CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ... - Gr.T. Popa

umfiasi.ro

CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ... - Gr.T. Popa

CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi

Facultatea de Medicină

TEZĂ DE DOCTORAT

CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA

MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

REZUMAT

Coordonator ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. Eugen Târcoveanu

Doctorand:

Dr. Maria Chifan

Iaşi - 2011

1


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Abrevieri

ATI

- Anestezie- terapie intensivă;

AV

- Alură ventriculară;

BCF

- Bătăi cord fetal;

CS

- Celioscopie;

CT

- Computer tomografie;

DBP

- Diametru biparietal fetal;

DES

- Dietilstilbestrol;

Eco 2D

- Ecografie bidimensională;

Eco 3D

- Ecografie tridimensională;

FIV

- Fertilizare in vitroș;

GEN

- Generală

HSG

- Histerosalpingografie;

HS

- Histeroscopie;

HyCoSy

- Histerosalpingo-contrast-sonografia;

ic

- Număr de cazuri de boală dintr-o anumită perioadă de timp/populația

totală la risc;

ICIU

- Întârziere în creşterea intrauterină;

IOT

- Intubație oro-trahială

LC

- Lungime col uterin;

L

- Lot în studiu;

LF

- Lungime femur;

LS

- Laparoscopie;

MCU

- Malformaţii congenitale uterine;

MMP2 - Metaloproteinazele 2;

MMP6 - Metaloproteinazele 6;

MRI

- Rezonanţă magnetică nucleară;

NP

- Naştere prematură;

N

- Negativii;

OGI

- Organe genitale interne;

P

- Pozitivii;

p

-Număr de cazuri de boală existente la un moment în timp/populația

totală;

RN

- Real negativii;

RP

- Real pozitivii;

PPV

- Valoare predictivă pozitivă;

RMN

- Rezonanţă magnetică nucleară;

RM

- Avort recurent;

RKH

- Sindromul Rokitansky-Kuster-Hauser;

SHG

- Sonohisterografia;

SEU

- Sarcină extrauterină;

SL

- Sublot în studiu;

TA

- Tensiunea arterială;

TVS

- Sonografie transvaginală;

UIV

- Urografia intravenoasă;

UPU

- Unitate de primire urgenţe;

VPN

- Valoare predictivă negativă;

VSH

- Viteza de sedimentare a hematiilor;

2


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CUPRINS

P A R T E A GENERALĂ .......................................................................................................................................... 5

P A R T E A PERSONALĂ ......................................................................................................................................... 6

Capitolul IX: CERCETĂRI PERSONALE. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII ................................. 6

Capitolul X: STUDIU CLINIC PRIVIND DEPISTAREA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE . 7

Introducere ........................................................................................................................................................... 7

Material şi metodă ............................................................................................................................................... 7

Material ........................................................................................................................................................... 7

Metodologia folosită în studiul clinic ............................................................................................................. 8

Analiza statistică .................................................................................................................................................. 9

Rezultate ............................................................................................................................................................ 10

Discuţii .............................................................................................................................................................. 14

Concluzii ........................................................................................................................................................... 16

Capitolul XI: CERCETĂRI PRIVIND VALOAREA ECOGRAFIEI CA METODĂ NEINVAZIVĂ DE

DIAGNOSTIC ÎN MALFORMAŢIILE CONGENITALE UTERINE ................................................................. 17

Introducere ......................................................................................................................................................... 17

Material şi metodă ............................................................................................................................................. 17

Rezultate ............................................................................................................................................................ 18

Discuţii .............................................................................................................................................................. 20

Concluzii ........................................................................................................................................................... 22

Capitolul XII: CERCETĂRI PRIVIND VALOAREA HISTEROSALPINGOGRAFIEI – METODĂ

INVAZIVĂ ÎN DIAGNOSTICUL MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE .................................... 23

Introducere ......................................................................................................................................................... 23

Material şi metodă ............................................................................................................................................. 23

Rezultate ............................................................................................................................................................ 23

Discuţii .............................................................................................................................................................. 25

Concluzii ........................................................................................................................................................... 25

Capitolul XIII: CERCETĂRI PRIVIND VALOAREA HISTEROSCOPIEI, METODĂ MINIM INVAZIVĂ

DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN MALFORMAŢIILE CONGENITALE UTERINE ............................. 26

Introducere ......................................................................................................................................................... 26

Material şi metodă ............................................................................................................................................. 26

Rezultate ............................................................................................................................................................ 26

Discuţii .............................................................................................................................................................. 28

Concluzii ........................................................................................................................................................... 29

Capitolul XIV: CECETĂRI PRIVIND VALOAREA CELIOSCOPIEI (LAPAROSCOPIEI) CA METODĂ

INVAZIVĂ DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN MALFORMAŢIILE CONGENITALE UTERINE ......... 30

Introducere ......................................................................................................................................................... 30

Material şi metodă ............................................................................................................................................. 30

Rezultate ............................................................................................................................................................ 30

Discuţii .............................................................................................................................................................. 31

Concluzii ........................................................................................................................................................... 31

Capitolul XV: CERCETĂRI PRIVIND VALOAREA REZONANŢEI MAGNETICE ŞI COMPUTER

TOMOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE ............................. 32

XV.A. Rezonanţa magnetică nucleară ............................................................................................................... 32

Introducere .................................................................................................................................................... 32

Material şi metodă ........................................................................................................................................ 32

Rezultate ....................................................................................................................................................... 32

Discuţii.......................................................................................................................................................... 32

Concluzii ....................................................................................................................................................... 33

XV.B. Tomografia computerizată ..................................................................................................................... 33

Introducere .................................................................................................................................................... 33

Material şi metodă ........................................................................................................................................ 33

Rezultate ....................................................................................................................................................... 34

Discuţii \f C \l .............................................................................................................................................................. 34

Concluzii ....................................................................................................................................................... 34

Capitolul XVI: CERCETĂRI PRIVIND EVOLUŢIA SARCINII PE UN UTER MALFORMAT ..................... 35

3


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Introducere ......................................................................................................................................................... 35

XVI.1. Determinarea βHCG .............................................................................................................................. 35

Introducere .................................................................................................................................................... 35

Material şi metodă ........................................................................................................................................ 35

Rezultate ....................................................................................................................................................... 35

Discuţii.......................................................................................................................................................... 35

Concluzii ....................................................................................................................................................... 36

XVI.2. Determinarea hormonului lactogen placentar (HPL) ............................................................................ 36

Introducere .................................................................................................................................................... 36

Material şi metodă ........................................................................................................................................ 36

Rezultate ....................................................................................................................................................... 36

Discuţii.......................................................................................................................................................... 36

Concluzii ....................................................................................................................................................... 37

XVI.3. Determinarea ecografică a incompetenţei cervico-istmice .................................................................... 37

Introducere .................................................................................................................................................... 37

Material şi metodă ........................................................................................................................................ 37

Rezultate ....................................................................................................................................................... 37

Discuţii.......................................................................................................................................................... 38

Concluzii ....................................................................................................................................................... 38

XVI.5. Determinarea ecografică a evoluţîei sarcinii asociată cu malformaţie congenitală uterină ......... 38

Introducere .................................................................................................................................................... 38

Material şi metodă ........................................................................................................................................ 38

Rezultate ....................................................................................................................................................... 38

Discuţii.......................................................................................................................................................... 39

XVI.5.5. Concluzii ....................................................................................................................................... 39

Capitolul XVII: CERCETĂRI CLINICO-STATISTICE PRIVIND TIPURILE DE MALFORMAŢII

CONGENITALE UTERINE SI A ACURATEŢII INVESTIGAŢIILOR FOLOSITE PENTRU STABILIREA

DIAGNOSTICULUI .............................................................................................................................................. 40

Introducere ......................................................................................................................................................... 40

Material şi metodă ............................................................................................................................................. 40

Rezultate ............................................................................................................................................................ 40

Discuţii .............................................................................................................................................................. 41

Concluzii ........................................................................................................................................................... 41

Capitolul XIX: CONCLUZII GENERALE .......................................................................................................... 42

BIBLIOGRAFIE ......................................................................................................................................................... 44

4


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

P A R T E A GENERALĂ

Partea generală a lucrării „Cercetări anatomo-clinice şi imagistice asupra malformaţiilor congenitale

uterine” cuprinde o sinteză asupra bazelor teoretice ale studiului personal, luând în consideraţie morfologia normală,

vascularizaţia şi inervaţia uterului, precum şi dezvoltarea embriologică a acestuia.

Evoluţia primordiilor embrionare genitale, cu cele două faze, nediferenţiată şi diferenţiată, care conduc în

final la organizarea gonadelor şi a gonoforiilor feminine, reprezintă baza logică a înţelegerii dezvoltării anormale a

căilor genitale feminine, precum şi înţelegerea diferitelor clasificări ale malformaţiilor congenitale uterine, elaborate

de-a lungul timpului.

Toate aceste clasificări au la bază interpretarea evoluţiei anormale a structurilor embrionare genitale

primordiale. Încadrarea corectă a unei malformaţii congenitale uterine permite o evaluare corectă a posibilelor

complicaţii ce pot apărea: complicaţii ginecologice şi obstetricale.

Cele ginecologice sunt reprezentate de amenoree, hipomenoree, criptomenoree, dismenoree, infertilitate,

sterilitate, dispareunie, tulburări menstruale iar cele obstetricale sunt reprezentate de nidaţia ectopică, naşterea

prematură, distociile de prezentaţie şi de dinamică, malformaţii ale nou-născutului, sarcină dublă.

Rezultă de aici răsunetul mare pe care malformaţiile uterine îl pot avea asupra stării de sănătate a organelor

genitale feminine dar şi asupra procesului de reproducere. Depistarea cu ajutorul mijloacelor paraclinice actuale,

unele dintre ele foarte performante şi posibilitatea corectării lor chirurgicale, pe de o parte, iar pe de altă parte,

posibilitatea corectării unor complicaţii ale evoluţiei sarcinii, constituie importanţa clinică şi practică deosebită a

depistării malformaţiilor congenitale ale uterului. Acesta a fost şi obiectivul major al lucrării de faţă.

5


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

P A R T E A PERSONALĂ

CAPITOLUL IX

C E R C E T Ă R I P E R S O N A L E

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Pornind de la trecerea în revistă a literaturii de specialitate şi identificarea punctelor problematice aflate în

atenţia autorilor preocupaţi de studiul malformaţiilor congenitale uterine, obiectivele personale au fost stabilite în

raport de cele 3 direcţii de cercetare abordate, traversând în dinamică contextul anatomic, clinic şi imagistic.

În mod concret, obiectivele specifice urmărite au fost:

a) studiul malformaţiilor congenitale uterine în funcţie de clasificarea lor;

b) corelarea acestor malformaţii cu patologia asociată a femeii;

c) îmbunătăţirea calităţii vieţii femeilor cu malformaţii congenitale uterine;

d) prevenirea consecinţelor nefaste ale malformaţiilor congenitale uterine asupra produsului de concepţie

(starea nou-născutului de la naştere, evoluţia postnatală);

e) posibilitatea evoluţiei unei sarcini pe uter malformat congenital;

f) prezentarea cauzelor cel mai des ȋntâlnite care predispun la malformaţii congenitale uterine (MCU);

g) o clasificare a malformaţiilor congenitale uterine pe baza suportului imagistic.

1. Ȋn acest studiu s-a urmărit evaluarea procedeelor de investigaţie paraclinică (ecografie, histerosalpingografie,

histeroscopie, laparoscopie etc) aplicate separat sau combinate în stabilirea frecvenţei malformaţiilor uterine, a

tipului de malformaţie precum şi influenţa acestora asupra fertilităţii şi patologiei genitale feminine.

2. Cunoaşterea evoluţiei sarcinii pe un uter malformat impune aplicarea unor măsuri igieno-dietetice

suplimentare, precum şi un tratament medical adecvat în timpul evoluţiei sarcinii şi a naşterii în vederea evitării

naşterii premature şi obţinerii unui nou născut viabil de calitate biologică corespunzătoare care să evolueze normal

după naştere.

3.Cunoaşterea unei malformaţii congenitale uterine impune un tratament medical şi chirurgical adecvat în

diferite stări patologice ale uterului determinate de MCU.

6


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL X

STUDIU CLINIC PRIVIND DEPISTAREA

MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

INTRODUCERE

Având în vedere datele contradictorii din literatură cu privire la stabilirea pe criterii clinice a tipului de

MCU, a stabilirii riscului de complicaţii şi prognosticului vital al acestora, în studiul de faţă s-a propus un examen

clinic minuţios eventual şi repetat al pacientelor urmărite.

MATERIAL ŞI METODĂ

MATERIAL

Studiul s-a făcut pe 316 paciente cu diagnostic prezumtiv de malformaţie congenitală uterină care au fost

internate şi urmărite în Spitalul Judeţean Suceava în intervalul iunie 2002-iulie-2009. Pacientele incluse în studiu au

fost informate în mod clar şi complet (după examenul clinic efectuat) asupra particularităţilor investigaţiilor şi

tratamentului ce urmează să fie efectuat, completând un consinţământ informat. Studiul a fost organizat în funcţie de

vârsta pacientelor, mediul de provenienţă (urban, rural), nivel de pregătire, afecţiuni asociate.

-cele mai multe paciente ( aproximativ 262 ) s-au prezentat pentru dismenoree, avorturi repetate (3 sau >3),

sterilitate; la examenul clinic local am obţinut puţine informaţii cu excepţia câtorva cu sept vaginal şi cervical

asociat (şi posibil şi sept uterin); aceste 262 de paciente au fost grupate în lotul 1.

-un alt grup de paciente (12) s-au prezentat pentru dispareunie, amenoree, dureri ciclice (4), sterilitate (una

din ele era căsătorită); la examenul clinic local aspectul vulvar normal, una cu aplazie vaginală; au mai fost

depistate: himen imperforat, vagin absent sau în “deget de mănuşă”(rudimentar); la 11 paciente nu a fost posibilă

efectuarea examenului vaginal cu valvele din următoarele cauze: unele au fost virgine, lipsa vaginului, vagin

rudimentar sau himen imperforat şi a fost necesară efectuarea tuşeului rectal (constatându-se: ovare şi trompe

uterine normale la 85% din paciente şi absenţa uterului la 12 paciente); la toate pacientele curba menotermică a fost

bifazică şi statusul hormonal normal; la examenul clinic, aspectul vulvar a fost evocator: labiile mari la toate

persoanele au fost normale în timp ce labiile mici au fost normale numai la şase paciente, la restul fiind hipoplazice;

ostiul uretral era în poziţie normală la opt paciente şi la patru în poziţie medio-vulvar, orificiul vaginal la zece

persoane absent iar la două exista o cupulă vaginală mică de 3-4 cm profunzime; tuşeul rectal la toate a evidenţiat

absenţa corpului uterin; examenul clinic a stabilit un diagnostic clinic de aplazie vaginală tipică pentru sindromul

Rokitansky-Kuster-Hauser (forma tipică), iar în alte două cazuri era vorba de forme atipice de sindrom Rokitansky-

Kuster-Hauser;bilanţul osos a descoperit malformaţii osoase la trei dintre paciente: una cu scolioză, una cu

spinabifida şi una cu luxaţie de şold; de asemenea un caz prezenta şi malformaţii cardiace, un alt caz cu hernie

inghinală bilaterală care includea şi ovarul ( funcţia ovariană la toate persoanele a fost normală), verificată prin

dozările hormonale şi curbă termică normală); comportamentul şi caracterele secundare au fost normale la toate

cazurile, pilozitatea şi pigmentaţia ca de altfel şi dezvoltarea glandei mamare au fost normale; un caz suspect clinic

de sindrom Rokitansky- Kuster-Hauser a fost atipic şi asimetric („hemi-rokitansky”) în sensul că într-o parte

aspectul anatomic este cel al sindromului Rokitansky- Kuster-Hauser pentru că în cealaltă parte aplazia să fie

subtotală (la tuşeul rectal s-a palpat un posibil pavilion tubar); ȋncă un caz de sindromului Rokitansky- Kuster-

Hauser forma atipică dar cu dezvolare vaginală în sensul că în ceea ce priveşte aspectul organelor genitale interne (

se comportă ca sdr.RKH), dar dezvoltarea vaginului este mai puţin afectată (vagin de 4-5 cm); diagnosticul

diferenţial al sdr. RKH se face cu aplaziile vaginale; acest grup se constituie în lotul numărul 2;

-un grup de paciente (10), toate căsătorite (mai mult de 4 ani), erau deja investigate celioscopic atunci când

au fost luate în evidenţă pentru stabilirea cauzei infertilităţii şi acestea se constituie în lotul numărul 3 (diagnosticul

stabilit cu ocazia CS de uter arcuat);

- un alt grup de paciente (12) s-a prezentat pentru avorturi repetate, toate acuzau dismenoree primară

progresivă şi rebelă la tratament, naşteri premature; una din ele avea deja diagnosticul stabilit după o laparatomie

efectuată pentru corn uterin rudimentar rupt de o sarcină de 20 – 22 de săptămâni; toate la examnul clinic local

prezentau un uter şi un col latero-deviat (la 7 paciente); metroragii în cantitate mică cu sânge de culoare maronie,

bilanţul sterilităţii, tulburări urinare (cu ocazia descoperirii malformaţiilor renale, le descoperim şi pe cele uterine) şi

fund de sac vaginal şters de partea contro-laterală (la examenul vaginal cu valvele); la tuşeul vaginal s-a perceput

latero-devierea colului şi a corpului uterin; la o femeie care prezenta metroragie cu sânge maroniu şi care la

examenul clinic s-a mai palpat o masă anexială, am suspectat o sarcină oprită în evoluţie de aproximativ 10

săptămâni; la o altă femeie dismenoreea extrem de frecventă şi legată de ciclurile menstruale ne-a determinat să

suspectăm o endometrioză ovariană; toate aceste 12 paciente au fost încadrate în lotul numărul 4.

7


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

-un grup de paciente (12) s-a prezentat pentru sterilitate, dispareunie; una din ele a suferit o laparatomie

pentru ruptură uterină la 20 de săptămâni de sarcină, ocazie cu care s-a constatat uter pseudo-didelf cu sarcină şi

placentă increta; alte paciente au fost suspecte clinic de uter bicorn cu ocazia unor chiuretaje la cerere sau naşteri

premature (ocazie cu care s-au depistat şi incompetenţe cervico-istmice; la examenul clinic local am constatat la

unele sept vaginal, col dublu (a fost depistat un singur caz cu două coluri uterine, însă numai unul singur prezenta

orificiul extern vizibil), unele cu uter hipoplazic sau suspiciune clinică de uter bicorn; acest grup de 12 paciente au

fost încadrate în lotul numărul 5;

-un alt grup de 8 paciente s-au prezentat pentru dispareunie, hipomenoree, dureri ciclice; la examnul clinic

local s-au constatat la toate utere hipoplazice şi posibil în acelaşi timp uter în „T”, în „H”; aceste opt paciente s-au

prezentat şi pentru dismenoree, amenoree (la una din ele), două din ele au avut 3 şi respectiv 4 avorturi spontane în

antecedente, şi una din ele căsătorită de cinci ani s-a prezentat pentru investigarea unei sterilităţi primare; la toate s-a

depistat uter hipoplazic clinic; la una s-a suspectat şi boala ovarelor polichistice, şi una prezenta în afară de uter

hipoplazic un chist endometriozic ; toate cele 8 paciente din cadrul grupului s-au constituit ȋn lotul numărul 6.

