Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 26(21), No. 2, 2011
peutice, care ar trebui să includă inhibarea PN-1 prin
anticorpi sau compuși de sinteză pentru a îmbunătăţi
efi cienţa agenţilor trombolitici.
(Yacine Boulaft ali et all., Platelet Protease Nexin-1, a
Serpin Th at Strongly Infl uences Fibrinolysis and Th rombolysis.
Circulation. 2011;123:1326-1334) (LP)
Parametrii atriului stâng în estimarea presiunii de
umplere a ventricului stâng și a prognosticului la
pacienții cu sindrom coronarian acut
Măsurarea volumului atriului stâng oferă informaţii
prog nostice importante atât în populaţia generală cât
și la pacienţii cu infarct miocardic acut, disfuncţie de
ventricul stâng, regurgitare mitrală, cardiomiopatie și
fi brilaţie atrială. În oricare din afecţiunile anterioare,
un atriu stâng de volum mare este un indicator al unei
disfuncţii diastolice cronice și este asociat cu un prognostic
prost, indiferent de funcţia sistolică a ventriculului
stâng. Deși nu ne-am aștepta ca măsurarea volumului
atriului stâng în contextul unei afecţiuni acute
să se coreleze cu presiunea de umplere a ventricului
stâng (LVFP), este posibil ca modifi cările în dinamică
ale volumului atriului stâng din timpul ciclului cardiac
evaluate ecocardiografi c (distensibilitatea atriului stâng
= (volumul maxim – volumul minim)x100%/volumul
minim) să poată identifi ca situaţiile cu creștere acută
a presiunilor din atriul stâng și ventriculul stâng. În situaţiile
acute, pe măsură ce presiunea din atriul stâng
crește ca să menţină o umplere diastolică normală a
ven tricului stâng crește și tensiunea parietală atrială,
du când la o reducere a distensibilităţii. Cum presiunea
crescută de umplere a ventricului stâng postinfarct
mio cardic acut a fost asociată cu un prognostic prost,
mă surarea distensibilităţii atriale poate fi utilă pentru a
ide n tifi ca noninvaziv acești pacienţi la risc. Acest lucru
ar putea oferii informaţii importante care ar infl uenţa
managementul iniţial și ar identifi ca pacienţii la risc
pentru dezvoltarea de complicaţii.
Studiul prezentat a inclus un numar de 521 de pacienţi
cu infarct miocardic acut care au efectuat cateterism
cardiac în vederea unei posibile intervenţii corona
riene percutane și ecocardiografi e imediat înainte de
cateterism. Au fost excluși pacienţii cu valvulopatii severe,
defect septal atrial, care nu erau în ritm sinusal și
care nu aveau fereastră ecocardiografi că adecvată. Pentru
evaluarea prognosticului s-au înregistrat morta litatea
intraspitalicească și un endpoint combinat la 1 an
reprezentat de mortalitatea de orice cauză la 1 an și reinternarea
pentru insufi cienţă cardiacă.
Mortalitatea intraspitalicească a fost de 8,4% și 17,1%
din pacienţi au întrunit criteriile endpointului combi-
Updates in cardiology
nat. S-a observat că distensibilitatea atriului stâng se corelează
invers proporţional cu presiunea de umplere a
ventricului stâng (LVFP = 55,9 – 9xln(distensibilitatea
atriului stâng)) și direct proporţional cu disfuncţia sistolică
a ventricului stâng, indiferent de fracţia de ejecţie,
clasa Killip, patenţa arterelor coronare. Măsurarea
distensibilităţii atriului stâng a fost superioară raportului
E/Em și volumului maximal al atriului stâng indexat
la suprafaţa corporală în estimarea LVFP. Scăderea distensibilităţii
atriului stang cu 10% a fost asociată cu un
risc de deces intraspitalicesc de 1.167. Distensibilita tea
atriului stâng nu s-a dovedit un predictor bun pentru
mortalitatea și respitalizarea pentru insufi cienţă cardiacă
la 1 an. Totuși s-a evidenţiat un risc de 1.014 de
evenimente la 1 an pentru fi ecare creștere cu 1 ml/m 2 a
volumului atriului stâng.
Acest studiu s-a bazat pe modelul balonului. Când
un balon este umfl at, presiunea crește odată cu volumul
balonului. Pe măsură ce volumul acestuia crește
elasticitatea lui se reduce. În timpul sistolei, atriul stâng
primește sânge de la cele 4 vene pulmonare care îl destind
similar cu modelul prezentat anterior. Când există
un ventricul stâng necompliant cu o LVFP crescută,
volumul atriului stâng la începutul sistolei este crescut
ducând la o reducere a elasticităţii și la o variaţie volumetrică
scăzută în timpul fazelor ciclului cardiac.
Studiul actual demonstrează că distensibilitatea atriului
stâng este un parametru util în evaluarea funcţiei
diastolice la pacienţii cu sindrom coronarian acut și în
prezicerea prognosticului pe termen scurt. De asemenea,
bazându-ne pe aceste măsurători, putem să modifi
cam tratamentul farmacologic al pacientului.
Studii anterioare au confi rmat utilitatea raportului
E/Em în estimarea LVFP și în prezicerea supravieţuirii
după infarctul miocardic acut. Totuși, dopplerul tisular
la nivelul valvei mitrale estimează LVFP în doar două
regiuni specifi ce (porţiunea laterală și septală a inelului
mitral). De aceea, este mai util un parametru care să
evalueze funcţia diastolică globală, așa cum este distensibilitatea
atriului stâng la pacienţii cu infarct miocardic
acut la care poate apărea o disfuncţie diastolică prin
tulburări de cinetică segmentară și care să nu intereseze
septul și peretele lateral.
Volumul atriului stâng indexat la suprafaţa corporală
este un predictor bun al mortalităţii pe termen lung
și un indicator bun al duratei și severităţii disfuncţiei
diastolice.
Astfel, se poate afi rma că volumul indexat al atriului
stâng se corelează cu creșterea cronică a presiunii în
atriul stâng, pe când distensibilitatea atriului stâng in-