Referenţi ştiinţifici - Muzeul Judeţean Satu Mare

More documents

Recommendations

Info

Satu Mare – Studii şi Comunicări Ştiinţele Naturale -– Vol. VI (2005) s-a utilizat cu precădere tehnica “picăturii suspendate”, care se pretează foarte bine la abordul toracic înalt (29), dar şi cea a pierderii rezistenţei. Cateterul a fost introdus 2-3 cm în spaţiul epidural T4 - T7 după care a fost verificată corectitudinea poziţionării sale (2 ml xilină+adrenalină 1:200 000). Administrarea bupivacainei 0,25% s-a realizat în doi timpi, pentru prevenirea modificărilor hemodinamice consecutive blocului simpatic: 4ml urmaţi imediat de debutul umplerii volemice, următorii 4 ml fiind administraţi după stabilizarea presiunii arteriale. Certificarea poziţionării epidurale a cateterului epidural s-a realizat după prima doză de bupivacaină (Marcaine®, Astra) când s-a administrat şi morfina (Morfină® HCl, Sicomed SA) pe cateter epidural, în doză de 30 µg/kgc. Intubaţia endobronşică efectuată în scopul colapsului plămânului din câmpul operator s-a realizat în secvenţa fentanyl 5 µg/kgc – tiopental 5 mg/kgc sau propofol 1,5-2,5 mg/kgc – succinilcolină 1,5 mg/kgc. Menţinerea anesteziei a fost realizată fie cu o tehnică balansată (midazolam 2 mg/kgc asociat cu N2O 50-66% în O2 ) fie pe pivot volatil (halotan, izofluran sau sevofluran în doze echivalente MAC; nu s-au utilizat opiacee pentru menţinere decât atunci când s-a considerat că anestezia epidurală nu s-a produs. Trezirea s-a realizat prin întreruperea administrării protoxidului de azot sau a anestezicului volatil şi antagonizarea curarelor (pipecuroniu, vecuroniu, pancuroniu) cu neostigmină 0,04 mg/kgc. Analgezia postoperatorie s-a realizat prin administrarea de morfină pe cateterul epidural la 12 ore interval (30 µg/kgc). Nu s-au utilizat alte droguri analgetice (antiinflamatoare nesteroidiene) sau opioide pe alte căi (i.m., i.v., s.c., p.o.), nici droguri sedative sau hipnotice. Dacă durerea postoperatorie s-a accentuat între administrările de morfină, analgezia a fost suplimentată, la cererea pacientului cu o doză de 4 ml de bupivacaină 0,25 % pe cateterul epidural. Metodă Din totalul de 453 de pacienţi propuşi pentru toracotomie în perioada menţionată, un număr de 284 au fost randomizati aleator şi incluşi în lotul studiat. Au fost excluşi din studiu pacienţii care prezentau o contraindicaţie de introducere a cateterului peridural sau la care la sfârşitul intervenţiei chirurgicale, înainte de închiderea toracelui s-a practicat rezecţia unuia sau mai multor nervi intercostali, în scopul cupării unor dureri reziduale postoperatorii. Pacienţii care intraanestezic au prezentat semnele unei analgezii insuficiente, absenţa hipotensiunii arteriale şi bradicardiei ca semne de blocaj simpatic epidural, în ciuda unei doze suficiente de anestezic local, au fost consemnaţi ca atare, considerându-se vârful cateterului poziţionat în alt loc decât spaţiul epidural; în aceste situaţii, anestezia s-a suplimentat cu opiacee Evenimentele, incidentele şi complicaţiile legate de inserţia şi întreţinerea cateterului epidural, au fost consemnate în foaia de observaţie de anestezie. Bolnavii au fost urmăriţi în perioada postoperatorie, 277 personalul Clinicii ATI fiind avizat asupra posibilelor efecte secundare ale administrării morfinei; acestea, dacă au apărut, au fost deasemenea înregistrate şi descrise în foaia de observaţie clinică de terapie intensivă, pe durata a 24 de ore. Rezultate şi discuţii Incidente şi complicaţii legate de cateterul epidural. 1. Abordul spaţiului epidural a fost imposibil într-un număr de 9 cazuri, pacienţii respectivi nefiind incluşi în lotul studiat. Raportat la totalul cazurilor aceasta reprezintă o incidenţă de 3,2%. Vîrsta avansată asociată cu modificările coloanei vertebrale, ca şi lipsa iniţială de experienţă în abordul toracic înalt au constituit, în opinia noastră, motivaţia principală a acestor insuccese. 