Ghidurile ESC - Media Med Publicis

static.mediamed.ro

Ghidurile ESC - Media Med Publicis

European Heart Journal (2009) 30, 2731–2671doi:10.1093/eurheartj/ehp298GHIDURILE ESCGhidul privind diagnosticul şi managementulsincopei (versiunea 2009)Grupul operativ pentru Diagnosticul şi Managementul Sincopei alSocietăţii Europene de Cardiologie (ESC)Elaborat în colaborare cu Asociaţia Europeană pentru tulburările de ritmcardiace (EHRA)¹, Asociaţia de insuficienţă cardiacă (HFA) 2 şi SocietateaEuropeană pentru tulburările de ritm (HRS) 3 .Aprobat de următoarele societăţi: Societatea Europeană de Medicina de Urgenţă (EuSEM)⁴, Federaţia Europeană de MedicinăInternă (EFIM)⁵, Societatea Europeană de Medicină Geriatrică (EUGMS)⁶, Societatea Americană de Geriatrie (AGS), SocietateaEuropeana de Neurologie (ENS)⁷, Federaţia Europenă a Societăţilor autonome (EFAS)⁸, Societatea autonomic americană (AAS)⁹Autori/Membrii grupului operativ: Angel Moya (Preşedinte) (Spania)*, Richard Sutton (Co-preşedinte) (Marea Britanie)*,Fabrizio Ammirati (Italia), Jean-Jacques Blanc (Franţa), Michele Brignole 1 (Italia), Johannes B. Dahm (Germania), Jean-ClaudeDeharo (Franţa), Jacek Gajek (Polonia), Knut Gjesdal 2 (Norvegia), Andrew Krahn 3 (Canada), Martial Massin (Belgia), MauroPepi (Italia), Thomas Pezawas (Austria), Ricardo Ruiz Granell (Spania), Francois Sarasin 4 (Elveţia), Andrea Ungar 6 (Italia), J. Gertvan Dijk 7 (Olanda), Edmond P. Walma (Olanda), Wouter Wieling (Olanda)Contribuitori externi: Haruhiko Abe (Japonia), David G. Benditt (USA), Wyatt W. Decker (USA), Blair P. Grubb (USA), HoracioKaufmann 9 (USA), Carlos Morillo (Canada), Brian Olshansky (USA), Steve W. Parry (Marea Britanie), Robert Sheldon (Canada),Win K. Shen (USA)Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preşedinte) (Franţa), Angelo Auricchio (Elveţia), Jeroen Bax(Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Franţa), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Franţa),Richard Hobbs (MAREA BRITANIE), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (MAREA BRITANIE), Keith McGregor (Franţa),Bogdan A. Popescu (România), Zeljko Reiner (Croaţia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera(Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia).Reviyuitori: Angelo Auricchio (CPG Review Coordinator) (Elveţia), Esmeray Acarturk (Turcia), Felicita Andreotti (Italia),Riccardo Asteggiano (Italia), Urs Bauersfeld (Elveţia), Abdelouahab Bellou 4 (Franţa), Athanase Benetos 6 (Franţa), Johan Brandt(Suedia), Mina K. Chung 3 (USA), Pietro Cortelli 8 (Italia), Antoine Da Costa (Franţa), Fabrice Extramiana (Franţa), Jose´ Ferro 7(Portugalia), Bulent Gorenek (Turcia), Antti Hedman (Finland), Rafael Hirsch (Israel), Gabriela Kaliska (Slovacia), Rose AnneKenny6 (Irlanda), Keld Per Kjeldsen (Danemarca), Rachel Lampert 3 (USA), Henning Mølgard (Danemarca), Rain Paju (Estonia),Aras Puodziukynas (Lituania), Antonio Raviele (Italia), Pilar Roman 5 (Spania), Martin Scherer (Germania), Ronald Schondorf 9(Canada), Rosa Sicari (Italia), Peter Vanbrabant 4 (Belgia), Christian Wolpert 1 (Germania), Jose Luis Zamorano (Spania).Declaraţiile tuturor autorilor şi revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.*Adresa pentru corespondenta: Angel Moya (Chairperson), Hospital Vall d’Hebron, P. Vall d’Hebron 119–129, 08035 Barcelona, Spania. Tel: þ34 93 2746166, Fax: þ34 93 2746002,Email: amoya@comb.catRichard Sutton (UK) (Co-Chairperson), Imperial College, St Mary’s Hospital, Praed Street, London W2 1NY, UK. Tel: 044 20 79351011, Fax: 044 20 79356718, Email: r.sutton@imperial.ac.ukConţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal şi educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nici o parte a ghidurilorESC nu poate fi tradusă sau reprodusă sub nici o formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University Press,editorul European Heart Journal şi părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC.Declaraţie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC şi au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt încurajatisă le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniştilor din domeniulsănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele şi reglementările aplicabilela medicamente şi dispozitive în momentul prescripţiei.© Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.ISBN 978-606-92769-6-9


2 Ghidurile ESCCUPRINSAbrevieri şi acronime ...................................................... 3Preambul ......................................................................... 3Introducere ..................................................................... 4Partea 1. Definiţii, clasificare, fiziopatologie,epidemiologie, prognostic, impactul asupra calităţiivieţii, probleme economice ............................................ 51.1 Definiţii .................................................................... 51.2 Clasificare şi fiziopatologie ....................................... 61.2.1 Plasarea sincopei în cadrul pierderilortranzitorii a stării de conştienţă (realitatesau aparenţă) ..................................................... 61.2.2 Clasificarea şi fiziopatologia sincopei ................ 71.2.2.1 Sincopa reflexă (sincopa mediată nervos) ......... 91.2.2.2 Hipotensiunea ortostatică şi sindroamele deintoleranţă ortostatică ..................................... 111.2.2.3 Sincopa cardiacă (de cauză cardiovasculară) ... 121.3 Epidemiologie ......................................................... 131.3.1 Prevalenţa sincopei în populaţia generală ...... 131.3.2 Referinţe de la populaţia generală în cadrulmedical ............................................................. 131.3.3 Prevalenţa cauzelor sincopei ........................... 131.4 Prognosticul pe termen lung .................................. 141.4.1 Riscul morţii şi a evenimentelor cauzatoarede moarte ........................................................ 141.4.2 Recurenţa sincopei şi riscul vatămăriicorporale .......................................................... 171.5 Impactul asupra calităţii vieţii ................................ 171.6 Probleme economice ............................................. 17Partea 2. Evaluarea iniţială, diagnostic, şistratificarea riscului ...................................................... 182.1 Evaluarea iniţială ..................................................... 182.1.1 Diagnosticul sincopei ........................................... 182.1.2 Diagnosticul etiologic ........................................... 182.1.3 Stratificarea riscului ............................................. 192.2 Teste diagnostice .................................................... 202.2.1 Masajul de sinus carotidian ................................. 212.2.2 Testarea ortostatică ............................................. 242.2.2.1 Ortostatismul activ ........................................... 242.2.2.2 Testul Tilt .......................................................... 242.2.3.Monitorizarea electrocardiografică(non-invazivă şi invazivă) .............................................. 272.2.3.1 Monitorizarea în spital ...................................... 272.2.3.2 Monitorizarea de tip Holter .............................. 272.2.3.3 Dispozitive externe de monitorizare aevenimentelor .............................................................. 272.2.3.4 “Loop recorder”-ele externe ............................. 272.2.3.5 “Loop recorder”-ele implantabile ..................... 272.2.3.6 Telemetria la distanţă (sisteme de “homemonitoring”) ................................................................. 302.2.3.7 Clasificarea înregistrarilorelectrocardiografice ...................................................... 302.2.3.8 Monitorizarea electrocardiografică însincopă-direcţii de viitor ............................................... 302.2.4 Studiul electrofiziologic ........................................ 312.2.4.1 Suspiciunea de bradicardie intermitentă .......... 322.2.4.2 Sincopa la pacienţii cu bloc de ramură(iminenţa blocului atrioventricular de grad înalt) ......... 322.2.4.3 Suspiciunea tahicardiei ..................................... 322.2.5 Testul cu adenozin trifosfat ................................. 332.2.6 Ecocardiografia şi alte tipuri de imagistică .......... 342.2.7 Testul de fort ........................................................ 342.2.8 Cateterismul cardiac ............................................ 352.2.9 Evaluarea psihiatrică ............................................ 352.2.10 Evaluarea neurologică ........................................ 362.2.10.1 Examinarea clinică .......................................... 362.2.10.2 Teste neurologice ............................................ 38Partea 3. Tratamentul ................................................... 393.1 Tratamentul sincopei reflexe şi a intoleranţeiortostatice ..................................................................... 403.1.1 Sincopa reflex ....................................................... 413.1.1.1 Opţiuni terapeutice ........................................... 413.1.1.2 Particularităţi individuale .................................. 423.1.2 Hipotensiunea ortostatică şi intoleranţaortostatică ..................................................................... 433.2 Rolul aritmiilor cardiac ca şi cauză primară ............ 443.2.1 Boala de nod sinusal ............................................ 443.2.2 Tulburările de conducere atrioventiculară .......... 453.2.3 Tahicardiile supraventriculare şi ventriculare ...... 453.2.4 Malfuncţia de pacemaker .................................... 473.3 Sincopa datorită bolii structurale de cord sau aaltor afecţiuni cardiovasculare ...................................... 473.4 Sincopa inexplicabilă la pacienţii cu risc înalt demoarte subită cardiacă ................................................. 473.4.1 Cardiomiopatii ischemice şi non-ischemice ......... 473.4.2 Cardiomiopatia hipertrofică ................................. 483.4.3 Displazia aritmogenă de ventricul drept .............. 483.4.4 Pacienţii cu boală electrică primară ..................... 48Partea 4. Probleme speciale ......................................... 504.1 Sincopa la bătrâni .................................................... 504.2 Sincopa la copii ........................................................ 514.3 Conducerea autovehiculelor şi sincopa .................. 52Partea 5 ........................................................................ 535.1 Managementul sincopei în medicina de familie ..... 535.2 Managementul sincopei în depertamentul deurgenţă .......................................................................... 535.3 Departamentul de sincopă (T-LOC) ......................... 545.3.1 Modele de departamente de sincopă existentela ora actuală ................................................................. 545.3.2 Model propus ....................................................... 55Bibliografie .................................................................... 56


3 Ghidurile ESCABREVIERI ŞI ACRONIMEAIT atac ischemic tranzitorAV atrioventricularBCI boală cardiacă ischemicăBRD bloc de ramură dreaptăBRS bloc de ramură stângăCMD cardiomiopatie dilatativăCMHO cardiomiopatie hipertrofică obstructivăCPG comitetul pentru elaborarea ghidurilor depractică medicală (Committee for PracticeGuidelines)CT tomografie computerizatăDAVD displazie aritmogenă de ventricul dreptDC debit cardiacECG electrocardiograma/ electrocardiografieEGSYS evaluation of guidelines in syncope studyESC societatea europeană de cardiologieFASS departamentul de sincopă (Falls and SyncopeService)FC frecvenţă cardiacăFDA food and drug administrationFEVS fracţia de ejecţie a ventriculului stângHO hipotensiune ortostaticăA. PreambulGhidurile şi documentele comisiilor de experţirezumă şi evaluează toate dovezile disponibile legatede o anumită problemă, cu scopul de a susţine mediciiîn alegerea celei mai bune strategii terapeutice pentruun pacient suferind de o anumită afecţiune, luând înconsiderare impactul asupra obiectivelor urmărite şide asemenea raportul risc-beneficiu a fiecărei metodediagnostice şi terapeutice. Ghidurile nu înlocuiesc tratatelede specialitate. Implicaţiile legale ale ghidurilormedicale au fost discutate anterior.HV His-ventriculIC insuficienţă cardiacăICD defibrillator cardiac implantabilILR loop recorder implantabilISSUE International Study on Syncope of UnknownEtiologyLOC pierderea stării de conştienţă loss ofconsciousness)MRI rezonanţă magnetică nucleară (magneticresonance imaging)MSC masaj de sinus carotidianPOTS sindromul de tahicardie ortostatica posturală(postural orthostatic tachycardia syndrome)SCD HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure TrialSCD moarte subită cardiac (sudden cardiac death)SEF studiu electrofiziologicSNA sistemul nervos autonomSNRTc sinus node recovery time (corrected)SSC sindrom de sinus carotidianSVV sincopa vasovagalăTA tensiune arterialăT-LOC pierderea tranzitorie a stării de conştienţă(transient loss of consciousness)TSV tahicardie supraventricularăTV tahicardie ventricularăÎn ultimiii ani Societatea Europeană de Cardiologie(ESC) ca şi alte societăţi şi organizaţii au elaboratun număr mare de ghiduri şi documente ale comisiilorde experţ. Datorită impactului asupra practicii medicalecriteriile de calitate în prezenţa ghidurilor au foststabilite astfel încât deciziile medicale să fie cât maiclare utilizatorului. Recomandările pentru formulareaşi emiterea ghidurilor şi documentelor ale comisiilorde experţi ESC pot fi găsite pe site-ul ESC(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules).Pe scurt, experţii în domeniu sunt selectaţi şirealizează o sinteză comprehensivă a dovezilor publicatereferitoare la tratamentul şi/sau prevenţia uneipatologii date. O evaluare critică a procedurilor diagnosticeşi terapeuticese face incluzând aprecierea raportuluirisc-beneficiu. Estimările altor societăţi referitoarela obiectivele urmărite sunt luate în considerare,atunci când ele există. Nivelul dovezilor şi clasa derecomandare a anumitor opţiuni terapeutice sunt evaluateconform unei scale predefinite rezumată în tabelele1 şi 2.Experţii implicaţi în redactare au menţionattoate situaţiile care pot fi percepute ca şi surse realesau potenţiale de conflict de interese. Aceste declaraţiisunt păstrate de către European Heart House, sediulESC. Raportul Grupului de lucru a fost în întregimesusţinut financiar de către ESC şi a fost dezvoltat fărănicio implicare a industriei.Comitetul ESC pentru ghidurile de practicămedicală (CPG) supraveghează şi coordonează realizareanoilor ghiduri şi a documentelor comisiilor deexperţi. Comitetul este de asemenea responsabil pentruprocesul de aprobare al ghidurilor şi documentelorcomisiilor de experţi. Odată finalizat documentul şiaprobat de toţi experţii este înaintat specialiştilor dinaafara grupului de lucru pentru trecere în revistă.Documentul este revizuit şi aprobat final de CPG, iarulterior este publicat.


4 Ghidurile ESCDupă publicare, diseminarea mesajului este deo importanţă majoră. Versiunile „de buzunar” şi celecare pot fi descărcate în format digital sunt utile pentrupractica medicală. Unele rapoarte au arătat căuneori utilizatorii nu au luat la cunoştinţă existenţaghidurilor sau nu le transpun în practică, de aceea programelede implementare ale noilor ghiduri reprezintăo parte importantă din cadrul procesului de diseminarea informaţiei. ESC organizează reuniuni pentru adirecţiona informaţia către societăţile naţionale membreşi liderii de opinie din Europa. Odată ce ghidurileau fost aprobate de către membrii Societăţii Eropenede Cardiologie şi traduse în limbile naţionale pot avealoc asemenea reuniuni pentru implementarea lor lanivel naţional. Programele de implemetare sunt necesaredeoarece s-a demonastrat că în acest mod, practicamedicală poate fi favorabil influenţată.Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentelecomisiilor de experţi acoperă nu numai integrareacelor mai recente cercetări dar şi creerea unormetode educaţionale şi programe de implementarepentru recomandări. Legătura dintre cercetarea clinică,scrierea ghidurilor şi implementarea lor în practicăpoate fi desăvârşită numai atunci când se face o urmărirea registrelor pentru a verifica daca practica dinviaţa reală este în concordanţă cu recomandarea ghidurilor.Ghidurile şi recomandările ar trebui sa îi ajutepe medici în luarea deciziilor medicale de zi cu zi. Cutaote acestea, ultima opinie privind îngrijirea unui pacienttrebuie făcută de medic în conformitate cu particularităţileacestuia.Tabelul 1 - Clase de recomandăriClase de recomandăriClasa IClasa IIClasa IIaClasa IIbClasa IIIDefiniţieDovezi şi/sau acord general cu privire la faptul că un anume tratamentsau o anume procedură este benefică, utilă şi eficientăDovezi conflictuale şi/sau divergenţe de opinii cu privire la utilitatea/eficienţatratamentului sau procedurii urmate.Ponderea dovezilor/opiniei este în favoarea utilităţii/eficienţei.Utilitatea/eficienţa nu este foarte bine stabilită cu ajutorul dovezilor/opiniilor.Dovezi sau acord general cu privire la faptul că tratamentul sau proceduraurmată nu este utilă/eficientă, şi, în unele cazuri, poate fichiar dăunătoare.Tabelul 2 - Nivelul dovezilorNivel de Dovezi ANivel de Dovezi BNivel de Dovezi CDate obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize.Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau dinstudii nerandomizate de amploare.Consens de opinii al specialiştilor şi/sau studii la scară mică, studiiretrospective, evidenţe.IntroducerePrimele ghiduri ESC pentru managementulsincopei au fost publicate în 2001 şi revizuite în 2004.În martie 2008, comitetul pentru elaborarea ghidurilorclinice (CPG) a considerat că există suficiente datepentru a elabora un nou ghid. Sunt două aspecte principaleale acestui document care îl diferenţiază de ediţiileprecedente.Primul este reprezentat de definirea a douăaspecte diferite ale evaluării pacientului cu sincopă:primul fiind identificarea cauzei exacte a sincopeipentru a fi tratată înţelegând mecanismul acesteia; aldoilea este identificarea riscului specific fiecărui pa-


5 Ghidurile ESCcient, care frecvent depinde de substratul pacientuluişi nu neapărat de mecanismul în sine al sincopei.Al doilea aspect este de a poduce un documentinteligibil care se adresează nu numai medicilorcardiologi ci tuturor categoriilor de medici care suntinteresaţi de acest document. Pentru a atinge acestscop au fost implicaţi un număr mare de specialişti: fiemembrii grupului de lucru, fie colaboratori externi, fiespecialişti nominalizaţi de societăţi internaţionale de:neurologie, boli ale sistemului nervos autonom, medicinăinternă, medicină de urgenţă, geriatrie şi medicinăgenerală. În total au participat 76 de specialişti dindiferite domenii.Cele mai relevante modificări care s-au efectuatacestui ghid sunt redate mai jos: O actualizare a clasificării sincopei în cadrulpierderilor tranzitorii a stării de conştienţă (T-LOC); O nouă abordare diagnostică ce are în vederestratificarea riscului de moarte subită cardiacă(MSC) şi de evenimente cardiovasculare dupăevaluarea iniţială şi a recomandărilor de tratamentla pacienţii cu sincopă inexplicabilă încadratăîn categoria de risc înalt. Bazele rolului strategiei de diagnostic prin monitorizareprelungită, faţă de strategia convenţionalăprin testări de laborator; O actualizare a terapiei bazată pe dovezi.Literatura de specialitate în ceea ce priveşte investigareatratamentului sincopei este, în mare parte,bazată pe studiul seriilor de cazuri, studiu de cohortăşi a analizei retrospective a datelor preexsistente.Impactul asupra acestor studii asupra eficienţei terapieişi a recurenţei sincopei este dificil de evaluat fărăstudii randomizate şi blinded.Partea 1. Definiţii, clasificare,fiziopatologie, epidemiologie, prognostic,impactul asupra calităţii vieţii, problemeeconomice1.1 DefiniţiiSincopa reprezintă pierderea tranzitorie a stăriide conştienţă datorită hipoperfuziei cerebrale globalefiind caracterizată de: durată scurtă, debut rapid şirecuperare totală spontană. Această definiţie se deosebeştede celelalte prin faptul că include cauza pierderiiconştienţei şi anume hipoperfuzia cerebrală globalătranzitorie. Fără această precizare definiţia ar fisuficient de cuprinzătoare încât să includă şi alteafecţiuni cum ar fi crizele de epilepsie sau comoţiacerebrală.De fapt, fără această precizare definiţia ar fidespre T-LOC, un termen descris pentru a acoperitoate stările de pierdere de conştienţă care sunt tranzitoriiindiferent de mechanism (Figura 1). Prin distincţiadintre T-LOC şi sincopă definiţia actuală diminuăconfuzia diagnostic şi conceptuală. În trecut sincopanu era definită sau dacă era, formularea ei diferea dela o lucrare la alta 2 . Termenul de „sincopă” era uneorifolosit pentru T-LOC, astfel incluzând crizele epilepticeşi atacul vascular cerebral. Această confuzie încă poatefi găsită în literatura de specialitate 3,4 .În unele forme de sincopă starea de pierdere deconştienţă poate fi precedată de prodromă (ameţeală,greaţă, transpiraţii, slabiciune şi tulburări de vedere),în aceste cazuri pacientul fiind atenţionat de iminenţasincopei. De multe ori pierderea stării de conştienţăapare fără simptomatologia prodromală. Rareori seestimează cu acurateţe durata pierderii conştienţei.Tipic, sincopa durează puţin. Pierderea completă astării de conştienţă în sincopa reflexă durează 20 desecunde (sec). În unele cazuri durata stării de inconştienţăse poate prelungi până la câteva minute 5 . Înaceste cazuri diagnosticul diferenţial între sincopă şicelelalte T-LOC poate fi dificilă. Revenirea după unepisod sincopal este însoţită de recuperarea imediatăa orientării temporo-spaţiale şi a comportamentului.Unele episoade sincopale pot fi însoţite de amnezieretrogradă, deşi cu ani în urmă nu se credea acestlucru, la ora actuală se acceptă posibilitatea acesteiaîn special la pacienţii vârstnici. Uneori în perioada derecuperare dupa pierderea conştienţei pacientul poatesimţi oboseală fizică.Adjectivul „presincopal” este utilizat pentru indicareasimptomelor şi a semnelor care apar înainteapierderii stării de conştienţă, deci sensul său nu estenumai literar ci poate fi interpretat ca sinonim cu„prodroma” sau „atenţionare”. Substantivul „presincopă”este folosit adesea pentru a indica o stare patologicăce are simptome comune cu starea prodromalăcare precede pierderea de conştienţă, aceasta nefiindprezentă. Ramân însă unele dubii în ceea ce priveştesimilitudinea mecanismului acestor presincope cu celal sincopelor.


6 Ghidurile ESC1.2 Clasificare şi fiziopatologie1.2.1 Plasarea sincopei în cadrul pierderilortranzitorii a stării de conştienţă(realitate sau aparenţă).Contextul pierderilor de conştienţă tranzitoriieste ilustrat în figura 1. Doi arbori decizionali separă T-LOC de alte afecţiuni în funcţie de apariţia pierderiistării de conştienţă şi de cele patru caracteristici definitoriipentru T-LOC (tranzitorie, cu debut rapid, duratăscurtă, şi recuperare spontană).Pierderea tranzitorie a stării de conştienţăpoate fi traumatică sau non-traumatică. Contuzia provoacăde obicei pierderea conştienţei; de obicei fiindprezent traumatismul, rar se pot face confuzii. T-LOCnon-traumatică este la rândul ei împărţită în: sincopă,crize epileptice, pseudosincopa psihogenă, şi alte cauzerare. Pseudosincopa psihogenă se discută în acestdocument în alt capitol. Cauzele rare includ de ex.cataplexia sau alte forme de T-LOC în circumstanţerare cum ar fi somnolenţa diurnă excesivă.Câteva afecţini pot prezenta asemănări cusincopa în două aspecte diferite (Tabelul 3). În unelecazuri există o pierdere a stării de conştienţă, dar prinalt mecanism decât hipoperfuzia cerebrala globală. Deexemplu epilepsia, unele disfuncţii metabolice (inclusivhipoxia şi hipoglicemia), intoxicaţia, şi atacul vascularcerebral ischemic tranzitor (AIT). În cazul altor afecţiuni,pierderea stării de conştienţă este doar aparentă;astfel se întâmplă în cataplexie, „drop attacks”(atacuri de cădere), căderi, pseudosincopa psihogenă,şi AIT-ul de origine carotidiană. În aceste cazuri diag-Figura 1. Sincopa în contextul T-LOC (pierderiitranzitorii a stării de conştienţă),SCD=sudden cardiac deathnosticul diferenţial cu sincopa se face uşor, în unelecazuri poate fi mai dificil datorită imposibilităţii efectuăriianamnezei, datorită existenţei unor caracteristiciînşelătoare sau din cauza înţelegerii greşite a termenuluide sincopă. Aceste diferenţieri sunt importantepentru medicul practician care se confruntă cu pacienţicu pierderea bruscă a stării de conştienţă (realăsau aparentă), ce poate avea altă cauză decât scădereadebitului sangvin cerebral global, cum ar fi convulsiilesau tulburările de conversie.


7 Ghidurile ESCTabelul 2 - afecţiuni diagnosticate greşit ca sincopăAFECŢIUNI CU PIERDEREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂ PARŢIALĂ SAU TOTALĂ DAR FĂRĂ HIPOPERFUZIE CEREBRALĂ GLOBALĂ epilepsia tulburări ale metabolismului, inclusiv hipoglicemia, hipoxia, hiperventilaţia sau hipercapnia intoxicaţiile AIT-ul vertebrobazilarAFECŢIUNI FĂRĂ ALTERAREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂ cataplexie drop attacks lipotimii pseudosincopă psihogenă AIT de origine carotidianăLOC=loss of consciousness; AIT=atac ischemic tranzitor1.2.2 Clasificarea şi fiziopatologia sincopeiÎn tabelul 4 este redată clasificarea fiziopatologicăa principalelor cauze de sincopă, clasificarebazată pe un grup mare de afecţiuni având simptomatologiecomună, dar asociind profil de risc diferit.Esenţial pentru fiziopatologia sincopei este distincţiadintre mecanismul hipoperfuziei cerebrale globale şiscăderea tensiunii arteriale. O oprire bruscă a circulaţieicerebrale pentru 6-8 sec s-a demonstrat cafiind suficientă pentru pierderea completă a stării deconştienţă. Experienţa clinică de la testele tilt a demonstratca o scădere a tensiunii arteriale până la 60mmHg sau mai jos este asociată cu sincopă 6 . Tensiuneaarterială sistemică este determinată de debitul cardiac(DC) şi de rezistenţa vasculară periferică totală, iar oscădere a oricăreia dintre cele două poate cauzasincopă, dar de multe ori aceasta este determinată decombinaţia amândurora, chiar dacă în proporţii diferite.Figura 2 ilustrează susţinerea clasificării de cătrefiziopatologie, având în centru hipotensiunea/ hipoperfuziacerebrală globală, adiacente unei rezistenţevasculare periferice scăzute sau inadecvate şi a debituluicardiac scăzut.O rezistenţă vasculară periferică scăzută sauinadecvată poate fi cauzată de adaptarea reflexăanormală, cauzând vasodilataţie şi bradicardie manifestându-seca sincopă cu răspuns vasidepresor, mixt,sau cardioinhibitor. Rezistenţa vasculară perifericăscăzută poate fi cauzată de sistemul nervos autonom(SNA). În cazul acesta căile vasomotorii sunt incapabilede a creşte rezistenţa vasculară periferică în ortostatism.Stresul gravitaţional în combinaţie cu insuficienţaadaptării vasomotorii are ca efect staţionarea sângeluivenos în sistemul circulator situat sub diafragm, aceastaavând ca efect scăderea întoarcerii venoase şi caurmare a DC.Sunt trei cauze ale scăderii debitului cardiac.Primul este reprezentat de reflexul ce cauzează bradicardia,determinând sincopa reflexă cu raspuns cardioinhibitor.Al doilea este reprezentat de o cauză cardiovasculară,aceasta fiind fie o prezenţa unei aritmii, fietromboembolism pulmonar/ hipertensiune pulmonară.Al treilea mecanism este reprezentat de reflexul secundarhipotensiunii ortostatice (HO), şi cauză cardiovascularăreprezentat în afara inelului în figura 2;sincopa reflexă şi hipotensiunea ortostatică reprezintăprincipalele mecanisme fiziopatologice.


8 Ghidurile ESCTabelul 4 - Clasificarea sincopeiSINCOPA REFLEXĂ (MEDIATĂ NERVOS)Vasovagală:- Declanşată de stres emoţional: frică, durere, manevre chirurgicale, frică la vederea desânge- Declanşată de ortostatismSituaţională:- Tuse, strănut- Stimulare gastrointestinală (înghiţire, defecaţie, durere viscerală)- Micţiuni (sincopa post-micţională)- Post-efort- Post-prandial- Alte situaţii (ex. râs, cântăreţii la instrumente de suflat, ridicarea de greutăţi)Sincopa de sinus carotidianForme atipice (aparent fără factori declanşatori şi/sau simptomatologie atipică)SINCOPA DATORATĂ HIPOTENSIUNII ORTOSTATICEDisautonomie nervoasă primară:- Disautonomie nervoasă izolată, atrofie nervoasă sistemică, boală Parkinson cu disautonomienervoasă, demenţa cu corpi LewyDisautonomie nervoasă secundară:- Diabet, amioloidoză, uremie, traumatisme ale coloanei vertebraleHipotensiune ortostatică indusă medicamentos:- Vasodilatatoare, alcool, diuretice, fenotiazine, antidepresiveHipovolemie- Post-hemoragie, diaree, vărsături, etc.SINCOPA CARDIACA (DE ETIOLOGIE CARDIOVASCULARA)De etiologie aritmică:Bradicardie:- Boala de nod sinusal (inclusiv sindrom bradicardie-tahicardie)- Tulburări de conducere atrio-ventriculare- Malfuncţie de pacemakerTahicardie:- Supraventriculară- Ventriculară (idiopatică, secundară unor boli cardiace structurale sau a unor canalopatii)


9 Ghidurile ESC1.2.2.1 Sincopa reflexă (sincopa mediată nervos).Sincopa reflexă se referă în mod tradiţional la ungrup de afecţiuni în cadrul cărora reflexele cardiovasculare,ce sunt utile în mod normal pentru controlulcirculaţiei devin intermitent inadecvate, carăspuns în urma unui trigger, având ca rezultat vasodilataţiaşi/sau bradicardia şi prin urmare determinăscăderea TA şi hipoperfuzie cerebrală globală7 .Sincopa reflexă este de obicei clasificatăbazat pe căile eferente, simpatice sau parasimpatice.Termenul de „tip vasodepresor” este utilizatdacă este prezentă hipotensiunea datorită pierderiitonusului vasoconstrictor. Termenul „cardioinhibitor”se foloseşte când predomină asistolia sau bradicardia,iar „mixt” este utilizat când ambele mecanismesunt prezente.Sincopa reflexă poate fi clasificată de asemeneabazat pe trigger-ul implicat, pe căile aferente(Tabelul 4). Se recunoaşte faptul că acesta reprezintăo simplificare a mecanismului sincopei, potexista situaţii speciale cum sunt de exemplu sincopapostmicţională sau de defecaţie. Situaţiile triggervariază considerabil de la un pacient la altul. În majoritateacazurilor calea eferentă nu depinde atât demult de trigger [ex. atât în sincopa postmicţională câtşi în sincopa vasovagală (VVS) pot coexista răspunsulcardioinhibitor şi vasodepresor]. Cunoscând multitudineafactorilor de trigger este importantă recunoaştereaacestora în practica medicală pentru diagnosticulsincopei:Figura 2. Bazele fiziopatologice ale clasificării (trimitere la text).ANF=autonomic nervous failure (disautonomie nervoasă)Sincopa „vasovagală” (VVS), de asemenea cunoscutăpopular ca „leşin”, este mediată emoţionalsau de stresul ortostatic. Este de obiceiprecedată de prodroma datorată activării sistemuluinervos autonom (transpiraţii, paloare,greaţă).Sincopa „situaţională” se referă la sincopa reflexăapărută în anumite situaţii. Sincopa postefort poate surveni atât la sportivii de performanţăcât şi la pacienţii de vârstă medie, sauînaintată, ca o manifestare precoce a disautonomieinervoase, înaintea apariţiei hipotensiuniiortostatice.


10 Ghidurile ESCCLASIFICAREHO iniţialăHO clasică(disautonomienervoasăclasică)HO cuîntârziere(Progresivă)HO cuîntârziere(Progresivă) +sincopa reflexăSincopa reflexă(SVV)declanşată deortostatismTabelul 5 - Sindroame de intoleranţă ortostatică ce pot duce la sincopăTESTETIMPUL PÂNĂ FIZIOPATOLOGIECELE MAI FRECVENTEDIAGNOSTICE LA DEBUTULSIMPTOMESIMPTOMELORMăsurarea TAbătaie cu bătaie înortostatism activ(schimbarea poziţieidin clinino- înortostatism)Testul deortostatism activ(schimbarea poziţieidin clinino- înortostatism) sautest tiltTestul deortostatism activ(schimbarea poziţieidin clinino- înortostatism) sautest Tilt0-30 sec Necoordonare între DC şiRVP30 sec - 3 min Creştere insuficientă aRVP în disautonomie,având ca rezultatstagnarea sângelui încirculaţia venoasă/ saudepleţie volemică reflexăseveră3-30 min Reîntoarcere venoasăprogresiv încetinită;scăderea DC,vasoconstricţiediminuată (reflex deadaptare diminuat), fărăbradiacrdie reflexăTestul Tilt 3-45 min Reîntoarcere venoasăprogresiv încetinităurmată de reacţie vagală(reflexă însemnândbradicardie şivasodilataţie)Test Tilt 3-45 min Iniţial reflex de adaptarenormal, urmat de oscădere rapidă areîntoarcerii venoase şisincopă vasovagală(reflexă însemnândbradicardie şivasodilataţie)Ameţeală, tuburări devedere la câteva secundede la schimbarea poziţiei înortostatism (sincopa esterară)Ameţeală, pre-sincopă,oboseală, slăbiciune,tulburări de vedere şi deauz, palpitaţii (sincopa esterară)Prodroma prelungită(ameţeală, oboseală,slăbiciune, palpitaţii,tulburări de vedere şi deauz, durere lombară,durere la nivelul gâtului sauprecordială), frecventurmată de sincopă instalatăbruscProdroma prelungită(ameţeală, oboseală,slăbiciune, palpitaţii,tulburări de vedere şi deauz, durere lombară,durere la nivelul gâtului sauprecordială), întotdeaunaurmată de sincopăProdroma bine conturată(„clasică”), factoriideclanşatori inducîntotdeauna sincopăCELE MAIFRECVENTEAFECŢIUNI ASOCIATEPacienţi tineri,constituţie astenică,vârstnici, indusămedicamentos (betablocante),SSCVârsta înaintată,medicamentevasomotorii,diureticeVârstă înaintată,disautonomienervoasă, indusămedicamentos (oricedrog vasoactiv şidiuretice), comorbidităţiVârstă înaintată,disautonomienervoasă, indusămedicamentos (oricedrog vasoactiv şidiuretice), comorbidităţiTineri, sănatoşi,predominant femeiDC=debit cardiac; SSC=sindrom de sinus carotidian; HO=hipotensiune ortostatică; POTS=postural orthostatic tachycardia syndrome;TA=tensiune arterială; RVP=rezistenţa vasculară periferică; SVV=sincopă vasovagală.


11 Ghidurile ESC Sincopa datorată sindromului de sinus carotidianmerită o atenţie specială. În forma rarăsincopa este declanşată de stimularea mecanicăa sinusului carotidian. În forma mai comunănu se găseşte un factor declanşator, diagnosticulpunându-se pe baza masajului de sinuscarotidian (MSC) 8 . Termenul de „formă atipică” este utilizat pentrua descrie acele situaţii în care sincopa reflexăapare în urma factorilor declanşatoriîndoielnici sau aparent fără existenţa acestora.Diagnosticul în aceste situaţii se bazează maipuţin pe anamneză şi mai mult pe excludereaaltor cauze de sincopă (absenţa bolii structuralede cord) şi pe reproducerea simptomatologieisimilare la testul tilt. Astfel de prezentărimai puţin clare se pot suprapune peste circumstanţebine conturate în rândul pacienţilor.Forma clasică de sincopă vasovagală (SVV) aparela indivizi tineri ca un fenomen izolat şi se deosebeştede celelalte forme, frecvent cu simptomatologieatipică, sincopa la bătrâni fiind adesea asociatăcu tulburări neurologice şi cardiovasculareevidenţiind eventual o sincopă datorată hipotensiuniipost-prandiale sau ortostatice. În acestedouă forme din urmă, sincopa reflexă apare caexpresie a unui fenomen patologic in principal determinatde imposibilitatea SNA de a activa reflexecompensatorii, astfel suprapunându-se cu disautonomianervoasă 9 .O comparaţie cu alte cauze de sincopă apărutăîn ortostatism este prezentată in tabelul 5.1.2.2.2 Hipotensiunea ortostatică şi sindroamele deintoleranţă ortostaticăContrastând cu sincopa reflexă, în disautonomianervoasă activitatea eferentă simpatică esteafectată cronic astfel încât vasoconstricţia se efectueazădeficient. În timpul ortostatismului TA scade şisurvine presincopa. HO se defineşte prin scădereaanormală a tensiunii arteriale în ortostatism.Din punct de vedere strict fiziopatologic nu existăsuprapuneri între sincopa reflexă şi diasautonomianervoasă, în schimb din punctul de vedere al simptomatologieiexistă, uneori diagnosticul diferenţial efectuându-secu dificultate. Termenul de „intoleranţăortostatică” se referă la semnele şi simptomele apăruteîn ortostatism datorate unei anomalii de circulaţie.Un simptom este reprezentat de sincopă, celelaltefiind: (i) ameţeală, presincopă; (ii) slăbiciune, oboseală,letargie; (iii) palpitaţii, transpiraţii; (iv) tulburări devedere (inclusiv vedere „înceţoşată”, luminozitateexcesivă, vedere in „tunel”); (v) tulburări de auz (inclusivhipoacuzie, pocnituri şi tinitus); şi(vi) durere lanivelul gâtului (ociipitală/ paracervicală şi în regiuneaumărului), durere lombară sau durere precordială 10,11 .În tabelul 5 sunt redate sindroamele clinice ale intoleranţeiortostatice. Printre acestea, sunt incluse deasemenea formele sincopei reflexe în care factoruldeclanşator principal este reprezentat de ortostatism. Forma clasică de HO, este definită prin scădereacu ≥20 mmHg a TA sistolice şi cu ≥10mmHg a TA diastolice după 3 minute de ortostatism12 (Figura 3), fiind descrisă la pacienţiicu disautonomie nervoasă pură, hipovolemiesau alte forme de disautonomie. „HO iniţială” 13 este caracterizată de o scăderebruscă a TA>40 mmHg 13 . Apoi TA revine lanormal spontan şi rapid, astfel încât perioadade hipotensiune şi simptomatologie este scurtă( 30bătăi pe minut (b.p.m) sau >120 b.p.m] şi cu instabilitatetensională 17 . POTS este frecvent asociat cusindromul de oboseală cronică („chronic fatiguesyndrome”). Fiziopatologia de substrat rămânenedeterminată.


12 Ghidurile ESCFigura 3. Un caz de HO iniţială (în sânga) şi HO clasică (îndreapta). În primul caz , un tânăr de 17 ani, cu scăderepronunţată a TA. Nadirul este prezent la 7-10 sec, urmatde recuperare. În dreapta, un bărbat de 47 de ani cu disautonomienervoasă pură. TA începe să scadă imediatatingând valori foarte scăzute la 1 min de ortostatism, FCcrescând uşor 12,13 .1.2.2.3 Sincopa cardiacă (de cauză cardiovasculară)AritmiileAritmiile reprezintă cauza cardiacă cea mai frecventăa sincopei. Acestea produc instabilitate hemodinamică,ducând la scăderea DC şi a fluxului sangvincerebral. Cu toate acestea sincopa are de cele maimulte ori factori determinanţi multiplii, incluzând FC,tipul aritmiei (supraventriculară sau ventriculară),funcţia ventriculară stângă, postura şi compensareavasculară adecvată. În cele din urmă reflexele date debaroreceptori şi hipotensiunea ortostatică indusă dearitmie 18,19 . În ciuda acestor factori determinanţi încazul existenţei aritmiei, ca primă cauză, este necesartratamentul specific al acesteia.Boala de nod sinusal intrinsecă, presupune afectareanodului sinusal, datorită fie automatismuluianormal fie tulburărilor de conducere sino-atriale. Înacest caz sincopa se datorează pauzelor lungi sinusalecauzate de asistolie sau bloc sinoatrial şi de absenţaunui ritm de înlocuire. Aceste pauze sunt mai frecventîntâlnite atunci cand o aritmie atrială se opreşte brusc(sindrom bradicardie-tahicardie) 19.Ca şi regulă, cele mai severe forme de bloc atrioventricular(AV) dobândit (Mobitz II, BAV „de gradînalt”, BAV complet) sunt frecvent asociate cu sincopă.În aceste cazuri, cordul este dependent de un ritm descăpare ai centrilor cardiaci subsidiari. Sincopa apareFigura 4. Sincopa reflexă (forma mixtă) indusă printestul tilt la un bărbat de 31 de ani (sus) şi la un pacientde 69 de ani (jos). De remarcat sunt diferenţele tipicedatorate vârstei în scăderea TA, mult mai abruptă lapacientul tânăr (revizuit după Verheyden et al 16 );TA=tensiune arterială; FC=frecvenţă cardiacă.datorită întârzierii funcţionării acestor centrii, având ofrecvenţă relativ joasă (25-40 b.p.m). Bradicardia prelungeşterepolarizarea şi predispune la tahicardie ventricularăpolimorfă (TV) în special torsada vârfurilor.Sincopa sau presincopa survine la începutul tahicardiei,înainte ca să aibă loc compensarea vasculară18,19 . Starea de conştienţă revine de obicei înainte desfârşitul tahicardiei. Dacă persistă instabilitatea hemodinamicădatorită tahicardiei, persistă pierderea deconştienţă. Revenirea, în acest caz nu este spontană şinu mai este încadrată ca sincopă ci ca stop cardiac.O serie de medicamente poate cauza bradi- şitahiaritmii. Multe medicamente antiaritmice pot cauzabradicardie datorită efectului lor asupra nodului sinusalsau a conducerii AV. Sincopa datorată torsadei vârfurilornu este rară, în special la femei şi este cauzatăîn special de droguri care alungesc intervalul QT. Estefrecventă în mod particular la pacienţii cu sindrom deQT lung, care au luat medicamente ce prelungescintervalul QT (antiaritmice, vasodilatatoare, psihotrope,antibiotice, antihistaminice etc.). S-au studiat multsindroamele congenitale de QT lung din date preluatedin registrele internaţionale. Mult mai puţine se cunoscdespre sindroamele de QT lung induse medica-


13 Ghidurile ESCmentos datorită absenţei bazelor de date. Numai 1%din reacţiile adverse severe ale medicamentelor suntraportate la FDA 20,21 . Datorită multitudinii acestor medicamenteşi a actualizării continue, acest Grup delucru recomandă accesarea paginii de web consacratăpentru acestea (www.qtdrugs.org).Boala cardiacă structuralăBoala cardiacă structurală poate cauza sincopăcând cererea circulaţiei este mai mare decânt debitulcardiac maxim al cordului. Tabelul 4 enumeră cele maifrecvente boli cardiovasculare cauzatoare de sincopă.Sincopa are o importanţă deosebită când este asociatăbolilor ce presupun obstrucţie la nivelul ejecţiei ventricululuistâng. Cauza pierderii stării de conştienţă estereprezentată de obstacolul mecanic al sângelui. Cutoate acestea, în anumite cazuri, sincopa nu este rezultatuldoar ca DC mic ci poate rezulta şi reflex saudin HO. De exemplu, în cazul stenozei aortice, sincopapoate surveni nu numai datorită DC scăzut ci şi secundarvasodilataţiei reflexe inadecvate şi/sau din cauzaaritmiilor cardiace. Mai mult de atât, aritmiile, înspecial fibrilaţia atrială sunt cauze frecvente de sincopă.Prin urmare mecanismul sincopei poate fi unulmultifactorial. Trebuie efectuată corectarea boliistructurale, când aceasta este posibilă.vârste cuprinse între 60 şi 69, până la 11,1 la cei cuvârste cuprinse între 70 şi 79 3,26 . La adulţii vârstnici şifoarte vârstnici (>60 de ani), incidenţa cumulativă asincopei de-a lungul vieţii este foarte dificil de obţinutdatorită biasului de recolectare a datelor cu decenii înurmă 26,27 .1.3.2 Referinţe de la populaţia generală încadrul medicalO proporţie foarte mică a pacienţilor cu sincopă dinpopulaţia generală, se prezintă într-o unitate medicală(Figura 6). În studiul Framingham ce a urmat, 44% dinsubiecţi (vârstă medie 51 de ani, interval între 20 şi 96de ani) ce au prezentat un episod de LOC au raportatca nu s-au prezentat la medic pentru acesta 3 . Proporţiapacienţilor tineri care nu se adresează mediculuipentru această afecţiune este mult mai mare 25,26 .1.3 Epidemiologie1.3.1 Prevalenţa sincopei în populaţiageneralăSincopa este o afecţiune comună în populaţia generală,primul episod producându-se la vârste caracteristice(Figura 5). Aproximativ 1% din persoanele caremerg pot avea o formă de SVV 22,23 . Există o prevalenţăfoarte mare a lipotimiei la persoane cu vârste cuprinseîntre 10 şi 30 de ani, cu un vârf de ~47% la femei şi31% la bărbaţi în jurul vârstei de 15 ani 14,25 . Sincopareflexă este pe departe cauza cea mai frecventă aacestor lipotimii. Spre deosebire de aceasta frecvenţacrizelor de epilepsie într-un grup similar de tineri, estemult mai scăzută (


14 Ghidurile ESC6) şi de vârsta pacienţilor (Tabelul 7). Cu atât mai multdiferenţele apar datorită definiţiilor, a factorilor geograficişi a circuitelor locale de sănătate astfel încât ocomparaţie între diferite studii este dificilă.Se pot face însă anumite comentarii: Sincopa reflexă este cea mai frecventă cauzăde sincopă în orice unitate medicală. Sincopa secundară afecţiunilor cardiovasculareeste a doua cauză ca frecvenţă. Numărulpacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare variazămult de la un studiu la altul; frecvenţă maimare s-a observat în rândul pacienţilor vârstniciîn departamentele de urgenţă şi în departamentelelegate de cardiologie. La pacienţii cu vârste


15 Ghidurile ESCUNITATEMEDICALĂPopulaţie generalăDepartamentul deurgenţăTabelul 6 - Frecvenţa cauzelor de sincopă în populaţia generală,în departamentul de urgenţă şi în clinicile specializate, date din studii recenteSURSAStudiulFraminghamSINCOPĂREFLEXĂ %HO %SINCOPĂCARDIACĂ%T-LOCNON-SINCOPAL%SINCOPĂINEXPLICABILĂ21 9,4 9,5 9 37Ammirati 29 35 6 21 20 17Sarasini 35 38 * 24 * 11 8 19Blanc 30 48 4 10 13 24Disertori 34 45 6 11 17 19OldeNordkamp 28 39 5 5 17 33Range 35 – 48 4 – 24 5 – 21 8 – 20 17 – 33Unitatea de sincopă Albani 68 56 2 23 1 18Chen 36 56 6 37 3 20Shen 213 65 10 6 2 18Brignole 64 65 10 13 6 5NOTEVârstă medie cuprinsăîntre 51±14 ani,adolescenţii excluşi. Altecauze de sincopă(medicamente etc.) aufost găsite în 14,3% dinpopulaţie. 44% nu auapelat la medic*Unele diferenţe dediagnosticAmmirati 62 73 1 6 2 18 Out-patientRange 56 – 73 1 – 10 6 – 37 1 – 6 5 – 20HO=hipotensiune ortostatică; T-LOC=transient loss of consciousnessÎn departamentul deCardiologieÎn departamentul deCardiologie. Procentultotal este de >100%,18,4% din pacienţi au avutdiagnostice multipleÎn departamentul deurgenţăStudiu multicentric în 19centre de sincopă cureferire dindepartamentul de urgenţăşi evaluare standardizată


16 Ghidurile ESCVÂRSTASURSATabelul 7 - Frecvenţa cauzelor de sincopă în funcţie de vârstăSINCOPĂREFLEXĂ%HO %SINCOPĂCARDIACĂT-LOC NON-SINCOPALĂSINCOPĂINEXPLICABILĂ%UNITATE CLINICĂ75 aniUngar 56 36 30 16 - 9Departament de geriatrie. 8% din pacienţiau avut diagnostic multifactorial sau legatde medicamentHO=hipotensiune ortostatică; T-LOC=transient loss of consciousnessTabelul 8 - Stratificarea riscului la evaluarea iniţială în studii prospective populaţionaleSTUDIU FACTORI DE RISC SCOR OBIECTIVE REZULTATE (VALIDATE DECOHORTĂ)S. Francisco SyncopeRule 44-ECG patologic-insuficienţă cardiacă-dispnee-hematocrit65 de aniEGSYS score 42 -palpitaţii înainte de sincopă (+4)-ECG patologic sau boalăcardiacă prezentă (+3)-Sincopă în timpul efortului (+3)-Sincopă în clinostatism (+2)-Prodroma a (-1)-Factori predispozanţi şi/sauprecipitanţi b (-1)0 până la 4 puncte(1 punct fiecareafecţiune)0 până la 4 puncte(1 punct fiecareafecţiune)Aritmii cardiace severesau moarte aritmică laun an0% pentru scor 05% pentru scor 116% pentru scor 227% pentru scor 3 sau 4Mortalitatea la 1 an 0% pentru scor 00,6% pentru scor 114% pentru scor 229% pentru scor 353 % pentru scor 4Suma punctelor Mortalitatea la 2 ani 2% pentru scor


17 Ghidurile ESC1.4.2 Recurenţa sincopei şi riscul vatămăriicorporaleÎn studii populaţionale, aproximativ o treime din pacienţiprezintă recurenţa sincopei la o urmărire de 3ani. Numărul episoadelor pe parcursul vieţii reprezintăcel mai puternic factor predictor pentru recurenţă. Deexemplu, la paceinţii cu diagnostic nesigur, risc scăzutşi vârsta >40 de ani, cu un istoric de una sau două sincopeîn timpul vieţii, se poate face predicţie de recurenţăla 15-20% la 1 şi la 2 ani, respectiv dacă existătrei episoade sincopale recurenţa va fi de 36% şi 42 %la 1 respectiv la 2 ani 53 .O boala psihiatrică prezentă şi vârsta


18 Ghidurile ESCPartea 2. Evaluarea iniţială, diagnostic şistratificarea riscului2.1 Evaluarea iniţialăEvaluarea iniţială a unui pacient care se prezintă lamedic cu pierderea tranzitorie a stării de conştienţătrebuie să fie constituită dintr-o anamneză atentă,dintr-un examen obiectiv, inclusiv măsurarea TA înortostatism, o electrocardiogramă(ECG). Bazat pe rezultatese pot efectua următoarele teste: MSC la pacienţii > 40 de ani. Ecocardiografie dacă pacientul este cu antecedentede boală structurală de cord sau cu sincopăde etiologie cardiacă. Monitorizare ECG când se suspicionează sincopăaritmică. Testarea în ortostatism (trecerea din clino înortostatism sau testul tilt) când se observă oasociere între sincopă şi ortostatism fiind implicatun mecanism reflex. Alte teste mai puţin specifice cum ar fi: evaluareneurologică sau teste de laborator acesteafiind indicate doar atunci când există suspiciuneade T-LOC non-sincopală.Evaluarea iniţială ar trebui să răspundă la trei întrebăricheie:(1) Este vorba despre un episod sincopal sau nu?(2) Diagnosticul etiologic a fost pus?(3) Sunt suficiente date pentru a stabili dacă estevorba despre evenimente cardiovasculare curisc înalt sau risc de deces?2.1.1 Diagnosticul de sincopăDiagnosticul diferenţial dintre evenimentele sincopaleşi non-sincopale în prezenţa T-LOC reală sau aparentăse poate efectua de cele mai multe ori doar printr-oanamneză atentă 66-68 , dar uneori poate fi dificil.Se impune un răspuns pentru următoarele întrebări: A fost pierdere completă a stării de conştienţă? A fost LOC tranzitorie, cu debut rapid şi cu duratăscurtă? Pacientul şi-a revenit spontan, complet şi fărăsechele? Pacientul şi-a pierdut tonusul postural?Dacă răspunsurile pentru aceste întrebări sunt afirmative,episodul este cu mare probabilitate sincopal.Dacă la una sau mai multe întrebări este negativ, trebuieexcluse celelalte forme de LOC înainte de a începeevaluarea pentru sincopă.2.1.2 Diagnosticul etiologicEvaluarea iniţială este capabilă să determine cauzasincopei în 23-50% din cazuri 33,69 . În tabelul 9 suntenunţate cele mai importante întrebări a căror răspunstrebuie aflat prin anamneză. Sunt descrise uneleaspecte ale anamnezei, examenului obiectiv sau aelectrocardiogramei care sunt diagnostice pentru sincopăpermiţând instituirea tratamentului, fără altăevaluare ulterioară. În multe alte situaţii, evaluareainiţială nu permite punerea diagnosticului, sugerândusealte cauze (Tabelul 10). În aceste cazuri, de obicei,sunt necesare efectuarea altor teste.


19 Ghidurile ESCTabelul 9 - Aspecte importante ale anamnezeiÎntrebări referitoare la circumstanţele premergătoare sincopei Poziţia (cliostatism, aşezat sau în picioare) Activitatea (odihnă, schimbarea poziţiei, în timpul sau după efort, în timpul sau imediat după urinare,defecaţie, tuse sau înghiţire) Factori predispozanţi (de exemplu locuri aglomerate sau încălzite, ortostatism prelungit, perioadepostprandiale) şi evenimente precipitante (frică, durere intensă, mişcări ale capului)Întrebări despre debutul atacului Greaţă, vomă, discomfort abdominal, senzaţie de frig, transpiraţie, aură, durere în ceafă sau umeri,vedere tulbure, ameţeală PalpitaţiiÎntrebări despre atac (martori oculari) Modul de cădere (îngenunchere sau prăbuşire), culoarea tegumentară (paloare, cianoză, flushing),durata pierdeii conştienţei, modul respiraţiei (sforăit), mişcări (tonice, clonice, tonico-clonice, miocloniiminimale sau automatisme), durata mişcărilor, debutul mişcărilor în relaţie cu căderea,muşcarea limbiiÎntrebări despre finalul atacului Greaţă, vomă, transpiraţie, senzaţie de frig, confuzie, dureri musculare, culoarea tegumentară, leziuni,durere toaracică, palpitaţii, incontinenţă urinară sau fecalăÎntrebări despre antecedente Istoric familial de MCS, boală cardiacă artimogenică congenitală sau lipotimie Boli cardiace anterioare Istoric neurologic (Parkinsonism, epilepsie, narcolepsie) Tulburări metabolice (diabet, etc.) Medicaţie (antihipertensive, antianginoase, agenţi antidepresivi, antiaritmice, diuretice, agenţi ceprelungesc intervalul QT) sau alte droguri, inclusiv alcoolul În cazul sincopei recurente, informaţii despre recurenţe precum intervalul de timp de la primul episodsincopal şi numărul evenimentelor2.1.3 Stratificarea risculuiAtunci când cauza sincopei rămâne incertă după evaluareainiţială, următorul pas este aprecierea riscurilor majorecardiovasculare sau a SCD. Figura 7 arată schema cetrebuie urmată la astfel de pacienţi.În Tabelul 11 sunt prezentate aspectele de risc înalt, înconcordanţă cu ghidurile actuale despre MCS şi stimulareacardiacă 70-73 .


20 Ghidurile ESC2.2 Teste diagnosticeRecomandări: criterii diagnostice la evaluarea iniţialăIndicaţie clinicăSincopa vasovagală este diagnosticată dacă sincopa este precipitată de stress emoţionalsau ortostatism îndelungat şi este asociată cu simptome prodromale tipiceSincopa situaţională este diagnosticată dacă sincopa apare în timpul sau imediatdupă factorii declanşatori enumeraţi în Tableul 4Sincopa ortostatică este diagnosticată atunci când apare după ortostatism şi existădocumentaţie despre hipotensiunea ortostaticăSincopa în relaţie cu aritmia se diagnostichează în funcţie de aspectul ECG: Bradicardie sinusală persistentă < 40 bpm sau bloc sinoatrial repetitiv saupauze sinusale >= 3 s Bloc AV de grad II tip Mobitz II sau grad III Bloc de ramură alternant TV sau TPSV rapidă Episoade nesusţinute de TV polimorfă şi interval QT lung sau scurt Disfuncţie de pacemaker sau ICD cu pauze cardiaceSincopa în relaţie cu cardiopatia ischemică este diagnosticată atunci când sincopaeste însoţită de dovadă ECG de ischemie acută cu sau fără infarct miocardicSincopa cardiovasculară este diagnosticată atunci când sincopa apare la pacienţii cumixom atrial prolabant, stenoză aorticp severp, hipertensinune pulmonară, embolie Ipulmonară sau disecţie aortică acutăa Clasă de indicaţiib Nivel de evidenţăAV=atrioventricular; TV=tahicardie ventriculară, TPSV=tahicardie paroxistică supraventriculară;Clasă aIIIIINivel deevidenţă bCCCCCC


21 Ghidurile ESCTabelul 10 - Aspecte clinice ce sugerează diagnosticul la evaluarea iniţialăSincopa mediată nervos Absenţa bolilor cardiace Istoric indelungat de sincopă recurentă După o imagine, sunet, miros sau durere bruscă, neaşteptată şi neplăcută Ortostatism prelungit sau în spaţii aglomerate, supraîncălzite Greaţă, vomă asociate cu sincopa În timpul unei mese sau post-prandial Odată cu rotirea capului sau exercitarea presiunii pe sinusul carotidian (ca în tumori, bărbierit saugulere strimte) După efortSincopa datorată hipotensiunii ortostatice După ridicare Relaţie temporară cu debutul sau modificarea dozelor unor medicamente vasodepresoare ce induchipotensiune ortostatică Ortostatism prelungit în spaţii aglomerate supraîncălzite Prezenţa unei neuropatii autonome sau Parkinsonism Ortostatism după efortSincopa cardiovasculară Prezenţa unei boli cardiace structurale Istoric familial de MCS sau canalopatie În timpul efortului sau culcat ECG anormal Debut brusc al palpitaţiilor urmate imediat de sincopă Evidenţe ECG sugestive de sincopă aritmică:‣ bloc bifascicular (definit fie ca bloc de ramură stângă sau dreaptă combinat cu blocfascicular anterior stâng sau posterior stâng)‣ alte anomalii de conducere intraventriculară (Durata QRS >=0.12 s)‣ bloc AV de grad II tip Mobitz I‣ bradicardie sinusală inadecvată asimptomatică (= 3 s în absenţa nedicaţiei cronotrope negative‣ TV nesusţinută‣ complexe QRS de preexcitaţie‣ intervale QT lungi sau scurte‣ repolarizare precoce‣ aspect de bloc de ramură dreaptă cu supradenivelare ST în derivaţiile V1-V3(sindrom Brugada)‣ negativarea undei T în derivaţiile precordiale drepte, unde epsilon şi potenţialeventriculare tardive sugestive pentru displazie aritmogenă de ventricul drept‣ unde Q sugestive de infarct miocardic2.2.1 Masajul sinusului carotidianSe ştie de mult timp că presiunea aplicată pe zona debifurcaţie a arterei carotide produce o scădere a frecvenţeicardiace şi a presiunii arteriale. La unii indivizi,acest reflex iniţiat prin masajul sinusului carotidian determinăun răspuns anormal. O pauză ventriculară cuo durată > 3 secunde şi/sau o scădere a presiunii arterialecu > 50 mmHg defineşte hipersensibilitatea sinusuluicarotidian. Când se asociază cu sincopă spontană,hipersensibilitatea sinusului carotidian defineştesindromul de sinus carotidian. Metodologia exactă şirezultatele masajului sinusului carotidian sunt indicate


22 Ghidurile ESCFigura 7. Diagrama diagnostică la pacienţii cu suspiciune de T-LOC; T-LOC=transient loss of consciousnee (pierdereatranzitorie a stării de conştienţă)în ghidul anterior referitor la sincopă 1 . Diagnosticulsindromului de sinus carotidian necesită reproducereasimptomelor spontane pe o perioadă de 10 secundede masaj carotidian secvenţial dreapta, stânga realizatîn clino şi ortostatism, cu monitorizarea continuă apresiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace, permiţând oevaluare propice a componentei vasodepresoare 74 . Lamai mult de 30% dintre pacienţi, doar în ortostatismse observă un răspuns anormal. Trebuie subliniatfaptul că hipersensibilitatea sinusului carotidian estemai frecventă la bărbaţii vârstnici, 8 iar pacienţii cu sindromde sinus carotidian sunt mai puţin numeroşi 75 .Sindromul de sinus carotidian este excepţional la pacienţii< 40 de ani 74 .Relaţia dintre răspunsul anormal la masajulsinusului carotidian şi sincopă este un aspect importantce a fost studiat prin două metode diferite. Primaa fost compararea recurenţei sincopei înainte şi dupăstimulare cardiacă. Studii nerandomizate au demonstratmai puţine recurenţe la pacienţii cu stimulare decâtla cei fără şi aceste rezultate au fost confirmateprin două trialuri randomizate 76,77 . Cea de-a doua metodăa fost analizarea printr-un sistem implantabil aepisoadelor de asistolie prezente la pacienţii cu răspunscardioinhibitor la masajul sinusului carotidian. Înambele trialuri care au utilizat această metodologie, afost frecventă înregistrarea unor perioade lungi depauză 78,79 . Acest rezultat arată că un răspuns pozitiv lamasajul sinusului carotidian la pacienţii cu sincopăeste un înalt mijloc predictiv al episoadelor spontanede asistolie.Principalele complicaţii ale masajului sinusuluicarotidian sunt cele neurologice. Din analizarea datelora trei studii 74,80,81 pe 7319 pacienţi, a rezultat căla 21 (0.29%) dintre aceştia au apărut complicaţii neurologice.Masajul sinusului carotidian ar trebui evitatla pacienţii cu AIT anterior, AVC în ultimele 3 luni sausufluri carotodiene, cu excepţia cazului în careDoppler-ul carotidian a exclus stenoză semnificativă 80 .Recomandări: masajul sinusului carotidian (MSC)Indicaţie clinică Clasă a Nivel deevidenţă bIndicaţie clinicăMSC este indicat la pacienţii > 40 ani cu sincopă cu etiologie necunoscută după evaluareainiţialăMSC ar trebui evitat la pacienţii cu AIT anterior sau AVC în ultimele 3 luni şi la pacienţii cusufluri carotidiene (excepţie în cazul în care Doppler-ul nu indică o stenoză carotidianăsemnificativă)Criterii diagnosticeMSC este diagnostic dacă sincopa este reprodusă în prezenţa unei asistolii mai lungi de 3secunde şi/sau o scădere a presiunii arteriale > 50 mmHgaClasă de indicaţiibNivel de evidenţăMSC=masaj de sinus carotidian; AIT=atac ischemic tranzitor; AVC=accident vascular cerebral;IIIIIBCB


23 Ghidurile ESCTabelul 11 - Stratificarea riscurilorCriterii pe termen scurt de risc crescut ce implică spitalizare promptă sau evaluare completăBoală coronariană sau boală cardiacă severă (insuficienţă cardiacă, fracţie de ejecţie a VS scăzută sauinfarct miocardic în antecedente)Aspecte clinice şi ECG ce sugerează sincopa aritmogenică sincopă în timpul efortului sau culcat palpitaţii în momentul sincopei istoric familial de MCS TV nesusţinută bloc bifascicular (definit fie ca bloc de ramură stângă sau dreaptă combinat cu bloc fascicularanterior stâng sau posterior stâng) sau alte anomalii de conducere intraventriculară cu durata QRS>=120 ms) bradicardie sinusală inadecvată (=20 mmHg sau a celei diastolice cu >=10 mmHg,sau o scădere a presiunii sistolice la =20 mmHg sau a celei diastolicecu >=10 mmHg, sau o scădere a presiunii sistolice la


24 Ghidurile ESC2.2.2 Testarea ortostaticăModificarea poziţiei din clino în ortostatism produce odeplasare a masei sangvine de la nivel toracic la nivelulmembrelor inferioare ceea ce determină o scăderea întoarcerii venoase şi a debit-volumului cardiac. Înabsenţa mecanismelor compensatorii, o scădere apresiunii arteriale poate duce la sincopă 82 .Actualmente, există două metode diferite de a contorizarăspunsul la schimbarea poziţiei din clino- în ortostatism11 (Tabelul 5).Una este ridicarea activă, în care pacientul se ridicăsingur din clino în ortostatism, iar cea de-a doua metodăeste testul tilt cu ridicare la 60 sau 70º.2.2.2.1 Ortostatismul activTestul este utilizat pentru diagnosticarea diferitelor tipuride intoleranţă ortostatică; vezi secţiunea 1.2.2.2şi Tabelul 5. Sfigmomanometrul este adecvat pentrutestarea de rutină deoarece este ubicuitar şi simplu deutilizat. Sistemele automatice cu manşetă, programatesă repete şi să confirme măsurătorile când sunt înregistratevalori discrepante, prezintă dezavantajul de anu putea înregistra toate valorile ce apar odată cu scăderearapidă a tensiunii arteriale în hipotensiuneaortostatică. CU un sfigmomanometru nu pot fi obţinutemai mult de patru determinări pe minut fărăobstrucţie venoasă la nivelul braţului. Când sunt necesaredeterminări mai frecvente, poate fi utilizat un sistemde monitorizare continuă neinvazivă a tensiuniiarteriale.2.2.2.2 Testul tiltTestul tilt permite reproducerea unui reflex mediatnervos în condiţii medicale. Stagnarea sangvină şi scădereaîntoarcerii venoase datorită stress-ului ortostaticşi a imobilizării, declanşează reflexul. Efectulfinal, hipotensiunea şi de obicei scăderea concomitentăa frecvenţei cardiace, este datorat unei incapacităţide vasoconstricţie, urmată de scăderea activităţii sistemuluinervos simpatic şi stimulare vagală.Situaţia clinică corespunzătoare testului tilt este sincopareflexă declanşată de ortostatism prelungit. Cutoate acestea, acest test poate fi de asemnea pozitiv lapacienţii cu alte forme de sincopă reflexă 83 şi deasemenea la pacienţii cu boală de nod sinusal 84 .MetodologieTestul tilt a fost introdus în evaluarea clinică a pacienţilorcu sincopă de cauză necunoscută de către Kennyet al. în 1986 85 . De atunci, au fost propuse mai multeprotocoale ce variau prin faza iniţială de stabilizare,durata, unghiul de înclinare, tipul suportului şi diferitelemetode de provocare farmacologică. Sensibilitateaşi specificitatea diferitelor protocoale sunt descriseîn detaliu în diferite rapoarte 1,86 .Cele mai frecvente protocoale utilizează administrarealentă intravenoasă de izoproterenol, cu doze incrementalepentru a creşte frecvenţa cardiacă medie cu~20-25% peste valoarea de bază (de obicei


25 Ghidurile ESCTestul tilt nu este eficient în evaluarea eficacităţii tratamentului93 . Cu toate acestea, testul tilt este larg utilizatpentru a demonstra susceptibilitatea pacientuluila sincopă reflexă şi astfel a iniţia tratamentul (manevrefizice, vezi Partea a 3-a) 94-96 .Modalităţi de răspuns la testul tilt. Obiectivul testuluitilt este inducerea unei hipotensiuni reflexe/bradicardiesau a hipotensiunii tardive asociată cu sincopă saupre-sincopă. Atunci când se induce un reflex, în funcţiede predominenţa componentei vasodepresoare saucardioinhibitorii, răspunsurile au fost clasificate în cardioinhibitorii,vasodepresoare sau mixte 97 . Un răspunsnegativ la testul tilt nu exclude diagnosticul de sincopăreflexă. Semnificaţia clinică a tipului de răspuns latestul tilt în prezicerea modificării frecvenţei cardiacesau a presiunii arteriale în timpul sincopei spontane afost recent studiată 98,99 . Unele studii au comparat răspunsulla testul tilt cu sincopa spontană înregistrată cusistemul de tip „loop recorder” (ILR). În timp ce unrăspuns pozitiv cardioinhibitor prezice cu o probabilitatecrescută o sincopă spontană asistolică, prezenţaunui răspuns pozitiv vasodepresor sau mixt sauchiar a unui răspuns negativ, nu exclude existenţa asistolieiîn timpul sincopei spontane 98,99 .Complicaţii şi contraindicaţi. Testul tilt este sigur. Nuau fost raportate decese în timpul testului. Cu toateacestea, au fost raportate unele aritmii ventriculareameninţătoare de viaţă la utilizarea izoproterenoluluiîn prezenţa bolilor cardiace ischemice 10 sau a bolii denod sinusal 101 . Nu au fost publicate complicaţii la utilizareanitroglicerieni. Fibrilaţia atrială poate fi indusă întimpul sau după tiltul test dar este de obicei autolimitată102 . În ciuda unui risc minim, este indicată dotareacu aparatură de prim-ajutor.Contraindicaţiile administrării izoproterenolului includboala ischemică cardiacă, hipertensiunea necontrolată,obstrucţia tractului de ejecţie al VS şi stenoza aorticăsemnificativă. Pacienţii cu aritmii cunoscute trebuieinvestigaţi cu atenţie.


26 Ghidurile ESCMetodologieIndicaţie clinicăRecomandările testului tiltSe recomandă faza pre-test de clinostatism de cel puţin 5 minute când nu estenecesară încanularea venoasă şi de cel puţin 20 de minute când se realizeazăîncanulareaClasă aINivel deevidenţă bSe indică un unghi de înclinaţie de 60 şi 70º I BSe indică faza pasivă de minim 20 de minute şi maxim 45 de minute I BSe indică o doză fixă de 300-400 µg nitroglicerină sublinguală administrată în ortostatismSe indică o infuzie incrementală de la 1 la 3 µg/min de izoproterenol pentru a creştefrecvenţa cardiacă cu ~20-25% peste valoarea de bazăIndicaţii cliniceTestul tilt se indică în cazul unui singur episod sincopal de cauză necunoscută în împrejurăride risc înalt (leziune fizică cu potenţial risc sau implicaţie ocupaţională) sau încaz de episoade recurente în absenţa unor boli organice cardiace sau în prezenţa uneiboli organice cardiace, după ce s-au exclus cauze cardiace de sincopăTestul tilt este indicat când este de importanţă clinică demonstrarea susceptibilităţii lasincopă reflexă a pacientuluiTestul tilt ar trebui indicat pentru diferenţierea sincopei reflexe de cea indusă de hipotensiuneaortostaticăTestul tilt poate fi indicat pentru diferenţierea sincopei cu mişcări spastice de epilepsie IIb CTestul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienţilor cu căderi recurente inexplicabile IIb CTestul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienţilor cu sincope frecvente şi tulburăripsihiatriceTestul tilt nu este indicat pentru aprecierea tratamentului III BTestul tilt cu iyoproterenol este contraindicat la pacienţii cu boală ischemică III CCriteriu diagnosticLa pacienţii cu boală cardiacă structurală, inducerea hipotensiunii/bradicardiei reflexecu reproducerea sincopei sau hipotensiunea ortostatică progresivă (cu sau fără simptome)sunt diagnostice pentru sincopa reflexă şi hipotensiunea ortostaticăLa pacienţii fără boală cardiacă structurală, inducerea hipotensiunii/bradicardiei reflexefără reproducerea sincopei poate fi diagnostic pentru sincopa reflexăLa pacienţii cu boală cardiacă structurală, trebuie excluse aritmia sau alte cauze cardiovascularede sincopă înaintea considerării ca diagnostic a rezultatului pozitiv al testuluitiltInducerea pierderii conştienţei în absenţa hipotensiunii şi/sau a bradicardiei ar trebuiconsiderate diagnostice pentru pseudosincopa psihogenicăa Clasă de indicaţiib Nivel de evidenţăIIIIIIaIIbIIIaIIaIIaCBBBCCBBBCC


27 Ghidurile ESC2.2.3 Monitorizarea electrocardiografică(invazivă şi neinvazivă)Monitorizarea ECG este o procedură pentru diagnosticulbradi şi tahiaritmiilor intermitente. Actual suntdisponibile mai multe sisteme de monitorizare a ECGuluiîn ambulator: monitorizarea Holter convenţionalăîn ambulator, monitorizarea intraspitalicească, înregistrareaevenimentelor, sisteme implantabile sau externede tip „loop recorders” şi monitorizarea telemetrică(acasă).Standardul de aur pentru diagnosticul de sincopă esteînregistrarea unei corelaţii între simptome şi aritmie103,104 . Prezenţa unei aritmii asimptomatice semnificative,definită ca o perioadă de asistolie (>= 3 s), TSVrapide (>= 160bpm pentru > 32 de bătăi) sau TV, a fostconsiderată de unii autori ca un criteriu de diagnosticpentru sincopă 105-107 . Pe de altă parte, deşi absenţaunei documetaţii a aritmiei în timpul unui episod sincopalnu poate fi considerată ca un cirteriu de diagnosticspecific, permite excluderea aritmiei ca mecanismal sincopei.Ca o regulă generală, monitorizarea ECG este indicatădoar atunci când există o posibilitate crescută de identificarea unei aritmii asociate cu sincopa (vezi Tabelul11). Cu toate acestea, s-a observat că la pacienţii > 40de ani, cu sincopă recurentă, fără afectare cardiacăstructurală şi un ECG normal, este prezentă în timpulsincopei o aritmie, de obicei o asistolie, până la 50%dintre cazuri 108-111 .2.2.3.1 Monitorizare în spitalMonitorizarea intraspitalicească (la pat sau telemetric)este justificată doar atunci când pacientul prezintă unrisc crescut de dezvoltare a unei aritmii ameninţătoarede viaţă. Câteva zile de monitorizare ECG pot fi de valoarela pacienţii cu aspecte clinice sau anomalii ECGsugestive de sincopă aritmică precum cele enumerateîn Tabelul 11, mai ales dacă monitorizarea este aplicatăimediat după episodul sincopal. Deşi în asemeneacircumstanţe diagnosticul impus de monitorizarea ECGpoate fi de până la 16% 69 , se justifică această intervenţiepentru a evita riscul iminent al pacientului.2.2.3.2 Monitorizarea HolterÎn practica actuală, monitorizarea Holter se menţinepentru 24-48h sau chiar 7 zile. Cu toate acestea, dinmoment ce la majoritatea pacienţilor simptomatologianu apare pe perioada înregistrărilor, beneficiul adevărateste de doar 1-2% la o populaţie neselectată. La 15% dintre pacienţi, simptomatologia nu a fsot corelatăcu aritmia 112 . Astfel, la aceşti pacienţi, o tulburare deritm poate fi exclusă ca o potenţială cauză de sincopă.Monitorizarea Holter nu este costisitoare ca metodă însine, dar este scumpă ca evaluare per diagnostic. MonitorizareaHolter poate fi de o valoare crescută dacăsimptomatologia este mai frecventă. Episoadele zilniceunice sau multiple de pierdere a conştienţei potcreşte corelaţia simptomatologie-ECG. Experienţa cupacienţii cu simptome foarte frecvente sugerează cămulţi prezintă pseudosincopă psihogenică. Fără dubiu,la astfel de pacienţi, evidenţele într-adevăr negativeale monitorizării Holter pot fi utile în confirmarea cauzeide bază.2.2.3.3 Dispozitive externe de monitorizare aevenimentelorAparatele de înregistrare ale evenimentelor sunt sistemeexterne care sunt aplicate de pacient când aparsimptomele. În timp ce aceste aparate pot fi utile îninvestigarea pacienţilor cu palpitaţii, 113 ele nu au niciun rol în evaluarea sincopei.2.2.3.4 Sistemele externe de tip „loop recorder”Aceste sisteme au o memorie ce le permite înregistrareacontinuă şi ştergerea ECG-urilor. Atunci cândsunt activate de pacient, în mod tipic după apariţiasimptomelor, se înregistrează un ECG de pre-activarede 5-15 minute, ce poate fi apoi extras pentru analiză.Ele sunt conectate la pacient prin electrozi cutanaţi.Studii anterioare au oferit rezultate contrastanteprivind utilitatea sistemelor externe „loop recorder”:doar un studiu a evidenţiat că sistemele „loop recorder”externe retrospective, au permis documentareaECG a sincopei la 25% dintre pacienţii implicaţi 114 pe odurată de o lună, în timp ce la alţi pacienţi acestesisteme au fost inutile 115 . Un studiu recent a evidenţiatcă sistemele „loop recorder” au avut un beneficiu îndiagnosticare mai mare comparativ cu monitorizareaHolter 116 . Cu toate acestea, din moment ce pacienţiinu sunt monitorizaşi mai mult de câteva săptămâni,corelaţia simptomatologie-ECG nu poate fi realizatăatunci când sincopa recurentă nu este frecventă.2.2.3.5 Sistemele „loop recorder” implantabileSistemele „loop recorder” (ILR) se implantează subcutanatsub anestezie locală şi dispun de o baterie cu odurată de viaţă de până la 36 de luni. Aceste sistemeau încorporate o memorie solidă ce permite înregistrarearetrospectivă a ECG-ului, atunci când sunt activatede pacient sau martor de obicei după episodul


28 Ghidurile ESCsincopal, 103,104 sau sunt activate automat în caz dearitmie predefinită 105-107 . Unele sisteme au proprietateade a transmite semnale transtelefonic. AvantajeleILR constau în capacitatea de a înregistra ECG înmod continuu şi cu o fidelitate crescută. Dezavantajelesunt: necesitatea unei intervenţii chirurgicale minore,dificultatea de a diferenţia uneori o aritmie supraventricularăde una ventriculară, sensibilitate crescută dedetecţie ce poate duce la consumarea memoriei şicosturile ridicate ale sistemului implantat. ILR are uncost iniţial foarte mare. Cu toate acestea, dacă poate fiobţinută o corelaţie simptomatologie-ECG la un numărsubstanţial de pacienţi în timpul duratei de viaţă abateriei, cost-eficienţa per analiza simptomatologie-ECG s-a demonstrat a fi mai mic decât în cazul investigaţiilorconvenţionale. 117,118 În experienţele iniţiale, ILRau fost utilizat pentru diagnosticarea pacienţior cu sincopăde cauză necunoscută doar la sfârşitul unei evaluăricomplete negative. La un număr redus de pacienţiselecţionaţi corelaţia simptomatologie-ECG afost obţinută la 88% dintre pacienţi pe o perioadă mediede implantare de 5 luni. 103 Datele analizate din 9studii 103,104,108, 119-123 pe 506 pacienţi cu sincopă inexplicabilădupă o evaluare convenţională, arată că la 176(35%) de pacienţi a fost evidenţiată o corelaţie întresincopă şi ECG; dintre aceştia 56% au avut asistolie(sau bradicardie în puţine cazuri) în cursul înregistrărilor,11% tahicardie şi 33% nu au prezentat aritmii.Datele din şapte studii 104,108,19-123 au arătat că pre-sincopaeste mult mai puţin asociată cu o aritmie decâtsincopa. Aceste date sugerează că în absenţa uneiaritmii documentate, presincopa nu poate fi consideratăînlocuitoare a sincopei; contrar, documentareaunei aritmii semnificative la momentul pre-sincopeipoate fi considerată un criteriu de diagnostic.


29 Ghidurile ESCRecomandăriIndicaţie clinicăRecomandări: monitorizarea electrocardiograficăMonitorizarea ECG este indicată la pacienţii care prezintă aspecteclinice şi ECG sugestive pentru sincopa aritmogenă (enumerate înTabelul 10). Durata (şi tehnologia) monitorizării ar trebui selecţionateîn funcţie de risc şi rata prezisă de recurenţă a sincopei:Monitorizarea imediată intra-spitalicească (în pat sau telemetric)este indicată la pacienţii cu risc crescut,definit în Tabelul 11Monitorizarea Holter este indicată la pacienţii cu sincope foartefrecvente sau presincope ( ≥1 / săptămână)ILR este indicat:• În faza precoce de evaluare la pacienţii cu sincoperecurente de cauză necunoscută, absenţacriteriilor de risc înalt din Tabelul 11 şi o posibilitatecrescută de recurenţă în timpul longevităţiibateriei aparatului• La pacienţii cu risc înalt la care o evaluare completănu a evidenţiat cauza sincopei sau nu acondus la iniţierea unui tratament specificILR ar trebui să evalueze contribuţia bradicardiei înaintea stimulăriicardiace la pacienţii ce prezintă episoade sincopale frecvente sautraumaticeAparatele de înregistrare externe ar trebui luate în considerare lapacienţii care au un interval între simptome 3s (cu posibila excepţie a persoanelor tinerecu antrenament, în timpul somnului, pacienţii sub medicaţie saucu fibrilaţie atrială cu frecvenţă controlată) sau tahicardie supraventricularăparoxistică rapidă sau tahicardie ventriculară. Absenţaaritmiei în timpul sincopei exclude sincopa aritmogenăDocumentaţia ECG a pre-sincopei fără o altă aritmie relevantă nueste o alternativă pentru sincopăAritmiile asimptomatice (altele decât cele enumerate mai sus) nusunt o alternativă pentru sincopăBradicardia sinusală (în absenţa sincopei) nu este o alternativăpentru sincopăClasă aa Clasă de recomandareb Nivel de evidenţăAV=atrioventricular; ECG=electrocardiogramă; ILR= sistem implantabil de tip „loop recorder”;IIIIIIIaIIaIIIIIIIINivel deevidenţă bBCBBBBBBCCC


30 Ghidurile ESCSunt mai multe arii de interes, altele decât sincopa decauză necunoscută, în care sistemele implantabile detip „loop recorder”au fost studiate:Pacienţi cu suspiciune de epilepsie dar tratamentuls-a dovedit ineficient 90 .Pacienţi suspecţi de sincopă neurogenă recurentăcând înţelegerea mecanismelor sincopeispontane pot afecta actul therapeutic 110 .Pacienţi cu bloc de ramură ce prezintă un riscde BAV în ciuda unei evaluări electrofiziologicenormale 120Pacienţi cu boală cardiacă certă şi/sau tahiaritmieventriculară nesusţinută la care există risculde dezvoltare a unei tahiaritmii în ciudaunui studio electrofiziologic complet normal119 .Pacienţi cu lipotimie de cauză necunoscută 125 .2.2.3.6 Telemetria la distanţă (sistemele de homemonitoring)Recent au fost create sisteme externe şi interne capabilesă înregistreze un ECG continuu sau cu memoriepe 24 de ore, cu transmisiune fără fir (în timp real)către un centru de control. Se transmit raportări zilniceşi de avertizare pentru anumite evenimente de lacentrul de control către medic. Iniţial, datele au evidenţiatcă un sistem telemetric de monitorizare a unuicardiac externat are o rată mai mare de diagnosticdecât o monitorizare externă activată de pacient, lacei cu sincopă sau presincopă 126 . Încă mai trebuie evaluatpotenţialul rol al acestor sisteme de facilitare adiagnosticului la pacienţii cu sincopă.2.2.3.7 Clasificarea înregistrărilor electrocardiograficeDatorită heterogenităţii constatărilor şi a gamei largide tulburări de ritm înregistrate în momentul sincopei,cercetătorii Studiului Internaţional al Sincopei de CauzăNecunoscută (ISSUE) au propus o clasificare caresă grupeze observaţiile în categorii omogene, pentru aputea defini un standard acceptat pentru studiile viitoareşi practica medicală 127 . Această clasificare împărţeaînregistrările ECG în patru categorii în funcţie demodificările ritmului de bază şi de mecanismul probabilal sincopei (Tabelul 12).2.2.3.8 Monitorizarea electrocardiografică în sincopădirectiide viitorRolul monitorizării ECG nu poate fi definit separat.Medicii vor fii ghidaţi de rezultatele evaluării iniţiale.În unele situaţii, unde dovezile clinice sugerează undiagnostic de sincopă reflexă şi în special atunci cândsincopa este ocazională, monitorizarea ECG este consideratăinutilă. La acei pacienţi cu simptomatologiefrecventă sau la cei la care se suspectează o sincopăaritmică, dar nu prezintă un risc crescut, este util unsistem implantabil de tip „loop recorder”. În practicainiţială, aceste sisteme reprezentau ultimul mijloc deevaluare a sincopei, după ce toate metodele de cercetareerau negative. Într-un studiu 128 , 60 de pacienţi cusincopă de cauză necunoscută au fost randomizaţi săurmărească o strategie “convenţională” constând întrunaparat de înregistrare extern, testul tilt şi studiuelectrofiziologic sau o monitorizare îndelungată cu unsistem implantabil de tip „loop recorder”. Rezultateleau arătat că implantarea iniţială a unui „loop recorder”estemult mai sigură în prezentarea unui diagnosticdecât o strategie convenţională (52 vs. 20%).Cu toate acestea, au fost excluşi pacienţii curisc înalt de aritmii ameninţătoare de viaţă şi cei cufracţie de ejecţie < 35%. Potrivit acestor date şi datorităvalorii limitate de diagnostic a testului tilt 98,99 , acelui cu adenozin trifosfat (ATP) 99,129 , a studiuluielectrofiziologic 119,120 şi a monitorizării pe termen scurta ECG-ului (Holter, aparat de înregistrare extern), separe că folosirea precoce a unui sistem implantabil detip „loop recorder” în investigarea diagnosticului poatedeveni standardul de referinţă când se suspecteazăo cauză aritmică a sincopei însă un este suficient declară pentru a permite un tratament bazat pe etiologie.Tehnologia de viitor va putea permite înregistrareamai multor semnale pe lângă ECG şi va puneaccent pe aspectele din timpul sincopei spontanedecât a celei provocate. Din acest motiv este posibil casistemele de monitorizare implantabile să devină dince în ce mai importante în cazul sincopei şi ca utilizareasă fie anticipată în evaluarea diagnosticului în loculsau înaintea altor metode convenţionale de investigare.Cu toate acestea, la pacienţii cu afectare cardiacăstructurală ce îi expune unor aritmii ameninţătoarede viaţă, ar trebui realizate implantarea unui ICD sauun studiu electrofiziologic înaintea utilizării sistemelorde monitorizare a ECG-ului. Deşi prezenţa unei bradiaritmiiconcomitent cu sincopa sunt considerate diagnostic,câteodată este necesară o investigare supli-


31 Ghidurile ESCmentară pentru a face diferenţa între o anomalie cardiacăintrinsecă şi un mecanism reflex, ultimul fiindcea mai frecventă cauză de bradiaritmie paroxistică lapacienţii fără afectare cardiacă structurală şi cu ECGnormal.Tabel 12 - Clasificarea înregistrărilor ECG obţinute cu ILR, cu mecanismul lor de evaluare a probabilităţii(adaptat după clasificarea ISSUE)ClasificareMecanism sugeratTipul 1, asistolie: Pauza R-R ≥ 3sTipul 2, bradicardie: scădereafrecvenţei cardiace > 30 % sau 10 sTipul 3, prezenţa sau absenţaunor variaţii uşoare ale ritmuluide bază: variaţii ale frecvenţeicardiace < 30% şi frecvenţă cardiacă> 40 b.p.m.Tipul 4, tahicardie: creţtereafrecvenţei cardiace > 30% la>120 b.p.m.Tip 1A. Bloc sinusal: bradicardie sinusală progresivăsau tahicardie sinusală iniţială urmată de bradicardiesinusală până la bloc sinusal.Probabil reflexTip 1B. Bradicardie sinusală cu BAV:Probabil reflex bradicardie sinusală progresivă urmată deBAV (şi pauze ventriculare) cu scădereaconcomitentă a frecvenţei sinusale sau debut brusc al BAV (şi pauze ventriculare)cu scădere concomitentă a frecvenţeisinusaleTip 1C. BAV: debut brusc al blocului AV (şi pauzeventriculare) cu creştere concomitentă a frecvenţeisinusaleTip 4A. Tahicardie sinusală progresivăTip 4B. Fibrilaţie atrialăTip 4C. Tahicardie supraventriculară (exceptândcea sinusală)Probabil intrinsecProbabil reflexNesigurNesigurAritmie cardiacăAritmie cardiacăTip 4D. Tahicardie ventricularăAritmie cardiacăAV=atrio-ventricular; b.p.m.=bătăi pe minut; ECG=electrocardiogramă; ILR=sistem implantabil de tip „loop recorder”;ISSUE=Studiul Internaţional al Sincopei de Cauză Necunoscută2.2.4 Studiul electrofiziologicEficacitatea studiului electrofiziologic de determinarea cauzei sincopei este înalt dependentă de gradul desuspiciune al anomaliei (probabilitatea pre-testare) şide asemenea de protocolul studiului electrofiziologic.Într-o evaluare a opt studii pe 625 de pacienţi cu sincopă,supuşi studiului electrofiziologic 130 , s-a evidenţiatcă rezultate pozitive apăreau preponderent la pacienţiicu afectare cardiacă structurală. În general, sensibilitateaşi specificitatea studiului electrofiziologic nusut corecte. Pentru o evaluare completă a acestuiaspect vă rugăm să consultaţi ghidurile precedente 1 .Pe lângă acestea, dezvoltarea metodelor neinvazive,de exemplu monitorizarea prelungită, având o valuaremai mare de diagnostic, au redus din importanţa studiuluielectrofiziologic ca metodă de diagnostic. Maimult, studiul electrofiziologic nu mai este indicat lapacienţii cu fracţie de ejecţie foarte mică pentru că înaceste situaţii există un consens conform căruia ar


32 Ghidurile ESCtrebui realizată implantarea unui ICD oricare ar fi mecanismulsincopei, aşa cum este discutat într-o altăsecţiune din acest document. În practica medicală,date din anumite registre arată că în zilele noastre~2% din pacienţii cu sincopă de cauză necunoscutăevaluaţi de cardiolog, sunt supuşi studiului electrofiziologicşi poate chiar mai puţini, dacă sunt evaluaţide alţi specialişti 27,31,36,40,56,131 . Cu toate acestea, acesttest încă rămâne util în diagnosticul anumitor situaţiiclinice specifice, menţionate mai jos.2.2.4.1 Suspiciunea de bradicardie intermitentăProbabilitatea pre-test de sincopă în relaţie cu bradicardiaeste ridicată când există bradicardie sinusalăasimptomatică (


33 Ghidurile ESCRecomandări: studiu electrofiziologicRecomandări Clasă a Nivel de evidenţă bIndicaţie clinicăLa pacienţii cu boala cardiacă ischemică studiul electrofiziologic este indicatcând evaluarea iniţială indică o cauză aritmică a sincopei (listată în Tabelul 10)dacă nu există deja o indicaţie stabilită de implantare de ICDLa pacienţii cu bloc de ramură, studiul electrofiziologic este indicat cândcelelalte teste non-invazive nu au stabilit un diagnosticLa pacienţii cu sincopă precedată de palpitaţii scurte şi spontane, studiulelectrofiziologic poate fi realizat, celelalte teste non-invazive nestabilind undiagnosticLa pacienţii cu sindrom Brugada, cardiomopatie hipertrofică şi cardiomiopatieventriculară dreaptă aritmogenă, studiul electrofiziologic poate fi indicat încazuri selecţionateLa pacienţii cu meserii de risc înalt, la care trebuie garantată orice metodă deexcludere a unei cauze cardiovasculare pentru sincopă, studiulelectrofiziologic poate fi realizat în cazuri selecţionateStudiul electrofiziologic nu este recomandat la pacienţii cu ECG normal, fărăboală cardiacă şi fără palpitaţiiCriterii de diagnosticStudiul electrofiziologic este util ca diagnostic şi nu necesită teste adiţionale înurmătoarele cazuri:Bradicardie sinusală şi timp corectat de recuperare a nodului sinusal(CSNRT) prelungitBloc de ramură şi fie un interval HV ≥100 ms fie un bloc Hiss-Purkinjede grad doi sau trei apărute în timpul stimulării atriale incremenţialesau prin provocare farmacologică2. Inducerea unei tahicardii ventriculare monomorfe susţinută lapacienţii cu antecedent de infarct miocardicInducerea unei tahicardii supraventriculare rapide ce reproducesimptomele hipotensive sau spontaneUn interval HV intre 70 şi 100 ms ar trebui considerat diagnostic IIa BInducerea unei tahicardii ventriculare polimorfe sau a fibrilaţiei ventriculare lapacienţii cu sindrom Brugada, cardiomiopatie ventriculară dreaptăaritmogenică şi pacienţii cu stop cardic resuscitat poate fi consideratădiagnosticInducerea tahicardiei ventriculare polimorfe sau a fibrilaţiei ventriculare lapacienţii cu cardiomiopatie ischemică sau dilatativă nu poate fi consideratădiagnostica Clasă de recomandareb Nivel de evidenţăIIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIbIIIBBBCCBBBBBBB2.2.5 Testul cu adenozin trifosfatTestul implică injectarea rapidă ( 6s,sau inducerea unui BAV cu o durată > 10 s, sunt considerateanormale. Testul cu ATP a determinat un răs-


34 Ghidurile ESCpuns anormal la unii pacienţi cu sincopă de cauză necunoscută(în special femeile vârstnice fără anomaliecardiacă structurală), dar nu şi la cei din grupul control,sugerând astfel că BAV paroxistic poate fi o cauzăde sincopă de cauză necunoscută. Cu toate acestea,studiile recente nu au demonstrat corelaţii între BAVindus prin injectarea ATP-ului şi modificările ECG (documentateprin sistem implantabil de tip „loop recorder”),în timpul sincopei spontane 98,99 .Astfel, valoarea predictivă scăzută a acestuitest nu îi susţine utilizarea la pacienţii selectaţi pentrustimulare cardiacă. Rolul adenozinei eliberată endogenîn declanşarea unor forme de sincopă datorateunor blocuri AV paroxistice neexplicate (aşa numitasincopă adenozin-sensibilă) rămâne încă în investigaţii.Recomandări: testul cu adenozin trifosfatRecomandări Clasă a Nivel deevidenţă bIndicație clinicăDatorită lipsei corelației cu sincopa spontană, testul cu ATP nu poatefi folosit ca o metodă de diagnostic la pacienții selectați pentrustimulare cardiacăa Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţă, ATP= adenozin trifosfatIIIB2.2.6 Ecocardiografia și alte tehniciimagisticeEcocardiografia incluzând evaluarea hemodinamicădin punct de vedere structural şi funcţional este o tehnicănecesară pentru diagnosticarea bolilor cardiacestructurale. Ecocardiografia are un rol important înstratificarea riscului pe baza fracţiei de ejecţie a ventricululuistâng. În prezenţa bolilor cardiace structurale,ar trebui efectuate şi alte investigaţii pentru a evaluacauza sincopei. Ecocardiografia arată cauza sincopeiîn cazul unui număr restrâns de pacienţi, atuncicând nu mai sunt necesare alte teste (de exemplu stenozaaortică, mixomul atrial, tamponada cardiacă,etc.). Ecocardiografia transesofagiană, tomografiacomputerizată (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară(RMN) pot fi efectuate în cazuri selecţionate (deexemplu disecţia de aortă şi hematomul, embolia pulmonară,mase cardiace, boli pericardice sau miocardice,anomalii congenitale ale arterelor coronare).RecomandăriIndicaţie clinicăRecomandări: ecocardiografiaEcocardiografia este indicată pentru diagnosticul şi stratificareariscului la pacienţii cu suspiciune de boală cardiacă structuralăCriterii de diagnosticEcocardiografia singură este diagnostic al sincopei în caz de stenozăaortică severă, tumori cardiace obstructive sau trombi şi anomaliicongenitale ale arterelor coronarea Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţăClasă aIINivel deevidenţă bBB2.2.7 Testul de efortSincopa indusă prin efort nu este frecventă. Testul deefort ar trebui efectuat la pacienţii care au prezentatepisoade sincopale în timpul sau la scurt timp dupăefort. De-a lungul testului de efort şi a perioadei derecuperare, trebuie atent monitorizate ECG-ul şi tensiuneaarterială, întrucât sincopa poate apărea întimpul sau imediat după efort. Aceste două situaţii artrebui abordate separat. Într-adevăr, sincopa apărutăîn timpul efortului poate fi cauzată de afecţiuni cardia-


35 Ghidurile ESCce (chiar dacă unele cazuri clinice au arătat că ar puteafi manifestarea unei vasodilataţii reflexe exagerate), întimp ce sincopa apărută după efort este aproape invariabilcauzată de mecanisme reflexe. BAV de grad doisau trei dependent de tahicardie şi indus prin testul deefort s-a demonstrat a avea originea distal de nodulAV şi prezice instalarea unui BAV permanent. ECG-ulde repaus arată frecvent anomalii de conducere intraventriculară141 . Nu sunt date care să susţină indicaţiiale testului de efort la populaţia cu sincopă.RecomandăriIndicaţie lcinicăRecomandări: testul de efortTestul de efort este indicat la pacienţii care prezintă sincopă în timpulsau la scurt timp după efortCriterii de diagnosticTestul de efort este diagnostic când sincopa este reprodusă în timpulsau imediat după efort în prezenţa anomaliilor ECG sau a hipotensiuniisevereTestul de efort este diagnostic dacă apare BAV grad II tip Mobitz II saugrad trei în timpul efortului chiar şi fără apariţia sincopeia Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţăClasă aIIINivel deevidenţă bCCC2.2.8 Cateterismul cardiacTehnicile de cateterismul cardiac (de exemplu angiografiacoronariană) ar trebui realizate în caz de suspiciunede ischemie miocardică sau infarct şi pentru aexclude aritmiile induse de ischemie.2.2.9 Evaluarea psihiatricăSincopa şi psihiatria interacţionează în două feluri. Diferitemedicamente psihiatrice pot contribui la sincopăprin hipotensiune ortostatică şi interval QT prelungit.Întreruperea regimului medicamentos poate aveaconsecinţe psihiatrice severe şi nu trebuie realizatăfără o expertiză relevantă.Cea de-a doua interacţiune face referire laatacurile „funcţionale”. Noţiunea „funcţional” este utilizatăîn cazul afecţiunilor ce seamănă cu cele somatice,fără a avea însă o explicaţie somatică, şi cu unpresupus mecanism psihologic. Două categorii de pacienţitrebuie incluse în diagnosticul diferenţial al pierderiitranzitorii a conştienţei. În ambele categorii, pacienţiinu reacţionează şi nu prezintă control motornormal, ceea ce implică frecvenţa căderilor. Într-un lotde pacienţi, mişcările grosiere seamănă cu convulsiileepileptice; aceste atacuri au fost descrise ca „pseudoepilepsie”,„convulsii non-epileptice”, „convulsii psihogenenon-epileptice” şi „tulburare non-epileptică”. Încel de-al doilea lot nu sunt mişcări grosiere, astfel atacurileseamănă sincopei sau pierderii mai îndelungatea conştienţei. Aceste atacuri au fost descrise ca „sincopăpsihogenică”, „pseudo-sincopă”, „sincopă de originepsihiatrică” şi „sincopă fără explicaţie medicală”.Ultimii doi termeni nu se suprapun definiţiei noţiuniide sincopă deoarece nu există hipoperfuzie cerebralăîn cazul pierderii tranzitorii a conştienţei de naturăfuncţională.Principala diferenţă dintre pierderea tranzitorie a conştienţeide natură funcţională şi cea căreia îi seamănăeste absenţa mecanismului somatic: în pseudo-epilepsienu există activitate cerebrală epileptiformă şi înpseudo-sincopă tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacăsunt scăzute iar electroencefalograma (EEG) nuprezintă activitate delta sau aplatizare în timpul atacului.Nu este cunoscută frecvenţa unor asemeneaatacuri, pentru că ele variază în funcţie de situaţie.Pierderea tranzitorie a conştienţei de natură funcţionalăce mimează epilepsia apare în 15-20% dintre cazuriledin clinicile specializate de epilepsie şi în 6% dinclinicile specializate pe sincopă. 142DiagnosticPseudo-sincopa durează mai mult decât sincopa: pacienţiipot rămâne întinşi pe podea pentru câteva minute;15 minute nu este excepţional. Alte indicii suntfrecvenţa crescută incluzând numărul atacurilor zilnice


36 Ghidurile ESCşi lipsa existenţei unui semnal declanşator. Rănirea nuexclude pierderea tranzitorie a conştienţei de naturăfuncţională: s-a înregistrat traumă > 50% în pseudoconvulsii.Ochii sunt în general deschişi în convulsiileepileptice şi sincopă dar sunt în general închişi în pierdereatranzitorie a conştienţei de natură funcţională.Este foarte utilă documentarea atacurilor; parametriievaluaţi sunt postura şi tonusul muscular (înregistrărivideo sau investigaţii neurologice), tensiunea arterială,frecvenţa cardiacă şi EEG-ul. Ultimul este realizabildeoarece tulburările funcţionale sunt înclinate spresugestii, permiţând un diagnostic aproape cert 142 . Întimpul testului tilt, combinaţia dintre inconştienţaaparentă şi pierderea controlului motor, tensiunearterială, frecvenţă cardiacă şi EEG normale excludesincopa şi majoritatea formelor de epilepsie.Demonstrarea naturii atacurilor este utilă înconfirmarea diagnosticului. Anunţarea unui diagnostic„psihogenic” poate fi dificilă pentru pacient, dar, fărăaceasta, recomandarea poate fi imposibilă. O explicaţiepsihologică poate sugera pacienţilor că aceştiasunt responsabili sau că mimează atacurile intenţionat.Pacienţii percep atacurile ca involuntare, cum celmai probabil că sunt. Accentuarea faptului că atacurilesunt la fel de involuntare ca şi sincopa sau o criză epileptică,evită stigmatizarea şi asigură o abordare terapeuticădeschisă.RecomandăriIndicaţie clinicăRecomandări: evaluarea psihiatricăEvaluarea psihiatrică este indicată la pacienţii la care pierdereatranzitorie a conştienţei de natură funcţională se suspectează a fi opseudo-sincopă psihogenicăTesul tilt, de preferinţă cu înregistrare concomitentă a EEG-ului şi monitorizarevideo, poate fi considerat pentru diagnosticul pierderii tranzitoriia conştienţei ce mimează sincopa („pseudo-sincopa”) sau epilepsiaa Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţă, EEG=electroencefalogramăClasă aIIIbNivel deevidenţă bCC2.2.10 Evaluarea neurologicăAceastă secţiune descrie afecţiuni neurologice ce cauzeazăsincopa sau îi seamănă, precum şi testele neurologiceefectuate în sincopă.2.2.10.1 Examinarea clinicăAfectare sistemului nervos autonomÎn afectarea sistemul nervos autonom, acesta nu poateface faţă cererilor fiziologice, aspect ce se manifestăprin hipotensiune ortostatică. Hipotensiunea dupăefort este o condiţie asemănătoare şi apare directdupă sistarea activităţii fizice. Există trei categorii deafectări autonome.Afectarea autonomă primarăCuprinde boli neurologice degenerative precum afectareaautonomă pură, atrofia multi-sistemică, boalaParkinson şi demenţa cu corpi Lewis 143 .Afectarea autonomă secundară implică lezarea autonomăcauzată de alte boli, precum diabetul zaharat,amiloidoză şi polineuropatii variate 143 .Hipotensiunea ortostatică indusă medicamentos estecea mai frecventă cauză de hipotensiune ortostatică;medicamentele comune ce cauzează această afecţiunesunt antihipetensivele, diureticele, antidepresiveletriciclice, fenotiazinele şi alcoolul. În timp ce înafectarea autonomă primară şi secundară disfuncţiaeste datorată lezării structurale a sistemului nervosautonom (fie central, fie periferic), în hipotensiuneaortostatică indusă medicamentos afectarea este funcţională.Evaluarea neurologică ar trebui luată în considerare încazul afectării primare autonome. Semnele precocesunt impotenţa precoce şi tulburările de micţiune,boala Parkinson tardivă şi ataxie. Recomandarea pentruun specialist în afectarea autonomă secundară şi înhipotensiunea ortostatică indusă medicamentos depindede medicul care tratează boala de bază.


37 Ghidurile ESCTulburările cerebrovasculare„Furtul subclavcicular” face referire la redirijareafluxului sangvin în braţ prin artera vertebrală datorităstenozei sau ocluziei arterei subclaviculare. Ataculischemic tranzitor (AIT) poate avea loc atunci când întimpul utilizării forţate a braţului, fluxul prin arteravertebrală nu poate asigura perfuzia adecvată atât abraţului cât şi a unei porţiuni cerebrale. “Furtul” afecteazăcel mai frecvent partea stângă. Atunci când estedetectat prin ultrasunete, „furtul” este asimptomaticîn 64% din cazuri 144 . Un AIT este cel mai probabil să fiecauzat de furt când este vertebrobazilar (prezentatmai jos) şi asociat cu ridicarea unui braţ. Nu existădate sigure despre pierdera izolată a conştienţei fărăsimptome neurologice focale şi semne în cadrul furtuluisubclavicular.AIT cauzat de o arteră carotidă nu produce pierdereatranzitorie a conştienţei. Când aproape toate arterelecerebrale sunt astupate, obstrucţia tranzitorie a vasuluirestant ce asigură irigarea unei largi porţiuni acreierului poate foarte rar să afecteze conştienţa, doarîn poziţie ortostatică. Mai mult, semnele neuologicefocale sunt mult mai pregnante.AIT al sistemului vertebrobazilar poate cauza pierdereaconştienţei, dar acolo sunt întotdeauna semne focale,de obicei fatigabilitate la nivelul membrului,ataxie, pareze oculomotorii şi disfuncţie orofaringiană.În scop practic, un AIT implică un deficit focal fărăpierderea conştienţei opus sincopei.MigrenaSincopa afectează cel mai frevent persoanele cu migrenă,care prezintă o incidenţă mai mare a sincopeide-a lungul vieţii şi adesea sincope frecvente 145 . Sincopaşi atacurile migrenoase nu au loc de obicei concomitentla aceşti pacienţi.EpilepsiaEpilepsia poate să cauzeze o pierdere tranzitorie aconştienţei: pacienţii nu răspund, cad şi mai târziu prezintăamnezie. Acest aspect apare doar în crizele generalizatetonice, clonice, tonico-clonice şi atonice. Înabenţele copilului şi epilepsia complexă parţială aadulţilor, conştienţa este alterată nu pierdută; aceştipacienţi rămân în picioare în timpul atacurilor spredeosebire de pierderea tranzitorie a conştienţei.Flascitatea completă din timpul perioadei de inconştienţăse opune diagnosticului de epilepsie. Singuraexcepţie este criza „atonică”, foarte rară, şi care areloc fără un semnal de declanşare la copii cu problemeneurologice pre-existente. Mişcările pot fi prezenteatât în sincopă cât şi în epilepsie. În epilepsie, mişcăriledurează ~1 minut şi în sincopă, secunde. Spasmeledin epilepsie sunt ample, ritmice, de obicei sincrone,în timp ce în sincopă sunt de obicei asincrone, reduseşi aritmice. Cu toate acestea, în sincopă pot apărea şispasme simetrice 146 iar martorii pot descrie incorectaceste spasme 147 . În sincopă mişcările apar doar dupăpierderea conştienţei şi după cădere; acesta nu este şicazul epilepsiei.Sincopa este în general declanşată spre deosebire decare are mai rar un factor declanşator, în sincopă estefrecvent prezent. Semnalele de declanşare în epilesiareflexă precum luminile intermitente, diferă de celedin sincopă. Aura tipică cuprinde o senzaţie de levitaţieabdominală (aură epigastrică) şi/sau un miros neplăcut,neobişnuit. O astfel de senzaţie apare rar însincopă. Transpiraţia şi paloarea nu sunt comune epilepsiei.Muşcarea limbii în porţiunea laterală este caracteristicăepilepsiei iar în sincopă este muşcat vârfullimbii. Incontinenţa urinară apare în ambele. Pacienţiipot fi confuzi post-ictus un timp îndelungat în epilepsie,în timp ce în sincopă starea de conştienţă reapareimediat (Tabelul 13). Cefaleea, durerile musculare şicreşterea creatin kinazei şi a prolactinei sunt frecventedupă epilepsie.


38 Ghidurile ESCTabelul 13 - Valoarea anamnezei în diferenţierea convulsiilor de sincopă (adaptată după Hoefnagels et al. 5 )Aspecte clinice ce susţin diagnosticulConvulsie probabilăSimptome ce preced evenimentul Aură (miros straniu)Aspecte din timpul pierderiiconştienţei (observate de martoriioculari)Convulsii tonico-clonice suntîn general prelungite şidebutul acestora coincide cupierderea conştienţeiConvulsii clonice hemilateraleAutomatisme precummestecare, ciupirea buzelorsau spumegare periorală(convulsie parţială)Muşcarea limbiiCianoza feţeiSincopă probabilăConvulsiile tonico-clonice sunt întotdeaunade durată scurtă (


39 Ghidurile ESCTomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magneticănucleară (RMN)Nu sunt studii care să fi evaluat utilizarea imagisticiicerebrale pentru sincopă. CT-ul sau RMN-ul ar trebuievitate în sincopa necomplicată. Imagistica poate finecesară în baza unei evaluări neurologice.Studii neurovasculareNu sunt studii care să menţioneze că ultrasonografiaDoppler a arterelor carotide este utilă la pacienţii cusincopă tipică.Indicaţie clinicăRecomandări: evaluare neurologicăRecomandăriEvaluarea neurologică este indicată la pacienţii la care pierdereatranzitorie a conştienţei este suspectată a fi epilepsieEvaluarea neurologică este indicată pentru evaluarea bolii debază când sincopa este datorată afectării autonome EEG-ul, ultrasonografia vaselor gâtului şi tomografia computerizatăsau rezonanţa magnetică nucleară a creierului nu suntindicate, decât dacă se suspectează o cauză a pierderii tranzitoriia conştienţei diferită de sincopăa Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţă, EEG=electroencefalogramăClasă aIIIIINivel deevidenţă bCCBPartea 3. TratamentulPrincipii generale de tratament al sincopeiŢintele principale ale tratamentului sincopei sunt prelungireasupravieţuirii, limitarea traumatismelor fiziceşi prevenirea recurenţei sincopei.Importanţa şi prioritatea acestor diferite ţintesunt dependente de cauza sincopei. De exemplu, lapacienţii cu tahicardie ventriculară ce cauzează sincopa,riscul de mortalitate ridicată este predominant,în timp ce la pacienţii cu sincopă reflexă sunt predominanteprevenirea recurenţelor şi/sau limitarea traumatismelor.Cunoaşterea cauzei sincopei este cheia în alegerea tratamentuluiadecvat. Odată ce cauza este certă, următorulpas este evaluarea mecanismului inductor al sincopei.De exemplu, mecanismul este evident în cazulBAV în contextul tulburărilor de conducere intraventriculară,dar ar putea fi mult mai complex în contextulunei sincope reflexe: este un răspuns cardioinhibitor,vasodepresor sau mixt?Investigarea cauzei şi a mecanismului sincopeise efectuează de obicei concomitent şi poate conducela diferite tratamente (sau absenţa acestora). Deexemplu, sincopa din cadrul fazei acute a infarctuluimiocardic este în general de origine reflexă iar bradicardia,hipotensiunea sau ambele tulburări ulterioaresunt doar un aspect al infarctului şi trebuiesctratate ca o complicaţie a acestuia. Pe de altă parte,sincopa reflexă recurentă datorată bradicardiei severe,hipotensiunii sau amândurora, în absenţa uneiafecţiuni acute, trebuie tratată pentru ceea ce este. Încele din urmă, tratamentul optim al sincopei trebuiedirecţionat către cauza responsabilă de hipoperfuziacerebrală globală. Cu toate acestea, în măsura în carecauzele sunt fie incerte fie nu răspund la terapiaactuală (de exemplu nu există tratement specific pentruBAV degenerativ) tratamentul este direcţionatcătre mecanismul ce determină hipoperfuzia cerebralăglobală (stimulare cardiacă în condiţia mai sus menţionată).În cadrul general al tratamentului intră stabilireariscurilor şi identificarea mecanismelor specifice,când aceasta este posibilă, după cum este rezumat înFigura 8.


40 Ghidurile ESCFigura 8. Tratamentul sincopei. BCI = boală cardiacă ischemică; CMD =cardiomiopatie dilatativă; CMHO = cardiomiopatie hipertrofică obstructivă;DAVD = displazie aritmogenă de ventricul drept; ICD = defibrilatorcardiac intern3.1 Tratamentul sincopei reflexe şi aintoleranţei ortostaticeIntroducereAceastă secţiune tratează măsurile şi intervenţiile pentruprevenirea sincopei reflexe (vasovagale, situaţionale,sindrom de sinus carotidian) şi a celei secundareafectării autonome cu hipotensiune ortostatică. Deşisunt mai multe mecanisme fiziologice ce conduc la sincopă,strategiile de prevenire a acesteia se aplicăîntregii game de cauze. Ţinta principală a tratamentuluieste prevenirea primară a recurenţei şi a traumatismelorasociate şi îmbunătăţirea calităţii vieţii, darnu şi prelungirea supravieţuirii.Măsuri privind modul de viaţăÎncă de la ghidurile din 2004, cele mai mari avantajeale tratamentului stau în măsurile privind stilul de viaţă,aspecte ce reies din cunoştinţe fiziologice şi din studiicontrolate.Baza managementului nonfarmacologic al pacienţilorcu sincopă reflexă este educaţia şi convigerea desprenatura benignă a afecţiunii. În general, tratamentuliniţial cuprinde consilierea privind conştientizarea şiposibila evitare a factorilor declanşatori (de exemplulocurile aglomerate supraîncălzite, deshidratarea), recunoaştereaprecoce a simptomelor premonitorii şirealizarea unor manevre care să înlăture episoduliminent (de exemplu clinostatism, manevre fizice decontrapresiune). Dacă este posibil, factorii declanşatoriar trebui sancţionaţi direct, cum ar fi oprirea tuseicare induce sincopa. Este importantă evitarea atentă aagenţilor ce scad tensiunea arterială (incluzând α-blocantele,diureticele şi alcoolul).Tratamentul adiţional poate fi necesar în sincopa imprevizibilăşi frecventă. Mai ales când:‣ sincopa foarte frecventă afectează calitateavieţii‣ sincopa recurentă cu sau fără simptomeprodromale scurt expune pacientul latraumatisme‣ sincopa apare în timpul unor ocupaţii curisc înalt (de exemplu conducere, manipulareautilajelor, pilotare, atletism, etc.).


41 Ghidurile ESC3.1.1 Sincopa reflexă3.1.1.1 Opţiuni terapeuticeManevre fizice de contrapresiuneMetodele „fizice” nonfarmacologice apar ca o nouăprimă linie în tratamentul sincopei reflexe. Două studiiclinice 94,95 au arătat că manevrele izometrice decontrapresiune la nivelul picioarelor (încrucişarea picioarelor)sau a mâinilor (comprimarea mâinii sau tensionareaacesteia) sunt capabile să inducă o creşteresemnificativă a tensiunii arteriale în faza iminentă asincopei, ceea ce permite pacientului să evite sau săamâne pierderea conştienţei în cele mai multe cazuri.Rezultatele au fost confirmate într-un studiu multicentric96 care a evaluat eficacitatea manevrelor decontrapresiune în viaţa cotidiană a 223 de pacienţi cuvârsta de 38±15 ani ce prezentau sincopă reflexă recurentăşi simptome prodromale: 117 pacienţi au fostrandomizaţi doar pentru un tratament convenţionalstandardizat şi 106 au beneficiat de tratament convenţionalplus manevre de contrapresiune. Media sincopeloranuale la pacienţii consiliaţi să realizeze manevrede contrapresiune a fost mai scăzută decât în lotulcontrol (P < 0.004); global, 51% dintre pacienţii cu tratamentconvenţional şi 32% dintre cei consiliaţi pentruefectuarea manevrelor de contrapresiune au maiprezentat sincopă recurentă (P < 0.005). Statistic supravieţuireaa fost mai bună în lotul tratat (log-rank P< 0.018), rezultând într-o reducere de 39 % a risculuirelativ (95% interval de confidenţă, 11–53%). Nu aufost raportate evenimente adverse.Antrenamentul „tilt”La pacienţii tineri motivaţi, cu simptome vasovagalerecurente cauzate de ortostatism, prescrierea uneiposturi ortostatice progresiv prelungite (aşa numitulantrenament „tilt”) poate reduce recurenţa sincopei.150,151 Oricum, acest tratamet este îngreunat decomplianţa scăzută a pacienţilor în continuarea antrenamentuluipe termen lung. Patru studii randomizatecu lot control au eşuat să confirme eficacitatea petermen scurt a antrenamentului tilt în reducerea rateipozitive de răspuns din cadrul tesului tilt 152-155 .Terapia farmacologicăAu fost testate numeroase medicamente în tratamentulsincopei reflexe, în cea mai mare parte cu rezultatedezamăgitoare. Lista include β-blocante, disopiramidă,scopolamină, teofilină, efedrină, etilefrină, midodrină,clonidină şi inhibitori ai recaptării serotoninei. În timpce rezultatele au fost satisfăcătoare în studiile necontrolatesau cele pe termen scurt, mai multe studii placebo-controlpe termen lung nu au reuşit să demonstrezebeneficiul substanţei active faţă de placebo, cuunele excepţii.Din moment ce este imposibilă realizareavasoconstricţiei vaselor periferice în sincopa reflexă,au fost utilizate vasoconstrictoarele α-blocante (etilefrinaşi midodrina). Două studii dublu orb bazate peefectul acut al testului tilt au arătat efecte aparentcontrastante. Moza et al. 93 au administrat etilefrină osăptămână, apoi au repetat testul şi nu au descoperitdiferenţe între tratamentul activ şi cel cu placebo. Încontrast, Kaufman et al. 156 a administrat o singurădoză de midodrină doar la o oră înaintea testului tilt şia observat o reducere semnificativă a frecvenţei sincopeiîn timpul testului cu substanţă activă. Etilefrina afost investigată într-un studiu randomizat dublu orbplacebo – grup control 157 . Pe parcursul urmăririi, pacienţiitrataţi cu 25 de mg. de etilefrină de două ori pezi sau cu placebo, nu au prezentat diferenţe între frecvenţaşi durata sincopei recurente. Astfel, dovezile nususţin utilizarea etilefrinei. Midodrina a fost investigatăîn trei studii mici, randomizate open label pe pacienţice prezentau simptome „hipotensive” foartefrecvente (> 1 sincopă/lună) 158-160 . Deşi este definită camediată „nervos”, există o suprapunere a aspectelorclinice ale pacienţilor din aceste studii, cu alte formede intoleranţă ortostatică, determinând o interpretaredificilă a rezultatelor. Au fost obţinute rezultate pozitiveîntr-un studiu mic, randomizat pe pacienţi din secţiade pediatrie 161 . Limitarea majoră în administrareamidodrinei este dozarea frecventă, ceea ce face complianţape termen lung dificilă. Este necesară administrareacu precauţie la bărbaţii vârstnici datorită efecteloradverse asupra tractului urinar. Per total, acestedate sugerează că tratamentul farmacologic cronicdoar cu agonişti α nu este de deplin util în sincopelereflexe şi tratamentul pe termen lung nu este recomandatpentru simptome ocazionale. Deşi nu este demonstrat,o doză administrată de pacient, de exempluo doză cu o oră înaintea ortostatismului prelungit saua unei activităţi ce poate declanşa sincopa, (aşa numitastrategie „pill in the pocket”), poate fi utilă laanumiţi pacienţi pe lângă măsurile privind modul deviaţă şi manevrele fizice de contrapresiune.Trebuieprecizat că deocamdată midodrina nu este disponibilăîn toate ţările europene.Fludrocortizonul s-a demonstrat a fi ineficientîntr-un studiu mic, randomizat, dublu orb pe copii 162 .Fludrocortizonul a fost utilizat pe scară largă la adulţii


42 Ghidurile ESCcu sincopă reflexă, dar nu există studii care să evidenţiezeaceast aspect.Despre β-blocante s-a presupus că reduc gradul deactivare al mecanoreceptorilor ventriculari datorităefectului lor inotropic negativ în sicopa reflexă. Aceastăteorie nu a fost susţinută de rezultatele studiilor clinice.Lipseşte un raţionament în administrarea β-blocantelorîn alte forme de sincopă mediată nervos. Potcreşte bradicardia în sindromul de sinus carotidian. β-blocantele nu s-au dovedit eficiente în cinci din şasestudii de urmărire pe termen lung 163-167 .Paroxetine s-a dovedit a fi eficient într-un studiuplacebo-control, ce a cuprins pacienţii cu simptomatologieaccentuată 168 . Această observaţie nu a fostconfirmată de alte studii. Paroxetine poate reduce anxietateacare precipită evenimentele. Paroxetinul esteun medicament psihotrop ce necesită precauţie înadministrarea la pacienţii fără afectare psihiatrică severă.Stimularea cardiacăStimularea în sincopa reflexă a fost subiectul a cincistudii majore, multicentrice, randomizate, care au evidenţiatrezultate contrastante 169-173 . La toţi pacienţiicriteriile de selecţie preimplant s-au bazat pe răspunsulla testul tilt. Însumând rezultatele celor cinci studii,au fost evaluaţi 318 pacienţi; sincopa a reapărut la 21% dintre aceşti pacienţi stimulaţi şi la 44% dintre pacienţiinestimulaţi (P < 0.001). O meta-analiză recentăa tuturor studiilor a arătat o reducere nesemnificativăde 17% a frecvenţei sincopei evaluată în studiile dublu-orbşi o reducere de 84% a celei evaluate în studiileîn care lotul control nu a beneficiat de un pacemaker174 . Rezultatele sub-optimale nu sunt surprinzătoaredacă se consideră că stimularea cardiacă poateafecta componenta cardioinhibitorie a reflexului vasovagal,dar nu are efect pe componenta vasodepresoare,care este frecvent predominantă.Două studii nerandomizate au evaluat eficacitateastimulării cardiace prin selectarea pacienţilorcu asistolie în timpul sincopei spontane documentatăprin implantarea unui sistem „loop recorder”. În studiullui Sud et al., 175 după implantarea unui pacemakercardiac, frecvenţa sincopei a scăzut de la 2.7 pe an la0.45 pe an (P = 0.02). Studiul ISSUE 2 110 a emis ipotezacă în selecţionarea pacienţilor pentru implantare depacemaker cardiac, asistolia spontană şi nu rezultateletestului tilt ar trebui să reprezinte baza. Acest studiu aurmărit evoluţia a 392 de pacienţi cu sincopă reflexăpresupusă cu sistem implantat de tip „loop recorder”.Dintre cei 102 de pacienţi cu corelaţie simptome-ritmcardiac, 53 au urmat terapie ghidată de sistemul „looprecorder”ce a constat predominant în stimulareapentru asistolie. Aceşti pacienţi au prezentat o reducereremarcabilă a recurenţei sincopei în comparaţiecu terapia neghidată de sistemul „loor recorder” (10%vs. 41%, P = 0.002). Trebuie accentuat faptul că studiulISSUE 2 nu a fost randomizat. Studiul ISSUE 3 ce esteîn curs de desfăşurare, prezintă un design adecvatunui studiu randomizat.În concluzie, stimularea cardiacă prezintă un rol redusîn terapia sincopei reflexe, atâta timp cât nu estedetectată o bradicardie severă în timpul unei monitorizăriprelungite.3.1.1.2 Situaţii individualeSincopa vasovagalăManagementul acestei condiţii a fost explicat în paragrafelede mai sus.Este necesară accentuarea unor aspecte. Testultilt poate fi utilizat pentru educarea pacientului înrecunoaşterea simptomelor prodromale precoce. Toţipacienţii trebuie învăţaţi manevrele fizice de contrapresiune,care constituie actual baza terapiei alăturide educaţie şi convingere.La pacienţii care prezintă în continuare sincope, în ciudamăsurilor adecvate de mod de viaţă şi a manevrelorfizice de contrapresiune, testul tilt poate fi luat înconsiderare mai ales la cei tineri, cu simptomatologieaccentuată, bine motivaţi, deoarece îi poate încurajafără a avea efecte adverse, în ciuda unei eficacităţi nedemonstrate.Sincopa situaţionalăStrategiile de tratament sunt similare sincopei vasovagaleşi au fost detaliate. Tratamentul celor mai multeforme de sincopă situaţională se bazează în principalpe evitarea sau ameliorarea factorului declanşator.Evitarea acestui factor poate fi dificilă dar răspunsulpoate fi atenuat prin menţinerea volumului central,postură protectoare şi modificări lente ale acesteia.Sindromul de sinus carotidianStimularea cardiacă este benefică în sindromul desinus carotidian 75-77,176 şi deşi au fost realizate doardouă studii mici, randomizate cu lot control, stimulareaeste cunoscută a fi tratamentul de elecţie atuncicând bradicardia a fost documentată 76,77 . Stimulareaunicamerală atrială nu este adecvată în sindromul desinus carotidian iar stimularea dublu-camerală este în


43 Ghidurile ESCgeneral preferată celei unicamerale ventriculare 78,177 .Încă nu sunt studii randomizate care să examineze tratamentulsindromului de sinus carotidian dominantvasodepresor.Recomandări: tratamentul sincopei reflexeIndicaţie clinică Clasă a Nivel deevidenţă bExplicarea diagnosticului, convingerea şi explicarea riscurilorrecurenţei sincopei sunt indicate tuturor pacienţilorManevrele fizice izometrice de contrapresiune sunt indicatetuturor pacienţilor cu sinptome prodromaleStimularea cardiacă ar trebui considerată la pacienţii cu sindromde sinus carotidian dominant cardioinhibitorStimularea cardiacă ar trebui considerată la pacienţii cu sincopăreflexă recurentă, cu vârstă >40 de ani şi cu răspuns cardioinhibitorspontan în timpul monitorizăriiMidodrina poate fi indicată la pacienţii cu sincopă vasovagalărefractară la măsurile prinvind modul de viaţăAntrenamentul tilt poate fi util pentru educarea pacienţilor darbeneficiul pe termen lung depinde de complianţăStimularea cardiacă poate fi indicată la pacienţii cu răspuns cardioinhibitorindus prin testul tilt, cu sincopă recurentă impredictibilăşi vârstă >40 de ani, după ce terapia alternativă a eşuatStimularea cardiacă nu este indicată în absenţa unui reflex cardioinhibitordocumentat Medicamentele adrenergice α-blocante nu sunt indicate III Aa Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţăIIIIaII aII bII bII bIIICBBBBBCC3.1.2 Hipotensiunea ortostatică şi sindroamele deintoleranţă ortostaticăEducaţia privind natura acestei condiţii împreună cusfaturile privind modul de viaţă aşa cum au fost enunţatemai sus, pot îmbunătăţi marcat simptomatologiadin ortostatism, în ciuda unei creşteri a tensiunii arterialecu doar 10-15 mmHg; creşterea suficientă tensiuniiarteriale ortostatice pentru a o aduce în zona deautoreglare poate să ducă la o diferenţă funcţionalăsubstanţială. Înregistrările tensiunii arteriale în ambulatorpot fi utile în identificarea unor modele diurneanormale. Aceste înregistrări pot identifica şi hipertensiuneanocturnă sau din clinostatism la pacienţiitrataţi.Principala strategie de tratament în afectareaautonomă indusă medicamentos este eliminareaagentului declanşator. Este importantă expansiuneavolumului extracelular. În absenţa hipertensiunii, pacienţiitrebuie sfătuiţi să consume suficientă sare şilichide, până la 2-3 L de fluide pe zi şi 10 g. de NaCl.Îngestia rapidă de apă rece este eficientă în combatereaintoleranţei ortostatice şi în îmbunătăţirea hipotensiuniip 178 ostprandiale 179 . Somnul cu capul elevat la10° previne poliuria nocturnă, menţine o distribuţiefavorabilă a fluidelor corpului şi ameliorează hipertensiuneanocturnă 180,181 .Stagnarea gravitaţională a sângelui venos lapacienţii vârstnici poate fi prevenită prin utilizareacenturilor abdominale şi a ciorapilor compresivi 14,182 .Utilizarea manevrelor fizice de contrapresiune precumîncrucişarea membrelor inferioare sau poziţia ghemuită,trebuie încurajată la pacienţii cu simptomealarmante capabili să le realizeze 180 .Spre deosebire de sincopa reflexă, utilizareaagoniştilor α, midodrina, este benefică alături de tratamentulde primă intenţie la pacienţii cu afectareautonomă cronică. Nu poate fi privită ca un tratamentşi nici nu este utilă tuturor pacienţilor dar este pentru


44 Ghidurile ESCanumiţi pacienţi. Nu este niciun dubiu că midodrinacreşte tensiunea arterială atât în ortostatism cât şi înclinostatism şi că ameliorează simptomele hipotensiuniiortostatice. Midodrina (5-20 mg de trei ori pe zi) s-adovedit a fi eficientă în trei studii randomizate placebo-grupcontrol 183-185 .Fludrocortizonul (0.1-0.3 mg odată pe zi) esteun mineralocorticoid ce stimulează retenţia de sodiula nivel renal şi măreşte volumul lichid 186 . Dovezile înfavoarea fludrocortizonului provin din două studiiobservaţionale mici (în combinaţie cu somnul cu capulelevat) şi dintr-un studiu dublu-orb pe 60 de pacienţi;studiile observaţionale au demonstrat un beneficiuhemodinamic şi, în cel dublu-orb, pacienţii trataţi aufost mai puţin simptomatici, cu tensiuni arteriale maimari 186-188 .Tratamentele adiţionale şi mai puţin frecvente,în combinaţie sau singure, includ: desmopresinala pacienţii cu poliurie nocturnă, octeotride în hipotensiuneapostprandială, eritropoetina în anemie,piridostigmina, utilizarea bastoanelor, mese puţine şidese şi exersarea picioarelor şi a musculaturii abdominale,mai ales înotul.Recomandări: tratementul hipotensiunii ortostaticeIndicaţie clinică Clasă a Nivel deevidenţă b Hidratarea adecvată şi aportul de sare trebuie menţinute I CMidodrina ar trebui administrată ca terapie adjuvantă la nevoieFludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvantă lanevoie Manevrele fizice de contrapresiune pot fi indicate II b CCenturile abdominale şi/sau şosetele compresive pentru reducereastagnarea sângelui venos pot fi indicate Somnul cu capul ridicat (> 10ͦ ) pentru creşterea volumului defluide poate fi indicata Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţăII aII aII bII bBCCC3.2 Rolul aritmiilor cardiace ca şi cauzăprimarăScopul tratametului este preveinrea recurenţei simptomelor,îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungireamediei de supravieţuire.Baza sincopei în asemenea situaţii este multifactorialăşi este influenţată de frecvenţa ventriculară,funcţia ventriculului stâng şi de compensarea vascularăadecvată (incluzând potenţialul impact al reflexuluimediat nervos).3.2.1 Boala de nod sinusalÎn general, terapia de stimulare cardiacă este indicatăşi s-a dovedit a fi eficientă la pacienţii cu disfuncţie denod sinusal atunci când bradiaritmia a fost documentatăECG în timpul sincopei spontane sau a apărut ca oconsecinţă a unui timp anormal de recuperare a noduluisinusal 134,189 . Stimularea permanentă poate ameliorasimptomele dar nu afectează supravieţuirea. Înciuda unei stimulări adecvate, sincopa reapare la~20% dintre pacienţii urmăriţi pe termen lung 190 .Aceasta se datorează frecventei asocieri dintre mecanismulreflex vasodepresor şi boala de nod sinusal.Algoritmii nou dezvoltaţi de stimulare minimă ventricularăbazată pe cardiostimularea predominant atrialăsunt recomandaţi ca o alternativă la stimularea convenţionalăDDDR la pacienţii care necesită strimulareatrială 70,73 .Eliminarea medicamentelor care pot exacerba sau demascasusceptibilitatea la bradicardie este un elementimportant în prevenirea recurenţei sincopei. Cu toateacestea, când nu este posibilă substituţia, stimulareacardiacă poate fi necesară. Tehnicile de ablaţie percutanatătranscateter pentru controlul tahiaritmiiloratriale au devenit de o importanţă crescândă la pacienţiicu forma bradi-tahiaritmică a sindromului denod sinusal, dar nu sunt frecvent utilizate de primăintenţie în prevenţia sincopei.


