28.10.2014 Views

Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile fungice in

Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile fungice in

Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile fungice in

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Diagnostic:<br />

Anamneza relevă consumul <strong>de</strong> alcool.<br />

Semnele cl<strong>in</strong>ice cele mai <strong>de</strong>s întâlnite sunt:<br />

gastrită, tremor, episoa<strong>de</strong> <strong>in</strong>explicabile <strong>de</strong> amnezie,<br />

istoric <strong>de</strong> că<strong>de</strong>re.<br />

Pacienţii aflaţi în perioada <strong>de</strong> <strong>de</strong>toxifiere <strong>de</strong> obicei<br />

sunt supuşi abst<strong>in</strong>enţei complete şi unui <strong>tratament</strong><br />

medicamentos cu:<br />

1. Disulfiram - pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>hibiţia al<strong>de</strong>hid<strong>de</strong>hidrogenazei<br />

produce acumularea <strong>de</strong> acetal<strong>de</strong>hidă şi<br />

produce o puternică aver<strong>si</strong>e faţă <strong>de</strong> alcool (diaforeză,<br />

ameţeli, greţuri, vărsături, roşeaţă, transpiraţii care<br />

apar la consumul <strong>de</strong> alcool în prezenţa disulfiramului).<br />

Efecte secundare: Inhibă şi alte enzime sulfhidril<br />

responsabile pentru metabolismul medicamentului.<br />

Inhibarea dopam<strong>in</strong> b-hidroxilazei reduce <strong>si</strong>nteza<br />

pre<strong>si</strong>naptică <strong>de</strong> noradrenal<strong>in</strong>ă şi produce un efect<br />

redus al <strong>si</strong>stemului cardiovascular la adm<strong>in</strong>istrarea <strong>de</strong><br />

am<strong>in</strong>e <strong>si</strong>mpaticomimetice <strong>in</strong>directe. De asemenea<br />

reduce clearence-ul pentru diazepam, midazolam,<br />

clordiazepoxid. Pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>hibarea enzimelor microzomale<br />

hepatice <strong>in</strong>terferează cu metabolismul barbituricelor,<br />

anti<strong>de</strong>presantelor triciclice, fenito<strong>in</strong>ei şi warfar<strong>in</strong>ei.<br />

2. Calciu-carbamid <strong>in</strong>hibă alcool<strong>de</strong>hidrogenaza<br />

şi are o mai redusă <strong>in</strong>teracţiune medicamentoasă.<br />

3. Antagoniştii receptorilor miu - opioizi<br />

(naltrexon şi nalmefene) pot <strong>de</strong> asemenea să fie<br />

utilizaţi în alcoolism.<br />

Efecte secundare: Cresc doza prag pentru opioizi.<br />

4. Acamprosate (am<strong>in</strong>oacid care reduce<br />

hiperexcitabilitatea produsă <strong>de</strong> consumul cronic <strong>de</strong><br />

alcool)- nu se cunoaşte efectul asupra anesteziei.<br />

5. Antiepileptice (carbamazep<strong>in</strong>ă, valproat,<br />

gabapent<strong>in</strong>) sunt utilizate în alcoolism. Efecte<br />

secundare: grăbesc acţiunea miorelaxantelor<br />

ne<strong>de</strong>polarizante cu acţiune lungă şi medie, cresc<br />

concentraţia plasmatică <strong>de</strong> á1 ac-glicoproteic şi produc<br />

proliferarea receptorilor acetilcol<strong>in</strong>ici post<strong>si</strong>naptici.<br />

6. Inhibitorii selectivi ai reabsorbţiei<br />

seroton<strong>in</strong>ei reduc dor<strong>in</strong>ţa <strong>de</strong> a bea.<br />

a. Efecte secundare: produc bradicardie şi<br />

hipoten<strong>si</strong>une în timpul anesteziei.<br />

SINDROMUL DE SEVRAJ<br />

Se manifestă cl<strong>in</strong>ic la 6-8 ore după scă<strong>de</strong>rea<br />

substanţială a concentraţiei <strong>de</strong> alcool în sânge şi este<br />

pronunţat la 24 – 36 <strong>de</strong> ore.<br />

S<strong>in</strong>dromul <strong>de</strong> sevraj trebuie evitat la pacientul<br />

supus <strong>in</strong>tervenţiei chirurgicale.<br />

Semne cl<strong>in</strong>ice:<br />

a. Manifestări precoce: tremor generalizat,<br />

haluc<strong>in</strong>aţii, coşmaruri, hiperactivitatea <strong>si</strong>stemului<br />

