Nr. 4, 2010 - Romanian Journal of Cardiology

Vol. XXV, Nr. 4, 2010
EDITORIAL
ARTICOLE ORIGINALE
REFERAT GENERAL
PREZENTARE DE CAZ
IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE
ACTUALITĂŢI
ÎN CARDIOLOGIE
GHID
PREMIILE REVISTEI ROMÂNE
DE CARDIOLOGIE - Ediţia I
PREMIILE REVISTEI ROMÂNE
DE CARDIOLOGIE - Ediţia a II-a
AGENDA
REFERENŢI
INSTRUCŢIUNI PENTRU
AUTORI
Cine a fost Profesorul Constantin C. Iliescu 221
E. Apetrei
Particularităţi ale pacienţilor cu diabet zaharat şi infarct miocardic acut
cu supradenivelare de segment ST în România. Un subraport al registrului
român pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
(RO-STEMI 1997-2009) 226
C. Pop, A. Petriş, Maria Dorobanţu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, I. Maniţiu, D. Vinereanu, D. Burghină, Cleopatra Tomescu,
Mariana Rădoi, K. Babeş, M. Vintilă, D. D. Ionescu, C. Olariu, Ş. I. Drăgulescu, L. Petrescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu,
B. Minescu, M. Vlădoianu, C. Macarie, V. Firăstrău, G. Tatu-Chiţoiu
Registrul regional al malformaţiilor cardiace congenitale 235
Rodica Togănel, Amalia Făgărăşan, Sorina Paşc, Liliana Gozar, Iolanda Muntean, Carmen Şuteu, Cristina Blesneac, K. Előd
Cercetări privind markeri ai aterosclerozei sistemice – grosimea complexului
intima-media şi rigiditatea peretelui carotidian. Studiu a 157 cazuri 242
Ileana Arsenescu, Carmen Ginghină, E. Apetrei
Viabilitatea miocardică – diagnostic şi implicaţii terapeutice 248
Luiza Lupaşcu, B. A. Popescu, Carmen Ginghină
Unda epsilon în absenţa displaziei aritmogene de ventricul drept 254
Mariana Floria, Anca Arhire, Cătălina Arsenescu Georgescu
Inimă împietrită: povestea unei pericardite constrictive calcare 258
Ruxandra Jurcuţ, Maria-Corina Greavu, Marin Postu, Silviu Stanciu, Carmen Ginghină
Actualităţi în cardiologie 262
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie privind evaluarea
preoperatorie a riscului cardiac şi managementul cardiac perioperator
la pacienţii cu intervenţii chirurgicale non-cardiace 267
Premiile Revistei Române de Cardiologie - Ediţia I 320
Premiile Revistei Române de Cardiologie - Ediţia a II-a 321
Calendarul manifestărilor cardiologice 322
Manifestări ştiinţifice şi cursurile Societăţii Române de Cardiologie 2010-2011
Manifestări ştiinţifice internaţionale 2010-2011
Referenţii 2010 326
Instrucţiuni pentru autori 327

Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Vol. XXII, Nr. 1, 2007
EDITORIAL
ORIGINAL ARTICLES
REVIEWS
CASE STUDY
IMAGE IN CARDIOLOGY
UPDATES IN CARDIOLOGY
ESC GUIDE
THE ROMANIAN JOURNAL OF
CARDIOLOGY AWARDS -
First edition
THE ROMANIAN JOURNAL OF
CARDIOLOGY AWARDS -
Second edition
AGENDA
REVIWERS
GUIDANCE FOR
AUTHORS
Professor Constantin C. Iliescu 221
E. Apetrei
The peculiarities of diabetes and ST-elevation myocardial infarction patients.
A sub-report of Romanian registry for STEMI (RO-STEMI 1997-2009) 226
C. Pop, A. Petriş, Maria Dorobanţu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, I. Maniţiu, D. Vinereanu, D. Burghină, Cleopatra Tomescu,
Mariana Rădoi, K. Babeş, M. Vintilă, D. D. Ionescu, C. Olariu, Ş. I. Drăgulescu, L. Petrescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu,
B. Minescu, M. Vlădoianu, C. Macarie, V. Firăstrău, G. Tatu-Chiţoiu
Regional registry of congenital heart disease 235
Rodica Togănel, Amalia Făgărăşan, Sorina Paşc, Liliana Gozar, Iolanda Muntean, Carmen Şuteu, Cristina Blesneac, K. Előd
Evaluation of atherosclerosis markers - carotid intimae-media thickness
and arterial stiffness. Study of 157 cases 242
Ileana Arsenescu, Carmen Ginghină, E. Apetrei
Myocardial viability – diagnosis and therapeutical implications 248
Luiza Lupaşcu, B. A. Popescu, Carmen Ginghină
Epsilon wave in the absence of arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy 254
Mariana Floria, Anca Arhire, Cătălina Arsenescu Georgescu
Stone heart: the story of a calcified constrictive pericarditis 258
Ruxandra Jurcuţ, Maria-Corina Greavu, Marin Postu, Silviu Stanciu, Carmen Ginghină
Updates in Cardiology 262
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative
cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of
Cardiology 267
The Romanian Journal of Cardiology Awards - First edition 320
The Romanian Journal of Cardiology Awards - Second edition 321
Cardiology Events Agenda 2010-2011 322
Reviwers 2010 326
Guidance for authors 327

CONSILIUL DE CONDUCERE AL
SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE
Preşedinte:
Preşedinte care urmează:
Fost preşedinte:
Vicepreşedinţi:
Secretar:
Trezorier:
Membri:
Dan Deleanu
Ioan Mircea Coman
Radu Căpâlneanu
Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chiţoiu
Adriana Ilieşiu
Dragoş Vinereanu
Eduard Apetrei
Şerban Bălănescu
Mircea Cinteză
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanţu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghină
Cătălina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petriş
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma
Imaginile de pe copertă
1 - Cateterism cardiac: aspect tipic de tip Dip-Plateau la nivelul ambilor ventriculi cu presiuni telediastolice ventriculare egalizate. (pagina
261).
2 - Reconstrucţie tridimensională CT. Distribuţia plăcilor calcare la nivelul feţei anterioare a VD. (pagina 261).
3 - Reconstrucţie tridimensională CT. Distribuţia plăcilor calcare la nivelul VS pe faţa anterioară şi raportul cu ADA (pagina 261).
ISSN: 1583-2996

Colectivul de redacţie
Redactor şef
Eduard Apetrei
Redactor şef adjunct
Carmen Ginghină
Redactori asociaţi
Mihaela Rugină
Ruxandra Jurcuţ
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
Redactori
Radu Căpâlneanu
Cezar Macarie
Redactor fondator
Costin Carp
Colegiul de redacţie
Ion V. Bruckner - Bucureşti
Alexandru Câmpeanu - Bucureşti
G. Cerin - Italia
Mircea Cinteză - Bucureşti
Radu Ciudin - Bucureşti
D. V. Cokkinos - Grecia
Ioan Mircea Coman - Bucureşti
G. Andrei Dan - Bucureşti
Dan Deleanu - Bucureşti
Genevieve Derumeaux - Franţa
Doina Dimulescu - Bucureşti
Maria Dorobanţu - Bucureşti
Ştefan Iosif Drăgulescu -
Timişoara
Guy Fontaine - Franţa
Bradu Fotiade - Bucureşti
Alan Fraser - Anglia
Cătălina Arsenescu-Georgescu -
Iaşi
Mihai Gheorghiade - USA
Leonida Gherasim - Bucureşti
E. Grosu - Chişinău, R. Moldova
Assen R. Goudev - Bulgaria
Alexandru Ioan - Bucureşti
Dan Dominic Ionescu -
Craiova
Gabriel Kamensky - Slovacia
Andre Keren - Israel
Ioan Maniţiu - Sibiu
Martin S. Martin - SUA
Gerald A. Maurer - Austria
Şerban Mihăileanu - Franţa
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia
Gian Luigi Nicolosi - Italia
Mariana Rădoi - Braşov
Willem J. Remme - Olanda
Doina Rogozea - Bucureşti
Michal Tendera - Polonia
Ion Ţintoiu - Bucureşti
Panagiotis Vardas - Grecia
Dragoş Vinereanu - Bucureşti
Marius Vintilă - Bucureşti
Dumitru Zdrenghea -
Cluj-Napoca
Redactor de număr
Ruxandra Jurcuţ
Secretar de redacţie
Mihaela Sălăgean
Caseta tehnică
Editura: Media Med Publicis
Publicitate: office@mediamed.ro
Distribuţie: Revista Română de
Cardiologie se distribuie membrilor Societăţii
Române de Cardiologie
Abonamente: office@mediamed.ro
Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opiniile,
ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale
autorilor şi nu reflectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie. Nicio parte a
acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (electronic,
mecanic, fotocopie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a edito rului.
© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie.
Contact: Societatea Română de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
EDITORIAL
Cine a fost Profesorul Constantin C. Iliescu
E. Apetrei
Omagierea înaintaşilor înseamnă până la un punct
reconsiderarea noastră ca oameni.
Recent ne-am gândit să onorăm memoria Prof. Constantin
C. Iliescu prin dezvelirea unui bust ridicat
în faţa clădirii din Spitalul Fundeni, ce adăpostește
(printre alte clinici) Clinica de Cardiologie numită, de
ceva timp, Institutul de Urgenţe de Boli Cardiovasculare
“CC Iliescu”. (Institutul cuprinde astăzi clinica de
car dio logie (cu 4 secţii), clinica de chirurgie cardiovasculară
(cu 3 secţii), secţia de cardiologie invazivă și clinica
de anestezie și terapie intensivă cardiovasculară).
Acest demers se cerea sprijinit, evident și financiar,
de medicii ce lucrează sub această “cupolă”. Desigur
fie care putea contribui, sau nu, după propria dorinţă.
Dis cutând cu unii colegi acest proiect, am rămas teribil
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu”,
Bucureşti
Adresă de contact:
Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”
Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti
E-mail: eapetrei@gmail.com
de încurcat când am fost întrebat “dar în fond cine a
fost Constantin Iliescu de ar trebui să-i facem un bust”
Credeam că toţi care lucrăm aici ar trebui să putem răspunde
ușor la această întrebare.
În numele celor care știu și pentru cei care nu știu
cine a fost Prof. Constantin C. Iliescu, mi-am luat libertatea
să amintesc aici câteva date privind personalitatea
puternică a Prof. Constantin Iliescu.
Doresc să apăr de uitare personalitatea creatorului
cardiologiei din România, fondator de instituţii, creator
al specialităţii de cardiologie și al școlii de cardiologie
din România, primul profesor de cardiologie din
România, membru al Academiei Române.
Constantin C. Iliescu s-a născut la 15 septembrie
1892 la Roman, judeţul Neamţ, a urmat studiile secundare
la liceul «C. Negruzzi» din Iași, iar studiile universitare
la Facultatea de Medicină din București. În
timpul studenţiei lucrează ca asistent fără plată în laboratorul
de histologie a Prof. I. Bruckner și în laboratorul
de anatomie descriptivă al facultăţii (1916-1919). În
aceeași perioadă este extern și apoi intern prin concurs
al spitalelor Eforiei din București (Colţea, Colentina,
Filantropia) fiind atras de la început de patologia cardiovasculară.
În anul 1919 începe un stagiu de pregătire
în cardiologie, la Londra, în clinică și laboratoarele
University College Hospital sub directa îndrumare a lui
Thomas Lewis, unul din cei mai cunoscuţi cardiologi
din acel timp 1 . În aceeași perioadă, la Londra studia și
P. D. White ce va deveni ulterior “patriarhul” cardiologiei
Americane. A lucrat o perioadă și în laboratorul
Prof. Starling. Apreciat pentru activitatea sa și pentru
pasiune pentru cercetarea știinţifică, tânărul doctor
Iliescu a fost numit, în ultimul an al șederii la Londra
(1922-1923) asistent a lui Thomas Lewis. În perioada
londoneză Dr. C. C. Iliescu a publicat 12 lucrări știinţifice,
din care 4 ca prim autor publicate în revista Heart,
împreună cu Lewis, Doury, Wedd, Grand, Sebastiani.
Subiectele acestor lucrări reprezintă contribuţii fundamentale
la cunoașterea mecanismului mișcării circulare
în geneza fibrilaţiei atriale și a flutterului atrial. A publicat
în British Medical Journal, în anul 1921, un amplu
studiu privind “Restabilirea ritmului cardiac normal cu
chinidina, în caz de fibrilaţie atrială”.

E. Apetrei
Cine a fost Profesorul Constantin C. Iliescu
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
În anul 1923 renunţă la cariera universitară din Anglia
și decide să se întoarcă în România. Aici este numit
șef de lucrări la spitalul Filantropia, iar din anul 1929
devine conferenţiar, apoi din 1932 profesor agregat. Între
anii 1948 și 1959 este profesor la spitalul Caritas, iar
ulterior până la pensionare (1964) este profesor de cardiologie
la spitalul ASCAR (primul profesor de cardiologie
din ţară). O perioadă a fost decan al facultăţii de
medicină, iar între anii 1959-1975 a fost numit expert
OMS, pe probleme cardiovasculare.
În anul 1969 a devenit membru de onoare al Academiei
de Știinţe Medicale și în anul 1964 este primit în
Academia Romană 1 . A fost membru al Societăţii Regale
de medicină din Londra și al societăţilor de cardiologie
din mai multe ţări printre care Franţa, Italia, Cehoslovacia,
Polonia.
Să amintim că în acea perioadă când a revenit în ţară,
și mai apoi, la dezvoltarea cardiologiei au contribuit,
printre alţii și două personalităţi demne de a fi menţionate
aici: Daniel Danielopolu și Basil Teodorescu.
Daniel Danielopolu a fost o personalitate medicală universală,
fiziolog, internist, cardiolog și savant recunoscut.
A publicat numeroase studii și tratate privind toate
domeniile cardiologiei. Cercetările lui experimentale
au dat o nouă orientare, o orientare fiziologică medicinei.
Relaţia sistemului nervos vegetativ cu aparatul
cardiovascular cercetată de Danielopolu este actuală și
astăzi, conceptul farmacodinamiei nespecifice fiziologice
și patologice, legea predominanţelor, sunt numai
câteva din multiplele contribuţii aduse la dezvoltarea
medicinei și a cardiologiei. Danielopolu era un vizionar
a cărui creaţie , mai ales în domeniul ideilor, uneori
abstracte, dar cu larg orizont, a deschis noi perspective
în gândirea știinţifică românească. Danielopolu a fost
primul președinte al Societăţii Române de Cardiologie,
înfiinţată în anul 1947, iar B. Teodorescu a fost secretar.
Basil Teodorescu a fost de asemenea o personalitate distinctă
în medicină internă și cardiologia din România.
A studiat în Franţa, ca elev a lui Vaquez și s-a remarcat
prin cercetări clinice și noi concepte, cel mai cunoscut
concept fiind acela de eminenţă de infarct. A creat o
școală de medicină internă demnă de toată laudă 2 .
La revenirea în ţară, după studiile din Anglia, Prof
C. C. Iliescu are o formaţie, concepţie și stil de lucru
caracteristice școlii anglosaxone diferită de cea tradiţională
din ţara noastră, dominată de personalitaea lui
Danielopolu, de principiile speculative, și de modelele
provenite din școala franceză de medicină. În prima
parte a acestei perioade, se dedică în special actvităţii
didactice cu studenţii și publică în anul 1939 o carte
intitulată “De vorbă cu studenţii” în două volume,
primită cu entuziasm de studenţi și lumea medicală
în general, fiind necesară la scurt timp o nouă ediţie.
Cursurile sale și demonstraţiile practice sunt deosebit
de apreciate și sunt frecventate atât de studenţi cât și de
tineri medici, unii dintre aceștia au fost aleși și viitorii
colaboratori (VV Mihăilescu, Lala Malitchi). Tantinel
(cum îi spuneau cei apropiaţi) Iliescu explica cu o “excepţională
claritate, voit schematic tainele specialităţii,
constituind o călăuză a gândirii medicale”, cum mi-a
mărturisit cu diverse ocazii Prof. Vintilă Mihăilescu.
Domeniul abstract, misterios, devenea în concepţia sa
pragmatică un domeniu al fiziopatologiei aplicate, ușor
abordabil tuturor. S-a început trecerea de la semiologia
scolastică la raţionamentul noii mentalităţi 2 .
Până în anul 1944 a mai publicat încă 5 cărţi: Aspectul
clinic, mecanismul și tratamentul fibrilaţiei auriculare;
Elemente de electrocardiografie; Cum putem preveni
și trata bolile de inimă; Infarctul miocardic prin
tromboza coronariană (carte premiată de Academia
Română cu premiul “Oroveanu”); Urgenţele aparatului
cardio vascular. Au fost scrise apoi și volumele: Digitala
și chinidina, acţiune farmacologică și întrebuinţare
clini că; Angina pectorală. Mecanism, apect clinic, Tratament.
Prof. C. C. Iliescu a fost ceea ce se cheamă o persoană
charismatică. Dinamic, iradiind simpatie, cu o
logică precisă, o exprimare de o excepţională claritate,
voit schematic.
Datorită spritului sau energic și cunoștinţelor solide
Prof. Iliescu și-a valorificat bogata activitate profesională
în cadrul unei consecvente concepţii pragmatice.
La sfârșitul celui de al doilea război mondial s-a înfiinţat
la spitalul Brâncovenesc o primă unitate cu profil
de cardiologie, un cabinet de consultaţii. Aici sub
îndrumarea profesorului au lucrat mulţi tineri ce doreau
să se specializeze. Datorită eforturilor neobosite
ale profesorului problema asistenţei bolnavilor cardiovasculari
începea să pătrundă, ca o noutate în atenţia
organizatorilor de sănătate. Ia naștere astfel, în cadrul
Asigurărilor Sociale, la spitalul Bucur, serviciul de
car diologie ce va primi numele de ASCAR (ASistenţa
CARdiacilor), la propunerea Prof. Iliescu. Actul de înfiinţare
al ASCAR-ului datează din 13 decembrie 1945,
iar în decizia de înfiinţare putem citi: “Scopul centrului
de asistenţă a cardiacilor este de a depista, de a examina
și de a trata afecţiunile cardiovasculare în mediul asiguraţilor,
precum și de a forma, printre medicii asigurărilor
sociale, specialiști în cardiologie”. Scopul iniţial era
să atragă atenţia asupra bolilor de inimă, asupra unei

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Etapa a treia începe la 1 iunie 1957 și ţine practic
până la desfiinţarea ASCAR-ului în anul 1976, prin mutarea
instituţiei la Spitalul Fundeni. În această perioa dă
ASCAR-ul a funcţionat în Piaţa Cosmonauţilor, într-o
clădire adecvată (astăzi este spitalul de oftalmologie).
Este etapa în care structura și funcţia ASCAR-ului a
atins nivelul ce i-a conferit statutul de instituţie unică
în medicina din ţara noastră.
Din anul 1965, când ASCAR-ul împlinea 20 de ani,
și până astăzi semnatarul acestor rânduri stă mărturie
pentru creșterea și descreșterea (dorită mai ales de unii
confraţi) a acestei instituţii emblematice.
În această etapă Prof. C.C. Iliescu și-a materializat
concepţia de abordare globală a bolilor cardiovasculare
și a verificat eficienţa acestui tip de organizare.
Acum instituţia funcţiona cu 3 departamente (secţii):
secţia medicală curativo-profilactică, secţia de documentare
și secţia metodologică. Prima secţie cuprin dea
ambulatoriul (format din 17 cabinete), spitalul cu 120
paturi și laboratoarele (Ecg, fono, Rx, anatomie patologică,
laboratorul de hemodinamica). Aici s-au început
cateterismele cardiace, de către echipa formată de
Conf. L. Kleinerman, Dr. N. Bandu și Dr. M. Ghiţă,
imediat după primele cateterisme cardiace din ţară,
efectuate la spitalul Colţea de Dr. B. Fotiade. Unitatea
funcţională ambulatoriu – spital a fost concepută de
la început de Prof. Iliescu ca bază a activităţii instituţiei
ASCAR. Serviciul social, avea un personal format din
8 asistente medicale ce avea drept ţel dispenzarizarea
bolnavilor cardiovasculari, cu vizite la domiciliu sau locul
de muncă. Secţia documentare: i se acordă o atenţie
deosebită și se ocupă de fișierele de cardiologie, de
statsistică și bibliotecă. Fișa de cardiologie era cel mai
important document ce cuprindea toate datele clinice
și investigaţiile bolnavilor. Pentru bolnavii cu hipertensiune
arterială și insuficienţă cardiacă erau fișe speciale.
Închipuiţi-vă ce bogăţie de date cuprindeau aceste
fișe, unice în felul lor. Aceste fișe au fost folosite și de
alte servicii de cardiologie din ţară. Vizitând Ascar-ul
P. D. White a elogiat acest tip de urmărire a bolnavilor,
socotindu-l o realizare rară, demnă de a fi luată în considerare
și de alte centre din lume. Biblioteca conţinea
un bogat material informativ cu peste 1.500 volume de
specialitate și 26 periodice (!), majoritatea de cardiologie.
Secţia metodologică a luat fiinţă odată cu crearea
reţelei de cardiologie din ţară. În virtutea atribuţiilor
incluse în regulamentul de funcţionare din anul 1961,
ASCAR-ul ţinea leagătura cu 150 medici cardiologi
din cele 4 centre de cardiologie din centrele universiasistenţe
integrate a celor bolnavi de inimă și asupra celor
cu potenţial de îmbolnăvire.
Data nașterii instituţiei și numele ei încheiau o perioadă
de idei și dorinţe.
În albumul editat în anul 1965, la 20 ani de la înfiinţarea
ASCAR-ului 5 se notează în evoluţia acestei instuituţii
3 etape la care putem adăuga etapa a 4-a, după mutarea
la spitalul Fundeni (creionată și de Prof C. Carp
cu prilejul împlinirii a 45 ani de la înfiinţare) 3 .
Iată pe scurt cele 4 etape ale unei instituţii unice în
cardiologia din România, opera Prof. C. C. Iliescu.
Prima Etapă: 13 decembrie 1945-28 februarie 1948.
Centrul de asistenţă a cardiacilor funcţiona ca un nucleu
independent, în localul dispensarului Bucur în 2
cabinete de consultaţii, iniţial cu 6 medici iar apoi încă
6 (dintre aceștia amintim pe Dr. Viorel Bucur, Elena
Malitchi, VV Mihăilescu, Valeria Pastiu). Medicii lucrau
în echipe de câte 2 îmbinând munca de consultaţii
cu cea din teren. S-a urmărit, printr-o muncă intensă
de teren depistarea bolnavilor cardiovasculari la locul
de muncă. Bolnavii primeau în afara recomandărilor
de tratament sfaturi privind profilaxia îmbolnăvirii.
Toată activitatea era îndrumata și controlată de Prof.
Iliescu. Roadele au fost evidenţa relativă a bolilor cardiovasculare
la muncitorii din întreprinderi și scăderea
numă rului de pensionari prin revizuirea diagnosticelor
și tratamentul corect al bolii.
Toate observaţiile culese de la bolnavi au fost consemnate
în fișele cardiologice individuale, întocmite
tuturor pacienţilor.
Data nașterii instituţiei și numele ei încheiau o perioadă
de idei și dorinţe.
Scopul iniţial al ASCAR-ului era să atragă atenţia
asupra bolilor de inimă, asupra unei asistenţe integrate
a celor bolnavi de inimă și asupra celor care se pot îmbolnăvi.
A doua etapă: 1 martie 1948-31 mai 1957. ASCAR-ul
a funcţionat într-o clădire proprie din str. Xenopol nr.
19. În aceasta perioadă instituţia ASCAR transfor mându-se
într-o instituţie de interes naţional și-a cres cut
preocupările și desigur și pesonalul. Erau 17 medici,
s-au înfiinţat laboratoare de hematologie, bacterio logie,
biochimie, radiologie, ECG.
Activitatea s-a diversificat și s-a extins atât ca investigaţii
cât mai ales prin dezvoltarea unei activităţi de
cercetare știinţifică și didactică. A fost posibilă elaborarea
de lucrări știinţifice prin colaborarea cu alte clinici
din București cum ar fi clinicile medicale de la spitalul
Colţea, Spitalul Filantropia.
E. Apetrei
Cine a fost Profesorul Constantin C. Iliescu

E. Apetrei
Cine a fost Profesorul Constantin C. Iliescu
dicii ce au învăţat aici și s-au stabilit în străinătate au
dezvoltat servicii după modelul văzut aici. Notez centrul
INCAR înfiinţat în anul 1979, în Elveţia la Lausanne,
de către un elev al profesorului Iliescu, Dr. Radu
Codreanu. Cu Dr. Radu Codreanu am urmat cursul de
specializare în cardiologie în anul 1965, iar în 1967 el
s-a decis să se stabilească în Elveţia. La fel a procedat
și Dr. Mihai Ghiţă, tot în Elveţia, Dr. V Bantea și alţii.
Dezvoltarea reţelei de cardiologie din ţară este de
asemenea meritul Prof. C. C. Iliescu și a colaboratorilor
apropiaţi. Au fost create secţii de cardiologie în centrele
universitare, și servicii de cardiologie în orașele principale
din ţară. ASCAR-ul a îndrumat această reţea recomandând
o metodologie unică în prevenirea, depistarea
și tratamentul de specialitate, întocmind îndreptare
metodologice în diferite domenii. De multe ori, împreună
cu Dr. P. Andreescu, Prof. Iliescu vizita aceste
centre, pentru a urmări cum se dezvolta reţeau de cardiologie.
Îmi amintesc de vizita ce a făcut-o la spitalul
din Onești, în anul 1963, unde lucra un discipol, Dr. Fl.
Anghelescu, ce terminase cursul de cardiologie de un
an și unde eu lucram, în acea perioadă că medic stagiar.
Atunci l-am văzut pentru prima dată: impozant, elegant,
uneori aspru, plin de umor și deosebit de plăcut.
Avea o distincţie și nobleţe ce făceau din Prof. Iliescu
un om foarte iubit de colaboratori. În ficare an se organizau
întâlniri, în diferite locuri potrivite, cu ocazia
zilei de naștere a profesorului, prilej ce ne bucură de
far mecul lui.
ASCAR-ul are o mare contribuţie și în cadrul societăţilor
știinţifice. Până în anul 1967, cinci medici din
ASCAR făceau parte din conducerea Societăţii de cardiologie
(Președinte Prof. Iliescu, secretar Dr. Petronela
Vintilă), 3 medici erau în colectivele de redacţie a unor
reviste medicale. Au fost organizate primele Conferinţe
Naţionale de cardiologie și a fost intens susţinută activitatea
filialei București. De la înfiinţarea ASCAR-ului
până în anul 1965 au fost publicate un număr de 208
lu crări știinţifice.
A patra etapa începe în anul 1967.
Mutarea (putem spune desfiinţarea fără să greșim
prea mult) ASCAR-ului s-a produs în anul 1967 când
datorită invidiei ce creștea pe măsură ce trecea timpul
și faima ASCAR-ului era tot mai mare, profitând și de
pensionarea Profesorului care nu mai avea influenţă și
forţa de a se opune unor decizii arbitrare, cu ajutorul
unui consilier prezidenţial pentru probleme medicale
cu mare influenţă pe acea vreme, s-a luat decizia mutării
Instituţiei, sub argumente puerile. Mutarea s-a produs
cu toate că exista un plan aprobat pentru construitare
Cluj, Iași,Tg. Mureș, Timișoara și din cele 72 sevicii
de cardiologie din diferite orașe din ţară. Pentru
spri jin irea activităţii s-a elaborat și un material intitulat
“Îndru mări tehnice și metodologice privind prevenirea
bo lilor cardiovasculare.”
În această perioadă mulţi medici s-au afirmat ca
foarte buni specialiști în cardiologie sau specialiști în
metode de investigaţii: V. Bucur, Petronela Vintilă, I Leobel
D. Drăghici, M. Iliescu, C. Pârlog, Elena Malitchi,
G. Bunghez, Doina Rogozea, S. Zbenghe, M. Ghiţă, R.
Enescu, M. Efraim, Lorena Scrobohaci, etc.
ASCAR-ul a putut să exercite o puternică influenta
în virtutea unei vaste experienţe colective, cum nu s-a
mai întâlnit la noi în ţară. Tezaurul acumulat în zecile
de mii de fise de bolnavi, urmăriţi unii peste 20 ani nu
avea egal, la acea vreme, în multe părţi din lume.
ASCAR-ul a făcut obiectul admiraţiei unor personalităţi
marcante ale cardiologiei mondiale ce au vizitat
această instituţie. Prinţe aceștia amintesc pe P. D. White,
De Bakey, E.Corday, R. J Bing, A. De Maria și mulţi
alţii.
Competenţa câștigată în specialitate a adus ASCARului
o notorietate concretizată în împreunarea inseparabilă,
pentru medici și marele public a noţiunii de
boală de inimă și ASCAR. Sediul acestuia era considerat
un reper important în oraș.
Experienţa câștigată i-a permis ASCAR-ului să devină
centrul învăţământului de specialitate, locul unde
se formau cardiologi, iniţiatorul reţelei de specialitate,
locul unde se elaborau îndreptarele metodologice (numite
astăzi ghiduri) cu rol normativ. ASCAR-ul a creat
un temeinic fundament pentru dezvoltarea ulterioară a
specialităţii 2 .
Aici a început învăţământul de cardiologie, ce a format
cardiologi pentru reţeaua de cardiologie din toată
ţara. Clinica nou înfiinţată se ocupa de învăţământul
post universitar și făcea parte din - amintesc o parte
din tre cardiologi, cadre didactice ce au contribuit la
pre gătirea specialiștilor în cardiologie: Prof. Dr. VV
Mihăilescu, Conf. L Kleinerman, Conf. E. Viciu, Dr.
Matei Iliescu, Conf. Dr. I Orha, Conf. Dr. R. Petrescu,
P. Dumitru, Dr. N. Stăncioiu.
Aici au învăţat și au lucrat și cei care au condus ulterior
clinica de cardiologie sau alte clinici de cardiologie
din ţară. Dr. N. Stăncioiu, devenit ulterior profesor,
a înfiinţat la Cluj Napoca un Institutul de cardiologie
după acest model socotind ASCAR-ul”model de organizare,
de formare și instruire a medicilor cardiologi” 4 .
După modelul ASCAR-ului s-a dezvoltat centre asemănătoare
la Craiova, Timișoara, și în alte orașe. Me-
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
rea unei clădiri alături de clădirea din piaţa Cosmonauţilor
(astăzi Lahovari) pentru dezvoltarea ASCAR-ului
și a unei secţii de chirurgie cardiovasculară.
În noul sediu, la spitalul Fundeni, ASCAR-ul, de fapt
fostul ASCAR, nu a mai putut funcţiona, nu și-a mai
putut îndeplini misiunea, s-a sufocat. Instituţia și-a
pier dut independenţa, servicul de asistenţă socială a
dis părut, serviciul de ambulator era impropriu, fișierul
nu mai avea spaţiu, dotarea era insuficientă, personal
auxiliar redus...
Ce a rămas
A rămas o parte din structura ASCAR-ului, și anume
ambulatorul de cardiologie și spitalul, în aceeași
clădire, ce funcţionează și astăzi ca un model aproape
unic, a rămas clinica de cardiologie foarte puternică
ce a contribuit și în continuare contribuie la formarea
de specialiști în toate domeniile cardiologie. Clinca de
Car dio logie cu medici ce și-au desfășurat activitatea cu
Prof. Iliescu împreună cu medicii tineri au reușit să asigure
continuitatatea ASCAR-ului și păstrarea conceptului,
adaptat dezvoltării moderne a cardiologiei și condiţiilor
existente 3 .
A rămas spiritul ASCAR-ului, ca model de formare
și instruire a medicilor cardiologi, a rămas mândria
noastră și obligaţia de a continua opera Profesorului
Iliescu și de a menţine trează memoria lui.
Profesorul Iliescu s-a stins din viaţă în ziua de 31 mai
1978.
Putem afirma și susţine astfel că ASCAR-ul trăiește
și astăzi.
Între timp s-a reușit desprinderea de Spitalul Fundeni
și în anul 1991 a fost creat Institutul de Cardiologie
căruia i s-a dat ulterior numele “Prof. Dr. C. C.
Iliescu”. La acest demers au contribuit mai multă lume
dar cel care a făcut cele mai multe eforturi a fost Prof. C.
Carp. Doresc să menţionez faptul că Prof. C. Carp nu
s-a format la școală.
Prof. C. C Iliescu dar prin pregătirea lui superioară
și prin tenacitatea lui caracteristică a reușit să imprime
clinicii de cardiologie și apoi Institutului, a cărui director
a fost câţiva ani, drumul firesc pe care îndrăznesc să
E. Apetrei
Cine a fost Profesorul Constantin C. Iliescu
spun și l-ar fi dorit și Prof. C.C. Iliescu. A fost o șansă
pe care suntem obligaţi s-o menţionăm și la care mulţi
dintre elevii școlii de cardiologie ASCAR au contribuit,
ocazie cu care ne mândrim.
Bustul Prof. C. C. Iliescu a fost dezvelit în ziua de
15 noiembrie 2010 și este în fond reflectarea mândriei
noastre, a elevilor Prof C.C. Iliescu și recunoașterea
meritelor celor ce ne-au dat învăţătură.
Lucian Avramescu nota, a doua zi după dezvelirea
bustului următoarele: „Când începem să ne uităm valorile
culturale, știinţifice,.., făuritoare de momente ale
istoriei naţionale începem să ne uităm pe noi, să nu
mai știm cum ne cheamă, de unde venim, dacă mai venim
de undeva și nu suntem cumva de neunde:“ 7
Sperăm că cei mai tineri să reţină, să urmeze și continue
acest demers.
Bibliografie:
1. Le 75e anniversaire du Professeur Constantin C. Iliescu Rev Roum.
Med. Int.1967;4,5:299-301
2. V.V. Mihăilescu. Personalităţi și momente de decizie în cardiologia
românească. Rev Rom. Cardiol.1991;1: 7-9
3. C. Carp. Contribuţia Profesorului Constantin Iliescu și a Centrului
ASCAR la dezvoltarea Cardiologiei în România. Rev. Română Cardiol.1991;1:3-6.
4. N. Stăncioiu. ASCAR-ul ca model de organizare, formare și instruire
a medicilor cardiologi. Rev. Rom. Cardiol. 1991;1,1:9-8.
5. ASCAR 1945-1965. Broșura editată cu ocazia anivesarii a 20 ani de la
înfiinţarea ASCAR-ului.
6. St.Milcu. Cuvânt Omagial la Centenarul nașterii Prof. C.C. Iliescu.
Evocare ţinută la Academia Română în ziua de 6 noembrie 1992. Rev.
Rom. Cardiol. 1993;3:3-4
7. L. Avramescu. Popor orfan de monumente. Jurnalul Naţional. 16 noiembrie
2010

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ARTICOLE ORIGINALE
Particularităţi ale pacienţilor cu diabet zaharat şi infarct
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST în România.
Un subraport al registrului român pentru infarctul miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI 1997-2009)
C. Pop, A. Petriş, Maria Dorobanţu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, I. Maniţiu, D. Vinereanu, D. Burghină,
Cleopatra Tomescu, Mariana Rădoi, Katalin Babeş, M. Vintilă, D. D. Ionescu, C. Olariu, Ş. I. Drăgulescu,
L. Petrescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu, B. Minescu, M. Vlădoianu, C. Macarie, V. Firăstrău, G. Tatu-Chiţoiu,
din partea investigatorilor RO-STEMI
Articol primit la data de 13 septembrie 2010. Articol acceptat la data de 27 octombrie 2010.
Rezumat: Premize – Diabetul zaharat (DZ) este unul dintre factorii de risc care influenţează negativ prognosticul pacienţilor
cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI). Obiectiv – Sistematizarea particularităţilor pacienţilor
cu DZ înrolaţi în Registrul Român pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI) și
compararea lor cu cele ale pacienţilor non-diabetici. Metodă – RO-STEMI a inclus 19510 pacienţi STEMI internaţi în 43 de
centre din România în intervalul 01.01.1997 – 31.12.2009. Dintre aceștia 15484 de pacienţi au fost înrolaţi direct în baza de
date centrală iar datele de la 4026 de pacienţi au fost preluate din alte registre sau din tabele RO-STEMI preformate furnizate
unor centre. Acest subraport a fost întocmit strict pe baza datelor înregistrate pentru cei 15484 de pacienţi introduși direct în
baza de date centrală. Rezultate – Un grup de 3327 de pacienţi RO-STEMI (21,49%) a fost identificat ca având DZ. Localizarea
anterioară a STEMI a fost similară la pacienţii cu sau fără DZ (49.28% vs. 50,5%). Vârsta medie a pacienţilor cu DZ a fost cu doi
ani mai mare comparativ cu cea a non-diabeticilor (64+/-11 vs 62+/-13 ani, p

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
C. Pop şi col.
Diabetul zaharat şi infractul miocardic acut
87,60%, p

C. Pop şi col.
Diabetul zaharat şi infractul miocardic acut
iar pentru compararea proporţiilor testul “chi” pătrat.
Semnificaţia statistică a fost reprezentată de valori p <
0,05.
Prelucrarea grafică a datelor și redactarea textului
acestui subraport RO-STEMI a fost efectuată de către
investigatorii care au efectuat și prelucrarea statistică.
REZULTATE
Pacienţii înrolaţi. Pentru acest subraport au fost luaţi
în considerare numai cei 15484 de pacienţi ale căror
date au fost introduse prospectiv direct în baza de date
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
RO-STEMI. Pentru restul de 4026 de pacienţi proveniţi
din sistematizări efectuate pe criterii locale separarea
pacienţilor cu și fără diabet nu a fost posibilă. Dintre
cei 15484 de pacienţi, 3327 (21,49%) au fost înregistraţi
ca având diabet zaharat. Localizarea infarctului de miocard
a fost menţionată în baza de date la 14917 pacienţi
(96,34%). Dintre aceștia, 7630 pacienţi (49,28%)
au prezentat un STEMI anterior, iar 7854 (50,72%)
STEMI non-anterior. Localizarea STEMI la pacienţii
cu diabet zaharat a avut o distribuţie asemănătoare:
1680 (50,50%) dintre ei au avut STEMI anterior, iar
Tabelul 1. Caracteristici generale ale pacienților înrolați: vârsta, sexul și localizare STEMI (STEMI= infarct miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST; SD=abaterea standard)
Cu diabet Fără diabet Total
N % N % p N %
Pacienţi 3327 21,49 12157 78,51 - 15484
Vârsta +/- SD (ani) 64+/-11 - 62+/-13 - 0,01 62+/- 13 -
Bărbaţi 2098 63,05 8590 70,66 0,05 10688 69,03
Vârsta +/- SD (ani) 61+/-11 - 59+/-13 - 0,05 60 +/-13 -
< 20 ani 0 0 6 0,06 - 6 0,04
20 – 24 ani 2 0,10 12 0,14 - 14 0,09
25 – 29 ani 1 0,05 54 0,63 - 55 0,36
30 – 34 ani 11 0,33 131 1,52 - 142 0,92
35 – 39 ani 24 0,72 323 3,76 - 347 2,24
40 – 44 ani 70 2,10 539 6,27 - 609 3,39
45 – 49 ani 193 9,20 932 10,85 - 1125 7,27
50 – 54 ani 285 13,58 1222 14,23 - 1507 9,73
55 – 59 ani 355 16,90 1242 14,46 - 1597 10,31
60 – 64 ani 301 14,35 1025 11,93 - 1326 8,56
65 – 69 ani 321 15,30 1000 11,64 - 1321 8,53
70 – 74 ani 278 13,25 960 11,17 - 1238 8
75 – 79 ani 160 7,63 692 8,06 - 852 5,5
80 – 84 ani 79 3,77 323 3,76 - 402 2,6
85 – 89 ani 6 0,29 106 1,23 - 112 0,72
> 90 ani 2 0,10 23 0,27 - 25 0,16
Femei 1229 36,95 3566 29,34 0,05 4795 30,97
Vârsta +/- SD (mediana, ani) 68+/-10 - 68+/-12 - NS 68+/- 12 -
< 20 ani 0 0,00 0 0,06 - 0 0
20 – 24 ani 0 0,00 2 0,11 - 2 0,06
25 – 29 ani 1 0,08 4 0,50 - 5 0,04
30 – 34 ani 2 0,16 18 0,93 - 20 0,1
35 – 39 ani 3 0,24 33 2,24 - 36 0,42
40 – 44 ani 13 1,06 80 4,46 93 0,75
45 – 49 ani 36 2,93 159 7,52 - 195 1,94
50 – 54 ani 61 4,96 268 7,66 - 329 6,86
55 – 59 ani 126 10,25 273 9,62 - 399 8,32
60 – 64 ani 155 12,61 343 16,29 - 498 10,39
65 – 69 ani 226 18,39 581 17,30 - 807 16,83
70 – 74 ani 247 20,10 617 17,13 - 964 18,02
75 – 79 ani 218 17,74 611 10,63 - 829 17,29
80 – 84 ani 103 8,38 379 4,37 - 482 10,05
85 – 89 ani 33 2,69 156 1,18 - 189 3,94
> 90 ani 5 0,41 42 42,00 - 47 0,98
STEMI anterior 1680 50,50 5950 48,94 NS 7630 49,28
STEMI nonanterior 1485 44,63 5661 46,57 NS 7146 46,15
STEMI localizare nedefinită 56 1,68 85 0,70 NS 141 0,91

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
1647 (49,50%) au avut STEMI nonanterior (Tabelul 1).
Timpul debut infarct – internare. Timpul scurs de
la debutul simptomelor revelatoare de infarct și până
la ora internării a fost consemnat la 11369 pacienţi
(73,42%). Mediana timpului debut infarct-internare a
fost cu 45 de minute mai mare la pacienţii cu diabet
zaharat (285 de minute) comparativ cu pacienţii nondiabetici
(240 minute). Procentul pacienţilor cu diabet
internaţi în primele 6 ore de la debutul simptomatologiei
revelatoare de STEMI a fost semnificativ mai redus
comparativ cu pacienţii nondiabetici (59,92% vs
66,69%, p=0,05) (Tabelul 2).
Bărbaţii cu diabet au fost internaţi în medie cu 30
minute mai târziu comparativ cu cei fără diabet zaharat
(240 vs 210 minute), iar pentru femeile cu diabet diferenţa
a fost de 60 de minute (330 vs 270 minute).
Timpul internare-debut tratament. Momentul iniţierii
tratamentului specific pentru STEMI a fost considerat
ca fiind ora la care a debutat fie administrarea
de trombolitice, fie ora la care a început administrarea
tratamentului convenţional (de obicei ora de debut a
terapiei anticoagulante) fie ora la care a debutat procedura
de angioplastie. Timpul internare-tratament a fost
C. Pop şi col.
Diabetul zaharat şi infractul miocardic acut
înregistrat la 11998 (77,49%) pacienţi. Global, mediana
acestui timp a fost de 30 de minute. Tratamentul a debutat
în primele 30 de minute de la internare la 5420
pacienţi (45,17%) și în a doua jumătate de oră de la internare
la 5198 (43,32%) pacienţi. Procentul pacienţilor
cu diabet zaharat care au fost trataţi în primele 30 minute
de la internare a fost ușor mai redus (dar nesemnificativ
statistic) comparativ cu pacienţii nondiabetici
(42,59 % vs 44,98 %, p=0.08) (Tabelul 2).
Vârsta și sexul pacienţilor. Vârsta medie a pacienţilor
RO-STEMI din acest raport a fost de 62 +/- 13
ani. Un număr de 10688 dintre pacienţi au fost bărbaţi
(69,03%), iar 4796 au fost femei (30,97%). Media de
vârstă a femeilor a fost cu 8 ani mai mare decât cea a
bărbaţilor (68 +/- 12 respectiv 60 +/-13 ani, p 24 ore 186/1665 11,17 634/6793 9,33 0,08
Debut-internare, timp necunoscut 433/2089 20.73 1797/8590 20,92 NS
Internare-tratament (mediana,min) 30 - 30 - -
Internare-tratament < 30 min. 723/1658 43,60 3191/6723 47,46 0,05
Internare-tratament 30 - 59 min. 748/1658 45,11 2777/6723 41,30 0,05
Internare-tratament 60-89 min. 111/1658 6,69 457/6723 6,79 NS
Femei 970 100 2779 100
Debut-internare (min., mediana) 330 - 270 - 0,01
0-179 min. 249/970 25,67 854/2779 30,73 0,05
180-359 min. 269/970 27,73 803/2779 28,89 NS
360-719 min. 182/970 19,48 426/2779 15,32 0,08
720-1439 min. 139/970 14,33 263/2779 9,46 0,05
> 24 ore 131/970 11,34 357/2779 12,84 NS
Debut-internare, timp necunoscut 259/1229 21,07 76/2779 2,73 0.01
Internare-tratament (mediana, min.) 35 - 30 - NS
Internare-tratament < 30 min. 385/943 40,83 1121/2674 41,92 NS
Internare-tratament 30-59 min. 424/943 44,96 1249/2674 46,70 NS
Internare-tratament 60-89 min. 66/943 6,99 177/2674 6,61 NS
Total pacienți internați în primele 360 minute 1579/2635 59,92 6384/9572 66,69 0,05
Total pacienți trataţi în primele 30 minute 1108/2601 42,59 5420/12048 44,98 0,08

C. Pop şi col.
Diabetul zaharat şi infractul miocardic acut
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Tabelul 3. Distribuția factorilor majori de risc coronarian (IM=infarct miocardic)
Cu diabet Fără diabet Total
N % N % p N %
Pacienţi 3327 21,49 12157 78,51 - 15484 -
Hipertensiune 2246 67,51 5835 48,00 0,001 8081 52,19
Tabagism 1338 40,22 5828 47,93 0,05 7166 46,28
Dislipidemie 1747 52,51 3967 32,63 0,001 5714 36,9
Obezitate 1158 34,81 2077 17,08 0,001 3235 20,89
IM în antecedente 411 12,35 1006 8,27 0,05 1417 9,15
sau fără diabet a fost identică (68+/-10, respectiv 68+/-
12 ani).
Factorii de risc coronarian. Hipertensiunea arterială
a fost cel mai frecvent factor de risc coronarian întâlnit
la pacienţii RO-STEMI (52,19%) urmată de tabagism
(46,28%) dislipidemie (36,90%), obezitate (20,89%),
dia bet zaharat (21,49%) și existenţa unui infarct în antecedentele
pacientului (9,15%).
Cu excepţia tabagismului, toţi factorii de risc coronarian
enunţaţi mai sus au fost mai semnificativ mai
frecvent înregistraţi la pacienţii diabetici comparativ cu
pacienţii fără această maladie: hipertensiunea arterială
(67,51% vs 48,0 %, p=0,001), dislipidemie (52,51%
vs 32,63%, p=0,001), obezitate (34,81% vs 17,04%,
p=0,001), infarct miocardic în antecedente (12,35% vs
8,27 %, p=0,01) (Tabelul 3).
Clasa Killip la internare. Clasa Killip la internare
a fost menţionată la 15225 pacienţi (98,32%). Dintre
aceștia, 13098 (86,02%) au avut clasa Killip I și II, 1205
(7,91%) clasa Killip III și 922 (6,05%) Killip IV.
Pacienţii cu diabet zaharat au avut forme mai severe
la prezentarea la spital. Astfel, la 415 dintre ei (12,47%)
s-a consemnat clasa Killip III la internare iar la 245
(7,36%) clasa Killip IV, valori care au fost semnificativ
mai mari comparativ cu cele de 6,62% și, respectiv,
5,63% înregistrate la pacienţii nondiabetici (p

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
intervenţional la Institutul Inimii de la Cluj Napoca și
cei aflaţi în Registrul Regional de Infarct coordonat de
Spitalul Judeţean Târgu Mureș, dat fiind faptul că sistematizările
efectuate la cele două centre nu au făcut
distincţie între pacienţii diabetici și cei nondiabetici.
Pe subgrupul de pacienţi trataţi prin angioplastie primară
și existent în baza centrală s-a înregistrat o tendinţă
nesemnificativă de a aplica această procedură mai
frecvent la pacienţii diabetici (6,27% vs 4,19%, p=0,08).
Totuși, la pacienţii trataţi iniţial cu trombolitice sau
prin tratament convenţional s-a înregistrat o tendinţă
inversă în ceea ce privește frecvenţa procedurilor de revascularizare
miocardică secundară cu și fără implant
de stent: 17,40% vs 19,72% cazuri de coronarografie
amânată, 10,34% vs 12,84% cazuri de angioplastie amânată
și 9,76% vs 12,45 % stentare, comparativ cu pacienţii
fără diabet (p=NS).
Anticoagulante, antiagregante plachetare, beta-blocante,
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,
statine. Ratele de utilizare ale pricipalelor cla se
de me dicamente utilizate în tratamentul STEMI (anticoa
gulante, antiagregante plachetare, beta-blocante,
in hi bitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, sta -
ti ne) au fost înregistrate corect la peste 85% dintre pa -
cien ţi (cu limite de 86% pentru statine – 13316 pacien ţi
și 94,5 % pentru anticoagulante – 14632 pacienţi) (Tabe
lul 5).
Anticoagulante: rata de administrare a anticoagulantelor
la pacienţii RO-STEMI din acest subraport s-a situat,
relativ constant, în jurul valorii de 95% pe parcursul
celor 13 ani de urmărire. Global, rata de administrare
a fost de 94,5%.
Nu au existat diferenţe între grupurile de pacienţi cu
STEMI și DZ, comparativ cu cei fără DZ, în ceea ce privește
administrarea de anticoagulante (94,56% versus
94,85%).
C. Pop şi col.
Diabetul zaharat şi infractul miocardic acut
Antiagregante plachetare: rata globală de administrare
a antiagregantelor plachetare la pacienţii RO-STEMI
a fost de 88,26%. Până în anul 2002 aspirina a fost,
prac tic, singurul antiagregant administrat. Începând cu
acest an s-a înregistrat însă o creștere rapidă a pacienţilor
la care s-a folosit antiagregarea duală (aspirină + clo -
pido grel), astfel încât în anul 2008, aproape 80% din tre
acești pacienţi au primit această combinaţie. Uti li zarea
inhibitorilor de glicoproteină IIbIIIa a fost mo destă
(2,53%).
Rata de administrare a antiagregantelor plachetare
a fost semnificativ mai mare la pacienţii diabetici
(90,62%) comparativ cu pacienţii nondiabetici (87,60%,
p

