Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...
Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...
Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ORIGINAL ARTICLES<br />
REVIEW<br />
CASE STUDY<br />
UPDATES IN CARDIOLOGY<br />
ESC GUIDE<br />
AGENDA<br />
THE ROMANIAN JOURNAL<br />
OF CARDIOLOGY AWARDS<br />
GUIDANCE FOR<br />
AUTHORS<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Profi le of infl uence of antihypertensive drugs on endothelial dysfunction<br />
in essential hypertension prospective study 115<br />
Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu, M. D. Datcu<br />
Th e prevalence and circadian profi le of isolated systolic hypertension 123<br />
Elena Alistar, Georgeta Datcu<br />
Th e bifocal right ventricular pacing as an alternative to the biventricular<br />
pacing in cardiac resynchronization 130<br />
Ş. Ro<strong>şi</strong>anu, Ruxandra Beyer, R. Căpâlneanu<br />
Mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation- medium term<br />
results 136<br />
L.F. Dorobanţu, O. Ştiru, Ruxandra Jurcuţ, Maria Florescu, Ana Fruntelată, C. Bulescu, Marinela Şerban, O.Chioncel,<br />
Manuela Guran, S. Maximeasa, V. Vintilă, Adriana Alexandrescu, C. Călin, Al. Scafa-Udriște, Oana Savu, S. Bubenek,<br />
Daniela Filipescu, Carmen Ginghină, D.Vinereanu, M. Cinteză, Maria Dorobanţu, V.A. Iliescu<br />
Acute heart failure. Comparative data from registry 142<br />
Lucica Grigorică, O. Chioncel, C. Macarie<br />
Coronary syndromes in essential thrombocythemia- What cardiologist<br />
needs to know 148<br />
Mihaela Rugină, L. Predescu, M. Postu, V. Molfea, I. M. Coman<br />
Risk factors for sudden death: making decision in hypertrophic<br />
cardiomyopathy 154<br />
Cornelia Calinescu, C. Călin, Andreea Călin, R. Ciudin, Carmen Ginghină<br />
Multiple approaches to a patient with systemic atherosclerosis 159<br />
Mădălina Găvănescu, Marina Păcescu, Oana Mihăilescu, Mihaela Sălăgean, D. Deleanu, Dana Mitcov, Crina Sinescu<br />
Updates in Cardiology 166<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) 177<br />
Th e <strong>Romanian</strong> Society of Cardiology’s events 2011 223<br />
Th e <strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology Awards 225<br />
Guidance for authors 226
Vol. XXII, Nr. 1, 2007<br />
ARTICOLE ORIGINALE<br />
REFERAT GENERAL<br />
PREZENTÃRI DE CAZURI<br />
ACTUALITÃÞI ÎN<br />
CARDIOLOGIE<br />
GHID<br />
AGENDA<br />
PREMIILE REVISTEI<br />
ROMÂNE DE CARDIOLOGIE<br />
INSTRUCÞIUNI PENTRU<br />
AUTORI<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Profi lul de infl uenţă a medicaţiei antihipertensive asupra disfuncţiei<br />
endoteliale. Studiu prospectiv în hipertensiunea arterială esenţială 115<br />
Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu, M. D. Datcu<br />
Hipertensiunea sistolică izolată - prevalenţă <strong>şi</strong> profi l circadian 123<br />
Elena Alistar, Georgeta Datcu<br />
Stimularea bifocală ventriculară dreaptă ca alternativă a stimulării<br />
biventriculare în resincronizarea cardiacă 130<br />
Ş. Ro<strong>şi</strong>anu, Ruxandra Beyer, R. Căpâlneanu<br />
Plastia de valva mitrală în insufi cienţa mitrală degenerativă – rezultate<br />
de termen mediu 136<br />
L.F. Dorobanţu, O. Ştiru, Ruxandra Jurcuţ, Maria Florescu, Ana Fruntelată, C. Bulescu, Marinela Şerban, O.Chioncel,<br />
Manuela Guran, S. Maximeasa, V. Vintilă, Adriana Alexandrescu, C. Călin, Al. Scafa-Udrişte, Oana Savu, Ş. Bubenek,<br />
Daniela Filipescu, Carmen Ginghină, D.Vinereanu, M. Cinteză, Maria Dorobanţu, V.A. Iliescu<br />
Insufi cienţa cardiacă acută. Date comparative din registre 142<br />
Lucica Grigorică, O. Chioncel, C. Macarie<br />
Afectarea coronariană în trombocitemia esenţială - Ce trebuie să ştie<br />
cardiologul 148<br />
Mihaela Rugină, L. Predescu, M. Postu, V. Molfea, I. M. Coman<br />
Risk factors for sudden death making decision in hypertrophic<br />
cardiomyopathy 154<br />
Cornelia Calinescu, C. Călin, Andreea Călin, R. Ciudin, Carmen Ginghină<br />
Multiple abordări la un pacient cu ateromatoză sistemică 159<br />
Mădălina Găvănescu, Marina Păcescu, Oana Mihăilescu, Mihaela Sălăgean, D. Deleanu, Dana Mitcov, Crina Sinescu<br />
Actualităţi în cardiologie 166<br />
<strong>Ghidul</strong> <strong>privind</strong> <strong>diagnosticul</strong> si <strong>managementul</strong> <strong>sincopei</strong> (versiunea 2009) 177<br />
Calendarul manifestărilor cardiologice 223<br />
Manifestări ştiinţifi ce <strong>şi</strong> cursurile Societăţii Române de Cardiologie 2011<br />
Manifestări ştiinţifi ce internaţionale 2011<br />
Premiile Revistei Române de Cardiologie 225<br />
Instrucţiuni pentru autori 226
COVER IMAGES<br />
THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD<br />
President: Dan Deleanu<br />
President elect: Ioan Mircea Coman<br />
Former president: Radu Căpâlneanu<br />
Vice-presidents: Doina Dimulescu<br />
Gabriel Tatu-Chiţoiu<br />
Secretary: Adriana Ilie<strong>şi</strong>u<br />
Treasurer: Dragoş Vinereanu<br />
Members: Eduard Apetrei<br />
Şerban Bălănescu<br />
Mircea Cinteză<br />
Ovidiu Chioncel<br />
Alexandru Grigore Dimitriu<br />
Maria Dorobanţu<br />
Dan Dobreanu<br />
Carmen Ginghină<br />
Cătălina Arsenescu Georgescu<br />
Daniel Lighezan<br />
Florin Mitu<br />
Antoniu Petriş<br />
Bogdan A. Popescu<br />
Lucian Zarma<br />
1 - Bidimensional transthoracic echocardiography- parasternal long axis view - massive hypertrophy of the interventricular septum (41<br />
mm) and posterior LV wall B (left ) and color Doppler shows high velocities across LVOT in mosaic color and moderate mitral regurgitation<br />
related to systolic anterior motion (right). (LV – left ventricular, RV- right ventricular, LA-left atrial, IVS – interventricular septum, PLVW-<br />
posterior left ventricular wall, AO-aorta). (pagina 153).<br />
2 - ECG post-DDD-ICD implantation: note the ventricular pacing rhythm (arrows show the spikes) 66 bpm. When compared to the ECG<br />
recorded before implantation: the PR interval is shortened (140 ms vs 180 ms), the QRS complex is wider (120 ms vs 100 ms) and the ST–T<br />
segment changes are more pronounced. (pagina 155).<br />
ISSN: 1583-2996
Editor-in chief<br />
Eduard Apetrei<br />
Deputy Editor<br />
Carmen Ginghină<br />
Editors<br />
Radu Căpâlneanu<br />
Cezar Macarie<br />
Founding editor<br />
Costin Carp<br />
Luigi Paolo Badano - Italia<br />
Ion V. Bruckner - Bucureşti<br />
Alexandru Câmpeanu - Bucureşti<br />
G. Cerin - Italia<br />
Mircea Cinteză - Bucureşti<br />
Radu Ciudin - Bucureşti<br />
D. V. Cokkinos - Grecia<br />
Ioan Mircea Coman - Bucureşti<br />
G. Andrei Dan - Bucureşti<br />
Dan Deleanu - Bucureşti<br />
Genevieve Derumeaux - Franţa<br />
Doina Dimulescu - Bucureşti<br />
Maria Dorobanţu - Bucureşti<br />
Ştefan Iosif Drăgulescu -<br />
Timişoara<br />
Guy Fontaine - Franţa<br />
Alan Fraser - Anglia<br />
Cătălina Arsenescu-Georgescu -<br />
Ia<strong>şi</strong><br />
TECHNICAL INFORMATION<br />
Publishing House: Media Med Publicis<br />
Advertising: offi ce@mediamed.ro<br />
Distribution: Th e <strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
is distributed to the members of the<br />
<strong>Romanian</strong> Society of Cardiology<br />
Subscription: offi ce@mediamed.ro<br />
EDITORIAL STAFF<br />
Associate editors<br />
Mihaela Rugină<br />
Ruxandra Jurcuţ<br />
Bogdan A. Popescu<br />
Costel Matei<br />
EDITORIAL BOARD<br />
Mihai Gheorghiade - USA<br />
Leonida Gherasim - Bucureşti<br />
E. Grosu - Chi<strong>şi</strong>nău, R. Moldova<br />
Assen R. Goudev - Bulgaria<br />
Alexandru Ioan - Bucureşti<br />
Dan Dominic Ionescu -<br />
Craiova<br />
Gabriel Kamensky - Slovacia<br />
Andre Keren - Israel<br />
Michel Komajda, Franţa<br />
Ioan Maniţiu - Sibiu<br />
Martin S. Martin - SUA<br />
Gerald A. Maurer - Austria<br />
Şerban Mihăileanu - Franţa<br />
Nour Olinic - Cluj-Napoca<br />
Fausto Pinto - Portugalia<br />
Călin Pop, Baia Mare<br />
Tiberiu Nanea, Bucureşti<br />
Gian Luigi Nicolosi - Italia<br />
Mariana Rădoi - Braşov<br />
Willem J. Remme - Olanda<br />
Doina Rogozea - Bucureşti<br />
Michal Tendera - Polonia<br />
Ion Ţintoiu - Bucureşti<br />
Panagiotis Vardas - Grecia<br />
Dragoş Vinereanu - Bucureşti<br />
Marius Vintilă - Bucureşti<br />
Dumitru Zdrenghea -<br />
Cluj-Napoca<br />
Issue editor<br />
Bogdan A. Popescu<br />
Secretary<br />
Mihaela Sălăgean<br />
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions,<br />
ideas, results of studies published in the <strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology are those<br />
of the authors and do not refl ect the position and politics of the <strong>Romanian</strong> Society of<br />
Cardiology. No part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under<br />
any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded) without the previous<br />
written permission of the editor.<br />
All rights reserved to the <strong>Romanian</strong> Society of Cardiology<br />
Contact: Societatea Română de Cardiologie<br />
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti<br />
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;<br />
E-mail: rscardio@rscardio.ro
ARTICOLE ORIGINALE<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Profilul de influenţă a medicaţiei antihipertensive asupra<br />
disfuncţiei endoteliale<br />
Studiu prospectiv în hipertensiunea arterială esenţială<br />
Aursulesei Viviana 1 , Datcu Georgeta 1 , Datcu M. D. 1<br />
Articol primit la data de 14.12.2010. Articol acceptat la data de 16.04.2011<br />
Rezumat: Obiectiv – evaluarea prospectivă și comparativă a efectului Amlodipinei + Indapamidă (R1) și Enalapril + Indapamidă<br />
(R2) asupra disfuncţiei endoteliale (DE) în hipertensiunea arterială esenţială. Material și metodă – studiul a inclus 92<br />
de pacienţi cu hipertensiune arterială necomplicată, fără diabet zaharat și un lot martor de 50 de normotensivi. DE a fost evaluată<br />
prin ecografi e vasculară și metoda Complior cuplată cu studiul farmacodinamic înainte și după 6, 12 luni de tratament.<br />
Vasodilataţia NO-dependentă a fost urmărită prin vasodilataţia mediată de fl ux (FMD), variaţia absolută a diametrului (D) la<br />
nivelul arterei brahiale și variaţia procentuală a velocităţii undei pulsatile (DPWV% carotidă-femurală/radială=BRc-f/c-r), iar<br />
vasodilataţia NO-independentă prin parametri omonimi (D NTG %, D NTG , respectiv NR 1 c-f/c-r). Rezultate – R1 crește FMD cu<br />
2,31% vs R2 2,78%, un răspuns similar au D (R1 +0,014, R2 + 0,023 cm) și BRc-r (R1 +4,69%, R2 +5,11% la 6 luni) (p
Aursulesei Viviana et al<br />
Arterial Hypertension treatment and endothelial dysfunction<br />
INTRODUCERE<br />
Interesul pentru benefi ciul medicaţiei antihipertensive<br />
asupra disfuncţiei endoteliale (DE) este justifi cat de noţiunea<br />
de reversibilitate indusă terapeutic. Aspectul este<br />
important din punct de vedere practic, dar în același<br />
timp cu foarte multe necunoscute. Pe baza dovezilor<br />
experimentale și clinice se știe că drogurile antihipertensive<br />
echipotente în controlul valorilor tensionale au<br />
efect variabil asupra DE. Literatura de specialitate confi<br />
rmă efectul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei<br />
(IECA), în timp ce rolul blocantelor canalelor<br />
de calciu (BC) este variabil demonstrat. În același timp,<br />
evaluarea DE se confruntă cu lipsa unei metode facile<br />
tehnic, înalt reproductibile, care să evalueze cât mai<br />
complet circulaţia arterială. Heterogenitatea anatomică<br />
și topografi că a DE 1-3 obligă la utilizarea de tehnici diferite,<br />
adaptate fi ecăruia dintre teritoriile arteriale. Există<br />
o serie de metode numite „tehnici potenţial utile” care<br />
se bazează pe evaluarea relaţiei oxid nitric-rigiditate arterială<br />
4 . Majoritatea studiilor clinice utilizează variaţia<br />
indexului de augmentaţie sau analiza conturului pulsului<br />
5-7 . Testarea variaţiei velocităţii undei pulsatile cu<br />
sistemul Complior 8 , în ciuda avantajelor potenţiale ale<br />
metodei, a fost puţin utilizată până în prezent.<br />
OBIECTIV<br />
Pornind de la controversele în jurul problemei, studiul<br />
și-a propus evaluarea prospectivă și comparativă<br />
a efectului IECA și BC asupra parametrilor de DE în<br />
hi pertensiunea arterială (HTA) esenţială. Testarea DE<br />
a inclus metoda Complior pentru completarea datelor<br />
într-un domeniu privat de informaţii consistente la ora<br />
actuală.<br />
MATERIAL ȘI METODĂ<br />
Lotul de studiu a inclus 92 de pacienţi cu HTA esenţială,<br />
nou diagnosticată și netratată sau cu evoluţie cunoscută<br />
dar insufi cient controlată de tratamentul antihipertensiv.<br />
În a doua situaţie participarea la studiu a fost<br />
acceptată după o perioadă de „wash-out” de cel puţin<br />
14 zile, perioadă în care controlul tensiunii arteriale s-a<br />
realizat cu preparate ca metoprolol, hidroclorotiazida,<br />
rilmenidină. Includerea pacienţilor s-a făcut după obţinerea<br />
consimţământului informat și în absenţa participării<br />
la alt studiu. Au fost excluși pacienţii hipertensivi<br />
diabetici, coronarieni, cu insufi cienţă cardiacă sau creatinină<br />
≥1,4 mg% la femei și 1,5 mg% la bărbaţi. Condiţia<br />
a fost impusă de infl uenţa suplimentară a acestor<br />
entităţi asupra DE și pentru omogenizarea lotului din<br />
punct de vedere al tratamentului (asocieri fi xe de antihipertensive,<br />
fără alte tipuri de medicaţie). Obezita-<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
tea, boala arterială periferică tulburările de ritm au fost<br />
criterii adiţionale de excludere din cauza difi cultăţilor<br />
tehnice implicite în execuţia protocolului de studiu.<br />
Evaluarea a fost prospectivă și a urmărit evoluţia parametrilor<br />
de DE înainte și după tratament antihipertensiv<br />
la 6 luni și la 12 luni. Pentru comparaţie a fost<br />
studiat un lot martor de 50 de normotensivi. Pacienţii<br />
hipertensivi au fost împărţiţi în două subloturi în funcţie<br />
de regimurile terapeutice utilizate: R 1 – Amlodipină<br />
+ Indapamidă și R 2 – Enalapril + Indapamidă. Preparatele<br />
utilizate au fost Amlodipina, Enalapril și Indapamida.<br />
Dozele de ena la pril și amlopidina au fost titrate<br />
până la obţinerea con trolului optim al TA în primele<br />
două luni de trata ment. După acest interval s-a încercat<br />
pe cât posibil menţinerea aceleiași doze. Numărul pacienţilor<br />
la care nu s-a res pectat această condiţie a fost<br />
nesemnifi cativ. Scopul fi nal a fost omogenizarea valorilor<br />
tensiunii arteriale în loturi, pentru a putea disocia<br />
efectul strict antihiper tensiv al medicaţiei de efectul<br />
potenţial asupra DE. Caracteristicile loturilor și evoluţia<br />
valorilor tensionale sub tratament sunt prezentate în<br />
Tabelul 1, respectiv Tabelul 2.<br />
Vasodilataţia dependentă de endoteliu (NO dependentă)<br />
și independentă de endoteliu (NO independentă)<br />
a fost studiată prin două metode:<br />
1. ecografi e vasculară la nivelul arterei brahiale realizată<br />
conform protocolului standard elaborat în<br />
2002 9 . Determinările au fost efectuate cu ajutorul<br />
un ecograf ATL (sistem HDI 1500) dotat cu sondă<br />
lineară de vas cu frecvenţă reglabilă de 7,5-10<br />
MHz. A fost evaluată variaţia procentuală și absolută<br />
a diametrului arterial:<br />
a) înainte și după compresiune cu manșeta sfi gmomanometrului<br />
pentru testarea vasodilataţiei<br />
NO dependente (vasodilataţia mediată de fl ux<br />
– FMD, D = D hiperemie -D bazal );<br />
b) înainte și după nitroglicerină (NTG) 0,5 mg<br />
sub lin gual 0,5 mg sublingual pentru testarea<br />
va so di lataţiei NO independente (D NTG % și<br />
D NTG = D NTG –Dbazal).<br />
A fost utilizat un parametru adiţional, neconvenţional,<br />
dar larg utilizat de literatură 1,10 , numit raport norma<br />
lizat al diametrelor – NR. Parametrul este considerat<br />
un indice „global” care minimalizează infl uenţa<br />
struc turii asupra vasodilataţiei. Este calculat ca raportul<br />
D hiperemie /D NTG .<br />
2. velocitatea undei pulsatile (PWV) cuplată cu<br />
stu diul farmacodinamic. A fost utilizat sistemul<br />
Complior II (ColsonÒ) conform metodologiei de<br />
lucru recomandată de Consensul American din<br />
2002 11,12 și reluată fără modifi cări notabile de Con-
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
sensul European în 2006 13 . Determinarea PWV în<br />
axul carotidă-femurală (C-F) și carotidă-ra dială<br />
(C-R) a fost urmată de analiza variaţiei sale înainte<br />
și după stimulare farmacologică 7,14 :<br />
a) variaţia NO dependentă (notată BR) a fost deter<br />
minată la 15 minute după administrarea de<br />
Ventolin spray 400 mg prin intermediul unei<br />
ca mere de inhalaţie;<br />
b) variaţia NO independentă (notată NR1) a fost<br />
determinată la 5 minute după administrarea de<br />
NTG 0,5 mg sublingual.<br />
Analiza statistică. Variabilele categorice au fost reco<br />
date numeric pentru a fi utilizate în analize ulterioare.<br />
Datele au fost exprimate ca valori medii ± deviaţia<br />
stan dard. Pentru compararea valorilor medii (variabile<br />
continue) s-au utilizat Student’s t-test și ANOVA. Diferenţa<br />
a fost considerată semnifi cativă când valoarea<br />
probabilităţii p a fost < 0,05. Aprecierea corelaţiei între<br />
două variabile a fost realizată cu ajutorul coefi cienţilor<br />
de corelaţie (r) Pearson și Spearman. Pentru evaluarea<br />
și ilustrarea relaţiei dintre variabile s-au utilizat regresia<br />
liniară și multiplă. Analiza covarianţei (ANCOVA)<br />
a fost utilizată pentru testarea unor diferenţe semnifi -<br />
cative între valorile medii ale unei variabile continue în<br />
funcţie de o variabilă categorică după ajustarea pentru<br />
anumiţi parametri. Rezultatele ANCOVA au fost com-<br />
Aursulesei Viviana et al<br />
Arterial Hypertension treatment and endothelial dysfunction<br />
Tabelul 1. Caracteristicile lotului de hipertensivi bazal comparativ cu lotul martor<br />
Subloturi hipertensivi<br />
Caracteristici Normotensiv Hipertensiv R1 R2<br />
Repartiţia pe sexe (% bărbaţi) 58% 42,39% 39,13% 44,68%<br />
Vârsta (ani) 59,98±7,6 60,72±6,4 64,44±6,05 55,72±7,03<br />
TA sistolică (mmHg) 117,5±8,9 177,9±24,4 181,56±22,63 174,57±25,8<br />
TA diastolică (mmHg) 75,3±6 97,8±13 94±13,33 101,48±11,74<br />
TA medie (mmHg) 89,3±5,2 124,5±14,3 123,18±13,6 125,85±13,9<br />
TA diferenţială 42,2±10,5 80,1±23,5 87,55±9,3 73,09±14,06<br />
I - 8,69% 2,4% 14,9%<br />
Gradul HTA - II - 31,52% 28,88% 31,91%<br />
III - 59,78% 68,88% 53,19%<br />
Tipul HTA -<br />
Sistolo-diastolică 76,08%<br />
Sistolică izolată 23,9%<br />
57,77%<br />
42,23%<br />
93,61%<br />
6,39%<br />
Vechime medie HTA (luni) - 51,66 54,46±2,7 47,09±3,7<br />
Parametrii sunt exprimaţi ca valori medii. R1 – sublotul tratat cu BC, R2 – sublotul tratat cu IECA<br />
Tabelul 2. Analiza comparativă la 12 luni a componentelor TA la<br />
normotensiv și hipertensiv<br />
Hipertensivi<br />
Parametrul studiat Normotensivi R1 R2<br />
TAsistolică (mmHg) 117,5±8,93 126,6±6,74 120,53±8,22<br />
TA diastolică (mmHg) 75,3±6,17 78,33±4,76 77,34±4,9<br />
TA diferenţială (mmHg) 42,2±10,5 48,93±2,02 43,19±4,7<br />
parate cu cele ANOVA și t-test, pentru explicarea diferenţei<br />
dintre valorile medii iniţiale și ajustate în funcţie<br />
de factorii pentru care s-a făcut ajustarea.<br />
REZULTATE<br />
Relaţia între DE și tratamentul antihipertensiv a fost<br />
analizată din două puncte de vedere:<br />
1. evoluţia parametrilor la 6 luni și 12 luni de tratament<br />
în fi ecare din cele două subloturi. Studiul completează<br />
o analiză anterioară a întregului lot, în care s-a<br />
demonstrat că medicaţia utilizată ameliorează în mod<br />
evident DE. Analiza a inclus și comparaţia cu lotul<br />
martor.<br />
2. studiul comparativ al evoluţiei parametrilor de DE<br />
cu cele două scheme de tratament.<br />
Datele au permis analiza profi lului de infl uenţă asupra<br />
DE pentru fi ecare schemă de tratament.<br />
Tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu (R1)<br />
Analiza parametrilor a fost realizată separat pentru cele<br />
două metode și pentru vasodilataţia NO dependentă și<br />
NO independentă. Evoluţia DE sub tratament și comparativ<br />
cu lotul martor este redată în Tabelul 3.<br />
D hiperemie –D bazal (D 1 ) are creștere mai accentuată în primele<br />
6 luni, comparativ cu perioada 6-12 luni. La fi nele<br />
tratamentului D 1 atinge nivelul semnifi caţiei statistice<br />
comparativ cu nivelul bazal (+0,013 cm; +57,23%, p <<br />
0,01) dar rămâne semnifi cativ modifi cat comparativ cu<br />
lotul martor (-0,03 cm; -51,44%, p < 0,01).<br />
FMD este infl uenţată de tratament, mai accentuat<br />
în primele 6 luni (+1,70%, p < 0,02) dar se ameliorează<br />
continuu până la 12 luni (+ 2,31%, p < 0,001).<br />
Com parativ cu lotul martor FMD bazal are diferenţă<br />
de 10,73% (p = 0,04). La 12 luni diferenţa se atenuează<br />
con siderabil dar nesemnifi cativ statistic (p = 0,07).
Aursulesei Viviana et al<br />
Arterial Hypertension treatment and endothelial dysfunction<br />
D –D (D ) are tendinţa de scădere sub trata-<br />
NTG bazal NTG<br />
ment, semnifi cativă în primele 6 luni, atingând valori<br />
de 20,23% (p < 0,01) la fi nele tratamentului. Comparativ<br />
cu lotul martor, valoarea medie este inferioară, dar<br />
fără nivel de semnifi catiţie statistică pe tot parcursul<br />
evo luţiei (p > 0,05).<br />
D % se ameliorează progresiv, dar valoarea la 12<br />
NTG<br />
luni (+4,21%) este nesemnifi cativ crescută faţă de nivelul<br />
bazal (p > 0,05). Comparativ cu lotul martor valoarea<br />
medie rămâne semnifi cativ redusă până la 12 luni<br />
(-12,7%, p < 0,01).<br />
Parametrul NR refl ectă ameliorarea în trepte a DE<br />
între cele 3 momente (p < 0,01) fără a egala valorile lotului<br />
martor.<br />
Parametrii Complior de DE au avut următoarea evoluţie:<br />
BR se ameliorează evident și semnifi cativ statistic<br />
C-F<br />
doar în intervalul 6-12 luni. Comparativ cu lotul martor<br />
valoarea medie, net inferioară bazal (-54,34%), se<br />
corectează progresiv până la 12 luni (-11,5%, p = 0,01).<br />
BR se ameliorează mai precoce, în primele 6 luni,<br />
C-R<br />
după care evoluţia devine staţionară. Și în acest caz variaţia<br />
devine semnifi cativă statistic la fi nele tratamentului<br />
(p = 0,02), dar rămâne inferioară comparativ cu<br />
lotul martor (-5,49%, p = 0,01).<br />
Vasodilataţia NO independentă (NR , NR ) are<br />
1 C-F 1 C-R<br />
evoluţie difi cil de interpretat atât în cadrul lotului de<br />
hi pertensivi cât și comparativ cu martorul. Doar NR1C-F prezintă variaţie semnifi cativă la fi nele tratamentului<br />
(-2,15%, p < 0,01).<br />
Tratamentul cu IECA (R ) 2<br />
Evoluţia DE sub tratament și comparativ cu lotul de<br />
normotensivi este redată în Tabelul 4.<br />
D –D (D ) are tendinţă de creștere evidentă<br />
hiperemie bazal 2<br />
în primele 6 luni (+0,02 cm; +54,12%) și semnifi cativă<br />
până la 12 luni comparativ cu valoarea bazală (+77,6%,<br />
p < 0,001). Cu toate acestea, persistă diferenţa faţă de<br />
martor până la 12 luni (-0,03 cm; -46,3%, p < 0,05).<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Tabelul 3. Evoluția parametrilor de DE la hipertensivii tratați cu BC comparativ cu normotensivii<br />
Parametrul de studiu bazal 6 luni p 12 luni p normotensiv<br />
p (normo vs<br />
HTA 12 luni)<br />
D (cm) 1 0,02±0,007 0,031±0,009 p
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Evaluarea comparativă a schemelor de tratament<br />
Pentru confi rmarea intervenţiei diferenţiate a celor<br />
două regimuri terapeutice, analiza comparativă a fost<br />
aprofundată prin t-test (independent). Se remarcă astfel<br />
diferenţe semnifi cative pentru următorii parametri:<br />
1. FMD la 6 luni de tratament (p < 0,001) are o variaţie<br />
faţă de bazal de +1,70% în lotul tratat cu BC vs.<br />
FMD IECA +2,27%. (Figura 1). La 12 luni diferenţa<br />
devine nesemnifi cativă.<br />
2. BR C-F la 12 luni de tratament (p < 0,002) are valori<br />
semnifi cativ modifi cate în cele două subloturi:<br />
+93,83% în lotul tratat cu BC vs. +88,1% în lotul<br />
tratat cu IECA (p < 0,002) (Figura 2).<br />
3. NR la 12 luni are ameliorare superioară faţă de<br />
nivelul bazal în lotul tratat cu BC comparativ cu<br />
IECA (+4,09% vs. +0,74%, p < 0,001) (Figura 3).<br />
Al doilea pas l-a constituit testarea diferenţei semnifi<br />
cative între cele două scheme (ANOVA) după eliminarea<br />
infl uenţei anumitor caracteristici ale lotului<br />
(ANCOVA). Corecţia valorilor medii ale parametrilor<br />
DE s-a făcut pentru următoarele asocieri de factori:<br />
componentele TA, vechimea + severitatea HTA + tipul<br />
HTA; factori de risc tradiţionali, componentele afec-<br />
Aursulesei Viviana et al<br />
Arterial Hypertension treatment and endothelial dysfunction<br />
Tabelul 4. Evoluția parametrilor de DE la hipertensivii tratați cu IECA comparativ cu normotensivii<br />
Parametrul de studiu bazal 6 luni p 12 luni p normotensiv<br />
p (normo vs<br />
HTA 12 luni)<br />
D (cm) 2 0,0197±0,01 0,03±0,009 p
Aursulesei Viviana et al<br />
Arterial Hypertension treatment and endothelial dysfunction<br />
Figura 3. Efectul comparativ al regimurilor terapeutice asupra parametrului<br />
NR.<br />
predominant și constant afectată, indiferent de teritoriul<br />
arterial/metoda utilizată. Un aspect interesant este<br />
ameliorarea evidentă în primele 6 luni de tratament în<br />
special pentru parametrii DE periferice. Infl uenţa nivelului<br />
per se al TA, deși logică, nu este susţinută de<br />
studiul nostru în concordanţă cu datele din literatură<br />
15 . O posibilă explicaţie ar fi intervenţia remodelării<br />
vasculare asupra DE în vasul periferic de tip muscular.<br />
Am verifi cat ipoteza într-o altă analiză a lotului în<br />
care parametrul care a refl ectat optim această relaţie a<br />
fost D NTG %. Aspectul nu este surprinzător, deoarece se<br />
consideră că răspunsul vasului arterial la NTG (vasodilataţia<br />
NO independentă) refl ectă infl uenţa structurii<br />
vasculare asupra funcţiei (vasodilataţiei) 1 . Astfel se explică<br />
și constatarea că vasodilataţia NO independentă<br />
la nivel central (în vas elastic cu remodelare diferită)<br />
este mai puţin afectată comparativ cu vasul periferic.<br />
Rezultă că, în funcţie de modul în care tratamentul<br />
antihipertensiv corectează remodelarea vasculară, este<br />
infl uenţată și DE. Din punct de vedere al tehnicii de<br />
lucru, se confi rmă necesitatea testării ambelor componente<br />
a DE și a evaluării atât în vasul periferic cât și<br />
central. De aici rezultă benefi ciul potenţial al metodei<br />
Complior, deoarece poate completa informaţiile ecografi<br />
ei vasculare.<br />
II. Analiza sublotului tratat cu BC permite afi rmarea<br />
rolului benefi c al Amlodipinei. La fi nele tratamentului<br />
profi lul DE rămâne modifi cat faţă de normotensiv, probabil<br />
din cauza infl uenţei caracteristicilor sublotului.<br />
Rezultă că evoluţia unui parametru este mai corect de<br />
urmărit în cadrul aceluiași lot și nu prin comparaţie cu<br />
un alt lot, cu caracteristici diferite. În acest caz, hiperten<br />
sivul este propriul său martor și nu normotensivul.<br />
O menţiune specială necesită parametrul standard<br />
FMD ameliorat semnifi cativ la 12 luni de tratament<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
(+2,3%). Rezultatele noastre concordă cu majoritatea<br />
da telor din literatură referitoare la amlodipină și nifedi<br />
pină 16-22 , deși există și studii clinice cu rezultate nega<br />
tive 23 . A doua observaţie este modul de răspuns al<br />
DE. Deși parametrii se ameliorează constant, benefi -<br />
ciul maxim este tardiv, la 12 luni de tratament. Analiza<br />
comparativă a celor două teritorii arteriale testate prin<br />
metoda Complior duce la concluzia că BC acţionează<br />
predominant asupra vasodilataţiei NO dependente<br />
centrale, probabil din cauza intervenţiei mai reduse<br />
asupra remodelării în vasul periferic.<br />
III. Analiza sublotului tratat cu IECA permite aceeași<br />
afi rmaţie că tratamentul ameliorează dar nu normalizează<br />
DE. Analiza în sublot remarcă de această dată,<br />
efectul precoce al medicaţiei, în primele 6 luni de tratament,<br />
manifest prin ameliorarea substanţială a parametrilor<br />
de vasodilataţie NO dependentă, în principal<br />
a FMD (+2,78%). În ce privește IECA utilizat (enalapril),<br />
acesta ar putea infl uenţa amploarea răspunsului<br />
DE. În literatură, există date care atestă benefi ciul<br />
enalaprilului 24 , dar se consideră că efectul este inferior<br />
altor reprezentanţi ai clasei 25-31 . Diferenţele sunt legate<br />
de specifi citatea pentru ECA tisulară, gradul de lipofi lie<br />
care condiţionează procesele de sinteză a enzimei constitutive<br />
a NO, nivelul inhibiţiei producerii de colagen.<br />
Pe de altă parte, răspunsul este determinat de durata<br />
tratamentului, doza utilizată, populaţia studiată, implicarea<br />
factorului genetic. La analiza comparativă a parametrilor<br />
omonimi din cele două teritorii arteriale, este<br />
evidentă infl uenţa IECA asupra vasodilataţiei periferice.<br />
Explicaţia este legată de intervenţia concomitentă a<br />
IECA asupra remodelării vasculare<br />
IV. Analiza comparativă a celor două regimuri terapeutice<br />
a fost efectuată în două etape: testarea diferenţei<br />
semnifi cative (independent t-test) și ANCOVA pentru<br />
eliminarea infl uenţei anumitor parametri. La testarea<br />
diferenţei semnifi cative se confi rmă rolul predominant<br />
al IECA asupra vasodilataţiei NO dependente periferice.<br />
Rezultatele sunt în acord cu datele din literatură<br />
pentru FMD care atestă superioritatea IECA comparativ<br />
cu BC 32,33 . În plus, faptul că FMD are variaţie semnifi<br />
cativă (> 2%) la 6 luni numai sub tratament cu IECA,<br />
atrage atenţia asupra potenţialului superior al clasei de<br />
a ameliora pe termen mediu DE NO dependentă. În<br />
același timp, efectul mai puţin amplu asupra vasodilataţiei<br />
centrale comparativ cu BC ar putea fi determinat<br />
de preparatele utilizate în studiu. Un alt aspect, deja<br />
menţionat, este acela că deși BC ameliorează semnifi -<br />
cativ DE, efectul este tardiv, evident la 12 luni, probabil<br />
prin efectul direct asupra vasodilataţiei NO dependen
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
teși mai slab asupra remodelării vasculare. Aspectul<br />
este sugerat și de evoluţia favorabilă a parametrului NR<br />
(care minimalizează intervenţia structurii vasculare)<br />
predominant în sublotul cu BC.<br />
Analiza diferenţei între regimurile terapeutice după<br />
corecţia pentru diverse asocieri de factori a fost un pas<br />
necesar pentru omogenizarea subloturilor. Ajustarea<br />
pentru componentele tensiunii arteriale a fost utilizată<br />
pentru a elimina intervenţia acesteia asupra DE.<br />
Profi lul tensional diferit în cele două subloturi a impus<br />
și ajustarea pentru tipul, gradul și vechimea HTA. În<br />
plus, faptul că vechimea HTA condiţionează remodelarea<br />
vasculară a făcut necesară corecţia pentru indicii de<br />
structură. Ajustările pentru factorii de risc tradiţionali<br />
și pentru componentele afectării subclinice de organ au<br />
fost introduse în baza datelor obţinute într-un studiu<br />
anterior, conform căruia aceste elemente intervin diferenţiat<br />
asupra DE. Pentru FMD a rezultat că factorul<br />
cu acţiune independentă este remodelarea vasculară.<br />
Evoluţia favorabilă, predominant în sublotul tratat cu<br />
IECA, confi rmă astfel efectul superior asupra remodelării<br />
comparativ cu BC. În mod similar, pentru NR, diferenţele<br />
s-au estompat după eliminarea infl uenţei indicilor<br />
de remodelare vasculară și a vechimii HTA. De<br />
aici rezultă intervenţia directă a BC asupra vasodilataţiei<br />
NO dependente (funcţiei arteriale). În sublotul cu<br />
BC factorii cu acţiune independentă asupa DE au fost<br />
și vârsta, circumferinţa abdominală, valoarea colesterolului<br />
total. Cu alte cuvinte, efectul BC a fost infl uenţat<br />
de profi lul de risc cardiovascular, bine exprimat în acest<br />
sublot. Pentru BRC-F, faptul că diferenţa între subloturi<br />
dispare după eliminarea infl uenţei structurii vasului<br />
confi rmă efectul mai slab al enalaprilului asupra<br />
vasului central. În concluzie IECA și BC sunt utile în<br />
ameliorarea DE, dar efectul este condiţionat în principal<br />
de structura peretelui vascular muscular sau elastic.<br />
Rezultatele noastre sunt astfel concordante cu alte date<br />
din literatură 19-21,31,32 .<br />
Limitele studiului. Asocierea Indapamidei la cele<br />
două tipuri de medicaţie ar putea infl uenţa rezultatele<br />
studiului, deoarece datele din literatură susţin infl uenţa<br />
sa asupra DE 33 . Deși teoretic asocierile utilizate au efect<br />
aditiv asupra DE, în realitate este greu de precizat tipul<br />
de interacţiune. Pe de altă parte, din punct de vedere<br />
practic, asocierile reprezintă modalitatea comună de<br />
tratament în HTA pentru asigurarea controlului optim<br />
tensional și a protecţiei vasculare. O alternativă viabilă<br />
pentru scopul studiului, ar fi constituit-o diureticul tiazidic,<br />
neutru asupra DE dar cu efect mai slab asupra<br />
TA. În al doilea rând, metoda Complior este propusă de<br />
Aursulesei Viviana et al<br />
Arterial Hypertension treatment and endothelial dysfunction<br />
ghidul de funcţie și DE 1 ca potenţial utilă, dar nu are în<br />
prezent suportul sufi cient al studiilor clinice. Dacă utilizarea<br />
metodei este privită ca necesară pentru acumularea<br />
de date într-un domeniu extrem de sărac în informaţii,<br />
limita poate fi privită ca un avantaj al studiului.<br />
În plus, comparativ cu ecografi a vasculară, metoda este<br />
mai puţin dependentă de operator, facilă tehnic, și foarte<br />
important, permite evaluarea DE în teritoriul central.<br />
Concomitent se poate determina PWV, parametru<br />
cu valoare clinică și prognostică dovedită.<br />
CONCLUZII<br />
Studiul nostru se aliniază datelor din literatură conform<br />
cărora tratamentul de lungă durată cu IECA și BC<br />
ameliorează DE. Benefi ciul terapeutic este infl uenţat de<br />
caracteristicile lotului și de tipul de medicaţie utilizată.<br />
Deoarece efectul terapeutic este diferit în funcţie de teritoriul<br />
arterial, este necesară testarea cât mai completă<br />
a DE. Metoda Complior poate realiza acest deziderat.<br />
Cele două regimuri au intervenţie complementară:<br />
IECA asupra vasodilataţiei NO dependente periferice<br />
pre do minant prin infl uenţa asupra verigii structurale,<br />
BC asupra vasodilataţiei centrale prin acţiune directă.<br />
Co rolarul practic este că asocierea de IECA și BC ar<br />
putea fi superioară în controlul DE.<br />
Bibliografi e<br />
1. Deanfi eld J, Donald A, Giannattasio C et al. Endothelial function and<br />
dysfunction. Part I: methodological issues for assessment in the diff erent<br />
vascular beds: a statement by the working group on endothelium<br />
and endothelial factors of the European Society of Hypertension. J<br />
Hyper tens 2005;23:7-17<br />
2. Tousoulis D, Antoniades C, Stefanadis C. Evaluating endothelial function<br />
in humans: a guide to invasive and non-invasive techniques. Heart<br />
2005;91:553-558<br />
3. Deanfi eld JE, Halcox JP, Rabelink TJ. Endothelial function and dysfunction.<br />
Testing and clinical relevance. Circulation 2007;115:1285-<br />
1295<br />
4. Xu B, Li J, Gao L, Ferro A. Nitric oxide dependent vasodilatation of<br />
femoral artery by beta (2) adrenergic stimulation or cyclic AMP elevation<br />
in vivo. Br J Pharmacol 2000;129:969-974<br />
5. Wilkinson I, Hall I, McCallum H et al. Clinical evaluation of a noninvasive,<br />
widely applicable method for assessing endothelial function.<br />
Arterioscl Th romb Vasc Biol 2002;22:147-157<br />
6. Hayward C, Kraindly M, Webb C. Assessment of endothelial function<br />
using peripheral waveform analysis. A clinical application. J Am Coll<br />
Cardiol 2002;40:521-528<br />
7. Marcinkevics Z, Kusnere S, Aivars JI, Rubins U, Zehtabi AH. Th e shape<br />
and dimensions of photoplethysmographic pulse waves: a measurement<br />
repeatability study. Acta Universitatis Latviensis 2009;753:99-<br />
106<br />
8. Oliver J, Webb D. Noninvasive assessment of arterial stiff ness and risk<br />
of atherosclerotic events. Arterioscl Th romb Vasc Biol 2003;23:554-<br />
556<br />
9. Corretti M, Anderson T, Benjamin E et al. Guidelines for the ultrasound<br />
assessment of endothelial – dependent fl ow – mediated vasodilation<br />
of the brachial artery. A report of the international brachial<br />
artery reactivity task force. J Am Coll Cardiol 2002;39:257-265<br />
10. Anderson T, Elstein E, Haber H, Charbonneau F. Comparative study<br />
of ACE-inhibition, angiotensin II antagonism, and calcium channel
Aursulesei Viviana et al<br />
Arterial Hypertension treatment and endothelial dysfunction<br />
blockade on fl ow-mediated vasodilation in patients with coronary disease<br />
(BANFF Study). J Am Cardiol 2000;35:60-66<br />
11. Van Bortel L, Duprez D, Starmans-Kool M et al. Clinical applications<br />
of arterial stiff ness. Task Force III: recommendations for user procedures.<br />
Am J Hypertens 2002;15:445-452<br />
12. O’Rourke M, Staessen J, Vlachopoulos C et al. Clinical application<br />
of arterial stiff ness; defi nitions and reference values. Am J Hypertens<br />
2002;15:426-444<br />
13. Laurent S, Cockroft J, Van Bortel L et al. Expert consensus document on<br />
arterial stiff ness: methodological issues and clinical apllications. Eur<br />
Heart J 2006;27:2588-2605<br />
14. Lemogoum D, Flores G, Leeman M. Validity of pulse pressure and<br />
augmentation index as surrogate measures of arterial stiff ness during<br />
beta – adrenergic stimulation. J Hypertens 2004;22:511-517<br />
15. Ghiadoni L, Huang Y, Magagna A. Eff ect of acute blood pressure reduction<br />
on endothelial function in the brachial artery of patients with<br />
essential hypertension. J Hypertens 2001;19:547-551<br />
16. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L. Eff ect of calcium antagonist or beta<br />
blockade treatment on nitric-oxide dependent vasodilatation and oxidative<br />
stress in essential hypertensive patients. J Hypertens 2001;19:<br />
1379-1386<br />
17. Schiff rin E. Eff ect of amlodipine compared with atenolol on small arteries<br />
of previously untreated essential hypertensive patients. Am J<br />
Hypertens 2002;15: 05-110<br />
18. Berkels R, Taubert D, Rosenkranz A, Rösen R. Vascular Protective<br />
Eff ects of Dihydropyridine Calcium Antagonists Involvement of Endothelial<br />
Nitric Oxide. Int J Exper Clin Pharmacol 2003;69:171-176<br />
19. Ghiadoni L, Magagna A, Versari D, Kardasz I. Diff erent eff ects of antihyperetensive<br />
drugs on conduit artery endothelial function. Hypertens<br />
2003;41:1281-1286<br />
20. Higashi Y, Sasaki S. A comparison of angiotensin converting enzyme<br />
inhibitors, calcium antagonists, beta-blockers and diuretic agents on<br />
reactive hyperemia in patients with essential hypertension: a multicentric<br />
study. J Am Coll Cardiol 2000;35:284-291<br />
21. Young O, Cheol K. Eff ects of angiotensin converting enzyme inhibitor<br />
and calcium antagonist on endothelial function in patients with<br />
essential hypertension. Hypertens Res 2002;25:365-371<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
22. Lüscher TF, Pieper M, Tendera M et al. A Randomized Placebo-controlled<br />
Study on the Eff ect of Nifedipine on Coronary Endothelial<br />
Function and Plaque Formation in Patients with Coronary Artery<br />
Disease: Th e ENCORE II Study. Eur Heart J 2009;30:1590-1597<br />
23. Megnien J, Levenson J, Del-Pino M, Simon A. Amlodipine induces a<br />
fl ow and pressure – independent vasoactive eff ect on the brachial artery<br />
in hypertension. Br J Clin Pharmacol 2005;39:641-649<br />
24. Di Girolamo G, González E, Livio D et al. Th e eff ect of Enalapril on<br />
PGI2 and NO levels in hypertensive patients. PLEFA 2002;66:493-498<br />
25. Ghiadoni L, Magagna A, Kardasz I, Taddei S, Salvetti A. Fixed Dose<br />
Combination of Perindopril and Indapamide Improves Peripheral<br />
Vascular Function in Essential Hypertensive Patients. Am J Hypertens<br />
2009; 22:506-512<br />
26. Fox K. Contribution of perindopril to cardiology: 20 years of success.<br />
Eur Heart J Suppl 2007;9:E10-E19<br />
27. Allison B, Arup K, Bipasha N, Kamran A. Endothelial Dysfunction in<br />
the Hypertensive State: Mechanisms of Hypertensive Cardiovascular<br />
Complications. Curr Hypertens Rev 2008;4:303-312<br />
28. Endemann DH, Schiff rin EL. Endothelial Dysfunction. J Am Soc Nephrol<br />
2004;15:1983-1992<br />
29. Farkas K, Fábián E, Nagy L. Quinapril Improves Endothelial Function<br />
in Postmenopausal Hypertensive Patients. Kidney Blood Press Res<br />
2008;31:226-233<br />
30. Asselbergs F, Van Gilst WH. ACE inhibition and hypertension: pleiotropic<br />
eff ects. Medicographia 2006;28:333-339<br />
31. Yavuz D, Koc M. Eff ects of ACE inhibition and AT1-receptor antagonism<br />
on endothelial function and insulin sensitivity in essential hyper<br />
tensive patients. J Renin Aldosterone Syst 2003;4:197-203<br />
32. Munakata M, Aihara A, Nunokawa T et al. Th e infl uence of one – year<br />
treatment by angiotensin converting enzyme inhibitor on barorefl ex<br />
sesitivity and fl ow – mediated vasodilation of brachial artery in essential<br />
hypertension – comparison with calcium channel blockers. Clin<br />
Exp Hypertens 2003;25:169-181<br />
33. Th uillez C, Richard V. Targeting endothelial dysfunction in hypertensive<br />
subjects. J Hum Hypertens 2005;19:S21-S25
ARTICOLE ORIGINALE<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Hipertensiunea sistolică izolată – prevalenţă <strong>şi</strong> profil circadian<br />
Alistar Elena 1 , Georgeta Datcu 2<br />
Articol primit la data de 28 septembrie 2010. Articol acceptat la data 31 mai 2011.<br />
Rezumat: Prevalenţa hipertensiunii sistolice izolate în populaţia generală crește progresiv cu înaintarea în vârstă. Prezenţa<br />
acestui pattern hipertensiv triplează mortalitatea cardiovasculară. Scopul studiului – 1. Stabilirea prevalenţei hipertensiunii<br />
sistolice izolate (HSI) în comparaţie cu alte forme clinice de HTA: sistolo-diastolică și de halat alb. 2. Analizarea pattern-ului<br />
circadian al HSI în comparaţie cu celelalte forme de hipertensiune. Material și metodă – Este un studiu prospectiv observaţional,<br />
unicentric, pe un lot de 321 pacienţi hipertensivi, desfășurat în perioada ianuarie 2007 – decembrie 2009, în serviciul<br />
de medicină internă al Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău. Rezultate – Vârsta medie a pacienţilor la intrarea în studiu a fost<br />
de 66,42±10,35 ani, raportul F/B=3/1. Din cazuistica studiată 259 pacienţi (80,7%) au prezentat hipertensiune sistolică izolată,<br />
44 pacienţi (13,7%) hipertensiune sistolodiastolică, iar 18 pacienţi (5,6%) hipertensiune de halat alb. La lotul cu hipertensiune<br />
sistolică izolată se evidenţiază ponderea semnifi cativ mai mare a pacienţilor cu index diurn nondipper și reversdipper faţă de<br />
lotul cu HTA sistolodiastolică (p=0,006). Concluzii – Prevalenţa hipertensiunii sistolice izolate este foarte înaltă la pacienţii<br />
care se adresează secţiei noastre. Monitorizarea continuă pe 24 ore a tensiunii arteriale permite identifi carea hipertensiunii de<br />
halat alb și a profi lului circadian. Statusul nondipper și reversedipper este găsit în proporţie semnifi cativ mai mare la hipertensiunea<br />
sistolică izolată faţă de HTA sistolodiastolică.<br />
Cuvinte cheie: hipertensiune sistolică izolată, profi l circadian.<br />
Abstract: Th e prevalence of isolated systolic hypertension in the general population is growing progressively by ageing. Th e<br />
existence of this hypertensive pattern increases triples the cardiovascular mortality. Th e purpose of the study – Th e prevalence<br />
of isolated systolic hypertension at patients diagnosed with arterial hypertension at offi ce assessment and the analysis of tensional<br />
profi les by 24 ours continuous monitoring of a batch of patients by the County Emergency Hospital in Bacau. Materials<br />
and method – Th is is a prospective, randomized and unicentral study on a batch of 321 hypertensive patients, carried from<br />
January 2007 to December 2009. Results – Th e mean age of patients entering the study was de 66, 42±10, 35 years, the ratio F/<br />
B=3/1.From the studied casuistry 259 patients (80.7%) suff ered from isolated systolic hypertension, 44 patients (13.7%) systolic-diastolic<br />
hypertension and 18 patients (5.6%) white coat hypertension. In the isolated systolic hypertension batch there is<br />
a signifi cantly higher proportion of patients with non dipper and reverse dipper daily index (p=0,006). Conclusions – Th e<br />
prevalence of isolated systolic hypertension is very high among patients which address our section. Th e continuous 24 hour<br />
arterial blood pressure monitoring allows the identifi cation of white coat hypertension and circadian profi le. Th e no-dipper<br />
and reverse dipper status is in signifi cantly higher proportions at isolated systolic hypertension.<br />
Key words: isolated systolic hypertension, circadian blood pressure profi le<br />
INTRODUCERE<br />
Hipertensiunea sistolică izolată (HSI) este puternic dependentă<br />
de vârstă 1-3 . Prezenţa acestui pattern hipertensiv<br />
crește morbiditatea cardiovasculară și mortalitatea<br />
de orice cauză de două ori și triplează mortalitatea<br />
cardiovasculară 4 .<br />
Date din FHS și din cohorta NHANES III (1988-<br />
1991) 5 raportează că până la 80% dintre hipertensivii<br />
vârstnici au HSI. Corelate cu meta analiza altor 10 studii<br />
de prevalenţă, 64,8% dintre hipertensivii cu vârsta<br />
peste 60 de ani au aspect de HSI. Deoarece numărul<br />
1 Doctorand UMF Ia<strong>şi</strong>. Spitalul Judeţean de Urgenţă Bacău<br />
2 UMF Ia<strong>şi</strong>. Clinica 1 Medicală Cardiologică „C.I. Negoiţă”, Spitalul Universitar<br />
Sf. Spiridon, Ia<strong>şi</strong><br />
persoanelor peste 65 ani continuă să crească iar date<br />
demografi ce recente estimează că în 2020, în câteva ţări<br />
din Europa, peste 4% din populaţie va avea vârsta peste<br />
80 ani, HSI poate fi considerată o problemă majoră de<br />
sănătate publică.<br />
HSI prezintă particularităţi patogenice, evolutive și<br />
terapeutice. Istoria naturală, în absenţa intervenţiei terapeutice,<br />
predispune la creșterea progresivă a TA sistolice<br />
o dată cu înaintarea în vârstă și reducere moderată<br />
a TA diastolice, ceea ce accentuează TA diferenţială,<br />
adică presiunea pulsului 6 .<br />
Adresă de contact:<br />
Dr. Elena Alistar – medic primar Medicină Internă, SJU Bacău str. Spiru<br />
Haret, nr. 2-4.<br />
e-mail: lilialistar@yahoo.com
Alistar Elena et al<br />
Isolated Systolic Hypertension<br />
Pe de altă parte, HSI este cel mai frecvent subtip de<br />
hipertensiune necontrolată, până la 60% dintre hipertensivii<br />
vârstnici nu ating valorile ţintă nici în studiile<br />
clinice 7 . Deși pare ușor de diagnosticat clinic, prin găsirea<br />
la cabinet a TA sistolice peste 140 mmHg și TA<br />
diastolică sub 90 mmHg, această modalitate de determinare<br />
conduce la erori de diagnostic până la o treime<br />
din cazuri 8 . Monitorizarea continuă pe 24 ore a tensiunii<br />
arteriale (MCTA) este singura metodă care oferă<br />
posibilitatea unui diagnostic precis, completat cu unele<br />
elemente de prognostic: index diurn, valori medii ale<br />
pre siunii pulsului, sarcina hipertensivă 9-14 . Conform<br />
ghi du lui ESC-ESH 2007, HSI prin MCTA se defi nește<br />
la valori medii sistolice mai mari sau egale cu 130<br />
mmHg și valorile medii diastolice sub 80 mmHg; pe<br />
inter valul diurn graniţa dintre normo și hipertensiune<br />
este 135/85 mmHg, iar pe segmentul nocturn 120/70<br />
mmHg 15 .<br />
SCOPUL STUDIULUI<br />
1. Stabilirea prevalenţei hipertensiunii sistolice izolate<br />
(HSI) în comparaţie cu alte forme clinice de<br />
HTA: sistolo-diastolică și de halat alb.<br />
2. Analizarea pattern-ului circadian al HSI în comparaţie<br />
cu celelalte forme de hipertensiune arterială.<br />
MATERIAL ȘI METODĂ<br />
Este un studiu prospectiv observaţional, unicentric, pe<br />
un lot de 321 pacienţi hipertensivi, desfășurat în perioada<br />
ianuarie 2007 – decembrie 2009, în serviciul de<br />
medicină internă al Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău.<br />
Raportat la populaţia judeţului Bacău (n=725.005<br />
locuitori*), cu o eroare de eșantionare de ±5,6% faţă de<br />
IC95%, s-a stabilit dimensiunea eșantionului reprezentativ<br />
de 303 pacienţi. (* Date valabile la 1 Iulie 2006,<br />
Sursa: Institutul Naţional de Statistică - Anuarul statistic<br />
al României 2007; http://www.insse.ro/cms/rw/<br />
pages/anuarstatistic2007.ro.do)<br />
Selecţia pacienţilor a fost efectuată utilizând ca metodă<br />
selecţia sistemică. Pentru a nu defavoriza pacienţii<br />
și pentru a nu modifi ca rezultatele studiului prin selecţia<br />
anumitor cazuri, s-a stabilit că al 5-lea pacient diagnosticat<br />
cu hipertensiune arterială prezent la primul<br />
consult medical, cu acordul acestuia, să intre în lotul<br />
de studiu. Diagnosticul de HTA s-a efectuat prin măsurarea<br />
TA la nivelul braţului bilateral, respectând recomandările<br />
<strong>Ghidul</strong>ui de hipertensiune din 2003 și 2007.<br />
Pentru diagnostic și stadializare s-a luat în considerare<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
valoarea cea mai mare. La această primă vizită s-a solicitat<br />
semnarea consimţământului informat al pacientului<br />
în vederea introducerii în studiu. Pacienţii care au<br />
semnat formularul de consimţământ au fost invitaţi la<br />
alte două vizite medicale la intervale de o săptămână.<br />
Pacienţii care au prezentat valori defi nitorii pentru <strong>diagnosticul</strong><br />
clinic de HTA la vizita din săptămâna a treia<br />
au fost randomizaţi și incluși în studiu în vederea monitorizării<br />
continue a tensiunii arteriale.<br />
Au fost examinaţi un număr de 391 pacienţi la prima<br />
vizită medicală. Dintre aceștia 32 au prezentat tensiunea<br />
arterială normală la următoarele 2 vizite, 27 de pacienţi<br />
nu au mai revenit la una sau la ambele vizite din<br />
motive de necomplianţă, ceilalţi 332 pacienţi au intrat<br />
în studiu. După analizarea traseelor înregistrate prin<br />
monitorizarea continuă pe 24 ore a tensiunii arteriale,<br />
11 pacienţi au avut trasee neinterpretabile (artefacte<br />
multiple, număr mic de măsurători corecte, decuplări<br />
ale manșetei) și au fost excluși. Alţi 18 pacienţi au înregistrat<br />
valori medii sistolodiastolice normale și sarcina<br />
de presiune (load) absentă. Deoarece aceștia din urmă<br />
nu aveau antecedente hipertensive și nu urmau tratament<br />
antihipertensiv, au fost consideraţi cu hipertensiune<br />
de halat alb și au constituit un sublot analizat separat.<br />
Astfel au rămas în studiu 303 pacienţi cu hipertensiune<br />
susţinută, care au fost supuși analizei statistice.<br />
Confi rmarea <strong>diagnosticul</strong>ui s-a făcut pe criteriile<br />
ghidului ESC 2007. Sistemul de monitorizare utilizat<br />
este ABPM-04, care utilizează programul MediBase<br />
pen tru vizualizare și pentru prelucrarea statistică a datelor.<br />
Metode statistice aplicate au fost testul t-Student,<br />
testul 2 , coefi cient de corelaţie „Pearson” (r), coefi cientul<br />
de variaţie (CV%).<br />
Datele au fost încărcate și prelucrat cu ajutorul funcţiilor<br />
statistice din EPIINFO și EXCEL.<br />
REZULTATE<br />
Lotul de studiu a fost constituit din 321 pacienţi, 245<br />
femei și 76 bărbaţi în raportul F/M = 3,33 / 1. Distribuţia<br />
pe sexe a fost în favoarea sexului feminin (76,9%).<br />
Vârsta medie a pacienţilor la intrarea în studiu a fost<br />
de 65,92 ± 10,83 ani, variind între 18 și 93 ani, raportul<br />
F/B=3/1. Se observă o distribuţie crescută a cazurilor<br />
la grupa de vârstă 71-80 ani (35%), urmată de grupele<br />
de vârstă 61-70 ani (31%) și 51-60 ani (20,1%), concluzionând<br />
că peste 86% dintre cazuri au vârste cuprinse<br />
între 51 și 80 ani (Figura 1).<br />
Pe medii de provenienţă 59% provin din mediul<br />
ur ban; s-au evidenţiat semnifi cativ mai multe cazuri
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 1. Distribuţia pe grupe de vârstă <strong>şi</strong> sex a pacienţilor din lotul de studiu.<br />
pro venite din mediul urban cu vârste peste 65 ani, cu<br />
va loare predictivă de 71,5% (p=0,043). Riscul relativ<br />
de apa riţie a hipertensiunii arteriale la pacienţii vârstnici<br />
din mediul urban de 1,35 ori mai mare (RR=1,35;<br />
IC95%: 1,03÷1,77).<br />
Din cazuistica studiată extragem 3 loturi: 259 pacienţi<br />
(80,7%) au prezentat hipertensiune sistolică izolată,<br />
44 pacienţi (13,7%) hipertensiune sistolodiastolică,<br />
iar 18 pacienţi (5,6%) hipertensiune de halat alb (Figura<br />
2).<br />
Lotul cu hipertensiune sistolică izolată<br />
Un lot de 259 pacienţi (80,7%), a căror tensiune arterială<br />
măsurată la cabinet a fost pentru tensiunea sistolică<br />
mai mare sau egală cu 140 mmHg și pentru tensiunea<br />
diastolică mai mică sau egală cu 89 mmHg, a constituit<br />
lotul cu hipertensiune sistolică izolată. Pe parcursul<br />
monitorizării continue pe 24 ore, indiferent de valoarea<br />
tensiunii sistolice medii, tensiunea diastolică medie<br />
monitorizată a fost ≤79 mmHg, argument important<br />
că lotul cu hipertensiune sistolică izolată a fost corect<br />
constituit.<br />
Figura 2. Distribuţia patternurilor hipertensive la lotul cu 321 pacienţi.<br />
Alistar Elena et al<br />
Isolated Systolic Hypertension<br />
Caracteristici epidemiologice<br />
Lotul cu hipertensiune sistolică izolată a cuprins 195<br />
femei și 64 bărbaţi în raportul F/M = 3 / 1. Distribuţia<br />
pe sexe a fost în favoarea sexului feminin (75,3%). Vârsta<br />
medie a pacienţilor la intrarea în studiu a fost de<br />
66,42±10,35 ani, variind între 18 și 93 ani; 63,7% dintre<br />
pacienţi au vârsta peste 65 ani.<br />
Pacienţii din lotul de studiu au prezentat la cabinet<br />
valori medii ale tensiunii arteriale astfel: tensiunea<br />
sis to lică 163,56±14,62 mmHg și tensiunea diastolică<br />
84,30 ± 8,84 mmHg.<br />
Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul hipertensiunii<br />
arteriale măsurate la cabinet a fost următoarea:<br />
- gradul 1: 140-159 mmHg /
Alistar Elena et al<br />
Isolated Systolic Hypertension<br />
Tensiunea diastolică medie înregistrată a fost de<br />
74,98±5,42 mmHg.<br />
Pe grupe de vârstă valorile diastolice sunt mai mici<br />
la vârstnici dar fără diferenţe semnifi cative statistic (Tabelul<br />
2).<br />
Valoarea medie a presiunii pulsului înregistrată prin<br />
monitorizare a fost 69,17±28,45 mmHg.<br />
Analizând lotul cu hipertensiune sistolică izolată în<br />
funcţie de indexul diurn s-a constatat:<br />
- 79 pacienţi (30,5%) reversdipperi;<br />
- 112 pacienţi (43,2%) nondipperi;<br />
- 59 pacienţi (22,8%) dipperi;<br />
- 9 pacienţi (3, 5%) hiperdipperi.<br />
Lotul de pacienţi cu hipertensiune sistolică izolată se<br />
caracterizează prin corelaţie directă a tensiunii sistolice<br />
cu presiunea pulsului (r=0, 76). Comparaţia dintre<br />
tensiunea sistolică cu indexul diurn relevă o corelare<br />
indirectă (r=-0,36) (Figura 4).<br />
Lotul cu hipertensiune arterială sistolodiastolică<br />
Un număr de 44 pacienţi (14,5%), a căror tensiune mă-<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Tabelul 1. Semnifi cații statistice ale diferenței dintre TA/24h și TA măsurată manual la cabinet<br />
TA sistolică Diferenţă statistică faţă TA diastolică Diferenţă statistică faţă<br />
Măsurare (mmHg) de prima măsurare (mmHg) de prima măsurare<br />
Vizita I 165,72±14,12 - 84,26±5,72 -<br />
Vizita II 167,38±14,28 p>0,05 83,78±7,54 p>0,05<br />
Vizita III 163,56±14,62 p>0,05 84,30±8,84 p>0,05<br />
MCTA 147,88±15,18 p
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 5. Distribuţia cazurilor cu hipertensiune sistolo-diastolică în funcţie<br />
de profi lul tensional măsurat la cabinet.<br />
Lotul cu hipertensiune de halat alb<br />
Dintre cei 321 pacienţi cu hipertensiune arterială la cabinet<br />
și înregistrări eligibile înrolaţi iniţial în studiu, 18<br />
pacienţi (6,9%) au prezentat valori tensionale crescute<br />
la cabinet dar pe parcursul monitorizării 24 ore au înregistrat<br />
valori sistolodiastolice normale, fără a se afl a sub<br />
tratament antihipertensiv (Tabelul 3).<br />
- p 0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05<br />
≤65 ani<br />
(n=7)<br />
178,57±14,64 91,43±9,0 120,56±7,03* 65,31±3,01*<br />
>65 ani<br />
(n=11)<br />
174,09±17,15 84,09±6,64 121,33±6,46* 67,29±8,20*<br />
Semnificaţie t = 0,59 t = 1,86 t = 0,23 t = 0,73<br />
statistică p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
Alistar Elena et al<br />
Isolated Systolic Hypertension<br />
Figura 6. Distribuţia indexului diurn la pacienţii hipertensivi.<br />
tolică izolată, cu o valoare predictiv pozitivă de 72%.<br />
Din punct de vedere epidemiologic principalii factori<br />
pre dictori pentru hipertensiunea sistolică izolată sunt<br />
sexul feminin, vârsta peste 65 ani și provenienţa din<br />
mediul urban.<br />
Vârsta medie a pacienţilor la intrarea în studiu este<br />
net diferită la cele două loturi. Astfel la subiecții cu hipertensiune<br />
sistolică izolată vârsta medie a fost de 66,4<br />
ani, pe când la cei cu hipertensiune sistolodiastolică<br />
vârsta medie a fost de 59,5 ani. Această distribuţie este<br />
cunoscută în literatură, HTA sistolodiastolică predomină<br />
la adulţi iar hipertensiunea sistolică izolată predomină<br />
la vârstnici.<br />
Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul tensiunii<br />
arteriale măsurate la cabinet a confi rmat că circa jumătate<br />
dintre pacienţi aveau hipertensiune gradul 2, 142<br />
cazuri (54,8%) la lotul cu hipertensiune sistolică izolată<br />
și 21 cazuri (47,7%) la lotul cu hipertensiune sistolodi-<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
astolică. De remarcat ponderea importantă a cazurilor<br />
cu gradul 3 de hipertensiune: 30,9%, respectiv 22,7%,<br />
ceea ce conferă hipertensivului vârstnic risc adiţional<br />
înalt în absenţa altor factori de risc. Prevalenţa crescută<br />
a gradului 3 de hipertensiune, raportată la rezultatul<br />
din studiul SEPHAR 17,18 , se datorează particularităţii<br />
lotului, constituit din hipertensivi ce se adresează serviciilor<br />
de specialitate.<br />
Benefi ciile utilizării MCTA au fost demonstrate de<br />
Pickering, într-un studiu prospectiv de cohortă efectuat<br />
pe un număr mare de subiecţi hipertensivi din 7 centre<br />
(International Collaborative Study of the Prognostic Utility<br />
of ABPM), la care a relevant că absenţa dippingului<br />
nocturn al tensiunii sistolice se asociază cu creșterea<br />
riscului de stroke și de evenimente coronariene 19 .<br />
Date din Registrul Spaniol de ABPM 20 , care cuprinde<br />
31.530 de pacienţi confi rmaţi sau suspectaţi cu hipertensiune<br />
arterială, au relevat că 20% dintre pacienţii<br />
consideraţi cu valori presionale crescute la cabinet au<br />
fost găsiţi cu valori normale la monitorizare continuă<br />
ambulatorie (falși hipertensivi sau cu falsă hipertensiune<br />
rezistentă) și 9% au prezentat hipertensiune mascată.<br />
Analiza profi lului circadian a relevat 40,2% nondipper<br />
și 13,4% reversedipper, profi luri corelate cu creșterea<br />
riscului cardiovascular.<br />
Studiul spaniol MAPEC (Monitorización Ambulatoria<br />
de la Presión Arterial y Eventos Cardiovasculares,<br />
i.e., Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular<br />
Events), desfășurat pe 3000 de hipertensivi<br />
mo ni torizaţi timp de 48 ore, a demonstrat benefi ciile<br />
cli nice ale cronoterapiei, strategie care a condus la normalizarea<br />
variabilităţii circadiene a TA, cu reducerea<br />
riscului cerebrovascular, cardiovascular și renal 21 .<br />
Tabelul 4. Patternul circadian al hipertensiunii sistolice izolate comparativ cu HTA sistolo-diastolică și HTA de halat alb<br />
HTA sistolică P<br />
izolată HTA sistolo-diastolică HTA de halat alb<br />
Parametru 259 pacienţi 44 pacienţi 18 pacienţi TAS iz vs S-D TAS iz vs HAA S-D vs HAA<br />
Vârsta medie<br />
Repartiţia pe grupe de vârstă (%)<br />
66,39±10,32 59,5±8,81 62,50±11,15 0,05
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
În studiul nostru, la pacienţii cu hipertensiune sistolică<br />
izolată s-a remarcat alterarea dippingului nocturn<br />
la 73% din cazuri, proporţie mai mare decât în orice<br />
studiu populaţional recent. Acest rezultat este explicat<br />
de particularitatea lotului, fi ind pacienţi cu risc cardiovascular<br />
înalt și foarte înalt. Hipertensiunea sistolică<br />
izolată prezintă index diurn patologic în proporţie<br />
sem nifi cativ mai mare raportat la hipertensiunea sistolodiastolică.<br />
Deoarece hipertensiunea de halat alb<br />
este însoţită de modifi carea indexului diurn, rezultă că<br />
această formă de hipertensiune nu este o condiţie clinică<br />
inocentă.<br />
CONCLUZII<br />
1. Prevalenţa hipertensiunii sistolice izolate în rândul<br />
populaţiei hipertensive vârstnice este foarte<br />
înaltă.<br />
2. La pacienţii cu hipertensiune sistolică izolată predomină<br />
profi lul tensional nondipper și reversedipper.<br />
4. Monitorizarea continuă pe 24 ore a tensiunii arteriale<br />
aduce benefi cii majore, prin identifi carea<br />
hipertensiunii de halat alb și a indexului diurn.<br />
Bibliografi e<br />
1. Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM și col.Systolic Hypertension<br />
in Older Persons JAMA. 2004; 292:1074-1080.<br />
2. Michael Prisant – Hypertension in the Elderly. Human Press, 2005.<br />
3. Wolf-Maier K, Cooper RS,Banegas JR și col. Hypertension Prevalence<br />
and Blood Pressure Levels in 6 European Countries, Canada, and the<br />
United States. JAMA, 2003; 289:2363-2369.<br />
4. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N și col. Age-specifi c relevance of<br />
usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual<br />
data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet,<br />
2002; 360:1903-1913.<br />
5. Stanley SF, Milagros J, Nathan DW și col. Predominance of Isolated<br />
Systolic Hypertension Among Middle-Aged and Elderly US Hypertensives.<br />
Analysis Based on National Health and Nutrition Examina-<br />
Alistar Elena et al<br />
Isolated Systolic Hypertension<br />
tion Survey (NHANES) III. Hypertension, 2001;37:869-874.<br />
6. Mitchell GF. Arterial Stiff ness and Cardiovascular Events: Th e Framingham<br />
Heart Study. Circulation, 2010; 121(4): 505-11.<br />
7. Norman M. Kaplan K. New Issues in the Treatment of Isolated Systolic<br />
Hypertension Circulation. 2000; 102:1079-1081.<br />
8. Mancia G, Parati G, Omboni S și col.. Offi ce compared with ambulatory<br />
blood pressure in assessing response to antihypertensive treatment:<br />
a meta-analysis. Journal of Hypertension.2004; 22(3):435-445.<br />
9. Angeli F, Reboldi G, Verdecchia P și col.Ambulatory blood pressure<br />
monitoring in clinical practice. G Ital Cardiol (Rome). 2008; 9(6):<br />
402-7.<br />
10. Mancia G, Parati G. Th e role of ambulatory blood pressure monitoring<br />
in elderly hypertensive patients.Blood Press Suppl. 2000; 2:12-6.<br />
11. O’Shea JC, Murphy MB. Ambulatory blood pressure monitoring:<br />
which arm? J Hum Hypertens. 2000; 14(4):227-30 .<br />
12. Waeber B, Genoud M, Waeber G și col. Ambulatory blood pressure<br />
monitoring: a mean to stratify cardiovascular risk. Blood Press Monit.<br />
2007; 12(4):263-5.<br />
13. Dolan E, Stanton AV, O’Brien E. și col. Ambulatory blood pressure<br />
monitoring predicts cardiovascular events in treated hypertensive<br />
patients-an Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial sub study. J<br />
Hypertens. 2009; 27(4):876-85.<br />
14. Formiga F, Ferrer A, Sobrino J și col. Ambulatory blood pressure monitoring<br />
and 24-month mortality in nonagenarians. J Am Geriatr Soc.<br />
2009; 57(5):941-3.<br />
15. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Th e<br />
Task for the Management of Arterial Hypertension of the European<br />
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology<br />
(ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-1187.<br />
16. Apetrei E, Kulcsar I, Matei C, Rugină M, Ginghină C. Studiul “Urziceni”-Studiu<br />
populaţional prospectiv de depistare a factorilor de risc<br />
pentru nbolile cardiovasculare. Revista Română de Cardiologie.2008;<br />
4:305-316.<br />
17. Dorobanţu M, Bădilă E, Darabont R, și col. Prevalenţa, tratamentul<br />
și controlul hipertensiunii arteriale în România: date din studiul<br />
SEPHAR. Medicina Internă. 2006; 4(4):9-18.<br />
18. Bruckner I.I. Sep(h)ar sau nu Sep(h)ar. Ce știm, ce nu știm și ce ar<br />
trebui să facem. Medicina Internă.2006; 4(4):6-8.<br />
19. Pickering T, Schwartz J,Verdecchia P. Prediction of strokes versus cardiac<br />
events by ambulatory monitoring of blood pressure: results from<br />
an international database.Blood Press Monit. 2007; 12(6):397-9.<br />
20. Sierra C, De la Sierra A, Ruilope LM și col. Ambulatory blood pressure<br />
monitoring (CABPM): clinical characteristics of 31,530 patients.<br />
Med Clin (Barc). 2007; 129(1):1-5.<br />
21. Hermida RC. Ambulatory blood pressure monitoring in the prediction<br />
of cardiovascular events and eff ects of chronotherapy: rationale<br />
and design of the MAPEC study. Chronobiol Int. 2007; 24(4):749-75.
