Interior 2_2005.qxd - Oftalmologia.ro

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
ochiul controlateral mai putin afectat) sau alogrefa
(tesut extras de la o ruda apropiata). Daca operatia
este efectuata cat mai devreme în timpul tratamentului,
grefa poate fi transferata la nivelul globului ocular,
fara a fi absolut necesara keratectomia superficiala
ca manevra preparatorie. În astfel de cazuri,
succesul operatiei, depinde de abilitatea chirurgului
de a fi controlat cât mai bine posibil procesul de inflamatie
prin medicatie adecvata si atasarea corecta a
grefei la conjunctiva bine vascularizata. Situatia este
diferita în cazul arsurilor oculare de gradul IV, pentru
care extinderea, anterioara operatiei, a unei surse
vasculare apropiate catre regiunea limbului prin
tenoplastie este vitala pentru asigurarea viabilitatii
transplantului, fie ca se realizeaza înainte sau odata
cu transplantul de celule stem.
Efectuarea unui transplant cu celule stem limbice
dupa primele trei saptamâni post arsura ofera potentialul
teoretic al unui fenotip normal al suprafetei oculare
Conform metodelor terapeutice mai vechi, tipul
4 de model de vindecare era tratat fie cu ajutorul
adezivilor tisulari, fie prin keratoplastie, în functie de
evaluarea clinica a fiecarui caz în parte. Tenoplastia
aplicata precoce reduce riscul aparitiei unei ulceratii
aseptice sau a unei perforatii corneene asociata mai
ales arsurilor de gradul IV.
In aceste cazuri un rezultat realistic este
îmbunatatirea evolutiei spre un model de vindecare
tip 3 cu reepitelizare întârziata si eventuala dezvoltare
a unui panus fibrovascular pe suprafata oculara.
Pentru aceste cazuri exista avantajul teoretic de
a încerca un transplant rapid de celule stem limbice
cu scopul restabilirii fenotipului normal al suprafetei
corneene.
Keratoepitelioplastia a fost initiata ca metoda
chirurgicala de catre Thoft, ca o alternativa a transplantului
conjunctival, in cazurile de afectare bilaterala
a globilor oculari. Prima tentativa de refacere a
functiei epiteliului suprafetei oculare a folosit epiteliul
limbic cornean de la un donor inrudit familial, prelevand
tesut de la nivelul stromei. Keratoepitelioplastia
este o metoda dificila din punct de vedere tehnic si
rezultatele întârzie sa se arate convingatoare.
Noua metoda de keratoplastie penetranta cu
diametru larg ar putea rezolva problemele tehnice ale
alotransferului de celule stem limbice si în acelasi
timp poate oferi un substrat favorabil migrarii celulare
pentru recuperarea vederii.
Toate aceste avantaje sunt mai importante decât
în keratoepitelioplastia simpla sau alotransplantul de
celule stem limbice aplicate ca metode unice.
Transplantul de membran` amniotic`
Prelevarea membranelor amniotice se face de la
placentele rezultate in urma operatiilor de cezariana,
din care se extrag foite de tesut cu dimensiuni de
32
10 x 10 cm, care se pun apoi intr-un mediu de cultura
cu celule corneene. Lambourile astfel obtinute
trebuiesc manipulate ca orice alt tesut destinat transplantarii.
Aceasta metoda de transplant ocular
sporeste confortul pacientului, promoveaza reepitelizareea
normala si inhiba procesele inflamatorii, prevenind
astfel aparitia sechelelor oculare.
Transplantul de membrana amniotica este util in
cazurile arsurilor chimice cu ischemie limbica severa,
precum si in cazurile arsurilor termice acute. In cazul
arsurilor moderate, transplantul reface rapid atat
suprafata corneeana, cat si cea conjunctivala. In
arsurile severe, membrana amniotica transplantata
reface suprafata conjunctivala, reduce inflamatia de
la nivelul limbului, dar nu poate preveni deficitul de
celule stem. Aceasta subliniaza necesitatea efectuarii
precoce a unui transplant de celule stem limbice.
Succesul transplantului s-a evidentiat prin folosirea
anticorpilor impotriva colagenului tip IV si VII, intalnit
si in membrana amniotica crioprezervata.
2. Sustinerea refacerii suprafetei oculare si
limitarea ulceratiei
Evolutia arsurilor chimice oculare spre subtiere
corneana si perforatie este des întâlnita în cazul
arsurilor de gradul IV, si destul de frecventa în cazul
arsurilor de gradul III neglijate sau tratate necorespunzator.
Tratamentele traditionale ce constau în aplicarea
de adeziv cianoacrilat pentru perforatiile minime si
keratoplastie lamelara pentru perforatii mai mari de 1
mm ofera metode de pastrare a integritatii globului
ocular dar nu corecteaza modificarile suprafetei oculare
sau mecanismul aberant de refacere stromala,
responsabil pentru procesele de ulceratie corneana
(afectiuni de gradul III si IV) si complicatiile aparute
pe zonele avasculare ale limbului ( afectiuni de gradul
IV ). Chiar daca se asigura un suport tisular adecvat,
este inevitabila aparitia vascularizatiei progresive si a
cicatrizarii, pierderea acuitatii vizuale si se apreciaza
un prognostic nefavorabil secundar keratoplastiei
penetrante.
Se cunoaste rolul tenoplastiei în restabilirea
suportului vascular la nivelul limbului. Accesul vascular
al inhibitorilor circulanti de colagenaze are semnificatie
clinica în prevenirea ulceratiei corneene prin
procese colagenolitice ale stromei, anterior restabilirii
unui epiteliu intact. Indiferent de originea sa, un
epiteliu intact opreste efectiv dezvoltarea ulterioara a
unui posibil proces ulcerativ cornean. Acesta produce
citokine specifice care inhiba secretia de colagenaza
corneana, si actioneaza prin excluderea leucocitelor
PMN din stroma corneana. Transplantul de celule
stem limbice, aplicat la începutul evolutiei clinice nu
este numai un mijloc de facilitare a reepitelizarii si de
restabilire a unui fenotip epitelial cât mai apropiat de