MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON - Gr.T. Popa

umfiasi.ro

MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON - Gr.T. Popa

E UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

MANAGEMENTUL

BOLII

PARKINSON

- REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT -

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

Prof. Univ. Dr. Liviu PENDEFUNDA

DOCTORAND

Liliana CHIRTOACĂ (CUCOŞ)

IAŞI

-2012-


CUPRINS

INTRODUCERE 4

1. TENDINŢELE ŞI DIRECŢIILE URMATE ÎN CERCETARE------5

1.1. Încadrarea domeniului abordat în contextul problematicii mondiale.......5

1.2. Motivaţiile cercetării................................................................................5

1.3. Obiectivele cercetării ...............................................................................5

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 6

2. BOALA PARKINSON--------------------------------------------------------7

2.1. Material şi metodă ...................................................................................7

2.2. Prezentare generală..................................................................................7

2.3. Clasificarea maladiilor în care apare parkinsonismul ..............................7

2.4. Bazele neurofiziologice şi neuroanatomice ale bolii Parkinson...............7

2.4.1. Elemente de etiologie...............................................................................7

2.4.2. Morfopatologie ........................................................................................8

2.4.3. Neuronii dopaminergici ...........................................................................8

2.4.4. Patologia bolii Parkinson. Factori de risc ................................................9

2.5. Concluzii..................................................................................................9

3. DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ÎN BOALA PARKINSON10

3.1. Material şi metodă .................................................................................10

3.2. Diagnosticul clinic al bolii Parkinson ....................................................10

3.2.1. Simptome motorii şi non-motorii...........................................................10

3.2.2. Teste şi diagnostic..................................................................................10

3.3. Diagnostic imagistic ..............................................................................11

3.3.1. PET în diagnosticul bolii Parkinson ......................................................11

3.3.2. SPECT în diagnosticul bolii Parkinson..................................................11

3.4. Criterii de diagnotic a bolii Parkinson ...................................................11

3.4.1. Scala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)...................11

3.4.2. Scala Hoehn şi Yahr modificată ............................................................11

3.4.3. Criteriile de diagnostic ale UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank11

3.4.4. Diagnosticul diferenţial cu Parkinsonismul atipic .................................11

3.5. Tratamentul bolii Parkinson...................................................................11

3.5.1. Care sunt alternativele?..........................................................................11

3.5.2. Conceptul de stimulare dopaminergică continuă ...................................12

3.5.3. Terapia cu agonişti dopaminergici.........................................................12

1


3.5.4. Terapia cu substanţe nondopaminergice................................................13

3.5.5. Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B (selegilina, rasagilina) ................13

3.5.6. Terapia cu amantadină...........................................................................13

3.5.7. Levodopa 13

3.5.8. Terapia cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferază (COMT) ..............13

3.5.9. Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticată ..................................13

3.5.10. Tratamentul în boala Parkinson recent diagnosticată, cu debut clinic recent

14

3.5.11. Tratamentul în boala Parkinson recent diagnosticată, aflată într-un stadiu

avansat 14

3.5.12. Tratamentul în boala Parkinson avansată...............................................14

3.5.13. Tratamentul fluctuaţiilor în boala Parkinson .........................................14

3.5.14. Tratamentul diskineziilor.......................................................................14

3.5.15. Tratamentul efectelor levodopa .............................................................14

3.5.16. Tratamentul placebo ..............................................................................14

3.5.17. Tratamente chirurgicale .........................................................................15

3.6. Concluzii................................................................................................15

4. MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON ---------------------------- 16

4.1. Material şi metodă .................................................................................16

4.2. Introducere.............................................................................................16

4.3. Tipuri de management ...........................................................................16

4.3.1. Management simptomatic......................................................................16

4.3.2. Management medicamentos ..................................................................16

4.3.3. Management nemedicamentos...............................................................16

4.3.4. Managementul problemelor non-motorii...............................................16

4.3.5. Alte tipuri de management.....................................................................17

4.4. Exemplu 1 model management..............................................................17

4.5. Exemplu 2 model management..............................................................17

4.6. Concluzii................................................................................................17

PARTEA PERSONALĂ 18

5. INCIDENŢA BOLII PARKINSON ŞI PARKINSONISMULUI

SECUNDAR ------------------------------------------------------------------ 19

5.1. Introducere.............................................................................................19

5.2. Material şi metodă .................................................................................19

5.3. Incidenţa în Spitalul Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi.....19

5.4. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar în judeţul Iaşi..................21

5.4.1. Valori totale 21

5.4.2. După mediul de provenienţă ..................................................................21

5.4.3. Cazuri pe grupe de sex...........................................................................23

5.4.4. Cazuri pe grupe de vârstă.......................................................................23

5.5. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar la nivelul României.........25

2


5.5.1. Informaţii demografice ..........................................................................25

5.5.2. Incidenţa bolii Parkinson (valori totale).................................................25

5.5.3. Incidenţa pe grupe de vârstă ..................................................................26

5.5.4. Incidenţa bolii Parkinson pe grupe de sex şi mediu de provenienţă ......26

5.5.5. Incidenţa parkinsonismului secundar funcţie de mediul de provenienţă28

5.6. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar în regiunea Moldovei......30

5.6.1. Incidenţa bolii Parkinson în regiunea Moldovei ....................................31

5.6.2. Incidenţa parkinsonismului secundar în regiunea Moldovei..................35

5.6.3. Incidenţa bolii Parkinson la nivelul României.......................................37

5.6.4. Incidenţa parkinsonismului secundar la nivelul României ....................39

5.7. Concluzii................................................................................................44

6. MODUL PENTRU MANAGEMENTUL INFORMATIILOR

MEDICALE DESPRE PACIENŢII CU BOALA PARKINSON -- 46

6.1. Material şi metodă .................................................................................46

6.2. Calitatea vieţii la bolnavii de Parkinson ................................................46

6.3. Scale de evaluare a calităţii vieţii...........................................................46

6.3.1. Chestionar general .................................................................................47

6.3.2. Chestionar pentru pacienţii cu boala Parkinson.....................................47

6.3.3. Chestionar pentru evaluarea stării de somnolenţă..................................47

6.3.4. Chestionar pentru evaluarea activităţilor de zi cu zi ..............................47

6.4. Structura modulului de management Parkinson ....................................47

7. COSTURI ESTIMATIVE CU MALADIA PARKINSON ---------- 49

8. DISCUŢII --------------------------------------------------------------------- 52

8.1. Limitări ale cercetării.............................................................................53

8.2. Aspecte etice ale cercetării ....................................................................53

9. PERSPECTIVE ÎN CERCETARE -------------------------------------- 54

10. CONCLUZII FINALE------------------------------------------------------ 55

3


4

INTRODUCERE


1. TENDINŢELE ŞI DIRECŢIILE URMATE

ÎN CERCETARE

1.1. Încadrarea domeniului abordat în contextul problematicii

mondiale

Dacă la începuturile diagnosticării, maladia Parkinson era considerată o boală

preponderent cu proiecţie în plan motor, fără a fi evidente şi aspectele non motorii

[ 1 ], cognitive, acestea din urmă au început să se constituie subiect de cercetare de

actualitate în ultimii ani. În ceea ce priveşte aspectele non-motorii [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ],

acestea sunt asociate cu psihoza [ 5 ], halucinaţii [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], tulburarea de

comportament [ 9 ], depresia [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], demenţa [ 14 ], [ 15 ] etc. Resursele

financiare implicate în ultimele decade, suportate de către administraţiile sanitare

pentru tratarea acestei afecţiuni fundamentează conceptul de management, ce se

circumscrie celui de tratament clasic. [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ].

1.2. Motivaţiile cercetării

Când vorbim de această afecţiune facem referire la diagnostic, tratament,

rezultate, costuri, calitate a vieţii, etc. Managementul maladiei Parkinson determină

ca toate datele să fie analizate, să fie luate în calcul şi în final să se ia decizia care

asigură media optimă de cost pentru pacient şi sistemul de sănătate în finalizarea

acestui proces. Nu este o abordare uşoară, şi acest lucru m-a motivat în alegerea

subiectului acestei teze, pentru analiză şi aprofundare.

1.3. Obiectivele cercetării

• identificarea situaţiei curente raportat la populaţia României, pornind

de la situaţia particulară a Spitalului Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N.

Oblu” din Iaşi, extinzând la cazuistica pentru oraşul Iaşi, regiunea

Moldovei şi ulterior la situaţia generală a ţării

• stabilire a unei proceduri de identificare a calităţii vieţii pacienţilor în

vederea propunerii unui demers terapeutic personalizat pentru fiecare

individ în parte, prin utilizarea unor chestionare standardizate

• dezvoltarea unui instrument specific de management a informaţiilor

medicale, în vederea optimizării atât a timpului de răspuns în caz de

necesitate pentru pacienţii identificaţi deja cât şi a determinării în faza

incipientă a prezenţei acestei condiţii medicale. Propun realizarea şi

dezvoltarea unui modul web de tip jurnal periodic care să faciliteze

contactul cât mai rapid dintre medic şi pacient

• estimare a costurilor pe care boala Parkinson le presupune pentru

pacienţi, pentru sistemul de sănătate, şi raportarea acestora la costuri

ale bolii în alte sisteme de sănătate din alte ţări.

5


STADIUL ACTUAL AL

CUNOAŞTERII

6


2. BOALA PARKINSON

2.1. Material şi metodă

Materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de articole şi cărţi din

diverse domenii, preponderent din neurologie, precum şi ghiduri de specialitate a

bolii Parkinson [ 19 ], Internetul. Metoda utilizată pentru redactarea capitolului este

cercetare de tip studiu literatură de specialitate şi actualizare nivel informaţii.

2.2. Prezentare generală

Boala Parkinson (PD) este o afecţiune cronică, progresivă, multilezională,

neurodegenerativă cu etiologie necunoscută caracterizată printr-o pierdere lentă a

neuronilor dopaminergici din substantia nigra, în special din pars compacta [ 20 ].

Apare în aproximativ 100-250 cazuri la 100 000 de persoane. În Europa au fost

raportate aproximativ 1,2 milioane bolnavi de Parkinson, din care în jur de 16 000

în Austria [ 21 ]. Boala afecta în 2003 în jur de 1 milion de persoane numai în

America de Nord, reprezentând aproximativ 1% din populaţia cu vârsta peste 65 de

ani [ 22 ], [ 23 ]. Tot în Statele Unite ale Americii, în 2006 erau raportate aproximativ 1

milion de cazuri [ 24 ]. Anual, în jur de 50 000 pacienţi sunt identificaţi ca suferind de

boala Parkinson [ 24 ], [ 25 ].

2.3. Clasificarea maladiilor în care apare parkinsonismul

Categoriile de boală în care putem identifica prezenţa parkinsonismului ar putea

fi clasificate în [ 26 ], [ 27 ]:

• Boală Parkinson primară [ 28 ]

• Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic)

• Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (în care acest

sindrom nu este trăsătură clinică primară)

• Parkinsonism secundar (consecinţă a unei leziuni cerebrale

dobândite)

Alte clasificări împart maladia Parkinson în:

• Forma tremorigenă [ 29 ]

Akinezia şi hipertonia sunt pe plan secundar. Acestea sunt deranjante funcţional

şi prezintă adesea rezistenţă la tratament medicamentos. Cu un potenţial evolutiv

scăzut, prezintă un prognostic pe termen lung favorabil

• Forma predominant akinetorigidă

2.4. Bazele neurofiziologice şi neuroanatomice ale bolii Parkinson

2.4.1. Elemente de etiologie

Semnele clinice majore ale maladiei Parkinson sunt [ 26 ]:

• tremorul de repaus cu o frecvenţă de 4-7 cicli/s

• hipokinezia

• Bradikinezia

• Ridigitatea musculară

7


• Postura în flexie şi mersul cu paşi mici [ 30 ]

Figura 1. Evoluţia bolii Parkinson [după 31 ]

Există convingerea că boala debutează cu mulţi ani înainte de manifestările

vizibile. Efectele în această perioadă sunt non-motorii, putându-se manifesta în

diverse moduri, precum mişcări involuntare ale ochilor, anxietate şi depresie,

probleme de somn [ 31 ].

2.4.2. Morfopatologie

Ganglionii bazali au fost asociaţi pentru foarte multă vreme aproape în mod

exclusiv cu funcţiile senzomotorii şi cu ideea că probleme ale acestor structuri

determină boli neurologice, în mod special boli ce ţin de mişcare. Ultimele două

decenii au clarificat rolul important al acestora în funcţiile cognitive şi

comportamentul afectiv. Aceste structuri constau într-un număr de grupuri de celule

nucleare, subcorticale, situate în partea din faţă a creierului şi central şi sunt

puternic conectate cu diferite părţi ale cortexului cerebral, diverşi nuclei talamici, şi

structuri mezencefalice specifice [ 32 ]. Cei patru nuclei principali componenţi ale

ganglionilor bazali sunt striatum (nucleii striaţi), pallidum, nucleii subtalamici [ 33 ]

şi substanţia nigra [ 34 ], [ 35 ].

2.4.3. Neuronii dopaminergici

O degenerare importantă, eventual cu peste 50% a neuronilor dopaminergici din

zona substantia nigra, va determina importante efecte ce vor depăşi pragul clinic,

pragul de la care este absolut necesară intervenţia medicală. Simptomele clinice de

parkinsonism devin astfel evidente. Acestea includ bradikinezia, hipokinezia,

tremor, rigiditate, pierderea reflexelor posturale şi probleme oculare (mai puţin

recunoscute).

8


2.4.4. Patologia bolii Parkinson. Factori de risc

În boala Parkinson, dopamina este principalul neurotranmiţător afectat. Este

sintetizată din tirozină. Întâi, fenilanalina este transformată de către hidroxilaza

fenilanalină în tirozină. Tirozina este ulterior transformată de către hidroxilază

hidroxină în dihidroxifenilalanină 3, 4 (cunoscută şi ca levodopa [ 36 ]). Levodopa

este transformată de către aminoacidul aromatic decarboxilază (AAAD) in

dopamină. Aceasta din urmă este metabolizată de către două enzime, oxidaza

monoamină (MAO) şi transferaza catechol-O-metil (COMT).

Până astăzi, nici un factor de risc nu a fost demonstrat. Au fost explorate diferite

piste ca: expunerea la anumite pesticide, metale, toxine, traumatismele craniene,

constipaţia, regimul alimentar sărac în antioxidanţi, infecţii (varicela, rujeola,

rubeola, oreion), însă nici un studiu nu a reuşit să demonstreze nici cea mai mică

legătură.

2.5. Concluzii

Asocierea cu diverse alte afecţiuni conexe, derivate sau derivante, o face cu atât

mai dificil de abordat.

9


3. DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ÎN

BOALA PARKINSON

3.1. Material şi metodă

Pentru acest capitol, materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de

articole şi cărţi din diverse domenii, preponderent din neurologie, precum şi ghiduri

de specialitate pentru maladia Parkinson [ 37 ]. De asemenea, Internetul a fost utilizat

în aprofundarea cunoştinţelor, prin favorizarea accesului la informaţii, la articole, la

baze de date de specialitate medicală.

Metoda utilizată pentru redactarea capitolului este cercetare de tip review literar.

3.2. Diagnosticul clinic al bolii Parkinson

Diagnosticarea nu este uşoară, semnele sunt progresive şi adesea imprecise:

dureri reumatismale, depresie, oboseală intensă. Anturajului şi chiar pacientului

însuşi le este greu să izoleze simptomele [ 38 ], [ 39 ].

Pus în alertă, medicul generalist, psihologul sau reumatologul orientează

pacientul către un neurolog pentru a confirma prezenţa bolii, iar punerea

diagnosticului durează de obicei câteva săptămâni [ 40 ], [ 41 ].

3.2.1. Simptome motorii şi non-motorii

Simptomele motorii: Tulburări ale mersului, Pierderea balansului braţelor în

timpul mersului.

