Nr. 1, 2007 - Romanian Journal of Cardiology

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007sibil sub tratament şi respectiv, cel de-al treilea lot,alcătuit din 24 de pacienţi (14,9%), la care fenomenulde no-reflow a fost refractar la tratament, devenind ireversibil.La aceste loturi de pacienţi am analizat prognosticulimediat şi la distantă, studiind rata mortalităţii, a reinfarcti zării (ReIM), a necesităţii de revascularizare adiţionalăa va sului responsabil (TVR) în STEMI, precumşi incidenţa end point-ului compozit (MACE: deces,rein farctizare şi TVR), la 1 lună, 6 luni şi respectiv,12 luni, ca endpoint-uri principale. Endpoint-urilesecun dare ale studiului au fost: ischemia miocardicărecu rentă, incidenţa disfuncţiei sis to lice VS moderatseveră, a insuficienţei cardiace şi a şocului cardiogen,inci denţa aritmiilor maligne secundare, acciden tuluivascu lar cerebral (AVC) şi hemoragiilor secun daretratamentului efectuat.ANALIZA STATISTICĂPrelucrarea statistică a datelor: Analiza statistică afost efec tuată folosind programul SPSS 13.0 pentruWindows (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Variabilelecontinue cu distribuţie normală au fost exprimate cavalori medii ± deviaţia standard, iar variabilele categoriceşi de tip ordinal au fost expri mate ca frecvenţeşi procente. Diferenţele dintre 2 grupuri au fost testateutili zând testul t Student nepereche, respectiv testulnon-parametric Mann-Whitney U, iar atunci cânds-au comparat >2 grupuri, s-au utilizat testele ANOVA,respectiv Kruskal-Wallis, în funcţie de tipul variabilelor.Pentru compararea variabilelor categorice s-au folosittestele chi-patrat sau Fisher exact, după caz. Variaţiaîn timp a unei variabile a fost testată utilizând testulDan Deleanu şi col.No-reflow: tranzitor vs ireversibilWilcoxon. Prin metoda regresiei logistice binare s-auidentificat predictorii pentru apariţia fenomenului deno-reflow, iar predictorii independenţi pentru deces aufost obţinuţi prin analiza multivariată utilizând metodaregresiei lui Cox. Am utilizat testul statistic Wald caretestează valoarea predictivă a fiecărei variabile incluse înmodel (reprezintă raportul dintre coeficientul efectuluivariabilei şi eroarea sa standard, totul ridicat la pătrat).Nivelul de semnificaţie statistică a fost stabilit pentrup 70 ani, dintre care 11 pacienţiaveau >75 ani. O treime dintre ei erau diabetici, iarpeste o jumătate (51,6%) prezentau IMA anterior.Revas cularizarea miocardică prin PCI pri mară a fostefec tuată doar la 29,2%, în timp ce 7,45% pacienţi aubeneficiat de angioplastie de „salvare“ şi 1,86% de angioplastiafacilitată de tromboliză, iar la restul 61,5% s-aefectuat angioplastie tardivă, în intervalul de 1-14 zilede la momentul infarctului. Angioplastia cu stent înSTEMI s-a efectuat în 94,4% din cazuri şi s-au utilizat1,21 stenturi/bolnav.Fenomenul de no-reflow a survenit la 35 de pacienţi(21,7%), dintre care la 24 de pacienţi (68,6%) fenomenula fost tranzitor sub tratament (adenozină), iar la restulTabelul 1. Caracteristicile de bază ale pacienţilorCaracteristica Flux adecvat No reflow No reflow P 1P 2tranzitor refractar R-NRT-NRR NRT-NRRNr. pacienţi 126(78,3%) 11 (6,8%) 24 (14,9%)Vârsta 37– 85 43-74 40-80 0,2 0,9(58,3 ±10,6) (60,7±11,6) (61,2±9,6)Bărbaţi 109 (86,5%) 7 (63,6%) 19 (79,1%) 0,9 0,4HTA 92 (73%) 7 (63,6%) 17 (78,8%) 0,6 0,7Fumător 70 (55,56%) 5 (45,45%) 12 (50%) 0,55 0,7Dislipidemie 98 (77,7%) 9 (81,82%) 20 (83,3%) 0,5 0,9DZ 37 (29,3%) 4 (36,3%) 12 (50%) 0,05 0,54KILLIP ≥2 32 (25,4%) 2 (18,18%) 15 (62,5%) 0,001 0,05Scorul TIMI 3,89±2,4 3,55±3,07 6,5±3,77 0,015 0,002Teritoriul IMAAnterior 63 (50%) 4 (36,3%) 16 (66,6%) 0,47 0,35Inferior 56 (44,44%) 7 (63,64%) 8 (33,33%) 0,16FEvs: 50≥% 33 (26,2%) 4 (36,4%) 1 (4,2%)30-49% 82 (65%) 6 (54,5%) 10 (41,6%) 0,0010 0,0001< 30% 11 (8,7%) 1 (9,1%) 13 (54,2%) 0,0001 0,01p 1= comparaţia între loturile cu flux adecvat, no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp 2= comparaţia între loturile cu no-reflow tranzitor vs. no-reflow refractar

Dan Deleanu şi col.No-reflow: tranzitor vs ireversibilRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Tabelul 2. Caracteristicile angiografice ale pacienţilorCaracteristica Flux adecvat No reflow No reflow P 1P 2tranzitor refractar R-NRT-NRR NRT-NRRExtensia bolii:Unicoro 66 (52,4%) 3 (27,3%) 13 (54,2%) 0,48 0,14Multicoro 60 (47,6%) 8 (72,7%) 11 (45,8%)Artera IMA 10,6 0,05LAD 61 (48,4%) 4 (36,3%) 17 (70,8%)CX 20 (15,9%) 0CD 45 (35,7%) 7 (63,7%) 5 (20,9%)Sever IRA 0,004 0,0470-90% 15 (11,9%) 1 (9,1%) 090-100% 54 (42,8%) 4 (36,4%) 4 (16,7%)ocluzie 57 (45,2%) 5 (45,5) 20 (83,3%)Tip lez aterom 0,048A 13 (10,3%) 0 0 0,16B1 59 (46,8%) 4 (36,45%) 9 (37,5%) 0,15 0,93B2 39 (30,9%) 5 (45,5%) 11 (45,8%) 0,2C 12 (9,6%) 2 (18,2%) 4 (16,7%) 0,001Tromb placă 75 (59,5%) 10 (90,9%) 22 (91,6%) 0,0001 0,94TIMI prePCI 0,001 0,020 47 (37,3%) 4 (36,4%) 18 (75%)1 13 (10,3%) 2 (18,2%) 2 (8,3%)2 24 (19,05%) 3 (27,3%) 4 (16,7%)3 42 (33,3%) 2 (18,2%) 0TIMI postPCI1 0 0 4 (16,7%) 0,001 0,00012 1 (0,8%) 0 20 (83,3%)3 125 (99,2%) 11 (100%) 0Scor Rentrop 0,54 0,310 93 (73,8%) 6 (54,55%) 16 (66,67%)1 10 (7,94%) 3 (27,27%) 8 (33,33%)2 16 (12,7%) 2 (18,18%) 03 7 (5,56%) 0 0p 1= comparaţia între loturile cu flux adecvat, no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp 2= comparaţia între loturile cu no-reflow tranzitor vs. no-reflow refractar11 bolnavi (31,4%) a rezultat un flux epicardic finalTIMI

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007tice binare, am obţinut că disfuncţia sistolică VS severă(FEVS ≤30%), obiecti varea angiografică a trombusuluila nivelul leziunii respon sabilă de IMA şi revascularizareaintervenţională tardivă (la >24 ore) de ladebutul infarctului au reprezentat factorii pre dictivipentru dezvoltarea fenomenului de no-reflow (TABELUL3). Nu am reuşit identificarea unor factori predictivisemnificativi pentru caracterul tranzitor sau re fractaral fenomenului de no-reflow. Prezentăm în imaginilealăturate, un exemplu de fenomen de no-reflow dezvoltatîn timpul angioplastiei cu stent pentru ocluzie acutăTabelul 3. Predictorii independenţi pentru fenomenul de noreflowPredictori Wald p OR 95% CIFEvs ≤30% 19,5 0,0001 7,66 3,1-18,9Tromb_placă 9,224 0,002 7,35 2,03-26,66PCI >24 ore 3,98 0,046 0,61 0,37-0,99Dan Deleanu şi col.No-reflow: tranzitor vs ireversibilde LAD segment 2, reversibil după administrarea adenozineiintracoronarian (ic) (FIGURA 1).Studiind incidenţa evenimentelor cardiace adversela 1 lună, 6 luni şi respectiv, 12 luni, am observat căpacienţii care au dezvoltat no-reflow refractar au avutincidenţa mult mai mare a mortalităţii atât la 1 lună(5,56% vs 9,09% vs 41, 67%, p 1

Dan Deleanu şi col.No-reflow: tranzitor vs ireversibilRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Tabelul 6. Incidenţa evenimentelor cardiace adverse la 12 luniEndpoint Flux No reflow No reflow P 1P 2P 3adecvat tranzitor refractar R-NRT-NRR NRT-NRR R-NRTDECES 8 (6,35%) 1 (9,09%) 13 (54,17)

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007p 2=0,028, respectiv p 3=0,72).În ceea ce priveşte rata recurenţei anginei şi a insuficienţeicardiace simptomatice, ca şi incidenţa AVC şia hemoragiilor, am observat că nu au existat diferenţemajore între loturi.DISCUŢIIAcest studiu se alătură altor cercetări în domeniureferitoa re la impactul fenomenului de no-reflow asupraprognosti cu lui pacienţilor cu STEMI revascularizaţiintervenţional şi evi denţiază faptul că apariţia acesteicomplicaţii s-a asociat cu un risc crescut de deces şide evenimente cardiace majore, atât la 30 zile (5,56%vs 31,42%, deci de cca 5 ori mai mare), cât şi la 6 luni(6,35% vs 34,28%), respectiv la 12 luni (6,35% vs 40%,adică de cca 6 ori mai mare) în comparaţie cu pacienţiicare nu au dezvoltat această complicaţie.În plus, studiul nostru demonstrează că dezvoltareafenomenului de no-reflow refractar la tratament, întimpul revas cularizării prin PCI în STEMI, a reprezentatunul dintre predictorii independenţi de mortalitate, alăturide şocul cardio gen, scorul de risc TIMI mare lainter nare şi FiV >48 ore.În mod similar, într-un studiu recent publicat, efectuatpe 4264 pacienţi consecutivi, cu sau fără infarctmiocardic acut, inclusiv pacienţi cu intervenţii pegraftu ri venoase cu safenă, dintre care 135 pacienţi(3,2%) au dezvoltat feno men de no-reflow în timpulangio plastiei percutane, Resnic F. et al. 21 au demons tratcă, fenomenul de no-reflow a reprezentat un pu ter nicpredictor independent pentru mortalitatea intraspitaliceascăşi pentru infarctul miocardic post pro ce dural,alături de şocul cardiogen, infarctul mio car diac acut,angina instabilă şi insuficienţa cardiacă de clasă III-IVNYHA. În plus, ei demonstrează că admi nistrarea intracoronarianăde verapamil sau nitro prusiat de sodiu lapacienţii cu no-reflow, deşi s-a asociat cu ameliorareafluxului epi cardic TIMI şi chiar cu reversibilitatea fenomenului,acest lucru nu s-a reflec tat şi în ameliorareaprognosticului la 30 zile.Spre deosebire de acest studiu, rezultatele studiuluinostru arată că reversibilitatea fenomenului sub trataments-a asociat cu reducerea riscului de deces, atât la1 lună (de cca 4 ori), cât şi la 6 luni (de cca 5 ori) şi la12 luni (de cca 6 ori) comparativ cu lotul pacienţilor cuno-reflow refractar.Mai mult decât atât, reversibilitatea fenomenuluide no-reflow sub tratament a conferit un prognosticsimilar cu al pacienţilor la care revascularizarea prinPCI în STEMI nu s-a soldat cu această complicaţie.Datele noastre sunt concordante cu cele raportaterecent de către un grup de cercetători din Singapore 22 ,Dan Deleanu şi col.No-reflow: tranzitor vs ireversibilcare au de mons trat că, reversibilitatea fenomenuluide no-reflow s-a asociat cu reducerea riscului de decesla 30 zile, de 10 ori şi de evenimente cardiace adversede 5 ori, în condiţiile utilizării unui tratament speci ficde combatere a no-reflow-ului mult mai intens (administrareaintracoronariană a verapamilului la 70% dinpacienţi, adenozină la 17,7%, nitroprusiatul de sodiula 3,5% sau asociere de droguri la 8,8% cazuri) spredeosebire de posibilităţile terapeutice limi tate la pacienţiistu dia ţi de noi (a fost posibil doar admi nistrarea deadeno zină intracoronarian). Prin urmare, rata reversibilităţiifenomenului de no-reflow sub tratament, înlotul studiat de noi, a fost semnificativ mai redusă decâtcea raportată de către Chi Lee et al. 22 (31,4% vs 80%,respectiv de cca 2,5 ori).Semnificaţia prognostică a caracterului tranzitor alfenomenului de no-reflow a fost studiată şi în trialulPAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) 23 ,în care s-a arătat că, deşi tranzitor (la 16 pacienţi dincei 1192 incluşi în studiu), fenomenul de no-reflow s-aasociat cu o rată semni ficativ mai mare a mortalităţiiatât intra-spitaliceşti (2% vs 13%, p=0,04), cât şi la 6 luni(3% vs 31%, p=0,0001) comparativ cu pacienţii fără noreflow.Această diferenţă, se poate datora faptului că, întrialul PAMI au fost incluşi numai pacienţi stabili, bineselecţionaţi, şi prin urmare lotul nu este reprezentativpentru realitatea cotidiană. În plus, fenomenul de noreflowa fost definit ca un flux epicardic TIMI 0-1 spredeosebire de studiul nostru (un flux epicardic TIMI0-2), şi mai mult decât atât, în trialul PAMI, pacienţiicu no-reflow refractar (flux TIMI final 24 ore de la debutul infarctului).În mod similar, un grup de cercetători japo neziau arătat recent că prezenţa trombusului la nive lulleziunii responsabilă de infarct reprezintă un predictoral fenomenului de no-reflow, şi în consecinţă, ei audemonstrat că un mod eficient de prevenire a acesteicomplicaţii este reprezentat de administrarea intracoronarianăa tromboliti celor, înaintea efectuării PCI 24 .Nu am reuşit însă identificarea factorilor predictivipentru caracterul reversibil sau refractar la tratamentîn lotul studiat, foarte probabil consecinţa faptului căloturile sunt mici, iar tratamentul administrat destul delimitat (doar adenozină intracoronarian a fost posibil,

Dan Deleanu şi col.No-reflow: tranzitor vs ireversibilîn timp ce administrarea inhibitorilor de receptori GPIIb/IIIa s-a efectuat doar la 7 pacienţi dintre cei 35 careau prezentat această complicaţie).Există însă câteva limite ale studiului nostru caretrebuie menţionate, cum ar fi: numărul mic de pacienţiincluşi sau posibilităţile terapeutice limitate, capabile săprevină sau să rezolve această problemă, care umbreştesuccesul revas cu larizării intervenţionale în STEMI.Alte limite ale stu diului sunt datorate dificultăţilortehnice de estimare a fluxului epicardic TIMI utilizândmetoda numărului de cadre angio grafice în unitatea detimp (TIMI frame count 25 , CTFC), pe de-o parte, iarpe de altă parte, imposibilitatea de apreciere corectă aperfuziei miocardice utilizând scala de gradare a blushuluimiocardic 26 , pentru care am folosit însă o metodămai puţin sensibilă reprezentată de amploarea rezoluţieisupradenivelării segmentului ST în derivaţiile ECGcorespunzătoare infarctului 20 .CONCLUZIICaracterul tranzitor al fenomenului de no-reflow ainfluenţat în mod favorabil prognosticul pacienţilorcare au prezentat această complicaţie în timpul revascularizăriiprin PCI în STEMI şi s-a asociat cu ameliorareafuncţiei sistolice VS, scăderea incidenţei aritmiilormaligne, a şocului cardiogen, a ratei evenimentelorcardiace majore şi cu un risc de deces la 12 luni de 6ori mai mic comparativ cu riscul pacienţilor cu noreflowireversibil. În plus, reversibilitatea fenomenuluide no-reflow a conferit un prognostic similar cu acelaal pacienţilor la care revascularizarea prin PCI nu s-asoldat cu această complicaţie. Reţinem, de asemenea,că fenomenul de no-reflow refractar a constituit unuldintre predictorii independenţi pentru deces, alături deşocul cardiogen, scorul de risc TIMI mare la internareşi FiV >48 ore.BIBLIOGRAFIE1. Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The ‘no-reflow’ phenomenonafter temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974;54:1496–508.2. Piana RN, Paik GY, Moscucci M et al. Incidence and treatment of‘no-reflow’ after percutaneous coronary intervention. Circulation1994;89:2514–8.3. Ito H, Maruyama A, Iwakura K et al. Clinical implications of the ‘noreflow’ phenomenon. A predictor of complications and left ventricularremodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation1996;93:223-8.4. Morishima I, Sone T, Okumura K et al. Angiographic no-reflow phenomenonas a predictor of adverse long-term outcome in patientstreated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for firstacute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:1202-1209.5. Eeckhout E, Kern M. J. The coronary no-reflow phenomenon: areview of mechanisms and therapies. Eur. Heart. J. 2001;22,729-739.6. Galiuto L. Optimal therapeutic strategies in the setting of postinfarctno reflow: the need for a pathogenetic classification. Heart 2004;90:123-125.Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 20077. Hearse DJ, Bolli R. Reperfusion induced injury: manifestations,mechanisms, and clinical relevance. Cardiovasc Res 1992;26:101–8.8. Stone GW, Webb J, Cox DA, et al, For the Enhanced MyocardialEfficacy and Recovery by Aspiration of Liberated Debris (EMERALD)Investigators. Distal microcirculatory protection during percutaneouscoronary intervention in acute ST-segment elevation myocardialinfarction: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:1063-72.9. Taniyama Y, Ito H, Iwakura K et al. Beneficial effect of intracoronaryverapamil on microvascular and myocardial salvage in patients withacute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;30:1193–9.10. Fugit MD, Rubal BJ, Donovan DJ. Effects of intracoronary nicardipine,diltiazem and verapamil on coronary blood flow. J Invasive Cardiol.2000;12:80–85.11. Marzilli M, Orsini E, Marraccini P, Testa R. Beneficial effects ofintracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty inacute myocardial infarction. Circulation 2000; 101: 2154-9.12. Ito H, Taniyama Y, Iwakura K, et al. Intravenous nicorandil canpreserve microvascular integrity and myocardial viability in patientswith reperfused anterior wall myocardial infarction. J Am CollCardiol 1999;33:654-60.13. Hillegass WB, Dean NA, Liao L et al. Treatment of no-reflow andimpaired flow with the nitric oxide donor nitroprusside followingpercutaneous coronary interventions: initial human clinical experience.J Am Coll Cardiol 2001;37:1335-43.14. De Lemos JA, Antman EM, Gibson M, et al. Abciximab improves bothepicardial flow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardialinfarction: observations from the TIMI 14 trial. Circulation.2000;101:239–243.15. Klein LW, Kern MJ, Berger P et al. Society of Cardiac Angiography andInterventions: suggested management of the no-reflow phenomenonin the cardiac catheterization laboratory. Catheter Cardiovasc Interv2003;60:194-201.16. Deleanu D. Angioplastia coronariană percutană în infarctul miocardicacut şi angina instabilă postinfarct. Teză de docto rat. Iunie 2006.17. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score forST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinicalscore for risk assessment at presentation: an intravenous tPA fortreatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation2000;102:2031–7.18. TIMI Study Group. The Thrombolysis In Myocardial Infarction(TIMI) trial. Phase I findings. N Engl J Med 1985;312:932– 6.19. Rentrop KP, Cohen M, Blancke H et al. Changes in collateral channelfilling immediately after controlled coronary artery occlusion by anangioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol 1985;5:587–92.20. Santoro GM, Valenti R, Buonamici P et al. Relation between STsegmentchanges and myocardial perfusion evaluated by myocardialcontrast echocardiography in patients with acute myocardialinfarction treated by direct angioplasty. Am J Cardiol 1998;82:932–937.21. Resnic FS, Wainstein M, Lee MK et al. No-reflow is an independentpredictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronaryintervention. Am Heart J 2003;145:42–46.22. Lee CH, Wong HB, Tan HC et al. Impact of reversibility of no reflowphenomenon on 30-day mortality following percutaneous revascularizationfor acute myocardial infarction-insights from a 1328 patientregistry. Journal of Interventional Cardiology, 2005;18 (4):261-266.23. Mehta RH, Harjai KJ, Boura J, et al. Primary Angioplasty in MyocardialInfarction (PAMI) Investigators. Prognostic significance of transientno-reflow during primary percutaneous coronary intervention for STelevationacute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003;92:1445–1447.24. Hara M, Saikawa T, Tsunematsu Y et al. Predicting no-reflow based onangiographic features of lesions in patients with acute myocardial in farction.Journal of Atherosclerosis and Thrombosis 2005;12:315-321.25. Gibson CM, Cannon CP, Daley WD et al. for the TIMI 4 Study Group.TIMI Frame Count: A Quantitative Method of Assessing CoronaryArtery Flow. Circulation.1996;93:879-888.26. Van’t Hof A, Lyem A, Suryapranata H et al: Angiographic assesment ofmyocardial reperfusion in patients treated with primary angioplastyfor acute myocardial infarction. Myocardial Blush Grade. Circulation1998,97:2302-06.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007ARTICOLE ORIGINALESpectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţulMaramureş în perioada 1996-2005Delia Dan, Călin PopSpitalul Judeţean de Urgenţă „Constantin Opriş“ Baia-MareRezumat: Introducere: În România decesele prin boli cardiovasculare sunt principala cauză de mortalitate, cu valori ce depăşesc8 la 1000 de locuitori, dar cu toate acestea există puţine date privind epidemiologia bolilor cardiovasculare. Metodologiastudiului: În vederea cunoaşterii cât mai exacte a amplorii bolilor cardiovasculare de la nivel local şi regional, am urmăritindicii de mortalitate şi morbiditate, atât la nivelul municipiului Baia Mare, cât şi la nivelul judeţului Maramureş, în perioada1 ianuarie 1996 şi 31 decembrie 2005. Rezultate: Studiul evidenţiază că spectrul patologiei cardiovasculare este dominat şi înzona noastră geografică de diversele forme de manifestare ale cardiopatiei ischemice. În cursul ultimilor 10 ani, numărul decazuri noi aproape s-a triplat pentru infarctul miocardic acut, dar şi pentru formele cronice de cardiopatie ischemică. Valorilemortalităţii specifice cardiovasculare au prezentat în aceeaşi perioadă o medie de 423,7/100000 locuitori în municipiul BaiaMare şi o valoare medie de 666,1/100000 locuitori în restul judeţului Maramureş. Alături de acestea notăm creşterea progresivăa patologiei valvulare degenerative dar şi prezenţa unui număr mare de cardiopatii reumatismale. Concluzii: Aceste valori multcrescute, comparativ cu media europeană, demonstrează necesitatea elaborării unor strategii naţionale şi regionale eficace deprevenire şi tratament a îmbolnăvirilor cardiovasculare.Cuvinte cheie: morbiditate, mortalitate cardiovasculară.Abstract: Introduction: In Romania, cardiovascular diseases are the main cause of death, with value that go beyond 8 per1000 inhabitants, but nevertheless there are few dates regarding the epidemiology of cardiovascular diseases. Material andmethods: in order to know as exactly as possible the spreading of cardiovascular diseases at regional level, we followed up therate of mortality and morbidity, both at the level of the Baia Mare city and of the Maramureş district, between January 1996 andDecember 2005. Results: Our study shows that the spectrum of cardiovascular disease is also dominated in our geographicalarea by the different forms of coronary heart diseases (CHD). In the last 10 years, the number of new cases of acute myocardialinfarction increases about 3 times, but the other forms of CHD is also increased. In the same period the medium value ofcardiovascular mortality was 423.7/100000 inhabitants in Baia Mare and 666.1/100000 inhabitants in the district Maramureş.Besides these we mention the progressive increasing of degenerative valvular disease and also the existence of a great number ofrheumatic heart disease. Conclusions: These over increased values comparatively to the european mean shows us the necessityof the elaboration of efficient national and regional strategies in order to prevent and treat the cardiovascular diseases.Key words: mortality, cardiovascular morbidity.INTRODUCEREÎn România există puţine date privind epidemiologiabolilor cardiovasculare. Decesele prin boli cardiovasculareocupă primul loc în ce priveşte mortalitatea dinţara noastră, iar date din Registrul European de BoliCardiovasculare din anul 2001, situau România, cuvalori ce depăşeau 8 la 1000 de locuitori, printre ţărilecu cea mai ridicată mortalitate cardiovasculară dinEuropa 1 . În acest context este necesară promovareaunor strategii sanitare asemănătoare celor care în ţăriledin nordul şi vestul Europei au condus la scădereasemnificativă a mortalităţii cardiovasculare. ElaborareaAdresă de contact:Str. George Coşbuc nr. 31, 430110 Baia-Mare; Tel.: 0262/276.501;Fax: 0262/276.002; e-mail: medicbm@yahoo.comacestora nu se poate realiza însă fără cunoaşterea datelordespre morbiditate, mortalitate şi prevalenţa factorilorde risc cardiovasculari. Acestea trebuie obţinute prinstudii epidemiologice naţionale sau regionale care sădefinească importanţa fenomenului şi să cuanti ficeresursele financiare necesare. Dintre studiile epidemiologice realizate în ultimii ani în România, o atenţiedeosebită trebuie acordată studiilor Urziceni şiSEPHAR, deoarece acestea sunt printre puţinele careau încer cat să identifice şi să elaboreze strategii eficacede control a factorilor de risc cardiovasculari, adaptatespecifi cului ţării noastre 2,3 .În continuarea preocupărilor de investigare apatologiei cardiovasculare la nivel regional, am realizatacest studiu prin care dorim să cunoaştem spectrulde evoluţie a bolilor cardiovasculare din judeţulMaramureş în ultimul deceniu 4 .