C. Pop şi col.
Diabetul zaharat şi infractul miocardic acut
care a fost mai frecventă în grupul pacienţilor cu diabet
zaharat (29,97% vs 19,84%, p=0,001), dar și a tendinţei
acestora de a evolua mai frecvent cu șoc cardiogen
(2,67 % vs 1,91%) și cu AP precoce post infarct (11,54%
vs 9,76%, p=0,08).
Nu au existat diferenţe semnificative în ceea ce privește
incidenţa accidentelor vasculare cerebrale sau a
hemoragiilor majore între cele două grupe de pacienţi
(Tabelul 4).
Mortalitatea intraspitalicească. Mortalitatea globală
la pacienţii din lotul studiat a fost de 11,94%. Mortalitatea
intraspitalicească globală a fost semnificativ mai
mare la pacienţii cu diabet zaharat (15,53%) comparativ
cu pacienţii nondiabetici (10,75%, p

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
C. Pop şi col.
Diabetul zaharat şi infractul miocardic acut
statinelor. Mortalitatea mai mare a pacienţilor diabetici
cu STEMI a fost surprinsă și de alte studii 14,20,21 (Tabelul
4). Această mortalitate semnificativ mai crescută este
explicată diferit în literatură, fie prin utilizarea suboptimală
a terapiilor de reperfuzie, prin evoluţia mai frecventă
spre șoc cardiogen și insuficienţă renală, prin
afectare angiografică difuză, prin modificări structurale
ale cordului diabetic sau prin limitarea reperfuziei
miocardice 6,14,22-25 .
Rezultatele acestui sub-raport RO-STEMI 1997-
2009, sunt în concordanţă cu date mai recente, reconfirmând
faptul că diabetul zaharat rămâne un factor de
risc independent al mortalităţii precoce după un episod
coronarian acut, chiar într-o epocă în care reperfuzia
intervenţională a devenit metoda preferată de tratament
27-29 .
LIMITE
Limitele acestui subraport RO-STEMI sunt importante.
Pe de o parte, datele cuprinse în registru nu au putut
fi validate la toţi pacienţii dat fiind absenţa în baza de
date, în unele cazuri, a informaţiei specifice câmpului
respectiv. Totuși, existenţa acestor date la peste 80-90%
dintre pacienţi este un fapt care înlătură riscul de alterare
semnificativă a rezultatelor obţinute. Pe de altă parte,
RO-STEMI nu a prevăzut analiza unor date importante
privind tratamentul DZ la internare, modul de control
al hiperglicemiei și evoluţia valorilor glicemice pe durata
spitalizării, sau identificarea tuturor complicaţiilor
care pot apare la această categorie de pacienţi. Nu am
putut realiza astfel o analiză a mortalităţii în funcţie de
durata dezechilibrului glicemic, a tipului de tratament
a DZ sau al evoluţiei valorilor glicemice, care sunt factori
determinanţi ai mortalităţii precoce la pacienţii
care asociază STEMI și DZ 4,14 .
CONCLUZII
Analiza comparativă a pacienţilor RO-STEMI cu și fără
diabet zaharat a confirmat datele din literatură privind
existenţa atât al unui profil de risc mai înalt la pacienţii
diabetici cât și al unei evoluţii și a unui prognostic intraspitalicesc
mai sever al acestor pacienţi. Procedurile
de reperfuzie coronariană sunt mai rar utilizate la pacienţii
diabetici. Această constatare impune un management
terapeutic mai agresiv al acestor pacienţi, atitudine
care presupune o creștere majoră a ratei de utilizare
a tratamentului intervenţional, atât în ceea ce privește
angioplastia primară cât și al abordării intervenţionale
cât mai precoce a pacienţilor trataţi iniţial convenţional
sau prin tromboliză.
Bibliografie
1. Capes S, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and increased
risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 335: 773-778.
2. Cao JJ, Hudson M, Jankowski M, Whitehouse F, Weaver VD. Relation
of acute and chronic glycemic control on mortality in acute myocardial
infarction with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2005; 96:183-186.
3. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL.
ICONS Investigators. Is blood glucose a independent predictor of
mortality in acute myocardial infarction in thrombolytic era J. Am.
Coll Cardiol 2002; 40: 1748-1754.
4. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, Masoudi FA, Wang I, Havranek
EP, Krumholz HM. Admission glucose and mortality in elderly
patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications
for patients with and without recognized diabetes. Circulations 2005;
111: 3078 – 3086.
5. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Glycometabolic
state at admission: Important risk factor of mortality in conventionally
treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial
infarction:long term results from the Diabetes and Insulin – Glucose
Infusion in Acute Myocardial Infarction ( DIGAMI) study. Circulation
1999; 99: 2626-2632.
6. Kristen F, Robert J. G, Frederick S, Werner K, Andrzej Budaj David
B,Michel M, Philippe GS, Neelam G, Joel M. G for the GRACE Investigators.
Implications of Diabetes in Patients With Acute Coronary
Syndromes. Arch Intern Med 2004; 164:1457-1463.
7. Tatu Chitoiu G (coordonator RO STEMI), Arsenescu-Georgescu C,
Babeș K și colab. Raportul Registrului Român pentru infarctul miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI) (1997-
2008). Revista Română de Cardiologie XXIV 2009; 3, 182-206.
8. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V et al. The second Euro Heart
Survey on acute coronary syndrome:characteristics, treatment and
outcome of patients with ACS in Europe and Mediteranean Basin in
2004. Eur Heart J 2006; 272: 285-293.
9. Herlitz J, Malmberg K, Karlson BW, Ryden L, Hjalmarson A. Mortality
and morbidity during a five-year follow-up of diabetics with myocardial
infarction. ActaMed Scand 1998; 224:31-38.
10. Carruthers KF, Dabbous OH, Flather MD, et al. Contemporary management
of acute coronary syndromes: does the practice match the evidence
The global registry of acute coronary events (GRACE). Heart
2005; 91:290-298.
11. Lowel H, Koenig W, Engel S, Hormann A, Keil U. The impact of diabetes
mellituson survival after myocardial infarction: can it be modified
by drug treatment Results of a population-based myocardial
infarction register follow-up study. Diabetologia. 2000;43:218-226.
12. Herlitz J, Bang A, Karlson BW. Mortality, place and mode of death and
reinfarction during a period of 5 years after acute myocardial infarction
in diabetic and nondiabetic patients. Cardiology. 1996;87:423-428.
13. McGuire DK, Emanuelsson H, Granger CB, et al, for the GUSTO-
Ilb Investigators.Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes
across the spectrum of acute coronary syndromes: findings from the
GUSTO-Ilb study. Eur Heart J. 2000;21:1750-1758.
14. Gustafsson L, Hildebrandt P, Seibaek M, et al, for the TRACE Study
Group. Long term prognosis of diabetic patients with myocardial
infarction: relation to antidiabetic treatment regimen. Eur Heart J.
2000;21:1937-1943.
15. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al, for the ExTRACT-TIMI
25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis
for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;
354:1477-1488.
16. Mihir RB, Deepak LB. Interpreting the charisma study: What is the
role of dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin Cleveland
Clinic Journal of Medicine 2008; 75(4):289-295.
17. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, et al. Impact of diabetes on mortality
after thefirst myocardial infarction: the FINMONICA Myocardial
Infarction Register Study Group. Diabetes Care 1998;21
18. Mak KH, Topol EJ. Emerging concepts in the management of acute
myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. J Am Coll
Cardiol. 2000;35:563-568.

C. Pop şi col.
Diabetul zaharat şi infractul miocardic acut
19. Lomuscio A, Castagnone M, Vergani D, et al. Clinical correlation
between diabetic and nondiabetic patients with myocardial infarction.
Acta Cardiol. 1991;46:543-554.
20. Eagle KA, Goodman SG, Avezurn A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-
Sendon J, for the GRACE Investigators. Practice variation and missed
opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction:
findings from the Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE). Lancet. 2002;359:373-377.
21. Fava S, Azzopardi J, Agius-Muscat H. Outcome of unstable angina in
patients with diabetes mellitus. Diabet Med. 1997;14:209-213.
22. Wong CK, White HD. Dithering over the treatment of diabetics with
acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21:1907–9.
23. Moreno R, García E, Soriano J et al.Angiographic and clinical reasons
for the higher in-hospital mortality in diabetic patients with acute
myocardial infarction treated with primary angioplasty. Eur Heart J
1999; 20(Abstr Suppl): 615.
24. Vant’t Hof AWJ, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje JCA, de Boer MJ,
Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients
treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction.
Myocardial busch grade. Circulation 1998;97:2302–6.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
25. Van Belle E, Perie M, Braune D, et al. Effects of coronary stenting on
vessel patency and long-term clinical outcome after percutaneous coronary
revascularization in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 2002;
40:410-417.
26. Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al. Trends in presenting characteris
tics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-
ST elevation Myocardial Infarction in the National Registry of Myo -
cardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1026-34.
27. Hans-Henrik TH, Albert MJ, Sam R, Jerzy M, David M. Short and longterm
outcome in diabetic patients with acute myocardial infarction
in the invasive era. Scandinavian Cardiovascular Journal 2007; 41:19-24.
28. Koek HL, Soedamah-Muthu SS, Kardaun JW, Gevers E, de Bruin A,
Reitsma JB, Bots ML, Grobbee DE. Short- and long-term mortality
after acute myocardial infarction: comparison of patients with and
without diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2007;22(12):883-8.
29. Maier B, Thimme W, Kallischnigg G, Graf-Bothe C, Röhnisch JU, Hegenbarth
C, Theres H; Berlin Myocardial Infarction Registry. Does
diabetes mellitus explain the higher hospital mortality of women with
acute myocardial infarction Results from the Berlin Myocardial Infarction
Registry. J Investig Med. 2006;54(3):143-51.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ARTICOLE ORIGINALE
Registrul regional al malformaţiilor cardiace congenitale
Rodica Togănel 1 , Amalia Făgărăşan 1 , Sorina Paşc 2 , Liliana Gozar 2 , Iolanda Muntean 1 , Carmen Şuteu 2 ,
Cristina Blesneac 3 , K. Előd 3
Articol primit la data de 6 septembrie 2010. Articol acceptat la data de 18 octombrie 2010.
Rezumat: Scop – Realizarea unui studiu regional privind incidenţa malformaţiilor cardiace congenitale precum și evaluarea
diferitelor variabile epidemiologice în șase judeţe cuprinse în Euroregiunea 7 Centru. Material și metodă – Includerea în studiu
a bolnavilor cu vârsta între 0-18 ani, cu malformaţie cardiacă congenitală din judeţele Alba, Brașov, Covasna, Harghita,
Mureș, Sibiu, cu consimţământul informat semnat de aparţinători. Pentru administrarea bazei de date s-a conceput un formular
în programul Microsoft Access, care a permis prelucrarea statistică a informaţiilor, în timp ce datele generale de identificare
ale pacienţilor au rămas anonime. Pentru prelucrarea statistică a datelor s-a utilizat software-ul SPSS. Date cuprinse în
formulare: diagnosticul afecţiunii cardiace, antecedentele personale și heredocolaterale, factori de risc, vârsta copilului în momentul
diagnosticării, diagnostic prenatal, boli asociate, tratament. Rezultate – Numărul copiilor incluși în studiu pe perioada
octombrie 2007 – iulie 2010 este de 2542, cu următoarea repartiţie pe judeţe: 2,2% Alba, 10,78% Brașov, 7% Covasna, 17,94%
Harghita, 56,22% Mureș, 5,86% Sibiu. Cele mai frecvente afecţiuni cardiace: defectul septal atrial (34,74%), defectul septal ventricular
(15,74%), canalul arterial persistent (7,71%). Concluzii – Procentajul copiilor incluși în studiu din judeţul Mureș a fost
net superior celorlalte judeţe. Datele statistice obţinute în judeţul Mureș sunt comparabile cu cele din literatura de specialitate.
Cuvinte cheie: malformaţii cardiace congenitale, registru.
Abstract: Aim of study – to perform a regional survey about the incidence of congenital heart disease, as well as to evaluate
the epidemiological data in the six counties included in Euroregion 7 Center. Material and method – inclusion into the Registry
of the children diagnosed with congenital heart disease from the following counties: Alba, Brașov, Covasna, Harghita,
Mureș, Sibiu, the informed consent being signed by the parents. For the data base management, a special form that allows statistical
analysis was designed in Microsoft Access while identification data of the patients remained anonymous. The following
information was included: diagnosis, age at the time of diagnosis, personal and familial medical history, risk factors, prenatal
diagnosis, associated anomalies, and treatment. Results – the number of patients included in the Registry from October 2007
– July 2010 is 2542: 2.2% are from Alba county, 10.78% - Brașov, 7% – Covasna, 17.94% – Harghita, 56.22% – Mureș, 5.86% –
Sibiu county. The most frequently encountered congenital heart disease were: atrial septal defect (34.76%), ventricular septal
defect (15.74%), patent ductus arteriosus (7.71%). Conclusion – Although the percentage of patients from Mures county was
superior to that of the other surveyed counties, statistical results obtained for this county are similar to those in the international
literature.
Key words: congenital heart disease, registry
INTRODUCERE
Afecţiunile cardiace congenitale reprezintă un grup
heterogen de malformaţii, atât în ceea ce privește patogeneza
cât și semnificaţia clinică a leziunii, definite
de Mitchell și col. 11 ca anomalii structurale ale cordului
sau ale vaselor mari de la baza inimii, prezente la
naștere, care au, sau vor avea, răsunet funcţional. Malformaţiile
cardiace congenitale (MCC) sunt cele mai
frecvente anomalii congenitale prezente la naștere, cu
o incidenţă medie estimată de 8 la 1000 de nou-născuţi
vii și impact în morbiditatea și mortalitatea neonatală,
reprezentând 20-40% din totalul deceselor prin malformaţii
congenitale 3,19 . MCC sunt responsabile de 3-5% a
deceselor din prima săptămâna de viaţă și a peste 30%
a celor din perioada neonatală 3,17 . MCC pot fi leziuni
izolate (80-85%), ca parte integrantă a unei afecţiuni
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie Tîrgu Mureş
2
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare și Transplant Tîrgu
Mureș
3
Spital Clinic Judeţean de Urgenţă Tîrgu Mureş
Adresă de contact:
Prof. Univ. Dr. Rodica Togănel
Clinica de Cardiologie III Copii- Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare
şi Transplant Tîrgu Mureş
Universitatea de Medicină şi Farmacie Tîrgu Mureş
Tîrgu Mureş, str. Gh.Marinescu nr.38, judeţul Mureş
e-mail: rodicatoganel@yahoo.com

Rodica Togănel şi col.
Registrul regional al malformaţiilor cardiace congenitale
cromozomiale (5-10%) sau al unui sindrom genetic
(3-5%); când apar izolat, etiologia este cel mai frecvent
multifactorială sau poligenică 1,3,18 .
Pentru identificarea aspectelor importante care pot
contribui substanţial la elaborarea unor strategii eficiente
și coerente de ameliorare a morbidităţii și mortalităţii
infantile de cauză cardiovasculară congenitală,
sunt necesare registre clinice și studii populaţionale ce
pot oferi o imagine de ansamblu asupra unor aspecte
epidemiologice și terapeutice 2,13 . Numai cunoscând datele
concrete se pot elabora programe și strategii pe termen
scurt și mediu de ameliorare a sănătăţii populaţiei
infantile.
În prezent, în România nu există evidenţele unui Registru
Naţional al MCC în populaţia pediatrică (0-18
ani) și în consecinţă nu se poate aprecia obiectiv dimensiunea
și impactul acestei patologii asupra indicatorilor
morbidităţii și mortalităţii infantile în mod real.
Cunoașterea incidenţei reale a MCC la nivel naţional
reprezintă una din verigile importante în elaborarea
unui program coerent de prevenţie, depistare precoce
și terapie, a unei strategii de dezvoltare a reţelei de
cardiologie pediatrică și a unor centre de cardiologie și
chirurgie cardiovasculară pediatrică specializate pentru
diagnosticul precoce și terapie adecvată.
Pe fondul progreselor remarcabile în diagnosticul și
terapia MCC prin dezvoltarea noilor tehnici imagistice,
abordărilor terapeutice mai puţin invazive, precum și
noilor proceduri chirurgicale complexe, asistăm la îmbunătăţirea
prognosticului și supravieţuirii copiilor cu
MCC 12 .
În acest context epidemiologic, autorii și-au propus
realizarea unui studiu regional privind incidenţa MCC,
precum și evaluarea diferitelor variabile epidemio logice
în cele șase judeţe cuprinse în Euroregiunea 7 Centru,
cu o populaţie estimată de 2,5 milioane de locuitori.
SCOPUL STUDIULUI
Studiul de faţă își propune realizarea unui Registru Regional
al MCC în judeţele arondate teritorial centrului
medical Tîrgu Mureș – Euroregiunea 7 Centru: Alba,
Brașov, Covasna, Harghita, Mureș și Sibiu, în scopul
estimării incidenţei precum și al evaluării diferitelor
variabile epidemiologice: frecvenţa diferitelor tipuri
de MCC, factori de risc, diagnostic prenatal, asocierea
acestora în cadrul diverselor sindroame genetice, implicarea
factorilor genetici și de mediu, vârsta la momentul
diagnosticului și terapiei, evaluarea adresabilităţii
populaţiei la asistenţa medicală de specialitate.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
MATERIAL ȘI METODĂ
Studiul s-a derulat pe perioada octombrie 2007 – iulie
2010.
Populaţie ţintă. Criteriile de includere în registru au
fost: vârsta cuprinsă între 0-18 ani; domiciliul în judeţele
cuprinse în studiu; diagnostic de MCC confirmat
(ecocardiografic transtoracic 2D, Doppler spectral, color
și/sau, în anumite cazuri, prin ecocardiografie trans -
esofagiană sau explorare hemodinamică invazivă); consimţământului
informat al părinţilor.
Evaluarea copiilor a fost efectuată în cadrul Clinicii
Cardiologie III Copii Târgu Mureș și/sau la nivel teritorial.
Pentru administrarea bazei de date s-a conceput
un formular special în programul Microsoft Access,
care a permis prelucrarea statistică a informaţiilor, în
timp ce datele generale de identificare ale pacienţilor,
con form principiului etic al confidenţialităţii au rămas
ano nime. Formularul completat a avut consimţământul
informat semnat al părinţilor sau al tutorilor legali
ai copiilor.
Includerea în baza de date a fost efectuată imediat
ce diagnosticul a fost confirmat ecocardiografic sau cu
ocazia efectuării controalelor periodice.
Variabile colectate. Variabilele incluse în formularul
special și prelucrate în cazul fiecărui pacient au fost:
date generale de identificare, date demografice (vârstă,
sex), mediul de provenienţă (rural, urban), condiţiile
socio-economice, gradul de școlarizare al părinţilor,
antecedentele heredo-colaterale, tipul MCC, data diagnosticului,
vârsta la momentul diagnosticului, tratamentul
(curativ, corecţie chirurgicală paletivă sau corectivă,
data la care a fost efectuată), patologii asociate,
diagnostic prenatal (teste genetice, amniocenteză, ecocardiografie
fetală), medicul curant.
Diagnosticul afecţiunii a fost introdus în baza de
date utilizând nomenclatura internaţională. MCC au
fost grupate în leziuni semnificative (cu impact hemodi
namic, care necesită tratament medicamentos, intervenţional
și/sau chirurgical) și nesemnificative 16 (impun
dispensarizare ± profilaxia endocarditei).
Completarea fișelor s-a făcut de către medicul curant,
iar introducerea informaţiilor în baza de date de
către o persoană specializată în statistică medicală și cu
experienţă clinică în ceea ce privește patologia cardiacă
malformativă.
Analiza statistică. Prelucrarea statistică a datelor s-a
făcut utilizând software-ul SPSS 15.0. Programul statistic
permite prelucrarea automată cu codificare deja
în baza de date, filtrare și generarea instantanee de rapoarte.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
REZULTATE
În perioada octombrie 2007 – iunie 2010 au fost incluși
în baza de date 2542 de pacienţi diagnosticaţi cu MCC,
provenind din judeţele Alba, Brașov, Covasna, Harghita,
Mureș și Sibiu.
Repartiţia bolnavilor pe judeţe: Alba: 56 pacienţi –
2,2%; judeţul Brașov: 274 pacienţi – 10,78%; judeţul
Covasna: 178 pacienţi – 7%; judeţul Harghita: 456 pacienţi
– 17,94%; judeţul Mureș: 1429 pacienţi – 56,22%;
judeţul Sibiu: 149 pacienţi – 5,86% (Figura 1).
78,64% din cazuri au fost MCC semnificative.
Tipul afecţiunii cardiace congenitale pe lotul celor
2542 pacienţi a fost: defect septal atrial 34,74%, defect
septal ventricular 15,74%, prolaps de valvă mitrală
9,05%, canal arterial persistent 7,71%, valva aortică
malformată 7,40%, tetralogie Fallot 3,62%, canal atrioventricular
comun 2,44%, transpoziţia marilor vase
1,81%, coarctaţia de aortă 1,65%. Sub 1% au fost diagnos
ticate următoarele afecţiuni: ventricul drept cu dublă
cale de ieșire, atrezia de tricuspidă, boala Ebstein,
cord univentricular, drenaj venos pulmonar parţial sau
total aberant, sindrom de cord stâng hipoplazic etc. (Figura
2).
Incidenţa pe tipuri de afecţiuni cardiace congenitale
în lotul pacienţilor proveniţi din judeţul Mureș: defect
septal atrial 39,89%, defect septal ventricular 13,51%,
canal arterial persistent 8,82%, valva aortică malformată
8,12%, stenoză pulmonară 3,22%, stenoză aortică
Rodica Togănel şi col.
Registrul regional al malformaţiilor cardiace congenitale
Tabelul 2. Distribuția cazurilor după condițiile de viață în județul
Mureș
Condiții de viață Frecvența %
Nesatisfăcătoare 3
Satisfăcătoare 19
Bune 64
Foarte bune 13
3,08%, canal atrioventricular comun 2,45%, tetralogie
Fallot 2,10%, transpoziţia marilor vase 1,4%.
În ceea ce privește repartiţia în funcţie de sex, nu s-a
înregistrat o diferenţă semnificativă statistic (51,69%
din cazuri la sexul feminin) (Figura 3).
Referitor la mediul de provenienţă și condiţiile socio-economice:
54,73% provin din mediul urban (Figura
4), iar 66,86% locuiesc în condiţii decente socioeconomic
(gospodării dotate cu utilităţi și indice bun
de confort) și doar în 4,67% condiţiile de viaţă au fost
con siderate nesatisfăcătoare (lipsa utilităţilor, cazuri
neglijate) (Figura 5). Procentajele obţinute în cazul pacienţilor
din judeţul Mureș sunt apropiate celor de mai
sus (Tabelul 1, 2).
O altă variabilă urmărită a fost gradul de școlarizare
al părinţilor, nivelul de educaţie, considerat important
în evaluarea adresabilităţii la serviciile medicale (începând
cu dispensarizarea corectă a sarcinii, respectarea
recomandărilor terapeutice, acceptarea eventualităţii
unei intervenţii chirurgicale, complianţa la tratamentul
medicamentos etc.). Astfel, studiile limitate la o
școală profesională au fost cel mai frecvent întâlnite (în
31,37% din cazuri la mamă și 37,36% la tată), în timp
ce lipsa studiilor a fost foarte rară (3,15% din cazuri la
mamă și 3,27% din cazuri la tată) (Figura 6 și 7).
Figura 1. Repartiţia cazurilor în funcţie de judeţul de provenienţă.
Tabelul 1. Distribuția cazurilor după mediul de proveniență în
județul Mureș
Genul Frecvența %
Rural 48,21
Urban 51,79
Figura 2. Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul malformaţiei cardiace congenitale.
Legendă: DSA- defect septal atrial; DSV- defect septal ventricular; PVM- prolaps de
valva mitrală; CAP: canal arterial persistent; VAM- valva aortică malformată; TFtetralogie
Fallot; CAVC- canal atrioventricular comun; TVM- transpoziţia de mari
vase; CoA- coarctaţie de aortă.

Rodica Togănel şi col.
Registrul regional al malformaţiilor cardiace congenitale
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Figura 3. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex.
Figura 4. Repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă.
În 41 de cazuri s-au asociat malformaţii ale altor organe
sau sisteme, fără a fi încadrabile într-un sindrom:
genito-urinare (19,51%), osteo-articulare (19,51%) și
ale sistemului nervos central (12,20%). Dismorfismul
cranio-facial a fost întâlnit în 29,27% din cazuri.
În 70 de cazuri s-a asociat un sindrom genetic:
sindro mului Down în 71,43%; alte sindroame diagnosticate
au fost trisomia 18, sindromul Turner, Marfan,
Holt-Oram, Klippel-Feil, trisomia 8 (28,51%). Sindromul
Down a fost întâlnit la 47,22% din pacienţii diagnosticaţi
cu canal atrioventricular comun (Tabelul 3).
În 236 de cazuri (33%) s-au asociat și alte patologii:
neuropsihiatrică 106 cazuri (44,92 %); aritmii 31
cazuri (13,14%); retard în creștere 22 cazuri (9,32%);
infecţii respiratorii recurente 22 cazuri (9,32%); anemie
21 cazuri (8,90%); afecţiuni endocrinologice 18 cazuri
(7,63%); afecţiuni urogenitale 13 cazuri (5,51%); teren
atopic 10 cazuri (4,24%); procese maligne 7 cazuri
(2,97%); altele 47 cazuri (19,92%).
Este bine cunoscut faptul că factorul genetic are un
rol extrem de important în geneza MCC 18 ; am urmărit
prezenţa unei anomalii cardiace congenitale în antecedentele
heredocolaterale (AHC). Astfel, în 33 de cazuri
(3,77%) s-au constatat AHC pozitive (un membru al
familiei a fost diagnosticat cu MCC). În 6 cazuri AHC
au fost pozitive pentru malformaţii ale altor organe sau
sisteme.
O altă variabilă inclusă în acest studiu a fost evaluarea
frecvenţei diagnosticului prenatal (ecocardiografii
fetale, teste genetice - amniocenteză). În 7 cazuri diagnosticul
de MCC a fost prenatal și doar într-un singur
caz s-a recurs la amniocenteză.
Datele referitoare la anul diagnosticului reflectă o
creștere începând cu anul 1998 (Figura 8).
DISCUȚII
MCC sunt cele mai frecvente anomalii congenitale cu
impact major în mortalitatea și morbiditatea infantilă 19 ,
reprezentând 20-40% din totalul deceselor prin malformaţii
congenitale.
Deși la nivel internaţional există studii epidemiologice
și registre pentru MCC 2,4,5,6,10,12,13,14,15,20 , în România,
la ora actuală, nu există date epidemiologice care să
ateste o incidenţă reală a acestei patologii malformative
Tabelul 3. Frecvența sindromului Down la cazurile cu Canal
atrioventricular comun
Sdr. Down Frecvența %
Prezent 17 47,22
Absent 19 52,78
Figura 5. Repartiţia cazurilor în funcţie de condiţiile de viaţă.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Rodica Togănel şi col.
Registrul regional al malformaţiilor cardiace congenitale
Figura 6. Repartiţia cazurilor în funcţie de nivelul de şcolarizare al mamelor.
Figura 7. Repartiţia cazurilor în funcţie de nivelul de şcolarizare al taţilor.
la copil. Realizarea acestui registru regional ca primă
raportare statistică în domeniu își propune să ofere
date care să permită conturarea unei imagini obiective
și reale a dimensiunii incidenţei MCC la copil și să
atragă atenţia asupra importanţei MCC în ceea ce privește
morbiditatea și mortalitatea infantilă, precum și
asupra necesităţii realizării unui cadru coerent, extins
pe întreg teritoriul României, care să asigure asistenţa
medicală de specialitate în cardiologia pediatrică.
Din datele prelucrate în studiul nostru reiese că la
nivelul Euroregiunii 7 Centru, judeţul Mureș înregistrează
procentul cel mai ridicat al copiilor diagnosticaţi
cu MCC, respectiv 56,22%. Acest aspect atrage atenţia
asupra importanţei asigurării asistenţei medicale adecvate:
la Tîrgu Mureș există un centru clinic specializat
în diagnosticul și tratamentul MCC, un ambulatoriu de
specialitate în cardiologie pediatrică precum și protocoale
de colaborare cu secţiile de neonatologie și obstetrică
din judeţ. Astfel, adresabilitatea pacienţilor cu
MCC către un serviciu specializat este mare, iar procentul
diagnosticării precoce a MCC este ridicat. Diferenţa
semnificativă între judeţe a numărului de cazuri
face dificilă și nereală o evaluare a incidenţei în Euroregiunea
7 Centru. În cazul în care judeţul Mureș (populaţie
estimată – 580000) este considerat etalon privind
facilităţile de diagnostic precoce, incidenţa MCC la nivelul
judeţului Mureș o considerăm ca fiind apropiată
de incidenţa reală a MCC la nivel naţional.
Celelalte 5 judeţe arondate Euroregiunii 7 Centru
nu dispun de servicii specializate de cardiologie pedi-
Figura 8. Histograma în funcţie de anul diagnosticării pacienţilor.

Rodica Togănel şi col.
Registrul regional al malformaţiilor cardiace congenitale
atrică, astfel procentele raportate de copii diagnosticaţi
cu MCC în perioada 2007-2010 au fost cuprinse între
2,2% (Alba) și 17,94% (Harghita).
Există o heterogenitate clinică a afecţiunilor cardiace
congenitale, de la MCC asimptomatice, depistate accidental,
la cele complexe cu simptomatologie zgomotoasă
și cu rată a mortalităţii crescută în absenţa tratamentului.
78,64% din cazuri au fost semnificative.
Cele mai frecvente MCC întâlnite în studiu au fost:
defectul septal atrial (34,74%), defectul septal ventricular
(15,74%), canalul arterial persistent (7,71%), date
care concordă cu cele din literatura de specialitate 1,2,16 .
Alte MCC de tipul Tetralogiei Fallot, coarctaţia de aortă,
canalul atrioventricular comun, transpoziţia marilor
vase, ventricul drept cu dublă cale de ieșire, atrezia
pulmonară sau ventriculul unic s-au întâlnit într-un
procent mai mic (sub 5%). Datorită numărului mare
de pacienţi diagnosticaţi cu MCC în judeţul Mureș,
procentajele obţinute la nivelul acestui judeţ reflectă cel
mai real/fidel incidenţa acestei patologii malformative
la grupa de vârstă pediatrică.
Raportul pe sexe obţinut în studiul nostru este concordant
cu datele din literatură 14 .
Referitor la distribuţia cazurilor după mediu, condiţii
de viaţă și gradul de școlarizare al părinţilor, care reflectă
nivelul de educaţie, important în adresabilitatea
populaţiei la serviciile medicale (începând cu dispensarizarea
corectă a sarcinii, respectarea recomandărilor
terapeutice, acceptarea eventualităţii unei intervenţii
chirurgicale, complianţa la tratamentul medicamentos,
etc.) putând influenţa evaluările epidemiologice, nu am
constatat o diferenţă semnificativă între mediul rural și
cel urban; condiţiile de viaţă au fost bune/foarte bune
în 78% din cazuri, iar nesatisfăcătoare în procent scăzut
(4%), de asemenea lipsa studiilor s-a constatat doar în
3,27% din cazuri.
Leziunile extracardiace asociate MCC, anomalii ale
altor organe sau sisteme, neîncadrabile într-un sindrom
au fost întâlnite în 41 cazuri. Cele mai frecvente
anomalii asociate au fost cele genito-urinare, osteoarticulare
și ale sistemului nervos central.
Un alt aspect evidenţiat în studiu a fost asocierea
MCC cu sindroame genetice, respectiv procentul ridicat
de 71,43% al sindromului Down asociat cu diverse
tipuri de MCC, cea mai frecventă asociere fiind cu canalul
atrioventricular comun, date similare cu cele raportate
de alte studii 1,14 . Este posibil ca alte sindroame
genetice să fie subestimate, deoarece multe dintre ele
sunt nediagnosticate, metodele de diagnostic nefiind
larg disponibile.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
În prezent, examenul ecocardiografic fetal face posibilă
diagnosticarea intrauterină a afecţiunii cardiace,
cu impact semnificativ în terapia cardiopatiilor critice.
Impactul diagnosticului prenatal în studiul nostru a
fost scăzut.
Referitor la creșterea numărului de bolnavi diagnosticaţi
începând cu anul 1998, precizăm că acest lucru
coincide cu dezvoltarea activităţii Clinicii de Cardiologie
Pediatrică.
Scopul studiului este și acela de a sublinia importanţa
iniţierii unui registru naţional al MCC, dedicat
înţelegerii etiologiei, furnizând date epidemiologice
valoroase și contribuind astfel la strategia de politică
sanitară generală și specială dedicată acestei patologii.
CONCLUZII
Registrul regional al MCC reprezintă prima raportare
statistică ce oferă informaţii preliminare referitoare la
datele epidemiologice legate de pacienţii care provin
din Euroregiunea 7 Centru, diagnosticaţi cu o afecţiune
cardiacă congenitală.
Considerăm că scopul studiului a fost atins, acela de
a oferi date obiective asupra a ceea ce reprezintă patologia
cardiacă congenitală pediatrică în Euroregiunea
7 Centru, semnalarea unei mari probleme care se așteaptă
a fi rezolvată, aceea a necesităţii unui cadru de
pregatire de specialiști în domeniu, de înfiinţare a unei
reţele de cardiologie pediatrică la nivel naţional, a unor
centre de cardiologie și chirurgie cardio-vasculară pediatrică,
care să permită diagnosticul precoce și terapia
eficientă. Toate acestea sunt premize necesare pentru a
asigura supravieţuirea copiilor cu MCC, o calitate corespunzătoare
a vieţii acestor copii și, deloc neglijabil,
reducerea costurilor economice la distanţă pe care le
implică terapia complicaţiilor, leziunilor reziduale și
traumelor emoţionale ale pacienţilor și familiilor acestora,
și nu în ultimul rând, a costurilor ridicate în cazul
terapiei în străinătate.
Un registru naţional pentru MCC poate oferi date
epidemiologice și un lot omogen de cazuri pentru
studii ulterioare. Având în vedere prevalenţa crescută
a MCC în rândul anomaliilor congenitale și impactul
economic al acestora asupra societăţii, considerăm necesară
iniţierea în viitor a unor studii largi, multicentrice.
Sunt necesare protocoale standardizate la nivel
naţional referitor la criterii de diagnostic și clasificare
a MCC, utile în colectarea corectă a datelor și în analiza
statistică a prevalenţei MCC. Această abordare va
permite de asemenea progresul în activitatea de cercetare
și aici ne referim la extinderea cercetării în studii

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Rodica Togănel şi col.
Registrul regional al malformaţiilor cardiace congenitale
Figura 9. Reprezentarea grafică a Euroregiunii 7 Centru şi nominalizarea
co le gilor din teritoriu cu care am colaborat în realizarea acestui registru.
etiologice privind incidenţa factorilor de mediu și/sau
genetici în geneza cardiopatiilor congenitale.
Mulţumim colegilor din teritoriu pentru colaborare
(Figura 9).
Studiu realizat în cadrul proiectului de cercetare.
“Translarea cercetărilor genomice referitoare la etiologia
malformaţiilor cardiace congenitale în metode
inovative de screening, prevenţie prenatală, diagnostic
genetic și imagistică tridimensională”, acronimul
„MAMI”, nr. 41-042/2007, finanţat de Ministerul Educaţiei,
Cercetării și Tineretului.
Bibliografie
1. Amorim LFP, Pires CAB, Lana AM, et al. Presentation of congenital
heart disease diagnosed at birth: analysis of 29,770 newborn infants. J
Pediatr (Rio J).2008;84(1):83-90.
2. Calzolari E, Garani G, Cocchi et al. Congenital heart defects: 15 years
of experience of the Emilia-Romagna Registry (Italy). European Journal
of Epidemiology 2003; 18: 773-780.
3. Chang RK, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of critical congenital
heart disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(10):969-974.
4. Eurocat Report 7:15 years of Surveillance of Congenital Anomalies in
Europe 1980-1994. Ed Eurocat Working Group 1997 Brussels.
5. Eurocat Working Group Surveillance of Congenital Anomalies 1980-
1988. Eurocat Report No.4 Bruxelles Department of Epidemiology,
Catholic University of Louvain 1991.
6. Ferencz C, Correa-Villsenor A. Epidemiology of cardiovascular malformations:
The state of the art. Cardiol Young 1991; 1: 264-284.
7. Franklin R, Beland MJ, Krogmann ON. Mapping and coding of nomenclatures
for paediatric congenital heart disease. Cardiol Young
2006; 16:105-106.
8. Granelli A. de Wahl, Wennergren M, Sandberg K, et al. Impact of pulse
oximetry screening on the detection of duct dependent congenital
heart disease: a Swedish prospective screening study in 39821 newborns.
BMJ 2008;337:a3037.
9. Hoffman Ji, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am
Coll Cardiol. 2002. 32(12): 1890-1900.
10. Lange P. National Register for Congenital Heart Defects. Adults with
Congenital Heart Defects- An Interdisciplinary Challenge. 2nd edition,
2005;
11. Mitchell SC, Korones SB, Berendes HW. Congenital heart disease
in 56,109 births. Incidence and natural history. Circulation.1971;
43:323-32.
12. Moller JH, Hills CB, Pyles Lee A. A multi-center cardiac registry. A
method to assess outcome of catheterization intervention or surgery.
Progress in Pediatric Cardiology 2005; 20: 7-12.
13. Pexieder T, Bloch D, Eurocat Working Party on Congenital Heart
Disease. EUROCAT Subproject on epidemiology pf congenital heart
disease: First analysis of the completed study. In: Clark EB, Marwald
RR, Takao A (ed), Developmental Mechanisms of Heart Disease, NY:
Futura, Armonk, 1995; 655-668.
14. Pradat P. Epidemiology of major congenital heart defects in Sweden,
1981-1986. Journal of Epidemiology and Community Health 1992;
46: 211-215.
15. Reimer WS, Gitt A, Boersma E, et al. Adult Congenital Heart Disease.
Euro Heart Survey and National Registries of Cardiovascular Diseases
and Patient Management. European Society of Cardiology - Cardiovascular
diseases in Europe. 2004; 2-32.
16. Rivera IR, Mendonca da Silva MA, Fernandes JMG, et al. Congenital
Heart Diseases in the Newborn: from the Pediatrician’s Request to the
Cardiologist’s Evaluation. Arq Bras Cardiol. 2007; 89(1):6-10.
17. Schultz AH, Localio AR, Clark BJ, et al. Epidemiologic features of the
presentation of critical congenital heart disease: Implantations for
Screening.Pediatrics 2008;121:751-757.
18. Shieh JTC, Srivastava D. Heart malformation. What are the chances it
could happen again Circulation. 2009; 120:269-271.
19. Wren C, Richmond S, Donaldson L. Presentation of congenital heart
disease in infancy: implications for routine examination. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed.1999;80:F49-F53.
20. http://clinicaltrials.gov/Congenital Heart Disease Research Registry;
January 2010.
21. http://www.heartstats.org/ British Heart Statistics Website. Incidence
of congenital heart disease.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ARTICOLE ORIGINALE
Cercetări privind markeri ai aterosclerozei sistemice – grosimea
complexului intima-media şi rigiditatea peretelui carotidian.
Studiu a 157 cazuri
Ileana Arsenescu, Carmen Ginghină, E. Apetrei
Articol primit la data de 1 noiembrie 2010. Articol acceptat în data de 29 noiembrie 2010.
Rezumat: Premize – Evaluarea pacienţilor pe baza factorilor de risc tradiţionali nu este totdeauna suficientă pentru identificarea
precoce a indivizilor cu risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare. Măsurarea rigidităţii peretelui vascular și îngroșarea
complexului intima-media carotidian, consideraţi ca biomarkeri tisulari arteriali, ar putea fi utili în acest scop. Material
și metodă – S-au studiat grosimea complexului intima-media (IMT), modulul elastic (Ep), indicele de stiffness β la 15 indivizi
normali (grup A), 48 pacienţi cu factori de risc cardiovascular fără leziuni aterosclerotice (grup B), 33 pacienţi cu ateroscleroză
carotidiană (grup C), 34 pacienţi cu ateroscleroză coronariană (grup D) și 52 pacienţi cu ateroscleroză în ambele teritorii
arteriale (grup E). Grosimea complexului intima-media a fost măsurată ecografic la nivelul arterei carotide comune. Indicii de
rigiditate carotidieni au fost determinaţi prin metoda eTracking. Rezultate – Grosimea complexului intima-media carotidian
a fost semnificativ crescută la pacienţii cu ateroscleroză, indiferent de localizarea ei. Valorile au fost 0,60 ± 0,20 mm în grupul
A, 0,66 ± 0,1 mm în grupul B (p

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
INTRODUCERE
Bolile cardiovasculare au devenit pentru multe părţi ale
lumii cauza cea mai importantă de mortalitate. Există
un interes major pentru identificarea pacienţilor cu risc
crescut încă din faza subclinică a bolii pentru a putea
institui intervenţii mai agresive de prevenţie primară.
Scorurile de risc cardiovascular actuale 1-7 folosite curent
în clinică se bazează pe analizarea factorilor denumiţi
generic tradiţionali sau convenţionali. Ca atare au
toate cel puţin o serie de limite comune, mai ales când
se pune problema evaluării riscului cardiovascular
la anumite grupuri de indivzi - femei 8,9 tinerii asimptomatici
dar cu factori de risc prezenţi 3,9-13 , pacienţii
vârstnici 10,14 .
Pentru a evita aceste limite au fost propuși alţi markeri
surogat de ateroscleroză printre care îngroșarea
complexului inima-media carotidian și creșterea rigidităţii
peretelui carotidian. Lucrarea de faţă își propune
să analizeze relaţia dintre aceste două categorii de biomarkeri
ai aterosclerozei, și valoarea lor în diagnosticarea
ateromatozei carotidiene și coronariene.
MATERIAL ȘI METODĂ
Lotul de studiu a fost selectat dintre pacienţii adresaţi
laboratorului de ultrasonografie vasculară pe parcursul
a doi ani pentru examinarea axelor carotidiene extracraniene.
În lotul martor au fost incluși subiecţi normali
clinic, fără factori de risc cardiovascular și fără
leziuni aterosclerotice demonstrabile. Au fost incluși în
studiu toţi pacienţii la care s-a obţinut o imagine ecografică
de calitate corespunzătoare pentru evaluare corectă
a leziunilor.
Au fost urmărite: datele clinice care au inclus datele
demografice, prezenţa sau absenţa simptomatologiei de
boală vasculară aterosclerotică (coronariană, carotidiană
sau periferică), boli asociate, antecedente personale
și familiale, un examen clinic complet, inclusiv măsurarea
înălţimii și greutăţii pentru calculul indicelui de
masă corporală. Obezitatea a fost definită ca prezenţa
unui indice de masă corporală mai mare de 30 kg/m2;
EKG de repaus cu 12 derivaţii. La pacienţii la care electrocardiograma
de repaus nu a fost concludentă, dar
exista suspiciunea clinică de cardiopatie ischemică s-a
efectuat EKG de efort; Examene de laborator: analizele
uzuale (hemoleucograma completă, VSH, parametri de
explorare a funcţiei renale și hepatice); determinarea
colesterolului și trigliceridelor; glicemia; fibrinogenul
ca marker al inflamaţiei.
Examinările ecografice carotidiene au fost efectuate
pe aparatele: AGILENT SONOS 4500 și Aloka 5000
Ileana Arsenescu şi col.
Cercetări privind markeri ai aterosclerozei sistemice
(pentru eTracking). La toţi pacienţii s-au urmărit: diagnosticarea
leziunilor aterosclerotice, măsurarea diametrului
carotidian, măsurarea grosimii complexului
intima media (IMT), evaluarea parametrilor de stiffness
carotidian prin metoda echo Tracking (eTracking).
Măsurarea complexului intima-media. Măsurătorile
au fost făcute pe peretele posterior al arterei carotide
comune. S-a măsurat grosimea ecoului liniar care
reprezintă intima și zona anecogenă dintre intimă și
adventice, care reprezintă media. Pentru fiecare arteră
s-a făcut media a cinci măsurători realizate la intervale
egale pe toată lungimea arterei.
Examinarea proprietăţilor elastice ale peretelui
arterial prin metoda echo Tracking, (eTracking) a fost
efectuată pa ecograful Aloka 5000.
Metoda constă în măsurarea automată a diametrului
arterial și calcularea automată parametrilor de elasticitate/rigiditate
arterială. Tehnica examinării: pacienţii
au fost nemâncaţi și nu au primit medicaţie vasoactivă
12 ore înainte de examinare, înainte de începerea examinării
s-a lăsat o perioadă de repaus de cca. 20 minute.
S-a făcut măsurarea tensiunii arteriale la ambele
braţe și pentru calcul a fost reţinută cea mai mare valoare
înregistrată. Examinarea arterei carotide comune
s-a făcut cu sonda liniară cu frecvenţa de 7 MHz. S-a
folosit incidenţa longitudinală pe care s-au fixat cele
două repere pentru a delimita vasul. După înregistrarea
traseului, aparatul a oferit automat valorile pentru
indicii de stiffness:
- Modulul elastic (Ep),
- Indicele beta (indice de stiffness).
Metodele statistice folosite au fost: Testul t Student,
Testul chi pătrat, Analiza multivariată, Coeficientul de
corelaţie Pearson.
REZULTATE
Pacienții
Caracterizarea pacienţilor este prezentată în Tabelul 1.
Au fost incluși în studiu 167 pacienţi:
- 48 pacienţi cu factori de risc prezenţi, dar fără leziuni
aterosclerotice decelabile ecografic sau angiografic;
- 33 de pacienţi cu ateromatoză carotidiană izolată;
- 34 pacienţi cu ateroscleroză coronariană, fără ateroscleroză
carotidiană sau periferică;
- 52 pacienţi care asociau ateroscleroză coronariană
și carotidiană.
La aceștia s-a adăugat un grup martor de 15 subiecţi
la care nu s-a identificat niciunul din factorii de risc
convenţionali și nici leziuni aterosclerotice.