Recent, tulburările non-motorii din boala Parkinsonau fost sistematizate după

cum urmează:

1. Simptome neuropsihiatrice [ 42 ].

2. Tulburări de somn

3. Simptome vegetative (disautonome)

4. Simptome gastro-intestinale

5. Simptome senzitive

6. Alte simptome [ 43 ].

3.2.2. Teste şi diagnostic

Tehnicile ce studiază problemele motorii şi problemele de mişcare sunt diferite

de tehnicile utilizate în electrodiagnosticarea convenţională. Câteva dintre acestea

sunt:

• Fiziologie comportamentală

• Mişcări ale ochilor şi ale pleoapelor (rata de clipire, sacadări);

• Reflexe ale trunchiului cerebral

• Letenţe mari şi reflexe spinale

• Potenţiale evocate (somatosenzoriale, vizuale, auditive);

• Stimularea magnetică transcranială [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]);

• Electromiografie cu ace (EMG anală şi de sfincter vezical)

• Sistem nervos autonom

10


3.3. Diagnostic imagistic

3.3.1. PET în diagnosticul bolii Parkinson

Imagistica de tip PET în diagnosticarea maladiei Parkinson utilizează markeri

pentru evaluarea diferitelor aspecte specifice şi anume, [ 47 ], [ 48 ] estimarea

numărului de terminali dopaminergici şi a neuronilor nigrali, disponibilitatea

receptorilor dopaminergici striatici, estimarea concentrării de dopamină sinaptică,

activitatea metabolică a reţelei de ganglioni bazali.

3.3.2. SPECT în diagnosticul bolii Parkinson

Tomografia computerizată cu emisie de fotoni singulari, s-a dovedit mai

abordabilă decât PET, mai accesibilă. Această tehnică permite măsurarea semicantitativă

a fluxului sanguin cerebral. Prin intermediul acesteia, au fost evidenţiate

fluxuri sanguine reduse în zona ganglionilor bazali pentru pacienţii cu boala

Parkinson şi s-a dovedit că acest flux a revenit la normal după administrarea de

medicamente dopaminergice [ 49 ], [ 50 ]. Aceste rezultate au propus această tehnică în

diagnosticarea cu succes a cazurilor de maladie Parkinson.

3.4. Criterii de diagnotic a bolii Parkinson

3.4.1. Scala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)

3.4.2. Scala Hoehn şi Yahr modificată

3.4.3. Criteriile de diagnostic ale UK Parkinson’s Disease Society Brain

Bank

Aceste criterii au fost împărţite în trei clase şi anume Criterii de includere, de

confirmare a maladiei Parkinson, Criterii de susţinere (cel putin 3, pentru BP

definită), Criterii de excludere.

3.4.4. Diagnosticul diferenţial cu Parkinsonismul atipic

Diagnosticul diferenţial se face cu: boala Alzheimer, tremorul esenţial,

hidrocefalia cu presiune normală, paralizia supranucleară progresivă, demenţa cu

corpi Lewy etc. Necesită a fi abordat în dependenţă de caracterul simetric (atrofia

multisistemică (MSA), paralizia supranucleară progresiva (PSP)) sau asimetric

(boala Parkinson (BP), degenerescenţa corticobazală).

3.5. Tratamentul bolii Parkinson

3.5.1. Care sunt alternativele?

În ciuda ultimelor descoperiri medicale, în prezent nu există nici un tratament

curativ al bolii Parkinson. Astfel, tratamentul are ca scop corectarea simptomelor,

mai ales ale celor motorii, şi atenuarea consecinţelor lor asupra vieţii cotidiene şi

sociale ale pacientului [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]. Medicamentele utilizate au ca scop

hranirea creierului cu dopamină care ii lipseste sau frânarea activităţii colinergice

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]. De aproximativ 30 de ani, tratamentul cu L-Dopa este cel mai eficace

impotriva acestei maladii. Acesta permite minimizarea consecinţelor pierderilor

neuronale, reparând deficitul sintezei de dopamină. Se vorbeste astăzi despre

„dopaterapie”. Cu toate acestea, deşi actiunea sa este incontestabilă pe termen scurt,

în câtiva ani acest medicament poate agrava simptomele motorii. Un alt demers

11


terapeutic propune stimulare cerebrală, ce este foarte eficace asupra tremuraturilor,

rigidităţii şi dificultăţii în efectuarea mişcărilor.

O clasificare a tratamentelor posibile propune:

• dopaminergice

• nondopaminergice

• neuroprotectoare

• intervenţii chirurgicale

De asemenea, sunt propuse diverse tratamente alternative, inclusiv cele de tip

placebo.

3.5.2. Conceptul de stimulare dopaminergică continuă

Modelul perfect de stimulare dopaminergică continuă se întâlneşte în condiţii de

normalitate atunci când funcţiile şi numărul neuronilor căilor nigrostriate sunt

păstrate. Boala Parkinson este o afecţiune neurodegenerativă progresivă ceea ce

presupune scăderea în timp a cantităţilor de dopamină secretate şi dispariţia unor

neuroni.

3.5.3. Terapia cu agonişti dopaminergici

Studiile clinice cu agonişti dopaminergici, în special nonergolinici, arată că

iniţierea tratamentului cu agonişti dopaminergici, în special nonergolinici

(pramipexol [ 58 ], ropinirol, rotigotină) pe lângă efectul potenţial neuroprotector

(nedemonstrat clinic, ci numai experimental şi presupus datorită modificărilor

imagistice radioizotopice din unele studii clinice) permite amânarea cu luni/ani a

introducerii levodopa. Asocierea agoniştilor dopaminergici cu preparatele de

levodopa ameliorează funcţia motorie şi permite reducerea dozelor de levodopa [ 26 ],

[ 59 ]. [ 60 ].

3.5.3.1. Agoniştii dopaminergici cu administrare parenterală

Apomorfina este cel mai vechi şi cel mai cunoscut agonist dopaminergic utilizat

în practica clinică, acţionând asupra ambelor subtipuri de receptori din famiiliile D1

şi D2. Este recomandat pentru inhibarea fluctuaţiilor motorii care duc la invaliditate

(fenomenul de alternanţă între starea cu simptome şi starea fără simptome”on-off”)

la pacienţii cu boală Parkinson, fluctuaţii care persistă chiar în condiţiile

administrării unui tratament titrat individual cu levodopa(cu un inhibitor de

decarboxilază) şi/sau alţi agonişti dopaminergici. Înaintea administrării injecţiilor se

face o testare la apomorfină pentru a determina gradul de răspuns terapeutic şi să se

stabilească doza eficace. Doza zilnică de apomorfina vatiază de la un pacient la

altul, de obicei în intervalul cuprins între 3 şi 30 mg. Se recomandă ca doza totală

zilnică să nu depăşească 100mg, iar injecţiile în bolus să nu depăsească 10

mg/oră.Pacienţii care au evidenţiat un răspuns satisfăcător, dar al căror control

rămâne nesatisfăcător în ciuda administrării injecţiilor intermitente, sau au nevoie

de injecţii numeroase, pot începecu sau pot trece la perfuzii subcutanate continue

administrate cu ajutorulunei minipompe şi /sau a unui dispozitiv de acţionare a unei

seringi.

12


3.5.4. Terapia cu substanţe nondopaminergice

Agenţii anticolinergici, ca substanţe nondopaminergice, exercită efect mai ales

asupra tremorului. Din acest motiv pot fi utilizaţi la pacienţii tineri diagnosticaţi cu

maladie Parkinson (în general sub 60 de ani), la care aspectul clinic este dominat de

tremor şi funcţiile cognitive sunt nealterate. Medicamentele anticolinergice

influenţează mai puţin rigiditatea, akinezia, tulburările de mers sau modificările

reflexelor posturale.

3.5.5. Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B (selegilina, rasagilina)

Selegilina are efecte simptomatice antiparkinsoniene demonstrate, dar inferioare

levodopei şi agoniştilor dopaminergici. Rasagilina este un inhibitor de MAO-B

dezvoltat ulterior selegilinei care are efect simptomatic similar selegilinei

(Parkinson Study Group 2002) dar în plus conferă un declin funcţional mai lent,

ceea ce sugerează un efect neuroprotector (Olanow et al., 2009) [ 26 ].

3.5.6. Terapia cu amantadină

Amantadina are efect în reducerea rigidităţii şi bradikineziei, fiind utilizată în

tratamentul bolii la debut, pentru a amâna tratamentul cu levodopa şi în ideea unei

posibilităţI de a furniza efecte neuroprotectoare.

3.5.7. Levodopa

Acest medicament s-a dovedit până acum şi este considerat cel mai eficient

medicament în tratarea bolii Parkinson („standardul de aur”) [ 61 ]. Practic toţi

pacienţii au răspuns la tratamentul cu levodopa iar ca rezultat s-a îregistrat o rată

diminuată a morbidităţii. Acest medicament se administrează cam în majoritatea

cazurilor de parkinsonism.

3.5.8. Terapia cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferază (COMT)

Entacapone reprezintă inhibitorul COMT (I-COMT) de elecţie. Se

administrează în doze de 200 mg cu fiecare doză de levodopa, fără a depăşi o doză

zilnică totală de 1600 mg. Efectele adverse sunt în primul rând dopaminergice

(diskinezie, diaree, greţuri, vărsături, hipotensiune şi probleme neuropsihiatrice).

Ele reflectă creşterea disponibilităţii de levodopa la nivel cerebral şi tind să apară în

primele zile ale tratamentului cu I-COMT, putând fi în general controlate prin

scăderea dozei de levodopa cu aproximativ 15-30% [ 26 ].

3.5.9. Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticată

Odată ce diagnosticul bolii Parkinson a fost confirmat, medicul neurolog are

datoria de a pune la curent pacientul cu toate detaliile posibile, sau necesare a fi

ştiute, despre această condiţie medicală. Trebuie explicate atât condiţiile bolii,

evluţia acesteia şi stadiile pe care le presupune, precum şi demersurile terapeutice

disponibile la ora actuală. Pacientul trebuie să înţeleagă că în fapt, orice curs

terapeutic nu va trata boala sub nici o formă, fiind o boală neurodegenerativă, ci

doar va ţine sub control simptomatologia şi va asigura o calitate a vieţii acestuia cât

mai bună posibil, reintegrând-ul social [ 62 ].

13


3.5.10. Tratamentul în boala Parkinson recent diagnosticată, cu debut

clinic recent

Datorită apariţiei acestei boli cu preponderenţă în jurul vârstei de 65 de ani,

această cifra este utilizată ca limită de stabilire a categoriilor generale de vârstă şi

anume pacienţii sunt consideraţi tineri sub 65 de ani şi în vârstă, peste 65 de ani, din

punct de vedere a maladiei Parkinson. Pacientul diagnosticat cu boala Parkinson cu

debut clinic recent se referă la persoanele sub 65 de ani, pacienţi tineri.

3.5.11. Tratamentul în boala Parkinson recent diagnosticată, aflată întrun

stadiu avansat

O altă situaţie este aceea a pozitivării diagnosticului într-un stadiu avansat. Se

începe tratamentul cu rasagilină, agonist dopaminergic sau levodopa (asociată cu un

inhibitor de decarboxilază), urmărindu-se ameliorarea simptomelor parkinsoniene

prin creşterea progresivă a dozelor şi asocieri între medicamente, dacă este nevoie.

Terapia cu levodopa se poate institui precoce şi dacă celelalte alternative

terapeutice menţionate mai sus nu sunt suficient de eficiente (dar numai dacă

schemele de titrare au fost corect respectate până la atingerea dozelor recunoscute

ca având eficacitate clinică) sau dacă induc reacţii secundare greu de tolerat.

3.5.12. Tratamentul în boala Parkinson avansată

Pentru pacienţii cu boala Parkinson în stadiu avansat în care apar fluctuaţii

motorii şi/sau non-motorii asociate sau nu cu diskinezii se păstrează asocierea

medicamentoasă bazată pe levodopa asociată cu inhibitor de decarboxilază şi

entacapone, cu agonist dopamnergic, eventual şi cu rasagilină sau selegilină şi se

tentează ajustarea dozelor şi ajustarea orarului de administrare a medicamentelor. În

acest stadiu, dacă răspunsul terapeutic nu este satisfăcător, există indicaţia majoră

de a se recurge la tratamentul chirurgical (vezi mai jos) sau la instituirea

tratamentului cu gel intestinal cu levodopa/carbidopa (Duodopa), cu administrare

continuă în cursul zilei pe dispozitiv cu sondă enterală instalată laparoscopic.

3.5.13. Tratamentul fluctuaţiilor în boala Parkinson

Pentru fluctuaţiile ce apar în timpul tratamentelor administrate pentru controlul

simptomatologic în cazul Parkinson, sunt necesare terapii de control, precum [ 26 ]

pentru fenomenul de deteriorare de sfârşit de doză („wearing- off“), pentru

răspunsul de tip „delayed-on/no-on“, pentru fenomenele de „off“ (motorii şi nonmotorii),

pentru fenomenele de „on-off“, pentru fenomenul de „freezing“ (care nu

întotdeauna este determinat de terapia cu levodopa)

3.5.14. Tratamentul diskineziilor

• pentru diskinezia de vârf de doză [ 26 ]:

• pentru diskineziile difazice [ 26 ]:

3.5.15. Tratamentul efectelor levodopa

• periferice [ 26 ]:

• centrale [ 26 ]:

3.5.16. Tratamentul placebo

Un caz particular al tratamentelor placebo îl constituie intervenţiile chirurgicale

false [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]. Comparativ cu procedurile placebo standard în care sunt

14


administrate medicamente inerte, fără acţiune chimică la nivelul organismului, acest

tip de tratament este o modalitate de intervenţie agresivă asupra pacienţilor [ 66 ].

Dacă în cazul medicaţiei placebo, dacă aceasta nu face bine, însă de cele mai multe

ori nu are un efect negativ asupra bolnavului (prin neacţionarea la nivel chimic

celular), în cazul chirurgiei false, riscurile sunt evidente, date de posibilitatea

infecţiilor asociate.

3.5.17. Tratamente chirurgicale

Tratamentele chirurgicale prezente şi posibile în boala Parkinson constau în [ 67 ]:

• Leziuni ablative şi/sau stimulare cerebrală profundă la nivelul

talamusului, globus pallidus intern, nucleu subtalamic.

• Transplantul de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, alte

surse (celule stem sau celule din corpul carotidian [ 68 ]), cu sau fără

factori trofici.

3.6. Concluzii

În ultimii ani, terapiile clasice pentru maladia Parkinson au fost suplimentate cu

patru alternative avansate, şi anume:

• Injecţii subcutanate cu apomorfină, cu ajutorul unor pen-uri pentru

injectare

• Perfuzii subcutanate cu apomorfină cu pompe portabile

• Perfuzii intraduodenale de levodopa cu pompe portabile

• Stimularea profundă a creierului

Chiar dacă sunt terapii avansate, există şi pentru acestea contraindicaţii.

Tratamentele cu pompă pot fi aplicate unei game largi de pacienţi Parkinson, cu

probleme motorii pronunţate. Au o eficienţă foarte bună, însă sunt destul de puţine

centre care practică astfel de intervenţii, operaţia în sine fiind destul de delicată.

Totuşi avantajele sunt de necontestat, fiind o metodă de control în timp real şi cu

evoluţie controlată funcţie de semnele vitale ale pacientului, funcţie de nevoile

curente ale organismului.

15


4. MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON

4.1. Material şi metodă

Pentru acest capitol materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de

articole şi cărţi din neurologie, ghiduri de specialitate Parkinson, Internetul, etc.

Metoda utilizată pentru redactarea capitolului este cercetare de tip review literar.

4.2. Introducere

Managementul în cazul bolii Parkinson, una din cele mai cunoscute probleme

neurodegenerative (mai mult de 1 milion de americani în vârstă de peste 60 de ani

prezintă boala [ 69 ]), presupune câteva etape cum ar fi anamneza, diagnosticul,

stabilirea şi administrarea tratamentului şi identificarea şi urmărirea rezultatelor.