45 Ghidurile ESC3.2.2 Tulburările de conducereatrioventricularăStimularea cardiacă este tratamentul sincopei asociatecu BAV simptomatic. Indicaţiile şi algoritmii preferenţialide stimulare în BAV au fost recent actualizate.Rolul posibil dăunător al stimulării permanente apicaleventriculare drepte a fost recent subliniat, dar zonelealternative de stimulare sunt încă în dezbatere. Stimulareabiventriculară trebuie considerată la pacienţii cuindicaţie de stimulare datorită BAV şi fracţie de ejecţiea ventriculului stâng scăzută, insuficienţă cardiacă şialungirea complexului QRS 70,73 .3.2.3 Tahicardiile supraventriculare şiventriculareLa pacienţii cu tahicardie prin reintrare nodală, tahicardieatrioventriculară reciprocă sau flutter atrialtipic, asociat cu sincopă, ablaţia transcateter este tratamentulde primă intenţie. La aceşti pacienţi terapiamedicamentoasă este fie o punte până la ablaţiatranscateter sau este utilizată în cazul eşuării ablaţiei.La pacienţii cu sincopă asociată fibrilaţiei atriale sauflutterului atrial stâng atipic, decizia trebuie personalizată.Sincopa datorată torsadei varfurilor nu este rară şi, înforma ei dobândită, este rezultatul medicametelor ceprelungesc intervalul QT. Tratamentul este sistareaadministrării medicamentului suspectat. Ablaţia cucateter sau terapia medicamentoasă trebuie consideratela pacienţii cu sincopă datorată tahicardiei ventriculareîn cazul unui cord indemn sau al unei afectăricardiace cu disfuncţie moderată. ICD-ul este indicat lapacienţii cu sincopă şi funcţie cardiacă deprimată şi lacei cu tahicardie ventriculară sau fibrilaţie fără o cauzăcorectabilă 71,72 . Deşi la aceşti pacienţi implantareaunui ICD nu previne de obicei recurenţa sincopei, eaeste indicată mai ales pentru reducerea riscului deMCS.


46 Ghidurile ESCRecomandări: tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiaceIndicaţie clinică Clasă a Nivel de evidenţă bSincopa datorată aritmiilor cardiace trebuie să beneficieze de tratament specificcauzeiIBStimularea cardiacă Stimularea este indicată la pacienţii cu boală de nod sinusal la caresincopa s-a demonstrat a fi cauzată de bloc sinusal (corelaţie simptomatologie-ECG)ICfără o cauză corectabilă Stimularea este indicată la pacienţii cu boală de nod sinusal cusincopă şi timp anormal de recuperare a nodului sinusalIC Stimularea este indicată la pacienţii cu boală de nod sinusal cusincopă şi pauză asimptomatică ≥ 3s (cu posibila excepţie a persoanelortinere antrenate, în timpul somnului şi a pacienţilor cu tratamentICmedicamentos) Stimularea este indicată la pacienţii cu sincopă şi BAV tip Mobitz II,BAV avansat sau totalIB Stimularea este indicată la pacienţii cu sincopă, bloc de ramură şi studiuelectrofiziologic pozitivIB Stimularea ar trebui considerată la pacienţii cu sincopă inexplicabilă şibloc de ramurăII aC Stimularea poate fi indicată la pacienţii cu sincopă inexplicabilă şiboală de nod sinusal cu bradicardie sinusală persistentă ea însăşi II bCaimptomatică Stimularea nu este indicată la pacienţii cu sincopă inexplicabilă fărădovada unei tulburări de conducereIIICAblaţia transcateter Ablaţia este indicată la pacienţii cu corelaţie simptomatologie-ECG întahicardie supraventriculară şi ventriculară în absenţa unei boli cardiaceICstructurale (cu excepţia fibrilaţiei atriale) Ablaţia poate fi indicată la pacienţii cu sincopă datorată debutuluirapid al fibrilaţiei atrialeII bCTratamentul medicamentos antiaritmic Tratamentul medicamentos antiaritmic, inclusiv medicamentele cecontrolează frecvenţa cardiacă, este indicat la pacienţii cu sincopă ICdatorată debutului rapid al fibrilaţiei atriale Terapia medicamentoasă poate fi considerată la pacienţii cu corelaţiesimptomatologie-ECG în tahicardia supraventriculară şi ventriculară II aCcând ablaţia nu poate fi realizată sau a eşuatDefibrilatorul cardiac implantabil ICD-ul este indicat la pacienţii cu tahicardie ventriculară documentatăşi boală cardiacă structuralăIB ICD-ul este indicat când se induce la studiul electrofiziologic o tahicardieventriculară monomorfă susţinută la pacienţii cu infarct miocardicIBîn antecedente ICD-ul ar trebui să fie considerat la pacienţii cu tahicardie ventricularădocumentată şi cardiomiopatii ereditare sau canalopatiiII aBa Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţă, ICD – defibrilator cardiac implantabil (implantable cardioverter defibrillator)


47 Ghidurile ESC3.2.4 Malfuncţia de pacemakerMai rar, sistemele de stimulare implantabile au fostasociate cu provocarea sincopei sau a resincopă. Maifrecvent, sincopa la aceşti pacienţi poate să nu fie înrelaţie cu device-ul 191 . Când sincopa este atribuită sistemuluiimplantat, poate fi din cauza epuizării baterieigeneratorului de frecvenţă sau defectării. Înlocuireasistemului sau a sondei de stimulare sunt indicate şielimină astfel problemele. Unii pacienţi pot prezentasincopă datorită „sindromului de pacemaker”, ocondiţie care implică foarte multe mecanisme posibilede hipotensiune. În sindromul de pacemaker cu conducereAV retrogradă, este indicată reprogramareasistemului deşi uneori este necesară înlocuirea sondeide stimulare (de exemplu înlocuirea unui sistem unicameralventricular cu unul dublu-cameral). ICD-urilepot fi de asemenea asociate cu sincopa deoareceuneori chiar şi o intervenţie rapidă nu poate prevenipierderea conştienţei 49 . Reprogramarea sistemului(stimulare antitahicardică mai agresivă şi/sau şoc maiprecoce) nu este mereu capabilă să înlăture problema.La aceşti pacienţi, tratamentul medicamentos antiaritmicsau ablaţia transcateter pot fi utile.3.3 Sincopa datorită bolii structurale decord sau a altor afecţiuni cardiovasculareLa pacienţii cu sincopă secundară bolilor cardiacestructurale, inclusiv malformaţiile congenitale sau bolilecardiopulmonare, scopul tratamentului este atâtprevenirea reapariţiei sincopei cât şi tratamentul boliide bază şi diminuarea riscului MCS.Boala cardiacă structurală sau cardiopulmonarăpoate fi prezentă la unii pacienţi cu sincopă iar incidenţaei creşte la pacienţii vârstnici. Doar prezenţaunei boli cardiace nu semnifică o corelaţie a sincopeicu aceasta. Unii dintre aceşti pacienţi prezintă sincopăreflexă tipică, iar la cei cu infarct miocardic inferior saustenoză aortică, boala de bază poate avea un rol îndeclanşarea sau amplificcarea mecanismului reflex. Pelângă acestea, la mulţi dintre aceşti pacienţi, boalacardiacă de bază poate fi substratul aritmiei ventricularesau supraventriculare ce cauzează sincopaTratamentul sincopei asociată cu boală cardiacădepinde în funcţie de diagnostic. Pacienţii cu sincopăsecundară stenozei aortice severe sau a mixomuluiatrial pot beneficia de tratament chirurgical. La pacienţiicu sincopă datorată unui eveniment cardiovascularacut precum infarct miocardic, embolie pulmonarăsau tamponadă cardiacă, tratamentul se adreseazăprocesului de bază. În cardiomiopatia hipertrofică(cu sau fără obstruţia tractului de ejecţie al ventricululuistâng) este justificat tratamentul specific al aritmiei;se recomandă implantarea unui ICD pentru prevenireaMCS. Nu sunt date care să susţină reducereagradientului de presiune contribuie la ameliorareasimptomatologiei sincopei. În sincopa asociată ischemieimiocardice, tratamentul farmacologic şi/sau revascularizareasunt strategiile adecvate în cele maimulte cazuri. Pe ce altă parte, când sincopa se datoreazăhipertensiunii pulmonare primitive sau cardiomiopatieirestrictive, de multe ori este imposibilă amelioareaadecvată a condiţiei de bază. Alte cauze maipuţin frecvente de sincopă includ obstrucţia tractuluide umplere al ventricolului drept la pacienşii cu stenozămitrală, obstrucţia tractului de ejecţie al ventricululuidrept, şuntul drept sau stâng secundar stenozeipulmonare sau hipertensiunea pulmonară.3.4 Sincopa inexplicabilă la pacienţii curisc crescut de moarte cardiacă subităLa pacienţii cu risc crescut de MCS se justifică un tratamentspecific bolii pentru a reduce riscul mortalităţiişi a evenimentelor ameninţătoare de viaţă, chiar dacămecanismul sincopei nu este cunoscut sau suficientexplicat la sfârşitul unei investigaţii. La aceşti pacienţiscopul tratamentului este reducerea riscului mortalităţii.Trebuie reţinut faptul că în ciuda unui tratament specificeficient al bolii de bază, pacienţii prezintă în continuareriscul reapariţiei sincopei. De exemplu, pacientultratat cu un ICD poate prezenta în continuarelipotimii deoarece tratamentul este adresat doar MCSşi nu cauzei principale a sincopei. O analiză a studiuluiSCD-HeFT 50 (Sudden Cardiac Death in Heart FailureTrial) a arătat că un ICD nu protejează pacienţii de recurenţasincopei în comparaţie cu cei trataţi cu amiodaronăsau placebo. Aceasta implică identificarea precisăa mecanismului sincopei şi tratamentul cât maispecific.3.4.1 Cardiomiopatii ischemice şi nonischemicePacienţii cu boală coronariană acută sau cronică şifracţie de ejecţie a ventricolului stâng redusă au unrisc crescut al mortalităţii. Aceasta necesită o evaluare


48 Ghidurile ESCa ischemiei şi, dacă este indicată, revascularizarea. Cutoate acestea, evaluarea aritmiei, inclusiv studiulelectrofiziologic cu stimulare ventriculară precoce,poate fi în continuare necesară deoarece în cazul uneiaritmii ventriculare maligne, substratul nu poate fimereu ameliorat prin revascularizare. Pacienţii cuinsuficienţă cardiacă şi cu indicaţie de implantare deICD conform ghidurilor curente, ar trebui să beneficiezede implantarea ICD-ului înaintea şi independentde evaluarea mecanismului sincopei. Acest lot include,de exemplu, pacienţii cu cardiomiopatie ischemică saudilatativă şi fracţie de ejecţie a VS scăzută (de la 5 ani înaintea evaluării) şi cei cuistoric tipic de sincopă vasovagală au un risc scăzut deMCS 193 . Cu toate acestea, pe lângă autolimitarea aritmieiventriculare, multe alte mecanisme pot cauzasincopa în cardiomiopatia hipertrofică, incluzând tahicardiasupraventriculară, obstrucţia severă a tractuluide ejecţie, bradiaritmia, tensiunea arterială scăzută lapracticarea unui efort şi sincopa reflexă. Prezenţa sauabsenţa altor factori de risc ai SCD precum istoriculfamilial de SCD, tahicardia ventriculară frecventă nesusţinută,hipotensiunea din timpul efortului sau hipertrofiamarcată pot contribui la determinarea riscului.Studiile observaţionale au demonstrat că terapiaICD este eficientă la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică,cu risc crescut 71,72 .3.4.3 Cardiomiopatia/displazia aritmogenăde ventricul dreaptSincopa apare la aproximativ o treime din pacienţii cucardiomiopatie aritmogenică ventriculară dreaptămenţionată în centrele terţiare. Vârsta tânără, disfuncţiaextinsă a VD, implicarea VS, tahicardia ventricularăpolimorfă, potenţialele tardive, undele epsilon şiistoricul familial de SCD, în absenţa altor diagnostice,indică terapia cu ICD 71,72 . Într-un studiu multicentriccondus pe 132 de pacienţi pentru evaluarea impactuluiICD-ului în prevenirea MCS, pacienţii cu sincopăinexplicabilă au avut o intervenţie a ICD-ului de ~15%pe an, similară pacienţilor cu stop cardiac sau tahicardieventriculară cu tulburare hemodinamică 194 .3.4.4 Pacienţii cu boală electrică primarăSincopa inexplicabilă este ameninţătoare la pacienţiicu canalopatii ereditare. Un ICD este indicat cuprecauţie atunci când nu sunt alte diagnostice saucând tahiaritmia ventriculară nu poate fi exclusă ca şicauză a sincopei. Cu toate aceste, mecanismul sincopeipoate fi heterogen, datorat fie aritmiilor ameninţătoarede viaţă fie unor cauze benigne, precumcea reflexă. În aceste condiţii, se pare că sincopa nureprezintă un risc major de evenimente cardiace ameninţătoarede viaţă şi are o sensibilitate mai scăzutădecât un stop cardiac documentat 52,53 . În sindromul deQT lung, în special la cei cu tipul 2 şi 3, numărul evenimentelorcardiace înainte de vârsta de 18 ani,intervalele QT foarte prelungite şi sexul feminin reprezintăun prognostic nefavorabil 195 . Pacienţii cu sindromBrugada cu un pattern ECG tip 1 au un prognosticmai nefavorabil decât cei cu tip 2 sau patern indusmedicamentos 52,140 . Utiltatea ICD-ului la pacienţii cusincopă este controversată dar este mai dezbătută lasupravieţuitorii stopului cardiovascular. În cel maimare studiu multicentric, 196 la 220 de pacienţi cu sindromBrugada şi ICD din care 18 (8%) cu istoric de stopcardiac şi 88 (40%) cu istoric de sincopă, frecvenţa şocuriloradecvate ale ICD-ului a fost de 22 şi respectiv10%, în timpul unei urmăriri medii pe o perioadă de 38± 27 luni.


49 Ghidurile ESCDeclanşarea ICD-ului la pacienţii cu sincopă afost similară cu cea la pacienţii asimptomatici. Într-unstudiu recent 197 care a evaluat prognosticul a 59 depacienţi cu sindrom Brugada trataţi cu ICD, nici unuldintre cei 31 de pacienţi cu sincopă nu a primit niciunşoc adecvat al ICD-ului de-a lungul unei urmăriri mediide 39 de luni,iar terapia adecvată a fost limitată lasupravieţuitorii stopului cardiac; în schimb, rata complicaţiilorglobale a fost ridicată.Cu toate acestea, diagnosticul diferenţial între formelebenigne şi maligne este în general foarte dificil în condiţiileunor boli ereditare bazate pe investigaţii convenţionale.În consecinţă, unii pacienţi necesită undiagnostic mai precis (de exemplu documentare prinsistem implantabil tip „loop recorder”) al mecanismuluisincopei, înainte de a iniţia terapia ICD, deşi dateleexistente actual sunt insuficiente pentru a constituiindicaţii clinice. Puţinele date disponibile în literaturădespre pacienţii cu sincopă şi sindrom de QT lung nupermit stabilirea unor indicaţii clinice.Recomandări: indicaţii pentru ICD la pacienţii cu sincopă inexplicabilă şi cu risc crescut de MCSIndicaţie clinică Clasă a Nivel deevidenţă b ObservaţiiLa pacienţii cu cardiomiopatie ischemică şi fracţie deejecţie a VS scăzută, sau insuficienţă cardiacă, terapiaICD este indicată conform ghidurilor pentru terapia deresincronizare cardiacă cu ICDLa pacienţii cu cardiomiopatie non-ischemică şi fracţiede ejecţie a VS sever deprimată sau insuficienţă cardiacă,terapia ICD este indicată conform ghidurilor curentepentru resincronizarea cardiacă cu ICDÎn cardiomiopatia hipertrofică, terapia ICD ar trebuiindicată la pacienţii cu risc crescut (vezi text)În cardiomiopatia VD, terapia ICD ar trebui indicată pacienţilorcu risc înalt (vezi text)În sindromul Brugada, terpia ICD ar trebui indicatăpacienţilor cu pattern spontan al ECG-ului tip IÎn sindromul de QT lung, terapia ICD alături de β-blocante,ar trebui indicată pacienţilor la riscLa pacienţii cu cardiomiopatie ischemică fără fracţie deejecţie a VS sever deprimată sau insuficienţă cardiacăşi răspuns negativ la stimularea electrică programată,terapia ICD poate fi indicată La pacienţii cu cardiomiopatie non-ischemică fărăfracţie de ejecţie a VS sever deprimată sau insuficienţăcardiacă, terapia ICD poate fi indicatăa Clasă de recomandare, b Nivel de evidenţăIIAAIIa C Dacă nu există risc seconsiră ILRIIa C Dacă nu există risc seconsiră ILRIIa B În absenţa patternuluitip I, spontan, seconsideră ILRIIa B Dacă nu există risc seconsiră ILRIIb C ILR pentru a cercetacauza sincopeiinexplicabileIIb C ILR pentru a cercetacauza sincopeiinexplicabileICD – defibrilator cardiac implantabil (implantable cardioverter defibrillator); ILR=sistem implantabil tip „looprecorder” (implanted loop recorder); VS=ventricul stâng; VD=ventricul drept; ECG=electrocardiogramă;


50 Ghidurile ESCPartea 4. Aspecte speciale4.1 Sincopa la vârstniciCele mai frecvente cauze de sincopă la vârstnici sunthipotensiunea ortostatică, sincopa reflexă, în specialsindromul de sinus carotidian şi aritmiile cardiace198,199 . În cazul unui pacuent pot co-exista mai multeforme, ceea ce creează o dificultate în stabilirea diagnosticuluicorect. Spitalizarea datorată hipotensiuniiortostatice este mai frecventă odată cu înaintarea învârstă: 4.2% dintre pacienţii cu vârstă între 65-74 deani şi 30.5% dintre pacienţii mai vârstnici de 75 deani 57 . La pacienţii simptomatici, 25% au hipotensiuneortostatică în relaţie cu vârsta; hipotensiunea ortostaticăeste în principal datorată medicamentaţiei şi a afibrilaţiei atriale primare sau secundare. Hipertensiuneasistolică din clinostatism este frecvent prezentăla pacienţii vârstnici cu hipotensiune ortostatică şicomplică tratamentul, deoarece majoritatea medicamentelorutilizate în tratamentul hipotensiunii ortostaticeagravează hipertesiunea din clinostatism şivice-versa.Sindromul de sinus carotidian cardioinhibitoreste cauza simptomatologiei la aproximativ 20% dintrepacienţii vârstnici cu sincopă. Forma vasodepresoare ahipersensibilităţii sinusului carotidian este la fel defrecventă 198 , dar rolul acesteia în sincopă este multmai puţin cunoscut.Evaluarea diagnosticăUrmărind un algoritm standardizat, un diagnostic precispoate fi obţinut la >90% dintre pacienţii vârstnici cusincopă 199 .Unele aspecte ale anamnezei, care pot fi dificilde obţinut, sunt necesare pentru pacienţii vârstnici.Sincopa matinală sugerează hipotensiune ortostatică.O treime din pacienţii cu vârstă mai mare de 65 de aniiau trei sau mai multe medicamente care pot contribuila declanşarea sincopei. Sistarea administrării acestorareduce recutenţa sincopelor şi căderile 200 . Istoriculmedicamentaţiei trebuie să includă relaţionarea temporalăcu debutul sincopei. Anamneza trebuie să includăcomorbidităţile, asocierea cu fragilitatea fizică şidizabilităţile locomotorii.Mersul, echilibrul instabil şi reflexele de protecţielente sunt prezente la 20-50%dintre vârstnicii comunităţilorlocale. În aceste circumstanţe, modificările hemodinamicemoderate, insuficiente să cauzeze sincopa,pot cauză însă căderile. Astfel, este importantăobţinerea de informaţii despre eveniment de la unmartor ocular, care în până la 60 % din cazuri nu esteprezent 200 .Insuficienţa cognitivă este prezentă la 5%dintre persoanele peste 65 de ani şi 20 % la persoanlepeste 80 de ani. Acest aspect poate reduce capacitateapacienţilor de a-şi aminti căderea şi sincopa 40 .Statusul cognitiv trebuie determinat alături de circumstanţelesociale, evenimentele dăunătoare, impactulevenimentelor asupra nivelului de încredere şi capacitateade a realiza activităţi zilnice de rutină.Evaluare iniţială determină un diagnostic cert într-oproporţie mai scăzută decât la tineri deoarece simptomatologiasugestivă de sincopă vasovagală este maipuţin frecventă la pacienţii vârstnici 40,198 . Evaluareasistemului autonum (masajul sinusului carotidian,tesul tilt) poate fi necesară.Evaluarea sistemului locomotor şi neurologic, inclusivstudierea mersului şi a echilibrului, este utilă. Dacă sesuspectează afectarea cognitivă, ar trebui realizatăExaminarea Statusului Mini-Mental (MMSE). Altfel,examinarea clinică şi metodele de diagnostic suntidentice cu cele practicate la pacienţii tineri cu excepţiamasajului de sinus catotidian în clino şi ortostatism,ca metodă pimară de evaluare.Mai jos sunt prezentate unele aspecte importanteale testărilor şi utilizării aparaturii la pacienţii vârstnici: hipotensiunea ortostatică nu este întotdeaunareproductibilă la vârstnici (mai ales cea indusămedicamentos sau în relaţie cu vârsta).Astfel,evaluarea tensiunii arteriale din ortostatismtrebuie repetată de preferabil matinal şi/sauimediat dupa sincopă. Masajul sinusului carotidian este important derealizat chiar dacă hipersensibilitatea non-specificăa sinusului carotidian nu este frecventînsoţită de sincopă. În evaluarea sincopei reflexe la pacienţii vârstnici,testul tilt este bine tolerat şi oferă rezultatepozitive similare cu cele observate la pacienţiitineri, în special după provocarea cunitroglicerină. Înregistrările tensiunii arteriale în ambulator,pe 24 de ore pot fi utile dacă se suspecteazătensiune arterială instabilă. (de exemplu medicamentossau postprandial).


51 Ghidurile ESCDatorită frecvenţei crescute a aritmiilor, unsistem „loop recorder” poate fi util la pacienţiivârstnici cu sincopă inexplicabilă 108,119,120 .Evaluarea vârstnicilor fragiliA fi bătrân nu este o contraindicaţie de evaluare şi tratament.Cu toate acestea, la pacienţii fragili, evaluareariguroasa depinde de compolianţa pentru teste şi deprognostic. Evaluarea vârstnicilor independenţi, mobili,cu status cognitiv normal se realizează identic cucea a pacienţilor tineri.Măsurătorile tensiunii arteriale ortostatice,masajul sinusului carotidian şi testul tilt sunt bine tolerate,chiar şi la pacienţii fragili cu afectarea statusuluicognitiv.Factorii de risc multiplii sunt mai frecvenţi lapacienţii vârstnici fragili şi diferenţierea căderilor desincopă poate fi dificilă. Într-un studiu recent, pacienţiivârstnici simptomatici cu afectare cognitivă au avut omedie de cinci factori de risc pentru sincopă sau cădere57 . Există unele dovezi care susţin că modificareafactorilor de risc cardiovascular pentru sincopă/căderereduce incidenţa evenimentelor secundare la pacienţiifragili, chiar şi la cei cu demenţă, dar nu şi la cei instituţionalizaţi201 . Influenţa hipotensiunii şi a aritmieiasupra declinului cognitiv la pacienţii cu demenţă rămâneîncă necunoscută 58 .4.2 Sincopa la copiiEvaluarea diagnosticăEvaluarea diagnostică la copii este similară celei de laadulţi. Sincopa reflexă este etiologia principală, dar încazuri rare, sincopa poate să fie manifestarea unoraritmii ameninţătoare de viaţă sau a unor anomaliistructurale. Sincopa trebuie de asemenea diferenţiatăde epilepsie şi de pseudo-sincopa psihogenică, caresunt rare sau importante în pierderea tranzitorie aconştienţei la copiiDouă situaţii speciale 202 apar în copilărie: Atacurile reflexe sincopale (numite şi convulsiireflexe anoxice sau opriri ale respiraţiei cu paliditate)provocate de un stimul scurt neplăcut,sunt cauzate de inhibiţia cardiacă mediatăvagal. Pierderile tranzitorii ale conştienţei cu apneehipoxică (numită oprirea cianotică a respiraţiei)sunt caracterizate prin oprirea expiraţieiîn timpul plânsului, conducând la cianozăşi de obicei pierderea temporară a conştienţei.Anamneza personală şi familială şi ECG-ul standardsunt importante în diferenţierea sincopei reflexebenigne (ce include convulsiile reflexe anoxice sauopririle respiraţiei) de alte cauze. Dacă istoricul familialeste sugestiv, ar trebui considerate de primă intenţie,cauze genetice ale tulburărilor electrice. Unii copiicu sincopă reflexă au un istoric familial 203 sugestiv cu ogenetică neînţeleasă. La pacienţii cu un istoric tipic desincopă reflexă, examenul fizic normal şi ECG-ul suntîn general suficiente pentru a opri investigaţiile. Testultilt pare a avea rezultate înalt fals-pozitive şi fals-negativeşi trebuie utilizat cu precauţie pentru identificareapacienţilor cu sincopă reflexă. S-a raportat o frecvenţăcrescută a lipotimiilor la copii şi adolescenţi(40%) întimpul testului tilt după ce s-a fixat o linie venoasă.Atâta timp cât protocoalele testului tilt frecvent utilizatela adulţi pot să nu aibă o specificitate adecvată laadolescenţi, un studiu în care s-a utilizat un test tilt cudurată de 10 minute la 60 sau 70° a evidenţiat o specificitate>85% 204 .La pacienţii tineri, sincopa poate să fie rar manifestareainiţială a unei condiţii neobişnuite dar ameninţătoarede viaţă, cum ar fi sindromul de QT lung,sindromul Kearns-Sayre (oftalmoplegie externă şi bloccardiac progresiv), sindromul Brugada, tahicardia ventricularăpolimorfă catecolaminergică, sindromulWPW, cardiomiopatia aritmogenică a VD, cardiomiopatiahipertrofică, hipertensiunea pulmonară, miocardită,aritmia instalată după repararea unui defect cardiaccongenital sau originea anormală a arterelor coronare.Unele detalii ale anamnezei pot sugera originea cardiacăşi necesită o evaluare cardiacă amplă: Antecedente heredo-colaterale: MCS la


52 Ghidurile ESCrea pacemaker-urilor nu este indicată datorită naturiibenigne şi tranzitorii a sindromului 205 .Rezumând, punctele cheie în evaluarea sincopei în pediatriesunt următoarele: Sincopa în copilărie este comună, marea majoritatefiind de origine reflexă, şi doar puţineavând drept cauză o condiţie ameninţătoarede viaţă. Diferenţierea cauzelor benigne şi grave esterealizată în primul rând prin obţinerea uneianamneze corespunzătoare, examen fiziccomplet şi ECG. Baza terapiei pacienţilor tineri cu sincopă reflexăinclude educaţie şi convingere.4.3 Condusul autovehiculelor şi sincopaÎntr-un raport 206 privind 104 pacienţi, 3% dintre cei cusincopă au menţionat apariţia acesteia în timpul condusului;doar 1% au comis accidente. Dintre cei sfătuţisă nu conducă, doar 9% au urmat indicaţiile. La pacienţiicu aritmii ameninţătoare de viaţă înscrişi înstudiul AVID 207, simptomele sugestive ale tahiartimieiau apărut frecvent în timpul condusului, dar eraupuţin probabile să ducă la comiterea unui accident(0.4% pe pacient/an). Probabilitatea unui accident eramai mică decât media anuală în cadrul populaţieigenerale şi era independentă de durata abstinenţei dela condus. Un studiu recent 208 a oferit informaţii petermen lung despre recurenţa sincopei la pacienţii ceprezentau sincope pe perioada şofatului. Printre cei3877 de pacienţi evaluaţi pentru sincopă, 380 (9.8%)au prezentat sincopă în timpul condusului, cauzată celmai frecvent printr-un mecanism reflex (37%) sauaritmie cardiacă (12%). Recurenţa sincopei în timpulcondusului s-a produs la doar 10 pacienţi. Probabilitateacumulată de recurenţă a sincopei în timpulcondusului a fost de 7% în 8 ani. Frecvenţa totală erecurenţei sincopei şi supravieţuirea pe termen lung înlotul conducătorilor de autoturisme a fost comparabilăcu cea a pacienţilor ce nu prezentau sincope întimpul condusului. Riscul accidentelor datorate sincopei(0.8% /an) a fost semnificativ scăzut în comparaţiecu cel al adolescenţilor (16-24 de ani) şi al şoferiloradulţi (grupuri de risc crescut pentru accidente).Ghidurile ESC din 2004 despre sincopă precizau recomandriprivind condusul şi sincopa 1 . Acest Grup deLucru beneficiază de o publicaţie relevantă 208 . Datelesugerează că riscul accidentelor rutiere la persoanelecu antecedente sincopale nu este diferit de cel al persoanelorsănătoase. Recent au fost publicate indicaţiispecifice despre condus la pacienţii cu ICD 209 . Prezenţasincopei în timpul şofatului nu ar trebui să modificeevaluarea clinică.


53 Ghidurile ESCAritmii cardiaceRecomandări privind condusul la pacienţii cu sincopăDiagnostic Lotul 1 (şoferi particulari) Lotul 2 (şoferi profesionali)Aritmii cardiace, tratamentmedicamentosDupă stabilirea cu succes a tratamentuluiadecvatDupă stabilirea cu succes a tratamentuluiadecvatImplantare de pacemaker După o săptămână După stabilirea modului adecvatAblaţie transcateter cu succesImplant ICDSincopă reflexăDupă stabilirea cu succes a tratamentuluiadecvatÎn general de risc scăzut, resticţii înraport cu indicaţiile curenteDupă stabilirea pe termen lung a succesuluiRestricţie permanentăUnică/uşoară Nu sunt restricţii Nu sunt restricţii decât dacă a apărut întimpul unor activităţi cu risc crescut*Recurentă şi severă* După controlarea simptomelor Resticţie permanentă dacă nu fost stabilitun tratament adecvatSincopă inexplicabilăNu sunt restricţii în absenţa simptomelorprodromale, apariţiei sincopei în timpulcondusului sau prezenţei bolilor cardiacestructurale severeDupă diagnosticare şi stabilirea uneiterapii adecvate.Lotul 1: şoferii particulari de motociclete, autoturisme şi alte vehicule de dimensiuni mici cu sau fără ataşament. Lotul2: şoferi profesionişti de vehicule cu un tonaj mai mare de 3.5 t sau vehicule de transport persoane (>8 persoane pescaune excluzând şoferul).Şoferii taxi-urilor, ambulanţelor şi al altor vehicule de categorie intermediară între şoferulparticular şi cel vocaţional, trebuie să respecte legislaţiile locale.*Sincopa mediată nervos este definită ca severă dacă apare foarte frecvent sau în timpul unei activităţi cu risc înaltsau se repetă sau e imprevizibilă la pacienţii cu risc înalt (vezi Partea a 3-a, tratament)Partea 5. Detalii organizatorice5.1 Managementul sincopei în medicinade familieSincopa este un fenomen comun în practica generală(Figura 6) 26,28 . Sincopa vasovagală tipică recurentăeste cel mai comun diagnostic bazat pe o anamnezăcompletă şi detalierea contextului evenimetului. Majoritateaacesor lipotimii pot fi diagnosticate de mediculde familie şi necesită doar încurajare. Este recomandatăcercetarea simptomelor alarmante: sincopăîn timpul efortului, sincopă în poziţia culcat, absenţafactorilor externi, istoric familial de MCS sau recuperarelentă în urma sincopei (Tabelul 9 şi 10).Dacă diagnosticul rămâne incert şi există riscul unorconsecinţe periculoase, atunci pacientul trebuie să seadreseze unui cardiologist, internist, neurolog, psiholog/psihiatrusau sau unei instituţii specializate dacăeste disponibilă.5.2 Managementul sincopei în Unitateade Primiri UrgenţeEvaluarea sincopei în Departamentul de Urgenţe s-amodificat de la încercările de a stabili un diagnostic alcauzei sincopei până la a stabili riscul acesteia cuurmătoarele indicaţii (Tabelul 8):i. recunoaşterea pacienţilor cu condiţiiameninţătoare de viaţă şi internarealor;ii. recunoaşterea pacienţilor cu risc scăzutşi dispensarizarea lor către serviciilocale;iii. recunoaşterea celor care nu necesităevaluări şi tratamente ulterioare; 210 şi


54 Ghidurile ESCiv. alegerea timpului şi condiţiilor de reevaluarea pacienţilor cu rezultate iniţialeneconcludente.5.3 Unitatea de management a sincopei(T-LOC)Deşi au fost publicate mai multe ghiduri, strategiileactuale de evaluare a pierderii tranzitorii a conştienţeisuspectată a fi sincopă, variază între medici şi clinici.Aceasta determină o utilizare neadecvată a metodelorde diagnostic şi o diagnosticare greşită a episoadelor.Acest comitet de experţi în sincopă considerăcă o strategie structurată adoptată fie într-o instituţiededicată sincopei fie într-un serviciu multidisciplinar,este optimă pentru calitatea serviciului oferit. Maimult, se poate realiza o îmbunătăţire a metodelor dediagnostic şi a cost-eficienţei (costul pentru un diagnosticcert).5.3.1 Modele existente de unităţi demanagement a sincopei (pierdereatranzitorie a conştienţei)Modelele de îmgrijire medicală variază de la o unitate„one site-one stop” la un serviciu multidisciplinar cumai mulţi specialişti pentru managementul sincopei.Serviciul de Acces Rapid pentru Sincopă şi Căderi(FASS) implementat de grupul Newcastle, oferă unacces rapid, o abordare multidisciplinară, bazată pealgoritmi standardizaţi, referinţe pentru pacienţii detoate vârstele cu sincopă sau căderi, dar şi o asistenţăadiţională în evaluarea pacienţilor vârstnici cu acesteprobleme multiple. FASS are o gamă largă de teste tilt,monitotizare a tensiunii arteriale şi echipament demonitorizare în ambulator ca şi psihoterapie, terapieocupaţională şi asistenţă medicală specializată. Toţipacienţii sunt supuşi iniţial unei examinări completede către un specialist, geriatru sau medic generalist cuspecialitate în sincopă şi căderi şi apoi sunt fie trataţiîn Serviciu sau sunt referiţi la colegi în asociere cuServiciul din cadrul departamentelor de neurologie,neurofiziologie, cardiologie sau chirurgie ORL, în funcţiede simptomele şi rezultatele evaluării iniţiale. Acestgrup s-a dovedit a reduce cheltuielile din cadrul sistemuluisanitar. Economia a fost atribuită unei combinaţiide factori - scăderea numărului de reinternări,acces rapid la facilităţile diurne pentru membrii Departamentuluide Urgenţe şi a medicilor din comunitate şireducerea numărului de evenimente datorită strategiilorde tratament adecvate şi ţintite pe sincopă şi căderi64 .Asistenţa Manchester este un model de Unitatepentru pierderea tranzitorie a conştienţei undecardiologiştii (cu interes pentru sincopă) şi neurologiştii(cu interes pentru epilepsie) au creat un serviciumultidisciplinar pentru evaluarea de ansamblu a pierderiitranzitorii a conştienţei cu accent pe diagnosticuldiferenţial dintre sincopă, epilepsie şi episoadele psihogenice212 .Un studiu randomizat, unicentric 213 a evidenţiat că oUnitate Observaţională de Sincopă în cadrul Departamentuluide Urgenţă, cu resurse adecvate şi colaboraremultidisciplinară, ar putea îmbunătăţii diagnosticarea,reduce rata internărilor şi obţine un rezultatfavorabil în urmărirea pe termen lung a supraviţuirii şirecurenţei sincopei. După o evaluare iniţială pacienţiiau fost urmăriţi telemetric 6 ore, le-au fost verificateorar semnele vitale şi tensiunea arterială ortostatică şili s-a efectuat ecocardiogramă celor cu ECG anormalsau examinare cardiovasculară anormală. Testarea tilt,masajul sinusului carotidian şi consultul electrofiziologicerau disponibile medicilor din Departametul deUrgenţe. După completarea evaluării sincopei, dacăpacientul nu a fost internat, se poate stabili întâlnireapentru urmărirea pacienţilor pe termen lung.Modelul adoptat de unele spitale din Italiaeste o Unitate de Management a Sincopei condusă decardiologi din cadrul Departametului de Cardiologie cupersonal dedicat. Pacienţii îngirjiţi în această unitateau parte de un acces preferenţial la toate celelalte facilităţidin cadrul departamentului incluzând internareala Secţia de Terapie Intensivă. Pacienţii sunt trimişicătre aceste Unităţi de la Departamentul deUrgenţă şi de la clinicile private, dar personalul unităţiinu este de obicei implicat în evaluarea iniţială a pacientului.În cadrul EGSYS 2 32,131 (Evaluation of Guidelinesin Syncope Study) implementarea acestei practicia fost facilitată de software-ul pentru luarea deciziilorbazat pe Ghidurile ECG, un medic desemnat pentruevaluarea sincopei şi un supraveghetor central. În 19spitale din Italia, aceşti cercetători au demonstrat că78% dintre pacienţii înscrişi în studiu au urmat evaluareaconform ghidurilor rezultând într-o reducere aratei spitalizării (39% vs. 47%), o durată mai scurtă despitalizare (7.2±5.7 vs. 8.1±5.9 zile) şi un număr maiscăzut de teste efectuate per pacient (media 2.6%vs.3.4%) comparativ cu controalele anterioare. Mai mulţipacienţi cu îngrijire standardizată cu avut ca diagnosticsincopa reflexă (65% vs. 46%) şi cea ortostatică (10%vs. 6%). Costul mediu per pacient şi cel mediu perdiagnostic au fost cu 19% şi 29% mai reduse în lotul depacienţi trataţi standardizat.


55 Ghidurile ESC5.3.2 Model propusModelul îngrijirii medicale ar trebui să fie cât maiaproape de practicile şi resursele existente. Sursele dereferinţă, screeningul dinaintea prezentării la Unitateşi vârsta de prezentare sunt aspecte care influenţeazămodul de îngrijire.Referirea poate să fie direct de la medicii de familie,Departametul de Urgenţă, secţiile cu pacienţi criticisau de la instituţii sociale, după screening şi stabilireariscului (Figura 7,Tabelul 10). În general, jumătatedintre pacienţii cu pierdere tranzitorie a conştienţeisunt trimişi către Unitatea pentru Sincopă pentru diagnosticareşi/sau terapie. 32,131ObiectiveOrice asistenţă a sincopei (pierdere tranzitorie a conştienţei)trebuie să atingă următoarele obiective: Asigurarea unei evaluări bazată pe ghiduri apacienţilor simptomatici pentru a stabili risculacestora, şi apoi stabilirea unui diagnosticetiologic concret şi evaluarea prognosticului. Medicii responsabili de conducerea unităţilorde sincopă stabilesc managementul celor cetrebuie să beneficieze de tratament şi dacăeste necesar al celor ce trebuiesc urmăriţi petermen lung.Ei realizează testele de laboratorde bază şi au acces preferenţial la spitalizare,evaluări şi proceduri terapeutice. Reducerea spitalizărilor. Majoritatea pacienţilorpot fi investigaţi de la distanţă. Stabilirea unor standarde de excelenţă împreunăcu recomandările pentru sincopă.fie implicat complet sau în cea mai mare parte în managementulacestor unităţi şi ar trebui să interacţionezecu alte peroane interesate din cadrul spitalului şi comunităţii.EchipamentulEchipamentul de bază cuprinde: electrocardiografe,monitoare pentru înregistrarea tensiunii arteriale,masă pentru testul tilt, sisteme de monitorizare ECGexterne şi interne, înregistrarea tensiunii arteriale înambulator pe 24 de ore şi testarea sistemului autonom.Unităţile ar trebui să aibă acces preferenţial laecocardiografie, studii electrofiziologice, angiografiecoronariană, test de efort şi, când se impune, CT, RMNşi EEG. Pacienţii ar trebui să aibă facilităţi pentru internarepentru terapii speciale: implantare de pacemakersau defibrilator, ablaţie transcateter, etc.Puncte cheie ale terapiei standardizate: O strategie structurată adoptată fie într-o instituţiededicată sincopei sau într-un serviciumultidisciplinar - este indicată pentru evaluareaglobală a pacienţilor cu pierdere tranzitoriea conştienţei. Referirea poate să fie direct de la: medicii defamilie, departamentul de urgenţă, secţiile cupacienţi critici sau instituţii sociale. Obiective sunt: asigurarea unei îngrijiri medicalecontinue, reducerea spitalizărilor inadecvateşi stabilirea unor standarde de excelenţăîn cadrul clinicilor. Experienţa şi practica în punctele cheie alecardiologiei, neurologiei, medicinii de urgenţăsau geriatriei sunt adecvate.Suprapunerea aptitudinilor profesionale în Unităţile deSincopă. Nu este adecvată o atitudine categorică privindinstruirea personalului responsabil de unitatea desincopă. Într-o singură unitate, suprapunerea aptitudinilorprofesionale va depinde de specialitatea mediculuiresponsabil. Cardiologii (cu interes pentru stimulareşi electrofiziologie), neurologii (cu interes pentrutulburările autonome şi epilepsie), medicii generalişti,interniştii şi geriatrii (cu interes în căderi şi cardiologiavârstnicilor) au condus astfel de unităţi fără a aveavreun model superior. Dacă referinţele provin de lacomunitate şi/sau Departametul de Urgenţă este necesarăo abordare interdisciplinarp mai complexă.Experienţa şi practica în punctele cheie ale cardiologiei,neurologiei, medicinei de urgenţă sau geriatrieisunt necesare alături de accesul la psihiatrie şi psihologieclinică. Personalul medical de bază ar trebui să


56 Ghidurile ESCBibiografie1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ,Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S,Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G,Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A,Wieling W; Task Force on Syncope, European Society ofCardiology. Guidelines on management (diagnosis andtreatment) of syncope—update 2004.Europace 2004;6:467–537.2. Thijs RD, Benditt DG, Mathias CJ, Schondorf R, Sutton R,Wieling W, van Dijk JG. Unconscious confusion—a literaturesearch for definitions of syncope and related disorders. ClinAuton Res 2005;15:35–39.3. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L,Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. NEngl J Med 2002;347:878–885.4. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ,Cohen MI, Ellenbogen KA, Epstein AE, Friedman P,Goldberger J, Heidenreich PA, Klein GJ, Knight BP,MorilloCA, Myerburg RJ, Sila CA; American Heart AssociationCouncils onClinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, CardiovascularDisease in theYoung, and Stroke; Quality of Care andOutcomes Research InterdisciplinaryWorking Group;American College of Cardiology Foundation; Heart RhythmSociety. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation ofsyncope. J AmColl Cardiol 2006;47:473–484.5. Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, van der VeldeEA, Roos RA. Transientloss of consciousness: the value ofthe history for distinguishing seizure fromsyncope. J Neurol1991;238:39–43.6. Stephenson J. Fits and Faints. Oxford: Blackwell ScientificPublications; 1990.41–57.7. van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagalsyncope? Clin Auton Res2008;18:167–169.8. Tea SH, Mansourati J, L’Heveder G, Mabin D, Blanc JJ.New insights into thepathophysiology of carotid sinussyndrome. Circulation 1996;93:1411–1416.9. Alboni P, Alboni M, Bertorelle G. The origin of vasovagalsyncope: to protect theheart or to escape predation? ClinAuton Res 2008;18:170–178.10. Mathias CJ, Mallipeddi R, Bleasdale-Barr K. Symptomsassociated with orthostatichypotension in pure autonomicfailure and multiple system atrophy.J Neurol 1999;246:893–898.11. Naschitz J, Rosner I. Orthostatic hypotension:framework of the syndrome. PostgradMed J 2007;83:568–574.12. Consensus statement on the definition of orthostatichypotension, pure autonomicfailure, and multiple systematrophy. J Neurol Sci 1996;144:218–219.13. Wieling W, Krediet P, van Dijk N, Linzer M, TschakovskyM. Initial orthostatichypotension: review of a forgottencondition. Clin Sci (Lond) 2007;112:157–165.14. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A,Solano A, Puggioni E,Carasca E. Lower limb and abdominalcompression bandages prevent progressiveorthostatichypotension in the elderly. A randomized placebocontrolledstudy.J Am Coll Cardiol 2006;48:1425–1432.15. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatichypotension: a frequent cause oforthostatic intolerance.Neurology 2006; 67:28–32.16. Verheyden B, Gisolf J, Beckers F, Karemaker JM,Wesseling KH, Aubert A,Wieling W. Impact of age on thevasovagal response provoked by sublingualnitroglycerine inroutine tilt testing. Clin Sci (Lond) 2007;113:329–337.17. Grubb BP, Kosinski DJ, Boehm K, Kip K. The posturalorthostatic tachycardiasyndrome: a neurocardiogenicvariant identified during head-up tilt tabletesting. PacingClin Electrophysiol 1997;20:2205–2212.18. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Leather RA, Kim YH. Syncopeassociated with supraventriculartachycardia: an expressionof tachycardia or vasomotor response?Circulation1992;85:1064–1071.19. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, OddoneD, Lolli G, Bottoni N.Role of autonomic reflexes in syncopeassociated with paroxysmal atrial fibrillation.J Am CollCardiol 1993;22:1123–1129.20. Ebert SN, Liu XK, Woosley RL. Female gender as a riskfactor for drug-inducedcardiac arrhythmias: evaluation ofclinical and experimental evidence. J WomensHealth1998;7:547–557.21. Zareba W, Moss AJ, Le Cessie S, Locati EH, Robinson JL,Hall WJ, Andrews ML.Risk of cardiac events in familymembers of patients with Long QT syndrome. J Am CollCardiol 1995;26:1685–1691.22. Lombroso CT, Lerman P. Breathholding spells (cyanoticand pallid infantilesyncope). Pediatrics 1967;39:563–581.23. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope inchildren and adolescents.Heart 2004;90:1094–1100.24. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK,Wieling W. Prevalence andtriggers of syncope in medicalstudents. Am J Cardiol 2003;91:1006–1008.25. Serletis A, Rose S, Sheldon AG, Sheldon RS. Vasovagalsyncope in medical studentsand their first-degree relatives.Eur Heart J 2006;27:1965–1970.26. Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, Shen WK, Reitsma J,Linzer M, WielingW,Kaufmann H. Epidemiology of reflexsyncopeClin Auton Res 2004;14(Suppl 1): i9–i17.27. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma J, Linzer M,WielingW, van Dijk N. Lifetimecumulative incidence ofsyncope in the general population: a study of 549Dutchsubjects aged 35–60 years. J Cardiovasc Electrophysiol2006;17:1172–1176.28. Olde Nordkamp LAR, van Dijk N, Ganzeboom KS,Reitsma JB, Luitse JSK,Dekker LRC, Shen WK, Wieling W.Syncope prevalence in the ED comparedto that in thegeneral practice and population: a strong selection process.Am J Emerg Med 2009;27:271–279.29. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope


57 Ghidurile ESCin clinical practice.Implementation of a simplified diagnosticalgorithm in a multicentre prospectivetrial—the OESIL 2study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio).Eur Heart J 2000;21:935–940.30. Blanc JJ, L’Her C, Touiza A, Garo B, L’Her E, Mansourati J.Prospective evaluationand outcome of patients admitted for syncope over a 1 yearperiod. Eur Heart J2002;23:815–820.31. Blanc JJ, L’Her C, Gosselin G, Cornily JC, Fatemi M.Prospective evaluation of an educational programme forphysicians involved in the management of syncope.Europace 2005;7:400–406. Page 36 of 41 ESC GuidelinesDownloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest onAugust 17, 201032. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, Giada F, Lagi A,Ungar A, Ponassi I, Mussi C, Maggi R, Re G, Furlan R, RovelliG, Ponzi P, Scivales A. A new management of syncope:prospective systematic guideline-based evaluation ofpatients referredurgently to general hospitals. Eur Heart J 2006;27:76–82.33. Crane SD. Risk stratification of patients with syncope inan accident and emergency department. Emerg Med J2002; 19:23–27.34. Disertori M, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Rizzon P,Santini M, Proclemer A, Tomasi C, Rossillo A, Taddei F,Scivales A, Migliorini R, De Santo T. Management ofpatients with syncope referred urgently to generalhospitals. Europace 2003;5:283–291.35. Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S,Rajeswaran A, Metzger JT, Lovis C, Unger PF, Junod AF.Prospective evaluation of patients with syncope: apopulation-based study. Am J Med 2001;111:177–184.36. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, Wieling W, Hammill SC,Shen WK. Prevalenceand clinical outcomes of patients with multiple potentialcauses of syncope. Mayo Clin Proc 2003;78:414–420.37. Kenny RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation,and treatment. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S74–S77.38. Romme JJ, van Dijk N, Boer KR, Dekker LR, Stam J,Reitsma JB, WielingW. Influence of age and gender on theoccurrence and presentation of reflex syncope. Clin AutonRes 2008;18:127–133.39. Del Rosso A, Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A.Relation of clinicalpresentation of syncope to the age of patients. Am J Cardiol2005;96:1431–1435.40. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification ofpatients with syncope. Ann Emerg Med 1997;29:459–466.41. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G,Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincopenel Lazio) Study Investigators. Development andprospective validation of a risk stratification system forpatients with syncope in the emergency department: theOESIL risk score. Eur Heart J 2003;24:811–819.42. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, DeSanto T, Menozzi C, Brignole M. Clinical predictors ofcardiac syncope at initial evaluation in patients referredurgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart2008;94:1620–1626.43. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T, Louis-Simonet M,Rajeswaran A, Kapoor WN. A risk score to predictarrhythmias in patients with unexplained syncope. AcadEmerg Med 2003;10:1312–1317.44. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G.Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule topredict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med2006;47:448–454.45. Middlekauff R, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA.Syncope in advanced heart failure; high risk of suddendeath regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol1993;21:110–116.46. Brembilla-Perrot B, Suty-Selton C, Beurrier D, Houriez P,Nippert M, de la Chaise AT, Louis P, Claudon O, AndronacheM, Abdelaal A, Sadoul N, Juillie`re Y. Differences inmechanism and outcomes of syncope patients withcoronary artery disease or idiopathic left ventriculardysfunction as assessed by electrophysiologic testing. J AmColl Cardiol 2004;44:594–601.47. Steinberg JS, Beckman K, Greene HL, Marinchak R, KleinRC, Greer SG, Ehlert F, Foster P, Menchavez E, Raitt M,Wathen MS, Morris M, Hallstrom A. Follow-up of patientswith unexplained syncope and inducible ventriculartachyarrhythmias:analysis of the AVID registry and AVIDsubstudy.Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators.J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:996–1001.48. Pezawas T, Stix G, Kastner J, Wolzt M, Mayer C, MoertlD, Schmidinger H. Unexplained syncope in patients withstructural heart disease and no documented ventriculararrhythmias: value of electrophysiologically guidedimplantable cardioverter defibrillator therapy. Europace2003;5:305–312.49. Olshansky B, Poole JE, Johnson G, Anderson J, HellkampAS, Packer D, Mark DB, Lee KL, Bardy GH; SCD-HeFTInvestigators. Syncope predicts the outcome ofcardiomyopathy patients: analysis of the SCD-HeFT study. JAm Coll Cardiol2008;51:1277–1282.50. Wehrens XH, Vos MA, Doevendans PA, Wellens HJ.Novel insights in the congenital long QT syndrome. AnnIntern Med 2002;137:981–992.51. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J,Brugada R, Corrado D, Gussak I, LeMarec H, Nademanee K,Perez Riera AR, Shimizu W, Schulze-Bahr E, Tan H, Wilde A.Brugada syndrome: report of the Second ConsensusConference: endorsed by the Heart Rhythm Society and theEuropean Heart Rhythm Association. Circulation2005;111:659–670.52. Giustetto C, Di Monte F, Wolpert C, Borggrefe M,


58 Ghidurile ESCSchimpf R, Sbragia P, Leone G, Maury P, Anttonen O,Haissaguerre M, Gaita F. Short QT syndrome: clinicalfindings and diagnostic–therapeutic implications. Eur HeartJ 2006;27:2440–2447.53. Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A,Ricci R, Sulke N, Wieling W. Indications for the use ofdiagnostic implantable and external ECG loop recorders.Europace 2009;11;671–687.54. Bartoletti A, Fabiani P, Bagnoli L, Cappelletti C,Cappellini M, Nappini G, Gianni R, Lavacchi A, Santoro G.Physical injuries caused by a transient loss of consciousness:main clinical characteristics of patients and diagnosticcontributionof carotid sinus massage. Eur Heart J 2008;29:618–624.55. Costantino G, Perego F, Dipaola F, Borella M, Galli A,Cantoni G, Dell’Orto S, Dassi S, Filardo N, Duca PG, MontanoN, Furlan R; STePS Investigators. Shortand long-termprognosis of syncope, risk factors, and role of hospitaladmission:results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope)study. J Am Coll Cardiol 2008;51:276–283.56. Ungar A, Mussi C, Del Rosso A, Noro G, Abete P, GhirelliL, Cellai T, Landi A, Salvioli G, Rengo F, Marchionni N,Masotti G. Diagnosis and characteristics of syncope in olderpatients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc2006;54:1531–1536.57. Linzer M, Pontinen M, Gold DT, Divine GW, Felder A,Brooks WB. Impairment of physical and psychosocialfunction in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991;44:1037–1043.58. Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R, Therelationship between health-related quality of life and thefrequency of spells in patients with syncope. J. Clin.Epidemiol 2000;53:1209–1216.59. van Dijk N, Sprangers M, Colman N, Boer K, Wieling W,Linzer M. Clinical factors associated with quality of life inpatients with transient loss of consciousness. J CardiovascElectrophysiol 2006;17:998–1003.60. van Dijk N, Sprangers MA, Boer KR, Colman N,WielingW, Linzer M. Quality of life within one year followingpresentation after transient loss of consciousness. Am JCardiol 2007;100:672–676.61. Brignole M, Disertori M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P,Pitzalis MV, Delise P, Puggioni E, Del Greco M, Malavasi V,Lunati M, Pepe M, Fabrizi D. On behalf of the Evaluation ofGuidelines in Syncope Study (EGSYS) group. Managementof syncope referred urgently to general hospitals with andwithout syncope units. Europace 2003;5:293–298.62. Ammirati F, Colaceci R, Cesario A, Strano S, Della ScalaA, Colangelo I, De Santo T, Toscano E, Ricci R, Santini M.Management of syncope: clinical and economic impact of aSyncope Unit. Europace 2008;10:471–476.63. Kenny RA, O’Shea D, Walker HF. Impact of a dedicatedsyncope and falls facility for older adults on emergencybeds. Age Ageing 2002;31:272–275.64. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Lagi A, Mussi C, RibaniMA, Tava G, Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A,Ammirati F, Scivales A, De Santo T. Standardized-carepathway vs. usual management of syncope patientspresenting as emergencies at general hospitals. Europace2006;8:644–650.65. Sun B Jr., Emond J, Comargo C Jr. Direct medical costs ofsyncope-related hospitalizations in the United States. Am JCardiol 2005;95:668–671.66. Wieling W, Ganzeboom KS, Krediet CT, Grundmeijer HG,Wilde AA, van Dijk JG. Initial diagnostic strategy in the caseof transient losses of consciousness: the importance of themedical history. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:849–854.67. Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML,Lee MA, Frenneaux M, Fisher M, Murphy W. Historicalcriteria that distinguish syncope from seizures. J Am CollCardiol 2002;40:142–148.68. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A,Dinelli M, Solano A, Bottoni N. Diagnostic value of history inpatients with syncope with or without heart disease. J AmColl Cardiol 2001;37:1921–1928.69. Croci F, Brignole M, Alboni P, Menozzi C, Raviele A, DelRosso A, Dinelli M, Solano A, Bottoni N, Donateo P. Theapplication of a standardized strategy of evaluation inpatients with syncope referred to three Syncope Units.Europace 2002;4:351–356.70. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H,Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R,Trusz-Gluza M; European Society of Cardiology; EuropeanHeart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacingand cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J2007;28:2256–2295.71. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, KnightBP, Lauer MS, Maron BJ, Page RL, Passman RS, Siscovick D,Stevenson WG, Zipes DP; American Heart Association;American College of Cardiology Foundation; HeartRhythm Society. American Heart Association/AmericanCollege of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Societyscientific statement on noninvasive risk stratificationtechniques for identifying patients at risk for sudden cardiacdeath: a scientific statement from the American HeartAssociation Council on Clinical Cardiology Committee onElectrocardiography and Arrhythmias and Council onEpidemiology and Prevention. Circulation 2008;118:1497–1518.72. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, ChaitmanB, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ,Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, PrioriSG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW,Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M,Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SCJr, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA,Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B;American College of Cardiology; AmericanHeart Association Task Force; European Society ofCardiology Committee for ESC Guidelines Page 37 of 41


59 Ghidurile ESCDownloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest onAugust 17, 2010 Practice Guidelines; European HeartRhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC2006 guidelines for management of patients withventricular arrhythmias and the prevention of suddencardiac death: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Forceand the European Society of Cardiology Committee forPractice Guidelines. Europace 2006;8:746–837.73. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd,Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G,Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL,Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO,Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE,Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF,Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG,Lytle BW, Nishimura RA, Ornato JP, Page RL, Riegel B,Tarkington LG, Yancy CW ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines forDevice-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: areport of the American College of Cardiology/ AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002Guideline Update for Implantationof Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices)developed in collaboration with the American Associationfor Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J AmColl Cardiol 2008;51:e1–e62.74. Puggioni E, Guiducci V, Brignole M, Menozzi C, OddoneD, Donateo P, Croci F, Solano A, Lolli G, Tomasi C, Bottoni N.Results and complications of the carotid sinus massageperformed according to the ‘methods of symptoms’. Am JCardiol2002; 89:599–560.75. Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA.Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic olderpersons: implications for diagnosis of syncope and falls.Arch Intern Med 2006;166:515–520.76. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G.Long-term outcome of paced and non paced patients withsevere carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992;69:1039–1043.77. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, Wahrborg P.Less syncope and milder symptoms in patients treated withpacing for induced cardioinhibitory carotid sinus syndrome:a randomized study. Europace 2007;9:932–936.78. Menozzi C, Brignole M, Lolli G, Bottoni N, Oddone D,Gianfranchi L, Gaggioli G. Follow-up of asystolic episodes inpatients with cardioinhibitory, neurally mediated syncopeand VVI pacemaker. Am J Cardiol 1993;72:1152–1155.79. Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M,Sutton R, Moya A, Giada F, Orazi S, Grovale N.Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts anasystolic mechanism of spontaneous neurally-mediatedsyncope. Europace2007;9:563–567.80. Munro NC, McIntosh S, Lawson J, Morley CA, Sutton R,Kenny RA. The incidence of complications after carotid sinusmassage in older patients with syncope. J Am Geriatr Soc1994;42:1248–1251.81. Davies AG, Kenny RA. Frequency of neurologiccomplications following carotid sinus massage. Am J Cardiol1998;81:1256–1257.82. Smit AAJ, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Topicalreview. Pathophysiological basis of orthostatic hypotensionin autonomic failure. J Physiol 1999;519:1–10.83. Accurso V, Winnicki M, Shamsuzzaman AS, Wenzel A,Johnson AK, Somers VK. Predisposition to vasovagalsyncope in subjects with blood/injury phobia. Circulation2001;104:903–907.84. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Oddone D, Lolli G,Bertulla A. Neurally mediated syncope detected by carotidsinus massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome.Am J Cardiol 1991;68:1032–1036.85. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: auseful test for investigating unexplained syncope. Lancet1986;1:1352–1355.86. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, Kapoor WN, KuglerJ, Lerman BB, Maloney JD, Raviele A, Ross B, Sutton R, WolkMJ, Wood DL. Tilt table testing for assessing syncope.American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol1996;28:263–275.87. Morillo CA, Klein GJ, Zandri S, Yee R. Diagnostic accuracyof a low-dose isoproterenol head-up tilt protocol. Am HeartJ 1995;129:901–906.88. Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F, Brignole M, Del RossoA, Foglia Manzillo G, Menozzi C, Raviele A, Sutton R. ‘TheItalian Protocol’: a simplified head-up tilt testingpotentiated with oral nitroglycerin to assess patients withunexplained syncope. Europace 2000;2:339–342.89. Parry SW, Gray JC, Baptist M, O’Shea D, Newton JL,Kenny RA. ‘Front-loaded’ glyceryl trinitrate-head-up tilttable testing: validation of a rapid first line tilt protocol forthe diagnosis of vasovagal syncope. Age Ageing2008;37:411–415.90. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick AP.Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have acardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000;36:181–184.91. Petersen ME, Williams TR, Sutton R. Psychogenicsyncope diagnosed by prolonged head-up tilt testing. QJM1995; 88:209-213.92. Heitterachi E, Lord SR, Meyerkort P, McCloskey I,Fitzpatrick R. BP changes on upright tilting predict falls inolder people. Age Ageing 2002;31:181–186.93. Moya A, Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, CarneX, Rius T, Mont L, Soler-Soler J. Limitations of head-up tilttest for evaluating the efficacy of therapeutic interventionsin patients with vasovagal syncope: results of a controlledstudy of etilefrine versus placebo. J Am Coll Cardiol1995;25:65–69.94. Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo P,Oddone D, Puggioni E, Lolli G. Isometric arm counterpressuremaneuvers to abort impending vasovagal syncope.


60 Ghidurile ESCJ Am Coll Cardiol 2002;40:2053–2059.95. Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, van Lieshout JJ, WielingW. Management of vasovagal syncope: controlling oraborting faints by leg crossing and muscle tensing.Circulation 2002;106:1684–1689.96. van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R,Brignole M, Moya A, Wieling W; PC-Trial Investigators.Effectiveness of physical counterpressure maneuvers inpreventing vasovagal syncope: the PhysicalCounterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am CollCardiol 2006;48:1652–1657.97. Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A, Costa S, Gaggioli G,Bottoni N, Bartoli P, Sutton R. New classification ofhaemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASISclassification. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilttest without and with nitroglycerin challenge. VasovagalSyncope International Study. Europace 2000;2:66–76.98. Deharo JC, Jego C, Lanteaume A, Djiane P. Animplantable loop recorder study of highly symptomaticvasovagal patients: the heart rhythm observed during aspontaneous syncope is identical to the recurrent syncopebut not correlatedwith the head-up tilt test or adenosine triphosphate test. JAm Coll Cardiol 2006; 47:587–593.99. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, MoyaA, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Grovale N, De SantoT, Vardas P; International Study on Syncope of UncertainEtiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation between theresponses to tilt testing and adenosine triphosphate testand the mechanism of spontaneous neurally mediatedsyncope. Eur Heart J 2006;27:2232–2239.100. Leman RB, Clarke E, Gillette P. Significantcomplications can occur with ischemic heart disease and tilttable testing. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 675–677.101. Kenny RA, O’Shea D, Parry SW. The Newcastleprotocols for head-up tilt table testing in the diagnosis ofvasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, andrelated disorders. Heart 2000; 83:564–569.102. de Castro RR, Mesquita ET, da Nobrega AC.Parasympathetic-mediated atrial fibrillation during tilt testassociated with increased baroreflex sensitivity. Europace2006;8:349–351.103. Krahn A, Klein G, Norris C, Yee R. The etiology ofsyncope in patients with negative tilt table andelectrophysiologic testing. Circulation 1995;92:1819–1824.104. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C.Use of an extended monitoring strategy in patients withproblematic syncope. Reveal Investigators. Circulation1999; 26:99:406–410.105. Krahn AD, Klein GL, Tee R, Skanes AC. Detection ofasymptomatic arrhythmias in unexplained syncope. AmHeart J 2004;148:326–332.106. Ermis C, Zhu AX, Pham S, Li JM, Guerrero M, VrudneyA, Hiltner L, Lu F, Sakaguchi S, Lurie KG, Benditt DG.Comparison of automatic and patientactivated arrhythmiarecordings by implantable loop recorders in the evaluationof syncope. Am J Cardiol 2003;92:815–819.107. Moya A, Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Wieling W, Andresen D, Benditt D, Garcia-Sacristan JF, Beiras X, Grovale N, De Santo T, Vardas P.Reproducibility of electrocardiographic findings in patientswith neurally-mediated syncope. Am J Cardiol2008;102:1518–1523.108. Moya A, Brignole M, Menozzi C, Garcia-Civera R,Tognarini S, Mont L, Botto G, Giada F, Cornacchia D.Mechanism of syncope in patients with isolated syncopeand in patients with tilt-positive syncope. Circulation2001;104:1261–1267.109. Solano A, Menozzi C, Maggi R, Donateo P, Bottoni N,Lolli G, Tomasi C, Croci F, Oddone D, Puggioni E, Brignole M.Incidence, diagnostic yield and safety of the implantableloop-recorder to detect the mechanism of syncope inpatients with and without structural heart disease. EurHeart J 2004;25:1116–1119.110. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R,Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P;International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2(ISSUE 2) Group. Early application of an implantable looprecorder allows effective specific therapy in patients withrecurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J2006;27:1085–1092.111. Pezawas T, Stix G, Kastner J, Schneider B, Wolzt M,Schmidinger H. Implantable loop recorder in unexplainedsyncope: classification, mechanism, transient loss ofconsciousness and role of major depressive disorder inpatients with andwithout structural heart disease. Heart 2008;94:e17.112. Bass EB, Curtiss EI, Arena VC, Hanusa BH, Cecchetti A,Karpf M, Kapoor WN. The duration of Holter monitoring inpatients with syncope: is 24 h enough? Arch Intern Med1990;150:1073–1078.113. Kinlay S, Leitch JW, Neil A, Chapman BL, Hardy DB,Fletcher PJ. Cardiac event recorders yield more diagnosesand are more cost-effective than 48-hour Holter Page 38 of41 ESC Guidelines Downloaded fromeurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010monitoring in patients with palpitations. A controlledclinical trial. Ann Intern Med1996;124:16–20.114. Linzer M, Pritchett EL, Pontinen M, McCarthy E, DivineGW. Incremental diagnostic yield of loopelectrocardiographic recorders in unexplained syncope. AmJ Cardiol 1990;66:214–219.115. Schuchert A, Maas R, Kretzschmar C, Behrens G,Kratzmann I, Meinertz T. Diagnostic yield of external looprecorders in patients with recurrent syncope and negativetilt table test. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1837–1840.116. Rockx MA, Hoch JS, Klein GJ, Yee R, Skanes AC, Gula LJ,Krahn AD. Is ambulatory monitoring for ‘communityacquired’syncope economically attractive? A cost-


61 Ghidurile ESCeffectiveness analysis of a randomized trial of external looprecorders versus Holter monitoring. Am Heart J2005;150:1065.117. Krahn A, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomizedassessment of syncope trial. Conventional diagnostic testingversus a prolonged monitoring strategy. Circulation2001;104:46–51.118. Farwell D, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact ofimplantable loop recorders in patients with syncope. EurHeart J 2006; 27:351–356.119. Menozzi C, Brignole M, Garcia-Civera R, Moya A, BottoG, Tercedor L, Migliorini R, Navarro X; International Studyon Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators.Mechanism of syncope in patients with heart disease andnegative electrophysiologic test. Circulation2002;105:2741–2745.120. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Garcia-Civera R, MontL, Alvarez M, Errazquin F, Beiras J, Bottoni N, Donateo P;International Study on Syncope of Uncertain Etiology(ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patientswith bundle branch block and negative electrophysiologicaltest. Circulation 2001;104:2045–2050.121. Nierop P, van Mechelen R, Elsacker A, Luijten RH,Elhendy A. Heart rhythm during syncope and presyncope:results of implantable loop recorders. Pacing ClinElectrophysiol 2000;23:1532–1538.122. Boersma L, Mont L, Sionis A, Garcia E, Brugada J. Valueof implantable loop recorder for the management ofpatients with unexplained syncope. Europace 2004;6:70–76.123. Lombardi F, Calosso E, Mascioli G, Marangoni E,Donato A, Rossi S, Pala M, Foti F, Lunati M. Utility ofimplantable loop recorder (Reveal Plus) in the diagnosis ofunexplained syncope Europace 2005;7:19–24.124. Pierre B, Fauchier L, Breard L, Marie O, Poret F, BabutyD. Implantable loop recorder for recurrent syncope:influence of cardiac conduction abnormalities showing upon resting electrocardiogram and of underlying cardiacdisease onfollow-up developments. Europace 2008;10:477–481.125. Kenny RA, Richardson DA, Steen N, Bexton RS, ShawFE, Bond J. Carotid sinus syndrome: a modifiable risk factorfor nonaccidental falls in older adults (SAFE PACE). J Am CollCardiol 2001;38:1491–1496.126. Rothman SA, Laughlin JC, Seltzer J, Walia JS, Baman RI,Siouffi SY, Sangrigoli RM, Kowey PR. The diagnosis of cardiacarrhythmias: a prospective multi-center randomized studycomparing mobile cardiac outpatient telemetry versusstandardloop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol2007;18:241–247.127. Brignole M, Moya A, Menozzi C, Garcia-Civera R,Sutton R. Proposed electrocardiographic classification ofspontaneous syncope documented by an implantable looprecorder. Europace 2005;7:14–18.128. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Hoch JS, Skanes AC. Costimplications of testing strategy in patients with syncope:randomized assessment of syncope trial. J Am Coll Cardiol2003;42:495–501.129. Donateo P, Brignole M, Menozzi C, Bottoni N, Alboni P,Dinelli M, Del Rosso A, Croci F, Oddone D, Solano A,Puggioni E. Mechanism of syncope in patients with positiveadenosine triphosphate tests J Am Coll Cardiol 2003;41:93–98.130. Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, Wang P, VorperianVR, Kapoor WN. Part 2: Unexplained syncope. ClinicalEfficacy Assessment Project of the American College ofPhysicians. Ann Intern Med 1997;127:76–86.131. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A,Mussi C, Ribani MA, Tavav G, Disertori M, Quartieri F,Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De Santo T;Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 (EGSYS-2)GROUP. Standardizedcarepathway vs. usual management of syncope patientspresenting as emergencies at general hospitals. Europace2006;8:644–650.132. Narula OS, Samet P, Javier RP. Significance of the sinusnoderecovery time. Circulation 1972;45:140–158.133. Gann D, Tolentino A, Samet P. Electrophysiologicevaluation of elderly patients with sinus bradycardia. Along-term follow-up study. Ann Intern Med 1979;90: 24–29.134. Menozzi C, Brignole M, Alboni P, Boni L, Paparella N,Gaggioli G, Lolli G. The natural course of untreated sicksinus syndrome and identification of the variablespredictive of unfavourable outcome. Am J Cardiol1998;82:1205–1209.135. McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E, DeMots H,Ritzmann L, Kanarek PE, Kauffman S. Natural history of ‘highrisk’ bundle branch block. Final report of a prospectivestudy. N Engl J Med 1982;307:137–143.136. Scheinman MM, Peters RW, Suave´ MJ, Desai J, AbbottJA, Cogan J, Wohl B, Williams K. Value of the H–Q interval inpatients with bundle branch block and the role ofprophylactic permanent pacing. Am J Cardiol1982;50:1316–1322.137. Olshansky B, Hahn EA, Hartz VL, Prater SP, Mason JW.Clinical significance of syncope in the electrophysiologicstudy versus electrocardiographic monitoring (ESVEM) trial.The ESVEM Investigators. Am Heart J 1999;137:878–886.138. Mittal S, Hao SC, Iwai S, Stein KM, Markowitz SM,Slotwiner DJ, Lerman BB. Significance of inducibleventricular fibrillation in patients with coronary arterydisease and unexplained syncope. J Am Coll Cardiol2001;38:371–376.139. Link MS, Kim KM, Homoud MK, Estes NA, Wang PJ.Long-term outcome of patients with syncope associatedwith coronary artery disease and a non diagnosticelectrophysiological evaluation. Am J Cardiol 1999;83:1334–1337.140. Paul M, Gerss J, Schulze-Bahr E, Wichter T, Vahlhaus C,Wilde AA, Breithardt G, Eckardt L. Role of programmedventricular stimulation in patients with Brugada syndrome:


62 Ghidurile ESCa meta-analysis of worldwide published data. Eur Heart J2007;28:2126–2133.141. Woelfel AK, Simpson RJ Jr, Gettes LS, Foster JR.Exercise induced distal atrioventricular block. J Am CollCardiol 1983;2:578–581.142. Benbadis SR, Chichkova R. Psychogenicpseudosyncope: an underestimated and provable diagnosis.Epilepsy Behav 2006;9:106–110.143. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatichypotension. N Engl J Med 2008;358:615–624.144. Hennerici M, Klemm C, Rautenberg W. The subclaviansteal phenomenon: a common vascular disorder with rareneurologic deficits. Neurology 1988;38: 669–673.145. Thijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, Ferrari MD,Launer LJ, van Dijk JG. Syncope in migraine: the populationbasedCAMERA study. Neurology 2006;66: 1034–1037.146. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: avideometric analysis of 56 episodes of transient cerebralhypoxia. Ann Neurol 1994;36:233–237.147. Sheldon R, Rose S, Connolly S, Ritchie D, Koshman ML,Frenneaux M. Diagnostic criteria for vasovagal syncopebased on a quantitative history. Eur Heart J 2006;27:344–350.148. Parry SW, Kenny RA. Drop attacks in older adults:systematic assessment has a high diagnostic yield. J AmGeriatr Soc 2005;53:74–78.149. Abubakr A, Wambacq I. The diagnostic value of EEGs inpatients with syncope. Epilepsy Behav 2005;6:433–434.150. Di Girolamo E, Di Iorio C, Leonzio L, Sabatini P, BarsottiA. Usefulness of a tilt training program for the prevention ofrefractory neurocardiogenic syncope in adolescents: acontrolled study. Circulation 1999;100:1798–1801.151. Reybrouck T, Heidbuchel H, Van De Werf F, Ector H.Long-term follow-up results of tilt training therapy inpatients with recurrent neurocardiogenic syncope. PacingClin Electrophysiol 2002;25:1441–1446.152. Foglia-Manzillo G, Giada F, Gaggioli G, Bartoletti A, LolliG, Dinelli M, Del Rosso A, Santarone M, Raviele A, BrignoleM. Efficacy of tilt training in the treatment of neurallymediated syncope. A randomized study. Europace 2004;6:199–204.153. Kinay O, Yazici M, Nazli C, Acar G, Gedikli O, Altinbas A,Kahraman H, Dogan A, Ozaydin M, Tuzun N, Ergene O. Tilttraining for recurrent neurocardiogenic syncope:effectiveness, patient compliance, and scheduling thefrequencyof training sessions. Jpn Heart J 2004;45:833–843.154. On YK, Park J, Huh J, Kim JS. Is home orthostatic selftrainingeffective in preventing neurocardiogenic syncope?A prospective and randomized study. Pacing ClinElectrophysiol 2007;30:638–643.155. Duygu H, Zoghi M, Turk U, Akyuz S, Ozerkan F, Akilli A,Erturk U, Onder R, Akin M. The role of tilt training inpreventing recurrent syncope in patients with vasovagalsyncope: a prospective and randomized study. Pacing ClinElectrophysiol2008;31:592–596.156. Kaufman H, Saadia D, Voustianiouk A. Midodrine inneurally mediated syncope: a double-blind randomizedcross-over study. Ann Neurol 2002;52:342–345.157. Raviele A, Brignole M, Sutton R, Alboni P, Giani P,Menozzi C, Moya A. Effect of etilefrine in preventingsyncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: adouble-blind, randomized, placebo-controlled trial. TheVasovagal SyncopeInternational Study. Circulation 1999;99:1452–1457.158. Samniah N, Sakaguchi S, Lurie KG, Iskos D, Benditt DG.Efficacy and safety of midodrine hydrochloride in patientswith refractory vasovagal syncope. Am J Cardiol2001;88:80–83.159. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, Sra J, AkhtarM, Jaeger F, Tomassoni GF, SalibaW, Leonelli FM, Bash D,Beheiry S, Shewchik J, Tchou PJ, Natale A. Usefulness ofmidodrine in patients with severely symptomaticneurocardiogenicsyncope: a randomized control study. J CardiovascElectrophysiol 2001;12: 935–938.160. Ward CR, Gray JC, Gilroy JJ, Kenny RA. Midodrine: arole in the management of neurocardiogenic syncope.Heart 1998;79:45–49. ESC Guidelines Page 39 of 41Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest onAugust 17, 2010161. Qingyou Z, Junbao D, Chaoshu T. The efficacy ofmidodrine hydrochloride in the treatment of children withvasovagal syncope. J Pediatr 2006;149:777–780.162. Salim MA, Di Sessa TG. Effectiveness of fludrocortisoneand salt in preventing syncope recurrence in children: adouble blind, placebo-controlled, randomized trial. J AmColl Cardiol 2005:45;484–488.163. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman ML, Killam S.Effect of beta blockers on the time to first syncoperecurrence in patients after a positive isoproterenol tilttable test. Am J Cardiol 1996;78:536–539.164. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, Manzano JG, SegoviaJG, Sánchez A, Pen˜a G, Moro C. Lack of efficacy of atenololfor the prevention of neurally mediated syncope in a highlysymptomatic population: a prospective, double-blind,randomizedand placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol2001;37:554–559.165. Flevari P, Livanis EG, Theodorakis GN, Zarvalis E,Mesiskli T, Kremastinos DT. Vasovagal syncope: aprospective, randomized, crossover evaluation of the effectof propranolol, nadolol and placebo on syncope recurrenceand patients’well-being. J Am Coll Cardiol 2002;40:499–504.166. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Lolli G, BottoniN, Oddone D. A controlled trial of acute and long-termmedical therapy in tilt-induced neurally mediated syncope.Am J Cardiol 1992;70:339–342.167. Sheldon R, Connolly S, Rose S, Klingenheben T, Krahn


63 Ghidurile ESCA, Morillo C, Talajic M, Ku T, Fouad-Tarazi F, Ritchie D,Koshman ML; POST Investigators. Prevention of SyncopeTrial (POST): a randomized, placebo-controlled study ofmetoprolol inthe prevention of vasovagal syncope. Circulation2006;113:1164–1170.168. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, Leonzio L, BarboneC, Barsotti A. Effects of paroxetine hydrochloride, aselective serotonin reuptake inhibitor, on refractoryvasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebocontrolledstudy. J Am Coll Cardiol 1999;33:1227–1230.169. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P,Giani P, Moya A. Dualchamber pacing in the treatment ofneurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope:pacemaker versus no therapy: a multicenter randomizedstudy. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS)Investigators. Circulation 2000;102:294–299.170. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Permanent cardiacpacing versus medical treatment for the prevention ofrecurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized,controlled trial. Circulation 2001;104:52–57.171. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The NorthAmerican Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomizedtrial of permanent cardiac pacing for the prevention ofvasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33:16–20.172. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS,Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Morillo C, Gent M; VPS IIInvestigators. Pacemaker therapy for prevention of syncopein patients with recurrent severe vasovagal syncope:Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomizedtrial. JAMA 2003;289:2224–2229.173. Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S,Gasparini G, Sutton R, Brignole M; Vasovagal Syncope andPacing Trial Investigators. A randomized, double-blind,placebo-controlled study of permanent cardiac pacing forthe treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope.The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). EurHeart J 2004;25:1741–1748.174. Sud S, Massel D, Klein GJ, Leong-Sit P, Yee R, SkanesAC, Gula LJ, Krahn AD. The expectation effect and cardiacpacing for refractory vasovagal syncope. Am J Med2007;120:54–62.175. Sud S, Klein GJ, Skanes AC, Gula LJ, Yee R, Krahn AD.Implications of mechanism of bradycardia on response topacing in patients with unexplained syncope. Europace2007;9:312–318.176. Morley CA, Perrins EJ, Grant PL, Chan SL, Mc Brien DJ,Sutton R. Carotid sinus syncope treated by pacing. Analysisof persistent symptoms and role of atrioventricularsequential pacing. Br Heart J 1982;47:411–418.177. Brignole M, Sartore B, Barra M, Menozzi C, Lolli G.Ventricular and dual chamber pacing for treatment ofcarotid sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol1989;12:582–590.178. Claydon VE, Hainsworth R. Salt supplementationimproves orthostatic cerebral and peripheral vascularcontrol in patients with syncope. Hypertension 2004;43:809–813.179. Schroeder C, Bush VE, Norcliffe LJ, Luft FC, Tank J,Jordan J, Hainsworth R. Water drinking acutely improvesorthostatic tolerance in healthy subjects. Circulation 2002;106:2806–2811.180. van Lieshout JJ, ten Harkel AD, Wieling W. Physicalmanoeuvres for combating orthostatic dizziness inautonomic failure. Lancet 1992;339:897–898.181. Omboni S, Smit AA, van Lieshout JJ, Settels JJ,Langewouters GJ, Wieling W. Mechanisms underlying theimpairment in orthostatic tolerance after nocturnalrecumbency in patients with autonomic failure. Clin Sci(Lond) 2001;101:609–618.182. Smit AA, Wieling W, Fujimura J, Denq JC, Opfer-Gehrking TL, Akarriou M, Karemaker JM, Low PA. Use oflower abdominal compression to combat orthostatichypotension in patients with autonomic dysfunction. ClinAuton Res 2004;14:167–175.183. Jankovic J, Gilden JL, Hiner BC, Kaufmann H, Brown DC,Coghlan CH, Rubin M, Fouad-Tarazi FM. Neurogenicorthostatic hypotension: a double-blind, placebocontrolledstudy with midodrine. Am J Med 1993;95:38–48.184. Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligottMA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenicorthostatic hypotension. A randomized, double-blindmulticenter study. Midodrine Study Group. JAMA1997;277:1046–1051.185. Wright RA, Kaufman HC, Perera R, Opfer-Gehrking TL,McEllogott MA, Sheng KN, Low PA. A double-blind, dose–response study of midodrine in neurogenic orthostatichypotension. Neurology 1998;51:120–124.186. van Lieshout JJ, ten Harkel AD, Wieling W.Fludrocortisone and sleeping in the head-up position limitthe postural decrease in CO in autonomic failure. Clin AutonRes 2000;10:35–42.187. Finke J, Sagemu¨ller I. Fludrocortisone in the treatmentof orthostatic hypotension: ophthalmodynamographyduring standing Dtsch Med Wochenschr 1975; 100:1790–1792.188. ten Harkel AD, van Lieshout JJ, Wieling W. Treatmentof orthostatic hypotension with sleeping in the head-up tiltposition, alone and in combination with fludrocortisones. JIntern Med 1992;232:139–145.189. Alboni P, Menozzi C, Brignole M, Paparella N, GaggioliG, Lolli G, Cappato R. Effects of permanent pacemaker andoral theophylline in sick sinus syndrome the THEOPACEstudy: a randomized controlled trial. Circulation 1997;96:260–266.190. Sgarbossa EB, Pinski SL, Jaeger FJ, Trohman RG,Maloney JD. Incidence and predictors of syncope in pacedpatients with sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol1992;15:2055–2060.191. Pavlovic SU, Kocovic D, Djordjevic M, Belkic K, Kostic D,Velimirovic D. The etiology of syncope in pacemakerpatients. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14: 2086–2091.192. Andrews NP, Fogel RI, Pelargonio G, Evans JJ,Prystowsky EN. Implantable defibrillator event rates inpatients with unexplained syncope and inducible sustainedventricular tachyarrhythmias: a comparison with patients


64 Ghidurile ESCknown to have sustained ventricular tachycardia. J Am CollCardiol 1999;34:2023–2030.193. Spirito P, Autore C, Rapezzi C, Bernabo` P, BadagliaccaR, Maron MS, Bongioanni S, Coccolo F, Estes NA, Barilla` CS,Biagini E, Quarta G, Conte MR, Bruzzi P, Maron BJ. Syncopeand risk of sudden death in hypertrophiccardiomyopathy. Circulation 2009;119:1703–1710.194. Corrado D, Leoni L, Link MS, Della Bella P, Gaita F,Curnis A, Salerno JU, Igidbashian D, Raviele A, Disertori M,Zanotto G, Verlato R, Vergara G, Delise P, Turrini P, Basso C,Naccarella F, Maddalena F, Estes NA 3rd, Buja G, Thiene G.Implantable cardioverter-defibrillator therapy forprevention of sudden death in patients witharrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation 2003;108:3084–3091.195. Goldenberg J, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am CollCardiol 2008;51: 2291–2300.196. Sacher F, Probst V, Iesaka Y, Jacon P, Laborderie J,Mizon-Gérard F, Mabo P, Reuter S, Lamaison D, TakahashiY, O’Neill MD, Garrigue S, Pierre B, Jaý¨s P, Pasquié JL,Hocini M, Salvador-Mazenq M, Nogami A, Amiel A, DefayeP, Bordachar P, Boveda S, Maury P, Klug D, Babuty D,Haý¨ssaguerre M, Mansourati J, Cle´menty J, Le Marec H.Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillatorin patients with Brugada syndrome: a multicenter study.Circulation 2006;114:2317–2324.197. Rosso R, Glick A, Glikson M, Wagshal A, Swissa M,Rosenhek S, Shetboun I, Khalamizer V, Fuchs T, Boulos M,Geist M, Strasberg B, Ilan M, Belhassen B; Israeli WorkingGroup on Cardiac Pacing and Electrophysiology. Outcomeafter implantation of cardioverter defibrillator [corrected]in patients with Brugada syndrome: a multicenter Israelistudy (ISRABRU). Isr Med Assoc J2008;10:435–439.198. McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Clinicalcharacteristics of vasodepressor, cardioinhibitory, andmixed carotid sinus syndrome in the elderly. Am J Med1993; 95:203–208.199. Galizia A, Abete P, Mussi C, Noro A, Morrione A,Langellotto A, Landi A, Cacciatore F, Masotti G, Rengo F,Marchionni N, Ungar A. Role of the early symptoms inassessment of syncope in the elderly people. Results fromthe Italian Group for the Study of Syncope in the elderly(GIS STUDY). J Am Geriatr Soc 2009;57:18–23.200. Van der Velde N, van den Meiracker AH, Pols HA,Stricker BH, van der Cammen TJ. Withdrawal of fall-riskincreasingdrugs in older persons: effect on tilt-table testoutcomes. J Am Geriatr Soc 2007;55:734–739.201. Shaw FE, Bond J, Richardson DA, Dawson P, Steen IN,McKeith IG, Kenny RA. Multifactorial intervention after a fallin older people with cognitive impairment and dementiapresenting to the accident and emergency department:randomisedcontrolled trial. Br Med J 2003;326:73–80.202. DiMario FJ. Prospective study of children with cyanoticand pallid breath-holding spells. Pediatrics 2001;107:265–269.Page 40 of 41 ESC Guidelines Downloaded fromeurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010203. Vlahos AP, Kolettis TM. Family history of children andadolescents with neurocardiogenicsyncope. Pediatr Cardiol 2008;29:227.204. Vlahos AP, Tzoufi M, Katsouras CS, Barka T, Sionti I,Michalis LK, Siamopoulou A, Kolettis TM. Provocation ofneurocardiogenic syncope during head-up tilt testing inchildren: comparison between isoproterenol andnitroglycerin.Pediatrics 2007;119:e419–e425.205. McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, Norrie J, StephensonJB. Cardiac pacing for severe childhood neurally mediatedsyncope with reflex anoxic seizures. Heart 1999;82:721–725.206. Maas R, Ventura R, Kretzschmar C, Aydin A, SchuchertA. Syncope, driving recommendations, and clinical reality:survey of patients. Br Med J 2003;326:21.207. Akiyama T, Powell JL, Mitchell LB, Ehlert FA, Baessler C;Antiarrhythmics versus Implantable DefibrillatorsInvestigators. Resumption of driving after lifethreateningventricular tachyarrhythmia. N Engl J Med 2001;345:391–397.208. Sorajja D, Nesbitt G, Hodge D, Low P, Hammill S, GershB, Shen WK. Syncope while driving: clinical characteristics,causes, and prognosis. Circulation 2009,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.827626.209. Vijgen J, Botto G, Camm J, Hoijer C, Jung W, Le HeuzeyJ, Lubinski A, Norekva°l TM, Santomauro M, Schalij M,Schmid J, Vardas P. Consensus statement of the EuropeanHeart Rhythm Association: updated recommendations fordriving of patients with implantable cardioverterdefibrillators. Europace 2009;11:1097–1107.210. Huff JS, Decker WW, Quinn JV, Perron AD, Napoli AM,Peeters S, Jagoda AS; American College of EmergencyPhysicians. Clinical policy: critical issues in the evaluationand management of adult patients presenting to theemergencydepartment with syncope. Ann Emerg Med 2007;49:431–444.211. Parry SW, Frearson R, Steen N, Newton JL, TryambakeP, Kenny RA. Evidencebased algorithms and themanagement of falls and syncope in the acute medicalsetting. Clinical Medicine 2008;8:157–162.212. Petkar S, Cooper P, Fitzpatrick AP. How to avoid amisdiagnosis in patients presenting with transient loss ofconsciousness. Postgrad Med J 2006;82: 630–641.213. Shen WK, Decker WW, Smars PA, Goyal DG, Walker AE,Hodge DO, Trusty JM, Brekke KM, Jahangir A, Brady PA,Munger TM, Gersh BJ, Hammill SC, Frye RL. SyncopeEvaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): amultidisciplinary approach to syncope management.Circulation 2004;110:3636–3645.Traducere coordonată de Prof. Dr. Dan Dobreanu, realizată de dr. Oana Căpraru, dr. Cristian Podoleanu şi dr. Roxana Rudzik.


European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537doi:10.1093/eurheartj/ehp297GHIDURILE ESCGhidul pentru diagnosticul şi managementulhipertensiunii pulmonareGrupul de lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Hipertensiunii pulmonareal Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) şi al Societăţii Europene pentruProbleme Respiratorii (SEPR), sprijinit de Societatea Internaţională pentrutransplant de Inimă şi Plămâni.Autori/Membrii grupului de lucru: Nazzareno Galiè (conducătorul grupului) (Italia)*; Marius M Hoeper (Germania); MarcHumbert (Franţa); Adam Torbicki (Polonia); Jean-Luc Vachiery (Franţa); Joan Albert Barbera (Spania); Maurice Beghetti(Elveţia); Paul Corris (Marea Britanie); Sean Gaine (Irlanda); J. Simon Gibbs (Marea Britanie); Miguel Angel Gomez-Sanchez(Spania); Guillaume Jondeau (Franţa); Walter Klepetko (Austria); Christian Opitz (Germania); Andrew Peacock (MareaBritanie); Lewis Rubin (SUA); Michale Zellweger (Elveţia); Gerald Simonneau (Franţa).Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (conducătorul grupului) (Franţa); Angelo Auricchio (Elveţia);Jeroen Bax (Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Franţa); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano(Franţa); Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor(Franţa); Bogdan A. Popescu (România); Zeljiko Reiner (Croaţia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia);Michal Tendra (Poland); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Republica Cehă).Referentii documentului: Udo Sechtem (coordonatorul grupului de referenţi CGP) (Germania); Nawwar Al Attar (Franţa);Felicia Andreotti (Italia); Michael Aschermann (Republica Cehă); Riccardo Asteggiano (Italia); Ray Benza (SUA); Rolf Berger(Olanda); Damian Bonnet (Franţa); Marion Delcroix (Belgia); Luke Howard (Marea Britanie); Anastasia N Kitsiou (Grecia); IreneLang (Austria); Aldo Maggioni (Italia); Jens Erik Nielsen Kudsk (Danemarca); Myung Park (SUA); Pasquale Perrone-Filardi(Italia); Suzanna Price (Marea Britanie); Maria Teresa Subirana Domenech (Spania); Anton Vonk-Noordegraaf (Olanda); JoseLuis Zamorano (Spania)Declaraţiile tuturor autorilor şi revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.CuprinsAbrevieri şi acronime ......................................................................... 2Preambul ............................................................................................ 31. Introducere ......................................................................... 42. Definiţii ............................................................................... 73. Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare .................. 74. Patologia hipertensiunii pulmonare ................................. 105. Patobiologia hipertensiunii pulmonare ............................ 106. Aspecte genetice, epidemiologice şi factori de risc aihipertensiunii pulmonare ................................................. 117. Hipertensiunea arterială pulmonară ................................ 137.1 Diagnostic ...................................................................... 147.1.1 Prezentarea clinică ................................................. 147.1.2 Electrocardiograma ................................................ 147.1.3 Radiografia toracică ................................................ 14*Adresa pentru corespondenta: : Insutitutul de Cardiologie, Spitalul Universitar din Bologna, Via Massarenti, 9, 40138 Bologna, Italia. Tel: +39 051 349 858, Fax: +39 051 344 859, Email: nazzareno.galie@unibo.it Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France. Tel: 033 4 91 3863 79, Email: gilbert.habib@free.frConţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal şi educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nici o parte a ghidurilorESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University Press,editorul European Heart Journal şi părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC.Declaratie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC şi au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt încurajatisă le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniştilor din domeniulsănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele şi reglementările aplicabilela medicamente şi dispozitive în momentul prescripţiei.© Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.


2 Ghidurile ESC7.1.4 Teste funcţionale pulmonare şi gazometriearterială ........................................................................................... 147.1.5 Ecocardiografie ............................................................ 147.1.6 Scintigrafie pulmonară şi raportul ventilaţie/perfuzie ............................................................................................ 167.1.7 Tomografie computerizată de înaltă rezoluţie,tomografie computerizată cu substanţă de contrast şi angiografiepulmonară ........................................................................................ 167.1.8 Rezonanţă magnetică nucleară cardiacă ..................... 177.1.9 Teste sangvine şi imunologie ...................................... 177.1.10 Ultrasonografie abdominală ..................................... 177.1.11 Cateterism cardiac drept şi vasoreactivitate ............. 177.1.12 Algoritm de diagnostic .............................................. 187.2 Evaluarea severităţii ......................................................... 227.2.1 Parametrii clinici, ecocardiografici şi hemodinamici ... 227.2.2 Capacitatea de efort ................................................... 237.2.3 Markeri biochimici ...................................................... 247.2.4 Evaluarea cuprinzătoare a prognosticului ................... 257.2.5 Definirea statusului pacientului .................................. 267.2.6 Scopurile tratamentului şi strategia de urmărire(a se vedea de asemenea secţiunile 7.3.7. şi Tabelul 22) ................. 277.3 Tratament ......................................................................... 277.3.1. Măsuri generale ......................................................... 28Activitatea fizică şi reabilitarea supervizată ...................... 28Sarcina, contracepţia şi terapie hormonală postmenopauză.............................................................................. 28Călătoriile ......................................................................... 28Suportul psihologic ............................................................ 28Prevenirea infecţiilor ......................................................... 29Tratament chirurgical electiv ............................................ 297.3.2. Terapia de susţinere .................................................. 29Anticoagulante orale ......................................................... 29Diuretice ............................................................................ 29Oxigen ............................................................................... 30Digoxin .............................................................................. 307.3.3. Tratament medicamentos specific ............................. 30Blocante ale canalelor de calciu ........................................ 30Prostanoizi ......................................................................... 31Antagonişti ai receptorilor pentru endotelină .................. 32Inhibitori de fosfodiesterază tip 5 ..................................... 34Substanţe experimentale şi strategii medicalealternative ................................................................................ 35Terapie combinată ............................................................ 35Interacţiuni medicamentoase ........................................... 367.3.4. Tratamentul aritmiilor ................................................ 387.3.5. Septostomia atrială cu balon ..................................... 387.3.6. Transplantul ............................................................... 387.3.7. Algoritmul de tratament ........................................... 397.3.8. Tratamentul în faza terminală şi considerenteetice .......................................................................................... 407.4. Subgrupuri specifice de HTP ........................................... 427.4.1. Hipertensiunea arterială pulmonară în populaţiapediatrică ................................................................................. 42Diagnostic .......................................................................... 43Terapie .............................................................................. 437.4.2. Hipertensiunea arterială pulmonară asociată cuşunturi cardiace congenitale ................................................... 44Diagnostic .......................................................................... 44Terapie .............................................................................. 447.4.3. Hipertensiunea arterială pulmonară asociată bolilorde ţesut conjunctiv ................................................................... 46Dignostic ........................................................................... 46Tratament ......................................................................... 477.4.4. Hipertensiune arterială pulmonară asociată cuhipertensiune portală ............................................................... 48Dignostic ........................................................................... 48Tratament ......................................................................... 487.4.5 Hipertesiunea arterială pulmonară asociată cuinfecţia cu virusul imunodeficienţei umane ............................. 49Dignostic ........................................................................... 49Tratament ......................................................................... 498. Boala veno-ocluzivă pulmonară şi hemangiomatoză pulmonarăcapilară (grupul 1') ........................................................................... 508.1. Boala venoocluzivă pulmonară ......................................... 508.1.1 Diagnostic ................................................................ 508.1.2 Tratament ................................................................ 518.2 Hemangiomatoză capilară pulmonară ................................ 519. Hipertensiune pulmonară secundară afecţiunilor corduluistâng (grupul 2) ................................................................................ 519.1 Diagnostic ............................................................................ 529.2 Tratament ........................................................................... 5310. Hipertensiune pulmonară secundară bolilor pulmonare şi/sauhipoxiei (grupul 3) ............................................................................ 5410.1 Diagnostic ................................................................. 5410.2 Tratament ................................................................. 5411.Hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică (grupul 4) . 5511.1 Diagnostic ................................................................. 5611.2 Tratament ................................................................. 5612. Definiţia unui centru de referinţă pentru hipertensiuneaarterială pulmonară ......................................................................... 57Bibliografie ....................................................................................... 58Abrevieri şi acronimeAIR – Studiul Randomizat cu Iloprost AerosolizatALPHABET – Studiul European pentru Hipertensiune ArterialăPulmonară şi BeraprostAPAH – hipertensiune arterială pulmonară asociată.ARIES – studiul de eficacitate randomizat, dublu-orb, controlatplacebo, multicentru pentru Ambrisentan în hipertensiuneaarterială pulmonară.DSA – defect septal atrialBENEFIT – efectele Bosentanului la formele neoperabile dehipertensiune pulmonară cronică trombembolicăSAB– septostomie atrială cu balonBNP – peptidul natriuretic cerebralBREATHE - studiul randomizat pentru Bosentan vizând terapia cuantagonişti ai receptorilor endotelineiBCC – blocant al canalelor de calciuCHD – boală congenitală de cordIC – indexul cardiacDC – debitul cardiacCOMBI – terapia combinată cu Bosentan şi Iloprost aerosolizat înhipertensiunea arterială pulmonară idiopaticăBPOC – Bronhopneumopatie obstructivă cronicăBŢC – boală de ţesut conjunctivCT – Computer TomografieHTPCT – hipertensiune pulmonară cronică trombembolicăEARLY – Studiul cu antagonişti ai endotelinei la pacienţii cuhipertensiunea arterială pulmonară cu simptomatologie uşoarăECG – electrocardiogramăARE – antagonist al receptorului endotelineiHIV – virusul imunodeficienţei umane


3 Ghidurile ESCHTPAI – hipertensiune arterială pulmonară idiopaticăINR – raportul internaţional normalizati.v. – intravenosVS – ventricul/ventricular stângNO – oxid nitricNT-proBNP – fragmentul N-terminal al pro-peptidului natriureticcerebralPACES – Studiul despre combinarea Epoprostenolului şiSildenafilului în hipertensiunea arterială pulmonarăAP – artera pulmonarăHTPA – Hipertensiune Arterială PulmonarăPAP – Presiunea în Artera PulmonarăEAP - Endarterectomie pulmonarăHTP – Hipertensiune PulmonarăPHIRST – hipertesniunea arterială pulmonară şi răspunsul laTadalafilBVOP – boala venocluzivă pulmonarăRVP – rezistenţa vasculară pulmonarăPCB – presiunea capilară blocatăPAD – presiunea în atriul dreptTRC – trial randomizat şi controlatPreambulGhidurile şi Documentele de Consens ale Experţilorsumarizează şi evaluează toate dovezile disponibileîn acest moment despre un anumit subiect cuscopul de a ajuta medicii în selectarea celei mai bunestrategii de management pentru un pacient tipic suferindde o afecţiune dată, ţinând cont atât de impactulasupra prognosticului, cât şi de raportul risc/beneficiual unui anumit diagnostic sau metodă terapeutică.Ghidurile nu înlocuiesc tratatele medicale. Implicaţiilelegale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior.În ultimii ani a fost emis un număr mare de Ghidurişi Documente de Consens al Experţilor de cătreSocietatea Europeană de Cardiologie (ESC), cât şi decătre alte societăţi şi organizaţii. Ţinându-se cont deimpactul asupra practicii clinice, au fost stabilite criteriide calitate cu scopul de a face ca toate deciziile săfie transparente pentru utilizator. Recomandărilepentru formularea şi emiterea Ghidurilor şi Documentelorde Consens al Experţilor pot fi găsite pe siteulESC.(http://www.escardio.org/knowlegde/guidelines)Pe scurt, experţii în domeniu sunt selectaţi şiîntreprind o trecere în revistă comprehensivă a dovezilorpublicate în legătură cu management-ul şiprevenţia unei anumite afecţiuni.Nu se ţine cont de studiile clinice nepublicate. Seefectuează o evaluare critică a procedurilor diagnosticeşi terapeutice, incluzând estimarea raportuluirisc/beneficiu. Sunt incluse estimările prognosticuluide sănatăte aşteptat pentru grupuri sociale mai largi,în cazurile în care există date. Nivelul de dovezi şiCCD – cateterism de cord dreptVD – ventricul/ventricular dreptTM6M – testul de mers 6 minuteSTEP – Studiu pilot despre siguranţa şi eficienţa Iloprostuluiinhalator în combinaţie cu Bosentan pentru evaluare înhipertensiunea arterială pulmonarăSTRIDE – Îmbunătăţirea toleranţei la efort diminuate prinSitaxsentanSUPER – Folosirea Sildenafilului în hipertensiunea arterialăpulmonarăTAPSE – excursia sistolică a planului inelului tricuspidiant.o.z. – de trei ori pe ziGPT – Gradientul Presional Transpulmonar (PAP medie-PCB medie)TRIUMPH – Treprostinilul sodic administrat inhalator la pacienţiicu hipertensiune arterială pulmonară severăCF-OMS – clasele funcţionale stabilite de Organizaţia Mondială aSănătăţiiputerea recomandării unei anumite opţiuni terapeuticesunt cântărite şi notate conform unor scale predefinite,aşa cum este subliniat în Tabelele 1 şi 2.Experţii din comisiile care se ocupă cu redactareaau dat declaraţii de interese în legatură cu toate relaţiilepe care le-ar putea avea care ar putea fi considerateca exprimând un real sau potenţial conflict deinterese. Aceste declaraţii de interese sunt ţinute ladosar la Casa Europeană a Inimii, sediul central al ESC.Orice schimbări ale conflictelor de interese care aparîn cursul perioadei de redactare trebuie anunţate ESC.Raportul Grupului de Lucru a fost în mod comun şicomplet suportat financiar de ESC şi de SocietateaEuropeană pentru Probleme Respiratorii (SEPR) şi afost dezvoltat în lispa oricărei implicări a industriei.Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CGP)supervizează şi coordonează pregătirea noilor ghidurişi Documente de Consens al Experţilor realizate deGrupurile de Lucru, grupuri de experţi şi întruniripentru consens. De asemenea, Comitetul este responsabilcu procesul de aprobare a Ghidurilor şi aDocumentelor de Consens al Experţilor şi declaraţii.Din momentul în care documentul a fost finalizat şiaprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul deLucru, este supus verificării unor experţi neimplicaţi.Documentul este revăzut şi în final aprobat de cătreCGP şi ulterior publicat. Ghidul pentru diagnostic şitratament al hipertensiunii pulmonare a fost redactatde Grupul de Lucru comun al ESC şi SEPR şi documentula fost aprobat de către CGP al ESC şi de cătreComitetul Stiinţific al SEPR.După publicare, răspândirea mesajului este demaximă importanţă. Versiuni de buzunar şi versiunidescărcabile de tip "asistent personal digintal" (PDA)


4 Ghidurile ESCClase derecomandareClasa IClasa IIClasa IIAClasa IIBClasa IIITabelul 1. Clase de recomandaresunt utile la patul pacientului. Unele studii au arătat căutilizatorii ţintă uneori nu cunosc existenţa ghidurilorsau pur şi simplu nu le aplică în practică. Aşadar acestaeste motivul pentru care programele de implementarea noilor ghiduri formează o componentă importantă arăspândirii datelor. Sunt organizate întâlniri de cătreESC şi sunt direcţionate către Societăţile Naţionalemembre şi lideri de opinie cheie din Europa. De asemenea,întâlniri în vederea implementării pot firealizate la nivel naţional, odată ce ghidurile au fostaprobate de către societăţile membre ale ESC şitraduse în limba naţională. Sunt necesare programede implementare deoarece s-a arătat că prognosticulafecţiunilor poate fi influenţat favorabil de o aplicaretemeinică a recomandărilor clinice.DefiniţiaDovezi şi/sau consens general că un anumit tratament sau procedurăeste benefic, util, eficient.Dovezi contradictorii şi/sau o divergenţă de opinii în legătură cuutilitatea/eficacitatea unui anumit tratament sau procedură.Dovezile/opiniile pledează pentru utilitate/eficacitate.Utilitatea/eficacitatea sunt mai puţin concludente.Dovezi sau consens general că un anumit tratament sau procedură nueste utilă/eficientă şi în unele cazuri poate fi dăunătoare.Dovezi de nivelADovezi de nivelBDovezi de nivelCTabelul 2. Niveluri de evidenţăDate povenite din multiple studii randomizateª sau metaanalizeDate provenite dintr-un singur studiu randomizatª sau din studii mari,nerandomizateConsens de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective,registerªsau studiu(i) mari de evaluare a preciziei şi acureteţii în cazul testelor sau strategiilor diagnostice.Aşadar, sarcina de a redacta Ghiduri sau Documentede Consens al Experţilor acoperă nu numaiintegrarea celor mai recente descoperiri, cât şi creareade unelte educaţionale şi programe de implementarepentru recomandări. Cercul care leagă cercetareaclinică, redactarea ghidurilor şi implementarea acestoraîn practica clinică poate fi închis doar dacă studiişi registre sunt efectuate pentru a observa dacăpractica de zi cu zi este în concordanţă cu recomandărileghidurilor. În plus, asemenea studii şi înregistrărifac posibilă evaluarea impactului pe care îl are implementareaghidurilor asupra prognosticului pacientului.Ghidurile şi recomandările ar trebui să îi ajute pemedici în luarea deciziilor în practica cotidiană; cutoate acestea, judecata finală în ceea ce priveşteîngrijirea unui anumit pacient aparţine medicului carese ocupă de îngrijirea acestuia.1. IntroducereGhidurile pentru diagnsoticul şi tratamentul hipertensiuniipulmonare (HTP) au menirea de a aducecomunităţii medicale informaţii practice şi teoreticeactualizate despre managementul pacienţilor cu HTP.Ţinând cont de faptul că în acest subiect sunt implicatemultiple specialităţi medicale şi că pot fi necesareniveluri diferite de aprofundare a temei de cătrediverşi medici, aceste Ghiduri ar trebui considerate caun compromis între aceste cerinţe eterogene.Noile caracteristici ale acestui Ghid sunt: Un Grup de Lucru comun al ESC şi al SEPR aredactat aceste Ghiduri. În plus, au fost incluşimembri ai Societăţii Internaţionale pentru


5 Ghidurile ESCTransplant de Inimă şi de Plămân şi ai SocietăţiiEuropene de Cardiologie Pediatrică.HTP reprezintă un status hemodinamic şifiziopatologic (Tabelul 3) care se poate întâlniîn multiple afecţiuni. Acestea au fost clasificateîn şase grupuri clinice cu caracteristicispecifice 1-6 (Tabelul 4). Pentru a subliniadiferenţele remarcabile între aceste grupuriclinice, o descriere comparativă a patologiei,patobiologiei, geneticii, epidemiologiei şi afactorilor de risc este detaliată în prima parte.Informaţii cu caracter mai practic legate deprezentarea clinică, criterii de diagnostic şitratament sunt descrise în partea a douapentru fiecare grup în parte.Ţinând cont de faptul că strategia de diagnosticla pacienţii suspectaţi de HTP este demaximă importanţă, un nou algoritm dediagnostic a fost inclus în secţiunea dedicatăHipertensiunii Pulmonare Arteriale (HTPA,grupul 1). În acest caz diagnosticul necesităexcluderea celorlate grupuri de HTP. HTPA (Tabelele 4 şi 5) reprezintă afecţiuneadescrisă pe scară mai largă datorită existenţeiunor tratamente specifice. Bazându-se pepublicarea unor trialuri randomizate recente(TRC), a fost redactat un nou algoritm detratament cu niveluri de dovezi şi grade derecomandări acutualizate şi stadiul actual deaprobare în zone geografice diferite. Au fostincluse de asemenea definiţii pentru evaluareaseverităţii pacientului, scopuri ale tratamenuluişi strategii de urmărire. Au fost subliniatecaracteristicile specifice ale diferitelortipuri de HTPA, inclusiv HTPA pediatrică.Celelalte patru grupuri clinice principale deHTP şi anume boala venocluzivă pulmonară (BVOP,grupul 1'), HTP cauzată de afecţiuni ale cordului stâng(grupul 2), HTP cauzată de afecţiuni pulmonare (grupul3) şi hipertensiunea pulmonară cronică trombembolică(HTPCT, grupul 4) au fost discutate individual, întimp ce raritatea şi caracterul eterogen al afecţiunilorincluse in grupul 5 (Tabelul 4) a împiedicat o descriereadecvată în aceste ghiduri.Tabelul 3. Definiţiile hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare aDefiniţie Caracteristici Grup(uri) clinice bHipertensiune pulmonară(HTP)PAP medie ≥ 25mmHgHTP pre-capilară PAP medie ≥ 25mmHgPCB ≤ 15 mmHgDC normal sau reduscHTP post-capilară PAP medie ≥ 25mmHgPCB ≥ 15 mmHgDC normal sau redusPasivăGPT ≤ 12 mmHgToate1. Hipertensiune arterială pulmonară3. HTP cauzată de afectare pulmonară4. HTP cronică trombembolică5. HTP cu mecanisme neclare şi/saumutifactoriale2. HTP cauzată de afectarea inimii stângiReactivă (disproporţionată)GPT > 12 mmHgaToate valorile sunt măsurate în repausb În conformitate cu Tabelul 4.cUn nivel crescut al DC poate fi prezent în cazul unor stări hiperkinetice cum ar fi şunturile sistmico-pulmonare (doarîn circulaţia pulmonară), anemie, hipertiroidism, etc.DC = Debitul cardiac; PAP = Presiunea în Artera Pulmonară; HPT = Hipertensiune Pulmonară; PCB = Presiune CapilarăBlocată; GPT = Gradientul Presional Transpulmonar (PAP medie – PCB medie)


6 Ghidurile ESCTabelul 4. Clasificarea clinică actualizată a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008¹)Hipertensiune arterială pulmonară (HTPA)1.1 Idiopatică1.2 Ereditară1.2.1. BMPR21.2.2 ALK1, endoglină (cu sau fără telangectazie hemoragică ereditară)1.2.3. Necunoscut1.3 Indusă de medicamente şi toxine1.4 Asociată cu (HTPAA)1.4.1 Boli de ţesut conjunctiv1.4.2 Infecţie HIV1.4.3 Hipertensiune portală1.4.4 Boală congenitală de cord1.4.5 Schistostomiază1.4.6 Anemie hemolitică cronică1.5 Hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului1´ Boala venocluzivă pulmonară şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară2 Hipertensiune pulmonară cauzată de afectarea codului stâng2.1 Disfuncţie sistolică2.2 Disfuncţie diastolică2.3 Valvulopatie3 Hipertensiune pulmonară cauzată de boli pulmonare şi/sau hipoxie3.1 Bronhopenumopatia cronică obstructivă3.2 Boală pulmonară interstiţială3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv şi restrictiv3.4 Tulburare respiratorie legată de somn3.5 Tulburări legate de hipoventilaţie alveolară3.6 Expunerea cronică la altitudini mari3.7 Anomalii de dezvoltare4 Hipertensiunea pulmonară cronică trombembolică4 HTP cu mecanisme neclare şi/sau multifactorial5.1 Afecţiuni hematologice: afecţiuni mieloproliferative, splenectomie5.2 Afecţiuni sistemice: sarcoidoză, histiocitoză pulmonară cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoza5.3 Afecţiuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boala Gaucher, afecţiuni tiroidiene5.4 Altele: obstrucţie tumorală, mediastinită fibrozantă, insuficienţă renală cronică în tratament cu dializăALK-1 = gena pentru kinaza asemănătoare receptorului pentru activină de tip 1; HTPA = HiperTensiune Pulmonară Asociată; BMPR2 = tipul 2 dereceptor al proteinei morfogenetice osoase; HIV = virusul imunodeficienţei umane; HTPA = HiperTensiunea Arterială Pulmonară.