Examinarea clinică standard completă ne-a determinat să organizăm pe 6 loturi (şi loturile pe subloturi)

pacientele din studiu urmărite în maternitatea Suceava:

- lotul 1 – MCU suspecte de a fi utere septate;

- lotul 2- MCU suspecte de sindrom RKH;

- lotul 3 – MCU suspecte de utere arcuate;

- lotul 4 – MCU suspecte de uter unicorn şi pseudo-unicorn;

- lotul 5 – MCU suspecte de utere bicorne şi pseudodidelfe;

- lotul 6 - MCU suspecte de utere hipoplazice şi în formă de X, H şi T (DES);

Lotul numărul 1(L1) are 6 subloturi (SL):

SL1.1 - cu sept complet (30% din paciente – 78 cazuri);

SL1.2 – cu sept subtotal sau incomplet(29% - 75 cazuri);

SL 1.3- cu sept corporeal (17%-44 cazuri);

SL 1.4 – cu uter septat fundic (22%-56 cazuri);

SL 1.5 – cu uter septat asimetric (1% - 2 cazuri);

SL 1.6 – cu sept comunicant şi sept vaginal (3% - 1 caz);

Lotul numărul 4 are 2 subloturi:

SL4.1 – cu utere unicorne;

SL4.2 – utere pseudounicorne;

Lotul numărul 5 are 2 subloturi:

SL 5.1 – uter bicorn unicervical:

SL 5.1.1- uter bicorn unicervical total;

SL 5.1.2 – uter bicorn unicervical coporeal;

SL 5.1.3 – uter bicorn unicervical fundic;

SL 5.2 – uter bicorn bicervical :

SL 5.2.1- uter bicorn bicervical comunicant;

SL 5.2.2 –uter bicorn bicervical necomunicant;

Lotul numărul 6 este împărţit ȋn 3 subloturi:

SL 6.1 – utere în formă de “B”, „X”, “Y”;

SL 6.2 – utere în formă de „H”;

SL 6.3 – utere în formă „T”;

Ȋn cadrul acestor 6 loturi am întâlnit şi malformaţii ale vaginului şi colului uterin, dar toate au fost asociate

şi cu malformaţii uterine şi din această cauză au fost investigate în cadrul lotului respectiv.

METODOLOGIA FOLOSITĂ ȊN STUDIUL CLINIC

Metodologia de investigaţie clinică a inclus anamneza minuţioasă, antecedentele heredocolaterale şi

personale, examenul clinic general şi examenul clinic local.Deci examinarea clinică a pacientelor cu suspiciune de

malformaţie congenitală uterină s-a desfăşurat concomitant cu luarea anamnezei. Anamneza a consemnat la

antecedentele heredocolaterale referitoare la mamele pacientelor: avorturi repetate, naşteri premature, consumul de

medicamente (anticoncepţionale, hormoni, Thalidomidă, Dietil-stilbestrol, Metronidazol), radiaţii ionizante sau au

fost consumătoare de alcool, medicamente anticonvulsivante, aminopterină, vitamina A ȋn excess, fumătoare,

consumătoare de compuşi organici pe bază de mercur şi metale grele, marijuana, heroină, au fost supuse

chimioterapiei sau diagnostiocate cu sifilis, zona zoster, parotidită epidemică, infecţii cu enterovirusuri, intervenţii

chirurgicale pe sfera genitală în antecedente (ȋn primele săptămâni de sarcină).Din antecedentele heredocolaterale

am ajuns la concluzia că mamele pacientelor din studiu au fost afectate de factorii teratogeni după cum urmează: 60

au fost supuse radiaţiilor ionizante, 50 au fost supuse chimioterapiei, 40 au fost supuse infecţiei cu enterovirusuri,

30 au fost tratate cu metronizadol ȋn doze mari, 30 au fost consumatoare de băuturi alcoolice (minim 100 ml zilnic),

15 au consumat compuşi organici cu mercur şi metale grele, 20 au fost diagnosticate cu parotidită epidemică, 20 au

8


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

fost consumătoare de heroină, 25 fumătoare (mai mult de 20 ţigări pe zi), 10 au consumat vitamina A ȋn exces, 5 au

avut sifilis ȋn primul trimestru de sarcină, 5 erau diagnosticate cu epilepsie şi erau sub tratament anticonvulsivant şi

4 au consumat aminopterină şi 2 au avut Zona Zoster.

Examenul clinic general pe aparete şi sisteme.

După o anamneză amănunţită acest examen clinic general a fost dirijat (centrat) de factorii genetici,

favorizanţi şi afecţiunile care se pot asocia cu malformaţiile congenitale uterine. Evaluarea celor 316 paciente prin

examen clinic general a fost completată de examenul clinic local.Dezvoltarea pubertară, osoasă, staturo-ponderală şi

piloasă a fost în limite normale. Două paciente (surori) au fost hipoacuzice; 16 au fost cu hipertensiune arterială de

etiologie renală, 26 acuzau migrene, ameţeli şi dureri foarte mari premenstrual, menstrual şi postmenstrual, 4 acuzau

tenesme rectale; 5 acuzau dureri abdominale difuze; 5 cu tulburări reno-vezicale (care aveau deja efectuate urografii

intravenoase şi cistoscopii şi erau deja confirmate cu malformaţii renale) şi 11 suspecte de malformaţii renale.

ANALIZA STATISTICĂ

Majoritatea caracteristicilor studiate (datele adunate din anamneză antecedente examenul clinic), reprezintă

date calitative categoriale. Pentru această clasă de variabile s-au aplicat metode neparametrice, atât pentru studiul

comparaţiilor (testul U) cât şi pentru studiul corelaţiilor (testul Spearman). Analiza statistică cuprinde şi o parte

descriptivă pentru fiecare din caracteristicile MCU suspecte clinic, menţionate prin calculul de frecvenţe şi

reprezentări grafice.Ȋn funcţie de rezultatul testelor de comparaţie ȋntre variabile calitative, studiul ȋşi propune

identificarea factorilor predictivi pentru ȋmbunătaţirea calităţii vieţii femeilor cu MCU. Nivelul de semnificaţie luat

ȋn calcul pentru toate analizele statistice referenţiale au fost de α = 0.05.Tipul studiului retrospectiv şi prospectiv a

fost simplu orb, iar tipul eşantionării a fost aleatorie simplă.

Numărul total de paciente investigate – 9760 paciente consultate în perioada iunie 2002-iulie 2009 (Tabelul

1).

Număr paciente suspecte MCU a fost 316 (Tabelul 2).

Vârsta pacientelor a fost cuprinsă între 25-40 de ani.

După starea civilă a fost : 60 necăsătorite şi 256 căsătorite.

După mediul de rezidenţă au fost 180 din mediul rural, 129 din mediul urban şi 7 fără domiciliu stabil.

După statutul profesional: 101 au fost cu şcoala profesională, 129 cu liceu, 7 studente, 59 cu studii

superioare şi 20 fără ocupaţie. 45 cu diagnostic cunoscut şi dintre acestea 21 deja cu tratament chirurgical clasic (11

operaţii Strassman, 6 operaţii Jones şi Te Linde, 3 operaţii Bret Guillet şi 1 operaţie Tompkin) şi din acestea 21 au

fost operate clasic 13 au obţinut sarcini (11 au evoluat la termen şi 2 premature).24 de cazuri erau deja investigate

(unele şi tratate) celioscopic (CS) atunci când au fost luate în evindenţă în studiul nostru.

Tabelul 1. Consultaţii ȋn perioada iunie 2002- iulie 2009 şi numărul de suspiciuni MCU

An studiu Nr. Consultaţii Nr.suspiciuni MCU Procent MCU din

totalul de 316 (%)

2002 Iunie 1248 27 14,24 %

2003 1372 33 22,78 %

2004 2236 40 28,16 %

2005 1211 46 14,24 %

2006 1249 48 11,39 %

2007 1058 53 6,66 %

2008 865 60 1,58 %

2009 Iulie 521 9 0,94 %

Tabelul 2. Rezumatul statistic al studiului efectuat

Vârsta Nr.

paciente

Stare civilă Domiciuliu Statut profesional

Sc. Profesională/Liceu/

Studente/Stud.Sup./F. Ocup

Cu diagnostic

cunoscut

Fără

diagnostic

cunoscut

Nec. Căs. U R FD Operate Operate

clasic celioscopic

25 6 2 4 1 5 1 3 2 4 2

26 10 1 9 1 9 1 3 5 1 1 9

27 15 2 13 15 3 1 6 5 1 11 3

28 11 1 10 11 4 6 1 2 9

29 26 6 20 1 25 5 2 16 3 26

30 48 2 46 25 21 2 31 15 2 48

31 96 96 39 55 2 44 38 12 2 9 2 85

32 34 2 32 20 13 1 12 18 4 1 33

33 22 14 8 11 10 1 16 6 1 21

34 4 2 2 2 2 4 4

35 10 9 1 5 4 1 8 2 1 9

36 12 5 7 7 5 11 1 1 11

37 8 5 3 6 2 6 2 8

9


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

38 7 5 2 5 2 6 1 7

39 3 2 1 3 2 1 3

40 4 2 2 3 1 3 1 4

Total 316 60 256 129 180 7 101 129 7 59 20 21 24 271

REZULTATE

Suspiciunea de MCU s-a bazat ȋntotdeauna pe unul din următoarele aspecte care au apărut ȋn timpul

anamnezei, a examenului clinic local sau a examenului clinic general (după cum se observă ȋn Figurile 1-9 şi

Tabelele 3,4).

Fig. 1. Rezultatele studiului anamnezei


Fig. 2. Adresabilitatea clinică a pacientelor cu suspiciuni MCU

10


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

29%

0.33%

0.66%

2%

2% 2%

30%

Antecedente obstreticale Avorturi

repetate

Antecedente obstreticale Na?teri

premature

Antecedente obstreticale

Prezenta?ii distocice

Antecedente obstreticale Întârzieri

în cre?terea intraunterin?

Antecedente obstreticale

Accidente la delivrare

Antecedente obstreticale Septuri

vaginale

Antecedente obstreticale Palparea

unor mase pelvine anormale

Fig. 3. Frecvenţa simptomelor prezente la internare (după consult clinic local)

Fig. 4. Patologia asociată malformaţiilor congenitale uterine diagnosticate clinic

Numărul de persoane expuse

Agenti fizici Radiaţii ionizante Uter

septat – 58

Agenti fizici Radiaţii ionizante Uter

bicorn – 2

Agenţi chimici Alcool > 100 ml/zi

Uter hipoplazic

Agenţi chimici Alcool > 100 ml/zi

Uter arcuat

Agenţi chimici Medicamente

anticonvulsivante Uter hipoplazic

Agenţi chimici Aminopterină

Fig. 5. Principalii factori teratogeni implicaţi ȋn MCU, studiu personal

11


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Fig. 6. Distribuţia pacientelor în funcţie de vârstă

Tabelul 3. Motivele internării

Amenoree 4,00%

Dismenoree 3,00%

Dispareunie 2,00%

Infertilitate 24,67%

Septuri vaginale 0,10%

Palparea unei mase pelvine anormale 0,10%

Palparea unui corp uterin cu anomalii morfologice 0,10%

Antecedente obstetricale Avorturi repetate 30,00%

Naşteri premature 29,00%

Prezentaţii distocice 2,00%

Întârzieri în creşterea 2,00%

intraunterină

Accidente la delivrare 2,00%

Septuri vaginale 0,66%

Palparea unor mase pelvine 0,33%

anormale

12


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

120

100

96

80

60

55

48

Varsta

Nr. paciente

U

R

FD

40

20

0

40

39

38 39

37

36

35

34 34

32 33

31

30

29

28

26 27

26

25 25 25

22

21 20

15

15

13

12

11

11 11

10

10

10

9

8

7

7

6

6

5

5 5

5

4

4

4

3 3

3

2 2

22

2 2

1 1 1

1 1 1

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Fig. 7. Distribuţia pacientelor ȋn funcţie de vârstă şi domiciliu

120

100

96

96

80

60

Varsta

Nr. paciente

Stare civila Nec.

Stare civila Cas.

48

46

40

20

0

40

38 39

37

35

36

34

34

32 32 33

30

31

29

26 27

28

26

25

22

20

15

14

13

12

10

11

10

10

9

8

9

7

8

6

6

7

4

4

5 5 5

4

2

2

3

1

1

2 2

22

3

1

2 2

1

22

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Factori teratogeni exogeni (cu acţiune ȋn

primele 13-17 săptămâni de sarcină)

Fig. 8. Distribuţia pacientelor ȋn funcţie de vârstă şi stare civil

Tabelul 4. Principalii factori teratogeni implicaţi ȋn MCU, studiu personal

Tipuri de MCU

Numărul de persoane

expuse

Agenţi fizici Radiaţii ionizante Uter septat – 58

60 (18,98 %)

Uter bicorn – 2

Agenţi Alcool > 100 ml/zi

Uter hipoplazic

30 (9,49 %)

chimici

Uter arcuat

Medicamente

Uter hipoplazic 5 (1,58 %)

anticonvulsivante

Aminopterină

Anomalii urogenitale minore

4 (1,26 %)

Uter ȋn „H”

Vitamina A ȋn exces Uter septat şi uter bicorn

10 (3, 16 %)

sau deficit

Avorturi

Compuşi organici cu Uter septat 15 (4,74 %)

mercur şi metale grele

Nicotină

Utere hipoplazice

Uter ȋn T, H, X

Prematuritate

Avorturi

25 (7,91 %)

13


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Boli

infecţioase

materne

Heroină

Uter septat

20 (6,32 %)

Uter pseudodidelf

Metronidazolul ȋn doze Uter unicorn

30 (9,49 %)

mari

Uter bicorn

Uter septat

Chimioterapia

Uter unicorn

Uter bicorn

Uter septat

Avort spontan

Moarte în utero

50 (15,82 %)

Infecţia cu enterovirusuri Sdr RKH

40 (12,64 %)

(Coxsakie B)

Uter unicorn

Uter bicorn

Uter septat

Parotidită epidemică Uter septat 20 (6,32 %)

Zona Zoster

Sdr RKH

2 (0,63 %)

Uter bicorn

Sifilis Uter septat 5 (1,58 %)

120

100

96

80

60

40

20

0

48

44

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

38

34

31

26

22

18

16 15 15 16

12

10 11 12

11 10 12 8

8

6

7

5 65

6

3 4 5

6

6 6

3 3

4

4

3 4

0 1 2 1

2 3 4

2 3

1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Varsta

Nr.

Sc. Profesionala

Liceu

Studente

Studii sup.

F. ocupatie

DISCUŢII

Fig. 9. Distribuţia pacientelor ȋn funcţie de vârstă şi studii

Din punctul de vedere al ginecologului, abordarea malformaţiilor congenitale uterine presupune, în

succesiune, examene clinice repetate dar susţinute de investigaţiile paraclinice pentru stabilirea diagnosticului,

urmate de stabilirea conduitei terapeutice şi realizarea intervenţiei chirurgicale, dacă aceasta este necesară.

Experienţa personală în diagnostic şi tratament a stat la baza deciziei de a mă angaja într-o cercetare doctorală şi a

contribuit în mod decisiv la alegerea temei.Ulterior, efortul a fost concentrat pe depăşirea algoritmilor clasici de

diagnostic, în tentativa de a identifica elemente şi/sau criterii obiective care să permită aprecierea din punct de

vedere anatomic (al tipului de malformaţie în concordanţă cu tabloul clinic), susţinut apoi de investigaţiile

paraclinice.Examenul clinic a oferit o serie de simptome care sugerează posibila prezenţă a malformaţiilor

congenitale uterine:

1.Amenoreea primară nedureroasă- cu aspect izolat, a fost o amenoree normo-hormonală (rar poate fi şi

un sindrom dureros minim);

2. Dismenoreea (algomenoreea, menstruaţie dureroasă)- a fost un sindrom dureros pelvi-hipogastric şi

neurovegetativ concomitent sau în preajma menstruaţiei.

Durerea a avut sediul hipogastric, un debut brusc sau precedat de o stare prodromală, cu o durată de la

câteva ore la câteva zile, cu evoluţie ciclică la fiecare menstruaţie cu iradiere pe nervii obturatori, sciatici şi cu

intensitate subacută, permantentă sau cu exacerbări paroxistice. De obicei a fost o durere spasmodică (uterină) care a

debuatat cu flux menstrual cu sediul în hipogastru sau sacrat cu iradiere lombară şi caracter colicativ.

Dismenoreea a precedat menstruaţia, a fost şi concomitentă sau le-a inclus pe amândouă.

14


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

3. Sindromul avorturilor repetate, a fost cu avorturi din ce în ce mai tardive sau frecvente sau avorturile

alternând cu o sarcină normală sau o sarcină prematură orientează în cadrul malformaţiilor congenitale ale uterului

spre uter bicorn sau unicorn.

4. Latenţa clinică arată că malformaţia congenitală uterină nu s-a manifestat prin nici un simptom şi a fost

descoperită întâmplător:

- cu ocazia consultului ginecologic în vederea contracepţiei sau cu ocazia vizitei prenupţială când se

descoperă malformaţia congenitală uterină (malformaţii vulvare minore, septuri vaginale, himen inperforat);

- cu ocazia bilanţului unei sterilităţi;

- cu ocazia bilanţului unei malformaţii urinare simple (aplazie sau ectopie renală) sau complexă,

asimtomatică sau acută când se depistează şi malformaţii vaginale asociate

- cu ocazia unui chiuretaj uterin sau cu ocazia unei cezariene când se descoperă un uter bicorn sau unicorn

sau uter septat, etc.

Examenul clinic nu poate stabili singur diagnosticul corect necesitând investigaţii imagistice.Deci

majoritatea uterelor congenitale malformate au fost asimtomatice, depistate la vârsta adultă, fie accidental, fie cu

ocazia investigării cauzelor sterilităţii sau infertilităţii cuplului.Diagnosticul precoce şi tratamentul corect al

malformaţiilor congenitale uterine îmbunătăţesc atât prognosticul ginecologic cât mai ales pe cel obstretical (în

limita posibilităţilor). Frecvenţa relativ mare a malformaţiilor congenitale ale aparatului genito-urinar 3-4 % din

populaţia feminină şi dintre acestea 28-30% malformaţii uterine şi răsunetul acestora asupra patologiei ginecologice

şi mai ales obstreticale dau o importanţă deosebită studiul embriogenezei şi organogenezei şi au atras atenţia asupra

necesităţii examenului clinic foarte atent începând chiar de la naştere.