ARTICOLE ORIGINALE<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Stimularea bifocală ventriculară dreaptă ca alternativă a<br />
stimulării biventriculare în resincronizarea cardiacă<br />
Ş. H. Ro<strong>şi</strong>anu 1 , Ruxandra Beyer 2 , R. Căpâlneanu 3<br />
Articol primit în data de 19 ianuarie 2011. Articol acceptat în data de 27 mai 2011.<br />
Rezumat: Introducere – Resincronizarea cardiacă reprezintă o metodă terapeutică adiţională la pacienţii cu insufi cienţă cardia<br />
că cronică (ICC) neresponsivi la tratamentul medicamentos maximal. În 10% din cazuri particularităţile anatomice necores<br />
punzătoare determină eșecul procedurii prin imposibilitatea plasării sondei pentru ventriculul stâng (VS) într-o venă postero-laterală<br />
a sinusului coronar. Obiective – Compararea efectelor stimulării bifocale ventriculare drepte (SBFVD) cu cele ale<br />
stimulării biventriculare (SBV) pe baza parametrilor clinici, ECG și ecocardiografi ci. Material și metode – 22 pacienţi cu ICC<br />
NYHA III sau IV, QRS larg, în RS sau în FiA, FE < 35%, cu tratament medicamentos maximal și indicaţie de resincronizare<br />
car diacă. 17 cazuri (77, 27 %) cu SBV. 5 subiecţi (22,72 %) cu particularităţi anatomice necorespunzătoare la care s-a impus<br />
SBFVD. S-au evaluat și comparat parametri clinici (clasa NYHA, testul de mers de 6 minute), ECG (durata QRS stimulat bifocal/durata<br />
complexului nativ) și ecocardiografi ci (FE, SPWMD, mișcarea de torsiune apicală) anterior implantului, la 3 luni<br />
și 6 luni postimplant la toţi subiecţii. Rezultate – Studiul evidenţiază ameliorarea clasei NYHA (I și II postimplant vs. III și IV<br />
pre implant) și creșterea capacităţii de efort (250,72 ± 38,43m preprocedural vs. 319,54 ± 54,27m postprocedural, p ≤ 0.0001)<br />
la 3 și respectiv 6 luni la toţi subiecţii incluși în studiu. Complexul QRS stimulat bifocal a fost mai îngust comparativ cu cel<br />
na tiv si mai ales comparativ cu cel stimulat exclusiv apical sau septal. Ecocardiografi c s-a evidenţiat o creștere ușoară a FEVS și<br />
re ducerea mișcării sigmoide a SIV. Concluzii – 1.SBFVD produce o mișcare disincronă mai redusă a SIV cu creșterea valo rii<br />
pa rametrilor contractilităţii cardiace. 2.SBFVD reprezintă o alternativă terapeutică rezonabilă la pacienţii cu indicaţie de resin<br />
cronizare cardiacă la care tentativa de plasare a sondei pentru VS eșuează.<br />
Cuvinte cheie: stimularea bifocală ventriculară dreaptă, insufi cienţa cardiacă, resincronizarea cardiacă<br />
Abstract: Introduction – Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an additional therapeutic method in patients with<br />
advanced drug refractory heart failure (HF). In 10% of cases because of the unsuitable anatomy it is impossible to place the coronary<br />
sinus lead in the poster lateral vein. Objectives – To compare the eff ects of the bifocal right ventricular pacing (BFRVP)<br />
with those of the biventricular pacing (BVP) on the basis of clinical, ECG and echocardiographic parameters. Material and<br />
methods – 22 patients in NYHA class III or IV, large QRS, in sinus rhythm or in atrial fi brillation, with ejection fraction (EF)<br />
< 35%, drug refractory HF and CRT indication.17 patients (77, 27 %) with BVP and 5 patients (22,72 %) with BFRVP. Th e<br />
clinical (NYHA class, 6 min walk test), ECG (the BFRVP QRS duration/ native duration) and echocardiographic (ejection<br />
fraction – EF, SPWMD) parameters were assessed and compared prior to implantation, at 3 and 6 month follow-up. Results<br />
– Compared with baseline the NYHA class (I and II post implantation vs. III and IV pre implantation) and the eff ort capacity<br />
(250, 72 ± 38,43m preprocedural vs. 319, 54 ± 54,27m postprocedural, p ≤ 0.0001) at 3 and 6 month respectively improved in<br />
all patients. Th e QRS bifocal paced was narrower than the native one, especially more narrow than the apical or RVOT exclusively<br />
paced complex. Th e BFRVP mildly improved the EF and the SPWMD. Conclusions – 1. Th e BFRVP determine a signifi<br />
cant reduction in ventricular dissynchronism and the improvement of contractility. 2.Th e BFRVP represents a therapeutic<br />
alternative in patients with CRT indication in which the attempt to place the coronary sinus lead fails.<br />
Keywords: bifocal right ventricular pacing, heart failure, cardiac resynchronization therapy<br />
1 Asist. univ. Catedra Cardiologie Institutul Inimii, Universitatea de<br />
Medicină <strong>şi</strong> Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, medic primar cardiologie,<br />
doctorand<br />
2 Medic primar cardiologie Institutul Inimii „Niculae Stăncioiu” Cluj-<br />
Napoca<br />
3 Prof. Dr. Catedra Cardiologie Institutul Inimii, Universitatea de Medicină<br />
<strong>şi</strong> Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, medic primar cardiologie<br />
Adresă de contact:<br />
Asist. univ. Ştefan Horia Ro<strong>şi</strong>anu, Institutul Inimii „Niculae Stăncioiu”, Str.<br />
Moţilor Nr. 19-21, 400001, Cluj-Napoca<br />
e-mail: dr.rosianu@gmail.com
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
INTRODUCERE<br />
Terapia de resincronizare cardică reprezintă în momentul<br />
de faţă o metodă de tratament standard adresată<br />
pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă cronică (ICC)<br />
clasa NYHA III – IV, asociată cu complex QRS larg și<br />
dis funcţie sistolică severă (FE 120 msec), morfologie<br />
BRS, în RS sau în FiA, FE
ª. H. Roºianu et al<br />
The bifocal right ventricular pacing<br />
nat pacienţii de sex masculin (86,36%) și cei în clasa<br />
funcţională NYHA III (72,72%). Etiologia cardiopatiei<br />
subiacente a fost în 45,45% ischemică și în restul de<br />
54,54% nonischemică. S-a constatat o distribuţie egală<br />
a pacienţilor în ritm sinusal (RS) și în fi brilaţie atrială<br />
(FiA). Durata complexului QRS a oscilat între 120 și<br />
200 msec.<br />
Tratamentul medicamentos al insufi cienţei cardiace<br />
a inclus, pentru majoritatea pacienţilor, inhibitori de<br />
enzimă de conversie ai angiotensinei (IECA), antagoniști<br />
ai receptorilor AT , betablocante și antagoniști ai<br />
1<br />
aldosteronului în procente de 86,36%, 9,09%, 90,90%<br />
și respectiv 95,45%. Digoxinul a fost utilizat la 86,36%<br />
din cazuri. Toţi pacienţii au fost trataţi cu furosemid<br />
(100%).<br />
În 17 cazuri (77,27%) resincronizarea cardiacă a fost<br />
realizată prin stimulare biventriculară (sublot SBV).<br />
Stimularea bifocală ventriculară dreaptă prin plasarea<br />
a două sonde în VD, apical și respectiv septal înalt sau<br />
în calea de ieșire VD (CIVD), s-a impus la 5 dintre subiec<br />
ţi (22,72%) motivat de absenţa venei postero-latera<br />
le într-un caz (4,54%) sau de imposibilitatea pasajului<br />
unei vene cu calibru foarte mic (2 cazuri, 9,09%)<br />
sau exce siv angulată în alte 2 cazuri (9,09%) (sublot<br />
SBFVD). Într-un caz s-a înregistrat dislocarea sondei<br />
septal înalte la 2 săptămâni postprocedural, necesitând<br />
re inter ven ţie. Timpul mediu de fl uoroscopie a fost de<br />
32,81 ± 24,47 min la pacienţii la care anatomia sinusului<br />
co ro nar a fost favorabilă (SBV) și de 64,40 ± 14,97<br />
min la cei cu ana tomie nefavorabilă (SBFVD).<br />
S-a înregistrat o ameliorare evidentă a clasei NYHA<br />
la 3 și respectiv 6 luni. Dacă iniţial toţi pacienţii erau în<br />
clasa NYHA III și IV (100%) la 3 luni postprocedural<br />
54,54% dintre pacienţi erau în clasa NYHA II, 40,9%<br />
în clasa NYHA III și doar 4,54% în clasa NYHA IV, iar<br />
la 6 luni marea majoritate erau în clasa NYHA I sau II<br />
(81,82%) și niciunul în clasa NYHA IV (Figura 1).<br />
De asemenea, capacitatea de efort a crescut la toţi<br />
pacienţii, cât și în cadrul subloturilor studiate, la 3 luni<br />
și mai ales 6 luni postprocedural. Această ameliorare a<br />
fost înalt semnifi cativă statistic la întreg lotul de pacienţi<br />
(Figura 2).<br />
Tabelul 2. Evoluția parametrilor paraclinici la 3 și respectiv 6 luni pe întreg lotul studiat<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 1. Evoluţia clasei NYHA la 3 <strong>şi</strong> respectiv 6 luni pe întreg lotul studiat<br />
(n = 22).<br />
Ecocardiografi c s-a evidenţiat o ameliorare ușoară,<br />
dar înalt semnifi cativă statistic a FEVS și a VTDVS la<br />
întreg lotul de pacienţi studiaţi. S-a înregistrat, de asemenea,<br />
o reducere ușoară a VTSVS și a SPWMD fără a<br />
atinge semnifi caţia statistică (Tabelul 2).<br />
La analiza pe subloturi FE a crescut semnifi cativ statistic<br />
la pacienţii SBV. La cei cu SBFVD creșterea FE a<br />
fost evidentă, fără însă a atinge semnifi caţia statistică<br />
(Figura 3).<br />
În comparaţie cu valorile iniţiale durata complexului<br />
QRS a înregistrat o scurtare semnifi cativă statistic pe<br />
întreg lotul de pacienţi (155,22 ± 20,95 msec vs. 140,36<br />
± 18,41 msec, p ≤0,01). Semnifi caţia statistică se păstrează<br />
și la analiza sublotului SBV (Figura 4).<br />
Complexul QRS stimulat bifocal a fost mai îngust<br />
comparativ cu cel nativ și mai ales comparativ cu cel<br />
stimulat exclusiv apical sau septal. (Figura 5).<br />
DISCUȚII<br />
Stimularea biventriculară reprezintă standardul de aur<br />
al resincronizării cardiace. Totuși, atunci când sonda de<br />
VS nu poate fi poziţionată în vena posterolaterală (venă<br />
de calibru mare care determină instabilitatea sondei,<br />
sinus coronar greu de canulat sau malformat, venă de<br />
n = 22 iniţial 3 luni 6 luni p*<br />
Test de mers 6 min (m) 250,72 ± 38,43 292,5 ±43,87 319,54 ± 54,27 p ≤ 0.0001<br />
FEVS (%) 24,72 ± 7,50 31,22 ± 6,71 33,18 ±7,29 p ≤ 0.0009<br />
VTDVS (ml) 189,64 ± 54,25 172,35 ± 51,63 162,78 ± 49,67 p ≤ 0.05<br />
VTSVS (ml) 132,64 ± 44,74 118,57 ± 44,23 114,28 ± 42,21 p ≤ 0.2413<br />
SPWMD (msec) 230,81 ± 49,73 123,90 ± 50,26 88,04 ± 37,05 p ≤ 4,243<br />
*Compararea valorilor iniţiale și finale (la 6 luni)
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
ª. H. Roºianu et al<br />
The bifocal right ventricular pacing<br />
Figura 2. Compararea distanţei la testul de mers 6 minute pre- <strong>şi</strong> postprocedural la întreg lotul studiat (n = 22) <strong>şi</strong> la cele două subloturi - SBV (n = 17) <strong>şi</strong><br />
SBFVD (n = 5).<br />
calibru redus, tortuoasă, inabordabilă sau absentă), nu<br />
există experienţă chirurgicală în plasarea sondei epicardice,<br />
pacientul refuză intervenţia chirugicală sau<br />
este în stare critică, suportă greu o intervenţie de lungă<br />
durată și anestezia generală poate fi riscantă, stimularea<br />
bifocală VD este o alternativă rezonabilă a resincronizării<br />
cardiace. Aceasta constă într-o procedură mai puţin<br />
difi cilă din punct de vedere tehnic care nu implică<br />
costuri sau materiale suplimetare și care se asociază cu<br />
un număr redus de complicaţii și cu un risc mic de nereușită<br />
10-11 .<br />
În studiul nostru timpul mediu de fl uoroscopie la<br />
pacienţii la care anatomia sinusului coronar a fost favorabilă<br />
cu posibilitatea plasării relativ ușoare a sondei<br />
de sinus coronar și stabilizarea ei a fost de 32,81 ± 24,47<br />
min. În mod contrar, la pacienţii cu anatomie nefavorabilă<br />
difi cultatea plasării sondei a dus la prelungirea<br />
intervenţiei, timpul mediu de fl uoroscopie ajungând la<br />
64,40 ± 14,97 min. Diferenţa mare a timpului de expunere<br />
la radiaţii între cele două subloturi nu s-a datorat<br />
stimulării bifocale VD în sine (procedură care presupune<br />
un timp de iradiere net mai redus) ci încercărilor<br />
de a poziţiona sonda dedicată sinusului coronar și de a<br />
depăși obstacole anatomice care în fi nal s-au dovedit de<br />
netrecut. Trebuie menţionat și faptul că lipsa unor materiale<br />
care facilitează plasarea sondei de sinus coronar<br />
(teci, ghiduri etc.) a contribuit la prelungirea procedurilor<br />
și în fi nal la abandonarea abordului standard.<br />
Stimularea bifocală VD, prin reducerea mișcării sigmoide<br />
a SIV contribuie la ameliorarea performanţei sistolice<br />
a VS 12 . Pentru lotul studiat atât parametri cli nici<br />
– clasa funcţională NYHA, distanţa parcursă la testul<br />
de mers de 6 minute cât și parametri ecocardio grafi ci<br />
de evaluare a performanţei sistolice VS și a sincronismului<br />
intraventricular s-au ameliorat în timp, fapt dovedit<br />
prin rezultatele înregistrate la 3 și respectiv 6 luni.<br />
Figura 3. Compararea valorilor FEVS înregistrate pre- <strong>şi</strong> postprocedural la întreg lotul studiat (n = 22) <strong>şi</strong> la cele două subloturi - SBV (n = 17) <strong>şi</strong> SBFVD (n = 5).
ª. H. Roºianu et al<br />
The bifocal right ventricular pacing<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 4. Compararea duratei complexului QRS pre- <strong>şi</strong> postprocedural la întreg lotul studiat (n = 22) <strong>şi</strong> la cele două subloturi - SBV (n = 17) <strong>şi</strong> SBFVD (n = 5).<br />
Deși această ameliorare a fost mai modestă comparativ<br />
cu cea înregistrată la pacienţii cu SBV, diferenţa a fost<br />
netă între statusul bazal al pacienţilor și cel apreciat în<br />
timp pe baza parametrilor clinici și ecocardiografi ci<br />
după SBFVD.<br />
Pentru toţi pacienţii incluși în studiu s-a obţinut o<br />
îngustare evidentă a complexului QRS prin SBFVD<br />
com parativ cu durata QRS nativ, dar mai ales comparativ<br />
cu durata QRS stimulat exclusiv apical sau septal.<br />
În gustarea complexului QRS la acești pacienţi nu a fost<br />
atât de exprimată ca și în cazul pacienţilor SBV, totuși<br />
ea refl ectă un grad mai redus de desincronizare electrică,<br />
în concordanţă cu datele ecocardiografi ce care<br />
exprimă performanţa sistolică a VS și dissincronismul<br />
intraventricular. Obţinerea unei performanţe contractile<br />
la SBFVD este determinată în bună măsură și de<br />
plasarea corectă a sondelor, apical și septal înalt sau în<br />
CIVD. Pentru a obţine un succes procedural este ne-<br />
cesară poziţionarea cât mai la distanţă a acestor sonde.<br />
(Figura 6).<br />
La pacienţii incluși în studiul nostru nu ne-am propus<br />
de la început adoptarea acestei strategii terapeutice<br />
alternative. Ea a fost impusă după încercări îndelungate,<br />
nereușite ale tehnicii standard, la pacienţi în stare<br />
critică care nu suportau prelungirea intervenţiei.<br />
LIMITELE STUDIULUI<br />
Lot foarte heterogen, care a inclus pacienţi în diverse<br />
stadii ale evoluţiei insufi cienţei cardiace, cu diferenţe<br />
mari ale parametrilor paraclinici. Numărul mic de cazuri<br />
din sublotul SBFVD care nu a permis obţinerea<br />
unor rezultate statistic semnifi cative.<br />
CONCLUZII<br />
SBV reprezintă „standardul de aur” în resincronizarea<br />
cardiacă. Totuși SBFVD produce o mișcare disincronă<br />
Figura 5. Compararea duratei complexului QRS pre- <strong>şi</strong> postprocedural la pacienţii cu SBFVD (n=5) la stimularea pe sonda apicală, pe cea septală <strong>şi</strong> bifocal.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 6. Imagine radiografi că din incidenţă postero-anterioară (B.I., 66<br />
ani). Sonda de pacing atrial la nivelul urechiu<strong>şi</strong>i drepte (săgeată întreruptă).<br />
Son da de pacing VD apical (săgeată continuă). Sondă de pacing în CIVD<br />
(să geată albă).<br />
mai redusă a SIV comparativ cu stimularea exclusiv<br />
api cală VD, cu ameliorarea valorilor parametrilor performanţei<br />
și sincronismului cardiac. SBFVD reprezintă<br />
o alternativă terapeutică rezonabilă la pacienţii cu indicaţie<br />
de resincronizare cardiacă la care tentativa de plasare<br />
a sondei în VS eșuează, pacienţi în stare critică, cu<br />
un mare risc operator sau la care timpul de expunere la<br />
radiaţii depășește limitele admise.<br />
Bibliografi e<br />
1. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C et<br />
al. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators.<br />
Eff ects of multisite biventricular pacing in patients with<br />
ª. H. Roºianu et al<br />
The bifocal right ventricular pacing<br />
heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med<br />
2001;344:873–80.<br />
2. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T<br />
et al. Comparison of Medical Th erapy, Pacing, and Defi brillation in<br />
Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization<br />
therapy with or without an implantable defi brillator in advanced<br />
chronic heart failure. N Engl J Med 004;350:2140–50.<br />
3. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B<br />
et al. Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MI-<br />
RACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization<br />
and implantable cardioversion defi brillation in advanced chronic<br />
heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685–94.<br />
4. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger<br />
L et al. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF)<br />
Study Investigators. Th e eff ect of cardiac resynchronization on morbidity<br />
and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539–49.<br />
5. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Goodman<br />
SN et al. Cardiac resynchronization and death from progressive<br />
heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA<br />
2003;289:730–40.<br />
6. Rivero-Ayerza M, Th euns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E,<br />
Simoons M, Jordaens LJ. Eff ects of cardiac resynchronization therapy<br />
on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized<br />
controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682–8.<br />
7. Jan C.J. Res, Marcel J.J.A. Bokern, Carel C. de Cock, Ton van Loenhout,<br />
Patrick N.A. Bronzwaer, and Han A.M. Spierenburg Th e BRIGHT<br />
study: bifocal right ventricular resynchronization therapy: a randomized<br />
study Europace (2007) 9(10): 857-861.<br />
8. Daoud EG, Kalbfl eisch SJ, Hummel JD et al. Implantation techniques<br />
and chronic lead parameters of biventricular pacing dual- -chamber<br />
defi brillators. J Cardiovasc Electrophysiol, 2002; 13: 964–970.<br />
9. de Cock CC, Giudici MC, Twisk JW. Comparison of the hemodynamic<br />
eff ects of right ventricular outfl ow-tract pacing with right ventricular<br />
apex pacing: a quantitative review. Europace 2003;5:275–8.<br />
10. Vlay SC. Alternate site biventricular pacing: Bi-V in the RV—is there<br />
a role? Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:567–9.<br />
11. Vlay SC. Right ventricular outfl ow tract pacing: practical and benefi<br />
cial. A 9-year experience of 460 consecutive implants. Pacing Clin<br />
Electrophysiol 2006;29:1055–62.<br />
12. Res J. C., Bokern M,. de Cock C. et al. Th e BRIGHT study: bifocal<br />
right ventricular resynchronization therapy: a randomized study. Europace<br />
2007 Oct; 9(10):857-61.
ARTICOLE ORIGINALE<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Plastia de valvă mitrală în insuficienţa mitrală degenerativă<br />
– rezultate pe termen mediu -<br />
L.F. Dorobanţu 1 , O. Ştiru 1 , Ruxandra Jurcuţ 1 , Maria Florescu 3 , Ana Fruntelată 1 , C. Bulescu 1 , Marinela Şerban 1 ,<br />
O. Chioncel 1 , Manuela Guran 2 , S. Maximeasa 1 , V. Vintilă 3 , Adriana Alexandrescu 2 , C. Călin 1 , Al. Scafa-Udrişte 2 ,<br />
Oana Savu 1 , Ş. Bubenek 1 , Daniela Filipescu 1 , Carmen Ginghină 1 , D. Vinereanu 3 , M. Cinteză 3 , Maria Dorobanţu 2 ,<br />
V. A. Iliescu 1<br />
Articol primit la data de 02 mai 2011 . Articol acceptat la data de 1 iunie 2011.<br />
Rezumat: Obiective – Plastia de valvă mitrală în insufi cienţa mitrală degenerativă se asociază cu mortalitate mai mică și<br />
rezultate mai bune decât protezarea mitrală. Am evaluat postoperator rezultatele acestei tehnici la pacienţi operati cu plastie<br />
de valvă mitrală la intervale de o lună, 3 luni, 6 luni, 12 luni și apoi anual. Material și metodă – Am analizat retrospectiv 40<br />
de pacienţi (30 de bărbaţi, 10 femei) cu insufi cienţă mitrală degenerativă severă, operaţi în perioada 2007-2010. Optsprezece<br />
pacienţi erau în clasa funcţională NYHA II, 21 pacienţi erau în clasa NYHA III și un pacient în edem pulmonar acut. Fracţia<br />
medie de ejecţie a ventriculului stâng a fost de 63,78% (±6,81%). A predominat patologia cuspei posterioare (28 de cazuri),<br />
urmată de ruptura cordajelor cuspei anterioare (5 cazuri), boala Barlow (4 cazuri) și mecanism mixt (1 caz). S-au practicat mai<br />
multe tipuri de plastie mitrală, în funcţie de etiologie: rezecţie cvadrangulară/triunghiulară de scalop P2 și sliding, neocordaje<br />
pe cuspa anterioară, sutură tip Alfi eri etc., însoţite în toate cazurile de anuloplastie cu inele rigide Edwards-Carpentier. Rezultate<br />
– Nu s-a înregistrat niciun deces intra-/perioperator și nicio reintervenţie de corecţie precoce. La externare, douăzeci<br />
și șase de pacienţi prezentau regurgitare mitrală reziduală minimă și 14 pacienţi aveau regurgitare ușoară. Fracţia de ejecţie a<br />
ventriculului stâng nu a prezentat modifi cări. Perioada de follow up a variat între 3 și 48 de luni; 12 pacienţi au ieșit din studiu<br />
prin neprezentare la controalele periodice. În această perioadă nu s-a înregistrat niciun deces iar funcţia valvei mitrale a rămas<br />
în parametri normali, cu menţinerea aceluiași grad de regurgitare mitrală (minimă sau ușoară). Într-un singur caz, s-a înregistrat<br />
o progresie a insufi cienţei mitrale reziduale până la gradul IV, fi ind vorba însă despre un pacient la care s-a asociat un<br />
dublu by-pass aorto-coronarian și care a dezvoltat o restricţie de valvă mitrală posterioară în decurs de 12 luni de la momentul<br />
efectuării plastiei. La 18 luni postoperator s-a reintervenit și s-a practicat protezarea valvulară mitrală cu o proteză mecanică.<br />
Concluzii – Pe termen mediu, valvuloplastia mitrală este o tehnică efi cace, cu o rată redusă a complicaţiilor și cu mortalitate<br />
foarte mică.<br />
Cuvinte cheie: plastie de mitrală, insufi cienţă mitrală degenerativă rezultate termen mediu<br />
Abstract: Objectives – Mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation has a better outcome and a lower mortality<br />
when compared with mitral replacement. We have evaluated this technique’s results at one month, 3 months, 6 months, 12<br />
months and then annually. Material and Method – We have retrospectively analyzed 40 patients (30 male, 10 female) with<br />
severe mitral regurgitation who have undergone mitral valve repair between 2007-2010. Eighteen patients were in functional<br />
NYHA class II, 21 were in NYHA class III and one was in acute pulmonary edema. Th e mean ejection fraction of the left ventricle<br />
was 63,78% (±6,81%). Most cases concerned the posterior mitral valve (28 cases), followed by ruptured chordae of the<br />
anterior mitral valve (5 cases), Barlow’s disease (4 cases) and a mixed mechanism (1 case). Several types of mitral valve repair<br />
were used: quadrangular/triangular resection of the P2 segment with sliding of the P1-P3 segments, chordal replacement,<br />
Alfi eri-type suture etc. Edwards-Carpentier rigid annuloplasty rings were placed in all of the cases. Results – Th ere were no<br />
in-hospital deaths and no reinterventions. Twenty-six patients had no residual mitral regurgitation and 14 had minor regurgitation.<br />
Th e left ventricle ejection fraction showed no modifi cation. Th e follow-up study was 3-48 months; 12 patients were out<br />
of study for lack of presentation at periodical evaluation. During this period, the mitral valve function was normal, with no or<br />
minor mitral regurgitation. In one case we noticed the progression of initial mitral regurgitation from grade 1 to grade 4 one<br />
year aft er the operation due to deveploment of posterior mitral valve restriction. Eighteen months afer the initial operation<br />
we reoperated the patient and we performed a mechanical valve replacement. Conclusions – On medium term, mitral valve<br />
repair is an eff ective technique with very low complication rates and mortality.<br />
Keywords: mitral valve repair, degenerative mitral regurgitation, short term results<br />
1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”,<br />
Bucureşti<br />
2 Spitalul de Urgenţă Floreasca, Bucureşti<br />
3 Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti<br />
Adresă de contact:<br />
Dr. Lucian Dorobanţu, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare<br />
“Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară, Bucureşti,<br />
Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti<br />
e-mail: ludorobantu@yahoo.com
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
INTRODUCERE<br />
Plastia de valvă mitrală este considerată drept standardul<br />
de aur pentru corecţia chirurgicală a insufi cienţei<br />
mitrale. Această tehnică a fost pentru prima oară introdusă<br />
în 1959 de către Merendino și colaboratorii săi,<br />
care au realizat primele anuloplastii postero-mediale1 .<br />
În 1969, Carpentier introduce o serie de tehnici standar<br />
dizate de corecţie a insufi cienţei mitrale2 . Un mare<br />
nu măr de studii a demonstrat că, în cazul insufi cienţei<br />
mitrale de etiologie degenerativă, plastia de valvă<br />
mi trală oferă o mortalitate peri-operatorie redusă și o<br />
pe rioadă mai lungă de supravieţuire fără evenimente,<br />
com parativ cu protezarea mitrală3 . De aceea, plastia de<br />
mitrală a început să fi e folosită din ce în ce mai mult și<br />
pentru alte etiologii ale regurgitării mitrale (reumatică,<br />
infecţioasă și ischemică) 4-6. Supravieţuirea la 10 ani fără<br />
reintervenţie asupra valvei mitrale variază între 72 și<br />
90%, iar rata de supravieţuire la 20 de ani a pacienţilor<br />
cu plastie de mitrală pentru etiologia degenerativă este<br />
de 48%, similară cu a populaţiei normale cu aceeași<br />
struc tură de vârstă5 . Astfel, oricând este fezabilă, plastia<br />
de valvă mitrală este de preferat protezării mitrale7 .<br />
MATERIAL ȘI METODĂ<br />
Pacienți<br />
Am analizat retrospectiv 40 de pacienţi (30 de bărbaţi,<br />
10 femei) operaţi de echipa noastră în perioada ianuarie<br />
2007 - octombrie 2010 pentru rezolvarea chirurgica lă<br />
a insufi cienţei mitrale (IM) de etiologie degenerativă,<br />
mi xo matoasă și reumatismală, fără altă patologie asociată<br />
la nivelul valvei mitrale. Au fost excluși din studiu<br />
pacienţii cu insufi cienţă mitrală ischemică.<br />
Vârsta medie a fost de 58,46±9,34 ani (cu valori în<br />
intervalul 37-74 de ani). La internare, 18 pacienţi erau<br />
Figura 1. Evaluarea severitatii insufi cienţei mitrale prin ecografi e transtoracică <strong>şi</strong> transesofagiană.<br />
L.F. Dorobanþu et al<br />
Mitral valve repair<br />
Tabelul 1. Comorbidități asociate la pacienții studiați<br />
Comorbidităţi Număr cazuri (%)<br />
Leziuni coronariene 3 (7,5%)<br />
Insuficienţă tricuspidiană >grad III 7 (17,5%)<br />
Hipertensiune pulmonară 9 (22,5%)<br />
Fibrilaţie atrială cronică preexistentă 11 (27,5%) (4 cazuri remise<br />
farmacologic postoperator)<br />
Defect de sept interatrial tip ostium<br />
secundum<br />
4 (10%)<br />
Hipertensiune arterială 10 (25%)<br />
Dislipidemie 12 (30%)<br />
Diabet zaharat 4 (10%)<br />
în clasa funcţională NYHA II, 21 în clasa NYHA III<br />
și un pacient în edem pulmonar acut. Toţi pacienţii<br />
au fost examinaţi prin ecocardiografi e transtoracică<br />
(ETT) urmată de ecografi e transesofagiană (ETE). În<br />
ceea ce privește severitatea insufi cienţei mitrale, toţi<br />
pa cienţii aveau IM semnifi cativă, majoritatea având IM<br />
gra dul IV la examinarea ETE (Figura 1). Fracţia medie<br />
de ejec ţie a ventriculului stâng, estimată prin ecografi e<br />
trans-toracică a fost de 63,78±6,81%.<br />
Patologia asociată a fost sumarizată în Tabelul 1.<br />
În ceea ce privește mecanismul insufi cienţei mitrale,<br />
cea mai mare frecvenţă a avut-o patologia cuspei posterioare<br />
(VMP), însoţită de dilatarea de inel mitral: 28 de<br />
cazuri (70%), dintre care 21 au interesat izolat scalop-ul<br />
P2, restul interesând mai multe scalop-uri posterioare.<br />
Ruptura izolată de cordaje ale cuspei anterioare (VMA)<br />
a fost întâlnită în 5 (12,5%) cazuri. Boala Barlow a fost<br />
pre zentă la 4 (10%) pacienţi. Dilatarea izolată de inel a<br />
fost constatată în 2 cazuri, într-un caz de etiologie reuma<br />
tismală fi ind însoţită de mecanism restrictiv la nivelul<br />
VMA și VMP (fără calcifi cări de aparat mitral). Un<br />
pa cient a prezentat dilatare de inel mitral în contextul
L.F. Dorobanþu et al<br />
Mitral valve repair<br />
Figura 2. Mecanismul insufi cienţei mitrale.<br />
pre zenţei unui defect septal interatrial (DSIA) (Figura<br />
2).<br />
În toate cele 40 de cazuri s-a practicat anuloplastia<br />
mi trală cu inele rigide Edwards Carpentier, iar intervenţii<br />
asupra cuspelor și cordajelor s-au practicat în 38<br />
de cazuri. Ca proceduri asociate, în 4 cazuri s-a practicat<br />
închiderea unui DSIA; în 3 cazuri s-a efectuat revascu<br />
larizarea miocardică prin by-pass aorto-coronarian<br />
(BAC), la care mecanismul IM a fost ruptura de cordaje<br />
VMP, respectiv ruptura de cordaje VMA. De asemenea,<br />
s-a practicat și o anuloplastie tricuspidiană, la un<br />
pa cient cu insufi cienţă tricuspidiană severă.<br />
Tehnica operatorie<br />
Abordul a fost realizat prin sternotomie mediană. Pacienţii<br />
au fost conectaţi la sistemul de circulaţie extracorporeală<br />
(CEC) prin canule introduse în aorta ascendentă<br />
și în cele 2 vene cave.<br />
Oprirea cordului în diastolă a fost obţinută prin administrarea<br />
anterogradă, în bulbul aortei, a unei soluţii<br />
hemo-potasice reci, pacienţii fi ind menţinuţi în normotermie<br />
pe toată durata CEC.<br />
Valva mitrală a fost expusă prin atriotomie stângă.<br />
Procedeul chirurgical ales a depins de mecanismul<br />
regurgitării mitrale. Astfel, în cazul patologiei izolate<br />
de valvă mitrală posterioară, s-a efectuat rezecţia cvadrangulară<br />
sau triunghiulară de scalop P2, asociată cu<br />
sliding mai mult sau mai puţin extins de P1 și P3.<br />
În boala Barlow s-a efectuat plastie mitrală de tip Alfi<br />
eri (sutură A2-P2) (Figura 3), iar în patologia izolată<br />
de valvă mitrală anterioară s-a practicat implantarea de<br />
neo-cordaje de GoreTex sau scurtarea de cordaje.<br />
Într-un singur caz de etiologie reumatismală s-a<br />
practicat splitting de mușchi papilari cu shaving de<br />
VMA.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
În toate cele 40 de cazuri s-a practicat anuloplastie<br />
cu inel Edwards Carpentier.<br />
Detalii despre tipurile de plastie efectuate sunt prezentate<br />
în Figura 4.<br />
După efectuarea plastiei mitrale și înaintea practicării<br />
atriorafi ei stângi s-a efectuat proba cu ser, observându-se<br />
continenţa mitrală corectă în toate cazurile (Figura<br />
5).<br />
După reluarea activităţii contractile și punerea cordului<br />
în sarcină, în condiţii hemodinamice corecte, s-a<br />
efectuat ecocardiografi a transesofagiană de control.<br />
REZULTATE<br />
Timpul mediu de circulaţie extra-corporeală (CEC) a<br />
fost de 89,2 minute (±21,39 minute) și timpul mediu<br />
de clampare a aortei a fost de 61,79 minute (±15,7 minute).<br />
Figura 3. Plastie mitrală tip Alfi eri.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 4. Tipuri de plastie mitrală efectuate.<br />
Nu s-au înregistrat cazuri de reintrare pe CEC odată<br />
cu sevrarea acesteia și nici cazuri de conversie a plastiei<br />
mitrale în protezare valvulară mitrală.<br />
Hemodinamica post-operatorie a fost stabilă sub<br />
suport farmacologic minim. Treizeci și doi de pacienţi<br />
au necesitat administrarea de suport inotrop pozitiv în<br />
doze mici, sevrată între zilele 1 și 4 post-operator; 6 pacienţi<br />
au necesitat administrarea de vasoconstrictor.<br />
Nu au existat cazuri de disfuncţie majoră de organ,<br />
evenimente tromboembolice sau sepsis.<br />
Durata medie de sejur ATI a fost de 3,28 zile.<br />
Ecocardiografi a transtoracică efectuată înainte de<br />
exter nare a evidenţiat absenţa regurgitării mitrale în 26<br />
ca zuri (65%) și regurgitare ușoară în restul de 14 cazuri<br />
(35%) (Figura 6, 7).<br />
Gradientul transvalvular mediu postoperator a fost<br />
de 10,1 mm Hg ± 2,43 mm Hg. Aria medie a valvei mitrale<br />
a fost de 2,77 cm 2 ± 0,59 cm 2 . Nu s-au înregistrat<br />
cazuri de SAM (systolic anterior motion) de valvă<br />
Figura 5. Cordaje Gore-Tex la nivel A3 – valva continentă la proba cu ser.<br />
L.F. Dorobanþu et al<br />
Mitral valve repair<br />
mitrală. Fracţia medie de ejecţie a ventriculului stâng<br />
postoperator, estimată prin metoda Simpson biplan la<br />
ecografi e transtoracică a fost de 52,34%±6,95%.<br />
Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de<br />
8,1 zile.<br />
Nu s-a înregistrat niciun deces intraoperator sau în<br />
perioada postoperatorie imediată.<br />
Au avut loc 2 reintervenţii pentru sângerare postoperatorie<br />
precoce; nu au avut loc reintervenţii pentru mediastinită,<br />
regurgitare mitrală reziduală sau pentru stenoză<br />
mitrală.<br />
Toţi pacienţii au fost controlaţi ecocardiografi c la o<br />
lună post-operator, la 6 și 12 luni post-operator și apoi<br />
anual. Perioada de follow up a variat între 3 și 48 de<br />
luni. Doisprezece pacienţi au ieșit din studiu prin nepre<br />
zentare la controalele periodice. În această perioadă<br />
nu s-a înregistrat niciun deces iar funcţia valvei mitrale<br />
a rămas în parametri normali, cu menţinerea aceluiași<br />
grad de regurgitare mitrală (minimă sau ușoară). Întrun<br />
singur caz, s-a înregistrat o progresie a insufi cienţei<br />
mitrale reziduale până la gradul IV, fi ind vorba însă<br />
des pre un pacient la care s-a asociat un dublu by-pass<br />
aorto-coronarian și care a dezvoltat o restricţie de valva<br />
mitrală posterioară în decurs de 12 luni de la momentul<br />
efectuării plastiei. La 18 luni postoperator s-a reintervenit<br />
și s-a practicat protezarea valvulară mitrală cu<br />
o proteză mecanică.<br />
DISCUȚII<br />
Prezenţa dezavantajelor protezării valvulare mitrale<br />
a condus la creșterea interesului pentru tehnicile de<br />
plas tie mitrală. Conceptul lui Carpentier de a aborda<br />
într-un mod conservator valva mitrală patologică a fost<br />
veri fi cat prin numeroase studii clinice și și-a dovedit<br />
vali ditatea. Astăzi este pe deplin acceptat că plastia de
L.F. Dorobanþu et al<br />
Mitral valve repair<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 6. Regurgitare mitrală severă prin prolaps cu fl ail de segment P2 – imagini pre- <strong>şi</strong> postoperatorii.<br />
A. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apical patru camere - imagine preoperatorie. Se observă jet de regurgitare mitrală importantă la examenul Doppler color.<br />
B. Ecocardiografie transesofagiană, secţiune medioesofagiană ax lung. Examinare 2D și Doppler color. Se observă prolaps și flail la nivelul valvei mitrale posterioare la nivelul<br />
scalop-ului P2 cu regurgitare mitrală severă.<br />
C. Imagine postoperatorie fără regurgitare mitrală reziduală.<br />
Figura 7. Ecocardiografi e transtoracică, secţiune apical două camere la un pacient cu prolaps de comisură postero-medială identifi cat intraoperator.<br />
A. Imagine preoperatorie. La examenul Doppler color se observă jet excentric de regurgitare mitrală.<br />
B. Imagine postoperatorie – ușoară regurgitare mitrală reziduală.<br />
mitrală este un tratament efi cient al insufi cienţei mitrale<br />
cu durabilitate bună pe termen lung 8 .<br />
Numărul complicaţiilor este redus, iar prezervarea<br />
apa ratului subvalvular se asociază cu conservarea fracţiei<br />
de ejecţie a ventriculului stâng, după cum a fost demon<br />
strat în câteva studii clinice și experimentale 9,10 .<br />
În ceea ce privește patologia căreia i se adresează<br />
aceas tă operaţie, ea este din ce în ce mai diversifi cată.<br />
Pra c tic, plastia de mitrală a devenit intervenţia de elecţie<br />
în cazul etiologiilor degenerativă și mixomatoasă ale<br />
insufi cienţei mitrale. Tehnica standard utilizată pentru<br />
prolapsul de VMP (care este cea mai frecventă cauză de<br />
regurgitare mitrală) și anume rezecţia cvadrangulară/<br />
triunghiulară de scalop P2, sliding P1-P3 și anuloplastie<br />
se asociază cu mortalitate mică și un număr mic de<br />
complicaţii 9,11 .<br />
Prolapsul de VMA a reprezentat multă vreme o provocare,<br />
deoarece rezolvarea lui impunea folosirea unui<br />
procedeu mai solicitant din punct de vedere tehnic, cu<br />
rezultate mai puţin previzibile decât plastia de VMP, și<br />
anume scurtarea sau transferul de cordaje. Scurtarea<br />
cordajelor se asocia însă de multe ori cu regurgitare mitrală<br />
recurentă datorită ruperii lor 12 . Pentru a rezolva<br />
aceste difi cultăţi, David și Frater au introdus cordajele<br />
sintetice de PTFE (Gore-Tex), un material cu o bună<br />
rezistenţă mecanică în timp și a cărui suprafaţă se acoperă<br />
treptat de endoteliu, fără a se însoţi de depune ri de<br />
calciu 13,14 . Rezultatele obţinute prin implantare de neoc<br />
or daje sunt comparabile cu cele ale tehnicilor stan -<br />
dard de la nivelul VMP 15 .<br />
Leziunile complexe ale valvei mitrale, precum cele<br />
întâlnite în boala Barlow sau endocardita infecţioasă<br />
se pretează la folosirea tehnicii Alfi eri. Acest procedeu,<br />
re lativ facil din punct de vedere tehnic, extinde indicaţiile<br />
plastiei și la cazurile unde procedeele tradiţionale<br />
își ating limitele: cardiomiopatie în stadiu fi nal 16 , pacienţi<br />
hemodializaţi cronic 17 , inel mitral sever calcifi cat,<br />
mobilitate limitată a valvei (prin leziuni ischemice sau<br />
reumatismale) sau eroziune a marginilor libere ale cuspelor<br />
18 . De asemenea, poate fi utilizată pentru a corecta<br />
o regurgitare mitrală reziduală decelată la ETE intraoperatorie<br />
de control din timpul unei intervenţii de plas
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
tie 19 . Rezultatele pe termen scurt și mediu sunt bune,<br />
fără regurgitare reziduală sau stenoză mitrală funcţională<br />
20,21 . Noi am folosit această tehnică pentru cele 4<br />
ca zuri de boală Barlow și pentru un caz de ruptură de<br />
cor daje A1 asociată cu o VMP hipertrofi că, unde s-au<br />
im plantat și 2 neocordaje pe VMA, iar ecografi ile de<br />
con trol au demonstrat absenţa modifi cărilor ulterioare.<br />
Se poate observa că există un întreg arsenal de tehnici<br />
care se adresează insufi cienţei mitrale degenerative.<br />
Pe lângă rezultatele bune ale utilizării lor, un<br />
alt avantaj îl constituie duratele reduse de CEC și de<br />
clam pare a aortei. Acești timpi mici se corelează cu o<br />
mor ta litate scăzută și cu o recuperare mai bună postopera<br />
torie (perioadă scurtă petrecută în ATI, necesar<br />
far macologic scăzut, număr mic de complicaţii, spitalizare<br />
scurtă) 22 . După cum am menţionat, mortalitatea<br />
peri- și post operatorie imediată în studiul nostru a fost<br />
nulă.<br />
CONCLUZII<br />
Plastia de valvă mitrală este o operaţie care, pe termen<br />
me diu, se soldează cu rezultate foarte bune, cu o rată<br />
re dusă a complicaţiilor și cu mortalitate foarte mică.<br />
Bibliografi e<br />
1. Merendino K, Th omas G, Jesseph J. Th e open correction of rheumatic<br />
mitral regurgitation and/or stenosis with special reference to regurgitation<br />
treated by posteromedial annuloplasty utilizing a pump-oxygenator.<br />
Ann Surg 1959;150:5—22.<br />
2. Carpentier A. A new technique of reconstructive mitral valvuloplasty.<br />
Presse Med 1969;77:251—3.<br />
3. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulack TA, Tajik AJ, Bailey KR,<br />
Frye RL. Valve repair improves outcome of surgery for mitral regurgitation.<br />
A multivariate analysis. Circulation 1995;91:1022—8.<br />
4. Chauvaud S, Fuzellier JF, Berrebi A, Deloche A, Fabiani JN, Carpentier<br />
A.Long term (29 years) results of reconstructive surgery in rheuma<br />
tic mitral valve insuffi ciency. Circulation 2001;104(Suppl. I):I.12—<br />
5.<br />
5. Braunberger E, Deloche A, Berrebi A, Abdallah F, Celestin JA, Meimoun<br />
P,Chatellier G, Chauvaud S, Fabiani JN, Carpentier A. Very<br />
long-term results (more than 20 years) of repair with Carpentier’s techniques<br />
in nonrheumatic mitral valve insuffi ciency. Circulation 2001;<br />
104(Suppl.I):I.8—11.<br />
6. Mantovani V, Mariscalco G, Leva C, Blanzola C, Cattaneo P, Sala A.<br />
Longterm results of the surgical treatment of chronic ischemic mitral<br />
regurgitation: comparison of repair and prosthetic replacement. J<br />
Heart Valve Dis 2004;13:421—9.<br />
L.F. Dorobanþu et al<br />
Mitral valve repair<br />
7. Marie-Antoinette Rey Meyer, Ludwig K. von Segesser, Michel Hurni,<br />
Frank Stumpe, Karam Eisa, Patrick Ruchat. Long-term outcome after<br />
mitral valve repair: a risk factor analysis. Eur J Cardiothorac Surg<br />
2007;32:301-307<br />
8. Gillinov MA, Cosgrove DM, Blackstone EH, Diaz R, Arnold JH, Lytle<br />
BW, Smedira NG, Sabik JF, McCarthy PM, Loop FD. Durability of<br />
mitral valve repair for degenerative disease. J Th orac Cardiovasc Surg<br />
1998;116:734±743.<br />
9. David TE, Armstrong S, Sun Z. Left ventricular function aft er mitral<br />
valve surgery. J Heart Valve Disord 1995;4(Suppl 2):S175±S180.<br />
10. Ren JF, Aksut S, Lighty Jr GW, Vigilante GJ, Sink JD, Segal BL, Hargrove<br />
WC. Mitral valve repair is superior to valve replacement for the<br />
early preservation of cardiac function: relation of ventricular geometry<br />
to function. Am Heart J 1996;133:974±981.<br />
11. Perier P, Stumpf J, Gotz C, Lakew F, Schneider A, Clausnitzer B,<br />
Hacker R. Valve repair for mitral regurgitation caused by isolated prolapse<br />
of the posterior leafl et. Ann Th orac Surg 1997;64:445±450.<br />
12. Smedira NG, Selman R, Cosgrove DM, McCarthy PM, Lytle BW, Taylor<br />
PC. Repair of anterior lea¯et prolapse: chordal transfer is superior<br />
to chordal shortening. J Th orac Cardiovasc Surg 1996;112:287±292.<br />
13. Eishi K, Kawazoe K, Nakano K, Kosaki Y, Sasako Y, Kobayashi J.<br />
Long-term results of arti®cial chordae implantation in patients with<br />
mitral valve prolapse. J Heart Valve Disord 1997;6:594±598.<br />
14. Minatoya K, Okabayashi H, Shimada I, Ohno N, Nishina T, Yokota T,<br />
Takahashi M, Ishihara T, Hoover EL. Pathologic aspects of polytetraethylene<br />
sutures in human heart. Ann Th orac Surg 1996;61:883±887.<br />
15. Kobayashi J, Sasako Y, Bando K, Minatoya K, Niwaya K, Kitamura S.<br />
Ten year experience of chordal replacement with expanded polytetrafl<br />
uoroethylene in mitral valve repair. Circulation 2000;102:III30—4.<br />
16. Batista RJ, Verde J, Nery P, Bocchino L, Takeshita N, Bhayana JN, Bergsland<br />
J, Graham S, Houck JP, Salerno TA. Partial left ventriculectomy<br />
to treat end-stage heart disease. Ann Th orac Surg 1997;64:634–638.<br />
17. Tamura Y, Kawata T, Kameda Y, Tsuji T, Tbayashi N, Abe T, Ueda<br />
T, Naito H, Taniguchi S. Edge-to-edge repair for mitral regurgitation<br />
in a patient with chronic hemodialysis: report of a case. Kyobu Geka<br />
2001;54:788–790.<br />
18. Alfi eri O, Maisano F, De Bonis M, Stefano PL, Torracca L, Oppizzi<br />
M, La Canna G. Th e double-orifi ce technique in mitral valve repair:<br />
a simple solution for complex problems. J Th orac Cardiovasc Surg<br />
2001;122:674–681.<br />
19. Gatti G, Cardu C, Trane R , Pugliese P. Th e edge-to-edge technique as<br />
a trick to rescue an imperfect mitral valve repair. Eur J Cardiothorac<br />
Surg 2002;22:817-820.<br />
20. Lorusso R, Borghetti V, Totaro P, Parrinello G, Coletti G, Minzioni G. Th e<br />
double-orifi ce technique for mitral valve reconstruction: predictors<br />
of postoperative outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:583–589.<br />
21. Timek TA, Nielsen SL, Liang D, Lai DT, Dagum P, Daughters GT,<br />
Ingels Jr NB, Miller DC. Edge-to-edge mitral repair: gradients and<br />
three-dimensional annular dynamics in vivo during inotropic stimulation.<br />
Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:431–437.<br />
22. Joerg Seeburger, Michael Andrew Borger, Volkmar Falk, Th omas<br />
Kuntze, Markus Czesla, Th omas Walther, Nicolas Doll and Friedrich<br />
Wilhelm Mohr Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation:<br />
results of 1339 consecutive patients Eur J Cardiothorac Surg<br />
2008;34:760-765
REFERATE GENERALE<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Insuficienţa cardiacă acută<br />
Date comparative din registre<br />
Lucica Grigorică 1 , O. Chioncel 2 , C. Macarie 2<br />
Articol primit la data de 09.01.2011. Articol acceptat la data de 16.05.2011<br />
Rezumat: Insufi cienţa cardiacă (IC) acută reprezintă principala cauză de internare pentru pacienţii cu vârstă peste 65 de<br />
ani din Statele Unite și ţările vest-europene. Numărul mare de internări datorat insufi cienţei cardiace se traduce în termeni<br />
fi nanciari prin cheltuieli enorme pentru <strong>managementul</strong> acestei categorii de pacienţi. Datorită complexităţii și heteorgenităţii<br />
sindromului de insufi cienţă cardiacă acută, tratamentul acestei entităţi clinice se face destul de empiric. Agenţii farmacologici<br />
utilizaţi până în prezent și-au dovedit utilitatea în ameliorarea simptomelor, dar nu au infl uenţat semnifi cativ și mortalitatea.<br />
În general se apreciază că mortalitatea pacienţilor cu insufi cienţa cardiacă acută este similară celor cu infarct miocardic acut,<br />
dar după externare mortalitatea pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă acută este de 5 ori mai mare. Pentru ameliorarea prognosticului<br />
acestor pacienţi se impun studii cu design adecvat care să conducă la dezvoltarea unor strategii optime de tratament.<br />
Cuvinte cheie: insufi cienţa cardiacă acută, registre<br />
Abstract: Th e acute heart failure represents one of the main causes for hospitalization for elder patients in many West European<br />
countries and US. Th is situation can be translated in fi nancial terms by the increase of the treatment expenses for these<br />
patients. Due to the complexity and heterogenenity of the syndrome of acute heart failure, the treatment of this clinical entity<br />
is quite empirical. Th e farmacological agents used so far, proved their utility in the improvement of the symptoms, but with no<br />
signifi cant infl uence of the mortality. In general, it is anticipated that the in-hospital mortality of the patients with acute heart<br />
failure is similar to the acute myocardial infarction, but post- discharge the mortality of the patients admitted for acute heart<br />
