419 NEUROMIELITA OPTICĂ: ASPECTE CLINICE ùI ...

ibn.idsi.md

419 NEUROMIELITA OPTICĂ: ASPECTE CLINICE ùI ...

NEUROMIELITA OPTIC: ASPECTE CLINICE I DIAGNOSTICE

Diomid Gherman 1 , Olesea Odainic 2 , Aliona Cucovici 1

Catedra Neurologie, USMF “Nicolae Testemianu” 1 ,

Institutul de Neurologie i Neurochirurgie 2

Summary

Neuromyelitis optica: Clinical and diagnostic aspects

Neuromyelitis optica (NMO, Devic's disease) is a severe, disabling disease affecting

primarily young women (relapsing NMO) but either sex can develop monophasic NMO, and

NMO rarely occurs in adolescents. The disease principally attacks the optic nerves and spinal

cord causing blindness and paralysis. The recent discovery of a serologic auto-antibodies against

aquaporin-4 (AQP-4) antigen, which is the main channel that regulates water homoeostasis in the

central nervous system, has allowed early diagnosis and specific treatment of patients with

NMO.

Key words: Neuromyelitis optica (NMO), Anti-aquaporin (AQP-4) auto-antibodies.

Rezumat

Neuromielita optic (NMO, boala Devic) este o maladie sever, invalidizant ce afecteaz

femeile tinere (NMO cu evoluie recidivant), îns NMO cu evoluie monofazic se poate

manifesta la ambele sexe, rareori NMO se întîlnete i la adolesceni. Maladia afecteaz nervii

optici i mduva spinrii cauzînd cecitate i paralezie. Recenta descoperire serologic a

autoanticorpilor împotriva antigenului aquaporinei-4 (AQP-4), care este canalul cel mai

important, ce regleaz homeostaza apei în sistemul nervos central, a permis diagnosticul precoce

i tratamentul specific al pacienilor cu NMO.

Cuvinte cheie: Neuromielita optic (NMO), Autoanticorpi anti-aquaporin 4 (AQP-4).

Actualitatea

Neuromielita optic (NMO, boala Devic) este o afeciune rar, inflamatorie demielinizant,

idiopatic, cu mecanism autoimun, ce se manifest prin neurita optic unilateral sau bilaterali

dezvoltarea subsecvent a mielitei transverse într-un interval de câteva zile sau sptmâni. NMO

prezint o prevalen de 1-2/100 000. NMO pân nu demult era tratat ca un subtip de scleroz

multipl, ca ulterior s fie constituit ca o entitate aparte. La pacienii cu NMO descrii de Devic

i Gault în 1894 s-au avut evideniat atît evoluii monofazice cît i recidivante. În NMO raportul

femei: brbai este de (9:1), astfel fiind mai crescut comparativ cu cel din scleroz multipl (SM)

(2:1). Boala Devic poate fi monofazic, adic având un singur episod, i recidivant. Cercetrile

au dovedit îns ca mai mult de 85% din cazurile de NMO au o evoluie cu recidive, exprimat

prin atacuri recurente de nevrit optic sau de mielit transvers. Acestea survin în aproximativ

55% din cazuri în primul an de boali în 90% din cazuri în primii 5 ani de la debutul maladiei.

Evoluia secundar progresiv este rar. Recidivele sunt mai frecvente la femei, acestea fiind i

mai afectate de maladie decît brbaii (în 90% din cazuri, la vârsta de aproximativ de 40 ani).

Persoanele ce sufer de NMO au deseori i alte maladii sistemice autoimune, ca lupusul

eritematos sistemic (LES), sindromul Sjögren sau miastenia gravis [6, 7, 8, 9]. Antigenul int în

NMO este proteina aquaporina 4 (AQP-4),ce formeaz canalul de ap în membranele celulare,

preponderent în membranele celulelor nervoase. Cea mai mare concentraie de AQP-4 se

localizeaz la nivelul picioruelor astrocitelor, ce formeaz bariera hematoencefalic. Markerul

specific al bolii este prezena anticorpilor imunoglobulinelor G (IgG) împotriva antigenului