Delia Dan, Călin PopSpectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005METODOLOGIA STUDIULUIEste vorba de un studiu retrospectiv bazat pe analizaindicilor de mortalitate totală şi mortalitate specificăcardio vasculară din ultimii 10 ani, atât la nivelulmuni cipiului Baia Mare, cât şi la nivelul judeţuluiMaramureş.Datele au fost obţinute de la Serviciul de Statistică alSpitalului Judeţean de Urgenţă „Constantin Opriş“ şi dela serviciul de profil al Autorităţii de Sănătate PublicăMaramureş. În vederea analizei comparative, dateleşi rezul tatele obţinute au fost raportate la datele dinliteratura naţio nală şi internaţională.Populaţia studiatăToţi locuitorii din judeţul Maramureş şi municipiulBaia Mare, în perioada 1 ianuarie 1996 şi 31 decembrie2005, care au fost internaţi pe secţiile de Cardiologie,Interne, Neurologie, Pediatrie, Anestezie Terapie Intensivă, precum şi cei care s-au prezentat la control medicalla medicii de familie sau la medicii specialişti dinserviciul ambulator.În judeţul Maramureş există 10 spitale, dintre care unspital cu profil de urgenţă Spitalul Judeţean de Urgenţă„Constantin Opriş“ Baia Mare, un Spital Municipal laSighetul Marmaţiei, două Spitale Orăşeneşti la TârguLăpuş şi la Vişeul de Sus, un Spital de Recuperare laBorşa, două Spitale de Boli Cronice (Baia Sprie şiCavnic), un Spital de Boli Pulmonare, un Spital de BoliInfecţioase şi un Centru de Sănătate Rural, precumşi numeroase cabinete de medicină de familie în careactivează 259 de medici de familie.În unităţile spitaliceşti din judeţ au fost prezente, înultimii 10 ani, în medie, un număr de 345 de paturi deboli interne, 120 de paturi de neurologie, 115 paturide cardio logie, precum şi 45 de paturi de terapieintensivă.Mijloacele de intervenţie în patologia cardiovascularădin municipiul Baia Mare sunt mult mai numeroasecomparativ cu restul judeţului: vizite şi consultaţiimedicale de specialitate (6 medici cardiologi), tratamentemedicamentoase (secţia de cardiologie BaiaMare realizează curent tratament fibrinolitic, în judeţse mai realizează, intermitent, la Sighet şi Borşa), investigaţiiparaclinice cardiologice curente (EKG, teste deefort, ecocardiografie Doppler, care se realizează şi laSighet şi Borşa), investigaţii paraclinice cardiologicede pen dente de dotare tehnică specială (ecografie destres, ecografie transeso fagiană, ecografie Dopplercaro ti dia nă, ecografie Doppler periferică, CT cranian,tora cic şi abdominal, monitorizare Holter TA şi EKG),tra ta mente chirurgicale şi intervenţionale (chirurgieRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007vas cu la ră periferică, chirurgia anevrismelor de aortăabdo minală, endarterectomia carotidiană, implantarede stimulatoare cardiace), educaţia populaţiei prinemi siuni medicale radio-tv asupra factorilor de risccardio vasculari, programe de educaţie sanitară în şcoli,progra me de prevenţie (măsuri împotriva fumatului,screening pentru glicemie, colesterol, HTA).Confirmarea cazurilorCazurile au fost diagnosticate şi raportate de cătremedicii specialişti din secţiile menţionate sau dinambulatorul de specialitate şi de medicii de familie,conform metodologiilor reglementate prin normelesanitare specifice perioadelor res pective.DefiniţiiPentru cazurile raportate s-a folosit sistemul actualde codificare al bolilor, ICD-10, publicat în 1993.Astfel codurile pentru cardiopatiile reumatismalesunt I050 (stenoza mitrală), I051 (insuficienţa mitra lă),I052 (boala mitrală), I060 (stenoza aortică reumatismală),I080 (afec ţiu ni ale valvei aortice şi mitra le) şiacoperă spectrul patologiei valvulare, cele pentrucardiopatia ischemică sunt I251 (cardio patia aterosclerotică),I252 (infarct miocardic vechi), I253 (anevrismventricular), I255 (cardiopatia ische mică dilatati vă), I200 (angina pectorală instabilă), I208 (alteforme spe cifi cate de angină pectorală), I258 (alte formede cardiopatie ische mică cronică), I259 (cardiopatiecronică fără precizare) şi descriu diversele forme decardiopatie ischemică, cele pentru infarctul miocardicacut I210 (infarct miocardic acut anterior),I211 (infarct miocardic acut inferior), I219 (infarctmio cardic acut fără altă precizare), I214 (infarct miocardic acut subendocardic) şi acoperă tipurile deinfarct miocardic acut, cele pentru hipertensiuneaarterială sunt I10 (HTA esenţială), I110 (cardiopatiahiper tensivă), cele pentru cardiopatiile congenitalesunt Q21 (malformaţii conge ni tale ale septurilor intracardiace,Tetralogia Fallot), Q248 (alte malfor maţiicardia ce precizate), iar cele pentru valvulopa tiile degenerativecu formele: stenoză aortică, insu fi cienţă aor ti -că şi insuficienţă mitrală sunt I 350, I351, I340.Evaluarea erorilor potenţiale (bias-uri)O problemă majoră cu care ne-am confruntat afost legată de raportarea patologiei cardiovasculare.Aceasta în mod clar a fost dificilă şi cu deficienţe deordin calitativ, dar şi ca valori raportate ale prevalenţeianumitor afecţiuni cardiovasculare.Cel mai probabil codificarea este deficitară pentruafecţiu nile cronice (există doar 9 cardiologi la nivelul

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Delia Dan, Călin PopSpectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005judeţului), dar întâlnim şi fenomenul de supraraportarepentru afecţiunile cardiovasculare acute (majoritateapacienţilor au decedat prin stop cardiorespirator sauprin infarct miocardic acut) şi pentru unele afecţiunicronice cum ar fi cardiopatia ische mică.De asemenea, este posibil şi acest lucru l-am constatatdin deplasările la cabinetele medicale, ca nu toatediagnosticele pacienţilor să fie menţionate când aceştias-au prezentat la medicul de familie (exemplu: pacientulse prezintă pentru o infecţie urinară, dar el suferă şi decardiopatie ischemică sau hipertensiune arterială, iarîn registrul de consultaţii apare doar diagnosticul deInfecţie urinară). În mod destul de frecvent am constatatpentru cazurile raportate cu afecţiune cardiovascularăcă acestea nu au şi o confirmare paraclinică prin EKG,ecocardiografie, teste de stress, angiografie, CT cranianetc. Unele cazuri sunt raportate în exces, acelaşi pacientavând multiple afecţiuni care au fost contabilizate se parat,crescând fals morbiditatea cardiovasculară. Acestfapt devine posibil deoarece am urmărit frecvenţa şimoda litatea de raportare atât pentru diagnosticeleprincipale cât şi pentru cele secundare, iar raportărilenu se fac nominal pentru afecţiunile cardiovasculare.Cu siguranţă s-au strecurat greşeli şi în codificareacazuri lor deoarece actualul sistem de codificare s-aimplementat din mers şi toţi codificatorii, atât medici,cât şi personal auxiliar, au învăţat şi implementat, adeseafără pregătire prealabilă, codurile pentru patologiaaferentă. Deoarece în sistemul de codificare al bolilors-au operat o serie de modificări în această perioadă, auapărut unele discrepanţe şi dificultăţi în interpretareadatelor obţinute.Raportările sistematice ale unităţilor sanitare spitaliceştişi ale cabinetelor medicale către organismelede reglementare s-au desfăşurat într-o manieră maicoerentă doar din 1998-1999, după introducerea efectivăa actualului sistem de asigu rări de sănătate. Dinaceastă cauză lipsesc o serie de raportări pentru perioada1996-2000 şi deoarece o parte din datele existente suntincomplete pentru anumite zone din judeţ, s-a recurs lacalculul unor valori medii.Din păcate, în perioada 1996-2005, nu am avut ladispo ziţie date privind mortalitatea totală şi specifică şinici de morbiditate repartizată pe sexe sau pe categoriide vârstă, decât pentru un eşantion limitat de populaţieşi de aceea am preferat să ne limităm la redarea globalăa acestor parametri. Sperăm ca într-un articol viitorsă corectăm aceste deficienţe, deoarece în ultimii aniaceste date devin accesibile.REZULTATEDatele preluate de la statistica Spitalului Judeţean deUrgenţă, care deţine şi un sistem informatic performant,reflectă doar o parte din totalul afecţiunilor cardiovasculare.Acesta deserveşte predominant zona BaiaMare, care împreună cu localităţile din jur, cuprindeaproximativ 200.000 de locuitori. Coroborarea acestordate cu cele de la Autoritatea Judeţeană de SănătatePublică ne permite, în mod teoretic, să identificămtoate decesele din comunitate şi să avem o evidenţă amortalităţii specifice.Populaţia judeţului Maramureş şi a municipiuluiBaia Mare în intervalul de studiu este reprezentată înTABELUL 1.Indicii de mortalitate în judeţul Maramureş, dinperioada 1996-2005, sunt cuprinşi în TABELUL 2.Mortalitatea specifică la nivelul judeţului Maramureşeste redată în TABELUL 3.Indicii de mortalitate în municipiul Baia Mare, dinperioa da1996-2005, se regăsesc în TABELUL 4.Mortalitatea specifică la nivelul municipiului BaiaMare este redată în TABELUL 5.Tabelul 1. Evoluţia populaţiei judeţului Maramureş şi a municipiului Baia Mare în perioada 1998-2005Anul 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Număr locuitori 533088 531786 530955 530605 531253 519057 516562 515610în judeţul MaramureşNumăr locuitori 149665 150130 149780 149989 150267 142651 141253 140937în municipiul Baia MareTabelul 2. Evoluţia indicilor de mortalitate din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005Anul 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Mortalitate generală 11,34 11,07 11,37 11,03 10,74 10,63 11,06 10,98 11,06 11,14(1‰ locuitori)Mortalitate specifică 677,97 664,45 698,95 692,11 644,87 630,79 672,00 664,67 652,97 667,56cardiovasculară(1‰oo locuitori)Mortalitatea totală este raportată la 1000 de locuitoriMortalitatea specifică este raportată la 100.000 de locuitori.

Delia Dan, Călin PopSpectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Tabelul 3. Evoluţia indicatorilor de mortalitate specifică din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005Anul Ap. Cardiovascular Tumori Ap. Digestiv Accidente Alte cauze Ap. Respirator1996 677,97 163,70 77,74 72,69 72,51 68,961997 664,45 169,02 75,33 58,28 83,38 56,401998 698,95 162,07 81,98 77,85 64,72 51,401999 692,11 160,47 74,31 68,10 63,77 43,832000 644,87 168,66 86,69 65,77 49,37 58,612001 630,79 167,36 84,05 69,54 55,60 55,412002 686,56 167,51 95,39 66,73 55,77 58,272003 665,90 179,12 86,86 66,20 54,04 47,482004 654,13 189,66 84,55 67,49 55,27 56,822005 667,05 193,82 89,46 60,02 55,96 46,08Mortalitatea specifică este raportată la 100.000 de locuitoriTabelul 4. Evoluţia indicilor de mortalitate din municipiul Baia Mare în perioada 1996-2005Anul 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Mortalitate generală 8,00 7,68 7,59 7,95 7,55 7,69 8,06 8,13 7,74 7,89(1‰ locuitori)Mortalitate specifică 419,27 405,36 416,26 453,8 408,34 427,36 427,66 444,86 414,52 420,2cardiovasculară(1‰oo locuitori)Mortalitatea totală este raportată la 1000 de locuitoriMortalitatea specifică este raportată la 100.000 de locuitori.Tabelul 5. Evoluţia indicatorilor de mortalitate specifică din municipiul Baia Mare în perioada 1996-2005Anul Ap. Cardiovascular Tumori Ap. Digestiv Accidente Alte cauze Ap. Respirator1996 419,27 145,34 78,36 57,60 67,65 32,151997 405,36 149,17 71,57 43,49 71,57 22,741998 416,26 136,30 65,48 62,81 53,45 24,721999 453,80 124,91 81,06 56,48 50,50 27,912000 408,34 130,78 86,07 59,38 40,03 30,692001 427,36 134,01 76,67 53,34 46,00 32,002002 427,66 159,58 86,09 43,40 55,29 33,602003 444,86 158,13 76,60 64,66 43,57 25,302004 414,52 170,35 70,27 46,14 43,30 29,102005 419,57 170,80 66,62 48,90 47,49 34,73Mortalitatea specifică este raportată la 100.000 de locuitori.Morbiditatea prin boli cardiovasculare în judeţulMaramureş (fără municipiul Baia Mare), este redată înTABELUL 6.Morbiditatea prin boli cardiovasculare în municipiulBaia Mare este redată în TABELUL 7.DISCUŢIIExistă diferenţe majore în privinţa prevalenţei şi manifestărilorbolilor cardiovasculare între ţările din UniuneaEuropeană şi cele din Europa Centrală şi de Est. Astfelbolile cardiovasculare sunt principala cauză de decesîn toate cele 49 de ţări europene, cu excepţia Franţeişi San Marino. Decesele de cauză cardiovasculară înEuropa totalizează 4,35 mil/an, ceea ce reprezintă 55%din totalul deceselor la femei şi 43% la bărbaţi. Cauzeleprincipale de deces cardiovascular sunt reprezentatede cardiopatia ischemică în peste 50 % din cazuri(aproximativ 1,95 milioane cazuri/an) şi accidentulvascular cerebral cu 33% din totalul deceselor 5 .Cea mai mare mortalitate cardiovasculară este întâlnităîn Kazakhstan cu valori de 8,7 la 1000 locui tori,urmată de Federaţia Rusă cu 8,3 la 1000 locui tori,Ukraina 8,1 la 1000 locuitori şi Moldova 8,1 la 1000locuitori. Cea mai mică rată de mortalitate cardiovascularăeste prezentă în Franţa cu valori de 1,6 la1000 locuitori, Israel 1,7 la 1000 locuitori, Spania 1,9 la1000 locuitori şi Elveţia cu 1,9 la 1000 de locuitori 6 .Din păcate nu există date comparative de morbiditatecardiovasculară la nivelul întregii Europe, deşi s-auderulat mai multe proiecte de acest gen. Proiectul WHOMONICA a înrolat 16 ţări europene şi a urmărit inci denţaevenimentelor coronariene 7 . Acestea sunt în scădereîn Europa Occidentală, dar continuă să crească în ţărileest- europene. Acest proiect s-a derulat între anii 1985 şimijlocul anilor 1990, însă România nu a fost inclusă în