Alte obiective ale studiului întreprins au fost: stabilirea frecvenţei malformaţiilor congenitale diagnosticate,

repartiţia lor pe vârste, corelaţia tipului de malformaţie cu rezultatele imagisticii medicale. S-a efectuat un studiu

retrospectiv şi prospectiv pe 316 paciente internate în Maternitatea Spitalului Judeţean Suceava, în colaborare cu

Clinica a II-A de Obsetrică şi Ginecologie a Maternităţii Cuza-Vodă din Iaşi în perioada 2002-2009. Distribuţia pe

grupe de vârstă a pacientelor a fost următoarea: 25-40 de ani cu un vârf de 31 ani.

Ca metode de diagnostic clinic am folosit examenul clinic general şi local.

Examenul clinic a constat în examenul vaginal cu valvele, examen vaginal cu palpare abdominală şi tuşeu

rectal şi a stabilit un diagnostic clinic prezumptiv.Sistematizarea cazurilor studiate s-a făcut după frecvenţa tipurilor

de malformaţii congenitale uterine urmărite. Din cele 316 cazuri urmărite cele mai multe femei s-au prezentat pentru

dismenoree, avorturi repetate şi tot mai tardive, sterilitate primară, dureri abdominale, unele dispareunie.Examenul

ginecologic a adus puţine informaţii pentru diagnosticul pozitiv cu excepţia câtorva cazuri care au fost depistate cu

sept cervical, vaginal, absenţa vaginului.

Lucrarea de faţă îşi propune studiul anatomo-clinic al malformaţiilor congenitale uterine şi corelarea

acestora cu: patologia asociată a femeii; consecinţele asupra produsului de concepţie; starea nou născutului la

naştere; evoluţia postnatală;

Adresabilitatea acestora s-a bazat pe simptomatologia clinică, cele mai frecvente simptome fiind : hipo sau

amenoree; sterilitate secundară; avorturi repetate; S-a observat o diferenţă ȋnalt semnificativă statistic ȋntre

manifestările tipurilor de MCU şi gravitatea MCU.Impactul negativ asupra calităţii vieţii femeii cu MCU s-a

manifestat la cele la care nu s-a putut corecta anomalia. Lucrarea prezintă cauzele cel mai des întâlnite care

predispun la malformaţii congenitale ale uterului ca şi o clasificare anatomo-clinică a acestor MCU.

Diagnosticul MCU a fost sugerat de analiza tulburărilor funcţionale (amenoree, criptomenoree,

dismenoree, hipomenoree, avort spontan, naştere prematură, distocie de prezentaţie, ruptura unui corn uterin

rudimentar) şi se va preciza cu ajutorul imagisticii. Explorarea instrumentală endouterină, când este posibilă, aduce

puţine date.Am constatat că uterul bicorn se poate asocia şi cu malformaţii vaginale (hemivagin cu retenţie

menstruală unilaterală sau sept vaginal longitudinal şi malformaţii urinare (agenezie renală unilaterală, extrofie

vezicală, megaureter, rinichi dublu unilateral, rinichi în potcoavă). Aspectele terapeutice se referă la faptul că

intervenţiile chirurgicale în uterul bicorn sunt rare, ţinând cont de prognosticul obstretical mai bun al acestuia faţă de

uterului septat. Hipoplazia coarnelor uterine care este frecventă în acest tip de malformaţie poate fi ameliorată

prin tratamente hormonale şi vasodilatatoare. Ȋn suspiciunea de uter septat se va practica metroplastia

perhisteroscopică care permite rezecţia septului uterin fără să secţioneze peretele uterin şi care se face sub control

pelviscopic sau ecografic. Ȋn suspiciunea clinică de uter unicorn se face tratament hormonal prelungit şi în cazul

unei sarcini se recomandă cerclajul. Ȋn cazul cornului uterin rudimentar exereza acestuia se recomandă doar într-o

dismenoree ireductibilă.Datele raportate de alţi autori, referitoare la corelaţia dintre expunerea mamelor pacientelor

la radiaţii ionizante şi prevalenţa MCU la aceste paciente sunt în concordanţă cu datele obţinute în urma studiului

personal (3, 36). MCU predispun la avorturi şi naşteri premature (30% după Palmer).

15


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CONCLUZII

Examenul clinic ne-a orientat către un diagnostic clinic de MCU ȋntr-o proporţie de 18-19%, şi a avut un rol

important ȋn diagnosticul diferenţial şi mai ales ne-a orientat către o investigaţie paraclinică anume. Totuşi examenul

clinic nu poate face diagnosticul diferenţiat între uterul septat şi cel bicorn (vor trebui efectuate ecografii şi

histerosalpingografii). Factorii de mediu şi factorii socio-economici şi geografici joacă un rol important în apariţia

MCU. Asocierea malformaţiilor congenitale uterine cu hipoacuzia ne-a sugerat trimiterea de rutină a tuturor

pacientelor cu MCU pentru testare audiometrică. Un număr de 16 paciente cu MCU (din cele 316) au prezentat şi

anomalii renale (exemplu: uter unicorn şi agenezie renală unilaterală, uter didelf şi agenezie renală, uter bicorn şi

rinichi polichistic, uter septat şi agenezie renală, Sindrom Rokitanski-Küster-Hauser şi rinichi în potcoavă.

Consultul ginecologic trebuie să fie obligatoriu la începutul vieţii fertile a femeii, pentru depistarea MCU.

Orice femeie care a suferit avorturi recurente trebuie să fie examinată clinic amănunţit, pentru a depista prezenţa

unei MCU. Cel mai frecvent tip de MCU stabilit în urma examenului clinic local pare să fie uterul septat. Sunt

necesare măsuri profilactice pentru evitarea expunerii la radiaţii X în timpul sarcinii. Este necesar consultul

ginecologic obligatoriu la începutul sarcinii, pentru depistarea posibilelor MCU cauzatoare de naşteri premature şi

copil hipotrofic.Importanţa practică a MCU constă în faptul că predispune la avorturi şi naşteri premature.

16


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL XI

CERCETĂRI PRIVIND VALOAREA ECOGRAFIEI CA METODĂ NEINVAZIVĂ DE DIAGNOSTIC

ÎN MALFORMAŢIILE CONGENITALE UTERINE

INTRODUCERE

Ecografia nu stabileşte doar diagnosticul, ea poate elimina investigaţiile agresive (explorarea radiologică,

celioscopia, etc.) mai costisitoare şi mai greu acceptate de către pacientă. Din aceste raţionamente, s-a utilizat

ecografia ca prim pas după examinarea clinică.

MATERIAL ŞI METODĂ

Ecografia este o metodă de examinare imagistică ce utilizează drept vector al informaţiei medicale

ultrasunetele reflectate în corpul omenesc. Uterul este reperul anatomiei pelvine feminine în cadrul examinării

ecografice.Am efectuat un studiu retrospectiv şi prospectiv pe 316 paciente care au fost urmărite într-o perioadă de 7

ani, în maternitatea Spitalului Judeţean Suceava, care au efectuat măcar o ecografie în special pentru un bilanţ de

infertilitate, dar şi pentru alte acuze.

a)Ecografia transabdominală (cu excepţia cazurilor de retroflexie sau retroversie uterină) a monitorizat

ovulaţia, a vizualizat calitatea endometrială (datorită faptului că vezica urinară destinsă garantează menţinerea

perpendiculară a fascicului de ultrasunete pe interfeţele endometru – miometru şi endometru – endometru).

Ecografia transabdominală este preferată celei endovaginale dacă pacienta este virgină sau dacă condiţiile locale nu

permit introducerea transductorului în vagin (malformaţIe vaginală, atrofie) sau dacă există o tumoră

pelviabdominală a cărei col superior nu este accesibil fasciculelor de US pe cale endovaginală.Ecografia

transabdominală se face cu transductor cu 3,5 MHz (sectorial sau convex). Ecografia transabdominală se efecuează

cu vezica plină, de obicei în primele zile ale ciclului menstrual ( ziua a 5 a) şi vizualizează în ansamblu pelvisul şi

organele genitale. De asemenea poate evidenţia mase anexiale cu dezvoltare abdominopelviană.

b)Examenul ecografic endovaginal pentru identificarea uterului se efectuează cu vezica urinară goală

(precizează poziţia anatomică a uterului ca şi când s-ar face examenul vaginal digital) se face cu transductor de 5,5-

6.5 MHz.Această problemă îşi schimbă însă datele în cazul ecografiei endovaginale, care permite vizualizarea

endometrului şi studierea unui număr de particularităţi ale sale oricare ar fi poziţia uterului. Malformaţiile

congenitale uterine sunt frecvent diagnosticate în cadrul studiului unei sterilităţi/infertilităţi sau în timpul efectuării

unei ecografii de rutină, în special în timpul sarcinii.

O sondă endovaginală de ȋnaltă frecvenţă, de 5 sau 7 MHz este necesară pentru ecografie mai ales ȋn primul

trimestru de sarcină.O dilatarţie anormală a canalului cervico-istmic, ȋndeosebi a orificiului intern al colului uterin

poate apare ca urmare a unor avorturi spontane repetate (mai ales ȋn trimestrul 2 de sarcină) sau a naşterii premature

şi ȋn acest caz ecografia endovaginală este de foarte mare folos. Ecografia endovaginală permite deci aprecierea

aspectului canalului cervical cu cele două orificii ale sale indiferent de vârsta de gestaţie (normal lungimea colului

uterin este de 30-40 mm). Un col uterin cu o lungime sub 30 de milimetri şi o deschidere a orificiului intern ce

depăşeşte 15 mm, denotă un col insuficient.Ecografia transvaginală efectuează examinarea pe cale vaginală,

vizualizează foliculii ovarieni în prima parte a ciclului, iar aprecierea dimensiunii foliculilor în faza ovulatorie se

realizează în zilele 10-14 în fincţie de durata ciclului menstrual.În mod normal conturul uterin este regulat,

miometrul are structură omogenă cu ecogenitate asemănătoare aceleia a oricărui muşchi. La periferia miometrului

premenstrual se pot identifica ecografic venele intramiometriale. Endometrul este vizibil cu uşurinţă la ecografia

endovaginală şi grosimea lui este variabilă funcţie de perioada ciclului menstrual. Istmul uterin are aceeaşi

ecostructură ca şi a corpului uterin. Prin ecografie endovaginală, colul uterin este vizibil în totalitate. Ovarul normal

are o stromă centrală hiperecogenă şi cu foliculii atretici situaţi periferic (ecostructură).

c) Ecografia 3D este o metodă non-invazivă de investigaţie ce permite vizualizarea imaginii din 3 planuri

simultan şi stocarea pe un computer. Un transductor vaginal va înregistra secţiuni transversale care ulterior sunt

stocate ȋn calculator.Computerul integrează imaginile şi permite examinatorului să vadă imaginile în cele trei planuri

simultan. Deasemenea imaginile ecografice 3D pot fi stocate în memoria calculatorului şi vizualizate mai târziu

(permit măsurarea dimensiunii uterului şi cuantifică metodele morfologice). ECO 3D are o precizie foarte ridicată

(acurateţe mare) în diagnosticarea malformaţiilor congenitale uterine şi în clasificarea acestor anomalii cu

perspectiva de a introduce o clasificare bazată pe ecografia 3D, această metodă pare promiţătoare.

d)Ecografia Doppler este o tehnică ce permite vizualizarea ȋn timpul examenului bidimensional, ȋn timp

real a ecoului Doppler, determinat de fluxul hematic ȋn camerele cardiace şi ȋn marile vase, facilitând astfel

identificarea direcţiei şi/sau turbulenţei fluxului. Ecografia Doppler color creşte acurateţea diagnosticului, mai ales

atunci când sunt prezente leziuni complexe.

Examinarea ecografică a vascularizaţiei pelviene se face în modul Doppler pulsat.

e) Sonohisterosalpingografia (SHG) se foloseşte mai nou şi presupune examinarea ecografică

endovaginală concomitent cu introducerea unui lichid în cavitatea uterină şi astfel diagnosticul este mai uşor stabilit

17


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

printr-o procedură ieftină, simplă şi poate fi efectuată şi în ambulator. Imaginea ecografică are o acurateţe crescută

deoarece creşte vizualizarea delimitării interne a conturului cavităţii uterine, este un procedeu sigur şi nu este prea

dureros. Această tehnică SHG, ne-a permis studiul detaliat al cavităţii uterine în cazurile de infertilitate prin

efectuarea dye-test-ului. De asemenea SHG stabileşte diagnosticul în următoarele situaţii: malformaţii uterine

congenitale, amenoree (în afara sarcinii), metroragie de cauză necunoscută, aspecte anormale ale endometrului.

Recent, este propusă ca metodă de screening pentru stabilirea cauzelor infertilităţii, la femeile cu patologie

endouterină.Materialul folosit pentru SHG: sonda Foley de uz pediatric; ser fiziologic; seringa de 50 ml; sonda

ecografică vaginală cu frecvenţa de 5-7,5 MHz. Vârful cateterului va ajunge la fundul uterului. Transductorul este

plasat în fundul de sac anterior şi apare reprezentarea ultrasonohisterografiei.

f) Ecografii renale (afecţiuni asociate MCU)

S-au efectuat ecografii transabdominale, pentru evidenţierea eventualelor anomalii renale asociate cu

MCU.

REZULTATE

Ecografia pelvină poate evidenţia două cavităţi uterine şi apare clasic o imagine de „colţ vezical” interpus

între cele două coarne uterine în cazul unui uter bicorn total (dacă uterul este bicorn corporeal sau fundic, penetrarea

vezicii urinare între cele două coarne uterine nu este concludentă ecografic);Ecografia pelvină a evidenţiat absenţa

corpului uterin la toate cele doisprezece cazuri (suspecte clinic de Rokitansky-Küster –Hauser) iar la două din ele s-

au evidenţiat şi câte doi muguri uterini. Ecografia renală a descoperit o aplazie renală la un caz, două cazuri cu

ectopie renală, rinichi în potcoavă la două cazuri, un caz cu hipoplazie renală, rinichi mut la două cazuri, patru

cazuri cu bifiditate ureterală (confirmate de urografia intravenoasă şi de cistoscopie) şi patru cazuri cu agenezie

renală unilaterală. Câteva ecografii reprezentative sunt redate în Fig. 10-19).

Ecografii 2D:

A

B

Fig. 10. Eco 2D - uter septat (acelaşi caz)

- V.C.D , 25 de ani, Suceava

Fig 11. Eco 2D Uter bicorn – SC 26 ani Suceava

Fig 12a. Eco 2D transabdominală - uter

septat, V.I. 33 de ani Suceav

18


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Ecografii transvaginale:

Fig. 12b . Eco tranvaginal 2D uter septat

Fig. 13. Eco tranvaginal 2D uter septat

- VI, 33 ani, Suceava - KK, 25 ani, Suceava

Ecografii 3D

Fig. 14. Uter arcuat eco 3D - D.A.

Fig.15. Uter unicorn eco 3D -M.C.

31 de ani - Suceava 31 de ani - Suceava

Eco Doppler

Fig. 16. Ecografie Doppler uter septat

hipovascularizat – D.T. 32 ani, Suceava

Fig. 17. Ecografie Doppler - uter septat

B.M. 30 de ani Suceava

19


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Sonohisterosalpingografii

Fig. 18. Uter arcuat – BI, 31 ani, Suceava

DISCUŢII

Fig. 19. Uter subseptat cu polipi submucoşi

- DD, 33 ani, Suceava

Ecografia 2D

Ecografia pelvină precizează conturul intern şi extern al uterului, apreciază aspectul anexelor şi verifică

starea rinichilor (41. Ecografic este greu să distingem un uter bicorn de altul didelf (frecvent este necesară efectuarea

HSG) şi deasemenea uterul bicorn de cel septat. Cele două corpuri uterine, diferite de volum sunt separate unul de

altul şi această separare este netă cu cât ne apropiem de regiunea fundică. Comparativ cu datele din literatură

(Tabelul 5- studii din literatură), referitor la senzitivitatea, specificitatea, PPV, NPV şi acurateţea ecografiei 2D

transabdominale, situaţia ȋn cazul studiului personal este dată în Tabelul 6.

Tabelul 5. Senzitivitatea, specificitatea, PPV şi NPV a US bidimensională în diagnosticarea anomaliilor

uterine congenitale (Totalul cazurilor, n=350).

Studiuª

Cazuri,

n

Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acuratete

Valenzano et al. (2006) n=54 (50) 54 86 100 100 91 94

Alatas et al. (1997) n=62 (1) 62 50 100 100 97 87

Nicolini et al. (1987) n=89 (27) 89 43 98 94 68 76

Traina et al. (2004) n=80 (48) 80 64 99 88 94 86

Soares et al. (2000) n=65 (46) 65 44 100 100 92 84

Media 56 99 96 87 84

Tabelul 6. Senzitivitatea, Specificitatea, PPV, NPV şi acurateţea

în cazul Eco 2D - studiul personal

Studiu Cazuri, n Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acurateţe

Studiu personal 316 50 95 90 85 80

– Eco 2D

PPV - valoarea predictivă pozitivă-a ecografiei-2D din studiul personal

Npv - valoarea predictivă negativă

n - numărul de cazuri

Ecografia endovaginală:

Ȋn cazul studiului personal, ecografia endovaginală a prezentat o acurateţe superioară ecografiei

transabdominale (Tabelul 7).

Tabelul 7. Senzitivitatea, Specificitatea, PPV, NPV şi acurateţea

în cazul

ecografiei endovaginale - studiul personal şi alte studii

Studiu Cazuri, Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acuratete

n

Studiu personal 253 55 97 95 86 82

Woelfer et al 2009 124 53 96 93 84 83

Total cazuri n = 95 (investigate prin ecografie endovaginală)

PPV - valoarea predictivă pozitivă; NPV - valoarea predictivă negativă

20


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Ultrasonografia tridimensională 3D US.

Studiile din literatură arată o mare acurateţă a 3D US în diagnosticul anomaliilor congenitale. Deşi sunt în

continuare necesare studii, Wu et al. arată siguranţa acestei metode în clasificarea anomaliilor congenitale (51). În

literatură nu sunt multe studii care să compare acurateţa 3D US faţă de histeroscopie sau laparoscopie. În urma

studiului diagnosticului anomaliilor congenitale uterine faţă de histeroscopie prin 3D US pe un număr de 617 cazuri

din literatură, s-a arătat că sensitivitatea, specificitatea, PPV, NPV şi acurateţă este de 100% (35). Totuşi într-un

studiu numai 6 cazuri de anomalii congenitale uterine au fost identificate din grupul de femei supuse screening-lui.