Ileana Arsenescu şi col.
Cercetări privind markeri ai aterosclerozei sistemice
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Tabelul 1. Caracterizarea grupurilor studiate
A B C D E
Factori de risc Ateromatoză Ateromatoză Ateromatoză
Grup martor fără ateroscleroză carotidiană izolată coronariană izolată carotidiană și coronariană
N = 15 N = 48 N = 33 N = 34 N = 52
Bărbaţi 7 47% 17 35% 18 55% 22 65% 40 77%
Vârsta (ani) 55 ± 12 57 ± 10 60 ± 10 59 ± 8 61 ± 9
Fumat ----- 16 33% 10 30% 12 35% 21 40%
HTA ----- 29 60% 22 67% 23 68% 41 79%
Diabet zaharat ----- 5 10% 6 18% 6 17% 20 38%
Dislipidemie ----- 7 15% 16 48% 16 47% 18 35%
Obezitate ----- 17 35% 13 39% 14 41% 22 42%
≥ 3 F Risc ----- 4 8% 13 39% 11 32% 18 35%
Nu au existat diferenţe semnificative între grupuri
în ce privește vârsta. În grupurile cu leziuni aterosclerotice
ponderea pacienţilor de sex masculin a fost mai
mare decât în grupul martor și în grupul cu factori de
risc fără ateroscleroză. Nu au existat diferenţe semnificative
în ce privește incidenţa factorilor de risc între
cele patru grupe de studiu, dar pacienţii cu ateroscleroză
manifestă au asociat mai frecvent mai mulţi factori
de risc.
Complexul intima media carotidian și ateroscleroza
(Tabel 2)
Chiar și la pacienţii cu factori de risc prezenţi, dar fără
leziuni aterosclerotice decelabile am constatat o creștere
semnificativă a grosimii peretelui carotidian comparativ
cu lotul martor (0,66 ± 0,1 mm faţă de 0,60 ± 0,20
mm, p

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Tabelul 3. Influența aterosclerozei carotidiene asupra
parametrilor de stiffness locali
Fără ateroscleroză Cu ateroscleroză
carotidiană carotidiană
(grup B + D) (grup C + E)
N = 82 N = 85 p
IMT (mm) 0,66 ± 0,16 0,83 ± 0,22

Ileana Arsenescu şi col.
Cercetări privind markeri ai aterosclerozei sistemice
a demonstrat că cele două sunt indicatori independenţi
ai mortalităţii de cauză cardiovasculară, sugerând că ele
au roluri distincte în patogeneza aterosclerozei.
Și studiile efectuate în clinica noastră comparând rezultatele
obţinute la pacienţi normali, cu ateroscleroză
carotidiană izolată și cu ateroscleroză coronariană izolată
au arătat că IMT și stiffness sunt markeri independenţi
ai aterosclerozei, cu valoare diferită în evaluarea
riscului în funcţie de localizarea leziunilor – IMT a avut
o corelaţie mai bună cu prezenţa leziunilor carotidiene
în timp ce creșterea rigidităţii carotidiene a fost corelată
cu prezenţa leziunilor coronariene 30 .
Faptul că rigiditatea peretelui carotidian nu crește
paralel cu îngroșarea intima-media atunci a fost observat
și de alţi autori. Explicaţiile ar putea fi multiple,
diferite de la un grup de pacienţi la altul. În unele cazuri
a fost incriminată prezenţa plăcilor de aterom în
faze precoce ale evoluţiei lor, faze în care predomină
distrugerea peretelui vascular și nu scleroza care ar putea
duce la creșterea rigidităţii. În alte cazuri ar putea fi
incriminat efectul hipertensiunii arteriale asupra proprietăţilor
viscoelastice ale arterelor mari 34 . În studiul
ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), studiu
prospectiv pe 10920 subiecţi, a fost analizată relaţia între
grosimea complexului intima-media și proprietăţile
elastice ale peretelui carotidian, fără să se găsească un
paralelism în evoluţia lor 35 . Rezultatele acestui studiu
sugerează că arterele carotide cu pereţi mai groși nu
sunt mai rigide decât cele cu pereţi subţiri decât în cca.
10% din cazuri, care includ creșterile extreme ale grosimii
pereţilor. Se sugerează că lipsa creșterii rigidităţii
peretelui carotidian ar putea fi legată de stadiile precoce
ale dezvoltării plăcilor de aterom la nivel carotidian,
situaţii caracterizate mai curând prin distrugerea
elementelor structurale ale peretelui arterial și nu de
scleroză circumferenţială care ar putea duce la creșterea
rigidităţii.
Simons și colab. în lucrarea citată au găsit că la nivelul
peretelui carotidian efectul hipertensiunii arteriale
este de alterare a vâscozităţii, în timp ce la nivelul pereţilor
arterelor femurale predomină alterarea elasticităţii,
ambele exprimate prin rigiditate crescută.
În concluzie: Atât îngroșarea complexului intima-media
carotidian cât și creșterea rigidităţi peretelui carotidian
pot fi utile ca markeri surogat ai aterosclerozei.
Nu există un paralelism între modificările anatomice și
alterarea proprietăţilor elastice ale peretelui arterial. Ele
par să fie legate de aspecte diferite ale aterogenezei.
Bibliografia:
1. Vogel RA, Benitez RM. Noninvasive assessment of cardiovascular
risk: from Framingham to the future. Rev Cardiovasc Med, 2000;1:32-
42
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2. D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al.General cardiovascular
risc profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation
2008;117:743-753
3. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year
risc of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur
Heart J 2003;24:987-1003
4. Woodward M, Bribdle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation
and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN
score from the Scottish heart Health Extended Cohort (SHHEC)
Heart 2007;93(2):172-176
5. Hippisley-Cox J; Coupland C, Vinogradova Y, et al. Derivation and
validation of QRISK a new cardiovascular risk score for the United
kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2007;335:136-147
6. Hippisley-Cox J; Coupland C, Vinogradova Y, et al. Predicting cardiovascular
risk in England and Wales: prospective derivation and
validation of QRISK2. BMJ 2008;336:1475-1482
7. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating
the risk of acute coronary events based on the 10-year follw-up of
the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation
2002;105:310-315
8. Gleeson D, Crabbe DL. Emerging concepts in cardiovascular disease
risk assessment: were do women fit in J Am Acad Nurse Pract
2009;21:480-487
9. Cavanaugh-Hussey MW, Berry JD, Lloyd-jones DM. Who exceeds
ATP-III risk thresholds Systematic examination of the effect of
varyibg age and risk factor levels in ATP-III risk assessment tool. Prev
Med 2008;47:619-623.
10. Berry JD, Lloyd-Jones DM, Garside DB, et al. Framingham risk score
and prediction of coronary heart disease death in young men. Am
Heart J 2007;154:80-86
11. Enos W, Holmes RJB. Coronary disease among United States soldiers
killed in action inKorea: preliminary report. JAMA 1953;152:1090-
1093
12. McNamara JJ, Molot MA, Stremple JF, Cutting RT. Coronary artery
disease in combat casualties in Vietnam JAMA 1971;216:1185-1187
13. Anand S, Islam S, Rosengren A, et al. Risk factors for myocardial infarction
in women and men: insight from the INTERHEART study.
Eur Heart J, 2008;29:932-940
14. Arsenescu I, Stoian I, Kulcsar I, et al. Modificarea factorilor de risc
cardiovascular cu vârsta (abstr). Revista Română de Cardiologie
2002;17:116
15. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H- Current perspectives on arterial
stiffness and pulse pressure in Hypertension and cardiovascular
diseases. Circulation 2003;107:2864-2869
16. Meaume S, Benetos A, Henry OF, Rudnichi A, Safar ME. Aortic pulse
wave velocity predicts cardiovascular mortality in subjects >70 years
of age. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:2046-2050.
17. Nakano H, Okazaki K, Ajiro Y, Suzuki T, Oba K. Clinical usefulness of
measuring pulse wave velocity in predicting cerebrovascular disease:
evaluation from a cross-Sectional and longitudinal follow-up study. J
Nippon Med Sch. 2001;68:490-497.
18. Laurent S, Katsashian S, Fassot C, et al. Aortic stiffness is an independfent
predictor of fatal stroke in esential hypertension, Stroke,
2005;34:1203-6
19. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, et al. Aortic stiffness is an independent
predictor of primary coronary events in hypertensive patients
: a longitudinal study. Hypertension, 2002;39:10-5
20. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiffness is an independent
prtedictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive
patients. Hypetrtension 2001;37:1236-1241
21. Oliver JJ, Webb DJ. Noninvasive assessment of arterial stiffness
and risk ofg atherosclerotic events. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2003;23:554-566
22. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, et al. Arterial Stiffness and cardiovascular
events. The Framingham Heart Study. Circulation
2010;21:505-511
23. Vlachopulos C, Aynaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular
events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic
review and meta-analysis J AmColl Cardiol 2010;55:1318-1327

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ileana Arsenescu şi col.
Cercetări privind markeri ai aterosclerozei sistemice
24. Laurent S, Boutouyrie P. Arterial stiffness: a new surogate end point
for cardiovascular disease J Nephrol 2007;20 suppl 12:S45-50
25. Bots ML, Dijk JM, Oren A, Grobbee DE, Carotid intima-media
thickness, artereial stoffness and risk of cardioavascular events: current
evidence. J Hypertens 2002;20:2317-25.
26. Gokce N, Keaney F, Hunter LM, et al. Risk stratification for postoperativer
cardiovascular events via non-invasive assessment of endothelial
function. Circulation 2002;105:1567-1572
27. Giannattanasio C, Failla M, Emanuelli G, et al. Local effects of aterosclerotic
plaque on arterial distansibility. Hypertension 2001;38:
1177-1180
28. Hirai T, Sasazama S, Kawasaki T, Yagi S. Stiffness of systemic arteries
in patients with myocardial infarction. A non invasive method to predict
severity of coronary atherosclerosis. Circulation, 1989;80:78-86
29. Blacher J, Pannier B, Guerin AP, et al.. Carotid arterial stiffness as a
predictor of cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal
disease. Hypertension 1998;32:570– 574
30. Arsenescu I, Stoica A, Buica D, et al. Ingroșarea complexului intima-
media carotidian și indicii de rigiditate a peretelui arterial – markeri
ai aterosclerozei. (abstr) Revista Română de Cardiologie 2004;19:133
31. Alan S, Ulgen MS, Ozturk O, et al. Relation between coronry artery
disease, risk factors and intima-media thickness of carotid artery, arterial
distensibility and stiffness index. Angiolkogy 2003;54:261-267
32. Simons PC, Algra A, Bots ML, et al. Common carotid intima-media
thickness and arterial stiffness: indicators of cardiovascular risk
in high risk patients. The SMART study (Second Manifestations of
Arterial disease). Circulation 1999;100:951-957
33. Shoji T, Maekawa K, Emoto M, et al. Arterial stiffness predicts cardiovascular
death independent of arterial thickness in a cohort of hemodialysis
patients. Atherosclerosis 2010;210:145-149
34. Armentano R, Megnien JL, Simon A, et al Effects of hypertension on
viscoelasticity of carotid and femoral arteries innhumans. Hypertension
1995;26:48-54
35. Riley WA, Barnes RW, Evans GW, Burke GL. Ultrasonic measurement
of the elastic modulus of the common carotid artery: the Atherosclerotic
Risk in Community (ARIC) study. Stroke 1992;23:952-956

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
REFERAT GENERAL
Viabilitatea miocardică – diagnostic şi implicaţii terapeutice
Luiza Lupaşcu 1 , B. A. Popescu 1,2 , Carmen Ginghină 1,2
Articol primit la data de 23 august 2010. Articol acceptat la data de 29 octombrie 2010.
Rezumat: Folosirea tot mai largă a terapiei trombolitice, a intervenţiilor coronariene percutane și a antitromboticelor tot mai
potente, au contribuit la scăderea mortalităţii și a morbidităţii pacienţilor cu sindroame coronariene acute. Deși supravieţuirea
a crescut, există un număr tot mai mare de pacienţi cu disfuncţie reziduală și remodelare progresivă a ventriculului stâng
(VS). Revascularizarea miocardică ar putea duce la ameliorarea statusului clinic și a prognosticului acestor pacienţi, existând
dovezi ale reversibilităţii procesului de remodelare a VS. În acest context, evaluarea probabilităţii de recuperare a funcţiei VS
după revascularizare (evaluarea viabilităţii miocardice) prezintă o tot mai mare importanţă clinică. Acest articol iși propune
să prezinte principalele modalitaţi de diagnostic al viabilităţii miocardice și implicaţiile sale terapeutice.
Cuvinte cheie: viabilitate miocardică, hibernare, siderare, revascularizare miocardică.
Abstract: The widespread use of thrombolytic therapy, percutaneous coronary interventions and the more potent antithrombotic
agents have contributed to significant reductions in mortality and morbidity in patients with acute coronary syndromes.
Although overall survival has improved, a downside of this accomplishment has been the greater number of patients with
residual left ventricular (LV) dysfunction and progressive LV remodelling. Myocardial revascularization may lead to symptomatic
and prognostic improvement in these patients and the clinical benefits are accompanied by evidence of reverse LV
remodelling. Therefore, the assessment of myocardial viability bears a greater clinical significance. The aim of this review
article is to present the different techniques that have been used in order to demonstrate the presence of viable tissue and its
therapeutical implications.
Key words: myocardical infarction, hibernation, stunning, myocardical revascularization
În ultimele trei decenii, folosirea răspândită a terapiei
trombolitice, a intervenţiilor coronariene percutane
și a antitromboticelor tot mai potente, au contribuit
la scăderea mortalităţii și a morbidităţii pacienţilor
cu sindroame coronariene acute. Deși supravieţuirea a
cres cut, există un număr tot mai mare de pacienţi cu
dis funcţie reziduală și remodelare progresivă a ventriculului
stâng 1 (VS). La aceasta se adaugă îmbătrânirea
populaţiei și creșterea prevalenţei unor comorbidităţi
ca diabetul zaharat, ceea ce conferă un risc crescut de
boală coronariană ischemică și insuficienţă cardiacă
con gestivă.
Revascularizarea miocardică ar putea duce la o îmbunătăţire
clinică și prognostică a pacienţilor cu boală
coronariană ischemică, existând dovezi ale reversibilităţii
procesului de remodelare a VS 2 . În acest context a
fost dezvoltat conceptul de viabilitate miocardică și au
apărut diferite tehnici imagistice, folosite pentru a demonstra
prezenţa ţesutului viabil înainte de revascularizare.
Pe parcursul articolului, termenul de viabilitate este
folosit pentru a descrie miocardul disfuncţional, irigat
de artere coronare stenozate, la nivelul căruia fibroza
este absentă sau limitată, existând potenţialul recuperării
funcţionale complete. Aceasta este o definiţie prospectivă,
care nu implică certitudinea recuperării funcţionale
postrevascularizare.
Conceptul de hibernare miocardică a fost introdus
de către Rahimtoola 3 pentru a descrie starea de contracţie
anormală susţinută, atribuită hipoperfuziei cronice,
întâlnită la pacienţii cu boală coronariană ischemică,
la care revascularizarea duce la recuperarea funcţiei
VS. Deși termenul de hibernare este folosit deseori
ca sinonim pentru viabilitate, aceasta este o definiţie
retrospectivă, bazată pe dovada recuperării funcţionale
postrevascularizare.
Siderarea miocardică a fost definită ca disfuncţia
mio cardică reversibilă în prezenţa unui flux coronarian
nor mal în repaus. Din punct de vedere fiziopatologic
și experimental, starea de hibernare și cea de siderare
1
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“,
Bucureşti
2
Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ București
Adresă de contact:
Bogdan A. Popescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”
Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti
E-mail: bogdan.a.popescu@gmail.com
Fax: 0213175227

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
reprezintă entităţi separate (Tabelul 1). Ele pot coexista
la același pacient cu disfuncţie globală ischemică a
VS și de asemenea, poate exista o progresie în timp de
la starea de siderare la cea de hibernare. În miocardul
hibernant perfuzia miocardică este cronic redusă, dar
rămâne peste pragul critic indispensabil pentru a menţine
ţesutul viabil, deși cu o funcţie deprimată 4 . În timp
ce la nivelul miocardului siderat există un dezechilibru
între aportul de energie crescut și efortul depus, celula
miocardului hibernant este adaptată unui aport cronic
redus de energie, iar supravieţuirea sa este garantată de
o funcţie contractilă redusă. În mod curent, hibernarea
nu este privită ca o simplă consecinţă a deficitului
de oxigen, ci ca un răspuns adaptativ necesar pentru
a menţine viabilitatea miocitară în condiţiile unui flux
redus 5 .
Deoarece detectarea viabilităţii miocardice presupune
utilizarea de metode diagnostice costisitoare, selecţia
pacienţilor pentru investigaţii suplimentare bazată
pe metode mai accesibile, cum ar fi electrocardiografia,
ar fi de o valoare considerabilă. Pornind de la această
idee, un studiu 6 publicat în 1999 a evaluat legătura dintre
morfologia complexului QRS și prezenţa viabilităţii
miocardice, folosind rezonanţa magnetică cu injectare
de gadolinium ca metodă de referinţă. Din studiu a reieșit
că prezenţa undelor q patologice are o specificitate
și o valoare predictivă pozitivă crescute pentru existenţa
de miocard cicatrizat, non-viabil, fără a exclude însă
prezenţa miocardului viabil. În al doilea rând, prezervarea
undelor R nu a constituit un marker al miocardului
hibernant.
Un alt studiu 7 , publicat în 2004, a evaluat folosind
rezonanţa magnetică cu injectare de gadolinium, legătura
dintre prezenţa undelor q patologice și mărimea/
transmuralitatea infarctului miocardic. Studiul a concluzionat
că prezenţa undelor q este determinată mai
degrabă de mărimea infarctului decât de extensia sa
transmurală.
Evaluarea viabilităţii miocardice este indicată la pacienţii
cu boală coronariană ischemică și disfuncţie de
VS, care sunt eligibili pentru revascularizare. Angio-
Luiza Lupaşcu şi col.
Viabilitatea miocardică – diagnostic şi implicaţii terapeutice
grafia coronariană oferă informaţii în legătură cu anatomia
și fezabilitatea revascularizării, însă nu poate
pre zice recuperarea funcţională 8 . De-a lungul ultimelor
două decade, mai multe tehnici imagistice au fost propuse
pentru evaluarea viabilităţii miocardice, acestea
bazându-se pe diferitele caracteristici ale miocardului
disfuncţional, dar viabil. Cele mai folosite sunt ecocardiografia
de stress cu administrare de dobutamină,
ecocardiografia de contrast, tomografia prin emisie de
pozitroni (PET), scintigrafia monofotonică (SPECT) și
rezonanţa magnetică cardiacă (RM).
1. Ecocardiografia transtoracică
Evidenţierea unui segment miocardic subţire la examinarea
ecocardiografică în repaus (grosimea telediastolică
a peretelui VS < 6 mm) sugerează existenţa unei
plă ci cicatriceale de necroză (Figura 1), fără potenţial
de recuperare după revascularizare 9 (probabilitate de
ame liorare funcţională după revascularizare < 5%).
2. Ecocardiografia de stres cu dobutamină
Ecocardiografia cu administrare de dobutamină este
realizată în vederea evaluării rezervei contractile. Sunt
administrate iniţial doze mici de dobutamină (5-10 μg/
kg/min), ceea ce duce la creșterea contractilităţii segmentelor
disfuncţionale, dar viabile, apoi doze crescute
(până la 40 μg/kg/min ± atropină 1 mg), pentru deter-
Figura 1. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apical două camere. Se
observă peretele inferior al VS subţire (3 mm) la nivelul segmentului bazal,
cu ecogenicitate crescută.
Tabelul 1. Tipuri de disfuncție miocardică (modificat după E. Picano 5 )
Hibernare
Siderare
Funcţie în repaus Deprimată Deprimată
Flux sangvin Scăzut/normal Normal/crescut
Anatomie coronariană Stenoză semnificativă/ ocluzie Indiferent
Durată Zile - luni Ore - zile
Recuperare După revascularizare Spontană
Semnificaţie clinică Terapeutică Prognostică
Modele clinice Cardiomiopatie ischemică Infarct miocardic acut

Luiza Lupaşcu şi col.
Viabilitatea miocardică – diagnostic şi implicaţii terapeutice
minarea ischemiei 10,11 . Există mai multe tipuri de răspuns
la administrarea de dobutamină:
- răspuns bifazic, cu ameliorarea contracţiei la doze
scăzute de dobutamină, urmată de deteriorare la
doze crescute (sugerează existenţa viabilităţii și a
ischemiei reziduale în teritoriul respectiv și reprezintă
un argument puternic pentru revascularizare),
- ameliorare susţinută (indică existenţa viabilităţii
miocardice) și
- absenţa răspunsului pe toată durata studiului (necroză
transmurală).
Dintre acestea, răspunsul bifazic reprezintă criteriul
cel mai sensibil pentru predicţia ameliorării funcţiei
mio cardice după revascularizare. Viabilitatea miocardică
se definește ca fiind prezentă dacă este obţinută ameliorarea
îngroșării sistolice la nivelul a cel puţin două
segmente adiacente din teritoriul akinetic. În condi ţiile
obișnuite de monitorizare a testului, efectele secun dare
notabile apar cu o frecvenţă redusă – rareori hipo tensiunea
sau aritmiile grave duc la întreruperea testului.
Printre limitele metodei se mai numără vizualizarea incompletă
a tuturor segmentelor miocardice (la 15-20%
dintre pacienţi) 9 și variabilitatea mare interobser vator.
3. Ecocardiografia de contrast
Ecocardiografia de contrast permite evaluarea viabilităţii
miocardice prin studierea directă a perfuziei miocardice
și oferă o mai bună delimitare a endocardului 12 .
Această metodă presupune utilizarea agenţilor de contrast
pe bază de microbule (bule de gaz inert încapsulate
într-o membrană pentru stabilitate), care au dimensiuni
mai mici decât hematiile, ceea ce le permite să
aibă același traiect cu acestea, rămân strict intravascular
și au un grad înalt de ecogenicitate, permiţând vizualizarea
directă a perfuziei miocardice. Ecocardiografia
de contrast prezintă o sensibilitate crescută pentru
predicţia recuperării funcţionale după revascularizare,
însă specificitatea sa este redusă comparativ cu ecocardiografia
de stress cu dobutamină. O strategie optimă
ar consta în combinarea celor două metode.
4. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET)
Tomografia prin emisie de pozitroni permite studierea
simultană a perfuziei miocardice și a metabolismului
celular. De obiecei, preluarea glucozei de către celule
este evaluată folosind analogul F fluorodeoxiglucoză
(F-FDG), aceasta fiind apoi comparată cu perfuzia regională,
analizată prin diferiţi trasori 13 (N-amoniu,
rubidium 82). Segmentele cu disfuncţie contractilă pot
avea mai multe tipuri de răspuns: ţesutul viabil poate
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
prezenta perfuzie normală și preluare normală a F-
FDG (siderare miocardică) sau perfuzie redusă și preluare
normală a F-FDG (hibernare miocardică). Ţesutul
cicatriceal, care prezintă perfuzie redusă și preluare
scăzută a analogului glucozei, poate fi împărţit mai departe
în subendocardic sau transmural, în funcţie de
pro centul de preluare a trasorului.
Pentru evaluarea simultană a metabolismului și a
perfuziei miocardice, tomografia prin emisie de pozitroni
este considerată standardul de aur în evaluarea
via bilităţii miocardice 13 . Calitatea imaginilor este superioară
celor obţinute prin scintigrafie monofotonică,
iar metabolismul miocardic poate fi evaluat direct prin
inter mediul F-FDG. Sensibilitatea și specificitatea PET
pentru predicţia ameliorării funcţionale a segmentelor
miocardice după revascularizare sunt între 71% și
100%, respectiv între 38% și 91% 8 . Printre limitele metodei
se numără costul ridicat, disponibilitatea redusă
și imposibilitatea diferenţierii între viabilitatea endocardică
și cea epicardică.
5. Scintigrafia monofotonică (SPECT)
Scintigrafia monofotonică permite evaluarea atât a perfuziei
miocardice, cât și a integrităţii membranare și a
funcţiei mitocondriale. Principalii trasori folosiţi sunt
talium-201, un analog de potasiu, a cărui preluare este
proporţională cu debitul sangvin și a cărui captare necesită
integritatea membranei celulare, și techneţium
99, care evaluează atât perfuzia cât și funcţia mitocondrială.
a. Talium-201 prezintă un timp de înjumătăţire relativ
crescut (73 h), ceea ce înseamnă că pentru
examinare trebuie folosită o doză scăzută. Redistribuţia
taliumului între spaţiul intracelular și cel
intravascular începe după primul pasaj al acestuia.
Este recunoscut faptul că defectele observate
iniţial la scintigrafia cu talium se îmbunătăţesc
în timp. Aceasta se datorează acumulării în timp
a trasorului la nivelul zonelor hipoperfuzate și
eliminării rapide a trasorului din zonele normal
perfuzate. Pe baza acestor principii, mai multe
protocoale au fost propuse pentru detectarea
miocardului viabil, printre care administrarea
trasorului în repaus sau după efort, cu obţinerea
imaginilor după redistribuirea acestuia, 4 ore mai
târziu – secvenţe repaus – redistribuţie, stress - redistribuţie,
sau efort - redistribuţie - reinjectare.
Achiziţia iniţială a imaginilor, după injectarea trasorului,
reflectă perfuzia regională, iar cele obţinute
la 4 ore reprezintă un marker pentru integritatea
membranei celulare. Cel mai utilizat criteriu

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Luiza Lupaşcu şi col.
Viabilitatea miocardică – diagnostic şi implicaţii terapeutice
Cum alegem: ce pacienţi explorăm și prin ce metodă
Există mai multe studii care au comparat performanţa
diagnostică a acestor tehnici imagistice, în special metodele
izotopice și ecocardiografia. Metaanaliza publicată
în 1997 de către Bax et al. 18 a arătat că dacă sensibilitatea
acestor tehnici este comparabilă, specificitatea
ecocardiografiei de stress este semnificativ mai mare
pentru predicţia ameliorării postrevascularizare. Una
din explicaţii ar putea fi legată de faptul că zonele considerate
viabile folosind metode izotopice pot conţine
insule celulare în număr prea mic sau localizate subepicardic,
fără a exista o rezervă inotropă exploatabilă
după revascularizare. Pe de altă parte, prezervarea metabolismului
energetic și a integrităţii membranei celulare
nu presupun mereu o contracţie păstrată. În Tabelul
2 sunt rezumate principalele avantaje și limite ale
metodelor imagistice descrise mai sus, iar în alegerea
celei mai bune metode se va ţine cont de mai mulţi factori:
de accesibilitatea aparaturii, de experienţa operatorului
sau a echipei care va realiza examinarea și nu în
ultimul rând, de pacient și eventualele contraindicaţii
la anumite metode 9,11 . Pentru toate aceste motive, este
dificilă adoptarea unei organigrame decizionale stricte.
Actual, alegerea iniţială se va face între ecocardiografia
de stres și scintigrafie, în funcţie de expertiza locală,
prima fiind mai puţin sensibilă, dar mai specifică decât
a doua. Ecocardiografia de stres cu administrare de dobutamină
și scintigrafia monofotonică cu talium sunt
sem nificativ mai puţin costisitoare decât tomografia cu
emisie de pozitroni sau rezonanţa magnetică cardiacă,
însă necesită o bogată experienţă clinică pentru colectarea
corespunzătoare a datelor și interpretarea lor.
Atât tomografia cu emisie de pozitroni, cât și rezonanţa
magnetică cardiacă reprezintă tehnici excelente pentru
evaluarea viabilităţii, însă folosirea lor este limitată de
cost, disponibilitate și pentru RM, de prezenţa contrade
viabilitate este procentul de fixare a trasorului
în segmentele disfuncţionale – este folosită o valoare
prag (cut-off) de 50-60% 2,8,9 .
b. Techneţium-99m are un timp de înjumătăţire mai
mic decât taliumul, ceea ce permite administrarea
de doze mai mari, în funcţie de compus. În
vederea acumulării intracelulare, scintigrafia cu
techneţiu se bazează pe funcţia mitocondrială, integritatea
sarcolemală și căi intacte de producere
a energiei. Agenţii uzual folosiţi includ 99mTcsestamibi,
-tetrofosmin, -furifosmin. Redistribuţia
techneţiumului este semnificativ redusă faţă de
cea pentru talium, facându-l puţin util în detectarea
viabilităţii miocardice 8 .
Printre limitele metodei se numără expunerea la
doze semnificative de radiaţii ionizante, rezoluţia spaţială
limitată și calitatea scăzută a imaginilor la pacienţii
obezi.
6. Rezonanța magnetică cardiacă
Rezonanţa magnetică permite evaluarea funcţiei globale
a VS și a îngroșării sistolice parietale, evaluarea
rezervei contractile 14 (odată cu administrarea de dobutamină)
sau detectarea defectelor de perfuzie și a zonelor
cicatriceale (cu injectarea de gadolinium) 15 . La fel
ca la examinarea ecocardiografică, evaluarea grosimii
telediastolice a peretelui ne poate orienta – la nivelul
segmentelor miocardice subţiate, cu grosime mai mică
de 5,5 mm, akinetice, șansele existenţei viabilităţii sunt
foarte reduse.
În cazul rezonanţei magnetice de stress cu administrare
de dobutamină, obţinerea unei îngroșări parietale
de peste 2 mm a prezis cu acurateţe recuperarea funcţională
după revascularizare 11,14 .
La examinarea de rezonanţă magnetică cu injectare
de gadolinium segmentele cu hipersemnal în T1 corespund
zonelor miocardice necrozate, non-viabile. Mecanismul
subiacent este legat de blocarea agentului de
contrast în regiunile infarctate, unde spaţiul interstiţial
dintre fibrele de colagen este mai mare.
Rezonanţa magnetică cardiacă are ca avantaje o
bună rezoluţie spaţială și diferenţierea între necroza
trans murală și cea subendocardică 16 . Printre limitele
me todei se numără costul ridicat, disponibilitatea redusă
și excluderea pacienţilor purtători de device-uri
im plan tabile 17 (ex: pacemaker, ICD).
Tabelul 2. Caracteristici ale principalelor metode imagistice de determinare a viabilității miocardice (modificat după J. Garot 9 )
Metode izotopice Echo-Dobutamină RM (Gadolinium/Dobutamină)
Fiziopatologie • Integritate membranară Rezervă inotropă • Alterări celulare
• Metabolism
• Rezervă inotropă
Îngroșare parietală 0 + ++
Transmuralitate 0 0 ++
Limite Obezitate (> 110 kg) • Aritmii • Dispozitive implantabile
• Ecogenicitate
• Claustrofobie
Accesibilitate + ++ ±
Cost +++ + ++

Luiza Lupaşcu şi col.
Viabilitatea miocardică – diagnostic şi implicaţii terapeutice
indicaţiilor. În definitiv, alegerea tehnicii potrivite pentru
detectarea viabilităţii este determinată de expertiza
locală și de accesul la aparatura corespunzătoare.
Valoarea prognostică a viabilităţii miocardice
Pacienţii uni- sau bicoronarieni prezintă un beneficiu în
urma revascularizării, în termeni de mortalitate, doar
în prezenţa ischemiei și/sau a viabilităţii miocardice. La
pacienţii tricoronarieni viabilitatea are o valoare prognostică
independentă și adiţională criteriilor clasice,
ca diabetul zaharat sau extensia afectării coronariene.
Studiile au demonstrat că revascularizarea miocardică
ameliorează prognosticul vital doar în prezenţa viabilităţii,
iar în absenţa acesteia, tratamentul medical este
echivalent revascularizării.
Un algoritm pentru identificarea și tratamentul pacienţilor
cu boală coronariană ischemică și miocard disfuncţional,
dar viabil, este prezentat în Figura 2.
Revascularizarea precoce (la mai puţin de 30 de zile
de la detectarea viabilităţii) este asociată cu o mai mare
ameliorare funcţională și o mortalitate scăzută, comparativ
cu revascularizarea tardivă (la peste 30 de zile) 19,20 .
CONCLUZII
Deși multiple studii randomizate au demonstrat o reducere
semnificativă a mortalităţii pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă trataţi medical, insuficienţa cardiacă
simptomatică (în mai mult de 2/3 din cazuri secundară
bolii coronariene ischemice) continuă să prezinte o
mortalitate crescută. În ultimile trei decenii au fost recunoscute
două noi cauze de disfuncţie a VS, pe lângă
necroza tisulară: siderarea și hibernarea miocardică.
Figura 2. Rolul viabilităţii miocardice în algoritmul decizional referitor la
terapia optimă a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă şi fracţie de ejecţie
ventriculară stângă scăzută.
Prescurtări: IC – insuficienţă cardiacă, FEVS – fracţie de ejecţie a ventriculului stâng,
BCI – boală cardiacă ischemică, CMD – cardiomiopatie dilatativă, CRT – terapie
de resincronizare cardiacă, ICD – cardiodefibrilator implantabil, PCI – angioplastie
coronariană percutană, CABG – bypass aorto-coronarian. Modificat după Camici et
al 2 , Circulation 2008
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Cele două condiţii sunt reversibile și implică prezenţa
miocardului viabil. Mai multe metode imagistice s-au
dovedit utile în identificarea miocardului viabil și diferenţierea
sa de ţesutul necrotic, ajutând la stratificarea
eficientă a pacienţilor și la ghidarea tratamentului. Cercetarea
viabilităţii miocardice a devenit parte integrantă
a evaluării diagnostice și prognostice a pacienţilor cu
simptome de insuficienţă cardiacă ce ar putea fi atribuite
bolii cardiace ischemice. Dovezile disponibile sugerează
că pacienţii cu viabilitate miocardică substanţială
vor beneficia de îmbunătăţirea funcţiei VS și de ameliorarea
simptomatologiei după revascularizare, cu un
prognostic bun pe termen lung. Dimpotrivă, pacienţii
fără viabilitate miocardică nu vor beneficia de pe urma
revascularizării, tratamentul medical fiind echivalent
procedurii de revascularizare în acest caz.
Rolul diagnostic și prognostic al viabilităţii miocardice
subliniază importanţa cunoașterii modalităţilor de
diagnostic în vederea deciziei terapeutice optime.
Bibliografie
1. Nijland F, Kamp O, Verhorst P M J. Myocardial viability: impact on
left ventricular dilatation after acute myocardial infarction. Heart
2002; 87: 17-22
2. Camici PG, Prasad SK, Rimoldi OE et al. Stunning, Hibernation, and
Assessment of Myocardial Viability. Circulation 2008;117;103-114.
3. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J. 1989;117:
211–221.
4. Braunwald E, Rutheford J. Reversible ischemic left ventricular dysfunction:
evidence of the „hibernating myocardium“. J Am Coll Cardiol.
1986;8:1467-1470.
5. Picano E. Stress Ecocardiography, 4th ed. Heidelberg, Germany:
Springer – Verlag, 2003.
6. Al-Mohammad A, Norton MY, Mahy IR . Can the surface electrocardiogram
be used to predict myocardial viability Heart 1999; 82:
663-667.
7. Moon JCC, De Arenaza DP, Elkington AG. The Pathologic Basis of
Q-Wave and Non-Q-Wave Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol
2004;44:554-60.
8. Kanderian A. Testing for viable myocardium. In: Topol EJ, ed. Manual
of cardiovascular medicine, Third edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2009: 645-651.
9. Garot J, Clement S, Terrazoni S. Modes de détection de la viabilité
myocardique: quel éxamen pour quel patient
10. Zaglavara T, Pillay T, Karvounis H, et al. Detection of myocardial viability
by dobutamine stress echocardiography: incremental value of
diastolic wall thickness measurement. Heart 2005;91:613-617.
11. Schinkel AFL, Poldermans D, Elhendy A. Assessment of Myocardial
Viability in Patients with Heart Failure. J Nucl Med 2007; 48:1135–
1146.
12. Zamorano JL, Garcia Fernandez MA. Contrast Echocardiography in
Clinical Practice, First edition. Springer – Verlag, 2004.
13. Tillisch J, Brunken R, Marshall R, et al. Reversibility of cardiac wall
motion abnormalities predicted by positron emission tomography. N
Engl J Med. 1986;314:884-888.
14. Baer FM, Theissen P, Schneider CA. Dobutamine Magnetic Resonance
Imaging Predicts Contractile Recovery of Chronically Dysfunctional
Myocardium After Successful Revascularization. J Am Coll Cardiol
1998; 31: 1040-1048.
15. Beek AM, van Rossum AC. Cardiovascular magnetic resonance imaging
in patients with acute myocardial infarction. Heart 2010; 96:
237-243.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Luiza Lupaşcu şi col.
Viabilitatea miocardică – diagnostic şi implicaţii terapeutice
16. Kim R J, Shah D J. Fundamental concepts in myocardial viability
assessment revisited: when knowing how much is “alive” is not enough.
Heart 2004; 90:137-140.
17. Isbell DC, Kramer CM. Magnetic resonance for the assessment of
myocardial viability. Curr Opin Cardiol. 2006;21:469–472.
18. Bax JJ, Wijns W, Cornel JH, Visser FC. Accuracy of currently available
techniques for prediction of functional recovery after revascularization
in patients with left ventricular dysfunction due to chronic coronary
artery disease: Comparison of pooled data. J Am Coll Cardiol
1997; 30: 1451–60.
19. Bax JJ, Schinkel AFL, Boersma E, Rizzello V, Elhendy A, Maat A,
Roelandt JR, van der Wall EE, Poldermans D. Early versus delayed
revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy and substantial
viability: impact on outcome. Circulation.2003;108(suppl):
II-39–II-42.
20. Bax JJ, Poldermans D, Elhendy A, Boersma E, Rahimtoola SH. Sensitivity,
specificity, and predictive accuracies of various noninvasive techniques
for detecting hibernating myocardium. Curr Probl Cardiol.
2001;26:147–186.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
PREZENTARE DE CAZ
Unda epsilon în absenţa displaziei aritmogene de ventricul drept
Mariana Floria 1 , Anca Arhire 2 , Cătălina Arsenescu Georgescu 2,3
Articol primit la data de 28 august 2010. Articol acceptat la data de 6 octombrie 2010.
Rezumat: Prezenţa pe electrocardiogramă a unei unde epsilon asociată unor unde T negative în derivaţiile precordiale drepte
poate duce cu gândul imediat la displazia aritmogenă de ventricul drept. Diagnosticul diferenţial pare simplu deoarece acest
aspect electrocardiografic, marker de depolarizare întârziată a ventriculului drept, reprezintă un criteriu major de diagnostic al
acestei cardiomiopatii. Caz clinic – O pacientă în varstă de 67 de ani a fost internată prin serviciul de primire urgenţe pentru
o sincopă la domiciliu. Electrocardiograma acesteia a impus pe lângă displazia aritmogenă de ventricul drept și următoarele
posibilităţi de diagnostic diferenţial: sindrom Brugada tip 2, ritm joncţional cu unda P retrogradă, anevrism de ventricul drept
post-infarct de miocard sau sarcoidoză cardiacă. Coroborarea anamnezei cu examenele paraclinice a dus la un diagnostic total
diferit decât cele sugerate de electrocardiogramă. Concluzie – Substratul anatomic al aspectelor electrocardiografice poate fi
expresia unor patologii variate și necesită în mod obligatoriu, chiar și pentru un semn patognomonic, efectuarea unui diagnostic
diferenţial.
Cuvinte cheie: unda epsilon, tulburări de repolarizare, displazia aritmogenă de ventricul drept
Abstract: The presence of epsilon wave and right precordial T wave inversion on surface ECG may think at arrhythmogenic
right ventricular cardiomyopathy. The differential diagnostic seams easy because an epsilon wave is a marker of delayed
depolarization of right ventricle and is considered a major diagnostic criteria. Clinical case – A 67 years old woman was
hospitalised through urgencies department for syncope. At a first glance her ECG imposed as differential diagnosis arrhythmogenic
right ventricular cardiomyopathy as well as the other possibilities: type 2 of Brugada syndrome, a jonctional rhythm
with a retrograde P wave, right ventricle aneurysm post-myocardial infarction or cardiac sarcoidosis. The corroboration of
anamnesis with paraclinic exams determined another totally different positive diagnostic. Conclusion – The specific activation
abnormalities in the cardiac muscle are the substrate for the electrocardiographically findings, which should be always
considered when a diagnostic is affirmed.
Key words: epsilon wave, repolarization abnormalities, arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy
CAZ CLINIC
O pacientă în vârstă de 67 de ani a fost internată prin
serviciul de primire urgenţe pentru o sincopă la domiciliu,
pe fondul agravării dispneei la eforturi medii/mici
fiind sub tratament cu doze mici de inhibitor de enzimă
de conversie. Electrocardiograma (Figura 1) a fost
realizată în departamentul de urgenţe, cu o viteză de
25 mm/s și cu electrozii plasaţi corect pe suprafaţa corpului
pentru a permite înregistrarea celor 12 derivaţii
clasice. Prezenţa unei deflexiuni identificată la sfârșitul
complexului QRS în derivaţiile precordiale drepte a dus
cu gândul imediat la o veritabilă undă epsilon și implicit
la cardiomiopatia/displazia aritmogenă de ventricul
drept (DAVD), drept cauză a sincopei 1-4 . Cum acest
criteriu este major iar specificitatea înaltă aproape că
diagnosticul a prins contur cu atât mai mult cu cât sunt
prezente și unde T negative în derivaţiile precordiale.
Clinic erau prezente semne și simptome de decompensare
cardiacă globală, iar biologic, menţionăm absenţa
dezechilibrelor hidro-electrolitice sau acido-bazice.
La monitorizarea electrocardiografică și de tip holter
de 24 de ore s-au obiectivat episoade de tahicardie
ventriculară susţinută repetate, simptomatice. Acest
lucru a fost confirmat și de înregistrarea în 12 derivaţii
(Figura 2), în timpul unui episod presincopal, a unei
tahicardii cu complexe largi. Cum se poate observa în
figura 2 tahicardia prezintă disociaţie atrio-ventriculară,
un ciclu de 370 ms, o axă QRS la - 45°, morfologie
1
Clinica a II-a Medicală, Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Spiridon“ Iaşi
2
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. G.I.M. Georgescu“ Iași
3
Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași
Adresă de contact:
Dr. Mariana Floria
Clinica a II-a Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „Sf. Spiridon“
Iaşi. Bd. Independenţei nr.1, Iaşi.
Tel.: 0232.240.822
E-mail: floria_mariana@yahoo.com

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Mariana Floria şi col.
Pseudoundă epsilon
Figura 1. Electrocardiograma realizată la internare arată prezenţa fibrilaţiei atriale cu o frecvenţă medie, o axă dreaptă şi un bloc de ram drept minor. Se
remarcă de asemenea prezenţa undei epsilon şi a undelor T negative în derivaţiile drepte.
DISCUȚII
Electrocardiograma înregistrată la internare, la pacienta
din cazul de mai sus, obligă la efectuarea unui diagnostic
diferenţial, principala suspiciune fiind DAVD,
chiar dacă și vârsta pacientei poate fi un contraargude
tip bloc de ramură stângă, concordanţă negativă și
undă r iniţială în aVR, ceea ce denotă o tahicardie ventriculară
cu origine ventriculară dreaptă.
Prezenţa la nivel toracic anterior a unei o cicatrici
post-sternotomie împreună cu extinderea anamnezei
și datele ecocardiografice au oferit cheia diagnostică:
o intervenţie chirurgicală de corecţie completă pentru
tetralogie Fallot, în urmă cu 30 de ani, cu o evoluţie
favorabilă ulterioară dar cu o remaniere importantă
în timp a ventriculului drept, confirmată ecocardio
grafic (Figura 3). Aceasta a relevat hipokinezie
ven tri culară dreaptă („fractional area change”=28%,
Sa(TDI)=5cm/s, TAPSE=8mm), dilatare importantă a
ventriculului drept (diametru măsurat în parasternal
ax lung de 41mm) precum și hipertrofia peretelui liber
(de 9 mm) ceea ce corespunde a două criterii ecografice
majore ale DAVD, dar care sunt de asemenea compatibile
cu evoluţia patologiei subiacente 2 . Pacienta a fost
supusă pe parcursul internării mai întâi unui tratament
specific insuficienţei cardiace cronice decompensată
global, protecţiei cu antiaritmice și apoi implantării
unui defibrilator cardiac automatic, știut fiind că ablaţia
tahicardiei ventriculare este rareori indicată datorită
re curenţei și morfologiilor variate a acesteia în cursul
evoluţiei, prin apariţia de noi circuite secundare progresiei
cardiomiopatiei.
Figura 2. Tahicardie ventriculară monomorfă susţinută originară de la nivelul ventriculului drept.

Mariana Floria şi col.
Pseudoundă epsilon
Figura 3. Evaluarea ecocardiografică în secţiune parasternal ax lung şi apical
4 camere în care se remarcă dilatarea importantă a cavităţilor drepte şi
a atriului stâng.
ment important. Aspectul de tip rSr’ în V1, prezenţa
unei unde s în V6 și sunt criterii de bloc de ram drept
incomplet deoarece durata complexului QRS

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ramură stangă sunt de asemenea prezente. Sarcoidoza
poate mima atât de bine DAVD încât uneori doar biopsia
miocardică poate tranșa diagnosticul (la aproximativ
15% dintre pacienţi 11 ).
Oricum rata de detecţie a undei epsilon la pacienţii
cu DAVD este de 37% pe înregistrările electrocardiografice
convenţionale și de 57% dacă se folosesc derivaţiile
Fontain (electrodul de la braţul stâng se va pune
la nivelul apendicelui xifoid, cel de pe braţul drept pe
manubriul sternal iar de pe membrul inferior stâng în
poziţia lui V4), fiind semnificativ corelată cu evoluţia
progresivă a DAVD 12 .
În concluzie, din punct de vedere electrocardiografic,
în cazul de faţă avem în derivaţiile precordiale drepte
un bloc de ram drept incomplet și unde T negative în
contextul tulburărilor de repolarizare secundare acestuia.
Deoarece niciunul dintre ele nu reprezintă criterii
de diagnostic în DAVD, unda epsilon ar putea fi numită
o „pseudoundă epsilon”.
Cum însă diagnosticul unei afecţiuni nu se poate
baza doar pe semne electrocardiografice, în acest caz
rezolvarea enigmei se găsește în istoricul pacientei care
a suportat o corecţie chirurgicală completă pentru tetralogie
Fallot în urmă cu peste 40 de ani. Acest lucru
a determinat o remaniere fibroasă a ventriculului drept
ce a dus la tulburări de repolarizare și apariţia unor
po tenţiale tardive exprimate grafic pe electrocardiograma
de suprafaţă similar undei epsilon din DAVD.
Exis tenţa unor gradiente de depolarizare/repolarizare
la nivel ventricular drept reprezintă premiza pentru
apa riţia circuitelor de tahicardie ventriculară. Dilatarea
car diacă consecutivă disfuncţiei biventriculare a dus la
apariţia unei tulburări de ritm întâlnită frecvent în insuficienţa
cardiacă cronică, și anume fibrilaţia atrială.
CONCLUZII
Unda epsilon este paternul electrocardiografic al tulburărilor
de dispersie de depolarizare ventriculară dreap-
Mariana Floria şi col.
Pseudoundă epsilon
tă atunci când acesta este sever dilatat și remodelat.
Sub stratul anatomic al aspectelor electrocardiografice
poate fi expresia unor patologii diverse și necesită în
mod obligatoriu, chiar și pentru un semn patognomonic,
efectuarea unui diagnostic diferenţial și mai ales
integrarea în contextul clinic și anamnestic.
Bibliografie
1. McKenna WJ, Thiene G, Nava A et al. Diagnosis of arrhythmogenic
right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the
Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases of the European
Society of Cardiology and the Scientific Council on Cardiomyopathies
of the International Society and Federation of Cardiology. Br
Heart J 1994; 71:215-218.
2. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D et al. Diagnosis of arrhythmogenic
right ventricular cardiomyopathy/dysplasia Proposed Modification
of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010;31: 806–814.
3. Peters S. Advances in the diagnostic management of arrhythmogenic
right ventricular dysplasia–cardiomyopathy. Int J Cardiol 2006; 113
(1):4–11.
4. Nasir K, Bomma C, Tandri H et al. Electrocardiographic features of
arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy according
to disease severity. A need to broaden diagnostic criteria. Circulation
2004; 110:1527-1534.
5. Peters S, Trummel M, Koehler B et al. The value of different electrocardiografic
depolarization criteria in the diagnosis of arrhythmogenic
right ventricular dysplasia/cardiomiopathy. J Electrocardiol 2007;
40:34-37.
6. Cox MGPJ, Nelen MR, Wilde AAM et al. Activation Delay and VT
Parameters in Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy:
Toward Improvement of Diagnostic ECG Criteria. J Cardiovasc
Electrophysiol 2008;19: 775-781.
7. Antzelevitch C. Brugada Syndrome-review. PACE 2006; 29:1130–
1159.
8. Zorio E, Arnau MA, Rueda J et al. The Presence of Epsilon Waves in
a Patient with Acute Right Ventricular Infarction. PACE 2005; 28(3):
245–247.
9. Kies P, Bootsma M, Bax JJ et al. Serial reevaluation for ARVD/C is
indicated in patients presenting with left bundle branch block ventricular
tachycardia and minor ECG Abnormalities. J Cardiovasc Electrophysiol
2006;17(6):586-593.
10. Santucci PA, Morton JB, Picken MM et al. Electroanatomic mapping
of the right ventricle in a patient with a giant epsilon wave, ventricular
tachycardia, and cardiac sarcoidosis. J Cardiovasc Electrophysiol
2004;15:1091-1094.
11. Vasaiwala SC, Finn C, Delpriore J et al. Prospective Study of Cardiac
Sarcoid Mimicking Arrythmogenic Right Ventricular Dysplasia. J
Cardiovasc Electrophysiol 2009;20(5):473-476.
12. Wu S, Wang P, Hou Y et al. Epsilon wave in arrhythmogenic right ventri
cular dysplasia/cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;
32(1):59-63.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE
Inimă împietrită: povestea unei pericardite constrictive calcare
Ruxandra Jurcuţ 1 , Maria-Corina Greavu 1 , M. Postu 1 , S. Stanciu 2 , Carmen Ginghină 1
Pacient în vârstă de 63 ani, fost fumător, cunoscut de
aproximativ 1 an în fibrilaţie atrială permanentă,
prezintă de aproximativ 7 luni dispnee la eforturi medii,
fatigabilitate și dureri precordiale cu caracter constrictiv,
de durată lungă (1-2 zile), care cedează spontan,
aso ciate cu dureri în hipocondrul drept. De asemenea,
pa cientul descrie în ultimele luni apariţia unor edeme
de membre inferioare, pentru care în serviciul de cardio
logie teritorial a primit tratament diuretic.
Examenul obiectiv la internare relevă pacient supraponderal
cu tegumente deshidratate, cianoză periorală,
murmur vezicular prezent simetric, bilateral, fără raluri,
șoc apexian nepalpabil, zgomote cardiace inechivalente,
inechipotente, inechidistante, AV 64/min, un
al treilea zgomot cardiac diastolic - „knock” pericardic,
fără sufluri cardiace sau vasculare supraadăugate, jugulare
turgide, fără edeme periferice și ficat cu marginea
inferioară la 2 cm sub rebordul costal. Probele biologice
au fost în limite normale, cu un nivel al BNP de 983
pg/ml.
Electrocardiograma evidenţiază fibrilaţie atrială cu
alură medie și modificări difuze de segment ST (subdenivelare
de segment ST de maxim 1 mm, descendentă,
unde T negative difuz) (Figura 1). Pe radiografia cordpulmon
în incidenţă postero-anterioară se remarcă
cal cificări pericardice la nivelul arcului inferior stâng
iar pe radiografia de profil se evidenţiază calcificări
importante la nivel apical, extinse către VD – margine
ante rioară a umbrei cardiace – , VS și atrii – marginea
poste rioară a umbrei cardiace (Figura 2).
Se efectuează ecocardiografie transtoracică și se evidenţiază
VS și VD de dimensiuni normale, cu dilatare
biatrială. Funcţia sistolică globală a VS este păstrată
(FEVS = 55%), dar se identifică disfuncţie longitudinală
ușoară (S’ septal = 5 cm/s; deformare miocardică
longi tudinală septală = -12%). Se identifică semnele
Figura 1. Electrocardiograma: fibrilaţie atrială cu alură medie, modificări difuze de segment ST.
1
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof.dr.C.C.Iliescu”,
Bucureşti
2
Clinica Medicală 1, Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central “Dr.
Carol Davila”
Adresă de contact:
Ruxandra Jurcuţ
Institutul de Urgenţă pentru boli cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“
Şos. Fundeni, nr.258, sector 2, 022328, Bucureşti
rjurcut@gmail.com

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ruxandra Jurcuţ şi col.
Inimă împietrită: povestea unei pericardite constrictive calcare
Figura 2. Radiografie cardio-pulmonară în incidenţă postero-anterioară şi profil lateral.
ecografice de pericardită constrictivă: îngroșarea pericardului
hiperecogen, semne de interdependenţă ventriculară
cu schimbarea curburii septale în inspir profund
cu micșorarea importantă a VS, dilatare de VCI și
reflux în vv. suprahepatice (Figura 3).
S-a completat bilanţul cu cateterism cardiac care
confirmă acest diagnostic (Figura 4) și coronarografie,
deoarece pacientul prezenta dureri sugestive anginoase,
care însă evidenţiază coronare epicardice permeabile.
Ne aflăm în acest moment în faţa unui pacient simptomatic
la care s-au evidenţiat clinic, ecocardiografic și
invaziv semne de pericardită constrictivă cu funcţie VS
globală păstrată, însă cu o disfuncţie miocardică longitudinală
ușoară. Patologia pericardică are indicaţie
Figura 3. Ecocardiografie transtoracică secţiune apical 4 camere. A şi B: schimbarea curburii septale în inspir profund cu micşorarea importantă a VS (B)
versus expir (A). C: Doppler pulsat tisular la nivelul septului interventricular – velocitatea undei S’ este scăzută. D: Imagistică Tissue Doppler – deformare
longi tudinală pentru segmentele bazal, mediu şi apical ale septului, arătând o scădere importantă a strain-ului mediu şi apical.