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Delia Dan, Călin PopSpectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005Tabelul 6. Morbiditatea prin boli cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 2000-2005Anul 2000 2001 2002 2003 2004 2005Cardiopatii reumatismale 462 669 523 374 158 75Cardiopatii ischemice 2851 3474 3040 2773 2253 2130IMA 180 241 221 252 319 371HTA 3910 3926 4301 2757 2735 2336Malformaţii congenitale cardiace 57 65 81 65 68 19Valvulopatii degenerative 77 92 153 70 61 13Tabelul 7. Morbiditatea prin boli cardiovasculare din municipiul Baia Mare în perioda 2001-2005Anul 2000 2001 2002 2003 2004 2005Cardiopatii reumatismale 102 92 187 108 150 132Cardiopatii ischemice 1756 1036 3325 2092 3330 3686IMA 84 70 146 112 240 230HTA 3462 2448 7475 4525 7965 8476Cardiopatii congenitale 15 10 24 7 7 32Valvulopatii degenenerative 172 191 287 338 302 368program. Studiul EUROCISS a pornit de la lipsa datelorcomparative ale proiectului MONICA în Europa şi amarcat o îmbunătăţire considerabilă a indicatorilor demonitorizare a patologiei cardiovasculare 8 .În România datele din anul 2004 sunt următoarele:numărul total de decese a fost de 136.325, din care28.051 au fost datorate cardiopatiei ischemice, 23.848secun dare accidentului vascular cerebral (AVC) şi23.613 datorate altor boli cardiovasculare 5 . Se observăcă la noi în ţară există o rată crescută a AVC, deceseleastfel cauzate fiind ca număr aproape egale cu celeprovocate de cardiopatia ischemică. La polul opus seaflă ţările bine dezvoltate, unde rata incidenţei AVCuluia scăzut semnificativ 8-11 .Rezultatele din studiul nostru evidenţiază că în municipiulBaia Mare mortalitatea totală (medie de 7,8 la1000 locuitori între 1996-2005) şi mortalitatea specificăcardiovasculară (medie de 423,7 la 100.000 locuitori înaceeaşi perioadă) sunt semnificativ mai mici decât înrestul judeţului (medie de 11,04 la 1000 locuitori pentrumortalitatea totală şi de 666,1 la 100.000 locuitori pentrumortalitatea speci fică cardio vas cu lară în perioada 1996-2005). Aceste obser vaţii sunt în con cor danţă cu dateledin literatura universală care men ţio nează o rată maiscăzută de mortalitate la popu laţia urbană 13-15 . Explicaţiileprobabile se datorează unei mai bune adresabilităţia pacienţilor la reţeaua de medi cină primară şispita licească, dar şi printr-un nivel de cultu ră, inclusivmedicală, mai ridicat şi unor posibilităţi de diagnos ticşi tratament mai performant. Cu toate acestea, dateleobţinute evidenţiază rate mult prea mari ale mortalităţiicardiovasculare şi totale: mortalitatea specificăcardio vascu lară la nivelul judeţului Maramureş în anul2000 are valo ri apropiate cu cea de la nivel naţional(644,87 la 100.000 locuitori în judeţ şi 667,8 la 100.000locuitori la nivelul ţării) având valori mai mici la nivelulmunicipiul Baia Mare (408,34 la 100.000 locuitori), dareste mult mai mare decât la nivelul ţărilor din UniuneaEuropeană unde valorile sunt doar de 257,8 la 100.000locui tori 16 .În privinţa morbidităţii prin afecţiuni cardiovasculareasistăm, atât la nivelul municipiului Baia Mare, cât şi lanivelul judeţului Maramureş, la o creştere semnificativăa numărului de infarcte miocardice acute (IMA) dinanul 2000 şi până în prezent. Dacă în anul 2001 înmunicipiul Baia Mare s-au înregistrat 84 de cazuri deIMA, în anul 2005, numărul lor a fost de 240, aceastareprezentând o creştere de aproximativ 3 ori. Aceeaşicreştere se remarcă şi la nivelul judeţului Maramureş,dar amplitudinea fenomenului este mai mică: numărulde cazuri de IMA în 2001 a fost de 241, iar în 2005acesta creşte la 371. Incidenţa crescută a IMA în municipiulBaia Mare, observată însă la o populaţie maimică comparativ cu restul judeţului Maramureş, estedatorată unor modalităţi mult mai performante dediagnostic, prin efectuarea de rutină la toate sindroamelecoronariene acute a enzimelor de necroză miocardică(CK şi CK-MB) şi a unei adresabilităţi din ce în ce maibune a pacienţilor la medic. Această evoluţie, corelatăcu indicii de mortalitate globală şi mortalitate specificăcardiovasculară, confirmă diferenţele cunoscute dinprac tica curentă între posibilităţile de îngrijire medicalădin reşedinţa de judeţ şi posibilităţile de diagnos ticşi adresabilitate la spitalele din celelalte zone ale judeţului.Din punct de vedere al sănătaţii publice, rezul tatelereprezintă un semnal de alarmă pentru autorităţilesanitare judeţene, dar şi o direcţie de acţiune la nivelnaţional deoarece credem că ele caracterizează majoritateajudeţelor din ţară.În acelaşi context epidemiologic, în municipiul BaiaMare se observă prezenţa unui număr mare şi în continuăcreş tere a cazurilor de îmbolnăvire la adulţi prin

Delia Dan, Călin PopSpectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005cardiopatie ische mică (1756 cazuri noi în 2001 şi 3330în 2005) şi prin hiper tensiune arterială (3462 cazuri noiîn 2001 şi 7965 cazuri în 2005), faţă de menţinerea unuinumăr relativ constant de cardiopatii reumatismale lacopii şi tineri (medie de 129 cazuri / an în perioada2001-2005).Morbiditatea prin cardiopatie ischemică în municipiulBaia Mare în 2004 este de 2598,17 la 100.000locuitori, faţă de 833,8 la 100.000 locuitori în Ungariaîn acelaşi an şi faţă de 285,3 la 100.000 locuitori înPortugalia, care este ţara cu cea mai mică morbiditateprin cardiopatie ischemică din Europa. Merită menţionatcă morbiditatea prin cardiopatie ischemică înţările Uniunii Europene este de 648,9 la 100.000 locuitori8 .O menţiune aparte, dar care se înscrie în trendul epidemiologicde pe plan internaţional, o merită patologiavalvulară degenerativă, prin creşterea constantă şi delocneglijabilă a numărului de valvulopatii diagnosticate 6 .Această patologie care este în principal secundară îmbătrâniriipopulaţiei, s-a dublat în intervalul 2001-2005,înregistrându-se 191 cazuri noi în 2001 şi 368 cazuriîn 2005.Spectrul patologiei cardiovasculare de la nivelul judeţuluiMaramureş, exceptând municipiul Baia Mare,este oarecum discrepant. Există, în mod evident, omare fluctuaţie a cazu rilor de la un an la altul, fără nicio sistematizare şi probabil fără nici o altă explicaţieplau zibilă decât aceea a raportărilor şi identificărilorinexacte a cazurilor în reţeaua de medicină de familie.Astfel, numărul de cazuri de valvulopatii degene rativeare un maxim de 153 în anul 2002 şi scade la 13 în anul2005. Tot în anul 2002 numărul de cazuri de cardio pa tiicongenitale este de 81 şi scade în anul 2005 la 19.În ceea ce priveşte cardiopatiile reumatismale acesteaating un apogeu în 2001, când se raportează 669 decazuri şi scad la 75 în anul 2005. Evoluţiile sunt asemă -nă toare şi în cazul patologiilor cronice ischemice şihiper tensive ale vârstei adulte, cu 3151 cazuri noi decardio patie ischemică diagnos ticate în 1998 şi doar2130 în anul 2005, respectiv 3082 cazuri noi de HTA în1998 şi doar 2336 în 2005. În judeţul Maramureş, excluzândmunicipiul Baia Mare, morbiditatea prin cardiopatieischemică în 2004 este de trei ori mai mică decâtîn municipiul Baia Mare (685,3/100.000 locuitori), ceeace nu este plauzibil, putând fi explicată doar prin raportareadeficitară a cazurilor. Aceste cifre sunt departe deadevăr şi prin faptul că nu se înregistrează o evoluţiease mănătoare a cifrelor de mortalitate generală şicardio vasculară.Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Considerăm că în acest context, autorităţile sanitarejude ţene ar trebui să propună şi să susţină o serie demăsuri, care să restabilească echilibrul reţelei de îngrijiridin judeţ cu cea din municipiul Baia Mare. Unele dintreacestea ar putea fi elaborarea unui program coerent deinstruire la ni ve lul reţelei primare de sănătate, creş tereanumărului de cardio logi din teritoriu şi dotareaacestora cu mijloacele nece sare de diagnostic şi tratament(în afara municipiului Baia Mare mai există doime dici cardiologi în Sighet şi un medic cardiolog laBorşa), iniţierea unor campanii active de depis tarea cardio patiilor congenitale, reumatismale şi dege nerative, concomitent cu combaterea factorilor de risccardio vas culari.Studiul nostru este o analiză retrospectivă a datelor demortalitate şi morbiditate cardiovasculară din judeţulMaramureş în perioada 1996-2005, care evidenţiazăcă spec trul patologiei cardiovasculare este dominat şiîn zona noastră geografică de diversele forme de manifestareale cardio patiei ischemice, favorizate de prevalenţacrescută a hiper tensiunii arteriale şi a altor factoride risc cardiovas culari 2,3,6 .Alături de acestea, notăm creşterea progresivă a patologieivalvulare degenerative, dar şi menţinerea la cotealarmante şi nepermise pentru o ţară care se doreşteeuropeană a formelor noi de cardiopatii reumatismale.Impactul îmbolnăvirilor cardiovasculare poate firedus prin combaterea eficientă a factorilor de risc, acondi ţiilor favorizante şi predispozante, prin mijloacede promovare a stării de sănătate şi prin servicii medi calede calitate. Aceste mijloace de intervenţie s-au dovediteficiente în ţările care le-au aplicat, unde mortalitateacardiovasculară este în continuă scădere, aşa cumreiese din studiile MONICA, IMPACT, EUROCISS 1şi 2, precum şi din datele epidemiologice din Europa,SUA, Canada, Japonia 7,8,17-20 .CONCLUZIIAnaliza rezultatelor obţinute şi în special a mortalităţiişi morbidităţii cardiovasculare evidenţiază valori multcrescute, comparativ cu media europeană şi demonstreazănecesitatea elaborării unor strategii naţionale şiregionale eficace de prevenire şi tratament a îmbolnăvirilorcardiovasculare.BIBLIOGRAFIE1. Cardiovascular Diseases in Europe 2004. Results from the Euro HeartSurvey Programme and national registries.www.escardio.org2. Apetrei E. Studiul Urziceni3. Studiul Sephar-Studiu de Prevalenţă a Hipertensiunii Arteriale şieva luare a riscului cardiovascular în România. Revista Română deCardio logie 2006, nr 2, 89-96.

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 20074. Pop C, Pop L, Dicu D. Epidemiology of acute myocardial infarction inthe Romanian county hospitals: a population based study in the BaiaMare district. Rom J Intern Med.2004, 42, 3,607-625.5. Petersen S, Viv Peto, Rayner M, Leal J, Luengo- Fernandez R. EuropeanCardiovascular disease statistics 2005 edition, 1-100.6. Euro Heart Survey. European Society of Cardiology. CardiovascularDisease in Europe 2006, 1-64.7. The World Health Organization MONICA (Monitoring Trends andDeterminants in Cardiovascular Disease) Project: Ecological analysisof the association between mortality and major risk factors ofcardiovascular disease. Int J Epidemiol 23: 505, 1994.8. EUROCISS 1, Hospital Data Project- Final Report. EU Project – Cardiovascular indicators surveillance set in Europe, phase 1, june 2003.9. American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics-2004. Update. Dallas, TX, American Heart Association; 2004.10. Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guidelines from theAmerican Heart Association/ American Stroke Association. StrokeCouncil. Stroke 2006:37:1583-1633.11. AHA Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronaryand Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. J. Am. Coll.Cardiol 2006:47:2130-9.12. Heart Disease and Stroke in Canada 1997. Public Health Agency ofCanada.Delia Dan, Călin PopSpectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 1996-200513. Hoang Van Minh, Dao Lan Huong, Stig Wall, Chuc NT, Byass P.Cardio vascular mortality and its association with socioeconomicstatus: findings from a population based cohort study in rural Vietnam,1999-2003. Preventing chronic disease, public health research,practice and policy, july 2006, vol 3, no 3.14. Mackenbach JP, Cavelaars AHJM,.Kunst AE, Groenhof F. Socioeconomicinequalities in cardiovascular disease mortality. EuropeanHeart Journal 2000:21,1141-1151.15. Bulpitt CJ. Secondary prevention of coronary heart disease in theelderly. Heart 2005;91;396-400.16. Galan A, Scintee SG, Stevens R. Health profile-Romania 2003. DFIDHealth Systems Resourse Centre.17. Bennett K, Kabir Z, Unal B, Shelley E, Critchley J. Explaining therecent decrease in cardiovascular mortality rates in Ireland, 1985-2000. J. Epidemiol. Community Health 2006 ; 60;322-327.18. Kesteloot H, Saus S, Kromhout D. Evolution of all causes and cardiovascularmortality in the age- group 75-84, in Europe during theperiod 1970-1996. A comparison with world changes. EuropeanHeart Journal 2002:23,384-398.19. The Changing Face of Heart Disease and Stroke in Canada 2000.Heart and Stroke Foundation of Canada, oct 1999.20. Braunwald E, Zipes, Libby, Heart Disease. A textbook of cardiovascularmedicine, 7th ed , 2005, 1-19.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007REFERATE GENERALERemodelarea ventriculului stâng în stenoza aorticăAndreea Catarina PopescuCardiologie, Spitalul EliasUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ BucureştiStenoza aortică (SA) este actualmente cea mai frecventăvalvulopatie în lumea civilizată, cu o pre valenţăîntre 2-7% în populaţia de peste 65 de ani. Numărulpacienţilor cu SA este în continuă creştere, odată cuîmbătrânirea popu laţiei. Protezarea valvulară pentruSA este ca frecvenţă a doua intervenţie chirurgicală dinpatologia cardiovasculară, după by-pass-ul coronarian.Aceste date epidemiologice arată impor tanţa socioeconomicădeosebită a afecţiunii.Progresia SA este cel mai adesea lentă, permiţândadaptarea VS la suprasarcina de presiune prin hipertrofie ventriculară, cu menţinerea unui debit cardiaccores pun zător necesităţilor organismului. Insuficienţacar dia că apare tardiv, când sunt depăşite mecanismelecom pen satorii.Remodelarea ventriculară stângăTermenul de remodelare VS desemnează modificărilecomplexe ale mărimii, formei şi funcţiei VS, care aparca răspuns la stress-uri mecanice diferite.Procesul acesta, complex şi unitar, poate fi analizat înmai multe planuri: cel macroscopic, (evidenţiabil prinmetode imagistice: ecografie, tomografie computerizată(TC), rezo nanţa magnetică nucleară (RMN), analizânddimen siu nile pereţilor şi ale cavităţii, raportul dintre ele,cinetica parie tală, funcţia sistolică şi funcţia diastolică),microscopic (ana to mopatologic: tipuri de celule, formă,dimensiuni, ţesut interstiţial, raportul dintre ele), molecular(enzime, transmi ţători ai semnalelor, mecanis megenetice, factori neuro umorali).Modificările macroscopice ale VS au fost analizate înraport cu date hemodinamice (modele de circulaţie aflui delor, presiuni intracavitare, stress parietal). Factorulcare iniţiază remodelarea VS în SA este obstrucţia laejecţie, care determină creşterea presiunii sistolice înVS, respectiv creşterea stress-ului sistolic parietal. Conformconcepţiei clasice, pentru a normaliza stress-ulAdresă de contact:Dr. Andreea Catarina Popescu, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias,Cardiologie; Bd. Mărăşti 17, sector 1, Bucureşti, Tel./Fax: 021/316.16.32;e-mail: abpope07@cmb.roparietal se produce îngro şare parietală, ceea ce contribuiela menţinerea funcţiei sis tolice a VS 1,2 .Fundamentarea teoretică este dată de legea Laplace,potri vit căreia stressul sistolic parietal este direct proporţional cu presiunea sistolică din VS, cu diametrulVS, şi invers proporţional cu grosimea parietală. Caatare, îngroşarea peretelui determină reducerea stressuluiparietal. Această teorie este susţinută de studii hemodinamicecare au demons trat relaţia inversă dintrestress-ul sistolic parietal şi fracţia de ejecţie (FE) aVS, şi de studii clinice care au demonstrat prognosticpostoperator negativ atunci când performanţa VS scadesub relaţia inversă stress parietal – FEVS 3,4 .S-au descris diferite tipuri de remodelare (FIGURA1, TABELUL 1). Nu este clar dacă acestea sunt tipuridis tincte sau dacă există evolutivitate între ele (chiarre mo delarea compensatorie conţine în ea germeni aima la daptării), după cum nu este deplin clarificat mecanismul progresiei hiper trofiei compensate spre insuficienţacardiacă.La nivel celular stress-ul biomecanic crescut şi me diatoriineuroumorali stimulează diferite căi de transmiterespre nucleul miocitar şi induc remo de larea.Hipertrofia ventricularăGradul hipertrofiei VS nu se corelează strict cuseveritatea obstrucţiei aortice. Sunt implicaţi factoriigenetici, vârsta, sexul, şi coexistenţa hipertensiunii şi abolii ischemice.La acelaşi grad de SA pacienţii peste 65 de ani auhipertrofie VS mai severă comparativ cu cei sub 65 deani. Aceasta determină disfuncţie diastolică, în timpce funcţia sistolică (evaluată prin fracţia de ejecţie şifracţia de scurtare) este prezervată în ambele grupuri 5 .Tabelul 1. Caracteristicile tipurilor de remodelareRemodelare Hipertrofie Hipertrofieconcentrică concentrică excentricăDiametru telediastolic VS ↓ N ↑Masa ventriculară N ↑ ↑Indicele de grosime parietală ↑ ↑ N/uşor ↑Stress sistolic parietal N/↓ N/↓ ↑Fracţia de scurtare VS N N ↓

Andreea Catarina PopescuRemodelarea ventriculară stângă în stenoza aorticăRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Figura 1. Remodelarea ventriculară în suprasarcina de presiune (după Hein et al. 33 )Tipul hipertrofiei VS este influenţat şi de sex 6,7 . Lafemei vârstnice se întâlneşte mai frecvent hipertrofieimportantă, indice de grosime parietală relativăcrescut, fracţie de scurtare normală sau supranormală,stress parietal scăzut. Pattern-ul cu dilataţie, grosimerelativă a pereţilor normală, fracţie de scurtare redusăşi stress parietal crescut se întâlneşte mai frecvent labărbaţi. Şi la nivel microscopic s-au găsit diferenţe întresexe, în dispunerea fibrelor de colagen: paralel la femei,încrucişat la bărbaţi.Hipertrofia VS are un prognostic negativ. HipertrofiaVS şi remodelarea concentrică se asociază cu creştereamortalităţii perioperatorii şi pe termen mediu dupăprotezarea valvulară aortică, în special la femei. Mortalitateaoperatorie a fost 17% la cei cu hipertrofie VS,faţă de 1,4% la cei fără 8 .Prezenţa aterosclerozei coronariene, chiar sub formăde leziuni necritice, favorizează apariţia ischemiei şidilataţiei cardiace la pacienţi cu SA 9,10 . În SA strânsăcu hipertrofie importantă există ischemie relativă determinatăde raportul capilar/masa miocardică scăzut 11,12 ,de modificările fluxului coronarian, de presiunea telediastolică crescută. S-au evi den ţiat următoarele modi ficăriale fluxului coronarian: redu cerea rezervei de fluxcoro narian chiar în absenţa leziunilor semnificativeangiografic şi schimbarea tipului de flux cu scădereaveloci tăţii sistolice sau inversarea sa, şi creşterea marcatăa velocităţilor diastolice 13,14 . Mecanismele probabilimpli cate sunt: reducerea presiunii de perfuzie princreş te rea presiunii telediastolice VS, scăderea presiuniila nive lul ostiilor coronare, schimbarea pattern-uluifluxului aortic cu augmentarea undei sistolice (prinunda reflectată, care ajunge înapoi la VS în sistolă, nuîn diastolă), crescând postsarcina.În SA largă gradul hipertrofiei este condiţionat înprincipal de hipertensiune, pe când la pacienţii cu

