Nr. 1, 2010 - Romanian Journal of Cardiology

ARTICOLE ORIGINALE 

REFERATE GENERALE 

PREZENTARE DE CAZ 

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE 

ACTUALITĂŢI 

ÎN CARDIOLOGIE 

GHID 

AGENDA 

REFERENŢI ŞTIINŢIFICI 

PREMIUL REVISTEI ROMÂNE 

DE CARDIOLOGIE 

INSTRUCŢIUNI PENTRU 

AUTORI 

Vol. XXV, Nr. 1, 2010 

Grosimea complexului intimă-media carotidian şi vasodilataţia mediată 

de fl ux a arterei brahiale la pacienţii cu angină pectorală 1 

Ileana Arsenescu, Ruxandra Jurcuţ, D. Deleanu, Valentina Uscătescu, T. Puşcariu, M. Croitoru, E. Apetrei 

Dinamica funcţiei sistolice şi diastolice la pacienţii supuşi unei 

intervenţii de bypass aorto-coronarian şi reconstrucţie geometrică de 

ventricul stâng 8 

Alexandrina Tatu-Chiţoiu, L. Menicanti 

Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie - Recomandările 

Societăţii Române de Cardiologie 14 

E. Apetrei, R. Căpâlneanu, Carmen Ginghină, D. Deleanu, Doina Dimulescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu, D. Gaiţă, 

D. Vinereanu, S. Pescariu 

O „refl ectare rezonabilă a adevărului” – rolul registrelor în evaluarea 

trombembolismului pulmonar 17 

A. O. Petriş, G. Tatu-Chiţoiu, C. Pop, Diana Ţînţ 

Remodelarea structurală atrială în fi brilaţia atrială: cauză sau efect? 22 

Mariana Floria, Cătălina Georgescu Arsenescu 

Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofi că 28 

Mihaela Badea, C. Matei, P. Platon, E. Apetrei 

Persistenţa venei cave superioare stângi demonstrată prin 

ecocardiografi e de contrast în mod M 31 

B. A. Popescu, Elena Floareş, Marinela Şerban, Carmen Ginghină 

Actualităţi în cardiologie 33 

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută 43 

Calendarul manifestărilor cardiologice 93 

Manifestări ştiinţifi ce şi cursurile Societăţii Române de Cardiologie 2010 

Manifestări ştiinţifi ce internaţionale 2010 

Referenţi ştiinţifi ci 2009 98 

Premiul Revistei Române de Cardiologie 99 

Instrucţiuni pentru autori 100

Vol. XXII, Nr. 1, 2007 

ORIGINAL ARTICLES 

REVIEWS 

CASE REPORT 

IMAGE IN CARDIOLOGY 

UPDATES IN CARDIOLOGY 

ESC GUIDELINE 

AGENDA 

REVIEWERS 2009 

THE ROMANIAN JOURNAL OF 

CARDIOLOGY'S AWARD 

GUIDANCE FOR 

AUTHORS 


Carotid intima-media thickness and brachial artery fl ow-mediated 

dilation in patients with angor pectoris 1 

Ileana Arsenescu, Ruxandra Jurcuţ, D. Deleanu, Valentina Uscătescu, T. Puşcariu, M. Croitoru, E. Apetrei 

Systolic and diastolic function in patients undergoing coronary artery 

by-pass graft and surgical ventricular restoration 8 

Alexandrina Tatu-Chiţoiu, L. Menicanti 

Education and training in basic cardiology - Recommendations of the 

Romanian Society of Cardiology 14 

E. Apetrei, R. Căpâlneanu, Carmen Ginghină, D. Deleanu, Doina Dimulescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu, D. Gaiţă, 

D. Vinereanu, S. Pescariu 

An ”equitable refl ection of the truth” - pulmonary embolism registry role 17 

A. O. Petriş, G. Tatu-Chiţoiu, C. Pop, Diana Ţînţ 

Left atrium structural remodeling in atrial fi brillation: cause or eff ect? 22 

Mariana Floria, Cătălina Arsenescu Georgescu 

T-wave changes in hypertrophic cardiomyopathy 28 


Persistent left superior vena cava demonstrated with M mode contrast 

echocardiography 31 

B. A. Popescu, Elena Floareş, Marinela Şerban, Carmen Ginghină 

Updates in cardiology 33 

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary 

embolism 43 

Cardiology Events Agenda 93 

Reviewers 2009 98 

Th e Romanian Journal of Cardiology's Award 99 

Instruction for Authors 100

Imaginile de pe copertă 

CONSILIUL DE CONDUCERE AL 

SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE 

Preşedinte: Dan Deleanu 

Preşedinte care urmează: Ioan Mircea Coman 

Fost preşedinte: Radu Căpâlneanu 

Vicepreşedinţi: Doina Dimulescu 

Gabriel Tatu-Chiţoiu 

Secretar: Adriana Ilieşiu 

Trezorier: Dragoş Vinereanu 

Membri: Eduard Apetrei 

Şerban Bălănescu 

Mircea Cinteză 

Ovidiu Chioncel 

Alexandru Grigore Dimitriu 

Maria Dorobanţu 

Dan Dobreanu 

Carmen Ginghină 

Cătălina Arsenescu Georgescu 

Daniel Lighezan 

Florin Mitu 

Antoniu Petriş 

Bogdan A. Popescu 

Lucian Zarma 

1 - În incidenţă parasternală ax lung se evidenţiază sinus coronar dilatat (asterisc), vizualizându-se de asemenea aorta descendentă (săgeată). 

(pagina 31). 

2 - În primul timp de la injectarea substanţei de contrast la nivelul membrului superior stâng se observă opacifi erea sinusului coronar, fără 

opacifi erea unei alte structuri cardiace. (pagina 32). 

ISSN: 1583-2996

Redactor şef 

Eduard Apetrei 

Redactor şef adjunct 

Carmen Ginghină 

Redactori 

Radu Căpâlneanu 

Cezar Macarie 

Redactor fondator 

Costin Carp 

Ion V. Bruckner - Bucureşti 

Alexandru Câmpeanu - Bucureşti 

Mircea Cinteză - Bucureşti 

Radu Ciudin - Bucureşti 

D. V. Cokkinos - Grecia 

G. Andrei Dan - Bucureşti 

Dan Deleanu - Bucureşti 

Genevieve Derumeaux - Franţa 

Doina Dimulescu - Bucureşti 

Maria Dorobanţu - Bucureşti 

Ştefan Iosif Drăgulescu - 

Timişoara 

Guy Fontaine - Franţa 

Bradu Fotiade - Bucureşti 

Alan Fraser - Anglia 

Cătălina Arsenescu-Georgescu - 

Iaşi 

Caseta tehnică 

Editura: Media Med Publicis 

Publicitate: offi ce@mediamed.ro 

Distribuţie: Revista Română de 

Cardiologie se distribuie membrilor Societăţii 

Române de Cardiologie 

Abonamente: offi ce@mediamed.ro 

Colectivul de redacţie 

Redactori asociaţi 

Mihaela Rugină 

Ruxandra Jurcuţ 

Bogdan A. Popescu 

Costel Matei 

Colegiul de redacţie 

Mihai Gheorghiade - USA 

Leonida Gherasim - Bucureşti 

E. Grosu - Chişinău, R. Moldova 

Assen R. Goudev - Bulgaria 

Alexandru Ioan - Bucureşti 

Dan Dominic Ionescu - 

Craiova 

Gabriel Kamensky - Slovacia 

Andre Keren - Israel 

Ioan Maniţiu - Sibiu 

Gerald A. Maurer - Austria 

Şerban Mihăileanu - Franţa 

Nour Olinic - Cluj-Napoca 

Fausto Pinto - Portugalia 

Gian Luigi Nicolosi - Italia 

Mariana Rădoi - Braşov 

Willem J. Remme - Olanda 

Doina Rogozea - Bucureşti 

Michal Tendera - Polonia 

Ion Ţintoiu - Bucureşti 

Panagiotis Vardas - Grecia 

Dragoş Vinereanu - Bucureşti 

Marius Vintilă - Bucureşti 

Dumitru Zdrenghea - 

Cluj-Napoca 

Redactor de număr 

Bogdan Alexandru Popescu 

Secretar de redacţie 

Mihaela Sălăgean 

Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opiniile, 

ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale 

autorilor şi nu refl ectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie. Nicio parte a 

acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (electronic, 

mecanic, fotocopie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a edito rului. 

© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie. 

Contact: Societatea Română de Cardiologie 

Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti 

Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87; 

E-mail: rscardio@rscardio.ro


Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010 

Grosimea complexului intimă-media carotidian şi vasodilataţia 

mediată de flux a arterei brahiale la pacienţii cu angină pectorală 

Ileana Arsenescu 1 , Ruxandra Jurcuţ 2 , D. Deleanu 1 , Valentina Uscătescu 3 , T. Puşcariu 3 , M. Croitoru 1 , E. Apetrei 1,2 

Rezumat: Îngroșarea complexului intimă-media carotidian și disfuncţia endotelială exprimată prin alterarea vasodilataţiei 

mediată de fl ux la nivelul arterei brahiale sunt doi markeri surogat acceptaţi ai aterosclerozei. Datele din literatură privind 

relaţia dintre ele sunt încă discordante. Scopul lucrării – analiza grosimii complexului intimă-media carotidian (intima-media 

thickness – IMT) și vasodilataţia mediată de fl ux la nivelul arterei brahiale (fl ow mediated dilation – FMD) la pacienţii cu angină 

pectorală stabilă (AP), și a relaţiei lor cu unii markeri biochimici ai aterosclerozei. Material și Metoda – Au fost studiaţi 66 

pacienţi cu angină pectorală (40 bărbaţi, vârsta medie 59,9 ± 8,6 ani) și un grup martor de 26 subiecţi normali, fără factori de 

risc cardiovascular (11 bărbaţi, vârsta medie 53,7 ± 13,3 ani). S-au determinat IMT și FMD și s-a analizat relaţia lor cu prezenţa 

și severitatea aterosclerozei coronariene determinată angiografi c, precum și cu fi brinogenul (Fbg), proteina C reactivă (PCR), 

factorul von Willebrand (FVW) și interleukina 18 (IL 18) Willebrand factor. Rezultate – Grosimea IMT la pacienţii cu angină 

pectorală a fost de 0,9±0,2 mm, faţă de 0,6±0,1 mm la grupul martor (p

Ileana Arsenescu şi col. 

Angina pectorală şi grosimea intimă-media 

INTRODUCERE 

Diagnosticarea aterosclerozei în fazele subclinice și 

identifi carea pacienţilor cu risc crescut de producere 

a unor evenimente cardiovasculare severe reprezintă o 

prioritate în efortul de instituire a unor strategii efi ciente 

de prevenţie primară. Din acest punct de vedere 

evaluarea riscului cardiovascular prin scorurile bazate 

pe factorii de risc tradiţionali, cum sunt scorul Framingham, 

scorul SCORE, PROCAM1-3 s-au dovedit insufi - 

ciente, mai ales pentru anumite categorii din populaţie 

cum ar fi tinerii și femeile4 . De aceea se caută noi factori 

care să poată fi utilizaţi ca markeri surogat ai aterosclerozei 

în fazele ei precoce, înainte de apariţia manifestărilor 

clinice5,6 . 

Îngroșarea complexului intimă media carotidian și 

disfuncţia endotelială demonstrată prin alterarea vasodilataţiei 

mediate de fl ux la nivelul arterei brahiale sunt 

doi dintre noii markeri surogat independenţi propuși 

pentru diagnosticul precoce al aterosclerozei. Ambele 

îndeplinesc cel puţin una din condiţiile stabilite pentru 

acceptarea unui factor intermediar ca factor surogat și 

anume faptul că sunt ușor de evaluat prin metodele neinvazive 

care ne stau acum la dispoziţie. Pentru ambele 

s-a demonstrat valoarea ca elemente de diagnostic al 

aterosclerozei dar și de evaluare a prognosticului cardiovascular 

7-20 . Datele din literatură privind relaţia dintre 

ele sunt încă discordante21,24,25 . 

MATERIAL ŞI METODĂ 

Pacienţii. Au fost incluși în studiu pacienţi consecutivi 

cu angină pectorală stabilă internaţi în clinică pentru 

efectuarea coronarogafi ei, la care s–a obţinut atât o măsurare 

corectă a grosimii complexului intimă-media 

carotidian cât și a vasodilataţiei mediate de fl ux la nivelul 

arterei brahiale. 

Evaluarea clinică: Pentru fi ecare pacient s-au urmărit: 

anamneza care a inclus: datele demografi ce, prezenţa 

sau absenţa simptomatologiei de boală vasculară aterosclerotică 

(coronariană, carotidiană sau periferică), 

boli asociate, antecedente familiale de boală aterosclerotică, 

diabet, dislipidemie; un examen clinic complet, 

inclusiv măsurarea înălţimii și greutăţii pentru calculul 

indicelui de masă corporală. Obezitatea a fost defi nită 

ca prezenţa unui indice de masă corporală mai mare de 

30 kg/m2 ; electrocardiograma de repaus cu 12 derivaţii. 

EKG de efort a fost efectuată la pacienţii cu suspiciune 

clinică de cardiopatie la care electrocardiograma de repaus 

nu a fost concludentă. 

Explorările de laborator au inclus: a) analizele uzuale 

(hemoleucograma completă, VSH, parametri de ex- 

 

Revista Română de Cardiologie 


plorare a funcţiei renale și hepatice); b) determinarea 

colesterolului și trigliceridelor. Pentru analiză au fost 

luate în considerare valorile maxime găsite înainte de 

începerea tratamentului hipolipemiant. c) Glicemia, 

valorile normale acceptate au fost între 60 – 110 mg/ 

dl; d) Markerii infl amaţiei - Fibrinogenul ca marker al 

infl amaţiei a fost determinat la toţi pacienţii incluși în 

studiu și la toţi subiecţii incluși în grupul martor. Determinarea 

s-a făcut cu ajutorul coagulometrului DI- 

AGNOSTICA STAGO ROCHE. S-au considerat normale 

valorile cuprinse între 200 și 400 mg/dl. Pentru 

un subgrup mai mic de pacienţi, la care s-a analizat 

funcţia endotelială, s-au mai determinat și proteina C 

reactivă (PCR) și interleukina-18 (IL 18). Determinarea 

proteinei C reactive s-a făcut cu analizorul BIOSYS- 

TEMS BTS 370 PLUS, prin metoda turbidimetrică de 

măsurare a aglutinării particulelor de latex acoperite cu 

anticorpi anti proteină C reactivă umană. Au fost considerate 

normale valori de 0-6 mg/l. Determinarea interleukinei 

18 s-a efectuat cu analizorul AXIS pe plasma 

obţinută din sângele recoltat pe eprubete cu citrat 

și folosind kitul ELISA (enzyme linked immunosorbent 

assay) MBL (Japonia), utilizând anticorpi monoclonali 

împotriva a doi epitopi ai IL-18 umane. Valorile acceptate 

ca normale pentru test sunt de 36-258 pg/ml. 

Examinările ecografi ce au fost efectuate pe aparatul 

AGILENT SONOS 45. 

Măsurarea complexului intimă media. Pentru fi ecare 

arteră s-a făcut media a cinci măsurători realizate 

la intervale egale pe toată lungimea arterei, pe peretele 

posterior. Calculele au fost făcute folosind media valorilor 

obţinute pentru carotida comună dreaptă și cea 

stângă. 

Analiza funcţiei endoteliale prin determinarea vasodilataţiei 

mediată de fl ux (FMD) la nivelul arterei brahiale 

a fost efectuată conform protocolului 26 . Examinarea 

s-a efectuat într-o cameră liniștită cu temperatură 

constantă. Pacienţii au fost nemâncaţi de cca. 12 ore. 

Medicaţia vasoactivă a fost întreruptă cu cel puţin 12 

ore înainte de examinare. Pacienţii nu au fumat și nu 

au consumat cafea, ceai sau alcool 4-6 ore înainte de 

înregistrare. După ce s-a măsurat tensiunea arterială la 

nivelul braţului, manșeta tensiometrului a fost fi xată la 

nivelul antebraţului. S-au făcut mai întâi înregistrările 

bazale, apoi s-a umfl at manșeta tensiometrului la o 

valoare cu cel puţin 5 cmHg mai mare decât tensiunea 

arterială măsurată. S-a menţinut manșeta tensiometrului 

umfl ată timp de 3 minute pentru a crea ischemie 

la nivelul mâinii, urmat de un interval de 1 minut de 

hiperemie reactivă. FMD a fost exprimat prin procen-



tul de creștere a diametrului arterei brahiale după un 

minut de hiperemie reactivă raportat la valorile bazale. 

Ultima etapă a fost testarea vasodilataţiei independente 

de endoteliu, folosind nitroglicerină sublingual. 

Coronarografi a a fost efectuată în Departamentul de 

Explorări Invazive al Insitutului “Prof. Dr. C.C. Iliescu” 

cu aparatul Philips Integris A 5000 C. 

Metodele statistice folosite au fost: Testul t student, 

Testul chi pătrat, Analiza multivariată, Coefi cientul de 

corelaţie Pearson. 

REZULTATE 

Grupul studiat a cuprins 66 pacienţi cu angină pectorală, 

40 bărbaţi si 26 femei cu vârste între 39 ani și 78 ani 

(medie 59,9 ±8,6 ani). La internare 36 dintre pacienţi 

aveau angină stabilă și 30 pacienţi angină instabilă. Caracteristicile 

grupului sunt prezentate în Tabelul 1. 

Pe primul loc între factorii de risc s-au situat hipertensiunea 

arterială (HTA) prezentă la 85% dintre pacienţi 

și dislipidemia prezentă la 92% din pacienţi. Au 

urmat obezitatea prezentă la 55%, fumatul la 38% și diabetul 

zaharat la 35% dintre pacienţi. La jumătate dintre 

pacienţi au fost îndeplinite criteriile de diagnostic 

ale sindromului metabolic. 

De notat că 46 (70%) dintre pacienţi au asociat trei 

sau mai mulţi factori de risc clasici, 15 (23%) pacienţi 

au avut doi factori de risc și doar 5 (7%) dintre pacienţi 

au avut un singur factor de risc cardiovascular. 

Coronarografi a a arătat leziuni unicoronariene la 24 

(36%) pacienţi, bicoronariene la 30 (46%) pacienţi și 

tricoronariene la 12 (18%) pacienţi. 

Grupul martor a fost format din 26 pacienţi fără 

boală aterosclerotică și fără niciunul din factorii de risc 

tradiţionali. Grupul a cuprins 11 bărbaţi si 15 femei, cu 

Tabelul 1. Caracterizarea pacienţilor cu angină pectorală 

N = 66 

n % 

Bărbaţi 40 60% 

Vârsta 59,9 ± 8,6 

HTA 56 85% 

Fumat 25 38% 

Dislipidemie 61 92% 

Diabet zaharat 23 35% 

Obezitate 36 55% 

Sindrom metabolic 32 49% 

Fibrinogen 426,4 ± 94,3 

PCR 8,4 ± 5,3 

FVW 150,8 ± 36,7 

IL18 251,7 ± 210,3 

HTA – hipertensiune arterială, PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Willebrand. 

IL 18 – interleukina 18 

Factori de risc tradiţionali 

Markerii 

inflamaţiei 



Tabelul 2. Caracterizarea grupului martor 

N = 66 

n % 

Bărbaţi 11 60% 

Vârsta (ani) 53,7 ± 13,3 

HTA - 

Fumat - 

Dislipidemie - 

Diabet zaharat - 

Obezitate - 

Sindrom metabolic - 

Fibrinogen (mg%) 334,4 ± 65,4 

Factori de risc tradiţionali 

vârste între 32 ani și 76 ani (media 53,7 ± 13,3 ani). 

Dintre markerii de infl amaţie la acești pacienţi a fost 

dozat doar fi brinogenul seric, care a fost semnifi cativ 

mai mic decât la pacienţii cu angină pectorală (334,4 ± 

65,4 mg/dl vs 426,4 ± 94,3 mg/dl; p < 0,001). 

IMT, FMD și ateroscleroza coronariană 

Grosimea complexului intimă-media carotidian a fost 

mai mare la pacienţii cu angină pectorală (0,9±0,2 mm) 

faţă de grupul martor (0,6±0,1 mm), diferenţă cu semnifi 

caţie statistică înaltă (p



ronariene (p = 0,0221). Diferenţa grosimii complexului 

intimă-media între pacienţii cu leziuni bi și tricoronariene 

a fost nesemnifi cativă statistic (p = 0,1815) 

Pacienţii cu leziuni monocoronariene au avut alterarea 

cea mai mică a FMD (8,90 ± 2,20%) comparativ 

cu cei cu leziuni bicoronariene (6,60 ± 1,60%; p < 

0.0001) și cei cu leziuni tricoronariene (5,89 ± 1,90%; 

p = 0.0003). Nici pentru FMD diferenţa între pacienţii 

cu leziuni bi- și tricoronariene nu a avut semnifi caţie 

statistică (p = 0.2147) 

Relaţia între grosimea complexului intimă-media 

carotidian și funcţia endotelială 

Nu am găsit nicio corelaţie între FMD și IMT la grupul 

martor (r = 0.01) (Figura 1). 

În grupul cu angină pectorală există o corelaţie slabă, 

dar semnifi cativă statistic între cei doi parametri 

(r = - 0.25, p =0,038) (Figura 2). 

Relaţia cu markerii biochimici ai aterosclerozei. 

Nu s-a găsit nicio corelaţie între grosimea complexului 

intimă-media carotidian și markerii infl amaţiei și 

coagulării (Tabelul 5). 

La analiza relaţiei FMD cu markerii de infl amaţie s-a 

găsit o corelaţie negativă slabă, fără semnifi caţie statistică, 

cu proteina C reactivă (r = - 0,244, p = 0,125) și o 

corelaţie negativă, de asemenea slabă, dar cu semnifi - 

caţie statistică, cu fi brinogenul (r = -0.250, p = 0.041) și 

cu interleukina 18 (r = -0.352, p = 0.024). Nu s-a găsit 

nicio corelaţie a FMD cu factorul von Willebrand (Tabelul 

6). 

 



Tabelul 5. Relaţia grosimii complexului intimă media carotidian cu markerii infl amaţiei şi coagulării 

N = 66 Fibrinogen PCR FVW IL18 

IMT Pearson Correlation 0.075 0.069 0.053 0.119 

Sig. (2-tailed) 0.550 0.668 0.670 0.458 

HTA – hipertensiune arterială, PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Willebrand. IL 18 – interleukina 18 

Figura 1. Relaţia între grosimea complexului intimă-media carotidian (IMT) 

și funcţia endotelială (FMD) la grupul martor. 

DISCUŢII 

Îngroșarea complexului intimă-media carotidian este 

unul dintre markerii surogat propuși pentru diagnosticarea 

aterosclerozei. Odată cu dezvoltarea ultrasonografi 

ei de înaltă rezoluţie a fost posibilă demonstrarea 

pe grupuri mari de pacienţi a corelaţiei între grosimea 

peretelui carotidian și prezenţa leziunilor aterosclerotice 

nu numai carotidiene dar și la nivelul aortei abdominale 

și a arterelor periferice și nu în ultimul rând la 

nivelul coronarelor7-11 . S-a dovedit că îngroșarea difuză 

a peretelui carotidian este asociată cu o prevalenţă 

crescută a bolilor cardiovasculare la toate grupele de 

vârstă12-15 . Există totuși și studii care susţin că IMT 

are o valoare limitată în diagnosticul aterosclerozei 

sistemice28,29 . 

În studiul nostru pe pacienţi cu angină pectorală s-a 

confi rmat asocierea între îngroșarea complexului intimă-media 

carotidian și prezenţa leziunilor coronariene. 

S-a demonstrat de asemenea existenţa unei corelaţii 

între gradul îngroșării complexului intimă-media și 

extinderea leziunilor aterosclerotice coronariene, grosimile 

măsurate de noi crescând de la 0,82 ± 0,30 mm 

la pacienţii cu leziuni unicoronariene, la 0,95 ± 0,20 

mm la cei cu leziuni bicoronariene, până la 1,02 ± 0,10 

mm la pacienţii cu leziuni pe trei coronare. Mai este o 

observaţie de făcut în legătură cu aceste valori. În Ghidul 

European de Management al Hipertensiunii arteriale30 

s-a inclus pentru prima dată măsurarea grosimii 

Figura 2. Relaţia între grosimea complexului intimă-media carotidian (IMT) 

şi funcţia endotelială (FMD) la pacienţii cu angină pectorală.



complexului intimă-media printre criteriile de evaluare 

afectării organelor ţintă la pacienţii hipertensivi. 

În același ghid se dă valoarea de 0,9 mm drept cut off 

între normal și patologic. La pacienţii noștri s-a dovedit 

că pot exista pacienţi cu leziuni aterosclerotice coronariene 

semnifi cative hemodinamic, cu manifestări 

clinice uneori severe, la care grosimea complexului intimă-media 

carotidian să fi e sub 0,9 mm. Deci o valoare 

normală a grosimii peretelui carotidian nu exclude 

ateroscleroza coronariană la pacienţii cu factori de risc 

cardiovascular prezenţi, dar un complex intimă-media 

mai gros este mai frecvent asociat cu leziuni aterosclerotice 

mai extinse. 

Disfuncţia endotelială arterială are un rol cheie în 

aterogeneză și posibilitatea evaluării neinvazive a funcţiei 

endoteliale prin măsurarea vasodilataţiei mediate 

de fl ux la nivelul arterei brahiale a reprezentat un moment 

important. S-a demonstrat că perturbarea funcţiei 

endoteliale demonstrată la nivelul arterei brahiale 

poate fi extrapolată la arterele coronare și utilizată în 

studiile clinice. 

Studiul nostru a confi rmat datele din literatură care 

au arătat o legătură între diminuarea FMD și prezenţa 

aterosclerozei coronariene 16-18 . S-a găsit o diferenţă 

semnifi cativă între valoare FMD la pacienţii cu angină 

pectorală și leziuni aterosclerotice coronariene și cei 

din lotul martor. De asemenea s-a găsit un paralelism 

între severitatea alterării FMD și numărul de coronare 

bolnave. 

Deși toţi autorii sunt de acord asupra valorii IMT și 

FMD ca markeri ai aterosclerozei, relaţia dintre ele este 

încă obiect de studiu și controverse. Există lucrări în care 

nu s-a găsit nicio legătură între cei doi parametri 21-23 . 

Alţi autori, dimpotrivă, găsesc o corelaţie negativă semnifi 

cativă între scăderea vasodilataţiei mediate de fl ux 

și grosimea peretelui carotidian 24,25,27 . În studiul nostru 

nu s-a găsit nicio corelaţie între IMT și FMD în lotul 

martor, la care funcţia endotelială a fost normală. În 

schimb la pacienţii cu ateroscleroză coronariană s-a 

demonstrat existenţa unei corelaţii negative, statistic 

semnifi cativă, între alterarea funcţiei endoteliale și grosimea 

complexului intimă-media carotidian – cu cât 

funcţia endotelială evaluată prin FMD a fost mai alterată 

cu atât grosimea complexului intimă-media carotidian 

a fost mai mare. 



Tabelul 6. Relaţia FMD cu markerii infl amaţiei şi coagulării 

N = 66 Fibrinogen PCR FVW IL18 

FMD Pearson Correlation -0.252 -0.244 -0.018 -0.352 

Sig. (2-tailed) 0.041 0.125 0.884 0.024 

PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Willebrand, IL 18 – interleukina 18 

Un alt obiectiv al studiului nostru a fost de a analiza, 

la pacienţii cu leziuni coronariene dovedite, relaţia dintre 

grosimea peretelui carotidian și respectiv disfuncţia 

endotelială și o serie de markeri biochimici care intervin 

în aterogeneză, propuși ca markeri surogat pentru 

diagnosticul aterosclerozei: fi brinogenul, proteina C 

reactivă, interleukina 18 și factorul von Willebrand 31-35 . 

La pacienţii studiaţi de noi nu s-a găsit nicio corelaţie 

între grosimea complexului intimă-media carotidian și 

vreunul din acești factori. În schimb FMD a demonstrat 

o corelaţie negativă semnifi cativă cu fi brinogenul 

și interleukina 18. Rezultatul nostru concordă cu datele 

din literatură care susţin importanţa infl amaţiei în 

aterogeneză. Pe de altă parte aceste rezultate sugerează 

că între îngroșarea peretelui carotidian și ateroscleroză 

relaţia este indirectă, de coexistenţă, având ca element 

comun disfuncţia endotelială. 

Starea normală a endoteliului a fost descrisă ca una 

de calm în care procesele de infl amaţie, tromboză și 

proliferare vasculară sunt inhibate. Disfuncţia endotelială 

este de fapt o activare a endoteliului sub acţiunea 

unor factori diverși, cu declanșarea unei reacţii de 

apărare. Se activează mecanismele endoteliale care iniţiază 

producerea de chemokine, citochine și molecule 

de adeziune. Ele interacţionează cu leucocitele și trombocitele 

și se iniţiază infl amaţia 36 . Aceasta este, într-o 

primă fază, o reacţie adaptativă cu rol de apărare, care 

se traduce prin diminuarea NO și scăderea vasodilataţiei 

dependente de endoteliu 37 . În aceste circumstanţe 

ea nu are efect proaterogenic, dar în funcţie de natura, 

durata și intensitatea stimulului iniţial, sau de prezenţa 

unor alţi factori conjuncturali, reacţia proinfl amatorie 

de apărare poate deveni nocivă. Condiţiile care pot favoriza 

transformarea reacţiei proinfl amatorii de apărare 

într-o reacţie cu efect dăunător sunt reprezentate de 

factorii de risc cardiovascular (HTA, hipercolesterolemie, 

diabet zaharat) 38 . 

Pe de altă parte printre funcţiile de menţinere a homeostaziei 

vasculare a endoteliului normal este și cea 

de menţinere a structurii și funcţiei vasculare cu păstrarea 

echilibrului între vasoconstricţie și vasodilataţie, 

dar și între stimularea și inhibarea creșterii celulare. În 

condiţii fi ziologice predomină inhibiţia proliferării. În 

disfuncţia endotelială, pe lângă modifi cările proaterogene, 

apare și o predominenţă a factorilor de stimulare



a proliferării. Este stimulată îngroșarea și deformarea 

peretelui arterial prin proliferarea celulelor mediei, 

concomitent cu modifi cări la nivelul matricei celulare. 

Rezultatul este îngroșarea difuză complexului intimămedia, 

care este un fenomen de remodelare vasculară 

ca răspuns la stimulii hemodinamici și favorizat de disfuncţia 

endotelială, care trebuie diferenţiat de îngroșările 

focale de perete care reprezintă plăcile de aterom. 

CONCLUZII 

Atât îngroșarea complexului intimă-media carotidian 

cât și alterarea vasodilataţiei mediate de fl ux la nivelul 

arterei brahiale sunt corelate cu prezenţa și severitatea 

aterosclerozei coronariene. Îngroșarea difuză a pere telui 

arterial nu este o expresie a aterosclerozei ci o consecinţă 

a disfuncţiei endoteliale care stă atât la baza 

atero genezei cât și a remodelării arteriale hipertrofi ce, 

con sti tuind legătura dintre cele două fenomene. 

Bibliografi e 

1. de Rujiter W, Westendorp RGJ, Assendelft WJJ, et al. Use of Framingham 

risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality 

in older people: populational based observational cohort study. 

BMJ 2009;338:a3083 

2. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year 

risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur 

Heart J2003;24:987-1003 

3. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating 

the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up 

of the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 

2002;105:310-315 

4. Futterman LG, Lemberg L. Fift y percent of patients of patients with 

coronary artery disease do not have any of the conventional risk factors. 

AM J Crit care 1998;7:240-244 

5. Gleeson D, Crabbe DL. Emerging concepts in cardiovascular disease 

risk assessment: were do women fi t in? J Am Acad Nurse Pract 

2009;21:480-487 

6. Helfand M, Buckley DI, Freeman M, et al. Emerging new factors 

for coronary heart disease: a summary of systematic reviews conducted 

for the US preventive services task force. Ann Intern Med 

2009;151:496-507 

7. Bonithon-Kopp C, Touboul PJ, Berr C, et al. Relation of intima.media 

thickness to atherosclerotic plaques in carotid arteries. Arterioscl 

Th romb Vasc Biol, 1996;16:310-6 

8. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology 

and the risk of coronary heart disease. Arterioscl Th romb 

1991;11:1245-9 

9. Allan PL, Mowbray PI, Lee AJ, Fowkes FG. Relationship between 

carotid intima-media thickness and symptomatic and asymptomatic 

peripheral arterial disease. Th e Edinburg Artery Study. Stroke, 

1997;28:348-53 

10. Simons PC, Algra A, Bots ML, et al. Common carotid intima-media 

thickness in patients with peripheral arterial disease or abdominal 

aortic aneurism: the SMART study. (Second Manifestation of WaldArterial 

disease). Atherosclerosis, 1999;146:243-8 

11. Cerne A, Kranjec I. Atherosclerotic burden in coronary and peripheral 

arteries in patients with fi rst clinical manifestation of coronary 

artery disease. Heart Vessels, 2002;16:217-26. 

12. O’Leary DH, O’Leary JF, Kronmal RA, et al. Carotid artery intimamedia 

thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke 

in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research 

Group. N Engl J Med, 1999;340:14-22 

 



13. Zureik M, Ducimetiere P, Touboul PJ, et al. Common carotid intima-media 

thickness predicts occurrence of carotid atherosclerotic 

plaques. Longitudinal results from Aging Vascular Study (EVA). Arterioscl 

Th romb Vasc Biol, 2000;20:1622-9 

14. Burke GL, Evans GW, Riley WA, et al. Arterial Wall thickness is associated 

with prevalent cardiovascular disease in middle age adults. 

Th e Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke, 

1995;26:386-91 

15. Oren A, Vos LE, Uiterwaal CS, et al. Cardiovascular risk factors and 

increased carotid intima media thickness in healthy young adults: 

the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA) Study. Arch Intern 

Med, 2003;163:1787-92 

16. Ofh az H, Ozbey N, Mantar F, et al. Determination of endothelial 

function and early atherosclerotic changes in healthy obese women. 

Diabetes Nutr Metab 2003;16:176-181 

17. Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA. Et al. Peripheral vascular endothelial 

function testing as a noninvasive indicator of coronary artery disease.- 

J Am Coll Cardiol 2001;38:1843-1849 

18. Furumoto T, Saito N, Dong J, et al. Association of cardiovascular risk 

factors and endothelial dysfunction in Japanese hypertensive patients: 

implications for early atherosclerosis. 

19. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, et al. Prognostic signifi cance 

of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation 

2001;104:191-196 

20. Gokce N, Keaney F, Hunter LM, et al. Risk stratifi cation for postoperative 

cardiovascular events via non-invasive assessment of endothelial 

function. Circulation 2002;105:1567-1572 

21. Yan RT, Anderson TJ, Charbonneau F, et al. Relationship between 

carotid artery intima-media thickness and brachial artery fl ow-mediated 

dilation in middle age healthy men. J Am Coll Cardiol 2005; 

45:1994-1996 

22. Yeboah J, Burke GL, Crouse JR, Herrington DM. Relationship between 

brachial fl ow-mediated dilation and carotid intima-media thickness 

in an elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. Atherosclerosis 

2008;197:840-845 

23. Irace C, Fiaschi E, Cortese C, Gnasso A. Flow-mediated dilation of 

the brachial artery and intima-media thickness of carotid artery in 

never treated subjects. Int Angiol 2006;25:264-270 

24. Săvoiu G, Drăgan S, Nicola T, et al. Prognostic value of brachial artery 

fl ow-mediated dilation and carotid artery intima-media thickness in 

hypertensive patients. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2008;112:331- 

336 

25. Erzen B, Sabovic M, Sebastian M, Poredos P. Endothelial dysfunction, 

intima-media thickness, ankle-brachial pressure and pulse pressure 

in young post-myocardial infarction patients with various expressions 

of classical risk factors. Heart Vessels 2007;22:215-222 

26. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, et al. Guidelines for the ultrasound 

assessment of endothelial-dependent fl ow-mediated vasodilation 

of the brachial artery: a report of the International Brachial 

Artery Reactivity Task Force. J Sam Coll Cardiol, 2002;39:257-265 

27. Haraki T, Takegoshi T, Kitoh C, et al. Carotid artery intima-media 

thickness and brachial artery fl ow-mediated dilation vasodilation in 

asymptomatic Japanese male subjects amongst apolipoprotein E phenotypes. 

Journal of Internal Medicine 2002;252:114-120 

28. Bots ML, Baldassare D, Simon A, et al. Carotid intima –media thickness 

and coronary atherosclerosis: weak or strong relations? Eur Heart 

J 2007;28:398-406 

29. Wald DS, Bestwick JP. Carotid ultrasound screening for coronary 

heart disease: results based on a meta-analysis of 18 studies and 44 

861 subjects. J Med Screen 2009;16:147-154 

30. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelines for the management 

of arterial Hypertension. Th e Task Force for the Management 

of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension 

(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 

2007;28:1462-1536 

31. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic 

atherosclerosis. A comparison of C-reactive protein, fi brinogen, Homocysteine, 

Lipoprotein (a) and standard cholesterol screening as 

predictors of peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:2481-2485



32. Arsenescu I, Stoica A, Stoian I, et al. Fibrinogenul factor de risc independent 

pentru boala aterosclerotică. (abstr) Revista Română de 

Cardiologie 2004;19:109 

33. Jurcuţ R, Arsenscu I, Stoica A, et al. Valorile serice crescute de interleukină 

18 refl ectă disfuncţia endotelială la pacienţii cu angină instabilă.(abstr) 

Rev Rom Cardiol 2004;18:59 

34. Jurcuţ R, Arsenescu I, Pușcariu T, et al. Interleukina-18 la pacienţii 

cu angină instabilă și stabilă – un marker compozit pentru infl amaţie 

și disfuncţie endotelială în ateroscleroză? (abstr) Revista Română de 

Cardiologie 2006;21 suppl A:A44 



35. Whincup PH, Danesh J, Walker M et al. Von Willebrand factor and 

coronary heart disease: prospective study and meta-analysis. Eur 

Heart J 2002;23:1764-1770 

36. Hanson GK. Infl ammation, atherosclerosis and coronary artery disease. 

N Engl J Med 2005;352:1685-1695 

37. Charakida M, Donald A, Terese M, et al. Endothelial disfunction in 

childhood infection. Circulation 2005;111:1160-1165. 

38. Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, et al. Endothelial–dependent 

dilation in the sistemic arteries of asymptomatic subjects relates to 

coronary risc factors and their interaction.J Am J Cardiol 1994


 


Dinamica funcţiei sistolice şi diastolice la pacienţii supuşi 

unei intervenţii de by-pass aorto-coronarian şi reconstrucţie 

geometrică de ventricul stâng 

Alexandrina Tatu-Chiţoiu 1 , L. Menicanti 2 

Rezumat: Premize – By-pass-ul aorto-coronarian (BPAC) și reconstrucţia geometrică de ventricul stâng (RVS) contribuie la 

refacerea dimensiunilor și funcţiei ventriculului stâng (VS) la pacienţii (pts) cu cardiomiopatie dilatativă ischemică (CMDI). 

La acești pacienţi, insufi cienţa mitrală (IM) datorată modifi cărilor de formă și funcţie ale VS constituie un element important. 

Obiectiv – Evaluarea funcţiei sistolice și diastolice a VS și a ventriculului drept (VD) și evaluarea IM la pts cu CMDI și 

insufi cienţă cardiacă la care se efectuează BPAC și RVS. Metodă – Am analizat un lot de 33 pts (67 +/-3 ani / 6 F) cu infarct 

miocardic (IM) anterior în antecedente, anevrism de VS și fracţie de ejecţie scăzută (FE



INTRODUCERE 

Boala cardiacă ischemică reprezintă în Europa cea mai 

frecventă cauză de insufi cienţă cardiacă la pacienţii cu 

vârstă sub 75 de ani. În Statele Unite ale Americii – între 

2/3 și 3/4 dintre toate cauzele de insufi cienţă cardiacă 

sunt datorate bolii cardiace ischemice1,2 . Drept urmare, 

boala cardiacă ischemică a luat locul hipertensiunii 

arteriale și valvulopatiilor, boli creditate mult timp 

ca principale cauze de insufi cienţă cardiacă3 . România 

face parte, în acest moment, din rândul ţărilor cu cea 

mai mare incidenţă a bolii cardiace ischemice și a mortalităţii 

prin această boală. 

Infarctul de miocard (IM) este urmat, pe de o parte, 

de cicatrizarea zonei de necroză și, pe de altă parte, de 

hipertrofi a miocardică compensatorie a miocardului 

restant. Această remodelare miocardică conduce la dilatarea 

și deteriorarea funcţiei contractile4 . Fenomenul 

apare la aproximativ 20% dintre pacienţii care au suferit 

un IM anterior, chiar și la cei care benefi ciază de 

revascularizare precoce5 . 

Tratamentul actual al insufi cienţei cardiace de natură 

ischemică este complex, alături de tratamentul 

farmacologic (inhibitori ai enzimei de conversie, antagoniști 

de receptori de AT1, beta-blocante, vasodilatatoare, 

diu retice, tonicardiace, antitrombotice, antiaritmice) 

fi ind imaginate și măsuri nefarmacologice 

(resincroniza rea miocardică, pacing-ul convenţional 

de ventricul drept (VD), defi brilatoarele implantabile, 

susţinerea ventriculară artifi cială și inima mecanică, 

revascularizarea, anevrismectomia, chirurgia valvei 

mitrale ischemice, cardiomioplastia, terapia genică și, 

în ultimă instanţă transplantul cardiac). Din nefericire, 

niciunul dintre aceste mijloace terapeutice – singur 

Alexandrina Tatu-Chiţoiu şi L. Menicanti 

By-passul aorto-coronarian şi reconstrucţia de ventricul stâng 

velocities signifi cantly improved from 0.05+/-0.01 m/s (lateral wall and septum as well) to 0.102+/- 0.03 m/s (lateral wall; p= 

0,0001) and respectively 0.112 +/- 0.01m/s (septum; p



Ecografi ile au fost efectuate utilizând un aparat Vivid 7, 

General Electric și un Sonos 5500, Hewlet Packard. 

Intervenţia de revascularizare a fost efectuată sub 

oprire circulatorie cu cardioplegie anterogradă cu cristaloid 

sau sânge. S-a efectuat BPAC folosindu-se artera 

mamară internă și/ sau grefon de venă safenă recoltată 

în prealabil. Reconstrucţia VS s-a realizat prin secţionarea 

zonei anevrismale și aplicarea unui petec de 

Dacron suturat circular endoventricular astfel încât VS 

să recapete o formă cât mai apropiată de cea reală, iar 

pentru evitarea sângerărilor postoperatorii s-a suturat 

peste petecul de material și ţesutul miocardic nativ. La 

24 pacienţi s-a realizat intraoperator și o micșorare a 

inelului mitral folosindu-se un hemiinel de pericard. 

Analiza statistică 

Prelucrarea statistică a datelor a fost efectuată cu un 

program program SPPS for Windows (SPPS Inc., Chicago, 

Illinois). Rezultatele obţinute sunt prezentate ca 

proporţii, medii cu abaterea standard și mediane. Pentru 

compararea valorilor medii a fost folosit “t – test” 

iar pentru compararea proporţiilor testul “chi” patrat. 

Semnifi caţia statistică a fost reprezentată de valori p 



pentru sept de la 1.2+/- 0.5 la 0.7+/-0.3 (p=0.062), pentru 

peretele lateral de la 1+/-0.6 la 0.8+/-0.5 (p=0.545) 

iar pentru VD de la 1.3+/-0.2 la 1.1+/-0.6 (p=0.457). În 

preoperator, raportul E/E’ a fost între 8-15 la 20 pacienţi 

și mai mare de 15 la 7 pacienţi în primul lot și între 

8-15 la 3 pts și mai mare de 15 la 3 pts în lotul B. După 

BPAC și RVS, E/E’ a devenit mai mic de 8 la 12 pacienţi 

și între 8 și 15 la 12 pacienţi în primul lot și a rămas între 

8-15 la 5 pts din lotul B. Douăzeci și doi de pacienţi 

(91,66%) au rămas cu IM ușoară iar doi (7,40%) cu IM 

moderată (în lotul A) iar toţi cei 5 pts rămași în lotul B 

aveau IM moderată. În lotul A, diametrul inelului mitral, 

la pacienţii care au benefi ciat de plastia inelului a 

scăzut de la 33+/- 6 mm la 31 +/- 8 mm (NS), tenting 

area măsurată în protosistolă a scăzut de la 3,3 cm 2 la 

3,1 cm 2 (p=0.02) iar cea telesistolică de la 2,3 cm 2 la 1,8 

cm 2 (p=0.05). În lotul B, deși 4 pts au benefi ciat de plastia 

de inel, diametrul inelului a crescut de la 35+/-4mm 

la 38+/-3 mm (p=0.172) iar tenting area în protosistolă 

de la 3.4 cm 2 la 3.5 cm 2 (NS). 

DISCUŢII 

Acest studiu și-a propus să analizeze efectele și efi cacitatea 

BPAC asociat cu RVS la pacienţii afl aţi în insufi 

cienţă cardiacă severă postinfarct miocardic anterior, 

pornind de la premiza că revascularizaţia cât mai 

completă a miocardului asociată cu înlăturarea zonei 

cicatriceale diskinetice, va scădea mortalitatea și morbiditatea 

acestei categorii de bolnavi. 



Atitudinea faţă de revascularizarea miocardică drept 

metodă de tratament în insufi cienţa cardiacă de cauză 

ischemică este încă destul de controversată 9 . Ghidurile 

de tratament emise în 2005 de Societatea Europeană de 

Cardiologie stipulează că „revascularizarea (chirurgicală 

sau percutană) nu este recomandată ca atitudine 

de rutină la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă și boală 

coronariană ischemică (clasa de indicaţie IIa, nivel 

de evidenţă C)“ 6 . De cealaltă parte a oceanului însă, 

Societatea Americană de Cardiologie menţionează ca 

indicaţie de clasă I „By-pass-ul aorto-coronarian ar trebui 

să fi e făcut la toţi pacienţii cu funcţie deprimată a 

ventriculului stâng și stenoze semnifi cative de trunchi 

comun, sau echivalenţă de trunchi sau boală tri sau 

bicoronariană“ 8 . 

Nici studiile de până la această oră nu au fost, se 

pare, destul de convingătoare. Studiul CASS publicat în 

1995, ce a evaluat infl uenţa BPAC asupra mortalităţii și 

riscului de IMA la pacienţii cu boală coronariană și disfuncţie 

de VS a demonstrat că supravieţuirea în grupul 

chirurgical a fost semnifi cativ mai mare decât în grupul 

ce a primit terapie medicamentoasă – dar numai 

pentru pacienţii ce aveau o deteriorare semnifi cativă a 

funcţiei VS, nu și pentru cei cu disfuncţie ușoară sau 

moderată. Pacienţii ce au benefi ciat de BPAC în studiul 

SOLVD (2001) au avut cu mare semnifi caţie statistică 

o mortalitate mai mică, un număr mai mic de aritmii 

ventriculare și spitalizări pentru fenomene de insufi cienţă 

cardiacă 10 . Necesitatea unei concluzii ferme, inata- 

Tabelul 1. Parametrii ecocardiografi ci analizaţi înainte şi după operaţie în lotul A 

Preoperator Postoperator p 

FE (%) 29±6 42±8% 0.05 

TRIV (ms) 117±41 110±35 >0.05 

Velocitate sistolică perete lateral VS(m/s) 0.05±0.01 0.102±0.03 0.0001 

Velocitate sistolică sept VS (m/s) 0.05±0.01 0.112±0.01



cabile, precum și numărul în continuă creștere a acestui 

tip de patologie la nivel mondial a dus la crearea unui 

nou trial (STICH) ce se desfășoară pe trei continente și 

include pacienţi cu fracţie de ejecţie (FE) 40% 5 . 

Nu avem nicio explicaţie pentru faptul că există un lot 

de pts la care nu a apărut nicio îmbunătăţire semnifi cativă 

a funcţiei sistolice. Acești pts nu au avut un număr 

mai mare de by-passuri, sau timp mai îndelungat de 

clampaj aortic sau de circulaţie extracorporeală. 

Analiza funcţiei diastolice a demonstrat o îmbunătăţire 

ușoară a parametrilor, fără semnifi caţie statistică. 

Totuși, scăderea raportului E/E’ arată o scădere corespunzătoare 

a presiunii telediastolice a VS, ceea ce ilustrează 

indirect și o ameliorare a diastolei VS. 

 



Insufi cienţa mitrală funcţională apare extrem de 

frecvent la această categorie de pacienţi, fi ind în general 

severă, și ea determină un prognostic mai prost și o 

mortalitate mai mare, atât prin creșterea suplimentară 

a presiunilor pulmonare cât și prin supraîncărcarea 

ventriculară. Pe lotul nostru de studiu, deși la 74% din 

cazuri s-a încercat o corecţie a regurgitării mitrale, la 

un de zile rezultatele au fost dezamăgitoare. Acestea se 

suprapun totuși peste cele existente în literatură, explicaţia 

găsită de diverși autori constând în continuarea 

procesului de dilatare a inelului mitral chiar și după 

reconstrucţia geometrică a VS sau efectuarea plastiei 

inelului. 

LIMITE 

Limitele studiului de faţă au constat din numărul destul 

de mic de cazuri, absenţa unui lot comparativ, precum 

și din limitele inerente ale metodei ecocardiografi ce 

(tehnice și de interpretare). De asemenea, reconstrucţia 

VS s-a realizat doar în puţine cazuri standardizat, 

folosind un device de reconstrucţie. 

CONCLUZII 

By-passul aorto-coronarian asociat cu reconstrucţia 

geometrică de VS la pts cu cardiomiopatie ischemică 

dilatativă este urmat de o îmbunătăţire semnifi cativă a 

funcţiei sistolice. Aceasta a putut fi demonstrată, atât 

printr-o îmbunătăţire a situaţiei clinice a pacienţilor 

din lotul studiat, cât și prin ameliorarea parametrilor 

ecografi ci specifi ci ce au putut fi apreciaţi mai fi del prin 

Doppler-ul tisular decât prin ecocardiografi a clasică. 

Combinaţia dintre cele 2 metode ecografi ce a demonstrat 

scăderea presiunilor telediastolice ale VS la aproape 

toţi pacienţii, cu toate că funcţia diastolică nu s-a 

îmbunătăţit semnifi cativ după BPAC și RVS. 

Toate acestea ne fac încrezători în încercarea de a optimiza 

strategiile de tratament la această categorie de 

bolnavi, în speranţa că astfel va crește durata de supravieţuire 

a lor și li se va îmbunătăţi calitatea vieţii. 

Bibliografi e 

1. Bristow M.R., Lowes B.D.. Management of heart failure. In Heart Disease 

– Braumwald`s 7th edition. Eds: D.P.Zipes, P. Libby, R.O.Bonow 

et al.Saunders,Philadelphia, 2005, 603–624 (Ch. 24) 

2. Schroeder J.S., Moff att S.D., Berry G.J. et al. Surgical treatment of 

heart failure, cardiac transplantation and mechanical ventricular support. 