Ruxandra Jurcuţ şi col.
Inimă împietrită: povestea unei pericardite constrictive calcare
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Figura 4. Cateterism cardiac: aspect tipic de tip Dip-Plateau la nivelul ambilor ventriculi cu presiuni telediastolice ventriculare egalizate.
Figura 5. Reconstrucţie tridimensională CT. Distribuţia plăcilor calcare. A: la nivelul feţei anterioare a VD; B: la nivelul VD pe faţa anterioară şi raportul cu
ACD şi ADA; C: pe faţa antero-laterală a VS; D: la nivelul VS pe faţa anterioară şi raportul cu ADA.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ruxandra Jurcuţ şi col.
Inimă împietrită: povestea unei pericardite constrictive calcare
Figura 6. Imagistică CT cardiacă. A: Reprezentare coronală (ax lung) cu măsurarea grosimii miocardului. B: Prezenţa de spiculi ce invadează miocardul în
porţiunea apicală (săgeţi).
chirurgicală formală, de pericardectomie 1 , însă sunt
necesare câteva investigaţii suplimentare pentru a evita
decorticarea excesivă în contextul posibilei instalări a
fibrozei miocardice.
În acest scop s-a efectuat un examen CT cardiac la
care se evidenţiază fibroză minimă miocardică subepicardică,
mai accentuată la nivel apical, cu o grosime
minimă a peretelui miocardic de 6,5 mm la nivelul peretelui
anterior, cu un spicul calcar intramiocardic la
acest nivel (Figura 5, 6). Examinarea imagistică permite
evaluarea exactă a extensiei calcificărilor pericardice
și a raportului acestora cu arterele coronare, iar
descrierea prezenţei de spiculi calcari și a zonelor de
miocard subţire oferă informaţii utile pentru o abdordare
chirurgicală completă dar cu evitarea riscului de
lezare miocardică.
Pacientul are indicaţie de decorticare pericardică,
care, în condiţiile datelor structurale miocardice oferite
de CT, este probabil optimă în special la nivelul VD și
limitat la nivelul VS. Cazul reflectă importanţa utilizării
de investigaţii imagistice moderne pentru asigurarea
unui bilanţ complet al posibilei coafectări miocardice
asociate, dat fiind că atrofia sau fibroza miocardică reprezintă
principala cauză de morbi-mortalitate postpericardectomie
2 .
Bibliografie
1. Maisch B, Seferović PM, Ristić AD et al. Guidelines on the diagnosis
and management of pericardial diseases executive summary. Eur
Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610
2. Schwefer M, Aschenbach R, Heidemann J, Mey C, Lapp H. Constrictive
pericarditis, still a diagnostic challenge: comprehensive review of
clinical management. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Sep;36(3):502-10

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE
CARE ESTE DOZA OPTIMĂ DE ANTIAGREGANTE
PLACHETARE REZULTATELE STUDIULUI
CURRENT-OASIS 7
În numărul din septembrie al revistei New England Journal
of Medicine au fost publicate rezultatele studiului
CURRENT-OASIS 7 (The Clopidogrel and Aspirin Optimal
Dose Usage to Reduce Recurrent Events-Seventh
Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes).
Studiul s-a desfășurat în perioada 2006-2009 și
a înrolat 25086 pacienţi. Premiza studiului a constat în
incertitudinea în ceea ce privește doza optimă de încărcare
și de menţinere cu clopidogrel pe de o parte și
doza optimă de menţinere cu aspirina pe de altă parte
la pacienţii cu sindroame coronariene acute. Astfel,
obiectivul acestui studiu a fost de a testa superioritatea
clopidogrelului în doză dublă de încărcare (600 mg) și
de menţinere iniţială (150 mg/zi timp de o săptămână)
versus regimul standard precum și cea a aspirinei
în doză de menţinere de 300-325mg/zi versus doza de
75-100 mg/zi la pacienţii cu sindrom coronarian acut
ce beneficiază de o strategie invazivă rapidă.
Au fost înrolaţi pacienţi peste 18 ani cu sindrom coronarian
acut (infarct miocardic cu sau fără supradenivelare
de segment ST) la care s-a putut efectua examen
coronarografic și eventual angioplastie coronariană în
mai puţin de 72 de ore la randomizare. Pacienţii cu risc
mare de sângerare și cu alergie la oricare din com puși
– aspiri nă sau clopidogrel – au fost excluși din stu diu.
Rando mi zarea s-a efectuat după un model 2x2. Într-o
pri mă etapă pacienţii au fost randomizaţi dublu-orb să
primească fie doza de încărcare de 600 mg clo pidogrel
și 150 mg clopidorel/zi în prima săptămână ulterior
75mg/zi (regim dublu) fie regim de încărcare cu 300
mg clo pidogrel și doza de menţinere de 75mg/zi (regim
standard). Într-o a doua etapă, pacienţii au fost rando -
mizaţi open-label să primească fie doză mare de aspirină
(300-325mg/zi) sau doză mică de aspirină (75-100
mg/zi). Endpoint-ul primar al studiului a fost timpul
până la deces de cauză cardiovasculară, infarct mio -
cardic sau acci dent vascular cerebral pe o perioadă de
urmă rire de 30 de zile. Endpoint-urile secundare au
con stat din de cesul de cauză cardiovasculară, ischemie
recu rentă, de cesul de orice cauză și tromboza intrastent.
La 24835 de pacienţi a fost posibilă efectuarea examenului
coronarografic, 17263 pacienţi necesitând mai
departe implantare de stent. Endpointul primar a fost
atins la 4,2% dintre pacienţii cu regim dublu comparativ
cu 4,4% dintre cei cu regim standard (p=0,3). De
ase menea, rata de deces de orice cauză nu a diferit între
cele 2 regimuri (2,3% vs 2,4%, p=0,61). Pacienţii ce au
primit regimul dublu au prezentat sângerări majore în
pro porţie mai mare comparativ cu cei ce au primit regimul
standard (2,5% vs 2%, p=0,01), fără însă o creștere
a incidenţei sângerării fatale sau intracraniene. Grupul
cu doză mare de aspirină a prezentat rate de deces de cauză
cardiovasculară și deces de orice cauză similare cu
grupul cu doză mică de asprină (4,2% vs 4,4%, p=0,61
și respectiv 2,2 % vs 2,5%, p=0,1). Totuși, pacienţii ce au
primit doză mare de aspirină au avut o rată mai mică de
ischemie recurentă (0,3% vs 0,5%, p=0,02). Nu au existat
diferenţe între cele 2 regimuri de aspirină în ceea ce
privește sângerările majore însă, pacienţii cu doză mare
de aspirină au avut o rată mai mare de sângerări minore
și de sângerări de la nivelul tractului gastro-intestinal.
Analiza interacţiunilor dintre subgrupuri a arătat ca la
pacienţii cu doză mare de aspirină, endpoint-ul primar
a fost atins de 3,3% dintre cei au primit regim dublu
comparativ cu 4,6% dintre pacienţii ce au primit regim
standard (p=0,03). De asemenea, la pacienţii cu au necesitat
PCI, regimul dublu a asociat o rată semnificativ
mai mică de tromboză intrastent comparativ cu regimul
standard (1,6% vs 2,3%, p

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ză aproximativ 2-3% din populaţia multor ţări industrializate.
Chiar cu tratamentul existent (bete blocante,
inhibitori de enzimă de conversie sau blocanţi ai receptorilor
de angiotensină), care au sporit semnificativ
supravieţuirea în ultimile două decade, prognosticul în
insuficienţa cardiacă cronică rămâne destul de rezervat,
de unde rezultă și importanţa găsirii unor noi terapii.
Ivabradina este un inhibitor selectiv al unui canal de
sodium-potasiu exprimat în număr mare la nivelul nodului
sino-atrial, inhibând astfel curentul If de la acest
nivel. La doza terapeutică, ivabradina nu are acţiune pe
alte canale ionice de la nivelul sistemului cardiovascular
astfel încât, faţă de beta blocante, acest medicament
nu modifică contractilitatea sau conducerea intracardiacă,
nici chiar la pacienţii cu disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng.
În august 2010, revista The Lancet publică rezultatele
studiului SHIFT (Systolic Heart failure treatment with
the IF inhibitor ivabradin Trial) care a evaluat efectele
tratamentului cu ivabradină la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă (IC) și fracţie de ejecţie scăzută. Acest studiu a
randomizat 6505 pacienţi cu insuficienţă cardiacă cronică
în clasele NYHA II-IV, cu fracţie de ejecţie a VS
≤35%, în ritm sinusal cu o frecvenţă cardiacă de repaus
>70 bpm, cu spitalizare pentru IC în ultimul an și care
se aflau în tratament standard pentru IC, inclusiv beta
blocant dacă acesta era tolerat, să primească fie placebo
(3264 pts) fie ivabradină (3241 pts) începând cu o doză
de 5 mg de două ori pe zi, cu ajustarea dozei pentru
menţinerea frecvenţei cardiace între 50-60 bpm (7.5
mg de două ori pe zi fiind doza maximă de ivabradină
care se putea administra). Pacienţii au fost urmăriţi pe
o perioadă medie de 22,9 luni.
Obiectivul primar al studiului a fost compus din
mortalitatea de cauză cardiovasculară sau nevoia de internare
pentru agravarea insuficienţei cardiace. Primul
obiectiv secundar a fost compus din mortalitatea de
cauză cardiovasculară sau nevoia de internare pentru
agravarea insuficienţei cardiace la pacienţii care au primit
cel puţin 50% din doza de beta blocant recomandată
de Ghidurile Societăţii Europene de Cardiologie.
Alte obiective secundare au fost mortalitatea de orice
cauză, mortalitatea cardiovasculară, internarea pentru
agravarea insuficienţei cardiace, internarea pentru
orice cauză, orice internare de cauză cardiovasculară,
mortalitatea prin insuficienţă cardiacă.
Analiza datelor a arătat că evenimentele stabilite ca
obiectiv primar au apărut cu o frecvenţă semnificativ
mai mică la pacienţii care primeau ivabradină (793 pts,
24%) decât la cei care au primit placebo (937 pts, 29%)
(HR 0,82, 95% CI 0,75–0,90, p

Actualităţi în cardiologie
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
(angina recurentă, infarct miocardic și necesitate de
revascularizare) comparativ cu folosirea unui graft venos.
Totuși, revascularizarea ADA cu AMI lasă celelalte
coronare graftate expuse la riscurile inerente utilizării
grafturilor venoase, ceea ce a condus la ideea revascularizării
cu ambele artere mamare, cel puţin pentru
ramurile coronarei stângi. O serie de studii observaţionale
ce au urmărit revascularizarea cu artere mamare
bilateral (AMB) au raportat o supravieţuire superioară
comparativ cu utilizarea doar a AMI unilateral. Totuși,
această tehnică este utilizată doar la 4% din CABG în
SUA și la numai 12% în Europa, datorită dificultăţilor
tehnice și concepţiei că poate prelungi timpul chirurgical
și a riscului mai mare de dehiscenţă a plăgii toracice.
ART (Arterial Revascularization Trial) este un studiu
multicentric, randomizat, iniţiat în iunie 2004 și desfășurat
în 28 de centre din 7 ţări, ce are ca obiectiv primar
compararea supravieţuirii la 10 ani utilizând CABG cu
AMB faţă de revascularizarea cu o singură AMI și ca
obiective secundare urmărirea evenimentelor clinice,
calităţii vieţii pacienţilor și impactului economic. Studiul
a inclus pacienţi cu boală multivasculară (inclusiv
CABG urgenţe) randomizaţi în două braţe: CABG cu
AMB vs CABG cu AMI unilateral. S-au exclus pacienţii
cu infarct miocardic în evoluţie, cei ce necesitau un singur
graft și reintervenţiile. Au fost studiaţi 3102 pacienţi
similar distribuiţi în cele două braţe, fără diferenţe
semnificative de vârstă, sex, etnie, factori de risc, clasă
funcţională și comorbidităţi (infarct miocardic, revascularizare
percutană în antecedente, diabet zaharat,
antecedente de boală cerebrovasculară, boală arterială
periferică). Rezultatele de faţă reprezintă analiza preliminară
la un an de la intervenţia de by-pass.
În grupul ce a folosit tehnica CABG cu AMB grafturile
arteriale s-au folosit pentru a revasculariza coronarele
stângi (două vase, cel mai sever afectate), pentru
restul utilizându-se vena safenă sau artera radială. În
grupul cu AMI unilaterală aceasta a fost utilizată pentru
a grafta LAD, în rest folosindu-se safena sau artera
radială. Majoritatea pacienţilor au primit trei grafturi.
Nu au existat diferenţe semnificative de durată a șederii
în terapie intensivă și spitalizării între cele două
grupuri, deși graftarea cu AMB a lungit cu circa 23 de
minute procedura. Mortalitatea la o lună (1,2% la ambele
proceduri) și la un an (2,3% și 2,5% pentru AMI
unilateral respectiv AMB) a fost comparabilă între cele
două braţe și este o dovadă a performanţei curente a
chirurgiei de by-pass. Ratele de infract miocardic, revascularizare
și accident vascular cerebral au fost sub
2% la un an și similare la ambele grupuri.
Singura diferenţă importantă a fost o rată mai mare
de dehiscenţă a plăgii toracice ce a necesitat reconstrucţie
a suturii sternale (0,6% faţă de 1,9% - RR 3,24;
95% CI 1,54-6,83) în cazul AMB, circa jumătate dintre
acești pacienţi, în ambele grupuri, fiind diabetici.
Totuși, autorii subliniază că deși existenţa diabetului
este un factor bine cunoscut asociat cu această complicaţie,
diabeticii sunt și cel mai sever afectaţi de boala
coronariană și probabil vor beneficia cel mai mult de
pe urma revascularizării cu AMB. Tot autorii notează
că reducerea ratei de dehiscenţă a plăgii și necesităţii
de reconstrucţie a suturii toracice poate fi minimalizată
prin selecţia pacienţilor (excluzând diabeticii obezi sau
cu afectare a funcţiei respiratorii) și adaptarea tehnicii
de disecţie a mamarei interne cu menținerea colateralelor
ce irigă sternul.
Concluzionând, studiul ART a demonstrat o rată similară
de mortalitate și morbidităţi majore la 30 de zile
și un an de urmărire, indiferent de tehnica folosită, ceea
ce demonstrează fezabilitatea utilizării AMB. Această
rată foarte mică de mortalitate reflectă și siguranţa actuală
crescută a intervenţiilor de by-pass realizată în
centre și de către chirurgi cu experienţă. Mai mult, faptul
că studiul a inclus circa un sfert din toate CABG
desfășurate în centrele de înrolare susţine posibilitatea
de generalizare în practica curentă a procedurii. Totuși,
fiind vorba de un studiu pe termen lung răspunsul la
întrebarea iniţială, dacă revascularizarea cu AMB este
superioară faţă de AMI unilaterală, se lasă asteptat
încă 9 ani, un termen poate prea îndepărtat pentru
rata curentă de progresie a tehnicii. (Taggart et al, Eur
Heart J 2010;31, 2470–2481; Kappetein AP. Eur Heart J
2010;31, 2444–2446) (CU)
DISFUNCȚIA CORONARIANĂ MICROVASCULARĂ
PRIMARĂ
Disfuncţia coronariană microvasculară primară este un
diagnostic de excludere la un pacient cu angină “suficient
de tipică”, însoţită de modificări ECG, cu coronare
normale sau “aproape” normale angiografic (stenoze

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
de risc atât pentru ateroscleroza coronariană, cât și
pentru disfuncţia microvasculară coronariană. Mecanismele
fiziopatologice principale sunt reprezentate de
alterarea vasodilataţiei dependente de endoteliu (mediată
de NO), cât și a vasodilataţiei independente de
endoteliu (consecinţă a alterării relaxării celulelor musculare
netede vasculare), precum și de vasoconstricţia
accentuată. Diagnosticul presupune următoarele etape:
1. Prezenţa ischemiei: clinic angina prezintă anumite
caractere (persistă după întreruperea efortului, nu
cedează prompt la NTG); apariţia la testele de stress
a modificărilor ECG și/sau de perfuzie, fără prezenţa
simultană a unor tulburări de cinetică; 2. excluderea
spasmului coronarelor mari epicardice (pot coexista);
3. demonstrarea disfuncţiei microvasculare: prin teste
de vasodilataţie, și dacă acestea sunt neconcludente,
prin teste de vasoconstricţie. Tratamentul este nespecific,
de primă intenţie fiind tratamentul anti-ischemic
tradiţional; cu menţiunea că beta-blocantele sunt de
elecţie (mai ales datorită blocării activităţii adrenergice
– implicată în vasomotricitatea accentuată), iar eficienţa
administrării de nitraţi și blocanţi de calciu este controversată.
De asemenea se recomandă administrarea
unor substanţe antialgice: derivaţi de xantină: bamifilina,
amifilina; imipramina și în cazul anginei refractare:
neurostimularea electrică. Prognosticul este considerat
bun, cu toate că 20-30% din pacienţi suferă o agravare
progresivă a simptomelor, fie prin progresia afectării
microvasculare, fie prin amplificarea percepţiei dureroase.
Angina microvasculară primară instabilă (acută)
este definită ca sindrom coronarian acut fără supradenivelare
de segment ST la care angiografic se evidenţiază
coronare normale. Reprezintă 12% din totalul cazurilor
de angină microvasculară primară. Mecanismul
fiziopatologic cel mai important este reprezentat de
vasoconstricţia arterelor coronare mici, de rezistenţă:
un exemplu este prezenţa fluxului coronarian lent, care
este expresia angiografică a tonusului vasoconstrictor
bazal crescut. Diagnosticul presupune aceleași etape ca
la angina microvasculară primară stabilă: 1. prezența
ischemiei: clinic, modificări ECG în dinamică +/- dinamică
enzimatică (troponina); 2. excluderea stenozei coronarelor
epicardice, spasmului coronarelor epicardice,
trombozei coronariene tranzitorii; 3. demonstrarea
dis funcţiei microvasculare: prin teste de vasoconstricţie
(acetilcolina, ergonovina) în timpul angiografiei. Nu
există tratament specific; se cunoaște însă că la pacienţii
cu flux coronarian lent administrarea de NTG nu are
eficienţă (posibil mecanism de furt). Prognosticul este
mai rezervat, riscul de apariţie a evenimentelor cardi-
Actualităţi în cardiologie
ovasculare majore (deces, infarct miocardic acut) fiind
de 1,2% la un an, recurenţa episoadelor anginoase fiind
mult mai mare la pacienţii cu flux coronarian lent.
Disfuncţia coronariană microvasculară este incriminată
și în apariţia sindroamelor coronariene acute cu
supradenivelare de segment ST: angina microvasculară
vasospatică și cardiomiopatia indusă de stress (Tako-
Tsubo).
În concluzie reţinem faptul că prezenţa disfuncţiei
coronariene microvasculare poate induce ischemie miocardică
în absenţa stenozelor coronarelor epicardice.
(Lanza GA, Crea F. Circulation 2010;121;2317-2325)
(IB)
ROSIGLITAZONA – DIN NOU ÎN CENTRUL ATENȚIEI
Rosiglitazona, un antidiabetic oral din clasa tiazolidindionelor
utilizat ca terapie de linia a doua în diabetul
zaharat tip 2, este prezent de peste zece ani pe pieţele
americane și europene. În ultimele luni acest medicament
constituie centrul unei controverse importante
legate de profilul lui de siguranţă cardiovasculară.
În anul 2007, o metaaanaliză a trialurilor clinice
cu rosiglitazonă, publicată în New England Journal of
Medicine a arătat o creștere semnificativă a riscului de
infarct miocardic și o creștere la limita semnificaţiei a
dece selor de cauză cardiovasculară în cazul utilizării
acestui me dicament versus placebo sau antidiabetice
orale standard. În lumina acestor date, Administraţia
Ame ricană a Medicamentelor și Alimentelor (FDA) a
inclus în 2007 informaţii despre riscul cardiovascular
ischemic în avertismentul deja existent privind administrarea
acestui medicament în insuficienţa cardiacă.
Trei ani mai târziu, în septembrie 2010, în urma unor
date suplimentare privind riscul cardiovascular ischemic,
FDA a cerut companiei sponsor elaborarea unei
strategii de evaluare și limitare a riscului. Astfel utilizarea
rosiglitazonei este limitată la pacienţii la care controlul
glicemiei nu este obţinut prin alte terapii sau care
din motive medicale clare nu sunt candidaţi pentru un
alt medicament din aceeași clasă, pioglitazona. În paralel,
Autoritatea Europeană a Medicamentului (EMEA)
a decis suspendarea autorizaţiei de introducere pe piaţă
a rosiglitazonei, medicamentul urmând a fi retras de pe
piaţa europeană în următoarele luni. Conform EMEA
suspendarea autorizaţiei ar putea fi revocată doar dacă
este identificat un grup de pacienţi la care beneficiul rosiglitazonei
depășește riscurile asociate.
Puţin înaintea declanșării dezbaterilor privind rosiglitazona,
în Jurnalul European de Cardiologie a fost
publicat un studiu randomizat urmărind efectele ei

Actualităţi în cardiologie
asupra performanţei, structurii și funcţiei cardiace pe
baza testului de efort cardiopulmonar și imagisticii prin
rezonanţă magnetică cardiovasculară. Nu au fost decelate
efecte adverse asupra funcţiei sau performanţei
cardiovasculare, observându-se însă modificarea unor
markeri (hematocrit, greutate, volum telediastolic) ce
sugerează expansiune volemică intravasculară. Astfel,
luând în considerare și discrepanţa între creșterea
ușoară a riscului de insuficienţă cardiacă faţă de creșterea
semnificativă a incidenţei edemelor periferice, se
ia în considerare un posibil mecanism extracardiac implicat
în apariţia retenţiei hidrosaline. Limitele acestui
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
studiu sunt legate de numărul relativ mic de pacienţi,
urmărirea timp de șase luni, fără date disponibile pe
termen lung precum și neadresarea riscului aterosclerotic
cardiovascular, motivul principal al suspendării/
restricţionării utilizării acestui preparat pe pieţele europene,
respective americane. (Woodcock J et al. NEJM
2010;363:1489-1491. McGuire DK et al. Eur H Jour
2010;31:2262-2270) (OS)
Rubrică realizată de Ana Maria Daraban (AMD),
Cătălin Ușurelu (CU), Ioana Bejan (IB), Oana Savu
(OS), Sorin Giușcă (SG)

COMUNICAT DE PRESĂ
P
DEZVOLTAREA UNUI PRODUS ANTICOAGULANT, ONORATĂ LA CEL MAI ÎNALT NIVEL:
Produsul companiei Bayer, Xarelto®, a fost recunoscut prin Premiul Galien Internaţional 2010
Bayer: Science For A Better Life
Contact:
Dr. Katharina Jansen,
Tel. +49 214 3033243
E-Mail: katharina.jansen@bayer.com
Astrid Kranz, Tel. +49 30 468-12057
E-Mail: astrid.kranz@bayer.com
Alexander Siedler,
Tel. +49 30 468-12727
E-Mail: alexander.siedler@bayer.com
28.09.2010
Declaraţii
Comunicatul poate conţine declaraţii
bazate pe presupuneri curente și predicţii
elaborate de către Grupul Bayer
sau managementul unor subgrupuri.
Riscuri variate cunoscute și necunoscute,
incertitudini și alţi factori ar
putea duce la diferenţe materiale între
rezultatele actuale și viitoare, dezvoltarea
sau performanţa companiei și
datele estimative prezentate aici. Acești
factori, inclusiv cei prevăzuţi în rapoartele
publice ale companiei Bayer,
se regăsesc la adresa de website www.
bayer.com. Compania nu-și asumă
nicio responsabilitate pentru reînnoirea
acestor declaraţii sau pentru adaptarea
lor la evenimente sau modificări
viitoare.
Leverkusen, Germania, 28 Septembrie 2010 – Distinsul Comitet al Fundaţiei Galien
a onorat produsul Xarelto® (rivaroxaban) al companiei Bayer cu Premiul Internaţional
Galien 2010 la categoria Cel mai Bun Agent Farmaceutic. Anterior, a avut loc deja recunoașterea
Xarelto®, cu Premii Naţionale Galien în Belgia, Franţa și Elveţia.
Premiul Galien recunoaște realizările deosebite în domeniul îmbunătăţirii sănătăţii
prin dezvoltarea terapiilor inovatoare și reprezintă echivalentul Premiului Nobel în
do meniul cercetării biofarmaceutice. Comitetul de Acordare a Premiului Internaţional
Galien 2010, care include numeroși laureaţi ai Premiului Nobel, a fost condus de Dr.
Gerald Weissmann, Profesor de Reumatologie și Director al Centrului de Studiu al
Biotehnologiei în cadrul Universităţii de Medicină din New York. Ceremonia de acordare
a premiului a fost găzduită de „American Museum of Natural History” din New
York (Statele Unite ale Americii).
„Suntem foarte încântaţi de primirea acestui premiu și de asemenea onoraţi de recunoașterea
venită din partea acestui Comitet Internaţional. Primirea Premiului Internaţional
Galien pentru Cel mai Bun Agent Farmaceutic subliniază motivarea pentru inovaţie,
element definitoriu pentru preocuparea noastră principală și ambiţia continuă
de îmbunătăţire a calităţii vieţii pacienţilor.“, a spus Dr. Marijn Dekkers, Președintele
Consiliului de Administraţie al Bayer AG. „Xarelto® a demonstrat în mod constant o
efi cacitate superioră în comparaţie cu terapiile standard curente folosite pentru prevenţia
tromboembolismului venos la pacienţii cu intervenţii chirurgicale de înlocuire
totală de șold și genunchi. De asemenea, a devenit lider de piaţă printre produsele anticoagulante
orale noi“.
Despre Rivaroxaban
Rivaroxaban este un produs anticoagulant oral nou, descoperit în Laboratoarele din
Wuppertal, Germania ale companiei Bayer Schering Pharma. Acesta a fost dezvoltat
de către Bayer HealthCare și Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development,
L.L.C. În studiile clinice, rivaroxaban a dovedit o eficacitate superioară enoxaparinei
în prevenţia tromboembolismului venos (TEV) la pacienţii adulţi după intervenţii
chirurgicale elective de înlocuire totală de șold sau genunchi. Este caracterizat
de un debut rapid al acţiunii, cu un răspuns predictibil la doză și o biodisponibilitate
mare, fără necesitatea monitorizării coagulării, precum și cu un potenţial limitat de
interacţiune cu mâncarea și alte produse medicamentoase. Rivaroxaban este disponibil
pe piaţă sub denumirea de Xarelto®, pentru prevenţia tromboembolismului venos
(TEV) la pacienţii adulţi în urma intervenţiilor chirurgicale elective de înlocuire totală
de șold sau genunchi și este singurul anticoagulant oral nou care a demonstrat în mod
constant eficacitate superioară faţă de enoxaparină pentru acesta indicaţie. Xarelto®
este aprobat în peste 100 de ţări la nivel mondial și a fost lansat cu succes în mai mult de
75 ţări. Pe acest fond, Bayer Schering Pharma a obţinut poziţia de lider de piaţă printre
anticoagulantele orale noi.
Programul extins de studii clinice cu rivaroxaban îl poziţionează, la ora actuală, drept
cel mai studiat inhibitor direct de Factor Xa oral din lume. Peste 65.000 de pacienţi
sunt implicaţi în programul clinic de dezvoltare a moleculei de rivaroxaban. Aceștia
evaluează produsul în prevenţia și tratamentul unei palete largi de patologii acute și
cro nice tromboembolice, inclusiv în prevenţia accidentelor vasculare la pacienţii cu
fibri laţie atrială, în prevenţia secundară a sindromului coronarian acut și în prevenţia
trombo embolismului venos (TEV) la pacienţii medicali spitalizaţi.
Pentru mai multe informaţii despre tromboză, vizitaţi www.thrombosisadviser.com.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale
noncardiace
Grupul operativ pentru evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul cardiac perioperator în chirurgia non-cardiacă a Societăţii
Europene de Cardiologie (ESC) şi aprobat de către Societatea Europeană de
Anesteziologie (ESA)
Autori/Membrii grupului operativ: Don Poldermans (Președinte) (Olanda)*; Jeroen J. Bax (Olanda); Eric Boersma
(Olanda); Stefan De Hert (Olanda); Erik Eeckhout (Elveţia); Gerry Fowkes (Marea Britanie); Bulent Gorenek
(Turcia); Michael G. Hennerici (Germania); Bernard Iung (Franţa); Malte Kelm (Germania); Keld Per Kjeldsen
(Danemarca); Steen Dalby Kristensen (Danemarca); Jose Lopez-Sendon (Spania); Paolo Pelosi (Italia); Francois
Philippe (Franţa); Luc Pierard (Belgia); Piotr Ponikowski (Polonia); Jean-Paul Schmid (Elveţia); Olav F. M. Sellevold
(Norvegia); Rosa Sicari (Italia); Greet Van den Berghe (Belgia); Frank Vermassen (Belgia)
Co-autori: Sanne E. Hoeks (Olanda); Ilse Vanhorebeek (Belgia)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Președinte) (Franţa); Angelo Auricchio (Elveţia);
Jeroen J. Bax (Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Franţa); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian
Funck-Brentano (Franţa); Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea
Britanie); Keith McGregor (Franţa); Bogdan A. Popescu (Romania); Zeljko Reiner (Croaţia); Udo Sechtem (Germania);
Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendera (Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Cehia)
Revizuitori: Raffaele De Caterina; (Coordonator CPG) (Italia); Stefan Agewall (Norvegia); Nawwar Al Attar
(Franţa); Felicita Andreotti (Italia); Stefan D. Anker (Germania); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Guy Berkenboom
(Belgia); Laurent Chapoutot (Franţa); Renata Cifkova (Cehia); Pompilio Faggiano (Italia); Simon Gibbs
(Marea Britanie); Henrik Steen Hansen (Denemarca); Laurence Iserin (Franţa); Carsten W. Israel (Germania);
Ran Kornowski (Israel); Nekane Murga Eizagaechevarria (Spania); Mauro Pepi (Italia); Massimo Piepoli (Italia);
Hans Joachim Priebe (Germania); Martin Scherer (Germania); Janina Stepinska (Polonia); David Taggart (Marea
Britanie); Marco Tubaro (Italia)
Declaraţiile tuturor autorilor și revizuitorilor sunt disponibile pe siteul ESC: www.escardio.org/guidelines.
Traducere coordonată de Mihai Datcu și realizată de: Georgeta Datcu, Viviana Aursulesei, Dan Crișu, A. Cosma, Magda Gurzun.
Adresa pentru corespondenţă: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax:
+31 10 436 4557, Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
Conţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal și educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nicio parte a
ghidurilor ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă sub nicio formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University
Press, editorul European Heart Journal și părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC.
Declaraţie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC și au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt
încurajaţi să le ia pe deplin în considerare atunci când își exercită judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniștilor
din domeniul sănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele și
reglementările aplicabile la medicamente și dispozitive în momentul prescripţiei.
© Societatea Europeană de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Cuvinte cheie
Intervenţii chirurgicale non-cardiace • Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac • Testare cardiacă
preoperatorie • Revascularizare arterială coronariană preoperatorie • Management cardiac
perioperator • Boală renală • Boală pulmonară • Boală neurologică • Anesteziologie •
Supraveghere cardiacă postoperatorie
CUPRINS
Listă de acronime şi abrevieri .............................................. 268
Preambul ................................................................................. 269
Introducere ............................................................................. 270
Amploarea problemei .................................................... 270
Impactul asupra îmbătrânirii populaţiei ..................... 271
Scop ........................................................................... 271
Evaluarea preoperatorie ........................................................ 272
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace
majore .................................................................... 272
Capacitatea funcţională ................................................. 274
Indici de risc ................................................................... 274
Biomarkeri ...................................................................... 275
Testarea non-invazivă .................................................... 276
Angiografia ..................................................................... 280
Strategii de reducere a riscului ............................................. 280
Farmacologic .................................................................. 280
Revascularizarea ............................................................. 290
Patologii specifice .................................................................. 293
Insuficienţa cardiacă cronică ........................................ 293
Hipertensiunea arterială ............................................... 295
Valvulopatiile .................................................................. 296
Aritmiile .......................................................................... 296
Boala renală cronică ...................................................... 298
Bolile cerebrovasculare .................................................. 299
Bolile pulmonare ............................................................ 301
Monitorizarea perioperatorie............................................... 302
Electrocardiograma ....................................................... 302
Ecocardiografia transesofagiană .................................. 303
Cateterismul cordului drept ......................................... 304
Dereglarea metabolismului glucozei ........................... 305
Anestezia ......................................................................... 307
Managementul anesteziei intraoperatorii ................... 307
Tehnicile neuraxiale ....................................................... 307
Managementul durerii postoperatorii ......................... 309
Algoritm de diagnostic .................................................. 309
Bibliografie ............................................................................. 312
LISTĂ DE ACRONIME ȘI ABREVIERI
AAA
anevrism abdominal aortic
ACC
Colegiul American de Cardiologie
ECA
enzima de conversie a angiotensinei
SCA
sindrom coronarian acut
AHA American Heart Association
RA
regurgitare aortică
BRA
blocanţii receptorilor angiotensinei
SA
stenoză aortică
FA
fibrilaţie atrială
BBAS beta-blocant în anestezia spinală
BNP
peptidul natriuretic cerebral
CABG Bypass aorto-coronarian
CARP revascularizare arterială coronariană
profilactică
CASS studiu coronarian chirurgical
CI
interval de încredere
COX-2 ciclooxigenaza-2
BPOC boală pulmonară obstructivă cronică
CPET test de efort cardiopulmonar
CPG
Comitetul pentru ghiduri de practică
PCR
Proteina C reactivă
CT
tomografia computerizată
cTnI
troponina I cardiacă
cTnT
troponina T cardiacă
BCV
boli cardiovasculare
DECREASE Dutch Echocardiographic Cardiac
Risk Evaluating Applying Stress Echo
DES
stenturi polimerice
DIPOM Mortalitate și morbiditate
postoperatorie prin diabet
DSE
ecocardiografie stress cu dobutamina
ECG
electrocardiografie
ESC
Societatea Europeană de Cardiologie
FEV
volumul expirator forţat în 1 sec
FRISC Fast Revascularization in Instability in
Coronary Disease
HR
raportul de hazard
UTIC Unitatea de Terapie Intensivă
Coronarieni
BCI
boală cardiacă ischemică
INR
raportul internaţional normalizat
HGMM heparină cu greutate moleculară mică
LQTS Sindromul QT lung
LR
raport de probabilitate
VS
ventricul stâng
MaVS metoprolol after surgery
MET
echivalent metabolic
MI
infarct miocardic
RM
regurgitare mitrală
MRI
Magnetic Resonance Imaging
SM
stenoză mitrală
NICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
NSTEMI
NT-proBNP
NYHA
OPUS
OR
PaCO2
PAH
PETCO2
PCI
PDA
POISE
QUO-VADIS
ROC
SD
TVMS
SPECT
TVSP
STEMI
TSV
SYNTAX
TACTICS
TIA
TIMI
ETE
UFH
VCO2
VE
VHD
VKA
VO2
ESV
TV
PREAMBUL
Ghidurile și documentele experţilor au scopul de a
prezenta gestionarea și recomandările bazate pe dovezi
relevante cu privire la un anumit subiect, în scopul de
a ajuta medicii pentru a selecta cele mai bune strategii
posibile de management pentru fiecare pacient care suferă
de o afecţiune specifică, luând în considerare nu
doar impactul asupra rezultatului, dar, de asemenea,
ra portul risc-beneficiu a mijloacelor speciale de diagnostic
sau terapeutice. Ghidurile nu sunt înlocuitori
pen tru manuale. Implicaţiile juridice ale orientărilor
medi cale au fost discutate anterior 1 .
Un mare număr de ghiduri și documente ale experţilor
au fost emise în ultimii ani de către Societatea Europeană
de Cardiologie (ESC) și, de asemenea, de alte
organizaţii sau societăţi afiliate. Din cauza impactului
privind bunele practici clinice, criteriile de calitate pentru
elaborarea ghidurilor au fost stabilite în scopul de a
lua toate deciziile transparent pentru utilizatori. Recomandările
pentru elaborarea și emiterea de ghiduri ale
ESC și documentele experţilor pot fi găsite pe site-ul
ESC în secţiunea ghiduri (www.escardio.org).
Pe scurt, experţi în domeniu sunt selectaţi și întreprind
o revizuire cuprinzătoare a dovezilor publicate
despre tratamentul și / sau prevenirea unei boli. Se desfășoară
o evaluare critică a procedurilor de diagnosticare
și tratament, inclusiv evaluarea raportului riscbeneficiu.
Sunt incluse estimările rezultatelor așteptate
ale stării de sănătate pentru societăţile mari, în cazul
în care există date. Nivelul de dovezi și puterea de recomandare
a opţiunilor de tratament special sunt ponderate
și clasificate în funcţie de scale predefinite, astfel
cum s-a subliniat în Tabelul 1 și 2.
Experţii ghidurilor scrise au furnizat declaraţii privind
divulgarea tuturor relaţiilor care le pot avea, care
ar putea fi percepute ca surse reale sau potenţiale ale
conflictelor de interese. Aceste forme de divulgare sunt
păstrate într-un dosar la European Heart House, sediul
central al ESC. Orice modificare a conflictelor de interese
care apar în timpul perioadei de scriere trebuie
să fie notificată catre ESC. Raporturile Task Force sunt
în întregime susţinute financiar de către ESC fără nicio
implicare a industriei.
Comitetele ESC pentru ghiduri de practică (CPG)
supraveghează și coordonează elaborarea de ghiduri
noi și de documente ale experţilor produse de grupuri
operative, grupuri de experţi sau intruniri consens. Comitetul
este, de asemenea, responsabil pentru procesul
de adoptare a acestor linii directoare și a documentelor
experţilor sau declaraţii. Odată ce documentul a fost fievaluation
and survival using glucose
algorithm regulation
infarct miocardic fară
supradenivelare de
segment ST
pro-peptidul natriuretic cerebral
N-terminal
New York Heart Association
orbofiban in patients with unstable
coronary syndromes
odds ratio
volumul expirat mixt al gazului din
spaţiul alveolar mort
hipertensiune arterială pulmonară
presiunea CO2 la sfârșitul expirului
intervenţie coronariană percutanată
Personal Digital Assistant
PeriOperative ISchaemic Evaluation
trial
QUinapril On Vascular ACE and
Determinants of ISchemia
caracteristici operate de receptor
Deviaţia standard
tahicardie ventriculară susţinută
monomorfică
tomografia computerizată cu emisie
de fotoni
tahicardie ventriculară susţinută
polimorfic
infarct miocardic cu supradenivelare
de segment ST
tahicardie supraventriculară
synergy between percutaneous
coronary intervention with taxus and
cardiac surgery
treat angina with aggrastat and
determine cost of therapy with an
invasive or conservative strategy
atac ischemic tranzitor
Tromboliza în infarctul miocardic
ecocardiografie transesofagiană
heparină nefracţionată
producţie de dioxid de carbon
ventilaţie pe minut
valvulopatie
antagonist al vitaminei K
consumul de oxigen
extrasistole ventriculare
tahicardie ventriculară

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
nalizat și aprobat de către toţi experţii implicaţi în Task
Force, este prezentat la specialiști din afara pentru revizuire.
Documentul este revizuit, în final aprobat de
CPG și ulterior publicat.
După publicare, difuzarea mesajului este de o importanţă
capitală. Versiuni de buzunar și versiuni disponibile
pentru telefonul mobil sunt utile. Unele studii
au arătat că destinatarii finali nu sunt uneori, conștienţi
de existenţa unor linii directoare, sau pur și simplu nu
le introduc în practică, astfel încât acesta este motivul
pentru care programele de punere în aplicare pentru
noile ghiduri formează o componentă importantă de
diseminare a cunoștinţelor. Reuniunile sunt organizate
de către ESC, și sunt îndreptate către membri săi, adică
Societăţilor Naţionale și liderii de opinie din Europa.
Reuniunile de punere în aplicare pot fi, de asemenea,
întreprinse la nivel naţional, o dată ce liniile directoare
au fost aprobate de către societăţile afiliate ESC și traduse
în limba naţională. Programele de punere în aplicare
sunt necesare, deoarece s-a demonstrat că evoluţia
bolii poate fi favorabil influenţată de aplicarea profundă
a recomandarilor clinice 2 .
Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele
experţilor se referă nu numai la integrarea celor mai recente
cercetări, dar, de asemenea, la crearea de instrumente
educaţionale și implementarea de programe
pen tru punerea în aplicare a recomandărilor. Elaborarea
de ghiduri clinice și punerea în aplicare în practica
clinică poate fi completată numai în cazul în care
sondajele și registrele sunt efectuate pentru a verifica
utilitatea în practicile de zi cu zi din viaţa reală. Aceste
anchete și registre, de asemenea, fac posibilă evaluarea
impactului punerii în aplicare a orientărilor privind rezultatele
evoluţiei pacientilor. Ghidurile și recomandările
ar trebui să ajute medicii și alţi furnizori de asistenţă
medicală pentru a lua decizii în practica lor de zi cu
zi. Cu toate acestea, medicul responsabil de îngrijirea
lui / ei trebuie să ia hotărârea finală în ceea ce privește
îngrijirea unui anume tip de pacient.
INTRODUCERE
Amploarea problemei
Ghidurile actuale se concentrează pe gestionarea
cardiologică a pacienţilor supuși unei intervenţii chirurgicale
non-cardiace, și anume pacienţii la care bolile
de inimă sunt o potenţială sursă de complicaţii în
timpul operaţiei. Riscul de complicaţii perioperatorii
depind de starea pacientului dinaintea intervenţiei chirurgicale,
prevalenţa co-morbidităţilor, precum și amploarea
și durata procedurii chirurgicale 3 . Mai precis,
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
pot apărea complicaţii cardiace la pacienţii cu boală
cardiacă ischemică documentată sau asimptomatică
(BCI), disfuncţie ventriculară stângă (LV) și valvulopatii
(VHD), care sunt supuși procedurilor care sunt
asociate cu stresul cardiac și hemodinamic prelungit.
În caz de ischemie miocardică perioperatorie, două
meca nisme sunt importante: (i) neconcordanţa cronică
în ra portul aprovizionare-cerere a răspunsului fluxul
sangvin la cererea metabolică, care se suprapune clinic
cu BCI stabilă datorită unei stenoze limitată de flux la
nivelul arterelor coronare; și (ii) ruptura plăcii coronariene
din cauza proceselor inflamatorii vasculare ce se
prezintă ca sindrom coronarian acut (ACSs). Prin urmare,
deși disfuncţia ventriculară stângă poate apărea
din diferite motive, în grupe de vârstă mai tinere, mortalitatea
și morbiditatea perioperatorie cardiacă sunt în
principal o problemă în populaţia adultă supusă unei
intervenţii chirurgicale majore non-cardiace.
Tabelul 1. Clase de recomandări
Clase de recomandări
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Defi niţie
Dovezi şi/sau acord general cu privire la faptul că un anume tratament
sau o anume procedură este benefi că, utilă şi efi cientă
Dovezi confl ictuale şi/sau divergenţe de opinii cu privire la utilitatea/
efi cienţa tratamentului sau procedurii urmate.
Ponderea dovezilor/opiniei este în favoarea utilităţii/efi cienţei.
Utilitatea/efi cienţa nu este foarte bine stabilită cu ajutorul dovezilor/
opiniilor.
Dovezi sau acord general cu privire la faptul că tratamentul sau
procedura urmată nu este utilă/efi cientă, şi, în unele cazuri, poate fi
chiar dăunătoare.
Tabelul 2. Nivelul dovezilor
Nivel de Dovezi A Date obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize.
Nivel de Dovezi B Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii
nerandomizate de amploare.
Nivel de Dovezi C Consens de opinii al specialiştilor şi/sau studii la scară mică, studii
retrospective, evidenţe.
Amploarea problemei în Europa poate fi cel mai bine
înţeleasă în termeni de: (i) dimensiunea unei cohorte
de adulţi supuși unei intervenţii chirurgicale non-cardiace
și (ii) riscul mediu de complicaţii cardiace în
această cohortă. Din păcate, la nivel european, nu sunt
dis ponibile date sistematice privind numărul anual și
tipurile de intervenţii, și nici privind evoluţia pacientului.
Informaţia este colectată la nivel naţional în mai
multe ţări, dar definiţia datelor, cantitatea de date, precum
și calitatea datelor variază foarte mult. În Ţările
de Jos, cu o populaţie de 16 milioane, din 1991-2005,
250000 de proceduri chirurgicale majore au fost efectuate,
în medie, anual, la pacienţii cu vârsta peste 20 de
ani, ceea ce implică o rată anuală de 1,5% 4 . Atunci când

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
se aplică în Europa, cu o populaţie totală de 490 milioane,
această cifră se traduce într-o estimare brută de
7 milioane de proceduri majore pe an la pacienţii care
prezintă risc cardiac crescut.
Datele cu privire la evoluţia cardiacă pot fi derivate
din câteva studii clinice la scară largă și registre care au
fost efectuate la pacienţii supuși unei intervenţii chirurgicale
non-cardiace. Lee et al. au studiat 4315 pacienţi
supuși unei proceduri elective majore non-cardiace
într-un spital universitar terţiar de îngrijire din 1989-
1994 5 . Ei au observat că 92 (2,1%) pacienţi au suferit
complicaţii cardiace majore, inclusiv moarte de cauză
cardiacă și infarct miocardic (IM). Într-o cohortă de
108 593 pacienţi consecutivi care au suferit intervenţii
chirurgicale în perioada 1991-2000 într-un spital universitar
în Ţările de Jos, mortalitatea perioperatorie a
avut loc la 1877 (1,7%) pacienţi, cauza cardiovasculară
fiind identificată în 543 de cazuri (0,5%) 6 . Studiile
DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk
Eva luating Applying Stress Echo) –I, -II și IV- au înrolat
3893 de pacienţi chirurgicali în perioada 1996-2008,
iar aceștia au cuprins pacienţi cu risc intermediar și cu
risc ridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiac
perioperator sau infarct de miocard 7-9 . Un rezultat final
cu privire la evolutia pacientului derivă din studiul
POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation), care a fost
efectuat pe parcursul perioadei 2002-2007 și a înrolat
8351 pacienţi supuși chirugiei non-cardiace 10 . Mortalitatea
perioperatorie a apărut la 226 de pacienţi (2,7%),
dintre care 133 (1,6%) au suferit deces cardiovascular,
în timp ce infarctul miocardic non-fatal a fost observat
la 367 (4,4%) subiecţi. Diferenţele între incidenţa studiilor
sunt explicate în principal de selecţia pacienţilor și
defi niţia endpoint-ului infarct miocardic - intervenţia
chirur gicală majoră non-cardiacă este asociată cu o incidenţă
de moarte cardiacă între 0,5 și 1,5%, și de complicaţii
cardiace majore între 2,0 și 3,5%. Atunci când
sunt aplicate la populaţia din statele membre ale Uniunii
Europene aceste cifre se traduc între 150 000-250 000
complicaţii cardiace ameninţătoare de viaţă din ca uza
procedurilor non-chirurgicale cardiace efectuate a nual.
Impactul asupra îmbătrânirii populației
În următorii 20 de ani, accelerarea îmbătrânirii populaţiei
va avea un impact major asupra managementul
perioperator al pacientului. Se estimează că persoanele
în vârstă necesită intervenţii chirurgicale de patru ori
mai des decât restul populatiei 11 . Deși datele exacte în
ceea ce privește numărul de pacienţi supuși unei intervenţii
chirurgicale în Europa lipsesc, se estimează că
acest număr va crește cu 25% până în 2020, și pentru
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
aceeași perioadă de timp a populaţiei în vârstă va crește
cu > 50%. Numărul total de proceduri chirurgicale va
creș te chiar mai repede, din cauza creșterii frecvenţei de
inter venţii legate de vârstă 12 . Rezultatele studiului US
Na tional Hospital Discharge Survey arată că, în general,
nu mărul de proceduri chirurgicale va crește în aproape
toate grupele de vârstă, dar că cea mai mare creștere
va avea loc în vârsta mijlocie și la vârstnici (Tabelul 3).
Demografia pacienţilor supuși unei intervenţii chirurgicale
arată o tendinţă către un număr tot mai mare
de pacienţi vârstnici și cu multe co-morbiditităţi 13 . Deși
mortalitatea prin boli cardiace este în scădere în populaţia
generală, prevalenţa BCI, insuficienţei cardiace,
precum și a factorilor de risc cardiovascular, diabetul
zaharat în special, este în creștere. Printre co-morbidităţile
semnificative la pacienţii vârstnici ce se prezintă
pentru intervenţii de chirurgie generală, bolile cardiovasculare
(BCV) sunt cele mai răspândite. Se estimează
din datele de îngrijire primară că în grupa de vârstă
75-84 ani, 19% dintre bărbaţi și 12% dintre femei au un
anumit grad de CVD 14 . Vârsta în sine, cu toate acestea,
pare a fi responsabilă pentru doar o mică creștere
a ris cului de complicaţii; riscuri mai mari sunt asociate
cu boli semnificative cardiace, pulmonare și renale.
Nu mărul persoanelor afectate este foarte probabil să fie
mai mare în ţările cu o rată ridicată de mortalitate prin
BCV, în special în Europa Centrală și de Est. Aceste
condiţii ar trebui, prin urmare, să aiba un impact mai
mare asupra evaluării riscului pacientului decât vârsta
singură.
Tabelul 3. Modificări în numărul de externări pentru proceduri chirurgicale,
în funcție de vârstă, pentru perioadele 1994-1995 și 2004-2005,
conform Sondajului Național din SUA din 2005 cu privire la Externările din
Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte) 15
Număr de proceduri
Vârsta (ani)
(exprimate în mii)
% modifi care
1994-1995 2004-2005
18-44 7311 7326 +2,1
45-64 4111 5210 +26,7
65-74 3069 3036 -1,1
75 şi peste 3479 4317 +24,1
18 şi peste 17 969 19 889 +10,7
Scop
În prezent nu există ghiduri ESC privind evaluarea
riscurilor pre-operatorii și gestionarea cardiacă perioperatorie.
Obiectivul este să se adopte o abordare standardizată
și bazată pe dovezi de gestionare cardiacă perioperatorie.
Ghidurile recomandă o evaluare practică,
progresivă a pacientului, care integrează factorii de risc
clinic și rezultatele testelor, cu stresul estimat a proce-