4.3. Tipuri de management

Managementul poate fi considerat de tip symptomatic, medicamentos, educativ,

etc.

4.3.1. Management simptomatic

Managementul simptomatic pentru boala Parkinson are în centrul atenţiei

controlul şi tratarea simptomelor dar nu neapărat încetineşte progresia bolii.

4.3.2. Management medicamentos

Cele mai utilizate metode de management a bolii Parkinson sunt cele

medicamentoase, bazate pe levodopa pentru stimularea neuronală în vederea

compensării deficitului de dopamină.

4.3.3. Management nemedicamentos

Investigaţiile tomografice oferă oportunităţi de detecţie preclinică a bolii şi

identificare a severităţii şi progresiei. La nivel celular anormalităţile creierului sunt

identificabile cu ani înainte de manifestările clinice dar acestea sunt vizualizabile la

microscop, în urma biopsiei. Imagistica funcţională a întregului creier este o metodă

superioară deoarece înainte de toate este o tehnică neinvazivă, devine din ce în ce

mai mult disponibilă şi tangibilă şi poate detecta şi cuantifica activitatea dopaminei

în creier.

Cercetările recente au arătat că celule stem sunt prezente în creierul uman şi pot

asigura noi dimensiuni ale şanselor pentru regenerarea sistemului nervos central.

4.3.4. Managementul problemelor non-motorii

Boala Parkinson înseamnă în principal un complex de probleme motorii dar

ultimele două decenii au demostrat şi relevat prezenţa problemelor non-motorii,

foarte importante şi cu impact puternic în calitatea vieţii pacientului. Problemele

non-motorii includ probleme mentale de sănătate, depresie şi demenţă, leşin şi

potenţial de fracture, probleme de somn, probleme de autonomie şi durere [ 70 ], etc.

Majoritatea pacienţilor suferă de astfel de probleme non-motorii în stadii

avansate ale bolii Parkinson, ceea ce înseamnă mult timp după ce boala a fost

iniţiată. Studiile au arătat că probleme non-motorii au fost raportate după 15 până la

18 ani de la momentul primelor simptome. De exemplu, un astfel de studiu a indicat

16


că dintr-un grup de 149 de pacienţi implicaţi în cercetare, 81% au avut parte de

leşinuri (23% din aceştia au suferit şi fracturi), deteriorări cognitive 84% (din care

48% prezentau semne ce îi făceau eligibili pentru diagnostic de demenţă),

halucinaţii 50%, depresie 50%, sufocare 50%, hipotensiune posturală simptomatică

35% şi incontinenţă urinară 41%.

4.3.5. Alte tipuri de management

Fizioterapia este definită ca o profesie ce pune accentul pe utlizarea abordării

fizice în promovarea, menţinerea şi restaurarea stării de bine fizice a unui individ.

Terapia ocupaţională este o profesie ce are ca scop promovarea sănătăţii şi stării de

bine prin ocupaţie.

Managementul în stadiile finale ale bolii ar putea necesita întreruperea

tratamentului medicamentos mai ales atunci când acestea îşi pierd eficacitatea şi

efectele adverse nedorite prevalează, în mod special halucinaţiile.

4.4. Exemplu 1 model management

4.5. Exemplu 2 model management

4.6. Concluzii

Dacă abordarea clasică de demers terapeutic impune administrarea de

medicamente şi urmărirea semnelor clinice prezentate de către pacient, în cazul

maladiei Parkinson, situaţia se schimbă prin aceea că tratamentul în sine se

reconfigurează, evoluează către un proces interdisciplinar, în care informaţiile strict

medicale sunt completate de informaţii sociologice, psihologice. Prin natura bolii,

tratamentul medical este de fapt un termen incorect utilizat, dar a fost păstrat pentru

sublinierea posibilităţilor existente de control a simptomatologiei specifice.

Managementul, chiar dacă poate părea un concept cu aspect pecuniar, se justifică

prin complexitarea procesului prin care relaţia medic pacient evoluează pe diverse

planuri, prin mutarea centrului de greutate de interes pe calitatea vieţii pacientului.

Ca boală neurodegenerativă fără tratament cu efect regresiv, ci doar de încetinire

evolutivă, maladia Parkinson are un puternic impact în calitatea vieţii pacientului, îl

afectează, îl demotivează, îl izolează, îl anatemizează, chiar îl stigmatizează.

Concursul familiei este unul din cele mai importante elemente în cadrul

managementului condiţiei medicale în care se află un pacient. Nu fac aici referire

numai la suportul material, fizic, ci şi la cel psihologic, la afecţiune, motivare,

includere socială.

17


PARTEA PERSONALĂ

18


5. INCIDENŢA BOLII PARKINSON ŞI

PARKINSONISMULUI SECUNDAR

5.1. Introducere

Managementul bolii Parkinson pe care îl propun include câteva etape şi

cuprinde:

• depistarea şi tratarea simptomelor, a manifestărilor bolii

• prevenirea complicaţiilor asociate

• supravegherea

• evitarea agenţilor catalizatori ai bolii

5.2. Material şi metodă

Pentru partea personală, materialul utilizat în cadrul acestui capitol îl reprezintă

informaţii obţinute:

• în cadrul clinicilor de neurologie ale Spitalului Clinic de Urgenţă

“Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi

• din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică a Judeţului Iaşi,

departamentul Informatică Statistică

Metoda de analiză statistică a fost bazată pe un program profesional de analiză,

ce prezintă opţiuni specifice în acest sens, şi anume Microsoft Excel 2003,

reprezentările grafice fiind de tip histogramă sau plăcintă, ce reprezintă modalitate

standard de reprezentare a datelor cantitative şi calitative. Au fost reprezentaţi

diferiţi itemi, precum:

• sexul pacienţilor funcţie de zona de provenienţă (rural/urban)

• sexul pacienţilor funcţie de anul în care au fost diagnosticaţi

• numărul total de cazuri pe diferite perioade de timp

• numărul de cazuri pe grupe de vârstă, pe ani

• raportul numărului de cazuri Parkinson bărbaţi/femei pe ani, etc.

5.3. Incidenţa în Spitalul Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu”

din Iaşi

Informaţiile identificate în cadrul registrelor spitalului de neurologie acoperă o

perioadă de 3 ani, şi anume 2008, 2009 şi 2010. Figura 2 prezintă evoluţia

numărului de evenimente de tip Parkinson pe grupe de vârstă. Menţionez că prin

eveniment identific atât diagnosticarea de maladie Parkinson, cât şi revenire la

consult periodic. Graficul prezintă calitativ această evoluţie. Interesează distribuţia

pe categorii de vărstă a incidenţei problematicii bolii Parkinson. Se observă că

vărful evoluează în jurul perioadei 50-80 de ani. Nu au fost raportate cazuri sub

vârsta de 30 de ani, şi doar foarte puţine peste 90 de ani.

19


300

250

200

150

100

50

0

30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100

Figura 2. Număr de cazuri pe grupe de vârstă, pe ani

- cazuri pe grupe de vârstă pentru 2008

- cazuri pe grupe de vârstă pentru 2009

- cazuri pe grupe de vârstă pentru 2010

Având în vedere informaţiile demografice ce raportau 826552 de locuitori ai

judeţului Iaşi, înseamnă că în 2008 aproximativ 0,055% bărbaţi şi 0,046% femei au

prezentat simptomatologia bolii Parkinson şi au fost clasificaţi corespunzător, în

2009 0,049% bărbaţi şi 0,043% femei şi în 2010 0,054% bărbaţi şi 0,047% femei au

prezentat aceleaşi simptome şi au fost clasificaţi corespunzător. Pentru toţi aceştia,

a fost propus tratament specific.

Figura 3. Număr pacienţi pe ani, funcţie de sex

- bărbaţi

- femei

20


Am eliminat redundaţa dată de aceste raportări multiple pentru fiecare an în

parte, şi în Figura 3 prezint numărul de pacienţi pe grupe de sex, pentru fiecare din

cei trei ani. Identificăm o prezentare medie a fiecărui pacient la medic, de

aproximativ 2 ori pe an.

5.4. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar în judeţul Iaşi

5.4.1. Valori totale

Figura 4. Raportări cazuri noi (boală Parkinson şi parkinsonism secundar) la

nivelul judeţului Iaşi

Cazuistica raportată pentru perioada 2006-2010 relevă un maxim pentru anul

2009, şi minim pentru 2007.

5.4.2. După mediul de provenienţă

Figura 5. Incidenţa bolii Parkinson la nivel de judeţ (Iaşi)

- rural

- urban

21


Informaţiile disponibile din această sursă au permis identificarea pacienţilor nou

diagnosticaţi ce suferă fie de boala Parkinson fie de parkinsonism secundar. Figura

5 şi Figura 6 arată această distribuţie pentru fiecare din cele două tipuri de condiţii

Parkinson menţionate. De asemenea, am putut separa cazurile pe tipuri de mediu

unde pacientul îşi duce existenţa, şi anume rural sau urban. Se observă o incidenţă

crescută în cazul urban faţă de cel rural. Statutul social şi ocupaţia, sau cu alte

cuvinte, activităţile desfăşurate zi de zi, erodează, stresează, crează premisele

dezvoltării de semne specifice bolii Parkinson.

Figura 6. Incidenţa parkinsonismului secundar la nivelul judeţului (Iaşi)

- rural

- urban

În ceea ce priveşte situaţia parkinsonismului secundar, pentru anul 2006 nu

există raportări, acestea începând cu anul 2007, situaţia fiind echilibrată pentru

acest an şi anul următor. Figura 6 împarte cazuistica pe medii de provenienţă, de

această dată parkinsonismul secundar fiind preponderent în mediul urban faţă de cel

rural în 2010, cu peste 100%, cu o valoare de 18 cazuri la 7 în mediul rural.

Pentru a putea stabili un anumit tipar în ceea ce priveşte incidenţa pacienţilor

funcţie de mediul de provenienţă pe baza unor itemi nemedicali, se impune

necesitatea unui instrument de gestionare complexă, cum este interfaţa web pe care

am dezvoltat-o în cadrul pregătirii pentru doctorat. Aceasta va putea face corelaţii

în timp real, adaptând modalitatea de afişare în timp real, funcţie de datele de

intrare.

22


23

5.4.3. Cazuri pe grupe de sex

Figura 7. Incidenţa Parkinson (boală+parkinsonism secundar) pe grupe de sex

legendă: - bărbaţi, - femei

Din această sursă se infirmă menţiunea despre incidenţa preponderent în cazul

bărbaţilor faţă de femei. Figura 7 susţine acest aspect. Distribuţia pe medii de

provenienţă a cazurilor de boală Parkinson şi parkinsonism secundar (Figura 8), pe

grupe de vârstă, confirmă maxime peste vârsta de 64 de ani.

5.4.4. Cazuri pe grupe de vârstă

Pentru mediile de provenienţă urban şi rural, cazuistica din această sursă, este

împărţită pentru boala Parkinson, pe grupe de vârstă. Grupele de vârstă le-am

păstrat aşa cum sunt înregistrate în baza de date ale acestei surse. Grupele de vârstă

sunt altfel împărţite decât cele din clinicile de neurologie ale Spitalului Clinic de

Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi. Acesta este încă un element ce susţine

necesitatea unui model de management generalizat a informaţiei despre pacienţii ce

suferă de maladia Parkinson, pentru a putea realiza statistici corecte, unificate, cu

reducerea spre 0 a redundanţei, şi optimizarea raportărilor în cadrul sistemului de

sănătate. Maximul de cazuri s-a înregistrat pentru grupa de vârstă peste 64 de ani, în

anul 2006. Următoarea categorie cu număr mare de cazuri este cea 15-64 de ani,

pentru grupele 0-1 şi 1-14 ani nefiind raportate cazuri de Parkinsonism juvenil.

În cazul mediului de provenienţă urban, cazuistica pentru parkinsonismul

secundar prezintă o creştere continuă din 2007 până în 2010, unde înregistrează un

maxim pentru grupa de vârstă peste 64 de ani la 10 cazuri şi pentru grupa de vârst

15-64 de ani la 8 cazuri. Se păstrează tendinţa de a nu avea raportate cazuri de

parkinsonism secundar pentru grupele de vârstă 0-1 şi 1-14 ani, ca şi în cazul bolii

Parkinson.

De asemeni, se observă că în cazul mediului de provenienţă rural, numărul de

cazuri noi raportate este mai mare decât în cazul mediului de provenienţă urban.

Trebuie de menţionat că în ambele tipuri de mediu de provenienţă, maximul de


cazuri o deţine categoria peste 64 de ani. În această situaţie am putea negocia două

situaţii posibile şi anume fie lipsa unei educaţii medicale, lipsa accesului la

informaţii, la minimul de cunoştinţe în a depista apariţia unei probleme de sănătate

determină prezentarea la medic în stadii avansate ale bolii ce statistic sunt

dezvoltate la vârste înaintate, fie stilul de viaţă mai puţin grefat cu accesorii

tehnologice confortante, determină apariţia de simptome specifice Parkinson mai

des în mediile rurale decât urbane, sau cu alte cuvinte, sedentarismul urban acoperă

de cele mai multe ori simptomatologia specifică. Literatura de specialitate

menţionează printre factorii de risc asociaţi mediilor rurale în contextul bolii

Parkinson, modul de viaţă spartan, consumul de apă din fântână şi expunerea la

pesticide, fără a se fi făcut totuţi o distincţie a aportului fiecărui din acest factor la

debutul bolii [ 71 ].

Figura 8. Incidenţa bolii Parkinson în mediul rural, la nivelul judeţului Iaşi, pe

grupe de vârstă

legendă: - grupa 0-1 ani, - grupa 1-14 ani, - grupa 15-64 ani, -

grupa peste 64 de ani

În ceea ce priveşte parkinsonismul secundar, cazuri noi diagnosticate, pentru

mediul rural, raportările la nivelul judeţului Iaşi pe grupe de vârstă indică pentru

grupa de peste 64 de ani un maxim în anul 2010, celalalte 3 grupe, 0-1, 1-14, 15-64,

neavând nici un fel de reprezentare în acest an. Pentru 2009, grupa de vârstă 15-64

indică un număr de 5 cazuri faţă de doar 4 grupa de vârstă de peste 64 de ani.

24


5.5. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar la nivelul

României

5.5.1. Informaţii demografice

Figura 9. Populaţia României, pe anii 2005-2009

Figura 10. Populaţia României pe grupe de vârstă, valori medii pe 2005-2009

Date fiind datele în figurile anterioare, faţă de aceste cifre imaginile următoare

prezintă incidenţa bolii Parkinson şi a parkinsonismului secundar, cazurile fiind

raportate de către medicii de familie.

5.5.2. Incidenţa bolii Parkinson (valori totale)

Atât pentru anul 2005 cât şi 2006, nu sunt raportate cazuri pentru grupa de

vârstă 0-1 ani însă surprinzător, pentru grupa de vârstă 1-14 ani, anul 2006

raportează 4 cazuri. Pentru anul 2007, cazuistica raportată reduce pentru grupa de

vârstă 1-14 ani numărul de cazuri la 0 în timp ce pentru grupele de vârstă 15-64 de

ani şi peste 65 de ani sunt raportate 1759 şi 4460 de cazuri. Asta înseamnă o

25


creştere pentru grupa 15-64 de ani cu aproximativ 13% şi pentru grupa de peste 65

de ani cu 8,2% (salt procentual faţă de anul anterior, 2005 cu 0.5%). Raportările de

pănă acum au în comun faptul că, atât pentru spital, pentru judeţul Iaşi, cât şi pentru

întreaga ţară, nu sunt raportări mai vechi de 2005. Datorită efortului cumulat de

timp pentru a culege date referitoare la cele 3 tipuri de surse, şi dificultăţii de

gestionare a informaţiilor medicale în general, neexistând un format unic standard

la nivelul sistemului de sănătate românesc, se conturează necesitatea unui

instrument de optimizare a fluxului de informaţii, un instrument informatic. Astfel,

încă o componentă a modelului de management a bolii Parkinson, mai este

adaugată modelului informaţional general, propus.