AQP-4. Acest marker este în 73% din cazuri sensibil i 90% din cazuri specific pentru

diagnosticul definit de NMO. Prezena autoanticorpilor IgG anti-AQP-4 are rol atît în

confirmarea diagnosticului de NMO cît i-n aprecierea prognosticului, prezena lor fiind un

indiciu pentru posibile recderi. În NMO rezonana magnetic convenionala cerebral i a

419


coloanei vertebrale poate ajuta în diferenierea pacienilor cu NMO de cei cu SM. Spre deosebire

de SM, eozinofilele i neutrofilele de obicei se gsesc în infiltratele inflamatorii ale leziunilor

active ale NMO, iar vasele ce penetreaz mduva spinrii sunt frecvent îngroate i hialinizate.

Prelungirele astrocitelor care sunt o component a barierei hematoencefalice, care este

delimitat la lamina bazal a endoteliului face ca spaiul extracelular al canalelor AQP-4 s fie

accesibile la orice IgG a NMO ce într în aceast regiune.Creterea permeabilitii barierii

hematoencefalice cauzat de activarea complementului va putea explica infiltraia masiv cu

leucocite, incluzînd celule polimorfonucleare (eozinofilele i neutrofilele), depistate în (lichidul

cefalorahidian) LCR în cantiti mari în faza acut a NMO. Combinarea complementuluimediator

al leziunii i influxul celular cauzeaz demielinizarea, leziunea neuronal sever cît i

necroza neuronal. Leziunea citolitic de concentrare a complexulu membranar de atac (MAC)

a complementului explic îngroarea i hialinizarea vaselor penetrante în leziunile NMO.

Expansiunea clonal a limfocitelor B în sistemul nervos central (SNC) este rar, acest fapt este

indicat i de prevalena redus a benzilor oligoclonale IgG în LCR. [1, 2, 3, 4].

Tabloul clinic

NMO se prezint ca o maladie acut, cu debutul în 30-50% precedat de un sindrom viral,

cu cefalee, subfebrilitate, oboseal, mialgie, simptome respiratorii sau gastrointestinale. De

asemenea, NMO poate fi asociat cu maladii autoimune, ca LES, Sjögren, miastenia gravis sau

tiroidita Hashimoto. NMO începe cu doi indici, neurita optici mielita, care pot s se

întîlneasc simultan sau separat la un interval de cîteva zile pân la cinci ani. Neurita optic se

prezint prin dureri oculare, pierderea brusc i sever a vederii unilateral, care se poate

recupera, dar deseori se termin cu pierderea complet a vederii, discromatopsie. La unele

persoane, timp de cîteva zile se afecteaz i ochiul contralateral. Mielita se manifest prin

parestezii i slbiciune progresiv în extremitile inferioare. Prezena simultan a simptoamelor

senzorii, motorii i sfincteriene este mai frecvent observat în NMO decît la pacienii cu scleroz

multipl. La 50% din pacieni cu NMO mielita conduce la parapareze sau tetrapareze severe.

Mielita cervical se poate extinde în trunchiul cerebral, rezultând grea, tus sau insuficien

respiratorie acut neurogen. O leziune în regiunea cervical a coloanei vertebrale poate

eventual s cauzeze moartea prin paralezie respiratorie. La 80% din pacieni cu NMO se

evideniaz xerostomie. Alte semne tipice care se întîlnesc în maladiile demielinizante i sunt

observate atît în SM cît i-n NMO sunt: spasmul tonic paroxismal (spasm recurent, stereotipic

dureros al membrelor i a trunchiului ce dureaz 20-45 sec.), semnul Lhermitte (disestezia

spinal sau a membrului cauzat de flexia gîtului). Alte simptoame ale NMO sunt: incontinena

urinar, polakiuria, retenia urinar, constipaia, incontinena fecal. De aceea diagnosticul

precoce al NMO i mai mult decît atît o identificare a factorilor declanatori a formei

recidivante sunt obligatorii [6, 8, 9, 10, 12].