2. Poziţionarea intravasculară a cateterului epidural s-a produs în 7 cazuri (2,5%), astfel: - în trei situaţii, după implantarea cateterului epidural, aspirarea cu seringa pe cateter nu a evidenţiat sânge. În schimb, administrarea de adrenalină 1:200 000 a determinat creşterea frecvenţei cardiace cu de 12- 28% din valoarea iniţială, iar administrarea a 4 ml de bupivacaină 0,5% nu a modificat sensibilitatea în 2-3 somatoame corespunzătoare vârfului cateterului. - in cazul celorlalţi 4 pacienţi, proba aspiraţiei a fost pozitivă, sângele apărând în seringă la o presiune negativă minimă. Administrarea de adrenalină 1:200 000 a crescut frecvenţa cardiacă cu 10 - 31% Deşi la o privire superficială şi din punctul de vedere al anestezistului care nu practică curent manevrele de siguranţă (aspiraţie, adrenalină 1:200 000), aceast incident pare a fi puţin probabil, cifra de 2,5% nu reprezintă o valoare de neglijat; aceasta mai ales dacă ne gândim la potenţialul letal ridicat al administrării intravasculare a unei doze mari de bupivacaină (12). Manevrele menţionate mai sus nu au o sensibilitate şi specificitate care să le confere siguranţă absolută (23), dovadă şi creşterea neconcludentă a frecvenţei cardiace cu mai puţin de 25% din valoarea iniţială, după cum recomandă majoritatea autorilor (21); proba aspiraţiei poate fi deasemenea negativă datorită lungimii mari, lumenului redus şi consistenţei cateterului epidural; in plus, cele două manevre asociate cu proba administrării de anestezic local nu exclud poziţionarea extravasculară şi în afara spaţiului epidural al vârfului cateterului. Poate că examinarea Doppler (20) sau administrarea de isoproterenol (38) poate oferi semne patognomonice de prezenţă intravasculară a cateterului peridural, dar aceste metode se află în curs de evaluare. În cazurile menţionate mai sus cateterul epidural a fost reimplantat fără incidente printr-un spaţiu intervertebral adiacent. 3. Puncţia durală accidentală s-a realizat două cazuri (0,7%) după tentative laborioase de abord epidural la pacienţi vârstnici. Unghiul faţă de planul cutanat nu a respectat paralelismul relativ cu apofiza spinoasă a vertebrei subiacente acului de puncţie. Deşi s-au folosit ace 18G
Satu Mare – Studii şi Comunicări Ştiinţele Naturale -– Vol. VI (2005) cefaleea postpuncţională şi alte manifestări neurologice nu au apărut Frecvenţa puncţiei durale accidentale întâlnită de noi, deşi nesemnificativă statistic, având în vedere numărul redus de cazuri care să ne permită o discuţie argumentată pe această temă, corespunde celei întâlnite în studiul german (31) În general puncţia durală accidentală este de 3-4 ori mai frecventă în cazul abordului lombar (13), în condiţiile în care abordul toracic este mult mai laborios şi mai dificil. În opinia noastră, acest fapt se datorează următoarelor aspecte: - riscul leziunilor neurologice definitive este mult mai mare în cazul abordului toracic avînd în vedere imediata vecinătate a măduvei spinării. Nu se compară o simplă şi uşor tratabilă cefalee postpuncţională cu o leziune medulară la nivel toracic. Aceasta generează teamă şi deci sporirea concentrării şi atenţiei anestezistului în practicarea acestei manevre. - faptul că apofizele spinoase în zona toracică au o oblicitate crescută, iar vârful acului Tuohy are curbura caracteristică face ca acesta din urmă să “alunece”, să “decoleze” pe dura mater, chiar la contactul direct. Incidenţa paralelă cu apofiza spinoasă a acului Tuohy este esenţială în evitarea puncţiei durale şi este un “amănunt” tehnic care trebuie obligatoriu respectat. La pacienţii sus-menţionaţi li s-a implantat un cateter epidural la un nivel inferior cu 3-4 spaţii intervertebrale, iar anestezia epidurală a decurs fără alte evenimente deosebite 4. Nu s-a constatat apariţia hematomului sau abcesului epidural, întrucât s-a evaluat în prealabil statusul coagulant al fiecărui pacient şi s-au respectat normele de asepsie/antisepsie. Oricum incidenţa acestor complicaţii este foarte 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Studiul