failure is approximately fi ve fold higher. For improvement of the prognostic of these patients, studies with adequate design are<br />
imposed so as to aim to the development of the most optimal treatment strategies.<br />
Key words: acute heart failure, registry<br />
GENERALITĂȚI<br />
Insufi cienţa cardiacă (IC) acută este un sindrom clinic<br />
complex, heterogen care se asociază cu un index crescut<br />
de mortalitate și morbiditate. Datele de care dispunem<br />
în prezent sunt în marea lor majoritate date din studii<br />
observaţionale (registre). În pofi da prognosticului<br />
nefavorabil al acestor pacienţi, tratamentul în IC acută<br />
este încă empiric. Trialurile desfășurate în ultimii ani<br />
nu au reușit să promoveze agenţi terapeutici cu impact<br />
semnifi cativ pe supravieţuirea acestor pacienţi.<br />
DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE<br />
Nu există o defi niţie unanim acceptată. <strong>Ghidul</strong> Societăţii<br />
Europene de Cardiologie din 2008 defi nește IC acu-<br />
1 Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Apostol Andrei” Galaţi<br />
2 Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”<br />
tă ca fi ind o stare clinică caracterizată de debutul sau<br />
agra varea bruscă a semnelor și simptomelor de IC care<br />
ne cesită tratament de urgenţă, de regulă injectabil 1 . În<br />
Statele Unite, IC acută este defi nită ca o schimbare graduală<br />
sau rapidă a semnelor și simptomelor de IC care<br />
determină internarea în spital, neplanifi cată și de urgenţă,<br />
sau cel puţin prezentarea la un serviciu de urgenţe<br />
medicale. Ambele defi niţii sunt defi niţii funcţionale,<br />
care au la bază trei elemente fundamentale: elementul<br />
tem poral (debutul sau agravarea trebuie să se producă<br />
relativ rapid), semnele și simptomele de IC (domină<br />
congestia și retenţia hidrică) și elementul de severitate<br />
(care deși nu este defi nit clar, impune tratament de<br />
urgenţă) 1 .<br />
Adresă de contact:<br />
Prof. Dr. Cezar Macarie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.<br />
C.Iliescu“, Bucureşti. Şos. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureşti.<br />
Tel.: 0213180400.<br />
Dr. Lucica Grigorica – luci22grigorica@yahoo.com
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Nu există o clasifi care unitară a sindromului de IC<br />
acută. În Statele Unite, IC acută cuprinde trei entităţi<br />
distincte:<br />
1. IC cronică agravată (răspunzătoare de cel puţin<br />
70% dintre internări)<br />
2. IC de novo (pacienţi fără istoric de IC )<br />
3. IC avansată sau refractară (evoluţie severă cu deteriorarea<br />
progresivă a debitului cardiac) 2 .<br />
În Europa, prima descriere a formelor clinice de IC<br />
acută a fost făcută în anul 2005. <strong>Ghidul</strong> de diagnostic<br />
și tratament al IC acute și cronice din 2008 al Societăţii<br />
Europene de Cardiologie clasifi că formele clinice de<br />
prezentare a IC acute în șase categorii:<br />
1. IC cronică agravată sau decompensată<br />
2. Edemul pulmonar<br />
3. IC acută din criza hipertensivă<br />
4. Șocul cardiogen<br />
5. IC acută izolată dreaptă<br />
6. IC acută asociată sindroamelor coronariene acute<br />
1<br />
EPIDEMIOLOGIE<br />
Spre deosebire de IC cronică compensată, pentru care<br />
literatura de specialitate abundă în informaţii, în IC<br />
acută datele de epidemiologie ne sunt oferite în special<br />
de studiile observaţionale prospective. Trialurile des fășurate<br />
până în prezent s-au dovedit mai puţin utile în<br />
înţelegerea sindromului de IC acută. Acestea și-au focusat<br />
atenţia în special asupra pacienţilor cu IC cronică<br />
compensată cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng.<br />
Abia în ultimii ani s-au desfășurat trialuri care au înrolat<br />
pacienţi cu IC decompensată. Datorită criteriilor<br />
riguroase de selecţie și randomizare și a programului<br />
riguros al vizitelor populaţia cuprinsă în trialuri nu<br />
refl ectă lumea reală a pacienţilor cu IC acută. Studiile<br />
observaţionale (registrele) au un carater “all inclusive”:<br />
au recrutat și vârstnici, pacienţi cu comorbidităţi (adesea<br />
excluși din trialuri), pacienţi de ambele sexe, cu disfuncţie<br />
sistolică de ventricul stâng, dar și cu fracţie de<br />
ejecţie prezervată sau normală. Includerea unui număr<br />
mare de pacienţi (sute, mii) oferă posibilitatea recrutării<br />
unor subpopulaţii care nu sunt prinse în trialuri.<br />
Retrospectiv pe aceste cohorte se pot face numeroase<br />
analize statistice utile pentru înţelegerea sindromului<br />
de IC acută, dar și pentru crearea design-ului trialurilor<br />
viitoare.<br />
Cele mai cunoscute registre de IC acută sunt:<br />
ADHERE (Acute Decompesated Heart Failure National<br />
Registry), OPTIMIZE-HF (Organized Program To Initiate<br />
lifesaving treatement in hospitalized patients with<br />
Lucica Grigoricã et al<br />
Acute heart failure. Comparative data from registry<br />
Heart Failure), EHFS (European Heart Failure Survey)<br />
I și II, EFICA (Etude Francaise de l’Insuffi cance Cardiaque<br />
Aiguë), Italian acute heart failure registry. Rezultatele<br />
acestor registre demonstrează marea diversitate a<br />
sin dromului de IC acută. Desfășurat în Statele Unite ale<br />
Ame ricii, ADHERE reprezintă în acest moment cel mai<br />
mare registru de IC acută care a înrolat peste 100.000<br />
de pacienţi 3,4 . În România, până la iniţierea Registrului<br />
Român de Insufi cienţa Cardiacă Acută (RRICA)<br />
în 2008 (iniţiativă a Grupului de Lucru de Insufi cienţă<br />
Car diacă al Societaţii Române de Cardiologie), date<br />
epi de miologice despre IC erau oferite doar de un singur<br />
studiu: “Epidemiologia descriptivă a insufi cienţei cardiace<br />
în spitalele din România” 5 . RRICA oferă pentru<br />
prima dată informaţii despre aspectele epidemiologice,<br />
clinice și de management a IC acute în România 6 . Acest<br />
registru a înrolat peste 3200 de pacienţi atât din spitale<br />
academice cât și din spitale non-academice. Socie tatea<br />
Europeană de Cardiologie a demarat în octombrie 2009<br />
faza pilot a unui amplu registru de IC acută (ESC-HF<br />
Pilot), cu caracter observaţional care a înrolat 5118 pacienţi<br />
cu IC acută, proiect la care au participat și spitale<br />
din România. Societatea Europeană de Cardiologie și-a<br />
propus, prin acest regsitru, să compare datele epidemiologice<br />
și clinice, dar și resursele medicale din diferite<br />
zone geografi ce ale continentului european.<br />
Pacienţii internaţi cu IC acută sunt în general vârstnici<br />
și cu multe comorbidităţi. Vârsta medie este cuprinsă<br />
între 70 și 75 de ani, la limita superioară fi ind regis<br />
trele americane. Se remarcă o ușoară predominenţă<br />
a sexului feminin în registrele americane și a sexului<br />
mas c ulin în cele europene. Pacienţii cu IC acută sunt<br />
frec vent hipertensivi și aproximativ 30% dintre ei sunt<br />
dis lipidemici. Se remarcă procentul ridicat al diabeticilor<br />
în toate registrele, cele mai mari valori (peste 40%)<br />
înregistrându-se în cele americane. Prevalenţa unor comorbidităţi<br />
ca anemia, insufi cienţa renală și BPOC variază<br />
de la un registru la altul. Sunt registre americane<br />
care au raportat diverse grade de disfuncţie renală la<br />
aproximativ 1/3 dintre pacienţi, această condiţie clinică<br />
având implicaţii importante asupra tratamentului și<br />
prog nosticului. Etiologia ischemică domină în majoritatea<br />
registrelor (Tabelul 1) 3,4,7,8<br />
Indiferent de tipul clasifi cării (americană sau europeană),<br />
forma clinică cea mai frecventă este IC cronică<br />
decompensată. Creșterea duratei de supravieţuire în IC<br />
cronică a condus în ultimii ani la o creștere dramatică<br />
a numărului internărilor datorate episoadelor de decompensare<br />
a acestor pacienţi, situaţia fi ind similară în<br />
Europa și Statele Unite. IC cronică decompensată re-
Lucica Grigoricã et al<br />
Acute heart failure. Comparative data from registry<br />
prezintă un grup larg, heterogen pe care ghidurile următoare<br />
ar trebui să-l detalieze. Edemul pulmonar acut<br />
este a doua formă clinică de prezentare ca prevalenţă.<br />
Diferenţele între registrele americane și cele europene<br />
sunt semnifi cative. În timp ce în OPTIMIZE-HF edemul<br />
pulmonar acut a fost întâlnit la 2% dintre cazurile<br />
cu fracţie de ejecţie prezervată, respectiv 3% dintre cazurile<br />
cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng, în Europa<br />
procentele sunt cu mult mai mari: 13,3% în ESC-HF<br />
Pilot, respectiv 16% în EHFS II 8,9,10 . RRICA a înregistrat<br />
una dintre cele mai mari prevalenţe a edemului pulmonar<br />
acut – 29% 8 . Diferenţele atât de mari între registre<br />
sunt date de mai multe variabile: tipul spitalelor care au<br />
înrolat cazuri (spitale de urgenţă, spitale academice sau<br />
nonacademice), gradul de adresabilitate a pacienţilor,<br />
specialitatea medicului care a diagnosticat cazul, modul<br />
de diagnostic (clinic, radiologic, ambele).<br />
Majoritatea pacienţilor cu IC acută au istoric de IC.<br />
Prevalenţa formei de novo variază destul de mult între<br />
registre: 24% în ADHERE, 37,1% în EHFS II și 12%<br />
în RRICA 4,7,8,11 . Clasifi carea în cele două forme cronică<br />
decompensată și de novo, recrutează pacienţi cu risc<br />
evolutiv diferit. Astfel, IC cronică decompensată recrutează<br />
pacienţi “mai complicaţi”, cu mai multe comorbidităţi,<br />
dar cronici. În IC acută de novo, deși pacienţii au<br />
mai puţine comorbidităţi, prevalenţa formelor severe<br />
de IC acută este mai mare comparativ cu IC cronică<br />
de compensată: 26% cazuri cu edem pulmonar acut și<br />
7% cu șoc cardiogen comparativ, cu 10%, respectiv 2%<br />
în formă cronică decompensată. (date din EHFS II) 7,11 .<br />
Cei mai frecvenţi factori precipitanţi sunt: sindroamele<br />
coronariene acute, aritmiile, infecţiile, anemia,<br />
dar și non-complianţa la tratament care poate atinge<br />
pro cente de peste 22% (date din EHFS II). În funcţie<br />
de formele clinice, frecvenţa factorilor de risc diferă.<br />
Astfel, sindroamele coronariene acute reprezintă cel<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Tabelul 1. Caracteristici demografi ce ale pacienților spitalizați pentru insufi ciența cardiacă acută (date din studii selectate)<br />
ADHERE OPTIMIZE – HF EHFS-I EHFS-II EFICA Italian AHF ESC – HF Pilot RRICA<br />
Comorbidităţi (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)<br />
HTA 74 71 53 62 60 66 61,8 67<br />
Diabet zaharat 44 42 27 33 27 38 35,1 32,5<br />
Fibrilaţie atrială/flutter atrial 31 31 42 39 25 21 43,7 44,3<br />
Dislipidemie 36 32 - - 30 - - 40,3<br />
Fumat 13 - - - 34 - 24,5<br />
Anemie 16,8 - 16,2 31,4 -<br />
Insuficienţă renală cronică 30 20 17 17 10 25 32,9 -<br />
BPOC 31 34 32 19,3 21 30 -<br />
Etiologia ischemică 57 50 68 54 61 46 50,7 61,3<br />
Adaptare “Epidemiology of acute heart failure” 24:585, Braunwald’s Heart Disease, eight edition 2008.N/A3 mai frecvent factor precipitant pentru șocul cardiogen<br />
(72% în EHFS II, respectiv 69,1% în RRICA) 7,8 .<br />
TABLOU CLINIC ȘI TRATAMENT<br />
Pacienţii cu IC acută sunt în general pacienţi “umezi”.<br />
Retenţia hidro-salină este tradusă clinic prin congestie<br />
pulmonară, congestie sistemică sau ambele. Aproximativ<br />
90% dintre pacienţi raportaţi în ADHERE au acuzat<br />
dispnee la internare 3,12 . Congestia pulmonară și/sau sistemică<br />
a fost prezentă la 82% dintre pacienţii din ESC-<br />
HF Pilot și 93% din ADHERE 3,10,12 . Procentul celor<br />
care se prezintă la internare cu semne de debit cardiac<br />
scăzut și deci cu hipotensiune arterială este apreciat ca<br />
fi ind mic: 2% în ADHERE, 5% în OPTIMIZE-HF și<br />
5,3% în RRICA. Aproape jumătate din populaţia inclusă<br />
în registrele de IC acută este hipertensivă, în general<br />
cu mortalitate scăzută, dar cu o rată crescută a reinternărilor<br />
8,12,13 .<br />
Evaluarea aspectului electrocardiografi c la internare<br />
a arătat în majoritatea registrelor că fi brilaţia atrială este<br />
cea mai frecventă tulburare de ritm cardiac întâlnită în<br />
IC acută (cel puţin 1/3 dintre pacienţi). IC cronică decompensată<br />
înregistrează cea mai mare frecvenţă a cazurilor<br />
cu fi brilaţie atrială: 38% în EHFS II și 54,1% în<br />
RRICA. În formele severe de IC acută (edemul pulmonar<br />
acut și șocul cardiogen), predomină ritmul sinusal,<br />
fi brilaţia atrială fi ind regasită într-o proporţie mult mai<br />
mică: 25,1%, respectiv 28,3% în RRICA și 24%, respectiv<br />
18% în EHFS II. (vezi tabel 1) 7,8 .<br />
Multă vreme s-a considerat că pacienţii cu fracţie de<br />
ejecţie prezervată sau normală reprezintă o proporţie<br />
nesemnifi cativă din cohorta pacienţilor cu IC acută și<br />
că prognosticul lor este evident favorabil. Datele oferite<br />
de registre au schimbat radical percepţia despre această<br />
categorie de pacienţi: proporţia pacienţilor cu fracţie<br />
de ejecţie prezervată sau normală (FE > 40%) este
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
neașteptat de mare: 53% în ADHERE și 51% în OPTI-<br />
MIZE-HF 12,13 . În ESC-HF Pilot, deși domină pacienţii<br />
cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng (60,9%), proporţia<br />
celor cu fracţie de ejecţie peste 40% este semnifi -<br />
cativă . În RRICA și EHFS II, deasemeni predomină pacienţii<br />
cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng (66,1%,<br />
respectiv 65,7%), cu menţiunea că valoarea cut-off -ul<br />
pentru fracţia de ejecţie prezervată a fost de 45% 7,8 . Deoarece<br />
cut-off -ul pentru fracţia de ejecţie prezervată nu<br />
este încă standardizat și variază de la un studiu la altul,<br />
rezultatele registrelor nu sunt ușor de comparat. Cert<br />
este însă faptul că procentul celor cu fracţie de ejecţie<br />
prezervată sau normală este mult mai mare decât cel<br />
raportat în anii trecuţi de literatura de specialitate. Pacienţii<br />
cu IC acută și fracţie de ejecţie prezervată sunt<br />
în general vârstnici, de sex femnin și au hipertensiune<br />
arterială.<br />
Tratamentul pacienţilor înrolaţi în registre nu s-a<br />
administrat după un protocol randomizat. În condiţile<br />
în care caracteristica de bază a tabloului clinic este retenţia<br />
hidro-salină, în toate registrele, prima linie terapeutică<br />
o reprezintă diureticele de ansă (la mai mult de<br />
80% dintre pacienţi), iniţial parenteral, apoi per os. Din<br />
păcate tratamentul diuretic, ca de altfel tot tratamentul<br />
administrat în IC acută nu este un tratament standardizat.<br />
Analizele statistice arată că escaladarea dozelor<br />
de diuretic și/sau utilizarea medicaţiei inotrope, au dus<br />
la exces de mortalitate. Agenţi teraputici mai noi de tipul<br />
levosimendanului, neseritidului sau tolvaptanului<br />
au avut benefi cii pe ameliorarea simptomelor dar fară<br />
infl uenţarea supravieţuirii postexternare.<br />
Vasodilatatoarele de tip nitroglicerină sunt utilizate<br />
la aproximativ 1/3 dintre pacienţi, în timp ce utilizarea<br />
inotropilor de tip dobutamină/dopamină varaiză<br />
între 10,5% în ESC-HF Pilot și 25,9% în EHFS II 7,8 .<br />
Procentul utilizării beta blocantelor și a IEC (inhibitorilor<br />
enzimei de conversie), terapii care și-au dovedit<br />
din plin infl uenţa pozitivă pe supravieţuirea în IC<br />
cronică compensată, variază semnifi cativ între registre.<br />
Digitala pare ceva mai utilizată în Europa: 20,6% în<br />
ESC-HF Pilot și 25,8% în RRICA, deși OPTIMIZE-HF<br />
a raportat utilizarea digoxinului pe perioada internarii<br />
la 30% dintre pacienţii cu disfuncţie sistolică de ventricul<br />
stâng faţă de doar 17% dintre pacienţii cu fracţie<br />
de ejecţie prezervată 7,8,9 . Pentru pacienţii cu fracţie<br />
de ejecţie prezervată nu avem un tratament bazat pe<br />
evidenţe. Analizând datele oferite de studiile observaţionale,<br />
remarcăm diferenţele evidente între schemele<br />
de tratament (atât între registre, cât și în interiorul<br />
aceluiași registru) și putem trage concluzia că în absen-<br />
Lucica Grigoricã et al<br />
Acute heart failure. Comparative data from registry<br />
ţa unui tratament standardizat de ghiduri, în IC acută<br />
tratamentul este încă empiric.<br />
Deși vorbim despre o condiţie clinică complexă, cu<br />
index ridicat de mortalitate și de morbiditate, numărul<br />
procedurilor efectuate pe perioada internării este relativ<br />
mic. Vârsta, în general înaintată a acestor pacienţi,<br />
cumulul de comorbidităţi în care disfuncţia renală are<br />
un rol important, fac ca procedurile să fi e însoţite de<br />
un risc crescut. Deși ischemia miocardică acută reprezintă<br />
unul dintre cei mai prezenţi factori precipitanţi<br />
(69,1% dintre pacienţii cu șoc cardiogen din RRICA),<br />
procedurile de tip revascularizare miocardică intervenţională<br />
sau chirurgicală sunt, am putea afi rma, ocazionale.<br />
Astfel doar 8% dintre pacienţii din ADHERE au<br />
benefi ciat de revascularizare miocardică chirurgicală,<br />
respectiv 6,4% în EHFS II. În România, aceste procente<br />
sunt mult mai mici, RRICA raportând un procent de<br />
0,4% 7,8,12 .<br />
Tratamentul la externare variază de asemenea destul<br />
de mult între registre. După părerea multor autori, IC<br />
acută este încă prost defi nită și prost înţeleasă, și prin<br />
urmare încă prost tratată. Se pune frecvent întrebarea<br />
cum am putea elabora ghiduri cu scheme de tratament<br />
standardizate despre o condiţie clinică pe care nu știm<br />
încă dacă o defi nim și o clasifi căm corect. Diureticele<br />
continuă să ramână cea mai prescrisă medicaţie și la<br />
externare (procentele ating aproape 83% în ESC-HF Pilot),<br />
urmate de IEC și beta blocante. Procentul de recomandare<br />
a IEC sau BRA (blocanti ai receptorilor de angiotensina)<br />
variază de la 60% în EFICA până la 91,9%<br />
în ESC-HF Pilot. În RRICA 65,6% dintre pacienţi au<br />
avut în schema de tratament recomandată la domiciliu<br />
IEC sau BRA. Beta blocantele au fost recomandate<br />
la externare pentru 21% dintre pacienţii din EFICA,<br />
55,1% în RRICA și 86,7% în ESC-HF Pilot. Cel mai<br />
mare procent de recomandare a digitalei la externare îl<br />
raportează RRICA: 40% dintre externări. Pe ansamblu,<br />
tratamentul în IC acută continuă să fi e anecdotal, fără<br />
evoluţie semnifi cativă în ultima decadă 7,8,12,14 .<br />
DATE DE PROGNOSTIC<br />
Durata medie de spitalizare și mortalitatea sunt cei mai<br />
fi deli indicatori ai evoluţiei acestor pacienţi pe perioada<br />
internării. Spitalizarea, în medie, durează 4-5 zile<br />
în registrele americane (4,3 zile în ADHERE) și între<br />
8-9 zile în registrele europene. RRICA se încadrează în<br />
trendul European raportând o durată medie de spitalizare<br />
de 8,44 zile. Cea mai lungă spitalizare o regăsim<br />
în EFICA (în medie 15 zile), datorită formelor severe<br />
de IC acută înrolate15 . De altfel EFICA este unul dintre<br />
primele studii observaţionale care a atras atenţia asu-
Lucica Grigoricã et al<br />
Acute heart failure. Comparative data from registry<br />
pra prognosticului nefavorabil al acestor pacienţi, dar<br />
și asupra costurilor mari pe care le presupune tratarea<br />
lor. Mortalitatea este mai mică în registrele americane<br />
(4% în ADHERE). Datele din Europa arată o mortalitate<br />
între 6,7% si 7,7%. Evident mortalitatea cea mai<br />
mare o înregistrează EFICA (29% pe perioada internării).<br />
ESC-HF Pilot a raportat o mortalitate mai mică pe<br />
perioada internării, 3,8%. Mortalitatea diferă în funcţie<br />
de formele clinice. Astfel cele mai severe manifestări ale<br />
IC acute (edemul pulmonar și șocul cardiogen), înregistrează<br />
și cele mai ridicate mortalităţi. Rata deceselor<br />
în șocul cardiogen a fost de 39,6% în EHFS II și de<br />
62,4% în RRICA. Forma clinică cu cel mai bun prognostic<br />
este IC acută din criza hipertensivă (mortalitate<br />
1,5% în EHFS II și supravieţuire de 100% în RRICA).<br />
IC acută de novo înregistrează o mortalitate mai mare<br />
comparativ cu IC cronică decompensată (în EHFS II<br />
mortalitatea în forma de novo a fost de 8,1% comparativ<br />
cu 5,8% în IC cronică decompensată) 7,8,10,12<br />
Tensiunea arterială sistolică este cel mai accesibil parametru<br />
clinic de apreciere a profi lului hemodinamic al<br />
pacienţilor cu IC acută. În funcţie de valoare tensiunii<br />
arteriale sistolice la admisia în spital se desprind grupuri<br />
cu mortalitate diferită pe perioada internării. Astfel<br />
în OPTIMIZE-HF mortalitatea pacienţilor cu TAs<br />
≤119 mmHg a fost de 7,2% comparativ cu doar 1,7% în<br />
grupul celor cu TAs >161 mmHg 13 . Însă, indiferent de<br />
valoarea tensiunii arteriale la internare, rata reinternărilor<br />
la 60-90 de zile este de aproximativ 30%, procent<br />
greu de egalat de o altă patologie medicală 12,13 .<br />
Prognosticul pacienţilor cu IC acută rămâne nefavorabil<br />
și postexternare. Rezultatele din EHFS II arată că<br />
mortalitatea la 1 an a pacienţilor cu șoc cardiogen externaţi<br />
în viaţa depășeste 50%, iar în cazul celor cu edem<br />
pulmonar acut și IC cronică decompensată se apropie<br />
de 30%. Statisticile <strong>privind</strong> starea la externare arată<br />
încă efi cienţa parţială a tratamentului în IC acută. În<br />
pofi da unei mortalităţi mai mici, registrele americane<br />
menţionează că aproximativ 40% dintre pacienţi sunt<br />
încă simptomatici la externare 12 . Mortalitatea mică din<br />
ESC-HF Pilot se asociază cu o situaţie clinică la externare<br />
care arată că 24% dintre pacienţi mai au congestie<br />
pulmonară și sistemică 10 . În RRICA deși 83,1% dintre<br />
pacienţi se externează amelioraţi, procentul celor externaţi<br />
staţionar sau mai gravi decât la internare depășeste<br />
9% 8 . De altfel, registrele au marele merit de a arăta o<br />
situaţie care nu se desprinde din trialuri: mortalitatea la<br />
3,6 și 12 luni de la externare, dar și rata reinternărilor.<br />
Non-complianţa la tratament, dar probabil și inefi cienţa<br />
tratamentului recomandat la externare sunt doar o<br />
parte din cauzele numărului frecvent de reinternări.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
În contextul unei mortalităţi și morbidităţi crescute,<br />
atât registrele cât și trialurile au promovat conceptul<br />
de stratifi care a riscului. Analiza CART din studiul<br />
ADHERE a evidenţiat trei dintre cei mai puternici predictori<br />
independenţi de mortalitate pe perioada spitalizării:<br />
TAs 43 mg/dl și creatinină<br />
>2,75 mg/dl. Astfel în timp ce mortalitatea pacienţilor<br />
care au hipotensiune arterială cu funcţie renală normală<br />
atinge 2,14%, mortalitatea pacienţilor care asocia<br />
ză toţi cei trei predictori este de aproximativ 21,9%. În<br />
afara acestor parametri, ADHERE a propus încă 45 de<br />
variabile pentru stratifi carea riscului 12 . Fiecare registru<br />
a promovat factori de prognostic. În RRICA utilizarea<br />
betablocantelor și tensiunea arterială sistolică crescută<br />
la internare s-au dovedit factori de protecţie 8 . În ESC-<br />
HF Pilot, 90% dintre decese au fost de cauză cardiovasculară,<br />
cei mai important predictori de mortalitate fi ind<br />
hipotensiunea arterială, vârsta înaintată și disfuncţia<br />
renală 10 . O mare parte dintre factorii de prognostic negativ<br />
pentru IC cronică au valoare prognostică și în IC<br />
acută: etiologia ischemică, diabetul, prezenţa anemiei,<br />
hiposodemia, clasa NYHA III-IV, indexul de masă corporală<br />
scăzut, creșterea markerilor de activare neurohormonală,<br />
patternul restrictiv al umplerii ventriculare,<br />
disfuncţia sistolică severă de ventricul stâng, hipertensiunea<br />
pulmonară etc. Validarea unui scor de risc va<br />
deriva din multiple studii observaţionale, stratifi carea<br />
riscului fi ind importantă atât pentru cei cu risc crescut<br />
cât și pentru cei cu risc scăzut. Stratifi carea riscului ar<br />
trebui să se facă pe variabile clinice simple, pentru a<br />
fi fezabil în orice spital (academic sau non-academic),<br />
să fi e accesibil diverselor specialităţi medicale care se<br />
ocupă de acești pacienţi. Evoluţia acestor pacienţi pe<br />
perioada internării și după externare impune stratifi carea<br />
riscului atât la internare cât și la externare.<br />
IC cronică decompensată reprezintă un grup larg,<br />
heterogen în cadrul căruia se notează diferenţe fi ziopatologice,<br />
etiologice, de fracţie de ejecţie (normală sau<br />
alterată în diverse grade), de tratament și în fi nal evolutive.<br />
De aici decurge necesitatea unei subclasifi cări pe<br />
fenotipuri clinico-hemodinamice ale acestui grup.<br />
DIRECȚII VIITOARE<br />
IC acută trebuie percepută ca un sindrom complex în<br />
cadrul căreia heterogenitatea mecanismelor de producere,<br />
multitudinea factorilor precipitanţi, posibilele<br />
complicaţii ce pot apărea în cursul evoluţiei (respiratorii,<br />
renale, hepatice, metabolice etc.) impun tratament<br />
de urgenţă, în caz contrar viaţa pacientului fi ind pusă<br />
în pericol. Registrele desfășurate până în prezent ofe
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
ră informaţii pentru design-ul studiilor viitoare care<br />
trebuie să genereze strategii terapeutice optime pentru<br />
ameliorarea semnifi cativă a prognosticului acestor pacienţi.<br />
Bibliografi e selectivă<br />
1. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic<br />
heart failure 2008”– European Heart Journal 2008; 29:2388-2442<br />
2. Macarie C, Chioncel O. – Insufi cienţa Cardiacă Acută – abordare<br />
practică; 24-25. Erc Press-2008<br />
3. John R. Teerlink: Diagnosis and management of acute heart failure<br />
– Braunwald’s heart disease, a textbook of cardiovascular medicine,<br />
eighth edition, 24;584-585. SAUNDERS –ELSEVIER. 2008<br />
4. Gheorghiade M., Filippatos Gerasimos. Reassessing treatment of acute<br />
heart failure syndromes:the ADHERE Registry. Eur Heart J supl.<br />
2005.B13-B19<br />
5. Macarie C, Bruckner I, O. Chioncel. Epidemiologia descriptivă a insufi<br />
cienţei cardiace in spitalele din România. Progrese in cardiologie<br />
– vol. II/297, 2007.<br />
6. Chioncel O, Cochino E, Macarie C et al.: Registrul Român de<br />
İnsufi cienţă Cardiacă Acută – premise, obiective, metodologie”. Progrese<br />
în cardiologie – vol. III/431, 2008<br />
7. Markku S. Nieminen, Dirk Brutsaert, Kenneth Dickstein et al. EuroHeart<br />
Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute<br />
heart failure patients: description of population. – ESC report – Eur<br />
Heart J 2006, 27:2725-2736<br />
Lucica Grigoricã et al<br />
Acute heart failure. Comparative data from registry<br />
8. Chioncel O et al. Registrul Român de Insufi cienţă Cardiacă Acută –<br />
date prezentate la Congresul Naţional de Cardiologie, Sinaia, 2010<br />
9. Gattis Stough et al. Characteristics, treatments and outcomes of patients<br />
with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a<br />
report from OPTIMIZE-HF. Presented ACC 2006.<br />
10. Aldo P. Maggioni, Gerasimos Filippatos, O. Chioncel et al. EUROobservational<br />
Research Programme: Th e Heart Failure Pilot Survey<br />
(ESC-HF Pilot) – Eur Heart J, 2010 (12), 1076-1084<br />
11. Komajda M., Follath F., Cleland. et al. Study Group on Diagnosis of<br />
the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.<br />
Th e EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the<br />
quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2:<br />
treatement. Eur Heart J 2003;24:464-474<br />
12. ADHERE Scientifi c Advisory Committee: Acute Decompensated<br />
Heart Failure National Registry (ADHERE) Core Module Q1 2006<br />
Final Cumulative National Benchmark Report: Scios, Inc,;july 2006<br />
13. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al. Carvedilol use at discharge<br />
in patients hospitalized for heart failure is associated with<br />
improved survival: an analysis from Organized Program to Initiate<br />
Lifesaving Treatement in Hospitalized Patients with Heart Failure<br />
(OPTIMIZE – HF). Am Heart J 2007;153(1):82.e81-11<br />
14. Leonardo de Luca, Gerasimos Filippatos, Mihai Gheorghiade et al.<br />
Overview of emerging pharmacologic agents for acute heart failure<br />
syndromes. Eur J Heart Failure 10 (2008): 201-213<br />
15. Faiez Zannad, Alexandre Mabazza, Yves Juillie’re, et al. Clinical profi<br />
le, contemporary management and one-year mortality in patients<br />
with severe acute heart failure syndromes: the EFICA study. Eur J<br />
Heart Failure 8(2006)697-705
PREZENTĂRI DE CAZURI<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Afectarea coronariană în trombocitemia esenţială<br />
-Ce trebuie să ştie cardiologul-<br />
Mihaela Rugină 1 , L. Predescu 1 , M. Postu 1 , V. Molfea 1 , I. M. Coman 1,2<br />
Articol primit la data de 26.03.2011. Articol acceptat la data de 27.04.2011<br />
Rezumat: Sindromele coronariene acute apărute în contextul trombocitemiei esenţiale sunt rar întâlnite, fi ind raportate doar<br />
câteva cazuri în literatura de specialitate. Prezentăm cazul unei paciente cu un număr scăzut de factori de risc cardiovascular,<br />
diagnosticată în urmă cu 12 ani cu trombocitemie esenţială, care se prezintă pentru o durere retrosternală prelungită cu modifi<br />
cări electrocardiografi ce. Coronarografi c se decelează o stenoză de 50% pe artera descendentă anterioară, pacienta fi ind<br />
externată cu recomandarea de a continua tratamentul medicamentos. Se trec în revistă principalele mecanisme de apariţie a<br />
sindromului coronarian acut în cadrul trombocitemiei esenţiale.<br />
Cuvinte cheie: sindrom coronarian acut, trombocitemie esenţială, rezistenţa la aspirină<br />
Abstract: Acute coronary syndromes occurred in the context of essential thrombocythemia are rare, few cases were reported<br />
in the literature. We present a patient with few cardiovascular risk factors, diagnosed 12 years ago with essential thrombocythemia<br />
who presented for a prolonged chest pain with electrocardiographic changes. Coronary angiography detected a 50%<br />
stenosis on the anterior descending coronary artery. Th e patient was discharged with the recommendation to continue medical<br />
treatment. We reviewed the main mechanisms of occurrence of acute coronary syndromes in essential thrombocythemia.<br />
Key words: acute coronary syndrome, essential thrombocythemia, aspirin resistance<br />
Trombocitemia esenţială (TE) este o boală mieloproliferativă<br />
de etiologie necunoscută caracterizată prin<br />
proliferarea monoclonală anormală a megacariocitelor<br />
1 . TE se însoţește mai ales de evenimente trombotice<br />
arteriale sistemice, dar și venoase, și într-o măsură mai<br />
mică de evenimente hemoragice 2 . TE este o afecţiune<br />
relativ rară cu o incidenţă anuală de 1,5-2,4/100000 2 . În<br />
mod normal ea este descoperită la un pacient asimptomatic<br />
prin evidenţierea incidentală a unui număr mare<br />
de trombocite în timpul unei evaluări de rutină (80%<br />
din cazuri) sau la un pacient cu evenimente trombocite<br />
sau hemoragice (20% din cazuri) 3 . Diagnosticul TE este<br />
unul de excludere și se bazează pe evidenţierea unui<br />
număr de trombocite mai mare de 600*103/μL, iar biopsia<br />
medulară trebuie să arate o proliferare celulară<br />
în special pe linia megacariocitară. Riscul de tromboză<br />
poate fi redus prin scăderea numărului de trombocite,<br />
ţinta fi ind de
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Mihaela Ruginã et al<br />
Coronary syndromes in essential thrombocythemia<br />
Figura 1. Electrocardiografi e la internare: Ritm sinusal, Av = 89/min, Ax QRS = 20 grade, unde T negative, simetrice în V1-V5, DI, aVL.<br />
gative în teritoriul antero-lateral (V1-V5) (Figura 1). O<br />
electrocardiogramă făcută în urmă cu o săptămână la<br />
momentul debutului durerii nu evidenţiază undele T<br />
negative din V1-V5 (Figura 2). Astfel este de menţionat<br />
această evolutivitate electrocardiografi că sugestivă<br />
pentru un proces ischemic în teritoriul antero-lateral<br />
(Figura 2, 3).<br />
Biologic se remarcă o leucocitoză ușoară (10,27*103/<br />
μL) cu neutrofi lie (75,8%), ușoară poliglobulie hipocromă<br />
microcitară (eritrocite = 8,2*106/μL, hemoglobină<br />
= 16 g/dl, hematocrit = 52,3%, MCV=63.8 fL, MCHC<br />
= 30,6 g/dl), trombocitoză (501*103/μL), sindrom infl<br />
amator (fi brinogen = 603 mg/dl, VSH 1h = 43 mm),<br />
ușoară hiperpotasemie (K+=5,51 mml/l), o sideremie<br />
de 37,1 mml/L, CK, CK-MB normale cu Troponina I<br />
negativă. Determinarea factorilor trombofi lici au eviden<br />
ţiat o ușoară scădere a proteinei S (57%, cut off = 60-<br />
140%) care a fost interpretată ca o scădere reacţio na lă<br />
în contextul sindromului infl a mator, proteina C glo bal<br />
= 0,68 (cut off = 0,8), o valoare crescută a D-di merilor<br />
(1,02 μg/ml), precum și prezenţa produșilor de de gradare<br />
ai fi brinei. Alţi factori trombofi lici au avut va lori<br />
normale (proteina C =79%, antitrombina III = 82%).<br />
Radiografi a cardio-pulmonară în incidenţă postero-anterioară<br />
evidenţiază cord de dimensiuni normale<br />
și fără modifi cări pleuropulmonare.<br />
Ecocardiografi a evidenţiază cavităţi de dimensiuni<br />
normale, funcţie sistolică prezervată (fracţie de ejecţie<br />
= 60%), fără regurgitări valvulare, fără hipertensiune<br />
pulmonară, o ușoară scleroză a valvelor aortice și<br />
un endocard ușor hiperecogen (Figura 4). Examenul<br />
Doppler spectral pulsat la nivelul valvei mitrale evidenţiază<br />
o disfuncţie diastolică de ventricul stâng cu aspect<br />
de relaxare întârziată (unda E=40 cm/sec, unda A=70<br />
Figura 2. Electrocardiografi e la debutul durerii anginoase: Ritm sinusal, AV=100/min, Ax QRS = 20 grade, unde T pozitive în V2-V6.
Mihaela Ruginã et al<br />
Coronary syndromes in essential thrombocythemia<br />
cm/sec, E/A=0,57) (Figura 5). La dopplerul tisular la<br />
nivelul inelului mitral lateral se determină o valoare a<br />
undei E’ și A’ de 11,7 cm/sec, respectiv 15 cm/sec cu un<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 3. Electrocardiografi e în timpul durerii anginoase: Ritm sinusal, AV=75/min, Ax QRS = 20 grade, unde T negative, simetrice, ample în V2-V6, DI, aVL<br />
cu o amplitudine maximă de 7 mm.<br />
Figura 4. Ecocardiografi e transtoracică (parasternal ax lung): Cavităţi de dimensiuni<br />
normale, fracţie de ejecţie = 60%, scleroza valvelor aortice.<br />
Figura 5. Doppler spectral pulsat la nivelul valvei mitrale: disfuncţie diastolică<br />
de ventricul stâng cu aspect de relaxare întârziată (unda E=40 cm/sec,<br />
unda A=70 cm/sec, E/A=0,57).<br />
raport E/E’=3,4, echivalent cu o presiune telediastolică<br />
de ventricul stâng normală. Ecografi a Doppler de<br />
artere carotide și ecografi a tiroidiană sunt normale.<br />
Pacienta are indicaţie de efectuare a testului EKG de<br />
efort, pe care l-a efectuat pe covor rulant, protocol Bruce,<br />
timp de 3’16’’ (4,9 METS), până la o frecvenţă cardiacă<br />
de 127 /min, rezultatul fi ind un test de efort neconcludent,<br />
pacienta atingând doar 82% din frecvenţa<br />
cardiacă maximă. Având în vedere testul EKG de efort<br />
neconcludent, evolutivitatea modifi cărilor de pe EKGurile<br />
de repaus, precum și boala de bază a pacientei se<br />
indică evaluarea coronarografi că.<br />
Coronarografi a evidenţiază o dominanţă stângă, o<br />
ste noză de 50% pe artera descendentă anterioară segmentul<br />
II în dreptul bifurcaţiei cu septala I și o arteră<br />
co ronară dreaptă hipoplazică fără leziuni (Figura 6). Se<br />
consideră că leziunea de pe artera descendentă anterioară<br />
nu se pretează la dilatare și se recomandă ca pacienta<br />
să urmeze tratament medicamentos.<br />
Ca urmare a datelor clinice și paraclinice prezentate<br />
se stabilește <strong>diagnosticul</strong> de:<br />
Angină pectorală de novo<br />
Leziune unicoronariană (stenoză 50% artera descendentă<br />
anterioară segmentul II la bifurcaţia cu<br />
septala I)<br />
Trombocitemie esenţială în tratament tromboreducător<br />
(1999)<br />
Hipertensiune arterială esenţială grad I grup de<br />
risc scăzut<br />
Varice operate membru inferior drept<br />
Trombofl ebite superfi ciale și profunde membre<br />
in ferioare recurente<br />
Decizia terapeutică a fost de tratament anticoagulant<br />
(enoxaparina 0,4 ml subcutanat x2/zi), dublu an-
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 6. Injectare substanţă de contrast în artera coronară stângă. Stenoză<br />
de 50% pe artera descendentă anterioară segmentul II în dreptul bifurcaţiei<br />
cu septala I.<br />
tiagregant (aspirina 75 mg/zi, clopidogrel 75 mg/zi),<br />
betablocant (metoprolol 100 mg/zi la puls >60/minut),<br />
IEC (enalapril 10 mg/zi), statină (atorvastatina 40 mg/<br />
zi), tromboreducator (anagrelide). În cursul internării<br />
pacienta se menţine asimptomatică, cu persistenţa undelor<br />
T negative în V1-V4, cu scăderea valorii trombocitelor<br />
la 456*10 3 /μL și dispariţia leucocitozei.<br />
Figura 7. Testul de agregabilitate la ADP (evaluarea stării de responder/nonresponder<br />
la clopidogrel). Valoarea normală a amplitudinii testului înaintea<br />
instituirii tratamentului cu clopidogrel este de 60-80%. Starea de nonresponder<br />
la clopidogrel se poate afi rma dacă după instituirea tratamentului<br />
cu clopidogrel se înregistrează o scădere a amplitudinii cu 60/minut),<br />
IEC (enalapril 10 mg/zi), hipolipemiant (pentru<br />
efectele pleiotrope ale statinelor) (atorvastatina 20 mg/<br />
zi), și tratament tromboreductor (anagrelide – 0,5 mg<br />
x3/zi).<br />
DISCUȚII<br />
Pacienţii cu TE sunt consideraţi a avea o supravieţuire<br />
lungă (>15 ani), precum și o rată scăzută de apariţie a<br />
leucemiei acute10 . Totuși, evoluţia bolii este grefată de
Mihaela Ruginã et al<br />
Coronary syndromes in essential thrombocythemia<br />
apariţia frecventelor complicaţii trombotice și hemoragice.<br />
Trombozele sunt mult mai frecvente decât hemoragiile<br />
(risc anual de 6,6%, respectiv 0,33%) 10 . Este de<br />
menţionat și riscul mai crescut de tromboze arteriale<br />
la pacienţii cu stenturi coronariene, risc care este mult<br />
mai mare în cazul stenturilor active faţă de bare metal<br />
stent 5 . Luând în considerare cele anterior menţionate,<br />
în cazul de faţă se consideră că implantarea unui stent<br />
pentru leziunea coronariană nu aduce un benefi ciu atât<br />
de mare pe termen lung, având în vedere și gradul stenozei<br />
de doar 50%.<br />
Criteriile care defi nesc pacienţii cu TE afl aţi la risc<br />
înalt pentru complicaţii trombotice sunt: istoric de<br />
trom boză, istoric de hemoragii, număr trombocite<br />
> 1500000/mm 3 , vârsta >60 de ani. Deși numărul de<br />
trombocite este mic, vârsta sub 60 de ani, istoricul de<br />
tromboze recurente clasează pacienta în grupul de risc<br />
înalt pentru tromboze arteriale.<br />
Trombozele, principala cauză de mortalitate și morbiditate<br />
la acești pacienţi, pot afecta arterele (accidente<br />
vasculare cerebrele, evenimente cardiovasculare), venele<br />
(vena portă, hepatică, splenică, venele membrelor<br />
inferioare) sau microcirculaţia (cefalee, parestezii, eritromelalgie)<br />
10 . Diferite mecanisme fi ziopatologice care<br />
duc la aceste complicaţii trombotice au fost propuse,<br />
dar evenimentul iniţial care duce la tromboza arterială<br />
sau venoasă nu este cunoscut. În cazul eritromelalgiei<br />
este incriminată infl amaţia celulelor endoteliale. În cazul<br />
de faţă nu s-a putut evalua disfuncţia endotelială.<br />
Evenimentele hemoragice au fost asociate cu valorile<br />
extreme ale trombocitozei, când s-a evidenţiat un defi -<br />
cit de factor von Willebrand dobândit 10 .<br />
În cazul de faţă, apariţia anginei ar putea fi explicată<br />
prin câteva mecanisme:<br />
Trombocitoză importantă<br />
Funcţie plachetară alterată<br />
Tratamentul trombocitoreducator (anagrelid)<br />
Ateroscleroză coronariană asociată<br />
1. Numărul trombocitelor la internare nu a fost<br />
foarte mult crescut încât să putem considera acest mecanism<br />
ca fi ind cel principal. Numărul trombocitelor<br />
per se nu s-a asociat cu un risc crescut pentru tromboză,<br />
dar din experienţa clinică s-a observat că incidenţa<br />
evenimentelor trombocite este mai redus după tratamentul<br />
tromboreducator 1,2,10 . Totuţi, s-a observat că la<br />
pacienţii cu un număr mare de trombocite aspirina are<br />
o efi cacitate scăzută. Motivele acestei observaţii sunt<br />
ne clare: fi e este un efect legat de doză, fi e este vorba<br />
de o rezistenţă dobândită la aspirină 8 . Pe lângă aceastea,<br />
aspirina poate determina hemoragii mai frecvent<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
la pa cienţii cu TE. Aceste complicaţii hemoragice pot<br />
fi chiar mai pronunţate în cazul asocierii aspirinei cu<br />
ana grelidul 7 .<br />
2. Funcţia plachetară în cazul pacienţilor cu TE<br />
poate fi alterată, datorită defectelor de agregabilitate și<br />
adezivitate plachetară. Acestea pot duce fi e la un status<br />
hipercoagulant ce predispune către tromboze, fi e la un<br />
status hipocoagulant ce predispune către hemoragii.<br />
3. Anagrelidul este un derivat de quinazolină, al cărui<br />
principal efect este să inhibe diferenţierea megacariocitelor.<br />
A fost folosit pentru prima dată în trialuri<br />
în 1992, împreună cu hidroxiureea, și este considerat<br />
o terapie de primă linie în TE. Reacţiile adverse ale<br />
anagrelidului includ: anemie moderată, disconfort gastrointestinal,<br />
migrene, tahiaritmii, retenţie lichidiană<br />
datorită vasodilataţiei induse, creșterea contractilităţii<br />
miocardice. Sindroamele coronariene acute au fost raportate<br />
la 1-5% din pacienţii trataţi cu anagrelide 7 .<br />
Mecanismul de acţiune constă în inhibarea fosfodiesterazei<br />
tip III, lucru ce este responsabil de efectul său<br />
inotrop pozitiv și vasodilatator. S-a demonstrat că anagrelidul<br />
poate induce direct spasm coronarian și astfel<br />
poate genera un sindrom coronarian acut. După cum se<br />
știe, spasmul coronarian este reglat de către endoteliul<br />
vascular și sistemul nervos autonom. În unele modele<br />
animale, inhibitorii de fosfodiesterază au determinat<br />
creș terea tonusului simpatic. Astfel, ca și medicamentele<br />
simpatomimetice, anagrelidul are efect inotrop și<br />
cronotrop pozitiv. Diferenţele individuale ale stimulării<br />
sim patice asupra arterelor coronare epicardice sunt determinate<br />
de distribuţia la fi ecare individ a receptorilor<br />
α și β adrenergici a căror activare determină vasoconstricţie,<br />
respectiv vasodilataţie coronariană. Acest lucru<br />
poate explica de ce doar la un număr mic de pacienţi<br />
trataţi cu anagrelide este afectată circulaţia coronariană<br />
4,7 .<br />
Cacciola și colab. au arătat că anagrelidul poate scădea<br />
nivelul de factor plachetar 4 și de vascular endothelial<br />
growth factor în relaţie cu scăderea numărului de<br />
trombocite. Acești factori de creștere sunt răspunzători<br />
de dezvoltarea de noi colaterale și de intensifi carea regenerării<br />
endoteliului după o leziune vasculară. Astfel,<br />
anagrelidul poate să atenueze abilitatea de neoangiogeneză<br />
coronariană și să agraveze astfel ischemia miocardică<br />
9 .<br />
O alternativă la anagrelide în vederea reducerii numărului<br />
de trombocite este hidroxiureea și interferonul.<br />
Deși hidroxiureea a demonstrat că este efi cientă în<br />
prevenirea complicaţiilor trombotice în studii clinice<br />
ran domizate, potenţialul său leucemogen pe termen<br />
lung nu poate fi neglijat 4 . Acest neajuns poate fi depă
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
sit prin utilizarea interferonului sau anagrelidului, care<br />
se indică în cazul de faţă luând în considerare și vârsta<br />
mai tânără a pacientei.<br />
4. Ateroscleroza coronariană asociată nu poate fi<br />
exclusă. Pentru o mai bună caracterizare a stenozei de<br />
pe artera descendentă anterioară a pacientei ar fi fost<br />
uti lă o ecografi e intravasculară. Totuși trebuie menţionat<br />
faptul că pacienta prezintă puţini factori de risc<br />
pen tru ateroscleroză.<br />
Particularităţile cazului sunt reprezentate de asocierea<br />
rară între trombocitemia esenţială și sindromul<br />
coronarian acut, număr scăzut de factori de risc, existenţa<br />
unei singure leziuni coronariene, mecanismul de<br />
apariţie al sindromului coronarian acut complex (implicare<br />
disfuncţie endoteliu vascular – trombocit – ateroscleroză).<br />
Bibliografi e<br />
1. Miller, J. F., G. G. Biondi-Zoccai, and A. Abbate. “Essential thrombocythemia<br />
presenting as unstable angina pectoris: what should the<br />
cardiologist know?” Int.J.Cardiol. 114.2 (2007)<br />
Mihaela Ruginã et al<br />
Coronary syndromes in essential thrombocythemia<br />
2. Daya SK, Gowda RM, Landis WA, et al. Essential thrombocytemia<br />
related acute ST-segment elevation myocardial infarction—a case report<br />
and literature review. Angiology 2004;55:319–22.<br />
3 Kumagai N, Mitsutake R, Miura S et al. Acute coronary syndrome<br />
associated with essential thrombocythemia. J Cardiol 2009;54(3):485-<br />
489.<br />
4. Doesch C, Kramer B, Geisler T et al. Challenges in the treatment of<br />
patients with essential thrombocythemia and acute coronary syndrome.<br />
J Th romb Th rombolysis 2008;25(2):193-197.<br />
5. Turgut T, Harjai KJ, Edupuganti R, et al. Acute coronary occlusion<br />
and in-stent thrombosis in a patient with essential thrombocytemia.<br />
Catheter Cardiovasc Diagn 1998;45:428–33.<br />
6. Terada H, Satoh H, Uehara A. Multivessel coronary thrombosis, acute<br />
myocardial infarction, and no refl ow in a patient with essential<br />
thrombocythaemia. Heart 2000;83:e10.<br />
7. Anagrelide Study Group. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic<br />
states: experience in 577 patients. Anagrelide Study Group. Am J Med<br />
1992;92:69–76.<br />
8. Patel DJ, Knight CJ, Holdright DR, et al. Pathophysiology of transient<br />
myocardial ischemia in acute coronary syndromes. Characterization<br />
by continuous ST-segment monitoring. Circulation 1997;95:1185–92.<br />
9. Cacciola RR, Francesco ED, Giustolisi R, et al. Eff ects of anagrelide on<br />
platelet factor 4 and vascular endothelial growth factor levels in patients<br />
with essential thrombocythemia. Br J Haematol 2004;126:885–6.<br />
10. Petrides PE, Siegel F. Th rombotic complications in essential thrombocythemia<br />
(ET): clinical facts and biochemical riddles. Blood Cells Mol<br />
Dis 2006;36(3):379-384.