In Th e Heart – Hurst´s 11th edition. Eds. V. Fuster, R.W. Alexander, 

R.A. O’ Rourke,McGraw-Hill, USA, 2004, 763-783 (Ch. 26) 

3. Gheorghiade M., Sopko G., De Luca L. et al. Navigating the Cross roads 

of Coronary Artery Disease and Heart Failure. Circulation. 2006; 

114:1202-1213 

4. Bhatt D.L., Topol E.J. Postmyocardial infarction management. In Textbook 

of Cardiovascular Medicine second edition. Ed: Eric J. Topol, 

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002, 463-482 (Ch. 20)



5. Di Donato M., Frigiola A., Benhamouda M., Menicanti L. Safety and 

Effi cacy of Surgical Ventricular Restoration in Unstable Patients with 

Recent Anterior Myocardial Infarction. Circulation 2004; 110 (suppl 

II): II-169-II-173 

6. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis 

and treatment of Chronic Heart failure: full text (update 2005)- Th e 

Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European 

Society of Cardiology – European Heart Journal. 2005; 26, 1115- 

1140 

7. Baumgartner W. A., Burrows S., Del Nido P.J. et al. Recommendations 

of the National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on 

Future Direction in Cardiac Surgery Circulation. 2005;111:3007-3013. 



8. Hunt S.A., Abraham W. T., Chin M.H. et al. ACC/AHA 2005 Guideline 

Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart 

Failure in the Adult—Summary Article - A Report of the American 

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on 

Practice Guidelines Circulation 2005;112:1825–1852 

9. McMurray J. and Pfeff er M.A. New Th erapeutic Options in Congestive 

Heart Failure: Part I - Circulation 2002;105;2099-2106 

10. Veenhuyzen G.D., Singh S.N., McAreavey D. Prior Coronary Artery 

Bypass Surgery and Risk of Death Among Patients With Ischemic Left 

Ventricular Dysfunction. Circulation. 2001;104:1489-1493. 

11. Martens T. P., Argenziano M. and Oz M.C. New Technology for Surgical 

Coronary Revascularization. Circulation 2006;114;606-614


 


Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie 

Recomandările Societăţii Române de Cardiologie 

E. Apetrei 1 , R. Căpâlneanu 2 , Carmen Ginghină 1 , D. Deleanu 1 , Doina Dimulescu 3 , Cătălina Arsenescu-Georgescu 4 , 

D. Gaiţă 5 , D. Vinereanu 6 , S. Pescariu 5 

Rezumat: Pregătirea rezidenţilor de cardiologie la noi în ţară se face în mai multe centre după un program oarecum diferit. 

Pentru îmbunătaţirea Curriculei de pregătire de bază a rezidenţilor în cardiologie, Societatea Română de Cardiologie, ţinând 

seama de recomandările Societăţii Europene de Cardiologie și reglementările existente la noi în ţară, recomandă ca în toate 

centrele de cardiologie să se respecte același program. Acreditarea centrelor de pregătire se va face la solicitarea acestora după 

criterii unice. Evaluarea pregătirii rezidenţilor se face anual de centrul ce a asigurat pregătirea iar la fi nalul pregătirii de către 

Comisia Naţională de pregătire a rezidenţilor în cardiologie. 

Cardiologia este un domeniu important al medicinii 

ce se ocupă cu bolile inimii, ale circulaţiei pulmonare 

și ale sistemului arterial și venos periferic. 

Pregătirea unui specialist cardiolog este un proces 

complex și cuprinde noţiuni teoretice și deprinderi 

prac tice privind mijloacele de explorare cardiovasculară 

cum ar fi : electrocardiograma, ecocardiografi a, testele 

de efort, monitorizarea continuă a tensiunii arteria le 

sau ekg, cateterismul cardiac, angiografi a ca și deprinde 

ri practice privind metodele de tratament instrumen 

tare: angioplastia, implantare de cardiostimulatoare 

și defi brilatoare, ablaţii precum și cunoștinţe privind 

tra ta mentul medicamentos și chirurgical. 

Comisia Europeană pentru Specialitatea Cardiologie 

(EBSC) a formulat în anul 1996 cerinţele privind „education 

and training in basic cardiology” 1 . Ulterior Socie 

tatea Europeană de Cardiologie a defi nit Curricula 

pentru cardiologia generală, în anul 2004 și updatată 

în anul 2008. 2 

În ţara noastră pregătirea rezidenţilor în cardiologie 

se face în mai multe centre și cu toate că este reglementată 

prin Ordinul MS nr. 1141/20073 , pregătirea se face 

oarecum diferit, cum a reieșit dintr-o dezbatere orga- 

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“, 

Bucureşti 

2 Institutul Inimii „N. Stăncioiu“, Cluj-Napoca 

3 Spitalul Elias, București 

4 Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu“, Iași 

5 Institutul de Boli Cardiovasculare, Timișoara 

6 Spitalul Universitar de Urgenţă București 

Adresă de contact: 

Prof. Dr. E. Apetrei, Institutul pentru Urgenţă de Boli Cardiovasculare 

„Prof. Dr. C.C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258, Bucureşti 

e-mail: eapetrei@gmail.com 

nizată, recent, de Societatea Română de Cardiologie, la 

ultimul Congres Naţional (Sinaia 2009). 

Pentru a asigura rezidenţilor în cardiologie din România 

obţinerea pregătirii, în toate aspectele recomandate 

de Comisia Europeană pentru Specialitatea Cardiologie 

(EBSC), Societatea Română de Cardiologie face 

următoarele recomandări: 

1. Toate centrele de pregatire a rezidenţilor în Cardiologie, 

vor aplica întocmai ordinul MS nr. 1141/2007, 

Anexa 4 (publicată în Monitorul Ofi cial al României 

Partea I nr. 671 bis, capitolul „Curriculum de pregătire 

în specialitatea Cardiologie”. 3 

În afară de această cerinţă se propun următoarele: 

2. Condiţiile de îndeplinit pentru CENTRUL DE 

PREGĂTIRE 

2.1 Centrul de pregătire să promoveze și să întreţină 

un climat adecvat pentru desfășurarea programului 

2.2 Să aibă facilităţi pentru consultaţii cu alte servicii 

de specialitate 

2.3 Să aibă bibliotecă cu cărţi și reviste naţionale și internaţionale 

de Cardiologie și medicina internă cu 

posibilitatea accesării bazei de date a instituţiei și a 

reţelei de Internet. 

2.4 Centrul de pregătire să aibă următoarele facilităţi 

mi nime: 

2.4.1 Policlinică pentru bolnavii cardiovasculari, 

cu tot echipamentul necesar inclusiv pentru 

urgenţe. 

2.4.2 Spital cu un număr sufi cient de paturi. 

2.4.3 Secţie de terapie intensivă cu cel puţin 6 paturi, 

cu posibilitate de monitorizare Ecg și hemo 

dinamica, cardiostimulare și de preferat



sis tem pentru suport hemodinamic (balon de 

con tra pulsaţie, hemofi ltraţie etc). 

2.4.4 Echipamente pentru investigaţii și proceduri 

neinvazive și invazive cum ar fi : rx, ecg, teste 

de efort, monitorizarae ecg și TA; ecocardiografi 

e și Doppler ecocardiografi e transesofagiană, 

eco de stress, implantare și urmărire 

pacemakere, medicina nucleară 

2.4.5 Cardiologie invazivă 

2.4.6 Program de chirurgie cardiovasculară 

2.4.7 Sală de cursuri 

2.4.8 Camere pentru rezidenţi 

2.5 Unele centre care nu au toate aceste dotări pot fi recunoscute 

numai pentru anumite perioade de pregătire. 

Astfel centrele de pregătire, în funcţie de facilităţile 

existente, vor fi acreditate diferit: 

- Centrul de pregătire principal, cu toate facilităţile 

menţionate. 

- Centrul de pregătire afi liat, centru cu facilităţi parţiale. 

Rezidenţii vor avea posibilitatea de a completa, când 

este cazul, parte din curricula într-un alt centru, pentru 

îndeplinirea tuturor cerinţelor pregătirii. 

Acreditarea centrelor se va face la solicitarea acestora. 

3. Condiţii de îndeplinit pentru cei care asigură pregătirea: 

■ să aibă acces la facilităţile menţionate 

■ vechimea în specialitate de cel puţin 5 ani 

■ recunoașterea specialităţii de către Comisia Naţională 

■ să aibă experienţă în cercetare și în învăţământul 

postuniversitar 

Programul de pregătire este coordonat în fi ecare centru 

de un Șef al Programului, ce este responsabil pentru 

întreg programul de pregătire. 

4. Durata pregătirii conform Ordinului MS 1141/ 

2007 3 : 6 ani 

- 2 ani medicină internă 

- 1,5 ani trunchi comun 

- 2 luni Boli de Nutriţie, Diabet 

- 2 luni Endocrinologie 

- 2 luni Terapie Intensivă și Anestezie 

- 4 ani cardiologie 

Ultimele 6 luni, fl exibile, pot fi folosite pentru cercetare, 

epidemiologie, medicină preventivă, angiologie. 

Fiecare centru poate opţiona pentru una sau alte din 

aceste forme, în funcţie și de preocupările principale, 

de cercetare ale centrului. 

E. Apetrei şi col. 


5. Rezidenţii 

Rezidenţii vor trebui să cunoască: 

■ limba română (pentru rezidenţii străini) 

■ literatura de specialitate internaţională 

■ limba engleză, pentru a putea redacta un raport 

sau a comunica cu alţi colegi din alte ţări. 

6. Obiectivele pregătirii 

Obţinerea de CUNOȘTINŢE și APTITUDINI 

FORMAREA GÂNDIRII MEDICALE 

7. Nivele de competenţă ale rezidenţilor 

Conform cerinţelor Uniunii Europene se vor avea în 

vedere 3 nivele de competenţe 2,3 : 

NIVEL I – Experienţa în selectarea/indicarea metodelor 

de diagnostic, interpretarea lor. Ex: selectarea 

metodelor de tratament, a metodelor imagistice avansate, 

implantare de defi brilatoare, ablaţie 

NIVEL II – Activitate practică dar nu ca operator 

independent. Ex: eco transesofagian, studii de electrofi 

ziologie, cardiologie invazivă. 

NIVEL III – Poate efectua independent tehnici și 

proceduri. Ex: Ecg, monitorizare (ecg,TA), Eco transtoracic, 

implantare de cardiostimulatoare, cateterism. 

8. Lista procedurilor de însușit/efectuat de către rezidenţii 

din cardiologie: 

(Nr. de proceduri și nivelul de competenţă sunt puţin 

modifi cate faţă de cele recomandate de SEC) 

Procedura Nr. proceduri Nivel 

ECG 500 III 

ECG Ambulator 100 III 

Teste ECG la efort 150 III 

Monitorizarea TA ambulator 50 III 

Studii Echo-Doppler 250 III 

Ecocardiografi e transesofagiană 50 II 

Ecocardiografi a de stress 25 II 

Studii nucleare 30 II 

Rezonanţă Magnetică 50 II 

Coronarografi a, ventriculografi a 100 II 

Intervenţii percutanate 50 II 

Implantare temporară de pacemakere 25 II 

Programare pacemakere/defi brilatoare 50 II 

Implantare pacemakere 50 II 

Implantare defi brilatoare 30 I 

Resincronizare 10 I 

Studii electrofi ziologice 30 II 

Ablaţie fi brilaţie/fl utter atrial 10 I

E. Apetrei şi col. 


Toţi rezidenţii vor avea un caiet de rezidenţiat, cu 

aceeași structură pentru toate centrele, unde se va 

nota activitatea efectuată în perioadele de pregătire. 

Caietul de rezidenţiat va fi prezentat Comisiei Naţionale 

de Cardiologie înainte de examenul fi nal. 

9. Evaluarea programului se face anual la nivelul 

centrului de pregătire, iar evaluarea fi nală se face la 

nivel naţional. 

Evaluarea are un important rol formativ și educaţional. 

- Evaluarea cunoștinţelor 

- Teste cu răspunsuri multiple, sau altă variantă 

- Evaluarea aptitudinilor: 

- Caietul rezidentului: fi ecare rezident va avea un 

caiet unde va nota procedurile asistate/efectuate, 

confi rmate de cel care a efectuat/asistat procedura 

- Evaluarea gândirii medicale, aptitudinii: 

- Se face printr-un raport al celui care urmărește 

pregătirea (în format simplu, cu punctaj până la 

100, ce se poate completa în câteva minute, se 

pot folosi și alte forme de evaluare). 

10. Fiecare Centru de pregătire ca și Programul de pregătire 

se va reevalua și se va reacredita de Comisia Na- 

 



ţională la fi ecare 3 ani, după un punctaj stabilit (Procedura 

de evaluare este monitorizată de Comisia Europeană 

pentru specialitatea Cardiologie). 

11. Propunem constituirea unei Comisii Naţionale 

pentru rezidenţi ca o structură a Comisiei Naţionale de 

Cardiologie, ce se va ocupa numai de pregătirea reziden 

ţilor în Cardiologie. 

Comisia va fi formată din 7 membri, reprezentanţi 

ai următoarelor structuri: Societatea Română de Cardiologie- 

4 membri, Ministerul Sănătăţii – 1 membru, 

Colegiul Medicilor – 1 membru, și un reprezentant al 

rezidenţilor. 

Comisia Europeană stimulează schimbul de rezidenţi 

între ţările Europene care au un program aprobat 

și centre de pregătire, principale /afi liate, acreditate. Perioada 

petrecută în alt centru echivalat va fi recunoscută 

ca perioadă de pregătire. 

Bibliografi e 

1. Recommendation of the European Board for the Speciality Cardiology 

(EBSC) for education and training in basic cardiology in Europe. 

Th e Executive Committee of the European Board for the Speciality 

Cardiology. Eur Heart J;1996,17:996-1000 

2. Th e ESC Core Curriculum for the General Cardiologist. Prepared 

by the Education Committee of the European Society of Cardiology. 

2008. Published by European Society of Cardiology 

3. Ordinul MS nr. 1141/2007, Anexa 4. Monitorul Ofi cial al României 

Partea I nr. 671 bis.



O „reflectare rezonabilă a adevărului” – rolul registrelor în 

evaluarea trombembolismului pulmonar 

A. O. Petriş 1 , G. Tatu-Chiţoiu 2 , C. Pop 3 , Diana Ţînţ 4 

Pentru o afecţiune severă cu o incidenţă de 1 caz la 

1000 de persoane/an și o prevalenţă de 0.4% 1 , care 

induce o mortalitate de aproximativ 300000 cazuri/an 

în SUA2 și aproximativ 370000 cazuri/an în Europa3 , 

informaţiile care ar trebui să se afl e la baza unei abordări 

diagnostice și terapeutice în condiţiile impuse de 

către medicina bazată pe dovezi (Evidence Based Medicine 

– EBM) sunt extrem de sărace: tratamentul cu 

streptokinază a fost lansat în 1995 pe baza rezultatelor 

unui studiu pe 8 pacienţi (Jerjes-Sanchez și colab.) 4 , cel 

mai larg studiu care a evaluat efi cienţa tratamentului 

trombolitic (MAPPET-3, 2002) 5 a inclus doar 256 pacienţi 

iar însumarea tuturor cazurilor raportate care au 

fost tratate chirurgical prin embolectomie se constituie, 

de asemenea, într-un lot redus (n = 837) 6 . Mai mult, 

spectrul de manifestare al acestei afecţiuni este deosebit 

de larg: embolia pulmonară (EP) și tromboza venoasă 

profundă (TVP) sunt componente ale unei singure entităţi 

(trombembolismul venos) 6 . Din totalul pacienţilor 

cu EP 79% prezintă o TVP (demonstrată necroptic) 7 iar 

50% din TVP proximală generează EP (demonstrată 

prin CT) cu un spectru larg de manifestări clinice (de 

la simptome minime până la șocul cardiogen) și, respectiv, 

de evoluţie (mortalitate de la 1% la aproximativ 

30%, recurenţe de la 4% la 23%) ceea ce face discutabilă 

dihotomia (alexandrină?) a clasifi cării actuale a EP în 

forme „cu risc înalt” și „fără risc înalt” 6 . 

În condiţiile în care baza de date furnizată de către 

studii este limitată atât de către numărul redus de pacienţi 

incluși în studii cât și de criteriile de excludere 

aplicate (de exemplu, excluderea pacienţilor instabili 

hemodinamic), 5 se crează toate condiţiile de generare 

1 Şef de lucrări, Clinica I Medicală Cardiologică “C. I. Negoiţă”, Universitatea 

de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi 

2 Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, București 

3 Conferenţiar, Spitalul Judeţean de Urgenţă Baia Mare, Facultatea de Medicină 

Arad 

4 Conferenţiar, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Brașov, Clinica de Cardiologie 

II. Universitatea “Transilvania” Brașov 


Şef de lucrări dr. Antoniu Petriş, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” 

Iaşi, Clinica I Medicală Cardiologică, B-dul Independenţei nr. 1 Iaşi 

700111; tel. 0232-219466; antoniupetris@yahoo.com 

a unui bias de selecţie care furnizează la rândul său, 

premizele îndepărtării de condiţiile clinice întâlnite în 

viaţa reală, generând un studiu într-o „eprubetă epidemiologică”. 

Evident, realitatea apare distorsionată, iar 

problemele primesc soluţii imperfecte, fi ind cunoscut 

faptul că „răspunsul pe care îl primești depinde de întrebarea 

pe care o pui” – vezi principiul GIGO („garbage-in, 

garbage-out”). Limitele se referă atât la protocolul 

de diagnostic (se urmărește obţinerea unei sensibilităţi 

și specifi cităţi crescute în condiţiile unui cost rezonabil) 

cât și la protocolul terapeutic adaptat unei afecţiuni 

atât de eterogene. S-a constatat, de altfel faptul că 

majoritatea deceselor care survin în contextul EP se 

datorează în primul rând eșecurilor asociate diagnosticului 

acestei afecţiuni și abia apoi problemelor asociate 

tratamentului său 8 . Pe de altă parte, un diagnostic rapid 

și corect impune utilizarea unor modele decizionale 

fl exibile bazate pe inferenţa statistică bayesiană, care 

ţine cont de cuantifi carea informaţiilor provenind din 

antrenamentul și experienţa anterioară a clinicianului 

și care este mult diferită de clasica inferenţă statistică 

bazată pe evaluarea probabilităţilor (p-value), analiză 

ce se efectuează în condiţiile prezenţei unor numeroase 

elemente clinice de confuzie și a unei mari variabilităţi 

a resurselor diagnostice locale 9 . 

Dacă pentru validarea unei atitudini diagnostice și 

terapeutice studiile randomizate prezintă avantajele 

asigurării unui start egal între lotul analizat și lotul de 

control, modalitatea specifi că de eșantionare furnizează 

biasuri (erori sistematice) de selecţie, iar rezultatele 

obţinute sunt difi cil de extrapolat în practica medicală 

reală. Meta-analizele oferă la rândul lor un număr 

mare de pacienţi studiaţi, dar biasul de selecţie și cel 

legat de publicarea doar a unora dintre rezultate generează 

dezavantaje redutabile. Faţă de acestea, registrele 

oferă informaţii mult mai strâns conectate vieţii reale, 

nefi ind însă, la rândul lor scutite de o serie de limite 

– vezi biasul de confuzie 10 . Registrele permit studierea 

unor cohorte complexe sau cu „risc crescut”, permiţând 

constituirea unor eșantioane robuste (de mari dimensiuni) 

ceea ce furnizează premizele unor concluzii cu un 

caracter generalizat în condiţiile unui bias de selecţie

A. O. Petriş şi col. 

O „refl ectare rezonabilă a adevărului” 

redus. Pe scurt, registrele au un rol informativ (oferă, 

de exemplu, informaţii despre cunoașterea, aderenţa și 

efi cienţa utilizării EBM în activitatea curentă), educativ 

(pentru medicul practician, pentru pacient și prin 

diseminarea rezultatelor prin mass-media, pentru factorul 

politic de decizie și implicit pentru societate) și 

generator de ipoteze pentru studiile clinice ulterioare 

(având grijă deci, ca la fi nal, să nu se obţină doar ... încă 

un registru!). Datele din registre se pot colecta relativ 

repede (în cadrul unui registru permanent sau al unuia 

de tip snapshot), efi cient (cu o bună reprezentativitate 

temporo-spaţială, cât mai apropiat de viaţa reală, analizând 

loturi mari de pacienţi urmăriţi pe intervale mari 

de timp) și ieft in (sau nu foarte scump: structurile de 

colectare a datelor există deja, trebuind doar activate 

și motivate, costurile regăsindu-se în special în zona 

de logistică și analiză). Dimensiunea mare a bazei de 

date reduce problemele pe care le pune eșantionarea, în 

special riscul de bias de selecţie iar durata de urmărire 

permite identifi carea tendinţelor de evoluţie a lotului 11 . 

Problema deosebită pe care o ridică reprezentativitatea 

spaţială este rezolvată de către registre prin cumulul 

de informaţii provenind din diverse surse, o abordare 

utilă mai ales în cazul trombembolismului pulmonar, 

în diagnosticul/tratamentul căruia fi ind implicate nume 

roase specialităţi medicale: cardiologul, medicul 

inter nist, urgentistul, medicul intensivist, pneumologul, 

chirurgul și, deseori, anatomo-patologul. Pe de 

altă parte, reprezentativitatea temporară (obţinută prin 

urmă rirea în timp a dinamicii patologiei studiate) este 

mult mai difi cil de asigurat: deși există registre care 

acoperă diferite perioade (pentru anii 1980 – studiul 

Worcester DVT 12 , pentru anii 1990 – Registrul ICO- 

PER - International Cooperative Pulmonary Embolism 

Registry 13 , pentru anii 2000 Registrul RIETE - Registro 

Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolico 

venosa 14 iar pentru anii 2010 Registrul italian IPER – 

Italian Pulmonary Embolism Registry 15 , Registrul polonez 

ZATPOL 16,17 și, în curs de iniţiere, Registrul român 

Ro-TEP 18 informaţiile astfel obţinute formează un 

tablou heterogen, argument în favoarea realizării unui 

registru european unic pe această temă, similar altor 

iniţiative de acest gen. 

Calitatea datelor din registru poate fi asigurată prin 

utilizarea unor criterii, defi niţii, clasifi cări și coduri 

cât mai pragmatice, fără ambiguităţi și prin stabilirea 

unor proceduri clare referitoare la înregistrarea datelor. 

Obiectivul fi nal al registrului este reprezentat de obţinerea 

unei „rutine controlate” prin antrenament sistematic 

și printr-un program activ de asigurare a calităţii 

 



(iniţial un registru pilot, ulterior evaluări intermediare 

și un feedback permanent). În acest sens, se va urmări: 

- cât de completă este înregistrarea datelor (înregistrarea 

atât a tuturor cazurilor, cât și a tuturor 

datele per caz). Ideală este înregistrarea tuturor 

datelor, reală este înregistrarea marii majorităţi a 

datelor. 

- care este acurateţea (validitatea) datelor, adică 

în ce măsură datele colectate sunt corect înregistrate 

(datele trebuie să reprezinte „o refl ectare rezonabilă 

a adevărului” (Bain MRS et al, 1997) 11 . 

Evident, acest aspect este difi cil de verifi cat dar 

se poate evalua gradul în care coincid variabilele 

determinate cu cele estimate (datele consemnate 

versus datele din documentul-sursă sau datele 

consemnate și „standardul de aur”, de exemplu 

diagnosticul clinic versus diagnosticul necroptic). 

Trebuiesc evitate distorsiunile generate de hazard, 

biasuri și confuzie. 

- cât de „la timp” sunt consemnate datele: înregistrarea 

în timp real nefi ind posibilă, marja de timp 

de la obţinerea datelor până la înregistrarea lor 

trebuie să fi e rezonabilă, (dacă este foarte stânsă 

generează iritabilitatea operatorului, dacă este 

prea laxă diluează interesul). 

Realizarea unui registru impune luarea în consideraţie 

a aspectelor etice: obţinerea sau nu din partea pacientului 

a consimţământului informat și problematica 

asigurării confi denţialităţii (anonimizarea) datelor. Un 

acord scris este considerat excesiv: dacă în cazul studiilor 

există un protocol de urmat, în cazul registrelor 

decizia referitoare la diagnostic sau tratament aparţine 

în întregime clinicianului, așa cum se întâmplă de fapt 

în viaţa reală în cadrul îngrijirii medicale uzuale; informarea 

pacientul se recomandă a se face prin postere și 

broșuri disponibile în saloanele centrelor participante 

la registru, oferindu-se acestuia posibilitatea de a opta 

– „opt-out option” 19 - în privinţa înregistrării sale în registrul 

respectiv. 

Principalele registre referitoare la trombembolismul 

pulmonar (prezentate în continuare în ordinea anului 

publicării rezultatelor) au cuprins de la 587 la 15520 

cazuri (Figura 1), colectate din clinicile chirurgicale, 

de medicină internă, cardiologie, pneumologie sau din 

departamentele de urgenţă ale spitalelor, mortalitatea 

estimată variind între 1.68 și 22% (Figura 2): 

1991 – Th e Worcester DVT study 12 – a cuprins 587 

pacienţi provenind din 16 centre din regiunea Worcester, 

Massachusetts (servicii de medicină internă și



Figura 1. Comparaţie între mărimea loturilor incluse în principalele registre referitoare la trombembolismul pulmonar (1991-2009). 

chirurgie), date înregistrate în perioada iulie 1985-decembrie 

1986. Incidenţa anuală a emboliei pulmonare 

(asociată sau nu trombozei venoase profunde) a fost de 

23 cazuri la 100000 locuitori, ceea ce, extrapolat la întreaga 

populaţie a SUA indică apariţia anuală a aproximativ 

170000 noi cazuri de trombembolism venos, cu 

99000 internări pentru recurenţa afecţiunii. 

1996 - Management and Prognosis of Pulmonary 

Embolism Registry (MAPPET) 20 – a cuprins 1001 pacienţi 

provenind din 204 centre (servicii de cardiolo- 



gie), date înregistrate în perioada septembrie 1993-decembrie 

1994. A raportat cea mai mare mortalitate intraspitalicească 

- 22% (8.1% la pacienţii hemodinamic 

stabili și 65% la cei la care a fost necesară resuscitarea 

cardio-respiratorie). 

1999 - International Cooperative Pulmonary Embolism 

Registry (ICOPER) 13 – a cuprins 2454 pacienţi 

din 52 centre (servicii de medicină internă), provenind 

din șapte ţări (Italia, SUA, Franţa, Mexic, Elveţia, Polonia 

și Belgia), date înregistrate în perioada ianuarie 

Figura 2. Comparaţie între diferitele mortalităţi raportate de către registrele referitoare la trombembolismul pulmonar (1991-2009).



1995-noiembrie 1996. Mortalitatea fost de 17.4% la 3 

luni (58% în cazul pacienţilor instabili hemodinamic). 

2003 – Registrul naţional spaniol (Arcelus și 

colab.) 21 - a cuprins 4011 pacienţi provenind din 204 

cen tre (servicii de chirurgie), date înregistrate în perioa 

da martie 2001-august 2002. Mortalitatea a fost de 

12.5% (urmărire la 156+/- 95 zile), cu o recurenţă de 

5.5% și 9.8% complicaţii hemoragice legate de tratament 

din care 44% au fost majore. 

2008 - Registro Informatizado de la Enfermedad 

TromboEmbolico venosa (RIETE) 14 a cuprins până 

în prezent cel mai mare număr de cazuri înregistrate: 

15520 pacienţi provenind din trei ţări (Spania, Italia și 

Franţa), (servicii de medicină internă și pneumologie), 

date înregistrate în perioada martie 2001-iulie 2006. A 

evidenţiat cea mai redusă mortalitate dintre toate registrele 

disponibile (1.68% la 3 luni), rezultate explicate 

prin componenţa lotului: 58% din cazuri au prezentat 

tromboză venoasă profundă fără embolie pulmonară 

simptomatică, 40.4% din cazuri au prezentat embolie 

pulmonară non-masivă și doar 1.6% din cazuri au avut 

o embolie pulmonară masivă. 

2009 – Italian Pulmonary Embolism Registry 

(IPER) 15 cuprinde 1024 pacienţi provenind din 37 de 

centre (servicii de cardiologie, medicină internă și departamente 

de urgenţă), date înregistrate în perioada 

aprilie 2006-martie 2008. Mortalitatea înregistrată a 

fost de 4.2% iar complicaţiile hemoragiice de 3.2%, dintre 

care doar 0.6% hemoragii majore. 

2009 – Pulmonary Embolism Registry Poland 

(ZATPOL) 16 cuprinde 2015 pacienţi provenind din 80 

de centre (servicii de cardiologie), date înregistrate în 

perioada ianuarie 2007-septembrie 2008. Mortalitatea 

a fost de 7%, la 19% dintre cazuri confi rmarea fi ind necroptică. 

Scopul principal al Registrului Român de Embolie 

Pulmonară (Ro-TEP), care va fi iniţiat în 2010, este de 

a oferi o caracterizare cât mai exactă a aspectelor legate 

de embolia pulmonară (epidemiologie, morbiditate, 

mortalitate în spital și la 3, 6 luni, respectiv la 1 an, tratamentul 

anticoagulant vs trombolitic) cu precădere a 

situaţiilor afl ate în zona intermediară de risc (conform 

ghidului ESC, 2008) 6 . Dintr-un astfel de registru poate 

rezulta o perspectivă corectă, de ansamblu, asupra 

diversităţii epidemiologice a emboliei pulmonare în 

România (aspecte încă neexplorate la scară naţională), 

analizele statistice ulterioare ajutând la generarea de 

ipoteze care să amplifi ce cunoștinţele legate de această 

afecţiune și îngrijirea efi cientă a unor asemenea pacienţi. 

Acest registru va fi naţional, multicentric, ob- 

 



servaţional și prospectiv, având la bază un chestionar 

specifi c în format digital și presupunând o urmărire în 

timp a evoluţiei pacienţilor. Se vor cuantifi ca parametri 

de stratifi care a riscului: clinici (hipotensiune arterială 

sau șoc), ai disfuncţiei ventriculare drepte (în principal 

ecocardiografi ci dar și computer-tomografi ci/ de cateterism 

al VD - dacă vor fi disponibili, precum și BNP/ 

NTpro-BNP) și markeri ai injuriei miocardice (troponine). 

În concluzie: 

1. Registrele trebuie să cuprindă defi niţii standardizate 

ale bolii, ale stadiilor bolii, ale datelor introduse 

etc. 

2. Registrele trebuie să deţină o reprezentativitate 

geo grafi că (selectare randomizată a centrelor naţio 

nale/ regionale/ internaţionale) și temporară 

(“fe lii de timp”). 

3. Registrele trebuie realizate utilizând o metodologie 

adecvată (“simple dar nu simpluţe”) și să se 

refere la o durată de timp cât mai lungă pentru 

a putea surprinde corect tendinţele de evoluţie a 

diag nosticului, tratamentului, respectiv a mobidităţii/mortalităţii 

pacienţilor respectivi. 

4. Registrele trebuie să aibă drept obiectiv raportarea 

tuturor datelor colectate, fără selecţia acestora. 

Bibliografi e 

1. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary 

embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. 

Am J Cardiol, 2005; 95: 1525-1526. 

2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, 

Melton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and 

pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern 

Med, 1998;158:585-93. 

3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism 

(VTE) in Europe. Th e number of VTE events and associated morbidity 

and mortality. Th romb Haemost 2007; 98: 756–764. 

4. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes GM, et al. Streptokinase 

and heparin versus heparin alone in massive pulmonary 

embolism: a randomized controlled trial. J Th romb Th rombolysis. 

1995;2:227–229. 

5. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G et al. Heparin plus alteplase 

compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary 

embolism. N Engl J Med. 2002;347:1143–1150. 

6. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the 

diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task 

Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism 

of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 

2008;29:2276-2315. 

7. Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital 

patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc 

Med 1989;82:203-5. 

8. Stein PD, Woodhard PK, Weg JG et al. Diagnostic Pathways in Acute 

Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investigators. 

Radiology 2007;242:15-21. 

9. Luciani et al. Bayes Pulmonary embolism Assisted Diagnosis. Emerg 

Med J 2007; 24: 157-164. 

10. Verheugt FWA. Reperfusion Th erapy for ST-Segment Elevation Myocardial 

Infarction: Trials, Registries, and Guidelines. Circulation 2009; 

119(24): 3047-3049.



11. Bain MRS, Chalmers JWT, Brewster DH. Routinely collected data in 

national and regional databesed – an under-used resource. Journal of 

Public Health Medicine 1997; 19: 413-418. 

12. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan 

NA, Jovanovic B, Forcier A, Dalen JE. A population-based perspective 

of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis 

and pulmonary embolism. Th e Worcester DVT Study. Arch Intern 

Med. 1991;151(5): 933-8. 

13. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: 

clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism 

Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353(9162): 1386-9. 

14. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, 

Monreal M, the RIETE Investigators. Clinical predictors for fatal pulmonary 

embolism in 15520 patients with venous thromboembolism. 

Finding from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolico 

venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008; 117: 1711- 

1716. 

15. www.registroep.org 



16. www.zatpol.pl 

17. Kukla P, Bryniarski L, Dlugopolski R, Krupa E, Nowak J, Kulak L, Mirek-Bryniarska 

E, Nowicka A, Hybel J, Szczuka K. Acute pulmonary 

embolism registry in the Malopolska region – clinical course. Kardiol 

Pol 2009; 67: 735-741. 

18. Petriș A. Registrul Român de TrombEmbolism Pulmonar (Ro-TEP). 

Infocard 2009; 46: 26. 

19. Clark AM, Jamieson R, Findlay IN. Registries and informed consent. 

N Engl J Med 2004; 315: 612-614. 

20. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, 

Grosser KD, Rauber K, Iversen S, Redecker M, Kienast J. Management 

strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary 

embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 

1997; 30: 1165-71. 

21. Arcelus JI, Caprini JA, Monreal M, Suárez C, González-Fajardo J. 

Th e management and outcome of acute venous thromboembolism: a 

prospective registry including 4011 patients. J Vasc Surg. 2003; 38(5): 

916-22.

REFERAT GENERAL 

 


Remodelarea structurală atrială în fibrilaţia atrială: 

cauză sau efect? 

Mariana Floria 1 , Cătălina Arsenescu Georgescu 2 

Rezumat: Fibrilaţia atrială este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica medicală, evoluţia ei actuală fi ind de tip epidemic. 

Printre mecanismele patogenice implicate în apariţia și persistenţa fi brilaţiei atriale, remodelarea structurală atrială joacă 

un rol esenţial alături de remodelarea electrică și contractilă. De peste jumătate de secol se știe că între dilataţia atrială, ca marker 

de remodelare structurală, și fi brilaţia atrială există o relaţie dar nici până în prezent nu se cunoaște care dintre ele precede 

apariţia celeilalte. Dilatarea atrială se poate asocia cu remodelarea electrică și mecanică și crea condiţii aritmogene pentru 

apariţia și apoi perpetuarea acestei aritmii. Apariţia fi brilaţiei atriale poate induce dilataţia atrială prin scăderea complianţei și 

disfuncţie contractilă. Se pare că remodelarea structurală ar putea fi folosită drept ţintă terapeutică pentru prevenirea apariţiei 

și încetinirea progresiei fi brilaţiei atriale. Descoperirea unei metode terapeutice pentru disfuncţia contractilă atrială ar putea 

determina profi laxia dilataţiei atriale și implicit a persistenţei acestei aritmii. 

Cuvinte cheie: remodelare structurală, dilataţie, atriu stâng, fi brilaţie atrială. 

Abstract: With an epidemically evolution tendance atrial fi brillation is the most frequently arrhyhtmia in daily medical practice. 

Structural remodeling has an important role in atrial fi brillation pathophysiology beside of electrical and mechanic remodeling. 

Over of half of hundred years it is well known that left atrium dilatation and atrial fi brillation are related, but we still 

don’t know who is the fi rst. Atrial dilatation could associates with electrical and mechanic remodeling to make arrhyhtmogenic 

conditions for atrial fi brillation inducibility and perpetuation. Th e trial fi brillation onset could induce atrial dilatation by mean 

of atrial compliance decreasing and contractile dysfunction. It seems that structural remodeling could be used as therapeutical 

target for preventing and/or delaying of atrial fi brillation progression. Discovery of some therapeutical methods for contractile 

dysfunction might determine atrial dilatation prophilaxis and implicitly the persistance of this arrhythmia. 

INTRODUCERE 

Atriul stâng are 3 roluri fi ziologice majore, cu impact 

asupra umplerii și performanţei ventriculului stâng: de 

pompă contractilă prin care asigură 15-30% din volumul 

ventriculului stâng, de rezervor pentru sângele din 

venele pulmonare în timpul sistolei ventriculare și de 

conduct de pasaj în timpul diastolei ventriculare. În 

prezenţa unei suprasolicitări de volum sau de presiune, 

atriul stâng își poate schimba dimensiunile, forma 

și geometria, cu dilatarea asimetrică a acestuia și crearea 

unui substrat pentru apariţia și perpetuarea fi brilaţiei 

atriale (FA) 1 . Dilatarea atriului stâng, ca marker 

de remodelare structurală, poate precede sau poate fi 

consecinţa instalării FA. Stabilirea ordinii acestor evenimente 

este foarte importantă deoarece, dacă dilataţia 

1 Clinica II Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „Sfântul Spiridon“ 

Iaşi 

2 Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I.M. Georgescu“ Iași; 

Facultatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa“ Iași. 


Dr. Mariana Floria – Clinica II Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de 

Urgenţe „Sfântul Spiridon” Iaşi. Universitatea de Medicină şi Farmacie 

„Gr.T.Popa” Iaşi. Bd. Independenţei nr.1, Iaşi. Tel.: 0232.240.822. 

E-mail: fl oria_mariana@yahoo.com 

atriului stâng precede apariţia acestei aritmii cu o morbi-mortalitate 

devastatoare, atunci aceasta ar trebui și 

probabil poate să fi e prevenită prin unele metode terapeutice. 

Odată apărută, această aritmie poate determina 

prin inducerea și progresia dilataţiei atriale, persistenţa 

și permanentizarea FA, cu șanse tot mai mici de 

conversie la ritm sinusal. În această secvenţă evolutivă 

disfuncţia contractilă atrială ar trebui să devină o ţintă 

terapeutică în FA. 

Mecanismele remodelării structurale în fi brilaţia 

atrială 

Conceptul de remodelare atrială, introdus de Wijff els 

în 1995, a adus o contribuţie remarcabilă la înţelegerea 

mecanismelor fi ziopatologice din FA 2 . Cele 3 laturi ale 

remodelării atriale: structurală (dilatarea atriului stâng), 

electrică (scurtarea și neomogenizarea perioade lor refractare 

efective atriale) și contractilă (pierderea funcţiei 

mecanice atriale) sunt strâns legate și determină un 

cerc vicios prin care FA se perpetuează și progresează, 

de venind tot mai greu de convertit la ritm sinusal (Figura 

1). 

Remodelarea structurală atrială este asociată FA susţinute 

și apare după săptămâni sau luni de la iniţierea



Mariana Floria şi Cătălina Arsenescu Georgescu 

Dilataţia atrială şi fi brilaţia atrială 

Figura 1. Componentele remodelării atriale implicate în apariţia şi menţinerea fi brilaţiei atriale (PRE-perioada refractară efectivă şi DPA-durata potenţialului 

de acţiune, precum şi curenţii implicaţi în modifi carea lor: Ito, ICa, INa, Iksus, IK1, IKAch). 

aritmiei. Alterări structurale s-au detectat atât în faza 

preclinică cât mai ales clinică a FA 3-6 . O parte dintre 

modifi cările structurale care au loc în evoluţia acestei 

aritmii sunt ireversibile. În faza preclinică s-au constatat: 

reducerea expresiei conexinei 40, distribuţia omogenă 

a cromatiei nucleare, acumularea de glicogen în 

jurul nucleului, denaturarea proteinelor contractile, alterarea 

mărimii și formei mitocondriilor, fragmentarea 

reticulului sarcoplasmatic, mioliză, creșterea mărimii 

celulelor și ulterior lărgirea atriului. La nivel celular cel 

mai frecvent s-au observat hipertrofi a celulară, acumularea 

de glicogen perinuclear și mioliza. În etapa clinică 

apar: degenerarea celulară severă, “up-reglarea” matrix 

metalo-proteinazelor, “down-reglarea” inhibitorului tisular 

de metalo-proteinaze, creșterea expresiei formei 

active de matrix metalo-proteinază 9 și a proteinei-1 

chemoatractive de monocite, apoptoză și mioliză, creșterea 

expresiei colagenului de tip I și III, fi broză “insulară”, 

fi broză interstiţială în jurul venelor pulmonare, 

procese de miocardită și cardiomiopatie neinfl amatorie 

precum și creșterea diametrului antero-posterior al 

atriului 7-9 . 

Remodelarea structurală a atriului stâng mărește 

suprafaţa disponibilă undelor multiple, care împreună 

cu fi broza interstiţială (ce crește anizotropia, crează 

blocuri de conducere și determină condiţii de microreintrare) 

face ca FA să devină tot mai persistentă. Mai 

întâi pe modele matematice și apoi pe cele animale s-a 

observat necesitatea existenţei a cel puţin 6 microunde 

pentru ca FA să devină persistentă 10 . Cu cât masa atrială 

“prinsă” este mai mare, cu atât tendinţa la persistenţă 

este mai mare, noţiunea de masă critică necesară fi ind 

o condiţie de perpetuare a FA. Activitatea rapidă atrială 

determină în matricea intercelulară fenomene de infl 

amaţie, activarea fi broblastelor, cu fi broză “în insule“. 

Fibroza interstiţială este secundară apoptozei miocitelor 

atriale, acumulării de granule de glicogen, pierderii 

de miofi brile și de joncţiuni de cuplaj celular de tip 

“gap”. Aceasta poate apare în orice afecţiune cardiacă 

ce induce dilatare atrială și se însoţește de creșterea de 

aproximativ 3 ori a activităţii enzimei de conversie și a 

angiotensinei II 11 . Interpunerea zonelor de fi broză cu 

miocitele atriale normale duce la neomogenitate și anomalii 

de conducere (blocuri unidirecţionale), cu potenţial 

aritmogen. La pacienţii cu FA asociată valvulopatiei 

mitrale, în ţesutul perivenos comparativ cu miocardul 

atrial de la nivelul urechiușei stângi, fi broza interstiţială 

este de 3 ori mai intensă, densitatea capilarelor miocardice 

este semnifi cativ mai redusă iar distanţa de difuzie 

a oxigenului semnifi cativ mai crescută 12 . 

Creșterea dimensiunilor și implicit a volumului 

atriului stâng se corelează mult mai bine cu presiunea 

crescută de umplere a ventriculului stâng decât cu volumele 

crescute de umplere a acestuia 13,14 . Dilatarea 

atriului stâng, ca marker de remodelare structurală, 

este puternic legată de apariţia FA și a accidentului vascular 

cerebral 15-20 , de mortalitatea globală din infarctul 

miocardic 21,22 , de numărul de decese și spitalizări din 

cardiomiopatia dilatativă 23-25 . 

Remodelarea structurală - substrat în fi brilaţia 

atrială 

O posibilă relaţie între mărimea atriului și FA a fost 

afi r mată pentru prima dată în urmă cu peste 50 de ani,



când s-a constatat, la pacienţii cu valvulopatii mitrale, 

că dilatarea atriului stâng și drept se corelează cu inciden 

ţa acestei aritmii 26 . Astfel, în prezenţa unui atriu 

stâng nedilatat (diametru sub 40 mm) FA este întâl nită 

în 3% din cazuri; un procent semnifi cativ mai mare 

apa re în caz de dilatare atrială (54%) 27 , mărimea atriului 

stâng fi ind un puternic predictor al dezvoltării aritmiei 

28,29 . 

Și instalarea FA cauzează dilatare atrială. Pacienţii cu 

stenoză mitrală afl aţi în ritm sinusal prezintă atriul stâng 

dilatat iar cel drept de dimensiuni normale 30 . Dacă însă 

valvulopatia se asociază cu FA atunci ambele atrii vor 

fi lărgite; același lucru este prezent și în FA idio patică 

(izolată) 30 . Un studiu ecocardiografi c mic, pros pectiv, 

a obiectivat la pacienţii cu FA, fără dilataţie atrială la 

debut și fără alte anomalii cardiace, după o perioadă 

de urmărire medie de 20,6 luni, lărgirea semnifi ca tivă 

a celor 2 atrii 31 . Rata de progresie a diametrului atriului 

stâng datorită prezenţei FA este de aproximativ 2,5 mm 

într-un an de zile, conform datelor din studiul SPAF 

(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) 32 . În sens invers, 

conversia FA și menţinerea ritmului sinusal duce 

la re mo delare structurală inversă adică diminuarea 

mă ri mii atriului stâng 33,34 . 

Efectul dilataţiei atriale asupra substratului FA a 

fost studiat pe modele animale de întindere (“stretch”) 

acută și cronică. Datele obţinute au fost discordante. 

Crește rea presiunii în atriul stâng poate determina scăderea 

pe rioadelor refractare efective atriale și a duratei 

poten ţialului de acţiune, creșterea vulnerabilităţii atriale 

și inducerea mai ușoară a FA 35 . Aceste efecte dispar în 

3 minute după întreruperea acţiunii de “stretch” atrial 

și pot fi atenuate prin infuzia de gadolinum, posibil datorită 

implicării canalelor ionice activate de întindere 36 . 

Dilatarea atrială acută prin perfuzia rapidă a fl uidelor 

de expandare volemică poate să nu ducă la modifi carea 

perioadelor refractare efective atriale 37 . Efectele electrofi 

ziologice ale dilataţiei acute diferă funcţie de regiunile 

atriale, putând apare la nivelul venelor pulmonare dar 

nu și în peretele liber al atriului stâng 38 . Dilatarea atrială 

cronică, pe modele animale cu o vulnerabilitate a FA 

crescută, induce modifi cări structurale asociate remodelării 

substratului atrial considerabil diferite 39 . Primul 

model animal de dilatare atrială cronică a fost descris 

în 1981 40 . Atriul drept dilatat și remodelat structural al 

acestui model prezenta hipertrofi e celulară și creșterea 

fi brozei interstiţiale dar fără modifi carea semnifi cativă 

a duratei potenţialelor de acţiune. Creșterea duratei 

episoadelor de FA asociată regurgitării mitrale nu se 

datorează neapărat scăderii lungimii undelor fi brilato- 

 



rii. Cartografi erea de înaltă rezoluţie a arătat că heterogenitatea 

de conducere la nivelul atriului stâng este 

semnifi cativ crescută în timpul stimulării cu cicluri cu 

lungimi de undă scurte și stimuli prematuri 41 . Vulne rabilitatea 

atrială crescută din regurgitarea mitrală cauzată 

de modifi cări structurale determină creșterea heterogenităţii 

de conducere. 

Dilataţia atrială cronică indusă de blocul atrio-ventricular 

se pare că nu determină și fi broză atrială iar 

lărgirea progresivă a atriului se însoţește de creșterea 

stabilităţii FA, cu menţinerea constantă a duratei și dispersiei 

perioadelor refractare efective atriale 42 . 

Mărirea suprafeţei atriului stâng cu 112% duce la 

scă derea velocităţii de conducere atrială cu aproximativ 

30% 43 , iar majoritatea tahiaritmiilor atriale induse în 

acest context au originea la nivelul peretelui posterior 

al atriului stâng și un mecanism focal sau prin reintrare 

unică. 

Velocitatea de conducere depinde de expresia conexinelor, 

proteine structurale de la nivelul joncţiunilor 

gap, a căror nivel este redus în atriile remodelate 44 . Chiar 

dacă rotigaptide nu modifi că vulnerabilitatea pentru tahiaritmii 

crește velocitatea de conducere atrială. Totuși 

se pare că nivelul conexinelor (Cx40 și Cx43) nu diferă 

la pacienţii cu atriul stâng dilatat în ritm sinusal faţă 

de cei în FA și cu dilatare atrială 45 . Însă redistribuirea 

proteinelor conexinelor la nivelul discurilor intercalare 

din atriile dilatate pot afecta semnifi cativ durata potenţialului 

de acţiune. 

În concluzie, dilatarea cronică atrială determină creșterea 

stabilităţii FA, în absenţa diminuării perioadelor 

refractare efective, implicând însă o heterogenitate mărită 

a conducerii atriale. 

Dilatarea atrială – cauză a fi brilaţiei atriale 

În ultimele 2 decenii a fost studiat intens efectul dilataţiei 

atriale asupra electrofi oziologiei atriale, mai 

ales consecinţele dilataţiei acute asupra refractarităţii 

și velocităţii de conducere atrială. Astfel, aceasta poate 

determina scurtarea 35,46 , menţinerea 37 sau alungirea 

perioadelor refractare 47,48 , cu creșterea inductibilităţii și 

persistenţei FA în atriile dilatate. 

Dilataţia atrială cronică se acompaniază de hipertrofi 

a miocitelor și creșterea cantităţii de ţesut conjunctiv, 

durata potenţialelor de acţiune rămânând constantă 40 . 

Pe un model experimental animal, chiar dacă volumul 

atrial a crescut cu 40% în aproximativ 100 zile, aritmiile 

atriale nu au apărut spontan. Dilataţia cronică se asociază 

însă, cu un prag mai jos de inductibilitate a aritmiilor 

atriale și cu o creștere a duratei acestora. La modele-



le animale de dilataţie cronică prin regurgitare mitrală 

și cu fi broza spontană a valvei mitrale volumul atrial 

a fost de 6-8 ori mai mare decât în grupul de control, 

la majoritatea dintre acestea constatându-se și apariţia 

spontană a tahiaritmiilor atriale49 . 

În atriile dilatate durata potenţialului de acţiune se 

poate scurta mai ales pe seama fazei de platou, având 

loc o reducere drastică a curenţilor calcici de intrare 

faţă de cei de ieșire50 . 

Corelaţiile dintre progresia dilataţiei atriale și modifi 

cările electrice de la nivelul substratului atrial au fost 

studiate și pe modele experimentale animale cu bloc 

atrio-ventricular cronic. Astfel, în primele zile diametrul 

atrial nu s-a schimbat dar după 4 săptămâni a crescut 

cu 12%. Odată cu apariţia dilataţiei atriale, durata 

FA paroxistice s-a mărit de la câteva secunde la câteva 

ore, fără modifi carea perioadelor refractare efective și a 

duratei potenţialului de acţiune42 . 

Alte studii experimentale, pe modele umane cu dilatare 

biatrială au arătat alungirea perioadelor refractare 

efective51,52 . Pe modele animale la care s-a indus dilataţie 

atrială și insufi cienţă cardiacă prin stimulare rapidă, 

acestea nu suferă nicio modifi care sau cresc53-55 . Probabil 

că mărirea atriului permite coexistenţa mai multor 

circuite de reintrare astfel încât FA devine mai stabilă. 

La modelele experimentale animale cu bloc atrio-ventricular 

cronic scurtarea perioadelor refractare efective 

atriale (marker de remodelare atrială electrică) indusă 

de FA nu se asociază cu scurtarea lungimii ciclului 

acesteia. O posibilă explicaţie este că datorită remodelării 

electrice, are loc o lărgire a ferestrei vulnerabile în 

atriile dilatate în timpul FA. Aceasta se datorează probabil 

unor linii de bloc inductoare de circuite de macroreintrare 

în timpul acestei aritmii56 . Prezenţa unor 

“insule” de ţesut conjunctiv printre miocitele atriale în 

cardiomiopatia asociată cu dilatare atrială importantă 

determină întârzieri locale a conducerii și prelungirea 

duratei FA57 . 

Niciun studiu nu a obiectivat o relaţie directă de cauzalitate 

între dilatarea atriului stâng și FA; este posibil 

ca ambele să reprezinte un surogat al uneia sau a unor 

condiţii subjacente. Un lucru este sigur: dilataţia atrială 

determină modifi cări structurale și electrice la nivelul 

miocardului atrial cu rol de substrat aritmogen. În plus, 

deteriorarea propagării frontului de undă atrial poate fi 

o consecinţă a dilatării atriale, prin aceasta contribuind 

la stabilizarea acestei aritmii. 