7 Ghidurile ESC2. DefiniţiiHTP a fost definită ca o creştere în presiune medieîn artera pulmonara (PAP) ≥ 25 mmHg în repausevaluată prin cateterism de cord drept (CCD) (Tabele 3şi 5) 7,8 . Această valoare a fost folosită pentru selectareapacienţilor în cadrul tuturor trialurilor randomizateşi registre pentru HTPA. 3,4,8 O reevaluare recentăa informaţiilor disponibile a arătat că în mod normalPAP medie în repaus este 14 ± 3 mmHg, cu o limităsuperioară a normalului ≈ 20 mmHg 9,10 . Semnificaţiaunei PAP medie situată între 21 şi 24 este neclară.Pacienţii care prezintă PAP cuprinsă în acest intervalTabelul 5. Definiţii importantenecesită evaluare mai aprofundată în studii epidemiologice.Definirea HTP în timpul efortului ca o PAP medie >30 mmHg estimată prin CCD nu este sprijinită deinformaţiile publicate şi persoanele sănătoase potatinge valori mult mai mari 9,11 . Drept urmare, niciodefiniţie pentru HTP în timpul efortului estimată prinCCD nu poate fi emisă în momentul actual.În funcţie de diverse combinaţii ale valorilorpresiunii capilare blocate (PCB), rezistenţa vascularăpulmonară (RVP) şi debitul cardiac (DC), în Tabelul 3sunt reprezentate diferite definiţii hemodinamice aleHTP. HTP pre-capilară include grupurile clinice 1,3,4 şi5 în timp ce HTP post-capilară include grupul clinic 2(Tabelul 4) 12 . Caracteristicile fiecărui grup vor fi discutateîn secţiuni specifice.Hipertensiunea pulmonară (HTP) este o stare hemodinamică şi fiziopatologică definită ca o creştere înpresiunea arterială pulmonară medie (PAP) ≥ 25 mmHg în repaus evaluată prin cateterism de corddrept (Tabelul 3). HTP poate exista în multiple afecţiuni clinice (Tabelul 4)Definirea HTP în timpul efortului ca PAP medie > 30 mmHg evaluată prin cateterism de cord drept nueste susţinută de datele publicate.Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA, grupul 1) este o stare clinică caracterizată de prezenţa HTPpre-capilare (Tabelul 3) în absenţa altor cauze de HTP pre-capilară cum ar fi HTP cauzată de afecţiunipulmonare, HTP cronică trombembolică sau alte boli rare (Tabelul 4). HTPA include diferite forme careîmpart un tablou clinic similar şi modificări patologice practic identice ale microcirculaţiei pulmonare(Tabelul 4).3. Clasificarea clinică a hipertensiuniipulmonareClasificarea clinică a HTP a suferit o serie demodificări din momentul primei versiuni din 1973 laprima conferinţă internaţională despre hipertensiuneapulmonară primară sprijinită de Organizaţia Mondialăa Sănătăţii 7 . Versiunea anterioară ghidurilor ESC-HTPAa adoptat clasificarea Evian-Veneţia propusă la cea dea doua şi cea de-a treia conferinţă internaţională deHTPA în 1998 şi resptectiv 2003 13 . În aceste clasificări,afecţiunile clinice care asociază HTP sunt clasificate încinci grupuri, în funcţie de caracteristicile patologice,fiziopatologice şi terapeutice. În ciuda unor creştericomparabile ale PAP şi RVP în diferitele grupuri clinice,mecanismele de bază, abordările diagnostice şiprognosticul şi implicaţiile terapeutice sunt completdiferite. În timpul celui de-al patrulea SimpozionInternaţional de HTP care a avut loc în 2008 în DanaPoint, California, acordul de consens al experţilor dinîntreaga lume a fost de a menţine filozofia generală şiorganizarea clasificării Evian-Veneţia cu amendamenteaduse în anumite puncte specifice cu scopul de aîmbunătăţi claritatea şi de a ţine cont de noile informaţii.Noua clasificare clinică (rezultată din întâlnirea dela Dana Point) este prezentată în Tabelul 4 1 Pentru aevita posibila confuzie între termenii de HTP si HTPA,definiţiile specifice au fost incluse în Tabelul 5.Modificările faţa de versiunea anterioară a clasificăriiclinice sunt următoarele: Grupul 1, HTPA (Tabelele 4,6 şi 7): termenul deHTPA familială a fost înlocuit prin HTPAereditară pentru că mutaţii specifice ale unorgene au fost identificate în cazuri sporadicefără istoric familial. Formele ereditare deHTPA includ HTPA clinică sporadică idiopatică(HTPAI) cu mutaţii pe linie germinativă (predo-


8 Ghidurile ESCminant ale genei receptorului 2 al proteineimorfogenetice osoase, cât şi ale genei pentrukinaza asemănătoare receptorului pentruactivină de tip 1 sau a genei pentru endoglină)şi cazuri clinice familiale cu sau fără identificareaunor mutaţii pe linie germinativa 14,15 .Tabelul 6. Clasificarea clinică a şunturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociatecu hipertensiune arterială pulmonarăA. Sindromul EisenmengerSindromul Eisenmenger include toate şunturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari care duc la ocreştere severă a RVP rezultând un şunt inversat (pulmonaro-sistemic) sau bidirecţional. Sunt prezentecianoză, eritrocitoză şi afectarea multiplă de organ.B. Hipertensiunea arterială pulmonară asociată cu şunturi sistemico-pulmonareÎn cazul acestor pacienţi cu defecte moderate spre mari, creşterea RVP este uşoară spre moderată, şuntulsistemico-pulmonar este de asemenea în mare parte prezent şi nu este prezentă cianoza în repaus.C. Hipertensiune arterială pulmonară cu defecte mici aÎn cazul defectelor mici (de obicei defecte septale ventriculare


9 Ghidurile ESCTabelul 7. Clasificarea anatomico-fiziopatologică a şunturilor sistemico-pulmonare asociate cu hipertensiunearterială pulmonară (modificată faţă de Veneţia 2003)1. Tip1.1. Şunturi pre-tricuspidiene simple1.1.1 Defect septal atrial (DSA)1.1.1.1 Ostium secundum1.1.1.2 Sinus venos1.1.1.3 Ostium primum1.1.2 Întoarcere venoasă anormală obstrucţionată total sau parţial1.2 Şunturi post-tricuspidiene simple1.2.1 Defect septal ventricular (DSV)1.2.2 Canal arterial patent1.3 Şunturi combinate (trebuie descrisă combinaţia şi defectul predominant)1.4 Boală congenitală de inimă complexă1.4.1 Defect septal atrioventricular complet1.4.2 Trunchi arterial1.4.3 Fiziologie de tip ventricul unic cu flux sangvin pulmonar neobstruat1.4.4 Transpoziţia vaselor mari cu DSV (fără stenoză pulmonară) şi/sau canal arterial patent1.4.5 Altele2. Dimensiuni (trebuie specificate pentru fiecare defect dacă există mai mult de un defectcardiac congenital)2.1 Hemodinamic a (trebuie specificat Qp/Qs) a2.1.1 Restrictiv (gradientul de presiune la nivelul defectului)2.1.2 Non-restrictiv2.2 Anatomic b2.2.1 Mic până la moderat (DSA≤2.0 cm şi DSV≤1.0 cm)2.2.2 Mare (DSA>2.0 cm şi DSV>1.0 cm)3. Direcţia şuntului3.1 Predominant sistemico-pulmonar3.2 Predominat pulmonaro-sistemic3.3 Bidirecţional4. Anomalii cardiace sau extracardiace asociate5. Starea reparaţiei5.1 Neoperat5.2 Intervenţie paliativă [trebuie specificat tipul de operaţie (operaţii), vârsta la care s-aefectuat]5.3 Intervenţie reparatorie [trebuie specificat tipul de operaţie (operaţii), vârsta la care s-aefectuat]a Raportul fluxului sangvin pulmonar (Qp) la cel sistemic (Qs)b Dimensiunea se aplică pacienţilor adulţiDSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricularGrupul 2, HTP cauzată de afectarea corduluistâng şi Grupul 3, HTP determinată de bolipulmonare şi hipoxie, nu au suferit modificărisubstanţiale.Grupul 4, HTPCT: cum nu există criterii clarepentru a diferenţia leziunile obstructive cauzatoarede HTPCT proximale de cele distale, s-adecis menţinerea a numai o categorie deHTPCT fără a se mai încerca să se facă distincţiaîntre formele proximale şi distale.Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare şi/saumultifactoriale: acest grup întruneşte o serieeterogenă de afecţiuni care prezintă un mecanismpatogenic incert în apariţia HTP, fiind


10 Ghidurile ESCincluse afecţiuni hematologice, sistemice, metabolice,precum şi alte maladii rare.4. Patologia hipertensiunii pulmonareDiferite caracteristici patologice 20,21 caracterizează diverselegrupuri clinice de HTP: Grupul 1, HTPA: leziuni patologice afecteazămai ales ramurile distale ale arterelor pulmonare(cu diametru


11 Ghidurile ESCtrombocitele (pe calea serotoninei) pot jucade asemenea un rol important în HTPA. S-ademonstrat ca există anomalii protromboticela pacienţii cu HTPA, trombii fiind prezenţiatât în vasele pulmonare distale mici, cât şi înarterele pulmonare proximale elastice.Grupul 2, HTP cauzată de afectarea corduluistâng: mecanismele responsabile pentru creştereaPAP sunt multiple şi includ transmitereapasivă retrogradă a creşterii de presiune (HTPpasivă post-capilară, Tabelul 3). În acestecazuri gradientul presional transpulmonar(GPT=PAP medie minus PCB medie) si RVPsunt în limite normale. În alte cazuri crestereaPAP este mai mare decât cea a PCB (GPTcrescut) şi o creştere a RVP este de asemneaobservată. (HTP post-capilară sau reactivă sau„disproporţionată”, Tabelul 3). Creşterea RVPse datorează unei creşteri a tonsului vasomotorîn arterele pulmonare şi/sau unei remodelăriobstructive fixe a vaselor de rezistenţădin circulaţia arterială pulmonară 27 :primul component menţionat al HTP reactiveeste reversibil prin testare farmacologică, întimp ce al doilea, caracterizat prin hipertrofiela nivelul mediei şi proliferare intimală lanivelul arteriolelor pulmonare, nu răspundemodificării acute 12 . Este puţin înţeles care suntfactorii care duc la HTP reactivă (disproporţionată)şi de ce unii pacienţi dezvoltă componentavasoconstrictivă reversibilă acut saucomponenta obstructivă fixă sau ambele.Mecanismele fiziopatologice pot include reflexede vasoconstricţie provenite de la receptoriide întindere localizaţi la nivelul atriuluistâng şi al venelor pulmonare şi disfuncţieendotelială a arterelor pulmonare care poatefavoriza vasconstricţia şi proliferarea celulelordin peretele vascular.Grupul 3, HTP cauzată de boli pulmonareşi/sau hipoxie: mecanismele patobiologice şifiziopatologice implicate în această asocieresunt multiple şi includ vasconstricţia hipoxică,stresul mecanic şi plămâni hiperinflaţi, pierdereade capilare, inflamaţia şi efectele toxiceale fumului de ţigară. Există de asemenea datecare susţin un dezechilibru vasoconstrictorvasodilatatorderivat din endoteliu.Grupul 4, HTPCT: lipsa rezoluţiei maselorembolice acute care ulterior suferă fibrozăcare determină obstrucţie mecanică a arterelorpulmonare este cel mai important procespatobiologic în HTPCT. Trombembolismul pulmonarsau tromboza in situ poate fi iniţiat sauagravat de anomalii ale cascadei coagulării,celulelor endoteliale sau ale plachetelor, toateacestea interacţionând în procesul de coagulare28 . Anomaliile plachetare şi caracteristicilebiochimice ale unui mediu procoagulant îninteriorul vascularizaţiei pulmonare susţin unpotenţial rol al trombozei locale în iniţiereaafecţiunii la unii pacienţi. În majoritatea cazurilor,rămâne neclar dacă tromboza şi disfuncţiaplachetară sunt cauza sau consecinţa afecţiunii.Infiltratele inflamatorii sunt în moduzual detectate în specimenele de endarterectomiepulmonară (EAP). Studiile de trombofilieau arătat că anticoagulantul lupic poate fi găsitîn aproximativ 10% din acest gen de pacienţi şi20% prezintă anticorpi antifosfolipidici, anticoagulantlupic sau ambele. Un studiu recent ademonstrat că nivelul plasmatic al factoruluiVIII, o proteină asociată cu trombembolismulpulmonar atât primar cât şi recurent are unnivel ridicat la 39% dintre pacienţii cu HTPCT.Nu au fost identificate anomalii ale fibrinolizei.Leziunile obstructive observate în ramuriledistale ale arterelor pulmonare în zonele neobstruate(practic identice cu cele observateîn HTPA) pot fi legate de o varietate de factori,cum ar fi stresul de forfecare, presiune, inflamaţieşi eliberarea citokinelor şi mediatorilorvasculotrofici.Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare şi/saumultifactoriale: patobiologia acestui grup esteneclară sau multifactorială.6. Aspecte genetice, epidemiologice şifactori de risc ai hipertensiunii pulmonareNu sunt disponibile informaţii epidemiologicecomparative despre prevalenţa diferitelor grupuri deHTP. Într-un studiu efectuat într-un laborator deecocardiografie, 29 prevalenţa HTP (definită ca opresiune sistolică în AP>40mmHg) într-ul lot de 4579de pacienţi a fost de 10,5%. Dintre cele 483 de cazuride HTP 78,7% au avut afectarea cordului stâng (grupul2), 9,7% au avut afectare pulmonară şi hipoxie (grupul3), 4,2% au avut HTPA (grupul 1), 0,6% au avut HTPCT(grupul 4) şi în 6,8% dintre cazuri nu a fost posibilădefinirea unui diagnostic.


12 Ghidurile ESC Grupul 1, HTPA: registre recente au descrisepidemiologia HTPA 3,4 . Cele mai joase estimăriale prevalenţei HTPA şi HTPAI sunt 15 şirespectiv 5,9 cazuri/milion populaţie adultă.Cea mai joasă estimare a incidenţei HTPA este2,4 cazuri/milion populaţie adultă/an. Daterecente din Scoţia şi din alte ţări au confirmatcă prevalenţa HTPA se află în intervalul 15-50subiecţi/milion populaţie din Europa 4 . În registrulFrancez, 39,2% dintre pacienţi au avutHTPAI şi 3,9% au prezentat istoric familial deHTPA. În subgrupul HTPAA, 15,3% au avut boliale ţesutului conjuctiv (BŢC; mai ales sclerozăsistemică), 11,3% au avut CHD, 10,4% au avuthipertensiune portală, 9,5 % au avut HTPAasociată cu anorexia şi 6,2% au avut infecţie cuvirusul imunodeficienţei umane (HIV) 3 .HTPA poate surveni în diverse circumstanţe înfuncţie de afecţiunile clinice asociate 1 . HTPAIcorespunde bolilor sporadice, fără istoric familialde HTPA sau un factor declanşator cunoscut.Atunci când HTPA survine într-un context familial,mutaţiile pe linie germinativă la nivelul geneireceptorului 2 al proteinei morfogenetice osoasesunt detectate la cel puţin 70% dintre cazuri 14,15 .De asemenea, mutaţii ale acestei gene pot fidetectate în 11-40% dintre cazurile aparentsporadice, reprezentând aşadar un factor predispozantgenetic major pentru HTPA 30 . Gena receptorului2 al proteinei morfogenetice osoasecodifică un receptor de tip 2 pentru proteinelemorfogenetice osoase, care aparţin superfamilieifactorului de creştere transformant β. Printre altecâteva funcţii biologice, aceste polipeptide suntimplicate în controlul proliferării celulelor vasculare.Mutaţii ale altor receptori pentru acestesubstanţe, cum ar fi kinaza asemănătoare receptoruluipentru activină de tip 1 şi endoglina, aufost identificate mai ales la pacienţii cu HTPA cu unistoric personal sau familial de telangectaziehemoragică ereditară (sindromul Osler-Weber-Rendu) 31 . Au fost identificaţi mai mulţi factori derisc pentru dezvoltarea HTPA care sunt definiţi caorice factor sau afecţiune care este suspicionatăcă joacă un rol predispozant sau facilitant îndezvoltarea bolii. Factorii de risc au fost clasificaţica definiţi, probabili, posibili sau improbabili bazatpe puterea asociaţiei acestora cu HTP şi probabilulrol cauzal 1 . O asociere definită este admisă în cazulunei epidemii aşa cum a fost cea legată desupresantele apetitului din anii 1960 sau dacăstudii epidemiologice mari, multicentrice audemonstrat o asociere între afecţiunea clinică saumedicament şi HTPA. O asociere probabilă esteadmisă dacă un studiu caz-control unicentric saumultiple serii de cazuri demonstrează o asociere.O asociere posibilă poate fi suspectată, deexemplu, în cazul medicamentelor cu un mecanismde acţiune similar celor din categoria definităsau probabilă, dar care nu au fost încă studiate,aşa cum sunt medicamentele folosite pentrutratarea tulburării cu deficit de atenţie. În cele dinurmă, o asociere improbabilă este definită ca unaîn care un factor suspectat a fost studiat în studiiepidemiologice şi o asociere cu HTPA nu a fostdemonstrată. Asocierile clinice definite suntîncadrate ca afecţiuni HTPAA (Tabelul 4), în timpce nivelul de risc al diferitelor medicamente şitoxine este listat în Tabelul 8. Grupul 2, HTP cauzată de afectarea corduluistâng: chiar dacă factori constituţionali potjuca un rol în dezvoltarea HTP la acest grup,nu au fost identificate legături genetice specifice12 . Prevalenţa HTP la pacienţii cu insuficienţăcardiacă cronică creşte odată cu progresiadeteriorării clasei funcţionale. Până la60% dintre pacienţii cu disfuncţie severă deventricul stâng (VS) şi până la 70% dintrepacienţii cu disfuncţie izolată de VS potprezenta HTP 32 . În cadrul valvulopatiilor inimiistângi, prevalenţa HTP creşte odată cu severitateadefectului şi a simptomelor. HTP poatefi depistată practic la toţi pacienţii cu boalămitrală severă simptomatică şi la până la 65%dintre pacienţii cu stenoză aortică simptomatică10,12,33 . Grupul 3, hipertensiune pulmonară cauzată deboli pulmonare şi/sau hipoxie: un studiu aevidenţiat că polimorfismul genei serotonineipare să determine severitatea HTP la pacienţiihipoxemici care suferă de bronhopneumopatieobstructivă cronică (BPOC) 34 . Seriile publicateau evidenţiat că incidenţa HTP semnificativăla pacienţii cu BPOC cu cel puţin ospitalizare anterioară pentru exacerbareainsuficienţei respiratorii este de 20%. În BPOCavansat, HTP prezintă o prevalenţă înaltă(>50%), 35,36 cu toate că în general are doar oseveritate moderată. În cazul bolii pulmonareinterstiţiale, prevalenţa HTP se află între 32 şi39%. 37 Combinarea fibrozei pulmonare cu


13 Ghidurile ESCemfizem este asociată cu o prevalenţă maiînaltă a HTP 38 .Grupul 4, HTPCT: nu s-au corelat mutaţii geneticespecifice cu dezvoltarea HTPCT. Chiardacă documente mai recente sugerează căprevalenţa HTPCT este de până 3,8% la supravieţuitoriiunui embolism pulmonar acut, 39majoritatea experţilor consideră că incidenţareală a HTPCT după un embolism pulmonaracut este de 0,5-2%. HTPCT poate fi depistatăla pacienţii fără vreun episod clinic anterior deembolism pulmonar acut sau trombozăvenoasă profundă (până la 50% în diferiteserii) 40 .Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare şi/saumultifactoriale: caracterul eterogen al acestuigrup nu permite o descriere adecvată a aspectelorgenetice, epidemiologice şi a factorilorde risc în aceste ghiduri.Tabelul 8. Nivelul de risc actualizat al medicamentelor şi toxinelor cunoscute ca inductoare de HTPADefinitAminorexFenfluraminăDexfenfluraminăUlei toxic de seminţe de rapiţăBenfluorexProbabilAmfetamineL-TriptofanMetamfetaminePosibilCocainăFenilpropanolaminăSunătoareaAgenţi chimioterapeuticInhibitorii selectivi ai recaptării serotonineiPergolideImprobabilContraceptivele oraleEstrogenFumatulHTPA = Hipertensiune arterială pulmonară7.Hipertensiunea arterială pulmonară(grupul 1)HTPA (vezi Tabelul 5 pentru definiţie) reprezintătipul de HTP la care, cele mai importante progrese înînţelegere şi tratament s-au realizat în ultimul deceniu.De asemenea este grupul în care hipertensiuneapulmonară este centrul problemelor clinice şi poate fitratată prin terapie medicamentoasă specifică.HTPA cuprinde condiţii aparent heterogene (Tabel4) care împărtăşesc tablouri clinice şi hemodinamicecomparabile şi, practic, modificări histopatologiceidentice ale microcirculaţiei pulmonare.Deşi au fost identificate multe mecanisme fiziopatologicela nivelul celulelor şi ţesuturilor pacienţilorcu HTP, interacţiunile exacte între acestea în iniţiereaşi progresia procesului patologic nu sunt pe deplinînţelese. Creşterea consecutivă a RVP duce la suprasolicitarea,hipertrofia şi dilatarea VD şi, în final,insuficienţă VD şi deces. Importanţa efectului progresieiinsuficienţei VD asupra prognosticului pacienţilorcu HTPAI este confirmată de impactul prognostical presiunii atriului drept, indexului cardiac (IC) şi PAP 8 ,cei trei parametri principali ai funcţiei VD. Adaptareainadecvată a contractilităţii miocardice pare să fie unuldin primele evenimente în progresia insuficienţeicardiace în suprasolicitarea cronică a VD. La pacienţiicu HTPAI, au fost demonstrate modificări în căileadrenergice ale miocitelor VD ce conduc la scădereacontractilităţii 41 . Răspunsul inadecvat la postsarcinărămâne determinantul principal al insuficienţei cardiacela pacienţii cu HTPAI şi HTPCT deoarece corectareaacestuia, cum se întâmplă după EAP eficientăsau transplant pulmonar, duce, aproape invariabil, larecuperarea susţinută a funcţiei VD. Modificărilehemodinamice şi prognosticul pacienţilor cu HTP suntlegate de interacţiunile fiziopatologice complexe întrerata de progresie (sau regresie) a modificărilorobstructive în microcirculaţia pulmonară şi răspunsulVD supus suprasarcinii, interacţiuni ce pot fi influenţateşi de către determinanţi genetici 43 .


14 Ghidurile ESC7.1 DiagnosticProcesul de evaluare a pacientului cu suspiciunede HTP necesită o serie de investigaţii care au rolul dea confirma diagnosticul, de a clarifica grupul clinic deHTP şi etiologia specifică în cadrul grupului de HTPA, şide a evalua statusul funcţional şi hemodinamic. Dupădescrierea fiecărei examinări, este prezentat unalgoritm de diagnostic integrat (Figura 1). Având învedere că HTPA, şi în particular HTPAI, este un diagnosticde excludere, acest algoritm poate fi util capunct de plecare în orice caz suspectat de HTP.7.1.1 Prezentarea clinicăSimptomele de HTP sunt nespecifice şi sunt reprezentatede dispnee, fatigabilitate, slăbiciune, angină,sincopă, şi distensie abdominală 44 . Simptomele de repausapar numai în cazurile foarte avansate. Semneleclinice de HTPA sunt reprezentate de impuls parasternalstâng, accentuarea componentei pulmonare a zgomotuluiII cardiac, suflu pansistolic de regurgitare tricuspidiană,suflu diastolic de insuficienţă pulmonară,şi zgomot trei la nivelul VD. Distensia venelor jugulare,hepatomegalia, edemele periferice, ascita, şi extremităţilereci apar la pacienţii aflaţi într-un stadiu maiavansat 45 . Zgomotele respiratorii sunt de obicei normale.Examenul clinic poate, de asemenea, furnizaindicii cu privinţă la etiologia HTP. Telangiectaziile,ulceraţiile digitale, şi sclerodactilia sunt observate însclerodermie, în timp ce ralurile inspiratorii pot indicaboală pulmonară interstiţială. Stigmatele bolii hepaticeprecum angioamele stelate, atrofia testiculară şieritemul palmar, ar trebui luate în considerare. Incazul prezenţei hipocratismului digital la un pacient cu‘HTPAI’, ar trebui considerat un alt diagnostic precumCHD sau BVOP.7.1.2 ElectrocardiogramaElectrocardiograma poate aduce date sugestive sausuportive pentru diagnosticul de HTP prin demonstrareahipertrofiei şi suprasolicitării VD, şi prindilatarea atriului drept. Hipertrofia VD este prezentăpe ECG la 87 % şi deviaţia axială dreaptă la 79% dinpacienţii cu HTPAI 44 . Absenţa acestor modificări ECGnu exclude prezenţa HTP şi nici prezenţa anomaliilorhemodinamice severe. ECG are o sensibilitate (55%) şio specificitate (70%) insuficientă pentru a putea fifolosită ca instrument de screening pentru detectareaHTP semnificative. Aritmiile ventriculare sunt rare.Aritmiile supraventriculare pot fi prezente în stadiileavansate, în particular flutter-ul atrial, dar şi fibrilaţiaatrială, care aproape invariabil duc la o deteriorareclinică suplimentară 46 .7.1.3 Radiografia toracicăIn momentul diagnosticului, radiografia pulmonarăeste anormală la 90% din pacienţii cu HTPAI 44 . Pot figăsite modificări precum dilatarea ramurilor principaleale arterei pulmonare, care contrastează cu ‘retezarea’(pierderea) vaselor pulmonare periferice. Dilatareaatriului drept şi a VD pot fi observate în cazuri maiavansate. Radiografia toracică permite excluderea cu oprobabilitate rezonabilă a bolii pulmonare moderatsevere(grupul 3, Tabel 4) sau a hipertensiunii pulmonarevenoase asociate bolii cordului stâng (grup 2,Tabel 4). Per total, gradul HTP la un anumit pacient nuse corelează cu amploarea anomaliilor radiografice.7.1.4 Testele funcţionale pulmonare şi analiza gazelorsanguineTestele funcţionale pulmonare şi analiza gazelorsanguine vor identifica contribuţia bolii căilor aerieneşi a parenchimului pulmonar. Pacienţii cu HTP prezintăde obicei capacitate de difuzie a monoxidului decarbon scăzută (tipic între 40-80% din prezis) şi reducereauşoară sau moderată a volumelor pulmonare.Obstrucţia căilor aeriene periferice poate fi de asemeneaîntâlnită. Presiunea parţială a oxigenului însângele arterial este normală sau uşor scăzută faţă denormal iar presiunea parţială a dioxidului de carboneste scăzută din cauza hiperventilaţiei alveolare. BPOCca şi cauză de HTP hipoxică este diagnosticată pe bazaevidenţierii obstrucţiei ireversibile a fluxului aerianasociată unui volum rezidual mărit şi capacitate dedifuziune a monoxidului de carbon scăzută sau creştereapresiunii parţiale a dioxidului de carbon. Scădereavolumelor pulmonare împreună cu scăderea capacităţiide difuziune a monoxidului de carbon poateindica un diagnostic de boală pulmonară interstiţială.Severitatea emfizemului şi a bolii pulmonare interstiţialepoate fi evaluată folosind tomografia computerizată(CT) cu rezoluţie înaltă. În caz de suspiciuneclinică, screening-ul prin oximetrie nocturnă sau polisomnografieva exclude apneea/hipopneea obstructivăde somn semnificativă.7.1.5 EcocardiografiaEcocardiografia transtoracică poate furniza un numărde variabile care se corelează cu hemodinamicainimii drepte, inclusiv PAP, şi ar trebui efectuată întotdeaunaîn cazul în care este suspectată HTP.Estimarea PAP se bazează pe velocitatea maximă ajetului de regurgitare tricuspidiană. Ecuaţia Bernoullisimplificată descrie relaţia dintre velocitatea regurgită-


15 Ghidurile ESCrii tricuspidiene şi gradientul de presiune maxim estimatpe baza anvelopei regurgitării tricuspidiene = 4 x(velocitatea regurgitării tricuspidiene) 2 . Această ecuaţiepermite estimarea PAP sistolică luând în considerarepresiunea în atriul drept (AD): PAP sistolică =gradientul presional VD-AD + presiunea estimată înatriul drept. Presiunea atrială dreaptă poate fiestimată pe baza diametrului şi a variaţiilor respiratoriiale venei cave inferioare deşi frecvent este presupusăo valoare fixă de 5 sau 10 mmHg. Atunci când velocitateamaximă a regurgitării tricuspidiene este greude măsurat (regurgitare tricuspidiană nesemnificativă/uşoară),folosirea ecocardiografiei cu contrast (deex. soluţie salină barbotată) creşte semnificativ semnalulDoppler, permiţând măsurarea adecvată a velocităţiimaxime a regurgitării tricuspidiene. Totodată, artrebui luaţi în considerare şi gradienţii sistolici potenţialidintre VD şi AP. Teoretic, calcularea PAP mediedin PAP sistolică este posibilă (PAP medie = 0.61 x PAPsistolică + 2 mmHg) 47 . Aceasta ar putea permite folosireamăsurătorilor Doppler, utilizând drept definiţieacceptată a HTP ca fiind PAP medie ≥ 25 mmHg. Dinnefericire, în ciuda corelaţiei puternice între velocitatearegurgitării tricuspidiene şi gradientul presionalVD-AD, presiunea estimată pe baza măsurătorilorDoppler ar putea fi lipsită de acurateţe la anumiţi pacienţi.La pacienţii cu regurgitare tricuspidiană severă,folosirea ecuaţiei Bernoulli simplificată ar putea ducela subestimarea PAP sistolică. De asemenea, supraapreciereacu > 10 mmHg pentru PAP sistolică estefrecventă 47 . De aceea, HTP nu poate fi definită într-unmod adecvat pe o valoare prag de PAP sistolicăcalculată prin metode Doppler.În consecinţă, estimarea PAP bazată pe măsurătoriecocardiografice Doppler transtoracice nu esteadecvată pentru screening-ul HTP uşoare asimptomatice.O metodă alternativă de abordare a diagnosticuluiHTP ecocardiografic se bazează pe comparareavelocităţii regurgitării tricuspidiene cu valori raportateîn populaţii sănătoase. În mod ideal, influenţa vârstei,a sexului, şi a masei corporale ar trebui luate înconsiderare 48 . Această metodă evită erorile cumulativedar este mai puţin legată de definiţia hemodinamicăacceptată a HTP ca PAP medie ≥ 25 mmHg.Certitudinea mai multor valori prag ale velocităţiiregurgitării tricuspidiene, folosind CCD ca referinţă,a fost evaluată în două mari studii de screening.Un trial care evalua fiabilitatea screeningului prospectival pacienţilor cu sclerodermie bazându-se pe velocitatearegurgitării tricuspidiane > 2.5 m/s la pacienţiisimptomatici şi > 3.0 m/s indiferent de simptome, aarătat că 45% din cazurile cu diagnostic ecocardiograficde HTP au fost fals pozitive 2 . La pacienţii simptomatici(dispnee) cu infecţie HIV s-a observat că folosireavelocităţii regurgitării tricuspidiene > 2.5 şi 2.8 m/sdrept criteriu pentru HTP a determinat un diagnosticfals pozitiv în 72% şi, respectiv, 29% din cazuri.Un alt trial a selectat un gradient presional deregurgitare tricuspidiană > 40 mmHg (velocitatearegurgitării tricuspidiene > 3.2 m/s) cu presupunereaunei presiuni în atriul drept de 10 mmHg (aşadarcorespunzând unei PAP sistolice de > 50 mmHg) cafiind valoarea prag pentru definirea HTP 50 . Acestecriterii au fost recent aplicate prospectiv la pacienţii cuscleroză sistemică 51 . Diagnosticul Doppler a fostconfirmat la toţi cei 32 de pacienţi care au fost supuşiCCD. La fel ca şi în trialurile precedente, numărulcazurilor fals negative nu a putut fi evaluat.Ar trebui întotdeauna considerate şi altevariabile ecocardiografice, care ar putea ridica sauîntări suspiciunea de HTP, independent de velocitatearegurgitării tricuspidiene. Acestea includ o velocitatecrescută a regurgitării valvulare pulmonare şi un timpscurt de ejecţie a VD în artera pulmonară. Sunt deasemenea sugestive pentru HTP, dimensiunea crescutăa cavităţilor drepte, forma şi funcţia anormală aseptului interventricular, grosimea crescută a pereţilorVD şi artera pulmonară dilatată dar tind să apară maitârziu în evoluţia bolii. Sensibilitatea lor este îndoielnică.În Tabelul 9 sunt sugerate de către autoricriterii arbitrare pentru detectarea HTP bazat pe velocitateamaximă a regurgitării pulmonare şi a PAP sistolicăde repaus calculată prin Doppler (presupunândo presiune normală în atriul drept de 5 mmHg) şi variabileecocardiografice suplimentare sugestive pentruHTP.Ecocardiografia poate fi utilă în detectareacauzei HTP suspectate sau confirmate. Examinările bidimensionale,Doppler şi cu substanţă de contrast potfi folosite pentru detectarea CHD. Fluxul sanguin pulmonarcrescut găsit prin Doppler pulsat, în absenţaunui şunt detectabil sau dilatarea semnificativă a APproximale în ciuda unei HTP moderate, poate justificaexplorarea prin ecocardiografie transesofagiană cusubstanţă de contrast sau prin imagistică pe cord prinrezonanţă magnetică pentru a exclude un DSA tipsinus venos sau un drenaj venos pulmonar aberant. Încaz că este suspectată disfuncţia diastolică a VD, artrebui evaluate semnele tipice ecocardiograficeDoppler chiar dacă exactitatea lor este considerată


16 Ghidurile ESCmică şi CCD ar fi necesar în circumstanţe specifice (vezisecţiunea 9.1).Utilitatea clinică practică a ecocardiografieiDoppler de efort în identificarea cazurilor cu HTP doarla efort este nesigură din cauza lipsei de date prospectivecare să confirme această utilitate.Tabel 9. Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocităţii maxime a regurgitării tricuspidiene şi a PAPsistolică de repaus calculată prin Doppler (presupunând o presiune normal de 5 mmHg în atriul drept) şi pevariabile ecocardiografice adiţionale sugestive de HTPClasă a Nivel bDiagnostic ecocardiografic: HTP improbabilăVelocitatea regurgitării tricuspidiene ≤ 2.8 m/s, PAP sistolică ≤ 36mmHg şi fără alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTPDiagnostic ecocardiografic: HTP posibilăIBVelocitatea regurgitării tricuspidiene ≤ 2.8 m/s, PAP sistolică ≤ 36mmHg, dar sunt prezente şi alte variabile ecocardiografice sugestivepentru HTPVelocitatea regurgitării tricuspidiene 2.9-3.4 m/s, PAP sistolică 37-50mmHg, cu/fără alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTPDiagnostic ecocardiografic: HTP probabilăVelocitatea regurgitării tricuspidiene > 3.4 m/s, PAP sistolică > 50mmHg, cu/fără alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTPIIaIIaICCBEcocardiografia Doppler de efort nu este recomandată pentruscreening-ul HTPa Clasa de recomandareb Nivel de evidenţăIIIC7.1.6 Scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzieScintigrafia pulmonară de ventilaţie/perfuzie artrebui realizată la pacienţii cu HTP pentru a evidenţiaHTPCT, o cauză potenţial tratabilă. Scintigrafia de ventilaţie/perfuzierămâne metoda de screening pentruHTPCT deoarece are o sensibilitate mai mare decâtCT 53 . O scintigrafie de ventilaţie/perfuzie normală saucu probabilitate scăzută exclude în mod eficientHTPCT, cu o sensibilitate de 90-100% şi o specificitatede 94-100%. În HTPA scintigrafia de ventilaţie/perfuziepoate fi normală sau poate arăta defecte de perfuziemici periferice discrepante faţă de ventilaţie şi defectenon-segmentare. CT cu substanţă de contrast poate fifolosită ca o investigaţie complementară dar nu înlocuieştescintigrafia de ventilaţie/perfuzie sau tradiţionalaangiografie pulmonară. De reţinut că defectede perfuzie discrepante faţă de ventilaţie pot apare şiîn BVOP.7.1.7 Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă,tomografia computerizată cu substanţă de contrast şiangiografia pulmonarăTomografia computerizată cu rezoluţie înaltă furnizeazăimagini în detaliu ale parenchimului pulmonarşi facilitează diagnosticul de boală interstiţială pulmonarăşi de emfizem. Tomografia computerizată curezoluţie înaltă poate fi foarte utilă în cazurile în careexistă suspiciunea de BVOP. Modificări caracteristicede edem interstiţial cu opacifiere difuză centrală îngeam mat şi îngroşarea septurilor interlobulare sugereazăBVOP; pot fi de asemenea găsite limfadenopatiaşi pleurezia 54 . Hemangiomatoza capilară pulmonarăeste sugerată de îngroşarea difuză bilaterală a septurilorinterlobulare şi de prezenţa unor opacităţi nodularemici, imprecis delimitate cu localizare centrolobulară.Angiografia CT cu substanţă de contrast a AP estefolositoare pentru a determina dacă există dovezi deHTPCT accesibilă chirurgical. Poate descrie în mod


17 Ghidurile ESCamănunţit modificările tipice de HTPCT precum obstrucţiacompletă, benzi şi reţele, şi neregularităţi aleintimei, la fel de precis şi reproductibil precum angiografiacu substracţie digitală 55,56 . Cu această tehnicăpot fi identificate şi colateralele din arterele bronşice.Angiografia pulmonară tradiţională este încănecesară în multe centre pentru evaluarea HTPCT şiidentificarea pacienţilor care ar putea să beneficiezede EAP 22 . Angiografia poate fi realizată în siguranţă lapacienţii cu HTP severă, de personal cu experienţă,folosind substanţele de contrast moderne şi injectărileselective. Angiografia poate fi de asemenea utilă înevaluarea unei posibile vasculite sau malformaţii arterio-venoase.7.1.8 Imagistica prin rezonanţă magnetică pe cordImagistica prin rezonanţă magnetică pe cordfurnizează o evaluare directă a dimensiunilor, morfologieişi funcţiei VD, şi permite evaluarea non-invazivăa fluxului sanguin, inclusiv volumul-bătaie, DC, distensibilitateaAP şi masa VD 57 . Datele furnizate de rezonanţamagnetică cardiacă pot fi folosite pentru evaluareahemodinamicii cordului drept, mai ales pentruevoluţie. Volumul-bătaie scăzut, volumul telediastolicVD crescut şi volumul telediastolic VS scăzut la primaevaluare, se asociază cu un prognostic prost. Întrefactorii din triada prognostică, volumul telediastolicVD crescut poate fi cel mai adecvat indicator deinsuficienţă VD în urmărirea evoluţiei 58 .7.1.9 Testele sanguine şi imunologiceTeste de rutină de biochimie, hematologie şi testepentru funcţia tiroidiană sunt necesare la toţipacienţii, precum şi un număr de alte teste importantede laborator. Testele serologice sunt importantepentru detectarea unei eventuale BŢC, a HIV şi ahepatitelor. Până la 40% din pacienţii cu HTPAI auniveluri crescute de anticorpi anti-nucleari, de obiceiîn titru scăzut (1:80) 59 . Scleroza sistemică reprezintăcea mai importantă BŢC de exclus pentru că seasociază cu o prevalenţă crescută a HTPA. În sclerodermiacutanată limitată anticorpii anti-centromersunt în mod tipic pozitivi, ca şi alţi anticorpi precumADNdc, anti-Ro, U3-RNP, B23, Th/To şi U1-RNP. Însclerodermia difuză, U3-RNP este tipic pozitiv. Lapacienţii cu lupus eritematos sistemic pot fi găsiţianticorpii anti-cardiolipină. La pacienţii cu HTPCT artrebui realizate teste pentru trombofilie constând înanticorpi anti-fosfolipidici, anticoagulant lupic şianticorpi anti-cardiolipină. Testarea HIV este obligatorie.Până la 2% din indivizii cu boală de ficat vormanifesta HTPA astfel încât testele de funcţie hepaticăşi serologia pentru hepatite ar trebui evaluate în cazulîn care sunt observate modificări clinice. Boala tiroidianăeste frecvent întâlnită în HTPA şi ar trebui luatăîn considerare mai ales când se produc modificăribruşte în evoluţia clinică 60 .7.1.10 Ecografia abdominalăCiroza hepatică şi/sau hipertensiunea portală potfi excluse cu probabilitate mare folosind ecografiaabdominală. Folosirea de substanţe de contrast şi aexaminării Doppler color, poate îmbunătăţi acurateţeadiagnosticului. 61 Hipertensiunea portală poate ficonfirmată prin detectarea unui gradient crescut întrepresiunea liberă şi ocluzionată a venelor hepatice, întimpul CCD 62 .7.1.11 Cateterismul cardiac drept şi vasoreactivitateaCCD este necesar pentru confirmarea diagnosticuluide HTPA, pentru a evalua severitatea disfuncţieihemodinamice şi pentru a testa vasoreactivitateacirculaţiei pulmonare. Atunci când sunt efectuate încentre cu experienţă, procedurile de CCD au rate scăzutede morbiditate (1.1%) şi mortalitate (0.055%) 63 .Următoarele variabile trebuie înregistrate în timpulCCD: PAP (sistolică, diastolică şi medie), presiunea înatriul drept, PCB, şi presiunea în VD. DC trebuiemăsurat în triplicat, preferabil prin termodiluţie sauprin metoda Fick, dacă este evaluat şi consumul deoxigen. Folosirea metodei Fick este obligatorie înprezenţa şuntului sistemico-pulmonar. Ar trebui deasemenea determinată saturaţia în oxigen la nivelulvenei cave superioare, AP şi în sângele arterial sistemic.Aceste măsurători sunt necesare pentru calculareaRVP. Înregistrarea corectă a PCB este necesarăpentru diagnosticul diferenţial al HTP secundare boliicordului stâng. În cazuri rare, poate fi necesarăcateterizarea cordului stâng pentru evaluarea directăa presiunii telediastolice în VS. O PCB >15 mmHg excludediagnosticul de HTPA pre-capilară. Unul dintrecele mai grele diagnostice diferenţiale ale HTPA seface cu insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie VSnormală şi disfuncţie diastolică (vezi şi secţiunea 9.1) 64 .În această populaţie, PCB în repaus poate fi uşorcrescută sau la limita superioară a normalului. Laefort, modificările hemodinamice sau ale volumelorpot arăta o creştere disproporţionată a PCB, deşirelevanţa acestei modificări la efort rămâne să fiestabilită. Angiografia coronariană poate fi necesarădacă sunt prezenţi factori de risc pentru boalăarterială coronariană şi angină sau în cazul în care


18 Ghidurile ESCpacientul se află pe lista de transplant pulmonar sau încazul EAP la pacienţii cu HTPCT.La pacienţii cu HTPA, testele de vasoreactivitatear trebui realizate odată cu CCD diagnosticpentru a identifica pacienţii care pot beneficia de peurma terapiei cu blocante ale canalelor de calciu (BCC)pe termen lung (vezi şi secţiunea 7.3.3) 65,66 . Testulvasoreactivităţii acute trebuie realizat numai cusubstanţe cu timp de acţiune scurt, sigure, uşor deadministrat şi cu efecte sistemice minime sau absente.În prezent, agentul cel mai frecvent utilizat pentrutestarea vasoreactivităţii acute este NO (Tabel 9); 66bazat pe experienţa anterioară 65,67,68 epoprostenolulintravenos (i.v.) sau adenozina i.v. pot fi folosite caalternative (dar cu riscul de efecte vasodilatatoaresistemice) (Tabel 10).Iloprostul inhalator şi sildenafilul pot fi asociatecu efecte vasodilatatoare semnificative. Rolul lorîn predicţia responsivităţii la terapia cu BCC nu a fostîncă demonstrat. Din cauza riscului de reacţii adversepotenţial ameninţătoare de viaţă, folosirea BCC administrateoral sau i.v. ca test acut este descurajată. Unrăspuns pozitiv acut (positive acut responder) estedefinit ca o scădere a PAP medii ≥ 10 mmHg pentru aatinge o valoare absolută a PAP medie ≤ 40 mmHg cuDC ce creşte sau rămâne neschimbat 66 . Numai ~ 10 %din pacienţii cu HTPAI vor întruni aceste criterii.Pacienţii cu test acut pozitiv vor avea cu probabilitatemai mare un răspuns susţinut la terapia de lungădurată cu doze mari de BCC şi ei sunt singurii pacienţicare pot fi trataţi în siguranţă cu acet tip de tratament.Aproximativ jumătate din pacienţii cu HTPAI cu testacut pozitiv sunt de asemenea responderi pe termenlung la terapia cu BCC 66 şi numai în aceste cazuri estejustificată continuarea tratamentului cu BCC camonoterapie. Utilitatea testului de vasoreactivitateacută şi a tratamentului pe termen lung cu BCC lapacienţii cu alte tipuri de HTP, precum HTP familială,HTP din BŢC şi HTP la pacienţii cu HIV, este mai puţinclară decât la cei cu HTPAI. Totuşi, experţii recomandărealizarea testelor de vasoreactivitate acută la aceştipacienţi şi căutarea unui răspuns pe termen lung laterapia cu BCC la aceia la care testul este pozitiv. Nuexistă date referitoare la utilitatea terapiei pe termenlung cu BCC la pacienţii cu CHD şi astfel valoarearealizării testului de vasoreactivitate acută estecontroversată. Testele de vasoreactivitate acută pentruidentificarea răspunsul favorabil pe termen lung laBCC nu este recomandat în grupurile clinice 2, 3, 4, şi 5(Tabel 4).Recomandările pentru CCD şi testul de vasoreactivitatesunt rezumate în Tabelul 11.Tabel 10 Calea de administrare, timpul de înjumătăţire, dozele, ritmul de creştere al dozelor, şi durata deadministrare a celor mai utilizate medicamente pentru testarea vasoreactivităţii pulmonareMedicamentCale deadministrareTimp deînjumătăţireDoze a Ritmul de creştere b Durata cEpoprostenol Intravenos 3 min 2-12 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10 minAdenosina Intravenos 5-10 s 50-350 μg/kg/min 50 μg/kg/min 2 minOxid nitric Inhalator 15-30 s 10-20 p.p.m - 5 min da Doza iniţială şi maximă tolerată sugerată (doza maximă limitată de efectele adverse precum hipotensiune, cefalee,hiperemie, eCT.),b Cantitatea cu care se creşte doza la fiecare treaptă.c Durata de administrare în fiecare treaptă.d Pentru NO, se recomandă o singura administrare, cu doza în intervalul precizat7.1.12 Algoritm de diagnosticAlgoritmul de diagnostic este prezentat în Figura1: demersul diagnostic începe cu identificarea celormai frecvente grupuri clinice de HTP (grupul 2 - boalacordului stâng şi grupul 3 - boala de plămâni), ulteriordeosebeşte grupul 4-HTPCT şi în final diagnosticheazăşi recunoaşte diferitele tipuri din grupul 1 - HTPA şicondiţiile mai rare din grupul 5.


19 Ghidurile ESCTabel 11 Recomandări pentru cateterismul cordului drept (A) şi testarea vasoreactivităţii (B)Clasa a Nivelul bACCD este recomandat la toţi pacienţii cu HTPA pentru a confirma diagnosticul,pentru a evalua severitatea, şi atunci când este considerată terapiaspecifică pentru HTPACCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei HTPA specificeCCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorării clinice şi ca reperpentru evaluarea efectului creşterii dozelor şi/sau a terapiei combinateBTestarea vasoreactivităţii este indicată la pacienţii cu HTPAI, HTPA familială,şi HTPA asociată cu anorexigene, pentru a identifica pacienţii care potfi trataţi cu doze mari de BCCUn răspuns pozitiv la testarea vasoreactivităţii este definit ca o reducere aPAP medii ≥ 10 mmHg pentru a atinge o valoare absolută a PAP medii ≤ 40mmHg fără modificarea sau cu creşterea DCTestarea vasoreactivităţii ar trebui realizată doar în centre de referinţăTestarea vasoreactivităţii ar trebui realizată folosind oxidul nitric ca vasodilatatorTestarea vasoreactivităţii se poate realiza şi în alte tipuri de HTPATestarea vasoreactivităţii poate fi realizată folosind epoprostenol sau adenosinăi.v.Folosirea unui BCC oral sau i.v. în testarea vasoreactivităţii acute nu esterecomandatăTestarea vasoreactivităţii pentru a identifica pacienţii care pot fi trataţi însiguranţă cu doze mari de BCC nu este recomandată la pacienţii cu HTP dinalte grupuri (grupurile 2, 3, 4, şi 5)IIIaIIaIIIIaIIaIIbIIbIIIIIICCCCCCCCCCCa Clasă de recomandareb Nivel de evidenţă


20 Ghidurile ESCSimptome/Seme/Istoric sugestive de HTPEvaluarea non-invazivă compatibilă cu diagnostic HTPDaNuCăutarea altorcauzeCauze frecvente de HTPGrup 2: Bolile cordului stîng?Istoric, Semne,simptome,ECG, Rx, ETT, TFP,CTIRGrup 3: Bolile pulmonareşi/sau hipoxia?DaHTP „proporţionată” cu severitateTratament boală de bază VerificareaprogresieiConsideră grupul 4:HTPCTGrup 2sau 3: Diagnostic confirmatNuScintigrafie V/QDefect segmentare perfuzieNuDaHTP „disproporţionată”Căutarea altorcauzeNuConsiderăBVOP/HPCDaConsideră cauze rareCCD(probabilitate HTPA*)DamPAP≥25mmHgPCB≤15mmHgTeste diagnostice specificeBVOP/HPCSemne Clinice, CTIR, ANABŢCIstoricToxineDroguriTesteHIIVHIVEx fizic, US,ETT, ETE, TFHRMCCHDHTP idiopatică sau ereditarăPortopulmonarăEx fizic,AnalizeHemolizăcronicăSchistosomiazăgrup 5BMPR2, ALK1,Endoglină (THH), IstoricfamilialFigura 1: Algoritm diagnostic. ALK-1= kinaza receptorului acitivin like; ANA= anticorpi anti-nucleari; BMPR2= Receptorul 2 al proteineiosoase morfogenetice; CHD= boală cardiacă congenitală; RMC= rezonanţă magnetică cardiacă; BŢC= boală de ţesutconjunctiv; Grup= grup clinic (table 4); THH= telangiectazia hemoragică ereditară;HIV= virusul imunodeficienţei umane; CTIR= CTde înaltă rezoluţie; TFH= teste funcţionale hepatice; mPAP= preisunea medie în artera pulmonară; HTPA= hipertensiunepulmonară arterială; HPC= hemangiomatoza pulmonară capilară; TFP= teste funcţionale pulmonare; HTP= hipertensiunepulmonară; BVOP= boală veno-ocluzivă; PCB= presiunea capilară blocată; CCD= cateterism cardiac drept; ETE= ecocardiografietransesofagiană; ETT= ecocardiografie transtoracică; US= ultrasonografie (ecografie abdominală); scintigrafie V/Q= scintigrafieventilaţie/perfuzie. *A se consulta tabelul 12.


21 Ghidurile ESCHTPA ar trebui luată în considerare în diagnosticuldiferenţial al dispneei de efort, sincopei, anginei,şi/sau al scăderii progresive a capacităţii de efort, înmod particular la pacienţii aparent fără factori de risc,simptome sau semne ale bolilor cardiovasculare şirespiratorii comune. O atenţie specială ar trebui acordatăpacienţilor cu comorbidităţi şi/sau factori de riscpentru dezvoltarea HTPA, precum antecedentele familiale,BŢC, CHD, infecţie HIV, hipertensiune portală,anemie hemolitică, sau istoric de ingestie de drogurisau toxine cunoscute pentru capacitatea de a induceHTPA (Tabel 8). În practica clinică de zi cu zi, atenţiaacordată acestor detalii ar putea fi mică. Cel maifrecvent, HTP este depistată incidental la ecocardiografiaefectuată pentru altă indicaţie.Tabel 12 Probabilitatea diagnosticului de HTPA şi sugestii pentru management conform diagnosticuluiecocardiografic de HTP (Tabel 9), simptomelor şi informaţiilor clinice adiţionaleClasă a Nivel bProbabilitate scăzută pentru diagnosticul de HTPADiagnostic ecocardiografic de ‘HTP improbabilă’, fără simptome : nu serecomandă teste suplimentareDiagnostic ecocardiografic de ‘HTP improbabilă’, prezenţa de simptomesau de condiţii asociate sau de factori de risc pentru grupul 1- HTPA :se recomandă urmărire ecocardiograficăDiagnostic ecocardiografic de ‘HTP improbabilă’, prezenţa simptomelor,şi absenţa condiţiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA : se recomandă evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provocasimptomeleProbabilitate intermediară pentru diagnosticul de HTPADiagnostic ecocardiografic de ‘HTP posibilă’, fără simptome, şi absenţacondiţiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA : serecomandă urmărire ecocardiograficăDiagnostic ecocardiografic de ‘HTP posibilă’, prezenţa simptomelor, acondiţiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA : poatefi luat în considerare CCDDiagnostic ecocardiografic de ‘HTP posibilă’, prezenţa simptomelor, şiabsenţa condiţiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: pot fi luate în considere diagnostice alternative şi urmărireaecocardiografică. Dacă simptomele sunt cel puţin moderate ca severitatese poate considera efectuarea CCDProbabilitate înaltă pentru diagnosticul de HTPADiagnostic ecocardiografic de ‘HTP probabilă’, cu simptome şi prezenţa/absenţacondiţiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul1-HTPA : se recomandă CCDDiagnostic ecocardiografic de ‘HTP probabilă’, fără simptome şi prezenţa/absenţacondiţiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: ar trebui luat în considerare CCDa Clasă de recomandareb Nivel de evidenţăIIIIIIbIIbIIIaCCCCCCCC


22 Ghidurile ESCDacă evaluarea noninvazivă indică HTP, atunciistoricul pacientului, simptomele, semnele, ECG, radiografiatoracică, ecocardiografia transtoracică, testelepulmonare funcţionale (inclusiv oximetria nocturnă,dacă este necesară), şi CT cu rezoluţie înaltă sunt necesarepentru identificarea grupului 2-boala corduluistâng sau grupului 3-boala pulmonară. Dacă nu suntidentificate aceste grupuri sau dacă HTP paredisproporţionată faţă de severitatea lor, ar trebuicăutate cauze mai puţin frecvente de HTP. Ar trebuiconsiderată şi efectuarea scintigramei de ventilaţie/perfuzie. Dacă aceasta arată defecte de perfuzie segmentare,ar trebui suspectat diagnosticul de HTP dingrupul 4-HTPCT. Diagnosticul final de HTPCT (şi evaluareapentru a stabili dacă aceasta se pretează la EAP)va necesita angiografie pulmonară prin CT, CCD, şiangiografie pulmonară selectivă. CT poate de asemeneasă evidenţieze semne sugestive pentru grupul1’-BVOP. Dacă scintigrama de ventilaţie/perfuzie estenormală sau arată numai defecte de perfuzie subsegmentareneuniforme, se va suspiciona un diagnosticHTP din grup 1-HTPA sau a condiţiilor mai rare dingrupul 5. În Tabelul 12 se regăseşte modul de abordareulterioară în funcţie de probabilitatea HTPA,inclusiv indicaţiile de CCD. Teste adiţionale specificede diagnostic precum cele hematologice, biochimice,imunologice, serologice, şi ultrasonografice, vor permiteconturarea diagnosticului final. Biopsia pulmonarăpe cale deschisă sau toracoscopică, atrage dupăsine un risc substanţial de morbiditate şi mortalitate.Din cauza probabilităţii scăzute ca biopsia pulmonarăsă schimbe diagnosticul şi tratamentul, biopsia derutină este descurajată la pacienţii cu HTPA.Recomandările pentru strategia diagnosticăsunt rezumate în Tabelul 13.7.2 Evaluarea severităţiiEvaluarea severităţii pacienţilor cu HTP se realizeazădupă stabilirea diagnosticului şi înainte dehotărârea tratamentului de urmat. Evaluarea clinicăare un rol central în alegerea tratamentului iniţial, înevaluarea răspunsului la tratament şi în escaladareatratamentului.7.2.1 Parametri clinici, ecocardiografici şihemodinamiciAtât parametrii clinici cât şi cei hemodinamici aducinformaţii prognostice importante care pot ghidamanagementul clinic. Aceste date au fost obţinute dincohorte de pacienţi şi pot să nu reflecte în mod acuratprognosticul individual. Prognosticul este influenţatfoarte mult de etiologie 69 .În ciuda variabilităţii mari interobservator înmăsurare, clasele funcţionale OMS (CF-OMS) (Tabel14) rămân un puternic predictor de supravieţuire. Lapacienţii netrataţi cu HTPAI sau HTP familială, datemai vechi au arătat o supravieţuire mediană de 6 lunipentru CF-OMS IV, 2.5 ani pentru CF-OMS III, şi 6 anipentru CF-OMS I şi II. 8 Vârstele extreme (65 de ani), toleranţa la efort în scădere, sincopa,hemoptizia şi semnele de insuficienţă VD au de asemeneaun prognostic prost în HTPAI.Ecocardiografia furnizează numeroşi indici, iarcei cu cea mai mare valoare prognostică, identificaţiprin analiză multivariată sunt pericardita lichidiană, 70,71aria indexată a atriului drept, 71 indexul de excentricitatea VS, 71 şi indexul Doppler al VD. 72,73 PAPsistolică estimată pe baza velocităţii jetului regurgitanttricuspidian, nu are valoare prognostică. Excursiasistolică a planului inelului tricuspidian (TAPSE) a fostraportat ca având valoare prognostică 74 .Parametrii hemodinamici de repaus măsuraţila CCD au valoare prognostică 8 . Aceşti parametri suntreprezentaţi de saturaţia în oxigen în AP, presiunea înatriul drept, DC, RVP, şi răspuns vasoreactiv accentuat.PAP are de asemenea valoare prognostică dar estemai puţin fiabilă având în vedere că poate scădea înstadiile avansate ale bolii pe măsură ce apare insuficienţaVD. Unele studii susţin că pacienţii care prezintăsaturaţia în O2 scăzută la nivel arterial, presiuneasistolică scăzută, şi frecvenţa cardiacă crescută au unprognostic mai prost 75 .Presiunea în atriul drept, IC, şi PAP medie aufost încorporate intr-o formulă pentru a preziceprognosticul. 8 Nu este clar dacă această formulă poatefi aplicată în practica clinică curentă.


23 Ghidurile ESCTabel 13 Recomandări pentru strategia de diagnosticAfirmaţie Clasă a Nivel bScintigrafia de vetilaţie/perfuzie este recomandată la pacienţii cu HTPinexplicabilă pentru a exclude HTPCTAngiografia CT cu substanţă de contrast a AP este indicată la pacienţii cuHTPCTTestele biochimice, hematologice, imunologice şi de funcţie tiroidianăefectuate de rutină sunt indicate la toţi pacienţii cu HTPA pentru a identificaasocierea condiţiilor specificeEcografia abdominală este recomandată pentru excluderea hipertensiuniiportaleCT cu rezoluţie înaltă ar trebui luat în considerare la toţi pacienţii cu HTPAngiografia pulmonară convenţională ar trebui luată în considerare lapacienţii cu HTPCTBiopsia pulmonară pe cale deschisă sau toracoscopică nu este recomadatăla pacienţii cu HTPAa Clasă de recomandareb Nivel de evidenţăIIIIIIaIIaIIICCCCCCC7.2.2 Capacitatea de efortPentru evaluarea obiectivă a capacităţii de efort,testul de mers de 6 minute şi testele cardiopulmonarede efort sunt folosite în mod obişnuit la pacienţii cuHTPA.Testul de mers de 6 minute este simplu catehnică, ieftin, reproductibil, şi bine standardizat. 77 Inplus faţă de distanţa parcursă, este înregistrat şinivelul dispneei (scara Borg) şi saturaţia în oxigen lanivelul degetului. Parcurgerea unor distanţe 380 m după 3 luni deepoprostenol i.v. s-au corelat cu creşterea supravieţuiriiîn HTPAI în timp ce creşterea faţă de valoareade bază nu s-a corelat cu supravieţuirea 79 . În cele maimulte TRC în HTPA, creşterea distanţei la TM6M arămas endpoint-ul primar. Testul nu a fost validatsuficient în subgrupurile HTPA şi este influenţat de(dar nu corectat pentru) greutate, sex, înălţime, vârstă,şi motivaţia pacientului 77 .La testul cardiopulmonar de efort, schimburilegazoase şi ventilaţia sunt monitorizate pe parcursulefortului fizic progresiv mai mare. In HTPAI, consumulde O2 la nivelul pragului anaerob şi a efortului maximeste redus în relaţie cu severitatea bolii, la fel ca şisarcina maximală, frecvenţa cardiacă maximală, pulsoximetriamaximală şi eficienţa ventilatorie 81 . Dupăanaliza multivariată a parametrilor clinici, hemodinamici,şi de efort, consumul maximal de O2 (


24 Ghidurile ESCTabel 14 Clasificarea funcţională a hipertensiunii pulmonare modificată după clasele funcţionale ale New YorkHeart Association conform OMS 1998 76Clasa IPacienţi cu hipertensiune pulmonară dar făra limitarea consecutivă a activităţiifizice. Activitatea fizică obişnuită nu produce dispnee sau fatigabilitate, anginăsau pre-sincopa.Clasa IIClasa IIIClasa IVPacienţi cu hipertensiune pulmonară care conduce la limitarea uşoară a activităţiifizice. Sunt asimptomatici în repaus. Activitatea fizică obişnuită produce dispneesau fatigabilitate, angină sau pre-sincopa.Pacienţi cu hipertensiune pulmonară care conduce la limitarea marcată aactivităţii fizice. Sunt asimptomatici în repaus. Activitatea fizică mai mică decâtcea obişnuită produce dispnee sau fatigabilitate, angină sau pre-sincopa.Pacienţi cu hipertensiune pulmonară care nu pot efectua niciun efort fizic fărăsimptome. Aceşti pacienţi prezintă semne de insuficienţa cardiacă dreaptă.Dispneea şi/sau fatigabilitatea pot fi prezente şi în repaus. Orice activitate fizicăcreşte discomfortul.7.2.3 Markeri biochimiciMarkerii biochimici s-au dezvoltat în ultimuldeceniu ca un instrument neinvaziv atractiv pentruevaluarea şi monitorizarea pacienţilor cu HTP.Acidul uric seric este un marker de metabolismoxidativ afectat în ţesuturile ischemice periferice. S-ademonstrat că valorile serice crescute de acid uric secorelează cu o supravieţuire scăzută la pacienţii cuHTPAI 86 . Totuşi, allopurinolul este frecvent prescris lapacienţii cu HTPA, iar hiperuricemia şi diureticeleinfluenţează nivelul seric al acidului uric scăzând astfelvaloarea acestuia ca parametru de monitorizare.Peptidul natriuretic atrial şi peptidul natriureticcerebral (BNP) au proprietăţi fiziologice asemănătoare.Ambele induc vasodilataţie şi natriureză şi sunteliberate de miocard ca răspuns la stressul parietal.Interesul pentru aplicarea clinică a peptidelor natriureticeîn monitorizarea insuficienţei VD secundară HTPcronice, s-a concentrat asupra BNP.Pasul final în sinteza BNP constă în clivarea unuiprecursor cu greutate moleculară mare, proBNP însegmentul N-terminal care este biologic inactiv (NTproBNP)şi în peptidul cu greutate moleculară micăBNP. NT-proBNP are un timp de înjumătăţire mai lungşi o stabilitate mai mare atât în sângele circulant cât şidupă recoltare. Insuficienţa VD este principala cauzăde mortalitate în HTPA, şi nivelurile BNP/NT-proBNPreflectă severitatea disfuncţiei VD. Nagaya et al. 87 aarătat că valoarea mediană de bază a BNP (150 pg/mL)a reuşit să deosebească pacienţii cu prognostic bun decei cu prognostic prost. La 49 din 60 de pacienţi s-aurepetat măsurătorile BNP după 3 luni de terapie ţintitaşi, din nou, nivelul peste valoarea mediană (>180pg/mL) a fost asociată cu un prognostic prost petermen lung. BNP plasmatic a scăzut semnificativ lasupravieţuitori dar a crescut la non-supravieţuitori înciuda tratamentului. Intr-un trial ce a inclus 68 depacienţi cu HTPA asociată sclerodermiei, NT-proBNPsub o valoare mediană de 553 pg/mL a fost asociată cuo supravieţuire mai bună la 6 luni şi 1 an 88 . Folosindanaliza ROC, o valoare prag a NT-proBNP de 1400pg/mL a fost predictivă pentru prognosticul la 3 ani la55 de pacienţi cu HTP severă precapilară 89 . NT-proBNPseric sub 1400 pg/mL a apărut în mod particularfolositor în identificarea pacienţilor cu prognostic bun,care nu necesită o escaladare a tratamentului în viitorulimediat apropiat, acest fapt fiind în mod independentconfirmat 90 . Sunt încă necesare trialuri de prognosticmai mari pentru a verifica valoarea prag sugeratăpentru NT-proBNP.Creşterea nivelurilor plasmatice ale NT-proBNP incursul urmăririi a fost asociată cu un prognostic maiprost 88 . Diverse trialuri recente, care au evaluat medicamentenoi în tratamentul HTPA sau HTPCT auraportat o scădere semnificativă a nivelului seric al NTproBNPla pacienţii din grupul de tratament activ faţăde placebo.Nivelurile crescute ale troponinelor cardiace T şi Isunt markeri consacraţi de injurie miocardică şi suntfactori de prognostic în sindroamele coronarieneacute şi în embolismul pulmonar acut. Într-un singurtrial, realizat pe 51 de pacienţi cu HTPA şi 5 pacienţi cu


25 Ghidurile ESCHTPCT, nivelul crescut al troponinei cardiace T a fostun predictor independent pentru prognosticul fatal peo perioadă de urmărire de 2 ani 91 . La unii pacienţi,troponina cardiacă T a dispărut temporar sau permanentdupă iniţierea tratamentului. Valoarea monitorizăriinivelului troponinei cardiace T la pacienţii cuHTP necesită încă confirmare în studii viitoare. Alţi biomarkerisunt în momentul de faţă în curs de investigare92,93 .În concluzie, diverşi biomarkeri circulanţi oferăinformaţii prognostice la pacienţii cu HTPA, dar valoarealor în practica clinică de rutină nu este încă stabilită.Având în vedere implicaţiile prognostice, nivelurileplasmatice ale BNP/NT-proBNP ar trebui recomandatepentru stratificarea iniţială a riscului şi pot fi luate înconsiderare pentru monitorizarea efectelor tratamentului.Nivelurile scăzute şi stabile sau în scădere aleBNP/NT-proBNP pot fi un marker folositor de controlbun în HTPA.7.2.4 Evaluarea prognostică completăEvaluarea obişnuită a pacienţilor cu HTPA ar trebuisă se concentreze pe variabile cu importanţă prognosticăstabilită cum a fost subliniat mai sus. Deciziaterapeutică ar trebui să se bazeze pe parametri carereflectă simptomele, toleranţa la efort şi care suntrelevanţi în ceea ce priveşte prognosticul. Nu toţi parametriice pot fi obţinuţi în mod repetat sunt adecvaţipentru evaluarea severităţii bolii. De exemplu, PAPeste măsurată de rutină, fie prin CCD sau prinecocardiografie. Valoarea PAP nu se corelează bine cusimptomele sau prognosticul întrucât PAP este determinatăatât de creşterea RVP cât şi de performanţaVD. Aşadar, PAP singur nu ar trebui folosit pentru stabilireaconduitei terapeutice. In Tabelul 15 se regăsescmai mulţi parametri cu valoare prognostică cunoscutăcare sunt folosiţi pe scară largă ca instrumente deurmărire. Nu este necesară evaluarea tuturor parametrilorla fiecare vizită (Tabel 16), dar pentru a aveao imagine clară asupra cazului este important să evaluămo serie de date reultate din examinarea clinică,testrea la efort, markeri biochimici şi evaluarea ecocardiograficăşi hemodinamică. Este crucial ca evaluareasă nu fie bazată pe un singur parametru avândîn vedere că studierea mai multor parametri poateaduce rezultate divergente. În plus, nu există o valoareprag clară pentru nici unul din parametri care să permităsepararea pacienţilor cu prognostic bun de cei cuun prognostic prost. În Tabelul 15, pacienţii cu prognosticbun sunt separaţi de cei cu prognostic nefavorabilprintr-un grup intermediar la care este maigreu de stabilit prognosticul. In aceste cazuri, factoriadiţionali ce nu sunt incluşi în Tabelul 15 precum vârsta,etiologia şi comorbidităţile, ar trebui consideraţi.Tabel 15 Parametrii cu importanţă stabilită în evaluarea severităţii bolii, stabilităţii şi prognosticului în HTPA(Adaptat după McLaughlin şi McGoon 94 )Prognostic favorabil Determinanţi ai prognosticului Prognostic nefavorabilNu Dovezi clinice de insuficienţă VD DaLent Rata de progresie a simptomelor RapidNu Sincopă DaI, II CF-OMS IVMai mare (>500 m) a TM6M Mai mică (15mL/min/kgNormal sau aproape normalFără lichid în pericardTAPSE b >2.0 cmTestare cardiopulmonară de efortNiveluri plasmatice ale BNP/NTproBNPModificări ecocardiograficeConsumul O2 de vârf


26 Ghidurile ESC7.2.5 Definirea stării pacientuluiBazat pe evaluarea clinică, non-invazivă şi invazivă,starea clinică a pacientului poate fi definită ca stabilăşi satisfăcătoare, stabilă dar nesatisfăcătoare, instabilăşi înrăutăţindu-se.Stabilă şi satisfăcătoare-Pacienţii cu această starear trebui să îndeplinească toate criteriile listate încoloana “prognostic favorabil” a Tabelului 15. In modparticular, pacientul este caracterizat de absenţa insuficienţeide VD, 79 clasă CF-OMS I sau II fără sincopă, odistanţă de >500 m parcursă la testul de mers de 6minute 79,95 în funcţie de fiecare pacient în parte, unVO2 maxim >15 mL/min/kg, 75,96 valori plasmatice aleBNP/NT-proBNP normale sau aproape normale, 87,89fără lichid în pericard, 71 TAPSE > 2.0 cm, 74 presiunea înatriul drept < 8 mmHg, şi IC ≥ 2.5 L/min/m 2,8,79,95,97,98 .Stabil şi nesatisfăcător-Este vorba despre unpacient care nu a ajuns la o stare pe care atât pacientulcât şi medicul curant să o considere de dorit.Unele din limitele descrise mai sus pentru o staresatisfăcătoare şi stabilă şi care sunt incluse în primacoloană a Tabelului 15 nu sunt îndeplinite. Aceşti pacienţinecesită re-evaluare şi considerarea unui tratamentadiţional sau a unui tratament diferit dupăevaluarea completă în centrul în care a fost îndrumat(vezi paragraful specific pentru definiţie).Tabel 16 Teste recomandate şi intervalele de timp de urmărire la pacienţii cu HTPAEvaluarea de bază(înainte de tratament)La fiecare 3-6luni aLa 3-4 luni dupăiniţierea sauschimbareatratamentuluiÎn caz deagravare clinică Evaluare clinică CF-OMSECGTM6M b Testare cardiopulmonarăefort bdeBNP/NT-proBNP Ecocardiografie CCDcdda Intervalele trebuie ajustate în funcţie de nevoile individuale ale pacientului.b De obicei este realizat unul din cele două teste de efort.c Este recomandat (Tabel 11A).d Ar trebui realizat (Tabel 11A).BNP=peptidul natriuretic tip B (brain) ; ECG=electrocardiogramă ; CCD=cateterism cardiac drept ; TM6M=testul demers de 6 minute ; CF-OMS=clasele funcţionale OMS ;Instabil şi cu deterioare: Pacienţii cu această stareîndeplinesc majoritatea criteriilor listate în coloana“prognostic nefavorabil” din Tabelul 15. În mod particularpacientul este caracterizat de simptome şisemne de insuficienţă progresivă a VD, clasă CF-OMSîn creştere, de exemplu de la II la III sau de la III la IV, odistanţă < 300m parcursă la testul de mers de 6minute, 79,95 VO2 maxim < 12 Ml/min/kg, 75 nivelurileserice ale BNP/NT-proBNP în creştere, 87,89 dovezi delichid în pericard, 71 TAPSE < 1.5 cm, 74 presiunea înatriul drept > 15 mmHg în creştere, sau IC care este ≤2.0 mL/min/m 2 şi în scădere 8,79,95,97,98 . Semne clinice dealarmă sunt creşterea edemelor şi/sau necesitateacreşterii terapiei diuretice, angină nou apărută sau cufrecvenţă/severitate în creştere care poate fi semn dedeteriorare a funcţiei VD, şi debutul sau creştereafrecvenţei sincopei care este frecvent un semn deprognostic sever şi necesită atenţie imediată căcianuntă insuficienţa cardiacă cu debit cardiac scăzut.Pot fi întâlnite şi aritmiile supraventriculare ce potcontribui la deteriorarea clinic


27 Ghidurile ESCTabel 17 Recomandări pentru evaluarea severităţii şi urmărireAfirmaţie Clasa a Nivel bEste recomandat ca evaluarea severităţii pacienţilor cu HTPA să se facăpe baza unui cumul de date obţinute din evaluarea clinică, testarea laefort, markeri biochimici, şi evaluare ecocardiografică şi hemodinamică(Tabel 15)Este recomandat să se realizeze urmărire periodică la fiecare 3-6 luni(Tabel 16) şi la pacienţii stabili cu HTPALa pacienţii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingereaunor ţinte terapeuticea Clasă de recomandareb Nivel de evidenţăIIICCC7.2.6 Ţintele terapeutice şi strategiile de urmărire(vezi de asemenea secţiunea 7.3.7 şi Tabelul 22)Ţintele terapeutice la pacienţii cu HTP pot fi considerateacelea listate în “definiţia stării stabile şi satisfăcătorii”şi în coloana “prognostic favorabil” din Tabelul15.Valorile urmărite şi ţintele terapeutice ar trebuiadaptate fiecărui pacient în parte. De exemplu, unTM6M > 400m este de obicei considerat acceptabil lapacienţii cu HTPA. Pacienţii mai tineri sunt frecventcapabili să meargă 500 m sau mai mult în ciudaprezenţei HTP severe şi a disfuncţiei de VD. La aceştipacienţi, teste adiţionale cu test cardiopulmonar deefort şi/sau CCD, sunt în mod particular utile pentru aobţine o evaluare de încredere a funcţiei VD. VO2maxim, pulsoximetria, tensiunea sistolică maximă laefort şi eficienţa ventilatorie (panta ventilaţie/producţiede diaxoid de carbon) furnizează informaţiiimportante despre funcţia VD la efort 75,96 . Biomarkerii,ecocardiografia şi CCD sunt instrumente adiţionalepentru a decide dacă pacientul poate sau nu să fieconsiderat stabil. În Tabelul 16 sunt prezentate strategiipropuse pentru urmărirea pacienţilor cu HTPA.Nu există nici un consens universal acceptat înlegătură cu momentul şi frecvenţa CCD pentru urmărire.Unele, dar nu toate, centrele cu experienţă realizeazăCCD în mod regulat, de exemplu o dată pe an.Unele centre folosesc CCD oricând se consideră oschimbare în tratament, în timp ce alţii realizează CCDîn mod regulat la 3-6 luni de la instituirea tratamentuluipentru a se asigura că parametrii hemodinamicisunt în limitele dorite. În termeni de importanţăprognostică, cele mai relevante variabile hemodinamicesunt debitul cardiac, PAD şi saturaţia în oxigen însângele venos (SvO2), acele variabile care reflectăfuncţia VD. Recomandările pentru folosirea CCD la pacienţiicu HTPA sunt listate în Tabelul 11.Recomandările pentru evaluarea severităţii şipentru urmărire sunt rezumate în Tabelul 17.7.3 TerapiaÎn ultimii ani, tratamentul HTPA a cunoscut oevoluţie extraordinară ce a dus la aprobarea de cătreagenţiile de control a opt medicamente cu diferite căide administrare. Noi medicamente sunt aşteptate înviitorul apropiat. Terapiile moderne au dus la o îmbunătăţiresemnificativă a simptomatologiei pacienţilorşi la o încetinire a ratei de deterioare clinică. În plus, ometa-analiză efectuată pe 23 de trialuri randomizatela pacienţi cu HTPA (publicată anterior de octombrie2008) raportează o scădere cu 43% a mortalităţii şi oreducere cu 61% a spitalizărilor la pacienţii ce auprimit terapii specifice versus pacienţii ce au primitplacebo 99 . Aceste rezultate, obţinute după o perioadămedie de tratament de 14,3 luni, susţin eficienţa terapiiloractualmente aprobate în HTPA. În ciuda acestordate, HTPA rămâne o afecţiune cronică fără tratament.În plus, intervenţiile medicale şi chirurgicalepentru cazurile avansate de boală rămân invazive şipredispun la complicaţii.Terapia pacienţilor cu HTPA nu poate fi consideratăo simplă prescriere de medicamente ci este caracterizatăprintr-o strategie complexă ce include


28 Ghidurile ESCevaluarea severităţii, măsuri generale şi suportive,evaluarea vasoreactivităţii, estimarea eficienţei precumşi combinarea diferitelor medicamente şi măsuriintervenţionale. Pentru oricare dintre aceşti paşi,cunoştintele şi experienţă medicului curant sunt esenţialepentru optimizarea resurselor disponibile.7.3.1 Măsuri generalePacienţii cu HTPA necesită sfaturi atente legate deactivităţile zilnice şi de necesitatea de a se adaptastării de nesiguranţă asociată unei condiţii medicalecronice şi ameninţătoare de viaţă. Acest diagnosticimplică adesea un anumit nivel de izolare socială 100 .Încurajarea pacienţilor şi familiei acestora de a seînscrie în grupuri de suport poate avea efecte pozitiveîn ceea ce priveşte încrederea şi percepţia de sineprecum şi acceptarea condiţiei medicale.Activitate fizică şi reabilitarea supervizatăPacienţii ar trebui încurajaţi să efectueze exerciţiufizic în limita toleranţei. Dispneea uşoară este acceptabilădar pacienţii ar trebui să evite exerciţiul ce provoacădispneeseveră, senzaţie de ameţeală sau dureretoracică. Un studiu recent a demonstrat rolul unuiprogram de antrenament în îmbunătăţirea capacităţiide efort 101 . Astfel, pacienţii ar trebui să evite activităţilefizice excesive ce duc la extenuare dar poturma programe supervizate de reabilitare fizică atuncicând sunt decondiţionaţi.Un studiu recent a demonstrat o îmbunătăţire acapacităţii de efort la pacienţii cu HTPA ce auparticipat la programe de antrenament 101 . Mai multedate sunt necesare până ce se pot trasa recomandăricorespunzătoare. Există dovezi ce susţin pierdereamasei musculare periferice la pacienţii cu forme avansatede HTPA iar această condiţie poate fi corectatăprintr-un program bine definit de reabiliare.Sarcina, controcepţia şi terapie hormonală post-menopauzăExistă compatibilitate între actualele ghiduri OMSşi documentul de consens al experilor ESC 10 2 în ceeace priveşte o mortalitate de 30-50% asociată cu sarcinala pacientele cu HTPA 103 astfel încât sarcina estecontraindicată în HTPA. Nu există un acord deplin întreexperţi în ceea ce priveşte metoda portivită decontracepţie. Metodele tip barieră sunt sigure pentrupacientă dar cu o eficienţă imprevizibilă. Preparatelecu progesteron precum medroxiprogesteron acetat şietonogestrel sunt o abordare eficientă pentru contracepţieşi evită potenţialele probleme ale preparatelorcu estrogen precum cele din vechea generaţie de“mini-pilulă” 104 . Este de reţinut că antagonistul receptorilorde endotelină (ARE) bosentan poate reduceeficienţa contraceptivelor orale. Dispozitivul Mirenaeste de asemenea eficient dar rar, în timpul proceduriide implantare, se poate declanşa o reacţie vagală ceuneori nu este bine tolerată în cazurile severe deHTPA 104 . Combinarea a două metode poate fi deasemenea utilizată. Pacientele ce rămân însărcinatetrebuie informate în ceea ce priveşte riscurile sarciniiiar posibilitatea întreruperii sarcinii discutată. Pentruacele paciente care aleg să menţină sarcina, tratamentulcu terapii specifice trebuie instituit, naştereaar trebui planificată şi ar trebui să existe o strânsăcolaborare între medicul obstetrician şi echipăHTPA 105, 106 .Nu este clar dacă utilizarea terapiilor hormonale lafemeile cu HTPA aflate în post menopauză esterecomandabilă sau nu. Poate fi luată în considerare încontextul unor simptome intolerabile asociate menopauzeiîmpreună cu anticoagulare orală.CălătoriileNu există studii de simulare a zborului care sădetermine un necesar de O2 suplimentar în timpulzborurilor prelungite în cazul pacienţilor cu HTPA.Efectele fiziologice cunoscute ale hipoxiei sugerează căadministrarea O2 pe parcursul zborului ar trebui luatăîn considerare la pacienii aflaţi în clasele funcţionaleOMS III şi IV şi a celor cu presiune arterială a O2constant < 8 kPa (60 mmHg). O rată de administrarede 2 L/min va creşte presiunea O2-ului inspiratcomparabilă cu cea de la nivelul mării. În plus, aceştipacienţi ar trebui să evite altitudini peste 1500-2000 mfără supliment de O2. Pacienţii trebuie sfătuiţi să aibăîn călătorii documente legate de afecţiunea lor şi înceea priveşte modul în care să contacteze clinicilelocale de HTP din zonă unde se deplasează.Suport psihosocialNumeroşi pacienţi cu HTPA dezvoltă stări anxioaseşi depresive, ceea ce duce la o reducere a calităţiivieţii. Îndrumarea lor la timp către un medic psihiatrusau psiholog ar trebui efectuată atunci când este cazul.Informaţii legate de severitatea bolii sunt disponibiledin multe surse non-profesionale astfel că rolulechipei multidisciplinare HTPA este de a sprijini pacienţiicu informaţii corecte şi la zi. Grupurile de suportpot de asemenea juca un rol important în acest aspectşi pacienţii ar trebui încurajaţi să se înscrie în astfel degrupuri.


29 Ghidurile ESCPrevenirea infecţiilorPacienţii cu HTPA sunt predispuşi să dezvoltepneumonie, responsabilă de 7% din decese 44 . Chiardacă nu există studii controlate, vaccinarea împortivagripei şi a pneumoniei pneumococice este recomandabilă.Chirurgia electivăChirurgia electivă poate avea un risc crescut lapacienţii cu HTPA. Nu este clar care tip de anestezieeste preferabil dar anestezia epidurală este probabilmai bine tolerată decât anestezia generală. Pacienţiiaflaţi pe terapie orală pot necesita o conversie temporarăla tratament i.v sau prin nebulizare până în momentulîn care sunt capabili să înghită şi să absoarbămedicamentele administrate oral.Recomandările pentru măsurile generale sunt sumarizateîn tabelul 18.Tabelul 18: Recomandări pentru măsurile generaleRecomandarea Clasa a Nivel bEste recomandabilă evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA I CEste recomandabilă vaccinarea anti gripală şi anti pneumocică ICla pacienţii cu HTPAPacienţii cu HTPA deconditionaţi fizic ar trebui consideraţi IIaCpentru programe supervizate de reabilitare fizicăSuportul psihosocial ar trebui considerat la pacienţii cu HTPA IIa CAdministrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui consideratăIIaCla pacienţii cu HTPA în clasa funcţională OMS III sau IVce au constant o presiune arterială a O2-ului mai mică de 8kPa (60mmHg)Anestezia epidurală ar trebui preferată atunci când este posibilIIaCanesteziei generale în contextul chirurgiei electiveExerciţiul fizic ce rezultă în simptome de extenuare nu este IIICrecomandat la pacienţii cu HTPAa Clasa de indicaţieNivel de evidenţă7.3.2 Terapia de suportAnticoagulantele oraleExistă o prevalenţă crescută a leziunilor tomboticevasculare în studiile post-mortem efectuate pe pacienţicu HTPAi 107 . Anomalii ale coagulării şi fibrinolizeiau fost de asmenea raportate 108-110 . Acestea, alături deo posibilă prezenţa a factorilor de risc non-specificipentru trombembolism venos, incluzând insuficienţacardiacă şi mobilitatea redusă, reprezintă motivelepentru terapia anticoagulanta orală în HTPA. Dovezi cesusţin anticoagularea orală există doar la pacienţii cuHTPAi, HTPA ereditare şi HTPA secundară anorexigenilor;acestea sunt de obicei retrospective şi bazate peexperienţa singulară a unor centre medicale 65,107 . Potenţialelebeneficii ale terapiei anticoagulante ar trebuibalansate cu riscurile în cazul pacienţilor cu alteforme de HTPA în special atunci când există un risccrescut de sângerare precum HTP portopulmonara cuvarice esofagiene severe. Continuarea cercetărilorlegate de anticoagularea orală în HTPA este încurajată.Recomandările legate de valoarea ţintă a INR-uluivariază de la 1.5-2.5, în majoritatea centrelor dinAmerica de Nord, la 2-3 în centrele Europene. În general,pacienţii cu HTPA ce primesc terapie îndelungatăcu prostaglandine i.v. sunt anticoagulati în absenţacontraindicaţiilor datorită riscului adiţional de trombozăa cateterului.DiureticeleInsuficienţa cardiacă dreaptă decompensată determinăretenţie lichidiană, creşterea presiunii venoasecentrale, congestie hepatică şi edeme periferice.Deşi nu există trialuri randomizate legate deadministrarea diureticelor în HTPA, experienţă clinicăarată un beneficiu simptomatic evident la pacienţii cuîncărcare volemica trataţi cu această medicaţie. Tipulşi doză de diuretic sunt lăsate la alegerea mediculuiHTPA. Asocierea de antagonişti de aldosteron ar trebuide asemenea luată în considerare. Este importantămonitorizarea funcţiei renale şi a testelor biochimice


30 Ghidurile ESCsangvine la aceşti pacienţi pentru evitarea hipokaliemieişi a insuficienţei prerenale determinată de depletiavolemica intravasculara.OxigenDeşi a fost demonstrat că administrarea de O2reduce RVP la pacienţii cu HTPA nu există date dinstudii randomizate care să sugereze un beneficiu petermen lung a terapiei cu O2. Majoritatea pacienţilorcu HTPA, cu excepţia celor cu CHD şi şunturi dreaptastângaau niveluri reduse ale hipoxemiei arteriale înrepaus, cu excepţia cazurilor când un foramen ovalepatent este prezent. Există dovezi că terapia nocturnăcu O2 nu modifică prognosticul pacientilor cu SindromEisenmenger 111 . Recomandările se pot face pe bazadovezilor existente la pacienţii cu BPOC; atunci cândpresiunea arterială a O2-ului este în mod constant maimică de 8 kPa (60 mmHg) este recomandabilă administrareaO2-ului pentru atingerea unui nivel a presiuniiO2-ului arterial > 8 kPa timp de cel puţin 15h/zi112 . Administrarea O2-ului în ambulator poate fi luatăîn considerare în contextul unui beneficiu simptomaticşi corectării desaturarii din timpul efortului fizic.DigoxinExistă doevezi că digoxinul îmbunătăţeşte debitulcardiac în context acut la pacienţii cu HTPA însă eficientălui în administrarea cronica nu este cunoscută113. Poate fi administrat pentru scăderea frecvenţei/aluriiventriculare la pacienţii cu HTPA ce dezvoltătahiaritmii atriale.Recomandările legate de măsurile generale sunt sumarizateîn tabelul 19.Tabel 19 Recomandările pentru terapia de suportRecomandarea Clasa a Nivel bTerapia diuretică este recomandată la pacienţii cu semne de insuficienţaICde VD şi retenţie lichidianăTerapia continuă pe termen lung cu O2 este indicată la pacienţii cu I Cmai mică de 8 kPa (60 mmHg) cHTPA atunci când presiunea arterială a O2-ului este în mod constantTerapia anticoagulantă orală ar trebui considerată la pacienţii cu HTPAI, IIa CHTPA ereditară şi HTPA secundară anorexigenelorTerapia anticoagulantă orală poate fi considerată la pacienţii cu HTPAa IIb CDigoxinul poate fi luat în considerare la pacienţii cu HTPA ce dezvoltătahiaritmii supraventriculare pentru reducerea alurii ventriculareIIb C7.3.3 Terapii specificeBlocanţii canalelor de calciuHipertrofia celulelor musculare netede, hiperplaziaşi vasconstricţia sunt mecanisme recunoscutede mult timp ca fiind implicate în patogenia HTPAIceea ce a dus la utilizarea vasodilatatoarelor tradiţionale,în special blocantele canalelor de calciu, începândcu mijlocul anilor 1980. Este recunoscut că numaiun număr redus dintre pacienţii cu HTPAI, cu unrăspuns favorabil la testarea vasodilatatorie acută înmomentul cateterismului cardiac drept (vezi şi secţiunea7.1.11), răspund la terapia cu blocante ale canalelorde calciu 65,66 .Blocantele canalelor de calciu care au fost utilizatemai frecvent în studii sunt nifedipina, diltiazemul şiamlodipina, cu un accent pe primele două 65, 66 . Alegereablocantului canalelor de calciu depinde de aluraventriculară a pacientului înaintea administrării medicamentului,prezenţa bradicardiei favorizând administrareanifedipindei şi amlodipinei iar prezenţa tahicardieifavorizând administrarea diltiazemului. Dozele zilnicecare s-au dovedit eficiente sunt relativ crescute,120-240 mg pentru nifedipină, 240-720 mg pentrudiltiazem şi până la 20 mg pentru amlodipina. Esterecomandabil să se înceapă cu o doză mică, de ex. 30mg de nifedipină retard de două ori pe zi, 60 mg diltiazemde trei ori pe zi sau 2,5 mg amlodipina o datăpe zi şi să se crească dozele cu grijă şi progreisv pânăla doză maximă tolerată. Factorii limitanţi pentru creştereadozei sunt de obicei hipotensiunea sistemica şiedemele la nivelul membrelor inferioare. Pacienţii cuHTPAi care îndeplinesc criteriile pentru un răspunsvasodilatator pozitiv şi sunt trataţi cu blocante alecanalelor de calciu trebuie monitorizaţi atent atât pentrusiguranţă cât şi pentru eficienţa terapiei cu o primareevaluare care să includă şi cateterism cardiac dreptla 3-4 luni de la debutul terapiei.


31 Ghidurile ESCDacă pacienţii nu prezintă un răspuns adecvat(Figura 2), definit drept clasă funcţională OMS I sau IIşi o îmbunătăţire hemodinamică marcată, trebuieinstituită terapie adiţională pentru HTPA. Pacienţii cenu au beneficiat de testarea vasoreactivităţii sau cei custudiu negativ nu ar trebui să primească blocant alcanalului de calciu drept terapie de primă intenţie dincauza potenţialelor reacţii adverse severe (de ex hipotensiune,sincopă şi insuficienţă ventriculară dreaptă).Răspunsul pozitiv la testul de vasodilataţie pare să nuprezică un răspuns pe termen lung la terapia cu blocanteale canalelor de calciu la pacienţii cu HTPA asociatăBŢC iar dozele mari din acest tip de medicamentnu sunt adesea tolerate la aceşti pacienţi 114 .ProstanoiziiProstaciclina este sintetizată predominant la nivelulcelulelor endoteliale şi induce răspunsuri vasodilatatoarepotente la nivelul tuturor paturilor vasculare.Acest compus este cel mai potent inhibitor endogen alagregării plachetare şi pare de asemenea să aibă proprietăţicitoprotective şi antiproliferative 115 . La pacienţiicu HTPA a fost evidenţiată o dereglare a metabolismuluiprostaciclinei exprimată printr-o reducere aexpresiei prostaciclin sintetazei la nivelul patului pulmonararterial şi a metabolitilor urinari ai prostaciclinei116 . Utilizarea clinică a prostaciclinei la pacienţii cuHTPA a fost extinsă prin sinteza de analogi stabili careposedă proprietăţi farmacocinetice diferite dar împartefecte farmacodinamice similare.Epoprostenol.Epoprostenolul (prostaciclină sintetică) este disponibilca un preparat stabil refrigerat uscat ce necesitădizolvare în soluţie tampon alcalină pentru administrarei.v. Epoprostenolul are un timp de înjumătăţireredus(3-5min) şi este stabil la temperatura camereidoar 8 ore. Aceste caracteristici explică necesitateaadministrării continue prin intermediul unei pompe deinfuzie şi un cateter permanent. Eficienţa administrăriii.v. a epoprostenolului a fost testată în 3 trialuri randomizatedeschise la pacienţii cu HTPA 117,118 şi la pacienţiicu HTPA asociată BŢC 119 . Epoprostenolul îmbunătăţeştesimptomatologia, capacitatea de efort şi statusulhemodinamic în ambele condiţii clinice şi estesingura terapie care a arătat o îmbunătăţire a supravieţuiriiîntr-un studiu randomizat 118 . Menţinerea petermen lung a eficienţei a fost de asemenea dovedită79, 78 în cazul HTPAi, alte subtipuri de HTPA 120-122 şiîn formele non-operable de HTPCT. 123 Tratamentul cuepoprostenol este iniţiat la o doză de 2-4 ng/Kg/min,cu o rată de creştere a dozei limitată de simptome(flushing, cefalee, diaree, dureri la nivelul membrelor).Doza optimă variază de la pacient la pacient, fiind cuprinsăla majoritatea pacienţilor între 20-40 ng/Kg/min 79,97 .Reacţii adverse severe legate de modul de administrareinclud defecţiunea pompei, infecţie locală,obstrucţia cateterului şi sespsis. Au fost recent propuseghiduri pentru prevenţia infecţiilor la nivelul cateterelorvenoase centrale 124 . O oprire abruptă a administrăriiepoprostenolului ar trebui evitată deoarece, laanumţi pacienţi, aceasta poate duce la un rebound alHTP cu deterioare simptomatică şi chiar deces.IloprostIloprostul este un analog de prostaciclina stabilchimic cu administrare orală, i.v sau inhalatorie. Terapiainhalatorie pentru HTPA este un concept atractivcare are avantajul teoretic de selectivitate pentru circulaţiapulmonară. Iloprostul inhalator a fost evaluatîntr-un studiu control randomizat (AIR) în care dozezilnice inhalatorii (6-9/zi, 2.5-5 μg/inhalaţie, mediana30 μg/zi) au fost comparate cu placebo la pacienţii cuHTPA şi HTPCT. (125) Studiul a arătat o îmbunătăţire acapacităţii de efort şi a simptomatologiei, a RVP şi aevenimentelor clinice la pacienţii înrolaţi. Un al doileastudiul control randomizat (STEP) efectuat pe 60 depacienţii aflaţi deja pe tratament cu bosentan a arătato îmbunătăţire a capacităţii de efort (P


32 Ghidurile ESCcompromis la înrolare şi la pacienţii ce au tolerat dozedin quartila superioară (>13,8 ng/Kg/min). Durerea lalocul infuziei a fost cea mai frecventă reacţie adverseraportată şi a dus la întreruperea terapiei la 8% dintrepacienţii cu tratament activ şi o limitare a creşteriidozei la alţi pacienţi. 128 La cei 15% dintre pacienţii ceau continuat să primească treprostenil s.c. ca medicaţieunică pare să existe un beneficiu de supravieţuire129 . Într-un alt studiu deschis, pe termen lung,durată medie de urmărire de 26 luni, s-a observat oîmbunătăţire susţinută a capacităţii funcţionale şi asimptomatologiei la pacienţii cu HTPAI şi HTPCT ce auprimit treprostenil s.c 130 . Tratamentul cu treprostenils.c. este iniţiat cu o doză de 1-2 ng/Kg/min, cu o ratăde creştere a dozei limitată de apariţia reacţiiloradverse (durere la locul infuziei, flushing, cefalee).Doza optimă variază de la pacient la pacient, fiindcuprinsă la majoritatea pacienţilor între 20 şi 80ng/Kg/min. Treprostenilul a fost recent aprobat în SUAşi pentru administrare i.v. la pacienţii cu HTPA: efectelepar comparabile cu cele ale epoprostenolului darla o doză de două trei ori mai mare 131,132 . Este totuşimai convenabil pentru pacient deoarece rezervorulpoate fi schimbat la fiecare 48 de ore comparativ cu12 ore pentru epoprostenol. Un studiu de fază III controlrandomizat (TRIUMPH) cu treprostenil inhalator lapacienţii cu terapie de fond cu ARE bosentan sauinhibitorul de fosfodiesterazâ-5 sildenafil a fost recentîncheiat şi datele preliminare arată o îmbunătăţire acapacităţii de efort 133 . Trerprostenilul oral este lamomentul actual evaluat în studii randomizate controlateîn HTPA.BeraprostBeraprost este primul analog de prostaciclină stabilchimic. Studiul control randomizat ALPHABET 134 înEuropa şi un alt studiu în SUA folosind acest compusau arătat o îmbunătăţire a capacităţii de efort carepersistă din nefericire doar până la 3-6 luni. Nu auexistat beneficii hemodinamice. Cele mai frecventereacţii adverse au fost cefaleea, flushing-ul, durerilemandibulare şi diareea.Antagoniştii receptorilor de endotelină (ARE).Activarea sistemului endotelinei a fost demonstratăîn plasma şi ţesutul pulmonar al pacienţilor cuHTPA. 135 Deşi nu este clar dacă creşterea nivelurilorplasmatice ale endotelinei-1 la pacienţii cu HTPA esteo cauză sau o consecinţă a HTP, 136 aceste date susţinun rol important al sistemului endotelinei în patogenezaHTPA. 137 Endotelina-1 are efecte vasoconstrictoriişi mitogenice prin legarea de 2 receptori cu izoformedistincte la nivelul celulelor musculare netede de lanivelul patului vascular pulmonar, receptorul endotelinic-Aşi endotelinic-B. Receptorii endotelinici-B suntprezenţi de asemenea la nivelul celulelor endoteliale,activarea acestora determinând eliberarea de susbstanţevasodilatatoare şi antiproliferative precum NOşi prostaciclina care pot contrabalansa efectele negativeale endotelinei-1. În ciuda potenţialelor diferenţeîntre izoforme, eficienţa antagoniştilor duali endotelinici-Aşi B şi a receptorilor selectivi pare comparabilăla pacienţii cu HTPA.BosentanBosentanul este un antagonist dual de receptoriendotelinici A şi B administrat pe cale orală. Esteprima moleculă sintetizată din această clasă. Bosentanula fost evaluat în HTPA (idiopatică, asociată BŢC şiSindrom Eisenmenger) în 5 studii control randomizate(Pilot, BREATHE-1, BREATHE-2, BREATHE-5 şi EARLY)care au arătat o îmbunătăţire a capacităţii de efort, aclasei funcţionale, a hemodinamicii, a parametrilorecocardiografici şi Doppler şi o creştere a timpuluipână la agravarea clinică 138-142 . Două studii controlrandomizate au înrolat exclusiv pacienţi în clasa funcţionalăOMS II (141) sau pacienţi cu Sindrom Eisenmenger142 . Aceasta a determinant aprobarea de cătreforurile competente a utilzării bosentanului la pacienţiicu HTPA în clasă funcţională OMS II şi la pacienţiicu şunturi sistemico-pulmonare şi SindromEisenmenger. Tratamentul cu bosentan este început lao doză de 62.5 mg de două ori pe zi şi crescut până la125 mg de două ori pe zi după 4 săptămâni. În populaţiapediatrică dozele sunt reduse în funcţie degreutatea corporală. Studii observaţionale pe termenlung au demonstrat durabilitatea efectelor bosentanuluila pacienţii adulţi cu HTPA 98 . O creştere a transaminazelorhepatice s-a raportat la ~ 10% dintresubiecţi dar s-a observat că acestă creştere este dependentăde doză şi reversibilă după reducerea dozelorsau întreruperea terapiei. Din aceste motive,testele funcţiei hepatice ar trebui efectuate lunar lapacienţii ce primesc bosentan. Au fost observate deasemenea o reducere a nivelurilor hemoglobinei şi oafectare a spermatogenezei.


33 Ghidurile ESCEvită sarcina (I-C)Imunizare gripă şi infecţiepneumococ (I-C)Reabilitare supervizat(IIa-B)Suport psihosocial (IIa-C)Evitarea efortului fizicexcesiv (III-C)Măsuri generale şiterapie suportivăÎndrumare centrureferinţăTestarea acută avasoreactivităţii(I-C pentru HTPAI)(IIb-C pentru HTPA)Diuretice (I-C)Oxigen* (I-C)Anticoagulante orale:HTPAI, HTPA ereditară şisecundară anorexigenilor (IIa-C)Alte forme de HTPA (IIb-C)Digoxin (IIb-C)VasoreactivNonvasoreactivTERAPIE INIŢIALĂDACF OMS I-IIIBCC (I-C)Răspunssusţinut(CF OMS I-II)ConitnuăBCCNURecomandare-Nivel deevidenţăI-AI-BIIa-CCF OMS IIAmbrisentanBosentanSildenafilTadalafil†SitaxentanCF OMS IIIAmbrisentan,Bosentan,Sitaxentan,Sildenafil,Epoprostenol i.v.,Iloprost inhalatorTadalafil†Treprostenil s.c.,inhalator†Iloprost i.v.,Treprostenil i.v.CF OMS IVEpoprostenol i.v.Ambrisentan, Bosentan,Sitaxentan, Sildenafil,Tadalafil†, Iloprost i.v.şi inhalatorTreprostenil s.c, i.v.,inhalatorTadalafil†Terapie combinată iniţialăIIb-BBeraprostRăspuns clinicinadecvatRăspuns clinicinadecvatTerapie combinată secvenţială (IIa-B)§ARE+ +Prostanoizi+I-PDE-5SAB (I-C) şi/sautransplant pulmonar (I-C)Figura 2: Algoritmul de tratament bazat pe dovezi medicale al pacienţilor cu hipertensiune pulmonară arterial (doargrupul 1). * Pentru menţinerea unei presiune O2 arteriale ≥8 kPa (60mmHg);† în proces de evaluarea în UniuneaEuropeană; §IIa-C pentru CF OMS II; HTPAA=hipertensiunea arterială asociată, ASB=septostomia atrială cu balon,BCC=blocanţi ai canalelor de calciu, ARE=anatgonişti ai receptorilor endotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonarăidiopatică; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei 5, CF OMS=clasa funcţională organizaţia mondială a sănătăţii


34 Ghidurile ESCSitaxentanSitaxentan, un antagonist selectiv al receptoruluiendotelinic-A cu administrare orală a fost evaluat îndouă studii randomizat control (STRIDE 1 şi 2) lapacienţi cu HTPA aflaţi în clasă funcţională OMS II şi III83, 143 . Etiologiile HTPA au inclus HTPA idiopatică, asociatăBŢC şi BCC. Studiile au demonstrat îmbunătăţireacapacităţii de efort şi a statusului hemodinamic. Unstudiu open-label pe o perioadă de un an a demonstratdurabilitatea efectelor sitaxentanului 144 . Incidenţaalterărilor testelor funcţionale hepatice a fost de 3-5%pentru doza de 100mg o data pe zi. Este necesarăverificarea lunară a testelor funcţionale hepatice.Sitaxentan interacţionează cu warfarina iar co-administrareanecesită reducerea dozei de warfarină pentruprevenirea creşterii INR-ului (Tabel 20).AmbrisentanAmbrisentan este un antagonist selectiv al receptoruluiendotelinic-A de tip non-sulfonamidic din clasaacidului propanoic. Ambrisentanul a fost evaluat întrunstudiu pilot 145 şi în două trialuri randomizate (ARIES1 ţi 2), care au demonstrat eficienţa asupra simptomatologiei,capacităţii funcţionale,statusului hemodinamicşi timpului până la degradarea clinică la pacienţiicu HTPA idiopatică şi HTPA asociată BŢC şiinfecţiei HIV 146 . Studiul open-label ce a continuat ademonstrat durabilitatea efectelor ambrisentanuluipentru cel puţin 1 an 146 . Ambrisentanul a fost aprobatpentru tratamentul pacienţilor în clasă funcţionalăOMS II şi III. Doza aprobată la acest moment este de 5mg o dată pe zi şi poate fi crescută la 10 mg o dată pezi când doza iniţiala este tolerată.Incidenţa alterărilor testelor funcţionale hepaticevariză de la 0.8 la 3%. Într-un mic grup de pacienţi lacare tratamentul cu bosentan sau sitaxentan a fostîntrerupt datorită modificărilor testelor hepatice, odoza de ambrisentan de 5 mg a fost bine tolerată 147 .Cu toate acestea, pacienţii în tratament cu ambrisentannecesită monitorizarea lunară a funcţiei hepatice.A fost raportată o incidenţă crescută a edemelorperiferice la administrarea de ambrisentan.Inhibitorii de fosfodiesterază 5Inhibarea enzimei fosfodiesterză 5 ce degradeazăGMPc determină vasodilataţie în teritoriile în careaceastă enzimă este exprimată. Deoarece teritoriulvascular pulmonar prezintă concentraţii substanţialede fosfodiesterază-5 beneficiul clinic potenţial alinhibitorilor de fosfodiesterază-5 a fost explorat înHTPA. În plus, inhibitorii de fosfodiesterază-5 exercităşi un efect antiproliferativ 148, 149 . Toţi cei 3 inhibitori defosfodiesterază-5 aprobaţi pentru tratamentul disfuncţieierectile: sildenafil, tadalafil şi verdenafil determinăvasodilataţie pulmonară semnificativă cu un efectmaxim observat după 60, 75-90 şi respectiv 40-45minute 150 .SildenafilSildenafil este un inhibitor potent, selectiv alfosfodiesterazei-5 cu administrare orală. Un număr detrialuri necontrolate au raportat efecte favorabile alesildenafilului în HTPAI, HTPA asociată BŢC, BCC şiHTPCT 151-153 . Un trial randomizat (SUPER-1) pe 278pacienţi cu HTPA trataţi cu sildenafil 20, 40, sau 80 mgde trei ori pe zi a confirmat efectele favorabile asupracapacităţii funcţionale, simptomelor şi parametrilorhemodinamici 154 . O analiză post hoc a 84 de pacienţicu HTPA asociată BŢC ce au primit sildenafil în trialulSUPER-1 a evidenţiat o îmbunătăţire a capacităţiifuncţionale, parametrilor hemodinamici şi clasei funcţionalela 12 săptămâni comparativ cu placebo. 155Doza aprobată este de 20 mg de trei ori pe zi dar durabilitateaefectului până la un an a fost demonstrată cudoza de 80 mg de trei ori pe zi. În practica clinicăcreşterea dozei peste 20 mg de trei ori pe zi (în special40-80 mg de trei ori pe zi) este adesea necesară.Trialul PACES care a evaluat efectul asocierii sildenafiluluila terapia cu epoprostenol este discutat în capitolul„Terapia combinată” 156 . Majoritatea reacţiiloradverse la sildenafil au fost uşoare-moderate şi înspecial leagte de efectul vasodilatator (cefalee, flushing,epistaxis).TadalafilTadalafil este un inhibitor selectiv de fosfodiesterază-5cu administrare zilnică în doză unicăaprobat actualmente pentru tratamentul disfuncţieierectile. Un trial randomizat (PHIRST) pe 406 pacienţicu HTPA (~ 50% pe terapie de fond cu bosentan)trataţi cu tadalafil 5, 10, 20 sau 40 mg o dată pe zi aarătat rezultate favorabile asupra capacităţii funcţionale,simptomatologiei, statusului hemodinamic şiperioada până la agravarea clinică la doza cea maimare 157 . Durabilitatea efectului a fost de asemeneademonstrată. Profilul reacţiilor adverse a fost similarcu al sildenafilului.Compuşi experimentali şi strategii medicalealternative.În ciuda progresului în tratamentul HTPA, limitărilefuncţionale şi supravieţuirea acestor pacienţi sunt în


35 Ghidurile ESCcontinuare nesatisfăcătoare. Pentru aceste motive,strategii terapeutice adiţionale ţintite spre diverse modificărifiziopatologicesunt explorate în scopul deîmbunătăţire suplimentară a simptomatologiei şisupravieţuirii. Studii de fază II şi III sunt în desfăşurarela ora actuală cu următorii compuşi: Agonişti şi activatoride GMPc independenţi de NO, peptidul intestinalvasoactiv inhalator, agonişti non-prostanoidici dereceptori prostaciclinici, inhibitori tisulari duali: endotelinăşi tirozin kinază (inhibitori derivaţi plachetar defactori de creştere) şi antagonişti de serotonină.Următorii compuşi sunt în stadiile iniţiale de dezvoltare:inhibitori de rho-kinază, inhibitori de factor decreştere endotelial vascular, inhibitori de angiopoetină-1şi inhibitori de elastază.Strategii de terapie genică au fost testate pe modeleanimale. Terapia cu celule stem s-a dovedit eficientăpe modelul de şoarece la care s-a administratmonocrotalină şi este actualmente testată pentru confirmareaconceptului şi stabilirea dozelor optime lapacienţii cu HTPA.Terapia combinatăTermenul de terapie combinată descrie administrareasimultană de mai mult de un medicament HTPAspecific, de ex ARE, inhibitori de fosfodiesterază-5,prostanoizi şi terapii noi. Terapia combinată a devenitstandardul terapeutic în multe centre de HTPA deşieficienţa şi siguranţa pe termen lung nu au fost încăevaluate. Numeroase serii de cazuri au sugerat eficienţasi siguranţa terapiei combinate 140,158-161 . Într-oserie de cazuri, o abordare în trepte a terapiei combinateconform ţintelor terapeutice predefinite a asociatun răspuns mai bun comparativ cu grup de controlmai vechi 162 .Rezultatele câtorva trialuri randomizate ce au evaluatterapia combinată în HTPA au fost publicate.Trialul relativ mic BREATHE-2 (140) a arătat o tendinţăcătre un efect hemodinamic mai bun pentru combinaţiaepoprostenol-bosentan comparativ cu administrareade epoprostenol singr. Studiul STEP-1 163 aevaluat eficienţa şi siguranţa terapiei de 12 săptămânicu iloprost inhalator adiţional bosentanului şi a evidenţiato creştere marginala a distanţei parcurse laTM6M cu + 26 m (P=0.051). Evaluată versus preinhilare,îmbunătăţire distanţei la TM6M corectatăpentru placebo a fost de +19 m (P=0.14). Nu s-aobservat nicio îmbunătăţire a statusului hemodinamicpreinhalator în grupul cu iloprost după 12 săptămânide tratament, dar perioada până la deteriorarea clinicăa fost semnificativ mai mare în grupul cu iloprost(0 evenimente versus 5 evenimente în grupul placebo;P=0.02). Pe de altă parte, un alt trial randomizat,COMBI, care a studiat de asemenea efectele iloprostinhalator asociat bosentanului a fost oprit prematurdeoarece o analiză intermediară planificată nu aevidenţiat un beneficiu asupra distanţei parcurse laTM6M sau perioadei până la agravarea clinică 164 .Alte două trialuri randomizate cu terapie combinatăau fost terminate: TRIUMPH 133 şi PACES 156 . TRIUMPH astudiat efectele treprostenilului inhalator la pacienţiiaflati deja pe terapie cu bosentan sau sildenafil. Endpointulprimar, modificarea distanţei la TM6M laexpunerea maximă, s-a îmbunătăţit cu 20 m comparativcu placebo (P4 ore post-inhalator, diferenţaa fost de 14 m în favoarea treprostenilului (P


36 Ghidurile ESCExistă multe întrebări deschise legate de terapiacombinată, incluzând alegerea compuşilor, momentuloportun [combinaţie iniţială (pacienţi naivi) sau combinaţiesecvenţială (în funcţie de răspunsul la primulmedicament)], momentul optim al schimbării medicamentelorsau combinării acestora. Atunci când terapiacombinată este luată în considerare, pacienţii artrebui trataţi în contextul unor trialuri clinice sau registreori de câte ori este posibil. Terapia combinată cumedicamentele dovedite eficiente în HTPA esterecomandată pentru pacienţii fără răspuns adecvat lamonoterapie dar terapia combinată trebuie instituitădoar în centre cu experienţă. Eficienţa sau ineficienţamonoterapiei este evaluată individual. Aceasta estejudecată individual la un pacient care, în ciuda monoterapieişi tratamentului de fond optimizat, are unrăspuns clinic inadecvat (Figura 2 şi Tabel 22).Siguranţa şi eficienţa inhibitorilor de tyrozin kinazăla pacienţii cu HTPA necesită evaluare suplimentară,şi, în prezent, utilizarea acestor medicamente trebuierezervată trialurilor randomizate.Interacţiuni medicamentoaseInteracţiunile medicamentoase semnificative ceimplică medicaţia specifică HTPA sunt prezentate înTabelul 20. Acest tabel evidenţiază interacţiuni medicamentoaseimportante dar nu include interacţiuniteoretice netestate care pot fi semnificative clinic.Bosentanul este un inductor al izoenzimelorCYP3A4 şi CYP2C9 ale citocromului P450. Concentraţiileplasmatice ale medicamentelor metabolizatede aceste izoenzime vor fi reduse în cazul co-administrăriide bosentan. Bosentanul este de asemeneametabolizat de aceste enzime astfel încât inhibarea lorpoate creşte concentraţia plasmatică a bosentanului.În plus faţă de interacţiunile arătate în Tabelul 20,combinaţia cu inhibitori potenţi de CYP3A4 (ketoconazolsau ritonavir) şi/sau CYP2C9 (de ex amiodaronăsau fluconazol) a bosentanului poate duce la creştereaconcentraţiei plasmatice a bosentanului până laniveluri contraindicate astfel că aceste asocieri suntcontraindicate. Teoretic, interacţiuni pot apărea şi cuitraconazol, tacrolimus, sirolimus, carbamazepină,fenitoină, fenobarbital, dapsonă şisunătoare.Sitaxentan este un inhibitor al izoenzimei CYP2C9a citocromului P450 şi un inhibitor slab al CYP3A4/5,CYP2C19 şi CYP2C8. Este metabolizat de CYP2C9 şiCYP3A4/5. Sitaxentanul poate fi de asemenea substratpentru proteinele transportoare anionice organice şinivelurile sitaxentanului plasmatic pot fi crescute demedicamentele ce interacţionează cu aceste proteineprecum ciclosporina, anumite statine şi medicamentepentru tratamentul tuberculozei. Atunci când esteadministrat cu anticoncepţionale orale, sitaxentanulcreşte expunerea la estrogen ceea ce poate duce,teoretic, la un risc crescut de trombembolism pulmonar.Sildenafilul este metabolizat de către izoenzimeleCYP3A4 (calea principală) şi CYP2C9 (calea secundară)a citocromului P450. Există o creştere a biodisponibilităţiişi o reducere a clearence-ului sildenafilului laadministrarea de substraturi pentru CYP3A4 sau substraturiCYP3A4 plus medicaţie beta-blocantă. Inductoriide CYP3A4 precum carbamazepină, fenitoină, fenorbarbital,rifampicină şi sunătoare pot reduce semnificativnivelurile de sildenafil. Nivelurile de sildenafilpot înregistra o creştere modestă prin administrareade suc de grapefruit, un inhibitor slab de CYP3A4.În cele din urmă, este necesară atenţie sporită laadministrarea combinată de medicaţie specifică HTPAşi medicaţie hipotensoare precum blocanţi ai receptorilorβ-adrenergici, inhibitori ai enzimei de conversie,etc, pentru a se evita hipotensiunea excesivă.


37 Ghidurile ESCTabel 20 Interacţiuni medicamentoase potenţial semnificative pentru terapiile HTPA specificeMedicaţia Mecanismul de Medicamentul cuInteracţiuneaHTPAinteracţiune care interacţioneazăAmbrisentan ? CiclosporinăAtenţie la co-administrarea de ketoconazol şi ciclosporinăKetoconazolBosentan Inductor CYP3A4 Sildenafil Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu50%. E posibil ca ajustarea dozelor să nu fie necesarăSubstrat CYP3A4 Ciclosporină Reducere cu 50% a concentraţiei ciclosporinei; nivelul bosentanuluicreşte de 4 ori. Administrarea combinată este contraindicatăSubstrat CYP3A4 Eritromicină Creşterea nivelului de bosentan. Pentru o perioadă de administrarescurtă poate să nu necesite ajustarea dozei de bosentanSubstrat CYP3A4 Ketoconazol Dublarea nivelului de bosentanSubstrat CYP3A4+inhibitoral pompei biliare de sareGlibenclamidO creştere a incidenţei de niveluri ridicate de transaminaze. Posibilăreducere a efectului hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrareacombinată este contraindicatăSubstrat CYP3A4 şi FluconazolNivelul bosentanului creşte semnificativ. Administrarea combinatăCYP2C9Amiodaronăposibil contraindicatăInductori CYP3A4 şi RifampicinăReducere cu 58% a nivelului de bosentan. Nu este stabilită necesitateaCYP2C9Fenitoinăajustării dozelor.Inductori CYP2C9Inhibitori ai HMG CoAreductazeiReducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecte similare cuatorvastatinul. Nivelul colesterolului necesită monitorizareInductori CYP2C9 Warfarină Creşte rata metabolismului warfarinei, poate fi necesară ajustareadozelor de warfarină. Este recomandată intensificarea monitorizăriiwarfarinei la iniţierea terapiei. Ajustarea dozele nu este adeseanecesară.Inductori CYP3A4 şi Contraceptive Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesigurCYP2C9hormonaleSitaxentan Inhibitor CYP2C9 Warfarina Inhibă metabolismul warfarinei, dozele de warfarină necesită reducerecu 80% în momentul iniţierii terapiei cu sitaxentan şi este necesară ointensificare a controlului INR-ului? inhibitor al ciclosporinăCreştere a nivelurilor sitaxentanului; Administrarea combinată estetransportorului OATPcontraindicatăSildenafil Substrat CYP3A4 Bosentan Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu50%. E posibil ca ajustarea dozelor să nu fie necesarăSubstrat CYP3A4Inhibitori ai HMG CoAreductazeiPot creşte nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin competiţie pentrumetabolism. Creştere posibilă a nivelurilor de sildenafil. Posibilă creşterea riscului de rabdomiolizăRitonavirul şi saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenafil. De obiceieste necesară ajustare dozei de sildenafilSubstrat CYP3A4Inhibitori de proteazăHIVInductor CYP3A4 Fenitoină Posibilă scădere a nivelului de sildenafilSubstrat CYP3A4 Eritromicină Creşterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioadă de administrarescurtă poate să nu necesite ajustarea dozei de sildenafilSubstrat CYP3A4 Ketoconazol Posibilă ceştere a nivelului de sildenafil. Pentru o perioadă deadministrare scurtă poate să nu necesite ajustarea dozei de sildenafilSubstrat CYP3A4 Cimetidină Posibilă creştere a nivelului de sildenafil. Pentru o perioadă deadministrare scurtă poate să nu necesite ajustarea dozei de sildenafilGMPcNitraţiHipotensiune severă. Administrarea combinată este contraindicatăNicorandilTadalafil Substrat CYP3A4 Bosentan Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fără modificărisemnificative a nivelului de bosentan. E posibil ca ajustarea dozelor sănu fie necesarăGMPcNitraţiHipotensiune severă. Administrarea combinată este contraindicatăNicorandilGMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice oraganice. Tabelul este adaptat din „National PulmonaryHypertension Centres of the UK and Ireland. Consesnus statement of the Management of Pulmonary Hypertension in Clinical Practice in the UKand Ireland. Heart 2008;94(Suppl 1):11-14


38 Ghidurile ESC7.3.4 Tratamentul aritmiilorAritmiile reprezintă o problemă clinică în creşterela pacienţii cu HTPA. Spre deosebire de pacienţii cuafecţiuni ale cordului stâng, aritmiile ventriculare maligneprecum tahicardia ventriculară, flutterul ventricularşi fibrilaţia ventriculară sunt rare la pacienţii cuHTPA. Într-o serie de 132 stopuri cardiace la pacienţiicu HTPA, fibrilaţia ventriculară a fost observată la doar8% dintre cazuri 168 . O altă serie de 231 de pacienţi cuHTPA şi HTPCT urmăriţi pe o perioadă de 6 ani nu araportat niciun caz de aritmie ventriculară malignă 46 .În acea serie, aritmiile supraventriculare s-au produscu o incidenţă de 2.8% pe an. Fibrilaţia atrială şiflutterul atrial au fost la fel de frecvente şi ambelearitmii au determinat deterioare clinică cu semne deinsuficienţă cardiacă dreaptă. Tratamentul flutteruluiatrial s-a dovedit mai de succes comparativ cu celpentru fibrilaţia atrială. Restabilirea ritmului sinusal s-a asociat cu o suprvieţuire mai bună pe termen lung întimp ce persitenţa fibrilaţiei atriale s-a asociat cu omortalitate la 2 ani >80% 46 . Deşi studiile prospective şicontrolate lipsesc, aceste informaţii sugerează cămenţinerea ritmului sinusal ar trebui considerat unscop important la pacienţii cu HTPA. Pentru menţinereaunui ritm sinusal stabil, profilaxia cu medicamenteantiaritmice fără efecte negative inotrope (veziinteracţiunile în Tabel 20) ar trebui de asemenea luatăîn considerare chiar dacă date specifice legate deeficienţă lipsesc.7.3.5 Septostomia atrială cu balonPacienţii cu Sindrom Eisenmenger şi pacienţii cuHTPA cu foramen ovale patent au un avantaj desupravieţuire faţă de cei fără foramen ovale patent, 169susţinând conceptul de septostomie atrială ca opţiuneterapeutică în HTPA. Crearea unui şunt interatrialdreapta stânga poate decomprima cavităţile dreptecardiace şi poate creşte presarcina VS şi DC 170,171 . Înplus, îmbunătăţeşte transportul sistemic de O2 înciuda desaturării arteriale 170 şi scade hiperrectivitateasimpatică. Tehnica recomandată este septostomiaatrială cu balon gradat, care rezultă în ameliorări hemodinamiceşi simptomatice echivalente cu un riscredus comparativ cu tehnica originală chirurgicală.Alte tehnici sunt considerate experimentale 172 .O evaluare atentă preprocedurală a risculuiasigură o mortalitate redusă. Septostomia atrială cubalon (SAB) ar trebui evitată la pacienţii în stadii terminalece se prezintă cu o PAD >20 mmHg şi o saturaţieîn O 2 , în aerul atmosferic în repaus


39 Ghidurile ESCtolică de VD şi diastolică de VS nu este cunoscut. Înconsecinţă, fiecare centru şi-a dezvoltat o strategieproprie pentru alegerea tipului de transplant la fiecarepacient. Totuşi, datorită unei disponibilităţi reduse deorgane, majoritatea pacienţilor sunt consideraţi pentrutransplant dublu de plămâni. În timp ce postsarcinaVD este redusă după transplantul de plămâni,refacerea funcţiilor sistolice şi diastolice a VD şi VS nuse produce imediat iar instabilitatea hemodinamicăeste o problemă frecventă în perioada precoce postoperatorie.Atât proceduri cu un singur plămân cât şiproceduri bilaterale au fost efectuate, aparent cu supraviţuiresimilară. Totuşi, orice complicaţie ce aparela nivelul alograftului după transplantul unui singurplămân se asociază cu hipoxemie severă. Majoritateapacienţilor primesc transplant pulmonar bilateral aşacum demonstrează registrele International Society forHeart and Lung transplantation 174 .Deşi pacienţii cu Sindrom Eisenmenger secundarunor şunturi simple au fost trataţi cu transplantpulmonar izolat şi repararea defectului cardiac, 174 pacienţiicu defecte septale ventriculare au rezultate maibune cu transplant cord-plămâni 175 .Supravieţuirea globală la 5 ani după transplant la pacienţiicu HTPA este 45-50% cu o calitate bună avieţii 174 .7.3.7 Algoritm terapeutic Un algoritm terapeutic pentru pacienţii cuHTPA 176 este prezentat în Figura 2. Gradele derecomandare şi nivelurile de evidenţă pentrutratamentele HTPA 177 sunt prezentate înTabelul 21. Definiţia răspunsului clinic la tratamenteste raportata în Tabelul 22. Recomandărispecifice pentru fiecare ţară sunt prezentateîn Tabelul 23. Interacţiuni medicamentoasepotenţiale sunt arătate în Tabelul 20. Clasele de medicamente sunt enumerate înordine alfabetică (ARE, inhibitori ai fosfodiesterazei-5,prostanoizi) iar în fiecare clasăfiecare compus este enumerat în ordine alfabeticăîn Figura 2 şi Tabelele 21 şi 23. Algoritmul terapeutic nu se aplică pacienţiloraflaţi în alte grupe clinice şi în special nu pacienţilorcu HTP asociat grupului 2 – afecţiuniale cordului stâng sau grupului 3 – afecţiunipulmonare. În plus, diferitele terapii au fostevaluate în trilauri randomizate în specialpentru HTPAI, HTPA ereditară, HTPA secundarăconsumului de anorexigene şi HTPA asociatăBŢC sau BCC (corectate sau nu chirurgical).Gradele de recomandare şi nivelurilede evidenţă pentru celelalte subgrupe suntmai mici (vezi secţiunea pentru subtipurilespecifice de HTPA)Recomandările pentru atitudinea iniţială dupăstabilirea diagnositcului de HTPA este deadoptare de măsuri generale, iniţiere a terapieisuportive şi îndrumare către centre cuexperienţă în această afecţiuneTestarea acută a vasoreactivităţii trebuie efectuatăla toţi pacienţii din grupul 1 – HTPA, deşipacienţii cu HTPAI, HTPA ereditar şi HTPAasociat consumului de anorexigene sunt celemai probabile subtipuri care pot dezvolta unrăspuns acut pozitiv şi care ar beneficia dedoze mari de blocanţi ai canalelor de calciu.Pacienţii cu vasoreactivitate, aşa cum sunt definiţimai sus, ar trebui trataţi cu dozele optimtolerate de blocanţi ai canalelor de calciu (vezisecţiunea 7.3.3). Un răspuns adecvat trebuieconfirmat după 3-4 luni de tratament.Non-responderii la testarea acută a vasoreactivităţiicare sunt în clasă funcţională OMSII ar trebui trataţi cu ARE sau inhibitor de fosfodiesterază-5Non-responderii la testarea acută a vasoreativităţiisau responderii ce rămân sau progreseazăla clasa funcţională III ar trebui consideraţicandidaţi pentru terapia cu ARE sauinhibitor de fosfodiesterază-5 sau prostanoidDeoarece comparaţii cap la cap între diverşicompuşi nu sunt disponibile, nu se poatepropune nicio terapie de primă intenţie bazatăpe evidenţe medicale. În acest caz, alegereamedicamentului este dependentă de o varietatede factori incluzând gradul de aprobare,calea de administrare, profilul reacţiiloradverse, preferinţele pacienţilor şi experienţamedicului. Anumiţi experţi încă folosesc deprimă intenţie epoprostenol i.v. la pacienţii înclasă funcţională OMS III datorită beneficiilorpe supravieţuire.Epoprostenol i.v. în administrare continuă esterecomandabil ca terapie de primă-intenţie lapacienţii în clasă funcţională IV datorită beneficiilorpe supravieţuire în acest subset. Treprostenili.v şi s.c. a fost de asemenea aprobatpentru tratamentul pacienţilor în clasă funcţionalăIV în SUA. Deşi nu există trialuri randomizatepentru administrarea iloprost iv,


40 Ghidurile ESCacest analog de prostaciclină a fost aprobat înNoua Zeelandă.Deşi ambrisentan, bosentan şi sildenafil suntaprobate în SUA la pacienţii în clasă funcţionalăIV, numai un număr redus de pacienţi deacest tip au fost incluşi în trialurile randomizatecu aceşti compuşi. Astfel, majoritateaexperţilor consideră aceste terapii ca fiind de adoua intenţie la pacienţii severiLa pacienţii în clasă funţională IV, terapia combinatăiniţială ar trebui luată în considerareÎn caz de răspuns inadecvat (Tabel 22, Figura2), terapia combinată secvenţială ar trebuiconsiderată. Terapia combinată poate includefie un ARE plus un inhibitor al fosfodiesterazei-5, sau un prostanoid plus un ARE, sau prostanoidplus inhibitor al fosfodiesterazei-5. Protocoalecorespunzătoare pentru dozaj şi momentoptim de introducere a terapiei combinateîn vederea limitării reacţiilor adverseposibile necesită încă definire. În centrele cuexpertiză chiar şi combinaţia triplă este considerată.SAB şi/sau transplantul pulmonar sunt indicateîn HTPA cu răspuns clinic inadecvat (Tabel22) în ciuda terapiei medicale optime sauatunci când terapiile medicamentoase nu suntdisponibile. Aceste proceduri trebuie efectuatedoar în centre cu experienţă.7.3.8 Îngrijirea în stadiul terminal şi probleme eticeEvoluţia clinică a HTP este una de deteriorare clinicăprogresivă cu episoade de decompensare acută.Este dificil de prezis momentul decesului deoareceexitusul se poate produce fie brusc fie încet în contextulinsuficienţei cardiace progresive. S-a arătat cămedicii ce îngrijesc aceşti pacienţi tind să fie exageratde optimişti în ceea ce priveşte prognosticul prezentatpacienţilor şi adesea nu înţeleg dorinţele pacienţilor.O comunicare deschisă cu pacienţii permite oplanificare în avans şi o discuţie legată de temerile,îngrijorările şi dorinţele pacienţilor, elemente esenţialeîntr-o îngrijire de bună calitate. Oportunităţilegate de discutarea prognosticului ar trebui create lamomentul diagnosticului iniţial. Recunoaşterea că resuscitareacardiopulmonară în HTP severă are rezultateslabe poate permite un oridin de „stop resuscitare”.Acest lucru poate creşte şansele ca pacientulsă se afle într-un loc preferat la sfârşitul vieţii.Pacienţii ce se apropie de sfârşitul vieţii necesităevaluări frecvente de către o echipă multidisciplinară.Atenţie trebuie acordată controlului simptomelorneplăcute şi prescrierii medicamentelor corespunzătoareîn timp ce medicaţia inutilă este retrasă. Suportulpsihologic, social şi spiritual este vital. Mediciispecialişti în îngrijiri paliative trebuie consultaţi atuncicând nevoile pacienţilor depăşesc expertiza echipeiHTPA.


