reconstrucţia în piciorul diabetic utilizând lamboul insular plantar ...

CAzuRI CLINICE CASE pRESENTATION
Bazele anatomice
Reprezentarea schematică a vascularizaţiei lamboului plantar medial revers (Fatih Uygur,
Haluk Duman, Ersin Ulkur, Nurettin Noyan, Bahattin Celikoz. Reconstruction of distal
forefoot burn defect with retrograde medial plantar flap, Burns, 2008;34,262–267)
Artera tibială posterioară, după ce asigură o ramură pentru călcâi se divide înainte de a intra în
tunelul tarsian în artera plantară medială şi artera plantară laterală. Artera plantară medială merge distal
dealungul părţii mediale a piciorului, împreună cu nervul plantar medial. Artera plantară medială se
împarte într-o ramură laterală şi una medială proximal de navicular şi cuneiform. Ramura medială se
împarte la rândul ei într-o ramură profundă şi una superficială. Ramura superficială merge profund de
muşchiul abductor al halucelui, apoi între abductorul halucelui şi flexorul scurt al degetelor şi se
anastomozează cu prima arteră metatarsiană plantară. Arterele metatarsiene plantare 1, 2 şi 3 comunică
prin ramuri superficiale digitale cu artera plantară medială. Arterele metatarsiene plantare iau naştere
din arcul plantar profund, care este în principal susţinut de artera plantară laterală cu participarea
arterei pedioase prin artera plantară profundă. Când artera plantară medială este ligaturată proximal
fluxul este revers şi lamboul este vascularizat retrograd prin comunicante din arcul plantar profund.
Tehnică chirurgicală
Dacă este posibil este indicată identificarea arterei plantare mediale şi a comunicantelor sale cu
ajutorul Doppler-ului. După excizia ulcerului cronic se măsoară defectul creat şi se transpune pe partea
medială a piciorului (Fig. 2). Sub bandă hemostatică se începe ridicarea lamboului începând dinspre
lateral, mergând distal şi apoi medial (Fig. 3,4). Vasele plantare mediale au fost descoperite sub fascia
plantară profundă, iar tunelul tarsian a fost deschis identificându-se artera tibială posterioară, artera
plantară medială şi artera plantară laterală. S-a făcut o disecţie minuţioasă pentru a evita lezarea nervului.
Este indicată clamparea pediculului pentru a verifica dacă există flux retrograd după ridicarea benzii.
S-a ligaturat proximal artera plantară medială. Lamboul a fost transpus la nivelul defectului (Fig. 6).
Zona donatoare a fost acoperită cu o grefă de piele liberă recoltată de la nivelul coapsei (Fig. 7).
Caz clinic
Pacienta de 61 de ani are diabet zaharat tip II de aproximativ 15 ani, tratat cu antidiabetice orale,
iar în ultimele 4 luni trecută pe insulinoterapie, având valori apropiate de normal ale glicemiei
(glicemii cuprinse între 110-130 mg%), se prezintă cu o ulceraţie cronică la nivelul bontului de
amputaţie al antepiciorului stâng (Fig. 1) pe fondul unei neuropatii diabetice, înconjurată de o
hipercheratoză marcată la marginile plăgii. Pacienta suferise în antecedente o amputaţie de haluce
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 (17) MARTIE 2010 46