PREZENTĂRI DE CAZURI<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Risk factors for sudden death: making decision in hypertrophic<br />
cardiomyopathy<br />
Cornelia Călinescu 1 , C. Călin 1,2 , Andreea Călin 1,2 , R. Ciudin 1,2 , Carmen Ginghină 1,2<br />
Articol primit la 02.05.2011. Articol acceptat la data de 28.05.2011<br />
Abstract: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a primary myocardial disease, oft en familial, characterized by the presence<br />
of left ventricular hypertrophy in the absence of any associated conditions that could explain it 1 . It is the most common<br />
genetic cardiovascular disease and a common cause of sudden death in young people. We will present the case of a 36 years old<br />
patient with HCM and a family history of sudden death in young age. Th e diffi culties in establishing the optimal management<br />
strategies in these patients will be discussed.<br />
Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, sudden death<br />
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a primary<br />
myocardial disease, oft en familial, with heterogeneous<br />
phenotypic expression, unique physiopathology<br />
and a variable clinical course, characterized by the<br />
presence of left ventricular hypertrophy in the absence<br />
of any associated conditions that could explain it (ex.<br />
arterial hypertension, aortic stenosis, some forms of<br />
athlete’s heart) 1 . It is the most common genetic cardiovascular<br />
disease (0.2% in the general population) 2 .<br />
HCM is a very common cause of sudden death in young<br />
people, although it may oft en be compatible with<br />
normal longevity3 .<br />
We present the case of a 36 years old patient, with<br />
signifi cant family history of sudden death (two uncles<br />
with sudden death at 17 and 27 years) who presented for<br />
chest pain at moderate exertion and dyspnea on exertion.<br />
Th e onset of symptoms was two years ago. One<br />
month before admission to our department he was diagnosed<br />
with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.<br />
Clinical examination on admission reveals: BP<br />
100/60 mmHg, HR 78 bpm, a grade III/VI systolic<br />
ejection murmur, best heard at the left sternal border, a<br />
grade III/VI holosystolic murmur at the apex radiating<br />
to the axilla, without vascular murmurs and no signs of<br />
pulmonary or systemic congestion.<br />
Th e laboratory blood tests were within normal limits.<br />
1 Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”<br />
2 Facultatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București<br />
Th e ECG showed: sinus rhythm HR 70 bpm, QRS<br />
axis + 20 degrees, left atrial anomaly, LV hypertophy<br />
with secondary ST-T changes: biphasic T waves in V2,<br />
negative T waves in DI, DII, aVL, V3-V6 (Figure 1).<br />
Transthoracic echocardiography reveals an important<br />
biventricular hypertrophy (41 mm septal wall<br />
thickness, a left ventricular posterior wall thickness of<br />
23 mm, right ventricular free wall of 13 mm), preserved<br />
LV global systolic function (LVEF 60%), LV diastolic<br />
dysfunction grade 1, a dynamic gradient across the LV<br />
outfl ow tract of 70 mmHg with systolic anterior motion<br />
of the mitral valve, moderate mitral regurgitation,<br />
moderate tricuspid regurgitation (Figure 2, 3).<br />
Th e 24 hours continuous Holter ECG monitoring<br />
shows sinus rhythm 45-109/min, with an average HR of<br />
60 bpm, isolated ventricular premature beats, a ventricular<br />
couplet, rare supra-ventricular premature beats.<br />
In order to assess the risk of malignant arrhythmias,<br />
signal averaged ECG was performed and ventricular<br />
late potentials (VLP) were recorded, which revealed a<br />
high arrhythmic risk (Figure 4).<br />
Signal averaged ECG is considered to be positive<br />
(presence of VLP) when at least two out of the following<br />
three criteria are fulfi lled: duration of total fi ltered QRS<br />
complex (fQRS) >114 ms, low amplitude signal under<br />
40 μv (LAS 40) >38 ms, Root mean square voltage of<br />
last 40 ms of fQRS (RMS 40)
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Cornelia Cãlinescu et al<br />
Risk factors for sudden death<br />
Figura 1. ECG: sinus rhythm HR 70 bpm, QRS axis + 20 degrees, left atrial anomaly, LV hypertophy with secondary ST-T changes: biphasic T waves in V2,<br />
negative T waves in DI, DII, aVL, V3-V6 (Note that the setting of the amplitude is half the standard in the precordial derivations, 0.5 mm / mV)<br />
In conclusion, we established the following diagnosis:<br />
Biventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy.<br />
Stable angina Canadian Class II. Moderate<br />
mitral regurgitation.<br />
Analyzing the above mentioned clinical and echocardiographic<br />
data, in the presence of major risk factors<br />
for sudden death (family history of early sudden<br />
death, LV parietal thickness >30 mm, the presence of<br />
LV outfl ow tract obstruction) we established that the<br />
patient would have maximum benefi t from the implantation<br />
of a cardioverter defi brillator and dual-chamber<br />
pacing (Figure 5, 6). Th e procedure was performed without<br />
complications and the patient will be reassessed<br />
(clinically and by echocardiography) aft er one month<br />
from the intervention.<br />
A B<br />
DISCUSSION<br />
Aft er 50 years of recognition and study, it is obvious<br />
that hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a particularly<br />
heterogeneous and unpredictable disease. Sudden<br />
death (SD) continues to be the most devastating complication<br />
of HCM5. Although earlier studies indicated<br />
a risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy<br />
between 3-5% per year, latest data are more optimistic<br />
indicating a risk of about 1% per year3 . Th us, a very<br />
important aspect in patients with hypertrophic cardiomyopathy<br />
is sudden death risk assessment. Risk factors<br />
for sudden death are:<br />
When the risk for SCD is judged by contemporary<br />
criteria to be unacceptably high and intervention is needed,<br />
the ICD is the most eff ective and reliable treat-<br />
Figura 2. Bidimensional transthoracic echocardiography A. Parasternal long axis view - massive hypertrophy of the interventricular septum (41 mm) and<br />
posterior LV wall B. Th e M mode in parasternal long axis view showing the systolic anterior motion of the mitral valve (arrow).
Cornelia Cãlinescu et al<br />
Risk factors for sudden death<br />
Figura 3. Continuous wave Doppler recording at the level of the LV outfl ow<br />
tract measuring the intraventricular gradient.<br />
Tabelul 1. Risk Factors for Sudden Death in HCM (after 1,6)<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
ment option available, harboring the potential for absolute<br />
protection. Th e ICD is strongly warranted for<br />
secondary prevention of SCD in those patients with<br />
prior cardiac arrest or sustained and spontaneously<br />
occurring VT 3,7 .<br />
For primary prevention of sudden death, the presence<br />
of multiple risk factors (≥ 2) confers a high enough<br />
risk to justify prophylactic treatment with an ICD.<br />
A single strong and unequivocal risk marker in accordance<br />
with the patient’s clinical profi le can represent<br />
suffi cient evidence to justify the ICD option, particularly<br />
when family history of SD, unexplained syncope,<br />
or massive LV hypertrophy is present 3,5,8 . Patients in<br />
selected HCM subsets such as the end-stage phase with<br />
systolic dysfunction or LV apical aneurysm with regio-<br />
Major risk factors Possible risk factors<br />
Prior cardiac arrest (ventricular fibrillation) Atrial fibrillation<br />
Spontaneously occurring and sustained VT Myocardial ischemia<br />
Family history of a premature HCM-related SCD LV outflow obstruction<br />
Unexplained syncope High-risk mutation<br />
LV thickness greater than or equal to 30 mm<br />
Abnormal exercise blood pressure<br />
Non-sustained ventricular tachycardia (Holter)<br />
Intense (competitive) physical exertion<br />
Figura 4. Signal averaged ECG for the detection of ventricular late potentials: fi ltered QRS duration = 169 ms, duration of HFLA signals 40μV = 71 ms, RMS<br />
voltage in terminal 40 ms = 1μV.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
A B<br />
Cornelia Cãlinescu et al<br />
Risk factors for sudden death<br />
Figura 5. Chest x- ray post-DDD-ICD (dual-chamber pacing and cardioverter defi brillator) implantation: A postero-anterior view, B. RAO view at 45°. Th e<br />
pacemaker is implanted in the left subclavian region, and we can see the pacing leads in the right atrium and right ventricle, with the view of defi brillation<br />
electrodes.<br />
nal scarring may be at increased risk and are potential<br />
ICD candidates 5 .<br />
Th e ACC/AHA/NASPE 2002 guidelines have designated<br />
the ICD for primary prevention of SCD as a class<br />
IIb indication and for secondary prevention (aft er cardiac<br />
arrest) as a class I indication 7 .<br />
In the presented case, given the increased risk of<br />
sudden death: having two major risk factors (family<br />
history of sudden death early LV parietal thickness ≥30<br />
mm) and a possible risk factor (obstruction of the left<br />
ventricle outfl ow tract) we decided for the implantation<br />
of a cardioverter defi brillator for primary prevention of<br />
sudden death. Dual-chamber pacing was also considered<br />
to be benefi cial in this case in order to reduce the<br />
outfl ow gradient and the mitral regurgitation and to<br />
relieve symptoms.<br />
For symptomatic relief the patient also received medical<br />
treatment with a beta-blocker.<br />
In uncontrolled and observational studies, chronic<br />
dual-chamber pacing was associated with symptom relief<br />
and reduction of outfl ow gradient in many HCM<br />
patients. Subsequently, several randomized crossover<br />
clinical trials reported less favorable eff ects: the reduction<br />
of outfl ow gradient, although statistically signifi -<br />
Figura 6. ECG post-DDD-ICD implantation: note the ventricular pacing rhythm (arrows show the spikes) 66 bpm. When compared to the ECG recorded<br />
before implantation: the PR interval is shortened (140 ms vs 180 ms), the QRS complex is wider (120 ms vs 100 ms) and the ST–T segment changes are more<br />
pronounced.
Cornelia Cãlinescu et al<br />
Risk factors for sudden death<br />
cant, was modest and variable between subjects and<br />
symptomatic relief was reported by patients in the presence,<br />
but also in the absence of pacing 1 .<br />
Th us, the European guidelines for the management<br />
of HCM patients recommend this therapeutic alternative<br />
only in elderly patients (older than 65 years), with<br />
obstructive HCM refractory to drug therapy, which can<br />
benefi t from the reduction of outfl ow gradient and improve<br />
exercise capacity (for which alternatives to surgery<br />
are oft en desirable) 3 .<br />
In our patient the eechocardiography performed<br />
one day aft er pacing did not show a reduction of the<br />
LV outfl ow gradient, but the patient is going to be reassessed.<br />
Due to severe concentric LV hypertrophy, septal artery<br />
embolization or septal selective surgical resection,<br />
remain to be re discussed in case no benefi cial eff ects<br />
are observed in a longer term 9 .<br />
Current trends are to believe that benefi cial eff ects of<br />
dual-chamber pacing in hypertrophic cardiomyopathy<br />
are signifi cantly more important in a long term: thus,<br />
although the initial reduction of the gradient in the left<br />
ventricular outfl ow tract may be insignifi cant, in the<br />
long run it may be substantial, because of left ventricular<br />
remodeling due to the dissynchronism achieved<br />
by pacing 10 .<br />
Th e most commonly accepted mechanism of gradient<br />
reduction aft er pacing in HCM remains the inversion<br />
of the ventricular contraction sequence as a<br />
consequence of right ventricular apical activation mimicking<br />
left bundle branch block leading to: widening<br />
of the left ventricular outfl ow tract; a decrease in the<br />
Venturi eff ect; and a decrease in systolic anterior motion<br />
of the mitral valve. Th e AV delays required to produce<br />
complete right ventricular pre-excitation is the<br />
crucial requirement for success of this treatment 11 .<br />
Th us, dual -chamber pacing requires review by randomized<br />
studies, and long-term follow-up should be<br />
considered in patients whose condition does not allow<br />
surgically therapy, septal ablation, patients that have<br />
moderate left ventricular hypertrophy, conventional<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
pacing indications, or increased risk to develop heart<br />
block secondary to surgery or septal ablation 1,12 .<br />
Case Particularities<br />
- signifi cant biventricular myocardial hypertrophy<br />
with dynamic obstruction in the left ventricular<br />
outfl ow tract in the presence of an important family<br />
history of sudden death, required implantation<br />
of an ICD with dual chamber pacing in a<br />
young patient.<br />
Bibliography<br />
1. Carmen Ginghină. Cardiomiopatia hipertrofi că. In Mic Tratat de<br />
Cardiologie sub redacţia Carmen Ginghină, Editura Academiei Române,<br />
București, 2010, 345-355.<br />
2. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyiopathy. In Braunwald’s Heart Disease:<br />
A Textbook of cardiovascular Medicine, 8th edition. Eds: Braunwald<br />
E., Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Saunders Elsevier, 2008,<br />
1763-74<br />
3. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of<br />
Cardiology / European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus<br />
Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J, 2003;<br />
24:1965–91.<br />
4. Muhammad Alamgir Khan, Muhammad Mazhar Husssain, Muhammad<br />
Aslam, Imran Majeed, Waqas Hameed. Frequency of Ventricular<br />
Late Potentials in Healthy Population. Pak J Physiol, 2007; 3(1).<br />
5. Barry J. Maron, MD. Contemporary Insights and Strategies for Risk<br />
Stratifi cation and Prevention of Sudden Death în Hypertrophic Cardiomyopathy.<br />
Circulation, 2010; 121: 445-456.<br />
6. Imke Christiaans, Klaartje van Engelen, Irene M. van Langen, et al.<br />
Risk stratifi cation for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy:<br />
systematic review of clinical risk markers. Europace, 2010;<br />
12: 313-321.<br />
7. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. ACC/AHA/NASPE -2002<br />
Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia<br />
Devices. Summary article: A Report of the American<br />
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on<br />
Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to update the<br />
1998 pacemaker guidelines). Circulation, 2002; 106:2145-61.<br />
8. Barry J. Maron, Paolo Spirito, Win-Kuang Shen,et al. Implantable<br />
Cardioverter-Defi brillators and Prevention of Sudden Cardiac Death<br />
in Hypertrophic Cardiomyopathy. JAMA, 2007; 298 (4): 405-412.<br />
9. Apetrei E, Seggewiss H, Deleanu D, et al. Ablația miocardică septală<br />
percutanată în cardiomiopatia hipertrofi că obstructivă. Rev Rom<br />
Cardiol, 1999; IX: 134-40.<br />
10. Enrique Galve, Antonia Sambola, Germán Saldaña, et al. Late benefi ts<br />
of dual-chamber pacing în obstructive hypertrophic cardiomyopathy.<br />
A 10-year follow-up study. Heart, published online May 28, 2009.<br />
11. Alistair K B Slade, Nicolas Sadoul, Leonard Shapiro. DDD pacing în<br />
hypertrophic cardiomyoopathy: a multicentre clinical experience.<br />
Heart, 1996; 75: 44-49.<br />
12. Stephen P Page and Saidi A Mohiddin. Long Term Benefi ts of Pacing<br />
în Obstructive Hypertrophic Cadiomyopathy. Heart, publised online,<br />
2009 Nov.
PREZENTĂRI DE CAZURI<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Multiple abordări la un pacient cu ateromatoză sistemică<br />
Mădălina Găvănescu 1 , Marina Pacescu 1 , Oana Mihăilescu 1 , Mihaela Sălăgean 1 , D. Deleanu 1 , Dana Mitcov 1 ,<br />
Crina Sinescu 2<br />
Articol primit la data de 02.05.2011. Articol acceptat la data de 30 mai 2011.<br />
Rezumat: Ateroscleroza reprezintă o problemă importantă de sănătate prin localizarea ei la mai multe nivele: cerebral, coronarian<br />
și periferic, nefi ind lipsite de importanţă nici localizările la nivelul arterelor viscerale și în special la nivelul arterei<br />
renale. Boala arterială periferică este un marker pentru ateroscleroza generalizată. Disfuncţia endotelială joacă un rol cheie în<br />
dezvoltarea, progresia și manifestările clinice ale aterosclerozei 3 .<br />
Angina pectorală, infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral sau ischemic tranzitoriu, boală vasculară periferică,<br />
ischemia mezenterică, anevrismul de aortă abdominală, ateroembolismul sunt diverse manifestări clinice ale procesului aterosclerotic<br />
cu diferite localizări.<br />
Evaluarea pacientului cu indicaţie de revascularizare, tehnica chirurgicală, teritoriul vascular ce va trebui primul abordat<br />
chirurgical, riscul anestezico-chirurgical sunt importante pentru a preveni apariţia complicaţiilor și a reduce decesul de cauză<br />
cardiovasculară. Pacienţii cu afectare vasculară periferică au risc crescut de deces de cauză cardiacă sau cardiovasculară comparativ<br />
cu pacienţii fără afectare vasculară periferică. Atunci când afectarea vasculară periferică este simptomatică, riscul de<br />
deces datorită afectării coronariene este de 10-15 ori mai mare și de asemenea riscul evenimentelor cardiace majore – infarct<br />
miocardic sau deces – în perioada postoperatorie este crescut comparativ cu alte tipuri de chirurgie.<br />
Cuvinte cheie: revascularizare miocardică, ateroscleroză, boală arterială periferică, chirurgie vasculară<br />
Abstract: Peripheral arterial disease is a marker for generalized atherosclerosis. Endothelial dysfunction plays a key role in<br />
the development, progression and clinical manifestations of atherosclerotic disease. Th e presence of coronary and peripheral<br />
arterial disease concurrently has a huge negative impact on cardiovascular morbidity and mortality. Risk stratifi cation before<br />
major vascular surgery is an everyday challenge for the clinical cardiologist. Th e prediction of events in this set of patients<br />
bears important implications epidemiological, clinical and practical. Cardiovascular complications account for approximately<br />
half of all mortality aft er non cardiac surgery and are the leading cause of death in those patients. When both severe and<br />
symptomatic peripheral vascular diseases were present, the risk of death due to coronary artery disease was 10 to 15 times<br />
higher. Th e need of eff ective risk stratifi cation is to select patients in order to face safely the surgical procedure, by balancing<br />
the benefi t of each procedure with the inherent risks.<br />
Key words: Myocardial revascularisation, atherosclerosis, peripheral arterial disease, vascular surgery<br />
PREZENTAREA CAZULUI<br />
Pacientul P.I. în vârstă de 49 ani, cu multipli factori de<br />
risc cardiovascular (fost fumător, dislipidemic, hipertensiv<br />
cu valori tensionale maxime 270/160 mmHg,<br />
controlată terapeutic), cu AVC ischemic în 2006 și hemipareza<br />
stângă sechelară, cu angor de efort, este admis<br />
în secţia de Chirurgie Vasculară pentru dureri claudicante<br />
la nivelul membrelor inferioare, predominant<br />
la membrul inferior stâng. Debutul durerilor este în<br />
urmă cu aproximativ 5 ani, cu scăderea progresivă a perimetrului<br />
de mers. Indicele de claudicaţie în momentul<br />
internării este de 10-15 m la care asociază parestezii<br />
1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof Dr C C Iliescu”,<br />
Bucureşti<br />
2 Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar-Arseni,<br />
Bucureşti<br />
distale, predominant nocturn. De menţionat, scăderea<br />
frecvenţei crizelor anginoase în ultima perioadă în paralel<br />
cu scăderea indicelui de claudicaţie.<br />
Examenul clinic la internare: pacient normoponderal,<br />
cu stare generală bună, afebril, tegumente și mucoase<br />
normal colorate, murmur vezicular prezent bilateral,<br />
fără raluri, temperatura locală scăzută la nivelul<br />
piciorului bilateral, sensibilitate și motilitate păstrate,<br />
puls absent la nivelul arterei femurale bilateral, puls<br />
radio-ulnar prezent bilateral. Preoperator s-a efectuat<br />
indicele gleznă-braţ (IGB) dreapta - 0,57 și IGB stânga<br />
– 0,51.<br />
Adresă de contact:<br />
Dr. Mădălina Găvănescu, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare<br />
“Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti
Mãdãlina Gãvãnescu et al<br />
Systemic atherosclerosis<br />
Figura 1. EKG la internare ritm sinusal 74/min, ax QRS +5 grade, unde T difazice in DI, aVL, progresie lentă a undei R în V1, V2.<br />
Bioumoral: hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,<br />
restul analizelor de laborator în limite normale.<br />
Radiografi a cord-pulmon incidenţă postero-anterioară:<br />
indice cardio-toracic normal, fără semne de stază<br />
pulmonară sau lichid pleural.<br />
Electrocardiograma la internare: ritm sinusal 74/<br />
min, ax QRS +5 grade, unde T difazice în DI, aVL, progresie<br />
lentă a undei R în V1, V2 (Figura 1).<br />
În cadrul evaluării preoperatorii s-a efectuat consult<br />
cardiologic care a evidenţiat TA=160/80 mmHg ambele<br />
braţe, AV=72/min, zgomote cardiace ritmice, fără<br />
sufl uri cardiace, sufl u sistolic artera carotidă dreaptă,<br />
fără raluri pulmonare, fi cat cu marginea inferioară la<br />
rebord, fără edeme gambiere.<br />
Ecocardiografi a a decelat un ventricul stâng (VS) nedilatat<br />
(VS telediastolic 45 mm, VS telesistolic 25 mm),<br />
atriul stâng de dimensiuni normale (AS) 34/40/53 mm,<br />
cord drept în limite normale (VD-34 mm, AD 32/37),<br />
hipertrofi e VS predominent septală (SIV-15 mm, pe-<br />
Figura 2. Placa de aterom ostială, stenozantă la limita semnifi caţiei pe artera<br />
renală dreaptă.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
rete post-9 mm), disfuncţie diastolică tip relaxare întârziată,<br />
cu fracţie de ejecţie prezervată (FEVS=55%).<br />
Valvele aortice prezintă aspect tricuspid, cuspe mobile,<br />
cu deschidere pastrată. Aorta inel -19 mm, aorta ascendentă-30<br />
mm, velocitate max aortă ascendentă de 1,1<br />
m/sec. Valva mitrală prezintă modifi cări degenerative<br />
cu minimă regurgitare mitrală grad 0-I. Se remarcă<br />
ecocardiografi c prezenţa tulburărilor de cinetică segmentară-<br />
akinezie perete inferior 1/3 bazală, hipokinezie<br />
SIV 1/3 bazală, hipokinezie perete lateral 1/3 bazală,<br />
pericard liber.<br />
Având în vedere claudicaţia la membrele inferioare<br />
agravată progresiv, s-a efectuat arteriografi a membrelor<br />
inferioare care a decelat următoarele (Figura 2-5):<br />
- placă de aterom ostială, stenozantă la limita semni<br />
fi cației pe artera renală dreaptă<br />
- stenoză tubulară 50% artera iliacă comună stângă<br />
în 1/3 medie<br />
Figura 3. Stenoză tubulară 50% artera iliacă comună stângă în 1/3 medie;<br />
ocluzie artera iliacă externă stângă la origine cu reîncărcarea arterei femurale<br />
comune deasupra bifurcaţiei.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 4. Ocluzie arteră femurală superfi cială de la origine, bilateral.<br />
Figura 5. Reîncărcare artera femurală superfi cială stângă la ie<strong>şi</strong>rea din canalul<br />
Hunter. Reîncărcare segment suspendat artera poplitee dreaptă.<br />
- ocluzie artera iliacă externă stângă la origine cu<br />
re în carcarea arterei femurale comune deasupra<br />
bi fur cației<br />
- ocluzie arterei femurale stângă (AFS) de la origine<br />
cu reîncarcarea ei la ieșirea din canalul Hunter<br />
- artera poplitee și trunchiuri gambiere stângi gracile,<br />
permeabile<br />
- ocluzie AFS dreaptă la origine cu reîncarcarea<br />
unui segment suspendat suprarticular,<br />
- ocluzie artera poplitee dreaptă la interliniul articular<br />
- trunchiuri gambiere drepte permeabile.<br />
Având în vedere multiplii factori de risc cardiovascular<br />
dar și prezenţa sufl urilor carotidiene s-a completat<br />
bilanţul preoperator al pacientului cu ecografi a<br />
Doppler vase cervicale. S-au remarcat următoarele leziuni:<br />
- stenoza aprox. 45-50% artera carotidă comună<br />
dreap tă la bifurcaţie (planimetric)<br />
Mãdãlina Gãvãnescu et al<br />
Systemic atherosclerosis<br />
- placa de aterom predominent hipoecogenă la originea<br />
arterei carotide interne drepte cu reducere a<br />
suprafeţei planimetric 55-60%<br />
- stenoză semnifi cativă la originea arterei carotide<br />
externe drepte<br />
- plăci de aterom fără semnifi caţie hemodinamică<br />
la bifurcaţia arterei caortide comune și la originea<br />
arterei carotide interne stângi<br />
Având în vedere simptomatologia cardiacă - prezenţa<br />
angorului și a modifi cărilor EKG, ca și necesitatea<br />
revascularizării chirurgicale a membrelor inferioare s-a<br />
indicat explorarea invazivă coronarografi că care a decelat<br />
(Figura 6-7):<br />
- trunchi comun fără stenoze<br />
- stenoză 85% circumfl exă la 1 cm de la origine<br />
- stenoză 60-70% artera descendentă anterioară<br />
(LAD) segmentul 2<br />
- coronara dreaptă cu plăci de aterom, fără stenoze<br />
semnifi cative<br />
Figura 6. Coronarografi e incidenţă AOD caudal – stenoza 85% circumfl exă<br />
la 1 cm de la origine.<br />
Figura 7. Coronarografi e incidenţă AOD– stenoză 60-70% LAD segmentul 2.
Mãdãlina Gãvãnescu et al<br />
Systemic atherosclerosis<br />
Se practică angioplastie cu stent Arthos la originea<br />
circumfl exei cu rezultat fi nal bun, fără stenoză reziduală,<br />
fl ux distal normal (Figura 8). Pacientul necesită tratament<br />
dublu antiagregant minim 6 săptămâni înaintea<br />
intervenţiei chirurgicale de revascularizare a membrului<br />
inferior stâng.<br />
La 6 săptămâni de la angioplastia coronariană, pacientul<br />
revine în clinică, programat, în vederea tratamentului<br />
chirurgical de specialitate. La internare se constată<br />
agravarea crizelor de angor de efort cu prag mic și<br />
creșterea frecvenţei episoadelor anginoase – zilnic, în<br />
ultima lună după efectuarea angioplastiei. Pacientul<br />
a fost spitalizat și în serviciul teritorial pentru această<br />
simp tomatologie. Pe parcursul internării, pacientul<br />
pre z intă crize anginoase cu durata de 3-5 min, remise<br />
la admi nis trarea de nitroglicerină sublingual, fără modifi<br />
cări EKG în dinamică și fără dinamica enzimatică<br />
(Figura 10). Această simptomatologie a impus reevaluare<br />
cardiologică.<br />
Electrocardiograma releva RS 60/min, unde T negative<br />
în aVL.<br />
Se efectuează coronarografi e de control care evidenţiază<br />
ocluzie circumfl exă imediat după origine prin<br />
trom boză subacută de stent, fl ux TIMI 0 (Figura 11).<br />
Se practică angioplastie cu balon cu rezultat fi nal<br />
bun, fără stenoze reziduale semnifi cative, urme de<br />
trom bi restanţi nestenozanţi pe circumfl exă segmentul<br />
II (Figura 12).<br />
Având în vedere apariţia trombozei intra-stent în<br />
primele 30 zile la un pacient compliant la tratament,<br />
afl at sub dublă antiagregare și tratament anticoagulant<br />
oral, s-a luat în calcul prezenţa unor defi cite de coagulare.<br />
Testele de trombofi lie efectuate (anticoagulant lupic,<br />
factor V Leiden, proteina C, proteina S, homocisteina)<br />
au relevat prezenţa unui defi cit de proteină S.<br />
Figura 8. Coronarografi e incidenta AOD– aspect postangioplastie cu stent<br />
arteră circumfl exă.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 9. EKG post angioplastie: pozitivarea undelor T difazice din teritoriul<br />
lateral.<br />
Evoluţia ulterioară a fost favorabilă, fără angină, sub<br />
tratament anticoagulant. Pacientul a primit enoxaparină<br />
0,6 ml × 2/zi și ulterior anticoagulant oral - acenocumarol,<br />
dublu antiagregant (aspirină 75 mg 1cp/zi,<br />
clopidogrel 75 mg 2 cp/zi în prima lună, ulterior 1 cp/<br />
zi până la 12 luni), inhibitor al enzimei de conversie<br />
(zofenopril 30 mg/zi), statină (simvastatină 20 mg 1 cp/<br />
zi), beta blocant (nebivolul 5 mg 1 cp/zi), calciu blocant<br />
(amlodipina 10 mg 1 cp/zi), diuretic (indapamid 1,5<br />
mg 1 cp/zi).<br />
La 8 săptămâni, pacientul revine pentru intervenţia<br />
chirurgicală de revascularizare a membrului inferior<br />
stâng.<br />
Reevaluare cardiologică: fără angină poststentare<br />
sau dispnee.<br />
Electrocardiograma: RS 53/min, ax ORS +0 grade,<br />
unde T negative în aVL, unda T bifazic în V1 (aspect<br />
staţionar comparativ cu EKG-ul post stentare).<br />
Ecocardiografi a arată aspect staţionar faţă de examinarea<br />
anterioară: FEVS=55%, akinezie perete inferior,<br />
hipokinezie sept interventricular 1/3 bazală, HVS predominent<br />
septal, disfuncţie diastolică VS.<br />
Se practică trombendarteretomie artera iliacă comună<br />
stângă și by-pass iliac comun-femural comun cu<br />
Figura 10. ECG în timpul episodului de angină pectorală.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 11. Coronarografi e incidenţă AOD caudal – ocluzie circumfl exă imediat<br />
după origine prin tromboză de stent.<br />
proteza Dacron colagenată nr. 8 sub anestezie generală<br />
cu intubaţie orotraheală. Preoperator, s-a decis întreruperea<br />
tratamentului cu Clopidogrel și menţinerea antiagregarii<br />
cu aspirină, pacientul având mai mult de 3<br />
luni de la angioplastia coronariană.<br />
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, pacientul<br />
fi ind detubat la 6 ore postoperator, gazometrie corectă,<br />
fără angor sau dispnee de decubit, fără modifi cări evolutive<br />
EKG, abdomen suplu, fără semne de iritaţie peritoneală,<br />
membrul inferior stâng cu tegumente calde,<br />
plăgi postoperatorii suple, fără fenomene infl amatorii<br />
locale. Tratamentul antiagregant cu Clopidogrel a fost<br />
reluat în ziua 1 postoperator.<br />
S-a externat în ziua 8-a postoperator afebril, stabil<br />
hemodinamic, fără angină sau dispnee, în curs de vindecare<br />
chirurgicală. Evaluarea postoperatorie a IGB<br />
stângă a arătat o valoare de 0,64 comparativ cu IGB<br />
stângă preoperator de 0,51.<br />
La o lună de la externare, pacientul este asimptomatic,<br />
cu membrul inferior stâng cald, bine circulat, plăgi<br />
Figura 12. Coronarografi e incidenta AOD caudal – aspectul postangioplastie<br />
cu balon artera circumfl exă.<br />
Mãdãlina Gãvãnescu et al<br />
Systemic atherosclerosis<br />
postoperatorii cicatrizate. Funcţionalitatea montajului<br />
protetic a fost obiectivată prin ecografi e Doppler de<br />
membre inferioare. Pacientul prezintă în continuare<br />
dureri de tip claudicativ, cu prag redus membrul inferior<br />
drept.<br />
La 4 luni de la intervenţia chirurgicală de revascularizare<br />
a membrului inferior stâng, pacientul revine<br />
pentru revascularizarea membrului inferior drept.<br />
Se practică by-pass femural comun-popliteu proximal<br />
cu autogrefon venos safen intern inversat sub rahianestezie.<br />
Postoperator, evoluţia este favorabilă cu membrul<br />
inferior drept cald, puls distal la artera pedioasă, plăgi<br />
postoperatorii suple, cicatrizate per primam. IGB<br />
dreapta postoperator – 0,71.<br />
Se externează la 14 zile postoperator vindecat chirurgical<br />
cu indicaţia de a respecta măsurile generale<br />
și de a urma tratamentul prescris: vasodilatator, dublă<br />
antiagregare, anticoagulant oral, IECA, beta blocant,<br />
calciu blocant, diuretic, hipolipemiant.<br />
DISCUȚII<br />
Particularitatea acestui caz este dată de determinările<br />
aterosclerotice diseminate și extensive (carotidian, coronarian<br />
și periferic) la un pacient cu multipli factori<br />
de risc cardiovascular.<br />
Pentru mulţi pacienţi, intervenţia chirurgicală reprezintă<br />
o șansă de a face o evaluare a riscului cardiac pe<br />
termen scurt sau lung. Stratifi carea riscului la pacienţii<br />
supuși chirurgiei vasculare se realizează, de regulă,<br />
conform <strong>Ghidul</strong>ui European <strong>privind</strong> evaluarea preoperatorie<br />
a riscului cardiac și <strong>managementul</strong> perioperator<br />
în intervenţiile chirurgicale noncardiace - 2009. Este<br />
necesară stratifi carea riscului pentru o selecţie adecvată<br />
a bolnavilor supuși unei intervenţii chirurgicale<br />
comparând benefi ciul procedurii cu riscul5 .<br />
Prezenţa bolii coronariene la un pacient cu boală<br />
vasculară periferică este un predictor mai efi cient al<br />
evenimentelor cardiace comparativ cu tipul intervenţiei<br />
chirurgicale la care va fi supus pacientul. Mortalitatea<br />
chirurgicală la pacienţii cu afecţiuni cardiace este cu<br />
25-40% mai mare decât la cei cu cord normal1 .<br />
Intervenţiile de revascularizare periferică (chirurgicală<br />
sau intervenţională) pot îmbunătăţi simptomatologia,<br />
statusul funcţional și calitatea vieţii, dar nu au<br />
niciun impact pe supravieţuire4 . Chiar după revascularizarea<br />
miocardică cu succes, pacienţii care asociază și<br />
boala arterială periferică rămân cu mortalitate crescută<br />
(OR – 2,77) faţă de cei cu revascularizare miocardică și<br />
fără afectare arterială periferică2 .
Mãdãlina Gãvãnescu et al<br />
Systemic atherosclerosis<br />
În ceea ce privește asocierea bolii coronariene și carotidiene<br />
la boala vasculară periferică se consideră că<br />
1/3 -1/2 dintre pacienţii cu boală arterială periferică<br />
prezintă evidenţe de boală coronariană pe baza examenului<br />
clinic + ECG / test de stress. 60-80% dintre<br />
pacienţii cu boală arterială periferică au și leziuni coronariene<br />
semnifi cative demonstrate angiografi c, iar 12<br />
-25% au și leziuni carotidiene semnifi cative. 1/3 dintre<br />
bărbaţi și 1/4 dintre femei cu boală coronariană sau cerebrovasculară<br />
cunoscute au afectare vasculară periferică<br />
1 .<br />
În cazul prezentat, intervenţia chirurgicală de revascularizare<br />
a membrelor inferioare a putut fi temporizată<br />
deoarece membrele inferioare erau compensate circulator<br />
în repaus. Aceasta a permis rezolvarea prealabilă<br />
a leziunilor coronariene prin angioplastie cu stent<br />
la nivelul arterei circumfl exe I, complicată cu stenoză<br />
intrastent în primele 30 zile. Această complicaţie a fost<br />
rezolvată cu succes prin angioplastie.<br />
Programarea corectă a intervenţiei chirurgicale după<br />
angioplastie cu stent este esenţială. Pacienţii trebuie să<br />
menţină tratamentul dublu antiagregant aspirina asociată<br />
cu clopidogrel 75 mg 1 cp/zi timp de minim 6 săptămâni<br />
și aspirina nelimitat; această asociere crește riscul<br />
de sângerare de cauză chirurgicală iar întreruperea<br />
acestui tratament crește riscul de tromboză intra-stent 5 .<br />
Tromboza de stent reprezintă una dintre complicaţiile<br />
angioplastiei cu stent și necesită tratament de<br />
urgenţă – revascularizare miocardică. În funcţie de<br />
momentul apariţiei, tromboza de stent este: acută – în<br />
primele 24 ore, precoce sau subacută – în primele 1-30<br />
zile, tardivă – în intervalul 30 zile – 1 an sau foarte tardivă<br />
– peste 1 an. Riscul absolut de trombozare a stenturilor<br />
active farmacologic este de 1,2-1,5%, fi ind mai<br />
mare în cazul întreruperii dublei terapii antiplachetare<br />
(aspirina+clopidogrel). Restenozarea după angioplastie<br />
cu stent apare ca urmare a reacţiei infl amatorii pe<br />
care organismul o declanșează ca răspuns la prezenţa<br />
unui corp străin. Pe lângă proliferarea neointimală și<br />
a celulelor musculare netede (care duce la micșorarea<br />
progresivă a calibrului arterei stentate), alte mecanisme<br />
presupuse a fi implicate în trombozarea stenturilor<br />
sunt: reendotelizarea stentului, malpoziţia stentului,<br />
bioincompatibilitatea materialului de stent și infl amaţia<br />
vasculară locală (vasculită). Riscul de tromboză de<br />
stent în primele 2 săptămâni de la angioplastie este de<br />
1:200. În condiţiile tratamentului antiagregant plachetar<br />
și anticoagulant optim, tromboza acută intra-stent<br />
ar putea fi explicată prin rezistenţa la aspirină, la clopidogrel,<br />
la ambele sau prin prezenţa trombofi liei. Po-<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
tenţialele explicaţii genetice pentru rezistenţa la aspirină<br />
sunt: nivelele crescute de COX 2, polimorfi smul<br />
genetic al COX 1 sau polimorfi smul receptorilor plachetari.<br />
Nu există însă metode standardizate de testare<br />
a hiporesponsivitatii și nici dovezi că schimbarea medicaţiei<br />
va modifi ca hiporesponsivitatea 7 .<br />
Managementul pacienților cu angioplastie cu stent<br />
anterior intervenției chirurgicale (17)<br />
Recomandări pentru programarea interventiei chirurgicale non-cardiace după PCI –<br />
modificat dupa Rabbitts JA 6<br />
PCI = intervenţie coronariană percutană<br />
În pofi da tratamentului antitrombotic cu heparină<br />
nefracţionată și a tratamentului dublu antiagregant (aspirina,<br />
clopidogrel), având în vedere statusul procoagulant,<br />
s-a produs retromboza la o lună post PCI. În<br />
acest sens, studii precum ACUITY și Th e Dutch stent<br />
thrombosis registry au arătat că factori de predicţie independenţi:<br />
ateroscleroza difuză, rezultatele angiografi<br />
ce suboptimale și terapia farmacologică inadecvată 5 .<br />
Proteina S este o glicoproteină dependentă de vitamina<br />
K ce funcţionează ca un cofactor nonenzimatic<br />
pentru a activa proteina C în degradarea factorului Va<br />
și VIIIa. Defi citul de proteină S este transmis autosomal<br />
dominant: indivizii heterozigoţi sunt la risc pentru<br />
tromboza recurentă iar cei homozigoti, forma mai rară,<br />
se asociază cu purpura fulminantă. Există trei tipuri de<br />
defi cit de proteina S: tipul I (reducerea atât a antigenului<br />
proteinei S cât și a activităţii sale), tipul II (mai rar,<br />
antigen normal, dar activitate scăzută) și tipul III (proteina<br />
S totală normală, dar este scăzută fracţiunea li beră<br />
și activitatea sa). Riscul absolut de tromboză la pacienţii<br />
cu defi cit de proteina S este de aproximativ 8,5 ori<br />
mai mare faţă de cei fără defi cit de proteina S 8 .<br />
Particularităţile cazului sunt reprezentate de:<br />
- prezenţa leziunilor aterosclerotice diseminate la<br />
un pacient cu factori de risc controlaţi prin terapie;<br />
-stenoză intra-stent coronarian precoce, care a<br />
fost rezolvată cu succes prin dilatare cu balon.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
- multiple revascularizări efectuate atât la nivel miocardic<br />
(stentare și angioplastie cu balon pentru<br />
tromboza intrastent) cât și periferic – revascularizare<br />
chirurgicală la nivelul ambelor membre inferioare<br />
cu rezultate fi nale bune.<br />
Bibliografi e<br />
1. Bittl JA, Hirsch AT – Concomitent Peripheral Disease and Coronary<br />
Artery Disease – Circulation, 2004; 109 – 3136-3144<br />
2. Dawson D – Peripheral Arterial Disease Medical Care and Prevention<br />
of Complications – Prev. Cardiol. 5(3):119-130, 2002.<br />
3. Brevetti G, Silvestro A, Schiano V et al – Endothelial dysfunction and<br />
cardiovascular risk prediction in peripheral arterial disease, Circulation,<br />
2003, 108:2093<br />
4. Birkmeyer JD, Quinton BH,O’Connor NJ – Th e eff ect of peripheral<br />
vascular disease on long – term mortality aft er CABG surgery. Nort-<br />
Mãdãlina Gãvãnescu et al<br />
Systemic atherosclerosis<br />
hern New England Cardiovascular Disease Study Grup – Archives of<br />
Surgery, 1996, 131:3<br />
5. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative<br />
cardiac risk assessment and perioperative cardiac management în<br />
non-cardiac surgery Th e Task Force for Preoperative Cardiac Risk<br />
Assessment and Perioperative Cardiac Management în Non-cardiac<br />
Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed<br />
by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart<br />
Journal 2009; 30:2769–2812.<br />
6. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC, Oliver WC, Holmes<br />
DR, Rihal CS. Cardiac risk of noncardiac surgery aft er percutaneous<br />
coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology, 2008;<br />
109:596–604.<br />
7. Alan D. Michelson, Resistance to antiplatlet drugs, European Heart<br />
Journal Supplements 2006<br />
8. Bohm G, Al-Khaff af H. Trombophilia and arterial disease. An up-todate<br />
review of the literature for the vascular surgeon. Int Angiol 2003;<br />
22(2):116-24.
ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE<br />
Metaanaliză a utitizării D-dimerilor în <strong>diagnosticul</strong><br />
disecției de aortă<br />
Studii recente au sugerat că D-dimerii plasmatici ar<br />
putea fi un instrument de screening util pentru excluderea<br />
disecţiei de aortă, evitându-se astfel utilizarea<br />
imagisticii. Totuși aceste studii nu au fost concludente<br />
din cauza loturilor limitate și a diferitelor praguri ale<br />
valorilor de D-dimeri (între 100 și 900 ng/ml). Unele<br />
studii nu au avut grup de control, astfel că nu s-au putut<br />
măsura specifi citatea, valoarea predictivă pozitiva și<br />
valoarea predictivă negativă. Prezentăm o meta-analiză<br />
a studiilor anterioare spre a examina utilitatea D-dimerilor<br />
plasmatici ca test de screening pentru disecţia de<br />
aortă.<br />
În metaanaliză de faţă s-a utilizat un prag de 500 ng/<br />
ml pentru valoarea D-dimerilor, această valoare fi ind<br />
larg utilizată pentru screeningul emboliei pulmonare.<br />
Din metaanaliză s-au exclus studiile fără grup de control<br />
sau studiile pe animale de laborator. S-au măsurat<br />
sensibilitatea, specifi citatea, puterea predictivă pozitivă,<br />
puterea predictivă negativă a D-dimerilor plasmatici,<br />
raportul de probabilitate negativă și respectiv pozitivă.<br />
S-au identifi cat în total 77 de studii distincte. După<br />
exclu derea studiilor nerelevante, a prezentărilor de caz,<br />
a review-urilor și abstractelor au rămas 12 studii ce au<br />
fost evaluate. Încă 5 studii au fost excluse la acest moment<br />
deoarece nu prezentau grup de control, rămânând<br />
astfel 7 studii de analizat. Aceste studii au inclus<br />
298 de pacienţi cu disecţie de aortă și 436 pacienţi fară<br />
disecţie de aortă.<br />
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 53-70 ani, majoritatea<br />
pacienţilor au fost bărbaţi (variaţie între 46% și<br />
94% în studiile analizate). Rata de mortalitate a variat<br />
între 13 și 50% în aceste studii. Un singur studiu a evidenţiat<br />
o corelaţie semnifi cativă statistic între valoarea<br />
D-dimerilor și mortalitatea intraspitalicească (p= 0,04)<br />
din cele 4 care au evaluat acest parametru.<br />
La o analiză globală sensibilitatea (0,97%, interval de<br />
confi denţă (IC) 0,94-0,99) și valoarea predictivă negativă<br />
(0,96, 95% IC-0,93-0,98) au fost înalte. Aceste 2<br />
mă su rători au avut o heterogenitate statistică redusă<br />
(Q=1,77, I 2
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
nare excelentă, datele sugerează că valorile D-dimerilor<br />
plasmatici ar avea un rol mai ales la pacienţi cu probabilitate<br />
scăzută și moderată de disecţie de aortă dar nu la<br />
cei cu risc înalt (sindrom Marfan, Ehlers-Danlos și alte<br />
boli de ţesut conjunctiv. Autorii studiului menţionează<br />
că decizia de excludere de la efectuarea imagisticii<br />
ba zată pe o valoare negativă a D-dimerilor plasmatici<br />
care nu a fost testată intensiv în condiţii specifi ce (tip<br />
de disecţie, vârstă, sex) se poate dovedi precipitată.<br />
Avi Shimony et. Al. Am J Cardiol 2011;107:1227–<br />
1234 (VM)<br />
Utilitatea BRS ca și criteriu de diagnostic pentru<br />
infarctul miocardic acut<br />
BRS este un marker independent de prognostic negativ<br />
în IMA, totuși utilitatea ca și echivalent electrocardiografi<br />
c de infarct miocardic cu supradenivelare de segment<br />
ST este incertă. Studiul de faţă și-a propus evaluarea<br />
frecvenţei, caracteristicilor clinice și evoluţiei pacienţilor<br />
cu BRS nou apărut care sunt suspecţi de IMA și<br />
examinarea criteriilor Sgarbossa în practică.<br />
În studiu au fost introduși toţi pacienţii cu BRS nou<br />
apărut sau presupus ca nou apărut. Acești pacienţi au<br />
fost împărţiţi în 3 grupuri, cei cu SCA, cei cu afectare<br />
cardiacă dar fără SCA și cei fără afectare cardiacă.<br />
Următoarele criterii Sgarbossa au fost evaluate pe electrocardiogramă:<br />
1) supradenivelare de segment ST >1<br />
mm concordantă cu complexul QRS (5 puncte) 2) subdenivelare<br />
de segment ST >1 mm în V1, V2 sau V3 (3<br />
puncte) și 3) supradenivelare de segment ST de > 5 mm<br />
discordantă de complexul QRS (2 puncte).<br />
Rezultate. Din 892 de pacienţi cu diagnostic iniţial<br />
de STEMI, 36 aveau BRS nou apărut sau presupus nou<br />
apărut pe ECG. Pacienţii cu BRS erau mai vârstnici,<br />
cu un procent mai redus de bărbaţi, cu un scor de risc<br />
TIMI mai mare, frecvenţă mai mare a insufi cienţei cardiace<br />
congestive, rată mai scăzută a PCI primar și timp<br />
până la PCI mai redus decât ceilalţi pacienţi. Mortalitatea<br />
a fost mai mare la 3 luni la cei cu BRS dar diferenţa<br />
nu a fost semnifi cativă statistic. Din pacienţii cu BRS,<br />
14 (39%) au avut un diagnostic de externare de SCA<br />
(12 –IMA și 2 cu angină instabilă), 13 (36%) au avut<br />
alte diagnostice de natură cardiovasculară (8 cu insufi -<br />
cienţă cardiacă acută, 2 cu BAV complet, 1 cu fi brilaţie<br />
atrială, 1 cu stenoză aortică severă și 1 cu HTA severă).<br />
Ceilalţi 9 (25%) au fost diagnosticaţi cu durere toracică<br />
noncardiacă.<br />
La 32 din cei 36 de pacienţi s-a efectuat coronarografi<br />
e. În grupul cu SCA, 5 pacienţi (35,7%) aveau artere<br />
coronare ocluzionate considerate ca și cauză a SCA. Din<br />
cei 14 pacienţi cu SCA, la 8 s-a efectuat PCI primar iar<br />
Updates in cardiology<br />
la unul s-a efectuat PCI electiv. La 2 pacienţi s-a efectuat<br />
by-pass aorto-coronarian. Din pacienţii cu BRS, 5<br />
(13,8%) au întrunit cel puţin 1 din criteriile Sgarbossa,<br />
2 din grupul cu SCA și 3 din grupul non SCA. În grupul<br />
cu SCA, 2 pacienţi au avut scor de minim 5, ambii<br />
cu ocluzie acută de ADA, restul de 12 pacienţi au avut<br />
scor 0. În grupul de pacienţi cu boală cardiacă dar fără<br />
SCA, 3 cazuri au avut scor
Updates in cardiology<br />
mai crescută a afectării renale, hipertensiunii și dislipidemiei.<br />
Revascularizarea la pacienţii cu boală arterială<br />
periferică s-a făcut mai rar pentru angină instabilă și<br />
mai frecvent pentru IM în perioadele mai recente. Deși<br />
lungimea leziunilor a fost mai mare în ultimele perioade,<br />
a existat un procent mai mic de trombi la nivelul<br />
leziunii tratate. Calcifi cările, ulceraţiile și localizarea la<br />
nivelul bifurcaţiilor nu au diferit între perioadele analizate.<br />
Mai mult de 40% din pacienţi (în toate perioadele)<br />
au avut leziuni tricoronariene (42,8% faţă de 45,4% și<br />
respectiv 42,1%), iar >10% din pacienţi au avut leziuni<br />
la nivelul trunchiului coronarei stângi (15,6% faţă de<br />
10% și respectiv 15%).<br />
Mortalitatea intraspitalicească a fost de 3,3% în era<br />
precoce a stenturilor metalice, de 2,7% în era stenturilor<br />
metalice și de 2% în era stenturilor active. Incidenţa<br />
infarctului intraspitalicesc a fost de 5% faţă de 3,2% și<br />
respectiv 3,2%.<br />
Deși ratele de by-pass aorto-coronarian în cursul spitalizării<br />
iniţiale au fost mai scăzute în ultimele perioade<br />
(3,9% faţă de 0,9% și respectiv 0,6%- p= 0,005), nu au<br />
existat diferenţe majore în ceea ce privește complicaţiile<br />
la locul de puncţie (6,1% faţă de 5% și respectiv 6,6%).<br />
Ratele de succes intraprocedural au fost similare între<br />
cele 3 perioade (91,7% faţă de 94% și respectiv 94,5%).<br />
Procentele de pacienţi care au primit la externare aspirina,<br />
beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie,<br />
tienopiridine și statine au crescut semnifi cativ statistic<br />
de-a lungul timpului. De asemenea durata spitalizării<br />
a scăzut progresiv de-a lungul timpului(3,3 zile faţă de<br />
2,8 zile și respectiv 2,2 zile (p=0,004). Ratele de evenimente<br />
adverse la un an nu a arătat diferenţe în ceea<br />
ce privește mortalitatea și infarctul la compararea celor<br />
3 perioade. Totuși a existat o scădere semnifi cativă a<br />
utilizării by-passului aorto-coronarian, a repetării revascularizării,<br />
a evenimentelor adverse cardiovasculare<br />
majore și a repetării PCI în perioadele mai recente.<br />
Per total analiza datelor din registrul NHLBI nu a<br />
arătat vreo îmbunătăţire de-a lungul timpului a ratelor<br />
de mortalitate și infarct miocardic la pacienţii cu boală<br />
arterială periferică, supuși PCI, în ciuda progresului<br />
tehnicilor de PCI și a utilizării crescânde a medicaţiei<br />
bazate pe dovezi. În perioadele mai recente s-a notat un<br />
număr mai mare de pacienţi cu boală arterială periferică,<br />
fapt datorat probabil diagnosticării mai frecvente<br />
a acestei boli și a înţelegerii riscului pe care aceasta îl<br />
exprimă.<br />
Riscurile crescute pe care pacienţii cu boală arterială<br />
periferică le au la efectuarea PCI sunt cunoscute din<br />
trialuri precum BARI (mortalitate de 1,5 ori mai mare).<br />
Totuși în populaţia generală care este supusă PCI ratele<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
de evenimente adverse au scăzut de-a lungul timpului,<br />
inclusiv mortalitatea în spital și la 30 de zile. (analiza<br />
aceluiași registru NHLBI de către Williams și colaboratorii).<br />
Studiul de faţă evidenţiază faptul că acest lucru<br />
nu este valabil și în cazul pacienţilor cu boală arterială<br />
periferică. Acest lucru se poate datora complianţei mai<br />
scăzute la ghidurile de practică în cazul acestor pacienţi,<br />
cu rate mai scăzute de administrare a statinelor,<br />
a inhibitorilor de enzimă de conversie sau blocanţilor<br />
de receptori de angiotensina în cazul în care aveau o<br />
scădere a fracţiei de ejecţie.<br />
Un alt motiv al observaţiilor din studiul de faţă poate<br />
să rezide în incapacitatea pacienţilor cu boală arterială<br />
periferică de a face efort fi zic, neputând astfel să participe<br />
la programele de reabilitare. De asemenea acești<br />
pacienţi au o încărcare aterosclerotică crescută asociată<br />
și cu o creștere a ratei afecţiunilor cerebrovasculare<br />
(19,6% în acest studiu). Trebuie menţionat că acești pacienţi<br />
au evenimente crescute și după by-passul aortocoronarian<br />
(Collison și colaboratorii - spitalizare prelungită,<br />
mai multe complicaţii neurologice, frecvenţa<br />
mai mare a insufi cienţei renale acute).<br />
Reiese deci că pacienţii cu boală arterială periferică<br />
au o evoluţie mai nefavorabilă comparativ cu populaţia<br />
generală indiferent de tipul de revascularizare la<br />
care sunt supuși. Shailja V. Parikh. Am J Cardiol 2011;<br />
107:959–964 (VM)<br />
Scorul de chirurgie cardiacă (SYNTAX) în practică:<br />
utilizare, limitări și noi direcții<br />
Estimarea riscului post intervenţii invazive are o semnifi<br />
caţie foarte importantă în medicină. Modelele prognostice<br />
fac posibile decizii clinice informate și selecţia<br />
strategiilor terapeutice adecvate. De asemenea, algoritmii<br />
clinici ajută pacienţii să înţeleagă riscurile asociate<br />
intervenţiilor și să decidă în acceptarea procedurilor.<br />
Scorul SYNTAX este utilizat pentru a decide în privinţa<br />
efectuării PCI. Deși a fost dezvoltat iniţial pentru<br />
a caracteriza anatomia coronariană a pacienţilor cu<br />
boală multivasculară/complexă care urmează să facă<br />
PCI sau by-pass aorto-coronarian în trialul SYNTAX,<br />
el a fost evaluat în numeroase alte trialuri.<br />
În calcularea scorului SYNTAX se utilizează clasifi -<br />
carea AHA a vascularizaţiei coronariene (împarte arborele<br />
coronarian în 16 segmente desenate diferit în<br />
funcţie de dominanţa stângă sau dreapta). Fiecare din<br />
cele 16 segmente are atribuit un factor de multiplicare<br />
în funcţie de importanţa pe care o are în vascularizarea<br />
VS.<br />
Scorul SYNTAX este bazat pe leziuni - un scor separat<br />
se calculează pentru fi ecare leziune și se face un scor
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
compus din sumarea scorurilor individuale. O leziune<br />
este defi nită ca semnifi cativă dacă produce o reducere<br />
>50% din lumen la un vas >1,5 mm. O distincţie se face<br />
doar între leziuni complet ocluzive (100%) și cele nonocluzive<br />
(55-99%). Se evaluează vechimea ocluziilor,<br />
colateralele, lungimea ocluziei, dacă sunt bifurcaţii în<br />
zona ocluziei și mărimea lor. Se face o clasifi care specifi<br />
că a leziunilor de bifurcaţie cu un punct nefavorabil<br />
alocat la bifurcaţiile cu angulaţie 6 și<br />
SYNTAX >26 sunt consideraţi a avea un risc crescut în<br />
timp ce cei cu EuroSCORE >6 sau SYNTAX >26 la risc<br />
intermediar iar cei cu Euroscore
Updates in cardiology<br />
spitalizare la pacienţi cu IC. Congestia este un factor<br />
de prognostic negativ atât pentru agravarea funcţiei<br />
renale cât și pentru creșterea mortalităţii. Din păcate<br />
mulţi din pacienţi sunt externaţi fără a se fi ameliorat<br />
congestia iar rata de reinternare este crescută (24-31%<br />
în decurs de 3 luni). Persistenţa congestiei determină<br />
activare neuroumorală și agravarea funcţiei renale. O<br />
problemă importantă o reprezintă rezistenţa la terapia<br />
diuretică, ea părând să fi e infl uenţată mai ales de<br />
funcţia renală și administrarea pe cale inadecvată sau<br />
în doză inadecvată a diureticelor. Atât rezistenţa la diuretice<br />
cât și agravarea funcţiei renale apar mai ales la<br />
pacienţi cu disfuncţie renală preexistentă. Triada insufi<br />
cienţă cardiorenală, rezistenţă la diuretice și agravarea<br />
funcţiei renale reprezintă cazul extrem al sindromului<br />
cardiorenal.<br />
Ultrafi ltrarea izolată a fost propusă ca o alternativă<br />
sau ca o modalitate complementară la diuretice în cazul<br />
pacienţilor cu IC ce prezintă congestie atât sistemica<br />
cât și pulmonară, spre a reduce mai rapid încărcarea<br />
volemică. Rămân însă de defi nit indicaţiile și cost-efi -<br />
cienţa acestei terapii. Utrafi ltrarea nu este întotdeauna<br />
lipsită de complicaţii și utilizarea ei în toate secţiile de<br />
cardiologie ridică probleme logistice și economice.<br />
Pentru acest articol s-au căutat studii în MEDLINE,<br />
EMBASE și în “Cochrane Central Register of Controlled<br />
Trials” până în mai 2010 combinând termenii “heart<br />
fai l ure” și “ultrafi ltration OR hemofi ltration”.<br />
Principii generale: se utilizează un circuit extracorporeal<br />
prin care sângele este pompat de la accesul venos<br />
spre fi ltru pentru ca apoi să revină în corpul pacientului.<br />
Procedura necesită aproape întotdeauna anticoagulare<br />
Astfel se produc schimbări în compoziţia sângelui<br />
fi e prin îndepărtarea de apă sau prin îndepărtarea de<br />
compuși solubili din plasmă. În cazul ultrafi ltrării se<br />
poate programa cantitatea de fl uide care se dorește a fi<br />
îndepărtată și rata de îndepărtare a acestora.<br />
În timpul ultrafi ltrării apa trece prin membrana semipermeabilă<br />
a fi ltrului printr-un proces condus de<br />
diferenţele de presiune hidrostatică dintre cele 2 feţe<br />
ale membranei de fi ltrare. Substanţele solubile de dimensiuni<br />
scăzute, precum electroliţii sau ureea sunt și<br />
ei îndepărtaţi, la aceeași concentraţie ca cea din plasmă.<br />
Astfel, ultrafi ltrarea produce doar o eliminare de fl uid<br />
izotonic și nu schimbă concentraţia plasmatică a substanţelor<br />
cu greutate moleculară mică. Ultrafi ltrarea nu<br />
trebuie confundată cu hemofi ltrarea care necesită înlocuirea<br />
fl uidului îndepărtat cu o soluţie cu concentraţii<br />
cunoscute de electroliţi. Astăzi capacitatea de ultrafi ltrare<br />
este limitată practic doar de statusul hemodinamic<br />
al pacientului, fi ecare pacient având o toleranţă<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
diferită la îndepărtarea de fl uide. Fluidele îndepărtate<br />
prin ultrafi ltrare sunt înlocuite de fl uide din interstiţiul<br />
celular. În cazul în care rata de îndepărtare a fl uidelor<br />
depășește rata de înlocuire din interstiţiu va apărea riscul<br />
de hipotensiune cu eventuală hipoperfuzie renală și<br />
agravare a funcţiei renale. Rata de reumplere vasculară<br />
a fost estimată la 7-10 ml/kg/ora.<br />
Motivaţia utilizării ultrafi ltrării și scopuri terapeutice:<br />
Scopul este îndepărtarea fl uidelor și reducerea congestiei<br />
sistemice și pulmonare. În schimb nu se pot aștepta<br />
de la ultrafi ltrarea izolată corecţii ale diselectrolitemiilor,<br />
ale acidozei metabolice sau ale substanţelor cu<br />
greutate moleculară mare precum factori care deprimă<br />
activitatea miocardului din cauza caracteristicilor acestei<br />
proceduri. Majoritatea efectelor hemodinamice sau<br />
respiratorii pozitive atribuite ultrafi ltrării pot fi legate<br />
de îmbunătăţirea interacţiunii inimă-plămân cu reducerea<br />
efortului respirator și consumului de oxigen la nivelul<br />
musculaturii respiratorii.<br />
Efi cacitatea clinică și siguranţa. Metoda este utilizat<br />
de nefrologi de peste 60 ani pentru a reduce congestia<br />
la pacienţi cu boală renală terminală. Există 2 trialuri<br />
randomizate- RAPID-CHF în care în primele 24 ore de<br />
la internare s-a practicat ultrafi ltrare timp de 8 ore și s-a<br />
comparat cu terapia uzuală. Cantitatea de fl uid îndepărtat<br />
la cei cu ultrafi ltrare a fost semnifi cativ mai mare<br />
decât la ceilalţi dar fără diferenţă în scăderea ponderală<br />
și durata spitalizării. Studiul UNLOAD a comparat ultrafi<br />
ltrarea cu terapia diuretică. Nu au existat modifi -<br />
cări în durata de spitalizare, dar rata de respitalizare a<br />
fost redusă și scăderea ponderală a fost mai mare la cei<br />
cu ultrafi ltrare. Totuși terapia diuretică este posibil să fi<br />
fost suboptimală.<br />
Nu s-au descris efecte adverse majore ale ultrafi ltrării<br />
dacă aceasta nu este agresivă. O scădere ponderală<br />
agresivă poate cauza instabilitate hemodinamică și<br />
poate afecta funcţia renală.<br />
Frecvent la pacienţii cu IC, funcţia renală se deteriorează<br />
pe parcursul spitalizării, fapt pus pe seama diureticelor<br />
de ansă, ceea ce ar susţine căutarea de metode<br />
alternative de reducere a congestiei. Totuși implicarea<br />
lor nu a fost demonstrată în studii randomizate. Este<br />
deci posibil ca necesarul de doze mari de diuretice și<br />
rezistenţa la acestea să fi e în fapt datorate severităţii bolii.<br />
Efectele adverse ale ultrafi ltrării sunt cele legate de<br />
necesitatea cateterizării centrale și a trombozei în circuitele<br />
extracorporeale.<br />
La momentul actual ultrafi ltrarea are o recomandare<br />
de clasă IIa pentru reducerea congestiei în IC, în caz de<br />
rezistenţă la tratamentul diuretic.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Insufi cienţa respiratorie acută (EPA), mai ales la pacienţii<br />
oligurici poate fi considerată o indicaţie de urgenţă.<br />
Concluzii. Ultrafi ltrarea izolată rămâne o opţiune<br />
com plementară terapiei diuretice și în niciun caz o alternativă<br />
la aceasta în cazul pacienţilor cu insufi cienţă<br />
cardiacă congestivă. În cazul în care rezistenţa la diuretice<br />
este asociată cu azotemie, hiperpotasemie, acidoză<br />
metabolică sau alte tulburări hidroelectrolitice se vor<br />
utiliza hemodializa sau hemofi ltrarea. Enrico Fiaccadori,<br />
et al. Am Heart J 2011;161:439-49 (VM)<br />
Terapia antiplachetară în boala aterotrombotică:<br />
dovezi actuale și noi direcții<br />
Activarea plachetară joacă un rol critic atât în tromboză,<br />
un eveniment fi ziopatologic major în cadrul sindroamelor<br />
coronariene acute, accidentelor vasculare<br />
cerebrale și ischemiei acute periferice, cât și în hemostază.<br />
Activarea plachetară se realizează pe mai multe<br />
căi. Întreg procesul debutează cu aderarea plachetelor<br />
prin receptorii glicoproteici de suprafaţă la proteinele<br />
matricei subendoteliale expuse în urma unei leziuni<br />
vasculare (colagen, factor von Willebrand). Această interacţiune<br />
face ca plachetele ce au aderat la locul leziunii<br />
să elibereze diverși agoniști (tromboxan A 2 (TxA 2 ),<br />
adenozin difosfat (ADP) care acţionează pe receptorul<br />
P2Y 12 , trombină care acţionează pe protease-activated<br />
receptor-1 și 4 (PAR-1 și PAR-4)) care duc prin căi intracelulare<br />
diferite la degranulare plachetară, modifi -<br />
cări conformaţionale, activarea receptorului IIb/IIIa și<br />
agregare plachetară.<br />
Antiplachetarele orale actuale inhibă formarea de<br />
TxA 2 prin inhibarea ciclooxigenazei 1 (aspirina, trifl usal)<br />
sau inhibă ireversibil receptorul P2Y 12 (ticlopidina,<br />
clopidogrelul, prasugrelul). Antiplachetarele orale noi<br />
inhibă receptorul P2Y 12 reversibil și necompetitiv (cangrelor,<br />
ticagrelor) sau competitiv (elinogrel) sau inhibă<br />
PAR-1 (atopaxar – E5555, voraxapar – SCH 530348).<br />
Alte antiplachetare noi care încă se afl ă în studiu sunt:<br />
revacept (inhibitor de glicoproteină VI), DZ-697b (inhibitor<br />
al activării plachetare mediate de colagen), terutroban<br />
(inhibitor selectiv al receptorului pentru<br />
trom boxan), picotamide (inhibitor al receptorului pentru<br />
tromboxan și al tromboxan-sintetazei), AZD-6482<br />
(in hibitor al phosphoinositide 3-kinase β).<br />
Aspirina. O metaanaliză a 16 trialuri clinice a arătat<br />
la compararea aspirinei cu placebo în prevenţia secundară<br />
o reducere de 20% a riscului de evenimente<br />
coronariene acute și o creștere cu 40% pentru doza de<br />
165-320 mg/dl și cu 50% pentru doza de 75-150 mg/dl<br />
a riscului de hemoragie extracraniană la introducerea<br />
aspirinei în tratament.<br />
Updates in cardiology<br />
Clopidogrelul. Trialul CAPRIE a demonstrat o efi -<br />
cienţă modest superioară a clopidogrelului faţă de aspirină<br />
în prevenţia secundară a bolii aterotrombotice,<br />
o rată a sângerărilor similară în cele două grupuri și<br />
o frecvenţă mai mare a hemoragiilor intracraniene în<br />
cazul aspirinei. Trialul CURE și PCI-CURE relatează o<br />
efi cienţă superioară a asocierii aspirinei cu clopidogrelul<br />
faţă de terapia cu aspirină în scăderea riscului de deces<br />
prin cauze cardiovasculare la pacienţii cu sindrom<br />
coronarian acut fără supradenivelare de ST, respectiv<br />
pacienţii cu angioplastie coronariană, cu toate că riscul<br />
de hemoragii de orice cauză a crescut substanţial<br />
în cazul tratamentului dublu antiagregant (exceptând<br />
riscul de hemoragie intracraniană). Observaţii similare<br />
au fost făcute și de catre trialurile CREDO, COMMIT,<br />
CLARITY, CHARISMA. În trialul CURRENT-OA-<br />
SIS-7 s-a evidenţiat la pacienţii cu sindroame coronariene<br />
acute o reducere a riscului de deces prin cauze<br />
cardiovasculare și a riscului de stenoză intrastent mai<br />
mare în cazul dozelor mari de clopidogrel (600 mg<br />
doză de încărcare, urmată de 7 zile cu 150 mg, ulterior<br />
75 mg/zi) faţă de dozele mici de clopidogrel (300 mg<br />
doză de încărcare, ulterior 75 mg/zi), cu toate că riscul<br />
de sângerare a fost mai mare în primul grup.<br />
Prasugrelul. Trialul TRITON-TIMI 38 a demonstrat<br />
superioritatea asocierii prasugrel – aspirină faţă de<br />
asocierea clopidogrel – aspirină în reducerea riscului<br />
de deces prin cauze cardiovasculare, infarct miocardic<br />
nonfatal sau accident vascular cerebral nonfatal la pacienţii<br />
cu sindrom coronarian acut care au făcut angioplastie<br />
coronariană. Acest efect benefi c nu a fost prezent<br />
în cazul pacienţilor >75 de ani, cu o greutate
Updates in cardiology<br />
tului. Fiind un antagonist reversibil și competitiv face<br />
ca efectul elinogrelului să fi e contracarat de concentraţia<br />
mare de ADP de la nivelul leziunilor endoteliale,<br />
ceea ce ar putea scădea rata sângerărilor. Totuși aceste<br />
lucruri nu sunt clar susţinute de rezultatele studiilor<br />
ERASE-MI, INNOVATE-PCI și ECLIPSE.<br />
Vorapaxarul este un antagonist selectiv al receptorului<br />
PAR-1 care este activat de trombină. S-a demonstrat<br />
că activarea plachetară mediată de trombină este<br />
esenţială pentru tromboză, dar nu și pentru hemostază.<br />
Studiile de fază 2 au arătat că vorapaxarul inhibă agregarea<br />
plachetară indusă de trombină, dar nu afectează<br />
agregarea plachetară indusă de ADP, acid arahidonic<br />
sau colagen. Actual se afl ă în desfășurare un studiu de<br />
fază 3 (TRA*CER) care vizează pacienţii cu sindrom<br />
coronarian acut fără supradenivelare de ST care vor<br />
efectua angioplastie. În studiul TRA-2P-TIMI50 administrarea<br />
de vorapaxar a fost interzisă la cei cu antecedente<br />
de accident vascular cerebral datorită creșterii<br />
riscului de hemoragie intracraniană.<br />
Atopaxarul are aceleași caracteristici în studiile de<br />
fază 2 ca și vorapaxarul. În trialul LANCELOT s-au<br />
înregistrat aceeași rată a sângerărilor și a principalelor<br />
efecte adverse în grupul tratat cu atopaxar și în cel tratat<br />
cu placebo. Atopaxarul a scăzut riscul de evenimente<br />
cardiovasculare nesemnifi cativ statistic mai mult decât<br />
placebo. Principala reacţie adversă a atopaxarului a<br />
fost creșterea enzimelor hepatice.<br />
Concluzii. Monoterapia antiplachetară cu aspirină<br />
și dublă terapiei antiplachetară cu aspirină și un antagonist<br />
P2Y 12 (clopidogrel sau prasugrel) s-au dovedit<br />
efi ciente în prevenirea și tratamentul bolii aterotrombotice.<br />
Dubla terapie antiplachetară a fost mai efi cientă<br />
decât monoterapia antiplachetară, dar ratele de sângerare<br />
au fost mai crescute și s-a păstrat un risc rezidual<br />
de ischemie substantial. Ticagrelor s-a dovedit a reduce<br />
mortalitatea mai mult decât clopidogrelul, deși a fost<br />
asociat cu un risc crescut de sângerare. Noii antagoniști<br />
P2Y 12 și PAR-1 pot reduce evenimentele ischemice oferind<br />
în același timp un profi l de sângerare mai favorabil.<br />
Rezultatele studiilor de fază 3 cu noile antiagregante<br />
plachetare pot duce la noi strategii de tratament optimizate<br />
pentru populaţii variate de pacienţi bazate pe<br />
benefi ciile și riscurile documentate ale fi ecărui agent.<br />
(White HD et. all, Am Heart J. 2011 Mar;161(3):450-<br />
61) (LP)<br />
Siguranța Ivabradinei la pacienții cu boală<br />
coronariană și disfuncție sistolică de ventricul stâng<br />
(subgrupul Holter al studiului BEAUTIFUL)<br />
Ivabradina scade frecvenţa cardiacă prin inhibarea selectivă<br />
a curentului If de la nivelul nodului sinoatrial.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Curentul If reduce viteza depolarizării diastolice lente<br />
a celulelor cu activitate de pacemaker și astfel crește<br />
intervalul dintre două potenţiale de acţiune succesive.<br />
Având o selectivitate mare în inhibiţia curentului If,<br />
ivabradina are un efect cronotrop negativ dar nu are<br />
efect inotrop și dromotrop negativ. Diverse studii clinice<br />
randomizate au demonstrat efectul antianginos și<br />
antiischemic al ivabradinei, singur sau în combinaţie<br />
cu beta blocantele, precum și siguranţa sa la pacienţii<br />
cu fracţie de ejecţie prezervată. În subgrupul Holter al<br />
studiului BEAUTIFUL se evaluează siguranţa ivabradinei<br />
la pacienţii cu boală coronariană și disfuncţie sistolică<br />
de ventricul stâng.<br />
În subgrupul Holter au fost incluși 848 de pacienţi cu<br />
boală cardiacă ischemică stabilă și disfuncţie sistolică<br />
de ventricul stâng (fracţie de ejecţie ≤40%), cu vârsta<br />
≥55 de ani (≥18 ani dacă diabetici), care sunt în ritm<br />
sinusal (≥60/minut în repaus) și care primesc terapie<br />
optimală de ≥ 1lună (aproape toţi primeau tratament<br />
cu beta blocante). Pacienţii au fost împărţiţi în 2 grupuri:<br />
unul placebo și altul cu ivabradină 5 mg de 2 ori/<br />
zi. Dacă frecvenţa cardiacă de repaus a fost ≥60/minut<br />
la 2 săptămâni de la începerea tratamentului, doza de<br />
ivabradină s-a mărit la 7,5 mg de 2 ori/zi, iar în cazul în<br />
care aceasta a determinat bradicardie simptomatică sau<br />
reducerea frecvenţei cardiace ≤50/minut s-a revenit la<br />
doza de 5 mg de 2 ori/zi. Monitorizarea Holter ECG<br />
pentru 24 de ore s-a efectuat înainte de tratament, la o<br />
lună și 6 luni după iniţierea tratamentului.<br />
Ivabradina a determinat scăderea frecvenţei cardiace<br />
medii pe 24 de ore cu 6,3 ± 9,5 bătăi/minut spre deosebire<br />
de nicio modifi care survenită în grupul placebo<br />
(0,4 ± 7,2 bătăi/minut). Scăderea frecvenţei cardiace cu<br />
ivabradină a fost mai importantă în timpul stării de veghe<br />
decât în timpul somnului. Incidenţa episoadelor de<br />
frecvenţă cardică
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
0,3% în ambele grupuri. 25% din pacienţii din ambele<br />
grupuri au avut episoade de tahicardie ventriculară nesusţinută.<br />
Scăderea frecvenţei cardiace indusă de ivabradină<br />
s-a menţinut pe tot parcursul zilei și s-a înregistrat o<br />
scădere mai puţin importantă în timpul somnului decât<br />
în timpul stării de veghe. Este cunoscut ritmul circadian<br />
al frecvenţei cardiace, valoarea cea mai mică înregistrându-se<br />
în timpul nopţii datorită infl uenţei sistemului<br />
nervos parasimpatic. Asft el riscul unei scăderi<br />
excesive a frecvenţei cardiace este mai mare în timpul<br />
somnului. Totuși, s-a observat că acest risc este minimalizat<br />
de efectul dependent de frecvenţă cardiacă al<br />
ivabradinei arătat de studiile preclinice. Acest lucru a<br />
fost pus pe seama faptului că ivabradina se leagă de canalele<br />
If active. Această proprietate a ivabradinei minimalizează<br />
riscul de a produce o bradicardie excesivă în<br />
cazul frecvenţelor cardiace mici, cum ar, de exemplu,<br />
în timpul nopţii.<br />
Ivabradina s-a dovedit a fi sigură la pacienţii cu boală<br />
cardiacă ischemică stabilă și disfuncţie sistolică de<br />
ventricul stâng chiar în asociere cu beta blocantele, numărul<br />
de pacienţii retrași din studiu pentru bradicardie<br />
fi ind foarte mic (0,4-0,7% pentru terapia cu ivabradină<br />
singură și 1,1% pentru asocierea ivabradină și beta blocante).<br />
Nu s-a evidenţiat un efect proaritmic al ivabradinei,<br />
incidenţa fi brilaţiei/fl uterului atrial, tahicardiei<br />
ventriculare susţinute, pauzelor sinusale și tulburărilor<br />
de conducere atrioventriculare fi ind foarte mică în cele<br />
două grupuri. (Tendera M et. All., Am J Cardiol. 2011<br />
Mar 15;107(6):805-11) (LP)<br />
Relația dintre frecvența cardiacă și dissincronia<br />
mecanică a ventricului stâng în insufi ciența renală<br />
cronică<br />
Impactul frecvenţei cardiace asupra dissincroniei ventricului<br />
stâng nu este cunoscută deoarece aproape<br />
toate studiile, exceptând pe cele imagistice, evaluează<br />
pacienţii în repaus. Se crede că gradul dissincroniei la<br />
frecvenţe cardiace mari este diferit de gradul dissincroniei<br />
la frecvenţe cardiace mici datorită modifi cărilor în<br />
volumul ventricului stâng și ischemiei apărute. Studiul<br />
de faţă iși propune să evalueze relaţia dintre frecvenţa<br />
cardiacă și dissincronia mecanică a ventricului stâng în<br />
insufi cienţa renală cronică.<br />
Studiul a inclus 144 de pacienţii programaţi pentru<br />
evaluare imagistică de stres a perfuziei miocardice utilizând<br />
single photon emission computed tomography<br />
(SPECT), care aveau >18 ani, complex QRS de durată<br />
normală, evaluare imagistică a perfuziei miocardice<br />
normală atât la stres (farmacologic sau fi zic) cât și<br />
Updates in cardiology<br />
în repaus, boală renală cronică ce necesită dializă. Au<br />
fost excluși pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofi că,<br />
boli cardiace congenitale, bloc major de ramură stângă<br />
sau dreaptă, pacemaker ventricular, fi brilaţie atrială,<br />
anomalii de perfuzie miocardică (fi xe sau reversibile),<br />
femeile însărcinate. S-a luat un lot martor de 133 pacienţii<br />
care întruneau aceleași criterii de includere dar<br />
care aveau o rată a fi ltrării glomerulare >60 ml/min/m 2 .<br />
Fiecare grup de pacienţi (lotul de studiu și lotul control)<br />
a fost împărţit în 2 subgrupuri: cu fracţie de ejecţie<br />
normală (≥50%) și anormală (
Updates in cardiology<br />
funcţiei cardiace. Se consideră mai adecvată evaluarea<br />
dissincroniei prin SPECT deoarece oferă date tridimensionale<br />
și evaluează în întregime ventriculul stâng.<br />
De asemenea, se folosesc doar doi parametrii – phase<br />
SD și lăţimea de bandă (spre deosebire de cei peste<br />
12 parametrii ecocardiografi ci), care sunt predictori ai<br />
răspunsului la terapia de resincronizare cardiacă și ai<br />
mortalităţii la pacienţii cu defi brilator implantabil și insufi<br />
cienţă renală cronică, chiar și la subgrupul cu fracţie<br />
de ejecţie a ventricului stâng normală.<br />
Limitările studiului sunt reprezentate de: efectul variaţiei<br />
volumului intravascular legat de dializă, nu toţi<br />
pacienţii aveau un grad de dissincronie care să necesite<br />
terapie de resincronizare cardiacă, mulţi dintre pacienţi<br />
erau pe tratament beta blocant, care se știe că are ca<br />
efect scăderea frecvenţei cardiace și scăderea gradului<br />
de dissincronism. (Al-Jaroudi W. et all, Am J Cardiol.<br />
2011 Apr 15;107(8):1235-40) (LP)<br />
Proteaza plachetară Nexin-1, o serpină care<br />
infl uențează puternic fi brinoliza și tromboliza<br />
Inhibitorul activatorului de plasminogen tip 1 (PAI-1)<br />
este o protează serinică inhibitoare prezentă în plasmă<br />
și în granulele α plachetare. O concentraţie plasmatică<br />
crescută a PAI-1 a fost asociată cu infarctul miocardic<br />
recurent. Se consideră că PAI-1 produs de plachete<br />
contribuie mult la stabilizarea trombului prin inhibarea<br />
fi brinolizei endogene. De asemenea, s-a demonstrat că<br />
plachetele inhibă fi brinoliza și prin mecanisme independente<br />
de PAI-1, iar rolul individual al altor serpine<br />
în procesul trombolitic nu a fost încă defi nit. Proteaza<br />
nexin-1 (PN-1) sau Serpina 2, merită o atenţie specială<br />
datorită faptului că studii in vitro au arătat că inhibă<br />
activatorul plasminogenului, activatorul tisular de<br />
plasminogen și plasmina. PN-1 este aproape nedetectabilă<br />
în plasmă, dar este produsă de multe tipuri de<br />
celule și este depozitată în granulele α ale plachetelor.<br />
Datorită acţiunii sale asupra proteazelor sistemului<br />
plasminergic, s-a ridicat ipoteza că PN-1 poate avea un<br />
rol dominant în rezistenţa la tromboliză.<br />
Studiul demonstrează că PN-1 scade generarea și activitatea<br />
plasminei într-o matrice de fi brină și evidenţiază<br />
infl uenţa majoră pe care o are PN-1 asupra fi brinolizei.<br />
Se știe că matricea de fi brină este un element<br />
cheie în fi brinoliză și că activarea plasminogenului mediată<br />
de tPA este dependentă de fi brină, ceea ce face<br />
ca fi brinoliza sa fi e restricţionată la locul de formare al<br />
trombului. Când este legat de fi brină, tPA-ul este protejat<br />
de activitatea inhibitorie a PAI-1. Inhibiţia tPA de<br />
către PAI-1 este scăzută cu 80-90% în prezenţa fi brinei<br />
deoarece PAI-1 nu are acces la domeniul catalitic al<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
tPA-ului legat de fi brină. Rata inactivării plasminei de<br />
către α2 antiplasmină scade foarte mult când plasmina<br />
este legată de fi brină. Dacă proteazele serinice ale sistemului<br />
plasminergic legat de fi brină sunt protezate de<br />
principalii inhibitori, PN-1 plachetară este capabilă să<br />
le inhibe pe acestea in situ.<br />
Folosirea anticorpilor anti PAI-1 au crescut nesemnifi<br />
cativ liza trombului, ceea ce este în concordanţă<br />
cu studiile preexistente care au arătat că un defi cit de<br />
PAI-1 induce doar o ușoară hiperfi brinoliză. Acest lucru<br />
sugerează că PAI-1 singur nu este sufi cient pentru a<br />
regla liza cheagurilor bogate în trombocite. Activitatea<br />
fi brinolitică intensă observată în prezenţa anticorpilor<br />
anti PN-1 și PAI-1 sugerează un efect sinergic al celor<br />
două proteaze în reglarea lizei trombilor.<br />
Pe lângă acestea, PN-1 plachetară infl uenţează liza<br />
trombilor apăruţi spontan într-o plasmă umană bogată<br />
în plachete, fără a adauga tPA exogen, dar și după adaugarea<br />
de rtPA, ceea ce indică faptul că PN-1 are efect<br />
inhibitor asupra fi brinolizei mediate de tPA exogen căt<br />
și endogen. Aceste rezultate au o deosebită importanţă<br />
practică pentru că se știe că fi brinoliza endogenă are<br />
un rol important în evoluţia bolii aterotrombotice și<br />
pentru că pot explica inefi cienţa terapiei de reperfuzie<br />
coro nariană la jumatate din pacienţii cu infarct miocardic<br />
acut cu supradenivelare de segment ST trataţi<br />
cu agenţi trombolitici. Un polimorfi sm al PN-1 poate<br />
explica heterogenitatea efectului terapeutic al agenţilor<br />
trombolitici.<br />
PN-1 este implicată atât în generarea trombului prin<br />
capacitatea sa de a inhiba formarea de fi brină mediată<br />
de trombină și activarea plachetarea, cât și în tromboliză<br />
prin capacitatea sa de a inhiba generarea locală de<br />
plasmină și activitatea acesteia. Datorită acestor efecte<br />
opuse, s-a considerat util să se analizeze defi citul<br />
de PN-1 în procesul de liză a trombilor in vivo pe un<br />
model murinic original. S-a observat că trombii bogaţi<br />
în plachete au fost mai repede lizaţi la soarecii cu defi -<br />
cit de PN-1 și că rata și gradul recanalizării a fost mai<br />
mare la șoarecii fără defi cit de PN-1. Aceștia din urmă<br />
au avut o supravieţuire mai mică după tromboliză și au<br />
dezvoltat un sindrom de insufi cienţă de organ spre deosebire<br />
de șoarecii cu defi cit de PN-1.<br />
Faptul că PN-1 plachetară este atât de importantă<br />
în prevenirea lizei premature a trombului în formare<br />
poate fi motivul pentru care rolul PAI-1 în resistenţa la<br />
tromboliză a fost supus atâtor controverse. Totuși, nici<br />
unul din studiile anterioare care au evaluat rolul PAI-<br />
1 în resistenţa la tromboliză nu a luat în considerare<br />
contribuţia PN-1. Rezultatele acestui studiu sunt util de<br />
luat în considerare în dezvoltarea de noi strategii tera
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
peutice, care ar trebui să includă inhibarea PN-1 prin<br />
anticorpi sau compuși de sinteză pentru a îmbunătăţi<br />
efi cienţa agenţilor trombolitici.<br />
(Yacine Boulaft ali et all., Platelet Protease Nexin-1, a<br />
Serpin Th at Strongly Infl uences Fibrinolysis and Th rombolysis.<br />
Circulation. 2011;123:1326-1334) (LP)<br />
Parametrii atriului stâng în estimarea presiunii de<br />
umplere a ventricului stâng și a prognosticului la<br />
pacienții cu sindrom coronarian acut<br />
Măsurarea volumului atriului stâng oferă informaţii<br />
prog nostice importante atât în populaţia generală cât<br />
și la pacienţii cu infarct miocardic acut, disfuncţie de<br />
ventricul stâng, regurgitare mitrală, cardiomiopatie și<br />
fi brilaţie atrială. În oricare din afecţiunile anterioare,<br />
un atriu stâng de volum mare este un indicator al unei<br />
disfuncţii diastolice cronice și este asociat cu un prognostic<br />
prost, indiferent de funcţia sistolică a ventriculului<br />
stâng. Deși nu ne-am aștepta ca măsurarea volumului<br />
atriului stâng în contextul unei afecţiuni acute<br />
să se coreleze cu presiunea de umplere a ventricului<br />
stâng (LVFP), este posibil ca modifi cările în dinamică<br />
ale volumului atriului stâng din timpul ciclului cardiac<br />
evaluate ecocardiografi c (distensibilitatea atriului stâng<br />
= (volumul maxim – volumul minim)x100%/volumul<br />
minim) să poată identifi ca situaţiile cu creștere acută<br />
a presiunilor din atriul stâng și ventriculul stâng. În situaţiile<br />
acute, pe măsură ce presiunea din atriul stâng<br />
crește ca să menţină o umplere diastolică normală a<br />
ven tricului stâng crește și tensiunea parietală atrială,<br />
du când la o reducere a distensibilităţii. Cum presiunea<br />
crescută de umplere a ventricului stâng postinfarct<br />
mio cardic acut a fost asociată cu un prognostic prost,<br />
mă surarea distensibilităţii atriale poate fi utilă pentru a<br />
ide n tifi ca noninvaziv acești pacienţi la risc. Acest lucru<br />
ar putea oferii informaţii importante care ar infl uenţa<br />
<strong>managementul</strong> iniţial și ar identifi ca pacienţii la risc<br />
pentru dezvoltarea de complicaţii.<br />
Studiul prezentat a inclus un numar de 521 de pacienţi<br />
cu infarct miocardic acut care au efectuat cateterism<br />
cardiac în vederea unei posibile intervenţii corona<br />
riene percutane și ecocardiografi e imediat înainte de<br />
cateterism. Au fost excluși pacienţii cu valvulopatii severe,<br />
defect septal atrial, care nu erau în ritm sinusal și<br />
care nu aveau fereastră ecocardiografi că adecvată. Pentru<br />
evaluarea prognosticului s-au înregistrat morta litatea<br />
intraspitalicească și un endpoint combinat la 1 an<br />
reprezentat de mortalitatea de orice cauză la 1 an și reinternarea<br />
pentru insufi cienţă cardiacă.<br />
Mortalitatea intraspitalicească a fost de 8,4% și 17,1%<br />
din pacienţi au întrunit criteriile endpointului combi-<br />
Updates in cardiology<br />
nat. S-a observat că distensibilitatea atriului stâng se corelează<br />
invers proporţional cu presiunea de umplere a<br />
ventricului stâng (LVFP = 55,9 – 9xln(distensibilitatea<br />
atriului stâng)) și direct proporţional cu disfuncţia sistolică<br />
a ventricului stâng, indiferent de fracţia de ejecţie,<br />
clasa Killip, patenţa arterelor coronare. Măsurarea<br />
distensibilităţii atriului stâng a fost superioară raportului<br />
E/Em și volumului maximal al atriului stâng indexat<br />
la suprafaţa corporală în estimarea LVFP. Scăderea distensibilităţii<br />
atriului stang cu 10% a fost asociată cu un<br />
risc de deces intraspitalicesc de 1.167. Distensibilita tea<br />
atriului stâng nu s-a dovedit un predictor bun pentru<br />
mortalitatea și respitalizarea pentru insufi cienţă cardiacă<br />
la 1 an. Totuși s-a evidenţiat un risc de 1.014 de<br />
evenimente la 1 an pentru fi ecare creștere cu 1 ml/m 2 a<br />
volumului atriului stâng.<br />
Acest studiu s-a bazat pe modelul balonului. Când<br />
un balon este umfl at, presiunea crește odată cu volumul<br />
balonului. Pe măsură ce volumul acestuia crește<br />
elasticitatea lui se reduce. În timpul sistolei, atriul stâng<br />
primește sânge de la cele 4 vene pulmonare care îl destind<br />
similar cu modelul prezentat anterior. Când există<br />
un ventricul stâng necompliant cu o LVFP crescută,<br />
volumul atriului stâng la începutul sistolei este crescut<br />
ducând la o reducere a elasticităţii și la o variaţie volumetrică<br />
scăzută în timpul fazelor ciclului cardiac.<br />
Studiul actual demonstrează că distensibilitatea atriului<br />
stâng este un parametru util în evaluarea funcţiei<br />
diastolice la pacienţii cu sindrom coronarian acut și în<br />
prezicerea prognosticului pe termen scurt. De asemenea,<br />
bazându-ne pe aceste măsurători, putem să modifi<br />
cam tratamentul farmacologic al pacientului.<br />
Studii anterioare au confi rmat utilitatea raportului<br />
E/Em în estimarea LVFP și în prezicerea supravieţuirii<br />
după infarctul miocardic acut. Totuși, dopplerul tisular<br />
la nivelul valvei mitrale estimează LVFP în doar două<br />
regiuni specifi ce (porţiunea laterală și septală a inelului<br />
mitral). De aceea, este mai util un parametru care să<br />
evalueze funcţia diastolică globală, așa cum este distensibilitatea<br />
atriului stâng la pacienţii cu infarct miocardic<br />
acut la care poate apărea o disfuncţie diastolică prin<br />
tulburări de cinetică segmentară și care să nu intereseze<br />
septul și peretele lateral.<br />
Volumul atriului stâng indexat la suprafaţa corporală<br />
este un predictor bun al mortalităţii pe termen lung<br />
și un indicator bun al duratei și severităţii disfuncţiei<br />
diastolice.<br />
Astfel, se poate afi rma că volumul indexat al atriului<br />
stâng se corelează cu creșterea cronică a presiunii în<br />
atriul stâng, pe când distensibilitatea atriului stâng in-
Updates in cardiology<br />
dică o presiune de umplere crescută în perioada acută<br />
ceea ce poate genera în timp o creștere de volum.<br />
Disfuncţia renală, chiar și moderată, a fost asociată<br />
cu complicaţii cardiovasculare după infarctul miocardic<br />
acut în Vlasartan in Acute Myocardial Infarction<br />
Trial. Totuși, mulţi pacienţi cu disfuncţie renală cronică<br />
prezentau un volum al atriului stâng mare, o masă<br />
ventriculară mare, ceea ce poate sugera că disfuncţia<br />
diastolică ce preceda infarctul miocardic acut este cea<br />
răspunzătoare pentru prognosticul mai prost al acestor<br />
pacienti. (Hsiao SH et all., Am J Cardiol. 2011 Apr<br />
15;107(8):1117-24)<br />
Efi ciența și siguranța angioplastiei coronariene<br />
la pacienții cu sindrom coronarian acut cu<br />
supradenivelare de segment ST trombolizat<br />
Scopul tratamentului în cazul unui infarct miocardic<br />
acut cu supradenivelare de segment ST este restaurarea<br />
în timp util a fl uxului sangvin miocardic pentru a reduce<br />
necroza miocardică și a conserva astfel ţesutul cardiac<br />
și funcţia acestuia. Principalele metode de tratament<br />
sunt reprezentate de tromboliză și/sau intervenţie<br />
coronariană percutană primară (PCI). Alegerea unei<br />
anumite modalităţi de tratament depinde de multe variabile<br />
precum: caracteristicile pacientului, timpul de la<br />
debutul durerii, existenţa unui laborator de cateterism.<br />
Deși multe trialuri au evidenţiat superioritatea angioplastiei<br />
coronariene faţă de terapia trombolitică, la pacienţii<br />
la care nu se poate efectua PCI tromboliza este o<br />
terapie de primă linie. În continuare se pune problema<br />
dacă la pacienţii care au primit terapie trombolitică se<br />
mai indică PCI și dacă da, care este momentul optim de<br />
efectuare a acesteia.<br />
PCI adjuvantă după tromboliză în era angioplastiei<br />
cu balon. Studiile iniţiale care au evaluat efi cienţa<br />
angioplastiei cu balon fără implantare de stent în<br />
primele 24 de ore după tromboliză faţă de cea efectuată<br />
la 5-10 zile după tromboliză au evidenţiat rate ale<br />
mortalităţii la 1 an similare sau chiar ușor mai crescute<br />
în primul grup (trialul TAMI, TIMI, SWIFT). Totuși,<br />
aceste rezultate descurajante se datorează faptului că în<br />
perioada respectivă tratamentul anticoagulant și antiagregant<br />
era suboptimal, iar angioplastia fără implantare<br />
de stent determină o leziune endotelială survenită în<br />
contextul unei status protrombotic local.<br />
PCI asociată trombolizei versus tromboliză în era<br />
angioplastiei cu stent. Studiilor SIAM III, CARESSin-AMI,<br />
TRNSFER-AMI, NORDISTEMI, GRACIA au<br />
demonstrat că PCI efectuată sistematic la 2-6 ore după<br />
terapia fi brinolitică este superioară fi brinolizei singulare,<br />
cu rate ale hemoragiilor similare (scade dimensi-<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
unea miocardului lezat, scade incidenţa evenimentelor<br />
ischemice, prezervă fracţia de ejecţie, scade mortalitatea<br />
la 1 an).<br />
PCI asociată trombolizei versus PCI. Cele mai<br />
multe studii nu au arătat diferenţe importante în ceea<br />
ce privește efi cienţa PCI efectuată în primele 24 de<br />
ore după tromboliză și efi cienţa PCI primară fără administrare<br />
de trombolitic anterior. De asemenea, s-au<br />
evidenţiat rate ale hemoragiilor similare în cele două<br />
grupuri (trialul WEST, GRACIA-2, FAST-MI).<br />
Recomandările curente ale ghidurilor. Acest review<br />
sugerează că PCI efectuat de rutină la 2 ore după tromboliză<br />
în era stenturilor și terapiei trombolitice moderne<br />
determină rate mai mici ale mortalităţii, necesităţii<br />
de revascularizare tardivă și reinfarctizare faţă de terapia<br />
trombolitică singură.<br />
Th e American College of Cardiology (ACC), American<br />
Heart Association (AHA) și European Society of<br />
Cardiology (ESC) sunt de accord că PCI efectuată la 2 ore după fi brinoliză este considerată<br />
de ESC o recomandare de clasă IIa, pe când<br />
ACC și AHA nu dau o recomandare specifi că pentru<br />
aceasta. Se consideră utilă evaluarea riscului în primele<br />
24 de ore după fi brinoliză în vederea transferării pacientului<br />
către o unitate capabilă de PCI. Bazându-se pe<br />
trailurile CARESS-in-AMI și TRANSFER-AMI, ACC<br />
și AHA consideră că pacienţii afl aţi la risc crescut (clasă<br />
Kilip 2, supradenivelare masivă de segment ST, fracţie<br />
de ejecţie a ventricului stâng
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology | Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
<strong>Ghidul</strong> <strong>privind</strong> <strong>diagnosticul</strong> <strong>şi</strong> <strong>managementul</strong> <strong>sincopei</strong><br />
(versiunea 2009)<br />
Grupul operativ pentru Diagnosticul <strong>şi</strong> Managementul Sincopei al Societăţii<br />
Europene de Cardiologie (ESC)<br />
Elaborat în colaborare cu Asociaţia Europeană pentru tulburările de ritm<br />
cardiace (EHRA)1, Asociaţia de insuficienţă cardiacă (HFA) 2 <strong>şi</strong> Societatea<br />
Europeană pentru tulburările de ritm (HRS) 3 .<br />
Aprobat de următoarele societăţi: Societatea Europeană de Medicina de Urgenţă (EuSEM)4, Federaţia Europeană de Medicină<br />
Internă (EFIM)5, Societatea Europeană de Medicină Geriatrică (EUGMS)6, Societatea Americană de Geriatrie (AGS),<br />
Societatea Europeană de Neurologie (ENS)7, Federaţia Europenă a Societăţilor autonome (EFAS)8, Societatea autonomic<br />
americană (AAS)9<br />
Autori/Membrii grupului operativ: Angel Moya (Chairperson) (Spania)*, Richard Sutton (Co-Chairperson) (Marea Britanie)*,<br />
Fabrizio Ammirati (Italia), Jean-Jacques Blanc (Franţa), Michele Brignole1 (Italia), Johannes B. Dahm (Germania),<br />
Jean-Claude Deharo (Franţa), Jacek Gajek (Polonia), Knut Gjesdal2 (Norvegia), Andrew Krahn3 (Canada), Martial Massin<br />
(Belgia), Mauro Pepi (Italia), Th omas Pezawas (Austria), Ricardo Ruiz Granell (Spania), Francois Sarasin4 (Elveţia), Andrea<br />
Ungar6 (Italia), J. Gert van Dijk7 (Olanda), Edmond P. Walma (Olanda), Wouter Wieling (Olanda)<br />
Contribuitori externi: Haruhiko Abe (Japonia), David G. Benditt (USA), Wyatt W. Decker (USA), Blair P. Grubb (USA), Horacio<br />
Kaufmann9 (USA), Carlos Morillo (Canada), Brian Olshansky (USA), Steve W. Parry (Marea Britanie), Robert Sheldon<br />
(Canada), Win K. Shen (USA)<br />
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Președinte) (Franţa), Angelo Auricchio (Elveţia), Jeroen<br />
Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Franţa), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano<br />
(Franţa), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Th eresa McDonagh (Marea Britanie), Keith McGregor<br />
(Franţa), Bogdan A. Popescu (România), Zeljko Reiner (Croaţia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia),<br />
Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia).<br />
Recenzori: Angelo Auricchio (CPG Review Coordinator) (Elveţia), Esmeray Acarturk (Turcia), Felicita Andreotti (Italia),<br />
Riccardo Asteggiano (Italia), Urs Bauersfeld (Elveţia), Abdelouahab Bellou4 (Franţa), Athanase Benetos6 (Franţa), Johan Brandt<br />
(Suedia), Mina K. Chung3 (USA), Pietro Cortelli8 (Italia), Antoine Da Costa (Franţa), Fabrice Extramiana (Franţa), José<br />
Ferro7 (Portugalia), Bulent Gorenek (Turcia), Antti Hedman (Finland), Rafael Hirsch (Israel), Gabriela Kaliska (Slovacia),<br />
Rose Anne Kenny6 (Irlanda), Keld Per Kjeldsen (Danemarca), Rachel Lampert3 (USA), Henning Mølgard (Danemarca), Rain<br />
Paju (Estonia), Aras Puodziukynas (Lituania), Antonio Raviele (Italia), Pilar Roman5 (Spania), Martin Scherer (Germania),<br />
Ronald Schondorf9 (Canada), Rosa Sicari (Italia), Peter Vanbrabant4 (Belgia), Christian Wolpert1 (Germania), Jose Luis Zamorano<br />
(Spania).<br />
Declaraţiile tuturor autorilor și revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.<br />
Traducere coordonată de Dan Dobreanu, realizată de Oana Căpraru, Cristian Podoleanu , Roxana Rudzik și Magda Gurzun<br />
*Adresa pentru corespondenţă: Angel Moya (Președinte), Hospital Vall d’Hebron, P. Vall d’Hebron 119–129, 08035 Barcelona, Spania. Tel: þ34 93 2746166, Fax: þ34 93 2746002,<br />
Email: amoya@comb.cat<br />
Richard Sutton (UK) (Co-Președinte), Imperial College, St Mary’s Hospital, Praed Street, London W2 1NY, UK. Tel: 044 20 79351011, Fax: 044 20 79356718, Email: r.sutton@<br />
imperial.ac.uk<br />
Conţinutul acestor ghiduri ale Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal și educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nicio parte a<br />
ghidurilor ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă sub nicio formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University<br />
Press, editorul European Heart Journal și părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC.<br />
Declaraţie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC și au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt<br />
încurajaţi să le ia pe deplin în considerare atunci când își exercită judecata lor clinică. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniștilor<br />
din domeniul sănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacienţilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifi ca normele și<br />
reglementările aplicabile la medicamente și dispozitive în momentul prescripţiei.<br />
© Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
CUPRINS<br />
Abrevieri <strong>şi</strong> acronime ............................................................ 179<br />
Preambul ................................................................................. 179<br />
Introducere ............................................................................. 180<br />
Partea 1. Defi niţii, clasifi care, fi ziopatologie, epidemiologie,<br />
prognostic, impactul asupra calităţii vieţii, probleme<br />
economice ....................................................................... 181<br />
1.1 Defi niţii ................................................................. 181<br />
1.2 Clasifi care și fi ziopatologie ................................. 181<br />
1.2.1 Plasarea <strong>sincopei</strong> în cadrul pierderilor tranzitorii<br />
a stării de conștienţă (realitate sau<br />
aparenţă) ...................................................... 181<br />
1.2.2 Clasifi carea și fi ziopatologia <strong>sincopei</strong> ...... 182<br />
1.2.2.1 Sincopa refl exă (sincopa mediată<br />
nervos) ........................................................ 183<br />
1.2.2.2 Hipotensiunea ortostatică și sindroamele<br />
de intoleranţă ortostatică .......................... 184<br />
1.2.2.3 Sincopa cardiacă (de cauză cardiovasculară)<br />
................................................................. 185<br />
1.3 Epidemiologie ....................................................... 187<br />
1.3.1 Prevalenţa <strong>sincopei</strong> în populaţia<br />
generală ....................................................... 187<br />
1.3.2 Referinţe de la populaţia generală în cadrul<br />
medical ........................................................ 187<br />
1.3.3 Prevalenţa cauzelor <strong>sincopei</strong>..................... 187<br />
1.4 Prognosticul pe termen lung .............................. 188<br />
1.4.1 Riscul morţii și a evenimentelor cauzatoare<br />
de moarte .................................................... 188<br />
1.4.2 Recurenţa <strong>sincopei</strong> și riscul vatămării corporale<br />
........................................................... 188<br />
1.5 Impactul asupra calităţii vieţii ............................ 189<br />
1.6 Probleme economice ........................................... 190<br />
Partea 2. Evaluarea iniţială, diagnostic, <strong>şi</strong> stratifi carea<br />
riscului ............................................................................. 190<br />
2.1 Evaluarea iniţială .................................................. 190<br />
2.1.1 Diagnosticul <strong>sincopei</strong> ................................ 190<br />
2.1.2 Diagnosticul etiologic ................................ 190<br />
2.1.3 Stratifi carea riscului ................................... 191<br />
2.2 Teste diagnostice .................................................. 191<br />
2.2.1 Masajul de sinus carotidian ...................... 191<br />
2.2.2 Testarea ortostatică .................................... 193<br />
2.2.2.1 Ortostatismul activ .................................. 194<br />
2.2.2.2 Testul Tilt .................................................. 194<br />
2.2.3. Monitorizarea electrocardiografi că<br />
(non-invazivă și invazivă) ......................... 195<br />
2.2.3.1 Monitorizarea în spital ............................ 195<br />
2.2.3.2 Monitorizarea de tip Holter.................... 196<br />
2.2.3.3 Dispozitive externe de monitorizare a<br />
evenimentelor ............................................. 196<br />
2.2.3.4 “Loop recorder”-ele externe ................... 196<br />
2.2.3.5 “Loop recorder”-ele implantabile .......... 196<br />
2.2.3.6 Telemetria la distanţă (sisteme de<br />
“home monitoring”) .................................. 197<br />
2.2.3.7 Clasifi carea înregistrarilor<br />
electrocardiografi ce .................................... 198<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
2.2.3.8 Monitorizarea electrocardiografi că în<br />
sincopă- direcţii de viitor .......................... 198<br />
2.2.4 Studiul electrofi ziologic ............................. 198<br />
2.2.4.1 Suspiciunea de bradicardie<br />
intermitentă ................................................ 198<br />
2.2.4.2 Sincopa la pacienţii cu bloc de ramură<br />
(iminenţa blocului atrioventricular de<br />
grad înalt) .................................................... 199<br />
2.2.4.3 Suspiciunea tahicardiei ........................... 199<br />
2.2.5 Testul cu adenozin trifosfat ....................... 200<br />
2.2.6 Ecocardiografi a și alte tipuri de<br />
imagistică .................................................... 200<br />
2.2.7 Testul de fort ............................................... 200<br />
2.2.8 Cateterismul cardiac .................................. 201<br />
2.2.9 Evaluarea psihiatrică .................................. 201<br />
2.2.10 Evaluarea neurologică .............................. 201<br />
2.2.10.1 Examinarea clinic .................................. 201<br />
2.2.10.2 Teste neurologice ................................... 203<br />
Partea 3. Tratamentul ............................................................ 204<br />
3.1 Tratamentul <strong>sincopei</strong> refl exe și a intoleranţei<br />
ortostatice .............................................................. 204<br />
3.1.1 Sincopa refl exă ............................................ 205<br />
3.1.1.1 Opţiuni terapeutice ................................. 205<br />
3.1.1.2 Particularităţi individuale ....................... 206<br />
3.1.2 Hipotensiunea ortostatică și intoleranţa<br />
ortostatică .................................................... 207<br />
3.2 Rolul aritmiilor cardiac ca și cauză primară ..... 208<br />
3.2.1 Boala de nod sinusal .................................. 208<br />
3.2.2 Tulburările de conducere<br />
atrioventiculară ......................................... 208<br />
3.2.3 Tahicardiile supraventriculare și<br />
ventriculare ................................................. 208<br />
3.2.4 Malfuncţia de pacemaker .......................... 209<br />
3.3 Sincopa datorită bolii structurale de cord sau<br />
a altor afecţiuni cardiovasculare ......................... 209<br />
3.4 Sincopa inexplicabilă la pacienţii cu risc înalt<br />
de moarte subită cardiacă ................................... 210<br />
3.4.1 Cardiomiopatii ischemice și<br />
non-ischemice ............................................ 210<br />
3.4.2 Cardiomiopatia hipertrofi că ..................... 210<br />
3.4.3 Displazia aritmogenă de ventricul drept . 210<br />
3.4.4 Pacienţii cu boală electrică primară ........ 210<br />
Partea 4. Probleme speciale .................................................. 212<br />
4.1 Sincopa la bătrâni ................................................. 212<br />
4.2 Sincopa la copii ..................................................... 213<br />
4.3 Conducerea autovehiculelor și sincopa ............. 214<br />
Partea 5 ................................................................................... 214<br />
5.1 Managementul <strong>sincopei</strong> în medicina de<br />
familie .................................................................... 214<br />
5.2 Managementul <strong>sincopei</strong> în depertamentul de<br />
urgenţă ................................................................... 214<br />
5.3 Departamentul de sincopă (T-LOC) ................. 214<br />
5.3.1 Modele de departamente de sincopă<br />
existente la ora actual ................................. 214<br />
5.3.2 Model propus .............................................. 215<br />
Bibliografi e ............................................................................. 216
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
ABREVIERI ȘI ACRONIME<br />
AIT atac ischemic tranzitor<br />
AV atrioventricular<br />
BCI boală cardiacă ischemică<br />
BRD bloc de ramură dreaptă<br />
BRS bloc de ramură stângă<br />
CMD cardiomiopatie dilatativă<br />
CMHO cardiomiopatie hipertrofi că<br />
obstructivă<br />
CPG comitetul pentru elaborarea<br />
ghidurilor de practică medicală<br />
(Committee for Practice Guidelines)<br />
CT tomografi e computerizată<br />
DAVD displazie aritmogenă de ventricul<br />
drept<br />
DC debit cardiac<br />
ECG electrocardiograma/<br />
electrocardiografi e<br />
EGSYS evaluation of guidelines in syncope<br />
study<br />
ESC Societatea Europeană de Cardiologie<br />
FASS departamentul de sincopă (Falls and<br />
Syncope Service)<br />
FC frecvenţă cardiacă<br />
FDA food and drug administration<br />
FEVS fracţia de ejecţie a ventriculului stâng<br />
HO hipotensiune ortostatică<br />
HV His-ventricul<br />
IC insufi cienţă cardiacă<br />
ICD defi brilator cardiac implantabil<br />
ILR loop recorder implantabil<br />
ISSUE International Study on Syncope of<br />
Unknown Etiology<br />
LOC pierderea stării de conștienţă<br />
MRI rezonanţă magnetică nucleară<br />
(magnetic resonance imaging)<br />
MSC masaj de sinus carotidian<br />
POTS sindromul de tahicardie ortostatică<br />
posturală (postural orthostatic<br />
tachycardia syndrome)<br />
SCD HeFT Sudden Cardiac Death in Heart<br />
Failure Trial<br />
SCD moarte subită cardiacă (sudden<br />
cardiac death)<br />
SEF studiu electrofi ziologic<br />
SNA sistemul nervos autonom<br />
SNRTc sinus node recovery time (corrected)<br />
SSC sindrom de sinus carotidian<br />
SVV sincopa vasovagală<br />
TA tensiune arterială<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
T-LOC pierderea tranzitorie a stării de<br />
conștienţă (transient loss of<br />
consciousness)<br />
TSV tahicardie supraventriculară<br />
TV tahicardie ventriculară<br />
PREAMBUL<br />
Ghidurile și documentele comisiilor de experţi rezumă<br />