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
durii chirurgicale planificate. Acest lucru duce la o evaluare
individualizată a riscului cardiac, cu posibilitatea
de a iniţia tratament medical, intervenţii coronariene, și
tehnici specifice chirurgicale și de anestezie, în scopul
de a optimiza starea pacientului perioperator. Comparativ
cu gestionarea non-chirurgicală, datele din studiile
clinice randomizate, care sunt baza de probe ideale
pentru ghiduri, sunt rare. Prin urmare, atunci când nu
sunt disponibile studii privind un management cardiac
în conduita chirurgicală, date de la conduitele non-chirurgicale
sunt utilizate, precum și recomandările similare
care au fost făcute, dar cu dovezi diferite. Accentul
este pus pe folosirea limitată a revascularizarii coronariene
profilactice, deoarece acest lucru este rar indicat
pur și simplu pentru a se asigura că pacientul supravieţuiește
intervenţiei chirurgicale. Evaluare pre-operatorie
necesită o abordare integrată multidisciplinară de la
anesteziști, cardiologi, interniști, pneumologi, geriatrii
și chirurgi. Anesteziștii, care sunt experţi cu privire la
cerinţele specifice ale procedurii chirurgicale propuse,
vor coordona acest proces.
Ghidurile au potenţialul de a îmbunătăţi rezultatele
post-operatorii. Cu toate acestea, după cum
se arată într-un studiu observaţional la 711 pacienţi de
chirurgie vasculară din Ţările de Jos, aderarea la ghiduri
este slabă 16-18 . Deși 185 dintr-un total de 711 pacienţi
(26%) au îndeplinit criteriile ghidurilor ACC /
AHA pentru testarea cardiaca neinvazivă pre-operatorie,
clinicienii au efectuat testarea în doar 38 din aceste
ca zuri (21%) 16 . Terapia recomandată de ghiduri pentru
perioada perioperatorie, respectiv combinaţia de
aspi rină și statine la toţi pacienţii și beta-blocante la
pa cienţii cu boală cardiacă ischemică, a fost urmată la
numai 41% din cazuri 18 . Semnificativ, folosirea de medicamente
bazate pe dovezi în perioada perioperatorie
a fost asociată cu o reducere a mortalităţii la 3 ani, după
ajustarea în funcţie de caracteristicile clinice [intervalul
de hazard (HR), 0,65; interval de încredere 95% (CI),
0,45-0,94]. Aceste date evidenţiază existenţa unei oportunităţi
evidente privind îmbunătăţirea calităţii asistenţei
medicale în acest grup de pacienţi cu risc ridicat.
În plus faţă de promovarea unei îmbunătăţiri în îngrijirea
perioperatorie imediată, ghidurile ar trebui să
ofere consiliere pe termen lung, deoarece pacienţii ar
trebui să trăiască suficient de mult timp să se bucure
de avantajele chirurgiei. Ca urmare a dezvoltării și introducerii
ghidurilor perioperatorii cardiace, efectul
lor asupra rezultatului ar trebui să fie monitorizat. Evaluare
obiectivă a modificărilor va fi o parte esenţială a
dez voltării ghidurilor perioperatorii.
EVALUARE PREOPERATORIE
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace
Complicaţiile cardiace după intervenţii chirurgicale
non-cardiace depind nu numai de factorii de risc specific,
dar, de asemenea, de tipul intervenţiei chirurgicale
și situaţiile în care au loc 19 . Factorii chirurgicali
care influenţează riscul cardiac sunt legaţi de urgenţa,
mă rimea, tipul și durata procedurii, precum și de
schim barea temperaturii corpului, pierderile de sânge,
și schim burile de fluide 12 .
Fiecare operaţie determină un răspuns la stres. Acest
răspuns este iniţiat de către o lezare a ţesuturilor și mediat
de factori neuroendocrini, și poate induce tahicardie
și hipertensiune arterială. Schimburile de fluide în
perioada perioperatorie se adăuga la stresul chirurgical.
Acest stres crește cererea de oxigen miocardic. Chirurgia,
de asemenea, cauzează modificarea echilibrului
dintre factorii protrombotici și fibrinolitici, ducând la
hipercoagulabilitate și posibil tromboză coronariană
(creșterea fibrinogenului și a altor factori de coagulare,
creșterea activării trombocitare și agregării și fibrinoliza
redusă). Gradul modificărilor este proporţional cu
măsura și durata intervenţiei. Toţi acești factori pot determina
ischemie miocardică și insuficienţă cardiacă.
Desigur, la pacienţii cu risc ridicat, trebuie dată atenţie
la acești factori care să conducă la adaptări ale intervenţiei
chirurgicale.
Cu toate că factorii specifici pacientului sunt mai
importanţi decât factorii specifici intervenţiei chirurgicale
în estimarea riscului cardiac pentru procedurile
chirurgicale noncardiace, tipul de operaţie nu poate
fi ignorat atunci când se evaluează un anumit pacient
care va trece printr-o intervenţie 6,20 . În ceea ce privește
ris cul cardiac, intervenţiile chirurgicale pot fi împărţite
în risc scăzut, risc intermediar, precum și grupuri cu
risc ridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimate la
30 de zile (moartea cardiacă și MI) de respectiv 0,5% (Tabelul 4). Deși este numai o estimare brută,
această stratificare a riscului oferă un bun indicator al
ne cesităţii de evaluare cardiacă, a tratamentului și evaluarea
riscului pentru evenimente cardiace.
Grupul cu risc înalt constă din intervenţii vasculare
majore. În categoria intermediară de risc, de asemenea,
riscul depinde de mărimea, durata, localizarea, pierderile
de sânge și schimburile de lichide legate de procedura
specifică. În categoria cu risc redus, riscul cardiac
este neglijabil cu excepţia cazului în care sunt prezenţi
mulţi factori de risc specifici fiecărui pacient.
Necesitatea pentru evaluarea pre-operatorie cardiacă
va depinde, de asemenea, de urgenţa intervenţiei

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
chirurgicale. În caz de proceduri chirurgicale urgente,
cum ar fi cele pentru ruptura anevrismului aortic abdominal
(AAA), traumatisme majore, sau pentru organe
perforate, evaluarea cardiacă nu va schimba cursul și
rezultatul intervenţiei, dar poate influenţa tratamentul
în perioada postoperatorie imediată. În condiţii chirurgicale
non-urgente dar vitale, cum ar fi bypass pentru
ischemia acută la nivelul membrelor sau tratamentul
obstrucţiei intestinale, morbidităţile și mortalităţile
bolii de baza vor depăși riscul potenţial cardiac legat
de intervenţie. În aceste cazuri, evaluarea cardiologică
poate influenţa măsurile perioperatorii luate pentru a
re duce riscul cardiac, dar nu va influenţa decizia de a
efectua intervenţia. În unele cazuri, riscul cardiac poate
influenţa, de asemenea, tipul de operaţie și ghida alegerea
către intervenţii mai puţin invazive, cum ar fi angioplastia
arterială periferică în loc de bypass infrainguinal,
sau de reconstrucţie extra-anatomică în loc de
procedură aortică, chiar și atunci când acestea pot produce
rezultate mai puţin favorabile pe termen lung. În
sfârșit, în unele situaţii, evaluarea cardiacă, în măsura
în care poate prevedea cu acurateţe complicaţii cardiace
perioperatorii și estima supravieţuirea mai târziu, ar
trebui să fie luată în considerare chiar și atunci când se
decide dacă să se efectueze o intervenţie sau nu. Acesta
este cazul în anumite intervenţii profilactice, cum ar
fi tratamentul AAAs mici sau stenozelor carotidiene
asimptomatice unde speranţa de viaţă a pacientului și
riscul operaţiei sunt factori importanţi în evaluarea beneficiului
potenţial al intervenţiei chirurgicale.
Tabelul 4. Estimarea riscului chirurgical a (modificat din Boersma et al. 6 )
Risc scăzut < 1% Risc mediu 1-5% Risc ridicat >5%
• Sân • Abdominal • Operaţie aortică şi
vasculară majoră
• Dentar • Carotidian • Operaţie vasculară
periferică
• Endocrin • Angioplastie a arterei periferice
• Ocular
• Reparaţia anevrismului endovascular
• Ginecologic • Operaţie la cap şi la gât
• Reconstructiv
• Neurologic/Ortopedic – major
(operaţie la şolduri şi la coloana
vertebrală)
• Ortopedic – minor (operaţie
• Pulmonar, transplant renal/ de fi cat
la genunchi)
• Urologic – minor • Urologic – major
a
Riscul de infarct miocardic sau moarte de cauză cardiacă la 30 de zile după intervenţia chirurgicală
Intervenţiile vasculare sunt de interes specific, nu
doar pentru că acestea poartă cel mai mare risc de
complicaţii cardiace, explicate prin probabilitatea mare
ca procesele aterosclerotice sa afectează, de asemenea,
arterele coronare, ci și din cauza multelor studii care
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
au arătat că acest risc poate fi influenţat prin măsuri
adecvate perioperatorii la acești pacienţi. Procedurile
aortice deschise și infra-inghinal sunt considerate ca
fiind cu risc ridicat 6 . Deși este o intervenţie mai puţin
extinsă, revascularizarea infra-inghinală presupune un
risc cardiac similar sau chiar mai mare decât procedurile
aortice. Acest lucru poate fi explicat prin incidenţă
mai mare a diabetului zaharat, disfuncţiei renale, BCI
și a vârstei avansate în acest grup de pacienţi. Acest lucru
explică de ce riscul legat de angioplastiile arteriale
periferice, care sunt proceduri minim invazive, nu este
neglijabil. Mai multe studii randomizate, precum și
studii în comunităţi de pacienţi, au arătat că riscul cardiac
este considerabil mai mic după reparaţia endovasculara
a anevrismului aortic, comparativ cu reparaţia
prin chirurgie clasică 21 . Acest lucru poate fi legat de
le ziunile tisulare mai mici și evitarea clampării aortice
dar și ileusului post-operator. Cu toate acestea, supravie
ţuirea pe termen lung nu pare să fie influenţată de
teh nica chirurgicală folosită, dar este determinată de
bolile cardiace de bază 22 . Endarterectomia carotidiană
este considerată a fi o procedură intermediară de risc.
Cu toate acestea, riscul cardiac crescut și supravieţuirea
mai târziu ar trebui să fie luate în considerare în procesul
de luare a deciziilor și poate influenţa alegerea între
endarterectomie sau stentare.
Tabelul 5. Indexul Lee și modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizați
pentru stratificarea riscului cardiac pre-operatoriu 5,6
Caracteristici clinice Indexul Lee Modelul Erasmus
IHD (angină pectorală şi/sau MI) x x
Risc chirurgical
Operaţie cu grad
ridicat de risc
Risc ridicat, mediu,
mediu spre scăzut,
scăzut
Insufi cienţă cardiacă x x
Atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu x x
Diabet zaharat ce necesită tratament cu insulină x x
Disfuncţie renală/hemodializă x x
Vârsta
x
IHD – boală ischemică cardiacă, MI – infarct miocardic
Procedurile laparoscopice au avantajul de a provoca
traume mai puţine ţesuturilor și paralizie intestinală,
comparativ cu procedurile deschise, ducând la mai
puţină durere și schimburi lichidiene postoperator care
sunt legate de paralizia intestinală 23 . Pe de altă parte,
pneumoperitoneul utilizat în cadrul acestor proceduri
duce la presiune crescută intra-abdominală și o reducere
în returul venos. Aceasta va duce la o scădere a debitului
cardiac și creșterea rezistenţei vasculare sistemice.
Prin urmare, riscul cardiac la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă nu este diminuat la pacienţii supuși unei intervenţii
chirurgicale clasice în comparaţie cu laparosco-

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
pia, și ambele ar trebui să fie evaluate în același mod.
Acest lucru este valabil mai ales la pacienţii supuși intervenţiilor
pentru obezitate morbidă 24,25 .
Recomandări/declarație cu privire la estimarea riscului chirurgical
Recomandări Clasă a Nivel b
Procedurile laparoscopice demonstrează un stres cardiac asemănător
procedurilor deschise şi se recomandă examinarea adecvată a I
A
pacienţilor înainte de intervenţie
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Capacitatea funcțională
Determinarea capacităţii funcţionale este considerată
a fi un pas important în evaluarea pre-operatorie a
riscului cardiac. Capacitatea funcţională este măsurată
în echivalenţi metabolici (METs). Un MET este egal cu
rata metabolică bazală. Exerciţiile de testare prevăd o
evaluare obiectivă a capacităţii funcţionale. Fără testare,
capacitatea funcţională poate fi estimată prin capacitatea
de a efectua activităţile de zi cu zi. Un MET reprezintă
cererea metabolică în repaus, urcarea a două
etaje reprezinta 4 METs, și sporturi intense, cum ar fi
înotul >10 METs (Figura 1).
Incapacitatea de a urca doua etaje sau de a alerga pe
o distanţă scurtă (

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
părat limitată. Cu toate acestea, cele mai multe cazuri
clinice permit aplicarea unei abordari mai ample, sistematică,
cu evaluarea riscului cardiac, care este bazată
iniţial pe caracteristicile clinice și tipul de intervenţie
chirurgicală, și apoi extinsă - în cazul în care este indicat
- la electrocardiograma de repaus (ECG), măsurători
de laborator, și teste non-invazive (stres).
În ultimii 30 de ani, au fost dezvoltaţi mai mulţi indici
de risc, pe baza analizelor multivariabile de date
observaţionale, care reprezintă relaţia dintre caracteristicile
clinice și mortalitatea și morbiditatea cardiacă perioperatorie.
Indicii care au fost dezvoltaţi de Goldman
(1977), Detsky (1986), și Lee (1999) și au devenit repede
foarte cunoscuţi 5,31,32 . Indicele Lee, care este, de fapt,
o modificare a indicelui original Goldman, este considerat
de mulţi medici și cercetători a fi cel mai bun indice
de predicţie a riscului în chirurgia non-cardiacă
disponibil în prezent. Acesta a fost dezvoltat pe baza
datelor colectate prospectiv pe 2893 pacienţi neselectaţi
(și validate la alţi 1422 pacienţi) care au suferit un spectru
larg de proceduri. Aceștia au fost urmăriţi în mod
sistematic pe parcursul etapei post-operatorii pentru o
serie de parametri cardiaci relevanţi clinic. Indicele Lee
conţine cinci factori clinici independenţi pentru evenimentele
cardiace perioperatorii: istoric de BCI, istoric
de boli cerebrovasculare, insuficienţă cardiacă, diabet
zaharat insulino-dependent și insuficienţă renală. Intervenţiile
chirurgicale cu risc înalt este al șaselea factor
care este inclus în index. Toţi factorii contribuie în mod
egal la indice (cu 1 punct fiecare) și incidenţa complicaţiilor
cardiace majore, este estimată la 0,4, 0,9, 7, și 11%
la pacienţii cu un index de 0, 1, 2, și > 3 puncte. Aria
de sub curba ROC în validarea datelor a fost stabilită la
0,81, indicând faptul că indicele are o capacitate mare
de discriminare între pacienţii cu și fără un eveniment
cardiac major.
Cu toate acestea, pacienţii studiaţi de Lee et al. nu pot
fi consideraţi a fi o cohortă medie, neselectată pentru
intervenţiile chirurgicale non-cardiace. Pacienţii supuși
intervenţiilor toracice (12%), de chirurgie vasculară
(21%), și ortopedice (35%) au fost supra-reprezentaţi.
În plus, în ciuda dimensiunii sale respectabile, studiul
a fost prea slab pentru a descoperi o gamă largă de
factori evolutivi cardiaci, fiindcă doar 56 evenimente
car diace au fost observate în cohortă. Mai multe studii
externe de validare au sugerat faptul că indicele Lee
este, probabil, sub-optim pentru a identifica pacienţii
cu factori de risc multipli 6 . De fapt, tipul de operaţie a
fost clasificat în două subtipuri: în primul rând, grad
de risc ridicat, ce include procedurile intraperitoneale,
intra toracice și vasculare suprainguinale; și, în al doilea
rând, toate procedurile rămase non-laparoscopice,
în principal procedurile ortopedice, abdominale, și alte
proceduri vasculare. Există dovezi că o clasificare mult
mai subtilă, cum ar fi modelul Erasmus, rezultă în o
dis criminare mai bună a riscurilor 6 . În acest model, o
des criere extinsă a tipulului intervenţiei chirurgicale
și a vârstei a crescut valoarea prognostică a modelului
pentru evenimentele cardiace perioperatorii (aria de
sub curba ROC pentru estimarea mortalităţii cardiovasculare
a crescut de la 0,63 la 0,85).
Recomandări/declarații cu privire la stratificarea riscului cardiac
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă să se utilizeze indicii de risc clinic pentru stratifi -
carea riscului post-operatoriu
I
B
Se recomandă să se utilizeze modelul indexului Lee, ce foloseşte
şase variabile diferite pentru riscul cardiac peri-operatoriu
I
A
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Biomarkerii
Un marker biologic - biomarker, este o caracteristică
care poate fi măsurată și evaluată în mod obiectiv
și care este un indicator al proceselor biologice anormale
și a proceselor patogene sau a răspunsurilor la
interven ţiile terapeutice. În managementul perioperator,
bio markerii pot fi împărţiti în markeri concentrându-se
pe ischemia miocardică, inflamaţie, și pe funcţia
ven triculului stâng.
Troponinele cardiace T și I (cTnT și cTnI) sunt markeri
preferaţi pentru diagnosticul de MI, deoarece ele
au demonstrat sensibilitate și specificitate ţesutului superioară
altor biomarkeri 33,34 . Prognosticul este independent
dar și complementar altor indicatori importanţi
cardiaci de risc, cum ar fi deviaţia segmentului ST
și funcţia LV. Semnificaţia prognostică a creșterilor mici
a troponinelor a fost independent confirmată în studiile
bazate pe comunităţi de pacienţi și în studiile clinice
(TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) 35,36 ,
nu numai în grupul de risc crescut, dar, de asemenea,
și în grupul intermediar de risc. cTnI și CTnT par a fi
de valoare similară pentru evaluarea riscului în SCA
în prezenţa dar și în absenţa insuficienţei renale 33 . Prognosticul
pentru moartea de toate cauzele la pacienţii
cu boală renală în stadiu terminal și cu creșteri chiar de
importanţă minoră ale cTnT este 2-5 ori mai rău decât
pentru cei cu valori nedetectabile. Dovezile existente
sugerează că, chiar creșteri mici ale cTnT în perioada
perioperatorie reflectă prejudiciu miocardic relevant
clinic cu prognostic și evoluţie cardiacă înrăutăţit 37 .
Dez voltarea de noi biomarkeri, inclusiv troponine de
înal tă sensibilitate, va consolida și mai mult evaluarea

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
daunelor miocardice. Ar trebui remarcat faptul că creșterea
troponinei poate fi observată în multe alte condiţii.
Diagnosticul de infarct miocardic fără supradenivelare
de segment ST (NSTEMI) nu ar trebui să se facă
exclusiv pe baza de biomarkeri.
Markerii inflamatori ar putea identifica pre-operator
acei pacienţi cu un risc crescut de plăci coronariene
instabile. Proteina C reactivă (CRP) este un reactant
de fază acută produs în ficat. CRP este, de asemenea,
exprimată în celulele musculare netede în arterele bolnave
aterosclerotice și a fost implicată în multe aspecte
ale aterogenezei și vulnerabilitatea plăcii, inclusiv expresia
moleculelor de adeziune, inducerea de oxid nitric,
funcţie modificată a complementului, precum și
inhibarea fibrinolizei intrinseci 38 . Cu toate acestea, în
managementul chirurgical, în prezent nu sunt disponibile
date despre rolul PCR ca un marker pentru iniţierea
unor strategii de reducere a riscurilor.
Peptidul natriuretic cerebral (BNP) și N-terminal
pro-BNP (NT-proBNP) sunt produse în miocitele cardiace,
ca răspuns la creșterea stresului în peretele miocardic.
Acest lucru poate apărea în orice etapă de insuficienţă
cardiacă, independent de prezenţa sau absenţa
de ischemie miocardică. BNP plasmatic și NT-proBNP
au apărut ca indicatori importanţi de prognostic la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă, ACS și BCI stabilă 39-41 .
Nivelurile BNP pre-operator și NT-proBNP au valoare
prognostică suplimentară pentru mortalitatea pe termen
lung și pentru evenimentele cardiace majore, după
intervenţiile majore vasculare non-cardiace 42-46 .
Datele privind utilizarea biomarkerilor pre-operator
din studiile prospective controlate sunt rare. Pe baza
datelor prezente, evaluarea de rutină a biomarkerilor
serici pentru pacienţii supuși unei intervenţii chirurgicale
non-cardiace nu poate fi propusă pentru utilizarea
de rutină ca un index de deteriorare a celulelor.
Recomandări/declarații cu privire la biomarkeri
Recomandări Clasă a Nivel b
Măsurătorile NT-proBNP şi BNP pot fi avute în vedere pentru
obţinerea unor informaţii de prognostic independente pentru
evenimentele cardiace târzii şi peri-operatorii la pacienţii cu
IIa
B
grad de risc ridicat
Nu se recomandă sampling-ul unor biomarkeri de rutină pentru
prevenirea episoadelor cardiace
III
C
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
BNP – peptid natriuretic cerebral, NT-proBNP – pro-peptid natriuretic cerebral N-terminal
Testarea non-invazivă
Testarea pre-operatorie non-invazivă vizează furnizarea
de informaţii asupra a trei markeri de risc cardiac:
disfuncţia LV, ischemia miocardică și anomaliile
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
valvelor cardiace, toţi fiind factori determinanţi pentru
evoluţia post-operatorie. Funcţia LV este evaluată în repaus
prin diverse modalităţi imagistice. Pentru detectarea
ischemiei miocardice, ECG de efort și tehnicile
non-invazive imagistice pot fi folosite. Tema generală
este că algoritmul de diagnostic pentru stratificarea riscului
de ischemie miocardică și a funcţiei LV ar trebui
să fie similar cu cel propus în managementul non-chirurgical
al pacienţilor cu BCI cunoscută sau suspectată
47 . Testarea non-invazivă, nu ar trebui considerată
doar pentru revascularizarea coronariană, dar și pentru
consilierea pacienţilor, schimbarea managementului
perioperator în ceea ce privește tipul de intervenţie chirurgicală,
tehnica anestezică și prognosticul pe termen
lung. Ecocardiografia este preferată pentru evaluarea
valvulopatiilor (a se vedea secţiunea cu privire la bolile
specifice, valvulopatii).
Testarea non invazivă a bolilor cardiace
Electrocardiograma
ECG standard cu 12 electrozi este de obicei realizată
ca parte a evaluării riscului cardiovascular pre-operator
la pacienţii supuși unei intervenţii chirurgicale noncardiace.
La pacienţii cu BCI, electrocardiograma preoperatorie
conţine informaţii importante privind prognosticul
și este predictivă pentru evoluţia pe termen
lung, independent de constatările clinice și de ischemia
perioperatorie 48 . Cu toate acestea, electrocardiograma
poate fi normală sau non-specifică, la un pacient cu
ischemie sau infarct miocardic. Utilizarea de rutină a
ECG înainte de toate tipurile de intervenţii chirurgicale
este un subiect de dezbatere. Un studiu retrospectiv a
investigat 23036 de pacienţi programaţi pentru 28457
proceduri chirurgicale; pacienţii cu rezultate anormale
ale ECG au avut o incidenţă mai mare a morţii de cauză
cardiovasculară decât cei cu rezultate ECG normale
(1,8% vs 0,3%). La pacienţii care au suferit intervenţii
chirurgicale cu risc scăzut sau risc redus - intermediar,
diferenţa absolută în incidenţa morţii de cauză cardiovasculară
între cei cu și fără anomalii ECG a fost de
numai 0,5% 49 .
Evaluarea funcţiei ventriculului stâng
Funcţia LV de repaus poate fi evaluată înainte de
intervenţia chirurgicală non-cardiacă prin ventriculografie
radioizotopică, computer tomografie cu emisie
de pozitroni (SPECT), ecocardiografie, rezonanţă magnetică
nucleară (IRM), tomografie computerizată multislice
(CT), cu aceeași acurateţe 50 . Ecocardiografia de
rutină nu este recomandată pentru evaluarea pre-operatorie
a funcţiei LV, dar poate fi efectuată la pacienţii
asimptomatici supuși unei intervenţii chirurgicale de

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
mare risc. O meta-analiză a datelor disponibile a demonstrat
că o fracţie de ejecţie a LV < 35% a avut o sensibilitate
de 50% și o specificitate de 91% pentru predictia
perioperatorie a IM non-fatal sau morţii cardiace 51 .
Valoarea predictivă limitată de evaluare a funcţiei LV
pentru rezultatul perioperator poate fi legată de eșecul
de a detecta BCI severe subiacente. Recomandările
pentru evaluarea pre-operatorie a pacienţilor (asimptomatici)
cu sufluri cardiace sunt discutate în secţiunea
referitoare la valvulopatii.
Recomandări cu privire la ECG
Recomandări Clasă a Nivel b
ECG-ul pre-operatoriu este recomandat la pacienţii cu factori
de risc, programaţi pentru operaţii cu risc mediu sau ridicat
I
B
Se recomandă folosirea ECG-ului pre-operatoriu pentru
pacienţii cu factori de risc, programaţi pentru operaţii cu risc IIa
B
scăzut
Se recomandă folosirea ECG-ului pentru pacienţii fără factori
de risc, programaţi pentru operaţii cu risc mediu
IIb
B
ECG-ul pre-operatoriu nu este recomandat pentru pacienţii
III
B
care nu au factori de risc şi programaţi pentru operaţie cu
risc scăzut
a Clasa de recomandare, b Nivelul de dovezi
ECG – electrocardiografie
Recomandări cu privire la electrocardiografia de repaus
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă folosirea unei ecocardiografi i de repaus la pacienţii
care urmează să fi e supuşi unei operaţii cu risc ridicat
IIa
C
Ecocardiografi a de repaus pentru evaluarea LV nu este recomandată
la pacienţii asimptomatici
III
B
a Clasa de recomandare , b Nivelul de dovezi
LV – ventricular drept
Depistarea neinvazivă a cardiopatiei ischemice
(BCI)
Exerciţiile fizice pe covor rulant sau biciclete ergonomice
reprezintă metoda de predilecţie de depistare
a bolii ischemice. Exerciţiile fizice oferă o estimare a
ca pacităţii funcţionale, furnizează valorile tensiunii
arteriale și ale ritmului cardiac și depistează ischemia
miocardică graţie modificărilor segmentului ST. Corectitudinea
ECG-urilor de efort variază în mod semnificativ
de la un studiu la altul. Meta-analiza studiilor
la care se face referire, ce folosesc testarea pe covor
rulant la pacienţii ce au suferit intervenţii chirurgicale
vasculare, au relevat un nivel destul de scăzut al
sensibilităţii (74%, 95% CI 60-88%) și al specificităţii
(69%, 95% CI 60-78%), niveluri comparabile cu cele
înregistrate zilnic în spital 51 . Valoarea predictivă pozitivă
a fost de doar 10%, în timp ce valoarea predictivă
negativă a fost foarte ridicată (98%). Cu toate acestea,
stratificarea riscului la efort fizic nu este potrivită pentru
pacienţii cu capacitate limitată de efort fizic, dată
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
fiind inabilitatea acestora de a atinge un prag ischemic.
Mai mult, anomaliile preexistente ale segmentului ST,
în special în derivaţiile precordiale V5 și V6 în repaus,
influenţează o analiză concludentă a segmentului ST.
Variaţiile de gravitate a rezultatelor testelor sunt legate
de consecinţele perioperatorii: instalarea unui răspuns
ischemic miocardic la efort fizic scăzut este asociată cu
un nivel considerabil de ridicat de risc perioperator și
cu evenimente cardiace pe termen lung. În schimb, instalarea
unui răspuns ischemic miocardic la efort fizic
intens este asociată cu un nivel de risc considerabil mai
redus 30 . Testul farmacologic de stres, fie cu imagistică
nucleară a perfuziei, fie cu ecografie, este mai potrivită
la pacienţii cu capacităţi limitate la efort fizic.
Rolul imagisticii perfuziei miocardice în stabilirea
stratificării riscului preoperator este bine cunoscut. La
pacienţi cu capacitate limitată de efort, stresul farmacologic
(dipiridamol, adenozină sau dobutamină) este un
factor alternativ de stres. Imaginile ilustrează distribuţia
sângelui miocardic în momentul injecţiei. Studiile
au fost realizate și la efort și în repaus, pentru a determina
prezenţa defectelor reversibile, ce semnalează o
afectare a miocardului ischemic sau a defectelor ireversibile,
constând din cicatrici sau ţesut neviabil.
Valoarea prognostică a gravităţii ischemiei miocardului,
cu ajutorul imagisticii perfuziei miocardice semi-cantitative
cu dipiridamol, a fost investigată într-o
meta-analiză a studiilor asupra pacienţilor cu intervenţii
chirurgicale vasculare 52 . Punctul final al studii lor a
fost decesul cardiac perioperator și IM. Autorii au inclus
nouă studii, cu un total de 1179 pacienţi cu intervenţii
chirurgicale vasculare, cu un nivel de eveni mente
cardiace în următoarele 30 de zile de 7%. În această
analiză, ischemia reversibilă în

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
candidaţii pentru intervenţii chirurgicale vasculare, pe
o perioadă de 9 ani (1985-1994) 53 . Nivelurile de deces
cardiac în termen de 30 de zile sau MI nefatal au fost de
1% la pacienţii cu rezultate normale la teste, 7% la pacienţii
cu defecte ireversibile și 9% la pacienţii cu defecte
reversibile, conform imagisticii cu taliu-201. Mai mult,
trei din cele 10 studii analizate au utilizat punctaje semi-cantitative,
demonstrând o incidenţă mai ridicată
a evenimentelor cardiace la pacienţii cu două sau mai
multe defecte reversibile.
În general, valoarea predictivă pozitivă a defectelor
reversibile pentru deces perioperator sau MI a scăzut
în ultimii ani, lucru datorat probabil schimbărilor de
management perioperator și proceduri chirurgicale, ce
au condus la un nivel scăzut de evenimente cardiace
la pacienţii cu ischemie miocardică depistată de testele
de stress cardiac pre-operatorii. Totuși, dată fiind
sensibilitatea ridicată a studiilor de imagistică nucleară
în depistarea BCI, pacienţii cu valori normale au un
pronostic excelent. Imagistica perfuziei miocardice cu
ajutorul stresului la dobutamină prezintă un bun nivel
de siguranţă. 3,4% dintr-o serie consecutivă de 1076 de
pacienţi au prezentat hipotensiune, o scădere a tensiunii
sistolice de ≥ 40 mmHg, iar 3,8% din cazuri au suferit
aritmii cardiace. Toate aritmiile au luat sfârșit fie
spontan, fie după administrarea de metoprolol.
Pentru evaluarea riscului cardiac pre-operator s-a
folosit pe scară largă ecocardiografia după efort fizic
sau stres farmacologic (dobutamină, dipiridamol). Testul
combină informaţiile privind funcţia LV în repaus,
anomaliile valvelor cardiace, precum și prezenţa și gravitatea
ischemiei induse de stres 55 . Un studiu pe 530
de pacienţi a evaluat valoarea incrementală a eco cardiografiei
de stres cu dobutamină (DSE), pentru de terminarea
riscului cardiac înaintea unei intervenţii chirurgicale
nevasculare 56 . Factorii multivariabili predictivi
pentru evenimente post-operatorii la pacienţii cu
ischemie au fost: antecedente de insuficienţă cardiacă
[raportul probabilităţilor (OR) 4,7, 95% CI 1,6-14,0]
și un prag ischemic

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
80%) și respectiv 85% (95% CI 78-90%), la nivel de vase
(16 studii, 2041 vase); la nivel de pacienţi (13 studii, 607
subiecţi), sensibilitatea și specificitatea au fost de 88%
(95% CI 82-92%) și respectiv 56% (95% CI 53-68%). 59
În prezent nu există informaţii disponibile pentru stabilirea
stratificării preoperatorii a riscului.
CT (computer tomografia) se poate utiliza pentru a
depista calciul coronarian, care relevă prezenţa aterosclerozei
coronariene. În plus, s-a folosit CT cu electroni
și CT „multislice” la realizarea angiografiei neinvazive,
iar o meta-analiză a datelor existente, folosind
ca referinţă BCI depistată prin angiografie coronariană,
a demonstrat o sensibilitatea și o specificitatea de 82%
(95% CI 80-85%) și respectiv 91% (95% CI 90-92%),
la nivel de vase (opt studii, 2726 vase); la nivel de pacienţi
(21 studii, 1570 subiecţi), sensibilitatea și specificitatea
au fost de 96% (95% CI 94-98%) și respectiv
74% (95% CI 65-84%) 60 . În prezent nu există informaţii
dis ponibile pentru stabilirea stratificării preoperatorii
a riscului. O atenţie deosebită trebuie acordată riscului
de radiaţii 61 . La pacienţii supuși intervenţiilor chirurgicale
asupra valvelor cardiace, s-a folosit angiografia
CT pentru a exclude existenţa BCI, evitându-se astfel
ne voia unei angiografii coronare neinvazive 62 . Această
abor dare poate de asemenea fi folosită la stratificarea
pre operatorie a riscului; totuși, în prezent nu există
infor maţii disponibile pentru stabilirea stratificării preope
ratorii a riscului.
Cum pot fi aceste date introduse într-un algoritm
practic Testarea trebuie făcută numai dacă modifică
managementul perioperator. Pacienţii cu ischemie
ma jo ră indusă de stres reprezintă o populaţie cu risc
ridi cat, la care tratamentul medical standard pare a
fi insu ficient pentru a preveni evenimentele cardiace
peri operatorii 63 . Testarea preoperatorie trebuie luată
în cal cul numai în cazul pacienţilor cu risc ridicat la
inter venţii chirurgicale care prezintă mai puţin de trei
fac tori de risc. Totuși, la acești pacienţi, efectul benefic
al trata mentului cardioprotector pare suficient pentru
a împie dica testarea preoperatorie la stres. Rezultatele
stu diului DECREASE-II multicentric randomizat au
relevat că nivelul evenimentelor cardiace perioperatorii
la pacienţii ce au suferit intervenţii chirurgicale vasculare
sub tratament cu beta-blocante era deja atât de scăzut,
încât rezultatele la teste și modificarea ulterioară
a managementului perioperator erau redundante 8 . Nu
s-au observat diferenţe în privinţa decesului cardiac și
MI la 30 de zile, în rândul a 770 pacienţi cărora nu li
s-a efectuat testarea la stres cardiac vs. cei cărora li s-a
efectuat această testare (1,8 vs. 2,3%; OR 0,78; 95% CI
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
0,28-2,1). Un fapt important este că testarea preoperatorie
a întârziat intervenţia chirurgicală cu > 3 săptămâni.
În mod similar, aceleași recomandări se aplică
pacienţilor cu risc moderat, deși nu sunt disponibile
date din studii randomizate. Având în vedere nivelul
scăzut al evenimentelor în rândul pacienţilor programaţi
pentru intervenţii chirurgicale cu risc scăzut, este
puţin probabil ca rezultatele testelor la pacienţii stabili
din punct de vedere cardiac să modifice managementul
perioperator.
Recomandări cu privire la testele de stres înainte de intervenția
chirurgicală
Recomandări Clasă a Nivel b
Testarea de stres este recomandată pentru pacienţii ce urmează
să fi e supuşi unor operaţii cu grad de risc ridicat, cu ≥3 factori I C
clinici c
Testarea de stress poate fi avută în vedere şi pentru pacienţii
ce urmează să fi e supuşi unor operaţii cu grad de risc ridicat, cu IIb
B
≤2 factori clinici
Testarea de stres poate fi avută în vedere şi pentru operaţiile
cu risc mediu
IIb
C
Testarea de stres nu este recomandată pentru operaţiile cu risc
scăzut
III
C
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
c Factorii de risc clinic sunt prezentaţi în Tabelul 13.
Evaluarea integrată a funcţiei cardiopulmonare
Testarea cardiopulmonară la efort (CPET) permite o
evaluare globală a răspunsului integrat la efort fizic al
aparatelor pulmonar și cardiovascular și al sistemului
osos. CPET este un test de efort fizic programat, desfășurat
fie pe o bicicletă ergonomică, fie pe un covor
ru lant, în timpul căruia se măsoară gazele inspirate și
expi rate printr-o mască. Acest test furnizează informaţii
asupra absorbţiei și utilizării oxigenului 64 . Datele
uti lizate cel mai adesea de la acest test sunt consumul
de O 2
la apogeul efortului fizic (VO 2
peak) și la pragul
anaerobic (VO 2
AT), definite ca punctul în care cererile
meta bolice depășesc aportul de oxigen și în care apare
metabolismul anaerobic. Pragurile de clasificare a pacienţilor
în categoria de risc scăzut sunt de regulă VO 2
peak >15mL/kg/min și VO 2
AT>11mL/kg/min. Aceste
praguri sunt în mare egale cu 4 METs 65 . CPET înainte de
extirparea pulmonară poate ajuta la stratificarea riscului
chirurgical și la optimizarea îngrijirii perioperatorii.
Într-un grup de 204 de pacienţi consecutivi cu lobectomie
pulmonară sau pneumonectomie, un prag VO 2
peak

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Rata globală a mortalităţii a fost de 5,9%. La pacienţii cu
VO 2
AT11mL/kg/
min (n=132), a căror rată a mortalităţii a fost de 0,8%
(coeficient de risc 24, 95% CI 3,1-183). La pacienţii cu
simptome de ischemie miocardică în timpul testării,
rata mortalităţii a fost de 42% la cei cu VO 2
AT11mL/kg/min
(P

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Tabelul 6. Rezumat al studiilor randomizate ce evaluează efectul
β-blocadei perioperatorii asupra mortalității postoperatorii și IM nefatal
Procent de IM nefatal la 30
zile (%)
Beta-blocant Mortalitate la 30 zile (%)
Beta-blocant Control Beta-blocant Control
Selectarea pacientului
în funcţie de
riscul cardiac
Creşterea
treptată a
dozei
Durata
(zile după operaţie)
Debut
(înainte de operaţie)
Tip
Operaţie
vasculară (%)
Studiu n
Mangano et al. 200 40 Atenolol 30 min 7 Nu IHD sau ≥2 factori 5/99 (5,1a) 12/101 – –
DECRFASF 112 100 Bisoprolol 7 zile 30 Da DSF pozitiv 2/59 (3,4) 9/53 (17,0) 0/59 (0) 9/53 (17,0)
POBBLE 103 100 Tratat de metoprolol 3 h 10 Da IDH sau >2 factori
1/110 (0,9) 0/109 (0) 0/110 (0) 0/109 (0)
de risc
POISE 8351 41 Succinat de metoprolol 2-4 h 30 Nu IHD sau ateroscleroză sau operaţie vasculară
majoră sau >3 factori
de risc
129/4174 (3,1) 97/4177 (2,3) 152/4174 (3,6) 215/4177 (5,1)
*La 6 luni
DSE - ecocardiografie de stres cu dobutamina
BCI - boală cardiacă ischemică
MI - infarct miocardic
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Șapte studii randomizate multicentrice ce evaluau
efectul beta-blocantelor perioperatorii asupra ”endpoint-urilor”
clinice au fost publicate în mai multe jurnale
de specialitate 9,10,74-78 .
Trei studii au urmărit depistarea pacienţilor cu risc
crescut de complicaţii perioperatorii cauzat de tipul de
operaţie, prezenţa BCI sau factorilor de risc de complicaţii
cardiace perioperatorii 9,76,78 . Alte trei studii nu au
necesitat prezenţa factorilor clinici de risc, cu excepţia
diabetului într-un caz 74,75,77 . Studiul POISE a cuprins
pacienţi cu o gamă largă de risc de complicaţii cardiace
perioperatorii 10 .
Primul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 de pacienţi
cu cel puţin doi factori de risc de BCI sau cu BCI
diagnosticată, programaţi pentru intervenţii chirurgicale
necardiace sub anestezie generală, inclusiv proceduri
chirurgicale vasculare de mari proporţii în 40%
din cazuri 76 . Atenololul a fost asociat cu o scădere semnificativă
a ratei globale a mortalităţii și cu o creștere a
ratei de supravieţuire fără evenimente până la șase luni,
beneficiu ce s-a păstrat și până la 2 ani. Studiul DECRE-
ASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating
Applying Stress Echo) a ales 112 pacienţi din 1453 cu
proceduri chirurgicale vasculare care prezentau cel puţin
un factor de risc clinic și DSE pozitivă, excluzând
pacienţii cu anomalii majore de mișcare a peretelui 9 .
Pacienţii au fost împărţiţi aleatoriu în două categorii,
una ce a primit îngrijiri standard și una ce a primit bisoprolol,
tratament început cu cel puţin 1 săptămână
înainte de intervenţia chirurgicală și titrat în funcţie de
ritmul cardiac. În grupul cu bisoprolol s-a înregistrat o
reducere cu 89% a mortalităţii cardiace și/sau MI (3,4%
vs 34%, P

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Studiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortality
and Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacienţi cu diabet cu
vârste > 39 ani și cu o durată a intervenţiei chirurgicale
de > 1h (39% intervenii cu risc scăzut) 75 . Pacienţilor
li s-a administrat aleatoriu succinat de metoprolol sau
placebo. Endpoint-ul combinat de deces, IM, angină
instabilă sau insuficienţă cardiacă la 30 de zile nu a prezentat
diferenţe între cele două grupuri (6 și respectiv
5%, P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pacienţi
prezentau BCI în antecedente sau un alt factor de risc
cardiac și au fost supuși unor intervenţii chirurgicale cu
risc ridicat sau moderat.
În studiul POISE, unui număr de 8351 pacienţi li s-a
administrat aleatoriu succinat de metoprolol sau placebo
10 . Aceștia aveau vârste de ≥ 45 ani și au fost incluși
dacă fuseseră diagnosticaţi cu BCV, dacă prezentau cel
puţin trei din șapte factori de risc clinic, sau erau programaţi
pentru intervenţii chirurgicale vasculare de
mare amploare. Tratamentul a constat din succinat de
metoprolol, 100 mg cu 2-4 ore înainte de intervenţia
chirurgicală, 100 mg în primele 6 h după intervenţie,
însă a fost întrerupt dacă tensiunea sistolică a scăzut
sub 100 mgHg. Tratamentul de întreţinere a fost iniţiat
după 12 h, doza totală de succinat de metoprolol în
primele 24 h ridicându-se la 400 mg, cel puţin la o serie
de pacienţi. S-a constatat o scădere de 17% a endpointului
compozit, definit ca evenimente precum decesul,
IM sau stop cardiac nefatal la 30 de zile (5,8% vs 6,9%,
P=0,04). Cu toate acestea, scăderea cu 30% a IM nefatale
(3,6% vs 5,1%, P

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Tabelul 7. Meta-analiza efectelor perioperatorii ale beta-blocantelor în
intervențiile chirurgicale non-cardiace; mortalitatea de toate cauzele și
mortalitatea cardiovasculară 95
Mortalitate din toate cauzele Mortalitate cardiovasculară
Benefi ciu per
1000 (SD)
Valoare P
pentru omogenitatea
OR
n Decese (%) OR (95% CI)
Benefi ciu per
1000 (SD)
Valoare P pentru omogenitate
OR
n Decese (%) OR (95% CI)
POISE
Beta-blocant 4174 129 (3,1) 1,34 (1,03-1,75) 0,027 -7,7 (3,6) 4174 75 (1,8) 1,30 (0,92-1,84) 0,086 -4,1 (2,7)
Control 4177 97 (2,3|) 4177 58 (1,4)
Non-POISE
Beta-blocant 1896 36 (1,9) 0,74 (0,47-1,17) 6,4 (5,0) 1866 18 (1,0) 0,70 (,37-1,31) 0,021 4,1 (3,7)
Control 1615 41 (2,5) 1598 22 (1,4)
Non-POISE, infarcte raportate
Beta-blocant 1536 31 (2,0) 1,01 (0,60-1,69) 0,027 -0,1 (5,2) 1536 16 (1,0) 1,08 (0,52-2,25) 0,021 -0,8 (3,7)
Control 1346 27 (2,0) 1346 13 (1,0)
Non-POISE, infarcte neraportate
Beta-blocant 360 5 (1,4) 0,26 (0,09-0,72) 38,2 (14,9) 330 2 (0,6) 0,16 (0,04-0,77) 29,7 (12,4)
Control 269 14 (5,2) 252 9 (3,6)
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
tamentului a fost în acord cu o reducere, deși nesemnificativă
din punct de vedere statistic, a mortalităţii
din orice cauză și din cauză cardiovasculară produsă de
beta-blocante. Efectul diferenţiat al tratamentului pare
a fi cauzat de mortalitatea ridicată în rândul pacienţilor
POISE cărora li s-au administrat beta-blocante (3,1%
vs 1,9% în studiile ne-POISE) și nu de diferenţele dintre
pacienţii cărora li s-a administrat o terapie de control
(2,3% vs 2,5%). De aceea este importantă înţelegerea
cauzei și momentului decesului în studiile POISE. Decesul
perioperator în rândul pacienţilor POISE cărora li
s-a administrat succinat de metoprolol a fost asociat cu
hipotensiune, bradicardie și atacuri cerebrale perioperatorii.
Antecedentele de boli cerebrovasculare au fost
asociate cu risc crescut de atac cerebral. Hipotensiunea
poate fi pusă în legătură cu utilizarea unei doze ridicate
de metoprolol fără titrarea dozei; se consideră că 200
mg de metoprolol au aproximativ aceeași putere de beta-blocare
a 100 mg de atenolol și 10 mg de bisoprolol.
Discrepanţele dintre rolul protector al beta-blocatelor
se poate explica prin diferenţele dintre caracteristicile
pacienţilor, tipul de operaţie și modalităţile de betablocare
(momentul instalării, durata, titrarea dozei și
tipul medicamentului). De asemenea, aceste constatări
ar putea fi influenţate de includerea a numeroase studii
al căror scop nu era evaluarea efectului asupra riscului
cardiac perioperator sau care au utilizat doar o singură
doză de beta-blocant înainte de anestezie, fără continuarea
tratamentului după operaţie 84 . O meta-analiză
recentă sugera că majoritatea diferenţelor dintre studii
în privinţa efectului cardioprotector al beta-blocantelor
ar putea fi atribuite variabilităţii răspunsului ritmului
cardiac 86 . De pildă, scăderea IM post-operatorii a fost
considerabilă în cazul unui control strict al ritmului
cardiac.
Cu toate că studiile observaţionale trebuie interpretate
cu prudenţă, acestea oferă informaţii suplimentare
asupra interacţiunilor dintre stratificarea riscului și beta-blocarea
perioperatorie.
Într-un studiu prospectiv de cohortă desfășurat pe
1351 pacienţi supuși unor intervenţii chirurgicale vasculare,
360 (27%) dintre aceștia au fost trataţi cu betablocante
63 . Dintr-o populaţie de studiu de 1351 de pacienţi,
83% prezentau < 3 de factori de risc clinic. Aceștia
prezentau un risc mai scăzut de deces sau IM la utilizarea
de beta-blocante (0,8%) decât în absenţa acestora
(2,3%). La 17% dintre pacienţii cu ≥ 3 factori de risc,
riscul de deces sau IM s-a redus cu ajutorul beta-blocantelor
de la 5,8 la 2,0% în absenţa ischemiei induse de
stres și de la 3,3 la 2,8% când ischemia indusă de stres
era limitată (1-4 segmente miocardice). Pacienţii cu is-