Diagnosticul

În caz de neurit optic la fundul de ochi se determin: edemul discului optic, atrofia

nervului optic cu paloarea discului, edemul moderat al papilei nervului optic. Analiza tipic a

LCR demonstreaz pleocitoz (>= 50 celule/mm3) i absena benzilor oligoclonale. Pleiocitoza

se întîlnete mai frecvent în faza activ a bolii. Imageria prin rezonan magnetic (IRM) este un

instrument diagnostic în cazul suspectrii unei maladii demielinizante. Aspectul IRM al

duvei spinrii reprezint cea mai important metod de a stabili diagnosticul de NMO: la

debutul mielitei acute examenul IRM relev o leziune hiperintens T2 ce se extinde de-a lungul a

mai mult de trei segmente vertebrale, atunci este foarte probabil c pacientul are o boal ce

aparine spectrului de boli al NMO. Leziunea ocup aproape toat aria transvers a mduvii

spinrii, se poate extinde de-a lungul mai multor segmente vertebrale (pân la 15 segmente), cu

edem al mduvii i poate capta gadolinium variabil. IRM cerebral arat inflamaia cilor optice

în timpul neuritei optice acute. Absena leziunilor în substana alb cerebral la IRM este

tradiional considerat ca un criteriu de diagnostic major suportiv pentru diagnosticul NMO[ 3,

420


5, 8, 11 ]. Odat cu progresele în domeniile imunologic i histo-patologic s-au definit noi criterii

de diagnostic.

Criteriile de diagnostic revizuite (Clinica Mayo, 2006) impun prezena a 2 criterii absolute

i a cel puin 2 din cele 3 criterii suportive:

Criterii absolute: 1. nevrit optic; 2. mielit transvers.

Criterii suportive: 1. leziune spinal contigu cu lungime de mai mult de 3 segmente vertebrale,

vizibil la examenul IRM spinal; 2. IRM cerebral la debut ce nu îndeplinete criteriile pentru

scleroz multipl; 3. test pozitiv al autoanticorpilor împotriva antigenului AQP-4 [1, 11, 12].

În prezent, se descriu urmtoarele forme clinice:

1. Boala Devic standard (complet) care respect toate criteriile de diagnostic: prezena

simultan sau afectarea consecutiv a nervilor optici, a mduvei spinrii cu status pozitiv al

anticorpilor împotriva antigenului AQP-4, iar în absena anticorpilor vor fi utilizate aspectele

clinice i radiologice pentru a stabili diagnosticul;

2. Forme limitate (incomplete) de boala Devic: evenimente repetate de nevrit optic sau mielit

acut transvers cu status pozitiv al anticorpilor împotriva antigenului AQP-4;

3. Nevrita optic sau mielita acut asociat cu boli sistemice autoimune (LES, sindrom Sjögren,

sindrom de anticorpi antifosfolipidici, etc);

4. Nevrita optic sau mielita asociat cu leziuni specifice în anumite zone ale substanei cerebrale

- cum ar fi hipotalamusul, nucleii periventriculari sau trunchiul cerebral [1].

Dup F.C. Stansbury (1949) NMO poate avea 3 evoluii: 1. Regresie cu recuperare complet.

2.Una sau mai multe remisii cu un eventual sfârit fatal. 3. O evoluie progresiv negativ pân

la deces [7].

Tratmentul neuromielitei optice

Profilaxia recderilor se efectueaz cu corticosteroizi per os. Dac corticosteroizii

administrai intravenos sunt ineficieni, schimbul plasmatic (7 sedine, ~55 ml/kg fiecare), sau, în

cazuri individualizate, imunoglobulinele G intravenos. Nu exist date care s susin eficacitatea

tratamentului imunomodulator în prevenirea recurenelor NMO. Pentru prevenia recderilor, se

poate folosi azatioprina (2.5–3 mg/kg/zi), singur sau în combinaie cu prednisonul administrat

oral (1 mg/kg/zi). Rituximabul, anticorp monoclonal împotriva limfocitelor CD20, ar putea fi

eficace în scderea frecvenei recderilor în NMO. În funcie de abordarea individual, mai pot fi

folosite imunosupresoarele (mitoxantrona, ciclofosfamida). Tratamentul NMO implic folosirea

corticosteroizilor intravenos în perioada de activitate a bolii [1, 2, 11].