41 Ghidurile ESCTabel 21 Recomandări privind eficienţa terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon şi transplantului pulmonarpentru grupul 1 – hipertensiune arterială pulmonară în funcţie de clasa funcţională (CF) OMSMăsură/tratamentClase de recomandare – Nivel de evidenţăCF OMS II CF OMS III CF OMS IVBlocanţi ai canalelor deI-C a I-C a -calciuAntagonişti aiAmbrisentan I-A I-A IIa-Creceptorilor endotelineiBosentan I-A I-A IIa-CInhibitori defosfodiesterază-5Sitaxentan IIa-C I-A IIa-CSildenafil I-A I-A IIa-CTadalafil b I-B I-B IIa-CProstanoizi Baroprost - IIb-B -Epoprostenol - I-A I-A(intravenos)Iloprost- I-A IIa-C(inhalator)Iloprost- IIa-C IIa-C(intravenos)Treprostenil - I-B IIa-C(subcutanat)Treprostenil - IIa-C IIa-C(intravenos)Treprostenil - I-B IIa-C(inhalator) bTerapie combinată- - IIa-CiniţialăTerapie combinatăIIa-C IIa-B IIa-BsecvenţialăSeptostomie atrială cu- I-C I-CbalonTransplant pulmonar - I-C I-CaDoar la responderii la testarea acută a vasoreactivităţii, I pentru HTPA idioptică, ereditară sau secundară consumuluide anorexigeni, IIa pentru celelalte subtipuri de HTPAbSub evaluarea autorităţilor competente în Uniunea EuropeanăTabel 22 Definiţia răspunsului inadecvat la tratamentul HTPA (vezi şi secţiunile 7.2.5 şi 7.2.6)Răspuns clinic inadecvat pentru pacienţii aflaţi iniţial în CF OMS II sau III(1) Status clinic definit ca stabil şi nesatisfăcător(2) Status clinic definit ca instabil şi în deteriorareRăspuns clinic inadecvat pentru pacienţii aflaţi iniţial în CF OMS IV(1) Fără îmbunătăţire rapidă la CF OMS III sau mai bine(2) Status clinic definit ca stabil şi nesatisfăcător


42 Ghidurile ESCTabel 23 Aprobabrea şi nomenclatura la nivel naţional a terapiei HTPA specificeTratament Ţara IndicaţiiEtiologieCF – OMSBlocanţi ai canalelor de calciu - - -Ambrisentan SUA, Canada HTPA II-III-IVUniunea Europeană HTPA II-IIIBosentan a Uniunea Europeană HTPA II-IIISUA, Canada HTPA II-III-IVSitaxentan Uniunea Europeană HTPA IIISildenafil SUA, Canada HTPA II-III-IVUniunea Europeană HTPA II-IIITadalafil b SUA HTPA II-III-IVBeraprost Japonia, Coreea HTPA II-III-IVEpoprostenol (intravenos) Europa c HTPA III-IVSUA, Canada HTPAI şi HTPA-BŢC III-IVIloprost (inhalator) Uniunea Europeană HTPAI IIISUA HTPA III-IVIloprost (intravenos) Noua Zeelandă HTPAI, HTPA-BŢC şi HTPCT III-IVTreprostenil (subcutanat) SUA HTPA II-III-IVCanada HTPA III-IVUniunea Europeană d HTPAI IIITreprostenil (intravenos) SUA e HTPA II-III-IVCanada HTPA III-IVTreprostenil (inhalator) b SUA HTPA IIIa Aprobat şi pentru HTPA asociat BCC şi Sindrom Eisenmengerb Sub evaluarea autorităţilor competente în Uniunea Europeanăc Epoprostenolul nu a fost înregistrat în Europa printr-o procedură centralizată la EMEA dar este aprobat în diferite ţări Europene la nivelnaţionald Treprostenilul nu a fost înregistrat în Europa printr-o procedură centralizată la EMEA dar este aprobat în Franţa şi în alte ţări printr-un procesde recunoaştere mutuală şi la nivel naţionale În caz de intoleranţă la forma subcutanăBŢC=Boală de ţesut conjunctiv, HTPCT=Hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică, EMEA=Agenţia Europeană a Medicamentelor,HTPAI= Hipertensiune arterială pulmonară idiopatică, HTPA=Hipertensiune arterială pulmonară, CF OMS=clasa funcţională OrganizaţiaMondială a Sănătăţii7.4 Subgrupuri specifice de HTPCâteva dintre afecţiunile aparţinând grupului 1,deşi prezintă similitudini cu HTP idiopatică, au totuşiparticularităţi care necesită comentarii suplimentare.Aceste afecţiuni cuprind HTP pediatrică şi HTP asociatăaltor boli (tabelul 4) cum ar fi bolile cardiacecongenitale, cele de ţesut conjuctiv, hipertensiuneaportala şi infecţia cu HIV. Recunoaşterea acestor particularităţieste esenţială deoarece poate influenţa nudoar algoritmul de diagnostic ci şi managmentul alHTPA.7.4.1 Hipertensiunea pulmonară arterială înpopulaţia pediatrică.HTP pediatrică este similară cu HTP la adulţi, deşiplămânii sunt în dezvoltare la copilul în creştere. Ipotezacă prognosticul la copii este mai puţin bun, supravieţuireamedie fiind estimată din momentul diagnosticariila 10 luni comparativ cu 2.8 ani la adulţi, nu afost confirmată. Incidenţa şi prevalenţa exactă a HTPpediatrică nu este cunoscută. Toate formele de HTPincluse în clasificarea clinică (tabelul 4) au fost descrisela copii, dar majoritatea pacienţilor au HTP asociatăboliilor congenitale cardiace sau HTPAI. Pe de altaparte, prevalenţa HTP asociată bolilor de colagen,hipertensiunii portale, infecţiei cu HIV, şi folosirii dedroguri şi toxine, au fost mai rare.Numărul de pacienţi cu boli pulmonare cronicedatorită prematurităţii este în creştere. Deşi, HTPpersistentă a nou-născutului este clasificată în grupulde HTPA, istoria naturală a bolii, tratamentul, şi prognosticulsunt diferite justificând excluderea acesteicategorii din discuţie 178 .


43 Ghidurile ESCNu au fost identificate diferenţe între mecanismelepatologice ale dezvoltării HTPA la copii şi laadulţi.DiagnosticInformaţiile derivate din studiile vechi arătau că40% din HTPA idiopatice la copii sunt vasoreactive, dardatele noi sunt asemănătoare cu cele din populaţiaadultă cu o rată de 10-15% de vasoreactivitate acutăsau chiar mai puţin 179, 180 .Copii se prezintă de obicei cu simptome mai gravedecât adulţii, dintre care dispneea, fatigabilitatea şideficitul de creştere sunt cele mai comune. Sincopaeste mai frecventă, în timp ce insuficienţa ventricularădreaptă este un eveniment care apare în stadiileavansate, decesul putând surveni înaintea apariţieiacestei. Este recomandată o abordare a diagnosticuluisimilară celei folosite la adulţii cu HTP. Deşi câtevadintre afecţiunile asociate sunt foarte rare acesteatrebuie excluse înainte de a stabili diagnosticul final.Antecedentele heredocolaterale, personale şidetaliile legate de sarcină, naştere şi perioada postnatalăsunt foarte importante.Testul de mers de 6 minute şi testul de efortcardio-pulmonar pot fi efectuate dar sub supravegherespecializată şi trebuie adaptate vârstei. Stabilireadiagnosticului se face prin cateterism cardiac şitestul de vasoreactivitate, proceduri folosite şi la pacientuladult. La copii aceste proceduri pot necesitaanestezie generală, asociată cu risc crescut.TratamentRăspunsul la tratament este greu de prezis, uniipacienţi având un răspuns foarte bun iar alţii necesitândintensificarea terapiei. Algoritmul de tratamentmedicamentos folosit la copii este similar cu cel aladulţilor, deşi nu sunt studii clinice randomizate specifice.Câteva centre de referinţă au recomandattratament specific, dar în principiu foarte asemănătorcu cel de adulţi. Doar câteva studii au fost efectuatepentru a stabilii dozele exacte a medicamentelor noiadministrate la copii. Atitudinea terapeutică trebuie săincludă urmărire periodică frecventă. Tratarea rapidăa infecţiilor de căi respiratorii inferioare sau superioareeste foarte importantă asociind un risc mare dedeteriorare rapidă. Folosirea de medicaţie anticoagulantăorală este controversată deoarece nu suntstudii specifice efectuate la copii iar balanţa riscbeneficiueste o problemă la copii mici. Folosireaaspirinei în locul anticoagulantelor orale este şi eacontroversată, atitudinea fiind de a folosi tratamentanticoagulant la pacienţii cu insuficienţă ventricularădreaptă francă. Blocanţii canalelor de calciu suntfolosiţi la pacienţii cu test de vasoreactivitate pozitiv,dar urmărirea frecventă este recomandată datorităriscului de eşec a terapiei pe termen lung.Sunt disponibile date în cea ce priveşte medicaţiacu Bosentan, a cărui faramcocinetică este evaluatăîntr- un studiu clinic 181 . Câteva studii necontrolate lacopii au aratat rezultate pozitive asamănătoare cucele ale adulţilor cu o rată a supravieţuirii de 80-90% laun an. O concentraţie pediatrică nouă a fost recentaprobată de Agenţia Europeană a Medicamentelor.Momentan nu sunt informaţii suficiente despreantagoniştii selectivi de receptori de endotelina-A.Sildenafilul poate fi eficace şi sunt în curs de desfăşurarestudii clinice randomizate pentru stabilirea dozeişi eficacităţii acestuia. Indicaţiile pentru folosirea Epoprostenoluluisunt asemănătoare celor din populaţiaadultă, doza iniţială fiind 2 ng/kg/min cu creşterearapidă a dozei. Doza optimă variază în funcţie de pacientfiind necesară titrarea individuală 184,185 . Administrareade iloprost iv şi trepostinil se face ca şi la pacientuladult. Beraprostul administrat pe cale oralăeste folosit doar în câteva ţări, problematică fiind lipsadovezilor de eficacitate. Trepostinilul subcutanatpoate fi o opţiune, dar durerea locală este o problemăimportantă la copii. Inhalarea de iloprost este dificilă,dar un raport recent arată eficacitatea acestui medicament186 . Un număr în creştere a pacienţilor pediatricisunt sub terapie combinată deşi nu sunt datesuficiente în acest sens 187 . Atât septostomia atrială câtşi şuntul Pott pot fi efectuate la copii cu rezultat bun.Ca şi la adulţi, vindecarea este obţinută prin transplantpulmonar, problema majoră fiind lipsa donatorilorpotriviţi.Recomandariile pentru HTPA pediatrică sunt rezumateîn tabelul 24.


44 Ghidurile ESCTabelul 24 Recomandările pentru HTPA pediatricăClasă aAlgoritmul de diagnostic al HTP folosit la adulţi trebuie consideratşi la populaţia pediatricăIIaAlgoritmul terapeutic propus pentru HTP la adulţi trebuie consideratşi la populaţia pediatricăa Clasa de recomandareb Nivel deIIaevidenţăNivel bCC7.4.2. Hipertensiunea arterială pulmonară asociatăşunturilor cardiace congenitaleHTPA asociată şunturilor cardiace congenitale esteinclusă în grupul I în clasificarea clinică a HTP (tabelul4). O clasificare specifică clinică şi anatomopatolgicăeste utilă în scopul identificării fiecărui pacient cuHTPA asociată CHD 1,16 .Datele epidemiologice sunt insuficiente deoarecenu există studii privind prevalenţa HTPA la adulţii cuCHD, deşi într-un studiu recent a fost sugerat unprocent între 5-10 189 .Expunerea persistentă a vasculaturii pulmonare laun flux sanguin crescut datorită prezenţei suntuluisistemico-pulmonar şi presiunile crescute pot determinaarteriopatie pulmonară obstructivă tipică (identicăcu cea din alte forme de HTPA) care poate duce lacreşterea RVP. Dacă RVP se apropie sau depăşeşterezistenţa vasculară sistemică va avea loc inversareaşuntului (sindromul Eisenmenger) 190 .DiagnosticSemnele şi simptomele sindromului Eisenmengerrezultă din HTP, saturaţie arterială în oxigen scăzută sieritrocitoză secundară şi includ dispneea, fatigabilitateaşi sincopa. La pacienţii cu HTPA asociată CHDfără inversarea şuntului, gradul cianozei şi eritrocitozeipoate să fi uşor sau moderat. Pacienţii cu sindromEisenmenger pot avea în plus hemoptizii, accidentecerebrovasculare, abcese cerebrale, anomalii ale coagulăriişi moarte subită. Aceşti pacienţi au speranţa deviaţă redusă, deşi mulţi dintre ei trăiesc până în decadatrei sau patru puţini supravieţuind până îndecadă a 7-a 191 .Pacienţii cu sindrom Eisenmenger fara tratamentmedical specific, candidaţi pentru transplant de cordpulmonau rată de supravieţuire la trei ani mai bună(77%) comparativ cu cei cu HTPI (33%) 192 .Dintre toţi pacienţii cu CHD, cei cu sindromEisenmenger au cea mai scazută toleranţă la efort 193 .Supravieţuirea mai bună poate fi explicată incontextul preservării funcţiei ventricului drept consecinţăa faptului că hipertrofia VD persistă dupănaştere 194 .Suprasolicitarea VD după naştere este diminuatăca urmare a dispariţiei şuntului dreapta-stânga caresusţinea debitul sistemic în timpul vieţii intrauterinecu preţul apariţiei hipoxiei şi cianozei.Pacienţii cu CHD (în particular cei fără şunt) pot, deasemenea, dezvolta HTP nu doar ca o consecinţă aCHD, dar şi datorită apariţiei unor afecţiuni ale corduluistâng(grupul 2, tabelul 4) sau în contextul unorboli pulmonare concomitente (grupul 3, tabelul 4). Înaceste cazuri este recomandată o abordare diagnosticăcomprehensivă ca şi cea raportată în secţiunea7.1.12.TratamentAlgoritmul terapeutic al pacienţiilor cu HTPAasociată CHD şi în mod particular celor cu sindromEisenmenger este mai mult bazată pe experienţă clinicăa experţiilor decât pe dovezile oficiale 190 . Unalgoritm terapeutic specific asemănător celui ilustratîn figură 2 a fost propus recent şi pentru aceşti pacienţi16 .Pacienţii cu sindrom Eisenmenger trebuie gestionaţiîn centre specializate. Aspecte importante alegestionări lor sunt educarea, modificările comportamentale,conştientizarea factorilor medicali potenţialide risc.Pacienţii cu sindrom Eisenmenger se pot prezenţacu deteriorare clinică în diferite circumstanţe, inclusivintervenţi chirurgicale non-cardiace, anestezia generală,deshidratarea, infecţii pulmonare şi altidudine.Este recomandată evitarea exerciţilor fizice intense,cu menţinerea activităţilor uşoare care pot fibenefice. Sarcina asociază un risc crescut atât pentrumamă cât şi pentru făt, astfel trebuie descurajatărecomandându-se metode contraceptive.Oxigeno-terapia pe termen lung la domiciliu poateameliora simptomele , mai ales când este administrata


45 Ghidurile ESCdoar nocturn fără a exista dovezi de modificare asupravieţuirii 111 . Folosirea suplimentară a oxigenoterapieieste recomandată în cazurile în care duce la ocreştere consistentă a saturaţiei arteriale în oxigen şiameliorarea simptomelor.Folosirea tratamentului anticoagulant oral lapacienţi cu sindrom Eisenmenger este controversată:este raportată incidenţă crescută a trombozei artereipulmonare şi accidentului vascular cerebral dar deasemenea există şi un risc înalt de hemoragie şi hemoptizii195 . Nu există date suficiente privind aceastăproblemă, aşadar nu se pot face recomandări definitive.Tratamentul anticoagulant oral trebuie luat înconsideraţie la pacienţi cu tromboză a arterei pulmonare,semne de insuficienţă cardiacă doar înabsenţa hemoptiziilor sau în cazul hemoptiziilor minore195 .Eritrocitoză secundară este benefică pentrutransportul şi livrarea adecvată a oxigenului, aşadarflebotomia de rutină trebuie evitată. Dacă sunt prezentesimptome de hipervâscozitate, de obicei cândhematocritul este >65%, trebuie efectuată flebotomiecu înlocuire izovolumica. Deficitul de fier trebuiecorectat.Nu sunt date clare în ceea ce priveşte folosirea de BCCla pacienţi cu sindrom Eisenmenger, folosirea lor înmod empiric este periculoasă şi trebuie evitată.Un studiu clinic randomizat care a analizat terapiamedicamentoasa specifică a arătat că bosentanulpoate îmbunătăţi testul de mers 6 minute şi micşoraRVP după 16 săptămâni de tratament la pacienţi înclasă funcţională OMS III 142 . Urmărirea pe termen lung(40 săptămâni) a demonstrat durabilitatea efectelor196 . Bosentanul este în prezent aprobat în Europapentru pacienţi cu sindrom Eisenmenger în clasăfuncţională – OMS III. Nu sunt disponibile studii pentrufolosirea de inhibitori de fosfodiasterază tip 5 sau alţiARE în această categorie de pacienţi. Experienţe cusildenafil 197 şi tadalafil 198 au avut rezultate favorabile lapacienţi cu HTPA asociată CHD şi sindromuluiEisenmenger. Folosirea de epoprostenol iv a fostraportată la pacienţi cu sindrom Eisenmenger cuefecte favorabile în cea ce priveşte capacitatea deefort şi statusul hemodinamic, deşi liniile venoasecentrale expun pacientul la embolie paradoxală şisepsis pe termen lung 120 .Nu sunt date disponibile în cea ce priveşteutilizarea celorlalţi prostanoizi şi aterapiei combinate.Totuşi ultima poate fi folosită similar cu HTPAI. De laintroducerea terapiei specifice în sindromul Eisenmenger,există un interes în creştere la pacienţi cusindrom pre-Eisenmenger care sunt consideraţi inoperabilipe bazamodificăriilor hemodinamice (RVP crescut)cu scopul de a remodela patul vascular pulmonarşi efectua corecţie intervenţională sau chirurgicalăulterior. Nu se pot formula recomandări în aceastăsituaţie deoarece au fost raportate doar cazuri izolate.Transplantul de cord-plămâni sau de plămânasociat cu chirurgie cardiacă este o opţiune în specialpentru cazurile care nu răspund la tratament medical,dar este limitată datorită disponibilităţi reduse deorgane. Rata de supravieţuire pe termen scurt şi lungdupă transplantul cord-plămân este asemănătoarepacienţilor cu alte forme de HTPA. O supravieţuireprelungită estimată la pacienţii cu sindrom Eisenmengerface dificilă stabilirea indicaţiei si momentuluide înrolare în programul de transplant 16 .Recomandariile pentru HTPA asociată sunturilorcardiace congenitale sunt rezumate în tabelul 25.


46 Ghidurile ESCTabelul 25 Recomandările pentru HTPA asociată şunturilor cardiace congenitaleClasă aNivel bBosentanul este indicat la pacienţi cu sindromEisenmenger si clasa functională OMS IIIIBAlţi ARE, inhibitori de fosfodiasterază tip 5 şi prostanoizitrebuie luaţi în consideraţie la pacienţi cuSdr. EisenmengerÎn lipsa hemoptiziei semnificative,tratamentul anticoagulant oraltrebuie luat în considerare la pacienţi cutromboză de AP sau semne de ICFolosirea suplimentară a O2 terapiei trebuieconsiderată în cazurile la care produceo creştere consistentă a saturaţiei atrială înO2 şi reduce simptomele.Daca sunt prezente simptome dehipervâscozitate,de obiceicând Htc >65, trebuie consideratăflebotomie cu înlocuire isovolumică.Terapia combinată poate fi consideratăla pacienţi cu Sdr. EisenmengerFolosirea de BCC nu este recomandatăla pacienţi cu Sdr. Eisenmengera Clasă de recomandareb Nivel de evidenţăIIaIIaII aII baII bIIICCCCCC7.4.3 Hipertensiunea arterială pulmonară asociatăbolilor de ţesut conjuctiv.HTPA este o complicaţie bine cunoscută a BŢCcum ar fi scleroza sistemică, (114) lupusul eritematossistemic, boli autoimune mixte, şi, mai puţin frecventintâlnită la pacienţi cu artrită reumatoidă, dermatomiozită,şi sindromul Sjogren. HTPA asociată BŢCfigurează pe locul doi în cea ce priveşte prevalenţa,după HTPAI 3,4 .Scleroză sistemică şi mai ales sclerodermia limitată(sindromul CREST), reprezintă principala boală decolagen care pot duce la dezvoltarea HTPA. PrevalenţaHTPA în cohorte mari de pacienţi cu scleroză sistemicăeste între 7 şi 12% 114 . La aceşti pacienţi, HTPA poate săapăra în contextul fibrozei interstiţiale sau să fie rezultatulunei arteriopatii pulmonare izolate. În plusaceşti pacienţi pot asocia HTP venoasă datorită afecţiunilorasociate de cord stâng. Este foarte important deprecizat mecanismul principal al HTPAA pentru că înfuncţie de el se alege tratamentul potrivit.Modificările histopatologice la pacienţi cu HTPA asociatăBŢC sunt în general similare cu cele întâlnite laHTPAI, deşi se observă o implicare mai frecventă avenelor pulmonare 199 .Mecanismul fiziopatologic care duce la HTPA lapacienţi cu BŢC rămâne neelucidat. Prezenţa anticorpiloranticuclear, factorului reumatoid, imunoglobulineiG, şi C3/C4 în vasele pulmonare poate sugeraimplicarea unui mecanism imunologic.DiagnosticComparativ cu pacienţii cu HTPAI, pacienţi cuHTPA asociată BŢC sunt majoritatea de sex feminin(rată femei/bărbaţi 4:1), mai vârstnici (vârstă medie ladiagnostic: 66 ani), asociază mai des afecţiuni concomitente(fibroză pulmonară, boli ale cordului stâng),şi au rată de supravieţuire mai mică. 114 Riscul neajustatde moarte al pacienţilor cu HTPA asociată sclerozeisistemice este 2.9 200 comparativ cu cei cu HTPAIîmpărţind acelaşi predictori al prognosticului (PAD,


47 Ghidurile ESCPAP, IC). Semnele şi simptomele clinice sunt similarepacienţilor cu HTPAI, aşadar la o categorie de pacienţila care s-a crezut că au HTPAI poate fi identificată asociereaunei boli de colagen efectuând testele imunologicede screening.Tomografia computerizată de înaltă rezoluţiepoate fi de ajutor în scopul evaluării unei boli pulmonareinterstiţiale asociate. O reducere izolată a capacităţiide difuzie a monoxidului de carbon este o anomaliefrecventă la pacienţi cu HTPA asociată BŢC.Screeningul ecocardiografic este recomandatanual la pacienţii asimptomatici cu sclerodermie şidoar în prezenţa simptomelor la pacienţi cu alte formede BŢC. Momentan nu este clară balanţa eficacitate -cost a acestei strategii comparativ cu screeningulbazat pesimptomatologie (a se citi secţiunea 7.1.5).Precum în celelalte forme de HTPA, efectuarea CCDeste recomandată în toate cazurile cu suspiciune deHTPA asociată BŢC pentru a confirma diagnosticul,determina severitatea şi exclude afecţiunile corduluistâng. CCD este obligatoriu dacă se consideră administrareade terapie specifică. Rata de răspuns pozitivla testul de vasoreactivitate este mai mică decât lapacienţii cu HTPAI 66 .TratamentTratamentul pacienţiilor cu HTPA asociată BŢCeste mai complex decât cel al pacienţilor cu HTPAI. Terapiaimunosupresivă combinând glucocorticosteroizişi ciclofosfamidă poate îmbunătăţi starea clinică a pacienţilorcu HTPA asociată LES sau altor BŢC mixte 201 .Răspunsul favorabil în timp al tratamentului cuBCC la pacienţi cu test de vasoreactivitate pozitiv estemai slab comparativ cu pacienţi cu HTPAI.Balanţa risc/beneficiu în cea ce priveşte tratamentulanticoagulant nu este bine definită.Tratamentul pacienţilor cu HTPA asociată BŢCurmăreşte acelaşi algoritm ca şi cel de HTPAI (figură2). Această recomandare derivă din faptul că pacienţiicu BŢC au fost incluşi în majoritatea studiilor clinicerandomizate privind terapia specifică a HTPA, inclusivterapia combinată. Analiza pe subgrupe a pacienţilorcu sclerodermie înrolaţi în studii clinice randomizateprivind bosentanul, 139 sitaxentan, 202 ,sildenafil, 155 şi treprostinils.c., 203 au arătat efecte favorabile ale acestormedicamente. În câteva dintre aceste trialuri răspunsulterapeutic a fost mai slab în subgrupul HTPAasociată BŢC decât în cel cu HTPAI. Administrareacontinuă de epoprostenol i.v. a dus la îmbunătăţireacapacităţi de efort, simptomatologiei şi indicilorhemodinamici într-un TRC care a inclus pacienţi cusclerodermie, urmăriţi timp de trei luni. 119 Totuşi, analizaretrospectivă a arătat că efectul epoprostenoluluii.v asupra supravieţuiri la pacienţi cu HTPAI pare a fimai bun comparativ cu pacienţii sclerodermici.Prezenţa BŢC nu este o contraindicaţie de transplantde plămâni dacă tratamentul medicamentoseşuează.Recomandările pentru HTPA asociată BŢC sunt rezumateîn tabelul 26.Tabelul 26 Recomandările pentru HTPA asociată BŢCClasă aLa pacienţi cu HTPA asociată BŢC, se recomandăIalgoritm terapeutic identic cu cel al pacienţilor cu HTPAI.Nivel bAScreeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTPeste recomandat la pacienţi cu sclerodermieScreeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP esterecomandat la pacienţi simptomatici cu alte forme de BŢC.CCD este indicat în cazuri de suspiciune de HTPA asociată BŢC, mai alescând se ia în considerare terapie specificăTratamentul anticoagulant oral poate fi luat în considerarela anumite cazuriIIIII aBCCCScreening prin ecocardiografie pentru detectareaconsiderat la pacienţi sclerodermici asimptomaticiHTP poate fiII bCa Clasa de recomandareb Nivel de evidenţă


48 Ghidurile ESC7.4.4 Hipertensiunea arterială pulmonară asociatăhipertensiuni portaleHTPA este o complicaţie bine cunoscută a bolilorhepatice cronice 204,205 . Mai degrabă hipertensiuneaportală decât disfuncţia hepatică per se pare a fifactorul de risc principal pentru dezvoltarea HTPA 204 .Această afecţiune denumită şi hipertensiuneporto-pulmonară nu este rară, reprezentând 10% dinpacienţii cu HTPA. Conform unor date, 1-2% dintrepacienţii cu hipertensiune portală dezvoltă HTPA, cu oprevalenţă care poate ajunge până la 5% la pacienţi cudisfuncţie hepatică avansată evaluaţi pentru transplanthepatic 206 . Patogenia este neclară şi poate să fielegată de substanţele toxice derivate din tractulgastrointestinal care nu sunt eliminate din ficat datorităsuntului portosistemic, astfel cauzând deteriorareaendoteliului pulmonar. Un alt posibil mecanismpatologic poate fi concentraţia crescută de monoxidde carbon ce poate induce HTPA.DiagnosticHipertensiunea porto-pulmonară se poate manifestaclinic asemănător HTPAI, asociind în plus semneşi simptome ale bolii hepatice 204 .Screeningul prin ecocardiografie al HTP asociatăbolilor hepatice este recomandat la pacienţi simptomaticisau/şi la candidaţi pentru transplant hepatic.CCD trebuie efectuat la toţi pacienţii cu presiunesistolică în artera pulmonară crescută pentru a stabilidiagnosticul, prognosticul şi tratamentul acestora.Pacienţi cu hipertensiune portopulmonară au un debitcardiac mai mare şi resistenţă vasculară sistemică şipulmonară semnificativ mai mică, comparativ cu pacienţicu HTPAI.Într-un studiu retrospectiv 204 , pacienţii cu hipertensiuneportopulmonară au avut rată de supravieţuiremai mare decât cei cu HTPAI, deşi acest lucrueste încă dezbătut.TratamentHipertensiunea portopulmonara face parte dincategoria HTPA. În acest context pacienţii cu HTPAPurmăresc acelaşi algoritm terapeutic ca pacienţii cuHTPA (figura 2), dar ţinând cont de prezenţa boliihepatice şi consecinţele ei.Tratamentul anticoagulant trebuie evitat la pacienţicu risc crescut de sângerare. Medicaţia betablocantă folosită des în hipertensiunea portală pentrua reduce riscul de sângerare a varicelor, agravează capacitateade efort şi hemodinamica pacienţilor cuHTPAP 207 .Pacienţi cu hipertensiune porto-pulmonară au fostexcluşi aproape din toate trialurile cu HTPA. Câtevastudi mici sugerează că epoprostenolul, bosentanul,sildenafilul pot avea efect benefic asupra hemodinamiciişi tabloului clinic la anumiţi pacienţi 208-210 .Într-un studiu retrospectiv, tratamentul cu bosentan aavut rezultate mai bune decât cel cu iloprost inhalator211 . Monitorizarea atentă este necesară dacă seîncepe tratament cu ARE datorită hepatotoxicităţiiacestor compuşi.HTPA este un factor de risc important pentrutransplant hepatic, devenind o contraindicaţie dacăPAP medie>35 mmHg sau RVP>250 dynes.s.cm -5 206,212 .Se poate folosi tratamentul medicamentos specific alHTPA pentru a îmbunătăţi hemodinamica acestor pacienţiînainte de transplantul hepatic, fără a se cunoaştebine efectul asupra prognosticului post transplant.Pacienţii cu bolii hepatice în stadiul final şi HTPseveră pot fi candidaţi pentru transplant hepato-pulmonarsau hepato-cardio-pulmonar, rata de supravieţuirela trei ani a pacienţilor cu transplant hepato-pulmonarfiind de aproximativ 62%. Acestă opţiune terapeuticăeste oferită doar în câteva centre în toatălumea 213 .Recomandările pentru HTPAP sunt rezumate în tabelul27.


49 Ghidurile ESCTabelul 27 Recomandările pentru HTPAPScreeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienţiicu boli hepatice şi/sau la candidaţii pentru transplanthepaticLa pacienţii cu HTPA asociată HP trebuie considerat acelaşialgoritm terapeutic al HTPAI, ţinând cont şi de comorbidităţiTratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacienţi cu risccrescut de sângerareHTP semnificativă (PAP medie >35 mmHg sau RVP>250dynes.s.cm -5 ) este o contraindicaţie pentru transplantul hepatica Clasa de recomandareb Nivel de evidenţăClasă aIIIaIIIIIINivel bBCCC7.4.5 Hipertensiunea arterială pulmonară asociatăinfecţiei cu HIVFolosirea tratamentelor antivirale foarte active şimanagementul agresiv al infecţiilor oportuniste aucontribuit la creşterea speranţei de viaţă la pacienţiiinfectaţi cu HIV. În consecinţă, spectrul complicaţiilor adeviat către alte afecţiuni pe termen lung cum ar fiboliile cardiovasculare care includ: cardiomiopatia dilatativă,afecţiuni pericardice, endocardita tromboticănoninfecţioasă, ateroscleroza acelerată şi HTPA.Prevalenţa iniţiala a HTPA a fost de 0.1-0.5% cu oincidenţă estimată la 0.1% per an 214 . Conform unordate, folosirea tratamentului antiretroviral intens activpoate să scadă rata pacienţilor cu HTPA asociată infecţieicu HIV. Un studiu recent desfăşurat în Franţa contraziceaceastă informaţie, prevalenţa calculată fiindde 0.46% foarte asemănătoare cu cea înainte de începereaerei de terapie antiretrovirală 49 .Patogenia HTPA asociată infecţiei cu HIV este incăobscură. Absenţa particulelor virale în leziunile plexiformecomplexe descrise la aceşti pacienţi sugerează oacţiune indirectă a infecţiei virale, inflamaţia şi factoriide creştere putând acţiona ca trigger al HTPA la unanumit pacient 49 .DiagnosticPacienţi cu HTPA asociată infecţiei HIV au un tablouclinic asemănător HTPAI. În momentul diagnosticării,71-81% dintre pacienţi sunt într-un stadiuavansat de insuficienţă cardiacă 49, 122 .Pacienţii pot asocia şi alţi factori de risc pentruHTPA cum ar fi boli hepatice (hepatită cronică cu virusB sau C), expunerea la droguri şi substanţe toxice,embolism pulmonar datorită excesului de droguri i.v.Această categorie de pacienţi este predominant de sexmasculin şi dependenţi de droguri i.v. 49 Mai mult de80% sunt eficient controlaţi cu terapie antiretrovirală,numărul de CD4 nu pare a fi un factor de risc pentruHTPA 49, 122 . La pacienţii asimptomatici cu infecţie HIVnu este recomandat screening-ul HTP. Ecocradiografiatrebuie efectuată la pacienţi cu dispnee inexplicabilăcu scopul de a diagnostica complicaţiile cardiovasculareasociate acestei boli cum ar fi miocardita, cardiomiopatia,sau HTPA. CCD este obligatoriu pentru stabilireadiagnosticului de HTPA asociată infecţiei cu HIVşi excluderea bolilor cordului stâng.HTPA este un factor de risc independent de mortalitatela pacientul infectat cu HIV, cu o rată desupravieţuire pentru cazurile avansate (CF OMS III/IV)la trei ani de aproximativ 21% , comparativ cu 84% lapacienţii paucisimpotmatici. 122 Un studiu efectuat intrunsingur centru a aratat că un prognostic mai bun seasociază cu un număr de CD4 >212 celule/ml, folosireaterapiei antiretrovirale şi tratamentul cu epoprostenol122 .TratamentTreatmentul pacienţilor cu HTPA asociată infecţiecu HIV este mai puţin stabilit comparativ cu celalalteforme de HTPA. Doar trei studii clinice randomizate,unul cu beraprost 134 şi două cu ambrisentan 146 aupermis includerea acestor pacienţi, reprezentând 5%din tot lotul studiat.Tratamentul anticoagulant nu este recomandat derutină datorită riscului crescut de sângerare, problemelede complianţă la tratament şi interacţiuniilor


50 Ghidurile ESCmedicamentoase. Pacienţii cu HTPA asociată infecţiecu HIV sunt frecvent non-responder la testul de vasoreactivitate66 aşadar nu trebuie să li se administrezeBCC.Câteva studii necontrolate sugerează că epoprostenoluli.v. 122 , treprostinil s.c. 215 şi iloprost inhalator 216pot ameliora toleranţa la efort, indicii hemodinamici şisimptomatologia acestor pacienţi.Două studii deschise au raportat efectul bosentanuluila pacienţii cu HTPA asociată infecţiei cuHIV 217, 218 arătând o îmbunătăţire a tuturor indicilor deeficacitate inclusiv testul de mers 6 minute, clasă funcţionalăOMS, datele ecocardiografice şi hemodinamice.Tolerabilitatea hepatică a fost similară cu cea raportatăşi în celalalte forme de HTPA. Interpretareaacestor studi este limitată din cauza numărului mic şinatura deschisă a lor.În cazul folosiri de sildenafil, doza trebuie ajustatădacă sunt administrate concomitent ritonavir şi saquinovirdatorită interacţiunii medicamentoase (tabelul20).Infecţia cu HIV este în general considerată uncriteriu de excludere pentru candidaţii de transplantcardiac, în pofida faptului că în câteva centre medicalea fost pus în aplicare.Tabelul 28 Recomandările pentru HTPA asociată infecţiei cu HIVClasă aEcocardiografia este indicată la pacienţi cu infecţie cu HIV şi Idispnee inexplicabilă pentru a diagnostica complicaţilecardiovasculare a acestei boli.Nivel bCLa pacienţi cu HATP asociată, infecţia cu HIV trebuie consideratalgoritmul HTPAI, ţinând cont de comorbidităţi şi interacţiunilemedicamentoseTratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacienţi curisc crescut de sângerarea Clasa de recomandareb Nivel de evidenţăIIaIIICC8. Boală veno-ocluzivă pulmonară şihemangiomatoză pulmonarăcapilară (grupul 1’)BVOP şi HPC sunt două afecţiuni rare, fiind din ceîn ce mai recunoscute ca şi cauze de HTPA 219 . Suntincluse într-un subgrup specific a clasificării clinice(tabelul 4, grupul 1’), datorită particularităţilor patologice,clinice şi terapeutice care le diferenţiază decelalalte forme de HTPA incluse în grupul 1. In literatură,au fost raportate mai puţin de 200 de cazuri deBVOP şi HPC. Aceste două patologii sunt asemănătoaremai ales in ceea ce priveşte modificările parenchimuluipulmonar descrise mai sus 20 . Apariţia familialăa BVOP a fost descrisă, cu prezenţa unei mutaţiila nivelul bone morphogenetic protein receptor-2 220 . Aceste date sugerează că ambele patologii potreprezenta de fapt manifestare diferită a unei singureafecţiuni.Comparativ cu HTPAI, BVOP prezintă o predominanţăa sexului masculin 221 şi un prognostic maiprost.8.1 Boală pulmonară veno-ocluzivă8.1.1 DiagnosticDiagnosticul BVOP poate fi stabilit cu probabilitateînaltă combinând suspiciunea clinică, examenul fizic,bronhoscopia şi modificările radiologice 221 . Aceastăabordare non-invaziva poate evita în majoritatea cazurilorbiopsia pulmonară (standardul de aur pentruconfirmarea BVOP). Majoritatea pacienţiilor acuzădispnee la efort şi fatigabilitate, tabloul clinic fiind similarcelor cu HTPAI. Examenul fizic poate arăta hipocratismdigital şi raluri bilaterale bazale pulmonare cese intâlnesc rar în celalalte forme de HTPA. Studii peserii mici de pacienţi sugerează că pacienţţi cu BVOPsunt mai sever hipoxemici şi au capacitate de difuzarea monoxidului de carbon mult redusă comparativ cucelalalte forme de HTPA 54, 221, 222 . Acest lucru se explicăprin prezenţa edemului pulmonar interstiţial cronic


51 Ghidurile ESCtipic pentru BVOP şi/sau concentraţie scăzută de COşi/sau un foramen ovale patent.Radiografia toracică poate să arate prezenţaliniilor Kerley B şi a infiltratului interstiţial perifericasociate celorlalte semne specifice HTPA. Tomografiacomputerizată de înaltă rezoluţie este investigaţia debază. Modificarile tipice sugestive de BVOP sunt îngroşarealiniilor septale subpleurale, opacităţi cu aspectde sticlă mată localizate centrilobular (în contrast cudistribuţia panlobulară găsită în HTPAI) şi limfoadenopatiamediastinală. 54 Asocierea acestor trei particularităţiare o specificitate de 100% şi o sensibilitatede 66% pentru stabilirea diagnosticului de BVOP lapacienţii cu HTPA 54 . Mai mult prezenţa lor este corelatăstrâns cu riscul de edem pulmonar indus de tratamentulcu epoprostenol 223, 224 .Deoarece BVOP se pot asocia cu hemoragie alveolarăocultă, bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolarpoate fi o metodă utilă de diagnostic. Un studiu retrospectiva analizat rezultatul lavajului bronhoalveolar la19 pacienţi cu suspiciune de HTPAI 222 , comparativ cuHTPAI, cele 8 cazuri cu BVOP au avut un numărsemnificativ mai mare de celule, un procent crescut demacrofage încărcate cu hemosiderină şi un scor Goldevizibil crescut. Procentul macrofagelor, limfocitelor şineutrofilelor a fost similar.Indicii hemodinamici ai pacienţilor cu BVOP suntasemănători celor de HTPAI. De menţionat, presiuneacapilară blocată este invariabil în limite normale, deoarecemodificările patologice au loc în venele decalibru mic neafectând cele de calibru mare. Testareavasoreactivităţii poate să se complice cu edem pulmonaracut.8.1.2 TratamentNu există tratament medical pentru BVOP. Foarteimportant este faptul că vasodilatatoarele şi în specialprostanoizii trebuie folosiţi cu mare grijă datorităriscului crescut de edem pulmonar 223, 224 . Totuşi,câteva rapoarte demonstrează imbunătăţire clinicăsusţinută la anumiţi pacienţi trataţi cu aceste medicamente.Nu sunt date suficiente în ceea ce priveştefolosirii medicamentelor noi cum sunt inhibitorii defosfodiesterază 5 şi ARE la pacienţi cu BVOP sau HPC.Aşadar, tratamentul BVOP trebuie efectuat doar încentre cu experienţă extensivă în managementul HTP,şi pacienţii trebuie informaţii pe deplin în privinţa riscurilorasociate. Septostomia atriala poate fi o metodăterapeutică dar e limitată de hipoxemie. Singura terapiecurativă pentru pacienţii cu BVOP şi HPC estetransplantul pulmonar şi asemănător HTPAI nu existădate privind recurenţa bolii după transplant. Imediatdupă stabilirea diagnosticului de BVOP, pacienţii trebuietransferaţi la un centru de transplant pentruevaluare.Recomandările pentru BVOP sunt rezumate în tabelul29.Tabelul 29 Recomandările pentru BVOPTransferul pacienţilor cu BVOP la un centru de transplantpentru evaluare completa trebuie efectuat de îndata ce a foststabilit diagnosticul.Pacientii cu BVOP trebuie trataţi doar în centre de HTP cuexperienţă extensivă datorita riscului de EPA asociat terapieispecifice a HTPA.a Clasa de recomandareb Nivel de evidenţăClasă aIIIaNivel bCC8.2 Hemangiomatoza pulmonară capilarăEste o afecţiune foarte rară, diagnosticul diferentialcu BVOP putând fi dificil, ţinând cont de tabloulclinic şi implicaţiile terapeutice similare. Examinareamorfopatologică este singura investigaţie care poatediferenţia cele două afecţiuni 20 .9. Hipertensiunea pulmonară asociatăafecţiunilor cordului stâng (grupul2)Majoritatea progreselor legate de tratamentulHTP privesc HTPA. În acelaşi timp, pentru formele mai


52 Ghidurile ESCcomune de HTP cum ar fi cea asociată afecţiunilorcordului stâng, bolilor pulmonare sau trombembolismuluipulmonar există puţine date noi. Deşi nu suntdate complete, medicamentele cu eficacitate dovedităîn HTPA se folosesc din ce în ce mai des şi în celelalteforme de HTP. Această atitudine poate fi justificatăclinic la unii pacienţi selectaţi cu grijă, dar poate fiinutilă sau dăunătoare la ceilalţi. Din acest motiv folosireaterapiei specifice HTPA în celalalte forme de HTPeste descurajată în afara centrelor specializate de HTP.Patologia, fiziopatologia şi epidemiologia HTP asociatăbolilor cordului stâng au fost discutate anterior.HTP este un factor de prognostic nefavorabil pentrupacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică 225 . Unstudiu a arătat că rata de mortalitate la 28 de lunipentru pacienţii cu insufcienţă cardiacă şi HTP moderatăa fost 57% la cei asociind HTP şi 17% la cei fărăHTP. În plus, pacienţi cu RVP mai mare de 6-8 UW(480-640 dyn·s/cm 5 ) asociază un risc crescut deinsuficienţă ventriculară dreaptă post-transplant cardiac.9.1 DiagnosticAbordarea diagnostică a HTP asociată afectăriicordului stâng e similară celei folosită în HTPA,ecocardiografia Doppler fiind cea mai bună metodă descreening. Disfuncţia diastolică de VS trebuie suspectatăîn prezenţa dilatării atriale stângi, fibrilaţieiatriale, a modificărilor caracteristice ale profiluluifluxului mitral, proflilului fluxului venos pulmonar şi asemnalului de Doppler tisular pentru inelul mitral şihipertrofiei de VS64,226 . Datele despre evaluareaDoppler tisulară arată că raportul E/E’, velocitateafluxului mitral precoce (E) raportată la velocităţile dealungire protodiastolice (E’) se corelează strâns cu presiuniilede umplere VS: când raportul E/Ea depăşeşte15, presiunile de umplere VS sunt ridicate si cândraportul este mai mic de 8 presiunile de umplere VSsunt scăzute. Dacă 15>E/E’>8, sunt necesare investigaţinon-invasive suplimentare 64 . Caracteristicile cliniceşi ecocardiografice tipice ale HTP asociata disfuncţieidiastolice de VS sunt reprezentate în Tabelul 30 227 .Deşi presiuniile de umplere crescute ale corduluistâng pot fi estimate folosind ecocardiografia Doppler64,228 , măsurarea invazivă a PCB sau a presiunii telediastolicedin VS pot fi necesare pentru confirmareadiagnosticului de HTP cauzată de afecţiunile corduluistâng (a se vedea de asemenea secţiunea 7.1.11) 64 .PCB şi presiunea telediastolică din VS pot fi“pseudonormale”, mai ales când pacienţi au fosttrataţi cu diuretice. În acest context s-a propus pentruidentificarea disfuncţiei de VS evaluarea hemodinamicăîn timpul efortului sau încărcarea de volum,dar aceste metode de diagnostic necesită o standartizaresuplimentară. Un gradient transpulmonar crescut(PAP medie minus PCB medie) >12mmHg sugereazămodificări intrinseci la nivelul circulaţiei pulmonare,suprapunându-se peste creşterea pasivă a PCB.La unii pacienţi poate fi dificilă diferenţierea întreHTPA şi HTP asociată disfuncţiei de VS, mai ales la pacienticu valori la limită ale PCB ( 15-18mmHg).Utilitatea nivelelor plasmatice ale în ceea cepriveşte diagnosticul afecţiunilor cordului stâng înprezenţa HTP nu este stabilită cu precizie deoarecevalori crescute a BNP pot fi observate în ambelecondiţii fiziopatologice. De asemena, valoarea efectuăriiunei evaluări hemodinamice în timpul efortuluisau încărcării de volum nu este bine stabilită.Rolul, importanţa şi metoda testării farmacologicerămân neclare în HTP cauzată de afectarea corduluistâng, deşi sunt recomandate la candidaţii pentrutransplant cardiac pentru a identifica pacienţi cu risccrescut de insuficienţă de VD post-operatorie acută 229 .În cazul candidaţilor pentru transplantul cardiac, ocreştere persistentă a RVP >2.5 unităţi Wood şi/sauGPT>15 mmHg sunt asociate cu o creştere de până lade trei ori a riscului de insuficienţă de VD şi amortalităţii precoce post-transplant 230 . Când RVPpoate fi scazută farmacologic (de exemplu cu nitroprusiati.v.) acest risc poate fi redus 231 . Absenţaconsensului privind un protocol standartizat duce lafolosirea a diverşi agenţi pentru testarea capacităţii deraspuns a circulaţiei pulmonare, incluzând agenţi inotropi,vasodilatatori, prostanoizi, NO şi inhibitori aifosfodiasterazei de tip-5. Insuficienţă acută de VDpostoperatorie poate fi întâlnită şi la pacienţi cu valorihemodinamice pulmonare normale, ceea ce sugereazăfaptul că pot fi implicate şi alte mecanisme.


53 Ghidurile ESCTabelul 30 Factori care favorizează diagnosticul de disfuncţie diastolică de VS în prezenţa hipertensiuniipulmonare evaluaţi prin ecocardiografie DopplerCaracteristici cliniceVârsta> 65 aniTensiune arterială sistolică crescutăPresiunea pulsului crescutăObesitate, sindrom metabolicHipertensiune arterialăAfectarea arterelor coronareDiabet zaharatFibrilaţie atrială.Caracteristici ecocardiograficeDilatarea atriului stângRemodelare concentrică a VS (grosimea relativă a peretelui >45)Hipertrofia VSPrezenţa de indicatori ecocardiografici de presiunii de umplere crescuteVS 64,226Evaluare intermediară (după ecocradiografie)Răspuns simptomatic la diureticeCreştere exagerată a TA sistolice la efortReevaluare a radiografiei toracice compatibilă cu insuficienţă cardiacă 226Modificată dupa Hoeper si col. 227 , VS- ventricul stang9.2 TratamentÎn prezent, nu există tratament specific pentruHTP cauzată de afecţiunile cordului stâng. O serie demedicamente (incluzând diuretice, nitraţi, hidralazină,inhibitori de enzimă de conversie, beta-blocanţi adrenergici,neseritide şi agenţi inotropici) sau intervenţii(implantare de dispozitive de asistare a VS, chirurgievalvulară, terapie de resincronizare şi transplant cardiac)pot diminua PAP mai mult sau mai puţin rapidprin scăderea presiunilor de umplere la nivelul VS 12 .Aşadar managementul HTP cauzat de afecţiunile corduluistâng ar trebui ţintit către tratamentul optim albolii de bază. Niciun medicament folosit în insuficienţacardiacă nu este contraindicat în HTP 226 . Puţine studiiau examinat rolul medicamentelor recomandate actualîn tratamentul HTPA. Trialuri randomizate care auevaluat efectele folosirii cronice de Epoprostenol 232 şiBosentan 233,234 în tratamentul insuficienţei cardiaceavansate au fost întrerupte precoce din cauza uneirate crescute de evenimente în grupul tratat în comparaţiecu terapia convenţională. În cadrul unui studiude dimensiuni mici recent s-a sugerat că sildenafilulpoate îmbunătăţi capacitatea de efort şi calitatea vieţiila pacienţi cu HTP cauzată de afecţiunile corduluistâng 235 . Istoria terapiei medicamentoase pentru insuficienţacardiacă este plină de exemple în care medicamenteau avut efecte pozitive pe endpoint-uri surogate,dar care în cele din urmă s-au dovedit a fi dăunătoare,cum ar fi inhibitorii de fosfodiasterază de tip3. Aşadar, folosirea medicamentelor specifice HTPA nueste recomandată până când informaţii solide provenitedin studii pe termen lung nu vor fi disponibile,mai ales în cazul HTP „disproporţionate” asociată afecţiunilorcordului stâng (Tabelul 3). O scădere susţinutăa HTP este aşteptată în săptămâni până la luni lamajoritatea pacienţilor operaţi cu succes pentru boliale valvei mitrale, chiar dacă HTP reprezintă un factorde risc pentru intervenţia chirurgicală 33, 236 . Recomandărilepentru HTP cauzată de afecţiunile cordului stângsunt rezumate în Tabelul 31.


54 Ghidurile ESCTabelul 31 Recomandările pentru HTP cauzată de afecţiunile cordului stângClasă aTratamentul optimal al bolii de bază este recomandat la pacienţii cu IHTP cauzată de afecţiunile cordului stângPacienţii cu HTP „disproporţionată” cauzată de afecţiunile cordului IIastâng (Tabel 3) ar trebui incluşi în trialuri controlate având ca ţintămedicaţia specifică pentru HTPNivel bCCPresiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate cu ecografie Doppler IIb CMasurători invazive ale PCB sau al presiuni telediastolice VS pot finecesară pentru a confirma diagnosticul de HTP cauzată de afecţiunilecordului stângCCD pot fi luat în discuţie la pacienţii cu semne ecocardiograficesugerând HTP severă la pacienţi cu afectarea cordului stângFolosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandată la pacienţii cuHTP cauzată de afecţiunile cordului stânga Clasa de recomandareb Nivel de evidenţăII bII bIIICCC10. Hipertensiunea pulmonarăasociată boliilor pulmonare sau/şihipoxiei pulmonare (grupul 3)Patologia, fiziopatologia şi epidemiologia acestorafecţiuni au fost discutate anterior. În BPOC prezenţaHTP se asociază cu o supravieţuire mai scurtă 237 şiepisoade frecvente de exacerbare 238 . HTP este factorde prognostic rezervat în boliile pulmonare interstiţialeşi PAP este cel mai important predictor al mortalităţi37 .10.1 DiagnosticSemnele şi simptomele HTP pot fi dificil deidentificat la pacienţi cu tulburări respiratorii. În plus,la pacienţii cu BPOC, edemele periferice pot să nu fieun semn de insuficienţă de VD, pentru că poaterezulta din efectele hipoxemiei şi hipercapniei asuprasistemului renină-angiotensină-aldosteron. Mai mult,afectarea cordului stâng concomitentă, care este frecventasociată cu afecţiuni respiratorii cronice, poatecontribui de asemenea la creşterea PAP.Ca şi în cazul altor forme de HTP, ecocardiografiaeste metodă cea mai bună de screening pentruevaluarea HTP. Cu toate acestea, valoarea sa diagnosticăîn afecţiunile pulmonare avansate este redusăcomparativ cu cea în HTPA. Estimarea de încredre aPAP sistolice e realizabilă doar într-un număr limitatde cazuri; estimarea PAP sistolice poate fi inexactă.Specificitatea PAP sistolice în detectarea HTP esteredusă, deşi valoare predictivă negativă este acceptabilă239,240 . Indicaţiile ecocardiografiei pentruscreeningul HTP la pacienţi cu BPOC sau cu boli interstiţialepulmonare includ: (i) excluderea HTP semnificative;(ii) evaluarea afecţiunilor concomitente alecordului stâng; (iii) selectarea pacienţilor pentru CCD.Un diagnosticul definitiv al HTP se bazează pemăsurarători obţinute prin CCD. Indicaţiile pentru CCDla pacienţi cu afecţiuni pulmonare avansate sunt : (i)diagnosticul corect al HTP la pacienţi candidaţi pentrutratament chirurgical (transplant sau reducere devolum pulmonar); (ii) pacienţi cu HTP „disproporţionată”potenţial eligibili pentru a se efectua CCD cuterapie medicamentoasă specifică pentru HTPA; (iii)episoade frecvente de insuficienţă ventriculară dreaptă;(iv) date ecocardiografice neconcludente la cazuricu suspiciune mare de HTP.10.2 TratamentÎn prezent nu există terapie specifică pentru HTPasociată BPOC sau afecţiunilor interstiţiale pulmonare.S-a arătat că administrarea de O 2 pe termen lung aredus parţial progresia HTP la pacienţi cu BPOC. Cutoate acestea, sub acest tratament PAP ajunge rar lavalori normale şi anomaliile structurale ale vaselor


55 Ghidurile ESCpulmonare rămân nemodificate. 112 În afecţiunile pulmonareinterstiţiale, rolul oxigeno-terapiei pe termenlung în ceea ce priveşte progresia HTP este mai puţinclar. Tratamentul cu vasodilatoare convenţionale nueste recomandat, deoarece acestea pot afecta schimburilede gaze din cauza inhibiţiei vasoconstricţiei pulmonarehipoxice 241,242 şi din cauza lipsei lor de eficacitatedupă tratamentul de lungă durată 243,244 .Experienţa publicată în legătură cu terapie specifică înHTPA este redusă şi constă în evaluări ale efecteloracute 245,246 şi din studii necontrolate în serii mici 247-251 .Tratamentul de elecţie la pacienţii cu BPOC sauafecţiuni pulmonare interstiţiale şi HTP asociată caresunt hipoxemici este oxigeno-terapia pe termen lung.Pacienţi cu HTP „disproporţionată” cauzată de afecţiunipulmonare (caracterizată prin dispnee insuficientexplicată prin tulburări pulmonare mecanice şi PAPmedie >40-45 mmHg în repaus) ar trebui sa fie direcţionaţicătre centre de referinţă şi incluşi în studiiclinice având ca ţintă terapia specifică a HTPA. Folosireatratamentului HTPA ţintit la pacienţii cu BPOC şila cei cu afecţiuni interstiţiale pulmonare şi PAP mediu


56 Ghidurile ESC11.1 DiagnosticPacienţii cu HTP inexplicabilă trebuie evaluaţipentru HTPCT. Suspiciunea trebuie să fie mare cândpacientul prezintă istoric de tromboembolism venos.Supravieţuitorii TEP-ului acut trebuie urmăriţi dupăepisodul acut cu scopul detectării semnelor şi simptomelorde HTP. Pacienţii cu TEP şi semne de HTP saudisfuncţie ventriculară dreaptă în orice moment al spitalizări,trebuie evaluaţi ecocardiografic periodic dupăexternare (de obicei după 3-6 luni), pentru a determinarezoluţia HTP.La pacienţii cu HTP inexplicabilă este recomandatăo scintigrafie pulmonară de ventilaţie/ perfuzie. Unrezultat normal exclude HTPCT. Angiografia CTmultislice este indicată când scintigrafia pulmonară deventilaţie/perfuzie este neconcludentă sau arată defectede perfuzie. Deşi suntem în era aparatelor CTmoderne multislice, nu există încă dovezi care săsugereaze că un rezultat normal exclude prezenţaHTPCT operabilă. În momentul când aceste 2 testeevidenţiază modificări compatibile cu HTPCT pacientultrebuie transferat într-un centru specializat în manevremedicale sau chirurgicale specifice HTPCT.Pentru aprecierea strategiei terapeutice adecvate,metode invazive, inclusiv cateterismul cardiac drept şiangiografia pulmonară tradiţională, sunt de obiceinecesare. Angiografia coronariană este indicată lacandidaţii pentru endarterectomie pulmonară şi cufactori de risc pentru boală coronariană ischemică.Pentru a minimiza riscul procedurilor şi repetarea lor,ele trebuie efectuate în centre specializate şi nu înspitalul care trimite pacientul 63 . Diagnosticul final alHTPCT este bazat pe prezenţa HTP pre-capilară ( PAPmedie > 25 mmHG, PCB>15, RVP>2 WU) la pacienţi cumultipli trombi/emboli ocluzivi cronici/ organizaţi înarterele pulmonare elastice (centrale, lobare, segmentare,subsegmentare) .11.2 TratamentPacienţii cu HTPCT trebuie să primească tratamentanticoagulant pentru toată viaţa, de obicei cuantagonişti de vitamină K în doză ajustată astfel încâtINR-ul să atingă o valoare ţintă între 2-3.Decizia asupra modului de tratament a pacientuluitrebuie luată într-un centru cu experienţă şi bazată pediscuţii interdisciplinare între medici internişti, radiologişi chirurgi experimentaţi. Endarterectomia pulmonarăeste tratamentul de elecţie pentru pacienţii cuHTPCT deoarece este o opţiune potenţial curativă. Deregulă, un pacient nu trebuie considerat inoperabilatâta timp cât situaţia lui nu a fost evalută de unchirurg cu experienţă. Selecţia şi evaluarea detaliată apacientului preoperator, tehnica şi experienţa chirurgicalăşi îngrijirea meticuloasă post-operatorie suntesenţiale pentru succesul acestei intervenţii 55 .Selecţionarea pacienţilor pentru chirurgie depindede extinderea şi localizarea trombilor organizaţi înrelaţie cu gradul HTP luând în consideraţie vârstă şicomorbidităţile pacientului. Trombii organizaţi aflaţiproximal în arborele arterial pulmonar reprezintăindicaţia ideală, iar obstrucţiile distale pot împiedica oprocedură reuşită. După o intervenţie eficace, este deaşteptat o scădere dramatică a RVP şi aproape o normalizarea hemodinamicii pulmonare. Un centru poatefi considerat ca având suficientă experienţă în acestdomeniu dacă efectuază cel puţin 20 de endarterectomiipulmonare pe an cu o rată a mortalităţii


57 Ghidurile ESCTabelul 33 Recomandările pentru HTP cronică tromboembolicăClasă aDiagnosticul de HTP este bazat pe prezenţa HTP precapilare I(PAPm>25 mmHg, PCB>15 mmHg, RVP> 2 UW) la pacienţii cutrombi/emboli multipli cronici/organizaţi în aterele pulmonareelastice (centrale, lobare, segmentare, subsegmentare).Nivel bCLa pacienţii cu HTPCT este indicată anticoagularea orală petimp nedefinitTratamentul recomandat pentru pacienţii cu HTPCT esteendarterectomia pulmonară chirurgicalăCând scintigrama de perfuzie şi/ sau angioCT arată semnecompatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat într-un centruspecializat în endarterectomie pulmonară chirurgicală.Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazează pe extindereaşi localizarea trombului organizat, severitatea HTP şiprezenţa comorbidităţilor.IIII aIIaCCCCa Clasa de recomandareb Nivel de evidenţă12. Definiţia unui centru de referinţăpentru hipertensiunea pulmonarăScopul unui centru de referinţă este de a evalua şiinvestiga HTP de diverse etiologii, de a manageria derutină pacienţii cu terapii HTPA specifice, de a colaboracu alţi furnizori de service medicale pentru aobţine cele mai bune rezultate pentru pacienţi şi de adesfăşura activitate de audit, educaţie şi cercetare.Deoarece, în general, centrele cu volum mai mare depacienţi au rezultate mai bune, centrele de referinţătrebuie să aibă suficienţi pacienţi sub terapie cronică şipacienţi noi candidaţi la acestă terapie. Un centru dereferinţă trebuie să urmărească cel puţin 50 pacienţicu HTPA sau HTPCT şi trebuie să primească cel puţin 2pacienţi noi transferaţi pe lună cu HTPA sau HTPCTdocumentate. Aceste cifre pot fi adaptate în funcţie decaracteristicile ţării (distribuţia populaţiei, constrângerilegeografice, etc)Facilităţile şi abilităţile unui centru de referinţă 180 :(1) centrele de referinţa furnizează îngrijire medicalăoferită de o echipă multidisciplinară care trebuie sacuprindă cel puţin:2 medici specialişti (în mod obişnuit cardiologşi/sau pneumolog) cu un interes special pentruHTP.O asistentă medicalăUn medic radiolog cu experienţă în imagisticaHTPUn medic cardiolog cu expertiză în ecocardiografieAcces la centre de asistenţă socială şi psihologicăExpertiză şi acoperirea serviciului de gardă corespunzătoare(2) Centrele de referinţă trebuie să aibă următoarelefacilităţi : O secţie în care personalul are expertiză specialăpentru HTP O unitate de terapie intensivă cu expertizărelevantă Un centru ambulator specializat Unitate de primiri urgente Posibilităţi de a efectua investigaţii în scopdiagnostic inclusiv ecocardiografie, CT, rezo-


58 Ghidurile ESCnanţă magnetică, medicină nucleară, ecografie,test de efort, teste funcţionale respiratorii,laborator de cateterism cardiac (cu experienţăîn efectuarea testului de vasoreactivitate) Acces la o gamă largă de terapii medicamentoasaspecifice HTPA aprobate în ţara respectivă(3) Centrele de referinţă trebuie să aiba conexiunistabilite (ex: criterile de transfer, transferul pacientuluişi protocolul de managment clinic) cu alte serviciimedicale, care pot să nu fie în acelaşi loc. Centru de genetică (cu scop de cercetare) Centru pentru boli de colagen Centru de planificare familială Centru de chirurgie care poate efectua enderterectomiepulmonară Centru de transplant cardiac Centru de bolii congenitale la adulţi.(4) Centrele de referinţă trebuie să aiba un programde control al prognosticului clinic care trebuie săincludă şi analiza supravieţuirii.(5) Centrele de referinţă trebuie să participe la proiectede cercetare în colaborare cu alte centre legatede HTPA , care să includă studii clinice de faza a IIa şi aIIIa.(6) Centrele de referinţă vor furniza educaţie continuăpersonalului medical privind toate aspectele clinice aleHTP(7) Centrele de referinţă trebuie să aibă o legaturădirectă cu asociaţiile naţionale/Europene ale pacienţilorcu HTP.Recomandările pentru centrele de referinţă de HTPsunt rezumate în Tabelul 34.Tabelul 34 Recomandariile pentru centrele de referinţă a HTPClasă aCentrele de referinţă furnizeaza ingrijire medicală oferită de o Iechipă multidisciplinară (cardiolog, pneumolog, asistent medicalspecializat, radiolog, suport social şi psihologic, linie de gardă)Centrele de referinţă trebuie să aiba conxiuni directe si modalităţi Irapide de transfer a pacienţilor către alte centre (cum ar fi cele debolii de colagen, planificare familială, de endarterectomiepulmonară, transplant pulmonar sau centrele de bolii congenitalecardiace ale adultului)Un centre de referinţă trebuie să urmărească cel puţin 50 de IIapacienţi cu HTPE sau HTPCT şi trebuie să evalueze cel puţin 2pacienţi noi transferaţi pe lună cu HTPA sau HTPCT documentateCentrul de referinţă trebuie să efectueze cel puţin 20 teste de IIavasoreactivitate pe an la pacienţi cu HTPACentrele de referinţă trebuie să participe la cercetări clinice privind IIaHTPA care includ studii clinice de faza II şi IIIa Clasa de recomandareb Nivel de evidenţăNivel bCCCCCBibliografie1 Elliott CG, Gaine S, Gladwin MT, Jing ZC, Krowka MJ,Langleben D, Nakanishi N, Souza R. Updated clinicalclassification of pulmonary hypertension. J Am CollCardiol 2009;54:S43–S54.2. Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, Carpentier P, DiotE, Sibilia J, Kahan A, Cabane J, Frances C, Launay D,Mouthon L, Allanore Y, Kiet PT, Clerson P, de Groote P,Humbert M. Early detection of pulmonary arterialhypertension in systemic sclerosis: A Frenchnationwide prospective multicenter study. ArthritisRheum 2005;52:3792–3800.3. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M,Habib G, Gressin V, Yaici A, Weitzenblum E, Cordier JF,Chabot F, Dromer C, Pison C, Reynaud-Gaubert M,Haloun A, Laurent M, Hachulla E, Simonneau G.Pulmonary arterial hypertension in France: resultsfrom a national registry. Am J Respir Crit Care Med2006; 173:1023–1030.4. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L,Stewart S. An epidemiological study of pulmonaryarterial hypertension. Eur Respir J 2007; 30:104–109.


59 Ghidurile ESC5. Duffels MGJ, Engelfriet PM, Berger RMF, van LoonRLE, Hoendermis E, Vriend JWJ, van der Velde ET,Bresser P, Mulder BJM. Pulmonary arterialhypertension in congenital heart disease: anepidemiologic perspective from a Dutch registry. Int JCardiol 2007; 120:198–204.6. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, PeacockAJ, Jenkins DP, Hodgkins D, Goldsmith K, Hughes RJ,Sheares K, Tsui SSL, Armstrong IJ, Torpy C, Crackett R,Carlin CM, Das C, Coghlan JG, Pepke-Zaba J. Improvedoutcomes in medically and surgically treated chronicthromboembolic pulmonary hypertension patients.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:1122–1127.7. Hatano S, Strasser T. World Health Organization1975. Primary pulmonary hypertension. Geneva:WHO; 1975.8. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH,Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM,Groves BM, Kernis JT. Survival in patients with primarypulmonary hypertension. Results from a nationalprospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:343–349.9. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H.Pulmonary arterial pressure during rest and exercisein healthy subjects. A systematic review. Eur Respir J2009; doi: 10.1183/09031936.00145608.10. Badesch BD, Champion HC, Gomez-Sanchez MA,Hoeper M, Loyd J, Manes A, McGoon M, Naeije R,Olschewski H, Oudiz R, Torbicki A. Diagnosis andassessment of pulmonary arterial hypertension. J AmColl Cardiol 2009;54:S55 S56.11. Naeije R, Melot C, Niset G, Delcroix M, Wagner PD.Mechanisms of improved arterial oxygenation afterperipheral chemoreceptor stimulation during hypoxicexercise. J Appl Physiol 1993; 74:1666–1671.12. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated withleft-sided heart disease. Clin Chest Med 2007; 28:233–241.13. Simonneau G, Galie` N, Rubin LJ, Langleben D,Seeger W, Domenighetti G,Gibbs S, Lebrec D, Speich R, Beghetti M, Rich S,Fishman A. Clinical classification of pulmonaryhypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S5–S12.14. Machado RD, Aldred MA, James V, Harrison RE,Patel B, Schwalbe EC, Gruenig E, Janssen B, Koehler R,Seeger W, Eickelberg O, Olschewski H, Elliott CG,Glissmeyer E, Carlquist J, Kim M, Torbicki A,Fijalkowska A, Szewczyk G, Parma J, Abramowicz MJ,Galie N, Morisaki H, Kyotani S, Nakanishi N, MorisakiT, Humbert M, Simonneau G, Sitbon O, Soubrier F,Coulet F, Morrell NW, Trembath RC. Mutations of theTGF-beta type II receptor BMPR2 in pulmonary arterialhypertension. Hum Mutat 2006; 27:121–132.15. Machado R, Eickelberg O, Elliott CG, Geraci M,Hanoaka M, Loyd J, Newman J, Phillips JA, Soubrier F,Trembath R, Chung WK. Genetics and genomics ofpulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol2009; 54:S32–S42.16. Galie` N, Manes A, Palazzini M, Negro L, MarinelliA, Gambetti S, Mariucci E, Donti A, Branzi A, PicchioFM. Management of pulmonary arterial hypertensionassociated with congenital systemic-to-pulmonaryshunts and Eisenmenger’s syndrome. Drugs 2008;68:1049–1066.17. Lapa MS, Ferreira EV, Jardim C, Martins BC,Arakaki JS, Souza R. [Clinical characteristics ofpulmonary hypertension patients in two referencecenters in the city of Sao Paulo]. Rev Assoc Med Bras2006; 52:139–143.18. Gladwin MT, Sachdev V, Jison ML, Shizukuda Y,Plehn JF, Minter K, Brown B, Coles WA, Nichols JS,Ernst I, Hunter LA, Blackwelder WC, Schechter AN,Rodgers GP, Castro O, Ognibene FP. Pulmonaryhypertension as a risk factor for death in patients withsickle cell disease. N Engl J Med 2004;350:886–895.19. Reiter CD, Wang X, Tanus-Santos JE, Hogg N,Cannon RO III, Schechter AN, Gladwin MT. Cell-freehemoglobin limits nitric oxide bioavailability in sicklecelldisease. Nat Med 2002; 8:1383–1389.20. Pietra GG, Capron F, Stewart S, Leone O, HumbertM, Robbins IM, Reid LM, Tuder RM. Pathologicassessment of vasculopathies in pulmonaryhypertension.J Am Coll Cardiol 2004; 43:S25–S32.21. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, StevensT, Thistlethwaite PA, Haworth S. Pulmonarycirculation: development and pathology. J Am CollCardiol 2009; 54:S3–S9.22. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronicthromboembolic pulmonary hypertension. N Engl JMed 2001; 345:1465–1472.23. Galie N, Kim NHS. Pulmonary microvasculardisease in chronic thromboembolic pulmonaryhypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:571–576.24. Humbert M, Morrell NW, Archer SL, Stenmark KR,MacLean MR, Lang IM, Christman BW, Weir EK,Eickelberg O, Voelkel NF, Rabinovitch M. Cellular andmolecular pathobiology of pulmonary arterialhypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S13–S24.25. Hassoun PM, Mouthon L, Barbera JA, Eddahibi S,Flores SC, Grimminger F,Lloyd-Jones P, Maitland ML, Michelakis E, Morrell N,Newman B, Rabinovitch M, Schermuly R, Stenmark KR,


60 Ghidurile ESCVoelkel N, Yuan JX, Humbert M. Inflammation, growthfactors, and pulmonary vascular remodeling. J Am CollCardiol 2009; 54:S10–S19.26. Morrell N, Adnot S, Archer S, Dupuis J, Jones P,MacLean MR, McMurtry IF, Stenmark KR,Thistlethwaite PA, Weissmann N, Yuan JX, Weir EK.Cellular and molecular basis of pulmonary arterialhypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S20–S31.27. Delgado JF, Conde E, Sanchez V, Lopez-Rios F,Gomez-Sanchez MA, Escribano P, Sotelo T, Gomez dela Camara A, Cortina J, de la Calzada CS. Pulmonaryvascular remodeling in pulmonary hypertension dueto chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7:1011–1016.28. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonaryhypertension—not so rare after all. N Engl J Med2004; 350:2236–2238.29. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterialhypertension (PAH) is an uncommon cause ofpulmonary Hhypertension (PH) in an unselectedpopulation: the Armadale echocardiography study.Am J Resp Crit Care Med 2007; 175:A713.30. Sztrymf B, Coulet F, Girerd B, Yaici A, Jais X, SitbonO, Montani D, Souza R, Simonneau G, Soubrier F,Humbert M. Clinical outcomes of pulmonary arterialhypertension in carriers of BMPR2 mutation. Am JRespir Crit Care Med 2008; 177: 1377–1383.31. Trembath RC, Thomson JR, Machado RD, MorganNV, Atkinson C, Winship I, Simonneau G, Galie N, LoydJE, Humbert M, Nichols WC, Morrell NW, Berg J,Manes A, McGaughran J, Pauciulo M, Wheeler L.Clinical and molecular genetic features of pulmonaryhypertension in patients with hereditary hemorrhagictelangiectasia. N Engl J Med 2001; 345:325–334.32. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C,Sebastiani R, Arbustini E, Recusani F, Tavazzi L.Independent and additive prognostic value of rightventricular systolic function and pulmonary arterypressure in patients with chronic heart failure. J AmColl Cardiol 2001; 37:183–188.33. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E,Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B,Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A,Task Force on the Management of Valvular HearthDisease of the European Society of Cardiology; ESCCommittee for Practice Guidelines. Guidelines on themanagement of valvular heart disease: The Task Forceon the Management of Valvular Heart Disease of theEuropean Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230–268.34. Eddahibi S, Chaouat A, Morrell N, Fadel E,Fuhrman C, Bugnet AS, Dartevelle P, Housset B,Hamon M, Weitzenblum E, Adnot S. Polymorphism ofthe serotonin transporter gene and pulmonaryhypertension in chronic obstructive pulmonarydisease. Circulation 2003; 108:1839–1844.35. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, Logeart D, Le´vy A,Marrash-Chahla R, Mal H. Pulmonary hemodynamicsin advanced COPD candidates for lung volumereduction surgery or lung transplantation. Chest2005;127:1531–1536.36. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, Schott R, EnacheI, Ducolone A, Ehrhart M, Kessler R,Weitzenblum E.Severe pulmonary hypertension and chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed 2005;172:189–194.37. Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, Ahmad S, ShorrAF. Prevalence and outcomes of pulmonary arterialhypertension in advanced idiopathic pulmonaryfibrosis. Chest 2006;129:746–752.38. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P,Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, Court-Fortune, Valeyre D, Cordier JF. Combined pulmonaryfibrosis and emphysema: a distinct underrecognisedentity. Eur Respir J 2005;26: 586–593.39. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A,Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, PegoraroC, Iliceto S, Prandoni P. Incidence of chronicthromboembolic pulmonary hypertension afterpulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350:2257–2264.40. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension.Circulation 2006; 113:2011–2020.41. Bristow MR, Minobe W, Rasmussen R, Larrabee P,Skerl L, Klein JW, Anderson FL, Murray J, Mestroni L,Karwande SV. Beta-adrenergic neuroeffectorabnormalities in the failing human heart are producedby local rather than systemic mechanisms. J Clin Invest1992; 89:803–815.42. Keogh A, Benza RL, Corris P, Dartevelle P, Frost A,Kim NH, Lang IM, Pepke-Zaba J, Sandoval J, Mayer E.Interventional and surgical modalities of treatment inpulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol2009; 54:S67–S77.43. Abraham WT, Raynolds MV, Gottschall B, BadeschDB, Wynne KM, Groves BM, Lowes BD, Bristow MR,Perryman MB, Voelkel NF. Importance ofangiotensinconverting enzyme in pulmonaryhypertension. Cardiology 1995;10(Suppl. 1): 9–15.44. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH,Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM,


61 Ghidurile ESCGroves BM, Koerner SK. Primary pulmonaryhypertension. A national prospective study. Ann InternMed 1987; 107:216–223.45. Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonaryhypertension [published erratum appears in Lancet1999; 353:74]. Lancet 1998;352:719–725.46. Tongers J, Schwerdtfeger B, Klein G, Kempf T,Schaefer A, Knapp JM, Niehaus M, Korte T, HoeperMM. Incidence and clinical relevance ofsupraventricular tachyarrhythmias in pulmonaryhypertension. Am Heart J 2007; 153:127–132.47. Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, Housten-Harris T,Champion HC, Girgis RE, Corretti MC, Hassoun PM.Accuracy of Doppler echocardiography in thehemodynamic assessment of pulmonaryhypertension. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:615–621.48. McQuillan BM, Picard MH, Leavitt M, Weyman AE.Clinical correlates and reference intervals forpulmonary artery systolic pressure amongechocardiographically normal subjects. Circulation2001;104:2797–2802.49. Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, Yeni PG,Raffi F, De ZD, Gressin V, Clerson P, Sereni D,Simonneau G. Prevalence of HIV-related pulmonaryarterial hypertension in the current antiretroviraltherapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:108–113.50. Mukerjee D, St George D, Knight C, Davar J, WellsAU, Du Bois RM, Black CM, Coghlan JG.Echocardiography and pulmonary function asscreening tests for pulmonary arterial hypertension insystemic sclerosis. Rheumatology 2004; 43: 461–466.51. Launay D, Mouthon L, Hachulla E, Pagnoux C, deGroote P, Remy-Jardin M,Matran R, Lambert M, Queyrel V, Morell-Dubois S,Guillevin L, Hatron PY. Prevalence and characteristicsof moderate to severe pulmonary hypertension insystemic sclerosis with and without interstitial lungdisease. J Rheumatol 2007; 34:1005–1011.52. Grunig E, Weissmann S, Ehlken N, Fijalkowska A,Fischer C, Fourme T, Galie N, Ghofrani A, Harrison RE,Huez S, Humbert M, Janssen B, Kober J, Koehler R,Machado RD, Mereles D, Naeije R, Olschewski H,Provencher S, Reichenberger F, Retailleau K, Rocchi G,Simonneau G, Torbicki A,Trembath R, SeegerW. StressDoppler echocardiography in relatives of patients withidiopathic and familial pulmonary arterialhypertension: results of a multicenter Europeananalysis of pulmonary artery pressure response toexercise and hypoxia. Circulation 2009; 119:1747–1757.53. Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, Gin-Sing W, GrahamA, Gishen P, Al-Nahhas A. Ventilation-perfusionscintigraphy is more sensitive than multidetector CTPAin detecting chronic thromboembolic pulmonarydisease as a treatable cause of pulmonaryhypertension. J Nucl Med 2007; 48:680–684.54. Resten A, Maitre S, Humbert M, Rabiller A, SitbonO, Capron F, Simonneau G, Musset D. Pulmonaryhypertension: CT of the chest in pulmonaryvenoocclusive disease. Am J Roentgenol 2004;183:65–70.55. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, HerveP, de Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D,Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Chronicthromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J2004; 23:637–648.56. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension:evaluation with 64-detector row CT versus digitalsubstraction angiography. Eur J Radiol 2009; 71:49–54.57. Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, Boonstra A,Allaart CP, Go¨ tte MJW, Vonk-Noordegraaf A.Interventricular mechanical asynchrony in pulmonaryarterial hypertension: left-to-right delay in peakshortening is related to right ventricular overload andleft ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol 2008; 51:750–757.58. Torbicki A. Cardiac magnetic resonance inpulmonary arterial hypertension: a step in the rightdirection. Eur Heart J 2007; 28:1187–1189.59. Rich S, Kieras K, Groves B, Stobo JD, Brundage B.Antinuclear antibodies in primary pulmonaryhypertension. J Am Coll Cardiol 1986; 8:1307–1311.60. Chu JW, Kao PN, Faul JL, Doyle RL. High prevalenceof autoimmune thyroid disease in pulmonary arterialhypertension. Chest 2002; 122:1668–1673.61. Albrecht T, Blomley MJ, Cosgrove DO, Taylor-Robinson SD, Jayaram V, Eckersley R, Urbank A,Butler-Barnes J, Patel N. Non-invasive diagnosis ofhepatic cirrhosis by transit-time analysis of anultrasound contrast agent. Lancet 1999; 353:1579–1583.62. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome andportopulmonary hypertension. Swiss Med Wkly2003;133:163–169.63. Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M,Jais X, Marinelli A, Barst RJ, Ghofrani HA, Jing ZC, OpitzC, Seyfarth HJ, Halank M, McLaughlin V, Oudiz RJ,Ewert R, Wilkens H, Kluge S, Bremer HC, Baroke E,Rubin LJ. Complications of right heart catheterization


62 Ghidurile ESCprocedures in patients with pulmonary hypertensionin experienced centers. J Am Coll Cardiol 2006;48:2546–2552.64. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C,Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, SmisethOA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, EdesI, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B,Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnosediastolic heart failure: a consensus statement on thediagnosis of heart failure with normal left ventricularejection fraction by the Heart Failure andEchocardiography Associations of the EuropeanSociety of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 2539–2550.65. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of highdoses of calcium-channel blockers on survival inprimary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992;327: 76–81.66. Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM,Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, SimonneauG. Long-term response to calcium channel blockers ninidiopathic pulmonary arterial hypertension.Circulation 2005;111: 3105–3111.67. Galie N, Ussia G, Passarelli P, Parlangeli R, Branzi A,Magnani B. Role of pharmacologic tests in thetreatment of primary pulmonary hypertension. Am JCardiol 1995; 75:55A–62A.68. McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM, Rich S.Reduction in pulmonary vascular resistance with longtermepoprostenol (prostacyclin) therapy in primarypulmonary hypertension. N Engl J Med 1998;338:273–277.69. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman SH,McCrory DC, Fortin T, Ahearn GS. Prognosis ofpulmonary arterial hypertension ACCP evidence-basedclinical practice guidelines. Chest 2004; 126:78S–92S.70. Eysmann SB, Palevsky HI, Reichek N, Hackney K,Douglas PS. Two-dimensional and Dopplerechocardiographicand cardiac catheterizationcorrelates of survival in primary pulmonaryhypertension. Circulation 1989;80:353–360.71. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, Ralph D,Caldwell EJ, Williams W, Ettinger NA, Hill NS, SummerWR, de Boisblanc B, Schwartz T, Koch G, Clayton LM,Jobsis MM, Crow JW, Long W. Echocardiographicpredictors of adverse outcomes in primary pulmonaryhypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214–1219.72. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, McGoonMD, Tajik AJ, Seward SB. Doppler echocardiographicindex for assessment of global right ventricularfunction. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9:838–847.73. Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, Mahoney DW, McGoonMD, Seward JB. Value of a Doppler-derived indexcombining systolic and diastolic time intervals inpredicting outcome in primary pulmonaryhypertension. Am J Cardiol 1998;81: 1157–1161.74. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T,Hemnes AR, Borlaug BA, Chamera E, Corretti MC,Champion HC, Abraham TP, Girgis RE, Hassoun PM.Tricuspid annular displacement predicts survival inpulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med2006; 174:1034–1041.75. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, Winkler J, HoffkenG, Kleber FX, Sharma R, Hummel M, Hetzer R, Ewert R.Assessment of survival in patients with primarypulmonary hypertension: importance ofcardiopulmonary exercise testing. Circulation 2002;106:319–324.76. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, Sitbon O, KrowkaMJ, Olschewski H, Gaine S. Diagnosis and differentialassessment of pulmonary arterial hypertension. J AmColl Cardiol 2004; 43:S40–S47.77. ATS Committee on Proficiency Standards forClinical Pulmonary Function Laboratories. ATSstatement: guidelines for the six-minute walk test. AmJ Respir Crit Care Med 2002; 166:111–117.78. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S,Sakamaki F, Fujita M, Nakanishi N, Miyatake K. Clinicalcorrelates and prognostic significance of six-minutewalk test in patients with primary pulmonaryhypertension. Comparison with cardiopulmonaryexercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487 492.79. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G,Herve P, Rainisio M, Simonneau G. Long-termintravenous epoprostenol infusion in primarypulmonary hypertension: prognostic factors andsurvival. J Am Coll Cardiol 2002;40: 780–788.80. Paciocco G, Martinez F, Bossone E, Pielsticker E,Gillespie B, Rubenfire M. Oxygen desaturation on thesix-minute walk test and mortality in untreatedprimary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2001;17:647–652.81. Oudiz RJ, Barst RJ, Hansen JE, Sun XG, Garofano R,Wu X, Wasserman K. Cardiopulmonary exercisetesting and six-minute walk correlations in pulmonaryarterial hypertension. Am J Cardiol 2006; 97:123–126.82. Barst RJ, McGoon M, Mc Laughlin VV, Tapson V,Rich S, Rubin L, Wasserman K, Oudiz R, Shapiro S,Robbins I, Channick R, Badesch BD, Rayburn BK,Flinchbaugh R, Sigman J, Arneson K, Jeffs R, for the


63 Ghidurile ESCBeraprost Study Group. Beraprost therapy forpulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol2003; 41: 2125.83. Barst RJ, Langleben D, Frost A, Horn EM, Oudiz R,Shapiro S, McLaughlin V, Hill N, Tapson VF, RobbinsIM, Zwicke D, Duncan B, Dixon RA, Frumkin LR.Sitaxsentan therapy for pulmonary arterialhypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:441–447.84. Ross RM. ATS/ACCP statement oncardiopulmonary exercise testing. Am J Respir CritCare Med 2003;167:1451.85. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R,Gallagher CG, Gosselink R,O’Donnell DE, Puente-Maestu L, Schols AM, Singh S,Whipp BJ. Recommendations on the use of exercisetesting in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29: 185–209.86. Voelkel MA, Wynne KM, Badesch DB, Groves BM,Voelkel NF. Hyperuricemia in severe pulmonaryhypertension. Chest 2000; 117:19–24.87. Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, Satoh T,Kyotani S, Sakamaki F, Kakishita M, Fukushima K,Okano Y, Nakanishi N, Miyatake K, Kangawa K. Plasmabrain natriuretic peptide as a prognostic indicator inpatients with primary pulmonary hypertension.Circulation 2000;102:865–870.88. Williams MH, Handler CE, Akram R, Smith CJ, DasC, Smee J, Nair D, Denton CP, Black CM, Coghlan JG.Role of N-terminal brain natriuretic peptide (N-TproBNP) in scleroderma-associated pulmonaryarterial hypertension. Eur Heart J 2006; 27:1485–1494.89. Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A, Szewczyk G,Florczyk M, Pruszczyk P, Szturmowicz M. Serum N-terminal brain natriuretic peptide as a prognosticparameter in patients with pulmonary hypertension.Chest 2006;129:1313–1321.90. Andreassen AK, Wergeland R, Simonsen S, GeiranO, Guevara C, Ueland T. N-terminal pro-B-typenatriuretic peptide as an indicator of disease severityin a heterogeneous group of patients with chronicprecapillary pulmonary hypertension. Am J Cardiol2006; 98:525–529.91. Torbicki A, Kurzyna M, Kuca P, Fijalkowska A,Sikora J, Florczyk M, Pruszczyk P, Burakowski J,Wawrzynska L. Detectable serum cardiac troponin T asa marker of poor prognosis among patients withchronic precapillary pulmonary hypertension.Circulation 2003; 108:844–848.92. Lankeit M, Dellas C, Panzenbock A, Skoro-Sajer N,Bonderman D, Olschewski M, Schafer K, Puls M,Konstantinides S, Lang IM. Heart-type fatty acidbindingprotein for risk assessment of chronicthromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J2008; 31:1024–1029.93. Nickel N, Kempf T, Tapken H, Tongers J, Laenger F,Lehmann U, Golpon H, Olsson K, Wilkins MR, Gibbs JS,Hoeper MM, Wollert KC. Growth differentiationfactor-15 in idiopathic pulmonary arterialhypertension. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:534–541.94. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterialhypertension. Circulation 2006; 114:1417–1431.95. Sitbon O, McLaughlin VV, Badesch DB, Barst RJ,Black C, Galie N, Humbert M, Rainisio M, Rubin LJ,Simonneau G. Survival in patients with class IIIidiopathic pulmonary arterial hypertension treatedwith first line oral bosentan compared with anhistorical cohort of patients started on intravenousepoprostenol. Thorax 2005; 60:1025–1030.96. Sun XG, Hansen JE, Oudiz R, Wasserman K.Exercise pathophysiology in patients with primarypulmonary hypertension. Circulation 2001;104:429–435.97. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival inprimary pulmonary hypertension: the impact ofepoprostenol therapy. Circulation 2002; 106:14771482.98. McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB, Barst RJ,Black C, Galie N, Rainisio M, Simonneau G, Rubin LJ.Survival with first-line bosentan in patients withprimary pulmonary hypertension. Eur Respir J2005;25:244–249.99. Galie N, Manes A, Negro L, Palazzini M, BacchiReggiani ML, Branzi A. A meta-analysis of randomizedcontrolled trials in pulmonary arterial hypertension.Eur Heart J 2009;30:394–403.100. Loewe B, Graefe K, Ufer C, Kroenke K, Gru¨nig E,HerzogW, Borst MM. Anxiety and depression inpatients with pulmonary hypertension. Psycosom Med2004;66: 831–836.101. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S,Hoeper MM, Halank M, Meyer FJ, Karger G, Buss J,Juenger J, Holzapfel N, Opitz C, Winkler J, Herth FFJ,Wilkens H, Katus HA, Olschewski H, Grunig E. Exerciseand respiratory training improve exercise capacity andquality of life in patients with severe chronicpulmonary hypertension. Circulation 2006; 114:1482–1489.102. The Task Force on the Management ofCardiovascular Diseases During Pregnancy of the


64 Ghidurile ESCEuropean Society of Cardiology. Expert consensusdocument on management of cardiovascular diseasesduring pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761–781.103. Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has therebeen any progress made on pregnancy outcomesamong women with pulmonary arterial hypertension?Eur Heart J 2009;30:256–265.104. Thorne S, Nelson-Piercy C, MacGregor A, Gibbs S,Crowhurst J, Panay N, Rosenthal E, Walker F, WilliamsD, de Swiet M, Guillebaud J. Pregnancy andcontraception in heart disease and pulmonary arterialhypertension. J FamPlann Reprod Health Care 2006; 32:75–81.105. Bendayan D, Hod M, Oron G, Sagie A, Eidelman L,Shitrit D, Kramer MR. Pregnancy outcome in patientswith pulmonary arterial hypertension receivingprostacyclin therapy. Obstet Gynecol 2005;106:1206–1210.106. Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, Roger-ChristophS, Jais X, Humbert M, Audibert F, Frydman R,Simonneau G, Benhamou D. Severe pulmonaryhypertension during pregnancy: mode of delivery andanesthetic management of 15 consecutive cases.Anestesiology 2005; 102:1133–1137.107. Fuster V, Steele PM, Edwards WD, Gersh BJ,McGoon MD, Frye RL. Primary pulmonaryhypertension: natural history and the importance ofthrombosis. Circulation 1984; 70:580–587.108. Herve P, Humbert M, Sitbon O, Parent F, NunesH, Legal C, Garcia G, Simonneau G. Pathobiology ofpulmonary hypertension: the role of platelets andthrombosis. Clin Chest Med 2001; 22:451–458.109. Hoeper MM, Sosada M, Fabel H. Plasmacoagulation profiles in patients with severe primarypulmonary hypertension. Eur Respir J 1998; 12: 1446–1449.110. Huber K, Beckmann R, Frank H, Kneussl M,Mlczoch J, Binder BR. Fibrinogen, t-PA, and PAI-1plasma levels in patients with pulmonaryhypertension. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:929–933.111. Sandoval J, Aguirre JS, Pulido T, Martinez-GuerraML, Santos E, Alvarado P, Rosas M, Bautista E.Nocturnal oxygen therapy in patients with theEisenmenger syndrome. Am J Respir Crit Care Med2001; 164:1682–1687.112. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M,Mammosser M, Pelletier A. Long-term oxygen therapycan reverse the progression of pulmonaryhypertension in patients with chronic obstructivepulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985; 131:493–498.113. Rich S, Seidlitz M, Dodin E, Osimani D, Judd D,Genthner D, McLaughlin V, Francis G. The short-termeffects of digoxin in patients with right ventriculardysfunction from pulmonary hypertension. Chest1998; 114:787–792.114. Mukerjee D, St George D, Coleiro B, Knight C,Denton CP, Davar J, Black CM, Coghlan JG. Prevalenceand outcome in systemic sclerosis associatedpulmonary arterial hypertension: application of aregistry approach. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088–1093.115. Jones DA, Benjamin CW, Linseman DA. Activationof thromboxane and prostacyclin receptors elicitsopposing effects on vascular smooth muscle cellgrowth and mitogen-activated protein kinase signalingcascades. Mol Pharmacol 1995; 48: 890–896.116. Galie N, Manes A, Branzi A. Prostanoids forpulmonary arterial hypertension. Am J Respir Med2003; 2:123–137.117. Rubin LJ, Mendoza J, Hood M, McGoon M, BarstR, Williams WB, Diehl JH,Crow J, Long W. Treatment of primary pulmonaryhypertension with continuous intravenousprostacyclin (epoprostenol). Results of a randomizedtrial. Ann Intern Med 1990;112:485–491.118. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S,Badesch DB, Groves BM, Tapson VF, Bourge RC,Brundage BH. A comparison of continuous intravenousepoprostenol (prostacyclin) with conventional therapyfor primary pulmonary hypertension. The PrimaryPulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med1996;334:296–302.119. Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, BrundageBH, Rubin LJ, Wigley FM, Rich S, Barst RJ, Barrett PS,Kral KM, Jobsis MM, Loyd JE, Murali S, Frost A, GirgisR, Bourge RC, Ralph DD, Elliott CG, Hill NS, LanglebenD, Schilz RJ, McLaughlin VV, Robbins IM, Groves BM,Shapiro S, Medsger TA Jr. Continuous intravenousepoprostenol for pulmonary hypertension due to thescleroderma spectrum of disease. A randomized,controlled trial. Ann Intern Med 2000;132: 425–434.120. Rosenzweig EB, Kerstein D, Barst RJ. Long-termprostacyclin for pulmonaryhypertension with associated congenital heart defects.Circulation 1999;99: 1858–1865.121. Krowka MJ, Frantz RP, McGoon MD, Severson C,Plevak DJ, Wiesner RH. Improvement in pulmonaryhemodynamics during intravenous epoprostenol(prostacyclin): a study of 15 patients with moderate tosevere portopulmonary hypertension. Hepatology


65 Ghidurile ESC1999; 30:641–648.122. Nunes H, Humbert M, Sitbon O, Morse JH, DengZ, Knowles JA, Le Gall C, Parent F, Garcia G, Herve P,Barst RJ, Simonneau G. Prognostic factors for survivalin human immunodeficiency virus-associatedpulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit CareMed 2003; 167:1433–1439.123. Cabrol S, Souza R, Jais X, Fadel E, Ali RHS,Humbert M, Dartevelle P, Simonneau G, Sitbon O.Intravenous epoprostenol in inoperable chronicthromboembolic pulmonary hypertension. J HeartLung Transplant 2007;26:357–362.124. Doran AK, Ivy DD, Barst RJ, Hill N, Murali S, BenzaRL. Guidelines for the prevention of central venouscatheter-related blood stream infections withprostanoid therapy for pulmonary arterialhypertension. Int J Clin Pract Suppl 2008;160: 5–9.125. Olschewski H, Simonneau G, Galie N,Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Sitbon O,Speich R, Hoeper M, Behr J, Winkler J, Seeger W, forthe AIR Study Group. Inhaled iloprost in severepulmonary hypertension. N Engl J Med 2002;347:322–329.126. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF,Murali S, Channick RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH,Rubin LJ. Randomized study of adding inhaled iloprostto existing bosentan in pulmonary arterialhypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1257–1263.127. Higenbottam T, Butt AY, McMahon A,Westerbeck R, Sharples L. Long-term intravenousprostaglandin (epoprostenol or iloprost) for treatmentof severe pulmonary hypertension. Heart 1998;80:151–155.128. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naeije R, Rich S,Bourge RC, Keogh A, Oudiz R, Frost A, Blackburn SD,Crow JW, Rubin LJ. Continuous subcutaneous infusionof treprostinil, a prostacyclin analogue, in patientswith pulmonary arterial hypertension. A double-blind,randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir CritCare Med 2002; 165:800–804.129. Barst RJ, Galie N, Naeije R, Simonneau G, Jeffs R,Arneson C, Rubin LJ. Longterm outcome in pulmonaryarterial hypertension patients treated withsubcutaneous treprostinil. Eur Respir J 2006; 28:1195–1203.130. Lang I, Gomez-Sanchez M, Kneussl M, Naeije R,Escribano P, Skoro-Sajer N, Vachiery JL. Efficacy oflong-term subcutaneous treprostinil sodium therapyin pulmonary hypertension. Chest 2006; 129:1636–1643.131. Tapson VF, Gomberg-Maitland M, McLaughlinVV, Benza RL, Widlitz AC, Krichman A, Barst RJ. Safetyand fficacy of IV treprostinil for pulmonary arterialhypertension: a prospective, multicenter, open-label,12-Week trial. Chest 2006; 129:683–688.132. Sitbon O, Manes A, Jais X, Pallazini M, HumbertM, Presotto L, Paillette L, Zaccardelli D, Davis G, JeffsR, Simonneau G, Galie N. Rapid switch fromintravenous epoprostenol to intravenous treprostinilin patients with pulmonary arterial hypertension. JCardiovasc Pharmacol 2007; 49:1–5.133. McLaughlin V, Rubin L, Benza RL, Channick R,Vosswinkel R, Tapson V, Robbins I, Olschewski H,Seeger W. TRIUMPH I: efficacy and safety of inhaledtreprostinil sodium in patients with pulmonary arterialhypertension. Am J Respir Crit Care Med 2009;177:A965.134. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Vizza CD,Kneussl M, Manes A, Sitbon O, Torbicki A, Delcroix M,Naeije R, Hoeper M, Chaouat A, Morand S, Besse B,Simonneau G. Effects of beraprost sodium, an oralprostacyclin analogue, in patients with pulmonaryarterial hypertension: a randomised, double-blindplacebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2002;39:1496–1502.135. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, Michel RP,Levy R, Shennib H, Kimura S, Masaki T, Duguid WP,Stewart DJ. Expression of endothelin-1 in the lungs ofpatients with pulmonary hypertension. N Engl J Med1993; 328:1732–1739.136. Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D.Increased plasma endothelin-1 in pulmonaryhypertension: marker or mediator of disease? AnnIntern Med 1991; 114:464–469.137. Galie N, Manes A, Branzi A.The endothelinsystem in pulmonary arterial hypertension. CardiovascRes 2004; 61:227–237.138. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, RobbinsIM, Frost A, Tapson VF, Badesch DB, Roux S, RainisioM, Bodin F, Rubin LJ. Effects of the dual endothelinreceptorantagonist bosentan in patients withpulmonary hypertension: a randomised placebocontrolledstudy. Lancet 2001; 358:1119–1123.139. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM,Keogh A, Pulido T, Frost A, Roux S, Leconte I,Landzberg M, Simonneau G. Bosentan therapy forpulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002;346:896–903.140. Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN,Galie N, Boonstra A, Rubin LJ, Horn EM, Manes A,Simonneau G. Combination of bosentan with


66 Ghidurile ESCepoprostenol in pulmonary arterial hypertension:BREATHE-2. Eur Respir J 2004;24:353–359.141. Galie` N, Rubin LJ, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H,Meyer GMB, Chiossi E,Kusic-Pajic A, Simonneau G. Treatment of patientswith mildly symptomatic pulmonary arterialhypertension with bosentan (EARLY study): a doubleblind,randomized controlled trial. Lancet 2008;371:2093–2100.142. Galie N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J,Berger RMF, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M, for theBosentan Randomized Trial of Endothelin AntagonistTherapy. Bosentan therapy in patients withEisenmenger syndrome: multicenter, double-blind,randomized, placebo-controlled study. Circulation2006; 114: 48–54.143. Barst RJ, Langleben D, Badesch D, Frost A,Lawrence EC, Shapiro S, Naeije R, Galie N. Treatmentof pulmonary arterial hypertension with the selectiveendothelin-A receptor antagonist sitaxsentan. J AmColl Cardiol 2006;47: 2049–2056.144. Benza RL, Barst RJ, Galie N, Frost A, Girgis RE,Highland KB, Strange C, Black CM, Badesch DB, RubinL, Fleming TR, Naeije R. Sitaxsentan for the treatmentof pulmonary arterial hypertension: a one year,prospective, open label, observation of outcome andsurvival. Chest 2008; 134:775–782.145. Galie N, Badesch BD, Oudiz R, Simonneau G,McGoon M, Keogh A, Frost A, Zwicke D, Naeije R,Shapiro RS, Olschewski H, Rubin L. Ambrisentantherapy for pulmonary arterial hypertension. J Am CollCardiol 2005; 46:529–535.146. Galie N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A,Ghofrani HA, Badesch DB, McGoon MD, McLaughlinVV, Roecker EB, Gerber MJ, Dufton C, Wiens BL, RubinLJ. Ambrisentan for the treatment of pulmonaryarterial hypertension. Results of the ambrisentan inpulmonary arterial hypertension, randomized, doubleblind,placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES)study 1 and 2. Circulation 2008; 117:3010–3019.147. McGoon M, Frost A, Oudiz R, Badesch BD, Galie`N, Olschewski H, McLaughlin VV, Gerber MJ, Dufton C,Despain DJ, Rubin LJ. Ambrisentan therapy in patientswith pulmonary arterial hypertension whodiscontinued bosentan or sitaxsentan due to liverfunction test abnormalities. Chest 2009; 135:122–129.148. Wharton J, Strange JW, Moller GMO, GrowcottEJ, Ren X, Franklyn AP, Phillips SC, Wilkins MR.Antiproliferative effects of phosphodiesterase type 5inhibition in human pulmonary artery cells. Am JRespir Crit Care Med 2005; 172:105–113.149. Tantini B, Manes A, Fiumana E, Pignatti C,Guarnieri G, Zannoli R, Branzi A, Galie N.Antiproliferative effect of sildenafil on humanpulmonary artery smooth muscle cells. Basic ResCardiol 2005; 100:131–138.150. Ghofrani HA, Voswinckel R, Reichenberger F,Olschewski H, Haredza P, Karadas¸ B, Schermuly RT,Weissmann N, Seeger W, Grimminger F. Differencesin hemodynamic and oxygenation responses to threedifferent phosphodiesterase-5 inhibitors in patientswith pulmonary arterial hypertension: a randomizedprospective study. J Am Coll Cardiol 2004;44:1488–1496.151. Bhatia S, Frantz RP, Severson CJ, Durst LA,McGoon MD. Immediate and longterm hemodynamicand clinical effects of sildenafil in patients withpulmonaryarterial hypertension receiving vasodilator therapy.Mayo Clin Proc 2003;78: 1207–1213.152. Michelakis ED, Tymchak W, Noga M, Webster L,Wu XC, Lien D, Wang SH, Modry D, Archer SL. Longtermtreatment with oral sildenafil is safe andimproves functional capacity and hemodynamics inpatients with pulmonary arterial hypertension.Circulation 2003; 108:2066–2069.153. Ghofrani HA, Schermuly RT, Rose F, WiedemannR, Kohstall MG, Kreckel A, Olschewski H, WeissmannN, Enke B, Ghofrani S, Seeger W, Grimminger F.Sildenafil for long-term treatment of nonoperablechronic thromboembolic pulmonary hypertension. AmJ Respir Crit Care Med 2003; 167:1139–1141.154. Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, RubinLJ, Badesch D, Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A,Grimminger F, Kurzyna M, Simonneau G, the SildenafilUse in Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) StudyGroup. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterialhypertension. New Engl J Med 2005; 353: 2148–2157.155. Badesch DB, Hill NS, Burgess G, Rubin LJ, Barst RJ,Galie N, Simonneau G. Sildenafil for pulmonary arterialhypertension associated with connective tissuedisease. J Rheumatol 2007; 34:2417–2422.156. Simonneau G, Rubin L, Galie N, Barst RJ, FlemingT, Frost A, Engel PJ, Kramer MR, Burgess G, Collings L,Cossons N, Sitbon O, Badesch BD, for the PulmonaryArterial Hypertension combination Study ofEpoprostenol and Sildenafil (PACES) Study Group.Addition of sildenafil to long-term intravenousepoprostenol therapy in patients with pulmonaryarterial hypertension. Ann Intern Med 2008; 149:521–530.157. Galie` N, Brundage B, Ghofrani A, Oudiz R,


67 Ghidurile ESCSimonneau G, Safdar Z, Shapiro RS, White J, Chan M,Beardsworth A, Frumkin LR, Barst R. Tadalafil therapyfor pulmonary arterial hypertension. Circulation2009;119:2894–2903.158. Ghofrani HA, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H,Wiedemann R, Kreckel A, Weissmann N, Ghofrani S,Enke B, Seeger W, Grimminger F. Oral sildenafil aslong-term adjunct therapy to inhaled iloprost insevere pulmonary arterial hypertension. J Am CollCardiol 2003; 42:158–164.159. Hoeper MM, Faulenbach C, Golpon H, Winkler J,Welte T, Niedermeyer J. Combination therapy withbosentan and sildenafil in idiopathic pulmonaryarterial hypertension. Eur Respir J 2004;24:1007–1010.160. Hoeper M, Taha N, Bekjarova A, Spiekerkoetter E.Bosentan treatment in patients with primarypulmonary hypertension receiving non-parenteralprostanoids. Eur Respir J 2003;22:330–334.161. Mathai SC, Girgis RE, Fisher MR, Champion HC,Housten-Harris T, Zaiman A, Hassoun PM. Addition ofsildenafil to bosentan monotherapy in pulmonaryarterial hypertension. Eur Respir J 2007; 29:469–475.162. Hoeper MM, Markevych I, Spiekerkoetter E,Welte T, Niedermeyer J. Goal-oriented treatment andcombination therapy for pulmonary arterialhypertension. Eur Respir J 2005; 26:858–863.163. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF,Murali S, Channick RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH,Rubin LJ. Randomized study of adding inhaled iloprostto existing bosentan in pulmonary arterialhypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1257–1263.164. Hoeper M, Leuchte H, Halank M, Wilkens H,Meyer FJ, Seyfarth HJ, Wensel R, Ripken F, Bremer H,Kluge S, Hoeffken G, Behr J. Combining inhalediloprost with bosentan in patients with idiopathicpulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2006;4:691–694.165. Paul GA, Gibbs JS, Boobis AR, Abbas A, WilkinsMR. Bosentan decreases the plasma concentration ofsildenafil when coprescribed in pulmonaryhypertension. Br J Clin Pharmacol 2005; 60:107–112.166. Humbert M, Segal ES, Kiely DG, Carlsen J,Schwierin B, Hoeper MM. Results of European postmarketingsurveillance of bosentan in pulmonaryhypertension. Eur Respir J 2007; 30:338–344.167. Wrishko RE, Dingemanse J, Yu A, Darstein C,Phillips DL, Mitchell MI. Pharmacokinetic interactionbetween tadalafil and bosentan in healthy malesubjects. J Clin Pharmacol 2008; 48:610–618.168. Hoeper MM, Galie N, Murali S, Olschewski H,Rubenfire M, Robbins IM, Farber HW, McLaughlin V,Shapiro S, Pepke-Zaba J, Winkler J, Ewert R, Opitz C,Westerkamp V, Vachiery JL, Torbicki A, Behr J, BarstRJ. Outcome after cardiopulmonary resuscitation inpatients with pulmonary arterial hypertension. Am JRespir Crit Care Med 2002; 165:341–344.169. Rozkovec A, Montanes P, Oakley CM. Factors thatinfluence the outcome of primary pulmonaryhypertension. Br Heart J 1986;55:449–458.170. Sandoval J, Gaspar J, Pulido T, Bautista E,Martı´nez Guerra ML, Zeballos M, Palomar A, Go´mezA. Graded balloon dilation atrial septostomy in severeprimary pulmonary hypertension. A therapeuticalternative for patients nonresponsive to vasodilatortreatment. J Am Coll Cardiol 1998; 32:297–304.171. Kurzyna M, Dabrowski M, Bielecki D, FijalkowskaA, Pruszczyk P, Opolski G, Burakowski J, Florczyk M,Tomkowski WZ, Wawrzynska L, Szturmowicz M,Torbicki A. Atrial septostomy in treatment of endstageright heart failure in patients with pulmonaryhypertension. Chest 2007; 131:977–983.172. Althoff TF, Knebel F, Panda A, McArdle J, GliechV, Franke I, Witt C, Baumann G, Borges AC. Long-termfollow-up of a fenestrated Amplatzer atrial septaloccluder in pulmonary arterial hypertension. Chest2008; 133:283–285.173. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, CorrisP, Egan JJ, Egan T, Keshavjee S, Knoop C, Kotloff R,Martinez FJ, Nathan S, Palmer S, Patterson A, Singer L,Snell G, Studer S, Vachiery JL, Glanville AR; PulmonaryScientific Council of the International Society for Heartand Lung Transplantation. International guidelines forthe selection of lung transplant candidates: 2006update—a consensus report from the PulmonaryScientific Council of the International Society for Heartand Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant2006; 25:745–755.174. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM,Keck BM, Hertz MI; International Society for Heart andLung Transplantation. Registry of the InternationalSociety for Heart and Lung Transplantation: twentythird official adult lung and heart lung transplantationreport—2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25:880–892.175. Waddell TK, Bennett L, Kennedy R, Todd TR,Keshavjee SH. Heart–lung or lung transplantation forEisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant 2002;21: 731–737.176. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM,McLaughlin VV, Rubin LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galie`


68 Ghidurile ESCN. Updated evidence-based treatment algorithm inpulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol2009; 54:S78–S84.177. Committee for Practice Guidelines (CPG) of theEuropean Society of Cardiology. Recommendations forTask Force Creation and Report Production. Adocument for Task Force members and expert panelsresponsible for the creation and production ofGuidelines and Expert Consensus DocumentsCommittee for Practice Guidelines (CPG) of theEuropean Society of Cardiology. European Society ofCardiology Website. http://www.escardio.org/scinfo/Recommendations.pdf178. Konduri GG. New approaches for persistentpulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol2004;31:591–611.179. Rosenzweig EB, Widlitz A, Barst R. Pulmonaryarterial hypertension in children. Pediatr Pulmon2004; 38:2–22.180. National Pulmonary Hypertension Centres of theUK and Ireland. Consensus statement on themanagement of pulmonary hypertension in clinicalpractice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94:i1–i41.181. Barst R, Ivy D, Widlitz AC, Moore K, Doran A,Nguyen N, Gaitonde M. Pharmacokinetics, safety, andefficacy of bosentan in pediatric patients withpulmonary arterial hypertension. Clin Pharmacol Ther2003; 73:372–382.182. Rosenzweig EB, Ivy DD, Widlitz A, Doran A,Claussen LR, Yung D, Abman SH, Morganti A, NguyenN, Barst RJ. Effects of long-term bosentan in childrenwith pulmonary arterial hypertension. J Am CollCardiol 2005;46:697–704.183. Humpl T, Reyes JT, Holtby H, Stephens D, Adatia I.Beneficial effect of oral sildenafil therapy on childhoodpulmonary arterial hypertension: twelve-monthclinical trial of a single-drug, open-label, pilot study.Circulation 2005; 111: 3274–3280.184. Barst RJ, Maislin G, Fishman AP. Vasodilatortherapy for primary pulmonaryhypertension in children. Circulation 1999; 99:1197–1208.185. Lammers AE, Hislop AA, Flynn Y, Haworth SG.Epoprostenol treatment in children with severepulmonary hypertension. Heart 2007; 93:739–743.186. Ivy DD, Doran AK, Smith KJ, Mallory GB Jr,Beghetti M, Barst RJ, Brady D, Law Y, Parker D,Claussen L, Abman SH. Short- and long-term effects ofinhaled iloprost therapy in children with pulmonaryarterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2008; 51:161–169.187. Micheletti A, Hislop AA, Lammers A, BonhoefferP, Derrick G, Rees P, Haworth SG. Role of atrialseptostomy in the treatment of children withpulmonary arterial hypertension. Heart 2006; 92:969–972.188. Blanc J, Vouhe P, Bonnet D. Potts shunt inpatients with pulmonary hypertension. N Engl J Med2004;350:623.189. Engelfriet PM, Duffels MGJ, Moller T, Boersma E,Tijssen JGP, Thaulow E, Gatzoulis MA, Mulder BJM.Pulmonary arterial hypertension in adults born with aheart septal defect: the Euro Heart Survey on adultcongenital heart disease. Heart 2007; 93:682–687.190. Beghetti M, Galie` N. Eisenmenger syndrome: aclinical perspective in a new therapeutic era ofpulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol2009;53: 733–740.191. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L,Brach-Prever S, Rizzoli G, Stone S. Eisenmengersyndrome. Factors relating to deterioration and death.Eur Heart J 1998; 19:1845–1855.192. Hopkins WE, Ochoa LL, Richardson GW, TrulockEP. Comparison of the hemodynamics and survival ofadults with severe primary pulmonary hypertension orEisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant1996;15:100 105.193. Diller GP, Gatzoulis MA. Pulmonary vasculardisease in adults with congenital heart disease.Circulation 2007; 115:1039–1050.194. Hopkins WE. The remarkable right ventricle ofpatients with Eisenmenger syndrome. Coron ArteryDis 2005; 16:19–25.195. Broberg CS, Ujita M, Prasad S, Li W, Rubens M,Bax BE, Davidson SJ, Bouzas B, Gibbs JS, Burman J,Gatzoulis MA. Pulmonary arterial thrombosis inEisenmenger syndrome is associated withbiventricular dysfunction and decreased pulmonaryflow velocity. J Am Coll Cardiol 2007; 50:634–642.196. Gatzoulis MA, Beghetti M, Galie N, Granton J,Berger RMF, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M. Longertermbosentan therapy improves functional capacityin Eisenmenger syndrome: results of the BREATHE-5open-label extensionstudy. Int J Cardiol 2007; 127:27–32.197. Palazzini M, Manes A, Romanazzi S, Gambetti S,Leci E, Grossi M, Negro L, Ionico T, Branzi A, Galie N.Effects of sildenafil treatment in patients withpulmonary hypertension associated with congenitalcardiac shunts. Eur Heart J 2007; 28:308.198. Mukhopadhyay S, Sharma M, Ramakrishnan S,Yusuf J, Gupta MD, Bhamri N, Trehan V, Tyagi S.


69 Ghidurile ESCPhosphodiesterase-5 inhibitor in Eisenmengersyndrome: a preliminary observational study.Circulation 2006; 114:1807–1810.199. Dorfmuller P, Humbert M, Perros F, Sanchez O,Simonneau G, Muller KM, Capron F. Fibrousremodeling of the pulmonary venous system inpulmonary arterial hypertension associated withconnective tissue diseases. Hum Pathol 2007; 38:893–902.200. Kawut SM, Taichman DB, Archer-Chicko CL,Palevsky HI, Kimmel SE. Hemodynamics and survival inpatients with pulmonary arterial hypertension relatedto systemic sclerosis. Chest 2003; 123:344–350.201. Jais X, Launay D, Yaici A, Le PJ, Tcherakian C,Sitbon O, Simonneau G, Humbert M.Immunosuppressive therapy in lupus- and mixedconnective tissue disease-associated pulmonaryarterial hypertension: a retrospective analysis oftwenty-three cases. Arthritis Rheum 2008; 58:521–531.202. Girgis RE, Frost AE, Hill NS, Horn EM, LanglebenD, McLaughlin VV, Oudiz RJ, Robbins IM, Seibold JR,Shapiro S, Tapson VF, Barst RJ. Selective endothelinAreceptor antagonism with sitaxsentan for pulmonaryarterial hypertension associated with connectivetissue disease. Ann Rheum Dis 2007; 66:1467–1472.203. Oudiz RJ, Schilz RJ, Barst RJ, Galie N, Rich S, RubinLJ, Simonneau G. Treprostinil, a prostacyclin analogue,in pulmonary arterial hypertension associated withconnective tissue disease. Chest 2004; 126:420–427.204. Herve P, Lebrec D, Brenot F, Simonneau G,Humbert M, Sitbon O, Duroux P. Pulmonary vasculardisorders in portal hypertension. Eur Respir J 1998; 11:1153–1166.205. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP.Portopulmonary hypertension and hepatopulmonarysyndrome. Lancet 2004; 363:1461–1468.206. Krowka MJ, Swanson KL, Frantz RP, McGoon MD,Wiesner RH. Portopulmonary hypertension: resultsfrom a 10-year screening algorithm. Hepatology 2006;44:1502–1510.207. Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, HumbertM, Simonneau G, Sitbon O. Deleterious effects ofbeta-blockers on exercise capacity and hemodynamicsin patients with portopulmonary hypertension.Gastroenterology 2006; 130: 120–126.208. Hoeper MM, Halank M, Marx C, Hoeffken G,Seyfarth HJ, Schauer J, Niedermeyer J, Winkler J.Bosentan therapy for portopulmonary hypertension.Eur Respir J 2005; 25:502–508.209. Reichenberger F, Voswinckel R, Steveling E, EnkeB, Kreckel A, Olschewski H, Grimminger F, SeegerW,Ghofrani HA. Sildenafil treatment for portopulmonaryhypertension. Eur Respir J 2006; 28:563–567.210. Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS, Howell CD,Bartlett ST, Rubin LJ. Continuous intravenous infusionof epoprostenol for the treatment of portopulmonaryhypertension. Transplantation 1997; 63:604–606.211. Hoeper MM, Seyfarth HJ, Hoeffken G, Wirtz H,Spiekerkoetter E, Pletz MW, Welte T, Halank M.Experience with inhaled iloprost and bosentan inportopulmonary hypertension. Eur Respir J2007;30:1096–1102.212. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB,Wiesner RH, Krom RA. Pulmonary hemodynamics andperioperative cardiopulmonary-related mortality inpatients with portopulmonary hypertensionundergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000;6:443–450.213. Grannas G, Neipp M, Hoeper MM, Gottlieb J,Luck R, Becker T, Simon A, Strassburg CP, Manns MP,Welte T, Haverich A, Klempnauer J, Nashan B,Strueber M. Indications for and outcomes aftercombined lung and liver transplantation: a singlecenterexperience on 13 consecutive cases.Transplantation 2008;85:524–531.214. Opravil M, Peche`re M, Speich R, Joller JemelkaHI, Jenni R, Russi EW, Hirschel B, Lu¨thy R. HIVassociatedprimary pulmonary hypertension. A casecontrol study. Swiss HIV Cohort Study. Am J Respir CritCare Med 1997; 155:990–995.215. Cea-Calvo L, Escribano Subias P, Tello deMenesses R, Lazaro Salvador M, Gomez Sanchez MA,Delgado Jimenez JF, Pindado Rodriguez C, Ruiz CanoMJ, Saenz de la Calzada C. Treatment of HIVassociatedpulmonary hypertension with treprostinil.Rev Esp Cardiol 2003; 56:421–425.216. Ghofrani HA, Friese G, Discher T, Olschewski H,Schermuly RT, Weissmann N, SeegerW, Grimminger F,Lohmeyer J. Inhaled iloprost is a potent acutepulmonary vasodilator in HIV-related severepulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23:321–326.217. Sitbon O, Gressin V, Speich R, Macdonald PS,Opravil M, Cooper DA, Fourme T, Humbert M,Delfraissy JF, Simonneau G. Bosentan for thetreatment of human immunodeficiency virusassociatedpulmonary arterial hypertension. Am JRespir Crit Care Med 2004; 170:1212–1217.218. Barbaro G, Lucchini A, Pellicelli AM, Grisorio B,Giancaspro G, Barbarini G. Highly active antiretroviraltherapy compared with HAART and bosentan in


70 Ghidurile ESCcombination in patients with HIV-associatedpulmonary hypertension. Heart 2006; 92:1164–1166.219. Holcomb BW Jr, Loyd JE, Ely EW, Johnson J,Robbins IM. Pulmonary veno-occlusive disease: a caseseries and new observations. Chest 2000; 118: 1671–1679.220. Runo JR, Vnencak-Jones CL, Prince M, Loyd JE,Wheeler L, Robbins IM, Lane KB, Newman JH, JohnsonJ, Nichols WC, Phillips JA. Pulmonary veno-occlusivedisease caused by an inherited mutation in bonemorphogenetic protein receptor II. Am J Respir CritCare Med 2003; 167:889–894.221. Mandel J, Mark EJ, Hales CA. Pulmonary venoocclusivedisease. Am J Respir Crit Care Med2000;162:1964–1973.222. Rabiller A, Jais X, Hamid A, Resten A, Parent F,Haque R, Capron F, Sitbon O, Simonneau G, HumbertM. Occult alveolar haemorrhage in pulmonary venoocclusivedisease. Eur Respir J 2006;27:108–113.223. Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, Jaı¨sX, Yaı¨ci A, Sitbon O, Musset D, Simonneau G,Humbert M. Pulmonary veno-occlusive disease. EurRespir J 2009; 33:189–200.224. Humbert M, Maıˆtre S, Capron F, Rain B, MussetD, Simonneau G. Pulmonary edema complicatingcontinuous intravenous prostacyclin in pulmonarycapillary hemangiomatosis. Am J Respir Crit Care Med1998;157:1681–1685.225. Grigioni F, Potena L, Galie N, Fallani F, Bigliardi M,Coccolo F, Magnani G, Manes A, Barbieri A, Fucili A,Magelli C, Branzi A. Prognostic implications of serialassessments of pulmonary hypertension in severechronic heart failure. J Heart Lung Transplant 2006;25:1241–1246.226. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acuteand Chronic Heart Failure2008 of European Society of Cardiology, Dickstein K,Cohen-Solal A,Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D,Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG,Swedberg K, ESC Committee for Practice Guidelines(CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V,Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, HellemansI, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S,Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure 2008: The Task Force for the Diagnosisand Treatment of Acute and Chronic Heart Failure2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart FailureAssociation of the ESC (HFA) and endorsed by theEuropean Society of Intensive Care Medicine (ESICM).Eur Heart J 2008;29:2388–2442.227. Hoeper M, Barbera JA, Channick R, Hassoun PM,Lang I, Manes A, Martinez F, Naeije R, Olschewski H,Pepke-Zaba J, Redfield M, Robbins I, Souza R, TorbickiA, McGoon M. Diagnosis, assessment, and treatmentof non-PAH pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol2009; 54:S85–S96.228. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice.Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004; 351:1097–1105.229. Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, Bristow M,O’Connell JB, Driscoll D, Rose E. Selection andtreatment of candidates for heart transplantation. Astatement for health professionals from theCommittee on Heart Failure and CardiacTransplantation of the Council on Clinical Cardiology,American Heart Association. Circulation 1995;92:3593–3612.230. Chang PP, Longenecker JC, Wang NY, BaughmanKL, Conte JV, Hare JM, Kasper EK. Mild vs severepulmonary hypertension before heart transplantation:different effects on posttransplantation pulmonaryhypertension and mortality. J Heart Lung Transplant2005; 24:998–1007.231. Costard-Jackle A, Fowler MB. Influence ofpreoperative pulmonary artery pressure on mortalityafter heart transplantation: testing of potentialreversibility of pulmonary hypertension withnitroprusside is useful in defining a high risk group. JAm Coll Cardiol 1992; 19:48–54.232. Califf RM, Adams KF, McKenna WJ, GheorghiadeM, Uretsky BF, McNulty SE, Darius H, Schulman K,Zannad F, Handberg-Thurmond E, Harrell FE Jr,Wheeler W, Soler-Soler J, Swedberg K. A randomizedcontrolled trial of epoprostenol therapy for severecongestive heart failure: The Flolan InternationalRandomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1997;134:44–54.233. Packer M, McMurray J, Massie BM, Caspi A,Charlon V, Cohen-Solal A, Kiowski W, Kostuk W, KrumH, Levine B, Rizzon P, Soler J, Swedberg K, Anderson S,Demets DL. Clinical effects of endothelin receptorantagonism with bosentan in patients with severechronic heart failure: results of a pilot study. J CardFail 2005;11:12–20.234. Kalra PR, Moon JC, Coats AJ. Do results of theENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for LoweringCardiac Events in Heart Failure) study spell the end fornon-selective endothelin antagonism in heart failure?