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
chemie majoră indusă de stres (≥5/16 segmente miocardice)
prezentau un risc deosebit de ridicat de deces
sau MI, indiferent de tratamentul administrat (33% cu
beta-blocante și 36% fără). Un studiu mare retrospectiv
de cohortă pe o bază de date privind calitatea îngrijirilor
a analizat 663.635 pacienţi supuși unor operaţii
necardiace (30% operaţie cu risc ridicat) 87 . O comparaţie
în privinţa ratei mortalităţii în spital între 119.632
de pacienţi sub tratament cu beta-blocante și 216.220
pacienţi fără acest tratament nu a relevant nicio diferenţă
la nivel global (2,3% vs respectiv 2,4%, P=0,68).
Cu toate acestea, au existat diferenţe marcate în funcţie
de profilul de risc al pacienţilor. Utilizarea de beta-blocante
a fost asociată cu o scădere semnificativă a ratei
mortalităţii la un indice Lee ≥ 3. Nu s-a observat o diferenţă
semnificativă când indicele Lee a fost de 1 sau 2.
Rata mortalităţii a fost mai mare în rândul grupului cu
risc mai scăzut (indicele Lee 0).
Studiile randomizate pe pacienţii cu risc ridicat, studiile
de cohortă și meta-analizele ofertă dovezi coerente
privind scăderea ratei mortalităţii cardiace și a IM
de către beta-blocante la pacienţii ce prezintă factori de
risc clinic supuși la operaţii cu grad mare de risc (în
principal vasculare). Beta-blocarea perioperatorie este
de asemenea puţin costisitoare pentru acești pacienţi.
Cu toate acestea, pacienţii la care testarea la stres a demonstrat
o ischemie de amploare prezintă un risc deosebit
de mare de complicaţii cardiace perioperatorii, în
ciuda terapiei perioperatorii cu beta-blocante.
Invers, studiile randomizate pe pacienţi cu risc scăzut
și studiile de cohortă sugerează că beta-blocarea perioperatorie
nu scade riscul de complicaţii cardiace la
pacienţii ce nu prezintă factori de risc clinic. Un studiu
retrospectiv de cohortă și un studiu POISE sugerează
posibilitatea unui efect negativ asupra ratei mortalităţii
87,10 . Bradicardia și hipotensiunea pot afecta pacienţii
cu ateroscleroză și este chiar posibil să favorizeze atacurile
cerebrale.
Acest lucru nu justifică expunerea pacienţilor cu risc
scăzut la efectele secundare potenţiale în absenţa unui
beneficiu dovedit. Această problemă rămâne deschisă
dezbaterii la pacienţii cu risc moderat, adică la cei cu
unul sau doi factori de risc clinic. Rezultatele studiului
DECREASE IV sugerează că beta-blocantele ar trebui
utilizate și la pacienţii supuși operaţiilor cu risc moderat88.
Pacienţii trataţi aleatoriu cu bisoprolol (n=533)
prezentau o incidenţă mai scăzută a endpoint-ului primar
de eficacitate decât la cei supuși aleatoriu la terapie
de control cu bisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente,
HR 0,34, 95% CI 0,17-0,67). Studiile observaţionale au
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
relevat o rată mai mare a mortalităţii după oprirea administrării
preoperatorii de beta-blocante 89,90 . Terapia
cu beta-blocante ar trebui continuată dacă acestea sunt
prescrise pentru BCI sau aritmii. Dacă beta-blocantele
sunt prescrise pentru hipertensiune, absenţa dovezilor
în favoarea unui efect cardioprotector perioperator al
altor medicamente nu justifică schimbarea tratamentului.
Beta-blocantele nu trebuie întrerupte la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă stabilă datorată disfuncţiei sistolice
LV. În cazul insuficienţei cardiace decompensate,
terapia cu beta-blocante ar putea necesita o scădere sau
întrerupere temporară 91 . Dacă este posibil, operaţiile
necardiace trebuie amânate pentru a putea fi efectuate
sub terapie medicală optimă în stare stabilă. Contraindicaţiile
privind beta-blocantele (astm, tulburări grave
de conducere, bradicardia simptomatică și hipotensiune
simptomatică) trebuie respectate. Beta-blocantele
nu sunt contraindicate la pacienţii cu claudicaţie intermitentă,
ca în cazul studiilor randomizate, nu s-a demonstrat
că o apariţie mai frecventă a înrăutăţirii simptomelor
92 . Mai mult, un studiu recent a demonstrat că
beta-blocantele cardioselective au fost asociate cu o
rată redusă a mortalităţii la pacienţii cu boli pulmonare
obstructive cronice (COPD) supuși unor intervenţii
chirurgicale vasculare 93 . În absenţa contraindicaţiilor,
doza de beta-blocante trebuie titrată pentru a atinge un
ritm cardiac între 60 și 70 de bătăi / min. Se preferă beta
1-blocantele selective fără activitate simpatomimetică
intrinsecă.
Recomandări cu privire la beta-blocante a
Recomandări Clasă a Nivel b
Beta-blocantele sunt recomandate la pacienţii cu BCI sau cu
ischemie miocardică, în funcţie de rezultatele testării de stress I B
preoperator a
Beta-blocantele sunt recomandate la pacienţii programaţi pentru
operaţii cu grad de risc ridicat a I B
Continuarea tratamentului cu beta-blocante este recomandată la
pacienţi care au fost trataţi anterior cu beta-blocante pentru BCI, I
C
aritmii sau hipertensiune
Beta-blocantele pot fi avute în vedere şi pentru pacienţii programaţi
pentru operaţii cu grad de risc mediu a IIa B
La pacienţii trataţi anterior cu beta-blocante, pentru o afecţiune
cardiacă cronică cu disfuncţie sistolică, se recomandă continuarea IIa
C
tratamentului cu beta-blocante
Beta-blocantele pot fi avute în vedere şi la pacienţii programaţi
pentru operaţii cu grad de risc scăzut şi factori de risc
IIb
B
Dozele mari de beta-blocante, administrate perioperatoriu, fără
creşterea dozei, nu sunt recomandate
III
A
Beta-blocantele nu sunt recomandate la pacienţii programaţi
pentru operaţii cu grad de risc scăzut şi fără factori de risc
III
B
a Tratamentul trebuie iniţiat, în mod optim, cu între 30 zile ţi cel puţin o săptămână înainte de intervenţia chirurgicală.
Obiectiv: puls de 60-70 bătăi pe minut, tensiune arterială sistolică > 100 mmHg
b Clasa de recomandare
c Nivelul de dovezi
BCI – boală cardiacă ischemică

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Există un raport strâns între începerea tratamentului
și alegerea dozei optime de beta-blocante. Ischemia
miocardică perioperatorie și eliberarea de troponină
sunt reduse, iar rezultatele pe termen lung sunt îmbunătăţite,
la pacienţii cu ritm cardiac mai scăzut 94 . De
cealaltă parte, bradicardia și hipotensiunea trebuie evitate.
Acest lucru subliniază importanţa prevenirii supradozarea
prin doze iniţiale mari și fixe. Doza de betablocante
trebuie titrată, ceea ce înseamnă că pentru a fi
optim tratamentul trebuie să fie iniţiat în intervalul 30
zile și cel puţin o săptămână înainte de operaţie.
Se recomandă începerea tratamentului cu o doză zilnică
de 2,5 mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat de
metoprolol, care trebuie apoi ajustate înainte de operaţie,
pentru a ajunge la un ritm cardiac în repaus între 60
și 70 de bătăi/min și la o tensiune sistolică >100mmHg.
Scopul în ceea ce privește ritmul cardiac este același pe
toată durata perioperatorie, cu utilizarea administrării
intravenoase atunci când administrarea orală nu este
posibilă. Tahicardia postoperatorie trebuie să conducă
în primă instanţă mai degrabă la tratarea cauzei principale,
de pildă hipovolemia, durerea, hemoragia sau infecţia,
decât la simpla creștere a dozei de beta-blocante.
Durata optimă a terapiei perioperatorie cu beta-blo -
can te nu poate fi stabilită din studiile randomizate. Apariţia
evenimentelor cardiace întârziate este un beneficiu
ce încurajează continuarea terapiei cu beta-blocante
pen tru cel puţin încă câteva luni. Terapia pe termen
lung cu beta-blocante trebuie utilizată la pacienţii al căror
test preoperator de stres a fost pozitiv. Conceptele
actuale de cardioprotecţie au condus la recomandări de
utilizare a beta 1-blocantelor fără activitate simpatomimetică
intrinsecă și cu o durată lungă de înjumătăţire,
ca de exemplu bisopropololul.
Statinele
Inhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl co-enzima
A reductază (statine) sunt prescriși pe scară largă
la pacienţii cu sau la risc de BCI, din cauza efectului lor
hipo lipemiant. Pacienţii cu ateroscleroză non-coronariană
(carotide, periferice, aortică, renale) trebuie să
primească tratament cu statine pentru prevenţia secundară,
independent de chirugia noncardiacă 96 . Statinele
induc, de asemenea, stabilizarea plăcii coronariene prin
scăderea oxidarii lipidelor, inflamaţiei, matrix metaloproteinazelor
și morţii celulare prin creșterea inhibitorului
tisular al metaloproteinazelor și colagenului.
Aceste așa-numite non-lipidice sau efecte pleiotropice
pot preveni ruptura plăcii și ulterioare IM în perioda
peri operatorie 97 .
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Multiple studii clinice mari și studii observaţionale
au demonstrat un efect benefic al folosirii statinelor
perioperator 98, 99 . În primul studiu prospectiv, randomizat,
controlat, 100 de pacienţi programaţi pentru chirurgie
vasculară au fost trataţi cu 20 mg de atorvastatin
sau placebo o dată pe zi, timp de 45 de zile, indiferent
de concentraţia colesterolului lor seric 100 . Intervenţia
chirurgicală vasculară a fost efectuată în medie la 31
zile după randomizare, iar pacienţii au fost urmăriţi
timp de peste 6 luni. În timpul acestor 6 luni de urmărire,
atorvastatina a redus semnificativ incidenţa evenimentelor
cardiace (8% comparativ cu 26%, P = 0,03).
O meta-analiză a 223 010 de pacienţi din 12 studii retrospective
și 3 studii prospective au arătat că statinele
au redus semnificativ mortalitatea cu 44% în chirurgia
non-cardiacă și cu 59% în chirurgia vasculară 98 . Cel
mai recent studiu randomizat a fost studiul DECREA-
SE III. Un total de 497 pacienţi vasculari chirurgicali
au fost trataţi fie cu fluvastatină (eliberare prelungită de
80 mg, o dată pe zi) sau placebo, începând cu 37 zile
înainte de intervenţia chirurgicală. Incidenţa ischemiei
miocardice la pacienţii trataţi cu fluvastatină sau placebo
a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR 0,55, 95%
CI 0,34 - 0,88). Incidenţa mortii cardiace sau IM în cele
două grupuri de studiu a fost de 4,8% faţă de 10,2%,
respectiv (OR 0,47, 95% CI 0,24 - 0,94) 101 .
O preocupare legată de utilizarea terapiei cu statine
perioperator a fost riscul de miopatie indusă de statină
și rabdomioliză. Perioperator, factorii de creștere a riscului
de miopatie indusă de statină sunt numeroși, de
exemplu, insuficienţă renală, după intervenţii chirurgicale
majore, precum și utilizarea multor medicamente
în timpul anesteziei. În plus, utilizarea de medicamente
analgezice și durerile post-operatorii pot masca semnele
de miopatie. Imposibilitatea de a detecta miopatia
indusă de statine poate duce la continuarea administrarii
statinelor cu dezvoltarea ulterioară a rabdomiolizei
și insuficienţă renală acută. Cu toate acestea, nu au fost
publicate studii care susţin această problemă, cu excepţia
unor prezentari de caz. Într-un studiu retrospectiv
pe 981 de pacienţi consecutivi supuși unei intervenţii
chirurgicale vasculare, nu au fost observate cazuri
de rabdomioliză, niveluri inalte ale creatinkinazei sau
creșterea incidenţei miopatiei 102 .
Recent a fost sugerat că întreruperea tratamentului
cu statine poate provoca un efect de rebound și să fie
dezavantajos 99,103 . O potenţiala limitare a utilizarii statinelor
perioperator este lipsa unui preparat injectabil.
Prin urmare, statinele cu un timp de înjumătăţire
lung sau eliberare prelungită, cum ar fi rosuvastatina,

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
atorvastatină și fluvastatina cu eliberare prelungită sunt
recomandate, pentru a acoperi perioada imediat după
operaţie când doza orală nu este posibilă.
Recomandări cu privire la statine
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă ca tratamentul cu statine să se înceapă la pacienţii
cu operaţii cu grad ridicat de risc optim între 30 zile şi o săptămână I
B
înainte de intervenţia chirurgicală
Se recomandă ca tratamentul cu statine să continue şi perioperator I C
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Nitraţii
Nitroglicerina este bine cunoscută pentru că inversează
ischemia miocardică. Un mic studiu, controlat,
a demonstrat scăderea ischemiei miocardice perioperator
la pacienţii cu angină stabilă utilizând nitroglicerină
iv în timpul chirurgiei non-cardiace 104 . Cu toate
acestea, nu s-a observat niciun efect asupra incidenţei
IM sau morţii de cauza cardiacă. Aceste observaţii au
fost confirmate de un studiu similar, care nu a aratat
niciun efect benefic asupra ischemiei miocardice, IM
sau morţii cardiace 105 . În plus, utilizarea perioperatorie
de nitroglicerină poate prezenta un risc semnificativ
hemodinamic la anumiţi pacienţi. Scăderea presarcinii
poate duce la tahicardie și hipotensiune arterială.
Recomandări cu privire la nitrați
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă utilizarea nitroglicerinei peiroperator, pentru prevenirea
episoadelor ischemice adverse
IIb B
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Independent faţă de efectul de scădere a tensiunii
arteriale, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA) păstrează funcţia organelor. Acest efect este
legat de îmbunătăţirea funcţiei endoteliale, proprietăţi
antiinflamatoare și o intervenţie directă asupra aterogenezei
106 . Inhibarea ECA poate preveni evenimentele
le gate de ischemie miocardică și disfuncţia VS. Prin urmare,
pare rezonabil să sugerăm că tratamentul perioperator
cu inhibitori ACE poate avea efecte benefice
asupra rezultatelor post-operatorii.
Studiul QUO VADIS a comparat efectul quinaprilului
cu acela al placebo, la pacienţii supuși unei intervenţii
chirurgicale cardiace. Tratamentul cu quinapril a
fost început 4 săptămâni înainte de intervenţia chirurgicală
electivă și a fost continuat până la 1 an după intervenţie
107 . Acest studiu a demonstrat că evenimentele
post-operatorii cardiovasculare au fost semnificativ re-
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
duse (HR 0,23, 95% CI 0,06 - 0,87) la pacienţii trataţi
cu quinapril. Efectul benefic al studiului QUO VADIS
ar putea fi rezultatul terapiei post-operatorii. O analiză
recentă a furnizat date contradictorii cu privire la inhibitorii
enzimei de conversie după chirugia cardiacă 108 .
În plus, utilizarea perioperatorie a inhibitorilor ECA
implică un risc de hipotensiune arterială severă sub
anestezie, în special în urma introducerii sau utilizării
concomitente de beta-blocante. Hipotensiune arterială
este mai puţin frecventă atunci când inhibitori ACE
au fost întrerupţi cu o zi inainte de operaţie. Deși acest
lucru rămâne de dezbătut, retragerea inhibitorului
ECA poate fi luată în considerare cu 24 de ore înainte
de intervenţia chirurgicală, atunci când sunt prescriși
pentru hipertensiune. Aceasta ar trebui să fie reluată
cât mai curând după intervenţia chirurgicală. Riscul
de hipotensiune arterială este cel puţin la fel de mare
pentru blocantele receptorilor angiotensinei (ARBs) și
răspunsul la vasopresoare poate fi afectat. La pacienţii
cu disfuncţie sistolică VS care sunt într-o stare clinică
stabilă, pare rezonabil de a continua inhibitorii ACE în
perioada perioperatorie sub monitorizare atentă. Când
disfuncţia LV este descoperită în timpul evaluării preoperatorii
la pacienţii stabili hemodinamic dar netrataţi,
intervenţia chirurgicală ar trebui să fie amânată,
dacă este posibil, pentru a permite introducerea inhibitorilor
ECA și beta-blocantelor, așa cum se recomandă
în ghidurile ESC privind insuficienţa cardiacă 91 .
Recomandări cu privire la utilizarea inhibitorilor ACE
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă ca tratamentul cu inhibitori ACE să continue pe
durata intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii stabili, cu I
C
disfuncţie sistolică a ventriculului stâng
Inhibitorii ACE sunt recomandaţi la pacienţii stabili din punct
de vedere cardiac, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng,
I
C
programaţi pentru operaţii cu grad de risc ridicat
Inhibitorii ACE sunt recomandaţi şi pentru pacienţii stabili din punct
de vedere cardiac, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng şi IIa
C
programaţi pentru operaţii cu grad de risc mediu/scăzut
Se recomandă întreruperea temporară a tratamentului cu inhibitori
ACE înainte de intervenţiile chirurgicale non-cardiace la pacienţii IIa
C
hipertensivi
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
ACE – enzima de conversie a angiotensinei
LV – ventricul stâng
Blocanţii canalelor de calciu
Efectul blocantelor canalelor de calciu asupra echilibrului
între cererea și oferta de oxigen miocardic, le
face teoretic potrivite pentru strategiile de reducere a
riscurilor. Este necesar să se facă distincţia între dihidropiridine
care nu acţionează direct asupra ritmului

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
cardiac și diltiazem sau verapamil care scad ritmul cardiac.
Relevanţa studiilor randomizate privind evaluarea
efectului perioperator al blocantelor canalelor de calciu
este limitată de dimensiunea lor mică, lipsa de stratificare
a riscului, precum și lipsa de raportare sistematică
a morţii cardiace și IM. O meta-analiză a centralizat 11
studii randomizate cu un total de 1007 de pacienţi. Toţi
pacienţii au suferit intervenţii chirurgicale noncardiace,
fiind sub tratament cu blocante ale canalelor de calciu
(diltiazem în șapte studii, verapamil în două, și nifedipină
în un studiu, și un alt experiment ce a încorporat
trei braţe: de control, diltiazem, și nifedipină) 109 . A fost
o reducere semnificativă a numărului de episoade de
ischemie miocardică și tahicardie supraventriculară
(TSV), în analizele cumulate pentru blocantele canalelor
de calciu. Cu toate acestea, scăderea mortalităţii
și IM a ajuns la semnificaţia statistică doar atunci când
ambele obiective au fost combinate într-un obiectiv comun,
compus din deces și / sau IM (risc relativ 0,35,
95% CI 0,08 - 0,83, P = 0,02). Analizele de subgrup au
favorizat diltiazemul. Un alt studiu din 1000 de pacienţi
cu intervenţii chirurgicale acute sau elective pentru
anevrism aortic a arătat că utilizarea blocantele canalelor
de calciu tip dihidropiridinic fost independent
asociată cu o incidenţă crescută a mortalitatii perioperatorii
110 . Utilizarea dihidropiridinelor cu durata scurtă
de acţiune, în special capsulele de nifedipină, ar trebui
evitate.
Astfel, deși blocantele canalelor de calciu ce determină
scăderea frecvenţei cardiace nu sunt indicate la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă și disfuncţie sistolică, la
pacienţii care au contraindicaţii pentru beta-blocante,
continuarea sau introducerea blocantele canalelor de
calciu ce determină scăderea frecvenţei cardiace poate
fi luată în considerare.
Recomandări cu privire la blocantele canalelor de calciu
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă continuarea tratamentului cu blocantele canalelor de
calciu în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii cu I
C
angină pectorală Prinzmetal
Blocantele canalelor de calciu cu proprietăţi de reducere a pulsului,
îndeosebi diltiazemul, pot fi administrate înainte de intervenţia
chirurgicală non-cardiacă pacienţilor cu contra-indicaţii în ceea ce
IIb
C
priveşte beta-blocantele
Nu se recomandă utilizarea blocantelor canalelor de calciu pentru
reducerea riscului de complicaţii cardiovasculare perioperatorii
III
C
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Ivabradina
Ivabradina este un inhibitor specific al pacemakerului
din nodul sinoatrial și reduce frecvenţa cardiacă in-
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
dependent de activarea simpatică. Aceasta nu afectează
tensiunea arterială sau contractilitatea miocardică.
Într-un studiu randomizat, la 111 pacienţi de chirurgie
vasculară, atât ivabradina și metoprololul succinat au
redus incidenţa de ischemie și IM în mod semnificativ
în comparaţie cu placebo. Aceste constatări preliminare
trebuie să fie confirmate prin studii ulterioare; ivabradină
ar putea fi luată în considerare pentru pacienţii
cu stricte contraindicaţii la beta-blocante 111 .
Agoniștii receptorilor α2
Agoniștii receptorilor α2 reduc producţia de noradrenalină
post-ganglionară și, prin urmare, ar putea
reduce creșterea catecolaminelor în timpul intervenţiei
chirurgicale. Studiul European Mivazerol a randomizat
1897 de pacienţi cu BCI care au suferit intervenţii chirurgicale
cu risc intermediar sau risc înalt 112 . Mivazerol
nu a scăzut incidenţa de deces sau de IM în întreaga populaţie.
Cu toate acestea, a existat o reducere de deces
post-operator sau IM observat la o subpopulaţie de 904
de pacienţi supuși intervenţiilor de chirurgie vasculară.
Un studiu mai recent, incluzând 190 de pacienţi cu
factori de risc clinici sau BCI au arătat o scădere a mortalităţii
la 30 de zile și la 2 ani după utilizarea perioperatorie
a clonidinei 113 . Cu toate acestea, nu a existat nicio
scădere a IM. O meta-analiză a centralizat 23 studii
randomizate, din care 10 au inclus chirurgie cardiacă,
chirurgie vasculară în opt, și chirurgie non-vasculară
în trei cazuri 114 . Utilizarea perioperatorie a agoniștilor
receptorilor a2 a fost asociată cu o scădere a mortalităţii
și MI numai în subgrupul ce a fost supus chirurgiei
vas culare, în timp ce nu a existat niciun beneficiu în
chi rurgia non-vasculară.
Recomandări cu privire la agoniștii receptorilor α2
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă folosirea agoniştii receptorilor α2 pentru a reduce
riscul complicaţiilor cardiovasculare perioperatorii la pacienţii cu IIb
B
intervenţii chirurgicale vasculare
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Diureticele
Diureticele sunt frecvent folosite la pacienţii cu hipertensiune
arterială sau insuficienţă cardiacă. În hipertensiune,
diureticele sunt folosite de obicei la doze
mici, cu efect relativ moderat de scădere a tensiunii. În
general, diureticele pentru hipertensiunea arterială pot
fi întrerupte în ziua intervenţiei chirurgicale, și reluate
pe cale orală, atunci când este posibil. Dacă reducerea
tensiunii arteriale este necesară înainte ca terapia orală
să poate fi continuată, se pot utiliza alte medicamente

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
antihipertensive date iv. În insuficienţa cardiacă, diureticele
sunt adesea folosite la doze mari. Creșterea dozele
ar trebui să fie luate în considerare dacă apar semne
de retenţie hidrică. Reducerea dozelor trebuie luată în
considerare în cazul în care există un risc de hipovolemie,
hipotensiune arterială și tulburări electrolitice. În
general, tratamentul diuretic, dacă este necesar pentru a
controla insuficienţa cardiacă, ar trebui să fie continuat
până în ziua intervenţiei chirurgicale, și apoi reluat pe
cale orală, atunci când este posibil. În perioada perioperatorie,
volemia la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
trebuie monitorizată cu atenţie și diureticele de ansă
pot fi administrat iv pentru a controla supraîncărcarea
de volum.
La orice pacient care ia diuretice, posibilitatea tulburărilor
electrolitice ar trebui să fie luată în considerare,
deoarece diureticele cresc excreţia renală de K și Mg.
Hipokaliemia este raportată să apară până la 34% dintre
pacienţii supuși unei intervenţii chirurgicale (mai
ales non-cardiacă) 115 . Hipokaliemia este bine cunoscută
pentru că crește semnificativ riscul de tahicardie
ventriculară (TV) și fibrilaţie ventriculară în bolile cardiace
116 . Într-un studiu de 688 pacienţi cu boli cardiace
supuși unei intervenţii chirurgicale non-cardiace,
hipokaliemia a fost independent asociată cu mortalitatea
perioperatorie 117 . Pe de altă parte, într-un studiu
de 150 de pacienţi supuși unei intervenţii chirurgicale
non-cardiace, nu a fost observată nicio creștere în rata
de aritmii intraoperatorii asociată hipokalemiei 115 . Cu
toate acestea, acest studiu din urmă a fost relativ mic și
cei mai mulţi pacienţi nu au avut nicio dovadă de boală
cardiacă. În mod semnificativ, utilizarea de diuretice
care economisesc K și Mg, adică antagoniști de aldosteron
(spironolactona și eplerenone), sunt acum bine
cunoscuţi că reduc mortalitatea în insuficienţa cardiacă
severă 118 . În general, homeostazia K și Mg trebuie
să fie evaluată pre-operator. O atenţie specială trebuie
acordată pacienţilor sub diuretice și la pacienţii predispuși
la a dezvolta aritmii. Orice perturbare electrolitică
- mai ales hipokaliemie și hipomagneziemie - ar trebui
să fie corectate în timp util, înainte de intervenţia
chirurgicală. Sfaturile dietetice pentru a crește aportul
de K și Mg ar trebui să se acorde; medicamentele care
depletizează ar trebui, dacă este posibil, să fie reduse;
diureticele care economisesc potasiu pot fi adăugate
sau preferate în locul celor de mai sus; suplimentarea
cu potasiu poate fi indicată. Repleţia acută pre-operatorie
la pacienţii asimptomatici poate fi asociată cu mai
multe riscuri decât beneficii. Astfel, tulburările electrolitice
minore, asimptomatice, nu ar trebui să amâne o
intervenţie chirurgicală acută.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Recomandări cu privire la diuretice
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă corectarea tulburărilor electroliţilor înainte de
intervenţia chirurgicală
I
B
Se recomandă ca pacienţii hipertensivi să întrerupă dozele scăzute
de diuretice în ziua intervenţiei chirurgicale şi să reia apoi administrarea
I
C
acestora, pe cale orală, cât mai repede cu putinţă
Se recomandă continuarea tratamentului cu diuretice la pacienţii cu
insufi cienţă cardiacă până în ziua intervenţiei chirurgicale, reluarea
tratamentului intravenos perioperatoriu şi continuarea acestuia pe
I
C
cale orală, cât mai repede cu putinţă
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Aspirina
Deși aspirina este larg utilizată la pacienţii cu BCI și
în special după plasarea de stent coronarian, dovezile că
aspirina este utila în perioada perioperatorie sunt limitate.
Într-un studiu randomizat de 232 pacienţi supuși
endarterectomiei carotidiane, aspirina s-a dovedit a fi
eficientă în prevenirea accidentului vascular cerebral
intraoperator și postoperator, deși nu a fost notat niciun
efect asupra decesului cardiac sau IM 119 . O meta-analiză
din 2001 a demonstrat o reducere a evenimen telor
vasculare grave și moarte de cauză vasculară la pacienţii
supuși chirurgiei vasculare 120 . Acest studiu a inclus
10 studii cu tratament antiagregant plachetar în chirurgia
de by-pass la nivelul membrelor inferioare din care
șase aveau tratament cu aspirină. Cu toate acestea, beneficiul
tratamentului cu antiagregante plachetare nu a
atins semnificaţia statistică pentru obiectivul combinat
a evenimentelor vasculare (OR = 0,8, 95% CI 0,5 - 1,1)
în această populaţie din chirurgie vasculară.
Preocupările de promovare a complicaţiilor hemoragice
perioperatorii de multe ori a condus la întreruperea
tratamentului cu aspirină în perioada perioperatorie.
O mare meta-analiză, incluzând 41 de studii cu
49590 de pacienţi, care a comparat retragerea periprocedurală
faţă de riscurile de sângerare ale aspirinei, a
concluzionat că riscul de complicaţii hemoragice a fost
majorat de 1,5 ori, dar că aspirina nu a condus la niveluri
de severitate mai mari ale complicaţiilor hemoragice
121 . O analiză sistematică la subiecţii cu risc sau
cu BCI au demonstrat că ne-aderentă sau întreruperea
aspirinei a fost asociată cu un risc de 3 ori mai mare de
evenimente adverse majore cardiace (OR =3,14, 95% CI
1,8-5,6) 122 . Aspirina ar trebui să fie întreruptă în cazul
în care riscul de sângerare depășește beneficiul cardiac
potenţial. Înainte de proceduri chirurgicale minore sau
endoscopice, o atenţie deosebită ar trebui să fie dată la
retragerea medicamentelor antitrombotice. În funcţie
de evaluarea individualizată “risc - beneficiu”, adesea
nu este nevoie pentru a opri tratamentul antiplachetar

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
înainte de procedurile menţionate mai sus la pacienţii
care iau medicamente antiagregante plachetare. Pentru
pacienţii care primesc terapie antiagregantă plachetară,
adică aspirină, clopidogrel, sau ambele, cu sângerare
perioperatorie excesivă sau care pun viaţa în pericol,
transfuzia de trombocite sau administrarea de alte medicamente
prohemostatice este recomandată.
Recomandări cu privire la aspirină
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă continuarea tratamentului cu aspirină la pacienţii
trataţi anterior cu aspirină în perioada peri-operatorie
IIa
B
Se recomandă întreruperea tratamentului cu aspirină la pacienţii
trataţi anterior cu aspirină doar pentru acei pacienţi la care hemostaza
IIa
B
este difi cil de controlat în timpul operaţiei
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Terapia anticoagulantă
Terapia anticoagulantă este asociată cu sângerare
crescută în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace.
La unii pacienţi, acest risc va fi compensat de
beneficiile terapiei anticoagulante, iar tratamentul medicamentos
trebuie menţinut sau modificat, în timp ce
la alţi pacienţi cu risc scăzut de tromboză, tratamentul
trebuie oprit pentru a minimiza complicaţiile hemoragice.
Pacienţii trataţi cu anticoagulante orale tip antagoniști
de vitamina K (VKAs) au un risc crescut de sângerare
periprocedural și post-procedural. Dacă INR
este < 1,5, o intervenţie chirurgicală poate fi efectuată
în condiţii de siguranţă (Tabelul 8). Cu toate acestea, la
pacienţii cu risc crescut de tromboembolism, întreruperea
VKAs este periculoasă și acești pacienţi vor avea
nevoie de tratament de legătură cu heparină nefracţionată
(UFH) sau de heparină cu greutate moleculară
mică (HGMM) iv sau sc în doze terapeutice 123-125 . Un
risc ridicat tromboembolic este prezent printre alte
condiţii, la pacienţii cu fibrilaţie atrială (FA), proteze
valvulare cardiace mecanice, proteze valvulare cardiace
biologice sau reparare valvulară mitrală în ultimele 3
luni sau tromboembolism venos recente (< 3 luni) plus
trombofilia. Terapia de legătură este acum cel mai des
efectuată cu doze terapeutice de HGMM sc. VKAs sunt
oprite 5 zile (adică cinci doze de VKA) înaintea intervenţiei
chirurgicale; HGMM sau UFH sunt pornite la o
zi după întreruperea acenocumarolului și la 2 zile după
întreruperea warfarinei. La pacienţii cu risc ridicat
tromboembolic, se recomandă 70 U / kgc de două ori
pe zi de antifactor Xa iar la pacienţii cu risc redus doze
profilactice o dată pe zi (Tabelul 9) 126 . Ultima doză de
HGMM trebuie administrată cu cel puţin 12 ore înain-
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
te de procedură. La pacienţii cu proteze valvulare cardiace
mecanice, dovezile pentru UFH i.v. sunt solide.
Astfel, în unele centre acești pacienţi sunt internaţi și
trataţi cu UFHs iv până la 4 ore înaintea intervenţiei
chirurgicale și tratamentul cu UFH este reluat după
intervenţia chirurgicală până când INR este în limite
terapeutice 124 . În ziua procedurii, INR este verificat.
Tabelul 8. Îmbinarea terapiilor VKA și UFH sau LMWH la pacienții/
procedurile cu grad de risc ridicat/scăzut
Risc tromboembolic scăzut/risc de sângerare scăzut
• Continuaţi tratamentul anticoagulant cu INR în intervalul terapeutic.
Risc tromboembolic scăzut/risc de sângerare ridicat
• Întrerupeţi tratamentul anticoagulant cu cinci zile înainte de procedură.
• Începeţi profi laxia LMWH o dată pe zi sau UFH i.v. o zi după întreruperea acenocumarolului sau
la două zile după întreruperea warfarinei. Administraţi ultima doză de LMWH cel puţin cu 12h
înainte de procedură sau administraţi UFH i.v. cu până la 4h înainte de intervenţia chirurgicală.
• Reluaţi tratamentul cu LMWH sau UFH la doza procedurală cu (cel puţin) 1-2 zile după procedură,
în funcţie de statusul hemostatic. Reluaţi tratamentul cu anticoagulante la una sau două
zile după intervenţia chirurgicală la doza pre-procedurală +50% pentru două zile consecutive,
în funcţie de statusul hemostatic.
• Se continuă tratamentul cu LMWH sau UFH până când INR revine la nivelurile terapeutice.
Risc tromboembolic ridicat
• Întrerupeţi tratamentul anticoagulant cu 5 zile înainte de procedură.
• Începeţi tratamentul terapeutic cu LMWH de două ori pe zi sau UFH i.v. cu o zi după întreruperea
acenocumarolului şi 2 zile după întreruperea warfarinei. Administraţi ultima doză de
UMWH cu cel puţin 12h înainte de procedură sau UFH i.v. cu până la 4h înainte de procedură.
• Reluaţi tratamentul cu LMWH sau UFH la doza pre-procedurală cu 1-2 zile (cel puţin 12h) după
procedură, în funcţie de statusul hemostatic. Reluaţi tratamentul cu anticoagulante cu 1-2 zile
după intervenţia chirurgicală la doza pre-procedurală +50% pentru două zile consecutive, în
funcţie de statusul hemostatic.
• Se continuă tratamentul cu LMWH sau UFH până când INR revine la nivelurile terapeutice.
INR – Raport Internaţional Normalizat; LMWH – heparină cu greutate moleculară mică;
UFH – heparină nefracţionată
Tabelul 9. Protocoale de anticoagulare aplicate în funcție de riscul
tromboembolic al pacientului
Pacienţi cu risc
tromboembolic ridicat
Pacienţi cu risc
tromboembolic scăzut
Nadroparin Enoxaparin Nadroparin Enoxaparin
Greutate (de două ori pe zi,
s.c.) (IU)
(de două ori pe zi,
s.c.) (IU)
(o dată pe zi,
s.c.) (IU)
(o dată pe zi,
s.c.) (IU)
110 9500 10 000 5700 4000
IU – unităţi internaţionale; LMWH – heparină cu greutate moleculară scăzută; SC- subcutanat.
Trebuie luată în considerare amânarea procedurii,
dacă este INR este > 1,5. HGMM sau UFH se reiau la
doza pre-procedurală, 1-2 zile după intervenţia chirurgicală,
în funcţie de statusul hemostatic, dar cel puţin
la 12 ore după procedură. Anticoagulantele orale ar
trebui să fie reluate în ziua 1 sau 2, după intervenţia
chirurgicală, în funcţie de statusul hemostatic (în cazul
în care pacientul poate lua terapie orală) la doza de
întreţinere preoperator plus o doză de impuls de 50%

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
pentru două zile consecutive; doza de întreţinere ar
trebui să fie administrată ulterior. HGMM sau UFH ar
trebui să fie continuate până când INR revine la niveluri
terapeutice.
Mai mult, tipul de procedura chirurgicală ar trebui
să fie luat în considerare, deoarece riscul de sângerare
variază considerabil și afectează capacitatea de a asigura
controlul hemostatic. Proceduri cu un risc crescut
de complicaţii hemoragice grave sunt cele în care compresia
nu poate fi efectuată. În aceste cazuri, întreruperea
tratamentului cu anticoagulante orale și legarea
tratamentului cu HGMM sunt justificate. La pacienţii
supuși unei intervenţii chirurgicale cu un risc scăzut
de sângerare gravă, cum ar fi chirurgia cataractei, nicio
modificare în terapie anticoagulantă orală nu este
necesară.
La pacienţii cărora li se administrează VKAs și necesită
inversarea efectul anticoagulant pentru o procedură
chirurgicală de urgenţă, doze mici (2,5-5,0 mg) iv
sau vitamina K orală este recomandată. Pentru reversia
imediată a efectului anticoagulant al VKAs, tratamentul
cu plasmă proaspătă congelată sau un alt concentrat
de protrombină plus doze mici iv sau vitamina K
orală este recomandată. La pacienţii care primesc UFH
și care necesită inversarea efectul anticoagulant pentru
o procedură chirurgicală de urgenţă, încetarea tratamentului
este de ajuns. Atunci când se administrează
în perfuzie, efectul anticoagulant al UFH ajunge la starea
de echilibru în 4-6 h. Deci, când se oprește o perfuzie,
coagularea ar trebui să fie normală după 4 h. Când
UFH este dat sc, efectul anticoagulant este mai prelungit.
Pentru reversia imediată, antidotul este sulfatul de
protamină. Cu toate acestea, sulfatul de protamină poate
provoca reacţii anafilactice cu colaps cardiovascular,
mai ales dacă este infuzat prea repede. Doza de sulfat
de protamină poate fi calculată prin evaluarea valorii
de heparină primite în ultimele 2 h. Doza de sulfat de
protamină pentru inversarea efectului unei perfuzii cu
heparină, este de 1 mg la 100 U de heparină sodică. În
cazul în care perfuzia cu heparină a fost oprită pentru
> 30 min, dar < 2 h, folosiţi jumătate din doza de protamină
sufat; în cazul în care perfuzia cu heparină a fost
oprită pentru > 2 h, dar < 4 h, folosiţi un sfert din doză.
Doza maximă de sulfat de protamină este de 50 mg.
La pacienţii cărora li se administrează HGMM efectul
anticoagulant poate fi inversat în termen de 8 ore de la
ultima doză din cauza timpului plasmatic scăzut. Dacă
inversarea imediată este necesară, sulfat de protamină
i.v. poate fi folosit, dar activitatea anti-Xa nu este niciodată
complet neutralizată (maximum 60-75%).
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Un rezumat al metodei recomandate pentru a reduce
sângerarea și evenimentele tromboembolice în timpul
intervenţiei chirurgicale este prezentat în Tabelul 8.
Revascularizarea miocardică
Obiectivul principal al revascularizarii miocardice
profilactice este prevenirea MI perioperator ce poate
avea potenţial letal. În timp ce revascularizarea poate fi
deosebit de eficace în tratarea stenozelor de grad înalt,
ea nu poate preveni ruperea plăci vulnerabile în timpul
stresului chirurgical. Mecanismul din urmă a fost
susţinut și în cel puţin jumătate din cazuri fatale de IM
perioperator și ar putea explica lipsa de specificitate a
tehnicilor de stress imagistic în estimarea leziunilor arterei
coronare infarctate 37,127 .
Pacienţii care sunt clinic stabili în anii de după bypassul
aorto-coronarian (CABG) au un risc diminuat
de complicaţii cardiace dupa operatiile ulterioare noncardiace.
Datele din registrul CASS indică faptul că
acest lucru este în special cazul pacienţilor cu afectare
coro nariană triplă și / sau depresia funcţiei LV, dar și în
cazul chirurgiei cu risc ridicat 128 . Prin urmare, pacienţii
care au avut un bypass în cursul ultimilor cinci ani
pot fi trimiși pentru intervenţie chirurgicală, în cazul în
care starea lor clinică a rămas neschimbată de la ultima
examinare.
Pacienţii cu revascularizare percutană anterioară
pot avea un risc mai mare de evenimente cardiace în
timpul sau după intervenţia chirurgicală noncardiacă
ulterioară, în special în cazul intervenţiilor chirurgicale
neplanificate sau intervenţie de urgenţă după stentare
coronariană. După introducerea angioplastiei, se părea
că tehnicile convenţionale de intervenţie coronariană
percutană (PCI) nu au agravat rezultatele după o intervenţie
chirurgicală, chiar dacă au fost efectuate mai
devreme de 11 de zile de la PCI 129 . Apariţia stentării la
mijlocul anilor 1990 a schimbat în mod dramatic scenariul.
Într-adevăr, ratele extrem de ridicate de mortalitate
(până la 20%) au fost raportate în legătură cu
tromboza acută de stent în momentul intervenţiei chirurgicale
în cazul în care intervenţia se efectuează la
câteva săptămâni de la stentarea coronariană asociată
cu oprirea ulterioară a antiagregantelor plachetare 130,131 .
Prin urmare, este de preferat ca o intervenţie chirurgicală
electivă sa fie amânată pentru o perioadă minimă
de 6 săptămâni și optim până la 3 luni după implantarea
de stent metalic și ca terapia dublă antiplachetară
sa fie continuată. Când intervenţia chirurgicală a fost
efectuată în această perioadă, întreruperea tratamentului
dublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţă

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
crescută a trombozei intrastent 130,131 . După 3 luni, pacienţii
pot fi trimiși pentru chirurgie noncardiacă, cu
continuarea cel puţin a aspirinei 132 (Figura 3).
În 2002, DESs au fost introduse în Europa și au devenit
larg acceptate ca un instrument eficient pentru reducerea
restenozei în stent. Cu toate acestea, problema
lor majoră este necesitatea terapiei prelungite duble antiplachetare
cu acid acetilsalicilic și clopidogrel timp de
cel puţin 12 luni. Când intervenţia chirurgicală a fost
efectuată în această perioadă, întreruperea tratamentului
dublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţă
crescută de tromboză intrastent. Acum este general acceptat
că, după implantare DES, o intervenţie chirurgicală
electivă nu trebuie să aibă loc decât după cel puţin
12 luni de terapie dublă antiplachetară 133 (Figura 3).
După 12 luni, pacienţii pot fi trimiși pentru intervenţia
chirurgicală non-cardiacă, cu continuarea cel puţin a
terapiei cu aspirină. Nevoia intervenţiei chirurgicale în
ceea ce privește programarea sa și patologia specifică
(de exemplu tumori maligne, reparaţii anevrism vascular)
ar trebui să fie echilibrată împotriva riscului excesiv
de tromboză intrastent în timpul primului an de
la implantarea DES și o considerare atentă «de la caz
la caz» este indicată. Discuţia între chirurg, anestezist,
cardiolog despre această problemă este recomandată
pentru a atinge un consens general.
La pacienţii care necesită întreruperea temporară a
aspirinei sau clopidogrelului înainte de o intervenţie
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
chirurgicală sau o procedură se recomandă ca acest
tratament să fie oprit de cel puţin 5 zile și, de preferinţă
10 zile înainte de procedură. Terapia poate fi reluată
după 24 de ore (sau în dimineaţa următoare) după o
intervenţie chirurgicală, atunci când există o hemostază
adecvată. La pacienţii care au nevoie de o procedură
de urgenţă chirurgicală sau invazivă de altă natură,
cu potenţial de sângerare perioperator excesiv sau care
pune viaţa în pericol, transfuzia de trombocite sau administrarea
de alte medicamente prohemostatice este
recomandată 134 .
Recomandări cu privire la sincronizarea intervenției chirurgicale noncardiace
la pacienții stabili din punct de vedere cardiac/asimptomatici,
cu revascularizare anterioară
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă ca pacienţii care au suferit un CABG în ultimii
5 ani să fi e supuşi intervenţiei chirurgicale necardiace fără
I
C
întârziere
Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale necardiace
la pacienţii cu implant de stent de tip „bare metal” după cel I
B
puţin 6 săptămâni şi, în mod ideal, la 3 luni după intervenţie
Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale necardiace
la pacienţii cu implant de stent recent de tip „drug eluting” la I
B
cel puţin 12 luni după intervenţie
Trebuie avută în vedere şi amânarea intervenţiei chirurgicale
necardiace la pacienţii ce au suferit recent o angioplastie cu
balon cu cel puţin 2 săptămâni de la data la care a avut loc
IIa
B
intervenţia
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
CABG – bypass cu grefarea arterelor coronare
Figura 3. Recomandări pentru programarea interventiei chirurgicale non-cardiace după PCI 133 .
PCI = intervenţie coronariană percutană

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Revascularizarea profilactică la pacienţii cu cardiopatie
ischemică stabilă
Doar două studii randomizate au tratat rolul revascularizării
profilactice înainte de intervenţia necardiacă la
pacienţii stabili programaţi pentru operaţie vasculară.
Studiul Profilaxic al Revascularizării Arteriale Coronare
(CARP) a fost primul studiu care a comparat terapia
medicală optimă cu revascularizarea (prin CABG sau
PCI) la pacienţii cu BCI stabilă înainte de o intervenţie
chirurgicală vasculară majoră 135 . Din cei 5859 pacienţi
evaluaţi la 18 spitale de veterani din Statele Unite, 510
pacienţi au fost randomizaţi la fiecare opţiune de tratament.
Pacienţii au fost incluși pe baza unei combinaţii
de factori de risc cardiovascular și detectarea ischemiei
pe baza testării neinvazive de către cardiolog. Nu a existat
nicio diferenţă în endpointul primar al mortalităţii
pe termen lung la 2,7 ani după randomizare: 22% (revascularizare)
versus 23% (lipsa intervenţiei) (P=0,92).
În plus, nu a fost nicio diferenţă în IM perioperativ:
12% versus 14%, respectiv (p=0,37). Al doilea studiu,
DECREASE-V, a fost un studiu pilot și a aplicat o metodologie
de evaluare mai precisă și un management
medical perioperativ mai contemporan 136 . Un total
de 1880 pacienţi programaţi pentru chirurgie au fost
evaluaţi pentru prezenţa următorilor factori de risc:
vârsta >70 ani, angină pectorală, antecedente de IM,
insuficienţă cardiacă congestivă compensată, terapie
medicamentoasă pentru diabet zaharat, disfuncţie renală
și atac cerebral sau atac ischemic tranzient (TIA).
În prezenţa a ≥3 factori de risc, s-a efectuat DSE sau
testarea la stres nuclear și în prezenţa ischemiei extensive
(>5/16 segmente sau >3/6 pereţi), pacienţii au fost
distribuiţi randomizat la procedurile de revascularizare
sau nerevascularizare. Lucru important, s-a iniţiat terapia
cu β-blocante și s-a continuat cu aspirină pe durata
intervenţiei chirurgicale la toţi pacienţii. 75% din
cazuri au prezentat arteriopatie pe partea stângă sau
boala celor trei vase. De asemenea, 43% din pacienţi
au avut o fracţie de ejecţie redusă de ≤35%. PCI a fost
efectuată la 65% din pacienţi (n=32, din care 30 aveau
DES). Nu a existat nicio diferenţă în endpoint-ul primar
compus (mortalitate din diverse cauze și MI nefatală
la 30 zile): 43% pentru revascularizare versus 33%
pentru nerevascularizare (P=0,30).
CARP a fost primul studiu care a indicat faptul că
revascularizarea profilactică înainte de chirurgia vasculară
nu ameliorează rezultatele clinice la pacienţii
stabili. Cu toate acestea, includerea în studiu s-a bazat
pe indicatorii subiectivi și populaţia studiului a constat
dintr-un grup cu un grad de risc relativ scăzut. DE-
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
CREASE-V a inclus pacienţi cu un grad înalt de risc cu
ischemie extensivă indusă de stres, așa cum s-a evaluat
în urma testării de stres neinvazivă. În ciuda cohortei
de studii relativ mici, DECREASE-V își extinde concluziile
CARP la o populaţie cu un grad mai înalt de
risc, cu majoritatea pacienţilor având ateroscleroză și
o proporţie substanţială disfuncţia LV asimptomatică.
Realizarea cu succes a unei proceduri vasculare fără
revascularizarea profilactică la un pacient coronarian
stabil nu înseamnă că acest pacient nu va avea nevoie
de revascularizare ulterior. Datele limitate de la DE-
CREASE-V indică un fenomen de recuperare potenţial
tardiv în grupul tratat medical 136 . În ciuda lipsei
mai multor date știinţifice, revascularizarea miocardică
poate fi recomandată, prin urmare, la pacienţi înainte
de intervenţia chirurgicală necardiacă prevăzută fără
complicaţii și care prezintă sau care au simptome persistente
de ischemie extensivă, conform Instrucţiunilor
ESC pentru tratamentele nechirurgicale.
Atât CARP cât și DECREASE-V au fost efectuate la
începutul intervenţiei chirurgicale vasculare, un tip de
intervenţie care prezintă un risc special pentru pacientul
cu cardiopatie coronariană. În ciuda acestei limitări,
concluziile acestor studii pot fi probabil extrapolate către
alte tipuri de chirurgie.
Recomandări cu privire la revascularizarea profilactică la pacienții
stabili/asimptomatici
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă revascularizarea târzie după o intervenţie chirurgicală
non-cardiacă de succes, în conformitate cu liniile directoare IIa
C
ESC cu privire la angina pectorală stabilă
Se recomandă revascularizarea miocardică profi lactică înainte de
operaţiile cu risc ridicat la pacienţii cu BCI dovedit
IIb
B
Nu se recomandă revascularizarea miocardică profi lactică înainte
de operaţia cu risc mediu, la pacienţii pentru care nu s-a dovedit III
B
că suferă de BCI
Nu se recomandă revascularizarea miocardică profi lactică înainte
de operaţia cu risc scăzut la pacienţii pentru care nu s-a dovedit III
C
că suferă de BCI
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
BCI – boală cardiacă ischemică
Tipul de revascularizare profilactică la pacienţii
cu angină pectorală stabilă
Ocazional, pacienţii cu BCI stabilă pot necesita
inter venţie chirurgicală electivă, în sensul că o intervenţie
chirurgicală poate fi amânată mai multe luni
sau chiar până la >1 an. Nu există date solide pentru a
ghida o strategie de revascularizare în acest caz, și recomandările
pot fi, prin urmare, bazate numai pe recomandărilor
experţilor. Totuși, acești pacienţi pot fi
într-o oarecare măsură comparaţi cu pacienţii care au

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Insuficiența cardiacă cronică
Prevalenţa insuficienţei cardiace cronice la populaţia
adultă din Marea Britanie a fost estimată la 1,8% și
aceasta crește cu vârsta. La cei peste 75 ani, prevalenţa
ajunge până la 8,0%.
Valoarea predictivă a insuficienţei cardiace pentru
evenimentele cardiace peri-operatorii este bine cunoscută
și este un factor important al indicilor de risc cliavut
revascularizare anterioară. Prin urmare, pare rezonabil
să se propună un efort comun cardiovascular
în conformitate cu ghidurile ESC privind angina pectorală
stabilă 47 . Bypassul ar trebui să fie efectuat pentru
a îmbunătăţi prognosticul și ameliora simptomele
la pacienţii cu boală semnificativă de trunchi coronarian
principal sau echivalentul acesteia, pentru boala
trivasală coronariană semnificativă, în special în cazul
funcţiei deprimate a LV, după cum se menţionează în
aceste ghiduri. PCI ar trebui să fie efectuata pentru a
ameliora simptomele la pacienţii simptomatici stabili
cu afectarea unui singur ram sau cu boală multivasală
coronariană la care intervenţia este posibilă din punct
de vedere tehnic și la care riscul de procedură nu depășeste
potenţialul beneficiu 70 .
Alegerea între PCI și CABG, adesea o chestiune de
dezbatere, va depinde de mai mulţi factori. Recent, au
fost publicate rezultatele la un an ale studiului SINTAX,
în care 1800 de pacienţi cu boala trivasală sau boala coronariană
de runchi comun au fost randomizaţi să urmeze
CABG sau PCI 137 . Ele au indicat faptul că bypassul
rămâne tratamentul de alegere la acești pacienţi, dar
că PCI este o alternativă valoroasă. Așa cum este menţionat
mai înainte, ghidurile actuale privind tratamentul
anginei pectorale stabile indică că ambele tratamente
sunt importante. Cu toate acestea, dacă PCI este efectuată
înaintea intervenţiei chirurgicale non-cardiace, utilizarea
de stenturi metalice este recomandată, pentru a
nu întârzia în mod inutil intervenţia chirurgicală.
Recomandări cu privire la tipul de revascularizare profilactică la
pacienții stabili
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă ca intervenţiile PCI sau CABG să fi e efectuate cu
respectarea ghidurilor aplicabile pentru managementul anginei
I
A
pectorale stabile
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
CABG – bypass cu grefarea arterelor coronare, PCI – intervenţie coronară percutanată
Revascularizarea la pacienţii cu sindroame coronariene
acute
Niciun studiu nu a investigat rolul revascularizării
profilactice la pacienţii cu angină pectorală instabilă ce
necesită intervenţii chirurgicale non-cardiace. Angina
pectorală instabilă, în special, SCA fără supradenivelare
de segment ST, este considerată a fi o entitate cu risc
ridicat clinic și necesită diagnostic prompt, stratificarea
riscului și revascularizare. Prin urmare, atâta timp
cât starea clinică pentru chirurgia non-cardiacă nu este
ameninţătoare de viaţă, trebuie să se acorde prioritate
pentru diagnosticarea și tratarea corectă a anginei pectorale
instabile. În acest caz se vor aplica ghidurile re-
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
cente ESC privind tratamentul SCA fără supradenivelare
de segment ST 69 . Piatra de temelie a tratamentului
include terapia antiagregantă plachetară și anticoagulantă,
beta-blocantele și revascularizarea promptă.
Trebuie acordată atenţie pentru a evita anticoagularea
excesivă și / sau tratamentul antitrombotic al pacien
ţilor cu afecţiuni coronariene instabile și boli conco
mi tente chirurgicale, din cauza riscului de sângerare
crescut secundar fondului bolii chirurgicale (tumori
maligne etc.) Cu excepţia indicaţiilor bine cunoscute
menţionate anterior pentru CABG de urgenţă, cei mai
mulţi pacienţi vor fi supuși PCI. În situaţia excepţională
de angină instabilă și necesitatea pentru intervenţie
chirurgicală non-cardiacă, ar trebui să fie preferate
stenturile metalice, pentru a nu întârzia chirurgia dincolo
de 3 luni.
Recomandări cu privire la revascularizarea miocardică profilactică la
pacienții cu BCI stabilă
Recomandări Clasă a Nivel b
Dacă intervenţia chirurgicală necardiacă poate fi amânată în
condiţii de siguranţă, se recomandă ca pacienţii să fi e diagnosticaţi
şi trataţi conform liniilor directoare privind gestionarea
I
C
anginei instabile
În cazul în care există o combinaţie improbabilă între o condiţie
clinică ce ameninţă viaţa pacientului, ce necesită o intervenţie
chirurgicală necardiacă urgentă, şi ACS, se recomandă să se
I
C
acorde prioritate intervenţiei
Totuşi, apoi se recomandă tratamentul medical agresiv şi
revascularizarea miocardică în conformitate cu liniile directoare I
B
privind gestionarea anginei pectorale instabile
Dacă se recomandă PCI, se pot utiliza stenturile de tip „bare
metal” sau chiar angioplastia cu balon
I
A
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
ACS – sindrom coronarian acut, BCI – boală cardiacă ischemică, PCI – intervenţie coronară percutanată
PATOLOGII SPECIFICE
Până acum, instrucţiunile au luat în discuţie marcherii
de risc cardiac și strategiile de reducere a riscului. Oricum,
pacienţii care prezentau patologii specifice înainte
de intervenţia chirurgicală au beneficiat de o evaluare
integrată și managementul patologiei lor în perioada
peri-operativă. În următoarele secţiuni, sunt luate în
discuţie cele mai obișnuite patologii cardiovasculare.