Dilatarea atrială - consecinţă a fi brilaţiei atriale 

Pe modele experimentale animale s-au studiat și efectele 

FA, induse prin stimulare rapidă de tip “burst” (sec- 



venţială), asupra contractilitătii, complianţei și mărimii 

atriului 58 . S-a constatat astfel, că în primele 5 zile de FA 

remodelarea atrială contractilă și cea electrică au urmat 

aceeași secvenţă temporală. Aceasta se datorează principalului 

mecanism celular care stă la baza remodelării 

elec trice atriale (scăderea curentului indus de canalele 

de calciu de tip L) și care este răspunzător și de disfuncţia 

con tractilă 58 . În cele 5 zile, în prezenţa FA, perioada 

re frac tară efectivă a diminuat de la aproximativ 140 ms 

la 85 ms. Și modifi cările de complianţă și de mărime 

a atriului au urmat o secvenţă temporală identică cu 

pier derea contractilităţii atriilor fi brilante. Procesele au 

fost, însă, complet reversibile după 5 zile de ritm sinusal 

58 . 

În același model experimental de mai sus, contractilitatea 

atrială în timpul FA a fost cuantifi cată prin măsurarea 

amplitudinii curbei presionale atrială. După 5 

zile de FA acest parametru precum și excursia peretelui 

atrial a scăzut sub 15% iar după 3 zile de la conversia la 

ritm sinusal au revenit la normal 58 . 

Efectul pierderii contractilităţii asupra complianţei 

atriului fi brilant s-a studiat prin măsurarea presiunii și 

diametrului după depletizarea cu un diuretic rapid și 

perfuzarea cu 1 litru de soluţie salină în 10 minute 58 . 

Astfel s-a constatat că în primele zile de FA complianţa 

atriului crește, diametrul mărindu-se cu aproximativ 

30%. Modifi cările de complianţă și mărime se pare că 

urmează aceeași cursă temporală ca și diminuarea contractilităţii 

atriului fi brilant, fenomenele fi ind complet 

reversibile după 2 zile de ritm sinusal. Este posibil ca 

dilatarea atriului în primele zile de FA să se datoreze 

în principal pierderii contractilitaţii miocardului atrial 

fi brilant a cărui complianţă crește. 

Dilatarea atrială este un proces care continuă luni 

și chiar ani de zile 31 , la care concură nu doar pierderea 

contractilităţii atriale. Însă aceasta, va determina 

transferul “stretch-ului” atrial (întindere) asupra elementelor 

pasive ale peretelui având drept consecinţă 

elongarea fi brelor de colagen. Creșterea sintezei fi brelor 

de colagen, hipertrofi a celulară și fi broza ar putea 

de asemenea contribui la mărirea lentă a dimensiunilor 

atriului. Astfel, disfuncţia contractilă atrială joacă un 

rol cert în dilatarea atriului stâng și persistenţa FA. Prevenirea 

remodelării mecanice ar putea constitui o strategie 

de profi laxie a apariţiei remodelării structurale 

atriale. Dacă disfuncţia contractilă încă nu este o ţintă 

terapeutică, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei 

sau ai receptorilor de angiotensină II se pare 

că pot atenua fi broza și implicit tulburările de conducere 

intraatriale. Astfel, s-ar putea preveni sau întârzia



remodelarea structurală atrială 59,60 . Nu se poate spune 

același lucru în cazul fi brilaţiei atriale de lungă durată. 

Din moment ce pierderea contractilităţii atriului și 

lărgirea consecutivă a acestuia scade rata de succes a 

cardioversiei electrice/farmacologice, tratamentul disfuncţiei 

contractile ar trebui să fi e considerată o ţintă 

terapeutică în FA. Astfel, o modalitate nouă afl ată în 

curs de evaluare, este ablaţia FA care se pare că poate 

induce atât remodelarea mecanică cât și structurală 

prin redobândirea funcţiei contractile (uneori imediat 

postprocedură) și diminuarea dimensiunilor atriului 

stâng la 3 luni postablaţie 61,62 . 

CONCLUZII 

De peste jumătate de secol se știe că între dilataţia atriului 

stâng, ca marker de remodelare structurală, și fi - 

brilaţia atrială există o relaţie, dar nici până în prezent 

nu se cunoaște care dintre ele precede apariţia celeilalte. 

Dilatarea atrială se poate asocia cu remodelarea 

electrică și mecanică și crea condiţii aritmogene pentru 

apariţia și apoi perpetuarea fi brilaţiei atriale. Indiferent 

de cardiopatia subjacentă, mărirea într-un anumit 

grad a dimensiunilor atriului stâng determină, cel mai 

frecvent prin venele pulmonare de la nivelul peretelui 

posterior al acestuia, destabilizarea electrică a miocardului 

atrial și apariţia de microcircuite de reintrare, 

expresie a instalării fi brilației atriale. În absenţa unor 

măsuri terapeutice de control a substratului aritmiei, 

aceasta se autoperpetuează și determină progresia modifi 

cărilor structurale, electrice și mecanice secundare 

apariţiei fi brilaţiei atriale. Prezenţa fi brilaţiei atriale pe 

un atriu normal poate induce remodelarea structurală 

prin scăderea complianţei și disfuncţie contractilă. Este 

posibil ca dilataţia atrială să poată fi folosită drept ţintă 

terapeutică pentru prevenirea apariţiei și încetinirea 

progresiei fi brilaţiei atriale, prin intermediul inhibitorilor 

enzimei de conversie a angiotensinei și a receptorilor 

de angiotensină II sau statinelor. Descoperirea 

unei metode terapeutice pentru disfuncţia contractilă 

din fi brilaţia atrială ar putea frâna progresia dilataţiei 

atriale și implicit persistenţa și permanentizarea acestei 

aritmii. 

Dilataţia atrială constituie cu siguranţă un substrat 

pentru apariţia fi brilaţiei atriale. Odată iniţiată aceasta 

determină progresia dilataţiei atriale, persistenţa și permanentizarea 

acestei aritmii. În concluzie, remodelarea 

structurală atrială poate constitui atât cauza cât și efectul 

fi brilaţiei atriale. Importantă este evidenţierea debutului 

remodelării structurale, care poate apare înainte 

sau după apariţia aritmiei, pentru a putea împiedica, 

 



frâna sau chiar stopa evoluţia acesteia, prin mijloacele 

terapeutice actuale sau viitoare. 

Bibliografi e 

1. Floria M, Blommaert D, De Roy L et al. Assessment of Left Atrial Shape 

and Volume in Structural Remodeling Secondary to Atrial Fibrillation 

Patients. J Interv Cardiac Electrophysiology, 2009;25(3):167-70. 

2. Wijff els MC, Kirchhof CJ, Dorland R et al. Atrial fi brillation begets 

atrial fi brillation. A study in awake chronically instrumented goats. 

Circulation, 1995, 92:1954-1968. 

3. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F et al. Histological substrate of 

atrial biopsies in patients with lone atrial fi brillation. Circulation, 

1997;96:1180-1184. 

4. Aimé-Sempé C, Folliguet T, Rücker-Martin C et al. Myocardial cell 

death in fi brillating and dilated human right atria. J Am Coll Cardio,l 

1999;34:1577-1586. 

5. Corradi D, Callegari S, Benussi S et al. Regional left atrial interstitial 

remodeling in patients with chronic atrial fi brillation undergoing mitral-valve 

surgery. Virchows Arch 2004;445:498-505. 

6. Boldt A, Wetzel U, Lauschke J et al. Fibrosis in left atrial tissue of patients 

with atrial fi brillation with and without underlying mitral valve 

disease. Heart, 2004;90:400-405. 

7. Nakano Y, Niida S, Dote K et al. Matrix metalloproteinase-9 contributes 

to human atrial remodeling during atrial fi brillation. J Am Coll 

Cardiol, 2004;43:818-825. 

8. Xu J, Cui G, Esmailian F, Plunkett M et al. Atrial extracellular matrix 

remodeling and the maintenance of atrial fi brillation. Circulation, 

2004;109:363-368. 

9. Cha YM, Redfi eld MM, Shen WK et al. Atrial fi brillation and ventricular 

dysfunction: A vicious electromechanical cycle. Circulation, 

2004;109:2839-2843. 

10. Allessie MA, Konings K, Kirchhof CJ et al. Electrophysiolgic mechanisms 

of perpetuation of atrial fi brillation. Am J Cardio,l 1996; 77(3): 

10A-23A. 

11. Dai Y, Wang X, Cao L et al. Expression of extracellular signal regulated 

kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during 

atrial fi brillation. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004;24 

:32. 

12. Th iedemann KU, Ferrans VJ. Left atrial ultrastructure in mitral valvular 

disease. Am J Pathol, 1977;89:575-604. 

13. Simek CL, Feldman MD, Haber HL et al. Relationship between left 

ventricular wall thickness and left atrial size: comparison with other 

measures of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr, 1995;8:37- 

47. 

14. Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS et al. Estimation of left ventricular 

fi lling pressures using two-dimensional and Doppler echocardiography 

in adult patients with cardiac disease. Additional value 

of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the diff erence 

in duration of pulmonary venous and mitral fl ow velocity at 

atrial contraction. J Am Coll Cardiol, 1993; 22:1972-82. 

15. Bolca O, Akdemir O, Eren M et al. Left atrial maximum volume is a 

recurrence predictor in lone atrial fi brillation: an acoustic quantifi cation 

study. Jpn Heart J, 2002;43:241e8. 

16. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR et al. Left atrial size and the 

risk of ischemic stroke in an ethnically mixed population. Stroke, 

1999;30:2019e24. 

17. Tsang TS, Barnes ME, Bailey KR et al. Left atrial volume: important 

risk marker of incident atrial fi brillation in 1655 older men and women. 

Mayo Clin Proc, 2001;76:467e75. 

18. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB et al. Left atrial volume in the 

prediction of fi rst ischemic stroke in an elderly cohort without atrial 

fi brillation. Mayo Clin Proc, 2004;79:1008e14. 

19. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Risks for atrial fi brillation and 

congestive heart failure in patients ≥65 years of age with abnormal left 

ventricular diastolic relaxation. Am J Cardiol, 2004;93:54e8. 

20. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP et al. Left ventricular diastolic 

dysfunction as a predictor of the fi rst diagnosed nonvalvular atrial 

fi brillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol, 

2002;40:1636e44.



21. Moller JE, Hillis GS, Oh JK et al. Left atrial volume: a powerful predictor 

of survival aft er acute myocardial infarction. Circulation, 

2003;107:2207e12. 

22. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E et al. Long-term prognostic 

signifi cance of left atrial volume in acute myocardial infarction. J Am 

Coll Cardiol, 2004;44:327e34. 

23. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L et al. Determinants and prognostic value 

of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy. J Am 

Coll Cardiol, 2002;1425:40. 

24. Dini FL, Cortigiani L, Baldini U et al. Prognostic value of left atrial 

enlargement in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and 

ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2002;89:518e23. 

25. Sabharwal N, Cemin R, Rajan K et al. Usefulness of left atrial volume 

as a predictor of mortality in patients with ischemic cardiomyopathy. 

Am J Cardiol, 2004;94:760e3. 

26. Fraser HRL, Turner RWD. Auricular fi brillation with special reference 

to rheumatic heart disease. Br Med J 1955;2 : 1414–1418. 

27. Henry WL, Morganroth J, Pearlman AS et al. Relation between echocardiographically 

determined left atrial size and atrial fi brillation. 

Circulation, 1976;53: 273–279. 

28. Vasan RS, Larson MG, Levy D, Evans JC, Benjamin EJ. Distribution 

and categorization of echocardiographic measurements in relation 

to reference limits: the Framingham Heart Study: formulation of a 

height and sex-specifi c classifi cation and its prospective validation. 

Circulation, 1997;96: 1863–1873. 

29. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic 

predictors of nonrheumatic atrial fi brillation. Th e Framingham heart 

study. Circulation, 1994;89: 724–730. 

30. Keren G, Etzion T, Sherez J et al. Atrial fi brillation and atrial enlargement 

in patients with mitral stenosis. Am Heart J 1987;114: 1146– 

1155. 

31. Sanfi lippo AJ, Abascal VM, Sheehan M et al. Atrial enlargement as 

a consequence of atrial fi brillation a prospective echocardiographic 

study. Circulation, 1990;82: 792–797. 

32. Dittrich HC, Pearce LA, Asinger RW et al. Left atrial diameter in 

nonvalvular atrial fi brillation: an echocardiographic study stroke 

prevention in atrial fi brillation investigators. Am Heart J, 1999;137: 

494–499. 

33. Welikovitch L, Lafreniere G, Burggraf GW, Sanfi lippo AJ. Change in 

atrial volume following restoration of sinus rhzthm in patients with 

atrial fi brillation: a prospective echocardiographic study. Can J Cardiol, 

1994;10:993-996. 

34. Th erkelsen SK, Groenning BA, Svendsen JH, Jensen GB. Atrial and 

ventricular volume and function evaluated by magnetic resonance 

imaging in patients with persistent atrial fi brillation before and aft er 

cardioversion. Am J Cardiol, 2006; 97:1213-1219. 

35. Ravelli F, Allessie M. Eff ects of atrial dilatation on refractory period 

and vulnerability to atrial fi brillation in the isolated Langendorff -perfused 

rabbit heart. Circulation, 1997;96:1686–1695. 

36. Bode F, Katchman A, Woosley RL, Franz MR. Gadolinium decreases 

stretch-induced vulnerability to atrial fi brillation. Circulation, 

2000;101: 2200–2205. 

37. Wijff els MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Power J, Allessie MA. Electrical 

remodeling due to atrial fi brillation in chronically instrumented 

conscious goats: roles of neurohumoral changes, ischemia, atrial 

stretch, and high rate of electrical activation. Circulation, 1997;96: 

3710–3720. 

38. Kalifa J, Jalife J, Zaitsev AV et al. Intra-atrial pressure increases rate 

and organization of waves emanating from the superior pulmonary 

veins during atrial fi brillation. Circulation, 2003;108: 668–671. 

39. Shi Y, Ducharme A, Li D et al. Remodeling of atrial dimensions and 

emptying function in canine models of atrial fi brillation. Cardiovasc 

Res, 2001;52: 217–225. 

40. Boyden PA, Hoff man BF. Th e eff ects on atrial electrophysiology and 

structure of surgically induced right atrial enlargement in dogs. Circ 

Res, 1981;49: 1319–1331. 

41. Verheule S, Wilson E, Banthia S et al. Direction-dependent conduction 

abnormalities in a canine model of atrial fi brillation due to chronic 

atrial dilatation. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2004;287:H634– 

H644. 



42. Neuberger HR, Schotten U, Verheule S et al. Development of a substrate 

of atrial fi brillation during chronic atrioventricular block in the 

goat. Circulation, 2005;111: 30–37. 

43. Hirose M, Takeishi Y, Miyamoto T et al. Mechanism for atrial tachyarrhythmia 

in chronic volume overload-induced dilated atria. J Cardiovasc 

Electrophysiol, 2005;16: 760–769. 

44. Haugan K, Miyamoto T, Takeishi Y et al. Rotigaptide (ZP123) improves 

atrial conduction slowing in chronic volume overload-induced 

dilated atria. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2006; 99: 71–79. 

45. Takeuchi S, Akita T, Takagishi Y et al. Disorganization of gap junction 

distribution in dilated atria of patients with chronic atrial fi brillation. 

Circ J, 2006;70: 575–582. 

46. Solti F, Vecsey T, Kekesi V, Juhasz-Nagy A. Th e eff ect of atrial dilatation 

on the genesis of atrial arrhythmias. Cardiovasc Res, 1989;23: 

882–886. 

47. Satoh T, Zipes DP. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion 

of refractoriness conducive to developing atrial fi brillation. J Cardiovasc 

Electrophysiol, 1996 ;7: 833–842. 

48. Sideris DA, Toumanidis ST, Th odorakis M et al. Some observations 

on the mechanism of pressure related atrial fi brillation. Eur Hear J, 

1994;15: 1585–1589. 

49. Boyden PA, Tilley LP, Pham TD et al. Eff ects of left atrial enlargement 

on atrial transmembrane potentials and structure in dogs with mitral 

valve fi brosis. Am J Cardiol, 1982; 49: 1896–1908. 

50. Le Grand BL, Hatem S, Deroubaix E, Couetil JP, Coraboeuf E. Depressed 

transient outward and calcium currents in dilated human atria. 

Cardiovasc Res , 1994;28: 548–556. 

51. Chen YJ, Chen SA, Tai CT et al. Electrophysiologiccharacteristics of a 

dilated atrium in patients with paroxysmal atrial fi brillation and atrial 

fl utter. J Interv Card Electrophysiol, 1998;2: 181–186. 

52. Sparks PB, Mond HG, Vohra JK, Jayaprakash, S, Kalman JM. Electrical 

remodeling of the atria following loss of atrioventricular synchrony: a 

long-term study in humans. Circulation, 1999;100: 1894–1900. 

53. Power JM, Beacom GA, Alferness CA et al. Eff ects of left atrial dilatation 

on the endocardial atrial defi brillation threshold: a study in an 

ovine model of pacing induced dilated cardiomyopathy. Pacing Clin 

Electrophysiol, 1998;21: 1595–1600. 

54. Power JM, Beacom GA, Alferness CA et al. Susceptibility to atrial fi - 

brillation: a study in an ovine model of pacing-induced early heart 

failure. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998;9: 423–435. 

55. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fi brillation by 

heart failure in dogs: atrial remodeling of a diff erent sort. Circulation, 

1999;100: 87–95. 

56. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB et al. Th e surgical treatment of 

atrial fi brillation II intraoperative electrophysiologic mapping and 

description of the electrophysiologic basis of atrial fl utter and atrial 

fi brillation. J Th orac Cardiovasc Surg, 1991;101: 406–426. 

57. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fi brillation by 

heart failure in dogs: atrial remodeling of a diff erent sort. Circulation, 

1999;100: 87–95. 

58. Schotten U, Allessie MA. Atrial size, pressure, and compliance during 

the fi rst 5 days of atrial fi brillation in the goat. Z Kardiol, 2002;91: 

I171. 

59. Li D, Shinagawa K, Pang L et al. Eff ects of angiotensin-converting enzyme 

inhibition on the development of the atrial fi brillation substrate 

in dogs with ventricular tachypacing induced congestive heart failure. 

Circulation, 2001;104 : 2608–2614. 

60. Madrid AH. Bueno MG, Rebollo JM et al. Use of irbesartan to maintain 

sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fi - 

brillation: a prospective and randomized study. Circulation, 2002;106: 

331–336. 

61. Xhaet O, Floria M, De Roy L et al. Evaluation of morphological and 

mechanical remodeling of the left atrium aft er posterior wall isolation 

by right thoracoscopic approach in refractory persistant atrial fi brillation 

(abstr.). J Interv Card Electrophysiol, 2008; 21: 91. 

62. Floria M, De Roy L, Blommaert D et al. Epicardial Ablation And Isolation 

Of Ganglionated Plexi In Refractory Pesistent Atrial Fibrillation 

: Does It Really Matter ? (abstr.) Circulation, 2007; 116: II-140.

PREZENTARE DE CAZ 

 


Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofică 


Pacient în vârstă de 55 ani, cu factori de risc cardiovascular 

(hipertensiv, fumător, dislipidemic), diagnosticat 

recent cu cardiomiopatie hipertrofi că (CMH) 

neobstructivă, cu modifi cări evolutive ale undei T pe 

ECG în ultimele 3 luni, se internează în clinică în vederea 

efectuării coronarografi ei; neagă angina. 

Clinic, pacient normoponderal, stare generală bună, 

TA=130/80 mm Hg, AV=58/minut, zgomote cardiace 

ritmice, fără sufl uri supraadăugate, fără semne de stază 

pulmonară sau sistemică, artere periferice pulsatile. 

Biologic: ușoară retenţie azotată (creatinina = 1,41 

mg/dl), restul testelor în limite normale. 

Electrocardiograma la internare (26.01.2010) evidenţiază 

ritm sinusal cu AV=58/minut, ax QRS=+ 50 

grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL,V3-V6 și 

bifazice în V2 (Figura 1). 

De menţionat evoluţia undelor T din octombrie 2009 

până în ianuarie 2010 (Figura 2, 3 și 4). 

Pentru a exclude substratul ischemic al modifi cărilor 

ECG evolutive la un pacient cu factori de risc cardiovascular, 

s-a efectuat coronarografi a ce a evidenţiat 

coro nare epicardice permeabile și microfi stule între un 

ram marginal și cavitatea ventriculului stâng. 

Având în vedere absenţa leziunilor coronariene, 

apre ciem că variaţiile în morfologia undelor T sunt în 

con textul cardiomiopatiei hipertrofi ce. Se poate discuta 

și rolul fi stulei artera coronară - VS, dar debitul fi stulei 

este mic, iar modifi cările ECG, dacă apar, sunt permanente 

și nu au variabilitate. 

Mai mult de 95% din pacienţii cu CMH au anomalii 

pe electrocardiogramă. Cele mai comune modifi cări 

ECG sunt dilatarea atriului stâng, anomaliile de repolarizare, 

undele Q patologice, mai ales în derivaţiile 

inferolaterale. Undele T negative, gigante în derivațiile 

precordiale mijlocii sunt caracteristice hipertrofi ei interesând 

apexul VS. 

În clinica noastră au fost studiate corelaţii dintre 

modi fi cările ECG și ecocardiografi e la un număr de 

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu” 

Bucureşti 


Mihaela Badea - Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. 

Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti 

154 ca zuri de CMH observând la 54% (78 cazuri) unde 

T nega tive, ample (+/-HVS); la 40% (49 cazuri) unde 

Q pato logice și la 6% (18 cazuri) fără modifi cări ECG 

(E. Apetrei și col. Correlation between the electrocardiographic 

and echocardiographic changes 1n 145 cases of 

hypertrophic cardiomiopathy Electrocardiography; Berlin; 

1988:591-596). 

Unele studii au evidenţiat normalizarea undelor T 

nega tive la pacienţii cu CMH în anumite situaţii: în 

timpul exerciţiului fi zic, la tinerii asimptomatici și la 

cei cu leziuni coronariene minime. Există studii care au 

demonstrat o posibilă corelaţie între adâncimea undelor 

T și intervalul R-R, aceasta sugerând posibilitatea 

ca adâncimea undelor T să fi e infl uenţată de frecvenţa 

cardiacă. Dar F. Daoud și col (Eff ect of isoproterenol on 

the abnormal T wave. Am J Cardiol 1972; 30: 810) au 

arătat că nu s-a reușit modifi carea morfologiei undelor 

T datorită creșterii frecvenţei cardiace, prin stimulare 

atrială. De asemenea, modifi cările undelor T pot fi considerate 

a reprezenta schimbări primare în secvenţa de 

repolarizare ventriculară. Repolarizarea ventriculară 

este neomogenă în timp și spaţiu, iar la bolnavii cu cardiomiopatii 

schimbarea raportului între miocit și non 

miocit face posibilă modifi carea repolarizării în funcţie 

și de alţi factori cum ar fi : valorile tensiunii arteriale, 

frecvenţa cardiacă, modifi cări electrolitice, modifi cări 

vegetative, variaţii ale presiunii endocavitare. 

În acest sens notăm și o altă observaţie și anume 

apariţia modifi cărilor ECG la descendenţii din familiile 

cu cardiomiopatii hipertrofi ce înainte de apariţia 

hipertrofi ei (măsurată ecocardiografi c). La un număr 

de 51 familii cu cel puţin un membru cu CMH au 

fost cercetaţi un nr. de 256 rude (părinţi, copii, fraţi). 

La forma familială (cel puţin 2 membri din familie au 

CMH), un număr de 36 subiecţi nu aveau hipertrofi e 

iar dintre aceștia 12 (33%) aveau modifi cări ECG. În 

forma de CMH sporadică (numai un membru din familie 

are CMH) procentul celor cu modifi cări ECG este 

de 17,3%. (E. Apetrei și col. Study of 51 families with 

hypertrophic cardiomiopathy. Europen Heart Journal 

2007; 28: 405) 

Cazul prezentat, rar de altfel, exemplifi că variabilitatea 

repolarizării ventriculare chiar în prezenţa hipertrofi 

ei, variabilitate ce nu este explicată de ischemia indusă 

prin stenoze coronariene.



Mihaela Badea şi col. 

Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofi că 

Figura 1. ECG la internare (26.01.2010): ritm sinusal 56/minut, ax QRS= + 50 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL,V3-V6 şi bifazice în V2. 

Figura 2. ECG (05.10.2009): ritm sinusal 56/minut, ax QRS= +80 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL, V2-V6.

Mihaela Badea şi col. 

Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofi că 

Figura 3. ECG (16.10.2009): ritm sinusal 60/minut, ax QRS= +70 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL, V2-V5. 

Figura 4. ECG (13.01.2010): ritm sinusal 63/minut, ax QRS= +80 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL, V4-V5. 

 


Vol. XXV, Nr. 1, 2010

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE 


Persistenţa venei cave superioare stângi demonstrată 

prin ecocardiografie de contrast în mod M 

B. A. Popescu 1,2 , Elena Floareş 2 , Marinela Şerban 2 , Carmen Ginghină 1,2 

Pacientul D. B., 29 ani, se prezintă pentru palpitaţii. 

Ecocardiografi a transtoracică relevă în incidenţă 

parasternală ax lung o imagine circulară transsonică în 

șanţul atrioventricular cu diametrul de peste 20 mm, 

indicând dilataţia importantă a sinusului coronar (Figura 

1). În absenţa unor presiuni crescute în cavităţile 

drepte acest aspect ridică suspiciunea existenţei unei 

vene cave superioare stângi persistente. Demonstrarea 

acestei anomalii se poate realiza prin injectarea unei 

substanţe de contrast în vena cubitală mediană stângă 

și urmărind succesiunea opacifi erii structurilor cardiace. 

În cazul prezentat se observă opacifi erea iniţială 

a sinusului coronar (Figura 2), urmată de opacifi erea 

ventriculului drept (Figura 3), demonstrând astfel drenajul 

în sinusul coronar. Secvenţialitatea pătrunderii 

substanţei de contrast în cavităţile cardiace poate fi 

evidenţiată mai ușor, într-o singură imagine, folosind 

modul M în incidenţă parasternală ax lung1 . Rezoluţia 

temporală excelentă a ecocardiografi ei în mod M per- 

Figura 1. În incidenţă parasternală ax lung se evidenţiază sinus coronar 

dilatat (asterisc), vizualizându-se de asemenea aorta descendentă (săgeată). 

1 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti 

2 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu” 

Bucuresti 


Bogdan A. Popescu - Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare 

“Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, București 

E-mail: bogdan.a.popescu@gmail.com 

Fax: 0213175227 

Figura 2. În primul timp de la injectarea substanţei de contrast la nivelul 

membrului superior stâng se observă opacifi erea sinusului coronar, fără 

opacifi erea unei alte structuri cardiace. 

Figura 3. Într-un al doilea timp de la injectare se observă şi opacifi erea ventriculului 

drept. 

mite aprecierea exactă a cronologiei opacifi erii structurilor 

cardiace, relevând în acest caz decalajul temporal 

de aproximativ trei cicluri cardiace dintre opacifi erea 

iniţială a sinusului coronar și cea a ventriculului drept 

(Figura 4). 

Vena cavă superioară stângă persistentă este o anomalie 

venoasă congenitală rară, având o prevalenţă 

de aproximativ 0,3%–0,5% în populaţia normală și de 

3%–10% la pacienţii cu boală congenitală cardiacă, 

fi ind cea mai frecventă anomalie congenitală a venelor 

sistemice. Cauza este reprezentată de lipsa obliterării

Bogdan A. Popescu şi col. 

Persistenţa venei cave superioare stângi 

Figura 4. Mod M în incidenţă parasternală ax lung evidenţiind opacifi erea 

iniţial a sinusului coronar (săgeată), urmată după aproximativ 3 cicluri cardiace 

de apariţia substanţei de contrast în ventriculul drept (asterisc). 

 



venei cardinale anterioare stângi în cursul embriogenezei. 

Vena cavă superioară stângă persistentă drenează 

cel mai adesea în sinusul coronar, dar poate drena și în 

atriul stâng sau într-o venă pulmonară. Cel mai adesea, 

acești pacienţi au o venă cavă superioară dreaptă 

normală, anomalia fi ind hemodinamic nesemnifi cativă 

și reprezentând o descoperire întâmplătoare. Rareori 

persistenţa de venă cavă superioară stângă se asociază 

cu defecte septale atriale sau ventriculare, cu tetralogia 

Fallot, cu aritmii cardiace, cum ar fi sindromul WPW și 

boala de nod sinusal și cu moarte subită 2 . 

Bibliografi e 

1. Mai NV, Lau GT, Maze SS. Images in cardiology. Persistent left superior 

vena cava demonstrated with M mode echocardiography and 

multislice spiral computed tomography. Heart 2006;92:473. 

2. Sahin T, Kilic T, Celikyurt U, Bildirici U, Ural D. Persistent left superior 

vena cava and partial anomalous pulmonary venous return in an old 

asymptomatic female patient. Cardiol Res Pract 2009;2009:152164.

ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE 


Cele mai importante 10 studii din anul 2009 selectate 

de AHA (Asociaţia Americană a Inimii) 

Asociaţia Americană a Inimii (AHA) a selectat, dintre 

publicaţiile din domeniul cardiologiei din anul 2009, 

un număr de 10 studii mai importante. 

Selecţia s-a făcut de către președintele actual, fostul 

președinte și președintele ales al AHA, la recomandările 

făcute de grupurile de lucru (scientifi c council). 

A year to remember: AHA picks top 10 studies for 

2009 January 4, 2010 | Steve Stiles www.theheart.org/ 

article1037367.do 

Ordinea prezentării nu reprezintă clasifi carea lor. 

1. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison 

of weight-loss diets with diff erent compositions 

of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 

2009; 360:859-873. 

Studiul se referă la 800 adulţi supraponderali ce au 

urmat timp de 6 luni un regim alimentar de slăbire 

compus din grăsimi, proteine și hidrati de carbon în 

dife rite proporţii: 40%, 15%, 45% sau 20%, 25%, 55%. 

Toţi subiecţii au scăzut în greutate cu 6 Kg, indiferent 

din ce grup făceau parte, iar factorii de risc s-au ameliorat 

la toţi. 

Concluzia pare simplă ce contează este numărul de 

calorii și nu proporţia substanţelor nutritive. 

2. Lightwood JM, Glantz SA. Declines in acute myocardial 

infarction aft er smoke-free laws and individual 

risk attributable to secondhand smoke. 

Circulation 2009; 120:1373-1379. 

Studiul arată că interzicerea fumatului în locurile 

publice scade cu 17% numărul de infarcte miocardice 

atât în America cât și în Europa. 

3. Berry JD, Liu K, Folsom AR, et al. Prevalence and 

progression of subclinical atherosclerosis in younger 

adults with low short-term but high lifetime 

estimated risk for cardiovascular disease: the Coronary 

Artery Risk Development in Young Adults 

study and Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. 

Circulation 2009; 119:382-389. 

Sunt analizate două studii- CARDIA ȘI MESA ce demonstrează 

valoarea prognostică a afectării vasculare 

subclinice, demonstrată prin scorul de calciu (CT-studiul 

MESA) și indicele intimă/media (studiul CAR- 

DIA). Aceste studii se referă la adulţi în vârstă de 50 ani 

ce au scorul de risc scăzut pentru evenimente cardio- 

vasculare, apreciat prin criteriile convenţionale. Pentru 

acești subiecţi, încă tineri, spune Jarett Berrry autorul 

studiului, „ceasul a început să bată“ pentru dezvoltarea 

aterosclerozei. 

4. Heidenreich PA, Lewis WR, LaBresh KA, et al. 

Hospital performance recognition with the Get 

With Th e Guidelines Program and mortality for 

acute myocardial infarction and heart failure. Am 

Heart J 2009; 158:546-553. 

Se demonstrează în acest studiu faptul că în 4000 spitale 

ce au acceptat propramul GWGP (Get With Guidelines 

Programe), tratarea bolnavilor după recomandarea 

ghidurilor, la 30 zile mortalitatea a scăzut semnifi cativ 

la bolnavii cu insufi cienţă cardiacă și infarct miocardic. 

Se aduce astfel un argument în plus pentru respectarea 

ghidurilor. 

5. Levy D, Ehret GB, Rice K, et al. Genome-wide association 

study of blood pressure and hypertension. 

Nat Genet 2009; DOI:10.1038/ng.384. Available 

at: http://www.nature.com/ng 

6. Newton-Cheh C, Johnson T, Gateva V, et al. Genome-wide 

association study identifi es eight loci 

associated with blood pressure. Nat Genet 2009; 

DOI:10.1038/ng.361. Available at: http://www.nature.com/ng. 

În aceste studii, două echipe de cercetători au identifi 

cat 13 gene responsabile de creșterea tensiunii arteriale 

sistolice și diastolice. Se prefi gurează astfel, în viitorul 

apropiat, identifi carea precoce a persoanelor ce vor 

face hipertensiune arterială. 

7. Zhang J, Wilson GF, Soerens AG, et al. Functional 

cardiomyocytes derived from human induced pluripotent 

stem cells. Circ Res 2009; 104:e30-e41. 

8. Domian IJ, Chiravuri M, van der Meer P, et al. 

Generation of functional ventricular heart muscle 

from mouse ventricular progenitor cells. Science 

2009; 326:426-429 

Cercetările 7 și 8 selectate în top 10 demonstrează, 

în laborator, posibilitatea ca o celulă stem se poate diferenţia 

în celula musculară atrială, ventriculară sau nodală. 

Se întrevede posibilitatea ca și celulele autologe să 

fi e folosite pentru “repararea’ structurilor cardiace afectate 

7 sau transformarea celulelor stem din embrionul de 

șoarece în celule musculare ventriculare 8 .

Actualităţi în cardiologie 

9. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor 

versus clopidogrel in patients with acute coronary 

syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045-1057. 

10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran 

versus warfarin in patients with atrial fi - 

brillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. 

Cercetările 9 și 10 se ocupă de noi metode de tratament. 

Cercetările respective prezintă rezultatele a două stu - 

dii controlate, prind tratamentul antiplachetar în do meniile 

cele mai importante ale cardiologiei. Astfel, stu diul 

“Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO)” 9 

unde se dovedește că ticagrelorul este superior clo pi dogre 

lului la o anumită categorie de bolnavi cu sin drom 

coronarian acut și studiul ”Randomized Evalua tion of 

Long-Term Anticoagulant Th erapy (RE-LY)” 10 , unde 

da bigra tanul are același efect de prevenire a embo liilor 

cerebrale, la bolnavii cu fi brilaţie atrială, dar cu risc hemoragic 

mai mic. 

În recomandările de tratament antiagregant, astăzi, 

avem de unde alege. (EA) 

Dabigatran versus Warfarina la pacienţii cu fi brilaţie 

atrială 

Fibrilaţia atrială este cea mai frecventă aritmie cardiacă 

ce necesită îngrijiri medicale, afectând circa 1% din 

populaţia generală. Prevalenţa acesteia crește o dată cu 

vârsta (ajungând la 10% la persoanele de peste 80 de 

ani), fi ind asociată cu evenimente cardiovasculare importante, 

crescând riscul de accident vascular cerebral, 

agravând prognosticul pacienţilor cu factori de risc 

cardiovasculari și dublând riscul de mortalitate. Anual 

până la 3 milioane de persoane suferă un AVC datorat 

fi brilaţiei atriale. Aceasta implică creșterea probabilităţii 

decesului (20%) și a dizabilităţilor (60%) rezultând 

costuri sociale și încărcare bugetară suplimentară a sistemelor 

de sănătate. 

Antagoniștii de vitamină K, precum warfarina, reduc 

riscurile accidentului vascular cerebral și decesului, 

însă cresc riscul hemoragiilor. De aceea, warfarina 

este recomandată pacienţilor cu fi brilaţie atrială și factori 

de risc pentru AVC. 

Nu trebuie să uităm, însă, că la pacienţii afl aţi în tratament 

cu antagoniști ai vitaminei K, calitatea vieţii este 

afectată de necesitatea periodică a efectuării analizelor 

de sânge și a ajustării dozelor, precum și de numeroasele 

interacţiuni alimentare și medicamentoase. Warfarina 

și alţi antagoniști ai vitaminei K sunt efi cienţi atunci 

când valoarea indicelui de coagulare este menţinut într-o 

fereastră terapeutică îngustă (INR: 2-3). 

 



Un efect antitrombotic puternic este obţinut prin 

administrarea inhibitorilor direcţi ai trombinei, ceea ce 

determină blocarea activităţii specifi ce a enzimei centrale 

a cascadei coagulării. 

Dabigatranul etexilat este o moleculă premedicamentoasă 

care nu prezintă activitate farmacologică. 

După administrare orală, el este absorbit rapid și transformat 

în dabigatran (substanţă activă) prin hidroliza 

catalizată de esterază în plasmă și fi cat. Dabigatranul 

este un inhibitor puternic, competitiv, direct reversibil 

de trombină. Dabigatranul inhibă atât trombina liberă, 

trombina legată de fi brină și agregarea plachetară indusă 

de trombină. Spre deosebire de antagoniștii vitaminei 

K, dabigatran etexilat asigură un efect anticoagulant 

efi cace, predictibil și consistent, cu un potenţial scăzut 

de interacţiune alimentară sau medicamentoasă, lipsit 

de necesitatea unei monitorizări de rutină a parametrilor 

coagulării sau a ajustării dozelor folosite. 

În septembrie 2009 revista Th e New England Journal 

of Medicine publică rezultatele celui mai amplu studiu 

pentru pacienţii cu fi brilaţie atrială, studiul RE-LY 

(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant 

Th erapy). Acesta este un studiu internaţional, randomizat, 

de faza III, ce a înrolat 18.113 pacienţi din 951 

de centre clinice, din 44 de ţări, și care a investigat dacă 

dabigatran etexilat (2 opţiuni de dozaj orb) este la fel 

de efi cient ca tratamentul bine controlat cu warfarină – 

INR 2,0 - 3,0 – (studiu deschis) în prevenţia accidentului 

vascular cerebral. Studiul, cu o durată de doi ani și o 

perioadă de urmărire de minim 1 an, a înrolat pacienţi 

cu fi brilaţie atrială de cauză non valvulară, care au, în 

plus, cel puţin încă unul dintre factorii de risc pentru 

dezvoltarea accidentului vascular cerebral: AVC ischemic, 

accident ischemic tranzitor sau embolism sistemic 

în antecedente, disfuncţie sistolică a ventricului stâng: 

FEVS



Obiectivele primare al studiului au fost incidenţa 

accidentului vascular cerebral și a embolismului sistemic, 

iar obiectivul primar de securitate au fost sângerările 

majore. Dintre obiectivele secundare: decesul indiferent 

de cauza acestuia, AVC și embolismul sistemic. 

Alte obiective suplimentare, incluzând și pe cele de 

siguranţă au fost: spitalizările de orice cauză, infarctul 

miocardic, embolismul pulmonar, monitorizarea sângerărilor 

majore și minore, a sângerărilor intracraniane, 

a hemoragiei intracerebrale, a disfuncţiei hepatice 

(creșterea nivelului transaminazelor hepatice, a bilirubinei). 

Rezultatele studiului, provenite din analiza statistică 

a datelor, au arătat că dabigatran etexilat 150 mg administrat 

de două ori pe zi la pacienţii cu fi brilaţie atrială 

reduce semnifi cativ riscul de AVC și de embolism sistemic 

cu 34% (P


Studiile anterioare au arătat că normalizarea structurii 

și funcţiei diastolice VS după protezare valvulară 

după SA durează în medie 6-7 ani. 

Studiul de faţă arată că după protezarea pentru IA se 

realizează o normalizare rapidă și completă a ţesutului 

muscular, urmată de o regresie incompletă a ţesutului 

fi brotic. Această regresie incompletă explică alterarea 

proprietăţilor pasive elastice ale VS și deci persistenţa 

disfuncţiei diastolice tardiv după operaţia de protezare 

pentru IA. 

Astfel, suprasolicitarea volemică cronică din cadrul 

IA determină efecte structurale cu consecinţe funcţionale 

mai severe pe termen lung decât suprasolicitarea 

presională din SA, spre deosebire de protezarea pentru 

SA, pacienţii protezaţi valvular pentru IA neînregistrând 

normalizarea disfuncţiei diastolice. 

Explicaţia acestui fapt avansată de către autori este 

dată de pattern-ul de remodelare diferit între cele două 

entităţi (hipertrofi e concentrică, respectiv eccentrică), 

precum și procentul diferit de fi broză (mai mare în cazul 

regurgitării aortice). 

Bruno Villari, Samuel Sossalla, Quirino Ciampi - Persistent 

Diastolic Dysfunction Late Aft er Valve Replacement 

in Severe Aortic Regurgitation - Circulation 2009; 120; 

2386-2392 (RT) 

Prognosticul pe termen lung asociat cu repolarizarea 

precoce electrocardiografi c 

Repolarizarea precoce este caracterizată de ascensiunea 

punctului J (joncţiunea dintre sfârșitul complexului 

QRS și începutul segmentului ST) pe electrocardiograma 

standard cu 12 derivaţii. Prezenţa sa, însă, în alte derivaţii 

decât V1-V3 (și mai ales în derivaţiile inferioare) 

a fost recent asociată cu o predispoziţie spre fi brilaţia 

ventriculară idiopatică. Totuși, sunt puţine date în ceea 

ce privește importanţa din punct de vedere prognostic 

a acestei modifi cări. 

Un studiu publicat recent de către un grup fi nlandez 

a urmărit să evalueze prevalenţa și semnifi caţia prognostică 

a repolarizării precoce pe electrocardiograma 

standard în populaţia generală (10864 de subiecţi de 

vârstă medie, între 30 și 59 de ani). Perioada de urmărire 

a fost 30±11 ani. Repolarizarea precoce a fost stratifi 

cată în funcţie de gradul de ascensiune a punctului J 

în cel puţin 2 derivaţii inferioare sau laterale (≥0,1 mV 

sau >0,2 mV). 

Punctul J la peste 0,1mV faţă de linia izoelectrică s-a 

întâlnit la 630 de subiecţi (5,8%). La 384 (5%) dintre 

aceștia această modifi care a fost prezentă în derivaţiile 

inferioare, la 262 (2,4%) de subiecţi în cele laterale, 

iar la 16, în ambele teritorii. Atunci când pragul a fost 

 



0,2mV, repolarizarea precoce a fost evidentă în derivaţiile 

inferioare la 36 de subiecţi (0,3%) și la 31 în derivaţiile 

laterale. În ceea ce privește caracteristicile clinice, 

subiecţii cu repolarizare precoce evidentă în derivaţiile 

inferioare comparativ cu derivaţiile laterale, au fost cel 

mai adesea bărbaţi, fumători, având o frecvenţă cardiacă 

și tensiune arterială mai joase, un IMC mai mic, un 

interval QTc mai scurt precum și o durată mai lungă a 

complexului QRS. 

Ascensiunea punctului J de cel puţin 0,1mV în derivaţiile 

inferioare a fost asociată cu un risc crescut de 

deces de cauză cardiacă (p=0,03), în timp ce peste 0.02 

mV, riscul asociat a fost marcat crescut pentru decesul 

de cauză cardiacă (p



Pacienţii cu bradicardie și indicaţie fermă de cardiostimulare 

benefi ciază cel mai frecvent de cardiostimulare 

ventriculară convenţională (pacing apical în ventriculul 

drept), aceasta pentru că este ușor accesibil și ideal 

pentru stabilitatea electrodului cu praguri bune de pacing 

și sensing. 

În ciuda utilizării de decade a pacingului în apexul 

VD, asocierea acestuia cu dezvoltarea insufi cienţei cardiace 

și chiar cu decesul a fost recunoscută în ultimii 7 

ani, o dată cu publicarea rezultatelor unor trialuri variate. 

Date recente arată că stimularea în mod DDD și 

VDD poate avea pe termen lung dezavantajul activării 

electro-mecanice asincrone în ventriculul stâng, indusă 

de stimularea apicală din VD, ceea ce are drept consecinţă 

remodelarea ventriculară stângă cu hipertrofi e 

asimetrică, regurgitare mitrală și scăderea fracţiei de 

ejecţie (Th ambo et al., Circulation 2004; Lieberman R 

et al, J Am Coll Cardiol 2006). Așa cum se știe, blocul 

major de ramură stângă altereză secvenţa contracţiei 

ventriculului stâng, determinând contracţie prematură 

sau întârziată a unor segmente parietale, redistribuirea 

fl uxului miocardic, metabolism regional neuniform și 

modifi cări moleculare legate de dinamica ionului de 

calciu și a unor sisteme enzimatice. 

În 2006, Kindermann M. și colaboratorii au demonstrat 

că, la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă 

ce necesită cardiostimulare permanentă, stimularea 

biventriculară este superioară celei convenţionale apicale 

în ventriculul drept în ceea ce privește funcţia VS, 

calitatea vieţii și capacitatea de exerciţiu maximală și 

submaximală. 

În plus, date preclinice au sugerat că pacingul biventricular 

poate prezerva performanţa miocardică mai 

bine decât pacingul apical în VD la pacienţii cu bradicardie 

simptomatică în condiţii de bloc atrioventricular 

și funcţie sistolică normală de VS (Prias PA et al, J Cardiovasc 

Electrophysiol 2003). Aceste informaţii au fost 

coroborate de Lieberman R. și colaboratorii săi într-un 

studiu (J Am Coll Cardiol 2006) ce analizează răspunsurile 

hemodinamice acute la pacienţii cu complex QRS 

în limite normale și fracţie de ejecţie VS de peste 40%. 

Rezultatul studiului a fost că pacingul biventricular a 

prezervat funcţia sistolică ventriculară stângă și astfel, 

au fost atenuate efectele adverse ale pacingului convenţional 

apical în VD. 

În noiembrie 2009, revista Th e New England Journal 

of Medicine publică rezultatele trialului PACE (Pacing 

to Avoid Cardiac Enlargement), un studiu prospectiv, 

dublu-orb, randomizat, multicentric, desfășurat pe o 


perioadă de 3 ani (martie 2005-iulie 2008). În studiu au 

fost randomizaţi 177 de pacienţi, la care implantul de 

pacemaker biventricular (sincronizat atrial) s-a realizat 

cu succes. Lotul total de pacienţi a fost împărţit în două 

grupe raportat la funcţia diastolică de VS: normală, respectiv 

anormală (pe baza criteriilor ecocardiografi ce 

standardizate). Pacienţii cu proteză mitrală metalică 

sau cei cu bloc atrioventricular de grad înalt la care 

funcţia diastolică nu putea fi determinată cu acurateţe 

au fost încadraţi în grupa pacienţilor cu funcţie diastolică 

anormală. Ulterior, pacienţii din fi ecare grupă au 

fost randomizaţi să benefi cieze de pacing biventricular, 

respectiv pacing apical în VD (1:1). Astfel, 89 de pacienţi 

au primit stimulare biventriculară și 88 stimulare 

ventriculară dreaptă. 

Indicaţia de cardiostimulare a pacienţilor incluși în 

studiu a fost: bradicardia simptomatică în cadrul disfuncţiei 

nodului sinusal, respectiv blocul atrioventricular 

de grad înalt. Nu au fost incluși pacienţii cu fi brilaţie 

atrială persistentă, angină instabilă, sindrom coronarian 

acut, istoric de PCI sau CABG în ultimele 6 luni, cei 

care au benefi ciat de transplant cardiac sau femeile însărcinate. 

Pe toată durata studiului s-au menţinut aceleași 

doze de medicamente, iar setările stimulatoarelor 

au rămas nemodifi cate, neexistând trecere de la stimulare 

convenţională la cea biventriculară. Toţi pacienţii 

au fost evaluaţi ecocardiografi c, electrocardiografi c, li 

s-a apreciat capacitatea de efort (prin măsurarea distanţei 

de mers parcursă în 6 minute) și calitatea vieţii 

(prin scorul SF-36). Toate măsurătorile s-au repetat la 

evaluările ulterioare la 1, 3, 6, 9, 12 luni. 

Subgrupele prespecifi cate au fost defi nite pe baza 

pre zenţei sau absenţei disfuncţiei diastolice de VS, 

vârs ta (70 ani), sexul, indicaţia de pacing 

(dis func ţie de nod sinusal sau bloc atrioventricular) și 

pre zenţa sau absenţa: diabetului zaharat, HTA și boala 

ische mică cardiacă. 

Obiectivele primare ale acestui studiu au fost: fracţia 

de ejecţie a VS (ca măsură a funcţiei sistolice de VS) 

și volumul telesistolic de VS (ca expresie a remodelării 

VS) la 12 luni. Obiectivele secundare au inclus: distanţa 

de mers în 6 minute, calitatea vieţii și spitalizarea 

pentru insufi cienţă cardiacă. 

La fi nalul celor 12 luni au fost supuse analizei obiectivelor 

primare rezultatele obţinute de la 87 de pacienţi 

din grupul celor cu pacing biventricular și 86 din grupul 

celor cu pacing apical în VD. Astfel, s-a constatat 

că fracţia de ejecţie a VS a fost semnifi cativ mai scăzută 

în grupul pacienţilor cu stimulare convenţională 

comparativ cu cea a pacienţilor din grupul cu stimulare


biventriculară (54,8±9,1% vs 62,2±7,0%, p



de faţă există un consens privind efectuarea angioplastiei, 

cum ar fi cei cu insufi cienţă renală acută secundară 

ocluziei renale sau cei cu edeme pulmonare repetitive. 

De asemenea, deteriorarea funcţiei renale la pacienţii 

trataţi exclusiv medical a fost de 10 ori mai lentă decât 

se anticipase iniţial, posibil expresie și a progresiei 

din ultimii ani a medicaţiei antihipertensive cu efecte 

pleiotrope multiple. 

În concluzie, angioplastia renală rămâne încă o metodă 

grevată de riscuri relativ importante, a cărei efectuare 

de rutină nu se justifi că din punct de vedere clinic 

în momentul de faţă. Există subgrupuri de pacienţi la 

care metoda poate fi utilă, defi nirea mai exactă a acestora 

necesitând studii ulterioare. 

Revascularization versus Medical Th erapy for Renal-Artery 

Stenosis - Th e ASTRAL Investigators-N Engl J Med 

2009; 361:1953-62. (RT) 

Incidenţa şi factorii de risc ai evenimentelor tromboembolice 

precoce după înlocuirea valvulară cu proteză 

mecanică la pacienţii trataţi cu heparină nefracţionată 

administrată intravenos 

Este cunoscut că protezele valvulare mecanice sunt 

asociate cu risc tromboembolic mare, iar necesitatea 

anticoagulării pe termen lung nu poate fi pusă în discuţie. 

Acest risc pare a fi în mod particular înalt în perioada 

precoce postoperatorie, abordarea optimă în ceea 

ce privește tratamentul anticoagulant rămânând totuși 

controversată. Nu există un consens nici în ghidurile 

americane și nici în cele europene în ceea ce privește 

momentul iniţierii sau intensitatea anticoagulării, mai 

ales pentru heparina nefracţionată anterior instalării 

efectului antivitaminelor K. 

În ciuda îmbunătăţirii durabilităţii, hemodinamicii 

și a trombogenicităţii protezelor mecanice, riscul de 

tromboembolism precoce se menţine în mod special 

ridicat post protezare metalică mitrală (și mai puţin 

sem nifi cativ pentru protezele în poziţie aortică). Sunt 

raportate date contradictorii în legătură cu incidenţa 

trombozei postoperatorii precoce (defi nită în literatură 

ca reprezentând primele 30 de zile postoperator); s-a 

observat însă o rată mare de apariţie atunci când s-a 

efectuat în mod sistematic ecografi e transesofagiană. 