și evaluează toate dovezile disponibile legate de o<br />
anumită problemă, cu scopul de a susţine medicii în<br />
alegerea celei mai bune strategii terapeutice pentru<br />
un pacient suferind de o anumită afecţiune, luând în<br />
considerare impactul asupra obiectivelor urmărite și<br />
de asemenea raportul risc-benefi ciu a fi ecărei metode<br />
diagnostice și terapeutice. Ghidurile nu înlocuiesc tratatele<br />
de specialitate. Implicaţiile legale ale ghidurilor<br />
medicale au fost discutate anterior.<br />
În ultimiii ani Societatea Europeană de Cardiologie<br />
(ESC) ca și alte societăţi și organizaţii au elaborat un<br />
număr mare de ghiduri și documente ale comisiilor de<br />
experţ. Datorită impactului asupra practicii medicale,<br />
criteriile de calitate în prezenţa ghidurilor au fost stabilite<br />
astfel încât deciziilde medicale să fi e cât mai clareutilizatorului.<br />
Recomandările pentru formularea și<br />
emiterea ghidurilor și documentelor ale comisiilor de<br />
experţi ESC pot fi găsite pe site-ul ESC (http://www.<br />
escardio.org/knowledge/guidelines/rules).<br />
Pe scurt, experţii în domeniu sunt selectaţi și realizează<br />
o sinteză comprehensivă a dovezilor publicate<br />
referitoare la tratamentul și/sau prevenţia unei patologii<br />
date. O evaluare critică a procedurilor diagnostice și<br />
terapeuticese face incluzând aprecierea raportului riscbenefi<br />
ciu. Estimările altor societăţi referitoare la obiectivele<br />
urmărite sunt luate în considerare, atunci când<br />
ele există. Nivelul dovezilor și clasa de recomandare a<br />
anumitor opţiuni terapeutice sunt evaluate conform<br />
unei scale predefi nite rezumată în Tabelele 1 și 2.<br />
Experţii implicaţi în redactare au menţionat toate<br />
situaţiile care pot fi percepute ca și surse reale sau potenţiale<br />
de confl ict de interese. Aceste declaraţii sunt<br />
păstrate de către European Heart House, sediul ESC.<br />
Raportul Grupului de lucru a fost în întregime susţinut<br />
fi nanciar de către ESC și a fost dezvoltat fără nicio implicare<br />
a industriei.<br />
Comitetul ESC pentru ghidurile de practică medicală<br />
(CPG) supraveghează și coordonează realizarea noilor<br />
ghiduri și a documentelor comisiilor de experţi. Comitetul<br />
este de asemenea responsabil pentru procesul<br />
de aprobare al ghidurilor și documentelor comisiilor de
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
experţi. Odată fi nalizat documentul și aprobat de toţi<br />
experţii este înaintat specialiștilor dina afara grupului<br />
de lucru pentru trecere în revistă. Documentul este revizuit<br />
și aprobat fi nal de CPG, iar ulterior este publicat.<br />
După publicare, diseminarea mesajului este de o importanţă<br />
majoră. Versiunile „de buzunar” și cele care<br />
pot fi descărcate în format digital sunt utile pentru<br />
practica medicală. Unele rapoarte au arătat că uneori<br />
utilizatorii nu au luat la cunoștinţă existenţa ghidurilor<br />
sau nu le transpun în practică, de aceea programele<br />
de implementare ale noilor ghiduri reprezintă o<br />
parte importantă din cadrul procesului de diseminare<br />
a informaţiei. ESC organizează reuniuni pentru a direcţiona<br />
informaţia către societăţile naţionale membre<br />
și liderii de opinie din Europa. Odată ce ghidurile au<br />
fost aprobate de către membrii Societăţii Eropene de<br />
Cardiologie și traduse în limbile naţionale pot avea loc<br />
asemenea reuniuni pentru implementarea lor la nivel<br />
naţional. Programele de implemetare sunt necesare deoarece<br />
s-a demonastrat că în acest mod, practica medicală<br />
poate fi favorabil infl uenţată.<br />
Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele<br />
comisiilor de experţi acoperă nu numai integrarea<br />
celor mai recente cercetări dar și creerea unor metode<br />
educaţionale și programe de implementare pentru recomandări.<br />
Legătura dintre cercetarea clinică, scrierea<br />
ghidurilor și implementarea lor în practică poate fi desăvârșită<br />
numai atunci când se face o urmărire a registrelor<br />
pentru a verifi ca dacă practica din viaţa reală este<br />
în concordanţă cu recomandarea ghidurilor. Ghidurile<br />
și recomandările ar trebui să îi ajute pe medici în luarea<br />
deciziilor medicale de zi cu zi. Cu toate acestea, ultima<br />
opinie <strong>privind</strong> îngrijirea unui pacient trebuie făcută de<br />
medic în conformitate cu particularităţile acestuia.<br />
Tabelul 1. Clase de recomandări<br />
Clase de<br />
Defi niţie<br />
recomandări<br />
Clasa I Dovezi <strong>şi</strong>/sau acord general cu privire la faptul că un anume tratament sau o<br />
anume procedură este benefi că, utilă <strong>şi</strong> efi cientă<br />
Clasa II Dovezi confl ictuale <strong>şi</strong>/sau divergenţe de opinii cu privire la utilitatea/efi cienţa<br />
tratamentului sau procedurii urmate.<br />
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniei este în favoarea utilităţii/efi cienţei.<br />
Clasa IIb Utilitatea/efi cienţa nu este foarte bine stabilită cu ajutorul dovezilor/opiniilor.<br />
Clasa III Dovezi sau acord general cu privire la faptul că tratamentul sau procedura<br />
urmată nu este utilă/efi cientă, <strong>şi</strong>, în unele cazuri, poate fi chiar dăunătoare.<br />
Tabelul 2. Nivelul dovezilor<br />
Nivel de Dovezi A Date obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau meta-analize.<br />
Nivel de Dovezi B Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii<br />
nerandomizate de amploare.<br />
Nivel de Dovezi C Consens de opinii al specialiştilor <strong>şi</strong>/sau studii la scară mică, studii<br />
retrospective, evidenţe.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
INTRODUCERE<br />
Primele ghiduri ESC pentru <strong>managementul</strong> <strong>sincopei</strong><br />
au fost publicate în 2001 și revizuite în 2004. În martie<br />
2008, comitetul pentru elaborarea ghidurilor clinice<br />
(CPG) a considerat că există sufi ciente date pentru a<br />
elabora un nou ghid. Sunt două aspecte principale ale<br />
acestui document care îl diferenţiază de ediţiile precedente.<br />
Primul este reprezentat de defi nirea a două aspecte<br />
diferite ale evaluării pacientului cu sincopă: primul<br />
fi ind identifi carea cauzei exacte a <strong>sincopei</strong> pentru a fi<br />
tratată înţelegând mecanismul acesteia; al doilea este<br />
identifi carea riscului specifi c fi ecărui pacient, care frecvent<br />
depinde de substratul pacientului și nu neapărat<br />
de mecanismul în sine al <strong>sincopei</strong>.<br />
Al doilea aspect este de a produce un document inteligibil<br />
care se adresează nu numai medicilor cardiologi<br />
ci tuturor categoriilor de medici care sunt interesaţi de<br />
acest document. Pentru a atinge acest scop au fost implicaţi<br />
un număr mare de specialiști: fi e membrii grupului<br />
de lucru, fi e colaboratori externi, fi e specialiști<br />
nominalizaţi de societăţi internaţionale de: neurologie,<br />
boli ale sistemului nervos autonom, medicină internă,<br />
medicină de urgenţă, geriatrie și medicină generală. În<br />
total au participat 76 de specialiști din diferite domenii.<br />
Cele mai relevante modifi cări care s-au efectuat<br />
acestui ghid sunt redate mai jos:<br />
O actualizare a clasifi cării <strong>sincopei</strong> în cadrul<br />
pier derilor tranzitorii a stării de conştienţă (T-<br />
LOC);<br />
O nouă abordare diagnostică ce are în vedere<br />
stratifi carea riscului de moarte subită cardiacă<br />
(MSC) <strong>şi</strong> de evenimente cardiovasculare după<br />
evaluarea iniţială <strong>şi</strong> a recomandărilor de tratament<br />
la pacienţii cu sincopă inexplicabilă încadrată<br />
în categoria de risc înalt.<br />
Bazele rolului strategiei de diagnostic prin monitorizare<br />
prelungită, faţă de strategia con venţională<br />
prin testări de laborator;<br />
O actualizare a terapiei bazată pe dovezi.<br />
Literatura de specialitate în ceea ce privește investigarea<br />
tratamentului <strong>sincopei</strong> este, în mare parte, bazată<br />
pe studiul seriilor de cazuri, studiu de cohortă și a<br />
analizei retrospective a datelor preexsistente. Impactul<br />
asupra acestor studii asupra efi cienţei terapiei și a recurenţei<br />
<strong>sincopei</strong> este difi cil de evaluat fără studii randomizate<br />
și blinded.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
PARTEA 1. DEFINIȚII, CLASIFICARE, FIZIOPATOLOGIE,<br />
EPIDEMIOLOGIE, PROGNOSTIC, IMPACTUL ASUPRA<br />
CALITĂȚII VIEȚII, PROBLEME ECONOMICE<br />
1.1 Defi niții<br />
Sincopa reprezintă pierderea tranzitorie a stării de<br />
conștienţă datorită hipoperfuziei cerebrale globale fi -<br />
ind caracterizată de: durată scurtă, debut rapid și recuperare<br />
totală spontană. Această defi niţie se deosebește<br />
de celelalte prin faptul că include cauza pierderii conștienţei<br />
și anume hipoperfuzia cerebrală globală tranzitorie.<br />
Fără această precizare defi niţia ar fi sufi cient de<br />
cuprinzătoare încât să includă și alte afecţiuni cum ar fi<br />
crizele de epilepsie sau comoţia cerebrală.<br />
De fapt, fără această precizare defi niţia ar fi despre<br />
T-LOC, un termen descris pentru a acoperi toate stările<br />
de pierdere de conștienţă care sunt tranzitorii indiferent<br />
de mecanism (Figura 1). Prin distincţia dintre<br />
T-LOC și sincopă defi niţia actuală diminuă confuzia<br />
diagnostic și conceptuală. În trecut sincopa nu era defi -<br />
nită sau dacă era, formularea ei diferea de la o lucrare la<br />
alta 2 . Termenul de „sincopă” era uneori folosit pentru<br />
T-LOC, astfel incluzând crizele epileptice și atacul vascular<br />
cerebral. Această confuzie încă poate fi găsită în<br />
literatura de specialitate 3,4 .<br />
În unele forme de sincopă starea de pierdere de conștienţă<br />
poate fi precedată de prodrom (ameţeală, grea ţă,<br />
transpiraţii, slabiciune și tulburări de vedere), în aces te<br />
cazuri pacientul fi ind atenţionat de iminenţa <strong>sincopei</strong>.<br />
De multe ori pierderea stării de conștienţă apare fără<br />
simptomatologia prodromală. Rareori se estimează cu<br />
acurateţe durata pierderii conștienţei. Tipic, sincopa<br />
durează puţin. Pierderea completă a stării de conștienţă<br />
în sincopa refl exă durează 20 de secunde (sec). În unele<br />
cazuri durata stării de inconștienţă se poate prelungi<br />
până la câteva minute 5 . În aceste cazuri diag nos ticul<br />
dife renţial între sincopă și celelalte T-LOC poate fi difi<br />
cilă. Revenirea după un episod sincopal este însoţită<br />
de recuperarea imediată a orientării temporo-spaţiale<br />
și a comportamentului. Unele episoade sincopale pot fi<br />
însoţite de amnezie retrogradă, deși cu ani în urmă nu<br />
se credea acest lucru, la ora actuală se acceptă posibilitatea<br />
acesteia în special la pacienţii vârstnici. Uneori<br />
în perioada de recuperare dupa pierderea conștienţei<br />
pacientul poate simţi oboseală fi zică.<br />
Adjectivul „presincopal” este utilizat pentru indicarea<br />
simptomelor și a semnelor care apar înaintea pierderii<br />
stării de conștienţă, deci sensul său nu este numai<br />
literar ci poate fi interpretat ca sinonim cu „prodrom”<br />
sau „atenţionare”. Substantivul „presincopă” este folosit<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
adesea pentru a indica o stare patologică ce are simptome<br />
comune cu starea prodromală care precede pierderea<br />
de conștienţă, aceasta nefi ind prezentă. Rămân însă<br />
unele dubii în ceea ce privește similitudinea mecanismului<br />
acestor presincope cu cel al sincopelor.<br />
1.2 Clasifi care și fi ziopatologie<br />
1.2.1 Plasarea <strong>sincopei</strong> în cadrul pierderilor<br />
tranzitorii a stării de conștienţă (realitate sau<br />
aparenţă).<br />
Contextul pierderilor de conștienţă tranzitorii este<br />
ilustrat în Figura 1. Doi arbori decizionali separă T-<br />
LOC de alte afecţiuni în funcţie de apariţia pierderii<br />
stării de conștienţă și de cele patru caracteristici defi nitorii<br />
pentru T-LOC (tranzitorie, cu debut rapid, durată<br />
scurtă, și recuperare spontană).<br />
Pierderea tranzitorie a stării de conștienţă poate fi<br />
traumatică sau non-traumatică. Contuzia provoacă<br />
de obicei pierderea conștienţei; de obicei fi ind prezent<br />
traumatismul, rar se pot face confuzii. T-LOC non-traumatică<br />
este la rândul ei împărţită în: sincopă, crize<br />
epileptice, pseudosincopa psihogenă, și alte cauze rare.<br />
Pseudosincopa psihogenă se discută în acest document<br />
în alt capitol. Cauzele rare includ de ex. cataplexia sau<br />
alte forme de T-LOC în circumstanţe rare cum ar fi<br />
somnolenţa diurnă excesivă.<br />
Tabelul 3. Afecțiuni diagnosticate greșit ca sincopă<br />
Afecţiuni cu pierderea stării de conştienţă parţială sau totală dar fără hipoperfuzie<br />
cerebrală globală<br />
epilepsia<br />
tulburări ale metabolismului, inclusiv hipoglicemia, hipoxia, hiperventilaţia sau hipercapnia<br />
intoxicaţiile<br />
AIT-ul vertebrobazilar<br />
Afecţiuni fără alterarea stării de conştienţă<br />
cataplexie<br />
drop attacks<br />
lipotimii<br />
pseudosincopă psihogenă<br />
AIT de origine carotidiană<br />
LOC=pierderea stării de conştienţă; AIT=atac ischemic tranzitor<br />
Câteva afecţini pot prezenta asemănări cu sincopa în<br />
două aspecte diferite (Tabelul 3). În unele cazuri există<br />
o pierdere a stării de conștienţă, dar prin alt mecanism<br />
decât hipoperfuzia cerebrala globală. De exemplu epilepsia,<br />
unele disfuncţii metabolice (inclusiv hipoxia și<br />
hipoglicemia), intoxicaţia și atacul vascular cerebral ischemic<br />
tranzitor (AIT). În cazul altor afecţiuni, pierderea<br />
stării de conștienţă este doar aparentă; astfel se întâmplă<br />
în cataplexie, „drop attacks” (atacuri de cădere),<br />
căderi, pseudosincopa psihogenă, și AIT-ul de origine<br />
carotidiană. În aceste cazuri <strong>diagnosticul</strong> diferenţial cu<br />
sincopa se face ușor, în unele cazuri poate fi mai difi cil
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
datorită imposibilităţii efectuării anamnezei, datorită<br />
existenţei unor caracteristici înșelătoare sau din cauza<br />
înţelegerii greșite a termenului de sincopă. Aceste diferenţieri<br />
sunt importante pentru medicul practician<br />
care se confruntă cu pacienţi cu pierderea bruscă a stării<br />
de conștienţă (reală sau aparentă), ce poate avea altă<br />
cauză decât scăderea debitului sangvin cerebral global,<br />
cum ar fi convulsiile sau tulburările de conversie.<br />
1.2.2 Clasifi carea și fi ziopatologia <strong>sincopei</strong><br />
În Tabelul 4 este redată clasifi carea fi ziopatologică a<br />
principalelor cauze de sincopă, clasifi care bazată pe un<br />
grup mare de afecţiuni având simptomatologie comună,<br />
dar asociind profi l de risc diferit. Esenţial pentru fi -<br />
ziopatologia <strong>sincopei</strong> este distincţia dintre mecanismul<br />
hipoperfuziei cerebrale globale și scăderea tensiunii<br />
Figura 1. Sincopa în contextul T-LOC (pierderii tranzitorii a stării de conştienţă), SCD=moarte subită cardiacă<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
arteriale. O oprire bruscă a circulaţiei cerebrale pentru<br />
6-8 sec s-a demonstrat ca fi ind sufi cientă pentru pierderea<br />
completă a stării de conștienţă. Experienţa clinică<br />
de la testele tilt a demonstrat ca o scădere a tensiunii<br />
arteriale până la 60 mmHg sau mai jos este asociată cu<br />
sincopă 6 . Tensiunea arterială sistemică este determinată<br />
de debitul cardiac (DC) și de rezistenţa vasculară<br />
periferică totală, iar o scădere a oricăreia dintre cele<br />
două poate cauza sincopă, dar de multe ori aceasta este<br />
determinată de combinaţia amândurura, chiar dacă în<br />
proporţii diferite. Figura 2 ilustrează susţinerea clasifi<br />
cării de către fi ziopatologie, având în centru hipotensiunea/<br />
hipoperfuzia cerebrală globală, adiacente unei<br />
rezinstenţe vasculare periferice scăzute sau inadecvate<br />
și a debitului cardiac scăzut.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Tabelul 4. Clasifi carea <strong>sincopei</strong><br />
Sincopa refl exă (mediată nervos)<br />
Vasovagală:<br />
- Declanşată de stres emoţional: frică, durere, manevre chirurgicale, frică la vederea de sânge<br />
- Declanşată de ortostatism<br />
Situaţională:<br />
- Tuse, strănut<br />
- Stimulare gastrointestinală (înghiţire, defecaţie, durere viscerală)<br />
- Micţiuni (sincopa post-micţională)<br />
- Post-efort<br />
- Post-prandial<br />
- Alte situaţii (ex. râs, cântăreţii la instrumente de sufl at, ridicarea de greutăţi)<br />
Sincopa de sinus carotidian<br />
Forme atipice (aparent fără factori declanşatori <strong>şi</strong>/sau simptomatologie atipică)<br />
Sincopa datorată hipotensiunii ortostatice<br />
Disautonomie nervoasă primară:<br />
- Disautonomie nervoasă izolată, atrofi e nervoasă sistemică, boală Parkinson cu disautonomie<br />
nervoasă, demenţa cu corpi Lewy<br />
Disautonomie nervoasă secundară:<br />
- Diabet, amioloidoză, uremie, traumatisme ale coloanei vertebrale<br />
Hipotensiune ortostatică indusă medicamentos:<br />
- Vasodilatatoare, alcool, diuretice, fenotiazine, antidepresive<br />
Hipovolemie<br />
- Post-hemoragie, diaree, vărsături, etc.<br />
Sincopa cardiacă (de etiologie cardiovasculară)<br />
De etiologie aritmică:<br />
Bradicardie:<br />
- Boala de nod sinusal (inclusiv sindrom bradicardie-tahicardie)<br />
- Tulburări de conducere atrio-ventriculare<br />
- Malfuncţie de pacemaker<br />
Tahicardie:<br />
- Supraventriculară<br />
- Ventriculară (idiopatică, secundară unor boli cardiace structurale sau a unor canalopatii)<br />
O rezistenţă vasculară periferică scăzută sau inadecvată<br />
poate fi cauzată de adaptarea refl exă anormală,<br />
cauzând vasodilataţie și bradicardie manifestându-se<br />
ca sincopă cu răspuns vasidepresor, mixt, sau cardioinhibitor.<br />
Rezistenţa vasculară periferică scăzută poate<br />
fi cauzată de sistemul nervos autonom (SNA). În cazul<br />
acesta căile vasomotorii sunt incapabile de a crește<br />
re zis tenţa vasculară periferică în ortostatism. Stresul<br />
gra vitaţional în combinaţie cu insufi cienţa adaptării<br />
vaso motorii are ca efect staţionarea sângelui venos în<br />
sis temul circulator situat sub diafragm, aceasta având<br />
ca efect scăderea întoarcerii venoase și ca urmare a DC.<br />
Sunt trei cauze ale scăderii debitului cardiac. Primul<br />
este reprezentat de refl exul ce cauzează bradicardia, determinând<br />
sincopa refl exă cu răspuns cardioinhibitor.<br />
Al doilea este reprezentat de o cauză cardiovasculară,<br />
aceasta fi ind fi e o prezenţa unei aritmii, fi e tromboembolism<br />
pulmonar/ hipertensiune pulmonară. Al treilea<br />
mecanism este reprezentat de refl exul secundar hipotensiunii<br />
ortostatice (HO), și cauză cardiovasculară reprezentat<br />
în afara inelului în Figura 2; sincopa refl exă<br />
și hipotensiunea ortostatică reprezintă principalele mecanisme<br />
fi ziopatologice.<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
1.2.2.1 Sincopa refl exă (sincopa mediată nervos)<br />
Sincopa refl exă se referă în mod tradiţional la un<br />
grup de afecţiuni în cadrul cărora refl exele cardiovasculare,<br />
ce sunt utile în mod normal pentru controlul<br />
circulaţiei devin intermitent inadecvate, ca răspuns în<br />
urma unui trigger, având ca rezultat vasodilataţia și/<br />
sau bradicardia și prin urmare determină scăderea TA<br />
și hipoperfuzie cerebrală globală 7 .<br />
Sincopa refl exă este de obicei clasifi cată bazat pe căile<br />
eferente, simpatice sau parasimpatice. Termenul de<br />
„tip vasodepresor” este utilizat dacă este prezentă hipotensiunea<br />
datorită pierderii tonusului vasoconstrictor.<br />
Termenul „cardioinhibitor” se folosește când predomină<br />
asistolia sau bradicardia iar „mixt” este utilizat când<br />
ambele mecanisme sunt prezente.<br />
Sincopa refl exă poate fi clasifi cată de asemenea bazat<br />
pe trigger-ul implicat, pe căile aferente (Tabelul 4). Se<br />
recunoaște faptul că acesta reprezintă o simplifi care a<br />
mecanismului <strong>sincopei</strong>, pot exista situaţii speciale cum<br />
sunt de exemplu sincopa postmicţională sau de defecaţie.<br />
Situaţiile trigger variază considerabil de la un<br />
pacient la altul. În majoritatea cazurilor calea eferentă<br />
nu depinde atât de mult de trigger [ex. atât în sincopa<br />
postmicţională cât și în sincopa vasovagală (VVS) pot<br />
coexista răspunsul cardioinhibitor și vasodepresor].<br />
Cunoscând multitudinea factorilor de trigger este<br />
importantă recunoașterea acestora în practica medicală<br />
pentru <strong>diagnosticul</strong> <strong>sincopei</strong>:<br />
Sincopa „vasovagală” (VVS), de asemenea cunoscută<br />
popular ca „le<strong>şi</strong>n”, este mediată emoţional<br />
sau de stresul ortostatic. Este de obicei precedată<br />
de prodroma datorată activării sistemului nervos<br />
autonom (transpiraţii, paloare, greaţă).<br />
Sincopa „situaţională” se referă la sincopa refl exă<br />
apărută în anumite situaţii. Sincopa post efort<br />
poate surveni atât la sportivii de performanţă cât<br />
<strong>şi</strong> la pacienţii de vârstă medie, sau înaintată, ca<br />
o manifestare precoce a disautonomiei nervoase,<br />
înaintea apariţiei hipotensiunii ortostatice.<br />
Sincopa datorată sindromului de sinus carotidian<br />
merită o atenţie specială. În forma rară sincopa<br />
este declanşată de stimularea mecanică a<br />
si nu sului carotidian. În forma mai comună nu<br />
se găseşte un factor declanşator, <strong>diagnosticul</strong> punân<br />
du-se pe baza masajului de sinus carotidian<br />
(MSC) 8 .<br />
Termenul de „formă atipică” este utilizat pentru<br />
a descrie acele situaţii în care sincopa refl exă<br />
apare în urma factorilor declanşatori îndoielnici<br />
sau aparent fără existenţa acestora. Diagnosti cul
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
Figura 2. Bazele fi ziopatologice ale clasifi cării (trimitere la text). ANF=autonomic nervous failure (disautonomie nervoasă)<br />
în aceste situaţii se bazează mai puţin pe anamneză<br />
<strong>şi</strong> mai mult pe excluderea altor cauze de<br />
sin copă (absenţa bolii structurale de cord) <strong>şi</strong> pe<br />
re producerea simptomatologiei similare la testul<br />
tilt. Astfel de prezentări mai puţin clare se pot<br />
su prapune peste circumstanţe bine conturate în<br />
rân dul pacienţilor.<br />
Forma clasică de sincopă vasovagală (SVV) apare la<br />
indivizi tineri ca un fenomen izolat și se deosebește de<br />
celelalte forme, frecvent cu simptomatologie atipică,<br />
sincopa la bătrâni fi ind adesea asociată cu tulburări neurologice<br />
și cardiovasculare evidenţiind eventual o sincopă<br />
datorată hipotensiunii post-prandiale sau ortostatice.<br />
În aceste două forme din urmă, sincopa refl exă<br />
apare ca expresie a unui fenomen patologic in principal<br />
determinat de imposibilitatea SNA de a activa refl exe<br />
compensatorii, astfel suprapunandu-se cu disautonomia<br />
nervoasă 9 .<br />
O comparaţie cu alte cauze de sincopă apărută în ortostatism<br />
este prezentată în Tabelul 5.<br />
1.2.2.2 Hipotensiunea ortostatică și sindroamele de<br />
intoleranţă ortostatică<br />
Contrastând cu sincopa refl exă, în disautonomia<br />
nervoasă activitatea eferentă simpatică este afectată<br />
cronic astfel încât vasoconstricţia se efectuează defi -<br />
cient. În timpul ortostatismului TA scade și survine<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
presincopa. HO se defi nește prin scăderea anormală a<br />
tensiunii arteriale în ortostatism.<br />
Din punct de vedere strict fi ziopatologic nu există<br />
suprapuneri între sincopa refl exă și diasautonomia nervoasă,<br />
în schimb din punctul de vedere al simptoma tologiei<br />
există, uneori <strong>diagnosticul</strong> diferenţial efectuându-se<br />
cu difi cultate. Termenul de „intoleranţă ortostatică”<br />
se referă la semnele și simptomele apărute în<br />
orto statism datorate unei anomalii de circulaţie. Un<br />
simp tom este reprezentat de sincopă, celelalte fi ind: (i)<br />
ameţeală, presincopă; (ii) slăbiciune, oboseală, letargie;<br />
(iii) palpitaţii, transpiraţii; (iv) tulburări de vedere (inclusiv<br />
vedere „înceţoșată”, luminozitate excesivă, vedere<br />
în „tunel”); (v) tulburări de auz (inclusiv hipoacuzie,<br />
pocnituri și tinitus); și(vi) durere la nivelul gâtului (occi<br />
pitală/ paracervicală și în regiunea umărului), durere<br />
lom bară sau durere precordială 10,11 .<br />
În Tabelul 5 sunt redate sindroamele clinice ale intoleranţei<br />
ortostatice. Printre acestea, sunt incluse de<br />
asemenea formele <strong>sincopei</strong> refl exe în care factorul declanșator<br />
principal este reprezentat de ortostatism.<br />
Forma clasică de HO, este defi nită prin scăderea<br />
cu ≥20 mmHg a TA sistolice <strong>şi</strong> cu ≥10 mmHg a<br />
TA diastolice după 3 minute de ortostatism 12 (Figura<br />
3), fi ind descrisă la pacienţii cu disauto nomie<br />
nervoasă pură, hipovolemie sau alte for me<br />
de disautonomie.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
„HO iniţială” 13 este caracterizată de o scădere<br />
brus că a TA>40 mmHg 13 . Apoi TA revine la normal<br />
spontan <strong>şi</strong> rapid, astfel încât perioada de hipo<br />
ten siune <strong>şi</strong> simptomatologie este scurtă ( 30<br />
bătăi pe minut (b.p.m) sau >120 b.p.m] <strong>şi</strong> cu insta<br />
bilitate tensională 17 . POTS este frecvent asociat<br />
cu sindromul de oboseală cronică (chronic<br />
fa ti gue syndrome). Fiziopatologia de substrat rămâ<br />
ne nedeterminată.<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
Tabelul 5. Sindroame de intoleranță ortostatică ce pot duce la sincopă<br />
Clasifi care Teste diagnostice<br />
Timpul până<br />
la debutul<br />
simptomelor<br />
Fiziopatologie Cele mai frecvente simptome<br />
Cele mai frecvente afecţiuni<br />
asociate<br />
HO iniţială Măsurarea TA bătaie cu<br />
0-30 sec Necoordonare între DC <strong>şi</strong> RVP Ameţeală, tuburări de vedere la câteva Pacienţi tineri, constituţie<br />
bătaie în ortostatism activ<br />
secunde de la schimbarea poziţiei în astenică, vârstnici, indusă<br />
(schimbarea poziţiei din<br />
clinino- în ortostatism)<br />
ortostatism (sincopa este rară)<br />
medicamentos(beta-blocante), SSC<br />
HO clasică (disautonomie Testul de ortostatism activ 30 sec - 3 min Creştere insufi cientă a RVP în disautono- Ameţeală, pre-sincopă, oboseală, Vârsta înaintată, medicamente<br />
nervoasă clasică) (schimbarea poziţiei din<br />
mie, având ca rezultat stagnarea sângelui slăbiciune, tulburări de vedere <strong>şi</strong> de auz, vasomotorii, diuretice<br />
clinino- în ortostatism) sau<br />
în circulaţia venoasă/ sau depleţie vole- palpitaţii (sincopa este rară)<br />
test tilt<br />
mică refl exă severă<br />
HO cu întârziere (Pro- Testul de ortostatism activ 3-30 min Reîntoarcere venoasă progresiv<br />
Prodroma prelungită (ameţeală, obosea- Vârstă înaintată, disautonomie<br />
gresivă)<br />
(schimbarea poziţiei din<br />
încetinită; scăderea DC, vasoconstricţie lă, slăbiciune, palpitaţii, tulburări de ve- nervoasă, indusă medicamentos<br />
clinino- în ortostatism) sau<br />
diminuată (refl ex de adaptare diminuat), dere <strong>şi</strong> de auz, durere lombară, durere la (orice drog vasoactiv <strong>şi</strong> diuretice),<br />
test Tilt<br />
fără bradiacrdie refl exă<br />
nivelul gâtului sau precordială), frecvent<br />
urmată de sincopă instalată brusc<br />
co-morbidităţi<br />
HO cu întârziere (Progresi- Testul Tilt 3-45 min Reîntoarcere venoasă progresiv încetinită Prodroma prelungită (ameţeală,<br />
Vârstă înaintată, disautonomie<br />
vă) + sincopa refl exă<br />
urmată de reacţie vagală (refl exă însem- oboseală, slăbiciune, palpitaţii, tulburări nervoasă, indusă medicamentos<br />
nând bradicardie <strong>şi</strong> vasodilataţie) de vedere <strong>şi</strong> de auz, durere lombară, (orice drog vasoactiv <strong>şi</strong> diuretice),<br />
durere la nivelul gâtului sau precordială),<br />
întotdeauna urmată de sincopă<br />
co-morbidităţi<br />
Sincopa refl exă (SVV) Test Tilt 3-45 min Iniţial refl ex de adaptare normal, urmat Prodroma bine conturată<br />
Tineri, sănato<strong>şi</strong>, predominant femei<br />
declanşată de ortostatism<br />
de o scădere rapidă a reîntoarcerii („clasică”), factorii declanşatori induc<br />
venoase <strong>şi</strong> sincopă vasovagală (refl exă<br />
însemnând bradicardie <strong>şi</strong> vasodilataţie)<br />
întotdeauna sincopă<br />
DC=debit cardiac; SSC=sindrom de sinus carotidian; HO=hipotensiune ortostatică; POTS=postural orthostatic tachycardia syndrome; TA=tensiune arterială; RVP=rezistenţa vasculară periferică;<br />
SVV=sincopă vasovagală.<br />
1.2.2.3 Sincopa cardiacă (de cauză cardiovasculară)<br />
Aritmiile<br />
Aritmiile reprezintă cauza cardiacă cea mai frecventă<br />
a <strong>sincopei</strong>. Acestea produc instabilitate hemodinamică,<br />
ducând la scăderea DC și a fl uxului sangvin cerebral.<br />
Cu toate acestea sincopa are de cele mai multe<br />
ori factori determinanţi multiplii, incluzând FC, tipul<br />
aritmiei (supraventriculară sau ventriculară), funcţia<br />
ventriculară stângă, postura și compensarea vasculară<br />
adecvată. În cele din urmă refl exele date de baroreceptori<br />
și hipotensiunea ortostatică indusă de aritmie 18,19 .<br />
În ciuda acestor factori determinanţi în cazul existenţei<br />
aritmiei, ca primă cauză, este necesar tratamentul specifi<br />
c al acesteia.<br />
Boala de nod sinusal intrinsecă, presupune afectarea<br />
nodului sinusal, datorită fi e automatismului anormal<br />
fi e tulburărilor de conducere sino-atriale. În acest caz<br />
sincopa se datorează pauzelor lungi sinusale cauzate<br />
de asistolie sau bloc sinoatrial și de absenţa unui ritm<br />
de înlocuire. Aceste pauze sunt mai frecvent întâlnite<br />
atunci cand o aritmie atrială se oprește brusc (sindrom<br />
bra dicardie-tahicardie) 19 .<br />
Ca și regulă, cele mai severe forme de bloc atrioventricular<br />
(AV) dobândit (Mobitz II, BAV „de grad înalt”,<br />
BAV complet) sunt frecvent asociate cu sincopă. În<br />
aceste cazuri, cordul este dependent de un ritm de scăpare<br />
ai centrilor cardiaci subsidiari. Sincopa apare da-
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
Figura 3. Un caz de HO iniţială (în sânga) <strong>şi</strong> HO clasică (în dreapta). În<br />
pri mul caz, un tânăr de 17 ani, cu scădere pronunţată a TA. Nadirul este<br />
pre zent la 7-10 sec, urmat de recuperare. În dreapta, un bărbat de 47 de ani<br />
cu disautonomie nervoasă pură. TA începe să scadă imediat atingând valori<br />
foarte scăzute la 1 min de ortostatism, FC crescând uşor 12,13 .<br />
Figura 4. Sincopa refl exă (forma mixtă) indusă prin testul tilt la un bărbat<br />
de 31 de ani (sus) <strong>şi</strong> la un pacient de 69 de ani (jos). De remarcat sunt diferenţele<br />
tipice datorate vârstei în scăderea TA, mult mai abruptă la paci en tul<br />
tânăr (revizuit după Verheyden et al. 16 ); TA=tensiune arterială; FC = frecvenţă<br />
cardiacă.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
torită întârzierii funcţionării acestor centrii, având o<br />
frecvenţă relativ joasă (25-40 b.p.m). Bradicardia prelungește<br />
repolarizarea și predispune la tahicardie ventriculară<br />
polimorfă (TV) în special torsada vârfurilor.<br />
Sincopa sau presincopa survine la începutul tahicardiei,<br />
înainte ca să aibă loc compensarea vasculară 18,19 .<br />
Starea de conștienţă revine de obicei înainte de sfârșitul<br />
tahicardiei. Dacă persistă instabilitatea hemodinamică<br />
datorită tahicardiei, persistă pierderea de conștienţă.<br />
Revenirea, în acest caz nu este spontană și nu mai este<br />
încadrată ca sincopă ci ca stop cardiac.<br />
O serie de medicamente poate cauza bradi- și tahiaritmii.<br />
Multe medicamente antiaritmice pot cauza<br />
bra dicardie datorită efectului lor asupra nodului sinusal<br />
sau a conducerii AV. Sincopa datorată torsadei<br />
vârfu rilor nu este rară, în special la femei și este cauzată<br />
în special de droguri care alungesc intervalul QT. Este<br />
frec ventă în mod particular la pacienţii cu sindrom<br />
de QT lung, care au luat medicamente ce prelungesc<br />
intervalul QT (antiaritmice, vasodilatatoare, psihotrope,<br />
antibiotice, antihistaminice etc.). S-au studiat mult<br />
sindroamele congenitale de QT lung din date preluate<br />
din registrele internaţionale. Mult mai puţine se cunosc<br />
despre sindroamele de QT lung induse medicamentos<br />
datorită absenţei bazelor de date. Numai 1% din reacţiile<br />
adverse severe ale medicamentelor sunt raportate<br />
la FDA 20,21 . Datorită multitudinii acestor medicamente<br />
și a actualizării continue, acest Grup de lucru recomandă<br />
accesarea paginii de web consacrata pentru acestea<br />
(www.qtdrugs.org).<br />
Boala cardiacă structurală<br />
Boala cardiacă structurală poate cauza sincopă când<br />
ce rerea circulaţiei este mai mare decânt debitul cardiac<br />
maxim al cordului. Tabelul 4 enumeră cele mai frecvente<br />
boli cardiovasculare cauzatoare de sincopă. Sincopa<br />
are o importanţă deosebită când este asociată bolilor<br />
ce presupun obstrucţie la nivelul ejecţiei ventriculului<br />
stâng. Cauza pierderii stării de conștienţă este reprezentată<br />
de obstacolul mecanic al sângelui. Cu toate<br />
acestea, în anumite cazuri, sincopa nu este rezultatul<br />
doar ca DC mic ci poate rezulta și refl ex sau din HO.<br />
De exemplu, în cazul stenozei aortice, sincopa poate<br />
sur veni nu numai datorită DC scăzut ci și secundar vaso<br />
dilataţiei refl exe inadecvate și/sau din cauza aritmii<br />
lor cardiace. Mai mult de atât, aritmiile, în special fi -<br />
bri laţia atrială sunt cauze frecvente de sincopă. Prin<br />
ur mare mecanismul <strong>sincopei</strong> poate fi unul multifactorial.<br />
Trebuie efectuată corectarea bolii structurale, când<br />
aceasta este posibilă.
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
1.3 Epidemiologie<br />
1.3.1 Prevalenţa <strong>sincopei</strong> în populaţia generală<br />
Sincopa este o afecţiune comună în populaţia generală,<br />
primul episod producându-se la vârste caracteristice<br />
(Figura 5). Aproximativ 1% din persoanele care<br />
merg pot avea o formă de SVV22,23 . Există o prevalenţă<br />
foarte mare a lipotimiei la persoane cu vârste cuprinse<br />
între 10 și 30 de ani, cu un vârf de ~47% la femei și 31%<br />
la bărbaţi în jurul vârstei de 15 ani14,25 . Sincopa refl exă<br />
este pe departe cauza cea mai frecventă a acestor lipotimii.<br />
Spre deosebire de aceasta frecvenţa crizelor de<br />
epilepsie într-un grup similar de tineri, este mult mai<br />
scăzută (
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
Figura 6. Evenimentele sincopale / vizitele datorate per 100 de pacienţi/an<br />
în Olanda (cu permisiunea Ganzeboom et al. 27 ); ED=Emergency Department<br />
(departamentul de urgenţă).<br />
în cazul bătrânilor sunt adesea prezente cauze multiple,<br />
anam neza fi ind mai difi cil de efectuat decât la tineri 36-39 .<br />
1.4 Prognosticul pe termen lung<br />
În privinţa prognosticului asociat <strong>sincopei</strong> ar trebuie<br />
luate în considerare două aspecte: (i) risc de moarte și<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
de evenimente ameninţătoare de viaţă și (ii) riscul recurenţei<br />
sincopelor și riscul vătămării fi zice.<br />
1.4.1 Riscul morţii și a evenimentelor<br />
ameninţătoare de viaţă<br />
Boala structurală de cord 40-49 și bolile electrice primare<br />
50-52 reprezintă riscurile majore pentru SCD și<br />
pentru mortalitate la pacienţii cu sincopă. HO este asociată<br />
cu un risc de două ori mai mare de moarte în cazul<br />
comorbidităţilor severe în populaţia generală 11 . La<br />
polul opus se găsesc pacienţii tineri cu sincopă refl exă<br />
la care s-au exclus bolile structurale și bolile electrice<br />
primare, aceștia având un prognostic excelent 3 . Majoritatea<br />
deceselor și a prognosticului prost se datorează<br />
în special severităţii bolilor de substrat și nu a <strong>sincopei</strong><br />
per se. Unii factori clinici au fost utili în prognosticul<br />
consecinţelor pe termen lung, aceștia fi ind identifi caţi<br />
în studiile de tip cohortă (Tabelul 8).<br />
1.4.2 Recurenţa <strong>sincopei</strong> și riscul vatămării<br />
corporale<br />
În studii populaţionale, aproximativ o treime din<br />
pa cienţi prezintă recurenţa <strong>sincopei</strong> la o urmărire de 3<br />
ani. Numărul episoadelor pe parcursul vieţii reprezintă<br />
cel mai puternic factor predictor pentru recurenţă.<br />
De exemplu, la paceinţii cu diagnostic nesigur, risc scăzut<br />
și vârsta >40 de ani, cu un istoric de una sau două<br />
sinco pe în timpul vieţii, se poate face predicţie de re curen<br />
ţă la 15-20% la 1 și la 2 ani, respectiv dacă există trei<br />
episoade sincopale recurenţa va fi de 36% și 42 % la 1<br />
res pectiv la 2 ani 53 .<br />
Tabelul 6. Frecvența cauzelor de sincopă în populația generală, în departamentul de urgență și în clinicile specializate, date din studii recente<br />
Unitate medicală Sursa<br />
Sincopă<br />
refl exă %<br />
Ho %<br />
Sincopă<br />
cardiacă %<br />
T-loc<br />
non-sincopal %<br />
Sincopă<br />
inexplicabilă<br />
Populaţie generală Studiul Framingham 21 9,4 9,5 9 37<br />
Vârstă medie cuprinsă între 51±14 ani, adolescenţii exclu<strong>şi</strong>. Alte<br />
cauze de sincopă (medicamente etc.) au fost găsite în 14,3% din<br />
populaţie. 44% nu au apelat la medic<br />
Ammirati<br />
Departamentul de<br />
urgenţă<br />
29 35 6 21 20 17<br />
Sarasini35 38* 24* 11 8 19 *Unele diferenţe de diagnostic<br />
Blanc30 48 4 10 13 24<br />
Disertori34 45 6 11 17 19<br />
Olde Nordkamp28 39 5 5 17 33<br />
Range 35 – 48 4 – 24 5 – 21 8 – 20 17 – 33<br />
Albani<br />
Unitatea de sincopă<br />
68 56 2 23 1 18 În departamentul de Cardiologie<br />
Chen36 56 6 37 3 20<br />
În departamentul de Cardiologie. Procentul total este de >100%,<br />
18,4% din pacienţi au avut diagnostice multiple<br />
Shen213 65 10 6 2 18 În departamentul de urgenţă<br />
Brignole64 65 10 13 6 5<br />
Studiu multicentric în 19 centre de sincopă cu referire din departamentul<br />
de urgenţă <strong>şi</strong> evaluare standardizată<br />
Ammirati62 73 1 6 2 18 Out-patient<br />
Range 56 – 73 1 – 10 6 – 37 1 – 6 5 – 20<br />
HO=hipotensiune ortostatică; T-LOC=pierdere tranzitorie a stării de conştienţă.<br />
Note
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
O boală psihiatrică prezentă și vârsta
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
trecerea timpului, rămâne scăzută mai ales la bătrâni<br />
datorită recurenţelor și a numărului mai mare de comorbidităţi<br />
60 .<br />
1.6 Probleme economice<br />
Din mai multe motive <strong>managementul</strong> <strong>sincopei</strong> este<br />
scump:<br />
1. Sincopa este o afecţiune frecventă în populaţia<br />
ge ne rală, inevitabil există costuri medicale directe<br />
<strong>şi</strong> sociale indirecte. Aproximativ 1% din<br />
prezentarea în departamentul de urgentă se face<br />
pentru sincopă, din aceştia 40% sunt spitalizaţi<br />
30,31,33,61 . Într-un studiu mare 32 mediana spitali<br />
zării a fost de 5,5 zile (variază între 3 <strong>şi</strong> 9).<br />
Cos turile spitalizării reprezintă 75% din costul<br />
total 62-64 .<br />
2. O serie de afecţiuni pot fi cauzatoare de sincopă.<br />
Fără urmărirea strictă a ghidurilor evaluarea <strong>sincopei</strong><br />
s-a dovedit a fi inefi cientă. În absenţa unui<br />
test care să reprezinte standardul de aur, pentru a<br />
pune <strong>diagnosticul</strong> corect, uşor <strong>şi</strong> cu costuri minime,<br />
datorită folosirii inadecvate a unor teste se<br />
obţin costuri mari <strong>şi</strong> consum de resurse de asemenea<br />
mare. O cale de diagnostic standardizată<br />
cost-efi cienţă poate reduce considerabil costul<br />
per diag nostic 64 (trimitere la capitolul 5.3).<br />
Deși o comparaţie de costuri între studii este difi cilă<br />
datorită metodelor diferite de calcul și a sistemelor de<br />
sănătate diferite în fi ecare ţară, se poate afi rma că <strong>managementul</strong><br />
<strong>sincopei</strong> se efectuează cu costuri mari. În<br />
SUA costurile anuale totale estimate pentru internările<br />
datorate <strong>sincopei</strong> (baza de date Medicare) au fost de 2,4<br />
miliarde $, cu un cost mediu de 5400$ per spitalizare 65 .<br />
În Marea Britanie 63 costul per pacient a fost de 611 £,<br />
74% din sumă fi ind atribuită spitalizării. Costul per diagnostic<br />
la pacienţii internaţi a fost de 1080 £. Într-un<br />
studiu multicentric efectuat în Italia 64 , 929 de pacienţi<br />
au fost evaluaţi conform practicii medicale curente,<br />
com parativ cu 725 de pacienţi evaluaţi conform ghidurilor<br />
acuale. În primul grup costul per diagnostic a fost<br />
de 1753±2326 € per pacient; crescând la 3506±2729 €<br />
pentru pacienţii spitalizaţi. Comparând cele două lo turi<br />
s-a observat o scădere a spitalizării cu 17% în gru pul<br />
evaluat conform ghidurilor, având cu 24% mai puţine<br />
teste efectuate și cu 11% mai puţine zile de spitali zare.<br />
Ca și consecinţă a acestor date costul mediu per diagnos<br />
tic a scăzut cu 29% (1240 €± 521, p=0,0001).<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
PARTEA 2. EVALUAREA INIȚIALĂ, DIAGNOSTIC ȘI<br />
STRATIFICAREA RISCULUI<br />
2.1 Evaluarea inițială<br />
Evaluarea iniţială a unui pacient care se prezintă la<br />
medic cu pierderea tranzitorie a stării de conștienţă<br />
trebuie să fi e constituită dintr-o anamneză atentă, dintr-un<br />
examen obiectiv, inclusiv măsurarea TA în ortostatism,<br />
o electrocardiogramă (ECG). Bazat pe rezultate<br />
se pot efectua următoarele teste:<br />
MSC la pacienţii > 40 de ani.<br />
Ecocardiografi e dacă pacientul este cu antecedente<br />
de boală structurală de cord sau cu sincopă de<br />
etiologie cardiacă.<br />
Monitorizare ECG când se suspicionează sincopă<br />
aritmică.<br />
Testarea în ortostatism (trecerea din clino în ortostatism<br />
sau testul tilt) când se observă o asociere<br />
între sincopă <strong>şi</strong> ortostatism fi ind implicat<br />
un mecanism refl ex.<br />
Alte teste mai puţin specifi ce cum ar fi : evaluare<br />
neurologică sau teste de laborator acestea fi ind<br />
in dicate doar atunci când există suspiciunea de<br />
T-LOC non-sincopală.<br />
Evaluarea iniţială ar trebui să răspundă la trei întrebări<br />
cheie:<br />
1. Este vorba despre un episod sincopal sau nu?<br />
2. Diagnosticul etiologic a fost pus?<br />
3. Sunt sufi ciente date pentru a stabili dacă este<br />
vorba despre evenimente cardiovasculare cu risc<br />
înalt sau risc de deces?<br />
2.1.1 Diagnosticul de sincopă<br />
Diagnosticul diferenţial dintre evenimentele sincopale<br />
și non-sincopale în prezenţa T-LOC reală sau aparentă<br />
se poate efectua de cele mai multe ori doar printro<br />
anamneză atentă 66-68 , dar uneori poate fi difi cil.<br />
Se impune un răspuns pentru următoarele întrebări:<br />
A fost pierdere completă a stării de conştienţă?<br />
A fost LOC tranzitorie, cu debut rapid <strong>şi</strong> cu durată<br />
scurtă?<br />
Pacientul <strong>şi</strong>-a revenit spontan, complet <strong>şi</strong> fără<br />
sechele?<br />
Pacientul <strong>şi</strong>-a pierdut tonusul postural?<br />
Dacă răspunsurile pentru aceste întrebări sunt afi rmative,<br />
episodul este cu mare probabilitate sincopal.<br />
Dacă la una sau mai multe întrebări este negativ, trebuie<br />
excluse celelalte forme de LOC înainte de a începe<br />
evaluarea pentru sincopă.<br />
2.1.2 Diagnosticul etiologic<br />
Evaluarea iniţială este capabilă să determine cauza<br />
<strong>sincopei</strong> în 23-50% din cazuri 33,69 . În Tabelul 9 sunt
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
enunţate cele mai importante întrebări a căror răspuns<br />
trebuie afl at prin anamneză. Sunt descrise unele aspecte<br />
ale anamnezei, examenului obiectiv sau a electrocardiogramei<br />
care sunt diagnostice pentru sincopă<br />
per miţând instituirea tratamentului, fără altă evaluare<br />
ulterioară. În multe alte situaţii, evaluarea iniţială nu<br />
permite punerea <strong>diagnosticul</strong>ui, sugerându-se alte cauze<br />
(Tabelul 10). În aceste cazuri, de obicei, sunt necesare<br />
efectuarea altor teste.<br />
Tabelul 9. Aspecte importante ale anamnezei<br />
Întrebări referitoare la circumstanţele premergătoare <strong>sincopei</strong><br />
Poziţia (cliostatism, aşezat sau în picioare)<br />
Activitatea (odihnă, schimbarea poziţiei, în timpul sau după efort, în timpul sau imediat după<br />
urinare, defecaţie, tuse sau înghiţire)<br />
Factori predispozanţi (de exemplu locuri aglomerate sau încălzite, ortostatism prelungit,<br />
perioade postprandiale) <strong>şi</strong> evenimente precipitante (frică, durere intensă, mişcări ale capului)<br />
Întrebări despre debutul atacului<br />
Greaţă, vomă, discomfort abdominal, senzaţie de frig, transpiraţie, aură, durere în ceafă sau<br />
umeri, vedere tulbure, ameţeală<br />
Palpitaţii<br />
Întrebări despre atac (martori oculari)<br />
Modul de cădere (îngenunchere sau prăbu<strong>şi</strong>re), culoarea tegumentară (paloare, cianoză,<br />
fl ushing), durata pierdeii conştienţei, modul respiraţiei (sforăit), mişcări (tonice, clonice, tonicoclonice,<br />
mioclonii minimale sau automatisme), durata mişcărilor, debutul mişcărilor în relaţie<br />
cu căderea, muşcarea limbii<br />
Întrebări despre fi nalul atacului<br />
Greaţă, vomă, transpiraţie, senzaţie de frig, confuzie, dureri musculare, culoarea tegumentară,<br />
leziuni, durere toaracică, palpitaţii, incontinenţă urinară sau fecală<br />
Întrebări despre antecedente<br />
Istoric familial de MCS, boală cardiacă artimogenică congenitală sau lipotimie<br />
Boli cardiace anterioare<br />
Istoric neurologic (Parkinsonism, epilepsie, narcolepsie)<br />
Tulburări metabolice (diabet etc.)<br />
Medicaţie (antihipertensive, antianginoase, agenţi antidepresivi, antiaritmice, diuretice, agenţi<br />
ce prelungesc intervalul QT) sau alte droguri, inclusiv alcoolul<br />
În cazul <strong>sincopei</strong> recurente, informaţii despre recurenţe precum intervalul de timp de la primul<br />
episod sincopal <strong>şi</strong> numărul evenimentelor<br />
2.1.3 Stratifi carea riscului<br />
Atunci când cauza <strong>sincopei</strong> rămâne incertă după<br />
evaluarea iniţială, următorul pas este aprecierea riscurilor<br />
majore cardiovasculare sau a SCD. Figura 7 arată<br />
schema ce trebuie urmată la astfel de pacienţi.<br />
În Tabelul 11 sunt prezentate aspectele de risc înalt,<br />
în concordanţă cu ghidurile actuale despre MCS și stimularea<br />
cardiacă 70-73 .<br />
2.2 Teste diagnostice<br />
2.2.1 Masajul sinusului carotidian<br />
Se știe de mult timp că presiunea aplicată pe zona de<br />
bifurcaţie a arterei carotide produce o scădere a frecvenţei<br />
cardiace și a presiunii arteriale. La unii indivizi,<br />
acest refl ex iniţiat prin masajul sinusului carotidian deter<br />
mină un răspuns anormal. O pauză ventriculară cu<br />
o durată >3 secunde și/sau o scădere a presiunii arteriale<br />
cu >50 mmHg defi nește hipersensibilitatea si nu-<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
su lui carotidian. Când se asociază cu sincopă spontană,<br />
hipersensibilitatea sinusului carotidian defi nește<br />
sin dro mul de sinus carotidian. Metodologia exactă și<br />
re zultatele masajului sinusului carotidian sunt indicate<br />
în ghidul anterior referitor la sincopă 1 . Diagnosticul<br />
sindromului de sinus carotidian necesită reproducerea<br />
simptomelor spontane pe o perioadă de 10 secunde de<br />
masaj carotidian secvenţial dreapta, stânga realizat în<br />
clino și ortostatism, cu monitorizarea continuă a presiu<br />
nii arteriale și a frecvenţei cardiace, permiţând o<br />
eva luare propice a componentei vasodepresoare 74 . La<br />
mai mult de 30% dintre pacienţi, doar în ortostatism<br />
se observă un răspuns anormal. Trebuie subliniat faptul<br />
că hipersensibilitatea sinusului carotidian este mai<br />
frecventă la bărbaţii vârstnici 8 ,iar pacienţii cu sindrom<br />
de sinus carotidian sunt mai puţin numeroși 75 . Sindromul<br />
de sinus carotidian este excepţional la pacienţii<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Figura 7. Diagrama diagnostică la pacienţii cu suspiciune de T-LOC; T-LOC=transient loss of consciousnee (pierderea tranzitorie a stării de conştienţă)<br />
bitor la masajul sinusului carotidian. În ambele trialuri<br />
care au utilizat această metodologie, a fost frecventă înre<br />
gistrarea unor perioade lungi de pauză 78,79 . Acest rezultat<br />
arată că un răspuns pozitiv la masajul sinusului<br />
ca rotidian la pacienţii cu sincopă este un înalt mijloc<br />
pre dictiv al episoadelor spontane de asistolie.<br />
Principalele complicaţii ale masajului sinusului caro<br />
tidian sunt cele neurologice. Din analizarea datelor<br />
a trei studii 74,80,81 pe 7319 pacienţi, a rezultat că la 21<br />
(0,29%) dintre aceștia au apărut complicaţii neurologice.<br />
Masajul sinusului carotidian ar trebui evitat la pacienţii<br />
cu AIT anterior, AVC în ultimele 3 luni sau sufl uri
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Tabelul 10. Aspecte clinice ce sugerează <strong>diagnosticul</strong> la evaluarea<br />
inițială<br />
Sincopa mediată nervos<br />
Absenţa bolilor cardiace<br />
Istoric indelungat de sincopă recurentă<br />
După o imagine, sunet, miros sau durere bruscă, neaşteptată <strong>şi</strong> neplăcută<br />
Ortostatism prelungit sau în spaţii aglomerate, supraîncălzite<br />
Greaţă, vomă asociate cu sincopa<br />
În timpul unei mese sau post-prandial<br />
Odată cu rotirea capului sau exercitarea presiunii pe sinusul carotidian (ca în tumori, bărbierit<br />
sau gulere strimte)<br />
După efort<br />
Sincopa datorată hipotensiunii ortostatice<br />
După ridicare<br />
Relaţie temporară cu debutul sau modifi carea dozelor unor medicamente vasodepresoare ce<br />
induc hipotensiune ortostatică<br />
Ortostatism prelungit în spaţii aglomerate supraîncălzite<br />
Prezenţa unei neuropatii autonome sau Parkinsonism<br />
Ortostatism după efort<br />
Sincopa cardiovasculară<br />
Prezenţa unei boli cardiace structurale<br />
Istoric familial de MCS sau canalopatie<br />
În timpul efortului sau culcat<br />
ECG anormal<br />
Debut brusc al palpitaţiilor urmate imediat de sincopă<br />
Evidenţe ECG sugestive de sincopă aritmică:<br />
bloc bifascicular (defi nit fi e ca bloc de ramură stângă sau dreaptă combinat cu bloc<br />
fascicular anterior stâng sau posterior stâng)<br />
alte anomalii de conducere intraventriculară (Durata QRS >=0,12 s)<br />
bloc AV de grad II tip Mobitz I<br />
bradicardie sinusală inadecvată asimptomatică (< 50 bpm), bloc sinoatrial sau pauză<br />
sinusală >= 3 s în absenţa nedicaţiei cronotrope negative<br />
TV nesusţinută<br />
complexe QRS de preexcitaţie<br />
intervale QT lungi sau scurte<br />
repolarizare precoce<br />
aspect de bloc de ramură dreaptă cu supradenivelare ST în derivaţiile V1-V3 (sindrom<br />
Brugada)<br />
negativarea undei T în derivaţiile precordiale drepte, unde epsilon <strong>şi</strong> potenţiale ventriculare<br />
tardive sugestive pentru displazie aritmogenă de ventricul drept<br />
unde Q sugestive de infarct miocardic<br />
carotodiene, cu excepţia cazului în care Doppler-ul carotidian<br />
a exclus stenoză semnifi cativă 80 .<br />
Recomandări: masajul sinusului carotidian (MSC)<br />
Indicaţie clinică Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Indicaţie clinică<br />
MSC este indicat la pacienţii > 40 ani cu sincopă cu etiologie necunoscută<br />
după evaluarea iniţială<br />
MSC ar trebui evitat la pacienţii cu AIT anterior sau AVC în ultimele<br />
I B<br />
3 luni <strong>şi</strong> la pacienţii cu sufl uri carotidiene (excepţie în cazul în care<br />
Doppler-ul nu indică o stenoză carotidiană semnifi cativă)<br />
Criterii diagnostice<br />
MSC este diagnostic dacă sincopa este reprodusă în prezenţa unei<br />
III C<br />
asistolii mai lungi de 3 secunde <strong>şi</strong>/sau o scădere a presiunii arteriale<br />
> 50 mmHg<br />
a b Clasă de indicaţii; Nivel de evidenţă<br />
I B<br />
MSC=masaj de sinus carotidian; AIT=atac ischemic tranzitor; AVC=accident vascular cerebral;<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
Tabelul 11. Stratifi carea riscurilor<br />
Criterii pe termen scurt de risc crescut<br />
ce implică spitalizare promptă sau evaluare completă<br />
Boală coronariană sau boală cardiacă severă (insufi cienţă cardiacă, fracţie de ejecţie a VS<br />
scăzută sau infarct miocardic în antecedente)<br />
Aspecte clinice <strong>şi</strong> ECG ce sugerează sincopa aritmogenică<br />
sincopă în timpul efortului sau culcat<br />
palpitaţii în momentul <strong>sincopei</strong><br />
istoric familial de MCS<br />
TV nesusţinută<br />
bloc bifascicular (defi nit fi e ca bloc de ramură stângă sau dreaptă combinat cu bloc fascicular<br />
anterior stâng sau posterior stâng) sau alte anomalii de conducere intraventriculară cu durata<br />
QRS >=120 ms)<br />
bradicardie sinusală inadecvată (=20 mmHg<br />
sau a celei diastolice cu >=10 mmHg, sau o scădere a presiunii<br />
sistolice la =20 mmHg sau a celei diastolice cu >=10 mmHg, sau o scădere a<br />
presiunii sistolice la
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
2.2.2.1 Ortostatismul activ<br />
Testul este utilizat pentru diagnosticarea diferitelor<br />
tipuri de intoleranţă ortostatică; vezi secţiunea 1.2.2.2<br />
și Tabelul 5. Sfi gmomanometrul este adecvat pentru<br />
testarea de rutină deoarece este ubicuitar și simplu de<br />
utilizat. Sistemele automatice cu manșetă, programate<br />
să repete și să confi rme măsurătorile când sunt înregistrate<br />
valori discrepante, prezintă dezavantajul de a nu<br />
putea înregistra toate valorile ce apar odată cu scăderea<br />
rapidă a tensiunii arteriale în hipotensiunea ortostatică.<br />
Cu un sfi gmomanometru nu pot fi obţinute mai mult<br />
de patru determinări pe minut fără obstrucţie venoasă<br />
la nivelul braţului. Când sunt necesare determinări mai<br />
frecvente, poate fi utilizat un sistem de monitorizare<br />
con tinuă neinvazivă a tensiunii arteriale.<br />
2.2.2.2 Testul tilt<br />
Testul tilt permite reproducerea unui refl ex mediat<br />
nervos în condiţii medicale. Stagnarea sangvină și scăderea<br />
întoarcerii venoase datorită stres-ului ortostatic<br />
și a imobilizării, declanșează refl exul. Efectul fi nal, hipotensiunea<br />
și de obicei scăderea concomitentă a frecvenţei<br />
cardiace, este datorat unei incapacităţi de vasoconstricţie,<br />
urmată de scăderea activităţii sistemului<br />
nervos simpatic și stimulare vagală.<br />
Situaţia clinică corespunzătoare testului tilt este sincopa<br />
refl exă declanșată de ortostatism prelungit. Cu<br />
toate acestea, acest test poate fi de asemnea pozitiv la<br />
pacienţii cu alte forme de sincopă refl exă 83 și de asemenea<br />
la pacienţii cu boală de nod sinusal 84 .<br />
Metodologie<br />
Testul tilt a fost introdus în evaluarea clinică a pacienţilor<br />
cu sincopă de cauză necunoscută de către Kenny<br />
et al. în 1986 85 . De atunci, au fost propuse mai multe<br />
protocoale ce variau prin faza iniţială de stabilizare,<br />
durata, unghiul de înclinare, tipul suportului și diferitele<br />
metode de provocare farmacologică. Sensibilitatea<br />
și specifi citatea diferitelor protocoale sunt descrise în<br />
detaliu în diferite rapoarte 1,86 .<br />
Cele mai frecvente protocoale utilizează administrarea<br />
lentă intravenoasă de izoproterenol, cu doze<br />
incrementale pentru a crește frecvenţa cardiacă medie<br />
cu ~20-25% peste valoarea de bază (de obicei
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
fost recent studiată 98,99 . Unele studii au comparat răspunsul<br />
la testul tilt cu sincopa spontană înregistrată cu<br />
sistmemul de tip „loop recorder” (ILR). În timp ce un<br />
răspuns pozitiv cardioinhibitor prezice cu o probabilitate<br />
crescută o sincopă spontană asistolică, prezenţa<br />
unui răspuns pozitiv vasodepresor sau mixt sau chiar a<br />
unui răspuns negativ, nu exclude existenţa asistoliei în<br />
timpul <strong>sincopei</strong> spontane 98,99 .<br />
Recomandările testul tilt<br />
Indicaţie clinică Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Metodologie<br />
Se recomandă faza pre-test de clinostatism de cel puţin 5 minute<br />
când nu este necesară încanularea venoasă <strong>şi</strong> de cel puţin 20 de<br />
minute când se realizează încanularea<br />
I C<br />
Se indică un unghi de înclinaţie de 60 <strong>şi</strong> 70° I B<br />
Se indică faza pasivă de minim 20 de minute <strong>şi</strong> maxim 45 de minute I B<br />
Se indică o doză fi xă de 300-400 μg nitroglicerină sublinguală<br />
administrată în ortostatism<br />
Se indică o infuzie incrementală de la 1 la 3 μg/min de izoprotere-<br />
I B<br />
nol pentru a creşte frecvenţa cardiacă cu ~20-25% peste valoarea<br />
de bază<br />
Indicaţii clinice<br />
Testul tilt se indică în cazul unui singur episod sincopal de cauză<br />
necunoscută în împrejurări de risc înalt (leziune fi zică cu potenţial<br />
I B<br />
risc sau implicaţie ocupaţională) sau în caz de episoade recurente<br />
în absenţa unor boli organice cardiace sau în prezenţa unei boli<br />
organice cardiace, după ce s-au exclus cauze cardiace de sincopă<br />
I B<br />
Testul tilt este indicat când este de importanţă clinică demonstrarea<br />
susceptibilităţii la sincopă refl exă a pacientului<br />
I C<br />
Testul tilt ar trebui indicat pentru diferenţierea <strong>sincopei</strong> refl exe de<br />
cea indusă de hipotensiunea ortostatică<br />
IIa C<br />
Testul tilt poate fi indicat pentru diferenţierea <strong>sincopei</strong> cu mişcări<br />
spastice de epilepsie<br />
IIb C<br />
Testul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienţilor cu căderi<br />
recurente inexplicabile<br />
IIb C<br />
Testul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienţilor cu sincope<br />
frecvente <strong>şi</strong> tulburări psihiatrice<br />
IIb B<br />
Testul tilt nu este indicat pentru aprecierea tratamentului III B<br />
Testul tilt cu isoproterenol este contraindicat la pacienţii cu boală<br />
ischemică<br />
Criteriu diagnostic<br />
La pacienţii cu boală cardiacă structurală, inducerea hipotensiunii/<br />
III C<br />
bradicardiei refl exe cu reproducerea <strong>sincopei</strong> sau hipotensiunea<br />
ortostatică progresivă (cu sau fără simptome) sunt diagnostice<br />
pentru sincopa refl exă <strong>şi</strong> hipotensiunea ortostatică<br />
La pacienţii fără boală cardiacă structurală, inducerea hipoten-<br />
I B<br />
siunii/bradicardiei refl exe fără reproducerea <strong>sincopei</strong> poate fi<br />
diagnostic pentru sincopa refl exă<br />
La pacienţii cu boală cardiacă structurală, trebuie excluse aritmia<br />
IIa B<br />
sau alte cauze cardiovasculare de sincopă înaintea considerării ca<br />
diagnostic a rezultatului pozitiv al testului tilt<br />
Inducerea pierderii conştienţei în absenţa hipotensiunii <strong>şi</strong>/sau a<br />
IIa C<br />
bradicardiei ar trebui considerate diagnostice pentru pseudosincopa<br />
psihogenică<br />
a Clasă de indicaţii<br />
b Nivel de evidenţă<br />
IIa C<br />
Complicaţii și contraindicaţi. Testul tilt este sigur.<br />
Nu au fost raportate decese în timpul testului. Cu toa-<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
te acestea, au fost raportate unele aritmii ventriculare<br />
ameninţătoare de viaţă la utilizarea izoproterenolului<br />
în prezenţa bolilor cardiace ischemice 10 sau a bolii de<br />
nod sinusal 101 . Nu au fost publicate complicaţii la utilizarea<br />
nitroglicerinei. Fibrilaţia atrială poate fi indusă în<br />
timpul sau după tiltul test dar este de obicei auto-limitată<br />
102 . În ciuda unui risc minim, este indicată dotarea<br />
cu aparatură de prim-ajutor.<br />
Contraindicaţiile administrării izoproterenolului includ<br />
boala ischemică cardiacă, hipertensiunea necontrolată,<br />
obstrucţia tractului de ejecţie al VS și stenoza<br />
aortică semnifi cativă. Pacienţii cu aritmii cunoscute<br />
trebuie investigaţi cu atenţie.<br />
2.2.3 Monitorizarea electrocardiografi că<br />
(invazivă și neinvazivă)<br />
Monitorizarea ECG este o procedură pentru <strong>diagnosticul</strong><br />
bradi și tahiaritmiilor intermitente. Actual<br />
sunt disponibile mai multe sisteme de monitorizare a<br />
ECG-ului în ambulator: monitorizarea Holter convenţională<br />
în ambulator, monitorizarea intraspitalicească,<br />
înregistrarea evenimentelor, sisteme implantabile sau<br />
externe de tip „loop recorders” și monitorizarea telemetrică<br />
(acasă).<br />
Standardul de aur pentru <strong>diagnosticul</strong> de sincopă<br />
este înregistrarea unei corelaţii între simptome și aritmie<br />
103,104 . Prezenţa unei aritmii asimptomatice semnifi -<br />
cative, defi nită ca o perioadă de asistolie (>= 3 s), TSV<br />
rapide (>= 160 bpm pentru > 32 de bătăi) sau TV, a fost<br />
considerată de unii autori ca un criteriu de diagnostic<br />
pentru sincopă 105-107 . Pe de altă parte, deși absenţa unei<br />
documetaţii a aritmiei în timpul unui episod sincopal<br />
nu poate fi considerată ca un cirteriu de diagnostic specifi<br />
c, permite excluderea aritmiei ca mecanism al <strong>sincopei</strong>.<br />
Ca o regulă generală, monitorizarea ECG este indicată<br />
doar atunci când există o posibilitate crescută de<br />
iden tifi care a unei aritmii asociate cu sincopa (vezi Tabelul<br />
11). Cu toate acestea, s-a observat că la pacienţii<br />
>40 de ani, cu sincopă recurentă, fără afectare cardiacă<br />
structurală și un ECG normal, este prezentă în timpul<br />
<strong>sincopei</strong> o aritmie, de obicei o asistolie, până la 50%<br />
dintre cazuri 108-111 .<br />
2.2.3.1 Monitorizare în spital<br />
Monitorizarea intraspitalicească (la pat sau telemetric)<br />
este justifi cată doar atunci când pacientul prezintă<br />
un risc crescut de dezvoltare a unei aritmii ameninţătoare<br />
de viaţă. Câteva zile de monitorizare ECG pot fi<br />
de valoare la pacienţii cu aspecte clinice sau anomalii<br />
ECG sugestive de sincopă aritmică precum cele enu-
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
merate în Tabelul 11, mai ales dacă monitorizarea este<br />
aplicată imediat după episodul sincopal. Deși în asemenea<br />
circumstanţe <strong>diagnosticul</strong> impus de monitorizarea<br />
ECG poate fi de până la 16% 69 , se justifi că această intervenţie<br />
pentru a evita riscul iminent al pacientului.<br />
2.2.3.2 Monitorizarea Holter<br />
În practica actuală, monitorizarea Holter se menţine<br />
pentru 24-48h sau chiar 7 zile. Cu toate acestea, din<br />
moment ce la majoritatea pacienţilor simptomatologia<br />
nu apare pe perioada înregistrărilor, benefi ciul adevărat<br />
este de doar 1-2% la o populaţie neselectată. La 15<br />
% dintre pacienţi, simptomatologia nu a fost corelată<br />