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007stenoză moderat-severă determinanţi sunt severitateaobstacolului aortic şi vârsta 15 . Regresia hipertrofieidupă înlocuirea valvulară este influenţată de valoriletensionale postoperatorii şi de gradul hipertrofiei preoperator16 .Un grup particular este cel al pacienţilor cu SAstrânsă şi fără hipertrofie VS (aproximativ 10% din ceicu SA strânsă nu au HVS) 17,18 . Seiler şi Jenni 17 au găsitîntr-un grup de 210 pacienţi cu SA strânsă 21 pacienţifără hipertrofie VS. Aceşti autori au folosit criteriulmasei ventriculare indexate la suprafaţa corporalăpentru diagnosticul hipertrofiei (masa VS>109 g/m 2pentru femei şi >134 g/m 2 pentru bărbaţi). Doisprezecepacien ţi au avut remodelare concentrică a VS (grosimepa rie tală relativă ≥0,45), ceilalţi 9 nu au avut evidenţemacro scopice de hipertrofie. Suprafaţa corporală redusă,indicele de masă corporală scăzut şi indexul cardiaccrescut s-au asociat cu absenţa hipertrofiei. Din cei 210pacienţi, 76 au fost urmăriţi postoperator. La 6 lunipostope rator adaptarea VS era mai frecvent cores pun zătoarela cei cu hipertrofie.Studiul lui Kupari 18 a avut drept scop clarificarearolului hipertrofiei în SA şi a fost primul studiu cliniccare a chestionat rolul compensator al hipertrofiei VSîn SA. Autorii au inclus 137 pacienţi cu SA, evaluaţipreoperator ecocardiografic şi prin cateterism. S-a găsito relaţie inversă semnificativă între masa ventricularăşi fracţia de ejecţie, şi o relaţie directă între masa ventricularăşi probabilitatea apariţiei insuficienţei cardiace,independent de severitatea SA. În grupul cu SA critică,pacienţii fără hipertrofie (n=19) au avut FEVS mai mare(64±3 vs 57±2%, p=0,045) şi prevalenţa insuficienţeicardiace a fost mai mică (16 vs 48%, p=0,045) în comparaţiecu pacienţii cu hipertrofie (n=66). Studiul arelimitări: 1) nu au fost determinate valorile stress-uluiparietal (nu s-a demonstrat că stress-ul parietal la cei fărăhipertrofie era crescut); 2) grupul celor cu hipertrofie şistenoză critică, dar fără insuficienţă cardiacă nu a fostcaracterizat; 3) clasificarea hipertrofiei a fost făcutădoar pe baza indicelui masei VS 19 .Funcţia sistolică a VSFuncţia sistolică globală a VS a fost evaluată în majoritateastudiilor prin măsurarea FEVS. Fracţia de ejecţiese menţine normală mult timp în evoluţia SA, la fel şidebitul cardiac.Potrivit concepţiei clasice, scăderea fracţiei de ejecţieîn SA se produce fie prin „afterload mismatch“, fie prinscăderea contractilităţii. În sprijinul acestei concepţiisunt studiile ce arată ameliorarea precoce postoperatora FEVS (după îndepărtarea obstacolului). Studii maiAndreea Catarina PopescuRemodelarea ventriculară stângă în stenoza aorticănoi au demonstrat că şi la pacienţii cu SA strânsă şidisfuncţie sistolică severă preoperatorie se obţine ameliorareaFEVS postoperator în prezenţa unei rezervecontractile păstrate, însă mortalitatea perioperatorieeste crescută în acest caz 20,21 .O altă întrebare este în ce măsură depresia contractilităţiieste cauza insuficienţei cardiace sau efectul ei.Probabil că progresia insuficienţei cardiace se face subforma unui cerc vicios. Adaptarea la creşterea cerinţelor(inclusiv dilatarea cardiacă şi vasoconstricţia) poatedetermina modificări ale contractilităţii, care la rândullor induc procese patologice. În încărcarea progresivăde presiune miocitele cu contractilitate normală sausupra normală nu pot face faţă cererii excesive, determinândinsuficienţa la nivelul organului (probabil prinhipertrofie inadecvată) fără defect al contractilităţii lanivel celular. Studii ale celulelor şi fragmentelor musculareobţinute la momentul transplantului de la pacienţicu insuficienţă cardiacă severă nu au evidenţiat anomaliimarcate ale reglării calciului şi ale contractilităţii, încondiţii bazale. Alte dovezi în sprijinul ideii că scădereacontractilităţii miocitare este mai degrabă un efect decâto cauză sunt studiile cu medicamente fără efect inotropsau cu efect inotrop negativ, care arată ameliorareacontractilităţii 22 .Funcţia longitudinală a VSAfectarea funcţiei longitudinale a VS (decelabilă ecocardio grafic) se produce precoce în evoluţia SA. Funcţialongitudi nală a VS este diminuată chiar la pacien ţiicu fracţie de scurtare sau FEVS normale, putând astfeldetecta precoce apariţia disfuncţiei VS 23,24 .Funcţia diastolică a VSAfectarea funcţiei diastolice în SA se produce precoce,uneori înainte de apariţia hipertrofiei VS. Creş tereagradului hipertrofiei VS agravează disfuncţia diastolică.Se produce creşterea presiunii telediastolice VScare determină apariţia simptomelor: dispnee de efort,angină. Disfuncţia diastolică se corelează cu gradulfibro zei şi mai puţin cu masa mio car dică. Studiile careau urmărit disfuncţia diastolică pre- şi postoperator aucomunicat rezultate aparent diferite, pro babil explicatede gradele diferite de disfuncţie diastolică în loturilerespective 25-27 . Disfuncţia diastolică severă s-a doveditun factor de prognostic negativ. În cazul pacienţilor cudisfuncţie diastolică severă nu s-a evidenţiat regresiapostoperatorie a acesteia 28 .Modificările structurale ale ventriculului stângModificările structurale au putut fi studiate pe probeobţinute în cursul operaţiilor de înlocuire valvulară

Andreea Catarina PopescuRemodelarea ventriculară stângă în stenoza aorticăsau pe probe din modele animale (în special şobolani,după crearea unui obstacol la golirea VS prin bandingulaortei ascendente). Studiile genetice s-au efectuatfolosind acelaşi model animal de suprasarcină de presiune.Structural, hipertrofia VS cuprinde hipertrofia miocitarăşi modificările ţesutului interstiţial (fibroza) 29 .Studiile au dovedit o relaţie inversă între FEVS şi anomaliilemio citare (volum nuclear mare), hipertrofiamus culară pură (indicele masei miocitare) 29 , şi volumulcrescut al fibro zei. Fibroza miocardică s-a corelat înstudii clinice cu rigidi tatea miocardică. Relaxarea VS s-acorelat semnificativ cu masa musculară şi cu diametrulfibrei musculare, dar nu cu fibroza interstiţială şi cuconţinutul fibros miocardic. Regresia hipertrofiei VSdupă protezare valvulară aortică depinde de întindereamodificărilor ireversibile de la nivelul miocitelor hipertrofiatepreoperator, şi nu se corelează cu tipul protezei25,30 .Sistemul renină-angiotensină şi mediatorul săuTGFβ1 sunt activate în SA şi contribuie la fibroză.Rol important are sistemul renină-angiotensină intracardiac,fapt dovedit de regresia hipertrofiei la animalelecare au primit inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei(IECA), chiar dacă suprasarcina de presiune apersistat 31 .Afectarea structurală se produce iniţial la nivelmole cular şi celular, depăşirea unui anumit prag determinândmodificări ireversibile. Apoptoza a fostpro pu să ca mecanism de tranziţie de la hipertrofiacompensatorie la insuficienţa cardiacă în SA strânsă.Up-reglarea sistemului renină-angiotensină local şi aeli be ră rii de norepinefrină dovedite pe modele animalede SA reprezintă promotori dovediţi ai apoptozei. Upreglarea căii p38MAPK a fost propusă ca legatură întreangio tensina II/norepinefrină şi alterarea expresieigene tice asociate cu hipertrofia şi apoptoza.Studiul realizat de Galiuto şi colab. 32 a evidenţiat legăturainversă dintre afectarea tipului de flux coronarian(cu scăderea perfuziei miocardice) şi prezenţa apoptozeicardiomiocitare. Un rol în declanşarea apoptozeimiocitare l-ar putea avea stressul mecanic miocitar produsde suprasarcina de presiune. Creşterea apoptozei,întâlnită şi la pacienţi cu funcţie globală VS normală,sugerează rolul cauzal al acesteia în remodelarea VS dinSA. Totuşi, rata globală a morţii miocitare (numai prinapoptoză) în acest studiu a fost comparabilă cu rataobservată de Hein (apoptoza, necroza şi autofagie) 33 ,şi cu cea observată de Ding într-un model animal deSA (doar prin apoptoză) 34 . Studiul lui Hein a raportatRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007pentru prima dată prezenţa morţii miocitare lapacienţii cu SA. Prevalenţa morţii programate a fostde 0,6% din celule; un mecanism diferit de apoptoză-autofagia- a predominat. S-a demonstrat o corelaţiesemnificativă între FEVS şi degenerarea miocitară saufibroza. Corelaţiile structură-funcţie confirmă ipotezacă tranziţia spre insuficienţa cardiacă se face prinfibroză şi degenerare miocardică, parţial compensateprin hipertrofie, implicând sinteza ADN şi transcripţie.Pierderea celulară prin autofagie şi oncoza contribuiesemnificativ la progresia disfuncţiei ventriculare 33 .Într-un model animal de SA (la şobolan) s-au demonstratprin ecocardiografie modificările geometrieişi ale funcţiei VS induse de SA. Iniţial s-a produs hipertrofieconcentrică şi apoi disfuncţie ventriculară. Înparalel s-a evidenţiat creşterea evenimentelor apop totice,de la nedetectabil (în grupul control) la 0,8/10 şi1,5/10 nuclei pozitivi la cei cu hipertrofie şi respectivdisfuncţie VS. Fibroza a crescut în regiunile subendocardiceşi medii atât la cei cu hipertofie, cât şi la ceicu disfuncţie VS. Expresia genei proapoptotice bax acrescut, în timp ce expresia genei antiapoptotice bcl-2 ascăzut atât la cei cu hipertrofie, cât şi la cei cu disfuncţieVS.Este hipertrofia benefică sau maladaptativă?Într-un model experimental (şoarece) cu deficitcardiac de semnalizare prin proteina Gq s-a demonstratpăstrarea funcţiei sistolice VS normale în ciuda stressuluiparietal crescut şi a lipsei hipertrofiei VS. Au foststudiaţi comparativ şoareci normali (control) şi şoarecicu deficit de Gq. Suprasarcina de presiune a fost indusăprin bandingul aortei ascendente. La o săptămână,şoarecii nemanipulaţi genetic aveau stress parietalnormal prin dezvoltarea hipertrofiei. Cei manipulaţigenetic (cu deficit de Gq) nu au dezvoltat hipertrofieşi stress-ul parietal a rămas crescut. La opt săptămânidupă banding, în pofida normalizării iniţiale a stressuluisistolic parietal cei din grupul control au dezvoltatdilataţie cardiacă cu scăderea fracţiei de scurtare VS dela 59% la 35%. Şoarecii manipulaţi genetic, cu răspunsulhipertrofic blocat şi stressul parietal sistolic persistentcrescut au menţinut fracţia de scurtare normală şi auavut dilataţie VS limitată 35 .Alte modele experimentale de suprasarcină de presiunesusţin existenţa „hipertrofiei adaptative“. S-afolosit un model de hipertrofie ventriculară dreaptăprodusă prin hipertensiune pulmonară indusă de monocrotalină.La administrarea sub cutanată a 30 mg/kgcde monocrotalină presiunea pulmo nară a crescut lent şiventriculul drept s-a hipertrofiat; la administrarea a 80

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007mg/kgc hipertensiunea pulmonară s-a declanşat rapidşi s-a însoţit de insuficienţă cardiacă dreaptă şi deces. La14 zile după injectarea monocrotalinei hipertrofia VS afost identică. La analiza genetică însă, expresia geneticăa 63 din cele 3010 gene cardiace studiate a fost diferităla cele două populaţii 36 . Aceasta ar sugera că nu existăevoluţie de la hipertrofia adaptativă la cea maladaptativă,fiecare având căi diferite, şi că magnitudinea stimululuiiniţial determină dezvoltarea unui fenotip adaptativsau maladaptativ. Specu lând, dezvoltarea insuficienţeicardiace în cazul SA ar depinde de progresia obstrucţieiîn timp.Un studiu recent a avut următoarea ipoteză: căile desemnalizare intracelulară sunt activate diferenţiat dediferite grade de stress hemodinamic. Profiluri unicede semnalizare induse de stress sunt baza fenotipurilorunice: hipertrofia cu funcţie sistolică normală şi hipertrofiacu insuficienţă cardiacă. Pentru a testa aceastăipoteză autorii au creat modele de încărcare de presiunegradată (prin banding al aortei la şoareci) şi le-au folositpentru a face o comparaţie directă între hipertrofiacompensată şi insuficienţa cardiacă din suprasarcinade presiune. Autorii au găsit două patternuri diferitefenotipic, dar diferenţele în activarea căilor de transmitereintracelulară au fost modeste. Supresia căii calcineurineia determinat abolirea răspunsului hipertrofic,fără deteriorare clinică sau creştere a mortalităţii 37 .Rezumând, la nivel celular şi molecular s-au identificatcăi diferite de semnalizare care ar explica existenţacelor două tipuri de hipertrofie: adaptativă (în caremiocitul supra vietuieşte) şi maladaptativă (apoptozasau alte tipuri de moarte miocitară), cu dilataţie VS şiinsuficienţă cardiacă 38 . Unele căi pot determina ambeletipuri de răspuns, în acest caz fiind probabil diferitecaracteristicile stimulului iniţial. Angiotensina II esteeliberată din miocard ca răspuns la creşterea stressuluiparietal sistolic. Angiotensina II se leagă de receptorulsău activând proteina Gq şi apoi isoforma g a pro teinkinazeiC iniţiind transmiterea semnalului complexuluienzimatic MAP (mitogen activated protein)-kinaza.Unele din componentele acestui sistem promovea zăsupra vieţuirea, în timp ce altele stimulează apoptozaşi scad supravieţuirea 39 . Apoptoza ar putea determinadirect disfunc ţia proteinelor contractile. Fibroza determinatăprin stimula rea cu angiotensină II, aldosteronşi factorul de creştere şi transformare β (TGFβ)constituie un element maladaptativ. Citokinele (TNFα)au rol bidirecţional (la concentraţii mici favora bile, laconcentraţii mari maladaptative). O altă cale protectoarece promovează creşterea şi inhibă apopto za esteAndreea Catarina PopescuRemodelarea ventriculară stângă în stenoza aorticăiniţiată de factorul de creştere insulin–like IGF 1, prinintermediul protein kinazei B (PKB sau AKT). Formareaguanosin monofosfat ciclic (GMPc) ca răspuns la hormonulnatriuretic atrial limitează hipertrofia 40 .Mecanismele moleculare ar putea explica şi trecereade la „hipertrofia compensată“ la insuficienţa cardiacă.Conceptual, aceasta s-ar întâmpla când forţele prosupravieţuiresunt depăşite de cele pro-moarte 38 . S-audescris trei ipoteze majore de evoluţie de la hipertrofiacompensatorie la insuficienţa cardiacă 38 :1. Metaloproteinazele (MP) şi inhibitorii lor.Excre ţia în exces a colagenului determinată princalea deletera angiotensina II, TGFβ şi aldosteronfavori zează fibroza. Dacă balanţa MP-TIMP(inhi bitori tisulari ai MP) este dezechilibrată înfavoarea MP colagenul este degenerat, matriceaextra celulară cu rol de menţinere a arhitecturiimio cardice se dezorganizează şi permite dilatareacardiacă 38 . Aceasta poate precipita agravare ulterioarăprin activare neuroumorală, apoptoză şistress oxidativ 41,42 .2. Stressul oxidativ. Angiotensina II, TNF-α, α-agoniştiişi stress-ul mecanic stimulează producereade specii reactive de oxigen. Sintetaza endotelialăde oxid nitric NO (eNOS) stimulează producţiaROS. Acestea pot trimite atât semnale benefice,cât şi maladaptative: un răspuns hipertrofic larate mici de producţie a ROS, fibroză şi moartecelu lară la rate de producţie mare 38 . La un modelmani pulat genetic fără eNOS, în cazul încărcăriisevere de presiune a apărut hipertrofie concentricăuşoară, fără dilataţie şi fără fibroză 43,44 .3. Activarea neuro-umorală. Activarea adrenergicăşi a sistemului renină-angiotensină-aldosteronsunt deter mi nate de dilataţia cardiacă şi determinărapid tranzi ţia spre insuficienţa cardiacă manifestă.Sunt acti vate MP, sunt down-reglaţi receptoriiβ, sunt inhi bate canalele sarcolemale de eliberarea calciului, producându-se modi ficări alefunc ţiei mecanice a VS. Este promovată apoptoza(calciu intracelular în exces, ROS în exces).Concen traţiile crescute de angiotensină II crescretenţia de sodiu şi apă; cordul se încarcă devolum, ceea ce re-stimulează căile nefavorabileale remo delării 38 . Fibroza şi moartea miocitarădeter mină dezorganizarea fibrelor miocardice şialterarea funcţiei 45,46 .Descoperirea căilor de transmitere a semnalelor ceinduc fie hipertrofie adaptativă, fie hipertrofie maladaptativădeschi de calea către găsirea unor noi terapii.