71 Ghidurile ESCInt J Cardiol 2002; 85: 195–197.235. Lewis GD, Shah R, Shahzad K, Camuso JM,Pappagianopoulos PP, Hung J, Tawakol A, Gerszten RE,Systrom DM, Bloch KD, Semigran MJ. Sildenafilimproves exercise capacity and quality of life inpatients with systolic heart failure and secondarypulmonary hypertension. Circulation 2007;116:1555–1562.236. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, deVincentiis C, Baudet E,Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E,Harjula A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R, Thulin L.Risk factors and outcome in European cardiac surgery:analysis of the EuroSCORE multinational database of19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:816–822.237. Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E,Moser G, Chaouat A, Charpentier C, Kessler R.Prognostic factors in COPD patients receivinglongterm oxygen therapy. Importance of pulmonaryartery pressure. Chest 1995;107:1193–1198.238. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B,Weitzenblum E. Predictive factors of hospitalizationfor acute exacerbation in a series of 64 patients withchronic obstructive pulmonary disease. Am J RespirCrit Care Med 1999; 159:158–164.239. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, St John SM,Zisman DA, Blumenthal NP, Pochettino A, Kotloff RM.Echocardiographic assessment of pulmonaryhypertension in patients with advance lung disease.Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:735–740.240. Fisher MR, Criner GJ, Fishman AP, Hassoun PM,Minai OA, Scharf SM, Fessler AH. Estimatingpulmonary artery pressures by echocardiography inpatients with emphysema. Eur Respir J 2007; 30:914–921.241. Agusti AG, Barbera JA, Roca J, Wagner PD, GuitartR, Rodriguez-Roisin R. Hypoxic pulmonaryvasoconstriction and gas exchange during exercise inchronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990;97:268–275.242. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I,Higenbottam TW, Rodriguez-Roisin R. Worsening ofpulmonary gas exchange with nitric oxide inhalation inchronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;347:436–440.243. Morrell NW, Higham MA, Phillips PG, Shakur BH,Robinson PJ, Beddoes RJ. Pilot study of losartan forpulmonary hypertension in chronic obstructivepulmonary disease. Respir Res 2005; 6:88–95.244. Saadjian AY, Philip-Joet FF, Vestri R, Arnaud AG.Long-term treatment of chronic obstructive lungdisease by nifedipine: an 18-month haemodynamicstudy. Eur Respir J 1988; 1:716–720.245. Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, SchermulyRT, Olschewski H, Weissmann N, Gunther A, WalmrathD, Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for treatment oflung fibrosis and pulmonary hypertension: arandomised controlled trial. Lancet 2002; 360:895–900.246. Olschewski H, Ghofrani HA, Walmrath D,Schermuly R, Temmesfeld-Wollbruck B, Grimminger F,Seeger W. Inhaled prostacyclin an iloprost in severepulmonary hypertension secondary to lung fibrosis.Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:600–607.247. Alp S, Skrygan M, Schmidt WE, Bastian A.Sildenafil improves hemodynamic parameters inCOPD—an investigation of six patients. PulmPharmacol Ther 2006; 19:386–390.248. Collard HR, Anstrom KJ, Schwarz MI, Zisman DA.Sildenafil improves walk distance in idiopathicpulmonary fibrosis. Chest 2007; 131:897–899.249. Gunther A, Enke B, Markart P, Hammerl P, MorrH, Behr J, Stahler G, SeegerW, Grimminger F, LeconteI, Roux S, Ghofrani HA. Safety and tolerability ofbosentan in idiopathic pulmonary fibrosis: an openlabel study. Eur Respir J 2007; 29: 713–719.250. Madden BP, Allenby M, Loke TK, Sheth A. Apotential role for sildenafil in the management ofpulmonary hypertension in patients with parenchymallung disease. Vascul Pharmacol 2006; 44:372–376.251. Rietema H, Holverda S, Bogaard HJ, Marcus JT,Smit HJ, Westerhof N, Postmus PE, Boonstra A, Vonk-Noordegraaf A. Sildenafil treatment in COPD does notaffect stroke volume or exercise capacity. Eur Respir J2008; 31: 759–764.252. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G,Galie N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJB, Ferreira D,Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M,Bassand JP, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, DeanV, Dickstein K,Filippatos G, Funck-Brentano C,Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U,Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL,Document Review, Zamorano JL, Andreotti F,Ascherman M, Athanassopoulos G, De Sutter J,Fitzmaurice D, Forster T, Heras M, Jondeau G, KjeldsenK, Knuuti J, Lang I, Lenzen M, Lopez-Sendon J,Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L,Vachiery JL. Guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism: The TaskForce for the Diagnosis and Management of Acute


72 Ghidurile ESCPulmonary Embolism of the European Society ofCardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29:2276–2315.253. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, LangIM, Simonneau G. Current and future management ofchronic thromboembolic pulmonary hypertension:from diagnosis to treatment responses. Proc AmThorac Soc 2006; 3:601–607.254. Bonderman D, Wilkens H,Wakounig S, SchafersHJ, Jansa P, Lindner J, Simkova I, Martischnig AM,Dudczak J, Sadushi R, Skoro-Sajer N, KlepetkoW, LangIM. Risk factors for chronic thromboembolicpulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33:325–331.255. Bresser P, Fedullo PF, Auger WR, Channick RN,Robbins IM, Kerr KM, Jamieson SW, Rubin LJ.Continuous intravenous epoprostenol for chronicthromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J2004; 23:595–600.256. Nagaya N, Sasaki N, Ando M, Ogino H, SakamakiF, Kyotani S, Nakanishi N. Prostacyclin therapy beforepulmonary thromboendarterectomy in patients withchronic thromboembolic pulmonary hypertension.Chest 2003;123: 338–343.257. Hoeper MM, Kramm T, Wilkens H, Schulze C,Schafers HJ, Welte T, MayerE. Bosentan therapy forinoperable chronic thromboembolic pulmonaryhypertension. Chest 2005;128:2363–2367.258. Hughes R, George P, Parameshwar J, Cafferty F,Dunning J, Morrell NW, Pepke-Zaba J. Bosentan ininoperable chronic thromboembolic pulmonaryhypertension. Thorax 2005;60:707.259. Bonderman D, Nowotny R, Skoro-Sajer N,Jakowitsch J, Adlbrecht C, KlepetkoW, Lang IM.Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolicpulmonary hypertension. Chest 2005;128:2599–2603.260. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, Rutsch M,Fechtali EE, Schmehl T, Olschewski H, Schermuly R,Weissmann N, Ghofrani HA, Grimminger F, Mayer E,Seeger W. Long-term treatment with sildenafil inchronic thromboembolic pulmonary hypertension. EurRespir J 2007;30:922–927.261. Jais X, D’Armini AM, Jansa P, Torbicki A, DelcroixM, Ghofrani HA, Hoeper MM, Lang IM, Mayer E,Pepke-Zaba J, Perchenet L, Morganti A, Simonneau G,Rubin LJ. Bosentan for treatment of inoperablechronic thromboembolic pulmonary hypertension:BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms ofchronIc Thromboembolic pulmonary hypertension), arandomized, placebo controlled trial. J Am Coll Cardiol2008; 52:2127–2134.Traducere coordonată de Profesor Dr. Carmen Ginghină, realizată de dr. Mihnea Cristescu, dr. Ana-Maria Daraban, dr. SorinGiuşcă şi dr. Aneida Hodo.


European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812doi:10.1093/eurheartj/ehp337GHIDURILE ESCGhidul privind evaluarea preoperatorie a risculuicardiac şi managementul perioperator înintervenţiile chirurgicale noncardiaceGrupul operativ pentru evaluarea preoperatorie a riscului cardiac simanagementul cardiac perioperator în chirurgia non-cardiacă a SocietăţiiEuropene de Cardiologie (ESC) şi aprobat de către Societatea Europeanăde Anesteziologie (ESA)Autori/Membrii grupului operativ: Don Poldermans (Preşedinte) (Olanda)*; Jeroen J. Bax(Olanda); Eric Boersma (Olanda); Stefan De Hert (Olanda); Erik Eeckhout (Elveţia); GerryFowkes (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Michael G. Hennerici (Germania);Bernard Iung (Franţa); Malte Kelm (Germania); Keld Per Kjeldsen (Danemarca); SteenDalby Kristensen (Danemarca); Jose Lopez-Sendon (Spania); Paolo Pelosi (Italia); FrancoisPhilippe (Franta); Luc Pierard (Belgia); Piotr Ponikowski (Polonia); Jean-Paul Schmid(Elveţia); Olav F. M. Sellevold (Norvegia); Rosa Sicari (Italia); Greet Van den Berghe(Belgia); Frank Vermassen (Belgia)Co-autori: Sanne E. Hoeks (Olanda);Ilse Vanhorebeek (Belgia)Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preşedinte) (Franta); Angelo Auricchio (Elvetia); Jeroen J. Bax(Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Franta); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano (Franta);Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor (Franta);Bogdan A. Popescu (Romania); Zeljko Reiner (Croatia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendera(Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Cehia)Revizuitori: Raffaele De Caterina; (Coordonator CPG) (Italia); Stefan Agewall (Norvegia); Nawwar Al Attar (Franta); FelicitaAndreotti (Italia); Stefan D. Anker (Germania); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Guy Berkenboom (Belgia); LaurentChapoutot (Franta); Renata Cifkova (Cehia); Pompilio Faggiano (Italia); Simon Gibbs (Marea Britanie); Henrik Steen Hansen(Denemarca); Laurence Iserin (Franta); Carsten W. Israel (Germania); Ran Kornowski (Israel); Nekane Murga Eizagaechevarria(Spania); Mauro Pepi (Italia); Massimo Piepoli (Italia); Hans Joachim Priebe (Germania); Martin Scherer (Germania); JaninaStepinska (Polonia); David Taggart (Marea Britanie); Marco Tubaro (Italia)Declaratiile tuturor autorilor si revizuitorilor sunt disponibile pe siteul ESC: www.escardio.org/guidelines*Adresa pentru corespondenta: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax: +3110 436 4557, Email: d.poldermans@erasmusmc.nlConţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal şi educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nici o parte a ghidurilorESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University Press,editorul European Heart Journal şi părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC.Declaratie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC şi au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt încurajatisă le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniştilor din domeniulsănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele şi reglementările aplicabilela medicamente şi dispozitive în momentul prescripţiei.© Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.


2 Ghidurile ESCCuvinte cheieIntervenţii chirurgicale non-cardiace • Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac • Testarecardiacă preoperatorie • Revascularizare arterială coronariană preoperatorie • Managementcardiac perioperator • Boală renală • Boală pulmonară • Boală neurologică • Anesteziologie •Supraveghere cardiacă postoperatorieCuprinsListă de acronime şi abrevieri ............................................................. 2Preambul ............................................................................................ 3Introducere ........................................................................................ 4Amploarea problemei ...................................................................... 4Impactul îmbătrânirii populaţiei ...................................................... 6Scop ................................................................................................. 7Evaluarea preoperatorie .................................................................... 7Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace majore ................... 7Capacitatea funcţională ................................................................. 10Indici de risc ................................................................................... 11Biomarkeri ..................................................................................... 13Testarea non-invazivă .................................................................... 14Testarea non-invazivă a bolilor cardiace ....................................... 14Evaluarea funcţiei ventriculului stâng............................................ 15Depistarea neinvazivă a cardiopatiei ischemice (BCI) .................... 15Evaluarea integrată a funcţiei cardiopulmonare ........................... 18Angiografia .................................................................................... 19Strategii de reducere a riscului ......................................................... 20Farmacologic ................................................................................. 20Beta-blocantele ............................................................................. 20Statinele ......................................................................................... 27Nitraţii ............................................................................................ 28Inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei .......................... 28Blocanţii canalelor de calciu .......................................................... 29Agoniştii receptorilor alfa2 ............................................................ 30Diureticele ..................................................................................... 31Aspirina .......................................................................................... 32Terapia anticoagulantă .................................................................. 33Revascularizarea miocardică ......................................................... 35Revascularizarea profilactică la pacienţii cu cardiopatieischemică stabilă .............................................................................. 37Tipul de revascularizare profilactică la pacienţii cu anginăpectorală stabilă ............................................................................... 39Revascularizarea la pacienţii cu sindroame coronariene acute ..... 40Patologii specifice ............................................................................. 41Insuficienţa cardiacă cronică ......................................................... 41Hipertensiunea arterială ................................................................ 42Patologii specifice .......................................................................... 43Stenoză aortică .............................................................................. 43Stenoza mitrală .............................................................................. 43Profilaxia endocarditei infecţioase ................................................ 44Regurgitarea aortică şi regurgitarea mitrală .................................. 44Pacienţii cu proteze valvulare cardiace ......................................... 44Aritmiile ......................................................................................... 44Aritmiile ventriculare ..................................................................... 44Aritmiile supraventriculare ............................................................ 45Bolile renale ................................................................................... 47Bolile cerebrovasculare ................................................................. 49Bolile pulmonare ........................................................................... 50Monitorizarea perioperatorie .......................................................... 53Electrocardiografia ........................................................................ 53Ecocardiografia transesofagiană .................................................... 54Cateterismul cordului drept ........................................................... 56Dereglarea metabolismului glucozei ............................................. 56Anestezia .......................................................................................... 60Managementul anesteziei intraoperatorii ..................................... 60Tehnicile neuraxiale ....................................................................... 60Managementul durerii postoperatorii ........................................... 61Algoritm de diagnostic ..................................................................... 61Bibliografie ....................................................................................... 65Listă de acronime şi abrevieriAAA anevrism abdominal aorticACC Colegiul American de CardiologieECA enzima de conversie a angiotensineiSCA sindrom coronarian acutAHA American Heart AssociationRA regurgitare aorticăBRA blocantii receptorilor angiotensineiSA stenoză aorticăFA fibrilaţie atrialăBBAS beta-blocant în anestezia spinalăBNP peptidul natriuretic cerebralCABG Bypass aorto-coronarianCARP revascularizare arterială coronariană profilacticăCASS studiu coronarian chirurgicalCI interval de încredereCOX-2 ciclooxigenaza-2BPOC boală pulmonară obstructivă cronicăCPET test de efort cardiopulmonarCPG Comitetul pentru ghiduri de practicăPCR Proteina C reactivăCT tomografia computerizatăcTnI troponina I cardiacăcTnT troponina T cardiacăBCV boli cardiovasculareDECREASE Dutch Echocardiographic Cardiac Risk EvaluatingApplying Stress EchoDES stenturi polimericeDIPOM Mortalitate şi morbiditate postoperatorie prin diabetDSE ecocardiografie stress cu dobutaminaECG electrocardiografieESC Societatea Europeană de CardiologieFEV volumul expirator forţat în 1 secFRISC Fast Revascularization in Instability in CoronaryDisease


3 Ghidurile ESCHR raportul de hazardUTIC Unitatea de Terapie Intensivă CoronarieniBCI boală cardiacă ischemicăINR raportul internaţional normalizatHGMM heparină cu greutate moleculară micăLQTS Sindromul QT lungLR raport de probabilitateVS ventricul stângMaVS metoprolol after surgeryMET echivalent metabolicMI infarct miocardicRM regurgitare mitralăMRI Magnetic Resonance ImagingSM stenoză mitralăNICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care evaluationand survival using glucose algorithm regulationNSTEMI infarct miocardic fară supradenivelare de segmentSTNT-proBNP pro-peptidul natriuretic cerebral N-terminalNYHA New York Heart AssociationOPUS orbofiban in patients with unstable coronarysyndromesOR odds ratioPaCO2 volumul expirat mixt al gazului din spatiul alveolarmortPAH hipertensiune arterială pulmonarăPETCO2 presiunea CO2 la sfarsitul expiruluiPreambulGhidurile şi documentele experţilor au scopulde a prezenta gestionarea şi recomandările bazatepe dovezi relevante cu privire la un anumitsubiect, în scopul de a ajuta medicii pentru a selectacele mai bune strategii posibile de managementpentru fiecare pacient care suferă de o afecţiunespecifică, luând în considerare nu doar impactulasupra rezultatului, dar, de asemenea, raportulrisc-beneficiu a mijloacelor speciale de diagnosticsau terapeutice. Ghidurile nu sunt înlocuitori pentrumanuale. Implicaţiile juridice ale orientărilormedicale au fost discutate anterior 1 .Un mare număr de ghiduri şi documenteale experţilor au fost emise în ultimii ani de cătreSocietatea Europeană de Cardiologie (ESC) şi, deasemenea, de alte organizaţii sau societăţi afiliate.Din cauza impactului privind bunele practici clinice,criteriile de calitate pentru elaborarea ghidurilorau fost stabilite în scopul de a lua toatedeciziile transparent pentru utilizatori. Recomandărilepentru elaborarea şi emiterea de ghiduri aleESC şi documentele experţilor pot fi găsite pe siteulESC în secţiunea ghiduri (www.escardio.org).Pe scurt, experţi în domeniu sunt selectaţişi întreprind o revizuire cuprinzătoare a dovezilorPCI intervenţie coronariană percutanatăPDA Personal Digital AssistantPOISE PeriOperative ISchaemic Evaluation trialQUO-VADIS QUinapril On Vascular ACE and Determinants ofISchemiaROC caracteristici operate de receptorSD Deviaţia standardTVMS tahicardie ventriculară susţinută monomorficaSPECT tomografia computerizată cu emisie de fotoniTVSP tahicardie ventriculară susţinută polimorficSTEMI infarct miocardic cu supradenivelare de segment STTSV tahicardie supraventricularăSYNTAX synergy between percutaneous coronaryintervention with taxus and cardiac surgeryTACTICS treat angina with aggrastat and determine cost oftherapy with an invasive or conservative strategyTIA atac ischemic tranzitorTIMI Tromboliza in infarctul miocardicETE ecocardiografie transesofagianăUFH heparină nefracţionatăVCO2 producţie de dioxid de carbonVE ventilaţie pe minutVHD valvulopatieVKA antagonist al vitaminei KVO2 consumul de oxigenESV extrasistole ventriculareTV tahicardie ventricularăpublicate despre tratamentul şi / sau prevenireaunei boli. Se desfăşoară o evaluare critică a procedurilorde diagnosticare şi tratament, inclusiv evaluarearaportului risc-beneficiu. Sunt incluse estimărilerezultatelor aşteptate ale starii de sănătatepentru societăţile mari, în cazul în care există date.Nivelul de dovezi şi puterea de recomandare aopţiunilor de tratament special sunt ponderate şiclasificate în funcţie de scale predefinite, astfelcum s-a subliniat în tabelele 1 şi 2.Experţii ghidurilor scrise au furnizat declaraţiiprivind divulgarea tuturor relaţiilor care lepot avea, care ar putea fi percepute ca surse realesau potenţiale ale conflictelor de interese. Acesteforme de divulgare sunt păstrate într-un dosar laEuropean Heart House, sediul central al ESC. Oricemodificare ale conflictelor de interese care apar întimpul perioadei de scriere trebuie să fie notificatăcătre ESC. Raporturile Task Force sunt în întregimesusţinute financiar de către ESC fără nicio implicarea industriei.Comitetele ESC pentru ghiduri de practică(CPG) supraveghează şi coordonează elaborarea


4 Ghidurile ESCde ghidurii noi şi de documente ale experţilor produsede grupuri operative, grupuri de experţi sauîntruniri consens. Comitetul este, de asemenea,responsabil pentru procesul de adoptare a acestorlinii directoare şi a documentelor experţilor saudeclaraţii. Odată ce documentul a fost finalizat şiaprobat de către toţi experţii implicaţi în TaskForce, este prezentat la specialişti din afară pentrurevizuire. Documentul este revizuit, în final aprobatde CPG şi ulterior publicat.După publicare, difuzarea mesajului estede o importanţă capitală. Versiuni de buzunar şiversiuni disponibile pentru telefonul mobil suntutile. Unele studii au arătat că destinatarii finali nusunt, uneori, conştienti de existenţa unor linii directoare,sau pur şi simplu nu le introduc în practică,astfel încât acesta este motivul pentru careprogramele de punere în aplicare pentru noileghiduri formează o componentă importantă dediseminare a cunoştinţelor. Reuniunile sunt organizatede către ESC, şi sunt îndreptate cătremembri săi, adică Societăţilor Naţionale şi lideriide opinie din Europa. Reuniunile de punere înaplicare pot fi, de asemenea, întreprinse la nivelnaţional, o dată ce liniile directoare au fostaprobate de către societăţile afiliate ESC şi traduseîn limba naţională. Programele de punere în aplicaresunt necesare, deoarece s-a demonstrat căevoluţia bolii poate fi favorabil influenţată de aplicareaprofundă a recomandărilor clinice 2 .Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documenteleexperţilor se referă nu numai la integrareacelor mai recente cercetări, dar, de asemenea,la crearea de instrumente educaţionale siimplementarea de programe pentru punerea înaplicare a recomandărilor. Elaborarea de ghiduriclinice şi punerea în aplicare în practica clinicăpoate fi completată numai în cazul în care sondajeleşi registrele sunt efectuate pentru a verificautilitatea în practicile de zi cu zi din viaţa reală.Aceste anchete şi registre, de asemenea, fac posibilăevaluarea impactului punerii în aplicare aorientărilor privind rezultatele evoluţiei pacienţilor.Ghidurile şi recomandările ar trebui să ajutemedicii şi alţi furnizori de asistenţă medicală pentrua lua decizii în practica lor de zi cu zi. Cu toateacestea, medicul responsabil de îngrijirea lui / eitrebuie să ia hotărârea finală în ceea ce priveşteîngrijirea unui anume tip de pacient.IntroducereAmploarea problemeiGhidurile actuale se concentrează pe gestionareacardiologică a pacienţilor supuşi uneiintervenţii chirurgicale non-cardiace, şi anumepacienţii la care bolile de inimă sunt o potenţialăsursă de complicaţii în timpul operaţiei. Riscul decomplicaţii perioperatorii depind de starea pacientuluidinaintea intervenţiei chirurgicale, prevalenţaco-morbidităţilor, precum şi amploarea şidurata procedurii chirurgicale 3 . Mai precis, potapărea complicaţii cardiace la pacienţii cu boalăcardiacă ischemică documentată sau asimptomatică(BCI), disfuncţie ventriculară stângă (LV) şivalvulopatii (VHD), care sunt supuşi procedurilorcare sunt asociate cu stressul cardiac şi hemodinamicprelungit. În caz de ischemie miocardicăperioperatorie, două mecanisme sunt importante:(i) neconcordanţa cronică în raportul aprovizionare-cererea răspunsului fluxul sangvin la cerereametabolică, care se suprapune clinic cu BCI stabilădatorită unei stenoze limitată de flux la nivelularterelor coronare; şi (ii) ruptura plăcii coronarienedin cauza proceselor inflamatorii vascularece se prezintă ca sindrom coronarian acut (ACSs).Prin urmare, deşi disfuncţia ventriculară stângăpoate apărea din diferite motive, în grupe devârstă mai tinere, mortalitatea şi morbiditatea perioperatoriecardiacă sunt în principal o problemăîn populaţia adultă supusă unei intervenţii chirurgicalemajore non-cardiace.


5 Ghidurile ESCTabelul 1 - Clase de recomandăriClase de recomandăriClasa IClasa IIClasa IIaClasa IIbClasa IIIDefiniţieDovezi şi/sau acord general cu privire la faptul că un anumetratament sau o anume procedură este benefică, utilă şi eficientăDovezi conflictuale şi/sau divergenţe de opinii cu privire lautilitatea/eficienţa tratamentului sau procedurii urmate.Ponderea dovezilor/opiniei este în favoarea utilităţii/eficienţei.Utilitatea/eficienţa nu este foarte bine stabilită cu ajutoruldovezilor/opiniilor.Dovezi sau acord general cu privire la faptul că tratamentul sauprocedura urmată nu este utilă/eficientă, şi, în unele cazuri, poate fichiar dăunătoare.Tabelul 2 - Nivelul dovezilorNivel de Dovezi ANivel de Dovezi BNivel de Dovezi CDate obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize.Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau dinstudii nerandomizate de amploare.Consens de opinii al specialiştilor şi/sau studii la scară mică, studiiretrospective, evidenţe.Amploarea problemei în Europa poate fi celmai bine înţeleasă în termeni de: (i) dimensiuneaunei cohorte de adulţi supuşi unei intervenţii chirurgicalenon-cardiace şi (ii) riscul mediu decomplicaţii cardiace în această cohortă. Din păcate,la nivel european, nu sunt disponibile datesistematice privind numărul anual şi tipurile deinterventii, şi nici privind evoluţia pacientului.Informaţia este colectată la nivel naţional în maimulte ţări, dar definiţia datelor, cantitatea dedate, precum şi calitatea datelor variază foartemult. În Ţările de Jos, cu o populaţie de 16 milioane,din 1991-2005, 250 000 de proceduri chirurgicalemajore au fost efectuate, în medie, anual, lapacienţii cu vârsta peste 20 de ani, ceea ce implicăo rată anuală de 1,5% 4 . Atunci când se aplică înEuropa, cu o populaţie totală de 490 milioane,această cifră se traduce într-o estimare brută de 7milioane de proceduri majore pe an la pacienţiicare prezintă risc cardiac crescut.Datele cu privire la evoluţia cardiacă pot fiderivate din câteva studii clinice la scară largă şiregistre care au fost efectuate la pacienţii supuşiunei intervenţii chirurgicale non-cardiace. Lee etal. au studiat 4315 pacienţi supuşi unei procedurielective majore non-cardiace într-un spital universitarterţiar de îngrijire din 1989-1994 5 . Ei auobservat că 92 (2,1%) de pacienţi au suferit complicaţiicardiace majore, inclusiv moarte de cauzacardiacă şi infarct miocardic (IM). Într-o cohortă de108 593 de pacienţi consecutivi care au suferitintervenţii chirurgicale în perioada 1991-2000 întrunspital universitar în Ţările de Jos, mortalitateaperioperatorie a avut loc la 1877 (1,7%) pacienţi,cauza cardiovasculară fiind identificată în 543 decazuri (0,5%)6. Studiile DECREASE (Dutch EchocardiographicCardiac Risk Evaluating Applying StressEcho) –I, -II şi IV- au înrolat 3893 de pacienţichirurgicali în perioada 1996-2008, iar aceştia aucurpins pacienţi cu risc intermediar şi cu riscridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiacperioperator sau infarct de miocard 7-9 . Un rezultatfinal cu privire la evoluţia pacientului derivă dinstudiul POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation),


6 Ghidurile ESCcare a fost efectuat pe parcursul perioadei 2002-2007 şi a înrolat 8351 pacienţi supuşi chirugieinon-cardiace 10 . Mortalitatea perioperatorie aapărut la 226 de pacienţi (2,7%), dintre care 133(1,6%) au suferit deces cardiovascular, în timp ceinfarctul miocardic non-fatal a fost observat la 367(4.4%) subiecţi. Diferenţele între incidenţa studiilorsunt explicate în principal de selecţia pacienţilorşi definiţia endpoint-ului infarct miocardic -intervenţia chirurgicală majoră non-cardiacă esteasociată cu o incidenţă de moarte cardiacă între0,5 şi 1,5%, şi de complicaţii cardiace majore între2,0 şi 3,5%. Atunci când sunt aplicate la populaţiadin statele membre ale Uniunii Europene acestecifre se traduc între 150 000-250 000 complicaţiicardiace ameninţătoare de viaţă din cauza procedurilornon-chirurgicale cardiace efectuate anual.Impactul asupra îmbătrâniriipopulaţieiÎn următorii 20 de ani, accelerarea îmbătrâniriipopulaţiei va avea un impact major asupramanagementul perioperator al pacientului. Seestimează că persoanele în vârstă necesită intervenţiichirurgicale de patru ori mai des decât restulpopulatiei 11 . Deşi datele exacte în ceea ce priveştenumărul de pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicaleîn Europa lipsesc, se estimează că acest numărva creşte cu 25% până în 2020, şi pentruaceeaşi perioadă de timp a populaţiei în vârstă vacreşte cu > 50%. Numărul total de proceduri chirurgicaleva creşte chiar mai repede, din cauzacreşterii frecvenţei de intervenţii legate devârstă 12 . Rezultatele studiului US National HospitalDischarge Survey arată că, în general, numărul deproceduri chirurgicale va creşte în aproape toategrupele de vârstă, dar că cea mai mare creştere vaavea loc în vârsta mijlocie şi la vârstnici (tabelul 3).Demografia pacienţilor supuşi unei intervenţiichirurgicale arată o tendinţă către un numărtot mai mare de pacienţi vârstnici şi cu multe comorbiditităţi13 . Deşi mortalitatea prin boli cardiaceeste în scădere în populaţia generală, prevalenţaBCI, insuficienţei cardiace, precum şi a factorilorde risc cardiovascular, diabetul zaharat în special,este în creştere. Printre co-morbidităţile semnificativela pacienţii vârstnici ce se prezintă pentruintervenţii de chirurgie generală, bolile cardiovasculare(BCV) sunt cele mai răspândite. Se estimeazădin datele de îngrijire primară că în grupa devârstă 75-84 ani, 19% dintre bărbaţi şi 12% dintrefemei au un anumit grad de CVD 14 . Vârsta în sine,cu toate acestea, pare a fi responsabilă pentrudoar o mică creştere a riscului de complicaţii; riscurimai mari sunt asociate cu boli semnificativecardiace, pulmonare şi renale. Numărul persoanelorafectate este foarte probabil să fie mai mareîn ţările cu o rată ridicată de mortalitate prin BCV,în special în Europa Centrală şi de Est. Aceste condiţiiar trebui, prin urmare, să aiba un impact maimare asupra evaluării riscului pacientului decatvârsta singură.Tabelul 3 - Modificări în numărul de externări pentru proceduri chirurgicale, în funcţie de vârstă, pentruperioadele 1994-1995 şi 2004-2005, conform Sondajului Naţional din SUA din 2005 cu privire laExternările din Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte)Vârsta (ani) Număr de proceduri% modificare(exprimate în mii)1994-1995 2004-200518-44 7311 7326 +2,145-64 4111 5210 +26,765-74 3069 3036 -1,175 şi peste 3479 4317 +24,118 şi peste 17 969 19 889 +10,7


7ScopÎn prezent nu există ghiduri ESC privindevaluarea riscurilor pre-operatorii şi gestionareacardiacă perioperatorie. Obiectivul este să seadopte o abordare standardizată şi bazată pe dovezide gestionare cardiacă perioperatorie. Ghidurilerecomandă o evaluare practică, progresivă apacientului, care integrează factorii de risc clinic şirezultatele testelor, cu stresul estimat a proceduriichirurgicale planificate. Acest lucru duce la oevaluare individualizată a riscului cardiac, cu posibilitateade a iniţia tratament medical, intervenţiicoronariene, şi tehnici specifice chirurgicale şi deanestezie, în scopul de a optimiza starea pacientuluiperioperator. Comparativ cu gestionareanon-chirurgicală, datele din studiile clinice randomizate,care sunt baza de probe ideale pentrughiduri, sunt rare. Prin urmare, atunci când nusunt disponibile studii privind un managementcardiac în conduita chirurgicală, date de la conduitelenon-chirurgicale sunt utilizate, precum şirecomandările similare care au fost făcute, dar cudovezi diferite. Accentul este pus pe folosirealimitată a revascularizării coronariene profilactice,deoarece acest lucru este rar indicat pur şi simplupentru a se asigura că pacientul supravieţuieşteintervenţiei chirurgicale. Evaluare pre-operatorienecesită o abordare integrată multidisciplinară dela anestezişti, cardiologi, internişti, pneumologi,geriatrii şi chirurgi. Anesteziştii, care sunt experţicu privire la cerinţele specifice ale proceduriichirurgicale propuse, vor coordona acest proces.Ghidurile au potenţialul de a îmbunătăţirezultatele post-operatorii. Cu toate acestea, dupăcum se arată într-un studiu observaţional la 711pacienţi de chirurgie vasculară din Ţările de Jos,aderarea la ghiduri este slabă 16 - 18 . Deşi 185 dintruntotal de 711 pacienţi (26%) au îndeplinitcriteriile ghidurilor ACC / AHA pentru testareacardiaca neinvazivă pre-operatorie, clinicienii auefectuat testarea în doar 38 din aceste cazuri(21%) 16 . Terapia recomandată de ghiduri pentruperioada perioperatorie, respectiv combinaţia deaspirină şi statine la toţi pacienţii şi beta-blocantela pacienţii cu boală cardiacă ischemică , a fosturmată la numai 41% din cazuri 18 . Semnificativ,Ghidurile ESCfolosirea de medicamente bazate pe dovezi în perioadaperioperatorie a fost asociată cu o reducerea mortalităţii la 3 ani, după ajustarea în funcţie decaracteristicile clinice [intervalul de hazard (HR),0.65; interval de încredere 95% (CI), 0.45-0.94].Aceste date evidenţiază existenţa unei oportunităţievidente privind îmbunătăţirea calităţii asistenţeimedicale în acest grup de pacienţi cu riscridicat.În plus faţă de promovarea unei îmbunătăţiriîn îngrijirea perioperatorie imediată, ghidurilear trebui să ofere consiliere pe termen lung,deoarece pacienţii ar trebui să trăiască suficient demult timp să se bucure de avantajele chirurgiei. Caurmare a dezvoltării şi introducerii ghidurilor perioperatoriicardiace, efectul lor asupra rezultatuluiar trebui să fie monitorizat. Evaluare obiectivă amodificărilor va fi o parte esenţială a dezvoltăriighidurilor perioperatorii.Evaluare preoperatorieRiscul chirurgical pentru evenimentecardiacComplicaţiile cardiace după intervenţiichirurgicale non-cardiace depind nu numai defactorii de risc specific, dar, de asemenea, de tipulintervenţiei chirurgicale şi situaţiile în care auloc 19 . Factorii chirurgicali care influenţează risculcardiac sunt legaţi de urgenţa, mărimea, tipul şidurata procedurii, precum şi de schimbareatemperaturii corpului, pierderile de sânge, şischimburile de fluide 12 .Fiecare operaţie determină un răspuns lastres. Acest răspuns este iniţiat de către o lezare aţesuturilor şi mediat de factori neuroendocrini, şipoate induce tahicardie şi hipertensiune arterială.Schimburile de fluide în perioada perioperatorie seadăuga la stresul chirurgical. Acest stres creştecererea de oxigen miocardic. Chirurgia, de asemenea,cauzează modificarea echilibrului dintre factoriiprotrombotici şi fibrinolitici, ducând la hipercoagulabilitateşi posibil tromboză coronariană(creşterea fibrinogenului şi a altor factori de coagulare,creşterea activarii trombocitare şi agregarii


8 Ghidurile ESCşi fibrinoliza redusă). Gradul modificărilor esteproporţional cu măsura şi durata intervenţiei. Toţiaceşti factori pot determina ischemie miocardică şiinsuficienţă cardiacă. Desigur, la pacienţii cu riscridicat, trebuie dată atenţie la aceşti factori care săconducă la adaptări ale intervenţiei chirurgicale .Cu toate că factorii specifici pacientuluisunt mai importanţi decât factorii specifici intervenţieichirurgicale în estimarea riscului cardiacpentru procedurile chirurgicale noncardiace, tipulde operaţie nu poate fi ignorat atunci când seevaluează un anumit pacient care va trece printr-ointervenţie 6,20 . În ceea ce priveşte riscul cardiac,intervenţiile chirurgicale pot fi împărţite în risc scăzut,risc intermediar, precum şi grupuri cu riscridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimatela 30 de zile (moartea cardiacă şi MI) de respectiv 0.5% (tabelul 4). Deşi este numai oestimare brută, această stratificare a riscului oferăun bun indicator al necesităţii de evaluare cardiacă,a tratamentului şi evaluarea riscului pentruevenimente cardiace.Grupul cu risc înalt constă din intervenţiivasculare majore. În categoria intermediară derisc, de asemenea, riscul depinde de mărimea, durata,localizarea, pierderile de sânge şi schimburilede lichide legate de procedura specifică. Încategoria cu risc redus, riscul cardiac este neglijabilcu excepţia cazului în care sunt prezenţi multifactori de risc specifici fiecărui pacient.Necesitatea pentru evaluarea pre-operatoriecardiacă va depinde, de asemenea, de urgenţaintervenţiei chirurgicale. În caz de procedurichirurgicale urgente, cum ar fi cele pentru rupturaanevrismului aortic abdominal (AAA), traumatismemajore, sau pentru organe perforate, evaluareacardiacă nu va schimba cursul şi rezultatul intervenţiei,dar poate influenţa tratamentul în perioadapostoperatorie imediată. În condiţii chirurgicalenon-urgente dar vitale, cum ar fi bypass pentruischemia acută la nivelul membrelor sau tratamentulobstrucţiei intestinale, morbidităţile şi mortalităţilebolii de baza vor depăşi riscul potenţial cardiaclegat de intervenţie. În aceste cazuri, evaluareacardiologică poate influenţa măsurile perioperatoriiluate pentru a reduce riscul cardiac,dar nu va influenţa decizia de a efectua intervenţia.În unele cazuri, riscul cardiac poateinfluenţa, de asemenea, tipul de operaţie şi ghidaalegerea către intervenţii mai puţin invazive, cumar fi angioplastia arterială periferică în loc debypass infrainguinal, sau de reconstrucţie extraanatomicăîn loc de procedură aortică, chiar şiatunci când acestea pot produce rezultate maipuţin favorabile pe termen lung. În sfârşit, în unelesituaţii, evaluarea cardiacă, în măsura în carepoate prevedea cu acurateţe complicaţii cardiaceperioperatorii şi estima supravieţuirea mai târziu,ar trebui să fie luată în considerare chiar şi atuncicând se decide dacă să se efectueze o intervenţiesau nu. Acesta este cazul în anumite intervenţiiprofilactice, cum ar fi tratamentul AAAs mici saustenozelor carotidiene asimptomatice unde speranţade viaţă a pacientului şi riscul operaţiei suntfactori importanţi în evaluarea beneficiului potenţialal intervenţiei chirurgicale.


9 Ghidurile ESCTabelul 4 - Estimarea riscului chirurgical a (modificat din Boersma et al. 6 )Risc scăzut < 1% Risc mediu 1-5% Risc ridicat >5%SanDentarEndocrinOcularGinecologicReconstructivOrtopedic – minor(operaţie lagenunchi)Urologic – minorAbdominalCarotidianAngioplastie a arterei perifericeReparaţia anevrismului endovascularOperaţie la cap şi la gâtNeurologic/Ortopedic – major(operaţie la şolduri şi lacoloana vertebrală)Pulmonar, transplant renal/ deficatUrologic – majorOperaţie aortică şivasculară majorăOperaţie vascularăperifericăaRiscul de infarct miocardic sau moarte de cauza cardiacă la 30 de zile dupa intervenţia chirurgicalăTabelul 5 – Indexul Lee şi modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizaţi pentru stratificarea risculuicardiac pre-operatoriu 5,6Caracteristici clinice Indexul Lee Modelul ErasmusIHD (angină pectorală şi/sau MI) x XRisc chirurgical Operaţie cu grad ridicat de risc Risc ridicat, mediu, mediu sprescăzut, scăzutInsuficienţă cardiacă x XAtac cerebral/atac ischemic xXtranzitoriuDiabet zaharat ce necesită xXtratament cu insulinăDisfuncţie renală/hemodializă x XVârstaXIHD – boală ischemică cardiacă, MI – infarct miocardicIntervenţiile vasculare sunt de interesspecific, nu doar pentru că acestea poartă cel maimare risc de complicaţii cardiace, explicate prinprobabilitatea mare ca procesele ateroscleroticesă afecteze, de asemenea, arterele coronare, ci şidin cauza multelor studii care au arătat că acestrisc poate fi influenţat prin măsuri adecvateperioperatorii la aceşti pacienţi. Procedurileaortice deschise şi infra-inghinal sunt considerateca fiind cu risc ridicat 6 . Deşi este o intervenţie maipuţin extinsă, revascularizarea infra-inghinalăpresupune un risc cardiac similar sau chiar mai


10 Ghidurile ESCmare decât procedurile aortice. Acest lucru poatefi explicat prin incidenţă mai mare a diabetuluizaharat, disfuncţiei renale, BCI şi a vârsteiavansate în acest grup de pacienţi. Acest lucruexplică de ce riscul legat de angioplastiile arterialeperiferice, care sunt proceduri minim invazive, nueste neglijabil. Mai multe studii randomizate, precumşi studii in comunităţi de pacienţi, au arătat căriscul cardiac este considerabil mai mic dupăreparaţia endovasculară a anevrismului aortic,comparativ cu reparaţia prin chirurgie clasică 21 .Acest lucru poate fi legat de leziunile tisulare maimici şi evitarea clampării aortice dar şi ineluşuluipost-operator. Cu toate acestea, supravieţuirea petermen lung nu pare să fie influenţată de tehnicachirurgicală folosită, dar este determinată debolile cardiace de bază 22 . Endarterectomia carotidianăeste considerat a fi o procedură intermediarăde risc. Cu toate acestea, riscul cardiaccrescut şi supravieţuirea mai târziu ar trebui să fieluate în considerare în procesul de luare a deciziilorşi poate influenţa alegerea între endarterectomiesau stentare.Procedurile laparoscopice au avantajul de aprovoca traume mai puţine ţesuturilor şi paralizieintestinală, comparativ cu procedurile deschise,ducând la mai puţină durere şi schimburi lichidienepostoperator care sunt legate de paralizia intestinală23 . Pe de altă parte, pneumoperitoneulutilizat în cadrul acestor proceduri duce la presiunecrescută intra-abdominală şi o reducere înreturul venos. Aceasta va duce la o scădere adebitului cardiac şi creşterea rezistenţei vascularesistemice. Prin urmare, riscul cardiac la pacienţii cuinsuficienţă cardiacă nu este diminuat la pacienţiisupuşi unei intervenţii chirurgicale clasice încomparaţie cu laparoscopia, şi ambele ar trebui săfie evaluate în acelaşi mod. Acest lucru este valabilmai ales la pacienţii supuşi intervenţiilor pentruobezitate morbidă 24, 25 .Recomandări/declaraţie cu privire la estimarea riscului chirurgicalRecomandări Clasă a Nivel bProcedurile laparoscopice demonstrează un stres cardiac IAasemănător procedurilor deschise şi se recomandăexaminarea adecvată a pacienţilor înainte de intervenţiea Clasa de recomandarebNivelul de doveziCapacitatea funcţionalăDeterminarea capacităţii funcţionale esteconsiderat a fi un pas important în evaluarea preoperatoriea riscului cardiac. Capacitatea funcţionalăeste măsurată în echivalenţi metabolici(METs). Un MET este egal cu rata metabolicăbazală. Exerciţiile de testare prevăd o evaluareobiectivă a capacităţii funcţionale. Fără testare,capacitatea funcţională poate fi estimată princapacitatea de a efectua activităţile de zi cu zi. UnMET reprezintă cererea metabolică în repaus,urcarea a două etaje reprezintă 4 METs, şi sporturiintense, cum ar fi înotul >10 METs (figura 1).Incapacitatea de a urca doua etaje sau de aalerga pe o distanţă scurtă (


11 Ghidurile ESCconstatări au fost confirmate într-un studiu de5939 de pacienţi programaţi pentru intervenţiichirurgicale non-cardiace, în care importanţaprognostică a capacităţii funcţionale pre-operatoriia fost măsurată în METs 29 . Utilizând curba deanaliză (ROC) a caracteristicilor de operare, asociereacapacităţii funcţionale cu evenimentelecardiace post-operatorii sau deces au arătat ozonă sub curba ROC de doar 0.664, comparativ cu0.814 pentru cea corespunzatoare vârstei. Avândîn vedere asocierea relativ slabă între capacitateafuncţională şi rezultatul cardiac post-operator, ceimportanţă ar trebui să anexam la evaluareacapacităţii funcţionale în evaluarea preoperatoriea riscului pentru intervenţiile chirurgicale noncardiace?Atunci când capacitatea funcţională estebună, prognosticul este excelent, chiar şi înprezenţa BCI stabilă sau a factorilor de risc 30 . Înacest caz, gestionarea perioperatorie rareori va fischimbata ca urmare a testelor cardiace suplimentare,şi procedura chirurgicală planificatepoate continua. Folosind evaluarea capacităţiifuncţionale înaintea intervenţiei chirurgicale,capacitatea de a urca două etaje sau de a alergape o distanţă scurtă indică o bună capacitatefuncţională. Pe de altă parte, atunci când capacitateafuncţională este slabă sau necunoscută, prezenţaşi numărul factorilor de risc în ceea cepriveşte riscul de operatie va determina stratificareariscului preoperator şi gestionarea perioperatorie.Figura 1 - Necesarul de energie estimat pentru diverse activităţi. km per h = kilometri pe ora, MET =echivalentul metabolic, dupa Hlatky et al. 26 si Fletcher et al. 27Indici de riscStrategiile eficiente au vizat reducereariscului de complicaţii cardiace perioperatorii si artrebui să implice evaluarea cardiacă folosind anamnezaînainte de procedura chirurgicala, pentrudouă principale motive. În primul rând, pacienţiicu un risc cardiac scăzut anticipat, după evaluareaaprofundată - pot fi operaţi în condiţii de siguranţă,fără întârziere. Este puţin probabil că strategiilede reducere a riscurilor pot reduce în continuareriscul perioperator. În al doilea rând,reducerea riscului prin tratamentul farmacologiceste cel mai eficient la pacienţii cu suspiciune derisc cardiac crescut. Tehnicile imagistice cardiacenon-invazive suplimentare sunt instrumente utilepentru a identifica pacienţii cu risc mai ridicat. Cutoate acestea, tehnicile imagistice ar trebui să fierezervate pentru acei pacienţi la care rezultateletestelor ar putea influenţa şi gestiona tratamentul.Evident, intensitatea evaluării cardiace pre-operatoriitrebuie să fie adaptată la starea clinică apacientului şi la urgenţa situaţiei care necesităintervenţia chirurgicală. Atunci când o intervenţiechirurgicală de urgenţă este necesară, evaluaretrebuie să fie neapărat limitată. Cu toate acestea,cele mai multe cazuri clinice permit aplicarea unei


12 Ghidurile ESCabordări mai ample, sistematică, cu evaluarea risculuicardiac, care este bazată iniţial pe caracteristicileclinice şi tipul de intervenţie chirurgicală, şiapoi extinsă - în cazul în care este indicat - laelectrocardiograma de repaus (ECG), măsurătoride laborator, şi teste non-invazive (stres).În ultimii 30 de ani, au fost dezvoltaţi maimulţi indici de risc, pe baza analizelor multivariabilede date observaţionale, care reprezintărelaţia dintre caracteristicile clinice şi mortalitateaşi morbiditatea cardiacă perioperatorie. Indiciicare au fost dezvoltaţi de Goldman (1977), Detsky(1986), şi Lee (1999) şi au devenit repede foartecunoscuţi 5,31,32 . Indicele Lee, care este, de fapt, omodificare a indicelui original Goldman, esteconsiderat de mulţi medici şi cercetători a fi celmai bun indice de predicţie a riscului în chirurgianon-cardiacă disponibil în prezent. Acesta a fostdezvoltat pe baza datelor colectate prospectiv pe2893 pacienţi neselectaţi (şi validate la alţi 1422pacienţi) care au suferit un spectru larg de proceduri.Aceştia au fost urmăriţi în mod sistematicpe parcursul etapei post-operatorii pentru o seriede parametri cardiaci relevanţi clinic. Indicele Leeconţine cinci factori clinici independenţi pentruevenimentele cardiace perioperatorii: istoric deBCI, istoric de boli cerebrovasculare, insuficienţăcardiacă, diabet zaharat insulino-dependent şiinsuficienţa renală. Intervenţiile chirurgicale cu riscînalt este al şaselea factor care este inclus în index.Toţi factorii contribuie în mod egal la indice (cu 1punct fiecare) şi incidenţa complicaţiilor cardiacemajore, este estimată la 0.4, 0.9, 7, şi 11% lapacienţii cu un index de 0, 1, 2, şi > 3 puncte. Ariade sub curba ROC în validarea datelor a fost stabilităla 0.81, indicând faptul că indicele are ocapacitate mare de discriminare între pacienţii cuşi fără un eveniment cardiac major.Cu toate acestea, pacienţii studiaţi de Leeet al. nu pot fi consideraţi a fi o cohortă medie,neselectată pentru intervenţiile chirurgicale noncardiace.Pacienţii supuşi intervenţiilor toracice(12%), de chirurgie vasculară (21%), şi ortopedice(35%) au fost supra-reprezentaţi. În plus, în ciudadimensiunii sale respectabile, studiul a fost preaslab pentru a descoperi o gamă largă de factorievolutivi cardiaci, fiindcă doar 56 evenimentecardiace au fost observate în cohortă. Mai multestudii externe de validare au sugerat faptul căindicele Lee este, probabil, sub-optim pentru aidentifica pacienţii cu factori de risc multiplu 6 . Defapt, tipul de operaţie a fost clasificat în douăsubtipuri: în primul rând, grad de risc ridicat, ceinclude procedurile intraperitoneale, intratoraciceşi vasculare suprainguinale; şi, în al doilea rând,toate procedurile rămase non-laparoscopice, înprincipal procedurile ortopedice, abdominale, şialte proceduri vasculare. Există dovezi că oclasificare mult mai subtilă, cum ar fi modelulErasmus, rezultă în o discriminare mai bună ariscurilor 6 . În acest model, o descriere extinsă atipulului intervenţiei chirurgicale şi a vârstei acrescut valoarea prognostică a modelului pentruevenimentele cardiace perioperatorii (aria de subcurba ROC pentru estimarea mortalităţii cardiovascularea crescut de la 0.63 la 0.85).Recomandări/declaraţii cu privire la stratificarea riscului cardiacRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă să se utilizeze indicii de risc clinic pentru IBstratificarea riscului post-operatoriuSe recomandă să se utilizeze modelul indexului Lee, ce IAfoloseşte şase variabile diferite pentru riscul cardiacperi-operatoriua Clasa de recomandarebNivelul de dovezi


13BiomarkeriiUn marker biologic - biomarker, este ocaracteristică care poate fi măsurată şi evaluată înmod obiectiv şi care este un indicator al proceselorbiologice anormale şi a proceselor patogene sau arăspunsurilor la intervenţiile terapeutice. Înmanagementul perioperator, biomarkerii pot fiîmpărţiti în markeri concentrându-se pe ischemiamiocardică, inflamaţie, şi pe funcţia ventricululuistâng.Troponinele cardiace T şi I (cTnT şi cTnI)sunt markeri preferaţi pentru diagnosticul de MI,deoarece ele au demonstrat sensibilitate şi specificitateţesutului superioară altor biomarkeri 33,34 .Prognosticul este independent dar şi complementaraltor indicatori importanţi cardiaci de risc, cumar fi deviaţia segmentului ST şi funcţia LV. Semnificaţiaprognostică a creşterilor mici a troponinelora fost independent confirmată în studiile bazatepe comunităţi de pacienţi şi în studiile clinice(TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) 35,36 , nunumai în grupul de risc crescut, dar, de asemenea,şi în grupul intermediar de risc. cTnI şi CTnT par a fide valoare similară pentru evaluarea riscului înSCA în prezenţa dar şi în absenţa insuficienţeirenale 33 . Prognosticul pentru moartea de toatecauzele la pacienţii cu boală renală în stadiuterminal şi cu creşteri chiar de importanţă minorăale cTnT este 2-5 ori mai rău decât pentru cei cuvalori nedetectabile. Dovezile existente sugereazăcă, chiar creşteri mici ale cTnT în perioada perioperatoriereflectă prejudiciu miocardic relevantclinic cu prognostic şi evoluţie cardiacă înrăutăţit37 . Dezvoltarea de noi biomarkeri, inclusiv troponinede înaltă sensibilitate, va consolida şi maimult evaluarea daunelor miocardice. Ar trebuiremarcat faptul că creşterea troponinei poate fiobservată în multe alte condiţii. Diagnosticul deGhidurile ESCinfarct miocardic fără supradenivelare de segmentST (NSTEMI) nu ar trebui să se facă exclusiv pebaza de biomarkeri.Markerii inflamatori ar putea identificapre-operator acei pacienţi cu un risc crescut deplăci coronariene instabile. Proteina C reactivă(CRP) este un reactant de fază acută produs înficat. CRP este, de asemenea, exprimată în celulelemusculare netede în arterele bolnave ateroscleroticeşi a fost implicată în multe aspecte aleaterogenezei şi vulnerabilitatea plăcii, inclusivexpresia moleculelor de adeziune, inducerea deoxid nitric, funcţie modificată a complementului,precum şi inhibarea fibrinolizei intrinseci 38 . Cutoate acestea, în managementul chirurgical, înprezent nu sunt disponibile date despre rolul PCRca un marker pentru iniţierea unor strategii dereducere a riscurilor.Peptidul natriuretic cerebral (BNP) şi N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) sunt produse înmiocitele cardiace, ca răspuns la creştereastresului în peretele miocardic. Acest lucru poateapărea în orice etapă de insuficienţă cardiacă,independent de prezenţa sau absenţa de ischemiemiocardică. BNP plasmatic şi NT-proBNP au apărutca indicatori importanţi de prognostic la pacienţiicu insuficienţă cardiacă, ACS şi BCI stabilă 39-41 .Nivelurile BNP pre-operator şi NT-proBNP auvaloare prognostică suplimentară pentru mortalitateape termen lung şi pentru evenimentele cardiacemajore, după intervenţiile majore vascularenon-cardiace 42- 46 .Datele privind utilizarea biomarkerilor preoperatordin studiile prospective controlate suntrare. Pe baza datelor prezente, evaluarea de rutinăa biomarkerilor serici pentru pacienţii supuşi uneiintervenţii chirurgicale non-cardiace nu poate fipropusă pentru utilizarea de rutină ca un index dedeteriorare a celulelor.


14 Ghidurile ESCRecomandări/declaraţii cu privire la biomarkeriRecomandări Clasă a Nivel bMăsurătorile NT-proBNP şi BNP pot fi avute în vedere pentru obţinerea unor IIa Binformaţii de pronostic independente pentru evenimentele cardiace târzii şi perioperatoriila pacienţii cu grad de risc ridicatNu se recomandă sampling-ul unor biomarkeri de rutină pentru prevenirea III Cepisoadelor cardiacea Clasa de recomandarebNivelul de doveziBNP – peptid natriuretic cerebral, NT-proBNP – pro-peptid natriuretic cerebral N-terminalTestarea non-invazivăTestarea pre-operatorie non-invazivă vizeazăfurnizarea de informaţii asupra a trei markeri derisc cardiac: disfuncţia LV, ischemia miocardică şianomaliile valvelor cardiace, toţi fiind factorideterminanţi pentru evoluţia post-operatorie.Funcţia LV este evaluată în repaus prin diversemodalităţi imagistice. Pentru detectarea ischemieimiocardice, ECG de efort şi tehnicile non-invaziveimagistice pot fi folosite. Tema generală este căalgoritmul de diagnostic pentru stratificarea risculuide ischemie miocardică şi a funcţiei LV ar trebuisă fie similar cu cel propus în managementul nonchirurgicalal pacienţilor cu BCI cunoscută saususpectată 47 . Testarea non-invazivă, nu ar trebuiconsiderată doar pentru revascularizarea coronariană,dar şi pentru consilierea pacienţilor, schimbareamanagementului perioperator în ceea cepriveşte tipul de intervenţie chirurgicală, tehnicaanestezică şi prognosticul pe termen lung. Ecocardiografiaeste preferată pentru evaluarea valvulopatiilor(a se vedea secţiunea cu privire la bolilespecifice, valvulopatii).Testarea non invazivă a bolilor cardiaceElectrocardiogramaECG standard cu 12 electrozi este de obiceirealizată ca parte a evaluării riscului cardiovascularpre-operator la pacienţii supuşi unei intervenţiichirurgicale non-cardiace. La pacienţii cu BCI,electrocardiograma pre-operatorie conţine informaţiiimportante privind prognosticul şi estepredictivă pentru evoluţia pe termen lung, independentde constatările clinice şi de ischemiaperioperatorie 48 . Cu toate acestea, electrocardiogramapoate fi normală sau non-specifică, la unpacient cu ischemie sau infarct miocardic. Utilizareade rutină a ECG înainte de toate tipurile deintervenţii chirurgicale este un subiect de dezbatere.Un studiu retrospectiv a investigat 23036 depacienţi programaţi pentru 28457 proceduri chirurgicale;pacienţii cu rezultate anormale ale ECGau avut o incidenţă mai mare a morţii de cauzăcardiovasculară decât cei cu rezultate ECGnormale (1,8% vs 0,3%). La pacienţii care au suferitintervenţii chirurgicale cu risc scăzut sau risc redus- intermediar, diferenţa absolută în incidenţamortii de cauză cardiovasculară între cei cu şi fărăanomalii ECG a fost de numai 0.5% . 49


15 Ghidurile ESCRecomandări cu privire la ECGRecomandări Clasă a Nivel bECG-ul pre-operatoriu este recomandat la pacienţii cu factori de risc, programaţi IBpentru operaţii cu risc mediu sau ridicatSe recomandă folosirea ECG-ului pre-operatoriu pentru pacienţii cu factori de IIa Brisc, programaţi pentru operaţii cu risc scăzutSe recomandă folosirea ECG-ului pentru pacienţii fără factori de risc, programaţi IIb Bpentru operaţii cu risc mediuECG-ul pre-operatoriu nu este recomandat pentru pacienţii care nu au factori de III Brisc şi programaţi pentru operaţie cu risc scăzuta Clasa de recomandare, b Nivelul de doveziECG – electrocardiografieEvaluarea funcţiei ventriculului stângFuncţia LV de repaus poate fi evaluatăînainte de intervenţia chirurgicală non-cardiacăprin ventriculografie radioizotopică, computer tomografiecu emisie de pozitroni (SPECT), ecocardiografie,rezonanţă magnetică nucleară (IRM), tomografiecomputerizată multislice (CT), cu aceeaşiacurateţe. 50 Ecocardiografia de rutină nu esterecomandată pentru evaluarea pre-operatorie afuncţiei LV, dar poate fi efectuată la pacienţiiasimptomatici supuşi unei intervenţii chirurgicalede mare risc. O meta-analiză a datelor disponibilea demonstrat că o fracţie de ejecţie a LV < 35% aavut o sensibilitate de 50% şi o specificitate de91% pentru predicţia perioperatorie a IM non-fatalsau morţii cardiace 51 .Valoarea predictivă limitatăde evaluare a funcţiei LV pentru rezultatul perioperatorpoate fi legată de eşecul de a detecta BCIsevere subiacente. Recomandările pentru evaluareapre-operatorie a pacienţilor (asimptomatici) cusufluri cardiace sunt discutate în secţiunea referitoarela valvulopatii.Recomandări cu privire la electrocardiografia de repausRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă folosirea unei ecocardiografii de repaus la pacienţii care urmează să fie IIa Csupuşi unei operaţii cu risc ridicatEcocardiografia de repaus pentru evaluarea LV nu este recomandată la pacienţii III Basimptomaticia Clasa de recomandare , b Nivelul de doveziLV – ventricular dreptDepistarea neinvazivă a cardiopatieiischemice (BCI)Exerciţiile fizice pe covor rulant sau bicicleteergonomice reprezintă metoda de predilecţiede depistare a bolii ischemice. Exerciţiile fizice oferăo estimare a capacităţii funcţionale, furnizeazăvalorile tensiunii arteriale şi ale ritmului cardiac şidepistează ischemia miocardică graţie modificărilorsegmentului ST. Corectitudinea ECG-urilor deefort variază în mod semnificativ de la un studiu laaltul. Meta-analiza studiilor la care se face referire,ce folosesc testarea pe covor rulant la pacienţii ceau suferit intervenţii chirurgicale vasculare, aurelevat un nivel destul de scăzut al sensibilităţii(74%, 95% CI 60-88%) şi al specificităţii (69%, 95%CI 60-78%), niveluri comparabile cu cele înregistratezilnic în spital 51 . Valoarea predictivă pozitivăa fost de doar 10%, în timp ce valoarea predictivănegativă a fost foarte ridicată(98%). Cu toateacestea, stratificarea riscului la efort fizic nu estepotrivită pentru pacienţii cu capacitate limitată de


16 Ghidurile ESCefort fizic, dată fiind inabilitatea acestora de aatinge un prag ischemic. Mai mult, anomaliile preexistenteale segmentului ST, în special în derivaţiileprecordiale V5 şi V6 în repaus, influenţeazăo analiză concludentă a segmentului ST. Variaţiilede gravitate a rezultatelor testelor sunt legatede consecinţele perioperatorii: instalareaunui răspuns ischemic miocardic la efort fizic scăzuteste asociată cu un nivel considerabil de ridicatde risc perioperator şi cu evenimente cardiace petermen lung. În schimb, instalarea unui răspunsischemic miocardic la efort fizic intens este asociatăcu un nivel de risc considerabil mai redus 30 .Testul farmacologic de stress, fie cu imagistică unclearăa perfuziei, fie cu ecografie, este mai potrivităla pacienţii cu capacităţi limitate la efort fizic.Rolul imagisticii perfuziei miocardice înstabilirea stratificării riscului preoperator este binecunoscut. La pacienţi cu capacitate limitată deefort, stresul farmacologic (dipiridamol, adenozinăsau dobutamină) este un factor alternativ de stres.Imaginile ilustrează distribuţia sângelui miocardicîn momentul injecţiei. Studiile au fost realizate şi laefort şi în repaus, pentru a determina prezenţadefectelor reversibile, ce semnalează o afectare amiocardului ischemic, sau a defectelor ireversibile,constând din cicatrici sau ţesut neviabil.Valoarea prognostică a gravităţii ischemieimiocardului, cu ajutorul imagisticii perfuziei miocardicesemi-cantitative cu dipiridamol, a fostinvestigată într-o meta-analiză a studiilor asuprapacienţilor cu intervenţii chirurgicale vasculare 52 .Punctul final al studiilor a fost decesul cardiacperioperator şi MI. Autorii au inclus nouă studii, cuun total de 1179 pacienţi cu intervenţii chirurgicalevasculare, cu un nivel de evenimente cardiaceîn următoarele 30 de zile de 7%. În această analiză,ischemia reversibilă în


17 Ghidurile ESCdeterminarea riscului cardiac înaintea unei intervenţiichirurgicale nevasculare 56 . Factorii multivariabilipredictivi pentru evenimente post-operatoriila pacienţii cu ischemie au fost: antecedente deinsuficienţă cardiacă [raportul probabilităţilor (OR)4,7, 95% CI 1,6-14,0] şi un prag ischemic


18 Ghidurile ESCpreoperatorii a riscului. O atenţie deosebită trebuieacordată riscului de radiaţii 61 . La pacienţiisupuşi intervenţiilor chirurgicale asupra valvelorcardiace, s-a folosit angiografia CT pentru a excludeexistenţa BCI, evitându-se astfel nevoia uneiangiografii coronare neinvazive 62 . Această abordarepoate de asemenea fi folosită la stratificareapreoperatorie a riscului; totuşi, în prezent nuexistă informaţii disponibile pentru stabilirea stratificăriipreoperatorii a riscului.Cum pot fi aceste date introduse într-unalgoritm practic? Testarea trebuie făcută numaidacă modifică managementul perioperator. Pacienţiicu ischemie majoră indusă de stres reprezintăo populaţie cu risc ridicat, la care tratamentulmedical standard pare a fi insuficient pentru apreveni evenimentele cardiace perioperatorii 63 .Testarea preoperatorie trebuie luată în calculnumai în cazul pacienţilor cu risc ridicat la intervenţiichirurgicale care prezintă mai puţin de treifactori de risc. Totuşi, la aceşti pacienţi, efectulbenefic al tratamentului cardioprotector pare suficientpentru a împiedica testarea preoperatorie lastress. Rezultatele studiului DECREASE-IImulticentric randomizat au relevat că nivelulevenimentelor cardiace perioperatorii la pacienţiice au suferit intervenţii chirurgicale vasculare subtratament cu beta-blocante era deja atât descăzut, încât rezultatele la teste şi modificareaulterioară a managementului perioperator erauredundante 8 . Nu s-au observat diferenţe înprivinţa decesului cardiac şi MI la 30 de zile, înrândul a 770 pacienţi cărora nu li s-a efectuat testareala stres cardiac vs. cei cărora li s-a efectuataceastă testare (1,8 vs. 2,3%; OR 0,78; 95% CI0,28-2,1). Un fapt important este că testareapreoperatorie a întârziat intervenţia chirurgicalăcu > 3 săptămâni. În mod similar, aceleaşi recomandărise aplică pacienţilor cu risc moderat, deşinu sunt disponibile date din studii randomizate.Având în vedere nivelul scăzut al evenimentelor înrândul pacienţilor programaţi pentru intervenţiichirurgicale cu risc scăzut, este puţin probabil carezultatele testelor la pacienţii stabili din punct devedere cardiac să modifice managementul perioperator.Recomandări cu privire la testele de stres înainte de intervenţia chirurgicalăRecomandări Clasă a Nivel bTestarea de stres este recomandată pentru pacienţii ce urmează să fie supuşi unor I Coperaţii cu grad de risc ridicat, cu ≥3 factori clinici cTestarea de stress poate fi avută în vedere şi pentru pacienţii ce urmează să fie supuşi IIbBunor operaţii cu grad de risc ridicat, cu ≤2 factori cliniciTestarea de stres poate fi avută în vedere şi pentru operaţiile cu risc mediu IIb CTestarea de stres nu este recomandată pentru operaţiile cu risc scăzut III Ca Clasa de recomandarebNivelul de dovezic Factorii de risc clinic sunt prezentaţi în Tabelul 13.Evaluarea integrată a funcţieicardiopulmonareTestarea cardiopulmonară la efort (CPET)permite o evaluare globală a răspunsului integratla efort fizic al aparatelor pulmonar şi cardiovascularşi al sistemului osos. CPET este un test deefort fizic programat, desfăşurat fie pe o bicicletăergonomică, fie pe un covor rulant, în timpulcăruia se măsoară gazele inspirate şi expirateprintr-o mască. Acest test furnizează informaţiiasupra absorbţiei şi utilizării oxigenului 64 . Dateleutilizate cel mai adesea de la acest test suntconsumul de O2 la apogeul efortului fizic (VO2peak) şi la pragul anaerobic (VO2AT), definite capunctul în care cererile metabolice depăşescaportul de oxigen şi în care apare metabolismulanaerobic. Pragurile de clasificare a pacienţilor încategoria de risc scăzut sunt de regulă VO2 peak>15mL/kg/min şi VO2AT>11mL/kg/min. Acestepraguri sunt în mare egale cu 4 METs 65 . CPETînainte de extirparea pulmonară poate ajuta la


19 Ghidurile ESCstratificarea riscului chirurgical şi la optimizareaîngrijirii perioperatorii. Într-un grup de 204 depacienţi consecutivi cu lobectomie pulmonară saupneumonectomie, un prag VO2peak


20 Ghidurile ESCRecomandări cu privire la angiografia coronariană preoperatorieRecomandări Clasă a Nivel bAngiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu STEMI acut I AAngiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu NSTEMI şi cu angină IAinstabilăAngiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu angină necontrolată printrunIAtratament medical adecvatAngiografia preoperatorie poate fi luată în considerare la pacienţii stabili din punct de IIb Bvedere cardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc ridicatAngiografia preoperatorie poate fi luată în considerare la pacienţii stabili din punct de IIb Cvedere cardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc mediuAngiografia preoperatorie nu este recomandată la pacienţii stabili din punct de vedere IIICcardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc scăzuta Clasa de recomandarebNivelul de doveziSTEMI- infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI – infarct miocardic fără supradenivelare de STStrategii de reducere a riscurilorFarmacologicApariţia MI în timpul perioadei intră sauimediat post-operator este frecvent precedată deischemie miocardică prelungită sau recurentă.Stresul chirurgical şi anestezia pot declanşa ischemieprintr-un dezechilibru între cererea şi ofertade oxigen miocardic. Pe lângă strategiile de reducerea riscurilor specifice adaptate la caracteristicilepacientului şi de tipul de intervenţie chirurgicală,evaluare preoperatorie este o oportunitatede a verifica şi de a optimiza controlul tuturor factorilorde risc cardiovascular.Beta-blocanteleÎn perioada perioperatorie se înregistreazăun nivel mai ridicat al catecolaminelor ce conducela un ritm cardiac şi o contractilitate miocardicămărite şi deci la un consum mai mare de oxigenmiocardic. Raţionamentul principal pe care sebazează utilizarea perioperatorie a beta-blocanteloreste scăderea consumului de oxigen miocardicprin reducerea ritmului cardiac, ceea ce conducela lungirea fazei de umplere diastolice şi lascăderea contractilităţii miocardice 72 . Alţi factoricardioprotectori sunt redistribuirea fluxului sanguincoronarian în subendocard, stabilizarea plachetarăşi mărirea pragului de fibrilaţiei ventriculare72 . O serie de studii randomizate audemonstrat că beta-blocantele şi alte medicamentece scad ritmul cardiac pot reduce ischemiamiocardică perioperatorie, conform monitorizăriicontinue a segmentului ST 73 . Totuşi, dacă acestlucru reprezintă un beneficiu clinic nu se poatestabili decât în urma analizei prin studii a incidenţeievenimentelor cardiovasculare. Şapte studiirandomizate multicentrice ce evaluau efectulbeta-blocantelor perioperatorii asupra”endpointurilor”clinice au fost publicate în mai multe jurnalede specialitate 9,10,74-78 .Trei studii au urmărit depistarea pacienţilorcu risc crescut de complicaţii perioperatorii cauzatde tipul de operaţie, prezenţa BCI sau factorilor derisc de complicaţii cardiace perioperatorii 9,76,78 .Alte trei studii nu au necesitat prezenţa factorilorclinici de risc, cu excepţia diabetului într-uncaz 74,75,77 . Studiul POISE a cuprins pacienţi cu ogamă largă de risc de complicaţii cardiace perioperatorii10 .


21 Ghidurile ESCTabelul 6 – Rezumat al studiilor randomizate ce evaluează efectul β-blocadei perioperatorii asupramortalităţii postoperatorii şi IM nefatal


22 Ghidurile ESCPrimul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 depacienţi cu cel puţin doi factori de risc de BCI saucu BCI diagnosticată, programaţi pentru intervenţiichirurgicale necardiace sub anestezie generală,inclusiv proceduri chirurgicale vasculare de mariproporţii în 40% din cazuri 76 . Atenololul a fostasociat cu o scădere semnificativă a ratei globale amortalităţii şi cu o creştere a ratei de supravieţuirefără evenimente până la şase luni, beneficiu ce s-apăstrat şi până la 2 ani. Studiul DECREASE (DutchEchocardiographic Cardiac Risk Evaluating ApplyingStress Echo) a ales 112 pacienţi din 1453 cuproceduri chirurgicale vasculare care prezentau celpuţin un factor de risc clinic şi DSE pozitivă, excluzândpacienţii cu anomalii majore de mişcare a peretelui9 . Pacienţii au fost împărţiţi aleatoriu îndouă categorii, una ce a primit îngrijiri standard şiuna ce a primit bisoprolol, tratament început cucel puţin 1 săptămână înainte de intervenţia chirurgicalăşi titrat în funcţie de ritmul cardiac. Îngrupul cu bisoprolol s-a înregistrat o reducere cu89% a mortalităţii cardiace şi/sau MI (3,4% vs 34%,P


23 Ghidurile ESCTabel 7 - Meta-analiza efectelor perioperatorii ale beta-blocantelor în intervenţiile chirurgicale noncardiace;mortalitatea de toate cauzele şi mortalitatea cardiovasculară


24 Ghidurile ESCStudiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortalityand Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacienţi cudiabet cu vârste > 39 ani şi cu o durată a intervenţieichirurgicale de > 1h (39% intervenii cu riscscăzut) 75 . Pacienţilor li s-a administrat aleatoriusuccinat de metoprolol sau placebo. Endpoint-ulcombinat de deces, MI, angină instabilă sau insuficienţăcardiacă la 30 de zile nu a prezentat diferenţeîntre cele două grupuri (6 şi respectiv 5%,P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pacienţiprezentau BCI în antecedente sau un altfactor de risc cardiac şi au fost supuşi unor intervenţiichirurgicale cu risc ridicat sau moderat.În studiul POISE, unui număr de 8351pacienţi li s-a administrat aleatoriu succinat demetoprolol sau placebo 10 . Aceştia aveau vârste de≥ 45 ani şi au fost incluşi dacă fuseseră diagnosticaţicu BCV, dacă prezentau cel puţin trei dinşapte factori de risc clinic, sau erau programaţipentru intervenţii chirurgicale vasculare de mareamploare. Tratamentul a constat din succinat demetoprolol, 100 mg cu 2-4 ore înainte deintervenţia chirurgicală, 100 mg în primele 6 hdupă intervenţie, însă a fost întrerupt dacă tensiuneasistolică a scăzut sub 100 mgHg. Tratamentulde întreţinere a fost iniţiat după 12 h, dozatotală de succinat de metoprolol în primele 24 hridicându-se la 400 mg, cel puţin la o serie depacienţi. S-a constatat o scădere de 17% aendpoint-ului compozit, definit ca evenimenteprecum decesul, MI sau stop cardiac nefatal la 30de zile (5,8% vs 6,9%, P=0,04). Cu toate acestea,scăderea cu 30% a MI nefatale (3,6% vs 5,1%,P


25 Ghidurile ESCunei doze ridicate de metoprolol fără titrareadozei; se consideră că 200 mg de metoprolol auaproximativ aceeaşi putere de beta-blocare a 100mg de atenolol şi 10 mg de bisoprolol.Discrepanţele dintre rolul protector albeta-blocatelor se poate explica prin diferenţeledintre caracteristicile pacienţilor, tipul de operaţieşi modalităţile de beta-blocare (momentul instalării,durata, titrarea dozei şi tipul medicamentului).De asemenea, aceste constatări ar putea fiinfluenţate de includerea a numeroase studii alcăror scop nu era evaluarea efectului asuprariscului cardiac perioperator sau care au utilizatdoar o singură doză de beta-blocant înainte deanestezie, fără continuarea tratamentului dupăoperaţie 84 . O meta-analiză recentă sugera cămajoritatea diferenţelor dintre studii în privinţaefectului cardioprotector al beta-blocantelor arputea fi atribuite variabilităţii răspunsului ritmuluicardiac 86 . De pildă, scăderea MI post-operatorii afost considerabilă în cazul unui control strict alritmului cardiac.Cu toate că studiile observaţionale trebuieinterpretate cu prudenţă, acestea oferă informaţiisuplimentare asupra interacţiunilor dintre stratificareariscului şi beta-blocarea perioperatorie.Într-un studiu prospectiv de cohortă desfăşuratpe 1351 pacienţi supuşi unor intervenţiichirurgicale vasculare, 360 (27%) dintre aceştia aufost trataţi cu beta-blocante 63 . Dintr-o populaţiede studiu de 1351 de pacienţi, 83% prezentau < 3de factori de risc clinic. Aceştia prezentau un riscmai scăzut de deces sau MI la utilizarea de betablocante(0,8%) decât în absenţa acestora (2,3%).La 17% dintre pacienţii cu ≥ 3 factori de risc, risculde deces sau MI s-a redus cu ajutorul betablocantelorde la 5,8 la 2,0% în absenţa ischemieiinduse de stres şi de la 3,3 la 2,8% când ischemiaindusă de stres era limitată (1-4 segmente miocardice).Pacienţii cu ischemie majoră indusă destress (≥5/16 segmente miocardice) prezentau unrisc deosebit de ridicat de deces sau MI, indiferentde tratamentul administrat (33% cu beta-blocanteşi 36% fără). Un studiu mare retrospectiv decohortă pe un bază de date privind calitateaîngrijirilor a analizat 663.635 pacienţi supuşi unoroperaţii necardiace (30% operaţie cu risc ridicat) 87 .O comparaţie în privinţa ratei mortalităţii în spitalîntre 119.632 de pacienţi sub tratament cu betablocanteşi 216.220 pacienţi fără acest tratamentnu a relevant nici o diferenţă la nivel global (2,3%vs respectiv2,4%, P=0,68). Cu toate acestea, auexistat diferenţe marcate în funcţie de profilul derisc al pacienţilor. Utilizarea de beta-blocante afost asociată cu o scădere semnificativă a rateimortalităţii la un indice Lee ≥ 3. Nu s-a observat odiferenţă semnificativă când indicele Lee a fost de1 sau 2. Rata mortalităţii a fost mai mare în rândulgrupului cu risc mai scăzut (indicele Lee 0).Studiile randomizate pe pacienţii cu riscridicat, studiile de cohortă şi meta-analizele ofertădovezi coerente privind scăderea ratei mortalităţiicardiace şi a MI de către beta-blocante la pacienţiice prezintă factori de risc clinic supuşi la operaţiicu grad mare de risc (în principal vasculare). Betablocareaperioperatorie este de asemenea puţincostisitoare pentru aceşti pacienţi. Cu toateacestea, pacienţii la care testarea la stres ademonstrat o ischemie de amploare prezintă unrisc deosebit de mare de complicaţii cardiaceperioperatorii, în ciuda terapiei perioperatorii cubeta-blocante.Invers, studiile randomizate pe pacienţi curisc scăzut şi studiile de cohortă sugerează că betablocareaperioperatorie nu scade riscul decomplicaţii cardiace la pacienţii ce nu prezintăfactori de risc clinic. Un studiu retrospectiv decohortă şi un studiu POISE sugerează posibilitateaunui efect negativ asupra ratei mortalităţii 87,10 .Bradicardia şi hipotensiunea pot afecta pacienţiicu ateroscleroză şi este chiar posibil să favorizezeatacurile cerebrale.Acest lucru nu justifică expunereapacienţilor cu risc scăzut la efectele secundarepotenţiale în absenţa unui beneficiu dovedit.Această problemă rămâne deschisă dezbaterii lapacienţii cu risc moderat, adică la cei cu unul saudoi factori de risc clinic. Rezultatele studiuluiDECREASE IV sugerează că beta-blocantele artrebui utilizate şi la pacienţii supuşi operaţiilor curisc moderat 88 . Pacienţii trataţi aleatoriu cubisoprolol (n=533) prezentau o incidenţă maiscăzută a endpoint-ului primar de eficacitate decâtla cei supuşi aleatoriu la terapie de control cu


26 Ghidurile ESCbisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente, HR 0,34,95% CI 0,17-0,67). Studiile observaţionale aurelevat o rată mai mare a mortalităţii după oprireaadministrării preoperatorii de beta-blocante 89,90 .Terapia cu beta-blocante ar trebui continuată dacăacestea sunt prescrise pentru BCI sau aritmii. Dacăbeta-blocantele sunt prescrise pentru hipertensiune,absenţa dovezilor în favoarea unui efectcardioprotector perioperator al altor medicamentenu justifică schimbarea tratamentului.Beta-blocantele nu trebuie întrerupte la pacienţiicu insuficienţă cardiacă stabilă datorată disfuncţieisistolice LV. În cazul insuficienţei cardiace decompensate,terapia cu beta-blocante ar putea necesitao scădere sau întrerupere temporară 91 .Dacă este posibil, operaţiile necardiace trebuieamânată pentru a putea fi efectuate sub terapiemedicală optimă în stare stabilă. Contraindicaţiileprivind beta-blocantele (astm, tulburări grave deconducere, bradicardia simptomatică şi hipotensiunesimptomatică) trebuie respectate. Betablocantelenu sunt contraindicate la pacienţii cuclaudicaţie intermitentă, ca în cazul studiilorrandomizate, nu s-a demonstrat că o apariţie maifrecventă a înrăutăţirii simptomelor 92 . Mai mult,un studiu recent a demonstrat că beta-blocantelecardioselective au fost asociate cu o rată redusă amortalităţii la pacienţii cu boli pulmonare obstructivecronice (COPD) supuşi unor intervenţii chirurgicalevasculare 93 . În absenţa contraindicaţiilor,doza de beta-blocante trebuie titrată pentru aatinge un ritm cardiac între 60 şi 70 de bătăi / min.Se preferă beta 1-blocantele selective fără activitatesimpatomimetică intrinsecă.Recomandări cu privire la beta-blocante aRecomandări Clasă a Nivel bBeta-blocantele sunt recomandate la pacienţii cu BCI sau cu ischemie I Bmiocardică, în funcţie de rezultatele testării de stress preoperator aBeta-blocantele sunt recomandate la pacienţii programaţi pentru operaţii cu I Bgrad de risc ridicat aContinuarea tratamentului cu beta-blocante este recomandată la pacienţi care ICau fost trataţi anterior cu beta-blocante pentru BCI, aritmii sau hipertensiuneBeta-blocantele pot fi avute în vedere şi pentru pacienţii programaţi pentru IIa Boperaţii cu grad de risc mediu aLa pacienţii trataţi anterior cu beta-blocante, pentru o afecţiune cardiacăcronică cu disfuncţie sistolică, se recomandă continuarea tratamentului cu betablocanteBeta-blocantele pot fi avute în vedere şi la pacienţii programaţi pentru operaţii IIbBcu grad de risc scăzut şi factori de riscDozele mari de beta-blocante, administrate perioperatoriu, fără creşterea IIIAdozei, nu sunt recomandateBeta-blocantele nu sunt recomandate la pacienţii programaţi pentru operaţii cu IIIBgrad de risc scăzut şi fără factori de riscaTratamentul trebuie iniţiat, în mod optim, cu între 30 zile ţi cel puţin o săptămână înainte de intervenţiachirurgicală. Obiectiv: puls de 60-70 bătăi pe minut, tensiune arterială sistolică > 100 mmHgb Clasa de recomandarec Nivelul de doveziBCI – boală cardiacă ischemicăIIaCExistă un raport strâns între începerea tratamentuluişi alegerea dozei optime de beta-blocante.Ischemia miocardică perioperatorie şi eliberareade troponina sunt reduse, iar rezultatele pe termenlung sunt îmbunătăţite, la pacienţii cu ritmcardiac mai scăzut 94 . De cealaltă parte, bradicardia


27 Ghidurile ESCşi hipotensiunea trebuie evitate. Acest lucrusubliniază importanţa prevenirii supradozarea prindoze iniţiale mari şi fixe. Doza de beta-blocantetrebuie titrată, ceea ce înseamnă că pentru a fioptim tratamentul trebuie să fie iniţiat în intervalul30 zile.1 săptămână înainte de operaţie. Se recomandăînceperea tratamentului cu o doză zilnică de 2,5mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat demetoprolol, care trebuie apoi ajustate înainte deoperaţie, pentru a ajunge la un ritm cardiac înrepaus între 60 şi 70 de bătăi / min şi la o tensiunesistolică >100mmHg. Scopul în ceea ce priveşteritmul cardiac este acelaşi pe toată durata perioperatorie,cu utilizarea administrării intravenoaseatunci când administrarea orală nu este posibilă.Tahicardia postoperatorie trebuie să conducă înprimă instanţă mai degrabă la tratarea cauzeiprincipale, de pildă hipovolemia, durerea, hemoragiasau infecţia, decât la simpla creştere a dozeide beta-blocante.Durata optimă a terapiei perioperatorie cubeta-blocante nu poate fi stabilită din studiilerandomizate. Apariţia evenimentelor cardiaceîntârziate este un beneficiu ce încurajează continuareaterapiei cu beta-blocante pentru cel puţinîncă câteva luni. Terapia pe termen lung cu betablocantetrebuie utilizată la pacienţii al căror testpreoperator de stress a fost pozitiv. Concepteleactuale de cardioprotecţie au condus la recomandăride utilizare a beta 1-blocantelor fărăactivitate simpatomimetică intrinsecă şi cu odurată lungă de înjumătăţire, ca de exemplubisopropololul.StatineleInhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl coenzimaA reductaza (statine) sunt prescrişi pescară largă la pacienţii cu sau la risc de BCI, dincauza efectului lor hipolipemiant. Pacienţii cuateroscleroza non-coronariena (carotide, periferice,aortică, renale) trebuie să primească tratamentcu statine pentru prevenţia secundară, independentde chirugia noncardiacă 96 . Statineleinduc, de asemenea, stabilizarea plăcii coronarieneprin scăderea oxidarii lipidelor, inflamaţiei,matrix metaloproteinazelor şi mortii celulare princreşterea inhibitorului tisular al metaloproteinazelorşi colagenului. Aceste aşa-numite nonlipidicesau efecte pleiotropice pot preveni rupturaplacii şi ulterioare MI în perioda perioperatorie 97 .Multiple studii clinice mari şi studii observaţionaleau demonstrat un efect benefic al folosiriistatinelor perioperator 98,99 . În primul studiuprospectiv, randomizat, controlat, 100 de pacienţiprogramaţi pentru chirurgie vasculară au fosttratati cu 20 mg de atorvastatin sau placebo o datăpe zi, timp de 45 de zile, indiferent de concentraţiacolesterolului lor seric 100 . Intervenţia chirurgicalăvasculară a fost efectuată în medie la 31 zile dupărandomizare, iar pacienţii au fost urmăriţi timp depeste 6 luni. În timpul acestor 6 luni de urmărire,atorvastatina a redus semnificativ incidenţaevenimentelor cardiace (8% comparativ cu 26%, P= 0.03). O meta-analiză a 223 010 de pacienţi din12 studii retrospective şi 3 studii prospective auarătat că statinele au redus semnificativ mortalitateacu 44% în chirurgia non-cardiacă şi cu 59%în chirurgia vasculară 98 . Cel mai recent studiurandomizat a fost studiul DECREASE III. Un total de497 pacienţi vasculari chirurgicali au fost trataţi fiecu fluvastatină (eliberare prelungită de 80 mg, odată pe zi) sau placebo, începând cu 37 zile înaintede intervenţia chirurgicală. Incidenţa ischemieimiocardice la pacienţii trataţi cu fluvastatina sauplacebo a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR0.55, 95% CI 0.34 - 0.88). Incidenţa mortii cardiacesau MI în cele două grupuri de studiu a fost de4,8% faţă de 10,2%, respectiv (OR 0.47, 95% CI0.24 - 0.94) 101 .O preocupare legată de utilizarea terapieicu statine perioperator a fost riscul de miopatieindusă de statină şi rabdomioliză. Perioperator,factorii de creştere a riscului de miopatie indusade statină sunt numerosi, de exemplu, insuficienţărenală, după intervenţii chirurgicale majore,precum şi utilizarea multor medicamente în timpulanesteziei. În plus, utilizarea de medicamenteanalgezice şi durerile post-operatorii pot mascasemnele de miopatie. Imposibilitatea de a detectamiopatia indusă de statine poate duce la continuareaadministrarii statinelor cu dezvoltarea


28 Ghidurile ESCulterioară a rabdomiolizei şi insuficienţă renalăacută. Cu toate acestea, nu au fost publicate studiicare susţin această problemă, cu excepţia unorprezentari de caz. Într-un studiu retrospectiv pe981 de pacienţi consecutivi supuşi unei intervenţiichirurgicale vasculare, nu au fost observate cazuride rabdomioliză, niveluri înalte ale creatinkinazeisau creşterea incidenţei miopatiei 102 .Recent a fost sugerat că întreruperea tratamentuluicu statine poate provoca un efect derebound şi să fie dezavantajos 99, 103 . O potenţialalimitare a utilizarii statinelor perioperator este lipsaunui preparat injectabil.Prin urmare, statinele cu un timp deînjumătăţire lung sau eliberare prelungită, cum arfi rosuvastatina, atorvastatină, şi fluvastatina cueliberare prelungită sunt recomandate, pentru aacoperi perioada imediat după operaţie când dozaorală nu este posibilă.Recomandări cu privire la statineRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă ca tratamentul cu statine să se înceapă la pacienţii cu IBoperaţii cu grad ridicat de risc cu între 30 zile şi o săptămână înainte deintervenţia chirurgicalăSe recomandă ca tratamentul cu statine să continue şi periperatoriu I Ca Clasa de recomandareb Nivelul de doveziNitraţiiNitroglicerina este bine cunoscută pentrucă inversează ischemia miocardică. Un mic studiu,controlat, a demonstrat scăderea ischemiei miocardiceperioperator la pacienţii cu angină stabilăutilizând nitroglicerină iv în timpul chirurgiei noncardiace104 . Cu toate acestea, nu s-a observatniciun efect asupra incidenţei IM sau morţii decauza cardiacă. Aceste observaţii au fost confirmatede un studiu similar, care nu a aratat niciunefect benefic asupra ischemiei miocardice, MI saumorţii cardiace 105 . În plus, utilizarea perioperatoriede nitroglicerină poate prezenta un risc semnificativhemodinamic la anumiţi pacienţi. Scădereapresarcinii poate duce la tahicardie şi hipotensiunearterială.Recomandări cu privire la nitraţiRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă utilizarea nitroglicerinei perioperatoriu, pentruIIbBprevenirea episoadelor ischemice adversea Clasa de recomandareNivelul de doveziInhibitorii enzimei de conversie a angiotensineiIndependent faţă de efectul de scădere atensiunii arteriale, inhibitorii enzimei de conversiea angiotensinei(IECA) păstreaza funcţia organelor.Acest efect este legat de îmbunătăţirea funcţieiendoteliale, proprietăţi antiinflamatoare şi o intervenţiedirectă asupra aterogenezei 106 . InhibareaECA poate preveni evenimentele legate de ische-


29 Ghidurile ESCmie miocardică şi disfuncţia VS. Prin urmare, parerezonabil să sugerăm că tratamentul perioperatorcu inhibitori ACE poate avea efecte beneficeasupra rezultatelor post-operatorii.Studiul QUO VADIS a comparat efectulquinaprilului cu acela al placebo, la pacienţii supuşiunei intervenţii chirurgicale cardiace. Tratamentulcu quinapril a fost început 4 săptămâniînainte de intervenţia chirurgicală electivă şi a fostcontinuat până la 1 an după intervenţie 107 . Aceststudiu a demonstrat că evenimentele post-operatoriicardiovasculare au fost semnificativ reduse(HR 0.23, 95% CI 0.06 - 0.87) la pacienţii trataţi cuquinapril. Efectul benefic al studiului QUO VADISar putea fi rezultatul terapiei post-operatorii. Oanaliză recentă a furnizat date contradictorii cuprivire la inhibitorii enzimei de conversie dupăchirugia cardiacă 108 .În plus, utilizarea perioperatorie a inhibitorilorECA implică un risc de hipotensiune arterialăseveră sub anestezie, în special în urma introduceriisau utilizării concomitente de beta-blocante.Hipotensiune arterială este mai puţin frecventăatunci când inhibitori ACE au fost întrerupţicu o zi înainte de operaţie. Deşi acest lucru rămânede dezbătut, retragerea inhibitor ECA poatefi luată în considerare cu 24 de ore înainte deintervenţia chirurgicală, atunci când sunt prescrişipentru hipertensiune. Aceasta ar trebui să fiereluată cât mai curând după intervenţia chirurgicală.Risc de hipotensiune arterială este cel puţinla fel de mare pentru blocantele receptorilorangiotensinei (ARBs) şi răspunsul la vasopresoarepoate fi afectat. La pacienţii cu disfuncţie sistolicăVS care sunt într-o stare clinică stabilă, parerezonabil de a continua inhibitorii ACE în perioadaperioperatorie sub monitorizare atentă. Când disfuncţiaLV este descoperită în timpul evaluării preoperatoriila pacienţii stabili hemodinamic darnetrataţi, intervenţia chirurgicală ar trebui să fieamânată, dacă este posibil, pentru a permiteintroducerea inhibitorilor ECA şi beta-blocantelor,aşa cum se recomandă în ghidurile ESC privindinsuficienţa cardiacă 91 .Recomandări cu privire la utilizarea inhibitorilor ACERecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă ca tratamentul cu inhibitori ACE să continue pe durata ICintervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii stabili, cu disfuncţiesistolică a ventriculului stângInhibitorii ACE sunt recomandaţi la pacienţii stabili din punct de vedere ICcardiac, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng, programaţi pentruoperaţii cu grad de risc ridicatInhibitorii ACE sunt recomandaţi şi pentru pacienţii stabili din punct de IIaCvedere cardiac, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng şi programaţipentru operaţii cu grad de risc mediu/scăzutSe recomandă întreruperea temporară a tratamentului cu inhibitori ACE IIaCînainte de intervenţiile chirurgicale non-cardiace la pacienţii hipertensivia Clasa de recomandareNivelul de doveziACE – enzima de conversie a angiotensineiLV – ventricul stângBlocanţii canalelor de calciuEfectul blocantelor canalelor de calciuasupra echilibrului între cererea şi oferta de oxigenmiocardic, le face teoretic potrivite pentru strategiilede reducere a riscurilor. Este necesar să sefacă distincţia între dihidropiridine care nu acţioneazădirect asupra ritmului cardiac şi diltiazemsau verapamil care scad ritmul cardiac.


30 Ghidurile ESCRelevanţa studiilor randomizate privindevaluarea efectului perioperator al blocantelorcanalelor de calciu este limitată de dimensiunealor mica, lipsa de stratificare a riscului, precum şilipsa de raportare sistematică a morţii cardiace şiMI. O meta-analiză a centralizat 11 studii randomizatecu un total de 1007 de pacienţi. Toţi pacienţiiau suferit intervenţii chirurgicale noncardiace,fiind sub tratament cu blocante alecanalelor de calciu (diltiazem în şapte studii,verapamil în două, şi nifedipină în un studiu, şi unalt experiment ce a încorporat trei braţe: de control,diltiazem, şi nifedipină) 109 . A fost o reduceresemnificativă a numărului de episoade de ischemiemiocardică şi tahicardie supraventriculară(TSV), în analizele cumulate pentru blocantele canalelorde calciu. Cu toate acestea, scădereamortalităţii şi MI a ajuns la semnificaţia statisticădoar atunci când ambele obiective au fost combinateîntr-un obiectiv comun, compus din deces şi/ sau MI (risc relativ 0,35, 95% CI 0.08 - 0.83, P =0.02). Analizele de subgrup au favorizatdiltiazemul. Un alt studiu din 1000 de pacienţi cuintervenţii chirurgicale acute sau elective pentruanevrism aortic a arătat că utilizarea blocantelecanalelor de calciu tip dihidropiridinic fost independentasociată cu o incidenţă crescută amortalităţii perioperatorii 110 . Utilizarea dihidropiridinelorcu durata scurtă de acţiune, în specialcapsulele de nifedipină, ar trebui evitate.Astfel, deşi blocantele canalelor de calciuce determină scăderea frecvenţei cardiace nu suntindicate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şidisfuncţie sistolică, la pacienţii care au contraindicaţiipentru beta-blocante, continuarea sauintroducerea blocantele canalelor de calciu cedetermină scăderea frecvenţei cardiace poate filuată în considerare.Recomandări cu privire la blocantele canalelor de calciuRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă continuarea tratamentului cu blocantele canalelor de ICcalciu în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii cuangină pectorală PrinzmetalBlocantele canalelor de calciu cu proprietăţi de reducere a pulsului, IIbCîndeosebi diltiazemul, pot fi administrate înainte de intervenţiachirurgicală non-cardiacă pacienţilor cu contra-indicaţii în ceea cepriveşte beta-blocanteleNu se recomandă utilizarea blocantelor canalelor de calciu pentru IIICreducerea riscului de complicaţii cardiovasculare perioperatoriia Clasa de recomandareb Nivelul de doveziIvabradinaIvabradina este un inhibitor specific alpacemakerului din nodul sinoatrial şi reduce frecvenţacardiacă independent de activarea simpatică.Aceasta nu afectează tensiunea arterială saucontractilitatea miocardică. Într-un studiu randomizat,la 111 pacienţi de chirurgie vasculară, atâtivabradina şi metoprololul succinat au redus incidenţade ischemie şi MI în mod semnificativ încomparaţie cu placebo. Aceste constatări preliminaretrebuie să fie confirmate prin studii ulterioare;ivabradină ar putea fi luată în considerarepentru pacienţii cu stricte contraindicaţii la betablocante111 .Agoniştii receptorilor 2Agoniştii receptorilor 2 reduc producţiade noradrenalină post-ganglionara şi, prin urmare,ar putea reduce creşterea catecolaminelor întimpul intervenţiei chirurgicale. Studiul European


31 Ghidurile ESCMivazerol a randomizat 1897 de pacienţi cu BCIcare au suferit intervenţii chirurgicale cu riscintermediar sau risc înalt 112 . Mivazerol nu a scăzutincidenţa de deces sau de MI în întreaga populaţie.Cu toate acestea, a existat o reducere dedeces post-operator sau MI observat la o subpopulaţiede 904 de pacienţi supuşi intervenţiilor dechirurgie vasculară. Un studiu mai recent, incluszând190 de pacienţi cu factori de risc clinici sauBCI au arătat o scădere a mortalităţii la 30 de zileşi la 2 ani după utilizarea perioperatorie a clonidinei113 . Cu toate acestea, nu a existat nicio scăderea MI. O meta-analiză a centralizat 23 studiirandomizate, din care 10 au inclus chirurgie cardiacă,chirurgie vasculară în opt, şi chirurgie nonvascularăîn trei cazuri 114 . Utilizarea perioperatoriea agoniştilor receptorilor 2 a fost asociată cu oscădere a mortalităţii şi MI numai în subgrupul cea fost supus chirurgiei vasculare, în timp ce nu aexistat niciun beneficiu în chirurgia non-vasculară.Recomandări cu privire la agoniştii receptorilor -2Recomandări Clasă a Nivel bSe recomandă folosirea agoniştii receptorilor -2 pentru a reduce riscul IIbBcomplicaţiilor cardiovasculare perioperatorii la pacienţii cu intervenţiichirurgicale vascularea Clasa de recomandareNivelul de doveziDiureticeleDiureticele sunt frecvent folosite la pacienţiicu hipertensiune arterială sau insuficienţăcardiacă. În hipertensiune, diureticele sunt folositede obicei la doze mici, cu efect relativ moderat descădere a tensiunii. În general, diureticele pentruhipertensiunea arterială pot fi întrerupte în ziuaintervenţiei chirurgicale, si reluate pe cale orală,atunci când este posibil. Dacă reducerea tensiuniiarteriale este necesară înainte ca terapia orală săpoate fi continuată, se pot utiliza alte medicamenteantihipertensive date iv. În insuficienţa cardiacă,diureticele sunt adesea folosite la dozemari. Creşterea dozele ar trebui să fie luate înconsiderare dacă apar semne de retenţie hidrică.Reducerea dozelor trebuie luată în considerare încazul în care există un risc de hipovolemie, hipotensiunearterială şi tulburări electrolitice. În general,tratamentul diuretic, dacă este necesarpentru a controla insuficienţa cardiacă, ar trebuisă fie continuat până în ziua intervenţiei chirurgicale,şi apoi reluat pe cale orală, atunci când esteposibil. În perioada perioperatorie, volemia lapacienţii cu insuficienţă cardiacă trebuie monitorizatăcu atenţie şi diureticele de ansa pot fiadministrat iv pentru a controla supraîncărcareade volum.La orice pacient care ia diuretice,posibilitatea tulburărilor electrolitice ar trebui săfie luată în considerare, deoarece diureticele crescexcreţia renală de K şi Mg. Hipokaliemia esteraportată să apară până la 34% dintre pacienţiisupuşi unei intervenţii chirurgicale (mai ales noncardiacă)115 . Hipokaliemia este bine cunoscutăpentru că creşte semnificativ riscul de tahicardieventriculară(TV) şi fibrilaţie ventriculară în bolilecardiace 116 . Într-un studiu de 688 pacienţi cu bolicardiace supuşi unei intervenţii chirurgicale noncardiace,hipokaliemia a fost independent asociatăcu mortalitatea perioperatorie 117 . Pe de altă parte,într-un studiu de 150 de pacienţi supuşi uneiintervenţii chirurgicale non-cardiace, nu a fostobservată nicio creştere în rata de aritmii intraoperatoriiasociată hipokalemiei 115 . Cu toateacestea, acest studiu din urmă a fost relativ mic şicei mai mulţi pacienţi nu au avut nicio dovadă deboală cardiacă. În mod semnificativ, utilizarea dediuretice care economisesc K şi Mg, adică antagoniştide aldosteron (spironolactona şi eplere-


32 Ghidurile ESCnone), sunt acum bine cunoscuţi că reduc mortalitateaîn insuficienţa cardiacă severă 118 . În general,homeostazia K şi Mg trebuie să fie evaluatăpre-operator. O atenţie specială trebuie acordatăpacienţilor sub diuretice şi la pacienţii predispuşi laa dezvolta aritmii. Orice perturbare electrolitică -mai ales hipokaliemie şi hipomagneziemie - artrebui să fie corectate în timp util, înainte deintervenţia chirurgicală. Sfaturile dietetice pentrua creşte aportul de K şi Mg ar trebui să se acorde;medicamentele care depletizează ar trebui, dacăeste posibil, să fie reduse; diureticele care economisescpotasiu pot fi adăugate sau preferate inlocul celor de mai sus; suplimentarea cu potasiupoate fi indicata. Repletia acută pre-operatorie lapacienţii asimptomatici poate fi asociată cu maimulte riscuri decât beneficii. Astfel, tulburarileelectrolitice minore, asimptomatice, nu ar trebuisă amâne o intervenţie chirurgicală acută.Recomandări cu privire la diureticeRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă corectarea tulburărilor electroliţilor înainte de intervenţia IBchirurgicalăSe recomandă ca pacienţii hipertensivi să întrerupă dozele scăzute de ICdiuretice în ziua intervenţiei chirurgicale şi să reia apoi administrareaacestora, pe cale orală, cât mai repede cu putinţăSe recomandă continuarea tratamentului cu diuretice la pacienţii cu ICinsuficienţă cardiacă până în ziua intervenţiei chirurgicale, reluareatratamentului intravenos perioperatoriu şi continuarea acestuia pe caleorală, cât mai repede cu putinţăa Clasa de recomandareb Nivelul de doveziAspirinaDeşi aspirina este larg utilizat la pacienţii cuBCI şi în special după plasarea de stent coronarian,dovezile ca aspirina este utila în perioada perioperatoriesunt limitate. Într-un studiu randomizat de232 pacienţi supuşi endarterectomiei carotidiane,aspirina s-a dovedit a fi eficace în prevenireaaccidentului vascular cerebral intraoperator şipostoperator, deşi nu a fost notat niciun efect asupradecesului cardiac sau IM 119 . O meta-analizădin 2001 a demonstrat o reducere a evenimentelorvasculare grave şi moarte de cauză vascularăla pacienţii supuşi chirurgiei vasculare 120 . Aceststudiu a inclus 10 studii cu tratament antiagregantplachetar în chirurgia de by-pass la nivelul membrelorinferioare din care şase aveau tratament cuaspirina. Cu toate acestea, beneficiul tratamentuluicu antiagregante plachetare nu a atinssemnificaţia statistică pentru obiectivul combinata evenimentelor vasculare (OR = 0,8, 95% CI 0.5 -1.1) în această populaţie din chirurgie vasculară.Preocupările de promovare a complicaţiilorhemoragice perioperatorii de multe ori acondus la întreruperea tratamentului cu aspirină înperioada perioperatorie. O mare meta-analiză,incluzând 41 de studii cu 49590 de pacienţi, care acomparat retragerea periprocedurală faţă deriscurile de sângerare ale aspirinei, a concluzionatcă riscul de complicaţii hemoragice a fost majoratde 1.5 ori, dar că aspirina nu a condus la niveluride severitate mai mari ale complicaţiilorhemoragice 121 . O analiză sistematică la subiecţii curisc sau cu BCI au demonstrat că ne-aderenta sauintreruperea aspirinei a fost asociată cu un risc de3 ori mai mare de evenimente adverse majorecardiace (OR =3.14, 95% CI 1.8-5.6) 122 . Aspirina artrebui să fie întrerupta în cazul în care riscul desângerare depăşeşte beneficiul cardiac potenţial.Înainte de proceduri chirurgicale minore sau


33 Ghidurile ESCendoscopice, o atenţie deosebită ar trebui să fiedata la retragerea medicamentelor antitrombotice.În funcţie de evaluarea individualizată "risc –beneficiu", adesea nu este nevoie pentru a opritratamentul antiplachetar înainte de procedurilemenţionate mai sus la pacienţii care iau medicamenteantiagregante plachetare. Pentru pacienţiicare primesc terapie antiagregantă plachetară,adică aspirină, clopidogrel, sau ambele, cu sângerareperioperatorie excesivă sau care pun viaţa înpericol, transfuzia de trombocite sau administrareade alte medicamente prohemostatice esterecomandată.Recomandări cu privire la aspirinăRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă continuarea tratamentului cu aspirine la pacienţii trataţi IIaBanterior cu aspirine în perioada peri-operatorieSe recomandă întreruperea tratamentului cu aspirine la pacienţii trataţi IIaBanterior cu aspirină doar pentru acei pacienţi la care hemostaza este dificil decontrolat în timpul operaţieia Clasa de recomandareNivelul de doveziTerapia anticoagulantăTerapia anticoagulantă este asociată cu sângerarecrescuta în timpul intervenţiei chirurgicale noncardiace.La unii pacienţi, acest risc va fi compensatde beneficiile terapiei anticoagulante, iartratamentul medicamentos trebuie menţinut saumodificat, în timp ce la alţi pacienţi cu risc scăzutde tromboză, tratamentul trebuie oprit pentru aminimiza complicaţiile hemoragice.Pacienţii trataţi cu anticoagulante orale tipantagonişti de vitamina K (VKAs) au un risc crescutde sângerare periprocedural şi post-procedural.Dacă INR este < 1.5, o intervenţie chirurgicalăpoate fi efectuată în condiţii de siguranţă(Tabelul8). Cu toate acestea, la pacienţii cu risc crescut detromboembolism, întreruperea VKAs este periculoasaşi aceşti pacienţi vor avea nevoie de tratamentde legătură cu heparină nefracţionată (UFH)saude heparină cu greutate moleculară mică(HGMM) iv sau sc în doze terapeutice 123 - 125 . Unrisc ridicat tromboembolic este prezent printrealte condiţii, la pacienţii cu fibrilaţie atrială (FA),proteze valvulare cardiace mecanice, proteze valvularecardiace biologice sau reparare valvularămitrală în ultimele 3 luni sau tromboembolismvenos recente(< 3 luni) plus trombofilia. Terapiade legatură este acum cel mai des efectuată cudoze terapeutice de HGMM sc. VKAs sunt oprite 5zile (adică cinci doze de VKA) înaintea intervenţieichirurgicale; HGMM sau UFH sunt pornite la o zidupă întreruperea acenocumarolului şi la 2 ziledupă întreruperea warfarinei. La pacienţii cu riscridicat tromboembolic, se recomandă 70 U / kgcde două ori pe zi de antifactor Xa iar la pacienţii curisc redus doze profilactice o dată pe zi (Tabelul 9)126 . Ultima doză de HGMM trebuie administrată cucel puţin 12 ore înainte de procedură. La pacienţiicu proteze valvulare cardiace mecanice, dovezilepentru UFH i.v. sunt solide. Astfel, în unele centreaceşti pacienţi sunt internaţi şi trataţi cu UFHs ivpână la 4 ore înaintea intervenţiei chirurgicale şitratamentul cu UFH este reluat după intervenţiachirurgicală până când INR este în limiteterapeutice 124 . În ziua procedurii, INR esteverificat.


34 Ghidurile ESCTabelul 8 - Îmbinarea terapiilor VKA şi UFH sau LMWH la pacienţii/procedurilecu grad de risc ridicat/scăzutRisc tromboembolic scăzut/risc de sângerare scăzut Continuaţi tratamentul cu anticoagulanţi cu INR în intervalul terapeutic.Risc tromboembolic scăzut/risc de sângerare ridicatÎntrerupeţi tratamentul anticoagulant cu cinci zile înainte de procedură.Începeţi profilaxia LMWH o dată pe zi sau UFH i.v. o zi după întrerupereaacenocumarolului sau la două zile după întreruperea warfarinei. Administraţi ultimadoză de LMWH cel puţin cu 12h înainte de procedură sau administraţi UFH i.v. cu pânăla 4h înainte de intervenţia chirurgicală.Reluaţi tratamentul cu LMWH sau UFH la doza procedurală cu (cel puţin) 1-2 zile dupăprocedură, în funcţie de statusul hemostatic. Reluaţi tratamentul cu anticoagulante launa sau două zile după intervenţia chirurgicală la doza pre-procedurală +50% pentrudouă zile consecutive, în funcţie de statusul hemostatic.Se continuă tratamentul cu LMWH sau UFH până când INR revine la nivelurileterapeutice.Risc tromboembolic ridicat Întrerupeţi tratamentul anticoagulant cu 5 zile înainte de procedură. Începeţi tratamentul terapeutic cu LMWH de două ori pe zi sau UFH i.v. cu o zi dupăîntreruperea acenocumarolului şi 2 zile după întreruperea warfarinei. Administraţiultima doză de UMWH cu cel puţin 12h înainte de procedură sau UFH i.v. cu până la 4hînainte de procedură. Reluaţi tratamentul cu LMWHsau UFH la doza pre-procedurală cu 1-2 zile (cel puţin 12h)după procedură, în funcţie de statusul hemostatic.Reluaţi tratamentul cu anticoagulantecu 1-2 zile după intervenţia chirurgicală la doza pre-procedurală +50% pentru două zileconsecutive, în funcţie de statusul hemostatic. Se continuă tratamentul cu LMWH sau UFH până când INR revine la nivelurileterapeutice. INR – Raport Internaţional Normalizat; LMWH – heparină cu greutate moleculară mică;UFH – heparină nefracţionatăTabelul 9 - Protocoale de anticoagulare aplicate în funcţie de riscultromboembolic al pacientuluiPacienţi cu risc tromboembolic ridicatPacienţi cu risc tromboembolic scăzutGreutateNadroparin(de două ori pe zi, s.c.)(IU)Enoxaparin(de două ori pe zi, s.c.)(IU)Nadroparin(o dată pe zi, s.c.)(IU) 110 9500 10 000 5700 4000IU – unităţi internaţionale; LMWH – heparină cu greutate moleculară scăzută; SC- subcutanat.Enoxaparin(o dată pe zi, s.c.)(IU)


35 Ghidurile ESCTrebuie luată în considerare amânarea procedurii,dacă este INR este > 1.5. HGMM sau UFH se reiaula doza pre-procedurală, 1-2 zile după intervenţiachirurgicală, în funcţie de statusul hemostatic, darcel puţin la 12 ore după procedură. Anticoagulanteleorale ar trebui să fie reluate în ziua 1 sau2, după intervenţia chirurgicală, în funcţie destatusul hemostatic (în cazul în care pacientulpoate lua terapie orală) la doza de întreţinerepreoperator plus o doză de impuls de 50% pentrudouă zile consecutive; doza de întreţinere ar trebuisă fie administrată ulterior. HGMM sau UFH artrebui să fie continuate până când INR revine laniveluri terapeutice.Mai mult, tipul de procedura chirurgicală artrebui să fie luat în considerare, deoarece riscul desângerare variază considerabil şi afectează capacitateade a asigura controlul hemostatic. Proceduricu un risc crescut de complicaţii hemoragicegrave sunt cele în care compresia nu poate fiefectuată. În aceste cazuri, întreruperea tratamentuluicu anticoagulante orale şi legarea tratamentuluicu HGMM sunt justificate. La pacienţiisupuşi unei intervenţii chirurgicale cu un risc scăzutde sângerare gravă, cum ar fi chirurgia cataractei,nicio modificare în terapie anticoagulantăorală nu este necesară.La pacienţii cărora li se administrează VKAsşi necesită inversarea efectul anticoagulant pentruo procedură chirurgicală de urgenţă, doze mici (2.5- 5.0 mg) iv sau vitamina K orală este recomandată.Pentru reversia imediată a efectuluianticoagulant al VKAs, tratamentul cu plasmăproaspătă congelată sau un alt concentrat deprotrombină plus doze mici iv sau vitamina K oralăeste recomandată. La pacienţii care primesc UFH şicare necesită inversarea efectul anticoagulantpentru o procedură chirurgicală de urgenţă, încetareatratamentului este de ajuns. Atunci când seadministrează în perfuzie, efectul anticoagulant alUFH ajunge la starea de echilibru în 4-6 h. Deci,când se opreşte o perfuzie, coagularea ar trebui săfie normală după 4 h. Când UFH este dat sc, efectulanticoagulant este mai prelungit. Pentru reversiaimediată, antidotul este sulfatul de protamină.Cu toate acestea, sulfatul de protaminăpoate provoca reacţii anafilactice cu colapscardiovascular, mai ales dacă este infuzat prearepede. Doza de sulfat de protamină poate ficalculata prin evaluarea valorii de heparină primiteîn ultimele 2 h. Doza de sulfat de protaminăpentru inversarea efectului unei perfuzii cu heparină,este de 1 mg la 100 U de heparină sodica.În cazul în care perfuzia cu heparină a fost oprităpentru > 30 min, dar < 2 h, folosiţi jumătate dindoza de protamină sufat; în cazul în care perfuziacu heparină a fost oprită pentru > 2 h, dar < 4 h,folosiţi un sfert din doza. Doza maximă de sulfatde protamină este de 50 mg. La pacienţii cărora lise administrează HGMM efectul anticoagulantpoate fi inversat în termen de 8 ore de la ultimadoză din cauza timpului plasmatic scazut. Dacăinversarea imediată este necesară, sulfat deprotamină i.v. poate fi folosit, dar activitatea anti-Xa nu este niciodată complet neutralizată (maximum60-75%).Un rezumat al metodei recomandate pentrua reduce sângerarea şi evenimentele tromboemboliceîn timpul intervenţiei chirurgicale esteprezentat în tabelul 8.Revascularizarea miocardicăObiectivul principal al revascularizării miocardiceprofilactice este prevenirea MI perioperatorce poate avea potenţial letal. În timp cerevascularizarea poate fi deosebit de eficace întratarea stenozelor de grad înalt, ea nu poatepreveni ruperea plăci vulnerabile în timpul stresuluichirurgical. Mecanismul din urmă a fost susţinutşi in cel puţin jumătate din cazuri fatale deMI perioperator şi ar putea explica lipsa de specificitatea tehnicilor de stress imagistic în estimarealeziunilor arterei coronare infarctate 37, 127 .Pacienţii care sunt clinic stabili în anii dedupă by-passul aorto-coronarian (CABG) au un riscdiminuat de complicaţii cardiace după operaţiileulterioare non-cardiace. Datele din registrul CASSindică faptul că acest lucru este în special cazul


36 Ghidurile ESCpacienţilor cu afectare coronariană triplă şi/saudepresia funcţiei LV, dar şi în cazul chirurgiei curisc ridicat 128 . Prin urmare, pacienţii care au avutun bypass în cursul ultimilor cinci ani pot fi trimişipentru intervenţie chirurgicală, în cazul în carestarea lor clinică a rămas neschimbată de la ultimaexaminare.Pacienţii cu revascularizare percutanăanterioară pot avea un risc mai mare de evenimentecardiace în timpul sau după intervenţiachirurgicală noncardiacă ulterioară, în special încazul intervenţiilor chirurgicale neplanificate sauintervenţie de urgenţă după stentare coronariană.După introducerea angioplastiei, se părea cătehnicile convenţionale de intervenţie coronarianăpercutană (PCI) nu au agravat rezultatele după ointervenţie chirurgicală, chiar dacă au fostefectuate mai devreme de 11 de zile de la PCI 129 .Apariţia stentarii la mijlocul anilor 1990 a schimbatîn mod dramatic scenariul. Într-adevăr, rateleextrem de ridicate de mortalitate (până la 20%) aufost raportate în legătură cu tromboza acută destent în momentul intervenţiei chirurgicale în cazulîn care intervenţia se efectuează la câteva săptămânide la stentarea coronariană asociată cu oprirereaulterioară a antiagregantelor plachetare130,131 . Prin urmare, este de preferat ca o intervenţiechirurgicală electivă sa fie amânată pentruo perioadă minimă de 6 săptămâni şi optim pânăla 3 luni după implantarea de stent metalic şi caterapia dublă antiplachetară sa fie continuată.Când intervenţia chirurgicală a fost efectuată înaceastă perioadă, întreruperea tratamentuluidublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţăcrescută a trombozei intrastent 130,131 . După 3 luni,pacienţii pot fi trimişi pentru chirurgie noncardiacă,cu continuarea cel puţin a aspirinei 132 .(figura 3).În 2002, DESs au fost introduse în Europa şiau devenit larg acceptate ca un instrument eficientpentru reducerea restenozei în stent. Cu toateacestea, problema lor majoră este necesitateaterapiei prelungite duble antiplachetare cu acidacetilsalicilic şi clopidogrel timp de cel puţin 12luni. Când intervenţia chirurgicală a fost efectuatăîn această perioadă, întreruperea tratamentuluidublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţăcrescută de tromboză intrastent. Acum estegeneral acceptat că, după implantare DES, ointervenţie chirurgicală electivă nu trebuie să aibăloc decât după cel puţin 12 luni de terapie dublăantiplachetară 133 (figura 3). După 12 luni, pacienţiipot fi trimişi pentru intervenţia chirurgicală noncardiacă,cu continuarea cel puţin a terapiei cuaspirină. Nevoia intervenţiei chirurgicale în ceea cepriveşte programarea sa şi patologia specifică (deexemplu tumori maligne, reparaţii anevrismvascular) ar trebui să fie echilibrată împotrivariscului excesiv de tromboză intrastent în timpulprimului an de la implantarea DES şi o considerareatentă "de la caz la caz" este indicată. Discuţiaîntre chirurg, anestezist, cardiolog despre aceastăproblemă este recomandată pentru a atinge unconsens general.La pacienţii care necesită întrerupereatemporară a aspirinei sau clopidogrelului înaintede o intervenţie chirurgicală sau o procedură serecomandă ca acest tratament să fie oprit de celpuţin 5 zile şi, de preferinţă 10 zile înainte deprocedură. Terapia poate fi reluată după 24 de ore(sau în dimineaţa următoare) după o intervenţiechirurgicală, atunci când există o hemostazăadecvată. La pacienţii care au nevoie de oprocedură de urgenţă chirurgicală sau invazivă dealtă natură, cu potenţial de sângerare perioperatorexcesiv sau care pune viaţa în pericol,transfuzia de trombocite sau administrarea de altemedicamente prohemostatice este recomandată134 .