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
nic, cum ar fi punctajul riscului al lui Goldman sau
Detsky 31,32 . Un studiu evaluând funcţia LV înainte de
intervenţia chirurgicală vasculară din 1988 a descoperit
o fracţie de ejecţie LV de ≤ 35% ca fiind elementul
optim de predicţie a evenimentelor cardiace postoperatorii
138 . În 2008, un alt studiu a confirmat aceste descoperiri
și a conchis că pacienţii în vârstă cu insuficienţă
cardiacă programaţi pentru chirurgie vasculară prezintă
riscuri mai mari de mortalitate operativă și reinternare
în spital decât alţi pacienţi (inclusiv cei cu BCI)
internaţi pentru aceeași procedură 139 . Nu este bine definită
valoarea preoperativă previzională a insuficienţei
cardiace cu aceeași fracţie de ejecţie LV. Rezultatul pe
termen lung este similar cu cel al pacienţilor cu fracţie
de ejecţie LV redusă 140 . Acești pacienţi pot prezenta un
risc cardiovascular la efectuarea intervenţiei chirurgicale.
În absenţa studiilor bazate pe dovezi, comitetul
recomandă managementul peri-operator la pacienţii
cu aceeași fracţie de ejecţie LV ca la pacienţii cu fracţie
de ejecţie redusă.
Abilitatea de a evalua viabilitatea miocardică în timpul
testării la stress a permis continuarea stratificării
riscului cazurilor cu disfuncţie LV. Așa cum s-a arătat
într-un studiu de 295 pacienţi cu o fracţie de ejecţie LV
de peste 35% programaţi pentru intervenţie chirurgicală
vasculară, evenimentele cardiace post-operatorii
au fost în relaţie cu ischemia indusă de stres și ţesutul
cicatricial 141 . Oricum, a existat o relaţie inversă cu prezenţa
și mărimea segmentelor disfuncţionale dar viabile,
arătând o funcţie ameliorată fără semne de ischemie
în timpul stimulării inotropice. Folosind analiza
multivariabilă, numărul segmentelor ischemice a fost
asociat cu evenimentele cardiace peri-operatorii (OR
pe segment 1,6, 95% CI 1,05–1,8), în timp ce numărul
de segmente cu ameliorare susţinută a fost asociat
cu rezultatul ameliorat (OR pe segment 0,2, 95% CI
0,04–0,7). Stratificarea folosind testarea la stress permite
medicului să identifice un subgrup de pacienţi cu
ame liorare susţinută care au un rezultat relativ benign
post-operator, spre deosebire de pacienţii cu răspuns
ischemic predominant.
Ghidurile actuale ESC recomandă folosirea inhibitorilor
ACE (sau ARB la pacienţii intoleranţi la inhibitorii
ACE) și β-blocante ca tratament primar la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă cronică, pentru a ameliora morbiditatea
și mortalitatea 91 . Cu excepţia cazului când există
contraindicaţii sau intoleranţe, acestea trebuie date în
doze optime la toţi pacienţii cu insuficienţă cardiacă
simptomatică și fracţie de ejecţie LV ≤40%. Poate fi
adăugat fie un ARB sau un antagonist de aldosteron, în
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
funcţie de starea clinică și de caracteristicile pacientului.
La toţi pacienţii cu o fracţie de ejecţie LV de ≤ 35%
care rămân sever simptomatici (New York Heart Association
(NYHA) clasa funcţională III sau IV), trebuie
luată în considerare adăugarea unei doze reduse de antagonist
de aldosteron (în absenţa hiperkalamiei și disfuncţiei
renale semnificative). Ca o opţiune alternativă,
adăugarea unui ARB este recomandată la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă cu o fracţie de ejecţie LV de ≤ 40%
care rămân simptomatici în ciuda tratamentului optim
cu un inhibitor ACE și β -blocant, cu excepţia cazului
când se administrează un antagonist de aldosteron. Diureticele
sunt recomandate la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă cu semne sau simptome de congestie.
S-a conchis că folosirea peri-operatorie a inhibitorilor
ACE, β-blocantelor, statinelor și aspirinei este asociată
independent cu o incidenţă redusă de mortalitate
intra-spitalicească la pacienţii cu disfuncţie LV care
suferă o intervenţie chirurgicală necardiacă majoră 142 .
Astfel, se recomandă că terapiile de salvare a vieţii la
pacienţii stabili cu insuficienţă cardiacă să fie continuate
până la efectuarea procedurii chirurgicale și apoi pot
fi reinstituite post-operator, imediat ce condiţiile clinice
permit acest lucru.
Diagnosticul insuficienţei cardiace post-operatorii
este deseori dificil de dat pentru că deseori se prezintă
atipic și poate avea o etiologie diferită comparată cu
instalarea nechirurgicală. Evaluarea trebuie să includă
examinarea fizică, ECG, măsurile seriate ale biomarkerilor,
examinarea radiologică și ecocardiografia. O
atenţie specială trebuie acordată stării volumului pacienţilor,
pentru că infuzia la un volum mare este deseori
necesară la începerea procedurilor intra- și imediat
post-operatorii. În perioada de după intervenţia chirurgicală,
fluidele administrate în timpul intervenţiei
se pot mobiliza cauzând hipervolemie și chiar infarct,
dacă nu se iau măsuri. Supraîncărcarea cu fluide poate
duce la decompensarea insuficienţei cardiace cronice
sau apariţia insuficienţei acute de novo. Insuficiența
car diacă se poate dezvolta peri-operator fie imediat
după intervenţia chirurgicală (datorită procedurii prelungite,
a ischemiei miocardice, a deplasării rapide a
fluidelor) sau câteva zile mai târziu (datorită reabsorpţiei
fluidelor). Conform ghidurilor ESC recente privind
insuficienţa cardiacă, trebuie făcută o încercare pentru
a optimiza terapia farmacologică înainte de intervenţia
chirurgicală. Acest lucru poate avea o importanţă
specială pentru β-blocantele care sunt recomandate în
perioada peri-operatorie la toţi pacienţii cu risc înalt.
Pentru a evita hipotensiunea necontrolată, utilizarea

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
de rutină a β-blocantelor i.v. nu este recomandată. Este
important de știut, dacă un pacient cu insuficienţă cardiacă
nu primește un β-blocant, această terapie trebuie
iniţiată destul de devreme înainte ca procedura chirurgicală
aleasă să asigure titrarea crescătoare optimă a
dozei.
Odată ce etiologia insuficienţei cardiace post-operatorii
este diagnosticată, tratamentul este similar procedurii
nechirurgicale. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă
au un risc semnificativ mai mare de reinternare în spital
după procedurile chirurgicale. Acest lucru confirmă
necesitatea de a efectua o planificare atentă a ieșirilor
din spital și urmărirea atentă a pacienţilor, în mod optim
folosind o abordare multidisciplinară.
Hipertensiunea arterială
În general, prezenţa hipertensiunii arteriale nu este
considerată a fi un factor de risc independent pentru
complicaţiile cardiovasculare în chirurgia non-cardiacă.
Evaluarea pre-operatorie permite identificarea pacienţilor
cu hipertensiune arterială, permite o căutare
pentru afectarea organelor ţintă și dovezi ale patologiei
asociate cardiovasculare și permite iniţierea tratamentului
adecvat. Acest lucru este deosebit de important
pentru cei cu factori de risc concomitenţi.
Nu există dovezi clare care favorizează un anumit
mod de tratament antihipertensiv comparativ cu altul
la pacienţii supuși unei intervenţii chirurgicale noncardiace.
Pacienţii cu hipertensiune arterială trebuie
să fie trataţi în conformitate cu ghidurile existente ale
ESC 143 . Cu toate acestea, la pacienţii hipertensivi cu
BCI concomitentă care au risc crescut de complicaţii
cardio vasculare, administrarea perioperatorie de betablocante
este recomandată. La pacienţii cu hipertensiune
arterială, tratamentul antihipertensiv ar trebui
să fie continuat până în dimineaţa zilei de intervenţie
chirurgicală și reluat imediat în perioada post-operatorie
144 . La pacienţii cu gradul 1 sau 2 de hipertensiune
arterială 143 , nu există nicio dovadă că o întârziere a intervenţiei
chirurgicale, în vederea optimizării terapiei,
este benefică. În aceste cazuri, medicamentele antihipertensive
trebuie continuate pe parcursul perioadei
perioperatorii. La pacienţii cu hipertensiune arterială
de grad 3 (tensiune arterială sistolică)
• 180 mmHg şi / sau tensiune arterială diastolică
> 110 mmHg, beneficiile potenţiale ale amânării
intervenţiei chirurgicale pentru a optimiza trata
mentul farmacologic ar trebui să fie puse în
ba lanţă cu riscul de a întârzia procedura chirurgi
cală 20,144 .
• valvulopatii
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
• Pacienţii cu VHD sunt la risc mai mare de complicaţii
cardiovasculare perioperatorii în timpul
interventiilor chirurgicale non-cardiace 124 . Ecocar
diografia ar trebui să fie efectuată la pacienţi
cu VHD cunoscute sau suspectate, pentru a evalua
gravitatea şi consecinţele sale. Pe baza da telor
existente, următoarele recomandări sunt aplicabile
la acesti pacienţi 20,124 .
Recomandări cu privire la bolile valvulare
Recomandări Clasă a Nivel b
În prezenţa unei VHD severă, se recomandă efectuarea unei evaluări
clinice şi ecocardiografi ce şi, dacă este necesar, administrarea unui
I C
tratament înainte de intervenţia chirurgicală
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
VHD – valvulopatie
Stenoză aortică
Stenoza aortică (SA) este valvulopatia cea mai frecventă
în Europa, în special în rândul populaţiei vârstnice
145 . SA severă (definit ca aria valvulară aortică < 1 cm 2 ,

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Stenoza mitrală
Chirurgia non-cardiacă poate fi efectuată fără probleme
de risc la pacienţii cu stenoză mitrală non-semnificativă
(SM) (aria valvulară mitrală > 1,5 cm 2 ) și la
pacienţii asimptomatici cu SM semnificativă (aria valvulară
mitrală < 1,5 cm 2 ) și presiune sistolică in artera
pulmonară < 50 mm Hg. Corecţia pre-operatorie
chi rur gicală a SM la acești pacienţi nu este indicată.
Tre buie să fie amintit faptul că un control al ritmului
cardiac este esenţial pentru a evita tahicardia care poate
provoca edem pulmonar. Controlul strict al supraîncărcării
lichidiene este de asemenea important. De
asemenea, apariţia AF poate provoca deteriorare clinică
importantă 20,124 . Controlul anticoagularii este important
la cei cu risc mare de embolism. La pacienţii
asimp tomatici cu SM semnificativă și presiune sistolică
în artera pulmonară > 50 mmHg și la pacienţii simptomatici,
riscul legat de procedura non-cardiacă este
semni ficativ mai mare, și acești pacienţi pot beneficia
de comi surotomie mitrală percutanată (sau reparare
chi rur gicală clasică), în special înainte de intervenţia
chirur gicală cu risc ridicat 20,124 .
Regurgitarea aortică și regurgitarea mitrală
Regurgitarea aortică non-semnificativă (RA) și regur
gitarea mitrală (RM) nu cresc în mod independent
riscul de complicaţii cardiovasculare în timpul intervenţiei
chirurgicale non-cardiace. La pacienţii asimptomatici
cu RA și RM severă (clasificarea detaliată este
prezentată în ghidurile ESC 124 ) și funcţie LV păstrată,
interventia chirurgicală non-cardiacă poate fi efectuată
fără riscuri suplimentare. Pacienţii simptomatici și cei
care sunt asimptomatici, cu fracţie de ejecţie a LV sever
afectată (< 30%) au risc crescut de complicaţii cardiovasculare
și intervenţia chirurgicală non-cardiacă ar
trebui să fie efectuată numai dacă este necesar 124 . Pacienţii
cu RM și RA severă pot beneficia de optimizarea
terapiei farmacologice pentru a avea stabilitate hemodinamică
maximă înainte de operaţiile cu risc ridicat.
Pacienţii cu proteze valvulare cardiace
Pacienţii care au suferit corecţia chirurgicală a valvulopatiei
și au o valvă protetică pot face obiectul unei
intervenţii chirurgicale non-cardiace, fără un risc suplimentar,
atunci când nu există nicio dovadă a disfuncţie
a valvei protetice sau disfuncţie ventriculară. La
acești pacienţi, se recomandă profilaxia endocarditei
infectioase și o modificare a schemei de tratament anticoagulant
în perioada perioperatorie, anticoagulantele
orale fiind înlocuite temporar de către UFH i.v., UFH
s.c sau HGMM s.c. în doze terapeutice.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Profilaxia endocarditei infecţioase
La pacienţii cu valvulopatii și cei cu valve protetice
supuși unei intervenţii chirurgicale non-cardiace,
cu risc de bacteriemie, ar trebui să fie iniţiată profilaxia
cu antibiotice împotriva endocarditei infecţioase.
Acest aspect este discutat în detaliu în ghidurile ESC
148, 149
și AHA.
Aritmiile
Apariţia de aritmii perioperator a fost raportată la
70% dintre pacienţii supuși anesteziei generale pentru
diverse proceduri chirurgicale 150,151 . Incidenţa a variat
între 16 și 62%, la monitorizarea ECG intermitentă 152
și 89% la monitorizarea Holter continuă 153 .
Aritmiile ventriculare
Aproape jumătate dintre toţi pacienţii cu risc înalt
supuși unei intervenţii chirurgicale non-cardiace au
frecvente extrasistole ventriculare (EsV) sau TV nesusţinută.
Nu există nicio dovadă că EsV sau TV nesusţinută
sunt asociate cu un prognostic mai rău. Ghidul
ACC / AHA / ESC pentru tratamentul pacienţilor cu
aritmii ventriculare și prevenirea morţii subite cardiace
recomandă abordări bazate pe datele marilor trialuri
clinice 154 . Indiferent de cauză, tahicardia ventriculară
monomorfă susţinută (TVMS) cu compromitere hemodinamică
gravă trebuie să fie tratată cu promptitudine
prin șoc electric. 154 Amiodarona i.v. poate fi folosită
pentru tratamentul iniţial al pacienţilor cu TVMS
stabilă 154 . Este rezonabil de administrat amiodarona
și la pacienţii cu TVMS care sunt instabili hemodinamic,
refractari la șocuri electrice repetate, sau care nu
răspund la alţi agenţi. În tahicardia ventriculară polimorfică
susţinută (TVPS), cu compromitere hemodinamică
prezentă, șocul electric ar trebui să fie efectuat
imediat. Beta-blocantele sunt utile pentru pacienţii cu
TVPS recurentă, mai ales dacă este suspectată ischemia
sau nu poate fi exclusă.
Amiodarona este rezonabilă pentru pacienţii cu
TVPS recurente în absenţa unui sindrom QT prelungit
(LQTS) 154 . Torsada vârfurilor apare rar, și întreruperea
oricărui medicament și corectarea anomaliilor
electrolitice sunt recomandate. Tratamentul cu sulfat
de magneziu este rezonabil pentru pacienţii cu torsada
vârfurilor și LQTS. Beta-blocada combinată cu pacingul
este sugerată la pacienţii care au torsada vârfurilor
și bradicardie sinusală.
Isoproterenolul este recomandat la pacienţii cu torsada
vârfurilor recurentă pauză-dependentă, care nu
au LQTS congenital 154 . În caz de TV perioperatorie fără

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
puls sau fibrilaţie ventriculară, defibrilarea imediată
este necesară.
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
cular de gradul întâi, nu este o indicaţie de pacing temporar
endocavitar 169, 170 .
Aritmiile supraventriculare
Un număr mai mare de pacienţi supuși unei intervenţii
chirurgicale non-cardiace pot suferi de TSV și AF
comparativ cu aritmiile ventriculare 153-158 . Activitatea
simpatică este mecanismul primar vegetativ responsabil
pentru a declanșa AF 159 . Manevrele vagale pot opri
TVS în unele cazuri, iar aceste aritmii răspund bine la
tratamentul cu adenozină. Când TSV sunt refractare la
adenozină, terapia eficientă pentru a opri aritmia include
un beta-blocant cu acţiune scurtă sau un blocant
de canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem și
verapamil) sau amiodaronă i.v. 160-162 . Verapamilul ar
trebui să fie utilizat cu prudenţă, din cauza efectului
său inotrop negativ. Utilizarea blocantelor canalelor de
calciu nu este recomandată în TSV prin pre-excitaţie /
AF. Pentru AF perioperatorie, obiectivul managementului
este controlul frecventei ventriculare 163 . Beta-blocantele
și blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinicer
(diltiazem și verapamil) sunt medicamente
indicate pentru controlul frecvenţei în AF. Digoxinul
poate fi utilizat ca un medicament de prima linie doar
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică, deoarece
nu este eficace în statusul adrenergic, cum ar fi în timpul
intervenţiei chirurgicale. Beta-blocantele s-au dovedit
a accelera transformarea AF în ritm sinusal, după
intervenţiile chirurgicale non-cardiace 164 . În mai multe
studii, administrarea pre-operatorie de beta-blocante a
fost asociată cu un control mai bun al arit miilor. 165,166
Bradiaritmile
Bradiaritmiile perioperatorii severe care necesită
tratament au fost raportate la 0,4% din 17021 pacienţi,
6,4% dintre acestia au avut starea fizică 3 sau 4 conform
Asociatiei Americane a Anestezistilor. 151 Acești pacienţi
au fost monitorizaţi intraoperator și imediat post-operator
cu ajutorul ECG. În general, bradiaritmiile perioperatorii
răspund bine la tratamentul farmacologic pe
termen scurt, la pacingul atrial transesofagian non-invaziv
la persoanele anesteziate sau la ritmul sau pacingul
transcutan non-invaziv la pacienţii treji sau anesteziaţi
160 . Pacingul cardiac temporar este rareori necesar,
chiar și în prezenţa blocului bifascicular asimptomatic
preoperator sau blocului de ramură stângă 167 . Indicaţiile
pentru stimulatoarele cardiace temporare pe parcursul
perioadei perioperatorii sunt în general aceleași
ca și cele pentru stimulatoarele permanente 168 . Blocul
bi fascicular asimptomatic, cu sau fără bloc atrio-ventri-
Stimulatoarele cardiace / cardioverter-defibrilatoarele
implantabile
Utilizarea electrocauterizării unipolare reprezintă un
risc semnificativ pentru pacienţii purtatori de stimulatoare
cardiace. Stimulul electric de la electrocauter poate
inhiba stimulatoarele cardiace sau poate reprograma
stimulatorul. Cu toate acestea, aceste probleme pot fi
evitate prin poziţionarea plăcii electrice de pe masa
chirurgicală, astfel încât traversarea curentului electric
va fi în afara generatorului. Păstrarea dispozitivelor de
electrocauterizare departe de stimulatorul cardiac și utilizarea
celei mai mici amplitudini posibile poate reduce
interferenţa cu pacemakerul. În multe studii, autorii
au recomandat setarea stimulatorului cardiac într-un
mod asincron sau mod non-sensing la pacienţii care
sunt dependenţi de stimulatorul cardiac și a căror ritm
de bază este nestabil, precum și interogarea aparatului
după o intervenţie chirurgicală pentru a se asigura programarea
adecvată și setarea pragului de sensing 171–174 .
În timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace poate
apărea interferenţa cu funcţia defibrilatorului cardiac
implantabil, ca urmare a curentului electric generat de
electrocauter 175,176 . Defibrilatorul cardiac implantabil ar
trebui să fie oprit în timpul intervenţiei chirurgicale și
repornit în faza de recuperare înainte de externarea din
secţie. În plus, se recomandă ca instrucţiunile scrise cu
privire la responsabilitatea de supraveghere și repornirea
defibrilatorului cardiac implantabil trebuie să fie
disponibile.
Recomandări cu privire la aritmiile ventriculare
Recomandări Clasă a Nivelb
Medicamentele anti-aritmice sunt recomandate pentru pacienţii cu
VT recurentă susţinută
I
B
Se recomandă continuarea tratamentului cu amiodaronă şi beta-blocante
înainte de intervenţia chirurgicală
I
C
Se recomandă considerarea tahicardiei cu complexe QRS înguste
pentru diagnosticul VT dacă acesta este neclar
I
C
Se recomandă cardioversia electrică promptă la pacienţii cu VT
susţinută cu compromis hemodinamic
I
C
Se recomandă utilizarea medicamentelor anti-aritmice pentru
tratamentul iniţial acordat pacienţilor cu VT monomorfi că stabilă IIa
B
susţinută
Nu se recomandă utilizarea medicamentelor anti-aritmice la
pacienţii cu VT nesusţinută
III
B
Pentru pacienţii cu VBP nu sunt recomandate medicamentele
anti-aritmice
III
A
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
VPB – extrasistola ventriculară, VT – tahicardie ventriculară

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Recomandări cu privire la aritmiile supraventriculare
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă controlarea ritmului ventricular la pacienţii cu AF, fără
instabilitate hemodinamică
I
A
Se recomandă continuarea tratamentului cu medicamente anti-aritmice
administrate pe cale orală înainte de intervenţia chirurgicală
I
C
Se recomandă cardioversia electrică atunci când se produce instabilitatea
hemodinamică
I
C
Se recomandă manevrele vagale şi tratamentul anti-aritmic pentru
terminarea SVT la pacienţii stabili hemodinamic
I
C
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
AF – fibrilaţie atrială
SVT – tahicardie supraventriculară
Recomandări cu privire la dispozitivele implantabile
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă interogarea dispozitivelor implantabile înainte şi
după intervenţia chirurgicală
I
C
Se recomandă ca conducerea spitalului să precizeze cine este
responsabil pentru programarea dispozitivelor înainte şi după
I
C
intervenţia chirurgicală
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Bolile renale
Funcţia renală redusă este un factor de risc independent
pentru rezultatele cardiovasculare post-operatorii
adverse inclusiv IM, atacul cerebral și agravarea insuficienţei
cardiace. În majoritatea indicilor de risc, funcţia
renală este luată în consideraţie. În mod tradiţional,
această funcţie este stabilită de concentraţia de creatinină
din ser. De exemplu, valoarea de referinţă a creatininei
din ser de > 20 mg/dL (177μmol/L) este utilizată
la indicele Lee 5 . Cu toate acestea, clearance-ul evaluat
de creatinină (mL/min) care cuprinde crea tinina din
ser, vârsta și greutatea asigură o evaluare mai precisă
a funcţiei renale decât creatinina din ser propriu-zisă.
Cel mai adesea se utilizează formula Cockcroft-Gault
{[(140 – vârsta în ani) x (greutatea în kilograme)]/[72 x
creatinina din ser în mg/dL]} x (0,85 pentru femei) 177 .
O evaluare făcută asupra a 852 de subiec ţi care urmau
să facă o operaţie importantă vascu lară a demonstrat
o creștere în ceea ce privește mortalitatea atunci când
creatinina din ser a fost de >2,0 mg/dL cu un OR pentru
mortalitatea perioperatorie de 5,2, 95% CI 2,9-
10,8 178 . Cu toate acestea, s-ar putea argumenta că starea
pacienţilor cu insuficienţă renală mai puţin pronunţată
de asemenea se agravează în com paraţie cu pacienţii cu
valori de creatinină în ser nor male. O descreștere de 10
mL/min în clearance-ul creati ninei a fost asociată cu o
creștere de 40% a riscului de mortalitate post-operatorie
(OR 1,4, 95% CI 1,2 – 1,5; zona ROC: 0,70, 95% CI
0,63 – 0,76). Analiza curbei ROC a indicat că valoarea
de referinţă de 64 mL/min pentru clearance-ul creati-
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ninei a dat cea mai mare sen sibilitate/specificitate în
prezicerea mortalităţii post-operatorii 178 .
În plus la funcţia renală pre-operatorie, deteriorarea
funcţie după operaţie este un factor de pronostic pentru
rezultate ulterioare adverse. La 1324 de pacienţi care au
suportat o operaţie AAA deschisă electivă, clearance-ul
creatininei a fost măsurat pre-operator și în zilele 1, 2
și 3 după operaţie 179 . Pacienţii au fost împărţiţi în trei
grupuri în funcţie de modificarea funcţiei renale după
operaţie în comparaţie cu linia de referinţă. Grupul 1
a indicat o ameliorare sau nicio schimbare (schimbare
în clearance-ul creatininei, + 10% din funcţie în comparaţie
cu linia de referinţă); grupul 2 a indicat o agravare
temporară (agravare >10% în ziua 1 sau 2, apoi o
completă recuperare din 10% din linia de referinţă în
ziua 3); iar grupul 3 a cunoscut o agravare persistentă
(>10% descreștere în comparaţie cu linia de referinţă).
Mortalitatea în timpul celor 30 de zile după operaţie a
fost de 1,3; 5,0 și 12,6% în grupurile 1, 2 și respectiv 3.
Modificată pentru caracteristicile liniei de referinţă și
pentru complicaţii post-operatorii, mortalitatea pe 30
de zile a fost cea mai ridicată la pacienţii cu o agravare
persistentă a funcţiei renale (HR 7,3, 95% CI 2,7-19,8),
urmată de cei cu agravare temporară (HR 3,7, 95% CI
1,4-9,9). În timpul anilor 6,0 ± 3,4 de urmărire, 348 de
pacienţi (36,5%) au murit. Riscul mortalităţii ulterioare
a fost de 1,7 (95% CI 1,3-2,3) în grupul cu agravare persistentă
urmat de cei cu agravare temporară (HR 1,5,
95% CI 1,2-1,4). Acest studiu a indicat că, deși funcţia
renală se poate recupera complet după operaţia aortică,
agravarea temporară a funcţiei renală a fost asociată cu
o mortalitate crescută pe termen lung 179 .
Identificarea pacienţilor care ar avea o agravare perioperatorie
a funcţiei renale este importantă pentru a
demara măsuri de susţinere cum ar fi menţinerea unui
volum intravascular corespunzător pentru perfuzia renală
și pentru utilizarea vasopresoarelor. În cadrul unui
studiu retrospectiv amplu, au fost evaluaţi factorii de
risc pentru insuficienţa renală acută post-operatorie în
primele 7 zile după o operaţie importantă necardiacă la
pacienţii cu funcţie renală normală anterioară 180 . A fost
evaluată mortalitatea din toate cazurile posibile în 1 an,
60 zile și 30 de zile. Au fost trecute în revistă un total
de 65043 cazuri în decursul anilor 2003 și 2006. Dintre
acestea, 15102 de pacienţi au întrunit criteriile de incluziune;
121 de pacienţi au dezvoltat o insuficienţă renală
acută (0,8%), iar 14 au necesitat terapie de suplee re
renală (0,1%). Au fost identificaţi șapte predictori independenţi
post-operatorii (P < 0,05): vârsta, operaţia
de urgenţă, boli de ficat, indice de masă corporală ridicat,
operaţie de mare risc, afecţiuni ocluzive arteriale

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
periferice și COPD care a necesitat terapie cronică cu
bronhodilatator.
Nefropatia indusă de substanţe de contrast, cauzată
de hipoperfuzia renală și de toxicitatea tubulară directă,
a survenit în până la 15% dintre pacienţi cu disfuncţii
renale cronice ce efectuau proceduri radiografice 181 .
Între 0,5 și 12% din acești pacienţi au necesitat hemodializă
și spitalizare prelungită. Un număr considerabil
de pacienţi au cunoscut o înrăutăţire a funcţiei renale,
posibil ducând la insuficienţă renală în ultimul stadiu.
Baza prevenirii constă în hidratare peri-procedurală și
medicamente antioxidante. Recent, trei studii selectate
la întâmplare au comparat efectele bicarbonatului
de sodiu vs. soluţia salină izotonică la fiinţele umane,
rezultând într-o reducere impresionantă a nefropatiei
indusă de substanţe de contrast în grupul bicarbonatului
de sodiu cu o incidenţă
0,5 mg/dL măsurată timp de 5 zile după expunerea la
substanţa de contrast. Nu a fost observată nicio deosebire
între cele două grupuri de studiu; nefropatia indusă
de substanţe de contrast a survenit la 54 de pacienţi
(10,8%); 25 (10%) au fost trataţi cu bicarbonat de sodiu,
iar 29 (11,5%) cu soluţie salină (P = 0,60). Astfel,
hidratarea cu bicarbonat de sodiu plus N-acetilcisteină
administrată oral înaintea expunerii la substanţele de
contrast nu a fost mai eficientă decât hidratarea cu clorură
de sodiu izotonică plus N-acetilcisteină administrată
oral pentru profilaxia nefropatiei indusă de substanţe
de contrast la pacienţii cu disfuncţie renală moderată.
Discrepanţele dintre studiile aleatorii ar putea fi
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
explicate prin deosebirile din utilizarea concomitentă
de N-acetilcisteină, utilizarea de substanţe de contrast
sau disfuncţia renală a liniei de referinţă la pacienţii selectaţi
aleatoriu. Bicarbonatul de sodiu necesită numai
1 oră de pre-tratament și poate reprezenta o opţiune
pentru pacienţii programaţi pentru o injecţie urgentă
de agent sau pentru proceduri pentru pacienţii trataţi
în ambulatoriu.
Recomandări/declarație pentru funcția renală
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă ca funcţia renală pre-operatorie să fi e considerată
un factor de risc cardiac independent pentru prognoza I
B
perioperatorie şi pe termen lung
Pentru pacienţii ce riscă să dezvolte nefropatie indusă prin
contrast (CIN), se recomandă hidratare cu clorură de sodiu
izotonică (cu sau fără N-acetilicisteină orală) pentru profi laxia
CIN înainte de procedurile imagistice cardiace ce sunt implicate
I
B
în administrarea injecţiei cu mediu de contrast (de exemplu,
angiografi e coronariană şi/sau periferică)
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Bolile cerebrovasculare
Bolile cerebrovasculare sunt cea de a treia cauză importantă
de deces în ţările occidentale cu ~500 TIA
(atac ischemic tranzitoriu) și 2400 atacuri cerebrale
noi la un milion de locuitori. O treime din pacienţii cu
atac cerebral nou mor în decurs de 1 an, iar < 50% sunt
recuperaţi complet și redobândesc independenţa. Un
număr din ce în ce mai mare de pacienţi de vârsta a treia
sunt prevăzuţi pentru chirurgie necardiacă inclu siv
cei cu boli concomitente vasculare care afectează circu
laţia cerebrală. Factorii de risc pentru evenimentele
cere bro vasculare tranzitorii sau permanente asimptomatice
sau simptomatice perio-operatorii (TIA/atac
cere bral) sunt embolismul sau compromisul hemodinamic
în vase mari (arterele vertebrale, aorte, carotide
și principalele artere cerebrale intracraniene) sau mici
(arteriole și capilare perforate și penetrante). Deși atacurile
cerebrale fatale și nefatale pot fi reduse în mod
semnificativ la pacienţii simptomatici cu stenoză carotidiană
moderată/severă asociată cu simptome ipsilaterale,
în special în cazul în care sunt trataţi timpuriu
(2-4 săptămâni dar cel puţin în 3-6 luni după apariţia
simptomelor), beneficiul acestui tratament chirugical/
intervenţional este mai mic la subiecţii asimptomatici
din punct de vedere neurologic. În felul acesta, măsurile
medicale pentru prevenirea atacului cerebral sunt
de o importanţă generală maximă și cuprind o strategie
multiplă, având ca scop controlul hipertensiunii, hiperlipidemiei,
diabetului etc. Utilitatea agenţilor specific
antiplachetari sau anticoagulantelor a fost demonstrată

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
în multe studii aleatorii controlate pentru prevenirea
primară și secundară și poate fi chiar mărită la subiecţii
de vârsta a treia care sunt supuși unei operaţii și anestezii
ne-cardiace.
În afară de atacul cerebral și TIA, pot surveni modificări
permanente sau tranzitorii în starea mentală
caracterizată prin perturbări de atenţie, orientare,
dis funcţii ale memorii, himere, halucinaţii, afazie, etc
(carac te risticile de bază ale diagnosticului pentru delir),
inclusiv anxietate și depresie care adeseori nu pot
fi recu nos cute și pot fi diagnosticate greșit. Acestea se
pot da tora medicaţiei peri-operatorii, operaţiei propriu-zise,
hiper sau hipotensiunii intra-operatorii și
micro embo lismului cerebral care cauzează ocluzie și
ische mia vaselor mici multiple, scoase în evidenţă de
imagis tica trans craniană Doppler și MRI. În operaţiile
car diace, modi ficările la nivel mental sunt obișnuite și
pot fi aso ciate cu disfuncţii cognitive tranzitorii și ocazio
nale chiar permanente (25-30%). Este foarte proba
bil ca aces tea să survină de asemenea la pacienţii de
vârsta a treia cu mare risc care sunt supuși la o operaţie
ne-cardia că.
Conceptele actuale ale atacului cerebral peri-operator
sunt rezumate în trei articole importante 185,187 în
care se compară incidenţa atacurilor cerebrale pentru
di fe rite proceduri operatorii (0,08-0,07% în operaţiile
ge ne rale, 1-5% în operaţiile periferice și carotidiene și
2-10% în operaţiile cardiace). Contrar credinţei generale,
majoritatea atacurilor cerebrale nu sunt raportate
la hipoperfuzie, dar survin în principal în prezenţa
unui auto-reglări cerebrale intacte 187 . Mecanismele
ische mice și embolice sunt mult mai obișnuite decât
com promisul hemodinamic. Atacul cerebral întârziat
este în principal atribuit diferitelor surse de embolism
cardiac urmat de hipercoagulabilitate și riscului mărit
de evenimente trombogenice. Multe atacuri cerebrale
rămân nediagnosticate din cauza unei lipse a simptomelor
senzoriale motrice sau prezenţei a unor deficite
subtile neuropsihologice care sunt mai greu de identificat.
O serie de factori legaţi de pacient și de procedură
este aso ciată cu un risc crescut de atac cerebral
peri-operator – acestea trebuie investigate cu mare
atenţie pentru a evalua raportul risc/beneficiu individual
și pentru opti mizarea îngrijirii medicale, inclusiv
modificarea și pro gramarea riscului corespunzător al
operaţiei. O istorie a recentelor atacuri cerebrale sau
TIA reprezintă cel mai puternic predictor pentru atacul
cerebral peri-operator și trebuie identificat după evaluarea
istoriei și stării neurologice a fiecărui pacient. În
astfel de cazuri și, dacă există vreun dubiu, se recoman-
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
dă vizualizarea suplimentară vasculară și a creierului.
La pacienţii atât cu boli carotidiene cât și cardiace, rata
de decese din cauze cardiace depășește riscul de atac
cerebral; o trecere în revistă a literaturii de specialitate
din 1970 până în 2000 a indicat că pacienţii cu stenoză
carotidiană asimptomatică semnificativă sunt în mare
pericol pentru evenimente cardiace fatale și nefatale
(8%/an) dar nu și pentru atac cerebral (1-2%/an) 96 . Cu
toate acestea, riscul global de atac cerebral peri-operator
prezintă tendinţa de a fi exagerat. Nu există nicio
recomandare bazată pe dovezi pentru tratarea stenozei
carotidiene înainte de operaţia necardiacă, însă există
cazuri excepţionale înainte de operaţia cardiacă.
Întreruperea agenţilor antiplachetari și warfarinei
anterior operaţiei expune pacienţii la un risc mărit de
atac cerebral peri-operator. O trecere în revistă a rezultatelor
peri-operatorii la pacienţii care necesită warfarină
a indicat 0,6% evenimente tromboembolice la cei
care au continuat terapia vs 7,0% la pacienţii care au
primit heparină i.v. ca terapie de legatură 188 . Este nesigur
dacă acest lucru se datorează controlului insuficient
sau dozării de administrare de heparină. În înlocuirile
de genunchi sau coapsă, utilizarea continuă a terapiei
moderate cu doze de warfarină în timpul periodei perioperatorii
a fost sigură și eficientă și a fost similară cu
cea pentru pacienţii care sunt supuși unor proceduri
dentare, operaţiilor de cataractă și endoscopiei diagnostice
fără întreruperea regimului lor de agenţi antiplachetari
sau anticoagulante administrate oral. Operaţiile
îndelungate sunt asociate cu riscurile mai mari
pentru atacul cerebral peri-operator; alegerea tehnicii
operatorii este de asemenea importantă, iar tipurile
de anestezii și agenţi anestezici necesită o luare suplimentară
în consideraţie. Selectarea optimă a celor mai
bune nivele ale tensiunii arteriale în timpul operaţiei și
după, precum și controlarea temperaturii corpului pacientului
și controlul glucozei din sânge, se sugerează
că reduc cazurile de atacuri cerebrale și decese incidentale.
Utilizarea pre, intra și post-operatorie a agenţilor
antiplachetari este utilă. Dacă agenţii așa numiţi neuroprotectori
sunt necesari sau nu, constituie un subiect
de controversă.
Recomandări cu privire la atacul cerebral /atacul ischemic tranzitoriu
(TIA)
Recomandări Clasă a Nivel b
Dacă stenoza carotidei este de >70%, se recomandă terapie
suplimentară, de genul tratamentului anti-plachetar şi/sau
I
A
intervenţia chirurgicală
Screening-ul pre-operator de rutină pentru stenoza carotidiană
simptomatică sau asimptomatică poate fi avut în vedere
IIb
C
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Bolile pulmonare
Co-existenţa bolilor pulmonare la pacienţii supuși
unei operaţii necardiace poate mări riscul de operaţie.
Astfel de boli includ infecţiile acute respiratorii, COPD
(boala pulmonară obstructivă cronică), astmul, fibroza
cistică, boala pulmonară interstiţială și alte condiţii care
produc slăbirea funcţiei respiratorii. Bolile pulmonare
pre-existente au un impact semnificativ asupra riscului
peri-operator dar cel mai obișnuit efect este de creștere
a riscului de complicaţii pulmonare post-operatorii.
Aceste complicaţii sunt în principal o consecinţă a dezvoltării
atelectazei în timpul anesteziei generale. Respiraţia
superficială post-operatorie, expansiunea redusă
a plămânilor și alţi factori pot cauza ca, colapsul plămânilor
să persiste și să promoveze infecţiile respiratorii.
Aceste complicaţii survin în special după operaţia
abdominală sau toracică, iar riscurile par să crească la
fumători. Administrarea specifică peri-operatorie este
necesară pentru a reduce riscurile de complicaţii pulmonare.
Există unele condiţii respiratorii care sunt asociate
cu anomaliile cardiovasculare și care pot necesita
o evaluare și o administrare a riscului cardiac în plus
faţă de complicaţiile pulmonare propriu-zise. Două din
aceste condiţii sunt COPD și hipertensiunea arterială
pulmonară (PAH).
COPD, definit a obstrucţia căilor respiratorii care nu
este complet reversibilă, este recunoscut ușor ca o cauză
majoră de morbiditate și mortalitate. Preponderenţa
COPD la adulţi în Europa s-a constatat că variază între
~5 și 10% cu rate care au tendinţa de a fi mai mari la
bărbaţi decât la femei. Astfel, unul din 10 pacienţi care
sunt supuși unei operaţii necardiace poate avea COPD.
Cordul pulmonar cu insuficienţă cardiacă dreaptă
este o complicaţie directă a COPD grav. Cu toate acestea,
COPD este de asemenea asociat cu un risc crescut
de boală cardiacă coronară. Într-o trecere în revistă sistematică
a 12 studii de urmărire a populaţiei, cei cu un
volum forţat expirator în 1 s (FEV1) redus au avut 75%
risc crescut de mortalitate cardiovasculară în comparaţie
cu cei cu un FEV1 normal 189 . Debitul respirator redus
de asemenea a fost asociat cu o mai mare incidenţă
de boli cardiace coronare nefatale și atacuri cerebrale,
stenoză carotidiană, indice scăzut gleznă-braţ și leziuni
cerebrale ale substantei albe. Aceste asociaţii survin
atât la femei cât și la bărbaţi și, în ciuda unei relaţii puternice
în ceea ce privește fumatul atât cu COPD, cât și
cu CVD (boală cardiovasculară), sunt independente de
factorii de risc cardiovasculari tradiţionali. Pentru fiecare
micșorare de 10% a FEV1, mortalitatea cardiovasculară
crește cu ~30% și evenimentele coronare nefatale
cu ~20%.
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
La pacienţii supuși refacerii anevrismului aortic,
s-au constatat rezultate contradictorii în ceea ce privește
mortalitatea pe termen-scurt (adeseori datorită
complicaţiilor cardiace). De exemplu, COPD a fost
aso ciat cu decesul operator, dar nu cu o mortalitate în
30 de zile. La pacienţii cu operaţie vasculară în ansamblu,
COPD nu a fost asociat cu mortalitatea de 30 de
zile crescută. În felul acesta, în ciuda unei asociaţii cu
CVD, nu există o dovadă convingătoare că COPD este
ra por tată la un risc mai mare de complicaţii cardiace
peri-operatorii.
PAH poate fi idiopatic datorită bolilor cardiace congenitale,
familiale sau asociate cu condiţiile specifice
cum ar fi boli vasculare de colagen. Trebuie să fie diferit
faţă de alte cauze de PAH datorită COPD-ului, tromboembolismului
și bolilor congenitale. Diagnosticul se
bazează pe o presiune pulmonară arterială medie de
>25 mmHg în starea de repaus și o presiune pulmonară
blocată de 30 mmHg reprezintă un
indicator independent de mortalitate. În cadrul unui
studiu asupra pacienţilor cu hipertensiune pulmonară
supuși unei intervenţii chirurgicale necardiace, dintre
care peste jumătate au avut PAH, indicatorii de rezultate
au inclus clasa >II funcţională NYHA, operaţia de
risc intermediar/mare, funcţia ventriculară dreaptă și
durata anesteziei 190 . Există o nevoie de cercetare în continuare
a factorilor care prezic rezultate slabe. Cu toate
acestea, studiul de mai sus a confirmat că astfel de pacienţi
sunt în mare risc, rata de complicaţie cardiopulmonară
perio-operatorie fiind de 38%, iar mortalitatea
de 7%.
COPD-ul pre-existent este adeseori considerat în
termeni de risc de complicaţii pulmonare post-operatorii.
Pentru riscul cardiac pre-operator, lipsa dovezilor
convingătoare că COPD mărește riscul s-ar fi putut
naște deoarece, la pacienţii cu COPD, s-a acordat o
îngrijire suplimentară în ceea ce privește administrarea
cardiacă, în felul acesta negând orice asociaţie. Cu
toate acestea, COPD-ul nu a fost inclus în indicii de
risc cardiac pre-operatorii cum ar fi Goldman, Detsky