5.5.3. Incidenţa pe grupe de vârstă

Pentru grupa de vârstă de peste 65 de ani, se evidenţiază atât situaţia curentă

existentă cât şi posibilitatea ca evoluţia până în anul 2020 să determine o sporire a

numărului de cazuri cu aproximativ 120%, pentru acelaşi tip de evoluţie liniară

determinată de istoricul relativ liniar de evoluţie a cazuisticii pentru perioada 2005-

2009, şi constanta (pasul de evoluţie) de 300 de cazuri. În ipoteza unei erori şi de

50%, tot rămân aproximativ 70% creştere epidemiologică estimată până în 2020 a

celor ce vor suferi de probleme Parkinson, de boală sau sindrom.

5.5.4. Incidenţa bolii Parkinson pe grupe de sex şi mediu de

provenienţă

Anul 2008 cunoaşte un salt de la 1777 la 2032 al numărului pacienţilor bărbaţi

din mediul rural, pe când numărul celor din mediu urban descreşte de la 1681 la

1631 (50 de cazuri, ceea ce înseamnă o involuţie cu aproximativ 3% faţă de anul

anterior). Pentru mediul rural saltul a fost de aproximativ 12,5% faţă de 2009.

Pentru anul 2009 statistica susţine situaţia anilor precedenţi, numărul de pacienţi

bărbaţi în mediul rural fiind predominant faţă de mediul urban. Totuşi diferenţa nu

este mare, balanţa este tot echilibrată, de 51% la 49%. Dar faţă de anul anterior, se

constată o involuţie a cazuisticii pentru mediul rural cu 1,2% în timp ce pentru

mediul urban are loc o creştere cu aproximativ 14,8%.

Pentru pacienţii de sex feminim, în funcţie de mediul de provenienţă, situaţia nu

diferă cu mult din punct de vedere a echilibrului între valorile numărului de

paciente din mediul rural şi cel al pacientelor din mediu urban. Pentru anul 2007

statistica indică 1509 de cazuri paciente în mediul rural faţă de 1252 de paciente în

mediul urban. Aceste numere expun 54% în mediul rural la doar 45% în mediul

urban.

26


2007; 51%

27

1916; 49%

Figura 11. Incidenţa bolii Parkinson la bărbaţi pentru 2009, funcţie de mediul

de existenţă

- rural

- urban

Din punct de vedere al modelului pe care îl propunem, această statistică ne

crează dificultăţi în a implica pacienţii în programul de gestionare a informaţiilor

deoarece nivelul de literaţie al persoanelor din mediul rural este, statistic, mult sub

nivelul persoanelor din mediul urban, accesul la informaţii, accesul la tehnică, la

Internet, este sporadic, ceea ce îngreunează foarte mult posibilitatea ca aceştia să

poată, fie pacienţii înşişi fie familia, aparţinătorii, să completeze chestionarele on

line cu rol de jurnal medical. În aceste condiţii, ajutorul medicului de familie este

absolut necesar, el fiind cel ce va facilita completarea chestionarelor on line.

1509; 55%

1252; 45%

Figura 12. Incidenţa bolii Parkinson la femei pentru 2007, funcţie de mediul de

existenţă

- rural

- urban


Suportul medicilor de familie este necesar datorită desfăşurării activităţilor în

comunităţile pe care le reprezintă, în cadrul comunelor, satelor, târgurilor. În felul

acesta, se evita mult posibilitatea ca pacienţii să renunţe sau să amâne contactul cu

medicul neurolog, acesta având loc mijlocit de către medicul de familie. Asta nu

înseamnă un rol mai puţin activ al medicului neurolog. Din contra, acesta este cel ce

va interpreta rezultatele, informaţiile, le va da un sens terapeutic.

1634; 52%

28

1483; 48%

Figura 13. Incidenţa bolii Parkinson la femei pentru 2008, funcţie de mediul de

existenţă

- rural

- urban

Pentru anul 2008, numărul de pacienţi din grupul femeilor în mediul rural a

crescut faţă de cel din 2007 de la 1509 la 1634, cu aproximativ 7,6% şi numărul

pacienţilor femei pentru mediul urban a crescut de la 1252 la 1483, însemnând

aproximativ 15,5%. Diferenţa între numărul pacienţilor femei în mediul rural este

de 4% faţă de cele din mediul urban. Este o situaţie echilibrată, diferenţa fiind prea

mică pentru a putea îndeplini condiţiile pentru un tipar.

În cazul anului 2009, diferenţa faţă de situaţia pacienţilor bărbaţi este cu

aproximativ 15,7% în favoarea bărbaţilor din mediul rural şi 8.9 pentru bărbaţii din

mediul urban.

5.5.5. Incidenţa parkinsonismului secundar funcţie de mediul de

provenienţă

În cazul parkinsonismului secundar, există o variaţie a raportărilor, fără să ofere

posibilitatea de a identifica un tipar, o variaţie anume în timp, ce ne-ar fi permis

măcar grosier, evaluarea situaţiei viitore în ceea ce priveşte această condiţie

medicală. Pentru parkinsonismul secundar problematica este diferită, putând fi

cauză a unor probleme medicale ce nu sunt de tip Parkinson. În mod cert, una din

cauzele sindromului Parkinson este boala în sine dar prezenţa unor semne

Parkinson nu înseamnă neapărat şi confirmare de boală.

Astfel în 2005 au fost raportate 1344 de cazuri de parkinsonism secundar, pe

când anul 2006 prezintă un maxim de 1898, în gama 2005-2009. În 2007 are loc o


scădere bruscă de la 1898 la 352, ce ar însemna un salt de aproximativ 81,4%. Anul

2008 diferă de 2007 cu doar 6 cazuri pe când în 2009 au fost raportate 400 de

cazuri.

683; 51%

29

661; 49%

Figura 14. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru anul 2005, funcţie de

mediul de existenţă

legendă:

- rural

- urban

Mediul de provenienţă a pacienţilor este în continuare obiect de interes. Pentru

anul 2005, mediul rural indică un rezultat statistic de 683 şi 661 în mediul urban.

Rezultatele nu sunt diferite dramatic, există şi în acest caz o situaţie de echilibru

între numărul pacienţilor din mediu rural şi numărul pacienţilor din mediul urban.

Cu toate acestea, în mediul rural sunt raportate mai multe cazuri de parkinsonism

secundar decât în mediul urban.

Pentru anul 2006 situaţia se schimbă dramatic, în mediul urban fiind raportate

1253 de cazuri, faţă de doar 6545 de cazuri în mediul rural. Asta crează o diferenţă

procentuală de 66% la 34 %. Raportările medicilor de familie indică pentru 2006 o

involuţie de aproximativ 5,89% în cazul mediului rural şi o evoluţie de aproximativ

47,2% în mediul urban.

Pentru anul 2007 au fost înregistrate 103 cazuri în mediul rural şi 249 în mediul

urban de parkinsonism secundar. Diferenţa procentuală alocă mediului rural 29%

din cazuistica pe când mediului urban 71%. Faţă de anul anterior este o abatere de

aproximativ 84% în jos pentru numărul de cazuri raportate pentru mediul rural şi

80% pentru numărul de cazuri raportate pentru mediul rural.


196; 49%

30

204; 51%

Figura 15. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru anul 2009, funcţie de

mediul de existenţă

legendă:

- rural

- urban

Cazuistica prezentă la ora actuală indică pentru parkinsonismul secundar în

2005 şi 2008 o valoare mai mare în mediul rural, şi pentru 2006, 2007 şi 2009 mai

mare în mediul urban. De asemenea, cazurile raportate de parkinsonism secundar

sunt aproximativ de 7 ori mai puţine decât boala Parkinson. Aceasta poate însemna

că medicii de familie (ei fiind acei ce au raportat aceste cazuri) au decis în favoarea

acestui diagnostic.

5.6. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar în regiunea

Moldovei

În cele ce urmează voi prezenta incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar,

întâi la nivelul regiunii Moldovei, existând disponibile informaţii atât despre

cazuistica raportată de către medicii de familie în judeţele Moldovei cât şi raportări

generale la nivelul României. Interesează unde se situează regiunea Moldovei în

contextul naţional.

Din punct de vedere statistic, în cadrul studiilor populaţionale, pentru bolile

cronice, interesează incidenţa la un număr standard de locuitori. Cum media

populaţiei în marile oraşe în România este de ordinul sutelor de mii, cu excepţia

câtorva, incidenţa pacienţilor Parkinson este calculată raportat la 100000 de

locuitori.

Incidenţa bolii Parkinson şi incidenţa parkinsonismului secundar, sunt

reprezentate grafic în figurile următate. Incidenţa bolii Parkinson are valori de

25,14 pentru 2005, 26,32 pentru 2006, 28,88 pentru 2007, 31,53 pentru 2008 şi

34,54 pentru 2009. În cazul parkinsonismului secundar, incidenţa calculată este de

6,22 pentru 2005, 8,79 pentru 2006, 1,63 pentru 2007, 1,66 pentru 2008 şi 1,86

pentru 2009. Mai multe detalii în cele ce urmează.


5.6.1. Incidenţa bolii Parkinson în regiunea Moldovei

5.6.1.1. Incidenţa în valori totale, per judeţ

Pentru anul 2005, incidenţa bolii Parkinson prezintă un maxim în cazul judeţului

Galaţi şi un minim la nivelul judeţului Vaslui. Foarte aproape de valoarea incidenţei

judeţului Galaţi se află judeţul Iaşi cu 30,47. Pentru anul 2006, Galaţi prezintă încă

o valoare a incidenţei bolii Parkinson majoritară, de valoare 49,84, valoarea cea mai

mică având-o în continuare Vaslui cu 14,89. În ceea ce priveşte valoarea incidenţei

bolii Parkinson pe grupe de vârstă, pentru grupa de vârstă peste 65 de ani valoarea

cea mai mare o regăsim pentru Galaţi. Valorile mai mari pentru categoriile de

vârstă, ale incidenţei bolii Parkinson, sunt date de raportarea numărului de cazuri

pentru aceste categorii de vârstă, la populaţia corespunzătoare fiecărei categorii de

vârstă. Valoarea incidenţei totale pentru fiecare judeţ este mult diminuată de către

categoriile de vârstă 0-1 ani şi 1-14 ani pentru care nu sunt raportate în 2005 şi 2006

cazuri de boală Parkinson.

Pentru anul 2007, centrul de greutate se mută pe Suceava, acest judeţ având

raportate cele mai multe cazuri de boală Parkinson pentru 100000 de locuitori,

valoarea incidenţei bolii Parkinson fiind de 63,10. Totuşi, această valoare mare este

determinată de raportarea demografică a populaţiei, cu aproximativ 30% mai puţin

decât în anii anteriori, ceea ce reduce baza de calcul, crescând valoarea incidentei,

dar şi valorii crescânde a numărului de cazuri de boală Parkinson.

VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

17,41

16,29

26,30

Figura 16. Incidenţa bolii Parkinson în Moldova, pentru 2007

Comparativ cu anii 2005 şi 2006, reprezentarea grafică a incidenţei bolii

Parkinson pe grupe vârstă relevă un raport mai bun în favoarea grupei de vârstă

peste 65 de ani, faţă de cea 15-64 de ani, mai slab reprezentată. Astfel de relaţii

trebuie să determine din partea autorităţilor o implicare mai mare în sensul derulării

de programe de susţinere în bolile cronice sociale, pentru această categorie de

vârstă, reprezentată în majoritate de pensionari, de persoane cu venit scăzut, ce nu

îşi permit tratamente costisitoare, dar care totuşi au dreptul la servicii medicale şi

asistenţă în caz de nevoie. Cum această boală are prin definiţie caracter cronic,

autorităţile trebuie să dezvolte programe naţionale specifice pentru minimizare a

31

32,07

33,91

33,69

37,37

63,10


impactului pe care această grupă de pacienţi o are asupra sistemului de sănătate

naţional. Şi aici am în vedere programe de prevenire, de diagnosticare timpurie, de

educare a celor ce ajung în situaţia de a fi diagnosticaţi, pentru a le asigura o calitate

a vieţii corespunzătoare nevoilor lor primare, standardelor proprii şi sociale în

acelaşi timp, şi de ai determina şi motiva în a se integra şi a rămâne integraţi social.

Pentru 2008 Suceava şi pentru 2009 Iaşi, confirmă cea mai mare incidenţă a

bolii Parkinson. Ceea ce se poate observa din imaginile corespunzătoare acestor 2

ani, tendinţa este în creştere, inclusiv grupa de vârstă 15-64 de ani având deja o

reprezentare urmând aceaşi tendinţă faţă de anii anteriori.

5.6.1.2. Incidenţa funcţie de mediul de provenienţă

VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

9,90

Figura 17. Incidenţa bolii Parkinson după mediul urban de provenienţă/2005

VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

Figura 18. Incidenţa bolii Parkinson după mediul rural de provenienţă/2005

Mediul de provenienţă este un indicator foarte important al distribuţiei unui item

social. În cazul de faţă acesta este reprezentat de boala Parkinson. Funcţie de

32

17,45

17,66

17,48

20,27

20,02

21,55

22,54

21,31

24,39

26,64

25,58

32,26

34,07

36,16

36,99


mediul de provenienţă, am calculat incidenţa pentru perioada 2005-2009, pentru

această perioadă fiind disponibile informaţiile, în cadrul surselor menţionate.

Importanţa statisticilor pe fiecare an în parte, chiar dacă pare la prima vedere

vag redundantă, totuşi este necesară pentru a defini cât mai bine incidenţa acestei

boli în fiecare judeţ al Moldovei în parte. Acest fapt ne ajută la procesul de predicţie

al evoluţiei numărului de cazuri pe termen mediu şi lung, permiţând astfel să

anticipăm măcar impactul mediu pe care acestea le-ar pute avea asupra sistemului

naţional de sănătate, şi aşa încărcat de varietatea altor boli cronice, pentru care s-au

dezvoltat şi se asigură suport din partea statului în ceea ce priveşte tratamentul

medicamentos.

Problema în cazul bolilor cronice mută centrul de greutate de pe abordarea

alopată, pur medicamentoasă, pe calitatea vieţii pacientului, un deziderat puternic

dependent de foarte mulţi factori, psihologici, economici, sociali.

Ca o concluzie parţială, incidenţa bolii Parkinson este uşor preponderentă în

zonele rurale, ca valori medii. Una din intenţiile pe viitor este de a determina în

cazul fiecărui nou caz în parte, momentul în care a fost identificat individul ca

pacient suferind de această boală, prin moment înţelegând nivelul bolii, incipient,

mediu, avansat. În felul acesta, vor putea fi identificate cauze ale diagnosticării la

anumite momente, funcţie de factorii sociali, economici, educaţie, accesul la

educaţie, etc.

5.6.1.3. Incidenţa calculată pe grupe de sex

Din aceaşi sursă, Direcţia de Sănătate Publică, am calculat incidenţa bolii

Parkinson pentru judeţele din regiunea Moldovei, şi anume Bacău, Botoşani, Galaţi,

Iaşi, Neamţ, Suceava, Vaslui şi Vrancea şi pe grupe de sex (bărbaţi, femei). Cele

mai multe cazuri sunt raportate în 2007 la Suceava, urmat de Bacău cu o valoare a

incidenţei bolii Parkinson de 37,88. Cele mai puţine cazuri au fost raportate în

Botoşani. Iaşi cu o incidenţă de doar 24,81. Aceste valori sunt pentru bărbaţi.

În cazul femeilor, pentru acelaşi an, evoluţia incidenţei este aproximativ

similară cu singurele deosebiri în cazul judeţelor Botoşani, Galaţi şi Neamţ.