Andreea Catarina PopescuRemodelarea ventriculară stângă în stenoza aorticăBIBLIOGRAFIE1. Grossman W, Jones D, Mc Laurin LP. Wall stress and patterns ofhypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56–64.2. Meerson FZ. Compensatory hyperfunction of the heart and cardiacinsufficiency. Circ Res 1962;10:250–8.3. Gunther S, Grossman W. Determinants of ventricular function inpressure overload hypertrophy in man. Circulation 1979;59:679–88.4. Carabello BA, Green LH, Grossman W, si colab. Hemodynamic determinantsof prognosis of aortic valve replacement in critical aorticstenosis and advanced congestive heart failure.Circulation 1980;62:42–8.5. Villari B, Vassalli G, Schneider J, si colab. Age dependency of leftventri cular diastolic function in pressure overload hypertrophy. J AmColl Cardiol 1997;29:181–6.6. Aurigemma GP, Silver KH, McLaughlin M, si colab. Impact of chambergeometry and gender on left ventricular systolic function in patients>60 years of age with aortic stenosis. Am J Cardiol 1994;74:794–8.7. Villari B, Campbell SE, Schneider J, si colab. Sex-dependent differencesin left ventricular function and structure in chronic pressure overload.Eur Heart J 1995;16:1410–9.8. McKenney PA, Apstein CS, Mendes LA, si colab. Immediate effect ofaortic valve replacement for aortic stenosis on left ventricular diastolicchamber stiffness. Am J Cardiol 1999;84:914–8.9. Vekshtein VI, Alexander RW, Yeung AC, si colab. Coronary atherosclerosisis associated with left ventricular dysfunction and dilatation inaortic stenosis. Circulation 1990;82:2068–74.10. Marcus ML, Donald BD, Hiratzka LF, si colab. Decreased coronaryreserve. A mechanism for angina pectoris in patients with aortic stenosisand normal coronary arteries. N Engl J Med 1982;307:1362–7.11. Villari B, Hess OM, Moccetti D, si colab. Effect of progression of leftventricular hypertrophy on coronary artery dimensions in aorticvalve disease. J Am Coll Cardiol 1992;20:1073–9.12. Dellsperger KC, Marcus ML. Effects of left ventricular hypertrophyon the coronary circulation. Am J Cardiol 1990;65:1504–10.13. Kenny A, Wisbey CR, Shapiro LM. Profiles of coronary blood flowin patients with aortic stenosis and the effect of valve replacement: atransthoracic echocardiographic study. Br Heart J 1994;71:57–62.14. Hongo M, Goto T, Watanabe N, si colab. Relation of phasic coronaryflow velocity profile to clinical and hemodynamic characteristics ofpatients with aortic valve disease. Circulation 1993;88:953–60.15. Chambers J, Takeda S, Rimington H, si colab. Determinants of left ventricularmass in aortic stenosis. J Heart Valve Disease 2004;13:873–80.16. Lund O, Erlendsen M, Dorup I, si colab. Predictable changes in leftventricular mass and function during ten years after valve replacementfor aortic stenosis. J Heart Valve Dis 2004;13:357–68.17. Seiler C, Jenni R. Severe aortic stenosis without left ventricularhypertrophy: prevalence, predictors, and short-term follow-up afteraortic valve replacement. Heart 1996;76:250–5.18. Kupari M, Turto H, Lommi J. Left ventricular hypertrophy in aorticvalve stenosis: preventive or promotive of systolic dysfunction andheart failure? Eur Heart J 2005;26: 1790–96.19. Buermans HPJ, Paulus WJ. Iconoclasts topple adaptive myocardialhypertrophy in aortic stenosis. Eur Heart J 2005;26:1697–9.20. Quere JP, Monin JL, Levy F, si colab. Influence of preoperative leftventricular contractile reserve on postoperative ejection fraction inlow-gradient aortic stenosis. Circulation 2006;113:1738–44.21. Vaquette B, Corbineau H, Laurent M, si colab. Valve replacement inpatients with critical aortic stenosis and depressed left ventricularfunction: predictors of operative risk, left ventricular functionrecovery, and long term outcome. Heart 2005;91;1324-9.22. Houser SR, Margulies KB. Is depressed myocyte contractility centrallyinvolved in heart failure? Circ Res 2003;92:350-8.23. Takeda S, Rimington H, Smeeton N, si colab. Long axis excursion inaortic stenosis. Heart 2001;86:52–6.24. Tongue AG, Dumesnil JG, Laforest I, si colab. Left ventricularlongitudinal shortening in patients with aortic stenosis: relationshipwith symptomatic status. J Heart Valve Dis 2003;12:142–9.25. Villari B, Vassalli G, Scott Monrad E, si colab. Normalization ofdiastolic dysfunction in aortic stenosis late after valve replacement.Circulation 1995;91:2353-8.Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 200726. McKenney PA, Apstein CS, Mendes LA, si colab. Immediate effect ofaortic valve replacement for aortic stenosis on left ventricular diastolicchamber stiffness. Am J Cardiol 1999;84:914-8.27. Gjertsson P, Caidahl K, Bech-Hanssen O. Left ventricular diastolicdysfunction late after aortic valve replacement in patients with aorticstenosis Am J Cardiol 2005;96:722-7.28. Gjertsson P, Caidahl K, Farasati M, Oden A, Bech-Hanssen O. Preoperativemoderate to severe diastolic dysfunction: a novel Doppler echocardiographiclong-term prognostic factor in patients with severeaortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:890-6.29. Schwarz F, Kittstein D, Winkler B, Schaper J. Quantitative ultrastructureof the myocardium in chronic aortic valve disease. Basic ResCardiol 1980;75:109–17.30. Lund O, Kristensen LH, Baandrup U, si colab. Myocardial structureas a determinant of pre- and postoperative ventricular function andlong-term prognosis after valve replacement for aortic stenosis. EurHeart J 1998;19:1099–108.31. Litwin SE, Katz SE, Weinberg EO, si colab. Chronic angiotensin-convertingenzyme inhibition attenuates the transition to heart failure. Serialechocardiographic-Doppler assessment of left lentricular geometryand function in rats with pressure-overload hypertrophy. Circulation1995;91:2642-54.32. Galiuto L, Lotrionte M, Crea F, si colab. Impaired coronary andmyocardial flow in severe aortic stenosis is associated with increasedapoptosis. Heart 2006;92:208–212.33. Hein S, Arnon E, Kostin S, si colab. Progression from compensatedhypertrophy to failure in the pressure-overloaded human heart:structural deterioration and compensatory mechanisms. Circulation2003;107:984–91.34. Ding B, Price RL, Goldsmith EC, si colab. Left ventricular hypertrophyin ascending aortic stenosis mice: anoikis and the progression to earlyfailure. Circulation 2000;101:2854–6235. Esposito G, Rapacciuolo A, Prasad SVN, si colab. Genetic alterationsthat inhibit in vivo pressure-overload hypertrophy prevent cardiac dysfunctiondespite increased wall stress. Circulation 2002;105:85–92.36. Buermans HPJ, Redout EM, Schiel AE, si colab. Micro-array analysisreveals pivotal divergent mRNA expression profiles early in thedevelop ment of either compensated ventricular hypertrophy or heartfailure. Physiol Genomics 2005;21:314-23.37. Rothermel BA, Berenji K, Tannous P, si colab. Differential activationof stress-response signaling in load-induced cardiac hypertrophy andfailure. Physiol Genomics 2005; 23:18-27.38. Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ, Pfeffer MA. Controversies inventricular remodelling. Lancet 2006;367:356-67.39. Baines CP, Molkentin JD. Stress signaling pathways that modulatecardiac myocyte apoptosis. J Mol Cell Cardiol 2005;38:47–62.40. Kishimoto I, Rossi K, Garbers DL. A genetic model provides evidencethat the receptor for atrial natriuretic peptide (guanylylcyclase-A)inhibits cardiac ventricular myocyte hypertrophy. Proc Nat Acad SciUSA 2001;98:2703–6.41. Heymans S, Schroen B, Vermeersch P, si colab. Increased cardiac expressionof tissue inhibitor of metalloproteinase-1 and tissue inhi bitor ofmetalloproteinase-2 is related to cardiac fibrosis and dysfunction inthe chronic pressure-overloaded human heart. Circulation 2005;112:1136–44.42. Polyakova V, Hein S, Kostin S, Ziegelhoeffer T, Schaper J. Matrixmetalloproteinases and their tissue inhibitors in pressure overloadedhuman myocardium during heart failure progression. J Am CollCardiol 2004;44:1609–18.43. Siwik DA, Pagano PJ, Colucci WS. Oxidative stress regulates collagensynthesis and matrix metalloproteinase activity in cardiac fibroblasts.Am J Physiol Cell Physiol 2001; 280:C53–60.44. Ruetten H, Dimmeler S, Gehring D, Ihling C, Zeiher AM. Concentricleft ventricular remodeling in endothelial nitric oxide synthaseknockout mice by chronic pressure overload. Cardiovasc Res 2005;66:444–53.45. Banfi C, Cavalca V, Veglia F, si colab. Neurohormonal activation isassociated with increased levels of plasma matrix metalloproteinase-2in human heart failure. Eur Heart J 2005;26:481–8.46. Reiken S, Wehrens XHT, Vest JA, si colab. β-blockers restore calciumrelease channel function and improve cardiac muscle performance inhuman heart failure. Circulation 2003;107:2459–66.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007REFERATE GENERALEEtiologia hipertensiunii pulmonareEugenia Nechita, Profira Ifrim, Luiza NechitaSpitalul de Urgentă Galaţi: secţia de cardiologieRezumat: Hipertensiunea pulmonară este o boală primară sau secundară a circulaţiei pulmonare definită printr-o constantăhemodinamică. Cauzele sunt multiple, foarte diverse şi uneori imposibil de depistat. Cunoscută sau nu, existenţa cauzeipresupuse nu este suficientă pentru dezvoltarea bolii. Implicarea unei susceptibilităţi individuale este din ce în ce mai discutată.Natura acesteia nu este pe deplin conturată dar descoperirea „genei hipertensiunii pulmonare“ în anul 2000 a deschis orizonturinoi de cercetare a anomaliei genetice permisive şi a modului cum acţionează factorii de risc ai bolii. Frecvenţa formelor fărăcauză decelabilă, idiopatică este teoretic în scădere iar extinderea examinării ecografice a permis constatări surprinzătoareasupra prezenţei formelor ce complică unele boli: ciroza hepatică, HIV, bolile tiroidiene sau colagenozele.Cuvinte cheie: hipertensiune pulmonară, susceptibilitate, genăAbstract: Pulmonary hypertension is a primary or secondary illness of the pulmonary circulation defined by a hemodinamicconstant. There are multiple, variated and sometimes impossible to detect causes. Known or not, the existence of the presumetcauses is not enough for the development of the disease The implication of an individual susceptibility is more and morediscussed about. The nature of this susceptibility is not fully underlinet but the discovery of the ”pulmonary hypertension gene”in the 2000 year has open new horizons for the study of permissive genetic anomaly and of the way the risc factors of illness.The frecquency of the forms without detectable cause is theoreticaly decreasing and the extension of the echocardiographicexamination has allowed surprising findings about presence of the forms which complicate hepatic disease, HIV, systemicautoimmune disease, hyperthyroidism.Key words: pulmonary hypertension, susceptibility, geneINTRODUCERECirculaţia pulmonară normală este un circuit caracterizatde flux crescut şi rezistenţă mică, capabil săacomodeze debitul VD cu o presiune ce reprezintă acincea parte din presiunea sistemică 1 .VD cu peretesubţire funcţionează ca o pompă generatoare de flux(spre deosebire de VS, generator de pre siune). Din acestmotiv VD este foarte sensibil la creşterea postsarcinii.Creşterea presiunii în AP şi a rezistenţei vascu larepulmonare-caracterizează HTP 2 .Convenţional HTP este prezentă când Ps depăşeşte30 mmHg iar Pm depăşeşte 25 mmHg 2 . Datorită constatării unor presiuni sistolice mai mari la persoaneleobeze sau vârst nice normale, ultima recomandarepentru valoarea maxi mă este de 40 mmHg 1 .Interpusă între două sectoare ale inimii (ventriculdrept şi ventricul stâng) şi înconjurată ca o matricede structurile plămânului şi cuştii toracice, circulaţiapulmonară devine vulnerabilă la injurie ca rezultat albolilor cardiace, bolilor pulmonare dar şi a altor condiţiice afectează vasele siste mice.Adresă de contact:Dr. Eugenia Nechita, Spitalul de Urgenţă Galaţi.E-mail: jananechita@hotmail.comCauze şi mecanismeCreşterea presiunii în AP se poate produce rapid(acut) sau progresiv (cronic). Cele două situaţii suntfoarte diferite din punct de vedere a cauzelor, a manifestărilorclinice şi a tratamentului. Diferenţa este determinatăde capacitatea circulaţiei pulmonare şi a VDde a se adapta presiunilor crescute. Ps mai mare de 50mmHg în AP produsă rapid depăşeşte capacitatea deadaptare a VD care nu mai poate menţine DC normalşi se dezvoltă IC dreaptă şi/sau hipo tensiune arterială 1 .Cele mai frecvente cauze de creştere acută a presiuniisunt citate mai jos (propriu):1. Embolie pulmonară2. Insuficienţă mitrală acută3. Insuficienţă aortică acută4. Anevrism de sinus Valsalva rupt în cavităţiledrepte5. Pneumotorax6. Exacerbarea hipoxiei la BPOCCreşterea progresivă a presiunii în AP permite adaptareaCP şi a VD la presiuni ce pot ajunge sau depăşipresiunea sistemică fără să antreneze decompensareaVD 1 . Un alt element distinctiv este declanşarea unorprocese vasculare de adaptare, la nivelul plămânului carela un moment dat ies din relaţia funcţională cu pompa,

Eugenia Nechita, Profira Ifrim, Luiza NechitaEtiologia hipertensiunii pulmonareVD şi cu restul circulaţiei organismului devenind înacelaşi timp self agravante 2 . Aceste două moduri dereacţie la creşterea progresivă a presiunii realizeazătardiv un tablou clinic individualizat al HTP, care seadaugă la tabloul clinic al bolii ce a indus creşterea ei,iar uneori estompează total boala cauzatoare.Cauzele creşterii progresive a presiunii pulmonare şimodul cum se realizează sunt schematizate în tabelulde mai jos (TABELUL 1).ClasificareComplexele cauze ale HTP au fost iniţial simplificateprin împărţirea în două forme: primară (fără o cauzădecelabilă) şi secundară (cauza decelabilă). Aceastăclasificare a HTP a fost adoptată la Primul Simpo zionInternaţional de la Geneva, 1973 sub egida OMS momentiniţial al recunoaşterii importanţei şi comple xităţiiproblemei 3 .După 20 ani de folosire a acestei clasificări, în anul1998 la Evian, Franţa la al doilea Simpozion Internaţionals-a recomandat renunţarea la termenul de secundarăşi menţi nerea termenului de primară pentru formelefără cauză. La aceeaşi dată s-a recomandat separareacondiţiilor care afectează artera direct (hipertensiunearterială) de condiţiile care afectează circulaţia venoasă(asociată bolilor inimii stângi) sau de HTP asociatăafecţiunilor pulmonare. A fost momen tul introduceriicriteriului de similitudine clinică a diverselor formeetiologice 3 .Dar numai în 5 ani studiile asupra bolii au demonstratcă termenul de primară este impropriu pentru că oatentă şi profundă investigare a pacienţilor, permitedepistarea unor cauze noi cum ar fi cele genetice saua unor factori exogeni care pot induce boala. La a treiaConferinţă Mondială a Hipertensiunii Pulmonare deTabelul 1. Cauzele creşterii presiunii pulmonare (propriu)Debit crescut- şunturi, hipertiroidie, hipertensiune portală, anemieObstrucţie arterială- lumen = tromboembolie- compresie = tumori, fibroză chistică, emfizem, fibroză mediastinalăModificarea conţinutului sângelui- globule roşii: policitemie, sindroame mielodisplazice- plachete: trombocitemie- tromboza: in situ, arteriole sau vene- scăderea concentraţiei de oxigen: apneea de somn, altitudineScăderea complianţei pulmonare- la nivelul interstiţiului: fibroză interstiţială- la nivelul cuştii toracice: obezitate, deformare, tulburărineuromusculareCreşterea presiunii în atriu stâng, ventricul stâng, vene pulmonare.Tulburarea peretelui arterial: endoteliu, celule musculare, adventice,veneMixteRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007la Veneţia în anul 2003 s-a recomandat folosirea termenuluide idiopatică, în loc de primară, întrucât primullasă perspective pentru depistarea unor noi cauze. S-areconfirmat noţiunea de factori de risc clasificaţi dupănivelul de evidenţă 3 .Clasificarea recomandată la Veneţia în 2003, adoptatăde Societatea Europeană de Cardiologie (TABELUL2) reflectă noile achiziţii în întelegerea bolii şi recunoaştereaunor simi litu dini între forma fără cauză şiformele cu etiologie presu pusă.Atenta analiză a termenilor folosiţi în acest tabelpermite un comentariu asupra legăturii cauză-efect.Pentru majoritatea formelor se foloseşte termenul asociată.Singura formulare ce sugerează relaţia directăeste forma de HTP tromboembolică unde se foloseştetermenul de determinată. Pare că relaţia cauză-efecteste sigură doar pentru aceasta formă, în rest totul esteposibil.Frecvenţa HTPAbsenţa unei relaţii directe cauză-efect dovedită îndezvol tarea HTP, existentă din ce în ce mai evidentă arelaţiei factor de risc şi susceptibilitate, explică o mareTabelul 2. Clasificarea clinico-etiologică a HTP1. Hipertensiunea arterială pulmonară1. Idiopatică1.1. Familială1.2. Asociată cu1.2.1. Boli de colagen1.2.2. Şunturi sistemico-pulmonare1.2.3. Hipertensiune portală1.2.4. Infecţie HIV1.2.5. Droguri şi toxine1.2.6. Altele: boli tiroidiene, boli de glicogen, boala Gaucher,telangectazia hemoragică ereditară, hemoglobinopatii, bolimieloproliferative, splenectomie1.3. Asociate cu afectare semnificativă a venelor sau capilarelor1.3.1. Boala veno-ocluzivă pulmonară1.3.2. Hemangiomatoza capilarelor pulmonare1.3.3. Persistenţa hipertensiunii pulmonare a nou-născutului2. HTP asociată bolilor inimii stângi1.4. Boli ale atriului sau ventricolului stâng1.5. Boli ale valvelor inimii stângi3. HTP asociată bolilor pulmonare şi sau hipoxiei3.1. Bolile obstructive pulmonare cronice3.2. Boli pulmonare interstiţiale3.3. Tulburările respiratorii legate de somn3.4. Hipoventilaţia alveolară3.5. Expunerea cronică la altitudine3.6. Anomalii de dezvoltare4. HTP determinată de boli trombotice sau embolice4.1. Obstrucţie tromboembolică proximală a arterelor pulmonare4.2. Obstrucţie tromboembolică distală a arterelor pulmonare4.3. Embolism pulmonar non-trombotic (tumori, paraziţi, materialstrăin)5. Mixte - Sarcoidoza; Histiocitoza X; Angiomatoza limfatică; Compresie avaselor pulmonare (adenopatii, tumori, fibroza mediastinală)

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007variabilitate a frecvenţei acestei complicaţii în condiţiicauzatoare date. La aceasta se adaugă lipsa în aniianteriori, până la publicarea ghidurilor, a unei concepţiiunitare a noţiunii de tensiune pulmonară normalăşi anormală, ca şi absenţa posibilităţii de explorareinvazivă în multe centre. Din fericire există o bunăcorelare a valorilor presiunii arteriale determinată prinDoppler continuu la nivelul fluxului de insuficienţătricus pidiană cu determinarea prin cateterism 1 . Deaceeea am considerat necesară scoaterea în evidenţă afrecvenţei HTP în fiecare formă etiologică selectată dinbibliografia studiată (TABELUL 3).Factori de risc şi susceptibilitateDeşi se cunosc bolile care se complică cu HTPprezenţa afecţiunii considerată cauza, nu este urmată dedezvoltarea ei decât în anumite procente. Necorelareadirectă a frecvenţei şi severităţii HTP cu indicatorii deseveritate a bolii considerată cauza a reprezentat şi vareprezenta element de cercetare. Se sugerează existenţaunui stimul cu efect de trigger corelat cu susceptibilitateindividuală. Exemplificarea acestei legături ce pare necesară,a fost descrisă în anul 1981, când s-a semnalat oepidemie de HTP în Spania, explicată de consumulunui ulei de rapiţă de contrabandă 4 . Din aproximativ20.000 oame ni ce au consumat acest ulei 20% au avutsuferinţă pul monară asemănătoare pneumoniei atipicedar cu HTP. Boala a fost regresivă dar a persistat laTabelul 3. Frecvenţa HTP1. Categoria de HTP arterială* idiopatică 6-10 % din formele primare* familială 6 % din forme primare sau 12 % după S. Rich 1-2 cazuri /milion* asociată cu:- boli de colagen - LED 14% sau 30% când au şi fenomenRaynaud- sindrom CREST 60%- sclerodermie 30%- şunturi - 10% (în DSV; 3% defecte mici sau medii;50% defecte mari)- 4-6% în DSA; 16% tip sinus venos- toţi cu trunchi arterial comun- 50% DSV plus alte anomalii- hipertensiunea portală - la autopsie 0,73% (de 6x >ca populaţiagenerală)- 1-2% ciroza hepatică- 4% cei cu transplant hepatic- 6% cei investigaţi prin cateterism- infecţie HIV -0,5-1% (de 6x >ca populaţia generală)- droguri - risc multiplicat de 23 ori2. Categoria de HTP asociat bolilor inimii stângi 33%3. Categoria de HTP asociat bolilor pulmonare20% evoluează cu HTP severă70% au creşteri HTP4. Determinată de trombembolismul pulmonar 0,1-0,5% (10% dupăRubin)Eugenia Nechita, Profira Ifrim, Luiza NechitaEtiologia hipertensiunii pulmonareTabelul 4. Factorii de risc ai HTPDroguri Condiţii demografice Bolişi toxine şi medicaleDefinite AminorexFenfluraminHIVDexfenfluramin Sexul femininUlei toxic derapiţăFoarte probabile Amfetamine HipertensiuneaL TriptofanportalăColagenozeleŞunturilePosibile Metamfetamine AfecţiuniCocaina Sarcina tiroidieneAgenţi Hipertensiunea Bolichimioterapici sistemică hematologiceSplenectomie Boli metaboliceBoli genetice:Rendu OslerImprobabile Antidepresive ObezitateaContraceptive oraleFumatTerapie estrogenică1,5% şi s-a agravat, iar fenomenul a fost explicat deexistenţa unei gene ce a repre zentat susceptibilitatea laboală, în prezenţa consumului de ulei ce a reprezentatfactorul de risc sau „trigger“. Amintim şi epidemia din1967 din Europa corelată cu folosirea Amino rexului întratamentul obezităţii 2 . Factorii de risc pentru apariţiahipertensiunii arteriale pulmonare sunt clasificaţi dupănivelul de evidenţă a acţiunii lor 1 (TABELUL 4).Susceptibilitatea se referă la existenţa unei anomaliicare favorizează dezvoltarea HTP numai la anumitepersoane. Factorul ce condiţionează susceptibilitateanu este cunoscut dar sunt argumente că este de naturăgenetică. R. Budhiraja o numeşte anomalie geneticăpermisivă 5 .Forme ereditare de HTP au fost descrise de multtimp la membrii aceleiaşi familii fără să se cunoascăcauza sau mecanismul.În anul 2000, un genetician, Deng a pus în evidenţămutaţia pe cromozomul 2 la nivelul genei ce codificărecepto rul BMPR 2 6 . Acesta este unul din multipliireceptori de la nivelul celulelor endoteliale şi muscularedin întreg orga nismul care au rol de reglare a creşteriişi transformării celulelor a morţii celulare, apoptoza.Rolul acestor receptori este de control negativ, adică deinhibare a creşterii celulare anarhice. Existenţa mutaţieipe cromozomul 2 la nivelul genei care codificăreceptorii de creştere (cum este BMPR 2) are ca rezultatcreşterea monoclonală a celulelor musculare netede dela nivelul arterelor mici pulmonare şi dezvoltarea HTP.Se pune întrebarea de ce la o anomalie genetică a unuireceptor celular, exprimarea fenotipului este localizată

Eugenia Nechita, Profira Ifrim, Luiza NechitaEtiologia hipertensiunii pulmonareFigura 1. Etiopatogenia HTPnumai la nivelul arterelor pulmonare. Nu există răspunsla această întrebare.Mutaţia genei considerate «gena hipertensiunii pulmona re» a fost identificată numai la 50% din formelefamiliale, 26% din formele sporadice dar şi în 9%din formele de HTP asociate drogurilor sau 6% dincazurile ce complică şunturile 9 . Această mutaţie setrans mite autozomal dominant dar cu penetrabilitateinconstantă 8 . Acest tip de transmitere şi variabilitateaexprimării bolii chiar la pacienţii la care s-a identificatmutaţia sunt argumente că prezenţa genei nu este suficientă.Studiile asupra contribuţiei genelor în patogeniaHTP se extind rapid 10 . După anul 2000 au mai fost descriseşi urmă toarele anomalii genetice:1. Polimorfism al receptorului activin-kinaza 1(ALK1) des cris în 5% din formele familiale 14 .Acest receptor codifică factorul de transformarea creşterii (TGF-beta receptor) şi a fost identificatla pacienţii ce au telan giectazie hemoragică ereditarăşi HTP.Anomalia receptorului este identificată în celuleleendo teliale şi oferă argumente pentru importanţadis func ţiei endoteliale în patogenia bolii.2. Eroare a căii de reparare a anomaliilor de împerecherea bazelor azotate a ADN-lui. Lipsa reparăriila nivelul fragmentelor de ADN (microsateliţi)determină produ cerea unor proteine trunchiatece nu mai recunosc semnalele de apoptoză şimoarte celulară. Yeager (citat de 10) a demonstratasemenea mutaţii (instabilitate satelită) în leziunileRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007plexiforme la pacienţi cu HTP. Aceleaşi mutaţiisunt descrise la pacienţi cu cancer colo-rectal saula pacienţii cu cancer rezistent la chimio terapie.3. Producere aberantă de angiopoietina-1. Aceastaeste o moleculă secretată de celulele mezenchimalecare nu se găseşte în mod normal în plămânuladult dar la copil are rol de stabilizare acreşterii celulare şi îşi exercită acţiunea la nivelulunui receptor endotelial (Tie-2). Du (citat de10) a găsit nivele anormale de angiopoietină înplămânul pacienţilor cu HTP şi explica disfuncţiaendoteliului şi remodelarea.4. Mutaţie pe transportorul serotoninei.5. Anomalii structurale ale canalelor de K v (voltajdepen dente) care determină vasoconstricţie prelungită.În final etiologia hipertensiunii pulmonare ar puteafi sintetizată astfel:HTP=Susceptibilitate (genetică sau necunoscută) +Stimul trigger (factor de risc) 10 . Tabelul următor sintetizeazăetio pa to genia HTP (FIGURA 1).Întrebarea care nu are nici în acest moment răspuns:cum se realizează legătura între calea genetică a receptoruluifacto rului de transformare a creşterii şi trigger.Studiile asupra implicării serotoninei în etiopatogeniaHTP par să ofere un posibil răspuns 11 .CONCLUZIIHipertensiunea arterială pulmonară este o boală complexămultifactorială, iar descoperirea genei hipertensiuniipulmonare a reprezentat momentul crucialpentru înţelege rea acestei afecţiuni dar şi un mod posibilde a explica de ce în condiţii similare pacienţii pot saunu să dezvolte hiper tensiune arterială pulmonară.PRESCURTĂRIVD=ventricul drept; VS=ventricul stâng; AP=artera pulmonară;DC=debit cardiac; RPV=rezistenţa pulmonară vasculară;HTP=hipertensiune pulmonară; Ps=presiune sistolică;Pm=presiune medie; CP=circulaţia pulmonară;BPOC=bronhopneumopatie cronică obstructivă;OMS=Organizaţia Mondială a Sănătăţii; ALK1=activin receptor-likekinaza; BMPR2=Bone morfogenetic protein type II;RVP=rezistenţa vasculară pulmonară; IC=insuficienţa cardiacă.BIBLIOGRAFIE1. D. Chemla, V. Castelain P. Herve. Haemodinamic evaluation of pulmonaryhyper tension. Eur Respir J 2002; 20:13142. Guidelines on diagnosis and treatement of pulmonary arterial hypertension;The Task Force on Diagnosis and Treatement of PulmonaryArterial Hypertension European Society of Cardiology. EuropeanHeart Journal (2004) 25, 2243-22783. Lewis J. Rubin, Diagnosis and management of pulmonary arterialhyper tension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest 2004; 126: 7S-10S