37 Ghidurile ESCFigura 3 - Recomandări pentru programarea intervenţiei chirurgicale non-cardiace după PCI 133PCI = intervenţie coronariană percutanăRecomandări cu privire la sincronizarea intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii stabili din punctde vedere cardiac/asimptomatici, cu revascularizare anterioarăRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă ca pacienţii care au suferit un CABG în ultimii 5 ani să fie ICsupuşi intervenţiei chirurgicale necardiace fără întârziereSe recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale necardiace la pacienţii IBcu implant de stent de tip „bare metal” după cel puţin 6 săptămâni şi, înmod ideal, la 3 luni după intervenţieSe recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale necardiace la pacienţii IBcu implant de stent recent de tip „drug eluting” la cel puţin 12 luni dupăintervenţieTrebuie avută în vedere şi amânarea intervenţiei chirurgicale necardiace IIaBla pacienţii ce au suferit recent o angioplastie cu balon cu cel puţin 2săptămâni de la data la care a avut loc intervenţiaa Clasa de recomandareNivelul de doveziCABG – bypass cu grefarea arterelor coronareRevascularizarea profilactică la pacienţiicu cardiopatie ischemică stabilăDoar două studii randomizate au tratatrolul revascularizării profilactice înainte de intervenţianecardiacă la pacienţii stabili programaţipentru operaţie vasculară. Studiul Profilaxic alRevascularizării Arteriale Coronare (CARP) a fostprimul studiu care a comparat terapia medicalăoptimă cu revascularizarea (prin CABG sau PCI) lapacienţii cu BCI stabila înainte de o intervenţiechirurgicală vasculară majoră 135 . Din cei 5859pacienţi evaluaţi la 18 spitale de veterani dinStatele Unite, 510 pacienţi au fost randomizaţi lafiecare opţiune de tratament. Pacienţii au fostincluşi pe baza unei combinaţii de factori de risc


38 Ghidurile ESCcardiovascular şi detectarea ischemiei pe bazatestării neinvazive de către cardiolog. Nu a existatnici o diferenţă în endpointul primar al mortalităţiipe termen lung la 2,7 ani după randomizare: 22%(revascularizare) versus 23% (lipsa intervenţiei)(P=0,92). În plus, nu a fost nicio diferenţă în MIperioperativ: 12% versus 14%, respectiv (p=0,37).Al doilea studiu, DECREASE-V, a fost un studiu pilotşi a aplicat o metodologie de evaluare mai precisăşi un management medical perioperativ mai contemporan136 . Un total de 1880 pacienţi programaţipentru chirurgie au fost evaluaţi pentru prezenţaurmătorilor factori de risc: vârsta >70 ani, anginapectorală, antecedente de MI, insuficienţă cardiacăcongestivă compensată, terapie medicamentoasăpentru diabet zaharat, disfuncţie renală şiatac cerebral sau atac ischemic tranzient (TIA). Înprezenţa a ≥3 factori de risc, s-a efectuat DSE sautestarea la stres nuclear şi în prezenţa ischemieiextensive (>5/16 segmente sau >3/6 pereţi),pacienţii au fost distribuiţi randomizat laprocedurile de revascularizare sau nerevascularizare.Lucru important, s-a iniţiat terapia cu β-blocante şi s-a continuat cu aspirină pe durataintervenţiei chirurgicale la toţi pacienţii. 75% dincazuri au prezentat arteriopatie pe partea stângăsau boala celor trei vase. De asemenea, 43% dinpacienţi au avut o fracţie de ejecţie redusă de≤35%. PCI a fost efectuată la 65% din pacienţi(n=32, din care 30 aveau DES). Nu a existat niciodiferenţă în endpoint-ul primar compus (mortalitatedin diverse cauze şi MI nefatală la 30 zile):43% pentru revascularizare versus 33% pentrunerevascularizare (P=0,30).CARP a fost primul studiu care a indicatfaptul că revascularizarea profilactică înainte dechirurgia vasculară nu ameliorează rezultateleclinice la pacienţii stabili. Cu toate acestea,includerea în studiu s-a bazat pe indicatoriisubiectivi şi populaţia studiului a constat dintr-ungrup cu un grad de risc relativ scăzut. DECREASE-Va inclus pacienţi cu un grad înalt de risc cuischemie extensivă indusă de stress, aşa cum s-aevaluat în urma testării de stres neinvazivă. Înciuda cohortei de studii relativ mici, DECREASE-Vîşi extinde concluziile CARP la o populaţie cu ungrad mai înalt de risc, cu majoritatea pacienţiloravând ateroscleroză şi o proporţie substanţialădisfuncţia LV asimptomatică.Realizarea cu succes a unei procedurivasculare fără revascularizarea profilactică la unpacient coronarian stabil nu înseamnă că acestpacient nu va avea nevoie de revascularizareulterior. Datele limitate de la DECREASE-V indicăun fenomen de recuperare potenţial tardiv îngrupul tratat medical 136 . În ciuda lipsei mai multordate ştiinţifice, revascularizarea miocardică poatefi recomandată, prin urmare, la pacienţi înainte deintervenţia chirurgicală necardiacă prevăzută fărăcomplicaţii şi care prezintă sau care au simptomepersistente de ischemie extensivă,conform InstrucţiunilorESC pentru tratamentele nechirurgicale.Atât CARP cât şi DECREASE-V au fostefectuate la începutul intervenţiei chirurgicalevasculare, un tip de intervenţie care prezintă unrisc special pentru pacientul cu cardiopatiecoronariană. În ciuda acestei limitări, concluziileacestor studii pot fi probabil extrapolate către altetipuri de chirurgie.


39 Ghidurile ESCRecomandări cu privire la revascularizarea profilactică la pacienţii stabili/asimptomaticiRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă revascularizarea târzie după o intervenţieIIaCchirurgicală non—cardiacă de succes, în conformitate cu liniiledirectoare ESC cu privire la angina pectorală stabilăSe recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte de IIbBoperaţiile cu risc ridicat la pacienţii cu BCI doveditNu se recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte IIIBde operaţia cu risc mediu, la pacienţii pentru care nu s-a doveditcă suferă de BCINu se recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte IIICde operaţia cu risc scăzut la pacienţii pentru care nu s-a dovedit căsuferă de BCIa Clasa de recomandareNivelul de doveziBCI – boală cardiacă ischemicăTipul de revascularizare profilactică lapacienţii cu angină pectorală stabilăOcazional, pacienţii cu BCI stabilă potnecesita intervenţie chirurgicală electivă, în sensulcă o intervenţie chirurgicală poate fi amânată maimulte luni sau chiar până la >1 an. Nu există datesolide pentru a ghida o strategie de revascularizareîn acest caz, şi recomandările pot fi, prinurmare, bazate numai pe recomandărilor experţilor.Totuşi, aceşti pacienţi pot fi într-o oarecaremăsură comparaţi cu pacienţii care au avutrevascularizare anterioară. Prin urmare, parerezonabil să se propună un efort comun cardiovascularîn conformitate cu ghidurile ESC privindangina pectorală stabilă 47 . Bypassul ar trebui să fieefectuat pentru a îmbunătăţi prognosticul şi ameliorasimptomele la pacienţii cu boală semnificativăde trunchi coronarian principal sau echivalentulacesteia, pentru boala trivasală coronarianăsemnificativă, în special în cazul funcţiei deprimatea LV, după cum se menţionează în aceste ghiduri.PCI ar trebui să fie efectuată pentru a ameliorasimptomele la pacienţii simptomatici stabili cuafectarea unui singur ram sau cu boală multivasalăcoronariană la care intervenţia este posibilă dinpunct de vedere tehnic şi la care riscul deprocedură nu depăşeste potenţialul beneficiu 70 .Alegerea între PCI şi CABG, adesea ochestiune de dezbatere, va depinde de mai mulţifactori. Recent, au fost publicate rezultatele la unan ale studiului SINTAX, în care 1800 de pacienţi cuboala trivasală sau boala coronariană de runchicomun au fost randomizaţi să urmeze CABG sauPCI 137 . Ele au indicat faptul că bypassul rămânetratamentul de alegere la aceşti pacienţi, dar căPCI este o alternativă valoroasă. Aşa cum estemenţionat mai înainte, ghidurile actuale privindtratamentul anginei pectorale stabile indică căambele tratamente sunt importante. Cu toateacestea, dacă PCI este efectuată înaintea intervenţieichirurgicale non-cardiace, utilizarea destenturi metalice este recomandată, pentru a nuîntârzia în mod inutil intervenţia chirurgicală.


40 Ghidurile ESCRecomandări cu privire la tipul de revascularizare profilactică la pacienţii stabiliRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă ca intervenţiile PCI sau CABG să fie efectuate cuIArespectarea ghidurilor aplicabile pentru managementul anginei pectoralestabilea Clasa de recomandareNivelul de doveziCABG – bypass cu grefarea arterelor coronare, PCI – intervenţie coronară percutanatăRevascularizarea la pacienţii cu sindroamecoronariene acuteNiciun studiu nu a investigat rolul revascularizariiprofilactice la pacienţii cu angină pectoralăinstabilă ce necesită intervenţii chirurgicale noncardiace.Angina pectorală instabilă, în special, SCAfără supradenivelare de segment ST, este consideratăa fi o entitate cu risc ridicat clinic şi necesitădiagnostic prompt, stratificarea riscului şi revascularizare.Prin urmare, atâta timp cât starea clinicăpentru chirurgia non-cardiacă nu este ameninţătoarede viaţă, trebuie să se acorde prioritatepentru diagnosticarea şi tratarea corectă a angineipectorale instabile. În acest caz se vor aplicaghidurile recente ESC privind tratamentul SCA farăsupradenivelare de segment ST 69 . Piatra de temeliea tratamentului include terapia antiagregantăplachetară şi anticoagulantă, beta-blocantele şirevascularizarea promptă.Trebuie acordată atenţie pentru a evitaanticoagularea excesivă şi/sau tratamentul antitrombotical pacienţilor cu afecţiuni coronarieneinstabile si boli concomitente chirurgicale, dincauza riscului de sângerare crescut secundar fonduluibolii chirurgicale (tumori maligne, etc.) Cuexcepţia indicaţiilor bine cunoscute menţionateanterior pentru CABG de urgenţă, cei mai mulţipacienţi vor fi supuşi PCI. În situaţia excepţionalăde angină instabilă şi necesitatea pentru intervenţiechirurgicală non-cardiacă, ar trebui să fiepreferate stenturile metalice, pentru a nu întârziachirurgia dincolo de 3 luni.Recomandări cu privire la revascularizarea miocardică profilactică la pacienţii cu BCI stabilăRecomandări Clasă a Nivel bDacă intervenţia chirurgicală necardiacă poate fi amânată în condiţii de ICsiguranţă, se recomandă ca pacienţii să fie diagnosticaţi şi trataţi conformliniilor directoare privind gestionarea anginei instabileÎn cazul în care există o combinaţie improbabilă între o condiţie clinică ce ICameninţă viaţa pacientului, ce necesită o intervenţie chirurgicală necardiacăurgentă, şi ACS, se recomandă să se acorde prioritate intervenţieiTotuşi, apoi se recomandă tratamentul medical agresiv şi revascularizarea IBmiocardică în conformitate cu liniile directoare privind gestionarea angineipectorale instabileDacă se recomandă PCI, se pot utiliza stenturile de tip „bare metal” sau chiarangioplastia cu balonIAa Clasa de recomandareb Nivelul de doveziACS- sindrom coronarian acut, BCI – boală cardiacă ischemicăPCI – intervenţie coronară percutanată


41Patologii specificePână acum, instrucţiunile au luat în discuţiemarcherii de risc cardiac şi strategiile de reducerea riscului. Oricum, pacienţii care prezentau patologiispecifice înainte de intervenţia chirurgicală aubeneficiat de o evaluare integrată şi managementulpatologiei lor în perioada peri-operativă. Înurmătoarele secţiuni, sunt luate în discuţie celemai obişnuite patologii cardiovasculare.Insuficienţa cardiacă cronicăPrevalenţa insuficienţei cardiace cronice lapopulaţia adultă din Marea Britanie a fostestimată la 1,8% şi aceasta creşte cu vârsta. La ceipeste 75 ani, prevalenţa ajunge până la 8,0%.Valoarea predictivă a insuficienţei cardiacepentru evenimentele cardiace peri-operatorii estebine cunoscută şi este un factor important alindicilor de risc clinic, cum ar fi punctajul riscului allui Goldman sau Detsky 31,32 . Un studiu evaluândfuncţia LV înainte de intervenţia chirurgicalăvasculară din 1988 a descoperit o fracţie de ejecţieLV de ≤ 35% ca fiind elementul optim de predicţiea evenimentelor cardiace postoperatorii 138 . În2008, un alt studiu a confirmat aceste descoperirişi a conchis că pacienţii în vârstă cu insuficienţăcardiacă programaţi pentru chirurgie vascularăprezintă riscuri mai mari de mortalitate operativăşi reinternare în spital decât alţi pacienţi (inclusivcei cu BCI) internaţi pentru aceeaşi procedură 139 .Nu este bine definită valoarea preoperativăprevizională a insuficienţei cardiace cu aceeaşifracţie de ejecţie LV. Rezultatul pe termen lungeste similar cu cel al pacienţilor cu fracţie deejecţie LV redusă 140 . Aceşti pacienţi pot prezentaun risc cardiovascular la efectuarea intervenţieichirurgicale. În absenţa studiilor bazate pe dovezi,comitetul recomandă managementul perioperatorla pacienţii cu aceeaşi fracţie de ejecţieLV ca la pacienţii cu fracţie de ejecţie redusă.Abilitatea de a evalua viabilitateamiocardică în timpul testării la stress a permiscontinuarea stratificării riscului cazurilor cudisfuncţie LV. Aşa cum s-a arătat într-un studiu deGhidurile ESC295 pacienţi cu o fracţie de ejecţie LV de peste35% programaţi pentru intervenţie chirurgicalăvasculară, evenimentele cardiace post-operatoriiau fost în relaţie cu ischemia indusă de stres şiţesutul cicatricial 141 . Oricum, a existat o relaţieinversă cu prezenţa şi mărimea segmentelordisfuncţionale dar viabile, arătând o funcţieameliorată fără semne de ischemie în timpulstimulării inotropice. Folosind analiza multivariabilă,numărul segmentelor ischemice a fostasociat cu evenimentele cardiace peri-operatorii(OR pe segment 1,6, 95% CI 1,05 – 1,8), în timp cenumărul de segmente cu ameliorare susţinută afost asociat cu rezultatul ameliorat (OR pesegment 0,2, 95% CI 0,04 – 0,7). Stratificareafolosind testarea la stress permite medicului săidentifice un subgrup de pacienţi cu amelioraresusţinută care au un rezultat relativ benign postoperator,spre deosebire de pacienţii cu răspunsischemic predominant.Ghidurile actuale ESC recomandă folosireainhibitorilor ACE (sau ARB la pacienţii intoleranţi lainhibitorii ACE) şi β-blocante ca tratament primarla pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică, pentrua ameliora morbiditatea şi mortalitatea 91 . Cuexcepţia cazului când există contraindicaţii sauintoleranţe, acestea trebuie date în doze optime latoţi pacienţii cu insuficienţă cardiacă simptomaticăşi fracţie de ejecţie LV ≤ 40%. Poate fiadăugat fie un ARB sau un antagonist dealdosteron, în funcţie de starea clinică şi decaracteristicile pacientului. La toţi pacienţii cu ofracţie de ejecţie LV de ≤ 35% care rămân seversimptomatici (New York Heart Association (NYHA)clasa funcţională III sau IV), trebuie luată înconsiderare adăugarea unei doze reduse deantagonist de aldosteron (în absenţa hiperkalamieişi disfuncţiei renale semnificative). Ca o opţiunealternativă, adăugarea unui ARB este recomandatăla pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu o fracţie deejecţie LV de ≤ 40% care rămân simptomatici înciuda tratamentului optim cu un inhibitor ACE şi β-blocant, cu excepţia cazului când se administreazăun antagonist de aldosteron. Diureticele suntrecomandate la pacienţii cu insuficienţă cardiacăcu semne sau simptome de congestie.


42 Ghidurile ESCS-a conchis că folosirea peri-operatorie ainhibitorilor ACE, β-blocantelor, statinelor şiaspirinei este asociată independent cu o incidenţăredusă de mortalitate intra-spitalicească la pacienţiicu disfuncţie LV care suferă o intervenţiechirurgicală necardiacă majoră 142 . Astfel, se recomandăcă terapiile de salvare a vieţii la pacienţiistabili cu insuficienţă cardiacă să fie continuatepână la efectuarea procedurii chirurgicale şi apoipot fi reinstituite post-operator, imediat ce condiţiileclinice permit acest lucru.Diagnosticul insuficienţei cardiace postoperatoriieste deseori dificil de dat pentru cădeseori se prezintă atipic şi poate avea o etiologiediferită comparată cu instalarea nechirurgicală.Evaluarea trebuie să includă examinarea fizică,ECG, măsurile seriate ale biomarkerilor, examinarearadiologică şi ecocardiografia. O atenţiespecială trebuie acordată stării volumului pacienţilor,pentru că infuzia la un volum mare este deseorinecesară la începerea procedurilor intra- şiimediat post-operatorii. În perioada de dupăintervenţia chirurgicală, fluidele administrate întimpul intervenţiei se pot mobiliza cauzândhipervolemie şi chiar infarct, dacă nu se iau măsuri.Supraîncărcarea cu fluide poate duce ladecompensarea insuficienţei cardiace cronice sauapariţia insuficienţei acute de novo. Insuficiențacardiacă se poate dezvolta peri-operator fieimediat după intervenţia chirurgicală (datorităprocedurii prelungite, a ischemiei miocardice, adeplasării rapide a fluidelor) sau câteva zile maitârziu (datorită reabsorpţiei fluidelor). Conformghidurilor ESC recente privind insuficienţa cardiacă,trebuie făcută o încercare pentru a optimizaterapia farmacologică înainte de intervenţiachirurgicală. Acest lucru poate avea o importanţăspecială pentru β-blocantele care sunt recomandateîn perioada peri-operatorie la toţi pacienţii curisc înalt. Pentru a evita hipotensiunea necontrolată,utilizarea de rutină a β-blocantelor i.v. nueste recomandată. Este important de ştiut, dacăun pacient cu insuficienţă cardiacă nu primeşte unβ-blocant, această terapie trebuie iniţiată destulde devreme înainte ca procedura chirurgicalăaleasă să asigure titrarea crescătoare optimă adozei.Odată ce etiologia insuficienţei cardiacepost-operatorii este diagnosticată, tratamentuleste similar procedurii nechirurgicale. Pacienţii cuinsuficienţă cardiacă au un risc semnificativ maimare de reinternare în spital după procedurilechirurgicale. Acest lucru confirmă necesitatea de aefectua o planificare atentă a ieşirilor din spital şiurmărirea atentă a pacienţilor, în mod optimfolosind o abordare multidisciplinară.Hipertensiunea arterialăÎn general, prezenţa hipertensiunii arterialenu este considerată a fi un factor de riscindependent pentru complicaţiile cardiovasculareîn chirurgia non-cardiacă. Evaluarea pre-operatoriepermite identificarea pacienţilor cu hipertensiunearterială, permite o căutare pentru afectareaorganelor ţintă şi dovezi ale patologiei asociatecardiovasculare şi permite iniţierea tratamentuluiadecvat. Acest lucru este deosebit de importantpentru cei cu factori de risc concomitenti.Nu există dovezi clare care favorizează unanumit mod de tratament antihipertensiv comparativcu altul la pacienţii supuşi unei intervenţiichirurgicale non-cardiace. Pacienţii cu hipertensiunearterială trebuie să fie trataţi în conformitatecu ghidurile existente ale ESC 143 . Cu toate acestea,la pacienţii hipertensivi cu BCI concomitentă careau risc crescut de complicaţii cardiovasculare,administrarea perioperatorie de beta-blocanteeste recomandată. La pacienţii cu hipertensiunearterială, tratamentul antihipertensiv ar trebui săfie continuat până în dimineaţa zilei de intervenţiechirurgicală şi reluat imediat în perioada postoperatorie144 . La pacienţii cu gradul 1 sau 2 dehipertensiune arterială 143 , nu există nicio dovadăcă o întârziere a intervenţiei chirurgicale, în vedereaoptimizării terapiei, este benefică. În acestecazuri, medicamentele antihipertensive trebuiecontinuate pe parcursul perioadei perioperatorii.La pacienţii cu hipertensiune arterială de grad 3(tensiune arterială sistolică)‣ 180 mmHg şi/sau tensiune arterialădiastolică > 110 mmHg, beneficiilepotenţiale ale amânării intervenţiei


43 Ghidurile ESCchirurgicale pentru a optimizatratamentul farmacologic ar trebuisă fie puse în balanţă cu riscul de aîntârzia procedura chirurgicală 20, 144 .‣ Valvulopatii‣ Pacienţii cu VHD sunt la riscmai mare de complicaţii cardiovasculareperioperatorii în timpulintervenţiilor chirurgicale non-cardiace124 . Ecocardiografia ar trebuisă fie efectuată la pacienţi cu VHDcunoscute sau suspectate, pentru aevalua gravitatea şi consecinţelesale. Pe baza datelor existente,următoarele recomandări sunt aplicabilela aceşti pacienţi 20, 124 .Recomandări cu privire la bolile valvulareRecomandări Clasă a Nivel bÎn prezenţa unei VHD severă, se recomandă efectuarea unei evaluări ICclinice şi ecocardiografice şi, dacă este necesar, administrarea unuitratament înainte de intervenţia chirurgicalăa Clasa de recomandareNivelul de doveziVHD – valvulopatieStenoză aorticăStenoza aortică(SA) este valvulopatia ceamai frecventă în Europa, în special în rândulpopulatiei vârstnice 145 . SA severă (definit ca ariavalvulară aortică < 1 cm 2 , < 0.6 cm 2 /m 2 suprafaţacorporală) constituie un factor de risc bine stabilitpentru mortalitatea perioperatorie şi MI. 146 În cazde operaţie urgenţă non-cardiacă la pacienţii cu ASseveră, astfel de proceduri ar trebui să fie efectuatesub monitorizare atentă hemodinamică 124 .În caz de intervenţie chirurgicală electivă non-cardiacă,prezenţa simptomelor este o cheie importantăîn luarea deciziilor.La pacienţii simptomatici, înlocuirea valveiaortice ar trebui să fie luată în considerare înaintede intervenţia chirurgicală electivă. La pacienţiicare nu sunt candidaţi pentru înlocuirea valvulară,fie din cauza riscurilor mari asociate cu co-morbiditatigrave sau cei care refuza, chirurgia noncardiacaar trebui să fie efectuată numai în cazul încare este esenţială. La aceşti pacienţi, valvuloplastiaaortică cu balon sau implantarea valvularatranscateterism cardiac poate fi o opţiune terapeuticărezonabilă înainte de interventia chirurgicală124, 147 .La pacienţii asimptomatici, chirurgia noncardiacăcu risc scăzut si intermediar poate fiefectuată în condiţii de siguranţă. În cazul în care ointervenţie chirurgicală cu risc ridicat este planificată,este necesară în continuare o evaluareclinică în vederea înlocuirii valvei aortice. Înintervenţiile cu risc ridicat pentru înlocuirea valveiaortice, o intervenţie chirurgicală electivă submonitorizare hemodinamică strictă ar trebui să fieefectuată numai dacă este strict necesar. La ceilalţipacienţi, înlocuirea valvei aortice ar trebui să fieluată în considerare ca fiind procedura iniţială 124 .Stenoza mitralăChirurgia non-cardiacă poate fi efectuatăfără probleme de risc la pacienţii cu stenozămitrală non-semnificativă (SM) (aria valvularămitrală > 1.5 cm 2 ) şi la pacienţii asimptomatici cuSM semnificativă (aria valvulară mitrală < 1,5 cm 2 )şi presiune sistolică în artera pulmonară < 50 mmHg. Corecţia pre-operatorie chirurgicală a SM laaceşti pacienţi nu este indicată. Trebuie să fieamintit faptul că un control al ritmului cardiac esteesenţial pentru a evita tahicardia care poateprovoca edem pulmonar. Controlul strict al supraîncărcăriilichidiene este de asemenea important.De asemenea, apariţia AF poate provoca deteriorareclinică importantă 20, 124 . Controlul anticoagulariieste important la cei cu risc mare deembolism. La pacienţii asimptomatici cu SMsemnificativă şi presiune sistolică în artera


44 Ghidurile ESCpulmonară > 50 mmHg şi la pacienţii simptomatici,riscul legat de procedura non-cardiacă este semnificativmai mare, şi aceşti pacienţi pot beneficia decomisurotomie mitrală percutanată (sau repararechirurgicală clasică), în special înainte de intervenţiachirurgicală cu risc ridicat 20,124 .Regurgitarea aortică şi regurgitareamitralăRegurgitarea aortică non-semnificativă(RA) şi regurgitarea mitrală (RM) nu cresc în modindependent riscul de complicaţii cardiovasculareîn timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace. Lapacienţii asimptomatici cu RA şi RM severă (clasificareadetaliată este prezentată în ghidurileESC 124 ) şi funcţie LV păstrată, intervenţia chirurgicalănon-cardiacă poate fi efectuată fără riscurisuplimentare. Pacienţii simptomatici şi cei caresunt asimptomatici, cu fracţie de ejecţie a LV severafectată (< 30%) au risc crescut de complicaţiicardiovasculare şi intervenţia chirurgicală noncardiacăar trebui să fie efectuată numai dacă estenecesar 124 . Pacienţii cu RM şi RA severă potbeneficia de optimizarea terapiei farmacologicepentru a avea stabilitate hemodinamică maximăînainte de operaţiile cu risc ridicat.Pacienţii cu proteze valvulare cardiacePacienţii care au suferit corecţiachirurgicala a valvulopatiei şi au o valvă proteticăpot face obiectul unei intervenţii chirurgicale noncardiace,fără un risc suplimentar, atunci când nuexistă nicio dovadă a disfuncţie a valvei proteticesau disfuncţie ventriculară. La aceşti pacienţi, serecomandă profilaxia endocarditei infecţioase şi omodificare a schemei de tratament anticoagulantîn perioada perioperatorie, anticoagulantele oralefiind înlocuite temporar de către UFH i.v., UFH s.csau HGMM s.c. în doze terapeutice.Profilaxia endocarditei infecţioaseLa pacienţii cu valvulopatii şi cei cu valveprotetice supuşi unei intervenţii chirurgicale noncardiace,cu risc de bacteriemie, ar trebui să fieiniţiată profilaxia cu antibiotice împotriva endocarditeiinfecţioase. Acest aspect este discutat în148, 149detaliu în ghidurile ESC şi AHA.AritmiileApariţia de aritmii perioperator a fostraportată la 70% dintre pacienţii supuşi anestezieigenerale pentru diverse proceduri chirurgicale150,151 . Incidenţa a variat între 16 si 62%, la monitorizareaECG intermitentă 152 şi 89% la monitorizareaHolter continuă 153 .Aritmiile ventriculareAproape jumătate dintre toţi pacienţii curisc înalt supuşi unei intervenţii chirurgicale noncardiaceau frecvente extrasistole ventriculare(EsV) sau TV nesusţinută. Nu există nicio dovadă căEsV sau TV nesusţinută sunt asociate cu unprognostic mai rău. Ghidul ACC / AHA / ESC pentrutratamentul pacienţilor cu aritmii ventriculare şiprevenirea morţii subite cardiace recomandăabordări bazate pe datele marilor trialuri clinice 154 .Indiferent de cauză, tahicardia ventriculară monomorfăsustinută (TVMS) cu compromitere hemodinamicăgravă trebuie să fie tratată cu promptitudineprin soc electric. 154 Amiodarona i.v.poate fi folosită pentru tratamentul iniţial al pacienţilorcu TVMS stabilă 154 . Este rezonabil deadministrat amiodarona şi la pacienţii cu TVMScare sunt instabili hemodinamic, refractari la şocurielectrice repetate, sau care nu răspund la alţiagenţi. În tahicardia ventriculară polimorficăsusţinută (TVPS), cu compromitere hemodinamicăprezentă, şocul electric ar trebui să fie efectuatimediat. Beta-blocantele sunt utile pentru pacienţiicu TVPS recurentă, mai ales dacă estesuspectată ischemia sau nu poate fi exclusă.Amiodarona este rezonabilă pentru pacienţiicu TVPS recurente în absenţa unui sindromQT prelungit (LQTS) 154 . Torsada vârfurilor aparerar, şi întreruperea oricărui medicament şi corectareaanomaliilor electrolitice sunt recomandate.Tratamentul cu sulfat de magneziu este rezonabilpentru pacienţii cu torsada vârfurilor şi LQTS.Beta-blocada combinată cu pacingul este sugeratăla pacienţii care au torsada vârfurilor şi bradicardiesinusală.


45 Ghidurile ESCIsoproterenolul este recomandat lapacienţii cu torsada vârfurilor recurentă pauzădependenţă,care nu au LQTS congenital 154 . În cazde TV perioperatorie fără puls sau fibrilaţieventriculară, defibrilarea imediată este necesară.Aritmiile supraventriculareUn număr mai mare de pacienţi supuşi uneiintervenţii chirurgicale non-cardiace pot suferi deTSV şi AF comparativ cu aritmiile ventriculare 153-158 . Activitatea simpatică este mecanismul primarvegetativ responsabil pentru a declanşa AF 159 .Manevrele vagale pot opri TVS în unele cazuri, iaraceste aritmii răspund bine la tratamentul cuadenozină. Când TSV sunt refractare la adenozină,terapia eficientă pentru a opri aritmia include unbeta-blocant cu acţiune scurtă sau un blocant decanale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem şiverapamil) sau amiodaronă i.v. 160-162 . Verapamilular trebui să fie utilizat cu prudenţă, din cauzaefectului sau inotrop negativ. Utilizarea blocantelorcanalelor de calciu nu este recomandată înTSV prin pre-excitaţie / AF. Pentru AF perioperatorie,obiectivul managementului este controlulfrecventei ventriculare 163 . Beta-blocantele şiblocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinicer(diltiazem şi verapamil) sunt medicamenteindicate pentru controlul frecvenţei în AF.Digoxinul poate fi utilizat ca un medicament deprima linie doar la pacienţii cu insuficienţă cardiacăcronică, deoarece nu este eficace în statusuladrenergic, cum ar fi în timpul intervenţiei chirurgicale.Beta-blocantele s-au dovedit a acceleratransformarea AF în ritm sinusal, dupăintervenţiile chirurgicale non-cardiace 164 . În maimulte studii, administrarea pre-operatorie debeta-blocante a fost asociată cu un control maibun al aritmiilor. 165,166BradiaritmileBradiaritmiile perioperatorii severe carenecesită tratament au fost raportate la 0.4% din17021 pacienţi, 6.4% dintre acestia au avut stareafizică 3 sau 4 conform Asociatiei Americane aAnestezistilor. 151 Aceşti pacienţi au fost monitorizaţiintraoperator şi imediat post-operator cuajutorul ECG. În general, bradiaritmiileperioperatorii răspund bine la tratamentul farmacologicpe termen scurt, la pacingul atrial transesofagiannon-invaziv la persoanele anesteziatesau la ritmul sau pacingul transcutan non-invaziv lapacienţii treji sau anesteziaţi 160 . Pacingul cardiactemporar este rareori necesar, chiar şi în prezenţablocului bifascicular asimptomatic preoperator saublocului de ramură stânga 167 . Indicaţiile pentrustimulatoarele cardiace temporare pe parcursulperioadei perioperatorii sunt în general aceleaşi caşi cele pentru stimulatoarele permanente 168 .Blocul bifascicular asimptomatic, cu sau fără blocatrio-ventricular de gradul întâi, nu este o indicaţiede pacing temporar endocavitar 169, 170 .Stimulatoarele cardiace / cardioverterdefibrilatoareleimplantabileUtilizarea electrocauterizării unipolare reprezintăun risc semnificativ pentru pacienţii purtătoride stimulatoare cardiace. Stimulul electricde la electrocauter poate inhiba stimulatoarelecardiace sau poate reprograma stimulatorul. Cutoate acestea, aceste probleme pot fi evitate prinpoziţionarea plăcii electrice de pe masachirurgicală, astfel încât traversarea curentuluielectric va fi în afara generatorului. Păstrareadispozitivelor de electrocauterizare departe destimulatorul cardiac şi utilizarea celei mai miciamplitudini posibile poate reduce interferenţa cupacemakerul. În multe studii, autorii au recomandatsetarea stimulatorului cardiac într-un modasincron sau mod non-sensing la pacienţii caresunt dependenţi de stimulatorul cardiac şi a cărorritm de bază este nestabil, precum şi interogareaaparatului după o intervenţie chirurgicală pentru ase asigura programarea adecvată şi setareapragului de sensing 171–174 . În timpul intervenţieichirurgicale non-cardiace poate apărea interferenţacu funcţia defibrilatorului cardiac implantabil,ca urmare a curentului electric generat deelectrocauter 175,176 . Defibrilatorul cardiac implantabilar trebui să fie oprit în timpul intervenţieichirurgicale şi repornit în faza de recuperareînainte de externarea din secţie. În plus, serecomandă ca instrucţiunile scrise cu privire la


46 Ghidurile ESCresponsabilitatea de supraveghere şi repornireadefibrilatorului cardiac implantabil trebuie să fiedisponibile.Recomandări cu privire la aritmiile ventriculareRecomandări Clasă a Nivel bMedicamentele anti-aritmice sunt recomandate pentru pacienţii cu VT IBrecurentă susţinutăSe recomandă continuarea tratamentului cu amiodaronă şi beta-blocante ICînainte de intervenţia chirurgicalăSe recomandă tahicardia QRS pentru VT dacă diagnosticul este neclar I CSe recomandă cardioversia electrică promptă la pacienţii cu VT susţinută cu ICcompromis hemodinamicSe recomandă utilizarea medicamentelor anti-aritmice pentru tratamentul IIaBiniţial acordat pacienţilor cu VT monomorfică stabilă susţinutăNu se recomandă utilizarea medicamentelor anti-aritmice la pacienţii cu VT IIIBnesusţinutăPentru pacienţii cu VBP nu sunt recomandate medicamentele anti-aritmice III Aa Clasa de recomandareb Nivelul de doveziVPB – extrasistola ventriculară, VT – tahicardie ventricularăRecomandări cu privire la aritmiile supraventriculareRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă controlarea ritmului ventricular la pacienţii cu AF, fără IAinstabilitate hemodinamicăSe recomandă continuarea tratamentului cu medicamente anti-aritmice ICadministrate pe cale orală înainte de intervenţia chirurgicalăSe recomandă cardioversia electrică atunci când se produce instabilitatea IChemodinamicăSe recomandă manevrele vagale şi tratamentul anti-aritmic pentru ICterminarea SVT la pacienţii stabili hemodinamica Clasa de recomandareNivelul de doveziAF – fibrilaţie atrialăSVT – tahicardie supraventricularăRecomandări cu privire la dispozitivele implantabileRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă interogarea dispozitivelor implantabile înainte şi după ICintervenţia chirurgicalăSe recomandă ca conducerea spitalului să precizeze cine este responsabil ICpentru programarea dispozitivelor înainte şi după intervenţia chirurgicalăa Clasa de recomandareNivelul de dovezi


47Ghidurile ESCBolile renaleFuncţia renală redusă este un factor de riscindependent pentru rezultatele cardiovascularepost-operatorii adverse inclusiv MI, atacul cerebralşi agravarea insuficienţei cardiace. În majoritateaindicilor de risc, funcţia renală este luată în consideraţie.În mod tradiţional, această funcţie estestabilită de concentraţia de creatinină din ser. Deexemplu, valoarea de referinţă a creatininei dinser de > 20 mg/dL (177µmol/L) este utilizată laindicele Lee 5 . Cu toate acestea, clearance-ulevaluat de creatinină (mL/min) care cuprindecreatinina din ser, vârsta şi greutatea asigură oevaluare mai precisă a funcţiei renale decâtcreatinina din ser propriu-zisă. Cel mai adesea seutilizează formula Cockcroft-Gault {[(140 – vârstaîn ani) x (greutatea în kilograme)]/[72 x creatininadin ser în mg/dL]} x (0.85 pentru femei) 177 . Oevaluare făcută asupra a 852 de subiecţi careurmau să facă o operaţie importantă vasculară ademonstrat o creştere în ceea ce priveşte mortalitateaatunci când creatinina din ser a fost de >2.0mg/dL cu un OR pentru mortalitatea perioperatoriede 5.2, 95% CI 2.9-10.8 178 . Cu toateacestea, s-ar putea argumenta că starea pacienţilorcu insuficienţă renală mai puţin pronunţatăde asemenea se agravează în comparaţie cupacienţii cu valori de creatinină în ser normale. Odescreştere de 10 mL/min în clearance-ul creatinineia fost asociată cu o creştere de 40% a risculuide mortalitate post-operatorie (OR 1.4, 95% CI1.2 – 1.5; zona ROC: 0.70, 95% CI 0.63 – 0.76).Analiza curbei ROC a indicat că valoarea de referinţăde 64 mL/min pentru clearance-ul creatinineia dat cea mai mare sensibilitate/ specificitate înprezicerea mortalităţii post-operatorii 178 .În plus la funcţia renală pre-operatorie,deteriorarea funcţie după operaţie este un factorde pronostic pentru rezultate ulterioare adverse.La 1324 de pacienţi care au suportat o operaţieAAA deschisă electivă, clearance-ul creatininei afost măsurat pre-operator şi în zilele 1, 2 şi 3 dupăoperaţie 179 . Pacienţii au fost împărţiţi în treigrupuri în funcţie de modificarea funcţiei renaledupă operaţie în comparaţie cu linia de referinţă.Grupul 1 a indicat o ameliorare sau nicio schimbare(schimbare în clearance-ul creatininei, + 10%din funcţie în comparaţie cu linia de referinţă);grupul a indicat o agravare temporară (agravare>10% în ziua 1 sau 2, apoi o completă recuperaredin 10% din linia de referinţă în ziua 3); iar grupul3 a cunoscut o agravare persistentă (>10% descreştereîn comparaţie cu linia de referinţă). Mortalitateaîn timpul celor 30 de zile după operaţie afost de 1.3, 5.0 şi 12.6% în grupurile 1, 2 şirespectiv 3. Modificată pentru caracteristicile linieide referinţă şi pentru complicaţii post-operatorii,mortalitatea pe 30 de zile a fost cea mai ridicată lapacienţii cu o agravare persistentă a funcţieirenale (HR 7.3, 95% CI 2.7-19.8), urmată de cei cuagravare temporară (HR 3.7, 95% CI 1.4-9.9). Întimpul anilor 6.0 + 3.4 de urmărire, 348 de pacienţi(36.5%) au murit. Riscul mortalităţii ulterioare afost de 1.7 (95% CI 1.3-2.3) în grupul cu agravarepersistentă urmat de cei cu agravare temporară(HR 1.5, 95% CI 1.2-1.4). Acest studiu a indicat că,deşi funcţia renală se poate recupera completdupă operaţia aortică, agravarea temporară afuncţiei renală a fost asociată cu o mortalitatecrescută pe termen lung 179 .Identificarea pacienţilor care ar fi avea oagravare peri-operatorie a funcţiei renale esteimportantă pentru a demara măsuri de susţinerecum ar fi menţinerea unui volum intravascularcorespunzător pentru perfuzia renală şi pentruutilizarea vasopresoarelor. În cadrul unui studiuretrospectiv amplu, au fost evaluaţi factorii de riscpentru insuficienţa renală acută post-operatorie înprimele 7 zile după o operaţie importantă necardiacăla pacienţii cu funcţie renală normală anterioară180 . A fost evaluată mortalitatea din toatecazurile posibile în 1 an, 60 zile şi 30 de zile. Autrecute în revistă un total de 65043 cazuri îndecursul anilor 2003 şi 2006. Dintre acestea,15102 de pacienţi au întrunit criteriile de incluziune;121 de pacienţi au dezvoltat o insuficienţărenală acută (0.8%), iar 14 au necesitat terapie desupleere renală (0.1%). Au fost identificaţi şaptepredictori independenţi post-operatorii (P < 0.05):vârsta, operaţia de urgenţă, boli de ficat, indice demasă corporală ridicat, operaţie de mare risc,afecţiuni ocluzive arteriale periferice şi COPD carea necesitat terapie cronică cu bronhodilatator.


48 Ghidurile ESCNefropatia indusă de substanţe decontrast, cauzată de hipoperfuzia renală şi detoxicitatea tubulară directă, a survenit în până la15% dintre pacienţi cu disfuncţii renale cronice ceefectuau proceduri radiografice 181 . Între 0.5 şi 12%din aceşti pacienţi au necesitat hemodializă şispitalizare prelungită. Un număr considerabil depacienţi au cunoscut o înrăutăţire a funcţieirenale, posibil ducând la insuficienţă renală înultimul stadiu. Baza prevenirii constă în hidratareperi-procedurală şi medicamente antioxidante.Recent, trei studii selectate la întâmplare aucomparat efectele bicarbonatului de sodiu vs.soluţia salină izotonică la fiinţele umane, rezultândîntr-o o reducere impresionantă a nefropatieiindusă de substanţe de contrast în grupul bicarbonatuluide sodiu cu o incidenţă 0.5 mg/dLmăsurată timp de 5 zile după expunerea lasubstanţa de contrast. Nu a fost observată niciodeosebire între cele două grupuri de studiu;nefropatia indusă de substanţe de contrast asurvenit la 54 de pacienţi (10.8%); 25 (10%) aufost trataţi cu bicarbonat de sodiu, iar 29 (11.5%)cu soluţie salină (P = 0.60). Astfel, hidratarea cubicarbonat de sodiu plus N-acetilcisteinăadministrata oral înaintea expunerii la substanţelede contrast nu a fost mai eficientă decâthidratarea cu clorură de sodiu izotonică plus N-acetilcisteină administrata oral pentru profilaxianefropatiei indusă de substanţe de contrast la pacienţiicu disfuncţie renală moderată. Discrepanţeledintre studiile aleatorii ar putea fi explicateprin deosebirile din utilizarea concomitentă de N-acetilcisteină, utilizarea de substanţe de contrastsau disfuncţia renală a liniei de referinţă lapacienţii selectaţi aleatoriu. Bicarbonatul de sodiunecesită numai 1 oră de pre-tratament şi poatereprezenta o opţiune pentru pacienţii programaţipentru o injecţie urgentă de agent sau pentruproceduri pentru pacienţii trataţi în ambulatoriu.Recomandări/declaraţie pentru funcţia renalăRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă ca funcţia renală pre-operatorie să fie considerată un IBfactor de risc cardiac independent pentru prognoza perioperatorie şi petermen lungPentru pacienţii ce riscă să dezvolte nefropatie indusă prin contrast (CIN), IBse recomandă hidratare cu clorură de sodiu izotonică (cu sau fără N-acetilicisteină orală) pentru profilaxia CIN înainte de procedurileimagistice cardiace ce sunt implicate în administrarea injecţiei cu mediude contrast (de exemplu, angiografie coronariană şi/sau periferică)a Clasa de recomandareNivelul de dovezi


49 Ghidurile ESCBolile cerebrovasculareBolile cerebrovasculare sunt cea de a treiacauză importantă de deces în ţările occidentale cu~500 TIA (atac ischemic tranzitoriu) şi 2400 atacuricerebrale noi la un milion de locuitori. O treimedin pacienţii cu atac cerebral nou mor în decurs de1 an, iar < 50% sunt recuperaţi complet şi redobândescindependenţa. Un număr din ce în ce maimare de pacienţi de vârsta a treia sunt prevăzuţipentru chirurgie necardiacă inclusiv cei cu boliconcomitente vasculare care afectează circulaţiacerebrală. Factorii de risc pentru eveminetelecerebrovasculare tranzitorii sau permanenteasimptomatice sau simptomatice perio-operatorii(TIA/atac cerebral) sunt embolismul sau compromisulhemodinamic în vase mari (arterelevertebrale, aorte, carotide şi principalele arterecerebrale intracraniene) sau mici (arteriole şicapilare perforate şi penetrante). Deşi atacurilecerebrale fatale şi nefatale pot fi reduse în modsemnificativ la pacienţii simptomatici cu stenozăcarotidiană moderată/severă asociată cu simptomeipsilaterale, în special în cazul în care sunttrataţi timpuriu (2-4 săptămâni dar cel puţin în 3-6luni după apariţia simptomelor), beneficiul acestuitratament chirugical/intervenţional este mai mic lasubiecţii asimptomatici din punct de vedere neurologic.În felul acesta, măsurile medicale pentruprevenirea atacului cerebral sunt de o importanţăgenerală maximă şi cuprind o strategie multiplă,având ca scop controlul hipertensiunii, hiperlipidemiei,diabetului etc. Utilitatea agenţilorspecific antiplachetari sau anticoagulantelor a fostdemonstrată în multe studii aleatorii controlatepentru prevenirea primară şi secundară şi poate fichiar mărită la subiecţii de vârsta a treia care suntsupuşi unei operaţii şi anestezii ne-cardiace.În afară de atacul cerebral şi TIA, potsurveni modificări permanente sau tranzitorii înstarea mentală caracterizată prin perturbări deatenţie, orientare, disfuncţii ale memorii, himere,halucinaţii, afazie, etc (caracteristicile de bază alediagnosticului pentru delir), inclusiv anxietate şidepresie care adeseori nu pot fi recunoscute şi potfi diagnosticate greşit. Acestea se pot datoramedicaţiei peri-operatorii, operaţiei propriu-zise,hiper sau hipotensiunii intra-operatorii şimicroembolismului cerebral care cauzează ocluzieşi ischemia vaselor mici multiple, scoase înevidenţă de imagistica transcraniană Doppler şiMRI. În operaţiile cardiace, modificările la nivelmental sunt obişnuite şi pot asociate cu disfuncţiicognitive tranzitorii şi ocazionale chiarpermanente (25-30%). Este foarte probabil caacestea să survină de asemenea la pacienţii devârsta a treia cu mare risc care sunt supuşi ooperaţie ne-cardiacă.Conceptele actuale ale atacului cerebralperi-operator sunt rezumate în trei articoleimportante 185187 în care se compară incidenţaatacurilor cerebrale pentru diferite procedurioperatorii (0.08-0.07% în operaţiile generale, 1-5%în operaţiile periferice şi carotidiene şi 2-10% înoperaţiile cardiace). Contrar credinţei generale,majoritatea atacurilor cerebrale nu sunt raportatela hipoperfuzie, dar survin în principal în prezenţaunui auto-reglări cerebrale intacte 187 . Mecanismeleischemice şi embolice sunt mult maiobişnuite decât compromisul hemodinamic. Ataculcerebral întârziat este în principal atribuitdiferitelor surse de embolism cardiac urmat dehipercoagulabilitate şi riscului mărit de evenimentetrombogenice. Multe atacuri cerebralerămân nediagnosticate din cauza unei lipse asimptomelor senzoriale motrice sau prezenţei aunor deficite subtile neuropsihologice care suntmai greu de identificat. O serie de factori legaţi depacient şi de procedură este asociată cu un risccrescut de atac cerebral peri-operator – acesteatrebuie investigate cu mare atenţie pentru aevalua raportul risc/beneficiu individual şi pentruoptimizarea îngrijirii medicale, inclusiv modificareaşi programarea riscului corespunzător al operaţiei.O istorie a recentelor atacuri cerebrale sau TIAreprezintă cel mai puternic predictor pentru ataculcerebral peri-operator şi trebuie identificat dupăevaluarea istoriei şi stării neurologice a fiecăruipacient. În astfel de cazuri şi, dacă există vreundubiu, se recomandă vizualizarea suplimentarăvasculară şi a creierului. La pacienţii atât cu bolicarotidiene cât şi cardiace, rata de decese din


50 Ghidurile ESCcauze cardiace depăşeşte riscul de atac cerebral; otrecere în revistă a literaturii de specialitate din1970 până în 2000 a indicat că pacienţii cu stenozăcarotidiană asimptomatică semnificativă sunt înmare pericol pentru evenimente cardiace fatale şinefatale (8%/an) dar nu şi pentru atac cerebral (1-2%/an) 96 . Cu toate acestea, riscul global de ataccerebral peri-operator prezintă tendinţa de a fiexagerat. Nu există nicio recomandare bazată pedovezi pentru tratarea stenozei carotidiene înaintede operaţia necardiacă, însă există cazuri excepţionaleînainte de operaţia cardiacă.Intreruperea agenţilor antiplachetari şiwarfarinei anterior operaţiei expune pacienţii laun risc mărit de atac cerebral peri-operator. Otrecere în revistă a rezultatelor peri-operatorii lapacienţii care necesită warfarină a indicat 0.6%evenimente tromboembolice la cei care aucontinuat terapia vs 7.0% la pacienţii care auprimit heparină i.v. ca terapie de legatură 188 . Estenesigur dacă acest lucru se datorează controluluiinsuficient sau dozării de administrare de heparină.În înlocuirile de genunchi sau coapsă,utilizarea continuă a terapiei moderate cu doze dewarfarină în timpul periodei peri-operatorii a fostsigură şi eficientă şi a fost similară cu cea pentrupacienţii care sunt supuşi unor proceduri dentare,operaţiilor de cataractă şi endoscopiei diagnosticefără întreruperea regimului lor de agenţi antiplachetarisau anticoagulante administrate oral.Operaţiile îndelungate sunt asociate cu riscurilemai mari pentru atacul cerebral peri-operator;alegerea tehnicii operatorii este de asemeneaimportantă, iar tipurile de anestezii şi agenţianestezici necesită o luare suplimentară înconsideraţie. Selectarea optimă a celor mai bunenivele ale tensiunii arteriale în timpul operaţiei şidupă, precum şi controlarea temperaturii corpuluipacientului şi controlul glucozei din sânge, sesugerează că reduc cazurile de atacuri cerebrale şidecese incidentale. Utilizarea pre, intra şi postoperatoriea agenţilor antiplachetari este utilă.Dacă agenţii aşa numiţi neuroprotectori sunt necesarisau nu constituie un subiect de controversă.Recomandări cu privire la atacul cerebral /atacul ischemic tranzitoriu (TIA)Recomandări Clasă a Nivel bDacă stenoza carotidei este de >70%, se recomandă terapie IAsuplimentară, de genul tratamentului anti-plachetar şi/sauintervenţia chirurgicalăScreening-ul pre-operator de rutină pentru stenoza carotidiană IIbCsimptomatică sau asimptomatică poate fi avut în vederea Clasa de recomandareNivelul de doveziBolile pulmonareCo-existenţa bolilor pulmonare la pacienţiisupuşi unei operaţii necardiace poate mări risculde operaţie. Astfel de boli includ infecţiile acuterespiratorii, COPD (boala pulmonară obstructivăcronică), astmul, fibroza cistică, boala pulmonarăinterstiţială şi alte condiţii care produc slăbireafuncţiei respiratorii. Bolile pulmonare pre-existenteau un impact semnificativ asupra risculuiperi-operator dar cel mai obişnuit efect este decreştere a riscului de complicaţii pulmonare postoperatorii.Aceste complicaţii sunt în principal oconsecinţă a dezvoltării atelectazei în timpul anestezieigenerale. Respiraţia superficială post-operatorie,expansiunea redusă a plămânilor şi alţifactori pot cauza ca şi colapsul plămânilor săpersiste şi să promoveze infecţiile respiratorii.Aceste complicaţii survin în special după operaţiaabdominală sau toracică, iar riscurile par săcrească la fumători. Administrarea specifică perioperatorieeste necesară pentru a reduce riscurilede complicaţii pulmonare. Există unele condiţiirespiratorii care sunt asociate cu anomaliilecardiovasculare şi care pot necesita o evaluare şi oadministrare a riscului cardiac în plus faţă decomplicaţiile pulmonare propriu-zise. Două din


51 Ghidurile ESCaceste condiţii sunt COPD şi hipertensiunea arterialăpulmonară (PAH).COPD, definit a obstrucţia căilor respiratoriicare nu este complet reversibilă, este recunoscutuşor ca o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate.Preponderenţa COPD la adulţi în Europa s-aconstatat că variază între ~5 şi 10% cu rate care autendinţa de a fi mai mari la bărbaţi decât la femei.Astfel, unul din 10 pacienţi care sunt supuşi uneioperaţii necardiace poate avea COPD.Cordul pulmonar cu insuficienţă cardiacădreaptă este o complicaţie directă a COPD grav. Cutoate acestea, COPD este de asemenea asociat cuun risc crescut de boală cardiacă coronară. Într-otrecere în revistă sistematică a 12 studii deurmărire a populaţiei, cei cu un volum forţatexpirator în 1 s (FEV1) redus au avut 75% risccrescut de mortalitate cardiovasculară în comparaţiecu cei cu un FEV1 normal 189 . Debitul respiratorredus de asemenea a fost asociat cu o maimare incidenţă de boli cardiace coronare nefataleşi atacuri cerebrale, stenoză carotidiană, indicescăzut gleznă-braţ şi leziuni cerebrale ale substanteialbe. Aceste asociaţii survin atât la femeicât şi la bărbaţi şi, în ciuda unei relaţii puternice înceea ce priveşte fumatul atât cu COPD, cât şi cuCVD (boală cardio-vasculară), sunt independentede factorii de risc cardiovasculari tradiţionali.Pentru fiecare micşorare de 10% a FEV1, mortalitateacardiovasculară creşte cu ~30% şi evenimentelecoronare nefatale cu ~20%.La pacienţii supuşi refacerii anevrismuluiaortic, s-au constatat rezultate contradictorii înceea ce priveşte mortalitatea pe termen-scurt(adeseori datorită complicaţiilor cardiace). Deexemplu, COPD a fost asociat cu decesul operator,dar nu cu o mortalitate în 30 de zile. La pacienţii cuoperaţie vasculară în ansamblu, COPD nu a fostasociat cu mortalitatea de 30 de zile crescută. Înfelul acesta, în ciuda unei asociaţii cu CVD, nuexistă o dovadă convingătoare că COPD este raportatăla un risc mai mare de complicaţii cardiaceperi-operatorii.PAH poate fi idiopatic datorită bolilor cardiacecongenitale, familiale sau asociate cu condiţiilespecifice cum ar fi boli vasculare de colagen.Trebuie să fie diferit faţă de alte cauze de PAHdatorită COPD-ului, tromboembolismului şi bolilorcongenitale. Diagnosticul se bazează pe o presiunepulmonară arterială medie de >25 mmHg în stareade repaus şi o presiune pulmonară blocata de < 15mmHg. În studiile efectuate în Europa, prevalenţaa variat între aproximativ 15 şi 50 de cazuri per unmilion de adulţi. Jumătate din cazuri au fostidiopatice. În felul acesta, prevalenţa este scăzutăşi prin urmare condiţia este neobişnuită în practicachirurgicală.PAH creşte complicaţiile chirurgicale, înspecial insuficienţa ventriculară dreaptă, ischemiamiocardică şi hipoxia post-operatorie. La pacienţiicare au suportat o operaţie de bypass cardiopulmonar,o presiune arterială medie pre-operatoriede >30 mmHg reprezintă un indicator independentde mortalitate. În cadrul unui studiuasupra pacienţilor cu hipertensiune pulmonară supuşiunei intervenţii chirurgicale necardiace, dintrecare peste jumătate au avut PAH, indicatorii de rezultateau inclus clasa >II funcţională NYHA,operaţia de risc intermediar/mare, funcţia ventricularădreaptă şi durata anesteziei 190 . Există onevoie de cercetare în continuare a factorilor careprezic rezultate slabe. Cu toate acestea, studiul demai sus a confirmat că astfel de pacienţi sunt înmare risc, rata de complicaţie cardiopulmonarăperio-operatorie fiind de 38%, iar mortalitatea de7%.COPD-ul pre-existent este adeseoriconsiderat în termeni de risc de complicaţiipulmonare post-operatorii. Pentru riscul cardiacpre-operator, lipsa dovezilor convingătoare căCOPD măreşte riscul s-ar fi putut naşte deoarece,la pacienţii cu COPD, s-a acordat o îngrijiresuplimentară în ceea ce priveşte administrareacardiacă, în felul acesta negând orice asociaţie. Cutoate acestea, COPD-ul nu a fost inclus în indicii derisc cardiac pre-operatorii cum ar fi Goldman,Detsky şi Lee şi, într-adevăr, nu s-a constatat nicioameliorare în ceea ce priveşte valorile ce prognosticarea indicelui Lee la pacienţii supuşioperaţiilor vasculare atunci când COPD a fostinclus 191 . În ceea ce priveşte PAH, pe de altă parte,condiţia este atât de neobişnuită încât includereaacesteia într-un model de risc integrat nu a fostluată în consideraţie.


52 Ghidurile ESCLa pacienţii cu boli pulmonare care nu suntsupuşi unei operaţii necardiace, scopul tratamentuluipre-operator este de a optimiza funcţiapulmonară şi de a minimaliza complicaţiile respiratorii.Pentru COPD, scopul tratamentului ar includeeliminarea infecţiei active cu antibiotice; minimalizareawheezing-ului asociat cu orice boalăreversibilă utilizând steroizi sau bronhodilatatoareinhalatorii; reducerea insuficienţei ventricululuidrept şi stâng prin diuretice; asigurarea unei oxigenăriadecvate; şi, în cele din urmă, încurajareaopririi fumatului înainte de operaţie. În legătură cuadministrarea cardiacă peri-operatorie, pacienţiicu COPD trebuie administraţi în acelaşi mod ca ceifără COPD şi, în particular, nu este există nici ocontraindicaţie specială pentru folosirea β-blocantelorsau statinelor cardioselective la pacienţiicu COPD 93,192 .PAH este incurabilă, iar scopul tratamentuluieste de a reduce simptomele şi de aameliora capacitatea de exerciţiu şi funcţia ventricularădreaptă. Anestezia şi operaţia pot fi complicateprin apariţia de insuficienţă cardiacădreaptă acută datorită creşterii rezistenţei vascularepulmonare în raport cu slăbirea ventilaţieiplămânilor, tipic pentru starea operatorie şi postoperatoriea operaţiei toracice şi abdominale.Terapia medicamentoasă specifică pentru PAHcuprinde blocante ale canalelor de calciu (numaipentru câţiva pacienţi care răspund pozitiv latestul vasoreactivităţii acute), prostanoizi, antagoniştiai receptorilor de endotelină şi inhibitori defosfodiesterază tip 5 143,193 . În mod ideal, pacienţiicu PAH trebuie să aibă un regim de tratamentoptimizat înainte de oricare intervenţie chirurgicală.De asemenea, se recomandă ca terapiamedicamentoasă specifică PAH să nu fie oprităpentru >12 ore datorită stării peri-operatorii. Încazul avansării insuficienţei cardiace drepte înperioada post-operatorie, se recomandă ca dozelede diuretice să fie optimizate şi, în cazul că estenecesar, să fie iniţiat suportul inotropic cu dobutamină.Rolul demarării noii terapii medicamentoasePAH în perioada peri-operatorii încă nua fost stabilit. În cazul unei insuficienţe cardiacedrepte grave care nu răspunde la terapia desusţinere, poate fi indicată administrarea de oxidde azot inhalat temporar sau epoprostenol intravenossub îndrumarea unui medic experimentat întratamentul PAH. În acest caz, poate fi necesară operioadă de întrerupere a acestor medicamente.Pacienţii cu COPD şi PAH au o frecvenţărelativ ridicată de insuficienţă cardiacă şi de bolicardiace coronariene. Nu există nicio dovadă convingătoarecare să indice că pacienţii cu COPDprezintă un risc mai mare de complicaţii cardiaceperi-operatorii şi de deces, astfel că ei pot fiadministraţi în acelaşi fel ca pacienţii fără COPD.Pe de altă parte, PAH măreşte riscul peri-operatorşi necesită o evaluare pre-operatorie şi, dacă estegravă, tratament peri-operator.


53 Ghidurile ESCRecomandări cu privire la bolile pulmonareRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă ca pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară să beneficieze de ICun regim de tratament optimizat înainte de orice intervenţie chirurgicalăÎn cazul în care insuficienţa cardiacă dreaptă avansează în perioada postoperatorieICla pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară, se recomandăoptimizarea dozei de diuretic şi, dacă este necesar, iniţierea sprijinului inotropiccu dobutaminăÎn cazul insuficienţei cardiace drepte severe ce nu răspunde la tratamentul de IIbCsprijin, se recomandă administrarea temporară a oxidului nitric inhalat sau aepoprostenolului i.v., sub îndrumarea unui medic cu experienţă în tratareahipertensiunii arteriale pulmonareGestionarea speciala a riscului cardiac perioperator la pacienţii cu COPD nu se IIICrecomandăa Clasa de recomandareNivelul de doveziCOPD – boală pulmonară obstructivă cronicăMonitorizarea perioperatorieElectrocardiografiaDeşi chiar şi un singur ECG postoperatorcare demonstreză ischemie, în sala de recuperare,este de ajuns să prezică o complicaţie cardiacămajoră în timpul spitalizării, monitorizarea ECGsingură nu este suficientă pentru a detecta ischemiaîn timp real în secţia de terapie intensivă194 - 196(UTIC) şi intraoperator. În mod specific,monitorizarea ECG convenţională pentru detectareamodificărilor tranzitorii de segment ST esteinexactă 196 . Deşi derivaţia V5 a fost cunoscută demulţi ani ca cea mai bună alegere pentru detectareaischemiei intraoperatorii 197,198 , un studiua constatat că derivaţia V4 a fost mai sensibilă şimai adecvată decât derivaţia V5 pentru detectareaischemiei prelungite postoperator şi a infarctului199 . Derivaţiile ECG nu sunt specifice pentruevenimente ischemice, şi, în plus, evenimenteleischemice sunt dinamice şi pot să nu apară întotdeaunaîn aceeaşi derivaţie. Dacă este utilizată osingură derivaţie pentru monitorizare, există unrisc crescut de a pierde evenimentele ischemice.Cu utilizarea combinaţiilor selectate de derivatiiECG, pot fi diagnosticate cu precizie mai multeevenimente ischemice si care pot avea un rolimportant în managementul intraoperator. Într-unalt studiu, deşi cea mai bună sensibilitate a fostobţinută cu derivaţia V5 (75%), urmată de derivaţiaV4 (61%), combinând derivaţiile V4 şi V5 s-acrescut sensibilitatea la 90% 198 . În acelaşi studiu,când au fost folosite simultan trei derivaţii (II, V4 şiV5), sensibilitatea a crescut la 96% 198 . În modsimilar, într-un alt studiu, în care au fost utilizatedouă sau mai multe derivaţii precordiale, sensibilitateamonitorizarii ECG a fost > 95% pentrudetectia ischemiei perioperatorii şi a infarctului 199 .De asemenea, s-a demonstrat că monitorizareaECG cu derivaţii mai puţine (doar trei derivaţii) aavut sensibilitate mai mică decât monitorizarea cu12 derivaţii şi de asemenea a existat o asocieresemnificativă statistic, independent de valoriletroponinei perioperatorii, între ischemia perioperatoriepe ECG cu 12 derivaţii şi mortalitatea petermen lung 200 - 202 . Astfel, monitorizarea ECG cu12 derivaţii este recomandată în special la pacienţiicu risc înalt.Monitorizarea segmentului ST s-a dovedit afi limitată la pacienţii care au defecte de conducereintraventriculare(de exemplu bloc deramură stângă) şi ritmuri ventriculare stimulate 203 .Modificările secundare ST-T, care au fost prezentela aceşti pacienţi, au fost cauzate de depolarizareaanormală, care a modificat şi procesul de repolarizare.Modificarea segmentului ST poate limitasensibilitatea de monitorizare a segmentului ST 203 .Deoarece detectarea modificărilor de segment ST


54 Ghidurile ESCpe electrocardiogramă prin inspecţie vizuală esteslabă, analiza computerizată a devenit standardulîn monitoarele moderne. Monitorizarea continuăautomată a modificărilor ST este inclusă în celemai multe monitoare ECG noi din sălile operatoriipentru a facilita detectarea ischemiei. Acestedispozitive cresc sensibilitatea ECG de detectare aischemiei 196 . Într-un studiu, înregistrările Holter aufost folosite ca standard de referinţă pentru detectareaintraoperatorie a ischemiei şi modificărilesegmentului ST au fost găsite a avea sensibilitateglobală şi specificitate de 74 şi respectiv 73%.Mai multe condiţii au contribuit la inexactitateamonitorizării evoluţiei ST şi a fost necesară modificareasuplimentară a performanţei lor pentru aatinge o mai bună concordantă cu analizaHolter 196 .Într-o serie de studii din ultimii zece ani,prezenţa de modificări ECG în timpul monitorizăriiîn cohorte cu grad ridicat de risc au fost legate cuo incidenţă mai mare a MI perioperator şi aevenimentelor cardiace. În plus, durata modificărilorde segment ST se corelează pozitiv cuincidenţa MI perioperator. 204 Prin urmare, atuncicând apar schimbări ale segmentului ST, clinicianular trebui să presupună că ischemia miocardicăeste prezentă 205 . Cu toate acestea, nu este clardacă monitorizarea ECG este suficient de sensibilăpentru a identifica pacienţii cu risc mic 206,207 . Înplus, utilitatea acestui test în populaţia generalăeste limitată, deoarece multe studii au excluspacienţii cu modificări ECG care împiedică evaluareacorectă a ischemiei.Recomandări cu privire la monitorizarea ECG cu 12 derivaţiiRecomandări Clasă a Nivel bMonitorizarea ECG cu 12 derivatii este recomandată pentru toţi pacienţii ICce urmează să fie supuşi unor intervenţii chirurgicaleSe recomandă să se aibă în vedere selectarea combinaţiilor de derivaţii IIaBpentru o mai bună detectare a ischemiei în sala operatoriea Clasa de recomandareNivelul de doveziECG – electrocardiografieEcocardiografia transesofagianăEcocardiografia transesofagiană (ETE) afost frecvent folosită ca un instrument de monitorizareîn timpul intervenţiei chirurgicale cardiacela mijlocul anilor 1980. Cu toate acestea, puţinedate bazate pe dovezi sprijină utilizarea ETE închirurgia non-cardiacă. ETE are mai multe avantajefaţă metodele de monitorizare alternativă, cum arfi utilizarea cateterismului arterei pulmonare.Aceasta este rapid disponibilă, relativ non-invazivăşi oferă informaţii multe şi cuprinzătoare. Cu toateacestea, deşi ETE este o procedura sigură, pot săapară evenimente grave adverse. Ratele complicaţiilorse referă la experienţa operatorului şi prezenţaunor boli grave esofagiene sau gastrice.Trainingul specific al utilizatorilor este obligatoriupentru a evita interpretarea inexactă a imaginilor.Ischemia miocardică poate fi identificatăprin anomalii în mişcarea regională a pereteluimiocardic şi îngroşarea sa. Concordanţa dintre ETEintraoperatorie şi ECG este foarte slabă 208 . Atâtmodificările de segment ST cit şi tulburările demişcare regională a peretelui miocardic pot fiprezente în absenţa ischemiei acute. Anomalii demişcare regională a peretelui miocardic pot fidificil de interpretat, în special în prezenţa bloc deramură stângă, pacingului ventricular, AF sau incaz de supraîncărcare de ventricul drept. Rezoluţiaischemiei nu este detectabilă dacă ischemia esteurmată de siderare miocardică. Episoadele deanomalii noi de mişcare a peretelui miocardic sauagravarea lor s-au dovedit a fi destul de rare (20%)la pacienţii cu risc ridicat care vor fi supuşi uneiinterventii chirurgicale non-cardiace 208 . Ele au fostmai frecvente la pacienţii care se prezintă pentru


55 Ghidurile ESCintervenţie chirurgicală vasculară aortică. Episoadeleau fost slab corelate cu complicaţiile cardiacepost-operatorii 208 .Când se compară cu datele clinice preoperatoriişi monitorizarea ECG intraoperatorie cu2 derivaţii, monitorizarea de rutină pentru ischemiemiocardică cu ETE sau ECG cu 12 derivaţii întimpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace are ovaloare clinică incrementală mică în identificareapacienţilor cu risc ridicat de episoade ischemiceperioperatorii 209 .Recomandări cu privire la ecocardiografia transesofagiană şi/sau perioperatoriepentru detectarea ischemiei miocardiceRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă utilizarea ETE la pacienţii care dezvoltă schimbări ale segmentului IIaCST la monitorizarea ECG intra şi perioperatorieSe recomandă utilizarea ETE la pacienţii cu risc ridicat de dezvoltare a ischemiei IIbCmiocardice, care sunt supuşi unor intervenţii chirurgicale necardiace majorea Clasa de recomandareNivelul de doveziECG – electrocardiografie, ETE – ecocardiografie transesofagianăETE este recomandată dacă apare instabilitatehemodinamică acută sau severă, sau anomalii capun în pericol viaţa în timpul sau după intervenţiachirurgicală 210 . Principalul avantaj al ETE comparativcu cateterismul arterei pulmonare esteevaluarea mai cuprinzătoare a structurii şi funcţieicardiace. Ea dă informaţii rapid disponibile despredisfuncţia regională sau globală, a VS şi / sau VD,prezenţa de trombi cardiaci sau tamponadă cardiacă,precum şi estimarea presarcinii prin măsurareavolumului final diastolic. Au fost propuşinumeroşi indici pentru funcţia ventriculară şiatrială. Cu toate acestea, cei mai mulţi parametrisunt dependenţi de sarcină.Rolul ETE în monitorizarea hemodinamicăla pacienţii cu risc este mai controversat. Sistemeleautomatizate de analiză există, dar nu suntîncă suficient validate. Nu există dovezi că monitorizareahemodinamică prin ETE stratifică cuprecizie riscul sau prezice evoluţia.ETE poate fi utilă în sala operatorie lapacienţii cu leziuni valvulare severe. Condiţiilevolemice în timpul anesteziei generale diferă decele prezente în evaluarea preoperatorie. Regurgitareamitrală funcţională şi ischemică sunt deobicei, reduse în timpul anesteziei generale.Regurgitarea mitrală organică poate creşte însă. Înmanagementul regurgitării mitrale severe, fracţiade ejecţie a LV supraapreciază funcţia LV, iar alţiparametri pot fi mai precişi, cum ar fi vitezeleţesutului miocardic sau deformarea miocardicăobţinute prin tehnica doppler tisular sau speckletracking 2D, o metodă ce nu este dependentă deunghiul de interceptare. Aceste tehnici suntpromiţătoare, dar mai este necesară o validaresuplimentară înainte de a fi utilizate de rutină. Lapacienţii cu stenoză aortică severă, urmărireapresarcinii este importantă în timpul intervenţieichirurgicale. Monitorizarea volumului terminaldiastolica LV poate fi mai precisă decât cea apresiunii capilare pulmonare. Un ritm cardiaccorespunzător este esenţial la pacienţii cu stenozămitrală şi regurgitare aortică: o durată lungădiastolică în prima şi o durată scurtă diastolică încea din urmă. Când sunt probleme cu controlulnecorespunzător a frecvenţei cardiace, ar trebui săfie evaluate consecinţele: modificări în gradientulmediu transmitral şi a presiunilor arteriale pulmonareîn stenoza mitrală şi modificări în volumele LVşi a indicilor funcţiei LV în regurgitarea aortică.


56 Ghidurile ESCRecomandări cu privire la ecocardiografia transesofagiană şi/sau perioperatorie la pacienţii ce suferă desau cu risc de instabilitate hemodinamicăRecomandări Clasă a Nivel bETE este recomandată atunci când tulburările hemodinamice severe, ICsusţinute şi acute, apar în timpul intervenţiei chirurgicale sau în perioadaperi-operatorieMonitorizarea ETE poate fi avută în vedere la pacienţii cu risc ridicat de IIbCtulburări hemodinamice semnificative în timpul şi după intervenţiichirurgicale necardiace majoreMonitorizarea ETE poate fi avută în vedere la pacienţii care prezintă leziuni IIbCvalvulare severe în timpul procedurilor chirurgicale necardiace majore,însoţite de tulburări hemodinamice severea Clasa de recomandareNivelul de doveziETE – ecocardiografie transesofagianăCateterismul cordului dreptMajoritatea episoadelor ischemice postoperatoriisunt silenţioase şi nu sunt însoţite demodificări în ceea ce priveşte presiunea blocata încapilarele pulmonare. Cateterizarea cardiacădreaptă nu este recomandată pentru monitorizareapacienţilor cu ischemie intra-operatorie.Desigur, atât un studiu observaţional amplu, cât şiexperienţa clinică aleatorie din mai multe centrenu au indicat un avantaj asociat cu utilizarea cateterizăriicardiace drepte după o operaţie majorănecardiacă 211,212 . O analiză de caz a fost întreprinsăasupra unui sub-grup de pacienţi dintr-unstudiu observaţional care a suportat amplasareaunui cateter arterial pulmonar şi care a fost corelatcu un număr similar de pacienţi care nu au suportato cateterizare cardiacă dreaptă. Pacienţii, careau fost adaptaţi pentru procedura chirurgicală şiaplicarea cateterizării, au demonstrat o mai mareincidenţă de insuficienţă cardiacă post-operatorieşi de evenimente necardiace în grupul supus cateterizării211 .În cadrul studiului aleatoriu, nu s-a constatatnici o diferenţă în ceea ce priveşte mortalitateaşi durata de şedere în spital, însă pacienţiisupuşi cateterizării cardiace drepte au prezentat omai mare incidenţă de embolism pulmonar 212 .Dereglarea metabolismului glucozeiDiabetul zaharat este un important factorde risc pentru complicaţiile cardiace peri-operatoriişi deces. Această condiţie promovează ateroscleroza,disfuncţia endotelială şi activarea detrombocite şi a citokinelor pro-inflamatorii. Stresulchirurgical este asociată cu stresul hemodinamic şivasospamul, şi ulterior amplifică starea protrombotică,în timp inhibă fibrinoliza. Acest lucru poateconduce la instabilitatea plăcilor coronare preexistente,la formarea trombusului, ocluziuneavaselor şi MI. De asemenea, hiperglicemia înabsenţa diabetului diagnosticat joacă un rolimportant, accetuând nevoia de tratament preoperatora hiperglicemiei acolo unde este posibil.Acest lucru este ilustrat de studiile asuprapacienţilor cu nivele de glucoză pre-diabetice caresunt supuşi unei operaţii vasculare şi nevascularenecardiace, arătând o creştere de ~2 până la 4 oriîn ceea ce priveşte riscul de ischemie miocardică,eliberarea de troponină, evenimente cardiace petermen lung şi de 30 de zile şi riscul de deces saumortalitate cardiovasculară în special 213,214 . Ceeace este important, toleranţa diminuată la glucozăeste adesea identificată numai după testul deîncărcare cu glucoză. Bolile critice reprezintă o altăcondiţie caracterizată printr-o hemostază deglucoză dereglată („diabet de stres” sau „diabet de


57 Ghidurile ESCleziuni”) care se dezvoltă indepedent de diabetuldiagnosticat ulterior şi în mod repetat a fostidentificat ca un factor de risc important pentrumorbiditate şi/sau mortalitate.Datele obţinute de la Fundaţia Internaţionalăa Diabetului au arătat o prevalenţă mare şiîn creştere a diabetului în Europa, crescând de la7.8% în 2003 la 8.4% în 2007 cu o prevalenţăestimată la cel puţin 9.1% în 2025 215 . Mai mult de30% din cazuri au fost anterior nediagnosticate,indicând o subestimare a problemei. Cu ~48 demilioane de persoane afectate, diabetul a devenituna dintre cele mai importante cauze de mortalitateşi morbiditate din Europa. Conform OrganizaţieiMondiale a Sănătăţii, ~50% dintre aceştipacienţi mor de CVD (boli cardiovasculare). S-astabilit că chirurgia la pacienţii cu diabet esteasociată cu şedere îndelungată în spital, utilizarearesurselor de înalt nivel de îngrijire medicală şimortalitate peri-operatorie mai mare. Mai recent,accentul s-a comutat de la diabet la hiperglicemiaîn sine. Hiperglicemia nou apărută, comparată cuhiperglicemia la diabeticii cunoscuţi, poate aveaun risc mai mare de reacţii adverse 216 .Evidenţele pentru controlul strict al glucozeidin sânge pentru pacienţii fără diabet cunoscutcare sunt supuşi unei operaţii necardiace suntîn mare măsură extrase din studiile asupra pacienţilorbolnavi critici 217 . În 2001, studiul prospectivde referinţă Leuven a demonstrat avantaje clinicemajore pentru pacienţii din ICU (unitate deîngrijire intensivă) supuşi unei operaţii a cărornivele de glucoză din sânge au fost menţinute lanormal (5.0 – 6.0 mmol/L; 90 – 100 mg/dL) cuterapie intensivă de insulină, în comparaţie cupacienţii care au primit administrare de glucozăconvenţională şi care au dezvoltat hiperglicemie(8.3 – 8.9 mmol/L; 150 – 160 mg/dL) 218 . Acesteavantaje au cuprins o mortalitate mai mică înspital şi în ICU şi prevenirea unor complicaţiiasociate cu boli critice (polineuropatia bolii critice,infecţii grave, insuficienţă renală acuta şi dependenţaprelungită de ventilaţie mecanică şi îngrijireintensivă). De asemenea, rezultatele pe termenlung s-au îmbunătăţit după cum arată sub-grupulde chirurgie cardiacă. Cinci ani mai târziu, grupulLeuven a raportat constatări din ICU medical,indicând prevenirea morbidităţii dar nu s-aconstatat niciun avantaj în ceea ce priveştemortalitatea din control intensiv al glucozei cuexcepţia unui sub-grup care a necesitat îngrijirecritică pentru > 3 zile 219 . În baza acestorexperienţe, s-au făcut recomandări având ca scopun control strict al glicemiei. O serie de studiiobservaţionale de implementare asupramanagementului strict al glicemiei sau studiialeatorii la scară mică la grupurile selectate depacienţi ICU au venit în sprijinul avantajelor cliniceale studiilor Leuven 217 . Analiza globală a studiilorLeuven a indicat o reducere a mortalităţii şimorbidităţii pentru majoritatea sub-grupurilor dediagnostic clinic major, inclusiv boli sau operaţiicardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale/hepatice,neoplazii active şi sepsisul la intrarea înICU. Pacienţii cu diabet cunoscut au prezentattendinţa de a experimenta o mai mică morbiditate,însă un avantaj de supravieţuire a reieşit cafiind inexistent. Toate studiile care au fost descrisemai sus au iniţiat control glicemiei după intrarea înICU. Momentul începerii terapiei cu insulină estecontroversat, însă un studiu recent medical ICU aindicat mai bune rezultate atunci când acesta afost iniţiat în primele 48 de ore decât după 48 deore. Controlul strict al glucozei intra-operatoriipoate oferi avantaje suplimentare dar a reieşit cafiind o provocare şi, până în prezent, studiile aufost în principal stabilite pentru operaţiile cardiace.Controlul glicemic intra-operator moderat întimpul CABG (necontinuată în ICU) a rezultat într-onevoie micşorată pentru sincronizare, o mai micăincidenţă de AF şi infecţii, scurtarea şederii în ICUşi în spital şi a diminuat evenimentele ischemicerecurente pe termen lung. În contrast, implementareacontrolului glicemic în timpul operaţiei cardiacesuprapus peste controlul glicemic în ICUpost-operator nu a redus în continuare mortalitateasau morbiditatea pre-operatorie 220 . În cadrulunui studiu observaţional, un control mai strict alglucozei în timpul transplantului de ficat a fostasociat cu o rată de infecţie mai mică şi o mortalitatede 1 an mai mică decât controlul slabglicemic 221 .Studiile din literatură de specialitate asupraîngrijirii critice au demonstrat efectul negativ al


58 Ghidurile ESChiperglicemiei datorită unui efect advers asuprafuncţiei hepatice şi renale, funcţiei endoteliale şireacţiei imune, în special la pacienţii fără diabet. Încadrul studiilor Leuven, riscul de deces şi gradul dehiperglicemie au fost corelate în mod pozitiv.Demonstraţia precisă că controlul glicemic decâtefectele directe ale insulinei a mediat avantajelede supravieţuire şi majoritatea avantajelor demorbiditate a terapiei cu insulină a fost oferităîntr-o model pe iepure cu o boală critică 222 . O seriede factori de risc pentru evenimentele cardiacedupă operaţia necardiacă sunt atenuaţi o dată cucontrolul strict al glucozei din sânge în timpul ICU,inclusiv leziunile/disfuncţiile endoteliale, PCR şidimetilarginina asimetrică, în afara efectelorasupra deteriorărilor mitocondriale, profilului lipidical serului şi răspunsul cortizolului. Nu au fostobservate efecte, ci numai efecte marginale,asupra citokinelor, coagulării şi fibrinolizei.Recent, rezultatele favorabile ale constatăriiLeuven care utilizează control strict al glucozeiau puse sub semnul întrebării. Investigatorii studiuluiNICE-SUGAR au ales la întâmplare >6000 depacienţi (63% ICU medical şi 37% ICU chirurgical)analizând fie controlul strict al glucozei (nivel ţintăde glucoză, 4.5-6.0 mmol/L; 81 – 108 mg/dL), fiecontrolul convenţional al glucozei (nivel ţintă deglucoză, 8.0-10.0 mmol/L; 144 – 180 mg/dL) 223 .Pacienţii au fost selectaţi aleatoriu pentru tratamentîn decurs de 24 de ore după admitereutilizând infuzii de insulină i.v. pentru controlulglucozei. Punctul final primar, decesul după 90 dezile după selectare, a fost mărit cu controlulintensiv al glucozei (27.5%) în comparaţie cu24.9% cu controlul convenţional. Nu a existatdiferenţe de morbiditate între cele două grupe destudiu şi, prin urmare, mortalitatea în exces arămas ne-explicată. După cum ne putem aştepta,hipoglicemia(


59 Ghidurile ESC(v) Experienţa asistenţei medicale în ceeace priveşte intervenţiile în studiul NICE-SUGAR a fost mult mai mică decât înstudiile Leuven în ceea ce priveştenumărul limitat de pacienţi recrutat/centru (


60 Ghidurile ESCAnesteziaO evoluţie peri-operatorie optimă rezultădin strânsa cooperare dintre cardiologi, chirurgi,specialişţi în boli pulmonare şi anestezişti. Evaluareariscului pre-operator şi optimizarea pre-operatoriea bolilor cardiace trebuie efectuată împreună.Există un număr mic date clare bazate pedovezi în sprijinul alegerii unei abordări perioperatoriianume şi astfel că sunt disponibile oserie de opţiuni. Experienţele efectuate la întâmplaresuficient de potenţiale consacrate relaţieipotenţiale dintre evaluarea pacienţilor şi administrareaperi-operatoriu încă nu sunt suficientepentru pacienţii cardiaci supuşi unei operaţiinecardiace.Managementul anestezic intraoperatorAlegerea unui agent anestezic s-a consideratca fiind de mică importanţă în ceea ce priveşteevaluarea pacienţilor ţinând cont că funcţiilevitale sunt sprijinite în mod corespunzător. Existăo evidenţă contradictorie în ceea ce priveşteoperaţia cardiacă asupra faptului dacă o metodăspecifică este avantajoasă în bolile cardiace, însănu există nicio evidenţă asupra superiorităţii unuiagent anestezic specific în chirurgia necardiacă224,225 .Majoritatea tehnicilor anestezice reductonul simpatic, conducând la vasodilataţie şi reducereapresiunii sangvine sistemice. În felul acesta,administrarea anestezică trebuie să asigure oîntreţinere corespunzătoare a presiunii de perfuziea organelor.Tehnicile neuraxialeAnestezia spinală şi epidurală de asemenea induceun blocaj simpatic. În funcţie de dimensiuneablocajului, aceasta induce vasodilataţie perifericăcu o cădere a presiunii sangvine. Atunci când seajunge la nivelul 4 al dermatomului toracic, vaapărea o reducere a impulsului simpatic cardiacîmpreună cu reducerea ulterioară a contractilităţiimiocardice, a ritmului cardiac şi o schimbare apresarcinii cardiace. Viteza şi puterea blocajuluisimpatic va depinde de doză şi de medicamenteprecum şi de condiţia pacientului. Există o evidenţăcontradictorie în ceea ce priveşte efectulblocajelor neuraxiale la pacienţi după operaţianecardiacă. O meta-analiză a relevat o supravieţuiresemnificativ îmbunătăţită şi o incidenţăredusă a complicaţiilor post-operatorii tromboembolice,cardiace şi pulmonare cu blocajul neuraxialîn comparaţie cu anestezia generală 226 . O criticăimportantă a acestui studiu a fost includerea destudii mai vechi care ar fi putut avea rezultatenevalabile pentru practica curentă. O recentăanaliză a grupurilor mari de pacienţi (10564 pacienţifără şi 2253 pacienţi cu analgezie epidurală)care au suportat o rezecţie de colon a confirmatrata de supravieţuire ameliorată cu analgezieepidurală la 7 şi 30 de zile după operaţie dar nu afost posibil să se identifice cauza decesului 227 . Deasemenea, morbiditatea cardiacă nu a fost diferităîntre cele două grupuri.Studii aleatorii şi o meta-analiză a unorexperienţe clinice aleatorii pe pacienţi ce ausuportat operaţii necardiace, comparând rezultatelecu tehnicile anestezice regionale şi generale,au indicat puţine dovezi consistente de ameliorareşi de morbiditate şi mortalitate redusă postoperatorie228-230 . S-a estimat că numărul de pacienţinecesar pentru o experienţă clinică aleatoriepentru determinarea faptului dacă analgezia şianestezia epidurală ar putea afecta mortalitatea lapacienţii care sunt supuşi unei intervenţiichirurgicale vasculare de mare risc ar fi ~24000 întimp ce admiterea a 1.2 milioane ar fi necesarăîntr-o procedură cu risc scăzut 227 . În felul acesta,studiile curente sunt subpotenţate pentru o analizăvalidă a riscului de deces pentru procedurile curisc chirurgical scăzut. Nici un studiu nu a demonstratclar diferenţa dintre rezultatele obţinutecu diferite tehnice de monitorizare, cu administrareafluidelor sau strategii de transfuzie. Majoritateastudiilor au avut ţinte terapeutice predeterminatediferite, adeseori necesitând suport inotropic,un factor care ar putea fi important pentrurezultate 212 . Importanţa unei administrări anesteziologicecalificate în menţinerea corespunzătoarea circulaţiei este adeseori scoasă în evidenţă 231 .


61 Ghidurile ESCManagementul durerii postoperatoriiDurerea post-operatorie reprezintă o preocuparemajoră raportată la 5-10% din pacienţi.Aceasta poate mări impulsul simpatic şi poateîntârzia recuperea 232,233 . Dovada că durerea cauzeazăcomplicaţii ale organelor după operaţie estemai puţin evidentă. Analgeziile neuraxiale cu opioide/anestezicelocale şi/sau α2-agonisti, opioidei.v. singulare sau în combinaţie cu medicamenteleanti-inflamatorii nesteroide par a fi cele maieficiente. Avantajul tehnicilor analgezice invazivetrebuie cântărite în raport cu pericolele potenţiale.Acest fapt este de o specială importanţă atuncicând se ia în consideraţie utilizarea blocajuluineuraxial la pacienţii sub terapie antitrombonicăcronică datorită potenţialului crescut unui hematomneuraxial. Acest lucru depăşeşte scopulacestor orientări de oferire de recomandaţiipentru utilizarea blocajelor neuraxiale la pacienţiicu perturbări de coagulare.Analgezia controlată de pacient reprezintăo alternativă pentru ameliorarea durerii postoperatorii.Recentele meta-analize asupra experienţeloraleatorii controlate au arătat că analgeziacontrolată de pacienţi are o serie de avantaje înceea ce priveşte satisfacţia pacientului faţă deanalgezia controlată de asistenta medicală sauanalgezia la cerere 234 . Nu s-a demonstrat niciodeosebire în ceea ce priveşte morbiditatea saurezultatul final. Analgezia controlată de pacientreprezintă o alternativă adecvată pentru pacienţiişi situaţiile nepotrivite pentru anestezia regională.Procedurile de urmărire şi documentarea efectelorar trebuie stabilite 232,235-237 . Medicamentele antiinflamatoriinesteroide şi inhibitorii ciclooxigenază-2(COX-2) au potenţialul de a facilita insuficienţacardiacă şi renală precum şi evenimenteletromboembolice, iar acestea trebuie evitate lapacienţii cu ischemie miocardică. Inhibitorii COX-2cauzează o mai mică ulceraţie gastrointestinală şibronhospasme. Rolul final al acestor medicamenteîn tratamentul durerii post-operatorie la pacienţiicardiaci care au suportat operaţii necardiace nu afost definit. Medicamentele trebuie evitate lapacienţii cu deficienţe renale şi cardiace, la pacienţiide vârsta a treia, la pacienţii trataţi cudiuretice, precum şi la pacienţii o hemodinamicăinstabilă 238 .Recomandări cu privire la anestezieRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă efectuarea unei anestezii epidurale toracice în cadrul intervenţiilorchirurgicale cu grad de risc ridicat, la pacienţii cu boli cardiaceNu se recomandă utilizarea medicamentelor anti-inflamatorii nesteroidale şi ainhibitorilor COX-2 pentru controlul durerii postoperatorii la pacienţii cu insuficienţărenală şi cardiacă, ischemie miocardică, la pacienţii în vârstă şi nici la pacienţii care iaudiuretice sau au o hemodinamică instabilăa Clasa de recomandareb Nivelul de doveziICU – unitate de terapie intensivăCOX-2 – ciclooxigenază-2IIaIIIABAlgoritm de diagnosticFigura 4 prezintă într-o formă algoritmică oabordare în etape bazată pe dovezi pentru a determinacare pacient beneficiază de testareacardiacă, revascularizare coronariană şi terapiecardiovasculară înainte de intervenţia chirurgicală.Pentru fiecare pas comisia a inclus nivelul curecomandările şi puterea evidenţelor pe care legăsim în tabelul 11.Pasul 1. Trebuie să fie evaluată urgenţa proceduriichirurgicale. În caz de urgenţă, factorii specificipacientului sau intervenţiei chirurgicale va dictastrategia, şi nu vor permite alte teste cardiace sautratament. În aceste cazuri, cardiologul oferărecomandări cu privire la gestionarea medicalăperioperatorie, de supraveghere a evenimentelorcardiace şi continuarea terapiei medicale cronicecardiovasculare.


62 Ghidurile ESCFigura 4 - Rezumatul evaluării preoperatorii a riscului cardiac şi managementulperioperator


63 Ghidurile ESCPasul 2. În cazul în care starea pacienţiloreste instabilă, aşa cum este prezentat în tabelul12, această condiţie ar trebui să fie clarificată şitratată corespunzător înainte de intervenţia chirurgicală.Exemple sunt sindroamele coronarieneacute, insuficienţă cardiacă decompensată, aritmiisevere sau boli valvulare simptomatice. Acestlucru conduce de obicei la anularea sau întârziereaprocedurii chirurgicale. De exemplu, pacienţii cuangină pectorală instabilă ar trebui să fie trimişi lacoronarografie pentru a evalua opţiunile terapeutice.Opţiunile de tratament ar trebui să fie discutateîntr-o echipă multidisciplinară, care implicătoţi medicii de îngrijire perioperatorie, pentru căintervenţiile ar putea avea implicaţii pentru îngrijireaanesteziologică şi chirurgicală. De exemplu,iniţierea tratamentului dublu cu antiagreganteplachetare după plasarea de stent coronarian arputea complica anestezia loco-regională sau alteproceduri chirurgicale specifice. În funcţie derezultatul acestei discuţii, pacienţii se pot adresapentru intervenţie coronariană, şi anume CABG,angioplastie cu balon sau plasarea de stent, cuiniţierea tratamentului dublu cu antiagreganteplachetare în cazul în care procedura chirurgicalăpoate fi amanâtă, sau direct pentru intervenţiachirurgicală în cazul în care întârzierea esteincompatibilă cu tratamentul medical optim dorit.Tabelul 11 - Rezumat al evaluării riscului cardiac pre-operator şi al managementului peri-operator


64 Ghidurile ESCTabelul 12 - Condiţii cardiace instabileAngină pectorală instabilăInsuficienţă cardiacă acutăAritmii cardiace semnificativeBoală cardiacă valvulară simptomaticăMi a recent şi ischemie miocardică rezidualăaMI în termen de 30 zile, conform definitiei universale a MIPasul 3. Se determină riscul intervenţiei chirurgicale(tabelul 4). Dacă riscul cardiac a proceduriiestimat la 30 de zile, la pacienţii cardiac stabili estescăzut, < 1%, este puţin probabil că rezultateletestelor vor schimba managementul pacientului şiar fi oportun să se realizeze procedura chirurgicalăplanificată. Cardiologul poate identifica factorii derisc şi oferi recomandări cu privire la stilul de viaţăşi tratament medical conform ghidurilor ESC deîngrijire postoperatorie pentru a îmbunătăţi rezultatelepe termen lung.Pasul 4. Analiza capacităţii funcţionale apacientului. Dacă pacientul asimptomatic saustabil cardiac are o capacitate funcţională moderatăsau buna, > 4 METs, managementul perioperatoreste puţin probabil să fie modificat pe bazarezultatelor testelor, indiferent de intervenţiachirurgicală planificată. Chiar şi în prezenţa unorfactori clinici de risc, este necesar să se adresezepacientul pentru operaţie. La pacienţii cu BCI saufactor(i) de risc, terapia cu statine şi un regim titratcu doze mici de beta-blocant poate fi iniţiatăînaintea intervenţiei chirurgicale, după cum semenţionează în tabelul 11.Pasul 5. Se recomandă ca tratamentulcronic cu aspirina să fie continuat. Întrerupereatratamentului cu aspirina ar trebui să fie luată înconsiderare doar la pacienţii la care hemostazaeste dificil de controlat in timpul operatiei.Pasul 6. La pacienţii cu o capacitate funcţionalămoderată sau slabă, se ia în considerareriscul procedurii chirurgicale, astfel cum este subliniatîn tabelul 4. Pacienţii programaţi pentru interventiichirurgicale cu risc intermediar pot fi supusioperatiei; terapia cu statine şi un regim titrat cudoze mici de beta-blocante pare adecvat înaintede intervenţia chirurgicală. La pacienţii cu disfuncţiesistolică a VS, manifestată prin fracţie deejecţie a VS < 40%, sunt recomandaţi înainte deintervenţia chirurgicală inhibitorii ECA (sau ARBs lapacienţii cu intoleranţă la inhibitorii ECA). Lapacienţii cu unul sau mai mulţi factori de riscclinici, ECG iniţial preoperator este recomandatăpentru a monitoriza schimbările în perioadaperioperatorie. La pacienţii programaţi pentru ointervenţie chirurgicală de mare risc, aşa cum estedescris în tabelul 4, factorii de risc clinici suntnotaţi în tabelul 13. La pacienţii cu până la doifactori de risc clinici, tratamentul cu statine şi unregim titrat cu doze mici de beta-blocante suntrecomandate înainte de intervenţia chirurgicală.La pacienţii cu disfuncţie sistolică a VS, manifestatăprin fractie de ejecţie a VS < 40%, inhibitoriiECA (sau ARBs la pacienţii cu intoleranţă lainhibitori ai ECA) sunt recomandaţi înainte deintervenţia chirurgicală. Trebuie luată în consideraretestarea non-invazivă la pacienţii cu > 3factori de risc clinici (Tabelul 13). Testarea noninvazivăpoate fi, de asemenea, luată în considerareînainte de orice procedură chirurgicală sauschimbarea managementului perioperator în ceeace priveşte tipul intervenţiei chirurgicale şi tehnicade anestezie.


65 Ghidurile ESCTabelul 13 - Factorii de risc clinicAngină pectoralăMI a anteriorInsuficienţă cardiacăAtac cerebral/atac ischemic tranzitoriuDisfuncţie renală (creatinină serică > 170 umol/L sau 2mg/dL sauo clearance de creatinină de


66 Ghidurile ESCsurgery be delayed because of preoperative cardiactesting in intermediate-risk patients receiving betablockertherapy with tight heart rate control? J Am CollCardiol 2006; 48:964–969.9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van deVen LL, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, VignaC, Roelandt JR, van Urk H. The effect of bisoprolol onperioperative mortality and myocardial infarction in highriskpatients undergoing vascular surgery. Dutch EchocardiographicCardiac Risk Evaluation Applying StressEchocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341:1789–1794.10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K,Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J,Pais P, Liu L, Xu S, Malaga G, Avezum A, Chan M, MontoriVM, Jacka M, Choi P. Effects of extended-releasemetoprolol succinate in patients undergoing non-cardiacsurgery (POISE trial): a randomised controlled trial.Lancet 2008;371:1839–1847.11. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6-month survival in patients with cardiovascular risk factorsundergoing elective non-cardiac surgery. Int J Clin Pract2007; 61:768–776.12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI workinggroup deliberations and recommendations. J CardiothoracVasc Anesth 2004;18:1–6.13. Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER,Grover FL. A decade of change–risk profiles andoutcomes for isolated coronary artery bypass graftingprocedures, 1990–1999: a report from the STS NationalDatabase Committeeand the Duke Clinical Research Institute. Society ofThoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002;73:480–489;discussion 489–490.14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence andmanagement of coronary heart disease in primary care:population-based cross-sectional study using a diseaseregister. J Public Health Med 2003;25:29–35.15. National Center for Health Statistics. Health, UnitesStates, 2007. 2007.16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van UrkH, Jorning PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ,Poldermans D. Guidelines for cardiac management innoncardiac surgery are poorly implemented in clinicalpractice: results from a peripheral vascular survey in theNetherlands. Anesthesiology 2007; 107:537–544.17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, LenzenMJ, van Urk H, Poldermans D. Statin use in the elderly:results from a peripheral vascular survey in TheNetherlands. J Vasc Surg 2008; 48:891–895.18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM,Schouten O, Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C,Bax JJ, van Urk H, Poldermans D. Medication underuseduring long-term follow-up in patients with peripheralarterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes2009:CIRCOUTCOMES.109.868505.19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specific considerationsin the cardiac patient undergoing noncardiacsurgery. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40:453–468.20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, ChaikofE, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK,Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr., Jacobs AK,Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, CreagerMA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL,Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, PageRL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluationand Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: AReport ofthe American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (WritingCommittee to Revise the 2002 Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation for NoncardiacSurgery): Developed in Collaboration With the AmericanSociety of Echocardiography, American Society ofNuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society ofCardiovascularAnesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiographyand Interventions, Society for Vascular Medicine andBiology, and Society for Vascular Surgery. Circulation2007;116:1971–1996.21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF,Vidakovic R, Bax JJ, Poldermans D. Myocardial damage inhigh-risk patients undergoing elective endovascular oropen infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Eur JVasc Endovasc Surg 2007;33:544–549.22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van derHam AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ,Buskens E, Grobbee DE. Two-year outcomes afterconventional or endovascular repair of abdominal aorticaneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398–2405.23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventableevent. Br J Surg 2000;87: 1480–1493.24. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects ofpneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg2005;241:219–226.


67 Ghidurile ESC25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal liftfor laparoscopic cholecystectomy. Cochrane DatabaseSyst Rev 2008;(2):CD006574.26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL,Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief selfadministeredquestionnaire to determine functionalcapacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol1989;64:651–654.27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B,Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R,Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercisestandards for testing and training: a statement forhealthcare professionals from the American HeartAssociation. Circulation 2001;104: 1694–1740.28. Biccard BM. Relationship between the inability toclimb two flights of stairs and outcome after major noncardiacsurgery: implications for the pre-operativeassessment of functional capacity. Anaesthesia 2005;60:588–593.29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities ofdaily living and cardiovascular complications followingelective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med 2001;74:75–87.30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A,Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity:a review of the literature. Am Heart J 1991;122: 1423–1431.31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, HilliardJR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiacsurgery. A multifactorial clinical risk index. ArchIntern Med 1986;146:2131–2134.32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS,Krogstad D, Murray B, Burke DS, O’Malley TA, Goroll AH,Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE. Multifactorialindex of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. NEngl J Med 1977;297:845–850.33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers:a contemporary status report. Nat Clin Pract CardiovascMed 2006; 3:24–34.34. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definitionof myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525–2538.35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA,Demopoulos LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabeCH, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Implications ofupstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronaryartery stenting in the invasive management of unstableangina/non-ST-elevation myocardial infarction: a comparisonof the Thrombolysis InMyocardial Infarction (TIMI) IIIB trial and the Treatangina with Aggrastat and determine Cost of Therapywith Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18trial. Circulation 2004;109:874–880.36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A,Berink P, Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A,Anders RJ, Alexander JC, Skene A, Braunwald E. Oralglycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patientswith unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial.Circulation 2000;102: 149–156.37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction—aetiology and prevention. Br J Anaesth 2005;95:3–19.38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactiveprotein and other emerging blood biomarkers tooptimize risk stratification of vulnerable patients. J AmColl Cardiol 2006;47(8 Suppl):C19–C31.39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP,Omland T, Wolf PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptidelevels and the risk of cardiovascular events and death. NEngl J Med 2004;350:655–663.40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, HsiaJ, Wergeland R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, HallC, Pfeffer MA, Braunwald E. Prognostic value ofB-typenatriuretic peptides in patients with stable coronaryartery disease: thePEACE Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:205–214.41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, SchillerNB, Whooley MA. N-Terminal fragment of the prohormonebrain-type natriuretic peptide (NT-proBNP),cardiovascular events, and mortality in patients withstable coronary heart disease. JAMA 2007; 297:169–176.42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R,Lindemans J, Schouten O, van den Meiracker AH,Boersma E, Schinkel AFL, Kertai MD. Association ofplasma Nterminal pro-B-type natriuretic peptide withpostoperative cardiac events in patients undergoingsurgery for abdominal aortic aneurysm or leg bypass. AmJ Cardiol 2006;98:111–115.43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac riskbefore non-cardiac surgery: brain natriuretic peptide in1590 patients. Heart 2006; 92:1645–1650.44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A metaanalysisof the utility of preoperative brain natriureticpeptide in predicting early and intermediate-termmortality and major adverse cardiac events in vascularsurgical patients. Anaesthesia 2008;63:1226–1233.45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, HillisGS. The utility of B-type natriuretic peptide in predictingpostoperative cardiac events and mortality in patients


68 Ghidurile ESCundergoing major emergency non-cardiac surgery.Anaesthesia 2007; 62:875–881.46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S,Alozairi O, Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-typenatriuretic peptide in predicting perioperative cardiacevents in patients undergoing major non-cardiac surgery.Br J Anaesth 2007;99:170–176.47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG,Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J,Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M,Thygesen K. Guidelines on the management of stableangina pectoris: executive summary: the Task Force onthe Management of Stable Angina Pectoris of theEuropean Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341–1381.48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, PfistererME, Seeberger MD, Filipovic M. Long-term prognosticvalue of the preoperative 12-lead electrocardiogrambefore major noncardiac surgery in coronary arterydisease. Am Heart J 2006;151:508–513.49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, SchreinerF, Schouten O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A,Poldermans D. Prognostic value of routine preoperativeelectrocardiography in patients undergoing noncardiacsurgery. Am J Cardiol 2006; 97:1103–1106.50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, MesserJV, Berman DS, O’Gara PT, Carabello BA, Russell RO Jr.,Cerqueira MD, St John Sutton MG, DeMaria AN, UdelsonJE, Kennedy JW, Verani MS, Williams KA, Antman EM,Smith SC Jr., Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL,Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK,Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guideline for theclinical use of cardiac radionuclide imaging—executivesummary: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee toRevise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of CardiacRadionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42:1318–1333.51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH,Hunink MG, L’Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H,Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognosticaccuracy of six diagnostic tests for predictingperioperative cardiac risk in patients undergoing majorvascular surgery. Heart 2003; 89:1327–1334.52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D.Semiquantitative dipyridamole myocardial stressperfusion imaging for cardiac risk assessment beforenoncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg2002;36:534–540.53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Metaanalysisof intravenous dipyridamole-thallium-201 imaging(1985 to 1994) and dobutamine echocardiography(1991 to 1994) for risk stratification before vascularsurgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787–798.54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ,Nierop PR, Cornel JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP,Roelandt JR. Safety of dobutamine-atropine stressmyocardial perfusion scintigraphy. J Nucl Med 1998;39:1662–1666.55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, KasprzakJ, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL.Stress Echocardiography Expert Consensus Statement—Executive Summary: European Association of Echocardiography(EAE) (a registered branch of the ESC). EurHeart J 2009; 30:278–289.56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK,McCully RB, Seward JB. Assessment of cardiac risk beforenonvascular surgery: dobutamine stress echocardiographyin 530 patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1647–1653.57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, NandalurMR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiacmagnetic resonance imaging in the detection of coronaryartery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007;50:1343–1353.58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, LinkKM, Hamilton CA, Hundley WG. Assessment ofpreoperative cardiac risk with magnetic resonanceimaging. Am J Cardiol 2002; 90:416–419.59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnosticperformance of coronary magnetic resonanceangiography as compared against conventional X-rayangiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol2004;44:1867–1876.60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P,Morello R, Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic performanceof multislice spiral computed tomography ofcoronary arteries as compared with conventionalinvasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am CollCardiol 2006;48:1896–1910.61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA,Gomes AS, Heller GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF,Mettler FA, Mieres JH, Morin RL, Yester MV. Ionizingradiation in cardiac imaging: a science advisory from theAmerican Heart Association Committee on Cardiac


69 Ghidurile ESCImaging of the Council on Clinical Cardiology and Committeeon Cardiovascular Imaging and Interventionof the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention.Circulation 2009;119:1056–1065.62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, PasquetA, Coche E, Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of40-slice multidetector row computed tomography todetect coronary disease in patients prior to cardiac valvesurgery. Eur Radiol 2007; 17:3199–3207.63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW,Thomson IR, Banga JD, van De Ven LL, van Urk H,Roelandt JR. Predictors of cardiac events after majorvascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamineechocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA2001;285:1865–1873.64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary ExerciseTesting. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–277.65. Reilly CS. Can we accurately assess an individual’sperioperative risk? Br J Anaesth 2008;101:747–749.66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L,Pompili C, Sabbatini A. Peak oxygen consumption duringcardiopulmonary exercise test improves risk stratificationin candidates to major lung resection. Chest 2009;135:1260–1267.67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperativeevaluation of cardiac failure and ischemia in elderlypatients by cardiopulmonary exercise testing. Chest1993; 104:701–704.68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R,Cohen-Solal A, Hambrecht R, Vanhees L. Statement oncardiopulmonary exercise testing in chronic heart failuredue to left ventricular dysfunction. Recommendations forperformance and interpretation. Eur J Cardiovasc PrevRehabil 2006;13:10–12.69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, BudajA, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM,Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis andtreatment of non-ST-segment elevation acute coronarysyndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, ColomboA, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, RuzylloW, Urban P, Stone GW, Wijns W. Guidelines forpercutaneous coronary interventions. The Task Force forPercutaneous Coronary Interventions of the EuropeanSociety of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804–847.71. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-LundqvistC, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A,Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, WeidingerF, Weis M. Management of acute myocardial infarction inpatients presenting with persistent ST-segment elevation:the Task Force on the management of STsegmentelevation acute myocardial infarction ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909–2945.72. Cruickshank JM. Are we misunderstanding betablockers.Int J Cardiol 2007;120: 10–27.73. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S,Naimi C, Whittemore AD. The effect of heart rate controlon myocardial ischemia among high-risk patients aftervascular surgery. Anesth Analg 1999; 88:477–482.74. Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, SydesMR. Perioperative betablockade (POBBLE) for patientsundergoing infrarenal vascular surgery: results of arandomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg2005;41:602–609.75. Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A,Jensen G, Callesen T, Norgaard P, Fruergaard K, Bestle M,Vedelsdal R, Miran A, Jacobsen J, Roed J, Mortensen MB,Jorgensen L, Jorgensen J, Rovsing ML, Petersen PL, Pott F,Haas M, Albret R, Nielsen LL, Johansson G, Stjernholm P,Molgaard Y, Foss NB, Elkjaer J, Dehlie B, Boysen K, ZaricD, Munksgaard A, Madsen JB, Oberg B, Khanykin B,Blemmer T, Yndgaard S, Perko G, Wang LP, Winkel P,Hilden J, Jensen P, Salas N. Effect of perioperative betablockade in patients with diabetes undergoing majornon-cardiac surgery: randomised placebo controlled,blinded multicentre trial. BMJ 2006;332:1482.76. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect ofatenolol on mortality and cardiovascular morbidity afternoncardiac surgery. Multicenter Study of PerioperativeIschemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713–1720. 77. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R.The effects of perioperative beta-blockade: results of theMetoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, arandomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152:983–990.78. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, BoltresA, Schulz C, Hersberger M, Kalin G, Furrer L, Hofer C,Blumenthal S, Muller A, Zollinger A, Spahn DR, Borgeat A.Adrenergic receptor genotype but not perioperativebisoprolol therapy may determine cardiovascularoutcome in at-risk patients undergoing surgery withspinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia(BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled,multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology2007;107:33–44.


70 Ghidurile ESC79. Auerbach AD, Goldman L. b-Blockers and reduction ofcardiac events in noncardiac surgery: scientific review.JAMA 2002;287:1435–1444.80. McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis ofperioperative beta blockade: what is the actual riskreduction? Surgery 2005;138:171–179.81. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD,Feringa HH, Biagini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A,Poldermans D. A meta-analysis of safety and effectivenessof perioperative beta-blocker use for the preventionof cardiac events in different types of noncardiac surgery.Coron Artery Dis 2006; 17:173–179.82. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologicmyocardial protection in patients undergoing noncardiacsurgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg2003; 97:623–633.83. Bangalore S,Wetterslev J, Pranesh S, Sahney S, GluudC, Messerli FH. Perioperative b blockers in patientshaving non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet2008; 372:1962–1976.84. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH,Guyatt GH, Villar JC, Cina CS, Leslie K, Jacka MJ, MontoriVM, Bhandari M, Avezum A, Cavalcanti AB, Giles JW,Schricker T, Yang H, Jakobsen CJ, Yusuf S. How strong isthe evidence for the use of perioperative beta blockers innon-cardiac surgery? Systematic review and metaanalysisof randomised controlled trials. BMJ 2005; 331:313–321.85. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B,Maurer G, Muellner M, Blessberger H, Schillinger M.Perioperative beta-blockers for preventing surgeryrelatedmortality and morbidity: a systematic review andmeta-analysis. Anesth Analg 2007; 104:27–41.86. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, McCluskeyS, Tait G. Does tight heart rate control improve betablockerefficacy? An updated analysis of the noncardiacsurgical randomized trials. Anesth Analg 2008;106:1039–1048.87. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK,Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative beta-blockertherapy and mortality after major noncardiac surgery. NEngl J Med 2005; 353:349–361.88. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, Koopman-Van Gemert AWMM, Van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR,Poldermans D. Bisoprolol and fluvastin for the reductionof perioperative cardiac mortality and myocardialinfarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascularsurgery; a randomized controlled trial(DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921–926.89. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, JorningPJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D.Increase of 1-year mortality after perioperative betablockerwithdrawal in endovascular and vascular surgerypatients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:13–19.90. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, GoldenMA, Kimmel SE. Perioperative beta-blocker withdrawaland mortality in vascular surgical patients. Am Heart J2001; 41:148–153.91. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ,Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, vanVeldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A,Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC Guidelines forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure 2008: The Task Force for the Diagnosis andTreatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 ofthe European Society of Cardiology. Developed incollaboration with the Heart Failure Association of theESC (HFA) and endorsed by the European Society ofIntensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388–2442.92. Paravastu SC, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockersfor peripheral arterial disease. Cochrane Database SystRev 2008;(4):CD005508.93. van Gestel YRBM, Hoeks SE, Sin DD, Welten GMJM,Schouten O, Witteveen HJ, Simsek C, Stam H, MertensFW, Bax JJ, van Domburg RT, Poldermans D. Impact ofcardioselective b-blockers on mortality in patients withchronic obstructive pulmonary disease and atherosclerosis.Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:695–700.94. Feringa HHH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH,Galal W, Schouten O, Thomson IR, Klootwijk P, vanSambeek MRHM, Klein J, Poldermans D. High-dose betablockersand tight heart rate control reduce myocardialischemia and troponin T release in vascular surgerypatients. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I-344–I-349.95. Boersma E, Poldermans D. Beta blockers in noncardiacsurgery: haemodynamic data needed. Lancet2008;372:1930–1932.96. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, BurellG, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S,Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S,Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, RuilopeL, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P,Wood D, Yarnell J, Zamorano JL. European guidelines oncardiovascular disease prevention in clinical practice:executive summary. Eur Heart J 2007; 28:2375–2414.


71 Ghidurile ESC97. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothromboticproperties of statins: implications for cardiovascularevent reduction. JAMA 1998;279:1643–1650.98. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD,Riedel B. Improved postoperative outcomes associatedwith preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;105:1260–1272; quiz 1289–1290.99. Williams TM, Harken AH. Statins for surgical patients.Ann Surg 2008; 247:30–37.100. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C,Monachini MC, Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction incardiovascular events after vascular surgery withatorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004;39:967–975.101. Schouten O, Boersma E, Hoeks S, Benner R, van UrkH, van Sambeek MRHM, Verhagen HJM, Khan NA,Dunkelgrun M, Bax JJ, Poldermans D. Fluvastatin XL use isassociated with improved cardiac outcome after majorvascular surgery. Results from a randomized placebocontrolled trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008;29(abstract supplement)(Hotline session ESC).102. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, Durazzo AE, Biagini E,Boersma E, van Waning VH, Lameris TW, van SambeekMR, Poldermans D. Safety of perioperative statin use inhigh-risk patients undergoing major vascular surgery. AmJ Cardiol 2005;95:658–660.103. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, Davignon J,Kastelein JJ, Vidakovic R, Feringa HH, Dunkelgrun M, vanDomburg RT, Bax JJ, Poldermans D. Effect of statinwithdrawal on frequency of cardiac events after vascularsurgery. Am J Cardiol 2007;100:316–320.104. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E,Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemiaduring noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin.Anesthesiology 1984; 61:193–196.105. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M,Levy DG. Prophylactic nitroglycerin infusion duringnoncardiac surgery does not reduce perioperativeischemia. Anesth Analg 1993; 76:705–713.106. Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM,Sudhir K, Glantz SA, Deedwania PC, Chatterjee K, ParmleyWW. Comparative effects of ACE inhibitors and anangiotensin receptor blocker on atherosclerosis andvascular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001;6:175–181.107. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, Buikema H,Grandjean JG, Kingma JH, Crijns HJ, van Gilst WH. Effectsof quinapril on clinical outcome after coronary arterybypass grafting (The QUO VADIS Study). QUinapril onVascular Ace and Determinants of Ischemia. Am J Cardiol2001;87:542–546.108. Filion KB, Pilote L, Rahme E, Eisenberg MJ.Perioperative use of cardiac medical therapy amongpatients undergoing coronary artery bypass graftsurgery: a systematic review. Am Heart J 2007;154:407–414.109. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channelblockers for reducing cardiac morbidity after noncardiacsurgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;97: 634–641.110. Kertai MD, Westerhout CM, Varga KS, Acsady G, GalJ. Dihydropiridine calcium-channel blockers andperioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br JAnaesth 2008;101:458–465.111. Shchukin Iu V, Vachev AN, Surkova EA, GermanovAV, Golovin EA, D’Iachkov VA. [The role of betaadrenoblockersand If-inhibitor ivabradine in lowering ofrate of development of cardiac complications aftercarotid endarterectomy]. Kardiologiia 2008;48:56–59.112. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect ofmivazerol on perioperative cardiac complications duringnon-cardiac surgery in patients with coronary heartdisease: the European Mivazerol Trial (EMIT).Anesthesiology 1999;91:951–961.113. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug EL, LazoEA, Haratonik KA, Boisvert DM, Kardatzke D. Effect ofclonidine on cardiovascular morbidity and mortality afternoncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284–293.114. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascularcomplications: a meta-analysis. Am J Med 2003;114: 742–752.115. Vitez TS, Soper LE, Wong KC, Soper P. Chronichypokalemia and intraoperative dysrhythmias.Anesthesiology 1985; 63:130–133.116. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimalserum potassium level in cardiovascular patients? J AmColl Cardiol 2004;43:155–161.117. Shah KB, Kleinman BS, Rao TL, Jacobs HK, Mestan K,Schaafsma M. Angina and other risk factors in patientswith cardiac diseases undergoing noncardiac operations.Anesth Analg 1990;70:240–247.118. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S,Peyster E. Diuretic use, progressive heart failure, anddeath in patients in the Studies Of Left VentricularDysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol 2003;42:705–708.119. Lindblad B, Persson NH, Takolander R, Bergqvist D.Does low-dose acetylsalicylic acid prevent stroke after


72 Ghidurile ESCcarotid surgery? A double-blind, placebocontrolledrandomized trial. Stroke 1993;24:1125–1128. 120.Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic reviewof antiplatelet therapy for the prevention of myocardialinfarction, stroke or vascular death in patientswith peripheral vascular disease. Br J Surg 2001;88:787–800.121. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G.Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention—cardiovascularrisks after its perioperative withdrawalversus bleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399–414.122. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, AbbateA, Fusaro M, Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. Asystematic review and meta-analysis on the hazards ofdiscontinuing or not adhering to aspirin among 50,279patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J2006;27:2667–2674.123. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecularweightheparin as bridging anticoagulation duringinterruption of warfarin: assessment of a standardizedperiprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med2004;164:1319–1326.124. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, DionR, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J,Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines onthe management of valvular heart disease: the TaskForce on the Management of Valvular Heart Disease ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J2007;28:230–268.125. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G,Bachmann F, Baigent C, Jespersen J, Kristensen SD,Montalescot G, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz J.Anticoagulants in heart disease: current status andperspectives. Eur Heart J 2007;28:880–913.126. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G,La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D,Nante G, Iliceto S, for the Italian Federation of Centersfor the Diagnosis of Thrombosis and Management ofAntithrombotic T. Standardized low-molecular-weightheparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulantsundergoing invasive procedure or surgery. aninception cohort management study. Circulation 2009;119:2920–2927.127. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Kliffen M, van UrkH, van de Ven L, Roelandt JR, Thomson IR. Correlation oflocation of acute myocardial infarct after noncardiacvascular surgery with preoperative dobutamineechocardiographic findings. Am J Cardiol 2001; 88:1413–1414.128. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, FosterED, Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac surgery:influence of coronary disease and type of surgery in 3368operations. CASS Investigators and University ofMichigan Heart Care Program. Coronary Artery SurgeryStudy. Circulation 1997; 96: 1882–1887.129. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ,Holmes DR Jr. Outcome of noncardiac operations inpatients with severe coronary artery disease successfullytreated preoperatively with coronary angioplasty. MayoClin Proc 1992;67: 15–21.130. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE.Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon aftercoronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288–1294.131. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP,Foex P, Sear JW. Coronary artery stents and non-cardiacsurgery. Br J Anaesth 2007;98:560–574.132. Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB,Hathaway MF, Lindeen KC, Hanson AC, Schroeder DR,Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Time and cardiac risk ofsurgery after bare-metal stent percutaneous coronaryintervention. Anesthesiology 2008; 109:588–595.133. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC,Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Cardiac risk of noncardiacsurgery after percutaneous coronary interventionwith drug-eluting stents. Anesthesiology 2008;109:596–604.134. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK,Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperativemanagement of antithrombotic therapy: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines (8 th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):299S–339S.135. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, KrupskiWC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B,Shunk K, Jaenicke C, Thottapurathu L, Ellis N, Reda DJ,Henderson WG. Coronary-artery revascularization beforeelective major vascular surgery. N Engl J Med2004;351:2795–2804.136. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ,Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, deJaegere P, Maat A, van Sambeek MR, Kertai MD,Boersma E. A clinical randomized trial to evaluate thesafety of a noninvasive approach in high-risk patientsundergoing major vascular surgery: the DECREASE-V PilotStudy. J Am Coll Cardiol 2007;49:1763–1769.


73 Ghidurile ESC137. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A,Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van denBrand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD,Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versuscoronary-artery bypass grafting for severe coronaryartery disease. N Engl J Med 2009;360:961–972.138. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperativeand late outcome in patients with left ventricularejection fraction of 35% or less who require majorvascular surgery. J Vasc Surg 1988;8:307–315.139. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E,O’Connor CM, Jollis JG, Schulman KA, Hernandez AF.Impact of heart failure on patients undergoing majornoncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559–567.140. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A,Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preservedejection fraction in a population-based study. N Engl JMed 2006;355:260–269.141. Karagiannis SE, Feringa HH, Vidakovic R, vanDomburg R, Schouten O, Bax JJ, Karatasakis G, CokkinosDV, Poldermans D. Value of myocardial viability estimationusing dobutamine stress echocardiography inassessing risk preoperatively before noncardiac vascularsurgery in patients with left ventricular ejection fraction,35%. Am J Cardiol 2007;99:1555–1559.142. Feringa HH, Bax JJ, Schouten O, Poldermans D.Protecting the heart with cardiac medication in patientswith left ventricular dysfunction undergoing majornoncardiac vascular surgery. Semin Cardiothorac VascAnesth 2006;10:25–31.143. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R,Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, KjeldsenSE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A,Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, the TaskForce for the management of arterial hypertension of theEuropean Society of Hypertension, the Task Force for themanagement of arterial hypertension of the EuropeanSociety of C. 2007 Guidelines for the management ofarterial hypertension: The Task Force for the Managementof Arterial Hypertension of the European Societyof Hypertension (ESH) and of the European Society ofCardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462–1536.144. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, SchilyM, Brill S, Tarnopolski A, Ovadia L, Gurman GM. Thedilemma of immediate preoperative hypertension: totreat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth2003;15:179–183.145. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL,Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. Aprospective survey of patients with valvular heart diseasein Europe: the Euro Heart Survey on Valvular HeartDisease. Eur Heart J 2003;24:1231–1243.146. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ,Thomson IR, Sozzi F, Klein J, Roelandt JRTC, PoldermansD. Aortic stenosis: an underestimated risk factor forperioperative complications in patients undergoingnoncardiac surgery. Am J Med 2004;116:8–13.147. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J,Cormier B, Cribier A, De Jaegere P, Fournial G, KappeteinAP, Kovac J, Ludgate S, Maisano F, Moat N, Mohr F, NatafP, Pierard L, Pomar JL, Schofer J, Tornos P, Tuzcu M, vanHout B, Von Segesser LK, Walther T. Transcatheter valveimplantation for patients with aortic stenosis: a positionstatement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society ofCardiology (ESC), in collaboration with the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI). Eur Heart J 2008;29:1463–1470.148. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B,Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U,Lekakis J, Lengyel M, Mueller L, Naber CK, NihoyannopoulosP, Moritz A, Zamorano GL. Guidelines on theprevention, diagnosis, and treatment of infectiveendocarditis (new version 2009). Eur Heart J;doi:10.1093/eurheartj/ehp285.149. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB,Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, TakahashiM, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY,Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, RowleyAH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.Prevention of infective endocarditis: guidelines from theAmerican Heart Association: a guideline from theAmerican Heart Association Rheumatic Fever,Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Councilon Cardiovascular Disease in the Young, and the Councilon Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgeryand Anesthesia, and the Quality of Care and OutcomesResearch Interdisciplinary Working Group. Circulation2007;116:1736–1754.150. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH,Levy WJ, Strunin L, Bota W, Boucek CD, Cucchiara RF,Dhamee S, Domino KB, Dudman AJ, Hamilton WK,Kampine J, Kotrly KJ, Maltby JR, Mazloomdoost M,Mackenzie RA, Melnick BM,Motoyama E, Muir JJ, Munshi C. Multicenter study ofgeneral anesthesia. II. Results. Anesthesiology 1990;72:262–268.