Pentru anul 2008, Suceva deţine maximul incidenţei Parkinson pentru pacienţii

bărbaţi, şi deţine o valoare a incidenţei în cazul femeilor, aproape de maxim, maxim

pe care îl deţine judeţul Neamţ

Anul 2009 aduce distribuţii relativ egale, sau măcar suficient de aproape ale

incidenţei bolii Parkinson pentru bărbaţi. În cazul femeilor, judeţul Iaşi deţine

maximul iar Vrancea minimul de valoare.

Comparativ între grupurile de femei şi bărbaţi, anul 2007 prezintă o distribuţie

aproximativ echilibrată, bărbaţii având cu foarte puţin peste valoarea incidenţei

femeilor în ceea ce priveşte boala Parkinson în unele judeţe, în altele situaţia fiind

invers. Suceava, cu maximul de 65,17 pentru bărbaţi, raportează 61,13 pentru

femei. La polul opus, judeţul Galaţi raportează 12,53 pentru bărbaţi şi doar 9,98

pentru femei. Nu putem astfel susţine că un anumit grup de indivizi, funcţie de sex,

sunt predispuşi mai mult la a dezvolta această boală. Distribuţia, la primă vedere, de

50%-50% elimină această ipoteză.

33


Pentru anii 2008 şi 2009 incidenta bolii Parkinson sesizează o uşoară creştere a

valorii medii pe regiunea Moldovei, mai mult pentru judeţele Galaţi, Neamţ şi

Botoşani în cazul grupului reprezentat de pacienţii bărbaţi şi pentru judeţele Bacău,

Neamţ şi Galaţi,

VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

34

32,35

30,70

32,49

35,44

35,58

40,37

44,26

45,81

Figura 19. Incidenţa bolii Parkinson, grup bărbaţi/2009

VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

19,10

Figura 20. Incidenţa bolii Parkinson, grup femei/2009

Cel mai puternic salt, mai ales în jos, îl identificăm în cazul judeţului Suceava,

unde incidenţa bolii Parkinson pentru bărbaţi în 2007 era de 65,17 şi pentru femei

de 61,13, pe când în 2008 şi 2009 era de 44,68 respectiv 40,37 pentru grupul

bărbaţilor şi 43,39 şi 42,80 pentru grupul femeilor. Saltul în jos este de

aproximativ25-30%.

27,05

27,84

30,71

42,80

42,39

52,04

49,99


5.6.2. Incidenţa parkinsonismului secundar în regiunea Moldovei

5.6.2.1. Incidenţa în valori totale, per judeţ

VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

2,03

2,10

9,33

11,90

Figura 21. Incidenţa parkinsonismuli secundar pentru regiunea Moldovei/2005

Parkinsonismului secundar este un alt aspect simptomatologic din aceaşi sferă

semantică a bolii Parkinson, şi interesează prin prisma nevoilor pe care pacienţii ce

sunt diagnosticaţi cu acest tip de problemă medicală le au în raport cu tratamentul

curent sau cu problemele medicale pe care le au sub control medicamentos. Pentru

regiunea Moldovei, judeţul Galaţi prezintă cel mai mare număr de cazuri la 100000

de locuitori în 2006, incidenţa fiind de 73,63, calculat pentru o populaţie de 617979

locuitori. Asta echivalează cu un număr de 1898 cazuri raportate de către medicii de

familie.

VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

0,44

0,77

1,12

1,56

1,57

Figura 22. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru regiunea

Moldovei/2009

Din studiu incidenţei parkinsonismului secundar pentru perioada 2005-2009,

grupa de vârstă cu cea mai puternică reprezentare este cea peste 65 de ani, cu valori

de la 0 la 134,49. Cele mai slab reprezentate sunt, după cum era şi de aşteptat,

1,96

35

14,72

14,13

2,46

21,84

25,06

4,01


grupele de vârstă mică, sub 14 ani, pentru care circumstanţele de prezentare ale

simptomatologiei specifice acestei probleme medicale sunt foarte restrânse ca şanse

de producere.

5.6.2.2. Incidenţa funcţie de mediul de provenienţă

Pentru 2006 valorile indicilor parkinsonismului secundar pentru mediul urban şi

rural sunt mai mari decât în 2005, pentru mediul urban valoarea totală a acestuia

fiind 16,30 şi pentru mediul rural fiind 11,92 în 2005 pe când în 2006 valorile sunt

de 39,22 pentru mediul urban, respectiv 9,56 pentru mediul rural (mai mic în 2006

decât în 2007).

Evoluţia parkinsonismului secundar în rândul populaţiei după mediul de

provenienţă nu respectă neapărat un tipar de la un an la altul. În funcţie de nevoile

populaţiei, de bolile şi problemele medicale datorate infecţiilor bacteriene şi altor

tipuri generale de boală, simptomatologia specifică evoluează de la un an la altul în

sus sau în jos, după cum pacienţii întrerup anumite tratamente, sau nu mai întrunesc

condiţiile de producere ale simptomelor specifice parkinsonismului secundar.

Dacă în 2007 Vrancea prezenta măcar la nivel urban incidenţa parkinsonismului

secundar destul de consistent în valoare, 43,89, mare, comparativ cu restul, în 2008,

atât pentru mediul urban cât şi rural valoarea acestuia este 0. De asemenea, judeţul

Vaslui prezintă în 2008 valori de 0 pentru mediul urban şi puţin peste 0 pentru

mediul rural.

VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

0,54

Figura 23. Incidenţa parkinsonismului secundar după mediul urban de

provenienţă/2009

1,02

36

1,45

1,65

1,61

1,88

2,05

2,16


VRANCEA

VASLUI

SUCEAVA

NEAMT

IASI

GALATI

BOTOSANI

BACAU

0,00

0,38

0,26

1,49

2,00

2,06

Figura 24. Incidenţa parkinsonismului secundar după mediul rural de

provenienţă/2009

5.6.2.3. Incidenţa calculată pe grupe de sex

În cazul parkinsonismului secundar, valorile incidenţei calculate la 100000 de

locuitori este reprezentat pentru perioada 2007-2009. În anul 2007 valoarea

maximală o deţine judeţul Vrancea, restul valorilor fiind foarte departe de această

valoare maximă. Situaţia este, din punct de vedere calitativ, identică atât pentru

bărbaţi cat şi pentru femei. Pentru 2008, judeţele Vaslui şi Vrancea prezintă o

incidenţă a parkinsonismului secundar de valoare 0. În cazul femeilor, valori 0 ale

incidenţei sunt la nivelul judeţelor Bacău şi Vrancea.

Pentru 2009 valorile incidenţei parkinsonismului secundar cresc pentru judeţul

Botoşani până la 3,63 în cazul grupului bărbaţilor şi 4,89 în cazul grupului

pacienţilor reprezentaţi de femei.

Valorile totale pentru incidenţa parkinsonismul secundar pentru 2009 sunt de

1,63 în cazul bărbaţilor şi 1,80 în cazul femeilor, acestea din urmă depăşind grupul

bărbaţilor, dar nu cu mult. Situaţia este echilibrată.

5.6.3. Incidenţa bolii Parkinson la nivelul României

5.6.3.1. Valori totale

Indicii bolii Parkinson la nivelul României sunt necesari pentru a putea încadra

zona Moldovei cu judeţele ce o compun în contextul naţional din punct de vedere al

statisticii. Valorile totale au o gamă de variaţie de la 25,14 în cazul anului 2005, la

34,54 în cazul anului 2009. Evoluţia incidenţei este numai cu pantă ascendentă, de

la un an la altul. Pentru un salt cu 9,4 în 5 ani, ceea ce înseamnă aproximativ un salt

de la valoarea iniţială cu aproximativ 40%, estimez, în cazul unei aproximări

liniare, că în 10 ani, în 2019, valoarea incidenţei bolii Parkinson la nivelul

României să fie în jur de 50-53, ceea ce încarcă sistemul de sănătate cu cel puţin

50% în ceea ce priveşte nevoie de îngrijiri medicale ce trebuiesc acordate pentru

pacienţii din această categorie.

În contextul creşterii incidenţei bolii Parkinson, nevoia de gestionare din ce în

ce mai bună solicită intrumente de lucru cu informaţia, specializate. Cu cât suntem

37

3,77

5,73


mai informaţi asupra unui fenomen, cu atât mai bine justificate ne sunt acţiunile în

ceea ce priveşte acel fenomen. Creşterea numărului de pacienţi Parkinson determină

de asemenea creşteri ale informaţiilor atât din punct de vedere calitativ (raportată

prin diversitate determinată de investigaţiile conexe ce sunt necesare) cât şi

cantitative (supravegherea continuă pe o perioadă lungă de timp adună în dosarul

medical informaţii, constatări, tratamente, cu alte cuvinte, istoricul medical

evoluează, creşte în dimeniune). Gestionarea pe care eu o am în vedere este mediată

de către aplicaţia on line menţionată anterior, aplicaţie ce va fi descrisă într-un

capitol ceva mai încolo în cadrul acestei teze.

Incidenţa bolii Parkinson la nivelul României după grupa de vârstă, prezintă

valori de 10,94 şi 118,72 pentru grupele de vârstă 15-64 şi peste 65 de ani în anul

2005, cu creştere uşoară către 16,16 şi 155,67 pentru aceleaşi grupe de vârstă, în

anul 2009.

5.6.3.2. Incidenţa calculată pe grupe de sex

În cazul unui studiu statistic, pentru identificarea celui mai sigur tipar al

fenomenului studiat, funcţie de diferite circumstanţe, sunt necesare corelaţii cât mai

multe între itemii acelui fenomen, pentru a rafina cât mai mult concluzia finală.

În cazul incidenţei bolii Parkinson după grupa de pacienţi împărţită după sex,

grupa de pacienţi reprezentată de bărbaţi are valori cu aproximativ 20% mai mari

decăt grupul pacienţilor femei, pentru fiecare an în parte (2007-2009).

Pentru grupurile împărţite după sex, în cazul utilizării unui al doilea item, cel al

vârstei, prezintă incidi ai bolii Parkinson de 12,86 şi 190,90 pentru grupurile de

vârstă 15-64 respectiv peste 65 de ani în 2007 şi 17, 93 respectiv 135,11 pentru

aceleaşi categorii de vârstă pentru anul 2009, ceea ce este o tendinţă uşor în

creştere, cu puternică reprezentare pentru grupa de vârstă de peste 65 de ani.

5.6.3.3. Incidenţa calculată după mediul de provenienţă

35,00

30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

23,44

23,89

24,69

38

26,31

31,07

2005 2006 2007 2008 2009

Figura 25. Incidenţa bolii Parkinson pentru mediul urban


45,00

40,00

35,00

30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

27,21

29,32

34,02

39

37,91

38,78

2005 2006 2007 2008 2009

Figura 26. Incidenţa bolii Parkinson pentru mediul rural

După cum deja am menţionat, fiecare item în parte ajută la identificarea

instrumentului specific ce trebuie utilizat atât la nivel naţional în managementul

maladiilor cât şi la nivel medical local în gestionarea maladiilor la nivelul

grupurilor reduse de indivizi. Prin astfel de grupuri am în vedere grupuri fie din

mediul rural fie din mediul urban. Pentru o astfel de considerare a grupării, pentru

ambele tipuri de medii de provenienţă, tendinţa incidenţei bolii Parkinson este

numai în creştere din 2005 până în 2009. Ca valoare, mediul rural prezintă indici ai

bolii mai mari decât mediul urban, cu toate că nu cu foarte mult, dar totuşi există o

diferenţă în favoarea primului mediu de provenienţă.

5.6.3.4. Incidenţa calculată după grupul de pacienţi bărbaţi şi mediul

de provenienţă

La nivel naţional, grupul bărbaţilor din mediul rural prezintă incindenţă mai

mare decât cei din mediul urban. Valorile sunt apropiate, dar nu îndeajuns pentru a

solicita o echilibru.

5.6.3.5. Incidenţa calculată după grupul de pacienţi femei şi mediul de

provenienţă

În cazul femeilor, separarea bolii Parkinson pe medii de provenienţă are

avantajul de a confirma că şi acestea, ca şi bărbaţii, prezintă mai mare incindenţă de

boală Parkinson în mediul rural decât în cel urban, dar valoric, se situează sub

bărbaţi, cu aproximativ 7%. Conform unui tipar deja întâlnit, de la un an la altul

tendinţa este ascendentă, numărul de cazuri raportate crescând cu o rată de

aproximativ 5% pentru ambele grupe de sex, şi mediu de provenienţă.

5.6.4. Incidenţa parkinsonismului secundar la nivelul României

5.6.4.1. Valori totale

În valori absolute parkinsonismul secundar la nivelul României, comparativ cu

incidenţa bolii Parkinson, prezintă o tendinţă de scădere din 2005 până în 2009.

Cum totuşi acest tip de afecţiune nu respectă neapărat un tipar de evoluţie, cea mai

bună abordare pe care o propun este utilizarea mediei anuale. Dacă considerăm

primii doi ani pe care îi am raportaţi, 2005 şi 2006, media aritmetică simplă este de


7,5. Dacă luăm în calcul şi al treilea an, media aritmetică simplă este 5,54, şi tot aşa

până când media aritmentică pentru cei 5 ani devine 4,032. Acest tip de calcul

statistic, bazat pe media aritmentică simplă are dezavantajul că depinde puternic de

valorile extreme ale seriei de valori utilizate. În cazul de faţă, avem pentru cei 5 ani

o distribuţie de la 8,79 ls 1,66, cu valori intermediare mai apropiate de limita de jos

a gamei. Din această cauză, consider cel mai bun indicator în cazul de faţă, valoarea

dominantă, ce se calculează ordonând valorile din serie în ordine crescătoare şi

considerând dominanta valoarea cu cea mai mare rată de apariţie. În cazul de faţă,

dominanta este în jurul valorii de 1,66. Un alt posibil indice ce ar putea fi considerat

în cazul seriilor fără un tipar de evoluţie anume, ar putea fi valoarea mediană.

Aceasta se calculează ordonând valorile din serie în ordine crescătoare, şi alegând

valoarea din mijloc ca valoare mediană. Valoarea mediană are avantajul că nu

depinde de valorile extreme, fiind practic valoarea centrală a seriei.

Deci, comparativ bolii Parkinson, unde am identificat o caracteristică

ascendentă de la un an la altul, în cazul parkinsonismului secundar tiparul este

înlocuit cu utilizarea fie a valorii dominante fie a celei mediane, pentru a limita

efectul limitelor împrăştiate. Fiecare an va aduce indici noi în calcul, care vor

stabiliza valoarea mediană într-o vecinătate.

5.6.4.2. Incidenţa calculată pe grupe de sex

AN 2009;

1,69

AN 2008;

1,73

40

AN 2007;

1,71

Figura 27. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru 2007-2009/bărbaţi

AN 2009;

2,02

AN 2008;

1,61

AN 2007;

1,56


Figura 28. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru 2007-2009/femei

Separarea indicilor parkinsonismului secundar după sex indică o anumită

constantă în cazul bărbaţilor, cu o diferenţă în valoare absolută de la un an la altul

de sub 4% pe când în cazul femeilor evoluţia este în sens crescător, de la 1,56 în

2007, la 1,61 în 2008, ajungând la 2,02 în 2009. Abia în anul 2009, incidenţa

parkinsonismului secundar după sex indincă o valoare mai mare pentru femei decât

în cazul bărbaţilor.

Pentru valorile indicilor mai sus menţionaţi în cazul grupului de pacienţi bărbaţi,

o separare suplimentară şi după vârsta pacienţilor relevă faptul că grupele de vârstă

de 0-1 şi 1-14 ani nu prezintă cazuistică în 2007, pe când în 2008 şi 2009 grupa 1-

14 prezintă valoare diferită de 0, iar grupele de vârstă 15-64 şi peste 65 de ani au

valori ale incidenţei parkinsonismului secundar de 0,75 în 2007 până la 0,60 în

2009, respectiv 9,50 în 2007 până la 9,54 în 2009.