În mai 2009, un grup din Paris, a publicat rezultatele 

unui studiu care a urmărit să evalueze incidenţa și factorii 

de risc ai evenimentelor tromboembolice precoce 

post protezare mecanică (orice eveniment trombembolic 

arterial apărut în primele 30 de zile post intervenţie 

chirurgicală) la pacienţii trataţi cu heparină nefracţionată 

intravenos. Studiul, prospectiv, observaţional, a 


inclus 300 de pacienţi cărora li s-a efectuat protezare 

valvulară (la 149 protezare mitrală sau dublă, iar la 151 

protezare aortică). Ulterior, pacienţii cu înlocuire de 

valvă mitrală au fost urmăriţi sistematic prin ecografi e 

transesofagiană. S-au luat în considerare trombii cu dimensiuni 

mai mari de 5 mm. 

Rezultatele au arătat o incidenţă semnifi cativ mai 

mare a evenimentelor tromboembolice la pacienţii protezaţi 

mitral (14,8% comparativ cu 1,3% în grupul cu 

proteze aortice). În acest context analiza a fost concentrată 

asupra lotului cu proteze mitrale (22 de pacienţi 

cu trombembolism din 149). Cei mai multi pacienţi (15 

cazuri – 63%) au fost asimptomatici. Factorii predispozanţi 

(trombocitopenia indusă de heparină, bradicardia 

care a necesitat implantare de pacemaker permanent), 

diabetul zaharat și durata suportului inotrop au fost 

identifi caţi ca factori de risc (respectiv p


agresiv al factorilor de risc, urmând ca revascularizarea 

să rămână o opţiune doar la nevoie, în caz de apariţie a 

semnelor de instabilitate sau dacă tratamentul medical 

nu reușește controlul simptomelor. 

Mai mult decât atât, afi rmaţia este valabilă inclusiv la 

pacienţii diabetici, așa cum a arătat studiul COURAGE 

(38 % dintre pacienţi fi ind diabetici) și mai ale studiul 

BARI 2 D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 

2 Diabetes), care nu a arătat o diferenţă semnifi 

cativă în ceea ce privește mortalitatea de orice cauză 

între pacienţii revascularizaţi și cei trataţi exclusiv medical 

maximal. 

Dar oare toţi pacienţii diabetici sunt la fel ? Există 

în rândul acestora clase afl ate la risc crescut (cum ar fi 

cei cu afectare coronariană severă) la care nu existau 

date în literatură privind benefi ciul revascularizării. O 

ana liză de subgrup a studiului BARI 2D publicată recent 

în Circulation vine să nuanţeze lucrurile în acest 

do me niu. 

Studiul BARI 2D, desfășurat în perioada 2001-2005, 

a inclus 2368 de pacienţi diabetici, cu afectare coronariană 

demonstrată angiografi c, care au fost repartizaţi fi e 

pentru revascularizare (prin PCI sau CABG, în funcţie 

de anatomia coronariană) și tratament maximal, fi e 

pentru tratament medical maximal. Tratamentul medical, 

pe lângă cel obișnuit antiischemic și adresat celorlalţi 

factori de risc, a inclus și controlul glicemic, fi e 

prin tratament de sensibilizare la insulină (SI), fi e tratament 

de aport de insulină (AI), fi ind constituite alte 

subgrupe după modelul 2X2. 

Rezultatele generale ale studiului au arătat că mortalitatea 

de orice cauză (end-point primar), precum și 

mortalitatea cardiacă, incidenţa infarctului de miocard 

(IM) și a unui indice compozit (mortalitate de orice cauză, 

IM) – end-point-uri secundare, nu au înregistrat 

diferenţe statistic semnifi cative între grupul pacienţilor 

revas cularizaţi și cei trataţi medical, ca și între cei trataţi 

SI faţă de cei trataţi AI. 

Totuși, la o analiză de subgrup, s-a observat faptul, 

deși mortalitatea cauză a fost aceeași, în lotul pacienţilor 

distribuiţi în lotul CABG, s-au înregistrat semnifi - 

cativ mai puţine IM și IM/mortalitate cardiacă faţă de 

cei trataţi exclusiv medical. Mai mult, această reducere 

s-a datorat în special scăderii incidenţei IM la pacienţii 

cu CABG care au urmat strategia SI. 

Una dintre posibilele explicaţii ale acestei diferenţe 

o constituie tocmai deosebirea dintre caracteristicile 

pacienţilor din lotul CABG și cel PCI, în prima categorie 

fi ind repartizaţi pacienţi cu boală coronariană mai 

avansată. Astfel, în lotul CABG incidenţa bolii tricoro- 

 



nariene a fost mai mare (52% vs 20%), ocluziile totale 

mai frecvente (61% v 32%), la fel ca și afectarea proximală 

a LAD (19% vs 10%). Astfel, dincolo de incidenţa 

mai mare a IM la pacienţii cu aceste caracteristici ale 

circulaţiei coronariene, IM are adeseori un pronostic 

mai sever, fi ind însoţit de o mortalitate mai mare. Ambii 

parametrii (atât IM, cât și indicele compozit IM/ 

mortalitate de orice cauză) au fost benefi c infl uenţaţi 

de efectuarea revascularizării prin CABG. 

Interesant este faptul că la acești pacienţi strategia AI 

a determinat o creștere a incidenţei IM faţă de SI. De 

asemenea, SI a avut efect benefi c în lotul CABG, dar 

nu și în cel PCI, fără să existe o explicaţie foarte clară 

asupra acestui fapt. Se ia în discuţie efectul de creștere 

a PAI 1 de către sensibilizatorii de insulină și posibilul 

efect de stabilizare a plăcii. 

De menţionat că rezultatele nu semnifi că o comparaţie 

între CABG și PCI, ci doar între pacienţii revascularizaţi 

prin CABG și cei trataţi exclusiv medical. Problema 

comparaţiei între revascularizarea prin CABG 

vs PCI la pacienţii diabetici cu afectare coronariană 

severă va trebui elucidată de studii ulterioare. 

Concluzia care se poate desprinde din acest studiu 

este că, la majoritatea pacienţilor diabetici, cu afectare 

coronariană, dar stabili din punct de vedere al ischemiei, 

tratamentul medical este la fel de efi cient ca revascularizarea 

în ceea ce privește prevenţia decesului 

sau a IM. 

Există totuși un sublot de pacienţi, anume cei cu 

afectare severă coronariană, la care, chiar dacă sunt 

stabili, revascularizarea, asociată controlului agresiv al 

factorilor de risc (fumat, HTA, dislipidemie) și al glicemiei 

în mod specifi c cu medicaţie sensibilizatoare de 

insulină și nu prin aport de insulină, poate aduce un 

benefi ciu semnifi cativ. 

B. R. Chaitman, Regina M. Hardison, D. Adler, Suzanne 

Gebhart - Th e Bypass Angioplasty Revascularization 

Investigation 2 Diabetes RandomizedTrial of Diff erent 

Treatment Strategies in Type 2 Diabetes Mellitus With 

StableIschemic Heart Disease: Impact of Treatment Strategy 

on Cardiac Mortality and Myocardial Infarction 

Circulation 2009;120;2529-2540 (RT) 

Terapia pe termen lung cu ambrisentan în hipertensiunea 

arterială pulmonară 

Hipertensiunea arterială pulmonară este o afecţiune 

a circulaţiei pulmonare caracterizată prin creșterea 

pro gresivă a rezistenţei vasculare pulmonare ceea ce 

conduce la insufi cienţă ventriculară dreaptă și deces 

prematur. Deși, în ultimele decade, s-au înregistrat progrese 

importante ale abordării terapeutice, afecţiunea



încă prezintă un prognostic rezervat, cu o mortalitate 

de circa 50% în primii 5 ani de la diagnosticare. 

Intervenţiile terapeutice ţintesc principalele căi patogenice 

ale afecţiunii, respectiv: calea prostaciclinei, a 

oxidului nitric și a endotelinei. 

Ambrisentanul este un antagonist selectiv al receptorilor 

endotelinici tip A (ETA) activ pe cale orală, cu 

administrare în doză unică zilnică. El blochează subtipul 

de receptori ETA, localizaţi predominant la nivelul 

miocitelor cardiace, prevenind astfel activarea sistemului 

de mesageri secundari mediată de endotelină, 

activare ce determină vasoconstricţie și proliferarea 

celulelor musculare netede. Selectivitatea acţiunii ambrisentanului 

asupra receptorului ETA comparativ cu 

ETB are ca scop păstrarea producţiei de substanţe vasodilatatoare 

(oxidul nitric și prostaciclina) mediată de 

receptorul ETB. 

Iniţial au fost efectuate două studii pivot, randomizate, 

dublu-orb, multicentrice, controlate placebo: 

ARIES-1 și ARIES-2, studii ce au inclus pacienţi cu 

hiper tensiune arterială pulmonară (idiopatică, asociată 

cu boli ale ţesutului conjuctiv, cu infecţia HIV și cu 

consumul de substanţe anorexigene) pentru o perioadă 

de 12 săptămâni. 

Studiul ARIES-1 a randomizat 202 pacienţi comparând 

efectele ambrisentanului administrat în doze de 

5mg și 10mg cu placebo, iar ARIES-2 a randomizat 192 

de pacienţi și a comparat ambrisentanul administrat 

în doze de 2,5mg și 5 mg cu placebo. În ambele studii 

s-a evidenţiat, după 12 săptămâni de tratament, o 

ame lio rare semnifi cativă a capacităţii de efort (evaluată 

prin mo difi carea faţă de valorile iniţiale ale distanţei de 

mers parcursă în 6 minute), cu efi cienţă maximă în cadrul 

grupului tratat cu 5mg de ambrisentan doză zilnică 

(ARIES-2), respectiv 10mg de ambrisentan doză 

zil nică (ARIES-1). 

Dintre pacienţii incluși în studiile ARIES-1 și 

ARIES-2, 383 au fost consideraţi eligibili pentru a intra 

într-un studiu deschis, de lungă durată: ARIES-E. 

Cei ce primiseră timp de 12 săptămâni ambrisentan au 

rămas pe aceeași doză, iar cei cu placebo au fost randomizaţi 

pentru tratament cu ambrisentan (2,5mg, 

5mg sau 10mg doză unică zilnică). Pacienţii au fost 

eva luaţi din punct de vedere al efi cienţei și siguranţei 

la fi ecare 4 săptămâni în timpul studiilor placebo-controlate 

(ARIES-1 și ARIES-2), respectiv în săptămânile 

4,12,16,24,36,48 și ulterior la intervale de 24 de săptămâni 

în cadrul studiului ARIES-E. 

Obiectivele studiului ARIES-E au fost de a colecta 

date legate de siguranţa și efi cienţa pe termen lung a 


tra tamentului cu ambrisentan la pacienţii cu hipertensiune 

arterială pulmonară. Criteriile de evaluare au 

fost: ame liorarea capacităţii de efort (apreciată prin 

îmbu nă tă ţirea distanţei de mers parcursă în 6 minute), 

cla sa func ţio nală – conform clasifi cării OMS, dispneea 

(eva lua tă prin indexul Borg) și decesul. 

La un an de la începerea studiului, 315 pacienţi au 

rămas sub tratament cu ambrisentan, dintre care 91% 

în monoterapie. La 2 ani, 261 de pacienţi erau sub tratament 

cu ambrisentan: 81% primind monoterapie, 10% 

terapie combinată: ambrisentan/ sildenafi l, 5% ambrisentan/ 

analog de prostaciclină și 3% ambrisentan/ sildenafi 

l/analog de prostaciclină. 

După un an de tratament, ameliorarea capacităţii de 

efort evaluată prin îmbunătăţirea distanţei de mers în 

6 minute a fost observată la toate grupele de pacienţi 

incluși în studiu: + 25m (interval de confi denţă (IC) 

95%: 5-45 m) la grupa de pacienţi afl ată sub tratament 

cu 2,5mg/ zi ambrisentan; +28m (95% IC: 14-42 m) la 

grupa afl ată sub tratament cu 5 mg/ zi ambrisentan și 

+37m (95% IC: 22-52 m) pentru grupa afl ată sub tratament 

cu 10mg/ zi ambrisentan. După 2 ani de tratament 

cu ambrisentan s-a constatat menţinerea efectului 

de îmbunătăţire a capacităţii de efort în grupele cu 

5mg de ambrisentan (+23m, 95% IC: 9-38 m), respectiv 

10mg de ambrisentan (+28m, 95% IC: 11- 45 m). 

În ceea ce privește indexul Borg al dispneei, s-a constatat 

că, atât la 1 an cât și la 2 ani de tratament există 

o îmbunătăţire a acestuia în grupele cu doze de 5mg, 

respectiv 10mg de ambrisentan. 

Luând în considerare evoluţia progresivă a afecţiunii, 

este de remarcat faptul că pentru majoritatea (79-89%) 

pacienţilor din fi ecare grupă de studiu, clasa funcţională 

a fost îmbunătăţită sau menţinută de-a lungul celor 2 

ani de tratament cu ambrisentan. 

Studiul oferă, de asemenea, date referitoare la supravieţuirea 

pe termen lung și agravarea stării clinice a pacienţilor 

cu hipertensiune arterială pulmonară înrolaţi. 

Astfel, în cei 2 ani de urmărire, 42 de pacienţi au decedat, 

distribuţia procentuală între grupe fi ind: 14%, 

11%, respectiv 8% corespunzătoare grupelor afl ate în 

tratament cu 2,5mg, 5mg respectiv 10mg ambrisentan. 

Conform analizei statistice efectuate pe întregul lot din 

studiu, probabilitatea de supravieţuire la 1 an este de 

94%, iar la 2 ani de 88%. Pentru subgrupul pacienţilor 

cu hipertensiune pulmonară idiopatică incluși în studiu, 

rata supravieţuirii a fost de 96% la 1an și de 89% 

la 2 ani. Rezultate similare s-au obţinut la pacienţii cu 

hipertensiune arterială pulmonară asociată bolilor ţesutului 

conjunctiv.


Rezultatele studiului au dovedit, în plus, pentru toţi 

pacienţii înrolaţi o întârziere semnifi cativă a agravării 

clinice a hipertensiunii pulmonare. 

Cele mai frecvente efecte adverse observate în timpul 

celor 2 ani de urmărire a pacienţilor din studiu au fost: 

edemele periferice ușoare/ moderate, cefaleea, infecţii 

ale căilor aeriene superioare și ameţeală, efecte a căror 

apariţie nu implică întreruperea medicaţiei. 

În ceea ce privește riscul creșterii transaminazelor 

se rice la valori de peste 3 ori limita superioară a normalu 

lui, datele furnizate de studiu sunt de 1,8% în primul 

an de tratament, respectiv 3,9% după doi ani; astfel încât 

incidenţa cumulată a valorilor anormale a transami 

nazelor sub tratamentul cu ambrisentan este de circa 

2%/an. 

 



În concluzie, tratamentul cu ambrisentan pe o perioadă 

de 2 ani la pacienţii cu hipertensiune arterială 

pulmonară este asociat cu o îmbunătăţire susţinută a 

capacităţii de efort și un risc scăzut de agravare a stării 

clinice și a decesului. Ambrisentanul este, în general, 

bine tolerat și prezintă un risc redus de creșteri anomale 

ale valorilor transaminazelor serice pe o perioadă 

de 2 ani de terapie. Rezultatele studiului susţin utilizarea 

ambrisentanului în cadrul strategiei de tratament 

pe termen lung a pacienţilor cu hipertensiune arterială 

pul mo nară. (AV) 

Rubrică efectuată de Eduard Apetrei (EA), Aurora 

Vlădaia (AV), Laura Antohi (LA), Răzvan Ticulescu 

(RT)


Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută 

Grupul de lucru pentru diagnosticul şi abordarea terapeutică a emboliei 

pulmonare acute a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) 

Autori/Membrii Task Force: Adam Torbicki, preşedinte (Polonia)*, Arnaud Perrier (Elveţia), Stavros 

Konstantinides (Germania), Giancarlo Agnelli (Italia), Nazzareno Galiè (Italia), Piotr Pruszczyk (Polonia), 

Frank Bengel (SUA), Adrian J.B. Brady (Marea Britanie), Daniel Ferreira (Portugalia), Uwe Janssens (Germania), 

Walter Klepetko (Austria), Eckhard Mayer (Germania), Martine Remy-Jardin (Franţa) şi Jean-Pierre Bassand 

(Franţa). 

Afilierile tuturor autorilor pot fi găsite pe pagina dedicată acestui ghid pe ESC Web Site (www.escardio.org/ 

guidelines) 

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (Franţa), John Camm (Marea 

Britanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos 

Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Franţa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen 

(Danemarca), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera 

(Polonia), Petr Widimsky (Cehia) şi Jose Luis Zamorano (Spania). 

Revizia documentului: Jose-Luis Zamorano, (CPG Review Coordinator) (Spania), Felicita Andreotti (Italia), 

Michael Ascherman (Cehia), George Athanassopoulos (Grecia), Johan De Sutter (Belgia), David Fitzmaurice 

(Marea Britanie), Tamas Forster (Ungaria), Magda Heras (Spania), Guillaume Jondeau (Franţa), Keld Kjeldsen 

(Danemarca), Juhani Knuuti (Finlanda), Irene Lang (Austria), Mattie Lenzen (Olanda), Jose Lopez-Sendon 

(Spania), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Leopoldo Perez Isla (Spania), Udo Schwehr (Germania), 

Lucia Torraca (Italia) şi Jean-Luc Vachiery (Belgia). 

Traducere realizată de un colectiv aparţinând Grupului de Lucru de Cardiologie de Urgenţă a Societăţii Române de Cardiologie (şef de 

lucrări dr. Antoniu Petriş, dr. Gabriel Tatu-Chiţoiu, conf. dr. Călin Pop, conf dr. Diana Tînţ, dr. Dicu Adrian). 

Date de contact: Antoniu Petriş, Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Spiridon” Iaşi, Clinica I Medicală Cardiologică, B-dul Independenţei nr. 

1 Iaşi 700111; antoniupetris@yahoo.com 

Cuvinte cheie: embolie pulmonară, tromboză venoasă, șoc, hipotensiune, durere toracică, dispnee, insufi cienţă cardiacă, diagnostic, prognostic, tratament, ghiduri 

* Autor pentru corespondenţă. Department of Chest Medicine, Institute for Tuberculosis and Lung Diseases, ul. Plocka 26, 01–138 Varşovia, Polonia. Tel: +48 22 431 2114, 

Fax: + 48 22 431 2414; E-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl 

Conţinutul acestor ghiduri ale Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru uz pesonal sau educaţional. Nu este autorizată utilizarea sa în scop comercial. 

Nicio parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă în oricare formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută după trimiterea unei solicitări în 

scris la Oxford University Press, editorul European Heart Journal şi partea autorizată să se ocupe de acordarea acestor permisiuni în numele ESC. 

Declaraţie. Ghidul ESC reprezintă opiniile ESC şi a fost elaborat după analiza evidenţelor disponibile la momentul în care a fost redactat. Specialiştii care activează în domeniul 

sanitar sunt încurajaţi să ţină cont de aceasta în luarea deciziilor clinice. Ghidul nu poate substitui însă responsabilitatea personală a specialiştilor care activează în domeniul sanitar 

de a lua deciziile adecvate în cazul unor pacienţi individuali, după consultarea pacienţilori respectivi şi, în cazurile în care se consideră adecvat şi necesar, tutorele sau persoana 

care se ocupă de îngrijirea pacientului. Este responsabilitatea specialiştilor care activează în domeniul sanitar să verifi ce regulile şi regulamentele aplicabile medicamentelor şi 

dispozitivelor în momentul prescrierii acestora. 

© Th e European Society of Cardiology 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru obţinerea permisiunilor trimiteţi e-mail la: journals.permissions@oxfordjournals.org

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de Cardiologie 


CUPRINS 

Lista de acronime şi abrevieri .................................................44 

Preambul ....................................................................................44 

Introducere ................................................................................45 

Epidemiologie ....................................................................46 

Factori predispozanţi ........................................................47 

Istoria naturală ..................................................................47 

Fiziopatologie ....................................................................48 

Severitatea emboliei pulmonare ......................................49 

Diagnostic ..................................................................................50 

Prezentare clinică ..............................................................50 

Evaluarea probabilităţii clinice a diagnosticului ...........50 

D-dimerii ...........................................................................51 

Ultrasonografi a cu compresie și tomografi a 

computerizată venoasă ...........................................52 

Scintigrafi a de ventilaţie-perfuzie ...................................53 

Tomografi a computerizată ...............................................54 

Angiografi a pulmonară ....................................................56 

Ecocardiografi a..................................................................56 

Strategii de diagnostic ......................................................57 

Suspiciunea de embolie pulmonară cu risc 

înalt .................................................................57 

Suspiciunea de embolie pulmonară fără risc 

înalt .................................................................59 

Evaluarea prognosticului .........................................................61 

Evaluarea clinică a statusului hemodinamic .................61 

Indicatori ai disfuncţiei ventriculare drepte ..................61 

Indicatori ai afectării miocardice ....................................63 

Indicatori adiţionali de risc ..............................................64 

Strategii de evaluare a prognosticului ............................64 

Tratament ..................................................................................65 

Suportul hemodinamic și respirator ...............................65 

Tromboliza .........................................................................66 

Embolectomia pulmonară chirurgicală .........................67 

Embolectomia și fragmentarea prin cateter percutan ..68 

Anticoagularea iniţială .....................................................68 

Strategii terapeutice ..........................................................70 

Embolia pulmonară cu risc înalt ...........................70 

Embolia pulmonară fără risc înalt ........................70 

Anticoagularea pe termen lung și profi laxia 

secundară .................................................................72 

Filtre venoase .....................................................................73 

Aspecte specifi ce .......................................................................74 

Sarcina ..............................................................................74 

Tumorile maligne ..............................................................76 

Trombi în cordul drept .....................................................77 

Trombocitopenia heparin-indusă ...................................77 

Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică ..78 

Embolia pulmonară non-trombotică .............................79 

Bibliografi e ................................................................................80 

 

LISTA DE ACRONIME ŞI ABREVIERI 

anti-Xa activitate anti factor Xa 

aPTT timpul tromboplastinei parţial activate 

AVK antagonist de vitamină K 

BNP peptidul natriuretic atrial 

CI interval de încredere 

CT tomografi e computerizată 

CTMD tomografi a computerizată cu multidetecţie 

CUS ultrasonografi e venoasă cu compresie 

ECG electrocardiograma 

ELISA enzyme-linked immunoabsorbent assay 

EP embolia pulmonară 

DVD disfuncţia ventriculului drept 

HIT trombocitopenie heparin-indusă 

HPTEC hipertensiune pulmonară cronică 

tromboembolică 

ICOPER International Cooperative Pulmonary 

Embolism Registy 

INR Raportul normalizat al indicelui de 

protrombină 

LMWH heparine cu greutate moleculară mică 

NT-proBNP N-terminal proBNP 

OR Odd ratio 

PaO2 presiunea arterială a oxigenului 

PIOPED Prospective Investigation On Pulmonary 

Embolism Diagnosis Study 

rtPA activatorul plasminogenului tisular 

recombinant 

TAS tensiune arterială sistolică 

TEV tromboembolism venos 

TVP tromboza venoasă profundă 

SDCT tomografi a computerizată cu detecţie unică 

VCI vena cavă inferioară 

VD ventriculul drept 

VPN valoare predictivă negativă 

VPP valoare predictivă pozitivă 

VS ventricul stâng 

V/Q scan scintigrafi e de ventilaţie/perfuzie 

PREAMBUL 

Ghidurile de terapie și Documentele de Consens al Experţilor 

evaluează și sumarizează toate dovezile actualmente 

disponibile ce vizează o anume problematică, 

cu scopul de oferi medicilor asistenţă și suport în selectarea 

celor mai bune strategii de tratament pentru un 

tip de pacient afl at într-o situaţie medicală dată, având 

în vedere atât impactul asupra evoluţiei, cât și raportul 

risc/benefi ciu în cazul unor mijloace particulare de 

diagnostic și tratament. Ghidurile nu se substituie manualelor. 

Implicaţiile legale ale ghidurilor medicale au 

făcut subiectul unor discuţii anterioare. 

În ultimii ani a fost elaborat un număr mare de ghiduri 

și de Documente de Consens al Experţilor, atât de



către Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), cât și 

de către alte societăţi și organizaţii. Datorită impactului 

acestora în practica clinică, au fost stabilite criterii 

stricte de calitate pentru realizarea ghidurilor, care să 

asigure utilizatorului transparenţa totală a tuturor deciziilor. 

Recomandările pentru formularea și elaborarea 

Ghidurilor ESC și a Documentelor de Consens al Experţilor 

pot fi găsite pe site-ul web al ESC (http://www. 

escardio.org/guidelines). 

Pe scurt, iniţial sunt selectaţi experţii în domeniu, iar 

aceștia realizează o revizuire cuprinzătoare a dovezilor 

publicate cu privire la managementul și prevenţia unei 

condiţii medicale date. Se efectuează o evaluare critică 

a procedurilor de diagnostic și tratament inclusiv prin 

prisma raportului risc/benefi ciu. Acolo unde există 

date, sunt incluse și estimările de prognostic evolutiv 

pentru populaţii mai mari. Nivelul dovezilor și soliditatea 

recomandării unui anumit tratament sunt cântarite 

și gradate în concordanţă cu scale predefi nite, așa este 

prezentat în Tabelele 1 și 2. 

Experţii care fac parte din colectivele de redactare, 

au depus declaraţii privind eventuale relaţii ce pot fi 

per cepute ca surse reale sau potenţiale de confl ict de 

interese. Declaraţiile sunt arhivate la European Heart 

House, sediul central al Societăţii Europene de Cardiologie. 

Orice modifi care referitoare la confl ictul de interese 

ce survine în perioada de redactare trebuie adusă 

la cunoștinţa ESC. Raportul Grupului de Lucru a benefi 

ciat de sprijin fi nanciar integral din partea ESC, fi ind 

elaborat fără nicio implicare a industriei. 

Comitetul pentru Ghiduri de Practică (CGP) al ESC 

supervizează și coordonează pregătirea noilor Ghiduri 

și a Documentelor de Consens al Experţilor elaborate 

de Grupul de Lucru, de către grupurile de experţi sau 

de către comitetele de consens. Comitetul este de asemenea 

responsabil de procesul de aprobare a acestor 

Ghiduri precum și a Declaraţiilor și Documentelor de 

Consens al Experţilor. Odată ce documentul a fost fi nalizat 

și aprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul 

de Lucru, este trimis unor specialiști externi pentru revizuire. 

Documentul este revizuit, iar in fi nal este aprobat 

de CGP și ulterior publicat. 

După publicare, o importanţă primordială o are diseminarea 

mesajului. Versiunile de buzunar și versiunile 

ce pot fi descărcate pe PDA pot fi utilizate chiar la locul 

de acordare a îngrijirilor medicale. Unele observaţii au 

arătat că utilizatorii fi nali nu au, uneori, cunoștinţă de 

existenţa ghidurilor, sau pur și simplu nu le transpun în 

practică, acesta fi ind motivul pentru care programele 

de implementare a noilor ghiduri reprezintă o compo- 


nentă importantă în diseminarea cunoștinţelor. ESC 

organizează întâlniri ce se adresează societăţilor naţionale 

membre și liderilor de opinie din Europa. Odată 

ce ghidurile au fost asimilate de societăţile membre ale 

ESC și au fost traduse în limbile naţionale, pot fi organizate 

și conferinţe de implementare la nivel naţional. 

Programele de implementare sunt necesare deoarece 

s-a demonstrat că evoluţia bolilor poate fi infl uenţată 

favorabil de aplicarea riguroasă a recomandărilor din 

ghidurile clinice. 

Tabelul 1. Clasele de recomandări 

Clasa I Dovezile sau/şi părerea generală arată că o anumită procedură diagnostică 

sau un anumit tratament sunt benefi ce, utile şi efi ciente 

Clasa II Evidenţe contradictorii sau/şi divergenţa opiniilor referitoare la utilitatea/ 

efi cienţa tratamentului 

Clasa IIa Ponderea cea mai mare a dovezilor/ opiniilor este în favoarea utilităţii/ 

efi cienţei tratamentului 

Clasa IIb Utilitatea/ efi cienţa sunt mai puţin bine stabilite prin dovezi/ opinii 

Clasa III Dovezile sau/şi părerea generală sunt că un anumit tratament sau procedură 

nu este utilă/ efi cientă iar în anumite situaţii poate fi chiar nocivă 

Tabelul 2. Nivelele de evidenţă 

Nivel de evidenţă A Date provenind din numeroase studii clinice randomizate sau din 

meta-analize 

Nivel de evidenţă B Date provenind dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii 

non-randomizate pe loturi mari 

Nivel de evidenţă C Consens al opiniei experţilor şi/sau studii pe loturi mici, studii 

retrospective, registre 

aSau un studiu (studii) de acurateţe sau de evoluţie în cazul testelor sau strategiilor diagnostice. 

De aceea, grupul care elaborează ghidurile sau documentele 

de consens ale experţilor acoperă nu numai integrarea 

celor mai noi date provenite din cercetare, dar 

au în vedere și creearea unor mijloace educaţionale și 

a unor programe de implementare a acestor recomandări. 

Corespondenţa dintre cercetarea clinică, editarea 

ghidurilor și implementarea lor în practică se poate 

realiza numai în paralel cu alcătuirea unor registre și 

studii observaţionale cu scopul de a verifi ca dacă recomandările 

cuprinse în ghiduri se regăsesc în evoluţia 

reală a bolilor în condiţiile practicii de zi cu zi. Aceste 

studii observaţionale și registre fac de asemenea posibilă 

evaluarea impactului implementării acestor ghiduri 

asupra evoluţiei ulterioare a pacienţilor. Ghidurile 

și recomandările trebuie să sprijine medicul în luarea 

deciziilor în practica de zi cu zi, însă raţionamentul și 

judecata clinică referitoare la îngrijirea fi ecărui pacient 

trebuiesc individualizate și realizate de către medicul 

său curant. 

INTRODUCERE 

Embolia pulmonară (EP) este o urgenţă cardiovasculară 

relativ comună. Prin ocluzia patului arterial pul-



monar, aceasta poate conduce la insufi cienţă ventriculară 

dreaptă acută ameninţătoare vital, dar potenţial 

reversibilă. EP este difi cil de diagnosticat și de multe 

ori poate rămâne neidentifi cată datorită tabloului clinic 

nespecifi c la prezentare. Diagnosticul precoce însă, 

are o importanţă fundamentală, deoarece instituirea 

imediată a tratamentului are o efi cienţă foarte mare. În 

funcţie de tabloul clinic la prezentare, scopul terapiei 

iniţiale este reprezentat fi e de restaurarea fl uxului sanguin 

prin artera pulmonară ocluzionată – manevră ce 

are ca rezultat salvarea vieţii, fi e are drept scop prevenirea 

unor recurenţe precoce potenţial fatale. Atât tratamentul 

iniţial cât și anticoagularea pe termen lung, 

care sunt necesare pentru prevenţia secundară, trebuie 

să-și găsească justifi carea în cazul fi ecărui pacient prin 

rezultatele unei strategii diagnostice adecvate 1 . 

Epidemiologia, factorii predispozanţi, istoricul natural 

și fi ziopatologia EP benefi ciază de o descriere extinsă 

în cadrul altor documente 2-5 . Acest document are 

drept scop descrierea metodelor validate și disponibile 

în mod curent în scopul diagnosticului și evaluării prognosticului 

și a terapiei EP. În contrast cu ghidurile anterioare, 

am decis să gradăm nivelurile de evidenţă ale 

procedurilor de diagnostic. Cele mai importante date 

provin din studii de evoluţie și de acurateţe efectuate pe 

scară largă. Studiile de acurateţe sunt concepute pentru 

a stabili caracteristicile unei metode de diagnostic în 

raport cu sensibilitatea și specifi citatea metodei, în raport 

cu metodele de diagnostic de referinţă (standard 

de aur). Studiile de evoluţie evaluează prognosticul pacientului 

în raport cu o anumită strategie terapeutică 

aplicată sau cu un anumit test de diagnostic utilizat. În 

ceea ce privește EP, măsura evoluţiei este reprezentată 

de către rata evenimentelor tromboembolice [tromboza 

venoasă profundă (TVP) sau EP] survenite într-o 

durată de 3 luni de urmărire a pacienţilor la care nu 

s-a instituit tratamentul anticoagulant. Termenul comparativ 

de referinţă este reprezentat de rata TVP sau a 

EP la pacienţii lăsaţi fără tratament după o angiogramă 

pulmonară convenţională negativă, și care se situează 

în jurul valorii de 1-2%, cu o limită superioară de 3% 

pentru un interval de confi denţă de 95 % și un interval 

de urmărire de 3 luni 6 . Avantajele studiilor de evoluţie 

este acela că sunt ușor de realizat în circumstanţe clinice 

normale, și de aceea rezulatele se pot generaliza. Aceste 

studii nu furnizează însă nicio informaţie referitoare la 

rezultate fals pozitive și eventualul exces de terapie. 

Pentru gradarea nivelelor de evidenţă provenite din 

studiile de diagnostic sunt utilizate următoarele criterii: 

 

Datele provenite din comparaţii multiple, studii 

de evoluţie sau metaanalize au fost considerate a 

fi de nivel de evidenţă A 

Datele ce provin dintr-un singur studiu comparativ 

sau studiu de evoluţie important constituie 

nivelul de evidenţă B 

Consesul experţilor şi/sau rezultatele derivate 

din studii mici comparative sau de evoluţie sunt 

considerate nivele de evidenţă C. 

Prima ediţie a Ghidurilor Clinice de EP elaborate de 

către SEC și publicate în 2000 a făcut parte din documentele 

cel mai frecvent descărcate de pe Eur Heart J 

Web Site 7 . Acest ghid îi este dedicat prof. Henri Denolin, 

fost președinte al ESC, Prof. Mireille Brochier fost 

președinte al Societăţii franceze de cardiologie, Prof. 

Jiri Widimski fost președinte al Societăţii Cehe de cardiologie 

și Prof. Mario Morpurgo, fost președinte al 

Grupului de Lucru de circulaţie pulmonară al ESC precum 

și altor cardiologi eminenţi ce au netezit calea spre 

un diagnostic și un tratament mai efi cient al emboliei 

pulmonare acute. 

Epidemiologie 

EP și TVP reprezintă două tipuri de prezentare clinică 

ale trombembolismului venos (TEV) și au în comun 

aceeași factori predispozanţi. În majoritatea cazurilor, 

EP este consecinţa TVP. Dintre pacienţii cu TVP, aproximativ 

50% asociază EP asimptomatică evidenţiată 

prin CT pulmonară 8 . În 70% din cazurile de EP, TVP 

poate fi evidenţiată la nivelul membrelor inferioare prin 

uti lizarea unor metode de diagnostic cu sensibilita te 

adec vată 5,9 . 

Epidemiologia TVP a fost recent revizuită 4 . Deși EP 

și TVP constituie manifestări ale aceleiași boli și anume 

TEV, EP are manifestări clinice distincte comparativ cu 

TVP. Riscul de deces ce derivă dintr-un episod iniţial 

sau recurent de EP este mai mare la pacienţii care 

prezintă EP decât la cei cu TVP. Din rezultatele studiilor 

prospective de cohortă, rata de fatalitate a cazurilor 

acute de EP se situează între 7 și 11%. 11 De asemenea, 

probabilitatea ca o recurenţă să fi e tot EP, este de 3 ori 

mai mare după o EP iniţială decât după o TVP iniţială 

(cca 60% după EP vs. 20% după TVP). 11 

Conform datelor colectate între anii 1979 și 1999, 

prevalenţa EP în rândul pacienţilor spitalizaţi în SUA a 

fost de 0.4% 12 . Deși au fost diagnosticate cu EP doar 40- 

53 la 100000 persoane/an, incidenţa anuală estimată în 

SUA a fost de 600000 de cazuri 13 . Aceste rezultate nu 

au corespondent în Europa. Dintre registrele naţionale, 

o analiză a 2356 autopsii efectuate în 1987 pe 79% din 

decesele locuitorilor orașului Malmo (Suedia), a relevat



pentru o populaţie de 230000 de locuitori prezenţa TVP 

la 595 (25%) cazuri, în timp ce EP a fost evidenţiată în 

431 (18.3%) din cazuri 14 . În 308 autopsii (13.1%), EP 

a fost considerată principala cauză de deces. Incidenţa 

EP diagnosticată prin scintigrafi e pulmonară în aceeași 

perioadă de timp și pentru același grup populaţional 

a fost de numai 48 cazuri (2%) în regiunea Malmo. 

Ţinând cont de rezultatele provenite din autopsii, de la 

fl ebografi i și din scintigrafi ile pulmonare, autorii estimează 

incidenţa TVP în orașul Malmo la 42.5/10000 

locuitori/an. Din recalcularea datelor însă, reiese că incidenţa 

EP a fost 20.8/10000 locuitori/an 14 . Într-un studiu 

comunitar mai recent ce a cuprins 342000 locuitori 

din Brittany, Franţa, incidenţa TVP și EP a fost de 18,3 

și respectiv 6.0/10000 locuitori/an. Totuși, nu au fost 

disponibile datele provenind din autopsii 15 . Incidenţa 

reală a EP este greu de apreciat datorită prezentării clinice 

nespecifi ce. 

Factorii predispozanţi 

Deși EP poate să apară la pacienţi fără factori predispozanţi 

identifi cabili, unul sau mai mulţi dintre acești 

factori sunt de obicei identifi caţi (EP secundară). Proporţia 

pacienţilor cu EP idiopatică sau neprovocată a 

fost de 20% în International Cooperative Pulmonary 

Embolism Registry (ICOPER) 17 . 

TEV este considerat în prezent ca rezultat al interacţiunii 

dintre factorii de risc ce ţin de pacient și factorii 

de risc situaţionali. Factorii predispozanţi ce ţin de 

pa cient sunt de obicei permanenţi, în timp ce factorii 

pre dispozanţi situaţionali sunt mai frecvent temporari 

(Tabelul 3). 

Factorii predispozanţi ce ţin de pacient includ vârsta, 

antecedentele de TEV, cancerul activ, bolile neurologice 

cu pareză a extremităţilor, afecţiuni ce se soldează 

cu imobilizare prelungită la pat, precum și insufi cienţa 

cardiacă și respiratorie acută, trombofi lia congenitală 

sau dobândită, terapia de substituţie hormonală, și tratamentul 

contraceptiv. 

Incidenţa TEV crește exponenţial cu vârsta atât în 

cazul EP idiopatice cât și al celei secundare 14-15 . Vârsta 

medie a pacienţilor cu EP acută este de 62 de ani; aproximativ 

65% dintre pacienţi au 60 de ani sau peste. La 

pacienţii de peste 80 de ani, sunt observate rate de opt 

ori mai mari comparativ cu cei sub 50 de ani. Identifi - 

carea și estimarea importanţei relative a factorilor predispozanţi 

poate fi utilă atât în evaluarea probabilităţii 

clinice în scop diagnostic cât și pentru deciziile ce privesc 

prevenţia primară. Totuși, conform unei evaluări 

recente efectuate în 358 de spitale din 32 de ţări, au primit 

profi laxie adecvată doar 58.5% dintre pacienţii cu 


risc de TEV datorat cauzelor medicale și 39.5% dintre 

pacienţii cu risc de TEV datorat cauzelor chirurgicale. 

Tabel 3. Factorii predispozanţi pentru trombembolismul venos 

Factori predispozanţi 

dependenţi 

de pacient 

dependenţi de 

condiţia clinică 

Factori predispozanţi puternici (odds ratio >10) 

Fractura (de şold sau de membru inferior) 3 

Protezare de şold sau genunchi 3 

Intervenţie chirurgicală majoră 3 

Traumatism major 3 

Lezarea măduvei spinării 

Factori predispozanţi moderaţi (odds ratio 2-9) 

3 

Artroscopia genunchiului 3 

Linie venoasă centrală 3 

Chimioterapie 3 

Insufi cienţă cardiacă sau respiratorie cronică 3 

Terapia de substituţie hormonală 3 

Malignitate 3 

Tratament contraceptiv oral 3 

Accident vascular cerebral cu paralizie 3 

Sarcină / postpartum 3 

TVP în antecedente 3 

Trombofi lia 

Factori predispozanţi slabi (odds ratio 3 zile 3 

Imobilizare în poziţie şezând (de exemplu: călătoria 

prelungită cu maşina sau avionul) 

3 

Vârsta avansată 3 

Chirurgia laparoscopică (de exemplu, colecistectomia) 3 

Obezitatea 3 

Sarcina / antepartum 3 

Vene varicoase 3 

Datele sunt modificate şi provin din sursa bibliografică 2. Acest articol a fost publicat în Circulation, vol.107, Anderson 

FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thrombembolism, I-9-I-16. © (2003) American Heart Association, Inc. 

Recent a fost semnalată asocierea dintre EP idiopatică 

și evenimentele cardiovasculare 22,23 . Rapoartele 

privind existenţa unui risc crescut de EP la pacienţii 

obezi, fumători și la pacienţii ce asociază hipertensiune 

arterială sistemică sau sindrom metabolic au reînnoit 

interesul cu privire la corelaţiile dintre trombembolismul 

arterial și TEV. 

Evoluţia naturală a bolii 

Deoarece EP este în cele mai multe cazuri o consecinţă 

a TVP, evoluţia naturală a TEV trebuie avută în 

vedere ca un tot în locul abordării separate a TVP și a 

EP. 

Studiile iniţiale privind evoluţia naturală a TEV au 

fost desfășurate în clinici de chirurgie ortopedică în 

cursul anilor 1960 24 . Un raport de referinţă a arătat că, 

la aproximativ 30% din pacienţi, TEV a debutat cu TVP 

la nivelul gambei. În aproximativ o treime din cazuri 

TVP, s-a remis spontan după câteva zile, nu s-a extins la 

aproximativ 40% din cazuri, dar la 25% din cazuri a evo-



luat către TVP proximală și EP. Din momentul publicării 

acestui raport initial până în prezent, cunoștinţele 

privind evoluţia naturală a TEV s-au dezvoltat 5,20,23,25-31 . 

Dovezile sugerează că, în general, TVP este mai puţin 

frecventă decât o evidenţiază datele provenind din 

clinicile de chirurgie ortopedică. Riscul maxim de TEV 

după intervenţiile chirurgicale se înregistrează pe parcursul 

primelor 2 săptămâni după intervenţie, dar rămâne 

ridicat pentru încă 2-3 luni. Profi laxia antitrombotică 

reduce semnifi cativ riscul de TEV perioperator. 

Cu cât durata profi laxiei antitrombotice este mai lungă, 

cu atât incidenţa TEV este mai scăzută 5,9 . 

Cei mai mulţi pacienţi cu TVP simptomatică au 

trombi proximali și în 40-50% din cazuri această situaţie 

se complică frecvent cu EP neînsoţită de simptome. 

EP asimptomatică este comună în etapa post-operatorie, 

în mod particular la pacienţii cu TVP cărora nu li 

s-a administrat tratament profi lactic antitrombotic 5,9 . 

EP apare la 3-7 zile după debutul TVP și poate fi fatală 

în decurs de o oră de la apariţia simptomelor în 

10% din cazuri, diagnosticul clinic nefi ind recunoscut 

în majo ritatea cazurilor de deces. EP se manifestă prin 

șoc sau hipotensiune arterială în 5-10% din cazuri, și 

fără șoc în maxim 50% din cazuri, dar cu date de laborator 

ce atestă disfuncţiei și/sau a leziunilor ventriculare 

dreapte, indicând un prognostic mai puţin favorabil. 

32,33 După EP, defectele de perfuzie se remit complet 

la aproximativ două treimi din totalul pacienţilor 34 . 

Cele mai mult decese (>90%), par să survină la pacienţii 

netrataţi din cauza nerecunoașterii diagnosticului de 

EP 35 . Mai puţin de 10% din totalul deceselor au apărut 

la pacienţi trataţi 5,9,13 . Hipertensiunea pulmonară cronică 

tromboembolică (HPTEC) a fost prezentă la 0.5-5% 

dintre pacienţii cu EP tratată 5,9,36,37 . 

Frecvenţa TEV recurent este aceeași indiferent de 

tipul manifestării iniţiale (TVP sau EP). Ea este totuși 

mai mare la pacienţii cu TEV idiopatică. Riscul de EP 

fatală este mai mare după un episod anterior de TVP 

izolată, datorită tendinţei de repetiţie a tipului iniţial 

de prezentare în cazul recurenţelor succesive 10,38 . Fără 

anti coagulare, aproximativ 50% din pacienţii cu TVP 

proxi mală simptomatică sau EP, au o recădere a trombozei 

la 3 luni 5,9 . La pacienţii cu TEV în antecedente, 

care au fi nalizat o cură de tratament anticoagulant cu 

o durată de minim 3-12 luni, riscul EP fatale a fost de 

0.19-0,49 evenimente per 100 pacienţi/ani, în funcţie 

de criteriile diagnostice aplicate 38 . 

Fiziopatologie 

Consecinţele EP acute sunt în primul rând hemodinamice 

și devin evidente când trombii embolici obstru- 

 

ează mai mult de 30-50% din patul arterial pulmonar 39 . 

Contribuţia vasoconstricţiei pulmonare refl exe sau 

umo rale, documentată în EP experimentală, este mai 

puţin importantă la subiecţii umani 40-43 . 

Embolii pulmonari non-trombotici sunt rari și au 

consecinţe fi ziopatologice și caracteristici clinice diferite 

(vezi Embolia pulmonară non-trombotică). 

Cele mai importante consecinţe ale unui episod 

trombo embolic pulmonar sunt cele hemodinamice. 

Embolii mari și/sau multipli pot crește brusc rezistenţa 

vasculară până la un nivel al postsarcinii ce depășește 

capacitatea de adaptare a ventriculului drept (VD). Se 

poate instala moartea subită, de obicei prin disociaţie 

electromecanică 44 . Există și posibilitatea ca pacientul să 

prezinte sincope și/sau hipotensiune arterială, ce poate 

evolua spre șoc și deces datorită insufi cienţei VD. Deplasarea 

spre dreapta a septului interventricular poate 

să compromită și debitul cardiac sistemic, determinând 

apariţia disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng 

(VS) 45 . 

În cazul pacienţilor care supravieţuiesc după un episod 

embolic acut, în pofi da insufi cienţei VD, senzorii 

sistemici activează sistemul simpatic. Stimularea inotropă 

și cronotropă, precum și mecanismul Frank-Starling 

determină creșterea presiunii arteriale pulmonare, 

ceea ce duce la refacerea fl uxului pulmonar restant, a 

umplerii și a debitului ventriculului stâng. Împreună 

cu vasoconstricţia sistemică, aceste mecanisme compensatorii 

pot stabiliza presiunea arterială sistemică. 46 

Acest fapt are o importanţă deosebită deoarece presiunea 

aortică scăzută poate afecta perfuzia coronariană 

și funcţia VD. Nu este totuși de așteptat ca un perete 

VD non-precodiţionat, subţire, să genereze presiuni 

pulmonare medii de peste 40 mmHg 39 . 

Deteriorarea hemodinamică secundară poate surveni, 

de obicei în primele 24-48 de ore, ca rezultat a emboliei 

pulmonare recurente și/sau a deteriorării funcţiei 

VD. Acestea pot fi cauzate de recurenţe precoce, care 

sunt comune în cazul TEV nediagnosticat sau inadecvat 

tratat 47 . Pe de altă parte, stimularea inotropă și cronotropă 

compensatorie poate fi insufi cientă pentru menţinerea 

funcţiei VD pe termen lung, chiar și în absenţa 

unor noi episoade embolice. Aceasta poate fi atribuită 

unei combinaţii potenţial defavorabile dintre creșterea 

necesarului de oxigen al VD și scăderea gradientului de 

perfuzie coronariană a VD. Ambele elemente contribuie 

la ischemie și disfuncţie și pot iniţia un cerc vicios 

cu rezultat fatal 48 . O boală cardiovasculară preexistentă 

poate infl uenţa efi cienţa mecanismelor compensatorii 

și, în consecinţă, poate afecta prognosticul 17 .



Insufi cienţa respiratorie în EP este în primul rând 

o consecinţă a dezechilibrelor hemodinamice. Câţiva 

factori pot contribui la hipoxia ce apare în timpul unui 

episod de EP 49 . Debitul cardiac scăzut duce la desaturarea 

sângelui venos amestecat ce pătrunde în circulaţia 

pulmonară. Zonele cu debit scăzut și zonele cu debit 

crescut ale patului capilar, deservite de vase neobstruate, 

duc la alterarea raportului ventilaţie-perfuzie, contribuind 

astfel la hipoxemie. La aproximativ o treime 

dintre pacienţi, șuntul dreapta-stânga printr-un foramen 

ovale patent, indus de un gradient de presiune inversat 

între atriul drept și atriul stâng, poate determina 

hipoxemie severă și risc crescut de embolie paradoxală 

și accident vascular cerebral 50 . 

Embolii mai mici și distali, chiar și cei care nu determină 

afectare hemodinamică, pot produce arii de hemoragie 

alveolară pulmonară, având ca rezultat apariţia 

hemoptiziei, pleuritei și a efuziunilor pleurale, în general 

mici. Acest aspect clinic este cunoscut ca “infarct 

pulmonar”. Efectul său asupra schimburilor gazoase 

este în general redus, cu excepţia cazurilor pacienţilor 

cu boală cardio-respiratorie preexistentă. 

Severitatea emboliei pulmonare 

Severitatea EP trebuie înţeleasă mai degrabă ca estimare 

individualizată a riscului de deces precoce ca urmare 

a EP și nu ca o consecinţă a aspectului anatomic, 

formei și distribuţiei intrapulmonare a embolilor. De 

aceea, ghidurile curente sugerează înlocuirea termenilor 

înșelători precum “masivă”, “submasivă” și “nonmasivă” 

cu nivelul estimat al riscului de deces precoce 

prin EP. 

Se poate astfel realiza o stratifi care a EP pe câteva 

nivele de risc de deces precoce (înţeles ca mortalitate 

intraspitalicească sau ca mortalitate la 30 de zile), bazată 

pe prezenţa unor markeri de risc. În scopuri practice, 

markerii utili pentru stratifi carea riscului în EP pot fi 

clasifi caţi în trei grupe (Tabelul 4). 

Evaluarea clinică imediată la patul bolnavului pentru 

a identifi ca prezenţa sau absenţa markerilor clinici, 

FĂRĂ RISC ÎNALT 


permite stratifi carea în EP cu risc înalt și EP cu risc 

non-înalt (Tabelul 5). Această clasifi care trebuie aplicată 

și la pacienţii cu suspiciune de EP, deoarece ajută 

la alegerea strategiei de diagnostic și a managementului 

iniţial. 

Tabelul 4. Markerii principali utili în stratifi carea embolismului pulmonar 

acut 

Markeri clinici Şoc 

Hipotensiune arterialăa Markeri ai disfuncţiei VD Dilatarea VD, hipokinezie sau supraîncarcare de presiune la 

ecocardiografi e 

Dilatarea VD la tomografi a computerizată spirală 

Creşterea BNP sau proBNP-NT 

Creşterea presiunilor cardiace la cateterismul inimii drepte 

Markeri ai leziunii Troponine cardiace T sau I pozitive 

miocardice 

b 

BNP = peptidul natriuretic cerebral; proBNP-NT = proBNP N-terminal; CID = cateterismul inimii drepte; VD = 

ventriculul drept. 

aDefinit ca tensiunea arterială sistolică 40 mmHg pentru >15 min dacă 

aceasta nu este determinată de o aritmie nou apărută, hipovolemie sau septicemie. 

bHeart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un nou marker din această categorie, dar care necesită 

confirmare ulterioară. 

EP cu risc înalt este o urgenţă ameninţătoare de viaţă 

ce necesită o strategie diagnostică și terapeutică specifi - 

că (mortalitatea pe termen scurt >15%) 17,51 . 