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Eugenia Nechita, Profira Ifrim, Luiza NechitaEtiologia hipertensiunii pulmonare4. S. Archer, S. Rich, Primary Pulmonary Hypertension; A VascularBiology and Translational Research "Work in Progress" Circulation2000;102:27815. R. Budhiraja, Rubin MT, Hassour Endothelial Dysfunction in PulmonaryHypertension Circulation 2004;109:159-656. Deng Z, Morse J, Slager S. Familial pri- mary pulmonary hypertension(genePPH) is caused by mutations in the bone morphogeneticprotein recceptor- II) gene. Am. J. Hum Genet 2000;67:737-44(abstract)7. Norbert F. Voelke, Primary pulmonary hypertension betweeninfla mma tion and cancer. Chest, sept 1998;114:225S-230S (www.findarticles.com)8. Newman J.H, Trembath R.C, Morse J. H. Genetic basis of pulmonaryarterial hypertension; Curent understanding and future directions. JAm Coll Cardiol,2004;43:33-399. Robyn J. Barst, Exploring the Role of BMPR2 as Key Genetic Markerin Pulmonary Vascular Disease. Advances in PH. Autum 2005, Vol. 4No.3 (www.phassociation.org/Medical/Advances in PH)10. K. A. Fagan, MD. Potential Genetic Contributions to NonidiopaticNonfamilial Pulmonary Hypertension. Advances in PH, Spring 2005,Vol. 4, No. 1. (www.phassociation.org/Medical/Advances in PH )11. M. M. Hoeper and L. J. Rubin. Update in Pulmonary Hypertension2005 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine2006.Vol 173:499-5o5

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007PREZENTĂRI DE CAZURIContraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţieiacute de aortă de tip A ?V.A. Iliescu*, L.F. Dorobanţu*, O. Ştiru*, Ş. Bubenek*, Mihaela Rugină**, I. Miclea*, C. Boroş*, S. Georgescu**** Clinica de Chirurgie Cardiovasculară, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti**Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti***Clinica de Radiologie, Institutul Clinic Fundeni, BucureştiRezumat: Accidentul vascular cerebral masiv cu comă asociat disecţiei acute de aortă de tip A este o situaţie terapeutică de ogravitate extremă. Atunci când acest tablou este întâlnit în cazul unui pacient tânăr, în ciuda părerilor împărţite, intervenţiachirurgicală reprezintă unica şansă de salvare, şansă în care noi credem şi arătăm că trebuie încercată. Prezentăm în continuarecazul unei paciente de 30 de ani, cu sindrom Marfan, internată cu disecţie acută de aortă de tip A şi comă (iniţial scor Glasgow7), la care s-a practicat cura disecţiei prin operaţia Bentall urmată de decompresie cerebrală neurochirurgicală la 30 de oredupă prima intervenţie (impusă de apariţia complicaţiilor neurologice). Pacienta a supravieţuit ambelor operaţii, la un an dupăintervenţii neavând practic deficite motorii majore. Noi considerăm aşadar că starea de comă nu trebuie să contraindice curachirurgicală a disecţiei acute de aortă.Cuvinte cheie: comă, accident vascular cerebral, disecţie acută de aortăINTRODUCEREDisecţia acută de aortă de tip A reprezintă încă o provocare chirurgicală importantă. Asocierea sa cu accidentulische mic cerebral este o situaţie destul de rarîntâlnită 1 . În cazul pacienţilor tineri, deşi există dovezică circulaţia extracor poreală creşte riscul de edemcerebral 2,3 , infarctul cerebral nu ar trebui, cel puţin înteorie, să fie o contraindicaţie a curei chirurgicale adisecţiei de aortă 4 . În practică însă, prezenţa deficituluimotor şi mai ales a comei contraindică de cele maimulte ori intervenţia chirurgicală.Prezentăm în continuare cazul unei paciente de 30de ani, cu sindrom Marfan, internată cu disecţie acutăde aortă de tip A şi comă (iniţial scor Glasgow 7), lacare s-a practicat cura disecţiei prin operaţia Bentallurmată de decompresie cerebrală neurochirurgicală la30 de ore după prima inter venţie (impusă de apariţiacomplicaţiilor neurologice); succe sul terapeutic s-adatorat unei colaborări strânse între echipele de chi rurgiecardiacă şi cea de neurochirurgie precum şi eforturilorechipei de anestezie-terapie intensivă.Adresă de contact:Dr. V. A. Iliescu, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară, Institutul de BoliCardiovascu lare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ .Şos. Fundeni nr. 258, sector 2,022328, Bucureşti, RomâniaPREZENTAREA CAZULUIPacientă de 30 de ani, cu sindrom Marfan, este adre satăîn urgenţă pentru disecţie de aortă tip A, cu hemiplegiestângă şi comă (scor Glasgow 7). Pacienta fuseseinternată cu câteva ore înainte într-un serviciu de neurologiepentru instalarea bruscă a deficitului motor, fărăacuze dureroase; la un control cardiologic de rutinăs-a decelat ulterior suflu diastolic, dulce-aspirativ, înfocarul Erb, care a ridicat suspiciunea unei insuficienţeaortice.Imediat se indică şi se efectuează de urgenţă oecocardio grafie transtoracică în urma căreia estediagnosticat un ane vrism de aortă ascedendentă, cudilataţie de inel aortic, disecţie acută de aortă tip A,insuficienţă aortică grad IV, artera coronară dreaptă cuorigine din lumenul fals.Se decide transferul în Clinica de Chirurgie Cardiovasculară de la Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof.Dr. C. C. Iliescu“ pentru rezolvare chirurgicală.La internare, pacienta era comatoasă (scor Glosgow7), însă stabilă hemodinamic.Din punct de vedere paraclinic, ECG nu era modificat,ceea ce era teoretic în neconcordanţă cu datele iniţialeecocardiografice (FIGURA 1).Radiografia cardio-pulmonară de faţă a arătatcâmpuri pulmonare clare, buton aortic lărgit, cord înlimi te normale (FIGURA 2).Pacienta era oligurică, cu probe renale încă în limitenormale.În aceste condiţii s-a decis efectuarea intervenţiei chirurgicale de urgenţă.Intraoperator, s-a constatat anevrism de aortă ascendentă,dilataţie de inel aortic, disecţie acută de aortă

V.A. Iliescu şi col.Contraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţiei acute deaortă de tip A?Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Figura 1. ECG normalascedentă cu poarta de intrare deasupra joncţiuniisino-tubulare, artera coronară dreaptă cu origine dinlumenul adevărat aortic şi s-a practicat operaţia Bentall(înlocuire de aortă ascedendentă şi de valvă aortică cuconduct valvulat nr. 27 şi reimplantare a arterelor coronareîn conduct).Operaţia s-a desfăşurat cu canulare a arterei axilaredrepte şi a atriului drept, în hipotermie profundă, cuoprire circu latorie de 40 de minute, cu perfuzareacarotidei comune stân gi pe timpul opririi circulatoriicu debit de 400 ml/minut.Postoperator, evoluţia a fost iniţial favorabilă, stabilăhemo dinamic sub doze moderate de inotrop. Neurologic,persista hemiplegia stângă, dar pacienta se treziseşi răspun dea la comenzi verbale.La 30 de ore postoperator, starea neurologică s-aagravat brusc, cu comă Glasgow 4 şi anizocorie (pupiladreaptă midriatică, cea stângă miotică, fără reflexfoto motor). S-a decis practicarea unui examen CT deurgen ţă care a indicat AVC ischemic subacut frontotemporo-parietalcu angajare de uncus hipocampic şiedem cerebral difuz (FIGURA 3).În aceste condiţii, s-a luat legătura cu serviciul deneuro chirurgie care a propus o intervenţie urgentă dedecompresie cerebrală.Pacienta a fost transferată cu salvarea antişoc laClinica de Neurochirurgie unde s-a practicat decompresieneurochi rurgicală prin craniectomie, volet ososfronto-parieto-tempo ral drept, plastie de dura-mater şirezecţie de pol temporal drept.Postoperator, pacienta a revenit în Clinica de AnestezieTerapie Intensivă de la Institutul de Boli Cardiovasculare„Prof. Dr. C. C. Iliescu“ fiind sedată, ventilatămecanic, stabilă hemodinamic, fără disfuncţiide organe; din punct de vedere neurologic starea eraFigura 2. Radiografia cardio-pulmonară preoperator: buton aortic lărgit,cord de dimensiuni normale.neschimbată cu anizocorie şi comă Glasgow 5. În plus,s-a remarcat apariţia diabetului insipid (cu diureza de15 l/24 h) care a necesitat administrarea de ADH.Cinci zile mai târziu s-a repetat examenul CT care aevidenţiat reducerea edemului cerebral, AVC ischemicsilvian drept cu extensie occipitală în evoluţie şi posibilesubfuziuni sanguine (FIGURA 4).După încă trei zile s-a decis întreruperea tratamentuluicu ADH (odată cu normalizarea diurezei) şi oprireasedării continue pentru reevaluare neurologică.Astfel, s-a constatat că pacienta deschidea ochiispontan şi la stimuli dureroşi, că anizocoria se menţineaînsă pupila dreaptă nu mai era midriatică, prezenţareflexului fotomotor, mişcări de flexie provocate dedurere la nivelul membrului superior şi cel inferiordrept şi persistenţa hemiplegiei stângi.Figura 3. Imagine CT cerebral: AVC fronto-temporo-parietal cu angajare deuncus hipocampic.

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007V.A. Iliescu şi col.Contraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţiei acute deaortă de tip A?Figura 4. Volet osos, AVC ischemic silvian drept în evoluţie, reducerea edemuluicerebralFigura 5. Volet osos, AVC silvian vechi, fără alte leziuni aociate.S-a menţinut în continuare ventilaţia mecanică (fărăa exista semne de injurie pulmonară), însă s-a practicattraheo sto mie percutană pentru asistare respiratorie.În plus, după extragerea tuburilor de dren mediastinale,pacienta a prezentat pneumotorax drept, care anecesitat drenaj pleural.La 1 lună postoperator, pacienta a dezvoltat sepsis(febră, leucocitoză 20.000 leuc/mm 3 ), izolându-se succesivKlebsiella Pneumoniae, Stafilococ auriu şi Enterococîn secreţiile traheale pentru care a primit tratamentantibiotic ţintit conform antibiogramei iar fenomeneleseptice s-au remis, fără disfuncţii de organ secundare.Un nou episod septic cu punct de plecare pulmonardatorat de această dată bacilului Piocianic debuteazădupă încă trei săptămâni, însă şi acesta se remite subtratament adecvat.La 7 săptămâni postoperator s-a repetat examenulCT, care a evidenţiat AVC vechi ce interesa aproape întotalitate teritoriul silvian drept, fără edem cerebral saualte leziuni asociate (FIGURA 5).Începând cu a opta săptămână postoperatorie, pacientaeste trecută treptat în respiraţie spontană şi începealimentaţia per os, pentru ca, patru zile mai târziu, săfie extrasă şi canula de traheostomie.Evoluţia a fost în continuare lipsită de apariţia unornoi complicaţii, permiţând transferul într-o clinică derecuperare motorie după 70 de zile de tratament intensiv.În momentul externării pacienta era capabilă săvorbească şi să scrie în trei limbi (română, ungară,germană) însă persistau o serie de deficite neurologice,respectiv hemiplegia stângă cu hemianopsie stângă.DISCUŢIIDisecţia acută de aortă reprezintă fără drept de apel ourgenţă majoră chirurgicală. Polimorfismul manifestărilorclinice şi de multe ori, lipsa lor de specificitatereprezintă primul obstacol în recunoaşterea bolii.Este confirmat în literatură că formele de disecţie deaortă care evoluează fără durere, ca în cazul de faţă,au potenţial letal mult mai mare decât formele clasicedatorită întârzierii momentului diagnostic şi deci cel alintervenţiei chirurgicale salvatoare 5 .Suprapunerea AVC ischemic nu este un incidentrar 1 . Dacă pacientul nu este operat, fiind tratat strictmedical, este dovedit faptul că acesta va deceda în urmaleziunilor cerebrale sau a rupturii de aortă 6 , atitudineachirurgicală părând singura opţiune viabilă. Astfel,se descriu în literatură recuperări spectaculoase dupăcura chirurgicală a disecţiei aortice de tip A. Cambria şicolab. 7 au înregistrat însă şase decese din şapte pacienţicare aveau AVC instalat preoperator. Pe de altă parte,Fann şi colab. 8 descriu, pe un lot de 7 pacienţi, patrurecuperări totale, un deces şi două cazuri de deficitmotor persistent postoperator. Carrel şi colab. 1 păstreazăacelaşi ton optimist, mai mult de jumătate dintrepacienţii operaţi cu AVC postoperator recuperânddeficitele motorii. Nu mai departe decât acest an, Pocarşi colab. 9 , pe o serie de 5 cazuri de disecţie acută deaortă cu comă la debut, raportează o supravieţuire de100%, într-un singur caz observându-se postoperatordeficite motorii de gravitate medie.Agravarea neurologică, cu angajare de uncus hipocampic,este un incident rar, nu atât prin simpla saapariţie, cât prin momentul său de debut, la 30 de ore

V.A. Iliescu şi col.Contraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţiei acute deaortă de tip A?postoperator. Trebuie subliniat faptul că acest incidenta apărut după o uşoară ameliorare neurologică, căcipacienta fusese adresată având comă Glasgow 7. Soluţianeurochirurgicală propusă de noi s-a dovedit una salvatoare,în literatură neexistând cazuri publicate care ausupravieţuit după două intervenţii atât de şocogenepracticate la un interval atât de scurt de timp.În concluzie, putem spune că atitudinea chirurgicalăagresivă, care se adresează tuturor cauzelor chirurgicalede deces la un pacient cu disecţie de aortă de tip A şiAVC constituit, care dezvoltă postoperator imediatfenomene de angajare, este singura atitudine valabilă şifără îndoială cea care poate salva viaţa pacientului.BIBLIOGRAFIE1. Carrel T, Jenny LR, von Segesser, Turina M. Neurological complicationsassociated with aortic acute aortic dissection: is there a place for asurgical approach? Cerebrovasc Dis 1991;1:296-301Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 20072. Taylor K. Central nervous system effects of cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg 1998; 66:S20-43. Fukada I, Imazuru T, Tsukuba A. Intentional delay of surgery for acutetype A dissection with stroke. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:290-14. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection in cardiovascular andvascular disease of the aorta. In: Svensson LG, Crawford ES eds.;Philadelphia:Saunders WB, Co., 1997 pp56-685. Veyssier-Belot C, Cohen A, Rougemont D et al. Cerebral infarctiondue to painless thoracic aortic and common carotid artery dissections.Stroke. 1993 Dec;24(12):2111-36. Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, et al. Contemporary results ofsurgery in acute type A aortic dissection: the International Registry ofAcute Aortic Dissection experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:112-227. Cambria RP, Brewster DC, Gertler J, et al. Vascular complicationsassociated with spontaneous aortic dissection. J Vasc Surg 1988;7:199-2098. Fann JI, Sarris GE, Miller DC, et al. Surgical management of acutedissection complicated by stroke. Circulation 1989;1:257-639. Pocar M, Passolunghi D, Moneta A, Roberto Mattioli et al. Comamight not preclude emergency operation in acute aortic dissection.Ann Thorac Surg 2006;81:1348-1351

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007PREZENTĂRI DE CAZURIEvoluţie particulară în infarctul miocardic acutIleana Crăciunescu, Marinela Şerban, Corina Mirea, Andrei Carp, Adrian Bucşa, Dan Deleanu,E. Apetrei, Carmen GinghinăClinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ BucureştiInfarctul miocardic acut se poate însoţi de numeroasecomplicaţii, unele determinate de boala de bază,altele induse de tratament, care cresc în continuaremorbiditatea asociată, pun probleme de diagnosticdiferenţial şi de atitudine terapeutică. Prezentăm cazulunui pacient cu infarct miocardic infero-posterolateral,trombolizat cu streptokinază, în a cărui evoluţieclinică s-au evidenţiat numeroase particularităţi.PREZENTAREA CAZULUIPacientul L.C., în vârstă de 52 ani, a fost internat înclinica noastră la 36 ore de la debutul unui infarct miocardictrans mural infero-postero-lateral – prim episodanginos.La momentul prezentării iniţiale la spital, pacientulavea durere anginoasă şi ECG cu supradenivelare desegment ST şi undă T pozitivă în derivaţiile inferopostero-laterale.(FIGURA 1) Pacientul a fost trombolizatla 2 ore de la debutul durerii, cu criterii ECG dereperfuzie şi remisia durerii anginoase.La 16 ore de la debutul infarctului, pacientul a prezentat alterarea stării generale, cu fenomene de debitcardiac scăzut (hipotensiune, anurie), necesitând tratamentinotrop pozitiv cu dopamină şi dobutamină, fărăînsă a repeta durerile anginoase. Examenul ECG înacel moment a evidenţiat apariţia unei supradenivelăriide segment ST, cu concavitate superioară, în teritoriulneinfarctat (derivaţiile V1-V4), asociată cu scădereasupradenivelării ST în teritoriul infarc tat, apariţia undelorT negative şi dezvoltarea undelor Q de necro ză inferolateral(FIGURA 2) Evaluarea ecografică la acel momenta evidenţiat disfuncţie sistolică VS severă, insuficienţămitrală uşoară, lichid pericardic în cantitate medie, fărăsemne de tamponadă. S-a întrerupt tratamentul anticoagulantcu heparină.La 36 ore de la debutul infarctu lui pacientul se interneazăîn clini ca noastră, dată fiind problema de diagnosticdiferen ţial între infarctizare în nou teri toriu şisupradenivelare în contextul pericarditei acute. La exa-Figura 1. ECG la debutul infarctului. Ritm sinusal, 80/min, unda Q DII, DII,aVF, DI, V6, supradenivelare de segment ST V2-V6, DI, DII, DIII, aVF, undeT pozitive V1-V6, difazice DII, DII, aVF, r cu amplitudine crescută V1-V2Adresă de contact:Dr. Ileana Crăciunescu, Clinica de Cardiologie, Institutul de BoliCardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258, 022328Bucureşti, România; tel.: 021/318.07.00Figura 2. ECG la 16 ore după tromboliză. Ritm sinusal, 100/min, necrozăinferioară şi laterală, supradenivelare de segment ST concavă superior V1-V5 (maxim 11 mm – V2), minimă supradenivelare de segment ST 0,5-1 mmderivaţiile infero-laterale, unde T negative în derivaţiile inferioare

I. Crăciunescu şi col.Evoluţie particulară în infarctul miocardic acutRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Figura 4. Examen radiologic cardio-pulmonar. Cord cu aria de proiecţienormală, indice cardiotoracic normal. Aspect de stază pulmonară în 2/3bazale pulmonare. Lichid pleural în cantitate medie în ambele sinusuri costodiafragmatice.Fără elemente sugestive pentru proces infecţios.menul obiectiv, pacientul era orientat temporo-spaţial,fără angor, febril, hipotensiv, fără raluri pulmonare,fără sufluri cardiovasculare, cu galop protodiastolic VS,PVC – 22 cm H 2O, TA – 75 mm Hg sub dopamină 4 μg/kgc/min. Electrocardiograma avea aspect staţionar faţăde traseul descris anterior. Examenul ecocardiograficevidenţiază lichid pericardic în cantitate mică, darcu colaps de AD, fără alte semne ecocardiografice detamponadă cardiacă, FE – 40%, tulburări de kineticăsegmentară în teritoriul inferior, lateral şi posteriorcu kine tică normală în teritoriul anterior, insuficienţămitrală mode rată.Tabloul clinic descris (hipotensiune arterială, PVCcrescu tă) pune problema coexistenţei unui infarct deventricul drept şi nu numai a existenţei unei tamponadecardiace. Se montează cateter central, se hidrateazăpacientul, obţi nân du-se reluarea diurezei şi stabilizareaTA în absenţa tratamentului cu dopamină.S-a efectuat coronarografie de urgenţă, care a evi denţiatleziuni bicoronariene: stenoză 90% artera circumflexă(CX) segmentul I-II şi stenoză 70% artera descendentăanterioară (LAD) segmentul II (FIGURA 3). Dupăcoroborarea cu datele ECG şi ecocardiografice s-a efectuatangioplastie (PTCA) cu stent pe artera consi de ratăresponsabilă de infarct: artera circumflexă. După PTCAse observă flux mai lent în distalitate şi embolizare distalăcu afectarea unui ram marginal. Electrocardiograma nua înregistrat modificări semnificative după PTCA.Evoluţia ulterioară este cu stabilitate hemodinamică,dar cu menţinerea sindromului febril. Se notează, deasemenea, apariţia de lichid pleural în cantitate medie,bilateral. Probele biologice evidenţiază leucocitoză cunetrofilie, anemie mode rată cu indici eritrocitari crescuţişi sindrom inflamator. Enzi mele de citoliză miocardicăînregistrează o creştere după PTCA, mai micădecât de 2 ori valoarea normală, iar transa minazele s-aumenţinut constant crescute până la externare. Culturadin cateterul central a fost negativă.S-a iniţiat tratament antibiotic, alături de terapia cudublă antiagregare (clopidogrel, aspirină), beta-blocant,statină, inhibitor de enzimă de conversie.În a 5-a zi de la debutul infarctului pacientul prezintădispnee paroxistică nocturnă, cu ortopnee. Examenulradio logic evidenţiază stază pulmonară şi lichidpleural bilateral în cantitate medie, fără elemente infecţioase (FIGURA 4). Electro cardiograma nu prezen tamodificări noi. Reevaluarea ecocardiografică a evidenţiatinsuficienţă mitrală ischemică importantă prinrestricţia mişcării valvei mitrale posterioare, FE – 40%,Figura 3. Coronarografie. A: stenoză 90% artera circumflexă în segmentul I. B: stenoză 70% artera descendentă anterioară în segmentul II.