Caz clinic

Pacienta M., 49 ani, domiciliat or. Chiinu, a fost internat în Institutul de Neurologie

i Neurochirurgie pe data de 22.12.2008 cu acuze la slbiciune în membre, senzaie de

amoreal în hemicorpul drept, limitarea mirilor în mâna dreapt. Se consider bolnav din

luna octombrie 2008 când pentru prima dat a aprut senzaia de cldur în piciorul stâng,

progresînd în decurs de 2 sptmîni spre torace i mâna stîng, cefalee, dureri în regiunea

cervical. A fost internat în spitalul clinic municipal de Urgen, a fost examinat prin

tomografie computerizat cerebral i i s-a stabilit diagnosticul de mielopatie cervical

superioar de genez neclar. A urmat tratament medicamentos cu vasculare, corticosteroizi,

diuretice, dar f efect. Pe parcurs la urmtoarele 2 sptmîni starea pacientei cu dinamic

negativ, se asociaz slbiciunea i limitarea mirilor active în mâna stâng, progreseaz

deficitul motor în membrele inferioare, se dereglez mersul. Pacienta se adreseaz la Institutul

de Neurologie i Neurochirurgie unde este internat în secia Neurologie. Examinarea

neurologic determin: Fantele palpebrale dreapta (D)= stânga (S), pupilele D=S. Motilitatea

globilor oculari în volum deplin. Faa simetric. Limba pe linia medie. Reflexul faringian viu.

Hipertonus piramidal în membrele stângi. Fora muscular în mîini 2 puncte, picioare 3 puncte.

Reflexele osteo-tendinoase vii S>D. Pozitiv semnul Babinski bilateral. Hipoestezie de tip

conductiv de la C3.

421


(În detaliu)

Fig.1 IRM-ul regiunii cervicale - focar patologic de extindere C1-C7 cu rspuns gadolinofil de

conturare marginal, semnificaie imagistic pledant pentru tumor infiltrativ, polimorf,

solid-chistic (cu cavitate siringomielic de 9,2cm), caracterul rspunsului postcontrast tipic

pentru mielomalacie ischemic.

Au fost efectuate:

- puncia lombar cu examinarea lichidului cefalorahidian - în limitele normei;

- oftalmoscopia – paplia nervului optic (PNO) roz pal, bine conturat, congestie venoas

oar; Visus=1,0

- IRM cerebral - în limitele normei;

- IRM cervical (Fig.1).

În urma investigaiilor efectuate a fost stabilit diagnosticul de mielit subacut necrozant la

nivelul cervical superior. Administrarea tratamentului cu corticosteroizi nu s-a dovedit a fi

eficace. Peste o sptmîn de la internare pacienta este transferat în salon terapie intensiv pe

motiv de apariie a tulburrilor de respiraie i contien, dereglrilor bulbare( tulburri de

deglutiie, afonie), pacienta este conectat la respiraie dirijat, alimentat prin sond nazogastral.

Status neurologic: Fantele palpebrale D=S, pupilele D=S. Motilitatea globilor oculari

în volum deplin, Visus=1,0. Faa simetric. Limba pe linia medie. Reflexul faringian viu.

Hipotonie muscular difuz. Fora muscular în mîini 1punct, în picioare 1punct. Reflexele

osteo-tendinoase vii S>D. Pozitiv semnul Babinski bilateral. Hipoestezie de tip conductive de la

C3. Simul de vibraiune la mîini 0 sec, picioare 6 sec.

422


Fig. 2a Fig. 2b

Fig. 3

Fig. 2a, 2b, 3. IRM a regiunii cervicale (02.02.09) - stabilirea subtotal dimensional a

cordonului medular cervical i instalarea unui teritoriu cavitar-gliotic postischemic,

administrarea agentului de contrast Ga-Magnevist nu atest accentuarea patologic a

semnaliti IRM în T1W la nivelul structurilor intracanalare (Fig.3).

Pe parcurs la urmtoarele zile starea de contien revine la normal, dar progreseaz pareza

în membre pân la tetraparez profund i se menin tulburrile de respiraie i deglutiie.