Ȋn cazul studiului personal situaţia cu privire la ecografia tridimensională relevă rezultatele redate în Tabelul 8, pe

care le comparăm cu cele ale lui Radoncic et al (35).

Tabelul 8. Senzitivitatea, Specificitatea, PPV, NPV şi acurateţea

în cazul ecografiei tridimensionale - studiu personal şi alte studii

Studiu Cazuri, n Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acurateţe

Studiu personal – Eco 3D 95 60 100 97 90 96

Radoncic et al, 2000 (35) 617 85 95 98 94 99

VPP = valoare predictivă pozitivă

VPN= valoarea predictivă negativă

n- număr de cazuri

Ecografia Doppler

Tabelul 9. Senzitivitatea, Specificitatea, PPV, NPV şi acurateţea

în cazul ecografiei Doppler – studiu personal şi alte studii

Studiu Cazuri, n Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acurateţe

Studiu personal – 63 55 95 92 88 90

Eco Doppler

Ko-Kivok-Yun P

et al, 1994 (18)

95 60 93 90 86 92

Ecografia Doppler poate descoperi malformaţii arteriale sau arterio-venoase în afecţiuni ginecologice cum

sunt şi malformaţiile congenitale uterine (Fig. 16, 17). Ecografia Doppler studiază viteza trecerii fluxului sanguin

printr-o secţiune vasculară, explorând artera uterină, artera cerebrală medie fetlă, artera ombilicală fetală. Ea aduce

infromaţii importante ȋn suferinţele fetale grave. Nu are o valoare diagnostică prea bună, ȋn schimb are o valoare

prognostică excelentă. Parametrii diagnostici în cazul studiului personal, ȋn comparaţie cu alt studiu, sunt redaţi în

Tabelul 9.

Sonohisterografia (SGH)

Sonohisterografia (SHG) este cunoscută şi ca histerosonografie, adică ecografie asociată cu perfuzarea de

ser fiziologic în cavitatea uterină (7). Aceasta utilizează introducerea de lichid în cavitatea uterină pentru a spori US

imaging studies. Prin urmare, aceasta îmbunătăţeşte delimitarea internă a conturului uterin şi depistarea posibilelor

leziuni minime din cavitatea uterină (22). Parametrii diagnostici ai sonohisterografiei în cazul studiului personal sunt

redaţi în Tabelul 10, în comparaţie cu datele din literatură, redate în Tabelul 11.

Tabelul 10. Senzitivitatea, Specificitatea, PPV, NPV şi acurateţea

în cazul SHG - studiu personal

Studiu Cazuri, n Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acurateţe

Studiu personal - SHG 32 90 100 97 90 96

Tabelul 11. Un rezumat al rapoartelor de SHG în diagnosticarea MCU, (total cazuri n=486).

Studiu Cazuri Senzitivitate Specificitate VPP VPN Acurateţe

Alatas et al (1997) (1) 62 100 100 100 100 100

Brown et al. (2000) (5) 46 100 100 100 100 100

Keltz et al (1997) (17) 18 100 100 100 100 100

Valenzano et al. (2006) (50) 54 100 100 100 100 100

Guimaraes Filho et al. (2006) (13) 55 100 94 73 100 92

Alborzi et al. (2003) (2) 186 91 100 100 96 97

Soares et al. (2000) (46) 65 73 100 100 97 93

Total 93 99 97 98 97

Unele studii au raportat scoruri ale durerii semnificativ mai mici pentru SHG comparativ cu histeroscopia

(HS) (4.3/10 versus 7.2/10; P = 0.042).Studiile privind SHG au arătat că SHG este extrem de precisă în

diagnosticarea şi clasificarea MCU. Senzitivitatea şi specificitatea medie ponderată a fost de 93 şi respectiv 99 %.

21


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Un procent de 11 % din femeile investigate SHG, ȋn cadrul studiului meu, au acuzat un anumit grad de durere

(medie) dar care a fost mai redus comparativ cu alte investigaţii (HSG sau HS).

CONCLUZII

Ecografia este deosebit de utilă în diagnosticul afecţiunilor aparatului genital feminin, şi schematic este

folosită în următoarele circumstanţe:

- în timpul primelor două trimestre de sarcină, poate descoperi un uter malformat (bicorn,septat) şi permite

localizarea hemiuterului gravid. Atunci când femeia solicită întreruperea sarcinii, este indispensabilă cunoaşterea

acestor anomalii pentru a interveni în cornul bun;

- în cadrul unui bilanţ al naşterii premature sau al unui avort tardiv, ecografia este obligatorie şi suficientă

pentru a recunoaşte un uter bicorn sau un uter septat;

- la tinerele fete, ecografia intră în bilanţul unei mase pelvine al unei malformaţii genitale externe sau al

unei anomalii a aparatului urinar.

Deci ecografia pelvină precizează conturul intern şi extern al uterului, apreciază aspectul anexelor şi

verifică starea rinichilor.

Uterul unicorn este evocat de o cupă.

Uterul pseudo-unicorn este dificil de pus în evidenţă. El poate fi suspectat în prezenţa unei mase laterouterine

cu aceeaşi tonalitate corespunzând cornului rudimentar.

Uterul bicorn poate fi pus în evidenţă graţie a două cupe transversale arătând două hemicavităţi uterine cu

un ax mare divergent între care se poate insinua peretele vezical posterior : semnul V-ului vezical.

Uterul septat este evocat prin cupe transversale arătând un uter cu un ax transversal mare format din două

hemicavităţi separate printr-un sept cu ecogenitate densă crescută când axele sunt paralele. Aici nu se mai regăseşte

clasicul semn vezical posterior.

Din analiza cazurilor studiate, am tras concluzia că atunci când modificările morfologice sunt importante

distincţia dintre cele două entităţi este uşor de realizat, dar atunci când modificările sunt estompate sau la limită,

distincţia este dificil de realizat, fapt ce dă naştere la interpretări şi confuzii.Folosirea mărimii unghiului dintre cele

două margini mediale ale fundului uterin (normal mai mic de 60 de grade –la uterul septat) poate fi utilizat de

asemenea drept criteriu pentru individualizarea celor două entităţi (uterul septat şi uterul bicornuat – unde unghiul

este mai mare de 90 de grade).Ecografia renală (alături de urografia intravenoasă) pune în evidenţă eventualele

malformaţii renale asociate.

22


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL XII

CERCETĂRI PRIVIND VALOAREA HISTEROSALPINGOGRAFIEI – METODĂ INVAZIVĂ ÎN

DIAGNOSTICUL MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

INTRODUCERE

Histerosalpingografia (HSG) este un examen radiologic al uterului şi al trompelor lui Fallopio.

Acest examen asociază histerografia (examenul radiologic al uterului) cu salpingografia (examenul

radiologic al trompelor). Studiul retro- şi prospectiv efectuat la 80 % din cele 316 paciente urmărite (252) a

evidenţiat o cavitate uterină formată din două parţi alungite, fuziforme, apărând un unghi uşor deschis, în opoziţie cu

unghiul obtuz din uterele bicorne.OMS recomandă HSG ca procedeu de primă intenţie în explorarea cavităţii uterine

deoarece se poate evalua concomitent şi starea trompelor uterine, atunci când echografia transvaginală nu poate

stabili cu certitudine diagnosticul sau după un eşec de fertilizare in vitro.

MATERIAL ŞI METODĂ

Histerosalpingografia ( histero- uterus, salpingo- trompă) este o metodă de examinare cu raze X a

tractusului genital feminin după injecţia unei substanţe de contrast prin colul uterin care opacifiază canalul cervical

de la orificiul extern al colului uterin până la orificiul cervical intern, apoi opacifiază cavitatea uterină până la

ostiumul utero-tubar şi apoi lumenul trompelor uterine până la ostiumul abdominal al acestora. Obişnuit se mai

numeşte şi histerografie (HSG).

Scopul urmărit în acest studiu a fost de a determina deschiderea trompelor uterine în cavitatea uterină,

precum şi depistarea malformaţiilor sau defectelor uterine. Procedura este utilizată în literatură şi pentru diagnosticul

tulburărilor de infertilitate la femeie.

Indicaţii:

În acest studiu HSG a fost efectuată în vederea evidenţieriii aspectului morfologic a uterului şi trompelor

când pacientele au prezentat tulburări de ciclu, sângerări anormale, sterilitate sau avort spontan.

Precauţii:

Înaintea efectuării HSG-ei trebuie să ne asigurăm întotdeauna că femeia nu este însărcinată şi nu prezintă o

infecţie pelvină. Deasemeni au fost eliminate pacientele cu reacţie alergică la substanţele de contrast.

Descrierea metodei:

Histerosalpingografia (HSG) – este cea mai potrivită metodă imagistică pentru furnizarea de informaţii

asupra permeabilităţii trompelor uterine.Histerosalpingografia este o evaluare radiografică a uterului şi a tubelor

fallopiene după injectarea de material de contrast radio-opac. HSG permite vizualizarea uneia sau a două cavităţi

uterine. O imagine de hemimatrice poate corespunde unui uter unicorn, unui uter pseudo-unicorn, unui uter septat

asimetric sau unui uter bicorn, bicervical cu retenţie menstruală unilaterală. HSG demonstrează indirect aspectul

conturului cavităţii endometriale distorsiuni şi obstrucţii ale joncţiunii utero-tubare. Recent se combină tehnica

histerosalpingografiei (în care se instilează un fluid în interiorul cavităţii uterine) cu ecografia transvaginală.

Complicaţiile HSG sunt puţine şi cuprind hemoragia, infecţia şi crampele dureroase. Folosirea profilactică de

antibiotice este individualizată.Examenul a fost practicat în serviciul de radiologie a Spitalului Judeţean Suceava

femeia fiind între ziua a 8-a şi a 12- a a ciclului, cu vezica goală.

REZULTATE

Studiul retrospectiv şi prospectiv efectuat la 80 % din cele 316 de paciente urmărite (252) cu vârsta

cuprinsă ȋntre 25 şi 40 de ani, a evidenţiat o cavitate uterină formată din două părţi alungite, fuziforme, apărând un

unghi uşor deschis, în opoziţie cu unghiul optuz din uterele biforme. Am considerat HSG-ul ca procedeu de primă

intenţie în explorarea cavităţii uterine deoarece se poate evalua concomitent şi starea trompelor uterine, atunci când

echografia transvaginală şi ecografia 3D nu poate stabili cu certitudine diagnosticul sau după un eşec de fertilizare in

vitro.HSG efectuată postmenstrual la 12 femei a evidenţiat o imagine fusiformă puternic înclinată lateral (uter

unicorn). Ȋn cazul uterului unicorn adevărat, HSG arată o imagine fuziformă (în pară) deplasată lateral, extremitatea

proximală continuându-se cu trompa.Imaginea HSG în cazul uterului unicorn adevărat poate doar să sugereze

diagnosticul, pentru că aceeaşi imagine apare şi în uterul pseudo-unicorn sau în uterul septat total, cu una din

jumătăţi inaccesibile explorării clinice sau radiologice. Ȋn uterul bicorn unicervical canalul cervical este unic cu două

istmuri verticale, separate, care se continuă cu două cavităţi uterine divergente ce fac un unghi mai mare sau egal cu

90 de grade cu imaginile istmice. Ȋn cazul uterului bicorn bicervical imaginea este aceeaşi cu deosebirea că se

vizualizează două coluri. Uterul septat total comunicant are aspectul HSG asemănător literei „X” cu divergenţa netă

a celor două canale cervico-istmice. Şi deasemenea uterul septat total comunicant poate fi şi uter în „H”. Uterul

septat (mai ales cel total) se asociază cu vagin septat longitudinal, care creează fals aspect de bifiditate cervicală.

Imaginea HSG în uterul septat total arată prezenţa a două hemi-canale cervicale şi istmice cu traiect aproape

23


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

vertical, care se continuă fiecare cu câte o cavitate uterină. Cele două coarne sunt mai mult sau mai puţin divergente

în funcţie de grosimea septului despărţitor. Uterul septat subtotal apare pe HSG cu un singur canal cervical, şi două

canale istmice continuate fiecare cu coarnele uterine. Uterul septat corporeal pe HSG se caracterizează prin prezenţa

a două coarne uterine puţin divergente cu canal istmic şi cervical unic. Când septul divide doar regiunea cervicală,

restul cavităţii cervico-istmice fiind unice, ne aflăm în faţa unui uter septat cervical.În cazurile de malformaţii

congenitale uterine diagnosticate clinic şi ecografic, histerosalpingografia a confirmat diagnosticul iniţial (Fig.20-

23).

Fig. 20.Uter unicorn drept cu lumenul Fig. 21. Uter unicorn stang cu tuba uterina

tubei uterine dilatat ampulo-pavilionar, obstruata la nivel istmic(T.P. 27 ani SV)

formând un hidrosalpinx(S.T. 36 ani SV)

HSG vizualizează (pe col unic sau pe cele două coluri uterine) două cavităţi uterine foarte oblice, realizând

un unghi obtuz între ele (ȋn utere bicorne). HSG este singurul examen care poate evidenţia o eventuală comunicare

între cele două cavităţi uterine. Pacienta care s-a prezentat pentru chiuretaj la cerere a acceptat histerosalpingografia

deoarece ecografic a fost suspectată de o malformaţie congenitală uterină (Fig. 22) şi s-a confirmat prin HSG ca

fiind uter bicorn unicol.

Fig. 22 a. Uter bicorn, unicol Fig. 22 b. Uter bicorn Fig 22c. Uter bicorn bicervical

( L.D. 30 ani, Suceava) (B.Z. 32 ani SV) (L.T. 31 ani SV)

Fig23a.Uter septat (E.F. 30 ani SV) Fig23b.Uter subseptat AG 31de ani SV Fig23c. Uter arcuat DN 32 de ani SV

24


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

DISCUŢII

Este important de reţinut faptul că studiul din literatură la paciente cu astfel de anomalii arată prezenţa unor

sarcini în 13 % din cazuri în cornul uterin rudimentar fără comunicare, ca urmare a migrării spermei

(20). În cadrul studiului personal, HSG-ul produce în mai mult de jumătate din cazuri durere, care totuşi nu este

suficient de severă pentru a necesita anestezie. În cazurile studiate, durerea moderată a fost întâlnită în 51% din

cazuri faţă de cea întâlnită în studiile din literatura de 93,3 % din cazuri. Tur-Kaspa într-un studiu statistic orb pe 61

de pacienţi găseşte pe o scară de la 0-10 (10 fiind durerea foarte severă), 5,6 + - 2 la introducerea canulei şi 3,8 + - 2

la utilizarea cateterului (49). Complicaţiile HSG includ boala inflamatorie pelvină în special la pacientele care au

avut infecţii ale salpingelui sau pozitivi la Chlamydia trachomatis (14). Sângerarea şi alte reacţii rare la mediul de

contrast sau perforaţia uterină au fost de asemenea raportate (45). Expunerea la radiaţii a mediului de contrast pe

baza de iod, au fost considerate ca fiind în limitele securităţii (14, 20). După datele din literatură, această investigaţie

este de 78 şi 90 % de folos în diferenţiarea diferitelor clase de anomalii congenitale (2). HSG a fost efectuată pentru

prima dată de Rindfleisch în anul 1910 (11) şi este un istrument de diagnostic acceptat şi disponibil pe scară largă.

HSG oferă informaţii valoroase cu privire la interiorul cavităţii uterine (44). Un rezumat al acestor rapoarte de

evaluare este prezentat în Tabelul 12. (Sensibilitate, specificitate, VPP şi VPN a HSG în diagnosticarea MCU pe un

nr. de cazuri n=625).

Tabelul 12. Parametrii diagnostici ai HSG în cazul unor studii

Studiu Cazuri Senzitivitate Specificitate VPP VPN Acurateţe

Alatas et al. (1997) (1) 62 100 100 100 100 100

Brown et al (2000) (5) 46 100 100 100 100 100

Traina et al (2004) (48) 80 100 97 85 100 96

Valenzano et al (2006) (50) 54 91 100 100 94 96

Keltz et al (1997) (17) 18 90 20 53 67 58

Raziel et al (1994) (37) 60 74 59 62 72 67

Alborzi et al (2003) (2) 186 70 92 83 88 83

Guimaraes Filho et al (2006) (13) 54 63 98 83 94 85

Soares et al (2000) (46) 65 44 96 67 92 75

Total 78 90 83 91 86

Comparativ cu studiile prezentate în Tabelul 12, situaţia în cazul histerosalpingografiilor din studiul

personal este prezentată în Tabelul 13.

Tabelul 13. Parametrii diagnostici ai HSG în cadrul studiului personal

Studiu Cazuri, Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acurateţe

n

Studiu

253 75 87 82 90 85

personal

PPV - valoarea predictivă pozitivă

NPV - valoarea predictivă negativă

Total cazuri n = 253

Deşi media ponderată a sensibilităţii şi specificităţii HSG în funcţie de examinarea noastră este de

aproximativ 78% respectiv 90%, această investigaţie pare să fie săracă în ceea ce priveşte diferenţierea în clase a

MCU. Alborzi et al au raportat doar 25% sensibilitate în ceea ce priveşte diagnosticul uterului bicorn (2). În plus

Pellerito et al au încercat să clasifice MCU în diferite tipuri în funcţie de imaginea HSG şi a constat că sunt

incorecte toate cele 20 de cazuri investigate (30). HSG rămâne un instrument de screening util pentru diagnosticul

unei cavităţi uterine normale sau anormale (20). HSG are o sensibilitate bună pentru diagnosticul MCU cu o

expresie mai agresivă morfologic (46) şi cu toate acestea ea nu poate face o diferenţă fiabilă între diferitele tipuri de

MCU: uter septat şi uter bicorn (38). HSG va fi înlocuită în timp de HyCoSy. Deoarece HSG este o investigaţie

neplăcută pentru paciente şi implică anestezie, utilizarea razelor ionizante X şi spitalizare, în România se foloseşte

de puţin timp investigaţia HyCoSy. Este o examinare facilă pentru pacientă.

CONCLUZII

Histerosalpingografia rămâne un instrument util pentru diagnosticul malformaţiilor uterine cavitare.

Reprezintă o bună probabilitate pentru diagnosticul malformaţiilor congenitale uterine exprimate morfologic într-un

mod mai agresiv; totuşi nu poate realiza diferenţierea între diferite tipuri de malformaţii congenitale uterine şi în

timp va fi înlocuită cu HyCoSy.