cu aritmia 112 . Astfel, la acești pacienţi, o tulburare de<br />
ritm poate fi exclusă ca o potenţială cauză de sincopă.<br />
Monitorizarea Holter nu este costisitoare ca metodă în<br />
sine, dar este scumpă ca evaluare per diagnostic. Monitorizarea<br />
Holter poate fi de o valoare crescută dacă<br />
simptomatologia este mai frecventă. Episoadele zilnice<br />
unice sau multiple de pierdere a conștienţei pot crește<br />
corelaţia simptomatologie-ECG. Experienţa cu pacienţii<br />
cu simptome foarte frecvente sugerează că mulţi prezintă<br />
pseudosincopă psihogenică. Fără dubiu, la astfel<br />
de pacienţi, evidenţele într-adevăr negative ale monitorizării<br />
Holter pot fi utile în confi rmarea cauzei de bază.<br />
2.2.3.3 Dispozitive externe de monitorizare a evenimentelor<br />
Aparatele de înregistrare ale evenimentelor sunt sisteme<br />
externe care sunt aplicate de pacient când apar<br />
simp tomele. În timp ce aceste aparate pot fi utile în investigarea<br />
pacienţilor cu palpitaţii 113 , ele nu au niciun<br />
rol în evaluarea <strong>sincopei</strong>.<br />
2.2.3.4 Sistemele externe de tip „loop recorder”<br />
Aceste sisteme au o memorie ce le permite înregistrarea<br />
continuă și ștergerea ECG-urilor. Atunci când sunt<br />
activate de pacient, în mod tipic după apariţia simptomelor,<br />
se înregistrează un ECG de pre-activare de 5-15<br />
minute, ce poate fi apoi extras pentru analiză. Ele sunt<br />
conectate la pacient prin electrozi cutanaţi. Studii anterioare<br />
au oferit rezultate contrastante <strong>privind</strong> utilitatea<br />
sistemelor externe „loop recorder”: doar un studiu a evidenţiat<br />
că sistemele „loop recorder” externe retrospective,<br />
au permis documentarea ECG a <strong>sincopei</strong> la 25%<br />
dintre pacienţii implicaţi 114 pe o durată de o lună, în<br />
timp ce la alţi pacienţi aceste sisteme au fost inutile 115 .<br />
Un studiu recent a evidenţiat că sistemele „loop recorder”<br />
au avut un benefi ciu în diagnosticare mai mare<br />
com parativ cu monitorizarea Holter 116 . Cu toate acestea,<br />
din moment ce pacienţii nu sunt monitoriza ţi mai<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
mult de câteva săptămâni, corelaţia simptomatologie-<br />
ECG nu poate fi realizată atunci când sincopa recurentă<br />
nu este frecventă.<br />
2.2.3.5 Sistemele „loop recorder” implantabile<br />
Recomandări: monitorizarea electrocardiografi că<br />
Recomandări Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Indicaţie clinică<br />
Monitorizarea ECG este indicată la pacienţii care prezintă aspecte<br />
clinice <strong>şi</strong> ECG sugestive pentru sincopa aritmogenă (enumerate în<br />
Tabelul 10). Durata (<strong>şi</strong> tehnologia) monitorizării ar trebui selecţionate<br />
în funcţie de risc <strong>şi</strong> rata prezisă de recurenţă a <strong>sincopei</strong>:<br />
I B<br />
Monitorizarea imediată intra-spitalicească (în pat sau telemetric) este<br />
indicată la pacienţii cu risc crescut, defi nit în Tabelul 11<br />
I C<br />
Monitorizarea Holter este indicată la pacienţii cu sincope foarte<br />
frecvente sau presincope ( ≥1 / săptămână)<br />
ILR este indicat:<br />
În faza precoce de evaluare la pacienţii cu sincope recurente de<br />
I B<br />
cauză necunoscută, absenţa criteriilor de risc înalt din Tabelul 11<br />
<strong>şi</strong> o posibilitate crescută de recurenţă în timpul longevităţii bateriei<br />
aparatului<br />
I B<br />
La pacienţii cu risc înalt la care o evaluare completă nu a evidenţiat<br />
cauza <strong>sincopei</strong> sau nu a condus la iniţierea unui tratament specifi c<br />
ILR ar trebui să evalueze contribuţia bradicardiei înaintea stimulării<br />
I B<br />
cardiace la pacienţii ce prezintă episoade sincopale frecvente sau<br />
traumatice<br />
IIa B<br />
Aparatele de înregistrare externe ar trebui luate în considerare la<br />
pacienţii care au un interval între simptome 3s (cu posibila excepţie a persoanelor tinere<br />
cu antrenament, în timpul somnului, pacienţii sub medicaţie sau cu<br />
fi brilaţie atrială cu frecvenţă controlată) sau tahicardie supraventriculară<br />
paroxistică rapidă sau tahicardie ventriculară. Absenţa aritmiei în<br />
timpul <strong>sincopei</strong> exclude sincopa aritmogenă<br />
I<br />
C<br />
Documentaţia ECG a pre-<strong>sincopei</strong> fără o altă aritmie relevantă nu este<br />
o alternativă pentru sincopă<br />
III C<br />
Aritmiile asimptomatice (altele decât cele enumerate mai sus) nu sunt<br />
o alternativă pentru sincopă<br />
III C<br />
Bradicardia sinusală (în absenţa <strong>sincopei</strong>) nu este o alternativă pentru<br />
sincopă<br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă<br />
III C<br />
AV=atrioventricular; ECG=electrocardiogramă; ILR= sistem implantabil de tip „loop recorder”;<br />
Sistemele „loop recorder” (ILR) se implantează subcutanat<br />
sub anestezie locală și dispun de o baterie cu<br />
o durată de viaţă de până la 36 de luni. Aceste sisteme<br />
au încorporate o memorie solidă ce permite înregistrarea<br />
retrospectivă a ECG-ului, atunci când sunt activate<br />
de pacient sau martor de obicei după episodul sincopal<br />
103,104 sau sunt activate automat în caz de aritmie predefi<br />
nită 105-107 . Unele sisteme au proprietatea de a transmite<br />
semnale transtelefonic. Avantajele ILR constau
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
în capacitatea de a înregistra ECG în mod continuu și<br />
cu o fi delitate crescută. Dezavantajele sunt: necesitatea<br />
unei intervenţii chirurgicale minore, difi cultatea de a<br />
di ferenţia uneori o aritmie supraventriculară de una<br />
ventriculară, sensibilitate crescută de detecţie ce poate<br />
duce la consumarea memoriei și costurile ridicate<br />
ale sistemului implantat. ILR are un cost iniţial foarte<br />
mare. Cu toate acestea, dacă poate fi obţinută o corelaţie<br />
simptomatologie-ECG la un număr substanţial de<br />
pacienţi în timpul duratei de viaţă a bateriei, cost-efi cienţa<br />
per analiza simptomatologie-ECG s-a demon strat<br />
a fi mai mic decât în cazul investigaţiilor convenţionale<br />
117,118 . În experienţele iniţiale, ILR au fost utilizat<br />
pen tru diagnosticarea pacienţior cu sincopă de cauză<br />
ne cunoscută doar la sfârșitul unei evaluări complete<br />
negative. La un număr redus de pacienţi selecţionaţi<br />
corelaţia simptomatologie-ECG a fost obţinută la 88%<br />
dintre pacienţi pe o perioadă medie de implantare de<br />
5 luni 103 . Datele analizate din 9 studii 103,104,108, 119-123 pe<br />
506 pacienţi cu sincopă inexplicabilă după o evaluare<br />
convenţională, arată că la 176 (35%) de pacienţi a<br />
fost evidenţiată o corelaţie între sincopă și ECG; dintre<br />
aceștia 56% au avut asistolie (sau bradicardie în puţine<br />
cazuri) în cursul înregistrărilor, 11% tahicardie și 33%<br />
nu au prezentat aritmii. Datele din șapte studii 104,108,19-123<br />
au arătat că pre-sincopa este mult mai puţin asociată<br />
cu o aritmie decât sincopa. Aceste date sugerează că în<br />
absenţa unei aritmii documentate, presincopa nu poate<br />
fi considerată înlocuitoare a <strong>sincopei</strong>; contrar, documentarea<br />
unei aritmii semnifi cative la momentul pre<strong>sincopei</strong><br />
poate fi considerată un criteriu de diagnostic.<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
Sunt mai multe arii de interes, altele decât sincopa<br />
de cauză necunoscută, în care sistemele implantabile de<br />
tip „loop recorder”au fost studiate:<br />
Pacienţi cu suspiciune de epilepsie dar tratamentul<br />
s-a dovedit inefi cient 90 .<br />
Pacienţi suspecţi de sincopă neurogenă recurentă<br />
când înţelegerea mecanismelor <strong>sincopei</strong> spontane<br />
pot afecta actul terapeutic 110 .<br />
Pacienţi cu bloc de ramură ce prezintă un risc<br />
de BAV în ciuda unei evaluări electrofi ziologice<br />
normale 120 .<br />
Pacienţi cu boală cardiacă certă <strong>şi</strong>/sau tahiaritmie<br />
ventriculară nesusţinută la care există riscul<br />
de dezvoltare a unei tahiaritmii în ciuda unui<br />
stu dio electrofi ziologic complet normal 119 .<br />
Pacienţi cu lipotimie de cauză necunoscută 125 .<br />
2.2.3.6 Telemetria la distanţă (sistemele de home<br />
monitoring)<br />
Recent au fost create sisteme externe și interne capabile<br />
să înregistreze un ECG continuu sau cu memorie<br />
pe 24 de ore, cu transmisiune fără fi r (în timp real) către<br />
un centru de control. Se transmit raportări zilnice<br />
și de avertizare pentru anumite evenimente de la centrul<br />
de control către medic. Iniţial, datele au evidenţiat<br />
că un sistem telemetric de monitorizare a unui cardiac<br />
externat are o rată mai mare de diagnostic decât o monitorizare<br />
externă activată de pacient, la cei cu sincopă<br />
sau presincopă 126 . Încă mai trebuie evaluat potenţialul<br />
rol al acestor sisteme de facilitare a <strong>diagnosticul</strong>ui la pacienţii<br />
cu sincopă.<br />
Tabelul 12. Clasifi carea înregistrărilor ECG obținute cu ILR, cu mecanismul lor de evaluare a probabilității (adaptat după clasifi carea ISSUE)<br />
Clasifi care Mecanism sugerat<br />
Tipul 1, asistolie: Pauza R-R ≥ 3s Tip 1A. Bloc sinusal: bradicardie sinusală progresivă sau tahicardie sinusală iniţială urmată de<br />
bradicardie sinusală până la bloc sinusal.<br />
Probabil refl ex<br />
Tip 1B. Bradicardie sinusală cu BAV:<br />
bradicardie sinusală progresivă urmată de BAV (<strong>şi</strong> pauze ventriculare) cu scăderea concomitentă<br />
a frecvenţei sinusale<br />
sau debut brusc al BAV (<strong>şi</strong> pauze ventriculare) cu scădere concomitentă a frecvenţei<br />
sinusale<br />
Probabil refl ex<br />
Tip 1C. BAV: debut brusc al blocului AV (<strong>şi</strong> pauze ventriculare) cu creştere concomitentă a<br />
frecvenţei sinusale<br />
Probabil intrinsec<br />
Tipul 2, bradicardie: scăderea frecvenţei cardiace > 30 % sau<br />
< 40 b.p.m. pentru >10 s<br />
Probabil refl ex<br />
Tipul 3, prezenţa sau absenţa unor variaţii uşoare ale ritmului<br />
de bază: variaţii ale frecvenţei cardiace < 30% <strong>şi</strong> frecvenţă<br />
cardiacă > 40 b.p.m.<br />
Nesigur<br />
Tipul 4, tahicardie: creşterea frecvenţei cardiace > 30% la Tip 4A. Tahicardie sinusală progresivă Nesigur<br />
>120 b.p.m.<br />
Tip 4B. Fibrilaţie atrială Aritmie cardiacă<br />
Tip 4C. Tahicardie supraventriculară (exceptând cea sinusală) Aritmie cardiacă<br />
Tip 4D. Tahicardie ventriculară Aritmie cardiacă<br />
AV=atrio-ventricular; b.p.m.=bătăi pe minut; ECG=electrocardiogramă; ILR=sistem implantabil de tip „loop recorder”; ISSUE=Studiul Internaţional al Sincopei de Cauză Necunoscută
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
2.2.3.7 Clasifi carea înregistrărilor electrocardiografi<br />
ce<br />
Datorită heterogenităţii constatărilor și a gamei largi<br />
de tulburări de ritm înregistrate în momentul <strong>sincopei</strong>,<br />
cercetătorii Studiului Internaţional al Sincopei de Cauză<br />
Necunoscută (ISSUE) au propus o clasifi care care să<br />
grupeze observaţiile în categorii omogene, pentru a putea<br />
defi ni un standard acceptat pentru studiile viitoare<br />
și practica medicală 127 . Această clasifi care împărţea înregistrările<br />
ECG în patru categorii în funcţie de modifi<br />
cările ritmului de bază și de mecanismul probabil al<br />
<strong>sincopei</strong> (Tabelul 12).<br />
2.2.3.8 Monitorizarea electrocardiografi că în sincopă-<br />
directii de viitor<br />
Rolul monitorizării ECG nu poate fi defi nit separat.<br />
Medicii vor fi i ghidaţi de rezultatele evaluării iniţiale. În<br />
unele situaţii, unde dovezile clinice sugerează un diagnostic<br />
de sincopă refl exă și în special atunci când sincopa<br />
este ocazională, monitorizarea ECG este considerată<br />
inutilă. La acei pacienţi cu simptomatologie frecventă<br />
sau la cei la care se suspectează o sincopă aritmică, dar<br />
nu prezintă un risc crescut, este util un sistem implantabil<br />
de tip „loop recorder”. În practica iniţială, aceste<br />
sis teme reprezentau ultimul mijloc de evaluare a <strong>sincopei</strong>,<br />
după ce toate metodele de cercetare erau negative.<br />
Într-un studiu 128 , 60 de pacienţi cu sincopă de cauză<br />
necunoscută au fost randomizaţi să urmărească o strategie<br />
“convenţională” constând într-un aparat de înregistrare<br />
extern, testul tilt și studiu electrofi ziologic sau<br />
o monitorizare îndelungată cu un sistem implanta bil de<br />
tip „loop recorder”. Rezultatele au arătat că implan tarea<br />
ini ţială a unui „loop recorder” este mult mai sigură în<br />
pre zentarea unui diagnostic decât o strategie convenţio<br />
nală (52 vs. 20%).<br />
Cu toate acestea, au fost excluși pacienţii cu risc înalt<br />
de aritmii ameninţătoare de viaţă și cei cu fracţie de<br />
ejecţie
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
nitorizare ECG. Valoare prognostică a unui timp alungit<br />
de recuperare a nodului sinusal (SNRT) nu este bine<br />
defi nită. Un răspuns anormal este defi nit ca fi ind de<br />
≥1,6 sau 2 s pentru SNRT sau ≥ 525 ms pentru timpul<br />
corectat de recuperare a nodului sinusal (CSNRT) 132,133 .<br />
Un studiu observaţional a arătat că există o relaţie între<br />
un timp prelungit de recuperare a nodului sinusal<br />
(SNRT) în cadrul studiului electrofi ziologic și efectul<br />
stimulării asupra simptomatologiei. Un alt studiu restrâns<br />
a arătat că pacienţii cu CSNRT ≥800 ms au avut<br />
un risc de opt ori mai mare de sincopă decât cei cu o<br />
valoare a CSNRT mai mică decât cea menţionată 134 .<br />
2.2.4.2 Sincopa la pacienţii cu bloc de ramură (iminenţă<br />
de BAV de grad înalt)<br />
Pacienţii cu bloc de ramură prezintă un risc mai<br />
mare de a dezvolta BAV de grad înalt. Au fost identifi -<br />
caţi doi factori responsabili de creșterea riscului de apariţie<br />
a blocului atrioventricular la pacienţii cu bloc de<br />
ra mură: un istoric de sincopă și un interval His-ventricul<br />
(HV) crescut. Riscul apariţiei blocului atrioventricular<br />
a crescut de la 2% la pacienţii fără sincopă la 17%<br />
la pacienţii cu sincopă, într-un interval de urmărire de<br />
42 de luni 135 . Rata de apariţie a blocului AV la 4 ani a<br />
fost de 4%, 12% și 24% la pacienţii cu un interval
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
farmacologice prin antiaritmice de clasă I la pacienţii<br />
cu sincopă sau suspiciune de sindrom Brugada sunt<br />
con troversate 52 . Într-o meta-analiză a datelor publicate<br />
la nivel mondial, <strong>privind</strong> 1036 de pacienţi, la 54%<br />
din tre ei, la care au fost induse tahicardia ventriculară<br />
sau fi brilaţia ventriculară prin stimulare ventriculară<br />
pre coce, nu a fost observată o diferenţă în rezultatele<br />
obţinute după o urmărire pe 34 de luni 140 .<br />
2.2.5 Testul cu adenozin trifosfat<br />
Testul implică injectarea rapidă ( 6s, sau inducerea unui BAV cu o durată >10 s, sunt<br />
considerate anormale. Testul cu ATP a determinat un<br />
răspuns anormal la unii pacienţi cu sincopă de cauză<br />
necunoscută (în special femeile vârstnice fără anomalie<br />
cardiacă structurală), dar nu și la cei din grupul control,<br />
sugerând astfel că BAV paroxistic poate fi o cauză<br />
de sincopă de cauză necunoscută. Cu toate acestea,<br />
studiile recente nu au demonstrat corelaţii între BAV<br />
indus prin injectarea ATP-ului și modifi cările ECG<br />
(documentate prin sistem implantabil de tip „loop recorder”),<br />
în timpul <strong>sincopei</strong> spontane 98,99 .<br />
Astfel, valoarea predictivă scăzută a acestui test nu îi<br />
susţine utilizarea la pacienţii selectaţi pentru stimulare<br />
cardiacă. Rolul adenozinei eliberată endogen în declanșarea<br />
unor forme de sincopă datorate unor blocuri AV<br />
paroxistice neexplicate (așa numita sincopă adenozinsensibilă)<br />
rămâne încă în investigaţii.<br />
Recomandări: testul cu adenozin trifosfat<br />
<br />
Recomandări Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Indicaţie clinică<br />
Datorită lipsei corelaţiei cu sincopa spontană, testul cu ATP nu poate fi<br />
folosit ca o metodă de diagnostic la pacienţii selectaţi pentru stimulare<br />
cardiacă<br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă, ATP= adenozin trifosfat<br />
III B<br />
2.2.6 Ecocardiografi a și alte tehnici imagistice<br />
Ecocardiografi a incluzând evaluarea hemodinamică<br />
din punct de vedere structural și funcţional este o<br />
tehnică necesară pentru diagnosticarea bolilor cardiace<br />
structurale. Ecocardiografi a are un rol important în<br />
stratifi carea riscului pe baza fracţiei de ejecţie a ventriculului<br />
stâng. În prezenţa bolilor cardiace structurale,<br />
ar trebui efectuate și alte investigaţii pentru a evalua<br />
cauza <strong>sincopei</strong>. Ecocardiografi a arată cauza <strong>sincopei</strong> în<br />
cazul unui număr restrâns de pacienţi, atunci când nu<br />
mai sunt necesare alte teste (de exemplu stenoza aortică,<br />
mixomul atrial, tamponada cardiacă etc.). Ecocar-<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
diografi a transesofagiană, tomografi a computerizată<br />
(CT) și rezonanţa magnetică (RMN) pot fi efectuate<br />
în cazuri selecţionate (de exemplu disecţia de aortă și<br />
hematomul, embolia pulmonară, mase cardiace, boli<br />
pericardice sau miocardice, anomalii congenitale ale<br />
arterelor coronare).<br />
Recomandări: ecocardiografi a<br />
Recomandări Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Indicaţie clinică<br />
Ecocardiografi a este indicată pentru <strong>diagnosticul</strong> <strong>şi</strong> stratifi carea riscului<br />
la pacienţii cu suspiciune de boală cardiacă structurală<br />
Criterii de diagnostic<br />
Ecocardiografi a singură este diagnostic al <strong>sincopei</strong> în caz de stenoză<br />
aortică severă, tumori cardiace obstructive sau trombi <strong>şi</strong> anomalii<br />
congenitale ale arterelor coronare<br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă<br />
I B<br />
I B<br />
2.2.7 Testul de efort<br />
Sincopa indusă prin efort nu este frecventă. Testul de<br />
efort ar trebui efectuat la pacienţii care au prezentat episoade<br />
sincopale în timpul sau la scurt timp după efort.<br />
De-a lungul testului de efort și a perioadei de recuperare,<br />
trebuie atent monitorizate ECG-ul și tensiunea arterială,<br />
întrucât sincopa poate apărea în timpul sau imediat<br />
după efort. Aceste două situaţii ar trebui abordate<br />
separat. Într-adevăr, sincopa apărută în timpul efortului<br />
poate fi cauzată de afecţiuni cardiace (chiar dacă<br />
unele cazuri clinice au arătat că ar putea fi manifestarea<br />
unei vasodilataţii refl exe exagerate), în timp ce sincopa<br />
apărută după efort este aproape invariabil cauzată de<br />
mecanisme refl exe. BAV de grad II sau III dependent<br />
de tahicardie și indus prin testul de efort s-a demonstrat<br />
a avea originea distal de nodul AV și prezice instalarea<br />
unui BAV permanent. ECG-ul de repaus arată<br />
frecvent anomalii de condcere intraventriculară 141 . Nu<br />
sunt date care să susţină indicaţii ale testului de efort la<br />
populaţia cu sincopă.<br />
Recomandări: testul de efort<br />
Recomandări Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Indicaţie clinică<br />
Testul de efort este indicat la pacienţii care prezintă sincopă în timpul<br />
sau la scurt timp după efort<br />
Criterii de diagnostic<br />
Testul de efort este diagnostic când sincopa este reprodusă în timpul<br />
sau imediat după efort în prezenţa anomaliilor ECG sau a hipotensiunii<br />
severe<br />
Testul de efort este diagnostic dacă apare BAV grad II tip Mobitz II sau<br />
grad trei în timpul efortului chiar <strong>şi</strong> fără apariţia <strong>sincopei</strong><br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă<br />
I C<br />
I C<br />
I C
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
2.2.8 Cateterismul cardiac<br />
Tehnicile de cateterismul cardiac (de exemplu angiografi<br />
a coronariană) ar trebui realizate în caz de suspiciune<br />
de ischemie miocardică sau infarct și pentru a<br />
exclude aritmiile induse de ischemie.<br />
2.2.9 Evaluarea psihiatrică<br />
Sincopa și psihiatria interacţionează în două feluri.<br />
Diferite medicamente psihiatrice pot contribui la sincopă<br />
prin hipotensiune ortostatică și interval QT prelungit.<br />
Întreruperea regimului medicamentos poate<br />
avea consecinţe psihiatrice severe și nu trebuie realizată<br />
fără o expertiză relevantă.<br />
Cea de-a doua interacţiune face referire la atacurile<br />
„funcţionale”. Noţiunea „funcţional” este utilizată în cazul<br />
afecţiunilor ce seamănă cu cele somatice, fără a avea<br />
însă o explicaţie somatică, și cu un presupus mecanism<br />
psihologic. Două categorii de pacienţi trebuie incluse<br />
în <strong>diagnosticul</strong> diferenţial al pierderii tranzitorii a conștienţei.<br />
În ambele categorii, pacienţii nu reacţionează<br />
și nu prezintă control motor normal, ceea ce implică<br />
frecvenţa căderilor. Într-un lot de pacienţi, mișcările<br />
gro siere seamănă cu convulsiile epileptice; aceste atacuri<br />
au fost descrise ca „pseudo-epilepsie”, „convulsii<br />
non-epileptice”, „convulsii psihogene non-epileptice” și<br />
„tulburare non-epileptică”. În cel de-al doilea lot nu sunt<br />
mișcări grosiere, astfel atacurile seamănă <strong>sincopei</strong> sau<br />
pierderii mai îndelungate a conștienţei. Aceste atacuri<br />
au fost descrise ca „sincopă psihogenică”, „pseudo-sincopă”,<br />
„sincopă de origine psihiatrică” și „sincopă fără<br />
explicaţie medicală”. Ultimii doi termeni nu se suprapun<br />
defi niţiei noţiunii de sincopă deoarece nu există<br />
hipo per fuzie cerebrală în cazul pierderii tranzitorii a<br />
con știen ţei de natură funcţională.<br />
Principala diferenţă dintre pierderea tranzitorie a<br />
conștienţei de natură funcţională și cea căreia îi seamănă<br />
este absenţa mecanismului somatic: în pseudo-epilepsie<br />
nu există activitate cerebrală epileptiformă și în<br />
pseudo-sincopă tensiunea arterială și frecvenţa cardiacă<br />
sunt scăzute iar electroencefalograma (EEG) nu prezintă<br />
activitate delta sau aplatizare în timpul atacului.<br />
Nu este cunoscută frecvenţa unor asemenea atacuri,<br />
pentru că ele variază în funcţie de situaţie. Pierderea<br />
tranzitorie a conștienţei de natură funcţională ce mimează<br />
epilepsia apare în 15-20% dintre cazurile din<br />
cli nicile specializate de epilepsie și în 6% din clinicile<br />
specializate pe sincopă 142 .<br />
Diagnostic<br />
Pseudo-sincopa durează mai mult decât sincopa: pacienţii<br />
pot rămâne întinși pe podea pentru câteva minute;<br />
15 minute nu este excepţional. Alte indicii sunt<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
frecvenţa crescută incluzând numărul atacurilor zilnice<br />
și lipsa existenţei unui semnal declanșator. Rănirea nu<br />
exclude pierderea tranzitorie a conștienţei de natură<br />
funcţională: s-a înregistrat traumă >50% în pseudoconvulsii.<br />
Ochii sunt în general deschiși în convulsiile<br />
epileptice și sincopă dar sunt în general închiși în pierderea<br />
tranzitorie a conștienţei de natură funcţională.<br />
Este foarte utilă documentarea atacurilor; parametrii<br />
evaluaţi sunt postura și tonusul muscular (înregistrări<br />
video sau investigaţii neurologice), tensiunea arterială,<br />
frecvenţa cardiacă și EEG-ul. Ultimul este realizabil<br />
deoarece tulburările funcţionale sunt înclinate spre<br />
sugestii, permiţând un diagnostic aproape cert 142 . În<br />
timpul testului tilt, combinaţia dintre inconștienţa aparentă<br />
și pierderea controlului motor, tensiune arterială,<br />
frecvenţă cardiacă și EEG normale exclude sincopa și<br />
majoritatea formelor de epilepsie.<br />
Demonstrarea naturii atacurilor este utilă în confi<br />
rmarea <strong>diagnosticul</strong>ui. Anunţarea unui diagnostic<br />
„psihogenic” poate fi difi cilă pentru pacient, dar, fără<br />
aceasta, recomandarea poate fi imposibilă. O explicaţie<br />
psihologică poate sugera pacienţilor că aceștia sunt<br />
responsabili sau că mimează atacurile intenţionat. Pacienţii<br />
percep atacurile ca involuntare, cum cel mai<br />
probabil că sunt. Accentuarea faptului că atacurile sunt<br />
la fel de involuntare ca și sincopa sau o criză epileptică,<br />
evită stigmatizarea și asigură o abordare terapeutică<br />
deschisă.<br />
Recomandări: evaluarea psihiatrică<br />
Recomandări Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Indicaţie clinică<br />
Evaluarea psihiatrică este indicată la pacienţii la care pierderea<br />
tranzitorie a conştienţei de natură funcţională se suspectează a fi o<br />
pseudo-sincopă psihogenică<br />
Testul tilt, de preferinţă cu înregistrare concomitentă a EEG-ului <strong>şi</strong><br />
monitorizare video, poate fi considerat pentru <strong>diagnosticul</strong> pierderii<br />
tranzitorii a conştienţei ce mimează sincopa („pseudo-sincopa”) sau<br />
epilepsia<br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă, EEG=electroencefalogramă<br />
I C<br />
IIb C<br />
2.2.10 Evaluarea neurologică<br />
Această secţiune descrie afecţiuni neurologice ce cauzează<br />
sincopa sau îi seamănă, precum și testele neurologice<br />
efectuate în sincopă.<br />
2.2.10.1 Examinarea clinică<br />
Afectarea sistemului nervos autonom<br />
În afectarea sistemul nervos autonom, acesta nu<br />
poate face faţă cererilor fi ziologice, aspect ce se manifestă<br />
prin hipotensiune ortostatică. Hipotensiunea
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
după efort este o condiţie asemănătoare și apare direct<br />
după sistarea activităţii fi zice. Există trei categorii de<br />
afectări autonome.<br />
Afectarea autonomă primară<br />
Cuprinde boli neurologice degenerative precum<br />
afectarea autonomă pură, atrofi a multi-sistemică, boala<br />
Parkinson și demenţa cu corpi Lewis 143 .<br />
Afectarea autonomă secundară implică lezarea autonomă<br />
cauzată de alte boli, precum diabetul zaharat,<br />
amiloidoză și polineuropatii variate 143 .<br />
Hipotensiunea ortostatică indusă medicamentos este<br />
cea mai frecventă cauză de hipotensiune ortostatică;<br />
me di camentele comune ce cauzează această afecţiune<br />
sunt antihipetensivele, diureticele, antidepresivele triciclice,<br />
fenotiazinele și alcoolul. În timp ce în afectarea<br />
auto nomă primară și secundară disfuncţia este datorată<br />
lezării structurale a sistemului nervos autonom (fi e<br />
central, fi e periferic), în hipotensiunea ortostatică indusă<br />
medicamentos afectarea este funcţonală.<br />
Evaluarea neurologică ar trebui luată în considerare<br />
în cazul afectării primare autonome. Semnele precoce<br />
sunt impotenţa precoce și tulburările de micţiune, boala<br />
Parkinson tardivă și ataxie. Recomandarea pentru un<br />
specialist în afectarea autonomă secundară și în hipotensiunea<br />
ortostatică indusă medicamentos depinde de<br />
medicul care tratează boala de bază.<br />
Tulburările cerebrovasculare<br />
„Furtul subclavcicular” face referire la redirijarea<br />
fl uxului sangvin în braţ prin artera vertebrală datorită<br />
stenozei sau ocluziei arterei subclaviculare. Atacul<br />
ischemic tranzitor (AIT) poate avea loc atunci când<br />
în timpul utilizării forţate a braţului, fl uxul prin artera<br />
vertebrală nu poate asigura perfuzia adecvată atât a<br />
braţului cât și a unei porţiuni cerebrale. “Furtul” afectea<br />
ză cel mai frecvent partea stângă. Atunci când este<br />
de tectat prin ultrasunete, „furtul” este asimptomatic în<br />
64% din cazuri 144 . Un AIT este cel mai probabil să fi e<br />
cauzat de furt când este vertebrobazilar (prezentat mai<br />
jos) și asociat cu ridicarea unui braţ. Nu există date sigure<br />
despre pierderea izolată a conștienţei fără simptome<br />
neurologice focale și semne în cadrul furtului subclavicular.<br />
AIT cauzat de o arteră carotidă nu produce pierderea<br />
tranzitorie a conștienţei. Când aproape toate arterele<br />
cerebrale sunt astupate, obstrucţia tranzitorie a<br />
va sului restant ce asigură irigarea unei largi porţiuni a<br />
cre ierului poate foarte rar să afecteze conștienţa, doar<br />
în poziţie ortostatică. Mai mult, semnele neuologice focale<br />
sunt mult mai pregnante.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
AIT al sistemului vertebrobazilar poate cauza pierderea<br />
conștienţei, dar acolo sunt întotdeauna semne<br />
focale, de obicei fatigabilitate la nivelul membrului, ataxie,<br />
pareze oculomotorii și disfuncţie orofaringiană. În<br />
scop practic, un AIT implică un defi cit focal fără pierderea<br />
conștienţei opus <strong>sincopei</strong>.<br />
Migrena<br />
Sincopa afectează cel mai frevent persoanele cu migrenă,<br />
care prezintă o incidenţă mai mare a <strong>sincopei</strong><br />
de-a lungul vieţii și adesea sincope frecvente 145 . Sincopa<br />
și atacurile migrenoase nu au loc de obicei concomitent<br />
la acești pacienţi.<br />
Epilepsia<br />
Epilepsia poate să cauzeze o pierdere tranzitorie<br />
a conștienţei: pacienţii nu răspund, cad și mai târziu<br />
prezintă amnezie. Acest aspect apare doar în crizele generalizate<br />
tonice, clonice, tonico-clonice și atonice. În<br />
abenţele copilului și epilepsia complexă parţială a adulţilor,<br />
conștienţa este alterată nu pierdută; acești pacienţi<br />
rămân în picioare în timpul atacurilor spre deosebire<br />
de pierderea tranzitorie a conștienţei.<br />
Flascitatea completă din timpul perioadei de inconștienţă<br />
se opune <strong>diagnosticul</strong>ui de epilepsie. Singura<br />
excepţie este criza „atonică”, foarte rară, și care are<br />
loc fără un semnal de declanșare la copii cu probleme<br />
neu ro logice pre-existente. Mișcările pot fi prezente<br />
atât în sincopă cât și în epilepsie. În epilepsie, mișcările<br />
durează ~1 minut și în sincopă, secunde. Spasmele<br />
din epilepsie sunt ample, ritmice, de obicei sincrone,<br />
în timp ce în sincopă sunt de obicei asincrone, reduse<br />
și aritmice. Cu toate acestea, în sincopă pot apărea și<br />
spas me simetrice 146 , iar martorii pot descrie incorect<br />
aceste spasme 147 . În sincopă mișcările apar doar după<br />
pier derea conștienţei și după cădere; acest nu este și cazul<br />
epilepsiei.<br />
Sincopa este în general declanșată spre deosebire de<br />
care are mai rar un factor declansator, în sincopă este<br />
frecvent prezent. Semnalele de declanșare în epilesia<br />
refl exă precum luminile intermitente, diferă de cele din<br />
sincopă. Aura tipică cuprinde o senzaţie de levitaţie abdo<br />
minală (aură epigastrică) și/sau un miros neplăcut,<br />
neobișnuit. O astfel de senzaţie apare rar în sincopă.<br />
Tran spiraţia și paloarea nu sunt comune epilepsiei.<br />
Muș carea limbii în porţiunea laterală este caracteristică<br />
epilepsiei iar în sincopă este mușcat vârful limbii.<br />
Inco n tinenţa urinară apare în ambele. Pacienţii pot fi<br />
con fuzi post-ictus un timp indelungat în epilepsie, în<br />
timp ce în sincopă starea de conștienţă reapare imediat<br />
(Tabelul 13). Cefaleea, durerile musculare și creșterea
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
creatin kinazei și a prolactinei sunt frecvente după epilepsie.<br />
Alte atacuri<br />
Cataplexia implică pareză sau paralizie declanșată de<br />
emoţii, de obicei râs. Pacienţii sunt conștienţi deci nu<br />
este amnezie. Împreună cu somnolenţa diurnă, cataplexia<br />
stabilește <strong>diagnosticul</strong> de narcolepsie.<br />
Căderile pot fi datorate <strong>sincopei</strong>; pacienţii vârstnici<br />
pot să nu realizeze că și-au pierdut conștienţa. La unii<br />
subiecţi tulburările de postură, mers și echilibru pot<br />
mima căderile din sincopă.<br />
Termenul de „drop attacks” este utilizat variabil în<br />
sindromul Menière, crizele epileptice atonice și căderile<br />
inexplicabile. Cea mai bună utilizare a termenului<br />
implică femeile de vârstă mijlocie (rar bărbaţi) care se<br />
găsesc deodată căzuţi 148 . Își amintesc când au lovit podeaua.<br />
Căderile inexplicabile necesită atenţie medicală<br />
148 .<br />
2.2.10.2 Teste neurologice<br />
Electroencefalograma (EEG)<br />
EEG interictus este normală în sincopă 5,149 . Un EEG<br />
interictal normal nu poate exclude epilepsia, dar trebuie<br />
inclus într-un context clinic. Când nu este cert, cel<br />
mai bine este amânarea diagnosticării epilepsiei decât<br />
pu nerea unui diagnostic greșit.<br />
Nu este recomandată efectuarea unui EEG atunci<br />
când sincopa este cauza cea mai probabilă a pierderii<br />
tranzitorii a conștienţei, dar este indicată când epilepsia<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
este cauza probabilă sau când datele clinice sunt ambigue.<br />
EEG-ul poate fi util pentru stabilirea pseudo-<strong>sincopei</strong><br />
psihogenice, dacă este înregistrat în timpul unui<br />
atac provocat.<br />
Tomografi a computerizată (CT) și rezonanţa magnetică<br />
(RMN)<br />
Nu sunt studii care să fi i evaluat utilizarea imagisticii<br />
cerebrale pentru sincopă. CT-ul sau RMN-ul ar trebui<br />
evitate în sincopa necomplicată. Imagistica poate fi necesară<br />
în baza unei evaluări neurologice.<br />
Studii neurovasculare<br />
Nu sunt studii care să menţioneze că ultrasonografi<br />
a Doppler a arterelor carotide este utilă la pacienţii cu<br />
sincopă tipică.<br />
Recomandări: evaluare neurologică<br />
Recomandări Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Indicaţie clinică<br />
Evaluarea neurologică este indicată la pacienţii la care pierderea<br />
tranzitorie a conştienţei este suspectată a fi epilepsie<br />
Evaluarea neurologică este indicată pentru evaluarea bolii de bază<br />
când sincopa este datorată afectării autonome<br />
EEG-ul, ultrasonografi a vaselor gâtului <strong>şi</strong> tomografi a computerizată<br />
sau rezonanţa magnetică cerebrală nu sunt indicate, decât dacă se<br />
suspectează o cauză a pierderii tranzitorii a conştienţei diferită de<br />
sincopă<br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă, EEG=electroencefalogramă<br />
I C<br />
I C<br />
III B<br />
Tabelul 13. Valoarea anamnezei în diferențierea convulsiilor de sincopă (adaptată după Hoefnagels et al. 5 )<br />
Aspecte clinice ce susţin <strong>diagnosticul</strong><br />
Convulsie probabilă Sincopă probabilă<br />
Simptome ce preced evenimentul Aură (miros straniu)<br />
Aspecte din timpul pierderii conştienţei (observate de martorii Convulsii tonico-clonice sunt în general prelungite <strong>şi</strong> Convulsiile tonico-clonice sunt întotdeauna de durată scurtă (
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
PARTEA 3. TRATAMENTUL<br />
Principii generale de tratament al <strong>sincopei</strong><br />
Ţintele principale ale tratamentului <strong>sincopei</strong> sunt<br />
prelungirea supravieţuirii, limitarea traumatismelor fi -<br />
zice și prevenirea recurenţei <strong>sincopei</strong>.<br />
Importanţa și prioritatea acestor diferite ţinte sunt<br />
dependente de cauza <strong>sincopei</strong>. De exemplu, la pacienţii<br />
cu tahicardie ventriculară ce cauzează sincopa, riscul<br />
de mortalitate ridicată este predominant, în timp ce la<br />
pacienţii cu sincopă refl exă sunt predominante prevenirea<br />
recurenţelor și/sau limitarea traumatismelor.<br />
Cunoașterea cauzei <strong>sincopei</strong> este cheia în alegerea<br />
tratamentului adecvat. Odată ce cauza este certă, următorul<br />
pas este evaluarea mecanismului inductor al <strong>sincopei</strong>.<br />
De exemplu, mecanismul este evident în cazul<br />
BAV în contextul tulburărilor de conducere intraventriculară,<br />
dar ar putea fi mult mai complex în contextul<br />
unei sincope refl exe: este un răspuns cardioinhibitor,<br />
vasodepresor sau mixt?<br />
Investigarea cauzei și a mecanismului <strong>sincopei</strong> se<br />
efectuează de obicei concomitent și poate conduce la<br />
diferite tratamente (sau absenţa acestora). De exemplu,<br />
sincopa din cadrul fazei acute a infarctului miocardic<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
este în general de origine refl exă iar bradicardia, hipotensiunea<br />
sau ambele tulburări ulterioare sunt doar un<br />
aspect al infarctului și trebuiesc tratate ca o complicaţie<br />
a acestuia. Pe de altă parte, sincopa refl exă recurentă<br />
datorată bradicardiei severe, hipotensiunii sau amândurora,<br />
în absenţa unei afecţiuni acute, trebuie tratată<br />
pentru ceea ce este. În cele din urmă, tratamentul optim<br />
al <strong>sincopei</strong> trebuie direcţionat către cauza responsabilă<br />
de hipoperfuzia cerebrală globală. Cu toate acestea, în<br />
măsura în care cauzele sunt fi e incerte fi e nu răspund la<br />
terapia actuală ( de exemplu nu există tratement specifi<br />
c pentru BAV degenerativ) tratemetul este direcţionat<br />
către mecanismul ce determină hipoperfuzia cerebrală<br />
globală (stimulare cardiacă în condiţia mai sus menţionată).<br />
În cadrul general al tratamentului intră stabilirea<br />
riscurilor și identifi carea mecanismelor specifi ce, când<br />
aceasta este posibilă, după cum este rezumat în Figura 8.<br />
3.1 Tratamentul <strong>sincopei</strong> refl exe și a intoleranței<br />
ortostatice<br />
Introducere<br />
Această secţiune tratează măsurile și intervenţiile<br />
pentru prevenirea <strong>sincopei</strong> refl exe (vasovagale, situaţionale,<br />
sindrom de sinus carotidian) și a celei secun-<br />
Figura 8. Tratamentul <strong>sincopei</strong>. BCI=boală cardiacă ischemică; CMD=cardiomiopatie dilatativă; CMHO=cardiomiopatie hipertrofi că obstructivă; DAVD =<br />
displazie aritmogenă de ventricul drept; ICD=defi brilator cardiac intern
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
dare afectării autonome cu hipotensiune ortostatică.<br />
Deși sunt mai multe mecanisme fi ziologice ce conduc<br />
la sincopă, strategiile de prevenire a acesteia se aplică<br />
întregii game de cauze. Ţinta principală a tratamentului<br />
este prevenirea primară a recurenţei și a traumatismelor<br />
asociate și îmbunătăţirea calităţii vieţii, dar nu și<br />
prelungirea supravieţuirii.<br />
Măsuri <strong>privind</strong> modul de viață<br />
Încă de la ghidurile din 2004, cele mai mari avantaje<br />
ale tratamentului stau în măsurile <strong>privind</strong> stilul de<br />
viaţă, aspecte ce reies din cunoștinţe fi ziologice și din<br />
studii controlate.<br />
Baza <strong>managementul</strong>ui nonfarmacologic al pacienţilor<br />
cu sincopă refl exă este educaţia și convigerea despre<br />
natura benignă a afecţiunii. În general, tratamentul iniţial<br />
cuprinde consilierea <strong>privind</strong> conștientizarea și posibila<br />
evitare a factorilor declanșatori (de exemplu locurile<br />
aglomerate supraîncălzite, deshidratarea), recunoașterea<br />
precoce a simptomelor premonitorii și realizarea<br />
unor manevre care să înlăture episodul iminent<br />
(de exemplu clinostatism, manevre fi zice de contrapresiune).<br />
Dacă este posibil, factorii declanșatori ar trebui<br />
sancţionaţi direct, cum ar fi oprirea tusei care induce<br />
sincopa. Este importantă evitarea atentă a agenţilor ce<br />
scad tensiunea arterială (incluzând α-blocantele, diureticele<br />
și alcoolul).<br />
Tratamentul adiţional poate fi necesar în sincopa imprevizibilă<br />
și frecventă. Mai ales când:<br />
sincopa foarte frecventă afectează calitatea vieţii<br />
sincopa recurentă cu sau fără simptome prodromale<br />
scurt expune pacientul la traumatisme<br />
sincopa apare în timpul unor ocupaţii cu risc<br />
înalt (de exemplu conducere, manipularea utilajelor,<br />
pilotare, atletism etc.).<br />
3.1.1 Sincopa refl exă<br />
3.1.1.1 Opţiuni terapeutice<br />
Manevre fi zice de contrapresiune<br />
Metodele „fi zice” nonfarmacologice apar ca o nouă<br />
primă linie în tratamentul <strong>sincopei</strong> refl exe. Două studii<br />
clinice 94,95 au arătat că manevrele izometrice de contrapresiune<br />
la nivelul picioarelor (încrucișarea picioarelor)<br />
sau a mâinilor (comprimarea mâinii sau tensionarea<br />
acesteia) sunt capabile să inducă o creștere semnifi -<br />
cativă a tensiunii arteriale în faza iminentă a <strong>sincopei</strong>,<br />
ceea ce permite pacientului să evite sau să amâne pierderea<br />
conștienţei în cele mai multe cazuri. Rezultatele<br />
au fost confi rmate într-un studiu multicentric 96 care a<br />
evaluat efi cacitatea manevrelor de contrapresiune în<br />
viaţa cotidiană a 223 de pacienţi cu vârsta de 38±15<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
ani ce prezentau sincopă refl exă recurentă și simptome<br />
prodromale: 117 pacienţi au fost randomizaţi doar<br />
pentru un tratament convenţional standardizat și 106<br />
au benefi ciat de tratament convenţional plus manevre<br />
de contrapresiune. Media sincopelor anuale la pacienţii<br />
con siliaţi să realizeze manevre de contrapresiune a fost<br />
mai scăzută decât în lotul control (P
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
control 157 . Pe parcursul urmăririi, pacienţii trataţi cu<br />
25 de mg. de etilefrină de două ori pe zi sau cu placebo,<br />
nu au prezentat diferenţe între frecvenţa și durata<br />
<strong>sincopei</strong> recurente. Astfel, dovezile nu susţin utilizarea<br />
etilefrinei. Midodrina a fost investigată în trei studii<br />
mici, randomizate open label pe pacienţi ce prezentau<br />
simptome „hipotensive” foarte frecvente (>1 sincopă/<br />
lună) 158-160 . Deși este defi nită ca mediată „nervos”, există<br />
o suprapunere a aspectelor clinice ale pacienţilor din<br />
aceste studii, cu alte forme de intoleranţă ortostatică,<br />
determinînd o interpretare difi cilă a rezultatelor. Au<br />
fost obţinute rezultate pozitive într-un studiu mic, randomizat<br />
pe pacienţi din secţia de pediatrie 161 . Limitarea<br />
majoră în administrarea midodrinei este dozarea frecventă,<br />
ceea ce face complianţa pe termen lung difi cilă.<br />
Este necesară administrarea cu precauţie la bărbaţii<br />
vârstnici datorită efectelor adverse asupra tractului urinar.<br />
Per total, aceste date sugerează că tratamentul farmacologic<br />
cronic doar cu agoniști α nu este de deplin<br />
util în sincopele refl exe și tratamentul pe termen lung<br />
nu este recomandat pentru simptome ocazionale. Deși<br />
nu este demonstrat, o doză administrată de pacient, de<br />
exemplu o doză cu o oră înaintea ortostatismului prelungit<br />
sau a unei activităţi ce poate declanșa sincopa,<br />
(așa numita strategie „pill in the pocket”), poate fi utilă<br />
la anumiţi pacienţi pe lângă măsurile <strong>privind</strong> modul de<br />
viaţă și manevrele fi zice de contrapresiune.Trebuie precizat<br />
că deocamdată midodrina nu este disponibilă în<br />
toate ţările europene.<br />
Fludrocortizonul s-a demonstrat a fi inefi cient întrun<br />
studiu mic, randomizat, dublu orb pe copii 162 . Fludrocortizonul<br />
a fost utilizat pe scară largă la adulţii cu<br />
sincopă refl exă, dar nu există studii care să evidenţieze<br />
aceast aspect.<br />
Despre β-blocante s-a presupus că reduc gradul de<br />
activare al mecanoreceptorilor ventriculari datorită<br />
efectului lor inotropic negativ în sicopa refl exă. Această<br />
teorie nu a fost susţinută de rezultatele studiilor clinice.<br />
Lipsește un raţionament în administrarea β-blocantelor<br />
în alte forme de sincopă mediată nervos. Pot crește bradicardia<br />
în sindromul de sinus carotidian. β-blocantele<br />
nu s-au dovedit efi ciente în cinci din șase studii de urmărire<br />
pe termen lung 163-167 .<br />
Paroxetine s-a dovedit a fi efi cient într-un studiu<br />
placebo-control, ce a cuprins pacienţii cu simptomatologie<br />
accentuată 168 . Această observaţie nu a fost confi rmată<br />
de alte studii. Paroxetine poate reduce anxietatea<br />
care precipită evenimentele. Paroxetinul este un medicament<br />
psihotrop ce necesită precauţie în administrarea<br />
la pacienţii fără afectare psihiatrică severă.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Stimularea cardiacă<br />
Stimularea în sincopa refl exă a fost subiectul a cinci<br />
studii majore, multicentrice, randomizate, care au evidenţiat<br />
rezultate contrastante 169-173 . La toţi pacienţii criteriile<br />
de selecţie pre-implant s-au bazat pe răspunsul<br />
la testul tilt. Însumând rezultatele celor cinci studii, au<br />
fost evaluaţi 318 pacienţi; sincopa a reapărut la 21 %<br />
dintre acești pacienţi stimulaţi și la 44% dintre pacienţii<br />
nestimulaţi (P
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
noașterea simptomelor prodromale precoce. Toţi pacienţii<br />
trebuie învăţaţi manevrele fi zice de contrapresiune,<br />
care constituie actual baza terapiei alături de educaţie<br />
și convingere.<br />
La pacienţii care prezintă în continuare sincope, în<br />
ciuda măsurilor adecvate de mod de viaţă și a manevrelor<br />
fi zice de contrapresiune, testul tilt poate fi luat în<br />
considerare mai ales la cei tineri, cu simptomatologie<br />
accentuată, bine motivaţi, deoarece îi poate încuraja<br />
fără a avea efecte adverse, în ciuda unei efi cacităţi nedemonstrate.<br />
Sincopa situaţională<br />
Strategiile de tratament sunt similare <strong>sincopei</strong> vasovagale<br />
și au fost detaliate. Tratamentul celor mai multe<br />
forme de sincopă situaţională se bazează în principal<br />
pe evitarea sau ameliorarea factorului declanșator. Evitarea<br />
acestui factor poate fi difi cilă dar răspunsul poate<br />
fi atenuat prin menţinerea volumului central, postură<br />
protectoare și modifi cări lente ale acesteia.<br />
Sindromul de sinus carotidian<br />
Recomandări: tratamentul <strong>sincopei</strong> refl exe<br />
Indicaţie clinică Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Explicarea <strong>diagnosticul</strong>ui, convingerea <strong>şi</strong> explicarea riscurilor<br />
recurenţei <strong>sincopei</strong> sunt indicate tuturor pacienţilor<br />
I C<br />
Manevrele fi zice izometrice de contrapresiune sunt indicate tuturor<br />
pacienţilor cu sinptome prodromale<br />
I B<br />
Stimularea cardiacă ar trebui considerată la pacienţii cu sindrom de<br />
sinus carotidian dominant cardioinhibitor<br />
Stimularea cardiacă ar trebui considerată la pacienţii cu sincopă<br />
IIa B<br />
refl exă recurentă, cu vârstă >40 de ani <strong>şi</strong> cu răspuns cardioinhibitor<br />
spontan în timpul monitorizării<br />
II a B<br />
Midodrina poate fi indicată la pacienţii cu sincopă vasovagală<br />
refractară la măsurile prinvind modul de viaţă<br />
II b B<br />
Antrenamentul tilt poate fi util pentru educarea pacienţilor dar<br />
benefi ciul pe termen lung depinde de complianţă<br />
Stimularea cardiacă poate fi indicată la pacienţii cu răspuns cardio-<br />
II b B<br />
inhibitor indus prin testul tilt, cu sincopă recurentă impredictibilă <strong>şi</strong><br />
vârstă >40 de ani, după ce terapia alternativă a eşuat<br />
II b C<br />
Stimularea cardiacă nu este indicată în absenţa unui refl ex cardioinhibitor<br />
documentat<br />
III C<br />
Medicamentele adrenergice -blocante nu sunt indicate<br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă<br />
III A<br />
Stimularea cardiacă este benefi că în sindromul de sinus<br />
carotidian 75-77,176 și deși au fost realizate doar două<br />
studii mici, randomizate cu lot control, stimularea este<br />
cunoscută a fi tratamentul de elecţie atunci când bradicardia<br />
a fost documentată 76,77 . Stimularea unicamerală<br />
atrială nu este adecvată în sindromul de sinus carotidian<br />
iar stimularea dublu-camerală este în general pre-<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
ferată celei unicamerale ventriculare 78,177 . Încă nu sunt<br />
studii randomizate care să examineze tratamentul sindromului<br />
de sinus carotidian dominant vasodepresor.<br />
3.1.2 Hipotensiunea ortostatică și sindroamele de<br />
intoleranţă ortostatică<br />
Educaţia <strong>privind</strong> natura acestei condiţii împreună cu<br />
sfaturile <strong>privind</strong> modul de viaţă așa cum au fost enunţate<br />
mai sus, pot îmbunătăţi marcant simptomatologia<br />
din ortostatism, în ciuda unei creșteri a tensiunii arteriale<br />
cu doar 10-15 mmHg; creșterea sufi cientă tensiunii<br />
arteriale ortostatice pentru a o aduce în zona de autoreglare<br />
poate să ducă la o diferenţă funcţională substanţială.<br />
Înregistrările tensiunii arteriale în ambulator pot<br />
fi utile în identifi carea unor modele diurne anormale.<br />
Aceste înregistrări pot identifi ca și hipertensiunea nocturnă<br />
sau din clinostatism la pacienţii trataţi.<br />
Principala strategie de tratament în afectarea autonomă<br />
indusă medicamentos este eliminarea agentului<br />
declanșator. Este importantă expansiunea volumului<br />
extracelular. În absenţa hipertensiunii, pacienţii trebuie<br />
sfătuiţi să consume sufi cientă sare și lichide, până la 2-3<br />
l de fl uide pe zi și 10 g de NaCl 178 . Îngestia rapidă de apă<br />
rece este efi cientă în combaterea intoleranţei ortostatice<br />
și în îmbunătăţirea hipotensiunii postprandiale 179 .<br />
Somnul cu capul elevat la 10° previne poliuria nocturnă,<br />
menţine o distribuţie favorabilă a fl uidelor corpului<br />
și ameliorează hipertensiunea nocturnă 180,181 .<br />
Stagnarea gravitaţională a sângelui venos la pacienţii<br />
vârstnici poate fi prevenită prin utilizarea centurilor<br />
abdominale și a ciorapilor compresivi 14,182 . Utilizarea<br />
manevrelor fi zice de contrapresiune precum încrucișarea<br />
membrelor inferioare sau poziţia ghemuită, trebuie<br />
încurajată la pacienţii cu simptome alarmante capabili<br />
să le realizeze 180 .<br />
Spre deosebire de sincopa refl exă, utilizarea agoniștilor<br />
α, midodrina, este benefi că alături de tratamentul<br />
de primă intenţie la pacienţii cu afectare autonomă cronică.<br />
Nu poate fi privită ca un tratament și nici nu este<br />
utilă tuturor pacienţilor dar este pentru anumiţi pacienţi.<br />
Nu este nici un dubiu că midodrina crește tensiunea<br />
arterială atât în ortostatism cât și în clinostatism<br />
și că ameliorează simptomele hipotensiunii ortostatice.<br />
Midodrina (5-20 mg de trei ori pe zi) s-a dovedit a fi<br />
efi cientă în trei studii randomizate placebo-grup control<br />
183-185 .<br />
Fludrocortizonul (0,1-0,3 mg odată pe zi) este un<br />
mineralocorticoid ce stimulează retenţia de sodiu la nivel<br />
renal și mărește volumul lichid 186 . Dovezile în favoarea<br />
fl udrocortizonului provin din două studii observaţionale<br />
mici (în combinaţie cu somnul cu capul elevat)
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
și dintr-un studiu dublu-orb pe 60 de pacienţi; studiile<br />
observaţionale au demonstrat un benefi ciu hemodinamic<br />
și, în cel dublu-orb, pacienţii trataţi au fost mai<br />
puţin simptomatici, cu tensiuni arteriale mai mari 186-188 .<br />
Tratamentele adiţionale și mai puţin frecvente, în<br />
combinaţie sau singure, includ: desmopresina la pacienţii<br />
cu poliurie nocturnă, octeotride în hipotensiunea<br />
postprandială, eritropoetina în anemie, piridostigmina,<br />
utilizarea bastoanelor, mese puţine și dese și exersarea<br />
picioarelor și a musculaturii abdominale, mai ales<br />
înotul.<br />
Recomandări: tratamentul hipotensiunii ortostatice<br />
Indicaţie clinică Clasăa Nivel de<br />
evidenţăb Hidratarea adecvată <strong>şi</strong> aportul de sare trebuie menţinute I C<br />
Midodrina ar trebui administrată ca terapie adjuvantă la nevoie II a B<br />
Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvantă la nevoie II a C<br />
Manevrele fi zice de contrapresiune pot fi indicate II b C<br />
Centurile abdominale <strong>şi</strong>/sau şosetele compresive pentru reducerea<br />
stagnării sângelui venos pot fi indicate<br />
II b C<br />
Somnul cu capul ridicat (> 10° ) pentru creşterea volumului de fl uide<br />
poate fi indicat<br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă<br />
II b C<br />
3.2 Rolul aritmiilor cardiace ca și cauză primară<br />
Scopul tratametului este prevenirea recurenţei simptomelor,<br />
îmbunătăţirea calităţii vieţii și prelungirea mediei<br />
de supravieţuire.<br />
Baza <strong>sincopei</strong> în asemenea situaţii este multifactorială<br />
și este infl uenţată de frecvenţa ventriculară, funcţia<br />
ventriculului stâng și de compensarea vasculară adecvată<br />
(incluzând potenţialul impact al refl exului mediat<br />
nervos).<br />
3.2.1 Boala de nod sinusal<br />
În general, terapia de stimulare cardiacă este indicată<br />
și s-a dovedit a fi efi cientă la pacienţii cu disfuncţie de<br />
nod sinusal atunci când bradiaritmia a fost documentată<br />
ECG în timpul <strong>sincopei</strong> spontane sau a apărut ca<br />
o consecinţă a unui timp anormal de recuperare a nodului<br />
sinusal 134,189 . Stimularea permanentă poate ameliora<br />
simptomele dar nu afectează supravieţuirea. În<br />
ciuda unei stimulări adecvate, sincopa reapare la ~20%<br />
dintre pacienţii urmăriţi pe termen lung 190 . Aceasta se<br />
datorează frecventei asocieri dintre mecanismul refl ex<br />
vasodepresor și boala de nod sinusal. Algoritmii nou<br />
dezvoltaţi de stimulare minimă ventriculară bazată pe<br />
cardiostimularea predominant atrială sunt recomandaţi<br />
ca o alternativă la stimularea convenţională DDDR<br />
la pacienţii care necesită strimulare atrială 70,73 .<br />
Eliminarea medicamentelor care pot exacerba sau<br />
demasca susceptibilitatea la bradicardie este un ele-<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
ment important în prevenirea recurenţei <strong>sincopei</strong>. Cu<br />
toate acestea, când nu este posibilă substituţia, stimularea<br />
cardiacă poate fi necesară. Tehnicile de ablaţie percutanată<br />
transcateter pentru controlul tahiaritmiilor<br />
atriale au devenit de o importanţă crescândă la pacienţii<br />
cu forma bradi-tahiaritmică a sindromului de nod<br />
sinusal, dar nu sunt frecvent utilizate de primă intenţie<br />
în prevenţia <strong>sincopei</strong>.<br />
3.2.2 Tulburările de conducere atrioventriculară<br />
Stimularea cardiacă este tratamentul <strong>sincopei</strong> asociate<br />
cu BAV simptomatic. Indicaţiile și algoritmii preferenţiali<br />
de stimulare în BAV au fost recent actualizate.<br />
Rolul posibil dăunător al stimulării permanente apicale<br />
ventriculare drepte a fost recent subliniat, dar zonele<br />
alternative de stimulare sunt încă în dezbatere. Stimularea<br />
biventriculară trebuie considerată la pacienţii cu<br />
indicaţie de stimulare datorită BAV și fracţie de ejecţie<br />
a ventriculului stâng scăzută, insufi cienţă cardiacă și<br />
alungirea complexului QRS 70,73 .<br />
3.2.3 Tahicardiile supraventriculare și<br />
ventriculare<br />
La pacienţii cu tahicardie prin reintrare nodală, tahicardie<br />
atrioventriculară reciprocă sau fl utter atrial tipic,<br />
asociat cu sincopă, ablaţia transcateter este tratamentul<br />
de primă intenţie. La acești pacienţi terapia medicamentoasă<br />
este fi e o punte până la ablaţia transcateter<br />
sau este utilizată în cazul eșuării ablaţiei. La pacienţii cu<br />
sin copă asociată fi brilaţiei atriale sau fl utterului atrial<br />
stâng atipic, decizia trebuie personalizată.<br />
Recomandări: tratamentul <strong>sincopei</strong> datorate aritmiilor cardiace<br />
Indicaţie clinică Clasă a Nivel de<br />
evidenţă b<br />
Sincopa datorată aritmiilor cardiace trebuie să benefi cieze de tratament<br />
specifi c cauzei<br />
Stimularea cardiacă<br />
Stimularea este indicată la pacienţii cu boală de nod sinusal la<br />
care sincopa s-a demonstrat a fi cauzată de bloc sinusal (corelaţie<br />
simptomatologie-ECG) fără o cauză corectabilă<br />
Stimularea este indicată la pacienţii cu boală de nod sinusal cu<br />
sincopă <strong>şi</strong> timp anormal de recuperare a nodului sinusal<br />
Stimularea este indicată la pacienţii cu boală de nod sinusal cu sincopă<br />
<strong>şi</strong> pauză asimptomatică ≥ 3s (cu posibila excepţie a persoanelor<br />
tinere antrenate, în timpul somnului <strong>şi</strong> a pacienţilor cu tratament<br />
medicamentos)<br />
Stimularea este indicată la pacienţii cu sincopă <strong>şi</strong> BAV tip Mobitz II,<br />
BAV avansat sau total<br />
Stimularea este indicată la pacienţii cu sincopă, bloc de ramură <strong>şi</strong><br />
studiu electrofi ziologic pozitiv<br />
Stimularea ar trebui considerată la pacienţii cu sincopă inexplicabilă<br />
<strong>şi</strong> bloc de ramură<br />
Stimularea poate fi indicată la pacienţii cu sincopă inexplicabilă <strong>şi</strong><br />
boală de nod sinusal cu bradicardie sinusală persistentă ea însă<strong>şi</strong><br />
aimptomatică<br />
I B<br />
I C<br />
I C<br />
I C<br />
I B<br />
I B<br />
II a C<br />
II b C
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Stimularea nu este indicată la pacienţii cu sincopă inexplicabilă fără<br />
dovada unei tulburări de conducere<br />
Ablaţia transcateter<br />
Ablaţia este indicată la pacienţii cu corelaţie simptomatologie-ECG<br />
III C<br />
în tahicardie supraventriculară <strong>şi</strong> ventriculară în absenţa unei boli<br />
cardiace structurale (cu excepţia fi brilaţiei atriale)<br />
I C<br />
Ablaţia poate fi indicată la pacienţii cu sincopă datorată debutului<br />
rapid al fi brilaţiei atriale<br />
Tratamentul medicamentos antiaritmic<br />
Tratamentul medicamentos antiaritmic, inclusiv medicamentele ce<br />
II b C<br />
controlează frecvenţa cardiacă, este indicat la pacienţii cu sincopă<br />
datorată debutului rapid al fi brilaţiei atriale<br />
Terapia medicamentoasă poate fi considerată la pacienţii cu corelaţie<br />
I C<br />
simptomatologie-ECG în tahicardia supraventriculară <strong>şi</strong> ventriculară<br />
când ablaţia nu poate fi realizată sau a eşuat<br />
Defi brilatorul cardiac implantabil<br />
II a C<br />
ICD-ul este indicat la pacienţii cu tahicardie ventriculară documentată<br />
<strong>şi</strong> boală cardiacă structurală<br />
ICD-ul este indicat când se induce la studiul electrofi ziologic o<br />
I B<br />
tahicardie ventriculară monomorfă susţinută la pacienţii cu infarct<br />
miocardic în antecedente<br />
I B<br />
ICD-ul ar trebui să fi e considerat la pacienţii cu tahicardie ventriculară<br />
documentată <strong>şi</strong> cardiomiopatii ereditare sau canalopatii<br />
a Clasă de recomandare<br />
II a B<br />
b Nivel de evidenţă, ICD – defi brilator cardiac implantabil (implantable cardioverter defi brillator)<br />
Sincopa datorată torsadei vârfurilor nu este rară și,<br />
în forma ei dobândită, este rezultatul medicametelor<br />
ce prelungesc intervalul QT. Tratamentul este sistarea<br />
administrării medicamentului suspectat. Ablaţia cu cateter<br />
sau terapia medicamentoasă trebuie considerate la<br />
pacienţii cu sincopă datorată tahicardiei ventriculare în<br />
cazul unui cord indemn sau al unei afectări cardiace cu<br />
disfuncţie moderată. ICD-ul este indicat la pacienţii cu<br />
sincopă și funcţie cardiacă deprimată și la cei cu tahicardie<br />
ventriculară sau fi brilaţie fără o cauză corectabilă<br />
71,72 . Deși la acești pacienţi implantarea unui ICD nu<br />
previne de obicei recurenţa <strong>sincopei</strong>, ea este indicată<br />
mai ales pentru reducerea riscului de MCS.<br />
3.2.4 Malfuncţia de pacemaker<br />
Mai rar, sistemele de stimulare implantabile au fost<br />
asociate cu provocarea <strong>sincopei</strong> sau a resincopă. Mai<br />
frecvent, sincopa la acești pacienţi poate să nu fi e în<br />
realţie cu device-ul 191 . Când sincopa este atribuită sistmeului<br />
implantat, poate fi din cauza epuizării bateriei<br />
generatorului de frecvenţă sau defectării. Înlocuirea<br />
sis temului sau a sondei de stimulare sunt indicate și<br />
eli mină astfel problemele. Unii pacienţi pot prezenta<br />
sin copă datorită „sindromului de pacemaker”, o condiţie<br />
care implică foarte multe mecanisme posibile de hipotensiune.<br />
În sindromul de pacemaker cu conducere<br />
AV retrogradă, este indicată reprogramarea sistemului<br />
deși uneori este necesară înlocuirea sondei de stimulare<br />
(de exemplu înlocuirea unui sistem uni-cameral<br />
ven tricular cu unul dublu-cameral). ICD-urile pot fi de<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
asemenea asociate cu sincopa deoarece uneori chiar și<br />
o intervenţie rapidă nu poate preveni pierderea conștien<br />
ţei 49 . Reprogramarea sistemului (stimulare antitahicardică<br />
mai agresivă și/sau șoc mai precoce) nu este<br />
mereu capabilă să înlăture problema. La acești pacienţi,<br />
tratamentul medicamentos antiaritmic sau ablaţia<br />
trans cateter pot fi utile.<br />
3.3 Sincopa datorită bolii structurale de cord<br />
sau a altor afecțiuni cardiovasculare<br />
La pacienţii cu sincopă secundară bolilor cardiace<br />
structurale, inclusiv malformaţiile congenitale sau bolile<br />
cardiopulmonare, scopul tratamentului este atât prevenirea<br />
reapariţiei <strong>sincopei</strong> cât și tratamentul bolii de<br />
bază și diminuarea riscului MCS.<br />
Boala cardiacă structurală sau cardiopulmonară poate<br />
fi prezentă la unii pacienţi cu sincopă iar incidenţa<br />
ei crește la pacienţii vârstnici. Doar prezenţa unei boli<br />
cardiace nu semnifi că o corelaţie a <strong>sincopei</strong> cu aceasta.<br />
Unii dintre acești pacienţi prezintă sincopă refl exă tipică,<br />
iar la cei cu infarct miocardic inferior sau stenoză<br />
aortică, boala de bază poate avea un rol în declanșarea<br />
sau amplifi carea mecanismului refl ex. Pe lângă acestea,<br />
la mulţi dintre acești pacienţi, boala cardiacă de bază<br />
poate fi substratul aritmiei ventriculare sau supraventriculare<br />
ce cauzează sincopa.<br />
Tratamentul <strong>sincopei</strong> asociată cu boală cardiacă depinde<br />
în funcţie de diagnostic. Pacienţii cu sincopă secundară<br />
stenozei aortice severe sau a mixomului atrial<br />
pot benefi cia de tratament chirurgical. La pacienţii cu<br />
sincopă datorată unui eveniment cardiovascular acut<br />
precum infarct miocardic, embolie pulmonară sau<br />
tam ponadă cardiacă, tratamentul se adresează procesului<br />
de bază. În cardiomiopatia hipertrofi că (cu sau<br />
fără obstruţia tractului de ejecţie al ventricolului stâng)<br />
este justifi cat tratamentul specifi c al aritmiei; se recomandă<br />
implantarea unui ICD pentru prevenirea MCS.<br />
Nu sunt date care să susţină reducerea gradientului de<br />
presiune contribuie la ameliorarea simptomatologiei<br />
<strong>sincopei</strong>. În sincopa asociată ischemiei miocardice,<br />
tra tamentul farmacologic și/sau revascularizarea sunt<br />
strategiile adecvate în cele mai multe cazuri. Pe ce altă<br />
parte, când sincopa se datorează hipertensiunii pulmonare<br />
primitive sau cardiomiopatiei restrictive, de multe<br />
ori este imposibilă amelioarea adecvată a condiţiei de<br />
bază. Alte cauze mai puţin frecvente de sincopă includ<br />
obstrucţia tractului de umplere al ventricolului drept<br />
la pacienșii cu stenoză mitrală, obstrucţia tractului de<br />
ejecţie al ventricolului drept, șuntul drept sau stâng secundar<br />
stenozei pulmonare sau hipertensiunea pulmonară.