Examenul repetat prin IRM cervical în februarie 2009 (Fig.2) atest dinamic pozitiv cu

stabilirea subtotal dimensional a cordonului medular cervical i instalarea unui teritoriu

cavitar-gliotic postischemic, administrarea agentului de contrast gadolinium (Ga)-Magnevist nu

atest accentuarea patologic a semnaliti IRM în T1W la nivelul structurilor intracanalare.

Pacienta a urmat o cur de reabilitare, cu uoar ameliorare, diminuarea tulburrilor de

respiraie, apariia mirilor active în poriunile distale ale membrelor. Starea pacientei se

423


menine stabil timp de 6 luni cu tetraparez profund, tulburri de respiraie (aplicîndu-i-se

thraheostom) i dereglri sfincteriene.

În luna iunie 2009 pacienta dezvolt un episod cu stop cardio-respirator, a fost resuscitati a

revenit la respiraie dirijat. Deficitul motor în membre evolueaz de la tetraparez pân la

tetraplegie, reapar dereglrile bulbare.

Status neurologic: Fantele palpebrale D=S, pupilele D=S, Visus bilateral=1,0. Motilitatea

globilor oculari în volum deplin. Faa simetric. Limba pe linia medie. Reflexul faringian abolit.

Disfagie, disfonie, disartrie. Hipotonie muscular difuz. Fora muscular în mîini 0 puncte, în

picioare 0 puncte. Reflexele osteo-tendinoase reduse D=S. Pozitiv semnul Babinski bilateral.

Acest statut neurologic se menine pân în luna martie 2010, când la pacient apar tulburri

vizuale cu dureri în globii oculari, încetoarea vederii la ochiul stâng. Examenul oftalmologic

depisteaz edem papilar la ochiul stâng. Administrarea tratamentului cu remedii vasculare,

anticolinesterazice, vitamine nu a modificat evoluia maladiei. Peste 10 zile se atest tulburri

vizuale i la ochiul drept cu dezvoltarea cecitii optice bilaterale (peste un an i jumtate de la

debutul bolii).

Examinarea oftalmologic în luna august 2010 determin: PNO palid, arterele îngustate,

venele dilatate, reflexul macular ters, atrofie optic total bilateral. Continuarea

tratamentului medicamentos i recuperator a determinat o dinamic stabil a maladiei. Starea

pacientei pe parcurs la urmtoarele 4 luni se menine grav, stabil, la respiraie dirijat, cu

persistena deficitului motor pân la tetraplegie, sindromului bulbar i a tulburrilor de

miciune. În luna decembrie 2010, dup doi ani de la debutul bolii, starea pacientei se

agraveaz, brusc se instaleaz tulburrile de contien, survine stopul respirator i cardiac, i

pacienta decedeaz.

Discuii

La pacienta M., de 49 de ani treptat s-a declanat un sindrom medular cu o diagnostic

destul de dificil atît în paln clinic, cît i imagistic. La debut în secia de neurologie a spitalului

de Urgen s-a presupus o mielopatie cervical. În Institutul de Neurologie i Neurochirurgie,

mult timp diagnoza nu putea fi discifrat. Multiple investigaii imagistice discifrau concluzii

contrarii. Mai întîi s-a presupus o tumoare cu „descompunere” i formare de cavitate. Ulterior s-a

propus varianta de ictus ischemic medular, îns nu era depistat etiologia. Patologii vertebrale

care mai frecvent pot s provoace un ictus ischemic medular n-au fost declanate, alte cauze cum

ar fi leziunea pahimeningelui n-a fost confirmat. S-a presupus ulterior i o mielit necrozant,

îns f febr, f schimbri în lichidul cefalorahidian aceasta nu este caracteristic. S-a

presupus i diagnoza de scleroz multipl, îns multe simptoame i evoluia nu corespundeau

acestei patologii. Gîndirea clinic a presupus neuromielita optic, dei simptoamele oculare mult

timp erau absente. Tocmai peste un an i jumtate de la debutul maladiei au aprut dereglrile

vizuale cu dureri în globul ocular al ochiului stâng, iar peste 10 zile se atest tulburri vizuale i

la ochiul drept cu dezvoltarea cecitii optice bilaterale.