74 Ghidurile ESC151. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH.Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors ofsevere perioperative adverse outcomes. Anesthesiology1992;76:3–15.152. Katz RL, Bigger JT Jr. Cardiac arrhythmias duringanesthesia and operation. Anesthesiology 1970;33:193–213.153. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lopez M.Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia andsurgery. JAMA 1971;216:1615–1617.154. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE,Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ,Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, SilkaMJ, Tracy C, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, AntmanEM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R,Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ,Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J,McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, TamargoJL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for managementof patients with ventricular arrhythmias and theprevention of sudden cardiac death: a report of theAmerican College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force and the European Society ofCardiology Committee for Practice Guidelines (WritingCommittee to Develop Guidelines for Management ofPatients with Ventricular Arrhythmias and thePrevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol2006;48:e247–e346.155. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias.Anesthesiology 2002;97: 1618–1623.156. Cox JL. A perspective of postoperative atrialfibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg1993;56:405–409.157. O’Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L,Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patient undergoingnoncardiac surgery. The Study of PerioperativeIschemia Research Group. JAMA 1992;268:217–221.158. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ,Lee TH. Supraventricular arrhythmia in patients havingnoncardiac surgery: clinical correlates and effect onlength of stay. Ann Intern Med 1998;129:279–285.159. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Competingautonomic mechanisms precede the onset ofpostoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol2003;42: 1262–1268.160. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diagnosisand management. Anesthesiology 1997;86: 1397–1424.161. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB,Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, LoweJE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management ofpatients with atrial fibrillation-executive summary: areport of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on PracticeGuidelines and the European Society of CardiologyCommittee for Practice Guidelines (Writing Committee toRevise the 2001 Guidelines for the Management ofPatients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:1979–2030.162. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrialfibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med2001;135:1061–1073.163. Balser JR. Perioperative arrhythmias: incidence, riskassessment, evaluation, and management. CardElectrophysiol Rev 2002;6:96–99.164. Balser JR, Martinez EA, Winters BD, Perdue PW,Clarke AW, Huang W, Tomaselli GF, Dorman T, CampbellK, Lipsett P, Breslow MJ, Rosenfeld BA. Beta-adrenergicblockade accelerates conversion of postoperativesupraventricular tachyarrhythmias. Anesthesiology1998;89:1052–1059.165. Bayliff CD, Massel DR, Inculet RI, Malthaner RA,Quinton SD, Powell FS, Kennedy RS. Propranolol for theprevention of postoperative arrhythmias in generalthoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:182–186.166. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K,Andresen EB. Perioperative metoprolol reduces thefrequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lungresection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746–751.167. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H,Berger J, List WF, Klein W, Metzler H. Perioperativeventricular dysrhythmias in patients with structural heartdisease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg1998;86:16–21.168. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, DrexlerH, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A,Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacingand cardiac resynchronization therapy: The Task Forcefor Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapyof the European Society of Cardiology. Developed incollaboration with the European Heart RhythmAssociation. Eur Heart J 2007;28:2256–2295.169. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, EwyGA, Fleischmann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, GusbergRJ, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Winters WL Jr., GibbonsRJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos


75 Ghidurile ESCG, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascularevaluation for noncardiac surgery–executivesummary: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines onPerioperative Cardiovascular Evaluation for NoncardiacSurgery). J Am Coll Cardiol 2002;39:542–553.170. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE,Fellows C, Ferguson TB Jr., Freedman RA, Hlatky MA,Naccarelli GV, Saksena S, Schlant RC, Silka MJ, Ritchie JL,Gibbons RJ, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Lewis RP,O’Rourke RA, Ryan TJ, Garson A Jr. ACC/AHA guidelinesfor implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmiadevices: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Committee on PacemakerImplantation). J Am Coll Cardiol 1998;31: 1175–1209.171. Erdman S, Levinsky L, Servadio C, Stoupel E, Levy MJ.Safety precautions in the management of patients withpacemakers when electrocautery operations areperformed. Surg Gynecol Obstet 1988;167:311–314.172. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiacevaluation for elective noncardiac surgery. Arch FamMed 1998;7:164–173.173. Simon AB. Perioperative management of thepacemaker patient. Anesthesiology 1977;46:127–131.174. Shapiro WA, Roizen MF, Singleton MA, Morady F,Bainton CR, Gaynor RL. Intraoperative pacemaker complications.Anesthesiology 1985;63:319–322.175. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, OzMC, Edwards N. Surgical management of the patient withan implanted cardiac device: implications of electromagneticinterference. Ann Surg 1999;230:639–647.176. Pinski SL, Trohman RG. Implantable cardioverterdefibrillators:implications for the nonelectrophysiologist.Ann Intern Med 1995;122:770–777.177. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinineclearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31–41.178. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den MeirackerAH, van Urk H, Roelandt JR, Poldermans D. Comparisonbetween serum creatinine and creatinine clearance forthe prediction of postoperative mortality in patientsundergoing major vascular surgery. Clin Nephrol2003;59:17–23.179. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE,Feringa HH, Bax JJ, Dunkelgrun M, van Gestel YR, vanDomburg RT, Poldermans D. Temporary worsening ofrenal function after aortic surgery is associated withhigher longterm mortality. Am J Kidney Dis 2007;50:219–228.180. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, O’Reilly M,Shanks AM, Fetterman DM, Rosenberg AL, Swartz RD.Predictors of postoperative acute renal failure afternoncardiac surgery in patients with previously normalrenal function. Anesthesiology2007;107:892–902.181. McCullough PA, Soman SS. Contrast-inducednephropathy. Crit Care Clin 2005; 21:261–280.182. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH,Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A,Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP.Prevention of contrast-induced nephropathy withsodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA2004;291:2328–2334.183. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, TedeschiD, Micheletti C, Bellandi F. Sodium bicarbonate versussaline for the prevention of contrast-induced nephropathyin patients with renal dysfunction undergoingcoronary angiography or intervention. J Am Coll Cardiol2008;52:599–604.184. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI,Horstkotte D, Miller N, Pauker SG. Antithrombotictherapy in valvular heart disease—native and prosthetic:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic andThrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):457S–482S.185. Murkin JM. Neurologic complications in noncardiacsurgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:125–127.186. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M.Postoperative cognitive dysfunction after noncardiacsurgery: a systematic review. Anesthesiology 2007;106:572–590.187. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med2007;356:706–713.188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuationof perioperative antiplatelet and anticoagulant therapy instroke patients. Neurol Clin 2006;24:607–630.189. Sin DDWL, Man SF. The relationship betweenreduced lung function and cardiovascular mortality. Apopulation based study and a systview of the literature.Chest2005;127:1952–1959.190. Ramakrishna GSJ, Ravi BS, Chandrasekaran K,McGoon MD. Impact of pulmonary hypertension on theoutcomes of non cardiac surgery: predictors of


76 Ghidurile ESCperioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol2005;45:1691–1699.191. Welten GM, Schouten O, van Domburg RT, FeringaHH, Hoeks SE, Dunkelgrun M, van Gestel YR, Goei D, BaxJJ, Poldermans D. The influence of aging on the prognosticvalue of the revised cardiac risk index forpostoperative cardiac complications in vascular surgerypatients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:632–638.192. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, Simsek C, WeltenGM, Schouten O, Stam H, Mertens FW, van Domburg RT,Poldermans D. Effect of statin therapy on mortality inpatients with peripheral arterial disease and comparisonof those with versus without associated chronic obstructivepulmonary disease. Am J Cardiol 2008;102:192–196.193. Galie` N, Hoeper NM, Humbert M, Torbicki A,Vachiery J-C, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S,Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W,Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonaryhypertension. The Task Force for the Diagnosis andTreatment of Pulmonary Hypertension of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the European RespiratorySociety (ERS), endorsed by the International Society ofHeart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;in press, doi:10.1093/eurheartj/ehp297.194. Biagini A, L’Abbate A, Testa R, Carpeggiani C, MazzeiMG, Michelassi C, Benassi A, Riva A, Marchesi C, MaseriA. Unreliability of conventional visual electrocardiographicmonitoring for detection of transient STsegment changes in a coronary care unit. Eur Heart J1984;5:784–791.195. Leung JM, O’Kelly B, Browner WS, Tubau J,Hollenberg M, Mangano DT. Prognostic importance ofpostbypass regional wall-motion abnormalities inpatientsundergoing coronary artery bypass graft surgery.SPI Research Group. Anesthesiology 1989;71:16–25.196. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D.Automated electrocardiograph ST segment trendingmonitors: accuracy in detecting myocardial ischemia.Anesth Analg 1998;87:4–10.197. Kaplan JA, King SB 3rd. The precordial electrocardiographiclead (V5) in patients who have coronaryarterydisease. Anesthesiology 1976;45:570–574.198. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L,Tubau JF, Browner W, Mangano DT. Intraoperativemyocardial ischemia: localization by continuous 12-leadelectrocardiography. Anesthesiology 1988;69:232–241.199. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y,Weissman C. Perioperative myocardial ischemia andinfarction: identification by continuous 12-lead electrocardiogramwith online ST-segment monitoring.Anesthesiology 2002;96:264–270.200. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van Urk H, Bax JJ,Poldermans D. Long-term prognostic value of asymptomaticcardiac troponin T elevations in patients aftermajor vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:59–66.201. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG, MayerM, Berlatzky Y, Weissman C, Mosseri M. Association ofcardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardialischemia with long-term survival after major vascularsurgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:1547–1554.202. Martinez EA, Kim LJ, Faraday N, Rosenfeld B, BassEB, Perler BA, Williams GM, Dorman T, Pronovost PJ.Sensitivity of routine intensive care unit surveillance fordetecting myocardial ischemia. Crit Care Med 2003;31:2302–2308.203. Drew BJ, Krucoff MW. Multilead ST-segmentmonitoring in patients with acute coronary syndromes: aconsensus statement for healthcare professionals. ST-Segment Monitoring Practice Guideline InternationalWorking Group. Am J Crit Care 1999;8:372–386; quiz387–378.204. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, Eidelman LA,Anner H, Mosseri M, Schechter D, Assaf J, Erel J,Berlatzky Y. Importance of long-duration postoperativeST-segment depression in cardiac morbidity aftervascular surgery. Lancet 1993;341:715–719.205. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring ofmyocardial ischemia in noncardiac surgery.Anesthesiology 2000;92:1183–1188.206. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, LondonMJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperativemyocardial ischemia with cardiac morbidity and mortalityin men undergoing noncardiac surgery. The Study ofPerioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med1990;323:1781–1788.207. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessmentof patients with known or suspected coronary disease. NEngl J Med 1995;333:1750–1756.208. London MJ, Tubau JF, Wong MG, Layug E,Hollenberg M, Krupski WC, Rapp JH, Browner WS,Mangano DT. The ‘natural history’ of segmental wallmotion abnormalities in patients undergoing noncardiacsurgery. S.P.I. Research Group. Anesthesiology1990;73:644–655.209. Eisenberg MJ, London MJ, Leung JM, Browner WS,Hollenberg M, Tubau JF, Tateo IM, Schiller NB, Mangano


77 Ghidurile ESCDT. Monitoring for myocardial ischemia during noncardiacsurgery. A technology assessment of transesophagealechocardiography and 12-lead electrocardiography.The Study of Perioperative Ischemia ResearchGroup. JAMA 1992;268:210–216.210. Practice guidelines for perioperative transesophagealechocardiography. A report by the AmericanSociety of Anesthesiologists and the Society of CardiovascularAnesthesiologists Task Force on TransesophagealEchocardiography. Anesthesiology 1996;84:986–1006.211. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF,Thomas EJ, Marcantonio ER, Mangione CM, Lee TH. Rightheart catheterization and cardiac complications inpatients undergoing noncardiac surgery: an observationalstudy. JAMA 2001; 286:309–314.212. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF,Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A,Jacka M. A randomized, controlled trial of the use ofpulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients.N Engl J Med 2003; 348:5–14.213. Feringa HH, Vidakovic R, Karagiannis SE, DunkelgrunM, Elhendy A, Boersma E, van Sambeek MR, Noordzij PG,Bax JJ, Poldermans D. Impaired glucose regulation,elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemicevents in vascular surgery patients. Diabet Med 2008;25:314–319.214. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, Kertai MD,Feringa HHH, Dunkelgrun M, Bax JJ, Klein J, PoldermansD. Increased preoperative glucose levels are associatedwith perioperative mortality in patients undergoingnoncardiac, nonvascular surgery. Eur J Endocrinol 2007;156: 137–142.215. International Diabetes Federation. Diabetes atlas.2006.216. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, ThalerLM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent markerof in-hospital mortality in patients with undiagnoseddiabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982.217. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G.Tight blood glucose control with insulin in the ICU: factsand controversies. Chest 2007;132:268–278.218. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerwaestC, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P,Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in thecritically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359–1367.219. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G,Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van WijngaerdenE, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in themedical ICU. N Engl J Med 2006;354:449–461.220. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, SchaffHV, O’Brien PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM,Mundy LM, Rizza RA, McMahon MM. Intensiveintraoperative insulin therapy versus conventionalglucose management during cardiac surgery: a randomizedtrial. Ann Intern Med 2007;146: 233–243.221. Ammori JB, Sigakis M, Englesbe MJ, O’Reilly M,Pelletier SJ. Effect of intraoperative hyperglycemia duringliver transplantation. J Surg Res 2007;140:227–233.222. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L,Giulietti A, Van Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van denBerghe G. Survival benefits of intensive insulin therapy incritical illness: impact of maintaining normoglycemiaversus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes2006;55:1096–1105.223. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D,Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR,Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonaldE, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, RobinsonBG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucosecontrol in critically ill patients. N Engl J Med2009;360:1283–1297.224. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF.Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanismsand clinical implications. Anesth Analg 2005;100:1584–1593.225. Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primaryanesthetic agents on outcome of coronary artery bypassoperations. Anesthesiology 1989;70:179–188.226. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H,van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T,MacMahon S. Reduction of postoperative mortality andmorbidity with epidural or spinal anaesthesia: resultsfrom overview of randomisedtrials. BMJ 2000;321:1493.227. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM,Andrews RA, Fleisher LA. Correlation of postoperativeepidural analgesia on morbidity and mortality aftercolectomy in Medicare patients. J Clin Anesth2006;18:594–599.228. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, RobertsM, Kowalchuk GJ, Satwicz PR, Gibbons GW, Hunter JA,Espanola CC. Cardiac outcome after peripheral vascularsurgery. Comparison of general and regional anesthesia.Anesthesiology 1996;84:3–13.229. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison ofneuraxial block versus general anesthesia for elective


78 Ghidurile ESCtotal hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg2006;103:1018–1025.230. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ,Parsons RW, Collins KS. Epidural anaesthesia andanalgesia and outcome of major surgery: a randomizedtrial. Lancet 2002;359:1276–1282.231. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP,Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operativemortality in the United States. N Engl J Med 2003;349:2117–2127.232. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique onpostoperative patientreported outcomes includinganalgesia: a systematic review. Anesth Analg 2007; 105:789–808.233. White PF, Kehlet H. Postoperative pain managementand patient outcome: time to return to work! AnesthAnalg 2007;104:487–489.234. Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, DunwoodyCJ. Emerging trends and new approaches to acutepain management. J Perianesth Nurs 2008;23(1 Suppl):S43–S53.235. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness ofacute postoperative pain management: I. Evidence frompublished data. Br J Anaesth 2002;89: 409–423.236. Jorgensen H,Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB.Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesicregimens on postoperative gastrointestinal paralysis,PONV and pain after abdominal surgery. CochraneDatabase Syst Rev 2000; (4):CD001893.237. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, CowanJA Jr, Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia:a meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463.238. Schug SA, Manopas A. Update on the role of nonopioidsfor postoperative pain treatment. Best Pract ResClin Anaesthesiol 2007;21:15–30.Traducere coordonată de Profesor Mihai Dan Datcu, realizată de Prof. Dr. Georgeta Datcu, Asistentuniversitar Dr. Viviana Aursulesei, Asistent univeristar Dr. Daniela Crisu, Preparator Dr. AlexandruCozma.


European Heart Journal (2009) 30, 2769–2413doi:10.1093/eurheartj/ehp285GHIDURILE ESCGhidul privind prevenţia, diagnosticul,şi tratamentul endocarditei infecţioase(versiunea nouă 2009)Grupul operativ pentru Prevenţia, Diagnosticul şi TratamentulEndocarditei Infecţioase a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC)Aprobat de către Societatea de Microbiologie Clinică şi Boli Infecţioase(ESCMID) şi de către Societatea de Chemoterapie (ISC) pentru Infecţii şi CancerAutori/Membrii grupului operativ: Gilbert Habib (Chairperson) (Franţa)*, Bruno Hoen (Franţa), Pilar Tornos (Spania), FranckThuny (Franţa), Bernard Prendergast (Marea Britanie), Isidre Vilacosta (Spania), Philippe Moreillon (Elveţia), Manuel de JesusAntunes (Portugalia), Ulf Thilen (Suedia), John Lekakis (Grecia), Maria Lengyel (Ungaria), Ludwig Müller (Austria), Christoph K.Naber (Germania), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Anton Moritz (Germania), Jose Luis Zamorano (Spania)Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (Franţa), Angelo Auricchio (Elveţia), Jeroen Bax(Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Franţa), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Franţa),Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Marea Britanie), Keith McGregor (Franţa),Bogdan A. Popescu (România), Zeljko Reiner (Croaţia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera(Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia)Revizuitori: Alec Vahanian (CPG Review Coordinator) (Franţa), Rio Aguilar (Spania), Maria Grazia Bongiorni (Italy), MichaelBorger (Germania), Eric Butchart (Marea Britanie), Nicolas Danchin (Franţa), Francois Delahaye (Franţa), Raimund Erbel(Germania), Damian Franzen (Germany), Kate Gould (Marea Britanie), Roger Hall (Marea Britanie), Christian Hassager(Denemarca), Keld Kjeldsen (Denmarca), Richard McManus (Marea Britanie), José M. Miró (Spania), Ales Mokracek (Cehia),Raphael Rosenhek (Austria), José A. San Román Calvar (Spania), Petar Seferovic (Serbia), Christine Selton-Suty (Franţa),Miguel Sousa Uva (Portugalia), Rita Trinchero (Italia), Guy van Camp (Belgia)Declaraţiile tuturor autorilor şi revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.*Adresa pentru corespondenta: Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France. Tel: 033 4 91 38 63 79, Email: gilbert.habib@free.frConţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal şi educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nici o parte a ghidurilorESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University Press,editorul European Heart Journal şi părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC.Declaraţie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC şi au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt încurajatisă le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită judecata lor clinică. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniştilor din domeniulsănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacienţilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele şi reglementările aplicabilela medicamente şi dispozitive în momentul prescripţiei.© Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.


2 Ghidurile ESCCuprinsA. Preambul ........................................................................................ 3B. Justificare / scopul revizuirii problemei .......................................... 4C. Epidemiologie ................................................................................. 4O epidemiologie în schimbare ...................................................... 4Incidenţa endocarditei infecţioasă ................................................ 5Tipuri de endocardită infecţioasă ................................................. 5Microbiologie ................................................................................ 6D. Fiziopatologie ................................................................................. 7Endoteliul valvular ....................................................................... 7Bacteriemia tranzitorie ................................................................ 8Agenţi patogeni microbieni şi mijloace de apărare ale gazdei .... 8E. Măsurile preventive ....................................................................... 8Elementele care au justificat utilizarea de antibiotice pentruprofilaxia endocarditei infecţioase în recomandările anterioareESC ...................................................................................................... 8Motivele care justifică revizuirea ghidurilor ESC anterioare ....... 8Principiile noilor ghiduri ESC ........................................................ 9Limitele şi consecinţele noilor ghiduri ESC ................................. 12F. Diagnostic ..................................................................................... 12Caracteristici clinice .................................................................. 12Ecocardiografie ......................................................................... 14Diagnostic microbiologic ........................................................... 16Criterii de diagnostic şi limitele lor ............................................ 19G. Evaluarea prognosticului la internare .......................................... 19H. Terapia antimicrobiana: principii şi metode ................................ 20Principii generale ....................................................................... 20Streptococii sensibili la Peniciline orale şi streptococii degrup D ............................................................................................... 21Streptococii rezistenţi la Penicilină orală şi streptococii degrup D ............................................................................................... 21Streptococcus pneumoniae, streptococi beta-hemolitici(Grupele A, B, C şi G) ........................................................................ 21Varianta de streptococi nutriţionali ........................................... 21Staphylococcus aureus şi stafilococi coagulazo-negativi ........... 23Stafilococi meticilino-rezistenţi şi vancomicină rezistenţi .......... 24Enterococcus spp ....................................................................... 25Bacteriile Gram-negative ........................................................... 25Endocardită infecţioasă cu hemoculturi negative ...................... 26Infecţia cu fungi ......................................................................... 26Terapia empirică ........................................................................ 27Tratmentul antibiotic parenterală pentru endocarditainfecţioasă, în ambulator ................................................................. 28I. Complicaţiile şi indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală înendocardita infecţioasă pe valva nativă a inimii stângi .................... 29Partea 1. Indicaţii şi momentul optim de intervenţie chirurgicală ... 29Insuficienţă cardiacă ............................................................... 29Infecţia necontrolată ............................................................... 30Profilaxia embolismului sistemic ............................................. 31Partea 2. Principiile, metodele şi rezultatele imediate aleintervenţiei chirurgicale ................................................................... 33Managementul pre şi peri-operator ........................................ 33Tehnici de abordare chirurgicală ............................................ 33Mortalitatea, morbiditatea operatorie şi complicaţiile postoperatorii......................................................................................... 33J. Alte complicaţii ale endocarditei infecţioase ............................... 34Partea 1. Complicaţii neurologice, tratamentul antitrombotic ........ 34Complicaţii neurologice ............................................................. 34Terapia antitrombotică .............................................................. 36Partea 2. Alte complicaţii (anevrisme infecţioase, insuficienţărenală acută, complicaţii reumatismale, abcesul splenic,miocardita, pericardita) ................................................................... 37Anevrismul infecţios.................................................................... 37Insuficienţa renală acută (IRA) .................................................... 37Complicaţii reumatice ................................................................. 38Abcesele splenice ........................................................................ 38Miocardita, pericardita ............................................................... 38K. Rezultatele după externare şi prognosticul pe termen lung ........ 38Recurenţa: recidive şi reinfecţii ................................................... 38Insuficienţa cardiacă şi necesitatea de intervenţiichirurgicale valvulare ....................................................................... 39Mortalitatea pe termen lung ..................................................... 39Urmărirea ................................................................................... 39L. Situaţii particulare ........................................................................ 40Partea 1. Endocardita pe proteza valvulară ..................................... 40Definiţie şi fiziopatologie ............................................................ 40Diagnostic ................................................................................... 40Prognostic şi tratament .............................................................. 41Partea 2. EI pe stimulatoare cardiace şi defibrilatoareimplantabile ..................................................................................... 42Definiţii şi fiziopatologia infecţiilor dispozitivelor cardiace ........ 43Diagnostic ................................................................................... 43Tratament .................................................................................. 43Partea 3. Endocardita infecţioasă a inimii drepte ............................ 45Diagnostic şi complicaţii ............................................................. 45Prognostic şi tratament .............................................................. 46Partea 4. Endocardita infecţioasă în bolile cardiace congenitale ..... 48Partea 5. Endocardita infecţioasă la vârstnici ................................... 48Partea 6. Endocardita infecţioasă în timpul sarcinii ........................ 49M. Referinţe ..................................................................................... 49Abrevieri şi acronimeEIHN endocardita infecţioasă cu hemoculturi negativeDC-ul dispozitive cardiaceEIDC endocardită infecţioasă şi dispozitivele cardiaceBCC boli cardiace congenitaleSCN stafilococi coagulazo-negativiCT tomografia computerizatăELISA enzimă legată de testul immuno-sorbentIC insuficienţă cardiacăAI anevrism infecţiosDCI defibrilator cardioverter implantabilCIE colaborare internaţională în domeniul endocarditeiEI endocardită infecţioasăADIV abuzul de droguri intravenoaseIDL infecţia dispozitivelor localeCMB concentraţia minimă bactericidăCMI concentraţia minimă inhibitorieRMN rezonanţă magnetică nuclearăSAMR stafilococul auriu meticilino-rezistentSAMS stafilococul auriu meticilino-sensibilETNB endocardita trombotică non-bacterienăEVN endocardita pe valva nativăTAPA tratamentul antibiotic parenteral ambulatorPLP proteine de legare plasmaticePCR reacţia în lanţ a polimerazeiPET tomografie cu emisie de pozitroniPPM proteine plachetare microbicideSCP stimulatorul cardiac permanentEPV endocardita pe proteza valvularăETE ecocardiografie transesofagianăETT ecocardiografie transtoracicăSASIV stafilococul auriu cu sensibilitate intermediară la vancomicină


3 Ghidurile ESCA. PreambulGhidurile şi documentele de consens al experţilorsintetizează şi evaluează toate informaţiile disponibileîn prezent pe un anumit domeniu, cu scopul dea ajuta medicii în selectarea celor mai bune strategiipentru fiecare pacient care suferă de o afecţiunedată, luând în considerare impactul asupra rezultatelor,precum şi raportul risc / beneficiu al mijloacelorspeciale de diagnostic sau terapeutice. Ghidurile nusunt înlocuitori pentru cărţile de specialitate. Implicaţiilejuridice ale ghidurilor medicale au fost discutateanterior.Un mare număr de ghiduri şi documente deconsens al experţilor au fost emise în ultimii ani decătre Societatea Europeană de Cardiologie (ESC),precum şi de alte societaţi şi organizaţii. Din cauzaimpactului privind regulile de bună practică medicală,au foat stabilite criterii de calitate pentru dezvoltareaghidurilor cu scopul de a face toate deciziile transparentepentru utilizator. Recomandările pentru formulareaşi emiterea ghidurilor ESC şi documentelorde consens ale experţilor pot fi găsite pe site-ul ESC(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules).Pe scurt, experţii în domeniu realizează oamplă revizuire a informaţiilor publicate, de managementşi / sau de prevenire a bolilor, o evaluare criticăa diagnosticului şi a procedurilor terapeutice inclusivevaluarea raportului risc / beneficiu. Estimările rezultatelorprivind sănătatea, pentru societăţile mari suntincluse, în cazul în care există date. Nivelul de evidenţăşi clasa de indicaţie a unui tratament particular suntopţiuni ce sunt cântărite şi clasificate în funcţie descale predefinite, aşa cum sunt prezentate în tabelele1 şi 2.Grupurile de experţi au furnizat informaţiicare ar putea fi percepute ca surse reale sau potenţialede conflicte de interese. Aceste informaţii suntpăstrate în dosar la European Heart House, sediulcentral al ESC. Orice modificare care poate apărea peparcursul perioadei de scris trebuie să fie notificatăESC.Grupul de lucru a primit întregul sprijin financiar dinpartea ESC şi a fost dezvoltat fără nicio implicare aindustriilor farmaceutice, dispozitivelor sau chirurgicale.Comitetul ESC pentru ghiduri de practică(CGP) supraveghează şi coordonează elaborarea denoi ghiduri şi de documente de consens ale experţilor,produse de grupuri operative, grupuri sau consilii deexperţi. Comitetul este, de asemenea, responsabilpentru procesul de avizare a acestor ghiduri şi adocumentelor de consens al experţilor sau declaraţii.Odată ce documentul a fost finalizat şi aprobat decătre toţi experţii implicaţi în Grupul de lucru, esteprezentat specialiştilor din afară pentru revizuire.Documentul este revizuit şi în cele din urmă aprobatde CGP şi ulterior publicat.După publicare, răspândirea mesajului estede importanţă capitală. Versiuni de buzunar şi asistentdigital personal (ADP)-descărcabile sunt utile în clinică.Unele studii au arătat că utilizatorii ştiu de existenţaghidurilor, dar nu le pun în practică. Astfel, programelede punere în practică pentru noi ghiduri formeazăo componentă importantă a răspândirii informaţiei.Reuniunile sunt organizate de către ESC şiîndreptate spre membrii societăţilor naţionale şi lideriide opinie din Europa. Reuniuni de punere în aplicarepot fi, de asemenea, întreprinse la nivel naţional odată ce ghidurile au fost aprobate de ESC, precum şitraduse în limba naţională. Programe de implementaresunt necesare, deoarece acestea au arătat căevoluţia bolii poate fi influenţată favorabil prin aplicareaaprofundată a recomandărilor clinice.Clase de recomandăriClasa IClasa IIClasa IIaClasa IIbClasa IIITabelul 1: Clase de recomandăriDefiniţieDovezi şi/sau acord general cu privire la faptul că un anumetratament sau o anume procedură este benefică, utilă şi eficientăDovezi conflictuale şi/sau divergenţe de opinii cu privire la utilitatea/eficienţa tratamentului sau procedurii urmate.Ponderea dovezilor/opiniei este în favoarea utilităţii/eficienţei.Utilitatea/eficienţa nu este foarte bine stabilită cu ajutorul dovezilor/opiniilor.Dovezi sau acord general cu privire la faptul că tratamentul sau proceduraurmată nu este utilă/eficientă, şi, în unele cazuri, poate fichiar dăunătoare.


4 Ghidurile ESCNivel de Dovezi ANivel de Dovezi BNivel de Dovezi CTabelul 2: Nivelul dovezilorDate obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize.Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau dinstudii nerandomizate de amploare.Consens de opinii al specialiştilor şi/sau studii la scară mică, studiiretrospective, evidenţe.Astfel, sarcina de a scrie ghiduri sau documente deconsens ale experţilor acoperă nu numai integrareacelor mai recente cercetări, dar şi crearea de instrumenteeducaţionale şi punerea în aplicare a programelorpentru recomandări. Bucla între cercetarea clinică,scrierea de ghiduri şi implementarea lor înpractica clinică poate fi completată numai în cazul încare sunt efectuate anchete şi registre pentru a verificadacă practica de zi cu zi este în conformitate cuceea ce se recomandă în ghiduri. Aceste anchete şi registrefac posibilă, de asemenea, evaluarea impactuluipunerii în aplicare a ghidurilor privind evoluţia pacientului.Ghidurile şi recomandările ar trebui să ajutemedicii sa ia decizii în practica lor de zi cu zi.Cu toateacestea, hotărârea finală în ceea ce priveşte îngrijireapacientului trebuie să fie luată de către medic.B. Justificare / scopul revizuiriiEndocardita infecţioasă (EI) este o boală specială dincel puţin trei motive:În primul rând, nici incidenţa, nici mortalitateabolii n-au scăzut în ultimii 30 de ani 1 , în ciuda progreselormajore în procedurile de diagnostic şi tratament,această boală are încă un prognostic precar şio mortalitate ridicată.În doilea rând, EI nu este o boală uniformă, seprezintă într-o varietate de forme, în funcţie de manifestărileclinice iniţiale, bolile cardiace de fond (dacăexistă), microorganismul implicat, prezenţa sau absenţaunor complicaţii şi caracteristicile pacientului.Din acest motiv, EI necesită o abordare interdisciplinara,ce implică medicii generalisti, cardiologi, chirurgi,microbiologi, specialişti în boli infecţioase şi în modfrecvent şi alţi specialişti, inclusiv neurologi, neurochirurgi,radiologi şi morfopatologi 2 .În al treilea rând, ghidurile se bazează adeseape opiniile experţilor din cauza incidenţei scăzute abolii, lipsi studiilor randomizate şi numărului limitat demetaanalize 3,4 .Mai multe motive justifică decizia de a actualizaghidurile publicate în 2004 3 . EI este în mod clar oboală care evoluează, cu schimbări în profilul microbiologic,cu o incidenţă mai mare a cazurilor asociatecu asistenţa medicală, la pacienţii vârstnici şi la pacienţicu dispozitive sau proteze intracardiace. În schimb,cazurile legate de bolile reumatismale au devenit maipuţin frecvente în ţările industrializate. În plus, maimulte ghiduri naţionale şi internaţionale noi sau lucrăride ultimă oră au fost publicate în ultimii ani 3-13 . Dinpăcate, concluziile lor nu sunt uniforme, în special îndomeniul profilaxiei, unde au fost formulate recomandăricontradictorii 3,4,6,8 – 13 . În mod cert, un obiectivpentru următorii câţiva ani va fi încercarea de a armonizaaceste recomandări.Principalul obiectiv al Grupului de Lucru prezenta fost de a oferi recomandări clare şi simple, asistândfurnizorii de asistenţă medicală în luarea deciziilorclinice. Aceste recomandări au fost obţinute princonsensul experţilor după revizuirea aprofundată aliteraturii disponibile. A fost folosit un sistem de scorbazat pe clasa de indicaţie şi nivelul de evidenţă.C. EpidemiologieO epidemiologie în schimbareProfilul epidemiologic al EI s-a schimbat înmod substanţial în ultimii ani, în special în ţarile industrializate1 . Cunoscută drept o boală a adultului tânărcu afectare valvulară bine definită anterior (mai alesreumatismală), EI afectează acum din ce în ce maimult pacienţii vârstnici adesea ca urmare a procedurilormedicale efectuate la pacienţii fără boala valvularăcunoscută 14 sau la purtătorii de proteze valvulare15 .O analiză recentă sistematică a 15 investigaţiipopulaţionale însumând 2371 de cazuri de EI din şapteţări dezvoltate (Danemarca, Franţa, Italia, Olanda,Suedia, Marea Britanie şi SUA) a demonstrat o inci-


5 Ghidurile ESCdenţă în creştere a EI asociată valvelor protetice, ocreştere a incidenţei la cei care au prolaps de valvămitrală ca boală de fond şi o scădere la cei cu bolivalvulare cu substrat reumatismal. 16Au apărut noi factori predispozanţi pentru EI -protezele valvulare, scleroza valvulară degenerativă,abuzul de droguri intravenoase- asociate cu utilizareape scară largă a procedurilor invazive cu risc debacteriemie 17 . O analiză centralizată a 3784 episoadede EI, a demonstrat că streptococi orali au trecut înplan secund, cedând primul loc stafilococilor, recunoscuţiîn prezent drept cauza principală a EI 1 . Totuşi,această schimbare de la EI predominant streptococicăla EI predominant stafilococică poate fi parţial datoratămodului de recrutare din centrele specializate,din moment ce această tendinţă nu este evidentă însondajele epidemiologice populaţionale privind EI 18 .În ţările în curs de dezvoltare, modelele clasice persistă.În Tunisia, de exemplu, cele mai multe cazuri de EIse dezvoltă la pacienţii cu boli valvulare reumatismale,predominând streptococii şi până la 50% pot fi asociatecu hemoculturi negative 19 . În alte ţări africane afost subliniată, de asemenea, o încărcătură mare afebrei reumatice, a valvulopatiilor reumatismale şi aEI.În plus, s-au observat variaţii geografice semnificative.Cea mai mare creştere a ratei de EI stafilococicea fost raportată în SUA 21 , unde hemodializacronică, diabetul zaharat şi dispozitivele intravascularesunt trei factori principali asociaţi cu dezvoltareaendocarditei cu Staphylococcus aureus 21,22 . În alte ţări,principalul factor predispozant pentru EI cu S. aureuseste abuzul de droguri intravenoase 23 .Incidenţa endocarditei infecţioaseIncidenţa EI variază de la o ţară la alta, fiind de aproximativ3-10 episoade/100 000 persoane pe an.14, 24 – 26Acest lucru poate reflecta mai degrabă diferenţe metodologiceîntre studii decât o variaţie adevărată. Denotat că în aceste studii incidenţa EI a fost foarte scăzutala pacienţii tineri, dar a crescut dramatic cu vârsta,incidenţa maximă fiind de 14,5 episoade/100.000persoane pe an la pacienţii între 70 şi 80 de ani. Întoate studiile epidemiologice asupra EI, raportul întreincidenţa EI la sexul masculin faţă de sexul feminineste > 2:1, deşi această proporţie mai mare de bărbaţieste mai puţin înţeleasă. În plus, pacienţii de sex femininau un prognostic mai prost şi suferă intervenţiichirurgicale valvulare cu o frecvenţă mai redusă decâtpacienţii 27 de sex masculin.Tipuri de endocardită infecţioasăEI trebuie considerată ca o serie de situaţii clinice caresunt uneori foarte diferite unele de altele. În încercareade a se evita confuzia, următoarele patru categoriide EI trebuie diferenţiate, în funcţie de sediulinfecţiei şi de prezenţa sau absenţa materialului străinintracardiac: EI a inimii stângi pe valva nativă, EI a inimiistângi pe proteză valvulară, EI a inimii drepte şi EIasociată dispozitivelor intracardiace (aceasta din urmăincluzând EI asociată cu prezenţa unui stimulator cardiacsau defibrilator implantabil cu sau fără implicarevalvulară) (tabelul 3). În ceea ce priveşte modalitateade dobândire a EI, următoarele situaţii pot fi identificate:EI comunitară, EI asociată cu serviciile de sănătate(nosocomiale şi non-nosocomiale) şi EI la utilizatoriide droguri intravenoase (IVDAs).


6 Ghidurile ESCTabelul 3: Clasificări şi definiţii ale endocarditei infecţioaseClasificarea EI după localizarea infecţiei şi după prezenţa/absenţa materialului străin intracardiac-EI a inimii stângi pe valvă nativă-EI a inimii stângi pe proteză valvulară (EPV)-EPV precoce: < 1 an de implantul valvei-EPV tardiva: > 1 an de la implantul valvei-EI a inimii drepte-EI asociată dispozitivelor intracardiace ( pacemaker; defibrilator- cardioconvertor)Clasificarea EI după modalitatea de dobândire a infecţiei 22-EI asociată cu asistenta medicala-EI nosocomială EI care se dezvoltă la pacieţii spitalizaţi mai mult de 48 de oreanterior debutului semnelor/simptomelor de EI.-EI non-nosocomială Debutul semnelor/simptomelor de EI la mai puţin de 48 de ore dela internare la un pacient cu contact cu serviciile de sănătate:1) Asistenţa medicală la domiciliu sau terapie intravenoasă,hemodializă sau chimioterapie intravenoasă cu < 30 de zileînaintea debutului EI, sau2) spitalizat întrun spital de urgenţa cu < 90 de zileînaintea debutului EI, sau3) rezidenţii din sanatorii sau unităţi de îngrijire pe termen lung.-EI dobandită în Debutul semnelor/simptomelor de EI < 48 de ore după admisiecomunitate la un pacient care nu întruneşte criteriile pentru infecţia asociatăcu serviciile de asistenţă medicală.-EI asociată consu- EI la utilizatorii activi de droguri iv fară o sursă alternativă demului de droguri iv. Infecţie.EI activă:-EI cu persistenţa febrei şi culturi pozitive, sau-Morfologie inflamatorie activă intraoperator, sau-Pacient aflat încă sub terapie antibiotică, sau-EI activă evidenţiată la examenul histopatologic.Recurenţa EI:-Recădere Repetarea episodului de EI cauzată de acelaşi microorganism la mai puţin de6 luni de la episodul iniţial.-Reinfecţie Infecţia cu un microorganism diferit.Repetarea episoduluide EI cu acelaşi microorganism la mai mult de 6 luni dela episodul iniţial.MicrobiologiePotrivit constatărilor microbiologice, următoarele categoriide EI au fost propuse:1. EI cu hemoculturi pozitive.Aceasta este cea mai importantă categorie, reprezentând85% din toate EI. Microorganisme incriminatesunt cel mai adesea stafilococi, streptococi şi enterococci28 .a. Endocardita infecţioasă cauzată de streptococi şienterococi.Streptococii orali (anterior cunoscuţi sub denumireade “viridans”) formează un grup mixt de microorganisme,care cuprinde specii precum: S. sanguis, S. mitis, S.salivarius, S. mutans şi Gemella morbilorum. Microorganismedin acest grup sunt aproape întotdeaunasensibile la penicilină. Membrii grupului ‘S. milleri" sau"S. anginosus" (S. anginosus, S. Intermedius şi S. Constellatus)trebuie distinşi, deoarece aceştia au tendinţade a forma abcese şi de a cauza infecţii hematogene


7 Ghidurile ESCdiseminate, care necesită adesea o durată mai mare atratamentului cu antibiotice. De asemenea, streptococii« defectivi » varianţi nutriţionali, recent reclasificaţiîn alte specii (Abiotrophia şi Granulicatella), artrebui să fie, de asemenea, distinşi, deoarece aceştiasunt adesea rezistenţi la penicilină [concentraţia minimăbactericidă (CMB) este mult mai mare decâtconcentraţia minimă inhibitorie (CMI)]. Grupul D destreptococi formeaza complexul "Streptococcus bovis/ Streptococcus equinus », incluzând specii comensaleale tractului digestiv uman şi au fost până de curândîncadraţi sub numele de Streptococcus bovis. Ei suntde obicei sensibili la penicilină G, ca şi streptocociorali. Printre enterococi, E. faecalis, E. faecium şi, întromai mică măsură, E.durans, sunt cele trei specii carecauzează EI.b. Endocardita infecţioasă stafilococicăÎn mod tradiţional, EI stafilococică pe valvă nativă sedatorează S. aureus, care este cel mai adesea sensibilla oxacilină, cel puţin în EI comunitară. În schimb, EIstafilococică pe proteză valvulară este mai frecventcauzată de stafilococi coagulazo-negativi (SCN) rezistenţila oxacilină. Cu toate acestea, într-un studiuprospectiv recent incluzând 1779 de cazuri de EI din16 ţări, S. aureus a fost cauza cea mai frecventă de EIîn general, dar şi de EI pe proteză valvulară (22). SCNpot provoca şi EI pe valvă nativă 29 – 31 mai ales S.lugdunensis, care evoluează foarte agresiv din punctde vedere clinic.2. Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negativedin cauza unui tratament antibiotic anteriorAceastă situaţie apare la pacienţii care au primit antibioticepentru febră neexplicată înainte de prelevareade hemoculturi şi la care diagnosticul de EI nu a fostluat în considerare; de obicei diagnosticul este consideratîn cele din urmă datorită episoadelor febrilerecidivante după întreruperea antibioticelor. Hemoculturilepot rămâne negative pentru mai multe ziledupă întreruperea tratamentului cu antibiotice. Microorganismeloretiologice sunt cel mai adesea streptococciorali sau SCN.3. Endocardita infecţioasă frecvent asociată cuhemoculturi negativeSe datorează de obicei microorganismelor cu dezvoltareinsidioasă, cum ar fi streptococii varianţi nutriţionali,bacilii gram negativi din grupul HACEK (Haemophilusparainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus,H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,Kingella kingae, şi K denitrificans), Brucella şi fungi.4. Endocardita infecţioasă constant asociată cuhemoculturi negativeEste cauzată de bacterii intracelulare, cum ar fi: Coxiellaburnetii, Bartonella, Chlamydia şi după cum s-a demonstratrecent, Tropheryma whipplei, agentul etiological bolii Whipple 32 . În general, acestea reprezintăpână la 5% din EI. Diagnosticul în astfel de cazuri sebazează pe teste serologice, pe culturi celulare sauamplificare genică.D. FiziopatologieEndoteliul valvularEndoteliul valvular normal este rezistent la colonizareaşi infecţia cu bacterii circulante. Cu toate acestea,discontinuitaţile mecanice ale endoteliului duc laexpunerea matricei proteice subiacente, la producţiade factor tisular, depunerea de fibrină şi trombocite caparte a unui proces normal de vindecare. Astfel, endocarditatrombotică non-bacteriană (ETNB) faciliteazăaderenţa bacteriană şi infecţia. Injuria endotelialăpoate rezulta din leziuni mecanice (provocate de fluxulde sânge turbulent, electrozi sau catetere), inflamaţie(ca în cardita reumatismală) sau modificări degenerativela persoanele în vârstă, care sunt asociate cuinflamaţie, microulceraţii şi microtrombi. Leziuniledegenerative valvulare sunt detectate prin ecocardiografiela până la 50% din pacienţii asimptomatici cuvârsta peste 60 de ani 33 , şi într-o proporţie similară lapacienţii vârstnici cu EI. Acest lucru ar putea contribuila riscul crescut de EI la vârstnici.Inflamaţia endoteliala în absenţa leziunilorvalvulare poate, de asemenea, produce EI. Inflamaţialocală induce expresia integrinelor din familia B1 pesuprafaţa celulelor endoteliale (antigene foarte tardive).Integrinele sunt proteine transmembranare carepot conecta determinanţii extracelulari cu citoscheletulcelular. Integrinele din familia B1 leagă fibronectinacirculantă pe suprafaţa endotelială, în timp ceS. aureus şi alti agenţi patogeni ai EI prezintă pe suprafaţalor proteine de legare pentru fibronectină.Astfel, atunci când celulele endoteliale activate leagăfibronectina, oferă o suprafaţă aderentă pentru stafilocociicirculanţi. Odată aderat, S. aureus declanşeazăinternalizarea activă în celule endoteliale valvulare,unde fie poate persista, rezistând astfel la mecanismelede apărarea ale gazdei şi la antibiotice, fie se


8 Ghidurile ESCmultiplică şi se răspândeşte în alte organe la distanţă34 . Astfel, există cel puţin două scenarii pentru infecţiavalvulară primară: unul care implică o injurie endotelială,favorizând infecţia cu majoritatea tipurilor demicroorganisme şi unul care apare pe endoteliulintact, EI fiind cauzată în această situaţie de S. aureusşi alţi potenţiali patogeni intracelulari.Bacteriemia tranzitorieRolul bacteriemiei a fost studiat la animalele cu endocarditatrombotică non-bacteriană indusă de cateter.Atât magnitudinea bacteriemiei, cât şi capacitateaagentului patogen de a se ataşa pe endoteliul valvulardeteriorat sunt importante 35 . De notat că bacteriemianu se produce numai după proceduri invazive, ci şi cao consecinţă a masticaţiei şi periajului dentar. Bacteriemiaspontană are concentraţie scăzută şi duratascurtă [1 - 100 unităţi formatoare de colonii (UFC) / mlde sânge pentru


9 Ghidurile ESC2. Riscurile şi beneficiile profilaxieiUrmătoarele considerente sunt critice cu privire la ipotezacă profilaxia antibiotică poate preveni eficient EIla pacienţii care prezintă un risc crescut de EI în cursulvieţii:a) Un risc crescut de EI în cursul vieţii nu este omăsură ideală a magnitudinii beneficiului unuipacient de pe urma profilaxiei cu antibioticepentru diferite proceduri. Un parametru maibun este cel al riscului de EI legat de procedură,care variază de la 1:14 000 000 de proceduristomatologice în populaţia generală la1:95 000 la pacienţii cu EI anterioară 45,46 . Acesteestimări demonstrează că un număr marede pacienţi vor necesită tratament pentru apreveni un singur caz de EI.b) La majoritatea pacienţilor nu poate fi identicatănicio procedură care să preceadă debutulclinic al EI 26 . Chiar dacă eficacitatea şi complianţasunt de aproximativ 100%, aceastăobservaţie conduce la două concluzii: (i) profilaxiapoate proteja numai o mică parte dinpacienţi 47 ;) şi (ii) bacteriemia care provoacă EIla majoritatea pacienţilor pare a deriva dinaltă sursă.c) administrarea antibioticelor implică un riscmic de anafilaxie. Cu toate acestea, niciun cazde anafilaxie letală nu a fost raportat în literaturădupă administrarea de amoxicilină oralăpentru profilaxia EI 48 .d) Utilizarea pe scară largă şi inadecvată a antibioticelorpoate duce la apariţia de microorganismerezistente. Totuşi, măsura în care utilizareaantiobioticelor pentru profilaxia EI arputea fi implicată în problema generală a rezistenţeila antibiotic este necunoscută 44 .3. Lipsa dovezilor ştiinţifice ale eficacităţii profilaxieiîn endocardita infecţioasăStudiile cu privire la eficacitatea profilaxiei antibioticemenită să prevină sau să reducă bacteriemia la omdupă proceduri dentare sunt contradictorii 49,50 şi pânăîn prezent nu există date care să demonstreze că reducereaduratei sau frecvenţei bacteriemiei după oriceprocedură medicală conduce la un risc redus de EI.În mod similar, nu există dovezi suficiente dinstudiile caz-control 36,51,52 pentru a susţine necesitateaprofilaxiei EI. Chiar respectarea strictă a recomandărilorgeneral acceptate pentru profilaxie ar putea aveaun impact redus asupra numărului total de pacienţi cuEI în comunitate 52 .În fine, conceptul în sine de eficacitate a antibioprofilaxieinu a fost niciodată investigat în studiiprospective randomizate controlate 53 şi ipotezele privindeficacitatea să se bazează pe opinii ale experţilor,date din experimentele pe animale, rapoarte de caz,studii privind aspecte izolate ale ipotezei şi studiiobservaţionale contradictorii.Ghiduri recente ale societăţilor cardiovascularenaţionale au reevaluat datele ştiinţifice existenteîn acest domeniu 6,9 – 11 . Deşi recomandările individualeale acestor comitete diferă în unele aspecte, s-au trasatîn mod uniform şi independent patru concluzii:1) datele existente nu susţin utilizarea extensivăa profilaxiei cu antibiotice recomandă în ghidurileanterioare.2) profilaxia ar trebui să fie limitată la pacienţiicu cel mai mare risc (pacienţi cu cea mai mareincidenţă a EI şi / sau riscul cel mai mare deevoluţie nefavorabilă în caz de EI).3) indicaţiile pentru profilaxia antibiotică a EI artrebui să fie reduse în comparaţie cu recomandărileanterioare.4) igiena orală adecvată şi controalele stomatologiceperiodice sunt în mod special importantepentru prevenirea EI.Principiile noilor ghiduri ale ESCDeşi ghidurile recente au propus limitarea profilaxiei lapacienţii cu risc crescut de evoluţie nefavorabilă în cazde EI 6 sau chiar lipsa profilaxiei cu antibiotice la oricegrup de pacienţi 12 Grupul de Lucru a decis:- să menţină principiul profilaxiei cu antibiotice întimpul procedurilor cu risc de dezvoltare a EI la pacienţiicu afecţiuni cardiace predispozante pentru EI,dar- de a limita indicaţiile acesteia la pacienţii cu cel maimare risc de EI (Tabelul 4) care au fost supuşi procedurilorcu cel mai mare risc (tabelul 5).1. Pacienţii cu cel mai mare risc de endocardităinfecţioasă (Tabelul 4)În acest grup sunt incluse trei categorii de pacienţi:a) Pacienţii cu proteze valvulare sau cu materialeprotetice folosite pentru repararea valvulară:aceşti pacienţi au un risc mai mare de EI, omortalitate mai mare prin EI şi dezvoltă maifrecvent complicaţii decât pacienţii cu valvenative infectaţi cu acelaşi patogen 54,55 .


10 Ghidurile ESCb) Pacienţii cu EI în antecedente: au un risc maimare de noi episoade de EI, un risc mai marede mortalitate şi o incidenţă mai mare a complicaţiilordecât la pacienţii cu un prim episodde EI 56, 57 .c) Pacienţii cu boli cardiace congenitale (BCC), înspecial cei cu malformaţii cianotice complexeale inimii şi cei care au şunturilor postoperatoriipaliative, conducte sau alte proteze 58,59 .După repararea chirurgicală fără defecte reziduale,Grupul de Lucru recomandă profilaxiepentru primele 6 luni după procedură până laendotelizarea materialelor protetice.Deşi ghidurile AHA recomandă profilaxia la recipienţiide transplant cardiac care dezvoltă valvulopatie cardiacă6 , acest lucru nu este susţinut de dovezi puternice.În plus, deşi riscul unui prognostic prost estemare atunci când EI apare la pacienţii cu transplant,probabilitatea de EI cu origine dentară este extrem deredusă la aceşti pacienţi 60 . Grupul de Lucru al ESC nurecomandă profilaxia în astfel de situaţii.Profilaxia nu este recomandată pentru nicio altă formăde boală pe valvă nativă (inclusiv condiţiile cele maifrecvent identificate: bicuspidia aortică, prolapsul devalva mitrală şi stenoza aortică cu valve calcare).Tabelul 4: Afecţiuni cardiace cu cel mai înalt risc de endocardită infecţioasă pentru care profilaxia esterecomandată atunci când se realizează o procedură cu risc crescut.Recomandările profilaxiei Clasa(a) Nivelul(b)Profilaxia antibiotică trebuie sa fie considerată la pacienţii cu cel mai înalt risc de EI:IIa C1. Pacienţi cu proteză valvulară sau material protetic folosit pentru repararea valvularăcardiacă.2. Pacienţi cu EI în antecedente.3.Pacienţi cu boli cardiace congenitalea) boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale,sunturi paleative sau conducte.b) boli congenitale cardiace cu corectie totala prin implantarea percutană sau chirurgicală dematerial prostetic, timp de pana la 6 luni după procedură.c) când un defect rezidual persistă la locul de implantare percutana sau chirurgicală a unuimaterial protetic sau dispozitiv intracardiac.Profilaxia antibiotică nu mai este recomandată în alte boli valvulare sau boli cardiace III Ccongenitale(a) clasa de indicaţie(b) nivelul de evidenţă2. Procedurile cu cel mai înalt risc (tabelul 5)a. Procedurile dentareProcedurile la risc implică manipularea gingivală sau aregiunii periapicale sau perforarea ale mucoasei orale(inclusiv scalarea şi intervenţii pe canal). Profilaxiatrebuie facută doar în cazul pacienţilor din tabelul 4supuşi oricărei astfel de proceduri şi nu este recomandatăîn alte situaţii. Principalele ţinte pentru profilaxiacu antibiotice la aceşti pacienţi sunt streptococi orali.Tabelul 6 rezumă principalele regimuri antibiotice recomandateînainte de procedurile stomatologice.Impactul rezistenţei în creşterea acestor agenţi patogenifaţă de eficacitatea profilaxiei antibiotice esteneclară. Fluoroquinolonele şi glicopeptidele nu suntrecomandate datorită eficacităţii lor neclare şi potenţialuluide inducţie a rezistenţei.b.Alte proceduri la riscNu există dovezi convingătoare că bacteriemia carerezultă din proceduri la nivelul tractului respirator,gastro-intestinal sau genitorurinar, proceduri dermatologicesau musculo-scheletice poate cauza EI. Astfel,profilaxia nu este recomandată pacienţilor supuşiacestor proceduri.


11 Ghidurile ESCTabelul 5: Recomandări pentru profilaxia endocarditei infecţioase la pacienţii cu cel mai înalt risc în funcţie de tipulde procedură la riscRecomandări pentru profilaxie Clasa(a) Nivel(b)A. Proceduri dentare:Profilaxia antibiotică trebuie considerată numai în cazul procedurilor dentare ce implică manipulareagingiei sau a regiunii periapicale sau perforaţii ale mucoasei orale.Profilaxia antibiotică nu este recomandată pentru injectarea de anestezic local în ţesut neinfectat,IIaIIICCîndepartarea firelor de sutură, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea protezelordentare mobile sau a dispozitivelor ortodontice.Profilaxia nu este recomandată, de asemenea, pentru plombarea dinţilor sau după traumatismela nivelul buzelor şi mucoasei oraleB. Proceduri la nivelul tractului respirator *:Profilaxia antibiotică nu este recomandată în procedurile la nivelul tractului respirator, III Cincluzând bronhoscopia sau laringoscopia, intubaţia transnazală sau endotraheală.C. Proceduri gastrointestinale sau urogenitale*:Profilaxia antibiotică nu este recomandată pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau III Cecografia transesofagianăD. Pielea şi tesuturile moi*:Profilaxia antibiotică nu este recomandată pentru nicio procedură III C(a) clasa de recomandare(b) nivelul de evidenţă*pentru managementul când infecţia este prezentă, urmăriţi textul.i. Proceduri la nivelul tractului respiratorPacienţii cu condiţiile enumerate în tabelul 4, caresunt supuşi unei proceduri invazive la nivelul tractuluirespirator pentru a trata o infecţie constituită, deexemplu drenajul unui abces, ar trebui să primeascăun regim antibiotic care să conţină o penicilină antistafilococicăsau o cefalosporină. Vancomicina trebuieadministrată pacienţilor cu intoleranţă la beta-lactamine.Vancomicina sau un alt agent adecvat trebuieadministrată dacă se cunoaşte sau se suspectează căinfecţia este cauzată de o tulpină meticilin-rezistentăde S. aureus (MRSA).ii. Proceduri gastro-intestinale sau genito-urinareÎn cazul unei infecţii stabilite sau dacă tratamentul cuantibiotice este indicat pentru a preveni infecţia plăgiisau sepsisul asociat cu o procedură la nivelul tractuluigastro-intestinal sau genito-urinar la pacienţii descrişiîn tabelul 4, este rezonabil ca regimul antibiotic să includăun agent activ împotriva enterococilor, de exemplu,ampicilină, amoxicilină sau vancomicină. Vancomicinaar trebui să fie administrată numai pacienţilor cuintoleranţă la beta-lactamine. Dacă se suspectează sause ştie că infecţia este cauzată de o tulpină rezistentăde Enterococcus, consultarea cu un specialist în boliinfecţioase este recomandată.iii. Proceduri dermatologice sau musculo-scheleticePentru pacienţii descrişi în tabelul 4 supuşi unor procedurichirurgicale care implică pielea infectată (inclusivabcesele orale), ţesut cutanat sau ţesut musculoscheleticeste rezonabil ca regimul terapeutic să conţinăun agent activ împotriva stafilococilor şi streptococilorbeta-hemolitici, de exemplu o penicilină anti-stafilococicăsau o cefalosporină. Vancomicina sau clindamicinapot fi utilizate la pacienţii cu intoleranţă labeta-lactamine. Dacă infecţia este cunoscută sau suspectatăa fi cauzată de MRSA, vancomicina sau un altagent adecvat trebuie administrat.iv. Piercing-ul şi tatuareaAceste tendinţe sociale în creştere reprezintă un motivde îngrijorare, în special pentru persoanele cu BCCcare au o sensibilitatea crescută pentru dezvoltarea EI.Cazurile raportate de EI după piercing şi tatuare suntîn creştere 61 , în special atunci când piercing-ul implicălimba 62,63 , deşi aceste publicări pot supraestima problemadin moment ce milioane de oameni din întreagalume suferă aceste proceduri, iar BCC reprezintădoar 1% din populaţia generală. În prezent nu suntdisponibile date despre: (a) incidenţa EI după astfel de


12 Ghidurile ESCproceduri şi (b) eficacitatea antibioticelor pentru prevenire.Educaţia pacienţilor cu risc de EI este primordială,iar piercing-ul şi tatuarea ar trebui descurajate.Dacă aceste proceduri sunt totuşi întreprinse, ar trebuisă fie efectuate în condiţii sterile, desi profilaxiaantibiotică nu este recomandată.Tabelul 6: Recomandări pentru profilaxia antibiotică în procedurile dentare cu riscDoza unică cu 30-60 de minuteînaintea proceduriiSituaţia Antibioticul Adulţi CopiiFară alergie la penicilină Amoxicilina sau 2 gr po/iv 50 mg/kg po/iv.sau ampicilinăampicilina *Cu alergie la penicilină sau Clindamicina600mg po/iv 20 mg/kg po/iv.ampicilină.Cefalosporinele nu se vor folosi la pacienţii cu anafilaxie, urticarie, sau angioedem după folosirea de penicilină sauampicilină*Alternativ cefalexina 2 gr iv sau 50 mg/kg la copii, cefazolina/ ceftriaxona 1 gr iv sau 50 mg/kg la copiiv. Chirurgia cardiacă sau vascularăLa pacienţii supuşi implantării de proteze valvulare,proteze intravasculare sau alte materiale străine, profilaxiaantibiotică perioperatorie trebuie consideratădin cauza riscului crescut şi efectelor negative ale uneieventuale infecţii. Cele mai frecvente microorganismecare stau la baza infecţiilor precoce pe valve protetice(< 1 an după o intervenţie chirurgicală) sunt SCN şi S.aureus. Profilaxia ar trebui începută imediat înainte deprocedură, repetată în cazul în care procedura esteprelungită şi terminată la 48 de ore ulterior. Se recomandăferm ca potenţialele surse dentare de sepsissă fie eliminate cu cel puţin 2 săptămâni înainte deimplantarea unei proteze valvulare sau a altor materialestraine intracardiace sau intravasculare, cuexcepţia situaţiilor în care procedura este o urgenţă.VI. Proceduri medicale care cauzează EI asociată cuasistenţa medicală .Ele reprezintă până la 30% din toate cazurile de EI şi secaracterizează printr-o incidenţă în creştere şi un prognosticsever, prin urmare, reprezintă o problemă desănătate importantă 64 . Deşi profilaxia antibioticăadministrată înaintea majorităţii procedurilor invazivenu este recomandată de rutină, măsurile de asepsie întimpul inserţiei şi manipulării cateterelor venoase şi întimpul oricărei proceduri invazive sunt obligatorii pentrua reduce rata de infecţie.Limitele şi consecinţele noilor ghiduri ESCGrupul de lucru înţelege că aceste recomandări actualizateschimbă dramatic vechea practică bine cunoscutăpentru medici, cardiologi, stomatologi, precum şipacienţii lor. Din punct de vedere etic, medicii trebuiesa discute cu pacienţii lor despre beneficiile potenţialeşi efectele adverse ale profilaxiei antibiotice înainte deo decizie finală. Dupa informare şi discuţii, mulţi vordori să continue cu profilaxia de rutină şi aceasta atitudinetrebuie respectată. în plus, medicii pot aveamotive întemeiate să se teamă de litigii în cazul renunţăriila profilaxie 65 , deşi în mod inutil, deoarece aderenţala ghidurile recunoscute oferă o protecţie juridicărobustă 66 .În cele din urmă, recomandările actuale nusunt bazate pe dovezi adecvate, ci reflectă un consensde opinii ale experţilor. Nici ghidurile anterioare, nicimodificările propuse curent nu se bazează pe dovezisolide, asfel Grupul de lucru recomandă insistent evaluareaprospectivă în lumina acestor noi ghiduri pentrua evalua dacă reducerea utilizarii profilaxiei esteasociată cu o schimbare a incidenţei EI.În rezumat, Grupul de lucru propune limitareaprofilaxiei antibiotice la pacienţii cu cel maimare risc de EI supuşi procedurilor stomatologice cucel mai mare risc. Igiena orală adecvată şi controalelestomatologice periodice au un rol foarte important înreducerea riscului de EI. Măsurile de asepsie întimpul manipulării cateterelor venoase şi în timpuloricărei proceduri invazive sunt obligatorii pentru areduce cazurile de EI asociată cu procedurile deasistenţă medicală.F. DiagnosticCaracteristici cliniceNatura diversă şi profilul epidemiologic în evoluţie alEI face ca diagnosticul EI să fie o adevarată provo-


13 Ghidurile ESCcare 67 . Istoricul bolii este foarte variabil în funcţie demicroorganismul cauzal, prezenţa sau absenţa boliicardiace preexistente şi modul de prezentare. Astfel,EI ar trebui să fie suspectată într-o varietate de situaţiiclinice (Tabelul 7). EI se poate prezenta ca o infecţieacută, rapid progresivă, dar şi ca o boală subacută saucronică cu subfebrilitati şi simptome nespecifice carepot masca sau crea confuzii în evaluare iniţială. Pacienţiise adresează, prin urmare, unei varietăţi despecialişti care pot lua în considerare o gamă largă dediagnostice alternative, inclusiv infecţii cronice, afecţiunireumatologice şi boli autoimune sau afecţiunimaligne. Implicarea precoce a unui cardiolog şi a unuispecialist în boli infecţioase în ghidarea managementuluieste ferm recomandată.Până la 90% din pacienţi se prezintă pentrufebră, deseori asociată cu simptome sistemice ca: frisoane,apetit scăzut şi pierderea în greutate.Suflurile cardiace sunt găsite în până la 85%dintre pacienţi. Semnele clasice ale EI pot fi încă întâlniteîn ţările în curs de dezvoltare, deşi stigmateleperiferice ale EI sunt din ce în ce mai puţin frecvente,în general pacienţii prezentându-se într-un stadiu incipiental bolii. Cu toate acestea, fenomenele vasculareşi imunologice, cum ar fi hemoragii în aşchie, peteleRoth şi glomerulonefrita rămân comune, iar emboliileîn creier, plămâni sau splină apar la 30% dintre pacienţişi reprezintă frecvent modalitatea de prezentare68 .La un pacient febril, suspiciunea de diagnosticpoate fi consolidată prin semne de laborator de infecţie,cum ar fi proteina C reactivă crescută sau viteza desedimentare a hematiilor crescută, leucocitoza, anemiaşi hematuria microscopică 3 . Cu toate acestea, elenu sunt specifice şi nu au fost integrate în criteriilecurente de diagnostic 7 .Prezentarea atipică este frecventă la persoaneleîn vârstă sau la pacienţii imunocompromişi 69 ,la care febra este mai puţin frecventă decât la tineri.Un indice înalt de suspiciune şi un prag scăzut de recomandarepentru investigaţii pentru a exclude EIsunt, prin urmare, esenţiale la aceste grupuri cu risc ridicat.EI trebuie suspectată în urmatoarele situaţii:Tabelul 7: Modalitaţile de prezentare clinică ale EI1. Suflu nou de regurgitare valvulară.2. Eveniment embolic de origine necunoscută.3. Sepsis de origie necunoscută (în special dacă se asociaza cu un microorganism cauzator de EI)3. Febră: cel mai frecvent semn de EI *EI trebuie suspectată dacă febra este asociată cu:a) material protetic intracardiac (de exemplu: valve protetice, pacemaker, defibrilator implantabil, petec/conductchirurgical),b) EI în antecedente,c) boli valvulare preexistente sau boli cardiace congenitale,d) alte predispoziţii pentru EI (ex: imunosupresia, abuzul de droguri iv),e) predispoziţie şi intervenţie recentă cu bacteriemie asociată,f) semne de insuficienţă cardiacă congestivă,g) tulburare de conducere nou instalată.h) hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI sau serologie pozitivă pentru febră Q cronică (dovadamicrobiologică poate precede manifestările cardiace).i) fenomene imunologice sau vasculare: evenimente embolice, pete Roth, hemoragii în aschie, leziuni Janeway,noduli Osler.j) semne şi simptome neurologice focale sau nespecificek) embolism pulmonar / infiltrate pulmonare (EI a inimii drepte).l) abcese periferice de cauza necunoscută (renale, splenice, cerebrale, vertebrale).* NB: Febra poate fi absentă la vârstnici, după tratament antibiotic,la pacienţii imunocompromişi şi în EI care implicăorganisme mai puţin virulente sau atipice.


14 Ghidurile ESCEcocardiografiaEcocardiografia transtoracică şi transesofagiană (ETT /ETE) sunt acum ubicuitare şi importanţa fundamentalăa acestora în diagnosticul, managementul şi urmărireaEI (tabelul 8) este în mod clar recunoscută 70 .Ecocardiografia trebuie efectuată cât mai rapid, imediatce se ridică suspiciunea de EI. Utilitatea ambelormoduri de investigaţie este diminuată atunci când seaplică fără discriminare, totuşi, aplicarea în contextulunor criterii clinice simple îmbunătăţeşte randamentuldiagnostic 71 (figura 1). O excepţie este pacientul cubacteriemie cu S. aureus la care ecocardiografia derutină este justificată, având în vedere frecvenţa EI înacest context, virulenţa acestui microorganism şi efectelesale devastatoare o dată ce infecţia intracardiacăeste stabilită 13,72 .Trei constatări ecocardiografice reprezintă criteriilemajore de diagnostic ale EI: vegetaţia, abcesul şi dehiscenţanouă a unei proteze valvulare (a se vedeatabelul 9 pentru definiţii anatomice şi ecocardiografice).Sensibilitatea ETT variază între 40- 63%, iar cea a ETEîntre 90 - 100% 73 . Cu toate acestea, diagnosticul poatefi deosebit de dificil în EI care implică dispozitiveleintracardiace, chiar şi utilizând ETE. Identificarea vegetaţiilorpoate fi dificilă în prezenţa unor leziuni severepreexistente (prolapsul de valvă mitrală, leziuni degenerativecalcificate, valve protetice), în cazul în carevegetaţiile sunt foarte mici (< de 2 mm), nu sunt încăprezente (sau deja au embolizat) şi în EI non-vegetantă.Structuri asemenătoare vegetaţiilor pot fiobservate în bolile valvulare degenerative sau mixomatoase,în lupusul eritematos sistemic (leziunileinflamatorii Libman-Sacks), în boli reumatoide, însindromul antifosfolipidic primar, trombi valvulari, bolimaligne avansate (endocardita marantică), ruptura decordaje şi în asociere de mici tumori intracardiace (deobicei fibroelastoame).Tabelul 8: Rolul ecocardiografiei în EIRecomandări: ecocardiografie Clasa (a) Nivelul (b)A. Diagnostic:1. ETT este modalitatea imagistică de prima linie în suspiciunea de EI.2. ETE este recomandată când există o suspiciune clinică înaltă de EI, dar ETT estenormală.3. Repetarea ETT/ETE în 7-10 zile este recomandată când examinarea iniţială a fost negativă,dar suspiciunea clinică ramâne înaltă.4. ETE trebuie facută la majoritatea pacienţilor adulţi cu suspiciune de EI, chiar dacă ETT afost pozitivă, pentru că este mai sensibilă şi mai specifică mai ales pentru diagnosticareaabceselor şi pentru măsurarea dimensiunilor vegetaţiilor.5. ETE nu este recomandată pacienţilor cu o ETT negativă de bună calitate şi cu o suspiciuneclinică redusă de EI.B. Urmărirea sub terapie medicamentoasă:1. Repetarea ETT şi ETE este recomandată cât mai repede dacă este suspectată o complicaţiea EI (un suflu nou, embolism, persistenţa febrei,insuficienţa cardiacă, abces, blocatrio-ventricular).2. ETT şi ETE trebuie repetate în evoluţia EI necomplicate pentru detectarea complicaţiilorsilenţioase şi pentru monitorizarea dimensiunilor vegetaţiilor. Momentul şi felul investigaţiei(ETT/ETE) depinde de informaţiile obţinute iniţial, de tipul de microorganism şi derăspunsul iniţial la terapie.C. Ecocardiografia intraoperatorie:Ecocardiografia intraoperatorie este recomandată în toate cazurile care necesită intervenţiechirurgicală.D. După terminarea antibioterapieiETT este recomandată dupa terminarea antibioterapiei pentru evaluarea morfologiei şifunctiei valvulare şi cardiace.a-clasa de recomandare. b-nivelul de evidenţă. ETT-ecografia transtoracică. ETE-ecografia transesofagianăIIIII aIIIIIIaIIBBBCCBBCC


15 Ghidurile ESCÎn mod similar, abcesele mici pot fi dificil de identificat,în special în stadiul incipient al bolii, în perioadapostoperatorie şi în prezenţa unui dispozitiv protetic(în special în poziţie mitrală) 74 .În cazurile cu un examen iniţial negativ, repetareaETT/ETE trebuie să fie efectuată 7-10 zile mai târziudacă nivelul clinic de suspiciune se menţine ridicat sauchiar mai devreme în caz de infecţie cu S. aureus. Studiiecocardiografice suplimentare sunt uneori de folos,cu informaţii adiţionale puţine obţinute după a douasau a treia evaluare 75 . Cu toate acestea, urmărireaecocardiografică pentru a monitoriza complicaţiile şirăspunsul la tratament este obligatorie (Tabelul 8).Suspiciune clinică de EIETTProteză valvularăDispozitivintracardiacCalitateinferioarăa ETTPozitivNegativSuspiciune clinică de EIÎnaltăScăzutăETE*ETESTOPDacă ETE iniţială este negativă, dar suspiciunea de EI semntine, repetă ETE în 7-10 zileFigura 1 Indicaţiile pentru ecocardiografie în suspiciunea de endocardită infecţioasă. EI =endocardită infecţioasă; ETE=ecocardiografie transoesofagiana; ETT= ecocardiografie transtoracică. * ETE nu este obligatorie în EI a inimii dreptepe valvă nativă cu examinarea ETT de bună calitate şi constatările ecocardiografice neechivoceAlte progrese în tehnologia imagistică au avutun impact minim în practica clinică de rutină. Utilizareaimagisticii armonice a îmbunătăţit calitatea studiului76 , în timp ce rolul ecocardiografiei tridimensionaleşi al altor modalităţi imagistice alternative (tomografiacomputerizată (CT), imagistica prin rezonanţămagnetică (IRM), tomografia cu emisie de pozitroni(PET) şi scanarea cu radionuclizi) rămâne încă să fieevaluat pentru EI. S-a demonstrat recent că multisliceCT oferă rezultate bune în evaluarea anomaliilor valvulareasociate EI, în comparaţie cu ETE, în specialpentru evaluarea extensiei perivalvulare a abceselor şia pseudoanevrismelor 77 .


16 Ghidurile ESCVegetaţieTabelul 8: Definiţii ecocardiografice şi anatomice.Chirurgie/necropsieEcocardiografieMasă infectată ataşată structurilor endocardicesau materialelor implantate intracardiac.AbcesCavitate perivalvulară cu necroză şi materialpurulent, fără comunicare cu lumenul cardiovascularPseudoanevrism Cavitate perivalvulară care comunică cu lumenulcardiovascular.PerforaţieÎntreruperea continuitaţii ţesutului endocardic.Fistula Comunicarea între două cavităţi vecineprintr-o perforaţie.Masă intracardiacă mobilă sau imobilă, localizatăpe valve sau alte structuri endocardicesau pe materiale implantate intracardiac.Arie perivalvulară îngroşată, neomogenă cuaspect ecodens sau ecolucent.Spaţiu perivalvular pulsatil ecofree cu fluxDoppler detectabil.Întreruperea continuităţii ţesutului endocardic,traversat de flux Doppler .Comunicarea între două cavităţi vecineprintr-o perforaţie, cu semnal Doppler color.Anevrism valvular Dilatare saculară a ţesutului valvular. Proeminenţa saculară a ţesutului valvular.Dehiscenţaprotezei valvulareDehiscenţă de proteză. Regurgitare paravalvulară detectată prinETT/ETE, cu sau fără mişcare de balans a protezei.Diagnosticul microbiologic1. HemoculturileHemoculturile pozitive reprezintă baza diagnosticuluişi furnizează bacterii vii pentru testele de sensibilitate.Trei seturi de hemoculturi (incluzând cel puţin unaaerobă şi una anaerobă), fiecare conţinând 10 ml desânge obţinut dintr-o venă periferică folosind o tehnicăsterilă meticuloasă, sunt practic întotdeauna suficientepentru a identifica microorganismele uzualerandamentuldiagnostic al eşantioanelor obţinute ulterioreste scăzut 78 . Prelevarea de probe din cateterelevenoase centrale trebuie evitată având în vedere risculridicat de contaminare (fals pozitive, de obicei stafilococice)şi obţinerea de informaţii înşelătoare. Necesitateaobţinerii de hemoculturi înaintea administrăriide antibiotice este de la sine înţeleasă, deşi studii asuprapracticii contemporane dezvăluie încălcări frecventeale acestei reguli 79, 80 . În EI, bacteriemia esteaproape constantă, ceea ce are două implicaţii: (1) nuexistă nicio justificare pentru întârzierea prelevării deprobe de sânge pentru a coincide cu croşetele febrileşi (2) aproape toate hemoculturile (sau majoritatealor) sunt pozitive. Ca urmare, o singură hemoculturăpozitivă trebuie sa fie privită cu rezerve pentru stabilireadiagnosticul de EI, în special pentru potenţiali"contaminanţi", cum ar fi SCN sau corinebacterii.Deşi EI cauzată de anaerobi este mai puţin frecventă,culturile trebuie incubate atât în medii aerobe, cât şiîn medii anaerobe pentru a detecta microorganismecum ar fi Bacteroides sau specii de Clostridium. Cândculturile rămân negative la 5 zile, subcultura pe plăcide agar-ciocolată pot permite identificarea microorganismelorfastidioase. Culturile prelungite se asociazăcu creşterea riscului de contaminare şi în acest stadiutrebuie luate în considerare tehnici alternative dediagnostic (sau diagnostice alternative) 81 . În figura 2 seregăseşte o schemă propusă pentru identificareamicroorganismelor în EI cu hemoculturi pozitive sau cuhemoculturi negative..


17 Ghidurile ESCTrei eşantioane independente dehemoculturi incubate în condiţii aerobe şianaerobeCulturi negative la 48 de oreCulturipozitiveClinică/ ecografie sugestivă de EI?DAClinică/ ecografie sugestivă de EI?NuColaborează cu un laboratorde microbiologie. Considerăinvestigaţii adiţionale.NuDAPornesteantibioticoterapiaadecvatăTratează ca pe o EI cu hemoculturinegative cu un regim care să acoperemicroorganismele probabile*( schimbăapoi cu un regim correct după identificareamicroorganismului)NuNecesitatea chirurgieiDAReevalueazăpacientul &consideră undiagnosticalternativTratamentmedicalTrimite valva excizată/materialul embolicpentru examen morfopatologic,coloratie Gramm, culturi şi crioconservarepentru un eventual PCRReevalueazăpacientul şiconsideră undiagnosticalternativFigura 2 Diagnostic microbiologic în EI cu culturi pozitive şi negative. EI= endocardită infecţioasă; PCR =reacţie în lanţa polimerazei. * În cazul în care microorganismul rămâne neidentificat iar pacientul este stabil se ia în considerareretragerea antibioticelor şi repetarea hemoculturii2. Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative şimicroorganisme atipiceEI cu hemoculturi negative (EIHN) apare la 2.5 -31%din toate cazurile de EI, întârziind de multe ori diagnosticulşi iniţierea tratamentului, cu un impactprofund asupra rezultatelor clinice 82 .EIHN apare cel mai frecvent ca urmare a administrăriiprealabile de antibiotice, subliniind necesitateadiscontinuării antibioticelor şi a repetării hemoculturilor.Un scenariu din ce în ce mai comun este infecţiacu microorganisme fastidioase, cu proliferare limitatăîn culturile convenţionale sau care necesită uneltespecializate pentru identificare (a se vedea secţiuneaC) 83 . Aceste microorganisme pot fi deosebit de comuneîn EI care afectează pacienţii cu valve protetice, liniivenoase, stimulatoare cardiace, insuficienţă renală şistatus imunocompromis (Tabelul 10). Consultarea precocecu un specialist în boli infecţioase este recomandată.


18 Ghidurile ESC3.Tehnici histologice / imunologiceExamenul patologic al ţesutului valvular rezecat saufragmentelor embolice rămâne standardul de aur pentrudiagnosticul EI şi poate, de asemenea, ghida tratamentulantimicrobian dacă agentul cauzal poate fiidentificat prin intermediul unor amprente specialesau tehnici imunohistologice. Microscopia electronicăeste înalt sensibilă şi poate fi de ajutor în descriereanoilor microorganisme, dar este consumatoare detimp şi costisitoare. Coxiella burnettii şi Bartonella potfi uşor detectate cu ajutorul testelor serologice folosindimunoflorescenţa indirectă sau ELISA. Date recenteau arătat eficacitatea acestor testări şi în cazulidentificării stafilococilor. Analiza imunologică a urineipermite identificarea produşilor de degradare a microorganismelorşi s-a descris detectarea speciilor deLegionella prin această metodă. Cu toate acestea,aceste metode nu au fost încă validate drept criterii dediagnostic în EI.Agentul patogenBrucella ssp.Coxiella BurnetiiBartonella spp.TropherymaWhippleiMycoplasma spp.Legionella spp.Tabelul 10. Investigarea cauzelor rare de EI cu hemoculturi negativeProcedura de diagnosticHemoculturi, serologie, cultură, imunohistologie şi PCR al materialului obţinut prin intervenţiechirurgicală.Serologie (faza IgG 1>1:800); cultură tisulară, imunohistologie şi PCR al materialului obţinut prinintervenţie chirurgicală.Hemoculturi, serologie, cultură, imunohistologie şi PCR al materialului obţinut prin intervenţiechirurgicalăHistologie şi PCR al materialului obţinut prin intervenţie chirurgicală.Serologie, cultură, imunohistologie şi PCR al materialului obţinut prin intervenţie chirurgicală.Hemoculturi, serologie, cultură, imunohistologie şi PCR al materialului obţinut prin intervenţiechirurgicalăTabelul 11: Criteriile modificate ale lui Duke pentru diagnosticul endocarditei infecţioaseCRITERII MAJOREHemoculturi pozitive pentru endocardita infecţioasă: Microorganisme tipice pentru EI în două hemoculturi pozitive: Streptoccocul Viridans, Streptococcul Bovis, grupul HACEK, Stafilococulaureu, entecococci comunitari, în absenţa unui focar primar de infecţie sau microorganisme compatibile cu EI în hemoculturi persistent pozitive: cel puţin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distanţă de peste 12h, sau toate din 3 sau majoritatea din mai mult de 4 hemoculturi pozitive (prima şi ultima recoltate la o distanţă de cel puţin o oră)sau o singură hemocultură pozitivă cu Coxiella Burnetti sau un titru al anticorpilor IgG de fază 1 >1:800.Dovezi ale implicării endocardice: Semne ecocardiografice: vegetaţii, abcese, dehiscenţă parţială de valvă protetică nou descoperită Regurgitări valvulare nou-apărute.CRITERII MAJORE-predispoziţie: condiţii cardiace predispozante, abuzul droguri i.v.-febră: temperatură > 38 grade.-fenomene vasculare: emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragie intracraniană, hemoragie conjunctivală, leziuniJaneway.-fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrită, factorul reumatoid, pete Roth.-microbiologic: hemoculturi pozitive care nu întrunesc un criteriu major sau dovadă serologică a infecţiei active cu microorganisme compatibilecu EI.Diagnosticul de EI este sigur:Diagnosticul de EI este unul posibil cînd:2 criterii majore sau 1 criteriu major şi unul minor sau1 criteriu major şi 3 minore sau 3 criterii minor5 criterii minor


19 Ghidurile ESC4.Tehnici de biologie molecularăPCR (polymerase chain reaction) permite detectarearapidă şi relevantă a microorganismelor fastidioasesau care nu se dezvoltă pe medii de cultură.Tehnica a fost validată folosind ţesut valvular de labolnavii cu EI operaţi. Deşi există câteva avantaje, incluzândsensibilitatea foarte înaltă, această tehnicăprezintă şi numeroase limitări ca de exemplu: lipsaaplicabilităţii pe eşantioane de sânge, risc de contaminare,rezultate fals negative datorită prezenţei inhibitorilorde PCR în probele clinice, incapacitatea de ada informaţii despre sensibilitatea agenţilor patogenila terapia antibiotică şi rezultate persistent pozitivechiar şi după remiterea EI. Prezenţa unui rezultat PCRpozitiv la examenul anatomo-patologic al valvei excizateeste sinonimă cu eşecul tratamentului doar dacăculturile din valvă sunt pozitive. Într-adevăr, rezultatulPCR se poate menţine pozitiv timp de câteva luni dupăeradicarea infecţiei. Îmbunătăţirile (incluzând accesibilitateaacesteia şi o paletă mai largă de secvenţegenice pentru comparaţie) şi disponibilitatea altor metodenoi de identificare se vor adresa acestor neajunsuri,dar rezultatele încă necesită o interpretare atentă.Deşi PCR pozitivă a fost propusă ca şi criteriu majorde diagnostic în EI, este puţin probabil ca să devansezeimportanţa hemoculturilor pozitive considerate ca reprezentândbaza acestui diagnostic. Tehnica PCR efectuatădin ţesut valvular rezecat ar trebui utilizată încazul bolnavilor cu hemoculturi negative supuşi chirurgieivalvulare sau embolectomiei.Criteriile de diagnostic şi limitele lorCriteriile Duke bazate pe date clinice, ecocardiograficeşi microbiologice sunt înalt specifice şi sensibile(cca 80%) pentru diagnosticul endocarditei infecţioase.Amendamente recente au recunoscut rolul febreiQ (o zoonoza produsă de Coxiella burnetti), creştereaprevalenţei infecţiilor stafilococice şi utilizarea pescară largă a ecocardiografiei transesofagiene, iar criteriileDuke modificate astfel rezultate sunt recomandateîn prezent pentru clasificarea diagnosticului. Înorice caz trebuie menţionat că aceste modificăriaşteaptă să fie validate şi criteriile originale au fostiniţial formulate pentru a defini cazurile de endocardităinfecţioasă în studiile epidemiologice şi trialuri clinice.Neajunsurile se menţin şi judecata clinică rămânefoarte importantă mai ales când sensibilitatea criteriilormodificate este diminuată (ex: când culturie suntnegative, când endocardita infecţioasă afectează ovalvă protetică, un electrod de pacing sau în EI a corduluidrept – în special la dependenţii de droguri i.v.).În concluzie, hemoculturile şi ecocardiografia reprezintăbaza în diagnosticul endocarditei infecţioase.Ecocardiografia transtoracică trebuie realizatăiniţial, dar atât TTE cât şi TEE trebuie efectuate în majoritateacazurilor de endocardită infecţioasă definităsau suspectată. Criteriile Duke sunt importante înclasificarea diagnostică, dar nu înlocuiesc judecataclinică.G . Evaluarea prognosticului la internareMortalitatea intraspitalicească a pacienţilor cuendocardită infecţioasă variază de la 9,6 la 26%, dardiferă considerabil de la pacient la pacient. Identificareapacienţilor cu risc crescut de deces poate schimbaevoluţia bolii şi îmbunătăţirii prognosticul. Permite,de asemenea identificarea pacienţilor cu cel mai nefavorabilprognostic imediat care pot beneficia deurmărire atentă şi strategii agresive de tratament (deex intervenţia chirurgicală de urgenţă).Prognosticul în endocardita infecţioasă e influenţatde 4 factori: caracteristicile pacientului, prezenţa sauabsenţa complicaţiilor cardiace sau non-cardiace, tipulde microorganism şi evaluarea ecocardiografică. Risculpacienţilor cu EI a cordului stâng a fost evaluat înfuncţie de aceste variabile. Pacienţii cu insuficienţăcardiacă, complicaţii perianulare şi/sau infecţie cu StafilococAureus au cel mai mare risc de deces şi necesităintervenţie chirurgicală în faza activă a bolii.Când aceşti trei factori sunt prezenţi simultan, risculde deces atinge 79%. De aceea aceşti pacienţi trebuieurmariţi îndeaproape şi adresaţi centrelor terţiare cufacilităţi chirurgicale.Un grad înalt al comorbidităţilor, DZ insulino-dependent,disfuncţia de VS şi prezenţa AVC sunt predictoriai unui prognostic intraspitalicesc nefavorabil. Înprezent, 50% din pacienţii cu endocardită infecţioasăsunt supuşi intervenţiei chirurgicale în timpul spitalizării.Persistenţa infecţiei şi insuficienţa renală suntpredictori ai mortalităţii la pacienţii care necesităintervenţie chirurgicala de urgenţă.În concluzie, evaluarea prognosticului la internarepoate fi realizată folosind criterii clinice, microbiologiceşi ecocardiografice şi trebuie folosit pentrua alege cea mai bună solutie terapeutică.


20 Ghidurile ESCH. Terapia antimicrobiană-principii şimetodePrincipii de tratamentTerapia de succes a endocarditei infecţioase sebazează pe eradicarea microorganismului cu antibiotice.Chirurgia contribuie la îndepărtarea materialuluiinfectat şi asanarea focarului. Imunitatea gazdei nuare o importanţă deosebită. Acest lucru explică de ceterapia bactericidă este mai eficientă decît cea bacteriostatică,atât la animalele de experienţă, cât şi laom.Tabelul 12: Predictori de prognostic prost la pacienţii cu endocardită infecţioasăCaracteristici ale pacientului: Vârsta înaintată Endocardită infecţioasă pe valva protetică DZ insulino-dependent Comorbidităţi (boli cardiovasculare, renale, pulmonare etc.)Prezenta complicaţiilor endocarditei infecţioase complicaţii perianulare insuficienţa renală insuficienţa cardiacă AVC şoc septicMicroorganisme fungi Stafilococ Aureus Bacilli gram negativiEvaluare ecocardiografică complicaţii perianulare regurgitare mitrală/aortică severă fracţie de ejecţie scazută hipertensiune pulmonară vegetaţii masive disfuncţie protetică severă închiderea prematură a valvei mitrale sau alte semne de presiune diastolică crescută.Aminoglicozidele acţionează sinergic cu beta-lactamineleşi glicopeptidele pentru o activitate bactericidă,scurtând durata terapiei (de ex. streptocociorali) şi eradicând microorganismele rezistente (de ex.enterococi). Unul din impedimentele majore ale terapieiantibiotice este toleranţa la aceste medicamente.Microorganismele tolerante nu sunt rezistente; dezvoltarealor e inhibată de antibiotice, dar nu suntucise, putând să-şi reia creşterea după discontinuareatratamentului. Microorganismele cu creştere lentă saudormante dezvoltă toleranţă la majoritatea antibioticelor(excepţie: rifampicina într-o anumită masură).Ele sunt prezente în vegetaţii şi biofilme (de ex. valvaprotetică cu endocardită), justificând terapia de lungădurată (6 săptamâni) pentru sterilizarea completă avalvelor. Unele bacterii prezintă mutaţii care inductoleranţă atât în stadiul de multiplicare rapidă, cât şi încel dormant. În cazul bacteriilor rezistente sunt preferatecombinaţiile de antibiotice faţă de monoterapie.Tratamentul endocarditei infecţioase pe valvăprotetică trebuie să dureze mai mult (cel puţin 6 săptămâni)decât când endocardita infecţioasă e localizatăpe o valvă nativă (2-6 săptămâni). În afara acesteimenţiuni tratamentul e similar. Face excepţie EI custafilococ pe valvă protetică, caz în care regimul detratament trebuie să includă rifampicină dacă tulpinaizolată e sensibilă la acest antibiotic.În endocardita infecţioasa pe valvă nativă carenecesită înlocuire valvulară, tratamentul antibioticpostoperator trebuie să fie cel recomandat pentru valvenative, nu cel pentru valve protetice. Atât în EI pevalve native, cât şi în EI pe valve protetice, durata tratamentuluise raportează la prima zi de antibioterapieefectivă şi nu pe ziua când are loc intervenţia chirurgicală.După intervenţia chirurgicală trebuie iniţiat unprotocol nou de antibioterapie doar dacă culturile


21 Ghidurile ESCrecoltate de pe valvă sunt pozitive, iar alegerea antibioticuluise face în funcţie susceptibilitatea ultimuluiizolat bacterian.Streptococii sensibili la penicilină p.o şistreptococii de grup DRegimurile de tratament recomandate pentrustreptococii susceptibili (CMI penicilină 95%. În cazurile lipsite de complicaţii se potfolosi regimuri de tratament cu durată de 2 săptămânicare combină penicilina sau ceftriaxona cu gentamicinasau netilmicina. Ultimele studii au demonstratca gentamicina şi netilmicina pot fi administrate îndoză zilnică unică la pacienţii cu EI cu streptococi susceptibilişi funcţie renală normală. Ceftriaxona singurăsau asociată cu gentamicina sau netilmicina e convenabilăpentru pacienţii nespitalizaţi, aflaţi în tratamentambulator. Pacienţii alergici la beta-lactamine ar trebuisă primească vancomicină. Teicoplanina a fostpropusă ca o alternativă, dar necesită doză de încărcare(6 mg/kg/12h în primele 3 zile) urmată de 6-10mg/kg/zi. Încărcarea e critică deoarece teicoplanina seleagă puternic de proteinele plasmatice (>98%) şi penetreazăslab în vegetaţiile valvulare. În orice caz, doarcâteva studii au arătat eficacitatea acesteia în rândulstreptococilor şi enterococilor din EI.Streptococi rezistenţi la penicilină p.o şistreptococii de grup D.Rezistenţa streptococilor la penicilină p.o poate fiintermediară (CMI=0,125-2 mg/l) sau înaltă (CMI>2mg/l). Unele ghiduri consideră că o CMI>0,5 mg/L relevăo rezistenţă înaltă. Rezistenţa streptococilor este încreştere.Rapoarte recente asupra unor colecţii largi de tulpiniau relevat că >30% din Streptococii Mitis şi Oralisau rezistenţă intermediară sau înaltă. În schimb, 99%din streptococii de grup D rămân penicilin sensibili.Recomandările de tratament al EI cu streptococi penicilin-rezistenţise bazează pe serii retrospective. Reunind4 dintre acestea, 47/60 (78%) de pacienţi au fosttrataţi cu ceftriaxonă sau penicilină G, cel mai frecventasociată cu aminoglicozide sau monoterapie cu clindamicinăsau amioglicozide. Cel mai frecvent CMI afost >1mg/l. 50 de pacienţi (83%) au fost vindecaţi şi10 pacienţi (17 %) au decedat. Decesul nu a avut legăturăcu rezistenţa microorganismelor, ci cu statusulpacienţilor. Rezultatele terapiei antibiotice este similarîn PVE şi NVE. Terapia antibiotică atât în cazul streptococilororali sensibili, cât şi al celor rezistenţi la penicilinăeste asemănătoare din punct de vedere calitativ.Dar în cazul rezistenţei la penicilină antibioterapiacu aminoglicozide poate fi prelungită pînă la 3-4săptămâni, regimurile scurte de tratament nefiindrecomandate. Puţine date există pentru izolate bacterienecu rezistenţe foarte înalte (CMI >4 mg/l) – vancomicinaeste preferată în aceste cazuri.Streptococul Pneumoniae şi Beta-hemolitic(streptococci de grup A,B,C,G).EI produsă de Streptococul pneumoniae a devenitrară de la introducerea antibioticelor. Se asociază cumeningita în 30% din cazuri, ceea ce necesită o atenţiespecială în cazul rezistenţei la penicilină. Când CMI1 mg/l, dar fără meningită tratamentule similar cu cel al streptococilor orali (tabelul13), cu excepţia utilizării terapiei cu durată de 2 săptămânicare nu a fost investigată. Când se asociazămeningita, penicilina trebuie evitată pentru că penetreazăslab în lichidul cefalo-rahidian şi trebuie înlocuităcu ceftriaxona sau cefotaxim singure sau în combinaţiecu vancomicina.EI produsă de streptocociii de grup A, B, C şi G(incluzând grupul de streptococi milleri: S.constellatus,S. anginosus şi S. intermedius) este relativ rară. Streptocociide grup A sunt invariabil sensibili la beta-lactamine,în timp ce alte serogrupuri pot dezvolta rezistenţă.EI produsă de streptococcii de grup B a fostasociată cu perioada peri-partum, dar acum apare maifrecvent la vârstnici. Streptococii de grup B, C, G şi S.milleri produc abcese care de obicei necesită manoperechirurgicale suplimentare. Mortalitatea în cazulstreptococilor de grup B localizaţi pe valve protetice efoarte mare, de aceea se recomandă intervenţia chirurgicală.Tratamentul antibiotic e asemănător cu celal streptococilor sensibili la penicilină, cu excepţia terapieide durată scurtă.Streptococii varianţi nutriţionaliProduc EI cu evoluţie trenantă, care se asociază cuo rată crescută a complicaţiilor şi cu eşec terapeutic(până la 40%), probabil datorită întârzierii diagnosticuluişi iniţierii tratamentului. Un studiu recent a raportat8 cazuri tratate cu succes cu penicilină G sauceftriaxonă plus gentamicină. 7 pacienţi au avut vegetaţiimari (> 10mm) şi au necesitat intervenţie chirurgicală.Terapia antibiotică recomandată include penicilinaG, ceftriaxona sau vancomicina pentru 6 săptămâniîn combinaţie cu aminoglicozide pentru cel puţin2 săptămâni.


22 Ghidurile ESCTabelul 13: Tratamentul antibiotic al endocarditei infecţioase, datorat strecptoccocilor orali şistreptoccocilor de grupă DAntibiotic Doză-ritm Durată-săptămâni Nivel de evidenţăStreptococi sensibili la penicilină (CMI65 de ani şi cu funcţie renală scazută.(c)-6 săptămâni de tratament în PVE.(d)-sau ampicilina; aceleaşi doze ca şi amoxicilina.(e)-de preferat pentru tratament ambulator.(f)-dozele pediatrice nu trebuie să aibă valori apropiate de cele ale adulţilor.(g)-dacă nu există complicaţii.(h)-monitorizarea funcţiei renale saptămânal.(i)-concentraţia vancomicinei trebuie să atingă concentraţii de 10-15mg/l anterior administrării şi 35-49mg/l post-administrare.


23 Ghidurile ESCStafilococul aureu şi stafilococi coagulazonegativiStafilococul aureu este responsabil de EI acutădistructivă, în timp ce stafilococii coagulazo-negativiproduc EI cu evoluţie trenantă (cu excepţia S. Lugdunensisşi cîteva cazuri de S.capitis). Tabelul 14 rezumătratamentul EI cu stafiococ meticilino-sensibil, meticilino-rezistentşi coagulazo-negativ atât pe valve native,cât şi pe valve protetice. Obţinerea de beneficiiprin asocierea de aminoglicozide nu a fost demonstrată,fiind optional administrate în tratamentul EI pevalve native în primele 3-5 zile şi recomandate în EI pevalve protetice în primele 2 săptămâni. Tratamentuloral de durată scurtă (2 săptămâni) a fost propus pentruEI necomplicată a cordului drept, dar aceste regimurisunt ineficiente în EI a cordului stâng.EI cu Stafilococul aureu pe valve protetice asociazăun risc înalt de mortalitate (>45%) şi necesită deseoriînlocuirea valvei. Alte diferenţe comparativ cu EI pevalve native includ durata totală a terapiei, utilizareaprelungită a aminoglicozidelor şi asocierea rifampicinei.Rifampicina (în asociere cu quinolone) sterilizeazăprotezele ortopedice şi previne reinfecţia protezelorvasculare. Deşi nivelul de evidenţă este scăzut,adăugarea rifampicinei în tratamentul EI cu stafilococpe valve protetice este o practică standard în ciudarezistenţei, hepatotoxicitaţii şi interacţiunilor medicamentoase.


24 Ghidurile ESCTabelul 14: Tratamentul antibiotic în EI produsă de stafilococi specificiAntibiotic Doză- ritm Durată- săptămâni Nivel de evidenţăValve nativeStafilococi meticilino-sensibili(Flu)cloxacilina sau Oxacilina 12g/zi iv în 4-6 doze 4-6 IBasociat cu3mg/kg/zi iv/im în 2-3 doze 3-5 zileGentamicina a Doze pediatrice:Oxacilina sau (Flu)cloxacilina 20mg/kg/zi iv în 4-6 doze egaleGentamicina 3 mg/kg/zi iv/im în3 doze egalePacienţi alergici la penicilină şi MRSAVancomicina c 30mg/kg/zi iv în 2 doze 4-6 IBAsociat cu3mg/kg/zi iv/im în 2-3 doze 3-5 zileGentamicina aDoze pediatrice(f)Vancomicina 40 mg/kg/zi iv în 2-3doze egaleValve proteticeStafilococi meticilino-sensibili(Flu)cloxacilina sau Oxacilina 12g/zi iv în 4-6 doze >6 IBAsociat cu1200mg/zi posau iv în 2 doze >6Rifampicina d şiGentamicina a 3mg/kg/zi iv/im în 2-3 doze 2Doze pediatrice:Oxacilina sau (Flu)cloxacilina 20mg/kg/zi iv în 4-6doze egaleGentamicina 3mg/kg/zi iv/im în 3doze egalePacienţi alergici la penicilină şi MRSAVancomicina c 30mg/kg/zi iv în 2 doze >6 IBAsociat cu1200mg/zi iv sau po în 2 doze >6Rifampicina d şiGentamicina e 3mg/kg/zi iv/im în 2-3 doze 2Doze pediatrice fVancomicina 40mg/kg/zi iv în 2-3doze egale(a)-nu s-a demonstrat că există beneficii în asocierea gentamicinei care are o înaltă toxicitate, prin urmare administarea ei e opţională.(b)-dozele pediatrice nu trebuie să le depaşeasca pe cele ale adulţilor.(c)-vancomicina trebuie să atingă o concentraţie de 25-30mg/l.(d)-se asociază cu alte medicamente antistafilococice pentru a reduce riscul apariţiei de specii mutante.(e)-concentraţia trebuie să fie


25 Ghidurile ESCiv), pentru bacteriemia cu stafilococ aureu şi EI acordului drept. Studii observaţionale sugerează cădaptomicina poate fi folosită şi în EI cordului stâng şipoate fi eficientă în unele situaţii cu rezistenţa lameticilină şi vancomicină. Totuşi, studii definitive înacest sens lipsesc. Important este de menţionat faptulcă daptomicina trebuie administrată în dozele adecvatepentru a evita rezistenţa. Alte opţiuni includ folosireade beta-lactamine mai noi cu afinitate crescutăfaţă de proteinele plasmatice PBP2A, quinupristinădalfopristinăcu sau fără beta-lactamine, beta-lactaminecu oxazolidinone şi beta-lactamine cu vancomicină.Astfel de cazuri necesită colaborare cu specialistulde boli infecţioase.Enterococcus spp.EI dată de enterococ este produsă în 90% din cazuride Enterococul Faecalis şi mult mai rar de enterococulFaecium sau alte specii. Aceştia pun două mariprobleme. Enterococii sunt înalt toleranţi la antibioticelebactericide şi eradicarea lor necesită prelungireaterapiei (pâna la 6 săptămâni) cu combinaţii sinergicebactericide de inhibitori ai peretelui celular cu aminoglicozide.În al doilea rând, ei pot fi rezistenţi la multeantibiotice, inclusiv beta-lactamine (prin intermediulmodificării PBP5 şi uneori prin producerea betalactamazelor),aminoglicozide şi vancomicină.Speciile complet sensibile la penicilină (CMI< 8mg/l) sunt tratate cu penicilină G sau ampicilină (sauamoxicilină) în asociere cu gentamicină. Ampicilina(sau amoxicilina) este preferată întrucât CMI are o valoarede 2-4 ori mai mică. Terapia îndelungată cugentamicină necesită monitorizarea regulată a niveluluide medicament din ser, a funcţei renale şi vestibulare.Un studiu a relevat vindecarea a 74 de cazuridin 91 (81%) de EI cu enterococ după tratament descurtă durată cu amioglicozide (cca 2-3 săptămâni).Această opţiune poate fi luată în considerare în cazurileîn care tratamentul prelungit este limitat detoxicitate.Rezistenţa la gentamicină apare atât în cazul E.Faecalis, cît şi în cazul E.faecium. O CMI>500mg/l aaminoglicozidelor e asociată cu pierderea sinergismuluibactericid cu inhibitorii peretelui celular şi înaceste cazuri aminoglicozidele nu trebuie folosite.Streptomicina poate rămâne activă în aceste cazuri şireprezintă o alternativă utilă. O opţiune recent descrisăîmpotriva rezistenţei la gentamicină a E.faecaliseste asocierea ampicilinei cu ceftriaxona care acţioneazăsinergic prin inhibarea de PBP complementare.În lipsa acestora sunt folosite curele lungi cu vancomicinăsau beta-lactamine. Rezistenţa la vancomicinăşi la beta-lactamine e observată în principal la E.faecium. Deoarece rezistenţa la ambele medicamenteîn acelaşi timp e rară, vancomicina se foloseşte în rezistenţala beta-lactamine şi viceversa. Au fost obţinuterezultate variabile cu linezolid, quinupristinădalfopristină,daptomicină şi tigeciclină. Din nou, înaceste cazuri este utilă colaborarea cu un medic specialistde boli infecţioase.Bacterii gram negativea)Specii HACEKBacilii Bram-negativi din grupul HACEK sunt microorganismefastidioase care necesită investigaţii suplimentare.Pentru că se dezvoltă lent, testele pentrudetectarea CMI pot fi greu de interpretat. Unele speciiHACEK produc beta-lactamaze şi prin urmare ampicilinanu mai este prima opţiune. În schimb, sunt sensibilela ceftriaxonă (cefalosporină de generaţia a III-a) şiquinolone. Tratamentul standard constă din ceftriaxonă2g/zi, timp de 4 săptămâni. Dacă speciile nu producbeta-lactamaze se poate opta pentru ampicilină iv (12g/zi împărţit în 4-6 doze pe zi) cu gentamicină (3 g/zi în2-3 doze) timp de 4 săptămâni. Ciprofloxacina (800 mg/zi în 2 doze iv sau 1000mg/zi po) este o opţiune maipuţin validată.b)Specii non-HACEKGrupul ICE (The International Collaboration onEndocarditis) a raportat prezenţa microorganismelornon-HACEK în 49/2761 (1,8%) din cazurile de endocardităinfecţioasă. Tratamentul indicat este reprezentatde intervenţia chirurgicală precoce şi tratament antibioticde lungă durată (>6 săptămâni) cu combinaţiibactericide de beta-lactamine şi aminoglicozide, uneoriîn asociere cu quinolone sau cotrimoxazol. Testelebactericide in vitro şi monitorizarea concentraţiei deantibiotice în ser pot fi folositoare. Datorită rarităţii şiseverităţii lor, aceste cazuri trebuie tratate în conjuncţiecu un medic specialist de boli infecţioase.


26 Ghidurile ESCTabelul 15: Tratamentul antibiotic al EI produsă de Enteroccocul spp.Antibiotic Doză şi ritm Durată (săptămâni) Nivel de referinţăSpecii sensibile la beta-lactami şi gentamicină (pentru rezistentă izolată vezi (a),(b),(c)Amoxicilina cuGentamicina e200mg/kg/zi iv în 4-6 doze3g/kg/zi iv/im în 2-3 doze4-6 d4-6I BAmpicilina cuGentamicina eDoze pediatrice fAmoxicilina 300mg/kg/zi în 4-6 doze egaleGentamicina 3g/kg/zi în 3doze egalesau200mg/kg/zi iv în 4-6 doze3g/kg/zi iv/im în 2-3 doze4-6 d4-6I BVancomicina g cuGentamicina eDoze pediatrice fAmpicilina 300mg/kg/zi în 4-6doze egaleGentamicina ca mai sussau30mg/kg/zi iv în 2 doze3mg/kg/zi iv/im în 2-3dozeDoze pediatrice fVancomicina 40mg/kg/zi iv în2-3 doze egaleGentamicina ca mai sus(a)-în rezistenţa crescută la gentamicină (CMI>500mg/l), dacă există sensibilitate la streptomicină se înlocuieşte gentamicina cu streptomicina(15mg/kg/zi în 2 doze egale)(IA). În alte situaţii se folosesc terapii de lungă durată cu beta-lactami. Combinaţia de ampicilină cu ceftriaxonă afost recent sugerată pentru rezistenţa la gentamicină a E.faecalis (IIa, B).(b)-rezistenţa la beta-lactami: dacă din cauza producerii de beta-lactamaze se înlocuieşte ampicilina cu ampicilina-sulbactam sau amoxicilinăsau ampicilină-clavulanat (II, C). Dacă este afectată legarea de proteinele plasmatice se foloseşte vancomicina.(c )-dacă există multirezistenţă la beta-lactami, aminoglicozide şi vancomicină se utilizează: linezolid 2*600mg/zi iv sau po>8săptamâni (IIa, C)cu monitorizarea toxicităţii hematologice, qinupristin-daftopristin 3*7,5mg/kg/zi, >8 săptamâni (IIa,C) , imipenem plus ampicilină sau ampicilinăplus ceftriaxonă >8 săptămâni (IIa,C).(d)-se recomandă 6 săptamâni de antibiotice la pacienţii simptomatici>3luni şi PVE.(e)-se monitorizează funcţia renală şi concentraţia din ser de aminoglicozide.(f)-dozele pediatrice nu trebuie să le depăşească pe cele ale adulţilor.(g)-la pacienţii alergici la beta-lactami se recomandă monitorizarea concentraţiei de vancomicină în ser66I CEI cu hemoculturi negativePrincipalii agenţi implicaţi în EI cu hemoculturinegative sunt sumarizaţi în Secţiunea F. Variantele detratament sunt cuprinse în Tabelul 16.Infecţia cu fungiApare cel mai frecvent pe valve protetice, laconsumatorii de droguri i.v. şi la cei cu imunitateacompromisă. Speciile cele mai întilnite sunt Candida şiAspergillus Spp., ultima fiind răspunzătoare de EI cuhemoculturi negative. Mortalitatea este foarte înaltă(>50%) şi necesită terapie duală: antifungice şi înlocuireprecoce a valvei. Se recomandă utilizarea AmfotericineiB cu sau fără Azoli, deşi raportări recente decaz descriu tratamentul cu succes folosind caspofungin.Tratamentul supresiv cu azoli orali este deseorimenţinut pe perioade lungi de timp sau chiar toataviaţa.


27 Ghidurile ESCTerapia empiricăTratamentul EI trebuie iniţiat prompt. Înainte de aîncepe terapia cu antibiotic este necesară recoltarea a3 hemoculturi la interval de 30 de minute.Alegerea tratamentului iniţial depinde deunele consideraţii: Dacă pacientul a primit sau nu anterior tratamentcu antibiotice. Dacă infecţia e pe valvă nativă sau pe valvăprotetică (şi dacă e pe valvă protetică, când aavut loc înlocuirea valvei). Cunoaşterea epidemiologiei locale: dacă existăspecii rezistente sau patogeni specifici cuculturi negative (tabelul 16).Regimurile de tratament recomandate sunt redateîn Tabelul 17. Tratamentul EI pe valvă nativă şi cazurilede EI tardivă pe valvă proteică trebuie să acoperespectrul stafilococilor, streptococilor, microorganismelorHACEK şi Bartonella spp. Tratamentul EI precocepe valvă protetică trebuie să acţioneze împotrivaMRSA şi speciilor Gram negative non-HACEK.Tabelul 16: Tratamentul antibiotic al EI cu hemoculturi negativeAgent patogen Terapie propusă(a) Durata tratamentuluiBrucella spp Doxiciclina 200mg/24h plusCotrimoxazol 960mg/12h plusRifampicina 300-600mg/24h >3luni b poTratamentul este consideratun success când titrul deanticorpi 18 luniCeftriaxona (2g/zi) sau Ampicilina (Amoxicilina)(12g/zi) posauDoxicilina(200mg/24h) po 6 săptamâniplusGentamicina (3g/zi) sau Netilmicina iv 3 săptamâni dLegionella spp Eritromicina 3g/zi iv 2 săptamâni apoi po 4săptamâniplusRifampicina(300-1200mg/24h) sauCiprofloxacin (1,5mg/zi) po 6 săptămâniTitrul de IgG6 săptămâni Tratamentul optimal estenecunoscutTropherymawhipplei fCotrimoxazolPenicilina G (1,5milU/zi) şi streptomocina(1g/24h) ivDurata optimă atratamentului nu e cunoscută(produce BoalaWhipple)2 săptamâni apoi Cotrimoxazol po timp de 1 anSauDoxicilina (200mg/24h) cu Hidroclorochina (200-600mg/24h) po>18 saptămâni(a)-datorită lipsei unor studii de lungă durată, durata optimă a tratamentului nu este cunoscută decât din anumite cazuri selectate.(b)-adăugarea streptomicinei (15mg/kg/24hin 2doze) este opţională în primele săptămâni de tratament.(c)-doxicilina cu hidroclorochina este superioară doxiciclinei folosită ca monoterapie sau doxiciclinei asociate cu florochinolone.(d)-au fost raportate mai multe regimuri terapeutice cu aminopeniciline şi cefalosporine combinate cu aminoglicozide, doxiciclină,vancomicină şi quinolone. Dozele sunt similare cu cele pentru Streptococi şi Enterococi.(e)-florochinolenele de generaţie foarte nouă sunt mult mai potente decît ciprofloxacina împotriva Mycoplasmei spp, Legionellaspp şi Chlamydiei spp.(f)-tratamentul în Boala Whiplle este empiric. Au fost înregistrate succese în tratamentul cu cotrimoxazol >1an.y-interferonul joacă un rol protectiv în cazul infecţiei intracelulare, de aceea a fost propus ca adjuvant în tratamentul BoliiWhiplle.


28 Ghidurile ESCTerapia antibiotică parenterală în EI la bolnaviiambulatoriTerapia antibiotică este folosită la peste 250 000de bolnavi ambulatori pe an în USA. În EI, această terapietrebuie folosită pentru a consolida antibioterapiaîndată ce complicaţiile severe sunt sub control(abcese perivalvulare, insuficienţa cardiacă acută,emboli septici şi AVC). Pe parcursul terapiei antibioticese pot distinge 2 faze: faza critică (primele 2 săptămânide terapie), în timpul căreia terapia ambulatorie areindicaţii restrânse, şi faza de continuare (după a 2-asăptămâna de terapie) când terapia ambulatorie estefezabilă.Tabelul 18 identifică bolnavii ambulatori cu indicaţiepentru terapia antibiotică în EI. Printre problemeleimportante se număra educarea pacientului şi apersonalului medical în vederea creşterii complianţei,monitorizarea eficacitaţii şi efectelor adverse, suportulsocial şi paramedical şi accesul facil la sfatul medical.În caz de dificultăţi, bolnavii ar trebui adresaţi cadrelormedicale familiarizate cu asemenea cazuri şi nu unordepartmente de urgenţă. În aceste condiţii, terapiaambulatorie are rezultate comparativ egale indiferentde patogen şi de contextul clinic.Tabelul 17: Regimuri de tratament antibiotic propuse pentru tratamentul empiric al EI(înainte sau fără identificarea agentului patogen)Antibiotic Doză şi ritm Durată Nivel de Comentarii(săptămâni) referinţăValve nativeAmpicilinasulbactamsauAmpicilinaclavulanatcuGentamicina aVancomicina b cuGentamicina a cuCiprofloxacinaVancomicina b cuGentamicina a cuRifampicina12g/zi iv în 4 doze12g/zi iv în 4 doze3mg/kg/zi iv/im în 2-3doze30mg/kg/zi iv în 2 doze3mg/kg/zi iv/im în 2-3doze1000mg/zi po sau800mg/zi iv în 2 doze4-64-64-64-64-6IIb CIIb CIIb C4-6Valve protetice (12 săptămâni de la intervenţia chirurgicală)Ca şi pentru valvele native(a) şi (b) - monitorizarea vancomicinei şi gentamicinei ca şi în tabelele 13 şi 14La bolnavii cu hemoculturinegative EI trebuie tratatăconsultând specialistul de boliinfecţioase.Pentru cei care nu tolereazăbetalactamii.Ciprofoxacina nu e completactivă pe Bartonella spp, deaceea se asociază doxiciclinaDacă nu există răspuns clinictrebuie luată în consinderareintervenţia chirurgicală saulărgirea spectrului antibiotic şipe gram negativiTabelul 18: Criterii de identificare a bolnavilor cu indicaţie de antibioterapie în EI în ambulatorFaza ( stadiu) de tratamentGhid de utilizareFaza critică (săptămâna 0-2)Pe parcursul acestei perioade apar complicaţiiSe preferă spitalizarea bolnavilorTratament ambulator în cazul prezenţei streptococilor, bolnavi stabili, fărăcomplicaţii.Faza de continuare (după 2 săptămâni) Se ia în considerare terapia antibiotică în ambulator dacă bolnavii sunt stabili.Este contraindicată terapia antibiotică în ambulator dacă există insuficienţăcardiacă, semne neurologice, afectare renală sau particularităţi ecocardiografice.Esenţial pentru terapia antibioticăEducarea pacientului şi a echipei.ambulatorieEvaluare regulată.Respectarea indicaţiilor date de medic.


29 Ghidurile ESCI. Complicaţii şi indicaţii pentru intervenţiachirurgicală în EI pe valva nativă a corduluistângPartea I. Indicaţii si momentul optimde intervenţie chirurgicalăTratamentul chirurgical e folosit la jumătatedin pacienţii cu EI datorită complicaţiilor severe. Motivelepentru a lua în considerare intervenţia chirurgicalăîn faza activă, când pacientul încă primeşte tratamentantibiotic, sunt evitarea progresiei insuficienţeicardiace, a afectării structurale ireversibile datorateinfecţiei severe şi prevenirea apariţiei emboliilor sistemice.Pe de altă parte, intervenţia chirurgicală pe parcursulfazei active este asociată cu un risc semnificativ.Tratamentul chirurgical este justificat la pacienţii curisc înalt care nu răspund la tratamentul medicamentosşi care nu au comorbidităţi sau complicaţii. Vârstaîn sine nu este o contraindicaţie de tratament chirurgical.Consultarea precoce cu un chirurg cardiovasculareste recomandată în vederea stabilirii soluţiei terapeuticeoptime. Identificarea pacienţilor care necesităintervenţie chirurgicală precoce este adesea dificilă.Fiecare caz trebuie individualizat şi toţi factorii asociaţicu un risc crescut trebuie identificaţi la momentuldiagnosticului. Frecvent necesitatea tratamentului chirugicale dictată de asocierea unor particularităţi curisc înalt.În unele cazuri intervenţia chirurgicală trebuieefectuată în regim de urgenţă (în decurs de 24 de ore)sau cu prioritate (în câteva zile), fără a ţine seamă dedurata tratamentului antibiotic. În alte cazuri chirurgiapoate fi amânată pentru a permite 1-2 săptămâni deterapie antibiotică sub atenta evaluare clinică şi ecocardiografică.Insuficienţa cardiacă1.Insuficienţa cardiacă în endocardita infecţioasăInsuficienţa cardiacă este cea mai frecventăcomplicaţie a EI şi reprezintă cea mai frecventă indicaţiede tratament chirurgical.Insuficienţa cardiacă apare în cca. 50-60% dincazuri şi este mai frecventă când endocardita infecţioasăafectează valva aortică (29%) decât pe ceamitrală (20%). Insuficienţa cardiacă poate fi produsăprin regurgitare Aortică sau Mitrală severă, fistuleintracardiace şi, mai rar, prin obstrucţie valvulară(când o vegetaţie mare obstruează orificiul valvular).Cea mai caracteristică leziune care conduce la insuficienţăcardiacă în EI pe valvă nativă este distrucţiavalvei cu regurgitare acută care poate fi rezultatul uneirupturi de cordaj, rupturi de cuspă (flail), perforaţie decuspă sau al interferenţei unei vegetaţii cu închidereavalvei. O situaţie specială este infecţia secundară avalvei mitrale anterioare asociată cu endocarditainfecţioasă pe valva aortică şi regurgitare aortică. Anevrismulformat pe faţa atrială a valvei mitrale poateconduce mai târziu la perforarea valvei mitrale. Prezentareaclinică a insuficienţei cardiace poate includedispnee severă, EPA şi şocul cardiogenic. La completareaspectrului clinic participă ecocardiografia transtoracicăutilă pentru evaluarea iniţială şi urmărire subsecventă.În EI cu regurgitare acută, velocităţile fluxului regurgitantsunt frecvent scăzute cu decelerare scurtădeoarece presiunea în AS (regurgitare mitrală) sau VS(regurgitare aortică) se egalizează rapid. Dimensiunilecavitare sunt de obicei normale. Perforaţiile valvulare,leziunile mitrale secundare şi anevrismele sunt cel maibine evaluate cu ajutorul ecocardiografiei transesofagiene(ETE). Suspiciunea de obstrucţie valvulară esteridicată de un gradient transvalvular crescut la ETT.Ecocardiografia ajută la evaluare hemodinamică adisfuncţiilor valvulare, măsurarea presiunii din arterapulmonară, evaluarea şi monitorizarea funcţiei sistolicea VS şi a presiunilor de umplere din VS şi VD.NTproBNP poate fi folosit în diagnosticul şi monitorizareainsuficienţei cardiace din EI. Insuficienţa cardiacăpoate progresa de la uşoară la severă pe parcursultratamentului şi 2/3 din cazuri apar în fazaactivă a EI. Insuficienţa cardiacă moderat-severă estecel mai important predictor al mortalităţii intraspitaliceştişi la 6 luni.2.Indicaţii şi momentul intervenţiei chirurgicale înprezenţa insuficienţei cardiace din EI (Tabelul 19).Prezenţa insuficienţei cardiace orientează spre chirurgieîn majoritatea cazurilor de EI şi este principalaindicaţie de intervenţie chirurgicală precoce. Tratamentulchirurgical e indicat la bolnavii cu regurgitareseveră Mitrală sau Aortică, fistule intracardiace sauobstrucţie valvulară produsă de vegetaţii. Chirurgiaeste, de asemenea, indicată în cazul Regurgitării severeacute Aortice sau Mitrale fără semne de insuficienţăcardiacă, dar cu semne ecocardiografice de presiunetelediastolică crescută (închidere prematură avalvei Mitrale), presiune crescută în AS sau hipertensiunepulmonară moderată/severă. Intervenţia chirurgicalăse realizează de urgenţă indiferent de statusul


30 Ghidurile ESCinfecţiei când pacientul este în EPA sau şoc cardiogenîn ciuda tratamentului medical. Când pacientul prezintăsemne de insuficienţă cardiacă mai puţin severe,chirurgia trebuie efectuată în regim de prioritate. Labolnavii care tolerează bine insuficienţa valvulară severăşi fără altă indicaţie de tratament chirurgical serecomandă tratament antibiotic sub supraveghere clinicăşi ecocardiografică. Tratamentul chirurgical poatefi luat în considerare ulterior, după vindecarea EI, înfuncţie de modul de tolerare a leziunii valvulare şi înconcordanţă cu recomandările ghidurilor ESC în ceeace priveşte managementul bolilor cardiace valvulare.Tabelul 19: Indicaţii de tratament chirurgical şi programarea acestuia în EI pe valve nativeIndicaţii de tratament chirurgicalProgramareaintervenţieichirurgicaleClasa NiveldeevidenţăA-Insuficienţa cardiacăEI aortică sau mitrală cu regurgitare severă sauobstrucţie valvulară care determină EPA sau şoccardiogen refractor.EI pe valvă aortică sau mitrală cu fistulă intracardiacăsau pericardică care produce EPA sau şoccardiogen refractor.EI pe valva aortică sau mitrală cu regurgitare severăacută sau obstrucţie valvulară cu IC persistentăsau semne ecografice de instabilitate hemodinamică(închidere precoce a valvei mitrale sauHTP)EI pe valva mitrală sau aortică cu regurgitare severădar fără semne de insuficienţă cardiacăUrgenţă (mai puţinde 24 de ore)Urgenţă (în 7-10zile Urgenţă amânată I BInfecţie produsă de fungi sau microorganismemultirezistente.Urgenţăamânată/electivI BC- Prevenirea embolismuluiEI pe valva mitrală sau aortică cu vegetaţii massive Urgenţă amânată I C(>10mm) după unul sau mai multe episoade emboliceîn ciuda terapiei antibiotice adecvate.EI pe valva mitrală sau aortică cu vegetaţii masive Urgenţă amânată I C(>10mm) şi alte complicaţii: IC, infecţie persistentă,abcese.Vegetaţii foarte mari (>15mm) izolate. Urgenţă amânată IIb CIIIII aBBBBÎn concluzie, insuficienţa cardiacă este cea maifrecventă şi cea mai severă complicaţie a EI. În absenţacomorbidităţilor, IC indică tratamentul chirurgicalprecoce pe valve native.Infecţia necontrolatăInfecţia necontrolată local reprezintă a doua cauzăde chirurgie ca şi frecvenţă şi cuprinde infecţia persistentă(>7-10 zile), infecţia cu microorganisme multirezistenteşi infecţia necontrolată local.


