Ghidul ESC de management al sindroamelor coronariene acute la ...

Vol. 21, No. 4, 2011EDITORIALORIGINAL PAPERSREVIEWPAPERS AT THE END OFCARDIOLOGY TRAININGCASE STUDIESUPDATES IN CARDIOLOGYESC GUIDEAGENDAREVIEWERSINSTRUCTIONS FORAUTHORSNational Society Cardiovascular Journals of Europe: Almanac 2011 295Timmis A, Alfonso F, Ambrosio G, Ector H, Kulakowski P, Pinto FJ, Vardas P, on behalf of the Editors’ NetworkStudy for a computerized model of the coronaries 296Doina Cârstea, M. R. Stănescu, R. Stănescu, A.P. Cârstea, Adina GlodeanuLeft atrial asymmetrical structural remodelling in patients with atrialfibrillation: correlations with diastolic dysfunction 303Mariana Floria, J. Jamart, V. Ambăruş, Cătălina Arsenescu GeorgescuAlmanac 2011: Cardiomyopathies. The national society journals presentselected research that has driven recent advances in clinical cardiology 310Perry M. Elliot, Saidi A. MohidinIntrastent restenosis – prospective study March 2010-March 2011 318A. Voican, A. Bucşa, D. Deleanu, Carmen Beladan, Carmen GinghinăStructural and functional cardiac changes and their relationship tosymptoms in patients with obstructive versus non obstructivehypertrophic cardiomyopathyFlorina Voinea, Monica Roşca, Carmen GinghinăClinical and parclinical prognostic factors in cardiac amiloidosis.Retrospective studyAndreea Stana, C. Matei, Carmen GinghinăThe interest of end- diastolic left atrial volume on the patients proposed toatrial fi brillation ablationElena-Alina Ţubucanu, D. G. Laţcu, N. SaoudiRecurrent arterial and venous thrombotic injury - which is the commonelement? 327Simona Caraiola, C. Jurcuţ, C. TănăsescuAnomalous left coronary artery origin – a cause of heart failure,revealed after surgical treatment of an interatrial septal defect 331Carmen Cristina Olteanu, Ettore Pedretti, Giuseppa PriviteraEndocarditis due to Streptococcus gallolyticus and colonic high gradedysplasia – a case report 335Oana Savu, Marinela Şerban, R. Iacob, H. Moldovan, V. Şerban-Barbu, G. Becheanu, Otilia Banu, Carmen GinghinăUpdates in Cardiology 340ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes inpatients presenting without persistent ST-segment elevation (2011) 347National and International Cardiological agenda 2012 411Reviewers 2011 415Instructions for authors 417

Vol. 21, No. 4, 2011Vol. XXII, Nr. 1, 2007EDITORIALARTICOLE ORIGINALEREFERAT GENERALLUCRARI DE SFÂRªITDE REZIDENÞIATPREZENTÃRI DE CAZURIACTUALITÃÞI ÎNCARDIOLOGIEGHIDAGENDAREFERENÞI 2011INSTRUCÞIUNI PENTRUAUTORINational Society Cardiovascular Journals of Europe: Almanac 2011 295Timmis A, Alfonso F, Ambrosio G, Ector H, Kulakowski P, Pinto FJ, Vardas P, on behalf of the Editors’ NetworkStudiu pentru un model computerizat al arterelor coronare 296Doina Cârstea, M. R. Stănescu, R. Stănescu, A.P. Cârstea, Adina GlodeanuRemodelarea structurală asimetrică a atriului stâng în fibrilaţia atrială:corelaţii cu disfuncţia diastolică 303Mariana Floria, J. Jamart, V. Ambăruş, Cătălina Arsenescu GeorgescuAlmanac 2011: Cardiomyopathies. The national society journals presentselected research that has driven recent advances in clinical cardiology 310Perry M. Elliot, Saidi A. MohidinRestenoza intrastent - studiu prospectiv martie 2010-martie 2011 318A. Voican, A. Bucşa, D. Deleanu, Carmen Beladan, Carmen GinghinăModificări structurale şi funcţionale cardiace şi relaţia lor cu statusulclinic la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă versusnonobstructivăFlorina Voinea, Monica Roşca, Carmen GinghinăFactori de prognostic clinici şi paraclinici în amiloidoza cardiacă.Studiu retrospectivAndreea Stana, C. Matei, Carmen GinghinăInteresul volumului telediastolic al atriului stâng la pacienţii adresaţipentru ablaţia de fibrilaţie atrialăElena-Alina Ţubucanu, D. G. Laţcu, N. SaoudiAfectare trombotică arterială şi venoasă recurentă – care este elementulcomun? 327Simona Caraiola, C. Jurcuţ, C. TănăsescuOriginea anormală a arterei coronare stângi – cauză de insuficienţăcardiacă, relevată după cura chirurgicală a unui defect septal interatrial 331Carmen Cristina Olteanu, Ettore Pedretti, Giuseppa PriviteraEndocarditis due to Streptococcus gallolyticus and colonic high gradedysplasia – a case report 335Oana Savu, Marinela Şerban, R. Iacob, H. Moldovan, V. Serban-Barbu, G. Becheanu, Otilia Banu, Carmen GinghinăActualităţi în cardiologie 340Ghidul ESC de management al sindroamelor coronariene acute lapacienţii ce se prezintă fără supradenivelare de segment ST (2011) 347Calendarul manifestărilor ştiinţifice cardiologice 411Manifestări ştiinţifice şi cursurile cardiologice ale Societăţii Române de Cardiologie 2012Manifestări ştiinţifice internaţionale cardiologice 2012Referenţi 2011 415Instrucţiuni pentru autori 417

THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARDPresident:President elect:Former president:Vice-presidents:Secretary:Treasurer:Members:Ioan M. ComanGabriel Tatu-ChiţoiuDan E. DeleanuDragoş VinereanuRadu CiudinBogdan A. PopescuOvidiu ChioncelEduard ApetreiŞerban BălănescuMircea CintezăMarian CroitoruDan GaiţăDaniel GherasimIoana GhiorghiuCarmen GinghinăAdriana IlieşiuDaniel LighezanFlorin MituCălin PopRadu VătăşescuDragoş VinereanuCOVER IMAGES1 - Modelul geometric al arterei coronare stângi (pagina 299).2 - Analiza structurală a simulării deformărilor parietale (gradientele de forfecare parietală) la presiune interioară asupra arterei circumflexe(sus: vedere anterioară, jos: vedere posterioară) (pagina 299).ISSN: 1583-2996

EDITORIAL STAFFEditor-in chiefEduard ApetreiDeputy EditorCarmen GinghinăAssociate editorsMihaela RuginăRuxandra JurcuţBogdan A. PopescuCostel MateiEditorsRadu CăpâlneanuCezar MacarieFounding editorCostin CarpEDITORIAL BOARDŞerban Bălănescu - BucureştiLuigi Paolo Badano - ItaliaIon V. Bruckner - BucureştiAlexandru Câmpeanu - BucureştiG. Cerin - ItaliaMircea Cinteză - BucureştiRadu Ciudin - BucureştiD. V. Cokkinos - GreciaIoan Mircea Coman - BucureştiG. Andrei Dan - BucureştiDan Deleanu - BucureştiGenevieve Derumeaux - FranţaDoina Dimulescu - BucureştiMaria Dorobanţu - BucureştiŞtefan Iosif Drăgulescu -TimişoaraGuy Fontaine - FranţaAlan Fraser - AngliaCătălina Arsenescu-Georgescu -IaşiMihai Gheorghiade - USALeonida Gherasim - BucureştiE. Grosu - Chişinău, R. MoldovaAssen R. Goudev - BulgariaAlexandru Ioan - BucureştiDan Dominic Ionescu -CraiovaGabriel Kamensky - SlovaciaAndre Keren - IsraelMichel Komajda, FranţaIoan Maniţiu - SibiuMartin S. Martin - SUAGerald A. Maurer - AustriaŞerban Mihăileanu - FranţaNour Olinic - Cluj-NapocaFausto Pinto - PortugaliaCălin Pop, Baia MareTiberiu Nanea, BucureştiGian Luigi Nicolosi - ItaliaWillem J. Remme - OlandaMichal Tendera - PoloniaIon Ţintoiu - BucureştiPanagiotis Vardas - GreciaDragoş Vinereanu - BucureştiMarius Vintilă - BucureştiDumitru Zdrenghea -Cluj-NapocaIssue editorRuxandra JurcuţSecretaryMihaela SălăgeanTECHNICAL INFORMATIONPublishing House: Media Med PublicisAdvertising: office@mediamed.roDistribution: The Romanian Journal of Cardiologyis distributed to the members of theRomanian Society of CardiologySubscription: office@mediamed.roResponsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions,ideas, results of studies published in the Romanian Journal of Cardiology are thoseof the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society ofCardiology. No part of this publication can be reproduced, registered, transmitted underany form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded) without the previouswritten permission of the editor.All rights reserved to the Romanian Society of CardiologyContact: Societatea Română de CardiologieStr. Avrig nr. 63, Sector 2, BucureştiTel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;E-mail: office@cardioportal.ro

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011EDITORIALNational Society Cardiovascular Journals of Europe:Almanac 2011Timmis A, Alfonso F, Ambrosio G, Ector H, Kulakowski P, Pinto FJ, Vardas P, on behalf of the Editors’ NetworkThe Editors’ Network is a task force of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC), representing the 44National Society Cardiovascular Journals that are publishedacross 37 countries 1 . Among the operationalgoals enshrined in its mission statement is a commitmentto improve the diffusion of scientific knowledgethrough distribution of common academic materialand joint education initiatives 2 . Heart already has astrong education section and its content, approved bythe European Board for Accreditation in Cardiology(EBAC), is available for free access via the Heart andESC websites. However, a recent joint publication ofthe Editors’ Network called for educational initiativesto be extended throughout the national cardiology journalsof Europe 3 , and it is in response to that call thata series of Almanac 2011 papers are appearing moreor less simultaneously in many of the Network Journals.Almanac - a late Middle English word derived viamedieval Latin from Greek almenikhiaka - is definedas an annual calendar containing important dates andstatistical information. It provides an approximate descriptionof the new series of papers presenting selectedrecent research that has driven clinical advances in sixmajor topic areas. The content is educative and clinicallyrelevant and its presentation across the nationalsociety cardiovascular journals of Europe represents amilestone in collaborative publishing. Plans for Almanac2012 are yet more ambitious and pave the way fora new era of joint educational initiatives driven by theEditors’ Network of the ESC.References1. Alfonso F, Ambrosio G, Pinto FJ, Ector H, Vardas P, Kulakowski P,Timmis A; Editors’ Network ESC Task Force. European Society ofCar diology national cardiovascular journals: the ‘editors’ network’.Eur Heart J. 2010;31:26-8.2. Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología, AlfonsoF, Ambrosio G, Pinto FJ, Van der Wall EE, Kondili A, Nibouche D,Adamyan K, Huber K, Ector H, Masic I, Tarnovska R, Ivanusa M,Stanĕk V, Videbaek J, Hamed M, Laucevicius A, Mustonen P, ArtigouJY, Cohen A, Rogava M, Böhm M, Fleck E, Heusch G, Klawki R, VardasP, Stefanadis C, Tenczer J, Chiariello M, Elias J, Benjelloun H, RødevandO, Kułakowski P, Apetrei E, Lusov VA, Oganov RG, ObradovicV, Kamensky G, Kenda MF, Höglund C, Lüscher TF, Lerch R, JokhadarM, Haouala H, Sansoy V, Shumakov V, Timmis A. European Na tionalSociety cardiovascular journals. Background, rationale and mis sionstatement of the “editors’ club”. Rev Esp Cardiol 2008; 61:644-50.3. Mills P, Timmis A, Huber K, Ector H, Lancellotti P, Masic I, IvanusaM, Antoniades L, Aschermann M, Laucevicius A, Mustonen P, ArtigouJY, Vardas P, Stefanadis C, Chiarello M, Bolognese L, AmbrosioG, van der Wall EE, Kułakowski P, Pinto FJ, Apetrei E, Oganov RG,Ka mensky G, Lüscher TF, Lerch R, Haouala H, Sansoy V, ShumakovV, Tajer CD, Lau CP, Márquez M, Krittayaphong R, Arai K, AlfonsoF. The role of European national journals in education. Heart. 2009;95:e3.Contact address:Professor Adam D Timmis, Barts and the London School of Medicine andDentistry London, Chest Hospital, London E2 9JX, UK; adamtimmis@mac.com

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011ARTICOLE ORIGINALEStudiu pentru un model computerizat al arterelor coronareDoina Cârstea 1 , M. R. Stănescu 2 , R. Stănescu 3 , A.P. Cârstea 3 , Adina Glodeanu 1Articol primit pe data de 7 iulie 2011. Articol acceptat pe data de 28 septembrie 2011.Rezumat: În geneza leziunilor coronare, solicitarea parietală la stress-ul presional este bine cunoscută. În prezentul studiu,ne-am propus să analizăm relaţia dintre distribuţia anatomică a arterelor coronare și topografia zonelor de maximă solicitare.Ma terial și metodă – Luând în considerare observaţiile efectuate în urma disecţiei arterelor coronare la 31 cazuri (preparatedi dactice sau necropsii), corelate cu datele larg recunoscute de literatura de specialitate, am conceput un model anatomic standardal distribuţiei 3-D a arterelor coronare. Acest model a fost reprodus virtual folosind tehnica oferită de pachetul de programeCATIA Versiunea 5. Modelul a fost supus unei simulări mecanice (presiune intraluminală), analizându-se solicitărileparietale pe diferite porţiuni. Rezultate și discuţii – Gradientul de solicitare mecanică parietală la presiunea intraluminalădiferă semnificativ de la o arteră coronară la alta și, de-a lungul aceleiași artere, de la origine la porţiunea terminală, ceea cepoate influenţa incidenţa și localizarea plăcilor de aterom. Concluzii – Tehnicile tot mai perfecţionate de imagistică medicală,coroborate cu metode de simulare computerizată pot permite identificarea precoce a plăcilor de aterom și aprecia evoluţialeziunii.Cuvinte cheie: artere coronare, boala arterială coronariană, modele virtuale, simulare computerizatăAbstract: Within coronarian lesions genesis, the parietal solicitation to pressing stress is well-known. In the present study, weproposed to analyze the relationship between the anatomic distribution of coronarian arteries and the topography of maximalstress areas. Methods – Considering the observations made after dissecting coronary arteries in 31 cases (didactic preparationsor necropsies) correlated to data highly approved by specialty literature, we conceived a standard anatomic pattern for 3Ddistribution of coronary arteries. This pattern was virtually reproduced, using the technique offered by a CAD programs pack.The pattern was subjected to a mechanic simulation (intraluminal pressure), analyzing the parietal stress on various parts.Results and discussions – The gradient of parietal mechanic stress induced by the intraluminal pressure was significantly differentfrom one arthery to another one, and across the same arthery, from origin to end point, which may influence incidenceand localization of atheroma plaques. Conclusions – more and more perfected medical imagistic techniques, corelated tocomputherized simulation methods, may allow early detection of atheroma plaques and appreciate the evolution of the lesions.Keywords: coronary vessels, coronary artery disease, virtual models, computer simulationINTRODUCEREAteroscleroza coronariană este de departe cea mai frecventăcauză a bolii ischemice cu localizare cardiacă 1 , iarruperea plăcilor cu tromboză supraadăugată este cauzaprincipală de instalare a sindroamelor coronarieneacute cu evoluţie letală per primam sau cu evoluţie cronică 1 . De asemenea este bine cunoscut faptul că ateroscleroza are o predilecţie pentru anumite porţiuni alearbo relui arterial coronarian unde există particularităţihemodinamice 1 datorate gradientului și suprasolicităriien doteliale parietală la forfecare 2 , a concentraţiilorlo cale crescute de lipoproteine 2 și a particularităţilorle gate de presiunea locală statică 6,7 . Factorul mecanicși-a dovedit importanţa în aterogeneza in vitro, fiindun mo dulator local al activării genelor endoteliale 8,9 ,care sunt resposabile de reglarea proliferarii, migrăriiși apop tozei celulare. Unii cercetători au folosit modelegeo metrice simplificate pentru arterele coronare 10 șipen tru arterele carotide interne 11 , pe care au încercat săle stu dieze în situaţii speciale create în laborator. Ideeastudiu lui cu simu larea arterelor coronare prin programecom pu terizate, s-a conturat în urma observaţiiloroferite de re zultatele autopsiilor practicate în laboratorulde ana tomie patologică al Spitalului Clinic MunicipalFilan tropia din Craiova. Aici funcţionează un departa ment special unde se desfășoară și necropsierea1Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia” Craiova,Disciplina de Semiologie Medicală, UMF Craiova2Laboratorul de Anatomie Patologică, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”Craiova Catedra de Anatomie, UMF Craiova3Facultatea de Medicină, UMF Craiova, doctorandAdresă de contact:Prof. Univ. Dr. Doina Cârstea; Spitalul Clinic Municipal Filantropia,Clinica de Cardiologie, str. C-tin Brâncuşi nr. 3; tel.: 0251357031.e-mail: dag_carstea@yahoo.com

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011(împreună cu medicina legală) a cadavrelor provenitedin accidente cotidiene. La aceste autopsii, s-au constatatîn proporţie de peste 90% indiferent de vârsta persoaneidecedate, leziuni aterosclerotice în diverse stadiide evoluţie la nivelul arterelor coronare și nu numai.Trebuie menţionat faptul că observaţiile au fost făcutela persoanele decedate tinere până la vârsta de 25 de aniși care au fost considerate sănătoase până în momentuldecesului. Din cauza problemelor legate de protecţiadatelor medicale personale ale decedaţilor și mai alesa protecţia datelor legale din dosarele medicinei legale,nu am putut prezenta datele observaţiilor medicaledi recte din laboratorul de anatomie patologică. Astfel,pornind de la numeroasele citări din literatura de specialitate,coroborate cu observaţiile noastre proprii, neampropus să studiem efectele presiunii unui fluid lanivelul pereţilor unor artere coronare virtuale, obţinuteprin simulări computerizate. Studiul a fost posibil datorităobţinerii avizului de cercetare în cadrul grantuluinumărul 139 („Studiul anatomoclinic și histologic al aterosclerozeicoronariene preclinice la adolescentul și adultultânăr asimptomatic”), început în data de 22.08.2007sub egida Academiei Române și finalizat trei ani maitârziu. Astfel în cadrul laboratorului de anatomie patologicăși a departamentului de informatică biomedicalădin cadrul Centrului de Cercetare al UMF Craiova, afost creat un model virtual al arborelui arterial coronarianbazat pe metoda elementului finit. Astfel ne-ampropus să studiem în ce măsură particularităţile morfologiceale modelelor tubulare de simulare electronică(geometrice), cum ar fi bifurcaţii și curburi, pot influenţasolicitările pa rietale la presiune și pot ulterior săaibă implicaţii în ini ţierea formării plăcilor de aterom.MATERIAL ȘI METODĂAm ales descrierea clasică anatomică, unanim recunoscută,a variantelor de traiect și de ramificaţie a arterelorcoronare cu cea mai frecventă incidenţă întâlnită înpractică. Astfel artera coronară dreaptă (Arteria coronariadextra – ACD) a avut ca traiect de referinţă străbaterea mai întâi a porţiunii din dreapta a șanţului coronar(Sulcus coronarius) până la șanţul interventricularposterior (Sulcus interventricularis posterior), dupăcare, coboară mai apoi către vârful inimii (Apex cordis)sub numele de ramura interventriculară posterioară (R.interventricularis posterior). Artera coronară stângă(Arteria coronaria sinistra – ACS) clasic se bifurcăimediat după origine într-o ramură interventricularăante rioară (R. interventricularis anterior – RIA) - ceco boară prin șanţul omonim (ajungând chiar să se re-Doina Cârstea et al.Computer model of coronary arteryflecte pe faţa posterioară a cordului spre capătul artereiinter ven triculare posterioare) - și o ramură circumflexă(R. circumflexus – RC), care urmează porţiunea stângăa șanţului coronar. Pornind de la datele din literaturade specialitate recunoscută pe plan internaţional 12 , precumși de la observaţiile proprii asupra a 31 de preparatedidactice sau necroptice (piese cord in vitro), amconceput un model anatomic virtual standard al arterelorcoronare. S-a ales drept origine a coordonatelor,cen trul secţiunii aortei ascendente la nivelul originiicelor două artere coronare. Axele și planurile de referinţă, pentru simplificarea modelării, au fost alese pornindde la planul ventil (al valvelor aortice, mitrală șitri cuspidă), considerat drept plan orizontal și septulinterventricular drept considerat plan median, așa cuma fost descris cordul de către Vesal. Valorile sunt exprimateîn milimetri. Pentru diametrul arterelor și grosimeapereţilor lor, am folosit măsurători proprii corelatecu datele din literatură 7,13 . Modelul anatomic virtualstandard a fost prelucrat electronic cu un pachet specialde programe CATIA Versiunea 5. Pentru fiecare dintrecele trei artere coronare mari (dreaptă, interventricularăanterioară și circumflexă) s-au respectat următoarele3 etape (model geometric, model mecanic și modelulpresional), care au totalizat în final 8 pași de proiecţievirtuală a modelelor anatomice coronariene.Etapa 1 - proiectarea asistată pe calculator a modeluluigeometric al arterei studiate (“generative shapedesign” în terminologia programului): pasul 1, inţials-a concentrat pe crearea punctelor de referinţă pentrubaza modelului anatomic standard, utilizând coordonatele carteziene x, y, z.; pasul 2, a constata dinge nerarea liniei spline (“spline line” în terminologiapro gra mului), adică determinarea axului curbiliniu almo de lulului arterial; pasul 3, s-a referit la generareasu pra feţei cilindrice combinată cu linia splină - dreptcen tru și pasul 4, care a constat în măsurarea diametrelorsecţiunilor de la capetele tubulare ale modelelorvir tuale.Etapa 2 - proiectarea asistată pe calculator a modeluluimecanic al arterei studiate (“mechanical design”în terminologia programului) a completat prima etapăprin pasul 5 care a constat din stabilirea grosimii pereteluiarterial la origine și la capăt, și pasul 6 care s-aocupat de aplicarea materialului parietal de tip elastic.Etapa 3 - simularea solicitării parietale la presiuneprin analiză structurală bazată pe metoda elementuluifinit; fiind o simulare mecanică presională statică, înpasul 7 s-au rigidizat capetele arteriale, în caz contrar,presiunea introdusă virtual s-ar fi degajat la exteriorul

Doina Cârstea et al.Computer model of coronary arteryRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011modelului și solicitarea parietală ar fi fost nulă. Ultimulpas, al 8-lea simulează tensiunile mecanice parietale caurmare a aplicării unei presiuni interioare de 10 kPa înmodelele virtuale ale arterelor coronare simulate.REZULTATEFigura 2. Modelul mecanic al arterei coronare drepte. Săgeţile roşii reprezintăvectorii de presiune intraluminală, iar marcajele în formă de greblă de lacapete reprezintă restricţiile la deformare (rigidizarea capetelor). În parteastângă sunt consemnaţi automat paşii efectuaţi pentru simulare.I. Modelarea computerizată a arterei coronare drepte.Etapa 1 - proiectarea asistată pe calculator a modeluluigeometric, a avut drept puncte de referinţă createpe baza modelului anatomic standard, următoarele coordonate:Punctul 1: x = 10, y = -10, z = 0; Punctul 2:x = 11, y = -20, z = 0; Punctul 3: x = 13, y = -30, z = -2;Punctul 4: x = 12, y = -40, z = -2; Punctul 5: x = 4, y =-50, z = 0; Punctul 6: x = -4, y = -52, z = 0; Punctul 7: x= -16, y = -47, z = 2; Punctul 8: x = -18, y = -22, z = -2;Punctul 9: x = -20, y = 15, z = -8; Punctul 10: x = 15, y =17, z = -28; Punctul 11: x = 16, y = 16, z = -36; Punctul12: x = 12, y = 21, z = -53; Punctul 13: x = 8, y = 16, z =-78; Punctul 14: x = 5, y = 14, z = -91. Diametrele secţiunilorde la capetele tubului, au fost de 5 mm pentruorigine și de 2 mm pentru capătul terminal (Figura 1).Etapa 2 - proiectarea asistată pe calculator a modeluluimecanic a dus la măsurarea grosimii peretelui arterialcare a fost cuprinsă între 0,3 mm la origine și 0,1mm la capăt (Figura 2).Etapa 3 - simularea solicitării parietale la presiune, aarătat că în primul segment al arterei (partea anterioarăa șanţului coronar) solicitările sunt mari, mai ales peperetele anterior (41 300 – 67 400 N/m 2 ), valori maijoase (15 300 – 34 800 N/m 2 ) pe peretele posterior, iarîn segmentul intermediar (circumflex drept) solicitărilesunt mai mici, dar medii fără a depăși 41 300 N/m 2 pepe re tele exterior curburii, și sub 8 800 N/m 2 pe peretelein terior curburii. În segmentul al 3-lea (porţiunea posterioară a șanţului coronar), solicitarea parietală prezintămoderată creștere, ajungând la 54 400 N/m 2 pe oscurtă porţiune, valorile medii fiind de 28 300 – 34 800N/m 2 . În segmentul terminal (ramura interventricularăposterioară) solicitarea parietală scade treptat, oscilândîntre 21 800 și 2 290 N/m 2 . Analiza structurală asi mulării deformărilor parietale la presiune interioarăFigura 1. Modelul geometric al arterei coronare drepte: linia albă repezintăaxul arterei (spline) generată de punctele de referinţă marcate cu x.Figura 3. Analiza structurală a simulării deformarilor parietale la presiuneinterioară asupra arterei coronare drepte. În stânga este scala care reprezintăprin culori valorile de presiune parietală.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011asupra ACD (Figura 3), arată solicitări parietale maximeîn primul segment (coronar anterior), precum și încel de-al treilea segment (coronar posterior). Solicitareaparietală în segmentul coronar anterior este maximăpe peretele anterior, exterior axului arterial. Totodată,acesta mai primește și solicitarea dinamică afluxu lui sanguin pulsatil din sinusul aortic drept prinori fi ciul său coronarian. Astfel, solicitarea structuralăeste amplificată și de solicitarea dinamică de flux. Fiindla originea arterei, solicitarea pulsatilă (debit și presiune)este maximă. Solicitarea structurală moderată dinpor ţiunea posterioară a șanţului coronar nu pare a fiam plificată de solicitări dinamice în cazurile normale.De aceea trebuie examinată cu atenţie această porţiune,unde modificările de flux nu ne atenţionează asupraunui risc local (Figura 3).Solicitările parietale minime sunt în porţiunile mijlociiale segmentelor cu traiect curbiliniu drept și interventricular posterior. Dacă, în segmentul interventricularposterior (terminal) nu ne așteptăm la solicitărimaximale, segmentul circumflex drept prezintă o solicitarestructurală mică în contrast cu solicitarea dinamicăcare ar putea fi mare în continuarea celei din primulsegment (coronar anterior).II. Modelarea computerizată a arterei coronare stân gia) Modelarea porţiunii iniţiale și a ramurii cir cum -flexe.Etapa 1 - proiectarea asistată pe calculator a modeluluigeometric (Figura 4): punctele de referinţă, createpe baza modelului anatomic standard, au coordonateleurmătoare: punctul 1: x = 10, y = 0, z = 0; punctul 2: x =21, y = 5, z = -3; punctul 3: x = 23, y = 42, z = -8; punctulDoina Cârstea et al.Computer model of coronary artery4: x = 22, y = 47, z = -10; punctul 5: x = 18, y = 52, z =-7 și punctul 6: x = -25, y = 44, z = -3. Diametrele secţiunilorde la capetele modelului tubular virtual sunt de5 mm pentru origine și 1 mm pentru capătul terminal.Etapa 2 - proiectarea asistată pe calculator a modeluluimecanic a determinat grosimea peretelui arterialca fiind cuprinsă între 0,3 mm la origine și 0,1 mm lacapătul terminal.Etapa 3 - simularea solicitării parietale la presiune,în porţiunea iniţială (corespunzătoare coronarei stângipropriu-zise), au arătat că solicitările parietale suntmari, mai ales pe partea exterioară a curburii arterei,unde ating valori de până la 79 200 N/m 2 , dar nu maimici de 34 200 N/m 2 pe partea interioară a curburii.Ele se menţin mari și în segmentul circumflex stâng, cuvalori cuprinse între 41 700 și 71 700 N/m 2 , pentru caapoi să scadă progresiv în segmentul terminal (coronarposterior) de la 41 700 la 4 240 N/m 2 . Analiza structuralăa simulării deformărilor parietale (gradientele deforfecare) la presiune interioară asupra RC arată o solicitareparietală maximă în segmentele iniţiale. Aceastăsolicitare maximă este dublată și de solicitarea dinamicăcrescută prin variaţiile mari de flux (debit și presiune)provenită din sinusul aortic stâng, dar și de impactulfluxului cu porţiunea parietală exterioară curburii.Solicitarea parietală minimă este localizată la capătulterminal, la ieșirea arterei din șanţul coronar posterior(Figura 5) și din nou în corelaţie cu solicitările dinamicemai reduse.Figura 4. Modelul geometric al arterei coronare stângi.Figura 5. Analiza structurală a simulării deformarilor parietale (gradientelede forfecare parietală) la presiune interioară asupra arterei circumflexe (sus:vedere anterioară; jos: vedere posterioară).

Doina Cârstea et al.Computer model of coronary arteryRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011tăţi tot mai sofisticate de postprocesare 14 . Odată realizat,modelului virtual i se pot aplica diferite pachetede programe ce simulează comportamentul sistemuluiarterial în anumite condiţii, cu restricţii și erori inerenteoricărei modelări. Comportamentul la presiuneainterioară aplicată asupra unui cilindru, este dictat deLegea lui Laplace: T = PR, unde T-ul este tensiunea circumferenţială,P-ul este presiunea și R raza interioară.Dar, asemenea multor materiale biologice moi, vaselesanguine nu au proprietăţi elastice simplu lineare, eleprezentând un comportament non-linear când sunt întinse,astfel încât rigiditatea crește odată cu solicitarea.Prin urmare, este mai potrivit să caracterizăm acesteproprietăţi folosind un modul elastic care să se exprimeca o funcţie de apăsare/întindere 15 . Arterele sunt structuricompozite (neomogene) care influenţează proprietăţilelor non-lineare prin combinaţia de constituenţiatât elastici cât și rigizi. Elastomerul arterial cel mai studiateste elastina, prezentă la aproape toate vertebratele;această proteină asemănătoare cu cauciucul intră înalcătuirea unui ţesut foarte extensibil, comparabil cu obandă obișnuită de elastic. Colagenul este relativ inextensibilși acţionează ca un component rigid de întărire(armare).Studiul nostru a folosit un model virtual anatomicstatic, pentru a simula tensiunile parietale la presiuneaarterială ignorând fluxul sanguin. Rezultatele noastreconcordă cu studiile similare care modelează dinamicfluxul. Astfel, a fost evaluată influenţa gradientului deforfecare parietală la arborele ACS uman normal (3-dimensional),folosind un program specializat de preprob)Modelarea arterei interventriculare anterioare.Etapa 1 - proiectarea asistată pe calculator a modeluluigeometric (Figura 4), a dus la crearea punctelorde referinţă pe baza modelului anatomic standard careau drept coordonate următoarele 10 repere geometrice:punctul 1: x = 21, y = 5, z = -3, care s-a dovedit a fiidentic cu punctul 2 al modelului ramurii circumflexe!;punctul 2: x = 29, y = -2, z = -4; punctul 3: x = 31, y =-8, z = -11; punctul 4: x = 33, y = -14, z = -18; punctul5: x = 32, y = -16, z = -26; punctul 6: x = 27, y = -15,z = -5; punctul 7: x = 25, y = -25, z = -58; punctul 8: x= 21, y = -27, z = -67; punctul 9: x = 17, y = -17, z =-83; punctul 10: x = 15, y = -2, z = -102, în vecinătateaapexului.Valorile diametrelor secţiunilor determinatepentru segmentul aflat în discuţie sunt 4 mm pentruorigine și 2 mm pentru capătul apexian.Etapa 2 - proiectarea asistată pe calculator a modeluluimecanic a determinat ca și valori pentru grosimeaperetelui arterial al segmentului cercetat, valori cuprinseîntre 0,2 mm la origine și 0,1 mm la capătul apexian.Etapa 3 - simularea solicitării parietale la presiunea evidenţiat faptul că deși această arteră are un traiectaparent simplu (de-a lungul șanţului interventricularanterior), datorită solicitărilor dinamice, artera se întindeîn diastolă și devine sinuoasă în sistolă. Rezultăastfel o variaţie spaţio-temporală ce influenţează evidentrezultatele. De aceea ele oscilează într-un intervallarg cuprins între 10 100 – 101 000 N/m 2 , fără a puteaulterior să beneficiem de o altă predictibilitate a localizăriivalorilor maxime și minime, alta decât cea oferităde convexitate și/sau concavitate locală. Abia lângăapex (porţiunea terminală), solicitările scad constant șisemnificativ, ajungând la valori sub 10 000 N/m 2 . Analizastructurală a simulării deformărilor parietale lapresiune interioară asupra RIA arată solicitări parietalela forfecare numai la nivelul curburilor (sinuozităţilor)având o localizare variabilă, în funcţie de traiectul arterei.Solicitările parietale minimale sunt în porţiunilerectilinii (Figura 6).DISCUȚIIMetoda elementului finit, este o tehnică folosită în studiulstructurilor complexe. Divizând structura în părţimult mai mici (elemente finite) și folosind metode electronicecomputerizate, se pot face observaţii și apreciericu privire la distribuţia solicitărilor în structura originară.Astăzi, prima și cea mai laborioasă etapă – modelareageometrică („generative shape design”), poatefi automatizată, dacă datele anatomice sunt prelevatefolosind tehnici de imagistică medicală, cu posibili-Figura 6. Analiza structurală a simulării deformărilor parietale (gradientelede forfecare parietală) la presiune interioară asupra arterei interventriculareanterioare. Nefiind supuse simulării presionale, porţiunea iniţială a artereicoronare stângi şi ramura circumflexă sunt colorate în albastru.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011cesare (Gambit 2.0.4, Fluent Inc.) pentru generarea dereţele 7 . Analizele prin tehnici numerice necesită discretizareacâmpului de flux în elemente finite sau “celule”.Un studiu amplu, realizat interdisciplinar în Olanda șiSUA, a relevat o distribuţie a localizării infarctului demiocard cu o frecvenţă mult mai mare pe RIA (62,5%)decât pe ACD (20%) și de numai 17,5% pe ramura circumflexă16 . Aceste date sunt în concordanţă cu rezultatelenoastre, care subliniază comportamentul greuprevizibil al ramurii interventriculară anterioară la solicitărilepresionale parietale. Chiar și dacă solicitateaparietală nu ar fi fost mare, comportamentul de “arc”sau “resort” determină solicitări longitudinale care potfavoriza în mai mare măsură ruperea plăcilor de aterom.Rezultate comparabile au fost obţinute studiindși bifurcaţia arterei carotide comune. Folosind un softde concepţie proprie, firma ITC Software a găsit valoride maximă solicitare a peretelui arterial la nivelul bifurcaţieide 41 110 N/m 2 , cu o scădere progresivă cătreperiferie 17 .CONCLUZIIAcest studiu a arătat că solicitările parietale la forfecaresurvin la locurile de bifurcare, dar pe partea opusărami ficării fluxului, aceste locuri fiind sedii anatomicepredispuse dezvoltării aterosclerozei. Gradientele mariale solicitării parietale la forfecare, apar în regiunileproximale ale arborelui ACS, unde și ateroscleroza aparefrecvent. Cunoașterea zonelor de solicitare circumferenţialăeste utilă și pentru a prezice evoluţia cătreruptură a leziunilor de aterom. Folosind, de asemenea,modelul elementului finit pentru a calcula distribuţiasolicitărilor la presiunea intraluminală de 110 mmHg,Cheng și col., sugerează rolul important al concentrăriitensiunilor circumferenţiale din placa ateroscleroticăîn a provoca ruptura plăcii cu instalarea consecutivă asindromului coronarian acut, cel mai adesea sub formainfarctului de miocard 18 . Oricum, ruptura plăcii, poatesă nu apară întodeauna în regiunea de maximă solicitare,lucru ce poate sugera că, variaţiile locale date depropietăţile și proporţiile variabile ale materialului dincare este alcătuită la un moment dat, sau în mod diferitla persoane diferite, placă de aterom, contribuie laruptura plăcii, alături de solitarea hemodinamică 19 , defluctaţiile presionale turbulente 20 , de solicitarea mecanicăla forfecare 21 și de ruptura vasa vasorum 22 . Simulareacomputerizată a traiectului anatomic al arterelorcoronare permite identificarea unor puncte critice, demaximă sau de minimă solicitare parietală la presiuneaarterială. Punctele critice de solicitare maximă suntDoina Cârstea et al.Computer model of coronary arterymai susceptibile la a dezvolta leziuni de tip aterosclerotic.Deși imagistica medicală nu ofera întotdeaunadate edificatoare privitoare la existenţa unor leziuni înstadii incipiente de dezvoltare a plăcii aterosclerotice,cunoașterea punctelor critice permite urmărirea cuatenţie, în dinamică, a cazului studiat. Se impune decicontinuarea studiului pe diferitele tipuri de varianteanatomice mai frecvent întâlnite în practica medicalăși de aprofundare și concentrare a studiului pe găsireade metode practice de aplicare a acestor observaţii înpractica medicală cardiologică mai ales cu scop preventiv.Simularea computerizată a traiectului anatomic alarterelor coronare permite identificarea unor punctecritice, de maximă sau de minimă solicitare parietalăla presiunea arterială. Deși imagistica medicală nu oferaîntotdeauna date edificatoare privitoare la existenţaunor leziuni în stadiile incipiente de dezvoltare a plăciiaterosclerotice, cunoașterea punctelor critice permiteurmărirea cu atenţie, în dinamică, a cazului.Perspective: Se impune continuarea studiului pe diferiteletipuri de variante anatomice mai frecvent întâlniteîn practica medicală.Conflicte de interese: Studiul a fost posibil datorităobţinerii avizului de cercetare în cadrul grantului cunumărul 139 („Studiul anatomoclinic și histologic al aterosclerozeicoronariene preclinice la adolescentul și adultultânăr asimptomatic”), început în data de 22.08.2007sub egida Academiei Române și finalizat trei ani maitârziu.Bibliografie1. Fuster V., Badimon L., Badimon J., Chesebro J. H., The pathogenesisof coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N EnglJ Med, 2005, 326:242-250, 310-318.2. Willerson J. T., Golino P., Eidt J., Campbell W. B., Buja L. M., Specificplatelet mediators and unstable coronary artery lesions, Circulation,1989, 80:198-205.3. Glagov S., Zarins C., Giddens D. P., Hemodynamics and atherosclerosis.Insights and perspectives gained from studies of human arteries,Arch Pathol Lab Med, 1988, 112:1018-1031.4. Feldman C. L., Ilegbusi O. J., Hu Z., Nesto R., Waxman S., Stone P.H., Determination of in vivo velocity and endothelial shear stress patternswith phasic flow in human coronary arteries: a methodologyto predict progression of coronary atherosclerosis, Am Heart J, 2002,143:931-939.5. Fatouraee N., Deng X., De Champlain A., Concentration polarizationof low density lipoproteins (LDL) in the arterial system, Ann NewYork Acad Sci, 1998, 858:137-146.6. Giannoglou G. D., Soulis J. V., Farmakis T. M., Haemodynamic factorsand the important role of local low static pressure in coronarywall thickening, Int J Cardiol, 2002, 86:27-40.7. Farmakis T. M., Soulis J. V., Giannoglou G. D., Zioupos G. J., LouridasG. E., Wall Shear Stress Gradient Topography in the Normal LeftCoronary Arterial Tree: Possible Implications for Atherogenesis, CurrMed Res Opin, 2004, 20(5):587-596.

Doina Cârstea et al.Computer model of coronary artery8. Blackman B. R., Thibault L. E., Barbee K. A., Selective modulation ofendothelial cell [Ca2+]i response to flow by the onset rate of shearstress, J Biomech Eng, 2000, 122:274-282.9. Haidekker M. A., White C. R., Frangos J. A., Analysis of temporalshear stress gradients during the onset phase of flow over a backwardfacingstep, J Biomech Eng, 2001, 123:455-463.10. Lei M., Giddens D. P., Jones S. A., Pulsatile flow in an end-to-sidevascular graft model: comparison of computations with experimentaldata, J Biomech Eng, 2001, 123:80-87.11. Wells D. R., Archie J. P. Jr, Kleinstreuer C., Effect of carotid arterygeometry on the magnitude and distribution of wall shear stress gradients,J Vasc Surg, 1996, 23:667-678.12. Shah P., Heart and great vessels. In: Standring S. (ed), Gray’s Anatomy,Elsevier Ltd., Edinburg, 2005, 1014-1017.13. Pop D. Popa I., Sistemul arterial aortic, Editura medicală, București,1982, 134-143.14. Lawler L. P., Pannu H. K., Fishman E. K., MDCT evaluation of thecoronary arteries, 2004: how we do it-data acquisition, postprocessing,display, and interpretation, Am J Roentgenol, 2005, 184(5):1402-1412.15. Shadwick R. E., Mechanical design in arteries, J Exp Biol, 1999,202:3305–3313.Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 201116. Götte M. J. W., van Rossum A. C., Marcus J. T., Kuijer J. P. A., Axel L.,Visser C. A., Recognition of Infarct Localization by Specific Changes inIntramural Myocardial Mechanics, Am Heart J, 1999, 138 (6):1038-1045.17. Computer Simulation Of Blood Flow With Compliant Walls. ppt. presentation,http://www.itcsoftware.com18. Cheng G. C., Loree H. M., Kamm R. D., Fishbein M. C., Lee R. T., Distributionof circumferential stress in ruptured and stable atheroscleroticlesions. A structural analysis with histopathological correlation,Circulation, 1993, 87:1179-1187.19. Gertz S. D., Roberts W. C., Hemodynamic shear force in rupture ofcoronaryarterial atherosclerotic plaques, Am J Cardiol, 1990, 66:1368-1372.20. Loree H. M., Kamm R. D., Atkinson C. M., Lee R. T., Turbulent pressurefluctuations on surface of model vascular stenoses, Am J Physiol,1991, 261:H644-H650.21. Vito R. P., Whang M. C., Giddens D. P., Zarins C. K., Glagov S., Stressanalysis of the diseased arterial cross-section, ASME Adv BioengProc, 1990, 273-276.22. Barger A. C., Beeuwkes R., Lainey L. L., Silverman K. J., Hypothesis:Vasa vasorum and neovascularization of human coronary arteries. Apossible role in the pathophysiology of atherosclerosis. N Engl J Med,1991, 88:8154-8158.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011ARTICOLE ORIGINALERemodelarea structurală asimetrică a atriului stâng în fibrilaţiaatrială: corelaţii cu disfuncţia diastolicăMariana Floria 1 , J. Jamart 2 , V. Ambăruş 1 , Cătălina Arsenescu Georgescu 3Articol primit pe data de 24 august 2011. Articol acceptat pe data de 13 noiembrie 2011.Rezumat: Scop – Mărimea atriului stâng se corelează cu gradul și cronicitatea disfuncţiei diastolice. Studiul a evaluat relaţiadintre tipul de remodelare structurală atrială (simetrică sau asimetrică) și parametrii ecocardiografici ai funcţiei diastolice aventriculului stâng la pacienţii cu fibrilaţie atrială. Material și metode – S-au inclus prospectiv 70 de pacienţi în ritm sinusalstabil și 100 de pacienţi cu fibrilaţie atrială non-valvulară, cu aria atriului stâng de peste 20 cm 2 . Remodelarea asimetrică definităprin dimensiunea de la nivelul peretelui posterior al atriului stâng mai mare decât cea a inelului mitral s-a corelat cu parametriidisfuncţiei diastolice ai ventriculului stâng și ai funcţiei atriului stâng. Rezultate – Remodelarea asimetrică s-a detectatla 64% dintre pacienţi: 46% în fibrilaţie atrială și 54% în ritm sinusal stabil (p=0,04); aceasta a fost asociată cu gradul de dilatareși cu procentul de pacienţi în FA. Remodelarea asimetrică în fibrilaţia atrială s-a corelat semnificativ cu amplitudinea undei E’(r=0,72), L (r=0,87), S (r=0,75) și D (r=0,81). Concluzii – Parametrii ecocardiografici de disfuncţie diastolică a ventricululuistâng se corelează cu remodelarea structurală asimetrică a atriului stâng. Dilatarea atriului stâng în fibrilaţia atrială se asociazăfrecvent cu remodelare structurală asimetrică care este dependentă de gradul de dilatare.Cuvinte cheie: atriu stâng, dilatare atrială, remodelare structurală, Doppler tisular.Abstract: Aim – Left atrial size is correlated with left ventricle diastolic dysfunction grade and chronicity. We used echocardiographyDoppler parameters to assess the relation between the type of left atrium dilatation (symmetrical or asymmetrical)and left ventricular diastolic dysfunction in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Methods – We enrolled prospectively70 patients in stable sinus rhythm and 100 patients with nonvalvular AF and left atrium area more than 20 cm 2 . Asymmetricalremodelling defined as basal dimension measured at the left atrium posterior wall greater than the mitral annular dimensionwas correlated with the parameters of the left ventricular diastolic dysfunction and left atrium function. Results – Asymmetricalremodelling was detected in 64% of patients: 46% in AF and 54% in stable SR (p=0.04); it was associated with LAdilatation degree and atrial fibrillation presence. Asymmetrical remodelling in atrial fibrillation patients was significantlycorrelated with: peak E’ wave (r=0.72); L wave (r=0.87); peak systolic (r=0.75) and diastolic pulmonary vein waves (r=0.81).Conclusions – Echocardiography Doppler parameters of left ventricular diastolic dysfunction are correlated with left atriumasymmetric structural remodeling. Left atrial dilatation in atrial fibrillation is frequently associated with asymmetric structuralremodelling which is related to LA dilation degree.Keywords: left atrium, atrial dilatation, structural remodeling, Tissue Doppler ImagingINTRODUCEREFibrilaţia atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie întâlnităîn practica medicală, evoluţia ei actuală fiind detip epidemic 1 . Dintre mecanismele patogenice implicateîn apariţia și persistenţa FA, remodelarea structuralăa atriului stâng (AS) este mai puţin cunoscută decât ceaelectrică și contractilă 2,3 . Creșterea dimensiunilor și implicita volumului AS se corelează mult mai bine cu presiunilecrescute de umplere a ventriculului stâng decâtcu volumele crescute de umplere ale acestuia 4 . Atât încercetare cât și în practica clinică ar trebui să se evalue-ze gradul de dilatare al AS prin măsurarea suprafeţeisau volumului acestuia (preferabil raportat la suprafaţacor porală), atât pentru acurateţe cât și pentru posibilitateacomparării datelor din diferite studii 4 . DilatareaAS ca marker de remodelare structurală este puternicasociată cu apariţia FA și a accidentului vascular cerebral,cu mortalitatea globală din infarctul miocardic,cu numărul de decese și spitalizări din cardiomiopatiadi latativă 4 . Totodată este și un marker al severităţii șicro nicităţii disfuncţiei diastolice a ventriculului stângși a nivelului de creștere a presiunii din AS 5,6 . De aceea1Clinica II Medicală, Spitalul Universitar de Urgenţe „Sfântul Spiridon”Iaşi, Facultatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi2UCL Mont-Godinne, Universitatea Catolică Louvain, Yvoir, Belgium3Institutul de Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. G. I.M. Georgescu”, Facultateade Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” IașiAdresă de contact:Dr. Floria Mariana, medic specialist medicină internă şi cardiologie. Clinicaa II-a Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe Sfântul SpiridonIaşi. Bd. Independenţei nr.1, Iaşi.e-mail: floria_mariana@yahoo.com

Mariana Floria et al.Asymmetrical remodelling of left atrium in atrial fibrillationceptori ai angiotensinei II, diureticele de tip antagoniștide receptori de aldosteron, digitală sau vasodilatatoarea fost continuată. Toţi parametrii ecocardiografici s-aumăsurat după recomandările în vigoare ale SocietăţiiAmericane de Ecocardiografie și Asociaţiei Europenede Ecocardiografie, cu pacientul în decubit lateralstâng și apnee 4-6 . Protocolul studiului a fost aprobat deCo mi tetul de Etică al spitalului, toţi pacienţii semnândcon sim ţă mântul informat după ce au fost de acord săpar ticipe la studiu.Măsurătorile ecocardiograficePentru obţinerea datelor din studiu s-a utilizat ecocardiografiatranstoracică și s-au efectuat măsurători înbidimensional, mod M, Doppler color, pulsat, continuuși TDI, secţiunile utilizate fiind parasternal ax lung,parasternal ax scurt la nivelul marilor vase și apical 2și 4 camere. S-au utilizat ecocardiografele din dotareaSecţiei de Ecocardiografie de la Clinicile UniversitareUCL Mont-Godinne, Belgia (Philips IE 33 EchocardiographySystem, Philips Healthcare, The Nederlands șiVivid 9 GE Healthcare). Tipul remodelării AS dilatats-a decis în funcţie de următorul criteriu: dacă diametrulde la nivelul inelului mitral, măsurat în apical 4camere, a fost mai mic decât cel de la nivelul pereteluiposterior al AS atunci aceasta a fost considerată RSA; însituaţia inversă a fost RSS (Figura 1). Indiferent de tipulde remodelare volumul maxim indexat al AS s-a calculatla toţi pacienţii după metoda biplan arie-lungime,exact înainte de deschiderea valvei mitrale și anume întelesistola ventriculară. Masa indexată a ventricululuistâng s-a calculat după metoda liniară cu formula Devereux.Hipertrofia ventriculară stângă a fost definităastfel: la femei masa >95 g/m 2 iar la bărbaţi >116 g/m 2 4 .Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng s-a calculat dupămetoda Simpson. Presiunea telediastolică a ventriculumărimeaAS este considerată drept hemoglobina glicozilatăa disfuncţiei diastolice ventriculare stângi. Progresiadilatării AS se pare că se asociază cu remodelareastructurală asimetrică și modificarea formei 7,8 . Relaţiadintre tipul de remodelare structurală a AS (simetrică- RSS sau asimetrică - RSA) și parametrii ecocardiograficice caracterizează funcţia diastolică a ventricululuistâng la pacienţii cu FA nu se cunoaște pe deplin. Scopulstudiului a fost de a evalua relaţia parametrilor ecocardiograficiai funcţiei diastolice a ventriculului stângprecum și cei ai funcţiei AS cu tipul de remodelarestructurală atrială și de a identifica factorii de predicţieai dilatării asimetrice a AS la pacienţii cu FA. Studiul arputea avea în plan clinic implicaţii nu numai diagnosticeci și prognostice și chiar terapeutice.MATERIAL ȘI METODĂStudiul clinic efectuat a fost de tip prospectiv și s-a desfășuratîntre 1 noiembrie 2010 și 1 iunie 2011. Criteriilede includere au fost: pacienţi de sex feminin sau masculin,de peste 18 de ani, cu sau fără FA non-valvulară(indiferent de tipul acesteia: paroxistică, persistentă saupermanentă), dar cu AS dilatat considerat ca având aria>20 cm 2 (conform recomandărilor actuale ale AsociaţieiEuropene de Ecocardiografie, Societăţii Americanede Ecocardiografie, Colegiului American de Cardiologieși Asociaţiei Americane de Cardiologie, valorilesuprafeţei nefiind indexate la suprafaţa corporală) 4-6 .Cri teriile de excludere au fost o serie de afecţiuni carecon traindică măsurarea sau pot modifica valorile parametrilorde tip Doppler tisular (TDI) sau determină dilatareatrială secundară: pacienţii cu tulburări de conducereatrio-ventriculare sau intraventriculare de tipbloc de ram stâng sau drept; pacienţii cu tulburare decinetică severă la nivelul septului (sindrom coronaríanacut, revascularizare coronariană); pacienţii cu valvulopatiimitrale sau aortice semnificative; pacienţii cuproteze valvulare, anuloplastie, calcificare importantăde inel mitral; pacienţii cu cardiostimulare electricăpermanentă/terapie de resincronizare cardiacă; pacienţiicu boli pulmonare și∕sau presiunea sistolică pulmonară≥ 35 mmHg; pacienţii cu insuficienţă renală, bolicardiace congenitale, neoplazii maligne, pericardităconstrictivă, precum și pacienţii a căror fereastră ecograficănu a permis efectuarea unor măsurători corecte,reproductibile sau pacienţii care au refuzat explorareaecocardiografică și includerea în studiu. Datele cliniceau fost obţinute după anamneza completă și evaluareclinică. Terapia medicală convenţională ca inhibitoriai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţi de re-Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 1. Modul de identificare a remodelării structurale asimetrice a atriuluistâng (AS); VS-ventricul stâng, VD-ventricul drept, AD-atriu drept.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011lui stâng s-a evaluat prin studierea: paternului mitral(velocitatea undei E sau de umplere diastolică precoceși a undei A sau de umplere diastolică tardivă, raportulE/A, amplitudinea undei mid-diastolice sau L- atuncicând a fost prezentă, TDE - timpul de decelerare a undeiE, durata undei A mitrale-durAmi, TRIV- timpulde relaxare izovolumetrică), a fluxului în venele pulmonare(peak-ul de velocitate a componentei sistolice S șidiastolice D, raportul S/D, velocitatea undei refluxuluiatrial-RA, durata refluxului atrial-dur RA, diferenţadurRA-durAmi) și a parametrilor TDI a inelului mitral(măsurarea peakului de velocitate a undei S’ sau deplasareasistolică a miocardului către apex ca indicator alfuncţiei sistolice globale, peakului velocităţii ineluluimitral la debutul diastolei sau E’, care corespunde relaxăriidiastolice și care este un marker al relaxării ventriculareindependent de presiunile de umplere și peakulde velocitate a undei A’ sau velocitatea maximă anularătardivă corespunzătoare contracţiei atriale). FuncţiaAS a fost evaluată prin TDI la nivelul peretelui lateralal miocardului atrial. Astfel funcţia de rezervor a fostcuantificată prin măsurarea amplitudinii undei SmAS,cea de conduct de pasaj prin amplitudinea undei EmASiar cea de pompă (posibilă doar la pacienţii aflaţi în ritmsinusal-RS) prin amplitudinea undei AmAS. Presiuneadin AS s-a calculat neinvaziv în funcţie de raportul E/E’,după formula 1,9 +1,24xE/E’ la pacienţii în RS și respectiv6,49+0,82E∕E’ pentru pacienţii în FA iar presiuneaterminal diastolică a ventriculului stâng după formula1,33 +1,47xE/E’. 9-11 Evaluarea în Doppler pulsat a fostghidată de cea color; velocitatea undelor A (la pacientulîn RS sau FA paroxistică sau persistentă, sub terapieantiaritmică de control a ritmului) și E a fost măsuratăla vârful cuspelor mitrale. La pacienţii în FA prezenţapresiunilor crescute de umplere a ventriculului stângs-a apreciat în funcţie de raportul E/E’, E∕E’xS’ și fluxulîn venele pulmonare 5,12 . Parametrii de Doppler tisulars-au măsurat la sfârșitul expirului în apnee, cu pacientulîn decubit lateral stâng, la nivel bazal atât la nivelulseptului cât și a peretelui lateral și s-a efectuat mediacelor 2 valori. La pacienţii în FA s-au efectuat măsurătoriledoar atunci când frecvenţa cardiacă în repaus afost între 60-80/min, utilizându-se un număr de minim5 cicluri cardiace. Toate măsurătorile au fost efectuatede același operator. Pentru măsurătorile Doppler filtreles-au setat la frecvenţe joase, limita Nyquist între 15și 30 cm∕s, rezoluţia joasă iar eșantionul de volum între2 și 5 mm.Prelucrarea statisticăPentru prelucrarea statistică a datelor din studiu s-autilizat softul MedCalc Software, Maria-kerke, BelgiumMariana Floria et al.Asymmetrical remodelling of left atrium in atrial fibrillationși SPSS Inc, Chicago, IL, USA. Variabilele continui s-auanalizat pentru normalitate și s-au comparat utilizândtestul t Student; acestea s-au exprimat prin valoareamedie±deviaţia standard și mediană. Pentru comparareamediilor parametrilor clinici și ecocardiograficiîn cele 2 grupuri s-a utilizat metoda Mann-Whitney Uși metoda Wilcoxon W. Gradul de corelaţie (r) dintreparametrii studiaţi s-a apreciat prin calculul coeficientuluide corelaţie Pearson. O valoare a coeficientului desemnificaţie statistică p

Mariana Floria et al.Asymmetrical remodelling of left atrium in atrial fibrillationpuţini hipertensivi (p

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Mariana Floria et al.Asymmetrical remodelling of left atrium in atrial fibrillationTabelul 4. Repartiția tipului de remodelare structurală (RSS sau RSA) în funcție de mărimea AS și prezența sau nu a FARS FA TotalDilatare Dilatare Dilatare Total Dilatare Dilatare Dilatare Total Dilatare Dilatare Dilatare Totalmedie moderată severă medie moderată severă medie moderată severăRSS 17 3 0 20 34 4 3 41 51 7 3 61(27%) (43%) (0%) (29%) (44%) (20%) (100%) (41%) (36%) (26%) (100) (36%)RSA 46 4 0 50 13 16 0 59 89 20 0 109(73%) (57%) (0%) (71%) (56%) (80%) (0%) (59%) (64%) (74%) (0%) (64%)Total 63 7 0 70 77 20 3 100 140 27 3 170(100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)dintre cei în FA au avut o RSA (p

Mariana Floria et al.Asymmetrical remodelling of left atrium in atrial fibrillationRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 3. Compararea mediei peak-ului de velocitate sistolică (Sm AS) -în imaginea din stânga - şi de umplere diastolică precoce (Em AS) – în imaginea dindreapta - a miocardului atrial stâng la pacienţii cu remodelare structural simetrică (RSS) versus remodelare structurală asimetrică (RSA); NS=nesemnificativ.disfuncţie diastolică. Un volum de minim 34 ml/m 2 reprezintăun predictor independent de deces, insuficienţăcardiacă, FA și accident vascular cerebral ischemicla pacienţii fără istoric de FA sau valvulopatii semnificative13 . Totodată este și un predictor independent demortalitate indiferent de geometria ventriculului stângla pacienţii cu funcţie sistolică normală 14 .Odată cu înaintarea în vârstă apar tulburări de relaxareventriculară ce duc, se pare, la o creștere ușoară avolumului AS. În acest studiu toate cavităţile cardiaceau fost semnificativ mai mari la grupul în FA deoarecepe lângă faptul că în acest grup au fost incluși mai mulţidiabetici, coronarieni, cu cardiomiopatie și insuficienţăcardiacă, aceștia au fost și mai vârstnici și cu o funcţiesistolică lejer diminuată. Nu au fost diferenţe statisticsemnificative în ce privește hipertrofia ventricularăstângă și masa indexată a ventriculului stâng la pacienţiiîn RS versus FA cât și la pacienţii cu RSS versus RSA,deși acești 2 parametri sunt foarte importanţi în apariţiadilatării atriale. Diferenţele de mărime ale AS în RSversus FA respectiv RSS versus RSA din acest studiu nuse datorează deci acestora. Cei 2 parametri care au avutcea mai bună valoare predictivă negativă a remodelăriistructurale asimetrice în RS respectiv FA sunt totindicatori de presiuni de umplere crescută. RaportulE/E’xS’ reprezintă un indice care se pare că evalueazămai bine presiunea terminal diastolică a ventricululuistâng indiferent de funcţia sistolică globală, în specialla pacienţii cu indicele diastolic E/E’=8-15 sau cu disfuncţiesistolică regională 12 . Volumul maxim indexat alAS a fost semnificativ mai mare la pacienţii aflaţi în FAversus RS precum și la cei cu RSA versus RSS. Remodelareastructurală asimetrică e legată de mărimea AS;odată cu creșterea gradului de dilatare atrială se parecă AS nu mai respectă forma considerată clasic elipsoidalăși devine asimetric prin dilatarea predominantă lanivelul peretelui posterior al acestuia. În plus procentulpacienţilor cu FA crește odată cu cel al RSA. Dacă arfi să analizăm succesiunea evenimentelor remodelăriielectrice (prin prezenţa sau nu a FA) în corelaţie cu ceastructurală (evaluată prin mărimea AS) atunci probabilcă dilatarea atrială simetrică asociată frecvent cu menţinerearitmului sinusal este urmată de progresia acesteiaspre remodelare asimetrică și apariţia FA. Aceastăsupoziţie este susţinută și de evoluţia funcţiei AS evaluatăprin parametrii Doppler de la nivelul pereteluilateral al AS. Indiferent de ritm funcţia de rezervor aAS RSA crește (nesemnificativ însă) iar cea de conductde pasaj scade semnificativ, ca mecanism compensator.Creșterea capacităţii de rezervor și deci a volumuluimaxim atrial asociat RSA a AS reprezintă o adaptare lacondiţiile presionale din ventriculul stâng la care trebuiesa facă faţă; conform legii Starling un volum atrialmai mare va determina o forţă de contracţie atrială maimare. Acest mecanism compensator se pare că ulterioreste însă depășit deoarece capacitatea de rezervor scadeiar cea de conduct de pasaj crește. Acest fapt se datoreazăprobabil și instalării fibrozei miocardului atrialca etape de progresie a remodelării structurale ale AS.Pacienţii din lotul cu FA au avut și o funcţie sistolicădiminuată consecutivă atât disfuncţiei diastolice cât șiscăderii umplerii ventriculare; este posibil ca RSA săreprezinte un element cheie în dilatarea AS, instalareași persistenţa FA precum și declinul funcţiei ventriculare.Remodelarea structurală asimetrică prin dilatareapredominantă la nivelul peretelui posterior și apariţiade triggeri în antrumul venelor pulmonare (situateanatomic la acest nivel) pot contribui la destabilizarea