Concluzii

Conform criteriilor Clinicii Mayo din 2006, acest caz se încadreaz în forma cu criterii

absolute i se apreciaz ca neuromielit optic cu evoluie monofazic, cu focare la nivelul

cervical superior a bulbului i cecitate.Ultima a aprut tocmai peste un an i jumtate, i mult

timp a tergiversat precizarea diagnozei. A doua particularitate este c chiar de la debutul

maladiei au aprut caviti în focarul medular, astfel suspectîndu-se o ramolire ischemic

medular. De menionat c în mielita optic sunt afectate arterele medulare (hialinoza pereilor,

micorarea lumenului), aa c cavitile pot avea o genez vascular ischemic. Majoritatea

autorilor articolelor tiinifice despre NMO au depistat în mielita optic focare inflamatorii în

424


substana cenuie a encefalului – paraventricular la nivelul trunchiului, ceea ce în cazul prezentat

nu s-a certificat imagistic. NMO este o patologie mediat imun i poate fi acompaniat de alte

patologii de acest gen: LES, sindromul Sjögren sau miastenia gravis. În cazul dat prezentat,

aceste patologii nu s-au confirmat. Markerii specifici ai NMO sunt anticorpii IgG împotriva

antigenului aquaporinei-4. Îns aceast investigaie serologic se afl la început de cale i nu

este una de rutin. În anii precedeni NMO era tratat ca o form a SM, îns odat cu depistarea

autoanticorpilor anti-AQP-4, aceast prere a deczut. Prezena focarelor imagistice netipice

pentru SM, pledeaz pentru ceea ca aceast maladie s fie considerat i tratat ca o entitate

nozologic aparte. Este necesar studierea acestei patologii din punct de vedere genetic.

Bibliografie

1. Bajenaru O.,Tanasescu R., Tiu C., Petrescu S., Popescu , C.D, D. Marinescu, Iana Gh., GHID

DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT ÎN SCLEROZ MULTIPL, ANEXA Nr. 10, 2010.

2. Caroll William M., MBBS,MD, Fujihara Kazuo, MD, Neuromyelitis Optica, Curr Treat

Options Neurol, 2010; 12:244-255.

3. Dujmovic Irena, Mader Simone, Schanda Kathrin et al., Temporal dynamics of cerebrospinal

fluid anti-aquaporin-4 antibodies in patients with neuromyelitis optica spectrum disorders,

Journal of Neuroimmunology 231 (2011); 124 - 130.

4. Fazio Raffaella, Radaelli Marta, Furlan Roberto, Neuromyelitis optica: Concepts in evolution,

Journal of Neuroimmunology 231(2011); 100 - 104.

5. Pittock SJ, Lennon VA, Krecke K, Wingerchuk DM, Lucchinetti CF, Weinshenker BG., Brain

abnormalities in neuromyelitis optica, Arch Neurol. 2006 Mar;63(3):390-6.

6. Shimizu Y., Clinical features of NMO according to brain MRI findings, Brain Nerve. 2010

Sep; 62(9):933-43.

7. Stansbury F.C., Neuromyelitis Optica(Devic’s disease), Arch Ophthalmol,1949; 42:292-335.

8. Vyver Vande V., De Potter R., Verstraete K., Devic’s neuromyelitis optica: clinical and

imaging findings, JBR-BTR, 2007, 90:284-287.

9. Wingerchuk Dean M., Lennon Vanda A. , Lucchinetti Claudia F., Pittock Sean J,

Weinshenker Brian G., The spectrum of neuromyelitis optica, The Lancet Neurology,

2007,6:805-15.

10.Wingerchuk D.M., Weinshenker BG., Neuromyelitis optica, Curr Treat Options Neurol,

2008;10 (1):55-66.

11. Wingerchuk D.M., Lennon V.A., Pittock S.J., Lucchinetti C.F., Weinshenker B.G.,

Department of Neurology, Mayo Clinic College of Medicine, Scottsdale, AZ 85259, USA,

Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica, Neurology. 2006 May 23; 66(10):1485-9.

12. ., ,

, 6 (28) 2009.

425

More magazines by this user
Similar magazines