31 Ghidurile ESC1.Infecţia persistentăFebra persistentă e frecvent observată peparcursul tratamentului EI. De obicei temperatura senormalizează în decurs de 5-10 zile sub terapie antibioticăspecifică. Persistenţa febrei poate fi legată deunele motive ca de exemplu terapia antibiotică inadecvată,infecţie locală necontrolată, microorganismemutirezistente, infecţia căilor de abord venos,complicaţii embolice, localizări extracardiace aleinfecţiei şi reacţii adverse la antibiotice. Managementulfebrei persistente include înlocuirea căilor deabord venos, repetarea analizelor de laborator, ahemoculturilor şi a ecocardiografiei şi identificareaexistenţei unor infecţii intra sau extracardiace.2.Extensia perivalvulara a EIReprezintă cea mai frecventă cauză de infecţienecontrolată. Este asociată cu un prognostic slab şi cuprobabilitate înaltă pentu necesitatea intervenţiei chirurgicale.Complicaţiile perivalvulare includ abcesele,fistulele şi pseudoanevrismele (Tabelul 9).Abcesul perivalvular apare mai frecvent în EIpe valvă aortică (10-40% din EI pe valve native) şifoarte frecvent pe valvele protetice (56-100%). În EI pevalva mitrală abcesele perivalvulare sunt de obiceilocalizate posterior sau lateral. În EI pe valva aorticăextensia perivalvulară apare cel mai frecvent la nivelulţesutului fibrotic intervalvular mitro-aortic. Studii ecocardiograficeau arătat că formarea abcesului este unproces dinamic, începând cu îngroşarea peretelui rădăciniiaortei şi evoluând spre fistulă. Într-un studiucei mai importanţi factori de risc identificaţi pentrucomplicaţiile perivalvulare au fost: valva protetică,localizarea aortică şi infecţia cu stafilococi coagulazonegativi.Pseudoanevrismul şi fistula sunt complicaţiisevere ale EI şi sunt asociate cu afectarea valvulară şiperivalvulară foarte severă. Frecvenţa fistulei în EI estede 1,6%, etiologia cu Stafilococ aureu fiind cel mai desîntîlnită (46%). În ciuda faptului că 87% din bolnavisunt supuşi tratamentului chirurgical, mortalitateaspitalicească rămîne crescută (41%). Alte complicaţiidatorate extensiei infecţiei sunt mai puţin frecvente şiinclud: defect de sept ventricular, bloc atrio-ventricularde grad III şi sindrom coronarian acut.Extensia perivalvulara trebuie suspectată încazul persistenţei inexplicabile a febrei sau apariţiei denovo a unui BAV. Pe parcursul urmăririi, în special în EIpe valva aortică, trebuie efectuată periodic o electrocardiogramă.TEE rămâne însă metoda principală de urmărire şide diagnostic şi urmărire a complicaţiilor perivalvulare,în timp ce sensibilitatea TTE este 7-10zile) în ciuda tratamentuluiantibiotic şi când alte abcese extracardiace(splenic, cerebral, renal, vertebral) sau alte cauze defebră au fost excluse.Semne de infecţie locală necontrolatăSemnele de infecţie locala necontrolată includcreşterea dimensiunilor vegetaţiilor, formarea abceselor,a falselor anevrisme, crearea fistulelor. Febrapersistentă, care de obicei este prezentă, implicăintervenţia chirurgicală de urgenţă. Există situaţii rarecând febra e controlată cu antibiotice, caz în care nu erecomandată intervenţia chirurgicală. Formareamicroabceselor şi a falselor anevrisme poate fi tratatăconservator sub stricta supraveghere clinică şi ecocardiografică.Infecţiile cu microorganisme slab responsive la terapiaantimicrobianăIntervenţia chirurgicală e recomandată în EIfungică, în EI produsă de microorganisme multirezistentecum sunt stafilococul auriu meticilino-rezistent,enterococii rezistenţi la vancomicină sau unele bacteriiGram negative.În EVN produsă de stafilococul auriu e indicat tratamentulchirurgical, dacă nu există un răspuns iniţialfavorabil la terapia antimicrobiană.În concluzie, infecţia necontrolată din EVNaflată în strânsă asociere cu extensiile perivalvularesau cu organsimele multirezistente e curabilă doarprin tratament chirurgical.Profilaxia embolismului sistemic1. Evenimentele embolice din EIEvenimentele embolice sunt o complicaţie frecventăşi ameninţătoare de viaţă aflată în strânsălegătură cu migrarea vegetaţiilor cardiace. Sediile celemai afectate sunt creierul şi splina în EI stângă şi plămânulîn EI dreaptă nativă sau în EI legată de pacemaker.O altă complicaţie severă este accidentul vascularcerebral şi este asociată cu o rată crescută demortalitate şi morbiditate. Totuşi, accidentele embo-


32 Ghidurile ESClice pot fi în întregime silenţioase în aproximativ 20%din cazurile cu EI, în special cele care implică circulaţiacerebrală şi splenică. Aceste accidente sunt diagnosticateprin imagistica noninvazivă. Prin urmare, examenelerepetate de CT abdominal şi cerebral pot fi defolos. Se vor folosi cu precauţie substanţele de contrastla pacienţii cu insuficienţă renală sau instabilitatehemodinamică din cauza posibilităţii deteriorării funcţieirenale, aceasta putând fi afectată şi de nefrotoxicitateamedicamentoasă.Din punct de vedere global, riscul embolic estefoarte ridicat în EI, accidentele embolice producândusecu o pondere de 20-50%. Totuşi, acest risc scade la6-21% după iniţierea terapiei antimicrobiene adecvate.De exemplu, un studiu recent al grupului CIEevidenţiază faptul că incidenţa accidentului vascularcerebral la pacienţii primind terapie antimicrobianăadecvată înregistrează o scădere de la 4,8‰ în primasăptămână la 1,7‰ în a doua săptămână.2. Estimarea riscului emboligenSe realizează cu ajutorul ecocardiografiei careglobal e eficientă în stratificarea riscului, dar estimarease face cu dificultate din punct de vedere individual.Anumiţi factori sunt implicati în creşterea risculuide embolism dintre care se remarcă: mărimea şi mobilitateavegetaţiilor 68,195,199-207 , localizarea vegetaţiilorpe valva mitrală 199-203 , creşterea sau descreşterea mărimiivegetaţiei sub tratament antibiotic 200,207 , microorganismeparticulare: stafilococi 200 , Streptococulbovis 16,208 , Candida, embolism în antecedente 200 , EImultivalvulară 199 şi markeri biologic 209 . Dintre aceştifactori cel mai important este dimensiunea şi mobilitateavegetaţiilor. Pacienţii cu lungimea vegetaţiilormai mare de 10 mm sunt încadraţi cu un risc mai înaltde embolism 68,195,203 , risc ce creşte mai mult la cei cuvegetaţii foarte mari (>15 mm) şi mobile, în special înEI stafilococică ce afectează valva mitrală.Trebuie accentuat faptul că probabilitatea unuinou embolism este cea mai mare în primele zile aleiniţierii terapiei antibiotice şi scade rapid în perioadaurmătoare, după aproximativ 2 săptămâni 196,200,204,210 ,persistând însă atât timp cât vegetaţiile există. Dinacest motiv, beneficiul maxim al tratamentului chirurgicalîn prevenirea embolismului se înregistrează întimpul primei săptămâni de antibioterapie, când risculembolic atinge un vârf.3. Indicaţii şi alegerea momentului operatoroportun în prevenirea embolismului din EIEvenimentele embolice sunt dificil de evitatdeoarece majoritatea apar înaintea internării 195 . Ceamai bună metodă de a reduce riscul emboliei este instituireapromptă a terapiei antibiotice adecvate 195 .Deşi promiţătoare, instituirea tratamentului antiagregantnu a redus riscul embolismului, fapt dovedit desingurul studiu randomizat existent pe aceastătemă 213 .Rolul exact al instituirii precoce a tratamentuluichirurgical în prevenirea embolismului rămâne controvesat.În Studiul Euro Heart Survey, dimensiuneavegetaţiei a fost unul din motivele operaţiei în 54 dincazuri în EVN şi în doar 25% din cazuri în EPV 79 .Valoarea intervenţiei chirurgicale timpurii în aceastasituaţie nu a fost niciodată demonstrată. Astfel, deciziade a institui timpuriu tratamentul chirurgicaltrebuie să ia în considerare prezenţa de evenimenteembolice în antecedente, alte complicaţii ale EI, dimensiuneaşi mobilitatea vegetaţiei, probabilitateatratamentului chirurgical conservativ şi durata terapieiantibiotice 165 . Trebuie cântărite cu atenţie beneficiileintervenţiei chirurgicale pe faţă de riscul operator şi seimpune evaluarea statusului clinic şi a comorbidităţilorpacientului.Principalele indicaţii, precum şi alegerea oportunăa momentului operator în profilaxia embolismului înEVN sunt prezentate în tabelul 19. Intervenţia chirurgicalăe indicată la pacienţii cu vegetaţii mari (>10mm)care au suferit unul sau mai multe evenimente embolicemanifeste clinic sau nu în ciuda tratamentului antibioticadecvat 65 . În absenţa embolismului, chirurgiaeste indicată la pacienţii cu vegetaţii mari (>10mm) şiîn alte cazuri cu evoluţie nefavorabilă (insuficienţă cardiacă,abcese, infecţie persistentă în ciuda terapieiantibiotice), mai ales dacă vegetaţiile sunt localizatepe valva mitrală. Astfel, în aceste situaţii, prezenţaunei vegetaţii largi implică chirurgia precoce. Intervenţiachirurgicală trebuie avută în vedere la pacienţii cuvegetaţii izolate şi de dimensiuni foarte mari (>15mm)localizate pe valva aortică sau mitrală, deşi aceastădecizie e mult mai dificilă şi trebuie bine individualizatădatorită posibilităţii efectuării unei chirurgii conservatoaretardiv 68 .Intervenţia chirurgicală practicată pentru prevenireaembolismului trebuie iniţiată foarte devreme, întimpul primelor zile ale terapiei antibiotice (operaţieîn urgenţă) pentru că riscul embolismului e cel maimare în această perioadă 68,200 .În concluzie, embolismul e foarte frecvent în EI,complicaţie ce atinge până la 20-50 procente, scăzândla 6-21% dupa iniţierea terapiei antibiotice.Riscul de embolism este maxim în timpul primelor 2


33 Ghidurile ESCsăptămâni de antibioterapie şi este evident corelatcu dimensiunile şi mobilitatea vegetaţiilor. Risculcreşte o dată cu dimensiunea >10mm a vegetaţiilor,fiind mai mare la cele foarte mobile şi foarte mari>15mm. Decizia de a opera mai devreme pentru profilaxiaembolismului este dificilă, specifică şi trebuieindividualizată. Factorii decizionali sunt mărimea şimobilitatea vegetaţiilor, prezenţa emboliilor în antecedente,tipul microorganismului şi durata antibioterapiei.Partea 2. Principii, metode şi rezultateleimediate ale intervenţiei chirurgicaleManagementul pre şi perioperator1. Angiografia coronariană.Efectuarea angiografiei coronariene, în conformitatecu ghidul ESC privind tratamentul bolilor valvularecardiace 176 , este recomandată la bărbaţii peste 40ani, femeilor la menopauză sau pacienţilor cu cel puţinun factor de risc cardiovascular precum şi celor cuistoric de boala coronariană. Excepţiile apar cândexistă vegetaţii aortice mari care pot fi desprinse întimpul cateterizării sau când se impune intervenţiachirurgicală de urgenţă (în mai puţin de 24 de ore). Înaceste situaţii, CT-ul de înaltă rezoluţie poate fi folositpentru a exclude boala coronariană importantă.2. Infecţiile extracardiaceDacă e identificat un focar de infecţie extracardiacăresponsabil de EI, acesta trebuie îndepărtatînaintea intervenţiei chirurgicale cardiace, excepţiefăcând chirurgia valvulară de urgenţă.3. Ecocardiografia intraoperatorieEcocardigrafia transesofagiană intraoperatorieeste foarte utilă în determinarea localizării exacte ainfecţiei, a răspândirii infecţiei, pentru a conduceintervenţia chirurgicală, a evalua rezultatul şi a ajuta înurmărirea postoperatorie 214 .Tehnici şi abordări chirurgicaleCele 2 obiective principale ale intervenţiei chirurgicalesunt: îndepărtarea totală a ţesutului infectat şireconstrucţia structurii cardiace, incluzând reparareasau înlocuirea valvelor afectate.Când infecţia se limitează la cuspele valvelor poatefi folosită orice metodă de reparare sau înlocuire avalvei. Totuşi, repararea valvulară e recomandată oricânde posibil, în cazuri particulare când EI afecteazăvalvele mitrală şi tricuspidă 215,216 . Perforaţiile apăruteîntr-o singură cuspă valvulară pot fi tratate prinimplantarea unui patch pericardic bovin sau o grefăautologa tratată cu glutaraldehidă.În cazuri complexe, cu infecţie locală necontrolată,excizia totală a ţesutului infectat şi devitalizat ar trebuisă fie urmată de înlocuirea sau repararea defectelorvalvulare asociate pentru a asigura stabilitatea valvei.Protezele mecanice şi biologice au aceeaşi mortalitateoperatorie 217 . Prin urmare, nu e indicată o substituţievalvulară specifică, dar e recomandată o abordareindividualizată pentru fiecare caz în parte.Utilizarea unui material sintetic trebuie redusă laminim. Abcesele mici pot fi închise direct, dar celemari trebuie drenate în pericard sau în circulaţie.În EI pe valvă mitrală, succesul tratamentuluichirurgical poate fi obţinut de o echipă experimentatăîn până la 80% din cazuri, rezultate la fel de bunenefiind obţinute în centrele nespecializate 218 . Regurgitareamitrală reziduală poate fi evaluată utilizând ETEintraoperator. Defectele mitrale subanulare, anularesau supraanulare sunt reparate de preferinţă cu pericardautolog sau bovin, iar dacă e necesar se foloseşteo proteză valvulara ce fixează mai bine inelul reconstruit.Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de extensiadefectului tisular 219-221 .Folosirea homogrefelor valvei mitrale şi a autogrefelorpulmonare (procedura Ross) a fost sugerată222,223 dar aplicarea lor e limitată de slaba disponibilitateşi a dificultăţii tehnicii chirurgicale.În EI aortică, tratamentul optim este înlocuireavalvei aortice folosind o proteză mecanică sau biologică.Se utilizează homogrefele conservate la recesau sterilizate pentru a reduce recurentele infecţioase224,225 . Totuşi, protezele mecanice şi allogrefele prezintădurabilitate mai bună 226-228 . Autogrefele sau allogrefelefără stent sunt de preferat în EPV sau în cazurilecu distrucţie extensivă a rădăcinii aortice cu discontinuitateaorto-ventriculară 224,225,227,229 .Procedura Ross realizată de chirurgi experimentaţipoate fi folosită la copii sau adolescenţi pentru a facilitacreşterea sau la adulţii tineri pentru a mări durabilitatea230,231 . O autogrefă aorto-mitrală monobloceste o opţiune chirurgicală pentru EI bivalvulară 202 . Încazurile extreme, unde procedeele chirurgicale repetateau eşuat în eradicarea EI prostetice şi recurenteeste recomandat transplantul cardiac 233 .Mortalitatea, morbiditatea operatorie şicomplicaţiile postoperatoriiMortalitatea perioperatorie şi morbiditatea variazăîn funcţie de tipul de agent infecţios, de extensia


34 Ghidurile ESCdistrucţiei structurilor cardiace, de gradul disfuncţieiventriculului stâng şi de hemodinamica pacientului înmomentul operaţiei. În mod uzual, mortalitatea perioperatorieîn EI se încadrează între 5-15% 234-239 . Unstudiu recent a arătat că mortalitatea intraspitaliceascăeste de 15%, când intervenţia chirurgicală trebuieefectuată în prima săptămâna de antibioterapie, existândriscuri de recurenţă şi de disfuncţii valvulare noninfecţioasepostoperatorii de 12%, respectiv 7% 239 . Încazuri mai putin dificile, mortalitatea este similară cuchirurgia valvulară de rutină, atunci când boala e limitatănumai la structurile valvulare, caz în care se recurgela excizia tesutului infectat.Cauzele decesului pot fi multiple, dintre acestea seremarca insuficienţă multiplă de organe, insuficienţăcardiaca, sepsis, coagulopatii şi infarctul miocardic saucerebral 237 .Complicaţiile imediat postoperatorii sunt relativobişnuite. Printre cele mai frecvente sunt coagulopatiilesevere ce necesită tratament cu factori de coagulare,insuficienţă renală acută ce necesită hemodializă,infarctul, insuficienţă cardiacă, pneumonia şi BAV ceurmează rezecţiilor abceselor de la baza aortei necesitândcardiostimulare 235,237 . Prezenţa unui BRS preoperatoreste factor predictiv pentru implantarea unuipacemaker permanent postoperator 104 .J. Alte complicaţii ale endocarditeiinfecţioasePartea 1. Complicaţii neurologice,terapia antitromboticăComplicaţii neurologiceComplicaţiile neurologice apar în 20-40% din cazurilecu EI şi sunt în principal consecinţa embolismuluidatorat vegetaţiilor 194,240,241 . Spectrul clinic al acestorcomplicaţii e clar incluzând AVC, AIT, embolii cerebralesilenţioase, anevrisme simptomatice sau asimptomaticede cauză infecţioasă, abcese cerebrale, meningită,encefalopatie toxică şi convulsii. Stafilococul auriu eresponsabil de ratele global ridicate a complicaţiilorneurologice 194,240 . Aceste rate sunt asociate cu o mortalitateexcesivă, în principal în cazul accidentuluivascular cerebral 98,194 .Diagnosticul rapid şi iniţierea unei antibioterapiieficiente sunt de importanţă majoră pentru a împiedicaprima complicaţie sau recurenţa complicaţieineurologice. La îngrijirea acestor pacienţi trebuie săparticipe şi un medic neurolog sau un medic neurochirurg.


35 Ghidurile ESCComplicaţii neurologiceCT cerebralInsuficienţă cardiacăInfecţie necontrolataAbcesRisc embolic ridicatDANUHemoragie intracranianăComăComorbidităţi severeAVCDANUTratament conservator si monitorizareDe considerat intervenţie chirurgicalăFigura 3. Strategia terapeutică pentru pacienţii cu endocardită şi complicaţii neurologiceDupă un eveniment neurologic, majoritatea pacienţilormai au încă cel puţin o indicaţie de chirurgiecardiacă 194 . Riscul de deteriorare neurologicăpostoperatorie e mic după AIT sau un embolismcerebral silenţios şi intervenţia chirurgicală e indicatăfără întârziere atât timp cât rămâne în considerareindicaţia operatorie. Chirurgia cardiacă nueste contraindicată dupa un AVC ischemic decâtatunci când prognosticul neurologic este nefavorabil(figura 3). Datele privind timpul optim alesîntre AVC şi chirurgia cardiacă sunt conflictuale dincauza lipsei studiilor controlate 194,242-246 . Dacă hemoragiaintracraniană a fost exclusă prin CT cerebral şideteriorarea neurologică nu este severă (comă),intervenţia chirurgicală care este indicată pentruinsuficienţă cardiacă, abcese, infecţii necontrolatesau risc embolic mare nu trebuie amânata. Acesteintervenţii chirurgicale se pot desfasura cu un riscmic neurologic (3-6%) şi o probabilitate bună derecuperare neurologica completa 246,247 . Când existăînsă hemoragie intracraniană, prognosticul neurologiceste mai rezervat şi intervenţia chirurgicalătrebuie amânată pentru cel puţin o luna 242 . Colaborareacu o echipa neurochirurgicală este obligatorieîn cazul în care chirurgia cardiacă trebuie efectuatăde urgenţă. Tabelul 20 şi figura 3 rezumă tratamentulrecomandat al complicaţiilor neurologice în EI.În concluzie, complicaţiile neurologice apar în20-40% din cazurile de EI şi sunt în principal consecinţaembolismului. AVC este asociat cu o creş-


36 Ghidurile ESCtere a mortalităţii. Diagnosticul rapid şi iniţiereaunei antibioterapii adecvate sunt de importanţămajoră în prevenirea unei prime complicaţii neurologicesau a recurenţelor. Un prim evenimentneurologic nu contraindică chirurgia cardiacă lamajoritatea pacienţilor care au încă indicaţie decorecţie chirurgicală.Tabelul 20: Tratamentul complicaţiilor neurologiceRecomandări Clasa NivelDupă un accident embolic cerebral silenţios sau un AIT,intervenţia chirurgicală e recomandată fără întârziereDupă hemoragie intracraniană, operaţia trebuie amânatăcel puţin o lună.Neurochirurgia sau terapia endovasculară sunt indicate înanevrismele mari sau rupte.După un AVC operaţia pentru insuficienţă cardiacă, infecţienecontrolată, abces sau risc înalt de embolism nu trebuieamânată. Chirurgia trebuie avută în vedere atât timp câtcoma este absentă sau hemoragia a fost exclusă de CT cerebral.La pacienţii cu EI şi simptome neurologice trebuie căutat unanevrism intracranian, iar CT şi angioRM trebuie avute învedere pentru diagnostic.Trebuie avută în vedere efectuarea unei angiografii convenţionaleatunci când există suspiciunea de anevrism intracranianşi când tehnicile exploratorii noninvazive sunt negative.IIIIIaIIaIIaBCCBBBTerapia antitromboticăNu există nicio indicaţie pentru începereaterapiei antitrombotice (trombolitice, anticoagulante,antiplachetare) în timpul fazei active a EI. Existăun risc crescut de hemoragie intracraniană la pacienţiicare iau deja anticoagulante orale, risc carepare a fi mai mare la cei infectaţi cu stafilococ auriupe proteze valvulare şi la cei cu un evenimentneurologic în antecedente 248 . Recomandarea terapieianticoagulante este bazată pe un nivel de doveziscăzut (tabel 21).Chiar dacă studiile experimentale iniţiale auarătat un impact benefic al terapiei cu aspirină înprevenirea evenimentelor embolice în EI produsăde stafilococul auriu 249-251 , nu există nicio dovadăclară al efectului ei benefic în practica clinică datoritădatelor controversate 212,213,252 . În plus, unelestudii au arătat o creştere nesemnificativă a episoadelormajore de sângerare 213,252 .


37 Ghidurile ESCTabelul 21: Managementul tratamentului antitrombotic în endocardita infecţioasăRecomandari Clasa NivelulÎntreruperea terapiei antiplachetare este recomandată numai înI Bprezenţa sângerărilor masive.În accidentele vasculare ischemice fără hemoragie cerebrală se recomandăI Cînlocuirea terapiei anticoagulante cu heparină nefracţionatăpentru 2 săptămâni, cu monitorizarea atentă a aPTT sau a timpuluide coagulare a cefalinei activate.În hemoragia intracraniană se întrerup toate anticoagulantele I CÎn cazul pacienţilor cu hemoragie intracraniană şi o valvă metalică IIa Ctrebuie introdusă heparina nefracţionată cât mai curând posibil (substricta monitorizare a aPTT şi aCT), cazul fiind abordatmultidisciplinar.În absenţa accidentului vascular cerebral trebuie avută în vedereînlocuirea terapiei orale anticoagulante cu heparina nefracţionatătimp de 2 săptămâni, în cazul EI cu stafilococ auriu cu atentă monitorizarea aPTT şi aCT.IIb CPartea 2. Alte complicaţii (anevrismulinfecţios, IRA, complicaţii reumatice,abcesul splenic, miocardita, pericardita)Anevrismul infecţiosAnevrismul infecţios (micotic) -AI- rezultădin embolismul arterial septic în spaţiul intraluminalsau în vasa vasorum sau din răspândirea infecţieidin vasele intimale 253,254 . Localizarea intracranianăeste foarte frecventă, iar frecvenţa raportată de 2-4% este probabil subestimată din moment ce uneleAI sunt silenţioase din punct de vedere clinic 255 .Prezentarea clinică variază de la caz la caz 256 : deficitneurologic focal, cefalee, confuzie, convulsii, deaceea imagistică trebuie folosită pentru a detecta AIintracraniene în orice caz de EI cu simptome neurologice.CT-ul şi angioRM-ul surprind cu acurateţe AIavând o înaltă sensibilitate şi specificitate 257,258 .Totuşi, angiografia convenţională rămâne standardulde aur şi ar trebuie realizată când tehnicile noninvazivesunt negative, dar suspiciunea clinică esteridicată. Nu există studii randomizate pentru a conducetratamentul, iar terapia trebuie sa fie individualizată.AI rupt are un prognostic prost nefiindidentificat niciun predictor al acestei complicaţii.Imagistica seriată este de necesitate, din momentce multe anevrisme infecţioase nerupte se potrezolva prin antibioterapie 259 . Chirurgia endovascularăsau neurochirurgia sunt necesare în cazul AImari care cresc sau care s-au rupt 255,260 . Alegereadintre cele două opţiuni va depinde de prezenţa şimărimea hematomului şi de experienţa echipeimedicale.Insuficienţa renală acută (IRA)IRA este o complicaţie comună a EI prezentăîn aproximativ 30% din pacienţi şi exprimă unprognostic rezervat 261 . Cauzele sunt deseori multifactoriale262 :Glomerulonefrita vasculitică şi complexeimune,Infarct renal,Deteriorare hemodinamică în insuficienţăcardiacă sau sepsis sever,sau după chirurgie cardiacă,Toxicitate antibiotică (nefrită acutăinterstiţială), legată în principal deaminoglicozide, vancomicină (toxicitatesinergică cu aminoglicozidele)sau chiar doze mari de penicilină.Nefrotoxicitate dată de agenţii decontrast folositi pentru scopuri imagistice.


38 Ghidurile ESCHemodializa poate fi necesară la unii pacienţi263 , dar IRA e de obicei reversibilă. Pentru apreveni această complicaţie, dozele de antibiotictrebuie ajustate în funcţie de clearance-ul la creatininăcu monitorizarea atentă a nivelurilor serice(vancomicină, aminoglicozide). Imagistica cu substanţede contrast nefrotoxice trebuie evitată la ceicu insuficienţă renală în antecedente sau insuficienţăcardiacă.Complicaţiile reumaticeSimptomele musculoscheletale (artalgiile,mialgiile şi cefaleea) sunt frecvente în timpul EI şicomplicaţiile reumatice pot fi prima manifestare abolii. Artritele periferice apar în aproximativ 14%din cazurile cu EI, iar spondilodiscitele în 3-15% dincazuri 264-266 .Într-un studiu, EI a fost diagnosticată în30,8% din pacienţii cu spondilodiscită piogenică şi afost mai des întâlnită în cazurile de infecţie streptococicăsau probleme cardiace predispozante 267 . IRMsau CT-ul coloanei vertebrale trebuie realizat lapacienţii cu EI şi dureri de spate. Invers, ecocardiografiatrebuie făcută la pacienţii cu spondilodiscităpiogenică diagnosticată şi la cei cu condiţii cardiacepredispozante pentru EI. Este necesară antibioterapiaprelungită în spondilodiscita diagnosticată.Abcesele spleniceChiar dacă embolii splenici sunt des întâlniţi,ei rareori constituie un abces. Febra recurentăsau persistentă şi bacteriemia sugerează diagnosticulşi aceşti pacienţi ar trebuia evaluaţi prin CT,IRM sau ecografie. Tratamentul constă în antibioterapieadecvată. Splenectomia e indicată în cazurilede ruptură splenică sau abcese mari care răspundgreu doar la terapia antibiotică şi ar trebuifăcută înainte de chirurgia valvulară, aceasta avândprioritate în schimb în cazurile urgente. Drenajulpercutanat este o alternativă la pacienţii cu risc înaltchirurgical 268,269 .Miocardita, pericarditaInsuficienţa cardiacă se poate datora miocarditeicare e frecvent asociată cu formarea deabcese. Infarctul miocardic regional poate fi cauzatde embolismul coronarian sau de compresie. Aritmiileventriculare denotă participare miocardică şiimplică un prognostic slab 3 . Participarea miocardicăeste cel mai bine dovedită folosind ETT 3 . Pericarditase asociază cu abcesul, cu miocardita sau bacteriemia,frecvent ca rezultat al infecţiei cu stafilococauriu. Pericardita purulentă este rară şi necesitădrenaj chirurgical 270,271 . În cazuri rare, pseudoanevrismelerupte sau fistulele pot comunica cu pericardulcu consecinţe dramatice sau chiar fatale.K. Rezultate după externare şiprognosticul pe termen lungComplicaţiile tardive ce au loc după infecţiainiţială contribuie la prognosticul slab al EI. Acestecomplicaţii principale sunt recurenţa, insuficienţacardiacă, necesitatea chirurgiei valvulare şi exitusul272,273 .Recurenţe: recidive şi reinfecţiiRiscul de recurenţe printre supravieţuitoriide EI variază între 2,7% şi 22,5% 57,105,235-237,273-275 .Într-un studiu cu urmărire la 5 ani, rata de recurenţă,la pacienţii care nu consumau droguri iv afost de 1,3%/pacient/an 272 .Sunt 2 tipuri de recurenţă: recidiva şi reinfecţia,chiar dacă aceşti termeni nu sunt definiţiseparat în literatura de specialitate. Termenul de“recidivă” se referă la un episod repetat de EIprodus de acelaşi microorganism ca în episodulprecedent 56 . În contrast, “reinfecţia” este definităca infecţia cu un microorganism diferit 56 . Cândaceeaşi specie este izolată în timpul unui episodulterior de EI nu este sigur dacă infecţia repetatăeste recidivă sau reinfecţie. În aceste cazuri artrebui folosite metode moleculare de diagnostic(tehnici de tipare ale tulpinilor) 3,56 . Când acestetehnici nu sunt disponibile, momentul apariţiei celuide al doilea episod de EI trebuie folosit pentru adistinge recidiva de reinfecţie. Astfel, chiar dacăeste variabil, timpul dintre episoade este de obiceimai scurt pentru recidivă decât pentru reinfecţie.Concluzionând un nou episod de EI cauzat deaceeaşi specie în 6 luni de la episodul iniţial reprezintărecidivă, pe când depăşirea acestei perioadesugerează reinfecţie 56,275 . Din această cauză estenecesară păstrarea izolatelor din EI pentru cel puţin1 an 3,56 .


39 Ghidurile ESCFactorii asociaţi cu o rată înaltă de recidivăsunt listaţi în tabelul 22. Recidivele sunt deseoridatorate duratei insuficiente a tratamentului iniţial,alegerea suboptimală a antibioticelor iniţiale şi uneipersistente focalizate a infecţiei (ex. abces periprostetic).Recidiva trebuie tratată pentru încă 4-6săptămâni, în acord cu microorganismul cauzator şisensibilitatea la antibiotice (având în vedere ca rezistenţase poate dezvolta între timp). Pacienţii cu EIîn antecedente sunt la risc de reinfecţie, de aceeamăsurile profilactice ar trebui să fie foarte stricte.Reinfecţia e mai frecventă la pacienţii cuEPV 57,235,275,277 , la consumatorii de droguri iv 236,276 , lacei aflaţi în dializă cronică 273 şi la cei cu multiplifactori de risc pentru EI 3 . Pacienţii cu reinfecţie auun risc mare de deces şi au nevoie de înlocuire avalvelor 275 . Tipul de valvă implantată nu influenţeazăriscul recurenţei EI 57,237 . Schimbarea valveiaortice sau a rădăcinii aortice cu un material protezatare un rezultat comparabil cu schimbareaautologă a rădăcinii 225,278 .Tabelul 22: Factori asociaţi cu o rată crescută de recidivăTratament antibiotic inadecvat (agent, doză, durată).Microorganisme rezistente ca Brucella spp., Legionella spp, Chlamydia spp,Mycoplasma spp, Mycobacterium spp, Bartonella spp, Coxiella burneti, fungi.Infecţie polimicrobiană la un pacient consumator de droguri iv.Terapia antimicrobiană empirică pentru EI cu culturi negative.Extensiile perianulare.EI pe proteză.Focare de infecţie metastatică persitente (abcese).Rezistenţa la tratamentul convenţional antibiotic.Cultura pozitivă din valvă.Persistenţa febrei în a şaptea zi postoperator.Insuficienţa cardiacă şi necesitatea intervenţieichirurgicale valvulareInsuficienţa cardiacă progresivă poate apăreaca o consecinţă a distrucţiei valvulare, chiar dacăinfecţia este vindecată. După terminarea antibioterapiei,indicaţiile pentru chirurgie urmează recomandărileconvenţionale 176 . Ca o consecinţă a număruluicrescut de intervenţii chirurgicale în timpulfazei active a infecţiei, necesitatea operaţiei valvularetârzii este mică, încadrându-se între 3-7% încele mai recente serii 272,273 .Mortalitatea pe termen lungSupravieţuirea pe termen lung este de 60-90% la 10 ani 101,105,235,236,273,274 . Informaţiile privindurmărirea mai îndelungată sunt rare. O supravieţuirede aproximativ 50% a fost raportată la 15-20 de ani 235,237,273 . Principalii factori determinanţi aimortalităţii pe termen lung sunt vârsta, comorbidităţileşi insuficienţa cardiacă în special în absenţaintervenţiei chirurgicale, sugerând că mortalitateape termen lung este legată de condiţiile asociate şimai puţin de EI însăşi 272,273 . În serii recente, EI a fostcauza mortalităţii târzii în numai 6,5% din pacienţiicare au decedat 272 .UrmărireaPacienţii trebuie instruiţi după externareprivind semnele şi simptomele EI, apariţia unei noistări febrile, a frisoanelor şi a altor semne deinfecţie obligând la evaluare medicală imediată,inclusiv efectuarea hemoculturilor înaintea folosiriiempirice a antibioticelor.Profilaxia EI se face tuturor pacienţilor dingrupul cu risc crescut (vezi secţiunea E).Pentru monitorizarea dezvoltării insuficienţeicardiace secundare sunt necesare la sfârşitul trata-


40 Ghidurile ESCmentului antimicrobian atât o evaluare clinică cât şiun examen ETT, acestea fiind repetate periodic maiales în primul an.Nu există recomandări bazate pe dovezi privindmonitorizarea adecvată la aceşti pacienţi, darse indică evaluare clinică, hemogramă (leucocite),PCR şi ETT la 1, 3, 6 şi 12 luni în timpul primului andupă terminarea tratamentului.În concluzie, recidiva şi reinfecţia sunt raredupă EI, dar pot fi cauzate de antibioterapia iniţialăneadecvată, de microorganisme rezistente,persistenţa focarului de infecţie sau abuzului dedroguri iv. După externare, pacienţii cu EI trebuieinformaţi asupra riscului de recurenţă a bolii şiînvăţaţi cum să suspecteze şi să prevină un nouepisod de EI.L. Situaţii particularePartea I. Endocardita pe protezevalvulareEPV este cea mai severă formă de EI şi aparecu o frecvenţă de 1-6% din pacienţii cu protezevalvulare 279 - o incidenţă de 0,3-1,2%/pacient/an 1,3,106,188,253,280-284 . EPV numară aproximativ 10-30%din toate cazurile de EI 280 şi afectează atât valvelemecanice cât şi pe cele biologice cu aceeaşifrecvenţă. EPV a fost observată în 16% din cazuri înStudiul Francez 14 , în 20% din cazuri în Euro HeartSurvey 79 şi în 20% din cazuri din 2670 pacienţi cu EIdefinită în ICE Prospective Cohort Study 106 . EPV esteîncă asociată cu dificultăţi de diagnostic, de strategieterapeutică optimă şi are încă cu prognosticnefavorabil.Definiţie şi fiziopatologieEPV este considerată precoce dacă apare înprimul an postoperator şi tardivă după un andeoarece există diferenţe semnificative în profilulmicrobiologic al infecţiei înainte şi după acestinterval de timp 3,284 . Totuşi, această diferenţiereeste artificială. Important este dacă EI este dobândităsau nu perioperator şi agentul patogen implicatşi nu timpul de la intervenţia chirurgicală. Un registruinternational multicentric prospectiv recent arelevat faptul că 37% din cazurile de EPV sunt asociatecu infecţii nosocomiale sau cu infecţii nonnosocomialeapărute la pacienţi ce beneficiază deîngrijire medicală la domiciliu, fiind în contact repetatcu personal medical.Patogeneza EPV este diferită atât în funcţie detipul contaminării cât şi funcţie de tipul de protezăvalvulară. În cazurile de contaminare perioperatorie,infecţia cuprinde de obicei joncţiunea dintreinelul nativ şi cel prostetic, conducând la apariţia deabcese perivalvulare, dehiscenţă, pseudoanevrismsau fistule 1,281,282 . În EPV apărută târziu sunt incriminateşi alte mecanisme. De exemplu, în EPV biologicăaparută tardiv infecţia este localizată pecuspele protezei conducând la vegetaţii, rupturi decuspe şi perforaţii.Consecinţa EPV este de obicei apariţia uneiregurgitări periprotetice. Mai puţin frecvent, vegetaţiilemari pot duce la colmatarea protezei posibil afi diagnosticată prin fluoroscopie sau ETE.DiagnosticDiagnosticul e mai dificil în EPV decât în EVN.Prezentarea clinică este de obicei atipică, mai ales înperioada imediat postoperatorie când chiar înabsenţa EI febra şi sindromul inflamator sunt obişnuite.Ca şi în EVN, diagnosticul EPV se bazează înprincipal pe rezultatele hemoculturilor şi ecografieicardiace. Totuşi, acestea sunt frecvent negative înEPV 258 . Chiar dacă ETE e obligatorie în EPV, valoareaei diagnostică e mai mică decât în EVN, rezultatenegative fiind frecvente în EPV 2 , ceea ce nu excludeînsă diagnosticul. În mod similar, hemoculturile suntmai frecvent negative în EPV decât în EVN.În EPV, infecţiile cu stafilococ şi fungi sunt maifrecvente, iar cele cu streptococi mai rare decât înEVN. Stafilococii, fungii şi bacilii gram negativi suntprincipala cauză de EPV precoce; pe de altă partemicrobiologia în EPV tardivă este asemănatoare cuEVN, stafilococii, streptocociii orali, Streptococusbovis şi enterococii fiind microorganismele cele maides întâlnite, mai probabil datorită infecţiilor dobânditeîn comunitate.Criteriile Duke sunt de ajutor pentru diagnosticulEVN având o sensibilitate de 70-80% 92,285 , darsunt mai puţin utile în EPV datorită sensibilităţii lormai scăzute în această situaţie 286,287 .


41 Ghidurile ESCPrognostic şi tratamentRata de mortalitate intraspitalicească în EPVeste foarte înaltă, cuprinsă intre 20-40 % 279,280 . Ca şiîn EVN, evaluarea prognostică este de importanţăcrucială în EPV deoarece permite identificareasubgrupelor de pacienţi cu risc înalt la care o strategieagresivă poate fi necesară. Mai mulţi factorisunt asociaţi cu prognosticul nefavorabil înEPV 134,263,288-290 precum vârsta, infecţia stafilococică,EPV precoce, insuficienţa cardiacă, AVC-ul şi abcesulintracardiac. Dintre aceştia EPV complicată şi infecţiastafilococică sunt cei mai importanţi, impunândtratament agresiv.Terapia antimicrobiană în EPV e similară cucea din EVN excepţie facând EPV cu stafilococ auriucare necesită un antibioterapie prelungită (mai alesaminoglicozide) şi folosirea frecventă a rifampicinei(vezi secţiunea H).Tratamentul chirurgical în EPV urmează aceleaşiprincipii evidenţiate pentru EVN. Majoritateacazurilor care necesită tratament chirurgical estereprezentata de EPV necontrolate medical. Debridarearadicală în aceste cazuri presupune îndepărtareatuturor materialelor străine, incluzând protezaoriginală şi orice altă calcificare ce a rămas de laoperaţiile anterioare. Autogrefele, alogrefele fărăstent, homogrefele sunt folosite în EPV aortică, iarînlocuirea rădăcinii aortei cu auto sau allogrefateeste indicată pentru orice anomalie a radaciniiaortei care distorsionează sinusurile aortice. În modalternativ, se poate folosi un conduct valvulat dindacron 278 . Chiar dacă tratamentul chirurgical este înmod frecvent necesar în EPV, cea mai bună opţiuneterapeutică este încă în dezbatere 13,283,291-295 .Chirurgia cardiacă este considerată soluţia optimăîn EPV cu disfuncţie protetică severă sau cu insuficienţăcardiacă şi a fost realizată numai în 50% dincazurile de EPV dupa cum reiese din EuropeanHeart Survey 79 , în mod similar ca la pacienţii cu EVN.Deşi nu există date bazate pe dovezi, o strategiechirurgicală este recomandată pentru subgrupurilede pacienţi cu EPV cu risc înalt identificaţi, ex. EPVcomplicată de insuficienţă cardiacă, disfuncţieprostetică severă, abcese sau febră persistentă. Înmod similar, intervenţia chirurgicală realizată precoceeste necesară în EPV de origine stafilococica134,290 sau cauzată de fungi sau de altemicroorganisme rezistente. Necesitatea intervenţieichirurgicale trebuie avută în vedere în toate cazurilede EPV precoce din moment ce majoritatea suntproduse de stafilococi sau de alţi germeni patogeniagresivi 283,291 . În mod contrar, pacienţii cu EPVnecomplicate, nonstafilococice şi nonfungice beneficiazăde tratament conservator 288,294,295 . Totuţi,pacienţii trataţi iniţial medicamentos necesităurmărire atentă din cauza riscului de complicaţiitardive. Tabelul 23 rezumă principalele indicaţii şialegerea momentului operator optim în EPV.


42 Ghidurile ESCTabel 23: Indicaţiile şi alegerea momentului operator în EPVIndicaţiile intervenţiei chirurgicale în EPV Timpul Clasa NivelA. Insuficienţă cardiacăEPV cu disfuncţie protetică severă (dehiscenţă sau obstrucţie)cauzând EPA refractar sau şoc cardiogen.EPV cu fistulă într-o cavitate cardiacă sau în pericard cauzândEPA refractar sau şoc cardiogen.EPV cu disfuncţie prostetică severă şi insuficienţă cardiacăpersistentă.Urgenţă I BUrgenţă I BUrgenţă I BDehiscenţă prostetica severă fără insuficienţă cardiacă. Amânare I BB. Infecţii necontrolateInfecţii locale necontrolate (abcese, false anevrisme, fistule,vegetaţii în creştere).Urgenţă I BEPV cauzată de fungi sau microorganisme multirezistente. Urgent/amânare I BEPV cu febră persistentă sau hemoculturi pozitive> 7-10 zile. Urgenţă I BEPV cauzată de stafilococi sau bacterii gram negative (majoritateacazurilor de EPV precoce).Urgent/amânare IIa CC. Prevenirea embolismuluiEPV cu embolii recurente în pofida antibioterapiei adecvate. Urgenţă I BEPV cu vegetaţii mari (>10mm) şi alti factori predictivi ai evoluţieiUrgenţă I Ccomplicate (insuficienţă cardiacă, abces şi infecţii per-sistente).EPV cu vegetaţii izolate foarte mari (>15mm). Urgenţă IIb CÎn concluzie, EPV reprezintă 20% din cazuriletotale de EI cu incidenţa în crestere. Diagnosticuleste mult mai dificil decât în EVN. EPV de originestafilococica, cea complicată şi cea precoce suntasociate cu un prognostic mai rezervat dacă sunttratate nonchirurgical şi necesită prin urmare tratamentagresiv. Pacienţii cu EPV nonstafilococică şinecomplicată pot fi trataţi conservator cu urmărireatentă.Partea 2. EI pe stimulatoarecardiace permanente (SCP) şi pedefibrilatoare implantabileInfecţia dispozitivelor cardiace (DC) incluzândinfecţia SCP şi a defibrilatoarelor implantabile este oboală severă asociată cu o mortalitate ridicată 296 .Numărul crescut de pacienţi cu un dispozitiv cardiacimplantabil explică creşterea frecvenţei EI la aceastăcategorie de pacienţi. Incidenţa raportată a infecţiilorpe SCP variază larg în studii 297 .Un studiu popu-


43 Ghidurile ESClaţional recent raportează o incidenţă a infecţiilordispozitivelor cardiace de 1,9/1000 dispozitive/an şio probabilitate mai înaltă a infecţiilor după defibrilatoareimplantabile comparate cu SCP 298 , incidenţaglobală situându-se între endocardită pe valve nativeîn populatia generala şi cea din EPV 279,299 . În modparticular atât diagnosticul cât şi tratamentul suntdificile la aceşti pacienţi.Definitii şi fiziopatologia infecţiilordispozitivelor cardiaceTrebuie făcută distincţia între infecţia locală adispozitivelor (ILD) şi endocardita infecţioasă legatăde dispozitivele cardice(EILDC). ILD este definită cao infecţie limitată la buzunarul DC şi este suspectatăclinic în prezenţa semnelor locale ale inflamaţieiincluzând eritem, căldură, dehiscenţa suturii, eroziunesau drenaj purulent 300 . EILDC este o infecţieextinsă la segmentele de conducere, la valvele cardiacesau suprafaţa endocardică. Totuşi, diferenţiereaILD de EILDC este în mod frecvent dificilă.Într-un studiu, 301 cultura din segmentele de conducereintravasculare a fost pozitivă în 72% din 50 depacienţi cu manifestări strict limitate la locul deimplantare. Nu poate fi exclusă la aceşti pacienţiposibilitatea contaminării intraoperatorii a segmentuluide conducere 302 . Recent a fost propusă utilizareaculturilor pozitive ca un semn de EILDC numai înabsenţa infecţiei buzunarului sau când electrozii aufost scoşi folosind o incizie la distanţă de buzunarsau extracţie chirurgicală.Principalul mecanism al EILDC este contaminareaprin flora bacteriologică locală în momentulimplantării dispozitivului 303 . Atunci, infecţia se poaterăspândi de-a lungul electrodului la endocard sau lavârful electrodului 297 . Consecinţa poate fi formareavegetaţiilor care se pot găsi oriunde pe traiectuldintre vena subclavie şi vena cavă superioară 3 , pesegmentul de conducere al electodului, pe valvatricuspidă, şi de asemenea pe endocardul mural alatriului şi al ventriculului drept. Embolismul pulmonarseptic este o complicaţie foarte frecventă aEILDC. Alte mecanisme posibile ale apariţiei EILDCinclud însămânţări hematogene de la un alt focar deinfecţie. Mai mulţi factori sunt asociaţi cu infecţiileDC, incluzând febra care apare cu 24 de ore înaintede implantare, folosirea stimulării temporare înainteacelei permanente şi reimplantarea precoce.Antibioterapia profilactică este indicată în aceastăsituaţie 304 .DiagnosticEILDC este una dintre formele de EI cele maidificil de diagnosticat. Prezentarea clinică este deseoriînşelătoare, cu simptome respiratorii şi reumatologice305 , precum şi cu semne locale de infecţie.EILDC trebuie suspectată în prezenţa febrei fărăcauză evidentă la un pacient cu DC. La pacienţiivârstnici febra poate fi însă absentă în aceastăsituaţie. La fel ca în alte forme de EI, ecocardiografiaşi hemoculturile sunt piatra de temelie a diagnosticului.Ecocardigrafia are un rol foarte important înEILDC şi este utilă pentru diagnosticul atât al vegetaţiilorpe sonda de stimulare cât şi cele de pevalva tricuspidă, în cuantificarea regurgitării tricuspidiene,monitorizarea dimensiunilor vegetaţiilor şiurmărirea post-extracţie. Chiar dacă ETE are o maimare sensibilitate şi specificitate faţă de ETT 305-308 ,se recomandă efectuarea ambelor examinări atuncicând este suspectată EILDC. Cu toate acestea atâtETE cat şi ETT pot fi fals negative în EILDC şi oexaminare ecografică normală nu exclude diagnosticul.Experienţe preliminarii cu ecocardiografiaintracardiacă au fost de curând realizate 309 .Hemoculturile sunt pozitive în 77% din cazurilede EILDC 302 . Germenii patogeni cel mai frecventîntâlniţi sunt stafilococii, stafilococul auriu fiindpredominant în formele acute de infecţie pe SCP 305 .Criteriile Duke sunt dificil de aplicat la aceştipacienţi datorită sensibilităţii reduse. Modificareacriteriilor Duke a fost propusă 302,305 cu recomandareade a include semnele locale a infecţiei şiembolismul pulmonar ca şi criterii majore de diagnostic305 .În final, examenul CT pulmonar şi scintigrafiapulmonară sunt ambele utile în detectarea embolismuluipulmonar septic.Tratament (tabelul 24)În majoritatea cazurilor, EILDC trebuie tratatăprin antibioterapie prelungită asociată cu îndepărtareadispozitivului 296,302,310 .Terapia antimicrobiană din infecţiile SCP artrebui individualizată şi dacă e posibil bazată pe


44 Ghidurile ESCrezultatele culturii şi antibiogramă. Durata terapieiar trebui să fie de 4-6 săptămâni în cele mai multecazuri. În cazurile când ETE a fost negativă a fostpropusă doar antibioterapie 311 . Totuşi, în cazulEILDC ferm diagnosticate, terapia medicamentoasăsingură a fost asociată cu mortalitate ridicată şi riscde recurenţă 296,302 . Din acest motiv, scoaterea dispozitivuluicardiac este recomandată în toate cazurilede EILDC dovedită şi de asemenea acest faptar trebui avut în vedere când EILDC e doar suspectatăîn cazul infecţiilor oculte care nu au o altă sursăde infecţie decât dispozitivul însuşi 312 .Scoaterea dispozitivului cardiac poate fi realizatăpercutan fără intervenţie chirurgicală la majoritateapacienţilor. Totuşi, extracţia percutanatăpoate fi mai dificilă când DC a fost implantat de maimulţi ani. Embolismul pulmonar apare în mod frecventîn timpul extracţiei ca rezultat al deplasăriivegetaţiilor, mai ales când vegetaţiile sunt de dimensiunimari 305,313 . Totuşi, aceste episoade suntdeseori asimptomatice, iar extracţia percutanată rămânemetoda recomandată chiar în cazurile cu vegetaţiilemari 296,302,313 , atât timp cât riscurile globalesunt chiar mai mari în cazul extracţiei chirurgicale305 .Unii autori recomandă ca extracţia chirurgicalăsă fie realizată la pacienţii cu vegetaţii foartemari 302,314 , când extracţia percutanată este tehnicimposibilă sau când este asociată EI severă pe valvatricuspidă. Când este efectuată, intervenţia chirurgicalănecesită o bună expunere sub circulaţie extracorporealăpentru a permite îndepărtarea completăa tuturor materialelor străine. Este esenţială exciziatuturor leziunilor de contact infectate la nivelul valveitricuspide, atriului drept, peretelui liber al ventricululuidrept sau venei cave superioare distale.Totuşi, mortalitatea asociată cu intervenţia chirurgicalăeste mare 315 , mai ales în cazurile pacienţilorvârstnici şi cu comorbidităţi asociate.Nu există nicio recomandare clară privindalegerea momentului operator optim şi a locului dereimplantare şi această decizie trebuie aleasă individualizat.Trebuie evitată reimplantarea imediată datorităriscului de reinfecţie. Stimularea temporarănu este recomandată deoarece este dovedită a fi unfactor de risc pentru infecţia ulterioară a DC 304 .Totuşi, dacă reimplantarea este realizată se pune unnou sistem transvenos pe partea contralaterală.Dacă reimplantarea imediată este necesară, implantareaepicardică este o alternativă posibilă. La alţipacienţi, reimplantarea poate fi amânată pentrucâteva zile sau săptămâni pentru a reduce risculinfecţios. În final, reevaluarea poate duce la concluziacă reimplantarea nu e necesară la un numărde pacienţi 300,306,310,316 . La pacienţii cu EVN sau EPVşi un SCP neinfectat aparent, se ia totuşi în considerareextracţia dispozitivului 317 . Chiar dacă nu existăstudii controlate mari cu aceasta temă, se recomandăde obicei terapia antibiotică pentru profilaxieînaintea implantării 318 .În concluzie, EILDC este una din formele de EIcel mai dificil de diagnosticat şi trebuie suspectatăîn prezenţa unor simptome înşelătoare frecvente,în mod special la pacienţii vârstnici. Prognosticuleste nefavorabil, nu în ultimul rând datorită apariţieisale frecvente la pacienţii în vârstă cu multiplecomorbidităţi. La majoritatea pacienţilor, EILDCtrebuie tratată prin antibioterapie prelungită şiîndepărtarea dispozitivului.


45 Ghidurile ESCTabelul 24: Endocardita pe dispozitivele cardiace (EILDC): tratament şi profilaxieRecomandări: EI pe SCP şi defribilatoare implantabile Clasa NivelulA. Principii de tratamentÎn EILDC diagnosticată este recomandată antibioterapia prelungită şiîndepărtarea dispozitivelor.Îndepartarea dispozitivelor trebuie avută în vedere când EILDC este suspectatăpe baza infecţiilor oculte şi nu există altă sursă aparentă a infecţiei.IIIaBCLa pacienţii cu EVN sau EPV şi un dispozitiv intracardiac chiar fără o dovadă ainfecţiei acestuia, extracţia dispozitivului trebuie avută în vedere.B. Modalităţi de îndepartare a dispozitivuluiExtracţia percutanată este recomandată la majoritatea pacienţilor cu EILDC,chiar la cei cu vegetaţii de dimensiuni mari (>10 mm).Extracţia chirurgicală ar trebui considerată dacă extracţia percutanată eincompletă sau tehnic imposibilă sau când există EI tricuspidiană severă şidistructivă.Extracţia chirurgicală este indicată la pacienţii cu vegetaţii foarte mari (>25 mm). IIb CC. ReimplantareaDupă extracţia dispozitivului, reevaluarea nevoii de reimplantare esteIBrecomandată.Reimplantarea ar trebui amânată, dacă este posibil, pentru a permite câteva zile IIa Bsau săptămâni de antibioterapie.Stimularea temporară nu este recomandată III CD. ProfilaxiaAntibioprofilaxia de rutina e recomandată înaintea implantarii dispozitivului. I BIIbIIIaCBCPartea 3. Endocardita infecţioasă ainimii drepteEI pe cordul drept este estimată la 5-10% dincazurile de EI 14,319,320 . Chiar dacă poate să apară lapacienţi cu un SCP, DCI, cateter venos central sauBCC această situaţie este cel mai frecvent observatăla pacienţii cu ADIV. Incidenţa exactă a EI în ADIVeste necunoscută însă date recente arată o creşterea numărului spitalizărilor în EI asociată cu consumulde droguri 321 . Aceasta boală apare mai frecvent lapacienţii cu ADIV care sunt HIV pozitivi, în mod particularla cei cu imunosupresie avansată 320,322 . Lezareavalvelor inimii drepte prin injectarea de materialeparticulare asociată cu igiena defectuoasă lalocul injectării, administrarea de soluţii contaminateşi imunitatea scăzută sunt câteva din ipotezele fiziopatologicecare stau la baza apariţiei EI pe corduldrept în ADIV 323 . Deşi valva tricuspidă este loculuzual de infecţie în ADIV, infecţia valvei pulmonareşi a valvulei lui Eustachio pot fi de asemenea observate,iar EI a inimii stângi nu este neobişnuită laacest grup de pacienţi 324-326 .Stafilococul auriu este agentul patogen dominant(60-90%) 327 în timp ce Pseudomonas aerugionosa,alte microorgansime gram negative, enterococi,streptococi şi infecţiile polimicrobiene aparmai puţin frecvent.Diagnostic şi complicaţiiManifestările clinice uzuale în EI a inimiidrepte sunt febra persistentă, bacteriemia şi embolismulpulmonar septic multiplu, care se poate manifestacu durere toracică, tuse sau hemoptizie.


46 Ghidurile ESCTrebuie avută în vedere EI a inimii stângi sau embolismulparadoxal, atunci când apar embolii sistemice.Embolismul pulmonar septic se poate complicacu infarct pulmonar, abces, pneumotorax şiempiem. IC dreapta este rară, dar poate fi cauzatăde hipertensiune pulmonară sau de regurgitari sauobstrucţii valvulare drepte severe.ETT permite de obicei evaluarea afectăriitricuspidiene datorită localizării anterioare a acesteivalve şi a vegetaţiilor mari prezente în mod obişnuit329-331 . Totuşi, ETE este mai sensibilă pentru:detectarea vegetaţiilor pulmonare 332 , abceselor (înspecial celor apropiate de septul membranos) şiparticipării asociate a părţii stângi a inimii.Prognostic şi tratamentPrognosticul EVN a cordului drept este relativbun, cu o rată de mortalitate intraspitalicească maimică de 10% 333-335 . Dimensiunea vegetaţiei maimare de 20 mm şi etiologia fungică sunt predictoriiprincipali de deces într-un studiu de cohortă retrospectivmare şi recent în EI a partii drepte la pacienţiicu ADIV 335 . La pacienţii infectaţi HIV, unnumăr de limfocite CD4 mai mic de 200celule/µLare o valoare prognostică înaltă 320,332 .1. Terapia antimicrobianăLa internare, alegerea terapiei antimicrobieneempirice iniţiale depinde de microorganismul suspectat,de tipul de drog şi de tipul de solvent folositşi de localizarea interesării cardice 333,334 . În EVN aparţii drepte, stafilococul auriu trebuie întotdeaunaacoperit de tratament, în special în infecţiile lapacienţii ADIV sau în cele legate de prezenţa unuicateter venos. Tratamentul va include ori penicilinarezistentă la penicilinaze, ori vancomicină, depinzândde prevalenţa locală a SAMR 336,337 . Dacă pacientuleste dependent de pentazocină trebuieadăugat un agent antipseudomonas 338 . Dacă unpacient cu ADIV foloseşte heroină brună amestecatăîn suc de lămâie, Candida spp (şi nu Candidaalbicans) trebuie avut în vedere şi tratamentul antifungicadăugat. În mod convenţional, la pacienţii cuADIV cu leziuni valvulare subiacente şi/sau interesareapărţii stângi a inimii, tratamentul antibiotic artrebui să includă acoperire pe streptococi şi enterococi333,334 . Odată ce microorganismul cauzator afost izolat, tratamentul trebuie ajustat.La pacienţii cu ADIV, terapia standard pentruEI datorată SAMS este adecvată, cu date clare caredemonstrează ca regimurile cu peniciline rezistentela penicilinaze sunt superioare celor continândglicopeptide 340,341 .Există date consistente care arată că untratament de 2 săptămâni ar putea fi suficient 341-343şi că adăugarea unui aminoglicozid nu este necesară341 . Un tratament de 2 săptămâni cu oxacilinăsau cloxacilină cu sau fără adăuagarea gentamicineieste posibil dacă toate criteriile următoare suntîndeplinite: SAMS, răspuns bun la tratament, absenţa localizării metastatice a infecţieisau a empiemului, absenţa complicaţiilor cardiace şiextracardiace, absenţa infecţiilor pe proteze valvularesau pe inima stângă vegetaţii mai mici de 20mm, absenţa imunodepresiei severe (< 200celule CD4/mm³) cu sau fără SIDA.Din cauza activităţii bactericide limitate, slabeipenetraţii în vegetaţii şi clearance-ul crescut la pacienţiicu ADIV, glicopeptidele nu ar trebui folositeîntr-un tratament de 2 săptămâni.Regimul standard de 4-6 săptămâni trebuiefolosit în următoarele situaţii:a) Răspuns lent din punct de vedereclinic sau microbiologic la antibiotice(>96h), 343,344b) EI a inimii drepte complicată cu ICdreaptă, vegetaţii >20mm, insuficienţărespiratorie acută, focaremetastatice septice în afara plămânului(incluzând empiemul) saucomplicaţii extracardiace 344,345c) Terapia cu alte antibiotice, alteledecât penciline rezistente la penicilinaza,342,343, 346,347d) Pacienţi cu ADIV cu imunodepresieseveră (CD4


47 Ghidurile ESCpina este în totalitate sensibilă la ambele medicamenteşi aderenţa pacientului la tratament este monitorizatăcu atenţie. Pentru micoorganisme alteledecât SAMS, tratamentul la pacienţii cu ADIV nudiferă faţă de cei non-dependenţi.2. ChirurgiaTratamentul chirurgical trebuie în mod generalevitat în EVN a cordului drept, dar trebuie avut învedere în următoarele situaţii (Tabel 25):a) IC dreaptă secundară regurgitării tricuspidienesevere cu răspuns slab laterapie diuretică.b) EI cauzată de microorganisme cesunt dificil de eradicat (ex. fungi persistenţi)sau bacteriemie ce dureazăcel puţin 7 zile (Stafilococul auriu,Pseudomonas aeruginosa) în ciudaantibioterapiei adecvate 352c) Vegetaţii > 20 mm pe valva tricuspidăcare persistă după embolismpulmonar recurent cu sau fără ICdreaptă concomitentă . 335,345Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală şiabordarea perioperatorie la pacienţii cu ADIV suntaceleaşi ca şi pentru nondependenţi, dar ar trebuisa fie, per total, mai conservatoare atât timp cât pacienţiicu ADIV au o rată mai mare de EI recurentă352,353 datorită continuării consumului de droguri.Chiar dacă nu se cunosc toate implicaţiileinfecţiei HIV pentru tratamentul chirurgical şi medicamentosal EI la pacienţii cu ADIV, o terapie antimicrobianăde 2 săptămâni este nepotrivită aici.Intervenţia chirurgicală în EI la pacienţii cu ADIV şi lacei infectaţi HIV nu înrăutăţeste nici prognosticul EIşi nici al HIV 354,355 .Strategiile curente pentru intervenţia chirurgicalăîn EI pe valvă tricuspidă ar trebui să se bazezepe următoarele 3 principii: (1) debridarea arieiinfectate sau “vegetectomie”, (2) repararea valvularăoricând e posibil evitând implantarea de materialartificial şi (3) dacă înlocuirea valvulară estede neevitat, excizia valvei tricuspide şi înlocuirea cuproteză valvulară. Valvectomia fără protezare a fostrecomandată în trecut, dar se poate asocia cu ICdreaptă severă postoperatorie în special la pacienţiicu hipertensiune arterială pulmonară, ex. dupăembolism pulmonar multiplu. Poate fi realizată încazuri extreme, dar o proteză trebuie implantată odată ce infecţia a fost vindecată. Homogrefele mitraleconservate la rece au fost utilizate pentru tratamentulEI tricuspidiene persistente 359,360 .Înlocuirea valvei pulmonare este de preferinţăevitată, dar dacă este necesar se foloseşte o homogrefăpulmonară (dacă e indisponibilă, o allogrefavalvulară este de dorit).În concluzie, EI a inimii drepte este în modfrecvent observată la pacienţii cu ADIV sau BCC.Caracteristicile diagnostice includ simptome respiratoriişi febră. ETT este de mare valoare la aceştipacienţi. În pofida mortalităţii scăzute intraspitalicesti,EI de cord drept are un risc înalt de recurenţăla pacienţii cu ADIV şi o abordare conservatoareeste recomandată în acest grup.Tabelul 25: Indicaţiile de tratament chirurgical în EI a părţii drepte a inimiiRecomandări: EI a inimii drepte Clasa NivelulTratamentul chirurgical ar trebui avut în vedere în următoarele situaţii:IIa C Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi persistenti) sau bacteriemiepersistentă mai mult de 7 zile (cu stafilococ auriu/pseudomonas aeruginosa)în pofida antibioterapiei adecvate sau: Vegetaţii tricuspidiene persistente > 20mm după embolism pulmonar recurentcu sau fără IC dreaptă concomitentă sau IC dreaptă secundară regurgitarii tricuspidiene severe cu răspuns diureticslab.


48 Ghidurile ESCPartea 4. Endocardita infecţioasă înbolile cardiace congenitalePopulaţiile de copii sau adulţi cu BCC sunt încreştere şi acesta este substratul major al EI lapacienţii tineri. Totuşi, cunoştinţele noastre despreEI în acest context sunt limitate din moment ceexistă puţine studii sistematice, de obicei retrospectiveşi efectuarea lor în centre înalt specializateface dificilă generalizarea rezultatelor.Incidenţa raportată a EI în BCC este de 15-140de ori mai mare decât cea din populaţia generală(cea mai înaltă valoare estimată provine dintr-ounitate supraspecializată). Proporţia raportată aBCC la pacienţii cu EI variază între 2 şi 18 % 363-365 cuo dominantă masculină minoră 58,362,366 .Leziuni simple, precum defectul septal atrialtip ostium secundum şi bolile valvulare pulmonareau un risc scăzut de EI. Totuşi, BCC presupun deobicei leziuni cardiace multiple, fiecare contribuindîn parte la riscul total de EI. De exemplu, incidenţaEI este considerabil mai mare la pacienţii cu defectseptal ventricular când e asociată şi regurgitareaaortică 307 .Distribuţia microorganismelor cauzatoare nudiferă de modelul descris în bolile cardiace dobândite,tulpinile cele mai frecvente fiind streptococii şistafilococii 58,362,366 . Principalele simptome, complicaţiileşi diagnosticul nu diferă de EI în general. Totuşi,EI a inimii drepte este mai frecventă în BCC decât înbolile cardiace dobândite. Superioritatea ETE faţăde ETT nu a fost studiată sistematic în aceastasituaţie. Totuşi, anatomia complicată şi prezenţamaterialului artificial pot reduce rata depistăriivegetaţiilor precum şi alte caracteristici ale EI, ETEfiind astfel recomandată în special la grupul adult 362 ,fără ca un rezultat negativ să excludă diagnosticul.Tratamentul EI în BCC urmează principiilegenerale. Este indicată chirurgia cardiacă atuncicând terapia medicamentoasă este ineficientă, cândapar complicaţii hemodinamice grave sau cândexistă un risc înalt de embolism septic devastator.EI în BCC are o mortalitate de 4-10% 58,62,362,366 .Acest prognostic, mai bun în comparaţie cu bolilecardiace dobândite, poate reflecta proporţia marede EI dreaptă.Profilaxia primară este vitală 368 .Importanţa unei bune igiene orale, dentare şitegumentare a fost accentuată şi profilaxia antibioticăeste indicată la grupuri cu risc înalt (definiteîn secţiunea E). Totuşi, există încă probleme educaţionale,iar conştientizarea riscului de EI şi necesitateamăsurilor preventive nu sunt popularizate satisfăcătorîn rândul pacienţilor cu BCC 369 . Piercing-ulcosmetic, în special cel care implică limba şi mucoasele,trebuie descurajat la această categorie depacienţi.Repararea chirurgicală a BCC deseori reduceriscul de EI, în absenţa leziunilor reziduale. Cu toateacestea atunci când tratamentul corector presupuneimplantarea de proteze valvulare acesteacresc riscul total de EI. Nu există date ştiintifice caresă justifice chirurgia cardiacă sau intervenţiile percutanate(ex: închiderea unui canal arterial patent)având ca singur scop eliminarea riscului de EI 371 .Repararea cardiacă ca o măsură de prevenţie secundarăîn reducerea riscului de EI recurentă a fostdescrisă, dar nu a fost studiată sistematizat.În concluzie, EI în BCC este rară şi afecteazămai ales inima dreaptă. Anatomia complexă faceevaluarea prin ecocardiografie dificilă. Prognosticule mai bun decât în alte forme de EI, cu o ratăde mortalitate mai mică de 10%. Măsurile de prevenţieşi educaţia pacientului sunt de o importanţăcrucială la acestă categorie de pacienţi.Partea 5. Endocardita infecţioasă lavârstniciEI la vârstnicii > 70 ani este tot mai frecventăşi asociată cu trăsături specifice 372 . Incidenţa relativăa EI ce afectează vârstnicii a fost de 26% în EuroHeart Survey şi 33% din pacienţi aveau peste 67 aniîntr-un registru francez (80). În studiile franceze,incidenţa EI a crescut din 1991 până în 1999 înrândul pacienţilor peste 50 de ani atingând unmaxim de 145 de cazuri/milion la pacienţii între 70şi 80 ani 14 .Rapoarte anterioare au arătat, neconsistentînsă, că EI la persoanele vârstnice este asociată cuun prognostic prost şi cu o rată înaltă a compli-


49 Ghidurile ESCcaţiilor 166,372,374,375 . Evoluţia clinică mai severă a fostlegată atât de debutul insidios - prin urmare deîntârzierea diagnosticului la pacienţii în vârstă cât şide incidenţa mai mare a agenţilor patogeni agresivi.166,374,375 .O sursă gastrointestinală a infecţiei a fostdescrisă mai frecvent la pacienţii vârstnici. Streptocociide grup D (S.bovis) sunt o cauză frecventă deEI, în particular la vârstnici 208,376 şi au fost asociaţi cuboala colonică, interesare valvulară multiplă şi riscembolic mare 208 . Enterococii care produc EI suntmai frecvenţi la pacienţii vârstnici 377 .Febra este mai rar întâlnită şi anemia este maifrecventă la pacienţii vârstnici, probabil în asocierecu rata crescută de S. Bovis ce produce EI, în careleziunile colonice sunt frecvente şi pot cauza hemoragiioculte 208 . În unele studii, vegetaţiile au fostraportate ca fiind mai mici purtând astfel un riscembolic mai mic 372 . Hemoculturi negative au fostobservate recent în 16,7% din pacienţii vârstnici cuEI 69 .În final, vârsta mai înaintată a fost asociată cuun prognostic nefavorabil în majoritatea studiilorrecente 166,372,374,375 . Mai puţini pacienţi vârstnici sunttrataţi chirurgical, probabil în asociere cu un riscoperator înalt determinat de vârsta înaintată şi comorbidităţilefrecvente. Totuşi, tratamentul chirurgicalapare ca o opţiune rezonabilă la vârstnici cuaceleaşi indicaţii ca pentru pacienţii tineri 379 .Partea 6. Endocardita infecţioasă întimpul sarciniiO provocare pentru doctor la pacienta cardiacăînsărcinată este fiziologia cardiacă modificată cepoate mima boala cardiacă şi modifica tabloul clinic380,381 .Incidenţa EI în timpul sarcinii a fost raportatăla 0,006% 382 . Prin urmare, EI în sarcină este extremde rară şi este fie o complicaţie a unei leziuni cardiacepreexistente, fie rezultatul consumului de droguriiv. Mortalitatea maternă atinge 33% prin IC sauaccident embolic, în timp ce mortalitatea fetală estede 29% 382 . O atenţie particulară trebuie acordatăoricărei gravide cu febră de etiologie neexplicată înprezenţa unor sufluri cardiace. Detectarea rapidă aEI şi tratamentul adecvat este important în reducereariscului de mortalitate atât maternă cât şi fetală382M. Referinţe1. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet2004; 363:139–149.2. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart2006; 92:124–130.3. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A,Pavie A, Soler-Soler J, Thiene G, von Graevenitz A, PrioriSG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie M, Dean V,Deckers J, Fernandez Burgos E, Lekakis J, Lindahl B,Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth OA, Lekakis J,Vahanian A, Delahaye F, Parkhomenko A, Filipatos G,Aldershvile J, Vardas P. Guidelines on prevention,diagnosis and treatment of infective endocarditisexecutive summary; the task force on infectiveendocarditis of the European society of cardiology.Eur Heart J 2004; 25:267–276.4. Naber CK, Erbel R, Baddour LM, Horstkotte D. Newguidelines for infective endocarditis: a call forcollaborative research. Int J Antimicrob Agents 2007; 29:615–616.5. Moulds RF, Jeyasingham MS. Antibiotic prophylaxisagainst infective endocarditis: time to rethink. Med JAust 2008; 189:301–302.6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB,Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, TakahashiM, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY,Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, RowleyAH,Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.Prevention of infective endocarditis: guidelines from theAmerican Heart Association: a guideline from theAmerican Heart Association Rheumatic Fever,Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Councilon Cardiovascular Disease in the Young, and the Councilon Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgeryand Anesthesia, and the Quality of Care and OutcomesResearch Interdisciplinary Working Group. Circulation2007; 116:1736–1754.7. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr,Bolger AF, Levison ME, Ferrieri P, Gerber MA, Tani LY,Gewitz MH, Tong DC, Steckelberg JM, Baltimore RS,Shulman ST, Burns JC, Falace DA, Newburger JW, Pallasch


50 Ghidurile ESCTJ, Takahashi M, Taubert KA. Infective endocarditis:diagnosis, antimicrobial therapy, and management ofcomplications: a statement for healthcare professionalsfrom the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Diseasein the Young, and the Councils on Clinical Cardiology,Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia,American Heart Association: endorsed by the InfectiousDiseases Society of America. Circulation 2005; 111:e394–e434.8. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, LytleBW, O’Gara PT, O’Rourke RA, Shah PM. ACC/AHA 2008Guideline Update on Valvular Heart Disease: FocusedUpdate on Infective Endocarditis. A Report of theAmerican College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines. Circulation2008; 118:887–896.9. Danchin N, Duval X, Leport C. Prophylaxis of infectiveendocarditis: French recommendations 2002. Heart2005;91:715–718.10. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD,Roberts GJ, Sandoe JA, Watkin RW, Working Party of theBritish Society for Antimicrobial C. Guidelines for theprevention of endocarditis: report of the Working Partyof the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. JAntimicrob Chemother 2006; 57:1035–1042.11. Naber CK, Al-Nawas B, Baumgartner B, Becker HJ,Block M, Erbel R, Ertl G, Flu¨ckiger U, Franzen D, Gohlke-Ba¨rwolf C, Gattringer R, Graninger R, Handrick W,Herrmann M, Heying R, Horstkotte D, Jaussi A, Kern P,Kramer HH, Ku¨hl S, Lepper PM, Leyh RG, Lode H,Mehlhorn U, Moreillon P, Mu¨gge A, Mutters R, Niebel J,Peters G, Rosenhek R, Schmaltz AA, Seifert H, 2404 ESCGuidelines Shah PM, Sitter H, Wagner W, Wahl G,Werdan K, Zuber M. Prophylaxe der infektio¨senEndokarditis. Kardiologe 2007; 1:243–250.12. Richey R, Wray D, Stokes T. Prophylaxis againstinfective endocarditis: summary of NICE guidance. BMJ2008; 336:770–771.13. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr,Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, NishimuraRA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM,Shanewise JS. 2008 focused update incorporated into theACC/ AHA 2006 guidelines for the management ofpatients with valvular heart disease: a report of theAmerican College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (WritingCommittee to revise the 1998 guidelines for themanagement of patients with valvular heart disease).Endorsed by the Society of CardiovascularAnesthesiologists, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, and Society of ThoracicSurgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1–e142.14. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A,Briancon S, Casalta JP, Danchin N, Delahaye F, Etienne J,Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, VandeneschF. Changing profile of infective endocarditis: results of a1-year survey in France. JAMA 2002; 288:75–81.15. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S,Herregods MC, Peetermans WE. Infective endocarditis:changing epidemiology and predictors of 6-monthmortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007;28:196–203.16. Tleyjeh IM, Abdel-Latif A, Rahbi H, Scott CG, BaileyKR, Steckelberg JM, Wilson WR, Baddour LM. Asystematic review of population-based studies ofinfective endocarditis. Chest 2007; 132:1025–1035.17. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, TrivetteSL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, WaltonAL, Reller LB, Sexton DJ. Health care-associatedbloodstream infections in adults: a reason to change theaccepted definition of community-acquired infections.Ann Intern Med 2002;137:791–797.18. Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Murad HS, Anavekar NS,Ghomrawi HM, Mirzoyev Z, Moustafa SE, Hoskin TL,Mandrekar JN, Wilson WR, Baddour LM. Temporal trendsin infective endocarditis: a population-based study inOlmsted County, Minnesota. JAMA 2005; 293:3022–3028.19. Letaief A, Boughzala E, Kaabia N, Ernez S, Abid F,Chaabane TB, Jemaa MB, Boujnah R, Chakroun M, DaoudM, Gaha R, Kafsi N, Khalfallah A, Slimane L, Zaouali M.Epidemiology of infective endocarditis in Tunisia: a 10-year multicenter retrospective study. Int J Infect Dis2007; 11:230–233.20. Nkomo VT. Epidemiology and prevention of valvularheart diseases and infective endocarditis in Africa. Heart2007; 93:1510–1519.21. Cabell CH Jr., Jollis JG, Peterson GE, Corey GR,Anderson DJ, Sexton DJ, Woods CW, Reller LB, Ryan T,Fowler VG Jr. Changing patient characteristics and theeffect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med2002; 162:90–94.22. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E,Rubinstein E, Corey GR, Spelman D, Bradley SF, Barsic B,Pappas PA, Anstrom KJ, Wray D, Fortes CQ, Anguera I,Athan E, Jones P, van der Meer JT, Elliott TS, Levine DP,Bayer AS. Staphylococcus aureus endocarditis: aconsequence of medical progress. JAMA2005;293:3012–3021.23. Ribera E, Miro JM, Cortes E, Cruceta A, Merce J,Marco F, Planes A, Pare JC, Moreno A, Ocana I, Gatell JM,Pahissa A. Influence of human immunodeficiency virus 1infection and degree of immunosuppression in theclinical characteristics and outcome of infective


51 Ghidurile ESCendocarditis in intravenous drug users. Arch Intern Med1998; 158:2043–2050.24. Hogevik H, Olaison L, Andersson R, Lindberg J, AlestigK. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in anurban population. A 5-year prospective study. Medicine(Baltimore) 1995;74:324–339.25. Berlin JA, Abrutyn E, Strom BL, Kinman JL, LevisonME, Korzeniowski OM, Feldman RS, Kaye D. Incidence ofinfective endocarditis in the Delaware Valley, 1988–1990.Am J Cardiol 1995; 76:933–936.26. van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, MichelMF. Epidemiology of bacterial endocarditis in TheNetherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med1992;152:1863–1868.27. Aksoy O, Meyer LT, Cabell CH, Kourany WM, PappasPA, Sexton DJ. Gender differences in infectiveendocarditis: pre- and co-morbid conditions lead todifferent management and outcomes in female patients.Scand J Infect Dis 2007;39:101–107.28. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Fowler VGJr, Bayer AS, Karchmer AW, Olaison L, Pappas PA,Moreillon P, Chambers ST, Chu VH, Falco V, Holland DJ,Jones P, Klein JL, Raymond NJ, Read KM, Tripodi MF,Utili R, Wang A, Woods CW, Cabell CH. Clinicalpresentation, etiology, and outcome of infectiveendocarditis in the 21st century: the InternationalCollaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study.Arch Intern Med 2009; 169:463–473.29. Chu VH Jr., Cabell CH, Abrutyn E, Corey GR, Hoen B,Miro JM, Olaison L, Stryjewski ME, Pappas P, Anstrom KJ,Eykyn S, Habib G, Benito N, Fowler VG Jr. Native valveendocarditis due to coagulase-negative staphylococci:report of 99 episodes from the InternationalCollaboration on Endocarditis Merged Database. ClinInfect Dis 2004; 39:1527–1530.30. Chu VH Jr., Woods CW, Miro JM, Hoen B, Cabell CH,Pappas PA, Federspiel J, Athan E, Stryjewski ME,Nacinovich F, Marco F, Levine DP, Elliott TS, Fortes CQ,Tornos P, Gordon DL, Utili R, Delahaye F, Corey GR,Fowler VG Jr. Emergence of coagulase-negativestaphylococci as a cause of native valve endocarditis. ClinInfect Dis 2008; 46:232–242.31. Revilla A, San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, LuacesM, Fernandez-Aviles F. Current profile of left-sided nativevalve endocarditis caused by coagulasenegativeStaphylococcus. Rev Esp Cardiol 2005; 58:749–752.32. Richardson DC, Burrows LL, Korithoski B, Salit IE,Butany J, David TE, Conly JM. Tropheryma whippelii as acause of afebrile culture-negative endocarditis: theevolving spectrum of Whipple’s disease. J Infect 2003;47:170–173.33. Croft LB, Donnino R, Shapiro R, Indes J, Fayngersh A,Squire A, Goldman ME. Age-related prevalence of cardiacvalvular abnormalities warranting infectious endocarditisprophylaxis. Am J Cardiol 2004; 94:386–389.34. Que YA, Haefliger JA, Piroth L, Francois P, Widmer E,Entenza JM, Sinha B, Herrmann M, Francioli P, VaudauxP, Moreillon P. Fibrinogen and fibronectin bindingcooperate for valve infection and invasion inStaphylococcus aureus experimental endocarditis. J ExpMed 2005;201:1627–1635.35. Moreillon P, Overholser CD, Malinverni R, Bille J,Glauser MP. Predictors of endocarditis in isolates fromcultures of blood following dental extractions in rats withperiodontal disease. J Infect Dis 1988; 157:990–995.36. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, FeldmanRS, Stolley PD, Levison ME, Korzeniowski OM, Kaye D.Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis.A population-based, case–control study. Ann Intern Med1998;129: 761–769.37. Moreillon P, Que YA, Bayer AS. Pathogenesis ofstreptococcal and staphylococcal endocarditis. Infect DisClin North Am 2002; 16:297–318.38. Fowler VG Jr, McIntyre LM, Yeaman MR, Peterson GE,Barth Reller L, Corey GR, Wray D, Bayer AS. In vitroresistance to thrombin-induced platelet microbicidalprotein in isolates of Staphylococcus aureus fromendocarditis patients correlates with an intravasculardevice source. J Infect Dis 2000; 182:1251–1254.39. Okell CC, Elliott SD. Bacteraemia and oral sepsis: withspecial reference to the aetiology of subacuteendocarditis. Lancet 1935; 226:869–872.40. Glauser MP, Bernard JP, Moreillon P, Francioli P.Successful single-dose amoxicillin prophylaxis againstexperimental streptococcal endocarditis: evidence fortwo mechanisms of protection. J Infect Dis 1983;147:568–575.41. Lockhart PB. The risk for endocarditis in dentalpractice. Periodontology 2000; 23: 127–135.42. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidenceof bacteremia after chewing, tooth brushing and scalingin individuals with periodontal inflammation. J ClinPeriodontol 2006; 33:401–407.43. Roberts GJ. Dentists are innocent! ‘Everyday’bacteremia is the real culprit: a review and assessment ofthe evidence that dental surgical procedures are aprincipal cause of bacterial endocarditis in children.Pediatr Cardiol 1999;20: 317–325.44. Duval X, Leport C. Prophylaxis of infectiveendocarditis: current tendencies, continuingcontroversies. Lancet Infect Dis 2008;8:225–232.45. Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for infectiveendocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993;7:9–19.46. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems inparadise. Dent Clin North Am2003;47:665–679.


52 Ghidurile ESC47. Duval X, Alla F, Hoen B, Danielou F, Larrieu S,Delahaye F, Leport C, Briancon S. Estimated risk ofendocarditis in adults with predisposing cardiacconditions undergoing dental procedures with or withoutantibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006; 42:e102–e107.48. Shanson D. New British and American guidelines forthe antibiotic prophylaxis of infective endocarditis: dothe changes make sense? A critical review. Curr OpinInfect Dis 2008; 21:191–199.49. Hall G, Hedstrom SA, Heimdahl A, Nord CE.Prophylactic administration of penicillins for endocarditisdoes not reduce the incidence of postextractionbacteremia. Clin Infect Dis 1993; 17:188–194.50. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, PasterBJ, Bahrani-Mougeot FK.Bacteremia associated with toothbrushing and dentalextraction. Circulation 2008; 117:3118–3125.51. Lacassin F, Hoen B, Leport C, Selton-Suty C, DelahayeF, Goulet V, Etienne J,Briancon S. Procedures associated with infectiveendocarditis in adults. A case control study. Eur Heart J1995; 16:1968–1974.52. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J,Vandenbroucke JP, Valkenburg HA, Michel MF. Efficacyof antibiotic prophylaxis for prevention of native-valveendocarditis. Lancet 1992;339:135–139.53. Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicillins for theprophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry.Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003813. ESCGuidelines 240554. Anderson DJ, Olaison L, McDonald JR, Miro JM, HoenB, Selton-Suty C, Doco-Lecompte T, Abrutyn E, Habib G,Eykyn S, Pappas PA, Fowler VG, Sexton DJ, Almela M,Corey GR, Cabell CH. Enterococcal prosthetic valveinfective endocarditis: report of 45 episodes from theInternational Collaboration on Endocarditis-mergeddatabase. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:665–670.55. Lalani T Jr., Kanafani ZA, Chu VH, Moore L, Corey GR,Pappas P, Woods CW, Cabell CH, Hoen B, Selton-Suty C,Doco-Lecompte T, Chirouze C, Raoult D, Miro JM,Mestres CA, Olaison L, Eykyn S, Abrutyn E, Fowler VG Jr.Prosthetic valve endocarditis due to coagulase-negativestaphylococci: findings from the InternationalCollaboration on Endocarditis Merged Database. Eur JClin Microbiol Infect Dis 2006;25:365–368.56. Chu VH, Sexton DJ, Cabell CH, Reller LB, Pappas PA,Singh RK, Fowler VG Jr, Corey GR, Aksoy O, Woods CW.Repeat infective endocarditis: differentiating relapsefrom reinfection. Clin Infect Dis 2005; 41:406–409.57. Renzulli A, Carozza A, Romano G, De Feo M, DellaCorte A, Gregorio R, Cotrufo M. Recurrent infectiveendocarditis: a multivariate analysis of 21 years ofexperience. Ann Thorac Surg 2001; 72:39–43.58. Li W, Somerville J. Infective endocarditis in thegrown-up congenital heart (GUCH) population. Eur HeartJ. 1998; 19:166–173.59. Takeda S, Nakanishi T, Nakazawa M. A 28-year trendof infective endocarditis associated with congenital heartdiseases: a single institute experience. Pediatr Int 2005;47:392–396.60. Sherman-Weber S, Axelrod P, Suh B, Rubin S,Beltramo D, Manacchio J, Furukawa S,Weber T, Eisen H,Samuel R. Infective endocarditis following orthotopicheart transplantation: 10 cases and a review of theliterature. Transpl Infect Dis 2004;6:165–170.61. Millar BC, Moore JE. Antibiotic prophylaxis, bodypiercing and infective endocarditis. J AntimicrobChemother 2004; 53:123–126.62. Yoshinaga M, Niwa K, Niwa A, Ishiwada N, TakahashiH, Echigo S, Nakazawa M. Risk factors for in-hospitalmortality during infective endocarditis in patients withcongenital heart disease. Am J Cardiol 2008; 101:114–11863. Thilen U. Infective endocarditis in adults withcongenital heart disease. Curr InfectDis Rep 2003;5:300–306.64. Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Tornos P, Pigrau C,Sambola A, Igual A, Pahissa A. Contemporaryepidemiology and prognosis of health care-associatedinfective endocarditis. Clin Infect Dis 2008;47:1287–1297.65. Lockhart PB, Brennan MT, Fox PC, Norton HJ, JerniganDB, Strausbaugh LJ. Decision-making on the use ofantimicrobial prophylaxis for dental procedures: a surveyof infectious disease consultants and review. Clin InfectDis 2002;34: 1621–1626.66. Martin MV, Longman LP, Forde MP, Butterworth ML.Infective endocarditis and dentistry: the legal basis for anassociation. Br Dent J 2007;203:E1; discussion 38–39.67. Prendergast BD. The changing face of infectiveendocarditis. Heart 2006;92: 879–885.68. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, Avierinos JF, PergolaV, Rosenberg V, Casalta JP, Gouvernet J, Derumeaux G,Iarussi D, Ambrosi P, Calabro R, Riberi A, Collart F, MetrasD, Lepidi H, Raoult D, Harle JR, Weiller PJ, Cohen A, HabibG. Risk of embolism and death in infective endocarditis:prognostic value of echocardiography:a prospective multicenter study. Circulation 2005;112:69–75.69. Perez de Isla L, Zamorano J, Lennie V, Vazquez J,Ribera JM, Macaya C. Negative blood culture infectiveendocarditis in the elderly: long-term follow-up.Gerontology 2007;53:245–249.70. Sachdev M, Peterson GE, Jollis JG. Imaging techniquesfor diagnosis of infective endocarditis. Infect Dis Clin


53 Ghidurile ESCNorth Am 2002; 16:319–337, ix.71. Greaves K, Mou D, Patel A, Celermajer DS. Clinicalcriteria and the appropriate use of transthoracicechocardiography for the exclusion of infectiveendocarditis. Heart 2003;89:273–275.72. Petti CA Jr., Fowler VG Jr. Staphylococcus aureusbacteremia and endocarditis. Cardiol Clin 2003;21:219–233, vii.73. Evangelista A, Gonzalez-Alujas MT. Echocardiographyin infective endocarditis. Heart 2004; 90:614–617.74. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S,Peetermans WE, Herregods MC. Abscess in infectiveendocarditis: the value of transesophagealechocardiography and outcome: a 5-year study. AmHeart J 2007;154:923–928.75. Vieira ML, Grinberg M, Pomerantzeff PM, Andrade JL,Mansur AJ. Repeated echocardiographic examinations ofpatients with suspected infective endocarditis. Heart2004; 90:1020–1024.76. Chirillo F, Pedrocco A, De Leo A, Bruni A, Totis O,Meneghetti P, Stritoni P. Impact of harmonic imaging ontransthoracic echocardiographic identification ofinfective endocarditis and its complications. Heart2005;91:329–333.77. Feuchtner GM, Stolzmann P, Dichtl W, Schertler T,Bonatti J, Scheffel H, Mueller S, Plass A, Mueller L, BartelT, Wolf F, Alkadhi H. Multislice computed tomography ininfective endocarditis: comparison with transesophagealechocardiography and intraoperative findings. J Am CollCardiol 2009; 53:436–444.78. Raoult D, Casalta JP, Richet H, Khan M, Bernit E,Rovery C, Branger S, Gouriet F, Imbert G, Bothello E,Collart F, Habib G. Contribution of systematic serologicaltesting in diagnosis of infective endocarditis. J ClinMicrobiol 2005; 43:5238–5242.79. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G,Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Butchart EG, Ravaud P,Vahanian A. Infective endocarditis in Europe: lessonsfrom the Euro heart survey. Heart 2005; 91:571–575.80. Delahaye F, Rial MO, de Gevigney G, Ecochard R,Delaye J. A critical appraisal of the quality of themanagement of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol1999; 33:788–793.81. Baron EJ, Scott JD, Tompkins LS. Prolonged incubationand extensive subculturing do not increase recovery ofclinically significant microorganisms from standardautomated blood cultures. Clin Infect Dis 2005; 41:1677–1680.82. Lamas CC, Eykyn SJ. Blood culture negativeendocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25years. Heart 2003; 89:258–262.83. Brouqui P, Raoult D. New insight into the diagnosis offastidious bacterial endocarditis. FEMS Immunol MedMicrobiol 2006;47:1–13.84. Watkin RW, Lang S, Lambert PA, Littler WA, Elliott TS.The serological diagnosis of staphylococcal infectiveendocarditis. J Infect 2006; 53:301–307.85. Millar BC, Moore JE. Current trends in the moleculardiagnosis of infective endocarditis. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 2004;23:353–365.86. Breitkopf C, Hammel D, Scheld HH, Peters G, BeckerK. Impact of a molecular approach to improve themicrobiological diagnosis of infective heart valveendocarditis. Circulation 2005; 111:1415–1421.87. Rovery C, Greub G, Lepidi H, Casalta JP, Habib G,Collart F, Raoult D. PCR detection of bacteria on cardiacvalves of patients with treated bacterial endocarditis. JClin Microbiol 2005; 43:163–167.88. Branger S, Casalta JP, Habib G, Collard F, Raoult D.Streptococcus pneumoniae endocarditis: persistence ofDNA on heart valve material 7 years after infectiousepisode. J Clin Microbiol 2003; 41:4435–4437.89. Fenollar F, Raoult D. Molecular diagnosis ofbloodstream infections caused by non-cultivablebacteria. Int J Antimicrob Agents 2007; 30 Suppl 1:S7–S15.90. Fenollar F, Goncalves A, Esterni B, Azza S, Habib G,Borg JP, Raoult D. A serum protein signature with highdiagnostic value in bacterial endocarditis: results from astudy based on surface-enhanced laserdesorption/ionizationtime-of-flight mass spectrometry. J Infect Dis 2006;194:1356–1366.91. Millar B, Moore J, Mallon P, Xu J, Crowe M, McClurgR, Raoult D, Earle J, Hone R, Murphy P. Moleculardiagnosis of infective endocarditis—a new Duke’scriterion. Scand J Infect Dis 2001; 33:673–680.92. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria fordiagnosis of infective endocarditis: utilization of specificechocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.Am J Med 1994; 96:200–209.93. Fournier PE, Casalta JP, Habib G, Messana T, Raoult D.Modification of the diagnostic criteria proposed by theDuke Endocarditis Service to permit improved diagnosisof Q fever endocarditis. Am J Med 1996;100:629–633.94. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, RyanT, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to theDuke criteria for the diagnosis of infective endocarditis.Clin Infect Dis 2000;30:633–638.95. Prendergast BD. Diagnostic criteria and problems ininfective endocarditis. Heart 2004;90:611–613.96. San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces M, Sarria C,Revilla A, Ronderos R, Stoermann W, Gomez I,Fernandez-Aviles F. Prognostic stratification of patientswith left-sided endocarditis determined at admission. AmJ Med 2007; 120:369 e1–e7.


54 Ghidurile ESC97. Chu VH, Cabell CH, Benjamin DK Jr, Kuniholm EF,Fowler VG Jr, Engemann J, Sexton DJ, Corey GR, Wang A.Early predictors of in-hospital death in infectiveendocarditis. Circulation 2004; 109:1745–1749.98. Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, Buenconsejo J,Quagliarello VJ. Complicated left-sided native valveendocarditis in adults: risk classification for mortality.JAMA 2003; 289:1933–1940.99. Mansur AJ, Grinberg M, Cardoso RH, da Luz PL,Bellotti G, Pileggi F. Determinants of prognosis in 300episodes of infective endocarditis. Thorac CardiovascSurg 1996;44:2–10.100. Wallace SM, Walton BI, Kharbanda RK, Hardy R,Wilson AP, Swanton RH. Mortality from infectiveendocarditis: clinical predictors of outcome. Heart 2002;88: 53–60.101. Netzer RO, Altwegg SC, Zollinger E, Tauber M, CarrelT, Seiler C. Infective endocarditis: determinants of longterm outcome. Heart 2002; 88:61–66.102. Delahaye F, Alla F, Beguinot I, Bruneval P, Doco-Lecompte T, Lacassin F, Selton-Suty C, Vandenesch F,Vernet V, Hoen B. In-hospital mortality of infectiveendocarditis: prognostic factors and evolution over an 8-year period. Scand J Infect Dis 2007; 39:849–857.103. Duval X, Alla F, Doco-Lecompte T, Le Moing V,Delahaye F, Mainardi JL, Plesiat P, Celard M, Hoen B,Leport C. Diabetes mellitus and infective endocarditis:the insulin factor in patient morbidity and mortality. EurHeart J 2007; 28: 59–64. 2406 ESC Guidelines104. Jassal DS, Neilan TG, Pradhan AD, Lynch KE,Vlahakes G, Agnihotri AK, Picard MH. Surgicalmanagement of infective endocarditis: early predictors ofshort-term morbidity and mortality. Ann Thorac Surg2006; 82:524–529.105. Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, Siles JR, Torres F,Mesa D, Franco M, Munoz I, Concha M, Valles F. Longterm outcome of infective endocarditis in patients whowere not drug addicts: a 10 year study. Heart 2000;83:525–530.106. Wang A, Athan E, Pappas PA, Fowler VG Jr, OlaisonL, Pare C, Almirante B, Munoz P, Rizzi M, Naber C, LogarM, Tattevin P, Iarussi DL, Selton-Suty C, Jones SB, CasabeJ, Morris A, Corey GR, Cabell CH. Contemporary clinicalprofile and outcome of prosthetic valve endocarditis.JAMA 2007; 297: 1354–1361.107. Revilla A, Lopez J, Vilacosta I, Villacorta E, Rollan MJ,Echevarria JR, Carrascal Y, Di Stefano S, Fulquet E,Rodriguez E, Fiz L, San Roman JA. Clinical and prognosticprofile of patients with infective endocarditis who needurgent surgery. Eur Heart J 2007;28:65–71.108. Durack DT, Pelletier LL, Petersdorf RG.Chemotherapy of experimental streptococcalendocarditis. II. Synergism between penicillin andstreptomycin against penicillin-sensitive streptococci. JClin Invest 1974; 53:829–833.109. Wilson WR, Geraci JE, Wilkowske CJ,Washington JA2nd. Short-term intramuscular therapy with procainepenicillin plus streptomycin for infective endocarditis dueto viridans streptococci. Circulation 1978; 57:1158–1161.109a. Morris AJ, Drinkovic D, Pottumarthy S, MacCullochD, Kerr AR, West T. Bacteriological outcome after valvesurgery for active infective endocarditis: Implications forduration of treatment after surgery. Clin Infect Dis 2005;41:187–194.110. Elliott TS, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, SandoeJA. Guidelines for the antibiotic treatment ofendocarditis in adults: report of the Working Party of theBritish Society for Antimicrobial Chemotherapy. JAntimicrob Chemother 2004; 54:971–981.111. Westling K, Aufwerber E, Ekdahl C, Friman G,Gardlund B, Julander I, Olaison L, Olesund C, RundstromH, Snygg-Martin U, Thalme A, Werner M, Hogevik H.Swedish guidelines for diagnosis and treatment ofinfective endocarditis. Scand J Infect Dis 2007; 39:929–946.112. Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, NightingaleCH, Ross JW, Quintiliani R. Experience with a once-dailyaminoglycoside program administered to 2,184 adultpatients. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:650–655.113. Francioli P, Ruch W, Stamboulian D. Treatment ofstreptococcal endocarditis with a single daily dose ofceftriaxone and netilmicin for 14 days: a prospectivemulticenter study. Clin Infect Dis 1995; 21:1406–1410.114. Francioli P, Etienne J, Hoigne R, Thys JP, Gerber A.Treatment of streptococcal endocarditis with a singledaily dose of ceftriaxone sodium for 4 weeks. Efficacyand outpatient treatment feasibility. JAMA 1992;267:264–267.115. Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, SteckelbergJM, Tice AD, Gilbert D, Dismukes W, Drew RH, Durack DT.Ceftriaxone once daily for four weeks compared withceftriaxone plus gentamicin once daily for two weeks fortreatment of endocarditis due to penicillin-susceptiblestreptococci. Endocarditis Treatment Consortium Group.Clin Infect Dis 1998; 27:1470–1474.116. Cremieux AC, Maziere B, Vallois JM, Ottaviani M,Azancot A, Raffoul H, Bouvet A, Pocidalo JJ, Carbon C.Evaluation of antibiotic diffusion into cardiac vegetationsby quantitative autoradiography. J Infect Dis1989;159:938–944.117. Wilson AP, Gaya H. Treatment of endocarditis withteicoplanin: a retrospective analysis of 104 cases. JAntimicrob Chemother 1996; 38:507–521.118. Venditti M, Tarasi A, Capone A, Galie M, MenichettiF, Martino P, Serra P. Teicoplanin in the treatment of


55 Ghidurile ESCenterococcal endocarditis: clinical and microbiologicalstudy. J Antimicrob Chemother 1997; 40:449–452.119. Moet GJ, Dowzicky MJ, Jones RN. Tigecycline (GAR-936) activity against Streptococcus gallolyticus (bovis)and viridans group streptococci. Diagn Microbiol InfectDis 2007; 57:333–336.120. Levy CS, Kogulan P, Gill VJ, Croxton MB, Kane JG,Lucey DR. Endocarditis caused by penicillin-resistantviridans streptococci: 2 cases and controversies intherapy. Clin Infect Dis 2001;33:577–579.121. Knoll B, Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Wilson WR,Baddour LM. Infective endocarditis due to penicillinresistantviridans group streptococci. Clin Infect Dis 2007;44:1585–1592.122. Hsu RB, Lin FY. Effect of penicillin resistance onpresentation and outcome of nonenterococcalstreptococcal infective endocarditis. Cardiology 2006;105: 234–239.123. Shelburne SA 3rd, Greenberg SB, Aslam S, TweardyDJ. Successful ceftriaxone therapy of endocarditis due topenicillin non-susceptible viridans streptococci. J Infect2007;54:e99–101.124. Martinez E, Miro JM, Almirante B, Aguado JM,Fernandez-Viladrich P, Fernandez-Guerrero ML,Villanueva JL, Dronda F, Moreno-Torrico A, Montejo M,Llinares P, Gatell JM. Effect of penicillin resistance ofStreptococcuspneumoniae on the presentation, prognosis, andtreatment of pneumococcal endocarditis in adults. ClinInfect Dis 2002; 35:130–139.125. Friedland IR Jr., McCracken GH Jr. Management ofinfections caused by antibiotic-resistant Streptococcuspneumoniae. N Engl J Med 1994; 331: 377–382.126. Lefort A, Lortholary O, Casassus P, Selton-Suty C,Guillevin L, Mainardi JL. Comparison between adultendocarditis due to beta-hemolytic streptococci(serogroups A, B, C, and G) and Streptococcus milleri: amulticenter study in France. Arch Intern Med 2002;162:2450–2456.127. Sambola A, Miro JM, Tornos MP, Almirante B,Moreno-Torrico A, Gurgui M, Martinez E, Del Rio A,Azqueta M, Marco F, Gatell JM. Streptococcus agalactiaeinfective endocarditis: analysis of 30 cases and review ofthe literature, 1962–1998. Clin Infect Dis 2002; 34:1576–1584.128. Stein DS, Nelson KE. Endocarditis due tonutritionally deficient streptococci: therapeutic dilemma.Rev Infect Dis 1987; 9:908–916.129. Lin CH, Hsu RB. Infective endocarditis caused bynutritionally variant streptococci. Am J Med Sci 2007;334:235–239.130. Cone LA, Sontz EM, Wilson JW, Mitruka SN.Staphylococcus capitis endocarditis due to a transvenousendocardial pacemaker infection: case report and reviewof Staphylococcus capitis endocarditis. Int J Infect Dis2005; 9:335–339.131. Sandoe JA, Kerr KG, Reynolds GW, Jain S.Staphylococcus capitis endocarditis: two cases andreview of the literature. Heart 1999;82:e1.132. Korzeniowski O, Sande MA. Combinationantimicrobial therapy for Staphylococcus aureusendocarditis in patients addicted to parenteral drugs andin nonaddicts: a prospective study. Ann Intern Med 1982;97:496–503.133. Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG Jr, Abrutyn E,Corey GR, Levine DP, Rupp ME, Chambers HF, KarchmerAW, Boucher HW. Initial low-dose gentamicin forStaphylococcus aureus bacteremia and endocarditis isnephrotoxic. Clin Infect Dis 2009; 48:713–721.134. Chirouze C, Cabell CH, Fowler VG Jr, Khayat N,Olaison L, Miro JM, Habib G, Abrutyn E, Eykyn S, CoreyGR, Selton-Suty C, Hoen B. Prognostic factors in 61 casesof Staphylococcus aureus prosthetic valve infectiveendocarditis from the International Collaboration onEndocarditis merged database. Clin Infect Dis2004; 38:1323–1327.135. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, OchsnerPE. Role of rifampin for treatment of orthopedic implantrelatedstaphylococcal infections: a randomizedcontrolled trial. Foreign-Body Infection (FBI) StudyGroup. JAMA 1998; 279: 1537–1541.136. O’Connor S, Andrew P, Batt M, Becquemin JP. Asystematic review and meta-analysis of treatments foraortic graft infection. J Vasc Surg 2006; 44:38–45.137. Riedel DJ, Weekes E, Forrest GN. Addition ofrifampin to standard therapy for treatment of nativevalve infective endocarditis caused by Staphylococcusaureus. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:2463–2467.138. Howden BP, Johnson PD,Ward PB, Stinear TP, DaviesJK. Isolates with low-level vancomycin resistanceassociated with persistent methicillin-resistantStaphylococcus aureus bacteremia. Antimicrob AgentsChemother 2006; 50:3039–3047.139. Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, Abrutyn E,Karchmer AW, Rupp ME, Levine DP, Chambers HF, TallyFP, Vigliani GA, Cabell CH, Link AS, DeMeyer I, Filler SG,Zervos M, Cook P, Parsonnet J, Bernstein JM, Price CS,Forrest GN, Fatkenheuer G, Gareca M, Rehm SJ, BrodtHR, Tice A, Cosgrove SE. Daptomycin versus standardtherapy for bacteremia and endocarditis caused byStaphylococcus aureus. N Engl J Med 2006; 355:653–665.140. Levine DP, Lamp KC. Daptomycin in the treatment ofpatients with infective endocarditis: experience from aregistry. Am J Med 2007; 120:S28–S33.141. Rose WE, Leonard SN, Sakoulas G, Kaatz GW, Zervos


56 Ghidurile ESCMJ, Sheth A, Carpenter CF, Rybak MJ. Daptomycinactivity against Staphylococcus aureus followingvancomycin exposure in an in vitro pharmacodynamicmodel with simulated endocardial vegetations.Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:831–836.142. Guignard B, Entenza JM, Moreillon P. Beta-lactamsagainst methicillin-resistant Staphylococcus aureus. CurrOpin Pharmacol 2005;5:479–489.143. Vouillamoz J, Entenza JM, Feger C, Glauser MP,Moreillon P. Quinupristin–dalfopristin combined withbeta-lactams for treatment of experimental endocarditisdue to Staphylococcus aureus constitutively resistant tomacrolide– lincosamide–streptogramin B antibiotics.Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1789–1795.144. Jacqueline C, Navas D, Batard E, Miegeville AF, LeMabecque V, Kergueris MF, Bugnon D, Potel G, Caillon J.In vitro and in vivo synergistic activities of linezolidcombined with subinhibitory concentrations of imipenemagainst methicillinresistant Staphylococcus aureus.Antimicrob Agents Chemother 2005;49:45–51.145. Perichon B, Courvalin P. Synergism between betalactamsand glycopeptides against VanA-type methicillinresistantStaphylococcus aureus and heterologousexpression of the vanA operon. Antimicrob AgentsChemother 2006; 50: 3622–3630.146. Reynolds R, Potz N, Colman M, Williams A,Livermore D, MacGowan A. Antimicrobial susceptibilityof the pathogens of bacteraemia in the UK and Ireland2001–2002: the BSAC Bacteraemia ResistanceSurveillance Programme. J Antimicrob Chemother 2004;53:1018–1032. ESC Guidelines 2407147. Olaison L, Schadewitz K. Enterococcal endocarditisin Sweden, 1995–1999: can shorter therapy withaminoglycosides be used? Clin Infect Dis 2002; 34:159–166.148. Gavalda J, Len O, Miro JM, Munoz P, Montejo M,Alarcon A, de la Torre-Cisneros J, Pena C, Martinez-Lacasa X, Sarria C, Bou G, Aguado JM, Navas E, Romeu J,Marco F, Torres C, Tornos P, Planes A, Falco V, AlmiranteB, Pahissa A. Brief communication: treatment ofEnterococcus faecalis endocarditis with ampicillin plusceftriaxone. Ann Intern Med 2007; 146:574–579.149. Das M, Badley AD, Cockerill FR, Steckelberg JM,Wilson WR. Infective endocarditis caused by HACEKmicroorganisms. Annu Rev Med 1997; 48:25–33.150. Paturel L, Casalta JP, Habib G, Nezri M, Raoult D.Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis. ClinMicrobiol Infect 2004; 10:98–118.151. Morpeth S Jr., Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW,Pappas P, Levine D, Nacinovich F, Tattevin P, Fernandez-Hidalgo N, Dickerman S, Bouza E, Del Rio A, Lejko-ZupancT, de Oliveira Ramos A, Iarussi D, Klein J, Chirouze C,Bedimo R, Corey GR, Fowler VG Jr. Non-HACEK gramnegativebacillus endocarditis.Ann Intern Med 2007; 147:829–835.152. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negativeendocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of348 cases. Medicine (Baltimore) 2005; 84:162–173.153. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare andfastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001; 14:177–207.154. Ellis ME, Al-Abdely H, Sandridge A, Greer W, VenturaW. Fungal endocarditis: evidence in the world literature,1965–1995. Clin Infect Dis 2001; 32:50–62.155. Garzoni C, Nobre VA, Garbino J. Candida parapsilosisendocarditis: a comparative review of the literature. Eur JClin Microbiol Infect Dis 2007; 26:915–926.156. Lye DC, Hughes A, O’Brien D, Athan E. Candidaglabrata prosthetic valve endocarditis treatedsuccessfully with fluconazole plus caspofungin withoutsurgery: a case report and literature review. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2005;24:753–755.157. Lee A, Mirrett S, Reller LB, Weinstein MP. Detectionof bloodstream infections in adults: how many bloodcultures are needed? J Clin Microbiol 2007; 45: 3546–3548.158. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, MartinelliLP, Graham DR, Gainer RB, Kunkel MJ, Yancey RW,Williams DN. Practice guidelines for outpatientparenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. ClinInfect Dis 2004; 38:1651–1672.159. Andrews MM, von Reyn CF. Patient selection criteriaand management guidelines for outpatient parenteralantibiotic therapy for native valve infective endocarditis.Clin Infect Dis 2001;33:203–209.160. Monteiro CA, Cobbs CG. Outpatient management ofinfective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2001;3:319–327.161. Huminer D, Bishara J, Pitlik S. Home intravenousantibiotic therapy for patients with infectiveendocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18:330–334.162. Aksoy O, Sexton DJ, Wang A, Pappas PA, Kourany W,Chu V, Fowler VG Jr, Woods CW, Engemann JJ, Corey GR,Harding T, Cabell CH. Early surgery in patients withinfective endocarditis: a propensity score analysis. ClinInfect Dis 2007; 44:364–372.163. Vikram HR, Buenconsejo J, Hasbun R, QuagliarelloVJ. Impact of valve surgery on 6-month mortality inadults with complicated, left-sided native valveendocarditis: a propensity analysis. JAMA 2003;290:3207–3214.164. Delahaye F, Celard M, Roth O, de Gevigney G.Indications and optimal timing for surgery in infectiveendocarditis. Heart 2004; 90:618–620.165. Thuny F, Beurtheret S, Mancini J, Gariboldi V,Casalta JP, Riberi A, Giorgi R, Gouriet F, Tafanelli L,


57 Ghidurile ESCAvierinos JF, Renard S, Collart F, Raoult D, Habib G. Thetiming of surgery influences mortality and morbidity inadults with severe complicated infective endocarditis: apropensity analysis. Eur Heart J 2009; in press.166. Di Salvo G, Thuny F, Rosenberg V, Pergola V, BelliardO, Derumeaux G, Cohen A, Iarussi D, Giorgi R, Casalta JP,Caso P, Habib G. Endocarditis in the elderly: clinical,echocardiographic, and prognostic features. Eur Heart J2003; 24:1576–1583.167. Habib G, Avierinos JF, Thuny F. Aortic valveendocarditis: is there an optimal surgical timing? CurrOpin Cardiol 2007; 22:77–83.168. Piper C, Hetzer R, Korfer R, Bergemann R, HorstkotteD. The importance of secondary mitral valve involvementin primary aortic valve endocarditis; the mitral kissingvegetation. Eur Heart J 2002;23:79–86.169. De Castro S, d’Amati G, Cartoni D, Venditti M, MagniG, Gallo P, Beni S, Fiorelli M, Fedele F, Pandian NG.Valvular perforation in left-sided infective endocarditis: aprospective echocardiographic evaluation and clinicaloutcome. Am Heart J 1997; 134:656–664.170. Vilacosta I, San Roman JA, Sarria C, Iturralde E,Graupner C, Batlle E, Peral V, Aragoncillo P, StoermannW. Clinical, anatomic, and echocardiographiccharacteristics of aneurysms of the mitral valve. Am JCardiol 1999; 84:110–113, A119.171. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C,Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA,De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I,Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K,Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heartfailure: a consensus statement on the diagnosis of heartfailure with normal left ventricular ejection fraction bythe Heart Failure and Echocardiography Associations ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539–2550.172. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, BellerGA, Bierman FZ, Davis JL, Douglas PS, Faxon DP, GillamLD, Kimball TR, Kussmaul WG, Pearlman AS, Philbrick JT,Rakowski H, Thys DM. ACC/AHA/ASE 2003 guidelineupdate for the clinical application of echocardiography–summary article: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Updatethe 1997 Guidelines for the Clinical Application ofEchocardiography). J Am Coll Cardiol 2003;42: 954–970.173. Kahveci G, Bayrak F, Mutlu B, Bitigen A, KaraahmetT, Sonmez K, Izgi A, Degertekin M, Basaran Y. Prognosticvalue of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide inpatients with active infective endocarditis. Am J Cardiol2007;99: 1429–1433.174. Miro JM Jr., Anguera I, Cabell CH, Chen AY, StaffordJA, Corey GR, Olaison L, Eykyn S, Hoen B, Abrutyn E,Raoult D, Bayer A, Fowler VG Jr. Staphylococcus aureusnative valve infective endocarditis: report of 566episodes from the International Collaboration onEndocarditis Merged Database. Clin Infect Dis 2005; 41:507–514.175. Bouza E, Menasalvas A, Munoz P, Vasallo FJ, del MarMoreno M, Garcia Fernandez MA. Infectiveendocarditis—a prospective study at the end of thetwentieth century: new predisposing conditions, newetiologic agents, and still a high mortality. Medicine(Baltimore) 2001; 80:298–307.176. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, DionR, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J,Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines onthe management of valvular heart disease: the TaskForce on the Management of Valvular Heart Disease ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230–268.177. Anguera I, Miro JM, Evangelista A, Cabell CH, SanRoman JA, Vilacosta I, Almirante B, Ripoll T, Farinas MC,Anguita M, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Garcia-Bolao I,Munoz P, de Alarcon A, Sarria C, Rufi G, Miralles F, PareC, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR,Moreno A, Corey GR. Periannular complications ininfective endocarditis involving native aortic valves. Am JCardiol 2006;98:1254–1260.178. Anguera I, Miro JM, San Roman JA, de Alarcon A,Anguita M, Almirante B, Evangelista A, Cabell CH,Vilacosta I, Ripoll T, Munoz P, Navas E, Gonzalez-JuanateyC, Sarria C, Garcia-Bolao I, Farinas MC, Rufi G, Miralles F,Pare C, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR,Del Rio A,Corey GR. Periannular complications in infectiveendocarditis involving prosthetic aortic valves. Am JCardiol 2006; 98:1261–1268.179. Daniel WG, Flachskampf FA. Infective endocarditis.In: Camm AJ, Lu¨scher TF, Serruys PWeds. The ESCtextbook of cardiovascular medicine. Oxford: BlackwellPublishing; 2006. p671–684.180. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Roleof transoesophageal echocardiography in the diagnosisand management of aortic root abscess. Br Heart J1994;72:175–181.181. Graupner C, Vilacosta I, SanRoman J, Ronderos R,Sarria C, Fernandez C, Mujica R, Sanz O, Sanmartin JV,Pinto AG. Periannular extension of infective endocarditis.J Am Coll Cardiol 2002; 39:1204–1211.182. Lengyel M. The impact of transesophagealechocardiography on the management of prostheticvalve endocarditis: experience of 31 cases and review ofthe literature. J Heart Valve Dis 1997; 6:204–211.183. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, Ross JJJ, ApplegatePM, Jutzy KR, Mintz GS, Chandrasekaran K.


58 Ghidurile ESCTransesophageal echocardiographic recognition ofsubaortic complications in aortic valve endocarditis.Clinical and surgical implications. Circulation1992;86:353–362.184. Chan KL. Early clinical course and long-termoutcome of patients with infective endocarditiscomplicated by perivalvular abscess. CMAJ 2002; 167:19–24.185. Tingleff J, Egeblad H, Gotzsche CO, Baandrup U,Kristensen BO, Pilegaard H, Pettersson G. Perivalvularcavities in endocarditis: abscesses versuspseudoaneurysms? A transesophageal Dopplerechocardiographic study in 118 patients withendocarditis. Am Heart J 1995; 130:93–100.186. Anguera I, Miro JM, Vilacosta I, Almirante B, AnguitaM, Munoz P, Roman JA, de Alarcon A, Ripoll T, Navas E,Gonzalez-Juanatey C, Cabell CH, Sarria C, Garcia-Bolao I,Farinas MC, Leta R, Rufi G, Miralles F, Pare C, EvangelistaA, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR.Aorto-cavitary fistulous tract formation in infectiveendocarditis: clinical and echocardiographic features of76 cases and risk factors for mortality. Eur Heart J 2005;26:288–297.187. Jenkins NP, Habib G, Prendergast BD. Aorto-cavitaryfistulae in infective endocarditis: understanding a rarecomplication through collaboration. Eur Heart J2005;26:213–214.188. Bashore TM Jr., Cabell C, Fowler V Jr. Update oninfective endocarditis. Curr Probl Cardiol 2006; 31:274–352.2408 ESC Guidelines189. Manzano MC, Vilacosta I, San Roman JA, AragoncilloP, Sarria C, Lopez D, Lopez J, Revilla A, Manchado R,Hernandez R, Rodriguez E. [Acute coronary syndrome ininfective endocarditis]. Rev Esp Cardiol 2007; 60:24–31.190. Glazier JJ, Verwilghen J, Donaldson RM, Ross DN.Treatment of complicated prosthetic aortic valveendocarditis with annular abscess formation byhomograft aortic root replacement. J Am Coll Cardiol1991; 17:1177–1182.191. Knosalla C, Weng Y, Yankah AC, Siniawski H,Hofmeister J, Hammerschmidt R, Loebe M, Hetzer R.Surgical treatment of active infective aortic valveendocarditis with associated periannular abscess—11year results. Eur Heart J 2000; 21: 490–497.192. Bishara J, Leibovici L, Gartman-Israel D, Sagie A,Kazakov A, Miroshnik E, Ashkenazi S, Pitlik S. Long-termoutcome of infective endocarditis: the impact of earlysurgical intervention. Clin Infect Dis 2001; 33:1636–1643.193. Remadi JP, Habib G, Nadji G, Brahim A, Thuny F,Casalta JP, Peltier M, Tribouilloy C. Predictors of deathand impact of surgery in Staphylococcus aureus infectiveendocarditis. Ann Thorac Surg 2007;83:1295–1302.194. Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, CasaltaJP, Milandre L, Brahim A, Nadji G, Riberi A, Collart F,Renard S, Raoult D, Habib G. Impact of cerebrovascularcomplications on mortality and neurologic outcomeduring infective endocarditis: a prospective multicentrestudy. Eur Heart J 2007; 28:1155–1161.195. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, Avierinos JF, Philip E,Casalta JP, Vailloud JM, Derumeaux G, Gouvernet J,Ambrosi P, Lambert M, Ferracci A, Raoult D, Luccioni R.Echocardiography predicts embolic events in infectiveendocarditis. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1069–1076.196. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, TajikAJ, Taliercio CP, Giuliani ER, Wilson WR. Emboli ininfective endocarditis: the prognostic value ofechocardiography. Ann Intern Med 1991;114:635–640.197. De Castro S, Magni G, Beni S, Cartoni D, Fiorelli M,Venditti M, Schwartz SL, Fedele F, Pandian NG. Role oftransthoracic and transesophageal echocardiography inpredicting embolic events in patients with activeinfective endocarditis involving native cardiac valves. AmJ Cardiol 1997; 80:1030–1034.198. Heinle S, Wilderman N, Harrison JK,Waugh R,Bashore T, Nicely LM, Durack D, Kisslo J. Value oftransthoracic echocardiography in predicting embolicevents in active infective endocarditis. Duke EndocarditisService. Am J Cardiol 1994; 74: 799–801.199. Rohmann S, Erbel R, Gorge G, Makowski T, Mohr-Kahaly S, Nixdorff U, Drexler M, Meyer J. Clinicalrelevance of vegetation localization by transoesophagealechocardiography in infective endocarditis. Eur Heart J1992;13: 446–452.200. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, Sarria C,Ronderos R, Fernandez C, Mancini L, Sanz O, SanmartinJV, Stoermann W. Risk of embolization after institution ofantibiotic therapy for infective endocarditis. J Am CollCardiol 2002;39: 1489–1495.201. Erbel R, Liu F, Ge J, Rohmann S, Kupferwasser I.Identification of high-risk subgroups in infectiveendocarditis and the role of echocardiography. Eur HeartJ 1995; 16:588–602.202. Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB, Rosas E,Davidoff R, Thomas JD, Weyman AE. Echocardiographicassessment of patients with infectious endocarditis:prediction of risk for complications. J Am Coll Cardiol1991; 18:1191–1199.203. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR.Echocardiography in infective endocarditis: reassessmentof prognostic implications of vegetation size determinedby the transthoracic and the transesophageal approach. JAm Coll Cardiol 1989; 14:631–638.204. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, Bouza E, CecchiE, Moreno A, Doco-Lecompte T, Eisen DP, Fortes CQ,Fowler VG Jr, Lerakis S, Miro JM, Pappas P, Peterson GE,


59 Ghidurile ESCRubinstein E, Sexton DJ, Suter F, Tornos P,Verhagen DW, Cabell CH. The relationship between theinitiation of antimicrobial therapy and the incidence ofstroke in infective endocarditis: an analysis from the ICEProspective Cohort Study (ICE-PCS). Am Heart J 2007;154:1086–1094.205. Cabell CH, Pond KK, Peterson GE, Durack DT, CoreyGR, Anderson DJ, Ryan T, Lukes AS, Sexton DJ. The risk ofstroke and death in patients with aortic and mitral valveendocarditis. Am Heart J 2001; 142:75–80.206. Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetationsize on echocardiography to predict clinicalcomplications: a meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr1997;10: 562–568.207. Rohmann S, Erbel R, Darius H, Gorge G, Makowski T,Zotz R, Mohr-Kahaly S, Nixdorff U, Drexler M, Meyer J.Prediction of rapid versus prolonged healing of infectiveendocarditis by monitoring vegetation size. J Am SocEchocardiogr 1991; 4:465–474.208. Pergola V, Di Salvo G, Habib G, Avierinos JF, Philip E,Vailloud JM, Thuny F, Casalta JP, Ambrosi P, Lambert M,Riberi A, Ferracci A, Mesana T, Metras D,Harle JR, WeillerPJ, Raoult D, Luccioni R. Comparison of clinical andechocardiographic characteristics of Streptococcus bovisendocarditis with that causedby other pathogens. Am J Cardiol 2001; 88:871–875.209. Durante Mangoni E, Adinolfi LE, Tripodi MF,Andreana A, Gambardella M, Ragone E, Precone DF, UtiliR, Ruggiero G. Risk factors for ‘major’ embolic events inhospitalized patients with infective endocarditis. AmHeart J 2003; 146:311–316.210. Fabri J Jr, Issa VS, Pomerantzeff PM, Grinberg M,Barretto AC, Mansur AJ. Timerelated distribution, riskfactors and prognostic influence of embolism in patientswith left-sided infective endocarditis. Int J Cardiol 2006;110:334–339.211. Kupferwasser LI, Hafner G, Mohr-Kahaly S, Erbel R,Meyer J, Darius H. The presence of infection-relatedantiphospholipid antibodies in infective endocarditisdetermines a major risk factor for embolic events. J AmColl Cardiol 1999; 33: 1365–1371.212. Anavekar NS, Tleyjeh IM, Mirzoyev Z, SteckelbergJM, Haddad C, Khandaker MH, Wilson WR,Chandrasekaran K, Baddour LM. Impact of priorantiplatelet therapy on risk of embolism in infectiveendocarditis. Clin Infect Dis 2007; 44:1180–1186.213. Chan KL, Dumesnil JG, Cujec B, Sanfilippo AJ, Jue J,Turek MA, Robinson TI, Moher D. A randomized trial ofaspirin on the risk of embolic events in patients withinfective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2003; 42:775–780.214. Shapira Y, Weisenberg DE, Vaturi M, Sharoni E,Raanani E, Sahar G, Vidne BA, Battler A, Sagie A. Theimpact of intraoperative transesophagealechocardiography in infective endocarditis. Isr Med AssocJ 2007; 9:299–302.215. Acar C. Early surgery in mitral valve endocarditis: itis sometimes too early. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:947; author reply 948.216. de Kerchove L, Vanoverschelde JL, Poncelet A,Glineur D, Rubay J, Zech F, Noirhomme P, El Khoury G.Reconstructive surgery in active mitral valveendocarditis: feasibility, safety and durability. Eur JCardiothorac Surg 2007; 31:592–599.217. Edwards MB, Ratnatunga CP, Dore CJ, Taylor KM.Thirty-day mortality and longterm survival followingsurgery for prosthetic endocarditis: a study from the UKheart valve registry. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:156–164.218. Dreyfus G, Serraf A, Jebara VA, Deloche A, ChauvaudS, Couetil JP, Carpentier A. Valve repair in acuteendocarditis. Ann Thorac Surg 1990;49: 706–711;discussion 712–703.219. David TE, Regesta T, Gavra G, Armstrong S, MagantiMD. Surgical treatment of paravalvular abscess: longtermresults. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:43–48.220. Nataf P, Jault F, Dorent R, Vaissier E, Bors V, Pavie A,Cabrol C, Gandjbakhch I. Extra-annular procedures in thesurgical management of prosthetic valve endocarditis.Eur Heart J 1995; 16 Suppl B: 99–102.221. Vistarini N, d’Alessandro C, Aubert S, Jault F, Acar C,Pavie A, Gandjbakhch I. Surgery for infective endocarditison mitral annulus calcification. J Heart Valve Dis 2007;16:611–616.222. Ali M, Iung B, Lansac E, Bruneval P, Acar C.Homograft replacement of the mitral valve: eight-yearresults. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128:529–534.223. Kabbani S, Jamil H, Nabhani F, Hamoud A, Katan K,Sabbagh N, Koudsi A, Kabbani L, Hamed G. Analysis of 92mitral pulmonary autograft replacement (Ross II)operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:902–908.224. Lopes S, Calvinho P, de Oliveira F, Antunes M.Allograft aortic root replacementin complex prosthetic endocarditis. Eur J CardiothoracSurg 2007; 32:126–130; discussion 131–132.225. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Marullo AG,Pettersson GB, Cosgrove DM. Aortic root replacementwith cryopreserved allograft for prosthetic valveendocarditis. Ann Thorac Surg 2002;74:650–659;discussion 659.226. Avierinos JF, Thuny F, Chalvignac V, Giorgi R,Tafanelli L, Casalta JP, Raoult D, Mesana T, Collart F,Metras D, Habib G, Riberi A. Surgical treatment of activeaortic endocarditis: homografts are not the cornerstoneof outcome. Ann Thorac Surg 2007; 84:1935–1942.227. Krasopoulos G, David TE, Armstrong S. Custom-


60 Ghidurile ESCtailored valved conduit for complex aortic root disease. JThorac Cardiovasc Surg 2008; 135:3–7.228. Guerra JM, Tornos MP, Permanyer-Miralda G,Almirante B, Murtra M, Soler-Soler J. Long term results ofmechanical prostheses for treatment of active infectiveendocarditis. Heart 2001; 86:63–68.229. Takkenberg JJ, Klieverik LM, Bekkers JA, KappeteinAP, Roos JW, Eijkemans MJ, Bogers AJ. Allografts foraortic valve or root replacement: insights from an 18-year single-center prospective follow-up study. Eur JCardiothorac Surg 2007; 31:851–859.230. Prat A, Fabre OH, Vincentelli A, Doisy V, Shaaban G.Ross operation and mitral homograft for aortic andtricuspid valve endocarditis. Ann Thorac Surg 1998;65:1450–1452.231. Schmidtke C, Dahmen G, Sievers HH. SubcoronaryRoss procedure in patients with active endocarditis. AnnThorac Surg 2007; 83:36–39.232. Obadia JF, Henaine R, Bergerot C, Ginon I, Nataf P,Chavanis N, Robin J, Andre-Fouet X, Ninet J, Rais