EP fără risc înalt poate fi stratifi cată ulterior, în funcţie 

de prezenţa markerilor de disfuncţie VD și/sau de 

leziune miocardică, în EP cu risc intermediar și EP cu 

risc scăzut. EP cu risc intermediar este diagnosticată în 

prezenţa a cel puţin un marker pozitiv de disfuncţie a 

VD sau de leziune miocardică. EP cu risc scăzut este diagnosticată 

atunci când toţi markerii de DVD și de leziune 

miocardică sunt negativi (mortalitate pe termen 

scurt 15% + (+) a (+) a Tromboliză sau embolectomie 

Intermediar 

- + + Internare în spital 

3-15% 

+ - 

- + 

Scăzut



DIAGNOSTIC 

În contextul acestui ghid și în scopul unui bun management 

clinic, noţiunea de “EP confi rmată” trebuie înţeleasă 

ca probabilitate sufi cient de înaltă de diagnostic 

ce indică nevoia unui tratament specifi c al EP. În același 

timp, “EP exclus” se defi nește ca o probabilitate sufi cient 

de mică de prezenţă a EP în pofi da unui context clinic 

sugestiv. Acești termeni nu își propun să indice cu 

certitudine prezenţa sau absenţa unor emboli la nivelul 

patului arterial pulmonar. 

Prezentare clinică 

Evaluarea probabilităţii existenţei EP la un anumit 

pacient în funcţie de tabloul clinic la prezentare, are o 

importanţă deosebită în interpretarea rezultatelor testelor 

diagnostice și în selectarea unei strategii de diagnostic 

corespunzătoare. În 90% din cazuri, suspiciunea 

de EP este formulată pe baza simptomelor clinice: 

dispnee, durere toracică și sincopă. În câteva studii seriate, 

dispneea, tahipneea sau durerea toracică au fost 

prezente la mai mult de 90% dintre pacienţii cu EP 52,53 . 

Sincopa, ca modalitate de prezentare a EP, este rar 

întâlnită dar poate indica o diminuare severă a rezervei 

hemodinamice. În cazurile cele mai severe pot fi prezente 

șocul și hipotensiunea arterială. Durerea toracică 

de tip pleuritic, combinată sau nu cu dispneea, reprezintă 

unul dintre simptomele cel mai frecvent întâlnite 

la debutul EP (Tabelul 6). 

Tabelul 6. Prevalenţa simptomelor şi semnelor fi zice la pacienţii cu 

suspiciune de EP confi rmată de diagnosticul fi nal 

 

Diagnostic 

confi rmat de EP 

(n = 219) 

Diagnostic 

de EP exclus 

(n = 546) 

Simptome 

Dispnee 80% 59% 

Durere toracică (pleuritică) 52% 43% 

Durere toracică (substernală) 12% 8% 

Tuse 20% 25% 

Hemoptizie 11% 7% 

Sincopă 

Semne fi zice 

19% 11% 

Tahipnee (≥ 20/min) 70% 68% 

Tahicardie (> 100/min) 26% 23% 

Semne de TVP 15% 10% 

Febră (> 38.50C) 7% 17% 

Cianoză 

Date provenind din sursele 53 şi 55. 

TVP = tromboză venoasă profundă. 

11% 9% 

Durerea este de regulă cauzată de iritaţia pleurală 

determinată de embolii distale ce produc așa-numitul 

infarct pulmonar sau de o hemoragie alveolară, uneori 

însoţită de hemoptizie 54 . Dispneea izolată cu debut 

rapid este determinată de regulă de EP centrală, care 

produce consecinţe hemodinamice mai evidente decât 

în cazul infarctului pulmonar. Uneori asociază durere 

retrosternală ce mimează angina pectorală, dar refl ectă 

de fapt ischemia ventriculului drept. Ocazional, debutul 

dispneei poate fi progresiv și să dureze câteva săptămâni, 

diagnosticul de EP fi ind stabilit prin excluderea 

altor cauze clasice de dispnee progresivă. La pacienţii 

cu insufi cienţă cardiacă preexistentă sau boală pulmonară, 

agravarea dispneei poate fi singurul simptom care 

indică prezenţa EP. 

Cunoașterea factorilor predispozanţi ai TVP este 

esenţială în evaluarea probabilităţii prezenţei EP. 

Aceas ta probabilitate crește proporţional cu numărul 

facto rilor predispozanti. În 30% din cazuri însă, EP 

apare în absenţa oricărui factor de risc evidenţiabil 

(EP nepro vocată sau idiopatică). Semnele și simptomele 

clinice individuale nu sunt foarte utile, deoarece 

nu au sensibilitate și specifi citate (Tabelul 6). Radiografi 

a toracică este de regulă anormală, cele mai frecvente 

aspecte întâlnite fi ind însă nespecifi ce (aplatizări 

atelectatice, efuziunile pleurale sau ascensionarea unui 

hemidiafragm) 56 . Radiografi a toracică poate fi însă 

foarte utilă în excluderea altor cauze de dispnee și durere 

toracică. EP se asociază în general cu hipoxemie, dar 

20% dintre pacienţii cu EP au o saturaţie normală a oxigenului 

și un gradient alveolo-arterial normal [D(A-a) 

O2] 57 . Semnele elecrocardiografi ce de suprasolicitare 

ventriculară dreaptă (unde T negative în derivaţiile V1- 

V4, aspect QR în V1, aspectul clasic S1Q3T3 sau blocul 

de ramură dreaptă incomplet) pot fi utile mai ales dacă 

sunt nou apărute 58,59 . Astfel de modifi cări, se asociază 

însă în general cu forme mai severe de EP, putând fi pe 

de altă parte întâlnite în suprasolicitarea ventriculară 

dreaptă de orice etiologie. 

În rezumat, semnele clinice, simptomele și testele 

de laborator de rutină nu permit excluderea sau confi 

rmarea EP acut, având însă rol în creșterea gradul de 

suspiciune. 

Evaluarea probabilităţii clinice 

Deși simptomele individuale, semnele și testele comune 

au sensibilitate și specifi citate limitată, combinarea 

acestor variabile fi e prin aportul clinicianului, fi e 

conform unor reguli de predicţie, permit diferenţierea 

pacienţilor cu suspiciune de EP în categorii de probabilitate 

pretest corespunzătoare creșterii prevalenţei EP. 

Acest aspect a devenit elementul central în toate algoritmele 

de diagnostic a EP. Astfel, probabilitatea de EP 

apreciată post-test depinde nu numai de caracteristicile 

testului respectiv, ci și de probabilitatea pre-test de



existenţă a EP. Implicaţiile practice vor fi detaliate în 

secţiunile ce urmează. 

Valoarea implicită a judecatei clinice a fost evaluată 

într-o serie de trialuri clinice mari 60-63 , unul dintre ele 

fi ind Prospective Investigation On Pulmonary Embolism 

Diagnosis (PIOPED) 60 . Din acest studiu au rezultat trei 

aspecte importante: (i) clasifi carea pacienţilor în trei 

categorii de probabilitate pentru EP are o mare acurateţe, 

prevalenţa EP crescând direct proporţional cu 

probabilitatea clinică (scăzută 9%; moderată 30%, mare 

68%); (ii) 90% dintre pacienţii înrolaţi au avut probabilitate 

mică sau medie (nu mare); (iii) pentru un rezultat 

identic la scintigrafi a pulmonară de ventilaţie-perfuzie 

(V/Q scan), prevalenţa EP a variat considerabil în funcţie 

de probabilitatea clinică pre-test. 60 

Tabel 7. Reguli de predicţie clinică a EP: scorul Wells şi scorul Geneva 

revizuit 

Scorul Geneva revizuit64 Scorul Wells65 Variabile Punctaj Variabile Punctaj 

Factori predispozanţi Factori predispozanţi 

Vârsta > 65 ani +1 

TVP şi EP în antecedente +3 TVP şi EP în antecedente +1.5 

Intervenţie chirurgicală şi 

+2 Intervenţie chirurgicală sau +1.5 

fractură în ultima lună 

imobilizare 

Malignitate activă +2 Cancer +1 

Simptome Simptome 

Durere unilaterală la nivelul 

membrului inferior 

+3 

Hemoptizie +2 Hemoptizie +1 

Semne clinice Semne clinice 

Frecvenţa cardiacă 

Frecvenţa cardiacă 

75-94 bpm 

+3 >100 bpm +1.5 

≥ 95 bpm 

+5 

Durere la palpare la nivelul 

membrului inferior sau edem 

unilateral 

+4 Semne clinice de TVP 

Raţionament clinic 

+3 

Puţin probabil un alt diagnostic 

alternativ faţă de EP 

+3 

Probabilitate clinică Total Probabilitate clinică 

(3 nivele) 

Total 

Joasă 0-3 Joasă 0-1 

Intermediară 4-10 Intermediară 2-6 

Înaltă ≥ 11 Înaltă 

Probabilitate clinică 

(2 nivele) 

≥ 7 

EP puţin probabilă 0-4 

EP probabilă > 4 

Principala limitare a raţionamentului clinic este 

lip sa de standardizare și imposibilitatea de a o însuși. 

Din acest motiv, în ultimii ani, au fost formulate câteva 

reguli explicite de predicţie clinică. Cel mai frecvent 

utili zată este regula canadiană de predicţie clinică 

formu lată de Wells și colaboratorii 65 (Tabelul 7). 

Această regu lă a fost extensiv validată folosind atât o 


schema tri-cate go rială (risc scăzut, moderat, înalt) cât 

și una bica te go rială (EP probabil sau improbabil). Este 

o schemă simplă ce se bazează pe informaţii ușor de 

obţinut. Repro duc ti bilitatea inter-observatori a acestei 

reguli a fost însă variabilă 72-74 datorită ponderii crescute 

a elementelor ce permit subiectivitate (diagnostic alternativ 

mai puţin probabil decât EP). În Europa este utilizată 

de asemenea regula Geneva revizuită 64 . Aceasta 

este o regulă simplă, standardizată, bazată în totalitate 

pe variabile clinice. A fost de asemenea validată intern 

și extern, deși mai putin extensiv comparativ cu regula 

Wells. Indiferent de regula utilizată, proporţia pacienţilor 

cu EP este de aproximativ 10% pentru categoria cu 

risc scăzut, 30% la categoria cu risc moderat și 65% în 

cadrul categoriei cu risc înalt. 

În concluzie, evaluarea clinică permite clasifi carea 

pacienţilor într-o categorie de probabilitate ce corespunde 

unei prevalenţe crescute a EP, indiferent dacă 

încadrarea s-a realizat pe baza raţionamentului clinic 

sau utilizând o regulă validată de predicţie. 

D-dimeri 

D-dimerii plasmatici sunt produși de degradare ai 

fi brinei, și au fost extensiv cercetaţi în ultimii ani 75-76 . 

Nivelurile plasmatice de D-dimeri cresc în prezenţa 

unui tromb format acut, consecutiv activării simultane 

a proceselor de coagulare și fi brinoliză. Întrucât un 

nivel normal al D-dimerilor plasmatici refl ectă improbabilitatea 

existenţei unei TVP sau al unei EP, se poate 

considera că această determinare are o importantă valoare 

predictivă negativă (VPN). Pe de altă parte, deși 

specifi citatea foarte mare pentru fi brină a D-dimerilor 

este cunoscută, specifi citatea fi brinei pentru TVP este 

redusă, ea fi ind produsă și într-o altă mare varietate de 

condiţii cum ar fi : neoplaziile, infl amaţiile, infecţiile, 

necrozele, disecţia de aortă, ceea ce conferă D-dimerilor 

o valoarea predictivă pozitivă (VPP) scăzută. Din 

aceste motive, D-dimerii nu sunt utili pentru confi rmarea 

diagnosticului de EP. Există mai multe metode 

de determinare a D-dimerilor ce au caracteristici 

diferite 75,76 . Metoda cantitativă ELISA (enzyme-linked 

immunoabsorbent assay) și determinările ELISA derivate 

au o sensibilitate mai mare de 95% și o specifi citate 

de cca 40%, aceste metode putând fi utilizate pentru a 

exclude EP la pacienţii cu probabilitate pre-test scăzută 

și moderată. În departamentul de urgenţă, un rezultat 

negativ la testul D-dimer ELISA, poate exclude EP la 

cca 30% dintre pacienţi fără a impune efectuarea unor 

teste adiţionale. 63,68,77,78 Studiile de evoluţie ce au utilizat 

determinarea D-dimerilor prin metoda Vidas au arătat 

că riscul de EP la 3 luni, la pacienţii ce nu au primit



tratament în baza negativităţii acestui test, a fost de 

sub 1% 63,77-79 (Tabelul 8). Metodele cantitative ce folosesc 

derivaţi latex și aglutinarea sângelui integral au o 

sensibilitate mai scăzută ce variază între 85 și 90% fi - 

ind frecvent încadrate ca metode moderat sensibile de 

determinare 75,76 . Metoda cel mai mult evaluată într-un 

studiu de evoluţie a fost SimplyRED assays din studiul 

efectuat de Tinaquant și colab. Această metodă a evaluat 

un risc de EP



că ce necestă injectarea unei singure doze de substanţă 

de contrast. În recentul studiu PIOPED II, combinarea 

CT venoase cu angiografi a CT toracică a crescut sensibilitatea 

decelării EP de la 83% la 90%, având totodată 

o specifi citate similară (în jur de 95%) 93,94 Creșterea corespunzătoare 

a VPN a fost nesemnifi cativă. Din acest 

motiv, se apreciază că venografi a CT permite creșterea 

ratei de detecţie globală într-o proporţie mică de pacienţi 

cu suspiciune de EP, adaugând în schimb o cantitate 

mare de iradiere ce trebuie luată în considerare în 

special în cazul femeilor tinere 95 . 

În concluzie, căutarea activă cu ajutorul USC a TVP 

proximale la pacienţii cu EP aduce rezultate pozitive la 

cca 20% dintre pacienţi. USC poate fi folosită atât ca 

procedură de siguranţă (backup) în scopul reducerii 

rezultatelor fals negative la pacienţii evaluaţi prin CT 

cu detecţie unică (vezi capitolul referitor la strategiile de 

diagnostic), cât și în scopul evitării unei examinări CT 

la pacienţii cu rezultat pozitiv sau cu contraindicaţie 

de administrare a substanţei de contrast și/sau risc de 

iradiere. Combinarea venografi ei CT cu angiografi a CT 

aduce un plus de iradiere și este inutilă când evaluarea 

se face prin CT cu multidetecţie (MDCT). 

Scintigrafi a de ventilaţie-perfuzie 

Scintigrafi a de ventilaţie-perfuzie (V/Q scan) este un 

test valid, cu un aport diagnostic bine stabilit la pacienţii 

cu suspiciune de EP. Testul s-a dovedit a fi foarte 

sigur și cu foarte puţine efecte adverse. Principiul de 

bază al testului este injectarea de technetium (Tc)-99m 

marcat cu particule formate din macroagregate de albumină 

ce blochează o proporţie redusă a capilarelor 

pulmonare și permite în acest fel evaluarea perfuziei 

pulmonare la acest nivel. În cazul ocluziei unei ramuri 

a arterei pulmonare, patul capilar periferic nu va mai fi 

capabil să primească particule, generând pe imaginile 

respective o arie “rece” . Scintigramele de perfuzie se 

combină cu studii de ventilaţie ce utilizează trasori gazoși 

multipli cum ar fi xenonul (Xe)-133, aerosoli marcaţi 

cu Tc-99m sau microparticule de carbon marcate 

cu Tc-99m (Technegas). Obiectivul unei scintigrafi i de 

ventilaţie adiţionale este acela de a crește specifi citatea 

metodei prin identifi carea hipoventilaţiei secundare 

unei cauze non-embolice și care poate fi datorată vasoconstricţiei 

reactive (concordanţă ventilaţie-perfuzie). 

În caz contrar, în embolia pulmonară, ventilaţia este 

normală în segmentele cu hipoperfuzie (discordanţă 

ventilatie-perfuzie) 96,97 . În general, achiziţia imaginilor 

planare de ventilaţie și perfuzie se realizează în cel puţin 

6 proiecţii. Trasorii de ventilaţie marcaţi cu Tc-99m, 


care (spre deosebire de situaţia din SUA) sunt aprobaţi 

pentru uz clinic în Europa, sunt consideraţi a fi trasorii 

radioactivi preferaţi pentru imaginile de ventilaţie 

deoarece se depozitează în sistemul bronho-alveolar, 

fi ind eliminaţi doar într-o mică proporţie ceea ce permite 

achiziţia unor proiecţii multiple și o mai mare 

acurateţe de decelare a concordanţei dintre ventilaţie si 

perfuzie 98,99 . Conform Comisiei de protecţie radiologică 

(CPR), expunerea la radiaţii pentru un adult de talie 

medie la o scanare pulmonară cu 100 MBq de macroagregate 

albuminice marcate Tc-99m este de 1.1mSv, fi - 

ind semnifi cativ mai mică decât în cazul efectuării unui 

CT spiral (2-6 mSv) 100 . Comparativ, o radiografi e toracică 

eliberează o doză de cca 0.05 mSv. 

Rezultatele scintigrafi ei pulmonare se încadrează 

frec vent în patru categorii, conform criteriilor stabilite 

în trialul nord-american PIOPED 60 : normal sau 

aproape normal, probabilitate de EP scăzută, intermediară 

(non-diagnostică) și mare. Criteriile de clasifi care 

au constituit subiect de dezbatere și de revizuire 101,102 . 

Cu toate acestea, validitatea unei scintigrafi i de perfuzie 

normală a fost evalată în câteva studii clinice de 

evoluţie, prospective, în care rata evenimentelor a fost 

scăzută 103,104 . În acest context se apreciază că neadministrarea 

terapiei anticoagulante la pacienţii cu scintigrafi e 

de ventilaţie normală este o strategie relativ sigură, ipoteză 

recent confi rmată și într-un studiu randomizat ce 

a comparat V/Q scan cu CT 105 . În această serie mare, 

247 de pacienţi (35.0%) au avut rezultate normale la 

scintigrafi e. Dintre aceștia, doar 2 pacienţi (0.8%) au 

prezentat TVP proximală la examinarea US și în consecinţă, 

au primit terapie anticoagulantă. Niciunul dintre 

ceilalţi 245 pacienţi rămași nu au avut vreun eveniment 

trombotic în timpul perioadei de urmărire. Unii radiologi 

consideră că evidenţierea unui singur segment pulmonar 

în care există discordanţă între ventilaţie și perfuzie 

este sufi cient pentru a pune cu mare probabilitate 

diagnosticul de EP. Într-adevăr, din totalul de 350 de 

pacienţi la care s-a identifi cat cel puţin un segment cu 

defect de perfuzie asociat cu ventilaţie focală normală, 

VPP a metodei a fost de 88% (95% CI, 84-91%) 60,106-112 . 

Această VPP constituie o dovadă sufi cientă a prezenţei 

EP ce justifi că instituirea tratamentului anticoagulant 

la majoritatea acestor pacienţi. Criterii PIOPED mai 

stricte pentru modelul de probabilitate înaltă (două sau 

mai multe segmente cu discordanţă ventilaţie/perfuzie) 

au o VPP mai mare pentru diagnosticul EP și asemenea 

rezultate sunt în general acceptate ca fi ind rezultate de 

confi rmare a EP. O analiză a recentului studiu PIOPED 

II confi rmă valoarea criteriului de probabilitate înaltă



obţinut la V/Q scan pentru confi rmarea diagnosticului 

de EP ca și utilitatea în excluderea EP la pacienţii la care 

scintigrafi a de ventilaţie este normală 113 . Unele centre 

efectuează doar faza de perfuzie a scintigrafi ei pulmonare 

și utilizează radiografi a toracică drept surogat al 

scintigrafi ei de ventilaţie. Aceasta nu reprezintă o strategie 

de preferat în cazul în care scintigrafi a de perfuzie 

este anormală, fi ind însă acceptabilă pentru pacienţii la 

care radiografi a toracică este normală, situaţie în care 

orice defect de perfuzie va fi considerat că reprezintă 

discordanţa dintre ventilaţie și perfuzie 114 . 

Frecvenţa mare a probabilităţii intermediare, non-diagnostice 

a scintigrafi ei a stat la baza mai multor critici 

aduse metodei, deoarece aceasta sugerează necesitatea 

efectuării unor teste suplimentare pentru stabilirea diagnosticului. 

Au fost propuse multiple strategii care 

să depășească cel puţin parţial aceast impas, cea mai 

importantă fi ind includerea în strategia de diagnostic 

a probabilităţii clinice 115-117 și achiziţia datelor în modul 

tomografi c 118-120 . Studii mai recente sugerează faptul 

că achiziţionarea datelor în modul tomografi c sub forma 

tomografi ei computerizată cu emisie de foton unic 

(SPECT) crește acurateţea diagnostică și reduce frecvenţa 

scintigrafi ilor non-diagnostice 118-120 . Imagistica 

SPECT poate permite chiar utilizarea automată a unor 

algoritmi de diagnostic pentru EP 121 . 

În rezumat, o scintigrafi e de perfuzie normală conferă 

siguranţă în excluderea diagnosticului de EP. Deși 

mai puţin validată, asocierea unei scintigrafi i de ventilaţie/perfuzie 

non-diagnostică la un pacient cu probabilitate 

clinică redusă de EP reprezintă un criteriu 

acceptabil pentru excluderea EP. O scintigrafi e V/Q cu 

probabilitate înaltă permite stabilirea cu aceeași înaltă 

probabilitate a diagnosticului de EP, dar pot fi necesare 

teste suplimentare în unele cazuri selecţionate care prezintă 

o probabilitate clinică redusă, deoarece scintigrafi 

a V/Q, chiar cu probabilitate diagnostică înaltă, prezintă 

o PPV redusă. În toate celelalte combinaţii dintre 

rezultatele scintigramei V/Q și cele ale probabilităţii 

clinice vor fi necesare teste suplimentare. 

Tomografi a computerizată 

Valoarea decizională a angio CT la pacienţii cu suspiciune 

de EP s-a modifi cat odată cu îmbunătăţirea 

parametrilor tehnologici ai metodei. Două reevaluări 

sistematice ale performanţei utilizării CT spiral cu detecţie 

unică în suspiciunile de EP au raportat o mare 

variabilitate atât în privinţa sensibilităţii (53-100%) cât 

și a specifi cităţii metodei (73-100%) 122,123 . Două studii 

clinice largi și cu o metodologie robustă, au raportat 

pentru CT spiral cu detecţie unică (SDCT) o sensibi- 

 

litate de cca 70% și o specifi citate de 90% 124,125 . Rata 

angio gramelor necorespunzătore din punct de vedere 

tehnic datorită artefactelor de mișcare sau a opacifi erii 

insufi ciente a vaselor pulmonare a fost 5-8%. Din acest 

motiv, un test SDCT negativ nu este sufi cient pentru a 

exclude diagnosticul de EP. În schimb, un rezultat SDCT 

negativ asociat cu absenţa TVP proximale a membrelor 

inferioare la pacienţi cu probabilitate clinică non-înaltă 

de EP a fost asociată cu un risc tromboembolic de 1% la 

3 luni în cadrul unor studii ample de evoluţie 61,78 . 

Odată cu introducerea MDCT cu rezoluţie spaţială 

și temporală mare și cu o foarte bună opacifi ere a patului 

arterial, angioCT-ul a devenit, în practica zilnică, 

metoda de elecţie pentru imagistica vascularizaţiei 

pulmonare în cazul suspiciunii clinice de EP. Metoda 

permite vizualizarea arborelui arterial pulmonar până 

la nivelul ultimului segment 126-128 . Deși a fost raportată 

o sensibilitate și o specifi citate de peste 90% în primele 

serii, 129 recentul studiu PIOPED II, raportează o sensibilitate 

de 83% și o specifi citate de 96% pentru MDCT 

(utilizând în principal patru detectori) 94 . Cu toate că 

alegerea criteriilor de referinţă ce au stat la baza formulării 

criteriilor de diagnostic pentru EP au fost criticate, 

studiul a permis evidenţierea infl uenţei probabilităţii 

clinice asupra valorii predictive a MDCT. La pacienţii 

cu probabilitate clinică scăzută sau intermediară de EP 

apreciată prin scorul Wells, un rezultat CT negativ a 

avut o înaltă VPN pentru EP (96% și respectiv 89%), în 

timp ce VPN a fost doar 60% la cei cu probabilitate pretest 

înaltă. Pe de altă parte, VPP a unui test CT pozitiv a 

fost ridicată (92-96%) la pacienţii cu probabilitate pretest 

intermediară sau înaltă și mult mai redusă în cazul 

acelora cu probabilitate pretest pentru EP scăzută. Din 

acest motiv, clinicienii trebuie să fi e precauţi în rarele situaţii 

în care există discordanţe între raţionamentul clinic 

și rezultatul MDCT. Patru studii recente furnizează 

dovezi în favoarea utilizării CT ca test unic ce permite 

excluderea EP. Într-un studiu prospectiv de management 

ce a inclus 756 pacienţi consecutivi, trimiși către 

camera de gardă cu suspiciunea de EP, s-a efectuat CT 

și US a membrelor inferioare pentru toţi pacienţii, indiferent 

de probabilitatea clinică înaltă sau non-înaltă 

de EP, dacă aceștia asociau un test ELISA pozitiv pentru 

D-dimeri 77 . Proporţia pacienţilor la care s-a decelat 

TVP proximală la US în prezenţa unui MDCT negativ 

a fost doar de 3/324 (0.9%, 95% CI, 0.3-2.7%) 67 . În studiul 

Cristopher, s-a efectuat MDCT toracic la toţi pacienţii 

cu EP probabilă conform scorului dichotomizat a 

lui Wells și cei cu test pozitiv pentru D-dimeri. Riscul 

tromboembolic la 3 luni pentru 1505 pacienţi care nu



au primit tratament anticoagulant pe baza rezultatului 

negativ la CT a fost redus (1.1%, 95%CI, 0.6-1.9%) 67 . 

Două alte studii randomizate și controlate au furnizat 

aceleași concluzii. Într-un studiu canadian ce a comparat 

scintigrafi a V/Q cu CT (în majoritate MDCT), doar 

7 din 531 pacienţi cu CT negativ au avut TVP, unul 

singur având un eveniment tromboembolic în timpul 

perioadei de urmărire. Astfel, riscul tromboembolic la 

3 luni ar fi fost 1.5% (95% CI, 0.8-2.9) în cazul în care 

s-ar fi folosit doar CT 105 . Un studiu european a comparat 

două strategii diagnostice bazate pe determinarea 

D-dimerilor și MDCT cu și fără efectuarea suplimentară 

a examinării USC la membrele inferioare 130 . În braţul 

D-dimeri-MDCT, riscul tromboembolic la 3 luni a fost 

0.3% (95% CI, 0.1-1.2%) dintre cei 627 pacienţi la care 

nu s-a efectuat tratament anticoagulant, atitudine bazată 

pe negativitatea testului la D-dimeri sau MDCT. 

În concluzie, aceste date sugerează că un rezultat negativ 

la MDCT reprezintă un criteriu fi abil de excludere 

a EP la pacienţii cu probabilitate clinică non-înaltă 

de EP. Necesitatea investigării suplimentare prin USC 

și/sau V/Q scan sau angio CT a pacienţilor cu MDCT 

negativ și probabilitate clinică înaltă de EP, este încă un 

subiect în dezbatere. De asemenea, un MDCT ce evidenţiază 

prezenţa EP la nivel segmentar sau la un nivel 

mai proximal se constituie într-o bună dovadă în cazul 

pacienţilor ce au o probabilitate clinică non-redusă de 

EP. Deoarece VPP a MDCT este mai mică la pacienţii 

cu probabilitate clinică pretest redusă (58% în studiul 

PIOPED II) 94 , cel puţin în cazul unora, trebuiesc luate 

în considerare teste suplimentare. Întrucât specifi citatea 

și VPP a CTMD nu depind numai de probabilitatea 

clinică ci și de nivelul cal mai proximal la care este 

situat trombusul, trebuie luată în discuţie efectuarea 

unor teste suplimentare la pacienţii cu probabilitate clinică 

redusă și tromb segmentar, în timp ce tratamentul 

anticoagulant are justifi care în condiţiile unui examen 

MDCT ce evidenţiază prezenţa unui tromb localizat la 

nivelul unei artere lobare sau într-un ram principal al 

arterei pulmonare. 

Au existat controverse cu privire la rolul CT venoase, 

efectuată suplimentar faţă de angiografi a CT toracică 

în scopul diagnosticării EP. În studiul PIOPED II, 

sensibilitatea angiografi ei CT toracice combinată cu 

venografi a CT a fost 90%, comparativ cu 83% în cazul 

utilizării doar a angiografi ei CT 67 . Contribuţia absolută 

care poate fi atribuită venografi ei CT a fost însă 

modestă (detectarea adiţională a 14 din 824 pacienţi 

cu EP ca diagnostic de referinţă.). Acest rezultat se refl 

ectă într-o creștere de numai 2% a VPN (97 comparativ 

cu 95%). Venografi a CT combinată cu evaluarea 


clinică, nu determină diferenţe semnifi cative ale VPN 

în comparaţie cu utilizarea doar a CT toracic. Absenţa 

utilităţii clinice a efectuării suplimentare a venografi - 

ei CT este susţinută de rezultatele studiilor de evoluţie 

discutate anterior 67,77 . Venografi a CT crește de asemenea 

substanţial nivelul de iradiere necesar examinării, 

în mod particular la nivel pelvin. Estimarea gradului 

de iradiere pelvină a variat considerabil în funcţie de 

protocoalele utilizate. Într-un studiu ce a folosit SDCT, 

doza de iradiere calculată a fost de aproximativ 2.2 mSv 

pentru toarce și 2.5 mSv pentru pelvis 131 , de două ori 

mai mare decât, de exemplu, la V/Q scan. Doza gonadală 

pentru venografi a CT a fost cu două ordine de 

mărime superioară faţă de cea pentru arteriografi a CT. 

Interesant, rezultatele analizei unui subgrup de 711 pacienţi 

din PIOPED II la care s-a efectuat atât venografi e 

CT cât și USC au arătat o concordanţă de 95% între 

rezultatele obţinute în urma acestor teste 93 . De asemenea, 

pacienţii prezentând semne și simptome la nivelul 

membrelor inferioare au avut o probabilitate de opt ori 

mai mare să asocieze o TVP, în timp ce pacienţii cu istoric 

de TVP au avut o probabilitate de două ori mai 

mare de rezultat pozitiv. De aceea, USC se poate folosi 

în locul venografi ei CT la cazurile ce au indicaţie (vezi 

strategiile de diagnostic). 

O altă zonă de controversă este reprezentată de semnifi 

caţia clinică a unui EP segmentare izolate, de exemplu 

identifi carea prin MDCT a unui trombus unic situat 

la nivelul unei artere segmentare, situaţie ce a fost 

identifi cată la cca 1-5% dintre pacienţii cu suspiciune 

de EP cărora li s-a efectuat MDCT 77,132,133 . Într-adevăr, 

VPP a unor astfel de rezultate este scăzută, iar rezultatele 

studiilor de evoluţie sugerează că neinstituirea terapiei 

la astfel de pacienţi poate fi urmată de o evoluţie 

fără evenimente. USC poate avea un rol suplimentar în 

orientarea diagnosticului în aceste situaţii, cu scopul de 

a ne asigura că pacientul nu asociază o TVP care ar necesita 

tratament anticoagulant. La pacienţii fără TVP și 

cu EP izolată subsegmentară nu se poate formula nicio 

recomandare din cauza lipsei actuale de dovezi. 

În concluzie, un examen SDCT sau MDCT ce evidenţiază 

un tromb situat la un nivel deasupra arterelor 

segmentare, poate fi considerat drept o dovadă adecvată 

a prezenţei EP în majoritatea cazurilor, în timp ce necesitatea 

instituirii tratamentului pentru trombii izolaţi, 

localizaţi subsegmentar este neclară în absenţa TVP. La 

pacienţii cu probabilitate clinică non-înaltă, un examen 

SDCT negativ trebuie combinat cu un examen USC negativ 

pentru a putea exclude în siguranţă EP, în timp ce 

examinarea MDCT poate fi luată în considerare ca test



unic. Nu a fost încă stabilită necesitatea efectuării unor 

teste suplimentare în rarele cazuri în care se asociază 

un rezultat negativ la MDCT cu o probabilitate clinică 

înaltă. 

Angiografi a pulmonară 

Angiografi a pulmonară, o metodă diagnostică rafi - 

nată, a fost considerată începând cu anii 1960 ca fi ind 

procedura standard în EP 134 . Era angiografi ei cu substracţie 

digitalică a ameliorat calitatea imaginii. Criteriile 

angiografi ce directe de diagnostic pentru EP acută 

au fost defi nite cu 40 de ani în urmă și constau în vizualizarea 

directă a unui tromb, a unui defect de umplere 

sau a unui aspect de amputare a unei ramuri a arterei 

pulmonare. Prin angiografi e directă se pot vizualiza 

trombi cu dimensiuni de până la 1-2 mm situaţi la nivelul 

ramurilor subsegmentare 135 . La nivel subsegmentar 

s-a evidenţiat însă o mare variabilitate interobservatori 

60 . Alte semne indirecte includ: prezenţa unui fl ux 

lent al substanţei de contrast, hipoperfuzia regională și 

prezenţa unui fl ux venos pulmonar întârziat sau diminuat, 

dar aceste criterii nu au fost validate și de aceea 

sunt considerate ca non-diagnostice. 

Pentru a cuantifi ca extinderea obstrucţiei intraluminale, 

au fost utilizate scorul Miller 134 în Europa și scorul 

Walsh în SUA 136 . Odată cu dezvoltarea și rafi narea angio-CT-ului 

pulmonar, angiografi a pulmonară directă 

cu injectare de contrast în artera pulmonară este rar 

efectuată ca procedură izolată de diagnostic. 

Angiografi a pulmonară este o procedură invazivă 

și nu este lipsită de riscuri. Mortalitatea care poate fi 

atri buită angiografi ei pulmonare a fost de 0.2% (95%CI 

0-0.3%) într-o metaanaliză pe 5 serii de pacienţi cumulând 

5696 cazuri 137 . Rarele decese datorate procedurii 

au fost însă înregistrate la pacienţii foarte gravi, prezentând 

compromiterea hemodinamicii sau insufi cienţă 

respiratorie acută. Deși angiografi a pulmonară a 

fost considerată standardul de aur pentru diagnosticul 

sau excluderea EP, această investigaţie este acum rar 

utilizată, angiografi a CT neinvazivă oferind informaţii 

similare sau chiar mai bune. Ventriculografi a dreaptă 

este difi cil de interpretat și reprezintă în zilele noastre o 

metodă desuetă de a diagnostica disfuncţia de ventricul 

drept din EP acută, fi ind surclasată de ecocardiografi e 

și determinarea markerilor enzimatici. Mai mult, există 

un risc mult crescut de complicaţii hemoragice la pacienţii 

la care se efectuează tromboliză pentru EP diagnosticată 

prin angiografi e pulmonară standard 138,139 . 

Dacă însă angiografi a a fost efectuată, este obligatorie 

măsurarea presiunilor din artera pulmonară. 

În rezumat, angiografi a pulmonară este un test adecvat, 

dar invaziv, fi ind util atunci când celelalte teste 

 

imagistice neinvazive dau rezultate echivoce. În toate 

situaţiile în care se efectuează angiografi a, trebuie efectuate 

și măsurătorile de presiune. 

Examenul ecocardiografi c 

Dilatarea ventriculului drept se evidenţiază la cel 

puţin 25% dintre pacienţii cu EP, identifi carea acestui 

aspect atât prin ecografi e cât și prin CT fi ind utilă în 

stratifi carea riscului. Criteriile ecografi ce utilizate pentru 

diagnosticul EP diferă de la un trial la altul, fi ind în 

general bazate pe măsurarea velocităţii jetului de regurgitare 

tricuspidiană și măsurarea dimensiunilor ventricului 

drept. Datorită raportării unei sensibilităţi de 60- 

70%, un rezultat negativ nu poate exclude un EP 116,140- 

145 . Pe de altă parte, semnele de supraîncărcare sau disfuncţie 

de ventricul drept, se pot datora unei alte boli 

cardiace sau respiratorii concomitente, în absenţa EP 146 . 

Datele care sugerează că anumite semne ecocardiografi 

ce ar avea o mai mare specifi citate sunt limitate 147,148 . 

Au fost comparate trei seturi de criterii ecografi ce pe 

un lot de 100 pacienţi simptomatici, 62% dintre aceștia 

provenind din unităţi de terapie intensivă. Criteriile ce 

au avut la bază atât perturbarea patternului de ejecţie 

al ventriculului drept (semnul 60-60) cât și deprimarea 

contractilităţii peretelui liber al VD comparativ cu apexul 

(semnul McConnell), par a avea o VPP mai mare 

chiar și în cazul în care există boli respiratorii asociate 

(Tabelul 9) 148 . Sunt necesare însă semne de suprasolicitare 

de presiune pentru a preveni diagnosticul fals de 

EP la pacienţii cu hipokinezie/akinezie de perete liber 

al ventriculului drept secundară unui infarct de ventricul 

drept ce poate mima semnul McConnell. 149 Pentru 

obţinerea diferiţilor indici de performanţă miocardică, 

a fost utilizată imagistica Doppler tisular, a cărei sensibilitate 

raportată a fost de 85-92%, metoda având o 

specifi citate de 78-92% pentru EP, dar datele sunt încă 

limitate 150 . 

De aceea, ecocardiografi a nu este recomandată ca 

investigaţie de elecţie în strategia de diagnostic la pacientul 

cu suspiciune de EP care este stabil hemodinamic 

și care are valori tensionale normale 116 . 

La pacienţii cu suspiciune de EP și risc foarte înalt ce 

prezintă șoc sau hipotensiune arterială, absenţa semnelor 

ecografi ce de supraîncărcare sau disfuncţie dreaptă 

exclude practic EP ca și etiologie a instabilităţii hemodinamice. 

Mai mult, ecocardiografi a poate fi utilă în 

diagnosticul diferenţial al etiologiei șocului prin detectarea 

tamponadei cardiace, al unei disfuncţii valvulare 

acute, a infarctului miocardic acut sau a hipovolemiei. 

Pe de altă parte, evidenţierea unor semne echivoce de 

supraîncărcare de presiune și disfuncţie a ventriculului



drept la un pacient cu compromitere hemodinamică și 

suspiciune de EP, este înalt sugestivă și poate justifi ca o 

terapie agresivă dacă mijloacele de diagnostic trebuiesc 

limitate la investigaţii efectuate la patul bolnavului din 

cauza stării critice a acestuia. Această strategie de tratament 

a fost introdusă pe o serie de bolnavi în condiţiile 

întrunirii cumulate a criteriilor de probabilitate înaltă, 

index de șoc ≥ 1 (defi nit ca raportul dintre frecvenţa 

cardiacă și valoarea tensiunii arteriale sistolice) și dilatare 

de ventricul drept la ecocardiografi e, cu prognostic 

acceptabil la 30 de zile 151 . 

Explorarea concomitentă a venelor proximale în vederea 

decelării trombozei prin ultrasonografi e cu compresie 

152 și căutarea trombilor în arterele pulmonare 

principale prin ecografi e transesofagiană, pot fi luate în 

considerare în situaţii clinice speciale 153,154 . În mod real, 

ecocardiografi a transesofagiană poate confi rma diagnosticul 

în marea majoritate a cazurilor, datorită unei 

înalte prevalenţe a tromboembolismului bilateral în 

arterele pulmonare centrale la pacienţii cu deteriorare 

hemodinamică 155 . De asemenea, decelarea prin ecografi 

e transesofagiană a trombilor la nivelul cordului drept 

la 4-18% dintre pacienţii cu EP, justifi că instituirea tratamentului 

156-159 . 

În concluzie, la pacientul cu suspiciune de EP în condiţie 

critică, ecografi a la patul bolnavului este în mod 

particular utilă în managementul de urgenţă. La pacientul 

cu șoc sau hipotensiune arterială, absenţa semnelor 

ecocardiografi ce de supraîncărcare sau disfuncţie de 

ventricul drept, exclud practic EP ca și cauză de compromitere 

hemodinamică. Rolul principal al ecografi ei 

la pacientul care nu este la risc foarte înalt este acela de 

stratifi care prognostică, prin încadrare în grupul de risc 

intermediar sau scăzut. 


Tabelul 9. Valoarea diagnostică a trei seturi de semne ecocardiografi ce sugerând prezenţa EP acute în subgrupuri cu şi fără afecţiuni cardiorespiratorii 

cunoscute anterior 

Pacienţi fără antecedente cunoscute de boli cardiopulmonare (n = 46) Pacienţi cu antecedente cunoscute de boli cardiopulmonare (n = 54) 

Criterii de Semnul 60/60 Semnul McConnell Criterii de Semnul 60/60 Semnul McConnell 

supraîncărcare a VD 

supraîncărcare a VD 

Specifi citate (%) 78 100 100 21 89 100 

Sensibilitate (%) 81 25 19 80 26 20 

PPV (%) 90 100 100 65 82 100 

NPV (%) 64 37 35 36 40 40 

Date provenind din sursa 148. Acest articol a fost publicat în American Journal of Cardiology, vol.90, Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burlakowska B, Fijalkowska A, Kober J et al., Disturbed right ventricular ejection pattern as a new 

Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, 507-511. © Elsevier 2002. 

Criteriile de supraîncărcare a VD (140): prezenţa a ≥1 din următoarele patru semne: (i) tromb situat în cordul drept; (ii) diametrul diastolic al VD (incidenţa parasternală) > 30 mm sau un raport VD/VS >1; (iii) aplatizarea sistolică a septului 

interventricular şi (iv) timp de ascensiune < 90 ms sau gradient de presiune estimat pe fluxul de regurgitare tricuspidiană > 30 mmHg în absenţa hipertrofiei VD. Semnul 60/60148 este reprezentat de timpul de ascensiune la ejecţia VD < 

60 ms în prezenţa unui gradient de presiune estimat pe fluxul de regurgitare tricuspidiană ≤ 60mmHg. 

Semnul McConnell147 : normokinezia şi/sau hiperkinezia segmentului apical al peretelui liber VD în pofida hipokineziei şi/sau akineziei restului peretelui liber al VD. Este necesară prezenţa concomitentă a semnelor ecocardiografice de supraîncărcare 

de presiune pentru a preveni un diagnostic fals de EP acută la pacienţii cu hipo/akinezie a peretelui liber al VD determinată de infarctul VD149 . 

VPP = valoare predictivă pozitivă; VPN = valoare predictivă negativă. 

Strategii diagnostice 

Strategia diagnostică în cazul EP este diferită în functie 

de gradul de risc (înalt sau redus). Prevalenţa EP la 

pacienţii suspectaţi de această condiţie este în general 

scăzută (10-35%) 67,68,71,77,160 . 

Angiografi a pulmonară, criteriul „gold standard”, 

este o tehnică invazivă, scumpă și uneori difi cil de interpretat 

6,161 . Din acest motiv, este justifi cată abordarea 

diag nostică noninvazivă și o gamă largă de examinări 

para clinice: dozarea D-dimerilor plasmatici, ultrasonografi 

a venelor membrului inferior, scintigrafi a pulmonară 

V/Q și mai recent CT pulmonar au fost evaluate 

pentru a evita utilizarea angiografi ei pulmonare. 

Aceste strategii au fost aplicate pacienţilor ce s-au prezentat 

în camera de gardă cu suspiciune de EP 63,68,77,160 

sau la care s-a ridicat suspiciunea de EP pe par - 

cursul spitalizării 162 . Într-un studiu recent, s-a dovedit 

că ignorarea strategiilor diagnostice și oprirea medicaţiei 

anticoagulante, în pofi da suspiciunii clinice de EP, 

a fost urmată de creșterea semnifi cativă a episoadelor 

de TVP și moarte subită la urmărirea la 3 luni 1 . Trebuie 

admis și faptul că abordarea cazurilor suspecte de 

EP poate fi diferită, în concordanţă cu posibilităţile de 

investigaţie locale. Cel mai utilizat algoritm diagnostic 

în suspiciunea de EP este prezentat în figurile 1și 2. În 

contrast, tabelul 10 furnizează informaţiile necesare 

pentru a crea un algoritm alternativ bazat pe dovezi. 

Suspiciune de EP cu risc înalt 

Deși cea mai mare parte a dovezilor existente se referă 

la EP cu risc redus (hemodinamic stabilă) ghidul 

abordează la început EP cu risc înalt, datorită riscului 

mare de deces, pacientul prezentându-se clinic în stare 

de șoc sau cu hipotensiune arterială.



Figura 1. propunere de algoritm diagnostic în cazul pacienţilor cu suspiciune 

de EP cu risc înalt, adică prezentând şoc sau hipotensiune arterială. *se 

consideră că CT nu este imediat disponibilă şi dacă starea clinică a pacientului 

permite doar efectuarea de teste diagnostice la patul bolnavului. #Ecocardiografi 

a transesofagiană poate detecta trombi în arterele pulmonare 

într-o proporţie semnifi cativă la pacienţii cu supraîncărcare a VD şi EP care 

este confi rmată în fi nal de către examenul CT spiral; confi rmarea prezenţei 

TVP prin CUS poate ajuta de asemenea în procesul de luare a deciziilor. 

Tabelul 10. Criterii validate de diagnostic al EP la pacienţi fără şoc 

sau hipotensiune arterială (EP fără risc înalt) în conformitate cu 

probabilitatea clinică 

Probabilitatea clinică de EP 

Criteriu diagnostic Scăzută Intermediară Înaltă 

Angiografi e pulmonară normală 

D-dimeri 

+ + + 

Rezultat negativ la test de mare sensibilitate + + - 

Rezultat negativ la test de sensibilitate 

moderată 

Scintigrafi e V/Q 

+ - - 

Scan pulmonar normal + + + 

Scan pulmonar non-diagnostic + - - 

Scan pulmonar non-diagnostic şi CUS proximal 

negativ 

Angio CT toracic 

+ + +/- 

CT monodetector normal şi CUS proximal 

negativ 

+ + +/- 

Doar CT multidetector normal + + +/- 

Confi rmarea emboliei pulmonare 

Angiografi e pulmonară evidenţiind EP + + + 

Scan V/Q cu probabilitate înaltă +/- + + 

TVP proximală evidenţiată prin CUS 

Angio CT toracic 

+ + + 

SD sau MDCT spiral evidenţiază EP ( cel puţin la 

nivel segmentar) 

+/- + + 

SD sau MDCT spiral evidenţiază EP sub-segmentar 

Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde. 

+/- +/- +/- 

Criteriu invalid (sunt necesare alte teste pentru validare): -, colorat roşu. 

Criteriu controversat (sunt de luat în calcul teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu. 

* Scintigrafie pulmonară non-diagnostică: probabilitate scăzută sau intermediară la scintigrafia pulmonară, 

conform clasificării PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study). 

CUS = ultrasonografia cu compresie venoasă; TVP = tromboză venoasă profundă; EP = embolie pulmonară; V/Q 

scan = scintigrafie de ventilaţie-perfuzie. 

 

Figura 2. propunere de algoritm diagnostic în cazul pacienţilor cu suspiciune 

de EP fără risc înalt (adică fără şoc sau hipotensiune arterială). Pot fi utilizate 

două scheme alternative de clasifi care pentru a evalua probabilitatea 

clinică: o schemă cu trei nivele (probabilitate clinică redusă, intermediară 

sau înaltă) sau o schemă cu două nivele (EP improbabilă sau probabilă). 

Când se utilizează o evaluare moderat sensibilă, determinarea D-dimerilor 

va fi limitată doar în cazul pacienţilor cu o probabilitate redusă sau „EP 

improbabilă” în timp ce evaluările cu sensibilitate înaltă pot fi utilizate în 

cazul pacienţilor cu probabilitate clinică înaltă sau intermediară de EP. Determinarea 

D-dimerilor plasmatici este limitată în cazul suspiciunii de EP 

survenită la pacienţii spitalizaţi. *Tratament anticoagulant pentru EP. 1CT 

este considerat diagnostic pentru EP dacă trombul cel mai proximal este 

cel puţin segmentar. ‡Dacă examenul CT mono-detector este negativ, este 

necesar şi un examen ultrasonografi c negativ la nivelul proximal al venelor 

membrelor inferioare pentru a exclude EP în condiţii de siguranţă. #Dacă 

CT multidetector este negativ în cazul pacienţilor cu probabilitate clinică 

înaltă, sunt de luat în consideraţie investigaţii ulterioare înainte de a întrerupe 

un tratament specifi c adresat EP (vezi textul). EP, embolia pulmonară. 

Sunt numeroase posibilităţi de prezentare clinice și 

de aceea diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu șocul 

cardiogen, disfuncţia valvulară acută, tamponada 

cardiacă și disecţia de aortă. Din acest motiv cel mai 

util test iniţial este ecocardiografi a care va arăta uzual 

semne indirecte de hipertensiune arterială pulmonară 

acută și supraîncărcare ventriculară dreaptă, dacă EP 

este la originea consecinţelor hemodinamice. Ocazional 

pot fi evidenţiaţi ecografi c trombi pasageri în cordul 

drept 156-159 și dacă examinarea ecografi că transesofagiană 

este disponibilă, se pot vizualiza uneori direct 

trombi în artera pulmonară 153,155,163 . Ecocardiografi a 

este recomandată la pacienţii instabili mai ales dacă nu 

sunt disponibile alte investigaţii deoarece diagnosticul 

de EP poate fi pus în mod acceptabil doar pe semnele 

ecocardiografi ce indirecte. În cazul unui pacient stabilizat 

este bine ca diagnosticul să fi e confi rmat și prin alte 

metode. Exami narea CT poate să valideze diagnosticul 

datorită prezenţei trombului masiv în circulaţia pulmonară. 

Convenţional, angiografi a pulmonară ar trebui 

evitată la pacienţii instabili 161 , datorită riscului crescut



de deces periprocedural dar și prin creșterea riscului 

hemoragic secundar tratamentului trombolitic 138,139 . 

Suspiciune de EP cu risc scăzut 

Strategia bazată pe angio CT 

Angio CT a devenit principalul test imagistic utilizat 

în cazurile suspecte de EP 164,165 . Scintigrafi a V/Q 

rămâne o opţiune valabilă dar utilizată mai rar datorită 

proporţiei crescute de rezultate neconcludente 60 . Angio 

CT-ul nu ar trebui să fi e totuși prima opţiune investigaţională 

deoarece cea mai mare parte a pacienţilor suspectaţi 

se dovedesc în fi nal a nu avea EP. 

La pacienţii aduși în camera de gardă cu suspiciunea 

de EP, determinarea D-dimerilor plasmatici, combinată 

cu examenul clinic sunt primii pași de urmat. Această 

strategie permite excluderea diagnosticului de EP la 

aproximativ 30% din pacienţi dar și stratifi carea la 3 luni 

a riscului tromboembolic al pacienţilor netrataţi care 

este considerat acceptabil sub 1% (Tabel 8) 63,67,68,77-80 . 

D-dimerii plasmatici nu trebuie măsuraţi la pacienţii 

cu probabilitate clinică mare de EP, datorită valorii negative 

predictive reduse la acest grup de pacienţi 166 . De 

asemenea sunt puţin utili și la pacienţii spitalizaţi, deoarece 

ar trebui investigaţi un număr mare de pacienţi 

pentru a obţine un rezultat negativ clinic relevant. În 

majoritatea centrelor, MDCT reprezintă a doua linie de 

investigaţii, la pacienţii cu nivel crescut al D-dimerilor 

plasmatici și prima linie de investigaţii la pacienţii cu 

probabilitate clinică mare. 

SDCT și MDCT pot fi considerate diagnostice pentru 

EP când pun în evidenţă prezenţa trombului cel puţin 

la nivelul unui segment al arterei pulmonare, mai 

ales dacă localizarea este proximală. În studii ample s-a 

dovedit că un rezultat negativ al MDCT exclude sigur 

diagnosticul de EP 67,77,167,168 . Datorită unei valori predictive 

pozitive scăzute a SDCT acesta trebuie combinat 

cu ecografi a venoasă pentru a exclude în mod sigur 

EP 61,78 . 