25


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL XIII

CERCETĂRI PRIVIND VALOAREA HISTEROSCOPIEI,

METODĂ MINIM INVAZIVĂ DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN

MALFORMAŢIILE CONGENITALE UTERINE

INTRODUCERE

Histeroscopia (HS) este o metodă modernă ce a debutat la începutul secolului al XIX-lea, când Bozzini a

încercat să examineze uretra feminină. Cincizeci de ani mai târziu, Panteleoni a realizat prima histeroscopie la o

femeie cu polipi uterini, realizând totodată şi prima cauterizare prin histeroscopie.

MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul retrospectiv şi prospectiv s-a efectuat pe 82 % (259) din cele 316 paciente internate şi urmărite în

Maternitatea Suceava în perioada iunie 2002 -iulie 2009 şi care au efectuat măcar o histeroscopie în cadrul unui

bilanţ de infertilitate. Iniţial la aceste paciente s-a verificat permeabilitatea tubară (s-a efectuat HSG şi

ultrasonografie) cu ser fizilogic barbotat cu aer. Histeroscopia s-a efectuat cu aparatura Karl Storz Endoskope,

Germania 2008.Pentru histeroscopie s-a folosit histeroscopul rigid cu canal de lucru cu dublu flux (telescop de 2,7

mm şi vedere la 30 de grade cu teacă externă cu diametrul de 6,5 mm şi canal operator de 5 FR). Telescopul folosit

în histeroscopie este prevăzut cu o prismă care permite vederea la diferite unghiuri: 12,30 până la 70 de grade. Acest

sistem optic permite vizualizarea în detaliu a elementelor anatomice aflate la mică distanţă, spre deosebire de

laparoscopie unde sunt necesare vederi în ansamblu a cavităţii peritoneale.Vederea aceasta laterală este necesară

deoarece telescopul este manufacturat dintr-un tub rigid, care nu poate fi orientat spre diferite părţi ale cavităţii

uterine deoarece el este solidarizat cu canalul cervical care măsoară uneori cca 4 cm. Obţinerea camerei de lucru se

realizează cu ajutorul unor medii lichide de distensie, pompate cu ajutorul unor sisteme de irigare speciale.

Presiunea s-a realizat cu ajutorul endomatului Hammou, iar ca mediu de distensie s-a folosit serul fiziologic. Toate

histeroscopiile au fost efectuate sub anestezie generală.Histeroscopia s-a realizat în mod tradiţional după un test

HSG în urma căruia s-a detectat un blocaj. Aceasta s-a realizat sub influenţa unui anestezic local ( dacă nu este

efectuată în conjuctură cu o laparoscopie), şi durează aproximativ 30 minute. Anterior procedurii, cu cel puţin 8 ore

înainte pacienta nu trebuie să consume lichide sau alimente.Momentul programării unui astfel de test este puţin după

menstruaţie pentru a evita întreruperea unei eventuale sarcini.

Protocolul de lucru al histeroscopiilor presupune: inspecţia canalului cervical, inspecţia cavităţii uterine,

verificarea celor două orificii tubare, biopsii de endometru dacă este cazul.

REZULTATE

Cele 259 paciente din studiul efectuat au vârsta cuprinsă ȋntre 25-40 de ani şi au fost investigate pentru că

ecografia şi histerosalpingografia au indicat aspecte patologice neclare (investigate pentru infertilitate).

Histeroscopia, prin studiul direct al morfologiei endouterine, a constatat forma şi simetria hemicavitătilor uterine,

aspectul septului despărţitor.Cu ajutorul histeroscopiei s-a făcut, în acelaşi timp cu stabilirea diagnosticului şi

rezecţia septului uterin despărţitor şi s-a confirmat existenţa unei patologii endouterine asociate reprezentată de 3

cazuri cu sinechii uterine, 5 cazuri cu polipi intracavitari şi 10 cazuri cu noduli fibromatoşi submucoşi, ceea ce

rezultă din tabelul de mai jos (Tabelul 14).

Tabelul 14. Rezultatele studiului histeroscopic

Tip MCU Nr cazuri % din pacientele cu Patologia endocavitară asociată

histeroscopie

septului

Sept complet 78 30 Un polip pediculat

Sept subtotal, (incomplet) 75 29

Un polip pediculat şi 3 nodului

fibromatoşi

Sept corporeal 44 17

O sinechie uterină

Trei polipi pediculaţi

Trei noduli fibromatoşi

Uter septat fundic (uter

Două sinechii uterine

56 22

arcuat)

Trei noduli fibromatoşi submucoşi

Uter septat asimetric 2 1 Un nodul fibromatos submucos

Sept septat comunicant şi cu

sept vaginal

3 1

26


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Se pot recolta fragmente de endometru pentru examene histopatologice. HS poate fi repetată postoperator

pentru evaluarea rezultatelor histeroplastiei.

Septul uterin a fost:

-sept complet de la fundul uterului până la orificiul intern al colului (78);

-sept subtotal ( incomplet) (75);

-sept al fundului (uter arcuat sept < 2 cm măsurat ecografic) (56);

-sept corporeal când septul se opreşte înainte de istm(44);

-sept asimetric – radiologic apare ca un uter pseudounicorn (responsabil de dismenoree progresivă)(2);

-sept comunicant şi sept vaginal (responsabil de sterilitate primară, avorturi spontane şi prematuritate)(3) ;

Aspectele prezentate mai sus sunt regăsite în Fig. 24-29.

Cazurile diagnosticate cu sept complet, incomplet şi corporeal au fost rezolvate pe cale histeroscopică,

efectuându-se rezecţia septurilor cu foarfecele; celelalte cazuri au beneficiat doar de diagnostic.

Uterele septate fundic aveau şi cavitatea uterină hipoplazică gradul I (diametrul transvers < 3 cm. măsurat

echografic). Uterele cu sept asimetric au cavitatea uterină asimetrică şi unul din ele are şi hipoplazia cornului uterin

stâng.Am mai diagnosticat şi 10 cazuri cu noduli fibromatoşi submucoşi la care s-a practicat extracţia nodulilor

fibromatoşi cu foarfecele şi chiureta cu rezultate satisfăcătoare, hemostază eficientă, sub anestezie.Precizăm că

noduli fibromatoşi submucoşi intracavitari asociaţi septului uterin au fost vizualizaţi ecografic cu un volum cuprins

între 1 cm (4 fibroame mici) – 2 cm (2 fibroame mici) şi 3 cm (4 fibroame mici), localizarea lor este submucoasă iar

condiţia ca ele să fie rezecate histeroscopic este ca raportul echografic să fie 2/3 intracavitar şi 1/3 intramural.Cele

trei sinechii uterine vechi fibroase, s-au secţionat per histeroscopic.Am mai evidenţiat histeroscopic în acelaşi timp

cu septul uterin 5 polipi intracavitari ( 5 cazuri), unici. Toţi 5 au fost polipi pediculaţi iar localizarea lor a fost în

coarnele uterine 2 şi fundică 3. Polipii intracavitari pediculaţi au fost extraşi cu pensa prin torsiune apoi s-a efectuat

chiuretajul cavităţii uterine şi rezultatul s-a verificat histeroscopic. Produsul extras prin torsiune din cavitatea uterină

s-a trimis la examen anatomopatologic. Patologia endouterină asociată MCU depistate: sinechii, polipi uterini

(submucosi endometriali), noduli fibromatoşi intracavitari (submucoşi) după cum rezultă din Fig. 28, 29.

Fig. 24. Histeroscopie sept uterin gros

(BT 31 de ani SV)

Fig. 25. Aspect histeroscopic al unui

uter septat (SM 29 de ani SV)

Fig. 26. Uter septat (TT 32 de ani Suceava)

Fig. 27. Histerscopie uter septat

(29 ani, SV)

27


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Fig. 28. Sinechie uterină şi sept

Fig.29. Sinechie uterină şi sept (acelaşi caz cu

(CC, 29 ani, Suceava) Fig. 28)

Distribuţia întregii patologii uterine diagnosticată histeroscopic este prezentată în Fig. 30.

DISCUŢII

Fig. 30. Frecvenţa patologiei endouterine diagnosticate histeroscopic

În cazul studiului personal, parametrii diagnostici ai histeroscopiilor efectuate (la 82 % din paciente) este

prezentată în Tabelul 15.

Tabelul 15. Parametrii diagnostici ai histeroscopiei în cazul studiului personal

Studiu Cazuri, Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acurateţe

n

Studiu 259 58 100 97 86 90

personal

PPV - valoarea predictivă pozitivă

NPV - valoarea predictivă negativă

Total cazuri n = 259

Histeroscopia permite vizualizarea directă a cavităţii intrauterine şi a orificiilor tubare. Prin urmare este o

metodă de investigaţie foarte precisă ce identifică MCU şi este adesea folosită pentru a stabili un diagnostic definitiv

după o constatare HSG anormală. (14, 20, 46). Cu toate acestea, HS nu permite evaluarea conturului exterior al

uterului şi este prin urmare, adesea inadecvată în diferenţierea diferitelor tipuri de MCU. Ȋn consecinţă, pentru

diferenţierea corectă între uterul bicorn şi cel septat sunt necesare investigaţii suplimentare,cel mai frecvent

laparoscopia diagnostică. Mulţi autori consideră această combinaţie (histeroscopie/laparoscopie) ca fiind standardul

de aur în evaluarea MCU (12, 14, 20, 31, 47).

28


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Principalul dezavantaj al HS este faptul că este invazivă, procedură care în trecut a fost efectuată de obicei

sub anestezie generală. Ȋn zilele noastre HS este adesea efectuată sub anestezie locală. Complicaţiile HS (42) sunt

similare cu ale HSG, deşi rareori au apărut embolii gazoase sau perforaţii uterine (19). Utilizarea histeroscopiei în

investigarea infertilităţii de cauză uterină intră din ce în ce mai mult în practica ginecologică.În ceea ce priveşte

principalele etiologii ale infertilităţii de cauză uterină, remarcăm că cele la care histeroscopia a decelat o patologie,

ea a fost cel mai frecvent legată de malformaţiile congenitale uterine urmate de noduli fibromatoşi intracavitari,

polipi intracavitari, sinechie uterină.MCU au fost reprezentate în cea mai mare parte de utere septate, suspectate

premergător intervenţiei şi confirmate intraoperator şi la care septurile au fot rezecate „la rece” cu foarfecele

histeroscopic, metodă recomandată de altfel în literatură ca având un risc mic de perforaţii. Rezecţia histeroscopică a

septurilor uterine ajută la creşterea ratelor de obţinere a sarcinilor (mai ales la uterele septate cu sept total – sept

uterin, sept cervical, sept longitudinal vaginal) şi de asemenea la reducerea ratelor avorturilor spontane şi a naşterilor

premature (29). Acest fapt ne permite să propunem histeroscopia dioagnostică în bilantţul iniţial a unei infertilităţi.

Aceasta este mai utilă în tratamentul endoscopic al septurilor. Histeroscopia este superioară HSG în ce priveşte

evaluarea cavităţii endometriale (47). Tehnicile histeroscopice sunt în continuă evoluţie, calitatea imaginilor este

foarte bună pentru că se utilizează endoscoape cu diametru mic (6). Histeroscopia operatorie poate fi efectuată în

acelaşi timp cu histeroscopia diagnostică, şi se practică la primele experienţe sub control pelviscopic sau ecografic

(33). Controlul ecografic (43) este mai uşor decât cel pelviscopic doar că nu dă aceeaşi siguranţă, el fiind preferat de

cele mai multe paciente. În timp ce la metroplastiile clasice tradiţionale incidenţa operaţiilor (cezarienelor) a fost de

100 %, în rezecţiile perhisteroscopice au scăzut sub 50 % (8, 16). În unele cazuri a fost necesară repetarea

histeroscopiilor (histeroscopii de control pentru a evita apariţia sinechiilor uterine; 25).

CONCLUZII

Frecvenţa crescută a patologiei endouterine la pacientele infertile, cât şi acurateţea diagnostică a

histeroscopiei neegalată de celelalte metode de explorare a cavităţii uterine (histerosalpingografia, histerosonografia

cu ser fiziologic barbotat şi ecografia transvaginală) ne permit să o propunem ca metodă de rutină în bilanţul iniţial a

unui cuplu infertil. Ȋn studiul meu toate histeroscopiile au fost efectuate sub anestezie generală, datorită protocolului

de investigare particular adoptat (în multe cazuri histeroscopia a fost efectuată concomintent cu laparoscopia

diagnostică). Miniaturizarea instrumentarului de histeroscopie ne oferă posibilitatea practicării tehnicilor minim

invazive în condiţii de ambulator chiar cu anestezie locală. Ȋn acest fel ar putea fi introdusă ca metodă de rutină

pentru investigarea infertilităţii feminine. Avantajele tehnice sunt reprezentate de posibilitatea diagnosticului direct

macroscopic (eventual suplementat de examenul microscopic) şi de opţiunile terapeutice conservatoare accesibile

tehnicii endoscopice. Caracterul invaziv al metodei, cândva un impediment major, devine tot mai puţin important

datorită miniaturizării echipamentului şi pregătirii adecvate a specialiştilor.Analizând sensibilitatea, specificitatea,

VPP şi VPN a HSG, a histerosonografiei cu ser fiziologic barbotat şi a ecografiei transvaginale, constatăm că prin

neefectuarea histeroscopiei în cadrul bilanţului iniţial, rămân nediagnosticate un număr mare de leziuni, cu o

implicare potenţială în infertilitate.Intervenţiile chirurgicale endoscopice apărute recent, reprezintă un tratament de

primă intenţie. Marea realizare a tratamentului histeroscopic, este că prognosticul obstetrical al uterelor septate (cele

mai frecvente malformaţii congenitale uterine) poate fi ameliorat prin secţiunea histeroscopică a septului sub

control ecografic.

29


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL XIV

CECETĂRI PRIVIND VALOAREA CELIOSCOPIEI (LAPAROSCOPIEI) CA METODĂ INVAZIVĂ DE

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN MALFORMAŢIILE CONGENITALE UTERINE

INTRODUCERE

Laparoscopia sau celioscopia (CS) este endoscopia cavităţii peritoneale care a fost destinsă în prealabil

printr-un pneumo-peritoneu artificial. Ea poate fi realizată pe cale transparietală sau pe cale vaginală (culdosopie).

Deşi ecografia i-a redus rolul său diagnostic, CS s-a dezvoltat şi a devenit un examen ȋn ginecologie. Sub influenţa

şcolii germane şi franceze de ginecologie, CS a devenit în ultimul timp un mijloc terapeutic de primă mărime.

MATERIAL ŞI METODĂ

Principalul instrument este laparoscopul cu dimensiuni de 10-12 mm cu optică directă, ceea ce permite

găsirea organelor „la locul lor” respectiv la capătul tijei. Pe lângă laparoscop, trusa de laparoscopie este alcătuită

dintr-un arsenal de pense (traumatice şi atraumatice), foarfeci, baghete, trocare. Deasemenea alte părţi componente

mai sunt: insuflatorul CO 2 , sursa de lumină, un sistem video (monitor şi cameră), aparat de electro-chirurgie,

aspirator, morcelator. Studiul retrospectiv (pe 21 de paciente) şi prospectiv efectuat pe 10 % din cazuri (32

paciente) în cadrul unui bilanţ de infertilitate s-a efectuat ca şi histeroscopia cu aparatura Karl Storz endoscop,

Germania, 2008.Procedura s-a făcut sub anestezie generală (timp în care pacienta este inconştientă). Această

procedură poate fi realizată şi cu anestezie locală, care mai degrabă amorţeşte aria afectată şi permite pacientei să fie

trează. S-a practicat o mică incizie sub ombilic, prin care s-a introdus un ac şi s-a injectat un gaz de dioxid de

carbon, pentru a destinde peretele abdominal, creând un spaţiu mai mare, care permite o vedere şi o manipulare a

organelor mai uşoară. Ulterior s-a introdus prin incizie un tub numit trocar, ce permite trecerea prin el a unei mini

camere video în interiorul abdomenului. Apoi s-a introdus şi laparoscopul, astfel că organele pelvisului şi

abdomenului pot fi examinate. Se mai pot face câteva mici incizii pentru instrumente care permit chirurgului să

mişte organele pentru a avea o imagine mai clară. În cazul laparoscopiei ginecologice s-a putut injecta substanţa de

contrast prin colul uterin pentru a face trompele uterine mai vizibile. După examinare laparoscopul se scoate,

inciziile sunt suturate şi se aplică pansament. Pentru laparoscopie se foloseşte laparoscopul, un instrument optic care

seamănă cu histeroscopul, diferenţa constând în orificiul de inserare.Laparoscopiile s-au efectuat conform unui

protocol de lucru ce a cuprins: inspecţia porţiunii înalte a aparatului genital, aspectul trompelor, ovarelor, conturul

extern al uterului, prelevarea de biopsii, tratamentul leziunilor posibile existente, endometrioza.

REZULTATE

Pacientele din studiu au avut vârsta cuprinsă între 25-şi 40 de ani şi au fost investigate în principal pentru

infertilitate dar şi pentru amenoree, dismenoree, dispareunie. Cele mai concludente cazuri sunt prezentate în Fig. 31,

32).

Fig31a. Uter didelf Fig31.bLaparoscopie - uter septat Fig31.c Laparoscopie - uter bicorn

DM, 34 de ani SV M.T. 29 de ani Suceava complet (DD, 31 ani, Suceava)

Fig. 32a. Laparoscopie uter unicorn Fig 32b. Corn Corn uterin rudimentar Fig32c. Sindrom RKH LV 26

drept (ST, 36 ani, Suceava) (BS, 31 ani, Suceava) de ani S

30


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

DISCUŢII

Celioscopia a evidenţiat diverse patologii după cum urmează:

- uter redus la două coarne rudimentare, cu aspectul unor muguri cărnoşi, simetrici în prelungirea tubelor

uterine, ridicând pliul peritoneal transvers între rect şi vezica urinară.(RKH)

- un corn uterin alungit, foarte oblic pe peretele lateral al cavităţii pelvine iar pe partea opusă un ovar

ectopic ( celioscopia nu permite afirmarea prezenţei unei cavităţi endometriale în interiorul cornului rudimentar). CS

certifică diagnosticul de uter unicorn ( hemi-uter) din al cărui corp porneşte o anexă normală şi anexa opusă poate fi

completă sau să-i lipsească una din componente (ovar sau trompă). În cazul uterului pseudounicorn, CS este singura

care decide diagnosticul.

- evidenţierea a două coarne uterine divergente, frecvent de mărime inegală, fusiforme, net separate, reunite

sau nu la bază, uneori separate printr-un pliu peritoneal întins între vezica urinară şi rect ceea ce pe ecografie

corespundea imaginii de ,,colţ vezical,,(repliu peritoneal vezico-rectal). De la fiecare corn uterin se desprind

anexele. Pentru uterele bicorne, CS verifică diagnosticul clinic şi HSG, fiind singura modalitate de diagnostic

diferenţial cu uterele septate sau cu uterul unicorn adevărat.