În cazul femeilor, chiar dacă diferenţa în valori absolute faţă de cazul bărbaţilor

nu este sensibilă, în cazul considerării şi al vârstei pacienţilor, observăm diferenţe

mari în sensul că femeile din categoria de vârstă 15-64 prezintă comparativ cu

bărbaţii din aceaşi categorie, valori ale incidenţei parkinsonismului secundar mai

mare ca 1, deci aproape dublu, iar pentru grupa de vârstă peste 65 de ani, valoarea

se apropie de jumătatea valorii în cazul bărbaţilor.

5.6.4.3. Incidenţa calculată după mediul de provenienţă

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

5,56

10,52

2,10

41

1,12

1,73

2005 2006 2007 2008 2009

Figura 29. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul urban


8,00

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

7,01

6,67

1,07

2005 2006 2007 2008 2009

Figura 30. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul rural

Mediul de provenienţă în cazul parkinsonismului secundar indică valori

echilibrate pentru cele două medii, rural şi urban, valoarea medie fiind totuşi în

favoarea mediului urban, dar nu cu foarte mult. Din câte se observă din imagini,

valoarea mediană se situează pentru cei 5 ani la 2,34.

5.6.4.4. Incidenţa calculată după grupul de pacienţi bărbaţi şi mediul

de provenienţă

2009; 1,59

2008; 1,11

42

2,34

2007; 2,22

Figura 31. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul urban

2,03


2007; 1,12

2008; 2,45

43

2009; 1,81

Figura 32. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul rural

Parkinsonismului secundar aşa cum este prezentat grafic pe grupe de sex şi

mediu de provenienţă, confirmă concluzia conform căreia nu există un tipar de

evoluţie şi aproximarea cea mai bună pe care o consider oportună în astfel de

situaţii în care incidenţa variază aleator este fie valoarea dominantă fie mediana.

5.6.4.5. Incidenţa calculată după grupul de pacienţi femei şi mediul de

provenienţă

2009; 1,85

2008; 1,12

2007; 1,99

Figura 33. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul urban


2009; 2,25

44

2007; 1,01

2008; 2,23

Figura 34. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul rural

Situaţia femeilor vine doar să confirme ceea ce bărbaţii deja au statistizat în

secţiunea destinată lor şi anume că nu se poate stabili un tipar de evoluţie, şi că

abordarea cea mai bună exclude evoluţia relativ liniară, pentru care predicţiile pe

termen lung este oportună în astfel de situaţii. În cazul valorilor dominante sau

mediane, pentru ca valoarea aleasă să fie optimizată, trebuie ca numărul de

eşantioane, în cazul de faţă, de ani, să fie considerabil mai mare decât 3. Din păcate,

datorită limitărilor tehnologice, nu există accesibile baze de date mai vechi decât

2007 în cazul grupării şi pe sexe şi mai vechi de 2007 în restul situaţiilor.

5.7. Concluzii

Analiza statistică a cazuisticii la nivelul României, plecând de la aspectul

particular al Spitalului Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi, trecând la

nivelul judeţului Iaşi, relevă o incidenţă importantă a problematicii Parkinson în

rândul populaţiei. Aspectul ce trebuie urmărit cu atenţie şi trebuie sa ne îngrijoreze

este faptul că raportările indică o creştere anuală cu aproximativ 15% (plus/minus) a

cazurilor de pacienţi fie suferinzi de maladia Parkinson fie de parkinsonism

secundar. Asta înseamnă valori de aproximativ 1000 de cazuri pe an, din 2005 pană

în 2009. Aplicarea regulei de trei simplă, în ipoteza unei dependenţe liniare, ne va

duce în anul 2020 la aproximativ 15000 de cazuri. Aparent, 5000-6000 de cazuri la

populaţia de aproximativ 21.000.000 de indivizi ce trăiesc în România, nu este o

cifra îngrijorătoare, dar devine, şi vom simţi acest aspect în costurile sistemului de

sănătate destinate a susţine tratamentul cel puţin medicamentos al acestor pacienţi.

Din studiul epidemiologic anterior discutat, din analiza graficelor şi incidenţei

atât a bolii Parkinson cât şi a parkinsonismului secundar, concluzia pe care o

consider oportună este că în cazul bolii Parkinson tendiţa este în creştere de la an la

an, şi că pe termen lung ar trebui ca sistemul de sănătate naţional să se îngrijoreze şi

să se mobilizeze în derularea unor programe de management a acestei maladii, pe

când parkinsonismului secundar este un set de complicaţii şi simptome de tip


Parkinson, condiţionate de factori voluntari de cele mai multe ori, având aici în

vedere demersul terapeutic ca proces activ, solicitat, asumat.

Mediul de provenienţă este un element important în identificarea împrăştierii

cazuistice, pentru că determină o măsură a gradului de literaţie, de educaţie pe care

pacienţii din aceste medii le au, nu neapărat în problematica Parkinson, cât în

conştientizarea nevoii de atenţie medicală pentru anumite afecţiuni pe care le

prezintă.

45


6. MODUL PENTRU MANAGEMENTUL

INFORMATIILOR MEDICALE DESPRE

PACIENŢII CU BOALA PARKINSON

6.1. Material şi metodă

Acest modul are în vedere asigurarea suportului pentru managementul bolii

Parkinson prin optimizarea timpului de culegere de informaţi şi de procesare ale

acestora. Prin culegerea de informaţii am în vedere atât informaţii directe nemijlocit

din partea pacientului, prin completarea de chestionare on line, cât şi informaţii

indirecte, din partea medicilor de alte specialităţi, către care trimit pacienţii pentru

investigaţii suplimentare. Medota aplicată este de tip chestionar pentru identificarea

calităţii vieţii şi materialul utilizat este bazat în principal pe suport IT, aplicaţie de

tip on line, dezvoltată utilizând tehnologii specifice HTML, PHP, baze de date.

Chestionarele utilizate sunt bazate pe diverse scale de evaluare a calităţii vieţii

pacientului. Prin intermediul acestei aplicaţii on line utilizez atât chestionare

predefinite, elaborate şi utilizate în această boală, cât şi chestionare proprii, pe care

le scalez şi adaptez funcţie de nevoia de informaţii la un moment dat. Mă bazez de

asemenea în elaborarea lor pe experienţa de zi cu zi în lucrul cu pacienţi suferinzi

de boala Parkinson.

Aplicaţia de tip informatic a fost dezvoltată la sugestia mea, utilizând tehnologie

HTML şi PHP, decizia fiind luat în urma studierii mai multor tipuri de tehnologii

disponibile la ora actuală pentru astfel de proiecte.

6.2. Calitatea vieţii la bolnavii de Parkinson

Pentru a putea răspunde la întrebările legate de calitatea vieţii, propun pentru

gestionarea informaţiilor medicale despre pacienţii cu boala Parkinson, o interfaţă

on line, ce are ca scop primar urmărirea în timp a statului pacienţilor, utilizând ca

metodologie, chestionarul on line. Astfel, această interfaţă permite prin elementele

de administrare, ca pacientul să completeze un chestionar on line, periodic, ce va fi

salvat automat într-o bază de date specifică acestei interfeţe. Există 4 nivele de

acces şi anume adminitrator, medic, pacient şi general. Fiecare din acestea vor fi

explicate în cele ce urmează. Ideea acestei aplicaţii este ca pacientul să informeze

medicul despre starea sa, periodic, prin completarea unui chestionar on line, stabilit

de către medic. Frecvenţa de completare este de asemenea stabilită de către medic,

funcţie de istoricul medical al pacientului, semnele clinice, şi disponibilitatea

acestuia.

6.3. Scale de evaluare a calităţii vieţii

În cazul problematicii abordate în cadrul pregătirii la doctorat, calitatea vieţii

pacienţilor suferinzi de maladia Parkinson este de fapt principalul scop terapeutic.

Starea de bine a pacienţilor este ceea ce urmărim şi încercăm să realizăm. La ora

actuală există două scale principale de evaluare a severităţii bolii. O categorie

realizează o măsurare cantitativă a modificărilor neurologice şi a impactului

46


acestora asupra calităţii vieţii zilnice (scala UPDRS) iar a doua categorie realizează

o evaluare globală funcţională a gradului de severitate a bolii (scala Hoehn şi Yahr

modificată). Mai este de asemeni, utilizată destul de frecvent, scala

Schwab&England Activities of Daily Living Scale.

Înainte de această scală, au fost utilizate altele, precum:

• Webster

• Indicele Barthel

• Columbia

• a Colegiului King

• Northwestern University Scale

• scala Parkinson a Universităţii New York

• Scala Beck’s şi Scala Geriatrica de Depresie

• Scala UCLA.

• Mini Mental State

• Scala Tinetti

6.3.1. Chestionar general

Acest chestionar este destinat predeterminării statutului potenţial de pacient cu

probleme Parkinson. În cadrul aplicaţiei on line am în vedere utilizarea/propunerea

acestuia nivelului de utilizator general, ce nu necesită multe detalii de identificare,

în mod special fiind necesară adresa de email pentru a putea răspunde în caz de

eligibilitate ca suferind de condiţie Parkinson. Întrebările sunt cele de mai jos, dar

funcţie de necesitate, pot fi modificate, actualizate, adăugate altele suplimentare.

Răspunsurile vor trebui alese din cele disponibile, imediat sub întrebare.

6.3.2. Chestionar pentru pacienţii cu boala Parkinson

Odată ce o persoană a fost diagnosticată cu boala Parkinson, interesează nivelul

calităţii vieţii pe care pacientul îl are începând cu acel moment. În vederea

identificării tipului de problemă majoră pe care pacientul îl prezintă, de exemplu

mentale, motorii sau complicaţii asociate, pacientul va răspunde unui chestionar,

după cum urmează. Acesta conţine întrebări generale cu scopul de a identifica tipul

de problemă de care pacientul suferă.

6.3.3. Chestionar pentru evaluarea stării de somnolenţă

6.3.4. Chestionar pentru evaluarea activităţilor de zi cu zi

6.4. Structura modulului de management Parkinson

Aplicaţia pe care o propun este dezvoltată sub directa mea îndrumare, şi este

rezultatul observaţiilor pe care le-am obţinut în decursul anilor de lucru cu pacienţi

cu astfel de probleme. Cuprinde secţiuni pe care le consider necesare pentru mine

ca medic, pentru sistemul de sănătate ca ordonator de plăţi pentru tratamentul

pacienţilor, pentru alţi medici din alte specialităţi de la care aştept evaluări în

vederea confirmării afecţiunilor conexe bolii Parkinson, precum şi secţiuni de

management a informaţiei, de statisticizare şi interpretare a rezultatelor particulare,

individuale, precum şi globale.

47


Figura 35. Istoric pacient

Persoanele interesate de resursele acestui modul web, vor accesa opţiunea de

conectare, selectând corespunzător de la administrator la general. Pentru fiecare

nivel se vor solicita informaţii de acces pentru a putea identifica apartenenţa la acest

nivel şi pentru validarea utilizatorului. Ulterior se apasă butonul conectare şi se

continuă utilizarea.

Informaţiile despre pacient pot fi modificate, editate, sau dacă se doreşte

realizarea de statistici pe anumiţi itemi din chestionarele completate de către

pacient, se selectează chestionarul şi se apasă opţiunea vizualizează.

48


7. COSTURI ESTIMATIVE CU MALADIA

PARKINSON

Epidemiologia serveşte în general unor scopuri bine stabilite, ce doresc a

identifica tendinţele unui fenomen, dimensiunea acestuia, şi raportarea în clasa din

care face parte la alte fenomene similare, ţinând cont de factorii de risc ce susţin

astfel de fenomen sau catalizează. Studiile epidemiologice medicale au ca scop

identificarea unor strategii în vederea planificării resurselor pentru îngrijirile

acordate unei grupe de pacienţi suferinzi de o anumită boală, precum şi optimizarea

acestora funcţie de predicţiile bazate pe istoricul epidemiologic.

Costurile anuale estimate pentru pacienţi în diferite stadii sunt date mai jos,

pentru cele trei stadii ale bolii. Pentru fiecare stadiu sunt disponibile diferite scheme

terapeutice, funcţie de diverşi factori asociaţi, vârstă, etc., după cum descriu mai

jos.

Stadiul I

1. Rasagilina 1mg/ zi X 17,28 lei X 365(zile) = 6307,2 lei/ pacient

2. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Pramipexol cu eliberare prelungită cp. 2,1

mg/ zi X 40,54 lei X 365 zile (14797,1lei) + 6307,2 lei)= 21104,3 lei/ an

3. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Ropinirol cu eliberare prelungită cp.8 mg/

zi X 5,07 lei X 365 zile(1850,55+6307,2) = 8157,75 lei /an

4. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Rotigotină plasturi 8 mg/zi X 20,20 lei

X365 zile = 7373 lei +6307,2 = 13680,2 lei/ an

5. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Madopar 250 mgX 2/zi X 0,62 lei X 365

zile = 6307,2 lei+452,6 lei = 6759,8 lei/an

6. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Isicom 250 mg X 2/zi X 0,64 lei X 365

zile = 6307,2 lei+ 467,2 lei = 6774,4 lei/an

Stadiul II

1. Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungită cp. 2,1 mg/ zi +

Madopar 750 mg= 21104,3 lei + 678,9 lei =21783,2 lei/an

2. Rasagilina 1mg + Ropinirol cu eliberare prelungită cp. 8 mg/ zi + Madopar

750 mg = 8157,75 lei +678,9lei = 8836,65 lei/ an

3. Rasagilina 1mg + Rotigotină 8 mg + Madopar 750 mg = 13680,2

lei+678,9 lei =14359,1 lei/ an

4. Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungită cp. 2,1 mg/ zi +

stalevo 150mg X 4/zi= 14797,1lei + (4,10 leiX4X 365zile) =14797,1lei+

5986 = 20783,1 lei/an

Stadiul III

1. 1.Rasagilina 1mg + Rotigotină 16 mg + Stalevo 200mg X 4/zi

=6307,2lei+14746 lei+5,39X4X 365 zile=21053,2 lei+ 7869,4 lei=28922,6

lei/an

2. 2.Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungită cp. 3,15 mg/ zi +

Stalevo 200mg X 4/zi = 6307,2 lei+(59,63X365 zile)+ 7869,4 lei = 6307,2

+21764,95 +7869,4 = 35941,55 lei/an

49


3. 3.Rasagilina 1mg + Ropinirol cu eliberare prelungită cp. 16 mg/ zi +

Stalevo 200mg X 4/zi = 6307,2 lei + 3701,1 + 7869,4= 17877,7 lei/an

4. Pompa cu apomorfină (1000EU X 4,2lei)+ Apomorfina fiole 800 EU/

lună(800X 4,2lei X 12 luni) =4200 lei+40320lei =44520lei/ an+ Stalevo

200 mgX 5/ziX 5,39X365 zile = 44520+ 9836,75 = 54356,75 lei/an

5. Pompa cu duodopa

6. DBS 15000 EU (dispozitivul) + 3700 lei(procedura + internarea) = 66700

lei/pacient

Tratamentul în România, conform schemelor de mai sus, presupune un cost între

6307,2 RON şi 21104,3 RON pe an pentru stadiul I, între 8836,65 RON şi 21783,2

RON pe an pentru stadiul II şi între 17877,7 RON şi 66 700 RON pe an pentru

stadiul III în funcţie de schema de tratament alocată pacientului. La aceste costuri se

adaugă şi valoarea consultaţiei ambulatorie la medicu de familie (15lei X 12 luni =

180 lei) şi eventuale 2-3 consultaţii la medicul specialist (20 X 3 ori/an = valoare

medie 60 lei). De asemenea, în cazul în care pacientul necesită internare în spital

pentru investigaţii suplimentare, durata medie este de 5 zile pentru care statul

cheltuie per pacient 1400 lei/internare (considerăm aici costul de cazare, masa,

asistenţa medicală, investigaţiile). Aceste costuri diferă în funcţie de stadiul în care

se află pacientul, şi datorită timpului mediu de prezenţă a unui stadiu, trecerea de la

stadiul 1 la 2 făcându-se în aproximativ 18 luni, de la 2 la 3 în aproximativ 25 luni,

din 3 în 4 în aproximativ 42 luni şi din 4 în 5 în aproximativ 17 luni, acest lucru are

impact asupra costurilor în mod semnificativ. Stadiul 3, care este şi cel mai scump

din punct de vedere al costurilor medicamentoase per pacient, are şi o durată de

desfăşurare mai mare decât 1 şi 2.