de faţă nu este centrat pe calităţile analgetice ale morfinei în administrare epidurală, fapt care ar fi necesitat cel puţin o evaluare a scorului durerii pe scala vizuală analogă (SVA) şi un lot martor pentru comparaţie. Dar morfina în administrare epidurală s-a dovedit eficace pentru analgezia post-toracotomie în alte lucrări (8) Controverse persistă în ceea ce priveşte Fig. 1. Incidenţa analgeziei insuficiente (suplimentare cu bupivacaină 0,25% analgezie isuficientă total redusă (2,13, 34), iar studiul de faţă nu este relevant în acest sens. 5. Durerea de spate după extragerea cateterului epidural şi întreruperea administrării opioidelor a apărut la 24 pacienţi (8,33%), fiind mare, reportat la alte studii 4 . În toate cazurile durerea a fost localizată în zona adiacentă puncţiei, fără iradieri, având un caracter surd, persistent, supărător, constituind singura acuză a pacientului la externare (în medie 10 zile de la intervenţia chirurgicală). La trei dintre pacienţi, durerea persista şi după două săptămâni de la externare, fiind totuşi mult atenuată. La fiecare dintre pacienţi, abordul a fost laborios, cu atingerea frecventă a periostului cu vârful acului Tuohy, aceasta fiind probabil cauza acestor manifestări, deşi în literatură sunt citate şi alte cauze de dureri de spate post-anestezie epidurală (39). Administrarea morfinei pe cale epidurală a relevat următoarele incidente şi efecte secundare: 1.Analgezia insuficientă (fig 1). Doza de 30 morfină de µg/kgc (în medie 2 mg la adult), administrată la 12 ore s-a dovedit a fi insuficientă la un număr de 26 pacienţi (9,16%), care au reclamat suplimentarea analgeziei între dozele de morfină; aceasta s-a realizat cu bupivacaină 0,25%, 4 ml, care s-a dovedit a fi suficientă în toate cazurile. Numărul mediu de administrări de anestezic local per pacient/24 de ore a fost de 1,37; aceasta arată că, în cazul acestor pacienţi, analgezia nu a fost insuficientă în toate perioadele dintre administrările de morfină. De fapt, la majoritatea bolnavilor care au necesitat suplimentare cu anestezic local (17), s-a practicat intensiv fizioterapia respiratorie (tapotaj, vibromasaj, mobilizarea frecventă, tuse), alternativa bupivacainei fiind binevenită. nivelul administrării (16,33) (toracic sau lombar), singurul argument împotriva administării epidurale toracice înalte fiind riscul leziunilor neurologice; după cum se cunoaşte, morfina fiind hidrosolubilă, se răspândeşte în LCR şi nu conferă doar o analgezie segmentară. În opinia noastră însă, acest risc este minor şi umbrit de beneficiile pe care le conferă 278 %
Page 2 and 3:
Satu Mare - Studii şi Comunicări
Page 4 and 5:
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
kg/ha 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Page 18 and 19:
Suprafata-mii hectare Substanta act
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
140 120 100 80 60 40 20 0 Satu Mare
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Nr. Crt. Satu Mare - Studii şi Com
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Nr. crt. Satu Mare - Studii şi Com
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Anexa - I Satu Mare - Studii şi Co
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
Page 195 and 196:
Page 197 and 198:
Page 199 and 200:
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
Page 215 and 216:
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228: Satu Mare - Studii şi Comunicări
Page 277: Satu Mare - Studii şi Comunicări
Page 329 and 330:
Page 331 and 332:
Page 333 and 334:
Page 335 and 336:
Page 337 and 338:
Page 339 and 340:
Page 341 and 342:
Page 343 and 344:
Page 345 and 346:
Page 347 and 348:
Page 349 and 350:
Page 351 and 352:
Page 353 and 354:
Page 355 and 356:
Page 357 and 358:
Page 359 and 360:
Page 361 and 362:
Page 363 and 364:
Page 365 and 366:
Page 367 and 368:
show all

Referenţi ştiinţifici - Muzeul Judeţean Satu Mare

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?