- în cazul uterului septat CS descoperă o masă uterină unică, care prezintă uneori un sanţ median

longitudinal puţin adânc.

- în cazul uterului comunicant CS arată uter unic, cu ancosa în regiunea fundului sau două coarne despărţite

printr-un sanţ median.

- în cazul malformaţiilor cervico-istmice, celioscopia poate fi edificatoare evidenţiind absenţa retenţiei

menstruale (în acez caz uterul este de dimiensiuni normale), cu retenţie menstruală, când relieful cervical poate fi

absent sau imperforat sau cu retenţie unilaterală.

- poate evidenţia o endometrioză pe ovar, pelvină, pe ligamentele utero-sacrate.

Chirurgia laparoscopică avansată (care presupune o pregătire intensă din partea chirurgului ginecolog)

are următoarele indicaţii în patologia ginecologică (celiochirurgia după BRUHAT-modificat):

-Sterilitatea tuboperitoneală

-Endometrioză(peritoneală sau ovariană)minimă şi uşoară

-Aderenţele organelor genitale (32)

-Sindromul ovarelor polichistice

-Precizarea cu certitudine a stării porţiunii înalte a apratului genital(unele malformaţii congenitale

uterine

-Sarcina ectopică în evoluţie (31)

-Chistul ovarian

-Boala imflamatorie pelvină

-Ligamentopexia uterină

-Torsiunea de anexă

CONCLUZII

Celioscopia este un examen destul de rar folosit dar aduce certitudine diagnostică, evidenţiază cele două

coarne uterine, fusiforme, net separate, reunite sau nu la bază, uneori separate printr-un pliu peritoneal întins între

vezica urinară şi rect (responsabil de imaginea de „colţ vezical”aparent pe ecografie), sau un corn alungit şi foarte

oblic pe peretele lateral (uter unicorn). Celioscopia se foloseşte în cadrul unui bilanţ de sterilitate sau când în

continuarea diagnosticului se efectuează şi o intervenţie chirurgicală.Celioscopia a permis precizarea cu certitudine a

stării porţiunii înalte a aparatului genital, deşi este o metodă de examinare agresivă (ovarele cu aspect morfologic

normal, tubele uterine de asemenea normale la 11 din cele 12 cazuri suspecte clinic de RKH, uterul redus la două

coarne rudimentare, la toate cele 12 cazuri, iar aparatul ligamentar uterin normal inserat la coarnele uterine

rudimentare).

31


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL XV

CERCETĂRI PRIVIND VALOAREA REZONANŢEI MAGNETICE ŞI COMPUTER TOMOGRAFIEI ÎN

DIAGNOSTICUL MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

XV.A. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

INTRODUCERE

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este tot mai mult folosită în ultimul timp pentru evidenţierea

anomaliilor aparatului reproducător. Oferă un studiu non-invaziv asupra conturului intern şi extern al uterului. RMN

sunt utile pentru a identifica anomaliile mulleriene atunci când acestea nu pot fi identificate prin examen fizic. RMN

mai poate evidenţia malformaţii scheletice şi anomalii renale. Uterul septat ( clasa a V-a ) poate fi diferenţiat de

uterul bicorn ( clasa a IV-a) numai prin laparoscopie diagnostică alături de HSG sau prin RMN.

MATERIAL ŞI METODĂ

RMN poate vizualiza malformaţiile congenitale uterine, malformaţiile arteriovenoase ale uterului

malformat, endometriza ce se asociază frecvent acestor malformaţii, leziunile osoase asociate şi de asemenea

malformaţiile aparatului urinar care apar frecvent asociate cu malformaţiile congenitale uterine.

Ca măsuri de precauţie amintim că se contraindică efectuarea acestei explorări în obezitatea extremă, peste 150 de

kg, în sarcină, în anxietatea marcată, claustrofobie, prezenţa de pacemakere, pompe de perfuzie, implanturi ale

urechei interne sau a oricărui alt obiect metalic.

REZULTATE RMN

Fig. 33a. Uter pseudodidelf – Fig 33b. Uter cu sept complet Fig 33C. Uter cu sept incomplet

imagine R.M.N(două corpuri uterine, DD 31 de ani SV AD 31 de ani Suceava

două canale cervicale, Un singur

vagin) – BM, 25 ani, Suceava

RMN a completat celelalte metode imagistice şi a îmbunătăţit acurateţea diagnosticului. Trei cazuri caz

reprezentativ este redat în Fig. 33.

DISCUŢII

RMN-ul oferă o abordare non-invazivă a conturului intern şi extern al uterului. Criteriile utilizate pentru a

distinge uterul bicorn de cel septat sunt similare cu cele utilizate de ecografia bidimensională : un prag al indentaţiei

fundale de 10 mm, o distanţă intercornuală > 4 cm sau un unghi dintre cele două margini mediale indentate ale

fundului of >60° (Letterie, 1998). Pellerito et al au raportat o acurateţe de 100 % (n = 24) în evaluarea femeilor cu o

anomalie uterină prezentă (30); rezultatele RMN au fost comparate cu cele oferite de histeroscopie şi laparoscopie

(39). Fedele et al au raportat o senzitivitate de 100% (n=4) şi o specificacitate de 79% (11/14), PPV 95%, NPV

90% Şi acurateţea 87% ȋn diagnosticul anomaliilor congenitale uterine (10); (totuşi), rezultatele lor au fost

comparate cu histerosalpingografia şi laparoscopia.Studiile au demonstrat că RMN prezintă o importanţă şi o

utilitate deosebită în diagnosticul MCU şi stabilirea conduitei terapeutice (15). RMN-ul pare a fi un instrument

relativ sensibil şi unii autori sugerează că ar putea înlocui procedurile invazive cum ar fi laparoscopia pentru

diagnosticul de uter dublu (26). RMN-ul are o precizie şi un caracter practic care nu au fost în totalitate stabilite

existând încă discrepanţe între imaginile ecografice şi cele RMN (24).

Cu toate acestea, din cauza lipsei de probe sunt necesare mai multe studii pentru a confirma exactitatea

diagnosticului (Tabelul 16).

32


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Tabelul 16. Parametrii diagnostici ai RMN în cazul studiului personal şi ai altor studii

Studiu Cazuri, Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acurateţe

n

Studiu 32 100 80 95 85 80

personal

Studiu 1 80 100 97 95 91 88

Studiul 2 110 84 77 93 90 85

PPV - valoarea predictivă pozitivă

NPV - valoarea predictivă negativă

Total cazuri n = 32

Mintz MC et al şi Mitchel DG et al au demonstrat importanţa RMN în diagnosticul MCU, deşi acurateţea

diagnosticului RMN creşte, în cazul asocierii cu CT sau US (23, 24).

CONCLUZII

Aparent, RMN este mai precisă decât ecografia 2D sau histerosalpingografia luate separat şi poate fi folosită

pentru screening. Rolul RMN în diagnosticul MCU va deveni mai important în viitor, deoarece ȋn prezent

diagnosticul RMN rămâne adeseori imprecis şi este şi foarte scump.

XV.B. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

INTRODUCERE

CT-ul foloseşte razele X pentru a creea imagini detaliate ale structurilor din interiorul corpului.

MATERIAL ŞI METODĂ

În timpul efectuării CT–ului, excreţia substanţei de contrast la nivelul rinichiului permite evaluarea

concomitentă a aparatului genito-urinar. Doza de radiaţie utilizată la CT este de aproximativ de 200-300 ori mai

mare decât cea absorbită la o radiografie obişnuită şi atunci suntem nevoiţi să comparăm beneficiile cu riscurile.O

substanţă iodată (substanţa de contrast este folosită pentru a vizualiza mai bine structurile şi organele investigate).

Această substanţă de contrast investighează fluxul sangvin şi ea se administrează intravenos sau oral sau poate fi

introdusă în diverse părţi ale organismului. În timpul ţestului pacienta va sta întinsă pe o suprafaţă plană (masă) ce

este legată la scaner. Imaginile pot fi realizate înainte şi după administrarea substanţei de contrast. Masa alunecă în

interiorul cilindrului. Iar scanerul se va roti în jurul corpului pentru a prelua imaginile. Pe durata investigaţiei

pacienta trebuie să stea nemişcată.De asemenea, pe parcursul ţestului pacienta va rămâne singură în camera unde

este situat tomograful, însă va fi urmărită printr-o fereastră de către tehnician şi i se va vorbi prin intermediul unui

speaker.O tomografie computerizată durează, în medie, 30 până la 60 de minute, dar se poate prelungi până la 2 ore.

După efectuarea investigaţiei pacienta este sfătuită să bea cât mai multe lichide, pentru a grăbi eliminarea substanţei

de contrast din organism. Excreţia substanţei de contrast la nivelul rinichilor permite şi evaluarea aparatului genitourinar.

CT în dinamică realizată în timpul injectării arteriale a substanţei de contrast poate evalua fluxul sanguin şi

vascularizaţia unui organ selectat (uterul).Datorită substracţiei digitale arteriografia/angiografia CT furnizează

imagini tridimensionale de calitate superioară. Printr-un sistem audio i se comunică pacientei când trebuie să-ţi ţină

respiraţia, pentru a putea efectua radiografii.După CT se monitorizează starea pacientei şi se observă eventualele

reacţii alergice întârziate. CT-ul este contraindicat la pacientele alergice la iod, la gravide (dacă beneficiile nu

depăşesc riscurile), la pacientele cu obezitate gradul trei, claustrofobe şi cele cu semne vitale instabile. Pot fi

posibile complicaţii cum sunt: reacţii alergice la iod, insuficienţă renală acută, hipoglicemie, acidoză. Pacienta

trebuie să fie hidratată după CT corect pentru a preveni afectarea funcţiei renale de către perfuzarea substanţei de

contrast.

Riscul de apariţie a unor probleme în timpul efectuării tomografiei este mic:

-substanţa de contrast poate determina reacţie alergică;

-în cazul în care pacientul are diabet zaharat şi este în tratament cu metformin, substanţa de contrast poate

duce la apariţia unor probleme; în această situaţie medicul va recomanda când să se oprească administrarea

metforminului şi când să se reia.

-există un mic risc de apariţie a cancerului după CT datorită razelor X; riscul este mai mare la copiii sau la

persoanele care au avut multiple examinări cu raze X în antecedente.

Medicul va trebui informat de numărul expunerilor la radiaţii înainte de efectuarea investigaţiei.

Tomografia computerizată (CT) poate prezenta imagini ale uterului, anexelor şi rinichiului în secţiune transversală,

într-o manieră tridimensională. Diferenţele de penetrare tisulară a razelor X sunt percepute de detectorii ce se rotesc

33


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

în jurul pacientei, înregistrate de computer ca şi coeficienţi de densitate şi redate apoi în tonuri de gri.Substanţa de

contrast iodată se poate administra i.v.(pentru evaluarea vascularizaţiei) sau pe cale orală.

REZULTATE

Trei cazuri reprezentative sunt prezentate în Fig. 34 şi 35a şi 35 b

Fig. 34. Uter septat CT- Fig. 35a. Uter unicorn Fig. 35b. Uter bicorn CT,

BB 27 de ani Suceava CT- ST 33 ani Suceava BN 28 de ani Suceava

DISCUŢII

Rezultatele studiului personal şi al altor studii privind acurateţea computer tomografiei sunt prezentate în

Tabelul 17.

Tabelul 17. Parametrii diagnostici ai CT în cazul studiului personal şi al altor studii

Studiu Cazuri, n Senzitivitate Specificitate PPV NPV Acurateţe

Studiu 1 40 60 53 58 58 62

Studiul 2 50 68 55 60 60 67

Studiul

personal

16 65 56 62 63 68

CONCLUZII

Tomografia computerizată este o metodă de diagnostic rapid, ceea ce o face să fie aleasă în situaţii de

urgenţă, pentru investigarea hemoragiilor genitale, malformaţiilor congenitale uterine şi totodată, ieftină în raport cu

rezultatele pentru pacientă şi medic. Tomografia computerizată este foarte avantajoasă în cazul pacientelor mai greu

cooperante, avantajul constând în durata foarte scurtă de scanare – câteva secunde pentru fiecare zonă a corpului, de

exemplu: tomografie torace+abdomen+pelvis se poate face în 18 secunde (cu un Computer Tomograf

performant).Pentru investigarea vasculară, se poate face tomografie computerizată cu injectarea unei substanţe de

contrast (după ce în prealabil s-a făcut o testare la această substanţă şi s-a determinat ureea şi creatinina serică).

34


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL XVI

CERCETĂRI PRIVIND EVOLUŢIA SARCINII PE UN UTER MALFORMAT

INTRODUCERE

Pentru urmărirea corectă a sarcinilor dezvoltate pe malformaţii congenitale uterine s-a apelat la o serie de

investigaţii suplimentare, care să furnizeze o serie de elemente adecvate în scopul aprecierii juste a stării mamei şi a

stării fătului, incluzând determinarea βHCG în primul trimestru de sarcină, a hormonului lactogen placentar între

săptămâna 30-34 de sarcină, determinarea ecografică a incompetenţei cervico-istmice şi monitorizarea ecografică

mai frecventă decât în mod normal a evoluţiei sarcinii asociată cu malformaţie congenitală uterină.

XVI.1. DETERMINAREA βHCG

INTRODUCERE

Rolul biologic al HCG-ului constă ȋn menţinerea corpului luteal ȋn cursul sarcinii. Concentraţia serică şi

urinară de HCG total creşte exponenţial ȋn cursul sarcinii dublându-se la 40-48 de ore, aringând maximul ȋn

săptămână 8-12. βHCG este marker de sarcină.

MATERIAL ŞI METODĂ

S-a efectuat un studiu retrospectiv şi prospectiv pe un număr de 30 de paciente cu malformaţii congenitale

uterine, gravide, internate în Maternitatea Suceava şi la care s-a determinat βHCG în primul trimestru de sarcină prin

metoda ECLIA.

REZULTATE

S-a observat pe studiul efectuat pe cele 30 de gravide în primul trimestru de sarcină că valorile betaHCGului

scad cu aproximativ 10 % faţă de valorile de referinţă ceea ce explică iminenţele de avort şi avorturile spontane

(la sarcini dezvoltate pe uter septet, bicorn, unicorn) (Tabelul 18).

Tabelul 18. Valorile βHCG în primele 12 săptămâni de sarcină la gravide cu MCU

Sarcina

dez. pe

valorile β HCG

(val.de referinţă mUI/ml)

uter Caz Caz Caz Caz Caz 5 Caz Caz Caz Caz Caz Caz Caz Caz Caz Caz

malf. 1 2 3 4

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sapt 2-3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-50

Sap 4 30 30 25 20 15 28 35 17 55 20 50 30 28 15 84 40-1000

Sapt 5 200 250 325 280 210 180 200 210 190 180 200 190 200 210 220 404-20700

Sapt 6 1800 1200 1600 1100 1000 1200 1000 1300 1100 1000 1200 1000 1100 1300 1000 2200-74200

Sapt 7 4800 3500 4000 3200 3000 3200 3500 4000 3500 4600 4800 4200 3500 3200 3000 6000-130000

Sapt 8 10200 12000 11600 11000 10000 11400 11200 12100 11800 10500 10700 10800 11000 10200 10400 12900-190000

Sapt 9 15000 17500 17000 15000 14000 14500 15200 15800 16000 14900 15200 16800 16200 15800 16400 18500-205000

Sapt 10 16000 15800 16100 15600 15900 16150 16200 15550 15600 16250 16050 15850 15750 16250 15950 18000-200000

Sapt 11 15000 14050 13850 13900 14100 13950 13800 14200 14150 13900 14900 14750 14150 14350 14400 16500-180000

Sapt 12 14000 12600 11700 11900 12250 12300 12700 12900 13450 13650 13850 13100 13250 13600 12900 14500-125000

Tabelul 18 (continuare)

Sarcina

dez. pe

uter malf

Caz

16

Caz

17

Caz

18

Caz

19

Caz

20

Caz

21

Caz

22

Caz

23

valorile β HCG

(val.de referinţă mUI/ml)

Caz 24 Caz Caz Caz

25 26 27

Sapt 2-3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10-50

Sapt 4 25 17 25 20 15 28 35 30 55 20 50 30 28 15 84 40-1000

Sapt 5 200 250 320 280 190 180 200 210 210 180 200 190 200 210 220 404-20700

Sapt 6 1800 1200 1600 1100 1000 1200 1000 1300 1100 1000 1200 1000 1100 1300 1000 2200-74200

Sapt 7 4800 3500 4000 3200 4600 3200 3500 4000 3500 3000 4800 4200 3500 3200 3000 6000-130000

Sapt 8 10200 11180 11600 11000 10000 11400 11200 12100 12000 10500 10700 10800 11000 10200 10400 12900-190000

Sapt 9 15000 17500 15200 15000 14000 14500 17000 15800 16000 15800 15200 16800 16200 14900 16400 18500-205000

Sapt 10 16000 15800 15550 15600 15900 16150 16200 16100 16250 15600 15950 15750 16250 15850 16250 18000-2000000

Sapt 11 15000 14400 13850 14100 13950 13800 13950 14900 14200 14150 13900 14750 14350 14550 14350 14400

Sapt 12 14000 12250 13100 11900 12600 12700 12300 13650 12900 13850 13650 11700 12900 13250 13600 14500-125000

DISCUŢII

În afară de ecografia 2D (transabdominală şi transvaginală), în primul trimestru de sarcină, determinarea în

dinamică a β-HCG este foarte utilă. Deasemenea s-a observat că stabilirea cu acurateţe a vârstei gestaţionale nu se

poate face pe baza unei singure determinări beta-HCG ci necesită determinări în dinamică. Scăderea valorilor

βHCG-ului în primul trimestru de sarcină, faţă de valorile de referinţă poate atrage atenţia asupra unei posibile

MCU.

Caz

28

Caz

29

Caz 30

35


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CONCLUZII

βHCG.

Malformaţiile congenitale uterine se asociază frecvent în primul trimestru de sarcină cu scăderea valorilor

XVI.2. DETERMINAREA HORMONULUI LACTOGEN PLACENTAR (HPL)

INTRODUCERE

Hormonul lactogen placentar este secretat de placenta la termen şi măsurarea lui după săptămâna 30 de

sarcină poate fi utilă pentru detectarea riscului fetal (valori mai mici de 4 micrograme pe militru după săptămâna 30-

a au fost ȋncadrate ȋn “zona de pericol fetal”).

MATERIAL ŞI METODĂ

Determinarea hormonului lactogen placentar a fost efectuată în perioada cuprinsă între a 30-a şi a 34-a

săptămână de sarcină. HPL a fost determinat la ~ 10 % (32 paciente gravide) din cele 316 cazuri ale studiului

personal (sau 16,4% din cele 189 de cazuri care au obţinut sarcini şi finalizarea lor prin naştere la termen sau

prematur). Cinci au prezentat utere unicorne, şapte utere bicorne şi 20 utere septate.