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011electrică a AS. Studiul confirmă faptul că remodelareastructurală a AS este legată de cea electrică 7,8 . Maimult, dilatarea progresivă se asociază cu evoluţia spreo remodelare asimetrică și FA, tulburarea de ritm fiindcel mai probabil o consecinţă a dilatării atriale șinu o cauză a acesteia 3 . În plan clinic, evaluarea graduluide dilataţie și a tipului de remodelare a AS la pacienţiiobezi, hipertensivi, diabetici sau cu boală coronarianăar putea detecta evoluţia spre o formă asimetrică a ASși implicit a riscului crescut de instalare a FA. Analizarelaţiei dintre parametrii de disfuncţie diastolică aven triculului stâng și remodelarea structurală a AS arputea contribui astfel la o mai bună evaluare a acestorpa cienţi cu consecinţe în plan diagnostic, prognostic șiposibil terapeutic.LIMITELE STUDIULUILa pacienţii în FA parametrii Doppler pulsat și tisulars-au măsurat în cicluri cardiace diferite, deoarece nu afost posibilă utilizarea unui soft de măsurare simultanăa acestora. Studiul nu a utilizat toţi parametrii de evaluarea funcţiei diastolice și anume velocitatea de propagarea fluxului transmitral (Vp). Acesta este util în specialîn cazul prezenţei disfuncţiei sistolice de ventriculstâng 5 ; în studiu funcţia sistolică a ventriculului stânga fost în medie doar ușor diminuată în grupul de pacienţiîn FA. Presiunea din AS și ventriculul stâng a fostcalculată neinvaziv pe baza indexului diastolic (E/E’) șinu invaziv; acest fapt poate determina biasuri în interpretareadatelor obţinute. Nu a fost posibilă măsurareaparametrilor fluxului venos pulmonar și funcţiei AS latoţi pacienţii incluși în studiu însă se știe că în mediedoar la aproximativ 80% din cazuri este realizabil acestlucru 5 . Totuși datele din acest studiu au fost comparabilechiar ușor superioare datelor din literatură. Numărulpacienţilor cu dilatare atrială moderată a fost relativmic, impunând interpretarea datelor cu rezerve.CONCLUZIIStudiul confirmă faptul că remodelarea structurală aAS este legată de cea electrică. Dilatarea progresivă seasociază cu evoluţia spre o remodelare asimetrică și FA,tulburarea de ritm fiind cel mai probabil o consecinţăa dilatării atriale și nu o cauză a acesteia. În plan clinic,evaluarea gradului de dilataţie și a tipului de remodelarea AS la pacienţii obezi, hipertensivi, diabetici sau cuboală coronariană ar putea detecta evoluţia spre o formăasimetrică a AS și implicit a riscului crescut de in-Mariana Floria et al.Asymmetrical remodelling of left atrium in atrial fibrillationstalare a FA. Parametrii ecocardiografici de tip Dopplerpot prezice remodelarea structurală asimetrică a atriuluistâng și pot evalua funcţia acestuia indiferent deritmul cardiac. Analiza relaţiei dintre parametrii de disfuncţiediastolică a ventriculului stâng și remodelareastructurală a AS ar putea contribui astfel la o mai bunăevaluare a acestor pacienţi cu consecinţe în plan diagnostic,prognostic și posibil terapeutic.Conflict de interese: niciunulBibliografie1. Camm J, Kirchhof P, Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management ofatrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillationof the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2010:31, 2369-2429.2. Floria M, Arsenescu Georgescu C. Left atrial remodeling in atrialfibrillation – mechanisms, assessment and therapeutic implications.Maedica J Clin Med, 2009: 4(3):211-221.3. Floria M, Arsenescu Georgescu C. Remodelarea structurală atrialăîn fibrilaţia atrială: cauză sau efect? Revista Romana de Cardiologie,2010;XXV(1): 22-27.4. Lang RM, Biering M, Devereux RB et al. Recommendations forchamber quatification, American Society of Echocardiography andEuropean Association of Echocardiography. Eur J Echocardiography,2006;7:79-108.4. Paulus WJ, Tscho C, Sanderson JE et al. How to diagnose diastolicheart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failurewith normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure andEchocardiography Associations of the European Society of Cardiology.Eur Heart J, 2007; 28: 2539-2550.5. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations forthe evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography.J Am Soc Echocardiogr, 2009; 22:107.6. Floria M, Blommaert D, Luc De Roy et al. Assessment of Left AtrialShape and Volume in Structural Remodeling Secondary to Atrial FibrillationPatients. J Interv Cardiac Electrophysiology, 2009;25(3):167-70.7. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D et al. Left atrial remodeling:assessment of size and shape to detect vulnerability to atrial fibrillation,2007;30 Suppl 1:S147-50.8. Chirillo F, Brunazzi MC, Barbiero M et al. Estimating mean pulmonarywedge pressure in patients with chronic atrial fibrillation fromtransthoracic Doppler indexes of mitral and pulmonary venous flowvelocity. J Am Coll Cardiol, 1997; 30:19.9. Garcia MJ, Ares MA, Asher C et al. An index of early left ventricularfilling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimatecapillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol, 1997; 29:448.10. Sohn DW, Song JM, Zo JH et al. Mitral annulus velocity in the evaluationof left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J Am SocEchocardiogr, 1999;12:927-31.11. Mornos C, Cozma D, Rusinaru D et al. A novel index combiningdiastolic and systolic Tissue Doppler parameters for the non-invasiveassessment of left ventricular end-diastolic pressure. Int J Cardiol.2009;136(2):120-9.12. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L et al. Determinants and prognostic valueof left atrial volume in patients with dilated cardiomiopathy. J AmColl Cardiol, 2002;40(8):1425-1430.13. Patel DA, Lavie CJ, Milani RV et al. Left atrial volume index predictiveof mortality independent of left ventricular geometry in a largeclinical cohort with preserved ejection fraction. Mayo Clin Proc,2011;86(8):730-7.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011REFERATE GENERALEAlmanac 2011: Cardiomyopathies. The national society journalspresent selected research that has driven recent advances inclinical cardiologyPerry M. Elliot 1 , Saidi A. Mohidin 2INTRODUCTIONCardiomyopathies are myocardial disorders in whichthe heart muscle is structurally and functionally abnormalin the absence of coronary artery disease, hypertension,valvular disease and congenital heart disease,sufficient to cause the observed myocardial abnormality.They are classified into a number of morphologicaland functional phenotypes that can be caused by geneticand non-genetic mechanisms. A few key themeshave been dominant in 2010–11, foremost of which arethe use (and interpretation) of increasingly sophisticatedgenetic analyses and the use of new non-invasiveimaging techniques to study clinical phenotypes. Therewere few advances in treatment reported and it remainsclear that there is a need for properly conducted randomisedtrials in all forms of cardiomyopathy.HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY (HCM)HCM is defined by the presence of myocardial hypertrophyunexplained by loading conditions. It is a geneticdisorder predominantly caused by mutations insarcomere protein genes, but other genetic diseases, includingmetabolic disorders such as Anderson–Fabrydisease, account for a substantial minority of cases. 1The literature over the past year illustrates the continuedimportance of conventional diagnostic toolssuch as ECG and echocardiography in the diagnosisof HCM, but various refinements using different technicalapproaches, such as deformation imaging and3D echo, were reported. Perhaps the most importantadvance has been the use of cardiac MRI. Two aspectswere prominent: the ability of cardiomagnetic resonance(CMR) to detect myocardial segments ‘invisible’ toechocardiography (eg, posterior septum and apex) andprobably more importantly, the ability to image myocardialscar using gadolinium enhancement. Numerouspapers have examined the pattern and distributionof scar and its relation to clinical presentation and prognosis.2–4 Most data suggest that the presence of scar ispredictive of heart failure rather than sudden cardiacdeath, but larger unbiased cohort studies are required.Methods to detect diffuse fibrosis are likely to be evenmore important as this probably develops at an earlystage of the disease and represents an important therapeutictarget. 5,6MANAGEMENTMany patients with HCM experience premature deathor have decades of poor health. The current state-oftheart in the management of each patient with HCMfocuses on three aspects of the disease: identification ofindividuals who are at increased risk of sudden cardiacdeath and thus might benefit from implantable cardioverter-defibrillator(ICD) treatment; relief of left ventricular(LV) outflow tract obstruction and palliation oflimiting symptoms caused by systolic or diastolic dysfunction.In all three areas, treatments remain suboptimal,particularly in the prevention of progressive heartfailure. Potential benefits of presymptomatic diagnosesin affected family members, largely justified on thebasis of sudden death prevention, is also an emergingtheme in many papers. 7,8Relief of LV outflow obstructionSeveral meta-analysis comparing the results of septalmyectomy with septal alcohol ablation have beenpublished. 9–12 In general, these studies show that alco-1The Heart Hospital, 16-18 Westmoreland Street, London; UK2Department of Cardiology, The London Chest Hospital, London, UKContact address:Dr Saidi A Mohiddin, Department of Cardiology, The London ChestHospital, 6 Sigdon Road, London E8 1AP, UK; smohiddin@doctors.org.uk

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011hol septal ablation is associated with broadly similarmortality rates and improvements in functional statusto those reported for surgical treatment, albeit with ahigher risk of permanent pacemaker implantation andgreater postintervention outflow tract gradient. Someseries have shown an excess of deaths after alcoholablation, resulting in cautionary comments about thesafety of this procedure. 10 The search for alternativetreatments for outflow tract obstruction also continueswith reports of radiofrequency ablation of the septumand reappraisal of dual chamber atrioventricularsequential pacing. 13–15 In the absence of a randomisedcomparison, the controversies about the relative strengthsand weaknesses of each of these treatments willcontinue. Currently, invasive treatment of LV outflowobstruction is recommended only in patients withdrug-refractory symptoms.Sudden cardiac deathIn contemporary practice, a small number of clinicalrisk markers are used in aggregate to predict the probabilityof sudden cardiac death and the need for ICDs. 16,17While remaining valid, current approaches have importantlimitations. In particular, many patients receivingICDs for primary prevention never require deviceintervention, are exposed to risks of device-relatedcomplications and remain at risk of premature deathfrom thromboembolic stroke and progressive heart failure.18 In addition, while the genetic causes of HCM inchildren are similar to those in adults, 19 conventionalrisk prediction algorithms may not apply to paediatricpopulations. 20 Further data on risk prediction and randomisedtrials of interventions that might prevent diseaseprogression are clearly necessary.Refractory symptomatic HCMIt has been hypothesised that excessive sarcomericener gy consumption is important in the pathophysiologyof HCM and other heart muscle diseases. Theme chanism of this energetic disturbance is not understood,but high energy phosphate ratios are reduced inpatients with mutations in sarcomere proteins and littleor no hypertrophy, suggesting that energy deficiency isa fundamental characteristic of the HCM phenotype.As disturbance of fatty acid metabolism is one the keydrivers of inefficient energy use in the failing heart, 21perhexiline, an inhibitor of mitochondrial fatty aciduptake, was used to treat exertional symptoms in a randomisedplacebo-controlled trial. Perhexiline improvedsymptoms, exercise capacity and diastolic functionduring exercise in symptomatic patients with non-obstructiveHCM, suggesting that this and similar drugsmight be of use in some patients 22 .Perry M. Elliot et al.Almanac 2011: CardiomyopathiesFamily screeningRecently published cost–benefit analyses comparinggenetic and clinical screening strategies provide an economicargument for the use of genetic testing in familyscreening. 7,8 However, the published models are basedon the assumption that risk-prediction algorithms developedand validated in populations at relatively highrisk (largely comprising proband patients) apply equallyto cohorts at lower baseline risk (Moons et al., unpublisheddata). In addition, confounders such as fa milysize, disease penetrance, genetic variants of uncertainsignificance and the relatively high frequency of compoundheterozygosity are largely unaccounted for incurrent cost-efficacy models. Prospective evaluation ofdifferent screening strategies is necessary.ARRHYTHMOGENIC RIGHT VENTRICULARCARDIOMYOPATHYArrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy(ARVC) is a genetic heart muscle disease characterisedhistologically by cardiomyocyte loss and replacementby fibrous or fibrofatty tissue, and clinically by arrhythmia,sudden cardiac death and heart failure. In manypeople, the disease is caused by mutations in genes thatencode components of the intercalated disc of cardiomyocytes.23 Clinically, ARVC is difficult to diagnose,requiring integration of data from family members,genetic testing, electrocardiography and imaging techniques.24 The major management problems in ARVCare prevention of sudden cardiac death and treatmentof symptomatic arrhythmia and heart failure.AetiologySystematic family studies have shown that ARVC isinherited in up to 50% of cases as an autosomal dominanttrait with incomplete penetrance and variable clinicalexpression. To date, most studies have shown thatthe majority of familial cases are caused by heterozy gousmutations in genes encoding desmosomal proteins, butother genes have been implicated including transforminggrowth factor β3 and transmembrane pro tein 43(TMEM43), a cytoplasmic membrane protein. 23,25 Overthe past year, further evidence of genetic heterogeneityhas been demonstrated by the discovery of pathogenicmutations in desmin, an intermediate filament protein,and titin. 26–28 In addition, studies continue to reportcomplex genetic status in many patients with multiplevariants in different desmosomal genes. 29 The presenceof multiple mutations appears to increase the severityof the clinical phenotype, but also poses a challenge forthe interpretation of genetic testing, particularly with

Perry M. Elliot et al.Almanac 2011: Cardiomyopathiesregard to variants that may occur in normal populationswhich do not cause disease in themselves, but mightconceivably alter disease susceptibility in the presenceof other genetic or environmental factors.Diagnostic criteriaAs in other heart muscle diseases, current diagnosticparadigms for ARVC represent the latest iterationof a scientific and clinical narrative that began with thestudy of severe cases presenting with sudden cardiacdeath or ventricular arrhythmia. Pathological examinationof postmortem specimens from these advancedforms of the disease were used to establish histologicalhallmarks of the disease—namely, fibrofatty replacement,aneurysm formation and right ventricular dilatation.Thereafter, standard clinical tools such as ECG,ventriculography, echocardiography and latterly cardiacMRI have been used to diagnose ever more subtlemanifestations of this histological phenotype. Recognitionthat the disease is a familial trait caused by mutationsin genes that code for proteins of the intercalateddisc, has added to this complexity. 30 A rationalisation ofthese different aspects of the disease formed the basisfor modified diagnostic criteria published simultaneouslyin Circulation and the European Heart Journalin 2010. 24 This important paper has already defined futureclinical and scientific enquiry, and evidence fromfamilies suggests that the sensitivity and specificity ofthe criteria have improved. 31,32 Nevertheless, the greateremphasis on quantification and genotyping is alreadyposing significant diagnostic and management challenges.For example, athletic training alone may result in aphenotype that fulfils criteria in the absence of geneticevidence for the disease 33 and ECG criteria may alsoshow considerable variability with time. 34Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Prevention of sudden deathIn spite of the reputation of ARVC as a major causeof sudden cardiac death, prospective data on therisk of sudden death in unselected populations and itsprevention are surprisingly few. Current AHA/ACC/ESC 2006 guidelines for the management of patientswith ventricular arrhythmias and the prevention ofsudden cardiac death recommend ICD implantation inpatients with ARVC who have documented sustainedventricular tachycardia (VT) or ventricular fibrillation(VF) and who are receiving optimal medical treatmentwith reasonable expectation of survival with a goodfunctional status for more than 1 year. Recommendationsin patients without these features are necessarilymore speculative. Retrospective analyses have identifieda number of possible predictors of adverse outcomein probands, including early age of onset of symptoms,participation in competitive sports, a malignantfamily history, severe right ventricular dilatation, LVinvolvement, syncope, episodes of ventricular arrhythmiasand increased QRS dispersion on 12-lead ECG. In2010, Corrado and colleagues published a study on 106consecutive patients with ARVC who received an ICDbased on one or more arrhythmic risk factors, such assyncope, non-sustained VT, familial sudden death andinducibility at programmed ventricular stimulation.35During follow-up, 24% of patients had appropriate ICDinterventions, 17 of which (16%) were for VF or ventricularflutter. All patients survived to 48 months. Syncopewas the most important predictor of ICD interventionbut programmed ventricular stimulation had a lowaccuracy for predicting ICD treatment. These data addto current advice for ICD implantation in symptomaticpatients, but the issue of primary prevention in asymptomaticpatients remains a question for the future.DILATED CARDIOMYOPATHY (DCM)DCM, when defined as LV dilatation and systolic impairmentin the absence of previous myocardial infarction,is one of the commonest heart muscle diseases indeveloped countries.Over the past year, research emphasising the importanceof genetics in the aetiology of inherited and apparentlyacquired forms of DCM has been a prominentfeature. Tissue characterisation imaging with CMR isanother notable feature of recent DCM research, withstudies suggesting that it provides additional diagnosticand prognostic information. Patient management continuesto consist largely of standard symptomatic andprognostic heart failure treatments, but recent workhas begun to identify the importance of aetiology indetermining management.AetiologyThe difficulty in distinguishing between inheritedand acquired cases of DCM remains a major challengeas the profile of clinical findings rarely helps to iden tifyaetiology. In cases of sporadic disease (ie, in the absenceof affected family members), circumstantial evidencemay suggest the causative cardiac injury is inflammatory, toxic, load or heart rate dependent, or due tometabolic abnormalities. However, recently publisheddata suggest that genetic susceptibility is often underestimatedin apparently sporadic disease. In the past,animal data have demonstrated the importance of hostgenetic factors in determining susceptibility to cardiomyotrophicviral pathogens 36 ; in 2010, an association

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011between myocarditis and common gene variants wasreported for the first time in humans. 37 In peripartumcardiomyopathy, studies demonstrated an associationof a chromosomal locus with peripartum DCM 38 andthe presence of undiagnosed DCM in first-degree family members (3 of 10) of women diagnosed with peripartumDCM. 39Recent genetic studies have also challenged previouslyaccepted concepts of disease pathogenesis. 40–54 Astudy of 100 unrelated patients with idiopathic DCM41identified desmosomal gene sequence variants (somepreviously associated with ARVC) in 18 patients, fiveof which were classified as pathogenic. In limited cosegregationstudies in two of the pedigrees, no mutantgene carriers fulfilled diagnostic criteria for eitherARVC or DCM, but frequent ventricular ectopy and/or myopathic patterns of late gadolinium enhancement(LGE) were detected in some mutation carriers withnormal echocardiograms. These findings illustrate thefrequency of genetic variants in patients with DCMand the heterogeneous and often subtle manifestationsof disease in relatives who carry the same variant.Advanced cardiac imaging and myocardial characterisationTissue characterisation, CMR’s unique contributionto non-invasive imaging, can differentiate normalmyocardium from oedematous, fibrotic and infiltratedmyocardium and can detect fatty change. In specificclinical situations, the profile, spatial distribution andtemporal characteristics of tissue abnormalities, candifferentiate between causes of cardiac damage. 55–57Myo cardial LGE after myocardial infarction is typicallysubendocardial; in non-ischaemic DCM, LGE is detectedin at least one-third of cases 58-60 and is typicallymid-wall or subepicardial, but neither the presence ofLGE or its localisation are specific for any particular aetiology.41,61,62 However, recently published work suggeststhat the presence of LGE may be a marker of diseaseseverity and is prognostically important in somesettings. 58-60,63-65 Management strategies that incorporateLGE findings have not been formulated or assessed.CMR in the diagnosis of myocarditis, in particularwith respect to acute and chronic abnormalities in tissuecharacteristics and their relation to disease progressionto DCM and to the development of heart failure.56,57,66Larger studies are now needed to validate CMR diagnosticcriteria for myocarditis in a variety of clinicalsettings (eg, in a cohort with idiopathic DCM), and toestablish whether CMR findings have prognostic value.Perry M. Elliot et al.Almanac 2011: CardiomyopathiesTreatmentGuidelines for pharmacological and device therapiesin heart failure make little reference to aetiology-specificmanagement. In considering indications for devicetherapy (both ICD and cardiac resynchronisationtherapy), major national guidelines suggest slightlydifferent criteria for non-ischaemic than for ischaemicheart failure that recognise the greater likelihood that,on average, non-ischaemic DCM may have a betterprognosis. 67-69Recent work by Millat et al identifies some of the hazardsin assuming homogeneity among patients withDCM. 45 They demonstrated that nearly 10% of unrelatedpatients with DCM had mutations in LAMINA/C, a cause of DCM associated with particularly highrisks of ventricular arrhythmias and progressive conductiondisease.70 Similar complications are also commonin the cardiomyopathy associated with myotonicdystrophy 71,72 .More conventional imaging findings may also be importantin refining device therapy. 73–75 Recent publicationsdescribe the prognostic importance of functionalmitral regurgitation, a feature of DCM related to LVgeometry, contractility and dyssynchrony. 76,77 Rossi etal demonstrate, in non-ischaemic DCM, that functionalmitral regurgitation is associated with doubling of acombined end point of all-cause mortality hospitalisationand worsening heart failure. 74GENETICSMany of the inherited cardiac conditions for which age netic cause was first detected were highly penetrantmonogenic diseases with a readily detectable cardiacphenotype amenable to discovery approaches such asgenetic linkage. In suitably sized pedigrees with highlypenetrant disease, linkage analysis can provide statisticalassociations between a genetic locus/mutationwith a disease phenotype (ie, a statistically robust cosegregation expressed as a logarithmic or LOD score).This classic genetic technique continues to deliver newge netic findings in hereditary heart muscle disease. 78,79More restricted candidate approaches in mutationdetection have predominated in recent research; advantagesinclude lower costs and an ability to studysmall families or individuals with low penetrance disease.Candidate genes are selected for a number of reasonsthat include membership in a gene group alreadyassociated with disease (eg, sarcomeric or desmosomalgenes), an understanding that the gene’s function maybe important in the development of the phenotype (eg,

Perry M. Elliot et al.Almanac 2011: CardiomyopathiesSUMMARYAs we approach the end of 2011 it is clear that the nextfew years are going to be dominated by the applicationof new high throughput genetic screening techniques,capable of screening the entire exome or indeedgenome. Understanding the data generated by thesetechniques will require new and equally sophisticatedanalysis of large and complex datasets, using a systemsbiology approach with deeper phenotyping and advancedmodelling techniques that have the flexibility forcontinuous update, refinement with discovery of newknowledge. Exciting new developments that may alsotransform cardiomyopathy research include those ofin frastructure and organisation (multi-centre collabogenesinvolved in hypertrophic signalling) and particularfeatures identified in the disease state (eg, differencesin myocardial gene expression profiles betweenaffected and normal subjects).Recently published work presenting associationsbetween new candidate genes and heart muscle diseasemay be considered in at least three categories: descriptionsof relative frequencies of genetic abnormalities ingenes known to cause a specific disease 18,43,45,48 ; searchesfor sequence variants in genes associated with one heartmuscle disease in another (cross-over or overlappingphenotypes) 28,41,42,46-49,52,80 and discovery of sequence variantsin new candidates not previously associated withany cardiac disease. 81,82Until recently, largely empirical evidence has beenused to support candidate gene choice but selectionmethods influence the pre-test probability that variantsin the target gene are disease causing. More quantitativetechniques for the identification of candidate geneshave recently been described. 83–85Villard and colleagues performed genome-wideassociation studies on pooled DNA samples obtainedfrom patients with apparently sporadic idiopathicDCM. 83 Two single nuclear polymorphisms on chromosomes1p36 and 10q26 were significantly associatedwith DCM. An interpretation of these data is that theseloci contain genes that play an important, but not causal,role in the development of sporadic DCM. However,several mutations in one of the candidate genes(BAG3, chromosome 10 locus) were identified in patientswith familial DCM; several of these mutations cosegregatedwith the familial phenotype. It must be notedthat it was unlikely that this study was designed toidentify candidate genetic causes of DCM; in any case,none of the loci containing any of the many knownDCM genes were identified.Remarkably, another methodological first for cardiomyopathyalso identified BAG3 as a cause of DCM.In the proband and in three affected family membersof a multigenerational pedigree with autosomal dominantDCM, Norton et al performed both whole exonsequencing and a genome-wide assessment of copynumber variation (CNV). 84 After exome sequencing,none of the genetic variants identified in the probandco-segregated with the disease. The high-density genome-wideCNV assay (said to have single-exon resolution)detected a deletion encompassing exon 4 of BAG3that co-segregated with disease. As mutation detectionstrategies reliant only on sequencing coding regions ofthe genome will fail to detect CNVs caused by large de-Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011letions or insertions, future CNV studies may yet tellus that large deletions in genes already associated withcardiomyopathies are an important cause of these diseases.Finally, using a more basic and inclusive approachto identifying candidate genes, Neely and colleaguesassessed the effects of cardiac-specific ‘knock-down’(with RNA-i) of more than 7000 genes in Drosophilareared under conditions of cardiac stress. 85 The authorsidentified nearly 500 evolutionarily conserved genesand pathways likely to have critical and conserved rolesin the cardiovascular system. Their findings identifymany targets for future candidate gene studies; forexample, altered cardiac repolarisation is associatedwith a common polymorphism in the human isoformof a gene associated with a DCM phenotype in Drosophila.New technologyThe term next-generation sequencing (NGS) refersto a number of technologies that provide massively parallel,high throughput DNA sequencing. Technologicaladvances in the preparation of DNA before sequencing(enriching and labelling, for example), in sequencingchemistry and in bioinformatics will result in reducedcosts and improvements in automation, accuracy andcoverage. Recently published reviews describe NGS inmore detail, and specifically with reference to inheritedheart disease. 86,87As the inherited heart muscle diseases have strikingallelic and locus heterogeneity (multiple mutations inmany different genes), NGS will enable a step-changein both research and diagnostic applications of DNAsequencing. The first few reports of NGS being used todetect mutations in these conditions were published in2010 and 2011. 84,88-90

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011rations) and spin-offs from the field of regenerative medicine research. For clinical researchers that translatethis information to the clinic the focus will howeverre main the same; namely improvement of quality andquan tity of life.Competing interests: None.Provenance and peer review Commissioned; internallypeer reviewed.References1. Hagege AA, Caudron E, Damy T, et al. Screening patients with hypertrophiccardiomyopathy for fabry disease using a filter-paper test: thefocus study. Heart 2011;97:131–6.2. Olivotto I, Maron BJ, Appelbaum E, et al. Spectrum and clinical significanceof systolic function and myocardial fibrosis assessed by cardiovascularmagnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. Am JCardiol 2010;106:261–7.3. O’Hanlon R, Grasso A, Roughton M, et al. Prognostic significance ofmyocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol2010;56:867–74.4. Bruder O, Wagner A, Jensen CJ, et al. Myocardial scar visualized bycardiovascular magnetic resonance imaging predicts major adverseevents in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol2010;56:875–87.5. Flett AS, Hayward MP, Ashworth MT, et al. Equilibrium contrastcardiovascular magnetic resonance for the measurement of diffusemyocardial fibrosis: preliminary validation in humans. Circulation2010;122:138–44.6. Ho CY, Lopez B, Coelho-Filho OR, et al. Myocardial fibrosis as anearly manifestation of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med2010;363:552–63.7. Ingles J, McGaughran J, Scuffham PA, et al. A cost-effectivenessmodel of genetic testing for the evaluation of families with hypertrophiccardiomyopathy. Heart 2011. (in press). doi:10.1136/heartjnl-2011-3003688. Wordsworth S, Leal J, Blair E, et al. DNA testing for hypertrophic cardiomyopathy:a cost-effectiveness model. Eur Heart J 2010;31:926–35.9. Agarwal S, Tuzcu EM, Desai MY, et al. Updated meta-analysis ofseptal alcohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 2010;55:823–34.10. Ten Cate FJ, Soliman OI, Michels M, et al. Long-term outcome of alcoholseptal ablation in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy:a word of caution. Circ Heart Fail 2010;3:362–9.11. Nishimura RA, Ommen SR. Septal reduction therapy for obstructivehypertrophic cardiomyopathy and sudden death: what statistics cannottell you. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:91–3.12. Leonardi RA, Kransdorf EP, Simel DL, et al. Meta-analyses of septalreduction therapies for obstructive hypertrophic cardiomyopathy:comparative rates of overall mortality and sudden cardiac death aftertreatment. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:97–104.13. Lawrenz T, Borchert B, Leuner C, et al. Endocardial radiofrequencyablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: acute resultsand 6 months’ follow-up in 19 patients. J Am Coll Cardiol 2011;57:572–6.14. Galve E, Sambola A, Saldana G, et al. Late benefits of dual-chamberpacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a 10-year followupstudy. Heart 2010;96:352–6.15. Mohiddin SA, Page SP. Long-term benefits of pacing in obstructivehypertrophic cardiomyopathy. Heart 2010;96:328–30.16. Bos JM, Maron BJ, Ackerman MJ, et al. Role of family history of suddendeath in risk stratification and prevention of sudden death withimplantable defibrillators in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol2010;106:1481–6.17. Christiaans I, van Engelen K, van Langen IM, et al. Risk stratificationfor sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: systematicreview of clinical risk markers. Europace 2010;12:313–21.Perry M. Elliot et al.Almanac 2011: Cardiomyopathies18. C O’Mahony, PD Lambiase, G Quarta, et al. The long-term survivaland the risks and benefits of implantable cardioverter defibrillators inpatients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart. Published OnlineFirst: 13 July 2011. doi:10.1136/hrt.2010.21718219. Kaski JP, Syrris P, Esteban MT, et al. Prevalence of sarcomere proteingene mutations in preadolescent children with hypertrophic cardiomyopathy.Circ Cardiovas Genet 2009;2:436–41.20. JP Moak, ES Leifer, D Tripodi, et al. Long-term follow-up of childrenand adolescents diagnosed with hypertrophic cardiomyopathy: riskfactors for adverse arrhythmic events. Pediatr Cardiol. Published OnlineFirst: 13 April 2011. PMID:2148779421. Gao D, Ning N, Niu X, et al. Trimetazidine: a meta-analysis of randomisedcontrolled trials in heart failure. Heart 2011;97:278–86.22. Abozguia K, Elliott P, McKenna W, et al. Metabolic modulator perhexilinecorrects energy deficiency and improves exercise capacityin symptomatic hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2010;122:1562–9.23. Corrado D, Basso C, Pilichou K, et al. Molecular biology and clinicalmanagement of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Heart 2011;97:530–9.24. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modificationof the task force criteria. Eur Heart J 2010;31:806–14.25. Fressart V, Duthoit G, Donal E, et al. Desmosomal gene analysis in arrhythmogenicright ventricular dysplasia/cardiomyopathy: spectrumof mutations and clinical impact in practice. Europace 2010;12:861–8.26. Otten E, Asimaki A, Maass A, et al. Desmin mutations as a causeof right ventricular heart failure affect the intercalated disks. HeartRhythm 2010;7:1058–64. the official journal of the Heart Rhythm Society.27. Klauke B, Kossmann S, Gaertner A, et al. De novo desmin-mutationn116s is associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Hum Mol Genet 2010;19:4595–607.28. Taylor M, Graw S, Sinagra G, et al. Genetic variation in titin in arrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy-overlap syndromes.Circulation 2011;124:876–85.29. Kapplinger JD, Landstrom AP, Salisbury BA, et al. Distinguishingarrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia-associatedmutations from background genetic noise. J Am Coll Cardiol2011;57:2317–27.30. Cox MG, van der Zwaag PA, van der Werf C, et al. Arrhythmogenicright ventricular dysplasia/cardiomyopathy: pathogenic desmosomemutations in index-patients predict outcome of family screening:Dutch arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathygenotype-phenotype follow-up study. Circulation 2011;123:2690–700.31. Quarta G, Muir A, Pantazis A, et al. Familial evaluation in arrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy: impact of genetics andrevised task force criteria. Circulation 2011;123:2701–9.32. Protonotarios N, Anastasakis A, Antoniades L, et al. Arrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy/dysplasia on the basis of the reviseddiagnostic criteria in affected families with desmosomal mutations.Eur Heart J 2011;32:1097–104.33. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Lower than expecteddesmosomal gene mutation prevalence in endurance athletes withcomplex ventricular arrhythmias of right ventricular origin. Heart2010;96:1268–74.34. Quarta G, Ward D, Tome Esteban MT, et al. Dynamic electrocardiographicchanges in patients with arrhythmogenic right ventricularcardiomyopathy. Heart 2010;96:516–22.35. Corrado D, Calkins H, Link MS, et al. Prophylactic implantable defibrillatorin patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasiaand no prior ventricular fibrillation or sustainedventricular tachycardia. Circulation 2010;122:1144–52.36. Wiltshire SA, Leiva-Torres GA, Vidal SM. Quantitative trait locusanalysis, pathway analysis, and consomic mapping show genetic variantsof tnni3k, fpgt, or h28 control susceptibility to viral myocarditis.J Immunol 2011;186:6398–405.37. Gorbea C, Makar KA, Pauschinger M, et al. A role for toll-like receptor3 variants in host susceptibility to enteroviral myocarditis anddilated cardiomyopathy. J Biol Chem 2010;285:23208–23.

Perry M. Elliot et al.Almanac 2011: Cardiomyopathies38. Horne BD, Rasmusson KD, Alharethi R, et al. Genome-wide significanceand replication of the chromosome 12p11.22 locus near thepthlh gene for peripartum cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet2011;4:359–66.39. van Spaendonck-Zwarts KY, van Tintelen JP, van Veldhuisen DJ, et al.Peripartum cardiomyopathy as a part of familial dilated cardiomyopathy.Circulation 2010;121:2169–75.40. Hoedemaekers YM, Caliskan K, Michels M, et al. The importance ofgenetic counseling, DNA diagnostics, and cardiologic family screeningin left ventricular noncompaction cardiomyopathy. Circ CardiovascGenet 2010;3:232–9.41. Elliott P, O’Mahony C, Syrris P, et al. Prevalence of desmosomal proteingene mutations in patients with dilated cardiomyopathy. Circ CardiovascGenet 2010;3:314–22.42. Garcia-Pavia P, Syrris P, Salas C, et al. Desmosomal protein genemutations in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy undergoingcardiac transplantation: a clinicopathological study. Heart2011;97:1744–52.43. Cowan J, Li D, Gonzalez-Quintana J, et al. Morphological analysis of13 lmna variants identified in a cohort of 324 unrelated patients withidiopathic or familial dilated cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet2010;3:6–14.44. Caleshu C, Day S, Rehm HL, et al. Use and interpretation of genetictests in cardiovascular genetics. Heart 2010;96:1669–75.45. Millat G, Bouvagnet P, Chevalier P, et al. Clinical and mutationalspectrum in a cohort of 105 unrelated patients with dilated cardiomyopathy.Eur J Med Genet 2011;54:e570–5.46. Moller DV, Andersen PS, Hedley P, et al. The role of sarcomere genemutations in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur JHum Genet 2009;17:1241–9.47. Probst S, Oechslin E, Schuler P, et al. Sarcomere gene mutations inisolated left ventricular noncompaction cardiomyopathy do not predictclinical phenotype. Circ Cardiovasc Genet 2011;4:367–74.48. Rampersaud E, Siegfried JD, Norton N, et al. Rare variant mutationsidentified in pediatric patients with dilated cardiomyopathy. Prog PediatrCardiol 2011;31:39–47.49. Caleshu C, Sakhuja R, Nussbaum RL, et al. Furthering the link betweenthe sarcomere and primary cardiomyopathies: restrictive cardiomyopathyassociated with multiple mutations in genes previouslyassociated with hypertrophic or dilated cardiomyopathy. Am J MedGenet A 2011;155A:2229–35.50. Kaski JP, Syrris P, Burch M, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathyin children is caused by mutations in cardiac sarcomere proteingenes. Heart 2008;94:1478–84.51. Girolami F, Ho CY, Semsarian C, et al. Clinical features and outcomeof hypertrophic cardiomyopathy associated with triple sarcomereprotein gene mutations. J Am Coll Cardiol 2010;55:1444–53.52. Hershberger RE, Norton N, Morales A, et al. Coding sequence rarevariants identified in mybpc3, myh6, tpm1, tnnc1, and tnni3 from312 patients with familial or idiopathic dilated cardiomyopathy. CircCardiovasc Genet 2010;3:155–61.53. Rampersaud E, Kinnamon DD, Hamilton K, et al. Common susceptibilityvariants examined for association with dilated cardiomyopathy.Ann Hum Genet 2010;74:110–16.54. Armel TZ, Leinwand LA. Mutations at the same amino acid in myosinthat cause either skeletal or cardiac myopathy have distinct molecularphenotypes. J Mol Cell Cardiol 2010;48:1007–13.55. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, et al. Cardiovascularmagnetic resonance in myocarditis: a jacc white paper. J Am CollCardiol 2009;53:1475–87.56. Monney PA, Sekhri N, Burchell T, et al. Acute myocarditis presentingas acute coronary syndrome: role of early cardiac magnetic resonancein its diagnosis. Heart 2010;97:1312–18.57. Leurent G, Langella B, Fougerou C, et al. Diagnostic contributionsof cardiac magnetic resonance imaging in patients presenting withelevated troponin, acute chest pain syndrome and unobstructed coronaryarteries. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:161–70.58. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, et al. Cardiovascular magnetic resonance,fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am CollCardiol 2006;48:1977–85.Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 201159. Lehrke S, Lossnitzer D, Schob M, et al. Use of cardiovascular magneticresonance for risk stratification in chronic heart failure: prognosticvalue of late gadolinium enhancement in patients with non-ischaemicdilated cardiomyopathy. Heart 2011;97:727–32.60. Malaty AN, Shah DJ, Abdelkarim AR, et al. Relation of replacementfibrosis to left ventricular diastolic function in patients with dilatedcardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:333–8. official publicationof the American Society of Echocardiography.61. Holmstrom M, Kivisto S, Helio T, et al. Late gadolinium enhancedcardiovascular magnetic resonance of lamin a/c gene mutation relateddilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson 2011;13:30.official journal of the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance.62. Nucifora G, Aquaro GD, Pingitore A, et al. Myocardial fibrosis in isolatedleft ventricular non-compaction and its relation to disease severity.Eur J Heart Fail 2011;13:170–6.63. Alter P, Rupp H, Adams P, et al. Occurrence of late gadolinium enhancementis associated with increased left ventricular wall stress andmass in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Eur JHeart Fail 2011;13:937–44.64. Wu KC, Weiss RG, Thiemann DR, et al. Late gadolinium enhancementby cardiovascular magnetic resonance heralds an adverse prognosisin nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2008;51:2414–21.65. Tigen K, Karaahmet T, Kirma C, et al. Diffuse late gadolinium enhancementby cardiovascular magnetic resonance predicts significantintraventricular systolic dyssynchrony in patients with non-ischemicdilated cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:416–22. officialpublication of the American Society of Echocardiography.66. Escher F, Westermann D, Gaub R, et al. Development of diastolicheart failure in a 6-year follow-up study in patients after acute myocarditis.Heart 2011;97:709–14.67. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al. 2010 focused update of escguidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 escguidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure and the 2007 esc guidelines for cardiac and resynchronizationtherapy. Developed with the special contribution of the heart failureassociation and the european heart rhythm association. Eur Heart J2010;31:2677–87.68. McNamara DM, Starling RC, Cooper LT, et al. Clinical and demographicpredictors of outcomes in recent onset dilated cardiomyopathyresults of the IMAC (intervention in myocarditis and acute cardiomyopathy)-2study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1112–18.69. Verma A, Wulffhart Z, Lakkireddy D, et al. Incidence of left ventricularfunction improvement after primary prevention icd implantationfor non-ischaemic dilated cardiomyopathy: a multicentre experience.Heart 2010;96:510–15.70. Meune C, Van Berlo JH, Anselme F, et al. Primary prevention of suddendeath in patients with lamin a/c gene mutations. N Engl J Med2006;354:209–10.71. McNally EM, Sparano D. Mechanisms and management of the heartin myotonic dystrophy. Heart 2011;97:1094–100.72. Lallemand B, Clementy N, Brunet AB, et al. The evolution of infrahissianconduction time in myotonic dystrophy patients: clinical implications.Heart 2011. (in press). doi: 10.1136/heartjnl-2011-30014373. van Bommel RJ, Marsan NA, Delgado V, et al. Cardiac resynchronizationtherapy as a therapeutic option in patients with moderate-severefunctional mitral regurgitation and high operative risk. Circulation2011;124:912–19.74. Rossi A, Dini FL, Faggiano P, et al. Independent prognostic value offunctional mitral regurgitation in patients with heart failure. A quantitativeanalysis of 1256 patients with ischaemic and non-ischaemicdilated cardiomyopathy. Heart 2011;97:1675–80.75. Bertini M, Ziacchi M, Biffi M, et al. Effects of cardiac resynchronisationtherapy on dilated cardiomyopathy with isolated ventricular noncompaction.Heart 2011;97:295–300.76. Agricola E, Oppizzi M, Galderisi M, et al. Role of regional mechanicaldyssynchrony as a determinant of functional mitral regurgitationin patients with left ventricular systolic dysfunction. Heart 2006;92:1390–5.77. Donal E, De Place C, Kervio G, et al. Mitral regurgitation in dilatedcardiomyopathy: Value of both regional left ventricular contractility

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Perry M. Elliot et al.Almanac 2011: Cardiomyopathiesand dyssynchrony. Eur J Echocardiogr 2009;10:133–8. the journal ofthe Working Group on Echocardiography of the European Society ofCardiology.78. Chiu C, Bagnall RD, Ingles J, et al. Mutations in alpha-actinin-2 causehypertrophic cardiomyopathy: a genome-wide analysis. J Am CollCardiol 2010;55:1127–35.79. Brauch KM, Karst ML, Herron KJ, et al. Mutations in ribonucleic acidbinding protein gene cause familial dilated cardiomyopathy. J AmColl Cardiol 2009;54:930–41.80. Morales A, Painter T, Li R, et al. Rare variant mutations in pregnancyassociatedor peripartum cardiomyopathy. Circulation 2010;121:2176–82.81. Arimura T, Bos JM, Sato A, et al. Cardiac ankyrin repeat protein gene(ankrd1) mutations in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol2009;54:334–42.82. Moulik M, Vatta M, Witt SH, et al. Ankrd1, the gene encoding cardiacankyrin repeat protein, is a novel dilated cardiomyopathy gene. J AmColl Cardiol 2009;54:325–33.83. Villard E, Perret C, Gary F, et al. A genome-wide association studyidentifies two loci associated with heart failure due to dilated cardiomyopathy.Eur Heart J 2011;32:1065–76.84. Norton N, Li D, Rieder MJ, et al. Genome-wide studies of copy numbervariation and exome sequencing identify rare variants in bag3 as acause of dilated cardiomyopathy. Am J Hum Genet 2011;88:273–82.85. Neely GG, Kuba K, Cammarato A, et al. A global in vivo drosophilarnai screen identifies not3 as a conserved regulator of heart function.Cell 2010;141:142–53.86. Voelkerding KV, Dames S, Durtschi JD. Next generation sequencingfor clinical diagnostics-principles and application to targeted resequencingfor hypertrophic cardiomyopathy: a paper from the 2009wi lliam beaumont hospital symposium on molecular pathology. J MolDiagn 2010;12:539–51.87. Ware JS, Roberts AM, Cook SA. Next generation sequencing for clinicaldiagnostics and personalised medicine: implications for the nextgeneration cardiologist. Heart 2011. (in press). doi: 10.1136/heartjnl-2011-30074288. Dames S, Durtschi J, Geiersbach K, et al. Comparison of the illuminagenome analyzer and roche 454 gs flx for resequencing of hypertrophiccardiomyopathy-associated genes. J Biomol Tech 2010;21:73–80.89. Meder B, Haas J, Keller A, et al. Targeted next-generation sequencingfor the molecular genetic diagnostics of cardiomyopathies. Circ CardiovascGenet 2011;4:110–22.90. Gowrisankar S, Lerner-Ellis JP, Cox S, et al. Evaluation of second-generationsequencing of 19 dilated cardiomyopathy genes for clinicalapplications. J Mol Diagnost 2010;12:818–27.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011LUCRĂRI PREZENTATE LA FINAL DE REZIDENŢIATRestenoza intrastent - studiuprospectiv martie 2010-martie2011A. Voican 1 , A. Bucşa 1,2 , D. Deleanu 1 ,Carmen Beladan 1,2 , Carmen Ginghină 1,2Articol primit la 3 octombrie 2011.Articol acceptat în data de 13 noiembrie 20111Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”2Facultatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, BucureștiAdresă de contact: Dr. Alexandru Voican, Institutul de Urgenţă pentruBoli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Șos. Fundeni 258, Sector 2,022328, București. E-mail dr_alex_voican@yahoo.comRezumat: În cadrul acestui studiu, cu ajutorul datelor provenitedin analiza coronarografiilor efectuate în interval de unan în cadrul Departamentului de Cardiologie Intervenţio nalăși Cateterism Cardiac al IUBCV „Prof. Dr. C. C. Iliescu”,am evaluat rata de apariţie a restenozei intrastent și am stabilit corelaţiile dintre această complicaţie și posibilii factoriimplicaţi în producerea ei (factori de risc cardiovascular, medicaţiala domiciliu, caracteristicile stentului folosit, anatomiacoronariană), tabloul clinic de la prezentare, precum șime toda de revascularizare aleasă pentru rezolvarea acestorpa cienţi.Cuvinte cheie: stenoză intrastent, diametru și lungime stent,metode de revascularizare.Abstract: Within this study, using the data from analysis ofcoronarographies executed during the course of one year withinthe Department of Interventional Cardiology and CardiacCatheterisation of IUBCV „Prof. Dr. C. C. Iliescu”, wehave evaluated the incidence of intra-stent restenosis, and wehave established the correlations between this complicationand possible factors likely to be involved in its appearance(cardiovascular risk factors, outpatient medication, the featuresof the stent, coronary anatomy), symptoms, as well asthe chosen revascularization method.Keywords: instrastent stenosis, length and diameter of thestent, revascularization methods.De la introducerea angioplastiei coronariene înprac tica medicală, restenoza intrastent 1 a constituitprincipala complicaţie a acestei intervenţii. Deși folosirea stenturilor active farmacologic a scăzut semni ficativ rata de apariţie a acestei complicaţii, aceasta continuă să reprezinte o problemă importantă.OBIECTIVEObiectivul acestui studiu prospectiv a fost evaluarearatei de apariţie a restenozei intrastent, cu ajutorul datelorprovenite din analiza coronarografiilor efectuateîn interval de un an în cadrul Departamentului de CardiologieIntervenţională și Cateterism Cardiac al IU-BCV „C. C. Iliescu”, București. De asemenea, am doritsă analizăm corelaţiile dintre această complicaţie și posibiliifactori implicaţi în producerea ei (factori de risccardiovascular, medicaţia la domiciliu, caracteristicilestentului folosit, anatomia coronariană), tabloul clinicde la prezentare, precum și metoda de revascularizarealeasă pentru rezolvarea acestor pacienţi.MATERIALE ȘI METODEAm analizat toate coronarografiile pacienţilor care aubeneficiat de revascularizare intervenţională în antecedente,explorări efectuate în perioada 01 martie 2010– 01 martie 2011. După identificarea lotului de pacienţicu restenoză intrastent (definită ca stenoză > 50%)clinic manifestă, am înregistrat datele individuale aleacestora: date generale (vârstă, sex), factori de risc cardiovascular(dislipidemie, obezitate, fumat, diabet zaharat,HTA), medicaţie la domiciliu (statină, aspirină,clopidogrel), tabloul clinic la internarea actuală (anginăstabilă/instabilă, NSTEMI, STEMI), detalii legate deangioplastia efectuată în antecedente (tipul stentuluifolosit-BMS/DES, diametrul și lungimea acestuia, vasulpe care s-a efectuat angioplastia, implantarea stentuluiîn situaţii speciale-ocluzii, bifurcaţii, leziuni ostiale,inte resarea trunchiului comun al coronarei stângi șiangio plastiile efectuate pe grefoane venoase). Ulterioram urmărit soluţiile alese pentru rezolvarea acestor pacienţi:revascularizare chirurgicală sau intervenţională(reimplantare stent, dilatare cu balon simplu sau cueliberare de paclitaxel; în acest subgrup am analizat șirata apariţiei complicaţiilor periprocedurale). În finalam efectuat analiza statistică a parametrilor menţionaţi(valoare cutoff p

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011majoritatea fiind reprezentată de bărbaţi (76,3%). Lotulcontrol a prezentat caracteristici similare, vârstame die a pacienţilor fiind de 63±7 ani, iar pondereasexu lui masculin de 60%. Dintre factorii de risc cardiovascular, doar prezenţa dislipidemiei (90,9% vs70%; p=0.024) și fumatului (52,7% vs 20%; p=0.002)s-a asociat semnificativ statistic cu creșterea ratei deres tenoză, restul factorilor de risc, deși prezenţi într-opro porţie mai mare în lotul de studiu, neatingând semnificaţiastatistică. Majoritatea pacienţilor din ambeleloturi aveau tratament optim la domiciliu, mai mult de90% dintre aceștia beneficiind de terapia hipolipemiantăși dublu antiagregantă plachetară pe care am analizat-odistinct. O proporţie mică din lotul studiat s-aprezentat cu NSTEMI sau STEMI, 1,8% respectiv 3,6%,însă prezentarea cu angină instabilă a pacienţilor dinstudiu (67,2% vs 35%; p=0,012) și prezentarea cu anginăstabilă a lotului control (65% vs 27,2%; p=0,002) aatins semnificaţia statistică. Utilizarea stenturilor simple,BMS, s-a asociat cu rată semnificativ statistic maimare de apariţie a restenozei, comparativ cu stenturileactive farmacologic (94,5% vs 75%; p=0,002); de asemeneaaceeași semnificaţie a reprezentat-o și utilizareastenturilor cu diametru mai mic (diametru mediustent lot control= 3.48±0.4 mm vs lot studiu- 3.08±0.3mm; p=0,002); nu am notat diferenţe semnificative înceea ce privește lungimea stenturilor în cele două loturi(20±5 mm vs 19±4 mm). Majoritatea pacienţilor s-auprezentat la mai mult de 12 luni de la efectuarea angioplastiei(45,4%), restul subgrupurilor analizate (12 luni), fiind cunoscută diagnosticarea habituală aacesteia în primele 6-9 luni de la stentare.CONCLUZIIÎn cadrul lotului studiat, următorii parametri s-au asociatsemnificativ statistic cu riscul de apariţie al restenozeiintrastent: prezenţa dislipidemiei și a fumatului,utilizarea stenturilor simple și diametrul mic al stentuluiutilizat. Un număr semnificativ de pacienţi cu restenozăs-au prezentat cu tablou clinic de angină instabilă,simptomatologia sugestivă pentru angina stabilă fiindmajoritară la pacienţii din lotul martor. Majoritatateapacienţilor beneficiau de tratament corect la domiciliu.Nu s-au identificat corelaţii între prezenţa restenozei șires tul factorilor de risc analizaţi, lungimea stentului,va sul implicat sau implantarea stentului în situaţiilespeciale menţionate. Majoritatatea pacienţilor au fostre-revascularizaţi intervenţional, cu o rată foarte micăde complicaţii periprocedurale.Bibliografie1. Gregg W. Stone, Coronary stenting. In Grossman’s Cardiac, Angiography,and Intervention, 7th ed. Lippincott Williams&Wilkins 2006:492-538.2. Van Belle E, Perie M, Braune D, et al. Effects of coronary stenting onvessel patency and long-term clinical outcome after percutaneous coronaryrevascularization in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 2002;40:410-417.

Papers Presented at the End of Cardiology Training3. Cutlip DE, Chausan MS, Baim DS, et al. Clinical restenosis after coronarystenting: perspectives from multicenter clinical trials. J Am CollCardiol 2002; 40:2082-20894. Rahel BM, Suttorp MJ, Laarman GJ, et al. Primary stenting of occludednative coronary arteries: final results of the Primary Stenting ofOclluded Native Coronary Arteries (PRISON) study. Am Heart J2004; 147:e22.5. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et al. Restenosis rates following bifurcationstenting for de novo narrowings. Am J Cardiol 2004; 94:115-118Modificări structurale şifuncţionale cardiace şirelaţia lor cu statusul clinic lapacienţii cu cardiomiopatiehipertrofică obstructivă versusnonobstructivă(Structural and functional cardiac changes and their relationshipto symptoms in patients with obstructive versusnonobstructive hypertrophic cardiomyopathy)Florina Voinea 1 , Monica Roşca 1,2 , Carmen Ginghină 1,2Articol primit la data de 3 octombrie 2011.Articol acceptat în data de 14 noiembrie 20111Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”2Facultatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, BucureștiAdresă de contact: Dr. Florina Voinea, Institutul de Urgenţă pentruBoli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Șos. Fundeni 258, Sector 2,022328, BucureștiRezumat: Scopul acestei lucrări a fost analiza comparativă adouă loturi de pacienţi cu cardiomiopatie hipertrofică (împărţiţiîn funcţie de prezenţa sau nu a obstrucţiei în tractulde ejecţie a ventriculului stâng) pentru a identifica modificărilemorfologice și funcţionale cardiace și relaţia lor cu statusulclinic. Pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivăau prezentat disfuncţie diastolică a ventriculului stângmai severă decât pacienţii cu forma neobstructivă, în timpce funcţia sistolică a fost similară în cele două grupuri. Pacienţiicu forma obstructivă de cardiomiopatie hipertrofică auavut regurgitare mitrală mai severă (anomaliile de valvă mitralăcu apariţia mișcării sistolice anterioare fiind principalulmecanism de apariţie a obstrucţiei dinamice) și au fost maisimptomatici prin fenomene de insuficienţă cardiacă maiseveră (clasele III-IV NYHA) și angină decât pacienţii fărăobstrucţie în tractul de ejecţie al ventriculului stâng. Cu toateacestea, gradul disfuncţiei diastolice, exprimat prin nivelulpresiunilor de umplere ale ventriculului stâng, și nu prezenţasau severitatea obstrucţiei dinamice per se, a fost independentcorelată cu prezenţa insuficienţei cardiace avansate (clasaNYHA III/IV) la acești pacienti.Cuvinte cheie: cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă cardiacăRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Abstract: The purpose of this paper was the comparativereview of two groups of patients with hypertrophic cardiomyopathy(divided based on the presence of obstructionin the left ventricular ejection tract) in order to identify thestructural and functional cardiac changes and their relationshipto symptoms. Patients with obstructive hypertrophiccardiomyopathy had more severe diastolic dysfunction thanthe nonobstructive group, while the systolic function wassimilar between the two groups. Patients with obstructivehypertrophic cardiomyopathy had a higher degree of mitralregurgitation (the main mechanism of dynamic obstructionwas represented by the anomalies of the mitral valve leadingto anterior systolic motion) and had more severe symptomsof heart failure (III-IV NYHA) and angina compared to patientswithout obstruction in the left ventricular ejection tract.Nevertheless, the degree of diastolic dysfunction, expressedby the level of left ventricular filling pressures, and not thepresence or the severity of the dynamic obstruction in itself,correlated independently with severe symptoms of heart failure(III-IV NYHA) in these patients.Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, heart failurePREMIZE ȘI SCOPCardiomiopatia hipertrofică (CMH) reprezintă o patologiemiocardică primară cu o mare heterogenitate înceea ce privește substratul genetic, expresia fenotipicăși evoluţia clinică. Prezenţa obstrucţiei dinamice întrac tul de ejecţie al ventricului stâng (VS) se asociazăcu simptomatologie mai severă și prognostic mai rezervat1 . Datele privind mecanismele prin care obstrucţiadi namică contribuie la alterarea statusului clinic laacești pacienţi sunt însă limitate. Corelaţia slabă dintregradientul maxim din tractul de ejecţie VS și severitateasimptomelor a dus la ipoteza implicării altor mecanismeîn apariţia și agravarea fenomenelor de insuficienţăcardiacă: creșterea rigidităţii și alterarea relaxăriiVS 2 , creșterea presiunilor de umplere VS, modificareamecanicii VS 3 , disfuncţia atrială 4 .Scopul acestei lucrări a fost acela de a analiza modificările morfologice și funcţionale cardiace și relaţialor cu statusul clinic la pacienţii cu CMH obstructivă(CMHO) faţă de cei cu CMH nonobstructivă (CMH-NO).MATERIALE ȘI METODĂPopulaţia de studiu a cuprins 37 de pacienţi cu CMH(51±16 ani, 18 bărbaţi), în ritm sinusal, împărţiţi înfuncţie de prezenţa obstrucţiei în tractul de ejecţie VS(gradient de repaus sau provocat de peste 30 mmHg) 5în două loturi: CMHO (n=20) și CMHNO (n=17). S-aefectuat o evaluare ecocardiografică completă. Presiunilede umplere ventriculare stângi (VS) au fost estima-

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011te prin raportul mediu E/E’. Deformarea longitudinalăglobală VS (GLS) a fost evaluată cu ajutorul unui softdedicat 2D Strain. Au fost măsurate rotaţia și derotaţiabazală și apicală, torsiunea și viteza de detorsiune VS.S-au măsurat intervalele de timp de la vârful undei R(ECG) până la fiecare din parametrii menţionaţi, corectatela durata sistolei/diastolei. Regurgitarea mitrală(RM) a fost gradată ca ușoară, moderată sau severă. Aufost notate date privind clasa funcţională NYHA, prezenţaanginei sau a sincopelor.REZULTATENu au existat diferenţe semnificative statistic între loturicu privire la vârsta, distribuţie pe sexe, indicele demasă corporală. Masa indexată VS, grosimea septuluiinterventricular, raportul sept/perete posterior au fostsimilare în cele două loturi. Volumul indexat al atriuluistâng (AS) a fost mai mare la pacienţii cu CMHO, fărăa atinge însă semnificaţia statistică (77±44 vs 56±17ml/m 2 , p=0,07). Parametrii de funcţie sistolică (fracţiade ejecţie VS, velocităţile miocardice sistolice septale,GLS) nu au fost diferiţi între loturi. Pacienţii cu CMHOau avut valori semnificativ mai mari ale undei E (88±24vs 68±16 cm/s, p=0,01), timpului de decelerare a undeiE (238±91 vs178±55 ms, p=0,02), raportului E/E’(17,7±5,8 vs 13,1±5,0, p=0,02) și timpului până la vite-Figura 1. Reprezentarea grafică a vitezelor de torsiune şi detorsiune la unpa cient cu cardiomiopatie hipertrofică nonobstructivă şi cardiomiopatiehipertrofică obstructivă. De remarcat timpul mai mare până la viteza maximăde detorsiune la pacientul cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă faţă depacientul cu cardiomiopatie hipertrofică nonobstructivă în condiţiile uneidurate similare a ciclului cardiac.Papers Presented at the End of Cardiology Trainingza maximă de detorsiune VS (0,92±0,12 vs 0,79±0,16,p=0,01) faţă de pacienţii cu CMHNO (Figura 1). Nu auexistat diferenţe între loturi în ceea ce privește rota ţia șiderotaţia bazală și apicală, torsiunea și viteza de de torsiuneVS. Toţi pacienţii au avut RM, în lotul cu CMHORM fiind semnificativ mai severă dacât în lotul cuCMHNO (2,5±0,7 vs 1,3±0,6 grade, p

Papers Presented at the End of Cardiology Training2. Wang J, Buergler JM, Veerasamy K, Ashton YP, Nagueh SF. Delayeduntwisting: the mechanistic link between dynamic obstruction andexercise tolerance in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 2009;54:13263. Carasso S. Yang H., Woo A. Systolic Myocardial Mechanics in HypertrophicCardiomyopathy: Novel Concepts and Implications for ClinicalStatus, Journal of the American Society of Echocardiography 2008;675.4. Roșca M., Popescu BA, Beladan C et al Left Atrial Dysfunction asa Correlate of Heart Failure Symptoms in Hypertrophic Cardiomyopathy.Journal of the American Society of Echocardiography 2010;23:1090.5. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson JK et al. Taskforce on Clinical ExpertConsensus Documents, American College of Cardiology; Committeefor Practice Guidelines, European Society of Cardiology, J AmColl Cardiol 2003;42:1687-7136. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed. 2007 Saunders: 1763-1773.7. Maron BJ, Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review. JAMA2002:287(10):1308-1320Factori de prognostic clinicişi paraclinici în amiloidozacardiacăStudiu retrospectivAndreea Stana 1 , C. Matei 1,2 , Carmen Ginghină 1,2Articol primit la 3 octombrie 2011.Articol acceptat în data de 16 noiembrie 2011Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011al amiloidozei cardiace poate fi structurat în două maricategorii: 1. Insuficienţa cardiacă-iniţial cu afectareafuncţiei diastolice și doar tardiv a funcţiei sistolice; cauzărară de insuficienţă cardiacă rapid progresivă (5-10/milion) 2 manifestă prin congestie sistemică. 2. Aritmiilesupraventriculare (în special fibrilaţia atrială) 3 și celeventriculare reprezintă un mod frecvent de manifestarea amiloidozei cardiace. Paraclinic, elemente sugestivede amiloidoză cardiacă sunt: microvoltaj și aspect depseudoinfarct 4 (electrocardiografic); ventriculi mici cupereţi ingroșaţi, în special septul interventricular, atriidilatate, disfuncţie distolică de tip restrictiv, cu fracţiede ejectie prezervată (ecocardiografic – Figura 1) 5,6 .Diagnosticul definitiv de amiloidoză necesită biopsietisulară din grasimea abdominală 6,7 (cel mai frecvent –Figura 2), din glandele salivare, gingii, rect sau piele,rareori fiind necesară biopsie din organul direct afectat(biopsie endomiocardică percutană).Supravieţuirea în cazul amiloidozei cardiace este înmedie de numai 6 luni. Dintre factorii prognostici negativiamintim: îngroșarea pereţilor ventriculari, microvoltajul,BRS major, nivelul BNP, al troponinelor,nivelul plasmatic al lanţurilor libere și al acidului uric,prezenţa insuficienţei renale 8,9 .1Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”2Facultatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, BucureștiAdresă de contact: Dr. Andreea Stana, Institutul de Urgenţă pentruBoli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Șos. Fundeni 258, Sector 2,022328, BucureștiRezumat: În amiloidoza cardiacă, afecţiune al cărei curspoate fi puţin influenţat terapeutic până în acest moment,este importantă definirea unor parametri clinici și paraclinicicare să identifice pacienţii cu risc crescut de deces sau, dimpotrivă,a unor parametri care se asociază cu o supravieţui remai bună.Cuvinte cheie: amiloidoza, prognostic, fibrilaţie atrialăAbstract: Cardiac amyloidosis is a disease with a very poorprognosis, even with treatment. It is important to define clinicaland paraclinical parameters that can discriminate patientswith shortened survival on the short/medium term.Keywords: amyloidosis, prognosis, atrial fibrilation.INTRODUCEREAmiloidoza constă în depunerea extracelulară de materialproteic fibrilar insolubil, reprezentat de lanţurileușoare (κ sau λ) ale unei imunoglobuline, secretat încantităţi excesive secundar unei discrazii plasmocitare1 . Afectarea cardiacă se află pe locul secund în cadrulafectării de organ din cadrul amiloidozei. Tabloul clinicFigura 1. Aspect particular al septului interventricular: aspect granular, strălucitor.(VS - ventricul stâng, AS - atriu stâng, VD - ventricul drept, AD -atriu drept, SIV - sept interventricular )