autonom(tahicardie, hiperten<strong>si</strong>une, disritmie cardiacă),<br />

greţuri, vărsături, <strong>in</strong>somnie şi stare confuzională medie<br />

însoţită <strong>de</strong> agitaţie<br />

b. Delirium tremens: 5% d<strong>in</strong> pacienţii la care<br />

s-a oprit alcoolul prez<strong>in</strong>tă <strong>de</strong>lirium tremens. Acesta<br />

este o urgenţă amen<strong>in</strong>ţătoare <strong>de</strong> viaţă. Apare la 2-4<br />

zile după oprirea adm<strong>in</strong>istrării <strong>de</strong> alcool şi se manifectă<br />

cu haluc<strong>in</strong>aţii, agre<strong>si</strong>vitate, hipertermie, tahicardie,<br />

hiperten<strong>si</strong>une, hipoten<strong>si</strong>une şi convul<strong>si</strong>i tip grand mal.<br />

Tratament:<br />

Simptomele pot fi tratate pr<strong>in</strong> adm<strong>in</strong>strare <strong>de</strong><br />

alcool sau adm<strong>in</strong>istrare <strong>de</strong> benzodiazep<strong>in</strong>e, -antagonişti<br />

sau 2-agonişti. Se adm<strong>in</strong>istrează Diazepam 5-<br />

10mg i.v. la fiecare 5 m<strong>in</strong>. până când pacientul este<br />

sedat dar treaz. Ţ<strong>in</strong>ta terapiei cu -antagonişti este<br />

<strong>de</strong> a reduce frecvenţa cardiacă sub 100 bătăi/m<strong>in</strong>.<br />

Uneori este necesară protecţia căii respiratorii<br />

superioare şi se vor corecta echilibrul hidroelectrolitic<br />

(magneziu, pota<strong>si</strong>u) şi metabolic (tiam<strong>in</strong>a).<br />

Lidoca<strong>in</strong>a este utilă în <strong>tratament</strong>ul disfuncţiilor<br />

cardiace, iar pacientul uneori trebuie imobilizat spre<br />

b<strong>in</strong>ele său, spre a se evita autoagre<strong>si</strong>unea.<br />

Cu toate acestea, mortalitatea d<strong>in</strong> <strong>de</strong>lirium<br />

tremens at<strong>in</strong>ge 10 % mai ales pr<strong>in</strong> hipoten<strong>si</strong>une,<br />

disritmii cardiace şi convul<strong>si</strong>i.<br />

ALCOOLUL ŞI SARCINA<br />

Alcoolul traversează placenta <strong>de</strong>term<strong>in</strong>ând<br />

hipotrofie fetală. Concentraţiile crescute <strong>de</strong> alcool în<br />

sânge (peste 150mg/dl) pot produce „<strong>si</strong>ndromul<br />

alcoolic” la făt caracterizat pr<strong>in</strong> dismorfism<br />

craniofacial şi multiple alte malformaţii.<br />

Conduita anestezică:<br />

1. Tratamentul cu disulfiram:<br />

a. se ia în con<strong>si</strong><strong>de</strong>rare po<strong>si</strong>bilitatea sedării <strong>in</strong>duse<br />

<strong>de</strong> disulfiram sau hepatotoxicitatea.<br />

b. potenţarea efectului benzodiazep<strong>in</strong>elor.<br />

c. apariţia hipoten<strong>si</strong>unii acute în timpul anesteziei<br />

generale datorită <strong>in</strong>hibării dopam<strong>in</strong> â-hidroxilazei şi<br />

scă<strong>de</strong>rea <strong>de</strong>pozitelor <strong>de</strong> noradrenal<strong>in</strong>ă. Această<br />

hipoten<strong>si</strong>une răspun<strong>de</strong> la adm<strong>in</strong>istrarea <strong>de</strong> efedr<strong>in</strong>ă,<br />

dar <strong>si</strong>mpaticomimeticele directe cum este fenilefr<strong>in</strong>a<br />

pot produce un răspuns mult mai bun şi predictibil.<br />

2. Anestezia regională este discutabilă datorită<br />

pol<strong>in</strong>europatiei pe care pacienţii alcoolici o au.<br />

3. Substanţele <strong>de</strong> <strong>de</strong>z<strong>in</strong>fecţie tegumentară care<br />

conţ<strong>in</strong> alcool trebuie evitate la pacienţii sub <strong>tratament</strong><br />

cu disulfiram.<br />

4. La cazurile <strong>de</strong> <strong>in</strong>toxicaţie acută aspectul critic<br />

al <strong>tratament</strong>ului îl reprez<strong>in</strong>tă uneori a<strong>si</strong>gurarea<br />

permeabilităţii căii respiratorii superioare şi al<br />

ventilaţiei.<br />

236<br />

236 Timi[oara, 2005

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!