Au fost raportate rezultate fals negative ale SDCT 61,78 

și MDCT 94 și în cazul unor pacienţi cu probabilitate 

clinică mare de a avea EP. Totuși aceste situaţii sunt relativ 

rare și riscul tromboembolic la 3 luni este scăzut 

la acest grup de pacienţi 67 la care necesitatea de a efectua 

investigaţii suplimentare precum și natura acestora 

sunt controversate. 

Rolul ultrasonografi ei cu compresie (CUS) a membrului 

pelvin 

Rolul CUS este încă în discuţie. CUS este mandatară 

în cazul utilizării în strategia diagnostică a SDCT, datorită 

sensibilităţii scăzute a acesteia 124,125 . Într-adevăr 


CUS poate evidenţia prezenţa unei tromboze venoase 

profunde într-un anumit număr de cazuri în care 

SDCT 61,78 a fost negativ. Totuși, cele mai multe centre 

sunt echipate cu MDCT iar rezultatele studiilor au 

arătat că un rezultat negativ al examinării CT exclude 

cu siguranta EP și la pacienţii cu probabilitate clinică 

scăzută 67,77 . CUS a evidenţiat prezenţa TVP la 30-50% 

dintre pacienţii cu EP 89,90 , iar descoperirea unei tromboze 

venoase proximale la pacienţii cu suspiciune de 

EP este sufi cientă să justifi ce terapia anticoagulantă fără 

alte investigaţii suplimentare 91 . Din acest motiv efectuarea 

CUS înaintea examinării CT este justifi cată la pacienţii 

care au contraindicaţii relative pentru examinarea 

CT (insufi cienţă renală, alergie la substanţa de contrast), 

permitând evitarea examinării CT la aceștia, dar 

specifi citatea pentru EP în cazul descoperirii unei TVP 

distale este semnifi cativ scăzută. CUS poate juca un rol 

și în stratifi carea riscului de EP deoarece evidenţierea 

unei TVP proximale crește riscul repetării episoadelor 

trombembolice la pacienţii cu diagnostic de EP 169 . 

Rolul scintigrafi ei V/Q 

În centrele în care scintigrafi a V/Q este accesibilă, ea 

rămîne o opţiune valabilă pentru pacienţii cu niveluri 

crescute ale D-dimerilor plasmatici și contraindicaţii 

pentru examinarea CT, cum ar fi alergia la substanţa de 

contrast sau insufi cienţa renală. Scintigrafi a pulmonară 

V/Q este diagnostică în aproximativ 30-50% dintre 

cazurile ce se prezintă la camera de gardă cu suspiciune 

de EP 52,60,62,107 . 

Numărul pacienţilor cu rezultate neconcludente ar 

putea fi redus dacă se ia în considerare și gradul de probabilitate 

clinică 60 . Într-adevăr pacienţii cu rezultate 

normale sau neconcludente la examinarea prin scintigrafi 

e pulmonară și cu o probabilitate clinică scăzută de 

EP au o foarte mică prevalenţă a acesteia 60,62,116 . Valoarea 

predictiv negativă a combinaţiei scintigrafi e pulmonară 

V/Q plus examinarea clinică este mult ameliorată 

prin absenţa unei TVP la nivelul membrului inferior la 

examinarea CUS. Într-un studiu recent s-a demonstrat 

că diagnosticul de EP poate fi exclus în plus la încă 24% 

din pacienţi 63 prin această combinaţie de examinări clinice 

și paraclinice, riscul tromboembolic la trei luni al 

acestor pacienţi lăsaţi netrataţi fi ind doar de 1.7% 62 . 

Rezultatele unui alt studiu ce a combinat dozarea de 

D-dimeri plasmatici, realizarea unei scintigrafi i pulmonare 

și evaluare clinică au arătat că diagnosticul de EP 

a putut fi stabilit sau exclus la 89% dintre participanţii 

la studiu 63 .



Recomandări: diagnostic Clasaa Nivelb Suspiciune de EP cu risc înalt 

• În cazul EP cu risc înalt, sugerată de prezenţa şocului sau hipotensiunii arteriale, sunt indicate în scop diagnostic CT în urgenţă sau ecocardiografi a la patul bolnavului (în funcţie de 

posibilităţile locale) 

I C 

Suspiciune de EP fără risc înalt 

• În EP fără risc înalt este recomandat ca strategia diagnostică să se bazeze pe probabilitatea clinică evaluată în mod implicit sau prin utilizarea unei reguli validate de predicţie 

I A 

• Determinarea D-dimerilor plasmatici este recomandată a se face în departamentul de urgenţă pentru a reduce necesitatea expunerii nejustifi cate a pacientului la tehnici imagistice 

ce folosesc radiaţii, de preferat prin utilizarea unor determinări cu sensibilitate înaltă 

I A 

• CUS al membrului inferior pentru excluderea TVP trebuie luată în consideraţie la pacienţii selectionaţi, cu suspiciune de EP pentru a evita efectuarea altor investigaţii imagistice, dacă 

rezultatul este pozitiv 

IIb B 

• Nu este recomandată utilizarea în mod sistematic în scop diagnostic a ecocardiografi ei la pacienţii stabili hemodinamic III C 

• Trebuie luată în consideraţie efectuarea angiografi ei pulmonare în cazul în care există o discrepanţă între tabloul clinic şi rezultatele testelor imagistice non-invazive IIa C 

• Este recomandată utilizarea criteriilor validate pentru diagnosticul EP. Criteriile de diagnostic validate în funcţie de probabilizarea clinică a EP (redusă, intermediară sau înaltă) sunt 

prezentate în continuare (vezi şi Tabelul 10) 


Probabilitate clinică scăzută 

I B 

• Nivelul normal al D-dimerilor determinaţi pe teste de sensibilitate medie şi mare exclude EP I A 

• Scintigrafi a pulmonară de perfuzie normală exclude EP I A 

• Scintigrafi e pulmonară V/Q non-diagnostică (probabilitate scăzută sau internediară) poate exclude EP 

IIa B 

în particular când este combinată cu un rezultat negativ pe zona proximală la CUS 

I A 

• Rezultatul negativ la MDCT exclude EP în condiţii de siguranţă I A 

• Rezultat negativ la SDCT exclude EP doar dacă este combinată cu un rezultat negativ la CUS pe zona proximală I A 

• Un rezultat cu probabilitate înaltă la scintigrafi a pulmonară V/Q poate confi rma EP dar... 

IIa B 

teste suplimentare pot fi luate în consideraţie la pacienţi selectionaţi pentru a confi rma EP 

IIb B 

• Evidenţierea unei TVP proximale la CUS confi rma EP I B 

• Dacă CUS evidenţiază doar TVP distală, trebuiesc efectuate investigaţii suplimentare pentru a confi rma diagnosticul de EP IIa B 

• SDCT sau MDCT ce evidenţiază un trombus situat la nivel segmentar sau mult mai proximal confi rmă diagnosticul de EP I A 

• Trebuie luate în consideraţie teste suplimentare pentru a confi rma diagnosticul de EP dacă SDCT sau MDCT evidenţiază doar trombi la nivel subsegmentar 


Probabilitate intermediară la examenul clinic 

IIa B 

• Nivelul normal al D-dimerilor printr-o metodă de mare sensibilitate exclude EP I A 

• Dacă nivelul D-dimerilor este normal dar metoda de determinare este mai puţin sensibilă, trebuie luate în consideraţie teste suplimentare IIa B 

• Scintigrafi a de perfuzie normală exclude diagnosticul de EP I A 

• În cazul unui scan V/Q non-diagnostic sunt necesare teste suplimentare pentru a exclude sau confi rma EP I B 

• Un rezultat negativ la MDCT exclude EP I A 

• Un rezultat negativ la SDCT exclude EP doar combinat cu un rezultat negativ la CUS pe regiunea proximală I A 

• O probabilitate înaltă la scintigrafi a pulmonară V/Q confi rmă PE I A 

• TVP proximală la CUS confi rmă EP I B 

• Evidenţierea doar a TVP distală la CUS necesită investigaţii suplimentare IIa B 

• Evidenţierea la SDCT sau MDCT a unui trombus la nivel segmentar sau mai proximal confi rmă EP I A 

• În cazul evidenţierii trombilor la nivel subsegmentar sunt necesare teste suplimentare pentru a confi rma EP 


Probabilitate mare la examenul clinic 

IIb B 

• Nu este recomandată determinarea D-dimerilor când există o probabilitate clinică mare de EP, deoarece un rezultat normal nu exclude în mod cert EP chiar dacă se utilizează o 

metodă cu sensibilitate înaltă 

III C 

• La pacienţii cu rezultate negative la CT, trebuie efectuate teste suplimentare pentru excluderea EP IIa B 

• O probabilitate înaltă la scintigrafi a pulmonară de ventilaţie-perfuzie confi rmă diagnosticul de EP I A 

• Evidenţierea unei TVP proximale la CUS confi rmă diagnosticul de EP I B 

• Dacă CUS evidenţiază doar TVP distală, trebuiesc luate în consideraţie teste suplimentare IIb B 

• SDCT sau MDCT evidenţiind un tromb segmentar sau mai proximal confi rmă diagnosticul de EP I A 

• În cazul evidenţierii trombilor la nivel subsegmentar sunt necesare teste suplimentare pentru a confi rma diagnosticul de EP 

aClasa de recomandare. 

IIb B 

bNivel de evidenţă. 

CUS = ultrasonografia cu compresie venoasă. 

Într-un alt studiu randomizat care a comparat trei 

strategii diagnostice, 99% din pacienţi au putut fi diagnosticaţi 

în condiţii de siguranţă, fără a necesita angiografi 

e pulmonară sau CT, doar prin combinaţia scinti- 

 

grafi e pulmonară V/Q, evaluare clinică și CUS (iniţial 

la toţi pacienţii s-a realizat CUS care s-a repetat la 1 

săptămână doar la pacienţii selectionaţi) 105 . Doar 6 pacienţi 

din cei 611 la care EP a fost exclusă au dezvoltat



ulterior TVP în perioada de urmărire, iar necesitatea 

repetării CUS a fost scăzută (s-a diagnosticat doar o 

TVP la 78 de examinări) 105 . 

Rolul ecocardiografi ei 

Ecocardiografi a nu deţine un rol major în diagnosticarea 

EP cu risc scăzut deoarece are o sensibilitate 

limitată (60-70%) 116,143-145 și o ecocardiografi e negativă 

nu reușeste excluderea EP. Specifi citatea metodei este 

în jur de 90% și o ecografi e ce evidenţiază disfuncţie de 

VD la un pacient cu probabilitate clinică intermediară 

sau mare de EP poate teoretic să înlăture necesitatea 

unor investigaţii suplimentare, deoarece probabilitatea 

de EP este sufi cient de mare pentru a confi rma 

diagnosticul 116,143-145 . Totuși, cea mai mare parte a medicilor 

practicieni vor dori probabil mai multe dovezi ale 

prezenţei trombului, fi e la nivelul membrelor inferioare, 

fi e la nivelul arterelor pulmonare, pentru a confi rma 

diagnosticul de EP, înainte de a iniţia terapia anticoagulantă 

pentru o perioadă de câteva luni. Din acest motiv 

rolul principal al ecocardiografi ei în EP fără risc înalt, 

este acela de a stratifi ca riscul de la intermediar la scăzut. 

Zone de incertitudine 

În pofi da progreselor considerabile făcute în diagnosticul 

EP, persistă câteva arii de incertitudine. 

Valoarea diagnostică și semnifi caţia clinică a unui 

singur defect subsegmentar evidenţiat la MDCT este 

încă în discuţie iar decizia pentru continuarea investigaţiilor, 

iniţierea sau nu a terapiei, trebuie făcută individualizat. 

De asemenea, deși au fost raportate unele 

rezultate fals negative la examinarea MDCT la pacienţi 

cu mare probabilitate clinică 94 de EP, este neclar dacă 

aceștia ar trebui trimiși pentru investigaţii suplimentare. 

În mod particular, referitor la angiografi a pulmonară 

aceasta nu mai este unanim acceptată ca standard de 

aur pentru diagnosticul EP. Rolul și raportul cost-efi - 

cienţă al CUS în suspiciunea de EP va trebui mai bine 

precizat și clarifi cat în viitor. 

EVALUAREA PROGNOSTICĂ 

Evaluarea clinică a statusului hemodinamic 

Hipotensiunea arterială și șocul 

Evidenţele care defi neau semnifi caţia prognostică a 

șocului și hipotensiunii arteriale în EP au fost recent revizuite 

33 . Aceasta s-a datorat în mare parte rezultatelor 

provenind din două studii observaţionale - ICOPER și 

MAPPET 17,51 . În analiza post studiu din trialul ICOPER 


rata mortalităţii globale la 90 de zile a fost de 52.4% 

(95% CI, 43.3-62.1%) la pacienţii cu presiune sistolică 

< 90 mmHg comparativ cu 14.7% (95% CI, 13.3- 

16.2%) la pacienţii normotensivi 171 . Rezultatele din 

studiul MAPPET evidenţiază faptul că hipotensiunea 

sistemică defi nită ca SBP < 90 mmHg, sau o reducere 

cu peste 40 mmHg cel puţin 15 minute, ar comporta 

un risc mai mic comparativ cu șocul (mortalitatea intraspitalicească 

de toate cauzele fi ind de 15.2% versus 

24.5%) 51 . Totuși și în acest caz mortalitatea prognozată 

este foarte mare și justifi că includerea pacientului 

într-o categorie de risc înalt, ce necesită un tratament 

agresiv precoce 172 . 

În evoluţia pacienţilor cu EP poate apărea sincopa 

și/sau stopul cardio-respirator. În cele mai multe cazuri 

astfel de episoade sunt în relaţie cu hipotensiunea arterială 

sistemică prelungită și/sau șocul persistent, reprezentând 

un marker de risc înalt. În cazurile rare de pacienţii 

care își recapătă cunoștiinţa și revin la o presiune 

arterială sanguină stabilă, evaluarea riscului trebuie să 

se facă individual. În toate cazurile însă trebuie luată în 

calcul severitatea disfuncţiei de VD și existenţa riscului 

embolic datorită prezenţei unui tromb în cordul drept 

sau în venele proximale ale membrului inferior. 

În concluzie, șocul și hipotensiunea arterială persistentă 

sunt principalii markeri de risc crescut de moarte 

prematură în EP. 

Markeri de disfuncţie ventriculară dreaptă 

Evidenţele ecografi ce ce sugerează disfuncţia de VD 

au fost raportate a fi prezente la cel puţin 25% din pacienţii 

cu EP 173 . Două din șapte studii care au inclus în 

protocol și acești parametri au prezentat o estimare a 

riscului la pacienţii normotensivi cu EP 140,175 . La acești 

pacienţi detectarea ecografi că a disfuncţiei de VD are 

o sensibilitate de 56-61% și a fost asociată cu creșterea 

mortalităţii premature cu 4-5%. Pacienţii cu EP și 

ecografi e cardiacă normală au un prognostic favorabil 

iar în ce privește mortalitatea intraspitalicească aceasta 

este sub 1% în majoritatea studiilor 140-142 (Tabel 11). 

Nu există o standardizare a criteriile ecografi ce de 

disfuncţie de VD care diferă în studiile realizate. Acestea 

includ: dilatarea VD, hipokinezia globală sau apicală, 

raportul crescut al diametrelor VD/VS, velocitatea 

crescută a jetului de regurgitare la tricuspidă 173,176 (Tabel 

11). În aceste condiţii, deoarece lipsește o defi niţie 

ecografi că universal acceptată a disfuncţiei de VD, 

doar un rezultat integral normal la ecografi e poate fi 

considerat defi nitoriu pentru EP cu risc scăzut. Aceasta 

este în mod particular important deoarece în anumite 

trialuri ecografi ce, semne solitare de supraîncărcare a



VD (cum ar fi creșterea gradientului maximal al insufi - 

cienţei tricuspidiene și reducerea timpului de accelerare 

la ejecţia din VD) sunt considerate sufi ciente pentru 

a include pacientul în grupul cu disfuncţie de VD 140 . 

În plus faţă de disfuncţia de VD, ecocardiografi a mai 

poate identifi ca doi markeri specifi ci, fi ecare indicând 

dublarea riscului de mortalitate în PE: shunt dreaptastânga 

printr-un foramen ovale patent și prezenţa unor 

trombi în cordul drept 159,177 . 

Tomografi a computerizată 

CT-ul spiral cu substanţă de contrast utilizat pentru 

angiografi a pulmonară, permite evaluarea raportului 

dimensiunilor VD/VS dar nu furnizează informaţii 

directe în ceea ce privește funcţia VD. În cazul SDCT, 

identifi carea cu precizie a dimensiunilor axelor scurte 

ale VD și VS reclamă verifi carea și calibrarea planurilor 

toracice transverse relevante. Un raport VD/VS > 

1 a fost evidenţiat la 58% dintre 120 de pacienţi stabili 

hemodinamic, diagnosticaţi cu EP și a avut valoare 

prognostică pozitivă (PPV) de 10% în ceea ce privește 

mortalitatea (95% CI, 2.9-17.4%). Combinaţia VD/VS 

>1.0 și un index de obstrucţie vasculară calculat prin 

CT > 40%, crește PPV la 18.8% pentru mortalitatea 

prin EP la 3 luni. Valoarea predictivă a raportului VD/ 

VS ≤ 1.0 pentru o evoluţie favorabilă a fost în schimb de 

100% (95% CI, 94.3-100%). 

Tabel 11 Trialuri majore care au investighat semnifi caţia prognostică a 

disfuncţiei de VD din EP evaluată prin ecocardiografi e 

 

Autor n Caracteristicile 

pacientului 

Criterii ecografi ce Decese 

premature 

RVD(+) vs 

RVD(-) 

Goldhaber et al 101 Normotensivi Hipokinezie şi dilataţie de VD 4.3 vs 0% 

Ribeiro et al 126 Normotensivi şi 

hipotensivi 

Disfuncţie de VD 12.8 vs 0% 

Kasper et al 317 Normotensivi şi 

hipotensivi 

VD > 30mm sau TI > 2.8 m/s 13 vs 0.9% 

Grifoni et al 162 TAS ≥ 100 mmHg Cel puţin una din următoarele 

• VD > 30 mm sau VD/VS > 1 

• Mişcare sistolică paradoxală 

a septului în sistolă 

• AcT < 90 ms sau TIPG > 30 

mmHg 

4.6 vs 0% 

Kucher et al 1035 TAS ≥ 90mmHg Disfuncţie de VD 16.3 vs 9.4%a 

Toate datele se referă la mortalitatea intraspitalicească secundară PE, exceptând mortalitatea globală la 30 de zile. 

RVD(+) pacienţi cu disfuncţie de VD; RVD (-) pacienţi cu funcţie normală a VD; TAS - presiunea arterială sistolică; 

TI - insuficienţă tricuspidiană; AcT - timp de accelerare la ejecţia VD; TIPG - gradient de vârf al insuficienţei 

tricuspidiene. 

Două studii au raportat rezultate obţinute cu un CT 

multislice 16-detector. Un prim studiu pilot a descoperit 

că un raport VD/VS > 0.9 măsurat în mod patru 

camere este superior măsurătorilor în plan axial în ceea 

ce privește identifi carea pacienţilor cu EP având un 

prognostic prost 179 . Într-un studiu ulterior, ce a inclus 

431 de pacienţi, raportul VD/VS > 0.9 a fost prezent 

la 64% din pacienţii cu EP iar valoarea NPV și PPV 

în ce privește mortalitatea la 30 de zile a fost de 92.3% 

respectiv 15.6%. Rolul predictiv al raportului VD/VS > 

0.9 în ce privește mortalitatea la 30 de zile prin EP a fost 

de 5.17% (95% CI, 1.63-16.35, P=0,005) și s-a menţinut 

după ajustarea cu alţi factori de risc cum ar fi pneumonia, 

cancerul, BPOC și vârsta 180 . 

Mai multe studii realizate pe grupe populaţionale 

mici sugerează că CT-scan contribuie la stratifi carea 

riscului pacienţilor cu diagnostic confi rmat de EP 181 . 

Marele lui aport constă în identifi carea pacienţilor cu 

risc scăzut, bazat pe absenţa dilatării de VD (Web Site 

Tabel A). Alte criterii derivate din examinarea CT, cum 

ar fi forma septului interventricular sau dimensiunile 

arterei pulmonare, s-au dovedit a nu fi relevante din 

punct de vedere prognostic, în timp ce evidenţele privind 

construcţia unui index de obstrucţie vasculară CT 

derivat au fost irelevante 182-184 . 

Peptidul natriuretic cerebral 

Disfuncţia ventriculară se asociază cu fenomenul de 

întindere miocardică, ceea ce conduce la eliberarea de 

petid natriuretic cerebral (BNP). Există evidenţe majore 

că în EP nivelurile de BNP sau N-terminal proBNP 

(NT-proBNP) refl ectă severitatea disfuncţiei de VD și 

compromiterea hemodinamică 185-188 . Rapoarte recente 

sugerează că BNP sau NT-proBNP furnizează informaţii 

prognostice suplimentare faţă de ecografi a cardiacă 

ca și markerii de disfuncţie ai VD 188,189 . 

Deși nivelurile crescute de BNP sau NT-proBNP 

sunt asociate cu un prognostic sumbru, valoarea lor 

PPV este scăzută (12-26%)(Web Site Tabel B). Pe de 

altă parte niveluri scăzute de BNP sau NT-proBNP pot 

fi utilizate cu succes în identifi carea pacienţilor cu un 

prognostic bun în ceea ce privește mortalitatea pe termen 

scurt sau evoluţia complicaţiilor clinice (NPV 94- 

100%) 186,190-194 . 

Alţi markeri de disfuncţie a VD 

Distensia venelor jugulare, necauzată de tamponada 

cardiacă sau de tumori mediastinale, poate fi un semn 

valoros de disfuncţie a VD la pacienţii cu PE. Alte semne 

clinice cum ar fi sufl ul de regurgitare tricuspidiană 

și galopul de VD sunt mult mai subiective și pot conduce 

la confuzii. Modifi cările recente de afectare a VD 

observate pe ECG cum ar fi inversiunea undelor T în 

V1-V4, aspectul de QR în V1, clasicul aspect S1Q3T3 

și BRD complet sau incomplet, sunt utile, dar au o sensibilitate 

limitată. 

Cateterizarea cordului drept permite evaluarea directă 

a presiunilor de umplere a ventriculului drept



pre cum și a debitului cardiac de ejecţie, dar nu este 

reco mandată de rutină pentru stratifi carea riscului la 

pa cienţii cu EP. 

În concluzie, disfuncţia de VD este corelată cu un risc 

mediu de mortalitate pe termen scurt la pacienţii care 

dezvoltă EP. Evaluarea prognostică bazată pe disfuncţia 

de VD este limitată prin lipsa consensului general asupra 

criteriilor acceptate, care în anumite trialuri includ 

doar semne izolate de hipertensiune arterială pulmonară 

secundară. 

Markeri de afectare miocardică 

Troponinele cardiace 

Este cunoscut faptul că la necropsia pacienţilor care 

au decedat prin EP masivă, au fost identifi cate uneori 

infarcte transmurale de VD, deși arterele coronare erau 

patente. Mai multe studii observaţionale au raportat 

niveluri crescute ale troponinelor în EP. În timp ce infarctul 

de VD nu este în mod necesar singura sursă de 

troponină, niveluri crescute ale troponinelor au fost repetat 

raportate ca fi ind asociate cu un prognostic sumbru 

la pacienţii cu EP 208 (Web Site Tabel C). 

În studii recente prevalenţa testului troponin T pozitiv 

defi nit ca > 0.1ng/ml a fost raportată între 0%, 35% 

și 50% dintre pacienţii cu EP mică, medie și respectiv 

masivă. Un test trop-T pozitiv a fost asociat cu o mortalitate 

intraspitalicească de 44% comparativ cu 3% în 

prezenţa unui test trop-T negativ (OR 15.2 95% CI, 

1.2-190.4). Într-un alt studiu, nivelurile troponinei I și 

T au fost amândouă corelate cu mortalitatea intraspitalicească 

și evoluţia clinică asociată complicaţiilor. O 

mortalitate intraspitalicească crescută a fost de asemenea 

raportată la pacienţii normotensivi cu EP utilizând 

valori minime pentru troponina T de 0.01 ng/ml (OR 

21.0; 95% CI, 1.2-389.0). Repetarea testelor sanguine 

la 6-12 ore de la internare trebuie luată în consideraţie 

deoarece rezultatele iniţiale negative se pot pozitiva 

ulterior, modifi care cu implicaţii prognostice. Un alt 

studiu derivat dintr-un trial terapeutic larg a analizat 

datele a 458 pacienţi consecutivi cu EP submasivă și 

a descoperit că 13.5% dintre aceștia au avut nivelurile 

troponinei I în primele 24 h de la internare >0.5 ng/ml. 

Creșterea nivelurilor troponinei a fost asociată cu un 

risc global de deces de 3.5 ori mai mare la urmărirea pe 

3 luni. Prevalenţa concentraţiilor de TnI > 2.3 mg/l care 

corespund unor niveluri ce indică prezenţa infarctului 

miocardic a fost de 3.5% (95% CI; 2.0-5.6). Cele mai 

multe trialuri au raportat pentru nivelurile crescute ale 

troponinei asociate deceselor premature secundare EP, 

valori ale PPV cuprinse în intervalul 12-44%, cu o foarte 

mare NPV (99-100%) independent de metoda de determinare 

sau de valoarea minimă utilizată. 


O metaanaliză recentă a confi rmat faptul că nivelurile 

crescute ale troponinelor au fost asociate cu creșterea 

mortalităţii la subgrupul pacienţilor stabili hemodinamic 

(OR, 5.9; 95% Cl, 2.7-12.9) 208 . 

Markeri noi de injurie miocardică 

Există puţine date în ceea ce privește valoarea prognostică 

a altor biomarkeri de injurie miocardică în EP 

(Web Site Tabel C). Recent H-FABP (acizi grași de tip 

cardiac legaţi de proteine), un marker nou de injurie 

miocardică, a fost raportat ca fi ind superior determinării 

troponinelor sau mioglobinei, pentru stratifi carea 

riscului EP la internare. O valoare a H-FABP > 6 ng/ml 

a avut pentru mortalitatea prematură secundară PE o 

PPV și NPV de 23-37% și respectiv 96-100% 209,210 . 

Combinarea markerilor de injurie miocardică și disfuncţie 

aVD 

Măsurarea simultană a troponinelor și a NT-proB- 

NP a permis stratifi carea mult mai precisă a riscului 

de mortalitate la pacienţii normotensivi cu EP (Web 

Site Tabel D). Mortalitatea secundară EP la 40 de zile, 

în grupul cu niveluri crescute ale troponinei T cât și 

NT-proBNP, a depășit 30%. Pacienţii cu niveluri crescute 

doar a NT-proBNP au avut o rată intermediară de 

morta litate (3.7%) în timp ce nivelurile scăzute ale ambilor 

markeri au indicat un prognostic bun pe termen 

scurt 189 . 

O abordare alternativă constă în combinarea ecocardiografi 

ei cu determinarea valorilor troponinelor cardiace. 

Într-un trial recent combinaţia troponina I > 0.1 

ng/ml și un raport VD/VS > 0.9 determinat ecocardiografi 

c a identifi cat un subgrup cu o mortalitate de toate 

cauzele de 38% la 30 de zile 211 . Menţinerea funcţiei VD 

fără semne biochimice de injurie miocardică a identifi 

cat în schimb grupul pacienţilor care au prezentat un 

prognostic excelent (Web Site Tabel E) 193,211,212 . 

Datele disponibile nu permit propunerea unor niveluri 

minime ale markerilor de afectare miocardică, ce 

ar putea fi utilizaţi pentru luarea unor decizii terapeutice 

la pacienţii cu EP fără risc crescut. Un studiu multicentric 

randomizat, în curs de desfășurare, evaluează 

potenţialul benefi ciu al trombolizei la pacienţii normotensivi, 

care prezintă semne ecografi ce de disfuncţie de 

VD și au niveluri patologice ale troponinei. 

În concluzie, injuria miocardică la pacienţii cu EP 

poate fi identifi cată prin determinarea troponinei T 

sau I. Rezultatele pozitive sunt asociate unui risc intermediar 

în ce privește mortalitatea pe termen scurt la 

pacienţii cu EP. Evaluarea prognostică bazată pe sem-



nele de afectare miocardică este limitată deoarece nu 

există încă criterii acceptate universal. Utilizarea noilor 

markeri de afectare miocardică asociaţi cu evaluarea 

semnelor de disfuncţie de VD poate însă îmbunătăţi 

semnifi cativ stratifi carea pacienţilor cu EP. 

 

Markeri adiţionali de risc 

Teste clinice și de laborator 

Din variabilele selectate în evaluarea clinică și paraclinică 

a EP, unele au semnifi caţie prognostică. Multe 

dintre ele sunt în legătură cu comorbidităţilor preexistente 

la pacientul care dezvoltă EP și caracterizează 

mai puţin severitatea episodului de EP. De exemplu în 

studiul ICOPER, vârsta peste 70 ani, cancerul, insufi cienţa 

cardiacă congestivă și BPOC au fost identifi cate ca 

factori de prognostic 17 . 

Au fost luate în studiu mai multe variabile clinice și explorări 

de laborator și de asemenea au fost propuse 169,213 

și validate 214,215 diferite scoruri de risc. Acestea au scopul 

de a identifi ca pacienţii cu risc scăzut 169,214-216 care 

sunt potenţiali candidaţi pentru externare precoce și 

tratament ambulator, sau caută să identifi ce pacienţii 

cu risc înalt care ar putea benefi cia de un management 

terapeutic intensiv. 

Tabelul 12. Predictori clinici utilizaţi în prognoza mortalităţii la 30 de zile 

la pacienţi cu EP 

Variabila Punctaj 

• Vârsta 

• Sexul masculin 

• Cancerul 

• Insufi cienţa cardiacă 

• Boala pulmonară cronică 

• Frecvenţa cardiacă peste 110 b/min 

• Presiune sistolică >100 mmHg 

• Frecvenţa respiratorie > 30/min 

• Temperatura corporală < 36º C 

• Dezorientare, letargie, stupoare, coma 

• SaO 2 125 pct, 24,4%: Risc scăzut prezintă clasele I şi II. SaO2 – pulsoximetrie. 

Scorul prognostic Geneva utilizează un sistem de opt 

puncte și defi nește șase predictori de evoluţie nefavorabilă: 

cancerul și hipotensiunea (TAS < 100 mmHg) - 2 

puncte fi ecare; insufi cienţa cardiacă, tromboza venoasă 

profundă (TVP) în antecedente, hipoxemia arterială 

(PaO2



și condiţiile preexistente și comorbidităţile pacienţilor, 

poate fi de ajutor când se ia în consideraţie externarea 

precoce și tratamentul ambulator al pacienţilor cu risc 

aparent scăzut de EP. 

Distribuţia anatomică și gradul de ocluzie a patului 

arterial pot fi evaluate prin angiografi e (scorurile Miller 

și Walsh), CT spiral (indicele de obstrucţie) și scintigrafi 

e pulmonară. Totuși evaluarea anatomică pare a fi 

mai puţin relevantă pentru stratifi carea riscului, comparativ 

cu evaluarea consecinţelor funcţionale (hemodinamice) 

ale EP, și nu este recomandată a fi efectuată 

în scop prognostic. 

În concluzie, evaluarea statusului hemodinamic, a 

semnelor de disfuncţie a VD, a afectării miocardice 

precum și a altor factori clinici caracteristici pacientului, 

este optimă pentru stratifi carea riscului. 

Recomandări: evaluare prognostică Clasaa Nivelb • Stratifi carea riscului iniţial pentru EP suspectată sau confi rmată 

pe prezenţa şocului sau hipotensiunii arteriale, este recomandată 

pentru a diferenţia pacienţii fără risc înalt de cei cu risc înalt de moarte 

prematură secundară EP 

I B 

• La pacienţii cu EP fără risc înalt trebuie realizată o stratifi care 

ulterioară în EP cu risc intermediar sau scăzut, bazată pe prezenţa markerilor 

imagistici sau biochimici de disfuncţie a VD, respectiv afectarea 

miocardică. 


IIa B 

b Nivel de evidenţă. 

TRATAMENT 

Suportul hemodinamic şi respirator 

Cauza principală de deces a pacienţilor prezentând 

EP cu risc înalt, este insufi cienţa de pompă a VD cu 

scăderea debitului sistemic. Din acest motiv tratamentul 

suportiv este de importanţă vitală la pacienţii cu EP 

și insufi cienţa VD. 

Studiile experimentale au indicat faptul că încărcarea 

volumică agresivă poate înrăutăţii funcţia VD producând 

dilatare excesivă și/sau declanșând un mecanism 

refl ex ce scade contractilitatea 219 . Pe de altă parte, un 

studiu clinic de amploare redusă a obiectivat o creștere 

a indexului cardiac de la 1.6 la 2.0 l/min/m 2 după administrarea 

a 500 ml de dextran IV la pacienţii normotensivi 

cu EP și index cardiac scăzut 220 . Se pare, deci, că 

o încărcare lichidiană moderată poate să ajute la creșterea 

debitului cardiac la pacienţii cu EP, normotensivi 

dar având un index cardiac scăzut. 

Isoproterenolul, este un inotrop care induce și fenomene 

de vasodilataţie în teritoriul pulmonar, dar 

aceste efecte favorabile sunt limitate de către vasodilataţia 

periferică. Hipotensiunea arterială care rezultă 

poate conduce la scăderea perfuziei VD și la ischemia 


miocardică 221 . Norepinefrina se pare că îmbunătăţește 

funcţia VD prin efect direct inotrop pozitiv, în același 

timp ameliorând și perfuzia coronariană la nivelul 

VD prin stimularea α-receptorilor vasculari periferici 

și creșterea presiunii sistemice. Nu există date clinice 

disponibile în ceea ce privește efectul norepinefrinei 

în EP iar utilizarea ei este actualmente limitată doar la 

pacienţii hipotensivi 222 . În serii reduse de pacienţi care 

au necesitat internare în unităţi de terapie intensivă 

pentru tratarea EP, s-a evidenţiat că administrarea de 

dobutamină a crescut debitul cardiac și a îmbunătăţit 

transportul oxigenului precum și oxigenarea tisulară la 

un nivel constant al pO 2 arterială 223 . Într-un alt studiu 

realizat pe 10 pacienţi care prezentau EP cu index cardiac 

scăzut și cu tensiune arterială normală, o creștere de 

35% a indexului cardiac a fost observată după administrarea 

i.v. de dobutamină la doză moderată și fără a se 

modifi ca semnifi cativ frecvenţa cardiacă, presiunea arterială 

sistemică sau presiunea pulmonară medie 224 . În 

consecinţă, utilizarea dobutaminei și/sau a dopaminei 

poate fi considerată utilă la pacienţii normotensivi care 

prezintă EP cu index cardiac scăzut. Totuși este necesară 

prudenţă, deoarece creșterea indexului cardiac peste 

valorile fi ziologice poate agrava dezechilibrul ventilaţie 

– perfuzie printr-o nouă redistribuire a fl uxului sanguin 

din vasele obstruate în vasele neobstruate 221,223 . Epinefrina 

combină efectele benefi ce ale norepinefrinei și 

dobutaminei fără a prezenta efectul vasodilatator sistemic 

al celei din urmă 221 . La pacienţii cu EP și stare de 

șoc, epinefrina poate exercita efecte benefi ce 225 . 

Vasodilatatoarele scad presiunea arterială pulmonară 

și rezistenţa vasculară pulmonară, mai ales la animalele 

de experienţă și în mai mică măsură la pacienţii 

cu EP 40,42 . Principala problemă o constituie lipsa specifi 

cităţii acestor droguri pentru circulaţia pulmonară 

după administrarea lor pe cale i.v. Pentru a depăși acest 

inconvenient, vasodilatatoarele ar putea fi administrate 

inhalator 226 . Conform unor date care provin dintrun 

studiu clinic de amploare mai redusă, inhalarea de 

oxid nitric poate îmbunătăţi statusul hemodinamic și 

schimburile gazoase la pacienţii cu EP 227-229 . Există puţine 

date în ceea ce privește administrarea prostaciclinei 

sub forma inhalatorie în tratamentul hipertensiunii 

arteriale pulmonare (HTAP) secundare EP 226,230,231 . 

Date preliminare experimentale sugerează că levosimendanul 

poate reface circuitul alterat VD – sistem arterial 

pulmonar în EP, ca rezultat al acţiunii combinate 

de vasodilataţie pulmonară și creștere a contractilităţii 

VD 232 . 

Există un interes din ce în ce mai mare privind utilizarea 

antagoniștilor endotelinei și a inhibitorilor



5-fosfo diesterazei în tratamentul EP. În diferite studii 

expe ri mentale blocarea receptorilor endotelinei a atenuat 

se veritatea HTAP cauzată de un episod de EP 

masi vă 233,234 . Injectarea de sildenafi l a redus de asemenea 

creș terea presiunii în artera pulmonară pe modele 

de EP expe ri mentală 235,234 . 

Hipoxemia și hipocapnia sunt frecvent întâlnite la 

pacienţii cu EP, deși predomină cazurile cu forme clinice 

moderate. Un foramen ovale patent poate agrava 

hipoxemia datorată șuntului atunci când presiunea în 

atriul drept depășeste presiunea din atriul stâng 177,237 . 

Hipoxemia este de obicei reversibilă la administrarea 

de oxigen pe mască, ventilaţia mecanică fi ind rareori 

necesară. Consumul de oxigen trebuie scăzut și cu măsuri 

ce reduc febra și agitaţia și de asemenea instituind 

ventilaţie asistată mecanic, dacă efortul respirator este 

excesiv. Când este necesară ventilaţia mecanică trebuie 

luate măsuri pentru a limita efectele sale adverse hemodinamice. 

În particular presiunea pozitivă intratoracică 

indusă de ventilaţia mecanică poate reduce întoarcerea 

venoasă și să înrăutăţească insufi cienţa VD la pacienţii 

cu EP masivă. Din acest motiv presiunea pozitivă telerespiratorie 

trebuie aplicată cu prudenţă iar volumele 

curente mici (aproximativ 6 ml/kgcorp) trebuie utilizate 

în încercarea de a menţine nivelul presiunii telerespiratorii 

sub 30 cm coloană de H 2 O 238 . 

În concluzie, suportul respirator și hemodinamic 

este necesar la pacienţii cu EP suspicionată sau confi rmată 

ce prezintă șoc sau hipotensiune arterială. 

Tromboliza 

Trialuri randomizate 175,218,239-244 au demonstrat în 

mod constant faptul că terapia trombolitică rezolvă 

rapid obstrucţia tromboembolică și are efecte benefi - 

ce asupra parametrilor hemodinamici. Într-un studiu 

clinic iniţial pe lot mic a fost observată o creștere de 

80% a indexului cardiac și o reducere cu 40% a presiunii 

din artera pulmonară după 72 ore de la tratamentul 

cu streptokinază 245 . În studiul Plasminogen Activator 

Italian Multicenter Study II, angiografi ile seriate au evidenţiat 

că 100 mg de rtPA au indus o reducere cu 12% a 

obstrucţiei vasculare la fi nalul unei perioade de administrare 

în perfuzie de 2 ore, în timp ce la pacienţii care 

primeau doar heparină, acest lucru nu s-a observat 239 . 

Acest efect al rtPA a fost asociat cu o reducere a presiunii 

medii în artera pulmonară cu 30% și o creștere 

cu 15% a indexului cardiac. Un alt studiu de amploare 

a demonstrat de asemenea o reducere semnifi cativă a 

debitului mediu tele-diastolic al VD la ecocardiografi a 

efectuată la 3 ore după tratamentul cu rtPA 175 . 

În ceea ce privește comparaţia între diferitele regimuri 

trombolitice, studiul Urokinase-Streptokinase 

 

Pulmonary Embolism Trial (USPET) a demonstrat o 

efi cacitate egală a urokinazei și a streptokinazei administrate 

i.v. pentru o perioadă de 12-24 ore 246 . În studii 

mai recente, randomizate 247,248 , administrarea a 100 mg 

rtPA injectată în 2 ore a condus la o îmbunătăţire hemodinamică 

și angiografi că mai rapidă, în comparaţie 

cu urokinaza injectată în 12-24 ore cu o rată de 4400 

ui/h, deși la sfârșitul perioadei de injectare a urokinazei 

nu au fost observate diferenţe în ceea ce privește mortalitatea 

faţă de terapia cu rtPA. În mod similar, administrarea 

rtPA în 2 ore este superioară unui regim de 

12 ore cu streptokinază (la 100.000ui/h) dar nu au fost 

observate diferenţe când aceeași doză de streptokinază 

a fost administrată în 2 ore 249,250 . Mai mult, două trialuri 

care au comparat regimul de 2 ore de terapie cu 100 

mg rtPA, cu o administrare de scurtă durată (15min) 

a 0.6 mg/kg de rtPA au raportat că nu există diferenţe 

semnifi cative între cele două regimuri, constatându-se 

doar o ușoară creștere a ratei sângerărilor în regimul 

de 2 ore 251,252 . Injectarea directă locală, prin cateterism 

al arterei pulmonare (la o doză redusă de trombolitic) 

s-a dovedit a nu avea nici un avantaj faţă de tromboliza 

sistemică pe cale i.v. 253 . Această abordare trebuie deci 

evitată, deoarece comportă un risc crescut de sângerare 

la locul de puncţie. 

Regimurile trombolitice aprobate cu streptokinază, 

urokinază și rtPA sunt prezentate în tabelul 13. Rezultate 

hemodinamice satisfăcătoare au fost obţinute de 

asemenea cu un bolus dublu de reteplase, două injecţii 

(10 U) la interval de 30 minute 254 . Date preliminare, 

fără lot de control, par a susţine efi cacitatea și siguranţa 

utilizării tenecteplazei în EP 255 . Heparina nu trebuie 

injectată în același timp cu streptokinaza și urokinaza, 

dar poate fi administrată concomitent cu alteplase. 

Tabelul 13 Regimuri terapeutice aprobate pentru tratamentul EP 

250.000 UI ca doză de încărcare în 30 min urmată de 100.000 UI/h pentru 

Streptokinaza 12-24h 

Regimul accelerat: 1.5 milioane UI în 2 ore 

4400 ui/kg ca doză de încărcare în 10 minute urmată de 4400 UI/kg pentru 

Urokinaza 12-24h. 

Regim accelerat: 3 milioane UI în 2 ore 

100 mg în 2 ore sau 

rtPA 

0.6 mg/kg în 15 min (cu doza maximă de 50 mg). 

rtPA = activatorul plasminogelului tisular recombinant. 

În general, aproximativ 92% dintre pacienţi pot fi 

clasifi caţi drept responderi la administrarea trombolizei 

pe baza îmbunătăţirii clinice și a parametrilor ecografi 

ci în primele 36 ore 256 . Cel mai mare benefi ciu este 

observat atunci când tratamentul este iniţiat în primele 

48 ore de la debut 243 , dar tromboliza poate fi încă utilă și 

la pacienţi cu simptome în evoluţie de 6-14 zile 257 .



În pofi da efectului instalat rapid, benefi ciile hemodinamice 

ale trombolizei faţă de terapia cu heparina, par 

a fi limitate la primele zile. La o săptămână de la tratament, 

modifi cările gradului de obstrucţie vasculară 218,239 

și regresia disfuncţiei de VD 258 nu sunt diferite la pacienţii 

trataţi cu heparina versus pacienţi trataţi cu agenţi 

trombo litici. 

Tabelul 14. Contraindicaţii ale terapiei trombolitice 

Contraindicaţii absolute*: 

• AVC hemoragic sau de etiologie necunoscută survenit oricând în evoluţie 

• AVC ischemic survenit în ultimele 6 luni 

• Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme 

• Traumatism major, intervenţie chirurgicală, sau traumatism cranian în ultimele 3 săptămâni 

• Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună 

• Hemoragie cunoscută 

• Altă 

Contraindicaţii relative: 

• Accident cerebral ischemic tranzitor în ultimele 6 luni 

• Tratament cu anticoagulante orale 

• Graviditate sau în prima săptămână postpartum 

• Puncţii în zone incompresibile 

• Resuscitare cardio-pulmonară traumatică 

• HTA refractară la tratament (presiunea sistolică >180mmHg) 

• Boala hepatică severă 

• Endocardita infecţioasă 

• Ulcer peptic activ 

Din referinţa 263. 

*Contraindicaţiile trombolizei care sunt considerate absolute în infarctul miocardic acut, de exemplu, pot deveni 

relative în cazul pacientului cu EP cu risc înalt imediat ameninţat vital. 

Terapia trombolitică comportă un risc semnifi cativ 

de sângerare, prezent în special atunci când coexistă 

condiţii clinice predispozante sau comorbidităţi. Sumarizarea 

datelor mai multor trialuri randomizate 21 

8,239,241,247,248,252,253,259-261 relevă o rată cumulativă de sângerări 

majore de 13% și o rată de hemoragii fatale sau 

intracraniene de 1.8%. În cele mai recente trialuri 175,259 , 

hemoragiile ameninţătoare vital au fost însă mai puţin 

întâlnite. Această evoluţie pare a fi în concordanţă cu 

observaţia că rata hemoragiilor legate de tromboliză 

este mai redusă de când au fost folosite metode imagistice 

noninvazive pentru a confi rma diagnosticul de 

EP 262 , o abordare strategică adoptată cu un trend ascendent 

în ultimii 10 ani. Efectele generale ale trombolizei 

asupra evoluţiei clinice a pacienţilor cu EP sunt difi cil 

de evaluat. Cu o singură excepţie 259 , trialurile privind 

tromboliza nu au fost concepute pentru a se adresa endpoint-ului 

clinic. În cântărirea riscului sângerării comparativ 

cu posibilul benefi ciu clinic, este important să 

ţinem cont de istoricul natural al bolii și să cuantifi căm 

cât mai exact prognosticul în funcţie de riscul înalt, intermediar 

sau scăzut al EP. Din acest motiv, contraindicaţiile 

trombolizei care sunt considerate absolute în 

infarctul miocardic acut, de exemplu, intervenţii chirurgicale 

din ultimele 3 săptămâni sau prevenţia unei 


hemoragii gastrointestinale în ultima lună (Tabelul 

14), pot deveni relative în cazul pacienţilor care prezintă 

EP cu risc înalt, ameninţătoare vital. 

În concluzie, terapia trombolitică reprezintă tratamentul 

de primă intenţie la pacienţii care prezintă EP 

cu risc înalt, cu șoc cardiogen și/sau hipotensiune arterială, 

având în această situaţie foarte puţine contraindicaţii 

absolute. Utilizarea de rutină a trombolizei la 

pacienţii cu EP fără risc înalt nu este recomandată, dar 

poate fi luată în consideraţie la pacienţii selectionaţi cu 

EP având risc intermediar, după o verifi care atentă a tuturor 

condiţiilor ce ar putea crește riscul de sângerare. 

Terapia trombolitică nu trebuie însă utilizată la pacienţi 

care prezintă EP cu risc scăzut. 

Embolectomia pulmonară chirurgicală 

Prima embolectomie chirurgicală reușită a fost efectuată 

în anul 1924 264 , cu câteva decade înainte de introducerea 

terapiei medicale pentru EP. Embolectomia 

a rămas pentru o lungă perioadă de timp o operaţie 

de salvare rară și există puţine date în ceea ce privește 

efi cacitatea și siguranţa ei. Mai recent, abordarea terapeutică 

interdisciplinară a EP implică însă și chirurgia 

cardiacă și a început să fi e practicată în mai multe 

centre 265,266 . 

Clasic, embolectomia pulmonară era rezervată pacienţilor 

care ar fi necesitat resuscitare cardio-pulmonară. 

A fost de asemenea efectuată în cazul pacienţilor 

care prezentau contraindicaţii sau care au dezvoltat un 

răspuns inadecvat la tromboliză precum și în cazul pacienţilor 

cu foramen ovale și trombi intracardiaci 256,265 . 

Sistemul mobil de circulaţie extracorporeală asistată cu 

abordare percutană prin artera femurală poate fi util în 

situaţiile critice furnizând suportul circulator si oxigenare 

și conferind astfel timp suplimentar pentru diagnostic 

și tratament 267-269 . Într-o serie de cazuri au fost 

raportate embolectomii realizate și în cazul pacienţilor 

cu EP și disfuncţie de VD, care nu prezentau hipotensiune 

arterială persistentă sau șoc 270 . 

În centrele care practică de rutină intervenţile chirurgicale 

pe cord, embolectomia reprezintă o operaţie 

simplă. Rapid după inducerea anesteziei și practicarea 

sternotomiei mediane este realizat bypass-ul cardiopulmonar 

normotermic. În afara cazului când există documentarea 

prezenţei unor trombi intracardiaci sau foramen 

ovale patent, clamparea aortei și oprirea cordului 

prin medicaţie cardioplegică, ar trebui evitată 266,270 . 

Printr-o incizie a trunchiului arterei pulmonare și de 

obicei și a ramului drept al acesteia, trombii pot fi îndepărtaţi 

utilizând instrumente boante de extragere a 

cheagului printr-o procedură de vizualizare directă.



Uneori până la refacerea funcţiei VD postoperator, 

poate fi necesară o perioadă mai lungă de bypass cardiopulmonar. 

Sângerarea poate reprezenta o problemă la 

pacienţii care au primit tratament trombolitic preoperator, 

deși tromboliza în antecedente nu mai reprezintă 

o contraindicaţie pentru embolectomia chirurgicală 270 . 

Plasarea intraoperatorie a unui fi ltru pe vena cavă rămâne 

controversată. În trecut rezultatele embolectomiei 

pulmonare au fost considerate slabe deoarece procedura 

era grevată de o mare mortalitate 271-273 . Valori 

ale mortalităţii postembolectomie de 6-8% au fost raportate 

în cazul pacienţilor cu disfuncţie de VD, dar în 

absenţa șocului cardiogen sever 256,266,270 . 

Pacienţii care se prezintă cu un episod acut de EP 

suprapus pe un istoric lung de dispnee și hipertensiune 

arterială pulmonară severă, vor prezenta cu probabilitate 

crescută hipertensiune arterială pulmonară posttromboembolică. 

Acești pacienţi nu sunt candidaţi 

pentru embolectomie, deoarece ei necesită endarterectomie 

pulmonară, o tehnică ce poate fi efectuată doar 

în anumite centre specializate 274 . 

În concluzie cu tehnicile chirurgicale curente, embolectomia 

pulmonară reprezintă o opţiune terapeutică 

valoroasă pentru pacienţii care prezintă EP cu risc 

înalt la care tromboliza are contraindicaţii absolute sau 

a eșuat. 

Embolectomia şi fragmentarea prin cateter percutanat 

În anumite situaţii critice, de EP cu risc înalt, tehnicile 

percutanate de dezobstrucţie a trunchiului arterei 

pulmonare, pot reprezenta o metodă efi cientă de salvare 

a vieţii pacientului 275,276 . Evidenţele actuale sunt limtate 

la câteva cazuri dar astfel de proceduri pot fi efectuate 

ca alternative la tromboliză când aceasta prezintă contraindicaţii 

absolute, ca terapie adjuvantă când tromboliza 

a eșuat în tentativa de a îmbunătăţi starea hemodinamică 

sau ca o alternativă la chirurgie atunci când 

accesul la bypass-ul cardiopulmonar nu este posibil. 