S-au evaluat cazurile (din studiul personal) cu valori ale hormonului lactogen placentar (HPL) mai scǎzute

decât valorile de referinţǎ, în primul trimestru de sarcinǎ. HPL-ul s-a determinat prin metoda imunologică

monoclonală.

REZULTATE

HPL determinat la aceste 32 de cazuri a demonstrat o scǎdere a valorii sale în perioada 30-34 sǎptǎmâni de

sarcinǎ (Tabelul 19). Cazurile cu HPL scǎzute (< 4µg/ml) au fost: 20 de cazuri cu utere septate, 7 cazuri cu utere

bicorne şi 5 cazuri cu utere unicorne

.

Tabelul 19. Determinarea HPL în săptămânile 30-34 de sarcină la gravide cu MCU

UTER UNICORN UTER BICORN UTER SEPTAT

Nr.

cazuri

Varsta

sarcinii

SG

Valoarea

HLP

mg/ml

Valoarea

HLP

mg/ml

Valoarea

HLPmg/ml

Nr.

cazuri

Varsta

sarcinii

Nr.

cazuri

Varsta

sarcinii

1 31 3.2 1 31 3.5 1 31 3.5

1 32 3.4 1 31 3.6 2 32 3.2

1 32 3.6 1 31 3.8 3 32 3.1

1 33 3.8 1 32 3.3 2 32 3.3

1 34 3.3 1 32 3.4 2 32 3.4

1 33 3.3 3 32 3.8

1 34 3.2 2 33 3.2

2 33 3.4

2 34 3.2

1 34 3.7

5

cazuri

7 cazuri

20

cazuri

DISCUŢII

Acest hormon, secretat în cantităţi crescute, pe măsură ce sarcina avansează, reflectă indirect funcţia

placentară. Determinarea HPL-ului la femei cu MCU şi sarcină (30-34 de săptămâni) a coincis cu faptul ca la

cazurile respective s-a diagnosticat şi iminenta de naştere prematură şi incompetenţa cervico-istmică. Mulţi autori au

dozat HPL-ul (HCS) la gravidele cu întârzieri în creşterea intrauterină a fătului şi au raportat niveluri scăzute ale

HPL-ului, mai mici de 4 mg/ml, după săptămâna a 30-a de gestaţie. Într-un studiu efectuat în 1998 s-a observat

scăderea valorilor βHCG cu aproximativ 12 % faţă de valorile de referinţă şi un procent de 35 % de avorturi

spontane la aceste gravide care erau diagnosticate şi cu MCU. Concentraţii mai mici de 4µg/ml după săptămâna 30

au fost încadrate în “zona de pericol fetal”.

36


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CONCLUZII

Scǎderea valorilor HPL în perioada 30-34 de săptămâni se asociază frecvent cu MCU.

XVI.3. DETERMINAREA ECOGRAFICĂ A INCOMPETENŢEI CERVICO-ISTMICE

INTRODUCERE

Incompetenţa cervico-ismică este prezentă la 15-20% din avorturile de trimestrul 2 de sarcină care la rândul

lor se asociază fredvent cu malformaţii congenitale uterine.

MATERIAL ŞI METODĂ

S-au evaluat 49 de cazuri cu incompetenţă cervico-istmică asociată MCU prin anamneză (istoricul

obstetrical) şi prin screening efectuat la 20 de săptămâni de sarcină prin ecografie.

Există 2 categorii de femei care trebuie supuse screeningului de depistare a naşterilor premature:

-gravidele cu simptome de naştere prematură;

-gravidele cu antecedente de naştere prematură;

REZULTATE

Fig. 36. Măsurarea funnelizării (16-18 săptămâni)

Situaţia celor 49 de gravide cu sarcini cuprinse între 29-35 de săptămâni la care clinic s-a stabilit

diagnosticul de col incompetent şi care a fost confirmat prin ecografia endovaginală rezultă din Tabelul 20. La toate

s-a realizat cerclaj şi sarcinile au evoluat pâona la 37-39 de săptămâni.

Tabelul 20. Tipurile de MCU diagnosticate cu incompetenţă cervico-istmică

UTER UNICORN – Lot 4 UTER BICORN – Lot 5 UTER SEPTAT – Lot 1

Nr. cazuri Varsta sarcinii

(SG)

Nr. cazuri Varsta sarcinii

(SG)

Nr. cazuri Varsta sarcinii

(SG)

1 29 1 28 săpt. şi 4 zile 1 28 săpt. şi 2

zile

2 30 1 29 1 29

1 31 1 30 1 30

2 32 4 31 4 34

1 33 2 32 1 31

1 34 1 33 12 32

1 34 4 33

3 34

3 35

TOTAL: 8 TOTAL: 11 TOTAL: 30

37


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

DISCUŢII

Riscul de NP poate fi apreciat pe baza unor criterii clinice. Creasy a elaborat un scor bazat pe factori de

risc medicali materni şi sociali. VPP a acestui scor este de aproximativ 38%.

Papiernik susţine valoarea examenului vaginal digital în aprecierea riscului de NP.

Pentru aceasta a evaluat săptămânal 8303 gravide timp de 3-4 sapatamani înainte de declanşarea travaliului.

Nu s-a putut stabili o relaţie clară între LC şi numărul de zile până la declanşarea travaliului. Nicolaides raportează

la o LC > 15 mm arată că naşterea este puţin probabil să survină în următoarele 7 zile.

Măsurarea lungimii colului uterin prin ecografia endovaginală este considerată metodă de screening în

depistarea incompetenţei cervico-istmice.

CONCLUZII

Pentru aprecierea riscului de NP în cazul asocierii incompetenţei cervico – istmice cu malformaţii

congenitale uterine, ecografia endovaginală pare să fie cea mai bună metodă.

Remarcăm faptul că LC trebuie corelată cu alţi factori de risc cum ar fi infecţiile vaginale care joacă un rol

important în LC iar un col scurtat şi modificat poate fi adesea mai puţin rezistent la ascensionarea infecţiei.

Ecografia colului permite o mai bună apreciere a riscului de naştere prematură (NP) la gravidele cu

malformaţii congenitale uterine şi incompetenţa cervico- istmică şi trebuie intens folosită.

Propunem ecografia endo-vaginală ca o metodă de screening de măsurare a LC şi evaluarea aspectului

acestuia, corelat cu tratamentele ante-natale (tocolitice, glucocorticoizi) pentru că vor conduce la scăderea

morbidităţii şi mortalităţii perinatale.

XVI.5. DETERMINAREA ECOGRAFICĂ A EVOLUŢIEI SARCINII ASOCIATĂ CU MALFORMAŢIE

CONGENITALĂ UTERINĂ

INTRODUCERE

Utilizarea ecografiei ȋn domeniul obstetricii este absolut necesară pentru monitorizarea sarcinii, mai mult

decât atât acelei care evoluează pe un uter malformat.

MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul privind evoluţia sarcinii pe uter malformat s-a efectuat pe 189 de utere malformate congenital (din

cele 316 cazuri incluse în studiu) pe care s-a grefat o sarcină şi care s-a finalizat cu naşteri premature sau la termen,

cu feţi viabili.

Studiul s-a efectuat prin: a) ecografie 2D, b) ecografie endovaginală, c) ecografie 3D şi d) eco Doppler.

REZULTATE

Fig. 37A. Uter bicorn cu sarcină

Fig. 37B. Uter bicorn cu sarcină

- PU, 31 ani, Suceava - BM, 25 ani, Suceava

38


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Fig38A. Uter septat Fig 38b.Uter pseudo-didelf- sarcină-EF Fig 38c. Eco Doppler, sarcina 8-9

Eco 3D sarcină 30 ani SV săpt, sept uterin hipoecogenic,

Pacientele cu malformaţii congenitale uterine şi sarcini sunt considerate gravide cu risc obstetrical crescut

şi au fost monitorizate prin ecografii frecvente Eco 2D şi Eco 3D şi Eco-Doppler (Fig. 37a, 37b, 38a, 38b., 38c.).

Cazurile cu utere malformate şi sarcini (Tabelul 21) au fost în număr de 189, din care 14 au fost cu naşteri

premature, dar toate au fost cu feţi viabili.

Tabelul 21. Utere malformate cu sarcini şi finalizarea acestora

Tip de uter malformat cu sarcină Vârsta Număr sarcini Sarcini Sarcini la termen

pacientelor

premature

Uter septate, din care

159 14

145

- sept complet

10

68

- sept incomplet

3

72

- sept corporeal

1

5

Uter unicorn şi pseudounicorn 12 12

Uter bicorn 6 6

Uter pseudodidelf 6 6

Uter arcuat 6 6

.

DISCUŢII

Studiile multicentrice au demonstrat ca 93 % din ICIU reale şi 78 % din copiii hipotrofici care au prezentat

o detresă respiratorie la naştere au avut şi o velocimetrie Doppler anormală şi în scpecial un indice Arbeille

subunitar şi trebuie să determine o supraveghere intensivă fetală prin toate mijloacele cunoscute (4). Atunci când

sarcina se dezvoltă pe un corn uterin rudimentar, după săptămâna a 15-a de amenoree, este posibilă ruptura acestuia

(18). Pe toate uterele bicorne urmărite în studiu au evoluat sarcini şi am constatat că frecvenţa uterului bicorn unicol

a fost de 1,6% . Şi pe utere unicorne au fost posibile sarcini şi am constatat o frecvenţă mai mare a uterului unicorn

drept.

XVI.5.5. CONCLUZII

Consultul ginecologic la începutul vieţii fertile a femeii este obligatoriu pentru depistarea MCU. Evaluarea

pacientelor la începutul sarcinii pentru depistarea posibilelor MCU nediagnosticate anterior este importantă pentru a

evita avorturi, naşteri premature, copii hipotrofici.

În urma studiului impactului pe care îl au MCU asupra sarcinii şi a naşterii, se constată în mod evident că

MCU nediagnosticate la timp şi netratate corespunzător pot determina evoluţia negativă a sarcinii. O pătrime din

MCU asociate cu sarcini necesită cerclaj (va fi necesară măsurarea lungimii colului).

MCU au o vascularizaţie precară, mai evidentă în cazul uterului septat (dar şi în uterul didelf, pseudodidelf

şi hipoplazic), explicată prin modificarea traiectului vascular (acesta având rol esenţial în timpul sarcinii),

determinând tulburări de vascularizaţie placentară şi alterarea produsului de concepţie.

39


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL XVII

CERCETĂRI CLINICO-STATISTICE PRIVIND TIPURILE DE MALFORMAŢII CONGENITALE

UTERINE SI A ACURATEŢII INVESTIGAŢIILOR FOLOSITE PENTRU STABILIREA

DIAGNOSTICULUI

INTRODUCERE

Prevalenţa reală a MCU la populaţia feminină se realizează prin evaluarea acurateţei unei proceduri diferite

de diagnostic şi luând în considerare caracteristicile diferite ale grupurilor de paciente.

MATERIAL ŞI METODĂ

În studiu s-a comparat acurateţea diferitelor proceduri diagnostice (Tabelul 36) folosite pentru evaluarea

MCU. În acest studiu se compară HSG, SHG, ECO-2D, ECO-3D, RMN, HS şi CS selectate pentru analiză. HS

permite vizualizarea directă a conturului uterin intern şi a fost considerată metoda cea mai valabilă de a identifica

prezenţa unei anomalii endouterine (dar nu şi subtipuri diferite). Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă

pozitivă (PPV) şi valoarea predictivă negativă (VPN) pentru fiecare procedură de diagnostic au fost calculate

individual pentru fiecare studiu (Tabelul 22).

Tabelul 22. Indicatorii statistici utilizaţi pentru caracterizarea populaţiei studiate

Indici Definiţii

Incidenţa Cuantifică numărul de evenimente noi sau cazuri de boală apărute într-o populaţie de

indivizi la risc într-un interval de timp;

IC= nr de cazuri de boală dintr-o anumită perioadă de timp/ populaţia totală la risc

Prevalenţa Cuantifică proporţia de indivizi dintr-o popolatie care au boala la un anumit moment;

(probabilitatea) p = nr. de cazuri de boală existente la un moment în timp/ populaţia totală

Specificitate Capacitatea unei investigaţii de a identifica corect pe cei care au boala şi exprimă

proporţia rezultatelor negative în masa nonbolnavilor (este o probabilitate consitionata,

aceea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav)

Sensbilitatea Capacitatea unei investigaţii de a identifica corect pe cei pe care au boala şi exprimă

proporţia rezultatelor pozitive în masa bolnavilor (este o probabilitate condiţionată:

probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia de a fi bolnav)

VPP Exprimă proporţia real-pozitivilor în masa pozitivilor; VPP= RP/P x 100

VPN

Exprimă proporţia real-negativilor în masa negativilor; VPN = RN/N x100

Acurateţe Reprezintă gradul în care măsurătoarea (investigaţia) sau estimarea bazată pe o anumită

măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.

Acurateţea = numărul de cazuri pozitive +numărul de cazuri negative

numărul de cazuri pozitive+ fals pozitive+ fals negative+cazuri negative

REZULTATE

Fig. 38. Proporţia MCU descoperite ȋn studiul personal

40


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

Tabelul 23. Intervenţii chirurgicale clasice şi endoscopice

2002-2009 Operate Sarcini La termen Prematur Avort

Strassmann 12 10 6 2 2

Jones,Te Linde 6 4 3 - 1

Bret-Guillet 3 3 2 - 1

Total 21 17 11 2 4

PERHISTEROSCOPIC2002-2009 175 151 134 12 5

Tabelul 39. Frecvenţa utilizării metodelor de investigaţie

pelvină 100%

Echografie endovaginală 80%

Eco 3D 30%

Eco Doppler 20%

SHG 10%

renală 4%

Histerosalpingografie 80%

Histeroscopie 82%

Rezonanţă magnetică nucleară 10%

Celioscopie 10%

Tomografie computerizată 5%

Cistoscopie 4%

Urografie intravenoasă 1%

DISCUŢII

Este important de menţionat că uterul este format la aproximativ 8-16 săptămâni de viaţă intrauterină (fetală)

din dezvoltarea celor două ducte pereche paramezonefrotice, numite ducte mulleriene. Procesul de formare a

uterului presupune trei etape principale: organogeneza-dezvolarea ambelor ducte mulleriene; fuziunea: ductele

mulleriene fuzionează pentru a forma uterul şi colul uterin, partea superioară a vaginului (fuziune laterală); partea

superioară craniană a ductelor mulleriene va rămâne nefuzionată şi va forma trompele uterine; rezorbţia septului

intermullerian

60% din femeile cu agenezie renală unilaterală s-au dovedit a avea anomalii genitale (cel mai frecvent uter

unicorn). 40% din femeile cu uter unicorn suferă de anomalii renale (9), în timp ce un alt studiu a arătat că mai mult

de 80% dintre pacientele cu uter didelf suferă de agenezie renală (21). Deci detectarea de malformaţii congenitale

renale ar trebui să alerteze medicii pentru a căuta MCU asociate şi vice versa (28). Rolul factorilor genetici în

dezvoltarea unor MCU rămâne neclar. Deşi Letterie şi Vauss au fost în imposibilitatea de a identifica o posibilă

mutaţie care să contribuie la această asociere (MCU+ hipoacuzie), au sugerat trimiterea de rutină a tuturor

pacientelor cu MCU pentru testarea audiometrică (34). Investigaţiile au foat clasificate potrivit acutateţii de

diagnostic în clasa Ia (HS şi LS; SHG şi 3D US), clasa Ib (HS singură), clasa II (HSG şi 2D US) şi clasa III (RMN).

CONCLUZII

Pe baza datelor obţinute de la clasa Ia şi Ib de studii prevalenţa MCU este de aproximativ 7.1% în studiul

personal faţă de 6.7% conform datelor din literatură (95% CI, 6.0–7.4) în populaţia generală/fertilă, 7.5% în studiul

personal faţă de 7.3% (95% CI, 6.7–7.9) la populaţia infertilă şi de 21.5% în studiul personal faţă de 16.7% conform

datelor din literatură (95% CI,14.8–18.6) în populaţia feminină cu avort recurent. Prevalenţa în rândul populaţiei

feminine infertile este similară cu cea din populaţia generală/fertilă. Cu toate acestea se pare că există o prevalenţă

mai mare a uterului septat în populaţia infertilă ceea ce ne sugerează o asociere. În plus prevalenţa înalta a uterului

arcuat în populaţia feminină cu avorturi recurente (12.2%) evidenţiază potenţialul important al acestei MCU (uter

arcuat) în avortul recurent, ceea ce nu trebuie subestimat. Eco 2D şi HSG au cele mai mici rate de acurateţe, care nu

justifică întotdeauna utilizarea lor pentru stabilirea diagnosticului şi cu toate acestea ele pot fi folosite singure sau în

combinaţie (ca pe un instrument de screening eficient); SHG s-a dovedit a fi extrem de precisă în diagnosticarea şi

clasificarea MCU şi cu toate acestea ea este şi puţin invazivă şi nu se practică în mod obişnuit. Eco 3D este

deasemenea foarte precisă după cum ne sugerează studiile la zi şi poate fi folosită ca un instrument de diagnosticare

(un posibil subdiagnostic care îi limitează eficienţa sa s-a constatat la uterul unicorn şi deasemenea o lipsă de

disponibilitate în unele centre);RMN are o precizie şi un caracter practic care nu au fost în totalitate stabilite (s-au

constatat multe discrepanţe între imaginile ultrasonografice şi cele RMN; dar cu toate acestea rolul RMN în

diagnosticul MCU va deveni mai important în viitor; Malformaţiile congenitale de tract mülerian sunt estimate să

aibă prevalenţă globală în rândul femeilor de 3-4 %.Malformaţiile congenitale minore nu au nici un impact asupra

fertilităţii femeilor. Asicierea diferitelor metode imagistice creşte acurateţea în stabilirea diagnoscticului unei MCU.

41


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

CAPITOLUL XIX

CONCLUZII GENERALE

1. Malformaţiile congenitale uterine (agenezie, dezvoltare incompletă, oprirea în evoluţie, absenţa

dezvoltării sau exces de dezvoltare) se datoresc tulburărilor în evoluţia embriologică a primordiilor genitale,

reprezentate de canalele lui Müller, tuberculul sino-vaginal şi sinusul urogenital.

2. Importanţa malformaţiilor congenitale uterine constă în faptul că pot determina numeroase afecţiuni

clinice, care pot fi cuprinse într-o adevărată patologie malformativă a uterului, reprezentată prin afecţiuni

ginecologice (amenoree, hipomenoree, criptomenoree, dismenoree, infertilitate, sterilitate, dispareunie, tulburări

menstruale) şi obstetricale (afecţiuni privind evoluţia sarcinii - nidaţia ectopică, naşterea prematură, distociile de

prezentaţie şi de dinamică) şi malformaţii ale nou-născutului.