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007I. Crăciunescu şi col.Evoluţie particulară în infarctul miocardic acutFigura 5. Ecocardiografie transtoracică. A: Parasternal ax lung: lichid pericardic lateral de VS. B: Apical 4 camere: lichid pericardicFigura 6. Ecocardiografie transtoracică. Imagini parasternal ax lung (A) şi apical 4 camere (B) evidenţiind insuficienţa mitrală importantălichid pericardic în cantitate mică, fără colaps de cavităţidrepte (FIGURA 5 şi 6). Examenul ecografic transesofagiana exclus ruptura de muşchi pilier.Evoluţia pacientului a fost lent favorabilă. Sub tratamentdiuretic s-a remis dispneea de repaus. Lichi dulpericardic s-a remis complet la 12 zile de la debu tulinfarctului, fapt ce a coincis temporal cu scăde rea supradenivelăriisegmentului ST în derivaţiile precor diale. Laexternare, în a 15-a zi de la debutul infarctului, pacientulera asimptomatic în context de eforturi mici, fără lichidpleural, fără semne de stază pulmonară, cu leucocitozăîn scădere, subfebril vesperal, afebril după externare.Electrocardiograma la externare evidenţiază necrozăinferioară, laterală şi posterioară, cu normalizarea segmentuluiST în toate teritoriile, cu unde T negative înderivaţiile inferioare şi unde T pozitive şi înalte V1-V4(FIGURA 7).Diagnosticul final a fost de:Infarct miocardic acut infero-postero-lateraltrombo li zat cu streptokinază.Leziuni bicoronariene (artera circumflexă, arterades cendentă anterioară). Angioplastie coronarianăcu stent artera circumflexă.Insuficienţă cardiacă clasa IV NYHA amelioratăsub tratament la clasa II-III NYHA.Pericardită lichidiană precoce post-infarct remisă.Insuficienţă mitrală ischemică importantă prinrestric ţia mişcării VMP.Figura 7. ECG la externare. Ritm sinusal, 70/min, unde Q şi unde T negative V5-V6, DI, DII, DII, aVF, R cu amplitudine crescută V1-V2, unde T ample,pozitive, V1-V3.

I. Crăciunescu şi col.Evoluţie particulară în infarctul miocardic acutDISCUŢIITrei situaţii clinice particulare s-au asociat la acestpacient, fiecare dintre ele meritând o abordare separatăîn ceea ce priveşte contextul de apariţie, diagnosticuldiferenţial şi parti cularităţile evolutive.1. Pericardita lichidianăAceastă complicaţie este relativ des întâlnită în infarctelemiocardice transmurale, putând fi prezentă până la25% din cazuri. Apare caracteristic în primele 3 zile dela debu tul infarctului, cantitatea de lichid pericardic esteredusă şi de cele mai multe ori nu are expresie clinică,fiind pauci simptomatică 1 . Evoluţia cli nică obişnuită nuinclude apariţia tamponadei. Trialu ri mari randomizateprivind tromboliza nu au rapor tat o creştere a frecvenţeitamponadei la pacienţii trombo lizaţi 2 .Deşi la pacientul nostru cantitatea de lichid pericardica fost medie-mică, colabarea parţială a cavităţilordrepte poate fi explicată de acumularea rapidă alichidului. Sindromul de debit cardiac scăzut poate ficonsecinţa tamponadei cardiace, a infarctului miocardic de ventricul drept, a disfuncţiei sis to lice a ventriculului stâng sau prezenţei insuficienţei mitra leische mice severe, subevaluată. Evoluţia favorabilă apacien tului după tratamentul de umplere a patuluivascu lar prin administrarea de lichide parenteral vineîn sprijinul prime lor două ipoteze, întrucât după PTCAnu s-a înregistrat o creştere a fracţiei de ejecţie.Deşi asociaţia: pericardită clinică, sindrom inflamator,revărsat pericardic este „triada clasică“ de diagnostica sin dromului Dressler, am considerat timpul preascurt dezvoltă rii mecanismului autoimun. Etiologiainfecţioasă virală poate fi de asemenea discutată, încontext de sindrom inflamator prezent de la debutulinfarctului şi stare febrilă prelungită, la mai puţin de 24ore de la debutul infarctului. Intră în discuţie şi apariţiasa ca manifestare a insuficienţei cardiace stângi, cu apariţieînaintea lichidului pleural şi regresie după tratamentdiuretic.Electrocardiograma la debutul infarctului, la 2 orede la prima durere anginoasă are două particularităţi:unde Q de necroză în teritoriul inferior (se descrie lao proporţie redusă de pacienţi prezenţa undei Q chiarde la debutul infarc tului, simultan cu supradenivelareade segment ST) şi supra denivelarea segmentului STTabelul 1. Etiologia posibilă a sindromului de debit cardiac scăzutDisfuncţia ventriculară stângăInfarctul miocardic de ventricul dreptInsuficienţa mitrală importantăTamponada pericardicăRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007de 1-2 mm în derivaţiile V1-V4, concavă superior.Deşi acest ultim aspect s-ar putea datora repolarizăriiprecoce, constatăm că el nu se mai regăseşte pe electrocardiogramade la externare, şi ridică întrebarea dacănu cumva pericardita lichidiană era prezentă de laînceput şi s-a exprimat evident după tromboliză. S-atrombolizat o pericardită lichidiană? Asocierea durereanginoasă tipică, modificările în dinamică ale ECG înteritoriul infero-lateral sugestive de infarct, leziuneacritică pe artera circumflexă şi dinamica enzimaticăsunt argumente suficiente în favoarea infarctului. Apariţiaconcomitentă a două afecţiuni cardiace (infarct şipericardită), independente, este neverosimilă, deşi nuimposibilă.2. Insuficienţa mitralăConform datelor din literatură, prevalenţa insuficienţeimitrale complicând un infarct miocardic acut estede 13-17%, formele severe fiind raportate ca 1-4% 3,4 .Insuficienţa mitrală reprezintă unul din factorii de prognosticnegativ independenţi pe termen lung, mortalitateadeterminată de insuficienţa severă fiind de 8,6%la 30 de zile şi 21% la 1 an (risc relativ 2,8) 5 . Aceastăcomplicaţie apare mai frecvent în infarctele inferioare.Mecanismele de producere ale insuficienţei mitraleische mice au fost îndelung discutate şi experimentate înliteratură 6 . Aparent, forma severă de insuficienţă mitralăeste produsă de disfuncţia sistolică izolată a pereteluiinfero-bazal, care deter mină mişcare restrictivă a valveimitrale posterioare. În ultima perioadă, tot maimulţi autori au atras atenţia că se ve ritatea insuficienţeimitrale nu se corelează cu extensia tul burării de kineticăinfero-bazale. Dimpotrivă, Messas et al. 7 au demonstratcă limitarea a/diskinziei la peretele ven tri cular infero-Figura 8. Mecanismul insuficienţei mitrale ischemice. Contracţia muşchiuluipilier posterior tracţionează suplimentar valva mitrală posterioară şi determinăinsuficienţă mitrală severă. Disfuncţia muşchiului pilier va scădeaîntinderea valvei şi gradul regurgitării mitrale.După: Messas E., Guerrero J., Handschumacher M et al, Paradoxic Decrease inIschemic Mitral Regurgitation With Papillary Muscle Dysfunction: Insights FromThree-Dimensional and Contrast Echocardiography With Strain Rate Measurement,Circulation 2001;104;1952-1957

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007bazal produce o regurgitare mitrală mai seve ră decâtasocierea cu disfuncţia muşchiului pilier, a cărui afectarediminuă forţele de tracţiune exercitate asupra valveimitrale posterioare şi scade gradul regurgitării mitrale.În cazul nostru, este posibil ca insuficienţa mitralăseveră să fi fost prezentă de la început şi să fi fostsubevaluată iniţial în condiţii de debit cardiac scăzut.Dacă considerăm prezenţa lichidului pleural ca semnde insuficienţă cardiacă precoce, datorată nu numaidisfuncţiei moderate ventriculare stângi ci şi uneiinsufi cienţe mitrale importante, acesta a apărut în a 3-azi postinfarct. Totuşi, primele simptome de insuficienţăcardiacă (dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee) auapărut brusc în a 5-a zi de evoluţie. Ce ar fi putut determinaagravarea insuficienţei mitrale, descrisă iniţial cafiind uşoară?Remodelarea ventriculară negativă, după angioplastiecu fenomene de no-reflow parţial şi embolizareaunui ram mar ginal ar putea fi o explicaţie. Există totuşistudii care arată că insuficienţa mitrală post-infarcttratat prin angioplastie pri mară nu se corelează cufluxul TIMI restant.O explicaţie aparent contrară, dar cu susţinere fiziopatologică experimentală, este aceea că angioplastia alimitat aria de akinezie şi a restaurat funcţionalitateamuşchiului pilier posterior.Din fericire, ruptura muşchiului papilar, suspectatăiniţial datorită instalării bruşte a fenomenelor de insuficienţăcardia că clasa IV şi apariţiei insuficienţei mitralesevere, a fost infir mată de examenul transesofagian şievoluţia ulterioară favo ra bilă a pacientului sub tratamentmedicamentos, făcând posi bilă îndepărtarea de ointervenţie chirurgicală în condiţii de urgenţă, precocepost-infarct.3. Sindromul inflamator şi sindromul febrilEste des întâlnită apariţia sindromului inflamator şichiar a stării febrile la debutul unui infarct miocardic,ca răspuns general al organismului la o injurie acută.Particular în acest caz este persistenţa celor 2 condi ţiitimp de mai mult de 2 săptămâni. Asocierea sindromuluilichidian pleural precum şi persistenţa lichiduluipericardic a ridicat problema supra infec tării acestormedii sau coexistenţa unui proces infecţios, justificândalegerea tratamentului antibiotic. Totuşi, nu au existatsemne radiologice de infecţie pulmonară, exclu zân dusede asemenea şi alte surse de infecţie (urinar, cate tercentral). O ipoteză interesantă, valabilă teoretic fizio -pa tologic, dar fără posibilităţi clinice de dovedire, estedebu tul premergător infarctului a unei infecţii virale,I. Crăciunescu şi col.Evoluţie particulară în infarctul miocardic acutcu sin drom inflamator şi febril de însoţire, însoţităposibil şi de pericardita virală, care a putut determinadestabilizarea plăcii aterosclerotice şi apariţia infarctului,cele două sindroame fiind ulterior întreţinute de acestaşi insuficienţa cardiacă stângă consecutivă.PARTICULARITATEA CAZULUIAm ales să prezentăm acest caz datorită particularităţilorevolutive. În fiecare moment al evoluţiei sale, pacientula prezentat anumite particularităţi care nu îl încadrauîn tabloul clasic al bolii şi au pus probleme de diagnosticdiferenţial. O serie de întrebări nu şi-au găsit răspunsulfără drept de apel: a prezentat pacientul pericarditălichi diană înainte de debutul infarctului? Insuficienţamitrală a fost importantă de la începutul infarctuluisau, dacă s-a agravat tardiv, care a fost mecanismul?Deşi acest infarct se încadra în clasa 4 Topol 8 , cumorta litate mică la 30 de zile (6,4%) şi la un an (8,4%),pacientul a prezentat 2 complicaţii redutabile precocepost-infarct: peri cardita lichidiană cu deteriorare hemodinamicăşi insu ficienţa mitrală severă ischemică,ambele cu evoluţie clinică particulară, însoţite de sindromfebril prelungit de cauză incomplet elucidată.Pacientul va fi reevaluat periodic, întrucât, dacă nubene ficiază de regresia remodelării miocar dice postangioplastie,cu reducerea insuficienţei mitrale, areindi caţie operatorie de clasa I de valvuloplastie, prinasocierea insuficienţei mitrale severe cu disfuncţia sistolicăa VS 9 .BIBLIOGRAFIE1. Ginghină C., Marinescu M., Dragomir D., Îndreptar de diagnostic şitratament în infarctul miocardic acut, Ed. Infomedica, 2002.2. Ginghină C., Dragomir D., Marinescu M., Pericardologie – de ladiagnostic la tratament, Ed. Infomedica, 2002.3. Gherasim L., Apetrei E., Actualităţi în cardiologie, Ed. MedicalăAmaltea, 1998.4. Salukhe T., Henein M., Sutton R., Ischemic Mitral Regurgitation andIts Related Risk After Myocardial Infarction, Circulation 2005;111;254-256.5. Grigioni F., Enriquez-Sarano M, Zehr K. et al, Ischemic Mitral Regurgitation:Long-Term Outcome and Prognostic Implications WithQuantitative Doppler Assessment Circulation 2001;103;1759-1764.6. Levine R., Schwammenthal E., Ischemic Mitral Regurgitation on theThreshold of a Solution: From Paradoxes to Unifying Concepts, Circulation2005;112;745-758.7. Messas E. , Guerrero J., Handschumacher M et al, Paradoxic Decreasein Ischemic Mitral Regurgitation With Papillary Muscle Dysfunction:Insights From Three-Dimensional and Contrast EchocardiographyWith Strain Rate Measurement, Circulation 2001;104;1952-1957.8. Apetrei E., Arsenescu I., Clasificări şi unele ghiduri practice în bolilecardiovasculare, Ed. Infomedica, 2001.9. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al, ACC/AHA 2006 guidelinesfor the management of patients with valvular heart disease: a reportof the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines, JACC, 2006, 48 (3) e2-148.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIEActualităţi în cardiologieO urmărire clinico-ecocardiografică atentă şisistematică asigură un prognostic pe termen lungfoarte bun în cazul pacienţilor cu insuficienţă mitralăseveră dege nerativăAlegerea momentului operator în cazul pacienţilor cuinsuficienţă mitrală severă asimptomatică a reprezentatîn ultimii ani subiectul unei intense controverse. Pefondul unei tendinţe generale în favoarea intervenţieichirurgicale precoce, reflectată dealtfel şi de ghidurileactuale de diag nostic şi tratament al pacienţilorcu valvulopatii, există autori care pledează pentrunecesitatea tratamentului chirur gical profilactic altuturor pacienţilor cu insuficienţă mitrală severă degenerativăasimpto matică (Enriquez-Sarano şi colab). Înnumărul din 9 mai 2006 revista Circulation publicărezul tatele primului studiu prospectiv care evalueazăimpactul prognostic al managementului pacien ţilor cuinsuficienţă mitrală severă degenerativă asimptomaticăconform recomandărilor ACC/AHA de diagnostic şitratament al valvulopatiilor (1998). Pornind de la premisaimportanţei unei analize atente risc beneficiuanterior expunerii pacientului cu insuficienţă mitralăasimp tomatică riscurilor unei intervenţii chirugicalede reparare sau protezare valvulară, Roesenhek şi colaboratoriiau urmărit clinic şi ecocardiografic pe o perioadăde 62±26 luni 132 de pacienţi (55±15 ani) cu insuficienţămitrală severă degenerativă (prolaps sau flail valvular)asimptomatică. Au fost incluşi în studiu doar pacienţiicu funcţie ventriculară stângă (VS) normală (fracţiede scurtare ≥0,32, fracţie de ejecţie ≥0,60, diametrutelesistolic VS

Actualităţi în cardiologieRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Testele de viabilitate miocardică permit o mai bunăselecţie a pacienţilor cu cardiomiopatie ischemicăcare ar putea beneficia de o a doua intervenţie de bypassaorto coronarian (redo CABG)Numeroase studii au arătat că în cazul pacienţilor cucardio miopatie ischemică tratamentul de revascularizareprin by-pass aortocoronarian (CABG) este netsuperior celui medi camentos optimal, permiţând ameliorarea simptomelor, creş te rea fracţiei de ejecţie şiîm bu nătăţirea prognosticului pe termen lung. Risculinter venţiei de revascularizare miocar dică chirurgicalăîn cazul acestui subset de pacienţi este însă cu atât maimare cu cât disfuncţia ventriculară stângă este maiimpor tantă şi unii autori îl consideră inacceptabil încazul pacienţilor care au deja o intervenţie de tip CABGîn ante cedente. Mai mult decât atât, prognosticulpe termen lung al pacienţilor supuşi unui al doileaCABG (redo CABG) pare extrem de nefavorabil.Pornind de la studiile care arată că prezenţa unuiprocent semnificativ de miocard viabil îmbunătăţeşteprog nosticul pacienţilor cu cardiomiopatie ischemicăsupuşi unei prime intervenţii de CABG şi de la observaţiacă majoritatea studiilor care au evaluat rezultateleredo CABG nu au inclus în protocolul de selecţie apacienţilor testele de viabilitate miocardică, Rizzello şicolaboratorii au analizat recent în cadrul unui studiuprospectiv rezultatele redo CABG în cazul pacien ţilorcu cardiomiopatie ischemică şi viabilitate miocardicădemonstrată prin ecocardiografie de stres cu dobutamină.Lotul de studiu a inclus 52 de pacienţi cucardio miopatie ischemică şi disfuncţie ventricularăstângă moderată sau severă (FE

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007emboli zării distale a unor fragmente aterotrombotice cucompro miterea unor teritorii miocardice suplimentare.Pe de altă parte, deşi unele studii observaţionaleasociază patenţa arterei responsabile de infarct cureducerea ratei de evenimente adverse cardiovasculare,trialurile care au evaluat rezultatele pe termen lung aleutilizării de rutină a PCI vs tratament medicamentosau oferit rezultate contradictorii. In numărul din 7decembrie 2006 revista The New England Journal ofMedicine publică rezultatele trialului OAT (OcludedArtery Trial). Este vorba despre un studiu randomizatcare a înrolat pe o perioadă de 5 ani 2166 de pacienţistabili cu ocluzia persistentă a coronarei responsabilede infarct evidenţiată angiografic la 3-28 de zile de laevenimentul coronarian acut (flux anterograd TIMI0 sau 1) şi care prezentau criterii de risc înalt (fracţiede ejecţie ventriculară stângă