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
3.4 Sincopa inexplicabilă la pacienții cu risc<br />
crescut de moarte cardiacă subită<br />
La pacienţii cu risc crescut de MCS se justifi că un<br />
tratament specifi c bolii pentru a reduce riscul mortalităţii<br />
și a evenimentelor ameninţătoare de viaţă, chiar<br />
dacă mecanismul <strong>sincopei</strong> nu este cunoscut sau sufi cient<br />
explicat la sfârșitul unei investigaţii. La acești pacienţi<br />
scopul tratamentului este reducerea riscului mortalităţii.<br />
Trebuie reţinut faptul că în ciuda unui tratament<br />
specifi c efi cient al bolii de bază, pacienţii prezintă în<br />
continuare riscul reapariţiei <strong>sincopei</strong>. De exemplu, pacientul<br />
tratat cu un ICD poate prezenta în continuare<br />
lipotimii deoarece tratamentul este adresat doar MCS<br />
și nu cauzei principale a <strong>sincopei</strong>. O analiză a studiului<br />
SCD-HeFT 50 (Sudden Cardiac Death in Heart Failure<br />
Trial) a arătat că un ICD nu protejează pacienţii<br />
de recurenţa <strong>sincopei</strong> în comparaţie cu cei trataţi cu<br />
amio daronă sau placebo. Aceasta implică identifi carea<br />
pre cisă a mecanismului <strong>sincopei</strong> și tratamentul cât mai<br />
spe cifi c.<br />
3.4.1 Caridomiopatii ischemice și non-ischemice<br />
Pacienţii cu boală coronariană acută sau cronică<br />
și fracţie de ejecţie a ventricolului stâng redusă au un<br />
risc crescut al mortalităţii. Aceasta necesită o evaluare<br />
a ischemiei și, dacă este indicată, revascularizarea. Cu<br />
toate acestea, evaluarea aritmiei, inclusiv studiul electrofi<br />
ziologic cu stimulare ventriculară precoce, poate<br />
fi în continuare necesară deoarece în cazul unei aritmii<br />
ventriculare maligne, substratul nu poate fi mereu<br />
ameliorat prin revascularizare. Pacienţii cu insufi cienţă<br />
cardiacă și cu indicaţie de implantare de ICD conform<br />
ghidurilor curente, ar trebui să benefi cieze de implantarea<br />
ICD-ului înaintea și independent de evaluarea<br />
mecanismului <strong>sincopei</strong>. Acest lot include, de exemplu,<br />
pacienţii cu cardiomiopatie ischemică sau dilatativă și<br />
fracţie de ejecţie a VS scăzută (de la 5 ani înaintea evaluării) și cei cu istoric<br />
tipic de sincopă vasovagală au un risc scăzut de MCS 193 .<br />
Cu toate acestea, pe lângă autolimitarea aritmiei ventriculare,<br />
multe alte mecanisme pot cauza sincopa în<br />
cardiomiopatia hipertrofi că, incluzând tahicardia supraventriculară,<br />
obstrucţia severă a tractului de ejecţie,<br />
bradiaritmia, tensiunea arterială scăzută la practicarea<br />
unui efort și sincopa refl exă. Prezenţa sau absenţa altor<br />
factori de risc ai SCD precum istoricul familial de SCD,<br />
tahicardia ventriculară frecventă nesusţinută, hipotensiunea<br />
din timpul efortului sau hipertrofi a marcată pot<br />
contribui la determinarea riscului. Studiile observaţionale<br />
audemonstrat că terapia ICD este efi cientă la pacienţii<br />
cu cardiomiopatie hipertrofi că, cu risc crescut 71,72 .<br />
3.4.3 Cardiomiopatia/displazia aritmogenă de<br />
ventricul dreapt<br />
Sincopa apare la aproximativ o treime din pacienţii<br />
cu cardiomiopatie aritmogenică ventriculară dreaptă<br />
menţionată în centrele terţiare. Vârsta tânără, disfuncţia<br />
extinsă a VD, implicarea VS, tahicardia ventriculară<br />
polimorfă, potenţialele tardive, undele epsilon și istoricul<br />
familial de SCD, în absenţa altor diagnostice, indică<br />
terapiacu ICD 71,72 . Într-un studiu multicentric condus<br />
pe 132 de pacienţi pentru evaluarea impactului ICDului<br />
în prevenirea MCS, pacienţii cu sincopă inexplicabilă<br />
au avut o intervenţie a ICD-ului de ~15% pe an,<br />
similară pacienţilor cu stop cardiac sau tahicardie ventriculară<br />
cu tulburare hemodinamică 194 .<br />
3.4.4 Pacienţii cu boală electrică primară<br />
Sincopa inexplicabilă este ameninţătoare la pacienţii<br />
cu canalopatii ereditare. Un ICD este indicat cu precauţie<br />
atunci când nu sunt alte diagnostice sau când ta-
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
hiaritmia ventriculară nu poate fi exclusă ca și cauză a<br />
<strong>sincopei</strong>. Cu toate aceste, mecanismul <strong>sincopei</strong> poate fi<br />
heterogen, datorat fi e aritmiilor ameninţătoare de viaţă<br />
fi e unor cauze benigne, precum cea refl exă. În aceste<br />
con diţii, se pare că sincopa nu reprezintă un risc major<br />
de evenimente cardiace ameninţătoare de viaţă și are<br />
o sensibilitate mai scăzută decât un stop cardiac documentat<br />
52,53 . În sindromul de QT lung, în special la cei<br />
cu tipul 2 și 3, numărul evenimentelor cardiace înainte<br />
de vârsta de 18 ani, intervalele QT foarte prelungite și<br />
sexul feminin reprezintă un prognostic nefavorabil 195 .<br />
Pacienţii cu sindrom Brugada cu un pattern ECG tip 1<br />
au un prognostic mai nefavorabil decât cei cu tip 2 sau<br />
pattern indus medicamentos 52,140 . Utiltatea ICD-ului<br />
la pacienţii cu sincopă este controversată dar este mai<br />
dezbătută la supravieţuitorii stopului cardiovascular. În<br />
cel mai mare studiu multicentric 196 , la 220 de pacienţi<br />
cu sindrom Brugada și ICD din care 18 (8%) cu istoric<br />
de stop cardiac și 88 (40%) cu istoric de sincopă,<br />
frecvenţa șocurilor adecvate ale ICD-ului a fost de 22<br />
și respectiv 10%, în timpul unei urmăriri medii pe o<br />
perioadă de 38 ± 27 luni.<br />
Declanșarea ICD-ului la pacienţii cu sincopă a fost<br />
similară cu cea la pacienţii asimptomatici. Într-un studiu<br />
recent 197 care a evaluat prognosticul a 59 de pacienţi<br />
cu sindrom Brugada trataţi cu ICD, nici unul dintre cei<br />
31 de pacienţi cu sincopă nu a primit nici un șoc sdecvat<br />
al ICD-ului de-a lungul unei urmăriri medii de 39<br />
de luni, iar terapia adecvată a fost limitată la supravieţuitorii<br />
stopului cardiac; în schimb, rata complicaţiilor<br />
globale a fost ridicată.<br />
Cu toate acestea, <strong>diagnosticul</strong> diferenţial între formele<br />
benigne și maligne este în general foarte difi cil<br />
în condiţiile unor boli ereditare bazate pe investigaţii<br />
convenţionale. În consecinţă, unii pacienţi necesită un<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
diagnostic mai precis (de exemplu documentare prin<br />
sistem implantabil tip „loop recorder”) al mecanismului<br />
<strong>sincopei</strong>, înainte de a iniţia terapia ICD, deși datele<br />
existente actual sunt insufi ciente pentru a constitui<br />
indicaţii clinice. Puţinele date disponibile în literatură<br />
despre pacienţii cu sincopă și sindrom de QT lung nu<br />
permit stabilirea unor indicaţii clinice.<br />
Recomandări: indicații pentru ICD la pacienții cu sincopă inexplicabilă și<br />
cu risc crescut de MCS<br />
Indicaţie clinică a Clasă<br />
Nivel de<br />
evidenţăb Observaţii<br />
La pacienţii cu cardiomiopatie ischemică <strong>şi</strong> fracţie<br />
de ejecţie a VS scăzută, sau insufi cienţă cardiacă,<br />
terapia ICD este indicată conform ghidurilor pentru<br />
terapia de resincronizare cardiacă cu ICD<br />
I A<br />
La pacienţii cu cardiomiopatie non-ischemică<br />
<strong>şi</strong> fracţie de ejecţie a VS sever deprimată sau<br />
insufi cienţă cardiacă, terapia ICD este indicată<br />
conform ghidurilor curente pentru resincronizarea<br />
cardiacă cu ICD<br />
I A<br />
În cardiomiopatia hipertrofi că, terapia ICD ar trebui IIa C Dacă nu există risc<br />
indicată la pacienţii cu risc crescut (vezi text)<br />
se consiră ILR<br />
În cardiomiopatia VD, terapia ICD ar trebui indicată IIa C Dacă nu există risc<br />
pacienţilor cu risc înalt (vezi text)<br />
se consiră ILR<br />
În sindromul Brugada, terpia ICD ar trebui indicată<br />
pacienţilor cu pattern spontan al ECG-ului tip I<br />
IIa B În absenţa patternului<br />
tip I, spontan,<br />
se consideră ILR<br />
IIa B Dacă nu există risc<br />
se consiră ILR<br />
IIb C ILR pentru a cerceta<br />
cauza <strong>sincopei</strong><br />
inexplicabile<br />
În sindromul de QT lung, terapia ICD alături de<br />
-blocante, ar trebui indicată pacienţilor la risc<br />
La pacienţii cu cardiomiopatie ischemică fără fracţie<br />
de ejecţie a VS sever deprimată sau insufi cienţă<br />
cardiacă <strong>şi</strong> răspuns negativ la stimularea electrică<br />
programată, terapia ICD poate fi indicată<br />
La pacienţii cu cardiomiopatie non-ischemică fără IIb C ILR pentru a cerceta<br />
fracţie de ejecţie a VS sever deprimată sau insufi ci-<br />
cauza <strong>sincopei</strong><br />
enţă cardiacă, terapia ICD poate fi indicată<br />
a Clasă de recomandare<br />
b Nivel de evidenţă<br />
inexplicabile<br />
ICD – defi brilator cardiac implantabil (implantable cardioverter defi brillator); ILR=sistem<br />
implantabil tip „loop recorder” (implanted loop recorder); VS=ventricul stâng; VD=ventricul drept;<br />
ECG=electrocardiogramă;<br />
Recomandări <strong>privind</strong> condusul la pacienții cu sincopă<br />
Diagnostic<br />
Aritmii cardiace<br />
Lotul 1 (şoferi particulari) Lotul 2 (şoferi profesionali)<br />
Aritmii cardiace, tratament medicamentos După stabilirea cu succes a tratamentului adecvat După stabilirea cu succes a tratamentului adecvat<br />
Implantare de pacemaker După o săptămână După stabilirea modului adecvat<br />
Ablaţie transcateter cu succes După stabilirea cu succes a tratamentului adecvat După stabilirea pe termen lung a succesului<br />
Implant ICD<br />
Sincopă refl exă<br />
În general de risc scăzut, resticţii în raport cu indicaţiile curente Restricţie permanentă<br />
Unică/uşoară Nu sunt restricţii Nu sunt restricţii decât dacă a apărut în timpul unor activităţi cu<br />
risc crescut*<br />
Recurentă <strong>şi</strong> severă*<br />
Sincopă inexplicabilă<br />
După controlarea simptomelor Restricţie permanentă dacă nu fost stabilit un tratament adecvat<br />
Nu sunt restricţii în absenţa simptomelor prodromale, apariţiei <strong>sincopei</strong> în<br />
timpul condusului sau prezenţei bolilor cardiace structurale severe<br />
După diagnosticare <strong>şi</strong> stabilirea unei terapii adecvate.<br />
Lotul 1: şoferii particulari de motociclete, autoturisme <strong>şi</strong> alte vehicule de dimensiuni mici cu sau fără ataşament. Lotul 2: şoferi profesionişti de vehicule cu un tonaj mai mare de 3.5 t sau vehicule de transport<br />
persoane (>8 persoane pe scaune excluzând şoferul). Şoferii taxi-urilor, ambulanţelor <strong>şi</strong> al altor vehicule de categorie intermediară între şoferul particular <strong>şi</strong> cel vocaţional, trebuie să respecte legislaţiile<br />
locale.<br />
*Sincopa mediată nervos este defi nită ca severă dacă apare foarte frecvent sau în timpul unei activităţi cu risc înalt sau se repetă sau e imprevizibilă la pacienţii cu risc înalt (vezi Partea a 3-a, tratament)
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
PARTEA 4. ASPECTE SPECIALE<br />
4.1 Sincopa la vârstnici<br />
Cele mai frecvente cauze de sincopă la vârstnici sunt<br />
hipotensiunea ortostatică, sincopa refl exă, în special<br />
sindromul de sinus carotidian și aritmiile cardiace 198,199 .<br />
În cazul unui pacuent pot co-exista mai multe forme,<br />
ceea ce creează o difi cultate în stabilirea <strong>diagnosticul</strong>ui<br />
corect. Spitalizarea datorată hipotensiunii ortostatice<br />
este mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă: 4,2%<br />
dintre pacienţii cu vârstă intre 65-74 de ani și 30,5%<br />
dintre pacienţii mai vârstnici de 75 de ani 57 . La pacienţii<br />
simptomatici, 25% au hipotensiune ortostatică în<br />
relaţie cu vârsta; hipotensiunea ortostatică este în principal<br />
datorată medicamentaţiei și a a fi brilaţiei atriale<br />
primare sau secundare. Hipertensiunea sistolică din<br />
clinostatism este frecvent prezentă la pacienţii vârstnici<br />
cu hipotensiune ortostatică și complică tratamentul,<br />
deoarece majoritatea medicamentelor utilizate în tratamentul<br />
hipotensiunii ortostatice agravează hipertesiunea<br />
din clinostatism și vice-versa.<br />
Sindromul de sinus carotidian cardioinhibitor este<br />
cauza simptomatologiei la aproximativ 20% dintre<br />
pa cienţii vârstnici cu sincopă. Forma vasodepresoare<br />
a hipersensibilităţii sinusului carotidian este la fel de<br />
frec ventă 198 , dar rolul acesteia în sincopă este mult mai<br />
pu ţin cunoscut.<br />
Evaluarea diagnostică<br />
Urmărind un algoritm standardizat, un diagnostic<br />
precis poate fi obţinut la >90% dintre pacienţii vârstnici<br />
cu sincopă 199 .<br />
Unele aspecte ale anamnezei, care pot fi difi cil de<br />
obţinut, sunt necesare pentru pacienţii vârstnici. Sincopa<br />
matinală sugerează hipotensiune ortostatică. O<br />
tre ime din pacienţii cu vârstă mai mare de 65 de ani<br />
iau trei sau mai multe medicamente care pot contribui<br />
la declanșarea <strong>sincopei</strong>. Sistarea administrării acestora<br />
re duce recutenţa sincopelor și căderile 200 . Istoricul medicamentaţiei<br />
trebuie să includă relaţionarea temporală<br />
cu debutul <strong>sincopei</strong>. Anamneza trebuie să includă comorbidităţile,<br />
asocierea cu fragilitatea fi zică și dizabilităţile<br />
locomotorii.<br />
Mersul, echilibrul instabil și refl exele de protecţie<br />
lente sunt prezente la 20-50% dintre vârstnicii comunită<br />
ţilor locale. În aceste circumstanţe, modifi cările<br />
hemo dinamice moderate, insufi ciente să cauzeze sincopa,<br />
pot cauză însă căderile. Astfel, este importantă<br />
obţinerea de informaţii despre eveniment de la un<br />
mar tor ocular, care în până la 60 % din cazuri nu este<br />
pre zent 200 .<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
Insufi cienţa cognitivă este prezentă la 5% dintre persoanele<br />
peste 65 de ani și 20 % la persoanle peste 80 de<br />
ani. Acest aspect poate reduce capacietatea pacienţilor<br />
de a-și aminti căderea și sincopa 40 . Statusul cognitiv<br />
trebuie determinat alături de circumstanţele sociale,<br />
evenimentele dăunătoare, impactul evenimentelor asupra<br />
nivelului de încredere și capacitatea de a realiza activităţi<br />
zilnice de rutină.<br />
Evaluare iniţială determină un diagnostic cert într-o<br />
proporţie mai scăzută decât la tineri deoarece simptomatologia<br />
sugestivă de sincopă vasovagală este mai puţin<br />
frecventă la pacienţii vârstnici 40,198 . Evaluarea sistemului<br />
autonum (masajul sinusului carotidian, tesul tilt)<br />
poate fi necesară.<br />
Evaluarea sistemului locomotor și neurologic, inclusiv<br />
studierea mersului și a echilibrului, este utilă. Dacă<br />
se suspectează afectarea cognitivă, ar trebui realizată<br />
Examinarea Statusului Mini-Mental (MMSE). Altfel,<br />
examinarea clinică și metodele de diagnostic sunt<br />
identice cu cele practicate la pacienţii tineri cu excepţia<br />
masajului de sinus catotidian în clino și ortostatism, ca<br />
metodă pimară de evaluare.<br />
Mai jos sunt prezentate unele aspecte importante ale<br />
testărilor și utilizării aparaturii la pacienţii vârstnici:<br />
Hipotensiunea ortostatică nu este întotdeauna<br />
reproductibilă la vârstnici (mai ales cea indusă<br />
medicamentos sau în relaţie cu vârsta). Astfel,<br />
evaluarea tensiunii arteriale din ortostatism trebuie<br />
repetată de preferabil matinal <strong>şi</strong>/sau imediat<br />
după sincopă.<br />
Masajul sinusului carotidian este important de<br />
realizat chiar dacă hipersensibilitatea non-specifi<br />
că a sinusului carotidian nu este frecvent în soţită<br />
de sincopă.<br />
În evaluarea <strong>sincopei</strong> refl exe la pacienţii vârstnici,<br />
testul tilt este bine tolerat <strong>şi</strong> oferă rezultate pozitive<br />
similare cu cele observate la pacienţii tineri,<br />
în special după provocarea cu nitroglicerină.<br />
Înregistrările tensiunii arteriale în ambulator, pe<br />
24 de ore pot fi utile dacă se suspectează tensiune<br />
arterială instabilă (de exemplu medicamentos<br />
sau postprandial).<br />
Datorită frecvenţei crescute a aritmiilor, un sistem<br />
„loop recorder” poate fi util la pacienţii vârstnici<br />
cu sincopă inexplicabilă 108,119,120 .<br />
Evaluarea vârstnicilor fragili<br />
A fi bătrân nu este o contraindicaţie de evaluare și<br />
tratament. Cu toate acestea, la pacienţii fragili, evaluarea<br />
riguroasă depinde de complianţa pentru teste și de<br />
prognostic. Evaluarea vârstnicilor independenţi, mo-
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
bili, cu status cognitiv normal se realizează identic cu<br />
cea a pacienţilor tineri.<br />
Măsurătorile tensiunii arteriale ortostatice, masajul<br />
sinusului carotidian și testul tilt sunt bine tolerate, chiar<br />
și la pacienţii fragili cu afectarea statusului cognitiv.<br />
Factorii de risc multiplii sunt mai frecvenţi la pacienţii<br />
vârstnici fragili și diferenţierea căderilor de sincopă<br />
poate fi difi cilă. Într-un studiu recent, pacienţii<br />
vârst nici simptomatici cu afectare cognitivă au avut o<br />
medie de cinci factori de risc pentru sincopă sau cădere<br />
57 . Există unele dovezi care susţin că modifi carea<br />
factorilor de risc cardiovascular pentru sincopă/cădere<br />
reduce incidenţa evenimentelor secundare la pacienţii<br />
fragili, chiar și la cei cu demenţă, dar nu și la cei instituţionalizaţi<br />
201 . Infl uenţa hipotensiunii și a aritmiei asupra<br />
declinului cognitiv la pacienţii cu demenţă rămâne<br />
încă necunoscută 58 .<br />
4.2 Sincopa la copii<br />
Evaluarea diagnostică<br />
Evaluarea diagnostică la copii este similară celei de la<br />
adulţi. Sincopa refl exă este etiologia principală, dar în<br />
cazuri rare, sincopa poate să fi e manifestarea unor aritmii<br />
ameninţătoare de viaţă sau a unor anomalii structurale.<br />
Sincopa trebuie de asemenea diferenţiată de epilepsie<br />
și de pseudo-sincopa psihogenică, care sunt rare<br />
sau importante în pierderea tranzitorie a conștienţei la<br />
copii.<br />
Două situaţii speciale 202 apar în copilărie:<br />
Atacurile refl exe sincopale (numite <strong>şi</strong> convulsii<br />
re fl exe anoxice sau opriri ale respiraţiei cu palidi<br />
tate) provocate de un stimul scurt neplăcut,<br />
sunt cauzate de inhibiţia cardiacă mediată vagal).<br />
Pierderile tranzitorii ale conştienţei cu apnee hipoxică<br />
(numită oprirea cianotică a respiraţiei)<br />
sunt caracterizate prin oprirea expiraţiei în timpul<br />
plânsului, conducând la cianoză <strong>şi</strong> de obicei<br />
pierderea temporară a conştienţei.<br />
Anamneza personală și familială și ECG-ul standard<br />
sunt importante în diferenţierea <strong>sincopei</strong> refl exe benigne<br />
(ce include convulsiile refl exe anoxice sau opririle<br />
respiraţiei) de alte cauze. Dacă istoricul familial este<br />
sugestiv, ar trebui considerate de primă intenţie, cauze<br />
genetice ale tulburărilor electrice. Unii copii cu sincopă<br />
refl exă au un istoric familial 203 sugestiv cu o genetică<br />
neînţeleasă. La pacienţii cu un istoric tipic de sincopă<br />
refl exă, examenul fi zic normal și ECG-ul sunt în general<br />
sufi ciente pentru a opri investigaţiile. Testul tilt pare<br />
a avea rezultate înalt fals-pozitive și fals-negative și tre-<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
buie utilizat cu precauţie pentru identifi carea pacienţilor<br />
cu sincopă refl exă. S-a raportat o frecvenţă crescută<br />
a lipotimiilor la copii și adolescenţi(40%) în timpul<br />
testului tilt după ce s-a fi xat o linie venoasă. Atâta timp<br />
cât protocoalele testului tilt frecvent utilizate la adulţi<br />
pot să nu aibă o specifi citate adecvată la adolescenţi,<br />
un studiu în care s-a utilizat un test tilt cu durată de 10<br />
minute la 60 sau 70° a evidenţiat o specifi citate >85% 204 .<br />
La pacienţii tineri, sincopa poate să fi e rar manifestarea<br />
iniţială a unei condiţii neobișnuite dar ameninţătoare<br />
de viaţă, cum ar fi sindromul de QT lung, sindromul<br />
Kearns-Sayre (oft almoplegie externă și bloc cardiac<br />
progresiv), sindromul Brugada, tahicardia ventriculară<br />
polimorfă catecolaminergică, sindromul WPW, cardiomiopatia<br />
aritmogenică a VD, cardiomiopatia hipertrofi<br />
că, hipertensiunea pulmonară, miocardită, aritmia<br />
instalată după repararea unui defect cardiac congenital<br />
sau originea anormală a arterelor coronare.<br />
Unele detalii ale anamnezei pot sugera originea cardiacă<br />
și necesită o evaluare cardiacă amplă:<br />
Antecedente heredo-colaterale: MCS la
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
4.3 Condusul autovehiculelor și sincopa<br />
Într-un raport 206 <strong>privind</strong> 104 pacienţi, 3% dintre cei<br />
cu sincopă au menţionat apariţia acesteia în timpul<br />
condusului; doar 1% au comis accidente. Dintre cei sfătuţi<br />
să nu conducă, doar 9% au urmat indicaţiile. La<br />
pa cienţii cu aritmii ameninţătoare de viaţă înscriși în<br />
stu diul AVID 207 simptomele sugestive ale tahiartimiei<br />
au apărut frecvent în timpul condusului, dar erau puţin<br />
pro babile să ducă la comiterea unui accident (0,4% pe<br />
pa cient/an). Probabilitatea unui accident era mai mică<br />
decât media anuală în cadrul populaţiei generale și era<br />
independentă de durata abstinenţei de la condus. Un<br />
studiu recent 208 a oferit informaţii pe termen lung despre<br />
recurenţa <strong>sincopei</strong> la pacienţii ce prezentau sincope<br />
pe perioada șofatului. Printre cei 3877 de pacienţi evaluaţi<br />
pentru sincopă, 380 (9,8%) au prezentat sincopă<br />
în timpul condusului, cauzată cel mai frecvent printrun<br />
mecanism refl ex (37%) sau aritmie cardiacă (12%).<br />
Recurenţa <strong>sincopei</strong> în timpul condusului s-a produs la<br />
doar 10 pacienţi. Probabilitatea cumulată de recurenţă<br />
a <strong>sincopei</strong> în timpul condusului a fost de 7% în 8 ani.<br />
Frecvenţa totală e recurenţei <strong>sincopei</strong> și supravieţuirea<br />
pe termen lung în lotul conducătorilor de autoturisme<br />
a fost comparabilă cu cea a pacienţilor ce nu prezentau<br />
sincope în timpul condusului. Riscul accidentelor<br />
datorate <strong>sincopei</strong> (0,8% /an) a fost semnifi cativ scăzut<br />
în comparaţie cu cel al adolescenţilor (16-24 de ani) și<br />
al șoferilor adulţi (grupuri de risc crescut pentru accidente).<br />
Ghidurile ESC din 2004 despre sincopă precizau recomandri<br />
<strong>privind</strong> condusul și sincopa 1 . Acest Grup de<br />
Lucru benefi ciază de o publicaţie relevantă 208 . Datele<br />
su gerează că riscul accidentelor rutiere la persoanele<br />
cu antecedente sincopale nu este diferit de cel al persoanelor<br />
sănătoase. Recent au fost publicate indicaţii<br />
specifi ce despre condus la pacienţii cu ICD 209 . Prezenţa<br />
<strong>sincopei</strong> în timpul șofatului nu ar trebui să modifi ce<br />
evaluarea clinică.<br />
PARTEA 5. DETALII ORGANIZATORICE<br />
5.1 Managementul <strong>sincopei</strong> în medicina de<br />
familie<br />
Sincopa este un fenomen comun în practica generală<br />
(Figura 6) 26,28 . Sincopa vasovagală tipică recurentă este<br />
cel mai comun diagnostic bazat pe o anamneză completă<br />
și detalierea contextului evenimetului. Majoritatea<br />
acesor lipotimii pot fi diagnosticate de medicul de<br />
familie și necesită doar încurajare. Este recomandată<br />
cercetarea simptomelor alarmante: sincopă în timpul<br />
efortului, sincopă în poziţia culcat, absenţa factorilor<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
externi, istoric familial de MCS sau recuperare lentă în<br />
urma <strong>sincopei</strong> (Tabelul 9 și 10).<br />
Dacă <strong>diagnosticul</strong> rămâne incert și există riscul unor<br />
consecinţe periculoase, atunci pacientul tre buie să se<br />
adreseze unui cardiologist, internist, neu rolog, psiholog/psihiatru<br />
sau unei instituţii spe cializate dacă este<br />
disponibilă.<br />
5.2 Managementul <strong>sincopei</strong> în Unitatea de<br />
Primiri Urgențe<br />
Evaluarea <strong>sincopei</strong> în Departamentul de Urgenţe s-a<br />
modifi cat de la încercările de a stabili un diagnostic al<br />
cauzei <strong>sincopei</strong> până la a stabili riscul acesteia cu următoarele<br />
indicaţii (Tabelul 8):<br />
i. recunoaşterea pacienţilor cu condiţii amenin ţătoare<br />
de viaţă <strong>şi</strong> internarea lor;<br />
ii. recunoaşterea pacienţilor cu risc scăzut <strong>şi</strong> dispensarizarea<br />
lor către servicii locale;<br />
iii. recunoaşterea celor care nu necesită evaluări <strong>şi</strong><br />
tratamente ulterioare 210 <strong>şi</strong><br />
iv. alegerea timpului <strong>şi</strong> condiţiilor de reevaluare a<br />
pa cienţilor cu rezultate iniţiale neconcludente.<br />
5.3 Unitatea de management a <strong>sincopei</strong> (T-LOC)<br />
Deși au fost publicate mai multe ghiduri, strategiile<br />
actuale de evaluare a pierderii tranzitorii a conștienţei<br />
suspectată a fi sincopă, variază între medici și clinici.<br />
Aceasta determină o utilizare neadecvată a metodelor<br />
de diagnostic și o diagnosticare greșită a episoadelor.<br />
Acest comitet de experţi în sincopă consideră că o<br />
strategie structurată adoptată fi e într-o instituţie dedicată<br />
<strong>sincopei</strong> fi e într-un serviciu multidisciplinar, este<br />
optimă pentru calitatea serviciului oferit. Mai mult, se<br />
poate realiza o îmbunătăţire a metodelor de diagnostic<br />
și a cost-efi cienţei (costul pentru un diagnostic cert).<br />
5.3.1 Modele existente de unităţi de management<br />
a <strong>sincopei</strong> (pierderea tranzitorie a conștienţei)<br />
Modelele de îmgrijire medicală variază de la o unitate<br />
„one site-one stop” la un serviciu multidisciplinar cu<br />
mai mulţi specialiști pentru <strong>managementul</strong> <strong>sincopei</strong>.<br />
Serviciul de Acces Rapid pentru Sincopă și Căderi<br />
(FASS) implementat de grupul Newcastle, oferă un<br />
acces rapid, o abordare multidisciplinară, bazată pe<br />
algoritmi standardizaţi, referinţe pentru pacienţii de<br />
toate vârstele cu sincopă sau căderi, dar și o asistenţă<br />
adi ţională în evaluarea pacienţilor vârstnici cu aceste<br />
probleme multiple. FASS are o gamă largă de teste<br />
tilt, monitotizare a tensiunii arteriale și echipament de<br />
mo nitorizare în ambulator ca și psihoterapie, terapie<br />
ocu paţională și asistenţă medicală specializată. Toţi<br />
pacienţii sunt supuși iniţial unei examinări complete
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
de către un specialist, geriatru sau medic generalist cu<br />
specialitate în sincopă și căderi și apoi sunt fi e trataţi în<br />
Serviciu sau sunt referiţi la colegi în asociere cu Serviciul<br />
din cadrul departamentelor de neurologie, neurofi<br />
ziologie, cardiologie sau chirurgie ORL, în funcţie de<br />
simptomele și rezultatele evaluării iniţiale. Acest grup<br />
s-a dovedit a reduce cheltuielile din cadrul sistemului<br />
sanitar. Economia a fost atribuită unei combinaţii de<br />
factori - scăderea numărului de reinternări, acces rapid<br />
la facilităţile diurne pentru membrii Departamentului<br />
de Urgenţe și a medicilor din comunitate și reducerea<br />
numărului de evenimente datorită strategiilor de tratament<br />
adecvate și ţintite pe sincopă și căderi 64 .<br />
Asistenţa Manchester este un model de Unitate pentru<br />
pierderea tranzitorie a conștienţei unde cardiologii<br />
(cu interes pentru sincopă) și neurologiștii (cu interes<br />
pentru epilepsie) au creat un serviciu multidisciplinar<br />
pentru evaluarea de ansamblu a pierderii tranzitorii a<br />
conștienţei cu accent pe <strong>diagnosticul</strong> diferenţial dintre<br />
sincopă, epilepsie și episoadele psihogenice 212 .<br />
Un studiu randomizat, unicentric 213 a evidenţiat că<br />
o Unitate Observaţională de Sincopă în cadrul Departamentului<br />
de Urgenţă, cu resurse adecvate și colaborare<br />
multidisciplinară, ar putea îmbunătăţii diagnosticarea,<br />
reduce rata internărilor și obţine un rezultat<br />
favorabil în urmărirea pe termen lung a supraviţuirii<br />
și recurenţei <strong>sincopei</strong>. După o evaluare iniţială pacienţii<br />
au fost urmăriţi telemetric 6 ore, le-au fost verifi cate<br />
orar semnele vitale și tensiunea arterială oortostatică și<br />
li s-a efectuat ecocardiogramă celor cu ECG anormal<br />
sau examinare cardiovasculară anormală. Testarea tilt,<br />
masajul sinusului carotidian și consultul electrofi ziologic<br />
erau disponibile medicilor din Departametul de<br />
Urgenţe. După completarea evaluării <strong>sincopei</strong>, dacă<br />
pacientul nu a fost internat, se poate stabili întâlnirea<br />
pentru urmărirea pacienţilor pe termen lung.<br />
Modelul adoptat de unele spitale din Italia este o<br />
Uni tate de Management a Sincopei condusă de cardiologi<br />
din cadrul Departametului de Cardiologie cu personal<br />
dedicat. Pacienţii îngirjiţi în această unitate au<br />
parte de un acces preferenţial la toate celelalte facilităţi<br />
din cadrul departamentului incluzând internarea la<br />
Secţia de Terapie Intensivă. Pacienţii sunt trimiși către<br />
aceste Unităţi de la Departamentul de Urgenţă și de la<br />
clinicile private, dar personalul unităţii nu este de obicei<br />
implicat în evaluarea iniţială a pacientului. În cadrul<br />
EGSYS 232,131 (Evaluation of Guidelines in Syncope<br />
Study) implementarea acestei practici a fost facilitată de<br />
soft ware-ul pentru luarea deciziilor bazat pe Ghidurile<br />
ECG, un medic desemnat pentru evaluarea <strong>sincopei</strong> și<br />
un supraveghetor central. În 19 spitale din Italia, acești<br />
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
cercetători au demonstrat că 78% dintre pacienţii înscriși<br />
în studiu au urmat evaluarea conform ghidurilor<br />
rezultând într-o reducere a ratei spitalizării (39% vs.<br />
47%), o durată mai scurtă de spitalizare (7,2±5,7 vs.<br />
8,1±5,9 zile) și un număr mai scăzut de teste efectuate<br />
per pacient (media 2,6% vs. 3,4%) comparativ cu controalele<br />
anterioare. Mai mulţi pacienţi cu îngrijire standardizată<br />
cu avut ca diagnostic sincopa refl exă (65% vs.<br />
46%) și cea ortostatică (10% vs. 6%). Costul mediu per<br />
pacient și cel mediu per diagnostic au fost cu 19% și<br />
29% mai reduse în lotul de pacienţi trataţi standardizat.<br />
5.3.2 Model propus<br />
Modelul îngrijirii medicale ar trebui să fi e cât mai<br />
aproape de practicile și resursele existente. Sursele de<br />
referinţă, screeningul dinaintea prezentării la Unitate<br />
și vârsta de prezentare sunt aspecte care infl uenţează<br />
modul de îngrijire.<br />
Referirea poate să fi e direct de la medicii de familie,<br />
Departametul de Urgenţă, secţiile cu pacienţi critici<br />
sau de la instituţii sociale, după screening și stabilirea<br />
ris cului (Figura 7, Tabelul 10). În general, jumătate<br />
dintre pacienţii cu pierdere tranzitorie a conștienţei<br />
sunt trimiși către Unitatea pentru Sincopă pentru diagnosticare<br />
și/sau terapie 32,131 .<br />
Obiective<br />
Orice asistenţă a <strong>sincopei</strong> (pierdere tranzitorie a<br />
con știenţei) trebuie să atingă următoarele obiective:<br />
Asigurarea unei evaluări bazată pe ghiduri a<br />
pa cienţilor simptomatici pentru a stabili riscul<br />
aces tora, <strong>şi</strong> apoi stabilirea unui diagnostic etiologic<br />
concret <strong>şi</strong> evaluarea prognosticului.<br />
Medicii responsabili de conducerea unităţilor de<br />
sincopă stabilesc <strong>managementul</strong> celor ce trebuie<br />
să benefi cieze de tratament <strong>şi</strong> dacă este necesar<br />
al celor ce trebuiesc urmăriţi pe termen lung. Ei<br />
rea lizează testele de laborator de bază <strong>şi</strong> au acces<br />
preferenţial la spitalizare, evaluări <strong>şi</strong> proceduri<br />
terapeutice.<br />
Reducerea spitalizărilor. Majoritatea pacienţilor<br />
pot fi investigaţi de la distanţă.<br />
Stabilirea unor standarde de excelenţă împreună<br />
cu recomandările pentru sincopă.<br />
Suprapunerea aptitudinilor profesionale în Unităţile<br />
de Sincopă. Nu este adecvată o atitudine categorică <strong>privind</strong><br />
instruirea personalului responsabil de unitatea de<br />
sincopă. Într-o singură unitate, suprapunerea aptitudinilor<br />
profesionale va depinde de specialitatea medicului<br />
responsabil. Cardiologii (cu interes pentru stimulare<br />
și electrofi ziologie), neurologii (cu interes pentru
Guidelines for the diagnosis and management of syncope<br />
(version 2009)<br />
tulburările autonome și epilepsie), medicii generaliști,<br />
interniștii și geriatrii (cu interes în căderi și cardiologia<br />
vârstnicilor) au condus astfel de unităţi fără a avea vreun<br />
model superior.Dacă referinţele provin de la comunitate<br />
și/sau Departametul de Urgenţă este necesară o<br />
abordare interdisciplinarp mai complexă. Experienţa și<br />
practica în punctele cheie ale cardiologiei, neurologiei,<br />
medicinei de urgenţă sau geriatriei sunt necesare alături<br />
de accesul la psihiatrie și psihologie clinică. Personalul<br />
medical de bază ar trebui să fi e implicat complet sau<br />
în cea mai mare parte în <strong>managementul</strong> acestor unităţi<br />
și ar trebui să interacţioneze cu alte peroane interesate<br />
din cadrul spitalului și comunităţii.<br />
Echipamentul<br />
Echipamentul de bază cuprinde: electrocardiografe,<br />
monitoare pentru înregistrarea tensiunii arteriale, masă<br />
pentru testul tilt, sisteme de monitorizare ECG externe<br />
și interne, înregistrarea tensiunii arteriale în ambulator<br />
pe 24 de ore și testarea sistemului autonom. Unităţile<br />
ar trebui să aibă acces preferenţial la ecocardiografi e,<br />
studii electrofi ziologice, angiografi e coronariană, test<br />
de efort și, când se impune, CT, RMN și EEG. Pacienţii<br />
ar trebui să aibă facilităţi pentru internare pentru terapii<br />
speciale: implantare de pacemaker sau defi brilator,<br />
ablaţie transcateter etc.<br />
Puncte cheie ale terapiei standardizate:<br />
O strategie structurată adoptată fi e într-o institu<br />
ţie dedicată <strong>sincopei</strong> sau într-un serviciu multi<br />
dis ciplinar - este indicată pentru evaluarea glob<br />
a lă a pacienţilor cu pierdere tranzitorie a con -<br />
ştienţei.<br />
Referirea poate să fi e direct de la: medicii de familie,<br />
departamentul de urgenţă, secţiile cu pacienţi<br />
critici sau instituţii sociale.<br />
Obiective sunt: asigurarea unei îngrijiri medicale<br />
continue, reducerea spitalizărilor inadecvate <strong>şi</strong><br />
stabilirea unor standarde de excelenţă în cadrul<br />
clinicilor.<br />
Experienţa <strong>şi</strong> practica în punctele cheie ale cardiologiei,<br />
neurologiei, medicinii de urgenţă sau<br />
geriatriei sunt adecvate.<br />
Bibiografi e<br />
1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Th omsen<br />
PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor<br />
W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton<br />
R, Th eodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European<br />
Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis<br />
and treatment) of syncope—update 2004. Europace 2004;6:467–537.<br />
2. Th ijs RD, Benditt DG, Mathias CJ, Schondorf R, Sutton R, Wieling W,<br />
van Dijk JG. Unconscious confusion—a literature search for defi nitions<br />
of syncope and related disorders. Clin Auton Res 2005;15:35–39.<br />
<br />
<strong>Romanian</strong> Journal of Cardiology<br />
Vol. 26(21), No. 2, 2011<br />
3. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin<br />
EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med<br />
2002;347:878–885.<br />
4. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI,<br />
Ellenbogen KA, Epstein AE, Friedman P, Goldberger J, Heidenreich<br />
PA, Klein GJ, Knight BP,Morillo CA, Myerburg RJ, Sila CA; American<br />
Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular<br />
Nursing, Cardiovascular Disease in theYoung, and Stroke; Quality<br />
of Care and Outcomes Research InterdisciplinaryWorking Group;<br />
American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society.<br />
AHA/ACCF scientifi c statement on the evaluation of syncope. J Am<br />
Coll Cardiol 2006;47:473–484.<br />
5. Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, van der Velde EA, Roos RA.<br />
Transientloss of consciousness: the value of the history for distinguishing<br />
seizure fromsyncope. J Neurol 1991;238:39–43.<br />
6. Stephenson J. Fits and Faints. Oxford: Blackwell Scientifi c Publications;<br />
1990.41–57.<br />
7. van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagal syncope? Clin<br />
Auton Res 2008;18:167–169.<br />
8. Tea SH, Mansourati J, L’Heveder G, Mabin D, Blanc JJ. New insights<br />
into thepathophysiology of carotid sinus syndrome. Circulation<br />
1996;93:1411–1416.<br />
9. Alboni P, Alboni M, Bertorelle G. Th e origin of vasovagal syncope: to<br />
protect theheart or to escape predation? Clin Auton Res 2008;18:170–<br />
178.<br />
10. Mathias CJ, Mallipeddi R, Bleasdale-Barr K. Symptoms associated<br />
with orthostatichypotension in pure autonomic failure and multiple<br />
system atrophy. J Neurol 1999;246:893–898.<br />
11. Naschitz J, Rosner I. Orthostatic hypotension: framework of the syndrome.<br />
PostgradMed J 2007;83:568–574.<br />
12. Consensus statement on the defi nition of orthostatic hypotension,<br />
pure autonomicfailure, and multiple system atrophy. J Neurol Sci 1996;<br />
144:218–219.<br />
13. Wieling W, Krediet P, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky M. Initial<br />
orthostatichypotension: review of a forgotten condition. Clin Sci<br />
(Lond) 2007;112:157–165.<br />
14. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A, Puggioni<br />
E,Carasca E. Lower limb and abdominal compression bandages<br />
prevent progressiveorthostatic hypotension in the elderly. A randomized<br />
placebo-controlledstudy. J Am Coll Cardiol 2006;48:1425–1432.<br />
15. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent<br />
cause oforthostatic intolerance. Neurology 2006; 67:28–32.<br />
16. Verheyden B, Gisolf J, Beckers F, Karemaker JM, Wesseling KH,<br />
Aubert A,Wieling W. Impact of age on the vasovagal response provoked<br />
by sublingualnitroglycerine in routine tilt testing. Clin Sci (Lond)<br />
2007;113:329–337.<br />
17. Grubb BP, Kosinski DJ, Boehm K, Kip K. Th e postural orthostatic<br />
tachycardiasyndrome: a neurocardiogenic variant identifi ed during<br />
head-up tilt tabletesting. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:2205–<br />
2212.<br />
18. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Leather RA, Kim YH. Syncope associated<br />
with supraventriculartachycardia: an expression of tachycardia or vasomotor<br />
response? Circulation 1992;85:1064–1071.<br />
19. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, Oddone D, Lolli<br />
G, Bottoni N.Role of autonomic refl exes in syncope associated with<br />
paroxysmal atrial fi brillation. J Am Coll Cardiol 1993;22:1123–1129.<br />
20. Ebert SN, Liu XK, Woosley RL. Female gender as a risk factor for<br />
drug-inducedcardiac arrhythmias: evaluation of clinical and experimental<br />
evidence. J Womens Health 1998;7:547–557.<br />
21. Zareba W, Moss AJ, Le Cessie S, Locati EH, Robinson JL, Hall WJ, Andrews<br />
ML.Risk of cardiac events in family members of patients with<br />
Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1995;26:1685–1691.<br />
22. Lombroso CT, Lerman P. Breathholding spells (cyanotic and pallid<br />
infantilesyncope). Pediatrics 1967;39:563–581.<br />
23. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Refl ex syncope in children and<br />
adolescents. Heart 2004;90:1094–1100.<br />
24. Ga