3. Cea mai acceptată şi utilizată clasificare a malformaţiilor congenitale uterine este cea după Societatea

Americană de Fertilitate (1988): tipul I (agenezia/hipoplazia mülleriană: vaginală, cervicală, fundică, tubară,

combinată), tipul II (uter unicorn: corn rudimentar cu comunicare, corn rudimentar necomunicant, corn rudimentar

fără cavitate, fără corn rudimentar), tipul III (uter didelf), tip IV (uter bicorn: complet, parţial), tipul V (uter septat:

complet, parţial), tipul VI (uter arcuat – considerat ca o formă de uter septat parţial), tipul VII (uter în T - DES –

dietilstilbestrol).

4. Investigaţiile malformaţiilor congenitale uterine se realizează prin următoarele metode: ecografia

(ecografia 2D, ecografia 3D, ecografia Doppler, sonohisterografia), histerosalpingografia, histeroscopia, celioscopia,

RMN şi CT, fiecare având o anumită pondere în clarificarea diagnosticului malformaţiilor congenitale uterine.

5. Ecografia este instrumentul de screening deosebit de util şi cel mai folosit ca primă metodă de

investigaţie în diagnosticul malformaţiilor congenitale uterine, precizând conturul intern şi extern al uterului,

apreciază aspectul anexelor şi verifică starea rinichilor.

6. Histerosalpingografia este utilă pentru diagnosticul unei cavităţi uterine normale sau anormale, are o

sensibilitate foarte bună pentru diagnosticul malformaţiilor congenitale uterine (MCU) cu o expresie mai agresivă

morfologic, deşi nu poate face o diferenţă fiabilă între diferitele tipuri de MCU (între uter septat şi uter bicorn); în

timp va fi înlocuită de histerosalpingo-contrast-sonografia (HyCoSy).

7. Frecvenţa crescută a patologiei endouterine la pacientele infertile, cât şi acurateţea diagnostică a

histeroscopiei, ne permit să o propunem ca metodă de rutină în bilanţul iniţial al unui cuplu infertil. Avantajele

tehnicii sunt reprezentate de posibilitatea diagnosticului direct macroscopic şi de opţiunile terapeutice conservatoare

accesibile tehnicii endoscopice.

8. Histeroscopia elimină un mare număr de leziuni în cadrul bilanţului iniţial, având o implicare potenţială

în infertilitate. Histeroscopia are totuşi un interes diagnostic limitat în cazul uterelor duble şi nu poate depista decât

septul parţial la fundul uterului, dar totuşi în studiul personal este cea mai utilizată metodă diagnostică şi terapeutică.

9. Avantajul histeroscopiei constă în definirea mai uşoară a anomaliilor structurale congenitale.

Metroplastia perhisteroscopică permite rezecţia septului uterin şi este preferată metroplastiei clasice, pentru că

agresivitatea este mică, peretele uterin nu se secţionează, mortalitatea şi morbiditatea sunt aproape nule şi confortul

psihologic al femeii este foarte bun. Importanţa practică a tratamentului histeroscopic este că prognosticul

obstetrical al uterelor septate (cele mai frecvente MCU) poate fi ameliorat prin secţiunea histeroscopică a septului

sub control ecografic. Histeroscopia operatorie constituie metoda de elecţie pentru rezolvarea eficientă a

malformaţiilor endouterine.

10. Celioscopia completează celelalte investigaţii necesare pentru stabilirea diagnosticului de MCU,

stabileşte forma exterioară a uterului, investighează starea porţiunii înalte a aparatului genital feminin, stabileşte

uşor şi rapid diagnosticul diferenţial între amenoreea primară şi criptomenoree. Celioscopia poate rezolva în aceeaşi

şedinţă diagnosticul şi tratamentul adecvat al leziunii, fiind o metodă chirurgicală conservatoare, cu agresiune

tisulară redusă la minimum, cu foarte puţine aderenţe, cu rezultate superioare laparatomiei.

11. Chirurgia laparoscopică avansată (celiochirurgia) are următoarele indicaţii în patologia ginecologică:

aduce certitudine diagnostică în ceea ce priveşte starea porţiunii înalte a aparatului genital (unele malformaţii

congenitale uterine), endometrioză (peritoneală sau ovariană), aderenţe ale organelor genitale, sterilitate tuboperitoneală,

sindromul ovarelor polichistice, sarcină ectopică în evoluţie, chist ovarian, torsiune de anexă. Frecvent

se foloseşte histeroscopia asistată laparoscopic, această combinaţie (histeroscopi-laparoscopie) fiind „standardul de

aur” în evaluarea MCU.

12. RMN-ul oferă o abordare non-invazivă a conturului intern şi extern al uterului. Criteriile utilizate

pentru a distinge uterul bicorn de cel septat sunt similare cu cele utilizate de ecografia bidimensională. Rezultatele

RMN au fost comparate cu cele oferite de histeroscopie şi laparoscopie. RMN-ul va înlocui în viitor procedurile

invazive, cum sunt laparoscopia pentru diagnosticul de uter dublu.

42


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

13. Tomografia computerizată poate prezenta imagini ale uterului, anexelor şi rinichiului, în secţiune

transversală, într-o manieră tridimensională şi poate evalua vascularizaţia acestor organe (dacă se administrează

intravenos substanţă de contrast iodată).

14. Aproximativ ¼ din naşterile premature sunt cauzate de malformaţiile congenitale uterine. Două treimi

din prematuri sunt rezultatul unor travalii cu debut între 26 şi 35 de săptămâni de sarcină şi sunt marcaţi de rata cea

mai mare de mortalitate.

15. Pentru aprecierea riscului de naştere prematură, în cazul asocierii incompetenţei cervico-istmice cu

malformaţii congenitale uterine, ecografia endovaginală este cea mai bună metodă şi o propunem ca o metodă de

screening de măsurare a lungimii colului şi evaluare a aspectului acestuia în diagnosticul incompetenţei cervicoistmice.

16. Pe baza datelor obţinute în studiul efectuat prin eco 3D, HS/LS sau SHG, etc., prevalenţa

malformaţiilor congenitale uterine este de aproximativ 7,1 % în populaţia generală/fertilă, 7,5 % în populaţia

infertilă şi de 21,5 % în în populaţia feminină cu avort recurent.

17. Există o creştere a frecvenţei şi o prevalenţă mai mare a uterului septat în populaţia infertilă, ceea ce ne

sugerează o asociere. În plus, frecvenţa în creştere şi prevalenţa înaltă a uterului arcuat în populaţia feminină cu

avorturi recurente evidenţiază potenţialul important al acestei MCU în avortul recurent, ceea ce nu trebuie

subestimat.

18. Orice femeie care a suferit avorturi recurente, amenoree, hipomenoree, criptomenoree, dismenoree,

infertilitate, sterilitate, dispareunie, tulburări menstruale, tulburări ale naşterii (nidaţia ectopică, naşterea prematură,

distociile de prezentaţie şi de dinamică, precum şi malformaţii ale nou-născutului) trebuie să sugereze o malformaţie

congenitală uterină şi să fie investigată în profunzime pentru acest scop.

19. Uterul septat se caracterizează prin separarea cavităţii uterine în două cavităţi; septul poate naşte de pe

fundul cavităţii uterine şi să se extindă inferior până la nivelul cervixului şi vaginului. Diagnosticul este confirmat de

histeroscopie. Diferite complicaţii ale sarcinii şi naşterii pot însoţi acest tip de malformaţie uterină. Se recomandă

îndepărtarea chirurgicală a septului prin histeroscopie intervenţională.

20. Uterul arcuat este o malformaţie congenitală uterină cu frecvenţă în creştere şi se caracterizează printr-o

depresiune a fundului uterin. Gravida cu o astfel de malformaţie congenitală uterină prezintă risc crescut de

complicaţii în timpul evoluţiei sarcinii, precum şi risc de naştere prematură. Diagnosticul se stabileşte prin

ultrasonografie transvaginală, histerosalpingografie, RMN sau histeroscopie. Dacă apar complicaţii în timpul

reproducerii, se recomandă rezecţie histeroscopică.

21. Uterul bicorn (în formă de inimă) este separat în două cavităţi diferite. Malformaţia se datorează unui

viciu de dezvoltare în etapa embrionară precoce. Diagnosticul se stabileşte prin ultrasonografie şi laparoscopie.

Riscul principal pentru femeia cu o astfel de malformaţie congenitală uterină este naşterea prematură şi insuficienţa

cervico-istmică. În anumite cazuri sarcina evoluează fără complicaţii până la termen.

22. Uterul didelf se caracterizează prin duplicarea uterului, cervixului şi a vaginului şi este însoţit de două

cavităţi uterine, două cavităţi cervicale şi două vaginuri. Acest tip de malformaţie de obicei evoluează asimptomatic

şi este descoperit prin examinări pelvine de rutină. Este cauză de dismenoree şi de dispareunie. Se poate asocia cu

sarcina gemelară şi naşterea prematură.

23. Uterul unicorn se caracterizează printr-o singură cavitate uterină, cu un singur cervix şi o singură

trompă. De partea cealaltă a uterului se poate găsi un corn rudimentar. Primul pas în stabilirea diagnosticului este

ultrasonografia, care va fi completată de histeroscopie, laparoscopie şi RMN. Această malformaţie se însoţeşte de un

risc crescut de avort, de naştere prematură şi sarcină ectopică. Riscul ca o sarcină să evolueze pe un corn rudimentar

recomandă îndepărtarea chirurgicală a acestuia.

24. Absenţa uterului (agenezia uterină) este cea mai severă dintre malformaţiile congenitale uterine. Se

caracterizează prin absenţa uterului, a cervixului şi vaginului. Femeia cu o astfel de malformaţie va prezenta o mică

depresiune la nivelul orificiului extern al vaginului. Organele genitale externe pot fi normale. Se asociază uneori cu

malformaţii renale. RMN este recomandat prentru stabilirea completă şi corectă a diagnosticului.

43


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

BIBLIOGRAFIE

1. Alatas C, Aksoy E, Akarsu C et al. Evaluation of intrauterine abnormalities in infertile patients by

sonohysterography. Hum Reprod 1997; 12:487-490.

2. Alborzi S, Dehbashi S, Khodaee R. Sonohysterosalpingographic screening for infertile patients. Int J

Gynaecol Obstet 2003; 82:57-62.

3. Bentur Y, Horlatsch N, Koren DG. Exposure to ionizing radiation during pregnancy: perception of

teratogenic risk and outcome. Teratology 1991, 43:109-112.

4. Bourne TH. Transvaginal color Doppler in gynecology. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:359-373.

5. Brown SE, Coddinglon CC, Schnoi TJ, Toner JP, Gibbons W, Oehninger S. Evaluation of outpatient

hysteroscopy, saline infusion hysterosonograph, and hysterosalpingography in infertile women: a prospective,

randomized study. Fértil Steril 2000; 74:1029-1034.

6. Donnez J, Nisolle M. Endoscopic laser treatment of uterine malformations. Hum Reprod 1997, 12:1381-

1388.

7. Devi Wold AS. Pham N. Arici A. Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Sem Reprod Med 2006;

24:25-32.

8. Doridot V, Gervaise A, Taylor S, Frydman R, Fernandez H. Obstretic outcome after endoscopic

transaction of uterine septum. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003, 10:271-275.

9. Fedele L, Vercellini P, Viezzoli T, Ricciardiello O, Zamberletti D. Intrauterine adhesions: current

diagnostic and therapeutic trends. Acta Eur Fertil 1986; 17:31-37.

10. Fedele L, Dorta M, Brioschi D, Massari C, Candiani GB. Magnetic resonance evaluation of double uteri.

Obstet Gynecol 1989; 74:844-847.

11. Golan A, Langer R, Bukovsky I, Caspi E. Congenital anomalies of the Müllerian system. Fertil Steril 1989;

51:747-755.

12. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine

malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Upd 2001; 7:161-74;

13. Guimaraes Filho HA, Mattar R Pires CR, Araujo Junior E, Moron AF, Nardozza LM. Comparison of

hysterosalpingography, hysterosonography and hysteroscopy in evaluation of the uterine cavity in patients with

recurrent pregnancy losses. Arch Gynecol Obstet 2006; 274:284-288.

14. Homer HA, Li TC. Cooke ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome.

Fértil Steril 2000;73:1-14.

15. Imaoka I, Wada A, Matsuo M et al. MR imaging of disorders associated with female infertility: Use in

diagnosis, treatment, and management. RadioGraphics 2003; 23:1401-1421.

16. Jacobsen LJ, DeCherney A. Results of conventional and hysteroscopic surgery. Hum Reprod 1997;

12:1376-1381.

17. Keltz MD, Olive DL, Kim AH, Arici A. Sonohysterography for screening in recurrent pregnancy loss.

Fértil Steril 1997; 67:670-674.

18. Ko-Kivok-Yun P, Pessonnier A, Halasz A, Fournie A, Grossesse dans une corne uterine rudimentaire.

Rupture à la quinzième semaine d’aménorrhee. Rev Fr Gynecol Obstetr 1994; 89:27-31

19. Kupesic S. Clinical implications of sonographic detection of uterine anomaliesfor reproductive outcome.

Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:387-400.

20. Letterie GS. Structural abnormalities and reproductive failure: Effective techniques of diagnosis and

management. New York: Blackwell Science, 1998.

21. Li S, Oiiyvum A, Coakley FV, Hedvig H. Association of Renal Agenesis and Müllerian Duct Anomalies. J

Comput Assist Tomogr 2000; 24:S29.

22. Lupaşcu Ivona, David Cristina, Pătrăşcanu Irina, Mihalcea D. Sonohisterografia cu ser fiziologic în studiul

leziunilor minime ale cavităţii uterine. Obstetrica şi ginecologia - serie nouă 2001; 49: 203-204.

23. Mintz MC, Grumbach K. Imaging of congenital uterine anomalies. Semin Ultrasound CT MR 1988; 9:167-

174.

24. Mitchel DG, Schonholz L, Hipert PL et al. Zones of the uterus: discrepancy between US and Mr images.

Radiology 1990; 174: 827;

25. Nappi C, Di Spiezio Sardo A, Greco E, Guida M, Bettocchi S, Bifulco G. Prevention of adhesions in

gynaecological endoscopy. Hum Reprod Update 2007; 13:379–394.

26. Nguyen L, Harford RI, Trott EA. Evaluating Müllerian anomalies as a cause of recuirent pregnancy loss.

Delaware Med J 1997; 69:209-212.

27. Nicolini U, Bellotti M, Bonazzi B, Zamberietti D, Candiani GB. Can ultrasound be used to screen uterine

malformations? Fertil Steril 1987; 47:89-93.

44


CERCETĂRI ANATOMO-CLINICE ŞI IMAGISTICE ASUPRA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE UTERINE

28. Oppelt P, Von Have M, Paulsen M et al. Female genital malformations and their associated abnormalities.

Fertil Steril 2007; 87:335-342.

29. Pavone ME, King JA, Vlahos N. Septate uterus with cervical duplication and a longitudinal vaginal

septum: a müllerian anomaly without a classification. Fertil Steril 2006; 85:409-410.

30. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH. Diagnosis of uterine anomalies:

relative accuracy of MR imaging, endovaginal ultrasound, and hysterosalpingography. Radiology 1992; 183:795-

800.

31. Pelosi MA. Gasless laparoscpoy in pregnancy. Gynecological endoscopy 1997; 6:17.

32. Peltecu G. Adezioliza. In: Peltecu G. Chirurgie laparoscopica ginecologica. Bucureşti: Ed. Medicală, 2001,

51.

33. Querleu D. Echoguided resection of the septate uterus. J Ginecol Obstet Biol Reprod 1994; 23:603-5.

34. Rabinson J, Orvieto R, Shapira A, Brownstein Z, Meltzer S, Tur-Kaspa I. Müllerian anomalies, hearing

loss and Connexin 26 mutations. Fertil Steril 2006; 85:1824-1825.

35. Radoncic E, Funduk-Kurjak B. Three-dimensional ultra.sound for routine check-up in in vitro fertilization

patients. Croat Med J 2000; 41:262.

36. Ratnapalan S, Bona N, Chandra K, Koren G. Physicians’ perceptions of teratogenic risk associated with

radiography and CT during early pregnancy. AJR 2004; 182:1107-1109.

37. Raziel A, Arieli S, Bukovski I et al. Investigation of the uterine cavity in recurrent aborters. Fértil Steril

1994; 62:1080-1082.

38. Reuter KL, Daly DC, Cohen SM. Septate versus bicornuate uteri: errors in imaging diagnosis. Radiology

1989; 172:749-752.

39. Saleem SN. MR imaging diagnosis of uterovaginal anomalies: Current state of the art. RadioGraphics

2003; 23:e13.

40. Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women

with reproductive failure: a critical appraisal. Hum Reprod Updt 2008; 14:415-429.

41. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams

Gynecology. New York: McGraw Hill, 2008, 177-178.

42. Sentilhes L, Sergent F, Roman H, Verspyck E, Marpeau L. Late complications of operative hysteroscopy:

predicting patiens at risk of uterine rupture during subsequent pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;

120:134-138.

43. Shalev E, Shimoni Y, Peleg D. Ultrasound controlled operative hysteroscopy. J Am Coll Surg 1994;

179:70-71.

44. Sheth SS, Sonkawde R. Uterine septum misdiagnosed on hysterosalpingogram. Int J Gynaecol Obstet

2000; 69:261-263.

45. Simpson WL Jr, Beitia LG, Mester J. Hysterosalpingography: a reemerging study. Radiographics 2006;

26:419-431.

46. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal

sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000; 73:406-411.

47. Taylor PJ, Cumming DC. Hysteroscopy in 100 patients. Fertility & Sterility 1979; 31:301-304.

48. Traina E, Mattar R, Moron AF et al. Diagnostic accuracy of hysterosalpingography and transvaginal

sonography to evaluate uterine cavity disiseases in patients with recurrent miscarriage. Rev Bras Ginecol Obstet

2004; 26:527-533.

49. Tur-Kaspa I, Gal M, Hartman M et al. A prospective evaluation of uterine abnormalities by saline infusion

sonohysterography in 1009 women with infertility or abnormal uterine bleeding. Fertility and Sterility 2006;

86:1731-1735.

50. Valenzano MM, Mistrangelo E, Lijoi D et al. Transvaginal sonohysterographic evaluation of uterine

malformations. Obstetr Gynecol 2006; 124:246-249.

51. Wu MH, Hsu CC and Huang KE. Detection of congenital Müllerian duct anomalies using threedimensional

ultrasound. J Clin Ultras 1997; 25:487-92.

45

More magazines by this user
Similar magazines