Un alt cost pe care trebuie neapărat să în luăm în considerare atunci când

vorbim de impactul social al acestei boli, este cel cu persoanele bolnave de

Parkinson ce capătă statut de persoană cu dizabilităţi. În funcţie de stadiul în care se

află, mai jos sunt date valorile asistenţei sociale pe care statul le suportă. La nivelul

judeţului Iaşi sunt 758 de persoane cu boala Parkinson care beneficiază de certificat

de handicap, încadraţi astfel:

29 - „Deficienţă funcţională medie” - 30 lei/luna x12 luni=360 lei/ an per

pacient(stadiul II)

442 -“Deficienţă funcţională accentuată” - 230lei/lunăx12 luni=2760 lei/

an(stadiul III)

287- “Deficienţă funcţională gravă -820 lei/ lunăx12 luni= 9840 lei /an (stadiul

III- IV)

Conform unui studiu EuroPa (http://www.europarkinson.net), la nivel european,

costul social anual generat de un bolnav de Parkinson oscilează între 5.240 € şi

19.620 €.

Pacienţii cu boala Parkinson se pot pensiona pe caz de boală, după cum

urmează:

• în stadiul III – gradul 2 (pensia este calculată în funcţie de vechime,

salariu, nu este un cuantum stabilit)

50


• în stadiul IV – gradul 1 (pensia este calculată în funcţie de vechime,

salariu, de asemenea nu există un cuantum stabilit, dar la suma finală

se mai adaugă un cuantum de 600 de lei pentru persoană însoţitoare)

În 2009, costul mediu cu un pacient din UK, anual, evolua de la aproximativ

1107 la 10210 RON pentru un pacient în faza 1, de la 94926 la 101398 RON pentru

unul în faza 2 şi de la 54270 la 156660 RON în faza 3a şi 40307 la 138691 RON în

faza 3b. Aceste calcule includ şi costurile cu vizitele la medic, de aproximativ 645

RON pentru faza 1, 1937 RON pentru faza 2 şi 645 RON pentru faza 3a şi 645

RON pentru faza 3b. În cazul costurilor totale pentru fazele 3a şi 3b, din totalul

cheltuielilor, 143824 RON pentru faza 3a şi 36298 RON pentru faza 3b înseamnă

costuri cu proceduri de tip stimulare profundă a creierului. Rămân astfel pentru

tratamentul propriu zis, împărţit pe tipuri de medicamente, sumele (sume medii,

aproximative):

O analiză efectuată în Regatul Unit a stabilit un cost direct de 4189 lire pe an

pentru pacienţii ce iau tratament acasă comparativ cu 19338 lire pentru cei ce sunt

internaţi. Alte studii arată că pentru cei ce sunt în stare medicală bună comparativ

cu cei cu stare generală proastă, costul este de aproximativ o treime. Altele stabilesc

costul la aproximativ 42000 lire per pacient anual. În total, sistemul de sănătate este

încărcat cu aproximativ 380 milioane lire anual [ 72 ].

Aceaşi sursă ce reclamă costurile mai sus menţionate pentru Regatul Unit,

stabileşte procentual impactul pe care boala îl are atât asupra pacienţilor cât şi

asupra familiei. De exemplu Organizaţia Mondială a Sănătăţii a împărţit aceste

costuri în cinci categorii:

• Pierderea productivităţii - 49,4%

• Îngrijiri ale pacientului - 19,9%

• Îngrijiri necompensabile - 18,8%

• Îngrijiri colaterale pacientului - 7,5%

• Medicamente prescrise - 4,4%

Pentru pacienţii instituţionalizaţi în secţii de ingrijiri paleative statul cheltuie

240 lei/ziX30 zile/lună= 7200 lei/lună + medicaţia (17877,7 RON-66 700 RON)

Studii pe medicamente pentru boala Parkinson au evidenţiat faptul că avansul

acesteia este puternic încetinit, ceea ce înseamnă că utilizarea acestora în cadrul

unui program de management al bolii ar determina salvarea de costuri pentru

sistemul de sănătate. Pacienţii aflaţi în stadiul 1 sau 2 vor avea perioada de trecere

în stadiul superior, foarte mult întârzâiată [ 73 ].

51


8. DISCUŢII

Interesul pentru identificarea unui model de management al bolii Parkinson

rezidă din complexitatea fenomenului şi impactul pe care această maladie îl are în

cadrul sistemului de sănătate naţional, efecte ce se răsfrâng vrem nu vrem, asupra

tuturor.

Ideea acestei cercetări a fost împărţită în felul următor:

1. Studiu epidemiologic la nivelul Spitalului Clinic de Urgenţă “Prof. Dr.

N. Oblu” din Iaşi

Scopul a fost de a determina accesibilitatea serviciilor medicale de specialitate a

pacienţilor cu boală Parkinson, raportând numărul de cazuri la populaţia judeţului

Iaşi, Spitalul Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi fiind locul în care

desfăşor activitatea principală de interacţiune cu astfel de pacienţi. Pentru această

sursă de informaţii epidemiologice, a fost observată o incidenţă ridicată a

problematicii maladiei Parkinson în cazul bărbaţilor faţă de cel al femeilor (453 de

cazuri de pacienţi bărbaţi ce au fost diagnosticaţi fie cu boala Parkinson în anul

2008, 409 de cazuri în 2009 şi 449 în 2010, şi 386 de cazuri de pacienţi de sex

feminin, ce au fost diagnosticaţi fie cu boala Parkinson în anul 2008, 362 în 2009 şi

395 în 2010).

2. Studiu epidemiologic la nivelul judeţului Iaşi

Rapoartele obţinute de la Direcţia de Sănătate Publică, raportează ca medie

pentru fiecare an aproximativ 250 de cazuri, ceea ce, la o populaţie de aproximativ

825 mii de locuitori este suficient de puţin pentru a nu crea îngrijorare dar suficient

de mare pentru a pune probleme legate de alocare de resurse în administrarea şi

managementul acestei boli pe termen lung. Cazuistica raportată pentru perioada

2006-2010 relevă un maxim pentru anul 2009, şi minim pentru 2007.

3. Studiu epidemiologic la nivelul Moldovei

Regiunea Moldovei, regiune din care judeţul Iaşi face parte, are raportate pentru

boala Parkinson şi parkinsonismului secundar, cifre variate de la un an la altul, de la

judeţ la altul. De exemplu, pentru anul 2006, Galaţi prezintă încă o valoare a

incidenţei bolii Parkinson majoritar, de valoare 49,84, valoarea cea mai mică avândo

în continuare Vaslui cu 14,89. În ceea ce priveşte incidenţa bolii Parkinson pe

grupe de vârstă, pentru grupa de vârstă peste 65 de ani valoarea cea mai mare o

regăsim pentru Galaţi.

4. Studiu epidemiologic la nivelul României

Evoluţia valorii incidenţei este numai cu pantă ascendentă, de la un an la altul.

Pentru un salt cu 9,4 în 5 ani, ceea ce înseamnă aproximativ un salt de la valoarea

iniţială cu aproximativ 40%, estimez, în cazul unei aproximări liniare, că în 10 ani,

în 2019, valoarea incidenţei bolii Parkinson la nivelul României să fie în jur de 50-

53, ceea ce încarcă sistemul de sănătate cu cel puţin 50% în ceea ce priveşte nevoie

de îngrijiri medicale ce trebuiesc acordate pentru pacienţii din această categorie.

Incidenţa bolii Parkinson la nivelul României după grupa de vârstă, prezintă valori

52


de 10,94 şi 118,72 pentru grupele de vârstă 15-64 şi peste 65 de ani în anul 2005, cu

creştere uşoară către 16,16 şi 155,67 pentru aceleaşi grupe de vârstă, în anul 2009.

5. Propunerea şi dezvoltarea unui model de gestionare a informaţiei

despre bolnavii de Parkinson.

Studiile epidemiologice implică un efort considerabil în acumulare de

informaţii, de date statistice despre fenomenul studiat. Metodele clasice sunt de a

centraliza în formate standard tabelare aceste informaţii şi de a le interpreta. Bazat

pe răspunsul venit din colaborarea cu medicii de familie, cărora le-am propus un set

de chestionare pentru identificarea timpurie a persoanelor potenţial suferinte de

boală Parkinson, am dezvoltat un model de tip informatic de memorare, stocare,

gestionare, prelucrare, a informaţiilor şi interfaţare cu pacientul.

6. Estimarea costurilor cu boala Parkinson.

Costurile pentru fiecare din cele trei stadii sunt consistente şi grupează cea mai

mare valoare în costul cu medicamentele, chiar dacă şi alte elemente îşi aduc

aportul la suma finală. Ca ordin de mărime, sumele evoluează în gama a zeci de mii

de lei lunar, în medie, ceea ce, fără ajutorul sistemului de sănătate, al statului prin

programele de asistenţă sau al organizaţiilor orientate pe această afecţiune, ar fi

practic imposibil de suportat numai de către pacient.

8.1. Limitări ale cercetării

Limitările au fost avut ca rezultat timp mare de pregătire şi evaluare a

rezultatelor statistice, de culegere de informaţii, de abordare fiecare caz în parte

diferit funcţie de necesităţi. O altă limitare iniţială, pe care mi-am propus să o

rezolv prin intermediul aplicaţiei informatice on line este de culegere de informaţii

legate de pacienţii pe care îi am înregistraţi ca suferind de boala sau sindrom

Parkinson. De multe ori inconsecvenţa prezentării la medic, pentru actualizarea

informaţiilor despre starea lor de sănătate, crează sincope în managementul bolii de

care aceştia suferă şi impune de multe ori modificarea demersului terapeutic

corespunzător.

8.2. Aspecte etice ale cercetării

Cu ceva decade în urmă când se considera această boală una exclusiv motorie,

pacienţii nu erau trataţi în mod deosebit de către societate faţă de restul populaţiei.

Problema s-a complicat în momentul în care tehnologia a permis personalului

medical dezvoltarea de proceduri ce asociază probleme psihice pacienţilor

Parkinson. În acest moment, astfel de pacient aderă inerent la grupul marginalizat al

persoanelor cu probleme psihice chiar dacă în realitate poate nu au astfel de

probleme. Este astfel discutabilă autonomia acestor persoane precum şi capacitatea

de a decide în diverse situaţii precum şi în cazul tratamentelor medicale [ 74 ].

53


9. PERSPECTIVE ÎN CERCETARE

Procesul de management a bolii Parkinson s-a dovedit a fi un proces inter si

pluridisciplinar, fapt pentru care sunt necesare informaţii despre pacient ce nu pot fi

eventual obţinute în mod nemijlocit de către medicul neurolog, cel ce asigură

controlul procesului de management. Sunt necesare în multe situaţii, păreri sau

informaţii medicale ale medicilor specialişti din diverse alte specialităţi medicale.

Pentru aceasta pacientul este trimis pentru consult medical de specialitate către

specialiştii menţionaţi. Atât rezultatele cât şi concluziile acestora sunt stocate în

cadrul departamentelor respective, şi eliberate către pacient la cererea acestuia, sau

către medicul neurolog, dacă acesta este cel ce a trimis pacientul, în vederea

suplimentării statutului medical cu informaţii conexe. Totalitatea informaţiilor

despre pacient, obţinute la diferite momente în timp, formează istoricul medical al

acestuia. Cunoaşterea istoricului medical ajută medicul curant în identificarea celui

mai bun demers terapeutic în cazul în care pacientul a fost identificat cu boală

Parkinson. Cum calitatea vieţii este parametrul de interes în cazul bolilor

neurodegenerative, aceasta este comensurată prin intermediul chestionarelor.

În cercetările viitoare vor fi utilizaţi parametrii suplimentari pentru confirmarea

calităţii vieţii, precum nivelul de educaţie al fiecărui pacient în parte, etc. De

asemenea, sunt avute în vedere şi chestionare ce vor fi aplicate aparţinătorilor

pacienţilor suferinzi de boala Parkinson. Este foarte bine ştiut faptul că în stadii

avansate ale bolii, dar nu numai, prezenţa şi implicarea familiei în procesul de

management al bolii Parkinson, sunt foarte importante.

54


10. CONCLUZII FINALE

Ca urmare a cercetării în acest domeniu ce pune probleme de diferite tipuri,

concluziile pe care le consider oportune sunt prezentate în cele ce urmează:

• Datele obţinute din studiile surselor menţionate în cadrul capitolului

specific (spital şi Direcţia de Sănătate Publică) susţin necesitatea unui

mecanism de control al problematicii bolii Parkinson, de integrare

socială a celor ce suferă de această maladie, chiar dacă totuşi

incidenţa la nivelul populaţiei nu pare la ora actuală foarte mare.

• Problemele de cost ridicate de multitudinea problemelor medicale pe

care societatea le are de gestionat, implică o abordare superioară

abordării alopate clasice în care o problemă cerea o soluţie care o

rezolva. Bolile au devenit complexe sau mai bine zis, pentru

înţelegerea cât mai bună a acestora, inter şi multidisciplinaritatea sunt

absolut necesare. Şi mai mult decât oricând în cadrul acestei

afecţiuni. Din această cauză şi soluţiile au evoluat de la simplul

medicament cu scop curativ la proceduri medicale de tratament, de

abordare sistemică a afecţiunilor. Soluţiile sunt la rândul lor inter şi

multidisciplinare. Scopul de tratament pur a evoluat de la simpla

“depanare” la îmbunătăţirea calităţii vieţii ce devine scop principal de

cele mai multe ori. Scopul individual este cel dedicat ameliorării

acestuia, pe când scopul social este de a minimiza impactul social al

individului către societate şi al societăţii către individ. Relaţia se

fundamentează în principal pe raţiuni de cost şi eficienţă. Din această

cauză, modului de gestionare al informaţiilor medicale referitoare la

bolnavii de Parkinson, are în vederea cooptarea în demersul

terapeutic, la diferite momente, şi a altor specialităţi medicale, pentru

optimizare înainte de toate a timpului de răspuns din partea medicului

neurolog, şi implicit optimizarea rezultatelor procesului de

management al bolii.

• Datele epidemiologice raportate referitor la boala Parkinson şi

parkinsonismul secundar, indică o incidenţă ce trebuie luată în calcul

în mod foarte serios de către autorităţile competente, şi ne determină

să căutăm metode şi modele de management în cazuistica acestei

maladii. O problemă importantă este aceea că majoritatea cazurilor

sunt totuşi raportate în mediul rural, unde datorită educaţiei deficitare,

este greu de mobilizat şi monitorizat pacienţii într-un proces de

durată, de ani de zile, în care trebuie să participe activ la diverse

activităţi de recuperare, de antrenare, de prezentare la medic. Situaţia

curentă economică care există în mediul rural reprezintă însă un

impediment de asemenea important pentru implicarea pacienţilor întrun

program de reabilitare de lungă durată. Modelul utilizat

preponderent de către pacienţi este de a se prezenta la medic atunci

55


când problemele medicale devin covârşitoare şi îi împiedică să

deruleze activităţile de zi cu zi. Se ajunge astfel în situaţia în care

aceştia sunt aduşi ca urgenţe medicale la spital, unde costurile de

stabilizare, tratare şi monitorizare sunt cu mult mai mari decât ar fi

presupus un proces de prevenire anterior derulat.

• Modulul informatic propus îşi susţine utilitatea prin aceea că permite

un management al fiecărui caz în parte, în timp real, facilitând

accesul nemijlocit la istoricul medical al bolii curente al pacientului,

de către medicul neurolog. Avantajul acestei aplicaţii informatice este

că permite în câteva secunde disponibilizare de informaţii statistice

despre evoluţia diferiţilor parametrii ai pacientului din punct de

vedere a bolii Parkinson.