Cateterul de sucţiune Greenfi eld a fost introdus în 

anul 1969 277 și a rămas singurul dispozitiv aprobat de 

FDA. Fragmentarea și dispersia utilizând cateterele cardiace 

convenţionale 275 sau catetere pulmonare special 

concepute pentru distrugerea trombului prin rotaţie 278 

au evoluat începând cu sfârșitul anilor 1980. Rezultate 

variabile au fost descrise utilizându-se dispozitivele actuale, 

dar acestea nu au fost evaluate riguros în trialuri 

clinice. Introducerea unor dispozitive în interiorul arterei 

pulmonare (pe calea unor teci cu diametre variind 

între 6 și 11 F) necesită dexteritate în special dacă artera 

pulmonară dreaptă este cea obstruată. Tehnicile de 

 

dezobstrucţie prin cateter trebuie să fi e utilizate doar 

pentru arterele mari deoarece fragmentarea în ramurile 

mici pare a avea un benefi ciu redus și poate leza 

structurile vasculare având și un risc crescut de perforaţie 

279 . 

Ameliorarea hemodinamică poate fi impresionantă 

dacă se reușește fragmentarea cu succes a trombului. 

Este esenţial ca procedura să fi e încheiată în momentul 

în care hemodinamica s-a îmbunătăţit, indiferent de 

rezultatele angiografi ei. Îmbunătăţirea substanţială a 

fl uxului sanguin pulmonar poate apărea doar ca o modifi 

care modestă pe angiografi e. 

Complicaţiile procedurilor percutanate includ leziuni 

locale la locul de puncţie, uzual vena femurală, 

perforaţia structurilor cardiace, tamponadă și reacţii la 

substanţa de contrast. Fluxul sangvin iliac și cel cav pot 

fi evaluate angiografi c deoarece obstrucţia produsă de 

trombusul remanent reprezintă rareori o problemă. 

În concluzie, embolectomia sau fragmentarea prin 

cateter a cheagurilor proximale din artera pulmonară 

pot fi considerate ca o alternativă la tratamentul chirurgical 

al pacienţilor care prezintă EP cu risc înalt atunci 

când tromboliza are CI absolute sau a eșuat. 

Anticoagularea iniţială 

Tratamentul anticoagulant joacă un rol central în 

managementul pacientului cu EP. Necesitatea terapiei 

anticoagulante imediate la pacienţii cu EP se bazează 

pe studiile iniţiale efectuate în 1960, care au demonstrat 

benefi ciul terapeutic al heparinei nefracţionate în 

comparaţie cu absenţa terapiei 280 . Obiectivele iniţiale 

ale tratamentului anticoagulant în EP sunt să prevină 

decesul și evenimentele recurente cu o rată acceptabilă 

a complicaţiilor. 

Anticoagularea rapidă poate fi obţinută cu medicaţia 

anticoagulantă parenterală cum ar fi heparina nefracţionată, 

heparinele cu greutate moleculară mică 

(LMWH) sau fondaparina 281 . Având în vedere rata 

crescută a mortalităţii la pacienţii netrataţi, tratamentul 

anticogulant trebuie luat în consideraţie la toţi pacienţii 

cu suspiciune de EP, în timp ce se așteaptă confi rmarea 

diagnosticului defi nitiv. 

Tratamentul anticoagulant parenteral este de obicei 

urmat de administrarea orală a antivitaminelor K 

(AVK). Necesitatea administrării iniţiale de heparină, 

urmată de AVK, a fost stabilit de studii randomizate, 

controlate, care au dovedit superioritatea acestei asocieri 

comparativ cu monoterapia cu AVK. Rata recurenţelor 

TVP la pacienţii care au primit doar AVK, a 

fost de trei ori mai mare, comparativ cu cei trataţi prin 

asocierea heparină plus AVK 282 . Dacă se administrează



heparină nefracţionată iv, se utilizează un bolus de 80 

U/kg/h, urmat de o perfuzie continuă cu 18 U/kg/h 283 . 

Dozajul ulterior trebuie ajustat folosind valorile timpului 

de tromboplastină parţial activată (aPTT) astfel 

încât să se atingă un aPTT prelungit de 1.5-2.5 ori, corespunzând 

valorilor terapeutice (Tabel 15). 

Tabel 15. Ajustarea dozelor de heparină nefracţionată în funcţie de aPTT 

aPTT Modifi carea dozelor 

3.0 ori timpul de control) Se opreşte perfuzia timp de 1 oră, apoi se reduce 

rata de perfuzie cu 3 U/kg/h 

Date din referinţa 283. Acest articol a fost publicat în Arch Intern Med, Vol. 156, Raschke RA, Gollihare B, Peirce 

JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guidelines, 1645-1649. 

Copyright © (1996) American Medical Association. All Rights reserved. 

Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastină parţial activată 

aPTT-ul trebuie determinat la 4-6 ore de la administrarea 

bolusului și ulterior la 3 ore după fi ecare ajustare 

a dozajului sau o dată pe zi, când a fost atins nivelul 

terapeutic. 

Trebuie reţinut că aPTT-ul nu este un marker perfect 

al intensităţii efectului anticoagulant al heparinei. De 

aceea nu este necesar a se crește rata de infuzie peste 

1667 U/h (corespunzând la 40.000 U/ zi) deoarece 

antifactorul Xa furnizat de heparină este cel puţin de 

0.35 UI/ml, chiar dacă valoarea aPTT este sub nivelul 

terapeutic 284 . 

Heparinele cu greutate moleculară mică trebuie 

administrate cu prudenţă la pacienţii cu insufi cienţă 

renală și necesită ajustarea dozelor conform cu nivelul 

anti-Xa. Heparina nefracţionată administrată i.v. 

trebuie să fi e preferată la pacienţii cu afectare renală 

severă (clearance de creatinină < 30 ml/min) deoarece 

nu este eliminată pe cale renală, precum și la pacienţii 

cu risc crescut de sângerare, deoarece efectul anticoagulant 

poate fi rapid contracarat. Pentru toate celelalte 

cazuri de EP, heparina nefracţionată poate fi înlocuită 

de LMWH, administrată subcutanat la doze corelate 

funcţie de greutatea corporală și fără a necesita monitorizare 

ulterioară. 

Mai multe trialuri au comparat efi cacitatea și siguranţa 

LMWH cu heparina nefracţionată. Studiile mai 

importante 285-293 au înrolat 1951 pacienţi cu EP simptomatică 

fără risc înalt sau cu EP asimptomatică în 

asociere cu TVP simptomatică. Rezultatele studiului au 

demonstrat că tratamentul pe o durată de 5-14 zile cu 

LMWH a fost cel puţin la fel de efi cace ca și adminis- 


trarea de heparină nefracţionată în ceea ce privește rata 

recurenţelor TEV (OR 0.63; 95%, Cl 0.33-1.18) și în ce 

privește sângerările majore (OR, 0.67; Cl 0.36-1.27). 

Mortalitatea globală a fost similară în cele două grupuri 

(OR 1.20; 95% Cl 0.59-2.45). 

În tabelul 16 este prezentată o listă a heparinelor cu 

greutate moleculară mică aprobate actualmente pentru 

tratamentul EP. Și alte LMWH aprobate pentru tratamentul 

TVP sunt utilizate uneori pentru tratamentul 

EP. 

Tabelul 16. Regimurile de administrare subcutanată a heparinelor cu 

greutate moleculară joasă şi a fondaparinei aprobate pentru tratamentul 

emboliei pulmonare 

Doza Interval 

Enoxaparina 1,0 mg/kg 

sau 

La fi ecare 12 ore 

1,5 mg/kg 

O administrare pe zi* 

Tinzaparina 175 U/kg O administrare pe zi 

Fondaparina 5 mg ( greutate corporală 100 kg ) 

O administrare pe zi 

La pacienţii cu cancer, Dalteparina este aprobată pentru tratamentul de durată a TEV simptomatice (TVP proximală 

şi/sau EP asociat), în doza iniţială de 200 UI/kg s.c., doză unică zilnică (vezi pentru detalii prospectul medicamentului). 

*Enoxaparina într-o unică administrare pe zi, în doză de 1.5 mg/kg este aprobată pentru tratamentul EP la pacienţii 

spitalizaţi în SUA, dar nu şi în toate ţările europene. 

LMWH nu pot fi însă recomandate în tratamentul 

EP cu risc înalt și instabilitate hemodinamică, astfel de 

pacienţi fi ind excluși din trialurile randomizate ce au 

evaluat efi cacitatea și siguranţa acestor droguri în EP. 

Activitatea anti factor Xa (anti-Xa) nu trebuie monitorizată 

de rutină la pacienţii ce primesc LMWH, dar 

trebuie evaluată la pacienţii cu insufi cienţă renală severă 

și de asemenea în timpul gravidităţii 295 . Momentul 

recoltării probei de sânge pentru determinarea nivelului 

anti-Xa este la 4 ore după doza de dimineaţă, atunci 

atingându-se nivelul maxim al activităţii anti-Xa. Intervalul 

terapeutic sugerat este de 0.6-1.0 UI/ml, pentru o 

administrare de două ori pe zi și un interval de 1.0-2.0 

UI/ml pentru o singură administrare, cu toate că nicio 

recomandare nu este încă ferm fundamentată. 

Datorită riscului de trombocitopenie indus de terapia 

cu heparină nefracţionată, este necesară monitorizarea 

numărului trombocitelor. Fondaparina ca inhibitor 

selectiv al factorului Xa, administrată subcutanat 

la o doză ajustată la greutatea pacienţilor și fără a necesita 

monitorizare, reprezintă o alternativă valoroasă 

la LMWH. Datorită timpului de înjumătăţire de 15-20 

ore fondaparina poate fi administrată o singură dată 

pe zi, subcutanat. Un trial open-label ce a înrolat 2213 

pacienti cu EP fără indicaţie de terapie trombolitică a 

evidenţiat faptul că tratamentul cu fondaparina în doză



unică, a condus la aceeași incidenţă a TVP (3.8 vs 5.0% 

la trei luni) și a sângerărilor majore (1.3 vs 1.1%) cu 

heparina nefracţionată 296 . Nu s-a observat trombocitopenie 

indusă după administrarea de fondaparina și 

de aceea nu este necesară monitorizarea numărului de 

trombocite. Administrarea de fondaparină este contraindicată 

în insufi cienţa renală severă cu clearance al 

creatininei < 20 ml/min. 

Durata terapiei cu LMWH, heparina nefracţionată 

sau fondaparină este de cel puţin 5 zile. Două trialuri 

randomizate ce au înrolat pacienţi cu TVP au raportat 

că heparina nefracţionată administrată pentru 5-7 zile, 

este la fel de efi cientă ca și administrarea pentru o durată 

de 10-14 zile, dacă este urmată de terapie anticoagulantă 

pe timp îndelungat 297,298 . Terapia cu AVK, trebuie 

iniţiată cât mai repede posibil, preferabil în aceeași zi 

cu terapia anticoagulantă parenterală. Terapia parenterală 

poate fi sistată atunci când raportul normalizat 

internaţional (INR) este în marja terapeutică de 2-3, cel 

puţin două zile consecutiv. Dacă se folosește warfarina 

se recomandă a se începe cu doze de 5-7.5 mg. 

Două trialuri realizate pe pacienţi spitalizaţi au demonstrat 

că utilizarea unei doze de 5 mg de warfarină 

a fost asociată cu anticoagulare moderată, comparativ 

cu doza de 10 mg. Aceste date sugerează că warfarina 

poate fi utilizată în doza inţială de 10 mg la persoanele 

sub 60 ani și fără alte probleme de sănătate iar doza de 

5 mg este preferată la pacienţii vârstnici și la cei spitalizaţi. 

Dozele ulterioare trebuie ajustate pentru a mentine 

INR la o valoare de 2.5 (interval 2-3). Nu există 

dovezi care să ateste benefi ciul imobilizării pacienţilor 

cu EP, în ceea ce privește evoluţia ulterioară. Cele mai 

multe date sunt disponibile pentru pacienţii cu TVP. La 

acești pacienţi, studii recente au demonstrat o incidenţă 

similară a cazurilor noi de EP, la cei cu compresie a 

membrului afectat și mobilizaţi precoce, comparativ cu 

cei imobilizaţi timp mai îndelungat 299-301 . 

O reevaluare recentă Cochrane, ce a combinat evidenţele 

mai multor studii recente a sugerat că purtarea 

de ciorapi compresivi a redus semnifi cativ la 2 ani 

de la eveniment, incidenţa cumulativă a sindromului 

post-trombotic la pacienţii cu TVP proximală (OR 0.3; 

95% Cl 0.2-0.5) 302 . Studii recente au explorat posibilitatea 

tratamentului la domiciliu al pacienţilor cu EP, dar 

niciunul nu specifi că criteriile de triere care să permită 

ca aceștia să fi e trataţi acasă sau la spital. Este de înţeles 

că această abordare poate fi rezervată doar pacienţilor 

selecţionaţi având o EP cu un risc evolutiv scăzut. 

Anticoagulantele orale cu acţiune rapidă pot înlocui 

agenţii parenterali pentru terapia iniţială a TVP. Există 

 

un număr de anticoagulante orale noi, în special inhibitori 

de Xa și IIa, ce nu necesită monitorizare specială 

și care sunt acum în faza de evaluare clinică. 

În concluzie, anticoagularea cu heparină nefracţionată, 

LMWH sau fondaparină trebuie iniţiată fără întârziere 

la pacienţii cu EP confi rmată precum și la cei 

cu probabilitate clinică mare sau intermediară de a prezenta 

EP, până ce diagnosticul defi nitiv este confi rmat. 

Se recomandă utilizarea LMWH sau fondaparinei pentru 

anticoagularea iniţială, cu excepţia pacienţilor care 

prezintă un risc crescut de sângerare și cei cu disfuncţie 

renală severă la care se utilizează heparina nefracţionată. 

Strategii terapeutice 

Embolia pulmonară cu risc înalt 

Pacienţii cu EP manifestată prin șoc sau hipotensiune 

arterială (considerată în trecut drept EP “masivă din 

punct de vedere clinic”) prezintă un risc înalt de deces 

intraspitalicesc, în special în primele câteva ore după 

internare303 . Administrarea i.v. a heparinei nefracţionate 

reprezintă modalitatea preferată de anticoagulare 

iniţială în cazul acestor pacienţi, întrucât LMWH și 

fondaparina nu au fost studiate în condiţiile prezenţei 

hipotensiunii arteriale sau a șocului. Până în prezent 

doar un singur studiu randomizat de mici dimensiuni 

s-a adresat în mod specifi c benefi ciilor efectuării trombolizei 

(streptokinază) vs administrării de heparină la 

pacienţii cu EP cu risc înalt199 . Datele provenind din 

cinci studii care au inclus pacienţi cu EP cu risc înalt 

par a sugera obţinerea unei reduceri semnifi cative a 

mortalităţii și a recurenţei EP după administrarea tratamentului 

trombolitic (Tabelul 17) 139 . Astfel, tromboliza 

trebuie efectuată în cazul pacienţilor cu EP cu risc înalt 

dacă nu sunt contraindicaţii ale adminsitrării sale. Date 

provenind din studii fără lot de control sugerează de 

asemenea faptul că tromboliza ar fi o alternativă sigură 

și efi cientă intervenţiei chirurgicale în cazul pacienţilor 

cu EP și trombi liberi prezenţi în atriul drept304,305 . 

În cazul pacienţilor care prezintă contraindicaţii absolute 

pentru tromboliză și la cei la care tromboliza nu 

reușește să amelioreze statusul hemodinamic tratamentul 

de preferat este embolectomia chirurgicală. Dacă 

aceasta nu este imediat disponibilă, trebuiesc luate în 

consideraţie embolectomia pe cateter sau fragmentarea 

trombusului deși siguranţa și efi cienţa acestor intervenţii 

nu au fost documentate în mod adecvat. 

Embolia pulmonară fără risc înalt 

Pacienţii normotensivi cu EP fără risc înalt prezintă, 

în general, un prognostic favorabil pe termen scurt.



Pentru numeroase cazuri cu embolie pulmonară acută 

fără risc înalt și fără disfuncţie renală severă, tratamentul 

de elecţie constă din administrarea LMWH sau 

fondaparinei, administrate subcutan în doze ajustate în 

funcţie de greutatea corporală a pacientului, fără monitorizarea 

efectului anticoagulant. Datele provenind din 

șase studii nu au evidenţiat în acest caz vreun benefi ciu 

al terapiei trombolitice la acest grup de pacienţi (Tabel 

17) 139 . 

Embolia pulmonară cu risc intermediar defi nește pacienţii 

care par stabili din punct de vedere hemodinamic 

la internare, dar prezintă modifi cări de tip disfuncţie 

ventriculară dreaptă și/sau leziuni miocardice. Un 

studiu recent a randomizat 256 pacienţi cu EP cu risc 

intermediar și fără contraindicaţii relative la tromboliză 

(Tabel 14) care au primit tratament cu heparină vs rt- 

PA 259 . Obiectivul primar (primary endpoint) combinat 

(mortalitatea intra-spitalicească sau deteriorarea clinică 

ce a impus escalada terapeutică) a fost semnifi cativ 

mai redus în grupul tratat cu trombolitic faţă de grupul 

tratat cu heparină. Diferenţa a fost reprezentată de o 

frecvenţă crescută a necesarului de tromboliză secundară 

(în urgenţă) în cadrul grupului tratat cu heparină 

în cursul spitalizării, în timp ce rata mortalităţii globale 

nu a fost afectată de către tromboliză. Prin urmare, se 

pare că raportul risc/benefi ciu în cazul pacientului cu 

EP cu risc intermediar este în favoarea tratamentului 

trombolitic, mai ales în cazul pacientului fără un risc 

hemoragic crescut (Tabel 14). Un studiu european 

multinaţional pe un lot larg a fost deja iniţiat și se așteaptă 

ca acesta să rezolve controversa care continuă să 

plutească asupra tratamentului adecvat al acestui grup 

de pacienţi. 

Embolia pulmonară cu risc redus include pacienţii 

fără factori principali de risc asociaţi EP la care poate fi 

luată în consideraţie externarea precoce dacă se poate 

asigura îngrijirea adecvată și tratamentul anticoagulant 


Tabelul 17. Meta-analiza studiilor cu tromboliză administrată pacienţilor cu embolie pulmonară 

Evoluţie Studii care au inclus pacienţi cu EP masivă Studii care au exclus pacienţi cu EP masivă 

Tromboliză 

Heparină 

Odd ratio 

Tromboliză 

Heparină 

Odd ratio 

(n/N) 

(n/N) 

(95% CI) 

(n/N) 

(n/N) 

(95% CI) 

EP recurentă sau deces 12/128 

24/126 

0.45 

13/246 

12/248 

1.07 

(9.4%) 

(19.0%) 

(0.22-0.92) 

(5.3%) 

(4.8%) 

(0.50-2.30) 

EP recurentă 5/128 

9/126 

0.61 

5/246 

7/248 

0.76 

(3.9%) 

(7.1%) 

(0.23-1.62) 

(2.0%) 

(2.8%) 

(0.28-2.08) 

Deces 8/128 

16/126 

0.47 

8/246 

6/248 

1.16 

(6.2%) 

(12.7%) 

(0.20-1.10) 

(3.3%) 

(2.48%) 

(0.44-3.05) 

Hemoragii majore 28/128 

15/126 

1.98 

6/246 

8/248 

0.67 

(21.9%) 

(11.9%) 

(1.00-3.92) 

(2.4%) 

(3.2%) 

(0.24-1.86) 

Adaptată după referinţa 139. Articolul a fost publicat în Circulation, Vol. 110, Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the 

randomized controlled trials, 744-749. © American Heart Association, Inc. 

N = numărul pacienţilor care au finalizat studiul; N = numărul total de pacienţi; OR = odd ratio. 

în ambulator. Trebuiesc întotdeauna luate în consideraţie 

atât existenţa unor factori de risc pre-existenţi, nespecifi 

ci, asociaţi pacientului cât și riscul hemoragic. 

Recomandări: tratament acut Clasaa Nivelb Embolie pulmonară cu risc înalt 

• Anticoagularea cu heparine nefracţionate trebuie iniţiată fără întârziere în 

cazul pacienţilor cu EP cu risc înalt 

I A 

• Trebuie corectată hipotensiunea arterială pentru a preveni progresia insufi cienţei 

cardiace drepte şi a deceselor determinate de EP 

I C 

• Medicamentele vasopresoare sunt recomandate pacienţilor hipotensivi cu EP I C 

• Dobutamina şi dopamina pot fi utilizate în cazul pacienţilor cu EP, debit 

cardiac scăzut şi tensiune arterială normală 

IIa B 

• Nu este recomandată încărcarea agresivă cu fl uide III B 

• La pacienţii cu hipoxemie trebuie administrată oxigenoterapia I C 

• Terapia trombolitică trebuie utilizată în cazul pacienţilor cu EP cu risc înalt cu 

şoc cardiogen şi/sau hipotensiune arterială persistentă 

I A 

• Embolectomia pulmonară chirurgicală este o alternativă terapeutică recomandată 

la pacienţii cu EP cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată 

în mod absolut sau a eşuat 

I C 

• Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari arteriali 

proximali pot fi luate în consideraţie ca o alternativă a tratamentului 

chirurgical la pacienţii cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată în 

mod absolut sau a eşuat 

Embolie pulmonară fără risc înalt 

IIb C 

• Anticoagularea trebuie să fi e iniţiată fără întârziere la pacienţii cu probabilitate 

clinică înaltă sau intermediară de EP în timp ce procesul diagnostic este 

în desfăşurare 

I C 

• Utilizarea LMWH sau fondaparinei sunt recomandate ca modalităţi iniţiale de 

tratament pentru cea mai mare parte dintre pacienţii cu EP fără risc înalt 

I A 

• În cazul pacienţilor cu risc hemoragic înalt şi a celor cu disfuncţie renală 

severă sunt recomandate ca tratament iniţial heparinele nefracţionate, cu un 

nivel ţintă a aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare decât normalul 

I C 

• Tratamentul iniţial cu heparine nefracţionate, LMWH sau fondaparină trebuie 

continuat pentru cel puţin 5 zile şi 

I A 

pot fi înlocuite cu antagonişti ai vitaminei K doar după obţinerea nivelului 

ţintă al INR pentru cel puţin 2 zile consecutive 

I C 

• Nu este recomandată utilizarea de rutină a trombolizei la pacienţii fără risc 

înalt dar poate fi luată în consideraţie la pacienţi selecţionaţi cu EP cu risc 

intermediar 

IIb B 

• Tratamentul trombolitic nu trebuie utilizat în cazul pacienţilor cu EP cu risc 

scăzut 


III B 

b Nivel de evidenţă.



Anticoagularea pe termen lung şi profi laxia secundară 

Obiectivul pe termen lung al tratamentului anticoagulant 

în cazul pacienţilor cu EP este de a preveni evenimentele 

TEV recurente fatale sau non-fatale. AVK sunt 

utilizate în marea majoritate a cazurilor iar LMWH pot 

reprezenta o alternativă efi cientă și sigură în cazul pacienţilor 

cu cancer 306,307 . AVK trebuiesc administrate în 

doze ajustate astfel încât să se menţină un INR ţintă de 

2.5 (limite 2.0-3.0). 

Majoritatea studiilor centrate pe anticoagularea pe 

termen lung pentru TEV au inclus pacienţi cu TVP și 

doar un singur studiu s-a adresat în mod specifi c pacienţilor 

cu EP 308 . Totuși, deși implicaţiile pentru tratamentul 

TVP proximale sau EP sunt similare, diferenţa 

principală constă din apariţia episoadelor recurente 

care au de aproape trei ori mai mare probabilitatea să 

fi e EP după o EP iniţială decât după o TVP iniţială 10 . 

Necesitatea unui tratament anticoagulat pe termen 

lung al TEV este susţinută de către trei linii de evidenţe, 

toate provenind din studii randomizate. Unul dintre 

aceste studii evidenţiază o rată de 20% a extinderii 

simptomatice și/sau a recurenţei TEV pe durata a 3 luni 

la pacienţii cu tromboză simptomatică de gambă care 

nu au primit tratament anticoagulant pe termen lung 309 . 

Un alt studiu evidenţiază absenţa efi cienţei heparinelor 

nefracţionate administrate în doze mici, ca o alternativă 

la AVK după o TVP proximală 310 . În alte studii clinice, 

o reducere a duratei tratamentului la 4 sau 6 săptămâni 

determină o creștere a ratei recurenţei TEV comparativ 

cu durata convenţională de 3-6 luni 311,312 . 

Studiile clinice care au evaluat diferite durate de administrare 

a tratamentului anticoagulant pot fi împărţite 

în trei categorii în funcţie de durata comparată a 

terapiei: (i) durata scurtă vs intermediară; (ii) diferite 

durate intermediare de tratament și (iii) durata indefi 

nită vs durata intermediară. Concluziile principale 

ale acestor studii sunt următoarele: (i) durata terapiei 

anticoagulante nu va trebui limitată la 4-6 săptămâni 

în cazul pacienţilor cu TEV neprovocat; (ii) se scontează 

un risc similar de recurenţă dacă anticoagulantele 

sunt întrerupte după 6 sau 12 luni de tratament comparativ 

cu 3 luni; (iii) tratamentul pe durată indefi nită 

reduce riscul TEV recurent cu aproape 90%, dar acest 

avantaj este parţial umbrit de către riscul de hemoragii 

majore 38,311,313,314 . În general, AVK au o efi cienţă înaltă 

în prevenirea recurenţelor TEV în cursul tratamentului, 

dar aceștia nu elimină riscul recurenţelor ulterioare 

după întreruperea tratamentului 38,314 . Astfel, durata tratamentului 

anticoagulant pentru fi ecare caz particular 

 

reprezintă o balanţă între riscul estimat de recurenţă 

după întreruperea tratamentului și riscul de apariţie a 

complicaţiilor hemoragice în cursul tratamentului. Un 

factor adiţional poate fi reprezentat de către inconvenienţele 

legate de tratamentul cu AVK la pacienţii cu INR 

2-3, inclusiv necesitatea monitorizării regulate prin 

ana lize de laborator. 

Cancerul activ este un factor de risc major pentru 

apariţia recurenţelor TEV, rata de recurenţă fi ind de 

aproximativ 20% în cursul primelor 12 luni după evenimentul 

embolic iniţial 315,316 . Ca factor de risc pentru 

apariţia recurenţelor, cancerul surclasează toţi ceilalţi 

factori de risc asociaţi unui anume pacient. În consecinţă, 

pacienţii care prezintă neoplazii sunt candidaţi 

pentru un tratament anticoagulant pe termen nelimitat 

după un prim episod de embolie pulmonară. În cadrul 

unui studiu randomizat care a inclus pacienţi cu TVP 

și cancer, tratamentul cu un LMWH - dalteparin, administrat 

în doză de 200 U/kg o dată pe zi timp de 4-6 

săptămâni, urmat de 75% din doza iniţială administrată 

o dată pe zi timp de peste 6 luni s-a dovedit a fi mult 

mai efi cientă decât administrarea de warfarină în prevenirea 

TEV recurent 317 . Astfel, se recomandă administrarea 

tratamentului cu LMWH timp de cel puţin 6 

luni în cazul pacienţilor asociind TEV și cancer, urmat 

de tratamentul cu LMWH sau AVK cât timp afecţiunea 

este considerată a fi activă 306 . 

Cu excepţia pacienţilor cu cancer, riscul recurenţei 

TEV după întreruperea tratamentului este în legătură cu 

elementele caracteristice ale evenimentului TEV iniţial. 

Un studiu care a urmărit pacienţii cu un prim episod de 

EP acută a constatat faptul că rata recurenţei după întreruperea 

tratamentului a fost de aproximativ 2.5% pe 

an după EP asociată cu factori de risc reversibili faţă de 

4.5% pe an în cazul EP idiopatice (neprovocate) 308 . Observaţii 

similare au fost furnizate și de alte studii prospective 

referitoare la pacienţi cu TVP 311 . Factorii de 

risc reversibili ai TEV includ intervenţiile chirurgicale, 

traumatismele, afecţiunile medicale, tratamentul cu 

estrogeni și sarcina. În cazul pacienţilor cu EP secundară 

unui factor de risc tranzitoriu (reversibil), este de 

preferat tratamentul cu AVK pentru 3 luni, cu excepţii 

posibile în cazul pacienţilor cu TVP distală asociată cu 

un factor de risc reversibil. Tratamentele mai lungi de 

3 luni nu sunt în general recomandate, în condiţiile în 

care factorul de risc tranzitor a fost îndepărtat. 

Statifi carea riscului pacienţilor cu EP neprovocată 

este mai complexă și rămâne încă un aspect nerezolvat. 

Următorii factori de risc pot fi utili în identifi carea 

pacienţilor cu risc crescut pe termen lung (risc relativ



1.5-2.0) de recurenţă a TEV: (i) unul sau mai multe 

episoade anterioare de TEV; (ii) sindromul anticorpilor 

antifosfolipidici; (iii) trombofi lia ereditară; (iv) sex 

masculin vs feminin și (v) tromboză reziduală în venele 

proximale. Un factor de risc pentru recurenţa TEV în 

cazul pacienţilor cu EP pare a fi persistenţa disfuncţiei 

ventriculare drepte la externarea din spital, evaluată 

eco cardiografi c 318 . Pe de altă parte, un test negativ pentru 

D-dimeri la 1 lună după întreruperea AVK pare a fi 

un factor protectiv pentru recurenţa TEV (risc relativ 

0.4) 319 . 

Printre purtătorii de trombofi lie moleculară, pacienţii 

cu anticoagulanţi lupici, cei cu defi cit confi rmat de 

proteină C sau proteină S și pacienţi homozigoţi pentru 

factorul V Leiden sau homozigoţi pentru PTG20210A 

pot fi candidaţi pentru un tratament anticoagulant pe 

termen indefi nit după un prim episod de TEV neprovocat. 

Nu sunt disponibile dovezi referitoare la benefi 

ciile extinderii tratamentului anticoagulant în cazul 

purtătorilor heterozigoţi ai factorului V Leiden sau a 

mutaţiei G20210A a protrombinei. 

Suplimentar faţă de riscul recurenţei, în determinarea 

duratei tratamentului trebuie luat în consideraţie riscul 

hemoragic. Printre factorii de risc pentru hemoragii 

majore în cursul tratamentului anticoagulant, următorii 

par a avea o relevanţă clinică: (i) vârsta înaintată, în 

special peste 75 ani; (ii) hemoragii gastrointestinale în 

antecedente, în special dacă nu sunt asociate cu o cauză 

reversibilă; (iii) accident cerebral non-cardioembolic în 

antecedente; afectare renală sau hepatică cronică; (iv) 

tratament antiplachetar concomitent (de evitat dacă 

este posibil); (v) alte afecţiuni severe acute sau cronice; 

(vi) control redus al anticoagulării și (vii) monitorizare 

suboptimă a tratamentului anticoagulant. 

Bazându-ne pe aceste consideraţii, pacienţii cu EP 

neprovocată trebuiesc trataţi cu AVK cel puţin 3 luni. 

Toţi pacienţii vor trebui evaluaţi din punct de vedere al 

raportului risc vs benefi ciu în cazul tratamentului pe 

termen indefi nit. Tratamentul anticoagulant pe termen 

indefi nit este recomandat în cazul pacienţilor cu un 

episod de TVP proximală neprovocată sau EP și un risc 

hemoragic redus dacă aceasta este susţinută și de preferinţa 

pacientului. Tratamentul pe termen indefi nit este 

recomandat pentru majoritatea pacienţilor cu TVP sau 

EP secundare neprovocate. 

Tratamentul cu doze reduse de AVK administrat în 

mod prelungit pacienţilor cu TEV idiopatic s-a dovedit 

a fi efi cient și sigur când a fost comparat cu placebo 320 , 

dar mai puţin efi cient și fără siguranţă în administrare 

atunci când a fost comparat cu tratamentul cu in- 


tensitate convenţională 321 . Această abordare nu trebuie 

generalizată, dar poate fi rezervată unor cazuri selecţionate. 

Nu este cunoscută efi cienţa diferitelor durate de administrare 

cronică a tratamentului anticoagulant pentru 

prevenirea dezvoltării hipertensiunii pulmonare 

tromboembolice cronice. 

În mod obișnuit, pentru tratamentul pe termen lung 

al EP este necesar un anticoagulant administrat per 

os și care să nu necesite monitorizare de laborator și 

nici ajustarea dozelor. Cel puţin două tipuri de agenţi 

admi nistrabili per os (inhibitorul selectiv de trombină 

dabi gatran și inhibitorii factorului Xa rivaroxaban și 

apixa ban) sunt în curs de evaluare pentru tratamentul 

pe termen lung al EP. 

Recomandări: tratamentul pe termen lung Clasaa Nivelb • Pentru pacienţii cu EP secundară unui factor de risc tranzitor (reversibil) 

este recomandat tratamentul cu AVK timp de 3 luni 

I A 

• Pentru pacienţii cu EP neprovocată este recomandat tratamentul cu AVK 

pentru cel puţin 3 luni 

I A 

• În cazul pacienţilor cu un prim episod de EP neprovocată şi risc hemoragic 

scăzut şi la care se poate obţine anticoagularea stabilă se poate lua 

în consideraţie anticoagularea orală pe termen lung 

IIb B 

• Pentru pacienţii cu un al doilea episod de EP neprovocată este recomandat 

tratamentul anticoagulant pe termen lung 

I A 

• În cazul pacienţilor care primesc tratament anticoagulat pe termen lung 

raportul risc/benefi ciu al continuării unui asemenea tratament va trebui 

reevaluat la intervale regulate 

I C 

• În cazul pacienţilor cu EP şi cancer, LMWH trebuiesc luate în consideraţie 

pentru primele 3-6 luni 

IIa B 

după această perioadă, tratamentul anticoagulant cu AVK sau LMWH va 

trebui continuat indefi nit sau până ce cancerul este considerat vindecat 

I C 

• În cazul pacienţilor cu EP, doza de AVK trebuie ajustată pentru a se menţine 

INR ţintă la 2.5 (limite 2.0-3.0) indiferent de durata tratamentului 


I A 


Filtre venoase 

Întreruperea venei cave inferioare ca o metodă de 

prevenţie a apariţiei EP a fost sugerată iniţial de către 

Trousseau în 1868. Filtrele venoase au devenit disponibile 

la sfârșitul anilor 1960 iar montarea lor percutană 

a devenit posibilă începând cu aproximativ 30 de ani 

în urmă 322 . Filtrele sunt plasate în mod obișnuit în porţiunea 

infrarenală a venei cave inferioare (VCI). Dacă 

este identifi cată prezenţa trombului deasupra venelor 

renale este indicată plasarea fi ltrului deasupra nivelului 

respectiv. 

Filtrele plasate permanent în VCI pot oferi protecţie 

pe termen lung împotriva EP; totuși, acestea sunt asociate 

cu o serie de complicaţii și sechele tardive, inclusiv 

episoade recurente de TVP și dezvoltarea sindromului 

post-trombotic.



Complicaţiile fi ltrelor VCI permanente sunt frecvente, 

dar rareori fatale 323 . Complicaţiile precoce, inclusiv 

tromboza sediului de inserţie, survin la 10% dintre pacienţi. 

Complicaţiile tardive sunt mult mai frecvente și 

includ în aproximativ 20% din cazuri TVP recurente și 

în 40% din cazuri sindromul post-trombotic. Per total, 

ocluzia fi ltrelor de venă cavă inferioară afectează aproximativ 

22% dintre pacienţi la 5 ani și 33% la 9 ani în 

funcţie de utilizarea și durata tratamentului anticoagulant 

324-326 . O serie de fi ltre VCI au fost create astfel încât 

să poată fi extrase după perioada în care utilizarea lor a 

fost necesară. Este recomandat ca asemenea tip de dispozitive 

să fi e extrase în primele două săptămâni după 

montarea lor. Totuși, datele disponibile indică faptul că 

dispozitivele temporare sunt deseori lăsate in situ pentru 

perioade lungi de timp, cu o rată a complicaţiilor 

tardive peste 10%, inclusiv migrarea și tromboza dispozitivului 

respectiv 327 . Este difi cil de apreciat raportul 

exact risc/benefi ciu în cazul fi ltrelor VCI deoarece supravegherea 

lor a fost incompletă în majoritatea seriilor 

de pacienţi analizate până acum iar recurenţele raportate 

nu au fost probate obiectiv prin teste specifi ce pentru 

EP. În singurul studiu randomizat disponibil până 

în prezent, 400 pacienţi cu TVP (cu și fără EP) au fost 

trataţi fi e doar cu medicaţie anticoagulantă (heparină 

nefracţionată vs heparine cu greutate moleculară mică 

plus un anticoagulant oral) fi e cu un anticoagulant asociat 

cu inserţia unui fi ltru de venă cavă inferioară. În 

cursul primelor 12 zile rata EP a fost 1.1% în lotul tratat 

cu fi ltru vs 4.8% în grupul tratat doar cu anticoagulant 

(P=0.03). Totuși, în cursul celor doi ani de supraveghere, 

diferenţa a devenit nesemnifi cativă. Deși nu s-a 

evidenţiat o diferenţă între mortalitatea totală la 12 zile 

(2.5% în fi ecare grup), patru din cinci decese în grupul 

fără fi ltru s-au datorat EP vs niciunul dintre cinci decese 

din grupul cu fi ltru VCI 291 . Per total, acest studiu, 

acum cu date provenind în urma a opt ani de supraveghere 

324 , a evidenţiat o reducere a riscului de recurenţă 

a EP la un cost de creștere a riscului de recurenţă a TVP 

dar cu niciun efect pe supravieţuire în cazul pacienţilor 

la care s-a inserat un fi ltru VCI permanent. 

În prezent, utilizarea sistematică a fi ltrelor nu este 

recomandată în populaţia generală cu TEV. Pe de altă 

parte, fi ltrele venoase pot fi utilizate când există contraindicaţii 

absolute pentru anticoagulare în condiţiile 

unui risc înalt de recurenţă a TEV incluzând, de exemplu, 

perioada imediat următoare unei intervenţii neurochirurgicale 

sau a unei alte intervenţii chirurgicale 

majore. Acestea pot fi luate în consideraţie în cazul femeilor 

însărcinate care dezvoltă o tromboză extinsă în 

 

cursul săptămânilor premergătoare nașterii. De îndată 

ce utilizarea medicaţiei anticoagulante devine sigură, 

fi ltrele care pot fi extrase vor fi îndepărtate, deși nu sunt 

date provenind din studii prospective randomizate care 

să dicteze durata optimă a utilizării fi ltrelor VCI. 

Nu sunt date disponibile care să susţină utilizarea de 

rutină a fi ltrelor venoase la pacienţii cu tromboză venoasă 

profundă cu extremitatea proximală a trombului 

liberă. În cazul unui lot de asemenea pacienţi, rata recurenţei 

EP în condiţiile unui tratament anticoagulant 

adecvat a fost redusă (3.3%) 328 . Similar, tromboliza planifi 

cată nu este o indicaţie pentru inserţia profi lactică a 

unui fi ltru VCI. 

Recomandări: fi ltre venoase Clasaa Nivelb • Filtrele VCI pot fi utilizate atunci când există contraindicaţii absolute 

pentru tratamentul anticoagulant şi un risc înalt de recurenţă a TEV 

IIb B 

• Nu este recomandată utilizarea de rutină a fi ltrelor VCI la pacienţii cu EP 


III B 


PROBLEME SPECIFICE 

Sarcina 

Incidenţa EP în cursul sarcinii variază între 0.3 și 1 

la 1000 de nașteri 329 . EP este, în ţările dezvoltate, principala 

cauză a decesului matern legat de sarcină 330 . Riscul 

de apariţie al EP este înalt în perioada post-partum, 

în special după operaţia de cezariană. Caracteristicile 

clinice ale EP nu diferă în sarcină comparativ cu situaţia 

femeii neînsărcinate 331 . Totuși, femeile însărcinate 

prezintă deseori dispnee, iar acest simptom trebuie interpretat 

cu precauţie mai ales când este prezent izolat, 

nu este nici sever și nici nu a survenit acut. PaO2 are 

valori normale în cursul sarcinii. Sângele arterial va fi 

recoltat în poziţie șezândă, pentru că, în clinostatism, 

valorile PaO2 sunt scăzute în cursul celui de-al treilea 

trimestru 332 . 

Diagnosticul embolismului pulmonar în sarcină 

Problemele legate de expunerea fătului la radiaţiile 

ionizante constituie o preocupare constantă atunci 

când este necesară investigarea unei suspiciuni de EP 

survenite în cursul sarcinii. Totuși, această preocupare 

este contrabalansată de teama de a nu rata un diagnostic 

potenţial fatal. Mai mult, atribuirea eronată a unui 

diagnostic de EP unei femei însărcinate este o sursă 

de risc deoarece expune în mod inutil fătul și mama 

la complicaţiile tratamentului anticoagulant. Astfel, investigaţiile 

efectuate au scopul de a stabili un diagnostic 

de certitudine.



Nivelele D-dimerilor plasmatici cresc în mod fi ziologic 

în cursul sarcinii. Într-un studiu prospectiv totuși, 

aproape 50% dintre femei au prezentat un nivel normal 

al D-dimerilor în cea de-a 20-a săptămână de sarcină 85 . 

Un nivel normal al D-dimerilor are aceeași valoare 

de excludere a EP la femeia însărcinată ca și în cazul 

celorlalţi pacienţi cu suspiciune de EP. Astfel, aceștia 

trebuiesc determinaţi chiar dacă probabilitatea unui 

rezultat negativ este mai redus decât la alţi pacienţi cu 

suspiciunea de EP, în scopul de a evita expunerea inutilă 

a fătului la razele X. Un rezultat cu valori crescute 

ale D-dimerilor trebuie să fi e urmat de efectuarea ultrasonografi 

ei venoase cu compresie la nivelul membrelor 

inferioare, deoarece un rezultat pozitiv impune administrarea 

tratamentului anticoagulant și face ca diagnosticul 

imagistic toracic să nu mai fi e necesar. Chiar 

dacă examenul ultrasonografi c este negativ, evaluarea 

în scop diagnostic trebuie continuată. 

Tabelul 18. Estimarea absorţiei fetale de radiaţii în cursul diagnosticului 

imagistic al embolismului pulmonar 

Test Estimarea iradierii 

μGy mSv 

Radiografi a toracică



monară masivă constituind indicaţia acestui tratament 

la aproximativ o treime din lot 341 . Streptokinaza a fost 

agentul terapeutic cel mai frecvent utilizat. Streptokinaza 

(și probabil și alţi agenţi trombolitici) nu traversează 

placenta. Totuși, per total incidenţa hemoragiei 

materne a fost de aproximativ 8%, cel mai des aceasta 

survenind la nivelul tractului genital. Riscul hemoragic 

pare însă rezonabil faţă de rata de deces observată la pacientele 

cu embolie pulmonară masivă tratate doar cu 

heparină. În momentul nașterii tratamentul trombolitic 

va fi utilizat doar în cazurile extrem de severe, dacă 

embolectomia chirurgicală nu este imediat disponibilă. 

Indicaţiile pentru implantarea fi ltrelor cave la femeile 

însărcinate sunt similare celorlalţi pacienţi cu EP. 

În concluzie, la femeile însărcinate cu suspiciune clinică 

de EP este necesară stabilirea cu acurateţe a diagnosticului 

deoarece acesta impune un tratament pe 

termen lung cu heparină. Toate modalităţile de diagnostic, 

inclusiv examenul CT pot fi utilizate fără un 

risc fetal semnifi cativ. Heparinele cu greutate moleculară 

joasă sunt recomandate în cazul unei EP confi rmate; 

AVK nu sunt recomandate în cursul primului și celui 

de-al treilea trimestru de sarcină, dar pot fi utilizate cu 

prudenţă în cel de-al doilea trimestru de sarcină. 

Tratamentul anticoagulant trebuie administrat cel 

puţin trei luni după naștere. 

Malignităţi 

Asocierea EP cu cancerul este bine documentată. 

Studiile de cohortă și cele clinice sugerează că pacienţii 

cu EP idiopatică sau neprovocată dezvoltă ulterior un 

cancer în aproximativ 10% din cazuri în decursul unei 

perioade de supraveghere de 5-10 ani 342-344 . 

Riscul de apariţie a trombozei în cazul pacienţilor cu 

cancere este de aproximativ patru ori mai mare decât în 

cazul populaţiei generale și acest risc crește de aproximativ 

6.7 ori în cazul pacienţilor care au urmat chimioterapia 

345 . O serie de agenţi antineoplazici, la fel ca și 

medicamentele utilizate în terapia suportivă s-au asociat 

cu o creștere a riscului de evenimente tromboembolice 

venoase. Combinaţia dintre terapia hormonală 

și chimioteraie pare a avea un rol sinergic în apariţia 

trombozei la pacienţii cu cancer 346 . Utilizarea agenţilor 

antiangiogenici cum ar fi talidomida se complică, de 

asemenea, frecvent cu tromboze 347-348 . 

Pacienţii neoplazici cu TEV sunt mai predispuși să 

dezvolte complicaţii tromboembolice recurente și hemoragii 

majore în cursul tratamentului anticoagulant 

faţă de cei care nu prezintă malignităţi 315,316 . Aceste riscuri 

se corelează cu extinderea cancerului. 

Utilizarea unor tehnici imagistice mai mult sau mai 

puţin sofi sticate cum sunt ultrasonografi a, examinările 

 

endoscopice gastrointestinale, examenul CT, imagistica 

prin rezonanţă magnetică și alte examinări ale medicinii 

nucleare pentru evaluarea de rutină a pacienţilor 

cu cancere și cu așa numita EP idiopatică este încă 

controversată în pofi da utilizării extensive a acestor 

investigaţii 76,82,349,350 . Numeroși autori sugerează faptul 

că o explorare extensivă trebuie efectuată doar dacă 

există o suspiciune importantă referitoare la prezenţa 

cancerului după o anamneză și un examen clinic atente, 

recoltarea testelor sanguine de rutină și efectuarea 

unei radiografi i toracice 351-353 . 

Asocierea dintre cancer și activarea coagulării sanguine 

este cunoscută de pe vremea lui Trousseau. Statusul 

hipercoagulabil, deseori întâlnit în cazul pacienţilor 

canceroși, nu acţionează doar ca un important factor 

de risc pentru tromboză ci joacă un rol și în progresia 

tumorii și metastazarea acesteia. Heparinelor și altor 

agenţi anticoagulanţi le-au fost probate și unele efecte 

anticanceroase 354,355 . Rezultatele unui studiu randomizat 

307 care a subliniat efectele pozitive ale LMWH în 

biologia tumorală au adus încurajări în acest domeniu, 

încă afl at în curs de investigare activă. 

Au fost publicate o serie de articole referitoare la 

avantajele administrării LMWH comparativ cu derivaţii 

cumarinici. În studiul CLOT (Randomized Comparison 

of Low-Molecular-Weight Heparin Versus Oral 

Anticoagulant Th erapy for the Prevention of Recurrent 

VTE in Patients With Cancer) 306 , utilizarea dalteparinului 

comparativ cu cea a anticoagulantelor orale s-a 

asociat cu ameliorarea supravieţuirii pacienţilor cu tumori 

solide care nu prezentau metastaze în momentul 

evenimentului tromboembolic venos acut. În studiul 

FAMOUS (Fragmin Advanced Malignancy Outcome 

Study) 307 , acest benefi ciu referitor la supravieţuire a fost 

evidenţiat doar în cazul unui subgrup de pacienţi cu 

prognostic favorabil și nu în cazul pacienţilor cu un 

cancer avansat. Toate studiile par a evidenţia faptul că 

există un bun profi l de siguranţă pentru administrarea 

LMWH în cazul pacienţilor cu cancer, sugerând faptul 

că acești agenţi par a fi mai sigur de administrat în acest 

context decât AVK. În cazul pacienţilor cu EP și cancer 

LMWH trebuiesc administraţi timp de 3-6 luni. După 

această perioadă, tratamentul anticoagulant cu AVK 

sau LMWH trebuie continuat pe termen nelimitat sau 

până când cancerul respectiv este considerat vindecat. 

În concluzie, malignitatea este un factor predispozant 

pentru dezvoltarea și recurenţa TEV. Totuși, nu este recomandată 

examinarea extensivă de rutină a cancerului 

în cazul pacienţilor cu un prim episod de EP neprovocată. 

În cazul pacienţilor cu cancer și EP confi rmată,



trebuie luată în consideraţie administrarea LMWH în 

primele 3-6 luni iar tratamentul anticoagulant trebuie 

continuat pe termen indefi nit sau până la cura defi nitivă 

a cancerului. 

Tromboza atriului drept 

În cazul pacienţilor cu EP, nu este neobișnuită evidenţierea 

ecocardiografi că a trombilor în atriul drept. 

Pacienţii cu trombi în cordul drept prezintă o tensiune 

arterială sistemică redusă, o prevalenţă crescută a hipotensiunii 

arteriale, o frecvenţă cardiacă crescută și 

mai frecvent, la examinarea ecocardiografi că, diskinezia 

VD comparativ cu alţi pacienţi cu EP 157,159 . Această 

asociere nefavorabilă explică prevalenţa relativ înaltă a 

trombilor cordului drept (7-18%) în cazul pacienţilor 

cu EP internaţi în secţia de terapie intensivă 156,305,356 . 

Prevalenţa trombilor cordului drept în cazul pacienţilor 

neselectaţi cu EP este sub 4% și probabil nu impune 

examinarea ecocardiografi că de rutină a tuturor pacienţilor 

clinic stabili 159 . 

La pacienţii cu EP, prezenţa trombilor în cordul 

drept, în special cei care sunt mobili, probabil în tranzit 

de la venele periferice la plămâni este asociată cu 

crește rea mor talităţii precoce 159,304,305,357 . Nu este încă 

clar dacă pre zenţa trombilor în cordul drept se constituie 

într-un fac tor de risc al mortalităţii. Totuși, datele 

dispo ni bile indi că faptul că prezenţa trombilor mobili 

în cordul drept trebuie considerată a fi o condiţie ameninţătoare 

vital, asociată unui risc crescut de recurenţă 

a EP. În cazul pacienţilor cu trombi mobili în cordul 

drept a fost raportată o rată de deces de 80-100% dacă 

condi ţia respectivă este lăsată netratată 304,358 . În cazul 

acestor pa cienţi trata mentul de elecţie este încă unul 

contro versat. În regis trul ICOPER opţiunea preferată a 

fost trata mentul trom bolitic dar mortalitatea la 14 zile 

a fost de 20% 159 . Pe de altă parte, au fost raportate rezultate 

excelente cu acest tratament în cadrul unei serii 

recente de 16 pacienţi la care 50, 75 și respectiv 100% 

din trombi au dispărut din cordul drept în primele 2, 

12, respectiv 24 ore după admi nistrarea trombolizei 157 . 

Toţi pa cienţii au supravieţuit la 30 de zile chiar dacă 

dispariţia trombilor pare că ar fi rezultat mai mult din 

embolizarea lor în circulaţia pulmonară decât din liza 

lor in situ. Totuși, trebuie luat în consideraţie și un 

bias legat de publicarea rezultatelor astfel încât datele 

existente până în prezent nu ne permit să comparăm 

ratele de supra vieţuire în cazul tratamentului trombolitic 

comparat cu cel chirurgical în cazul unor pacienţi 

individuali. 

Heparina utilizată singură pare a fi insufi cientă chiar 

în cazul pacienţilor la care starea clinică pare a fi benig- 


nă 159,304,357 . Embolectomia chirurgicală sau pe cateter 

rămân ca tratamente alternative, dar datele referitoare 

la acestea sunt sărace. Embolectomia chirurgicală pare 

a fi trata mentul de elecţie în cazul trombilor cordului 

drept care au “încălecat” septul interatrial prin foramen 

ovale 359 , deși au fost raportate și evoluţii favorabile în 

urma trata men tului medical 359,360 . 

Oricare tratament a fost selectat, acesta trebuie administrat 

fără nicio întârziere: în cazul unei vizualizări 

ecocardiografi ce neechivoce a trombilor mobili în cordul 

drept nu mai este necesar niciun alt test diagnostic 

suplimentar. 