Actualităţi în cardiologiede urmărire a fost de 4,2 ani. Dintre cei 81 de pacienţidiagnosticaţi cu afectare valvulară pe parcursul urmăririi,31 au întrunit criteriile pentru a fi consideraţicazuri (6 pacienţi trataţi cu pergolide, 6 pacienţi trataţicu cabergoline şi 19 pacienţi trataţi cu preparate nondopa minice). Rata incidenţei apariţiei regurgitărilorvalvulare a fost de 30/10.000/an pentru pergolide,33/10.000/an pentru cabergoline şi 5,5/10.000/an lapacienţii neexpuşi la agonişti ai dopaminei. Riscul deapariţie a regurgitărilor valvulare a fost semnificativ maimare pentru doze zilnice peste 3 mg în cazul ambelorpreparate şi pentru perioade de administrare de cel puţin6 luni. Dintre cei 12 pacienţi trataţi cu pergolide saucabergoline 9 pacienţi au prezentat regurgitare mitrală,8 regurgitare aortică şi 3 regurgitare tricuspidiană. Oasociere semnificativă statistic, surprinzătoare, a fostidentificată între apariţia regurgitărilor valvulare şitrata mentul cu aman ta dină deşi mecanismul acesteiasocieri rămâne să fie eluci dat. Concluzia autoriloreste că utilizarea pergolidei şi a cabergo linei dar nu şi aaltor medicamente antiparkinsoniene se asociază cu unrisc crescut de apariţie a regurgitărilor valvu la re, risculfiind semnificativ mai mare la pacienţii care urmeazătratament zilnic, de cel puţin 6 luni, cu doze care depăşesc3 mg. Una dintre limitele studiului o constituieun posi bil bias de detecţie dat fiind că pergolide a fostsemnalată drept cauză potenţială de afectare valvularăîn septembrie 2003, înaintea finalizării studiului, ceea cear fi putut influenţa pres crierea ei. O analiză de subgrupcare a inclus doar pacien ţii înrolaţi până în septembrie2003 nu a modificat însă semni ficativ rezultatele studiului.O altă limită a studiului o constituie o potenţialăsubdiagnosticare a afectărilor valvu lare asimptomaticeîntrucât nu a existat o monitorizare eco cardiografică atuturor pacienţilor din cohortă. Aceasta ar putea duceînsă doar la o eventuală subestimare a riscului real deapariţie a regurgitărilor valvulare la pacienţii trataţi cucele 2 preparate incriminate. (Schade R, AndersohnF, Suissa S et al. Dopamine Agonists and the Risk ofCardiac-Valve Regurgitation. N Engl J Med 2007;356:29-38) (CB)Dimensiunile atriului stâng se corelează cu prezenţainsuficienţei cardiace (sistolică şi diastolică) şiau valoare predictivă pentru apariţia insuficienţeicardiace în populaţia vârstnică (≥65 de ani)Creşterea dimensiunilor atriului stâng (AS) cuvârsta, în prezenţa fibilaţiei atriale, a hipertensiuniiarte riale siste mice, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă(IC) sistolică sau cu disfuncţie diastolică ventricularăstângă precum şi rolul prognostic al dilatării AS pentruRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007eveni mente adver se cardiovasculare reprezintă datebine cunoscute. A fost de asemenea demonstratărelaţia dintre diametrul anteropos terior al AS şi ICsis tolică prevalentă sau incidentă. Într-un studiurecent Gottedenier şi colaboratorii aprofundează acestdomeniu de investigaţie evaluând comparativ volumul,geometria şi funcţia AS la pacienţi cu IC sistolică şirepectiv diastolică precum şi relaţia dintre volumulAS şi IC incidentă într-o populaţie vârstnică (≥65 deani). Studiul, cu un design de tip caz-control, a inclus851 de subiecţi făcând parte din subiecţii înrolaţiîn The Cardiovascular Health Study (CHS). Dintreaceştia 180 de pacienţi prezentau IC la momentulînrolării (90 de pacienţi cu fracţie de ejecţie ≥55%, 84de pacienţi cu fracţie de ejecţie ≤55% şi 6 pacien ţi fărădate disponibile în ceea ce priveşte fracţia de ejecţie)iar un număr de 255 de pacienţi au dezvoltat IC peparcursul urmăririi. Lotul control a fost constituit din223 de subiecţi fără afecţiuni cardiovasculare şi 193 desubiecţi cu afecţiuni cardiovasculare prezente dar fărăIC. Au fost considerate 5 grupuri caz control formatedin: pacienţi cu IC prevalentă sistolică, pacienţi cuIC prevalentă diastolică, subiecţi control cu afecţiunicardiovasculare prezente dar fără IC, subiecţi controlfără afectare cardiovasculară clinică şi subiecţi controlcu IC incidentă. Dimensiunile liniare, aria şi volu mulatriului stâng (calculat cu ajutorul formulei elipsoi dului)au fost determinate ecocardiografic off-line folosindu-seînregistrările din momentul înrolării subiecţilorîn studiu. A fost calculată de asemenea redu cereafracţională a ariei AS ca diferenţă între aria AS întelesistolă şi respectiv în telediastolă raportată la ariaAS în telesistolă. Analiza rezultatelor a arătat că toatedimensiunile liniare, aria şi volumul AS sunt semnificativmai mari în grupul pacienţilor cu insu ficienţăcardiacă faţă de lotul control în timp ce modificareafrac ţio nală a ariei AS este semnificativ redusă în grupulpacienţi lor cu IC fără a exista diferenţe semnificativestatistic între pacienţii cu IC sistolică şi respectivdiastolică. Din punct de vedere al geometriei ASexprimată ca raport între diametrul anteroposteriorşi cel superoinferior s-au observat valori semnificativcrescute în grupurile cu IC prevalentă sistolică şirespectiv IC incidentă faţă de grupul control fărăafecţiuni cardiovasculare. Analiza multivariată a arătatcă toate dimen si unile liniare ale AS, aria şi volumulse asociază inde pendent cu IC prevalentă şi respectivinci dentă chiar şi după ajustarea pentru vârstă, sex,afectare cardio vasculară clinică sau subclinică, diabet,

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007hipertensiune, înălţi me, greutate, medi caţie, masa VScalculată pe baza EKG şi fibri laţie atrială. Modificareafracţională a ariei AS a fost asocia tă cu IC preva lentădar nu şi cu cea incidentă. Creşterea diame trului anteroposterioral AS peste valorile considerate norma lea fost identificată la 25% din pacienţii cu IC în timpce 38% prezentau un volum AS crescut. Concluziileautorilor sunt că toate dimensiunile AS sunt omogencrescute în populaţia vârstnică (≥65 de ani) prezentândIC sistolică sau diastolică şi că volumul AS are valoarepredictivă pentru dezvoltarea subsecventă a IC. (GottdienerJS, Kitzman DW, Aurigemma GP et al. LeftAtrial Volume, Geometry and Function in Systolic andDiastolic Heart Failure of Persons ≥65 Years of Age(The Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 2006;97:83-89) (CB)Relaţia între proteina C reactivă şi progresia stenozeiaortice valvulareProteina C reactivă (PCR) reprezintă un markeral inflamaţiei şi s-a arătat a fi un predictor de riscatât la subiecţii sănătoşi cât şi la pacienţii cu boalăcoronariană. Niveluri crescute ale PCR au fost raportatela pacienţi cu stenoză aortică valvulară degenerativă(SAo) sugerând faptul că inflamaţia poate juca un rolpatogenic în stenoza aortică. Rata progresiei SAo estediferită la pacienţi diferiţi şi identificarea posibililorfactori de progresie ar fi un deziderat.Studiul prospectiv efectuat de Grupo AORTICA(Grupo de Estudio de la Estenosis Aórtica) a analizatefectul PCR asupra progresiei SAo pe un grup de 43de subiecţi (70% băr baţi cu vârsta medie de 73±8 ani)asimptomatici sau cu SAo degenerativă asimptomatică.După reevaluarea eco cardiografică la 6 luni pacienţiiau fost grupaţi după (1) progresia lentă (scăderea arieivalvei aortice – calculată prin ecuaţia de continuitate0,15 m/s/6 luni). Gradul calcificăriloraortice a fost de asemenea apreciat ca fiind mic (fărăcalcificări sau mici calci ficări), moderat (multiple calcificărinodulare) sau sever (calci ficări extensive şi afectareatuturor cuspelor aorti ce).Asocierea independentă între PCR şi progresiaSAo a fost analizată folosind analiza regresiei logisticeajus tată în funcţie de hipertensiune, istoric de fumat,diabet, nivelul colesterolului şi de gradul de calcificareal valvelor aortice. Nivelul de semnificaţie statistică afost stabilit pentru p 3 mg/L a fost independent asociat cuprogresia rapidă a stenozei aortice (odds ratio 9,1,interval de încredere 95%: 2,2-37,3). Un odds ratiosimilar (11,3) a fost obţinut pentru niveluri ale PCRca variabilă continuă (interval de încredere 95%: 1,1-115,3, p = 0,018).Prezenţa calcificărilor valvelor aortice s-a corelatdirect cu severitatea SAo. Cinci din 14 pacienţi (35,7%)cu SAo uşoară, 8 din 11 pacienţi (72,7%) cu SAomoderată, şi 15 din 18 pacienţi (83,3%) cu SAo severăau prezentat calcificări valvulare aortice cel puţin moderate(p = 0,016).În concluzie, nivelurile PCR sunt mai mari lapacienţii cu SAo degenerativă cu progresie rapidă decâtla pacienţii cu progresie lentă. Aceste date sugereazăcă inflamaţia poate avea un rol patogenic în stenozaaortică. (Am J Cardiol 2006;97:90-93)(MS)Consumul de fructe şi legume şi stroke-ulConsumul crescut de fructe şi vegetale s-a arătat a fiasociat cu reducerea riscului de stroke în cele mai multestudii epidemiologice, deşi măsura în care acestea seasociază este nesigură. Stroke-ul reprezintă a treia cauzăde deces după afecţiunile cardiovasculare şi neoplasmeşi este cauză principală de invaliditate neurologică. În1999, Ness and Powles au interprins o trecere în revistăa unor studii case-control şi de cohortă şi au arătat că8 din 12 studii de cohortă şi 3 din 5 studii ecologiceau raportat un efect protectiv al fructelor şi legumelorasupra stroke-ului şi un studiu case-control care nua arătat nici o asociere între ingestia de vitamină C şireducerea riscului de stroke.În numărul din ianuarie 2006 al revistei „The Lancet“a fost raportată o meta-analiză a opt studii incluzândpeste 250.000 adulţi cu vârste peste 13 ani care auconsumat zilnic mai mult de cinci mese cu fructe şilegume şi care au prezentat o reducere a riscului destroke cu 26% (interval de încredere 95%: 21-31%),comparativ cu adulţi ce au consumat mai puţin de 3mese pe zi cu fructe şi legume şi care au avut un riscrelativ de 0,89 (interval de încredere 95%: 0,83-0,97).Durata medie de urmărire a fost de 13 ani. Pe toatăperioada de urmărire au fost raportate 4 917 evenimentede stroke.Au fost incluse in metaanaliză studiile de cohortăpros pective care raportau riscul relativ sau hazardratio corespun ză toare unor intervale de încredere de

Actualităţi în cardiologieRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 200795% pentru stroke pentru fiecare categorie de fructe şilegume ingerate şi care furnizau date asupra frecvenţeiconsumului de fructe şi legume. Au fost excluse studiilecare au folosit un design case-control, dietă mixtă dincare efectul fructelor şi al legumelor nu a putut fi separat,consumarea doar a înlocuitorilor de fructe şi legumesau doar ingestia a două tipuri de fructe şi legume.Consumul fructelor şi al legumelor a fost grupat decătre un nutriţionist în trei categorii: mai puţin de 3mese/zi, între 3 şi 5 mese/zi şi peste 5 mese/zi. Porţiamedie a fost calculată la 77g pentru vegetale şi 80gpentru fructe, iar pentru o zi a fost estimată la 391gcare să reprezinte consumul mediu pentru o persoanăcare mănâncă 2 mese de fructe şi 3 mese de vegetale pezi. Faţă de subiecţii care au consumat mai puţin de 3mese pe zi riscul de stroke a fost redus cu 11% pentrucei cu 3-5 mese (riscul relativ al stroke-ului a fost 0,91,interval de încredere 95%: 0,82-1,00, p=0,005) şi cu26% pentru cei cu peste 5 mese (riscul relativ al strokeuluia fost 0,74, interval de încredere 95%: 0,69-0,79,p2 măsurat în telesistolă,unde grosimea miocardu lui este maximă (3)vizualizare în Doppler color a spaţiilor intertrabecularecare comunică cu cavitatea ventriculului, (4) absenţaaltor afecţiuni structurale cardiace.Au fost incluşi 65 pacienţi (49 în Bologna şi 16 înRotterdam), urmăriţi pe o perioadă de 6 până la 193luni (medie 46). În 53 cazuri (82%) non-compactareamiocardică a fost asociată cu grade variabile de dilataţieventriculară stângă (VS) şi hipokinezie VS, iar în 2cazuri (18%) volumele VS au fost în limite normale.Diagnosticul a fost bazat pe simptome în 48 cazuri(74%): insuficienţă cardiacă (clasa III-IV NYHA în21 cazuri) în 40 din 48 cazuri (83%), palpitaţii (6%),sincope (4%), durere retro sternală (4%), tahicardieventri culară susţinută (2%) şi în absenţa simptomelorîn 17 cazuri (26%). Toţi pacienţii prezen tau ritm sinusal,cu excepţia unuia care era în fibri laţie atrială.Şase dintre subiecţi aveau asociat anomalii neuromusculare.Pe perioada studiului, s-a administrat warfarinapacienţi lor cu disfuncţie sistolică VS (FEVS

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007apărut evenimente cardiovasculare majore, în comparaţiecu grupul celor simptomatici, unde 15 din 48pacienţi (31%) au prezentat moarte subită cardiacă sautransplant cardiac (p = 0,01).În concluzie, acest studiu indică faptul că noncompactarea miocardică poate fi asociată cu un spectrularg de manifestări clinice şi fiziopatologice. Stabilireadiagnosticului poate fi un element important înevaluarea clinică. Astfel, adulţii cu descoperire accidentalăsau istoric familial de non-compactare miocardicăActualităţi în cardiologieau o mare probabilitate de a avea o evoluţie staţionarăpe o perioadă de timp, pe când cei cu simptome deinsuficienţă cardiacă, istoric de tahicardie ventricularăsusţinută sau dilatare de atriu stâng au un prognosticmai sever. (C Lofiego, E Biagini, F Pasquale şi colab.Wide spectrum of presentation and variable outcomesof isolated left ventricular non-compaction. Heart 2007;93: 65-71)(MS)Rubrică întocmită de: Dr. Carmen Beladan (CB),Dr. Mihaela Sălăgean (MS)

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007IMAGINI ÎN CARDIOLOGIEImagini Doppler particulare la pacient cu proteză mitralămetalică trombozatăBogdan A. Popescu, Carmen GinghinăInstitutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, BucureştiUn pacient de 51 de ani s-a prezentat la camerade gardă a Institutului în stare gravă, cu dispneeseveră şi ortopnee, mărire de volum a abdomenului şiedeme gambiere voluminoase. Familia afirma că stareapacientului s-a deteriorat considerabil în ultimele 48ore, pacientul fiind anuric de 24 ore. Familia relata deasemenea că pacientul, plângându-se de senzaţie degreaţă, nu a mai luat nici un medicament în ultimasăptămână.Pacientului i s-au implantat în urmă cu 18 ani oproteză mitrală metalică Bjork-Shiley (pentru boalămitrală reumatis mală) şi o proteză tricuspidianăEdwards-Carpentier (pentru regurgitare tricuspidianăseveră, organică) şi era în fibrilaţie atrială permanentăde 19 ani. Cu 4 ani înaintea prezentării actuale a fostdiagnosticată disfuncţia severă a protezei tricuspidiene(prin degenerare), însă pacientul a refuzat reintervenţiapropusă. Ulterior a apărut disfuncţie hepatică severă,iar fenomenele de insuficienţă cardiacă s-au agravatprogresiv.La examenul fizic: pacient în stare gravă, icteric,caşectic, ortopneic, tahipneic (28 respiraţii/minut), curaluri de stază la nivelul ambelor câmpuri pulmonareşi murmur vezicular abolit bazal bilateral. Auscultător:zgomotele protezei audi bile intermitent, suflu sistolicîn focarul tricuspidian, cu accentuare inspiratorie, şisemne de congestie venoasă siste mică severă. Tensiuneaarterială era de 90/70 mm Hg, iar frecvenţa cardiacăde 80 bpm, aritmic. Electrocardiograma arăta ritm defibrilaţie atrială cu AV medie, ax QRS la +120 grade,BRD incomplet şi modificări nespecifice ale repolarizăriiventriculare în derivaţiile precor diale.Examinarea ecocardiografică a arătat dilatare severăbi atrială, semne de încărcare severă a cordului drept. Laexami narea protezei mitrale (2D, mod M): deschidereintermitentă a discului protezei, pe faţa atrială a protezeivizualizându-se o masă ecogenă ce interferă cumişcarea discului.La examenul Doppler al protezei mitrale: deschidereinter mi tentă a discului, fluxul transmitral având aspectvariabil de la un ciclu cardiac la altul, în funcţie dedeschiderea dis cului.În FIGURA 1 se observă, în examinare Doppler continuu,un gradient transprotetic mitral mediu severcrescut, de 29 mm Hg, intensitatea semnalului Dopplerfiind normală.În FIGURA 2 se vizualizează un aspect particular:clic de des chi dere a protezei de intensitate diminuată(săgeata obli că), flux Doppler transmitral redus înprima parte a diasto lei (inten sitate redusă a semnaluluiDoppler), după care discul se deschide complet abiacătre sfârşitul diastolei, săgeata ori zon tală cu vârful spredreapta indicând un al doilea clic, dat de deschidereacompletă a discului. Acest al doilea clic este urmat deflux transmitral cu o intensitate a semnalului Dopplersimi lară celei din FIGURA 1, fluxul încheindu-se cu cliculde închidere a protezei, de intensitate normalăAdresă de contact:Dr. Bogdan A. Popescu, Institutul de Boli Cardio vas culare „Prof. Dr. C. C.Iliescu“. Şos. Fundeni nr. 258, sector 2, 022328, Bucureşti;e-mail: bogdan.a.popescu@gmail.comFigura 1. Imagine Doppler continuu (apical 4 camere). Gradient mediu transproteticmitral: 29 mm Hg.

Bogdan A. Popescu, Carmen GinghinăImagini Doppler particulare la pacient cu proteză mitrală metalicătrombozatăFigura 2. Imagine Doppler continuu (apical 4 camere).Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007(indicat de să gea ta orizontală cu vârful spre stânga).Pacientul a dece dat la foarte scurt timp după internare,prin disociaţie electro mecanică.Aceste imagini Doppler rar întâlnite arată deschidereava ria bilă a discului unei proteze metalice mitraletrombozate. Aspectul din FIGURA 2 este un aspectparticular, al deschiderii „în doi timpi“ a discu luiprotezei (parţial „blocat“ de tromb), fluxul trans mitralavând o intensitate diferită în funcţie de gradul deschideriidiscului. Acest aspect la Doppler este util atuncicând examinările 2D şi mod M nu sunt diagnostice şi,în plus, permite cuantificarea severităţii obstacoluluiprotetic.

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORIInformaţii generaleRevista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fiziologiei şi patologiei cardiovasculare sub formastudiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii şi adevărului ştiinţificîn realizarea studiului, obţinerea datelor şi prezentarea rezultatelor.Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, împreună cu toate fişierele pentru text (în format MS Word 6.0)şi imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 x 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractereTimes New Roman 12, cu diacritice pentru limba română.Fiecare manuscris trebuie să fie însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afirme că articolulnu a mai fost trimis simultan nici unei alte publicaţii şi nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară.Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor.Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod independent, şi fără cunoaşterea autorilor articolului, de către 2dintre referenţii revistei. Articolele primite la redacţie pot fi acceptate fără modificări sau pot fi returnate autorilor pentru a lereface atunci când sunt necesare unele modificări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat şi comunicat în scris autorilor.Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.Colaboratorii din alte ţări decât România pot publica în Revista Română de Cardiologie articole ştiinţifice în limba englezăsau franceză, însoţite de câte un rezumat în limbile română şi engleză.Pregătirea manuscrisuluiTitlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afiliereaacestora, adresa de corespondenţă, precum şi un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, şicuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de finanţare alelucrării (acolo unde este cazul).Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română şi engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit dinobiectivele studiului, metodologia folosită, principalele rezultate şi concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sauprescurtări.Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăşi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale şi 5pagini pentru prezentările de caz, fiind necesară numerotarea acestora. În general, pentru studiile clinice şi de laborator se vaurmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materialului şi a metodei, expunerearezultatului şi a concluziilor. Prescurtările vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau alealtor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale, iar atunci când este necesarva fi prezentat între paranteze rotunde denumirea comercială a substanţei şi producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fiprezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate lasfârşitul textului.Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate şi se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţieiîn text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliografice reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprindenumele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi de 5 autori se vor preciza doar primii treiautori urmaţi de locuţiunea şi col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numeluirevistei se va face după cea folosită în Index Medicus.Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction. Circulation,2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary arterydisease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WBSaunders, London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]Figurile: Calitatea figurilor trebuie să fie excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorultextului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, şi vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vorfi trimise separat ca fişiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare figură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în modconcis, principalele date referitoare la respectiva figură. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordineaapariţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul figurii la care se face referire (Ex: Fig. 3). Dacă estecazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a figurii, şi, în acest caz, utilizarea figurii trebuie făcută cu avizul autorilorarticolului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografie.Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text şi vor fi însoţite de titlul concis al tabeluluişi eventualele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursabibliografică a tabelului.Manuscrisele şi suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor fi trimise prin poştă la următoarea adresă:Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-şef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard ApetreiInstitutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureşti, România; Tel./Fax: +40-21-318.07.00E-mail: cardiorev@cardioportal.ro