Elementele de originalitate ale tezei:

• Prezentarea situaţiei epidemiologice la nivelul României şi

identificarea specificităţii incidenţei problematicii Parkinson după

diverşi itemi, cum ar fi sexul, locul de provenienţă, grupele de vârstă.

Am confirmat astfel statistici la nivel internaţional pe această

problematică

• Prezentarea incidenţei bolii la nivel regional şi naţional, după diverşi

itemi (sex, locul de provenienţă, grupele de vârstă)

• Modalitatea de culegere a datelor epidemiologice, pe baza unui

instrument de tip modul informatic. Propun un modul de management

al bolii Parkinson, bazat pe tehnologie informaţională de tip baze de

date şi Internet. Această idee face parte dintr-un concept mai mare şi

anume cel al telemedicinei, atât de utilizat din ce în ce mai des în

ultimii ani în ţara noastră. Interdisciplinaritatea pe care prin

intermediul aplicaţiei on line informatice menţionate, am iniţiat-o, şi

am în vedere să o dezvolt pe termen lung.

Bibliografie selectivă

1 Witjas T, Kaphan E, Azulay JP, Blin O, Ceccaldi M, Pouget J, Poncet M,

Chérif AA. Nonmotor fluctuations in Parkinson’s disease: frequent and disabling.

Neurology 2002; 59(3): 408-413

2 Löhle M, Storch A, Reichmann H. Beyond tremor and rigidity: non-motor

features of Parkinson’s disease. J Neural Transm 2009; 116(11): 1483-1492

3 Reidel O, Klotsche J, Spottke A, Deuschl G, Förstl H, Henn F et al. Cognitive

impairment in 873 patients with idiopathic Parkinson's disease. Results from the

German Study on Epidemiology of Parkinson's Disease with Dementia (GEPAD). J

Neurol 2008; 255(2): 255-264

56


4

Chaudhuri KR, Yates L, Martinez-Martin P. The non-motor symptoms

complex of Parkinson’s disease: a comprehensive assessment is essential. Curr

Neurol Neurosci Rep 2005; 5(4): 275-283

5

Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman JH. Treatment of psychosis in

Parkinson’s disease: safety considerations. Drug Saf 2003; 26(9): 643-659

6

Tsao JW, Heilmann KM. Transient memory impairment and hallucinations

associated with tolterodine use. N Engl J Med 2003; 349(23): 2274-2275

7

Fujimoto K. Management of non-motor complications in Parkinson’s disease.

J Neurol 2009; 256(Suppl. 3): 299-305

8

Zahodne LB, Fernandez HH. Pathophysiology and treatment of psychosis in

Parkinson’s disease: a review. Drugs Aging 2008; 25(8): 665-682

9

Mondolo F, Jahanshahi M, Grana A, Biasutti E, Cacciatori E, Di Benedetto P.

Evaluation of anxiety in Parkinson’s disease with some commonly used rating

scale. Neurol Sci 2007; 28(5): 270-275

10

Playfer JR. Depression, cognition and quality of life in parkinsonian patients.

Age Ageing 1999; 28(4): 333-334

11

Weintraub D, Xie S, Karlawish J, Siderowf A. Differences in depression

symptoms in patients with Alzheimer’s and Parkinson’s diseases: evidence from the

15-item Geriatric Depression Scale (GDS-15). Int J Geriatr Psychiatry 2007;

22(10): 1025-1030

12

Valls-Sollé J. Neurophysiological characterization of parkinsonian

syndromes. Neurophysiol Clin 2000; 30(6): 352-367

13

Mainio A, Karvonen K, Hakko H, Särkioja T, Räsänen P. Parkinson’s

disease and suicide: a profile of suicide victims with Parkinson’s disease in a

population-based study during the years 1988-2002 in Northern Finland. Int J

Geriatr Psychiatry 2009; 24(9): 916-920

14

Stocchi F, Brusa L. Cognition and emotion in different stages and subtypes

of Parkinson’s disease. J Neurol 2000; 247(Suppl. 2): II/114-II/121

15

Riedel O, Klotsche J, Spottke A, Deuschl G, Forstl H, Henn F et. all.

Frequency of dementia, depression, and other neuropsychiatric symptoms in 1,449

outpatients with Parkinson’s disease. J Neurol Epub 2010; 257(7): 1073-1082

16

Robinson R. Parkinson’s disease. In Chamberlin SL, Brigham N. The Gale

encyclopedia of Neurological Disorders. Thomson Gale; 2005. p. 646-651

17

Nicoletti A, Sofia V, Bartoloni A, Bartalesi F, Gamboa Barahon H, Guiffrida

S, Reggio A. Prevalence of Parkinson’s dissease: a door-to-door survey in rural

Bolivia. Parkinsonism Relat Disord 2003; 10(1): 19-21

18

Cucoş L, Iov CJ, Pendefunda L. Is parkinsonism nowadays a major medical

disorder, Bulletin of Integrative Psychiatry 2011; 3(50): 41- 47

19

Larisch A, Oertel WH, Eggert K. Attitudes and barriers to clinical practice

guidelines in general and to the guideline on Parkinson’s disease. A National

57


Survey of German neurologists in private practice. J Neurol, 2009; 256(10): 1681-

1688

20

Jain CK, Vishwanathan N. Parkinson’s disease: A perilous magic of nature.

Scientific Research and Essay 2007; 2(7): 251-255

21

Winter Y, von Campenhausen S, Gasser J, Seppi K, Reese JP, Pfeiffer KP et.

al. Social and clinical determinants of quality of life in Parkinson’s disease in

Austria: a cohort study. J Neurol 2010; 257(4): 638-645

22

Rosenberg JD. Informed consent and sham surgery as a placebo in fetal cell

transplant therapy research for Parkinson’s disease. Einstein J Biol Med 2003; 20:

14-18

23

Weijer C. I need a placebo like I need a hole in the Head. J Law Med Ethics

2002;. 30(1): 69-72

24

Kieburtz K. Benefits of COMT inhibitors in levodopa-treated parkinsonian

patients. Neurology 2000; 55(Suppl. 4): S42-S45

25

Valeikene V, Alenka V, Juozulynas A, Mieliauskaite D, Ceremnych J.

Parkinson’s disease: the most common diagnostic mistakes in Lithuania. Cent Eur J

Med 2009; 4(3): pg. 304-309

26

Băjenaru O, Perju-Dumbravă L, Tiu C, Popescu BO. Ghid de diagnostic şi

tratament în boala Parkinson. Revista Română de Neurologie 2004; 3(2): 79-91

27

Zoukos Y, Thomaides TN, Kidd D, Cuzner ML, Thompson A. Expression of

b2 adrenoreceptors on peripheral blood mononuclear cells in patients with primary

and secondary progressive multiple sclerosis: a longitudinal six month study. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74(2): 197-202

28

Wolters ECh. Parkinsonims, in Parkinsonism and related disorders. In

Wolters ECh, van Laar T, Berendse HW. Amsterdam: VU University Press; 2007

29

Elble RJ. Origins of tremor. Lancet 2000; 355(9210): 1113-1114

30

Larsen JP, Tandberg E. Sleep disorders in patients with Parkinson’s disease.

Epidemiology and management. CNS Drugs 2001; 15(4): 267-275

31

Poewe W. Continous dopaminergic stimulation in the clinical setting.

Managing patients with advanced Parkinson’s disease. In Aquilonius SM, Lees A.

Managing advanced Parkinson’s disease: the role of continuous dopaminergic

stimulation. London: ScopeMedical Ltd; 2007

32

Deuschl G, Raethjen J, Lindemann M, Krack P. The pathophysiology of

tremor. Muscle Nerve 2001; 24:716-735

33

Bennazzouz A, Pillat B, Ni ZG, Koudsie A, Pollac P, Benabid AL.

Implication of the subthalamic nucleus in the pathophysiology and pathogemesis of

Parkinson’s disease. Cell Transplant 2000; 9(2): 215-221

34

Groenewegen HJ, Dongen YC. Role of the basal ganglia. In Wolters ECh,

van Laar T, Berendse HW. Parkinsonism and related disorders. Amsterdam: VU

University Press; 2007

58


35 Valls-Solle J. Neurophysiology of motor control and movement disorders. In

Jankovic J, Tolosa E. Parkinson’s disease & Movement Disorders, fifth edition.

Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007

36 Strafela AP, Valtzania F, Nassetti SA, Tropaeni A, Bisulli A, Santangelo M,

Tassinari CA. Effects of chronic levodopa and pergolide treatment on cortical

excitability in pacients with Parkinson’s disease transcranial magnetic stimulation

study. Clin Neurophysiol 2000; 111(7): 1198-1202

37 Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB, de Goede CJT,

van Haaren M, Jaspers M, Kamsma YPT, Westra J, de Wolff BY, Munneke M.

Clinical practice guidelines for physical therapy in patients with Parkinson’s. Royal

Dutch Society for Physical Therapy; 2004

38 Uç EY, Rizzo M, Dastrup E, Sparks JD, Anderson SW, Dawson JD.

Impaired Curve Negotiation in Drivers with Parkinson’s Disease. Turk Noroloji

Dergisi 2009; 15(1): 10-18

39 Ponsen MM, Stoffers D, Booij J, van Eck-Smit BL, Wolters ECh, Berendse

HW. Idiopatic hyposmia as a preclinical sign of Parkinson’s disease. Ann Neurol

2004; 56(2):173-181

40 Samuel M, Maidment I, Boustani M, Fox C. Clinical management of

Parkinson’s disease dementia: pitfalls and progress. Advances in Psychiatric

Treatment 2006; 12: 121-129

41 Pahapill PA, Lozano AM. The pedunculopontine tegmental nucleus and

Parkinson’s disease. Brain 2000; 123(Pt 9):1767-1783

42 Peralta C, Werner P, Holl B, Kiechl S, Willeit J, Seppi K et al. Parkinsonism

following striatal infarcts: incidence in a prospective stroke unit cohort. J Neural

Transm 2004; 111(10-11):1473-1483

43 Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non - motor symptoms of

Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006; 5(3): 235-

245 44 Hemond CC, Fregni F. Transcranial Magnetic Stimulation in Neurology:

What We Have Learned From Randomized Controlled Studies. Neuromodulation

2007; 10(4): 333-344

45 Muntean ML, Perju-Dumbravă L. Stimularea magnetică transcraniană şi

rolul acesteia în diagnosticul şi terapia bolii Parkinson. Clujul Medical 2009; Vol.

LXXXII(3): 329-332

46 Cereda E, Pezzoli G, Barichella M. Role of an electronic armband in motor

function monitoring in patients with Parkinson’s disease. Nutrition 2010; 26(2):

240-242

47 Ghaemi M, Hilker R, Rudolf J, Sobesky J, Heiss WD. Differentiating

multiple system atrophy from Parkinson’s disease: contribution of striatal and

midbrain MRI volumetry and multi-tracer PET imaging. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2002; 73(5): 517-523

59


48 Newberg AB, Alavi A. The role of PET imaging in the management of

patients with central nervous system disorders. Radiol Clin North Am 2005; 43(1):

49 - 65

49 Markus HS, Costa DC, Lees AJ. HMPAO SPECT in Parkinson’s disease

before and levodopa: correlation with dopaminergic reponsiveness. J Neurol

Neurosur Psychiatry 1994; 57(2): 180-185

50 Firbank MJ, Molloy S, McKeith IG, Burn DJ, O’Brien JT. Longitudinal

change in 99mTcHMPAO cerebral perfusion SPECT in Parkinson’s disease over

one year. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(10): 1448-1451

51 Wu SS, Frucht SJ. Treatment of Parkinson’s disease. What’s the horizon?.

CNS Drugs 2005; 19(9): 723-743

52 Winser SJ, Kannan P. A Case Study of Balance Rehabilitation in Parkinson’s

Disease. Global Journal of Health Science 2011; 3(1): 90-97

53 Reichmann H. Initiation of Parkinson’s disease treatment. J Neurol 2008;

255(Suppl. 5): 57-59

54 Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment

interventions for Parkinson’s disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;

359(9317): 1589-98

55 Thyagarajan D. How to treat Parkinson’s disease. Australian Doctor 2009;

23: 21-28

56 Rascol O, Brooks DK, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F.

Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson’s disease and motor

fluctuations (LARGO, Lasting effect in adjunct therapy with rasagaline given once

daily, study): a randomized, double-blind, parallel-group, trial. Lancet 2005; 365:

947-953

57 Bennett JP, Carvey PM, Hinds TR, Johnson RD, Le W, Phillips W et al.

Mechanism of action of pramipexole: putative neuroprotective effects.

Contemporary Pharmacotherapy 2001; 12: 33-57

58 Parkinson Study Group. Pramipexole vs. Levodopa as initial treatment for

Parkinson disease. A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284(15): 1931-1938

59 Zesiewicz TA. Dopamine Agonists in Parkinson Disease: Special Focus on

Pramipexole. Consultant 2008; 48(10 Suppl): S8-S20

60 Izumi Y, Sawada H, Yamamoto N, Kume T, Katsuki H, Shimohama S,

Akaike A. Novel neuroprotective mechanism of pramipexole, an anti-Parkinson

drug, against endogenous dopamine-mediated excitotoxicity. Eur J Pharmacol

2007; 557(2-3): 132-140

61 Katzenschlager R, Lees JA. Treatment of Parkinson’s disease: levodopa as

the first choice. J Neurol 2002; 249(Suppl. 2): II19-II24

62 Katsarou Z, Bostantjopoulou S, Alevriadou A, Kisseoglou G. Quality of life

in Parkinson’s disease: Greel translation and validation of the Parkinson’s disease

questionnaire (PDQ-39). Qual Life Res 2001; 10(2): 159-163

60


63 London AJ, London JB. Placebos that harm: sham surgery controls in

clinical trials. Stat Methods Med Res 2002; 11(5): 413-427

64 Frank SA, Wilson R, Holloway RG, Zimmerman C, Peterson DR, Kieburtz

K, Kim SYH. Ethics of Sham Surgery: Perspective of Patients. Mov Disord 2008;

23(1): 63-68

65 Fletcher J. Sham neurosurgery in Parkinson’s disease: ethical at the time.

Am J Bioeth 2003; 3(4): 54-56

66 Dekkers W, Boer G. Sham neurosurgery in patients with Parkinson's disease:

Is it morally acceptable?. J Med Ethics 2001; 27(3): 151-156

67 Chan DTM, Mok VCT, Poon WS, Hung KN, Zhu XL. Surgical management

of Parkinson’s disease: a critical review. Hong Kong Med J 2001; 7(1): 34-39

68 Giurgiu G, Pop V. Transducerea lentivirală in vivo a celulelor stem neurale,

în modelul de boală Parkinson. Clujul Medical 2009; LXXXII(4): 501-504

69 Brownlee HJ. Parkinson Disease in Primary Practice: Keys to Diagnosis and

Management. Consultant 2008; Suppl: S1-S7

70 Buzas B, Max MB. Pain in Parkinson disease. Neurol 2004; 62(12): 2156-

2167

71 Hubble JP, Cao T, Hassanein RES, Neuberger JS, Roller WC. Risck factors

for Parkinson’s disease. Neurol 1993; 43(9): 1693-1697

72 Baker MG, Rasmussen GC. Burden of non-motor symptoms of Parkinson’s

disease. In Aquilonius SM, Lees A. Managing advanced Parkinson’s disease: the

role of continuous dopaminergic stimulation. London: ScopeMedical Ltd; 2007

73 Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A et al. A

double-blind, delayed-start trial of Rasagiline in Parkinson’s disease. New Eng J

Med 361; 13: 1268-1278

74 Kim SYH, Schrock L, Wilson RM, Frank SA, Holloway RG, Kieburtz K, de

Vries RG. An Approach to Evaluating the Therapeutic Misconception. IRB 2009;

31(5): 7-14

61

More magazines by this user
Similar magazines