Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...

Mihaela Ruginã et al
Coronary syndromes in essential thrombocythemia
apariţia frecventelor complicaţii trombotice și hemoragice.
Trombozele sunt mult mai frecvente decât hemoragiile
(risc anual de 6,6%, respectiv 0,33%) 10 . Este de
menţionat și riscul mai crescut de tromboze arteriale
la pacienţii cu stenturi coronariene, risc care este mult
mai mare în cazul stenturilor active faţă de bare metal
stent 5 . Luând în considerare cele anterior menţionate,
în cazul de faţă se consideră că implantarea unui stent
pentru leziunea coronariană nu aduce un benefi ciu atât
de mare pe termen lung, având în vedere și gradul stenozei
de doar 50%.
Criteriile care defi nesc pacienţii cu TE afl aţi la risc
înalt pentru complicaţii trombotice sunt: istoric de
trom boză, istoric de hemoragii, număr trombocite
> 1500000/mm 3 , vârsta >60 de ani. Deși numărul de
trombocite este mic, vârsta sub 60 de ani, istoricul de
tromboze recurente clasează pacienta în grupul de risc
înalt pentru tromboze arteriale.
Trombozele, principala cauză de mortalitate și morbiditate
la acești pacienţi, pot afecta arterele (accidente
vasculare cerebrele, evenimente cardiovasculare), venele
(vena portă, hepatică, splenică, venele membrelor
inferioare) sau microcirculaţia (cefalee, parestezii, eritromelalgie)
10 . Diferite mecanisme fi ziopatologice care
duc la aceste complicaţii trombotice au fost propuse,
dar evenimentul iniţial care duce la tromboza arterială
sau venoasă nu este cunoscut. În cazul eritromelalgiei
este incriminată infl amaţia celulelor endoteliale. În cazul
de faţă nu s-a putut evalua disfuncţia endotelială.
Evenimentele hemoragice au fost asociate cu valorile
extreme ale trombocitozei, când s-a evidenţiat un defi -
cit de factor von Willebrand dobândit 10 .
În cazul de faţă, apariţia anginei ar putea fi explicată
prin câteva mecanisme:
Trombocitoză importantă
Funcţie plachetară alterată
Tratamentul trombocitoreducator (anagrelid)
Ateroscleroză coronariană asociată
1. Numărul trombocitelor la internare nu a fost
foarte mult crescut încât să putem considera acest mecanism
ca fi ind cel principal. Numărul trombocitelor
per se nu s-a asociat cu un risc crescut pentru tromboză,
dar din experienţa clinică s-a observat că incidenţa
evenimentelor trombocite este mai redus după tratamentul
tromboreducator 1,2,10 . Totuţi, s-a observat că la
pacienţii cu un număr mare de trombocite aspirina are
o efi cacitate scăzută. Motivele acestei observaţii sunt
ne clare: fi e este un efect legat de doză, fi e este vorba
de o rezistenţă dobândită la aspirină 8 . Pe lângă aceastea,
aspirina poate determina hemoragii mai frecvent
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 26(21), No. 2, 2011
la pa cienţii cu TE. Aceste complicaţii hemoragice pot
fi chiar mai pronunţate în cazul asocierii aspirinei cu
ana grelidul 7 .
2. Funcţia plachetară în cazul pacienţilor cu TE
poate fi alterată, datorită defectelor de agregabilitate și
adezivitate plachetară. Acestea pot duce fi e la un status
hipercoagulant ce predispune către tromboze, fi e la un
status hipocoagulant ce predispune către hemoragii.
3. Anagrelidul este un derivat de quinazolină, al cărui
principal efect este să inhibe diferenţierea megacariocitelor.
A fost folosit pentru prima dată în trialuri
în 1992, împreună cu hidroxiureea, și este considerat
o terapie de primă linie în TE. Reacţiile adverse ale
anagrelidului includ: anemie moderată, disconfort gastrointestinal,
migrene, tahiaritmii, retenţie lichidiană
datorită vasodilataţiei induse, creșterea contractilităţii
miocardice. Sindroamele coronariene acute au fost raportate
la 1-5% din pacienţii trataţi cu anagrelide 7 .
Mecanismul de acţiune constă în inhibarea fosfodiesterazei
tip III, lucru ce este responsabil de efectul său
inotrop pozitiv și vasodilatator. S-a demonstrat că anagrelidul
poate induce direct spasm coronarian și astfel
poate genera un sindrom coronarian acut. După cum se
știe, spasmul coronarian este reglat de către endoteliul
vascular și sistemul nervos autonom. În unele modele
animale, inhibitorii de fosfodiesterază au determinat
creș terea tonusului simpatic. Astfel, ca și medicamentele
simpatomimetice, anagrelidul are efect inotrop și
cronotrop pozitiv. Diferenţele individuale ale stimulării
sim patice asupra arterelor coronare epicardice sunt determinate
de distribuţia la fi ecare individ a receptorilor
α și β adrenergici a căror activare determină vasoconstricţie,
respectiv vasodilataţie coronariană. Acest lucru
poate explica de ce doar la un număr mic de pacienţi
trataţi cu anagrelide este afectată circulaţia coronariană
4,7 .
Cacciola și colab. au arătat că anagrelidul poate scădea
nivelul de factor plachetar 4 și de vascular endothelial
growth factor în relaţie cu scăderea numărului de
trombocite. Acești factori de creștere sunt răspunzători
de dezvoltarea de noi colaterale și de intensifi carea regenerării
endoteliului după o leziune vasculară. Astfel,
anagrelidul poate să atenueze abilitatea de neoangiogeneză
coronariană și să agraveze astfel ischemia miocardică
9 .
O alternativă la anagrelide în vederea reducerii numărului
de trombocite este hidroxiureea și interferonul.
Deși hidroxiureea a demonstrat că este efi cientă în
prevenirea complicaţiilor trombotice în studii clinice
ran domizate, potenţialul său leucemogen pe termen
lung nu poate fi neglijat 4 . Acest neajuns poate fi depă