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
și Lee și, într-adevăr, nu s-a constatat nicio ameliorare
în ceea ce privește valorile ce prognosticare a indicelui
Lee la pacienţii supuși operaţiilor vasculare atunci când
COPD a fost inclus 191 . În ceea ce privește PAH, pe de
altă parte, condiţia este atât de neobișnuită încât includerea
acesteia într-un model de risc integrat nu a fost
luată în consideraţie.
La pacienţii cu boli pulmonare care nu sunt supuși
unei operaţii necardiace, scopul tratamentului preoperator
este de a optimiza funcţia pulmonară și de a
minimaliza complicaţiile respiratorii. Pentru COPD,
scopul tratamentului ar include eliminarea infecţiei
active cu antibiotice; minimalizarea wheezing-ului
aso ciat cu orice boală reversibilă utilizând steroizi sau
bron ho dilatatoare inhalatorii; reducerea insuficienţei
ven tri culului drept și stâng prin diuretice; asigurarea
unei oxigenări adecvate; și, în cele din urmă, încurajarea
opririi fumatului înainte de operaţie. În legătură
cu admi nistrarea cardiacă peri-operatorie, pacienţii cu
COPD trebuie administraţi în același mod ca cei fără
COPD și, în particular, nu este există nicio contraindicaţie
specială pentru folosirea β-blocantelor sau statinelor
cardioselective la pacienţii cu COPD 93,192 .
PAH este incurabilă, iar scopul tratamentului este
de a reduce simptomele și de a ameliora capacitatea
de exerciţiu și funcţia ventriculară dreaptă. Anestezia
și operaţia pot fi complicate prin apariţia de insuficienţă
cardiacă dreaptă acută datorită creșterii rezistenţei
vas culare pulmonare în raport cu slăbirea ventilaţiei
plă mânilor, tipic pentru starea operatorie și post-operatorie
a operaţiei toracice și abdominale. Terapia medicamentoasă
specifică pentru PAH cuprinde blocante
ale canalelor de calciu (numai pentru câţiva pacienţi
care răspund pozitiv la testul vasoreactivităţii acute),
prostanoizi, antagoniști ai receptorilor de endotelină
și inhibitori de fosfodiesterază tip 5 143,193 . În mod ideal,
pacienţii cu PAH trebuie să aibă un regim de tratament
optimizat înainte de oricare intervenţie chirurgicală.
De asemenea, se recomandă ca terapia medicamentoasă
specifică PAH să nu fie oprită pentru >12 ore datorită
stării peri-operatorii. În cazul avansării insuficienţei
cardiace drepte în perioada post-operatorie, se
re comandă ca dozele de diuretice să fie optimizate și,
în cazul că este necesar, să fie iniţiat suportul inotropic
cu dobutamină. Rolul demarării noii terapii medicamentoase
PAH în perioada peri-operatorii încă nu a
fost stabilit. În cazul unei insuficienţe cardiace drepte
grave care nu răspunde la terapia de susţinere, poate fi
indicată administrarea de oxid de azot inhalat temporar
sau epoprostenol intravenos sub îndrumarea unui
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
medic experimentat în tratamentul PAH. În acest caz,
poate fi necesară o perioadă de întrerupere a acestor
medicamente.
Pacienţii cu COPD și PAH au o frecvenţă relativ ridicată
de insuficienţă cardiacă și de boli cardiace coronariene.
Nu există nicio dovadă convingătoare care să
indice că pacienţii cu COPD prezintă un risc mai mare
de complicaţii cardiace peri-operatorii și de deces, astfel
că ei pot fi administraţi în același fel ca pacienţii fără
COPD. Pe de altă parte, PAH mărește riscul peri-operator
și necesită o evaluare pre-operatorie și, dacă este
gravă, tratament peri-operator.
Recomandări cu privire la bolile pulmonare
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă ca pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară
să benefi cieze de un regim de tratament optimizat înainte de
I
C
orice intervenţie chirurgicală
În cazul în care insufi cienţa cardiacă dreaptă avansează în
perioada post-operatorie la pacienţii cu hipertensiune arterială
pulmonară, se recomandă optimizarea dozei de diuretic şi, dacă
I
C
este necesar, iniţierea sprijinului inotropic cu dobutamină
În cazul insufi cienţei cardiace drepte severe ce nu răspunde la
tratamentul de sprijin, se recomandă administrarea temporară a
oxidului nitric inhalat sau a epoprostenolului i.v., sub îndrumarea IIb
C
unui medic cu experienţă în tratarea hipertensiunii arteriale
pulmonare
Gestionarea specială a riscului cardiac perioperator la pacienţii
cu COPD nu se recomandă
III
C
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
COPD – boală pulmonară obstructivă cronică
MONITORIZAREA PERIOPERATORIE
Electrocardiografia
Deși chiar și un singur ECG postoperator care demonstreză
ischemie, în sala de recuperare, este de ajuns
să prezică o complicaţie cardiacă majoră în timpul spitalizării,
monitorizarea ECG singură nu este suficientă
pentru a detecta ischemia în timp real în secţia de
te rapie intensivă (UTIC) și intraoperator 194-196 . În mod
spe cific, monitorizarea ECG convenţională pentru detectarea
modificărilor tranzitorii de segment ST este inexactă
196 . Deși derivaţia V5 a fost cunoscută de mulţi ani
ca și cea mai bună alegere pentru detectarea ischemiei
intraoperatorii 197,198 , un studiu a constatat că derivaţia
V4 a fost mai sensibilă și mai adecvată decât derivaţia
V5 pentru detectarea ischemiei prelungite postoperator
și a infarctului 199 . Derivaţiile ECG nu sunt specifice
pentru evenimente ischemice, și, în plus, evenimentele
ischemice sunt dinamice și pot să nu apară întotdeauna
în aceeași derivaţie. Dacă este utilizată o singură derivaţie
pentru monitorizare, există un risc crescut de a

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
pierde evenimentele ischemice. Cu utilizarea combinaţiilor
selectate de derivatii ECG, pot fi diagnosticate
cu precizie mai multe evenimente ischemice și care pot
avea un rol important în managementul intraoperator.
Într-un alt studiu, deși cea mai bună sensibilitate a fost
obţinută cu derivaţia V5 (75%), urmată de derivaţia V4
(61%), combinând derivaţiile V4 și V5 s-a crescut sensibilitatea
la 90% 198 . În același studiu, când au fost folosite
simultan trei derivaţii (II, V4 și V5), sensibili tatea a
crescut la 96% 198 . În mod similar, într-un alt studiu, în
care au fost utilizate două sau mai multe derivaţii precordiale,
sensibilitatea monitorizarii ECG a fost > 95%
pentru detecţia ischemiei perioperatorii și a infarctului
199 . De asemenea, s-a demonstrat că monitorizarea
ECG cu derivaţii mai puţine (doar trei derivaţii) a avut
sensibilitate mai mică decât monitorizarea cu 12 derivatii
și de asemenea a existat o asociere semnificativă
statistic, independent de valorile troponinei perioperatorii,
între ischemia perioperatorie pe ECG cu 12 derivaţii
și mortalitatea pe termen lung 200-202 . Astfel, monitorizarea
ECG cu 12 derivaţii este recomandată în special
la pacienţii cu risc înalt.
Monitorizarea segmentului ST s-a dovedit a fi limitată
la pacienţii care au defecte de conducere intraventriculare
(de exemplu bloc de ramură stângă) și ritmuri
ventriculare stimulate 203 . Modificările secundare ST-T,
care au fost prezente la acești pacienţi, au fost cauzate
de depolarizarea anormală, care a modificat și procesul
de repolarizare. Modificarea segmentului ST poate limita
sensibilitatea de monitorizare a segmentului ST 203 .
Deoarece detectarea modificărilor de segment ST pe
electrocardiogramă prin inspecţie vizuală este slabă,
analiza computerizata a devenit standardul în monitoarele
moderne. Monitorizarea continuă automată a modificărilor
ST este inclusă în cele mai multe monitoare
ECG noi din sălile operatorii pentru a facilita detectarea
ischemiei. Aceste dispozitive cresc sensibilitatea
ECG de detectare a ischemiei 196 . Într-un studiu, înregistrările
Holter au fost folosite ca standard de referinţă
pentru detectarea intraoperatorie a ischemiei și modificările
segmentului ST au fost găsite a avea sensibilitate
globală și specificitate de 74 și respectiv 73%.
Mai multe condiţii au contribuit la inexactitatea monitorizării
evoluţiei ST și a fost necesară modificarea
su plimentară a performanţei lor pentru a atinge o mai
bună concordanţă cu analiza Holter 196 .
Într-o serie de studii din ultimii zece ani, prezenţa
de modificări ECG în timpul monitorizării în cohorte
cu grad ridicat de risc au fost legate cu o incidenţă mai
mare a IM perioperator și a evenimentelor cardiace. În
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
plus, durata modificărilor de segment ST se corelează
pozitiv cu incidenţa MI perioperator 204 . Prin urmare,
atunci când apar schimbări ale segmentului ST, clinicianul
ar trebui să presupună că ischemia miocardică
este prezentă 205 . Cu toate acestea, nu este clar dacă
moni torizarea ECG este suficient de sensibilă pentru a
iden tifica pacienţii cu risc mic 206,207 . În plus, utilitatea
acestui test în populaţia generală este limitată, deoarece
multe studii au exclus pacienţii cu modificări ECG care
împiedică evaluarea corectă a ischemiei.
Recomandări cu privire la monitorizarea ECG cu 12 derivații
Recomandări Clasă a Nivel b
Monitorizarea ECG cu 12 derivatii este recomandată pentru toţi
pacienţii ce urmează să fi e supuşi unor intervenţii chirurgicale
I
C
Se recomandă să se aibă în vedere selectarea combinaţiilor
de derivaţii pentru o mai bună detectare a ischemiei în sala
IIa
B
operatorie
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
ECG – electrocardiografie
Ecocardiografia transesofagiană
Ecocardiografia transesofagiană (ETE) a fost frecvent
folosită ca un instrument de monitorizare în timpul
intervenţiei chirurgicale cardiace la mijlocul anilor
1980. Cu toate acestea, puţine date bazate pe dovezi
sprijină utilizarea ETE în chirurgia non-cardiacă. ETE
are mai multe avantaje faţă metodele de monitorizare
alternativă, cum ar fi utilizarea cateterismului arterei
pulmonare. Aceasta este rapid disponibilă, relativ noninvazivă
și oferă informaţii multe și cuprinzătoare. Cu
toate acestea, deși ETE este o procedură sigură, pot să
apară evenimente grave adverse. Ratele complicaţiilor
se referă la experienţa operatorului și prezenţa unor
boli grave esofagiene sau gastrice. Trainingul specific al
utilizatorilor este obligatoriu pentru a evita interpretarea
inexactă a imaginilor.
Ischemia miocardică poate fi identificată prin anomalii
în mișcarea regională a peretelui miocardic și îngroșarea
sa. Concordanţa dintre ETE intraoperatorie și
ECG este foarte slabă 208 . Atât modificările de segment
ST cât și tulburările de mișcare regională a peretelui miocardic
pot fi prezente în absenţa ischemiei acute. Anomalii
de mișcare regională a peretelui miocardic pot fi
dificil de interpretat, în special în prezenţa bloc de ramură
stângă, pacingului ventricular, AF sau în caz de
supraîncărcare de ventricul drept. Rezoluţia ischemiei
nu este detectabilă dacă ischemia este urmată de siderare
miocardică. Episoadele de anomalii noi de mișcare
a peretelui miocardic sau agravarea lor s-au dovedit a fi
destul de rare (20%) la pacienţii cu risc ridicat care vor

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
fi supuși unei intervenţii chirurgicale non-cardiace 208 .
Ele au fost mai frecvente la pacienţii care se prezintă
pentru intervenţie chirurgicală vasculară aortică. Episoadele
au fost slab corelate cu complicaţiile cardiace
post-operatorii 208 .
Când se compară cu datele clinice pre-operatorii și
monitorizarea ECG intraoperatorie cu 2 derivaţii, monitorizarea
de rutină pentru ischemie miocardică cu
ETE sau ECG cu 12 derivaţii în timpul intervenţiei chirurgicale
non-cardiace are o valoare clinică incrementală
mică în identificarea pacienţilor cu risc ridicat de
episoade ischemice perioperatorii 209 .
Recomandări cu privire la ecocardiografia transesofagiană și/sau
perioperatorie pentru detectarea ischemiei miocardice
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă utilizarea ETE la pacienţii care dezvoltă schimbări ale
segmentului ST la monitorizarea ECG intra şi perioperatorie
IIa
C
Se recomandă utilizarea ETE la pacienţii cu risc ridicat de dezvoltare
a ischemiei miocardice, care sunt supuşi unor intervenţii chirurgicale IIb
C
necardiace majore
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
ECG – electrocardiografie, ETE – ecocardiografie transesofagiană
ETE este recomandată dacă apare instabilitate hemodinamică
acută sau severă, sau anomalii ca pun în pericol
viaţa în timpul sau după intervenţia chirurgicală 210 .
Principalul avantaj al ETE comparativ cu cateterismul
arterei pulmonare este evaluarea mai cuprinzătoare a
structurii și funcţiei cardiace. Ea dă informaţii rapid
disponibile despre disfuncţia regională sau globală, a
VS și / sau VD, prezenţa de trombi cardiaci sau tamponadă
cardiacă, precum și estimarea presarcinii prin
măsu rarea volumului final diastolic. Au fost propuși
nu meroși indici pentru funcţia ventriculară și atrială.
Cu toate acestea, cei mai mulţi parametri sunt dependenţi
de sarcină.
Rolul ETE în monitorizarea hemodinamică la pacienţii
cu risc este mai controversat. Sistemele automatizate
de analiză există, dar nu sunt încă suficient validate.
Nu există dovezi că monitorizarea hemodinamică prin
ETE stratifică cu precizie riscul sau prezice evoluţia.
ETE poate fi utilă în sala operatorie la pacienţii cu
leziuni valvulare severe. Condiţiile volemice în timpul
anesteziei generale diferă de cele prezente în evaluarea
preoperatorie. Regurgitarea mitrală funcţională și ischemică
sunt de obicei, reduse în timpul anesteziei generale.
Regurgitarea mitrală organică poate crește însă.
În managementul regurgitării mitrale severe, fracţia de
ejecţie a LV supraapreciază funcţia LV, iar alţi parametri
pot fi mai preciși, cum ar fi vitezele ţesutului miocardic
sau deformarea miocardică obţinute prin tehnica
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
doppler tisular sau speckle tracking 2D, o metodă ce
nu este dependentă de unghiul de interceptare. Aceste
tehnici sunt promiţătoare, dar mai este necesară o validare
suplimentară înainte de a fi utilizate de rutină. La
pacienţii cu stenoză aortică severă, urmărirea presarcinii
este importantă în timpul intervenţiei chirurgicale.
Monitorizarea volumului terminal-diastolic a LV poate
fi mai precisă decât cea a presiunii capilare pulmonare.
Un ritm cardiac corespunzător este esenţial la pacienţii
cu stenoză mitrală și regurgitare aortică: o durată lungă
diastolică în prima și o durată scurtă diastolică în cea
din urmă. Când sunt probleme cu controlul necorespunzător
a frecvenţei cardiace, ar trebui să fie evaluate
consecinţele: modificări în gradientul mediu transmitral
și a presiunilor arteriale pulmonare în stenoza mitrală
și modificări în volumele LV și a indicilor funcţiei
LV în regurgitarea aortică.
Recomandări cu privire la ecocardiografia transesofagiană și/sau
perioperatorie la pacienții ce suferă de sau cu risc de instabilitate
hemodinamică
Recomandări Clasă a Nivel b
ETE este recomandată atunci când tulburările hemodinamice severe,
susţinute şi acute, apar în timpul intervenţiei chirurgicale sau în
I
C
perioada peri-operatorie
Monitorizarea ETE poate fi avută în vedere la pacienţii cu risc ridicat
de tulburări hemodinamice semnifi cative în timpul şi după intervenţii IIb
C
chirurgicale necardiace majore
Monitorizarea ETE poate fi avută în vedere la pacienţii care prezintă
leziuni valvulare severe în timpul procedurilor chirurgicale necardiace IIb
C
majore, însoţite de tulburări hemodinamice severe
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
ETE – ecocardiografie transesofagiană
Cateterismul cordului drept
Majoritatea episoadelor ischemice post-operatorii
sunt silenţioase și nu sunt însoţite de modificări în ceea
ce privește presiunea blocată în capilarele pulmonare.
Cateterizarea cardiacă dreaptă nu este recomandată
pen tru monitorizarea pacienţilor cu ischemie intraope
ratorie. Desigur, atât un studiu observaţional amplu,
cât și experienţa clinică aleatorie din mai multe centre
nu au indicat un avantaj asociat cu utilizarea cateterizării
cardiace drepte după o operaţie majoră necardiacă
211,212 . O analiză de caz a fost întreprinsă asupra unui
sub-grup de pacienţi dintr-un studiu observaţional care
a supor tat amplasarea unui cateter arterial pulmonar și
care a fost corelat cu un număr similar de pacienţi care
nu au suportat o cateterizare cardiacă dreaptă. Pacienţii,
care au fost adaptaţi pentru procedura chirurgicală
și aplicarea cateterizării, au demonstrat o mai mare
incidenţă de insuficienţă cardiacă post-operatorie și de
evenimente necardiace în grupul supus cateterizării 211 .

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
În cadrul studiului aleatoriu, nu s-a constatat nicio
diferenţă în ceea ce privește mortalitatea și durata de
ședere în spital, însă pacienţii supuși cateterizării cardiace
drepte au prezentat o mai mare incidenţă de embolism
pulmonar 212 .
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Dereglarea metabolismului glucozei
Diabetul zaharat este un important factor de risc
pentru complicaţiile cardiace peri-operatorii și deces.
Această condiţie promovează ateroscleroza, disfuncţia
endotelială și activarea de trombocite și a citokinelor
pro-inflamatorii. Stresul chirurgical este asociat cu
stresul hemodinamic și vasospamul, și ulterior amplifică
starea protrombotică, în timp inhibă fibrinoliza.
Acest lucru poate conduce la instabilitatea plăcilor
coronare pre-existente, la formarea trombusului, ocluziunea
vaselor și MI. De asemenea, hiperglicemia în
absenţa diabetului diagnosticat joacă un rol important,
accetuând nevoia de tratament pre-operator a hiperglicemiei
acolo unde este posibil. Acest lucru este ilustrat
de studiile asupra pacienţilor cu nivele de glucoză
pre-diabetice care sunt supuși unei operaţii vasculare
și nevasculare necardiace, arătând o creștere de ~2
până la 4 ori în ceea ce privește riscul de ischemie miocardică,
eliberarea de troponină, evenimente cardiace
pe termen lung și de 30 de zile și riscul de deces sau
mortalitate cardiovasculară în special 213,214 . Ceea ce este
important, toleranţa diminuată la glucoză este adesea
identificată numai după testul de încărcare cu glucoză.
Bolile critice reprezintă o altă condiţie caracterizată
printr-o hemostază de glucoză dereglată („diabet de
stres” sau „diabet de leziuni”) care se dezvoltă indepedent
de diabetul diagnosticat ulterior și în mod repetat
a fost identificat ca un factor de risc important pentru
mor biditate și/sau mortalitate.
Datele obţinute de la Fundaţia Internaţională a Diabetului
au arătat o prevalenţă mare și în creștere a diabetului
în Europa, crescând de la 7,8% în 2003 la 8,4%
în 2007 cu o prevalenţă estimată la cel puţin 9,1% în
2025 215 . Mai mult de 30% din cazuri au fost anterior nediagnosticate,
indicând o subestimare a problemei. Cu
~48 de milioane de persoane afectate, diabetul a devenit
una dintre cele mai importante cauze de mortalitate
și morbiditate din Europa. Conform Organizaţiei Mondiale
a Sănătăţii, ~50% dintre acești pacienţi mor de
CVD (boli cardiovasculare). S-a stabilit că chirurgia la
pacienţii cu diabet este asociată cu ședere îndelungată
în spital, utilizarea resurselor de înalt nivel de îngrijire
medicală și mortalitate peri-operatorie mai mare. Mai
recent, accentul s-a comutat de la diabet la hiperglicemia
în sine. Hiperglicemia nou apărută, comparată cu
hiperglicemia la diabeticii cunoscuţi, poate avea un risc
mai mare de reacţii adverse 216 .
Evidenţele pentru controlul strict al glucozei din
sânge pentru pacienţii fără diabet cunoscut care sunt
supuși unei operaţii necardiace sunt în mare măsură
extrase din studiile asupra pacienţilor bolnavi critici 217 .
În 2001, studiul prospectiv de referinţă Leuven a demonstrat
avantaje clinice majore pentru pacienţii din
ICU (unitate de îngrijire intensivă) supuși unei operaţii
a căror nivele de glucoză din sânge au fost menţinute
la normal (5,0–6,0 mmol/L; 90–100 mg/dL) cu terapie
intensivă de insulină, în comparaţie cu pacienţii care
au primit administrare de glucoză convenţională și care
au dezvoltat hiperglicemie (8,3–8,9 mmol/L; 150 – 160
mg/dL) 218 . Aceste avantaje au cuprins o mortalitate mai
mică în spital și în ICU și prevenirea unor complicaţii
asociate cu boli critice (polineuropatia bolii critice,
infecţii grave, insuficienţă renală acuta și dependenţa
prelungită de ventilaţie mecanică și îngrijire intensivă).
De asemenea, rezultatele pe termen lung s-au îmbunătăţit
după cum arată sub-grupul de chirurgie cardiacă.
Cinci ani mai târziu, grupul Leuven a raportat constatări
din ICU medical, indicând prevenirea morbidităţii
dar nu s-a constatat niciun avantaj în ceea ce privește
mortalitatea din control intensiv al glucozei cu excepţia
unui sub-grup care a necesitat îngrijire critică pentru
> 3 zile 219 . În baza acestor experienţe, s-au făcut recomandări
având ca scop un control strict al glicemiei. O
serie de studii observaţionale de implementare asupra
managementului strict al glicemiei sau studii aleatorii
la scară mică la grupurile selectate de pacienţi ICU au
venit în sprijinul avantajelor clinice ale studiilor Leuven
217 . Analiza globală a studiilor Leuven a indicat o reducere
a mortalităţii și morbidităţii pentru majoritatea
sub-grupurilor de diagnostic clinic major, inclusiv boli
sau operaţii cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale/hepatice,
neoplazii active și sepsisul la intrarea
în ICU. Pacienţii cu diabet cunoscut au prezentat tendinţa
de a experimenta o mai mică morbiditate, însă
un avantaj de supravieţuire a reieșit ca fiind inexistent.
Toate studiile care au fost descrise mai sus au iniţiat
control glicemiei după intrarea în ICU. Momentul începerii
terapiei cu insulină este controversat, însă un
studiu recent medical ICU a indicat mai bune rezultate
atunci când acesta a fost iniţiat în primele 48 de
ore decât după 48 de ore. Controlul strict al glucozei
intra-operatorii poate oferi avantaje suplimentare dar a
reieșit ca fiind o provocare și, până în prezent, studiile
au fost în principal stabilite pentru operaţiile cardiace.

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Controlul glicemic intra-operator moderat în timpul
CABG (necontinuată în ICU) a rezultat într-o nevoie
micșorată pentru sincronizare, o mai mică incidenţă de
AF și infecţii, scurtarea șederii în ICU și în spital și a
diminuat evenimentele ischemice recurente pe termen
lung. În contrast, implementarea controlului glicemic
în timpul operaţiei cardiace suprapus peste controlul
glicemic în ICU post-operator nu a redus în continuare
mortalitatea sau morbiditatea pre-operatorie 220 . În cadrul
unui studiu observaţional, un control mai strict al
glucozei în timpul transplantului de ficat a fost asociat
cu o rată de infecţie mai mică și o mortalitate de 1 an
mai mică decât controlul slab glicemic 221 .
Studiile din literatură de specialitate asupra îngrijirii
critice au demonstrat efectul negativ al hiperglicemiei
datorită unui efect advers asupra funcţiei hepatice și
renale, funcţiei endoteliale și reacţiei imune, în special
la pacienţii fără diabet. În cadrul studiilor Leuven, riscul
de deces și gradul de hiperglicemie au fost corelate
în mod pozitiv. Demonstraţia precisă că mai degrabă
controlul glicemic decât efectele directe ale insulinei a
mediat avantajele de supravieţuire și majoritatea avantajelor
de morbiditate a terapiei cu insulină a fost oferită
într-un model pe iepure cu o boală critică 222 . O serie
de factori de risc pentru evenimentele cardiace după
operaţia necardiacă sunt atenuaţi o dată cu controlul
strict al glucozei din sânge în timpul ICU, inclusiv leziunile/disfuncţiile
endoteliale, PCR și dimetilarginina
asimetrică, în afara efectelor asupra deteriorărilor
mitocondriale, profilului lipidic al serului și răspunsul
cortizolului. Nu au fost observate efecte, ci numai efecte
marginale, asupra citokinelor, coagulării și fibrinolizei.
Recent, rezultatele favorabile ale constatării Leuven
care utilizează control strict al glucozei au puse
sub semnul întrebării. Investigatorii studiului NICE-
SUGAR au ales la întâmplare >6000 de pacienţi (63%
ICU medical și 37% ICU chirurgical) analizând fie
controlul strict al glucozei (nivel ţintă de glucoză, 4,5-
6,0 mmol/L; 81-108 mg/dL), fie controlul convenţional
al glucozei (nivel ţintă de glucoză, 8,0-10,0 mmol/L;
144-180 mg/dL) 223 . Pacienţii au fost selectaţi aleatoriu
pentru tratament în decurs de 24 de ore după admitere
utili zând infuzii de insulină i.v. pentru controlul glucozei.
Punctul final primar, decesul după 90 de zile după
selectare, a fost mărit cu controlul intensiv al glucozei
(27,5%) în comparaţie cu 24,9% cu controlul convenţional.
Nu au existat diferenţe de morbiditate între cele
două grupe de studiu și, prin urmare, mortalitatea în
exces a rămas ne-explicată. După cum ne putem aștepta,
hipoglicemia (

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ICU participante) în comparaţie cu 70-95% din
studiile Leuven.
Rezultatele experienţelor NICE-SUGAR pot sugera
că controlul intensiv al glucozei ar putea afecta pacienţii
admiși în ICU, în ceea ce privește decesul, atunci
când nivelele de glucoză se află sub domeniul de 7,8-
10,0 mmol/L (140-180 mg/dL). În contrast, evidenţele
derivate din studiile anterioare sugerează că avantajul
clinic al menţinerii normoglicemiei (4,4-6,1 mmol/L;
80-110 mg/dL) în comparaţie cu hiperglicemia tolerată
de până la 11,9 mmol/L (215 mg/dL) pentru pacienţii
adulţi bolnavi critic (Tabelul 10).
Până la obţinerea de date care să clarifice motivele
pentru rezultatele diferite dintre studii, se recomandă
ca tratamentul glucozei din sânge în ICU să fie optimizat,
evitându-se extremele de hiperglicemie și de hipoglicemie.
Date disponibile indică că această terapie
trebuie demarată imediat după admiterea în ICU. Se
recomandă să se urmărească un nivel de ~8,0 mmol/L
(144 mg/dL) pentru setări și pentru populaţiile de pacienţi
care sunt comparabile cu cele studiate în NICE-
SUGAR.
Tabelul 10. Beneficii clinice ale tratamentului intensiv cu insulină la
pacienții cu afecțiuni critice, cu diagnostic necardiac la internarea în ICU
Internare ICU ≥ 3 zile
CIT
(n= 643)
IIT
(n= 648)
Valoare P
Mortalitate ICU 27,4% 22,7% 0,05
Mortalitate în spital 38,7% 32,1% 0,01
Tratament de supleere renală 11,2% 7,3% 0,02
Afecţiuni critice
51,3% 34,4%

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
dusă post-operatorie 228-230 . S-a estimat că numărul de
pacienţi necesar pentru o experienţă clinică aleatorie
pentru determinarea faptului dacă analgezia și anestezia
epidurală ar putea afecta mortalitatea la pacienţii
care sunt supuși unei intervenţii chirurgicale vasculare
de mare risc ar fi ~24000 în timp ce admiterea a 1,2
mi lioane ar fi necesară într-o procedură cu risc scăzut
227 . În felul acesta, studiile curente sunt subpotenţate
pentru o analiză validă a riscului de deces pentru
procedurile cu risc chirurgical scăzut. Niciun studiu nu
a de monstrat clar diferenţa dintre rezultatele obţinute
Tabelul 11. Rezumat al evaluării riscului cardiac pre-operator și al managementului peri-operator
Etapă
Urgenţă
Stare
cardiacă
Tip de
operaţie a
Capacitate
funcţională
Nr. de
factori de Echo LV ECG
risc clinici b
Testarea
nivelului de
stres c
2253 pacienţi cu analgezie epidurală) care au suportat
o rezecţie de colon a confirmat rata de supravieţuire
ameliorată cu analgezie epidurală la 7 și 30 de zile după
operaţie dar nu a fost posibil să se identifice cauza decesului
227 . De asemenea, morbiditatea cardiacă nu a fost
diferită între cele două grupuri.
Studii aleatorii și o meta-analiză a unor experienţe
clinice aleatorii pe pacienţi ce au suportat operaţii necardiace,
comparând rezultatele cu tehnicile anestezice
regionale și generale, au indicat puţine dovezi consistente
de ameliorare și de morbiditate și mortalitate re-
Betablocante
d
Revascularizare
d/e
Inhibitori
Aspirină
ACE d Statine d coronariană f
1
Operaţie
urgentă
IIIC IIaC IC IC IC IC
2
Operaţie
electivă
Instabilă IC IC IIIC IC
3
Operaţie
electivă
Stabilă
Risc scăzut
(>1-5%)
Niciunul IIB IIB IIIC IIIB IIaC IIbC IIaB IIIC
≥ 1 IIIB IIaB IIIC
IIbB
IIIA
IIaC IIbC IIaB IIIC
4 Excelentă sau
bună
IIIB IIaB IIIC
IIaB
IIIA
IIaC IIbC IIaB IIIC
5
Operaţie
electivă
Risc mediu
(1-5%)
Moderată sau
slabă
Niciunul IIIB IIbB IIbC IIaB IC
IIbC IIaB IIIB
≥1 IIIB IB IIbC
IIIA
IIaB
IIIA
IC IIbC IIaB IIIB
6
Operaţie
electivă
Risc ridicat
(>5%)
Moderată sau
slabă
≤2 IIaC IB IIbC
IB
IC IIbC IB IIbB
IIIA
IB
≥ 3 IIaC IB IC
IC IIbB IB IIbB
IIIA
a Tip de operaţie (Tabelul 4): Risc de IM şi de de moarte acrdiacă în termen de 30 de zile după interveţia chirurgicală
b factori de risc (Tabelul 13): Angina pectorală, IM, insuficienţă cardiacă, atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu, disfuncţie renală, (creatinină >170umol/L sau 2mg) dL sau clearance a creatininei de < 60mL/min, diabet zaharat.
c Testarea non-invazivă, nu numai revascularizare, ci şi pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului peri-operator în funcţie de tipul de intervenţie chirurgicală şi tehnica de anestezie
d Iniţierea tratamentului cu medicamente, însă, în cazul operaţiilor în regim de urgenţă, continuarea tratamentului medicamentos curent. Se recomandă continuarea tratamentului cu aspirină după înlocuirea stentului.
e În prezenţa disfuncţiei LV (fracţie de ejecţie ≤40%).
f Clasa de recomandări pentru revascularizări este conformă cu liniile directoare 2004 ACC/AHA:1- angină stabilă şi boală principală stângă, 2- angină stabilă şi boală a “trei vase”, înseosebi aunci când fracţia de ejecţie LV este

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Algoritm de diagnostic
Figura 4 prezintă într-o formă algoritmică o abordare
în etape bazată pe dovezi pentru a determina care
pacient beneficiază de testarea cardiacă, revascularizare
coronariană și terapie cardiovasculară înainte de
intervenţia chirurgicală. Pentru fiecare pas comisia a
inclus nivelul cu recomandările și puterea evidenţelor
pe care le găsim în Tabelul 11.
Pasul 1. Trebuie să fie evaluată urgenţa procedurii
chirurgicale. În caz de urgenţă, factorii specifici pacientului
sau intervenţiei chirurgicale va dicta strategia,
și nu vor permite alte teste cardiace sau tratament. În
aceste cazuri, cardiologul oferă recomandări cu privire
la gestionarea medicală perioperatorie, de supraveghere
a evenimentelor cardiace și continuarea terapiei medicale
cronice cardiovasculare.
Pasul 2. În cazul în care starea pacienţilor este instabilă,
așa cum este prezentat în Tabelul 12, această
condiţie ar trebui să fie clarificată și tratată corespunzător
înainte de intervenţia chirurgicală. Exemple sunt
sindroamele coronariene acute, insuficienţă cardiacă
decompensată, aritmii severe sau boli valvulare simptomatice.
Acest lucru conduce de obicei la anularea sau
întârzierea procedurii chirurgicale. De exemplu, pacienţii
cu angină pectorală instabilă ar trebui să fie trimiși
la coronarografie pentru a evalua opţiunile terapeutice.
Opţiunile de tratament ar trebui să fie discutate într-o
echipă multidisciplinară, care implică toţi medicii de
îngrijire perioperatorie, pentru că intervenţiile ar putea
avea implicaţii pentru îngrijirea anesteziologică și chirurgicală.
De exemplu, iniţierea tratamentului dublu cu
antiagregante plachetare după plasarea de stent coronarian
ar putea complica anestezia loco-regională sau alte
proceduri chirurgicale specifice. În funcţie de rezultatul
acestei discuţii, pacienţii se pot adresa pentru incu
diferite tehnice de monitorizare, cu administrarea
flui delor sau strategii de transfuzie. Majoritatea studiilor
au avut ţinte terapeutice predeterminate diferite,
ade seori necesitând suport inotropic, un factor care ar
putea fi important pentru rezultate 212 . Importanţa unei
admi nistrări anesteziologice calificate în menţinerea
cores punzătoare a circulaţiei este adeseori scoasă în
evi denţă 231 .
Managementul durerii postoperatorii
Durerea post-operatorie reprezintă o preocupare
majoră raportată la 5-10% din pacienţi. Aceasta poate
mări impulsul simpatic și poate întârzia recuperea 232,233 .
Dovada că durerea cauzează complicaţii ale organelor
după operaţie este mai puţin evidentă. Analgeziile neuraxiale
cu opioide/anestezice locale și/sau α2-agoniști,
opioide i.v. singulare sau în combinaţie cu medicamentele
anti-inflamatorii nesteroide par a fi cele mai eficiente.
Avantajul tehnicilor analgezice invazive trebuie
cântărite în raport cu pericolele potenţiale. Acest fapt
este de o specială importanţă atunci când se ia în consideraţie
utilizarea blocajului neuraxial la pacienţii sub
terapie antitrombonică cronică datorită potenţialului
crescut unui hematom neuraxial. Acest lucru depășește
scopul acestor orientări de oferire de recomandaţii
pentru utilizarea blocajelor neuraxiale la pacienţii cu
perturbări de coagulare.
Analgezia controlată de pacient reprezintă o alternativă
pentru ameliorarea durerii post-operatorii. Recentele
meta-analize asupra experienţelor aleatorii controlate
au arătat că analgezia controlată de pacienţi are o
serie de avantaje în ceea ce privește satisfacţia pacientului
faţă de analgezia controlată de asistenţă medicală
sau analgezia la cerere 234 . Nu s-a demonstrat nicio deosebire
în ceea ce privește morbiditatea sau rezultatul final.
Analgezia controlată de pacient reprezintă o alternativă
adecvată pentru pacienţii și situaţiile nepotrivite
pentru anestezia regională. Procedurile de urmărire și
documentarea efectelor ar trebuie stabilite 232,235-237 . Medicamentele
anti-inflamatorii nesteroide și inhibitorii
ciclooxigenază-2 (COX-2) au potenţialul de a facilita
insuficienţa cardiacă și renală precum și evenimentele
tromboembolice, iar acestea trebuie evitate la pacienţii
cu ischemie miocardică. Inhibitorii COX-2 cauzează o
mai mică ulceraţie gastrointestinală și bronhospasme.
Rolul final al acestor medicamente în tratamentul durerii
post-operatorie la pacienţii cardiaci care au suportat
operaţii necardiace nu a fost definit. Medicamentele
trebuie evitate la pacienţii cu deficienţe renale și cardiace,
la pacienţii de vârsta a treia, la pacienţii trataţi
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
cu diuretice, precum și la pacienţii o hemodinamică
instabilă 238 .
Recomandări cu privire la anestezie
Recomandări Clasă a Nivel b
Se recomandă efectuarea unei anestezii epidurale toracice în cadrul
intervenţiilor chirurgicale cu grad de risc ridicat, la pacienţii cu boli
cardiace
Nu se recomandă utilizarea medicamentelor anti-infl amatorii
nesteroidale şi a inhibitorilor COX-2 pentru controlul durerii
postoperatorii la pacienţii cu insufi cienţă renală şi cardiacă, ischemie
miocardică, la pacienţii în vârstă şi nici la pacienţii care iau diuretice
sau au o hemodinamică instabilă
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
ICU – unitate de terapie intensivă
COX-2 – ciclooxigenază-2
IIa
III
A
B

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Figura 4. Rezumatul evaluării preoperatorii a riscului cardiac şi managementul perioperator.
tervenţie coronariană, și anume CABG, angioplastie cu
balon sau plasarea de stent, cu iniţierea tratamentului
dublu cu antiagregante plachetare în cazul în care pro-
cedura chirurgicală poate fi amanată, sau direct pentru
interventia chirurgicală în cazul în care întârzierea este
incompatibilă cu tratamentul medical optim dorit.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Tabelul 12. Condiții cardiace instabile
Angină pectorală instabilă
Insufi cienţă cardiacă acută
Aritmii cardiace semnifi cative
Boală cardiacă valvulară simptomatică
IM a recent şi ischemie miocardică reziduală
a MI în termen de 30 zile, conform definiţiei universale a IM
Pasul 3. Se determină riscul intervenţiei chirurgicale
(Tabelul 4). Dacă riscul cardiac a procedurii estimat
la 30 de zile, la pacienţii cardiac stabili este scăzut,
< 1%, este puţin probabil că rezultatele testelor vor
schimba managementul pacientului și ar fi oportun să
se realizeze procedura chirurgicală planificată. Cardiologul
poate identifica factorii de risc și oferi recomandări
cu privire la stilul de viaţă și tratament medical
conform ghidurilor ESC de îngrijire postoperatorie
pentru a îmbunătăţi rezultatele pe termen lung.
Pasul 4. Analiza capacităţii funcţionale a pacientului.
Dacă pacientul asimptomatic sau stabil cardiac
are o capacitate funcţională moderată sau bună, > 4
METs, managementul perioperator este puţin probabil
să fie modificat pe baza rezultatelor testelor, indiferent
de intervenţia chirurgicală planificată. Chiar și în
prezenţa unor factori clinici de risc, este necesar să se
adreseze pacientul pentru operaţie. La pacienţii cu BCI
sau factor(i) de risc, terapia cu statine și un regim titrat
cu doze mici de beta-blocant poate fi iniţiată înaintea
intervenţiei chirurgicale, după cum se menţionează în
Tabelul 11.
Pasul 5. Se recomandă ca tratamentul cronic cu
aspirină să fie continuat. Întreruperea tratamentului
cu aspirină ar trebui să fie luată în considerare doar la
pacienţii la care hemostaza este dificil de controlat în
timpul operaţiei.
Pasul 6. La pacienţii cu o capacitate funcţională
moderată sau slabă, se ia în considerare riscul procedurii
chirurgicale, astfel cum este subliniat în Tabelul
4. Pacienţii programaţi pentru intevenţii chirurgicale
cu risc intermediar pot fi supuși operaţiei; terapia cu
statine și un regim titrat cu doze mici de beta-blocante
pare adecvat înainte de intervenţia chirurgicală. La
pacienţii cu disfuncţie sistolică a VS, manifestată prin
fracţie de ejecţie a VS 170 umol/L sau 2mg/dL sau o clearance de creatinină de

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
recentă de DES, intervenţia chirurgicală non-cardiacă
poate fi efectuată după 12 luni de la intervenţie, înainte
de care, terapia duală antiagregantă este recomandată.
După această perioadă, cel puţin terapia cu aspirină ar
trebui să fie continuată.
REFERINȚE
1. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian DG, Rehnqvist Ahlberg
N. Task Force Report: the legal implications of medical guidelines—a
Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
1999;20:1152–1157.
2. Almanaseer Y, Mukherjee D, Kline-Rogers EM, Kesterson SK, Sonnad
SS, Rogers B, Smith D, Furney S, Ernst R, McCort J, Eagle KA.
Implementation of the ACC/AHA guidelines for preoperative cardiac
risk assessment in a general medicine preoperative clinic: improving
efficiency and preserving outcomes. Cardiology 2005; 103:24–29.
3. Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment
and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51:1913–
1924.
4. http://www.prismant.nl/. Ziekenhuisstatistiek—Verrichtingen. 2008,
Prismant.
5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA,
Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE,
Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple
index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
Circulation 1999;100: 1043–1049.
6. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, Steyerberg
EW, Schinkel AF, van Santen M, Simoons ML, Thomson IR, Klein
J, van Urk H, Poldermans D. Perioperative cardiovascular mortality
in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J
Med 2005;118:1134–1141.
7. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B, Westerhout CM,
Schinkel AF, Thomson IR, Lansberg PJ, Fleisher LA, Klein J, van Urk
H, Roelandt JR, Boersma E. Statins are associated with a reduced incidence
of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac
vascular surgery. Circulation 2003;107:1848–1851.
8. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic AN, Paelinck B, Rocci
G, van Dortmont L, Durazzo AES, van de Ven LLM, van Sambeek
MRHM. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative
cardiac testing in intermediate-risk patients receiving betablocker
therapy with tight heart rate control J Am Coll Cardiol 2006;
48:964–969.
9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn
JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van
Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial
infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery.
Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 1789–1794.
10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier
D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais P, Liu L, Xu S, Malaga
G, Avezum A, Chan M, Montori VM, Jacka M, Choi P. Effects of
extended-release metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac
surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet
2008;371:1839–1847.
11. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6-month survival in
patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac
surgery. Int J Clin Pract 2007; 61:768–776.
12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI working group deliberations
and recommendations. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:1–
6.
13. Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL.
A decade of change–risk profiles and outcomes for isolated coronary
artery bypass grafting procedures, 1990–1999: a report from the STS
National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute.
Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002;73:480–489;
discussion 489–490.
14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and management of
coronary heart disease in primary care: population-based cross-sectional
study using a disease register. J Public Health Med 2003;25:29–35.
15. National Center for Health Statistics. Health, Unites States, 2007.
2007.
16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk H, Jorning
PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Guidelines for
cardiac management in noncardiac surgery are poorly implemented
in clinical practice: results from a peripheral vascular survey in the
Netherlands. Anesthesiology 2007; 107:537–544.
17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, Lenzen MJ, van Urk
H, Poldermans D. Statin use in the elderly: results from a peripheral
vascular survey in The Netherlands. J Vasc Surg 2008; 48:891–895.
18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM, Schouten O,
Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C, Bax JJ, van Urk H, Poldermans
D. Medication underuse during long-term follow-up in patients
with peripheral arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2009:CIRCOUTCOMES.109.868505.
19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specific considerations in the
cardiac patient undergoing noncardiac surgery. Prog Cardiovasc Dis
1998; 40:453–468.
20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann
KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel
B, Robb JF, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman
EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V,
Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, Page
RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007 Guidelines
on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac
Surgery: Executive Summary: A Report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery):
Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography,
American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm
Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular
Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation
2007;116:1971–1996.
21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF, Vidakovic R, Bax
JJ, Poldermans D. Myocardial damage in high-risk patients undergoing
elective endovascular or open infrarenal abdominal aortic aneurysm
repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:544–549.
22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J,
van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE. Two-year
outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal
aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398–2405.
23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg
2000;87: 1480–1493.
24. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum
in the morbidly obese. Ann Surg 2005;241:219–226.
25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lift for laparoscopic
cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006574.
26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf
RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self-administered questionnaire to
determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J
Cardiol 1989;64:651–654.
27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg
J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA,
Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training:
a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation 2001;104: 1694–1740.
28. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights
of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications
for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia
2005;60:588–593.
29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and
cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery.
Yale J Biol Med 2001; 74:75–87.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The
prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am
Heart J 1991;122: 1423–1431.
31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac
assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial
clinical risk index. Arch Intern Med 1986;146:2131–2134.
32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D,
Murray B, Burke DS, O’Malley TA, Goroll AH, Caplan CH, Nolan J,
Carabello B, Slater EE. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac
surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845–850.
33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a contemporary
status report. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3:24–34.
34. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial
infarction. Eur Heart J 2007;28:2525–2538.
35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA, Demopoulos
LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabe CH, Antman EM, Cannon
CP, Braunwald E. Implications of upstream glycoprotein IIb/IIIa
inhibition and coronary artery stenting in the invasive management
of unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a comparison
of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial
and the Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy
with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18 trial. Circulation
2004;109:874–880.
36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A, Berink P,
Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A, Anders RJ, Alexander JC,
Skene A, Braunwald E. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban
in patients with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI
16) trial. Circulation 2000;102: 149–156.
37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction—aetiology and prevention.
Br J Anaesth 2005;95:3–19.
38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive protein and other
emerging blood biomarkers to optimize risk stratification of vulnerable
patients. J Am Coll Cardiol 2006;47(8 Suppl):C19–C31.
39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Omland T, Wolf
PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular
events and death. N Engl J Med 2004;350:655–663.
40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia J, Wergeland
R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall C, Pfeffer MA, Braunwald
E. Prognostic value ofB-type natriuretic peptides in patients
with stable coronary artery disease: the PEACE Trial. J Am Coll Cardiol
2007;50:205–214.
41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, Schiller NB, Whooley
MA. N-Terminal fragment of the prohormone brain-type natriuretic
peptide (NT-proBNP), cardiovascular events, and mortality in patients
with stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297:169–176.
42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R, Lindemans J, Schouten
O, van den Meiracker AH, Boersma E, Schinkel AFL, Kertai MD.
Association of plasma Nterminal pro-B-type natriuretic peptide with
postoperative cardiac events in patients undergoing surgery for abdominal
aortic aneurysm or leg bypass. Am J Cardiol 2006;98:111–115.
43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac risk before non-cardiac
surgery: brain natriuretic peptide in 1590 patients. Heart 2006;
92:1645–1650.
44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A meta-analysis of the utility
of preoperative brain natriuretic peptide in predicting early and intermediate-term
mortality and major adverse cardiac events in vascular
surgical patients. Anaesthesia 2008;63:1226–1233.
45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, Hillis GS. The utility
of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative cardiac
events and mortality in patients undergoing major emergency noncardiac
surgery. Anaesthesia 2007; 62:875–881.
46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S, Alozairi O,
Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-type natriuretic peptide in predicting
perioperative cardiac events in patients undergoing major noncardiac
surgery. Br J Anaesth 2007;99:170–176.
47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly
C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper
J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the management
of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on
the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341–1381.
48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfisterer ME, Seeberger
MD, Filipovic M. Long-term prognostic value of the preoperative 12-
lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary
artery disease. Am Heart J 2006;151:508–513.
49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner F, Schouten
O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A, Poldermans D. Prognostic
value of routine preoperative electrocardiography in patients
undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006; 97:1103–1106.
50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman
DS, O’Gara PT, Carabello BA, Russell RO Jr., Cerqueira MD, St John
Sutton MG, DeMaria AN, Udelson JE, Kennedy JW, Verani MS, Williams
KA, Antman EM, Smith SC Jr., Alpert JS, Gregoratos G, Anderson
JL, Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons
RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guideline for the clinical use of
cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise
the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide
Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42:1318–1333.
51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG,
L’Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H, Poldermans D. A meta-analysis
comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting
perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular
surgery. Heart 2003; 89:1327–1334.
52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D. Semiquantitative dipyridamole
myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assessment
before noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg
2002;36:534–540.
53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Meta-analysis of intravenous
dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and
dobutamine echocardiography (1991 to 1994) for risk stratification
before vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787–798.
54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ, Nierop PR, Cornel
JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP, Roelandt JR. Safety of dobutamine-atropine
stress myocardial perfusion scintigraphy. J Nucl Med
1998; 39:1662–1666.
55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti
P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress Echocardiography
Expert Consensus Statement—Executive Summary: European Association
of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC).
Eur Heart J 2009; 30:278–289.
56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK, McCully RB,
Seward JB. Assessment of cardiac risk before nonvascular surgery:
dobutamine stress echocardiography in 530 patients. J Am Coll Cardiol
2000; 35:1647–1653.
57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos
RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance
imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J
Am Coll Cardiol 2007; 50:1343–1353.
58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link KM, Hamilton
CA, Hundley WG. Assessment of preoperative cardiac risk with magnetic
resonance imaging. Am J Cardiol 2002; 90:416–419.
59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnostic performance of
coronary magnetic resonance angiography as compared against
conventional X-ray angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2004;44:1867–1876.
60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P, Morello R,
Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic performance of multislice spiral
computed tomography of coronary arteries as compared with conventional
invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll
Cardiol 2006;48:1896–1910.
61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA, Gomes AS, Heller
GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF, Mettler FA, Mieres JH, Morin
RL, Yester MV. Ionizing radiation in cardiac imaging: a science advisory
from the American Heart Association Committee on Cardiac
Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Committee on
Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardi-

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac şi
managementul perioperator în intervenţiile chirurgicale noncardiace
ovascular Radiology and Intervention. Circulation 2009;119:1056–
1065.
62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, Pasquet A, Coche E,
Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of 40-slice multidetector
row computed tomography to detect coronary disease in patients prior
to cardiac valve surgery. Eur Radiol 2007; 17:3199–3207.
63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Thomson IR, Banga
JD, van De Ven LL, van Urk H, Roelandt JR. Predictors of cardiac
events after major vascular surgery: role of clinical characteristics,
dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA
2001;285:1865–1873.
64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:211–277.
65. Reilly CS. Can we accurately assess an individual’s perioperative risk
Br J Anaesth 2008;101:747–749.
66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L, Pompili C, Sabbatini
A. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exercise
test improves risk stratification in candidates to major lung resection.
Chest 2009;135:1260–1267.
67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative evaluation of
cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary
exercise testing. Chest 1993; 104:701–704.
68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R, Cohen-Solal A,
Hambrecht R, Vanhees L. Statement on cardiopulmonary exercise
testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction. Recommendations
for performance and interpretation. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2006;13:10–12.
69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles
F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.
70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C,
Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW,
Wijn