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Papers Presented at the End of Cardiology Traininga fost realizată cu ajutorul softului de analiză statisticăEPI INFO 5.3.1.Figura 2. Coloraţie Roşu de Congo a aspiratului de grăsime abdominală examinatăîn lumină polarizată evidenţiază prezenţa depozitelor de amiloid(stri aţiile verzi).OBIECTIVStabilirea elementelor clinice și paraclinice de prognosticnegativ la pacienţii diagnosticaţi cu amiloidozăcardiacă, principalul accent fiind pus pe elementelecare semnalizează o probabilitate crescută de deces petermen scurt într-o afecţiune al cărei curs, pentru moment,poate fi foarte puţin influenţat terapeutic.MATERIAL SI METODĂBaza de date a fost alcătuită cu date obţinute din arhivaI.U.B.C.V” C.C.Iliescu” conţinând pacienţii diagnosticaţicu amiloidoză cardiacă în perioada 2003-2011. Aufost selectaţi numai pacienţii confirmaţi cu diagnosticulamintit pe baza examenului anatomopatologic almaterialului biopsiat( frecvent grăsime abdominală).Astfel, din cei 27 de pacienţi iniţial suspicionaţi a aveaamiloidoză cardiacă pe baza datelor clinico-paraclinice,numai 13 cazuri au fost confirmate și deci au constituitlotul studiat.S-au analizat pacienţii din punct de vedere al: vârsteimedii, distribuţiei pe sexe, clasei funcţionale (NYHA)la prezentare, modificărilor ECG (prezenţa microvoltajului,durata QRS, prezenţa tulburărilor de ritm-fibrilaţieatria lă, tahicardie ventriculară, prezenţa tulburărilorde conducere-bloc atrioventricular de diversegrade), da telor ecocardiografice (fracţie de ejecţie, grosimepe reţi, dimensiunea cavităţilor, disfuncţie diastolică,pre siunea sistolică în artera pulmonară), parametrulbio chi mic BNP și supravieţuirea. S-au obţinut datedes pre pacienţi prin corespondenţă scrisă sau telefonic.Corelaţiile statistice între parametrii clinici, electrocardiografici,ecocardiografici, biochimici și supravieţuireREZULTATEÎn lotul selectat, vârsta medie a fost 61,08 ani (+/-11,37); majoritatea bărbaţi (76,9%). Toţi pacienţii s-aupre zentat cu fenomene de insuficienţă cardiacă stângă,iar 84,61% dintre ei asociau și fenomene de insuficienţăcardiacă dreaptă. Majoritatea au fost în clasăfunc ţională III NYHA (46,13%), doar 2 dintre aceștia(15,38%) fiind în clasă IV NYHA. Elemente electrocardiograficecu frecvenţă semnificativă au fost reprezentatede: microvoltaj (46,15%), QRS larg (15,38%), fibrilaţieatrială (38,46%), BAV grad I (23,07%), BAV gradII (15,38%). Biologic, întregul lot avea NTproBNP >400pg/ml. Toţi pacienţii prezentau disfuncţie diasto lică cudiferite grade de severitate (69,93% dintre aceștia avânddisfuncţie diastolică restrictivă), precum și o afectareușoară-moderată a funcţiei sistolice VS (FE=43,75+/-14,94%). Dintre celelalte date ecocardiografice determinateamintim: hipertrofie SIV (16+/-3,95 mm) și PPVS(14,09+/-2,87 mm), dilatare biatrială (AS=51,93+/-8,64mm, AD=51,82+/-15,74 mm), hipertensiune pulmonarăușoară-medie (PAPs= 44,6+/-13,4 mmHg), dilatareVCI (VCI=22,5+/-4,04 mm), iar 7 pacienţi (53,74%)pre zentau lichid pericardic.Tra tamentul a constat înbetablocant (84,6%), diuretic de ansă (84,6%), inhibitorde enzimă de conversie a angio tensinei (61,5%), antialdosteronic(61,5%), digitală (30,8%), și anticoagulantoral (30,8%). Dintre cei 13 pacienţi incluși în studiu,am obţinut date despre supra vieţuire la 9 dintre aceștia.Astfel, 7 au decedat (77,79%), cu o durată medie a supravieţuiriide 2,18 luni de la momentul diagnosticului.Analiza statistică a stabilit o corelaţie bună întrede ces și prezenţa fibrilaţiei atriale (r=0,75) și deces șidia metrul atriului stâng (r=0,6). Dintre aceștia doarfi brilaţia atrială are semnificaţie statistică (p

Papers Presented at the End of Cardiology Trainingtând indirect gradul infiltrării cu amiloid asociat cualterarea funcţiei diastolice și remodelare secundarăatrială.Avantajele studiului: definirea unui parametru relativușor de obţinut (ECG și clinic - fibrilaţia atrială,eco cardiografic - atriul stâng) care să claseze pacientulla risc crescut de deces.Limitele studiului: studiu retrospectiv, număr micde pacienţi (boală cu incidenţă mică, lipsa unui centruregional dedicat pacienţilor cu amiloidoză care să concentrezecazuistica), numărul incomplet al pacienţilorcare au răspuns chestionarului adresat (9/13).Bibliografie1. Falk RH. Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses. Circulation.2005;112:2047-60.2. Shah KB, Inoue Y, Mehra MR. Amyloidosis and the heart: a comprehensivereview. Arch Intern Med. 2006;166:1805-13.3. Hassan W, Al-Sergani H, Mourad W, Tabbaa R . Amyloid heart disease.New frontiers and insights in pathophysiology, diagnosis, andman agement. Tex Heart Inst J 2005; 32 (2): 178-84.4. Murtagh B, Hammill SC, Gertz MA, Kyle RA Tajik AJ, Gorgan M.Electrocardiographic findings in primary systemic amyloidosis andbiopsy-proven cardiac involvement. Am J Cardiol. 2005;95:535-7.5. Falk RH, Plehn JF, Deering T et al. Sensitivity and specificity of echocardiographicfeatures of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol. 1987;59:418-226. C. Mihai, Irina Serban, Camelia Dobrea. Insuficienta cardiaca cu fractiede ejectie prezervata secundara cardiomiopatiei restrictive – primaetapa in diagnosticul unei afectiuni sistemice. Imagistica la bolnaviicardiaci 2010;76-77.7. Libbey CA, Skinner M, Cohen AS. Use of abdominal fat tissue aspiratein the diagnosis of systemic amyloidosis. Arch Intern Med. 1983;143:1549-52.8. Angela Dispenzieri, Morie A. Gertz, Robert A. Serum Cardiac Troponinsand N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide: A Staging Systemfor Primary Systemic Amyloidosis Journal of Clinical Oncology, Vol22, No 18 (September 15), 2004: pp. 3751-37579. Claudio Rapezzi, Giampaolo Merlini, Candida C. Quarta. SystemicCardiac AmyloidosesDisease Profiles and Clinical Courses of the 3Main Types. Circulation 2009;120;1203-1212.Interesul volumuluitelediastolic al atriului stâng lapacienţii adresaţi pentru ablaţiade fibrilaţie atrială(The interest of end- diastolic left atrial volume on thepa tients proposed to atrial fibrillation ablation)Elena-Alina Ţubucanu, D. G. Laţcu, N. SaoudiArticol primit la 3 octombrie 2011.Articol acceptat în data de 27 noiembrie 2011Centre Hospitalier Princesse Grace, Monaco, Monte-CarloAdresă de contact: Dr. Ţubucanu Elena – Alina. Centre HospitalierPrincesse Grace Monaco, Monte-Carlo, opreaali@yahoo.comRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Rezumat: Fibrilaţia atrială este aritmia susţinută cea maifrecventă. Principala terapeutică curativă este actualmenteablaţia prin radiofrecvenţă 1 . În acest studiu mărimea atriuluistâng a fost evaluată ecocardiografic bi- și tridimensionalîn telediastolă - valoare minimală mai apropiată de mărimea(vo lumul) reconstituit electrofiziologic - și în telesistolă,ulte rior comparându-se volumul telediastolic cu volumultele sistolic calculat și măsurat conform recomandărilor învigoare. Ecocardiografia RT-3D a dovedit o bună reproductibilitatepentru măsurarea volumului AS. Conform rezultateloracestui studiu, volumul minim este foarte diferit devolumul maxim, și trebuie măsurat ecocardiografic, fiindcăin teresează mai mult pe ritmologi.Cuvinte cheie: fibrilaţia atrială, ablaţia prin radiofrecvenţă,ecocardiografie tridimensională, volum telediastolic atriustângAbstract: Atrial fibrillation is the most commonly encounteredcardiac arrhythmia. Catheter ablation procedures foratrial fibrillation are now the curative treatment. In thispo pulation-based study, assessment of left atrial size wasmade by two- and three-dimensional echocardiography atend-diastole – minimum left atrial volume most closely bythe electrophysiological volume – and at end-systole, thencom paring minimum and maximum left atrial volumes, thelast was calculated and measured accordingly by the TheAmeri can Society of Echocardiography recommendations.Real time three dimensional echocardiography has goodrepro du cibility for measuring left atrial volume. Minimumleft atrial volume is very different by the maximum left atrialvolume and should be measured, because he may prove avery im portant impact for the interventionist cardiologists.Keywords: atrial fibrillation, catheter ablation, three-dimensionalechocardiography, end-diastolic volumeINTRODUCEREFibrilaţia atrială este aritmia susţinută cea mai frecventă.Datorită prevalenţei crescute odată cu îmbătrânireapopulaţiei generale și a complicaţiilor sale câteodatăextrem de grele (AVC, IC), costul de sănătate publicăeste din ce în ce mai important.Principala terapeutică curativă este actualmenteabla ţia prin radiofrecvenţă, care s-a dezvoltat mult înultimii ani. Selecţia pacienţilor candidaţi la ablaţie treceprin evaluarea taliei AS, care este responsabil, în majoritateacazurilor, în geneza (prin intermediul venelorpulmonare) și întreţinerea aritmiei 2 . Ghidurile actuale 6recomandă calculul taliei AS prin măsurarea diametrului,ariei, volumului telesistolic – volumul maxim – măsuratla sfârșitul undei T.Talia AS evaluată ecocardiografic conform guideline-uriloractuale fiind telesistolică (maximală în timpulci clului cardiac), poate fi foarte diferită de talia obţinutăcu sistemul de cartografie 7,8 . Astfel, pentru a prezicetalia AS obţinută în timpul intervenţiilor de ablaţie ale

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011fibrilaţiei atriale cu ajutorul sistemelor de cartografie,ar putea fi mai util ca talia AS în ecocardiografie să fieevaluată în telediastolă, valoare minimală mai apropiatăde talia (volumul) reconstituit electrofiziologic.OBIECTIVUL STUDIULUICompararea volumului telediastolic al atriului stâng lapacienţii adresaţi pentru ablaţia de fibrilaţie atrială cuvolumul telesistolic calculat și măsurat conform recomandărilorîn vigoare.MATERIAL SI METODEStudiu prospectiv, nerandomizat, monocentric, (serviciulProfesorului Nadir Saoudi în Centre HospitalierPrincesse Grace, Monaco), întinzându-se pe o perioadăde un an (februarie 2010 - februarie 2011) și efectuat peun număr de 82 pacienţi. Dintre aceștia, 9 pacienţi aufost supuși unei a doua ablaţii (91 ablaţii).Pacienţii au fost evaluaţi ecocardiografic pre-ablaţieFiA. S-a urmărit: ritmul de bază – sinusal sau aritmic,frecvenţa ventriculară, masa VS și cea indexată, fracţiade ejecţie, vitezele undelor E și A mitrale, TDE, vitezeleundelor Ea și Aa laterale în TDI, intervalul electromecanicP-OG și P-OD, diametrele antero-posteriormaxim telesistolic, minim telediastolic și la debutulundei P; suprafaţa AS în A4C și A2C în telesistolă, respectivtelediastolă, diametrele în aceleași incidenţe șimomente ale ciclului cardiac, precum și volumele 3Dtelediastolic și telesistolic. Volumului AS a fost calculatecocardiografic 2D cu metodele cubului, arie-lungime,și RT-3DE.REZULTATEUn total de 82 de pacienţi, din care 64 (78,05%) bărbaţi,au fost incluși în acest studiu. Vârsta medie a fostde 61±8,6 ani. Printre patologiile asociate, hipertensiunearterială au prezentat 32 de pacienţi. Diabetul șiinsufienţa renală au fost prezente la un număr mic depacienţi (7%, respectiv 1%). Niciunul din pacienţii inclușiîn acest studiu nu a prezentat embolie periferică,în schimb 8,54% a avut antecedente de AVC/AIT. 10pacienţi (12,2%) s-au aflat în insuficienţă cardiacă, majoritatea(70%) în clasa funcţională NYHA II. Dintrepacienţii cu cardiopatie, coronaropatia a predominat,cu un procent de 39,28%. Mai mult de jumătate din pacienţiau fost în ritm sinusal înainte de ablaţie (66,66%).Frecvenţa cardiacă în momentul ecografiei a fost de71±20 bpm, FEVS=63±10 %. Masa VS=200±65 g (indexată100±29 g/m 2 ).Se constată o diferenţă semnificativă a valorilor măsurătorilor volumelor prin metodele 2D: metoda cubu-Papers Presented at the End of Cardiology Traininglui și respectiv arie-lungime, datorită faptului că diametrul antero-posterior reflectă de manieră imprecisătalia AS, el fiind variabil în funcţie de locul unde esteefec tuată măsurătoarea, dilataţia AS fiind adesea asimetrică.Diferenţa dintre VTD și VTS s-a dovedit foartemare, atât prin determinarea în 2D cu ajutorul metodeiarie-lungime, cât și a volumelor în 3D.Am demonstrat că metoda 3D este reproductibilă,cu o excelentă reproductibilitate pentru cele două achiziţii:Vol MAX: r=0,93, p

Papers Presented at the End of Cardiology Trainingecocardiografic, fiindcă interesează mai mult pe ritmologi.Datele eco 3D subestimează volumele comprativcu goldstandard-ul la angioCT de vene pulmonare cuopacifierea AS, dar sunt foarte bine corelate cu acesta.Corelaţia este mai bună pentru volumul minim, un argumentîn plus pentru a îl face sistematic.Bibliografie1. Gersh BJ. The Epidemiology of Atrial Fbrillation and Atrial Flutter. InDiMarco JP, Prystowsky EN, eds. Atrial Arrythmias: State of the Art.Armonk, NY: Futura Publishing Co; 1995.2. Ashraf M. Anwar, Osama I.I. Soliman, Marcel L. Geleijnse, AttilaNemes, Wim B. Vletter, Folkert J. ten Cate. Assessment of left atrialvolume and function by real-time three-dimensional echocardiography.International Journal of Cardiology 2007, doi:10.1016/j.ijcard.2006.12.0173. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Left atrial volumeas a morphophysiologic expression of left ventricular diastolicdysfunction and relation to cardiovascular risk burden. Am J Cardiol2002; 90:1284-9.4. Spencer KT, Mor –AviV, Gorcsan III J, DeMaria AN, Kimball TR,Monaghan MJ, et al. Effects of aging on left atrial reservoir, conduit,and booster pump function: a multi – institution acoustic quantificationstudy. Heart 2001; 85:272-75. Simek CL, Feldman MD, Haber HL, Wu CC, JayaweeraAR, Kaul S.Relationship between left ventricular wall thickness and left atrialsize: comparison with other measures of diastolic function. J Am SocEchocardiogr 1995;8:37-476. Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B. Devereux, Frank A. Flachskampf,Elyse Foster, Patricia A. Pellikka, Michael H. Picard, MaryRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011J. Roman, James Seward, Jack Shanewise, Scott Solomon, Kirk T.Spencer, Martin St. John Sutton, William Stewart. Recommendationsfor chamber quantification. Eur J Echocardiography 2006; 7:79-1087. Keller AM, Gopal AS, King DL. Left and right atrial volume by freehandthree-dimensional echocardiography: in vivo validation usingmagnetic resonance imaging. Eur J Echocardiogr 2000;1(1):55-658. Hajo Müller, Haran Burri, Pascale Gentil, René Lerch, and DipenShah. Measurement of left atrial volume in patients undergoing ablationfor atrial fibrillation: comparison of angiography and elecro-anatomic(CARTO) mapping with real-time three-dimensional echocardiography.Europace (2010) 12, 792-7979. Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Douglas PS, Oh JK, TajikAJ, Tsang TS. Left atrial size: physiologic determinants and clinicalapplications. J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 20; 47 (12):2357-63.10. Appleton CP, Galloway JM, Gonzales MS, Gaballa M, Basnight MA.Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensionaland Doppler echocardiography in adult patients with cardiac diseases.Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejectionfrac tion and the difference in duration of pulmonary venous and mitralflow velocity at atrial contraction. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1972-8211. Walter P. Abhayaratna, MBBS, FRACP,* James B. Seward, MD,FACC,* Christopher P. Appleton, MD, FACC, Pamela S. Douglas,MD, FACC, Jae K. Oh, MD, FACC, A. Jamil Tajik, MD, FACC, TeresaS. M. Tsang, MD, FACC. Left atrial size – Physiologic Determinantsand Clinical Applications. Journal of the American College of Cardiology2006, vol. 47, No. 12, 2357-236212. Sakabe K, Fukuda N, Fukuda Y, Morishita S, Shinohara H, TamuraY.Interatrial dyssynchrony on tissue Doppler imaging predicts progressionto chronic atrial fibrillation in patients with non-valvular paroxysmalatrial fibrillation. Heart 2009 Jun;95(12):988-93.Epub 2009Mar 5.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011PREZENTĂRI DE CAZAfectare trombotică arterială şi venoasă recurentă – care esteelementul comun?Simona Caraiola 1,2 , C. Jurcuţ 3 , C. Tănăsescu 1,2Articol primit pe data de 10 octombrie 2011. Articol acceptat pe data de 27 octombrie 2011.Rezumat: Pacienţii cu lupus eritematos sistemic prezintă un risc cardiovascular crescut, amplificat de prezenţa sindromuluiantifosfolipidic. Prezentăm cazul unei paciente cu boala lupică de mai mulţi ani care asociază SAFL secundar și care aprezentat pe parcursul evoluţiei bolii un spectru larg de manifestări clinice la nivel vascular: episoade trombotice arteriale șivenoase și leziuni vasculare aterosclerotice. Cazul ilustrează utilitatea evaluării anticorpilor antifosfolipidici, inclusiv a celor“non-diagnostici” la pacienţii cu evenimente trombotice arteriale și venoase, chiar în prezenţa factorilor de risc cardiovasculartradiţionali.Cuvinte cheie: lupus eritematos sistemic, tromboză, factori de riscAbstract: Previous studies reported an increased cardiovascular risk in patients with systemic lupus erythematosus, especiallyin the presence of the secondary antiphospholipid syndrome. We present a case-report of a woman with systemic lupuserythematosus associating secondary antiphospholipid syndrome with a large spectrum of vascular disease during her history:arterial and venous thrombotic events and atherosclerotic vascular lesions. This case emphasized the importance of the assessmentof antiphospholipid antibodies, including those considered as being “non-diagnostic” antibodies, in patients associatingarterial and venous thrombotic events, even in the presence of traditional cardiovascular risk factors.Keywords: systemic lupus erythematosus, thrombotic events, cardiovascular risk factorsPrezentăm cazul unei paciente în vârstă de 58 de ani,nefumătoare, fără antecedente heredo-colateralesem nificative, care se internează în clinică pentru reeval uare clinico-biologică.Din antecedentele personale patologice reţinem căpa cienta a fost diagnosticată în 1978 (la vârsta de 25 deani) cu lupus eritematos sistemic (LES) având afectarearticulară (artrite simetrice neerozive), cutanată (fotosensibilitate,rash malar) și serologie pozitivă (anticorpiantinucleari - ANA pozitivi). Pe parcursul evoluţiei bolii,pacienta a urmat inconstant terapie cortizonică îndiverse doze (niciodată puls-terapie cu metilprednisolon),antiinflamatoare nonsteroidiene și antimalaricede sinteză. Aparent, boala de fond a intrat în remisiune,deo arece pacienta a avut doar ocazional episoade deartrită remise sub corticoterapie în doză mică și nu aavut niciodată manifestări severe ale LES (neurologice,renale, cardiace).Asociază din anul 2002 sindrom antifosfolipidic(SAFL) secundar, diagnostic susţinut prin istoriculde evenimente trombotice (accident vascular cerebralische mic în anul 2002, precedat înainte cu 8 luni detrom boză venoasă profundă - tromboză vena femuralădreap tă), și două determinari pozitive de lupus anticoagulant(LA) și anticorpi anticardiolipină la interval de6 săptămâni (conform criteriilor Sapporo de clasificarea SAFL aflate în vigoare la momentul diagnosticului);anamneza sistematică relevă existenţa antecedentelorobstetricale (istoricul de sarcină cu moarte fetalăîn luna a 4-a). Pacienta a urmat o perioadă tratamentanticoagulant oral, dar l-a întrerupt din proprie iniţiativa(motivând că este dificilă monitorizarea periodica INR). În acest context, repetă un nou episod detromboză venoasă profundă în același teritoriu (venăfemurală dreaptă) în anul 2008, moment în care se interneazăpentru prima dată în clinica noastră.Tot din antecedentele patologice ale pacientei se remarcădiagnosticul de hipertensiune arterială (cu oTAS maximă de 160 mmHg), precum și cel de dislipidemie mixtă și de toleranţă alterată la glucoză. De asemenea trebuie menţionată asocierea tiroiditei autoimune(ATPO în titru de 17x valorile normale) cu hipotiro-1Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti2Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic Colentina, București3Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central “Dr. Carol Davila”, BucureștiAdresă de contact:Dr. Simona Caraiola, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”,Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic Colentina, Şoseaua Ştefan celMare, nr. 19-21, sector 2, Bucureşti, 020125, Romania.Tel./Fax: +40 212107326. E-mail: scaraiola@yahoo.com

Simona Caraiola et al.Recurrent arterial and venous thrombotic injuryDISCUȚIIBoala lupică, similar altor boli reumatismale inflamatorii1 , este asociată cu un risc crescut pentru boala cardiovasculară2 . Factorii de risc cardiovascular tradiţionali,statusul inflamator cronic și tratamentele specifice (înspecial tratamentul cu glucocorticoizi) pot fi consideraţica fiind principalii modulatori ai acestui risc crescut.Pacienta prezentată prezintă un istoric lung deboală lupică, chiar dacă puţin activă și fără manifestărisevere de organ, dar și factori de risc cardiovasculartra diţionali, care ar putea explica apariţia leziuniloratero sclerotice și a evenimentelor cardiovasculare înteritoriul arterial.Pacienţii cu SAFL pot prezenta manifestări tromboticeîn teritoriul venos sau arterial, acestea reprezentândunul dintre criteriile clinice de diagnostic (Tabelul2). Astfel, evenimentele cardiovasculare arteriale evidenţiatela acești pacienţi (infarct de miocard, accidentvascular cerebral, ocluzia arterială periferică acută) aufost legate în special, dacă nu exclusiv, de riscul tromboticexistent la acești pacienţi, boala putând fi încadratăși în grupul trombofiliilor. Totuși, în ultimii anise discută din ce în ce mai mult despre riscul de leziunivasculare aterosclerotice la pacienţii cu SAFL 3,4 . De asemenea,au fost descrise o serie de modificări vascularesubclinice atât la nivel structural (creșterea valorilorindicelui intima-media la nivel arterial 5 ) cât și la nivelfuncţional (disfuncţie endotelială 6,7 , creșterea rigidităţiivasculare 8 ). Mecanisme patogenice au fost sugerate înacest sens, în special modularea captarii LDL la nivelulperetelui vascular 9 . Distincţia dintre cele două mecaidiesecundară. Terapia ambulatorie a pacientei estere pre zentată de: inhibitor al enzimei de conversie aangio tensinei (perindopril, 5 mg/zi), statină (rosuvastatină,10 mg/zi), antiagregant plachetar (aspirină, 75mg/zi), antimalarice de sinteză (hidroxicloroquină, 400mg/zi) și substituţie hormonală tiroidiană.Din iulie-august 2010, pacienta afirmă prezenţasimp to matologiei sugestive pentru claudicaţie intermitentăbilaterală la 50 de metri. Evaluarea ultrasonograficăarterială efectuată în august 2010 a decelat modificăriimportante de ateroscleroză la nivelul arterelorfemurale, mai ales pe partea dreaptă (fără elemente sugestivepentru prezenţa trombozei), motiv pentru cares-a suplimentat medicaţia cu pentoxifilină. Aparent,simptomatologia s-a accentuat treptat până în ianuarie2011, când pacienta a observat cianoză la nivelul degetelorI-III picior drept cu tegumente reci cu durereintensă la acest nivel. Consultul de chirurgie cardiovascularăcoroborat cu arteriografia au condus la efectuareaunui by-pass aorto-femural drept; simptomatologias-a remis, iar din acel moment pacienta urmează constantterapie anticoagulantă orală (cu valori controlateale INR).La actuala internare (septembrie 2011), examenulcli nic este în limite normale, cu excepţia unei diferenţeîntre circumferinţa coapsei drepte/stângi de 2,5 cm,re marcată și la examinările anterioare și datorată sindromului post-trombotic. Biologic se remarcă discretăanemie normocromă normocitară cu test Coombs negativ (hemoglobină de 11,3 grame/dl), sindrom inflamator (VSH=35 mm/oră, proteină C-reactivă=6 cu valori normale

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011nisme de producere a unui eveniment cardiovascularîn teritoriul arterial este importantă (chiar dacă dificilăîn practica clinică, pacienţii necesitând explorare angiografică)pentru că poate aduce informaţii utile tratamentului:tratament anticoagulant în cazul etiologieipur “trombotice” și tratament antiagregant de obiceiasociat tratamentului anticoagulant în cazul etiologiei“aterotrombotice”. Stratificarea riscului și controlul factorilorde risc cardiovascular tradiţionali este esenţialăîn ambele cazuri și ar trebui făcută conform recomandărilornaţionale sau internaţionale existente. în cazulîn care pacienţii cu SAFL asociază episoade de trombozăvenoasa profundă, tratamentul anticoagulant petermen lung este obligatoriu. Unii autori sugerează unINR ţintă diferit pentru pacienţii cu istoric de trombozearteriale comparativ cu cei cu istoric de tromboze înte ritoriul venos. Trebuie reţinut faptul că, la pacienţiicare asociază episoade trombotice în teritoriul arterialși cel venos, evaluarea sistematică a existenţei anticorpilorantifosfolipidici diagnostici și repetarea lor conformrecomandărilor este esenţială diagnosticului deSAFL.De asemenea, trebuie menţionat faptul că, alăturide anticorpii antifosfolipidici diagnostici (Tabelul 2),au fost descriși o serie de alţi anticorpi antifosfolipidici(vezi Tabelul 1). Pacienta prezentată a avut nivelurifoarte crescute ale anticorpilor anti-fosfatidiletanolamină,existând studii care au corelat prezenţa acestoracu manifestările clinice ale SAFL 10 . Anticorpii anti-fosfatidiletanolaminăau fost descriși cu o frecvenţă de18% la pacienţii cu evenimente trombotice de etiologieneprecizată 11 , sugerându-se importanţa dozării lor laacest grup de pacienţi. De asemenea, acești anticorpi auSimona Caraiola et al.Recurrent arterial and venous thrombotic injuryfost asociaţi cu un risc crescut de tromboze venoase 12 .În ce măsură evaluarea acestora la pacienţii cu SAFLeste importantă pentru rafinarea riscului tromboticsau pentru adaptarea conduitei terapeutice rămâne unsu biect în studiu. Totuși, la pacienţii la care se suspecteazăprezenţa SAFL, dar nu sunt întrunite criteriile dediag nostic de laborator (SAFL “seronegativ”), ar puteafi utilă evaluarea altor anticorpi antifosfolipidici, “nondiagnostici”, cum ar fi anticorpii anti-fosfatidiletanolamină13 .În concluzie, am prezentat cazul unei paciente cuboală lupică și SAFL care a prezentat pe parcursul evoluţieibolii un spectru larg de manifestări clinice la nivelvascular: episoade trombotice arteriale și venoase șileziuni aterosclerotice. Cazul ilustrează utilitatea evaluăriianticorpilor antifosfolipidici, chiar a celor “nondiagnostici”la pacienţii cu evenimente trombotice arterialeși venoase. De asemenea, trebuie reţinut faptulcă pacienţii cu SAFL au un risc crescut de dezvoltarea modificărilor aterosclerotice cu apariţia simptomelorspecifice fiecărui teritoriu vascular.Funding: This work was supported by CNCSIS-UEFIS-CSU, project number PNII – IDEI 2008 code ID_906(contract 1227/2009).Bibliografie1. Tanasescu C, Jurcut C, Jurcut R, Ginghina C. Vascular disease in rheumatoidarthritis: from subclinical lesions to cardiovascular risk. EurJ Intern Med 2009;20:348-354.2. Elliott JR, Manzi S. Cardiovascular risk assessment and treatmentin systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol2009;23:481-494.3. Nicolo D, Monestier M. Antiphospholipid antibodies and atherosclerosis.Clinical Immunology 2004;12:183-189.4. Sherer Y, Shoenfeld Y. Antiphospholipid antibodies: are they proatherogenicor an epiphenomenon of atherosclerosis? Immunobiol2003;207:13-16.Tabelul 2. Criteriile de clasificare a SAFL revizuite - Sydney 2006 (adaptat după Miyakis S et al 14 )Diagnosticul de SAFL este pozitiv când se asociază cel puţin un criteriu clinic și un criteriu de laborator.Criterii clinice:1. tromboze vasculare: unul sau mai multe episoade clinice de tromboză arterială, venoasă sau de vase mici, în orice ţesut sau organ. Tromboza trebuieconfirmată imagistic sau histopatologic (tromboză prezentă fără inflamaţie semnificativă în peretele vascular).2. morbiditate în timpul sarcinii(a) una sau mai multe morţi intrauterine inexplicabile, cu fetus normal morfologic (ecografic sau la examinarea directă a fetusului) după săptămâna a10-a de sarcină,sau(b) una sau mai multe nașteri premature a unui nou-născut normal morfologic înainte de săptămâna a 34-a de sarcina datorită: (i) eclampsiei sau preeclampsieisevere sau (ii) insuficienţei placentare,sau(c) 3 sau mai multe avorturi spontane consecutive și inexplicabile înainte de săptămâna a 10-a de sarcină, în absenţa anomaliilor anatomice sau hormonalematerne și anomaliilor cromozomiale materne și paterne.Criterii de laborator:1. lupus anticoagulant (LA) pozitiv în plasmă, de cel puţin 2 ori la cel puţin 12 săptămâni distanţă, detectat conform recomandărilor internaţionale2. anticorpi anticardiolipinici (aCL) subtipul IgG și/sau IgM detectaţi în titru mediu sau înalt, de cel puţin 2 ori la distanţă de cel puţin 12 săptămâni,măsuraţi prin tehnici ELISA3. anticorpi anti-β2 glicoproteina I subtipul IgG și/sau IgM, prezenţi de cel puţin 2 ori la distanţă de cel puţin 12 săptămâni, măsurati prin tehnici ELISA,conform recomandărilor.

Simona Caraiola et al.Recurrent arterial and venous thrombotic injury5. Medina G, Casaos D, Jara LJ, et al. Increased carotid artery intimamediathickness may be associated with stroke in primary antiphospholipidsyndrome. Ann Rheum Dis 2003;62:607-610.6. Tănăsescu C, Jurcut C, Caraiola S, et al. Endothelial dysfunction in inflammatoryrheumatic diseases. Rom J Intern Med 2009;47:103-108.7. Der H, Kerekes G, Veres K, et al. Impaired endothelial function andincreased carotid intima-media thickness in association with elevatedvon Willebrand antigen level in primary antiphospholipid syndrome.Lupus 2007;16:497-503.8. Soltesz P, Der H, Veres K, et al. Immunological features of primaryanti-phospholipid syndrome in connection with endothelial dysfunction,Rheumatology 2008;47:1628-1634.9. Belizna CC, Richard V, Thuillez C, et al. Insight into atherosclerosistherapy in antiphospholipid syndrome. Autoimmunity Reviews2007;7:46-51.10. Sanmarco M. Clinical significance of antiphosphatidilethanolamineantibodies in the so-called “seronegative antiphospholipid syndrome”.Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Autoimmunity Review 2009;9:90-92.11. Sanmarco M, Alessi MC, Harle JR, et al. Antibodies to phosphatidilethanolamineas the only antiphospholipid antibodies found in patientswith unexplained thromboses. Thromb Haemost 2001;85:800-805.12. Sanmarco M, Gayet S, Alessi MC, et al. Antiphosphatidilethanolamineantibodies are associated with an increased odds ratio for thrombosis.A multicenter study with the participation of the European Forumon antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost 2007;97:949-954.13. Berard M, Chantome R, Marcelli A, Boffa MC. Antiphosphatidylethanolamineantibodies as the only antiphospholipid antibodies. I. Associationwith thrombosis and vascular cutaneous diseases. J Rheumatol1996;23:1369-1374.14. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statementon an update of the classification criteria for definite antiphospholipidsyndrome. J Thromb Haemost 2006;4:295–306.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011PREZENTĂRI DE CAZOriginea anormală a arterei coronare stângi – cauză deinsuficienţă cardiacă, relevată după cura chirurgicală a unuidefect septal interatrialCarmen Cristina Olteanu 1 , Ettore Pedretti 2 , Giuseppa Privitera 2Articol primit la data de 11 octombrie 2011. Articol acceptat la data de 8 noiembrie 2011.Rezumat: Este prezentat cazul unui sugar in vârstă de 5 luni cu semne de insuficienţă cardiacă și o severă distrofie, la care ecocardiografiainiţială a depistat doar o malformaţie cardiacă simplă, respectiv defect septal interatrial larg tip ostium secundum,care a fost corectat chirurgical. La câteva zile după intervenţie au apărut semne de ischemie miocardică. S-a diagnosticat înacest context originea anormală a arterei coronare stângi din artera pulmonară, devenită manifestă urmare a scăderii presiuniipulmonare după închiderea defectului interatrial.Cuvinte cheie: origine anormală de coronară, insuficienţă cardiacă, ischemie miocardică, defect septal interatrialAbstract: We are presenting the case study of a 5 months old baby with heart failure and severe dystrophy, initially diagnosedwith an large interatrial septal defect (ostium secundum type) only. Surgical correction was performed. After a few days, signsof myocardial ischemia became evident. Abnormal left coronary origin, from the pulmonary artery, was diagnosed, now clinicallyevident because of the pulmonary pressure drop after the interatrial defect closure.Keywords: abnormal coronary origin, heart failure, myocardial ischemia, interatrial septal defectINTRODUCEREOriginea anormală a arterei coronare stângi din arterapulmonară este malformaţia coronariană cea mai comună.Incidenţa este de 1: 300.000 de născuţi vii 1 . În90% din cazuri se manifestă în prima copilarie, cu omor talitate, în cazul când nu este recunoscută și corectată,de aproximativ 80% în primul an de viaţă. Unelecazuri pot ajunge la vârsta adultă fără simptome, cuposibilitatea apariţiei ulterioare a dispneei, anginei,sin copei sau a morţii subite. Anomalia este descrisă intratate ca fiind izolată, dar și asociată cu persistenţa decanal arterial, defectul septal interventricular, tetralogiaFallot sau coarctaţia de aortă. Nu este menţionatăposibilitatea asocierii cu un defect septal interatrial 2,3 .În prezenţa hipertensiunii pulmonare, perfuzia ventricularăpoate fi adecvată in ciuda malformaţiei coronarieneși astfel să fie prevenită ischemia miocardică. Înaceste condiţii, corectarea anomaliilor asociate cu scăderea ulterioară a presiunii arteriale pulmonare cătrenormal, poate avea consecinţe catastrofale pentru irigaţiamiocardică și funcţia ventriculară stângă 1 . Reimplantareadirectă a originii arterei coronare stângi îna ortă (cu un buton de arteră pulmonară în jurul originii)este abordarea terapeutică standard în cazul acesteiafecţiuni în numeroase centre de chirurgie cardiacă 4,5 .PREZENTARE DE CAZPrezentăm cazul unui sugar in vârstă de 5 luni, de sexfe minin, care este adus spre internare în condiţiile existenţei unei grave distrofii (greutate de 2800g la vârstade 5 luni) și a semnelor de insuficienţă cardiacă. La internarestarea generală era compromisă, cu polipnee,murmur vezicular înăsprit, fără raluri pulmonare, saturaţiaperiferică în oxigen: 95%, dedublare fixă de zgomotII, suflu sistolic ejecţional în focarul pulmonarei,abdomen meteorizat și globulos, ficat cu marginea inferioarapalpabilă la 3 cm sub rebordul costal.Examenele de laborator realizate pentru elucidareare tardului important de creștere au fost negative, negăsindu-senicio cauza infecţioasă, metabolică sau endocrinologică,iar cariotipul a fost normal.Ecocardiografia a depistat o malformaţie cardiacăcon genitală simplă: defect septal interatrial (DSA)larg, tip ostium secundum, cavităţi drepte mult dilatate1Spitalul clinic de urgenţă pentru copii “Grigore Alexandrescu”, Bucureşti2U.O. Pediatria della Val d’Arda, Piacenza (Italia)Adresă de contact:Dr. Cristina Olteanu, Spitalul clinic de urgenţă pentru copii “Grigore Alexandrescu”,Bd. Iancu de Hunedoara Nr. 30-32, 011743 Bucureşti –Sector 1.Tel: +40-21-316.93.66 int 140.e-mail: c_cristina_olteanu@yahoo.com

Carmen Cristina Olteanu et al.Abnormal coronary origin(atriu drept, ventricul drept, artera pulmonară), hipertensiune pulmonară (presiune pulmonară medie: 40mmHg), defect septal interventricular muscular apicalmic, insuficienţă mitrală ușoară (Figura 1, 2).S-a instituit tratament cu inhibitor de enzimă decon versie, furosemid și spironolactonă, fără a survenio ameliorare clinică. Atribuind retardul important decreștere doar malformaţiei cardiace, în condiţiile unorinvestigaţii de laborator negative, sugarul a fost transferatîntr-un centru de chirurgie cardiacă unde s-a realizatintervenţia chirurgicală corectoare.Evoluţia imediat postoperatorie a fost fără complicaţii,sugarul revenind în secţia de cardiologie pentrurecuperare. Condiţiile generale erau ameliorate, notându-sechiar și o ușoară creștere ponderală. ControaleleFigura 1. Ecocardiografie transtoracică incidenţă apical 4 camere: dilataţiede cavităţi drepte, defect septal interatrial tip ostium secundum. AD: atriudrept, VD: ventricul drept, AS: atriu stâng, VS: ventricul stâng.Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ecocardiografice succesive au evidenţiat însă o dilataţiegraduală a ventriculului stâng cu afectarea progresivăa funcţiei sistolice și apariţia ulterioară a unei insuficienţemitrale severe. Nu a putut fi vizualizată origineaarterei coronare stângi din aortă, în plus notându-seflux bidirecţional în artera coronară descendentă anterioarăla examenul Doppler color, ridicând suspiciuneade origine anormală a arterei coronare stângi (Figura3). Presiunea pulmonară se redusese semnificativ (presiuneapulmonară medie a scăzut de la 40 mmHg la 21mmHg), iar la nivelul septului interatrial nu exista șuntrezidual. Electrocardiograma evidenţia semne de ischemiemiocardică, inexistente pe electrocardiogramelede dinainte de intervenţie: segment ST subdenivelatdescendent în precordialele stângi și unde T negativesimetrice în precordialele drepte (Figura 4).În aceste condiţii sugarul a fost din nou transferat înserviciul de chirurgie cardiacă. S-a realizat cateterismulcardiac care a confirmat suspiciunea ecocardiograficăde origine anormală a arterei coronare stângi din arterapulmonară (Figura 5). S-a reintervenit chirurgical.Intraoperator s-a observat originea arterei coronarestângi la nivelul bifurcaţiei arterei pulmonare, posterior,având un trunchi comun destul de lung. S-a realizatimplantarea arterei coronare stângi în aortă. Evoluţiapost-reintervenţie a fost bună, cu instalarea unei bunecreșteri ponderale ulterior. Ecocardiografia a ilustratnoua origine a arterei coronare stângi din aortă (Figura6), absenţa șuntului la nivelul septului interatrial șiventriculul stâng revenit la o contractilitate bună (Figura7); insuficienţa mitrală era ușoara și persista defectulsep tal interventricular muscular apical mic. Electrocardiogramas-a normalizat (Figura 8). La 3 ani de la in-Figura 2. Ecocardiografie transtoracică incidenţă parasternal ax scurt:dilataţie de arteră pulmonară, insuficienţă pulmonară (v max protodiastolică3,12m/s).Figura 3. Ecocardiografie transtoracică incidenţă parasternal ax scurt: origineanormală a arterei coronare stângi. Ao: aortă, P: pulmonară, C: arteracoronară.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Carmen Cristina Olteanu et al.Abnormal coronary originFigura 4. Electrocardiogramă: segment ST subdenivelat descendent în precordialelestângi şi unde T negative simetrice în precordialele drepte.ter venţie copilul este asimptomatic și are o dezvoltarepsi hosomatică corespunzătoare vârstei.DISCUȚII ȘI CONCLUZIICazul demonstrează că hiperdebitul pulmonar și hipertensiunea pulmonară secundare defectului septalinteratrial ameliorează sau anulează furtul sanguin dinartera coronară stângă către artera pulmonară, “protejând”astfel sugarul de consecinţele ischemice tipicepen tru originea anormală a arterei coronare stângi dinar tera pulmonară, dar întârziind în același timp diagnosticulcorect. Închiderea defectului septal interatrial,cu reducerea consecutivă a presiunii pulmonare, ducela demascarea anomaliei, prin apariţia semnelor șisimptomelor ischemice.În concluzie, se poate spune că acele condiţii clinicecare se asociază cu presiuni pulmonare crescute potFigura 6. Coronarografie: vizualizarea coronarei stângi prin reinjectare dincoronara dreaptă.Figura 7. Ecocardiografie transtoracică incidenţă parasternal ax scurt: vizualizareaoriginii corecte a arterei coronare stângi din aortă.Figura 5. Coronarografie: absenţa originii arterei coronare stângi din aortă.Figura 8. Ecocardiografie transtoracică incidenţă apical 4 camere: dimensiuninormale ale ventriculului stâng, absenţa defectului septal interatrial.AD: atriu drept, VD: ventricul drept, AS: atriu stâng, VS: ventricul stâng.

Carmen Cristina Olteanu et al.Abnormal coronary originRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 9. Electrocardiogramă: ritm sinusal 103/minut, fără modificări patologice de repolarizare.face imposibilă recunoașterea unei origini anormale aar terei coronare stângi din artera pulmonară, demonstrareasau nu a originii arterelor coronare trebuind săfie menţionată în mod expres la ecocardiografie.Bibliografie1. G. Paul Matherne, MD, D. Scott Lim, MD. Congenital anomalies of thecoronary vessels and the aortic root. In Moss and Adams’ Heart diseasein infants, children, and adolescents, Seventh edition. Eds: Hughd. Allen, MD, ScD( Hon), David J. Driscoll, MD, Robert E. Shaddy, MD,Timothy F. Feltes, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, 703-715.2. L. Grosse-Wortmann, T. Wenzel, H. H. Hevels-Guerich. Anomalo-us origin of the left coronary artery from the pulmonary artery ina premature infant with preserved left ventricular function. PediatrCardiol 27:269-271, 2006.3. Robert A Crowles, Walter E Berdon. Bland-White-Garland Syndromeof anomalous left coronary artery arising from the pulmonary artery:a historical review. Pediatr Radiol 2007 37: 890-895.4. Claire Irving, Christopher Wren. Asymptomatic anomalous origin ofthe left coronary artery from the pulmonary artery. Pediatr cardiol2009 30: 385-386.5. V. T. Tsang, J. Stark. Congenital coronary artery fistula and anomalousorigin of the left coronary artery from the pulmonary artery. In Surgeryfor congenital heart defects, third edition. Eds: Jaroslav F. Stark,Marc R. de Leval, Victor T. Tsang, Wiley, 2006, 612-617.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011PREZENTĂRI DE CAZEndocarditis due to Streptococcus gallolyticus and colonic highgrade dysplasia – a case reportOana Savu 1 , Marinela Şerban 1 , R. Iacob 2 , H. Moldovan 1 , V. Serban-Barbu 2 , G. Becheanu 2 ,Otilia Banu 1 , Carmen Ginghină 1Articol primit la data de 23 noiembrie 2011. Articol acceptat la data de 28 noiembrie 2011.Abstract: Endocarditis due to Streptococcus bovis is frequently associated with colorectal carcinoma. In recent bacteriologicalnomenclature Streptococcus bovis type I has been renamed Streptococcus gallolyticus. In patients with Streptococcusgallolyticus endocarditis evaluation of the lower digestive tract through colonoscopy is warranted. We report the case of a 51-year old patient with Streptococcus gallolyticus endocarditis with aortic and mitral valve involvement and large mitral vegetation.Colonoscopy performed in an otherwise asymptomatic patient revealed multiple polypoid colonic lesions - three pedunculatedand two sesile, which were endoscopically resected. Histopathological examination revealed in one of pedunculatedpolypoid lesions high grade dysplasia occupying 40% of the polyp surface with multiple epithelial misplacement areas of lowgrade dysplasia. The polip presented safe margins of resection. The case underlines the importance of the new bacteriologicnomenclature and stresses the significance of the association between Streptococcus gallolyticus endocarditis and colorectalpremalignant and malignant lesions. It also suggests epithelial misplacement as a possible cause of bacteriemia.Keywords: Streptococcus gallolyticus, infective endocarditis, colonic cancerRezumat: Endocardita determinată de Streptococcus bovis este frecvent asociată cu carcinomul colorectal. În nomenclaturamicrobiologică recentă biotipul I al Streptococcus bovis a fost redenumit Streptococcus gallolyticus. În cazul pacienţilor cuendocardită cu Streptococcus gallolyticus este necesară evaluarea tubului digestiv inferior prin colonoscopie. Prezentăm cazulunui pacient de 51 de ani, cu endocardită infecţioasă cu Streptococcus gallolyticus pe valva mitrală și aortică și vegetaţie demari dimensiuni la nivelul valvei mitrale. Colonoscopia efectuată la un pacient altfel asimptomatic din punct de vedere digestiva evidenţiat mai multe leziuni polipoide ce au fost excizate endoscopic. Examenul histopatologic a evidenţiat la nivelul uneiformaţiuni polipoide pediculate displazie de grad înalt și arii de „epithelial misplacement” cu displazie de grad jos. Polipul a fostexcizat cu o margine de rezecţie indemnă. Cazul prezentat subliniază importanţa conștientizării asocierii între endocarditainfecţioasă cu Streptococcus gallolyticus și leziunile maligne sau premaligne colorectale și a noii nomenclaturi microbiologice.De asemenea, sugerează asocierea dintre leziunile de tip „epithelial misplacement” și prezenţa bacteriemiei.Cuvinte cheie: Streptococcus gallolyticus, endocardită infecţioasă, cancer colonicCASE REPORTWe report the case of a 51-year old patient, admittedfor dyspnea on moderate exertion after the completionof a 6-week antibiotic cure for Streptococcus gallolyticusinfective endocarditis in another clinic. Prior tothe diagnosis of endocarditis the patient complainedof low grade fever and malaise for approximately twomonths. He had no previous history of valvular heartdisease and no medical maneuver with bacteremic riskcould be identified.Physical examination revealed grade III apical systolicmurmur and diastolic murmur in the aortic area,with no signs of pulmonary or systemic congestion andno fever. ECG (Figure 1) showed sinus rhythm, normalQRS complex and no ST-T abnormalities. Blood testsin our clinic were unremarkable for inflammatory parameters(leukocytes 8520/mm 3 , ESR 19 mm/h, fibrinogen400 mg/dl). At this moment blood cultures werenegative after the antibiotic treatment (ceftriaxone andgentamicine for 6 weeks).Echocardiography, both transthoracic and transesophageal,revealed severe mitral regurgitation, moderate-severeaortic regurgitation and the presence of along, mobile vegetation on the posterior mitral valvemeasuring approximately 2.2 cm (Figure 2, 3). The leftventricle was slightly enlarged, with preserved left ven-1Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”Bucureşti2Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie și HepatologieBucureștiContact address:Dr. Oana Savu, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof.Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti

Oana Savu et al.Streptococcus bovis endocarditis and colonic lesionsRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figure 1. ECG: sinus rhythm, normal QRS complex and no ST-T abnormalities.tricular ejection fraction. Moderate pulmonary hypertensionwas noted.Due to the etiology of the endocarditis and theknown association between Streptococcus gallolyticusendocarditis/bacteraemia and colonic lesions, colonoscopywas performed. Five colonic polypoid lesionswere found, three pedunculated (1.5 cm, 1.5 cm and 5mm respectively) and two sessile (5 mm) which wereendoscopically resected by endoscopic mucosectomy,after submucosal injection of 1:10000 Adrenaline solution(Figure 4). The histopathological analysis revealedin one of the three pedunculated polyps, located in thesigmoid colon (1.5 cm in size) 40% of mucosal surfacewith high grade dysplasia and multiple areas of epithelialmisplacement, with low grade dysplasia (Figure 5).All the lesions were endoscopically resected with saferesection margins. The polypectomy site was tattooedusing SPOT for colonoscopic surveillance.Taking into account the presence of heart failuresymptoms in a patient with two significant regurgitationsand the large, mobile mitral valve vegetation,heart surgical intervention was considered. The patientunderwent uneventful aortic and mitral valve replacementwith mechanical prosthesis.DISCUSSIONEndocarditis due to Streptococcus bovis is frequentlyassociated with colorectal disease, multiple valve involvementand embolic risk. 1 Streptococcus bovis isthe etiological agent in 6% of the infective endocarditiscases, varying from 2% in North America to 10% inEurope in a large database. 2 Multiple valve involvementFigure 2. Transthoracic echocardiography. A. Apical 4 chamber view, zoom on the mitral valve. A mobile hyperechogenic mass (arrow) is attached on the atrialside of the mitral valve. B. Color Doppler imaging reveals severe mitral regurgitation with eccentric jet towards the interatrial septum. LA left atrium, LV leftventricle, RA right atrium, RV right ventricle.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Oana Savu et al.Streptococcus bovis endocarditis and colonic lesionsFigure 3. Transesophageal echocardiography - midesophageal 2 chamber view (A,B) and long axis view (C) A. 2.2 cm long, mobile, hyperechogenic massattached on the atrial side of the mitral valve. The echocardiographic appearance is suggestive for vegetation. B. Severe mitral regurgitation is revealed bythe color Doppler examination C. Color Doppler imaging shows moderate-severe aortic regurgitation. LA left atrium, LV left ventricle, Ao ascending aorta.is more common in Streptococcus bovis endocarditisthan in other forms of endocarditis, ranging from 36-60%. 3,4 In the reported case the patient had both mitraland aortic valve involvement, a pattern describedin approximately 18% of S. bovis endocarditis. 4 Someauthors suggest higher embolic risk for S. bovis endocarditisdue to its ability to form large vegetations. 5Our patient had a long, mobile vegetation on the mitralvalve, consistent with this description, however, noembolic event could be detected clinically. The embolicrisk due to vegetation size, together with the presenceof heart failure symptoms in a patient with two significantvalvular regurgitations were the indication for mitraland aortic valve replacement in this case. The patienthad no previous history of valve disease, a patternconsistent with S. bovis ability to infect normal valves.However, the presence of only mild symptoms of heartfailure under these circumstances is a particularity ofthis case.The association between Streptococcus bovis endocarditisand colonic lesions, both benign or malignant,has been well recognized. 6-9 In patients with Streptococcusbovis endocarditis complete evaluation of thegastrointestinal tract, particularly the colon is warranted.10 It is estimated that between 18 and 62% of the patientswith S. bovis endocarditis have underlying colorectaltumors 11 , sometimes with no signs or symptomsreferable to gastrointestinal disease. Moreover, colonicneoplasia may appear years after a diagnosis of S. bovisendocarditis or bacteraemia, suggesting the need ofcolonoscopic surveillance in the patients with normalinitial colonoscopy.Figure 4. Colonoscopy: pedunculated polypoid lesion in the descendingcolon.

Oana Savu et al.Streptococcus bovis endocarditis and colonic lesionsRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figure 5. Histopathological examination of one of the resected pedunculated polyps – optic microscopy, haematoxilin-eosin staining (HE). A. Epithelial misplacement(low grade dysplasia in the encircled area) – 2 mm distance from the resection margin (HE 10X). B. High grade dysplasia (HE 40X).Three Streptococcus bovis biotypes I, II/1 and II/2have been described. Most of the cases of S. bovis bactaeremiaassociated with colorectal cases were actuallyproven to be due to S. bovis biotype I. In an attemptto modernize molecular classification of S. bovis subspecies,these biotypes have been recently renamed. 12Based on molecular characteristics Streptococcus bovisbiotype I has been renamed as Streptococcus gallolyticussubsp gallolyticus and biotype II/2 was renamedS. gallolyticus subsp pasteurianus while Streptococcusinfantarius subsp infantarius and S. infantarius subspcoli are the former S. bovis II/1. However, proper distinctionbetween the Streptococcus bovis strains belongingto Streptococcus gallolyticus and Streptococcus infantariushas not been uniformelly included in studiesor cardiological literature and pratice, and it has beensuggested that lack of awareness of the new bacteriologicalnomenclature may leed to involuntary underdiagnosisof serious underlying conditions, includingcolon carcinoma. 13Besides the association with colon cancer, differentcase series suggest also an association between S.gallolyticus and malignancy irrespective of site 14 anddifferent cases report S. gallolyticus bacteraemia/endocarditisin patients with upper gastrointestinal tractneoplasia, gastric lymphoma or endometrial cancer. 11 Itappears that there is also a link between Streptococcusgallolyticus endocarditis and liver disease, the prevalenceof chronic liver disease in patients with this typeof endocarditis being significantly higher than in patientswith endocarditis of other ethiologies. 15The pathogenesis of the association between S.gallolyticus endocarditis/bactaeremia and colonic lesionsis not yet understood, especially that Streptococcusgallolyticus can be found in the gastrointestinal tract in5-16% of healthy population. 11,16 The etiological versusnon-etiological nature of the association is also not clearlydefined. Several possible mechanisms have beendescribed. While ulceration of a neoplastic lesion canprovide a pathway for the bacteria to enter the bloodstreamthis hypothesis does not explain the case ofassociation between Streptococcus gallolyticus and nonulcerated colonic adenoma or polyps. Some authorssuggest a bacterial translocation without the need formucosal disruption due to vascular changes in thecontext of several gastrointestinal diseases. 16 The associationbetween Streptococcus bovis bacteremia andliv er disease suggests that an altered hepatic functionmay also play a role in the changes of colonic flora andbacterial translocation. On the other site, a direct carcinogeneticrole of Streptococcus gallolyticus has beenconsidered possible due to the potential of this bacteriato promote preneoplastic colonic lesions progression ina rat model. 16,17However, no matter of the mechanism of the association,the clinical importance of adequate screening forgastrointestinal malignancy in cases of Streptococcusgallolyticus endocarditis should be underlined, especiallyas lesions can be identified in early premalignantstages.In the above reported case, proper acknowledgementof Streptococcus gallolyticus as a subspecies of S.bovis led to the evaluation of the lower digestive tractin a patient with otherwise no gastrointestinal signs orsymptoms and to the early diagnosis and treatment ofa colonic premalignant lesion. The histopathologicalassessement raised the question of differential diagnosisbetween invasive adenocarcinoma and the epithelialmisplacement lesion. Epithelial misplacement is due tothe traction of polyp mucosa by the torsion of peduncle,

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011especially in pedunculated polyps located in the left colon.In our patient it was certified by the presence oflow grade dysplasia at the site of epithelial misplacement,and a positive Pearls staining surrounding thatarea. To our knowledge there are no current reportssu g gesting epithelial misplacement as a possible causeof Stre ptococcus gallolyticus endocarditis in patients atrisk.FundingThis work was partially supported by 42-119/2008grant PARTENERIATE funded by UEFISCDI – Ministryof Education and Research, Romania.Reference1. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosisand treatment of infective endocarditis (new version 2009).Eur H Jour 2009;30:2369-2413.2. Murdoch DR, Corey R, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiologyand outcome of infective endocarditis in the 21st century. Arch InternMed 2009;169:463-473.3. Kupferwasser I, Darius H, Mueller AM, et al. Clinical and morphologicalcharacteristics in Streptococcus bovis endocarditis: a comparisonwith other causative microorganisms in 177 cases. Heart; 1998:276-280.4. Ballet M, Gevigney G, Gare JP, et al. Infective endocarditis due toStrep tococcus bovis. A report of 53 cases. Eur H Jour 1995;16:1975-1980.5. Pergola V, Di Salvo G, Habib G, et al. Comparison of clinical andecho cardiographic characteristics of Streptococcus bovis endocarditiswith that caused by other pathogens. Am J Cardiol 2001;88:871-875.Oana Savu et al.Streptococcus bovis endocarditis and colonic lesions6. Hoppes WL, Lerner PI. Nonenterococcal group-D streptococcal endocarditiscaused by Streptococcus bovis. Ann Intern Med 1974;81:588-593.7. Klein RS, Recco RA, Catalano MT, et al. Association of Streptococcusbovis with carcinoma of the colon. N Engl J Med 1977;297:800-802.8. Klein RS, Catalano MT, Edberg SC, et al. Streptococcus bovis septicemiaand carcinoma of the colon. Ann Intern Med 1979;91:560-562.9. Murray HW, Roberts RB. Streptococcus bovis bacteremia and underlyinggastrointestinal disease. Arch Intern Med 1978;138:1097-1099.10. Karchmer AW. Infective Endocarditis. In Braunwald’s Heart Disease.8th Edition. Saunders Elsevier 2008;1713-1738.11. Abdulamir AS, Hafidh RR, Abu Bakar F. The association of Streptococcusbovis/gallolyticus with colorectal tumors: The nature and theunderlying mechanisms of its etiological role. J Exp Clin Cancer Res2011;30:11.12. Schlegel L, Grimont F, Ageron E, et al. Reappraisal of the taxonomy ofthe Streptococcus bovis/Streptococcus equinus complex and relatedspecies: description of Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticussubsp. nov., S. gallolyticus subsp. macedonicus subsp. nov. and S. gallolyticus subsp. pasteurianus subsp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2003;53:631-45.13. Van’t Wout JW, Bijlmer HA. Bacteremia due to Streptococcus gallolyticus,or the perils of revised nomenclature in bacteriology. Clin InfectDis. 2005;40:1070-1071.14. Gold JS, Batar S, Salem RR. Association of Streptococcus bovis bacteremiawith colonic neoplasia and extracolonic malignancy. Arch Surg2004;139:760-765.15. Tripodi MF, Adinolfi LE, Ragone E, et al. Streptococcus bovis endocarditisand its association with chronic liver disease: an underestimatedrisk factor. Clin Infect Dis 2004;38:1394-1400.16. Ferrari A, Botrugo I, Bombelli E, et al. Colonoscopy is mandatoryafter Streptococcus bovis endocarditis: a lesson still not learned. Casereport. World J Surg Oncol 2008; 6:49.17. Ellmerich S, Scholler M, Duranton B, et al. Promotion of intestinalcar cinogenesis by Streptococcus bovis. Carcinogenesis 2000;21:753-756.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIEPredictori ai beneficiului clinic în terapia deresincronizare cardiacă – o nouă speranțăTerapia de resincronizare cardiacă (TRC) este asociatăcu revers-remodelarea, proces caracterizat prin reducereavolumelor ventriculare stângi, având ca rezultat îmbunătăţireafuncţiei sistolice și diastolice. Date recentesugerează că procesul de revers-remodelare poate fi folositpentru a prezice răspunsul pacienţilor la terapia deresincronizare.Premiza studiului de faţă a constat în folosirea evaluăriicombinate a factorilor asociaţi cu un răspuns favo rabilde revers-remodelare după terapia de resincro ni zareasociată cu defibrilator implantabil (TRC-D) pen tru aprezice răspunsul clinic la acest device.Populaţia studiului a cuprins 1761 de pacienţi (97%)înrolaţi în MADIT-CRT (Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial With Cardiac ResynchronizationTherapy), pentru care au fost disponibile informaţiicomplete la înrolare despre datele clinice, ecocardiograficeși cele de laborator.Ecocardiogramele au fost efectuate conform unuiprotocol specific studiului la înrolare, înainte de implanta rea device-ului (n = 1809), și la un an. Ecocardiograme - pereche, de la înrolare și de la 12 luni, cudis pozi tivul funcţional, au fost disponibile la 718 din1089 de pacienţi trataţi cu CRT-D (66%).Din punct de vedere al evaluării ecocardiografice,răs punsul la terapie a fost definit ca procent al reduceriivolumului telediastolic al ventriculului stâng (VTDVS),evaluat la înrolare și după un an. Ca alternati vă, răspunsulla terapie a mai fost evaluat ca procent al re d uceriivolumului telesistolic al ventriculului stâng (VTSVS) șiprin dicotomizarea reducerii procentuale a volumelorcardiace (au fost prezise reduceri de 10% și de 15% aleVTDVS și respectiv VTSVS, bazate pe studii anterioarece au evaluat răspunsul la TRC).Endpoint-ul primar al studiului privind răspunsulclinic a fost definit ca un prim eveniment legat de insuficienţacardiacă sau deces de cauză cardiovasculară peperioada urmăririi. Endpoint-urile secundare au constatîn prima apariţie a insuficienţei cardiace, deces decauză cardiovasculară sau avansarea la o clasă NYHA> II. Modificarea testului de mers de 6 minute la 1 andupă înrolare și decesul de orice cauză au fost evaluatede asemenea ca endpoint-uri secundare.Studiul a fost elaborat în trei etape. Într-o primă eta păau fost identificaţi factorii asociaţi cu un răspuns ecocardiograficfavorabil la TRC-D printre cei 718 pacienţicărora le-a fost alocat dispozitivul (66%), cu TRC-D activtimp de un an și cu ecocardiograme pe re che disponibileatât de la înrolare, cât și de la un an după înrolare.Prin analiza de regresie a braţului cu TRC-D, au fostidentificaţi 7 factori (din 31 de covaria bile candidate)ca fiind strâns asociaţi cu un răspuns eco car diograficfa vo rabil: sexul feminin, etiologia non is che mică a cardiomiopatiei, durata QRS >150 ms, pre zenţa bloculuide ramură stângă pe ECG la înrolare, spitalizarea pentruin suficienţă cardiacă (IC) la orice mo ment înaintede înrolare, VTDVS >125 mL/m 2 (dea supra primeiquar tile) și volumul atriului stâng 150 msși VTDVS; cea mai mare contribuţie a fost pentru volumulatriului stâng.În a doua etapă a fost constituit un scor al răspunsuluila TRC-D, prin evaluarea combinată a contribuţieire lative a factorilor identificaţi ca fiind asociaţi cu unrăspuns ecocardiografic favorabil la TRC-D.În cea de-a treia etapă a fost evaluat beneficiul clinical terapiei de resincronizare cardiacă asociată cudefibrilator implantabil versus terapia bazată doar pecardiodefibrilator implantabil (CDI). Endpoint-ul primara fost atins la 20% dintre pacienţi, iar endpoint-ulsecundar la 35% dintre pacienţi. Analiza datelor a arătatcă în cazul pacienţilor din quartila cu scorul de răspunscel mai scăzut, TRC-D nu s-a asociat cu o reduceresemnificativ statistică a riscului de IC sau deces,com parativ cu terapia bazată doar pe CDI (HR=0,87,p=0,52); printre pacienţii aflaţi în quartilele a doua șia treia ale scorului de răspuns TRC-D s-a asociat curedu ceri ale riscului de 33% (p=0,04) și respectiv 36%(p=0,03); în cazul pacienţilor din quartila scorului derăs puns cres cut, TRC-D a fost asociată cu o reducerede 69% (p=0,001) a riscului de IC sau deces. Un patternsimilar, arătând o corelaţie directă semnificativă

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011între reducerea riscului asociată cu TRC-D și quartilelesco rului de răspuns, a rezultat când a fost evaluat endpoint-ulsecundar (p=0,002).Printre pacienţii din quartila scorului de răspunscrescut, TRC-D a fost asociată cu o reducere semnificativăa riscului de deces de orice cauză, comparativ cuterapia bazată doar pe CDI (HR=0,39; 95% CI 0,16-0,98; p=0,04). Prin urmare, ratele de mortalitate la 3 aniîn quartila scorului de răspuns crescut au fost semnificativmai mari în grupul cu terapie bazată doar peCDI (8%) comparativ cu grupul cu TRC-D (5%; logrankp=0,039 pentru diferenţa de mortalitate în timpulur măririi). În contrast, printre pacienţii cu un scor derăs puns scăzut, TRC-D nu s-a asociat cu un beneficiusem ni ficativ de supravieţuire (HR=1,07; 95% CI 0,72-1,59; p=0,05).Concluzia studiului este că factorii asociaţi cu unrăspuns ecocardiografic favorabil la TRC-D pot fi utilizaţipentru a identifica pacienţii care vor obţine un beneficiuclinic prin implantarea device-ului. Mai mult,studiul a arătat că gradul răspunsului clinic la TRC-Deste direct legat de numărul de factori asociaţi cu răspunsulecocardiografic prezenţi la fiecare pacient. Dacăvor fi validate pe populaţii similare de recipienţi aiTRC-D, aceste descoperiri pot fi folosite pentru o maibună selecţie a pacienţilor pentru terapia de resincronizarecardiacă.Trebuie specificate și câteva limite ale studiului: pacienţiiînrolaţi în MADIT-CRT au fost urmăriţi pentruo medie de 2,4 ani; prin urmare, sunt necesare studiisuplimentare pentru a valida consistenţa acestor rezultatepe termen lung. Trebuie subliniat, de asemenea, cărezultatele obţinute privind factorii asociaţi cu un răspunsecocardiografic (și contribuţia lor relativă la răspunsulclinic) la TRC-D sunt aplicabile doar populaţieiînrolate în MADIT-CRT, deci pacienţi cu simptomatologiecardiacă ușoară. (Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJet al. Predictors of Response to Cardiac ResynchronizationTherapy in the Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy(MADIT-CRT). Circulation 2011;124:1527-1536)(LL)Dispozitivele CRT/ICD în diagnosticul acutizărilorinsuficienței cardiaceÎn plus faţă de capabilităţile terapeutice deja dovedite,de scădere a morbidităţii și mortalităţii pacienţilor cuinsuficienţă cardiacă, dispozitivele de tipul CRT sauICD ar putea avea un rol în diagnosticul precoce al acutizărilor insuficienţei cardiace. Prezicerea decompensăriicardiace ar putea permite interveţia terapeuticăpromptă, înainte de apariţia semnelor obiective de in-Updates in cardiologysuficienţă cardiacă și ar putea duce la scăderea spitalizărilorprin insuficienţă cardiacă.Ghidurile actuale recomandă monitorizarea greutăţiicorporale ca marker al statusului volemic, dar creștereaîn greutate s-ar putea să nu fie o metodă suficient desensibilă pentru a detecta decompensarea simptomaticăa insuficienţei cardiace. De aceea a apărut conceptulde redistribuţie a fluidelor mai degrabă decât retenţiavolemică globală. Dispozitivele de tip CRT și ICD arputea detecta redistribuţia fluidelor la nivel pulmonarprin monitorizarea impedanţei intratoracice.Principiul metodei este măsurarea zilnică a impedanţeielectrice între electrodul din ventriculul drept șidispozitivul implantat subcutan, acumularea intratoracicăa fluidelor scăzând impedanţa curentului electricla nivel pulmonar. Principiul măsurării impedanţeiintra toracice este mai vechi de 40 de ani, fiind iniţialuti lizat pentru măsurarea debitului cardiac, cu electroziplasaţi extern, la nivel cutanat. O dată cu apariţia noilordispozitive implantabile, sunt în derulare studii careanalizează aplicabilitatea clinică a metodei.Unul dintre studiile recente (prospectiv, multicentric)care a analizat sensibilitatea și valoarea predictivăpozitivă a monitorizării impedanţei intratoracice înpre zicerea spitalizării pentru insuficienţă cardiacă esteSENSE-HF. Autorii acestui studiu au determinat duratași magnitudinea scăderii impedanţei intratoracice la501 de pacienţi cu CRT-D sau ICD implantate de novo,majoritatea aflaţi în clasă funcţională NYHA II și III,cu FEVS sever redusă (26±8%) și QRS ≥120 ms. Studiuls-a desfășurat în 3 etape: etapa iniţială, în primele 6luni, protocol dublu-orb; în a doua etapă, open-label, oalertă sonoră indică pacientului schimbarea în statusulvolemic, respectiv scăderea impedanţei intratoracice;în etapa a treia se poate interveni asupra tratamentuluiîn funcţie de datele obţinute în urma monitorizării impedanţeiintratoracice.La nivelul tuturor etapelor studiului, sensibilitateaim pe danţei intratoracice de detectare a spitalizărilordeterminate de insuficienţa cardiacă nu a depășit 42,1%,iar valoarea predictivă pozitivă a fost mai mică de37,9%. Încă nu sunt publicate rezultatele etapei a treia,re feritoare la impactul ajustării terapeutice ghidate demo ni torizarea impedanţei intratoracice asupra spi ta lizărilorpentru insuficienţa cardiacă.Alte studii care au analizat impedanţa intratoracicăau arătat o corelaţie bună între impedanţa intratoracicăși presiunea medie în capilarul pulmonar (MIDHeFT)sau o corelaţie moderată cu debitul cardiac și nicioco re laţie cu presiunile de umplere ventriculare stângi(ESCAPE).

Updates in cardiologyEste posibil ca integrarea mai multor parametri carepot fi înregistraţi de dispozitivele implantabile, incluzândvariabilitatea frecvenţei cardiace, activitatea pacientului,alături de înregistrarea variaţiei impedanţei intratoracicesă ofere o metodă mai sensibilă de depistarea agravării insuficienţei cardiace. În momentul de faţăînsă dovezile nu susţin în mod cert utilizarea impedanţeiintratoracice pentru monitorizarea statusului volemicși diagnosticul decompensării insuficienţei cardiace(Conraads VM, Tavazzi L, Santini M et al. Sensitivityand positive predictive value of implantable intrathoracicimpedance monitoring as a predictor of heart failure hospitalizations:the SENSE-HF trial. European Heart Journal2011; 32, 2266–2273) (MSA)Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Reversibilitatea efectului anticoagulant alrivaroxabanului și al dabigatranuluiÎn ultima jumătate de secol, antivitaminele K au constituittratamentul de bază al afecţiunilor tromboembolice.Deși eficienţa lor este dovedită, există dificultăţiim portante în administrarea lor fără riscuri. În acestcon text, introducerea în practica clinică - încă limitată- a unor noi anticoagulante cu administrare orală constituieun mare pas înainte. La acest moment vorbimîn primul rând despre dabigatran (inhibitor direct altrom binei) și rivaroxaban (inhibitor direct al factoruluiX activat) - ambele aprobate pentru prevenţia trombozelor venoase profunde în chirurgia ortopedică electivă,iar primul fiind de asemenea înregistrat în SUA șiCanada pentru prevenţia accidentului vascular cerebralîn fibrilaţia atrială. Deși avantajele lor sunt certe - timpde înjumătăţire mai scurt, un profil farmacodinamicprevizbil, absenţa unui antidot reprezintă un minus.În acest sens, studiul (transversal, randomizat, controlatplacebo) al autorilor din Amsterdam, publicat înluna octombrie în revista Circulation, și-a propus săeva lueze posibilitatea de a utiliza concentrat de complexede protrombină (CCP) pentru a neutraliza efectulanti coagulant al acestor agenţi.Au fost incluși 12 bărbaţi sănătoși care au primittimp de 2 zile și jumătate, dabigatran sau rivaroxaban.În a 3-a zi, au fost internaţi în spital, unde li s-a administratfie CCP, fie un volum similar de soluţie salină șis-au recoltat probe de sânge în intervalul următor de24 de ore. După 11 zile, au primit celălalt anticoagulantsub același protocol.S-au utilizat dabigatran în doze de 150 mg de 2 ori/zi, rivaroxaban - tablete de 20 mg administrate de 2 ori/zi și CCP (concentrat de factori procoagulanţi II, VII,IX, X, proteinele C și S) în doze de 50 U/kgc - în dozesimilare celor administrate în studii anterioare (pe modeleanimale). Se menţionează că nu s-au înregistratcom plicaţii hemoragice majore.Pentru evaluarea efectului anticoagulant și, respectiv,a efectului de neutralizare a CCP s-au utilizat testede laborator standard. Astfel, rivaroxabanul a prelungitsemnificativ timpul de protrombină de la 12,3±0,7sec la 15,8±1,3 sec (p=0,001). CCP a inversat imediataceastă modificare la 12,8±1 sec (semnificativ statistic).Efec te similare au fost obţinute și când s-a utilizat potenţialul trombinic endogen. În cazul dabigatranului,totuși nu s-a observat o neutralizare cu rată similară,in diferent dacă s-a utilizat timpul parţial de activare atrom boplastinei (APTT), potenţialul trombinic endogen(ETP) sau timpul de coagulare la ecarina (ECT),su gerând că fie CCP nu este eficient în a determina reversibilitatea efectului anticoagulant, fie dozele nu suntadecvate.Concluzia autorilor a fost că efectul anticoagulant alrivaroxababului a fost neutralizat de către CCP (și anumeîn mod specific de Cofact - denumirea comercialăa produsului utilizat în studiu), fără însă ca în cazul dabigatranuluisă se înregistreze un astfel de efect. Rezultatulacestui studiu - primul de acest fel la oameni - areimplicaţii potenţiale în practica clinică, dar sub rezervacă sunt necesare studii suplimentare care să confirmeefectul CCP (în diferite forme disponibile) la pacienţiicu hemoragii.În același număr al revistei, Elisabeth Battinelli publicăun editorial privitor la articolul menţionat, ridicândcâteva întrebări - pe de o parte legate de studiu - printrealte elemente aduce în discuţie faptul că tipul și dozelede CCP, cu proprietăţile specifice ale fiecărui compusdisponibil pe piaţă pot influenţa efectul de neutralizare(există formule de 3 vs 4 factori activaţi sau inactivaţi).Pe de altă parte discută mijloacele disponibile laoră actuală pentru a inversa rapid efectul anticoagulantîn situaţii clinice de urgenţă, cu hemoragii importante.Măsurile suportive constituie prima linie (întrerupereamedicamentului, compresia mecanică, intervenţiide hemostază chirurgicală, suport transfuzional, sauin clusiv administrarea de cărbune). Deși cu rezultateneconcludente până în prezent, se citează utilizarea defactor VII activat recombinat, și că ultima opţiune dializa.Când toate aceste măsuri eșuează, CPP își pot găsiutilitatea, cel puţin în cazul rivaroxabanului, cu menţiuneacă administrarea lor nu e fără risc (și editorialul sereferă la riscul protrombotic asociat, de avut în vederela pacienţii care necesită anticoagulare). În plus, se considerăcă foarte puţini pacienţi dintre cei care utilizeazămedicamentele în discuţie, ar putea necesită un antidot

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011pentru neutralizarea efectului anticoagulant. La bazăafirmaţiei stau studiile Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY), Prevention ofEmbolic and Thrombotic Events în Patients With PersistentAtrial Fibrillation (PETRO), Regulation of Co a-gulation in Orthopedic Surgery to Prevent Deep VenousThrombosis and Pulmonary Embolism (RECORD) - carearată rate mici de sângerare, cu un raport risc-be ne ficiufavorabil. În acest context, autoarea concluzio nează cădeși balanţa risc trombotic-risc hemoragic con tinuă săaibă un impact puternic asupra gândirii cli ni cienilor,prezenţa antidoturilor care ar permite un con trol rapidal sângerărilor nu poate avea un efect decât favorabilîn a înclina balanţa în favoarea acestor medicamentede nouă generaţie. (Eerneberg ES, Kamphuisen PW,Sijpkens MK et al. Reversal of Rivaroxaban and Dabigatranby Prothrombin Complex Concentrate A Randomized,Placebo-Controlled, Crossover Study in HealthySubjects. Circulation 2011;124:1573-1579) (LA)Rivaroxabanul rescrie istoria prevenției secundare asindromului coronarian acutMult așteptatele rezultate ale trialului clinic ATLASACS 2-TIMI51 (Anti-Xa Therapy to Lower CardiovascularEvents in Addition to Standard Therapy in Subjectswith Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis in MyocardialInfarction 51) au fost recent publicate în “TheNew England Journal of Medicine”. Rivaroxabanul, mediatizatulinhibitor selectiv și direct al factorului Xa, areușit să suprindă prin rezultatele spectaculoase obţinuteîn prevenţia secundară a sindromului coronarianacut. Adăugarea la tratamentul standard a unei dozereduse de Rivaroxaban, ar putea reprezenta o nouă stategiede tratament la acești pacienţi.Experienţa clinică a arătat existenţa unui risc crescutde recurenţă al evenimentelor acute coronariene subtratament medicamentos standard corect administrat.Întrucât medicaţia anticoagulană a redus acest risc rezidual,incriminat a fost excesul de trombină ce persistădupă un accident ischemic coronarian. De-a lungulultimelor două decenii s-a dorit descoperirea unuiprototip: un anticoagulant ușor de administrat și monitorizat,care asociat la tratamentul antiagregant standardrecomandat după un sindrom coronarian acut, săreducă riscul rezidual de deces, infarct miocardic și accidentvascular cerebral. A fost studiată administrareaconcomitentă a antiagregantelor plachetare cu warfarina,heparina cu greutate moleculară mică (dalteparină)și ulterior cu inhibitorii direcţi ai trombinei (ximelagatran),fără însă a fi atinsă ţinta de beneficiu clinic, biodisponibilitateși profil acceptabil de siguranţă. AvândUpdates in cardiologyîn spate rezultatele favorabile obţinute de către inhibitoriide factor Xa cu adminstrare orală în prevenţiatrombozei venoase profunde și a tromboembolismuluis-a încercat utilizarea acestora și în scopul reducerii risculuicardiovascular la pacienţii cu sindrom coronarianacut recent. Studiul cu Apixaban a fost întrerupt prematurîn anul 2010, datorită riscului crescut de hemoragiemajoră, în absenţa unei reduceri semnificative aevenimentelor ischemice.Eficienţa Rivaroxabanului în diminuarea riscului rezidual asociat sindroamelor coronariene acute a fostde monstrată iniţial într-un studiu de faza II (ATLASACS-TIMI46). Întrucât dozele mari (5-20 mg) testateau fost asociate cu un risc hemoragic crescut, a fost conceputun trial de faza III, ATLAS ACS 2-TIMI51, carea urmărit efectul clinic al Rivaroxabanului administratîn doze mici, de două ori pe zi: 2,5 mg respectiv 5 mgversus placebo. În intervalul noiembrie 2008-septembrie2011 au fost înrolaţi 15 526 pacienţi cu sindromco ronarian acut (angină instabilă și infarct cu și fărăsupradenivelare de segment ST) care la scurt timp dela eveniment (în medie 4,7 zile) au primit Rivaroxaban,aso ciat medicaţiei standard. De-a lungul perioadei dead ministrare a inhibitorului selectiv de factor Xa (înme die 13,1 luni) s-a înregistrat o reducere semnificativăa ratei evenimentelor cardiovasculare la pacienţiicare au primit Rivaroxaban (8,9%) versus lotul placebo(10,7%).Beneficiul în termeni de supravieţuire, cu reducereasemnificativă a deceselor de cauză cardiovasculară(2,7% vs. 4,1% placebo, P = 0,002) și a mortalităţii deorice cauză (2,9% vs. 4,5% placebo, P = 0,002) a fostobţinut doar pentru administrarea de Rivaroxaban îndoză mică (2,5 mg/zi). Efecte favorabile au fost raportateîn toate tipurile de sindroame coronariene acute, iartromboza intrastent a fost semnificativ redusă în comparaţiecu lotul control.După cum era de așteptat, în lotul tratat cu Rivaroxabanau fost înregistrate mai frecvent hemoragii majore(2,1% pentru rivaroxaban vs. 0,6%, p

Updates in cardiologyși o tienopiridină (clopidogrel sau ticlopidină). Astfel,administrarea de Rivaroxaban poate fi în prezent acceptatădoar în această asociere. Fără studii suplimentare,rezultatele nu pot fi extrapolate la asocierea cu antiagregantelecu eficienţă crescută (Prasugrel, Ticagrelor),care ar putea fi însoţită de hemoragii semnificative. Seimpune studierea profilului de siguranţă și eficacitatepentru utilizarea concomitentă de Rivaroxaban cuaceste antiagregante recomandate de ghidurile actualede tratament al sindroamelor coronariene acute.Matthew Row și Magnus Ohman, experţi în domeniulanticoagulării și antiagregării plachetare, își exprimăîn paginile unui editorial (New England Journal ofMedicine noiembrie 2011) atât entuziasmul în faţa rezultatelorstudiului ATLAS ACS 2-TIMI51, cât și rezervelelegate de administrarea Rivaroxabanului la anumitesubgrupuri de pacienţi. Aceștia subliniază numărulredus de pacienţi vârstnici (9% peste 75 de ani) și aicelor de sex feminin (25%) incluși în studiul ATLASACS 2-TIMI51. Se face apel și la criteriile de excludereale studiului: trombocitopenia (

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Efectele pleiotrope ale Eplerenonei – rezultatele unuisubstudiu din EPHESUSGhidurile actuale ale Societăţilor de Cardiologie Europeneși Americane recomandă utilizarea antagoniștilorde aldosteron în cazul pacienţilor cu insuficienţăcar diacă (IC) clasă III sau IV NYHA în prezenţa uneiFEVS

Updates in cardiologynonei la tratamentul medical optim reduce morbiditateași mortalitatea pacienţilor cu infarct miocardic acutcomplicat cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng și IC(NEJM 2003).Scopul substudiului din EPHESUS a fost să determinedacă beneficiul Eplerenonei asupra supravieţuiriieste dependent de efectul diuretic și cel de cruţare alpotasiului.În cadrul substudiului au fost analizaţi peste 6000 depacienţi cu IC secundară unui infarct miocardic acutcomplicat cu disfuncţie sistolică de VS, înrolaţi la maxim2 săptămâni de la evenimentul acut și urmăriţi la1 și 3 luni. Pacienţii au fost randomizaţi pentru Eplerenonă25 mg/zi sau placebo pentru prima lună și Eplerenonă50 mg/zi sau placebo până la 3 luni. Eplerenonaa fost adăugată tratamentului medical optim constândîn IECA sau blocanţi ai receptorilor de angiotensină,betablocant, diuretic, antiagreagant și statină. Nu aufost înregistrate diferenţe semnificative între grupulcu Eplerenona și cel placebo în ceea ce privește vârsta,simp tomatologia IC, FEVS (33%), numărul procedurilorde revascularizare percutană, nivelul de bază al potasiuluiseric, funcţia renală și medicaţia cardiovasculară.Efectul diuretic a fost definit post-hoc, folosind cavaloare cut-off mediana efectului diuretic observat îngrupul control. În ambele grupuri, efectul diuretic afost estimat prin scăderea în greutate, reducerea volumuluiplasmatic și determinarea proteinemiei. Volumulplasmatic a fost calculat în baza unei formule careutilizează valorile hemoglobinei și hematocritului înainteși după tratamentul diuretic.Efectul de cruţare al potasiului a fost definit ca variaţiafaţă de nivelul de bază al K în grupul Eplerenonăraportat la mediana variaţiei în grupul placebo.Outcome-urile utilizate au fost decesul de toate cauzele,decesul de cauză cardiovasculară, spitalizările decauză cardiovasculară și moartea subită. Următorii factoriau fost testaţi ca potenţial asociaţi cu outcome-ul:medicaţia de studiu, efectul diuretic, efectul de cruţareal K, vârsta, rata filtrării glomerulare (calculată prinMDRD), valoarea tensiunii arteriale.Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Efectul diuretic și de cruţare al K a fost observat dupăprima lună atât în grupul Eplerenonă cât și în grupulplacebo, însă magnitudinea sa a fost semnificativ maimare în grupul Eplerenonă. În a treia lună aceste diferenţes-au menţinut semnificative statistic doar pentruefectul de cruţare al K, nu și pentru cel diuretic.În ceea ce privește outcome-ul, reducerea volumuluiplasmatic (nu și scăderea în greutate) și efectul de cruţareal K au fost asociate cu o îmbunătăţire de la 11% la19%, respectiv de la 12% la 34% a majorităţii outcomeurilortestate, independent de utilizarea Eplerenonei șifără interacţiuni semnificative.Analiza multivariată a principalilor determinanţi aioutcome-ului cardiovascular a arătat că efectul Eplerenoneieste independent de efectele diuretice și de cruţarea potasiului, fără interacţiuni semnificative.Limitările substudiului sunt legate în principal deutilizarea unor definiţii nestandardizate, post-hoc, aleefectului diuretic și de cruţare al K, raportate la valoriledin grupul placebo, dar și de urmărirea acestor efectepe o perioadă limitată de timp, rezultatele neputând fiextrapolate pe termen lung.Investigatorii concluzionează că deși Eplerenonaare efect diuretic și de cruţare a K, și fiecare din acesteefecte este asociat cu îmbunatăţirea outcome-ului cardiovascular,într-un model multivariat beneficiul Eplerenoneieste independent de aceste efecte. Astfel beneficiulEplerenonei asupra outcome-ului cardiovascularpoate fi explicat prin posibilele sale efecte pleiotrope,protectoare cardiovascular, care pot implica remodelareaventriculară și vasculară, incluzând sinteza colagenuluiși efecte asupra funcţiei endoteliale și imune.(Rossignol P, Menard J, Fay R, Eplerenone Survival Benefitsin Heart Failure Patients Post-Myocardial Infarc -tion Are Independent From its Diuretic and Potassium-Sparing Effects Insights From an EPHESUS (EplerenonePost-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacyand Survival Study) Substudy J Am Coll Cardiol2011;58:1958–66)(MSA)Rubrică realizată de Diana Botezatu (DB), Laura Antohi(LA), Luiza Lupașcu (LL), Mihaela Silvia Amzulescu(MSA), Sorin Giușcă (SG).

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011Ghidul ESC de management al sindroamelor coronarieneacute la pacienţii care se prezintă fără supradenivelare desegment STGrupul de lucru pentru managementul sindroamelor coronariene acute (ACS)la pacienţii care se prezintă fără supradenivelare persistentă de segment ST alSocietăţii Europene de CardiologieAutori/Membrii Grupului de Lucru: Christian W. Hamm (Chairperson) (Germania), Jean-Pierre Bassand (Co-Chairperson)(Franţa), Stefan Agewall (Norvegia), Jeoren Bax (Olanda), Eric Boersma (Olanda), Hector Bueno (Spania), Pio Caso(Italia), Dariusz Dudek (Polonia), Stephan Gielen (Germania), Kurt Huber (Austria), Magnus Ohman (USA), Mark C. Petrie(UK), Frank Sonntag (Germania), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Robert F. Storey (UK), William Wijns (Belgia), DoronZahger (Israel)Traducere efectuată de către Ștefan Bogdan, Vlad Bătăilă, Adrian Linte, Oana Năstase, Cornelia Călinescu, sub coordonarea Grupului de Lucru de CardiopatieIschemică, Președinte: Conf. Dr. Șerban Bălănescu, Secretar: Dr. Mihaela SălăgeanCUPRINSPrescurtări şi acronime ......................................................... 3481. Preambul ............................................................................ 3492. Introducere ........................................................................ 3512.1 Epidemiologie și istorie naturală ............................ 3512.2 Fiziopatologie ............................................................ 3523. Diagnostic ......................................................................... 3523.1 Prezentarea clinică .................................................... 3533.2 Metode de diagnostic ............................................... 3533.2.1 Examinarea fizică ............................................... 3533.2.2 Electrocardiograma ........................................... 3533.2.3 Biomarkeri .......................................................... 3543.2.4 Imagistică ............................................................ 3553.3 Diagnostic diferenţial ............................................... 3564. Evaluarea prognosticului ................................................. 3574.1 Evaluarea clinică a riscului ...................................... 3574.2 Indicatori electrocardiografici ................................. 3574.3 Biomarkeri ................................................................. 3584.4 Scoruri de risc ............................................................ 3594.5 Riscul pe termen lung ............................................... 3605. Tratament .......................................................................... 3605.1 Agenţi antiischemici ................................................. 3605.2 Agenţii antiplachetari ............................................... 3625.2.1 Aspirina............................................................... 3635.2.2 Inhibitorii de receptori P2Y12 ......................... 3635.2.2.1 Clopidogrel ................................................ 3635.2.2.2 Prasugrel .................................................... 3665.2.2.3 Ticagrelor ................................................... 3675.2.2.4 Suspendarea inhibitorilor de receptoriP2Y12 în vederea intervenţiilorchirurgicale ................................................ 3685.2.2.5 Suspendarea terapiei antiplachetare dualecronice ........................................................ 3695.2.3 Inhibitorii de glicoproteină IIb/IIIa ................ 3705.3 Anticoagulantele ...................................................... 3735.3.1 Inhibitori indirecţi ai cascadei coagulării ....... 3735.3.1.1 Fondaparinux ............................................ 3735.3.1.2 Heparine cu greutate moleculară mică .. 3755.3.1.3 Heparina nefracţionată ............................ 3775.3.2 Inhibitori direcţi de trombină (Bivalirudina) 3775.3.3 Anticoagulante aflate sub investigare clinică . 3785.3.4 Asocierea tratamentului anticoagulant șiantiplachetar ....................................................... 3795.4 Revascularizarea coronariană .................................. 3795.4.1 Abordarea conservatoare versus abordareainvazivă ............................................................... 3805.4.2 Momentul efectuării angiografiei și alintervenţiei coronariene .................................. 3805.4.3 Intervenţia coronariană percutană versuschirurgia de by-pass coronarian ...................... 3815.4.4 Chirurgia de by-pass coronarian ..................... 3825.4.5 Tehnica de intervenţie coronarianăpercutană ............................................................ 3835.5 Populaţii și condiţii speciale .................................... 383

ESC Guidelines5.5.1 Vârstnicii ............................................................. 3835.5.2 Probleme legate de sex ...................................... 3845.5.3 Diabet zaharat .................................................... 3855.5.4 Boala renală cronică .......................................... 3865.5.5 Disfuncţia sistolică ventriculară stângă șiinsuficienţa cardiacă .......................................... 3885.5.6 Greutatea corporală extremă ........................... 3885.5.7 Boala arterială coronariană non-obstructivă . 3885.5.8 Anemia ................................................................ 3895.5.9 Sângerarea și transfuzia .................................... 3905.5.10 Trombocitopenia ............................................. 3925.6 Managementul pe termen lung ............................... 3936. Măsuri de performanţă .................................................... 3947. Managementul strategiilor .............................................. 3948. Mulţumiri .......................................................................... 3989. Referinţe............................................................................. 398ABREVIERI ȘI ACRONIMEABOARD Angioplasty to Blunt the Rise ofTroponin in Acute CoronarySyndromes Randomized for anImmediate or Delayed InterventionACCAmerican College of CardiologyACEenzima de conversie a angiotensineiACSsindroame coronariene acuteACTtimpul de activare a cheaguluiACUITY Acute Catheterization and UrgentIntervention Triage strategYFAfibrilaţie atrialăAHA American Heart AssociationAPPRAISE Apixaban for Prevention of AcuteIschemic EventsaPTT timpul parţial de tromboplastinăactivatăARBblocant de receptor de angiotensinăARCAcademic Research ConsortiumATLAS Anti-Xa Therapy to LowerCardiovascular Events in Addition toAspirin With or WithoutThienopyridine Therapy in Subjectswith Acute Coronary SyndromeBARI-2D Bypass Angioplasty RevascularizationInvestigation 2 DiabetesBMSbare-metal stent, stent metalic simpluBNPpeptidul natriureticCABG bypass coronarianCADboală arterială coronarianăCIinterval de confidenţăCKcreatin kinazaCKDboala renală cronicăCK-MB izoenzima miocardică a creatinkinazeiCOXCOMMITCPGCrClCRPCRUSADECTCURECURRENTCYPDAPTDAVITDESDTIDIGAMIEARLY-ACSECGeGFRELISAESCFactor XaFFRFRISCGP IIb/IIIaGRACEHINTHITHORIZONSHRhsCRPICTUSINRRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ciclo-oxigenazaClopidogrel and Metoprolol inMyocardial Infarction TrialCommittee for Practice GuidelinesClearance de creatininăproteina C reactivăCan Rapid risk stratification ofUnstable angina patients SuppressADverse outcomes with Earlyimplementation of the ACC/AHAguidelinesTomografia computerizatăClopidogrel in Unstable Angina toPrevent Recurrent EventsClopidogrel Optimal Loading DoseUsage to Reduce Recurrent Eventscitocromul P450dublă terapie anti-plachetară oralăDanish Study Group on Verapamil inMyocardial Infarction Trialdrug-eluting stentdirect thrombin inhibitorDiabetes, Insulin Glucose Infusion inAcute Myocardial InfarctionEarly Glycoprotein IIb/IIIaInhibition in Non-ST-SegmentElevation Acute Coronary Syndromeelectrocardiogramărată de filtrare glomerulară estimatăEarly or Late Intervention in unStableAnginaSocietatea Europeană de CardiologieFactor Xa activatrezervă de flux fracţionatăFragmin during Instability inCoronary Artery DiseaseGlicoproteină IIb/IIIaGlobal Registry of Acute CoronaryEventsHolland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol TrialTrombocitopenie indusă de heparinăHarmonizing Outcomes withRevasculariZatiON and Stents inAcute Myocardial InfarctionHazard RationProteină C reactivă ultra-sensibilăInvasive vs. Conservative Treatmentin Unstable coronary SyndromesInternational Normalized Ratio

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011INTERACTISAR-COOLISARREACTi.v.LDL-CLMWHVSFEVSMBMDRDMERLINIMMINAPMRINNTNSAIDNSTE-ACSNSTEMIIntegrilin and EnoxaparinRandomized Assessment of AcuteCoronary Syndrome TreatmentIntracoronary Stenting WithAntithrombotic Regimen Cooling OffIntracoronary stenting andAntithrombotic Regimen - RapidEarly Action for Coronary TreatmentintravenosLDL-ColesterolHeparină cu greutate molecularămicăVentricul stângFracţie de ejecţie a ventriculului stângbanda miocardicăModificarea dietei în boala renalăMetabolic Efficiency With Ranolazinefor Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesInfarct miocardicMyocardial Infarction National AuditProjectrezonanţă magneticănumărul minim de pacienţi necesarde a fi trataţiAnti-inflamatorii non-steroidieneSindroame coronariene acute fărăsuprafenivelare persistentă desegment STInfarct miocardic fărăsupradenivelare de segment STNT-proBNP Peptidul natriuretic cerebral –prohormon N terminalOASIS Organization to Assess Strategies forIschaemic SyndromesOPTIMA Optimal Timing of PCI in UnstableAnginaOROdds RatioPCIIntervenţie coronariană percutanăPENTUA Pentasaccharide in Unstable AnginaPLATO PLATelet inhibition and patientOutcomesPURSUIT Platelet Glycoprotein IIb/IIIa inUnstable Angina: ReceptorSuppression Using Integrilin TherapyRCTRE-DEEMstudiu randomizatRandomized Dabigatran EtexilateDose Finding Study In Patients WithAcute Coronary Syndromes (ACS)Post Index Event With AdditionalREPLACE-2RIKS-HIARITARRRRRSTE-ACSSTEMISYNERGYSYNTAXTACTICSTARGETTIMACSTIMITRITONUFHVKAVTEESC GuidelinesRisk Factors For CardiovascularComplications Also ReceivingAspirin And ClopidogrelRandomized Evaluation of PCILinking Angiomax to reducedClinical EventsRegister of Information andKnowledge about Swedish HeartIntensive care AdmissionsResearch Group in Instability inCoronary Artery Disease trialrisc relativreducerea riscului relativSindrom coronarian acut cusupradenivelare de segment STInfarct miocardic cu supradenivelarede segment STSuperior Yield of the New Strategy ofEnoxaparin, Revascularization andGlycoprotein IIb/IIIa Inhibitors trialSYNergy between percutaneouscoronary intervention with TAXusand cardiac surgeryTreat angina with Aggrastat anddetermine Cost of Therapy with anInvasive or Conservative StrategyDo Tirofiban and ReoPro GiveSimilar Efficacy Outcomes TrialTiming of Intervention in Patientswith Acute Coronary SyndromesThrombolysis In MyocardialInfarctionTRial to Assess Improvement inTherapeutic Out- comes byOptimizing Platelet InhibitioN withPrasugrel – Thrombolysis InMyocardial Infarctionheparină nefracţionatăantagonist de vitamină Ktromb-embolism venos1. PREAMBULGhidurile fac un sumar și evaluează toate datele disponibilela momentul redactării, despre o temă dată cuscopul de a sprijini medicul în selectarea celei mai bunestrategii de management pentru un pacient dat cu oanumită boală, luând în considerare impactul asuprarezultatului, precum și raportul risc-beneficiu pentruun diagnostic particular sau pentru un mijloc terapeutic.Ghidurile nu reprezintă un înlocuitor ci sunt complemetare tratatelor și acoperă toate subiectele din

ESC GuidelinesCore Curriculum al Societăţii Europene de Cardiologie(ESC). Ghidurile și recomandările ar trebui să ajuteme di cul să ia deciziile în practica de zi cu zi. Totuși, deciziafinală cu privire la un anumit pacient trebuie luatăde medicul (medicii) său/săi.ESC precum și alte societăţi sau organizaţii au elaboratun număr mare de ghiduri în ultimii ani. Datorităimpactului asupra practicii medicale s-au stabilit criteriide calitate privind elaborarea acestor ghiduri, cuscopul de a face toate deciziile transparente pentru utilizator.Recomandările pentru formularea și elaborareaGhidurilor ESC pot fi găsite pe website-ul ESC (htpp://www.escardio.org/guidelines-survey/esc-guidelines/about/Pages/ rules-writing.aspx). Ghidurile ESC reprezintăpoziţia oficială a ESC asupra unei anumite teme șisunt înnoite în mod regulat.Membrii acestei Comisii au fost selectaţi de cătreESC să reprezinte specialiștii implicaţi în îngrijirea medicală a pacienţilor cu această patologie. Experţii selectaţiîn acest domeniu au efectuat o analiză integra tă adovezilor publicate cu privire la diagnosticul, managementul,și/sau prevenţia unei anumite boli, în concordanţăcu politica ESC Committee for Practice Guidelines(CPG). S-a efectuat o evaluare critică a procedurilorde diagnostic și de tratament ce a inclus și stabilirearaportului risc-beneficiu. Au fost incluse și evaluărileasupra rezultatelor așteptate cu privire la populaţiilemari, acolo unde au existat date. Nivelul de evidenţă șiputerea recomandărilor cu privire la opţiunile existenteasupra unui anumit tratament au fost cântărite și gradatepotrivit unor scale predefinite, așa cum este subliniatîn Tabelul 1 și 2.Experţii care au scris sau au evaluat Ghidul au completatdeclaraţii cu privire la formele de interes decurgânddin orice relaţie ce ar putea fi percepută ca realăsau potenţială sursă a unui conflict de interese. Acestede claraţii au fost reunite într-un fișier ce poate fi găsitpe website-ul ESC (htpp://www.escardio.org/guidelines).Pentru orice modificare a declaraţiilor de interesce apare în timpul procesului de scriere trebuie notifi catESC și înnoite informaţiile de pe situl internet. Comitetul a primit întregul suport financiar din partea ESCfără implicarea industriei farmaceutice.CPG al ESC supervizează și coordonează pregătireanoilor ghiduri produse de Comitete, grupuri de experţisau lideri de opinie. Comitetul este de asemenea responsabilde procesul de aprobare al acestor ghiduri.Ghi durile ESC sunt supuse unei evaluări extensive decătre CPG și experţi externi. După efectuarea revizui rilornecesare este aprobat de toţi experţii ce fac parte dinRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Comitet. Documentul final este aprobat de CPG pentrupublicare în European Heart Journal.Tabelul 1. Clasele de recomandareClasele deDefi niţierecomandareClasa I Dovadă şi/sau acord general potrivit căruia unanume tratament sau procedură este benefi că,utilă, efi caceClasa II Dovezi contradictorii sau divergenţe de opinieasupra utilităţii/efi cacităţii unui anumit tratamentsau procedurăClasa IIaClasa IIbClasa IIITermenii sugeraţi a fiutilizaţiEste recomandat/esteindicatGreutatea dovezilor/opiniilor este în favoarea Trebuie luat în considerareutilităţii/efi cacităţiiUtilitatea/efi cacitatea este mai puţin stabilită de Ar putea fi luat îndovezi/opiniiconsiderareDovezi sau acord general potrivit căruia un anumetratament sau procedură nu este utilă/efi cace,Nu este recomandatşi în anumite situaţii pot fi dăunătoareTabelul 2. Nivel de evidențăNivel de evidenţă A Date obţinute din multiple trialuri clinice randomizateNivel de evidenţă B Date obţinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii mariinerandomizateNivel de evidenţă C Consens de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective,registreSarcina dezvoltării Ghidurilor ESC acoperă nu doarin tegrarea celor mai recente cercetări, ci și creareaunor instrumente de educaţie și a unor programe deim plementare. Pentru implementarea ghidurilor vor fiela borate versiuni prescurtate ale ghidurilor (versiuneade buzunar), slide-uri de sinteză, broșuri cu mesajeleesen ţiale și versiuni electronice pentru aplicaţiile digitale(smart phones etc.). Aceste versiuni sunt prescurtateastfel încât, dacă este necesar, ar trebui întotdeauna săne raportăm la versiunea completă, care este accesibi lăgratuit pe website-ul ESC. Societăţile profesiona le naţionalecare sunt membre ESC sunt încurajate să sus ţi nă,traducă și să implementeze Ghidurile ESC. In flu en ţareafavorabilă a evoluţiei bolii prin aplicarea rigu roasă arecomandărilor clinice justifică necesitatea imple mentăriiacestor programe de promovare a ghidurilor.Urmărirea clinică și registrele sunt necesare pentrua verifica dacă în realitate recomandările din ghidurisunt aplicate în practica de zi cu zi, completând astfelspaţiul dintre cercetarea clinică, elaborarea ghidurilorși implementarea lor în practică.Totuși ghidurile nu substituie responsibilitatea individualăa specialiștilor de a lua măsura cea mai potrivităpentru un pacient dat, în colaborare cu acesta sauatunci când este potrivit și necesar cu acordul tutoreluisau aparţinătorului. De asemenea, cade în responsabilitateamedicului verificarea regulilor și reglementăriloraplicabile medicamentelor și device-urilor la momentulprescrierii sau utilizării.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC Guidelines2. INTRODUCEREBolile cardiovasculare reprezintă în mod curent principalacauză de deces în ţările industrializate și se preconizeazăsă devină cauza principală de deces și în ţărileîn curs de dezvoltare până în 2020 1 . Printre acestea, ceamai prevalentă manifestare este boala arterială coronariană (CAD) care este asociată cu o rată crescutăde mortalitate și de morbiditate. Prezentarea clinicăa CAD include ischemia silenţioasă, angina pectoralăsta bilă, angina instabilă, infarctul de miocard (IM), insuficienţacardiacă și moartea subită. Pacienţii cu dureretoracică reprezintă o proporţie importantă din totalitateainternărilor acute în Europa. Identificarea pacienţilor cu sindrom coronarian acut (ACS) în mareapo pulaţie de pacienţi cu suspiciune de durere de cauzăcar diacă reprezintă o provocare diagnostică, mai ales laindivizii fără caracteristici clinice și electrocardiograficespecifice. În ciuda tratamentului modern, rata de deces,infarct miocardic, și reinternare la pacieţii cu ACSse menţine ridicată.Este bine stabilit faptul că ACS în diversele sale formede prezentare prezintă un substrat fiziopatologicco mun. Observaţiile patologice, imagistice și biologiceau demonstrat faptul că eroziunea și ruptura plăcii aterosclerotice,cu grade diferite de tromboză suprapusă șiembolizare distală, ce duc la hipoperfuzie miocardică,reprezintă principalele mecanisme fiziopatologice înmajoritatea cazurilor de ACS.Cum în evoluţia bolii aterotrombotice acestea pot fisituaţii ameninţătoare de viaţă au fost dezvoltate criteriide stratificare a riscului pentru a permite clinicianuluisă ia deciziile optime la momentul oportun privind managementulfarmacologic și strategiile de revascularizare,adaptate unui anumit pacient. Simptomul principalcare iniţiază diagnosticul și cascada terapeutică estedurerea toracică, dar clasificarea pacienţilor se bazeazăpe electrocardiogramă (ECG). Se pot întâlni două categoriide pacienţi:Pacienţi cu durere toracică acută și supradenivelareper sistentă de segment ST (>20 min). Această situaţieeste numită ACS cu supradenivelare de segment ST(STE-ACS) și reflectă în general ocluzia coronarianăcom pletă acută.Pacienţi cu durere toracică acută dar fără supradenivelarepersistentă de segment ST. Acești pacienţi prezintămai degrabă subdenivelare persistentă sau tranzitoriede segment ST sau inversiune de undă T, unda Taplatizată, sau nu prezintă modificări ECG la prezentare.Strategia iniţială aplicată acestor pacienţi este ceade ameliorare a ischemiei și a simptomelor, de monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate, și măsurarearepetată a markerilor de necroză miocardică. Dupăpre zentarea iniţială, diagnosticul prezumptiv de ACSfără supradenivelare de segment ST (NSTE-ACS), înfunc ţie de dinamica enzimelor de necroză miocardică(tro po nină), va fi ulterior redefinit ca IM fără supra denivela re de segment ST (NSTEMI) sau angină ins ta bilă(Fi gu ra 1). La un anumit număr de pacienţi boa la coronarianăva putea fi eliminată ca și cauză a simpto ma -to lo giei.Recomandările privind gestionarea pacienţilor cuSTEMI se regăsesc în ghidurile ESC pentru managementulSTE-ACS 2 . Prezentul document se adreseazăex clusiv pacienţilor care se prezintă pentru NSTE-ACS,înlocuind astfel documentul publicat pen tru prima oarăîn 2000 și înnoit în 2002 și 2007 3 . Include toate do ve -zile știinţifice publicate în totalitate înainte de mai 2011.Nivelul de evidenţă de clasă A din acest document sebazează în principal pe studii randomizate, dublu-orb,de mărime adecvată ce utilizează tratamente adjuvantecontemporane și endpoint-uri ce nu prezintă urmă deîndoială, cum ar fi decesul și IM. Aceste studii au fostconsiderate a reprezenta nivelul cel mai înalt de evidenţă.Studiile randomizate care însă nu au fost dublu-orb,și/sau studiile ce au utilizat endpoint-uri mai puţin robuste(ischemie refractară sau necesitatea revascularizării)au fost considerate a conferi o putere mai scăzutăde evidenţă. Dacă au fost disponibile doar studii mici,s-au utilizat meta-analize. Totuși, chiar și cele mai maritrialuri controlate nu pot acoperi toate aspectele vieţiireale. Astfel, unele recomandări sunt derivate dintr-unsubset de analize ale trialurilor mai mari, în absenţaunor studii cu putere indepedentă suficientă.2.1 Epidemiologie și istorie naturalăDatele din registre arată în mod consistent că NSTE-ACS este mai frecvent decât STE-ACS 4 . Incidenţa anualăeste ~ 3 la 1000 de locuitori, dar variază de la o ţarăla alta 5 . Mortalitatea în spital este mai mare la pacienţiicu STEMI faţă de cei cu NSTE-ACS (7% vs. 3-5%), darla 6 luni ratele de mortalitate sunt similare pentru celedouă boli (12% și 13%) 4,6,7 . Urmărirea pe termen lunga arătat faptul că ratele de deces au fost mai înalte lapa ci enţii cu NSTE-ACS faţă de cei cu STE-ACS, cu 2pro cente diferenţă la 4 ani 8 . Această diferenţă în evoluţiape termen mediu și lung se poate datora unui profildi ferit al pacienţilor, pacienţii cu NSTE-ACS tinzând săfie mai vâstnici, cu mai multe comorbidităţi, în specialdiabet și insuficienţă renală.Învăţămintele ce derivă din observaţiile epidemiologiceindică faptul că strategiile de tratament pentru

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 1. Spectrul ACS. ECG=electrocardiogramă; NSTEMI=infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelarede segment ST.NSTE-ACS nu trebuie adresate exclusiv fazei acute ciși managementului pe termen lung. Date suplimentarepri vind epidemiologia și istoria naturală a NSTE-ACSau fost prezentate în ghidurile precedente 3 și sunt dease menea discutate în The ESC Textbook of CardiovascularMedicine 9 .2.2 FiziopatologieACS reprezintă o manifestare ameninţătoare de viaţăa aterosclerozei. Este precipitat de obicei de trombozaacută indusă de ruptura sau erodarea plăcii coronarieneaterosclerotice, cu sau fără vasoconstricţie concomitentă,determinând o reducere bruscă și critică a fluxuluisanguin. În procesul complex de rupere a plăcii, inflamaţias-a dovedit a fi un element fiziopatologic che ie.În cazuri rare, ACS poate avea o etiologie non-aterosclerotică,cum ar fi arterita, trauma, disecţia, tromb o-embolismul, anomaliile congenitale, abuzul de cocaină,sau complicaţii ale cateterismului cardiac. Con cep telefiziopatologice cheie, ca placa vulnerabilă, trom bozacoronariană, pacientul vulnerabil, disfuncţia endotelială,aterotromboza accelerată, mecanismele secundareale NSTE-ACS și injuria miocardică trebuiesc înţelesepentru o utilizare corectă a strategiilor terapeutice disponibile.Leziunile ce prezic ACS sunt de obicei nesemnificativedin punct de vedere angiografic, caracterizateprintr-o capsulă fibroasă subţire, cu un miez lipidic bogat,sau o suprafaţă luminală redusă, sau o combina ţie aacestor caracteristici 10 . Acestea sunt descrise în detaliuîn ghidurile anterioare 3 și în The ESC Textbook of CardiovascularMedicine 9 .3. DIAGNOSTICULSimptomul cheie al ACS este în mod tipic durerea toracică.Diagnosticul de lucru al NSTE-ACS este un diagnosticde excludere bazat pe ECG, cu lipsa unei supradenivelăripersistente de segment ST. Biomarkerii (troponinele)vor face ulterior distincţia între NSTEMI șiangina instabilă. Investigaţiile imagistice se vor utilizapentru a confirma sau infirma diagnosticele diferenţiale.Certitudinea diagnostică și stratificarea riscului suntstrâns legate între ele (vezi Secţiunea 4)

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 20113.1. Prezentarea clinicăPrezentarea clinică a NSTE-ACS cuprinde o varietatelargă de simptome. În mod tradiţional, se distingcâteva forme de prezentare clinică:• Durere anginoasă prelungită de repaus (>20min)• Angină nou instalată (de novo) (Clasă II sau III aSocietăţii Cardiovasculare Canadiene 11 )• Recentă destabilizare a unei angine anterior stabilece prezintă cel puţin caracterele Clasei III aSocietăţii Cardiovasculare Canadiene (anginăcrescendo); sau• Angina post- IMDurerea prelungită se observă la 80% dintre pacienţi,în timp ce angina de novo sau accelerată se observă larestul de 20% din pacienţi 12 .Prezentarea clinică tipică a NSTE-ACS este reprezentatăde greutate sau presiune retrosternală (angina) ceira diază la nivelul membrului superior stâng, gât, sauman dibulă, ce poate fi intermitentă (frecvent pe parcursul a mai multor minute) sau persistentă. Acestemanifestări pot fi însoţite de alte simptome cum ar fidiafore ză, greaţă, durere abdominală, dispnee și sincopă.Totuși, prezentările atipice nu sunt neobișnuite 13 .Acestea includ durere epigastrică, indigestie, dureretoracică sub formă de junghi, durere toracică cu caracterpleuritic, dispnee progresivă. Acuzele atipice suntmai frecvent observate la pacienţii vârstnici (>75 ani),la femei, la pacienţii cu diabet, insuficienţă renală cronică,sau demenţă 13,14 . Absenţa durerii toracice duce larecunoașterea deficitară și sub-tratarea bolii 15 . Provocărilediagnostice și de tratament apar mai ales atuncicând ECG-ul este normal sau aproape normal, sau dincontra când ECG-ul de bază este anormal datorită unorboli asociate cum ar fi tulburările de conducere intraventricularesau hipertrofia de ventricul stâng (VS) 16 .Anumite caracteristici în ceea ce privește simptomelepot susţine diagnosticul de ACS și ghidează managementulpacientului. Exacerbarea simptomelor prinexerciţiu fizic și ameliorarea în repaus sau după administrareade nitraţi susţin diagnosticul de ischemie.Este importantă identificarea circumstanţelor clinicecare duc la exacerbarea sau precipitarea NSTE-ACS,cum ar fi anemia, infecţia, inflamaţia, febra, și tulburărilemetabolice și endocrine (în particular distiroidiile).În faţa unui pacient simptomatic prezenţa câtorvasemne clinice crește probabilitatea de CAD și a NSTE-ACS. Acestea includ vârsta avansată, sexul masculin,istoric familial pozitiv, afectare aterosclerotică cunoscutăîntr-un teritoriu non-coronarian, cum ar fi boalaarterială periferică sau carotidiană. Prezenţa factorilorESC Guidelinesde risc în special a diabetului zaharat și a insuficienţeirenale, precum și o manifestare anterioară a CAD (antecedentede: IM, intervenţie percutană (PCI), bypasscoronarian (CABG)) crește de asemenea probabilitateaNSTE-ACS.3.2 Metode de diagnostic3.2.1 Examinarea fizicăExaminarea fizică este frecvent normală. Prezenţasemnelor de insuficienţă cardiacă sau de instabilitatehemodinamică trebuie să determine medicul să accelerezeprocedurile diagnostice și tratamentul. Un scopimportant al examinării fizice îl constituie excludereacauzelor non-cardiace de durere toracică – cum ar fibolile pulmonare acute (pneumotorax, pneumonia,ple u rezia) și a cauzelor non-ischemice de boală cardiacă(embolie pulmonară, disecţie de aortă, pericardită,boală cardiacă valvulară). În această direcţie diferenţede tensiune între membrele superioare și inferioare,pul sul neregulat, suflurile cardiace, prezenţa frecăturii,du rere la palpare, și depistarea de mase abdominale reprezintă elemente ale examinării fizice care dacă suntpre zente pot sugera un alt diagnostic decât NSTE-ACS.Alte elemente ale examinării fizice ca paloarea, transpiraţiaabundentă, tremorul, pot indica factori precipitanţica anemia sau tireotoxicoza.3.2.2 ElectrocardiogramaECGul de repaus cu 12 derivaţii reprezintă metodade diagnostic de primă linie în evaluarea pacienţilor cuNSTE-ACS. Ar trebui obţinut în primele 10 minute dela primul contact medical (fie la sosirea pacientului încamera de gardă sau la primul contact cu serviciul medicalde urgenţă în evaluarea prespital) și imediat interpretatde un medic calificat 17 . Tulburările tipice ECGale NSTE-ACS sunt subdenivelarea de segment ST sausupradenivelarea tranzitorie și/sau modificări ale undeiT 6,18 . Prezenţa unei supradenivelări persistente de segmentST (>20 min) sugerează STEMI, ceea ce determinăun tratament diferit 2 . Dacă ECGul iniţial estenor mal sau neconcludent trebuie efectuate înregistrărisu plimentare, în special în perioadele simptomatice,iar acestea vor fi comparate cu înregistrările obţinuteîn perioada asimptomatică 18 . Comparaţia cu un ECGmai vechi, dacă este disponibil, este extrem de utilă, înspe cial la pacienţii cu boli cardiace coexistente cum arfi hipertrofia de VS sau IM în antecedente. ÎnregistrărileECG ar tre bui repetate cel puţin la (3h) 6-9h și 24 hdupă prima pre zentare și imediat în caz de recurenţă adurerii toracice sau a simptomelor. Se recomandă efectuareaunui ECG înainte de externare.

ESC GuidelinesAr trebui luat în considerare faptul că un ECG completnormal nu exclude posibilitatea NSTE-ACS. Înmod particular, ischemia în teritoriul arterei circumflexesau ischemia izolată de ventricul drept scapă frecventnedepistate de ECGul standard cu 12 derivaţii, darpot fi detectate în derivaţiile V7-V9 și respectiv în V3Rși V4R 18 . În timpul ischemiei în mod ocazional pot săapară episoade trecătoare de bloc de ramură.ECGul standard de repaus nu reflectă în mod adecvatnatura dinamică a trombozei coronariene și a ischemieimiocardice. Aproape două treimi din totalitateaepisoadelor ischemice în faza de instabilitate sunt clinicsilenţioase, fiind astfel puţin probabil să fie detectateprintr-un ECG obișnuit. În consecinţă, monitorizareaonline continuă computer-asistată în 12 derivaţii reprezintăun instrument de diagnostic valoros.3.2.3 BiomarkeriTroponinele cardiace joacă un rol central în stabilireadiagnosticului și stratificarea riscului, și fac posibilădistincţia între NSTEMI și angina instabilă. Troponinelesunt mai specifice și mai sensibile decât enzimelecardiace tradiţionale ca și creatin kinaza (CK) cu izoenzimasa MB (CK-MB) și mioglobina. Creșterea troponinelorcardiace reflectă afectarea celulei miocardice,care în cazul NSTE-ACS poate fi rezultatul embolizăriidistale a trombilor bogaţi în plachete de la locul plăciierodate sau rupte. În consecinţă, troponinele pot fi unmarker surogat al formării active a trombului 19 . În timpulconstituirii ischemiei miocardice (durere toracică,modificări ECG, sau tulburări de contracţie ale pereţilormiocardici), troponina crescută indică IM 18 .La pacienţii cu IM, o creștere iniţială a troponinelorsurvine în primele ~ 4 ore de la instalarea simptomelor.Troponinele pot rămâne crescute până la 2 săptămânidatorită proteolizei aparatului contractil. În NSTE-ACSo creștere minoră a troponinei se remite cel mai frecventîn 48-72 h. Diferenţele între diversele rezultate alestudiilor se explică prin criteriile de includere variate,variaţiilor ale modelelor patternului și utilizarea testelorcu limite de diagnostic diferite.În cadrul clinic, un test cu capacitate crescută de eliminarea diagnosticului (valoare predictivă negativă) șide diagnostic corect al ACS (valoare predictivă pozitivă)prezintă un interes maximal. Valoarea limită de diagnosticpentru infarctul de miocard este definită ca ovaloare a troponinei cardiace ce depășește percentila 99pentru o populaţie de referinţă normală (limita maximade referinţă) utilizând un test cu o imprecizie (coeficientde variaţie) ≤10% pentru limita maximă de referinţă18 . Nivelul acestei valori limită a fost validat în maiRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011multe studii 20,21 . Multe dintre testele de ultimă generaţieale troponinelor T și I nu îndeplinesc criteriul de precizie.Recent, au fost introduse teste de sensibilitate înaltăsau ultrasensibile ce prezintă o limită inferioară dedetecţie de 10 până la 100% mai scăzută și îndeplinesccriteriile de precizie analitică. Astfel, IM poate fi acumdetectat mai frecvent și mai timpuriu la pacienţii ce seprezintă cu durere toracică 20,21 . Superioritatea acestornoi teste, în special în faza precoce de instalare a durerii,a fost demonstrată prospectiv 20,21 . Valoarea predictivănegativă pentru IM cu o singură testare la internareeste >95% și este astfel cel puţin la fel de înaltă ca ceaatinsă prin măsurători repetate. Doar pacienţii care seprezintă foarte timpuriu pot scăpa detecţiei. Prin includereaunei noi măsurători la 3 h de la prezentare sensibilitateapentru IM se apropie de 100% 1,22 .Datorită îmbunătăţirii sensibilităţii analitice, niveluride troponină scăzute pot fi acum detectate la mulţipa cienţi cu angină stabilă 2,3 cât și la indivizi sănătoși4.Mecanismele ce stau la baza acestei eliberări de troponinănu sunt suficient explicate, dar orice detecţie atroponinei se asociază cu un prognostic nefavorabil 24 .Pentru a menţine specificitatea pentru IM, este necesarsă se facă cât mai rapid distincţia între creșterile cronicefaţă de creșterile acute ale troponinei. Astfel, magnitudineaschimbărilor faţă de valorile iniţiale câștigăimportanţă în procesul de distingere între injuria miocardicăacută și cronică. Există încă dezbateri privindschimbările relevante ale nivelului de troponină faţă denivelul bazal. Mai ales la nivelul valorilor limită, schimbareatrebuie să depășească variaţia biologică naturalăși trebuie să fie definite pentru fiecare test în parte 23 .Există și alte boli ameninţătoare de viaţă care se prezintăcu durere toracică, cum ar fi disecţia de aortă sauembolismul pulmonar, ce pot de asemenea prezentacreșteri de troponină și trebuie întotdeauna luate înconsiderare ca diagnostic diferenţial. Creșterea troponinelorcardiace survine de asemenea în leziunea miocardicănon-coronariană (Tabelul 3). Aceasta reflectăsensibilitatea pe care o are markerul faţă de leziuneacelulelor miocardice și nu ar trebui etichetată ca un falspozitiv. Rezultatele fals pozitive au fost documentate înprezenţa miopatiilor scheletale și a insuficienţei renale.Creșterea troponinei este frecvent întâlnită atunci cândnivelul creatininei serice este >2,5 mg/dl (221 μmol/L)în absenţa ACS dovedit și se asociază de asemenea cuun prognostic prost 24,25 .Testarea biomarkerului la patul bolnavuluiCel mai important este stabilirea rapidă a diagnosticuluide NSTE-ACS și instituirea tratamentului adec-

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011vat. Testarea la patul bolnavului permite măsurarearapidă a biomarkerului 26 . Testele la patul bolnavuluipentru troponină ar trebui implementate atunci cândun laborator central nu poate în mod curent să eliberezerezultatele în interval de 60 de minute 27 . Pentru citireatestelor nu este necesară nicio aptitudine deosebităsau un antrenament special. Aceste teste pot fi efectuatede către diverși membri ai echipei de îngrijire după unantrenament adecvat. Totuși interpretarea acestor testemai degrabă calitative se face vizual și deci este dependentăde observator. Există însă disponibile aparatede citire optică pentru camera de gardă ce furnizeazărezultate cantitative. Rezultatele sunt de obicei sigureatunci când sunt pozitive. Totuși, în prezenţa unei suspiciunipersistente de CAD instabilă, testele negative artrebui repetate mai târziu și verificate de un laboratordesemnat. Un protocol rapid de excludere (2h) prinutilizarea unei testări a biomarkerului la patul bolnavului,a unui scor de risc, și ECGul s-a dovedit recent a fisigur în identificarea grupului cu risc scăzut 28 .Tabelul 3. Cauze posibile non-coronariene de creștere a troponinei (bold:diagnostic diferențial important)• Disfuncţie renală acută sau cronică• Insufi cientă cardiacă congestivă severă – acută sau cronică• Criza hipertensivă• Tahi-sau bradiaritmii• Embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară severă• Boală infl amatorie, de ex. miocardită• Boală neurologică acută, incluzând AVC sau hemoragie subarahnoidiană• Disecţie aortică, boală valvulară aortică sau cardiomiopatie hipertrofi că• Contuzie miocardică, ablaţie, pacing, cardioversie sau biopsie endomiocardică• Hipotiroidism• Sindromul de balonizare apicală (Cardiomiopatia Tako-Tsubo)• Boli infi ltrative, de ex. amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză, sclerodermie• Toxicitate medicamentoasă, de ex. Adriamicină, 5-Fluorouracil, Herceptin, venin de şarpe• Arsuri, dacă afectează >30% din suprafaţa corporală• Rabdomioliză• Pacienţi cu boli terminale, în special cu insufi cienţă respiratorie sau sepsis3.2.4 Tehnici imagisticeTehnici imagistice neinvaziveÎntre tehnicile neinvazive, ecocardiografia este ceamai importantă metodă de evaluare în faza acută deoareceeste o metodă ubicuitară și rapidă. Funcţia ventricululuistâng este un factor important în prognosticulpacienţilor cu boală coronariană și poate fi evaluată cuprecizie prin ecocardiografie. Un medic cu experienţăpoate detecta hipokinezia tranzitorie sau akinezia dintimpul ischemiei. De asemenea, pot fi descoperite afecţiunicare reprezintă diagnostic diferenţial precum disecţiade aortă, embolismul pulmonar, stenoza aortică,ESC Guidelinescardiomiopatia hipertrofică sau revărsatul pericardic 33 .Din acest motiv, ecocardiografia ar trebui să fie disponibilăîn camerele de gardă sau în unităţile de dureretoracică pentru a fi utilizată la toţi pacienţii.La pacienţii cu ECG de 12 derivaţii nediagnosticași biomarkeri cardiaci negativi, dar cu suspiciune desin drom coronarian acut (ACS), se pot efectua metodeimagistice de stres, dacă pacientul nu prezintă angină.Di ferite studii au folosit ecocardiografia de stres,obţi nându-se valori predictive negative ridicate și/saure zul tate excelente în prezenţa unei ecocardiografii destres normale 34 .Rezonanţa magnetică cardiacă (IRM) poate integraatât evaluarea funcţiei și a perfuziei miocardice cât șidetectarea ţesutului cicatricial într-o singură ședinţă,însă această metodă imagistică nu este încă accesibilăpe scară largă. Mai multe studii au demonstrat utilitatearezonanţei magnetice în excluderea sau detecţia ACS 35 .În plus, IRM este utilă în evaluarea viabilitaţii miocardiceprecum și în detecţia miocarditei.În mod similar, imagistica nucleară de perfuzie miocardicăs-a dovedit a fi utilă, însă nu este o metodă disponibilăpe scară largă 24 ore din 24. Scintigrafia miocardicăde repaus s-a dovedit utilă pentru trierea iniţialăa pacienţilor ce prezintă durere toracică fără a aveamodificări ECG, dovada de ischemie prezentă sau infarctmiocardic 36 . Un test de stress de repaus are avantajulde a oferi informaţii despre ischemia inductibilă.Tomografia computerizată (CT) cu multidetecţie nueste folosită în mod curent pentru detectarea ischemiei,însă permite vizualizarea directă a arterelor coronare.Din acest motiv, această metodă are potenţialul de aex clude prezenţa unei boli coronariene. Mai multe studiiau raportat valori predictive negative ridicate și/saure zultate excelente în prezenţa imaginilor normale 37-41 .În consecinţă, angiografia CT, în condiţiile unui nivelsuficient de experienţă, poate fi utilă în excluderea ACSsau a altor cauze de durere toracică.Tehnici imagistice invaziveAngiografia coronariană (coronarografia) oferă informaţii unice despre prezenţa și severitatea bolii coronariene,rămânând standardul de aur. Se recomandăefec tuarea injectărilor înainte și după administrareaintra coronariană de vasodilatatoare (nitraţi) pentru aatenua vasoconstricţia și a depăși componenta dinamică,prezente frecvent în ACS. La pacienţii instabili hemodinamic (ex. cu edem pulmonar, hipotensiune sauaritmii severe ameninţătoare de viaţă) efectuarea examinăriipoate fi oportună după amplasarea unui balon

ESC Guidelines3.3 Diagnostice diferențialeO serie de afecţiuni cardiace și non-cardiace pot mimasindroame coronariene acute fără supradenivelarede segment ST (NSTE-ACS) (Tabelul 4).Boli cronice subiacente precum cardiomiopatiahiper trofică și bolile valvulare (ex. stenoza sau regurgitareaaortică) pot fi asociate cu simptome tipice de sindromcoronarian acut fără supradenivelare de segmentST, cu biomarkeri cardiaci crescuţi și cu modificăriECG 46 . Uneori fibrilaţia atrială paroxistică (FA) mimeazăACS. Întrucât unii dintre acești pacienţi asociază șiboală coronariană ischemică, stabilirea diagnosticuluipoate fi dificilă.Miocardita, pericardita sau miopericardita cu diferiteetiologii pot fi asociate cu durere toracică ce seamănăcu angina tipică din NSTE-ACS și pot fi asociate cu biomarkericardiaci crescuţi, modificări ECG și anomaliide cinetică a peretelui. O stare pseudogripală, febrilă,atribuită unei infecţii de tract respirator superior precedesau acompaniază adesea aceste condiţii. Cu toateacestea, infecţiile, în special cele de tract respiratorsuperior, preced sau acompaniază adesea NSTE-ACS.Diagnosticul final al miocarditei sau miopericarditeipoate fi adesea stabilit doar pe parcursul spitalizării.Afecţiunile noncardiace ameninţătoare de viaţă trebuiesă fie excluse. Dintre acestea, embolismul pulmonarpoate fi asociat cu dispnee, durere toracică și cumodificări ECG, precum și cu biomarkeri cardiacicres cuţi, asemenea NSTE-ACS. Nivelele D-dimerilor,eco car diografia și CT-ul sunt examinările preferatepen tru stabilirea diagnosticului. Dacă este accesibilă,angiografia RM a arterelor pulmonare poate fi folosităca alter nativă imagistică. Disecţia de aortă este o altăafec ţiune ce trebuie considerată a fi un diagnostic difedecontrapulsaţie intraaortic, limitarea numărului deinjectări coronariene și renunţarea la efectuarea ventriculografieistângi. Angiografia ar trebui efectuată deurgenţă în scop diagnostic la pacienţii cu risc crescutși la cei la care diagnosticul diferenţial este neclar (veziSecţiunea 5.4). Identificarea ocluziilor acute trombotice(ex. artera circumflexă) este deosebit de importantă lapa cienţii la care simptomele persistă sau la care există ocreștere relevantă a troponinei, dar cu absenţa modificărilorECG diagnostice.Datele studiilor Thrombolysis în Myocardial Infarction(TIMI)-3B 42 și Fragmin during Instability în CoronaryArtery Disease-2 (FRISC-2) 43 au arătat că 30-38%dintre pacienţii cu sindroame coronariene instabile auafectare monovasculară și 44-59% au afectare multivasculară(stenoză >50%). Incidenţa stenozei trunchiuluicomun al coronarei stângi variază de la 4% la 8%. Pacienţiicu afectare multivasculară, precum și cei cu stenozatrunchiului comun au cel mai mare risc de a dezvoltaevenimente cardiace majore. Coronarografia corelatăcu ECG și cu tulburările segmentare de cinetică a pereţilorpermit adesea identificarea leziunii responsabile.Elementele caracteristice la examenul coronarograficsunt excentricitatea, marginile neregulate, ulceraţia,neclaritatea și defectele de umplere sugestive pentruprezenţa trombului intracoronarian. În leziunile a cărorseveritate este greu de evaluat, ecografia intravascularăsau măsurarea rezervei de flux coronarian (FFR)efectuate la 5 zile după eveniment 44 sunt utile pentru adecide strategia terapeutică.Alegerea abordului vascular depinde de experienţaoperatorului și de preferinţă, dar datorită impactuluicon siderabil al complicaţiilor hemoragice asupra evoluţieiclinice a pacienţilor cu risc hemoragic înalt, alegereapoate deveni importantă. Întrucât s-a demonstratcă abordul radial scade riscul de sângerare comparativcu abordul femural, această cale de acces ar trebui săfie preferată la pacienţii cu risc crescut de sângerare, cucondiţia ca medicul operator să aibă suficientă experienţăcu această tehnică. Abordul radial are un risc maiRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011scăzut de a dezvolta hematoame mari, însă cu preţulunei iradieri mai mari atât pentru pacient cât și pentrupersonalul medical 45 . Abordul femural poate fi pre feratla pacienţii instabili hemodinamic astfel încât să fiefacilitată folosirea balonului intraaortic de contra pulsaţie.Tabelul 4. Afecțiuni cardiace și non-cardiace ce pot mima sindroame coronariene acute fără supradenivelare de segment STCardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastro-intestinale Ortopedice/ infecţioaseMiocardită Embolism pulmonar Siclemie Disecţie aortică Spasm esofagian Discopatie cervicalăPericardită Infarct pulmonar Anemie Anevrism aortic Esofagită Fractură costalăCardiomiopatiePneumonieBoală cerebrovasculară Ulcer peptic Leziune/infl amaţie muscularăPleurităBoală valvulară Pneumotorax PancreatităColecistită

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011renţial important. NSTE-ACS poate fi o complicaţie adisecţiei de aortă atunci cand disecţia implică arterelecoronare. De asemenea, accidentul vascular cerebralpoate fi asociat cu modificări ECG, cu anomalii de cineticăa peretelui și cu biomarkeri cardiaci crescuţi. Pede altă parte, simptome atipice precum cefaleea și vertijulpot, în cazuri rare, să fie singurele forme de prezentarea ischemiei miocardice.4. EVALUAREA PROGNOSTICULUINSTE-ACS este o afecţiune coronariană instabilă ce estepredispusă la recurenţe ischemice și la alte compli caţiice pot duce la deces sau infarct miocardic atât pe termenscurt cât și lung. Management-ul său, care includeterapia farmacologică antitrombotică și antiischemică,precum și diferite forme de revascularizare coronariană,este direcţionat atât către prevenţia cât și către reducereacomplicaţiilor și îmbunătăţirea prognos ticului.Sin cronizarea și intensitatea acestor intervenţii trebuiesă fie modelate în funcţie de riscul individual al pacientului.Întrucât multe opţiuni terapeutice cresc risculhe moragic, acestea trebuie evaluate pentru fie care pacientîn parte. Având în vedere că riscul asociat NSTE-ACS este atât variat cât și ridicat în primele ore, acestatrebuie evaluat imediat după primul contact me dical.Evaluarea riscului este un proces ce continuă până laexternarea pacientului și care poate modifica strategiaterapeutică în orice moment. Unităţile de terapie coronarianăprecum și cele dedicate „durerii toracice”pot îmbunătăţi îngrijirea pacienţilor cu ACS 47 . Chiar șidupă externare, pacientul cu NSTE-ACS rămâne cu ungrad sporit de risc și necesită atenţie specială.4.1 Evaluarea clinică a risculuiPe lângă factorii de risc generali, cum ar fi vârsta înaintată,diabetul, insuficienţa renală și alte comorbidităţi,prezentarea clinică a pacientului este înalt predictivăpentru riscul precoce. Simptomele în repaus traducun prognostic mai sever decât cele apărute doar în timpulefortului fizic. La pacienţii cu simptome intermitente,un număr crescut de episoade simptomatice cepre ced evenimentul de la internare are de asemenea unimpact asupra prognosticului. Existenţa tahicardiei, ahipo tensiunii sau a insuficienţei cardiace la prezentarecon duce la un prognostic sever și necesită un diagnosticrapid și o strategie terapeutică aplicată precoce 48-50 .La pacienţii tineri care se prezintă cu ACS, consumulde cocaină poate fi luat în calcul, acesta fiind asociat cule ziuni miocardice mai extinse și cu o rată mai mare acom plicaţiilor 51 .ESC Guidelines4.2 Indicatori electrocardiograficiTraseul ECG de la prezentare este predictiv pentruris cul precoce. Pacienţii cu ECG normal la internare auun prognostic mai bun decât cei cu unde T negative.Cei cu subdenivelare de segment ST au un prognosticși mai infaust, acesta fiind dependent de severitatea șiextinderea modificărilor ECG. Numărul derivaţiilor cearată subdenivelarea segmentului ST precum și magnitudineasubdenivelării sunt indicatori ai întinderii șise verităţii ischemiei și se corelează cu prognosticul 52 .Sub denivelarea segmentului ST ≥ 0,05 mV în două saumai multe derivaţii contigue, în contextul clinic potrivit,este sugestivă pentru NSTE-ACS și se corelează șiea cu prognosticul. Subdenivelarea redusă a segmentuluiST (0,05 mV) poate fi dificil de măsurat în practicame dicală. Mai relevantă este o subdenivelare ST de 0,1mV, aceasta asociindu-se cu o rată de deces și IM laun an de 11%. Subdenivelarea de 0,2 mV presupune unrisc de deces de 6 ori mai mare. Supradenivelarea tranzitorieînsoţită de subdenivelare prezintă un risc și maicrescut.Pacienţii cu subdenivelare de segment ST au un riscmai crescut de evenimente cardiovasculare decât aceiacu unde T negative izolate (0,1 mV) în derivaţii cuunda R dominantă și la rândul lor aceștia au un riscmai scăzut decât cei cu ECG normal la internare. Unelestudii au ridicat un semn de întrebare legat de importanţaprognostică a undelor T izolate. Totuși, undele Tadânci, simetrice, în derivaţiile precordiale, deseori traducstenoze severe la nivelul arterei interventriculareanterioare proximale sau al trunchiului comun.Alte caracteristici, cum ar fi supradenivelarea (0,1mV) în derivaţia aVR, au fost asociate cu o probabilitateînaltă de stenoză a trunchiului comun sau leziunitricoronariene și cu un prognostic mai sever 53 .Teste de stres pentru obiectivarea ischemieiNiciun test de stres nu trebuie efectuat la pacienţiicare continuă să prezinte durere anginoasă tipică de repaus.Totuși, testul de stress are valoare prognostică șide aceea este util înainte de externare la pacienţii cuECG non-diagnostic, dacă nu au angină, semne de insuficienţăcardiacă, iar markerii biochimici sunt normalila testări repetate. Testul de efort efectuat precoceare o înaltă valoare predictivă negativă. Parametrii carereflectă performanţa contractilă cardiacă oferă cel puţinla fel de multe informaţii prognostice precum cei cereflectă ischemia, în timp ce combinaţia acestora oferăcele mai bune informaţii prognostice 54,55 .

ESC GuidelinesMonitorizarea continuă a segmentului STMai multe studii ce au utilizat monitorizarea continuăa segmentului ST au arătat că 15-30% din pacienţicu NSTE-ACS au prezentat modificări tranzitorii aleseg mentului ST, predominant subdenivelări. Acești pacienţi au un risc crescut de evenimente cardiovasculareulterioare, incluzând decesul 56 . Monitorizarea seg mentuluiST adaugă informaţii prognostice suplimentare,independent de cele oferite de ECG de repaus, troponinesau alte variabile clinice 56,57 .4.3 BiomarkeriBiomarkerii reflectă diferitele aspecte fiziopatologiceale NSTE-ACS, cum ar fi leziunea celulară miocardică,in flamaţia, activarea plachetară și activarea neurohormonală.Troponina T sau I sunt biomarkerii preferaţipen tru predicţia prognosticului pe termen scurt (30zile) în ceea ce privește IM și decesul 30,58 . Valoarea prognosticăa determinării troponinei a fost de asemeneaconfirmată și pe termen lung (după un an). Pacienţii cuNSTEMI cu niveluri ridicate ale troponinei însă fără ocreștere a CK-MB (cca 28% din populaţia NSTEMI),deși trataţi insuficient, au un profil de risc mai mare,însă au o mortalitate intraspitalicească mai mică decâtcei cu ambii markeri crescuţi 59 . Riscul crescut asociatcu creșterea nivelului troponinei este un factor de prognosticindependent și aditiv împreună cu alţi factoricum ar fi modificări ECG în repaus sau în monitorizarecontinuă, sau markeri ai activităţii inflamatorii 60 .Mai mult, identificarea pacienţilor cu un nivel crescutal troponinei este utilă în a selecta strategia terapeuticăpotrivită pentru cei cu NSTEMI. Totuși, troponina nutrebuie folosită ca unic criteriu de decizie, întrucât existăsubgrupuri cu troponina negativă și cu rata de decesintraspitalicească de 12,7% 61 .Datorită sensibilităţii scăzute pentru IM a troponinei,un singur test negativ la primul contact cu pacientulnu este suficient pentru a exclude NSTE-ACS, deoarecedeseori creșterea troponinei poate fi detectată doarîn orele următoare. Astfel, s-a ridicat problema măsurătorilor repetate după 6-9 ore 27,30 . Troponina înalt sensibilăa fost introdusă recent și identifică mai bine pacienţii la risc, oferind informaţii prognostice rapid șifi abil și permiţând apariţia unui protocol de excluderera pid (3h). Pentru mai multe detalii vedeţi Capitolul3.2.3 și Figura 5.În timp ce troponinele cardiace sunt biomarkerii cheiepentru stratificarea iniţială a riscului, mulţi alţi biomarkeriau fost evaluaţi pentru informaţii suplimen tarelegate de prognostic. Dintre aceștia, proteina C-reactivăînalt sensibilă (hsCRP) și peptidul natriu retic ce-Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011rebral (BNP) au fost ambele validate extensiv și suntdis ponibile de rutină.Peptidele natriuretice ca BNP sau prohormonul săuN-terminal (NT-proBNP) sunt înalt sensibile și relativspecifice pentru detectarea disfuncţiei VS. Date retrospectivesolide referitoare la NTSE-ACS arată că pacienţiicu niveluri ridicate ale BNP sau NT-proBNP au orată a mortalităţii de 3 până la 5 ori mai mare comparativcu cei cu niveluri reduse, independent de titruriletro poninei și hsCRP 62 . Nivelul este puternic asociat curis cul de deces chiar când este ajustat cu vârsta, clasaKillip și fracţia de ejecţie VS 60 . Valorile înregistrate lacâteva zile după debutul simptomelor par să aibă o valoarepredictivă superioară când sunt comparate cumă suratorile de la internare. Peptidele natriuretice suntmarkeri utili în camera de gardă pentru evaluarea dureriitoracice sau a dispneei și s-au dovedit utile în diferenţiereacauzelor cardiace și non-cardiace ale dispneei.Totuși, ca markeri pentru prognosticul pe termen lung,au valoare limitată în stratificarea iniţială a riscului șideci pentru selectarea strategiei terapeutice iniţiale înNSTE-ACS 62 .Dintre numeroșii markeri inflamatori cercetaţi înultima decadă, CRP determinată prin teste de înaltăsen sibilitate este cea mai larg studiată și este asociatăefec telor adverse. Există dovezi solide că la pacienţii cuNSTE-ACS și troponină negativă, un nivel crescut alhs-CRP (0,10 mg/L) este predictiv pentru mortalitatecrescută pe termen lung (6 luni până la 4 ani) 60,63,64 .Stu diul FRISC a confirmat că nivelurile ridicate ale hs-CRP sunt asociate cu mortalitate crescută atât la momentul iniţial cât și până la 4 ani 65 . Acest lucru a fostobservat și în cohorte mari de pacienţi cărora urma să lise efectueze intervenţii coronariene percutane elective.Pa cienţii cu niveluri persistent crescute de hs-CRP aucel mai mare risc 66 . Totuși hs-CRP nu are niciun rol îndiag nosticul ACS.Hiperglicemia la internare este un factor predictivsolid pentru insuficienţa cardiacă și mortalitate chiarși la pacienţii nediabetici 67,68 . Mai recent s-a dovedit căgli c emia à jeun obţinută precoce pe parcursul internăriipoate fi un factor prognostic mai bun decât cea dela internare. Și mai mult fluctuaţia glicemiei a jeun întimpul internării este și ea un puternic factor predictiv,nivelurile persistent crescute fiind asociate cu un prognosticdefavorabil.Și alţi parametri hematologici determinaţi de rutinăsunt asociaţi cu prognosticul. S-a dovedit că pacienţiianemici au un risc mai mare, de asemenea și cei cu leucocitozăsau cu trombocitopenie 70 .

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Insuficienţa renală este un factor predictiv puternicși independent pentru mortalitatea pe termen lung lapa cienţii cu ACS 60,71 . Creatinina serică este un indicatormai puţin fidel al funcţiei renale decât clearance-ulacesteia (ClCr) sau decât rata estimată a filtrării glomerulare(eRFG) intrucât este afectată de factori multiplicum ar fi vârsta, greutatea, masa musculară, rasa și diversemedicamente. Mai multe formule au fost elaboratepentru a îmbunătăţi acurateţea nivelului creatinineica surogat al eRFG, incluzând Cockroft-Gault sau ModificareaDietei în Boala Renală (MDRD). Mortalitateape termen lung crește exponenţial odată cu scădereaeRFG/ClCr.Biomarkeri noiUn mare număr de biomarkeri au fost testaţi cu scopulde a îmbunătăţi atât evaluarea riscului cât și excludereaprecoce a ACS. Biomarkerii care reflectă specificinflamaţia la nivelul patului vascular sau stress-ul oxidativ au cel mai mare potenţial datorită mecanismuluisubiacent pe care acestea îl reprezintă. Dintre aceștiamieloperoxidaza, factorul 15 de diferenţiere a creșteriiși fosfolipaza A-2 asociată lipoproteinelor sunt opţiunilecele mai promiţătoare 72-75 . Diagnosticul precoce alACS poate fi îmbunătăţit măsurând proteina de legarea acizilor grași 76 , albumina modificată de ischemie 77pre cum și markeri ai stress-ului sistemic (copeptina) 78 .Totuși, valoarea suplimentară – în mod special faţă detro po nina înalt sensibilă – nu a fost evaluată, astfel că înpre zent utilizarea lor de rutină nu se recomandă.4.4 Scoruri de riscEvaluarea cantitativă a riscului este utilă pentru luareadeciziilor clinice. Mai multe scoruri au fost dezvoltatepentru populaţii diferite, pentru a estima risculis c hemic și hemoragic, cu diferite prognosticuri și coordonatetemporale. În practica medicală, scorurilesim ple sunt mai convenabile și preferate.Scoruri de risc al prognosticuluiDintre numeroasele scoruri pentru aprecierea risculuievenimentelor ischemice pe termen scurt și mediu,Registrul Global pentru Evenimente Coronariene Acute(GRACE) 50 și TIMI 49 sunt cele mai răspândite. Existădiferenţe în ceea ce privește populaţia, prognosticul,cadrul temporal, precum și factori de predicţie derivaţidin caracteristicile iniţiale ale pacienţilor, istoric, prezentareaclinică sau hemodinamică, ECG, paraclinic șitratament.În urma unor comparaţii directe 79,80 , scorul GRACEoferă cea mai exactă stratificare a riscului atât la in-ESC Guidelinesternare cât și la externare datorită unei bune capaci tăţidiscriminatorii. Totuși, scorul GRACE necesită utilizareaunui computer sau a unui software PDA pentrucal cularea riscului, aceasta putându-se efectua și online(http://www.outcomes.org/grace). Adăugarea unor biomarkeri(NT-proBNP) pot crește suplimentar capacitateadiscriminatorie a scorului GRACE și îmbunătăţescvaloarea prognostică pe termen lung.Tabelul 5. Mortalitatea intraspitalicească și la 6 luni 50 la populațiile dinregistru aflate în categoriile de risc scăzut, mediu și crescut, conformscorului GRACE de riscCategoria de risc (tertile) Scorul GRACE Deces intraspitalicesc (%)Scăzut ≤ 108 140 >3Categoria de risc (tertile) Scorul GRACE Deces până la 6 luni după internare (%)Scăzut ≤88 118 >8Scorul TIMI (utilizând doar 6 variabile într-un sistemaditiv) este mai simplu de folosit, însă este inferiorscorului GRACE din punct de vedere al acurateţii.Aceasta este consecinţa neincluderii unor factori derisc cum ar fi clasa Killip, alura ventriculară și presiuneaarterială sistolică.Scoruri de risc hemoragicHemoragia este asociată cu un prognostic rezervatla pacienţii cu NSTE-ACS și ar trebui întreprinse toateeforturile pentru a reduce incidenţa acesteia. Există câtevavariabile care pot ajuta la clasificarea pacienţilor îndiferite clase de risc a hemoragiei majore pe parcursulspitalizării. Scorurile de risc hemoragic au fost dezvoltateîn urma registrelor și cohortelor de studii ale angineiși intervenţiilor percutane coronariene.Scorul de risc hemoragic The Can Rapid risk stratificationof Unstable anginapatients Suppress ADverse out -comes with Early implementationof the ACC/AHA guidelines(CRUSADE) a fost dezvoltat dintr-o cohortă de71277 pacienţi, a registrului CRUSADE (cohorta iniţială)și validat într-o cohortă de 17857 (cohorta deva lidare) a aceluiași registru (Tabelul 6) 83 . Rata hemoragiilormajore a crescut proporţional cu creșterea scoruluide risc hemoragic. Statistica C a modelului hemoragiilormajore (derivaţia L’ 0,72 și validare L’ 0,71) șicea a scorului de risc (derivaţia L’ 0,71 și validare L’0,70) au fost similare. Acest scor are o acurateţe relativmare în a estima riscul hemoragic datorită încorporăriivariabilelor de la internare și de tratament. În acestscor de risc hemoragic, vârsta nu apare între factorii depre dicţie, dar este inclusă în calcularea clearance-uluicreatininei 83 .

ESC GuidelinesTabelul 6. Scorul CRUSADE al riscului de sângerare 83Algoritmul folosit pentru a determina scorul de risc CRUSADE al hemoragiilor majoreintraspitaliceştiPredictorScorHematocritul bazal,%15-30>30-60>60-90>90-120>120Frecvenţa cardiacă (b.p.m.)≤7071-8081-9091-100101-110111-120>121SexulMasculinFemininSemne de IC la prezentareNuDaAfectare vasculară anterioară bNuDaDiabet zaharatNuDaTensiunea arterială sistolică, mmHg≤9091-100101-120121-180181-200≥ 201Folosit cu permisiunea Circulation 2009CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress Adverse outcomes with Earlyimplementation of the ACC/AHA guidelinesUn alt studiu de risc hemoragic a fost obţinut dintr-ocohortă de 17 421 pacienţi cu ACS recrutaţi înstudiile Acute Catheterization and Urgent InterventionTriage strategY (ACUITY) și Harmonizing Outcomeswith RevasculariZatiON and Stents în Acute MyocardialInfarction (HORIZONS) 84 . Au fost identificaţi șase factoride predicţie independenţi iniţiali (sexul feminin,vârsta avansată, creatinina serică, leucocitoza, anemia,STEMI sau NSTEMI) și un factor legat de tratament(uti lizarea heparinei și a inhibitorului receptorului GPIIb-IIIa și nu doar a bivalirudinei). Acest scor a identificatpacienţii aflaţi la risc hemoragic înalt de cauzănon-CABG și ulterior al mortalităţii la 1 an, dar nu afost validat într-o cohortă independentă.3935281770013681011080706061085135Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Ambele scoruri au fost dezvoltate în urma unor cohorteîn care abordul vascular femural a fost folositexclusiv sau predominant. Valoarea lor predictivă poatefi mai mică în cazul unui abord radial. Deși nici unscor nu poate înlocui evaluarea clinică, totuși oferă uninstrument obiectiv pentru a aprecia riscul hemoragicatât individual cât și la nivel populaţional.4.5 Riscul pe termen lungPe lângă factori de risc precoce există alţi factori asociaţicu riscul pe termen lung, pe o perioadă de maimulţi ani. Aceștia sunt importanţi pentru a rafina stratificareainiţială a riscului alături de factorii consacraţiși ar putea conduce la intensificarea strategiei terapeuticeși intervenţionale iniţiale. Acești factori includ oevoluţie clinică complicată, funcţia sistolică a VS, severitateaafectării coronariene, statusul revascularizării șiischemia reziduală dovedită în urma unor testări neinvazive.5. TRATAMENT5.1 Agenți anti-ischemiciMedicaţia anti-ischemică acţionează fie scăzândcon sumul miocardic de oxigen (prin scăderea frecvenţeicardiace, a tensiunii arteriale, a presarcinii și a contractilităţii miocardice), fie crescând aportul miocardicde oxigen (prin vasodilataţie coronariană).β Blocanteleβ Blocantele inhibă competitiv efectele miocardiceale catecolaminelor circulante și reduc consumul deoxigen la nivelul miocardului prin scăderea frecvenţeicar diace, a tensiunii arteriale și a contractilităţii. Datelecu privire la efectele benefice ale β blocantelor suntobţinute din studii anterioare la pacienţii cu STEMI șiangină stabilă 85,86 . Două studii dublu-orb, randomizate,au comparat β blocantele cu placebo în angina instabilă87,88 . O meta-analiză a sugerat că tratamentul β blocanta fost asociat cu o reducere cu 13% a riscului relativ(RRR) de progresie către STEMI 89 . Deși nu a fost demonstratniciun efect semnificativ asupra mortalităţiiîn NSTE-ACS în aceste studii relativ mici, rezultatele arputea fi extrapolate de la studii mai mari, randomizate,cu β blocante la pacienţi cu IM neselectat 90 . În registrulCRUSADE, care a monitorizat tratamentul pacienţilorcu NSTEMI/angină instabilă în 509 spitale din SUAdin 2001 până în 2004, pacienţii selectaţi să primeascătratament acut β blocant la indicaţia medicului au avuto scădere cu 34% a mortalităţii intraspitalicești dupăajustarea riscului (3,9% vs. 6,9%, p

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC GuidelinesRecomandări pentru stabilirea diagnosticului și stratificarea risculuiRecomandări Clasa a Nivel b Ref cLa pacienţii cu suspiciune de NSTE-ACS,diagnosticul şi stratifi carea riscului pe termen scurt de ischemie/hemoragie ar trebui stabilite în baza istoricului, simptomelor,examenului clinic, ECG (monitorizare continuă) şi a biomarkerilor.I A 16,18,27,30,58,56,57Pacienţii cu ACS ar trebui internaţi de preferinţă în unităţi special dedicate durerii toracice sau în unităţi de terapie intensivă coronarieni I C 47Se recomandă folosirea scorurilor de evaluare a riscului pentru prognostic şi sângerare (ex. GRACE, CRUSADE) I B 50,83Trebuie efectuat un ECG cu 12 derivaţii în primele 10 minute de la primul contact cu medicul şi trebuie interpretat imediat de către un medic cu experienţă. Traseul ECG ar I B 17,18trebui repetat după 6-9 şi 24 de ore, în cazul recurenţei simptomelor şi înainte de externare.Atunci când rezultatul ECG cu derivaţiile uzuale este neconcludent se recomandă efectuarea unui ECG cu derivaţii suplimentare (V3R,V4R, V7-V-9) I C 18Trebuie recoltat sânge pentru determinarea troponinei (T sau I). Rezultatul ar trebui să fi e disponibil în 60 de minute. Analiza ar trebui repetată la 6-9 ore după prima I A 27,30determinare dacă aceasta este neconcludentă. Repetarea testării după 12-24h este recomandată dacă starea clinică persistă să fi e sugestivă pentru ACS.Dacă sunt disponibile teste de cuantifi care a troponinei cu sensibilitate înaltă se recomandă folosirea unui protocol rapid (0 şi 3h) de excludere (Figura 5). I B 20, 21, 23Se recomandă efectuarea unei ecocardiografi i tuturor pacienţilor pentru evaluarea funcţiei segmentare şi globale a VS şi pentru a infi rma sau confi rma un diagnosticI C -diferenţialCoronarografi a este indicată la pacienţii la care trebuie stabilite statusul afectării coronariene sau leziunea cauzatoare (vezi sectiune 5.4). I C -Angiografi a coronariană CT trebuie luată în considerare ca alternativă a coronarografi ei pentru a exclude SCA, când există o probabilitate scăzută sau intermediară de IIa B 37-41boală coronariană şi troponina sau ECG sunt neconcludente.La pacienţii fără recurenţa durerii toracice, ECG normal, troponina negativă şi un scor de risc scăzut, se recomandă a se efectua un test de stres neinvaziv pentru ischemie I A 35, 54, 55inductibilă înainte de a se decide asupra unei strategii invaziveaClasa de recomandarebNivelul de evidenţăcReferinţeSCA = sindroame coronariene acute; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines; CT = tomografie computerizată; ECG = electrocardiogramă;GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; VS = ventriculul stâng; NSTE-ACS = sindroame coronariene acute fără supradenivelare de segment STO analiza sistematică nu a reușit să demonstreze unbe neficiu convingător al β blocantelor în ceea ce privește mortalitatea intraspitalicească atunci când acesteasunt folosite la debutul unui infarct miocardic acutsau suspectat și a stabilit că datele disponibile nu susţinadministrarea β blocantelor pacienţilor cu ACS în primele8 ore de la prezentare 92 . Reţinerea în administrareaβ blocantelor a reieșit în urma studiului ChineseClo pidogrel and Metoprolol în Myocardial InfarctionTrial (COMMIT) ce include pacienţi în majoritate cuFigura 2. Riscul sângerărilor majore de-a lungul spectrului scorului CRU-SADE de sângerare (www.crusadebleedingscore.org/) CRUSADE = CanRapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomeswith Early implementation of the ACC/AHA guidelinesSTEMI, în care a rezultat un risc semnificativ mai marede a dezvolta șoc cardiogen la metoprolol (5,0%) comparativcu grupul control (3,9%; p

ESC Guidelinestratamentului cronic cu nitraţi oral împotriva angineiinstabile sau a infarctului miocardic 94 , registrul GRACEa arătat că utilizarea cronică a nitraţilor a fost asociatăcu scăderea incidenţei STEMI în favoarea NSTE-ACSprecum și cu un titru mai scăzut al markerilor de necrozămiocardică 95 .La pacienţii cu NSTE-ACS care necesită internare,ni traţii administraţi intravenos (i.v.) sunt mai eficienţidecât cei sublinguali în ceea ce privește reducerea simptomatologieiși a regresiei subdenivelării segmentuluiST 96 . Dozele ar trebui titrate crescător până când simptomele(angina și/sau dispneea) se remit, cu excepţiaapa riţiei efectelor secundare (în special cefalee sau hipotensiune). O limitare a tratamentului cu nitraţi esteapa riţia fenomenului de toleranţă, asociat atât cu dozaad ministrată cât și cu durata tratamentului.Nitraţii nu trebuie administraţi pacienţilor aflaţi subtratament cu inhibitori de 5-fosfodiesterază (sildenafil,vardenafil sau tadalafil) datorită riscului de vasodilataţieseveră și scăderea critică a tensiunii arteriale.Blocantele canalelor de calciuBlocantele canalelor de calciu sunt substanţe vasodilatatoare. Suplimentar, unele au efect direct asupraconducerii atrioventriculare și a ritmului cardiac. Existătrei clase de blocante de calciu, distincte chimic și cuefecte farmacologice diferite: dihidropiridine (ex. nifedipina),benzotiazepine (ex. diltiazem) și feniletilamine(ex. verapamil). Substanţele din cele trei clase variazăîn funcţie de gradul efectelor de vasodilataţie, scădereaconducerii atrioventriculare sau scăderea contractilităţiimiocardice. Cele mai multe non-dihidropiridine potproduce bloc atrioventricular. Nifedipina și amlodipinaproduc cea mai intensă vasodilataţie periferică, în timpce diltiazemul are efectul cel mai slab. Toate subclaseleproduc vasodilataţie coronariană asemănătoare. Astfel,blocantele canalelor de calciu sunt medicamentele preferateîn tratamentul anginei vasospastice. Diltiazemulși verapamilul prezintă eficacitate similară în remitereasimptomelor și par echivalente cu betablocantele 97,98 .Efectele blocantelor canalelor de calciu asupra prognosticuluipacienţilor cu NSTE-ACS au fost investigatenumai în studii mici randomizate. Cele mai multe datedespre dihidropiridine provin din studii cu nifedipina.Niciun studiu nu a arătat un beneficiu semnificativ întratamentul IM sau a prevenţiei secundare post IM, bachiar o tendinţă nefavorabilă, studiul Holland InteruniversityNifedipine/Metoprolol Trial (HINT), fiind opritprecoce datorită unui exces al reinfarctizării la cei ceprimesc nifedipină în comparaţie cu metoprololul 88 .Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Dim potrivă, studiile cu verapamil Danish Study Groupon Verapamil în Myocardial Infarction Trial, (DAVIT) -I și DAVIT – II au arătat o scădere semnificativă a morţiisubite, reinfarctizării și a mortalităţii totale, cel maimare beneficiu fiind observat la pacienţii cu funcţieVS păs trată 99 . Tendinţe similare au fost observate și înstu diile cu diltiazem 100 . Spre deosebire de betablocante,blocantele canalelor de calciu nu par a prezenta unefect de clasă.Recomandări pentru tratamentul antiischemicRecomandări Clasa a Nivel b Ref cTratamentul oral sau intravenos cu nitraţi este indicat în remiterea I C -anginei; tratamentul intravenos cu nitraţi este indicat pacienţilorcu angină recurentă şi/sau semne de insufi cienţă cardiacăPacienţii cu tratament cronic cu blocante internaţi cu ACS ar I B 91trebui să continue tratamentul cu blocante cu excepţia celor cuclasă Killip ≥ IIITratamentul oral cu blocante este indicat tuturor pacienţilor fărăcontraindicaţii cu disfuncţie de VS (vezi Secţiunea 5.5.5)I B 86, 90,91Blocantele de canale de calciu (din clasa dihidropiridinelor) suntrecomandate pentru reducerea simptomatologiei pacienţilor ce I B 88primesc deja nitraţi şi blocante, iar cele din clasa benzotiazepinelorsau feniletilaminelor pacienţilor ce au contraindicaţie pentruterapia cu blocanteBlocantele de canale de calciu sunt recomandate pacienţilor cu I C -angină vasospasticăTratamentul intravenos cu blocante la internare trebuie avut IIa C 93în vedere la pacienţii stabili hemodinamic (clasă Killip < III ) cuhipertensiune şi/sau tahicardieNifedipina sau alte dihidropiridine nu sunt recomandate decât în III B 88combinaţie cu blocanteaClasa de recomandarebNivelul de evidenţăcReferinţeSCA = sindroame coronariene acute; VS = ventricul stângAlte substanţe antianginoaseNicorandilul, un deschizător al canalelor de potasiu,a redus endpoint-ul principal compus la pacienţiicu angină stabilă, însă nu a fost studiat la pacienţii cuACS 101 . Ivabradina inhibă selectiv curentul principal depacemaker de la nivelul nodului sinusal și poate fi folosităla pacienţi selectaţi cu contraindicaţie pentru betablocante102 . Ranolazina exercită efecte anginoase prininhibarea curentului tardiv de sodiu. Nu a fost dovediteficace în reducerea numarului de evenimente majorecardiovasculare în studiul Metabolic Efficiency WithRanolazine for Less Ischemia în Non-ST-Elevation AcuteCoronary Syndromes (MERLIN) - TIMI 36, dar a redusrata recurenţelor ischemice 103 .5.2 Agenții antiplachetariActivarea plachetară și agregarea consecutivă au unrol dominant în propagarea trombozei arteriale, fiindîn consecinţă ţinte terapeutice în tratamentul ACS. Terapia antiagregantă ar trebui instituită cât mai precoce

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011odată ce diagnosticul de NSTE-ACS a fost stabilit, pentrua reduce riscul complicaţiilor ischemice și al recurenţeloraterotrombotice. Funcţia plachetară poate fiin hibată de către 3 clase de substanţe, cu mecanismedi ferite de acţiune.Aspirina (acidul acetilsalicilic) inhibă ciclooxigenaza1 (COX-1), impiedicând formarea tromboxanului A2și producând o inhibiţie permanentă a funcţiei plachetare.Totuși, trebuie inhibate și căile complementare aleagregării plachetare pentru a asigura tratamentul eficaceși prevenţia trombozei la nivelul arterelor coronare.Legarea ADP la receptorul plachetar P2Y12 are un rolfoarte important în activarea și agregarea trombocitelor,amplificând răspunsul plachetar iniţial la leziuneavasculară. Antagoniștii receptorilor P2Y12 sunt instrumenteimportante în terapia ACS. Tienopiridinele prodrogcum ar fi clopidogrelul sau prasugrelul sunt biotransformateîn mod activ în molecule ce inhibă ireversibilreceptorul P2Y12. O nouă clasă de medicamenteinclude derivatul de pirimidina ticagrelor, care fără biotransformarese leagă de receptorul P2Y12, antagonizândsemnalul mediat de ADP și activarea plachetară.Antagoniștii de receptori ai GPIIb/IIIa administraţi intravenos(abciximab, eptifibatide, și tirofiban) vizeazăcalea finală comună a agregării plachetare.5.2.1 AspirinaÎn urma studiilor efectuate în urmă cu 30 de ani s-ademonstrat că aspirina reduce recurenţa infarctuluimiocardic și a decesului la pacienţii cu angină instabilă[odds ratio (OR) 0,47; CI 0,37–0,61; P

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Tabelul 7. Prezentare generală a studiilor cu P2Y12Trial Populaţie Comparaţie Obiectiv primar Mortalitate IM AVC Trombozaintrastent aCure 11012 562Neprecizat(2001)NSTE-ACSPCI Cure 146(2001)TRITON 130(2007)2658 pacienţi cuNSTE-ACS supuşiPCI13 608 pacienţisupuşiPCINSTE-ACS74%STEMI 26%Clopidogrel75 mg (300 mg doza deîncărcare) vs. placeboPrecum CURE(după PCIclopidogrel în ambelegrupuri timp de o lună)Prasugrel 10 mg(60 mg doză de încărcare)vs. Clopidogrel75 mg (300 doză deîncărcare)Mortalitatea CV,IM, AVCClopidogrel 9,3%Placebo 11,4%(P < 0,001)RRA 2,1%;RRR 20%; NNT 48Mortalitatea CV,IM sauTVR urgent la 30de zileClopidogrel 4,5%Placebo 6,5%RRA 1,9%;RRR 30%; NNT 53Mortalitatea CV,IM, AVCPrasugrel 9,9%Clopidogrel 12.1%(P < 0,001)RRA 2,2%;RRR 27%;NNT 45Cauze CVClopidogrel 5,1%Placebo 5,5%(P=NS)Clopidogrel c 2,4%Placebo 2,3%(P=NS)Cauze CVPrasugrel 2,1%Clopidogrel 2,4%(P = 0,31)Orice cauzăPrasugrel 3,0%Clopidogrel 3,2%(P = 0,64)Clopidogrel5,2%Placebo 6,7%(P neprecizat)Clopidogrel c4,5%Placebo 6,4%(P neprecizat)Prasugrel7,3%Clopidogrel9,5%(P < 0,001)Clopidogrel1,2%Placebo1,4%(P neprecizat)SângerareSângerare majoră bClopidogrel 3,7%Placebo 2,7%(P = 0,001)NNH: 100Neprecizat Neprecizat Sângarare majoră bClopidogrel 2,7%Placebo 2,5%(P = 0,69)Prasugrel1,0%Clopidogrel1,0%(P = 0,93)Prasugrel 1,1%Clopidogrel2,4%(P < 0,001)Sîngerare majoră nelegatăde CABG d :Prasugrel 2,4%Clopidogrel 1,8%(P = 0,03)NNH: 167Sîngerare majoră legată deCABG Prasugrel13,4%Clopidogrel 3,2%(P < 0,001)NNH: 10 (CABG)PLATO 132(2009)PLATOstrategie invazivăplanifi cată 133(2010)CURRENTOASIS 7 117(2010)CURRENT PCI 108(2010)18 624NSTE-ACS:59%STEMI: 38%(invaziv şi noninvaziv)13 408(strategie invazivă)NSTE-ACS50,9%STEMI 49,1%25 086(strategie invazivă)NSTE-ACS63%STEMI 37%17 263supuşiPCI, 95%stenturiNSTE-ACS63%STEMI 37%Ticagrelor90 mg b.i.d.(180 mg doză deîncărcare)vs. clopidogrel75 mg(300–600 mgdoză de încărcare)Precum PLATOClopidogrelDoză dublă(600 mg doză deîncărcare,150 mg zilele 2-7,apoi 75 mg) vs.doza standard 75mg (150 mg doză deîncărcare)Precum CURRENTMortalitatea decauze vasculare,IM, AVCTicagrelor 9,8%Clopidogrel 11,7%(P < 0,001)RRA 1,9%; RRR16%; NNT 53Mortalitate decauză vasculară,IM, AVCTicagrelor 9,0%Clopidogrel 10,7%(P = 0,0025)RRA 1,7%;RRR 16%; NNT 59Mortalitate CV,IM, AVC(la 30 zile)Dublă 4,2%Standard 4,4% (P= 0,30)Mortalitatea CV,IM, AVC(la 30 zile)Dublă 3,9%Standard 4,5%(P = 0,039) RRA0,6%; RRR 14%;NNT 167Cauze vasculareTicagrelor 4,0%Clopidogrel 5,1%(P = 0,001)Orice cauzăTicagrelor 4,5%Clopidogrel 5,9%(P < 0,001)Mortalitate CVTicagrelor 3,4%Clopidogrel 4,3%(P = 0,025)Orice cauzăTicagrelor 3,9%Clopidogrel 5,0%(P = 0,010)Mortalitatea CVDublă 2,1%Standard 2,2%Mortalitatea de oricecauzăDublă 2,3% Standard2,4%Mortalitatea CVDublă 1,9%Standard 1,9%Mortalitatea de oricecauzăDouble 1,9% Standard2,1%Ticagrelor5,8%Clopidogrel6,9%(P = 0,005)Ticagrelor5,3%Clopidogrel6,6%(P =0,0023)Dublă 1,9%Standard2,2%(P = 0,09)Dublă 2,0%Standard2,6%(P = 0,018)Ticagrelor1,5%Clopidogrel1,3%(P = 0,22)Ticagrelor1,2%Clopidogrel1,1%(P = 0,65)Dublă 0,5%Standard0,5%(P = 0,95)Dublă0,4%Standard0,4%(P = 0,56)Vezi mai josTicagrelor2,2%Clopidogrel3,0%(P = 0,014)NeprecizatValori absoluteneprecizate(31% RRR cudoza dublăvs. doza standard)Sângerare majoră eTicagrelor 11,6%Clopidogrel 11,2%(P = 0,43)NNH: NASângerare nelegată de CABGTicagrelor 4,5%Clopidogrel 3,8%(P = 0,03)NNH: 143 (neefectuând CABG)Sângerare majoră eTicagrelor 11,6%Clopidogrel 11,5%NNH: NASângerare majoră gDublă 2,5%Standard 2,0%(P = 0,01)NNH: 200Sângerare majoră gDublă 1,6%Standard 1,1%(P = 0,009)NNH: 200

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC Guidelinesaprobabil sau cert conform ARC.bdefiniţie CURE.crezultate la finalul urmăririi (nu doar în ziua 30 ca obiectiv primar).dcriterii TIMI.ecriterii PLATO.fnumai componenta dublu-orb a trialului inclusă (ex. doze crescute vs. scăzute de clopidogrel).gcriterii CURRENT.ARC = Academic Research Consortium; RRA = reducere de risc absolut; b.i.d. = de două ori pe zi; CABG = by-pass aorto-coronarian; CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; IM = infarct miocardic; NA = nu se aplică; NNH= numbers needed to harm; NNT = numbers needed to treat; NS = nesemnificativ; NSTE-ACS = sindrom coronarian acut fără supradenivelare de ST; PCI = intervenţie coronariană percutană; RRR = reducere de risc relativ; STEMI = infarctmiocardic cu supradenivelare de ST; TVR =revascularizarea vasului ţintă0,83; 95% CI 0,66-1,05; P = 0,117; NSTE-ACS, 3,6% vs.4,2%, HR 0,87; 95% CI 0,72-1,06; P = 0,167) 108 .Există o mare variabilitate în ceea ce privește răspunsulfarmacodinamic, legată mai mulţi factori, inclusivpolimorfisme ale genotipului. Clopidogrelul este convertitla metabolitul său activ prin intermediul a douăetape care se desfășoară în ficat, care sunt dependentede izoenzimele citocromului P450 (CYP) incluzândCYP3A4 și CYP2C19. În plus, absorbţia clopidogrelului(și a prasugrelului) este reglată de glicoproteinaP (codată de ABCB1), care este o pompă de efluxATP-dependentă care transportă diverse molecule prinmembranele extracelulare și intracelulare. Este exprimată,printre alte locuri, pe celulele intestinale epiteliale,unde o expresie sau activitate crescute poate afectabiodisponibilitatea medicamentelor care sunt substrat.Drept urmare, eficienţa formării metaboliţilor activivariază larg între indivizi și este influenţată (printre alţifactori ca vârstă, statusul diabetic, și funcţia renală) decătre variaţii genetice care afectează glicoproteina P șifuncţia CYP2C19 118 . S-a arătat că polimorfismele monon ucleotidice ABCB1 și CYP2C19 cu pierdere parţialăsau totală a funcţiei sunt asociate cu reducereain hibării agregării plachetare și creșterea riscului deeve nimente cardiovasculare, deși au fost publicate rezultatecontradictorii pe această temă 119,120 . În timp cetestarea genetică nu este de rutină în practica clinica,au fost depuse eforturi pentru a identifica pacienţii curăspuns slab cu ajutorul testelor ex vivo pentru funcţiaplachetară 121 . S-a arătat ca nivelele ridicate ale reactivităţiiplachetare după administrarea de clopidogrel suntasociate cu risc crescut de tromboza intrastent și alteevenimente ischemice 122,123 . Totuși, rolul clinic al testăriifuncţei plachetare ramâne slab definit. În singurultrial randomizat care a testat adaptarea dozei de clopidogrelîn funcţie de activitatea reziduală plachetară,nu s-a obţinut un avantaj clinic prin creșterea dozeide clopidogrel la pacienţii cu un răspuns slab în pofidaunei creșteri modeste a inhibiţiei plachetare 124 . Estepo sibil ca mai multe trialuri în desfășurare să clarificeimpactul adaptării terapiei pe baza rezultatelor testelorde reactivitate plachetară, dar, până acum, folosirea deru tină în clinică a testelor de funcţie plachetară la pamgurmată 150 mg zilnic timp de 7 zile și 75 mg zilniculterior, a fost comparat cu dozele convenţionale la pacienţiicu STEMI sau NSTE-ACS. Fie modificări ECGcompatibile cu ischemia fie nivele ridicate ale markerilorde necroză miocardică au fost folosite drept criteriide eligibilitate. Angiografia coronariană, cu scopul dea efectua PCI, a trebuit sa fie efectuată cât mai curândposibil, dar nu mai târziu de 72 de ore de la randomizare.Global, regimul cu doză mai mare nu a fost maieficient decât regimul convenţional, cu o rată similarăla 30 de zile a indicelui compozit de mortalitate, IMsau AVC [4,2% vs. 4,4%, respectiv; hazard ratio (HR)0,94; 0,83-1,06; P = 0,30], dar a fost asociat cu o creșterela 30 de zile a ratelor de sângerare majoră evaluatefie prin criteriile CURRENT (2,5% vs. 2,0%, HR 1,24;1,05-1,46; P = 0,01) fie prin criteriile TIMI (1,7% vs.1,3%, HR 1,26; 1,03-1,54; P = 0,03) și prin nevoia detransfuzii de sânge (2,2% vs. 1,7%, HR 1,28; 1,07-1,54;P = 0,01). O analiză prespecificată de sub-grup a 17 263de pacienţi (dintre care 63,1% au avut NSTE-ACS) careau beneficiat de PCI a demonstrat o reducere a obiectivuluiprimar combinat de mortalitate cardiovasculară/IM/AVC cu 3,9% vs. 4,5% (HR 0,86; 95% CI 0,74-0,99;P = 0,039) datorată unei reduceri a ratei IM cu dozamai mare (2,0 % vs. 2,6%, HR 0,69; 95% CI 0,56-0,87;P = 0,001). Rata de tromboză intrastent [conform cudefiniţia Academic Research Consortium (ARC)] a fostredusă semnificativ, indiferent de tipul de stent, pentrutromboza intrastent probabilă sau certă (HR 0,69; 95%CI 0,56-0,87; P = 0,001) și pentru pentru tromboza intrastentcertă (HR 0,54; 95% CI 0,39-0,74; P = 0,0001).Sângerările majore conform definiţiei CURRENT aufost mai frecvente în grupul cu doză dublă de clopidogrelfaţă de cel cu doză standard (1,6% vs. 1,1%, HR1,41; 95% CI 1,09-1,83; P = 0,009). Totuși, ratele TIMIde sângerare majoră nu au diferit semnificativ întregrupuri (1,0% vs. 0,7%, HR 1,36; 95% CI 0,97-1,90; P= 0,074). Nu a existat exces de risc semnificativ de sângerareintracraniană sau legat de CABG asociat cu dozacrescută de clopidogrel. Nu a existat heterogenitate întrerezultatele la pacienţii cu STEMI sau NSTE-ACS.Obiectivul compozit primar a fost redus în aceeași măsurăîn ambele subgrupuri (STEMI, 4,2% vs. 5,0%, HR

ESC Guidelinescienţii cu ACS trataţi cu clopidogrel nu poate fi recomandată.Inhibitorii de pompă de protoni care inhibăCYP2C19, îndeosebi omeprazolul, scad inhibiţia plachetelorindusă de clopidogrel ex vivo, dar momentannu există date clinice evidente conform cărora co-administrareade clopidogrel și inhibitori de pompă deprotoni crește riscul de evenimente ischemice 125,126 . Untrial randomizat (întrerupt prematur datorită lipsei defonduri) a studiat administrarea de rutină a omeprazoluluicombinat cu clopidogrel vs. clopidogrel singurla pacienţii cu indicaţie de terapie antiplachetară duală(DAPT) timp de 12 luni, incluzând pacienţii post-PCI,cei cu ACS sau cu alte indicaţii. Nu a fost observată ocreștere a ratelor evenimentelor ischemice, ci o reducerea sângerărilor gastrointestinale cu administrarea deomeprazol 127 . Totuși, rata evenimentelor ischemice înacest studiu a fost scăzută și nu este sigur dacă omeprazolpoate reduce eficacitatea clopidogrelului la pacienţiicu risc mai ridicat. Inhibitori puternici (ex. ketoconazol)sau inductori (ex. rifampicină) pot să reducă sau săcrească semnificativ efectul inhibitor al clopidogrelului,dar aceștia sunt rar folosiţi la pacienţii cu NSTE-ACS.Efecte adverse ale clopidogrelului. În plus faţă de sângerarealte efecte adverse ocazionale ale clopidogreluluisunt perturbări gastrointestinale (diaree, discomfortabdominal) si rash. Purpura trombotică trombocitopenicăși discraziile sangvine apar rar. Desensibilizarea laclopidogrel este o opţiune pentru tratamentul alergieila clopidogrel.5.2.2.2 PrasugrelPrasugrelul are nevoie de două etape metabolicepen tru formarea metabolitului său activ, care este similardin punct de vedere chimic cu metabolitul activ alclo pidogrelului 119 . Prima etapă metabolică necesită numaiesteraze plasmatice; a doua etapă, în ficat, este mediatăde enzimele CYP. Prin urmare prasugrel produceo inhibiţie plachetară mai rapidă și mai susţinută faţăde clopidogrel 128 . Răspunsul la prasugrel nu pare să fieafectat semnificativ de către inhibitorii CYP, incluzândin hibitorii pompei de protoni sau variante cu pierderea funcţiei ale genei CYP2C19, nici nu este afectat de reducereafuncţiei ABCB1 129 .În studiul TRial to Assess Improvement in TherapeuticOutcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel–ThrombolysisIn Myocardial Infarction (TRITON-TIMI) 38 o doză de încărcare de 60 mg de prasugrelurmată de 10 mg zilnic a fost comparată cu o doză deîncărcare de 300 mg de clopidogrel urmată de 75 de mgzilnic la pacienţii fără tratament anterior cu clopidogrelRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011care sunt supuși PCI, fie PCI primară pentru STEMIsau pentru STEMI recent sau NSTE-ACS cu risc moderatsau înalt după ce angiografia coronariană a fost efectuată130 . Pacienţii cu NSTE-ACS trataţi conservator nuau fost incluși în acest studiu. Pacienţii cu NSTE-ACSau fost eligibili dacă au avut simptome ischemice în ultimele72 de ore, un scor de risc TIMI ≥ 3 și o deviere asegmentului ST de ≥1 mm sau niveluri ridicate ale unuibiomarker cardiac. În cohorta cu NSTE-ACS (10074 depacienţi), medicaţia de studiu a putut fi administratăîn intervalul de timp dintre identificarea anatomiei coronarieneadecvate pentru PCI și o oră după părăsirealaboratorului de cateterism. Obiectivul primar compus(mortalitate cardiovasculară, IM non-fatal sau AVC) afost întâlnit la 11,2% dintre pacienţii trataţi cu clopidogrelși la 9,3% dintre pacienţii tratași cu prasugrel(HR 0,82; 95% CI 0,73–0,93; P = 0,002) în special determinat de o reducere semnificativă a riscului de IM(de la 9,2% la 7,1%; RRR 23,9%; 95% CI 12,7–33,7; P< 0,001) 130 . Nu a existat nicio diferenţă între ratele deAVC non-fatal sau de mortalitate cardiovasculară. Ratatrombozei intrastent certă sau probabilă (așa cum estedefinită de ARC) a fost semnificativ redusă în întreagacohortă la grupul tratat cu prasugrel faţă de grupul tratatcu clopidogrel (1,1% vs. 2,4%, respectiv; HR 0,48;95% CI 0,36–0,64; P < 0,001). Datele corespunzătoarepentru pacienţii cu NSTE-ACS nu sunt disponibile.O creștere semnificativă a ratei de sângerare majorăTIMI nelegată de CABG a existat în întreaga cohortă(2,4% vs. 1,8%; HR 1,32; 95% CI 1,03–1,68; P = 0,03),îndeosebi determinată de o creștere semnificativă asângerărilor spontane (1,6% vs. 1,1%; HR 1,51; 95% CI1,09–2,08; P = 0,01), dar nu de către sângerările legatede abordul arterial (0,7% vs. 0,6%; HR 1,18; 95% CI0,77–1,82; P = 0,45), ceea ce înseamnă că expunerea petermen lung la un agent antiplachetar potent este determinantulsângerării. Sângerarea ameninţătoare de viaţăa fost crescută semnificativ de către prasugrel, cu 1,4%vs. 0,9% (HR 1,52; 95% CI 1,08–2,13; P = 0,01), la fel cași sângerarea fatală, cu 0,4% vs. 0,1% (HR 4,19; 95% CI1,58–11,11; P = 0,002) cu prasugrel comparat cu clopidogrel.Au existat dovezi de prejudiciu net cu prasugrella pacienţii cu istoric de evenimente cerebrovasculare130 . În plus, nu a existat beneficiu clinic aparent lapacienţii cu vârsta >75 de ani și la pacienţii cu greutatecorporală mică (

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Efecte adverse ale prasugrelului. Rata celorlalte efecteadverse în studiul TRITON a fost similară la prasugrelși clopidogrel. Trombocitopenia a fost întâlnită cu aceeașifrecvenţă în fiecare grup (0,3%), în timp ce neutropeniaa fost mai puţin întâlnită la prasugrel (

ESC Guidelinesmortalitatea non-cardiovasculară de la 2,0% la 0,7% (P= 0,07). Nu a existat diferenţă semnificativă în ceea ceprivește ratele sângerărilor majore legate de CABG întrecele două grupuri. Conform protocolului, ticagrelorular trebui repornit atunci când este considerat sigurdin punct de vedere al sângerării (vezi mai jos) 134 .Tabelul 8. Inhibitori P2Y12Clopidogrel Prasugrel TicagrelorClasă Tienopiridine Tienopiridine TriazolopirimidineReversibilitate Ireversibil Ireversibil ReversibilActivareProdrog, limitat de Prodrog nu este limitat Medicament activmetabolizare de metabolizareDebutul efectuluia 2-4 ore 30 min 30 minDurata efectului 3-10 zile 5-10 zile 3-4 zileÎntrerupere înainte de 5 zile 7 zile 5 zileoperaţii majorea50% inhibiţie a agregării plachetareEfecte adverse ale ticagrelorului. În plus faţă de creșterea ratelor sângerărilor minore și a celor majorenele gate de CABG, efectele adverse includ dispneea,creș terea frecvenţei pauzelor ventriculare și creșteriasimp tomatice ale acidului uric 132,135,136 . Dispneea indusăde către ticagrelor apare cel mai frecvent (până la15%) în timpul primei săptămâni de tratament și poatesă fie tranzitorie sau să persiste până la încetarea tratamentului132,137 . Dispneea nu pare să fie asociată cu odeteriorare a funcţiei cardiace sau pulmonare 137 . Pauzeleventriculare asociate tratamentului cu ticagrelorcel mai frecvent constau în pauze sinoatriale nocturneasimptomatice; se recomandă prudenţă la pacienţii cuboală sinoatrială avansată sau bloc atrioventricular degradul doi sau trei, în cazul în care nu sunt deja trataţicu pacemaker permanent. Mecanismul dispneei și alpauzelor ventriculare este incert 137 . O creștere ușor maimare a nivelului cretininei serice a fost observată în trialulPLATO la pacienţii cu ticagrelor prin comparaţiecu clopidogrel, dar diferenţa nu a mai fost vizibilă la olună după încetarea tratamentului 132 . Ratele perturbărilorgastrointestinale și rash-ul sunt similare cu ticagrelorcomparativ cu clopidogrel 136 .5.2.2.4 Întreruperea inhibitorilor P2Y12 preoperatorTerapia DAPT ar trebui iniţiată precoce la pacienţiicu NSTE-ACS deoarece beneficile depășesc riscurilela toţi pacienţii. S-a luat în discuţie neadministrareatien opiridinelor înaintea angiografiei datorită posibilităţiiunei intervenţii de tip CABG de urgenţă. Maimulte studii mai vechi au sugerat o creștere a risculuide sângerare majoră la pacienţii care au primit clopidogrelînainte de CABG. În trialul CURE timpul medianRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011până la CABG a fost 26 de zile și a fost în medie 12 zilepentru pacienţii spitalizaţi 113 . Decizia de întrerupere aclopidogrelului a fost lăsată la latitudinea practicii locale.Avantajul clopidogrelului vs. placebo în reducereaeve nimentelor ischemice a fost predominant înainte deCABG (RR 0,82, 95% CI 0,58–1,16) prin comparaţiecu post-CABG (RR 0,97, 95% CI 0,75–1,26). Ratele desângerare majoră au fost mai mari cu clopidogrel (RR1,27; 95% CI 0,96–1,69), dar au părut diminuate dacăclopidogrelul a fost retras cu 5 zile anterior CABG. Studiiobservaţionale ulterioare au arătat o rată semnificativmai mare de transfuzii de sânge și reoperaţie, darnu de mortalitate, dacă clopidogrelul a fost administratîn intervalul celor 5 zile anterior CABG 138-140 . În studiulACUITY, 1539 de pacienţi au beneficiat de CABG, dintrecare 50,9% au primit clopidogrel înainte de ope raţie.Pacienţii trataţi cu clopidogrel au avut o spi ta lizare prelungită(12,0 zile vs. 8,9 zile, P = 0,0001) dar mai puţineevenimente ischemice (deces, IM sau re vas cula rizareneplanificată) la 30 de zile (12,7% vs. 17,3%, P

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC GuidelinesRecomandări pentru agenții antiplachetari oraliRecomandări Clasă a Nivel b Ref cAspirina ar trebui administrată tuturor pacienţilor fără contraindicaţii cu o doză iniţială de încărcare de 150-300 de mg şi o doză de întreţinere de 75-100 de mg I A 107, 108zilnic pe termen lung indiferent de strategia de tratament.Un inhibitor de P2Y12 ar trebui adăugat la aspirină cât mai curând posibil şi menţinut peste 12 luni, în absenţa contraindicaţiilor cum ar fi risc excesiv de sângerare.I A 110, 130, 132Un inhibitor de pompă de protoni (preferabil nu omeprazol) în combinaţie cu DAPT este recomandat la pacienţii cu istoric de sângerare gastrointestinală sau ulcer I A 125-127peptic şi este adecvat pentru pacienţii cu multipli alţi factori de risc (infecţie cu Helicobacter pilori, vârsta ≥65 de ani, folosirea concomitentă de anticoagulantesau steroizi).Este descurajată întreruperea prelungită sau permanentă a inhibitorilor de P2Y12 la mai puţin de 12 luni după evenimentul index, cu excepţia situaţiilor clinic I C -indicate.Ticagrelor (180 de mg doză de încărcare, 90 de mg de două ori pe zi) este recomandat tuturor pacienţilor afl aţi la risc moderat până la înalt pentru evenimente I B 132ischemice (ex. troponină crescută), indiferent de strategia iniţială de tratament şi incluzând pe cei pre-trataţi cu clopidogrel (care trebuie întrerupt când esteînceput ticagrelorul).Prasugrel (60 de mg doză de încărcare, 10 mg doză zilnică) este recomandat pacienţilor fără tratament anterior cu inhibitori de P2Y12 (în special diabetici) laI B 130contraindicaţii. dcare anatomia coronariană este cunoscută şi care vor benefi cia de PCI, în afară de cazul în care există un risc înalt de sângerare ameninţătoare de viaţă sau alteClopidogrel (doză de încărcare de 300 de mg, 75 de mg doză zilnică) este recomandat pacienţilor care nu pot primi ticagrelor sau prasugrel. I A 110, 146, 147O doză de încărcare de 600 de mg (sau o doză suplimentară de 300 de mg în caz de PCI după o doză iniţială de 300 de mg) este recomandată pentru pacienţii I B 108, 114, 115programaţi pentru o strategie invazivă când ticagrelor sau prasugrel nu sunt o opţiune.O doză de întreţinere mai mare de clopidogrel de 150 de mg zilnic ar trebui luată în consideraţie în primele 7 zile la pacienţii care au benefi ciat de PCI şi care nu IIa B 108au risc crescut de sângerare.Creşterea dozei de întreţinere de clopidogrel bazată pe testarea funcţiei plachetare nu este recomandat de rutină, dar poate fi luată în consideraţie în cazuri IIb B 124selectate.Genotiparea şi/sau testarea funcţiei plachetare poate fi luată în consideraţie în cazuri selectate când este folosit clopidogrelul. IIb B 119, 121La pacienţii pre-trataţi cu inhibitori de P2Y12 care trebuie să efectueze o operaţie majoră non-urgentă (inclusiv CABG), trebuie luată în considerare amânarea IIa C -operaţiei pentru cel puţin 5 zile după întreruperea ticagrelorului şi a clopidogrelului şi cel puţin 7 zile pentru prasugrel, dacă aceasta este fezabil clinic şi în afarăde cazul în care pacientul se afl ă la risc înalt de evenimente ischemice.Ticagrelorul sau clopidogrelul trebuiesc luate în considerare pentru a fi (re-)luate după CABG de îndată ce este considerat sigur. IIa B 134Combinaţia aspirină cu un AINS (inhibitori selectivi de COX-2 şi AINS neselective) nu este recomandată. III C -aClasă de recomandare.bNivel de evidenţă.cReferinţe.dPrasugrelului îi este atribuită în ”Ghidurile de revascularizare” recomandare globală de clasă IIa ca indicaţie globală incluzând pacienţii pre-trataţi cu clopidogrel şi/sau anatomie coronariană necunoscută. Clasa I de recomandare de aici sereferă la subgrupul definit specific.CABG = by-pass aorto-coronarian; COX = ciclo-oxigenază; DAPT = terapie duală antiplachetară (orală); AINS = medicament antiinflamator nesteroidian; PCI = intervenţie coronariană percutană.5.2.2.5 Întreruperea terapiei antiplachetare duale croniceÎntreruperea terapiei antiplachetare duale cronicepoate conduce la creșterea ratei evenimentelor recurente112,144 . Întreruperea DAPT precoce după implantareastentului crește riscul trombozei subacute intrastent,ceea ce prezintă în mod special un prognostic advers cuo mortalitate la o lună variind de la 15% la 45%. Poate fiacceptabilă întreruperea DAPT în contextul necesităţiiunei proceduri chirurgicale la peste o lună de la ACS lapacienţii fără stent farmacologic activ (DES).Dacă întreruperea DAPT devine obligatorie, cum arfi necesitatea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă(ex. neurochirurgie) sau sângerare majoră care nu poatefi controlată prin tratament local, nicio terapie alterclopidogrelcu atenţie specială în ceea ce privește reducereasângerărilor 143 . Doar în cazul pacienţilor cu riscfoarte înalt de sângerare, cum ar fi reintervenţia CABGsau CABG complex cu chirurgie valvulară, poate ficonvenabil să fie întrerupt clopidogrelul cu 3-5 zile anterioroperaţiei chiar și la pacienţii cu ischemie activăși să fie luate în consideraţie strategii de tranziţie (vezimai jos).În trialul PLATO s-a recomandat ca tratamentul cuclopidogrel să fie întrerupt cu 5 zile și ticagrelor cu 1-3zile înainte de chirurgia CABG. Într-o analiză a pacienţilorcare au primit medicaţie de studiu în timpul celor7 zile anterior de chirurgia CABG, ratele sângerărilormajore sau ratele transfuziilor legate de CABG nu audiferit între clopidogrel și ticagrelor 134 . Deși ratele deIM non-fatal și AVC în cele două grupuri nu au fostdiferite semnificativ în această cohortă, a existat o înjumătăţirea mortalităţii în grupul cu ticagrelor (4,7%vs. 9,7%; HR 0,49; 95% CI 0,32–0,77; P

ESC GuidelinesIniţierea în amonte versus intraprocedurală a inhibitorilorde receptori GP IIb/IIIaÎn trialul ACUITY Timing administrarea selectivăamânată (doar în timpul PCI) vs. cea în amonte deru tină a oricăror inhibitori de receptori GP IIb/IIIa afost testată la 9207 pacienţi cu un design factorial 2 ×2. Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa au fost folosiţi la55,7% dintre pacienţi timp de 13,1 ore în cadrul strategieiselective amânate și timp de 18,3 ore (medianapretratament 4 ore) în cadrul strategiei în amonte derutină. Global, 64% dintre pacienţi au primit tienopiridineînainte de angiografie sau PCI. Strategia selectivăamânată vs. în amonte de rutină a avut ca rezultat oscădere a ratei de sângerare majoră nelegată de CABGla 30 de zile (4,9% vs. 6,1%; RR 0,80; 95% CI 0,67–0,95;P = 0,009) fără diferenţe semnificative în ceea ce priveșterata evenimentelor ischemice (7,9% vs. 7,1%; RR1,12; 95% CI 0,97–1,29; P = 0,13). Efectul clinic net (încorporândatât evenimentele ischemice cât și sângerărilemajore) la 30 de zile a fost similar (11,7% vs. 11,7%;RR 1,00; 95% CI 0,89–1,11; P = 0.93; P-value pentrunon-inferioritate

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011genţă sau apariţia „bailout-ului trombotic” (complicaţietrombotică în timpul PCI necesitând folosirea kituluide bailout) la 96 de ore. Dintre cei 5559 de pacienţicare au efectuat PCI în braţul cu administrare amânatăde durată scurtă a eptifibatidei, 38% au primit terapieactivă cu inhibitori de receptori GP IIb/IIIa. Nu a existato reducere semnificativă în ceea ce privește obiectivulprimar între grupurile cu administrare precoce vs.administrare amânată de durată scurtă (9,3% vs. 10,0%;OR 0,92; 95% CI 0,80–1,06; P = 0,23). De asemenea nuau existat interacţiuni semnificative între subgrupuriimportante și obiectivul primar, cum ar fi pacienţii cutroponină pozitivă sau pacienţii diabetici. Obiectivulsecundar compus din mortalitate de orice cauză sauIM la 30 de zile a fost de asemenea similar (11,2% precocevs. 12,3% amânată; OR 0,89; 95% CI 0,89–1,01; P= 0,08). Același obiectiv a fost examinat în timpul fazeimedicale a trialului (fie până la PCI sau CABG, fiepentru toţi pacienţii trataţi medicamentos până la 30 dezile), iar evaluările la 30 de zile au fost similare (4,3%eptifibatidă precoce vs. 4,2% placebo), ceea ce sugereazăabsenţa unui efect al tratamentului în cazul pacienţilortrataţi conservator. Ratele de sângerări majore folosindo varietate de definiţii au fost mai mari la pacienţiicu eptifibatidă precoce prin comparaţie cu terapia amânatăde scurtă durată (sângerare majoră TIMI la 120 h,2,6% vs. 1,8%; OR 1,42; 95% CI 1,97–1,89; P = 0,015).Prin urmare, acest trial demonstrează absen ţa unuiavantaj al administrării de rutină în amonte a eptifibatideiîn cadrul unei strategii invazive prin comparaţiecu o strategie amânată de durată scurtă în contextul terapieiantitrombotice contemporane, unde minoritateapacienţilor supuși PCI au primit eptifibatidă în braţulcu administrare amânată de scurtă durată.Ceea ce este consecvent între trialuri, este semnalulpentru rate mai mari de sângerare cu tratamentulîn amonte cu inhibitori de GP IIb/IIIa. Deci, este justăopri rea inhibitorilor de receptori de GP IIb/IIIa pânădupă angiografie. La pacienţii care efectuează PCIfolosirea lor poate fi bazată pe rezultatele angiografice(ex. prezenţa trombului și extensia bolii), creștereatroponinei, tratament anterior cu inhibitor de P2Y12,vârsta pacientului și alţi factori care influenţează risculde sâgerare importantă 2,152 . Folosirea în amonte a inhibitorilorde receptori de GP IIb/IIIa poate fi luată înconsiderare dacă există ischemie activă în evoluţie lapacienţii cu risc înalt sau dacă DAPT nu este fezabilă.Pacienţii care primesc tratament iniţial cu eptifibatidăsau tirofiban înainte de angiografie ar trebui să fie menţinuţipe același medicament în timpul și după PCI.ESC GuidelinesTrombocitopeniaTrombocitopenia este asociată în diverse grade cucei trei inhibitori de receptori GP IIb/IIIa aprobaţi (veziSecţiunea 5.5.10).Pentru trombocitopenia acută au fost fost raportaterate de apariţie de la 0,5% la 5,6% în trialurile clinicecu inhibitori de receptori GP IIb IIIa, rate comparabilecu cele observate cu heparina nefracţionată (UHF) singură153,154 . Trombocitopenia tardivă poate de asemeneaapărea după 5-11 zile, și atât tipul acut cât și cel tardivpot fi datorate anticorpilor dependenţi de medicamente155 . Abciximabul crește mai mult decât dublu incidenţatrombocitopeniei severe prin comparaţie cu placebo.Riscul este mai mic cu eptifibatidă [0,2% trombocitopenieseveră în Platelet Glycoprotein IIb-IIIa in UnstableAngina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy(PURSUIT)] 156 sau cu tirofiban. În studiul Do Tirofibanand ReoPro GiveSimilar Efficacy Trial (TARGET) trombocitopeniaa apărut la 2,4% dintre pacienţii trataţi cuabciximab și la 0,5% dintre cei trataţi cu tirofiban (P

ESC Guidelines26,5%); 52% dintre pacienţi au avut troponina crescutăși 24,1% au avut un IM în antecedente. Obiectivul compusla 30 de zile din mortalitate, IM sau revascularizareade urgenţă a vasului ţintă a fost întâlnit mai puţinfrecvent la pacienţii trataţi cu abciximab vs. placebo(8,9% vs.11,9%; RR 0,75; 95% CI 0,58–0,97; P = 0,03).Cea mai mare parte a reducerii de risc cu abciximab arezultat dintr-o reducere a mortalităţii și a IM non-fatal.Efectul a fost mai pronunţat în anumite subgrupurispecificate, în special la pacienţii cu troponină pozitivă(13,1% vs. 18,3%; HR 0,71; 95% CI 0,54–0,95; P = 0,02).Durata pretratamentului cu clopidogrel nu a influenţatrezultatul și nu a fost niciun efect detectabil al tratamentuluicu abciximab la pacienţii cu troponină negativăsau la pacienţii diabetici. Totuși, numărul pacienţilordiabetici incluși în acest trial este posibil să fi fostprea mic pentru a furniza o putere statistică suficient derobustă pentru a detecta vreun efect.În trialurile TRITON și PLATO ratele de utilizare ainhibitorilor de receptori GP IIb/IIIa au fost de 55% și,respectiv 27%. Pacienţii care au primit inhibitori de receptoriGP IIb/IIIa în cadrul studiului TRITON au avutrate mai mari de sângerare majoră TIMI și de sângerareminoră nelegate de CABG, dar folosirea inhibitorilorde receptori GP IIb/IIIa nu a influenţat riscul relativ desângerare cu prasugrel prin comparaţie cu clopidogrel(valoarea P pentru interacţiune 0,19) 162 Prasugrel a redusratele mortalităţii, IM sau AVC prin comparaţie cuclopidogrel, atât cu (6,5% vs. 8,5%; HR 0,76; 95% CI0,64–0,90) cât și fără (4,8% vs. 6,1%; HR 0,78; 95% CI0,63–097) inhibitori de receptori GP IIb/IIIa. În trialulPLATO ticagrelor de asemenea a redus ratele mortalităţii,IM sau AVC la pacienţii care au primit (10,0% vs.11,1%; HR 0,90; 95% CI 0,76–1,07) sau nu au primit(9,7% vs. 11,9%; HR 0,82; 95% CI 0,74–0,92) un inhibitorde receptori GP IIb/IIIa. Global, este rezonabilăcombinaţia unui inhibitor de receptori GP IIb/IIIa cuaspirina și un inhibitor de P2Y12 la pacienţii cu NSTE-ACS care efectuează PCI și au un risc înalt de IM proceduralși fără risc crescut de sângerare.Inhibitorii glicoproteină IIb/IIIa și terapia adjuvantăanticoagulantăÎn majoritatea trialurilor care au arătat beneficii aleinhibitorilor de receptori GP IIb/IIIa s-a folosit unanticoagulant. Câteva dintre trialurile la pacienţii cuNSTE-ACS, precum și studii observaţionale cu PCI, auarătat că HGMM, în special enoxaparina, pot fi folositeîn siguranţă la pacienţii cu inhibitori de receptoriGP IIb/IIIa, fără compromiterea eficacităţii, deși eno-Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011xaparina subcutanată nu protejează în mod adecvatîmpotriva trombozei de cateter în timpul PCI primare,în ciuda acestei combinaţii 163 . În trialul Fifth Organizationto Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes(OASIS-5) inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa au fostfolosiţi în combinaţie cu aspirina, clopidogrelul și fiecu fondaparina la 1308 pacienţi, fie cu enoxaparina la1273 de pacienţi 164 . Global, complicaţiile hemoragiceau fost mai scăzute cu fondaparinux decât cu enoxaparina(vezi Secţiunea 5.3). S-a arătat că bivalirudina șiHNF/HGMM au eficacitate și siguranţă echivalenteatunci când sunt folosite cu aspirina, clopidogrelul șiun inhibitor de receptori GP IIb/IIIa în cadrul trialuluiACUITY 165 . Combinaţia bivalirudinei cu un inhibitorde receptori GP IIb/IIIa a rezultat în rate similare deevenimente ischemice prin comparaţie cu bivalirudinasingură, dar este asociată cu o rată mai mare de evenimentehemoragice majore 166 . Deci, această combinaţienu poate fi recomandată pentru utilizarea de rutină.Dozarea inhibitorilor de receptori GP IIb/IIIaUtilizarea inhibitorilor de receptori GP IIb/IIIa înprac tică a fost explorată în câteva registre. Au fost observate rate crescute de sângerări majore, în parte legatede dozele în exces 167,168 . Factorii asociaţi cu dozeleexcesive includ vârsta avansată, sexul feminin, insuficienţarenală, greutate corporală scăzută, diabetul zaharatși insuficienţa cardiacă congestivă. Pacienţii cu dozeexcesive de inhibitori de receptori GP IIb/IIIa au avuto rată ajustată a sângerărilor majore cu 30% mai înaltădecât cei cu doze adecvate. Deci, ratele evenimentelorhemoragice observate în trialurile clinice pot fi o subestimarea ceea ce se întâmplă în lumea reală unde pacienţiiau tendinţa să aibă mai frecvent comorbidităţi.Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa și CABGPacienţii care urmează să efectueze CABG în timp cese află pe inhibitori de receptori GP IIb/IIIa au nevoiede măsuri corespunzătoare pentru a asigura o hemostazăadecvată și întreruperea inhibitorilor de receptoriGP IIb/IIIa înainte sau, dacă nu este convenabil,la momentul intervenţiei chirurgicale. Eptifibatida șitirofibanul au un timp de înjumătăţire scurt (~2 ore),așa încât funcţia plachetară afectată de inhibiţia reversibilăa receptorilor poate fi recuperată la finalul intervenţieichirurgicale. Abciximabul are un timp scurt deînjumătăţire plasmatic (10 min), dar disociază lent deplachete, cu un timp de înjumătăţire de ~4 ore, astfelîncât recuperarea agregabilităţii plachetare până la normalsau aproape de normal durează ~ 48 de ore după ce

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011perfuzia a fost oprită (deși abciximab legat de receptoripoate fi detectat pentru o perioadă mai lungă). În cazde sângerare excesivă, pot fi administrate transfuzii cuplachete proaspete (vezi Secţiunea 5.5.9). Suplimentareafibrinogenului cu plasmă proaspătă congelată saucrioprecipitat fie exclusiv, fie în combinaţie cu transfuziacu plachete poate fi luată în considerare pentru managementulcomplicaţiilor hemoragice majore asociatecu administrarea tirofibanului și a eptifibatidei 169 .Recomandări pentru inhibitorii de receptori GP IIb/IIIaRecomandări Clasa a Nivel b Ref. cAlegerea combinaţiei de agenţi orali antiplachetari cu inhibitori I C -de receptori GP IIb/IIIa şi anticoagulante ar trebui făcută înrelaţie cu riscul de evenimente ischemice şi hemoragice.La pacienţii care sunt deja trataţi cu DAPT, adăugarea unui I B 152, 161inhibitor de receptori GP IIb/IIIa pentru pacienţii trataţi cuPCI afl aţi la risc înalt (troponină crescută, tromb vizibil) esterecomandată dacă riscul de sângerare este scăzut.Ar trebui luată în considerare adăugarea eptifibatidei sau a IIa C -tirofibanului la aspirină înainte de angiografi e la pacienţii afl aţila risc înalt care nu au fost încărcaţi cu inhibitori de P2Y12.La pacienţii afl aţi la risc înalt, poate fi luată în consideraţie IIb C -adăugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la DAPT înainte deangiografi a precoce, dacă există ischemie în desfăşurare, iarriscul de sângerare este scăzut.Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandaţi de III A 151, 170rutină înainte de angiografi e în cadrul unei strategii detratament invaziv.Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandaţi la III A 150,151pacienţii cu DAPT care sunt trataţi conservator.aClasa de recomandarebNivel de evidenţă.cReferinţe.DAPT = terapie antiplachetară (orală) duală; GP = glicoproteină; PCI = intervenţie coronariană percutană.5.3. AnticoagulanteleAnticoagulantele sunt folosite în tratamentul NSTE-ACS pentru inhibiţia generării și/sau activităţii trombinei,astfel reducând evenimentele legate de prezenţatrombusului. Există dovezi că anticoagularea este eficaceadăugată la inhibiţia plachetară și că, combinaţiacelor două este mai eficientă decât fiecare tratament înparte 171,172 . Mai multe anticoagulante, care acţionează laniveluri diferite ale cascadei coagulării, au fost investigatesau se află în curs de investigare în NSTE-ACS:Inhibitori indirecţi ai coagulării (au nevoie de antitrombinăpentru activitatea lor deplină)Inhibitori indirecţi de trombină: HNFHGMMInhibitori indirecţi de factor X: HGMMFondaparinuxInhibitori direcţi ai coagulăriiInhibitori direcţi de factor X:Inhibitori direcţi de trombină(IDT):ESC Guidelinesapixaban, rivaroxaban,otamixabanbivalirudină,dabigatranPentru o recenzie a anticoagulantelor și a acţiuniiaces tora asupra cascadei coagulării vezi Figura 3. Informaţiimai detaliate despre anticoagulante pot fi găsiteîn altă parte 171 .5.3.1 Inhibitori indirecţi ai cascadei coagulării5.3.1.1 FondaparinaSingurul inhibitor selectiv al activării factorului Xuti lizat în practica curentă este fondaparina, un pentazaharidsintetic similar cu secvenţa de legare antitrombinicăcomună tuturor formelor de heparină. Aceastainhibă factorul de coagulare Xa prin legarea reversibi lăși non-covalentă de antitrombină, cu o afinitate crescută.Previne generarea de trombină catalizând inhiba reafactorului Xa mediată de antitrombină. Fonda parinacrește capacitatea antitrombinei de inhibare a factoruluiXa de 300 de ori. Inhibarea de 1 U de factor Xa împiedicăproducţie a de 50 U de trombină.Fondaparina are 100% biodisponibilitate după injectareasubcutanată, cu timp de înjumătăţire de 17 ore șipoate astfel să fie administrată o dată pe zi. Este eliminatăîn principal la nivel renal și este contraindicată administrareaei dacă ClCr

ESC Guidelines(HR 1,01; 95% CI 0,90-1,13), care îndeplinesc criteriilepentru non-inferioritate. În același punct, sângerărimajore au fost reduse la jumătate cu fondaparină 2,2%,comparativ cu 4,1%, cu enoxaparină (HR 0,52; 95% Cl0,44-0,61; p

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011parină (0,9%) vs enoxaparină (0,4%), dar a fost abolităprin injectarea unui bolus de heparină nefracţionată întimpul PCI. În ceea ce privește evenimentele ischemice,rapoartele au fost similare în cadrul celor două fondaparinăvs heparină la 9 zile, s-au constatat beneficii neteasupra mortalităţii, AVC și sângerarilor majore la cei cufondaparină vs. enoxaparină (8,2% vs.10,4%; HR 0,78;95% Cl 0,67-0,93; p=0,004). O explicaţie mecanică asupradiferenţelor între cele două grupuri fondaparină vsenoxaparină a fost propusă 177 . Fondaparina în doză de2,5 mg pe zi conduce la un efect anticoagulant cu 50%mai scăzut în comparaţie cu enoxaparina la doza standardașa cum a fost evaluată prin activitatea anti-Xa.Similar, inhibarea generării trombinei este de două orimai mică la cei cu fondaparină. Acest lucru sugereazăfaptul că un nivel scăzut de anticoagulant este suficientpentru a preveni evenimentele ischemice în timpulfazei acute a NSTE-ACS, la pacienţii cu tratament antiagregantplachetar complet, ce include aspirină și clopidogrel,plus inhibitori de receptori IIb/IIIa la mulţidintre ei, pentru că nu au existat diferenţe ale end-pontuluiprimar la cei cu fondaparină vs enoxaparină, la 9zile, în studiul OASIS-5 175 . Acest nivel scăzut de anticoagulantexplică reducerea semnificativă a riscului desângerare. Totuși acest nivel scăzut de anticoagulant nueste suficient pentru a preveni tromboza intracateter întimpul PCI-ului într-un mediu extrem de trombogen.Acest lucru, de asemenea, confirmă faptul că un bolusde HNF este necesar în momentul PCI la cei trataţi iniţialcu fondaparină. Doza optimă de HNF care urmeazăsă fie administrată în bolus în timpul PCI la pacienţiiiniţial trataţi cu fondaparinux a fost investigată în Trialul„Fondaparina cu Heparină nefracţionată în timpulRevascularizării în Sindroamele Coronariene Acute“(FUTURA) /OASIS-8 trial 178 . În acest studiu, 2026 pacienţitrataţi iniţial cu fondaparină, cu PCI în decurs de72 ore după iniţierea terapie, au primit fie o doză micăi.v. bolus de heparină nefracţionată (50 UI / kg), indiferentde doza de inhibitori ai receptorilor GP IIb /IIIa(dacă este cazul), sau doze standard de HNF și anume85 UI / kg (redus la 60 U / kg în cazul utilizării de inhibitoriai receptorilor GP IIb / IIIa), ajustată în funcţiede ACT. PCI a fost efectuat precoce după administrareaultimei doze de fondaparină (4 h). Nu a existat niciodiferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceeace privește obiectivul primar final (sângerare majoră,sângerări minore sau complicaţi majore ale aborduluivascular), la 48 de ore după PCI (4,7% vs 5,8%, faţă destandardul cu doză mică; OR 0,80; 95% CI 0,54-1,19; P= 0,27). Rata de sângerare majoră nu a fost semnificativdiferită între două grupuri (1,2% comparativ cu 1,4%ESC Guidelinesgrupul standard vs grupul cu doză mică) și a fost similarăcu cea observată la pacienţii cu PCI și fondaparină,în studiul OASIS-5 (1,5% la 48 de ore, aceeași definiţiea sângerării).Evenimente minore hemoragice au fost mai puţinfrecvente în grupul cu doză mică (0,7% vs 1,7%, dozămică fată de standard; OR 0,40; 95% CI 0,16-0,97; P =0,04). Beneficiul net clinic (sângerare majoră la 48 deore sau revascularizare a vasului ţintă în 30 de zile) aufavorizat grupul cu doza standard (5,8% vs 3,9%, dozămică faţă de doza standard; OR 1,51; 95% CI 1,00-2,28;P = 0,05). Obiectivul secundar de deces, IM, sau revascularizarevasului responsabil au favorizat, de asemenea,grupul cu doza standard (4,5% vs 2,9%, dozestandard faţă de doze mici; OR 1,58, 95% CI 0,98-2,53;P = 0,06). Tromboza intracateter a fost rară (0,5% îngrupul tratat cu doze mici și de 0,1% în grupul cu dozăstandard, P=0,15). Implicaţile practice ale acestor datesunt ca un bolus standard de HNF ar trebui să fie recomandatîn timpul PCI la toţi pacienţii pre-trataţi cufondaparină, pe baza unui beneficiu clinic net favorabilși a unui risc mai mic de tromboză intracateter în comparaţiecu o doză mică de HNF.5.3.1.2 Heparinele cu greutate moleculară micăHGMM sunt o clasă derivate de heparină, cu greutatemoleculară variind de la 2000 la 10000 Da. Eleau activitatea anti-Xa și anti-IIa variabilă, în funcţiede greutatea moleculară a acestora, cu o activitate maimare anti-IIa, cu cât greutatea moleculară este maimare. HGMM au proprietăţi diferite farmacocineticeși efect anticoagulant diferit, și nu sunt, prin urmare,din punct de vedere clinic interschimbabile. HGMMau mai multe avantaje faţă de HNF, în special au o absorbţieaproape completă după administrarea subcutanată,au nevoie de mai puţine proteine de legare, maipuţine trombocite și astfel o mai predictibilă relaţiedoză-efect 171 . În plus,există un risc mai mic de HIT cuHGMM comparativ cu HNF. HGMM sunt eliminatecel puţin parţial, pe cale renală. Riscul de acumularecrește cu gradul insuficienţei renale, ducând la un risccrescut de sângerare. Cele mai multe HGMM sunt contraindicateîn caz de insuficienţă renală cu ClCr

ESC GuidelinesDozele utilizate curent în practica clinică, nu necesitămonitorizarea activităţii anti-Xa, cu excepţia cazurilorde grupe speciale de pacienţi, cum ar fi cei cu insuficienţărenală sau de obezitate. Nivelul optim al activităţiianti-Xa care trebuie să fie realizat în cadrul tratamentulpacienţilor cu NSTE-ACS rămâne slab definit. Lapacienţii trataţi pentru TEV, intervalul terapeutic estede 0,6-1,0 UI/mL, fără o legătură clară între activitateaanti-Xa și rezultatele clinice. Cu toate acestea, riscul desângerare crește la doze mai mari de 1,0 UI/ml anti-Xa 183 . În NSTE-ACS, enoxaparina a fost testată într-unstudiu variabilitate-doză la 1,25 și 1,0 mg/kg de douăori pe zi. Vârful activităţii anti-Xa a fost de 1,5 UI/ml cudoza mai mare și 1,0 UI / ml cu doza mai mică. Cu dozade 1,25 mg/kg, rata de sângerare majoră la 14 zile a fostde 6,5% (în princial pe vasul instrumentat). Cu dozade 1,0 mg/kg rata de hemoragii majore a fost redus la1,9%. Pacienţii cu hemoragie majore au avut activitateanti-Xa în intervalul de 1,8-2,0 IU/mL 184 . Într-o cohortămare de pacienţi neselecţionaţi cu angină instabilă /NSTEMI, activitatea anti-Xa scăzută (

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011semnifictivă în cadrul Global Use of Strategies to OpenOccluded Coronary Arteries (GUSTO), a evenimentelorhemoragice severe (2,7% faţă de 2,2%; P =0,08) șia transfuziilor (17,0% vs 16,0%; P = 0,16). În retrospectivă,sângerarea în exces a fost, probabil cauza folosiriicrescute, prerandomizare, a anticoagulantelor șiprobabil secundară trecerii de la un anticoagulant laaltul post-randomizare. Cu toate acestea, HGMM, enoxaparinaîn primul rând, sunt de obicei utilizate în PCI,în ciuda faptului că anticoagularea nu poate fi monitorizatăcu ușurinţă. Utilizarea i.v a enoxaparinei are unalt profilul farmacocinetic/ farmacodinamic faţă de ceasubcutanată. În PCI electivă, enoxaparina este folosităla o doză de 1 mg/kg, ca injecţie i.v. Dozele testate înstudiile clinice au fost mai mici (de obicei 0,5 mg/kg) șiau atins același vârf de activare anti-Xa în 3 min 194 . Administrarei.v oferă o anticoagulare imediată cu duratăde 2 h. Doze mai mici de asemenea, au fost testate înstudiul Saftey and Efficacy of Intravenous Enoxaparin inElective Petcutaneous Coronary Intervation: an InternationalRandomized Evaluation (STEEPLE) 195 . Rate scăzutede sângerare au fost realizate cu doze de 0,5 și 0,75mg/kg comparativ cu dozele de HNF la pacienţi non-ACS . Cu toate acestea, studiul nu a detectat o diferenţăde eficacitate în grupul cu enoxaparină în tratament.În NSTE-ACS la pacienţii trataţi anterior cu enoxaparina,nu este recomandată o doză suplimentară deenoxaparină în timpul PCI în cazul în care ultima dozăsubcutanată a fost administrată cu 8 h înainte de PCI; osuplimentare de 0,3 mg/kg i.v. bolus este recomandatăîn cazul în care ultima injecţie subcutanată de enoxaparinăa fost administrată la mai mult de 8 h înainte dePCI. Trecerea la un alt anticoagulant în timpul PCI esteputernic descurajată.5.3.1.3 Heparina nefracţionatăHNF este un amestec heterogen de molecule polizaharidice,cu greutate moleculară variind între 2000 și30 000 Da (în cea mai mare parte 15 000-18 000 Da). Otreime din molecule găsite în preparatele standard deHNF conţin secvenţa de pentazaharidă, care se leagăde antitrombină și accelerează rata la care antitrombinainhibă factorul Xa. Inhibarea factorului IIa necesită caheparină să se lege atât de trombină cât și de antitrombinăpentru a le uni. HNF este slab absorbită subcutan,astfel perfuzia i.v este calea preferată de administrare.Fereastra terapeutică este îngustă, necesită monitorizareafrecventă a aPTT-ului, cu nivelul-ţintă de 50-75s,corespunzător cu 1,5-2,5 ori limita superioară a normalului.La valori mai mari aPTT, riscul de sângerareESC Guidelineseste crescut, fără beneficii antitrombotice în plus. Lavalorile aPTT mai mici de 50 s, efectul antitromboticeste limitat. Ajustarea dozei în funcţie de greutatea corporalăeste recomandă, un bolus iniţial de 60-70 UI/kg cu un maximum de 5000 UI, urmată de o perfuzieiniţială de 12-15 UI/kg/h, la un maxim de 1000 UI/h.Acest regim este recomandat în prezent ca fiind cel maibun în atingerea valorilor ţintă aPTT 171 . Efectul anticoagulantal HNF se pierde rapid în câteva ore după întrerupere.În timpul primelor 24 de ore după terminareatratamentului, există un risc de reactivare a procesuluide coagulare și prin urmare, un risc tranzitor crescutede evenimente ischemice recurente în ciuda asocieriiîn tratament a aspirinei. O analiză globală a șase studiide testare pe termen scurt a HNF comparativ cu placebosau fără tratament au arătat o reducere a riscului de33% a moartalităţii și IM (OR 0,67; 95% CI 0,45-0,99; P= 0,04 172 . Reducerea riscului de IM a reprezentat, practic,toate efectele benefice. În studiile ce au comparatcombinaţia de HNF plus aspirină vs aspirină singură înNSTE-ACS, o tendintă spre un beneficiu a fost observatăîn favoarea amestecului de HNF-aspirina, dar cupreţul unui risc de sângerare crescut. Recurenţa de evenimentedupă întrerupere de HNF explică de ce acestbeneficiu nu este menţinut în timp, cu excepţia cazuluiîn care pacientul este revascularizat înainte de întrerupereade HNF. În timpul PCI, HNF se administreazăbolus i.v, sub monitorizarea ACT (ACT în intervalul de250-350 s, sau 200-250 s în cazul în care un inhibitor alreceptorilor GP IIb / IIIa este administrat) sau ajustatăîn funcţie de greutatea corporală (de obicei 70-100 UI/kg, sau 50-60 UI/kg în asociere cu un inhibitor al receptoruluiGP IIb/IIIa) 171 . Datorită variabilităţii marcatea biodisponibilităţii HNF, ajustarea dozei în funcţiede ACT este susţinută, în special pentru procedurile cuadministrare prelungită atunci când suplimentarea dozelorpoate fi necesară. Heparinizarea continuă și dupăîncheierea procedurii, fie înainte sau după îndepărtareacateterului arterial, nu este recomandată. În cazulîn care pacientul este adus în laboratorul de cateterism,cu o perfuzie i.v cu heparină, încă un bolus de HNF artrebui să fie administrat și adaptat în funcţie de valorileACT, precum și utilizarea inhibitorilor receptorilor GPIIb/IIIa ar trebui luată în calcul.5.3.2 Inhibitori direcţi ai trombinei (bivalirudină)Mai mulţi IDT au fost testaţi în timp, dar doar bivalirudinași-a dovedit utilizarea clinică în timpul PCI șiACS. Bivalirudina se leagă direct la trombină (factorulIIa) și prin urmare, inhibă conversia fibrinogenului în

ESC Guidelinesfibrină indusă de trombină. Aceasta inactivează legareafibrinei, precum și faza fluidă a trombinei. Deoarece nuse leagă de proteinele plasmatice, efectul anticoagulanteste mai previzibil. Bivalirudina este eliminată la nivelrenal. Testele de coagulare (aPTTși ACT) se coreleazăbine cu concentraţiile plasmatice, astfel încât acestedouă teste pot fi folosite pentru monitorizarea activităţiianticoagulante a bivalirudinei.Bivalirudina a fost iniţial testată în timpul PCI. Înstudiu Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomaxto reduced Clinical Events (REPLACE-2), bivalirudinaplus inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa s-a dovedita fi non-inferioară faţă de HNF plus inhibitoriireceptorilor GP IIb/IIIa în ceea ce privește protecţiaîmpotriva evenimentelor ischemice, în timpul procedurilorde PCI, dar cu un risc semnificativ mai mic decomplicaţii hemoragice majore (2,4% vs 4,1%, P, 0,001)pentru bivalirudină. Nicio diferenţă semnificativă nu afost observată în obiective principale la 1 lună, 6 luniși 1 an. Bivalirudina este în prezent aprobată pentruPCI electivă de urgenţă, în doza de 0,75 mg/kg bolus,urmată de 1,75 mg/kg / h. În NSTE-ACS, bivalirudinaeste recomandată în doză de 0,1 mg/kg i.v. bolus,urmat de perfuzie de 0,25 mg/kg/h până la PCI. ACU-ITY a fost singurul studiu care a testa în mod specialbivalirudina în stabilizarea NSTE-ACS. A fost un studiurandomizat, deschis, ce a cuprins 13819 pacienţicu NSTE-ACS cu risc moderat până la ridicat, pacienţiplanificaţi pentru strategie invazivă 196 . Pacienţii au fostrandomizaţi pentru una din cele trei grupuri de tratament:tratamentul standard de asociere fie HNF sauHGMM cu inhibitor al receptorilor GP IIb/IIIa (Braţulde control) (n=4603); bivalirudina cu un inhibitoral receptorilor GP IIb/IIIa (n=4604); sau bivalirudinăîn monoterapie (n=4612). Bivalirudina a fost începutăînainte de angiografie cu un bolus i.v. de 0,1 mg/kg șiapoi perfuzie cu 0,25 mg/kg/h, urmată înainte de PCIcu bolus de 0,5 mg/kg și perfuzie de 1,75 mg/kg/h.Acestea au fost oprite după PCI. Nu a fost nicio diferenţăsemnificativă între standardul de HNF/HGMMplus inhibitorii receptorilor IIb/IIIa și combinaţia debivalirudină și inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa înceea ce privesc obiectivele ischemice la 30 de zile (7,3%vs 7,7%, respectiv, RR 1,07, 95% CI 0,92-1,23; P =0,39)sau pentru sângerări majore (5,7% vs 5,3%, RR 0,93,95% CI 0,78-1,10; P = 0,38). Bivalirudina în monoterapienu fost inferioară faţă de standardul HNF/HGMMîn combinaţie cu inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIacu privire la obiectivul final și anume ischemia (7,8%vs7,3%; RR 1,08, 95% CI 0,93-1,24; P = 0,32), dar cuRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011un risc semnificativ mai redus al sângerărilor majore(3,0% vs 5,7%; RR 0,53, 95% CI 0,43-0,65; p

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC GuidelinesRecomandări pentru anticoagulanteRecomandări Clasa a Nivel de evidenţă b Bibliografi a cAnticoagularea este recomandată pentru toţi pacienţii, în plus faţă de tratamentul antiagregant plachetar. I A 171, 172Anticoagulante ar trebui să fi e selectate atât în funcţie de riscul ischemic cât şi de riscul de sângerare, şi în funcţie de profi lul de efi cacitate-siguranţăa medicamentului ales.I C -Fondaparina (2,5 mg pe zi subcutanat) este recomandă având profi lul cel mai favorabil efi cacitate-siguranţă I A 173, 175În cazul în care anticoagulantul iniţial este fondaparina, un bolus unic de HNF (85 UI / kg adaptat la ACT, sau 60 UI, în cazul utilizării concomitente deinhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa) ar trebui să fi e adăugate în momentul de PCI.I B 178Enoxaparina (1 mg/kg de două ori pe zi) este recomandată atunci când fondaparina nu este disponibilă. I B 175, 193Dacă fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, HNF cu o ţintă de 50-70s a aPTTului sau alte HGMM cu dozele recomandate specifi ce suntindicateI C -Bivalirudina plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa sunt recomandaţi ca o alternativă la HNF plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa la pacienţiicu o strategie invazivă de urgenţă sau precoce, în special la pacienţii cu un risc crescut de sângerare.I B 165, 196, 197Într-o strategie pur conservatoare, anticoagulantele ar trebui menţinute până la externare. I A 175, 180-182Întreruperea tratamentului anticoagulant ar trebui să fi e luată în considerare după o procedură invazivă exceptând cazurile când nu sunt indicate IIa C -Schimbarea între tipurile de heparină (HNF şi HGMM) nu este recomandată. III B 171, 183, 193aClasa de recomandare. b Nivel de evidente. c Referinte bibliografice. ACT - timpul de coagulare activată; aPTT - timp de tromboplastină parţial activată; GP - glicoproteina; HGMM - heparină cu greutate moleculară mică; PCI - angiografiecoronariană percutanată; HNF - heparină nefracţionată.Acute Coronary Syndromes (ACS) Post Index EventWith Additional Risk Factors For Cardiovascular Complications Also Receiving Aspirin and Clopidogrel (RE-DEEM), nepublicate]. Otamixaban, un inhibitor i.vdi rect de factor Xa, a fost de asemenea testat într-unstu diu de fază II, iar faza III a studiului este în curs dedesfășurare.5.3.4 Combinaţia tratamentului anticoagulant șiantiplachetarAnticoagulantele și DAPT cu aspirina și inhibitoriiP2Y12 sunt recomande ca primă linie de tratament pedurata fazei iniţiale de NSTE-ACS. Durata anticoagulantuluieste limitată la faza acută, iar DAPT este recomandatpentru 12 luni cu sau fără implantare de stentîn timpul PCI. O proporţie considerabilă de pacienţi(6-8%) care se prezintă cu NSTE-ACS au indicaţie petermen lung de tratament anticoagulant oral, cu antagoniștiai vitaminei K (VKA), datorită unor anu mi tecondiţii: cum ar fi FA cu risc embolic moderat – crescut,valve cardiace metalice sau TEV. Terapia duală (deexemplu, aspirina sau clopidogrelul plus VKA) sau triplaterapia (DAPT plus VKA) este asociată cu un riscde complicaţii hemoragice majore de trei până la patruori mai mare. Gestionarea unor astfel de pacienţieste o provocare datorită faptului că un nivel bun deanticoagulare ar trebui să fie menţinut atât în timpulfazei acute a bolii cât și pe termen lung. Întrerupereatratamentului cu VKA poate expune pacientul la unrisc crescut de evenimente trombo-embolice. Intervenţiile,cum ar fi angiografia, PCI, sau poate CABG poatefi delicat sau chiar imposibil de efectuat cu tratamentanticoagulant complet cu AVK; astfel expunerea pe termenlung a pacienţilor la tripla terapie este în mod clarasociată cu un risc crescut de sângerare. În consecinţă,mai multe măsuri de precauţie ar trebuie să fie luate înconsiderare, după cum se menţionează într-un documentde consens recent în cadrul intervenţiilor electivecoronariene precum și în stabilizarea acută (NSTEMIsau STEMI) 204 . DES ar trebui să fie strict limitat la acelesituaţii clinice și/sau anatomice, cum ar fi leziunile lungi,vasele mici, diabet etc., în cazul în care un beneficiumajor este de așteptat, comparativ cu stenturile BMS.Dacă pacienţii sub terapie duală sau triplă terapie auindicaţie de reintervenţie angiografică, accesul radial artrebui să fie alegerea preferată, pentru a reduce riscul desângerare periprocedural. PCI fără întreruperea AVK,pentru a evita corelarea terapie care poate duce la sângeraremai mare sau complicatii ischemice, de asemenea,a fost susţinută. În faza acută, ar putea fi prudentsă se oprească tratamentul cu VKA, iar administrareaterapiei antiplachetare și anticoagulante este recomandatăîn cazul în care INR-ul este < 2. Pe termen mediuși pe termen lung, dacă tratamentul cu VKA trebuie săfie administrat în asociere cu clopidogrel și / sau o dozămică de aspirină, monitorizarea atentă a INR este justificat,cu valorile ţintă în intervalul 2,0-2,5. Tripla terapiear trebui să fie limitată în timp, în funcţie de stareaclinică, implantarea unui BMS sau a unui DES, risculischemic sau hemoragic, precum și evaluarea scorurilede risc și/sau caracteristicile de bază (Tabelul 6).Din moment ce aproximativ 50% din toate sângerărispontane sunt gastro-intestinale, protecţia gastrică artrebui să fie puse în aplicare, cu un inhibitor de pompăde proton.5.4 Revascularizarea coronarianăRevascularizare în NSTE-ACS ameliorează simptomele,scurtează spitalizarea și îmbunătăţește prog nosticul.Indicaţia și momentul revascularizării mio car-

ESC Guidelinesdice, precum și alegerea abordării corespunză toare (PCIsau CABG) depinde de mulţi factori, inclu siv condiţiice ţin de pacient, prezenţa factorilor de risc, comorbidităţilor,precum și amploarea și gravi tatea leziuniloridentificate de coronarografie. Stratifi c area riscului artrebui să fie efectuată cât mai curând posibil pentru aidentifica persoanele cu risc crescut și pentru a reduceîntârzierea abordării invazive. Cu toate acestea, pacienţiicu NSTE-ACS reprezintă o populaţie he te rogenăîn termeni de risc și prognostic. Aceasta se extinde dela pacienţii cu risc redus care beneficiază de tra tamentconservator și o abordare selectivă invazivă la pacienţiicu risc ridicat pentru evenimente cardio vasculare șideces, care ar trebui să fie rapid evaluaţi angiografic șirevascularizaţi. Prin urmare, stratificarea riscului estecritică pentru alegerea strategiei optime de tratament.Analiza profilului de risc al pacientului poate fi efectuatprin evaluarea criteriilor general acceptate de risc ridicatși / sau aplicarea scorurilor de risc pre-definite, cumar fi scorul de risc GRACE (a se vedea Sectiunea 4.4) 205 .5.4.1 Abordare invazivă versus abordareconservatoareMulte studii clinice controlate randomizate (SCR) șimeta-analize au a evaluat efectele unei abordări invazivede rutină vs abordare conservatoare sau abordareselectiv invazivă pe termen scurt și lung. Beneficiul derevascularizare este dificil de comparat și tinde să fiesubestimat în cadrul acestor studii, datorită proportilordiferite de pacienţi de trecere preluate de la braţul conservatorla revascularizare (rata de schimbare a tera pii -lor variază de la 28% la fel de ridicat ca 58%). În general,beneficiul este mai pronunţat, atunci când diferenţaratei de revascularizare este mare între cele două categorii(conservator vs intervenţional). În plus, selecţiade pacienţi poate fi părtinitoare, în timp ce unele studiiau inclus toţi pacienţii la rând, altele au exclus pacienţigravi, instabili. O meta-analiză a șapte RCT ce comparăangiografia de rutină urmată de revascularizare cu ostrategie invazivă selectivă, a arătat rate reduse atât dedeces cât și IM, dar o tendinţă nesemnificativă de reducerea deceselor și o reducere semnificativă a IM, în cazulcelor cu abordare invazivă de rutină 206 . S-a constatat,cu toate acestea, un risc semnificativ mai mare demoarte, deces și infarct miocardic în timpul spitalizăriiiniţiale, la cei cu management invaziv de rutină. Cu toateacestea, patru din cele șapte studii incluse în aceastămeta-analiză nu au fost contemporane din cauza folosiriiscăzute a stenturilor și inhibitorilor receptorilorGP IIa/IIIb. O meta-analiză, ce a inclus șapte astfel deteste cu o medicaţie adjuvantă mult mai contemporanăRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011a arătat o reducere semnificativă a cauzelor mortalităţiiși IM non-fatal la cei cu o abordare invazivă precocefaţă de tratament conservatoar, la 2 ani, fără o creștere amortalităţi și IM non-fatale la 1 lună 207 . O meta-analizămai recentă a opt RCT a arătat o reducere semnificativă,la 1 an, a mortalităţi, IM, sau respitalizării, la cei cumanagement invaziv în ACS 208 . Cu toate acestea, aceastbeneficiu a fost obţinut în principal la pacienţii cu biomarkeripozitivi (risc înalt).Într-o analiză sex-specifică, un nivel comparabil albeneficiului a fost găsit atât în biomarker-pozitiv femeicomparativ cu biomarker-pozitiv bărbaţi. Importanteste faptul că femeile, biomarker-negativ tind să aibă orată mai mare de evenimente în caz de strategie invazivăprecoce, sugerând că procedurile invazive precoce artrebui să fie evitate la femeile cu risc scăzut, troponinănegativă. O meta-analiză recentă, pe baza datelor fiecăruipacient din FRISC-2, Invazive versus ComparativTreatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS),și Randomized Intervention Trial of unstable Angina-3(RITA-3), care au comparat abordarea invazivă de rutinăfaţă de abordarea invazivă selectivă, a evidenţiat oreducere a ratei de deces și IM non-fatale la 5 ani, cu diferenţacea mai pronunţată în cardul pacienţilor cu risccrescut 209 . Vârsta, diabetul zaharat, infarctul mio cardicanterior, subdenivelarea de segment ST, hiperten siuneaarterială, indicele de masă corporală (35 kg/m 2 ), și strategia de tratament s-au dovedit a fifactori predictori independenţi de deces și IM non-fataleîn timpul urmăririi 209 . S-a constatat o reducere absolutăde 2,0-3,8% a decesului de cauză cardiovascularăsau IM în cadrul grupurilor cu risc scăzut și mediu,pre cum și o reducere absolută de 11,1% a riscurilor lapacienţii cu risc crescut. Aceste rezultate sprijină o strategieinvazivă de rutină, dar subliniază rolul de stratificare a riscului în gestionarea procesului decizional.Sub grupurile de pacienţi cu risc ridicat care beneficiazăde o abordare invazivă timpurie (pacienţii cu diabetza ha rat, vârstnici, pacienţii cu insuficienţă renală) suntdis cutate în secţiunile respective.5.4.2 Momentul angiografiei și intervenţieicoronarieneMomentului optim de angiografie și revascularizareîn NSTE-ACS a fost studiat extensiv. Astfel, pacienţiicu risc foarte mare, și anume cei cu angină refractară,șoc cardiogen, aritmii ventriculare maligne sau insta -bile hemodinamic, în general, nu au fost incluse în RCT,pentru a nu exclude medicamente potent al sal vatoarede viaţă. Astfel de pacienţi pot avea IM în evo luţie șiar trebui să fie trataţi invaziv imediat (

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 20115.4.3 Angioplastia percutană vs bypass-ul aortocoronarianNu există RCT specifice ce compară PCI cu bypassulcoronarian la pacienţii cu NSTE-ACS. În toate studiilece compară strategia invazivă precoce cu cea tardivăsau strategia invazivă cu cea medicală, decizia în ceeace privește efectuarea bypass-ului aorto- coronariansau PCI a fost lăsată la latitudinea investigatorului.La pacienţii stabilizaţi după un episod de ACS, alegereamodalităţii de revascularizare se poate face la fel caîn CAD stabile 148 . În aproximativ o treime din pacienţiievaluaţi angiografic s-a evidenţiat o leziune univasculară,permiţând efectuarea PCI ad-hoc, în cele mai multecazuri. Afectarea multivasculară va fi prezentă în prodeECG sau valorile biomarkerilor. Înain te, a existat odezbatere cu privire la faptul, dacă angio grafia urmatăde revascularizare este asociată cu un risc precoce 206 . Ostrategie invazivă foarte timpurie (0,5-14 h), spre deosebirede o strategie invazivă întâr ziată (21-86 h), a fosttestat în cinci studii prospective, din care numai Timingof Intervention in Patients with Acu te Coronary Syndromes(TIMACS) a avut o amploare adec vată 148 (pentruo privire de ansamblu, a se vedea ghi dul ESC de revascularizare).Într-o meta-analiză a trei studii - Angioplasty toBlunt Rise of Troponin in Acut Coronary SindromesRan do mized for an Immediate or Delayed Intervention(ABOARD) 210 , Early or Late Intervention in UnstableAngina (ELISA) 211 , Intracoronary Stenting With AntithromboticRegimen Cooling Off (ISAR-COOL) 170 , și TI-MACS 212 -cateterizarea precoce, urmată de coronarografieîn prima zi de spitalizare a fost dovedită a fi sigurăși superioară din punct de vedere a riscului mai micde ischemie recurentă (-41%) și de spitalizare redusă(-28%)213 . Cu privire la obiectivele primare, doar studiu(OPTIMA) a constatat o rată crescută de IM periproceduralela pacienţii cu strategie invazivă imediată(30 min), comparativ cu cea amânată (25 h) 214 . În contrast,studiul ABORD nu a confirmat exitenţa unei diferenţeîn IM, definită prin creșterea troponinei atuncicând intervenţia imediată (1,2 h) a fost comparată custrategia invazivă amânată pentru următoarea zi lucrătoare(în medie 21 de ore) 210 . Datorită profilului de rischeterogen, momentul optim pentru abordarea invazivăpoate varia în funcţie în cohortele cu risc diferit. Existădovezi ce sugerează beneficiul strategiei invazive înprimele 24 de ore, la cei cu risc înalt. Studiul TIMACSarată o reducere semnificativă cu 38% a mortalităţii,IM, sau accident vascular cerebral, la 6 luni la pacienţiicu risc ridicat (GRACE scor >140), cu o strategie precoce(≤ 24 h), comparativ cu cea întârziată (≥ 36 h). Nus-a constatat o diferenţă semnificativă la pacienţii cuun nivel de risc scăzut sau intermediar (scor GRACE≤ 140) 212 . Important, nu au fost aspecte de siguranţă,privind strategia invazivă timpurie în acest studiu. Înanaliza datelor ACUITY, întârzierea PCI >24 h, a fostun predictor independent de mortalitate la 30 de zileși 1 an 215 . Aceast risc crescut de evenimente ischemicea fost mai evident în rândul pacienţilor cu risc moderatși crescut (în funcţie de scorul de risc TIMI). Farmacoterapiea adjuvantă optimă este importantă într-ostra tegie invazivă, dar pre-tratamentul nu ar trebui săîntâr zie angiografiea și intervenţia 151 . O abordare invazivăîntârziată pentru stabilizare, inclusiv cu inhibitoriESC Guidelinesde receptori de GP IIb/IIIa (strategia „de răcire”) nu areniciun beneficiu 151,170 .Sumarizând, momentul angiografiei și revascularizăriiar trebui să se bazeze pe profilul de risc al pacientului.Pacienţii cu risc foarte ridicat (ca cei definiţimai sus) ar trebui să fie luaţi în considerare pentru angiografiecoronariană de urgentă(140 sau cu celpuţin un criteriu major de risc ridicat, strategia invazivăîn termen de 24 ore pare a fi un termen rezonabil.Acest lucru implică transferul accelerat pentru pacienţiiinternaţi în spitale fără facilităţi de cateterism. La ceicu risc mai mic, scor Grace

ESC Guidelinescent de 50% 181,182 . Aici decizia este mult mai complexă,iar alegerea trebuie să se facă între PCI leziune vinovată,PCI multivascular, CABG, sau revascularizare combinată(hibrid) în unele cazuri. Strategia de revascularizarear trebui să aleasă pe baza stării clinice, precum și înfuncţie de gravitatea și distribuţia leziunilor coronarieneși caracteristicile lor. PCI pentru leziunile vinovate,de obicei, este prima ale ge re la majoritatea pacienţilorcu boală multivas cu la ră 216 . Strategia de stentare multivascularăpentru ste noze semnificative, mai degrabădecât stentarea le ziunii inculpate, nu a fost evaluată înmod corespun ză tor într-un mod randomizat. Cu toateacestea, într-o bază de date mari, incluzând 105 866pacienţi cu CAD multivasculară, pacienţii cu NSTE-ACS, PCI multi vasculară a fost comparat cu PCI-unicoronariană.Angioplastia multivasculară a fost asociatăcu un suc ces procedural mai scăzut, cu rezultatesimilare a mortalităţii și morbiditaţii intraspitalicești,deși niciun rezultat pe termen lung nu a fost raportat.Bypass-ul coronarian a fost comparat cu PCI în rândulpaci enţilor cu boală multivasculară din studiul ACU-ITY trial 217 . Pacienţii trataţi cu PCI au avut rate maimici de accident vascular cerebral, infarct miocardic,hemo ragie și leziuni renale, mortalitate similară la 1lună și 1 an, dar în mod semnificativ rate mai mari derevascularizare neplanificată atât la 1 lună cât și la 1an.Cu toate acestea, doar 43% dintre pacienţi s-au potrivitpentru bypass coronarian, și a existat o tendinţă semnificativăpentru evenimente adverse cardiace majore la 1an la cei cu PCI, comparativ cu CABG (25,0% vs 19,5%;P = 0,05). Aceste rezultate sunt în concordanţă cu celedin studiul SYNergy între intervenţia coronariană percutanatăcu Taxus și chirurgia cardiacă (SYNTAX),care a inclus 28,5% dintre pacienţii cu ACS recent, înambele 2 grupuri PCI și CABG 218 . Cu toate acestea, osubanaliză între acești pacienţi nu a fost raportată.PCI a leziunii vinovate nu necesită neapărat, de lacaz la caz, reexaminare de către „Heart Team“ atuncicând din motive clinice sau angiografice procedura trebuiesă fie efectuată ad-hoc după angiografie 148 . Cu toateacestea, protocoalele bazate pe punctajul SYNTAX artrebui să fie proiectate de către Heart Team, în fiecareinstituţie, să stabilească ce criterii specifice anatomiceși subseturi clinice pot fi tratate ad-hoc sau transferatedirect la CABG 219 . După PCI leziunii vinovate, pacienţiicu scor mare, conform scorului SYNTAX, ar trebuisă fie discutaţi în cadrul Heart Team, pentru evaluareafuncţională a leziunilor rămase. Aceasta include, deasemenea, evaluarea co-morbidităţilor și a caracteristicilorindividuale.Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 20115.4.4 By-passul coronarianProporţia de pacienţi cu NSTE-ACS cu intervenţiechirurgicală de by-pass coronarian în timpul spitalizăriiiniţiale este de aproximativ 10% 220 . În timp ce beneficiulPCI la pacienţii cu NSTE-ACS este determinatde momentul realizării ei, beneficiul celor cu bypasscoronarian este mai mare atunci când pacienţii pot fioperaţi după câteva zile de stabilizare medicală,în funcţiede riscul individual. Deoarece nu există niciun studiurandomizat care să compare un CABG precoce, cuCABG întârziat, consensul general afirmă că este binesă se aștepte timp de 48-72 de ore de la angio plastia vasuluiincriminat. Într-o bază de date mare ce a analizatpacienţi neselectionaţi internaţi pentru ACS, efectuareade CABG precoce, chiar și la pa cienţii cu risc mai mare,a fost asociată cu mortalitate intra spitalicească scăzută221 . În registre CRUSADE și ACTION (Acute CoronaryTreatment and Intervention Outcomes Network),nu s-a evidenţiat nicio diferenţa în rezultatele dintrepacienţii supuși precoce (≤ 48 h) sau tardiv (>48 h) laintervenţia chirurgicală, deși CABG a fost întârziat maides la pacienţii cu risc ridicat, ceea ce sugerează faptulcă momentul operator ar putea fi în mod corespunzătorstabilit prin hotărâre clinică multidisciplinară 222 . Prinurmare, la pacienţii selectaţi pentru bypass coronarian,momentul acestuia ar trebui să fie individualizat înfuncţie de simptome, statusul hemodinamic, anatomiacoronariană și ischemia inductibilă. Când există ischemieîn curs de desfășurare sau recurentă, aritmii ventriculare,instabilitate hemodinamică, bypass-ul coronariantrebuie efectuată imediat. Chirurgia ar trebui să fieefectuată în timpul aceleași spitalizări la pacienţii cu leziunide trunchi coronarian, afectare tricoronariană ceimplică artera descendentă anterioară segmentul proximal.În acest proces decizional este important să se iaîn considerare riscul de sângerare, complicaţie apărutăla pacienţii care suferă by-pass în special la cei pretrataţiagresiv cu antiplachetare 142,223,224 . Cu toate acestea,pre-tratamentul cu triplă sau dublă terapie antiplachetarăar trebui să fie considerat doar ca o contraindicaţierelativă pentru operaţia de bypass, dar nu necesitămăsuri specifice pentru a minimiza sângerarea. La pacienţiicare necesită intervenţie chirurgicală de urgenţăînainte de perioada de eliminare a tienopiridine, artrebui efectuat bypassul pe cord închis, sau minimizareacircuitelor de by-pass cardio-pulmonar, tehnici decolectare a sângelui, transfuzia de masă trombocitarăpentru a reduce la minimum riscul de sângerare și consecinţelesale.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 20115.4.5 Tehnici de intervenţie coronarianăpercutanăRezultatul după PCI în NSTE-ACS a fost îmbunătăţitsemnificativ după utilizarea de stenturi intracoronariene,antitrombotice contemporane și a terapieianti pla chetare. În ceea ce privește toţi pacienţii supușiPCI, implantarea de stent în cadru acesteia ajută la reducereaame ninţării de ocluzie acută și restenoză. Siguranţa și eficacitatea DES nu au fost testată prospectivîn această populaţie specifică, deși pacienţii cu NSTE-ACS cuprind până la 50% dintre pacienţi incluși în majoritateastudiilor cu PCI. Datorită activării plachetareși statusului inflamator din ACS, rezultatele implantelorde DES la aceștia, pot fi diferite faţă de pacienţiista bili. Cu toate acestea, HORIZONS AMI, un studiuran do mizat DES vs BMS la pacienţii cu STEMI, nu aevi denţiat nicio problemă de siguranţă, întrucât o reducereconsecventă de restenoză și a revascularizărilorneplanificate a fost găsită după implantarea de DES 225 .Din cauza lipsei de randomizare, studii în NSTE-ACS, de a alege între utilizarea unui BMS sau a uneiDES trebuie să se bazeze pe o evaluare individuală araportului risc–beneficiu 226 . DAPT ar trebui menţinutătimp de 12 luni, indiferent de tipul de stent. La pacienţiicu indicaţie certă pentru tratament anticoagulantpe termen lung, implantarea de BMS, angio plastia doarcu balon sau bypass-ul coronarian pot fi luate în considerarepentru a limita durata triplei terapii. Utili zareade trombectomie prin aspiraţie în stabilizarea NSTEMIeste posibilă; cu toate acestea beneficile ei nu au fostevaluate prospectiv în studii randomizate la pacienţiicu NSTE-ACS 227 . Rămâne neclar dacă segmen tele coronariene fără stenoze semnificative, dar vulne ra bilemerită intervenţie mecanică și nu este, prin urmare,acceptată. Pentru utilizarea ecografiei intravasculare șiFFR, a se vedea paragraful 3.2.4.5.5 Populații și condiții speciale5.5.1 VârstniciiTermenul de vârstnici este folosit arbitrar pentru adescrie grupuri diferite de vârstă. Deși 65 de ani a fostlimita tradiţională, cu îmbătânirea populaţiei o limităde 75 sau chiar 80 de ani ar părea mai adecvată. Dincolode vârsta biologică, comorbidităţile și condiţiileaso ciate cum sunt fragilitatea, deprecierea cognitivă șifunc ţională, și dependenţa fizică ar trebui luate în considerare.În registrele europene de NSTE-ACS, 27-34% dinpa cienţi sunt > 75 de ani 228,229 . În ciuda proporţiei mari avârstnicilor în registre, populaţia vârstnică (>75 de ani)nu reprezintă mai mult de 20% din pacienţii trialu rilorESC Guidelinesrecente de NSTE-ACS. Chiar și atunci când vârstniciisunt înrolaţi în trialuri clinice, au substanţial mai puţineco-morbidităţi comparativ cu populaţia generală avârstnicilor întâlniţi în practica zilnică 230 . Astfel aplicareadatelor din trialuri la pacienţii vârstnici întâlniţi înpractica de rutină este îndoielnică.Recomandări pentru tratamentul invaziv și revascularizareRecomandări Clasa Nivel Ref. cStrategia invazivă în primele 72 h, este recomandată la toţi pacienţii cu: I A 148-cel puţin un singur criteriu de risc înalt;-recurenţa simptomatologiei.Urgent – coronarografi e (75 de ani au o mortalitatecel puţin dublă faţă de cei

ESC GuidelinesConsideraţii terapeuticeDeși nu a fost descris niciun efect specific legat desex la majoritatea tratamentelor, este mai puţin probabilca femeile cu NSTE-ACS să primească terapii bazatepe dovezi, incluzând proceduri diagnostice invazive șirevascularizare coronariană 236,237,240 .Rezultate contradictorii au fost publicate cu privirela influenţa sexului asupra efectului tratamentuluiprintr-o strategie invazivă în NSTE-ACS. În timp cestu diile observaţionale au sugerat rezulate mai bunepe termen lung la femeile neselectate supuse strategieiin va zive precoce, o meta-analiză a arătat că beneficiulstra tegiilor invazive a fost restrâns la pacienţii de sexmas culin, fără un beneficiu la femei pe o perioadă deur mărire de un an 241 . În plus, o serie de studii randomizate233,242 au arătat o rată crescută de deces și IM nonfatal la femeile cu NSTE-ACS supuse strategiei invazivepre coce. O interacţiune semnificativă legată de sex afost de asemenea găsită în studiul FRISC-2 cu o perioadăde urmărire de 5 ani, în care strategia invazivă a arătato îmbunătăţire semnificativă în reducerea deceselorși IM la bărbaţi dar nu și la femei 234 .Metaanaliza Cochrane a evidenţiat faptul că femeileobţin un beneficiu semnificativ pe termen lung înceea ce privește mortalitatea sau IM (RR 0,73; 95% CI0,59–0,91) pentru o strategie invazivă vs. conservativă,deși cu un risc mai precoce 243 . Unele studii sugerează cădoar la femeile cu risc înalt, cum sunt cele cu troponinacrescută 244 sau boală multivasculară, strategia invazivăeste benefică. Constatări similare au fost descrise pentruutilizarea de inhibitorilor receptorilor GP IIb / IIIala femei 245 . De fapt, într-o cohortă de 35128 de pacienţicu date angiografice, printr-o analiză cumulată a 11trialuri, mortalitatea la 30 zile la femei nu a fost semnificativdiferită faţă de bărbaţi, indiferent de tipul deACS, după ajustarea în funcţie de severitatea leziunimaifrecvent expuși la doze excesive de antitromboticecu excreţie renală 231 .Riscul de sângerare majoră asociat cu HNF, enoxaparină,inhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa și inhibitorilorP2Y12 este semnificativ crescut la pacienţiivârstnici. În studiul SYNERGY nu s-a observat niciodiferenţă la pacienţii >75 de ani între ratele de decesla 30 de zile sau IM, și decesul la un an între grupul cuHNF și grupul cu enoxaparină. Totuși, ratele de sângeraremajoră TIMI și sângerare severă GUSTO au fostsem nificativ mai mari în grupul cu enoxaparină. Cași consecinţă, enoxaparina ar trebui folosită cu atenţiela vârstnici și doza ar trebui adaptată la funcţia renală.Peste 75 de ani, doza ar trebui redusă la 1mg/kg odată pe zi și monitorizată activitatea anti X-a 232 . Un riscsem nificativ mai mic de sângerare a fost observat cufon daparină în comparaţie cu enoxaparina la pacienţi> 65 de ani în studiul OASIS 175 .Pacienţii vârstnici sunt mai puţin probabil supușistra tegiei invazive după NSTE-ACS. Totuși, rapoartedin studii individuale au sugerat că beneficiul strategieiinvazive a fost în principal observat la pacienţii pacienţi>65 de ani 233,234 . Într-o analiză de subgrup a studiuluiTACTICS (Treat angina with Aggrastat and determineCost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy)–TIMI 18, pacienţii > 75 de ani cu NSTE-ACSau avut cel mai mult de beneficiat în ceea ce priveșteatât reducerea riscului relativ cât și absolut, cu costulcreșterii riscului de sâgerări majore și nevoii de transfuzii235 . Aceste date au fost confirmate de o metanalizăre centă 209 .Deciziile legate de managementul individual al pacienţilorvârstnici ar trebui bazat pe riscul ischemic și celde sângerare, speranţa de viaţă estimată, co-morbidităţi,calitatea vieţii, dorinţele pacientului și a riscului șibeneficiilor estimate ale revascularizării.Recomandări pentru pacienții vârstniciRecomandări Clasă a Nivel b Ref cDatorită frecventelor prezentări atipice, pacienţii vârstnici ar trebuiI C 15, 230investigaţi pentru NSTE-ACS la un nivel mai mic de suspiciuneDeciziile terapeutice la vârstnici (> 75 de ani) ar trebui făcute I C 230corespunzător cu speranţa de viaţă esti ma tă, co-morbidităţi,calitatea vieţii, dorinţele pacientuluiAlegerea şi dozarea medicamentelor antitrombotice ar trebui I C 230adaptate la pacienţii vârstnici pentru a preveni apariţia efecteloradversePacienţii vârstnici trebuie consideraţi pentru strategia invazivă IIa B 233-235de rutină precoce, cu opţiunea unei posibile revascularizări, dupăevaluarea atentă a riscurilor şi benefi ciiloraClasa de recomandarebNivel de evidenţăcBibliografieNSTE-ACS= sindrom coronarian acut fără supradenivelare de STRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 20115.5.2 Aspecte legate de sexFemeile care se prezintă cu NSTE-ACS, sunt maivârst nice decât bărbaţii și au mai frecvent diabet,hipertensiune, insuficienţă cardiacă și alte co-morbidităţi 236-238 . Prezentarea atipică, incluzând dispneea sausimptome de insuficienţă cardiacă, este mai frecventă228,239 . În ciu da diferenţelor în riscul de bază, femeile șibăr baţii cu NSTE-ACS au un prognostic similar, exceptândvârstincii când femeile par să aibă un prognosticmai bun decât bărbaţii. Acest lucru poate fi parţial explicat prin prevalenţa crescută a CAD non-obstructivegă site la angiografie la femei 238 . Pe de altă parte, femeilecu NSTE-ACS au un risc mai mare de sângerare decâtbăr baţii.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011lor angiografice. Diferenţele în funcţie de sex în ceea ceprivește mortalitatea la 30 de zile observate la pacienţiicu ACS sunt marcat atenuate după ajustarea caracteristicilorde bază, rezultatelor angiografice și strategiilorde tratament 246 .Astfel, datele sugerează că o strategie invazivă precocede rutină ar trebui luată în considerare la femeipe baza acelorași principii ca și la bărbaţi, adică dupăstra tificarea atentă a riscului atât ischemic cât și de sângerare, incluzând evaluare clinică și ECG, analiza biomarkerilor,co-morbidităţi și folosirea scorurilor derisc (vezi secţiunea 4).Recomandări în funcție de sexRecomandări Clasă a Nivel b Ref cAmbele sexe ar trebui evaluate şi tratate în acelaşi fel I B 246aClasa de recomandarebNivel de evidenţăcBibliografieNSTE-ACS=sindrom coronarian acut fără supradenivelare de ST5.5.3 Diabetul zaharatAproximativ 20-30% din pacienţii cu NSTE-ACSau diabet zaharat cunoscut și cel puţin la fel de mulţiau diabet nediagnosticat sau toleranţă alterată la glucoză.Euro Heart Survey a arătat că 37% din pacienţiicu NSTE-ACS au diabet cunoscut sau nou descoperit.Pacienţii cu diabet sunt mai bătrâni, sunt mai frecventfemei, au mai multe co-morbidităţi cum sunt hipertensiuneași insuficienţa renală, se prezintă mai frecvent cusimptome atipice și sunt mai predispuși la complicaţii,în special insuficienţă cardiacă și sângerare.Diabetul zaharat este un predictor independent demortalitate la pacienţii cu NSTE-ACS. Pacienţii cu diabetau un risc de deces de două ori mai mare. În plus,pacienţii cu toleranţă alterată la glucoză sau glicemie ajeun crescută au un prognostic mai prost decât pacienţiicu glicemie normală, dar un prognostic mai bundecât cei cu diabet confirmat.Hiperglicemia la internare sau mai târziu în timpulinternării este un marker independent puternic deprog nostic negativ în ACS, indiferent dacă pacientuleste diabetic sau nu, și poate fi chiar un marker mai puternicdecât diabetul diagnosticat.Consideraţii terapeuticeRegistrele au dovedit în mod constant că pacienţiicu NSTE-ACS și diabet zaharat au un risc mai marepentru evenimente cardiovasculare pe termen scurt șilung, dar, de asemenea aceștia sunt suboptimal trataţifaţă de pacienţii non-diabetici. În registrele europenere vascularizarea (de orice fel), tienopiridinele și inhibitoriide receptori ai GP IIb/IIIa, au fost prescriși maiESC Guidelinesrar la pacienţii diabetici faţă de cei non-diabetici, cu unimpact clar pe mortalitatea intraspitalicească și cea petermen lung (5,9% vs. 3,2% la 1 lună și 15,2% vs. 7,6%la 1 an). În plus, pacienţii diabetici mai puţin probabilpri mesc terapie de reperfuzie sau sunt supuși revascularizării comparativ cu cei non-diabetici.Pacienţii diabetici sunt pacienţi cu risc crescut și astfelnecesită menegement farmacologic și invaziv agresiv.În plus, o abordare cuprinzătoare a prevenţiei secundarear trebui să includă tratament farmacologic șischimbarea stilului de viaţă.Datele privind valoarea de control glicemic sever înIM sunt neconcludente 251 . La pacienţii cu STEMI, controlulferm al glicemiei utilizând insulină iv a arătat înDiabetes Insulin Glucose Infusion in Acute MyocardialInfarction (DIGAMI), reducerea mortalităţii la un ancu 30%, dar aceste date nu au fost confirmate de DI-GAMI-2. La pacienţii predominent stabili cu diabet dinuni tăţile de terapie intensivă, studii recente au arătatameliorarea prognosticului prin controlul ferm al glicemiei,dar o creștere a evenimentelor legate de episoadelehipoglicemice mai frecvente la pacieţii cu controlferm al glicemiei 253 . Până când noi date devin disponibile,ţinta tratamentului ar trebui să evite hiperglicemiaseveră [glicemie >10-11 mmol/L (>180-200 mg/dL)],cât și hipoglicemia [

ESC Guidelines5.5.4 Boala renală cronicăDisfuncţia renală este prezentă la 30-40% din pacienţiicu NSTE-ACS 266,267 . Funcţia renală este cel maibine evaluată prin RFG corespunzător ecuaţiei MDRD,care include în calcul etnicitatea și sexul. Aceasta trecuterapie intensivă medicală plus revascularizare prinCABG sau PCI (la alegerea medicului). La 5 ani de urmărire,la 763 de pacienţi din grupul cu CABG, ratelede deces de orice cauză sau IM au fost semnificativ maiscăzute în grupul cu CABG faţă de cel cu doar terapiemedicamentoasă intensivă (21,1% vs. 29,2%; P 10-11 mmol/l (>180-200mg/dl)] cât şi hipoglicemia[

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011buie evaluată la toţi pacienţii cu sau la risc crescut deboală renală cronică (BRC). Totuși, în practica zilnică,poate fi de asemenea utilizat ClCr calculat prin formulaCockroft–Gault. Pentru definiţia BRC vezi ghidul precedent3 .Pacienţii cu BRC se prezintă mai frecvent cu insuficienţăcardiacă și fără durere toracică tipică 268 . Frecventpacienţi cu NSTE-ACS și BRC nu primesc tratamentulrecomandat de ghiduri. BRC este asociat cu un prognosticnegativ 266,268 și este un predictor independentde mortalitate pe termen scurt și lung și de sângerarem a joră la pacienţii cu NSTE-ACS 267 .Consideraţii terapeuticeÎn ciuda faptului că pacienţii cu NSTE-ACS și BRCsunt frecvent sub-reprezentaţi în studiile clinice, nuexistă niciun motiv pentru a nu trata acești pacienţi lafel ca și cei fără disfuncţie renală. Cu toate acestea, estenevoie de prudenţă în ceea ce privește tratamentul antitromboticprivind complicaţiile hemoragice 168,269,270 .Datele din registre arată că pacienţii cu BRC sunt frecventsupradozaţi cu antitrombotice în special anticoagulanteși inhibitori de receptori de GP IIb/IIIa, fiindastfel mai predispuși la sângerare. Multe medicamentecu eliminare renală exclusivă sau substanţială necesităscăderea dozei sau sunt chiar contraindicate în BRC,incluzând enoxaparina, fondaparina, bivalirudina șimoleculele mici de inhibitori de receptori IIb/IIIa (Tabel10).Tabelul 10. Recomandări pentru utilizarea antitromboticelor în BRCMedicamentRecomandăriClopidogrel Nu sunt informaţii la pacienţii cu insufi cienţă renalăPrasugrel Nu este necesară ajustarea dozei, inclusiv la cei în ultimul stadiuTicagrelor Nu este necesară reducerea dozei; nu sunt informaţii la pacienţii dializaţiEnoxaparina Reducerea dozei la 1mg/kg o dată/zi în caz de insufi cenţă renală severă (ClCr

ESC Guidelinesnu doar la cei cu insuficienţă renală în stadiu final, câtși în stadii moderate de BRC. În studii observaţionale,o terapie invazivă precoce este asociată cu supravieţuiremai bună la 1 an la pacienţii cu boală renală ușoară saumoderată, dar beneficiul scade o dată cu înrăutăţireafuncţiei renale și nu este cert la cei cu insuficienţă renalăsau în stadiul de dializă.Pacienţii cu BRC au risc de nefropatie indusă de substanţade contrast. Acest risc este crescut la pacienţiivârstnici și la cei cu diabet. În caz de angiografie urgentă,riscul nefropatiei induse de substanţa de contrasttrebuie pus în balanţă cu riscul ischemic. Hidratareaînainte (12h) și după (24h) angiografie și/sau angioplasties-a dovedit a avea cel mai mare impact asuprareducerii riscului de nefropatie. Cantitatea de substanţăde contrast ar trebui menţinută

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011tipice și artere coronare fără leziuni stenotice semnificative,pot fi datotare unei necroze adevărate, mai degrabădecât unor rezultate fals-pozitive. Aceasta tindesă fie mai frecventă la femei. Leziuni ateroscleroticerelevante pot fi prezente chiar și în absenţa stenozelorsemnificative angiografic, deoarece pot să apară întrunmod difuz și să determine remodelare a pereteluiarterial, în care peretele se îngroașă și se extinde spreexte rior, fără a încălca în lumenul. Prognosticul acestorpa cienţi pare a fi mai bun decât cel al pacienţilor cuNSTE-ACS și ateroscleroză coronariană semnificativă,și prin urmare, necesită terapie optimă antitromboticăși prevenţie secundară cu antiagregante plachetare șistatine 281 .Angina variantă Prinzmetal este frecvent un sindromnerecunoscut, caracterizat de durere toracică secundarăischemiei miocardice, care nu este precipitatăde efort fizic sau stress emoţional, și este asociată cu supradenivelaretranzitorie de segment ST. Mecanismulpatologic este spasmul unei artere coronare epicardicecare poate să apară în zona stenozelor severe, dar tipicapare la angiografie în zonele cu leziuni ateroscleroticeminime. Pacienţii cu angină variantă tind să fie mai tineridecât cei cu NSTE-ACS convenţional și sunt frecventmari fumători. Simptomele sunt frecvent severe șipot fi însoţite de sincopă. Atacurile de angina Prinzmetaltind să fie grupate între miezul nopţii și 8 AM. Spasmulpoate fi spontan sau provocat de acetilcolină, untest „presor la rece” sau hiperventilaţie. Terapia de bazăpentru angina Prinzmetal este adminstrarea de antagonișticalcici, dovediţi a fi eficienţi în prevenţia spasmuluicoronarian, singuri sau în combinaţie cu nitraţii. Eiar trebui prescriși în doza maximă tolerată.Termenul de „sindrom X” este folosit pentru a descriepacienţii cu angină precipitată de efort, subdenivelarede segment ST la testele de efort și artere coronarefără leziuni angiografic. Durerea toracică poatecrește ca frecvenţă sau intensitate, sau poate să apară înrepaus. Pacienţii se pot prezenta cu simptome tipice deangină instabilă. Prognosticul este de obicei excelent.Cauza reală a sindromului nu a fost stabilită, dar celmai frecvent este asociată cu vasodilataţie arterială insuficientădependentă de endotelină, scăderea producţieide oxid nitric, și creșterea sensibilităţii la stimulareasimpatică. Există tot mai multe dovezi că acești pacienţiau un răspuns crescut la durere. Deoarece prognosticuleste excelent, cel mai important tratament este încurajareapacientului și ameliorarea simptomatologiei, pentrucare au fost dovediţi a fi eficienţi nitraţii, betablocanteleși antagonoștii calcici.ESC GuidelinesSindromul de balonizare apicală (CardiomiopatiaTako-Tsubo) se poate prezenta clinic ca și STEMI sauNSTE-ACS și este caracterizat prin artere coronarenor male la angiografie, însoţite de akinezie apicală șiuneori medioventriculară sau bazală, fără legătură cudis tribuţia unei artere coronare. Este mai frecvent lafe mei și apare tipic după un stress emoţional major.Dis func ţia de VS este în general reversibilă în zile sausăp tă mâni.În cazuri rare, NSTE-ACS cu coronarografie normală sau aproape normală este legată de embolie coronarianădatorată fibrilaţiei atriale sau flutterului atrial.Deoarece fibrilaţia atrială este des nerecunoscută clinic,frecvenţa acestui mecanism a NSTE-ACS poate fisubestimată.5.5.8 AnemiaAnemia este asociată cu un prognostic mai prost(de ces de cauză cardiovasculară, IM, sau ischemie recurentă), al întregului spectru de ACS 69 . Dincolo defaza de spital, anemia persistentă sau agravată este asociatăcu creșterea mortalităţii sau insuficienţă cardia căcomparativ cu pacienţii care nu au anemie sau au anemieameliorată 282 . Anemia este asociată cu mai multeco-morbidităţi, cum ar fi vârsta înaintată, diabetul zaharat,insuficienţa renală și, de asemenea, cu con diţiinon-cardiovasculare (diateză hemoragică sau tu morimaligne), care pot fi responsabile parţial pentru prognosticulnegativ. Hemoglobina bazală s-a dovedit a fiun predictor independent al riscului de sângerare: cucât hemoglobina este mai mică, cu atât crește riscul,atât pentru sângerările periprocedurale cât și pentrusângerările nelegate de proceduri 283 .Recomandări la pacienții cu anemieRecomandări Clasă a Nivel b Ref cUn nivel de bază scăzut al hemoglobinei este un predictor independentI B 69, 283al riscului ischemic şi de sângerare, şi prin urmare, măsurareahemoglobinei este recomandată pentru stratifi carea risculuiTransfuzia de sânge este recomandată doar în caz de compromitereI B 287hemodinamică sau hematocrit

ESC Guidelinessuplimentare de sânge 284,285 . Transfuzia de masă eritrocitarăar trebui administrată doar cu indicaţie strictă,deoarece există dovezi că trnsfuziile sunt asociate cu ocreștere a mortalităţii la pacienţii cu NSTE-ACS. Studiiobservaţionale sugerează că transfuziile ar trebui evitateatâta timp cât hematocritul este >25% și anemia estebine tolerată 286 .5.5.9 Sângerarea și transfuziaSângerarea este cea mai frecventă complicaţie nonischemicăobservată în managementul NSTE-ACS, cași în alte situaţii clinice cum sunt STEMI, PCI și chirurgiacardiacă. În documentul precedent 3 , importanţasâgerării a fost abordată în detaliu, fapt confirmat și destudii noi. Prin urmare, acest document se va axa doarpe constatările noi.Datorită lipsei unei definiţii universal acceptate sângerării,frecvenţa sa reală este încă dificil de apreciat înstudii și registre. „Definiţia universală” a sângerării propusăde Bleeding Academic Research Consortium poateajuta la aprecierea mai obiectivă a sângerării pe viitor 288 .În mod interesant, rata de sângerare observată în registrea scăzut în ultimii 7 ani, în ciuda utilizării maifrecvente a terapiilor farmacologice agresive cu dublăsau triplă terapie antiagregantă plachetară plus anticoagulante,și o creștere strategiilor invazive în scop diagnosticsau terapeutic 289 . Acest lucru poate indica faptulcă medicii au devenit mai conștienţi asupra risculuiindus de sângerare în managenetul ACS, și probabilși-au adaptat strategiile de management în consecinţă.Indiferent de scala utilizată pentru aprecierea sângerărilor,multe rapoarte au confirmat asocierea dependentăde doză între sângerare și riscul de deces sau alteevenimente ischemice. Sângerarea majoră s-a dovedita fi asociată cu o creștere de 4 ori a riscului de deces, ocreștere de 5 ori a riscului de IM recurent, și o creșterede 3 ori a riscului de AVC la 30 de zile 290 . Aceste date aufost confirmate în analize ulterioare a studiului GRACEși în studii clinice cum sunt OASIS-5 291 și ACUITY 292 .Sângerările minore pot de asemenea să influenţeze prognosticul,deși într-o măsură mai mică.Sângerarea a fost studiată extensiv în faza iniţială aACS (adică în primele 30 de zile), în timp ce riscul desângerare indus de terapia antiagregantă plachetară delungă durată (de la 30 de zile la sfârșitul urmăririi sau la1 an) a fost mai puţin bine analizat. În studiul CURE 111riscul de orice hemoragie majoră a fost 1,54% în grupulplacebo și 2,01% în grupul cu clopidogrel în primele30 de zile; respectiv de la 30 de zile până la 1 an a fost1,18% pentru placebo și 1,75% pentru clopidogrel. Înstudiul TRITON, cu un protocol invaziv, rata sânge-Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011rărilor majore a fost 1,23% pentru clopidogrel faţă de1,71% pentru prasugrel din ziua 30 la 450 zile 293 . Nusunt disponibile date corespondente din studiul PLA-TO. Nu a existat nicio diferenţă în rata globală a sângerărilormajore, dar a existat un exces treptat a sângerărilormajore non-CABG de-a lungul timpului cu unHR de 1,19 (95% CI 1,02–1,38; P

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Impactul transfuziei de sângeTransfuzia de sânge are efecte negative (crește decesulși IM, cât și infecţiile pulmonare) în multe situaţiiclinice, inclusiv ACS, PCI, chirurgia cardiacă și lapacienţii în stare critică suferind de condiţii acute 286,298 .Mecanismele efectelor nocive ale transfuziilor de sângesunt multifactoriale și în cea mai mare parte, dar nu numai,legate de depozitarea de sânge. Impactul negativ altransfuziilor de sânge asupra prognosticului depindeîn mare măsură de valoarea minimă a hematocrituluisau hemoglobinei la care sunt administrate transfuziile.Transfuzia de sânge are un impact favorabil dacăeste administrată la valori ale hematocritului

ESC GuidelinesTrombocitopenia indusă de inhibitorii de receptoride GP IIb/IIIa s-a raportat în trialurile clinice cu ofrecvenţă de la 0,5% la 5,6%, în funcţie de compusulutilizat. Trombocitopenia severă datorată inhibitorilorde receptori de GP IIb/IIIa poate rămâne asimptomatică,exprimându-se doar prin sângerări mici la locul depuncţie sau cu alte localizări. Sângerările majore suntrare, dar au risc vital. Este recomandat ca la toţi paciredoar pentru valori ale hemoglobinei bazale 25% sauhemoglobină >7g/dLEritropoietina nu este indicată ca tratament al anemiei sauIII A 303sângerării.a Clasa de recomandareb Nivel de evidenţăc Bibliografie5.5.10 TrombocitopeniaTrombocitopenia poate apărea în timpul tratamentuluiNSTE-ACS. Trombocitopenia este definită ca oscădere a numărului de trombocite 50% de la valoarea iniţială. Trombocitopeniaeste considerată a fi moderată dacă numărul detrombocite este între 20 000 și 50 000/μL și severă dacăeste 50%a numărului de trombocite sau o scădere

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011enţii tra ta ţi cu inhibitori GP IIb/IIIa să se realizeze onumă rătoare plachetară la 8 ore de la iniţierea perfuzieisau în caz de sângerare. În cazul trombocitopeniei

ESC Guidelines7. STRATEGIA DE MANAGEMENTAceastă secţiune rezumă etapele de diagnosticare și detratament discutate în detaliu în secţiunile anterioa reși subliniază elementele cheie. Acest lucru permitestandardizarea consultului clinic și, prin urmare îmbunătăţeștecalitatea asistenţei medicale. Cu toate acestea,pot exista abateri de la strategia propusă deoareceNSTE-ACS cuprinde un spectru heterogen de pastatinelorprecoce nu au evidenţiat beneficii în ceeace privește prognosticul în primele 4 luni 312 . Cu toateacestea, la urmărirea pacienţilor pe termen lung depeste 2 ani, s-a observant o reducere cu 19% a deceselorși a evenimentelor cardiovasculare ce a putut fi demonstrată.Mai mult, reducerea evenimentelor fost demonstratăprin reducerea nivelurilor de LDL-C la 2,5 mg / dl) pentrubărbaţi şi 177> micromol / L (> 2,0 mg / dl) pentru femei] sauhiperkaliemia.Terapia cu statine cu ţintă a LDL-C

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC GuidelinesFigura 4. Beneficiile şi riscurile pentru diferitele modalităţi de tratament. CI=interval de încredere; Cons= conservatoare; Ctrl =de control; DTI = inhibitordirect al trombinei; Enox = enoxaparină; Exp + = terapie experimentală; Fonda = fondaparinux; GP = glicoproteina; HGMM = heparina cu greutate molecularămică; IM = infarct miocardic; NNH = numere necesare pentru a face rău; NNT= numere necesare pentru a fi tratate; OR= odds ratio; HNF = heparinănefracţionată.cienţi cu niveluri diferite de risc în ceea ce privește dedecesul, IM, sau recurenţa IM. Pentru fiecare pacient,medicul trebuie să ia o decizie individuală, ţinândcont de anamneza pacientului (co-morbidităţi, vârstăetc.), condiţia lui /ei clinică, rezultatele evaluării iniţialeși posibilităţile farmacologice și non-farmacologicede tratament disponibile.Prima etapă: evaluarea iniţialăDurerea toracică sau disconfortul sugestiv de ACSașa cum a fost descris în Secţiunea 3.1 va fi simptomulcare îndrumă pacientul spre consultaţie medicală sauspitalizare. Pacientul cu ACS fără supradenivelare desegment ST suspectat trebuie evaluat în spital și examinatimediat de un medic calificat. Unităţile specializateîn îngrijirea coronariană oferă cea mai bună urmărirea pacientilor 47 .Primul pas este evaluarea pacientului fără întârziereadiagnosticului de către o echipă de medici pe care se vabaza strategia de tratament. Criteriile de evaluare sunturmătoarele:• caracteristicile durerii toracice şi simptomeleorientate în funcţie de examinarea clinică;• evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice(ex. vârsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB,PCI);• ECG (modificări ale segmentului ST sau alteanomalii).Pe baza acestor criterii care ar trebui realizate în maipuţin de 10 minute de la primul contact medical, pacientultrebuie încadrat în unul din cele 3 diagnosticemajore:• ACS cu supradenivelare de segment ST• ACS fără supradenivelare de segment ST• ACS (extrem de) improbabilTratamentul pacienţilor cu ACS fără supradenivelarede segment ST este acoperit în respectivul ghid 2 . EvaluareaACS improbabil trebuie făcută cu precauţie și numaicând o altă explicaţie este evidentă (ex. traumatismtoracic). Măsurile iniţiale de tratament sunt sumarizateîn Tabelul 12. Recoltarea analizelor la sosirea pacientuluiîn spital și rezultatele acestora în mai puţin de 60minute ar fi a doua etapă în stategia de evaluare. Acesteteste sanguine iniţiale trebuie să includă: troponina Tsau I, creatinina, hemoglobin, glicemia și formula leucocitară.După încadrarea în categoria de ACS fără supradenivelarede segment ST se va trece la a doua etapăde validare a diagnosticului și de evaluare a riscului.Tabelul 12. Măsurile inițiale de tratamentOxigen 4-8 L/min dacă saturaţia de oxigen este

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011acord cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NTproBNP),în cazul în care testul troponinei înaltsensitive este disponibil, atunci protocolul rapid(3h) poate fi aplicat (Figura 5).• Repetarea sau monitorizarea continuă a segmentuluiST (când este posibil)• Evaluarea scorului de risc (scorul GRACE).• Ecocardiografia• Opţional: radiografia cord-pulmon, CT, IRM,sau imagistica nucleară pentru diagnosticul diferenţial (ex. disecţie de aortă, embolism pulmonaretc.)• Evaluarea riscului de sângerare (scorul CRU-SADE)Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot ficon firmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismulpul monar, și anevrismul de aortă (vezi Tabelul 4, secţiunea 3.3).Tratamentul individualizat este ajustat în funcţie deriscul evaluat în cadrul examinării iniţiale și se poatemodificaîn cazul simptomatologiei continue sau a informaţiilorsuplimentare rezultate din biochimie saudinexaminările imagistice.Evaluarea riscului reprezintă o componentă importantăîn luarea deciziilor și este un subiect de continuăreevaluare. Se evaluază atât riscul de ischemie cât și desângerare. Factorii de risc pentru sângerare și evenimenteleischemice se suprapun considerabil, astfelîncât pacienţii cu risc crescut pentru evenimentele ischemiceau de asemenea risc crescut pentru sângerare.Astfel, ale gerea terapiei farmacologice (dublă sau triplăanti agre gare, sau anticoagulante) este importantă, înfuncţiede doza de medicament și de abordul vascularîn cazul efectuarii angiografiei coronariene. În acestcon text, o atenţie deosebită trebuie acordată disfuncţieirenale, prezentă mai frecvent în rândul pacienţilorvârst nici și a pacienţilor diabetici.Figura 5. Protocol rapid al ACS utilizand troponina cu inaltă sensibili tate.GRACE, GRACE=Registrul global de evenimente coronariene acute;hsTn=troponina cu înaltă sensibilitate; LSN = limita superioară a valoriinor male (percentila 99). Δ schimbare- cresterea valorii troponinei, depindede analiza (a se vedea secţiunile 3.2.3. şi 4.3). La sfârşitul acestei etape, deciziatrebuie să se stabilească dacă pacientul ar trebui să meargă la catete rismcardiac (Figura 6).Opţiunile farmacologice sunt sumarizate în Tabelul13.A treia etapă: strategia invazivăCateterismul cardiac urmat de revascularizare s-ado vedit a preveni ischemia recurentă și/sau să îmbunătăţească prognosticul pe termen lung. Mai mulţi fac toride risc (creșterea troponinei, diabetul zaharat, subdenivelareade segment ST, insuficienţa renală etc.) au fostidentificaţi pentru a prezice beneficiul pe ter men lungîn ceea ce priveste strategia invazivă. În func ţie de scorulde risc timpul până la evaluarea in vazi vă trebuiecântărit conform celor patru categorii (Figura 6):• stategia invazivă (

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011• strategia conservatoareTimpul optim până la evaluarea invazivă depindede profilul de risc al pacientului și poate fi evaluatprin mai multe variabile.Stategia invazivă de urgenţă (2 mm) sau unde T ample negative• semne clinice de insuficienţă cardiacă sau instabilitatehemodinamică („şoc”)• aritmii ameninţătoare de viaţă (fibrilaţie ventricularăsau tahicardie ventriculară).Inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (eptifibatide sautirofiban) pot fi consideraţi la acești pacienţi simptomaticipână la efectuarea cateterismului. O listă a tratamentuluiantitrombotic înainte de PCI este prezentatîn Tabelul 14.Strategie invazivă de urgenţă (140 și/sau prezenţa a cel puţin un criteriu de risc ridicat (Tabelul 9) trebuie să efectueze evaluarea invazivă în termende mai puţin de 24 h.Strategia invazivă precoce (

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 6. Algoritm de management al pacienţilor cu ACS. ACS = sindrom coronarian acut; BCI = boala cardiacă ischemică, CT = computer tomograf, ECG,electrocardiogramă; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; RM = rezonanţă magnetică; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de STcoce, riscul de IM sau mortalitate rămâne ridicat încăcâteva luni. Pacienţii revascularizaţi precoce au un riscmic (~2,5%) de a dezvolta aritmii ameninţătoare deviaţă, 80% apărând în primele 12 ore de la instalareasimptomelor 320 . Astfel, monitorizarea pacienţilor maimult de 24-48 ore nu este justificată. Pacienţii cu NSTE-ACS trebuie să fie spitalizaţi pentru cel puţin 24 deore dupa stentarea cu succes pe vasul incriminat.Modificarea agresivă a factorilor de risc ar trebui realizatăla toţi pacienţii diagnosticaţi cu ACS fără supradenivelarede segment ST (vezi secţiunea 5.6).Înscrierea pacientului într-un program de reabilitarecardiacă după externare poate crește aderenţa pacientuluila tratamentul medical și îl poate susţine în modificareafactorilor de risc. O listă a măsurilor necesarela externarea din spital este prezentată în Tabelul 15.MulțumiriSuntem recunoscători Dr. Sebastian Szardien pentrunepreţuitul sprijin și asistenţă editorială în timpulpregătirii acestui manuscris.Referințe bibliografice1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disabilitybycause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet1997;349:1498–1504.2. Van deWerf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, FalkV, FilippatosG, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG,Tubaro M, Verheugt F,Weidinger F, Weis M. Management of acutemyocardial infarction in patientspresenting with persistent ST-segmentelevation: the Task Force on the Managementof ST-SegmentElevation Acute Myocardial Infarction of the EuropeanSociety ofCardiology. Eur Heart J 2008;29:2909–2945.3. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-AvilesF,Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W.Guidelines for the diagnosisand treatment of non-ST-segment elevationacute coronary syndromes.Eur Heart J 2007;28:1598–16604. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Populationtrends inthe incidence and outcomes of acute myocardial infarction.N Engl J Med 2010;362:2155–2165.5. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The GlobalRegistry ofAcute Coronary Events, 1999 to 2009—GRACE. Heart2010;96:1095–1101.6. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD,Mafrici A,Cavallini C, Melandri G, Thompson TD, Vahanian A, OhmanEM, Califf RM,Van de Werf F, Topol EJ. Prognostic value of theadmission electrocardiogramin acute coronary syndromes. JAMA1999;281:707–713.7. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, Bueno H, Danchin N, FilippatosG, Gitt A,Hasdai D, Hasin Y, Marrugat J, Van de Werf F, Wallentin L,Behar S. Thesecond Euro Heart Survey on acute coronary syndromes:characteristics, treatment,and outcome of patients with ACS in Europeand the Mediterranean Basinin 2004. Eur Heart J 2006;27:2285–2293.8. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, GotzscheLB,Nielsen TT, Andersen HR. Mortality rates in patients with ST-elevationvs.non-ST-elevation acute myocardial infarction: observationsfrom an unselectedcohort. Eur Heart J 2005;26:18–26.9. Hamm CW, Mo¨llmann H, Bassand JP, Van deWerf F. Acute coronarysyndrome.In: Camm AJ, Lu¨scher TF, Serruys PW, eds. The ESCTextbook of CardiovascularMedicine. 2nd ed. Oxford: Oxford UniversityPress; 2009.10. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS,Mehran R,McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B,White R, Zhang Z,Serruys PW. A prospective natural-history study ofcoronary atherosclerosis.N Engl J Med 2011;364:226–235.11. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522–523.12. van Domburg RT, van Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ, SimoonsML.Unstable angina: good long-term outcome after a complicatedearly course.J Am Coll Cardiol 1998;31:1534–1539.13. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, Allison JJ, Li Q, Funkhouser E, CentorRM,Selker HP,Weissman NW. Atypical presentations amongMedicare beneficiarieswith unstable angina pectoris. Am J Cardiol2002;90:248–253.14. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N. Symptom presentation of acutemyocardialinfarction: influence of sex, age, and risk factors. AmHeart J 2002;144:1012–1017.15. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, MontalescotG.Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosedand undertreatedhigh-risk group: insights from the GlobalRegistry of Acute CoronaryEvents. Chest 2004;126:461–469.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC Guidelines16. Lev EI, Battler A, Behar S, Porter A, Haim M, Boyko V, Hasdai D.Frequency,characteristics, and outcome of patients hospitalized withacute coronary syndromeswith undetermined electrocardiographicpatterns. Am J Cardiol 2003;91:224–227.17. Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pollack CV Jr., KirkJD,Smith SC Jr., Gibler WB, Ohman EM, Blomkalns AL, Newby LK,Hochman JS,Peterson ED, Roe MT. Frequency and consequences ofrecording an electrocardiogram10 min after arrival in an emergencyroom in non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes (fromthe CRUSADE Initiative). Am JCardiol 2006;97:437–442.18. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M,Katus HA,Newby LK, Ravkilde J, Chaitman B, Clemmensen PM,Dellborg M, Hod H,Porela P, Underwood R, Bax JJ, Beller GA, BonowR, Van der Wall EE,Bassand JP, Wijns W, Ferguson TB, StegPG, Uretsky BF, Williams DO,Armstrong PW, Antman EM, Fox KA,Hamm CW, Ohman EM, Simoons ML,Poole-Wilson PA, GurfinkelEP, Lopez-Sendon JL, Pais P, Mendis S, Zhu JR,Wallentin LC, Fernandez-AvilesF, Fox KM, Parkhomenko AN, Priori SG,Tendera M,Voipio-Pulkki LM, Vahanian A, Camm AJ, De Caterina R, DeanV,Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, KristensenSD,McGregor K, Sechtem U, Silber S, Widimsky P, Zamorano JL,Morais J,Brener S, Harrington R, Morrow D, Lim M, Martinez-RiosMA, Steinhubl S,Levine GN, Gibler WB, Goff D, Tubaro M, Dudek D,Al-Attar N. Universal definitionof myocardial infarction. Circulation2007;116:2634–2653.19. Okamatsu K, Takano M, Sakai S, Ishibashi F, Uemura R, Takano T, MizunoK.Elevated troponin T levels and lesion characteristics in non-ST-elevation acutecoronary syndromes. Circulation 2004;109:465–470.20. Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, Bickel C, BaldusS,Warnholtz A, Frohlich M, Sinning CR, Eleftheriadis MS, Wild PS,Schnabel RB,Lubos E, Jachmann N, Genth-Zotz S, Post F, Nicaud V,Tiret L, Lackner KJ,Munzel TF, Blankenberg S. Sensitive troponin Iassay in early diagnosis ofacute myocardial infarction. N Engl J Med2009;361:868–877.21. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S,Biedert S,Schaub N, Buerge C, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T,Twerenbold R,Winkler K, Bingisser R, Mueller C. Early diagnosis ofmyocardial infarctionwith sensitive cardiac troponin assays. N Engl JMed 2009;361:858–867.22. Giannitsis E, Becker M, Kurz K, Hess G, Zdunek D, Katus HA. Highsensitivitycardiactroponin T for early prediction of evolving non-STsegmentelevationmyocardial infarction in patients with suspectedacute coronary syndrome andnegative troponin results on admission.Clin Chem 2010;56:642–650.23. Weber M, Bazzino O, Estrada JJN, Miguel R, Salzberg S, Fuselli JJ,Liebetrau C,Woelken M, Moellmann H, Nef H, Hamm C. Improveddiagnostic and prognosticperformance of a new high-sensitive troponinT assay in patients with acutecoronary syndrome. Am Heart J2011;162:81–88.24. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, JablonskiKA,Tjora S, Domanski MJ, Gersh BJ, Rouleau JL, Pfeffer MA,Braunwald E. A sensitivecardiac troponin T assay in stable coronaryartery disease. N Engl J Med 2009;361:2538–2547.25. de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, Ayers CR, Khera A, Rohatgi A,Hashim I,Berry JD, Das SR, Morrow DA, McGuire DK. Association oftroponin Tdetected with a highly sensitive assay and cardiac structureand mortality riskin the general population. JAMA 2010;304:2503–2512.26. Otsuka T, Kawada T, Ibuki C, Seino Y. Association between high-sensitivitycardiactroponin T levels and the predicted cardiovascular riskin middle-agedmen without overt cardiovascular disease. Am Heart J2010;159:972–978.27. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, LindahlB,Giannitsis E, Hasin Y, Galvani M, Tubaro M, Alpert JS, BiasucciLM, Koenig W,Mueller C, Huber K, Hamm C, Jaffe AS. Recommendationsfor the use ofcardiac troponin measurement in acute cardiaccare. Eur Heart J 2010;31:2197–2204.28. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive valueof cardiac troponinI and T for subsequent death in end-stage renaldisease. Circulation 2002;106:2941–2945.29. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, Wallentin L, Jia G, Ohman EM, MahaffeyKW,Newby LK, Califf RM, Simoons ML, Topol EJ, Berger P,Lauer MS. Troponin Tlevels in patients with acute coronary syndromes,with or without renal dysfunction.N Engl J Med 2002;346:2047–2052.30. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, MeinertzT.Emergency room triage of patients with acute chest pain bymeans of rapidtesting for cardiac troponin T or troponin I. N Engl JMed 1997;337:1648–1653.31. Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R Jr.NationalAcademy of Clinical Biochemistry Standards of LaboratoryPractice: recommendationsfor the use of cardiac markers in coronaryartery diseases. Clin Chem1999;45:1104–1121.32. Than M, Cullen L, Reid CM, Lim SH, Aldous S, Ardagh MW, PeacockWF,Parsonage WA, Ho HF, Ko HF, Kasliwal RR, Bansal M, SoerianataS, Hu D,Ding R, Hua Q, Seok-Min K, Sritara P, Sae-Lee R, ChiuTF, Tsai KC, Chu FY,Chen WK, Chang WH, Flaws DF, George PM,Richards AM. A 2-h diagnosticprotocol to assess patients with chestpain symptoms in the Asia-Pacificregion (ASPECT): a prospectiveobservational validation study. Lancet 2011;377:1077–1084.33. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ,Davis JL,Douglas PS, Faxon DP, Gillam LD, Kimball TR, KussmaulWG, Pearlman AS,Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM, Antman EM,Smith SC Jr., Alpert JS,Gregoratos G, Anderson JL, Hiratzka LF, HuntSA, Fuster V, Jacobs AK,Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASE2003 guideline update for the clinicalapplication of echocardiography:summary article: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines forthe ClinicalApplication of Echocardiography). Circulation 2003;108:1146–1162.34. Nucifora G, Badano LP, Sarraf-Zadegan N, Karavidas A, Trocino G,Scaffidi G,Pettinati G, Astarita C, Vysniauskas V, Gregori D, IlerigelenB, Marinigh R,Fioretti PM. Comparison of early dobutamine stressechocardiography and exerciseelectrocardiographic testing for managementof patients presenting to theemergency department withchest pain. Am J Cardiol 2007;100:1068–1073.35. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, DavisJ,Christian TF, Balaban RS, Arai AE. Detecting acute coronarysyndrome in theemergency department with cardiac magnetic resonanceimaging. Circulation2003;107:531–537.36. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, HandlerJ, Heller GV,Hendel RC, Pope JH, Ruthazer R, Spiegler EJ, WoolardRH, Selker HP. Myocardialperfusion imaging for evaluation andtriage of patients with suspected acutecardiac ischemia: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2002;288:2693–2700.37. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, Nichols JH, Rogers IS, SeneviratneSK,Truong QA, Cury RC, Abbara S, Shapiro MD, Moloo J,Butler J, Ferencik M,Lee H, Jang IK, Parry BA, Brown DF, Udelson JE,Achenbach S, Brady TJ,Nagurney JT. Coronary computed tomographyangiography for early triage ofpatients with acute chest pain: theROMICAT (Rule Out Myocardial Infarctionusing Computer AssistedTomography) trial. J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–165038. Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, Jaffe R, Karkabi B, FlugelmanMY, Kogan A,Shapira R, Peled N, Lewis BS. Usefulness of 64-slicecardiac computed tomographicangiography for diagnosing acutecoronary syndromes and predictingclinical outcome in emergencydepartment patients with chest pain of uncertainorigin. Circulation2007;115:1762–1768.39. Meijboom WB, Mollet NR, Van Mieghem CA, Weustink AC, PuglieseF, vanPelt N, Cademartiri F, Vourvouri E, de Jaegere P, Krestin GP, deFeyter PJ. 64-Slice CT coronary angiography in patients with non-STelevation acute coronarysyndrome. Heart 2007;93:1386–1392.40. Hollander JE, Chang AM, Shofer FS, Collin MJ, Walsh KM, McCuskerCM,Baxt WG, Litt HI. One-year outcomes following coronary computerizedtomographicangiography for evaluation of emergencydepartment patients withpotential acute coronary syndrome. AcadEmerg Med 2009;16:693–698.

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 201141. Chang SA, Choi SI, Choi EK, Kim HK, Jung JW, Chun EJ, Kim KS,Cho YS,Chung WY, Youn TJ, Chae IH, Choi DJ, Chang HJ. Usefulnessof 64-slice multidetectorcomputed tomography as an initialdiagnostic approach in patients withacute chest pain. Am Heart J2008;156:375–383.42. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasiveandconservative strategies in unstable angina and non-Q-wavemyocardial infarction.Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis inMyocardial Ischemia. Circulation1994;89:1545–1556.43. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronaryarterydisease:FRISC II prospective randomised multicentre study.FRagmin and FastRevascularisation during InStability in Coronaryartery disease Investigators.Lancet 1999;354:708–715.44. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van’ t VeerM, Klauss V,Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN,MacCarthy PA,Fearon WF. Fractional flow reserve versus angiographyfor guiding percutaneouscoronary intervention. N Engl J Med2009;360:213–224.45. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemela K, Xavier D, Widimsky P, BudajA, Niemela M,Valentin V, Lewis BS, Avezum A, Steg PG, Rao SV, GaoP, Afzal R, Joyner CD,Chrolavicius S, Mehta SR. Radial versus femoralaccess for coronary angiographyand intervention in patients withacute coronary syndromes (RIVAL): a randomised,parallel group,multicentre trial. Lancet 2011;377:1409–1420.46. Hasdai D, Lev EI, Behar S, Boyko V, Danchin N, Vahanian A, BattlerA. Acutecoronary syndromes in patients with pre-existing moderateto severe valvulardisease of the heart: lessons from the Euro-HeartSurvey of acute coronary syndromes.Eur Heart J 2003;24:623–629.47. Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, Heras M, Janssens U, Leor J, NahirM,Parkhomenko A, Thygesen K, Tubaro M, Wallentin LC, ZakkeI. Recommendationsfor the structure, organization, and operation ofintensive cardiac careunits. Eur Heart J 2005;26:1676–1682.48. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, CannonCP, Van DeWerf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Fox KA.Predictors of hospitalmortality in the global registry of acute coronaryevents. Arch Intern Med2003;163:2345–2353.49. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, PapuchisG,Mautner B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIMIrisk score for unstableangina/non-ST elevation MI: a method for prognosticationand therapeuticdecision making. JAMA 2000;284:835–842.50. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van deWerf F,Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr., GrangerCB. Predictionof risk of death and myocardial infarction in the sixmonths after presentationwith acute coronary syndrome: prospectivemultinational observational study(GRACE). BMJ 2006;333:1091.51. Carril lo X, Curos A, Muga R, Serra J, Sanvisens A, Bayes-Genis A.Acute coronarysyndrome and cocaine use: 8-year prevalence and inhospitaloutcomes. EurHeart J 2011;32:1244–1250.52. Holmvang L, Clemmensen P, Lindahl B, Lagerqvist B, Venge P, WagnerG,Wallentin L, Grande P. Quantitative analysis of the admissionelectrocardiogramidentifies patients with unstable coronary arterydisease who benefit the mostfrom early invasive treatment. J Am CollCardiol 2003;41:905–915.53. Kaul P, Fu Y, Chang WC, Harrington RA, Wagner GS, GoodmanSG,Granger CB, Moliterno DJ, Van de Werf F, Califf RM, Topol EJ,Armstrong PW. Prognostic value of ST segment depression in acutecoronarysyndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. PARAGON-Aand GUSTO IIb Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonismfor the Reduction ofAcute Global Organization Network. JAm Coll Cardiol 2001;38:64–71.54. Nyman I, Wallentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratificationbyearly exercise testing after an episode of unstable coronaryartery disease. TheRISC Study Group. Int J Cardiol 1993;39:131–142.55. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD.Immediateexercise testing to evaluate low-risk patients presentingto the emergencydepartment with chest pain. J Am Coll Cardiol2002;40:251–256.56. Scirica BM, Morrow DA, Budaj A, Dalby AJ, Mohanavelu S, Qin J,Aroesty J,Hedgepeth CM, Stone PH, Braunwald E. Ischemia detectedon continuous electrocardiographyafter acute coronary syndrome:observations from theMERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency WithRanolazine for Less Ischemia inNon-ST-Elevation Acute CoronarySyndrome-Thrombolysis In MyocardialInfarction 36) trial. J Am CollCardiol 2009;53:1411–1421.57. Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindeboom W, Umans VA, Meij S,Kint PP,Simoons ML. Recurrent ischaemia during continuous multileadST-segmentmonitoring identifies patients with acute coronarysyndromes at high risk ofadverse cardiac events; meta-analysis ofthree studies involving 995 patients.Eur Heart J 2001;22:1997–2006.58. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabeCH,Cannon CP, Fischer GA, Fung AY, Thompson C, Wybenga D,Braunwald E.Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk ofmortality in patientswith acute coronary syndromes. N Engl J Med1996;335:1342–1349.59. Kontos MC, de Lemos JA, Ou FS, Wiviott SD, Foody JM, Newby LK,Chen A,Roe MT. Troponin-positive, MB-negative patients with non-ST-elevation myocardialinfarction: an undertreated but high-risk patientgroup: results from theNational Cardiovascular Data RegistryAcute Coronary Treatment and InterventionOutcomes Network—Get With The Guidelines (NCDRACTION-GWTG) Registry. AmHeart J 2010;160:819–825.60. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, ArmstrongP,Barnathan ES, Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-terminalpro-brainnatriuretic peptide and other risk markers for the separateprediction of mortalityand subsequent myocardial infarctionin patients with unstable coronaryartery disease: a Global Utilizationof Strategies To Open occluded arteries(GUSTO)-IV substudy. Circulation2003;108:275–281.61. Steg PG, FitzGerald G, Fox KA. Risk stratification in non-ST-segmentelevationacute coronary syndromes: troponin alone is not enough.Am J Med 2009;122:107–108.62. Thygesen K, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani M, HasinY,Biasucci LM, Giannitsis E, Lindahl B, Koenig W, Tubaro M,Collinson P,Katus H, Galvani M, Venge P, Alpert JS, Hamm C, JaffeAS. Recommendationsfor the use of natriuretic peptides in acute cardiaccare: a position statementfrom the Study Group on Biomarkersin Cardiology of the ESC WorkingGroup on Acute Cardiac Care. EurHeart J 2011;10.1093/eurheartj/ehq509.63. Heeschen C, Hamm CW, Bruemmer J, Simoons ML. Predictive valueof Creactiveprotein and troponin T in patients with unstable angina:a comparativeanalysis. CAPTURE Investigators. Chimeric c7E3 Anti-Platelet Therapy inUnstable angina REfractory to standard treatmenttrial. J Am Coll Cardiol 2000;35:1535–1542.64. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, Weiner DL, McCabe CH, CannonCP,Braunwald E. C-reactive protein is a potent predictor of mortalityindependentlyof and in combination with troponin T in acute coronarysyndromes: a TIMI 11Asubstudy. Thrombolysis in MyocardialInfarction. J Am Coll Cardiol 1998;31:1460–1465.65. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L. Markers of myocardialdamageand inflammation in relation to long-term mortality inunstable coronaryartery disease. FRISC Study Group. Fragmin duringInstability in CoronaryArtery Disease. N Engl J Med 2000;343:1139–1147.66. Currie CJ, Poole CD, Conway P. Evaluation of the association betweenthe firstobservation and the longitudinal change in C-reactive protein,and all-causemortality. Heart 2008;94:457–462.67. Aronson D, Hammerman H, Suleiman M, Markiewicz W. Usefulnessof changesin fasting glucose during hospitalization to predict longtermmortality in patientswith acute myocardial infarction. Am J Cardiol2009;104:1013–1017.68. Suleiman M, Hammerman H, Boulos M, Kapeliovich MR, SuleimanA, Agmon Y,Markiewicz W, Aronson D. Fasting glucose is animportant independent riskfactor for 30-day mortality in patientswith acute myocardial infarction: a prospectivestudy. Circulation2005;111:754–760.69. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Burton PB, Murphy SA,McCabe CH,Gibson CM, Braunwald E. Association of hemoglobin

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC Guidelineslevels with clinical outcomesin acute coronary syndromes. Circulation2005;111:2042–2049.70. Mahaffey KW, Yang Q, Pieper KS, Antman EM, White HD, GoodmanSG,Cohen M, Kleiman NS, Langer A, Aylward PE, Col JJ, Reist C,Ferguson JJ,Califf RM. Prediction of one-year survival in high-riskpatients with acute coronarysyndromes: results from the SYNERGYtrial. J Gen Intern Med 2008;23:310–316.71. Al Suwaidi J, Reddan DN, Williams K, Pieper KS, Harrington RA, CaliffRM,Granger CB, Ohman EM, Holmes DR Jr. Prognostic implicationsof abnormalitiesin renal function in patients with acute coronarysyndromes. Circulation 2002;106:974–980.72. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, Zeiher AM, Eiserich JP, MunzelT,Simoons ML, Hamm CW. Myeloperoxidase serum levels predictrisk in patientswith acute coronary syndromes. Circulation2003;108:1440–1445.73. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH, AvilesRJ,Goormastic M, Pepoy ML, McErlean ES, Topol EJ, Nissen SE,Hazen SL. Prognosticvalue of myeloperoxidase in patients with chestpain. N Engl J Med 2003;349:1595–1604.74. Wollert KC, Kempf T, Peter T, Olofsson S, James S, Johnston N, LindahlB,Horn-Wichmann R, Brabant G, Simoons ML, Armstrong PW,Califf RM,Drexler H, Wallentin L. Prognostic value of growth-differentiationfactor-15 inpatients with non-ST-elevation acute coronarysyndrome. Circulation 2007;115:962–971.75. Morrow DA, Sabatine MS, Brennan ML, de Lemos JA, Murphy SA,Ruff CT,Rifai N, Cannon CP, Hazen SL. Concurrent evaluation of novelcardiac biomarkersin acute coronary syndrome: myeloperoxidaseand soluble CD40ligand and the risk of recurrent ischaemic events inTACTICS-TIMI 18. EurHeart J 2008;29:1096–1102.76. Viswanathan K, Kilcullen N, Morrell C, Thistlethwaite SJ, SivananthanMU,Hassan TB, Barth JH, Hall AS. Heart-type fatty acid-binding proteinpredictslong-term mortality and re-infarction in consecutivepatients with suspectedacute coronary syndrome who are troponinnegative.J Am Coll Cardiol 2010;55:2590–2598.77. Van Belle E, Dallongeville J, Vicaut E, Degrandsart A, Baulac C,Montalescot G.Ischemia-modified albumin levels predict long-termoutcome in patients withacute myocardial infarction. The French NationwideOPERA study. Am Heart J2010;159:570–576.78. Reichlin T, Hochholzer W, Stelzig C, Laule K, Freidank H, MorgenthalerNG,Bergmann A, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T,Christ A, Boldanova T, Merki R, Schaub N, Bingisser R, Christ M,Mueller C. Incremental value ofcopeptin for rapid rule out of acutemyocardial infarction. J Am Coll Cardiol2009;54:60–68.79. de Araujo Goncalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R.TIMI, PURSUIT,and GRACE risk scores: sustained prognostic valueand interaction with revascularizationin NSTE-ACS. Eur Heart J2005;26:865–872.80. Aragam KG, Tamhane UU, Kline-Rogers E, Li J, Fox KA, GoodmanSG, Eagle KA,Gurm HS. Does simplicity compromise accuracy inACS risk prediction? A retrospectiveanalysis of the TIMI and GRACErisk scores. PLoS One 2009;4:e7947.81. Eggers KM, Kempf T, Venge P, Wallentin L, Wollert KC, LindahlB. Improvinglong-term risk prediction in patients with acute chestpain: the Global Registryof Acute Coronary Events (GRACE) riskscore is enhanced by selected nonnecrosisbiomarkers. Am Heart J2010;160:88–94.82. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA,Topol EJ.Prognostic importance of physical examination for heartfailure innon-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduringvalue of Killip classification.JAMA 2003;290:2174–2181.83. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, WangTY,Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr., Peterson ED,Alexander KP.Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevationmyocardial infarction:the CRUSADE (Can Rapid risk stratificationof Unstable angina patientsSuppress ADverse outcomes withEarly implementation of the ACC/AHAGuidelines) Bleeding Score.Circulation 2009;119:1873–1882.84. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, Clayton T, Dangas GD, Kirtane AJ,Parise H, Fahy M, Manoukian SV, Feit F, Ohman ME, WitzenbichlerB, Guagliumi G, Lansky AJ, Stone GW. A risk score to predict bleedingin patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol2010;55:2556–2566.85. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockade duringand after myocardial infarction: an overview of the randomized trials.Prog Cardiovasc Dis 1985; 27:335–371.86. Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspectedacute myocardial infarction: ISIS-1. First International Studyof Infarct Survival Collaborative Group. Lancet 1986;2:57–66.87. Telford AM, Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in preventionof myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet1981;1:1225–1228.88. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the earlytreatment of unstable angina in the coronary care unit: findings fromthe Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). AmJ Cardiol 1987;60:18A–25A.89. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinicaltrials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction.JAMA 1988;260: 2088–2093.90. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomisedplacebocontrolled international trial. The MIAMI Trial ResearchGroup. Eur Heart J 1985;6:199–226.91. Miller CD, Roe MT, Mulgund J, Hoekstra JW, Santos R, Pollack CV Jr.,Ohman EM, Gibler WB, Peterson ED. Impact of acute beta-blockertherapy for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction.Am J Med 2007;120:685–692.92. Brandler E, Paladino L, Sinert R. Does the early administration ofbeta-blockers improve the in-hospital mortality rate of patients admittedwith acute coronary syndrome? Acad Emerg Med 2010;17:1–10.93. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX,Liu LS. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients withacute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.Lancet 2005;366:1622–1632.94. Borzak S, Cannon CP, Kraft PL, Douthat L, Becker RC, Palmeri ST,Henry T, Hochman JS, Fuchs J, Antman EM, McCabe C, BraunwaldE. Effects of prior aspirin and anti-ischemic therapy on outcome ofpatients with unstable angina. TIMI 7 Investigators. Thrombin Inhibitionin Myocardial Ischemia. Am J Cardiol 1998;81:678–681.95. Ambrosio G, Del Pinto M, Tritto I, Agnelli G, Bentivoglio M, ZuchiC, Anderson FA, Gore JM, Lopez-Sendon J, Wyman A, Kennelly BM,Fox KA. Chronic nitrate therapy is associated with different presentationand evolution of acute coronary syndromes: insights from 52,693patients in the Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J2010;31:430–438.96. Cotter G, Faibel H, Barash P, Shemesh E, Moshkovitz Y, MetzkorE, Simovitz A, Miller R, Schlezinger Z, Golik A. High-dose nitratesin the immediate management of unstable angina: optimal dosage,route of administration, and therapeutic goals. Am J Emerg Med1998;16:219–224.97. Theroux P, Taeymans Y, Morissette D, Bosch X, Pelletier GB, WatersDD. A randomized study comparing propranolol and diltiazem in thetreatment of unstable angina. J Am Coll Cardiol 1985;5:717–722.98. Parodi O, Simonetti I, Michelassi C, Carpeggiani C, Biagini A,L’Abbate A, Maseri A. Comparison of verapamil and propranololtherapy for angina pectoris at rest: a randomized, multiple-crossover,controlled trial in the coronary care unit. Am J Cardiol 1986;57:899–906.99. Hansen JF. Treatment with verapamil after an acute myocardial infarction.Review of the Danish studies on verapamil in myocardialinfarction (DAVIT I and II). Drugs 1991;42 Suppl 2:43–53.100. Moss AJ, Oakes D, Rubison M, McDermott M, Carleen E, Eberly S,Brown M. Effects of diltiazem on long-term outcome after acute myocardialinfarction in patients with and without a history of systemichypertension. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial ResearchGroup. Am J Cardiol 1991;68:429–433.101. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina:the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet2002;359:1269–1275.

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011102. Borer JS. Therapeutic effects of I(f) blockade: evidence and perspective.Pharmacol Res 2006;53:440–445.103. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA,Budaj A, Varshavsky S, Wolff AA, Skene A, McCabe CH, BraunwaldE. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patientswith non-ST-elevation acute coronary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA 2007;297:1775–1783.104. Theroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G, PelletierE, Juneau M, Stasiak J, de Guise P, Pelletier G, Rinzler D, Waters D.Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med1988;319:1105–1111.105. Theroux P, Waters D, Qiu S, McCans J, de Guise P, Juneau M. Aspirinversus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phaseof unstable angina. Circulation 1993;88:2045–2048.106. Cairns JA, Gent M, Singer J, Finnie KJ, Froggatt GM, Holder DA, JablonskyG, Kostok WJ, Melendez LJ, Myers MG, Sackett DL, StaleyBJ, Tanser PH. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina.Results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med 1985;313:1369–1375.107. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, BuringJ, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, RoncaglioniMC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention ofvascular disease: collaborative meta-analysis of individual participantdata from randomised trials. Lancet 2009;373:1849–1860.108. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, GrangerCB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum A, Widimsky P, StegPG, Bassand JP, Montalescot G, Macaya C, Di Pasquale G, NiemelaK, Ajani AE, White HD, Chrolavicius S, Gao P, Fox KA, Yusuf S.Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versuslow-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronaryintervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): arandomised factorial trial. Lancet 2010;376:1233–1243.109. Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, Rasmussen S, Buch P, FribergJ, Schramm TK, Abildstrom SZ, Kober L, Madsen M, Torp-Pedersen C. Risk of death or reinfarction associated with the use ofselective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidalantiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation2006;113:2906–2913.110. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acutecoronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med2001;345:494–502.111. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, Gersh BJ, Commerford PJ, Blumenthal M,Budaj A, Wittlinger T, Fox KA. Early and late effects of clopidogrel inpatients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;107:966–972.112. Ho PM, Peterson ED, Wang L, Magid DJ, Fihn SD, Larsen GC, JesseRA, Rumsfeld JS. Incidence of death and acute myocardial infarctionassociated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome.JAMA 2008;299:532–539.113. Fox KA, Mehta SR, Peters R, Zhao F, Lakkis N, Gersh BJ, Yusuf S. Benefitsand risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patientsundergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acutecoronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to preventRecurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation 2004;110:1202–1208.114. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, Bal-dit-Sollier C, LelloucheN, Steg PG, Slama M, Milleron O, Collet J-P, Henry P, Beygui F, DrouetL. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses inpatients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes:the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel toBlunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) Trial.J Am Coll Cardiol 2006;48:931–938.115. Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JC, van der Bom JG, Jukema JW,Huisman MV. Clopidogrel nonresponsiveness in patients undergoingpercutaneous coronary intervention with stenting: a systematic reviewand meta-analysis. Am Heart J 2007;154:221–231.116. Aleil B, Jacquemin L, De Poli F, Zaehringer M, Collet J-P, MontalescotG, Cazenave J-P, Dickele M-C, Monassier J-P, Gachet C. Clopidogrel150 mg/day to overcome low responsiveness in patients undergoingelective percutaneous coronary intervention: results from the VASP-02 (Vasodilator-Stimulated Phosphoprotein-02) Randomized Study.JACC Cardiovasc Interv 2008;1:631–638.117. The CURRENT-OASIS 7 Investigators. Dose comparisons of clopidogreland aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010;363:930–942.118. Taubert D, von Beckerath N, Grimberg G, Lazar A, Jung N, GoeserT, Kastrati A, Schomig A, Schomig E. Impact of P-glycoprotein onclopidogrel absorption. Clin Pharmacol Ther 2006;80:486–501.119. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Walker JR, Simon T, AntmanEM, Braunwald E, Sabatine MS. Genetic variants in ABCB1 andCYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogreland prasugrel in the TRITON-TIMI 38 trial: a pharmacogeneticanalysis. Lancet 2010;376:1312–1319.120. Mega JL, Simon T, Collet JP, Anderson JL, Antman EM, Bliden K,Cannon CP, Danchin N, Giusti B, Gurbel P, Horne BD, Hulot JS,Kastrati A, Montalescot G, Neumann FJ, Shen L, Sibbing D, StegPG, Trenk D, Wiviott SD, Sabatine MS. Reduced-function CYP2C19genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treatedwith clopidogrel predominantly for PCI: a meta-analysis. JAMA2010;304:1821–1830.121. Breet N, van Werkum J, Bouman H, Kelder J, Ruven H, Bal E, DeneerV, Harmsze A, van der Heyden J, Rensing B, Suttorp M, Hackeng C,ten Berg J. Comparison of platelet function tests in predicting clinicaloutcome in patients undergoing coronary stent implantation. JAMA2010;303:754–762.122. Geisler T, Langer H, Wydymus M, Gohring K, Zurn C, Bigalke B,Stellos K, May AE, Gawaz M. Low response to clopidogrel is associatedwith cardiovascular outcome after coronary stent implantation.Eur Heart J 2006;27:2420–2425.123. Trenk D, Hochholzer W, Fromm MF, Chialda LE, Pahl A, Valina CM,Stratz C, Schmiebusch P, Bestehorn HP, Buttner HJ, Neumann FJ.Cytochrome P450 2C19 681G.A polymorphism and high on-clopidogrelplatelet reactivity associated with adverse 1-year clinical outcomeof elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting orbare-metal stents. J Am Coll Cardiol 2008;51:1925–1934.124. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, Tanguay JF, Angiolillo DJ, SpriggsD, Puri S, Robbins M, Garratt KN, Bertrand OF, Stillablower ME,Aragon JR, Kandzari DE, Stinis CT, Lee MS, Manoukian SV, CannonCP, Schork NJ, Topol EJ. Standard- vs high-dose clopidogrel basedon platelet function testing after percutaneous coronary intervention:the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011;305:1097–1105.125. O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER,Rozenman Y, Michelson AD, Hautvast RW, Ver Lee PN, Close SL,Shen L, Mega JL, Sabatine MS, Wiviott SD. Pharmacodynamic effectand clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without aproton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet2009;374:989–997.126. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, Bhatt DL, Bjorkman DJ,Clark CB, Furberg CD, Johnson DA, Kahi CJ, Laine L, Mahaffey KW,Quigley EM, Scheiman J, Sperling LS, Tomaselli GF. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the concomitant use ofproton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of theACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing thegastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a reportof the American College of Cardiology Foundation Task Force on ExpertConsensus Documents. Circulation 2010;122:2619–2633127. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ,Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM, MurphySA, Cannon CP. Clopidogrel with or without omeprazole in coronaryartery disease. N Engl J Med 2010;363:1909–1917.128. Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, O’Donoghue M, Neumann F-J,Michelson AD, Angiolillo DJ, Hod H, Montalescot G, Miller DL,Jakubowski JA, Cairns R, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM,Braunwald E, PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Prasugrel comparedwith high loading- and maintenance-dose clopidogrel in patientswith planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel inComparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC GuidelinesAggregation Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 Trial. Circulation2007;116:2923–2932.129. Small DS, Farid NA, Payne CD, Weerakkody GJ, Li YG, Brandt JT,Salazar DE, Winters KJ. Effects of the proton pump inhibitor lansoprazoleon the pharmacokinetics and pharmacodynamics of prasugreland clopidogrel. J Clin Pharmacol 2008;48:475–484.130. Wiviott S, Braunwald E, McCabe C, Montalescot G, Ruzyllo W,Gottlieb S, Neumann F-J, Ardissino D, De Servi S, Murphy S, RiesmeyerJ, Weerakkody G, Gibson C, Antman E. Prasugrel versus clopidogrelin patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med2007;357:2001–2015.131. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C, Teng R,Antonino MJ, Patil SB, Karunakaran A, Kereiakes DJ, Paris C, PurdyD, Wilson V, Ledley GS, Storey RF. Randomized double-blind assessmentof the ONSET and OFFSet of the antiplatelet effects of ticagrelorversus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: theONSET/OFFSET Study. Circulation 2009;120:2577–2585.132. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, HeldC, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM,Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, for the PLATO Investigators.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronarysyndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.133. Cannon C, Harrington R, James S, Ardissino D, Becker R, EmanuelssonH, Husted S, Katus H, Keltaih M, Khurmi N, Kontny F, LewisB, Steg P, Storey R, Wojdyla D, Wallentin L, the PLATelet inhibitionand patient Outcomes (PLATO) investigators. Ticagrelor comparedwith clopidogrel in acute coronary syndromes patients with a plannedinvasive strategy (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet2010;375:283–293.134. Held C, Asenblad N, Bassand JP, Becker RC, Cannon CP, Claeys MJ,Harrington RA, Horrow J, Husted S, James SK, Mahaffey KW, NicolauJC, Scirica BM, Storey RF, Vintila M, Ycas J, Wallentin L. Ticagrelorversus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesundergoing coronary artery bypass surgery results from the PLATO(Platelet Inhibition and Patient Outcomes) Trial. J Am Coll Cardiol2011;57:672–684.135. Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S, Sandset PM, Wickens M,Peters G. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of theoral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patientswith atherosclerosis: a double-blind comparison to clopidogrel withaspirin. Eur Heart J 2006;27:1038–1047.136. Cannon CP, Husted S, Harrington RA, Scirica BM, EmanuelssonH, Peters G, Storey RF. Safety, tolerability, and initial efficacy ofAZD6140, the First reversible oral adenosine diphosphate receptorantagonist, compared with clopidogrel, in patients with non-ST-segmentelevation acute coronary syndrome: primary results of the DIS-PERSE-2 Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:1844–1851.137. Storey RF, Bliden K, Patil SB, Karunakaran A, Ecob R, Butler K, TengR, Wei C, Tantry US, Gurbel P. Incidence of dyspnea and assessmentof cardiac and pulmonary function in patients with stable coronaryartery disease receiving ticagrelor, clopidogrel or placebo in the ON-SET/OFFSET Study. J Am Coll Cardiol 2010;56:185–193.138. Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, Edwards FH, Steinhubl SR, BeckerRC. Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromesrequiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis. JAm Coll Cardiol 2008;52:1693–1701.139. Kapetanakis EI, Medlam DA, Boyce SW, Haile E, Hill PC, DullumMK, Bafi AS, Petro KR, Corso PJ. Clopidogrel administration prior tocoronary artery bypass grafting surgery: the cardiologist’s panacea orthe surgeon’s headache? Eur Heart J 2005;26:576–583.140. Mehta RH, Roe MT, Mulgund J, Ohman EM, Cannon CP, Gibler WB,Pollack CV Jr., Smith SC Jr., Ferguson TB, Peterson ED. Acute clopidogreluse and outcomes in patients with non-ST-segment elevationacute coronary syndromes undergoing coronary artery bypasssurgery. J Am Coll Cardiol 2006;48:281–286.141. Ebrahimi R, Dyke C, Mehran R, Manoukian SV, Feit F, Cox DA,Gersh BJ, Ohman EM, White HD, Moses JW,Ware JH, Lincoff AM,Stone GW. Outcomes following pre-operative clopidogrel administrationin patients with acute coronary syndromes undergoing co-ronary artery bypass surgery: the ACUITY (Acute Catheterizationand Urgent Intervention Triage strategY) Trial. J Am Coll Cardiol2009;53:1965–1972.142. Kim JH, Newby LK, Clare RM, Shaw LK, Lodge AJ, Smith PK, JolicoeurEM, Rao SV, Becker RC, Mark DB, Granger CB. Clopidogrel useand bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J2008;156:886–892.143. Fitchett D, Eikelboom J, Fremes S, Mazer D, Singh S, Bittira B, BristerS, Graham JJ, Gupta M, Karkouti K, Lee A, Love M, McArthur R,Peterson M, Verma S, Yau TM. Dual antiplatelet therapy in patientsrequiring urgent coronary artery bypass grafting surgery: a positionstatement of the Canadian Cardiovascular Society. Can J Cardiol2009;25:683–689.144. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, Tanguy ML, Golmard JL, ChoussatR, Beygui F, Payot L, Vignolles N, Metzger JP, Thomas D. Impactof prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acutecoronary syndromes. Circulation 2004;110:2361–2367.145. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., Gardner TJ, Lockhart PB, MoliternoDJ, O’Gara P, Whitlow P. Prevention of premature discontinuationof dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents:a science advisory from the American Heart Association, AmericanCollege of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography andInterventions, American College of Surgeons, and American DentalAssociation, with representation from the American College of Physicians.Circulation 2007;115:813–818.146. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK,Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, FoxKA. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed bylong-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527–533.147. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C,Topol EJ. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy followingpercutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial.JAMA 2002;288:2411–2420.148. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, GargS, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, MenicantiL, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, TaggartD. Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force onMyocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501–2555.149. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Moliterno DJ,Heeschen C, Hamm CW, Robbins MA, Kleiman NS, Theroux P, WhiteHD, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronarysyndromes. Gradient of benefit related to the revascularisationstrategy. Eur Heart J 2002;23:1441–1448.150. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, Ohman EM, Lincoff AM, WareJH, Pocock SJ, McLaurin BT, Cox DA, Jafar MZ, Chandna H, HartmannF, Leisch F, Strasser RH, Desaga M, Stuckey TD, Zelman RB, LieberIH, Cohen DJ, Mehran R, White HD. Routine upstream initiationvs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acutecoronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA 2007;297:591–602.151. Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G,Lewis BS, van’t Hof A, Berdan LG, Lee KL, Strony JT, HildemannS, Veltri E, Van de Werf F, Braunwald E, Harrington RA, Califf RM,Newby LK, the EARLY ACS Investigators. Early versus delayed, provisionaleptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med2009;360:2176–2190.152. Kastrati A, Mehilli J, Neumann F-J, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H,Graf I, Ibrahim M, Pache J, Seyfarth M, Schuhlen H, Dirschinger J,Berger PB, Schomig A, for the Intracoronary Stenting, AntithromboticRegimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 TrialI. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoingpercutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment:the ISAR-REACT 2 Randomized Trial. JAMA 2006;295:1531–1538.153. Dasgupta H, Blankenship JC, Wood GC, Frey CM, Demko SL, MenapaceFJ. Thrombocytopenia complicating treatment with intravenous

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors: a pooled analysis. Am HeartJ 2000;140:206–211.154. Jubelirer SJ, Koenig BA, Bates MC. Acute profound thrombocytopeniafollowing C7E3 Fab (Abciximab) therapy: case reports, reviewof the literature and implications for therapy. Am J Hematol1999;61:205–208.155. Lajus S, Clofent-Sanchez G, Jais C, Coste P, Nurden P, Nurden AT.Thrombocytopenia after abciximab use results from different mechanisms.Thromb Haemost 2010;103 651–661.156. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patientswith acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators.Platelet glycoprotein IIb/IIIa in unstable angina: receptor suppressionusing integrilin therapy. N Engl J Med 1998;339:436–443.157. Merlini PA, Rossi M, Menozzi A, Buratti S, Brennan DM, MoliternoDJ, Topol EJ, Ardissino D. Thrombocytopenia caused by abciximab ortirofiban and its association with clinical outcome in patients undergoingcoronary stenting. Circulation 2004;109:2203–2206.158. Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, Powers ER, Grines CL, CohenDJ, Cohen EA, Bertrand M, Neumann F-J, Stone GW, DiBattiste PM,Yakubov SJ, DeLucca PT, Demopoulos L, the TARGET Investigators.Comparison of two platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tirofibanand abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneouscoronary revascularization. N Engl J Med 2001;344:1888–1894.159. Moliterno DJ, Yakubov SJ, DiBattiste PM, Herrmann HC, Stone GW,Macaya C, Neumann F-J, Ardissino D, Bassand J-P, Borzi L. Outcomesat 6 months for the direct comparison of tirofiban and abciximabduring percutaneous coronary revascularisation with stent placement:the TARGET follow-up study. Lancet 2002;360:355–360.160. De Luca G, Ucci G, Cassetti E, Marino P. Benefits from small moleculeadministration as compared with abciximab among patients withST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty:a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2009;53:1668–1673.161. Valgimigli M, Biondi-Zoccai G, Tebaldi M, van’t Hof AWJ, CampoG, Hamm C, ten Berg J, Bolognese L, Saia F, Danzi GB, Briguori C,Okmen E, King SB, Moliterno DJ, Topol EJ. Tirofiban as adjunctivetherapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronaryintervention: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2010;31:35–49.162. O’Donoghue M, Antman EM, Braunwald E, Murphy SA, Steg PG,Finkelstein A, Penny WF, Fridrich V, McCabe CH, Sabatine MS, WiviottSD. The efficacy and safety of prasugrel with and without a glycoproteinIIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromesundergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial toAssess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing PlateletInhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38)analysis. J Am Coll Cardiol 2009;54:678–685.163. Buller C, Pate G, Armstrong P, O’Neill B, Webb J, Gallo R, Welsh R.Catheter thrombosis during primary percutaneous coronary interventionfor acute ST elevation myocardial infarction despite subcutaneouslow-molecular-weight heparin, acetylsalicylic acid, clopidogreland abciximab pretreatment. Can J Cardiol 2006;22:511–515.164. Jolly SS, Faxon DP, Fox KA, Afzal R, Boden WE, Widimsky P, Steg PG,Valentin V, Budaj A, Granger CB, Joyner CD, Chrolavicius S, YusufS, Mehta SR. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparinin patients with acute coronary syndromes treated with glycoproteinIIb/IIIa inhibitors or thienopyridines: results from the OASIS 5 (FifthOrganization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) trial. J AmColl Cardiol 2009;54:468–476.165. White HD, Ohman EM, Lincoff AM, Bertrand ME, Colombo A,McLaurin BT, Cox DA, Pocock SJ, Ware JA, Manoukian SV, LanskyAJ, Mehran R, Moses JW, Stone GW. Safety and efficacy of bivalirudinwith and without glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients withacute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention:1-year results from the ACUITY (Acute Catheterization andUrgent Intervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:807–814.166. Lincoff AM, Steinhubl SR, Manoukian SV, Chew D, Pollack CV Jr,Feit F,Ware JH, Bertrand ME, Ohman EM, DesmetW, Cox DA, MehranR, Stone GW. Influence of timing of clopidogrel treatment onthe efficacy and safety of bivalirudin in patients with non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronaryintervention: an analysis of the ACUITY (Acute Catheterizationand Urgent Intervention Triage strategY) trial. JACC Cardiovasc Interv2008;1:639–648.167. Brieger D, Van de Werf F, Avezum A, Montalescot G, Kennelly B,Granger CB, Goodman SG, Dabbous O, Agnelli G. Interactionsbetween heparins, glycoprotein IIb/IIIa antagonists, and coronary intervention.The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Am Heart J 2007;153:960–969.168. Alexander KP, Chen AY, Roe MT, Newby LK, Gibson CM, Allen-La-Pointe NM, Pollack C, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED, for theCRUSADE Investigators. Excess dosing of antiplatelet and antithrombinagents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronarysyndromes. JAMA 2005;294:3108–3116.169. Li Y, Spencer F, Becker R. Comparative efficacy of fibrinogen andplatelet supplementation on the in vitro reversibility of competitiveglycoprotein IIb/IIIa receptor-directed platelet inhibition. Am Heart J2002;143:725–732.170. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H,Bestehorn HP, Schmitt C, Seyfarth M, Dirschinger J, Schomig A. Evaluationof prolonged antithrombotic pretreatment (‘cooling-off ’ strategy)before intervention in patients with unstable coronary syndromes:a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:1593–1599.171. Harrington RA, Becker RC, Cannon CP, Gutterman D, Lincoff AM,Popma JJ, Steg G, Guyatt GH, Goodman SG. Antithrombotic therapyfor non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition). Chest 2008;133:670S–707S.172. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, YusufS. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acutecoronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet2000;355:1936–1942.173. Simoons ML, Bobbink IW, Boland J, Gardien M, Klootwijk P, LensingAW, Ruzyllo W, Umans VA, Vahanian A, Van De Werf F, ZeymerU; PENTUA Investigators. A dose-finding study of fondaparinux inpatients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes:the Pentasaccharide in Unstable Angina (PENTUA) Study. J Am CollCardiol 2004;43:2183–2190.174. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, BudajA, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Effects offondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute STsegmentelevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomizedtrial. JAMA 2006;295:1519–1530.175. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, BudajA, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Comparisonof fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. NEngl J Med 2006;354:1464–1476.176. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, Bassand JP, Faxon DP,Weitz JI, AfzalR, Rush B, Peters RJ, Natarajan MK, Velianou JL, Goodhart DM, LabinazM, Tanguay JF, Fox KA, Yusuf S. Randomized, blinded trialcomparing fondaparinux with unfractionated heparin in patients undergoingcontemporary percutaneous coronary intervention: ArixtraStudy in Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized Evaluation(ASPIRE) pilot trial. Circulation 2005;111:1390–1397.177. Anderson JA, Hirsh J, Yusuf S, Johnston M, Afzal R, Mehta SR, FoxKA, Budaj A, Eikelboom JW. Comparison of the anticoagulant intensitiesof fondaparinux and enoxaparin in the Organization to AssessStrategies in Acute Ischemic Syndromes (OASIS)-5 trial. J ThrombHaemost 2010;8:243–249.178. Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afzal R, Xavier D, Rupprecht HJ, Lopez-Sendon JL, Budaj A, Diaz R, Avezum A, Widimsky P, Rao SV, ChrolaviciusS, Meeks B, Joyner C, Pogue J, Yusuf S. Low-dose vs standarddoseunfractionated heparin for percutaneous coronary interventionin acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTU-RA/OASIS-8 randomized trial. JAMA 2010;304:1339–1349.179. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, SaleinD, Bayes De Luna A, Fox K, Lablanche JM, Radley D, PremmereurJ, Braunwald E. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC Guidelinesevents in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. Resultsof the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation1999;100:1593–1601.180. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, GoodmanS, Langer A, Califf RM, Fox KA, Premmereur J, Bigonzi F. A comparisonof low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin forunstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of SubcutaneousEnoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl JMed 1997;337:447–452.181. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronaryartery disease Investigators. Long-term low-molecular-mass heparinin unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomisedmulticentre study. Lancet 1999;354:701–707.182. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) studygroup. Low-molecular-weight heparin during instability in coronaryartery disease Lancet 1996;347:561–568.183. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: theSeventh ACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy. Chest 2004; 126:188S–203S.184. TIMI 11A Investigators. Dose-ranging trial of enoxaparin for unstableangina: results of TIMI 11A. The Thrombolysis in MyocardialInfarction (TIMI) 11A Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:1474–1482.185. Montalescot G, Collet JP, Tanguy ML, Ankri A, Payot L, Dumaine R,Choussat R, Beygui F, Gallois V, Thomas D. Anti-Xa activity relates tosurvival and efficacy in unselected acute coronary syndrome patientstreated with enoxaparin. Circulation 2004;110:392–398.186. Choussat R, Montalescot G, Collet JP, Vicaut E, Ankri A, Gallois V,Drobinski G, Sotirov I, Thomas D. A unique, low dose of intravenousenoxaparin in elective percutaneous coronary intervention. J Am CollCardiol 2002;40:1943–1950.187. Collet JP, Montalescot G, Lison L, Choussat R, Ankri A, Drobinski G,Sotirov I, Thomas D. Percutaneous coronary intervention after subcutaneousenoxaparin pretreatment in patients with unstable anginapectoris. Circulation 2001;103:658–663.188. Murphy S, Gibson C, Morrow D, Van de Werf F, Menown I, GoodmanS, Mahaffey K, Cohen M, McCabe C, Antman EM, BraunwaldE. Efficacy and safety of the low-molecular weight heparin enoxaparincompared with unfractionated heparin across the acute coronarysyndrome spectrum: a meta-analysis. Eur Heart J 2007;28:2077–2086.189. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, Fox KA, Verheugt FW, ArdissinoD, DiBattiste PM, Palmisano J, Bilheimer DW, Snapinn SM, RamseyKE, Gardner LH, Hasselblad V, Pfeffer MA, Lewis EF, BraunwaldE, Califf RM. Safety and efficacy of enoxaparin vs unfractionated heparin in patients withnon-ST-segment elevation acute coronary syndromes who receive tirofibanand aspirin: a randomized controlledtrial. JAMA 2004;292:55–64.190. Cohen M, Theroux P, Borzak S, Frey MJ, White HD, Van Mieghem W,Senatore F, Lis J, Mukherjee R, Harris K, Bigonzi F. Randomized double-blindsafety study of enoxaparin versus unfractionated heparin inpatients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromestreated with tirofiban and aspirin: the ACUTE II study. The AntithromboticCombination Using Tirofiban and Enoxaparin. Am HeartJ 2002;144:470–477.191. Goodman SG, Fitchett D, Armstrong PW, Tan M, Langer A. Randomizedevaluation of the safety and efficacy of enoxaparin versusunfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes receiving the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor eptifibatide. Circulation 2003;107:238–244.192. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, GoodmanS, Kereiakes DJ, Langer A, Mahaffey KW, Nessel CC, Armstrong PW,Avezum A, Aylward P, Becker RC, Biasucci L, Borzak S, Col J, FreyMJ, Fry E, Gulba DC, Guneri S, Gurfinkel E, Harrington R, HochmanJS, Kleiman NS, Leon MB, Lopez-Sendon JL, Pepine CJ, Ruzyllo W,Steinhubl SR, Teirstein PS, Toro-Figueroa L, White H. Enoxaparin vsunfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes managed with an intended earlyinvasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial.JAMA 2004;292:45–54.193. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, Antman EM, Cohen M,Goodman SG, Langer A, Blazing MA, Le-Moigne-Amrani A, de LemosJA, Nessel CC, Harrington RA, Ferguson JJ, Braunwald E, CaliffRM. Efficacy and bleeding complications among patients randomizedto enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy innon-ST-Segment elevation acute coronary syndromes: a systematicoverview. JAMA 2004;292:89–96.194. Sanchez-Pena P, Hulot JS, Urien S, Ankri A, Collet JP, Choussat R, LechatP, Montalescot G. Anti-factor Xa kinetics after intravenous enoxaparinin patients undergoing percutaneous coronary intervention:a population model analysis. Br J Clin Pharmacol 2005;60:364–373.195. Montalescot G, White HD, Gallo R, Cohen M, Steg PG, AylwardPE, Bode C, Chiariello M, King SB 3rd, Harrington RA, Desmet WJ,Macaya C, Steinhubl SR. Enoxaparin versus unfractionated heparinin elective percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355:1006–1017.196. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, MosesJW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, AylwardPE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M,Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM;ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronarysyndromes. N Engl J Med 2006;355:2203–2216.197. Stone GW, White HD, Ohman EM, Bertrand ME, Lincoff AM, McLaurinBT, Cox DA, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, ManoukianSV, Lansky AJ, Mehran R, Moses JW. Acute Catheterization andUrgent Intervention Triage strategy (ACUITY) trial investigators. Bivalirudinin patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneouscoronary intervention: a subgroup analysis from the AcuteCatheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY)trial. Lancet 2007;369:907–919.198. Stone G, Ware J, Bertrand M, Lincoff A, Moses J, Ohman E, WhiteH, Feit F, Colombo A, McLaurin B, Cox D, Manoukian S, FahyM, Clayton T, Mehran R, Pocock S. For the ACUITY Investigators.Anti thrombotic strategies in patients with acute coronary syndromesunder going early invasive management: one-year results from theACUITY trial. JAMA 2007;298:2497–2506.199. White HD, Chew DP, Hoekstra JW, Miller CD, Pollack CV Jr., Feit F,Lincoff AM, Bertrand M, Pocock S, Ware J, Ohman EM, Mehran R,Stone GW. Safety and efficacy of switching from either unfractionatedheparin or enoxaparin to bivalirudin in patients with non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes managed with an invasivestrategy: results from the ACUITY (Acute Catheterization and UrgentIntervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol 2008;51:1734–1741.200. Alexander JH, Becker RC, Bhatt DL, Cools F, Crea F, Dellborg M, FoxKA, Goodman SG, Harrington RA, Huber K, Husted S, Lewis BS, Lopez-SendonJ, Mohan P, Montalescot G, Ruda M, Ruzyllo W, VerheugtF, Wallentin L. Apixaban, an oral, direct, selective factor Xa inhibitor,in combination with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome:results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic andSafety Events (APPRAISE) trial. Circulation 2009;119:2877–2885.201. Mega JL, Braunwald E, Mohanavelu S, Burton P, Poulter R, MisselwitzF, Hricak V, Barnathan ES, Bordes P, Witkowski A, Markov V, OppenheimerL, Gibson CM. Rivaroxaban versus placebo in patientswith acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised,double-blind, phase II trial. Lancet 2009;374:29–38.202. Alexander J, Becker R, Bhatt D, Cools F, Crea F, Dellborg M, Fox K,Goodman S, Harrington R, Huber K, Husted S, Lewis B, Lopez-SendonJ, Mohan P, Montalescot G, Ruda M, Ruzyllo W, Verheugt F, WallentinL. For the APPRAISE Steering Committee and Investigators.Apixaban, an oral, direct, selective factorXa inhibitor, in combinationwith antiplatelet therapy after acute coronary syndrome:resultsof the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and SafetyEvents(APPRAISE) trial. Circulation 2009;119:2877–2885.203. Sabatine MS, Antman EM, Widimsky P, Ebrahim IO, Kiss RG, SaaimanA, Polasek R, Contant CF, McCabe CH, Braunwald E. Otamixabanfor the treatment of patients with non-ST-elevation acutecoronary syndromes (SEPIA-ACS1 TIMI 42): a randomised, doubleblind,active-controlled, phase 2 trial. Lancet 2009;374:787–795.

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011204. Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen JK, Cuisset T,Kirchhof P, Marin F. Antithrombotic management of atrial fibrillationpatients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoingcoronary stenting: executive summary—a Consensus Document ofthe European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis,endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) andthe European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI). Eur Heart J 2010;31:1311–1318.205. Yan AT, Yan RT, Tan M, Eagle KA, Granger CB, Dabbous OH, FitchettD, Grima E, Langer A, Goodman SG. In-hospital revascularizationand one-year outcome of acute coronary syndrome patients stratifiedby the GRACE risk score. Am J Cardiol 2005;96:913–916.206. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R,Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Routinevs selective invasive strategies in patients with acute coronarysyndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA2005;293:2908–2917.207. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit ofearly invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysisof contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319–1325.208. O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC,de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA,Spacek R, Swahn E,Wallentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Earlyinvasive vs conservative treatment strategies in women and men withunstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:a meta-analysis. JAMA 2008; 300:71–80.209. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, TijssenJG, Lagerqvist B,Wallentin L. Long-term outcome of a routine versusselective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevationacute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. JAm Coll Cardiol 2010;55:2435–2445.210. Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H,Choussat R, Leclercq F, Silvain J, Duclos F, Aout M, Dubois-RandeJL, Barthelemy O, Ducrocq G, Bellemain-Appaix A, Payot L, Steg PG,Henry P, Spaulding C, Vicaut E. Immediate vs delayed interventionfor acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA2009;302:947–954.211. van’t Hof AW, de Vries ST, Dambrink JH, Miedema K, SuryapranataH, Hoorntje JC, Gosselink AT, Zijlstra F, de Boer MJ. A comparison oftwo invasive strategies in patients with non-ST elevation acute coronarysyndromes: results of the Early or Late Intervention in unStableAngina (ELISA) pilot study. 2b/3a upstream therapy and acute coronarysyndromes. Eur Heart J 2003;24:1401–1405.212. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP,Afzal R, Chrolavicius S, Jolly SS, Widimsky P, Avezum A, RupprechtHJ, Zhu J, Col J, Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S. Earlyversus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. NEngl J Med 2009;360:2165–2175.213. Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, van’t Hof AW, Neumann FJ, SiontisKC, Ioannidis JP. Optimal timing of coronary angiography andpotential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes.Eur Heart J 2010;32:32–40.214. Riezebos RK, Ronner E, Ter Bals E, Slagboom T, Smits PC, ten BergJM, Kiemeneij F, Amoroso G, Patterson MS, Suttorp MJ, Tijssen JG,Laarman GJ. Immediate versus deferred coronary angioplasty in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Heart 2009;95:807–812.215. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, CostantiniC, Stuckey T, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Grines CL,Stone GW. Impact of delay to angioplasty in patients with acute coronarysyndromes undergoing invasive management: analysis fromthe ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention TriagestrategY) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:1416–1424.216. Brener SJ, Milford-Beland S, Roe MT, Bhatt DL, Weintraub WS,Brindis RG. Culprit-only or multivessel revascularization in patientswith acute coronary syndromes: an American College of CardiologyNational Cardiovascular Database Registry report. Am Heart J 2008;155:140–146.217. Ben-Gal Y, Moses JW, Mehran R, Lansky AJ,Weisz G, Nikolsky E, ArgenzianoM, Williams MR, Colombo A, Aylward PE, Stone GW. Surgicalversus percutaneous revascularization for multivessel disease inpatients with acute coronary syndromes: analysis from the ACUITY(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial.JACC Cardiovasc Interv 2010;3:1059–1067.218. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR,Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van DyckN, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary interventionversuscoronary-artery bypass grafting for severe coronaryartery disease. N Engl J Med 2009;360:961–972.219. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A,Dawkins K, van den Brand M, Van Dyck N, Russell ME, Mohr FW,Serruys PW. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading thecomplexity of coronary artery disease. EuroIntervention 2005;1:219–227.220. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL,Bendermacher PE, Michels HR, Sanders GT, Tijssen JG, VerheugtFW. Early invasive versus selectively invasive management for acutecoronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095–1104.221. Monteiro P. Impact of early coronary artery bypass graft in an unselectedacute coronary syndrome patient population. Circulation 2006;114:I467–I472.222. Parikh SV, de Lemos JA, Jessen ME, Brilakis ES, Ohman EM, ChenAY, Wang TY, Peterson ED, Roe MT, Holper EM. Timing of in-hospitalcoronary artery bypass graft surgery for non-ST-segment elevationmyocardial infarction patients results from the National CardiovascularData Registry ACTION Registry-GWTG (Acute CoronaryTreatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get WithThe Guidelines). JACC Cardiovasc Interv 2010;3:419–427.223. Chu MW, Wilson SR, Novick RJ, Stitt LW, Quantz MA. Does clopidogrelincrease blood loss following coronary artery bypass surgery?Ann Thorac Surg 2004;78:1536–1541.224. Solodky A, Behar S, Boyko V, Battler A, Hasdai D. The outcome ofcoronary artery bypass grafting surgery among patients hospitalizedwith acute coronary syndrome: the Euro Heart Survey of acute coronarysyndrome experience. Cardiology 2005;103:44–47.225. Kaiser C, Galatius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, PedrazziniG, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP,Ricard I, Pfisterer M. Drug-eluting versus bare-metal stents in largecoronary arteries. N Engl J Med 2010;363:2310–2319.226. Greenhalgh J, Hockenhull J, Rao N, Dundar Y, Dickson RC, BagustA. Drug-eluting stents versus bare metal stents for angina or acutecoronary syndromes. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD004587.227. Vlaar PJ, Diercks GF, Svilaas T, Vogelzang M, de Smet BJ, van denHeuvel AF, Anthonio RL, Jessurun GA, Tan ES, Suurmeijer AJ, ZijlstraF. The feasibility and safety of routine thrombus aspiration in patientswith non-ST-elevation myocardial infarction. Catheter CardiovascInterv 2008;72:937–942.228. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A,Hasdai D. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronarysyndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey. EurHeart J 2006;27:789–795.229. Bauer T, Koeth O, Junger C, Heer T, Wienbergen H, Gitt A, Zahn R,Senges J, Zeymer U. Effect of an invasive strategy on in-hospital outcomein elderly patients with non-ST-elevation myocardial infarction.Eur Heart J 2007;28:2873–2878.230. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB,Rich MW, Van de Werf F, White HD, Weaver WD, Naylor MD, GoreJM, Krumholz HM, Ohman EM. Acute coronary care in the elderly,part I: non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientificstatement for healthcare professionals from the American HeartAssociation Council on Clinical Cardiology: in collaboration with theSociety of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549–2569.231. Alexander KP, Chen AY, Roe MT, Newby LK, Gibson CM, Allen-La-Pointe NM, Pollack C, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED. Excessdosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment ofnon-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:3108–3116.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC Guidelines232. Lopes RD, Alexander KP, Marcucci G, White HD, Spinler S, Col J,Aylward PE, Califf RM, Mahaffey KW. Outcomes in elderly patientswith acute coronary syndromes randomized to enoxaparin vs. unfractionatedheparin: results from the SYNERGY trial. Eur Heart J2008;29:1827–1833.233. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E.Out come at 1 year after an invasive compared with a non-invasivestra tegy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasiverandomised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation duringInstability in Coronary artery disease. Lancet 2000;356:9–16.234. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L.5-Year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasiveversus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronarysyndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368:998–1004.235. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM, DemopoulosLA, Anderson HV, DeLucca PT, Mahoney EM, Murphy SA, BraunwaldE. The effect of routine, early invasive management on outcomefor elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronarysyndromes. Ann Intern Med 2004;141:186–195.236. Rosengren A, Wallentin L, Gitt AK, Behar S, Battler A, Hasdai D. Sex,age, and clinical presentation of acute coronary syndromes. Eur HeartJ 2004;25:663–670.237. Alfredsson J, Stenestrand U, Wallentin L, Swahn E. Gender differencesin managementand outcome in non-ST-elevation acute coronarysyndrome. Heart2007;93:1357–1362.238. Hvelplund A, Galatius S, Madsen M, Rasmussen JN, Rasmussen S,Madsen JK, Sand NP, Tilsted HH, Thayssen P, Sindby E, Hojbjerg S,Abildstrom SZ. Women with acute coronary syndrome are less invasivelyexamined and subsequently less treated than men. Eur Heart J2010;31:684–690.239. Diercks DB, Owen KP, Kontos MC, Blomkalns A, Chen AY, Miller C,Wiviott S, Peterson ED. Gender differences in time to presentationfor myocardial infarction before and after a national women’s cardiovascularawareness campaign: a temporal analysis from the Can RapidRisk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress ADverseOutcomes with Early Implementation (CRUSADE) and the NationalCardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and InterventionOutcomes Network-Get with the Guidelines (NCDR ACTI-ON Registry-GWTG). Am Heart J 2010;160:80–87 e83.240. Heer T, Gitt AK, Juenger C, Schiele R, Wienbergen H, Towae F, GottwitzM, Zahn R, Zeymer U, Senges J. Gender differences in acutenon-ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2006;98:160–166.241. Bavry AA, Kumbhani DJ, Quiroz R, Ramchandani SR, Kenchaiah S,Antman EM. Invasive therapy along with glycoprotein IIb/IIIa inhibitorsand intracoronary stents improves survival in non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes: a meta-analysis and review ofthe literature. Am J Cardiol 2004;93:830–835.242. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, ChamberlainDA, Shaw TR, Wheatley DJ, Pocock SJ. Interventional versus conservativetreatment for patients with unstable angina or non-ST-elevationmyocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3ran domised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina.Lancet 2002;360:743–751.243. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA. Early invasive versusconservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardialinfarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004815.244. Glaser R, Herrmann HC, Murphy SA, Demopoulos LA, DiBattistePM, Cannon CP, Braunwald E. Benefit of an early invasive managementstrategy in women with acute coronary syndromes. JAMA 2002;288:3124–3129.245. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Simoons ML.Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes.Lancet 2002;360:342–343.246. Berger JS, Elliott L, Gallup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, SimesRJ, White HD, Van de Werf F, Topol EJ, Hochman JS, Newby LK,Harrington RA, Califf RM, Becker RC, Douglas PS. Sex differences inmortality following acute coronary syndromes. JAMA 2009;302:874–882.247. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Tenerz A, Ohrvik J, Ryden L.Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictorof long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J 2004;25:1990–1997.248. Dotevall A, Hasdai D, Wallentin L, Battler A, Rosengren A. Diabetesmellitus: clinical presentation and outcome in men and women withacute coronary syndromes. Data from the Euro Heart Survey ACS.Diabet Med 2005;22:1542–1550.249. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, Mohanavelu S, Murphy SA,Cannon CP, Antman EM. Diabetes and mortality following acute coronarysyndromes. JAMA 2007;298:765–775.250. Hasin T, Hochadel M, Gitt AK, Behar S, Bueno H, Hasin Y. Comparisonof treatment and outcome of acute coronary syndrome in patientswith versus patients without diabetes mellitus. Am J Cardiol 2009;103:772–778.251. De Caterina R, Madonna R, Sourij H, Wascher T. Glycaemic controlin acute coronary syndromes: prognostic value and therapeutic options.Eur Heart J 2010;31:1557–1564.252. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R,Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-LingenC, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, PyoralaK, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W,Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, Walma E, FitzgeraldT, Cooney MT, Dudina A. European guidelines on cardiovascular diseaseprevention in clinical practice: executive summary: Fourth JointTask Force of the European Society of Cardiology and Other Societieson Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constitutedby representatives of nine societies and by invited experts). EurHeart J 2007;28:2375–2414.253. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, BellomoR, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, HeylandDK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R,Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucosecontrol in critically ill patients.N Engl J Med 2009;360:1283–1297.254. Diaz R, Goyal A, Mehta SR, Afzal R, Xavier D, Pais P, Chrolavicius S,Zhu J, Kazmi K, Liu L, Budaj A, Zubaid M, Avezum A, Ruda M, YusufS. Glucose–insulin–potassium therapy in patients with ST-segmentelevation myocardialinfarction. JAMA 2007;298:2399–2405.255. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ,Lakkis N, Neumann FJ, Robertson DH, DeLucca PT, DiBattiste PM,Gibson CM, Braunwald E. Comparison of early invasive and conservativestrategies in patients with unstable coronary syndromes treatedwith the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879–1887.256. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, Boersma E, Booth J, BrooksMM, Carrie D, Clayton TC, Danchin N, Flather M, Hamm CW, HuebWA, Kahler J, Kelsey SF, King SB, Kosinski AS, Lopes N, McDonaldKM, Rodriguez A, Serruys P, Sigwart U, Stables RH, Owens DK, PocockSJ. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneouscoronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysisof individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009;373:1190–1197.257. Chaitman BR, Hardison RM, Adler D, Gebhart S, Grogan M, OcampoS, Sopko G, Ramires JA, Schneider D, Frye RL. The Bypass AngioplastyRevascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial ofdifferent treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stableischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mortalityand myocardial infarction. Circulation 2009; 120:2529–2540.258. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregorJM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, HlatkyMA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomizedtrial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease.N Engl J Med 2009;360:2503–2515.259. Banning AP, Westaby S, Morice MC, Kappetein AP, Mohr FW, Berti S,Glauber M, Kellett MA, Kramer RS, Leadley K, Dawkins KD, SerruysPW. Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3-vesselcoronary artery disease: comparison of outcomes with cardiac surgeryand paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2010;55:1067–1075.

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011260. Hannan EL, Wu C, Walford G, Culliford AT, Gold JP, Smith CR,Higgins RS, Carlson RE, Jones RH. Drug-eluting stents vs. coronaryarterybypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med2008;358:331–341.261. Stettler C, Allemann S, Wandel S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A,Pfisterer ME, Stone GW, Leon MB, de Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, SabateM, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P,Dirksen MT, Cervinka P, De Carlo M, Erglis A, Chechi T, Ortolani P,Schalij MJ, Diem P, Meier B, Windecker S, Juni P. Drug eluting andbare metal stents in people with and without diabetes: collaborativenetwork meta-analysis. BMJ 2008; 337:a1331.262. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, VerheugtFW, Goodman SG, Corbalan R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH,Antman EM. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelettherapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trialto assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing plateletinhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38.Circulation 2008;118:1626–1636.263. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F,Maya J, Nicolau JC, Spinar J, Storey RF, Stevens SR, Wallentin L. Ticagrelorvs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes anddiabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes(PLATO) trial. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.264. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Heeschen C,Hamm CW, Moliterno DJ, Califf RM, White HD, Kleiman NS, TherouxP, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortalityin diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronarysyndromes. Circulation 2001;104:2767–2771.265. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal andnonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus.Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD002967.266. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, FiorettiPM, Simoons ML, Battler A. A prospective survey of the characteristics,treatments and outcomes of patients with acute coronarysyndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro HeartSurvey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). EurHeart J 2002;23:1190–1201.267. Goldenberg I, Subirana I, Boyko V, Vila J, Elosua R, Permanyer-MiraldaG, Ferreira-Gonzalez I, Benderly M, Guetta V, Behar S, MarrugatJ. Relation between renal function and outcomes in patients withnon-ST-segment elevation acute coronary syndrome: real-world datafrom the European Public Health Outcome Research and IndicatorsCollection Project. Arch Intern Med 2010;170:888–895.268. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, StenestrandU, Wallentin L, Jernberg T. Relation between renal function,presentation, use of therapies and in-hospital complications in acutecoronary syndrome: data from the SWEDEHEART register. J InternMed 2010;268:40–49.269. Collet JP, Montalescot G, Agnelli G, Van de Werf F, Gurfinkel EP, Lopez-SendonJ, Laufenberg CV, Klutman M, Gowda N, Gulba D. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in patients with renaldysfunction: benefit of low-molecular-weight heparin alone or withglycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The Global Registry ofAcute Coronary Events. Eur Heart J 2005;26:2285–2293.270. Fox KA, Bassand JP, Mehta SR, Wallentin L, Theroux P, Piegas LS,Valentin V, Moccetti T, Chrolavicius S, Afzal R, Yusuf S. Influence ofrenal function on the efficacy and safety of fondaparinux relative toenoxaparin in non ST-segment elevation acute coronary syndromes.Ann Intern Med 2007;147:304–310.271. James S, Budaj A, Aylward P, Buck KK, Cannon CP, Cornel JH, HarringtonRA, Horrow J, Katus H, Keltai M, Lewis BS, Parikh K, StoreyRF, Szummer K, Wojdyla D, Wallentin L. Ticagrelor versus clopidogrelin acute coronary syndromes in relation to renal function: resultsfrom the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial.Circulation 2010;122:1056–1067.272. Pannu N, Wiebe N, Tonelli M. Prophylaxis strategies for contrast-inducednephropathy. JAMA 2006;295:2765–2779.273. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, StenestrandU, Wallentin L, Jernberg T. Influence of renal function on theeffects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial infarction:data from the Swedish Web-System for Enhancement andDevelopment of Evidence-Based Care in Heart Disease EvaluatedAccording to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation2009;120:851–858.274. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, Cohen-Solal A, Aumont MC,Lopez-Sendon J, Budaj A, Goldberg RJ, Klein W, Anderson FA Jr. Determinantsand prognostic impact of heart failure complicating acutecoronary syndromes: observations from the Global Registry of AcuteCoronary Events (GRACE). Circulation 2004;109:494–499.275. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMurrayJ, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ, VahanianA, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C, HobbsR, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, SirnesPA, Tendera M, Vardas P, Widimsky P, Anker SD, Blanc JJ, GaspariniM, Hoes AW, Israel CW, Kalarus Z, Merkely B, Swedberg K, CammAJ. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy inheart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosisand treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESCguidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed withthe special contribution of the Heart Failure Association and the EuropeanHeart Rhythm Association. Eur Heart J 2010;31:2677–2687.276. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, BittmanR, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosteroneblocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardialinfarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.277. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K,Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolicheart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11–21.278. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS,Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implantationof a defibrillator in patients with myocardial infarction andreduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877–883.279. Diercks DB, Roe MT, Mulgund J, Pollack CV Jr., Kirk JD, Gibler WB,Ohman EM, Smith SC Jr., Boden WE, Peterson ED. The obesity paradoxin non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: resultsfrom the Can Rapid risk stratification of Unstable angina patientsSuppress ADverse outcomes with Early implementation of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association GuidelinesQuality Improvement Initiative. Am Heart J 2006;152:140–148.280. Steinberg BA, Cannon CP, Hernandez AF, Pan W, Peterson ED, FonarowGC. Medical therapies and invasive treatments for coronaryartery disease by body mass: the ‘obesity paradox’ in the Get With TheGuidelines database. Am J Cardiol 2007;100:1331–1335.281. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, Voehringer M, Sechtem U. 3-Yearfollow-up of patients with coronary artery spasm as cause of acute coronarysyndrome: the CASPAR (coronary artery spasm in patients withacute coronary syndrome) study follow-up. J Am Coll Cardiol 2011;57:147–152.282. Hasin T, Sorkin A, Markiewicz W, Hammerman H, Aronson D. Prevalenceand prognostic significance of transient, persistent, and newonsetanemia after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2009;104:486–491.283. Bassand JP, Afzal R, Eikelboom J, Wallentin L, Peters R, Budaj A, FoxKA, Joyner CD, Chrolavicius S, Granger CB, Mehta S, Yusuf S. Relationshipbetween baseline haemoglobin and major bleeding complicationsin acute coronary syndromes. Eur Heart J 2010;31:50–58.284. Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP, Klinke WP, Carere RG, Pi D,Berry B, Hilton JD. Association of the arterial access site at angioplastywith transfusionand mortality: the M.O.R.T.A.L study (Mortalitybenefit Of Reduced Transfusionafter percutaneous coronary interventionvia the Arm or Leg). Heart 2008;94:1019–1025.285. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, TurriM, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Radialversus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic andinterventional procedures; systematic overview and meta-analysis ofrandomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:349–356.286. Alexander KP, Chen AY, Wang TY, Rao SV, Newby LK, LaPointeNM, Ohman EM, Roe MT, Boden WE, Harrington RA, Peterson ED.

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ESC GuidelinesTransfusion practice and outcomes in non-ST-segment elevation acutecoronary syndromes. Am Heart J 2008;155:1047–1053.287. Hill SR, Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PC, McClellandDB, Henderson KM. Transfusion thresholds and other strategies forguiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database SystRev 2002;2:CD002042.288. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom J,Kaul S, Wiviott SD, Menon V, Nikolsky E, Serebruany V, ValgimigliM, Vranckx P, Taggart D, Sabik JF, Cutlip DE, Krucoff MW, OhmanEM, Steg PG, White H. Standardized bleeding definitions for cardiovascularclinical trials: a consensus report from the Bleeding AcademicResearch Consortium (BARC). Circulation 2011;123:2736–2747.289. Fox KA, Carruthers K, Steg PG, Avezum A, Granger CB, MontalescotG, Goodman SG, Gore JM, Quill AL, Eagle KA. Has the frequencyof bleeding changed over time for patients presenting with an acutecoronary syndrome? The global registry of acute coronary events. EurHeart J 2010;31:667–675.290. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverseimpact of bleeding on prognosis in patients with acute coronarysyndromes. Circulation 2006;114:774–782.291. Budaj A, Eikelboom JW, Mehta SR, Afzal R, Chrolavicius S, BassandJP, Fox KA, Wallentin L, Peters RJ, Granger CB, Joyner CD, Yusuf S.Improving clinical outcomes by reducing bleeding in patients withnon-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2009;30:655–661.292. Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, Clayton TC, Dangas GD, Feit F, ManoukianSV, Nikolsky E, Lansky AJ, Kirtane A, White HD, ColomboA, Ware JH, Moses JW, Ohman EM. Associations of major bleedingand myocardial infarction with the incidence and timing of mortalityin patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes:a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J 2009;30:1457–1466.293. Antman EM, Wiviott SD, Murphy SA, Voitk J, Hasin Y, WidimskyP, Chandna H, Macias W, McCabe CH, Braunwald E. Early and latebenefits of prasugrel in patients with acute coronary syndromes undergoingpercutaneous coronary intervention: a TRITON-TIMI 38(TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by OptimizingPlatelet InhibitioN with Prasugrel-Thrombolysis In MyocardialInfarction) analysis. J Am Coll Cardiol 2008;51:2028–2033.294. Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, BrennanDM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ. Bleeding complicationswith dual antiplatelet therapy among patients with stablevascular disease or risk factors for vascular disease: results from theClopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation2010;121:2575–2583.295. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, AnderssonC, Jorgensen C, Madsen JK, Hansen PR, Kober L, Torp-Pedersen C,Gislason GH. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarctiontreated with different combinations of aspirin, clopidogrel,and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis ofnationwide registry data. Lancet 2009;374:1967–1974.296. Joyner CD, Peters RJ, Afzal R, Chrolavicius S, Mehta SR, Fox KA,Granger CB, Franzosi MG, Flather M, Budaj A, Bassand JP, Yusuf S.Fondaparinux compared to enoxaparin in patients with acute coronarysyndromes without ST-segment elevation: outcomes and treatmenteffect across different levels of risk. Am Heart J 2009;157:502–508.297. Spencer FA, Moscucci M, Granger CB, Gore JM, Goldberg RJ, StegPG, Goodman SG, Budaj A, FitzGerald G, Fox KA. Does comorbidityaccount for the excess mortality in patients with major bleeding inacute myocardial infarction? Circulation 2007;116:2793–2801.298. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, Granger CB, Newby LK, ArmstrongPW, Moliterno DJ, Lindblad L, Pieper K, Topol EJ, Stamler JS, CaliffRM. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patientswith acute coronary syndromes. JAMA 2004;292:1555–1562.299. Alexander KP, Peterson ED. Minimizing the risks of anticoagulantsand platelet inhibitors. Circulation 2010;121:1960–1970.300. Marso SP, Amin AP, House JA, Kennedy KF, Spertus JA, Rao SV, CohenDJ, Messenger JC, Rumsfeld JS. Association between use of bleedingavoidance strategies and risk of periprocedural bleeding among patientsundergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2010;303:2156–2164.301. Yank V, Tuohy CV, Logan AC, Bravata DM, Staudenmayer K, EisenhutR, Sundaram V, McMahon D, Olkin I, McDonald KM, OwensDK, Stafford RS. Systematic review: benefits and harms of in-hospitaluse of recombinant factor VIIa for off-label indications. Ann InternMed 2011;154:529–540.302. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, PagliarelloG, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter, randomized,controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, CanadianCritical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340:409–417.303. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, ReddanD. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidneydisease. N Engl J Med 2006; 355:2085–2098.304. Menzin J, Wygant G, Hauch O, Jackel J, Friedman M. One-year costsof ischemic heart disease among patients with acute coronary syndromes:findings from a multi-employer claims database. Curr Med ResOpin 2008;24:461–468.305. Smith SC Jr., Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC,Grundy SM, Hiratzka L, Jones D, Krumholz HM, Mosca L, PasternakRC, Pearson T, Pfeffer MA, Taubert KA. AHA/ACC guidelines for secondaryprevention for patients with coronary and other atheroscleroticvascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart,Lung, and Blood Institute. Circulation 2006;113:2363–2372.306. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Associationof diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascularevents after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750–758.307. Chew DP, Huynh LT, Liew D, Astley C, Soman A, Brieger D. Potentialsurvival gains in the treatment of myocardial infarction. Heart2009;95:1844–1850.308. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE,Giles WH, Capewell S. Explaining the decrease in U.S. deaths fromcoronary disease, 1980–2000. N Engl J Med 2007;356:2388–2398.309. Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S. Angiotensinconverting-enzymeinhibitors in stable vascular disease without leftventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysisof three trials. Lancet 2006;368:581–588.310. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, Durand E, Kadri Z, Steg PG.Angiotensinconverting enzyme inhibitors in patients with coronaryartery disease and absence of heart failure or left ventricular systolicdysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials.Arch Intern Med 2006;166:787–796.311. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, DagenaisG, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients athigh risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.312. Hulten E, Jackson JL, Douglas K, George S, Villines TC. The effectof early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a meta-analysisof randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:1814–1821.313. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, BelderR, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM. Intensive versus moderatelipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N EnglJ Med 2004;350:1495–1504.314. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP,Dargie H, Tendera M, Waagstein F, Kjekshus J, Lechat P, Torp-PedersenC. Expert consensus document on beta-adrenergic receptorblockers. Eur Heart J 2004;25:1341–1362.315. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr., CuddyTE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC, Klein M, LamasGA, Packer M, Rouleau J, Rouleau JL, Rutherford J, WertheimerJH, Hawkins CM. Effect of captopril on mortality and morbidity inpatients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVEInvestigators. N Engl J Med 1992;327:669–677.

ESC GuidelinesRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011316. Torp-Pedersen C, Kober L. Effect of ACE inhibitor trandolapril onlife expectancy of patients with reduced left-ventricular function afteracute myocardial infarction. TRACE Study Group. Trandolapril CardiacEvaluation. Lancet 1999;354:9–12.317. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, MaggioniAP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, LeimbergerJD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM.Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated byheart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893–1906.318. Fox KA, Steg PG, Eagle KA, Goodman SG, Anderson FA Jr., GrangerCB, Flather MD, Budaj A, Quill A, Gore JM. Decline in rates of deathand heart failure in acute coronary syndromes, 1999–2006. JAMA2007;297:1892–1900.319. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, DalyC, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, PepperJ, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, BudajA, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K,Metra M, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on themanagement of stable angina pectoris: executive summary: the TaskForce on the Management of Stable Angina Pectoris of the EuropeanSociety of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341–1381.320. Rahimi K, Watzlawek S, Thiele H, Secknus MA, Hayerizadeh BF, NiebauerJ, Schuler G. Incidence, time course, and predictors of earlymalignant ventricular arrhythmias after non-ST-segment elevationmyocardial infarction in patients with early invasive treatment. EurHeart J 2006;27:1706–1711.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011AGENDAMANIFESTĂRILOR CARDIOLOGICE INTERNE ȘI INTERNAȚIONALE - 2012LUNA DENUMIRE CURS DATA LOCAŢIAIanuarieXXIIe European Days of the French Society of CardiologyESC Webinar on Imaging inside the cath lab. The new challenges22 nd Annual EchoHawai 2012Integrated management of acute and chronic coronary artery diseaseESC Webinar on Hypertension: Clinical Management of treatmentresistant31 st annual scientific meeting of the Belgian Society of Cardiology11-14 ianurie201216 ianuarie201223-27 ianuarie201229-31 ianuarie201231 ianurie 20122-3 februarie2012Paris, FranceSophiaAntipolis,FranceHawai, SUAInnsbruck,AustriaSophiaAntipolis,FranceBrussels,BelgiumZiua Naţioanală a Prevenţiei - Gala 10 februarie BucureștiFebruarieMartieArrhythmia highlights at the ESC 2011 meeting: relevance for generalcardiologists in daily practiceCazuri clinice în insuficienţa cardiacăDirectori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu,Prof. Dr. O. ChioncelESC Webinar on Acute Coronary Syndrome for the rest of usAdvanced Invasive Cardiac ElectrophysiologyREDRISC (REDucerea RISCului Rezidual)Directori de curs: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu,Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D. VinereanuInternational Congress of CardiologyESC Webinar on Peripheral Arterial Disease: A clinical case basedapproachCardiac Pacing, ICD and Cardiac ResynchronisationActualităţi în Hipertensiunea ArterialăDirectori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina ArsenescuGeorgescuCazuri clinice dificile în cardiologia de urgenţăDirector de curs: Conf. Dr. Calin Pop, Dr. G. Tatu Chiţoiu, Dr. A. PetrișParticularităţi ale bolilor cardiovasculare la vârstnic (CARDIOSEN)Director de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Dr. D. Gherasim15 februarie201217 februarie201221 februarie201223-25 februarie201224 februarie201224-26 februarie201229 februarie20128-10 martie2012SophiaAntipolis,FranceBucureștiSophiaAntipolis,FranceSophiaAntipolis,FranceBucureștiHong KongSophiaAntipolis,FranceVienna, Austria9 martie 2012 Brăila16 martie 2012 București16 martie 2012 Iași

AgendaRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011MartieAprilieCARDIOMETDirectori de curs: Prof. Dr. D. Vinereanu, Prof. Dr. D. Gaiţă12 th Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing3 rd European Meeting: Adult Congenital Heart DiseaseSoluţii terapeutice în infarctul miocardic acut de la teorie la practică -cazuri clinice în direct.Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. A. Iancu, Dr. M. Croitoru32 nd International Symposium on Intensive Care and EmergencyMedicineLipid School – Ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)Directori de curs: Prof.Dr. D. Gaiţă, Prof.Dr.D. Vinereanu16 martie 2012 Cluj16-17 martie201216-17 martie2012Copenhagen,DenmarkMunich,Germany17 martie 2012 București20-23 martie2012Brussels,Belgium23 martie 2012 BucureștiImagistica bolilor valvulare 23 martie 2012Annual Spring Meeting of the Finnish Cardiac Society 2012Satellite symposium on “Mechanism, detection and treatment ofvulnerable plaques”Frontiers in CardioVascular Biology 201228-31 martie2012București,RomâniaHelsinki,Finland29 martie 2012 London, UK30 martie - 1aprilie 2012Cardiology in the Young 2012 2-4 aprilie 2012ATEROTROMBOZADirector de curs: Prof.Dr.E. ApetreiActualităţi în Hipertensiunea ArterialăDirectori de curs: Prof.Dr.M.Cinteza, Prof.Dr.Cătălina Arsenescu Georgescu78 th Annual Meeting of the German Cardiac SocietyActualităţi în aritmologie (ARCA 3)Director de curs: Dr.R. Vătășescu, Prof. Dr, D.Dobreanu, prof.dr. G.A.DanWorld Congress of Cardiology Scientific Sessions 2012London,UnitedKingdomLondon,UnitedKingdom6 aprilie 2012 București6 aprilie 2012 Covasna11-14 aprilie2012Mannheim,Germany13 aprilie 2012 Oradea12-21 aprilie2012Aterotromboza 20 aprilie 20127 th Clinical Update on Cardiac MRI & CTAbordarea diagnostică și terapeutică a disritmiilor în patologiapediatricăDirector de curs: Prof.dr.Rodica Toganel7 th Conference of the European Study Group on CardiovascularOscillationsXXXIII Portuguese Congress of CardiologyThe 61 st International Congress of the European Society of Cardiovascularand Endovascular SurgeryXIV National Cardiology Congress of the Swedish society of Cardiology20-22 aprilie201221-22 aprilie201222-25 aprilie201222-24 aprilie201225-28 aprilie201225-27 aprilie2012Dubai, UnitedArab EmiratesBucurești,RomâniaCannes, FranceTârgu MureșKazimierzDolny, PolandVilamoura,PortugalDubrovnik,CroatiaStockholm,Sweden

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011AgendaEuroPRevent 2012 3-5 mai 2012 Dublin, IrelandAnnual meeting of the Hungarian Society of Cardiology 2012 9-12 mai 2012Balatonfured,HungaryCONFERINŢA NAŢIONALĂ A GRUPURILOR DE LUCRU 10-12 mai 2012 BrașovDanish Society of Cardiology Annual Meeting 10-12 mai 201230 th Annual Meeting of the Slovenian Society of Cardiology 10-12 mai 2012Imagistica Bolilor ValvulareDirectori de curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Dr.B.A.PopescuNyborg,DenmarkRadenci,Slovenia12 mai 2012 Brașov20 th Annual Congress of the Czech Society of Cardiology 13-16 mai 2012Brno, CzechRepublicMaiEuroPCR Congress 2012 15-18 mai 2012 Paris, FranceEuroCMR2012 (Cardiovascular Magnetic Resonance)17-19 mai 2012 Vienna, AustriaIunieHeart Failure 2012 19-22 mai 201246 th annual meeting of the Association for European Pediatric andCongenital Cardiology (AEPC)27 th annual Meeting of the European Association of CardiothoracicAnaesthesiologists (EACTA)23-26 mai 201223-25 mai 2012British Cardiovascular Society Annual Conference 2012 28-30 mai 20122012 congress of the Austrian Society of Cardiology43 rd National Congress of Cardiology of the Italian Association ofHospital Cardiologists (ANMCO)30 mai - 2 iunie201230 mai - 2 iunie20126 th Congress of Asian Society of Cardiovascular Imaging 7-9 iunie 2012Cazuri clinice complexe in cardiopatia ischemicaDirectori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. Ș. BălănescuImagistica bolilor valvulareDirectori de curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Dr. B. A. PopescuEHRA certification exam in Certification in Cardiac Pacing andImplantable Cardioverter Defibrillators (ICDs)EHRA Certification exam in Invasive Cardiac ElectrophysiologyCertificationBelgrade,SerbiaIstanbul,TurkeyAmsterdam,NetherlandsManchester,UnitedKingdomSalzburg,AustriaFlorence, ItalyBangkok,Thailand8 iunie 2012 București8 iunie 2012 București13 iunie 2012 Nice, France14 iunie 2012 Nice, FranceEHRA certification exam for allied professionals 14 iunie 2012 Nice, FranceIulieExpert Meeting CARDIODIABCoordonatori: Prof.Dr. D. Vinereanu, Prof.dr. D.Gaiţă23 rd annual meeting of the American Society of Echocardiography (ASE)August ESC Congress 201228-30 iunie201230 iunie -3 iulie201225-29 august2012SinaiaNationalHarbor,Maryland, USAMunich,Germany

AgendaRomanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011SeptembrieOctombrieNoiembrieDecembrieActualităţi în aritmologie (ARCA 3)Directori de curs: Dr. R. Vătășescu, Prof. Dr. D. Dobreanu,Prof. Dr. G. A. Dan36 th Meeting of the European Working Group on Cardiac CellularElectrophysiologyZiua Mondială a InimiiMagnetic Resonance in CardiologyCONGRESUL NAŢIONAL DE CARDIOLOGIEXIII National Congress of Cardiology of the Bulgarian Society ofCardiologyCARDIOSEN - Particularităţi ale bolilor cardiovasculare la vârstnicREDRISC (REDucerea RISCului Rezidual)Directori de curs: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu,Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D.VinereanuParticularităţi ale bolilor cardiovasculare la vîrstnic (CARDIOSEN)Directori de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Dr. D. GherasimAcute Cardiac Care 2012Cazuri clinice dificile în cardiologia de urgenţăDirector de curs: Conf.Dr.C. Pop, Dr. G. Tatu- Chiţoiu, Dr. A. PetrișLipid School – Ghidul dislipidemii 2011 (LIPS)Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. D.VinereanuAmerican Heart Associatioan Annual Scientific SessionsCazuri clinice complexe în cardiopatia ischemicăDirectori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf.Dr.S. BalanescuSoluţii terapeutice în infarctul miocardic acut de la teorie la practică -cazuri clinice în directDirectori de curs: D. Deleanu, A. Iancu, M. CroitoruCazuri clinice în Insuficienţa CardiacăDirectori de curs: Prof. Dr. Cezar Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu,Prof.Dr. O. ChioncelICI Meeting 2012EURECHO 20127 septembrie201215-16septembrie201229 octombrie20124-6 octombrie20124-6 octombrie20124-7 octombrie201213 octombrie201213 octombrie201219 octombrie201220-22octombrie 201226 octombrie201226 octombrie20123-7 noiembrie201216 noiembrie201217 noiembrie201224 noiembrie20112-4 decembrie20125-8 decembrie2012ConstanţaNantes, FranceBucureștiRiva DelGarda, ItalySinaia,RomâniaSofia, BulgariaBucurești,RomâniaBucureștiClujIstanbul,TurkeyBaia MareTimișoaraLos Angeles,USAContanţaClujTimișoaraTel Aviv, IsraelAthens, Greece

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011REFERENŢI 2011Mulțumim referenților Revistei Române de CardiologieEduard Apetrei (5)Ileana Arsenescu (1)Șerban Bălănescu (2)Carmen Beladan (1)Radu Căpâlneanu (1)Cristina Ceck (1)Eliza Cinteză (1)Eugen Ciofu (1)Alexandru Corlan (1)Dan Dobreanu (1)Carmen Ginghină (5)Ioana Ghiorghiu (3)Gabriel Tatu-Ghițoiu (1)Ioan M. Coman (1)Daniel Gherasim (1)Daniel Lighezan (1)Ioan Maniţiu (1)Martin S. Martin (1)Șerban Mihăileanu (1)Tiberiu Nanea (1)Lucian Petrescu (1)Antoiu Petriș (1)Bogdan A. Popescu (1)Radu Vătăsescu (2)Marius Vintilă (1)Dumitru Zdrenghea (2)

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIEREVISTA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIEANUNŢÎncepând cu anul 2012, numărul 1, Revista Română de Cardiologiedorește să publice articole în limba engleză. Această decizie a fost luatăpentru a crește vizibilitatea Revistei în cercetarea știinţifică internaţională șipentru a facilita includerea în baze internaţionale.Articolele pot fi trimise în limba engleză sau în limba română.În cazul trimiterii articolelor în limba română, editura asigură traducerea(contra cost/pagină) ce va fi suportată de către autor.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORIInformații generaleRevista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fiziologiei și patologiei cardiovasculare sub formastudiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și adevărului știinţificîn realizarea studiului, obţinerea datelor și prezentarea rezultatelor.Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, împreună cu toate fișierele pentru text (în format MS Word 6.0)și imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 × 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractereTimes New Roman 12, cu diacritice pentru limba română.Fiecare manuscris trebuie să fie însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afirme că articolulnu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaţii și nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară.Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor.Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod independent, și fără cunoașterea autorilor articolului, de către 2dintre referenţii revistei. Articolele primite la redacţie pot fi acceptate fără modificări sau pot fi returnate autorilor pentru a lereface atunci când sunt necesare unele modificări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat și comunicat în scris autorilor.Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.Colaboratorii din alte ţări decât România pot publica în Revista Română de Cardiologie articole știinţifice în limba englezăsau franceză, însoţite de câte un rezumat în limbile română și engleză.Articolele trimise vor fi semnate de către toţi autorii. Primul autor va semna o declaraţie privind conflictul de interese.Primul autor are obligaţia de a colecta declaraţiile privind conflictele de interese de la ceilalţi co-autori și le va trimite redacţieiRevistei Române de Cardiologie înâinte de apariţia articolului.Pregătirea manuscrisuluiTitlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea acestora,adresa de corespondenţă, precum și un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, și cuvintelecheie (max. 6) ale articolului. Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de finanţare ale lucrării(acolo unde este cazul).Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română și engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit dinobiectivele studiului, metodologia folosită, principalele rezultate și concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sauprescurtări.Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăși 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale și 5pagini pentru prezentările de caz, fiind necesară numerotarea acestora. În general, pentru studiile clinice și de laborator se vaurmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materialului și a metodei, expunerearezultatului și a concluziilor. Prescurtările vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau alealtor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale, iar atunci când este necesarva fi prezentat între paranteze rotunde denumirea comercială a substanţei și producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fiprezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate lasfârșitul textului.Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate și se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţieiîn text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliografice reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprindenumele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi de 5 autori se vor preciza doar primii treiautori urmaţi de locuţiunea și col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numeluirevistei se va face după cea folosită în Index Medicus.Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction. Circulation,2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disease.In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders,London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]Figurile: Calitatea figurilor trebuie să fie excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorultextului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, și vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vorfi trimise separat ca fișiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare figură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în modcon cis, principalele date referitoare la respectiva figură. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordineaapa riţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul figurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă estecazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a figurii, și, în acest caz, utilizarea figurii trebuie făcută cu avizul autorilorarti colului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografie.Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite de titlul concis al tabelului șieventualele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliograficăa tabelului.Manuscrisele și suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor fi trimise prin poștă la următoarea adresă:Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-șef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard ApetreiInstitutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Șos. Fundeni nr. 258; 022328 București, România; Tel./Fax: +40-21-318.35.92E-mail: eapetrei@gmail.com