În concluzie, trombii din cordul drept, mai ales dacă 

aceștia sunt mobili (de exemplu, în tranzit de la nivelul 

venelor sistemice), sunt asociaţi cu o creștere semnifi - 

cativă a riscului de mortalitate precoce în cazul pacienţilor 

cu EP acută. Este necesară instituirea imediată 

a tratamentului, dar terapia optimă este încă sursă de 

controverse în absenţa unor studii controlate. Tromboliza 

și embolectomia sunt probabil efi ciente în acest 

caz, în timp ce administrarea doar a tratamentului anticoagulant 

este mult mai puţin utilă. 

Trombocitopenia heparin-indusă (HIT) 

Aceasta este o complicaţie relativ severă a tratamentului 

cu heparină. Tipul mediat imun al HIT este denumit 

“tipul II” pentru a-l diferenţia de formele care nu 

sunt mediate imun și care sunt mult mai benigne. HIT 

este produsă de către o imunoglobulină G direcţionată 

împotriva complexului factor 4-heparină 361, 362 . HIT tip 

II survine uzual între a 5-a și a 14 zi după expunerea la 

heparină sau mai precoce în cazul unei re-expuneri. În 

mod paradoxal, în pofi da unei reducere moderate-severe 

a numărului trombocitelor, pacienţii cu HIT prezintă 

un risc crescut de evenimente tromboembolice 

venoase și arteriale. 

O serie de factori pot infl uenţa frecvenţa HIT: tipul 

de heparină (heparinele nefracţionate > LMWH > fondaparina); 

tipul de pacient (chirurgical > medical) și 

sexul (feminin > masculin). Incidenţa HIT variază de 

la 1% la 3% în cazul pacienţilor expuși la heparinele 

nefracţionate și este de aproximativ 1% în cazul pacienţilor 

care au primit LMWH. Totuși, o meta-analiză 

recentă nu confi rmă prevalenţa mai redusă a HIT printre 

pacienţii cu TEV trataţi cu LMWH faţă de cei care 

au primit heparină nefracţionată 363 . HIT tip II survine 

la aproximativ 2% dintre pacienţii supuși intervenţiilor 

chirurgicale cardiace sau toracice care au necesitat bypass 

cardio-pulmonar 361-364 . 

HIT tip II trebuie suspectată la toţi pacienţii cu un 

număr anterior normal de trombocite la care acesta se



reduce sub 100 000/mmc sau cu mai mult de 50% faţă 

de valoarea iniţială. Diagnosticul de HIT tip II va trebui 

întotdeauna confi rmat prin excluderea altor cauze de 

trombocitopenie și prin efectuarea testelor imunologice 

specifi ce 362 . 

Dacă există suspiciunea clinică de HIT tip II administrarea 

heparinei va trebui întreruptă iar tratamentul 

pacientului va fi convertit pe un anticoagulant alternativ, 

dacă aceasta este încă necesară până la revenirea 

numărului trombocitelor la valori deasupra 100 000/ 

mmc. Inhibitorii direcţi ai trombinei, așa cum este lepirudina 

sau argatrobanul sunt agenţi efi cienţi în combaterea 

complicaţiilor HIT 365 . Anticoagularea orală 

izolată este contraindicată în faza acută a acestei afecţiuni 

dar poate fi luată în consideraţie ca tratament pe 

termen lung al evenimentelor tromboembolice. 

Nu au fost puse în evidenţă cazuri de HIT la administrarea 

de fondaparinei 366 care a fost utilizată ocazional 

în tratamentul HIT tip II. 

În concluzie, HIT este o complicaţie imunologică a 

terapiei cu heparină ameninţătoare vital. Monitorizarea 

numărului de trombocite la pacienţii trataţi cu heparină 

este importantă în detectarea precoce a HIT. Tratamentul 

constă în întreruperea heparinei și tratament 

anticoagulant alternativ, dacă acesta mai este necesar. 

Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică 

(HPTEC) 

HPTEC este o complicaţie relativ rară a EP 367 . La 

pacienţii cu HPTEC materialul embolic iniţial este înlocuit 

după o perioadă de luni-ani cu ţesut fi bros care 

este încorporat între intimă și medie la nivelul arterelor 

pulmonare. Acest material se poate extinde la ramurile 

segmentare și subsegmentare ale arterelor pulmonare. 

Pot surveni recanalizarea parţială sau ocluzia totală a 

vaselor pulmonare implicate. 

Obstrucţia cronică a patului vascular pulmonar este 

urmată de creșterea progresivă a rezistenţei arteriale 

pulmonare ceea ce conduce în fi nal la insufi cienţa cordului 

drept 274 . Faza iniţială a afecţiunii este asimptomatică 

dar este urmată de instalarea progresivă a dispneei 

și a hipoxemiei. În faza tardivă a bolii pacienţii pot prezenta 

toate semnele insufi cienţei cardiace drepte severe. 

HPTEC va trebui suspectată în cazul oricărui pacient 

cu hipertensiune pulmonară 368 . Strategia diagnostică se 

bazează pe evaluarea ecocardiografi că, scintigrafi a de 

perfuzie, CT, cateterismul cordului drept și angiografi a 

pulmonară 369 . Scopul terapiei medicale este de a trata 

insufi cienţa cordului drept și de a reduce rezistenţa arterială 

pulmonară. Datele preliminare sugerează o serie 

de ameliorări hemodinamice și/sau funcţionale cu 

 

analogii de prostacicline, antagoniștii receptorilor de 

endotelină și inhibitorii de 5-fosfodiesterază. Totuși, 

efi cienţa oricărei terapii medicale este limitată de către 

substratul morfologic al obstrucţiei arterelor pulmonare. 

Astfel, lista viitorilor potenţiali candidaţi pentru 

tratamentul medical cronic în HPTEC includ pacienţii 

neoperabili și pacienţii la care intervenţia chirurgicală 

a eșuat în restaurarea hemodinamicii apropiate de normal. 

Tromboendarterectomia pulmonară (endarterectomia) 

a fost introdusă în practică pentru prima dată în 

1957 și a devenit de atunci un tratament relativ comun 

al HPTEC. Criteriile de selecţie pentru tromboendarterectomia 

pulmonară au fost defi nite de către ghidul 

American College of Chest Physicians 370 și includ: (i) clasa 

funcţională NYHA III sau IV; (ii) rezistenţa vasculară 

pulmonară preoperatorie mai mare de 300 dyn.s.cm -5 ; 

(III) trombi accesibili abordului chirurgical în arterele 

pulmonare principale, lobare sau segmentare; și (iv) 

absenţa comorbidităţilor severe. 

Îndepărtarea chirurgicală a materialului obstructiv 

necesită o adevărată endarterectomie spre deosebire de 

embolectomia simplă 371 . Din acest motiv operaţia este 

efectuată sub bypass cardiopulmonar, cu hipotermie 

profundă și oprire circulatorie completă în scopul de 

a oferi o vizibilitate intra-operatorie adecvată. Artera 

pulmonară principală este incizată și este defi nit nivelul 

parietal adecvat pentru efectuarea endarterectomiei. 

Apoi planul respectiv este urmat circumferenţial în jos, 

la nivelul ramurilor segmentare și uneori subsegmentare 

ale fi ecărei artere lobare, o procedură care este efectuată 

cu ajutorul unor disectori speciali cu sucţiune 372 . 

Deoarece nu există în prezent un sistem de clasifi care 

preoperatorie a HPTEC, acești pacienţi se clasifi că 

postoperator în patru categorii în funcţie de localizarea 

și tipul leziunilor evidenţiate în cursul operaţiei 373 . Tipul 

1 este caracterizat printr-un tromb proaspăt în arterele 

pulmonare principale lobare; tipul 2 prin îngroșarea și 

fi broza intimei proximal de arterele segmentare; tipul 

3 prin implicarea doar a arterelor segmentare distale; 

și tipul 4 cu implicarea arteriolară distală fără afectare 

tromboembolică vizibilă. 

Mortalitatea perioperatorie este corelată cu severitatea 

afecţiunii, cu o rată de deces de 4% în cazul pacienţilor 

cu o rezistenţă vasculară pulmonară preoperatorie 

mai redusă decât 900 dyn.s.cm -5 și 20% în cazul celor cu 

rezistenţa vasculară pulmonară peste 1200 dyn.s.cm -5 . 

Rezultatele funcţionale ale tromboendarterectomiei 

pulmonare sunt excelente și persistente în general 

în evoluţie 374,375 cu o rată de supravieţuire la 3 ani de



aproximativ 80% 376 . Deși datele recente au demonstrat 

o incidenţă cumulativă la 2 ani de 3.8% pentru HPTEC 

după o EP simptomatică 377 în prezent nu pot fi emise 

niciun fel de recomandări referitoare la screening-ul 

HPTEC la supravieţuitorii EP. 

În concluzie, HPTEC este o consecinţă rară dar severă 

a EP. Endarterectomia pulmonară oferă rezultate 

excelente și trebuie considerată ca primă linie de tratament 

ori de câte ori acest lucru va fi posibil. Medicamentele 

destinate circulaţiei pulmonare la pacienţii la 

care intervenţia chirurgicală nu este fezabilă sau a eșuat 

sunt testate actualmente în studii clinice. 

Embolismul pulmonar non-trombotic 

Embolismul septic 

Embolia septică în circulaţia pulmonară este o complicaţie 

relativ rară. Embolii pulmonari septici sunt asociaţi 

obișnuit cu endocardita valvei tricuspide, majoritatea 

survenind în cazul dependenţilor de droguri378 , 

dar și în cazul pacienţilor cu catetere venoase centrale 

sau catetere de cardiostimulare infectate379 precum și la 

pacienţii cu tromofl ebită periferică septică sau transplant 

de organe380 . Tipic, acești pacienţi prezintă febră, 

tuse și hemoptizii. Tratamentul antibiotic este în general 

efi cient; totuși, uneori sursa de emboli trebuie îndepărtată 

chirurgical381 . 

Corpii străini intravasculari 

O serie de corpi străini intravasculari pot emboliza 

în arterele pulmonare. Aceștia pot fi catetere rupte, fi - 

re-ghid și fi ltre cave 382-384 și mai recent arcurile (coils) 

utilizate pentru embolizare și componentele de stent 

endovascular. Numeroși corpi străini intravasculari se 

găsesc în arterele pulmonare iar restul în cordul drept 

sau în vena cavă 385 . Extragerea acestora, utilizând diverse 

laţuri (snares), este efectuată deseori cu succes 386-387 . 

Embolismul grăsos 

Sindromul emboliei grăsoase reprezintă o combinaţie 

de simptome respiratorii, hematologice, neurologice 

și cutanate și semne asociate cu traumatisme și 

alte câteva situaţii chirurgicale și medicale. Incidenţa 

sindromului clinic este redusă (



gia embolismului amniotic este multifactorială și puţin 

înţeleasă. Diagnosticul este de excludere iar abordarea 

terapeutică constă în tratament de susţinere 398 . 

Embolismul cu talc 

Numeroase substanţe, cum ar fi trisilicatul de magneziu 

(talc), amidonul și celuloza sunt utilizate ca excipienţi 

în prepararea diferitelor medicamente. Unele 

dintre acestea (preparate ca medicamente orale) cum 

sunt amfetaminele, metilfenidatul, hidromorfonul și 

dextropropoxifenul sunt făcute pulbere de către utilizatorii 

de droguri, dizolvaţi și injectaţi intravenos. Aceste 

particule de excipienţi se blochează în circulaţia pulmonară 

și pot determina formarea trombilor și a granuloamelor 

intravasculare. 

Embolismul tumoral 

Prezenţa emboliilor tumorale intravasculare la nivel 

pulmonar se observă în peste 26% dintre necropsii, 

dar acestea sunt mult mai rar identifi cate intra vitam 399 . 

Radiologic acestea mimează aspectul de pneumonie, 

tuberculoză sau afectare pulmonară interstiţială. Sursele 

intracardiace de embolii pulmonare tumorale pot fi 

diagnosticate prin diverse metode imagistice. Trecând 

în revistă emboliile pulmonare tumorale microscopice 

asociate cu dispnee, Kanu et al au observat că neoplasmul 

de prostată și cel mamar sunt cele mai frecvente 

etiologii implicate, urmate de hepatom, cancerele de 

stomac și pancreas 400 . Tratamentul acestei entităţi nu a 

fost studiat în mod extensiv deoarece diagnosticul lor 

nu este în mod obișnuit stabilit înainte de a se produce 

decesul. Totuși, sunt unele rapoarte care indică obţinerea 

unui succes limitat prin utilizarea chimioterapiei. 

Cauze rare 

Sunt câteva rapoarte care descriu cauze rare de EP 

nontrombotică: embolie cu bumbac, embolie hidatică, 

embolia cu ulei iodat, embolia cu mercur și ciment 

(polimetilmetacrilat) care sunt responsabile pentru 

apariţia unor EP mai mult sau mai puţin severe cu o 

mare variabilitate a simptomatologiei. 

În rezumat, EP non-trombotice nu reprezintă un sindrom 

clinic distinct. Acestea se pot datora unor materiale 

embolice foarte diverse și determină apariţia unui 

spectru larg de manifestări clinice, ceea ce îngreunează 

stabilirea diagnosticului. Cu excepţia emboliilor gazoase 

sau grăsoase severe, consecinţele hemodinamice ale 

emboliilor non-trombotice sunt în mod uzual minime. 

Tratamentul este în special unul suportiv dar poate să 

difere în funcţie de tipul de material embolic implicat și 

de severitatea clinică a EP. 

 

Material suplimentar 

Materialul suplimentar este disponibil la European 

Heart Journal online și pe pagina dedicată acestor ghiduri 

pe ESC Web Site (www.escardio.org/guidelines). 

BIBLIOGRAFIE 

1. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F et 

al. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected 

pulmonary embolism. Ann Intern Med 2006; 144: 157-164. 

2. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. 

Circulation 2003; 107(23 Suppl. 1): I9-16. 

3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 

2003; 107(23 Suppl. 1): I22-I30. 

4. White RH. Th e epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 

2003; 107(23 Suppl. 1): I4-I8. 

5. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? 

Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002; 

122: 1440-1456. 

6. van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical 

validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected 

pulmonary embolism-a critical review. Clin Radiol 2001; 56: 838- 

842. 

7. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 

Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of 

Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336. 

8. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic 

pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. 

JAMA 1994; 271: 223-225. 

9. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 

2003; 107 (23 Suppl. 1): I22-I30. 

10. Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes aft er hospitalization 

for deep venous thrombosis or pulmonary embolism. 

Th romb Haemost 2002; 88: 407-414. 

11. Stein PD, Kayali F, Olson RE. Estimated case fatality rate of pulmonary 

embolism, 1979 to 1998. Am J Cardiol 2004; 93: 1197-1199. 

12. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary 

embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. 

Am J Cardiol 2005; 95: 1525-1526. 

13. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog 

Cardiovasc Dis 1975; 17: 259-270. 

14. Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verifed venous thromboembolism 

within a defi ned urban population—the city of Malmo, Sweden. 

APMIS 1998; 106: 378-384. 

15. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based 

study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude 

de la Th rombose de Bretagne Occidentale. Th romb Haemost 2000; 83: 

657-660. 

16. Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem 

diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol 1989; 42: 135-139. 

17. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: 

clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism 

Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-1389. 

18. Alikhan R, Peters F, Wilmott R, Cohen AT. Fatal pulmonary embolism 

in hospitalised patients: a necropsy review. J Clin Pathol 2004; 57: 

1254 -1257. 

19. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, 

Mohr DN et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis 

and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern 

Med 2002; 162: 1245-1248. 

20. Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis 

and pulmonary embolism in the general population. ‘Th e Study of 

Men Born in 1913’. Arch Intern Med 1997; 157: 1665-1670. 

21. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes 

B et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the 

acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational crosssectional 

study. Lancet 2008; 371: 387-394. 

22. Becattini C, Agnelli G, Prandoni P, Silingardi M, Salvi R, Taliani MR 

et al. A prospective study on cardiovascular events aft er acute pulmonary 

embolism. Eur Heart J 2005; 26: 77-83.



23. Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P. Venous 

thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute 

arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007; 

370: 1773-1779. 

24. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of postoperative 

deep-vein thrombosis. Lancet 1969; 2: 230-232. 

25. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky HI 

et al. Th e clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 

326: 1240-1245. 

26. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal 

pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. 

JAMA 1998; 279: 458-462. 

27. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of 

pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society and 

Federation of Cardiology Task Force. JAMA 1992; 268: 1727-1733. 

28. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ. 

Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary 

embolism. Am J Med 1982;73:822-826. 

29. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism. 

An overview. Chest 1986; 89 (5 Suppl.): 374S-383S. 

30. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow-up 

of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and 

evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982; 81: 151- 

158. 

31. Hume M, TD, Sevitt S, Th omas DP. Venous Th rombosis and Pulmonary 

Embolism. Cambridge, MA: Harvard Medical Press 1970. p206- 

207. 

32. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic 

approach to the golden hour of hemodynamically signifi cant pulmonary 

embolism. Chest 2002; 121: 877-905. 

33. Konstantinides S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular 

dysfunction. Curr Opin Cardiol 2005; 20: 496-501. 

34. Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson BL, Huisman MV. Resolution of 

thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a systematic 

review. Chest 2006; 129: 192-197. 

35. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL et al. 

Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients 

with venous thromboembolism: fi ndings from the Registro Informatizado 

de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. 

Circulation 2008; 117: 1711-1716. 

36. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F 

et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension 

aft er pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350: 2257-2264. 

37. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R, Taliani 

MR et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension 

aft er a fi rst episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130: 

172-175. 

38. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni 

P. Th e risk for fatal pulmonary embolism aft er discontinuing anticoagulant 

therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007; 

147: 766-774. 

39. McIntyre KM, Sasahara AA. Th e hemodynamic response to pulmonary 

embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. 

Am J Cardiol 1971; 28: 288-294. 

40. Delcroix M, Melot C, Lejeune P, Leeman M, Naeije R. Eff ects of vasodilators 

on gas exchange in acute canine embolic pulmonary hypertension. 

Anesthesiology 1990; 72: 77-84. 

41. Harris P, Heath D. Pulmonary embolism. In: Harris P, Haeth D, eds. 

Pulmonary Circulation. London: Churchill Livingstone, 1996. p552- 

554. 

42. Huet Y, Brun-Buisson C, Lemaire F, Teisseire B, Lhoste F, Rapin M. 

Cardiopulmonary eff ects of ketanserin infusion in human pulmonary 

embolism. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 114-117. 

43. Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability 

in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary 

vasoconstriction. Cardiovasc Res 2000; 48: 23-33. 

44. Morpurgo M, Marzagalli M. Death in pulmonary embolism. In: Morpurgo 

M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, 1994. 

p107-114. 


45. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP. Echocardiographic pattern of 

acute cor pulmonale. Chest 1997; 111: 209-217. 

46. Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick U, Prewitt RM. Treatment of 

shock in a canine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 

1984; 130: 870-874. 

47. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, Jay RM, Leclerc JR, Geerts WH et al. 

Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcutaneous 

heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. 

N Engl J Med 1986; 315: 1109-1114. 

48. Wiedemann HP, Matthay RA. Acute right heart failure. Crit Care Clin 

1985; 1: 631-661. 

49. Sergysels R. Pulmonary gas exchange abnormalities in pulmonary 

embolism. In: Morpurgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: 

Marcel Dekker, 1994. p89-96. 

50. Kasper W, Geibel A, Tiede N, Just H. Patent foramen ovale in patients 

with haemodynamically signifi cant pulmonary embolism. Lancet 

1992; 340: 561-564. 

51. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, 

Grosser KD et al. Management strategies and determinants of outcome 

in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter 

registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165-1171. 

52. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG 

et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected 

pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 997-1005. 

53. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L 

et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary 

embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871. 

54. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute 

pulmonary embolism stratifi ed according to their presenting syndromes. 

Chest 1997; 112: 974-979. 

55. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients 

with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723-1724. 

56. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in 

acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative 

Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000; 118: 33-38. 

57. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC. Arterial blood gas 

analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. 

Chest 1996; 109: 78-81. 

58. Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F, Rasuli 

P et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary 

embolism. Am J Cardiol 2000; 86: 807-9, A10. 

59. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides 

SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with 

acute major pulmonary embolism. Eur Respir J 2005; 25: 843-848. 

60. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. 

Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism 

Diagnosis (PIOPED). Th e PIOPED Investigators. JAMA 1990; 

263: 2753-2759. 

61. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C et al. Diagnostic 

strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a 

prospective multicentre outcome study. Lancet 2002; 360: 1914-1920. 

62. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, de Moerloose P, Slosman D, Didier 

D et al. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected 

pulmonary embolism: Is it a valid option in patients with normal results 

of lower-limb venous compression ultrasonography? Arch Intern 

Med 2000; 160: 512-516. 

63. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman 

D et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in 

outpatients. Lancet 1999; 353: 190-195. 

64. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux 

H et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: 

the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144: 165-171. 

65. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M et 

al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability 

of pulmonary embolism: increasing the models utility with the 

SimpliRED D-dimer. Th romb Haemost 2000; 83: 416-420. 

66. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing 

clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a 

simple score. Arch Intern Med 2001; 161: 92-97.



67. van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, 

Kamphuisen PW et al. Eff ectiveness of managing suspected pulmonary 

embolism using an algorithm combining clinical probability, Ddimer 

testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295: 172-179. 

68. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D et 

al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic 

imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism 

presenting to the emergency department by using a simple clinical 

model and d-dimer. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107. 

69. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, Kovacs G, Stiell I, Dreyer J et al. 

Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography 

to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the 

emergency department. J Emerg Med 2005; 29: 399-404. 

70. Sohne M, Kamphuisen PW, van Mierlo PJ, Buller HR. Diagnostic 

strategy using a modifi ed clinical decision rule and D-dimer test to 

rule out pulmonary embolism in elderly in- and outpatients. Th romb 

Haemost 2005; 94: 206-210. 

71. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Turpie AG, Bates SM, Lee AY et al. 

An evaluation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a 

randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144: 812-821. 

72. Rodger MA, Maser E, Stiell I, Howley HE, Wells PS. Th e interobserver 

reliability of pretest probability assessment in patients with suspected 

pulmonary embolism. Th romb Res 2005; 116: 101-107. 

73. Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM. Prospective 

validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with 

suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2004; 44: 503-510. 

74. Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Kline JA. Comparison of the unstructured 

clinician estimate of pretest probability for pulmonary embolism 

to the Canadian score and the Charlotte rule: a prospective 

observational study. Acad Emerg Med 2005; 12: 587-593. 

75. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R et al. Ddimer 

for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary 

embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140: 589-602. 

76. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH, 

Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of 

venous thromboembolism: a systematic review. J Th romb Haemost 

2007; 5: 296-304. 

77. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL 

et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary 

embolism. N Engl J Med 2005; 352: 1760-1768. 

78. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL 

et al. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical 

assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical 

computed tomography: a multicenter management study. Am J Med 

2004; 116: 291-299. 

79. Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der HC, Buller HR. Use of a clinical 

decision rule in combination with D-dimer concentration in 

diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism: 

a prospective management study. Arch Intern Med 2002; 162: 1631- 

1635. 

80. Leclercq MG, Lutisan JG, Van Marwijk KM, Kuipers BF, Oostdijk 

AH, van der Leur JJ et al. Ruling out clinically suspected pulmonary 

embolism by assessment of clinical probability and D-dimer levels: a 

management study. Th romb Haemost 2003; 89: 97-103. 

81. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Eff ects of age on 

the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. 

Am J Med 2000; 109: 357-361. 

82. Di Nisio M, Sohne M, Kamphuisen PW, Buller HR. D-Dimer test in 

cancer patients with suspected acute pulmonary embolism. J Th romb 

Haemost 2005; 3: 1239-1242. 

83. Righini M, Le Gal G, De Lucia S, Roy PM, Meyer G, Aujesky D 

et al. Clinical usefulness of D-dimer testing in cancer patients with 

suspected pulmonary embolism. Th romb Haemost 2006; 95: 715-719. 

84. Miron MJ, Perrier A, Bounameaux H, de Moerloose P, Slosman DO, 

Didier D et al. Contribution of noninvasive evaluation to the diagnosis 

of pulmonary embolism in hospitalized patients. Eur Respir J 

1999; 13: 1365-1370. 

85. Chabloz P, Reber G, Boehlen F, Hohlfeld P, de Moerloose P. TAFI antigen 

and D-dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br 

J Haematol 2001; 115: 150-152. 

 

86. Francalanci I, Comeglio P, Liotta AA, Cellai AP, Fedi S, Parretti E et al. 

D-Dimer in intra-uterine growth retardation and gestational hypertension. 

Th romb Res 1995; 80: 89-92. 

87. Sevitt S, Gallaher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism. 

A clinico-pathological study in injured and burned patients. Br J Surg 

1961; 48: 475-489. 

88. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Dodd PE, Ockelford PA et al. 

Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography 

for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion 

lung scan. Ann Intern Med 1983; 98: 891-899. 

89. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. Th e role of venous ultrasonography 

in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary 

embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 1044-1049. 

90. Perrier A, Bounameaux H. Ultrasonography of leg veins in patients 

suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 128: 

243-245. 

91. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, Baba-Ahmed M, Perrier A 

et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins 

is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography 

in suspected patients. Th romb Haemost 2006; 95: 963-966. 

92. Elias A, Colombier D, Victor G, Elias M, Arnaud C, Juchet H et al. 

Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in 

patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Th romb 

Haemost 2004; 91: 187 -195. 

93. Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefi eld TW, Woodard 

PK et al. CT venography and compression sonography are diagnostically 

equivalent: data from PIOPED II. AJR Am J Roentgenol 

2007; 189: 1071-1076. 

94. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD 

et al. Multi-detector computed tomography for acute pulmonary embolism. 

N Engl J Med 2006; 354: 2317-2327. 

95. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of 

radiation exposure. N Engl J Med 2007; 357: 2277-2284. 

96. Alderson PO. Scintigraphic evaluation of pulmonary embolism. Eur J 

Nucl Med 1987; 13 Suppl.: S6-10. 

97. Miller RF, O’Doherty MJ. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl 

Med 1992; 19: 355-368. 

98. Howarth DM, Lan L, Th omas PA, Allen LW. 99mTc technegas ventilation 

and perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary 

embolus. J Nucl Med 1999; 40: 579-584. 

99. Trujillo NP, Pratt JP, Talusani S, Quaife RA, Kumpe D, Lear JL. DTPA 

aerosol in ventilation/perfusion scintigraphy for diagnosing pulmonary 

embolism. J Nucl Med 1997; 38: 1781-1783. 

100. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (addendum 2 

to ICRP publication 53). Ann ICRP 1998;28:69. 

101. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, Juni JE, Th rall J, McKusick 

KA et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. 

Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J 

Nucl Med 1993; 34: 1119-1126. 

102. Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Evaluation 

of revised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy in 

patients with suspected pulmonary embolism. Radiology 1994; 193: 

103-107. 

103. Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC, Prins MH, Buller HR. Diagnostic 

strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome 

studies. A systematic review. Ann Intern Med 2003; 138: 941-951. 

104. Ten Wolde M, Hagen PJ, MacGillavry MR, Pollen IJ, Mairuhu AT, Koopman 

MM et al. Non-invasive diagnostic work-up of patients with 

clinically suspected pulmonary embolism: results of a management 

study. J Th romb Haemost 2004; 2: 1110-1117. 

105. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch A 

et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilationperfusion 

lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: 

a randomized controlled trial. JAMA 2007; 298: 2743 -2753. 

106. Gray HW, McKillop JH, Bessent RG, Fogelman I, Smith ML, Moran 

F. Lung scanning for pulmonary embolism: clinical and pulmonary 

angiographic correlations. Q J Med 1990; 77: 1135-1150. 

107. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Raskob GE, Gill GJ, Jay RM et al. Diagnostic 

value of ventilation-perfusion lung scanning in patients with 

suspected pulmonary embolism. Chest 1985; 88: 819-828.



108. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, Coates G, Gill GJ, Sackett DL et al. 

Pulmonary embolism in outpatients with pleuritic chest pain. Arch 

Intern Med 1988; 148: 838-844. 

109. McBride K, La Morte WW, Menzoian JO. Can ventilation-perfusion 

scans accurately diagnose acute pulmonary embolism? Arch Surg 

1986; 121: 754-757. 

110. Spies WG, Burstein SP, Dillehay GL, Vogelzang RL, Spies SM. Ventilation-perfusion 

scintigraphy in suspected pulmonary embolism: 

correlation with pulmonary angiography and refi nement of criteria 

for interpretation. Radiology 1986; 159: 383-390. 

111. Alderson PO, Biello DR, Sachariah KG, Siegel BA. Scintigraphic detection 

of pulmonary embolism in patients with obstructive pulmonary 

disease. Radiology 1981; 138: 661-666. 

112. Cheely R, McCartney WH, Perry JR, Delany DJ, Bustad L, Wynia VH 

et al. Th e role of noninvasive tests versus pulmonary angiography in 

the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Med 1981; 70: 17-22. 

113. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman L. 

Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilationperfusion 

scintigraphy in PIOPED II study. Radiology 2008; 246: 941- 

946. 

114. Stein PD, Terrin ML, Gottschalk A, Alavi A, Henry JW. Value of ventilation/perfusion 

scans versus perfusion scans alone in acute pulmonary 

embolism. Am J Cardiol 1992; 69: 1239-1241. 

115. Miniati M, Monti S, Bauleo C, Scoscia E, Tonelli L, Dainelli A et al. A 

diagnostic strategy for pulmonary embolism based on standardised 

pretest probability and perfusion lung scanning: a management study. 

Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 1450-1456. 

116. Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Systematic 

review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of 

suspected pulmonary embolism. Br Med J 2005; 331: 259. 

117. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto 

R et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary 

embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary 

Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 

1996; 154: 1387-1393. 

118. Collart JP, Roelants V, Vanpee D, Lacrosse M, Trigaux JP, Delaunois L 

et al. Is a lung perfusion scan obtained by using single photon emission 

computed tomography able to improve the radionuclide diagnosis 

of pulmonary embolism? Nucl Med Commun 2002; 23: 1107-1113. 

119. Corbus HF, Seitz JP, Larson RK, Stobbe DE, Wooten W, Sayre JW et al. 

Diagnostic usefulness of lung SPET in pulmonary thromboembolism: 

an outcome study. Nucl Med Commun 1997; 18: 897-906. 

120. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell 

U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a 

comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and 

multislice spiral CT. J Nucl Med 2004; 45: 1501-1508. 

121. Reinartz P, Kaiser HJ, Wildberger JE, Gordji C, Nowak B, Buell U. 

SPECT imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: automated 

detection of match and mis-match defects by means of image-processing 

techniques. J Nucl Med 2006; 47: 968-973. 

122. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. Th e role of spiral 

volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. 

Arch Intern Med 2000; 160: 293-298. 

123. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specifi city of 

helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: 

a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: 227-232. 

124. Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose 

P et al. Performance of helical computed tomography in unselected 

outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 

2001; 135: 88-97. 

125. van Strijen MJ, de Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, 

Huisman MV. Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis 

of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of 

consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Th romb 

Haemost 2005; 3: 17-25. 

126. Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, Remy J et al. 

Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector 

row spiral CT allow analysis? Radiology 2001; 219: 629-636. 

127. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary 

thrombo-embolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the 


single-breath-hold technique—comparison with pulmonary angiography. 

Radiology 1992; 185: 381-387. 

128. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimization 

of small pulmonary artery visualization at multi-detector row 

CT. Radiology 2003; 227: 455-460. 

129. Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, Tarver RD, Williams MD, 

Shah H et al. Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with 

multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arteriography. 

Radiology 2004; 233: 806-815. 

130. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F 

et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone 

or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised 

non-inferiority trial. Lancet 2008; 371: 1343-1352. 

131. Rademaker J, Griesshaber V, Hidajat N, Oestmann JW, Felix R. Combined 

CT pulmonary angiography and venography for diagnosis of 

pulmonary embolism and deep vein thrombosis: radiation dose. J 

Th orac Imaging 2001; 16: 297-299. 

132. Brunot S, Corneloup O, Latrabe V, Montaudon M, Laurent F. Reproducibility 

of multi-detector spiral computed tomography in detection 

of sub-segmental acute pulmonary embolism. Eur Radiol 2005; 15: 

2057-2063. 

133. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Clinicians’ response to radiologists’ 

reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or inconclusive 

interpretation of pulmonary embolism using MDCT. AJR 

Am J Roentgenol 2005; 184: 623-628. 

134. Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparison 

of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive 

pulmonary embolism. Br Med J 1971; 2: 681-684. 

135. Wolfe MW, Skibo LK, Goldhaber SZ. Pulmonary embolic disease: diagnosis, 

pathophysiologic aspects, and treatment with thrombolytic 

therapy. Curr Probl Cardiol 1993; 18: 587-633. 

136. Walsh PN, Greenspan RH, Simon M, Simon A, Hyers TM, Woosley 

PC, Cole CM. An angiographic severity index for pulmonary embolism. 

Circulation 1973; 47(Suppl. II): 101-108. 

137. Perrier A, Bounameaux H. Acute pulmonary embolism: diagnosis. In: 

Peacock AJ, Rubin L, eds. Pulmonary Circulation. London: Arnold, 

2004. p414-428. 

138. Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T. Th rombolysis vs heparin in the 

treatment of pulmonary embolism: a clinical outcome-based metaanalysis. 


139. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Th rombolysis compared 

with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a 

meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004; 

110: 744-749. 

140. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. 

Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, 

normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular 

dysfunction. Circulation 2000; 101: 2817-2822. 

141. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L. 

Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular 

dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 

479-487. 

142. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Tiede N, Krause T, Just H. 

Prognostic signifi cance of right ventricular aft erload stress detected 

by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary 

embolism. Heart 1997; 77: 346-349. 

143. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C, Formichi B et al. 

Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary 

embolism: results of a prospective study in unselected patients. 

Am J Med 2001; 110: 528-535. 

144. Rudoni RR, Jackson RE, Godfrey GW, Bonfi glio AX, Hussey ME, Hauser 

AM. Use of two-dimensional echocardiography for the diagnosis 

of pulmonary embolus. J Emerg Med 1998; 16: 5-8. 

145. Perrier A, Tamm C, Unger PF, Lerch R, Sztajzel J. Diagnostic accuracy 

of Doppler-echocardiography in unselected patients with suspected 

pulmonary embolism. Int J Cardiol 1998; 65: 101-109. 

146. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafi ni O, Crocco F, Greco A et al. 

Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary 

embolism. Am J Emerg Med 2003; 21: 180-183.



147. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, 

Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography 

in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996; 78: 469- 

473. 

148. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijalkowska A, 

Kober J et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new 

Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J 

Cardiol 2002; 90: 507-511. 

149. Casazza F, Bongarzoni A, Capozi A, Agostoni O. Regional right ventricular 

dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventricular 

infarction. Eur J Echocardiogr 2005; 6: 11-14. 

150. Hsiao SH, Chang SM, Lee CY, Yang SH, Lin SK, Chiou KR. Usefulness 

of tissue Doppler parameters for identifying pulmonary embolism in 

patients with signs of pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006; 

98: 685-690. 

151. Kucher N, Luder CM, Dornhofer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. 

Novel management strategy for patients with suspected pulmonary 

embolism. Eur Heart J 2003; 24: 366-376. 

152. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. 

Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic 

approach for triage of patients with suspected pulmonary 


153. Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M et al. Diagnosis 

and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: 

approach with transesophageal echocardiography and intrapulmonary 

thrombolysis. Chest 1997; 112: 1310 -1316. 

154. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch-Wocial A, Szulc M, Pacho R. Diagnostic 

value of transoesophageal echocardiography in suspected haemodynamically 

signifi cant pulmonary embolism. Heart 2001; 85: 628- 

634. 

155. Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, Kuch-Wocial A, Pruszynski 

B et al. Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmonary 

embolism: transesophageal echocardiography vs spiral CT. Chest 

1997; 112: 722-728. 

156. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and 

prognostic signifi cance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute 

massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 79: 1433-1435. 

157. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of 

the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance aft er 

thrombolytic treatment. Chest 2005; 127: 1051-1053. 

158. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart 

thrombi: a prospective series. Int J Cardiol 2005; 99: 381-388. 

159. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber 

SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the 

International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll 

Cardiol 2003; 41: 2245-2251. 

160. Kline JA, Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid 

rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening, 

missed cases, and pulmonary vascular imaging in an urban US emergency 

department. Ann Emerg Med 2004; 44: 490-502. 

161. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, Greenspan RH, Hales CA, Saltzman 

HA et al. Complications and validity of pulmonary angiography 

in acute pulmonary embolism. Circulation 1992; 85: 462-468. 

162. Miron SD, Wiesen EJ, Feiglin DH, Cohen AM, Bellon EM. Generation 

of parametric images during routine Tc-99 m PYP inhalation/ 

Tc-99 m MAA perfusion lung scintigraphy. Technical note. Clin Nucl 

Med 1991; 16: 501-505. 

163. Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y, Fourme T, Loubieres Y, 

Jardin F et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis of 

pulmonary embolism with acute cor pulmonale: a comparison with 

radiological procedures. Intensive Care Med 1998; 24: 429-433. 

164. Schoepf UJ, Savino G, Lake DR, Ravenel JG, Costello P. Th e age of CT 

pulmonary angiography. J Th orac Imaging 2005; 20: 273 279. 

165. British Th oracic Society guidelines for the management of suspected 

acute pulmonary embolism. Th orax 2003; 58: 470-483. 

166. Righini M, Aujesky D, Roy PM, Cornuz J, de Moerloose P, Bounameaux 

H et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical 

probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary 

embolism. Arch Intern Med 2004; 164: 2483-2487. 

 

167. Ghanima W, Almaas V, Aballi S, Dorje C, Nielssen BE, Holmen LO et 

al. Management of suspected pulmonary embolism (PE) by D-dimer 

and multi-slice computed tomography in outpatients: an outcome 

study. J Th romb Haemost 2005; 3: 1926-1932. 

168. Elias A, Cazanave A, Elias M, Chabbert V, Juchet H, Paradis H et al. 

Diagnostic management of pulmonary embolism using clinical assessment, 

plasma D-dimer assay, complete lower limb venous ultrasound 

and helical computed tomography of pulmonary arteries. A multicentre 

clinical outcome study. Th romb Haemost 2005; 93: 982-988. 

169. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicting 

adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a 

risk score. Th romb Haemost 2000; 84: 548-552. 

170. Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F. Diagnosis 

and management of subsegmental pulmonary embolism. J Th romb 

Haemost 2006; 4: 724-731. 

171. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary 

embolism. Circulation 2006; 113: 577- 582. 

172. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. 

Circulation 2005; 112: e28-e32. 

173. Kreit JW. Th e impact of right ventricular dysfunction on the prognosis 

and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. 

Chest 2004; 125: 1539-1545. 

174. Ten Wolde M, Sohne M, Quak E, Mac Gillavry MR, Buller HR. Prognostic 

value of echocardiographically assessed right ventricular 

dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 

2004; 164: 1685-1689. 

175. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smith 

JL et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: 

randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary 

perfusion. Lancet 1993; 341: 507-511. 

176. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of 

echocardiography among patients with acute pulmonary embolism 

and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern 

Med 2005; 165: 1777-1781. 

177. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blumel L, Just 

H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome 

in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998; 97: 

1946-1951. 

178. van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg-Huijsmans 

AA, Hartmann IJ, Putter H et al. Right ventricular dysfunction 

and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical 

outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary 

embolism. Radiology 2005; 235: 798-803. 

179. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, Kipfmueller F, Solomon SD, Costello 

P et al. Right ventricular enlargement on Chest computed tomography: 

prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004; 

109: 2401-2404. 

180. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber 

SZ. Right ventricular enlargement on Chest computed tomography: a 

predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 

2004; 110: 3276-3280. 

181. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dondelinger RF. Can CT 

pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis 

in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiologist 

needs to know. Radiographics 2006; 26: 23-39. 

182. Wu AS, Pezzullo JA, Cronan JJ, Hou DD, Mayo-Smith WW. CT pulmonary 

angiography: quantifi cation of pulmonary embolus as a predictor 

of patient outcome—initial experience. Radiology 2004; 230: 

831-835. 

183. Araoz PA, Gotway MB, Trowbridge RL, Bailey RA, Auerbach AD, 

Reddy GP et al. Helical CT pulmonary angiography predictors of inhospital 

morbidity and mortality in patients with acute pulmonary 

embolism. J Th orac Imaging 2003; 18: 207-216. 

184. Ghuysen A, Ghaye B, Willems V, Lambermont B, Gerard P, Dondelinger 

RF et al. Computed tomographic pulmonary angiography and 

prognostic signifi cance in patients with acute pulmonary embolism. 

Th orax 2005; 60: 956-961. 

185. Kruger S, Merx MW, Graf J. Utility of brain natriuretic peptide to 

predict right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients 

with acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 108: e94-e95.



186. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, Styczynski G, Szulc M, 

Kurzyna M et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients 

with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2003; 22: 649-653. 

187. Tulevski II, Hirsch A, Sanson BJ, Romkes H, van der Wall EE, van Veldhuisen 

DJ et al. Increased brain natriuretic peptide as a marker for 

right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Th romb 

Haemost 2001; 86: 1193-1196. 

188. Pieralli F, Olivotto I, Vanni S, Conti A, Camaiti A, Targioni G et al. 

Usefulness of bedside testing for brain natriuretic peptide to identify 

right ventricular dysfunction and outcome in normotensive patients 

with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2006; 97: 1386-1390. 

189. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczynska 

A et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary 

embolism. Eur Heart J 2005; 26: 2166-2172. 

190. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess 

OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical 

outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 1576- 

1578. 

191. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic 

peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 

2545-2547. 

192. Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, Sohne M, Boomsma F, Mulder 

BJ et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome 

in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2082- 

2084. 

193. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C 

et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed 

by echocardiography for risk stratifi cation of acute pulmonary 

embolism. Circulation 2005; 112: 1573-1579. 

194. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska A, Kucher N. Persistent NTproBNP 

elevation in acute pulmonary embolism predicts early death. 

Clin Chim Acta 2007; 382: 124-128. 

195. Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M. QR in 

V1- an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse 

clinical outcome in pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1113- 

1119. 

196. Lewczuk J, Ajlan AW, Piszko P, Jagas J, Mikulewicz M, Wrabec K. 

Electrocardiographic signs of right ventricular overload in patients 

who underwent pulmonary embolism event(s). Are they useful in diagnosis 

of chronic thromboembolic pulmonary hypertension? J Electrocardiol 

2004; 37: 219-225. 

197. Punukollu G, Gowda RM, Vasavada BC, Khan IA. Role of electrocardiography 

in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary 


198. Coma-Canella I, Gamallo C, Martinez OP, Lopez-Sendon J. Acute 

right ventricular infarction secondary to massive pulmonary embolism. 

Eur Heart J 1988; 9: 534-540. 

199. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes GM, Arriaga-Nava 

R, Valencia S, Rosado-Buzzo A et al. Streptokinase and heparin versus 

heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized controlled 

trial. J Th romb Th rombolysis 1995; 2: 227-229. 

200. Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardiac 

troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism. 


201. Douketis JD, Leeuwenkamp O, Grobara P, Johnston M, Sohne M, Ten 

Wolde M et al. Th e incidence and prognostic signifi cance of elevated 

cardiac troponins in patients with submassive pulmonary embolism. 

J Th romb Haemost 2005; 3: 508-513. 

202. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wiegand 

U, Kampmann M et al. Independent prognostic value of cardiac 

troponin T in patients with confi rmed pulmonary embolism. Circulation 

2000; 102: 211-217. 

203. Janata K, Holzer M, Laggner AN, Mullner M. Cardiac troponin T in 

the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort 

study. Br Med J 2003; 326: 312 -313. 

204. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N, 

Jackle S et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratifi - 

cation of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002; 

106: 1263-1268. 


205. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac troponin 

I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right 

ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1632-1636. 

206. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fijalkowska 

A et al. Cardiac troponin T monitoring identifi es high-risk 

group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. 

Chest 2003; 123: 1947-1952. 

207. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value 

of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism. 

Am Heart J 2003; 145: 821-825. 

208. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins 

in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116: 

427-433. 

209. Kaczynska A, Pelsers MM, Bochowicz A, Kostrubiec M, Glatz JF, 

Pruszczyk P. Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior 

to troponin and myoglobin for rapid risk stratifi cation in acute pulmonary 

embolism. Clin Chim Acta 2006: 371: 117-123. 

210. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A et al. 

Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratifi cation 

of pulmonary embolism. Eur Heart J 2007; 28: 224-229. 

211. Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD. 

Prognostic signifi cance of troponin elevation and right ventricular 

enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005; 96: 

303-305. 

212. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B, Hess OM. 

Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in 

patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1651- 

1656. 

213. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J et 

al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary 

embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041-1046. 

214. Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky 

DS et al. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients 

with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006; 27: 476-481. 

215. Nendaz MR, Bandelier P, Aujesky D, Cornuz J, Roy PM, Bounameaux 

H et al. Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary 

embolism, who are at low risk of clinical adverse outcome. 

Th romb Haemost 2004; 91: 1232 -1236. 

216. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J 

et al. A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary 

embolism. Arch Intern Med 2006; 166: 169-175. 

217. Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognostic 

value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Th romb 

Haemost 2006; 96: 478-482. 

218. Th e urokinase pulmonary embolism trial. A national cooperative study. 

Circulation 1973; 47(2 Suppl. II): 1-108. 

219. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus norepinephrine 

in treatment of a low cardiac output complicating an acute 

increase in right ventricular aft erload in dogs. Anesthesiology 1984; 

60: 132-135. 

220. Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic eff ects 

of fl uid loading in acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med 

1999; 27: 540-544. 

221. Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in massive 

pulmonary embolism. Chest 1997; 111: 218-224. 

222. Prewitt RM. Hemodynamic management in pulmonary embolism 

and acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1990; 18: S61- 

S69. 

223. Manier G, Castaing Y. Infl uence of cardiac output on oxygen exchange 

in acute pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 130- 

136. 

224. Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, Margairaz A. Dobutamine: a hemodynamic 

evaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med 

1985; 13: 1009-1012. 

225. Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D. Effi cacy of epinephrine 

therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest 1993; 104: 

300-302. 

226. Webb SA, Stott S, van Heerden PV. Th e use of inhaled aerosolized 

prostacyclin (IAP) in the treatment of pulmonary hypertension se-



condary to pulmonary embolism. Intensive Care Med 1996; 22: 353- 

355. 

227. Capellier G, Jacques T, Balvay P, Blasco G, Belle E, Barale F. Inhaled 

nitric oxide in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 

1997; 23: 1089-1092. 

228. Moreno H Jr, Tanus-Santos JE. Nitric oxide inhalation during massive 

pulmonary embolism. Anesth Analg 1999; 88: 1188. 

229. Szold O, Khoury W, Biderman P, Klausner JM, Halpern P, Weinbroum 

AA. Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following 

massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of 

the literature. Lung 2006; 184: 1-5. 

230. Zwissler B, Welte M, Habler O, Kleen M, Messmer K. Eff ects of inhaled 

prostacyclin as compared with inhaled nitric oxide in a canine 

model of pulmonary microembolism and oleic acid edema. J Cardiothorac 

Vasc Anesth 1995; 9: 634-640. 

231. Demling RH. Role of prostaglandins in acute pulmonary microvascular 

injury. Ann N Y Acad Sci 1982; 384: 517-534. 

232. Kerbaul F, Gariboldi V, Giorgi R, Mekkaoui C, Guieu R, Fesler P et al. 

Eff ects of levosimendan on acute pulmonary embolism-induced right 

ventricular failure. Crit Care Med 2007; 35: 1948-1954. 

233. Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann A, Cittadino MH, Moreno 

H Jr. Non-selective endothelin-receptor antagonism attenuates hemodynamic 

changes aft er massive pulmonary air embolism in dogs. 

Chest 2000; 118: 175–179. 

234. Lee JH, Chun YG, Lee IC, Tuder RM, Hong SB, Shim TS et al. Pathogenic 

role of endothelin 1 in hemodynamic dysfunction in experimental 

acute pulmonary thromboembolism. Am J Respir Crit Care 

Med 2001; 164: 1282-1287. 

235. Dias-Junior CA. Th e use of sildenafi l in the therapy of massive pulmonary 

embolism. Intensive Care Med 2006; 32: 1284. 

236. Souza-Silva AR, Dias-Junior CA, Uzuelli JA, Moreno H Jr, Evora PR, 

Tanus-Santos JE. Hemodynamic eff ects of combined sildenafi l and 

L-arginine during acute pulmonary embolism-induced pulmonary 

hypertension. Eur J Pharmacol 2005; 524: 126-131. 

237. Estagnasie P, Djedaini K, Le Bourdelles G, Coste F, Dreyfuss D. Atrial 

septal aneurysm plus a patent foramen ovale. A predisposing factor 

for paradoxical embolism and refractory hypoxemia during pulmonary 


238. Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ. Mechanical ventilation in sepsis-induced 

acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: 

an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(11 Suppl.): S548- 

S553. 

239. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A, Giuntini C, Pengo V, Visioli 

O et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in 

the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator 

Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 520-526. 

240. Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary 

embolism. A collaborative study by the PIOPED Investigators. Chest 

1990; 97: 528 -533. 

241. Levine M, Hirsh J, Weitz J, Cruickshank M, Neemeh J, Turpie AG et 

al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant 

tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary 


242. Marini C, Di Ricco G, Rossi G, Rindi M, Palla R, Giuntini C. Fibrinolytic 

eff ects of urokinase and heparin in acute pulmonary embolism: a 

randomized clinical trial. Respiration 1988; 54: 162-173. 

243. Ly B, Arnesen H, Eie H, Hol R. A controlled clinical trial of streptokinase 

and heparin in the treatment of major pulmonary embolism. 

Acta Med Scand 1978; 203: 465-470. 

244. Tibbutt DA, Chesterman CN. Pulmonary embolism: current therapeutic 

concepts. Drugs 1976; 11: 161-192. 

245. Tibbutt DA, Davies JA, Anderson JA, Fletcher EW, Hamill J, Holt JM 

et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and heparin 

in treatment of life-threatening pulmonary embolism. Br Med J 

1974; 1: 343-347. 

246. Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperative 

study. JAMA 1974; 229: 1606-1613. 

247. Meyer G, Sors H, Charbonnier B, Kasper W, Bassand JP, Kerr IH et al. 

Eff ects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary 

 

resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multicenter 

double-blind trial. Th e European Cooperative Study Group for 

Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 239-245. 

248. Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, Markis J, Sharma GV, Dawley D et 

al. Randomised controlled trial of recombinant tissue plasminogen 

activator versus urokinase in the treatment of acute pulmonary embolism. 

Lancet 1988; 2: 293- 298. 

249. Meneveau N, Schiele F, Metz D, Valette B, Attali P, Vuillemenot A et 

al. Comparative effi cacy of a two-hour regimen of streptokinase versus 

alteplase in acute massive pulmonary embolism: immediate clinical 

and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll 

Cardiol 1998; 31: 1057-1063. 

250. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, Valette B, Grollier G, Bernard 

Y et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism. A 

randomized trial assessing right heart haemodynamics and pulmonary 

vascular obstruction. Eur Heart J 1997; 18: 1141-1148. 

251. Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase 

vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. 

An international multicenter randomized trial. Th e Bolus Alteplase 

Pulmonary Embolism Group. Chest 1994; 106: 718-724.

Nr. 1, 2010 - Romanian Journal of Cardiology

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles