Ghidul ESC de management al sindroamelor coronariene acute la ...
Ghidul ESC de management al sindroamelor coronariene acute la ...
Ghidul ESC de management al sindroamelor coronariene acute la ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vol. 21, No. 4, 2011EDITORIALORIGINAL PAPERSREVIEWPAPERS AT THE END OFCARDIOLOGY TRAININGCASE STUDIESUPDATES IN CARDIOLOGY<strong>ESC</strong> GUIDEAGENDAREVIEWERSINSTRUCTIONS FORAUTHORSNation<strong>al</strong> Society Cardiovascu<strong>la</strong>r Journ<strong>al</strong>s of Europe: Almanac 2011 295Timmis A, Alfonso F, Ambrosio G, Ector H, Ku<strong>la</strong>kowski P, Pinto FJ, Vardas P, on beh<strong>al</strong>f of the Editors’ NetworkStudy for a computerized mo<strong>de</strong>l of the coronaries 296Doina Cârstea, M. R. Stănescu, R. Stănescu, A.P. Cârstea, Adina Glo<strong>de</strong>anuLeft atri<strong>al</strong> asymmetric<strong>al</strong> structur<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>lling in patients with atri<strong>al</strong>fibril<strong>la</strong>tion: corre<strong>la</strong>tions with diastolic dysfunction 303Mariana Floria, J. Jamart, V. Ambăruş, Cătălina Arsenescu GeorgescuAlmanac 2011: Cardiomyopathies. The nation<strong>al</strong> society journ<strong>al</strong>s presentselected research that has driven recent advances in clinic<strong>al</strong> cardiology 310Perry M. Elliot, Saidi A. MohidinIntrastent restenosis – prospective study March 2010-March 2011 318A. Voican, A. Bucşa, D. Deleanu, Carmen Be<strong>la</strong>dan, Carmen GinghinăStructur<strong>al</strong> and function<strong>al</strong> cardiac changes and their re<strong>la</strong>tionship tosymptoms in patients with obstructive versus non obstructivehypertrophic cardiomyopathyFlorina Voinea, Monica Roşca, Carmen GinghinăClinic<strong>al</strong> and parclinic<strong>al</strong> prognostic factors in cardiac amiloidosis.Retrospective studyAndreea Stana, C. Matei, Carmen GinghinăThe interest of end- diastolic left atri<strong>al</strong> volume on the patients proposed toatri<strong>al</strong> fi bril<strong>la</strong>tion ab<strong>la</strong>tionElena-Alina Ţubucanu, D. G. Laţcu, N. SaoudiRecurrent arteri<strong>al</strong> and venous thrombotic injury - which is the commonelement? 327Simona Caraio<strong>la</strong>, C. Jurcuţ, C. TănăsescuAnom<strong>al</strong>ous left coronary artery origin – a cause of heart failure,reve<strong>al</strong>ed after surgic<strong>al</strong> treatment of an interatri<strong>al</strong> sept<strong>al</strong> <strong>de</strong>fect 331Carmen Cristina Olteanu, Ettore Pedretti, Giuseppa PriviteraEndocarditis due to Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus and colonic high gra<strong>de</strong>dysp<strong>la</strong>sia – a case report 335Oana Savu, Marine<strong>la</strong> Şerban, R. Iacob, H. Moldovan, V. Şerban-Barbu, G. Becheanu, Otilia Banu, Carmen GinghinăUpdates in Cardiology 340<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines for the <strong>management</strong> of <strong>acute</strong> coronary syndromes inpatients presenting without persistent ST-segment elevation (2011) 347Nation<strong>al</strong> and Internation<strong>al</strong> Cardiologic<strong>al</strong> agenda 2012 411Reviewers 2011 415Instructions for authors 417
Vol. 21, No. 4, 2011Vol. XXII, Nr. 1, 2007EDITORIALARTICOLE ORIGINALEREFERAT GENERALLUCRARI DE SFÂRªITDE REZIDENÞIATPREZENTÃRI DE CAZURIACTUALITÃÞI ÎNCARDIOLOGIEGHIDAGENDAREFERENÞI 2011INSTRUCÞIUNI PENTRUAUTORINation<strong>al</strong> Society Cardiovascu<strong>la</strong>r Journ<strong>al</strong>s of Europe: Almanac 2011 295Timmis A, Alfonso F, Ambrosio G, Ector H, Ku<strong>la</strong>kowski P, Pinto FJ, Vardas P, on beh<strong>al</strong>f of the Editors’ NetworkStudiu pentru un mo<strong>de</strong>l computerizat <strong>al</strong> arterelor coronare 296Doina Cârstea, M. R. Stănescu, R. Stănescu, A.P. Cârstea, Adina Glo<strong>de</strong>anuRemo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ă asimetrică a atriului stâng în fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă:core<strong>la</strong>ţii cu disfuncţia diastolică 303Mariana Floria, J. Jamart, V. Ambăruş, Cătălina Arsenescu GeorgescuAlmanac 2011: Cardiomyopathies. The nation<strong>al</strong> society journ<strong>al</strong>s presentselected research that has driven recent advances in clinic<strong>al</strong> cardiology 310Perry M. Elliot, Saidi A. MohidinRestenoza intrastent - studiu prospectiv martie 2010-martie 2011 318A. Voican, A. Bucşa, D. Deleanu, Carmen Be<strong>la</strong>dan, Carmen GinghinăModificări structur<strong>al</strong>e şi funcţion<strong>al</strong>e cardiace şi re<strong>la</strong>ţia lor cu statusulclinic <strong>la</strong> pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă versusnonobstructivăFlorina Voinea, Monica Roşca, Carmen GinghinăFactori <strong>de</strong> prognostic clinici şi paraclinici în amiloidoza cardiacă.Studiu retrospectivAndreea Stana, C. Matei, Carmen GinghinăInteresul volumului telediastolic <strong>al</strong> atriului stâng <strong>la</strong> pacienţii adresaţipentru ab<strong>la</strong>ţia <strong>de</strong> fibri<strong>la</strong>ţie atri<strong>al</strong>ăElena-Alina Ţubucanu, D. G. Laţcu, N. SaoudiAfectare trombotică arteri<strong>al</strong>ă şi venoasă recurentă – care este elementulcomun? 327Simona Caraio<strong>la</strong>, C. Jurcuţ, C. TănăsescuOriginea anorm<strong>al</strong>ă a arterei coronare stângi – cauză <strong>de</strong> insuficienţăcardiacă, relevată după cura chirurgic<strong>al</strong>ă a unui <strong>de</strong>fect sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong> 331Carmen Cristina Olteanu, Ettore Pedretti, Giuseppa PriviteraEndocarditis due to Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus and colonic high gra<strong>de</strong>dysp<strong>la</strong>sia – a case report 335Oana Savu, Marine<strong>la</strong> Şerban, R. Iacob, H. Moldovan, V. Serban-Barbu, G. Becheanu, Otilia Banu, Carmen GinghinăActu<strong>al</strong>ităţi în cardiologie 340<strong>Ghidul</strong> <strong>ESC</strong> <strong>de</strong> <strong>management</strong> <strong>al</strong> <strong>sindroamelor</strong> <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong> <strong>la</strong>pacienţii ce se prezintă fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST (2011) 347C<strong>al</strong>endarul manifestărilor ştiinţifice cardiologice 411Manifestări ştiinţifice şi cursurile cardiologice <strong>al</strong>e Societăţii Române <strong>de</strong> Cardiologie 2012Manifestări ştiinţifice internaţion<strong>al</strong>e cardiologice 2012Referenţi 2011 415Instrucţiuni pentru autori 417
THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARDPresi<strong>de</strong>nt:Presi<strong>de</strong>nt elect:Former presi<strong>de</strong>nt:Vice-presi<strong>de</strong>nts:Secretary:Treasurer:Members:Ioan M. ComanGabriel Tatu-ChiţoiuDan E. DeleanuDragoş VinereanuRadu CiudinBogdan A. PopescuOvidiu ChioncelEduard ApetreiŞerban BălănescuMircea CintezăMarian CroitoruDan GaiţăDaniel GherasimIoana GhiorghiuCarmen GinghinăAdriana IlieşiuDaniel LighezanFlorin MituCălin PopRadu VătăşescuDragoş VinereanuCOVER IMAGES1 - Mo<strong>de</strong>lul geometric <strong>al</strong> arterei coronare stângi (pagina 299).2 - An<strong>al</strong>iza structur<strong>al</strong>ă a simulării <strong>de</strong>formărilor pariet<strong>al</strong>e (gradientele <strong>de</strong> forfecare pariet<strong>al</strong>ă) <strong>la</strong> presiune interioară asupra arterei circumflexe(sus: ve<strong>de</strong>re anterioară, jos: ve<strong>de</strong>re posterioară) (pagina 299).ISSN: 1583-2996
EDITORIAL STAFFEditor-in chiefEduard ApetreiDeputy EditorCarmen GinghinăAssociate editorsMihae<strong>la</strong> RuginăRuxandra JurcuţBogdan A. PopescuCostel MateiEditorsRadu CăpâlneanuCezar MacarieFounding editorCostin CarpEDITORIAL BOARDŞerban Bălănescu - BucureştiLuigi Paolo Badano - It<strong>al</strong>iaIon V. Bruckner - BucureştiAlexandru Câmpeanu - BucureştiG. Cerin - It<strong>al</strong>iaMircea Cinteză - BucureştiRadu Ciudin - BucureştiD. V. Cokkinos - GreciaIoan Mircea Coman - BucureştiG. Andrei Dan - BucureştiDan Deleanu - BucureştiGenevieve Derumeaux - FranţaDoina Dimulescu - BucureştiMaria Dorobanţu - BucureştiŞtefan Iosif Drăgulescu -TimişoaraGuy Fontaine - FranţaA<strong>la</strong>n Fraser - AngliaCătălina Arsenescu-Georgescu -IaşiMihai Gheorghia<strong>de</strong> - USALeonida Gherasim - BucureştiE. Grosu - Chişinău, R. MoldovaAssen R. Gou<strong>de</strong>v - BulgariaAlexandru Ioan - BucureştiDan Dominic Ionescu -CraiovaGabriel Kamensky - SlovaciaAndre Keren - IsraelMichel Komajda, FranţaIoan Maniţiu - SibiuMartin S. Martin - SUAGer<strong>al</strong>d A. Maurer - AustriaŞerban Mihăileanu - FranţaNour Olinic - Cluj-NapocaFausto Pinto - Portug<strong>al</strong>iaCălin Pop, Baia MareTiberiu Nanea, BucureştiGian Luigi Nicolosi - It<strong>al</strong>iaWillem J. Remme - O<strong>la</strong>ndaMich<strong>al</strong> Ten<strong>de</strong>ra - PoloniaIon Ţintoiu - BucureştiPanagiotis Vardas - GreciaDragoş Vinereanu - BucureştiMarius Vintilă - BucureştiDumitru Zdrenghea -Cluj-NapocaIssue editorRuxandra JurcuţSecretaryMihae<strong>la</strong> SălăgeanTECHNICAL INFORMATIONPublishing House: Media Med PublicisAdvertising: office@mediamed.roDistribution: The Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiologyis distributed to the members of theRomanian Society of CardiologySubscription: office@mediamed.roResponsibility for the contents of the published articles f<strong>al</strong>ls entirely on the authors. Opinions,i<strong>de</strong>as, results of studies published in the Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology are thoseof the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society ofCardiology. No part of this publication can be reproduced, registered, transmitted un<strong>de</strong>rany form or means (electronic, mechanic, photocopied, recor<strong>de</strong>d) without the previouswritten permission of the editor.All rights reserved to the Romanian Society of CardiologyContact: Societatea Română <strong>de</strong> CardiologieStr. Avrig nr. 63, Sector 2, BucureştiTel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;E-mail: office@cardioport<strong>al</strong>.ro
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011EDITORIALNation<strong>al</strong> Society Cardiovascu<strong>la</strong>r Journ<strong>al</strong>s of Europe:Almanac 2011Timmis A, Alfonso F, Ambrosio G, Ector H, Ku<strong>la</strong>kowski P, Pinto FJ, Vardas P, on beh<strong>al</strong>f of the Editors’ NetworkThe Editors’ Network is a task force of the EuropeanSociety of Cardiology (<strong>ESC</strong>), representing the 44Nation<strong>al</strong> Society Cardiovascu<strong>la</strong>r Journ<strong>al</strong>s that are publishedacross 37 countries 1 . Among the operation<strong>al</strong>go<strong>al</strong>s enshrined in its mission statement is a commitmentto improve the diffusion of scientific knowledgethrough distribution of common aca<strong>de</strong>mic materi<strong>al</strong>and joint education initiatives 2 . Heart <strong>al</strong>ready has astrong education section and its content, approved bythe European Board for Accreditation in Cardiology(EBAC), is avai<strong>la</strong>ble for free access via the Heart and<strong>ESC</strong> websites. However, a recent joint publication ofthe Editors’ Network c<strong>al</strong>led for education<strong>al</strong> initiativesto be exten<strong>de</strong>d throughout the nation<strong>al</strong> cardiology journ<strong>al</strong>sof Europe 3 , and it is in response to that c<strong>al</strong>l thata series of Almanac 2011 papers are appearing moreor less simultaneously in many of the Network Journ<strong>al</strong>s.Almanac - a <strong>la</strong>te Middle English word <strong>de</strong>rived viamediev<strong>al</strong> Latin from Greek <strong>al</strong>menikhiaka - is <strong>de</strong>finedas an annu<strong>al</strong> c<strong>al</strong>endar containing important dates andstatistic<strong>al</strong> information. It provi<strong>de</strong>s an approximate <strong>de</strong>scriptionof the new series of papers presenting selectedrecent research that has driven clinic<strong>al</strong> advances in sixmajor topic areas. The content is educative and clinic<strong>al</strong>lyrelevant and its presentation across the nation<strong>al</strong>society cardiovascu<strong>la</strong>r journ<strong>al</strong>s of Europe represents amilestone in col<strong>la</strong>borative publishing. P<strong>la</strong>ns for Almanac2012 are yet more ambitious and pave the way fora new era of joint education<strong>al</strong> initiatives driven by theEditors’ Network of the <strong>ESC</strong>.References1. Alfonso F, Ambrosio G, Pinto FJ, Ector H, Vardas P, Ku<strong>la</strong>kowski P,Timmis A; Editors’ Network <strong>ESC</strong> Task Force. European Society ofCar diology nation<strong>al</strong> cardiovascu<strong>la</strong>r journ<strong>al</strong>s: the ‘editors’ network’.Eur Heart J. 2010;31:26-8.2. Grupo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad Europea <strong>de</strong> Cardiología, AlfonsoF, Ambrosio G, Pinto FJ, Van <strong>de</strong>r W<strong>al</strong>l EE, Kondili A, Nibouche D,Adamyan K, Huber K, Ector H, Masic I, Tarnovska R, Ivanusa M,Stanĕk V, Vi<strong>de</strong>baek J, Hamed M, Laucevicius A, Mustonen P, ArtigouJY, Cohen A, Rogava M, Böhm M, Fleck E, Heusch G, K<strong>la</strong>wki R, VardasP, Stefanadis C, Tenczer J, Chiariello M, Elias J, Benjelloun H, Rø<strong>de</strong>vandO, Kułakowski P, Apetrei E, Lusov VA, Oganov RG, ObradovicV, Kamensky G, Kenda MF, Höglund C, Lüscher TF, Lerch R, JokhadarM, Haou<strong>al</strong>a H, Sansoy V, Shumakov V, Timmis A. European Na tion<strong>al</strong>Society cardiovascu<strong>la</strong>r journ<strong>al</strong>s. Background, ration<strong>al</strong>e and mis sionstatement of the “editors’ club”. Rev Esp Cardiol 2008; 61:644-50.3. Mills P, Timmis A, Huber K, Ector H, Lancellotti P, Masic I, IvanusaM, Antonia<strong>de</strong>s L, Aschermann M, Laucevicius A, Mustonen P, ArtigouJY, Vardas P, Stefanadis C, Chiarello M, Bolognese L, AmbrosioG, van <strong>de</strong>r W<strong>al</strong>l EE, Kułakowski P, Pinto FJ, Apetrei E, Oganov RG,Ka mensky G, Lüscher TF, Lerch R, Haou<strong>al</strong>a H, Sansoy V, ShumakovV, Tajer CD, Lau CP, Márquez M, Krittayaphong R, Arai K, AlfonsoF. The role of European nation<strong>al</strong> journ<strong>al</strong>s in education. Heart. 2009;95:e3.Contact address:Professor Adam D Timmis, Barts and the London School of Medicine andDentistry London, Chest Hospit<strong>al</strong>, London E2 9JX, UK; adamtimmis@mac.com
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011ARTICOLE ORIGINALEStudiu pentru un mo<strong>de</strong>l computerizat <strong>al</strong> arterelor coronareDoina Cârstea 1 , M. R. Stănescu 2 , R. Stănescu 3 , A.P. Cârstea 3 , Adina Glo<strong>de</strong>anu 1Articol primit pe data <strong>de</strong> 7 iulie 2011. Articol acceptat pe data <strong>de</strong> 28 septembrie 2011.Rezumat: În geneza leziunilor coronare, solicitarea pariet<strong>al</strong>ă <strong>la</strong> stress-ul presion<strong>al</strong> este bine cunoscută. În prezentul studiu,ne-am propus să an<strong>al</strong>izăm re<strong>la</strong>ţia dintre distribuţia anatomică a arterelor coronare și topografia zonelor <strong>de</strong> maximă solicitare.Ma teri<strong>al</strong> și metodă – Luând în consi<strong>de</strong>rare observaţiile efectuate în urma disecţiei arterelor coronare <strong>la</strong> 31 cazuri (preparatedi dactice sau necropsii), core<strong>la</strong>te cu datele <strong>la</strong>rg recunoscute <strong>de</strong> literatura <strong>de</strong> speci<strong>al</strong>itate, am conceput un mo<strong>de</strong>l anatomic standard<strong>al</strong> distribuţiei 3-D a arterelor coronare. Acest mo<strong>de</strong>l a fost reprodus virtu<strong>al</strong> folosind tehnica oferită <strong>de</strong> pachetul <strong>de</strong> programeCATIA Versiunea 5. Mo<strong>de</strong>lul a fost supus unei simulări mecanice (presiune intr<strong>al</strong>umin<strong>al</strong>ă), an<strong>al</strong>izându-se solicitărilepariet<strong>al</strong>e pe diferite porţiuni. Rezultate și discuţii – Gradientul <strong>de</strong> solicitare mecanică pariet<strong>al</strong>ă <strong>la</strong> presiunea intr<strong>al</strong>umin<strong>al</strong>ădiferă semnificativ <strong>de</strong> <strong>la</strong> o arteră coronară <strong>la</strong> <strong>al</strong>ta și, <strong>de</strong>-a lungul aceleiași artere, <strong>de</strong> <strong>la</strong> origine <strong>la</strong> porţiunea termin<strong>al</strong>ă, ceea cepoate influenţa inci<strong>de</strong>nţa și loc<strong>al</strong>izarea plăcilor <strong>de</strong> aterom. Concluzii – Tehnicile tot mai perfecţionate <strong>de</strong> imagistică medic<strong>al</strong>ă,coroborate cu meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> simu<strong>la</strong>re computerizată pot permite i<strong>de</strong>ntificarea precoce a plăcilor <strong>de</strong> aterom și aprecia evoluţi<strong>al</strong>eziunii.Cuvinte cheie: artere coronare, bo<strong>al</strong>a arteri<strong>al</strong>ă coronariană, mo<strong>de</strong>le virtu<strong>al</strong>e, simu<strong>la</strong>re computerizatăAbstract: Within coronarian lesions genesis, the pariet<strong>al</strong> solicitation to pressing stress is well-known. In the present study, weproposed to an<strong>al</strong>yze the re<strong>la</strong>tionship between the anatomic distribution of coronarian arteries and the topography of maxim<strong>al</strong>stress areas. Methods – Consi<strong>de</strong>ring the observations ma<strong>de</strong> after dissecting coronary arteries in 31 cases (didactic preparationsor necropsies) corre<strong>la</strong>ted to data highly approved by speci<strong>al</strong>ty literature, we conceived a standard anatomic pattern for 3Ddistribution of coronary arteries. This pattern was virtu<strong>al</strong>ly reproduced, using the technique offered by a CAD programs pack.The pattern was subjected to a mechanic simu<strong>la</strong>tion (intr<strong>al</strong>umin<strong>al</strong> pressure), an<strong>al</strong>yzing the pariet<strong>al</strong> stress on various parts.Results and discussions – The gradient of pariet<strong>al</strong> mechanic stress induced by the intr<strong>al</strong>umin<strong>al</strong> pressure was significantly differentfrom one arthery to another one, and across the same arthery, from origin to end point, which may influence inci<strong>de</strong>nceand loc<strong>al</strong>ization of atheroma p<strong>la</strong>ques. Conclusions – more and more perfected medic<strong>al</strong> imagistic techniques, core<strong>la</strong>ted tocomputherized simu<strong>la</strong>tion methods, may <strong>al</strong>low early <strong>de</strong>tection of atheroma p<strong>la</strong>ques and appreciate the evolution of the lesions.Keywords: coronary vessels, coronary artery disease, virtu<strong>al</strong> mo<strong>de</strong>ls, computer simu<strong>la</strong>tionINTRODUCEREAteroscleroza coronariană este <strong>de</strong> <strong>de</strong>parte cea mai frecventăcauză a bolii ischemice cu loc<strong>al</strong>izare cardiacă 1 , iarruperea plăcilor cu tromboză supraadăugată este cauzaprincip<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are a <strong>sindroamelor</strong> <strong>coronariene</strong><strong>acute</strong> cu evoluţie let<strong>al</strong>ă per primam sau cu evoluţie cronică 1 . De asemenea este bine cunoscut faptul că ateroscleroza are o predilecţie pentru anumite porţiuni <strong>al</strong>earbo relui arteri<strong>al</strong> coronarian un<strong>de</strong> există particu<strong>la</strong>rităţihemodinamice 1 datorate gradientului și suprasolicităriien doteli<strong>al</strong>e pariet<strong>al</strong>ă <strong>la</strong> forfecare 2 , a concentraţiilorlo c<strong>al</strong>e crescute <strong>de</strong> lipoproteine 2 și a particu<strong>la</strong>rităţilorle gate <strong>de</strong> presiunea loc<strong>al</strong>ă statică 6,7 . Factorul mecanicși-a dovedit importanţa în aterogeneza in vitro, fiindun mo du<strong>la</strong>tor loc<strong>al</strong> <strong>al</strong> activării genelor endoteli<strong>al</strong>e 8,9 ,care sunt resposabile <strong>de</strong> reg<strong>la</strong>rea proliferarii, migrăriiși apop tozei celu<strong>la</strong>re. Unii cercetători au folosit mo<strong>de</strong>legeo metrice simplificate pentru arterele coronare 10 șipen tru arterele caroti<strong>de</strong> interne 11 , pe care au încercat săle stu dieze în situaţii speci<strong>al</strong>e create în <strong>la</strong>borator. I<strong>de</strong>eastudiu lui cu simu <strong>la</strong>rea arterelor coronare prin programecom pu terizate, s-a conturat în urma observaţiiloroferite <strong>de</strong> re zultatele autopsiilor practicate în <strong>la</strong>boratorul<strong>de</strong> ana tomie patologică <strong>al</strong> Spit<strong>al</strong>ului Clinic Municip<strong>al</strong>Fi<strong>la</strong>n tropia din Craiova. Aici funcţionează un <strong>de</strong>parta ment speci<strong>al</strong> un<strong>de</strong> se <strong>de</strong>sfășoară și necropsierea1Clinica <strong>de</strong> Cardiologie, Spit<strong>al</strong>ul Clinic Municip<strong>al</strong> „Fi<strong>la</strong>ntropia” Craiova,Disciplina <strong>de</strong> Semiologie Medic<strong>al</strong>ă, UMF Craiova2Laboratorul <strong>de</strong> Anatomie Patologică, Spit<strong>al</strong>ul Clinic Municip<strong>al</strong> „Fi<strong>la</strong>ntropia”Craiova Catedra <strong>de</strong> Anatomie, UMF Craiova3Facultatea <strong>de</strong> Medicină, UMF Craiova, doctorandAdresă <strong>de</strong> contact:Prof. Univ. Dr. Doina Cârstea; Spit<strong>al</strong>ul Clinic Municip<strong>al</strong> Fi<strong>la</strong>ntropia,Clinica <strong>de</strong> Cardiologie, str. C-tin Brâncuşi nr. 3; tel.: 0251357031.e-mail: dag_carstea@yahoo.com
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011(împreună cu medicina leg<strong>al</strong>ă) a cadavrelor provenitedin acci<strong>de</strong>nte cotidiene. La aceste autopsii, s-au constatatîn proporţie <strong>de</strong> peste 90% indiferent <strong>de</strong> vârsta persoanei<strong>de</strong>cedate, leziuni aterosclerotice în diverse stadii<strong>de</strong> evoluţie <strong>la</strong> nivelul arterelor coronare și nu numai.Trebuie menţionat faptul că observaţiile au fost făcute<strong>la</strong> persoanele <strong>de</strong>cedate tinere până <strong>la</strong> vârsta <strong>de</strong> 25 <strong>de</strong> aniși care au fost consi<strong>de</strong>rate sănătoase până în momentul<strong>de</strong>cesului. Din cauza problemelor legate <strong>de</strong> protecţiadatelor medic<strong>al</strong>e person<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e <strong>de</strong>cedaţilor și mai <strong>al</strong>esa protecţia datelor leg<strong>al</strong>e din dosarele medicinei leg<strong>al</strong>e,nu am putut prezenta datele observaţiilor medic<strong>al</strong>edi recte din <strong>la</strong>boratorul <strong>de</strong> anatomie patologică. Astfel,pornind <strong>de</strong> <strong>la</strong> numeroasele citări din literatura <strong>de</strong> speci<strong>al</strong>itate,coroborate cu observaţiile noastre proprii, neampropus să studiem efectele presiunii unui fluid <strong>la</strong>nivelul pereţilor unor artere coronare virtu<strong>al</strong>e, obţinuteprin simulări computerizate. Studiul a fost posibil datorităobţinerii avizului <strong>de</strong> cercetare în cadrul grantuluinumărul 139 („Studiul anatomoclinic și histologic <strong>al</strong> aterosclerozei<strong>coronariene</strong> preclinice <strong>la</strong> adolescentul și adultultânăr asimptomatic”), început în data <strong>de</strong> 22.08.2007sub egida Aca<strong>de</strong>miei Române și fin<strong>al</strong>izat trei ani maitârziu. Astfel în cadrul <strong>la</strong>boratorului <strong>de</strong> anatomie patologicăși a <strong>de</strong>partamentului <strong>de</strong> informatică biomedic<strong>al</strong>ădin cadrul Centrului <strong>de</strong> Cercetare <strong>al</strong> UMF Craiova, afost creat un mo<strong>de</strong>l virtu<strong>al</strong> <strong>al</strong> arborelui arteri<strong>al</strong> coronarianbazat pe metoda elementului finit. Astfel ne-ampropus să studiem în ce măsură particu<strong>la</strong>rităţile morfologice<strong>al</strong>e mo<strong>de</strong>lelor tubu<strong>la</strong>re <strong>de</strong> simu<strong>la</strong>re electronică(geometrice), cum ar fi bifurcaţii și curburi, pot influenţasolicitările pa riet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> presiune și pot ulterior săaibă implicaţii în ini ţierea formării plăcilor <strong>de</strong> aterom.MATERIAL ȘI METODĂAm <strong>al</strong>es <strong>de</strong>scrierea c<strong>la</strong>sică anatomică, unanim recunoscută,a variantelor <strong>de</strong> traiect și <strong>de</strong> ramificaţie a arterelorcoronare cu cea mai frecventă inci<strong>de</strong>nţă întâlnită înpractică. Astfel artera coronară dreaptă (Arteria coronaria<strong>de</strong>xtra – ACD) a avut ca traiect <strong>de</strong> referinţă străbaterea mai întâi a porţiunii din dreapta a șanţului coronar(Sulcus coronarius) până <strong>la</strong> șanţul interventricu<strong>la</strong>rposterior (Sulcus interventricu<strong>la</strong>ris posterior), dupăcare, coboară mai apoi către vârful inimii (Apex cordis)sub numele <strong>de</strong> ramura interventricu<strong>la</strong>ră posterioară (R.interventricu<strong>la</strong>ris posterior). Artera coronară stângă(Arteria coronaria sinistra – ACS) c<strong>la</strong>sic se bifurcăimediat după origine într-o ramură interventricu<strong>la</strong>răante rioară (R. interventricu<strong>la</strong>ris anterior – RIA) - ceco boară prin șanţul omonim (ajungând chiar să se re-Doina Cârstea et <strong>al</strong>.Computer mo<strong>de</strong>l of coronary arteryflecte pe faţa posterioară a cordului spre capătul artereiinter ven tricu<strong>la</strong>re posterioare) - și o ramură circumflexă(R. circumflexus – RC), care urmează porţiunea stângăa șanţului coronar. Pornind <strong>de</strong> <strong>la</strong> datele din literatura<strong>de</strong> speci<strong>al</strong>itate recunoscută pe p<strong>la</strong>n internaţion<strong>al</strong> 12 , precumși <strong>de</strong> <strong>la</strong> observaţiile proprii asupra a 31 <strong>de</strong> preparatedidactice sau necroptice (piese cord in vitro), amconceput un mo<strong>de</strong>l anatomic virtu<strong>al</strong> standard <strong>al</strong> arterelorcoronare. S-a <strong>al</strong>es drept origine a coordonatelor,cen trul secţiunii aortei ascen<strong>de</strong>nte <strong>la</strong> nivelul originiicelor două artere coronare. Axele și p<strong>la</strong>nurile <strong>de</strong> referinţă, pentru simplificarea mo<strong>de</strong>lării, au fost <strong>al</strong>ese pornind<strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nul ventil (<strong>al</strong> v<strong>al</strong>velor aortice, mitr<strong>al</strong>ă șitri cuspidă), consi<strong>de</strong>rat drept p<strong>la</strong>n orizont<strong>al</strong> și septulinterventricu<strong>la</strong>r drept consi<strong>de</strong>rat p<strong>la</strong>n median, așa cuma fost <strong>de</strong>scris cordul <strong>de</strong> către Ves<strong>al</strong>. V<strong>al</strong>orile sunt exprimateîn milimetri. Pentru diametrul arterelor și grosimeapereţilor lor, am folosit măsurători proprii core<strong>la</strong>tecu datele din literatură 7,13 . Mo<strong>de</strong>lul anatomic virtu<strong>al</strong>standard a fost prelucrat electronic cu un pachet speci<strong>al</strong><strong>de</strong> programe CATIA Versiunea 5. Pentru fiecare dintrecele trei artere coronare mari (dreaptă, interventricu<strong>la</strong>răanterioară și circumflexă) s-au respectat următoarele3 etape (mo<strong>de</strong>l geometric, mo<strong>de</strong>l mecanic și mo<strong>de</strong>lulpresion<strong>al</strong>), care au tot<strong>al</strong>izat în fin<strong>al</strong> 8 pași <strong>de</strong> proiecţievirtu<strong>al</strong>ă a mo<strong>de</strong>lelor anatomice <strong>coronariene</strong>.Etapa 1 - proiectarea asistată pe c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tor a mo<strong>de</strong>luluigeometric <strong>al</strong> arterei studiate (“generative shape<strong>de</strong>sign” în terminologia programului): pasul 1, inţi<strong>al</strong>s-a concentrat pe crearea punctelor <strong>de</strong> referinţă pentrubaza mo<strong>de</strong>lului anatomic standard, utilizând coordonatele carteziene x, y, z.; pasul 2, a constata dinge nerarea liniei spline (“spline line” în terminologiapro gra mului), adică <strong>de</strong>terminarea axului curbiliniu <strong>al</strong>mo <strong>de</strong> lulului arteri<strong>al</strong>; pasul 3, s-a referit <strong>la</strong> generareasu pra feţei cilindrice combinată cu linia splină - dreptcen tru și pasul 4, care a constat în măsurarea diametrelorsecţiunilor <strong>de</strong> <strong>la</strong> capetele tubu<strong>la</strong>re <strong>al</strong>e mo<strong>de</strong>lelorvir tu<strong>al</strong>e.Etapa 2 - proiectarea asistată pe c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tor a mo<strong>de</strong>luluimecanic <strong>al</strong> arterei studiate (“mechanic<strong>al</strong> <strong>de</strong>sign”în terminologia programului) a completat prima etapăprin pasul 5 care a constat din stabilirea grosimii pereteluiarteri<strong>al</strong> <strong>la</strong> origine și <strong>la</strong> capăt, și pasul 6 care s-aocupat <strong>de</strong> aplicarea materi<strong>al</strong>ului pariet<strong>al</strong> <strong>de</strong> tip e<strong>la</strong>stic.Etapa 3 - simu<strong>la</strong>rea solicitării pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> presiuneprin an<strong>al</strong>iză structur<strong>al</strong>ă bazată pe metoda elementuluifinit; fiind o simu<strong>la</strong>re mecanică presion<strong>al</strong>ă statică, înpasul 7 s-au rigidizat capetele arteri<strong>al</strong>e, în caz contrar,presiunea introdusă virtu<strong>al</strong> s-ar fi <strong>de</strong>gajat <strong>la</strong> exteriorul
Doina Cârstea et <strong>al</strong>.Computer mo<strong>de</strong>l of coronary arteryRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011mo<strong>de</strong>lului și solicitarea pariet<strong>al</strong>ă ar fi fost nulă. Ultimulpas, <strong>al</strong> 8-lea simulează tensiunile mecanice pariet<strong>al</strong>e caurmare a aplicării unei presiuni interioare <strong>de</strong> 10 kPa înmo<strong>de</strong>lele virtu<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e arterelor coronare simu<strong>la</strong>te.REZULTATEFigura 2. Mo<strong>de</strong>lul mecanic <strong>al</strong> arterei coronare drepte. Săgeţile roşii reprezintăvectorii <strong>de</strong> presiune intr<strong>al</strong>umin<strong>al</strong>ă, iar marcajele în formă <strong>de</strong> greblă <strong>de</strong> <strong>la</strong>capete reprezintă restricţiile <strong>la</strong> <strong>de</strong>formare (rigidizarea capetelor). În parteastângă sunt consemnaţi automat paşii efectuaţi pentru simu<strong>la</strong>re.I. Mo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea computerizată a arterei coronare drepte.Etapa 1 - proiectarea asistată pe c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tor a mo<strong>de</strong>luluigeometric, a avut drept puncte <strong>de</strong> referinţă createpe baza mo<strong>de</strong>lului anatomic standard, următoarele coordonate:Punctul 1: x = 10, y = -10, z = 0; Punctul 2:x = 11, y = -20, z = 0; Punctul 3: x = 13, y = -30, z = -2;Punctul 4: x = 12, y = -40, z = -2; Punctul 5: x = 4, y =-50, z = 0; Punctul 6: x = -4, y = -52, z = 0; Punctul 7: x= -16, y = -47, z = 2; Punctul 8: x = -18, y = -22, z = -2;Punctul 9: x = -20, y = 15, z = -8; Punctul 10: x = 15, y =17, z = -28; Punctul 11: x = 16, y = 16, z = -36; Punctul12: x = 12, y = 21, z = -53; Punctul 13: x = 8, y = 16, z =-78; Punctul 14: x = 5, y = 14, z = -91. Diametrele secţiunilor<strong>de</strong> <strong>la</strong> capetele tubului, au fost <strong>de</strong> 5 mm pentruorigine și <strong>de</strong> 2 mm pentru capătul termin<strong>al</strong> (Figura 1).Etapa 2 - proiectarea asistată pe c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tor a mo<strong>de</strong>luluimecanic a dus <strong>la</strong> măsurarea grosimii peretelui arteri<strong>al</strong>care a fost cuprinsă între 0,3 mm <strong>la</strong> origine și 0,1mm <strong>la</strong> capăt (Figura 2).Etapa 3 - simu<strong>la</strong>rea solicitării pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> presiune, aarătat că în primul segment <strong>al</strong> arterei (partea anterioarăa șanţului coronar) solicitările sunt mari, mai <strong>al</strong>es peperetele anterior (41 300 – 67 400 N/m 2 ), v<strong>al</strong>ori maijoase (15 300 – 34 800 N/m 2 ) pe peretele posterior, iarîn segmentul intermediar (circumflex drept) solicitărilesunt mai mici, dar medii fără a <strong>de</strong>păși 41 300 N/m 2 pepe re tele exterior curburii, și sub 8 800 N/m 2 pe peretelein terior curburii. În segmentul <strong>al</strong> 3-lea (porţiunea posterioară a șanţului coronar), solicitarea pariet<strong>al</strong>ă prezintămo<strong>de</strong>rată creștere, ajungând <strong>la</strong> 54 400 N/m 2 pe oscurtă porţiune, v<strong>al</strong>orile medii fiind <strong>de</strong> 28 300 – 34 800N/m 2 . În segmentul termin<strong>al</strong> (ramura interventricu<strong>la</strong>răposterioară) solicitarea pariet<strong>al</strong>ă sca<strong>de</strong> treptat, oscilândîntre 21 800 și 2 290 N/m 2 . An<strong>al</strong>iza structur<strong>al</strong>ă asi mulării <strong>de</strong>formărilor pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> presiune interioarăFigura 1. Mo<strong>de</strong>lul geometric <strong>al</strong> arterei coronare drepte: linia <strong>al</strong>bă repezintăaxul arterei (spline) generată <strong>de</strong> punctele <strong>de</strong> referinţă marcate cu x.Figura 3. An<strong>al</strong>iza structur<strong>al</strong>ă a simulării <strong>de</strong>formarilor pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> presiuneinterioară asupra arterei coronare drepte. În stânga este sc<strong>al</strong>a care reprezintăprin culori v<strong>al</strong>orile <strong>de</strong> presiune pariet<strong>al</strong>ă.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011asupra ACD (Figura 3), arată solicitări pariet<strong>al</strong>e maximeîn primul segment (coronar anterior), precum și încel <strong>de</strong>-<strong>al</strong> treilea segment (coronar posterior). Solicitareapariet<strong>al</strong>ă în segmentul coronar anterior este maximăpe peretele anterior, exterior axului arteri<strong>al</strong>. Totodată,acesta mai primește și solicitarea dinamică afluxu lui sanguin pulsatil din sinusul aortic drept prinori fi ciul său coronarian. Astfel, solicitarea structur<strong>al</strong>ăeste amplificată și <strong>de</strong> solicitarea dinamică <strong>de</strong> flux. Fiind<strong>la</strong> originea arterei, solicitarea pulsatilă (<strong>de</strong>bit și presiune)este maximă. Solicitarea structur<strong>al</strong>ă mo<strong>de</strong>rată dinpor ţiunea posterioară a șanţului coronar nu pare a fiam plificată <strong>de</strong> solicitări dinamice în cazurile norm<strong>al</strong>e.De aceea trebuie examinată cu atenţie această porţiune,un<strong>de</strong> modificările <strong>de</strong> flux nu ne atenţionează asupraunui risc loc<strong>al</strong> (Figura 3).Solicitările pariet<strong>al</strong>e minime sunt în porţiunile mijlocii<strong>al</strong>e segmentelor cu traiect curbiliniu drept și interventricu<strong>la</strong>r posterior. Dacă, în segmentul interventricu<strong>la</strong>rposterior (termin<strong>al</strong>) nu ne așteptăm <strong>la</strong> solicitărimaxim<strong>al</strong>e, segmentul circumflex drept prezintă o solicitarestructur<strong>al</strong>ă mică în contrast cu solicitarea dinamicăcare ar putea fi mare în continuarea celei din primulsegment (coronar anterior).II. Mo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea computerizată a arterei coronare stân gia) Mo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea porţiunii iniţi<strong>al</strong>e și a ramurii cir cum -flexe.Etapa 1 - proiectarea asistată pe c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tor a mo<strong>de</strong>luluigeometric (Figura 4): punctele <strong>de</strong> referinţă, createpe baza mo<strong>de</strong>lului anatomic standard, au coordonateleurmătoare: punctul 1: x = 10, y = 0, z = 0; punctul 2: x =21, y = 5, z = -3; punctul 3: x = 23, y = 42, z = -8; punctulDoina Cârstea et <strong>al</strong>.Computer mo<strong>de</strong>l of coronary artery4: x = 22, y = 47, z = -10; punctul 5: x = 18, y = 52, z =-7 și punctul 6: x = -25, y = 44, z = -3. Diametrele secţiunilor<strong>de</strong> <strong>la</strong> capetele mo<strong>de</strong>lului tubu<strong>la</strong>r virtu<strong>al</strong> sunt <strong>de</strong>5 mm pentru origine și 1 mm pentru capătul termin<strong>al</strong>.Etapa 2 - proiectarea asistată pe c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tor a mo<strong>de</strong>luluimecanic a <strong>de</strong>terminat grosimea peretelui arteri<strong>al</strong>ca fiind cuprinsă între 0,3 mm <strong>la</strong> origine și 0,1 mm <strong>la</strong>capătul termin<strong>al</strong>.Etapa 3 - simu<strong>la</strong>rea solicitării pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> presiune,în porţiunea iniţi<strong>al</strong>ă (corespunzătoare coronarei stângipropriu-zise), au arătat că solicitările pariet<strong>al</strong>e suntmari, mai <strong>al</strong>es pe partea exterioară a curburii arterei,un<strong>de</strong> ating v<strong>al</strong>ori <strong>de</strong> până <strong>la</strong> 79 200 N/m 2 , dar nu maimici <strong>de</strong> 34 200 N/m 2 pe partea interioară a curburii.Ele se menţin mari și în segmentul circumflex stâng, cuv<strong>al</strong>ori cuprinse între 41 700 și 71 700 N/m 2 , pentru caapoi să scadă progresiv în segmentul termin<strong>al</strong> (coronarposterior) <strong>de</strong> <strong>la</strong> 41 700 <strong>la</strong> 4 240 N/m 2 . An<strong>al</strong>iza structur<strong>al</strong>ăa simulării <strong>de</strong>formărilor pariet<strong>al</strong>e (gradientele <strong>de</strong>forfecare) <strong>la</strong> presiune interioară asupra RC arată o solicitarepariet<strong>al</strong>ă maximă în segmentele iniţi<strong>al</strong>e. Aceastăsolicitare maximă este dub<strong>la</strong>tă și <strong>de</strong> solicitarea dinamicăcrescută prin variaţiile mari <strong>de</strong> flux (<strong>de</strong>bit și presiune)provenită din sinusul aortic stâng, dar și <strong>de</strong> impactulfluxului cu porţiunea pariet<strong>al</strong>ă exterioară curburii.Solicitarea pariet<strong>al</strong>ă minimă este loc<strong>al</strong>izată <strong>la</strong> capătultermin<strong>al</strong>, <strong>la</strong> ieșirea arterei din șanţul coronar posterior(Figura 5) și din nou în core<strong>la</strong>ţie cu solicitările dinamicemai reduse.Figura 4. Mo<strong>de</strong>lul geometric <strong>al</strong> arterei coronare stângi.Figura 5. An<strong>al</strong>iza structur<strong>al</strong>ă a simulării <strong>de</strong>formarilor pariet<strong>al</strong>e (gradientele<strong>de</strong> forfecare pariet<strong>al</strong>ă) <strong>la</strong> presiune interioară asupra arterei circumflexe (sus:ve<strong>de</strong>re anterioară; jos: ve<strong>de</strong>re posterioară).
Doina Cârstea et <strong>al</strong>.Computer mo<strong>de</strong>l of coronary arteryRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011tăţi tot mai sofisticate <strong>de</strong> postprocesare 14 . Odată re<strong>al</strong>izat,mo<strong>de</strong>lului virtu<strong>al</strong> i se pot aplica diferite pachete<strong>de</strong> programe ce simulează comportamentul sistemuluiarteri<strong>al</strong> în anumite condiţii, cu restricţii și erori inerenteoricărei mo<strong>de</strong>lări. Comportamentul <strong>la</strong> presiuneainterioară aplicată asupra unui cilindru, este dictat <strong>de</strong>Legea lui Lap<strong>la</strong>ce: T = PR, un<strong>de</strong> T-ul este tensiunea circumferenţi<strong>al</strong>ă,P-ul este presiunea și R raza interioară.Dar, asemenea multor materi<strong>al</strong>e biologice moi, vaselesanguine nu au proprietăţi e<strong>la</strong>stice simplu lineare, eleprezentând un comportament non-linear când sunt întinse,astfel încât rigiditatea crește odată cu solicitarea.Prin urmare, este mai potrivit să caracterizăm acesteproprietăţi folosind un modul e<strong>la</strong>stic care să se exprimeca o funcţie <strong>de</strong> apăsare/întin<strong>de</strong>re 15 . Arterele sunt structuricompozite (neomogene) care influenţează proprietăţilelor non-lineare prin combinaţia <strong>de</strong> constituenţiatât e<strong>la</strong>stici cât și rigizi. E<strong>la</strong>stomerul arteri<strong>al</strong> cel mai studiateste e<strong>la</strong>stina, prezentă <strong>la</strong> aproape toate vertebratele;această proteină asemănătoare cu cauciucul intră în<strong>al</strong>cătuirea unui ţesut foarte extensibil, comparabil cu obandă obișnuită <strong>de</strong> e<strong>la</strong>stic. Co<strong>la</strong>genul este re<strong>la</strong>tiv inextensibilși acţionează ca un component rigid <strong>de</strong> întărire(armare).Studiul nostru a folosit un mo<strong>de</strong>l virtu<strong>al</strong> anatomicstatic, pentru a simu<strong>la</strong> tensiunile pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> presiuneaarteri<strong>al</strong>ă ignorând fluxul sanguin. Rezultatele noastreconcordă cu studiile simi<strong>la</strong>re care mo<strong>de</strong>lează dinamicfluxul. Astfel, a fost ev<strong>al</strong>uată influenţa gradientului <strong>de</strong>forfecare pariet<strong>al</strong>ă <strong>la</strong> arborele ACS uman norm<strong>al</strong> (3-dimension<strong>al</strong>),folosind un program speci<strong>al</strong>izat <strong>de</strong> preprob)Mo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea arterei interventricu<strong>la</strong>re anterioare.Etapa 1 - proiectarea asistată pe c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tor a mo<strong>de</strong>luluigeometric (Figura 4), a dus <strong>la</strong> crearea punctelor<strong>de</strong> referinţă pe baza mo<strong>de</strong>lului anatomic standard careau drept coordonate următoarele 10 repere geometrice:punctul 1: x = 21, y = 5, z = -3, care s-a dovedit a fii<strong>de</strong>ntic cu punctul 2 <strong>al</strong> mo<strong>de</strong>lului ramurii circumflexe!;punctul 2: x = 29, y = -2, z = -4; punctul 3: x = 31, y =-8, z = -11; punctul 4: x = 33, y = -14, z = -18; punctul5: x = 32, y = -16, z = -26; punctul 6: x = 27, y = -15,z = -5; punctul 7: x = 25, y = -25, z = -58; punctul 8: x= 21, y = -27, z = -67; punctul 9: x = 17, y = -17, z =-83; punctul 10: x = 15, y = -2, z = -102, în vecinătateaapexului.V<strong>al</strong>orile diametrelor secţiunilor <strong>de</strong>terminatepentru segmentul af<strong>la</strong>t în discuţie sunt 4 mm pentruorigine și 2 mm pentru capătul apexian.Etapa 2 - proiectarea asistată pe c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tor a mo<strong>de</strong>luluimecanic a <strong>de</strong>terminat ca și v<strong>al</strong>ori pentru grosimeaperetelui arteri<strong>al</strong> <strong>al</strong> segmentului cercetat, v<strong>al</strong>ori cuprinseîntre 0,2 mm <strong>la</strong> origine și 0,1 mm <strong>la</strong> capătul apexian.Etapa 3 - simu<strong>la</strong>rea solicitării pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> presiunea evi<strong>de</strong>nţiat faptul că <strong>de</strong>și această arteră are un traiectaparent simplu (<strong>de</strong>-a lungul șanţului interventricu<strong>la</strong>ranterior), datorită solicitărilor dinamice, artera se întin<strong>de</strong>în diastolă și <strong>de</strong>vine sinuoasă în sistolă. Rezultăastfel o variaţie spaţio-tempor<strong>al</strong>ă ce influenţează evi<strong>de</strong>ntrezultatele. De aceea ele oscilează într-un interv<strong>al</strong><strong>la</strong>rg cuprins între 10 100 – 101 000 N/m 2 , fără a puteaulterior să beneficiem <strong>de</strong> o <strong>al</strong>tă predictibilitate a loc<strong>al</strong>izăriiv<strong>al</strong>orilor maxime și minime, <strong>al</strong>ta <strong>de</strong>cât cea oferită<strong>de</strong> convexitate și/sau concavitate loc<strong>al</strong>ă. Abia lângăapex (porţiunea termin<strong>al</strong>ă), solicitările scad constant șisemnificativ, ajungând <strong>la</strong> v<strong>al</strong>ori sub 10 000 N/m 2 . An<strong>al</strong>izastructur<strong>al</strong>ă a simulării <strong>de</strong>formărilor pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong>presiune interioară asupra RIA arată solicitări pariet<strong>al</strong>e<strong>la</strong> forfecare numai <strong>la</strong> nivelul curburilor (sinuozităţilor)având o loc<strong>al</strong>izare variabilă, în funcţie <strong>de</strong> traiectul arterei.Solicitările pariet<strong>al</strong>e minim<strong>al</strong>e sunt în porţiunilerectilinii (Figura 6).DISCUȚIIMetoda elementului finit, este o tehnică folosită în studiulstructurilor complexe. Divizând structura în părţimult mai mici (elemente finite) și folosind meto<strong>de</strong> electronicecomputerizate, se pot face observaţii și apreciericu privire <strong>la</strong> distribuţia solicitărilor în structura originară.Astăzi, prima și cea mai <strong>la</strong>borioasă etapă – mo<strong>de</strong><strong>la</strong>reageometrică („generative shape <strong>de</strong>sign”), poatefi automatizată, dacă datele anatomice sunt prelevatefolosind tehnici <strong>de</strong> imagistică medic<strong>al</strong>ă, cu posibili-Figura 6. An<strong>al</strong>iza structur<strong>al</strong>ă a simulării <strong>de</strong>formărilor pariet<strong>al</strong>e (gradientele<strong>de</strong> forfecare pariet<strong>al</strong>ă) <strong>la</strong> presiune interioară asupra arterei interventricu<strong>la</strong>reanterioare. Nefiind supuse simulării presion<strong>al</strong>e, porţiunea iniţi<strong>al</strong>ă a artereicoronare stângi şi ramura circumflexă sunt colorate în <strong>al</strong>bastru.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011cesare (Gambit 2.0.4, Fluent Inc.) pentru generarea <strong>de</strong>reţele 7 . An<strong>al</strong>izele prin tehnici numerice necesită discretizareacâmpului <strong>de</strong> flux în elemente finite sau “celule”.Un studiu amplu, re<strong>al</strong>izat interdisciplinar în O<strong>la</strong>nda șiSUA, a relevat o distribuţie a loc<strong>al</strong>izării infarctului <strong>de</strong>miocard cu o frecvenţă mult mai mare pe RIA (62,5%)<strong>de</strong>cât pe ACD (20%) și <strong>de</strong> numai 17,5% pe ramura circumflexă16 . Aceste date sunt în concordanţă cu rezultatelenoastre, care subliniază comportamentul greuprevizibil <strong>al</strong> ramurii interventricu<strong>la</strong>ră anterioară <strong>la</strong> solicitărilepresion<strong>al</strong>e pariet<strong>al</strong>e. Chiar și dacă solicitateapariet<strong>al</strong>ă nu ar fi fost mare, comportamentul <strong>de</strong> “arc”sau “resort” <strong>de</strong>termină solicitări longitudin<strong>al</strong>e care potfavoriza în mai mare măsură ruperea plăcilor <strong>de</strong> aterom.Rezultate comparabile au fost obţinute studiindși bifurcaţia arterei caroti<strong>de</strong> comune. Folosind un soft<strong>de</strong> concepţie proprie, firma ITC Software a găsit v<strong>al</strong>ori<strong>de</strong> maximă solicitare a peretelui arteri<strong>al</strong> <strong>la</strong> nivelul bifurcaţiei<strong>de</strong> 41 110 N/m 2 , cu o scă<strong>de</strong>re progresivă cătreperiferie 17 .CONCLUZIIAcest studiu a arătat că solicitările pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> forfecaresurvin <strong>la</strong> locurile <strong>de</strong> bifurcare, dar pe partea opusărami ficării fluxului, aceste locuri fiind sedii anatomicepredispuse <strong>de</strong>zvoltării aterosclerozei. Gradientele mari<strong>al</strong>e solicitării pariet<strong>al</strong>e <strong>la</strong> forfecare, apar în regiunileproxim<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e arborelui ACS, un<strong>de</strong> și ateroscleroza aparefrecvent. Cunoașterea zonelor <strong>de</strong> solicitare circumferenţi<strong>al</strong>ăeste utilă și pentru a prezice evoluţia cătreruptură a leziunilor <strong>de</strong> aterom. Folosind, <strong>de</strong> asemenea,mo<strong>de</strong>lul elementului finit pentru a c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong> distribuţiasolicitărilor <strong>la</strong> presiunea intr<strong>al</strong>umin<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> 110 mmHg,Cheng și col., sugerează rolul important <strong>al</strong> concentrăriitensiunilor circumferenţi<strong>al</strong>e din p<strong>la</strong>ca ateroscleroticăîn a provoca ruptura plăcii cu inst<strong>al</strong>area consecutivă asindromului coronarian acut, cel mai a<strong>de</strong>sea sub formainfarctului <strong>de</strong> miocard 18 . Oricum, ruptura plăcii, poatesă nu apară înto<strong>de</strong>auna în regiunea <strong>de</strong> maximă solicitare,lucru ce poate sugera că, variaţiile loc<strong>al</strong>e date <strong>de</strong>propietăţile și proporţiile variabile <strong>al</strong>e materi<strong>al</strong>ului dincare este <strong>al</strong>cătuită <strong>la</strong> un moment dat, sau în mod diferit<strong>la</strong> persoane diferite, p<strong>la</strong>că <strong>de</strong> aterom, contribuie <strong>la</strong>ruptura plăcii, <strong>al</strong>ături <strong>de</strong> solitarea hemodinamică 19 , <strong>de</strong>fluctaţiile presion<strong>al</strong>e turbulente 20 , <strong>de</strong> solicitarea mecanică<strong>la</strong> forfecare 21 și <strong>de</strong> ruptura vasa vasorum 22 . Simu<strong>la</strong>reacomputerizată a traiectului anatomic <strong>al</strong> arterelorcoronare permite i<strong>de</strong>ntificarea unor puncte critice, <strong>de</strong>maximă sau <strong>de</strong> minimă solicitare pariet<strong>al</strong>ă <strong>la</strong> presiuneaarteri<strong>al</strong>ă. Punctele critice <strong>de</strong> solicitare maximă suntDoina Cârstea et <strong>al</strong>.Computer mo<strong>de</strong>l of coronary arterymai susceptibile <strong>la</strong> a <strong>de</strong>zvolta leziuni <strong>de</strong> tip aterosclerotic.Deși imagistica medic<strong>al</strong>ă nu ofera întot<strong>de</strong>aunadate edificatoare privitoare <strong>la</strong> existenţa unor leziuni înstadii incipiente <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a plăcii aterosclerotice,cunoașterea punctelor critice permite urmărirea cuatenţie, în dinamică, a cazului studiat. Se impune <strong>de</strong>cicontinuarea studiului pe diferitele tipuri <strong>de</strong> varianteanatomice mai frecvent întâlnite în practica medic<strong>al</strong>ăși <strong>de</strong> aprofundare și concentrare a studiului pe găsirea<strong>de</strong> meto<strong>de</strong> practice <strong>de</strong> aplicare a acestor observaţii înpractica medic<strong>al</strong>ă cardiologică mai <strong>al</strong>es cu scop preventiv.Simu<strong>la</strong>rea computerizată a traiectului anatomic <strong>al</strong>arterelor coronare permite i<strong>de</strong>ntificarea unor punctecritice, <strong>de</strong> maximă sau <strong>de</strong> minimă solicitare pariet<strong>al</strong>ă<strong>la</strong> presiunea arteri<strong>al</strong>ă. Deși imagistica medic<strong>al</strong>ă nu oferaîntot<strong>de</strong>auna date edificatoare privitoare <strong>la</strong> existenţaunor leziuni în stadiile incipiente <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a plăciiaterosclerotice, cunoașterea punctelor critice permiteurmărirea cu atenţie, în dinamică, a cazului.Perspective: Se impune continuarea studiului pe diferiteletipuri <strong>de</strong> variante anatomice mai frecvent întâlniteîn practica medic<strong>al</strong>ă.Conflicte <strong>de</strong> interese: Studiul a fost posibil datorităobţinerii avizului <strong>de</strong> cercetare în cadrul grantului cunumărul 139 („Studiul anatomoclinic și histologic <strong>al</strong> aterosclerozei<strong>coronariene</strong> preclinice <strong>la</strong> adolescentul și adultultânăr asimptomatic”), început în data <strong>de</strong> 22.08.2007sub egida Aca<strong>de</strong>miei Române și fin<strong>al</strong>izat trei ani maitârziu.Bibliografie1. Fuster V., Badimon L., Badimon J., Chesebro J. H., The pathogenesisof coronary artery disease and the <strong>acute</strong> coronary syndromes. N EnglJ Med, 2005, 326:242-250, 310-318.2. Willerson J. T., Golino P., Eidt J., Campbell W. B., Buja L. M., Specificp<strong>la</strong>telet mediators and unstable coronary artery lesions, Circu<strong>la</strong>tion,1989, 80:198-205.3. G<strong>la</strong>gov S., Zarins C., Gid<strong>de</strong>ns D. P., Hemodynamics and atherosclerosis.Insights and perspectives gained from studies of human arteries,Arch Pathol Lab Med, 1988, 112:1018-1031.4. Feldman C. L., Ilegbusi O. J., Hu Z., Nesto R., Waxman S., Stone P.H., Determination of in vivo velocity and endotheli<strong>al</strong> shear stress patternswith phasic flow in human coronary arteries: a methodologyto predict progression of coronary atherosclerosis, Am Heart J, 2002,143:931-939.5. Fatouraee N., Deng X., De Champ<strong>la</strong>in A., Concentration po<strong>la</strong>rizationof low <strong>de</strong>nsity lipoproteins (LDL) in the arteri<strong>al</strong> system, Ann NewYork Acad Sci, 1998, 858:137-146.6. Giannoglou G. D., Soulis J. V., Farmakis T. M., Haemodynamic factorsand the important role of loc<strong>al</strong> low static pressure in coronaryw<strong>al</strong>l thickening, Int J Cardiol, 2002, 86:27-40.7. Farmakis T. M., Soulis J. V., Giannoglou G. D., Zioupos G. J., LouridasG. E., W<strong>al</strong>l Shear Stress Gradient Topography in the Norm<strong>al</strong> LeftCoronary Arteri<strong>al</strong> Tree: Possible Implications for Atherogenesis, CurrMed Res Opin, 2004, 20(5):587-596.
Doina Cârstea et <strong>al</strong>.Computer mo<strong>de</strong>l of coronary artery8. B<strong>la</strong>ckman B. R., Thibault L. E., Barbee K. A., Selective modu<strong>la</strong>tion ofendotheli<strong>al</strong> cell [Ca2+]i response to flow by the onset rate of shearstress, J Biomech Eng, 2000, 122:274-282.9. Hai<strong>de</strong>kker M. A., White C. R., Frangos J. A., An<strong>al</strong>ysis of tempor<strong>al</strong>shear stress gradients during the onset phase of flow over a backwardfacingstep, J Biomech Eng, 2001, 123:455-463.10. Lei M., Gid<strong>de</strong>ns D. P., Jones S. A., Pulsatile flow in an end-to-si<strong>de</strong>vascu<strong>la</strong>r graft mo<strong>de</strong>l: comparison of computations with experiment<strong>al</strong>data, J Biomech Eng, 2001, 123:80-87.11. Wells D. R., Archie J. P. Jr, Kleinstreuer C., Effect of carotid arterygeometry on the magnitu<strong>de</strong> and distribution of w<strong>al</strong>l shear stress gradients,J Vasc Surg, 1996, 23:667-678.12. Shah P., Heart and great vessels. In: Standring S. (ed), Gray’s Anatomy,Elsevier Ltd., Edinburg, 2005, 1014-1017.13. Pop D. Popa I., Sistemul arteri<strong>al</strong> aortic, Editura medic<strong>al</strong>ă, București,1982, 134-143.14. Lawler L. P., Pannu H. K., Fishman E. K., MDCT ev<strong>al</strong>uation of thecoronary arteries, 2004: how we do it-data acquisition, postprocessing,disp<strong>la</strong>y, and interpretation, Am J Roentgenol, 2005, 184(5):1402-1412.15. Shadwick R. E., Mechanic<strong>al</strong> <strong>de</strong>sign in arteries, J Exp Biol, 1999,202:3305–3313.Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 201116. Götte M. J. W., van Rossum A. C., Marcus J. T., Kuijer J. P. A., Axel L.,Visser C. A., Recognition of Infarct Loc<strong>al</strong>ization by Specific Changes inIntramur<strong>al</strong> Myocardi<strong>al</strong> Mechanics, Am Heart J, 1999, 138 (6):1038-1045.17. Computer Simu<strong>la</strong>tion Of Blood Flow With Compliant W<strong>al</strong>ls. ppt. presentation,http://www.itcsoftware.com18. Cheng G. C., Loree H. M., Kamm R. D., Fishbein M. C., Lee R. T., Distributionof circumferenti<strong>al</strong> stress in ruptured and stable atheroscleroticlesions. A structur<strong>al</strong> an<strong>al</strong>ysis with histopathologic<strong>al</strong> corre<strong>la</strong>tion,Circu<strong>la</strong>tion, 1993, 87:1179-1187.19. Gertz S. D., Roberts W. C., Hemodynamic shear force in rupture ofcoronaryarteri<strong>al</strong> atherosclerotic p<strong>la</strong>ques, Am J Cardiol, 1990, 66:1368-1372.20. Loree H. M., Kamm R. D., Atkinson C. M., Lee R. T., Turbulent pressurefluctuations on surface of mo<strong>de</strong>l vascu<strong>la</strong>r stenoses, Am J Physiol,1991, 261:H644-H650.21. Vito R. P., Whang M. C., Gid<strong>de</strong>ns D. P., Zarins C. K., G<strong>la</strong>gov S., Stressan<strong>al</strong>ysis of the diseased arteri<strong>al</strong> cross-section, ASME Adv BioengProc, 1990, 273-276.22. Barger A. C., Beeuwkes R., Lainey L. L., Silverman K. J., Hypothesis:Vasa vasorum and neovascu<strong>la</strong>rization of human coronary arteries. Apossible role in the pathophysiology of atherosclerosis. N Engl J Med,1991, 88:8154-8158.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011ARTICOLE ORIGINALERemo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ă asimetrică a atriului stâng în fibri<strong>la</strong>ţiaatri<strong>al</strong>ă: core<strong>la</strong>ţii cu disfuncţia diastolicăMariana Floria 1 , J. Jamart 2 , V. Ambăruş 1 , Cătălina Arsenescu Georgescu 3Articol primit pe data <strong>de</strong> 24 august 2011. Articol acceptat pe data <strong>de</strong> 13 noiembrie 2011.Rezumat: Scop – Mărimea atriului stâng se corelează cu gradul și cronicitatea disfuncţiei diastolice. Studiul a ev<strong>al</strong>uat re<strong>la</strong>ţiadintre tipul <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re structur<strong>al</strong>ă atri<strong>al</strong>ă (simetrică sau asimetrică) și parametrii ecocardiografici ai funcţiei diastolice aventriculului stâng <strong>la</strong> pacienţii cu fibri<strong>la</strong>ţie atri<strong>al</strong>ă. Materi<strong>al</strong> și meto<strong>de</strong> – S-au inclus prospectiv 70 <strong>de</strong> pacienţi în ritm sinus<strong>al</strong>stabil și 100 <strong>de</strong> pacienţi cu fibri<strong>la</strong>ţie atri<strong>al</strong>ă non-v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>ră, cu aria atriului stâng <strong>de</strong> peste 20 cm 2 . Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea asimetrică <strong>de</strong>finităprin dimensiunea <strong>de</strong> <strong>la</strong> nivelul peretelui posterior <strong>al</strong> atriului stâng mai mare <strong>de</strong>cât cea a inelului mitr<strong>al</strong> s-a core<strong>la</strong>t cu parametriidisfuncţiei diastolice ai ventriculului stâng și ai funcţiei atriului stâng. Rezultate – Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea asimetrică s-a <strong>de</strong>tectat<strong>la</strong> 64% dintre pacienţi: 46% în fibri<strong>la</strong>ţie atri<strong>al</strong>ă și 54% în ritm sinus<strong>al</strong> stabil (p=0,04); aceasta a fost asociată cu gradul <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tareși cu procentul <strong>de</strong> pacienţi în FA. Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea asimetrică în fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă s-a core<strong>la</strong>t semnificativ cu amplitudinea un<strong>de</strong>i E’(r=0,72), L (r=0,87), S (r=0,75) și D (r=0,81). Concluzii – Parametrii ecocardiografici <strong>de</strong> disfuncţie diastolică a ventricululuistâng se corelează cu remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ă asimetrică a atriului stâng. Di<strong>la</strong>tarea atriului stâng în fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă se asociazăfrecvent cu remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re structur<strong>al</strong>ă asimetrică care este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă <strong>de</strong> gradul <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tare.Cuvinte cheie: atriu stâng, di<strong>la</strong>tare atri<strong>al</strong>ă, remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re structur<strong>al</strong>ă, Doppler tisu<strong>la</strong>r.Abstract: Aim – Left atri<strong>al</strong> size is corre<strong>la</strong>ted with left ventricle diastolic dysfunction gra<strong>de</strong> and chronicity. We used echocardiographyDoppler parameters to assess the re<strong>la</strong>tion between the type of left atrium di<strong>la</strong>tation (symmetric<strong>al</strong> or asymmetric<strong>al</strong>)and left ventricu<strong>la</strong>r diastolic dysfunction in patients with nonv<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>r atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion. Methods – We enrolled prospectively70 patients in stable sinus rhythm and 100 patients with nonv<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>r AF and left atrium area more than 20 cm 2 . Asymmetric<strong>al</strong>remo<strong>de</strong>lling <strong>de</strong>fined as bas<strong>al</strong> dimension measured at the left atrium posterior w<strong>al</strong>l greater than the mitr<strong>al</strong> annu<strong>la</strong>r dimensionwas corre<strong>la</strong>ted with the parameters of the left ventricu<strong>la</strong>r diastolic dysfunction and left atrium function. Results – Asymmetric<strong>al</strong>remo<strong>de</strong>lling was <strong>de</strong>tected in 64% of patients: 46% in AF and 54% in stable SR (p=0.04); it was associated with LAdi<strong>la</strong>tation <strong>de</strong>gree and atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion presence. Asymmetric<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>lling in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion patients was significantlycorre<strong>la</strong>ted with: peak E’ wave (r=0.72); L wave (r=0.87); peak systolic (r=0.75) and diastolic pulmonary vein waves (r=0.81).Conclusions – Echocardiography Doppler parameters of left ventricu<strong>la</strong>r diastolic dysfunction are corre<strong>la</strong>ted with left atriumasymmetric structur<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>ling. Left atri<strong>al</strong> di<strong>la</strong>tation in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion is frequently associated with asymmetric structur<strong>al</strong>remo<strong>de</strong>lling which is re<strong>la</strong>ted to LA di<strong>la</strong>tion <strong>de</strong>gree.Keywords: left atrium, atri<strong>al</strong> di<strong>la</strong>tation, structur<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>ling, Tissue Doppler ImagingINTRODUCEREFibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă (FA) este cea mai frecventă aritmie întâlnităîn practica medic<strong>al</strong>ă, evoluţia ei actu<strong>al</strong>ă fiind <strong>de</strong>tip epi<strong>de</strong>mic 1 . Dintre mecanismele patogenice implicateîn apariţia și persistenţa FA, remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ăa atriului stâng (AS) este mai puţin cunoscută <strong>de</strong>cât ceaelectrică și contractilă 2,3 . Creșterea dimensiunilor și implicita volumului AS se corelează mult mai bine cu presiunilecrescute <strong>de</strong> umplere a ventriculului stâng <strong>de</strong>câtcu volumele crescute <strong>de</strong> umplere <strong>al</strong>e acestuia 4 . Atât încercetare cât și în practica clinică ar trebui să se ev<strong>al</strong>ue-ze gradul <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tare <strong>al</strong> AS prin măsurarea suprafeţeisau volumului acestuia (preferabil raportat <strong>la</strong> suprafaţacor por<strong>al</strong>ă), atât pentru acurateţe cât și pentru posibilitateacomparării datelor din diferite studii 4 . Di<strong>la</strong>tareaAS ca marker <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re structur<strong>al</strong>ă este puternicasociată cu apariţia FA și a acci<strong>de</strong>ntului vascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>,cu mort<strong>al</strong>itatea glob<strong>al</strong>ă din infarctul miocardic,cu numărul <strong>de</strong> <strong>de</strong>cese și spit<strong>al</strong>izări din cardiomiopatiadi <strong>la</strong>tativă 4 . Totodată este și un marker <strong>al</strong> severităţii șicro nicităţii disfuncţiei diastolice a ventriculului stângși a nivelului <strong>de</strong> creștere a presiunii din AS 5,6 . De aceea1Clinica II Medic<strong>al</strong>ă, Spit<strong>al</strong>ul Universitar <strong>de</strong> Urgenţe „Sfântul Spiridon”Iaşi, Facultatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi2UCL Mont-Godinne, Universitatea Catolică Louvain, Yvoir, Belgium3Institutul <strong>de</strong> Boli Cardiovascu<strong>la</strong>re ”Prof. Dr. G. I.M. Georgescu”, Facultatea<strong>de</strong> Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” IașiAdresă <strong>de</strong> contact:Dr. Floria Mariana, medic speci<strong>al</strong>ist medicină internă şi cardiologie. Clinicaa II-a Medic<strong>al</strong>ă, Spit<strong>al</strong>ul Clinic Ju<strong>de</strong>ţean <strong>de</strong> Urgenţe Sfântul SpiridonIaşi. Bd. In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei nr.1, Iaşi.e-mail: floria_mariana@yahoo.com
Mariana Floria et <strong>al</strong>.Asymmetric<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>lling of left atrium in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tionceptori ai angiotensinei II, diureticele <strong>de</strong> tip antagoniști<strong>de</strong> receptori <strong>de</strong> <strong>al</strong>dosteron, digit<strong>al</strong>ă sau vasodi<strong>la</strong>tatoarea fost continuată. Toţi parametrii ecocardiografici s-aumăsurat după recomandările în vigoare <strong>al</strong>e SocietăţiiAmericane <strong>de</strong> Ecocardiografie și Asociaţiei Europene<strong>de</strong> Ecocardiografie, cu pacientul în <strong>de</strong>cubit <strong>la</strong>ter<strong>al</strong>stâng și apnee 4-6 . Protocolul studiului a fost aprobat <strong>de</strong>Co mi tetul <strong>de</strong> Etică <strong>al</strong> spit<strong>al</strong>ului, toţi pacienţii semnândcon sim ţă mântul informat după ce au fost <strong>de</strong> acord săpar ticipe <strong>la</strong> studiu.Măsurătorile ecocardiograficePentru obţinerea datelor din studiu s-a utilizat ecocardiografiatranstoracică și s-au efectuat măsurători înbidimension<strong>al</strong>, mod M, Doppler color, pulsat, continuuși TDI, secţiunile utilizate fiind parastern<strong>al</strong> ax lung,parastern<strong>al</strong> ax scurt <strong>la</strong> nivelul marilor vase și apic<strong>al</strong> 2și 4 camere. S-au utilizat ecocardiografele din dotareaSecţiei <strong>de</strong> Ecocardiografie <strong>de</strong> <strong>la</strong> Clinicile UniversitareUCL Mont-Godinne, Belgia (Philips IE 33 EchocardiographySystem, Philips He<strong>al</strong>thcare, The Ne<strong>de</strong>r<strong>la</strong>nds șiVivid 9 GE He<strong>al</strong>thcare). Tipul remo<strong>de</strong>lării AS di<strong>la</strong>tats-a <strong>de</strong>cis în funcţie <strong>de</strong> următorul criteriu: dacă diametrul<strong>de</strong> <strong>la</strong> nivelul inelului mitr<strong>al</strong>, măsurat în apic<strong>al</strong> 4camere, a fost mai mic <strong>de</strong>cât cel <strong>de</strong> <strong>la</strong> nivelul pereteluiposterior <strong>al</strong> AS atunci aceasta a fost consi<strong>de</strong>rată RSA; însituaţia inversă a fost RSS (Figura 1). Indiferent <strong>de</strong> tipul<strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re volumul maxim in<strong>de</strong>xat <strong>al</strong> AS s-a c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>t<strong>la</strong> toţi pacienţii după metoda bip<strong>la</strong>n arie-lungime,exact înainte <strong>de</strong> <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea v<strong>al</strong>vei mitr<strong>al</strong>e și anume întelesisto<strong>la</strong> ventricu<strong>la</strong>ră. Masa in<strong>de</strong>xată a ventricululuistâng s-a c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>t după metoda liniară cu formu<strong>la</strong> Devereux.Hipertrofia ventricu<strong>la</strong>ră stângă a fost <strong>de</strong>finităastfel: <strong>la</strong> femei masa >95 g/m 2 iar <strong>la</strong> bărbaţi >116 g/m 2 4 .Fracţia <strong>de</strong> ejecţie a ventriculului stâng s-a c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>t dupămetoda Simpson. Presiunea telediastolică a ventriculumărimeaAS este consi<strong>de</strong>rată drept hemoglobina glicozi<strong>la</strong>tăa disfuncţiei diastolice ventricu<strong>la</strong>re stângi. Progresiadi<strong>la</strong>tării AS se pare că se asociază cu remo<strong>de</strong><strong>la</strong>reastructur<strong>al</strong>ă asimetrică și modificarea formei 7,8 . Re<strong>la</strong>ţiadintre tipul <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re structur<strong>al</strong>ă a AS (simetrică- RSS sau asimetrică - RSA) și parametrii ecocardiograficice caracterizează funcţia diastolică a ventricululuistâng <strong>la</strong> pacienţii cu FA nu se cunoaște pe <strong>de</strong>plin. Scopulstudiului a fost <strong>de</strong> a ev<strong>al</strong>ua re<strong>la</strong>ţia parametrilor ecocardiograficiai funcţiei diastolice a ventriculului stângprecum și cei ai funcţiei AS cu tipul <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>restructur<strong>al</strong>ă atri<strong>al</strong>ă și <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica factorii <strong>de</strong> predicţieai di<strong>la</strong>tării asimetrice a AS <strong>la</strong> pacienţii cu FA. Studiul arputea avea în p<strong>la</strong>n clinic implicaţii nu numai diagnosticeci și prognostice și chiar terapeutice.MATERIAL ȘI METODĂStudiul clinic efectuat a fost <strong>de</strong> tip prospectiv și s-a <strong>de</strong>sfășuratîntre 1 noiembrie 2010 și 1 iunie 2011. Criteriile<strong>de</strong> inclu<strong>de</strong>re au fost: pacienţi <strong>de</strong> sex feminin sau masculin,<strong>de</strong> peste 18 <strong>de</strong> ani, cu sau fără FA non-v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>ră(indiferent <strong>de</strong> tipul acesteia: paroxistică, persistentă saupermanentă), dar cu AS di<strong>la</strong>tat consi<strong>de</strong>rat ca având aria>20 cm 2 (conform recomandărilor actu<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e AsociaţieiEuropene <strong>de</strong> Ecocardiografie, Societăţii Americane<strong>de</strong> Ecocardiografie, Colegiului American <strong>de</strong> Cardiologieși Asociaţiei Americane <strong>de</strong> Cardiologie, v<strong>al</strong>orilesuprafeţei nefiind in<strong>de</strong>xate <strong>la</strong> suprafaţa corpor<strong>al</strong>ă) 4-6 .Cri teriile <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re au fost o serie <strong>de</strong> afecţiuni carecon traindică măsurarea sau pot modifica v<strong>al</strong>orile parametrilor<strong>de</strong> tip Doppler tisu<strong>la</strong>r (TDI) sau <strong>de</strong>termină di<strong>la</strong>tareatri<strong>al</strong>ă secundară: pacienţii cu tulburări <strong>de</strong> conducereatrio-ventricu<strong>la</strong>re sau intraventricu<strong>la</strong>re <strong>de</strong> tipbloc <strong>de</strong> ram stâng sau drept; pacienţii cu tulburare <strong>de</strong>cinetică severă <strong>la</strong> nivelul septului (sindrom coronaríanacut, revascu<strong>la</strong>rizare coronariană); pacienţii cu v<strong>al</strong>vulopatiimitr<strong>al</strong>e sau aortice semnificative; pacienţii cuproteze v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>re, anulop<strong>la</strong>stie, c<strong>al</strong>cificare importantă<strong>de</strong> inel mitr<strong>al</strong>; pacienţii cu cardiostimu<strong>la</strong>re electricăpermanentă/terapie <strong>de</strong> resincronizare cardiacă; pacienţiicu boli pulmonare și∕sau presiunea sistolică pulmonară≥ 35 mmHg; pacienţii cu insuficienţă ren<strong>al</strong>ă, bolicardiace congenit<strong>al</strong>e, neop<strong>la</strong>zii m<strong>al</strong>igne, pericardităconstrictivă, precum și pacienţii a căror fereastră ecograficănu a permis efectuarea unor măsurători corecte,reproductibile sau pacienţii care au refuzat explorareaecocardiografică și inclu<strong>de</strong>rea în studiu. Datele cliniceau fost obţinute după anamneza completă și ev<strong>al</strong>uareclinică. Terapia medic<strong>al</strong>ă convenţion<strong>al</strong>ă ca inhibitoriai enzimei <strong>de</strong> conversie a angiotensinei, blocanţi <strong>de</strong> re-Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 1. Modul <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificare a remo<strong>de</strong>lării structur<strong>al</strong>e asimetrice a atriuluistâng (AS); VS-ventricul stâng, VD-ventricul drept, AD-atriu drept.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011lui stâng s-a ev<strong>al</strong>uat prin studierea: paternului mitr<strong>al</strong>(velocitatea un<strong>de</strong>i E sau <strong>de</strong> umplere diastolică precoceși a un<strong>de</strong>i A sau <strong>de</strong> umplere diastolică tardivă, raportulE/A, amplitudinea un<strong>de</strong>i mid-diastolice sau L- atuncicând a fost prezentă, TDE - timpul <strong>de</strong> <strong>de</strong>celerare a un<strong>de</strong>iE, durata un<strong>de</strong>i A mitr<strong>al</strong>e-durAmi, TRIV- timpul<strong>de</strong> re<strong>la</strong>xare izovolumetrică), a fluxului în venele pulmonare(peak-ul <strong>de</strong> velocitate a componentei sistolice S șidiastolice D, raportul S/D, velocitatea un<strong>de</strong>i refluxuluiatri<strong>al</strong>-RA, durata refluxului atri<strong>al</strong>-dur RA, diferenţadurRA-durAmi) și a parametrilor TDI a inelului mitr<strong>al</strong>(măsurarea peakului <strong>de</strong> velocitate a un<strong>de</strong>i S’ sau <strong>de</strong>p<strong>la</strong>sareasistolică a miocardului către apex ca indicator <strong>al</strong>funcţiei sistolice glob<strong>al</strong>e, peakului velocităţii ineluluimitr<strong>al</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>butul diastolei sau E’, care corespun<strong>de</strong> re<strong>la</strong>xăriidiastolice și care este un marker <strong>al</strong> re<strong>la</strong>xării ventricu<strong>la</strong>rein<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> presiunile <strong>de</strong> umplere și peakul<strong>de</strong> velocitate a un<strong>de</strong>i A’ sau velocitatea maximă anu<strong>la</strong>rătardivă corespunzătoare contracţiei atri<strong>al</strong>e). FuncţiaAS a fost ev<strong>al</strong>uată prin TDI <strong>la</strong> nivelul peretelui <strong>la</strong>ter<strong>al</strong><strong>al</strong> miocardului atri<strong>al</strong>. Astfel funcţia <strong>de</strong> rezervor a fostcuantificată prin măsurarea amplitudinii un<strong>de</strong>i SmAS,cea <strong>de</strong> conduct <strong>de</strong> pasaj prin amplitudinea un<strong>de</strong>i EmASiar cea <strong>de</strong> pompă (posibilă doar <strong>la</strong> pacienţii af<strong>la</strong>ţi în ritmsinus<strong>al</strong>-RS) prin amplitudinea un<strong>de</strong>i AmAS. Presiuneadin AS s-a c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>t neinvaziv în funcţie <strong>de</strong> raportul E/E’,după formu<strong>la</strong> 1,9 +1,24xE/E’ <strong>la</strong> pacienţii în RS și respectiv6,49+0,82E∕E’ pentru pacienţii în FA iar presiuneatermin<strong>al</strong> diastolică a ventriculului stâng după formu<strong>la</strong>1,33 +1,47xE/E’. 9-11 Ev<strong>al</strong>uarea în Doppler pulsat a fostghidată <strong>de</strong> cea color; velocitatea un<strong>de</strong>lor A (<strong>la</strong> pacientulîn RS sau FA paroxistică sau persistentă, sub terapieantiaritmică <strong>de</strong> control a ritmului) și E a fost măsurată<strong>la</strong> vârful cuspelor mitr<strong>al</strong>e. La pacienţii în FA prezenţapresiunilor crescute <strong>de</strong> umplere a ventriculului stângs-a apreciat în funcţie <strong>de</strong> raportul E/E’, E∕E’xS’ și fluxulîn venele pulmonare 5,12 . Parametrii <strong>de</strong> Doppler tisu<strong>la</strong>rs-au măsurat <strong>la</strong> sfârșitul expirului în apnee, cu pacientulîn <strong>de</strong>cubit <strong>la</strong>ter<strong>al</strong> stâng, <strong>la</strong> nivel baz<strong>al</strong> atât <strong>la</strong> nivelulseptului cât și a peretelui <strong>la</strong>ter<strong>al</strong> și s-a efectuat mediacelor 2 v<strong>al</strong>ori. La pacienţii în FA s-au efectuat măsurătoriledoar atunci când frecvenţa cardiacă în repaus afost între 60-80/min, utilizându-se un număr <strong>de</strong> minim5 cicluri cardiace. Toate măsurătorile au fost efectuate<strong>de</strong> ace<strong>la</strong>și operator. Pentru măsurătorile Doppler filtreles-au setat <strong>la</strong> frecvenţe joase, limita Nyquist între 15și 30 cm∕s, rezoluţia joasă iar eșantionul <strong>de</strong> volum între2 și 5 mm.Prelucrarea statisticăPentru prelucrarea statistică a datelor din studiu s-autilizat softul MedC<strong>al</strong>c Software, Maria-kerke, BelgiumMariana Floria et <strong>al</strong>.Asymmetric<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>lling of left atrium in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tionși SPSS Inc, Chicago, IL, USA. Variabilele continui s-auan<strong>al</strong>izat pentru norm<strong>al</strong>itate și s-au comparat utilizândtestul t Stu<strong>de</strong>nt; acestea s-au exprimat prin v<strong>al</strong>oareamedie±<strong>de</strong>viaţia standard și mediană. Pentru comparareamediilor parametrilor clinici și ecocardiograficiîn cele 2 grupuri s-a utilizat metoda Mann-Whitney Uși metoda Wilcoxon W. Gradul <strong>de</strong> core<strong>la</strong>ţie (r) dintreparametrii studiaţi s-a apreciat prin c<strong>al</strong>culul coeficientului<strong>de</strong> core<strong>la</strong>ţie Pearson. O v<strong>al</strong>oare a coeficientului <strong>de</strong>semnificaţie statistică p
Mariana Floria et <strong>al</strong>.Asymmetric<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>lling of left atrium in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tionpuţini hipertensivi (p
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Mariana Floria et <strong>al</strong>.Asymmetric<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>lling of left atrium in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tionTabelul 4. Repartiția tipului <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re structur<strong>al</strong>ă (RSS sau RSA) în funcție <strong>de</strong> mărimea AS și prezența sau nu a FARS FA Tot<strong>al</strong>Di<strong>la</strong>tare Di<strong>la</strong>tare Di<strong>la</strong>tare Tot<strong>al</strong> Di<strong>la</strong>tare Di<strong>la</strong>tare Di<strong>la</strong>tare Tot<strong>al</strong> Di<strong>la</strong>tare Di<strong>la</strong>tare Di<strong>la</strong>tare Tot<strong>al</strong>medie mo<strong>de</strong>rată severă medie mo<strong>de</strong>rată severă medie mo<strong>de</strong>rată severăRSS 17 3 0 20 34 4 3 41 51 7 3 61(27%) (43%) (0%) (29%) (44%) (20%) (100%) (41%) (36%) (26%) (100) (36%)RSA 46 4 0 50 13 16 0 59 89 20 0 109(73%) (57%) (0%) (71%) (56%) (80%) (0%) (59%) (64%) (74%) (0%) (64%)Tot<strong>al</strong> 63 7 0 70 77 20 3 100 140 27 3 170(100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)dintre cei în FA au avut o RSA (p
Mariana Floria et <strong>al</strong>.Asymmetric<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>lling of left atrium in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tionRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 3. Compararea mediei peak-ului <strong>de</strong> velocitate sistolică (Sm AS) -în imaginea din stânga - şi <strong>de</strong> umplere diastolică precoce (Em AS) – în imaginea dindreapta - a miocardului atri<strong>al</strong> stâng <strong>la</strong> pacienţii cu remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re structur<strong>al</strong> simetrică (RSS) versus remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re structur<strong>al</strong>ă asimetrică (RSA); NS=nesemnificativ.disfuncţie diastolică. Un volum <strong>de</strong> minim 34 ml/m 2 reprezintăun predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces, insuficienţăcardiacă, FA și acci<strong>de</strong>nt vascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong> ischemic<strong>la</strong> pacienţii fără istoric <strong>de</strong> FA sau v<strong>al</strong>vulopatii semnificative13 . Totodată este și un predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>mort<strong>al</strong>itate indiferent <strong>de</strong> geometria ventriculului stâng<strong>la</strong> pacienţii cu funcţie sistolică norm<strong>al</strong>ă 14 .Odată cu înaintarea în vârstă apar tulburări <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xareventricu<strong>la</strong>ră ce duc, se pare, <strong>la</strong> o creștere ușoară avolumului AS. În acest studiu toate cavităţile cardiaceau fost semnificativ mai mari <strong>la</strong> grupul în FA <strong>de</strong>oarecepe lângă faptul că în acest grup au fost incluși mai mulţidiabetici, coronarieni, cu cardiomiopatie și insuficienţăcardiacă, aceștia au fost și mai vârstnici și cu o funcţiesistolică lejer diminuată. Nu au fost diferenţe statisticsemnificative în ce privește hipertrofia ventricu<strong>la</strong>răstângă și masa in<strong>de</strong>xată a ventriculului stâng <strong>la</strong> pacienţiiîn RS versus FA cât și <strong>la</strong> pacienţii cu RSS versus RSA,<strong>de</strong>și acești 2 parametri sunt foarte importanţi în apariţiadi<strong>la</strong>tării atri<strong>al</strong>e. Diferenţele <strong>de</strong> mărime <strong>al</strong>e AS în RSversus FA respectiv RSS versus RSA din acest studiu nuse datorează <strong>de</strong>ci acestora. Cei 2 parametri care au avutcea mai bună v<strong>al</strong>oare predictivă negativă a remo<strong>de</strong>lăriistructur<strong>al</strong>e asimetrice în RS respectiv FA sunt totindicatori <strong>de</strong> presiuni <strong>de</strong> umplere crescută. RaportulE/E’xS’ reprezintă un indice care se pare că ev<strong>al</strong>ueazămai bine presiunea termin<strong>al</strong> diastolică a ventricululuistâng indiferent <strong>de</strong> funcţia sistolică glob<strong>al</strong>ă, în speci<strong>al</strong><strong>la</strong> pacienţii cu indicele diastolic E/E’=8-15 sau cu disfuncţiesistolică region<strong>al</strong>ă 12 . Volumul maxim in<strong>de</strong>xat <strong>al</strong>AS a fost semnificativ mai mare <strong>la</strong> pacienţii af<strong>la</strong>ţi în FAversus RS precum și <strong>la</strong> cei cu RSA versus RSS. Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>reastructur<strong>al</strong>ă asimetrică e legată <strong>de</strong> mărimea AS;odată cu creșterea gradului <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tare atri<strong>al</strong>ă se parecă AS nu mai respectă forma consi<strong>de</strong>rată c<strong>la</strong>sic elipsoid<strong>al</strong>ăși <strong>de</strong>vine asimetric prin di<strong>la</strong>tarea predominantă <strong>la</strong>nivelul peretelui posterior <strong>al</strong> acestuia. În plus procentulpacienţilor cu FA crește odată cu cel <strong>al</strong> RSA. Dacă arfi să an<strong>al</strong>izăm succesiunea evenimentelor remo<strong>de</strong>lăriielectrice (prin prezenţa sau nu a FA) în core<strong>la</strong>ţie cu ceastructur<strong>al</strong>ă (ev<strong>al</strong>uată prin mărimea AS) atunci probabilcă di<strong>la</strong>tarea atri<strong>al</strong>ă simetrică asociată frecvent cu menţinerearitmului sinus<strong>al</strong> este urmată <strong>de</strong> progresia acesteiaspre remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re asimetrică și apariţia FA. Aceastăsupoziţie este susţinută și <strong>de</strong> evoluţia funcţiei AS ev<strong>al</strong>uatăprin parametrii Doppler <strong>de</strong> <strong>la</strong> nivelul peretelui<strong>la</strong>ter<strong>al</strong> <strong>al</strong> AS. Indiferent <strong>de</strong> ritm funcţia <strong>de</strong> rezervor aAS RSA crește (nesemnificativ însă) iar cea <strong>de</strong> conduct<strong>de</strong> pasaj sca<strong>de</strong> semnificativ, ca mecanism compensator.Creșterea capacităţii <strong>de</strong> rezervor și <strong>de</strong>ci a volumuluimaxim atri<strong>al</strong> asociat RSA a AS reprezintă o adaptare <strong>la</strong>condiţiile presion<strong>al</strong>e din ventriculul stâng <strong>la</strong> care trebuiesa facă faţă; conform legii Starling un volum atri<strong>al</strong>mai mare va <strong>de</strong>termina o forţă <strong>de</strong> contracţie atri<strong>al</strong>ă maimare. Acest mecanism compensator se pare că ulterioreste însă <strong>de</strong>pășit <strong>de</strong>oarece capacitatea <strong>de</strong> rezervor sca<strong>de</strong>iar cea <strong>de</strong> conduct <strong>de</strong> pasaj crește. Acest fapt se datoreazăprobabil și inst<strong>al</strong>ării fibrozei miocardului atri<strong>al</strong>ca etape <strong>de</strong> progresie a remo<strong>de</strong>lării structur<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e AS.Pacienţii din lotul cu FA au avut și o funcţie sistolicădiminuată consecutivă atât disfuncţiei diastolice cât șiscă<strong>de</strong>rii umplerii ventricu<strong>la</strong>re; este posibil ca RSA săreprezinte un element cheie în di<strong>la</strong>tarea AS, inst<strong>al</strong>areași persistenţa FA precum și <strong>de</strong>clinul funcţiei ventricu<strong>la</strong>re.Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ă asimetrică prin di<strong>la</strong>tareapredominantă <strong>la</strong> nivelul peretelui posterior și apariţia<strong>de</strong> triggeri în antrumul venelor pulmonare (situateanatomic <strong>la</strong> acest nivel) pot contribui <strong>la</strong> <strong>de</strong>stabilizarea
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011electrică a AS. Studiul confirmă faptul că remo<strong>de</strong><strong>la</strong>reastructur<strong>al</strong>ă a AS este legată <strong>de</strong> cea electrică 7,8 . Maimult, di<strong>la</strong>tarea progresivă se asociază cu evoluţia spreo remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re asimetrică și FA, tulburarea <strong>de</strong> ritm fiindcel mai probabil o consecinţă a di<strong>la</strong>tării atri<strong>al</strong>e șinu o cauză a acesteia 3 . În p<strong>la</strong>n clinic, ev<strong>al</strong>uarea gradului<strong>de</strong> di<strong>la</strong>taţie și a tipului <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re a AS <strong>la</strong> pacienţiiobezi, hipertensivi, diabetici sau cu bo<strong>al</strong>ă coronarianăar putea <strong>de</strong>tecta evoluţia spre o formă asimetrică a ASși implicit a riscului crescut <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are a FA. An<strong>al</strong>izare<strong>la</strong>ţiei dintre parametrii <strong>de</strong> disfuncţie diastolică aven triculului stâng și remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ă a AS arputea contribui astfel <strong>la</strong> o mai bună ev<strong>al</strong>uare a acestorpa cienţi cu consecinţe în p<strong>la</strong>n diagnostic, prognostic șiposibil terapeutic.LIMITELE STUDIULUILa pacienţii în FA parametrii Doppler pulsat și tisu<strong>la</strong>rs-au măsurat în cicluri cardiace diferite, <strong>de</strong>oarece nu afost posibilă utilizarea unui soft <strong>de</strong> măsurare simultanăa acestora. Studiul nu a utilizat toţi parametrii <strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uarea funcţiei diastolice și anume velocitatea <strong>de</strong> propagarea fluxului transmitr<strong>al</strong> (Vp). Acesta este util în speci<strong>al</strong>în cazul prezenţei disfuncţiei sistolice <strong>de</strong> ventriculstâng 5 ; în studiu funcţia sistolică a ventriculului stânga fost în medie doar ușor diminuată în grupul <strong>de</strong> pacienţiîn FA. Presiunea din AS și ventriculul stâng a fostc<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tă neinvaziv pe baza in<strong>de</strong>xului diastolic (E/E’) șinu invaziv; acest fapt poate <strong>de</strong>termina biasuri în interpretareadatelor obţinute. Nu a fost posibilă măsurareaparametrilor fluxului venos pulmonar și funcţiei AS <strong>la</strong>toţi pacienţii incluși în studiu însă se știe că în mediedoar <strong>la</strong> aproximativ 80% din cazuri este re<strong>al</strong>izabil acestlucru 5 . Totuși datele din acest studiu au fost comparabilechiar ușor superioare datelor din literatură. Numărulpacienţilor cu di<strong>la</strong>tare atri<strong>al</strong>ă mo<strong>de</strong>rată a fost re<strong>la</strong>tivmic, impunând interpretarea datelor cu rezerve.CONCLUZIIStudiul confirmă faptul că remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ă aAS este legată <strong>de</strong> cea electrică. Di<strong>la</strong>tarea progresivă seasociază cu evoluţia spre o remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re asimetrică și FA,tulburarea <strong>de</strong> ritm fiind cel mai probabil o consecinţăa di<strong>la</strong>tării atri<strong>al</strong>e și nu o cauză a acesteia. În p<strong>la</strong>n clinic,ev<strong>al</strong>uarea gradului <strong>de</strong> di<strong>la</strong>taţie și a tipului <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea AS <strong>la</strong> pacienţii obezi, hipertensivi, diabetici sau cubo<strong>al</strong>ă coronariană ar putea <strong>de</strong>tecta evoluţia spre o formăasimetrică a AS și implicit a riscului crescut <strong>de</strong> in-Mariana Floria et <strong>al</strong>.Asymmetric<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>lling of left atrium in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tionst<strong>al</strong>are a FA. Parametrii ecocardiografici <strong>de</strong> tip Dopplerpot prezice remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ă asimetrică a atriuluistâng și pot ev<strong>al</strong>ua funcţia acestuia indiferent <strong>de</strong>ritmul cardiac. An<strong>al</strong>iza re<strong>la</strong>ţiei dintre parametrii <strong>de</strong> disfuncţiediastolică a ventriculului stâng și remo<strong>de</strong><strong>la</strong>reastructur<strong>al</strong>ă a AS ar putea contribui astfel <strong>la</strong> o mai bunăev<strong>al</strong>uare a acestor pacienţi cu consecinţe în p<strong>la</strong>n diagnostic,prognostic și posibil terapeutic.Conflict <strong>de</strong> interese: niciunulBibliografie1. Camm J, Kirchhof P, Lip G.Y.H. et <strong>al</strong>. Gui<strong>de</strong>lines for the <strong>management</strong> ofatri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion. The Task Force for the Management of Atri<strong>al</strong> Fibril<strong>la</strong>tionof the European Society of Cardiology (<strong>ESC</strong>). Eur Heart J, 2010:31, 2369-2429.2. Floria M, Arsenescu Georgescu C. Left atri<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>ling in atri<strong>al</strong>fibril<strong>la</strong>tion – mechanisms, assessment and therapeutic implications.Maedica J Clin Med, 2009: 4(3):211-221.3. Floria M, Arsenescu Georgescu C. Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea structur<strong>al</strong>ă atri<strong>al</strong>ăîn fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă: cauză sau efect? Revista Romana <strong>de</strong> Cardiologie,2010;XXV(1): 22-27.4. Lang RM, Biering M, Devereux RB et <strong>al</strong>. Recommendations forchamber quatification, American Society of Echocardiography andEuropean Association of Echocardiography. Eur J Echocardiography,2006;7:79-108.4. Paulus WJ, Tscho C, San<strong>de</strong>rson JE et <strong>al</strong>. How to diagnose diastolicheart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failurewith norm<strong>al</strong> left ventricu<strong>la</strong>r ejection fraction by the Heart Failure andEchocardiography Associations of the European Society of Cardiology.Eur Heart J, 2007; 28: 2539-2550.5. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et <strong>al</strong>. Recommendations forthe ev<strong>al</strong>uation of left ventricu<strong>la</strong>r diastolic function by echocardiography.J Am Soc Echocardiogr, 2009; 22:107.6. Floria M, Blommaert D, Luc De Roy et <strong>al</strong>. Assessment of Left Atri<strong>al</strong>Shape and Volume in Structur<strong>al</strong> Remo<strong>de</strong>ling Secondary to Atri<strong>al</strong> Fibril<strong>la</strong>tionPatients. J Interv Cardiac Electrophysiology, 2009;25(3):167-70.7. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D et <strong>al</strong>. Left atri<strong>al</strong> remo<strong>de</strong>ling:assessment of size and shape to <strong>de</strong>tect vulnerability to atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion,2007;30 Suppl 1:S147-50.8. Chirillo F, Brunazzi MC, Barbiero M et <strong>al</strong>. Estimating mean pulmonarywedge pressure in patients with chronic atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion fromtransthoracic Doppler in<strong>de</strong>xes of mitr<strong>al</strong> and pulmonary venous flowvelocity. J Am Coll Cardiol, 1997; 30:19.9. Garcia MJ, Ares MA, Asher C et <strong>al</strong>. An in<strong>de</strong>x of early left ventricu<strong>la</strong>rfilling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimatecapil<strong>la</strong>ry wedge pressure. J Am Coll Cardiol, 1997; 29:448.10. Sohn DW, Song JM, Zo JH et <strong>al</strong>. Mitr<strong>al</strong> annulus velocity in the ev<strong>al</strong>uationof left ventricu<strong>la</strong>r diastolic function in atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion. J Am SocEchocardiogr, 1999;12:927-31.11. Mornos C, Cozma D, Rusinaru D et <strong>al</strong>. A novel in<strong>de</strong>x combiningdiastolic and systolic Tissue Doppler parameters for the non-invasiveassessment of left ventricu<strong>la</strong>r end-diastolic pressure. Int J Cardiol.2009;136(2):120-9.12. Rossi A, Cicoira M, Zanol<strong>la</strong> L et <strong>al</strong>. Determinants and prognostic v<strong>al</strong>ueof left atri<strong>al</strong> volume in patients with di<strong>la</strong>ted cardiomiopathy. J AmColl Cardiol, 2002;40(8):1425-1430.13. Patel DA, Lavie CJ, Mi<strong>la</strong>ni RV et <strong>al</strong>. Left atri<strong>al</strong> volume in<strong>de</strong>x predictiveof mort<strong>al</strong>ity in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt of left ventricu<strong>la</strong>r geometry in a <strong>la</strong>rgeclinic<strong>al</strong> cohort with preserved ejection fraction. Mayo Clin Proc,2011;86(8):730-7.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011REFERATE GENERALEAlmanac 2011: Cardiomyopathies. The nation<strong>al</strong> society journ<strong>al</strong>spresent selected research that has driven recent advances inclinic<strong>al</strong> cardiologyPerry M. Elliot 1 , Saidi A. Mohidin 2INTRODUCTIONCardiomyopathies are myocardi<strong>al</strong> disor<strong>de</strong>rs in whichthe heart muscle is structur<strong>al</strong>ly and function<strong>al</strong>ly abnorm<strong>al</strong>in the absence of coronary artery disease, hypertension,v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>r disease and congenit<strong>al</strong> heart disease,sufficient to cause the observed myocardi<strong>al</strong> abnorm<strong>al</strong>ity.They are c<strong>la</strong>ssified into a number of morphologic<strong>al</strong>and function<strong>al</strong> phenotypes that can be caused by geneticand non-genetic mechanisms. A few key themeshave been dominant in 2010–11, foremost of which arethe use (and interpretation) of increasingly sophisticatedgenetic an<strong>al</strong>yses and the use of new non-invasiveimaging techniques to study clinic<strong>al</strong> phenotypes. Therewere few advances in treatment reported and it remainsclear that there is a need for properly conducted randomisedtri<strong>al</strong>s in <strong>al</strong>l forms of cardiomyopathy.HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY (HCM)HCM is <strong>de</strong>fined by the presence of myocardi<strong>al</strong> hypertrophyunexp<strong>la</strong>ined by loading conditions. It is a geneticdisor<strong>de</strong>r predominantly caused by mutations insarcomere protein genes, but other genetic diseases, includingmetabolic disor<strong>de</strong>rs such as An<strong>de</strong>rson–Fabrydisease, account for a substanti<strong>al</strong> minority of cases. 1The literature over the past year illustrates the continuedimportance of convention<strong>al</strong> diagnostic toolssuch as ECG and echocardiography in the diagnosisof HCM, but various refinements using different technic<strong>al</strong>approaches, such as <strong>de</strong>formation imaging and3D echo, were reported. Perhaps the most importantadvance has been the use of cardiac MRI. Two aspectswere prominent: the ability of cardiomagnetic resonance(CMR) to <strong>de</strong>tect myocardi<strong>al</strong> segments ‘invisible’ toechocardiography (eg, posterior septum and apex) andprobably more importantly, the ability to image myocardi<strong>al</strong>scar using gadolinium enhancement. Numerouspapers have examined the pattern and distributionof scar and its re<strong>la</strong>tion to clinic<strong>al</strong> presentation and prognosis.2–4 Most data suggest that the presence of scar ispredictive of heart failure rather than sud<strong>de</strong>n cardiac<strong>de</strong>ath, but <strong>la</strong>rger unbiased cohort studies are required.Methods to <strong>de</strong>tect diffuse fibrosis are likely to be evenmore important as this probably <strong>de</strong>velops at an earlystage of the disease and represents an important therapeutictarget. 5,6MANAGEMENTMany patients with HCM experience premature <strong>de</strong>athor have <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s of poor he<strong>al</strong>th. The current state-oftheart in the <strong>management</strong> of each patient with HCMfocuses on three aspects of the disease: i<strong>de</strong>ntification ofindividu<strong>al</strong>s who are at increased risk of sud<strong>de</strong>n cardiac<strong>de</strong>ath and thus might benefit from imp<strong>la</strong>ntable cardioverter-<strong>de</strong>fibril<strong>la</strong>tor(ICD) treatment; relief of left ventricu<strong>la</strong>r(LV) outflow tract obstruction and p<strong>al</strong>liation oflimiting symptoms caused by systolic or diastolic dysfunction.In <strong>al</strong>l three areas, treatments remain suboptim<strong>al</strong>,particu<strong>la</strong>rly in the prevention of progressive heartfailure. Potenti<strong>al</strong> benefits of presymptomatic diagnosesin affected family members, <strong>la</strong>rgely justified on thebasis of sud<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ath prevention, is <strong>al</strong>so an emergingtheme in many papers. 7,8Relief of LV outflow obstructionSever<strong>al</strong> meta-an<strong>al</strong>ysis comparing the results of sept<strong>al</strong>myectomy with sept<strong>al</strong> <strong>al</strong>cohol ab<strong>la</strong>tion have beenpublished. 9–12 In gener<strong>al</strong>, these studies show that <strong>al</strong>co-1The Heart Hospit<strong>al</strong>, 16-18 Westmore<strong>la</strong>nd Street, London; UK2Department of Cardiology, The London Chest Hospit<strong>al</strong>, London, UKContact address:Dr Saidi A Mohiddin, Department of Cardiology, The London ChestHospit<strong>al</strong>, 6 Sigdon Road, London E8 1AP, UK; smohiddin@doctors.org.uk
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011hol sept<strong>al</strong> ab<strong>la</strong>tion is associated with broadly simi<strong>la</strong>rmort<strong>al</strong>ity rates and improvements in function<strong>al</strong> statusto those reported for surgic<strong>al</strong> treatment, <strong>al</strong>beit with ahigher risk of permanent pacemaker imp<strong>la</strong>ntation andgreater postintervention outflow tract gradient. Someseries have shown an excess of <strong>de</strong>aths after <strong>al</strong>coho<strong>la</strong>b<strong>la</strong>tion, resulting in cautionary comments about thesafety of this procedure. 10 The search for <strong>al</strong>ternativetreatments for outflow tract obstruction <strong>al</strong>so continueswith reports of radiofrequency ab<strong>la</strong>tion of the septumand reapprais<strong>al</strong> of du<strong>al</strong> chamber atrioventricu<strong>la</strong>rsequenti<strong>al</strong> pacing. 13–15 In the absence of a randomisedcomparison, the controversies about the re<strong>la</strong>tive strengthsand weaknesses of each of these treatments willcontinue. Currently, invasive treatment of LV outflowobstruction is recommen<strong>de</strong>d only in patients withdrug-refractory symptoms.Sud<strong>de</strong>n cardiac <strong>de</strong>athIn contemporary practice, a sm<strong>al</strong>l number of clinic<strong>al</strong>risk markers are used in aggregate to predict the probabilityof sud<strong>de</strong>n cardiac <strong>de</strong>ath and the need for ICDs. 16,17While remaining v<strong>al</strong>id, current approaches have importantlimitations. In particu<strong>la</strong>r, many patients receivingICDs for primary prevention never require <strong>de</strong>viceintervention, are exposed to risks of <strong>de</strong>vice-re<strong>la</strong>tedcomplications and remain at risk of premature <strong>de</strong>athfrom thromboembolic stroke and progressive heart failure.18 In addition, while the genetic causes of HCM inchildren are simi<strong>la</strong>r to those in adults, 19 convention<strong>al</strong>risk prediction <strong>al</strong>gorithms may not apply to paediatricpopu<strong>la</strong>tions. 20 Further data on risk prediction and randomisedtri<strong>al</strong>s of interventions that might prevent diseaseprogression are clearly necessary.Refractory symptomatic HCMIt has been hypothesised that excessive sarcomericener gy consumption is important in the pathophysiologyof HCM and other heart muscle diseases. Theme chanism of this energetic disturbance is not un<strong>de</strong>rstood,but high energy phosphate ratios are reduced inpatients with mutations in sarcomere proteins and littleor no hypertrophy, suggesting that energy <strong>de</strong>ficiency isa fundament<strong>al</strong> characteristic of the HCM phenotype.As disturbance of fatty acid metabolism is one the keydrivers of inefficient energy use in the failing heart, 21perhexiline, an inhibitor of mitochondri<strong>al</strong> fatty aciduptake, was used to treat exertion<strong>al</strong> symptoms in a randomisedp<strong>la</strong>cebo-controlled tri<strong>al</strong>. Perhexiline improvedsymptoms, exercise capacity and diastolic functionduring exercise in symptomatic patients with non-obstructiveHCM, suggesting that this and simi<strong>la</strong>r drugsmight be of use in some patients 22 .Perry M. Elliot et <strong>al</strong>.Almanac 2011: CardiomyopathiesFamily screeningRecently published cost–benefit an<strong>al</strong>yses comparinggenetic and clinic<strong>al</strong> screening strategies provi<strong>de</strong> an economicargument for the use of genetic testing in familyscreening. 7,8 However, the published mo<strong>de</strong>ls are basedon the assumption that risk-prediction <strong>al</strong>gorithms <strong>de</strong>velopedand v<strong>al</strong>idated in popu<strong>la</strong>tions at re<strong>la</strong>tively highrisk (<strong>la</strong>rgely comprising proband patients) apply equ<strong>al</strong>lyto cohorts at lower baseline risk (Moons et <strong>al</strong>., unpublisheddata). In addition, confoun<strong>de</strong>rs such as fa milysize, disease penetrance, genetic variants of uncertainsignificance and the re<strong>la</strong>tively high frequency of compoundheterozygosity are <strong>la</strong>rgely unaccounted for incurrent cost-efficacy mo<strong>de</strong>ls. Prospective ev<strong>al</strong>uation ofdifferent screening strategies is necessary.ARRHYTHMOGENIC RIGHT VENTRICULARCARDIOMYOPATHYArrhythmogenic right ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy(ARVC) is a genetic heart muscle disease characterisedhistologic<strong>al</strong>ly by cardiomyocyte loss and rep<strong>la</strong>cementby fibrous or fibrofatty tissue, and clinic<strong>al</strong>ly by arrhythmia,sud<strong>de</strong>n cardiac <strong>de</strong>ath and heart failure. In manypeople, the disease is caused by mutations in genes thatenco<strong>de</strong> components of the interc<strong>al</strong>ated disc of cardiomyocytes.23 Clinic<strong>al</strong>ly, ARVC is difficult to diagnose,requiring integration of data from family members,genetic testing, electrocardiography and imaging techniques.24 The major <strong>management</strong> problems in ARVCare prevention of sud<strong>de</strong>n cardiac <strong>de</strong>ath and treatmentof symptomatic arrhythmia and heart failure.AetiologySystematic family studies have shown that ARVC isinherited in up to 50% of cases as an autosom<strong>al</strong> dominanttrait with incomplete penetrance and variable clinic<strong>al</strong>expression. To date, most studies have shown thatthe majority of famili<strong>al</strong> cases are caused by heterozy gousmutations in genes encoding <strong>de</strong>smosom<strong>al</strong> proteins, butother genes have been implicated including transforminggrowth factor β3 and transmembrane pro tein 43(TMEM43), a cytop<strong>la</strong>smic membrane protein. 23,25 Overthe past year, further evi<strong>de</strong>nce of genetic heterogeneityhas been <strong>de</strong>monstrated by the discovery of pathogenicmutations in <strong>de</strong>smin, an intermediate fi<strong>la</strong>ment protein,and titin. 26–28 In addition, studies continue to reportcomplex genetic status in many patients with multiplevariants in different <strong>de</strong>smosom<strong>al</strong> genes. 29 The presenceof multiple mutations appears to increase the severityof the clinic<strong>al</strong> phenotype, but <strong>al</strong>so poses a ch<strong>al</strong>lenge forthe interpretation of genetic testing, particu<strong>la</strong>rly with
Perry M. Elliot et <strong>al</strong>.Almanac 2011: Cardiomyopathiesregard to variants that may occur in norm<strong>al</strong> popu<strong>la</strong>tionswhich do not cause disease in themselves, but mightconceivably <strong>al</strong>ter disease susceptibility in the presenceof other genetic or environment<strong>al</strong> factors.Diagnostic criteriaAs in other heart muscle diseases, current diagnosticparadigms for ARVC represent the <strong>la</strong>test iterationof a scientific and clinic<strong>al</strong> narrative that began with thestudy of severe cases presenting with sud<strong>de</strong>n cardiac<strong>de</strong>ath or ventricu<strong>la</strong>r arrhythmia. Pathologic<strong>al</strong> examinationof postmortem specimens from these advancedforms of the disease were used to establish histologic<strong>al</strong>h<strong>al</strong>lmarks of the disease—namely, fibrofatty rep<strong>la</strong>cement,aneurysm formation and right ventricu<strong>la</strong>r di<strong>la</strong>tation.Thereafter, standard clinic<strong>al</strong> tools such as ECG,ventriculography, echocardiography and <strong>la</strong>tterly cardiacMRI have been used to diagnose ever more subtlemanifestations of this histologic<strong>al</strong> phenotype. Recognitionthat the disease is a famili<strong>al</strong> trait caused by mutationsin genes that co<strong>de</strong> for proteins of the interc<strong>al</strong>ateddisc, has ad<strong>de</strong>d to this complexity. 30 A ration<strong>al</strong>isation ofthese different aspects of the disease formed the basisfor modified diagnostic criteria published simultaneouslyin Circu<strong>la</strong>tion and the European Heart Journ<strong>al</strong>in 2010. 24 This important paper has <strong>al</strong>ready <strong>de</strong>fined futureclinic<strong>al</strong> and scientific enquiry, and evi<strong>de</strong>nce fromfamilies suggests that the sensitivity and specificity ofthe criteria have improved. 31,32 Nevertheless, the greateremphasis on quantification and genotyping is <strong>al</strong>readyposing significant diagnostic and <strong>management</strong> ch<strong>al</strong>lenges.For example, athletic training <strong>al</strong>one may result in aphenotype that fulfils criteria in the absence of geneticevi<strong>de</strong>nce for the disease 33 and ECG criteria may <strong>al</strong>soshow consi<strong>de</strong>rable variability with time. 34Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Prevention of sud<strong>de</strong>n <strong>de</strong>athIn spite of the reputation of ARVC as a major causeof sud<strong>de</strong>n cardiac <strong>de</strong>ath, prospective data on therisk of sud<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ath in unselected popu<strong>la</strong>tions and itsprevention are surprisingly few. Current AHA/ACC/<strong>ESC</strong> 2006 gui<strong>de</strong>lines for the <strong>management</strong> of patientswith ventricu<strong>la</strong>r arrhythmias and the prevention ofsud<strong>de</strong>n cardiac <strong>de</strong>ath recommend ICD imp<strong>la</strong>ntation inpatients with ARVC who have documented sustainedventricu<strong>la</strong>r tachycardia (VT) or ventricu<strong>la</strong>r fibril<strong>la</strong>tion(VF) and who are receiving optim<strong>al</strong> medic<strong>al</strong> treatmentwith reasonable expectation of surviv<strong>al</strong> with a goodfunction<strong>al</strong> status for more than 1 year. Recommendationsin patients without these features are necessarilymore specu<strong>la</strong>tive. Retrospective an<strong>al</strong>yses have i<strong>de</strong>ntifieda number of possible predictors of adverse outcomein probands, including early age of onset of symptoms,participation in competitive sports, a m<strong>al</strong>ignantfamily history, severe right ventricu<strong>la</strong>r di<strong>la</strong>tation, LVinvolvement, syncope, episo<strong>de</strong>s of ventricu<strong>la</strong>r arrhythmiasand increased QRS dispersion on 12-lead ECG. In2010, Corrado and colleagues published a study on 106consecutive patients with ARVC who received an ICDbased on one or more arrhythmic risk factors, such assyncope, non-sustained VT, famili<strong>al</strong> sud<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ath andinducibility at programmed ventricu<strong>la</strong>r stimu<strong>la</strong>tion.35During follow-up, 24% of patients had appropriate ICDinterventions, 17 of which (16%) were for VF or ventricu<strong>la</strong>rflutter. All patients survived to 48 months. Syncopewas the most important predictor of ICD interventionbut programmed ventricu<strong>la</strong>r stimu<strong>la</strong>tion had a lowaccuracy for predicting ICD treatment. These data addto current advice for ICD imp<strong>la</strong>ntation in symptomaticpatients, but the issue of primary prevention in asymptomaticpatients remains a question for the future.DILATED CARDIOMYOPATHY (DCM)DCM, when <strong>de</strong>fined as LV di<strong>la</strong>tation and systolic impairmentin the absence of previous myocardi<strong>al</strong> infarction,is one of the commonest heart muscle diseases in<strong>de</strong>veloped countries.Over the past year, research emphasising the importanceof genetics in the aetiology of inherited and apparentlyacquired forms of DCM has been a prominentfeature. Tissue characterisation imaging with CMR isanother notable feature of recent DCM research, withstudies suggesting that it provi<strong>de</strong>s addition<strong>al</strong> diagnosticand prognostic information. Patient <strong>management</strong> continuesto consist <strong>la</strong>rgely of standard symptomatic andprognostic heart failure treatments, but recent workhas begun to i<strong>de</strong>ntify the importance of aetiology in<strong>de</strong>termining <strong>management</strong>.AetiologyThe difficulty in distinguishing between inheritedand acquired cases of DCM remains a major ch<strong>al</strong>lengeas the profile of clinic<strong>al</strong> findings rarely helps to i<strong>de</strong>n tifyaetiology. In cases of sporadic disease (ie, in the absenceof affected family members), circumstanti<strong>al</strong> evi<strong>de</strong>ncemay suggest the causative cardiac injury is inf<strong>la</strong>mmatory, toxic, load or heart rate <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt, or due tometabolic abnorm<strong>al</strong>ities. However, recently publisheddata suggest that genetic susceptibility is often un<strong>de</strong>restimatedin apparently sporadic disease. In the past,anim<strong>al</strong> data have <strong>de</strong>monstrated the importance of hostgenetic factors in <strong>de</strong>termining susceptibility to cardiomyotrophicvir<strong>al</strong> pathogens 36 ; in 2010, an association
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011between myocarditis and common gene variants wasreported for the first time in humans. 37 In peripartumcardiomyopathy, studies <strong>de</strong>monstrated an associationof a chromosom<strong>al</strong> locus with peripartum DCM 38 andthe presence of undiagnosed DCM in first-<strong>de</strong>gree family members (3 of 10) of women diagnosed with peripartumDCM. 39Recent genetic studies have <strong>al</strong>so ch<strong>al</strong>lenged previouslyaccepted concepts of disease pathogenesis. 40–54 Astudy of 100 unre<strong>la</strong>ted patients with idiopathic DCM41i<strong>de</strong>ntified <strong>de</strong>smosom<strong>al</strong> gene sequence variants (somepreviously associated with ARVC) in 18 patients, fiveof which were c<strong>la</strong>ssified as pathogenic. In limited cosegregationstudies in two of the pedigrees, no mutantgene carriers fulfilled diagnostic criteria for eitherARVC or DCM, but frequent ventricu<strong>la</strong>r ectopy and/or myopathic patterns of <strong>la</strong>te gadolinium enhancement(LGE) were <strong>de</strong>tected in some mutation carriers withnorm<strong>al</strong> echocardiograms. These findings illustrate thefrequency of genetic variants in patients with DCMand the heterogeneous and often subtle manifestationsof disease in re<strong>la</strong>tives who carry the same variant.Advanced cardiac imaging and myocardi<strong>al</strong> characterisationTissue characterisation, CMR’s unique contributionto non-invasive imaging, can differentiate norm<strong>al</strong>myocardium from oe<strong>de</strong>matous, fibrotic and infiltratedmyocardium and can <strong>de</strong>tect fatty change. In specificclinic<strong>al</strong> situations, the profile, spati<strong>al</strong> distribution andtempor<strong>al</strong> characteristics of tissue abnorm<strong>al</strong>ities, candifferentiate between causes of cardiac damage. 55–57Myo cardi<strong>al</strong> LGE after myocardi<strong>al</strong> infarction is typic<strong>al</strong>lysubendocardi<strong>al</strong>; in non-ischaemic DCM, LGE is <strong>de</strong>tectedin at least one-third of cases 58-60 and is typic<strong>al</strong>lymid-w<strong>al</strong>l or subepicardi<strong>al</strong>, but neither the presence ofLGE or its loc<strong>al</strong>isation are specific for any particu<strong>la</strong>r aetiology.41,61,62 However, recently published work suggeststhat the presence of LGE may be a marker of diseaseseverity and is prognostic<strong>al</strong>ly important in somesettings. 58-60,63-65 Management strategies that incorporateLGE findings have not been formu<strong>la</strong>ted or assessed.CMR in the diagnosis of myocarditis, in particu<strong>la</strong>rwith respect to <strong>acute</strong> and chronic abnorm<strong>al</strong>ities in tissuecharacteristics and their re<strong>la</strong>tion to disease progressionto DCM and to the <strong>de</strong>velopment of heart failure.56,57,66Larger studies are now nee<strong>de</strong>d to v<strong>al</strong>idate CMR diagnosticcriteria for myocarditis in a variety of clinic<strong>al</strong>settings (eg, in a cohort with idiopathic DCM), and toestablish whether CMR findings have prognostic v<strong>al</strong>ue.Perry M. Elliot et <strong>al</strong>.Almanac 2011: CardiomyopathiesTreatmentGui<strong>de</strong>lines for pharmacologic<strong>al</strong> and <strong>de</strong>vice therapiesin heart failure make little reference to aetiology-specific<strong>management</strong>. In consi<strong>de</strong>ring indications for <strong>de</strong>vicetherapy (both ICD and cardiac resynchronisationtherapy), major nation<strong>al</strong> gui<strong>de</strong>lines suggest slightlydifferent criteria for non-ischaemic than for ischaemicheart failure that recognise the greater likelihood that,on average, non-ischaemic DCM may have a betterprognosis. 67-69Recent work by Mil<strong>la</strong>t et <strong>al</strong> i<strong>de</strong>ntifies some of the hazardsin assuming homogeneity among patients withDCM. 45 They <strong>de</strong>monstrated that nearly 10% of unre<strong>la</strong>tedpatients with DCM had mutations in LAMINA/C, a cause of DCM associated with particu<strong>la</strong>rly highrisks of ventricu<strong>la</strong>r arrhythmias and progressive conductiondisease.70 Simi<strong>la</strong>r complications are <strong>al</strong>so commonin the cardiomyopathy associated with myotonicdystrophy 71,72 .More convention<strong>al</strong> imaging findings may <strong>al</strong>so be importantin refining <strong>de</strong>vice therapy. 73–75 Recent publications<strong>de</strong>scribe the prognostic importance of function<strong>al</strong>mitr<strong>al</strong> regurgitation, a feature of DCM re<strong>la</strong>ted to LVgeometry, contractility and dyssynchrony. 76,77 Rossi et<strong>al</strong> <strong>de</strong>monstrate, in non-ischaemic DCM, that function<strong>al</strong>mitr<strong>al</strong> regurgitation is associated with doubling of acombined end point of <strong>al</strong>l-cause mort<strong>al</strong>ity hospit<strong>al</strong>isationand worsening heart failure. 74GENETICSMany of the inherited cardiac conditions for which age netic cause was first <strong>de</strong>tected were highly penetrantmonogenic diseases with a readily <strong>de</strong>tectable cardiacphenotype amenable to discovery approaches such asgenetic linkage. In suitably sized pedigrees with highlypenetrant disease, linkage an<strong>al</strong>ysis can provi<strong>de</strong> statistic<strong>al</strong>associations between a genetic locus/mutationwith a disease phenotype (ie, a statistic<strong>al</strong>ly robust cosegregation expressed as a logarithmic or LOD score).This c<strong>la</strong>ssic genetic technique continues to <strong>de</strong>liver newge netic findings in hereditary heart muscle disease. 78,79More restricted candidate approaches in mutation<strong>de</strong>tection have predominated in recent research; advantagesinclu<strong>de</strong> lower costs and an ability to studysm<strong>al</strong>l families or individu<strong>al</strong>s with low penetrance disease.Candidate genes are selected for a number of reasonsthat inclu<strong>de</strong> membership in a gene group <strong>al</strong>readyassociated with disease (eg, sarcomeric or <strong>de</strong>smosom<strong>al</strong>genes), an un<strong>de</strong>rstanding that the gene’s function maybe important in the <strong>de</strong>velopment of the phenotype (eg,
Perry M. Elliot et <strong>al</strong>.Almanac 2011: CardiomyopathiesSUMMARYAs we approach the end of 2011 it is clear that the nextfew years are going to be dominated by the applicationof new high throughput genetic screening techniques,capable of screening the entire exome or in<strong>de</strong>edgenome. Un<strong>de</strong>rstanding the data generated by thesetechniques will require new and equ<strong>al</strong>ly sophisticatedan<strong>al</strong>ysis of <strong>la</strong>rge and complex datasets, using a systemsbiology approach with <strong>de</strong>eper phenotyping and advancedmo<strong>de</strong>lling techniques that have the flexibility forcontinuous update, refinement with discovery of newknowledge. Exciting new <strong>de</strong>velopments that may <strong>al</strong>sotransform cardiomyopathy research inclu<strong>de</strong> those ofin frastructure and organisation (multi-centre col<strong>la</strong>bogenesinvolved in hypertrophic sign<strong>al</strong>ling) and particu<strong>la</strong>rfeatures i<strong>de</strong>ntified in the disease state (eg, differencesin myocardi<strong>al</strong> gene expression profiles betweenaffected and norm<strong>al</strong> subjects).Recently published work presenting associationsbetween new candidate genes and heart muscle diseasemay be consi<strong>de</strong>red in at least three categories: <strong>de</strong>scriptionsof re<strong>la</strong>tive frequencies of genetic abnorm<strong>al</strong>ities ingenes known to cause a specific disease 18,43,45,48 ; searchesfor sequence variants in genes associated with one heartmuscle disease in another (cross-over or over<strong>la</strong>ppingphenotypes) 28,41,42,46-49,52,80 and discovery of sequence variantsin new candidates not previously associated withany cardiac disease. 81,82Until recently, <strong>la</strong>rgely empiric<strong>al</strong> evi<strong>de</strong>nce has beenused to support candidate gene choice but selectionmethods influence the pre-test probability that variantsin the target gene are disease causing. More quantitativetechniques for the i<strong>de</strong>ntification of candidate geneshave recently been <strong>de</strong>scribed. 83–85Vil<strong>la</strong>rd and colleagues performed genome-wi<strong>de</strong>association studies on pooled DNA samples obtainedfrom patients with apparently sporadic idiopathicDCM. 83 Two single nuclear polymorphisms on chromosomes1p36 and 10q26 were significantly associatedwith DCM. An interpretation of these data is that theseloci contain genes that p<strong>la</strong>y an important, but not caus<strong>al</strong>,role in the <strong>de</strong>velopment of sporadic DCM. However,sever<strong>al</strong> mutations in one of the candidate genes(BAG3, chromosome 10 locus) were i<strong>de</strong>ntified in patientswith famili<strong>al</strong> DCM; sever<strong>al</strong> of these mutations cosegregatedwith the famili<strong>al</strong> phenotype. It must be notedthat it was unlikely that this study was <strong>de</strong>signed toi<strong>de</strong>ntify candidate genetic causes of DCM; in any case,none of the loci containing any of the many knownDCM genes were i<strong>de</strong>ntified.Remarkably, another methodologic<strong>al</strong> first for cardiomyopathy<strong>al</strong>so i<strong>de</strong>ntified BAG3 as a cause of DCM.In the proband and in three affected family membersof a multigeneration<strong>al</strong> pedigree with autosom<strong>al</strong> dominantDCM, Norton et <strong>al</strong> performed both whole exonsequencing and a genome-wi<strong>de</strong> assessment of copynumber variation (CNV). 84 After exome sequencing,none of the genetic variants i<strong>de</strong>ntified in the probandco-segregated with the disease. The high-<strong>de</strong>nsity genome-wi<strong>de</strong>CNV assay (said to have single-exon resolution)<strong>de</strong>tected a <strong>de</strong>letion encompassing exon 4 of BAG3that co-segregated with disease. As mutation <strong>de</strong>tectionstrategies reliant only on sequencing coding regions ofthe genome will fail to <strong>de</strong>tect CNVs caused by <strong>la</strong>rge <strong>de</strong>-Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011letions or insertions, future CNV studies may yet tellus that <strong>la</strong>rge <strong>de</strong>letions in genes <strong>al</strong>ready associated withcardiomyopathies are an important cause of these diseases.Fin<strong>al</strong>ly, using a more basic and inclusive approachto i<strong>de</strong>ntifying candidate genes, Neely and colleaguesassessed the effects of cardiac-specific ‘knock-down’(with RNA-i) of more than 7000 genes in Drosophi<strong>la</strong>reared un<strong>de</strong>r conditions of cardiac stress. 85 The authorsi<strong>de</strong>ntified nearly 500 evolutionarily conserved genesand pathways likely to have critic<strong>al</strong> and conserved rolesin the cardiovascu<strong>la</strong>r system. Their findings i<strong>de</strong>ntifymany targets for future candidate gene studies; forexample, <strong>al</strong>tered cardiac repo<strong>la</strong>risation is associatedwith a common polymorphism in the human isoformof a gene associated with a DCM phenotype in Drosophi<strong>la</strong>.New technologyThe term next-generation sequencing (NGS) refersto a number of technologies that provi<strong>de</strong> massively par<strong>al</strong>lel,high throughput DNA sequencing. Technologic<strong>al</strong>advances in the preparation of DNA before sequencing(enriching and <strong>la</strong>belling, for example), in sequencingchemistry and in bioinformatics will result in reducedcosts and improvements in automation, accuracy andcoverage. Recently published reviews <strong>de</strong>scribe NGS inmore <strong>de</strong>tail, and specific<strong>al</strong>ly with reference to inheritedheart disease. 86,87As the inherited heart muscle diseases have striking<strong>al</strong>lelic and locus heterogeneity (multiple mutations inmany different genes), NGS will enable a step-changein both research and diagnostic applications of DNAsequencing. The first few reports of NGS being used to<strong>de</strong>tect mutations in these conditions were published in2010 and 2011. 84,88-90
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011rations) and spin-offs from the field of regenerative medicine research. For clinic<strong>al</strong> researchers that trans<strong>la</strong>tethis information to the clinic the focus will howeverre main the same; namely improvement of qu<strong>al</strong>ity andquan tity of life.Competing interests: None.Provenance and peer review Commissioned; intern<strong>al</strong>lypeer reviewed.References1. Hagege AA, Caudron E, Damy T, et <strong>al</strong>. Screening patients with hypertrophiccardiomyopathy for fabry disease using a filter-paper test: thefocus study. Heart 2011;97:131–6.2. Olivotto I, Maron BJ, Appelbaum E, et <strong>al</strong>. Spectrum and clinic<strong>al</strong> significanceof systolic function and myocardi<strong>al</strong> fibrosis assessed by cardiovascu<strong>la</strong>rmagnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. Am JCardiol 2010;106:261–7.3. O’Hanlon R, Grasso A, Roughton M, et <strong>al</strong>. Prognostic significance ofmyocardi<strong>al</strong> fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol2010;56:867–74.4. Bru<strong>de</strong>r O, Wagner A, Jensen CJ, et <strong>al</strong>. Myocardi<strong>al</strong> scar visu<strong>al</strong>ized bycardiovascu<strong>la</strong>r magnetic resonance imaging predicts major adverseevents in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol2010;56:875–87.5. Flett AS, Hayward MP, Ashworth MT, et <strong>al</strong>. Equilibrium contrastcardiovascu<strong>la</strong>r magnetic resonance for the measurement of diffusemyocardi<strong>al</strong> fibrosis: preliminary v<strong>al</strong>idation in humans. Circu<strong>la</strong>tion2010;122:138–44.6. Ho CY, Lopez B, Coelho-Filho OR, et <strong>al</strong>. Myocardi<strong>al</strong> fibrosis as anearly manifestation of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med2010;363:552–63.7. Ingles J, McGaughran J, Scuffham PA, et <strong>al</strong>. A cost-effectivenessmo<strong>de</strong>l of genetic testing for the ev<strong>al</strong>uation of families with hypertrophiccardiomyopathy. Heart 2011. (in press). doi:10.1136/heartjnl-2011-3003688. Wordsworth S, Le<strong>al</strong> J, B<strong>la</strong>ir E, et <strong>al</strong>. DNA testing for hypertrophic cardiomyopathy:a cost-effectiveness mo<strong>de</strong>l. Eur Heart J 2010;31:926–35.9. Agarw<strong>al</strong> S, Tuzcu EM, Desai MY, et <strong>al</strong>. Updated meta-an<strong>al</strong>ysis ofsept<strong>al</strong> <strong>al</strong>cohol ab<strong>la</strong>tion versus myectomy for hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 2010;55:823–34.10. Ten Cate FJ, Soliman OI, Michels M, et <strong>al</strong>. Long-term outcome of <strong>al</strong>coholsept<strong>al</strong> ab<strong>la</strong>tion in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy:a word of caution. Circ Heart Fail 2010;3:362–9.11. Nishimura RA, Ommen SR. Sept<strong>al</strong> reduction therapy for obstructivehypertrophic cardiomyopathy and sud<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ath: what statistics cannottell you. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:91–3.12. Leonardi RA, Kransdorf EP, Simel DL, et <strong>al</strong>. Meta-an<strong>al</strong>yses of sept<strong>al</strong>reduction therapies for obstructive hypertrophic cardiomyopathy:comparative rates of over<strong>al</strong>l mort<strong>al</strong>ity and sud<strong>de</strong>n cardiac <strong>de</strong>ath aftertreatment. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:97–104.13. Lawrenz T, Borchert B, Leuner C, et <strong>al</strong>. Endocardi<strong>al</strong> radiofrequencyab<strong>la</strong>tion for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: <strong>acute</strong> resultsand 6 months’ follow-up in 19 patients. J Am Coll Cardiol 2011;57:572–6.14. G<strong>al</strong>ve E, Sambo<strong>la</strong> A, S<strong>al</strong>dana G, et <strong>al</strong>. Late benefits of du<strong>al</strong>-chamberpacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a 10-year followupstudy. Heart 2010;96:352–6.15. Mohiddin SA, Page SP. Long-term benefits of pacing in obstructivehypertrophic cardiomyopathy. Heart 2010;96:328–30.16. Bos JM, Maron BJ, Ackerman MJ, et <strong>al</strong>. Role of family history of sud<strong>de</strong>n<strong>de</strong>ath in risk stratification and prevention of sud<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ath withimp<strong>la</strong>ntable <strong>de</strong>fibril<strong>la</strong>tors in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol2010;106:1481–6.17. Christiaans I, van Engelen K, van Langen IM, et <strong>al</strong>. Risk stratificationfor sud<strong>de</strong>n cardiac <strong>de</strong>ath in hypertrophic cardiomyopathy: systematicreview of clinic<strong>al</strong> risk markers. Europace 2010;12:313–21.Perry M. Elliot et <strong>al</strong>.Almanac 2011: Cardiomyopathies18. C O’Mahony, PD Lambiase, G Quarta, et <strong>al</strong>. The long-term surviv<strong>al</strong>and the risks and benefits of imp<strong>la</strong>ntable cardioverter <strong>de</strong>fibril<strong>la</strong>tors inpatients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart. Published OnlineFirst: 13 July 2011. doi:10.1136/hrt.2010.21718219. Kaski JP, Syrris P, Esteban MT, et <strong>al</strong>. Prev<strong>al</strong>ence of sarcomere proteingene mutations in preadolescent children with hypertrophic cardiomyopathy.Circ Cardiovas Genet 2009;2:436–41.20. JP Moak, ES Leifer, D Tripodi, et <strong>al</strong>. Long-term follow-up of childrenand adolescents diagnosed with hypertrophic cardiomyopathy: riskfactors for adverse arrhythmic events. Pediatr Cardiol. Published OnlineFirst: 13 April 2011. PMID:2148779421. Gao D, Ning N, Niu X, et <strong>al</strong>. Trimetazidine: a meta-an<strong>al</strong>ysis of randomisedcontrolled tri<strong>al</strong>s in heart failure. Heart 2011;97:278–86.22. Abozguia K, Elliott P, McKenna W, et <strong>al</strong>. Metabolic modu<strong>la</strong>tor perhexilinecorrects energy <strong>de</strong>ficiency and improves exercise capacityin symptomatic hypertrophic cardiomyopathy. Circu<strong>la</strong>tion 2010;122:1562–9.23. Corrado D, Basso C, Pilichou K, et <strong>al</strong>. Molecu<strong>la</strong>r biology and clinic<strong>al</strong><strong>management</strong> of arrhythmogenic right ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy/dysp<strong>la</strong>sia. Heart 2011;97:530–9.24. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et <strong>al</strong>. Diagnosis of arrhythmogenicright ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy/dysp<strong>la</strong>sia: proposed modificationof the task force criteria. Eur Heart J 2010;31:806–14.25. Fressart V, Duthoit G, Don<strong>al</strong> E, et <strong>al</strong>. Desmosom<strong>al</strong> gene an<strong>al</strong>ysis in arrhythmogenicright ventricu<strong>la</strong>r dysp<strong>la</strong>sia/cardiomyopathy: spectrumof mutations and clinic<strong>al</strong> impact in practice. Europace 2010;12:861–8.26. Otten E, Asimaki A, Maass A, et <strong>al</strong>. Desmin mutations as a causeof right ventricu<strong>la</strong>r heart failure affect the interc<strong>al</strong>ated disks. HeartRhythm 2010;7:1058–64. the offici<strong>al</strong> journ<strong>al</strong> of the Heart Rhythm Society.27. K<strong>la</strong>uke B, Kossmann S, Gaertner A, et <strong>al</strong>. De novo <strong>de</strong>smin-mutationn116s is associated with arrhythmogenic right ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy.Hum Mol Genet 2010;19:4595–607.28. Taylor M, Graw S, Sinagra G, et <strong>al</strong>. Genetic variation in titin in arrhythmogenicright ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy-over<strong>la</strong>p syndromes.Circu<strong>la</strong>tion 2011;124:876–85.29. Kapplinger JD, Landstrom AP, S<strong>al</strong>isbury BA, et <strong>al</strong>. Distinguishingarrhythmogenic right ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy/dysp<strong>la</strong>sia-associatedmutations from background genetic noise. J Am Coll Cardiol2011;57:2317–27.30. Cox MG, van <strong>de</strong>r Zwaag PA, van <strong>de</strong>r Werf C, et <strong>al</strong>. Arrhythmogenicright ventricu<strong>la</strong>r dysp<strong>la</strong>sia/cardiomyopathy: pathogenic <strong>de</strong>smosomemutations in in<strong>de</strong>x-patients predict outcome of family screening:Dutch arrhythmogenic right ventricu<strong>la</strong>r dysp<strong>la</strong>sia/cardiomyopathygenotype-phenotype follow-up study. Circu<strong>la</strong>tion 2011;123:2690–700.31. Quarta G, Muir A, Pantazis A, et <strong>al</strong>. Famili<strong>al</strong> ev<strong>al</strong>uation in arrhythmogenicright ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy: impact of genetics andrevised task force criteria. Circu<strong>la</strong>tion 2011;123:2701–9.32. Protonotarios N, Anastasakis A, Antonia<strong>de</strong>s L, et <strong>al</strong>. Arrhythmogenicright ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy/dysp<strong>la</strong>sia on the basis of the reviseddiagnostic criteria in affected families with <strong>de</strong>smosom<strong>al</strong> mutations.Eur Heart J 2011;32:1097–104.33. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et <strong>al</strong>. Lower than expected<strong>de</strong>smosom<strong>al</strong> gene mutation prev<strong>al</strong>ence in endurance athletes withcomplex ventricu<strong>la</strong>r arrhythmias of right ventricu<strong>la</strong>r origin. Heart2010;96:1268–74.34. Quarta G, Ward D, Tome Esteban MT, et <strong>al</strong>. Dynamic electrocardiographicchanges in patients with arrhythmogenic right ventricu<strong>la</strong>rcardiomyopathy. Heart 2010;96:516–22.35. Corrado D, C<strong>al</strong>kins H, Link MS, et <strong>al</strong>. Prophy<strong>la</strong>ctic imp<strong>la</strong>ntable <strong>de</strong>fibril<strong>la</strong>torin patients with arrhythmogenic right ventricu<strong>la</strong>r cardiomyopathy/dysp<strong>la</strong>siaand no prior ventricu<strong>la</strong>r fibril<strong>la</strong>tion or sustainedventricu<strong>la</strong>r tachycardia. Circu<strong>la</strong>tion 2010;122:1144–52.36. Wiltshire SA, Leiva-Torres GA, Vid<strong>al</strong> SM. Quantitative trait locusan<strong>al</strong>ysis, pathway an<strong>al</strong>ysis, and consomic mapping show genetic variantsof tnni3k, fpgt, or h28 control susceptibility to vir<strong>al</strong> myocarditis.J Immunol 2011;186:6398–405.37. Gorbea C, Makar KA, Pauschinger M, et <strong>al</strong>. A role for toll-like receptor3 variants in host susceptibility to enterovir<strong>al</strong> myocarditis anddi<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. J Biol Chem 2010;285:23208–23.
Perry M. Elliot et <strong>al</strong>.Almanac 2011: Cardiomyopathies38. Horne BD, Rasmusson KD, Alharethi R, et <strong>al</strong>. Genome-wi<strong>de</strong> significanceand replication of the chromosome 12p11.22 locus near thepthlh gene for peripartum cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet2011;4:359–66.39. van Spaendonck-Zwarts KY, van Tintelen JP, van Veldhuisen DJ, et <strong>al</strong>.Peripartum cardiomyopathy as a part of famili<strong>al</strong> di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy.Circu<strong>la</strong>tion 2010;121:2169–75.40. Hoe<strong>de</strong>maekers YM, C<strong>al</strong>iskan K, Michels M, et <strong>al</strong>. The importance ofgenetic counseling, DNA diagnostics, and cardiologic family screeningin left ventricu<strong>la</strong>r noncompaction cardiomyopathy. Circ CardiovascGenet 2010;3:232–9.41. Elliott P, O’Mahony C, Syrris P, et <strong>al</strong>. Prev<strong>al</strong>ence of <strong>de</strong>smosom<strong>al</strong> proteingene mutations in patients with di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Circ CardiovascGenet 2010;3:314–22.42. Garcia-Pavia P, Syrris P, S<strong>al</strong>as C, et <strong>al</strong>. Desmosom<strong>al</strong> protein genemutations in patients with idiopathic di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy un<strong>de</strong>rgoingcardiac transp<strong>la</strong>ntation: a clinicopathologic<strong>al</strong> study. Heart2011;97:1744–52.43. Cowan J, Li D, Gonz<strong>al</strong>ez-Quintana J, et <strong>al</strong>. Morphologic<strong>al</strong> an<strong>al</strong>ysis of13 lmna variants i<strong>de</strong>ntified in a cohort of 324 unre<strong>la</strong>ted patients withidiopathic or famili<strong>al</strong> di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet2010;3:6–14.44. C<strong>al</strong>eshu C, Day S, Rehm HL, et <strong>al</strong>. Use and interpretation of genetictests in cardiovascu<strong>la</strong>r genetics. Heart 2010;96:1669–75.45. Mil<strong>la</strong>t G, Bouvagnet P, Chev<strong>al</strong>ier P, et <strong>al</strong>. Clinic<strong>al</strong> and mutation<strong>al</strong>spectrum in a cohort of 105 unre<strong>la</strong>ted patients with di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy.Eur J Med Genet 2011;54:e570–5.46. Moller DV, An<strong>de</strong>rsen PS, Hedley P, et <strong>al</strong>. The role of sarcomere genemutations in patients with idiopathic di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Eur JHum Genet 2009;17:1241–9.47. Probst S, Oechslin E, Schuler P, et <strong>al</strong>. Sarcomere gene mutations iniso<strong>la</strong>ted left ventricu<strong>la</strong>r noncompaction cardiomyopathy do not predictclinic<strong>al</strong> phenotype. Circ Cardiovasc Genet 2011;4:367–74.48. Rampersaud E, Siegfried JD, Norton N, et <strong>al</strong>. Rare variant mutationsi<strong>de</strong>ntified in pediatric patients with di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Prog PediatrCardiol 2011;31:39–47.49. C<strong>al</strong>eshu C, Sakhuja R, Nussbaum RL, et <strong>al</strong>. Furthering the link betweenthe sarcomere and primary cardiomyopathies: restrictive cardiomyopathyassociated with multiple mutations in genes previouslyassociated with hypertrophic or di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Am J MedGenet A 2011;155A:2229–35.50. Kaski JP, Syrris P, Burch M, et <strong>al</strong>. Idiopathic restrictive cardiomyopathyin children is caused by mutations in cardiac sarcomere proteingenes. Heart 2008;94:1478–84.51. Giro<strong>la</strong>mi F, Ho CY, Semsarian C, et <strong>al</strong>. Clinic<strong>al</strong> features and outcomeof hypertrophic cardiomyopathy associated with triple sarcomereprotein gene mutations. J Am Coll Cardiol 2010;55:1444–53.52. Hershberger RE, Norton N, Mor<strong>al</strong>es A, et <strong>al</strong>. Coding sequence rarevariants i<strong>de</strong>ntified in mybpc3, myh6, tpm1, tnnc1, and tnni3 from312 patients with famili<strong>al</strong> or idiopathic di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. CircCardiovasc Genet 2010;3:155–61.53. Rampersaud E, Kinnamon DD, Hamilton K, et <strong>al</strong>. Common susceptibilityvariants examined for association with di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy.Ann Hum Genet 2010;74:110–16.54. Armel TZ, Leinwand LA. Mutations at the same amino acid in myosinthat cause either skelet<strong>al</strong> or cardiac myopathy have distinct molecu<strong>la</strong>rphenotypes. J Mol Cell Cardiol 2010;48:1007–13.55. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, et <strong>al</strong>. Cardiovascu<strong>la</strong>rmagnetic resonance in myocarditis: a jacc white paper. J Am CollCardiol 2009;53:1475–87.56. Monney PA, Sekhri N, Burchell T, et <strong>al</strong>. Acute myocarditis presentingas <strong>acute</strong> coronary syndrome: role of early cardiac magnetic resonancein its diagnosis. Heart 2010;97:1312–18.57. Leurent G, Langel<strong>la</strong> B, Fougerou C, et <strong>al</strong>. Diagnostic contributionsof cardiac magnetic resonance imaging in patients presenting withelevated troponin, <strong>acute</strong> chest pain syndrome and unobstructed coronaryarteries. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:161–70.58. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, et <strong>al</strong>. Cardiovascu<strong>la</strong>r magnetic resonance,fibrosis, and prognosis in di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. J Am CollCardiol 2006;48:1977–85.Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 201159. Lehrke S, Lossnitzer D, Schob M, et <strong>al</strong>. Use of cardiovascu<strong>la</strong>r magneticresonance for risk stratification in chronic heart failure: prognosticv<strong>al</strong>ue of <strong>la</strong>te gadolinium enhancement in patients with non-ischaemicdi<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Heart 2011;97:727–32.60. M<strong>al</strong>aty AN, Shah DJ, Ab<strong>de</strong>lkarim AR, et <strong>al</strong>. Re<strong>la</strong>tion of rep<strong>la</strong>cementfibrosis to left ventricu<strong>la</strong>r diastolic function in patients with di<strong>la</strong>tedcardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:333–8. offici<strong>al</strong> publicationof the American Society of Echocardiography.61. Holmstrom M, Kivisto S, Helio T, et <strong>al</strong>. Late gadolinium enhancedcardiovascu<strong>la</strong>r magnetic resonance of <strong>la</strong>min a/c gene mutation re<strong>la</strong>teddi<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson 2011;13:30.offici<strong>al</strong> journ<strong>al</strong> of the Society for Cardiovascu<strong>la</strong>r Magnetic Resonance.62. Nucifora G, Aquaro GD, Pingitore A, et <strong>al</strong>. Myocardi<strong>al</strong> fibrosis in iso<strong>la</strong>tedleft ventricu<strong>la</strong>r non-compaction and its re<strong>la</strong>tion to disease severity.Eur J Heart Fail 2011;13:170–6.63. Alter P, Rupp H, Adams P, et <strong>al</strong>. Occurrence of <strong>la</strong>te gadolinium enhancementis associated with increased left ventricu<strong>la</strong>r w<strong>al</strong>l stress andmass in patients with non-ischaemic di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Eur JHeart Fail 2011;13:937–44.64. Wu KC, Weiss RG, Thiemann DR, et <strong>al</strong>. Late gadolinium enhancementby cardiovascu<strong>la</strong>r magnetic resonance her<strong>al</strong>ds an adverse prognosisin nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2008;51:2414–21.65. Tigen K, Karaahmet T, Kirma C, et <strong>al</strong>. Diffuse <strong>la</strong>te gadolinium enhancementby cardiovascu<strong>la</strong>r magnetic resonance predicts significantintraventricu<strong>la</strong>r systolic dyssynchrony in patients with non-ischemicdi<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:416–22. offici<strong>al</strong>publication of the American Society of Echocardiography.66. Escher F, Westermann D, Gaub R, et <strong>al</strong>. Development of diastolicheart failure in a 6-year follow-up study in patients after <strong>acute</strong> myocarditis.Heart 2011;97:709–14.67. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et <strong>al</strong>. 2010 focused update of escgui<strong>de</strong>lines on <strong>de</strong>vice therapy in heart failure: an update of the 2008 escgui<strong>de</strong>lines for the diagnosis and treatment of <strong>acute</strong> and chronic heartfailure and the 2007 esc gui<strong>de</strong>lines for cardiac and resynchronizationtherapy. Developed with the speci<strong>al</strong> contribution of the heart failureassociation and the european heart rhythm association. Eur Heart J2010;31:2677–87.68. McNamara DM, Starling RC, Cooper LT, et <strong>al</strong>. Clinic<strong>al</strong> and <strong>de</strong>mographicpredictors of outcomes in recent onset di<strong>la</strong>ted cardiomyopathyresults of the IMAC (intervention in myocarditis and <strong>acute</strong> cardiomyopathy)-2study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1112–18.69. Verma A, Wulffhart Z, Lakkireddy D, et <strong>al</strong>. Inci<strong>de</strong>nce of left ventricu<strong>la</strong>rfunction improvement after primary prevention icd imp<strong>la</strong>ntationfor non-ischaemic di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy: a multicentre experience.Heart 2010;96:510–15.70. Meune C, Van Berlo JH, Anselme F, et <strong>al</strong>. Primary prevention of sud<strong>de</strong>n<strong>de</strong>ath in patients with <strong>la</strong>min a/c gene mutations. N Engl J Med2006;354:209–10.71. McN<strong>al</strong>ly EM, Sparano D. Mechanisms and <strong>management</strong> of the heartin myotonic dystrophy. Heart 2011;97:1094–100.72. L<strong>al</strong>lemand B, Clementy N, Brunet AB, et <strong>al</strong>. The evolution of infrahissianconduction time in myotonic dystrophy patients: clinic<strong>al</strong> implications.Heart 2011. (in press). doi: 10.1136/heartjnl-2011-30014373. van Bommel RJ, Marsan NA, Delgado V, et <strong>al</strong>. Cardiac resynchronizationtherapy as a therapeutic option in patients with mo<strong>de</strong>rate-severefunction<strong>al</strong> mitr<strong>al</strong> regurgitation and high operative risk. Circu<strong>la</strong>tion2011;124:912–19.74. Rossi A, Dini FL, Faggiano P, et <strong>al</strong>. In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt prognostic v<strong>al</strong>ue offunction<strong>al</strong> mitr<strong>al</strong> regurgitation in patients with heart failure. A quantitativean<strong>al</strong>ysis of 1256 patients with ischaemic and non-ischaemicdi<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Heart 2011;97:1675–80.75. Bertini M, Ziacchi M, Biffi M, et <strong>al</strong>. Effects of cardiac resynchronisationtherapy on di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy with iso<strong>la</strong>ted ventricu<strong>la</strong>r noncompaction.Heart 2011;97:295–300.76. Agrico<strong>la</strong> E, Oppizzi M, G<strong>al</strong><strong>de</strong>risi M, et <strong>al</strong>. Role of region<strong>al</strong> mechanic<strong>al</strong>dyssynchrony as a <strong>de</strong>terminant of function<strong>al</strong> mitr<strong>al</strong> regurgitationin patients with left ventricu<strong>la</strong>r systolic dysfunction. Heart 2006;92:1390–5.77. Don<strong>al</strong> E, De P<strong>la</strong>ce C, Kervio G, et <strong>al</strong>. Mitr<strong>al</strong> regurgitation in di<strong>la</strong>tedcardiomyopathy: V<strong>al</strong>ue of both region<strong>al</strong> left ventricu<strong>la</strong>r contractility
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Perry M. Elliot et <strong>al</strong>.Almanac 2011: Cardiomyopathiesand dyssynchrony. Eur J Echocardiogr 2009;10:133–8. the journ<strong>al</strong> ofthe Working Group on Echocardiography of the European Society ofCardiology.78. Chiu C, Bagn<strong>al</strong>l RD, Ingles J, et <strong>al</strong>. Mutations in <strong>al</strong>pha-actinin-2 causehypertrophic cardiomyopathy: a genome-wi<strong>de</strong> an<strong>al</strong>ysis. J Am CollCardiol 2010;55:1127–35.79. Brauch KM, Karst ML, Herron KJ, et <strong>al</strong>. Mutations in ribonucleic acidbinding protein gene cause famili<strong>al</strong> di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. J AmColl Cardiol 2009;54:930–41.80. Mor<strong>al</strong>es A, Painter T, Li R, et <strong>al</strong>. Rare variant mutations in pregnancyassociatedor peripartum cardiomyopathy. Circu<strong>la</strong>tion 2010;121:2176–82.81. Arimura T, Bos JM, Sato A, et <strong>al</strong>. Cardiac ankyrin repeat protein gene(ankrd1) mutations in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol2009;54:334–42.82. Moulik M, Vatta M, Witt SH, et <strong>al</strong>. Ankrd1, the gene encoding cardiacankyrin repeat protein, is a novel di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy gene. J AmColl Cardiol 2009;54:325–33.83. Vil<strong>la</strong>rd E, Perret C, Gary F, et <strong>al</strong>. A genome-wi<strong>de</strong> association studyi<strong>de</strong>ntifies two loci associated with heart failure due to di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy.Eur Heart J 2011;32:1065–76.84. Norton N, Li D, Rie<strong>de</strong>r MJ, et <strong>al</strong>. Genome-wi<strong>de</strong> studies of copy numbervariation and exome sequencing i<strong>de</strong>ntify rare variants in bag3 as acause of di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy. Am J Hum Genet 2011;88:273–82.85. Neely GG, Kuba K, Cammarato A, et <strong>al</strong>. A glob<strong>al</strong> in vivo drosophi<strong>la</strong>rnai screen i<strong>de</strong>ntifies not3 as a conserved regu<strong>la</strong>tor of heart function.Cell 2010;141:142–53.86. Voelkerding KV, Dames S, Durtschi JD. Next generation sequencingfor clinic<strong>al</strong> diagnostics-principles and application to targeted resequencingfor hypertrophic cardiomyopathy: a paper from the 2009wi lliam beaumont hospit<strong>al</strong> symposium on molecu<strong>la</strong>r pathology. J MolDiagn 2010;12:539–51.87. Ware JS, Roberts AM, Cook SA. Next generation sequencing for clinic<strong>al</strong>diagnostics and person<strong>al</strong>ised medicine: implications for the nextgeneration cardiologist. Heart 2011. (in press). doi: 10.1136/heartjnl-2011-30074288. Dames S, Durtschi J, Geiersbach K, et <strong>al</strong>. Comparison of the illuminagenome an<strong>al</strong>yzer and roche 454 gs flx for resequencing of hypertrophiccardiomyopathy-associated genes. J Biomol Tech 2010;21:73–80.89. Me<strong>de</strong>r B, Haas J, Keller A, et <strong>al</strong>. Targeted next-generation sequencingfor the molecu<strong>la</strong>r genetic diagnostics of cardiomyopathies. Circ CardiovascGenet 2011;4:110–22.90. Gowrisankar S, Lerner-Ellis JP, Cox S, et <strong>al</strong>. Ev<strong>al</strong>uation of second-generationsequencing of 19 di<strong>la</strong>ted cardiomyopathy genes for clinic<strong>al</strong>applications. J Mol Diagnost 2010;12:818–27.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011LUCRĂRI PREZENTATE LA FINAL DE REZIDENŢIATRestenoza intrastent - studiuprospectiv martie 2010-martie2011A. Voican 1 , A. Bucşa 1,2 , D. Deleanu 1 ,Carmen Be<strong>la</strong>dan 1,2 , Carmen Ginghină 1,2Articol primit <strong>la</strong> 3 octombrie 2011.Articol acceptat în data <strong>de</strong> 13 noiembrie 20111Institutul <strong>de</strong> Urgență pentru Boli Cardiovascu<strong>la</strong>re ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”2Facultatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie “Carol Davi<strong>la</strong>”, BucureștiAdresă <strong>de</strong> contact: Dr. Alexandru Voican, Institutul <strong>de</strong> Urgenţă pentruBoli Cardiovascu<strong>la</strong>re “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Șos. Fun<strong>de</strong>ni 258, Sector 2,022328, București. E-mail dr_<strong>al</strong>ex_voican@yahoo.comRezumat: În cadrul acestui studiu, cu ajutorul datelor provenitedin an<strong>al</strong>iza coronarografiilor efectuate în interv<strong>al</strong> <strong>de</strong> unan în cadrul Departamentului <strong>de</strong> Cardiologie Intervenţio n<strong>al</strong>ăși Cateterism Cardiac <strong>al</strong> IUBCV „Prof. Dr. C. C. Iliescu”,am ev<strong>al</strong>uat rata <strong>de</strong> apariţie a restenozei intrastent și am stabilit core<strong>la</strong>ţiile dintre această complicaţie și posibilii factoriimplicaţi în producerea ei (factori <strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>r, medicaţi<strong>al</strong>a domiciliu, caracteristicile stentului folosit, anatomiacoronariană), tabloul clinic <strong>de</strong> <strong>la</strong> prezentare, precum șime toda <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare <strong>al</strong>easă pentru rezolvarea acestorpa cienţi.Cuvinte cheie: stenoză intrastent, diametru și lungime stent,meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare.Abstract: Within this study, using the data from an<strong>al</strong>ysis ofcoronarographies executed during the course of one year withinthe Department of Intervention<strong>al</strong> Cardiology and CardiacCatheterisation of IUBCV „Prof. Dr. C. C. Iliescu”, wehave ev<strong>al</strong>uated the inci<strong>de</strong>nce of intra-stent restenosis, and wehave established the corre<strong>la</strong>tions between this complicationand possible factors likely to be involved in its appearance(cardiovascu<strong>la</strong>r risk factors, outpatient medication, the featuresof the stent, coronary anatomy), symptoms, as well asthe chosen revascu<strong>la</strong>rization method.Keywords: instrastent stenosis, length and diameter of thestent, revascu<strong>la</strong>rization methods.De <strong>la</strong> introducerea angiop<strong>la</strong>stiei <strong>coronariene</strong> înprac tica medic<strong>al</strong>ă, restenoza intrastent 1 a constituitprincip<strong>al</strong>a complicaţie a acestei intervenţii. Deși folosirea stenturilor active farmacologic a scăzut semni ficativ rata <strong>de</strong> apariţie a acestei complicaţii, aceasta continuă să reprezinte o problemă importantă.OBIECTIVEObiectivul acestui studiu prospectiv a fost ev<strong>al</strong>uarearatei <strong>de</strong> apariţie a restenozei intrastent, cu ajutorul datelorprovenite din an<strong>al</strong>iza coronarografiilor efectuateîn interv<strong>al</strong> <strong>de</strong> un an în cadrul Departamentului <strong>de</strong> CardiologieIntervenţion<strong>al</strong>ă și Cateterism Cardiac <strong>al</strong> IU-BCV „C. C. Iliescu”, București. De asemenea, am doritsă an<strong>al</strong>izăm core<strong>la</strong>ţiile dintre această complicaţie și posibiliifactori implicaţi în producerea ei (factori <strong>de</strong> risccardiovascu<strong>la</strong>r, medicaţia <strong>la</strong> domiciliu, caracteristicilestentului folosit, anatomia coronariană), tabloul clinic<strong>de</strong> <strong>la</strong> prezentare, precum și metoda <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare<strong>al</strong>easă pentru rezolvarea acestor pacienţi.MATERIALE ȘI METODEAm an<strong>al</strong>izat toate coronarografiile pacienţilor care aubeneficiat <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare intervenţion<strong>al</strong>ă în antece<strong>de</strong>nte,explorări efectuate în perioada 01 martie 2010– 01 martie 2011. După i<strong>de</strong>ntificarea lotului <strong>de</strong> pacienţicu restenoză intrastent (<strong>de</strong>finită ca stenoză > 50%)clinic manifestă, am înregistrat datele individu<strong>al</strong>e <strong>al</strong>eacestora: date gener<strong>al</strong>e (vârstă, sex), factori <strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>r(dislipi<strong>de</strong>mie, obezitate, fumat, diabet zaharat,HTA), medicaţie <strong>la</strong> domiciliu (statină, aspirină,clopidogrel), tabloul clinic <strong>la</strong> internarea actu<strong>al</strong>ă (anginăstabilă/instabilă, NSTEMI, STEMI), <strong>de</strong>t<strong>al</strong>ii legate <strong>de</strong>angiop<strong>la</strong>stia efectuată în antece<strong>de</strong>nte (tipul stentuluifolosit-BMS/DES, diametrul și lungimea acestuia, vasulpe care s-a efectuat angiop<strong>la</strong>stia, imp<strong>la</strong>ntarea stentuluiîn situaţii speci<strong>al</strong>e-ocluzii, bifurcaţii, leziuni osti<strong>al</strong>e,inte resarea trunchiului comun <strong>al</strong> coronarei stângi șiangio p<strong>la</strong>stiile efectuate pe grefoane venoase). Ulterioram urmărit soluţiile <strong>al</strong>ese pentru rezolvarea acestor pacienţi:revascu<strong>la</strong>rizare chirurgic<strong>al</strong>ă sau intervenţion<strong>al</strong>ă(reimp<strong>la</strong>ntare stent, di<strong>la</strong>tare cu b<strong>al</strong>on simplu sau cueliberare <strong>de</strong> paclitaxel; în acest subgrup am an<strong>al</strong>izat șirata apariţiei complicaţiilor periprocedur<strong>al</strong>e). În fin<strong>al</strong>am efectuat an<strong>al</strong>iza statistică a parametrilor menţionaţi(v<strong>al</strong>oare cutoff p
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011majoritatea fiind reprezentată <strong>de</strong> bărbaţi (76,3%). Lotulcontrol a prezentat caracteristici simi<strong>la</strong>re, vârstame die a pacienţilor fiind <strong>de</strong> 63±7 ani, iar pon<strong>de</strong>reasexu lui masculin <strong>de</strong> 60%. Dintre factorii <strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>r, doar prezenţa dislipi<strong>de</strong>miei (90,9% vs70%; p=0.024) și fumatului (52,7% vs 20%; p=0.002)s-a asociat semnificativ statistic cu creșterea ratei <strong>de</strong>res tenoză, restul factorilor <strong>de</strong> risc, <strong>de</strong>și prezenţi într-opro porţie mai mare în lotul <strong>de</strong> studiu, neatingând semnificaţiastatistică. Majoritatea pacienţilor din ambeleloturi aveau tratament optim <strong>la</strong> domiciliu, mai mult <strong>de</strong>90% dintre aceștia beneficiind <strong>de</strong> terapia hipolipemiantăși dublu antiagregantă p<strong>la</strong>chetară pe care am an<strong>al</strong>izat-odistinct. O proporţie mică din lotul studiat s-aprezentat cu NSTEMI sau STEMI, 1,8% respectiv 3,6%,însă prezentarea cu angină instabilă a pacienţilor dinstudiu (67,2% vs 35%; p=0,012) și prezentarea cu anginăstabilă a lotului control (65% vs 27,2%; p=0,002) aatins semnificaţia statistică. Utilizarea stenturilor simple,BMS, s-a asociat cu rată semnificativ statistic maimare <strong>de</strong> apariţie a restenozei, comparativ cu stenturileactive farmacologic (94,5% vs 75%; p=0,002); <strong>de</strong> asemeneaaceeași semnificaţie a reprezentat-o și utilizareastenturilor cu diametru mai mic (diametru mediustent lot control= 3.48±0.4 mm vs lot studiu- 3.08±0.3mm; p=0,002); nu am notat diferenţe semnificative înceea ce privește lungimea stenturilor în cele două loturi(20±5 mm vs 19±4 mm). Majoritatea pacienţilor s-auprezentat <strong>la</strong> mai mult <strong>de</strong> 12 luni <strong>de</strong> <strong>la</strong> efectuarea angiop<strong>la</strong>stiei(45,4%), restul subgrupurilor an<strong>al</strong>izate (12 luni), fiind cunoscută diagnosticarea habitu<strong>al</strong>ă aacesteia în primele 6-9 luni <strong>de</strong> <strong>la</strong> stentare.CONCLUZIIÎn cadrul lotului studiat, următorii parametri s-au asociatsemnificativ statistic cu riscul <strong>de</strong> apariţie <strong>al</strong> restenozeiintrastent: prezenţa dislipi<strong>de</strong>miei și a fumatului,utilizarea stenturilor simple și diametrul mic <strong>al</strong> stentuluiutilizat. Un număr semnificativ <strong>de</strong> pacienţi cu restenozăs-au prezentat cu tablou clinic <strong>de</strong> angină instabilă,simptomatologia sugestivă pentru angina stabilă fiindmajoritară <strong>la</strong> pacienţii din lotul martor. Majoritatateapacienţilor beneficiau <strong>de</strong> tratament corect <strong>la</strong> domiciliu.Nu s-au i<strong>de</strong>ntificat core<strong>la</strong>ţii între prezenţa restenozei șires tul factorilor <strong>de</strong> risc an<strong>al</strong>izaţi, lungimea stentului,va sul implicat sau imp<strong>la</strong>ntarea stentului în situaţiilespeci<strong>al</strong>e menţionate. Majoritatatea pacienţilor au fostre-revascu<strong>la</strong>rizaţi intervenţion<strong>al</strong>, cu o rată foarte mică<strong>de</strong> complicaţii periprocedur<strong>al</strong>e.Bibliografie1. Gregg W. Stone, Coronary stenting. In Grossman’s Cardiac, Angiography,and Intervention, 7th ed. Lippincott Williams&Wilkins 2006:492-538.2. Van Belle E, Perie M, Braune D, et <strong>al</strong>. Effects of coronary stenting onvessel patency and long-term clinic<strong>al</strong> outcome after percutaneous coronaryrevascu<strong>la</strong>rization in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 2002;40:410-417.
Papers Presented at the End of Cardiology Training3. Cutlip DE, Chausan MS, Baim DS, et <strong>al</strong>. Clinic<strong>al</strong> restenosis after coronarystenting: perspectives from multicenter clinic<strong>al</strong> tri<strong>al</strong>s. J Am CollCardiol 2002; 40:2082-20894. Rahel BM, Suttorp MJ, Laarman GJ, et <strong>al</strong>. Primary stenting of occlu<strong>de</strong>dnative coronary arteries: fin<strong>al</strong> results of the Primary Stenting ofOcllu<strong>de</strong>d Native Coronary Arteries (PRISON) study. Am Heart J2004; 147:e22.5. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et <strong>al</strong>. Restenosis rates following bifurcationstenting for <strong>de</strong> novo narrowings. Am J Cardiol 2004; 94:115-118Modificări structur<strong>al</strong>e şifuncţion<strong>al</strong>e cardiace şire<strong>la</strong>ţia lor cu statusul clinic <strong>la</strong>pacienţii cu cardiomiopatiehipertrofică obstructivă versusnonobstructivă(Structur<strong>al</strong> and function<strong>al</strong> cardiac changes and their re<strong>la</strong>tionshipto symptoms in patients with obstructive versusnonobstructive hypertrophic cardiomyopathy)Florina Voinea 1 , Monica Roşca 1,2 , Carmen Ginghină 1,2Articol primit <strong>la</strong> data <strong>de</strong> 3 octombrie 2011.Articol acceptat în data <strong>de</strong> 14 noiembrie 20111Institutul <strong>de</strong> Urgenţă pentru Boli Cardiovascu<strong>la</strong>re ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”2Facultatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie “Carol Davi<strong>la</strong>”, BucureștiAdresă <strong>de</strong> contact: Dr. Florina Voinea, Institutul <strong>de</strong> Urgenţă pentruBoli Cardiovascu<strong>la</strong>re “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Șos. Fun<strong>de</strong>ni 258, Sector 2,022328, BucureștiRezumat: Scopul acestei lucrări a fost an<strong>al</strong>iza comparativă adouă loturi <strong>de</strong> pacienţi cu cardiomiopatie hipertrofică (împărţiţiîn funcţie <strong>de</strong> prezenţa sau nu a obstrucţiei în tractul<strong>de</strong> ejecţie a ventriculului stâng) pentru a i<strong>de</strong>ntifica modificărilemorfologice și funcţion<strong>al</strong>e cardiace și re<strong>la</strong>ţia lor cu statusulclinic. Pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivăau prezentat disfuncţie diastolică a ventriculului stângmai severă <strong>de</strong>cât pacienţii cu forma neobstructivă, în timpce funcţia sistolică a fost simi<strong>la</strong>ră în cele două grupuri. Pacienţiicu forma obstructivă <strong>de</strong> cardiomiopatie hipertrofică auavut regurgitare mitr<strong>al</strong>ă mai severă (anom<strong>al</strong>iile <strong>de</strong> v<strong>al</strong>vă mitr<strong>al</strong>ăcu apariţia mișcării sistolice anterioare fiind princip<strong>al</strong>ulmecanism <strong>de</strong> apariţie a obstrucţiei dinamice) și au fost maisimptomatici prin fenomene <strong>de</strong> insuficienţă cardiacă maiseveră (c<strong>la</strong>sele III-IV NYHA) și angină <strong>de</strong>cât pacienţii fărăobstrucţie în tractul <strong>de</strong> ejecţie <strong>al</strong> ventriculului stâng. Cu toateacestea, gradul disfuncţiei diastolice, exprimat prin nivelulpresiunilor <strong>de</strong> umplere <strong>al</strong>e ventriculului stâng, și nu prezenţasau severitatea obstrucţiei dinamice per se, a fost in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntcore<strong>la</strong>tă cu prezenţa insuficienţei cardiace avansate (c<strong>la</strong>saNYHA III/IV) <strong>la</strong> acești pacienti.Cuvinte cheie: cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă cardiacăRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Abstract: The purpose of this paper was the comparativereview of two groups of patients with hypertrophic cardiomyopathy(divi<strong>de</strong>d based on the presence of obstructionin the left ventricu<strong>la</strong>r ejection tract) in or<strong>de</strong>r to i<strong>de</strong>ntify thestructur<strong>al</strong> and function<strong>al</strong> cardiac changes and their re<strong>la</strong>tionshipto symptoms. Patients with obstructive hypertrophiccardiomyopathy had more severe diastolic dysfunction thanthe nonobstructive group, while the systolic function wassimi<strong>la</strong>r between the two groups. Patients with obstructivehypertrophic cardiomyopathy had a higher <strong>de</strong>gree of mitr<strong>al</strong>regurgitation (the main mechanism of dynamic obstructionwas represented by the anom<strong>al</strong>ies of the mitr<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ve leadingto anterior systolic motion) and had more severe symptomsof heart failure (III-IV NYHA) and angina compared to patientswithout obstruction in the left ventricu<strong>la</strong>r ejection tract.Nevertheless, the <strong>de</strong>gree of diastolic dysfunction, expressedby the level of left ventricu<strong>la</strong>r filling pressures, and not thepresence or the severity of the dynamic obstruction in itself,corre<strong>la</strong>ted in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntly with severe symptoms of heart failure(III-IV NYHA) in these patients.Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, heart failurePREMIZE ȘI SCOPCardiomiopatia hipertrofică (CMH) reprezintă o patologiemiocardică primară cu o mare heterogenitate înceea ce privește substratul genetic, expresia fenotipicăși evoluţia clinică. Prezenţa obstrucţiei dinamice întrac tul <strong>de</strong> ejecţie <strong>al</strong> ventricului stâng (VS) se asociazăcu simptomatologie mai severă și prognostic mai rezervat1 . Datele privind mecanismele prin care obstrucţiadi namică contribuie <strong>la</strong> <strong>al</strong>terarea statusului clinic <strong>la</strong>acești pacienţi sunt însă limitate. Core<strong>la</strong>ţia s<strong>la</strong>bă dintregradientul maxim din tractul <strong>de</strong> ejecţie VS și severitateasimptomelor a dus <strong>la</strong> ipoteza implicării <strong>al</strong>tor mecanismeîn apariţia și agravarea fenomenelor <strong>de</strong> insuficienţăcardiacă: creșterea rigidităţii și <strong>al</strong>terarea re<strong>la</strong>xăriiVS 2 , creșterea presiunilor <strong>de</strong> umplere VS, modificareamecanicii VS 3 , disfuncţia atri<strong>al</strong>ă 4 .Scopul acestei lucrări a fost ace<strong>la</strong> <strong>de</strong> a an<strong>al</strong>iza modificările morfologice și funcţion<strong>al</strong>e cardiace și re<strong>la</strong>ţi<strong>al</strong>or cu statusul clinic <strong>la</strong> pacienţii cu CMH obstructivă(CMHO) faţă <strong>de</strong> cei cu CMH nonobstructivă (CMH-NO).MATERIALE ȘI METODĂPopu<strong>la</strong>ţia <strong>de</strong> studiu a cuprins 37 <strong>de</strong> pacienţi cu CMH(51±16 ani, 18 bărbaţi), în ritm sinus<strong>al</strong>, împărţiţi înfuncţie <strong>de</strong> prezenţa obstrucţiei în tractul <strong>de</strong> ejecţie VS(gradient <strong>de</strong> repaus sau provocat <strong>de</strong> peste 30 mmHg) 5în două loturi: CMHO (n=20) și CMHNO (n=17). S-aefectuat o ev<strong>al</strong>uare ecocardiografică completă. Presiunile<strong>de</strong> umplere ventricu<strong>la</strong>re stângi (VS) au fost estima-
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011te prin raportul mediu E/E’. Deformarea longitudin<strong>al</strong>ăglob<strong>al</strong>ă VS (GLS) a fost ev<strong>al</strong>uată cu ajutorul unui soft<strong>de</strong>dicat 2D Strain. Au fost măsurate rotaţia și <strong>de</strong>rotaţiabaz<strong>al</strong>ă și apic<strong>al</strong>ă, torsiunea și viteza <strong>de</strong> <strong>de</strong>torsiune VS.S-au măsurat interv<strong>al</strong>ele <strong>de</strong> timp <strong>de</strong> <strong>la</strong> vârful un<strong>de</strong>i R(ECG) până <strong>la</strong> fiecare din parametrii menţionaţi, corectate<strong>la</strong> durata sistolei/diastolei. Regurgitarea mitr<strong>al</strong>ă(RM) a fost gradată ca ușoară, mo<strong>de</strong>rată sau severă. Aufost notate date privind c<strong>la</strong>sa funcţion<strong>al</strong>ă NYHA, prezenţaanginei sau a sincopelor.REZULTATENu au existat diferenţe semnificative statistic între loturicu privire <strong>la</strong> vârsta, distribuţie pe sexe, indicele <strong>de</strong>masă corpor<strong>al</strong>ă. Masa in<strong>de</strong>xată VS, grosimea septuluiinterventricu<strong>la</strong>r, raportul sept/perete posterior au fostsimi<strong>la</strong>re în cele două loturi. Volumul in<strong>de</strong>xat <strong>al</strong> atriuluistâng (AS) a fost mai mare <strong>la</strong> pacienţii cu CMHO, fărăa atinge însă semnificaţia statistică (77±44 vs 56±17ml/m 2 , p=0,07). Parametrii <strong>de</strong> funcţie sistolică (fracţia<strong>de</strong> ejecţie VS, velocităţile miocardice sistolice sept<strong>al</strong>e,GLS) nu au fost diferiţi între loturi. Pacienţii cu CMHOau avut v<strong>al</strong>ori semnificativ mai mari <strong>al</strong>e un<strong>de</strong>i E (88±24vs 68±16 cm/s, p=0,01), timpului <strong>de</strong> <strong>de</strong>celerare a un<strong>de</strong>iE (238±91 vs178±55 ms, p=0,02), raportului E/E’(17,7±5,8 vs 13,1±5,0, p=0,02) și timpului până <strong>la</strong> vite-Figura 1. Reprezentarea grafică a vitezelor <strong>de</strong> torsiune şi <strong>de</strong>torsiune <strong>la</strong> unpa cient cu cardiomiopatie hipertrofică nonobstructivă şi cardiomiopatiehipertrofică obstructivă. De remarcat timpul mai mare până <strong>la</strong> viteza maximă<strong>de</strong> <strong>de</strong>torsiune <strong>la</strong> pacientul cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă faţă <strong>de</strong>pacientul cu cardiomiopatie hipertrofică nonobstructivă în condiţiile uneidurate simi<strong>la</strong>re a ciclului cardiac.Papers Presented at the End of Cardiology Trainingza maximă <strong>de</strong> <strong>de</strong>torsiune VS (0,92±0,12 vs 0,79±0,16,p=0,01) faţă <strong>de</strong> pacienţii cu CMHNO (Figura 1). Nu auexistat diferenţe între loturi în ceea ce privește rota ţia și<strong>de</strong>rotaţia baz<strong>al</strong>ă și apic<strong>al</strong>ă, torsiunea și viteza <strong>de</strong> <strong>de</strong> torsiuneVS. Toţi pacienţii au avut RM, în lotul cu CMHORM fiind semnificativ mai severă dacât în lotul cuCMHNO (2,5±0,7 vs 1,3±0,6 gra<strong>de</strong>, p
Papers Presented at the End of Cardiology Training2. Wang J, Buergler JM, Veerasamy K, Ashton YP, Nagueh SF. De<strong>la</strong>yeduntwisting: the mechanistic link between dynamic obstruction an<strong>de</strong>xercise tolerance in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 2009;54:13263. Carasso S. Yang H., Woo A. Systolic Myocardi<strong>al</strong> Mechanics in HypertrophicCardiomyopathy: Novel Concepts and Implications for Clinic<strong>al</strong>Status, Journ<strong>al</strong> of the American Society of Echocardiography 2008;675.4. Roșca M., Popescu BA, Be<strong>la</strong>dan C et <strong>al</strong> Left Atri<strong>al</strong> Dysfunction asa Corre<strong>la</strong>te of Heart Failure Symptoms in Hypertrophic Cardiomyopathy.Journ<strong>al</strong> of the American Society of Echocardiography 2010;23:1090.5. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson JK et <strong>al</strong>. Taskforce on Clinic<strong>al</strong> ExpertConsensus Documents, American College of Cardiology; Committeefor Practice Gui<strong>de</strong>lines, European Society of Cardiology, J AmColl Cardiol 2003;42:1687-7136. Braunw<strong>al</strong>d’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascu<strong>la</strong>r Medicine,8th ed. 2007 Saun<strong>de</strong>rs: 1763-1773.7. Maron BJ, Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review. JAMA2002:287(10):1308-1320Factori <strong>de</strong> prognostic clinicişi paraclinici în amiloidozacardiacăStudiu retrospectivAndreea Stana 1 , C. Matei 1,2 , Carmen Ginghină 1,2Articol primit <strong>la</strong> 3 octombrie 2011.Articol acceptat în data <strong>de</strong> 16 noiembrie 2011Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>al</strong> amiloidozei cardiace poate fi structurat în două maricategorii: 1. Insuficienţa cardiacă-iniţi<strong>al</strong> cu afectareafuncţiei diastolice și doar tardiv a funcţiei sistolice; cauzărară <strong>de</strong> insuficienţă cardiacă rapid progresivă (5-10/milion) 2 manifestă prin congestie sistemică. 2. Aritmiilesupraventricu<strong>la</strong>re (în speci<strong>al</strong> fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă) 3 și celeventricu<strong>la</strong>re reprezintă un mod frecvent <strong>de</strong> manifestarea amiloidozei cardiace. Paraclinic, elemente sugestive<strong>de</strong> amiloidoză cardiacă sunt: microvoltaj și aspect <strong>de</strong>pseudoinfarct 4 (electrocardiografic); ventriculi mici cupereţi ingroșaţi, în speci<strong>al</strong> septul interventricu<strong>la</strong>r, atriidi<strong>la</strong>tate, disfuncţie distolică <strong>de</strong> tip restrictiv, cu fracţie<strong>de</strong> ejectie prezervată (ecocardiografic – Figura 1) 5,6 .Diagnosticul <strong>de</strong>finitiv <strong>de</strong> amiloidoză necesită biopsietisu<strong>la</strong>ră din grasimea abdomin<strong>al</strong>ă 6,7 (cel mai frecvent –Figura 2), din g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>le s<strong>al</strong>ivare, gingii, rect sau piele,rareori fiind necesară biopsie din organul direct afectat(biopsie endomiocardică percutană).Supravieţuirea în cazul amiloidozei cardiace este înmedie <strong>de</strong> numai 6 luni. Dintre factorii prognostici negativiamintim: îngroșarea pereţilor ventricu<strong>la</strong>ri, microvoltajul,BRS major, nivelul BNP, <strong>al</strong> troponinelor,nivelul p<strong>la</strong>smatic <strong>al</strong> <strong>la</strong>nţurilor libere și <strong>al</strong> acidului uric,prezenţa insuficienţei ren<strong>al</strong>e 8,9 .1Institutul <strong>de</strong> Urgenţă pentru Boli Cardiovascu<strong>la</strong>re ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”2Facultatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie “Carol Davi<strong>la</strong>”, BucureștiAdresă <strong>de</strong> contact: Dr. Andreea Stana, Institutul <strong>de</strong> Urgenţă pentruBoli Cardiovascu<strong>la</strong>re “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Șos. Fun<strong>de</strong>ni 258, Sector 2,022328, BucureștiRezumat: În amiloidoza cardiacă, afecţiune <strong>al</strong> cărei curspoate fi puţin influenţat terapeutic până în acest moment,este importantă <strong>de</strong>finirea unor parametri clinici și paraclinicicare să i<strong>de</strong>ntifice pacienţii cu risc crescut <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces sau, dimpotrivă,a unor parametri care se asociază cu o supravieţui remai bună.Cuvinte cheie: amiloidoza, prognostic, fibri<strong>la</strong>ţie atri<strong>al</strong>ăAbstract: Cardiac amyloidosis is a disease with a very poorprognosis, even with treatment. It is important to <strong>de</strong>fine clinic<strong>al</strong>and paraclinic<strong>al</strong> parameters that can discriminate patientswith shortened surviv<strong>al</strong> on the short/medium term.Keywords: amyloidosis, prognosis, atri<strong>al</strong> fibri<strong>la</strong>tion.INTRODUCEREAmiloidoza constă în <strong>de</strong>punerea extracelu<strong>la</strong>ră <strong>de</strong> materi<strong>al</strong>proteic fibri<strong>la</strong>r insolubil, reprezentat <strong>de</strong> <strong>la</strong>nţurileușoare (κ sau λ) <strong>al</strong>e unei imunoglobuline, secretat încantităţi excesive secundar unei discrazii p<strong>la</strong>smocitare1 . Afectarea cardiacă se află pe locul secund în cadru<strong>la</strong>fectării <strong>de</strong> organ din cadrul amiloidozei. Tabloul clinicFigura 1. Aspect particu<strong>la</strong>r <strong>al</strong> septului interventricu<strong>la</strong>r: aspect granu<strong>la</strong>r, strălucitor.(VS - ventricul stâng, AS - atriu stâng, VD - ventricul drept, AD -atriu drept, SIV - sept interventricu<strong>la</strong>r )
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Papers Presented at the End of Cardiology Traininga fost re<strong>al</strong>izată cu ajutorul softului <strong>de</strong> an<strong>al</strong>iză statisticăEPI INFO 5.3.1.Figura 2. Coloraţie Roşu <strong>de</strong> Congo a aspiratului <strong>de</strong> grăsime abdomin<strong>al</strong>ă examinatăîn lumină po<strong>la</strong>rizată evi<strong>de</strong>nţiază prezenţa <strong>de</strong>pozitelor <strong>de</strong> amiloid(stri aţiile verzi).OBIECTIVStabilirea elementelor clinice și paraclinice <strong>de</strong> prognosticnegativ <strong>la</strong> pacienţii diagnosticaţi cu amiloidozăcardiacă, princip<strong>al</strong>ul accent fiind pus pe elementelecare semn<strong>al</strong>izează o probabilitate crescută <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces petermen scurt într-o afecţiune <strong>al</strong> cărei curs, pentru moment,poate fi foarte puţin influenţat terapeutic.MATERIAL SI METODĂBaza <strong>de</strong> date a fost <strong>al</strong>cătuită cu date obţinute din arhivaI.U.B.C.V” C.C.Iliescu” conţinând pacienţii diagnosticaţicu amiloidoză cardiacă în perioada 2003-2011. Aufost selectaţi numai pacienţii confirmaţi cu diagnosticu<strong>la</strong>mintit pe baza examenului anatomopatologic <strong>al</strong>materi<strong>al</strong>ului biopsiat( frecvent grăsime abdomin<strong>al</strong>ă).Astfel, din cei 27 <strong>de</strong> pacienţi iniţi<strong>al</strong> suspicionaţi a aveaamiloidoză cardiacă pe baza datelor clinico-paraclinice,numai 13 cazuri au fost confirmate și <strong>de</strong>ci au constituitlotul studiat.S-au an<strong>al</strong>izat pacienţii din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re <strong>al</strong>: vârsteimedii, distribuţiei pe sexe, c<strong>la</strong>sei funcţion<strong>al</strong>e (NYHA)<strong>la</strong> prezentare, modificărilor ECG (prezenţa microvoltajului,durata QRS, prezenţa tulburărilor <strong>de</strong> ritm-fibri<strong>la</strong>ţieatria lă, tahicardie ventricu<strong>la</strong>ră, prezenţa tulburărilor<strong>de</strong> conducere-bloc atrioventricu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> diversegra<strong>de</strong>), da telor ecocardiografice (fracţie <strong>de</strong> ejecţie, grosimepe reţi, dimensiunea cavităţilor, disfuncţie diastolică,pre siunea sistolică în artera pulmonară), parametrulbio chi mic BNP și supravieţuirea. S-au obţinut date<strong>de</strong>s pre pacienţi prin corespon<strong>de</strong>nţă scrisă sau telefonic.Core<strong>la</strong>ţiile statistice între parametrii clinici, electrocardiografici,ecocardiografici, biochimici și supravieţuireREZULTATEÎn lotul selectat, vârsta medie a fost 61,08 ani (+/-11,37); majoritatea bărbaţi (76,9%). Toţi pacienţii s-aupre zentat cu fenomene <strong>de</strong> insuficienţă cardiacă stângă,iar 84,61% dintre ei asociau și fenomene <strong>de</strong> insuficienţăcardiacă dreaptă. Majoritatea au fost în c<strong>la</strong>săfunc ţion<strong>al</strong>ă III NYHA (46,13%), doar 2 dintre aceștia(15,38%) fiind în c<strong>la</strong>să IV NYHA. Elemente electrocardiograficecu frecvenţă semnificativă au fost reprezentate<strong>de</strong>: microvoltaj (46,15%), QRS <strong>la</strong>rg (15,38%), fibri<strong>la</strong>ţieatri<strong>al</strong>ă (38,46%), BAV grad I (23,07%), BAV gradII (15,38%). Biologic, întregul lot avea NTproBNP >400pg/ml. Toţi pacienţii prezentau disfuncţie diasto lică cudiferite gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> severitate (69,93% dintre aceștia avânddisfuncţie diastolică restrictivă), precum și o afectareușoară-mo<strong>de</strong>rată a funcţiei sistolice VS (FE=43,75+/-14,94%). Dintre celel<strong>al</strong>te date ecocardiografice <strong>de</strong>terminateamintim: hipertrofie SIV (16+/-3,95 mm) și PPVS(14,09+/-2,87 mm), di<strong>la</strong>tare biatri<strong>al</strong>ă (AS=51,93+/-8,64mm, AD=51,82+/-15,74 mm), hipertensiune pulmonarăușoară-medie (PAPs= 44,6+/-13,4 mmHg), di<strong>la</strong>tareVCI (VCI=22,5+/-4,04 mm), iar 7 pacienţi (53,74%)pre zentau lichid pericardic.Tra tamentul a constat înbetablocant (84,6%), diuretic <strong>de</strong> ansă (84,6%), inhibitor<strong>de</strong> enzimă <strong>de</strong> conversie a angio tensinei (61,5%), anti<strong>al</strong>dosteronic(61,5%), digit<strong>al</strong>ă (30,8%), și anticoagu<strong>la</strong>ntor<strong>al</strong> (30,8%). Dintre cei 13 pacienţi incluși în studiu,am obţinut date <strong>de</strong>spre supra vieţuire <strong>la</strong> 9 dintre aceștia.Astfel, 7 au <strong>de</strong>cedat (77,79%), cu o durată medie a supravieţuirii<strong>de</strong> 2,18 luni <strong>de</strong> <strong>la</strong> momentul diagnosticului.An<strong>al</strong>iza statistică a stabilit o core<strong>la</strong>ţie bună între<strong>de</strong> ces și prezenţa fibri<strong>la</strong>ţiei atri<strong>al</strong>e (r=0,75) și <strong>de</strong>ces șidia metrul atriului stâng (r=0,6). Dintre aceștia doarfi bri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă are semnificaţie statistică (p
Papers Presented at the End of Cardiology Trainingtând indirect gradul infiltrării cu amiloid asociat cu<strong>al</strong>terarea funcţiei diastolice și remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re secundarăatri<strong>al</strong>ă.Avantajele studiului: <strong>de</strong>finirea unui parametru re<strong>la</strong>tivușor <strong>de</strong> obţinut (ECG și clinic - fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă,eco cardiografic - atriul stâng) care să c<strong>la</strong>seze pacientul<strong>la</strong> risc crescut <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces.Limitele studiului: studiu retrospectiv, număr mic<strong>de</strong> pacienţi (bo<strong>al</strong>ă cu inci<strong>de</strong>nţă mică, lipsa unui centruregion<strong>al</strong> <strong>de</strong>dicat pacienţilor cu amiloidoză care să concentrezecazuistica), numărul incomplet <strong>al</strong> pacienţilorcare au răspuns chestionarului adresat (9/13).Bibliografie1. F<strong>al</strong>k RH. Diagnosis and <strong>management</strong> of the cardiac amyloidoses. Circu<strong>la</strong>tion.2005;112:2047-60.2. Shah KB, Inoue Y, Mehra MR. Amyloidosis and the heart: a comprehensivereview. Arch Intern Med. 2006;166:1805-13.3. Hassan W, Al-Sergani H, Mourad W, Tabbaa R . Amyloid heart disease.New frontiers and insights in pathophysiology, diagnosis, andman agement. Tex Heart Inst J 2005; 32 (2): 178-84.4. Murtagh B, Hammill SC, Gertz MA, Kyle RA Tajik AJ, Gorgan M.Electrocardiographic findings in primary systemic amyloidosis andbiopsy-proven cardiac involvement. Am J Cardiol. 2005;95:535-7.5. F<strong>al</strong>k RH, Plehn JF, Deering T et <strong>al</strong>. Sensitivity and specificity of echocardiographicfeatures of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol. 1987;59:418-226. C. Mihai, Irina Serban, Camelia Dobrea. Insuficienta cardiaca cu fractie<strong>de</strong> ejectie prezervata secundara cardiomiopatiei restrictive – primaetapa in diagnosticul unei afectiuni sistemice. Imagistica <strong>la</strong> bolnaviicardiaci 2010;76-77.7. Libbey CA, Skinner M, Cohen AS. Use of abdomin<strong>al</strong> fat tissue aspiratein the diagnosis of systemic amyloidosis. Arch Intern Med. 1983;143:1549-52.8. Ange<strong>la</strong> Dispenzieri, Morie A. Gertz, Robert A. Serum Cardiac Troponinsand N-Termin<strong>al</strong> Pro-Brain Natriuretic Pepti<strong>de</strong>: A Staging Systemfor Primary Systemic Amyloidosis Journ<strong>al</strong> of Clinic<strong>al</strong> Oncology, Vol22, No 18 (September 15), 2004: pp. 3751-37579. C<strong>la</strong>udio Rapezzi, Giampaolo Merlini, Candida C. Quarta. SystemicCardiac AmyloidosesDisease Profiles and Clinic<strong>al</strong> Courses of the 3Main Types. Circu<strong>la</strong>tion 2009;120;1203-1212.Interesul volumuluitelediastolic <strong>al</strong> atriului stâng <strong>la</strong>pacienţii adresaţi pentru ab<strong>la</strong>ţia<strong>de</strong> fibri<strong>la</strong>ţie atri<strong>al</strong>ă(The interest of end- diastolic left atri<strong>al</strong> volume on thepa tients proposed to atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion ab<strong>la</strong>tion)Elena-Alina Ţubucanu, D. G. Laţcu, N. SaoudiArticol primit <strong>la</strong> 3 octombrie 2011.Articol acceptat în data <strong>de</strong> 27 noiembrie 2011Centre Hospit<strong>al</strong>ier Princesse Grace, Monaco, Monte-CarloAdresă <strong>de</strong> contact: Dr. Ţubucanu Elena – Alina. Centre Hospit<strong>al</strong>ierPrincesse Grace Monaco, Monte-Carlo, oprea<strong>al</strong>i@yahoo.comRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Rezumat: Fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă este aritmia susţinută cea maifrecventă. Princip<strong>al</strong>a terapeutică curativă este actu<strong>al</strong>menteab<strong>la</strong>ţia prin radiofrecvenţă 1 . În acest studiu mărimea atriuluistâng a fost ev<strong>al</strong>uată ecocardiografic bi- și tridimension<strong>al</strong>în telediastolă - v<strong>al</strong>oare minim<strong>al</strong>ă mai apropiată <strong>de</strong> mărimea(vo lumul) reconstituit electrofiziologic - și în telesistolă,ulte rior comparându-se volumul telediastolic cu volumultele sistolic c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>t și măsurat conform recomandărilor învigoare. Ecocardiografia RT-3D a dovedit o bună reproductibilitatepentru măsurarea volumului AS. Conform rezultateloracestui studiu, volumul minim este foarte diferit <strong>de</strong>volumul maxim, și trebuie măsurat ecocardiografic, fiindcăin teresează mai mult pe ritmologi.Cuvinte cheie: fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă, ab<strong>la</strong>ţia prin radiofrecvenţă,ecocardiografie tridimension<strong>al</strong>ă, volum telediastolic atriustângAbstract: Atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion is the most commonly encounteredcardiac arrhythmia. Catheter ab<strong>la</strong>tion procedures foratri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion are now the curative treatment. In thispo pu<strong>la</strong>tion-based study, assessment of left atri<strong>al</strong> size wasma<strong>de</strong> by two- and three-dimension<strong>al</strong> echocardiography atend-diastole – minimum left atri<strong>al</strong> volume most closely bythe electrophysiologic<strong>al</strong> volume – and at end-systole, thencom paring minimum and maximum left atri<strong>al</strong> volumes, the<strong>la</strong>st was c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>ted and measured accordingly by the TheAmeri can Society of Echocardiography recommendations.Re<strong>al</strong> time three dimension<strong>al</strong> echocardiography has goodrepro du cibility for measuring left atri<strong>al</strong> volume. Minimumleft atri<strong>al</strong> volume is very different by the maximum left atri<strong>al</strong>volume and should be measured, because he may prove avery im portant impact for the interventionist cardiologists.Keywords: atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion, catheter ab<strong>la</strong>tion, three-dimension<strong>al</strong>echocardiography, end-diastolic volumeINTRODUCEREFibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă este aritmia susţinută cea mai frecventă.Datorită prev<strong>al</strong>enţei crescute odată cu îmbătrânireapopu<strong>la</strong>ţiei gener<strong>al</strong>e și a complicaţiilor s<strong>al</strong>e câteodatăextrem <strong>de</strong> grele (AVC, IC), costul <strong>de</strong> sănătate publicăeste din ce în ce mai important.Princip<strong>al</strong>a terapeutică curativă este actu<strong>al</strong>menteab<strong>la</strong> ţia prin radiofrecvenţă, care s-a <strong>de</strong>zvoltat mult înultimii ani. Selecţia pacienţilor candidaţi <strong>la</strong> ab<strong>la</strong>ţie treceprin ev<strong>al</strong>uarea t<strong>al</strong>iei AS, care este responsabil, în majoritateacazurilor, în geneza (prin intermediul venelorpulmonare) și întreţinerea aritmiei 2 . Ghidurile actu<strong>al</strong>e 6recomandă c<strong>al</strong>culul t<strong>al</strong>iei AS prin măsurarea diametrului,ariei, volumului telesistolic – volumul maxim – măsurat<strong>la</strong> sfârșitul un<strong>de</strong>i T.T<strong>al</strong>ia AS ev<strong>al</strong>uată ecocardiografic conform gui<strong>de</strong>line-uriloractu<strong>al</strong>e fiind telesistolică (maxim<strong>al</strong>ă în timpulci clului cardiac), poate fi foarte diferită <strong>de</strong> t<strong>al</strong>ia obţinutăcu sistemul <strong>de</strong> cartografie 7,8 . Astfel, pentru a prezicet<strong>al</strong>ia AS obţinută în timpul intervenţiilor <strong>de</strong> ab<strong>la</strong>ţie <strong>al</strong>e
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011fibri<strong>la</strong>ţiei atri<strong>al</strong>e cu ajutorul sistemelor <strong>de</strong> cartografie,ar putea fi mai util ca t<strong>al</strong>ia AS în ecocardiografie să fieev<strong>al</strong>uată în telediastolă, v<strong>al</strong>oare minim<strong>al</strong>ă mai apropiată<strong>de</strong> t<strong>al</strong>ia (volumul) reconstituit electrofiziologic.OBIECTIVUL STUDIULUICompararea volumului telediastolic <strong>al</strong> atriului stâng <strong>la</strong>pacienţii adresaţi pentru ab<strong>la</strong>ţia <strong>de</strong> fibri<strong>la</strong>ţie atri<strong>al</strong>ă cuvolumul telesistolic c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>t și măsurat conform recomandărilorîn vigoare.MATERIAL SI METODEStudiu prospectiv, nerandomizat, monocentric, (serviciulProfesorului Nadir Saoudi în Centre Hospit<strong>al</strong>ierPrincesse Grace, Monaco), întinzându-se pe o perioadă<strong>de</strong> un an (februarie 2010 - februarie 2011) și efectuat peun număr <strong>de</strong> 82 pacienţi. Dintre aceștia, 9 pacienţi aufost supuși unei a doua ab<strong>la</strong>ţii (91 ab<strong>la</strong>ţii).Pacienţii au fost ev<strong>al</strong>uaţi ecocardiografic pre-ab<strong>la</strong>ţieFiA. S-a urmărit: ritmul <strong>de</strong> bază – sinus<strong>al</strong> sau aritmic,frecvenţa ventricu<strong>la</strong>ră, masa VS și cea in<strong>de</strong>xată, fracţia<strong>de</strong> ejecţie, vitezele un<strong>de</strong>lor E și A mitr<strong>al</strong>e, TDE, vitezeleun<strong>de</strong>lor Ea și Aa <strong>la</strong>ter<strong>al</strong>e în TDI, interv<strong>al</strong>ul electromecanicP-OG și P-OD, diametrele antero-posteriormaxim telesistolic, minim telediastolic și <strong>la</strong> <strong>de</strong>butulun<strong>de</strong>i P; suprafaţa AS în A4C și A2C în telesistolă, respectivtelediastolă, diametrele în aceleași inci<strong>de</strong>nţe șimomente <strong>al</strong>e ciclului cardiac, precum și volumele 3Dtelediastolic și telesistolic. Volumului AS a fost c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tecocardiografic 2D cu meto<strong>de</strong>le cubului, arie-lungime,și RT-3DE.REZULTATEUn tot<strong>al</strong> <strong>de</strong> 82 <strong>de</strong> pacienţi, din care 64 (78,05%) bărbaţi,au fost incluși în acest studiu. Vârsta medie a fost<strong>de</strong> 61±8,6 ani. Printre patologiile asociate, hipertensiunearteri<strong>al</strong>ă au prezentat 32 <strong>de</strong> pacienţi. Diabetul șiinsufienţa ren<strong>al</strong>ă au fost prezente <strong>la</strong> un număr mic <strong>de</strong>pacienţi (7%, respectiv 1%). Niciunul din pacienţii inclușiîn acest studiu nu a prezentat embolie periferică,în schimb 8,54% a avut antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> AVC/AIT. 10pacienţi (12,2%) s-au af<strong>la</strong>t în insuficienţă cardiacă, majoritatea(70%) în c<strong>la</strong>sa funcţion<strong>al</strong>ă NYHA II. Dintrepacienţii cu cardiopatie, coronaropatia a predominat,cu un procent <strong>de</strong> 39,28%. Mai mult <strong>de</strong> jumătate din pacienţiau fost în ritm sinus<strong>al</strong> înainte <strong>de</strong> ab<strong>la</strong>ţie (66,66%).Frecvenţa cardiacă în momentul ecografiei a fost <strong>de</strong>71±20 bpm, FEVS=63±10 %. Masa VS=200±65 g (in<strong>de</strong>xată100±29 g/m 2 ).Se constată o diferenţă semnificativă a v<strong>al</strong>orilor măsurătorilor volumelor prin meto<strong>de</strong>le 2D: metoda cubu-Papers Presented at the End of Cardiology Traininglui și respectiv arie-lungime, datorită faptului că diametrul antero-posterior reflectă <strong>de</strong> manieră imprecisăt<strong>al</strong>ia AS, el fiind variabil în funcţie <strong>de</strong> locul un<strong>de</strong> esteefec tuată măsurătoarea, di<strong>la</strong>taţia AS fiind a<strong>de</strong>sea asimetrică.Diferenţa dintre VTD și VTS s-a dovedit foartemare, atât prin <strong>de</strong>terminarea în 2D cu ajutorul meto<strong>de</strong>iarie-lungime, cât și a volumelor în 3D.Am <strong>de</strong>monstrat că metoda 3D este reproductibilă,cu o excelentă reproductibilitate pentru cele două achiziţii:Vol MAX: r=0,93, p
Papers Presented at the End of Cardiology Trainingecocardiografic, fiindcă interesează mai mult pe ritmologi.Datele eco 3D subestimează volumele comprativcu goldstandard-ul <strong>la</strong> angioCT <strong>de</strong> vene pulmonare cuopacifierea AS, dar sunt foarte bine core<strong>la</strong>te cu acesta.Core<strong>la</strong>ţia este mai bună pentru volumul minim, un argumentîn plus pentru a îl face sistematic.Bibliografie1. Gersh BJ. The Epi<strong>de</strong>miology of Atri<strong>al</strong> Fbril<strong>la</strong>tion and Atri<strong>al</strong> Flutter. InDiMarco JP, Prystowsky EN, eds. Atri<strong>al</strong> Arrythmias: State of the Art.Armonk, NY: Futura Publishing Co; 1995.2. Ashraf M. Anwar, Osama I.I. Soliman, Marcel L. Geleijnse, Atti<strong>la</strong>Nemes, Wim B. Vletter, Folkert J. ten Cate. Assessment of left atri<strong>al</strong>volume and function by re<strong>al</strong>-time three-dimension<strong>al</strong> echocardiography.Internation<strong>al</strong> Journ<strong>al</strong> of Cardiology 2007, doi:10.1016/j.ijcard.2006.12.0173. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Left atri<strong>al</strong> volumeas a morphophysiologic expression of left ventricu<strong>la</strong>r diastolicdysfunction and re<strong>la</strong>tion to cardiovascu<strong>la</strong>r risk bur<strong>de</strong>n. Am J Cardiol2002; 90:1284-9.4. Spencer KT, Mor –AviV, Gorcsan III J, DeMaria AN, Kimb<strong>al</strong>l TR,Monaghan MJ, et <strong>al</strong>. Effects of aging on left atri<strong>al</strong> reservoir, conduit,and booster pump function: a multi – institution acoustic quantificationstudy. Heart 2001; 85:272-75. Simek CL, Feldman MD, Haber HL, Wu CC, JayaweeraAR, Kaul S.Re<strong>la</strong>tionship between left ventricu<strong>la</strong>r w<strong>al</strong>l thickness and left atri<strong>al</strong>size: comparison with other measures of diastolic function. J Am SocEchocardiogr 1995;8:37-476. Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B. Devereux, Frank A. F<strong>la</strong>chskampf,Elyse Foster, Patricia A. Pellikka, Michael H. Picard, MaryRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011J. Roman, James Seward, Jack Shanewise, Scott Solomon, Kirk T.Spencer, Martin St. John Sutton, William Stewart. Recommendationsfor chamber quantification. Eur J Echocardiography 2006; 7:79-1087. Keller AM, Gop<strong>al</strong> AS, King DL. Left and right atri<strong>al</strong> volume by freehandthree-dimension<strong>al</strong> echocardiography: in vivo v<strong>al</strong>idation usingmagnetic resonance imaging. Eur J Echocardiogr 2000;1(1):55-658. Hajo Müller, Haran Burri, Pasc<strong>al</strong>e Gentil, René Lerch, and DipenShah. Measurement of left atri<strong>al</strong> volume in patients un<strong>de</strong>rgoing ab<strong>la</strong>tionfor atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion: comparison of angiography and elecro-anatomic(CARTO) mapping with re<strong>al</strong>-time three-dimension<strong>al</strong> echocardiography.Europace (2010) 12, 792-7979. Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Doug<strong>la</strong>s PS, Oh JK, TajikAJ, Tsang TS. Left atri<strong>al</strong> size: physiologic <strong>de</strong>terminants and clinic<strong>al</strong>applications. J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 20; 47 (12):2357-63.10. Appleton CP, G<strong>al</strong>loway JM, Gonz<strong>al</strong>es MS, Gab<strong>al</strong><strong>la</strong> M, Basnight MA.Estimation of left ventricu<strong>la</strong>r filling pressures using two-dimension<strong>al</strong>and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac diseases.Addition<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ue of an<strong>al</strong>yzing left atri<strong>al</strong> size, left atri<strong>al</strong> ejectionfrac tion and the difference in duration of pulmonary venous and mitr<strong>al</strong>flow velocity at atri<strong>al</strong> contraction. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1972-8211. W<strong>al</strong>ter P. Abhayaratna, MBBS, FRACP,* James B. Seward, MD,FACC,* Christopher P. Appleton, MD, FACC, Pame<strong>la</strong> S. Doug<strong>la</strong>s,MD, FACC, Jae K. Oh, MD, FACC, A. Jamil Tajik, MD, FACC, TeresaS. M. Tsang, MD, FACC. Left atri<strong>al</strong> size – Physiologic Determinantsand Clinic<strong>al</strong> Applications. Journ<strong>al</strong> of the American College of Cardiology2006, vol. 47, No. 12, 2357-236212. Sakabe K, Fukuda N, Fukuda Y, Morishita S, Shinohara H, TamuraY.Interatri<strong>al</strong> dyssynchrony on tissue Doppler imaging predicts progressionto chronic atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion in patients with non-v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>r paroxysm<strong>al</strong>atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tion. Heart 2009 Jun;95(12):988-93.Epub 2009Mar 5.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011PREZENTĂRI DE CAZAfectare trombotică arteri<strong>al</strong>ă şi venoasă recurentă – care esteelementul comun?Simona Caraio<strong>la</strong> 1,2 , C. Jurcuţ 3 , C. Tănăsescu 1,2Articol primit pe data <strong>de</strong> 10 octombrie 2011. Articol acceptat pe data <strong>de</strong> 27 octombrie 2011.Rezumat: Pacienţii cu lupus eritematos sistemic prezintă un risc cardiovascu<strong>la</strong>r crescut, amplificat <strong>de</strong> prezenţa sindromuluiantifosfolipidic. Prezentăm cazul unei paciente cu bo<strong>al</strong>a lupică <strong>de</strong> mai mulţi ani care asociază SAFL secundar și care aprezentat pe parcursul evoluţiei bolii un spectru <strong>la</strong>rg <strong>de</strong> manifestări clinice <strong>la</strong> nivel vascu<strong>la</strong>r: episoa<strong>de</strong> trombotice arteri<strong>al</strong>e șivenoase și leziuni vascu<strong>la</strong>re aterosclerotice. Cazul ilustrează utilitatea ev<strong>al</strong>uării anticorpilor antifosfolipidici, inclusiv a celor“non-diagnostici” <strong>la</strong> pacienţii cu evenimente trombotice arteri<strong>al</strong>e și venoase, chiar în prezenţa factorilor <strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>rtradiţion<strong>al</strong>i.Cuvinte cheie: lupus eritematos sistemic, tromboză, factori <strong>de</strong> riscAbstract: Previous studies reported an increased cardiovascu<strong>la</strong>r risk in patients with systemic lupus erythematosus, especi<strong>al</strong>lyin the presence of the secondary antiphospholipid syndrome. We present a case-report of a woman with systemic lupuserythematosus associating secondary antiphospholipid syndrome with a <strong>la</strong>rge spectrum of vascu<strong>la</strong>r disease during her history:arteri<strong>al</strong> and venous thrombotic events and atherosclerotic vascu<strong>la</strong>r lesions. This case emphasized the importance of the assessmentof antiphospholipid antibodies, including those consi<strong>de</strong>red as being “non-diagnostic” antibodies, in patients associatingarteri<strong>al</strong> and venous thrombotic events, even in the presence of tradition<strong>al</strong> cardiovascu<strong>la</strong>r risk factors.Keywords: systemic lupus erythematosus, thrombotic events, cardiovascu<strong>la</strong>r risk factorsPrezentăm cazul unei paciente în vârstă <strong>de</strong> 58 <strong>de</strong> ani,nefumătoare, fără antece<strong>de</strong>nte heredo-co<strong>la</strong>ter<strong>al</strong>esem nificative, care se internează în clinică pentru reev<strong>al</strong> uare clinico-biologică.Din antece<strong>de</strong>ntele person<strong>al</strong>e patologice reţinem căpa cienta a fost diagnosticată în 1978 (<strong>la</strong> vârsta <strong>de</strong> 25 <strong>de</strong>ani) cu lupus eritematos sistemic (LES) având afectarearticu<strong>la</strong>ră (artrite simetrice neerozive), cutanată (fotosensibilitate,rash m<strong>al</strong>ar) și serologie pozitivă (anticorpiantinucleari - ANA pozitivi). Pe parcursul evoluţiei bolii,pacienta a urmat inconstant terapie cortizonică îndiverse doze (niciodată puls-terapie cu metilprednisolon),antiinf<strong>la</strong>matoare nonsteroidiene și antim<strong>al</strong>arice<strong>de</strong> sinteză. Aparent, bo<strong>al</strong>a <strong>de</strong> fond a intrat în remisiune,<strong>de</strong>o arece pacienta a avut doar ocazion<strong>al</strong> episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong>artrită remise sub corticoterapie în doză mică și nu aavut niciodată manifestări severe <strong>al</strong>e LES (neurologice,ren<strong>al</strong>e, cardiace).Asociază din anul 2002 sindrom antifosfolipidic(SAFL) secundar, diagnostic susţinut prin istoricul<strong>de</strong> evenimente trombotice (acci<strong>de</strong>nt vascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>ische mic în anul 2002, precedat înainte cu 8 luni <strong>de</strong>trom boză venoasă profundă - tromboză vena femur<strong>al</strong>ădreap tă), și două <strong>de</strong>terminari pozitive <strong>de</strong> lupus anticoagu<strong>la</strong>nt(LA) și anticorpi anticardiolipină <strong>la</strong> interv<strong>al</strong> <strong>de</strong>6 săptămâni (conform criteriilor Sapporo <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificarea SAFL af<strong>la</strong>te în vigoare <strong>la</strong> momentul diagnosticului);anamneza sistematică relevă existenţa antece<strong>de</strong>ntelorobstetric<strong>al</strong>e (istoricul <strong>de</strong> sarcină cu moarte fet<strong>al</strong>ăîn luna a 4-a). Pacienta a urmat o perioadă tratamentanticoagu<strong>la</strong>nt or<strong>al</strong>, dar l-a întrerupt din proprie iniţiativa(motivând că este dificilă monitorizarea periodica INR). În acest context, repetă un nou episod <strong>de</strong>tromboză venoasă profundă în ace<strong>la</strong>și teritoriu (venăfemur<strong>al</strong>ă dreaptă) în anul 2008, moment în care se interneazăpentru prima dată în clinica noastră.Tot din antece<strong>de</strong>ntele patologice <strong>al</strong>e pacientei se remarcădiagnosticul <strong>de</strong> hipertensiune arteri<strong>al</strong>ă (cu oTAS maximă <strong>de</strong> 160 mmHg), precum și cel <strong>de</strong> dislipi<strong>de</strong>mie mixtă și <strong>de</strong> toleranţă <strong>al</strong>terată <strong>la</strong> glucoză. De asemenea trebuie menţionată asocierea tiroiditei autoimune(ATPO în titru <strong>de</strong> 17x v<strong>al</strong>orile norm<strong>al</strong>e) cu hipotiro-1Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Carol Davi<strong>la</strong>”, Bucureşti2Clinica <strong>de</strong> Medicină Internă, Spit<strong>al</strong>ul Clinic Colentina, București3Spit<strong>al</strong>ul Universitar <strong>de</strong> Urgenţă Militar Centr<strong>al</strong> “Dr. Carol Davi<strong>la</strong>”, BucureștiAdresă <strong>de</strong> contact:Dr. Simona Caraio<strong>la</strong>, Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Carol Davi<strong>la</strong>”,Clinica <strong>de</strong> Medicină Internă, Spit<strong>al</strong>ul Clinic Colentina, Şoseaua Ştefan celMare, nr. 19-21, sector 2, Bucureşti, 020125, Romania.Tel./Fax: +40 212107326. E-mail: scaraio<strong>la</strong>@yahoo.com
Simona Caraio<strong>la</strong> et <strong>al</strong>.Recurrent arteri<strong>al</strong> and venous thrombotic injuryDISCUȚIIBo<strong>al</strong>a lupică, simi<strong>la</strong>r <strong>al</strong>tor boli reumatism<strong>al</strong>e inf<strong>la</strong>matorii1 , este asociată cu un risc crescut pentru bo<strong>al</strong>a cardiovascu<strong>la</strong>ră2 . Factorii <strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>r tradiţion<strong>al</strong>i,statusul inf<strong>la</strong>mator cronic și tratamentele specifice (înspeci<strong>al</strong> tratamentul cu glucocorticoizi) pot fi consi<strong>de</strong>raţica fiind princip<strong>al</strong>ii modu<strong>la</strong>tori ai acestui risc crescut.Pacienta prezentată prezintă un istoric lung <strong>de</strong>bo<strong>al</strong>ă lupică, chiar dacă puţin activă și fără manifestărisevere <strong>de</strong> organ, dar și factori <strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>rtra diţion<strong>al</strong>i, care ar putea explica apariţia leziuniloratero sclerotice și a evenimentelor cardiovascu<strong>la</strong>re înteritoriul arteri<strong>al</strong>.Pacienţii cu SAFL pot prezenta manifestări tromboticeîn teritoriul venos sau arteri<strong>al</strong>, acestea reprezentândunul dintre criteriile clinice <strong>de</strong> diagnostic (Tabelul2). Astfel, evenimentele cardiovascu<strong>la</strong>re arteri<strong>al</strong>e evi<strong>de</strong>nţiate<strong>la</strong> acești pacienţi (infarct <strong>de</strong> miocard, acci<strong>de</strong>ntvascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>, ocluzia arteri<strong>al</strong>ă periferică acută) aufost legate în speci<strong>al</strong>, dacă nu exclusiv, <strong>de</strong> riscul tromboticexistent <strong>la</strong> acești pacienţi, bo<strong>al</strong>a putând fi încadratăși în grupul trombofiliilor. Totuși, în ultimii anise discută din ce în ce mai mult <strong>de</strong>spre riscul <strong>de</strong> leziunivascu<strong>la</strong>re aterosclerotice <strong>la</strong> pacienţii cu SAFL 3,4 . De asemenea,au fost <strong>de</strong>scrise o serie <strong>de</strong> modificări vascu<strong>la</strong>resubclinice atât <strong>la</strong> nivel structur<strong>al</strong> (creșterea v<strong>al</strong>orilorindicelui intima-media <strong>la</strong> nivel arteri<strong>al</strong> 5 ) cât și <strong>la</strong> nivelfuncţion<strong>al</strong> (disfuncţie endoteli<strong>al</strong>ă 6,7 , creșterea rigidităţiivascu<strong>la</strong>re 8 ). Mecanisme patogenice au fost sugerate înacest sens, în speci<strong>al</strong> modu<strong>la</strong>rea captarii LDL <strong>la</strong> nivelulperetelui vascu<strong>la</strong>r 9 . Distincţia dintre cele două mecaidiesecundară. Terapia ambu<strong>la</strong>torie a pacientei estere pre zentată <strong>de</strong>: inhibitor <strong>al</strong> enzimei <strong>de</strong> conversie aangio tensinei (perindopril, 5 mg/zi), statină (rosuvastatină,10 mg/zi), antiagregant p<strong>la</strong>chetar (aspirină, 75mg/zi), antim<strong>al</strong>arice <strong>de</strong> sinteză (hidroxicloroquină, 400mg/zi) și substituţie hormon<strong>al</strong>ă tiroidiană.Din iulie-august 2010, pacienta afirmă prezenţasimp to matologiei sugestive pentru c<strong>la</strong>udicaţie intermitentăbi<strong>la</strong>ter<strong>al</strong>ă <strong>la</strong> 50 <strong>de</strong> metri. Ev<strong>al</strong>uarea ultrasonograficăarteri<strong>al</strong>ă efectuată în august 2010 a <strong>de</strong>ce<strong>la</strong>t modificăriimportante <strong>de</strong> ateroscleroză <strong>la</strong> nivelul arterelorfemur<strong>al</strong>e, mai <strong>al</strong>es pe partea dreaptă (fără elemente sugestivepentru prezenţa trombozei), motiv pentru cares-a suplimentat medicaţia cu pentoxifilină. Aparent,simptomatologia s-a accentuat treptat până în ianuarie2011, când pacienta a observat cianoză <strong>la</strong> nivelul <strong>de</strong>getelorI-III picior drept cu tegumente reci cu durereintensă <strong>la</strong> acest nivel. Consultul <strong>de</strong> chirurgie cardiovascu<strong>la</strong>răcoroborat cu arteriografia au condus <strong>la</strong> efectuareaunui by-pass aorto-femur<strong>al</strong> drept; simptomatologias-a remis, iar din acel moment pacienta urmează constantterapie anticoagu<strong>la</strong>ntă or<strong>al</strong>ă (cu v<strong>al</strong>ori contro<strong>la</strong>te<strong>al</strong>e INR).La actu<strong>al</strong>a internare (septembrie 2011), examenulcli nic este în limite norm<strong>al</strong>e, cu excepţia unei diferenţeîntre circumferinţa coapsei drepte/stângi <strong>de</strong> 2,5 cm,re marcată și <strong>la</strong> examinările anterioare și datorată sindromului post-trombotic. Biologic se remarcă discretăanemie normocromă normocitară cu test Coombs negativ (hemoglobină <strong>de</strong> 11,3 grame/dl), sindrom inf<strong>la</strong>mator (VSH=35 mm/oră, proteină C-reactivă=6 cu v<strong>al</strong>ori norm<strong>al</strong>e
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011nisme <strong>de</strong> producere a unui eveniment cardiovascu<strong>la</strong>rîn teritoriul arteri<strong>al</strong> este importantă (chiar dacă dificilăîn practica clinică, pacienţii necesitând explorare angiografică)pentru că poate aduce informaţii utile tratamentului:tratament anticoagu<strong>la</strong>nt în cazul etiologieipur “trombotice” și tratament antiagregant <strong>de</strong> obiceiasociat tratamentului anticoagu<strong>la</strong>nt în cazul etiologiei“aterotrombotice”. Stratificarea riscului și controlul factorilor<strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>r tradiţion<strong>al</strong>i este esenţi<strong>al</strong>ăîn ambele cazuri și ar trebui făcută conform recomandărilornaţion<strong>al</strong>e sau internaţion<strong>al</strong>e existente. în cazulîn care pacienţii cu SAFL asociază episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong> trombozăvenoasa profundă, tratamentul anticoagu<strong>la</strong>nt petermen lung este obligatoriu. Unii autori sugerează unINR ţintă diferit pentru pacienţii cu istoric <strong>de</strong> trombozearteri<strong>al</strong>e comparativ cu cei cu istoric <strong>de</strong> tromboze înte ritoriul venos. Trebuie reţinut faptul că, <strong>la</strong> pacienţiicare asociază episoa<strong>de</strong> trombotice în teritoriul arteri<strong>al</strong>și cel venos, ev<strong>al</strong>uarea sistematică a existenţei anticorpilorantifosfolipidici diagnostici și repetarea lor conformrecomandărilor este esenţi<strong>al</strong>ă diagnosticului <strong>de</strong>SAFL.De asemenea, trebuie menţionat faptul că, <strong>al</strong>ături<strong>de</strong> anticorpii antifosfolipidici diagnostici (Tabelul 2),au fost <strong>de</strong>scriși o serie <strong>de</strong> <strong>al</strong>ţi anticorpi antifosfolipidici(vezi Tabelul 1). Pacienta prezentată a avut nivelurifoarte crescute <strong>al</strong>e anticorpilor anti-fosfatidiletano<strong>la</strong>mină,existând studii care au core<strong>la</strong>t prezenţa acestoracu manifestările clinice <strong>al</strong>e SAFL 10 . Anticorpii anti-fosfatidiletano<strong>la</strong>minăau fost <strong>de</strong>scriși cu o frecvenţă <strong>de</strong>18% <strong>la</strong> pacienţii cu evenimente trombotice <strong>de</strong> etiologieneprecizată 11 , sugerându-se importanţa dozării lor <strong>la</strong>acest grup <strong>de</strong> pacienţi. De asemenea, acești anticorpi auSimona Caraio<strong>la</strong> et <strong>al</strong>.Recurrent arteri<strong>al</strong> and venous thrombotic injuryfost asociaţi cu un risc crescut <strong>de</strong> tromboze venoase 12 .În ce măsură ev<strong>al</strong>uarea acestora <strong>la</strong> pacienţii cu SAFLeste importantă pentru rafinarea riscului tromboticsau pentru adaptarea conduitei terapeutice rămâne unsu biect în studiu. Totuși, <strong>la</strong> pacienţii <strong>la</strong> care se suspecteazăprezenţa SAFL, dar nu sunt întrunite criteriile <strong>de</strong>diag nostic <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator (SAFL “seronegativ”), ar puteafi utilă ev<strong>al</strong>uarea <strong>al</strong>tor anticorpi antifosfolipidici, “nondiagnostici”, cum ar fi anticorpii anti-fosfatidiletano<strong>la</strong>mină13 .În concluzie, am prezentat cazul unei paciente cubo<strong>al</strong>ă lupică și SAFL care a prezentat pe parcursul evoluţieibolii un spectru <strong>la</strong>rg <strong>de</strong> manifestări clinice <strong>la</strong> nivelvascu<strong>la</strong>r: episoa<strong>de</strong> trombotice arteri<strong>al</strong>e și venoase șileziuni aterosclerotice. Cazul ilustrează utilitatea ev<strong>al</strong>uăriianticorpilor antifosfolipidici, chiar a celor “nondiagnostici”<strong>la</strong> pacienţii cu evenimente trombotice arteri<strong>al</strong>eși venoase. De asemenea, trebuie reţinut faptulcă pacienţii cu SAFL au un risc crescut <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltarea modificărilor aterosclerotice cu apariţia simptomelorspecifice fiecărui teritoriu vascu<strong>la</strong>r.Funding: This work was supported by CNCSIS-UEFIS-CSU, project number PNII – IDEI 2008 co<strong>de</strong> ID_906(contract 1227/2009).Bibliografie1. Tanasescu C, Jurcut C, Jurcut R, Ginghina C. Vascu<strong>la</strong>r disease in rheumatoidarthritis: from subclinic<strong>al</strong> lesions to cardiovascu<strong>la</strong>r risk. EurJ Intern Med 2009;20:348-354.2. Elliott JR, Manzi S. Cardiovascu<strong>la</strong>r risk assessment and treatmentin systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol2009;23:481-494.3. Nicolo D, Monestier M. Antiphospholipid antibodies and atherosclerosis.Clinic<strong>al</strong> Immunology 2004;12:183-189.4. Sherer Y, Shoenfeld Y. Antiphospholipid antibodies: are they proatherogenicor an epiphenomenon of atherosclerosis? Immunobiol2003;207:13-16.Tabelul 2. Criteriile <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificare a SAFL revizuite - Sydney 2006 (adaptat după Miyakis S et <strong>al</strong> 14 )Diagnosticul <strong>de</strong> SAFL este pozitiv când se asociază cel puţin un criteriu clinic și un criteriu <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator.Criterii clinice:1. tromboze vascu<strong>la</strong>re: unul sau mai multe episoa<strong>de</strong> clinice <strong>de</strong> tromboză arteri<strong>al</strong>ă, venoasă sau <strong>de</strong> vase mici, în orice ţesut sau organ. Tromboza trebuieconfirmată imagistic sau histopatologic (tromboză prezentă fără inf<strong>la</strong>maţie semnificativă în peretele vascu<strong>la</strong>r).2. morbiditate în timpul sarcinii(a) una sau mai multe morţi intrauterine inexplicabile, cu fetus norm<strong>al</strong> morfologic (ecografic sau <strong>la</strong> examinarea directă a fetusului) după săptămâna a10-a <strong>de</strong> sarcină,sau(b) una sau mai multe nașteri premature a unui nou-născut norm<strong>al</strong> morfologic înainte <strong>de</strong> săptămâna a 34-a <strong>de</strong> sarcina datorită: (i) ec<strong>la</strong>mpsiei sau preec<strong>la</strong>mpsieisevere sau (ii) insuficienţei p<strong>la</strong>centare,sau(c) 3 sau mai multe avorturi spontane consecutive și inexplicabile înainte <strong>de</strong> săptămâna a 10-a <strong>de</strong> sarcină, în absenţa anom<strong>al</strong>iilor anatomice sau hormon<strong>al</strong>ematerne și anom<strong>al</strong>iilor cromozomi<strong>al</strong>e materne și paterne.Criterii <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator:1. lupus anticoagu<strong>la</strong>nt (LA) pozitiv în p<strong>la</strong>smă, <strong>de</strong> cel puţin 2 ori <strong>la</strong> cel puţin 12 săptămâni distanţă, <strong>de</strong>tectat conform recomandărilor internaţion<strong>al</strong>e2. anticorpi anticardiolipinici (aCL) subtipul IgG și/sau IgM <strong>de</strong>tectaţi în titru mediu sau în<strong>al</strong>t, <strong>de</strong> cel puţin 2 ori <strong>la</strong> distanţă <strong>de</strong> cel puţin 12 săptămâni,măsuraţi prin tehnici ELISA3. anticorpi anti-β2 glicoproteina I subtipul IgG și/sau IgM, prezenţi <strong>de</strong> cel puţin 2 ori <strong>la</strong> distanţă <strong>de</strong> cel puţin 12 săptămâni, măsurati prin tehnici ELISA,conform recomandărilor.
Simona Caraio<strong>la</strong> et <strong>al</strong>.Recurrent arteri<strong>al</strong> and venous thrombotic injury5. Medina G, Casaos D, Jara LJ, et <strong>al</strong>. Increased carotid artery intimamediathickness may be associated with stroke in primary antiphospholipidsyndrome. Ann Rheum Dis 2003;62:607-610.6. Tănăsescu C, Jurcut C, Caraio<strong>la</strong> S, et <strong>al</strong>. Endotheli<strong>al</strong> dysfunction in inf<strong>la</strong>mmatoryrheumatic diseases. Rom J Intern Med 2009;47:103-108.7. Der H, Kerekes G, Veres K, et <strong>al</strong>. Impaired endotheli<strong>al</strong> function andincreased carotid intima-media thickness in association with elevatedvon Willebrand antigen level in primary antiphospholipid syndrome.Lupus 2007;16:497-503.8. Soltesz P, Der H, Veres K, et <strong>al</strong>. Immunologic<strong>al</strong> features of primaryanti-phospholipid syndrome in connection with endotheli<strong>al</strong> dysfunction,Rheumatology 2008;47:1628-1634.9. Belizna CC, Richard V, Thuillez C, et <strong>al</strong>. Insight into atherosclerosistherapy in antiphospholipid syndrome. Autoimmunity Reviews2007;7:46-51.10. Sanmarco M. Clinic<strong>al</strong> significance of antiphosphatidilethano<strong>la</strong>mineantibodies in the so-c<strong>al</strong>led “seronegative antiphospholipid syndrome”.Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Autoimmunity Review 2009;9:90-92.11. Sanmarco M, Alessi MC, Harle JR, et <strong>al</strong>. Antibodies to phosphatidilethano<strong>la</strong>mineas the only antiphospholipid antibodies found in patientswith unexp<strong>la</strong>ined thromboses. Thromb Haemost 2001;85:800-805.12. Sanmarco M, Gayet S, Alessi MC, et <strong>al</strong>. Antiphosphatidilethano<strong>la</strong>mineantibodies are associated with an increased odds ratio for thrombosis.A multicenter study with the participation of the European Forumon antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost 2007;97:949-954.13. Berard M, Chantome R, Marcelli A, Boffa MC. Antiphosphatidylethano<strong>la</strong>mineantibodies as the only antiphospholipid antibodies. I. Associationwith thrombosis and vascu<strong>la</strong>r cutaneous diseases. J Rheumatol1996;23:1369-1374.14. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et <strong>al</strong>. Internation<strong>al</strong> consensus statementon an update of the c<strong>la</strong>ssification criteria for <strong>de</strong>finite antiphospholipidsyndrome. J Thromb Haemost 2006;4:295–306.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011PREZENTĂRI DE CAZOriginea anorm<strong>al</strong>ă a arterei coronare stângi – cauză <strong>de</strong>insuficienţă cardiacă, relevată după cura chirurgic<strong>al</strong>ă a unui<strong>de</strong>fect sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong>Carmen Cristina Olteanu 1 , Ettore Pedretti 2 , Giuseppa Privitera 2Articol primit <strong>la</strong> data <strong>de</strong> 11 octombrie 2011. Articol acceptat <strong>la</strong> data <strong>de</strong> 8 noiembrie 2011.Rezumat: Este prezentat cazul unui sugar in vârstă <strong>de</strong> 5 luni cu semne <strong>de</strong> insuficienţă cardiacă și o severă distrofie, <strong>la</strong> care ecocardiografiainiţi<strong>al</strong>ă a <strong>de</strong>pistat doar o m<strong>al</strong>formaţie cardiacă simplă, respectiv <strong>de</strong>fect sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong> <strong>la</strong>rg tip ostium secundum,care a fost corectat chirurgic<strong>al</strong>. La câteva zile după intervenţie au apărut semne <strong>de</strong> ischemie miocardică. S-a diagnosticat înacest context originea anorm<strong>al</strong>ă a arterei coronare stângi din artera pulmonară, <strong>de</strong>venită manifestă urmare a scă<strong>de</strong>rii presiuniipulmonare după închi<strong>de</strong>rea <strong>de</strong>fectului interatri<strong>al</strong>.Cuvinte cheie: origine anorm<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> coronară, insuficienţă cardiacă, ischemie miocardică, <strong>de</strong>fect sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong>Abstract: We are presenting the case study of a 5 months old baby with heart failure and severe dystrophy, initi<strong>al</strong>ly diagnosedwith an <strong>la</strong>rge interatri<strong>al</strong> sept<strong>al</strong> <strong>de</strong>fect (ostium secundum type) only. Surgic<strong>al</strong> correction was performed. After a few days, signsof myocardi<strong>al</strong> ischemia became evi<strong>de</strong>nt. Abnorm<strong>al</strong> left coronary origin, from the pulmonary artery, was diagnosed, now clinic<strong>al</strong>lyevi<strong>de</strong>nt because of the pulmonary pressure drop after the interatri<strong>al</strong> <strong>de</strong>fect closure.Keywords: abnorm<strong>al</strong> coronary origin, heart failure, myocardi<strong>al</strong> ischemia, interatri<strong>al</strong> sept<strong>al</strong> <strong>de</strong>fectINTRODUCEREOriginea anorm<strong>al</strong>ă a arterei coronare stângi din arterapulmonară este m<strong>al</strong>formaţia coronariană cea mai comună.Inci<strong>de</strong>nţa este <strong>de</strong> 1: 300.000 <strong>de</strong> născuţi vii 1 . În90% din cazuri se manifestă în prima copi<strong>la</strong>rie, cu omor t<strong>al</strong>itate, în cazul când nu este recunoscută și corectată,<strong>de</strong> aproximativ 80% în primul an <strong>de</strong> viaţă. Unelecazuri pot ajunge <strong>la</strong> vârsta adultă fără simptome, cuposibilitatea apariţiei ulterioare a dispneei, anginei,sin copei sau a morţii subite. Anom<strong>al</strong>ia este <strong>de</strong>scrisă intratate ca fiind izo<strong>la</strong>tă, dar și asociată cu persistenţa <strong>de</strong>can<strong>al</strong> arteri<strong>al</strong>, <strong>de</strong>fectul sept<strong>al</strong> interventricu<strong>la</strong>r, tetr<strong>al</strong>ogiaF<strong>al</strong>lot sau coarctaţia <strong>de</strong> aortă. Nu este menţionatăposibilitatea asocierii cu un <strong>de</strong>fect sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong> 2,3 .În prezenţa hipertensiunii pulmonare, perfuzia ventricu<strong>la</strong>răpoate fi a<strong>de</strong>cvată in ciuda m<strong>al</strong>formaţiei <strong>coronariene</strong>și astfel să fie prevenită ischemia miocardică. Înaceste condiţii, corectarea anom<strong>al</strong>iilor asociate cu scă<strong>de</strong>rea ulterioară a presiunii arteri<strong>al</strong>e pulmonare cătrenorm<strong>al</strong>, poate avea consecinţe catastrof<strong>al</strong>e pentru irigaţiamiocardică și funcţia ventricu<strong>la</strong>ră stângă 1 . Reimp<strong>la</strong>ntareadirectă a originii arterei coronare stângi îna ortă (cu un buton <strong>de</strong> arteră pulmonară în jurul originii)este abordarea terapeutică standard în cazul acesteiafecţiuni în numeroase centre <strong>de</strong> chirurgie cardiacă 4,5 .PREZENTARE DE CAZPrezentăm cazul unui sugar in vârstă <strong>de</strong> 5 luni, <strong>de</strong> sexfe minin, care este adus spre internare în condiţiile existenţei unei grave distrofii (greutate <strong>de</strong> 2800g <strong>la</strong> vârsta<strong>de</strong> 5 luni) și a semnelor <strong>de</strong> insuficienţă cardiacă. La internarestarea gener<strong>al</strong>ă era compromisă, cu polipnee,murmur vezicu<strong>la</strong>r înăsprit, fără r<strong>al</strong>uri pulmonare, saturaţiaperiferică în oxigen: 95%, <strong>de</strong>dub<strong>la</strong>re fixă <strong>de</strong> zgomotII, suflu sistolic ejecţion<strong>al</strong> în focarul pulmonarei,abdomen meteorizat și globulos, ficat cu marginea inferioarap<strong>al</strong>pabilă <strong>la</strong> 3 cm sub rebordul cost<strong>al</strong>.Examenele <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator re<strong>al</strong>izate pentru elucidareare tardului important <strong>de</strong> creștere au fost negative, negăsindu-senicio cauza infecţioasă, metabolică sau endocrinologică,iar cariotipul a fost norm<strong>al</strong>.Ecocardiografia a <strong>de</strong>pistat o m<strong>al</strong>formaţie cardiacăcon genit<strong>al</strong>ă simplă: <strong>de</strong>fect sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong> (DSA)<strong>la</strong>rg, tip ostium secundum, cavităţi drepte mult di<strong>la</strong>tate1Spit<strong>al</strong>ul clinic <strong>de</strong> urgenţă pentru copii “Grigore Alexandrescu”, Bucureşti2U.O. Pediatria <strong>de</strong>l<strong>la</strong> V<strong>al</strong> d’Arda, Piacenza (It<strong>al</strong>ia)Adresă <strong>de</strong> contact:Dr. Cristina Olteanu, Spit<strong>al</strong>ul clinic <strong>de</strong> urgenţă pentru copii “Grigore Alexandrescu”,Bd. Iancu <strong>de</strong> Hunedoara Nr. 30-32, 011743 Bucureşti –Sector 1.Tel: +40-21-316.93.66 int 140.e-mail: c_cristina_olteanu@yahoo.com
Carmen Cristina Olteanu et <strong>al</strong>.Abnorm<strong>al</strong> coronary origin(atriu drept, ventricul drept, artera pulmonară), hipertensiune pulmonară (presiune pulmonară medie: 40mmHg), <strong>de</strong>fect sept<strong>al</strong> interventricu<strong>la</strong>r muscu<strong>la</strong>r apic<strong>al</strong>mic, insuficienţă mitr<strong>al</strong>ă ușoară (Figura 1, 2).S-a instituit tratament cu inhibitor <strong>de</strong> enzimă <strong>de</strong>con versie, furosemid și spirono<strong>la</strong>ctonă, fără a survenio ameliorare clinică. Atribuind retardul important <strong>de</strong>creștere doar m<strong>al</strong>formaţiei cardiace, în condiţiile unorinvestigaţii <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator negative, sugarul a fost transferatîntr-un centru <strong>de</strong> chirurgie cardiacă un<strong>de</strong> s-a re<strong>al</strong>izatintervenţia chirurgic<strong>al</strong>ă corectoare.Evoluţia imediat postoperatorie a fost fără complicaţii,sugarul revenind în secţia <strong>de</strong> cardiologie pentrurecuperare. Condiţiile gener<strong>al</strong>e erau ameliorate, notându-sechiar și o ușoară creștere pon<strong>de</strong>r<strong>al</strong>ă. Contro<strong>al</strong>eleFigura 1. Ecocardiografie transtoracică inci<strong>de</strong>nţă apic<strong>al</strong> 4 camere: di<strong>la</strong>taţie<strong>de</strong> cavităţi drepte, <strong>de</strong>fect sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong> tip ostium secundum. AD: atriudrept, VD: ventricul drept, AS: atriu stâng, VS: ventricul stâng.Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ecocardiografice succesive au evi<strong>de</strong>nţiat însă o di<strong>la</strong>taţiegradu<strong>al</strong>ă a ventriculului stâng cu afectarea progresivăa funcţiei sistolice și apariţia ulterioară a unei insuficienţemitr<strong>al</strong>e severe. Nu a putut fi vizu<strong>al</strong>izată origineaarterei coronare stângi din aortă, în plus notându-seflux bidirecţion<strong>al</strong> în artera coronară <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntă anterioară<strong>la</strong> examenul Doppler color, ridicând suspiciunea<strong>de</strong> origine anorm<strong>al</strong>ă a arterei coronare stângi (Figura3). Presiunea pulmonară se redusese semnificativ (presiuneapulmonară medie a scăzut <strong>de</strong> <strong>la</strong> 40 mmHg <strong>la</strong> 21mmHg), iar <strong>la</strong> nivelul septului interatri<strong>al</strong> nu exista șuntrezidu<strong>al</strong>. Electrocardiograma evi<strong>de</strong>nţia semne <strong>de</strong> ischemiemiocardică, inexistente pe electrocardiogramele<strong>de</strong> dinainte <strong>de</strong> intervenţie: segment ST sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>t<strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nt în precordi<strong>al</strong>ele stângi și un<strong>de</strong> T negativesimetrice în precordi<strong>al</strong>ele drepte (Figura 4).În aceste condiţii sugarul a fost din nou transferat înserviciul <strong>de</strong> chirurgie cardiacă. S-a re<strong>al</strong>izat cateterismulcardiac care a confirmat suspiciunea ecocardiografică<strong>de</strong> origine anorm<strong>al</strong>ă a arterei coronare stângi din arterapulmonară (Figura 5). S-a reintervenit chirurgic<strong>al</strong>.Intraoperator s-a observat originea arterei coronarestângi <strong>la</strong> nivelul bifurcaţiei arterei pulmonare, posterior,având un trunchi comun <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> lung. S-a re<strong>al</strong>izatimp<strong>la</strong>ntarea arterei coronare stângi în aortă. Evoluţiapost-reintervenţie a fost bună, cu inst<strong>al</strong>area unei bunecreșteri pon<strong>de</strong>r<strong>al</strong>e ulterior. Ecocardiografia a ilustratnoua origine a arterei coronare stângi din aortă (Figura6), absenţa șuntului <strong>la</strong> nivelul septului interatri<strong>al</strong> șiventriculul stâng revenit <strong>la</strong> o contractilitate bună (Figura7); insuficienţa mitr<strong>al</strong>ă era ușoara și persista <strong>de</strong>fectulsep t<strong>al</strong> interventricu<strong>la</strong>r muscu<strong>la</strong>r apic<strong>al</strong> mic. Electrocardiogramas-a norm<strong>al</strong>izat (Figura 8). La 3 ani <strong>de</strong> <strong>la</strong> in-Figura 2. Ecocardiografie transtoracică inci<strong>de</strong>nţă parastern<strong>al</strong> ax scurt:di<strong>la</strong>taţie <strong>de</strong> arteră pulmonară, insuficienţă pulmonară (v max protodiastolică3,12m/s).Figura 3. Ecocardiografie transtoracică inci<strong>de</strong>nţă parastern<strong>al</strong> ax scurt: origineanorm<strong>al</strong>ă a arterei coronare stângi. Ao: aortă, P: pulmonară, C: arteracoronară.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Carmen Cristina Olteanu et <strong>al</strong>.Abnorm<strong>al</strong> coronary originFigura 4. Electrocardiogramă: segment ST sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>t <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nt în precordi<strong>al</strong>elestângi şi un<strong>de</strong> T negative simetrice în precordi<strong>al</strong>ele drepte.ter venţie copilul este asimptomatic și are o <strong>de</strong>zvoltarepsi hosomatică corespunzătoare vârstei.DISCUȚII ȘI CONCLUZIICazul <strong>de</strong>monstrează că hiper<strong>de</strong>bitul pulmonar și hipertensiunea pulmonară secundare <strong>de</strong>fectului sept<strong>al</strong>interatri<strong>al</strong> ameliorează sau anulează furtul sanguin dinartera coronară stângă către artera pulmonară, “protejând”astfel sugarul <strong>de</strong> consecinţele ischemice tipicepen tru originea anorm<strong>al</strong>ă a arterei coronare stângi dinar tera pulmonară, dar întârziind în ace<strong>la</strong>și timp diagnosticulcorect. Închi<strong>de</strong>rea <strong>de</strong>fectului sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong>,cu reducerea consecutivă a presiunii pulmonare, duce<strong>la</strong> <strong>de</strong>mascarea anom<strong>al</strong>iei, prin apariţia semnelor șisimptomelor ischemice.În concluzie, se poate spune că acele condiţii clinicecare se asociază cu presiuni pulmonare crescute potFigura 6. Coronarografie: vizu<strong>al</strong>izarea coronarei stângi prin reinjectare dincoronara dreaptă.Figura 7. Ecocardiografie transtoracică inci<strong>de</strong>nţă parastern<strong>al</strong> ax scurt: vizu<strong>al</strong>izareaoriginii corecte a arterei coronare stângi din aortă.Figura 5. Coronarografie: absenţa originii arterei coronare stângi din aortă.Figura 8. Ecocardiografie transtoracică inci<strong>de</strong>nţă apic<strong>al</strong> 4 camere: dimensiuninorm<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e ventriculului stâng, absenţa <strong>de</strong>fectului sept<strong>al</strong> interatri<strong>al</strong>.AD: atriu drept, VD: ventricul drept, AS: atriu stâng, VS: ventricul stâng.
Carmen Cristina Olteanu et <strong>al</strong>.Abnorm<strong>al</strong> coronary originRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 9. Electrocardiogramă: ritm sinus<strong>al</strong> 103/minut, fără modificări patologice <strong>de</strong> repo<strong>la</strong>rizare.face imposibilă recunoașterea unei origini anorm<strong>al</strong>e aar terei coronare stângi din artera pulmonară, <strong>de</strong>monstrareasau nu a originii arterelor coronare trebuind săfie menţionată în mod expres <strong>la</strong> ecocardiografie.Bibliografie1. G. Paul Matherne, MD, D. Scott Lim, MD. Congenit<strong>al</strong> anom<strong>al</strong>ies of thecoronary vessels and the aortic root. In Moss and Adams’ Heart diseasein infants, children, and adolescents, Seventh edition. Eds: Hughd. Allen, MD, ScD( Hon), David J. Driscoll, MD, Robert E. Shaddy, MD,Timothy F. Feltes, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, 703-715.2. L. Grosse-Wortmann, T. Wenzel, H. H. Hevels-Guerich. Anom<strong>al</strong>o-us origin of the left coronary artery from the pulmonary artery ina premature infant with preserved left ventricu<strong>la</strong>r function. PediatrCardiol 27:269-271, 2006.3. Robert A Crowles, W<strong>al</strong>ter E Berdon. B<strong>la</strong>nd-White-Gar<strong>la</strong>nd Syndromeof anom<strong>al</strong>ous left coronary artery arising from the pulmonary artery:a historic<strong>al</strong> review. Pediatr Radiol 2007 37: 890-895.4. C<strong>la</strong>ire Irving, Christopher Wren. Asymptomatic anom<strong>al</strong>ous origin ofthe left coronary artery from the pulmonary artery. Pediatr cardiol2009 30: 385-386.5. V. T. Tsang, J. Stark. Congenit<strong>al</strong> coronary artery fistu<strong>la</strong> and anom<strong>al</strong>ousorigin of the left coronary artery from the pulmonary artery. In Surgeryfor congenit<strong>al</strong> heart <strong>de</strong>fects, third edition. Eds: Jaros<strong>la</strong>v F. Stark,Marc R. <strong>de</strong> Lev<strong>al</strong>, Victor T. Tsang, Wiley, 2006, 612-617.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011PREZENTĂRI DE CAZEndocarditis due to Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus and colonic highgra<strong>de</strong> dysp<strong>la</strong>sia – a case reportOana Savu 1 , Marine<strong>la</strong> Şerban 1 , R. Iacob 2 , H. Moldovan 1 , V. Serban-Barbu 2 , G. Becheanu 2 ,Otilia Banu 1 , Carmen Ginghină 1Articol primit <strong>la</strong> data <strong>de</strong> 23 noiembrie 2011. Articol acceptat <strong>la</strong> data <strong>de</strong> 28 noiembrie 2011.Abstract: Endocarditis due to Streptococcus bovis is frequently associated with colorect<strong>al</strong> carcinoma. In recent bacteriologic<strong>al</strong>nomenc<strong>la</strong>ture Streptococcus bovis type I has been renamed Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus. In patients with Streptococcusg<strong>al</strong>lolyticus endocarditis ev<strong>al</strong>uation of the lower digestive tract through colonoscopy is warranted. We report the case of a 51-year old patient with Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus endocarditis with aortic and mitr<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ve involvement and <strong>la</strong>rge mitr<strong>al</strong> vegetation.Colonoscopy performed in an otherwise asymptomatic patient reve<strong>al</strong>ed multiple polypoid colonic lesions - three peduncu<strong>la</strong>tedand two sesile, which were endoscopic<strong>al</strong>ly resected. Histopathologic<strong>al</strong> examination reve<strong>al</strong>ed in one of peduncu<strong>la</strong>tedpolypoid lesions high gra<strong>de</strong> dysp<strong>la</strong>sia occupying 40% of the polyp surface with multiple epitheli<strong>al</strong> misp<strong>la</strong>cement areas of lowgra<strong>de</strong> dysp<strong>la</strong>sia. The polip presented safe margins of resection. The case un<strong>de</strong>rlines the importance of the new bacteriologicnomenc<strong>la</strong>ture and stresses the significance of the association between Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus endocarditis and colorect<strong>al</strong>prem<strong>al</strong>ignant and m<strong>al</strong>ignant lesions. It <strong>al</strong>so suggests epitheli<strong>al</strong> misp<strong>la</strong>cement as a possible cause of bacteriemia.Keywords: Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus, infective endocarditis, colonic cancerRezumat: Endocardita <strong>de</strong>terminată <strong>de</strong> Streptococcus bovis este frecvent asociată cu carcinomul colorect<strong>al</strong>. În nomenc<strong>la</strong>turamicrobiologică recentă biotipul I <strong>al</strong> Streptococcus bovis a fost re<strong>de</strong>numit Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus. În cazul pacienţilor cuendocardită cu Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus este necesară ev<strong>al</strong>uarea tubului digestiv inferior prin colonoscopie. Prezentăm cazulunui pacient <strong>de</strong> 51 <strong>de</strong> ani, cu endocardită infecţioasă cu Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus pe v<strong>al</strong>va mitr<strong>al</strong>ă și aortică și vegetaţie <strong>de</strong>mari dimensiuni <strong>la</strong> nivelul v<strong>al</strong>vei mitr<strong>al</strong>e. Colonoscopia efectuată <strong>la</strong> un pacient <strong>al</strong>tfel asimptomatic din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re digestiva evi<strong>de</strong>nţiat mai multe leziuni polipoi<strong>de</strong> ce au fost excizate endoscopic. Examenul histopatologic a evi<strong>de</strong>nţiat <strong>la</strong> nivelul uneiformaţiuni polipoi<strong>de</strong> pedicu<strong>la</strong>te disp<strong>la</strong>zie <strong>de</strong> grad în<strong>al</strong>t și arii <strong>de</strong> „epitheli<strong>al</strong> misp<strong>la</strong>cement” cu disp<strong>la</strong>zie <strong>de</strong> grad jos. Polipul a fostexcizat cu o margine <strong>de</strong> rezecţie in<strong>de</strong>mnă. Cazul prezentat subliniază importanţa conștientizării asocierii între endocarditainfecţioasă cu Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus și leziunile m<strong>al</strong>igne sau prem<strong>al</strong>igne colorect<strong>al</strong>e și a noii nomenc<strong>la</strong>turi microbiologice.De asemenea, sugerează asocierea dintre leziunile <strong>de</strong> tip „epitheli<strong>al</strong> misp<strong>la</strong>cement” și prezenţa bacteriemiei.Cuvinte cheie: Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus, endocardită infecţioasă, cancer colonicCASE REPORTWe report the case of a 51-year old patient, admittedfor dyspnea on mo<strong>de</strong>rate exertion after the completionof a 6-week antibiotic cure for Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticusinfective endocarditis in another clinic. Prior tothe diagnosis of endocarditis the patient comp<strong>la</strong>inedof low gra<strong>de</strong> fever and m<strong>al</strong>aise for approximately twomonths. He had no previous history of v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>r heartdisease and no medic<strong>al</strong> maneuver with bacteremic riskcould be i<strong>de</strong>ntified.Physic<strong>al</strong> examination reve<strong>al</strong>ed gra<strong>de</strong> III apic<strong>al</strong> systolicmurmur and diastolic murmur in the aortic area,with no signs of pulmonary or systemic congestion andno fever. ECG (Figure 1) showed sinus rhythm, norm<strong>al</strong>QRS complex and no ST-T abnorm<strong>al</strong>ities. Blood testsin our clinic were unremarkable for inf<strong>la</strong>mmatory parameters(leukocytes 8520/mm 3 , ESR 19 mm/h, fibrinogen400 mg/dl). At this moment blood cultures werenegative after the antibiotic treatment (ceftriaxone andgentamicine for 6 weeks).Echocardiography, both transthoracic and transesophage<strong>al</strong>,reve<strong>al</strong>ed severe mitr<strong>al</strong> regurgitation, mo<strong>de</strong>rate-severeaortic regurgitation and the presence of <strong>al</strong>ong, mobile vegetation on the posterior mitr<strong>al</strong> v<strong>al</strong>vemeasuring approximately 2.2 cm (Figure 2, 3). The leftventricle was slightly en<strong>la</strong>rged, with preserved left ven-1Institutul <strong>de</strong> Urgenţă pentru Boli Cardiovascu<strong>la</strong>re “Prof. Dr. C.C. Iliescu”Bucureşti2Institutul Clinic Fun<strong>de</strong>ni, Centrul <strong>de</strong> Gastroenterologie și HepatologieBucureștiContact address:Dr. Oana Savu, Institutul <strong>de</strong> Urgenţă pentru Boli Cardiovascu<strong>la</strong>re “Prof.Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fun<strong>de</strong>ni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti
Oana Savu et <strong>al</strong>.Streptococcus bovis endocarditis and colonic lesionsRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figure 1. ECG: sinus rhythm, norm<strong>al</strong> QRS complex and no ST-T abnorm<strong>al</strong>ities.tricu<strong>la</strong>r ejection fraction. Mo<strong>de</strong>rate pulmonary hypertensionwas noted.Due to the etiology of the endocarditis and theknown association between Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticusendocarditis/bacteraemia and colonic lesions, colonoscopywas performed. Five colonic polypoid lesionswere found, three peduncu<strong>la</strong>ted (1.5 cm, 1.5 cm and 5mm respectively) and two sessile (5 mm) which wereendoscopic<strong>al</strong>ly resected by endoscopic mucosectomy,after submucos<strong>al</strong> injection of 1:10000 Adren<strong>al</strong>ine solution(Figure 4). The histopathologic<strong>al</strong> an<strong>al</strong>ysis reve<strong>al</strong>edin one of the three peduncu<strong>la</strong>ted polyps, located in thesigmoid colon (1.5 cm in size) 40% of mucos<strong>al</strong> surfacewith high gra<strong>de</strong> dysp<strong>la</strong>sia and multiple areas of epitheli<strong>al</strong>misp<strong>la</strong>cement, with low gra<strong>de</strong> dysp<strong>la</strong>sia (Figure 5).All the lesions were endoscopic<strong>al</strong>ly resected with saferesection margins. The polypectomy site was tattooedusing SPOT for colonoscopic surveil<strong>la</strong>nce.Taking into account the presence of heart failuresymptoms in a patient with two significant regurgitationsand the <strong>la</strong>rge, mobile mitr<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ve vegetation,heart surgic<strong>al</strong> intervention was consi<strong>de</strong>red. The patientun<strong>de</strong>rwent uneventful aortic and mitr<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ve rep<strong>la</strong>cementwith mechanic<strong>al</strong> prosthesis.DISCUSSIONEndocarditis due to Streptococcus bovis is frequentlyassociated with colorect<strong>al</strong> disease, multiple v<strong>al</strong>ve involvementand embolic risk. 1 Streptococcus bovis isthe etiologic<strong>al</strong> agent in 6% of the infective endocarditiscases, varying from 2% in North America to 10% inEurope in a <strong>la</strong>rge database. 2 Multiple v<strong>al</strong>ve involvementFigure 2. Transthoracic echocardiography. A. Apic<strong>al</strong> 4 chamber view, zoom on the mitr<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ve. A mobile hyperechogenic mass (arrow) is attached on the atri<strong>al</strong>si<strong>de</strong> of the mitr<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ve. B. Color Doppler imaging reve<strong>al</strong>s severe mitr<strong>al</strong> regurgitation with eccentric jet towards the interatri<strong>al</strong> septum. LA left atrium, LV leftventricle, RA right atrium, RV right ventricle.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Oana Savu et <strong>al</strong>.Streptococcus bovis endocarditis and colonic lesionsFigure 3. Transesophage<strong>al</strong> echocardiography - mi<strong>de</strong>sophage<strong>al</strong> 2 chamber view (A,B) and long axis view (C) A. 2.2 cm long, mobile, hyperechogenic massattached on the atri<strong>al</strong> si<strong>de</strong> of the mitr<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ve. The echocardiographic appearance is suggestive for vegetation. B. Severe mitr<strong>al</strong> regurgitation is reve<strong>al</strong>ed bythe color Doppler examination C. Color Doppler imaging shows mo<strong>de</strong>rate-severe aortic regurgitation. LA left atrium, LV left ventricle, Ao ascending aorta.is more common in Streptococcus bovis endocarditisthan in other forms of endocarditis, ranging from 36-60%. 3,4 In the reported case the patient had both mitr<strong>al</strong>and aortic v<strong>al</strong>ve involvement, a pattern <strong>de</strong>scribedin approximately 18% of S. bovis endocarditis. 4 Someauthors suggest higher embolic risk for S. bovis endocarditisdue to its ability to form <strong>la</strong>rge vegetations. 5Our patient had a long, mobile vegetation on the mitr<strong>al</strong>v<strong>al</strong>ve, consistent with this <strong>de</strong>scription, however, noembolic event could be <strong>de</strong>tected clinic<strong>al</strong>ly. The embolicrisk due to vegetation size, together with the presenceof heart failure symptoms in a patient with two significantv<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>r regurgitations were the indication for mitr<strong>al</strong>and aortic v<strong>al</strong>ve rep<strong>la</strong>cement in this case. The patienthad no previous history of v<strong>al</strong>ve disease, a patternconsistent with S. bovis ability to infect norm<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ves.However, the presence of only mild symptoms of heartfailure un<strong>de</strong>r these circumstances is a particu<strong>la</strong>rity ofthis case.The association between Streptococcus bovis endocarditisand colonic lesions, both benign or m<strong>al</strong>ignant,has been well recognized. 6-9 In patients with Streptococcusbovis endocarditis complete ev<strong>al</strong>uation of thegastrointestin<strong>al</strong> tract, particu<strong>la</strong>rly the colon is warranted.10 It is estimated that between 18 and 62% of the patientswith S. bovis endocarditis have un<strong>de</strong>rlying colorect<strong>al</strong>tumors 11 , sometimes with no signs or symptomsreferable to gastrointestin<strong>al</strong> disease. Moreover, colonicneop<strong>la</strong>sia may appear years after a diagnosis of S. bovisendocarditis or bacteraemia, suggesting the need ofcolonoscopic surveil<strong>la</strong>nce in the patients with norm<strong>al</strong>initi<strong>al</strong> colonoscopy.Figure 4. Colonoscopy: peduncu<strong>la</strong>ted polypoid lesion in the <strong>de</strong>scendingcolon.
Oana Savu et <strong>al</strong>.Streptococcus bovis endocarditis and colonic lesionsRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figure 5. Histopathologic<strong>al</strong> examination of one of the resected peduncu<strong>la</strong>ted polyps – optic microscopy, haematoxilin-eosin staining (HE). A. Epitheli<strong>al</strong> misp<strong>la</strong>cement(low gra<strong>de</strong> dysp<strong>la</strong>sia in the encircled area) – 2 mm distance from the resection margin (HE 10X). B. High gra<strong>de</strong> dysp<strong>la</strong>sia (HE 40X).Three Streptococcus bovis biotypes I, II/1 and II/2have been <strong>de</strong>scribed. Most of the cases of S. bovis bactaeremiaassociated with colorect<strong>al</strong> cases were actu<strong>al</strong>lyproven to be due to S. bovis biotype I. In an attemptto mo<strong>de</strong>rnize molecu<strong>la</strong>r c<strong>la</strong>ssification of S. bovis subspecies,these biotypes have been recently renamed. 12Based on molecu<strong>la</strong>r characteristics Streptococcus bovisbiotype I has been renamed as Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticussubsp g<strong>al</strong>lolyticus and biotype II/2 was renamedS. g<strong>al</strong>lolyticus subsp pasteurianus while Streptococcusinfantarius subsp infantarius and S. infantarius subspcoli are the former S. bovis II/1. However, proper distinctionbetween the Streptococcus bovis strains belongingto Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus and Streptococcus infantariushas not been uniformelly inclu<strong>de</strong>d in studiesor cardiologic<strong>al</strong> literature and pratice, and it has beensuggested that <strong>la</strong>ck of awareness of the new bacteriologic<strong>al</strong>nomenc<strong>la</strong>ture may leed to involuntary un<strong>de</strong>rdiagnosisof serious un<strong>de</strong>rlying conditions, includingcolon carcinoma. 13Besi<strong>de</strong>s the association with colon cancer, differentcase series suggest <strong>al</strong>so an association between S.g<strong>al</strong>lolyticus and m<strong>al</strong>ignancy irrespective of site 14 anddifferent cases report S. g<strong>al</strong>lolyticus bacteraemia/endocarditisin patients with upper gastrointestin<strong>al</strong> tractneop<strong>la</strong>sia, gastric lymphoma or endometri<strong>al</strong> cancer. 11 Itappears that there is <strong>al</strong>so a link between Streptococcusg<strong>al</strong>lolyticus endocarditis and liver disease, the prev<strong>al</strong>enceof chronic liver disease in patients with this typeof endocarditis being significantly higher than in patientswith endocarditis of other ethiologies. 15The pathogenesis of the association between S.g<strong>al</strong>lolyticus endocarditis/bactaeremia and colonic lesionsis not yet un<strong>de</strong>rstood, especi<strong>al</strong>ly that Streptococcusg<strong>al</strong>lolyticus can be found in the gastrointestin<strong>al</strong> tract in5-16% of he<strong>al</strong>thy popu<strong>la</strong>tion. 11,16 The etiologic<strong>al</strong> versusnon-etiologic<strong>al</strong> nature of the association is <strong>al</strong>so not clearly<strong>de</strong>fined. Sever<strong>al</strong> possible mechanisms have been<strong>de</strong>scribed. While ulceration of a neop<strong>la</strong>stic lesion canprovi<strong>de</strong> a pathway for the bacteria to enter the bloodstreamthis hypothesis does not exp<strong>la</strong>in the case ofassociation between Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus and nonulcerated colonic a<strong>de</strong>noma or polyps. Some authorssuggest a bacteri<strong>al</strong> translocation without the need formucos<strong>al</strong> disruption due to vascu<strong>la</strong>r changes in thecontext of sever<strong>al</strong> gastrointestin<strong>al</strong> diseases. 16 The associationbetween Streptococcus bovis bacteremia andliv er disease suggests that an <strong>al</strong>tered hepatic functionmay <strong>al</strong>so p<strong>la</strong>y a role in the changes of colonic flora andbacteri<strong>al</strong> translocation. On the other site, a direct carcinogeneticrole of Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus has beenconsi<strong>de</strong>red possible due to the potenti<strong>al</strong> of this bacteriato promote preneop<strong>la</strong>stic colonic lesions progression ina rat mo<strong>de</strong>l. 16,17However, no matter of the mechanism of the association,the clinic<strong>al</strong> importance of a<strong>de</strong>quate screening forgastrointestin<strong>al</strong> m<strong>al</strong>ignancy in cases of Streptococcusg<strong>al</strong>lolyticus endocarditis should be un<strong>de</strong>rlined, especi<strong>al</strong>lyas lesions can be i<strong>de</strong>ntified in early prem<strong>al</strong>ignantstages.In the above reported case, proper acknowledgementof Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus as a subspecies of S.bovis led to the ev<strong>al</strong>uation of the lower digestive tractin a patient with otherwise no gastrointestin<strong>al</strong> signs orsymptoms and to the early diagnosis and treatment ofa colonic prem<strong>al</strong>ignant lesion. The histopathologic<strong>al</strong>assessement raised the question of differenti<strong>al</strong> diagnosisbetween invasive a<strong>de</strong>nocarcinoma and the epitheli<strong>al</strong>misp<strong>la</strong>cement lesion. Epitheli<strong>al</strong> misp<strong>la</strong>cement is due tothe traction of polyp mucosa by the torsion of peduncle,
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011especi<strong>al</strong>ly in peduncu<strong>la</strong>ted polyps located in the left colon.In our patient it was certified by the presence oflow gra<strong>de</strong> dysp<strong>la</strong>sia at the site of epitheli<strong>al</strong> misp<strong>la</strong>cement,and a positive Pearls staining surrounding thatarea. To our knowledge there are no current reportssu g gesting epitheli<strong>al</strong> misp<strong>la</strong>cement as a possible causeof Stre ptococcus g<strong>al</strong>lolyticus endocarditis in patients atrisk.FundingThis work was parti<strong>al</strong>ly supported by 42-119/2008grant PARTENERIATE fun<strong>de</strong>d by UEFISCDI – Ministryof Education and Research, Romania.Reference1. Habib G, Hoen B, Tornos P, et <strong>al</strong>. Gui<strong>de</strong>lines on the prevention, diagnosisand treatment of infective endocarditis (new version 2009).Eur H Jour 2009;30:2369-2413.2. Murdoch DR, Corey R, Hoen B, et <strong>al</strong>. Clinic<strong>al</strong> presentation, etiologyand outcome of infective endocarditis in the 21st century. Arch InternMed 2009;169:463-473.3. Kupferwasser I, Darius H, Mueller AM, et <strong>al</strong>. Clinic<strong>al</strong> and morphologic<strong>al</strong>characteristics in Streptococcus bovis endocarditis: a comparisonwith other causative microorganisms in 177 cases. Heart; 1998:276-280.4. B<strong>al</strong>let M, Gevigney G, Gare JP, et <strong>al</strong>. Infective endocarditis due toStrep tococcus bovis. A report of 53 cases. Eur H Jour 1995;16:1975-1980.5. Pergo<strong>la</strong> V, Di S<strong>al</strong>vo G, Habib G, et <strong>al</strong>. Comparison of clinic<strong>al</strong> an<strong>de</strong>cho cardiographic characteristics of Streptococcus bovis endocarditiswith that caused by other pathogens. Am J Cardiol 2001;88:871-875.Oana Savu et <strong>al</strong>.Streptococcus bovis endocarditis and colonic lesions6. Hoppes WL, Lerner PI. Nonenterococc<strong>al</strong> group-D streptococc<strong>al</strong> endocarditiscaused by Streptococcus bovis. Ann Intern Med 1974;81:588-593.7. Klein RS, Recco RA, Cat<strong>al</strong>ano MT, et <strong>al</strong>. Association of Streptococcusbovis with carcinoma of the colon. N Engl J Med 1977;297:800-802.8. Klein RS, Cat<strong>al</strong>ano MT, Edberg SC, et <strong>al</strong>. Streptococcus bovis septicemiaand carcinoma of the colon. Ann Intern Med 1979;91:560-562.9. Murray HW, Roberts RB. Streptococcus bovis bacteremia and un<strong>de</strong>rlyinggastrointestin<strong>al</strong> disease. Arch Intern Med 1978;138:1097-1099.10. Karchmer AW. Infective Endocarditis. In Braunw<strong>al</strong>d’s Heart Disease.8th Edition. Saun<strong>de</strong>rs Elsevier 2008;1713-1738.11. Abdu<strong>la</strong>mir AS, Hafidh RR, Abu Bakar F. The association of Streptococcusbovis/g<strong>al</strong>lolyticus with colorect<strong>al</strong> tumors: The nature and theun<strong>de</strong>rlying mechanisms of its etiologic<strong>al</strong> role. J Exp Clin Cancer Res2011;30:11.12. Schlegel L, Grimont F, Ageron E, et <strong>al</strong>. Reapprais<strong>al</strong> of the taxonomy ofthe Streptococcus bovis/Streptococcus equinus complex and re<strong>la</strong>tedspecies: <strong>de</strong>scription of Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus subsp. g<strong>al</strong>lolyticussubsp. nov., S. g<strong>al</strong>lolyticus subsp. macedonicus subsp. nov. and S. g<strong>al</strong>lolyticus subsp. pasteurianus subsp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2003;53:631-45.13. Van’t Wout JW, Bijlmer HA. Bacteremia due to Streptococcus g<strong>al</strong>lolyticus,or the perils of revised nomenc<strong>la</strong>ture in bacteriology. Clin InfectDis. 2005;40:1070-1071.14. Gold JS, Batar S, S<strong>al</strong>em RR. Association of Streptococcus bovis bacteremiawith colonic neop<strong>la</strong>sia and extracolonic m<strong>al</strong>ignancy. Arch Surg2004;139:760-765.15. Tripodi MF, Adinolfi LE, Ragone E, et <strong>al</strong>. Streptococcus bovis endocarditisand its association with chronic liver disease: an un<strong>de</strong>restimatedrisk factor. Clin Infect Dis 2004;38:1394-1400.16. Ferrari A, Botrugo I, Bombelli E, et <strong>al</strong>. Colonoscopy is mandatoryafter Streptococcus bovis endocarditis: a lesson still not learned. Casereport. World J Surg Oncol 2008; 6:49.17. Ellmerich S, Scholler M, Duranton B, et <strong>al</strong>. Promotion of intestin<strong>al</strong>car cinogenesis by Streptococcus bovis. Carcinogenesis 2000;21:753-756.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIEPredictori ai beneficiului clinic în terapia <strong>de</strong>resincronizare cardiacă – o nouă speranțăTerapia <strong>de</strong> resincronizare cardiacă (TRC) este asociatăcu revers-remo<strong>de</strong><strong>la</strong>rea, proces caracterizat prin reducereavolumelor ventricu<strong>la</strong>re stângi, având ca rezultat îmbunătăţireafuncţiei sistolice și diastolice. Date recentesugerează că procesul <strong>de</strong> revers-remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re poate fi folositpentru a prezice răspunsul pacienţilor <strong>la</strong> terapia <strong>de</strong>resincronizare.Premiza studiului <strong>de</strong> faţă a constat în folosirea ev<strong>al</strong>uăriicombinate a factorilor asociaţi cu un răspuns favo rabil<strong>de</strong> revers-remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re după terapia <strong>de</strong> resincro ni zareasociată cu <strong>de</strong>fibri<strong>la</strong>tor imp<strong>la</strong>ntabil (TRC-D) pen tru aprezice răspunsul clinic <strong>la</strong> acest <strong>de</strong>vice.Popu<strong>la</strong>ţia studiului a cuprins 1761 <strong>de</strong> pacienţi (97%)înro<strong>la</strong>ţi în MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibril<strong>la</strong>torImp<strong>la</strong>ntation Tri<strong>al</strong> With Cardiac ResynchronizationTherapy), pentru care au fost disponibile informaţiicomplete <strong>la</strong> înro<strong>la</strong>re <strong>de</strong>spre datele clinice, ecocardiograficeși cele <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator.Ecocardiogramele au fost efectuate conform unuiprotocol specific studiului <strong>la</strong> înro<strong>la</strong>re, înainte <strong>de</strong> imp<strong>la</strong>nta rea <strong>de</strong>vice-ului (n = 1809), și <strong>la</strong> un an. Ecocardiograme - pereche, <strong>de</strong> <strong>la</strong> înro<strong>la</strong>re și <strong>de</strong> <strong>la</strong> 12 luni, cudis pozi tivul funcţion<strong>al</strong>, au fost disponibile <strong>la</strong> 718 din1089 <strong>de</strong> pacienţi trataţi cu CRT-D (66%).Din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re <strong>al</strong> ev<strong>al</strong>uării ecocardiografice,răs punsul <strong>la</strong> terapie a fost <strong>de</strong>finit ca procent <strong>al</strong> reduceriivolumului telediastolic <strong>al</strong> ventriculului stâng (VTDVS),ev<strong>al</strong>uat <strong>la</strong> înro<strong>la</strong>re și după un an. Ca <strong>al</strong>ternati vă, răspunsul<strong>la</strong> terapie a mai fost ev<strong>al</strong>uat ca procent <strong>al</strong> re d uceriivolumului telesistolic <strong>al</strong> ventriculului stâng (VTSVS) șiprin dicotomizarea reducerii procentu<strong>al</strong>e a volumelorcardiace (au fost prezise reduceri <strong>de</strong> 10% și <strong>de</strong> 15% <strong>al</strong>eVTDVS și respectiv VTSVS, bazate pe studii anterioarece au ev<strong>al</strong>uat răspunsul <strong>la</strong> TRC).Endpoint-ul primar <strong>al</strong> studiului privind răspunsulclinic a fost <strong>de</strong>finit ca un prim eveniment legat <strong>de</strong> insuficienţacardiacă sau <strong>de</strong>ces <strong>de</strong> cauză cardiovascu<strong>la</strong>ră peperioada urmăririi. Endpoint-urile secundare au constatîn prima apariţie a insuficienţei cardiace, <strong>de</strong>ces <strong>de</strong>cauză cardiovascu<strong>la</strong>ră sau avansarea <strong>la</strong> o c<strong>la</strong>să NYHA> II. Modificarea testului <strong>de</strong> mers <strong>de</strong> 6 minute <strong>la</strong> 1 andupă înro<strong>la</strong>re și <strong>de</strong>cesul <strong>de</strong> orice cauză au fost ev<strong>al</strong>uate<strong>de</strong> asemenea ca endpoint-uri secundare.Studiul a fost e<strong>la</strong>borat în trei etape. Într-o primă eta păau fost i<strong>de</strong>ntificaţi factorii asociaţi cu un răspuns ecocardiograficfavorabil <strong>la</strong> TRC-D printre cei 718 pacienţicărora le-a fost <strong>al</strong>ocat dispozitivul (66%), cu TRC-D activtimp <strong>de</strong> un an și cu ecocardiograme pe re che disponibileatât <strong>de</strong> <strong>la</strong> înro<strong>la</strong>re, cât și <strong>de</strong> <strong>la</strong> un an după înro<strong>la</strong>re.Prin an<strong>al</strong>iza <strong>de</strong> regresie a braţului cu TRC-D, au fosti<strong>de</strong>ntificaţi 7 factori (din 31 <strong>de</strong> covaria bile candidate)ca fiind strâns asociaţi cu un răspuns eco car diograficfa vo rabil: sexul feminin, etiologia non is che mică a cardiomiopatiei, durata QRS >150 ms, pre zenţa blocului<strong>de</strong> ramură stângă pe ECG <strong>la</strong> înro<strong>la</strong>re, spit<strong>al</strong>izarea pentruin suficienţă cardiacă (IC) <strong>la</strong> orice mo ment înainte<strong>de</strong> înro<strong>la</strong>re, VTDVS >125 mL/m 2 (<strong>de</strong>a supra primeiquar tile) și volumul atriului stâng 150 msși VTDVS; cea mai mare contribuţie a fost pentru volumu<strong>la</strong>triului stâng.În a doua etapă a fost constituit un scor <strong>al</strong> răspunsului<strong>la</strong> TRC-D, prin ev<strong>al</strong>uarea combinată a contribuţieire <strong>la</strong>tive a factorilor i<strong>de</strong>ntificaţi ca fiind asociaţi cu unrăspuns ecocardiografic favorabil <strong>la</strong> TRC-D.În cea <strong>de</strong>-a treia etapă a fost ev<strong>al</strong>uat beneficiul clinic<strong>al</strong> terapiei <strong>de</strong> resincronizare cardiacă asociată cu<strong>de</strong>fibri<strong>la</strong>tor imp<strong>la</strong>ntabil versus terapia bazată doar pecardio<strong>de</strong>fibri<strong>la</strong>tor imp<strong>la</strong>ntabil (CDI). Endpoint-ul primara fost atins <strong>la</strong> 20% dintre pacienţi, iar endpoint-ulsecundar <strong>la</strong> 35% dintre pacienţi. An<strong>al</strong>iza datelor a arătatcă în cazul pacienţilor din quarti<strong>la</strong> cu scorul <strong>de</strong> răspunscel mai scăzut, TRC-D nu s-a asociat cu o reduceresemnificativ statistică a riscului <strong>de</strong> IC sau <strong>de</strong>ces,com parativ cu terapia bazată doar pe CDI (HR=0,87,p=0,52); printre pacienţii af<strong>la</strong>ţi în quartilele a doua șia treia <strong>al</strong>e scorului <strong>de</strong> răspuns TRC-D s-a asociat curedu ceri <strong>al</strong>e riscului <strong>de</strong> 33% (p=0,04) și respectiv 36%(p=0,03); în cazul pacienţilor din quarti<strong>la</strong> scorului <strong>de</strong>răs puns cres cut, TRC-D a fost asociată cu o reducere<strong>de</strong> 69% (p=0,001) a riscului <strong>de</strong> IC sau <strong>de</strong>ces. Un patternsimi<strong>la</strong>r, arătând o core<strong>la</strong>ţie directă semnificativă
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011între reducerea riscului asociată cu TRC-D și quartilelesco rului <strong>de</strong> răspuns, a rezultat când a fost ev<strong>al</strong>uat endpoint-ulsecundar (p=0,002).Printre pacienţii din quarti<strong>la</strong> scorului <strong>de</strong> răspunscrescut, TRC-D a fost asociată cu o reducere semnificativăa riscului <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces <strong>de</strong> orice cauză, comparativ cuterapia bazată doar pe CDI (HR=0,39; 95% CI 0,16-0,98; p=0,04). Prin urmare, ratele <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate <strong>la</strong> 3 aniîn quarti<strong>la</strong> scorului <strong>de</strong> răspuns crescut au fost semnificativmai mari în grupul cu terapie bazată doar peCDI (8%) comparativ cu grupul cu TRC-D (5%; logrankp=0,039 pentru diferenţa <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate în timpulur măririi). În contrast, printre pacienţii cu un scor <strong>de</strong>răs puns scăzut, TRC-D nu s-a asociat cu un beneficiusem ni ficativ <strong>de</strong> supravieţuire (HR=1,07; 95% CI 0,72-1,59; p=0,05).Concluzia studiului este că factorii asociaţi cu unrăspuns ecocardiografic favorabil <strong>la</strong> TRC-D pot fi utilizaţipentru a i<strong>de</strong>ntifica pacienţii care vor obţine un beneficiuclinic prin imp<strong>la</strong>ntarea <strong>de</strong>vice-ului. Mai mult,studiul a arătat că gradul răspunsului clinic <strong>la</strong> TRC-Deste direct legat <strong>de</strong> numărul <strong>de</strong> factori asociaţi cu răspunsulecocardiografic prezenţi <strong>la</strong> fiecare pacient. Dacăvor fi v<strong>al</strong>idate pe popu<strong>la</strong>ţii simi<strong>la</strong>re <strong>de</strong> recipienţi aiTRC-D, aceste <strong>de</strong>scoperiri pot fi folosite pentru o maibună selecţie a pacienţilor pentru terapia <strong>de</strong> resincronizarecardiacă.Trebuie specificate și câteva limite <strong>al</strong>e studiului: pacienţiiînro<strong>la</strong>ţi în MADIT-CRT au fost urmăriţi pentruo medie <strong>de</strong> 2,4 ani; prin urmare, sunt necesare studiisuplimentare pentru a v<strong>al</strong>ida consistenţa acestor rezultatepe termen lung. Trebuie subliniat, <strong>de</strong> asemenea, cărezultatele obţinute privind factorii asociaţi cu un răspunsecocardiografic (și contribuţia lor re<strong>la</strong>tivă <strong>la</strong> răspunsulclinic) <strong>la</strong> TRC-D sunt aplicabile doar popu<strong>la</strong>ţieiînro<strong>la</strong>te în MADIT-CRT, <strong>de</strong>ci pacienţi cu simptomatologiecardiacă ușoară. (Gol<strong>de</strong>nberg I, Moss AJ, H<strong>al</strong>l WJet <strong>al</strong>. Predictors of Response to Cardiac ResynchronizationTherapy in the Multicenter Automatic Defibril<strong>la</strong>torImp<strong>la</strong>ntation Tri<strong>al</strong> With Cardiac Resynchronization Therapy(MADIT-CRT). Circu<strong>la</strong>tion 2011;124:1527-1536)(LL)Dispozitivele CRT/ICD în diagnosticul acutizărilorinsuficienței cardiaceÎn plus faţă <strong>de</strong> capabilităţile terapeutice <strong>de</strong>ja dovedite,<strong>de</strong> scă<strong>de</strong>re a morbidităţii și mort<strong>al</strong>ităţii pacienţilor cuinsuficienţă cardiacă, dispozitivele <strong>de</strong> tipul CRT sauICD ar putea avea un rol în diagnosticul precoce <strong>al</strong> acutizărilor insuficienţei cardiace. Prezicerea <strong>de</strong>compensăriicardiace ar putea permite interveţia terapeuticăpromptă, înainte <strong>de</strong> apariţia semnelor obiective <strong>de</strong> in-Updates in cardiologysuficienţă cardiacă și ar putea duce <strong>la</strong> scă<strong>de</strong>rea spit<strong>al</strong>izărilorprin insuficienţă cardiacă.Ghidurile actu<strong>al</strong>e recomandă monitorizarea greutăţiicorpor<strong>al</strong>e ca marker <strong>al</strong> statusului volemic, dar creștereaîn greutate s-ar putea să nu fie o metodă suficient <strong>de</strong>sensibilă pentru a <strong>de</strong>tecta <strong>de</strong>compensarea simptomaticăa insuficienţei cardiace. De aceea a apărut conceptul<strong>de</strong> redistribuţie a flui<strong>de</strong>lor mai <strong>de</strong>grabă <strong>de</strong>cât retenţiavolemică glob<strong>al</strong>ă. Dispozitivele <strong>de</strong> tip CRT și ICD arputea <strong>de</strong>tecta redistribuţia flui<strong>de</strong>lor <strong>la</strong> nivel pulmonarprin monitorizarea impedanţei intratoracice.Principiul meto<strong>de</strong>i este măsurarea zilnică a impedanţeielectrice între electrodul din ventriculul drept șidispozitivul imp<strong>la</strong>ntat subcutan, acumu<strong>la</strong>rea intratoracicăa flui<strong>de</strong>lor scăzând impedanţa curentului electric<strong>la</strong> nivel pulmonar. Principiul măsurării impedanţeiintra toracice este mai vechi <strong>de</strong> 40 <strong>de</strong> ani, fiind iniţi<strong>al</strong>uti lizat pentru măsurarea <strong>de</strong>bitului cardiac, cu electrozip<strong>la</strong>saţi extern, <strong>la</strong> nivel cutanat. O dată cu apariţia noilordispozitive imp<strong>la</strong>ntabile, sunt în <strong>de</strong>ru<strong>la</strong>re studii carean<strong>al</strong>izează aplicabilitatea clinică a meto<strong>de</strong>i.Unul dintre studiile recente (prospectiv, multicentric)care a an<strong>al</strong>izat sensibilitatea și v<strong>al</strong>oarea predictivăpozitivă a monitorizării impedanţei intratoracice înpre zicerea spit<strong>al</strong>izării pentru insuficienţă cardiacă esteSENSE-HF. Autorii acestui studiu au <strong>de</strong>terminat duratași magnitudinea scă<strong>de</strong>rii impedanţei intratoracice <strong>la</strong>501 <strong>de</strong> pacienţi cu CRT-D sau ICD imp<strong>la</strong>ntate <strong>de</strong> novo,majoritatea af<strong>la</strong>ţi în c<strong>la</strong>să funcţion<strong>al</strong>ă NYHA II și III,cu FEVS sever redusă (26±8%) și QRS ≥120 ms. Studiuls-a <strong>de</strong>sfășurat în 3 etape: etapa iniţi<strong>al</strong>ă, în primele 6luni, protocol dublu-orb; în a doua etapă, open-<strong>la</strong>bel, o<strong>al</strong>ertă sonoră indică pacientului schimbarea în statusulvolemic, respectiv scă<strong>de</strong>rea impedanţei intratoracice;în etapa a treia se poate interveni asupra tratamentuluiîn funcţie <strong>de</strong> datele obţinute în urma monitorizării impedanţeiintratoracice.La nivelul tuturor etapelor studiului, sensibilitateaim pe danţei intratoracice <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectare a spit<strong>al</strong>izărilor<strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> insuficienţa cardiacă nu a <strong>de</strong>pășit 42,1%,iar v<strong>al</strong>oarea predictivă pozitivă a fost mai mică <strong>de</strong>37,9%. Încă nu sunt publicate rezultatele etapei a treia,re feritoare <strong>la</strong> impactul ajustării terapeutice ghidate <strong>de</strong>mo ni torizarea impedanţei intratoracice asupra spi ta lizărilorpentru insuficienţa cardiacă.Alte studii care au an<strong>al</strong>izat impedanţa intratoracicăau arătat o core<strong>la</strong>ţie bună între impedanţa intratoracicăși presiunea medie în capi<strong>la</strong>rul pulmonar (MIDHeFT)sau o core<strong>la</strong>ţie mo<strong>de</strong>rată cu <strong>de</strong>bitul cardiac și nicioco re <strong>la</strong>ţie cu presiunile <strong>de</strong> umplere ventricu<strong>la</strong>re stângi(<strong>ESC</strong>APE).
Updates in cardiologyEste posibil ca integrarea mai multor parametri carepot fi înregistraţi <strong>de</strong> dispozitivele imp<strong>la</strong>ntabile, incluzândvariabilitatea frecvenţei cardiace, activitatea pacientului,<strong>al</strong>ături <strong>de</strong> înregistrarea variaţiei impedanţei intratoracicesă ofere o metodă mai sensibilă <strong>de</strong> <strong>de</strong>pistarea agravării insuficienţei cardiace. În momentul <strong>de</strong> faţăînsă dovezile nu susţin în mod cert utilizarea impedanţeiintratoracice pentru monitorizarea statusului volemicși diagnosticul <strong>de</strong>compensării insuficienţei cardiace(Conraads VM, Tavazzi L, Santini M et <strong>al</strong>. Sensitivityand positive predictive v<strong>al</strong>ue of imp<strong>la</strong>ntable intrathoracicimpedance monitoring as a predictor of heart failure hospit<strong>al</strong>izations:the SENSE-HF tri<strong>al</strong>. European Heart Journ<strong>al</strong>2011; 32, 2266–2273) (MSA)Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Reversibilitatea efectului anticoagu<strong>la</strong>nt <strong>al</strong>rivaroxabanului și <strong>al</strong> dabigatranuluiÎn ultima jumătate <strong>de</strong> secol, antivitaminele K au constituittratamentul <strong>de</strong> bază <strong>al</strong> afecţiunilor tromboembolice.Deși eficienţa lor este dovedită, există dificultăţiim portante în administrarea lor fără riscuri. În acestcon text, introducerea în practica clinică - încă limitată- a unor noi anticoagu<strong>la</strong>nte cu administrare or<strong>al</strong>ă constituieun mare pas înainte. La acest moment vorbimîn primul rând <strong>de</strong>spre dabigatran (inhibitor direct <strong>al</strong>trom binei) și rivaroxaban (inhibitor direct <strong>al</strong> factoruluiX activat) - ambele aprobate pentru prevenţia trombozelor venoase profun<strong>de</strong> în chirurgia ortopedică electivă,iar primul fiind <strong>de</strong> asemenea înregistrat în SUA șiCanada pentru prevenţia acci<strong>de</strong>ntului vascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>în fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă. Deși avantajele lor sunt certe - timp<strong>de</strong> înjumătăţire mai scurt, un profil farmacodinamicprevizbil, absenţa unui antidot reprezintă un minus.În acest sens, studiul (transvers<strong>al</strong>, randomizat, contro<strong>la</strong>tp<strong>la</strong>cebo) <strong>al</strong> autorilor din Amsterdam, publicat înluna octombrie în revista Circu<strong>la</strong>tion, și-a propus săeva lueze posibilitatea <strong>de</strong> a utiliza concentrat <strong>de</strong> complexe<strong>de</strong> protrombină (CCP) pentru a neutr<strong>al</strong>iza efectu<strong>la</strong>nti coagu<strong>la</strong>nt <strong>al</strong> acestor agenţi.Au fost incluși 12 bărbaţi sănătoși care au primittimp <strong>de</strong> 2 zile și jumătate, dabigatran sau rivaroxaban.În a 3-a zi, au fost internaţi în spit<strong>al</strong>, un<strong>de</strong> li s-a administratfie CCP, fie un volum simi<strong>la</strong>r <strong>de</strong> soluţie s<strong>al</strong>ină șis-au recoltat probe <strong>de</strong> sânge în interv<strong>al</strong>ul următor <strong>de</strong>24 <strong>de</strong> ore. După 11 zile, au primit celăl<strong>al</strong>t anticoagu<strong>la</strong>ntsub ace<strong>la</strong>și protocol.S-au utilizat dabigatran în doze <strong>de</strong> 150 mg <strong>de</strong> 2 ori/zi, rivaroxaban - tablete <strong>de</strong> 20 mg administrate <strong>de</strong> 2 ori/zi și CCP (concentrat <strong>de</strong> factori procoagu<strong>la</strong>nţi II, VII,IX, X, proteinele C și S) în doze <strong>de</strong> 50 U/kgc - în dozesimi<strong>la</strong>re celor administrate în studii anterioare (pe mo<strong>de</strong>leanim<strong>al</strong>e). Se menţionează că nu s-au înregistratcom plicaţii hemoragice majore.Pentru ev<strong>al</strong>uarea efectului anticoagu<strong>la</strong>nt și, respectiv,a efectului <strong>de</strong> neutr<strong>al</strong>izare a CCP s-au utilizat teste<strong>de</strong> <strong>la</strong>borator standard. Astfel, rivaroxabanul a prelungitsemnificativ timpul <strong>de</strong> protrombină <strong>de</strong> <strong>la</strong> 12,3±0,7sec <strong>la</strong> 15,8±1,3 sec (p=0,001). CCP a inversat imediataceastă modificare <strong>la</strong> 12,8±1 sec (semnificativ statistic).Efec te simi<strong>la</strong>re au fost obţinute și când s-a utilizat potenţi<strong>al</strong>ul trombinic endogen. În cazul dabigatranului,totuși nu s-a observat o neutr<strong>al</strong>izare cu rată simi<strong>la</strong>ră,in diferent dacă s-a utilizat timpul parţi<strong>al</strong> <strong>de</strong> activare atrom bop<strong>la</strong>stinei (APTT), potenţi<strong>al</strong>ul trombinic endogen(ETP) sau timpul <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>re <strong>la</strong> ecarina (ECT),su gerând că fie CCP nu este eficient în a <strong>de</strong>termina reversibilitatea efectului anticoagu<strong>la</strong>nt, fie dozele nu sunta<strong>de</strong>cvate.Concluzia autorilor a fost că efectul anticoagu<strong>la</strong>nt <strong>al</strong>rivaroxababului a fost neutr<strong>al</strong>izat <strong>de</strong> către CCP (și anumeîn mod specific <strong>de</strong> Cofact - <strong>de</strong>numirea comerci<strong>al</strong>ăa produsului utilizat în studiu), fără însă ca în cazul dabigatranuluisă se înregistreze un astfel <strong>de</strong> efect. Rezultatu<strong>la</strong>cestui studiu - primul <strong>de</strong> acest fel <strong>la</strong> oameni - areimplicaţii potenţi<strong>al</strong>e în practica clinică, dar sub rezervacă sunt necesare studii suplimentare care să confirmeefectul CCP (în diferite forme disponibile) <strong>la</strong> pacienţiicu hemoragii.În ace<strong>la</strong>și număr <strong>al</strong> revistei, Elisabeth Battinelli publicăun editori<strong>al</strong> privitor <strong>la</strong> articolul menţionat, ridicândcâteva întrebări - pe <strong>de</strong> o parte legate <strong>de</strong> studiu - printre<strong>al</strong>te elemente aduce în discuţie faptul că tipul și dozele<strong>de</strong> CCP, cu proprietăţile specifice <strong>al</strong>e fiecărui compusdisponibil pe piaţă pot influenţa efectul <strong>de</strong> neutr<strong>al</strong>izare(există formule <strong>de</strong> 3 vs 4 factori activaţi sau inactivaţi).Pe <strong>de</strong> <strong>al</strong>tă parte discută mijloacele disponibile <strong>la</strong>oră actu<strong>al</strong>ă pentru a inversa rapid efectul anticoagu<strong>la</strong>ntîn situaţii clinice <strong>de</strong> urgenţă, cu hemoragii importante.Măsurile suportive constituie prima linie (întrerupereamedicamentului, compresia mecanică, intervenţii<strong>de</strong> hemostază chirurgic<strong>al</strong>ă, suport transfuzion<strong>al</strong>, sauin clusiv administrarea <strong>de</strong> cărbune). Deși cu rezultateneconclu<strong>de</strong>nte până în prezent, se citează utilizarea <strong>de</strong>factor VII activat recombinat, și că ultima opţiune di<strong>al</strong>iza.Când toate aceste măsuri eșuează, CPP își pot găsiutilitatea, cel puţin în cazul rivaroxabanului, cu menţiuneacă administrarea lor nu e fără risc (și editori<strong>al</strong>ul sereferă <strong>la</strong> riscul protrombotic asociat, <strong>de</strong> avut în ve<strong>de</strong>re<strong>la</strong> pacienţii care necesită anticoagu<strong>la</strong>re). În plus, se consi<strong>de</strong>răcă foarte puţini pacienţi dintre cei care utilizeazămedicamentele în discuţie, ar putea necesită un antidot
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011pentru neutr<strong>al</strong>izarea efectului anticoagu<strong>la</strong>nt. La bazăafirmaţiei stau studiile Randomized Ev<strong>al</strong>uation of Long-Term Anticoagu<strong>la</strong>tion Therapy (RE-LY), Prevention ofEmbolic and Thrombotic Events în Patients With PersistentAtri<strong>al</strong> Fibril<strong>la</strong>tion (PETRO), Regu<strong>la</strong>tion of Co a-gu<strong>la</strong>tion in Orthopedic Surgery to Prevent Deep VenousThrombosis and Pulmonary Embolism (RECORD) - carearată rate mici <strong>de</strong> sângerare, cu un raport risc-be ne ficiufavorabil. În acest context, autoarea concluzio nează că<strong>de</strong>și b<strong>al</strong>anţa risc trombotic-risc hemoragic con tinuă săaibă un impact puternic asupra gândirii cli ni cienilor,prezenţa antidoturilor care ar permite un con trol rapid<strong>al</strong> sângerărilor nu poate avea un efect <strong>de</strong>cât favorabilîn a înclina b<strong>al</strong>anţa în favoarea acestor medicamente<strong>de</strong> nouă generaţie. (Eerneberg ES, Kamphuisen PW,Sijpkens MK et <strong>al</strong>. Revers<strong>al</strong> of Rivaroxaban and Dabigatranby Prothrombin Complex Concentrate A Randomized,P<strong>la</strong>cebo-Controlled, Crossover Study in He<strong>al</strong>thySubjects. Circu<strong>la</strong>tion 2011;124:1573-1579) (LA)Rivaroxabanul rescrie istoria prevenției secundare asindromului coronarian acutMult așteptatele rezultate <strong>al</strong>e tri<strong>al</strong>ului clinic ATLASACS 2-TIMI51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascu<strong>la</strong>rEvents in Addition to Standard Therapy in Subjectswith Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis in Myocardi<strong>al</strong>Infarction 51) au fost recent publicate în “TheNew Eng<strong>la</strong>nd Journ<strong>al</strong> of Medicine”. Rivaroxabanul, mediatizatulinhibitor selectiv și direct <strong>al</strong> factorului Xa, areușit să suprindă prin rezultatele spectaculoase obţinuteîn prevenţia secundară a sindromului coronarianacut. Adăugarea <strong>la</strong> tratamentul standard a unei dozereduse <strong>de</strong> Rivaroxaban, ar putea reprezenta o nouă stategie<strong>de</strong> tratament <strong>la</strong> acești pacienţi.Experienţa clinică a arătat existenţa unui risc crescut<strong>de</strong> recurenţă <strong>al</strong> evenimentelor <strong>acute</strong> <strong>coronariene</strong> subtratament medicamentos standard corect administrat.Întrucât medicaţia anticoagu<strong>la</strong>nă a redus acest risc rezidu<strong>al</strong>,incriminat a fost excesul <strong>de</strong> trombină ce persistădupă un acci<strong>de</strong>nt ischemic coronarian. De-a lungulultimelor două <strong>de</strong>cenii s-a dorit <strong>de</strong>scoperirea unuiprototip: un anticoagu<strong>la</strong>nt ușor <strong>de</strong> administrat și monitorizat,care asociat <strong>la</strong> tratamentul antiagregant standardrecomandat după un sindrom coronarian acut, săreducă riscul rezidu<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces, infarct miocardic și acci<strong>de</strong>ntvascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>. A fost studiată administrareaconcomitentă a antiagregantelor p<strong>la</strong>chetare cu warfarina,heparina cu greutate molecu<strong>la</strong>ră mică (d<strong>al</strong>teparină)și ulterior cu inhibitorii direcţi ai trombinei (xime<strong>la</strong>gatran),fără însă a fi atinsă ţinta <strong>de</strong> beneficiu clinic, biodisponibilitateși profil acceptabil <strong>de</strong> siguranţă. AvândUpdates in cardiologyîn spate rezultatele favorabile obţinute <strong>de</strong> către inhibitorii<strong>de</strong> factor Xa cu adminstrare or<strong>al</strong>ă în prevenţiatrombozei venoase profun<strong>de</strong> și a tromboembolismuluis-a încercat utilizarea acestora și în scopul reducerii risculuicardiovascu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> pacienţii cu sindrom coronarianacut recent. Studiul cu Apixaban a fost întrerupt prematurîn anul 2010, datorită riscului crescut <strong>de</strong> hemoragiemajoră, în absenţa unei reduceri semnificative aevenimentelor ischemice.Eficienţa Rivaroxabanului în diminuarea riscului rezidu<strong>al</strong> asociat <strong>sindroamelor</strong> <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong> a fost<strong>de</strong> monstrată iniţi<strong>al</strong> într-un studiu <strong>de</strong> faza II (ATLASACS-TIMI46). Întrucât dozele mari (5-20 mg) testateau fost asociate cu un risc hemoragic crescut, a fost conceputun tri<strong>al</strong> <strong>de</strong> faza III, ATLAS ACS 2-TIMI51, carea urmărit efectul clinic <strong>al</strong> Rivaroxabanului administratîn doze mici, <strong>de</strong> două ori pe zi: 2,5 mg respectiv 5 mgversus p<strong>la</strong>cebo. În interv<strong>al</strong>ul noiembrie 2008-septembrie2011 au fost înro<strong>la</strong>ţi 15 526 pacienţi cu sindromco ronarian acut (angină instabilă și infarct cu și fărăsupra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST) care <strong>la</strong> scurt timp <strong>de</strong><strong>la</strong> eveniment (în medie 4,7 zile) au primit Rivaroxaban,aso ciat medicaţiei standard. De-a lungul perioa<strong>de</strong>i <strong>de</strong>ad ministrare a inhibitorului selectiv <strong>de</strong> factor Xa (înme die 13,1 luni) s-a înregistrat o reducere semnificativăa ratei evenimentelor cardiovascu<strong>la</strong>re <strong>la</strong> pacienţiicare au primit Rivaroxaban (8,9%) versus lotul p<strong>la</strong>cebo(10,7%).Beneficiul în termeni <strong>de</strong> supravieţuire, cu reducereasemnificativă a <strong>de</strong>ceselor <strong>de</strong> cauză cardiovascu<strong>la</strong>ră(2,7% vs. 4,1% p<strong>la</strong>cebo, P = 0,002) și a mort<strong>al</strong>ităţii <strong>de</strong>orice cauză (2,9% vs. 4,5% p<strong>la</strong>cebo, P = 0,002) a fostobţinut doar pentru administrarea <strong>de</strong> Rivaroxaban îndoză mică (2,5 mg/zi). Efecte favorabile au fost raportateîn toate tipurile <strong>de</strong> sindroame <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong>, iartromboza intrastent a fost semnificativ redusă în comparaţiecu lotul control.După cum era <strong>de</strong> așteptat, în lotul tratat cu Rivaroxabanau fost înregistrate mai frecvent hemoragii majore(2,1% pentru rivaroxaban vs. 0,6%, p
Updates in cardiologyși o tienopiridină (clopidogrel sau ticlopidină). Astfel,administrarea <strong>de</strong> Rivaroxaban poate fi în prezent acceptatădoar în această asociere. Fără studii suplimentare,rezultatele nu pot fi extrapo<strong>la</strong>te <strong>la</strong> asocierea cu antiagregantelecu eficienţă crescută (Prasugrel, Ticagrelor),care ar putea fi însoţită <strong>de</strong> hemoragii semnificative. Seimpune studierea profilului <strong>de</strong> siguranţă și eficacitatepentru utilizarea concomitentă <strong>de</strong> Rivaroxaban cuaceste antiagregante recomandate <strong>de</strong> ghidurile actu<strong>al</strong>e<strong>de</strong> tratament <strong>al</strong> <strong>sindroamelor</strong> <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong>.Matthew Row și Magnus Ohman, experţi în domeniu<strong>la</strong>nticoagulării și antiagregării p<strong>la</strong>chetare, își exprimăîn paginile unui editori<strong>al</strong> (New Eng<strong>la</strong>nd Journ<strong>al</strong> ofMedicine noiembrie 2011) atât entuziasmul în faţa rezultatelorstudiului ATLAS ACS 2-TIMI51, cât și rezervelelegate <strong>de</strong> administrarea Rivaroxabanului <strong>la</strong> anumitesubgrupuri <strong>de</strong> pacienţi. Aceștia subliniază numărulredus <strong>de</strong> pacienţi vârstnici (9% peste 75 <strong>de</strong> ani) și aicelor <strong>de</strong> sex feminin (25%) incluși în studiul ATLASACS 2-TIMI51. Se face apel și <strong>la</strong> criteriile <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re<strong>al</strong>e studiului: trombocitopenia (
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Efectele pleiotrope <strong>al</strong>e Eplerenonei – rezultatele unuisubstudiu din EPHESUSGhidurile actu<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e Societăţilor <strong>de</strong> Cardiologie Europeneși Americane recomandă utilizarea antagoniștilor<strong>de</strong> <strong>al</strong>dosteron în cazul pacienţilor cu insuficienţăcar diacă (IC) c<strong>la</strong>să III sau IV NYHA în prezenţa uneiFEVS
Updates in cardiologynonei <strong>la</strong> tratamentul medic<strong>al</strong> optim reduce morbiditateași mort<strong>al</strong>itatea pacienţilor cu infarct miocardic acutcomplicat cu disfuncţie sistolică <strong>de</strong> ventricul stâng și IC(NEJM 2003).Scopul substudiului din EPHESUS a fost să <strong>de</strong>terminedacă beneficiul Eplerenonei asupra supravieţuiriieste <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> efectul diuretic și cel <strong>de</strong> cruţare <strong>al</strong>potasiului.În cadrul substudiului au fost an<strong>al</strong>izaţi peste 6000 <strong>de</strong>pacienţi cu IC secundară unui infarct miocardic acutcomplicat cu disfuncţie sistolică <strong>de</strong> VS, înro<strong>la</strong>ţi <strong>la</strong> maxim2 săptămâni <strong>de</strong> <strong>la</strong> evenimentul acut și urmăriţi <strong>la</strong>1 și 3 luni. Pacienţii au fost randomizaţi pentru Eplerenonă25 mg/zi sau p<strong>la</strong>cebo pentru prima lună și Eplerenonă50 mg/zi sau p<strong>la</strong>cebo până <strong>la</strong> 3 luni. Eplerenonaa fost adăugată tratamentului medic<strong>al</strong> optim constândîn IECA sau blocanţi ai receptorilor <strong>de</strong> angiotensină,betablocant, diuretic, antiagreagant și statină. Nu aufost înregistrate diferenţe semnificative între grupulcu Eplerenona și cel p<strong>la</strong>cebo în ceea ce privește vârsta,simp tomatologia IC, FEVS (33%), numărul procedurilor<strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare percutană, nivelul <strong>de</strong> bază <strong>al</strong> potasiuluiseric, funcţia ren<strong>al</strong>ă și medicaţia cardiovascu<strong>la</strong>ră.Efectul diuretic a fost <strong>de</strong>finit post-hoc, folosind cav<strong>al</strong>oare cut-off mediana efectului diuretic observat îngrupul control. În ambele grupuri, efectul diuretic afost estimat prin scă<strong>de</strong>rea în greutate, reducerea volumuluip<strong>la</strong>smatic și <strong>de</strong>terminarea proteinemiei. Volumulp<strong>la</strong>smatic a fost c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>t în baza unei formule careutilizează v<strong>al</strong>orile hemoglobinei și hematocritului înainteși după tratamentul diuretic.Efectul <strong>de</strong> cruţare <strong>al</strong> potasiului a fost <strong>de</strong>finit ca variaţiafaţă <strong>de</strong> nivelul <strong>de</strong> bază <strong>al</strong> K în grupul Eplerenonăraportat <strong>la</strong> mediana variaţiei în grupul p<strong>la</strong>cebo.Outcome-urile utilizate au fost <strong>de</strong>cesul <strong>de</strong> toate cauzele,<strong>de</strong>cesul <strong>de</strong> cauză cardiovascu<strong>la</strong>ră, spit<strong>al</strong>izările <strong>de</strong>cauză cardiovascu<strong>la</strong>ră și moartea subită. Următorii factoriau fost testaţi ca potenţi<strong>al</strong> asociaţi cu outcome-ul:medicaţia <strong>de</strong> studiu, efectul diuretic, efectul <strong>de</strong> cruţare<strong>al</strong> K, vârsta, rata filtrării glomeru<strong>la</strong>re (c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>tă prinMDRD), v<strong>al</strong>oarea tensiunii arteri<strong>al</strong>e.Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Efectul diuretic și <strong>de</strong> cruţare <strong>al</strong> K a fost observat dupăprima lună atât în grupul Eplerenonă cât și în grupulp<strong>la</strong>cebo, însă magnitudinea sa a fost semnificativ maimare în grupul Eplerenonă. În a treia lună aceste diferenţes-au menţinut semnificative statistic doar pentruefectul <strong>de</strong> cruţare <strong>al</strong> K, nu și pentru cel diuretic.În ceea ce privește outcome-ul, reducerea volumuluip<strong>la</strong>smatic (nu și scă<strong>de</strong>rea în greutate) și efectul <strong>de</strong> cruţare<strong>al</strong> K au fost asociate cu o îmbunătăţire <strong>de</strong> <strong>la</strong> 11% <strong>la</strong>19%, respectiv <strong>de</strong> <strong>la</strong> 12% <strong>la</strong> 34% a majorităţii outcomeurilortestate, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> utilizarea Eplerenonei șifără interacţiuni semnificative.An<strong>al</strong>iza multivariată a princip<strong>al</strong>ilor <strong>de</strong>terminanţi aioutcome-ului cardiovascu<strong>la</strong>r a arătat că efectul Eplerenoneieste in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> efectele diuretice și <strong>de</strong> cruţarea potasiului, fără interacţiuni semnificative.Limitările substudiului sunt legate în princip<strong>al</strong> <strong>de</strong>utilizarea unor <strong>de</strong>finiţii nestandardizate, post-hoc, <strong>al</strong>eefectului diuretic și <strong>de</strong> cruţare <strong>al</strong> K, raportate <strong>la</strong> v<strong>al</strong>oriledin grupul p<strong>la</strong>cebo, dar și <strong>de</strong> urmărirea acestor efectepe o perioadă limitată <strong>de</strong> timp, rezultatele neputând fiextrapo<strong>la</strong>te pe termen lung.Investigatorii concluzionează că <strong>de</strong>și Eplerenonaare efect diuretic și <strong>de</strong> cruţare a K, și fiecare din acesteefecte este asociat cu îmbunatăţirea outcome-ului cardiovascu<strong>la</strong>r,într-un mo<strong>de</strong>l multivariat beneficiul Eplerenoneieste in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> aceste efecte. Astfel beneficiulEplerenonei asupra outcome-ului cardiovascu<strong>la</strong>rpoate fi explicat prin posibilele s<strong>al</strong>e efecte pleiotrope,protectoare cardiovascu<strong>la</strong>r, care pot implica remo<strong>de</strong><strong>la</strong>reaventricu<strong>la</strong>ră și vascu<strong>la</strong>ră, incluzând sinteza co<strong>la</strong>genuluiși efecte asupra funcţiei endoteli<strong>al</strong>e și imune.(Rossignol P, Menard J, Fay R, Eplerenone Surviv<strong>al</strong> Benefitsin Heart Failure Patients Post-Myocardi<strong>al</strong> Infarc -tion Are In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt From its Diuretic and Potassium-Sparing Effects Insights From an EPHESUS (EplerenonePost-Acute Myocardi<strong>al</strong> Infarction Heart Failure Efficacyand Surviv<strong>al</strong> Study) Substudy J Am Coll Cardiol2011;58:1958–66)(MSA)Rubrică re<strong>al</strong>izată <strong>de</strong> Diana Botezatu (DB), Laura Antohi(LA), Luiza Lupașcu (LL), Mihae<strong>la</strong> Silvia Amzulescu(MSA), Sorin Giușcă (SG).
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011<strong>Ghidul</strong> <strong>ESC</strong> <strong>de</strong> <strong>management</strong> <strong>al</strong> <strong>sindroamelor</strong> <strong>coronariene</strong><strong>acute</strong> <strong>la</strong> pacienţii care se prezintă fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong>segment STGrupul <strong>de</strong> lucru pentru <strong>management</strong>ul <strong>sindroamelor</strong> <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong> (ACS)<strong>la</strong> pacienţii care se prezintă fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re persistentă <strong>de</strong> segment ST <strong>al</strong>Societăţii Europene <strong>de</strong> CardiologieAutori/Membrii Grupului <strong>de</strong> Lucru: Christian W. Hamm (Chairperson) (Germania), Jean-Pierre Bassand (Co-Chairperson)(Franţa), Stefan Agew<strong>al</strong>l (Norvegia), Jeoren Bax (O<strong>la</strong>nda), Eric Boersma (O<strong>la</strong>nda), Hector Bueno (Spania), Pio Caso(It<strong>al</strong>ia), Dariusz Du<strong>de</strong>k (Polonia), Stephan Gielen (Germania), Kurt Huber (Austria), Magnus Ohman (USA), Mark C. Petrie(UK), Frank Sonntag (Germania), Miguel Sousa Uva (Portug<strong>al</strong>ia), Robert F. Storey (UK), William Wijns (Belgia), DoronZahger (Israel)Traducere efectuată <strong>de</strong> către Ștefan Bogdan, V<strong>la</strong>d Bătăilă, Adrian Linte, Oana Năstase, Cornelia Călinescu, sub coordonarea Grupului <strong>de</strong> Lucru <strong>de</strong> CardiopatieIschemică, Președinte: Conf. Dr. Șerban Bălănescu, Secretar: Dr. Mihae<strong>la</strong> SălăgeanCUPRINSPrescurtări şi acronime ......................................................... 3481. Preambul ............................................................................ 3492. Introducere ........................................................................ 3512.1 Epi<strong>de</strong>miologie și istorie natur<strong>al</strong>ă ............................ 3512.2 Fiziopatologie ............................................................ 3523. Diagnostic ......................................................................... 3523.1 Prezentarea clinică .................................................... 3533.2 Meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> diagnostic ............................................... 3533.2.1 Examinarea fizică ............................................... 3533.2.2 Electrocardiograma ........................................... 3533.2.3 Biomarkeri .......................................................... 3543.2.4 Imagistică ............................................................ 3553.3 Diagnostic diferenţi<strong>al</strong> ............................................... 3564. Ev<strong>al</strong>uarea prognosticului ................................................. 3574.1 Ev<strong>al</strong>uarea clinică a riscului ...................................... 3574.2 Indicatori electrocardiografici ................................. 3574.3 Biomarkeri ................................................................. 3584.4 Scoruri <strong>de</strong> risc ............................................................ 3594.5 Riscul pe termen lung ............................................... 3605. Tratament .......................................................................... 3605.1 Agenţi antiischemici ................................................. 3605.2 Agenţii antip<strong>la</strong>chetari ............................................... 3625.2.1 Aspirina............................................................... 3635.2.2 Inhibitorii <strong>de</strong> receptori P2Y12 ......................... 3635.2.2.1 Clopidogrel ................................................ 3635.2.2.2 Prasugrel .................................................... 3665.2.2.3 Ticagrelor ................................................... 3675.2.2.4 Suspendarea inhibitorilor <strong>de</strong> receptoriP2Y12 în ve<strong>de</strong>rea intervenţiilorchirurgic<strong>al</strong>e ................................................ 3685.2.2.5 Suspendarea terapiei antip<strong>la</strong>chetare du<strong>al</strong>ecronice ........................................................ 3695.2.3 Inhibitorii <strong>de</strong> glicoproteină IIb/IIIa ................ 3705.3 Anticoagu<strong>la</strong>ntele ...................................................... 3735.3.1 Inhibitori indirecţi ai casca<strong>de</strong>i coagulării ....... 3735.3.1.1 Fondaparinux ............................................ 3735.3.1.2 Heparine cu greutate molecu<strong>la</strong>ră mică .. 3755.3.1.3 Heparina nefracţionată ............................ 3775.3.2 Inhibitori direcţi <strong>de</strong> trombină (Biv<strong>al</strong>irudina) 3775.3.3 Anticoagu<strong>la</strong>nte af<strong>la</strong>te sub investigare clinică . 3785.3.4 Asocierea tratamentului anticoagu<strong>la</strong>nt șiantip<strong>la</strong>chetar ....................................................... 3795.4 Revascu<strong>la</strong>rizarea coronariană .................................. 3795.4.1 Abordarea conservatoare versus abordareainvazivă ............................................................... 3805.4.2 Momentul efectuării angiografiei și <strong>al</strong>intervenţiei <strong>coronariene</strong> .................................. 3805.4.3 Intervenţia coronariană percutană versuschirurgia <strong>de</strong> by-pass coronarian ...................... 3815.4.4 Chirurgia <strong>de</strong> by-pass coronarian ..................... 3825.4.5 Tehnica <strong>de</strong> intervenţie coronarianăpercutană ............................................................ 3835.5 Popu<strong>la</strong>ţii și condiţii speci<strong>al</strong>e .................................... 383
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines5.5.1 Vârstnicii ............................................................. 3835.5.2 Probleme legate <strong>de</strong> sex ...................................... 3845.5.3 Diabet zaharat .................................................... 3855.5.4 Bo<strong>al</strong>a ren<strong>al</strong>ă cronică .......................................... 3865.5.5 Disfuncţia sistolică ventricu<strong>la</strong>ră stângă șiinsuficienţa cardiacă .......................................... 3885.5.6 Greutatea corpor<strong>al</strong>ă extremă ........................... 3885.5.7 Bo<strong>al</strong>a arteri<strong>al</strong>ă coronariană non-obstructivă . 3885.5.8 Anemia ................................................................ 3895.5.9 Sângerarea și transfuzia .................................... 3905.5.10 Trombocitopenia ............................................. 3925.6 Managementul pe termen lung ............................... 3936. Măsuri <strong>de</strong> performanţă .................................................... 3947. Managementul strategiilor .............................................. 3948. Mulţumiri .......................................................................... 3989. Referinţe............................................................................. 398ABREVIERI ȘI ACRONIMEABOARD Angiop<strong>la</strong>sty to Blunt the Rise ofTroponin in Acute CoronarySyndromes Randomized for anImmediate or De<strong>la</strong>yed InterventionACCAmerican College of CardiologyACEenzima <strong>de</strong> conversie a angiotensineiACSsindroame <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong>ACTtimpul <strong>de</strong> activare a cheaguluiACUITY Acute Catheterization and UrgentIntervention Triage strategYFAfibri<strong>la</strong>ţie atri<strong>al</strong>ăAHA American Heart AssociationAPPRAISE Apixaban for Prevention of AcuteIschemic EventsaPTT timpul parţi<strong>al</strong> <strong>de</strong> trombop<strong>la</strong>stinăactivatăARBblocant <strong>de</strong> receptor <strong>de</strong> angiotensinăARCAca<strong>de</strong>mic Research ConsortiumATLAS Anti-Xa Therapy to LowerCardiovascu<strong>la</strong>r Events in Addition toAspirin With or WithoutThienopyridine Therapy in Subjectswith Acute Coronary SyndromeBARI-2D Bypass Angiop<strong>la</strong>sty Revascu<strong>la</strong>rizationInvestigation 2 DiabetesBMSbare-met<strong>al</strong> stent, stent met<strong>al</strong>ic simpluBNPpeptidul natriureticCABG bypass coronarianCADbo<strong>al</strong>ă arteri<strong>al</strong>ă coronarianăCIinterv<strong>al</strong> <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţăCKcreatin kinazaCKDbo<strong>al</strong>a ren<strong>al</strong>ă cronicăCK-MB izoenzima miocardică a creatinkinazeiCOXCOMMITCPGCrClCRPCRUSADECTCURECURRENTCYPDAPTDAVITDESDTIDIGAMIEARLY-ACSECGeGFRELISA<strong>ESC</strong>Factor XaFFRFRISCGP IIb/IIIaGRACEHINTHITHORIZONSHRhsCRPICTUSINRRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011ciclo-oxigenazaClopidogrel and Metoprolol inMyocardi<strong>al</strong> Infarction Tri<strong>al</strong>Committee for Practice Gui<strong>de</strong>linesClearance <strong>de</strong> creatininăproteina C reactivăCan Rapid risk stratification ofUnstable angina patients SuppressADverse outcomes with Earlyimplementation of the ACC/AHAgui<strong>de</strong>linesTomografia computerizatăClopidogrel in Unstable Angina toPrevent Recurrent EventsClopidogrel Optim<strong>al</strong> Loading DoseUsage to Reduce Recurrent Eventscitocromul P450dublă terapie anti-p<strong>la</strong>chetară or<strong>al</strong>ăDanish Study Group on Verapamil inMyocardi<strong>al</strong> Infarction Tri<strong>al</strong>drug-eluting stentdirect thrombin inhibitorDiabetes, Insulin Glucose Infusion inAcute Myocardi<strong>al</strong> InfarctionEarly Glycoprotein IIb/IIIaInhibition in Non-ST-SegmentElevation Acute Coronary Syndromeelectrocardiogramărată <strong>de</strong> filtrare glomeru<strong>la</strong>ră estimatăEarly or Late Intervention in unStableAnginaSocietatea Europeană <strong>de</strong> CardiologieFactor Xa activatrezervă <strong>de</strong> flux fracţionatăFragmin during Instability inCoronary Artery DiseaseGlicoproteină IIb/IIIaGlob<strong>al</strong> Registry of Acute CoronaryEventsHol<strong>la</strong>nd Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Tri<strong>al</strong>Trombocitopenie indusă <strong>de</strong> heparinăHarmonizing Outcomes withRevascu<strong>la</strong>riZatiON and Stents inAcute Myocardi<strong>al</strong> InfarctionHazard RationProteină C reactivă ultra-sensibilăInvasive vs. Conservative Treatmentin Unstable coronary SyndromesInternation<strong>al</strong> Norm<strong>al</strong>ized Ratio
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011INTERACTISAR-COOLISARREACTi.v.LDL-CLMWHVSFEVSMBMDRDMERLINIMMINAPMRINNTNSAIDNSTE-ACSNSTEMIIntegrilin and EnoxaparinRandomized Assessment of AcuteCoronary Syndrome TreatmentIntracoronary Stenting WithAntithrombotic Regimen Cooling OffIntracoronary stenting andAntithrombotic Regimen - RapidEarly Action for Coronary TreatmentintravenosLDL-ColesterolHeparină cu greutate molecu<strong>la</strong>rămicăVentricul stângFracţie <strong>de</strong> ejecţie a ventriculului stângbanda miocardicăModificarea dietei în bo<strong>al</strong>a ren<strong>al</strong>ăMetabolic Efficiency With Rano<strong>la</strong>zinefor Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesInfarct miocardicMyocardi<strong>al</strong> Infarction Nation<strong>al</strong> AuditProjectrezonanţă magneticănumărul minim <strong>de</strong> pacienţi necesar<strong>de</strong> a fi trataţiAnti-inf<strong>la</strong>matorii non-steroidieneSindroame <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong> fărăsuprafenive<strong>la</strong>re persistentă <strong>de</strong>segment STInfarct miocardic fărăsupra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment STNT-proBNP Peptidul natriuretic cerebr<strong>al</strong> –prohormon N termin<strong>al</strong>OASIS Organization to Assess Strategies forIschaemic SyndromesOPTIMA Optim<strong>al</strong> Timing of PCI in UnstableAnginaOROdds RatioPCIIntervenţie coronariană percutanăPENTUA Pentasacchari<strong>de</strong> in Unstable AnginaPLATO PLATelet inhibition and patientOutcomesPURSUIT P<strong>la</strong>telet Glycoprotein IIb/IIIa inUnstable Angina: ReceptorSuppression Using Integrilin TherapyRCTRE-DEEMstudiu randomizatRandomized Dabigatran Etexi<strong>la</strong>teDose Finding Study In Patients WithAcute Coronary Syndromes (ACS)Post In<strong>de</strong>x Event With Addition<strong>al</strong>REPLACE-2RIKS-HIARITARRRRRSTE-ACSSTEMISYNERGYSYNTAXTACTICSTARGETTIMACSTIMITRITONUFHVKAVTE<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRisk Factors For Cardiovascu<strong>la</strong>rComplications Also ReceivingAspirin And ClopidogrelRandomized Ev<strong>al</strong>uation of PCILinking Angiomax to reducedClinic<strong>al</strong> EventsRegister of Information andKnowledge about Swedish HeartIntensive care AdmissionsResearch Group in Instability inCoronary Artery Disease tri<strong>al</strong>risc re<strong>la</strong>tivreducerea riscului re<strong>la</strong>tivSindrom coronarian acut cusupra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment STInfarct miocardic cu supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re<strong>de</strong> segment STSuperior Yield of the New Strategy ofEnoxaparin, Revascu<strong>la</strong>rization andGlycoprotein IIb/IIIa Inhibitors tri<strong>al</strong>SYNergy between percutaneouscoronary intervention with TAXusand cardiac surgeryTreat angina with Aggrastat and<strong>de</strong>termine Cost of Therapy with anInvasive or Conservative StrategyDo Tirofiban and ReoPro GiveSimi<strong>la</strong>r Efficacy Outcomes Tri<strong>al</strong>Timing of Intervention in Patientswith Acute Coronary SyndromesThrombolysis In Myocardi<strong>al</strong>InfarctionTRi<strong>al</strong> to Assess Improvement inTherapeutic Out- comes byOptimizing P<strong>la</strong>telet InhibitioN withPrasugrel – Thrombolysis InMyocardi<strong>al</strong> Infarctionheparină nefracţionatăantagonist <strong>de</strong> vitamină Ktromb-embolism venos1. PREAMBULGhidurile fac un sumar și ev<strong>al</strong>uează toate datele disponibile<strong>la</strong> momentul redactării, <strong>de</strong>spre o temă dată cuscopul <strong>de</strong> a sprijini medicul în selectarea celei mai bunestrategii <strong>de</strong> <strong>management</strong> pentru un pacient dat cu oanumită bo<strong>al</strong>ă, luând în consi<strong>de</strong>rare impactul asuprarezultatului, precum și raportul risc-beneficiu pentruun diagnostic particu<strong>la</strong>r sau pentru un mijloc terapeutic.Ghidurile nu reprezintă un înlocuitor ci sunt complemetare tratatelor și acoperă toate subiectele din
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesCore Curriculum <strong>al</strong> Societăţii Europene <strong>de</strong> Cardiologie(<strong>ESC</strong>). Ghidurile și recomandările ar trebui să ajuteme di cul să ia <strong>de</strong>ciziile în practica <strong>de</strong> zi cu zi. Totuși, <strong>de</strong>ciziafin<strong>al</strong>ă cu privire <strong>la</strong> un anumit pacient trebuie luată<strong>de</strong> medicul (medicii) său/săi.<strong>ESC</strong> precum și <strong>al</strong>te societăţi sau organizaţii au e<strong>la</strong>boratun număr mare <strong>de</strong> ghiduri în ultimii ani. Datorităimpactului asupra practicii medic<strong>al</strong>e s-au stabilit criterii<strong>de</strong> c<strong>al</strong>itate privind e<strong>la</strong>borarea acestor ghiduri, cuscopul <strong>de</strong> a face toate <strong>de</strong>ciziile transparente pentru utilizator.Recomandările pentru formu<strong>la</strong>rea și e<strong>la</strong>borareaGhidurilor <strong>ESC</strong> pot fi găsite pe website-ul <strong>ESC</strong> (htpp://www.escardio.org/gui<strong>de</strong>lines-survey/esc-gui<strong>de</strong>lines/about/Pages/ rules-writing.aspx). Ghidurile <strong>ESC</strong> reprezintăpoziţia ofici<strong>al</strong>ă a <strong>ESC</strong> asupra unei anumite teme șisunt înnoite în mod regu<strong>la</strong>t.Membrii acestei Comisii au fost selectaţi <strong>de</strong> către<strong>ESC</strong> să reprezinte speci<strong>al</strong>iștii implicaţi în îngrijirea medic<strong>al</strong>ă a pacienţilor cu această patologie. Experţii selectaţiîn acest domeniu au efectuat o an<strong>al</strong>iză integra tă adovezilor publicate cu privire <strong>la</strong> diagnosticul, <strong>management</strong>ul,și/sau prevenţia unei anumite boli, în concordanţăcu politica <strong>ESC</strong> Committee for Practice Gui<strong>de</strong>lines(CPG). S-a efectuat o ev<strong>al</strong>uare critică a procedurilor<strong>de</strong> diagnostic și <strong>de</strong> tratament ce a inclus și stabilirearaportului risc-beneficiu. Au fost incluse și ev<strong>al</strong>uărileasupra rezultatelor așteptate cu privire <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>ţiilemari, acolo un<strong>de</strong> au existat date. Nivelul <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă șiputerea recomandărilor cu privire <strong>la</strong> opţiunile existenteasupra unui anumit tratament au fost cântărite și gradatepotrivit unor sc<strong>al</strong>e pre<strong>de</strong>finite, așa cum este subliniatîn Tabelul 1 și 2.Experţii care au scris sau au ev<strong>al</strong>uat <strong>Ghidul</strong> au completat<strong>de</strong>c<strong>la</strong>raţii cu privire <strong>la</strong> formele <strong>de</strong> interes <strong>de</strong>curgânddin orice re<strong>la</strong>ţie ce ar putea fi percepută ca re<strong>al</strong>ăsau potenţi<strong>al</strong>ă sursă a unui conflict <strong>de</strong> interese. Aceste<strong>de</strong> c<strong>la</strong>raţii au fost reunite într-un fișier ce poate fi găsitpe website-ul <strong>ESC</strong> (htpp://www.escardio.org/gui<strong>de</strong>lines).Pentru orice modificare a <strong>de</strong>c<strong>la</strong>raţiilor <strong>de</strong> interesce apare în timpul procesului <strong>de</strong> scriere trebuie notifi cat<strong>ESC</strong> și înnoite informaţiile <strong>de</strong> pe situl internet. Comitetul a primit întregul suport financiar din partea <strong>ESC</strong>fără implicarea industriei farmaceutice.CPG <strong>al</strong> <strong>ESC</strong> supervizează și coordonează pregătireanoilor ghiduri produse <strong>de</strong> Comitete, grupuri <strong>de</strong> experţisau li<strong>de</strong>ri <strong>de</strong> opinie. Comitetul este <strong>de</strong> asemenea responsabil<strong>de</strong> procesul <strong>de</strong> aprobare <strong>al</strong> acestor ghiduri.Ghi durile <strong>ESC</strong> sunt supuse unei ev<strong>al</strong>uări extensive <strong>de</strong>către CPG și experţi externi. După efectuarea revizui rilornecesare este aprobat <strong>de</strong> toţi experţii ce fac parte dinRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Comitet. Documentul fin<strong>al</strong> este aprobat <strong>de</strong> CPG pentrupublicare în European Heart Journ<strong>al</strong>.Tabelul 1. C<strong>la</strong>sele <strong>de</strong> recomandareC<strong>la</strong>sele <strong>de</strong>Defi niţierecomandareC<strong>la</strong>sa I Dovadă şi/sau acord gener<strong>al</strong> potrivit căruia unanume tratament sau procedură este benefi că,utilă, efi caceC<strong>la</strong>sa II Dovezi contradictorii sau divergenţe <strong>de</strong> opinieasupra utilităţii/efi cacităţii unui anumit tratamentsau procedurăC<strong>la</strong>sa IIaC<strong>la</strong>sa IIbC<strong>la</strong>sa IIITermenii sugeraţi a fiutilizaţiEste recomandat/esteindicatGreutatea dovezilor/opiniilor este în favoarea Trebuie luat în consi<strong>de</strong>rareutilităţii/efi cacităţiiUtilitatea/efi cacitatea este mai puţin stabilită <strong>de</strong> Ar putea fi luat îndovezi/opiniiconsi<strong>de</strong>rareDovezi sau acord gener<strong>al</strong> potrivit căruia un anumetratament sau procedură nu este utilă/efi cace,Nu este recomandatşi în anumite situaţii pot fi dăunătoareTabelul 2. Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nțăNivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă A Date obţinute din multiple tri<strong>al</strong>uri clinice randomizateNivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă B Date obţinute dintr-un singur tri<strong>al</strong> clinic randomizat sau studii mariinerandomizateNivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă C Consens <strong>de</strong> opinie <strong>al</strong> experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective,registreSarcina <strong>de</strong>zvoltării Ghidurilor <strong>ESC</strong> acoperă nu doarin tegrarea celor mai recente cercetări, ci și creareaunor instrumente <strong>de</strong> educaţie și a unor programe <strong>de</strong>im plementare. Pentru implementarea ghidurilor vor fie<strong>la</strong> borate versiuni prescurtate <strong>al</strong>e ghidurilor (versiunea<strong>de</strong> buzunar), sli<strong>de</strong>-uri <strong>de</strong> sinteză, broșuri cu mesajeleesen ţi<strong>al</strong>e și versiuni electronice pentru aplicaţiile digit<strong>al</strong>e(smart phones etc.). Aceste versiuni sunt prescurtateastfel încât, dacă este necesar, ar trebui întot<strong>de</strong>auna săne raportăm <strong>la</strong> versiunea completă, care este accesibi lăgratuit pe website-ul <strong>ESC</strong>. Societăţile profesiona le naţion<strong>al</strong>ecare sunt membre <strong>ESC</strong> sunt încurajate să sus ţi nă,traducă și să implementeze Ghidurile <strong>ESC</strong>. In flu en ţareafavorabilă a evoluţiei bolii prin aplicarea rigu roasă arecomandărilor clinice justifică necesitatea imple mentăriiacestor programe <strong>de</strong> promovare a ghidurilor.Urmărirea clinică și registrele sunt necesare pentrua verifica dacă în re<strong>al</strong>itate recomandările din ghidurisunt aplicate în practica <strong>de</strong> zi cu zi, completând astfelspaţiul dintre cercetarea clinică, e<strong>la</strong>borarea ghidurilorși implementarea lor în practică.Totuși ghidurile nu substituie responsibilitatea individu<strong>al</strong>ăa speci<strong>al</strong>iștilor <strong>de</strong> a lua măsura cea mai potrivităpentru un pacient dat, în co<strong>la</strong>borare cu acesta sauatunci când este potrivit și necesar cu acordul tutoreluisau aparţinătorului. De asemenea, ca<strong>de</strong> în responsabilitateamedicului verificarea regulilor și reglementăriloraplicabile medicamentelor și <strong>de</strong>vice-urilor <strong>la</strong> momentulprescrierii sau utilizării.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines2. INTRODUCEREBolile cardiovascu<strong>la</strong>re reprezintă în mod curent princip<strong>al</strong>acauză <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces în ţările industri<strong>al</strong>izate și se preconizeazăsă <strong>de</strong>vină cauza princip<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces și în ţărileîn curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare până în 2020 1 . Printre acestea, ceamai prev<strong>al</strong>entă manifestare este bo<strong>al</strong>a arteri<strong>al</strong>ă coronariană (CAD) care este asociată cu o rată crescută<strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate și <strong>de</strong> morbiditate. Prezentarea clinicăa CAD inclu<strong>de</strong> ischemia silenţioasă, angina pector<strong>al</strong>ăsta bilă, angina instabilă, infarctul <strong>de</strong> miocard (IM), insuficienţacardiacă și moartea subită. Pacienţii cu dureretoracică reprezintă o proporţie importantă din tot<strong>al</strong>itateainternărilor <strong>acute</strong> în Europa. I<strong>de</strong>ntificarea pacienţilor cu sindrom coronarian acut (ACS) în mareapo pu<strong>la</strong>ţie <strong>de</strong> pacienţi cu suspiciune <strong>de</strong> durere <strong>de</strong> cauzăcar diacă reprezintă o provocare diagnostică, mai <strong>al</strong>es <strong>la</strong>indivizii fără caracteristici clinice și electrocardiograficespecifice. În ciuda tratamentului mo<strong>de</strong>rn, rata <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces,infarct miocardic, și reinternare <strong>la</strong> pacieţii cu ACSse menţine ridicată.Este bine stabilit faptul că ACS în diversele s<strong>al</strong>e forme<strong>de</strong> prezentare prezintă un substrat fiziopatologicco mun. Observaţiile patologice, imagistice și biologiceau <strong>de</strong>monstrat faptul că eroziunea și ruptura plăcii aterosclerotice,cu gra<strong>de</strong> diferite <strong>de</strong> tromboză suprapusă șiembolizare dist<strong>al</strong>ă, ce duc <strong>la</strong> hipoperfuzie miocardică,reprezintă princip<strong>al</strong>ele mecanisme fiziopatologice înmajoritatea cazurilor <strong>de</strong> ACS.Cum în evoluţia bolii aterotrombotice acestea pot fisituaţii ameninţătoare <strong>de</strong> viaţă au fost <strong>de</strong>zvoltate criterii<strong>de</strong> stratificare a riscului pentru a permite clinicianuluisă ia <strong>de</strong>ciziile optime <strong>la</strong> momentul oportun privind <strong>management</strong>ulfarmacologic și strategiile <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare,adaptate unui anumit pacient. Simptomul princip<strong>al</strong>care iniţiază diagnosticul și cascada terapeutică estedurerea toracică, dar c<strong>la</strong>sificarea pacienţilor se bazeazăpe electrocardiogramă (ECG). Se pot întâlni două categorii<strong>de</strong> pacienţi:Pacienţi cu durere toracică acută și supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>reper sistentă <strong>de</strong> segment ST (>20 min). Această situaţieeste numită ACS cu supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST(STE-ACS) și reflectă în gener<strong>al</strong> ocluzia coronarianăcom pletă acută.Pacienţi cu durere toracică acută dar fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>repersistentă <strong>de</strong> segment ST. Acești pacienţi prezintămai <strong>de</strong>grabă sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re persistentă sau tranzitorie<strong>de</strong> segment ST sau inversiune <strong>de</strong> undă T, unda Tap<strong>la</strong>tizată, sau nu prezintă modificări ECG <strong>la</strong> prezentare.Strategia iniţi<strong>al</strong>ă aplicată acestor pacienţi este cea<strong>de</strong> ameliorare a ischemiei și a simptomelor, <strong>de</strong> monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate, și măsurarearepetată a markerilor <strong>de</strong> necroză miocardică. Dupăpre zentarea iniţi<strong>al</strong>ă, diagnosticul prezumptiv <strong>de</strong> ACSfără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST (NSTE-ACS), înfunc ţie <strong>de</strong> dinamica enzimelor <strong>de</strong> necroză miocardică(tro po nină), va fi ulterior re<strong>de</strong>finit ca IM fără supra <strong>de</strong>nive<strong>la</strong> re <strong>de</strong> segment ST (NSTEMI) sau angină ins ta bilă(Fi gu ra 1). La un anumit număr <strong>de</strong> pacienţi boa <strong>la</strong> coronarianăva putea fi eliminată ca și cauză a simpto ma -to lo giei.Recomandările privind gestionarea pacienţilor cuSTEMI se regăsesc în ghidurile <strong>ESC</strong> pentru <strong>management</strong>ulSTE-ACS 2 . Prezentul document se adreseazăex clusiv pacienţilor care se prezintă pentru NSTE-ACS,înlocuind astfel documentul publicat pen tru prima oarăîn 2000 și înnoit în 2002 și 2007 3 . Inclu<strong>de</strong> toate do ve -zile știinţifice publicate în tot<strong>al</strong>itate înainte <strong>de</strong> mai 2011.Nivelul <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă <strong>de</strong> c<strong>la</strong>să A din acest document sebazează în princip<strong>al</strong> pe studii randomizate, dublu-orb,<strong>de</strong> mărime a<strong>de</strong>cvată ce utilizează tratamente adjuvantecontemporane și endpoint-uri ce nu prezintă urmă <strong>de</strong>îndoi<strong>al</strong>ă, cum ar fi <strong>de</strong>cesul și IM. Aceste studii au fostconsi<strong>de</strong>rate a reprezenta nivelul cel mai în<strong>al</strong>t <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă.Studiile randomizate care însă nu au fost dublu-orb,și/sau studiile ce au utilizat endpoint-uri mai puţin robuste(ischemie refractară sau necesitatea revascu<strong>la</strong>rizării)au fost consi<strong>de</strong>rate a conferi o putere mai scăzută<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă. Dacă au fost disponibile doar studii mici,s-au utilizat meta-an<strong>al</strong>ize. Totuși, chiar și cele mai maritri<strong>al</strong>uri contro<strong>la</strong>te nu pot acoperi toate aspectele vieţiire<strong>al</strong>e. Astfel, unele recomandări sunt <strong>de</strong>rivate dintr-unsubset <strong>de</strong> an<strong>al</strong>ize <strong>al</strong>e tri<strong>al</strong>urilor mai mari, în absenţaunor studii cu putere in<strong>de</strong>pe<strong>de</strong>ntă suficientă.2.1 Epi<strong>de</strong>miologie și istorie natur<strong>al</strong>ăDatele din registre arată în mod consistent că NSTE-ACS este mai frecvent <strong>de</strong>cât STE-ACS 4 . Inci<strong>de</strong>nţa anu<strong>al</strong>ăeste ~ 3 <strong>la</strong> 1000 <strong>de</strong> locuitori, dar variază <strong>de</strong> <strong>la</strong> o ţară<strong>la</strong> <strong>al</strong>ta 5 . Mort<strong>al</strong>itatea în spit<strong>al</strong> este mai mare <strong>la</strong> pacienţiicu STEMI faţă <strong>de</strong> cei cu NSTE-ACS (7% vs. 3-5%), dar<strong>la</strong> 6 luni ratele <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate sunt simi<strong>la</strong>re pentru celedouă boli (12% și 13%) 4,6,7 . Urmărirea pe termen lunga arătat faptul că ratele <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces au fost mai în<strong>al</strong>te <strong>la</strong>pa ci enţii cu NSTE-ACS faţă <strong>de</strong> cei cu STE-ACS, cu 2pro cente diferenţă <strong>la</strong> 4 ani 8 . Această diferenţă în evoluţiape termen mediu și lung se poate datora unui profildi ferit <strong>al</strong> pacienţilor, pacienţii cu NSTE-ACS tinzând săfie mai vâstnici, cu mai multe comorbidităţi, în speci<strong>al</strong>diabet și insuficienţă ren<strong>al</strong>ă.Învăţămintele ce <strong>de</strong>rivă din observaţiile epi<strong>de</strong>miologiceindică faptul că strategiile <strong>de</strong> tratament pentru
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 1. Spectrul ACS. ECG=electrocardiogramă; NSTEMI=infarct miocardic fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST; STEMI=infarct miocardic cu supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re<strong>de</strong> segment ST.NSTE-ACS nu trebuie adresate exclusiv fazei <strong>acute</strong> ciși <strong>management</strong>ului pe termen lung. Date suplimentarepri vind epi<strong>de</strong>miologia și istoria natur<strong>al</strong>ă a NSTE-ACSau fost prezentate în ghidurile prece<strong>de</strong>nte 3 și sunt <strong>de</strong>ase menea discutate în The <strong>ESC</strong> Textbook of Cardiovascu<strong>la</strong>rMedicine 9 .2.2 FiziopatologieACS reprezintă o manifestare ameninţătoare <strong>de</strong> viaţăa aterosclerozei. Este precipitat <strong>de</strong> obicei <strong>de</strong> trombozaacută indusă <strong>de</strong> ruptura sau erodarea plăcii <strong>coronariene</strong>aterosclerotice, cu sau fără vasoconstricţie concomitentă,<strong>de</strong>terminând o reducere bruscă și critică a fluxuluisanguin. În procesul complex <strong>de</strong> rupere a plăcii, inf<strong>la</strong>maţias-a dovedit a fi un element fiziopatologic che ie.În cazuri rare, ACS poate avea o etiologie non-aterosclerotică,cum ar fi arterita, trauma, disecţia, tromb o-embolismul, anom<strong>al</strong>iile congenit<strong>al</strong>e, abuzul <strong>de</strong> cocaină,sau complicaţii <strong>al</strong>e cateterismului cardiac. Con cep telefiziopatologice cheie, ca p<strong>la</strong>ca vulnerabilă, trom bozacoronariană, pacientul vulnerabil, disfuncţia endoteli<strong>al</strong>ă,aterotromboza accelerată, mecanismele secundare<strong>al</strong>e NSTE-ACS și injuria miocardică trebuiesc înţelesepentru o utilizare corectă a strategiilor terapeutice disponibile.Leziunile ce prezic ACS sunt <strong>de</strong> obicei nesemnificativedin punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re angiografic, caracterizateprintr-o capsulă fibroasă subţire, cu un miez lipidic bogat,sau o suprafaţă lumin<strong>al</strong>ă redusă, sau o combina ţie aacestor caracteristici 10 . Acestea sunt <strong>de</strong>scrise în <strong>de</strong>t<strong>al</strong>iuîn ghidurile anterioare 3 și în The <strong>ESC</strong> Textbook of Cardiovascu<strong>la</strong>rMedicine 9 .3. DIAGNOSTICULSimptomul cheie <strong>al</strong> ACS este în mod tipic durerea toracică.Diagnosticul <strong>de</strong> lucru <strong>al</strong> NSTE-ACS este un diagnostic<strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re bazat pe ECG, cu lipsa unei supra<strong>de</strong>nivelăripersistente <strong>de</strong> segment ST. Biomarkerii (troponinele)vor face ulterior distincţia între NSTEMI șiangina instabilă. Investigaţiile imagistice se vor utilizapentru a confirma sau infirma diagnosticele diferenţi<strong>al</strong>e.Certitudinea diagnostică și stratificarea riscului suntstrâns legate între ele (vezi Secţiunea 4)
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 20113.1. Prezentarea clinicăPrezentarea clinică a NSTE-ACS cuprin<strong>de</strong> o varietate<strong>la</strong>rgă <strong>de</strong> simptome. În mod tradiţion<strong>al</strong>, se distingcâteva forme <strong>de</strong> prezentare clinică:• Durere anginoasă prelungită <strong>de</strong> repaus (>20min)• Angină nou inst<strong>al</strong>ată (<strong>de</strong> novo) (C<strong>la</strong>să II sau III aSocietăţii Cardiovascu<strong>la</strong>re Canadiene 11 )• Recentă <strong>de</strong>stabilizare a unei angine anterior stabilece prezintă cel puţin caracterele C<strong>la</strong>sei III aSocietăţii Cardiovascu<strong>la</strong>re Canadiene (anginăcrescendo); sau• Angina post- IMDurerea prelungită se observă <strong>la</strong> 80% dintre pacienţi,în timp ce angina <strong>de</strong> novo sau accelerată se observă <strong>la</strong>restul <strong>de</strong> 20% din pacienţi 12 .Prezentarea clinică tipică a NSTE-ACS este reprezentată<strong>de</strong> greutate sau presiune retrostern<strong>al</strong>ă (angina) ceira diază <strong>la</strong> nivelul membrului superior stâng, gât, sauman dibulă, ce poate fi intermitentă (frecvent pe parcursul a mai multor minute) sau persistentă. Acestemanifestări pot fi însoţite <strong>de</strong> <strong>al</strong>te simptome cum ar fidiafore ză, greaţă, durere abdomin<strong>al</strong>ă, dispnee și sincopă.Totuși, prezentările atipice nu sunt neobișnuite 13 .Acestea includ durere epigastrică, indigestie, dureretoracică sub formă <strong>de</strong> junghi, durere toracică cu caracterpleuritic, dispnee progresivă. Acuzele atipice suntmai frecvent observate <strong>la</strong> pacienţii vârstnici (>75 ani),<strong>la</strong> femei, <strong>la</strong> pacienţii cu diabet, insuficienţă ren<strong>al</strong>ă cronică,sau <strong>de</strong>menţă 13,14 . Absenţa durerii toracice duce <strong>la</strong>recunoașterea <strong>de</strong>ficitară și sub-tratarea bolii 15 . Provocărilediagnostice și <strong>de</strong> tratament apar mai <strong>al</strong>es atuncicând ECG-ul este norm<strong>al</strong> sau aproape norm<strong>al</strong>, sau dincontra când ECG-ul <strong>de</strong> bază este anorm<strong>al</strong> datorită unorboli asociate cum ar fi tulburările <strong>de</strong> conducere intraventricu<strong>la</strong>resau hipertrofia <strong>de</strong> ventricul stâng (VS) 16 .Anumite caracteristici în ceea ce privește simptomelepot susţine diagnosticul <strong>de</strong> ACS și ghi<strong>de</strong>ază <strong>management</strong>ulpacientului. Exacerbarea simptomelor prinexerciţiu fizic și ameliorarea în repaus sau după administrarea<strong>de</strong> nitraţi susţin diagnosticul <strong>de</strong> ischemie.Este importantă i<strong>de</strong>ntificarea circumstanţelor clinicecare duc <strong>la</strong> exacerbarea sau precipitarea NSTE-ACS,cum ar fi anemia, infecţia, inf<strong>la</strong>maţia, febra, și tulburărilemetabolice și endocrine (în particu<strong>la</strong>r distiroidiile).În faţa unui pacient simptomatic prezenţa câtorvasemne clinice crește probabilitatea <strong>de</strong> CAD și a NSTE-ACS. Acestea includ vârsta avansată, sexul masculin,istoric famili<strong>al</strong> pozitiv, afectare aterosclerotică cunoscutăîntr-un teritoriu non-coronarian, cum ar fi bo<strong>al</strong>aarteri<strong>al</strong>ă periferică sau carotidiană. Prezenţa factorilor<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines<strong>de</strong> risc în speci<strong>al</strong> a diabetului zaharat și a insuficienţeiren<strong>al</strong>e, precum și o manifestare anterioară a CAD (antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong>: IM, intervenţie percutană (PCI), bypasscoronarian (CABG)) crește <strong>de</strong> asemenea probabilitateaNSTE-ACS.3.2 Meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> diagnostic3.2.1 Examinarea fizicăExaminarea fizică este frecvent norm<strong>al</strong>ă. Prezenţasemnelor <strong>de</strong> insuficienţă cardiacă sau <strong>de</strong> instabilitatehemodinamică trebuie să <strong>de</strong>termine medicul să accelerezeprocedurile diagnostice și tratamentul. Un scopimportant <strong>al</strong> examinării fizice îl constituie exclu<strong>de</strong>reacauzelor non-cardiace <strong>de</strong> durere toracică – cum ar fibolile pulmonare <strong>acute</strong> (pneumotorax, pneumonia,ple u rezia) și a cauzelor non-ischemice <strong>de</strong> bo<strong>al</strong>ă cardiacă(embolie pulmonară, disecţie <strong>de</strong> aortă, pericardită,bo<strong>al</strong>ă cardiacă v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>ră). În această direcţie diferenţe<strong>de</strong> tensiune între membrele superioare și inferioare,pul sul neregu<strong>la</strong>t, suflurile cardiace, prezenţa frecăturii,du rere <strong>la</strong> p<strong>al</strong>pare, și <strong>de</strong>pistarea <strong>de</strong> mase abdomin<strong>al</strong>e reprezintă elemente <strong>al</strong>e examinării fizice care dacă suntpre zente pot sugera un <strong>al</strong>t diagnostic <strong>de</strong>cât NSTE-ACS.Alte elemente <strong>al</strong>e examinării fizice ca p<strong>al</strong>oarea, transpiraţiaabun<strong>de</strong>ntă, tremorul, pot indica factori precipitanţica anemia sau tireotoxicoza.3.2.2 ElectrocardiogramaECGul <strong>de</strong> repaus cu 12 <strong>de</strong>rivaţii reprezintă metoda<strong>de</strong> diagnostic <strong>de</strong> primă linie în ev<strong>al</strong>uarea pacienţilor cuNSTE-ACS. Ar trebui obţinut în primele 10 minute <strong>de</strong><strong>la</strong> primul contact medic<strong>al</strong> (fie <strong>la</strong> sosirea pacientului încamera <strong>de</strong> gardă sau <strong>la</strong> primul contact cu serviciul medic<strong>al</strong><strong>de</strong> urgenţă în ev<strong>al</strong>uarea prespit<strong>al</strong>) și imediat interpretat<strong>de</strong> un medic c<strong>al</strong>ificat 17 . Tulburările tipice ECG<strong>al</strong>e NSTE-ACS sunt sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea <strong>de</strong> segment ST sausupra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea tranzitorie și/sau modificări <strong>al</strong>e un<strong>de</strong>iT 6,18 . Prezenţa unei supra<strong>de</strong>nivelări persistente <strong>de</strong> segmentST (>20 min) sugerează STEMI, ceea ce <strong>de</strong>terminăun tratament diferit 2 . Dacă ECGul iniţi<strong>al</strong> estenor m<strong>al</strong> sau neconclu<strong>de</strong>nt trebuie efectuate înregistrărisu plimentare, în speci<strong>al</strong> în perioa<strong>de</strong>le simptomatice,iar acestea vor fi comparate cu înregistrările obţinuteîn perioada asimptomatică 18 . Comparaţia cu un ECGmai vechi, dacă este disponibil, este extrem <strong>de</strong> utilă, înspe ci<strong>al</strong> <strong>la</strong> pacienţii cu boli cardiace coexistente cum arfi hipertrofia <strong>de</strong> VS sau IM în antece<strong>de</strong>nte. ÎnregistrărileECG ar tre bui repetate cel puţin <strong>la</strong> (3h) 6-9h și 24 hdupă prima pre zentare și imediat în caz <strong>de</strong> recurenţă adurerii toracice sau a simptomelor. Se recomandă efectuareaunui ECG înainte <strong>de</strong> externare.
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesAr trebui luat în consi<strong>de</strong>rare faptul că un ECG completnorm<strong>al</strong> nu exclu<strong>de</strong> posibilitatea NSTE-ACS. Înmod particu<strong>la</strong>r, ischemia în teritoriul arterei circumflexesau ischemia izo<strong>la</strong>tă <strong>de</strong> ventricul drept scapă frecventne<strong>de</strong>pistate <strong>de</strong> ECGul standard cu 12 <strong>de</strong>rivaţii, darpot fi <strong>de</strong>tectate în <strong>de</strong>rivaţiile V7-V9 și respectiv în V3Rși V4R 18 . În timpul ischemiei în mod ocazion<strong>al</strong> pot săapară episoa<strong>de</strong> trecătoare <strong>de</strong> bloc <strong>de</strong> ramură.ECGul standard <strong>de</strong> repaus nu reflectă în mod a<strong>de</strong>cvatnatura dinamică a trombozei <strong>coronariene</strong> și a ischemieimiocardice. Aproape două treimi din tot<strong>al</strong>itateaepisoa<strong>de</strong>lor ischemice în faza <strong>de</strong> instabilitate sunt clinicsilenţioase, fiind astfel puţin probabil să fie <strong>de</strong>tectateprintr-un ECG obișnuit. În consecinţă, monitorizareaonline continuă computer-asistată în 12 <strong>de</strong>rivaţii reprezintăun instrument <strong>de</strong> diagnostic v<strong>al</strong>oros.3.2.3 BiomarkeriTroponinele cardiace joacă un rol centr<strong>al</strong> în stabilireadiagnosticului și stratificarea riscului, și fac posibilădistincţia între NSTEMI și angina instabilă. Troponinelesunt mai specifice și mai sensibile <strong>de</strong>cât enzimelecardiace tradiţion<strong>al</strong>e ca și creatin kinaza (CK) cu izoenzimasa MB (CK-MB) și mioglobina. Creșterea troponinelorcardiace reflectă afectarea celulei miocardice,care în cazul NSTE-ACS poate fi rezultatul embolizăriidist<strong>al</strong>e a trombilor bogaţi în p<strong>la</strong>chete <strong>de</strong> <strong>la</strong> locul plăciierodate sau rupte. În consecinţă, troponinele pot fi unmarker surogat <strong>al</strong> formării active a trombului 19 . În timpulconstituirii ischemiei miocardice (durere toracică,modificări ECG, sau tulburări <strong>de</strong> contracţie <strong>al</strong>e pereţilormiocardici), troponina crescută indică IM 18 .La pacienţii cu IM, o creștere iniţi<strong>al</strong>ă a troponinelorsurvine în primele ~ 4 ore <strong>de</strong> <strong>la</strong> inst<strong>al</strong>area simptomelor.Troponinele pot rămâne crescute până <strong>la</strong> 2 săptămânidatorită proteolizei aparatului contractil. În NSTE-ACSo creștere minoră a troponinei se remite cel mai frecventîn 48-72 h. Diferenţele între diversele rezultate <strong>al</strong>estudiilor se explică prin criteriile <strong>de</strong> inclu<strong>de</strong>re variate,variaţiilor <strong>al</strong>e mo<strong>de</strong>lelor patternului și utilizarea testelorcu limite <strong>de</strong> diagnostic diferite.În cadrul clinic, un test cu capacitate crescută <strong>de</strong> eliminarea diagnosticului (v<strong>al</strong>oare predictivă negativă) și<strong>de</strong> diagnostic corect <strong>al</strong> ACS (v<strong>al</strong>oare predictivă pozitivă)prezintă un interes maxim<strong>al</strong>. V<strong>al</strong>oarea limită <strong>de</strong> diagnosticpentru infarctul <strong>de</strong> miocard este <strong>de</strong>finită ca ov<strong>al</strong>oare a troponinei cardiace ce <strong>de</strong>pășește percenti<strong>la</strong> 99pentru o popu<strong>la</strong>ţie <strong>de</strong> referinţă norm<strong>al</strong>ă (limita maxima<strong>de</strong> referinţă) utilizând un test cu o imprecizie (coeficient<strong>de</strong> variaţie) ≤10% pentru limita maximă <strong>de</strong> referinţă18 . Nivelul acestei v<strong>al</strong>ori limită a fost v<strong>al</strong>idat în maiRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011multe studii 20,21 . Multe dintre testele <strong>de</strong> ultimă generaţie<strong>al</strong>e troponinelor T și I nu în<strong>de</strong>plinesc criteriul <strong>de</strong> precizie.Recent, au fost introduse teste <strong>de</strong> sensibilitate în<strong>al</strong>tăsau ultrasensibile ce prezintă o limită inferioară <strong>de</strong><strong>de</strong>tecţie <strong>de</strong> 10 până <strong>la</strong> 100% mai scăzută și în<strong>de</strong>plinesccriteriile <strong>de</strong> precizie an<strong>al</strong>itică. Astfel, IM poate fi acum<strong>de</strong>tectat mai frecvent și mai timpuriu <strong>la</strong> pacienţii ce seprezintă cu durere toracică 20,21 . Superioritatea acestornoi teste, în speci<strong>al</strong> în faza precoce <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are a durerii,a fost <strong>de</strong>monstrată prospectiv 20,21 . V<strong>al</strong>oarea predictivănegativă pentru IM cu o singură testare <strong>la</strong> internareeste >95% și este astfel cel puţin <strong>la</strong> fel <strong>de</strong> în<strong>al</strong>tă ca ceaatinsă prin măsurători repetate. Doar pacienţii care seprezintă foarte timpuriu pot scăpa <strong>de</strong>tecţiei. Prin inclu<strong>de</strong>reaunei noi măsurători <strong>la</strong> 3 h <strong>de</strong> <strong>la</strong> prezentare sensibilitateapentru IM se apropie <strong>de</strong> 100% 1,22 .Datorită îmbunătăţirii sensibilităţii an<strong>al</strong>itice, niveluri<strong>de</strong> troponină scăzute pot fi acum <strong>de</strong>tectate <strong>la</strong> mulţipa cienţi cu angină stabilă 2,3 cât și <strong>la</strong> indivizi sănătoși4.Mecanismele ce stau <strong>la</strong> baza acestei eliberări <strong>de</strong> troponinănu sunt suficient explicate, dar orice <strong>de</strong>tecţie atroponinei se asociază cu un prognostic nefavorabil 24 .Pentru a menţine specificitatea pentru IM, este necesarsă se facă cât mai rapid distincţia între creșterile cronicefaţă <strong>de</strong> creșterile <strong>acute</strong> <strong>al</strong>e troponinei. Astfel, magnitudineaschimbărilor faţă <strong>de</strong> v<strong>al</strong>orile iniţi<strong>al</strong>e câștigăimportanţă în procesul <strong>de</strong> distingere între injuria miocardicăacută și cronică. Există încă <strong>de</strong>zbateri privindschimbările relevante <strong>al</strong>e nivelului <strong>de</strong> troponină faţă <strong>de</strong>nivelul baz<strong>al</strong>. Mai <strong>al</strong>es <strong>la</strong> nivelul v<strong>al</strong>orilor limită, schimbareatrebuie să <strong>de</strong>pășească variaţia biologică natur<strong>al</strong>ăși trebuie să fie <strong>de</strong>finite pentru fiecare test în parte 23 .Există și <strong>al</strong>te boli ameninţătoare <strong>de</strong> viaţă care se prezintăcu durere toracică, cum ar fi disecţia <strong>de</strong> aortă sauembolismul pulmonar, ce pot <strong>de</strong> asemenea prezentacreșteri <strong>de</strong> troponină și trebuie întot<strong>de</strong>auna luate înconsi<strong>de</strong>rare ca diagnostic diferenţi<strong>al</strong>. Creșterea troponinelorcardiace survine <strong>de</strong> asemenea în leziunea miocardicănon-coronariană (Tabelul 3). Aceasta reflectăsensibilitatea pe care o are markerul faţă <strong>de</strong> leziuneacelulelor miocardice și nu ar trebui etichetată ca un f<strong>al</strong>spozitiv. Rezultatele f<strong>al</strong>s pozitive au fost documentate înprezenţa miopatiilor schelet<strong>al</strong>e și a insuficienţei ren<strong>al</strong>e.Creșterea troponinei este frecvent întâlnită atunci cândnivelul creatininei serice este >2,5 mg/dl (221 μmol/L)în absenţa ACS dovedit și se asociază <strong>de</strong> asemenea cuun prognostic prost 24,25 .Testarea biomarkerului <strong>la</strong> patul bolnavuluiCel mai important este stabilirea rapidă a diagnosticului<strong>de</strong> NSTE-ACS și instituirea tratamentului a<strong>de</strong>c-
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011vat. Testarea <strong>la</strong> patul bolnavului permite măsurarearapidă a biomarkerului 26 . Testele <strong>la</strong> patul bolnavuluipentru troponină ar trebui implementate atunci cândun <strong>la</strong>borator centr<strong>al</strong> nu poate în mod curent să eliberezerezultatele în interv<strong>al</strong> <strong>de</strong> 60 <strong>de</strong> minute 27 . Pentru citireatestelor nu este necesară nicio aptitudine <strong>de</strong>osebităsau un antrenament speci<strong>al</strong>. Aceste teste pot fi efectuate<strong>de</strong> către diverși membri ai echipei <strong>de</strong> îngrijire după unantrenament a<strong>de</strong>cvat. Totuși interpretarea acestor testemai <strong>de</strong>grabă c<strong>al</strong>itative se face vizu<strong>al</strong> și <strong>de</strong>ci este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă<strong>de</strong> observator. Există însă disponibile aparate<strong>de</strong> citire optică pentru camera <strong>de</strong> gardă ce furnizeazărezultate cantitative. Rezultatele sunt <strong>de</strong> obicei sigureatunci când sunt pozitive. Totuși, în prezenţa unei suspiciunipersistente <strong>de</strong> CAD instabilă, testele negative artrebui repetate mai târziu și verificate <strong>de</strong> un <strong>la</strong>borator<strong>de</strong>semnat. Un protocol rapid <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re (2h) prinutilizarea unei testări a biomarkerului <strong>la</strong> patul bolnavului,a unui scor <strong>de</strong> risc, și ECGul s-a dovedit recent a fisigur în i<strong>de</strong>ntificarea grupului cu risc scăzut 28 .Tabelul 3. Cauze posibile non-<strong>coronariene</strong> <strong>de</strong> creștere a troponinei (bold:diagnostic diferenți<strong>al</strong> important)• Disfuncţie ren<strong>al</strong>ă acută sau cronică• Insufi cientă cardiacă congestivă severă – acută sau cronică• Criza hipertensivă• Tahi-sau bradiaritmii• Embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară severă• Bo<strong>al</strong>ă infl amatorie, <strong>de</strong> ex. miocardită• Bo<strong>al</strong>ă neurologică acută, incluzând AVC sau hemoragie subarahnoidiană• Disecţie aortică, bo<strong>al</strong>ă v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>ră aortică sau cardiomiopatie hipertrofi că• Contuzie miocardică, ab<strong>la</strong>ţie, pacing, cardioversie sau biopsie endomiocardică• Hipotiroidism• Sindromul <strong>de</strong> b<strong>al</strong>onizare apic<strong>al</strong>ă (Cardiomiopatia Tako-Tsubo)• Boli infi ltrative, <strong>de</strong> ex. amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză, sclero<strong>de</strong>rmie• Toxicitate medicamentoasă, <strong>de</strong> ex. Adriamicină, 5-Fluorouracil, Herceptin, venin <strong>de</strong> şarpe• Arsuri, dacă afectează >30% din suprafaţa corpor<strong>al</strong>ă• Rabdomioliză• Pacienţi cu boli termin<strong>al</strong>e, în speci<strong>al</strong> cu insufi cienţă respiratorie sau sepsis3.2.4 Tehnici imagisticeTehnici imagistice neinvaziveÎntre tehnicile neinvazive, ecocardiografia este ceamai importantă metodă <strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uare în faza acută <strong>de</strong>oareceeste o metodă ubicuitară și rapidă. Funcţia ventricululuistâng este un factor important în prognosticulpacienţilor cu bo<strong>al</strong>ă coronariană și poate fi ev<strong>al</strong>uată cuprecizie prin ecocardiografie. Un medic cu experienţăpoate <strong>de</strong>tecta hipokinezia tranzitorie sau akinezia dintimpul ischemiei. De asemenea, pot fi <strong>de</strong>scoperite afecţiunicare reprezintă diagnostic diferenţi<strong>al</strong> precum disecţia<strong>de</strong> aortă, embolismul pulmonar, stenoza aortică,<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linescardiomiopatia hipertrofică sau revărsatul pericardic 33 .Din acest motiv, ecocardiografia ar trebui să fie disponibilăîn camerele <strong>de</strong> gardă sau în unităţile <strong>de</strong> dureretoracică pentru a fi utilizată <strong>la</strong> toţi pacienţii.La pacienţii cu ECG <strong>de</strong> 12 <strong>de</strong>rivaţii nediagnosticași biomarkeri cardiaci negativi, dar cu suspiciune <strong>de</strong>sin drom coronarian acut (ACS), se pot efectua meto<strong>de</strong>imagistice <strong>de</strong> stres, dacă pacientul nu prezintă angină.Di ferite studii au folosit ecocardiografia <strong>de</strong> stres,obţi nându-se v<strong>al</strong>ori predictive negative ridicate și/saure zul tate excelente în prezenţa unei ecocardiografii <strong>de</strong>stres norm<strong>al</strong>e 34 .Rezonanţa magnetică cardiacă (IRM) poate integraatât ev<strong>al</strong>uarea funcţiei și a perfuziei miocardice cât și<strong>de</strong>tectarea ţesutului cicatrici<strong>al</strong> într-o singură ședinţă,însă această metodă imagistică nu este încă accesibilăpe scară <strong>la</strong>rgă. Mai multe studii au <strong>de</strong>monstrat utilitatearezonanţei magnetice în exclu<strong>de</strong>rea sau <strong>de</strong>tecţia ACS 35 .În plus, IRM este utilă în ev<strong>al</strong>uarea viabilitaţii miocardiceprecum și în <strong>de</strong>tecţia miocarditei.În mod simi<strong>la</strong>r, imagistica nucleară <strong>de</strong> perfuzie miocardicăs-a dovedit a fi utilă, însă nu este o metodă disponibilăpe scară <strong>la</strong>rgă 24 ore din 24. Scintigrafia miocardică<strong>de</strong> repaus s-a dovedit utilă pentru trierea iniţi<strong>al</strong>ăa pacienţilor ce prezintă durere toracică fără a aveamodificări ECG, dovada <strong>de</strong> ischemie prezentă sau infarctmiocardic 36 . Un test <strong>de</strong> stress <strong>de</strong> repaus are avantajul<strong>de</strong> a oferi informaţii <strong>de</strong>spre ischemia inductibilă.Tomografia computerizată (CT) cu multi<strong>de</strong>tecţie nueste folosită în mod curent pentru <strong>de</strong>tectarea ischemiei,însă permite vizu<strong>al</strong>izarea directă a arterelor coronare.Din acest motiv, această metodă are potenţi<strong>al</strong>ul <strong>de</strong> aex clu<strong>de</strong> prezenţa unei boli <strong>coronariene</strong>. Mai multe studiiau raportat v<strong>al</strong>ori predictive negative ridicate și/saure zultate excelente în prezenţa imaginilor norm<strong>al</strong>e 37-41 .În consecinţă, angiografia CT, în condiţiile unui nivelsuficient <strong>de</strong> experienţă, poate fi utilă în exclu<strong>de</strong>rea ACSsau a <strong>al</strong>tor cauze <strong>de</strong> durere toracică.Tehnici imagistice invaziveAngiografia coronariană (coronarografia) oferă informaţii unice <strong>de</strong>spre prezenţa și severitatea bolii <strong>coronariene</strong>,rămânând standardul <strong>de</strong> aur. Se recomandăefec tuarea injectărilor înainte și după administrareaintra coronariană <strong>de</strong> vasodi<strong>la</strong>tatoare (nitraţi) pentru aatenua vasoconstricţia și a <strong>de</strong>păși componenta dinamică,prezente frecvent în ACS. La pacienţii instabili hemodinamic (ex. cu e<strong>de</strong>m pulmonar, hipotensiune sauaritmii severe ameninţătoare <strong>de</strong> viaţă) efectuarea examinăriipoate fi oportună după amp<strong>la</strong>sarea unui b<strong>al</strong>on
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines3.3 Diagnostice diferenți<strong>al</strong>eO serie <strong>de</strong> afecţiuni cardiace și non-cardiace pot mimasindroame <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong> fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re<strong>de</strong> segment ST (NSTE-ACS) (Tabelul 4).Boli cronice subiacente precum cardiomiopatiahiper trofică și bolile v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>re (ex. stenoza sau regurgitareaaortică) pot fi asociate cu simptome tipice <strong>de</strong> sindromcoronarian acut fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segmentST, cu biomarkeri cardiaci crescuţi și cu modificăriECG 46 . Uneori fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă paroxistică (FA) mimeazăACS. Întrucât unii dintre acești pacienţi asociază șibo<strong>al</strong>ă coronariană ischemică, stabilirea diagnosticuluipoate fi dificilă.Miocardita, pericardita sau miopericardita cu diferiteetiologii pot fi asociate cu durere toracică ce seamănăcu angina tipică din NSTE-ACS și pot fi asociate cu biomarkericardiaci crescuţi, modificări ECG și anom<strong>al</strong>ii<strong>de</strong> cinetică a peretelui. O stare pseudogrip<strong>al</strong>ă, febrilă,atribuită unei infecţii <strong>de</strong> tract respirator superior prece<strong>de</strong>sau acompaniază a<strong>de</strong>sea aceste condiţii. Cu toateacestea, infecţiile, în speci<strong>al</strong> cele <strong>de</strong> tract respiratorsuperior, preced sau acompaniază a<strong>de</strong>sea NSTE-ACS.Diagnosticul fin<strong>al</strong> <strong>al</strong> miocarditei sau miopericarditeipoate fi a<strong>de</strong>sea stabilit doar pe parcursul spit<strong>al</strong>izării.Afecţiunile noncardiace ameninţătoare <strong>de</strong> viaţă trebuiesă fie excluse. Dintre acestea, embolismul pulmonarpoate fi asociat cu dispnee, durere toracică și cumodificări ECG, precum și cu biomarkeri cardiacicres cuţi, asemenea NSTE-ACS. Nivelele D-dimerilor,eco car diografia și CT-ul sunt examinările preferatepen tru stabilirea diagnosticului. Dacă este accesibilă,angiografia RM a arterelor pulmonare poate fi folosităca <strong>al</strong>ter nativă imagistică. Disecţia <strong>de</strong> aortă este o <strong>al</strong>tăafec ţiune ce trebuie consi<strong>de</strong>rată a fi un diagnostic dife<strong>de</strong>contrapulsaţie intraaortic, limitarea numărului <strong>de</strong>injectări <strong>coronariene</strong> și renunţarea <strong>la</strong> efectuarea ventriculografieistângi. Angiografia ar trebui efectuată <strong>de</strong>urgenţă în scop diagnostic <strong>la</strong> pacienţii cu risc crescutși <strong>la</strong> cei <strong>la</strong> care diagnosticul diferenţi<strong>al</strong> este nec<strong>la</strong>r (veziSecţiunea 5.4). I<strong>de</strong>ntificarea ocluziilor <strong>acute</strong> trombotice(ex. artera circumflexă) este <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> importantă <strong>la</strong>pa cienţii <strong>la</strong> care simptomele persistă sau <strong>la</strong> care există ocreștere relevantă a troponinei, dar cu absenţa modificărilorECG diagnostice.Datele studiilor Thrombolysis în Myocardi<strong>al</strong> Infarction(TIMI)-3B 42 și Fragmin during Instability în CoronaryArtery Disease-2 (FRISC-2) 43 au arătat că 30-38%dintre pacienţii cu sindroame <strong>coronariene</strong> instabile auafectare monovascu<strong>la</strong>ră și 44-59% au afectare multivascu<strong>la</strong>ră(stenoză >50%). Inci<strong>de</strong>nţa stenozei trunchiuluicomun <strong>al</strong> coronarei stângi variază <strong>de</strong> <strong>la</strong> 4% <strong>la</strong> 8%. Pacienţiicu afectare multivascu<strong>la</strong>ră, precum și cei cu stenozatrunchiului comun au cel mai mare risc <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvoltaevenimente cardiace majore. Coronarografia core<strong>la</strong>tăcu ECG și cu tulburările segmentare <strong>de</strong> cinetică a pereţilorpermit a<strong>de</strong>sea i<strong>de</strong>ntificarea leziunii responsabile.Elementele caracteristice <strong>la</strong> examenul coronarograficsunt excentricitatea, marginile neregu<strong>la</strong>te, ulceraţia,nec<strong>la</strong>ritatea și <strong>de</strong>fectele <strong>de</strong> umplere sugestive pentruprezenţa trombului intracoronarian. În leziunile a cărorseveritate este greu <strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uat, ecografia intravascu<strong>la</strong>răsau măsurarea rezervei <strong>de</strong> flux coronarian (FFR)efectuate <strong>la</strong> 5 zile după eveniment 44 sunt utile pentru a<strong>de</strong>ci<strong>de</strong> strategia terapeutică.Alegerea abordului vascu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong> experienţaoperatorului și <strong>de</strong> preferinţă, dar datorită impactuluicon si<strong>de</strong>rabil <strong>al</strong> complicaţiilor hemoragice asupra evoluţieiclinice a pacienţilor cu risc hemoragic în<strong>al</strong>t, <strong>al</strong>egereapoate <strong>de</strong>veni importantă. Întrucât s-a <strong>de</strong>monstratcă abordul radi<strong>al</strong> sca<strong>de</strong> riscul <strong>de</strong> sângerare comparativcu abordul femur<strong>al</strong>, această c<strong>al</strong>e <strong>de</strong> acces ar trebui săfie preferată <strong>la</strong> pacienţii cu risc crescut <strong>de</strong> sângerare, cucondiţia ca medicul operator să aibă suficientă experienţăcu această tehnică. Abordul radi<strong>al</strong> are un risc maiRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011scăzut <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta hematoame mari, însă cu preţulunei iradieri mai mari atât pentru pacient cât și pentruperson<strong>al</strong>ul medic<strong>al</strong> 45 . Abordul femur<strong>al</strong> poate fi pre ferat<strong>la</strong> pacienţii instabili hemodinamic astfel încât să fiefacilitată folosirea b<strong>al</strong>onului intraaortic <strong>de</strong> contra pulsaţie.Tabelul 4. Afecțiuni cardiace și non-cardiace ce pot mima sindroame <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong> fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment STCardiace Pulmonare Hematologice Vascu<strong>la</strong>re Gastro-intestin<strong>al</strong>e Ortopedice/ infecţioaseMiocardită Embolism pulmonar Siclemie Disecţie aortică Spasm esofagian Discopatie cervic<strong>al</strong>ăPericardită Infarct pulmonar Anemie Anevrism aortic Esofagită Fractură cost<strong>al</strong>ăCardiomiopatiePneumonieBo<strong>al</strong>ă cerebrovascu<strong>la</strong>ră Ulcer peptic Leziune/infl amaţie muscu<strong>la</strong>răPleurităBo<strong>al</strong>ă v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>ră Pneumotorax PancreatităColecistită
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011renţi<strong>al</strong> important. NSTE-ACS poate fi o complicaţie adisecţiei <strong>de</strong> aortă atunci cand disecţia implică arterelecoronare. De asemenea, acci<strong>de</strong>ntul vascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>poate fi asociat cu modificări ECG, cu anom<strong>al</strong>ii <strong>de</strong> cineticăa peretelui și cu biomarkeri cardiaci crescuţi. Pe<strong>de</strong> <strong>al</strong>tă parte, simptome atipice precum cef<strong>al</strong>eea și vertijulpot, în cazuri rare, să fie singurele forme <strong>de</strong> prezentarea ischemiei miocardice.4. EVALUAREA PROGNOSTICULUINSTE-ACS este o afecţiune coronariană instabilă ce estepredispusă <strong>la</strong> recurenţe ischemice și <strong>la</strong> <strong>al</strong>te compli caţiice pot duce <strong>la</strong> <strong>de</strong>ces sau infarct miocardic atât pe termenscurt cât și lung. Management-ul său, care inclu<strong>de</strong>terapia farmacologică antitrombotică și antiischemică,precum și diferite forme <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare coronariană,este direcţionat atât către prevenţia cât și către reducereacomplicaţiilor și îmbunătăţirea prognos ticului.Sin cronizarea și intensitatea acestor intervenţii trebuiesă fie mo<strong>de</strong><strong>la</strong>te în funcţie <strong>de</strong> riscul individu<strong>al</strong> <strong>al</strong> pacientului.Întrucât multe opţiuni terapeutice cresc risculhe moragic, acestea trebuie ev<strong>al</strong>uate pentru fie care pacientîn parte. Având în ve<strong>de</strong>re că riscul asociat NSTE-ACS este atât variat cât și ridicat în primele ore, acestatrebuie ev<strong>al</strong>uat imediat după primul contact me dic<strong>al</strong>.Ev<strong>al</strong>uarea riscului este un proces ce continuă până <strong>la</strong>externarea pacientului și care poate modifica strategiaterapeutică în orice moment. Unităţile <strong>de</strong> terapie coronarianăprecum și cele <strong>de</strong>dicate „durerii toracice”pot îmbunătăţi îngrijirea pacienţilor cu ACS 47 . Chiar șidupă externare, pacientul cu NSTE-ACS rămâne cu ungrad sporit <strong>de</strong> risc și necesită atenţie speci<strong>al</strong>ă.4.1 Ev<strong>al</strong>uarea clinică a risculuiPe lângă factorii <strong>de</strong> risc gener<strong>al</strong>i, cum ar fi vârsta înaintată,diabetul, insuficienţa ren<strong>al</strong>ă și <strong>al</strong>te comorbidităţi,prezentarea clinică a pacientului este în<strong>al</strong>t predictivăpentru riscul precoce. Simptomele în repaus traducun prognostic mai sever <strong>de</strong>cât cele apărute doar în timpulefortului fizic. La pacienţii cu simptome intermitente,un număr crescut <strong>de</strong> episoa<strong>de</strong> simptomatice cepre ced evenimentul <strong>de</strong> <strong>la</strong> internare are <strong>de</strong> asemenea unimpact asupra prognosticului. Existenţa tahicardiei, ahipo tensiunii sau a insuficienţei cardiace <strong>la</strong> prezentarecon duce <strong>la</strong> un prognostic sever și necesită un diagnosticrapid și o strategie terapeutică aplicată precoce 48-50 .La pacienţii tineri care se prezintă cu ACS, consumul<strong>de</strong> cocaină poate fi luat în c<strong>al</strong>cul, acesta fiind asociat cule ziuni miocardice mai extinse și cu o rată mai mare acom plicaţiilor 51 .<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines4.2 Indicatori electrocardiograficiTraseul ECG <strong>de</strong> <strong>la</strong> prezentare este predictiv pentruris cul precoce. Pacienţii cu ECG norm<strong>al</strong> <strong>la</strong> internare auun prognostic mai bun <strong>de</strong>cât cei cu un<strong>de</strong> T negative.Cei cu sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST au un prognosticși mai infaust, acesta fiind <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> severitatea șiextin<strong>de</strong>rea modificărilor ECG. Numărul <strong>de</strong>rivaţiilor cearată sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea segmentului ST precum și magnitudineasub<strong>de</strong>nivelării sunt indicatori ai întin<strong>de</strong>rii șise verităţii ischemiei și se corelează cu prognosticul 52 .Sub <strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea segmentului ST ≥ 0,05 mV în două saumai multe <strong>de</strong>rivaţii contigue, în contextul clinic potrivit,este sugestivă pentru NSTE-ACS și se corelează șiea cu prognosticul. Sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea redusă a segmentuluiST (0,05 mV) poate fi dificil <strong>de</strong> măsurat în practicame dic<strong>al</strong>ă. Mai relevantă este o sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re ST <strong>de</strong> 0,1mV, aceasta asociindu-se cu o rată <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces și IM <strong>la</strong>un an <strong>de</strong> 11%. Sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea <strong>de</strong> 0,2 mV presupune unrisc <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces <strong>de</strong> 6 ori mai mare. Supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea tranzitorieînsoţită <strong>de</strong> sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re prezintă un risc și maicrescut.Pacienţii cu sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST au un riscmai crescut <strong>de</strong> evenimente cardiovascu<strong>la</strong>re <strong>de</strong>cât aceiacu un<strong>de</strong> T negative izo<strong>la</strong>te (0,1 mV) în <strong>de</strong>rivaţii cuunda R dominantă și <strong>la</strong> rândul lor aceștia au un riscmai scăzut <strong>de</strong>cât cei cu ECG norm<strong>al</strong> <strong>la</strong> internare. Unelestudii au ridicat un semn <strong>de</strong> întrebare legat <strong>de</strong> importanţaprognostică a un<strong>de</strong>lor T izo<strong>la</strong>te. Totuși, un<strong>de</strong>le Tadânci, simetrice, în <strong>de</strong>rivaţiile precordi<strong>al</strong>e, <strong>de</strong>seori traducstenoze severe <strong>la</strong> nivelul arterei interventricu<strong>la</strong>reanterioare proxim<strong>al</strong>e sau <strong>al</strong> trunchiului comun.Alte caracteristici, cum ar fi supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea (0,1mV) în <strong>de</strong>rivaţia aVR, au fost asociate cu o probabilitateîn<strong>al</strong>tă <strong>de</strong> stenoză a trunchiului comun sau leziunitri<strong>coronariene</strong> și cu un prognostic mai sever 53 .Teste <strong>de</strong> stres pentru obiectivarea ischemieiNiciun test <strong>de</strong> stres nu trebuie efectuat <strong>la</strong> pacienţiicare continuă să prezinte durere anginoasă tipică <strong>de</strong> repaus.Totuși, testul <strong>de</strong> stress are v<strong>al</strong>oare prognostică și<strong>de</strong> aceea este util înainte <strong>de</strong> externare <strong>la</strong> pacienţii cuECG non-diagnostic, dacă nu au angină, semne <strong>de</strong> insuficienţăcardiacă, iar markerii biochimici sunt norm<strong>al</strong>i<strong>la</strong> testări repetate. Testul <strong>de</strong> efort efectuat precoceare o în<strong>al</strong>tă v<strong>al</strong>oare predictivă negativă. Parametrii carereflectă performanţa contractilă cardiacă oferă cel puţin<strong>la</strong> fel <strong>de</strong> multe informaţii prognostice precum cei cereflectă ischemia, în timp ce combinaţia acestora oferăcele mai bune informaţii prognostice 54,55 .
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesMonitorizarea continuă a segmentului STMai multe studii ce au utilizat monitorizarea continuăa segmentului ST au arătat că 15-30% din pacienţicu NSTE-ACS au prezentat modificări tranzitorii <strong>al</strong>eseg mentului ST, predominant sub<strong>de</strong>nivelări. Acești pacienţi au un risc crescut <strong>de</strong> evenimente cardiovascu<strong>la</strong>reulterioare, incluzând <strong>de</strong>cesul 56 . Monitorizarea seg mentuluiST adaugă informaţii prognostice suplimentare,in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> cele oferite <strong>de</strong> ECG <strong>de</strong> repaus, troponinesau <strong>al</strong>te variabile clinice 56,57 .4.3 BiomarkeriBiomarkerii reflectă diferitele aspecte fiziopatologice<strong>al</strong>e NSTE-ACS, cum ar fi leziunea celu<strong>la</strong>ră miocardică,in f<strong>la</strong>maţia, activarea p<strong>la</strong>chetară și activarea neurohormon<strong>al</strong>ă.Troponina T sau I sunt biomarkerii preferaţipen tru predicţia prognosticului pe termen scurt (30zile) în ceea ce privește IM și <strong>de</strong>cesul 30,58 . V<strong>al</strong>oarea prognosticăa <strong>de</strong>terminării troponinei a fost <strong>de</strong> asemeneaconfirmată și pe termen lung (după un an). Pacienţii cuNSTEMI cu niveluri ridicate <strong>al</strong>e troponinei însă fără ocreștere a CK-MB (cca 28% din popu<strong>la</strong>ţia NSTEMI),<strong>de</strong>și trataţi insuficient, au un profil <strong>de</strong> risc mai mare,însă au o mort<strong>al</strong>itate intraspit<strong>al</strong>icească mai mică <strong>de</strong>câtcei cu ambii markeri crescuţi 59 . Riscul crescut asociatcu creșterea nivelului troponinei este un factor <strong>de</strong> prognosticin<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt și aditiv împreună cu <strong>al</strong>ţi factoricum ar fi modificări ECG în repaus sau în monitorizarecontinuă, sau markeri ai activităţii inf<strong>la</strong>matorii 60 .Mai mult, i<strong>de</strong>ntificarea pacienţilor cu un nivel crescut<strong>al</strong> troponinei este utilă în a selecta strategia terapeuticăpotrivită pentru cei cu NSTEMI. Totuși, troponina nutrebuie folosită ca unic criteriu <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizie, întrucât existăsubgrupuri cu troponina negativă și cu rata <strong>de</strong> <strong>de</strong>cesintraspit<strong>al</strong>icească <strong>de</strong> 12,7% 61 .Datorită sensibilităţii scăzute pentru IM a troponinei,un singur test negativ <strong>la</strong> primul contact cu pacientulnu este suficient pentru a exclu<strong>de</strong> NSTE-ACS, <strong>de</strong>oarece<strong>de</strong>seori creșterea troponinei poate fi <strong>de</strong>tectată doarîn orele următoare. Astfel, s-a ridicat problema măsurătorilor repetate după 6-9 ore 27,30 . Troponina în<strong>al</strong>t sensibilăa fost introdusă recent și i<strong>de</strong>ntifică mai bine pacienţii <strong>la</strong> risc, oferind informaţii prognostice rapid șifi abil și permiţând apariţia unui protocol <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>rera pid (3h). Pentru mai multe <strong>de</strong>t<strong>al</strong>ii ve<strong>de</strong>ţi Capitolul3.2.3 și Figura 5.În timp ce troponinele cardiace sunt biomarkerii cheiepentru stratificarea iniţi<strong>al</strong>ă a riscului, mulţi <strong>al</strong>ţi biomarkeriau fost ev<strong>al</strong>uaţi pentru informaţii suplimen tarelegate <strong>de</strong> prognostic. Dintre aceștia, proteina C-reactivăîn<strong>al</strong>t sensibilă (hsCRP) și peptidul natriu retic ce-Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011rebr<strong>al</strong> (BNP) au fost ambele v<strong>al</strong>idate extensiv și suntdis ponibile <strong>de</strong> rutină.Pepti<strong>de</strong>le natriuretice ca BNP sau prohormonul săuN-termin<strong>al</strong> (NT-proBNP) sunt în<strong>al</strong>t sensibile și re<strong>la</strong>tivspecifice pentru <strong>de</strong>tectarea disfuncţiei VS. Date retrospectivesoli<strong>de</strong> referitoare <strong>la</strong> NTSE-ACS arată că pacienţiicu niveluri ridicate <strong>al</strong>e BNP sau NT-proBNP au orată a mort<strong>al</strong>ităţii <strong>de</strong> 3 până <strong>la</strong> 5 ori mai mare comparativcu cei cu niveluri reduse, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> titruriletro poninei și hsCRP 62 . Nivelul este puternic asociat curis cul <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces chiar când este ajustat cu vârsta, c<strong>la</strong>saKillip și fracţia <strong>de</strong> ejecţie VS 60 . V<strong>al</strong>orile înregistrate <strong>la</strong>câteva zile după <strong>de</strong>butul simptomelor par să aibă o v<strong>al</strong>oarepredictivă superioară când sunt comparate cumă suratorile <strong>de</strong> <strong>la</strong> internare. Pepti<strong>de</strong>le natriuretice suntmarkeri utili în camera <strong>de</strong> gardă pentru ev<strong>al</strong>uarea dureriitoracice sau a dispneei și s-au dovedit utile în diferenţiereacauzelor cardiace și non-cardiace <strong>al</strong>e dispneei.Totuși, ca markeri pentru prognosticul pe termen lung,au v<strong>al</strong>oare limitată în stratificarea iniţi<strong>al</strong>ă a riscului și<strong>de</strong>ci pentru selectarea strategiei terapeutice iniţi<strong>al</strong>e înNSTE-ACS 62 .Dintre numeroșii markeri inf<strong>la</strong>matori cercetaţi înultima <strong>de</strong>cadă, CRP <strong>de</strong>terminată prin teste <strong>de</strong> în<strong>al</strong>tăsen sibilitate este cea mai <strong>la</strong>rg studiată și este asociatăefec telor adverse. Există dovezi soli<strong>de</strong> că <strong>la</strong> pacienţii cuNSTE-ACS și troponină negativă, un nivel crescut <strong>al</strong>hs-CRP (0,10 mg/L) este predictiv pentru mort<strong>al</strong>itatecrescută pe termen lung (6 luni până <strong>la</strong> 4 ani) 60,63,64 .Stu diul FRISC a confirmat că nivelurile ridicate <strong>al</strong>e hs-CRP sunt asociate cu mort<strong>al</strong>itate crescută atât <strong>la</strong> momentul iniţi<strong>al</strong> cât și până <strong>la</strong> 4 ani 65 . Acest lucru a fostobservat și în cohorte mari <strong>de</strong> pacienţi cărora urma să lise efectueze intervenţii <strong>coronariene</strong> percutane elective.Pa cienţii cu niveluri persistent crescute <strong>de</strong> hs-CRP aucel mai mare risc 66 . Totuși hs-CRP nu are niciun rol îndiag nosticul ACS.Hiperglicemia <strong>la</strong> internare este un factor predictivsolid pentru insuficienţa cardiacă și mort<strong>al</strong>itate chiarși <strong>la</strong> pacienţii nediabetici 67,68 . Mai recent s-a dovedit căgli c emia à jeun obţinută precoce pe parcursul internăriipoate fi un factor prognostic mai bun <strong>de</strong>cât cea <strong>de</strong><strong>la</strong> internare. Și mai mult fluctuaţia glicemiei a jeun întimpul internării este și ea un puternic factor predictiv,nivelurile persistent crescute fiind asociate cu un prognostic<strong>de</strong>favorabil.Și <strong>al</strong>ţi parametri hematologici <strong>de</strong>terminaţi <strong>de</strong> rutinăsunt asociaţi cu prognosticul. S-a dovedit că pacienţiianemici au un risc mai mare, <strong>de</strong> asemenea și cei cu leucocitozăsau cu trombocitopenie 70 .
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Insuficienţa ren<strong>al</strong>ă este un factor predictiv puternicși in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt pentru mort<strong>al</strong>itatea pe termen lung <strong>la</strong>pa cienţii cu ACS 60,71 . Creatinina serică este un indicatormai puţin fi<strong>de</strong>l <strong>al</strong> funcţiei ren<strong>al</strong>e <strong>de</strong>cât clearance-u<strong>la</strong>cesteia (ClCr) sau <strong>de</strong>cât rata estimată a filtrării glomeru<strong>la</strong>re(eRFG) intrucât este afectată <strong>de</strong> factori multiplicum ar fi vârsta, greutatea, masa muscu<strong>la</strong>ră, rasa și diversemedicamente. Mai multe formule au fost e<strong>la</strong>boratepentru a îmbunătăţi acurateţea nivelului creatinineica surogat <strong>al</strong> eRFG, incluzând Cockroft-Gault sau ModificareaDietei în Bo<strong>al</strong>a Ren<strong>al</strong>ă (MDRD). Mort<strong>al</strong>itateape termen lung crește exponenţi<strong>al</strong> odată cu scă<strong>de</strong>reaeRFG/ClCr.Biomarkeri noiUn mare număr <strong>de</strong> biomarkeri au fost testaţi cu scopul<strong>de</strong> a îmbunătăţi atât ev<strong>al</strong>uarea riscului cât și exclu<strong>de</strong>reaprecoce a ACS. Biomarkerii care reflectă specificinf<strong>la</strong>maţia <strong>la</strong> nivelul patului vascu<strong>la</strong>r sau stress-ul oxidativ au cel mai mare potenţi<strong>al</strong> datorită mecanismuluisubiacent pe care acestea îl reprezintă. Dintre aceștiamieloperoxidaza, factorul 15 <strong>de</strong> diferenţiere a creșteriiși fosfolipaza A-2 asociată lipoproteinelor sunt opţiunilecele mai promiţătoare 72-75 . Diagnosticul precoce <strong>al</strong>ACS poate fi îmbunătăţit măsurând proteina <strong>de</strong> legarea acizilor grași 76 , <strong>al</strong>bumina modificată <strong>de</strong> ischemie 77pre cum și markeri ai stress-ului sistemic (copeptina) 78 .Totuși, v<strong>al</strong>oarea suplimentară – în mod speci<strong>al</strong> faţă <strong>de</strong>tro po nina în<strong>al</strong>t sensibilă – nu a fost ev<strong>al</strong>uată, astfel că înpre zent utilizarea lor <strong>de</strong> rutină nu se recomandă.4.4 Scoruri <strong>de</strong> riscEv<strong>al</strong>uarea cantitativă a riscului este utilă pentru luarea<strong>de</strong>ciziilor clinice. Mai multe scoruri au fost <strong>de</strong>zvoltatepentru popu<strong>la</strong>ţii diferite, pentru a estima risculis c hemic și hemoragic, cu diferite prognosticuri și coordonatetempor<strong>al</strong>e. În practica medic<strong>al</strong>ă, scorurilesim ple sunt mai convenabile și preferate.Scoruri <strong>de</strong> risc <strong>al</strong> prognosticuluiDintre numeroasele scoruri pentru aprecierea risculuievenimentelor ischemice pe termen scurt și mediu,Registrul Glob<strong>al</strong> pentru Evenimente Coronariene Acute(GRACE) 50 și TIMI 49 sunt cele mai răspândite. Existădiferenţe în ceea ce privește popu<strong>la</strong>ţia, prognosticul,cadrul tempor<strong>al</strong>, precum și factori <strong>de</strong> predicţie <strong>de</strong>rivaţidin caracteristicile iniţi<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e pacienţilor, istoric, prezentareaclinică sau hemodinamică, ECG, paraclinic șitratament.În urma unor comparaţii directe 79,80 , scorul GRACEoferă cea mai exactă stratificare a riscului atât <strong>la</strong> in-<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesternare cât și <strong>la</strong> externare datorită unei bune capaci tăţidiscriminatorii. Totuși, scorul GRACE necesită utilizareaunui computer sau a unui software PDA pentruc<strong>al</strong> cu<strong>la</strong>rea riscului, aceasta putându-se efectua și online(http://www.outcomes.org/grace). Adăugarea unor biomarkeri(NT-proBNP) pot crește suplimentar capacitateadiscriminatorie a scorului GRACE și îmbunătăţescv<strong>al</strong>oarea prognostică pe termen lung.Tabelul 5. Mort<strong>al</strong>itatea intraspit<strong>al</strong>icească și <strong>la</strong> 6 luni 50 <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>țiile dinregistru af<strong>la</strong>te în categoriile <strong>de</strong> risc scăzut, mediu și crescut, conformscorului GRACE <strong>de</strong> riscCategoria <strong>de</strong> risc (tertile) Scorul GRACE Deces intraspit<strong>al</strong>icesc (%)Scăzut ≤ 108 140 >3Categoria <strong>de</strong> risc (tertile) Scorul GRACE Deces până <strong>la</strong> 6 luni după internare (%)Scăzut ≤88 118 >8Scorul TIMI (utilizând doar 6 variabile într-un sistemaditiv) este mai simplu <strong>de</strong> folosit, însă este inferiorscorului GRACE din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re <strong>al</strong> acurateţii.Aceasta este consecinţa neinclu<strong>de</strong>rii unor factori <strong>de</strong>risc cum ar fi c<strong>la</strong>sa Killip, <strong>al</strong>ura ventricu<strong>la</strong>ră și presiuneaarteri<strong>al</strong>ă sistolică.Scoruri <strong>de</strong> risc hemoragicHemoragia este asociată cu un prognostic rezervat<strong>la</strong> pacienţii cu NSTE-ACS și ar trebui întreprinse toateeforturile pentru a reduce inci<strong>de</strong>nţa acesteia. Există câtevavariabile care pot ajuta <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificarea pacienţilor îndiferite c<strong>la</strong>se <strong>de</strong> risc a hemoragiei majore pe parcursulspit<strong>al</strong>izării. Scorurile <strong>de</strong> risc hemoragic au fost <strong>de</strong>zvoltateîn urma registrelor și cohortelor <strong>de</strong> studii <strong>al</strong>e angineiși intervenţiilor percutane <strong>coronariene</strong>.Scorul <strong>de</strong> risc hemoragic The Can Rapid risk stratificationof Unstable anginapatients Suppress ADverse out -comes with Early implementationof the ACC/AHA gui<strong>de</strong>lines(CRUSADE) a fost <strong>de</strong>zvoltat dintr-o cohortă <strong>de</strong>71277 pacienţi, a registrului CRUSADE (cohorta iniţi<strong>al</strong>ă)și v<strong>al</strong>idat într-o cohortă <strong>de</strong> 17857 (cohorta <strong>de</strong>va lidare) a aceluiași registru (Tabelul 6) 83 . Rata hemoragiilormajore a crescut proporţion<strong>al</strong> cu creșterea scorului<strong>de</strong> risc hemoragic. Statistica C a mo<strong>de</strong>lului hemoragiilormajore (<strong>de</strong>rivaţia L’ 0,72 și v<strong>al</strong>idare L’ 0,71) șicea a scorului <strong>de</strong> risc (<strong>de</strong>rivaţia L’ 0,71 și v<strong>al</strong>idare L’0,70) au fost simi<strong>la</strong>re. Acest scor are o acurateţe re<strong>la</strong>tivmare în a estima riscul hemoragic datorită încorporăriivariabilelor <strong>de</strong> <strong>la</strong> internare și <strong>de</strong> tratament. În acestscor <strong>de</strong> risc hemoragic, vârsta nu apare între factorii <strong>de</strong>pre dicţie, dar este inclusă în c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>rea clearance-uluicreatininei 83 .
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesTabelul 6. Scorul CRUSADE <strong>al</strong> riscului <strong>de</strong> sângerare 83Algoritmul folosit pentru a <strong>de</strong>termina scorul <strong>de</strong> risc CRUSADE <strong>al</strong> hemoragiilor majoreintraspit<strong>al</strong>iceştiPredictorScorHematocritul baz<strong>al</strong>,%15-30>30-60>60-90>90-120>120Frecvenţa cardiacă (b.p.m.)≤7071-8081-9091-100101-110111-120>121SexulMasculinFemininSemne <strong>de</strong> IC <strong>la</strong> prezentareNuDaAfectare vascu<strong>la</strong>ră anterioară bNuDaDiabet zaharatNuDaTensiunea arteri<strong>al</strong>ă sistolică, mmHg≤9091-100101-120121-180181-200≥ 201Folosit cu permisiunea Circu<strong>la</strong>tion 2009CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress Adverse outcomes with Earlyimplementation of the ACC/AHA gui<strong>de</strong>linesUn <strong>al</strong>t studiu <strong>de</strong> risc hemoragic a fost obţinut dintr-ocohortă <strong>de</strong> 17 421 pacienţi cu ACS recrutaţi înstudiile Acute Catheterization and Urgent InterventionTriage strategY (ACUITY) și Harmonizing Outcomeswith Revascu<strong>la</strong>riZatiON and Stents în Acute Myocardi<strong>al</strong>Infarction (HORIZONS) 84 . Au fost i<strong>de</strong>ntificaţi șase factori<strong>de</strong> predicţie in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţi iniţi<strong>al</strong>i (sexul feminin,vârsta avansată, creatinina serică, leucocitoza, anemia,STEMI sau NSTEMI) și un factor legat <strong>de</strong> tratament(uti lizarea heparinei și a inhibitorului receptorului GPIIb-IIIa și nu doar a biv<strong>al</strong>irudinei). Acest scor a i<strong>de</strong>ntificatpacienţii af<strong>la</strong>ţi <strong>la</strong> risc hemoragic în<strong>al</strong>t <strong>de</strong> cauzănon-CABG și ulterior <strong>al</strong> mort<strong>al</strong>ităţii <strong>la</strong> 1 an, dar nu afost v<strong>al</strong>idat într-o cohortă in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă.3935281770013681011080706061085135Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Ambele scoruri au fost <strong>de</strong>zvoltate în urma unor cohorteîn care abordul vascu<strong>la</strong>r femur<strong>al</strong> a fost folositexclusiv sau predominant. V<strong>al</strong>oarea lor predictivă poatefi mai mică în cazul unui abord radi<strong>al</strong>. Deși nici unscor nu poate înlocui ev<strong>al</strong>uarea clinică, totuși oferă uninstrument obiectiv pentru a aprecia riscul hemoragicatât individu<strong>al</strong> cât și <strong>la</strong> nivel popu<strong>la</strong>ţion<strong>al</strong>.4.5 Riscul pe termen lungPe lângă factori <strong>de</strong> risc precoce există <strong>al</strong>ţi factori asociaţicu riscul pe termen lung, pe o perioadă <strong>de</strong> maimulţi ani. Aceștia sunt importanţi pentru a rafina stratificareainiţi<strong>al</strong>ă a riscului <strong>al</strong>ături <strong>de</strong> factorii consacraţiși ar putea conduce <strong>la</strong> intensificarea strategiei terapeuticeși intervenţion<strong>al</strong>e iniţi<strong>al</strong>e. Acești factori includ oevoluţie clinică complicată, funcţia sistolică a VS, severitateaafectării <strong>coronariene</strong>, statusul revascu<strong>la</strong>rizării șiischemia rezidu<strong>al</strong>ă dovedită în urma unor testări neinvazive.5. TRATAMENT5.1 Agenți anti-ischemiciMedicaţia anti-ischemică acţionează fie scăzândcon sumul miocardic <strong>de</strong> oxigen (prin scă<strong>de</strong>rea frecvenţeicardiace, a tensiunii arteri<strong>al</strong>e, a presarcinii și a contractilităţii miocardice), fie crescând aportul miocardic<strong>de</strong> oxigen (prin vasodi<strong>la</strong>taţie coronariană).β Blocanteleβ Blocantele inhibă competitiv efectele miocardice<strong>al</strong>e cateco<strong>la</strong>minelor circu<strong>la</strong>nte și reduc consumul <strong>de</strong>oxigen <strong>la</strong> nivelul miocardului prin scă<strong>de</strong>rea frecvenţeicar diace, a tensiunii arteri<strong>al</strong>e și a contractilităţii. Datelecu privire <strong>la</strong> efectele benefice <strong>al</strong>e β blocantelor suntobţinute din studii anterioare <strong>la</strong> pacienţii cu STEMI șiangină stabilă 85,86 . Două studii dublu-orb, randomizate,au comparat β blocantele cu p<strong>la</strong>cebo în angina instabilă87,88 . O meta-an<strong>al</strong>iză a sugerat că tratamentul β blocanta fost asociat cu o reducere cu 13% a riscului re<strong>la</strong>tiv(RRR) <strong>de</strong> progresie către STEMI 89 . Deși nu a fost <strong>de</strong>monstratniciun efect semnificativ asupra mort<strong>al</strong>ităţiiîn NSTE-ACS în aceste studii re<strong>la</strong>tiv mici, rezultatele arputea fi extrapo<strong>la</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> studii mai mari, randomizate,cu β blocante <strong>la</strong> pacienţi cu IM neselectat 90 . În registrulCRUSADE, care a monitorizat tratamentul pacienţilorcu NSTEMI/angină instabilă în 509 spit<strong>al</strong>e din SUAdin 2001 până în 2004, pacienţii selectaţi să primeascătratament acut β blocant <strong>la</strong> indicaţia medicului au avuto scă<strong>de</strong>re cu 34% a mort<strong>al</strong>ităţii intraspit<strong>al</strong>icești dupăajustarea riscului (3,9% vs. 6,9%, p
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRecomandări pentru stabilirea diagnosticului și stratificarea risculuiRecomandări C<strong>la</strong>sa a Nivel b Ref cLa pacienţii cu suspiciune <strong>de</strong> NSTE-ACS,diagnosticul şi stratifi carea riscului pe termen scurt <strong>de</strong> ischemie/hemoragie ar trebui stabilite în baza istoricului, simptomelor,examenului clinic, ECG (monitorizare continuă) şi a biomarkerilor.I A 16,18,27,30,58,56,57Pacienţii cu ACS ar trebui internaţi <strong>de</strong> preferinţă în unităţi speci<strong>al</strong> <strong>de</strong>dicate durerii toracice sau în unităţi <strong>de</strong> terapie intensivă coronarieni I C 47Se recomandă folosirea scorurilor <strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uare a riscului pentru prognostic şi sângerare (ex. GRACE, CRUSADE) I B 50,83Trebuie efectuat un ECG cu 12 <strong>de</strong>rivaţii în primele 10 minute <strong>de</strong> <strong>la</strong> primul contact cu medicul şi trebuie interpretat imediat <strong>de</strong> către un medic cu experienţă. Traseul ECG ar I B 17,18trebui repetat după 6-9 şi 24 <strong>de</strong> ore, în cazul recurenţei simptomelor şi înainte <strong>de</strong> externare.Atunci când rezultatul ECG cu <strong>de</strong>rivaţiile uzu<strong>al</strong>e este neconclu<strong>de</strong>nt se recomandă efectuarea unui ECG cu <strong>de</strong>rivaţii suplimentare (V3R,V4R, V7-V-9) I C 18Trebuie recoltat sânge pentru <strong>de</strong>terminarea troponinei (T sau I). Rezultatul ar trebui să fi e disponibil în 60 <strong>de</strong> minute. An<strong>al</strong>iza ar trebui repetată <strong>la</strong> 6-9 ore după prima I A 27,30<strong>de</strong>terminare dacă aceasta este neconclu<strong>de</strong>ntă. Repetarea testării după 12-24h este recomandată dacă starea clinică persistă să fi e sugestivă pentru ACS.Dacă sunt disponibile teste <strong>de</strong> cuantifi care a troponinei cu sensibilitate în<strong>al</strong>tă se recomandă folosirea unui protocol rapid (0 şi 3h) <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re (Figura 5). I B 20, 21, 23Se recomandă efectuarea unei ecocardiografi i tuturor pacienţilor pentru ev<strong>al</strong>uarea funcţiei segmentare şi glob<strong>al</strong>e a VS şi pentru a infi rma sau confi rma un diagnosticI C -diferenţi<strong>al</strong>Coronarografi a este indicată <strong>la</strong> pacienţii <strong>la</strong> care trebuie stabilite statusul afectării <strong>coronariene</strong> sau leziunea cauzatoare (vezi sectiune 5.4). I C -Angiografi a coronariană CT trebuie luată în consi<strong>de</strong>rare ca <strong>al</strong>ternativă a coronarografi ei pentru a exclu<strong>de</strong> SCA, când există o probabilitate scăzută sau intermediară <strong>de</strong> IIa B 37-41bo<strong>al</strong>ă coronariană şi troponina sau ECG sunt neconclu<strong>de</strong>nte.La pacienţii fără recurenţa durerii toracice, ECG norm<strong>al</strong>, troponina negativă şi un scor <strong>de</strong> risc scăzut, se recomandă a se efectua un test <strong>de</strong> stres neinvaziv pentru ischemie I A 35, 54, 55inductibilă înainte <strong>de</strong> a se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> asupra unei strategii invaziveaC<strong>la</strong>sa <strong>de</strong> recomandarebNivelul <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţăcReferinţeSCA = sindroame <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong>; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA gui<strong>de</strong>lines; CT = tomografie computerizată; ECG = electrocardiogramă;GRACE = Glob<strong>al</strong> Registry of Acute Coronary Events; VS = ventriculul stâng; NSTE-ACS = sindroame <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong> fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment STO an<strong>al</strong>iza sistematică nu a reușit să <strong>de</strong>monstreze unbe neficiu convingător <strong>al</strong> β blocantelor în ceea ce privește mort<strong>al</strong>itatea intraspit<strong>al</strong>icească atunci când acesteasunt folosite <strong>la</strong> <strong>de</strong>butul unui infarct miocardic acutsau suspectat și a stabilit că datele disponibile nu susţinadministrarea β blocantelor pacienţilor cu ACS în primele8 ore <strong>de</strong> <strong>la</strong> prezentare 92 . Reţinerea în administrareaβ blocantelor a reieșit în urma studiului ChineseClo pidogrel and Metoprolol în Myocardi<strong>al</strong> InfarctionTri<strong>al</strong> (COMMIT) ce inclu<strong>de</strong> pacienţi în majoritate cuFigura 2. Riscul sângerărilor majore <strong>de</strong>-a lungul spectrului scorului CRU-SADE <strong>de</strong> sângerare (www.crusa<strong>de</strong>bleedingscore.org/) CRUSADE = CanRapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomeswith Early implementation of the ACC/AHA gui<strong>de</strong>linesSTEMI, în care a rezultat un risc semnificativ mai mare<strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta șoc cardiogen <strong>la</strong> metoprolol (5,0%) comparativcu grupul control (3,9%; p
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linestratamentului cronic cu nitraţi or<strong>al</strong> împotriva angineiinstabile sau a infarctului miocardic 94 , registrul GRACEa arătat că utilizarea cronică a nitraţilor a fost asociatăcu scă<strong>de</strong>rea inci<strong>de</strong>nţei STEMI în favoarea NSTE-ACSprecum și cu un titru mai scăzut <strong>al</strong> markerilor <strong>de</strong> necrozămiocardică 95 .La pacienţii cu NSTE-ACS care necesită internare,ni traţii administraţi intravenos (i.v.) sunt mai eficienţi<strong>de</strong>cât cei sublingu<strong>al</strong>i în ceea ce privește reducerea simptomatologieiși a regresiei sub<strong>de</strong>nivelării segmentuluiST 96 . Dozele ar trebui titrate crescător până când simptomele(angina și/sau dispneea) se remit, cu excepţiaapa riţiei efectelor secundare (în speci<strong>al</strong> cef<strong>al</strong>ee sau hipotensiune). O limitare a tratamentului cu nitraţi esteapa riţia fenomenului <strong>de</strong> toleranţă, asociat atât cu dozaad ministrată cât și cu durata tratamentului.Nitraţii nu trebuie administraţi pacienţilor af<strong>la</strong>ţi subtratament cu inhibitori <strong>de</strong> 5-fosfodiesterază (sil<strong>de</strong>nafil,var<strong>de</strong>nafil sau tad<strong>al</strong>afil) datorită riscului <strong>de</strong> vasodi<strong>la</strong>taţieseveră și scă<strong>de</strong>rea critică a tensiunii arteri<strong>al</strong>e.Blocantele can<strong>al</strong>elor <strong>de</strong> c<strong>al</strong>ciuBlocantele can<strong>al</strong>elor <strong>de</strong> c<strong>al</strong>ciu sunt substanţe vasodi<strong>la</strong>tatoare. Suplimentar, unele au efect direct asupraconducerii atrioventricu<strong>la</strong>re și a ritmului cardiac. Existătrei c<strong>la</strong>se <strong>de</strong> blocante <strong>de</strong> c<strong>al</strong>ciu, distincte chimic și cuefecte farmacologice diferite: dihidropiridine (ex. nifedipina),benzotiazepine (ex. diltiazem) și fenileti<strong>la</strong>mine(ex. verapamil). Substanţele din cele trei c<strong>la</strong>se variazăîn funcţie <strong>de</strong> gradul efectelor <strong>de</strong> vasodi<strong>la</strong>taţie, scă<strong>de</strong>reaconducerii atrioventricu<strong>la</strong>re sau scă<strong>de</strong>rea contractilităţiimiocardice. Cele mai multe non-dihidropiridine potproduce bloc atrioventricu<strong>la</strong>r. Nifedipina și amlodipinaproduc cea mai intensă vasodi<strong>la</strong>taţie periferică, în timpce diltiazemul are efectul cel mai s<strong>la</strong>b. Toate subc<strong>la</strong>seleproduc vasodi<strong>la</strong>taţie coronariană asemănătoare. Astfel,blocantele can<strong>al</strong>elor <strong>de</strong> c<strong>al</strong>ciu sunt medicamentele preferateîn tratamentul anginei vasospastice. Diltiazemulși verapamilul prezintă eficacitate simi<strong>la</strong>ră în remitereasimptomelor și par echiv<strong>al</strong>ente cu betablocantele 97,98 .Efectele blocantelor can<strong>al</strong>elor <strong>de</strong> c<strong>al</strong>ciu asupra prognosticuluipacienţilor cu NSTE-ACS au fost investigatenumai în studii mici randomizate. Cele mai multe date<strong>de</strong>spre dihidropiridine provin din studii cu nifedipina.Niciun studiu nu a arătat un beneficiu semnificativ întratamentul IM sau a prevenţiei secundare post IM, bachiar o tendinţă nefavorabilă, studiul Hol<strong>la</strong>nd InteruniversityNifedipine/Metoprolol Tri<strong>al</strong> (HINT), fiind opritprecoce datorită unui exces <strong>al</strong> reinfarctizării <strong>la</strong> cei ceprimesc nifedipină în comparaţie cu metoprololul 88 .Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Dim potrivă, studiile cu verapamil Danish Study Groupon Verapamil în Myocardi<strong>al</strong> Infarction Tri<strong>al</strong>, (DAVIT) -I și DAVIT – II au arătat o scă<strong>de</strong>re semnificativă a morţiisubite, reinfarctizării și a mort<strong>al</strong>ităţii tot<strong>al</strong>e, cel maimare beneficiu fiind observat <strong>la</strong> pacienţii cu funcţieVS păs trată 99 . Tendinţe simi<strong>la</strong>re au fost observate și înstu diile cu diltiazem 100 . Spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> betablocante,blocantele can<strong>al</strong>elor <strong>de</strong> c<strong>al</strong>ciu nu par a prezenta unefect <strong>de</strong> c<strong>la</strong>să.Recomandări pentru tratamentul antiischemicRecomandări C<strong>la</strong>sa a Nivel b Ref cTratamentul or<strong>al</strong> sau intravenos cu nitraţi este indicat în remiterea I C -anginei; tratamentul intravenos cu nitraţi este indicat pacienţilorcu angină recurentă şi/sau semne <strong>de</strong> insufi cienţă cardiacăPacienţii cu tratament cronic cu blocante internaţi cu ACS ar I B 91trebui să continue tratamentul cu blocante cu excepţia celor cuc<strong>la</strong>să Killip ≥ IIITratamentul or<strong>al</strong> cu blocante este indicat tuturor pacienţilor fărăcontraindicaţii cu disfuncţie <strong>de</strong> VS (vezi Secţiunea 5.5.5)I B 86, 90,91Blocantele <strong>de</strong> can<strong>al</strong>e <strong>de</strong> c<strong>al</strong>ciu (din c<strong>la</strong>sa dihidropiridinelor) suntrecomandate pentru reducerea simptomatologiei pacienţilor ce I B 88primesc <strong>de</strong>ja nitraţi şi blocante, iar cele din c<strong>la</strong>sa benzotiazepinelorsau fenileti<strong>la</strong>minelor pacienţilor ce au contraindicaţie pentruterapia cu blocanteBlocantele <strong>de</strong> can<strong>al</strong>e <strong>de</strong> c<strong>al</strong>ciu sunt recomandate pacienţilor cu I C -angină vasospasticăTratamentul intravenos cu blocante <strong>la</strong> internare trebuie avut IIa C 93în ve<strong>de</strong>re <strong>la</strong> pacienţii stabili hemodinamic (c<strong>la</strong>să Killip < III ) cuhipertensiune şi/sau tahicardieNifedipina sau <strong>al</strong>te dihidropiridine nu sunt recomandate <strong>de</strong>cât în III B 88combinaţie cu blocanteaC<strong>la</strong>sa <strong>de</strong> recomandarebNivelul <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţăcReferinţeSCA = sindroame <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong>; VS = ventricul stângAlte substanţe antianginoaseNicorandilul, un <strong>de</strong>schizător <strong>al</strong> can<strong>al</strong>elor <strong>de</strong> potasiu,a redus endpoint-ul princip<strong>al</strong> compus <strong>la</strong> pacienţiicu angină stabilă, însă nu a fost studiat <strong>la</strong> pacienţii cuACS 101 . Ivabradina inhibă selectiv curentul princip<strong>al</strong> <strong>de</strong>pacemaker <strong>de</strong> <strong>la</strong> nivelul nodului sinus<strong>al</strong> și poate fi folosită<strong>la</strong> pacienţi selectaţi cu contraindicaţie pentru betablocante102 . Rano<strong>la</strong>zina exercită efecte anginoase prininhibarea curentului tardiv <strong>de</strong> sodiu. Nu a fost dovediteficace în reducerea numarului <strong>de</strong> evenimente majorecardiovascu<strong>la</strong>re în studiul Metabolic Efficiency WithRano<strong>la</strong>zine for Less Ischemia în Non-ST-Elevation AcuteCoronary Syndromes (MERLIN) - TIMI 36, dar a redusrata recurenţelor ischemice 103 .5.2 Agenții antip<strong>la</strong>chetariActivarea p<strong>la</strong>chetară și agregarea consecutivă au unrol dominant în propagarea trombozei arteri<strong>al</strong>e, fiindîn consecinţă ţinte terapeutice în tratamentul ACS. Terapia antiagregantă ar trebui instituită cât mai precoce
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011odată ce diagnosticul <strong>de</strong> NSTE-ACS a fost stabilit, pentrua reduce riscul complicaţiilor ischemice și <strong>al</strong> recurenţeloraterotrombotice. Funcţia p<strong>la</strong>chetară poate fiin hibată <strong>de</strong> către 3 c<strong>la</strong>se <strong>de</strong> substanţe, cu mecanismedi ferite <strong>de</strong> acţiune.Aspirina (acidul acetils<strong>al</strong>icilic) inhibă ciclooxigenaza1 (COX-1), impiedicând formarea tromboxanului A2și producând o inhibiţie permanentă a funcţiei p<strong>la</strong>chetare.Totuși, trebuie inhibate și căile complementare <strong>al</strong>eagregării p<strong>la</strong>chetare pentru a asigura tratamentul eficaceși prevenţia trombozei <strong>la</strong> nivelul arterelor coronare.Legarea ADP <strong>la</strong> receptorul p<strong>la</strong>chetar P2Y12 are un rolfoarte important în activarea și agregarea trombocitelor,amplificând răspunsul p<strong>la</strong>chetar iniţi<strong>al</strong> <strong>la</strong> leziuneavascu<strong>la</strong>ră. Antagoniștii receptorilor P2Y12 sunt instrumenteimportante în terapia ACS. Tienopiridinele prodrogcum ar fi clopidogrelul sau prasugrelul sunt biotransformateîn mod activ în molecule ce inhibă ireversibilreceptorul P2Y12. O nouă c<strong>la</strong>să <strong>de</strong> medicamenteinclu<strong>de</strong> <strong>de</strong>rivatul <strong>de</strong> pirimidina ticagrelor, care fără biotransformarese leagă <strong>de</strong> receptorul P2Y12, antagonizândsemn<strong>al</strong>ul mediat <strong>de</strong> ADP și activarea p<strong>la</strong>chetară.Antagoniștii <strong>de</strong> receptori ai GPIIb/IIIa administraţi intravenos(abciximab, eptifibati<strong>de</strong>, și tirofiban) vizeazăc<strong>al</strong>ea fin<strong>al</strong>ă comună a agregării p<strong>la</strong>chetare.5.2.1 AspirinaÎn urma studiilor efectuate în urmă cu 30 <strong>de</strong> ani s-a<strong>de</strong>monstrat că aspirina reduce recurenţa infarctuluimiocardic și a <strong>de</strong>cesului <strong>la</strong> pacienţii cu angină instabilă[odds ratio (OR) 0,47; CI 0,37–0,61; P
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Tabelul 7. Prezentare gener<strong>al</strong>ă a studiilor cu P2Y12Tri<strong>al</strong> Popu<strong>la</strong>ţie Comparaţie Obiectiv primar Mort<strong>al</strong>itate IM AVC Trombozaintrastent aCure 11012 562Neprecizat(2001)NSTE-ACSPCI Cure 146(2001)TRITON 130(2007)2658 pacienţi cuNSTE-ACS supuşiPCI13 608 pacienţisupuşiPCINSTE-ACS74%STEMI 26%Clopidogrel75 mg (300 mg doza <strong>de</strong>încărcare) vs. p<strong>la</strong>ceboPrecum CURE(după PCIclopidogrel în ambelegrupuri timp <strong>de</strong> o lună)Prasugrel 10 mg(60 mg doză <strong>de</strong> încărcare)vs. Clopidogrel75 mg (300 doză <strong>de</strong>încărcare)Mort<strong>al</strong>itatea CV,IM, AVCClopidogrel 9,3%P<strong>la</strong>cebo 11,4%(P < 0,001)RRA 2,1%;RRR 20%; NNT 48Mort<strong>al</strong>itatea CV,IM sauTVR urgent <strong>la</strong> 30<strong>de</strong> zileClopidogrel 4,5%P<strong>la</strong>cebo 6,5%RRA 1,9%;RRR 30%; NNT 53Mort<strong>al</strong>itatea CV,IM, AVCPrasugrel 9,9%Clopidogrel 12.1%(P < 0,001)RRA 2,2%;RRR 27%;NNT 45Cauze CVClopidogrel 5,1%P<strong>la</strong>cebo 5,5%(P=NS)Clopidogrel c 2,4%P<strong>la</strong>cebo 2,3%(P=NS)Cauze CVPrasugrel 2,1%Clopidogrel 2,4%(P = 0,31)Orice cauzăPrasugrel 3,0%Clopidogrel 3,2%(P = 0,64)Clopidogrel5,2%P<strong>la</strong>cebo 6,7%(P neprecizat)Clopidogrel c4,5%P<strong>la</strong>cebo 6,4%(P neprecizat)Prasugrel7,3%Clopidogrel9,5%(P < 0,001)Clopidogrel1,2%P<strong>la</strong>cebo1,4%(P neprecizat)SângerareSângerare majoră bClopidogrel 3,7%P<strong>la</strong>cebo 2,7%(P = 0,001)NNH: 100Neprecizat Neprecizat Sângarare majoră bClopidogrel 2,7%P<strong>la</strong>cebo 2,5%(P = 0,69)Prasugrel1,0%Clopidogrel1,0%(P = 0,93)Prasugrel 1,1%Clopidogrel2,4%(P < 0,001)Sîngerare majoră nelegată<strong>de</strong> CABG d :Prasugrel 2,4%Clopidogrel 1,8%(P = 0,03)NNH: 167Sîngerare majoră legată <strong>de</strong>CABG Prasugrel13,4%Clopidogrel 3,2%(P < 0,001)NNH: 10 (CABG)PLATO 132(2009)PLATOstrategie invazivăp<strong>la</strong>nifi cată 133(2010)CURRENTOASIS 7 117(2010)CURRENT PCI 108(2010)18 624NSTE-ACS:59%STEMI: 38%(invaziv şi noninvaziv)13 408(strategie invazivă)NSTE-ACS50,9%STEMI 49,1%25 086(strategie invazivă)NSTE-ACS63%STEMI 37%17 263supuşiPCI, 95%stenturiNSTE-ACS63%STEMI 37%Ticagrelor90 mg b.i.d.(180 mg doză <strong>de</strong>încărcare)vs. clopidogrel75 mg(300–600 mgdoză <strong>de</strong> încărcare)Precum PLATOClopidogrelDoză dublă(600 mg doză <strong>de</strong>încărcare,150 mg zilele 2-7,apoi 75 mg) vs.doza standard 75mg (150 mg doză <strong>de</strong>încărcare)Precum CURRENTMort<strong>al</strong>itatea <strong>de</strong>cauze vascu<strong>la</strong>re,IM, AVCTicagrelor 9,8%Clopidogrel 11,7%(P < 0,001)RRA 1,9%; RRR16%; NNT 53Mort<strong>al</strong>itate <strong>de</strong>cauză vascu<strong>la</strong>ră,IM, AVCTicagrelor 9,0%Clopidogrel 10,7%(P = 0,0025)RRA 1,7%;RRR 16%; NNT 59Mort<strong>al</strong>itate CV,IM, AVC(<strong>la</strong> 30 zile)Dublă 4,2%Standard 4,4% (P= 0,30)Mort<strong>al</strong>itatea CV,IM, AVC(<strong>la</strong> 30 zile)Dublă 3,9%Standard 4,5%(P = 0,039) RRA0,6%; RRR 14%;NNT 167Cauze vascu<strong>la</strong>reTicagrelor 4,0%Clopidogrel 5,1%(P = 0,001)Orice cauzăTicagrelor 4,5%Clopidogrel 5,9%(P < 0,001)Mort<strong>al</strong>itate CVTicagrelor 3,4%Clopidogrel 4,3%(P = 0,025)Orice cauzăTicagrelor 3,9%Clopidogrel 5,0%(P = 0,010)Mort<strong>al</strong>itatea CVDublă 2,1%Standard 2,2%Mort<strong>al</strong>itatea <strong>de</strong> oricecauzăDublă 2,3% Standard2,4%Mort<strong>al</strong>itatea CVDublă 1,9%Standard 1,9%Mort<strong>al</strong>itatea <strong>de</strong> oricecauzăDouble 1,9% Standard2,1%Ticagrelor5,8%Clopidogrel6,9%(P = 0,005)Ticagrelor5,3%Clopidogrel6,6%(P =0,0023)Dublă 1,9%Standard2,2%(P = 0,09)Dublă 2,0%Standard2,6%(P = 0,018)Ticagrelor1,5%Clopidogrel1,3%(P = 0,22)Ticagrelor1,2%Clopidogrel1,1%(P = 0,65)Dublă 0,5%Standard0,5%(P = 0,95)Dublă0,4%Standard0,4%(P = 0,56)Vezi mai josTicagrelor2,2%Clopidogrel3,0%(P = 0,014)NeprecizatV<strong>al</strong>ori absoluteneprecizate(31% RRR cudoza dublăvs. doza standard)Sângerare majoră eTicagrelor 11,6%Clopidogrel 11,2%(P = 0,43)NNH: NASângerare nelegată <strong>de</strong> CABGTicagrelor 4,5%Clopidogrel 3,8%(P = 0,03)NNH: 143 (neefectuând CABG)Sângerare majoră eTicagrelor 11,6%Clopidogrel 11,5%NNH: NASângerare majoră gDublă 2,5%Standard 2,0%(P = 0,01)NNH: 200Sângerare majoră gDublă 1,6%Standard 1,1%(P = 0,009)NNH: 200
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesaprobabil sau cert conform ARC.b<strong>de</strong>finiţie CURE.crezultate <strong>la</strong> fin<strong>al</strong>ul urmăririi (nu doar în ziua 30 ca obiectiv primar).dcriterii TIMI.ecriterii PLATO.fnumai componenta dublu-orb a tri<strong>al</strong>ului inclusă (ex. doze crescute vs. scăzute <strong>de</strong> clopidogrel).gcriterii CURRENT.ARC = Aca<strong>de</strong>mic Research Consortium; RRA = reducere <strong>de</strong> risc absolut; b.i.d. = <strong>de</strong> două ori pe zi; CABG = by-pass aorto-coronarian; CV = cardiovascu<strong>la</strong>r; AVC = acci<strong>de</strong>nt vascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>; IM = infarct miocardic; NA = nu se aplică; NNH= numbers nee<strong>de</strong>d to harm; NNT = numbers nee<strong>de</strong>d to treat; NS = nesemnificativ; NSTE-ACS = sindrom coronarian acut fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> ST; PCI = intervenţie coronariană percutană; RRR = reducere <strong>de</strong> risc re<strong>la</strong>tiv; STEMI = infarctmiocardic cu supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> ST; TVR =revascu<strong>la</strong>rizarea vasului ţintă0,83; 95% CI 0,66-1,05; P = 0,117; NSTE-ACS, 3,6% vs.4,2%, HR 0,87; 95% CI 0,72-1,06; P = 0,167) 108 .Există o mare variabilitate în ceea ce privește răspunsulfarmacodinamic, legată mai mulţi factori, inclusivpolimorfisme <strong>al</strong>e genotipului. Clopidogrelul este convertit<strong>la</strong> metabolitul său activ prin intermediul a douăetape care se <strong>de</strong>sfășoară în ficat, care sunt <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> izoenzimele citocromului P450 (CYP) incluzândCYP3A4 și CYP2C19. În plus, absorbţia clopidogrelului(și a prasugrelului) este reg<strong>la</strong>tă <strong>de</strong> glicoproteinaP (codată <strong>de</strong> ABCB1), care este o pompă <strong>de</strong> efluxATP-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă care transportă diverse molecule prinmembranele extracelu<strong>la</strong>re și intracelu<strong>la</strong>re. Este exprimată,printre <strong>al</strong>te locuri, pe celulele intestin<strong>al</strong>e epiteli<strong>al</strong>e,un<strong>de</strong> o expresie sau activitate crescute poate afectabiodisponibilitatea medicamentelor care sunt substrat.Drept urmare, eficienţa formării metaboliţilor activivariază <strong>la</strong>rg între indivizi și este influenţată (printre <strong>al</strong>ţifactori ca vârstă, statusul diabetic, și funcţia ren<strong>al</strong>ă) <strong>de</strong>către variaţii genetice care afectează glicoproteina P șifuncţia CYP2C19 118 . S-a arătat că polimorfismele monon ucleotidice ABCB1 și CYP2C19 cu pier<strong>de</strong>re parţi<strong>al</strong>ăsau tot<strong>al</strong>ă a funcţiei sunt asociate cu reducereain hibării agregării p<strong>la</strong>chetare și creșterea riscului <strong>de</strong>eve nimente cardiovascu<strong>la</strong>re, <strong>de</strong>și au fost publicate rezultatecontradictorii pe această temă 119,120 . În timp cetestarea genetică nu este <strong>de</strong> rutină în practica clinica,au fost <strong>de</strong>puse eforturi pentru a i<strong>de</strong>ntifica pacienţii curăspuns s<strong>la</strong>b cu ajutorul testelor ex vivo pentru funcţiap<strong>la</strong>chetară 121 . S-a arătat ca nivelele ridicate <strong>al</strong>e reactivităţiip<strong>la</strong>chetare după administrarea <strong>de</strong> clopidogrel suntasociate cu risc crescut <strong>de</strong> tromboza intrastent și <strong>al</strong>teevenimente ischemice 122,123 . Totuși, rolul clinic <strong>al</strong> testăriifuncţei p<strong>la</strong>chetare ramâne s<strong>la</strong>b <strong>de</strong>finit. În singurultri<strong>al</strong> randomizat care a testat adaptarea dozei <strong>de</strong> clopidogrelîn funcţie <strong>de</strong> activitatea rezidu<strong>al</strong>ă p<strong>la</strong>chetară,nu s-a obţinut un avantaj clinic prin creșterea dozei<strong>de</strong> clopidogrel <strong>la</strong> pacienţii cu un răspuns s<strong>la</strong>b în pofidaunei creșteri mo<strong>de</strong>ste a inhibiţiei p<strong>la</strong>chetare 124 . Estepo sibil ca mai multe tri<strong>al</strong>uri în <strong>de</strong>sfășurare să c<strong>la</strong>rificeimpactul adaptării terapiei pe baza rezultatelor testelor<strong>de</strong> reactivitate p<strong>la</strong>chetară, dar, până acum, folosirea <strong>de</strong>ru tină în clinică a testelor <strong>de</strong> funcţie p<strong>la</strong>chetară <strong>la</strong> pamgurmată 150 mg zilnic timp <strong>de</strong> 7 zile și 75 mg zilniculterior, a fost comparat cu dozele convenţion<strong>al</strong>e <strong>la</strong> pacienţiicu STEMI sau NSTE-ACS. Fie modificări ECGcompatibile cu ischemia fie nivele ridicate <strong>al</strong>e markerilor<strong>de</strong> necroză miocardică au fost folosite drept criterii<strong>de</strong> eligibilitate. Angiografia coronariană, cu scopul <strong>de</strong>a efectua PCI, a trebuit sa fie efectuată cât mai curândposibil, dar nu mai târziu <strong>de</strong> 72 <strong>de</strong> ore <strong>de</strong> <strong>la</strong> randomizare.Glob<strong>al</strong>, regimul cu doză mai mare nu a fost maieficient <strong>de</strong>cât regimul convenţion<strong>al</strong>, cu o rată simi<strong>la</strong>ră<strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile a indicelui compozit <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate, IMsau AVC [4,2% vs. 4,4%, respectiv; hazard ratio (HR)0,94; 0,83-1,06; P = 0,30], dar a fost asociat cu o creștere<strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile a ratelor <strong>de</strong> sângerare majoră ev<strong>al</strong>uatefie prin criteriile CURRENT (2,5% vs. 2,0%, HR 1,24;1,05-1,46; P = 0,01) fie prin criteriile TIMI (1,7% vs.1,3%, HR 1,26; 1,03-1,54; P = 0,03) și prin nevoia <strong>de</strong>transfuzii <strong>de</strong> sânge (2,2% vs. 1,7%, HR 1,28; 1,07-1,54;P = 0,01). O an<strong>al</strong>iză prespecificată <strong>de</strong> sub-grup a 17 263<strong>de</strong> pacienţi (dintre care 63,1% au avut NSTE-ACS) careau beneficiat <strong>de</strong> PCI a <strong>de</strong>monstrat o reducere a obiectivuluiprimar combinat <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate cardiovascu<strong>la</strong>ră/IM/AVC cu 3,9% vs. 4,5% (HR 0,86; 95% CI 0,74-0,99;P = 0,039) datorată unei reduceri a ratei IM cu dozamai mare (2,0 % vs. 2,6%, HR 0,69; 95% CI 0,56-0,87;P = 0,001). Rata <strong>de</strong> tromboză intrastent [conform cu<strong>de</strong>finiţia Aca<strong>de</strong>mic Research Consortium (ARC)] a fostredusă semnificativ, indiferent <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> stent, pentrutromboza intrastent probabilă sau certă (HR 0,69; 95%CI 0,56-0,87; P = 0,001) și pentru pentru tromboza intrastentcertă (HR 0,54; 95% CI 0,39-0,74; P = 0,0001).Sângerările majore conform <strong>de</strong>finiţiei CURRENT aufost mai frecvente în grupul cu doză dublă <strong>de</strong> clopidogrelfaţă <strong>de</strong> cel cu doză standard (1,6% vs. 1,1%, HR1,41; 95% CI 1,09-1,83; P = 0,009). Totuși, ratele TIMI<strong>de</strong> sângerare majoră nu au diferit semnificativ întregrupuri (1,0% vs. 0,7%, HR 1,36; 95% CI 0,97-1,90; P= 0,074). Nu a existat exces <strong>de</strong> risc semnificativ <strong>de</strong> sângerareintracraniană sau legat <strong>de</strong> CABG asociat cu dozacrescută <strong>de</strong> clopidogrel. Nu a existat heterogenitate întrerezultatele <strong>la</strong> pacienţii cu STEMI sau NSTE-ACS.Obiectivul compozit primar a fost redus în aceeași măsurăîn ambele subgrupuri (STEMI, 4,2% vs. 5,0%, HR
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linescienţii cu ACS trataţi cu clopidogrel nu poate fi recomandată.Inhibitorii <strong>de</strong> pompă <strong>de</strong> protoni care inhibăCYP2C19, în<strong>de</strong>osebi omeprazolul, scad inhibiţia p<strong>la</strong>chetelorindusă <strong>de</strong> clopidogrel ex vivo, dar momentannu există date clinice evi<strong>de</strong>nte conform cărora co-administrarea<strong>de</strong> clopidogrel și inhibitori <strong>de</strong> pompă <strong>de</strong>protoni crește riscul <strong>de</strong> evenimente ischemice 125,126 . Untri<strong>al</strong> randomizat (întrerupt prematur datorită lipsei <strong>de</strong>fonduri) a studiat administrarea <strong>de</strong> rutină a omeprazoluluicombinat cu clopidogrel vs. clopidogrel singur<strong>la</strong> pacienţii cu indicaţie <strong>de</strong> terapie antip<strong>la</strong>chetară du<strong>al</strong>ă(DAPT) timp <strong>de</strong> 12 luni, incluzând pacienţii post-PCI,cei cu ACS sau cu <strong>al</strong>te indicaţii. Nu a fost observată ocreștere a ratelor evenimentelor ischemice, ci o reducerea sângerărilor gastrointestin<strong>al</strong>e cu administrarea <strong>de</strong>omeprazol 127 . Totuși, rata evenimentelor ischemice înacest studiu a fost scăzută și nu este sigur dacă omeprazolpoate reduce eficacitatea clopidogrelului <strong>la</strong> pacienţiicu risc mai ridicat. Inhibitori puternici (ex. ketoconazol)sau inductori (ex. rifampicină) pot să reducă sau săcrească semnificativ efectul inhibitor <strong>al</strong> clopidogrelului,dar aceștia sunt rar folosiţi <strong>la</strong> pacienţii cu NSTE-ACS.Efecte adverse <strong>al</strong>e clopidogrelului. În plus faţă <strong>de</strong> sângerare<strong>al</strong>te efecte adverse ocazion<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e clopidogreluluisunt perturbări gastrointestin<strong>al</strong>e (diaree, discomfortabdomin<strong>al</strong>) si rash. Purpura trombotică trombocitopenicăși discraziile sangvine apar rar. Desensibilizarea <strong>la</strong>clopidogrel este o opţiune pentru tratamentul <strong>al</strong>ergiei<strong>la</strong> clopidogrel.5.2.2.2 PrasugrelPrasugrelul are nevoie <strong>de</strong> două etape metabolicepen tru formarea metabolitului său activ, care este simi<strong>la</strong>rdin punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re chimic cu metabolitul activ <strong>al</strong>clo pidogrelului 119 . Prima etapă metabolică necesită numaiesteraze p<strong>la</strong>smatice; a doua etapă, în ficat, este mediată<strong>de</strong> enzimele CYP. Prin urmare prasugrel produceo inhibiţie p<strong>la</strong>chetară mai rapidă și mai susţinută faţă<strong>de</strong> clopidogrel 128 . Răspunsul <strong>la</strong> prasugrel nu pare să fieafectat semnificativ <strong>de</strong> către inhibitorii CYP, incluzândin hibitorii pompei <strong>de</strong> protoni sau variante cu pier<strong>de</strong>rea funcţiei <strong>al</strong>e genei CYP2C19, nici nu este afectat <strong>de</strong> reducereafuncţiei ABCB1 129 .În studiul TRi<strong>al</strong> to Assess Improvement in TherapeuticOutcomes by Optimizing P<strong>la</strong>telet InhibitioN with Prasugrel–ThrombolysisIn Myocardi<strong>al</strong> Infarction (TRITON-TIMI) 38 o doză <strong>de</strong> încărcare <strong>de</strong> 60 mg <strong>de</strong> prasugrelurmată <strong>de</strong> 10 mg zilnic a fost comparată cu o doză <strong>de</strong>încărcare <strong>de</strong> 300 mg <strong>de</strong> clopidogrel urmată <strong>de</strong> 75 <strong>de</strong> mgzilnic <strong>la</strong> pacienţii fără tratament anterior cu clopidogrelRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011care sunt supuși PCI, fie PCI primară pentru STEMIsau pentru STEMI recent sau NSTE-ACS cu risc mo<strong>de</strong>ratsau în<strong>al</strong>t după ce angiografia coronariană a fost efectuată130 . Pacienţii cu NSTE-ACS trataţi conservator nuau fost incluși în acest studiu. Pacienţii cu NSTE-ACSau fost eligibili dacă au avut simptome ischemice în ultimele72 <strong>de</strong> ore, un scor <strong>de</strong> risc TIMI ≥ 3 și o <strong>de</strong>viere asegmentului ST <strong>de</strong> ≥1 mm sau niveluri ridicate <strong>al</strong>e unuibiomarker cardiac. În cohorta cu NSTE-ACS (10074 <strong>de</strong>pacienţi), medicaţia <strong>de</strong> studiu a putut fi administratăîn interv<strong>al</strong>ul <strong>de</strong> timp dintre i<strong>de</strong>ntificarea anatomiei <strong>coronariene</strong>a<strong>de</strong>cvate pentru PCI și o oră după părăsire<strong>al</strong>aboratorului <strong>de</strong> cateterism. Obiectivul primar compus(mort<strong>al</strong>itate cardiovascu<strong>la</strong>ră, IM non-fat<strong>al</strong> sau AVC) afost întâlnit <strong>la</strong> 11,2% dintre pacienţii trataţi cu clopidogrelși <strong>la</strong> 9,3% dintre pacienţii tratași cu prasugrel(HR 0,82; 95% CI 0,73–0,93; P = 0,002) în speci<strong>al</strong> <strong>de</strong>terminat <strong>de</strong> o reducere semnificativă a riscului <strong>de</strong> IM(<strong>de</strong> <strong>la</strong> 9,2% <strong>la</strong> 7,1%; RRR 23,9%; 95% CI 12,7–33,7; P< 0,001) 130 . Nu a existat nicio diferenţă între ratele <strong>de</strong>AVC non-fat<strong>al</strong> sau <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate cardiovascu<strong>la</strong>ră. Ratatrombozei intrastent certă sau probabilă (așa cum este<strong>de</strong>finită <strong>de</strong> ARC) a fost semnificativ redusă în întreagacohortă <strong>la</strong> grupul tratat cu prasugrel faţă <strong>de</strong> grupul tratatcu clopidogrel (1,1% vs. 2,4%, respectiv; HR 0,48;95% CI 0,36–0,64; P < 0,001). Datele corespunzătoarepentru pacienţii cu NSTE-ACS nu sunt disponibile.O creștere semnificativă a ratei <strong>de</strong> sângerare majorăTIMI nelegată <strong>de</strong> CABG a existat în întreaga cohortă(2,4% vs. 1,8%; HR 1,32; 95% CI 1,03–1,68; P = 0,03),în<strong>de</strong>osebi <strong>de</strong>terminată <strong>de</strong> o creștere semnificativă asângerărilor spontane (1,6% vs. 1,1%; HR 1,51; 95% CI1,09–2,08; P = 0,01), dar nu <strong>de</strong> către sângerările legate<strong>de</strong> abordul arteri<strong>al</strong> (0,7% vs. 0,6%; HR 1,18; 95% CI0,77–1,82; P = 0,45), ceea ce înseamnă că expunerea petermen lung <strong>la</strong> un agent antip<strong>la</strong>chetar potent este <strong>de</strong>terminantulsângerării. Sângerarea ameninţătoare <strong>de</strong> viaţăa fost crescută semnificativ <strong>de</strong> către prasugrel, cu 1,4%vs. 0,9% (HR 1,52; 95% CI 1,08–2,13; P = 0,01), <strong>la</strong> fel cași sângerarea fat<strong>al</strong>ă, cu 0,4% vs. 0,1% (HR 4,19; 95% CI1,58–11,11; P = 0,002) cu prasugrel comparat cu clopidogrel.Au existat dovezi <strong>de</strong> prejudiciu net cu prasugrel<strong>la</strong> pacienţii cu istoric <strong>de</strong> evenimente cerebrovascu<strong>la</strong>re130 . În plus, nu a existat beneficiu clinic aparent <strong>la</strong>pacienţii cu vârsta >75 <strong>de</strong> ani și <strong>la</strong> pacienţii cu greutatecorpor<strong>al</strong>ă mică (
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Efecte adverse <strong>al</strong>e prasugrelului. Rata celorl<strong>al</strong>te efecteadverse în studiul TRITON a fost simi<strong>la</strong>ră <strong>la</strong> prasugrelși clopidogrel. Trombocitopenia a fost întâlnită cu aceeașifrecvenţă în fiecare grup (0,3%), în timp ce neutropeniaa fost mai puţin întâlnită <strong>la</strong> prasugrel (
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesmort<strong>al</strong>itatea non-cardiovascu<strong>la</strong>ră <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2,0% <strong>la</strong> 0,7% (P= 0,07). Nu a existat diferenţă semnificativă în ceea ceprivește ratele sângerărilor majore legate <strong>de</strong> CABG întrecele două grupuri. Conform protocolului, ticagreloru<strong>la</strong>r trebui repornit atunci când este consi<strong>de</strong>rat sigurdin punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re <strong>al</strong> sângerării (vezi mai jos) 134 .Tabelul 8. Inhibitori P2Y12Clopidogrel Prasugrel TicagrelorC<strong>la</strong>să Tienopiridine Tienopiridine TriazolopirimidineReversibilitate Ireversibil Ireversibil ReversibilActivareProdrog, limitat <strong>de</strong> Prodrog nu este limitat Medicament activmetabolizare <strong>de</strong> metabolizareDebutul efectuluia 2-4 ore 30 min 30 minDurata efectului 3-10 zile 5-10 zile 3-4 zileÎntrerupere înainte <strong>de</strong> 5 zile 7 zile 5 zileoperaţii majorea50% inhibiţie a agregării p<strong>la</strong>chetareEfecte adverse <strong>al</strong>e ticagrelorului. În plus faţă <strong>de</strong> creșterea ratelor sângerărilor minore și a celor majorenele gate <strong>de</strong> CABG, efectele adverse includ dispneea,creș terea frecvenţei pauzelor ventricu<strong>la</strong>re și creșteriasimp tomatice <strong>al</strong>e acidului uric 132,135,136 . Dispneea indusă<strong>de</strong> către ticagrelor apare cel mai frecvent (până <strong>la</strong>15%) în timpul primei săptămâni <strong>de</strong> tratament și poatesă fie tranzitorie sau să persiste până <strong>la</strong> încetarea tratamentului132,137 . Dispneea nu pare să fie asociată cu o<strong>de</strong>teriorare a funcţiei cardiace sau pulmonare 137 . Pauzeleventricu<strong>la</strong>re asociate tratamentului cu ticagrelorcel mai frecvent constau în pauze sinoatri<strong>al</strong>e nocturneasimptomatice; se recomandă pru<strong>de</strong>nţă <strong>la</strong> pacienţii cubo<strong>al</strong>ă sinoatri<strong>al</strong>ă avansată sau bloc atrioventricu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>gradul doi sau trei, în cazul în care nu sunt <strong>de</strong>ja trataţicu pacemaker permanent. Mecanismul dispneei și <strong>al</strong>pauzelor ventricu<strong>la</strong>re este incert 137 . O creștere ușor maimare a nivelului cretininei serice a fost observată în tri<strong>al</strong>ulPLATO <strong>la</strong> pacienţii cu ticagrelor prin comparaţiecu clopidogrel, dar diferenţa nu a mai fost vizibilă <strong>la</strong> olună după încetarea tratamentului 132 . Ratele perturbărilorgastrointestin<strong>al</strong>e și rash-ul sunt simi<strong>la</strong>re cu ticagrelorcomparativ cu clopidogrel 136 .5.2.2.4 Întreruperea inhibitorilor P2Y12 preoperatorTerapia DAPT ar trebui iniţiată precoce <strong>la</strong> pacienţiicu NSTE-ACS <strong>de</strong>oarece beneficile <strong>de</strong>pășesc riscurile<strong>la</strong> toţi pacienţii. S-a luat în discuţie neadministrareatien opiridinelor înaintea angiografiei datorită posibilităţiiunei intervenţii <strong>de</strong> tip CABG <strong>de</strong> urgenţă. Maimulte studii mai vechi au sugerat o creștere a riscului<strong>de</strong> sângerare majoră <strong>la</strong> pacienţii care au primit clopidogrelînainte <strong>de</strong> CABG. În tri<strong>al</strong>ul CURE timpul medianRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011până <strong>la</strong> CABG a fost 26 <strong>de</strong> zile și a fost în medie 12 zilepentru pacienţii spit<strong>al</strong>izaţi 113 . Decizia <strong>de</strong> întrerupere aclopidogrelului a fost lăsată <strong>la</strong> <strong>la</strong>titudinea practicii loc<strong>al</strong>e.Avantajul clopidogrelului vs. p<strong>la</strong>cebo în reducereaeve nimentelor ischemice a fost predominant înainte <strong>de</strong>CABG (RR 0,82, 95% CI 0,58–1,16) prin comparaţiecu post-CABG (RR 0,97, 95% CI 0,75–1,26). Ratele <strong>de</strong>sângerare majoră au fost mai mari cu clopidogrel (RR1,27; 95% CI 0,96–1,69), dar au părut diminuate dacăclopidogrelul a fost retras cu 5 zile anterior CABG. Studiiobservaţion<strong>al</strong>e ulterioare au arătat o rată semnificativmai mare <strong>de</strong> transfuzii <strong>de</strong> sânge și reoperaţie, darnu <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate, dacă clopidogrelul a fost administratîn interv<strong>al</strong>ul celor 5 zile anterior CABG 138-140 . În studiulACUITY, 1539 <strong>de</strong> pacienţi au beneficiat <strong>de</strong> CABG, dintrecare 50,9% au primit clopidogrel înainte <strong>de</strong> ope raţie.Pacienţii trataţi cu clopidogrel au avut o spi ta lizare prelungită(12,0 zile vs. 8,9 zile, P = 0,0001) dar mai puţineevenimente ischemice (<strong>de</strong>ces, IM sau re vas cu<strong>la</strong> rizarenep<strong>la</strong>nificată) <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile (12,7% vs. 17,3%, P
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRecomandări pentru agenții antip<strong>la</strong>chetari or<strong>al</strong>iRecomandări C<strong>la</strong>să a Nivel b Ref cAspirina ar trebui administrată tuturor pacienţilor fără contraindicaţii cu o doză iniţi<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> încărcare <strong>de</strong> 150-300 <strong>de</strong> mg şi o doză <strong>de</strong> întreţinere <strong>de</strong> 75-100 <strong>de</strong> mg I A 107, 108zilnic pe termen lung indiferent <strong>de</strong> strategia <strong>de</strong> tratament.Un inhibitor <strong>de</strong> P2Y12 ar trebui adăugat <strong>la</strong> aspirină cât mai curând posibil şi menţinut peste 12 luni, în absenţa contraindicaţiilor cum ar fi risc excesiv <strong>de</strong> sângerare.I A 110, 130, 132Un inhibitor <strong>de</strong> pompă <strong>de</strong> protoni (preferabil nu omeprazol) în combinaţie cu DAPT este recomandat <strong>la</strong> pacienţii cu istoric <strong>de</strong> sângerare gastrointestin<strong>al</strong>ă sau ulcer I A 125-127peptic şi este a<strong>de</strong>cvat pentru pacienţii cu multipli <strong>al</strong>ţi factori <strong>de</strong> risc (infecţie cu Helicobacter pilori, vârsta ≥65 <strong>de</strong> ani, folosirea concomitentă <strong>de</strong> anticoagu<strong>la</strong>ntesau steroizi).Este <strong>de</strong>scurajată întreruperea prelungită sau permanentă a inhibitorilor <strong>de</strong> P2Y12 <strong>la</strong> mai puţin <strong>de</strong> 12 luni după evenimentul in<strong>de</strong>x, cu excepţia situaţiilor clinic I C -indicate.Ticagrelor (180 <strong>de</strong> mg doză <strong>de</strong> încărcare, 90 <strong>de</strong> mg <strong>de</strong> două ori pe zi) este recomandat tuturor pacienţilor afl aţi <strong>la</strong> risc mo<strong>de</strong>rat până <strong>la</strong> în<strong>al</strong>t pentru evenimente I B 132ischemice (ex. troponină crescută), indiferent <strong>de</strong> strategia iniţi<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> tratament şi incluzând pe cei pre-trataţi cu clopidogrel (care trebuie întrerupt când esteînceput ticagrelorul).Prasugrel (60 <strong>de</strong> mg doză <strong>de</strong> încărcare, 10 mg doză zilnică) este recomandat pacienţilor fără tratament anterior cu inhibitori <strong>de</strong> P2Y12 (în speci<strong>al</strong> diabetici) <strong>la</strong>I B 130contraindicaţii. dcare anatomia coronariană este cunoscută şi care vor benefi cia <strong>de</strong> PCI, în afară <strong>de</strong> cazul în care există un risc în<strong>al</strong>t <strong>de</strong> sângerare ameninţătoare <strong>de</strong> viaţă sau <strong>al</strong>teClopidogrel (doză <strong>de</strong> încărcare <strong>de</strong> 300 <strong>de</strong> mg, 75 <strong>de</strong> mg doză zilnică) este recomandat pacienţilor care nu pot primi ticagrelor sau prasugrel. I A 110, 146, 147O doză <strong>de</strong> încărcare <strong>de</strong> 600 <strong>de</strong> mg (sau o doză suplimentară <strong>de</strong> 300 <strong>de</strong> mg în caz <strong>de</strong> PCI după o doză iniţi<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> 300 <strong>de</strong> mg) este recomandată pentru pacienţii I B 108, 114, 115programaţi pentru o strategie invazivă când ticagrelor sau prasugrel nu sunt o opţiune.O doză <strong>de</strong> întreţinere mai mare <strong>de</strong> clopidogrel <strong>de</strong> 150 <strong>de</strong> mg zilnic ar trebui luată în consi<strong>de</strong>raţie în primele 7 zile <strong>la</strong> pacienţii care au benefi ciat <strong>de</strong> PCI şi care nu IIa B 108au risc crescut <strong>de</strong> sângerare.Creşterea dozei <strong>de</strong> întreţinere <strong>de</strong> clopidogrel bazată pe testarea funcţiei p<strong>la</strong>chetare nu este recomandat <strong>de</strong> rutină, dar poate fi luată în consi<strong>de</strong>raţie în cazuri IIb B 124selectate.Genotiparea şi/sau testarea funcţiei p<strong>la</strong>chetare poate fi luată în consi<strong>de</strong>raţie în cazuri selectate când este folosit clopidogrelul. IIb B 119, 121La pacienţii pre-trataţi cu inhibitori <strong>de</strong> P2Y12 care trebuie să efectueze o operaţie majoră non-urgentă (inclusiv CABG), trebuie luată în consi<strong>de</strong>rare amânarea IIa C -operaţiei pentru cel puţin 5 zile după întreruperea ticagrelorului şi a clopidogrelului şi cel puţin 7 zile pentru prasugrel, dacă aceasta este fezabil clinic şi în afară<strong>de</strong> cazul în care pacientul se afl ă <strong>la</strong> risc în<strong>al</strong>t <strong>de</strong> evenimente ischemice.Ticagrelorul sau clopidogrelul trebuiesc luate în consi<strong>de</strong>rare pentru a fi (re-)luate după CABG <strong>de</strong> îndată ce este consi<strong>de</strong>rat sigur. IIa B 134Combinaţia aspirină cu un AINS (inhibitori selectivi <strong>de</strong> COX-2 şi AINS neselective) nu este recomandată. III C -aC<strong>la</strong>să <strong>de</strong> recomandare.bNivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă.cReferinţe.dPrasugrelului îi este atribuită în ”Ghidurile <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare” recomandare glob<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> c<strong>la</strong>să IIa ca indicaţie glob<strong>al</strong>ă incluzând pacienţii pre-trataţi cu clopidogrel şi/sau anatomie coronariană necunoscută. C<strong>la</strong>sa I <strong>de</strong> recomandare <strong>de</strong> aici sereferă <strong>la</strong> subgrupul <strong>de</strong>finit specific.CABG = by-pass aorto-coronarian; COX = ciclo-oxigenază; DAPT = terapie du<strong>al</strong>ă antip<strong>la</strong>chetară (or<strong>al</strong>ă); AINS = medicament antiinf<strong>la</strong>mator nesteroidian; PCI = intervenţie coronariană percutană.5.2.2.5 Întreruperea terapiei antip<strong>la</strong>chetare du<strong>al</strong>e croniceÎntreruperea terapiei antip<strong>la</strong>chetare du<strong>al</strong>e cronicepoate conduce <strong>la</strong> creșterea ratei evenimentelor recurente112,144 . Întreruperea DAPT precoce după imp<strong>la</strong>ntareastentului crește riscul trombozei sub<strong>acute</strong> intrastent,ceea ce prezintă în mod speci<strong>al</strong> un prognostic advers cuo mort<strong>al</strong>itate <strong>la</strong> o lună variind <strong>de</strong> <strong>la</strong> 15% <strong>la</strong> 45%. Poate fiacceptabilă întreruperea DAPT în contextul necesităţiiunei proceduri chirurgic<strong>al</strong>e <strong>la</strong> peste o lună <strong>de</strong> <strong>la</strong> ACS <strong>la</strong>pacienţii fără stent farmacologic activ (DES).Dacă întreruperea DAPT <strong>de</strong>vine obligatorie, cum arfi necesitatea unei intervenţii chirurgic<strong>al</strong>e <strong>de</strong> urgenţă(ex. neurochirurgie) sau sângerare majoră care nu poatefi contro<strong>la</strong>tă prin tratament loc<strong>al</strong>, nicio terapie <strong>al</strong>terclopidogrelcu atenţie speci<strong>al</strong>ă în ceea ce privește reducereasângerărilor 143 . Doar în cazul pacienţilor cu riscfoarte în<strong>al</strong>t <strong>de</strong> sângerare, cum ar fi reintervenţia CABGsau CABG complex cu chirurgie v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>ră, poate ficonvenabil să fie întrerupt clopidogrelul cu 3-5 zile anterioroperaţiei chiar și <strong>la</strong> pacienţii cu ischemie activăși să fie luate în consi<strong>de</strong>raţie strategii <strong>de</strong> tranziţie (vezimai jos).În tri<strong>al</strong>ul PLATO s-a recomandat ca tratamentul cuclopidogrel să fie întrerupt cu 5 zile și ticagrelor cu 1-3zile înainte <strong>de</strong> chirurgia CABG. Într-o an<strong>al</strong>iză a pacienţilorcare au primit medicaţie <strong>de</strong> studiu în timpul celor7 zile anterior <strong>de</strong> chirurgia CABG, ratele sângerărilormajore sau ratele transfuziilor legate <strong>de</strong> CABG nu audiferit între clopidogrel și ticagrelor 134 . Deși ratele <strong>de</strong>IM non-fat<strong>al</strong> și AVC în cele două grupuri nu au fostdiferite semnificativ în această cohortă, a existat o înjumătăţirea mort<strong>al</strong>ităţii în grupul cu ticagrelor (4,7%vs. 9,7%; HR 0,49; 95% CI 0,32–0,77; P
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesIniţierea în amonte versus intraprocedur<strong>al</strong>ă a inhibitorilor<strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIaÎn tri<strong>al</strong>ul ACUITY Timing administrarea selectivăamânată (doar în timpul PCI) vs. cea în amonte <strong>de</strong>ru tină a oricăror inhibitori <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa afost testată <strong>la</strong> 9207 pacienţi cu un <strong>de</strong>sign factori<strong>al</strong> 2 ×2. Inhibitorii <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa au fost folosiţi <strong>la</strong>55,7% dintre pacienţi timp <strong>de</strong> 13,1 ore în cadrul strategieiselective amânate și timp <strong>de</strong> 18,3 ore (medianapretratament 4 ore) în cadrul strategiei în amonte <strong>de</strong>rutină. Glob<strong>al</strong>, 64% dintre pacienţi au primit tienopiridineînainte <strong>de</strong> angiografie sau PCI. Strategia selectivăamânată vs. în amonte <strong>de</strong> rutină a avut ca rezultat oscă<strong>de</strong>re a ratei <strong>de</strong> sângerare majoră nelegată <strong>de</strong> CABG<strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile (4,9% vs. 6,1%; RR 0,80; 95% CI 0,67–0,95;P = 0,009) fără diferenţe semnificative în ceea ce priveșterata evenimentelor ischemice (7,9% vs. 7,1%; RR1,12; 95% CI 0,97–1,29; P = 0,13). Efectul clinic net (încorporândatât evenimentele ischemice cât și sângerărilemajore) <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile a fost simi<strong>la</strong>r (11,7% vs. 11,7%;RR 1,00; 95% CI 0,89–1,11; P = 0.93; P-v<strong>al</strong>ue pentrunon-inferioritate
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011genţă sau apariţia „bailout-ului trombotic” (complicaţietrombotică în timpul PCI necesitând folosirea kitului<strong>de</strong> bailout) <strong>la</strong> 96 <strong>de</strong> ore. Dintre cei 5559 <strong>de</strong> pacienţicare au efectuat PCI în braţul cu administrare amânată<strong>de</strong> durată scurtă a eptifibati<strong>de</strong>i, 38% au primit terapieactivă cu inhibitori <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa. Nu a existato reducere semnificativă în ceea ce privește obiectivulprimar între grupurile cu administrare precoce vs.administrare amânată <strong>de</strong> durată scurtă (9,3% vs. 10,0%;OR 0,92; 95% CI 0,80–1,06; P = 0,23). De asemenea nuau existat interacţiuni semnificative între subgrupuriimportante și obiectivul primar, cum ar fi pacienţii cutroponină pozitivă sau pacienţii diabetici. Obiectivulsecundar compus din mort<strong>al</strong>itate <strong>de</strong> orice cauză sauIM <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile a fost <strong>de</strong> asemenea simi<strong>la</strong>r (11,2% precocevs. 12,3% amânată; OR 0,89; 95% CI 0,89–1,01; P= 0,08). Ace<strong>la</strong>și obiectiv a fost examinat în timpul fazeimedic<strong>al</strong>e a tri<strong>al</strong>ului (fie până <strong>la</strong> PCI sau CABG, fiepentru toţi pacienţii trataţi medicamentos până <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong>zile), iar ev<strong>al</strong>uările <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile au fost simi<strong>la</strong>re (4,3%eptifibatidă precoce vs. 4,2% p<strong>la</strong>cebo), ceea ce sugereazăabsenţa unui efect <strong>al</strong> tratamentului în cazul pacienţilortrataţi conservator. Ratele <strong>de</strong> sângerări majore folosindo varietate <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiţii au fost mai mari <strong>la</strong> pacienţiicu eptifibatidă precoce prin comparaţie cu terapia amânată<strong>de</strong> scurtă durată (sângerare majoră TIMI <strong>la</strong> 120 h,2,6% vs. 1,8%; OR 1,42; 95% CI 1,97–1,89; P = 0,015).Prin urmare, acest tri<strong>al</strong> <strong>de</strong>monstrează absen ţa unuiavantaj <strong>al</strong> administrării <strong>de</strong> rutină în amonte a eptifibati<strong>de</strong>iîn cadrul unei strategii invazive prin comparaţiecu o strategie amânată <strong>de</strong> durată scurtă în contextul terapieiantitrombotice contemporane, un<strong>de</strong> minoritateapacienţilor supuși PCI au primit eptifibatidă în braţulcu administrare amânată <strong>de</strong> scurtă durată.Ceea ce este consecvent între tri<strong>al</strong>uri, este semn<strong>al</strong>ulpentru rate mai mari <strong>de</strong> sângerare cu tratamentulîn amonte cu inhibitori <strong>de</strong> GP IIb/IIIa. Deci, este justăopri rea inhibitorilor <strong>de</strong> receptori <strong>de</strong> GP IIb/IIIa pânădupă angiografie. La pacienţii care efectuează PCIfolosirea lor poate fi bazată pe rezultatele angiografice(ex. prezenţa trombului și extensia bolii), creștereatroponinei, tratament anterior cu inhibitor <strong>de</strong> P2Y12,vârsta pacientului și <strong>al</strong>ţi factori care influenţează riscul<strong>de</strong> sâgerare importantă 2,152 . Folosirea în amonte a inhibitorilor<strong>de</strong> receptori <strong>de</strong> GP IIb/IIIa poate fi luată înconsi<strong>de</strong>rare dacă există ischemie activă în evoluţie <strong>la</strong>pacienţii cu risc în<strong>al</strong>t sau dacă DAPT nu este fezabilă.Pacienţii care primesc tratament iniţi<strong>al</strong> cu eptifibatidăsau tirofiban înainte <strong>de</strong> angiografie ar trebui să fie menţinuţipe ace<strong>la</strong>și medicament în timpul și după PCI.<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesTrombocitopeniaTrombocitopenia este asociată în diverse gra<strong>de</strong> cucei trei inhibitori <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa aprobaţi (veziSecţiunea 5.5.10).Pentru trombocitopenia acută au fost fost raportaterate <strong>de</strong> apariţie <strong>de</strong> <strong>la</strong> 0,5% <strong>la</strong> 5,6% în tri<strong>al</strong>urile clinicecu inhibitori <strong>de</strong> receptori GP IIb IIIa, rate comparabilecu cele observate cu heparina nefracţionată (UHF) singură153,154 . Trombocitopenia tardivă poate <strong>de</strong> asemeneaapărea după 5-11 zile, și atât tipul acut cât și cel tardivpot fi datorate anticorpilor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţi <strong>de</strong> medicamente155 . Abciximabul crește mai mult <strong>de</strong>cât dublu inci<strong>de</strong>nţatrombocitopeniei severe prin comparaţie cu p<strong>la</strong>cebo.Riscul este mai mic cu eptifibatidă [0,2% trombocitopenieseveră în P<strong>la</strong>telet Glycoprotein IIb-IIIa in UnstableAngina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy(PURSUIT)] 156 sau cu tirofiban. În studiul Do Tirofibanand ReoPro GiveSimi<strong>la</strong>r Efficacy Tri<strong>al</strong> (TARGET) trombocitopeniaa apărut <strong>la</strong> 2,4% dintre pacienţii trataţi cuabciximab și <strong>la</strong> 0,5% dintre cei trataţi cu tirofiban (P
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines26,5%); 52% dintre pacienţi au avut troponina crescutăși 24,1% au avut un IM în antece<strong>de</strong>nte. Obiectivul compus<strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile din mort<strong>al</strong>itate, IM sau revascu<strong>la</strong>rizarea<strong>de</strong> urgenţă a vasului ţintă a fost întâlnit mai puţinfrecvent <strong>la</strong> pacienţii trataţi cu abciximab vs. p<strong>la</strong>cebo(8,9% vs.11,9%; RR 0,75; 95% CI 0,58–0,97; P = 0,03).Cea mai mare parte a reducerii <strong>de</strong> risc cu abciximab arezultat dintr-o reducere a mort<strong>al</strong>ităţii și a IM non-fat<strong>al</strong>.Efectul a fost mai pronunţat în anumite subgrupurispecificate, în speci<strong>al</strong> <strong>la</strong> pacienţii cu troponină pozitivă(13,1% vs. 18,3%; HR 0,71; 95% CI 0,54–0,95; P = 0,02).Durata pretratamentului cu clopidogrel nu a influenţatrezultatul și nu a fost niciun efect <strong>de</strong>tectabil <strong>al</strong> tratamentuluicu abciximab <strong>la</strong> pacienţii cu troponină negativăsau <strong>la</strong> pacienţii diabetici. Totuși, numărul pacienţilordiabetici incluși în acest tri<strong>al</strong> este posibil să fi fostprea mic pentru a furniza o putere statistică suficient <strong>de</strong>robustă pentru a <strong>de</strong>tecta vreun efect.În tri<strong>al</strong>urile TRITON și PLATO ratele <strong>de</strong> utilizare ainhibitorilor <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa au fost <strong>de</strong> 55% și,respectiv 27%. Pacienţii care au primit inhibitori <strong>de</strong> receptoriGP IIb/IIIa în cadrul studiului TRITON au avutrate mai mari <strong>de</strong> sângerare majoră TIMI și <strong>de</strong> sângerareminoră nelegate <strong>de</strong> CABG, dar folosirea inhibitorilor<strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa nu a influenţat riscul re<strong>la</strong>tiv <strong>de</strong>sângerare cu prasugrel prin comparaţie cu clopidogrel(v<strong>al</strong>oarea P pentru interacţiune 0,19) 162 Prasugrel a redusratele mort<strong>al</strong>ităţii, IM sau AVC prin comparaţie cuclopidogrel, atât cu (6,5% vs. 8,5%; HR 0,76; 95% CI0,64–0,90) cât și fără (4,8% vs. 6,1%; HR 0,78; 95% CI0,63–097) inhibitori <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa. În tri<strong>al</strong>ulPLATO ticagrelor <strong>de</strong> asemenea a redus ratele mort<strong>al</strong>ităţii,IM sau AVC <strong>la</strong> pacienţii care au primit (10,0% vs.11,1%; HR 0,90; 95% CI 0,76–1,07) sau nu au primit(9,7% vs. 11,9%; HR 0,82; 95% CI 0,74–0,92) un inhibitor<strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa. Glob<strong>al</strong>, este rezonabilăcombinaţia unui inhibitor <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa cuaspirina și un inhibitor <strong>de</strong> P2Y12 <strong>la</strong> pacienţii cu NSTE-ACS care efectuează PCI și au un risc în<strong>al</strong>t <strong>de</strong> IM procedur<strong>al</strong>și fără risc crescut <strong>de</strong> sângerare.Inhibitorii glicoproteină IIb/IIIa și terapia adjuvantăanticoagu<strong>la</strong>ntăÎn majoritatea tri<strong>al</strong>urilor care au arătat beneficii <strong>al</strong>einhibitorilor <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa s-a folosit unanticoagu<strong>la</strong>nt. Câteva dintre tri<strong>al</strong>urile <strong>la</strong> pacienţii cuNSTE-ACS, precum și studii observaţion<strong>al</strong>e cu PCI, auarătat că HGMM, în speci<strong>al</strong> enoxaparina, pot fi folositeîn siguranţă <strong>la</strong> pacienţii cu inhibitori <strong>de</strong> receptoriGP IIb/IIIa, fără compromiterea eficacităţii, <strong>de</strong>și eno-Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011xaparina subcutanată nu protejează în mod a<strong>de</strong>cvatîmpotriva trombozei <strong>de</strong> cateter în timpul PCI primare,în ciuda acestei combinaţii 163 . În tri<strong>al</strong>ul Fifth Organizationto Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes(OASIS-5) inhibitorii <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa au fostfolosiţi în combinaţie cu aspirina, clopidogrelul și fiecu fondaparina <strong>la</strong> 1308 pacienţi, fie cu enoxaparina <strong>la</strong>1273 <strong>de</strong> pacienţi 164 . Glob<strong>al</strong>, complicaţiile hemoragiceau fost mai scăzute cu fondaparinux <strong>de</strong>cât cu enoxaparina(vezi Secţiunea 5.3). S-a arătat că biv<strong>al</strong>irudina șiHNF/HGMM au eficacitate și siguranţă echiv<strong>al</strong>enteatunci când sunt folosite cu aspirina, clopidogrelul șiun inhibitor <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa în cadrul tri<strong>al</strong>uluiACUITY 165 . Combinaţia biv<strong>al</strong>irudinei cu un inhibitor<strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa a rezultat în rate simi<strong>la</strong>re <strong>de</strong>evenimente ischemice prin comparaţie cu biv<strong>al</strong>irudinasingură, dar este asociată cu o rată mai mare <strong>de</strong> evenimentehemoragice majore 166 . Deci, această combinaţienu poate fi recomandată pentru utilizarea <strong>de</strong> rutină.Dozarea inhibitorilor <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIaUtilizarea inhibitorilor <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa înprac tică a fost explorată în câteva registre. Au fost observate rate crescute <strong>de</strong> sângerări majore, în parte legate<strong>de</strong> dozele în exces 167,168 . Factorii asociaţi cu dozeleexcesive includ vârsta avansată, sexul feminin, insuficienţaren<strong>al</strong>ă, greutate corpor<strong>al</strong>ă scăzută, diabetul zaharatși insuficienţa cardiacă congestivă. Pacienţii cu dozeexcesive <strong>de</strong> inhibitori <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa au avuto rată ajustată a sângerărilor majore cu 30% mai în<strong>al</strong>tă<strong>de</strong>cât cei cu doze a<strong>de</strong>cvate. Deci, ratele evenimentelorhemoragice observate în tri<strong>al</strong>urile clinice pot fi o subestimarea ceea ce se întâmplă în lumea re<strong>al</strong>ă un<strong>de</strong> pacienţiiau tendinţa să aibă mai frecvent comorbidităţi.Inhibitorii <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa și CABGPacienţii care urmează să efectueze CABG în timp cese află pe inhibitori <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa au nevoie<strong>de</strong> măsuri corespunzătoare pentru a asigura o hemostazăa<strong>de</strong>cvată și întreruperea inhibitorilor <strong>de</strong> receptoriGP IIb/IIIa înainte sau, dacă nu este convenabil,<strong>la</strong> momentul intervenţiei chirurgic<strong>al</strong>e. Eptifibatida șitirofibanul au un timp <strong>de</strong> înjumătăţire scurt (~2 ore),așa încât funcţia p<strong>la</strong>chetară afectată <strong>de</strong> inhibiţia reversibilăa receptorilor poate fi recuperată <strong>la</strong> fin<strong>al</strong>ul intervenţieichirurgic<strong>al</strong>e. Abciximabul are un timp scurt <strong>de</strong>înjumătăţire p<strong>la</strong>smatic (10 min), dar disociază lent <strong>de</strong>p<strong>la</strong>chete, cu un timp <strong>de</strong> înjumătăţire <strong>de</strong> ~4 ore, astfelîncât recuperarea agregabilităţii p<strong>la</strong>chetare până <strong>la</strong> norm<strong>al</strong>sau aproape <strong>de</strong> norm<strong>al</strong> durează ~ 48 <strong>de</strong> ore după ce
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011perfuzia a fost oprită (<strong>de</strong>și abciximab legat <strong>de</strong> receptoripoate fi <strong>de</strong>tectat pentru o perioadă mai lungă). În caz<strong>de</strong> sângerare excesivă, pot fi administrate transfuzii cup<strong>la</strong>chete proaspete (vezi Secţiunea 5.5.9). Suplimentareafibrinogenului cu p<strong>la</strong>smă proaspătă conge<strong>la</strong>tă saucrioprecipitat fie exclusiv, fie în combinaţie cu transfuziacu p<strong>la</strong>chete poate fi luată în consi<strong>de</strong>rare pentru <strong>management</strong>ulcomplicaţiilor hemoragice majore asociatecu administrarea tirofibanului și a eptifibati<strong>de</strong>i 169 .Recomandări pentru inhibitorii <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIaRecomandări C<strong>la</strong>sa a Nivel b Ref. cAlegerea combinaţiei <strong>de</strong> agenţi or<strong>al</strong>i antip<strong>la</strong>chetari cu inhibitori I C -<strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa şi anticoagu<strong>la</strong>nte ar trebui făcută înre<strong>la</strong>ţie cu riscul <strong>de</strong> evenimente ischemice şi hemoragice.La pacienţii care sunt <strong>de</strong>ja trataţi cu DAPT, adăugarea unui I B 152, 161inhibitor <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa pentru pacienţii trataţi cuPCI afl aţi <strong>la</strong> risc în<strong>al</strong>t (troponină crescută, tromb vizibil) esterecomandată dacă riscul <strong>de</strong> sângerare este scăzut.Ar trebui luată în consi<strong>de</strong>rare adăugarea eptifibati<strong>de</strong>i sau a IIa C -tirofibanului <strong>la</strong> aspirină înainte <strong>de</strong> angiografi e <strong>la</strong> pacienţii afl aţi<strong>la</strong> risc în<strong>al</strong>t care nu au fost încărcaţi cu inhibitori <strong>de</strong> P2Y12.La pacienţii afl aţi <strong>la</strong> risc în<strong>al</strong>t, poate fi luată în consi<strong>de</strong>raţie IIb C -adăugarea eptifibati<strong>de</strong>i sau a tirofibanului <strong>la</strong> DAPT înainte <strong>de</strong>angiografi a precoce, dacă există ischemie în <strong>de</strong>sfăşurare, iarriscul <strong>de</strong> sângerare este scăzut.Inhibitorii <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandaţi <strong>de</strong> III A 151, 170rutină înainte <strong>de</strong> angiografi e în cadrul unei strategii <strong>de</strong>tratament invaziv.Inhibitorii <strong>de</strong> receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandaţi <strong>la</strong> III A 150,151pacienţii cu DAPT care sunt trataţi conservator.aC<strong>la</strong>sa <strong>de</strong> recomandarebNivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă.cReferinţe.DAPT = terapie antip<strong>la</strong>chetară (or<strong>al</strong>ă) du<strong>al</strong>ă; GP = glicoproteină; PCI = intervenţie coronariană percutană.5.3. Anticoagu<strong>la</strong>nteleAnticoagu<strong>la</strong>ntele sunt folosite în tratamentul NSTE-ACS pentru inhibiţia generării și/sau activităţii trombinei,astfel reducând evenimentele legate <strong>de</strong> prezenţatrombusului. Există dovezi că anticoagu<strong>la</strong>rea este eficaceadăugată <strong>la</strong> inhibiţia p<strong>la</strong>chetară și că, combinaţiacelor două este mai eficientă <strong>de</strong>cât fiecare tratament înparte 171,172 . Mai multe anticoagu<strong>la</strong>nte, care acţionează <strong>la</strong>niveluri diferite <strong>al</strong>e casca<strong>de</strong>i coagulării, au fost investigatesau se află în curs <strong>de</strong> investigare în NSTE-ACS:Inhibitori indirecţi ai coagulării (au nevoie <strong>de</strong> antitrombinăpentru activitatea lor <strong>de</strong>plină)Inhibitori indirecţi <strong>de</strong> trombină: HNFHGMMInhibitori indirecţi <strong>de</strong> factor X: HGMMFondaparinuxInhibitori direcţi ai coagulăriiInhibitori direcţi <strong>de</strong> factor X:Inhibitori direcţi <strong>de</strong> trombină(IDT):<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesapixaban, rivaroxaban,otamixabanbiv<strong>al</strong>irudină,dabigatranPentru o recenzie a anticoagu<strong>la</strong>ntelor și a acţiuniiaces tora asupra casca<strong>de</strong>i coagulării vezi Figura 3. Informaţiimai <strong>de</strong>t<strong>al</strong>iate <strong>de</strong>spre anticoagu<strong>la</strong>nte pot fi găsiteîn <strong>al</strong>tă parte 171 .5.3.1 Inhibitori indirecţi ai casca<strong>de</strong>i coagulării5.3.1.1 FondaparinaSingurul inhibitor selectiv <strong>al</strong> activării factorului Xuti lizat în practica curentă este fondaparina, un pentazaharidsintetic simi<strong>la</strong>r cu secvenţa <strong>de</strong> legare antitrombinicăcomună tuturor formelor <strong>de</strong> heparină. Aceastainhibă factorul <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>re Xa prin legarea reversibi lăși non-cov<strong>al</strong>entă <strong>de</strong> antitrombină, cu o afinitate crescută.Previne generarea <strong>de</strong> trombină cat<strong>al</strong>izând inhiba reafactorului Xa mediată <strong>de</strong> antitrombină. Fonda parinacrește capacitatea antitrombinei <strong>de</strong> inhibare a factoruluiXa <strong>de</strong> 300 <strong>de</strong> ori. Inhibarea <strong>de</strong> 1 U <strong>de</strong> factor Xa împiedicăproducţie a <strong>de</strong> 50 U <strong>de</strong> trombină.Fondaparina are 100% biodisponibilitate după injectareasubcutanată, cu timp <strong>de</strong> înjumătăţire <strong>de</strong> 17 ore șipoate astfel să fie administrată o dată pe zi. Este eliminatăîn princip<strong>al</strong> <strong>la</strong> nivel ren<strong>al</strong> și este contraindicată administrareaei dacă ClCr
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines(HR 1,01; 95% CI 0,90-1,13), care în<strong>de</strong>plinesc criteriilepentru non-inferioritate. În ace<strong>la</strong>și punct, sângerărimajore au fost reduse <strong>la</strong> jumătate cu fondaparină 2,2%,comparativ cu 4,1%, cu enoxaparină (HR 0,52; 95% Cl0,44-0,61; p
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011parină (0,9%) vs enoxaparină (0,4%), dar a fost abolităprin injectarea unui bolus <strong>de</strong> heparină nefracţionată întimpul PCI. În ceea ce privește evenimentele ischemice,rapoartele au fost simi<strong>la</strong>re în cadrul celor două fondaparinăvs heparină <strong>la</strong> 9 zile, s-au constatat beneficii neteasupra mort<strong>al</strong>ităţii, AVC și sângerarilor majore <strong>la</strong> cei cufondaparină vs. enoxaparină (8,2% vs.10,4%; HR 0,78;95% Cl 0,67-0,93; p=0,004). O explicaţie mecanică asupradiferenţelor între cele două grupuri fondaparină vsenoxaparină a fost propusă 177 . Fondaparina în doză <strong>de</strong>2,5 mg pe zi conduce <strong>la</strong> un efect anticoagu<strong>la</strong>nt cu 50%mai scăzut în comparaţie cu enoxaparina <strong>la</strong> doza standardașa cum a fost ev<strong>al</strong>uată prin activitatea anti-Xa.Simi<strong>la</strong>r, inhibarea generării trombinei este <strong>de</strong> două orimai mică <strong>la</strong> cei cu fondaparină. Acest lucru sugereazăfaptul că un nivel scăzut <strong>de</strong> anticoagu<strong>la</strong>nt este suficientpentru a preveni evenimentele ischemice în timpulfazei <strong>acute</strong> a NSTE-ACS, <strong>la</strong> pacienţii cu tratament antiagregantp<strong>la</strong>chetar complet, ce inclu<strong>de</strong> aspirină și clopidogrel,plus inhibitori <strong>de</strong> receptori IIb/IIIa <strong>la</strong> mulţidintre ei, pentru că nu au existat diferenţe <strong>al</strong>e end-pontuluiprimar <strong>la</strong> cei cu fondaparină vs enoxaparină, <strong>la</strong> 9zile, în studiul OASIS-5 175 . Acest nivel scăzut <strong>de</strong> anticoagu<strong>la</strong>ntexplică reducerea semnificativă a riscului <strong>de</strong>sângerare. Totuși acest nivel scăzut <strong>de</strong> anticoagu<strong>la</strong>nt nueste suficient pentru a preveni tromboza intracateter întimpul PCI-ului într-un mediu extrem <strong>de</strong> trombogen.Acest lucru, <strong>de</strong> asemenea, confirmă faptul că un bolus<strong>de</strong> HNF este necesar în momentul PCI <strong>la</strong> cei trataţi iniţi<strong>al</strong>cu fondaparină. Doza optimă <strong>de</strong> HNF care urmeazăsă fie administrată în bolus în timpul PCI <strong>la</strong> pacienţiiiniţi<strong>al</strong> trataţi cu fondaparinux a fost investigată în Tri<strong>al</strong>ul„Fondaparina cu Heparină nefracţionată în timpulRevascu<strong>la</strong>rizării în Sindroamele Coronariene Acute“(FUTURA) /OASIS-8 tri<strong>al</strong> 178 . În acest studiu, 2026 pacienţitrataţi iniţi<strong>al</strong> cu fondaparină, cu PCI în <strong>de</strong>curs <strong>de</strong>72 ore după iniţierea terapie, au primit fie o doză micăi.v. bolus <strong>de</strong> heparină nefracţionată (50 UI / kg), indiferent<strong>de</strong> doza <strong>de</strong> inhibitori ai receptorilor GP IIb /IIIa(dacă este cazul), sau doze standard <strong>de</strong> HNF și anume85 UI / kg (redus <strong>la</strong> 60 U / kg în cazul utilizării <strong>de</strong> inhibitoriai receptorilor GP IIb / IIIa), ajustată în funcţie<strong>de</strong> ACT. PCI a fost efectuat precoce după administrareaultimei doze <strong>de</strong> fondaparină (4 h). Nu a existat niciodiferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceeace privește obiectivul primar fin<strong>al</strong> (sângerare majoră,sângerări minore sau complicaţi majore <strong>al</strong>e aborduluivascu<strong>la</strong>r), <strong>la</strong> 48 <strong>de</strong> ore după PCI (4,7% vs 5,8%, faţă <strong>de</strong>standardul cu doză mică; OR 0,80; 95% CI 0,54-1,19; P= 0,27). Rata <strong>de</strong> sângerare majoră nu a fost semnificativdiferită între două grupuri (1,2% comparativ cu 1,4%<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesgrupul standard vs grupul cu doză mică) și a fost simi<strong>la</strong>răcu cea observată <strong>la</strong> pacienţii cu PCI și fondaparină,în studiul OASIS-5 (1,5% <strong>la</strong> 48 <strong>de</strong> ore, aceeași <strong>de</strong>finiţiea sângerării).Evenimente minore hemoragice au fost mai puţinfrecvente în grupul cu doză mică (0,7% vs 1,7%, dozămică fată <strong>de</strong> standard; OR 0,40; 95% CI 0,16-0,97; P =0,04). Beneficiul net clinic (sângerare majoră <strong>la</strong> 48 <strong>de</strong>ore sau revascu<strong>la</strong>rizare a vasului ţintă în 30 <strong>de</strong> zile) aufavorizat grupul cu doza standard (5,8% vs 3,9%, dozămică faţă <strong>de</strong> doza standard; OR 1,51; 95% CI 1,00-2,28;P = 0,05). Obiectivul secundar <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces, IM, sau revascu<strong>la</strong>rizarevasului responsabil au favorizat, <strong>de</strong> asemenea,grupul cu doza standard (4,5% vs 2,9%, dozestandard faţă <strong>de</strong> doze mici; OR 1,58, 95% CI 0,98-2,53;P = 0,06). Tromboza intracateter a fost rară (0,5% îngrupul tratat cu doze mici și <strong>de</strong> 0,1% în grupul cu dozăstandard, P=0,15). Implicaţile practice <strong>al</strong>e acestor datesunt ca un bolus standard <strong>de</strong> HNF ar trebui să fie recomandatîn timpul PCI <strong>la</strong> toţi pacienţii pre-trataţi cufondaparină, pe baza unui beneficiu clinic net favorabilși a unui risc mai mic <strong>de</strong> tromboză intracateter în comparaţiecu o doză mică <strong>de</strong> HNF.5.3.1.2 Heparinele cu greutate molecu<strong>la</strong>ră micăHGMM sunt o c<strong>la</strong>să <strong>de</strong>rivate <strong>de</strong> heparină, cu greutatemolecu<strong>la</strong>ră variind <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2000 <strong>la</strong> 10000 Da. Eleau activitatea anti-Xa și anti-IIa variabilă, în funcţie<strong>de</strong> greutatea molecu<strong>la</strong>ră a acestora, cu o activitate maimare anti-IIa, cu cât greutatea molecu<strong>la</strong>ră este maimare. HGMM au proprietăţi diferite farmacocineticeși efect anticoagu<strong>la</strong>nt diferit, și nu sunt, prin urmare,din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re clinic interschimbabile. HGMMau mai multe avantaje faţă <strong>de</strong> HNF, în speci<strong>al</strong> au o absorbţieaproape completă după administrarea subcutanată,au nevoie <strong>de</strong> mai puţine proteine <strong>de</strong> legare, maipuţine trombocite și astfel o mai predictibilă re<strong>la</strong>ţiedoză-efect 171 . În plus,există un risc mai mic <strong>de</strong> HIT cuHGMM comparativ cu HNF. HGMM sunt eliminatecel puţin parţi<strong>al</strong>, pe c<strong>al</strong>e ren<strong>al</strong>ă. Riscul <strong>de</strong> acumu<strong>la</strong>recrește cu gradul insuficienţei ren<strong>al</strong>e, ducând <strong>la</strong> un risccrescut <strong>de</strong> sângerare. Cele mai multe HGMM sunt contraindicateîn caz <strong>de</strong> insuficienţă ren<strong>al</strong>ă cu ClCr
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesDozele utilizate curent în practica clinică, nu necesitămonitorizarea activităţii anti-Xa, cu excepţia cazurilor<strong>de</strong> grupe speci<strong>al</strong>e <strong>de</strong> pacienţi, cum ar fi cei cu insuficienţăren<strong>al</strong>ă sau <strong>de</strong> obezitate. Nivelul optim <strong>al</strong> activităţiianti-Xa care trebuie să fie re<strong>al</strong>izat în cadrul tratamentulpacienţilor cu NSTE-ACS rămâne s<strong>la</strong>b <strong>de</strong>finit. Lapacienţii trataţi pentru TEV, interv<strong>al</strong>ul terapeutic este<strong>de</strong> 0,6-1,0 UI/mL, fără o legătură c<strong>la</strong>ră între activitateaanti-Xa și rezultatele clinice. Cu toate acestea, riscul <strong>de</strong>sângerare crește <strong>la</strong> doze mai mari <strong>de</strong> 1,0 UI/ml anti-Xa 183 . În NSTE-ACS, enoxaparina a fost testată într-unstudiu variabilitate-doză <strong>la</strong> 1,25 și 1,0 mg/kg <strong>de</strong> douăori pe zi. Vârful activităţii anti-Xa a fost <strong>de</strong> 1,5 UI/ml cudoza mai mare și 1,0 UI / ml cu doza mai mică. Cu doza<strong>de</strong> 1,25 mg/kg, rata <strong>de</strong> sângerare majoră <strong>la</strong> 14 zile a fost<strong>de</strong> 6,5% (în princi<strong>al</strong> pe vasul instrumentat). Cu doza<strong>de</strong> 1,0 mg/kg rata <strong>de</strong> hemoragii majore a fost redus <strong>la</strong>1,9%. Pacienţii cu hemoragie majore au avut activitateanti-Xa în interv<strong>al</strong>ul <strong>de</strong> 1,8-2,0 IU/mL 184 . Într-o cohortămare <strong>de</strong> pacienţi neselecţionaţi cu angină instabilă /NSTEMI, activitatea anti-Xa scăzută (
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011semnifictivă în cadrul Glob<strong>al</strong> Use of Strategies to OpenOcclu<strong>de</strong>d Coronary Arteries (GUSTO), a evenimentelorhemoragice severe (2,7% faţă <strong>de</strong> 2,2%; P =0,08) șia transfuziilor (17,0% vs 16,0%; P = 0,16). În retrospectivă,sângerarea în exces a fost, probabil cauza folosiriicrescute, prerandomizare, a anticoagu<strong>la</strong>ntelor șiprobabil secundară trecerii <strong>de</strong> <strong>la</strong> un anticoagu<strong>la</strong>nt <strong>la</strong><strong>al</strong>tul post-randomizare. Cu toate acestea, HGMM, enoxaparinaîn primul rând, sunt <strong>de</strong> obicei utilizate în PCI,în ciuda faptului că anticoagu<strong>la</strong>rea nu poate fi monitorizatăcu ușurinţă. Utilizarea i.v a enoxaparinei are un<strong>al</strong>t profilul farmacocinetic/ farmacodinamic faţă <strong>de</strong> ceasubcutanată. În PCI electivă, enoxaparina este folosită<strong>la</strong> o doză <strong>de</strong> 1 mg/kg, ca injecţie i.v. Dozele testate înstudiile clinice au fost mai mici (<strong>de</strong> obicei 0,5 mg/kg) șiau atins ace<strong>la</strong>și vârf <strong>de</strong> activare anti-Xa în 3 min 194 . Administrarei.v oferă o anticoagu<strong>la</strong>re imediată cu durată<strong>de</strong> 2 h. Doze mai mici <strong>de</strong> asemenea, au fost testate înstudiul Saftey and Efficacy of Intravenous Enoxaparin inElective Petcutaneous Coronary Intervation: an Internation<strong>al</strong>Randomized Ev<strong>al</strong>uation (STEEPLE) 195 . Rate scăzute<strong>de</strong> sângerare au fost re<strong>al</strong>izate cu doze <strong>de</strong> 0,5 și 0,75mg/kg comparativ cu dozele <strong>de</strong> HNF <strong>la</strong> pacienţi non-ACS . Cu toate acestea, studiul nu a <strong>de</strong>tectat o diferenţă<strong>de</strong> eficacitate în grupul cu enoxaparină în tratament.În NSTE-ACS <strong>la</strong> pacienţii trataţi anterior cu enoxaparina,nu este recomandată o doză suplimentară <strong>de</strong>enoxaparină în timpul PCI în cazul în care ultima dozăsubcutanată a fost administrată cu 8 h înainte <strong>de</strong> PCI; osuplimentare <strong>de</strong> 0,3 mg/kg i.v. bolus este recomandatăîn cazul în care ultima injecţie subcutanată <strong>de</strong> enoxaparinăa fost administrată <strong>la</strong> mai mult <strong>de</strong> 8 h înainte <strong>de</strong>PCI. Trecerea <strong>la</strong> un <strong>al</strong>t anticoagu<strong>la</strong>nt în timpul PCI esteputernic <strong>de</strong>scurajată.5.3.1.3 Heparina nefracţionatăHNF este un amestec heterogen <strong>de</strong> molecule polizaharidice,cu greutate molecu<strong>la</strong>ră variind între 2000 și30 000 Da (în cea mai mare parte 15 000-18 000 Da). Otreime din molecule găsite în preparatele standard <strong>de</strong>HNF conţin secvenţa <strong>de</strong> pentazaharidă, care se leagă<strong>de</strong> antitrombină și accelerează rata <strong>la</strong> care antitrombinainhibă factorul Xa. Inhibarea factorului IIa necesită caheparină să se lege atât <strong>de</strong> trombină cât și <strong>de</strong> antitrombinăpentru a le uni. HNF este s<strong>la</strong>b absorbită subcutan,astfel perfuzia i.v este c<strong>al</strong>ea preferată <strong>de</strong> administrare.Fereastra terapeutică este îngustă, necesită monitorizareafrecventă a aPTT-ului, cu nivelul-ţintă <strong>de</strong> 50-75s,corespunzător cu 1,5-2,5 ori limita superioară a norm<strong>al</strong>ului.La v<strong>al</strong>ori mai mari aPTT, riscul <strong>de</strong> sângerare<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lineseste crescut, fără beneficii antitrombotice în plus. Lav<strong>al</strong>orile aPTT mai mici <strong>de</strong> 50 s, efectul antitromboticeste limitat. Ajustarea dozei în funcţie <strong>de</strong> greutatea corpor<strong>al</strong>ăeste recomandă, un bolus iniţi<strong>al</strong> <strong>de</strong> 60-70 UI/kg cu un maximum <strong>de</strong> 5000 UI, urmată <strong>de</strong> o perfuzieiniţi<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> 12-15 UI/kg/h, <strong>la</strong> un maxim <strong>de</strong> 1000 UI/h.Acest regim este recomandat în prezent ca fiind cel maibun în atingerea v<strong>al</strong>orilor ţintă aPTT 171 . Efectul anticoagu<strong>la</strong>nt<strong>al</strong> HNF se pier<strong>de</strong> rapid în câteva ore după întrerupere.În timpul primelor 24 <strong>de</strong> ore după terminareatratamentului, există un risc <strong>de</strong> reactivare a procesului<strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>re și prin urmare, un risc tranzitor crescute<strong>de</strong> evenimente ischemice recurente în ciuda asocieriiîn tratament a aspirinei. O an<strong>al</strong>iză glob<strong>al</strong>ă a șase studii<strong>de</strong> testare pe termen scurt a HNF comparativ cu p<strong>la</strong>cebosau fără tratament au arătat o reducere a riscului <strong>de</strong>33% a moart<strong>al</strong>ităţii și IM (OR 0,67; 95% CI 0,45-0,99; P= 0,04 172 . Reducerea riscului <strong>de</strong> IM a reprezentat, practic,toate efectele benefice. În studiile ce au comparatcombinaţia <strong>de</strong> HNF plus aspirină vs aspirină singură înNSTE-ACS, o tendintă spre un beneficiu a fost observatăîn favoarea amestecului <strong>de</strong> HNF-aspirina, dar cupreţul unui risc <strong>de</strong> sângerare crescut. Recurenţa <strong>de</strong> evenimentedupă întrerupere <strong>de</strong> HNF explică <strong>de</strong> ce acestbeneficiu nu este menţinut în timp, cu excepţia cazuluiîn care pacientul este revascu<strong>la</strong>rizat înainte <strong>de</strong> întreruperea<strong>de</strong> HNF. În timpul PCI, HNF se administreazăbolus i.v, sub monitorizarea ACT (ACT în interv<strong>al</strong>ul <strong>de</strong>250-350 s, sau 200-250 s în cazul în care un inhibitor <strong>al</strong>receptorilor GP IIb / IIIa este administrat) sau ajustatăîn funcţie <strong>de</strong> greutatea corpor<strong>al</strong>ă (<strong>de</strong> obicei 70-100 UI/kg, sau 50-60 UI/kg în asociere cu un inhibitor <strong>al</strong> receptoruluiGP IIb/IIIa) 171 . Datorită variabilităţii marcatea biodisponibilităţii HNF, ajustarea dozei în funcţie<strong>de</strong> ACT este susţinută, în speci<strong>al</strong> pentru procedurile cuadministrare prelungită atunci când suplimentarea dozelorpoate fi necesară. Heparinizarea continuă și dupăîncheierea procedurii, fie înainte sau după în<strong>de</strong>părtareacateterului arteri<strong>al</strong>, nu este recomandată. În cazulîn care pacientul este adus în <strong>la</strong>boratorul <strong>de</strong> cateterism,cu o perfuzie i.v cu heparină, încă un bolus <strong>de</strong> HNF artrebui să fie administrat și adaptat în funcţie <strong>de</strong> v<strong>al</strong>orileACT, precum și utilizarea inhibitorilor receptorilor GPIIb/IIIa ar trebui luată în c<strong>al</strong>cul.5.3.2 Inhibitori direcţi ai trombinei (biv<strong>al</strong>irudină)Mai mulţi IDT au fost testaţi în timp, dar doar biv<strong>al</strong>irudinași-a dovedit utilizarea clinică în timpul PCI șiACS. Biv<strong>al</strong>irudina se leagă direct <strong>la</strong> trombină (factorulIIa) și prin urmare, inhibă conversia fibrinogenului în
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesfibrină indusă <strong>de</strong> trombină. Aceasta inactivează legareafibrinei, precum și faza fluidă a trombinei. Deoarece nuse leagă <strong>de</strong> proteinele p<strong>la</strong>smatice, efectul anticoagu<strong>la</strong>nteste mai previzibil. Biv<strong>al</strong>irudina este eliminată <strong>la</strong> nivelren<strong>al</strong>. Testele <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>re (aPTTși ACT) se coreleazăbine cu concentraţiile p<strong>la</strong>smatice, astfel încât acestedouă teste pot fi folosite pentru monitorizarea activităţiianticoagu<strong>la</strong>nte a biv<strong>al</strong>irudinei.Biv<strong>al</strong>irudina a fost iniţi<strong>al</strong> testată în timpul PCI. Înstudiu Randomized Ev<strong>al</strong>uation of PCI Linking Angiomaxto reduced Clinic<strong>al</strong> Events (REPLACE-2), biv<strong>al</strong>irudinaplus inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa s-a dovedita fi non-inferioară faţă <strong>de</strong> HNF plus inhibitoriireceptorilor GP IIb/IIIa în ceea ce privește protecţiaîmpotriva evenimentelor ischemice, în timpul procedurilor<strong>de</strong> PCI, dar cu un risc semnificativ mai mic <strong>de</strong>complicaţii hemoragice majore (2,4% vs 4,1%, P, 0,001)pentru biv<strong>al</strong>irudină. Nicio diferenţă semnificativă nu afost observată în obiective princip<strong>al</strong>e <strong>la</strong> 1 lună, 6 luniși 1 an. Biv<strong>al</strong>irudina este în prezent aprobată pentruPCI electivă <strong>de</strong> urgenţă, în doza <strong>de</strong> 0,75 mg/kg bolus,urmată <strong>de</strong> 1,75 mg/kg / h. În NSTE-ACS, biv<strong>al</strong>irudinaeste recomandată în doză <strong>de</strong> 0,1 mg/kg i.v. bolus,urmat <strong>de</strong> perfuzie <strong>de</strong> 0,25 mg/kg/h până <strong>la</strong> PCI. ACU-ITY a fost singurul studiu care a testa în mod speci<strong>al</strong>biv<strong>al</strong>irudina în stabilizarea NSTE-ACS. A fost un studiurandomizat, <strong>de</strong>schis, ce a cuprins 13819 pacienţicu NSTE-ACS cu risc mo<strong>de</strong>rat până <strong>la</strong> ridicat, pacienţip<strong>la</strong>nificaţi pentru strategie invazivă 196 . Pacienţii au fostrandomizaţi pentru una din cele trei grupuri <strong>de</strong> tratament:tratamentul standard <strong>de</strong> asociere fie HNF sauHGMM cu inhibitor <strong>al</strong> receptorilor GP IIb/IIIa (Braţul<strong>de</strong> control) (n=4603); biv<strong>al</strong>irudina cu un inhibitor<strong>al</strong> receptorilor GP IIb/IIIa (n=4604); sau biv<strong>al</strong>irudinăîn monoterapie (n=4612). Biv<strong>al</strong>irudina a fost începutăînainte <strong>de</strong> angiografie cu un bolus i.v. <strong>de</strong> 0,1 mg/kg șiapoi perfuzie cu 0,25 mg/kg/h, urmată înainte <strong>de</strong> PCIcu bolus <strong>de</strong> 0,5 mg/kg și perfuzie <strong>de</strong> 1,75 mg/kg/h.Acestea au fost oprite după PCI. Nu a fost nicio diferenţăsemnificativă între standardul <strong>de</strong> HNF/HGMMplus inhibitorii receptorilor IIb/IIIa și combinaţia <strong>de</strong>biv<strong>al</strong>irudină și inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa înceea ce privesc obiectivele ischemice <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile (7,3%vs 7,7%, respectiv, RR 1,07, 95% CI 0,92-1,23; P =0,39)sau pentru sângerări majore (5,7% vs 5,3%, RR 0,93,95% CI 0,78-1,10; P = 0,38). Biv<strong>al</strong>irudina în monoterapienu fost inferioară faţă <strong>de</strong> standardul HNF/HGMMîn combinaţie cu inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIacu privire <strong>la</strong> obiectivul fin<strong>al</strong> și anume ischemia (7,8%vs7,3%; RR 1,08, 95% CI 0,93-1,24; P = 0,32), dar cuRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011un risc semnificativ mai redus <strong>al</strong> sângerărilor majore(3,0% vs 5,7%; RR 0,53, 95% CI 0,43-0,65; p
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRecomandări pentru anticoagu<strong>la</strong>nteRecomandări C<strong>la</strong>sa a Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă b Bibliografi a cAnticoagu<strong>la</strong>rea este recomandată pentru toţi pacienţii, în plus faţă <strong>de</strong> tratamentul antiagregant p<strong>la</strong>chetar. I A 171, 172Anticoagu<strong>la</strong>nte ar trebui să fi e selectate atât în funcţie <strong>de</strong> riscul ischemic cât şi <strong>de</strong> riscul <strong>de</strong> sângerare, şi în funcţie <strong>de</strong> profi lul <strong>de</strong> efi cacitate-siguranţăa medicamentului <strong>al</strong>es.I C -Fondaparina (2,5 mg pe zi subcutanat) este recomandă având profi lul cel mai favorabil efi cacitate-siguranţă I A 173, 175În cazul în care anticoagu<strong>la</strong>ntul iniţi<strong>al</strong> este fondaparina, un bolus unic <strong>de</strong> HNF (85 UI / kg adaptat <strong>la</strong> ACT, sau 60 UI, în cazul utilizării concomitente <strong>de</strong>inhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa) ar trebui să fi e adăugate în momentul <strong>de</strong> PCI.I B 178Enoxaparina (1 mg/kg <strong>de</strong> două ori pe zi) este recomandată atunci când fondaparina nu este disponibilă. I B 175, 193Dacă fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, HNF cu o ţintă <strong>de</strong> 50-70s a aPTTului sau <strong>al</strong>te HGMM cu dozele recomandate specifi ce suntindicateI C -Biv<strong>al</strong>irudina plus inhibitorii receptorilor <strong>de</strong> GP IIb/IIIa sunt recomandaţi ca o <strong>al</strong>ternativă <strong>la</strong> HNF plus inhibitorii receptorilor <strong>de</strong> GP IIb/IIIa <strong>la</strong> pacienţiicu o strategie invazivă <strong>de</strong> urgenţă sau precoce, în speci<strong>al</strong> <strong>la</strong> pacienţii cu un risc crescut <strong>de</strong> sângerare.I B 165, 196, 197Într-o strategie pur conservatoare, anticoagu<strong>la</strong>ntele ar trebui menţinute până <strong>la</strong> externare. I A 175, 180-182Întreruperea tratamentului anticoagu<strong>la</strong>nt ar trebui să fi e luată în consi<strong>de</strong>rare după o procedură invazivă exceptând cazurile când nu sunt indicate IIa C -Schimbarea între tipurile <strong>de</strong> heparină (HNF şi HGMM) nu este recomandată. III B 171, 183, 193aC<strong>la</strong>sa <strong>de</strong> recomandare. b Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nte. c Referinte bibliografice. ACT - timpul <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>re activată; aPTT - timp <strong>de</strong> trombop<strong>la</strong>stină parţi<strong>al</strong> activată; GP - glicoproteina; HGMM - heparină cu greutate molecu<strong>la</strong>ră mică; PCI - angiografiecoronariană percutanată; HNF - heparină nefracţionată.Acute Coronary Syndromes (ACS) Post In<strong>de</strong>x EventWith Addition<strong>al</strong> Risk Factors For Cardiovascu<strong>la</strong>r Complications Also Receiving Aspirin and Clopidogrel (RE-DEEM), nepublicate]. Otamixaban, un inhibitor i.vdi rect <strong>de</strong> factor Xa, a fost <strong>de</strong> asemenea testat într-unstu diu <strong>de</strong> fază II, iar faza III a studiului este în curs <strong>de</strong><strong>de</strong>sfășurare.5.3.4 Combinaţia tratamentului anticoagu<strong>la</strong>nt șiantip<strong>la</strong>chetarAnticoagu<strong>la</strong>ntele și DAPT cu aspirina și inhibitoriiP2Y12 sunt recoman<strong>de</strong> ca primă linie <strong>de</strong> tratament pedurata fazei iniţi<strong>al</strong>e <strong>de</strong> NSTE-ACS. Durata anticoagu<strong>la</strong>ntuluieste limitată <strong>la</strong> faza acută, iar DAPT este recomandatpentru 12 luni cu sau fără imp<strong>la</strong>ntare <strong>de</strong> stentîn timpul PCI. O proporţie consi<strong>de</strong>rabilă <strong>de</strong> pacienţi(6-8%) care se prezintă cu NSTE-ACS au indicaţie petermen lung <strong>de</strong> tratament anticoagu<strong>la</strong>nt or<strong>al</strong>, cu antagoniștiai vitaminei K (VKA), datorită unor anu mi tecondiţii: cum ar fi FA cu risc embolic mo<strong>de</strong>rat – crescut,v<strong>al</strong>ve cardiace met<strong>al</strong>ice sau TEV. Terapia du<strong>al</strong>ă (<strong>de</strong>exemplu, aspirina sau clopidogrelul plus VKA) sau trip<strong>la</strong>terapia (DAPT plus VKA) este asociată cu un risc<strong>de</strong> complicaţii hemoragice majore <strong>de</strong> trei până <strong>la</strong> patruori mai mare. Gestionarea unor astfel <strong>de</strong> pacienţieste o provocare datorită faptului că un nivel bun <strong>de</strong>anticoagu<strong>la</strong>re ar trebui să fie menţinut atât în timpulfazei <strong>acute</strong> a bolii cât și pe termen lung. Întrerupereatratamentului cu VKA poate expune pacientul <strong>la</strong> unrisc crescut <strong>de</strong> evenimente trombo-embolice. Intervenţiile,cum ar fi angiografia, PCI, sau poate CABG poatefi <strong>de</strong>licat sau chiar imposibil <strong>de</strong> efectuat cu tratamentanticoagu<strong>la</strong>nt complet cu AVK; astfel expunerea pe termenlung a pacienţilor <strong>la</strong> trip<strong>la</strong> terapie este în mod c<strong>la</strong>rasociată cu un risc crescut <strong>de</strong> sângerare. În consecinţă,mai multe măsuri <strong>de</strong> precauţie ar trebuie să fie luate înconsi<strong>de</strong>rare, după cum se menţionează într-un document<strong>de</strong> consens recent în cadrul intervenţiilor elective<strong>coronariene</strong> precum și în stabilizarea acută (NSTEMIsau STEMI) 204 . DES ar trebui să fie strict limitat <strong>la</strong> acelesituaţii clinice și/sau anatomice, cum ar fi leziunile lungi,vasele mici, diabet etc., în cazul în care un beneficiumajor este <strong>de</strong> așteptat, comparativ cu stenturile BMS.Dacă pacienţii sub terapie du<strong>al</strong>ă sau triplă terapie auindicaţie <strong>de</strong> reintervenţie angiografică, accesul radi<strong>al</strong> artrebui să fie <strong>al</strong>egerea preferată, pentru a reduce riscul <strong>de</strong>sângerare periprocedur<strong>al</strong>. PCI fără întreruperea AVK,pentru a evita core<strong>la</strong>rea terapie care poate duce <strong>la</strong> sângeraremai mare sau complicatii ischemice, <strong>de</strong> asemenea,a fost susţinută. În faza acută, ar putea fi pru<strong>de</strong>ntsă se oprească tratamentul cu VKA, iar administrareaterapiei antip<strong>la</strong>chetare și anticoagu<strong>la</strong>nte este recomandatăîn cazul în care INR-ul este < 2. Pe termen mediuși pe termen lung, dacă tratamentul cu VKA trebuie săfie administrat în asociere cu clopidogrel și / sau o dozămică <strong>de</strong> aspirină, monitorizarea atentă a INR este justificat,cu v<strong>al</strong>orile ţintă în interv<strong>al</strong>ul 2,0-2,5. Trip<strong>la</strong> terapiear trebui să fie limitată în timp, în funcţie <strong>de</strong> stareaclinică, imp<strong>la</strong>ntarea unui BMS sau a unui DES, risculischemic sau hemoragic, precum și ev<strong>al</strong>uarea scorurile<strong>de</strong> risc și/sau caracteristicile <strong>de</strong> bază (Tabelul 6).Din moment ce aproximativ 50% din toate sângerărispontane sunt gastro-intestin<strong>al</strong>e, protecţia gastrică artrebui să fie puse în aplicare, cu un inhibitor <strong>de</strong> pompă<strong>de</strong> proton.5.4 Revascu<strong>la</strong>rizarea coronarianăRevascu<strong>la</strong>rizare în NSTE-ACS ameliorează simptomele,scurtează spit<strong>al</strong>izarea și îmbunătăţește prog nosticul.Indicaţia și momentul revascu<strong>la</strong>rizării mio car-
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesdice, precum și <strong>al</strong>egerea abordării corespunză toare (PCIsau CABG) <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong> mulţi factori, inclu siv condiţiice ţin <strong>de</strong> pacient, prezenţa factorilor <strong>de</strong> risc, comorbidităţilor,precum și amploarea și gravi tatea leziunilori<strong>de</strong>ntificate <strong>de</strong> coronarografie. Stratifi c area riscului artrebui să fie efectuată cât mai curând posibil pentru ai<strong>de</strong>ntifica persoanele cu risc crescut și pentru a reduceîntârzierea abordării invazive. Cu toate acestea, pacienţiicu NSTE-ACS reprezintă o popu<strong>la</strong>ţie he te rogenăîn termeni <strong>de</strong> risc și prognostic. Aceasta se extin<strong>de</strong> <strong>de</strong><strong>la</strong> pacienţii cu risc redus care beneficiază <strong>de</strong> tra tamentconservator și o abordare selectivă invazivă <strong>la</strong> pacienţiicu risc ridicat pentru evenimente cardio vascu<strong>la</strong>re și<strong>de</strong>ces, care ar trebui să fie rapid ev<strong>al</strong>uaţi angiografic șirevascu<strong>la</strong>rizaţi. Prin urmare, stratificarea riscului estecritică pentru <strong>al</strong>egerea strategiei optime <strong>de</strong> tratament.An<strong>al</strong>iza profilului <strong>de</strong> risc <strong>al</strong> pacientului poate fi efectuatprin ev<strong>al</strong>uarea criteriilor gener<strong>al</strong> acceptate <strong>de</strong> risc ridicatși / sau aplicarea scorurilor <strong>de</strong> risc pre-<strong>de</strong>finite, cumar fi scorul <strong>de</strong> risc GRACE (a se ve<strong>de</strong>a Sectiunea 4.4) 205 .5.4.1 Abordare invazivă versus abordareconservatoareMulte studii clinice contro<strong>la</strong>te randomizate (SCR) șimeta-an<strong>al</strong>ize au a ev<strong>al</strong>uat efectele unei abordări invazive<strong>de</strong> rutină vs abordare conservatoare sau abordareselectiv invazivă pe termen scurt și lung. Beneficiul <strong>de</strong>revascu<strong>la</strong>rizare este dificil <strong>de</strong> comparat și tin<strong>de</strong> să fiesubestimat în cadrul acestor studii, datorită proportilordiferite <strong>de</strong> pacienţi <strong>de</strong> trecere preluate <strong>de</strong> <strong>la</strong> braţul conservator<strong>la</strong> revascu<strong>la</strong>rizare (rata <strong>de</strong> schimbare a tera pii -lor variază <strong>de</strong> <strong>la</strong> 28% <strong>la</strong> fel <strong>de</strong> ridicat ca 58%). În gener<strong>al</strong>,beneficiul este mai pronunţat, atunci când diferenţaratei <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare este mare între cele două categorii(conservator vs intervenţion<strong>al</strong>). În plus, selecţia<strong>de</strong> pacienţi poate fi părtinitoare, în timp ce unele studiiau inclus toţi pacienţii <strong>la</strong> rând, <strong>al</strong>tele au exclus pacienţigravi, instabili. O meta-an<strong>al</strong>iză a șapte RCT ce comparăangiografia <strong>de</strong> rutină urmată <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare cu ostrategie invazivă selectivă, a arătat rate reduse atât <strong>de</strong><strong>de</strong>ces cât și IM, dar o tendinţă nesemnificativă <strong>de</strong> reducerea <strong>de</strong>ceselor și o reducere semnificativă a IM, în cazulcelor cu abordare invazivă <strong>de</strong> rutină 206 . S-a constatat,cu toate acestea, un risc semnificativ mai mare <strong>de</strong>moarte, <strong>de</strong>ces și infarct miocardic în timpul spit<strong>al</strong>izăriiiniţi<strong>al</strong>e, <strong>la</strong> cei cu <strong>management</strong> invaziv <strong>de</strong> rutină. Cu toateacestea, patru din cele șapte studii incluse în aceastămeta-an<strong>al</strong>iză nu au fost contemporane din cauza folosiriiscăzute a stenturilor și inhibitorilor receptorilorGP IIa/IIIb. O meta-an<strong>al</strong>iză, ce a inclus șapte astfel <strong>de</strong>teste cu o medicaţie adjuvantă mult mai contemporanăRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011a arătat o reducere semnificativă a cauzelor mort<strong>al</strong>ităţiiși IM non-fat<strong>al</strong> <strong>la</strong> cei cu o abordare invazivă precocefaţă <strong>de</strong> tratament conservatoar, <strong>la</strong> 2 ani, fără o creștere amort<strong>al</strong>ităţi și IM non-fat<strong>al</strong>e <strong>la</strong> 1 lună 207 . O meta-an<strong>al</strong>izămai recentă a opt RCT a arătat o reducere semnificativă,<strong>la</strong> 1 an, a mort<strong>al</strong>ităţi, IM, sau respit<strong>al</strong>izării, <strong>la</strong> cei cu<strong>management</strong> invaziv în ACS 208 . Cu toate acestea, aceastbeneficiu a fost obţinut în princip<strong>al</strong> <strong>la</strong> pacienţii cu biomarkeripozitivi (risc în<strong>al</strong>t).Într-o an<strong>al</strong>iză sex-specifică, un nivel comparabil <strong>al</strong>beneficiului a fost găsit atât în biomarker-pozitiv femeicomparativ cu biomarker-pozitiv bărbaţi. Importanteste faptul că femeile, biomarker-negativ tind să aibă orată mai mare <strong>de</strong> evenimente în caz <strong>de</strong> strategie invazivăprecoce, sugerând că procedurile invazive precoce artrebui să fie evitate <strong>la</strong> femeile cu risc scăzut, troponinănegativă. O meta-an<strong>al</strong>iză recentă, pe baza datelor fiecăruipacient din FRISC-2, Invazive versus ComparativTreatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS),și Randomized Intervention Tri<strong>al</strong> of unstable Angina-3(RITA-3), care au comparat abordarea invazivă <strong>de</strong> rutinăfaţă <strong>de</strong> abordarea invazivă selectivă, a evi<strong>de</strong>nţiat oreducere a ratei <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces și IM non-fat<strong>al</strong>e <strong>la</strong> 5 ani, cu diferenţacea mai pronunţată în cardul pacienţilor cu risccrescut 209 . Vârsta, diabetul zaharat, infarctul mio cardicanterior, sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea <strong>de</strong> segment ST, hiperten siuneaarteri<strong>al</strong>ă, indicele <strong>de</strong> masă corpor<strong>al</strong>ă (35 kg/m 2 ), și strategia <strong>de</strong> tratament s-au dovedit a fifactori predictori in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţi <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces și IM non-fat<strong>al</strong>eîn timpul urmăririi 209 . S-a constatat o reducere absolută<strong>de</strong> 2,0-3,8% a <strong>de</strong>cesului <strong>de</strong> cauză cardiovascu<strong>la</strong>răsau IM în cadrul grupurilor cu risc scăzut și mediu,pre cum și o reducere absolută <strong>de</strong> 11,1% a riscurilor <strong>la</strong>pacienţii cu risc crescut. Aceste rezultate sprijină o strategieinvazivă <strong>de</strong> rutină, dar subliniază rolul <strong>de</strong> stratificare a riscului în gestionarea procesului <strong>de</strong>cizion<strong>al</strong>.Sub grupurile <strong>de</strong> pacienţi cu risc ridicat care beneficiază<strong>de</strong> o abordare invazivă timpurie (pacienţii cu diabetza ha rat, vârstnici, pacienţii cu insuficienţă ren<strong>al</strong>ă) suntdis cutate în secţiunile respective.5.4.2 Momentul angiografiei și intervenţiei<strong>coronariene</strong>Momentului optim <strong>de</strong> angiografie și revascu<strong>la</strong>rizareîn NSTE-ACS a fost studiat extensiv. Astfel, pacienţiicu risc foarte mare, și anume cei cu angină refractară,șoc cardiogen, aritmii ventricu<strong>la</strong>re m<strong>al</strong>igne sau insta -bile hemodinamic, în gener<strong>al</strong>, nu au fost incluse în RCT,pentru a nu exclu<strong>de</strong> medicamente potent <strong>al</strong> s<strong>al</strong> vatoare<strong>de</strong> viaţă. Astfel <strong>de</strong> pacienţi pot avea IM în evo luţie șiar trebui să fie trataţi invaziv imediat (
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 20115.4.3 Angiop<strong>la</strong>stia percutană vs bypass-ul aortocoronarianNu există RCT specifice ce compară PCI cu bypassulcoronarian <strong>la</strong> pacienţii cu NSTE-ACS. În toate studiilece compară strategia invazivă precoce cu cea tardivăsau strategia invazivă cu cea medic<strong>al</strong>ă, <strong>de</strong>cizia în ceeace privește efectuarea bypass-ului aorto- coronariansau PCI a fost lăsată <strong>la</strong> <strong>la</strong>titudinea investigatorului.La pacienţii stabilizaţi după un episod <strong>de</strong> ACS, <strong>al</strong>egereamod<strong>al</strong>ităţii <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare se poate face <strong>la</strong> fel caîn CAD stabile 148 . În aproximativ o treime din pacienţiiev<strong>al</strong>uaţi angiografic s-a evi<strong>de</strong>nţiat o leziune univascu<strong>la</strong>ră,permiţând efectuarea PCI ad-hoc, în cele mai multecazuri. Afectarea multivascu<strong>la</strong>ră va fi prezentă în pro<strong>de</strong>ECG sau v<strong>al</strong>orile biomarkerilor. Înain te, a existat o<strong>de</strong>zbatere cu privire <strong>la</strong> faptul, dacă angio grafia urmată<strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare este asociată cu un risc precoce 206 . Ostrategie invazivă foarte timpurie (0,5-14 h), spre <strong>de</strong>osebire<strong>de</strong> o strategie invazivă întâr ziată (21-86 h), a fosttestat în cinci studii prospective, din care numai Timingof Intervention in Patients with Acu te Coronary Syndromes(TIMACS) a avut o amploare a<strong>de</strong>c vată 148 (pentruo privire <strong>de</strong> ansamblu, a se ve<strong>de</strong>a ghi dul <strong>ESC</strong> <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare).Într-o meta-an<strong>al</strong>iză a trei studii - Angiop<strong>la</strong>sty toBlunt Rise of Troponin in Acut Coronary SindromesRan do mized for an Immediate or De<strong>la</strong>yed Intervention(ABOARD) 210 , Early or Late Intervention in UnstableAngina (ELISA) 211 , Intracoronary Stenting With AntithromboticRegimen Cooling Off (ISAR-COOL) 170 , și TI-MACS 212 -cateterizarea precoce, urmată <strong>de</strong> coronarografieîn prima zi <strong>de</strong> spit<strong>al</strong>izare a fost dovedită a fi sigurăși superioară din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re a riscului mai mic<strong>de</strong> ischemie recurentă (-41%) și <strong>de</strong> spit<strong>al</strong>izare redusă(-28%)213 . Cu privire <strong>la</strong> obiectivele primare, doar studiu(OPTIMA) a constatat o rată crescută <strong>de</strong> IM periprocedur<strong>al</strong>e<strong>la</strong> pacienţii cu strategie invazivă imediată(30 min), comparativ cu cea amânată (25 h) 214 . În contrast,studiul ABORD nu a confirmat exitenţa unei diferenţeîn IM, <strong>de</strong>finită prin creșterea troponinei atuncicând intervenţia imediată (1,2 h) a fost comparată custrategia invazivă amânată pentru următoarea zi lucrătoare(în medie 21 <strong>de</strong> ore) 210 . Datorită profilului <strong>de</strong> rischeterogen, momentul optim pentru abordarea invazivăpoate varia în funcţie în cohortele cu risc diferit. Existădovezi ce sugerează beneficiul strategiei invazive înprimele 24 <strong>de</strong> ore, <strong>la</strong> cei cu risc în<strong>al</strong>t. Studiul TIMACSarată o reducere semnificativă cu 38% a mort<strong>al</strong>ităţii,IM, sau acci<strong>de</strong>nt vascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>, <strong>la</strong> 6 luni <strong>la</strong> pacienţiicu risc ridicat (GRACE scor >140), cu o strategie precoce(≤ 24 h), comparativ cu cea întârziată (≥ 36 h). Nus-a constatat o diferenţă semnificativă <strong>la</strong> pacienţii cuun nivel <strong>de</strong> risc scăzut sau intermediar (scor GRACE≤ 140) 212 . Important, nu au fost aspecte <strong>de</strong> siguranţă,privind strategia invazivă timpurie în acest studiu. Înan<strong>al</strong>iza datelor ACUITY, întârzierea PCI >24 h, a fostun predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zileși 1 an 215 . Aceast risc crescut <strong>de</strong> evenimente ischemicea fost mai evi<strong>de</strong>nt în rândul pacienţilor cu risc mo<strong>de</strong>ratși crescut (în funcţie <strong>de</strong> scorul <strong>de</strong> risc TIMI). Farmacoterapiea adjuvantă optimă este importantă într-ostra tegie invazivă, dar pre-tratamentul nu ar trebui săîntâr zie angiografiea și intervenţia 151 . O abordare invazivăîntârziată pentru stabilizare, inclusiv cu inhibitori<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines<strong>de</strong> receptori <strong>de</strong> GP IIb/IIIa (strategia „<strong>de</strong> răcire”) nu areniciun beneficiu 151,170 .Sumarizând, momentul angiografiei și revascu<strong>la</strong>rizăriiar trebui să se bazeze pe profilul <strong>de</strong> risc <strong>al</strong> pacientului.Pacienţii cu risc foarte ridicat (ca cei <strong>de</strong>finiţimai sus) ar trebui să fie luaţi în consi<strong>de</strong>rare pentru angiografiecoronariană <strong>de</strong> urgentă(140 sau cu celpuţin un criteriu major <strong>de</strong> risc ridicat, strategia invazivăîn termen <strong>de</strong> 24 ore pare a fi un termen rezonabil.Acest lucru implică transferul accelerat pentru pacienţiiinternaţi în spit<strong>al</strong>e fără facilităţi <strong>de</strong> cateterism. La ceicu risc mai mic, scor Grace
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linescent <strong>de</strong> 50% 181,182 . Aici <strong>de</strong>cizia este mult mai complexă,iar <strong>al</strong>egerea trebuie să se facă între PCI leziune vinovată,PCI multivascu<strong>la</strong>r, CABG, sau revascu<strong>la</strong>rizare combinată(hibrid) în unele cazuri. Strategia <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizarear trebui să <strong>al</strong>easă pe baza stării clinice, precum și înfuncţie <strong>de</strong> gravitatea și distribuţia leziunilor <strong>coronariene</strong>și caracteristicile lor. PCI pentru leziunile vinovate,<strong>de</strong> obicei, este prima <strong>al</strong>e ge re <strong>la</strong> majoritatea pacienţilorcu bo<strong>al</strong>ă multivas cu <strong>la</strong> ră 216 . Strategia <strong>de</strong> stentare multivascu<strong>la</strong>răpentru ste noze semnificative, mai <strong>de</strong>grabă<strong>de</strong>cât stentarea le ziunii inculpate, nu a fost ev<strong>al</strong>uată înmod corespun ză tor într-un mod randomizat. Cu toateacestea, într-o bază <strong>de</strong> date mari, incluzând 105 866pacienţi cu CAD multivascu<strong>la</strong>ră, pacienţii cu NSTE-ACS, PCI multi vascu<strong>la</strong>ră a fost comparat cu PCI-unicoronariană.Angiop<strong>la</strong>stia multivascu<strong>la</strong>ră a fost asociatăcu un suc ces procedur<strong>al</strong> mai scăzut, cu rezultatesimi<strong>la</strong>re a mort<strong>al</strong>ităţii și morbiditaţii intraspit<strong>al</strong>icești,<strong>de</strong>și niciun rezultat pe termen lung nu a fost raportat.Bypass-ul coronarian a fost comparat cu PCI în rândulpaci enţilor cu bo<strong>al</strong>ă multivascu<strong>la</strong>ră din studiul ACU-ITY tri<strong>al</strong> 217 . Pacienţii trataţi cu PCI au avut rate maimici <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>nt vascu<strong>la</strong>r cerebr<strong>al</strong>, infarct miocardic,hemo ragie și leziuni ren<strong>al</strong>e, mort<strong>al</strong>itate simi<strong>la</strong>ră <strong>la</strong> 1lună și 1 an, dar în mod semnificativ rate mai mari <strong>de</strong>revascu<strong>la</strong>rizare nep<strong>la</strong>nificată atât <strong>la</strong> 1 lună cât și <strong>la</strong> 1an.Cu toate acestea, doar 43% dintre pacienţi s-au potrivitpentru bypass coronarian, și a existat o tendinţă semnificativăpentru evenimente adverse cardiace majore <strong>la</strong> 1an <strong>la</strong> cei cu PCI, comparativ cu CABG (25,0% vs 19,5%;P = 0,05). Aceste rezultate sunt în concordanţă cu celedin studiul SYNergy între intervenţia coronariană percutanatăcu Taxus și chirurgia cardiacă (SYNTAX),care a inclus 28,5% dintre pacienţii cu ACS recent, înambele 2 grupuri PCI și CABG 218 . Cu toate acestea, osuban<strong>al</strong>iză între acești pacienţi nu a fost raportată.PCI a leziunii vinovate nu necesită neapărat, <strong>de</strong> <strong>la</strong>caz <strong>la</strong> caz, reexaminare <strong>de</strong> către „Heart Team“ atuncicând din motive clinice sau angiografice procedura trebuiesă fie efectuată ad-hoc după angiografie 148 . Cu toateacestea, protoco<strong>al</strong>ele bazate pe punctajul SYNTAX artrebui să fie proiectate <strong>de</strong> către Heart Team, în fiecareinstituţie, să stabilească ce criterii specifice anatomiceși subseturi clinice pot fi tratate ad-hoc sau transferatedirect <strong>la</strong> CABG 219 . După PCI leziunii vinovate, pacienţiicu scor mare, conform scorului SYNTAX, ar trebuisă fie discutaţi în cadrul Heart Team, pentru ev<strong>al</strong>uareafuncţion<strong>al</strong>ă a leziunilor rămase. Aceasta inclu<strong>de</strong>, <strong>de</strong>asemenea, ev<strong>al</strong>uarea co-morbidităţilor și a caracteristicilorindividu<strong>al</strong>e.Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 20115.4.4 By-passul coronarianProporţia <strong>de</strong> pacienţi cu NSTE-ACS cu intervenţiechirurgic<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> by-pass coronarian în timpul spit<strong>al</strong>izăriiiniţi<strong>al</strong>e este <strong>de</strong> aproximativ 10% 220 . În timp ce beneficiulPCI <strong>la</strong> pacienţii cu NSTE-ACS este <strong>de</strong>terminat<strong>de</strong> momentul re<strong>al</strong>izării ei, beneficiul celor cu bypasscoronarian este mai mare atunci când pacienţii pot fioperaţi după câteva zile <strong>de</strong> stabilizare medic<strong>al</strong>ă,în funcţie<strong>de</strong> riscul individu<strong>al</strong>. Deoarece nu există niciun studiurandomizat care să compare un CABG precoce, cuCABG întârziat, consensul gener<strong>al</strong> afirmă că este binesă se aștepte timp <strong>de</strong> 48-72 <strong>de</strong> ore <strong>de</strong> <strong>la</strong> angio p<strong>la</strong>stia vasuluiincriminat. Într-o bază <strong>de</strong> date mare ce a an<strong>al</strong>izatpacienţi neselectionaţi internaţi pentru ACS, efectuarea<strong>de</strong> CABG precoce, chiar și <strong>la</strong> pa cienţii cu risc mai mare,a fost asociată cu mort<strong>al</strong>itate intra spit<strong>al</strong>icească scăzută221 . În registre CRUSADE și ACTION (Acute CoronaryTreatment and Intervention Outcomes Network),nu s-a evi<strong>de</strong>nţiat nicio diferenţa în rezultatele dintrepacienţii supuși precoce (≤ 48 h) sau tardiv (>48 h) <strong>la</strong>intervenţia chirurgic<strong>al</strong>ă, <strong>de</strong>și CABG a fost întârziat mai<strong>de</strong>s <strong>la</strong> pacienţii cu risc ridicat, ceea ce sugerează faptulcă momentul operator ar putea fi în mod corespunzătorstabilit prin hotărâre clinică multidisciplinară 222 . Prinurmare, <strong>la</strong> pacienţii selectaţi pentru bypass coronarian,momentul acestuia ar trebui să fie individu<strong>al</strong>izat înfuncţie <strong>de</strong> simptome, statusul hemodinamic, anatomiacoronariană și ischemia inductibilă. Când există ischemieîn curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>sfășurare sau recurentă, aritmii ventricu<strong>la</strong>re,instabilitate hemodinamică, bypass-ul coronariantrebuie efectuată imediat. Chirurgia ar trebui să fieefectuată în timpul aceleași spit<strong>al</strong>izări <strong>la</strong> pacienţii cu leziuni<strong>de</strong> trunchi coronarian, afectare tricoronariană ceimplică artera <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntă anterioară segmentul proxim<strong>al</strong>.În acest proces <strong>de</strong>cizion<strong>al</strong> este important să se iaîn consi<strong>de</strong>rare riscul <strong>de</strong> sângerare, complicaţie apărută<strong>la</strong> pacienţii care suferă by-pass în speci<strong>al</strong> <strong>la</strong> cei pretrataţiagresiv cu antip<strong>la</strong>chetare 142,223,224 . Cu toate acestea,pre-tratamentul cu triplă sau dublă terapie antip<strong>la</strong>chetarăar trebui să fie consi<strong>de</strong>rat doar ca o contraindicaţiere<strong>la</strong>tivă pentru operaţia <strong>de</strong> bypass, dar nu necesitămăsuri specifice pentru a minimiza sângerarea. La pacienţiicare necesită intervenţie chirurgic<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> urgenţăînainte <strong>de</strong> perioada <strong>de</strong> eliminare a tienopiridine, artrebui efectuat bypassul pe cord închis, sau minimizareacircuitelor <strong>de</strong> by-pass cardio-pulmonar, tehnici <strong>de</strong>colectare a sângelui, transfuzia <strong>de</strong> masă trombocitarăpentru a reduce <strong>la</strong> minimum riscul <strong>de</strong> sângerare și consecinţeles<strong>al</strong>e.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 20115.4.5 Tehnici <strong>de</strong> intervenţie coronarianăpercutanăRezultatul după PCI în NSTE-ACS a fost îmbunătăţitsemnificativ după utilizarea <strong>de</strong> stenturi intra<strong>coronariene</strong>,antitrombotice contemporane și a terapieianti p<strong>la</strong> chetare. În ceea ce privește toţi pacienţii supușiPCI, imp<strong>la</strong>ntarea <strong>de</strong> stent în cadru acesteia ajută <strong>la</strong> reducereaame ninţării <strong>de</strong> ocluzie acută și restenoză. Siguranţa și eficacitatea DES nu au fost testată prospectivîn această popu<strong>la</strong>ţie specifică, <strong>de</strong>și pacienţii cu NSTE-ACS cuprind până <strong>la</strong> 50% dintre pacienţi incluși în majoritateastudiilor cu PCI. Datorită activării p<strong>la</strong>chetareși statusului inf<strong>la</strong>mator din ACS, rezultatele imp<strong>la</strong>ntelor<strong>de</strong> DES <strong>la</strong> aceștia, pot fi diferite faţă <strong>de</strong> pacienţiista bili. Cu toate acestea, HORIZONS AMI, un studiuran do mizat DES vs BMS <strong>la</strong> pacienţii cu STEMI, nu aevi <strong>de</strong>nţiat nicio problemă <strong>de</strong> siguranţă, întrucât o reducereconsecventă <strong>de</strong> restenoză și a revascu<strong>la</strong>rizărilornep<strong>la</strong>nificate a fost găsită după imp<strong>la</strong>ntarea <strong>de</strong> DES 225 .Din cauza lipsei <strong>de</strong> randomizare, studii în NSTE-ACS, <strong>de</strong> a <strong>al</strong>ege între utilizarea unui BMS sau a uneiDES trebuie să se bazeze pe o ev<strong>al</strong>uare individu<strong>al</strong>ă araportului risc–beneficiu 226 . DAPT ar trebui menţinutătimp <strong>de</strong> 12 luni, indiferent <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> stent. La pacienţiicu indicaţie certă pentru tratament anticoagu<strong>la</strong>ntpe termen lung, imp<strong>la</strong>ntarea <strong>de</strong> BMS, angio p<strong>la</strong>stia doarcu b<strong>al</strong>on sau bypass-ul coronarian pot fi luate în consi<strong>de</strong>rarepentru a limita durata triplei terapii. Utili zarea<strong>de</strong> trombectomie prin aspiraţie în stabilizarea NSTEMIeste posibilă; cu toate acestea beneficile ei nu au fostev<strong>al</strong>uate prospectiv în studii randomizate <strong>la</strong> pacienţiicu NSTE-ACS 227 . Rămâne nec<strong>la</strong>r dacă segmen tele <strong>coronariene</strong> fără stenoze semnificative, dar vulne ra bilemerită intervenţie mecanică și nu este, prin urmare,acceptată. Pentru utilizarea ecografiei intravascu<strong>la</strong>re șiFFR, a se ve<strong>de</strong>a paragraful 3.2.4.5.5 Popu<strong>la</strong>ții și condiții speci<strong>al</strong>e5.5.1 VârstniciiTermenul <strong>de</strong> vârstnici este folosit arbitrar pentru a<strong>de</strong>scrie grupuri diferite <strong>de</strong> vârstă. Deși 65 <strong>de</strong> ani a fostlimita tradiţion<strong>al</strong>ă, cu îmbătânirea popu<strong>la</strong>ţiei o limită<strong>de</strong> 75 sau chiar 80 <strong>de</strong> ani ar părea mai a<strong>de</strong>cvată. Dincolo<strong>de</strong> vârsta biologică, comorbidităţile și condiţiileaso ciate cum sunt fragilitatea, <strong>de</strong>precierea cognitivă șifunc ţion<strong>al</strong>ă, și <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţa fizică ar trebui luate în consi<strong>de</strong>rare.În registrele europene <strong>de</strong> NSTE-ACS, 27-34% dinpa cienţi sunt > 75 <strong>de</strong> ani 228,229 . În ciuda proporţiei mari avârstnicilor în registre, popu<strong>la</strong>ţia vârstnică (>75 <strong>de</strong> ani)nu reprezintă mai mult <strong>de</strong> 20% din pacienţii tri<strong>al</strong>u rilor<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesrecente <strong>de</strong> NSTE-ACS. Chiar și atunci când vârstniciisunt înro<strong>la</strong>ţi în tri<strong>al</strong>uri clinice, au substanţi<strong>al</strong> mai puţineco-morbidităţi comparativ cu popu<strong>la</strong>ţia gener<strong>al</strong>ă avârstnicilor întâlniţi în practica zilnică 230 . Astfel aplicareadatelor din tri<strong>al</strong>uri <strong>la</strong> pacienţii vârstnici întâlniţi înpractica <strong>de</strong> rutină este îndoielnică.Recomandări pentru tratamentul invaziv și revascu<strong>la</strong>rizareRecomandări C<strong>la</strong>sa Nivel Ref. cStrategia invazivă în primele 72 h, este recomandată <strong>la</strong> toţi pacienţii cu: I A 148-cel puţin un singur criteriu <strong>de</strong> risc în<strong>al</strong>t;-recurenţa simptomatologiei.Urgent – coronarografi e (75 <strong>de</strong> ani au o mort<strong>al</strong>itatecel puţin dublă faţă <strong>de</strong> cei
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesConsi<strong>de</strong>raţii terapeuticeDeși nu a fost <strong>de</strong>scris niciun efect specific legat <strong>de</strong>sex <strong>la</strong> majoritatea tratamentelor, este mai puţin probabilca femeile cu NSTE-ACS să primească terapii bazatepe dovezi, incluzând proceduri diagnostice invazive șirevascu<strong>la</strong>rizare coronariană 236,237,240 .Rezultate contradictorii au fost publicate cu privire<strong>la</strong> influenţa sexului asupra efectului tratamentuluiprintr-o strategie invazivă în NSTE-ACS. În timp cestu diile observaţion<strong>al</strong>e au sugerat rezu<strong>la</strong>te mai bunepe termen lung <strong>la</strong> femeile neselectate supuse strategieiin va zive precoce, o meta-an<strong>al</strong>iză a arătat că beneficiulstra tegiilor invazive a fost restrâns <strong>la</strong> pacienţii <strong>de</strong> sexmas culin, fără un beneficiu <strong>la</strong> femei pe o perioadă <strong>de</strong>ur mărire <strong>de</strong> un an 241 . În plus, o serie <strong>de</strong> studii randomizate233,242 au arătat o rată crescută <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces și IM nonfat<strong>al</strong> <strong>la</strong> femeile cu NSTE-ACS supuse strategiei invazivepre coce. O interacţiune semnificativă legată <strong>de</strong> sex afost <strong>de</strong> asemenea găsită în studiul FRISC-2 cu o perioadă<strong>de</strong> urmărire <strong>de</strong> 5 ani, în care strategia invazivă a arătato îmbunătăţire semnificativă în reducerea <strong>de</strong>ceselorși IM <strong>la</strong> bărbaţi dar nu și <strong>la</strong> femei 234 .Metaan<strong>al</strong>iza Cochrane a evi<strong>de</strong>nţiat faptul că femeileobţin un beneficiu semnificativ pe termen lung înceea ce privește mort<strong>al</strong>itatea sau IM (RR 0,73; 95% CI0,59–0,91) pentru o strategie invazivă vs. conservativă,<strong>de</strong>și cu un risc mai precoce 243 . Unele studii sugerează cădoar <strong>la</strong> femeile cu risc în<strong>al</strong>t, cum sunt cele cu troponinacrescută 244 sau bo<strong>al</strong>ă multivascu<strong>la</strong>ră, strategia invazivăeste benefică. Constatări simi<strong>la</strong>re au fost <strong>de</strong>scrise pentruutilizarea <strong>de</strong> inhibitorilor receptorilor GP IIb / III<strong>al</strong>a femei 245 . De fapt, într-o cohortă <strong>de</strong> 35128 <strong>de</strong> pacienţicu date angiografice, printr-o an<strong>al</strong>iză cumu<strong>la</strong>tă a 11tri<strong>al</strong>uri, mort<strong>al</strong>itatea <strong>la</strong> 30 zile <strong>la</strong> femei nu a fost semnificativdiferită faţă <strong>de</strong> bărbaţi, indiferent <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong>ACS, după ajustarea în funcţie <strong>de</strong> severitatea leziunimaifrecvent expuși <strong>la</strong> doze excesive <strong>de</strong> antitromboticecu excreţie ren<strong>al</strong>ă 231 .Riscul <strong>de</strong> sângerare majoră asociat cu HNF, enoxaparină,inhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa și inhibitorilorP2Y12 este semnificativ crescut <strong>la</strong> pacienţiivârstnici. În studiul SYNERGY nu s-a observat niciodiferenţă <strong>la</strong> pacienţii >75 <strong>de</strong> ani între ratele <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces<strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile sau IM, și <strong>de</strong>cesul <strong>la</strong> un an între grupul cuHNF și grupul cu enoxaparină. Totuși, ratele <strong>de</strong> sângeraremajoră TIMI și sângerare severă GUSTO au fostsem nificativ mai mari în grupul cu enoxaparină. Cași consecinţă, enoxaparina ar trebui folosită cu atenţie<strong>la</strong> vârstnici și doza ar trebui adaptată <strong>la</strong> funcţia ren<strong>al</strong>ă.Peste 75 <strong>de</strong> ani, doza ar trebui redusă <strong>la</strong> 1mg/kg odată pe zi și monitorizată activitatea anti X-a 232 . Un riscsem nificativ mai mic <strong>de</strong> sângerare a fost observat cufon daparină în comparaţie cu enoxaparina <strong>la</strong> pacienţi> 65 <strong>de</strong> ani în studiul OASIS 175 .Pacienţii vârstnici sunt mai puţin probabil supușistra tegiei invazive după NSTE-ACS. Totuși, rapoartedin studii individu<strong>al</strong>e au sugerat că beneficiul strategieiinvazive a fost în princip<strong>al</strong> observat <strong>la</strong> pacienţii pacienţi>65 <strong>de</strong> ani 233,234 . Într-o an<strong>al</strong>iză <strong>de</strong> subgrup a studiuluiTACTICS (Treat angina with Aggrastat and <strong>de</strong>termineCost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy)–TIMI 18, pacienţii > 75 <strong>de</strong> ani cu NSTE-ACSau avut cel mai mult <strong>de</strong> beneficiat în ceea ce priveșteatât reducerea riscului re<strong>la</strong>tiv cât și absolut, cu costulcreșterii riscului <strong>de</strong> sâgerări majore și nevoii <strong>de</strong> transfuzii235 . Aceste date au fost confirmate <strong>de</strong> o metan<strong>al</strong>izăre centă 209 .Deciziile legate <strong>de</strong> <strong>management</strong>ul individu<strong>al</strong> <strong>al</strong> pacienţilorvârstnici ar trebui bazat pe riscul ischemic și cel<strong>de</strong> sângerare, speranţa <strong>de</strong> viaţă estimată, co-morbidităţi,c<strong>al</strong>itatea vieţii, dorinţele pacientului și a riscului șibeneficiilor estimate <strong>al</strong>e revascu<strong>la</strong>rizării.Recomandări pentru pacienții vârstniciRecomandări C<strong>la</strong>să a Nivel b Ref cDatorită frecventelor prezentări atipice, pacienţii vârstnici ar trebuiI C 15, 230investigaţi pentru NSTE-ACS <strong>la</strong> un nivel mai mic <strong>de</strong> suspiciuneDeciziile terapeutice <strong>la</strong> vârstnici (> 75 <strong>de</strong> ani) ar trebui făcute I C 230corespunzător cu speranţa <strong>de</strong> viaţă esti ma tă, co-morbidităţi,c<strong>al</strong>itatea vieţii, dorinţele pacientuluiAlegerea şi dozarea medicamentelor antitrombotice ar trebui I C 230adaptate <strong>la</strong> pacienţii vârstnici pentru a preveni apariţia efecteloradversePacienţii vârstnici trebuie consi<strong>de</strong>raţi pentru strategia invazivă IIa B 233-235<strong>de</strong> rutină precoce, cu opţiunea unei posibile revascu<strong>la</strong>rizări, dupăev<strong>al</strong>uarea atentă a riscurilor şi benefi ciiloraC<strong>la</strong>sa <strong>de</strong> recomandarebNivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţăcBibliografieNSTE-ACS= sindrom coronarian acut fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> STRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 20115.5.2 Aspecte legate <strong>de</strong> sexFemeile care se prezintă cu NSTE-ACS, sunt maivârst nice <strong>de</strong>cât bărbaţii și au mai frecvent diabet,hipertensiune, insuficienţă cardiacă și <strong>al</strong>te co-morbidităţi 236-238 . Prezentarea atipică, incluzând dispneea sausimptome <strong>de</strong> insuficienţă cardiacă, este mai frecventă228,239 . În ciu da diferenţelor în riscul <strong>de</strong> bază, femeile șibăr baţii cu NSTE-ACS au un prognostic simi<strong>la</strong>r, exceptândvârstincii când femeile par să aibă un prognosticmai bun <strong>de</strong>cât bărbaţii. Acest lucru poate fi parţi<strong>al</strong> explicat prin prev<strong>al</strong>enţa crescută a CAD non-obstructivegă site <strong>la</strong> angiografie <strong>la</strong> femei 238 . Pe <strong>de</strong> <strong>al</strong>tă parte, femeilecu NSTE-ACS au un risc mai mare <strong>de</strong> sângerare <strong>de</strong>câtbăr baţii.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011lor angiografice. Diferenţele în funcţie <strong>de</strong> sex în ceea ceprivește mort<strong>al</strong>itatea <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile observate <strong>la</strong> pacienţiicu ACS sunt marcat atenuate după ajustarea caracteristicilor<strong>de</strong> bază, rezultatelor angiografice și strategiilor<strong>de</strong> tratament 246 .Astfel, datele sugerează că o strategie invazivă precoce<strong>de</strong> rutină ar trebui luată în consi<strong>de</strong>rare <strong>la</strong> femeipe baza acelorași principii ca și <strong>la</strong> bărbaţi, adică dupăstra tificarea atentă a riscului atât ischemic cât și <strong>de</strong> sângerare, incluzând ev<strong>al</strong>uare clinică și ECG, an<strong>al</strong>iza biomarkerilor,co-morbidităţi și folosirea scorurilor <strong>de</strong>risc (vezi secţiunea 4).Recomandări în funcție <strong>de</strong> sexRecomandări C<strong>la</strong>să a Nivel b Ref cAmbele sexe ar trebui ev<strong>al</strong>uate şi tratate în ace<strong>la</strong>şi fel I B 246aC<strong>la</strong>sa <strong>de</strong> recomandarebNivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţăcBibliografieNSTE-ACS=sindrom coronarian acut fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> ST5.5.3 Diabetul zaharatAproximativ 20-30% din pacienţii cu NSTE-ACSau diabet zaharat cunoscut și cel puţin <strong>la</strong> fel <strong>de</strong> mulţiau diabet nediagnosticat sau toleranţă <strong>al</strong>terată <strong>la</strong> glucoză.Euro Heart Survey a arătat că 37% din pacienţiicu NSTE-ACS au diabet cunoscut sau nou <strong>de</strong>scoperit.Pacienţii cu diabet sunt mai bătrâni, sunt mai frecventfemei, au mai multe co-morbidităţi cum sunt hipertensiuneași insuficienţa ren<strong>al</strong>ă, se prezintă mai frecvent cusimptome atipice și sunt mai predispuși <strong>la</strong> complicaţii,în speci<strong>al</strong> insuficienţă cardiacă și sângerare.Diabetul zaharat este un predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>mort<strong>al</strong>itate <strong>la</strong> pacienţii cu NSTE-ACS. Pacienţii cu diabetau un risc <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces <strong>de</strong> două ori mai mare. În plus,pacienţii cu toleranţă <strong>al</strong>terată <strong>la</strong> glucoză sau glicemie ajeun crescută au un prognostic mai prost <strong>de</strong>cât pacienţiicu glicemie norm<strong>al</strong>ă, dar un prognostic mai bun<strong>de</strong>cât cei cu diabet confirmat.Hiperglicemia <strong>la</strong> internare sau mai târziu în timpulinternării este un marker in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt puternic <strong>de</strong>prog nostic negativ în ACS, indiferent dacă pacientuleste diabetic sau nu, și poate fi chiar un marker mai puternic<strong>de</strong>cât diabetul diagnosticat.Consi<strong>de</strong>raţii terapeuticeRegistrele au dovedit în mod constant că pacienţiicu NSTE-ACS și diabet zaharat au un risc mai marepentru evenimente cardiovascu<strong>la</strong>re pe termen scurt șilung, dar, <strong>de</strong> asemenea aceștia sunt suboptim<strong>al</strong> trataţifaţă <strong>de</strong> pacienţii non-diabetici. În registrele europenere vascu<strong>la</strong>rizarea (<strong>de</strong> orice fel), tienopiridinele și inhibitorii<strong>de</strong> receptori ai GP IIb/IIIa, au fost prescriși mai<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesrar <strong>la</strong> pacienţii diabetici faţă <strong>de</strong> cei non-diabetici, cu unimpact c<strong>la</strong>r pe mort<strong>al</strong>itatea intraspit<strong>al</strong>icească și cea petermen lung (5,9% vs. 3,2% <strong>la</strong> 1 lună și 15,2% vs. 7,6%<strong>la</strong> 1 an). În plus, pacienţii diabetici mai puţin probabilpri mesc terapie <strong>de</strong> reperfuzie sau sunt supuși revascu<strong>la</strong>rizării comparativ cu cei non-diabetici.Pacienţii diabetici sunt pacienţi cu risc crescut și astfelnecesită menegement farmacologic și invaziv agresiv.În plus, o abordare cuprinzătoare a prevenţiei secundarear trebui să includă tratament farmacologic șischimbarea stilului <strong>de</strong> viaţă.Datele privind v<strong>al</strong>oarea <strong>de</strong> control glicemic sever înIM sunt neconclu<strong>de</strong>nte 251 . La pacienţii cu STEMI, controlulferm <strong>al</strong> glicemiei utilizând insulină iv a arătat înDiabetes Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardi<strong>al</strong>Infarction (DIGAMI), reducerea mort<strong>al</strong>ităţii <strong>la</strong> un ancu 30%, dar aceste date nu au fost confirmate <strong>de</strong> DI-GAMI-2. La pacienţii predominent stabili cu diabet dinuni tăţile <strong>de</strong> terapie intensivă, studii recente au arătatameliorarea prognosticului prin controlul ferm <strong>al</strong> glicemiei,dar o creștere a evenimentelor legate <strong>de</strong> episoa<strong>de</strong>lehipoglicemice mai frecvente <strong>la</strong> pacieţii cu controlferm <strong>al</strong> glicemiei 253 . Până când noi date <strong>de</strong>vin disponibile,ţinta tratamentului ar trebui să evite hiperglicemiaseveră [glicemie >10-11 mmol/L (>180-200 mg/dL)],cât și hipoglicemia [
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines5.5.4 Bo<strong>al</strong>a ren<strong>al</strong>ă cronicăDisfuncţia ren<strong>al</strong>ă este prezentă <strong>la</strong> 30-40% din pacienţiicu NSTE-ACS 266,267 . Funcţia ren<strong>al</strong>ă este cel maibine ev<strong>al</strong>uată prin RFG corespunzător ecuaţiei MDRD,care inclu<strong>de</strong> în c<strong>al</strong>cul etnicitatea și sexul. Aceasta trecuterapie intensivă medic<strong>al</strong>ă plus revascu<strong>la</strong>rizare prinCABG sau PCI (<strong>la</strong> <strong>al</strong>egerea medicului). La 5 ani <strong>de</strong> urmărire,<strong>la</strong> 763 <strong>de</strong> pacienţi din grupul cu CABG, ratele<strong>de</strong> <strong>de</strong>ces <strong>de</strong> orice cauză sau IM au fost semnificativ maiscăzute în grupul cu CABG faţă <strong>de</strong> cel cu doar terapiemedicamentoasă intensivă (21,1% vs. 29,2%; P 10-11 mmol/l (>180-200mg/dl)] cât şi hipoglicemia[
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011buie ev<strong>al</strong>uată <strong>la</strong> toţi pacienţii cu sau <strong>la</strong> risc crescut <strong>de</strong>bo<strong>al</strong>ă ren<strong>al</strong>ă cronică (BRC). Totuși, în practica zilnică,poate fi <strong>de</strong> asemenea utilizat ClCr c<strong>al</strong>cu<strong>la</strong>t prin formu<strong>la</strong>Cockroft–Gault. Pentru <strong>de</strong>finiţia BRC vezi ghidul prece<strong>de</strong>nt3 .Pacienţii cu BRC se prezintă mai frecvent cu insuficienţăcardiacă și fără durere toracică tipică 268 . Frecventpacienţi cu NSTE-ACS și BRC nu primesc tratamentulrecomandat <strong>de</strong> ghiduri. BRC este asociat cu un prognosticnegativ 266,268 și este un predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt<strong>de</strong> mort<strong>al</strong>itate pe termen scurt și lung și <strong>de</strong> sângerarem a joră <strong>la</strong> pacienţii cu NSTE-ACS 267 .Consi<strong>de</strong>raţii terapeuticeÎn ciuda faptului că pacienţii cu NSTE-ACS și BRCsunt frecvent sub-reprezentaţi în studiile clinice, nuexistă niciun motiv pentru a nu trata acești pacienţi <strong>la</strong>fel ca și cei fără disfuncţie ren<strong>al</strong>ă. Cu toate acestea, estenevoie <strong>de</strong> pru<strong>de</strong>nţă în ceea ce privește tratamentul antitromboticprivind complicaţiile hemoragice 168,269,270 .Datele din registre arată că pacienţii cu BRC sunt frecventsupradozaţi cu antitrombotice în speci<strong>al</strong> anticoagu<strong>la</strong>nteși inhibitori <strong>de</strong> receptori <strong>de</strong> GP IIb/IIIa, fiindastfel mai predispuși <strong>la</strong> sângerare. Multe medicamentecu eliminare ren<strong>al</strong>ă exclusivă sau substanţi<strong>al</strong>ă necesităscă<strong>de</strong>rea dozei sau sunt chiar contraindicate în BRC,incluzând enoxaparina, fondaparina, biv<strong>al</strong>irudina șimoleculele mici <strong>de</strong> inhibitori <strong>de</strong> receptori IIb/IIIa (Tabel10).Tabelul 10. Recomandări pentru utilizarea antitromboticelor în BRCMedicamentRecomandăriClopidogrel Nu sunt informaţii <strong>la</strong> pacienţii cu insufi cienţă ren<strong>al</strong>ăPrasugrel Nu este necesară ajustarea dozei, inclusiv <strong>la</strong> cei în ultimul stadiuTicagrelor Nu este necesară reducerea dozei; nu sunt informaţii <strong>la</strong> pacienţii di<strong>al</strong>izaţiEnoxaparina Reducerea dozei <strong>la</strong> 1mg/kg o dată/zi în caz <strong>de</strong> insufi cenţă ren<strong>al</strong>ă severă (ClCr
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesnu doar <strong>la</strong> cei cu insuficienţă ren<strong>al</strong>ă în stadiu fin<strong>al</strong>, câtși în stadii mo<strong>de</strong>rate <strong>de</strong> BRC. În studii observaţion<strong>al</strong>e,o terapie invazivă precoce este asociată cu supravieţuiremai bună <strong>la</strong> 1 an <strong>la</strong> pacienţii cu bo<strong>al</strong>ă ren<strong>al</strong>ă ușoară saumo<strong>de</strong>rată, dar beneficiul sca<strong>de</strong> o dată cu înrăutăţireafuncţiei ren<strong>al</strong>e și nu este cert <strong>la</strong> cei cu insuficienţă ren<strong>al</strong>ăsau în stadiul <strong>de</strong> di<strong>al</strong>iză.Pacienţii cu BRC au risc <strong>de</strong> nefropatie indusă <strong>de</strong> substanţa<strong>de</strong> contrast. Acest risc este crescut <strong>la</strong> pacienţiivârstnici și <strong>la</strong> cei cu diabet. În caz <strong>de</strong> angiografie urgentă,riscul nefropatiei induse <strong>de</strong> substanţa <strong>de</strong> contrasttrebuie pus în b<strong>al</strong>anţă cu riscul ischemic. Hidratareaînainte (12h) și după (24h) angiografie și/sau angiop<strong>la</strong>sties-a dovedit a avea cel mai mare impact asuprareducerii riscului <strong>de</strong> nefropatie. Cantitatea <strong>de</strong> substanţă<strong>de</strong> contrast ar trebui menţinută
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011tipice și artere coronare fără leziuni stenotice semnificative,pot fi datotare unei necroze a<strong>de</strong>vărate, mai <strong>de</strong>grabă<strong>de</strong>cât unor rezultate f<strong>al</strong>s-pozitive. Aceasta tin<strong>de</strong>să fie mai frecventă <strong>la</strong> femei. Leziuni ateroscleroticerelevante pot fi prezente chiar și în absenţa stenozelorsemnificative angiografic, <strong>de</strong>oarece pot să apară întrunmod difuz și să <strong>de</strong>termine remo<strong>de</strong><strong>la</strong>re a pereteluiarteri<strong>al</strong>, în care peretele se îngroașă și se extin<strong>de</strong> spreexte rior, fără a încălca în lumenul. Prognosticul acestorpa cienţi pare a fi mai bun <strong>de</strong>cât cel <strong>al</strong> pacienţilor cuNSTE-ACS și ateroscleroză coronariană semnificativă,și prin urmare, necesită terapie optimă antitromboticăși prevenţie secundară cu antiagregante p<strong>la</strong>chetare șistatine 281 .Angina variantă Prinzmet<strong>al</strong> este frecvent un sindromnerecunoscut, caracterizat <strong>de</strong> durere toracică secundarăischemiei miocardice, care nu este precipitată<strong>de</strong> efort fizic sau stress emoţion<strong>al</strong>, și este asociată cu supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>retranzitorie <strong>de</strong> segment ST. Mecanismulpatologic este spasmul unei artere coronare epicardicecare poate să apară în zona stenozelor severe, dar tipicapare <strong>la</strong> angiografie în zonele cu leziuni ateroscleroticeminime. Pacienţii cu angină variantă tind să fie mai tineri<strong>de</strong>cât cei cu NSTE-ACS convenţion<strong>al</strong> și sunt frecventmari fumători. Simptomele sunt frecvent severe șipot fi însoţite <strong>de</strong> sincopă. Atacurile <strong>de</strong> angina Prinzmet<strong>al</strong>tind să fie grupate între miezul nopţii și 8 AM. Spasmulpoate fi spontan sau provocat <strong>de</strong> acetilcolină, untest „presor <strong>la</strong> rece” sau hiperventi<strong>la</strong>ţie. Terapia <strong>de</strong> bazăpentru angina Prinzmet<strong>al</strong> este adminstrarea <strong>de</strong> antagoniștic<strong>al</strong>cici, dovediţi a fi eficienţi în prevenţia spasmuluicoronarian, singuri sau în combinaţie cu nitraţii. Eiar trebui prescriși în doza maximă tolerată.Termenul <strong>de</strong> „sindrom X” este folosit pentru a <strong>de</strong>scriepacienţii cu angină precipitată <strong>de</strong> efort, sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re<strong>de</strong> segment ST <strong>la</strong> testele <strong>de</strong> efort și artere coronarefără leziuni angiografic. Durerea toracică poatecrește ca frecvenţă sau intensitate, sau poate să apară înrepaus. Pacienţii se pot prezenta cu simptome tipice <strong>de</strong>angină instabilă. Prognosticul este <strong>de</strong> obicei excelent.Cauza re<strong>al</strong>ă a sindromului nu a fost stabilită, dar celmai frecvent este asociată cu vasodi<strong>la</strong>taţie arteri<strong>al</strong>ă insuficientă<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă <strong>de</strong> endotelină, scă<strong>de</strong>rea producţiei<strong>de</strong> oxid nitric, și creșterea sensibilităţii <strong>la</strong> stimu<strong>la</strong>reasimpatică. Există tot mai multe dovezi că acești pacienţiau un răspuns crescut <strong>la</strong> durere. Deoarece prognosticuleste excelent, cel mai important tratament este încurajareapacientului și ameliorarea simptomatologiei, pentrucare au fost dovediţi a fi eficienţi nitraţii, betablocanteleși antagonoștii c<strong>al</strong>cici.<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesSindromul <strong>de</strong> b<strong>al</strong>onizare apic<strong>al</strong>ă (CardiomiopatiaTako-Tsubo) se poate prezenta clinic ca și STEMI sauNSTE-ACS și este caracterizat prin artere coronarenor m<strong>al</strong>e <strong>la</strong> angiografie, însoţite <strong>de</strong> akinezie apic<strong>al</strong>ă șiuneori medioventricu<strong>la</strong>ră sau baz<strong>al</strong>ă, fără legătură cudis tribuţia unei artere coronare. Este mai frecvent <strong>la</strong>fe mei și apare tipic după un stress emoţion<strong>al</strong> major.Dis func ţia <strong>de</strong> VS este în gener<strong>al</strong> reversibilă în zile sausăp tă mâni.În cazuri rare, NSTE-ACS cu coronarografie norm<strong>al</strong>ă sau aproape norm<strong>al</strong>ă este legată <strong>de</strong> embolie coronarianădatorată fibri<strong>la</strong>ţiei atri<strong>al</strong>e sau flutterului atri<strong>al</strong>.Deoarece fibri<strong>la</strong>ţia atri<strong>al</strong>ă este <strong>de</strong>s nerecunoscută clinic,frecvenţa acestui mecanism a NSTE-ACS poate fisubestimată.5.5.8 AnemiaAnemia este asociată cu un prognostic mai prost(<strong>de</strong> ces <strong>de</strong> cauză cardiovascu<strong>la</strong>ră, IM, sau ischemie recurentă), <strong>al</strong> întregului spectru <strong>de</strong> ACS 69 . Dincolo <strong>de</strong>faza <strong>de</strong> spit<strong>al</strong>, anemia persistentă sau agravată este asociatăcu creșterea mort<strong>al</strong>ităţii sau insuficienţă cardia căcomparativ cu pacienţii care nu au anemie sau au anemieameliorată 282 . Anemia este asociată cu mai multeco-morbidităţi, cum ar fi vârsta înaintată, diabetul zaharat,insuficienţa ren<strong>al</strong>ă și, <strong>de</strong> asemenea, cu con diţiinon-cardiovascu<strong>la</strong>re (diateză hemoragică sau tu morim<strong>al</strong>igne), care pot fi responsabile parţi<strong>al</strong> pentru prognosticulnegativ. Hemoglobina baz<strong>al</strong>ă s-a dovedit a fiun predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>al</strong> riscului <strong>de</strong> sângerare: cucât hemoglobina este mai mică, cu atât crește riscul,atât pentru sângerările periprocedur<strong>al</strong>e cât și pentrusângerările nelegate <strong>de</strong> proceduri 283 .Recomandări <strong>la</strong> pacienții cu anemieRecomandări C<strong>la</strong>să a Nivel b Ref cUn nivel <strong>de</strong> bază scăzut <strong>al</strong> hemoglobinei este un predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntI B 69, 283<strong>al</strong> riscului ischemic şi <strong>de</strong> sângerare, şi prin urmare, măsurareahemoglobinei este recomandată pentru stratifi carea risculuiTransfuzia <strong>de</strong> sânge este recomandată doar în caz <strong>de</strong> compromitereI B 287hemodinamică sau hematocrit
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linessuplimentare <strong>de</strong> sânge 284,285 . Transfuzia <strong>de</strong> masă eritrocitarăar trebui administrată doar cu indicaţie strictă,<strong>de</strong>oarece există dovezi că trnsfuziile sunt asociate cu ocreștere a mort<strong>al</strong>ităţii <strong>la</strong> pacienţii cu NSTE-ACS. Studiiobservaţion<strong>al</strong>e sugerează că transfuziile ar trebui evitateatâta timp cât hematocritul este >25% și anemia estebine tolerată 286 .5.5.9 Sângerarea și transfuziaSângerarea este cea mai frecventă complicaţie nonischemicăobservată în <strong>management</strong>ul NSTE-ACS, cași în <strong>al</strong>te situaţii clinice cum sunt STEMI, PCI și chirurgiacardiacă. În documentul prece<strong>de</strong>nt 3 , importanţasâgerării a fost abordată în <strong>de</strong>t<strong>al</strong>iu, fapt confirmat și <strong>de</strong>studii noi. Prin urmare, acest document se va axa doarpe constatările noi.Datorită lipsei unei <strong>de</strong>finiţii univers<strong>al</strong> acceptate sângerării,frecvenţa sa re<strong>al</strong>ă este încă dificil <strong>de</strong> apreciat înstudii și registre. „Definiţia univers<strong>al</strong>ă” a sângerării propusă<strong>de</strong> Bleeding Aca<strong>de</strong>mic Research Consortium poateajuta <strong>la</strong> aprecierea mai obiectivă a sângerării pe viitor 288 .În mod interesant, rata <strong>de</strong> sângerare observată în registrea scăzut în ultimii 7 ani, în ciuda utilizării maifrecvente a terapiilor farmacologice agresive cu dublăsau triplă terapie antiagregantă p<strong>la</strong>chetară plus anticoagu<strong>la</strong>nte,și o creștere strategiilor invazive în scop diagnosticsau terapeutic 289 . Acest lucru poate indica faptulcă medicii au <strong>de</strong>venit mai conștienţi asupra risculuiindus <strong>de</strong> sângerare în managenetul ACS, și probabilși-au adaptat strategiile <strong>de</strong> <strong>management</strong> în consecinţă.Indiferent <strong>de</strong> sc<strong>al</strong>a utilizată pentru aprecierea sângerărilor,multe rapoarte au confirmat asocierea <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă<strong>de</strong> doză între sângerare și riscul <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces sau <strong>al</strong>teevenimente ischemice. Sângerarea majoră s-a dovedita fi asociată cu o creștere <strong>de</strong> 4 ori a riscului <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces, ocreștere <strong>de</strong> 5 ori a riscului <strong>de</strong> IM recurent, și o creștere<strong>de</strong> 3 ori a riscului <strong>de</strong> AVC <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile 290 . Aceste date aufost confirmate în an<strong>al</strong>ize ulterioare a studiului GRACEși în studii clinice cum sunt OASIS-5 291 și ACUITY 292 .Sângerările minore pot <strong>de</strong> asemenea să influenţeze prognosticul,<strong>de</strong>și într-o măsură mai mică.Sângerarea a fost studiată extensiv în faza iniţi<strong>al</strong>ă aACS (adică în primele 30 <strong>de</strong> zile), în timp ce riscul <strong>de</strong>sângerare indus <strong>de</strong> terapia antiagregantă p<strong>la</strong>chetară <strong>de</strong>lungă durată (<strong>de</strong> <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile <strong>la</strong> sfârșitul urmăririi sau <strong>la</strong>1 an) a fost mai puţin bine an<strong>al</strong>izat. În studiul CURE 111riscul <strong>de</strong> orice hemoragie majoră a fost 1,54% în grupulp<strong>la</strong>cebo și 2,01% în grupul cu clopidogrel în primele30 <strong>de</strong> zile; respectiv <strong>de</strong> <strong>la</strong> 30 <strong>de</strong> zile până <strong>la</strong> 1 an a fost1,18% pentru p<strong>la</strong>cebo și 1,75% pentru clopidogrel. Înstudiul TRITON, cu un protocol invaziv, rata sânge-Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011rărilor majore a fost 1,23% pentru clopidogrel faţă <strong>de</strong>1,71% pentru prasugrel din ziua 30 <strong>la</strong> 450 zile 293 . Nusunt disponibile date corespon<strong>de</strong>nte din studiul PLA-TO. Nu a existat nicio diferenţă în rata glob<strong>al</strong>ă a sângerărilormajore, dar a existat un exces treptat a sângerărilormajore non-CABG <strong>de</strong>-a lungul timpului cu unHR <strong>de</strong> 1,19 (95% CI 1,02–1,38; P
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Impactul transfuziei <strong>de</strong> sângeTransfuzia <strong>de</strong> sânge are efecte negative (crește <strong>de</strong>cesulși IM, cât și infecţiile pulmonare) în multe situaţiiclinice, inclusiv ACS, PCI, chirurgia cardiacă și <strong>la</strong>pacienţii în stare critică suferind <strong>de</strong> condiţii <strong>acute</strong> 286,298 .Mecanismele efectelor nocive <strong>al</strong>e transfuziilor <strong>de</strong> sângesunt multifactori<strong>al</strong>e și în cea mai mare parte, dar nu numai,legate <strong>de</strong> <strong>de</strong>pozitarea <strong>de</strong> sânge. Impactul negativ <strong>al</strong>transfuziilor <strong>de</strong> sânge asupra prognosticului <strong>de</strong>pin<strong>de</strong>în mare măsură <strong>de</strong> v<strong>al</strong>oarea minimă a hematocrituluisau hemoglobinei <strong>la</strong> care sunt administrate transfuziile.Transfuzia <strong>de</strong> sânge are un impact favorabil dacăeste administrată <strong>la</strong> v<strong>al</strong>ori <strong>al</strong>e hematocritului
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesTrombocitopenia indusă <strong>de</strong> inhibitorii <strong>de</strong> receptori<strong>de</strong> GP IIb/IIIa s-a raportat în tri<strong>al</strong>urile clinice cu ofrecvenţă <strong>de</strong> <strong>la</strong> 0,5% <strong>la</strong> 5,6%, în funcţie <strong>de</strong> compusulutilizat. Trombocitopenia severă datorată inhibitorilor<strong>de</strong> receptori <strong>de</strong> GP IIb/IIIa poate rămâne asimptomatică,exprimându-se doar prin sângerări mici <strong>la</strong> locul <strong>de</strong>puncţie sau cu <strong>al</strong>te loc<strong>al</strong>izări. Sângerările majore suntrare, dar au risc vit<strong>al</strong>. Este recomandat ca <strong>la</strong> toţi paciredoar pentru v<strong>al</strong>ori <strong>al</strong>e hemoglobinei baz<strong>al</strong>e 25% sauhemoglobină >7g/dLEritropoietina nu este indicată ca tratament <strong>al</strong> anemiei sauIII A 303sângerării.a C<strong>la</strong>sa <strong>de</strong> recomandareb Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţăc Bibliografie5.5.10 TrombocitopeniaTrombocitopenia poate apărea în timpul tratamentuluiNSTE-ACS. Trombocitopenia este <strong>de</strong>finită ca oscă<strong>de</strong>re a numărului <strong>de</strong> trombocite 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>al</strong>oarea iniţi<strong>al</strong>ă. Trombocitopeniaeste consi<strong>de</strong>rată a fi mo<strong>de</strong>rată dacă numărul <strong>de</strong>trombocite este între 20 000 și 50 000/μL și severă dacăeste 50%a numărului <strong>de</strong> trombocite sau o scă<strong>de</strong>re
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011enţii tra ta ţi cu inhibitori GP IIb/IIIa să se re<strong>al</strong>izeze onumă rătoare p<strong>la</strong>chetară <strong>la</strong> 8 ore <strong>de</strong> <strong>la</strong> iniţierea perfuzieisau în caz <strong>de</strong> sângerare. În cazul trombocitopeniei
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines7. STRATEGIA DE MANAGEMENTAceastă secţiune rezumă etapele <strong>de</strong> diagnosticare și <strong>de</strong>tratament discutate în <strong>de</strong>t<strong>al</strong>iu în secţiunile anterioa reși subliniază elementele cheie. Acest lucru permitestandardizarea consultului clinic și, prin urmare îmbunătăţeștec<strong>al</strong>itatea asistenţei medic<strong>al</strong>e. Cu toate acestea,pot exista abateri <strong>de</strong> <strong>la</strong> strategia propusă <strong>de</strong>oareceNSTE-ACS cuprin<strong>de</strong> un spectru heterogen <strong>de</strong> pastatinelorprecoce nu au evi<strong>de</strong>nţiat beneficii în ceeace privește prognosticul în primele 4 luni 312 . Cu toateacestea, <strong>la</strong> urmărirea pacienţilor pe termen lung <strong>de</strong>peste 2 ani, s-a observant o reducere cu 19% a <strong>de</strong>ceselorși a evenimentelor cardiovascu<strong>la</strong>re ce a putut fi <strong>de</strong>monstrată.Mai mult, reducerea evenimentelor fost <strong>de</strong>monstratăprin reducerea nivelurilor <strong>de</strong> LDL-C <strong>la</strong> 2,5 mg / dl) pentrubărbaţi şi 177> micromol / L (> 2,0 mg / dl) pentru femei] sauhiperk<strong>al</strong>iemia.Terapia cu statine cu ţintă a LDL-C
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesFigura 4. Beneficiile şi riscurile pentru diferitele mod<strong>al</strong>ităţi <strong>de</strong> tratament. CI=interv<strong>al</strong> <strong>de</strong> încre<strong>de</strong>re; Cons= conservatoare; Ctrl =<strong>de</strong> control; DTI = inhibitordirect <strong>al</strong> trombinei; Enox = enoxaparină; Exp + = terapie experiment<strong>al</strong>ă; Fonda = fondaparinux; GP = glicoproteina; HGMM = heparina cu greutate molecu<strong>la</strong>rămică; IM = infarct miocardic; NNH = numere necesare pentru a face rău; NNT= numere necesare pentru a fi tratate; OR= odds ratio; HNF = heparinănefracţionată.cienţi cu niveluri diferite <strong>de</strong> risc în ceea ce privește <strong>de</strong><strong>de</strong>cesul, IM, sau recurenţa IM. Pentru fiecare pacient,medicul trebuie să ia o <strong>de</strong>cizie individu<strong>al</strong>ă, ţinândcont <strong>de</strong> anamneza pacientului (co-morbidităţi, vârstăetc.), condiţia lui /ei clinică, rezultatele ev<strong>al</strong>uării iniţi<strong>al</strong>eși posibilităţile farmacologice și non-farmacologice<strong>de</strong> tratament disponibile.Prima etapă: ev<strong>al</strong>uarea iniţi<strong>al</strong>ăDurerea toracică sau disconfortul sugestiv <strong>de</strong> ACSașa cum a fost <strong>de</strong>scris în Secţiunea 3.1 va fi simptomulcare îndrumă pacientul spre consultaţie medic<strong>al</strong>ă sauspit<strong>al</strong>izare. Pacientul cu ACS fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong>segment ST suspectat trebuie ev<strong>al</strong>uat în spit<strong>al</strong> și examinatimediat <strong>de</strong> un medic c<strong>al</strong>ificat. Unităţile speci<strong>al</strong>izateîn îngrijirea coronariană oferă cea mai bună urmărirea pacientilor 47 .Primul pas este ev<strong>al</strong>uarea pacientului fără întârziereadiagnosticului <strong>de</strong> către o echipă <strong>de</strong> medici pe care se vabaza strategia <strong>de</strong> tratament. Criteriile <strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uare sunturmătoarele:• caracteristicile durerii toracice şi simptomeleorientate în funcţie <strong>de</strong> examinarea clinică;• ev<strong>al</strong>uarea probabilităţii bolii cardiace ischemice(ex. vârsta, factorii <strong>de</strong> risc, IM anterior, CAGB,PCI);• ECG (modificări <strong>al</strong>e segmentului ST sau <strong>al</strong>teanom<strong>al</strong>ii).Pe baza acestor criterii care ar trebui re<strong>al</strong>izate în maipuţin <strong>de</strong> 10 minute <strong>de</strong> <strong>la</strong> primul contact medic<strong>al</strong>, pacientultrebuie încadrat în unul din cele 3 diagnosticemajore:• ACS cu supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST• ACS fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> segment ST• ACS (extrem <strong>de</strong>) improbabilTratamentul pacienţilor cu ACS fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re<strong>de</strong> segment ST este acoperit în respectivul ghid 2 . Ev<strong>al</strong>uareaACS improbabil trebuie făcută cu precauţie și numaicând o <strong>al</strong>tă explicaţie este evi<strong>de</strong>ntă (ex. traumatismtoracic). Măsurile iniţi<strong>al</strong>e <strong>de</strong> tratament sunt sumarizateîn Tabelul 12. Recoltarea an<strong>al</strong>izelor <strong>la</strong> sosirea pacientuluiîn spit<strong>al</strong> și rezultatele acestora în mai puţin <strong>de</strong> 60minute ar fi a doua etapă în stategia <strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uare. Acesteteste sanguine iniţi<strong>al</strong>e trebuie să includă: troponina Tsau I, creatinina, hemoglobin, glicemia și formu<strong>la</strong> leucocitară.După încadrarea în categoria <strong>de</strong> ACS fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re<strong>de</strong> segment ST se va trece <strong>la</strong> a doua etapă<strong>de</strong> v<strong>al</strong>idare a diagnosticului și <strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uare a riscului.Tabelul 12. Măsurile iniți<strong>al</strong>e <strong>de</strong> tratamentOxigen 4-8 L/min dacă saturaţia <strong>de</strong> oxigen este
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011acord cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NTproBNP),în cazul în care testul troponinei în<strong>al</strong>tsensitive este disponibil, atunci protocolul rapid(3h) poate fi aplicat (Figura 5).• Repetarea sau monitorizarea continuă a segmentuluiST (când este posibil)• Ev<strong>al</strong>uarea scorului <strong>de</strong> risc (scorul GRACE).• Ecocardiografia• Opţion<strong>al</strong>: radiografia cord-pulmon, CT, IRM,sau imagistica nucleară pentru diagnosticul diferenţi<strong>al</strong> (ex. disecţie <strong>de</strong> aortă, embolism pulmonaretc.)• Ev<strong>al</strong>uarea riscului <strong>de</strong> sângerare (scorul CRU-SADE)Pe parcursul acestei etape, <strong>al</strong>te diagnostice pot ficon firmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismulpul monar, și anevrismul <strong>de</strong> aortă (vezi Tabelul 4, secţiunea 3.3).Tratamentul individu<strong>al</strong>izat este ajustat în funcţie <strong>de</strong>riscul ev<strong>al</strong>uat în cadrul examinării iniţi<strong>al</strong>e și se poatemodificaîn cazul simptomatologiei continue sau a informaţiilorsuplimentare rezultate din biochimie saudinexaminările imagistice.Ev<strong>al</strong>uarea riscului reprezintă o componentă importantăîn luarea <strong>de</strong>ciziilor și este un subiect <strong>de</strong> continuăreev<strong>al</strong>uare. Se ev<strong>al</strong>uază atât riscul <strong>de</strong> ischemie cât și <strong>de</strong>sângerare. Factorii <strong>de</strong> risc pentru sângerare și evenimenteleischemice se suprapun consi<strong>de</strong>rabil, astfelîncât pacienţii cu risc crescut pentru evenimentele ischemiceau <strong>de</strong> asemenea risc crescut pentru sângerare.Astfel, <strong>al</strong>e gerea terapiei farmacologice (dublă sau triplăanti agre gare, sau anticoagu<strong>la</strong>nte) este importantă, înfuncţie<strong>de</strong> doza <strong>de</strong> medicament și <strong>de</strong> abordul vascu<strong>la</strong>rîn cazul efectuarii angiografiei <strong>coronariene</strong>. În acestcon text, o atenţie <strong>de</strong>osebită trebuie acordată disfuncţieiren<strong>al</strong>e, prezentă mai frecvent în rândul pacienţilorvârst nici și a pacienţilor diabetici.Figura 5. Protocol rapid <strong>al</strong> ACS utilizand troponina cu in<strong>al</strong>tă sensibili tate.GRACE, GRACE=Registrul glob<strong>al</strong> <strong>de</strong> evenimente <strong>coronariene</strong> <strong>acute</strong>;hsTn=troponina cu în<strong>al</strong>tă sensibilitate; LSN = limita superioară a v<strong>al</strong>oriinor m<strong>al</strong>e (percenti<strong>la</strong> 99). Δ schimbare- cresterea v<strong>al</strong>orii troponinei, <strong>de</strong>pin<strong>de</strong><strong>de</strong> an<strong>al</strong>iza (a se ve<strong>de</strong>a secţiunile 3.2.3. şi 4.3). La sfârşitul acestei etape, <strong>de</strong>ciziatrebuie să se stabilească dacă pacientul ar trebui să meargă <strong>la</strong> catete rismcardiac (Figura 6).Opţiunile farmacologice sunt sumarizate în Tabelul13.A treia etapă: strategia invazivăCateterismul cardiac urmat <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rizare s-ado vedit a preveni ischemia recurentă și/sau să îmbunătăţească prognosticul pe termen lung. Mai mulţi fac tori<strong>de</strong> risc (creșterea troponinei, diabetul zaharat, sub<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>rea<strong>de</strong> segment ST, insuficienţa ren<strong>al</strong>ă etc.) au fosti<strong>de</strong>ntificaţi pentru a prezice beneficiul pe ter men lungîn ceea ce priveste strategia invazivă. În func ţie <strong>de</strong> scorul<strong>de</strong> risc timpul până <strong>la</strong> ev<strong>al</strong>uarea in vazi vă trebuiecântărit conform celor patru categorii (Figura 6):• stategia invazivă (
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011• strategia conservatoareTimpul optim până <strong>la</strong> ev<strong>al</strong>uarea invazivă <strong>de</strong>pin<strong>de</strong><strong>de</strong> profilul <strong>de</strong> risc <strong>al</strong> pacientului și poate fi ev<strong>al</strong>uatprin mai multe variabile.Stategia invazivă <strong>de</strong> urgenţă (2 mm) sau un<strong>de</strong> T ample negative• semne clinice <strong>de</strong> insuficienţă cardiacă sau instabilitatehemodinamică („şoc”)• aritmii ameninţătoare <strong>de</strong> viaţă (fibri<strong>la</strong>ţie ventricu<strong>la</strong>răsau tahicardie ventricu<strong>la</strong>ră).Inhibitorii <strong>de</strong> glicoproteina IIb/IIIa (eptifibati<strong>de</strong> sautirofiban) pot fi consi<strong>de</strong>raţi <strong>la</strong> acești pacienţi simptomaticipână <strong>la</strong> efectuarea cateterismului. O listă a tratamentuluiantitrombotic înainte <strong>de</strong> PCI este prezentatîn Tabelul 14.Strategie invazivă <strong>de</strong> urgenţă (140 și/sau prezenţa a cel puţin un criteriu <strong>de</strong> risc ridicat (Tabelul 9) trebuie să efectueze ev<strong>al</strong>uarea invazivă în termen<strong>de</strong> mai puţin <strong>de</strong> 24 h.Strategia invazivă precoce (
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011Figura 6. Algoritm <strong>de</strong> <strong>management</strong> <strong>al</strong> pacienţilor cu ACS. ACS = sindrom coronarian acut; BCI = bo<strong>al</strong>a cardiacă ischemică, CT = computer tomograf, ECG,electrocardiogramă; GRACE = Glob<strong>al</strong> Registry of Acute Coronary Events; RM = rezonanţă magnetică; STEMI = infarct miocardic cu supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re <strong>de</strong> STcoce, riscul <strong>de</strong> IM sau mort<strong>al</strong>itate rămâne ridicat încăcâteva luni. Pacienţii revascu<strong>la</strong>rizaţi precoce au un riscmic (~2,5%) <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta aritmii ameninţătoare <strong>de</strong>viaţă, 80% apărând în primele 12 ore <strong>de</strong> <strong>la</strong> inst<strong>al</strong>areasimptomelor 320 . Astfel, monitorizarea pacienţilor maimult <strong>de</strong> 24-48 ore nu este justificată. Pacienţii cu NSTE-ACS trebuie să fie spit<strong>al</strong>izaţi pentru cel puţin 24 <strong>de</strong>ore dupa stentarea cu succes pe vasul incriminat.Modificarea agresivă a factorilor <strong>de</strong> risc ar trebui re<strong>al</strong>izată<strong>la</strong> toţi pacienţii diagnosticaţi cu ACS fără supra<strong>de</strong>nive<strong>la</strong>re<strong>de</strong> segment ST (vezi secţiunea 5.6).Înscrierea pacientului într-un program <strong>de</strong> reabilitarecardiacă după externare poate crește a<strong>de</strong>renţa pacientului<strong>la</strong> tratamentul medic<strong>al</strong> și îl poate susţine în modificareafactorilor <strong>de</strong> risc. O listă a măsurilor necesare<strong>la</strong> externarea din spit<strong>al</strong> este prezentată în Tabelul 15.MulțumiriSuntem recunoscători Dr. Sebastian Szardien pentrunepreţuitul sprijin și asistenţă editori<strong>al</strong>ă în timpulpregătirii acestui manuscris.Referințe bibliografice1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mort<strong>al</strong>ity and disabilitybycause 1990–2020: Glob<strong>al</strong> Bur<strong>de</strong>n of Disease Study. Lancet1997;349:1498–1504.2. Van <strong>de</strong>Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, F<strong>al</strong>kV, FilippatosG, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG,Tubaro M, Verheugt F,Weidinger F, Weis M. Management of <strong>acute</strong>myocardi<strong>al</strong> infarction in patientspresenting with persistent ST-segmentelevation: the Task Force on the Managementof ST-SegmentElevation Acute Myocardi<strong>al</strong> Infarction of the EuropeanSociety ofCardiology. Eur Heart J 2008;29:2909–2945.3. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernan<strong>de</strong>z-AvilesF,Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, W<strong>al</strong>lentin L, Wijns W.Gui<strong>de</strong>lines for the diagnosisand treatment of non-ST-segment elevation<strong>acute</strong> coronary syndromes.Eur Heart J 2007;28:1598–16604. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Popu<strong>la</strong>tiontrends inthe inci<strong>de</strong>nce and outcomes of <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction.N Engl J Med 2010;362:2155–2165.5. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, An<strong>de</strong>rson FA. The Glob<strong>al</strong>Registry ofAcute Coronary Events, 1999 to 2009—GRACE. Heart2010;96:1095–1101.6. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD,Mafrici A,Cav<strong>al</strong>lini C, Me<strong>la</strong>ndri G, Thompson TD, Vahanian A, OhmanEM, C<strong>al</strong>iff RM,Van <strong>de</strong> Werf F, Topol EJ. Prognostic v<strong>al</strong>ue of theadmission electrocardiogramin <strong>acute</strong> coronary syndromes. JAMA1999;281:707–713.7. Man<strong>de</strong>lzweig L, Battler A, Boyko V, Bueno H, Danchin N, FilippatosG, Gitt A,Hasdai D, Hasin Y, Marrugat J, Van <strong>de</strong> Werf F, W<strong>al</strong>lentin L,Behar S. Thesecond Euro Heart Survey on <strong>acute</strong> coronary syndromes:characteristics, treatment,and outcome of patients with ACS in Europeand the Mediterranean Basinin 2004. Eur Heart J 2006;27:2285–2293.8. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, Ger<strong>de</strong>s JC, Jensen T, GotzscheLB,Nielsen TT, An<strong>de</strong>rsen HR. Mort<strong>al</strong>ity rates in patients with ST-elevationvs.non-ST-elevation <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction: observationsfrom an unselectedcohort. Eur Heart J 2005;26:18–26.9. Hamm CW, Mo¨llmann H, Bassand JP, Van <strong>de</strong>Werf F. Acute coronarysyndrome.In: Camm AJ, Lu¨scher TF, Serruys PW, eds. The <strong>ESC</strong>Textbook of Cardiovascu<strong>la</strong>rMedicine. 2nd ed. Oxford: Oxford UniversityPress; 2009.10. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, <strong>de</strong> Bruyne B, Cristea E, Mintz GS,Mehran R,McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B,White R, Zhang Z,Serruys PW. A prospective natur<strong>al</strong>-history study ofcoronary atherosclerosis.N Engl J Med 2011;364:226–235.11. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circu<strong>la</strong>tion 1976;54:522–523.12. van Domburg RT, van Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ, SimoonsML.Unstable angina: good long-term outcome after a complicate<strong>de</strong>arly course.J Am Coll Cardiol 1998;31:1534–1539.13. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, Allison JJ, Li Q, Funkhouser E, CentorRM,Selker HP,Weissman NW. Atypic<strong>al</strong> presentations amongMedicare beneficiarieswith unstable angina pectoris. Am J Cardiol2002;90:248–253.14. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N. Symptom presentation of <strong>acute</strong>myocardi<strong>al</strong>infarction: influence of sex, age, and risk factors. AmHeart J 2002;144:1012–1017.15. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Mont<strong>al</strong>escotG.Acute coronary syndromes without chest pain, an un<strong>de</strong>rdiagnosedand un<strong>de</strong>rtreatedhigh-risk group: insights from the Glob<strong>al</strong>Registry of Acute CoronaryEvents. Chest 2004;126:461–469.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines16. Lev EI, Battler A, Behar S, Porter A, Haim M, Boyko V, Hasdai D.Frequency,characteristics, and outcome of patients hospit<strong>al</strong>ized with<strong>acute</strong> coronary syndromeswith un<strong>de</strong>termined electrocardiographicpatterns. Am J Cardiol 2003;91:224–227.17. Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pol<strong>la</strong>ck CV Jr., KirkJD,Smith SC Jr., Gibler WB, Ohman EM, Blomk<strong>al</strong>ns AL, Newby LK,Hochman JS,Peterson ED, Roe MT. Frequency and consequences ofrecording an electrocardiogram10 min after arriv<strong>al</strong> in an emergencyroom in non-ST-segmentelevation <strong>acute</strong> coronary syndromes (fromthe CRUSADE Initiative). Am JCardiol 2006;97:437–442.18. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, G<strong>al</strong>vani M,Katus HA,Newby LK, Ravkil<strong>de</strong> J, Chaitman B, Clemmensen PM,Dellborg M, Hod H,Pore<strong>la</strong> P, Un<strong>de</strong>rwood R, Bax JJ, Beller GA, BonowR, Van <strong>de</strong>r W<strong>al</strong>l EE,Bassand JP, Wijns W, Ferguson TB, StegPG, Uretsky BF, Williams DO,Armstrong PW, Antman EM, Fox KA,Hamm CW, Ohman EM, Simoons ML,Poole-Wilson PA, GurfinkelEP, Lopez-Sendon JL, Pais P, Mendis S, Zhu JR,W<strong>al</strong>lentin LC, Fernan<strong>de</strong>z-AvilesF, Fox KM, Parkhomenko AN, Priori SG,Ten<strong>de</strong>ra M,Voipio-Pulkki LM, Vahanian A, Camm AJ, De Caterina R, DeanV,Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, KristensenSD,McGregor K, Sechtem U, Silber S, Widimsky P, Zamorano JL,Morais J,Brener S, Harrington R, Morrow D, Lim M, Martinez-RiosMA, Steinhubl S,Levine GN, Gibler WB, Goff D, Tubaro M, Du<strong>de</strong>k D,Al-Attar N. Univers<strong>al</strong> <strong>de</strong>finitionof myocardi<strong>al</strong> infarction. Circu<strong>la</strong>tion2007;116:2634–2653.19. Okamatsu K, Takano M, Sakai S, Ishibashi F, Uemura R, Takano T, MizunoK.Elevated troponin T levels and lesion characteristics in non-ST-elevation <strong>acute</strong>coronary syndromes. Circu<strong>la</strong>tion 2004;109:465–470.20. Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, Bickel C, B<strong>al</strong>dusS,Warnholtz A, Frohlich M, Sinning CR, Eleftheriadis MS, Wild PS,Schnabel RB,Lubos E, Jachmann N, Genth-Zotz S, Post F, Nicaud V,Tiret L, Lackner KJ,Munzel TF, B<strong>la</strong>nkenberg S. Sensitive troponin Iassay in early diagnosis of<strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction. N Engl J Med2009;361:868–877.21. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S,Bie<strong>de</strong>rt S,Schaub N, Buerge C, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T,Twerenbold R,Winkler K, Bingisser R, Mueller C. Early diagnosis ofmyocardi<strong>al</strong> infarctionwith sensitive cardiac troponin assays. N Engl JMed 2009;361:858–867.22. Giannitsis E, Becker M, Kurz K, Hess G, Zdunek D, Katus HA. Highsensitivitycardiactroponin T for early prediction of evolving non-STsegmentelevationmyocardi<strong>al</strong> infarction in patients with suspected<strong>acute</strong> coronary syndrome andnegative troponin results on admission.Clin Chem 2010;56:642–650.23. Weber M, Bazzino O, Estrada JJN, Miguel R, S<strong>al</strong>zberg S, Fuselli JJ,Liebetrau C,Woelken M, Moellmann H, Nef H, Hamm C. Improveddiagnostic and prognosticperformance of a new high-sensitive troponinT assay in patients with <strong>acute</strong>coronary syndrome. Am Heart J2011;162:81–88.24. Om<strong>la</strong>nd T, <strong>de</strong> Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, JablonskiKA,Tjora S, Domanski MJ, Gersh BJ, Rouleau JL, Pfeffer MA,Braunw<strong>al</strong>d E. A sensitivecardiac troponin T assay in stable coronaryartery disease. N Engl J Med 2009;361:2538–2547.25. <strong>de</strong> Lemos JA, Drazner MH, Om<strong>la</strong>nd T, Ayers CR, Khera A, Rohatgi A,Hashim I,Berry JD, Das SR, Morrow DA, McGuire DK. Association oftroponin T<strong>de</strong>tected with a highly sensitive assay and cardiac structureand mort<strong>al</strong>ity riskin the gener<strong>al</strong> popu<strong>la</strong>tion. JAMA 2010;304:2503–2512.26. Otsuka T, Kawada T, Ibuki C, Seino Y. Association between high-sensitivitycardiactroponin T levels and the predicted cardiovascu<strong>la</strong>r riskin middle-agedmen without overt cardiovascu<strong>la</strong>r disease. Am Heart J2010;159:972–978.27. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, LindahlB,Giannitsis E, Hasin Y, G<strong>al</strong>vani M, Tubaro M, Alpert JS, BiasucciLM, Koenig W,Mueller C, Huber K, Hamm C, Jaffe AS. Recommendationsfor the use ofcardiac troponin measurement in <strong>acute</strong> cardiaccare. Eur Heart J 2010;31:2197–2204.28. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive v<strong>al</strong>ueof cardiac troponinI and T for subsequent <strong>de</strong>ath in end-stage ren<strong>al</strong>disease. Circu<strong>la</strong>tion 2002;106:2941–2945.29. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, W<strong>al</strong>lentin L, Jia G, Ohman EM, MahaffeyKW,Newby LK, C<strong>al</strong>iff RM, Simoons ML, Topol EJ, Berger P,Lauer MS. Troponin Tlevels in patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes,with or without ren<strong>al</strong> dysfunction.N Engl J Med 2002;346:2047–2052.30. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, MeinertzT.Emergency room triage of patients with <strong>acute</strong> chest pain bymeans of rapidtesting for cardiac troponin T or troponin I. N Engl JMed 1997;337:1648–1653.31. Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, V<strong>al</strong><strong>de</strong>s R Jr.Nation<strong>al</strong>Aca<strong>de</strong>my of Clinic<strong>al</strong> Biochemistry Standards of LaboratoryPractice: recommendationsfor the use of cardiac markers in coronaryartery diseases. Clin Chem1999;45:1104–1121.32. Than M, Cullen L, Reid CM, Lim SH, Aldous S, Ardagh MW, PeacockWF,Parsonage WA, Ho HF, Ko HF, Kasliw<strong>al</strong> RR, Bans<strong>al</strong> M, SoerianataS, Hu D,Ding R, Hua Q, Seok-Min K, Sritara P, Sae-Lee R, ChiuTF, Tsai KC, Chu FY,Chen WK, Chang WH, F<strong>la</strong>ws DF, George PM,Richards AM. A 2-h diagnosticprotocol to assess patients with chestpain symptoms in the Asia-Pacificregion (ASPECT): a prospectiveobservation<strong>al</strong> v<strong>al</strong>idation study. Lancet 2011;377:1077–1084.33. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ,Davis JL,Doug<strong>la</strong>s PS, Faxon DP, Gil<strong>la</strong>m LD, Kimb<strong>al</strong>l TR, KussmaulWG, Pearlman AS,Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM, Antman EM,Smith SC Jr., Alpert JS,Gregoratos G, An<strong>de</strong>rson JL, Hiratzka LF, HuntSA, Fuster V, Jacobs AK,Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASE2003 gui<strong>de</strong>line update for the clinic<strong>al</strong>application of echocardiography:summary article: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGui<strong>de</strong>lines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Gui<strong>de</strong>lines forthe Clinic<strong>al</strong>Application of Echocardiography). Circu<strong>la</strong>tion 2003;108:1146–1162.34. Nucifora G, Badano LP, Sarraf-Za<strong>de</strong>gan N, Karavidas A, Trocino G,Scaffidi G,Pettinati G, Astarita C, Vysniauskas V, Gregori D, IlerigelenB, Marinigh R,Fioretti PM. Comparison of early dobutamine stressechocardiography and exerciseelectrocardiographic testing for <strong>management</strong>of patients presenting to theemergency <strong>de</strong>partment withchest pain. Am J Cardiol 2007;100:1068–1073.35. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, DavisJ,Christian TF, B<strong>al</strong>aban RS, Arai AE. Detecting <strong>acute</strong> coronarysyndrome in theemergency <strong>de</strong>partment with cardiac magnetic resonanceimaging. Circu<strong>la</strong>tion2003;107:531–537.36. U<strong>de</strong>lson JE, Beshansky JR, B<strong>al</strong>lin DS, Feldman JA, Griffith JL, HandlerJ, Heller GV,Hen<strong>de</strong>l RC, Pope JH, Ruthazer R, Spiegler EJ, Woo<strong>la</strong>rdRH, Selker HP. Myocardi<strong>al</strong>perfusion imaging for ev<strong>al</strong>uation andtriage of patients with suspected <strong>acute</strong>cardiac ischemia: a randomizedcontrolled tri<strong>al</strong>. JAMA 2002;288:2693–2700.37. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, Nichols JH, Rogers IS, SeneviratneSK,Truong QA, Cury RC, Abbara S, Shapiro MD, Moloo J,Butler J, Ferencik M,Lee H, Jang IK, Parry BA, Brown DF, U<strong>de</strong>lson JE,Achenbach S, Brady TJ,Nagurney JT. Coronary computed tomographyangiography for early triage ofpatients with <strong>acute</strong> chest pain: theROMICAT (Rule Out Myocardi<strong>al</strong> Infarctionusing Computer AssistedTomography) tri<strong>al</strong>. J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–165038. Rubinshtein R, H<strong>al</strong>on DA, Gaspar T, Jaffe R, Karkabi B, FlugelmanMY, Kogan A,Shapira R, Peled N, Lewis BS. Usefulness of 64-slicecardiac computed tomographicangiography for diagnosing <strong>acute</strong>coronary syndromes and predictingclinic<strong>al</strong> outcome in emergency<strong>de</strong>partment patients with chest pain of uncertainorigin. Circu<strong>la</strong>tion2007;115:1762–1768.39. Meijboom WB, Mollet NR, Van Mieghem CA, Weustink AC, PuglieseF, vanPelt N, Ca<strong>de</strong>martiri F, Vourvouri E, <strong>de</strong> Jaegere P, Krestin GP, <strong>de</strong>Feyter PJ. 64-Slice CT coronary angiography in patients with non-STelevation <strong>acute</strong> coronarysyndrome. Heart 2007;93:1386–1392.40. Hol<strong>la</strong>n<strong>de</strong>r JE, Chang AM, Shofer FS, Collin MJ, W<strong>al</strong>sh KM, McCuskerCM,Baxt WG, Litt HI. One-year outcomes following coronary computerizedtomographicangiography for ev<strong>al</strong>uation of emergency<strong>de</strong>partment patients withpotenti<strong>al</strong> <strong>acute</strong> coronary syndrome. AcadEmerg Med 2009;16:693–698.
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 201141. Chang SA, Choi SI, Choi EK, Kim HK, Jung JW, Chun EJ, Kim KS,Cho YS,Chung WY, Youn TJ, Chae IH, Choi DJ, Chang HJ. Usefulnessof 64-slice multi<strong>de</strong>tectorcomputed tomography as an initi<strong>al</strong>diagnostic approach in patients with<strong>acute</strong> chest pain. Am Heart J2008;156:375–383.42. Effects of tissue p<strong>la</strong>sminogen activator and a comparison of early invasiveandconservative strategies in unstable angina and non-Q-wavemyocardi<strong>al</strong> infarction.Results of the TIMI IIIB Tri<strong>al</strong>. Thrombolysis inMyocardi<strong>al</strong> Ischemia. Circu<strong>la</strong>tion1994;89:1545–1556.43. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronaryarterydisease:FRISC II prospective randomised multicentre study.FRagmin and FastRevascu<strong>la</strong>risation during InStability in Coronaryartery disease Investigators.Lancet 1999;354:708–715.44. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van’ t VeerM, K<strong>la</strong>uss V,Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN,MacCarthy PA,Fearon WF. Fraction<strong>al</strong> flow reserve versus angiographyfor guiding percutaneouscoronary intervention. N Engl J Med2009;360:213–224.45. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Nieme<strong>la</strong> K, Xavier D, Widimsky P, BudajA, Nieme<strong>la</strong> M,V<strong>al</strong>entin V, Lewis BS, Avezum A, Steg PG, Rao SV, GaoP, Afz<strong>al</strong> R, Joyner CD,Chro<strong>la</strong>vicius S, Mehta SR. Radi<strong>al</strong> versus femor<strong>al</strong>access for coronary angiographyand intervention in patients with<strong>acute</strong> coronary syndromes (RIVAL): a randomised,par<strong>al</strong>lel group,multicentre tri<strong>al</strong>. Lancet 2011;377:1409–1420.46. Hasdai D, Lev EI, Behar S, Boyko V, Danchin N, Vahanian A, BattlerA. Acutecoronary syndromes in patients with pre-existing mo<strong>de</strong>rateto severe v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>rdisease of the heart: lessons from the Euro-HeartSurvey of <strong>acute</strong> coronary syndromes.Eur Heart J 2003;24:623–629.47. Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, Heras M, Janssens U, Leor J, NahirM,Parkhomenko A, Thygesen K, Tubaro M, W<strong>al</strong>lentin LC, ZakkeI. Recommendationsfor the structure, organization, and operation ofintensive cardiac careunits. Eur Heart J 2005;26:1676–1682.48. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, CannonCP, Van DeWerf F, Avezum A, Goodman SG, F<strong>la</strong>ther MD, Fox KA.Predictors of hospit<strong>al</strong>mort<strong>al</strong>ity in the glob<strong>al</strong> registry of <strong>acute</strong> coronaryevents. Arch Intern Med2003;163:2345–2353.49. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, PapuchisG,Mautner B, Corb<strong>al</strong>an R, Radley D, Braunw<strong>al</strong>d E. The TIMIrisk score for unstableangina/non-ST elevation MI: a method for prognosticationand therapeutic<strong>de</strong>cision making. JAMA 2000;284:835–842.50. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van <strong>de</strong>Werf F,Avezum A, Goodman SG, F<strong>la</strong>ther MD, An<strong>de</strong>rson FA Jr., GrangerCB. Predictionof risk of <strong>de</strong>ath and myocardi<strong>al</strong> infarction in the sixmonths after presentationwith <strong>acute</strong> coronary syndrome: prospectivemultination<strong>al</strong> observation<strong>al</strong> study(GRACE). BMJ 2006;333:1091.51. Carril lo X, Curos A, Muga R, Serra J, Sanvisens A, Bayes-Genis A.Acute coronarysyndrome and cocaine use: 8-year prev<strong>al</strong>ence and inhospit<strong>al</strong>outcomes. EurHeart J 2011;32:1244–1250.52. Holmvang L, Clemmensen P, Lindahl B, Lagerqvist B, Venge P, WagnerG,W<strong>al</strong>lentin L, Gran<strong>de</strong> P. Quantitative an<strong>al</strong>ysis of the admissionelectrocardiogrami<strong>de</strong>ntifies patients with unstable coronary arterydisease who benefit the mostfrom early invasive treatment. J Am CollCardiol 2003;41:905–915.53. Kaul P, Fu Y, Chang WC, Harrington RA, Wagner GS, GoodmanSG,Granger CB, Moliterno DJ, Van <strong>de</strong> Werf F, C<strong>al</strong>iff RM, Topol EJ,Armstrong PW. Prognostic v<strong>al</strong>ue of ST segment <strong>de</strong>pression in <strong>acute</strong>coronarysyndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. PARAGON-Aand GUSTO IIb Investigators. P<strong>la</strong>telet IIb/IIIa Antagonismfor the Reduction ofAcute Glob<strong>al</strong> Organization Network. JAm Coll Cardiol 2001;38:64–71.54. Nyman I, W<strong>al</strong>lentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratificationbyearly exercise testing after an episo<strong>de</strong> of unstable coronaryartery disease. TheRISC Study Group. Int J Cardiol 1993;39:131–142.55. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD.Immediateexercise testing to ev<strong>al</strong>uate low-risk patients presentingto the emergency<strong>de</strong>partment with chest pain. J Am Coll Cardiol2002;40:251–256.56. Scirica BM, Morrow DA, Budaj A, D<strong>al</strong>by AJ, Mohanavelu S, Qin J,Aroesty J,Hedgepeth CM, Stone PH, Braunw<strong>al</strong>d E. Ischemia <strong>de</strong>tectedon continuous electrocardiographyafter <strong>acute</strong> coronary syndrome:observations from theMERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency WithRano<strong>la</strong>zine for Less Ischemia inNon-ST-Elevation Acute CoronarySyndrome-Thrombolysis In Myocardi<strong>al</strong>Infarction 36) tri<strong>al</strong>. J Am CollCardiol 2009;53:1411–1421.57. Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lin<strong>de</strong>boom W, Umans VA, Meij S,Kint PP,Simoons ML. Recurrent ischaemia during continuous multileadST-segmentmonitoring i<strong>de</strong>ntifies patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes at high risk ofadverse cardiac events; meta-an<strong>al</strong>ysis ofthree studies involving 995 patients.Eur Heart J 2001;22:1997–2006.58. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabeCH,Cannon CP, Fischer GA, Fung AY, Thompson C, Wybenga D,Braunw<strong>al</strong>d E.Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk ofmort<strong>al</strong>ity in patientswith <strong>acute</strong> coronary syndromes. N Engl J Med1996;335:1342–1349.59. Kontos MC, <strong>de</strong> Lemos JA, Ou FS, Wiviott SD, Foody JM, Newby LK,Chen A,Roe MT. Troponin-positive, MB-negative patients with non-ST-elevation myocardi<strong>al</strong>infarction: an un<strong>de</strong>rtreated but high-risk patientgroup: results from theNation<strong>al</strong> Cardiovascu<strong>la</strong>r Data RegistryAcute Coronary Treatment and InterventionOutcomes Network—Get With The Gui<strong>de</strong>lines (NCDRACTION-GWTG) Registry. AmHeart J 2010;160:819–825.60. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, ArmstrongP,Barnathan ES, C<strong>al</strong>iff R, Topol EJ, Simoons ML, W<strong>al</strong>lentin L. N-termin<strong>al</strong>pro-brainnatriuretic pepti<strong>de</strong> and other risk markers for the separateprediction of mort<strong>al</strong>ityand subsequent myocardi<strong>al</strong> infarctionin patients with unstable coronaryartery disease: a Glob<strong>al</strong> Utilizationof Strategies To Open occlu<strong>de</strong>d arteries(GUSTO)-IV substudy. Circu<strong>la</strong>tion2003;108:275–281.61. Steg PG, FitzGer<strong>al</strong>d G, Fox KA. Risk stratification in non-ST-segmentelevation<strong>acute</strong> coronary syndromes: troponin <strong>al</strong>one is not enough.Am J Med 2009;122:107–108.62. Thygesen K, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani M, HasinY,Biasucci LM, Giannitsis E, Lindahl B, Koenig W, Tubaro M,Collinson P,Katus H, G<strong>al</strong>vani M, Venge P, Alpert JS, Hamm C, JaffeAS. Recommendationsfor the use of natriuretic pepti<strong>de</strong>s in <strong>acute</strong> cardiaccare: a position statementfrom the Study Group on Biomarkersin Cardiology of the <strong>ESC</strong> WorkingGroup on Acute Cardiac Care. EurHeart J 2011;10.1093/eurheartj/ehq509.63. Heeschen C, Hamm CW, Bruemmer J, Simoons ML. Predictive v<strong>al</strong>ueof Creactiveprotein and troponin T in patients with unstable angina:a comparativean<strong>al</strong>ysis. CAPTURE Investigators. Chimeric c7E3 Anti-P<strong>la</strong>telet Therapy inUnstable angina REfractory to standard treatmenttri<strong>al</strong>. J Am Coll Cardiol 2000;35:1535–1542.64. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, Weiner DL, McCabe CH, CannonCP,Braunw<strong>al</strong>d E. C-reactive protein is a potent predictor of mort<strong>al</strong>ityin<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntlyof and in combination with troponin T in <strong>acute</strong> coronarysyndromes: a TIMI 11Asubstudy. Thrombolysis in Myocardi<strong>al</strong>Infarction. J Am Coll Cardiol 1998;31:1460–1465.65. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, W<strong>al</strong>lentin L. Markers of myocardi<strong>al</strong>damageand inf<strong>la</strong>mmation in re<strong>la</strong>tion to long-term mort<strong>al</strong>ity inunstable coronaryartery disease. FRISC Study Group. Fragmin duringInstability in CoronaryArtery Disease. N Engl J Med 2000;343:1139–1147.66. Currie CJ, Poole CD, Conway P. Ev<strong>al</strong>uation of the association betweenthe firstobservation and the longitudin<strong>al</strong> change in C-reactive protein,and <strong>al</strong>l-causemort<strong>al</strong>ity. Heart 2008;94:457–462.67. Aronson D, Hammerman H, Suleiman M, Markiewicz W. Usefulnessof changesin fasting glucose during hospit<strong>al</strong>ization to predict longtermmort<strong>al</strong>ity in patientswith <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction. Am J Cardiol2009;104:1013–1017.68. Suleiman M, Hammerman H, Boulos M, Kapeliovich MR, SuleimanA, Agmon Y,Markiewicz W, Aronson D. Fasting glucose is animportant in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt riskfactor for 30-day mort<strong>al</strong>ity in patientswith <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction: a prospectivestudy. Circu<strong>la</strong>tion2005;111:754–760.69. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Burton PB, Murphy SA,McCabe CH,Gibson CM, Braunw<strong>al</strong>d E. Association of hemoglobin
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lineslevels with clinic<strong>al</strong> outcomesin <strong>acute</strong> coronary syndromes. Circu<strong>la</strong>tion2005;111:2042–2049.70. Mahaffey KW, Yang Q, Pieper KS, Antman EM, White HD, GoodmanSG,Cohen M, Kleiman NS, Langer A, Aylward PE, Col JJ, Reist C,Ferguson JJ,C<strong>al</strong>iff RM. Prediction of one-year surviv<strong>al</strong> in high-riskpatients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes: results from the SYNERGYtri<strong>al</strong>. J Gen Intern Med 2008;23:310–316.71. Al Suwaidi J, Reddan DN, Williams K, Pieper KS, Harrington RA, C<strong>al</strong>iffRM,Granger CB, Ohman EM, Holmes DR Jr. Prognostic implicationsof abnorm<strong>al</strong>itiesin ren<strong>al</strong> function in patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes. Circu<strong>la</strong>tion 2002;106:974–980.72. B<strong>al</strong>dus S, Heeschen C, Meinertz T, Zeiher AM, Eiserich JP, MunzelT,Simoons ML, Hamm CW. Myeloperoxidase serum levels predictrisk in patientswith <strong>acute</strong> coronary syndromes. Circu<strong>la</strong>tion2003;108:1440–1445.73. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH, AvilesRJ,Goormastic M, Pepoy ML, McErlean ES, Topol EJ, Nissen SE,Hazen SL. Prognosticv<strong>al</strong>ue of myeloperoxidase in patients with chestpain. N Engl J Med 2003;349:1595–1604.74. Wollert KC, Kempf T, Peter T, Olofsson S, James S, Johnston N, LindahlB,Horn-Wichmann R, Brabant G, Simoons ML, Armstrong PW,C<strong>al</strong>iff RM,Drexler H, W<strong>al</strong>lentin L. Prognostic v<strong>al</strong>ue of growth-differentiationfactor-15 inpatients with non-ST-elevation <strong>acute</strong> coronarysyndrome. Circu<strong>la</strong>tion 2007;115:962–971.75. Morrow DA, Sabatine MS, Brennan ML, <strong>de</strong> Lemos JA, Murphy SA,Ruff CT,Rifai N, Cannon CP, Hazen SL. Concurrent ev<strong>al</strong>uation of novelcardiac biomarkersin <strong>acute</strong> coronary syndrome: myeloperoxidaseand soluble CD40ligand and the risk of recurrent ischaemic events inTACTICS-TIMI 18. EurHeart J 2008;29:1096–1102.76. Viswanathan K, Kilcullen N, Morrell C, Thistlethwaite SJ, SivananthanMU,Hassan TB, Barth JH, H<strong>al</strong>l AS. Heart-type fatty acid-binding proteinpredictslong-term mort<strong>al</strong>ity and re-infarction in consecutivepatients with suspected<strong>acute</strong> coronary syndrome who are troponinnegative.J Am Coll Cardiol 2010;55:2590–2598.77. Van Belle E, D<strong>al</strong>longeville J, Vicaut E, Degrandsart A, Bau<strong>la</strong>c C,Mont<strong>al</strong>escot G.Ischemia-modified <strong>al</strong>bumin levels predict long-termoutcome in patients with<strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction. The French Nationwi<strong>de</strong>OPERA study. Am Heart J2010;159:570–576.78. Reichlin T, Hochholzer W, Stelzig C, Laule K, Freidank H, Morgenth<strong>al</strong>erNG,Bergmann A, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T,Christ A, Boldanova T, Merki R, Schaub N, Bingisser R, Christ M,Mueller C. Increment<strong>al</strong> v<strong>al</strong>ue ofcopeptin for rapid rule out of <strong>acute</strong>myocardi<strong>al</strong> infarction. J Am Coll Cardiol2009;54:60–68.79. <strong>de</strong> Araujo Gonc<strong>al</strong>ves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R.TIMI, PURSUIT,and GRACE risk scores: sustained prognostic v<strong>al</strong>ueand interaction with revascu<strong>la</strong>rizationin NSTE-ACS. Eur Heart J2005;26:865–872.80. Aragam KG, Tamhane UU, Kline-Rogers E, Li J, Fox KA, GoodmanSG, Eagle KA,Gurm HS. Does simplicity compromise accuracy inACS risk prediction? A retrospectivean<strong>al</strong>ysis of the TIMI and GRACErisk scores. PLoS One 2009;4:e7947.81. Eggers KM, Kempf T, Venge P, W<strong>al</strong>lentin L, Wollert KC, LindahlB. Improvinglong-term risk prediction in patients with <strong>acute</strong> chestpain: the Glob<strong>al</strong> Registryof Acute Coronary Events (GRACE) riskscore is enhanced by selected nonnecrosisbiomarkers. Am Heart J2010;160:88–94.82. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA,Topol EJ.Prognostic importance of physic<strong>al</strong> examination for heartfailure innon-ST-elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes: the enduringv<strong>al</strong>ue of Killip c<strong>la</strong>ssification.JAMA 2003;290:2174–2181.83. Subherw<strong>al</strong> S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, WangTY,Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pol<strong>la</strong>ck CV Jr., Peterson ED,Alexan<strong>de</strong>r KP.Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevationmyocardi<strong>al</strong> infarction:the CRUSADE (Can Rapid risk stratificationof Unstable angina patientsSuppress ADverse outcomes withEarly implementation of the ACC/AHAGui<strong>de</strong>lines) Bleeding Score.Circu<strong>la</strong>tion 2009;119:1873–1882.84. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, C<strong>la</strong>yton T, Dangas GD, Kirtane AJ,Parise H, Fahy M, Manoukian SV, Feit F, Ohman ME, WitzenbichlerB, Guagliumi G, Lansky AJ, Stone GW. A risk score to predict bleedingin patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes. J Am Coll Cardiol2010;55:2556–2566.85. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blocka<strong>de</strong> duringand after myocardi<strong>al</strong> infarction: an overview of the randomized tri<strong>al</strong>s.Prog Cardiovasc Dis 1985; 27:335–371.86. Randomised tri<strong>al</strong> of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected<strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction: ISIS-1. First Internation<strong>al</strong> Studyof Infarct Surviv<strong>al</strong> Col<strong>la</strong>borative Group. Lancet 1986;2:57–66.87. Telford AM, Wilson C. Tri<strong>al</strong> of heparin versus atenolol in preventionof myocardi<strong>al</strong> infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet1981;1:1225–1228.88. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the earlytreatment of unstable angina in the coronary care unit: findings fromthe Hol<strong>la</strong>nd Interuniversity Nifedipine/metoprolol Tri<strong>al</strong> (HINT). AmJ Cardiol 1987;60:18A–25A.89. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinic<strong>al</strong>tri<strong>al</strong>s in heart disease. I. Treatments following myocardi<strong>al</strong> infarction.JAMA 1988;260: 2088–2093.90. Metoprolol in <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction (MIAMI). A randomisedp<strong>la</strong>cebocontrolled internation<strong>al</strong> tri<strong>al</strong>. The MIAMI Tri<strong>al</strong> ResearchGroup. Eur Heart J 1985;6:199–226.91. Miller CD, Roe MT, Mulgund J, Hoekstra JW, Santos R, Pol<strong>la</strong>ck CV Jr.,Ohman EM, Gibler WB, Peterson ED. Impact of <strong>acute</strong> beta-blockertherapy for patients with non-ST-segment elevation myocardi<strong>al</strong> infarction.Am J Med 2007;120:685–692.92. Brandler E, P<strong>al</strong>adino L, Sinert R. Does the early administration ofbeta-blockers improve the in-hospit<strong>al</strong> mort<strong>al</strong>ity rate of patients admittedwith <strong>acute</strong> coronary syndrome? Acad Emerg Med 2010;17:1–10.93. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX,Liu LS. Early intravenous then or<strong>al</strong> metoprolol in 45,852 patients with<strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction: randomised p<strong>la</strong>cebo-controlled tri<strong>al</strong>.Lancet 2005;366:1622–1632.94. Borzak S, Cannon CP, Kraft PL, Douthat L, Becker RC, P<strong>al</strong>meri ST,Henry T, Hochman JS, Fuchs J, Antman EM, McCabe C, Braunw<strong>al</strong>dE. Effects of prior aspirin and anti-ischemic therapy on outcome ofpatients with unstable angina. TIMI 7 Investigators. Thrombin Inhibitionin Myocardi<strong>al</strong> Ischemia. Am J Cardiol 1998;81:678–681.95. Ambrosio G, Del Pinto M, Tritto I, Agnelli G, Bentivoglio M, ZuchiC, An<strong>de</strong>rson FA, Gore JM, Lopez-Sendon J, Wyman A, Kennelly BM,Fox KA. Chronic nitrate therapy is associated with different presentationand evolution of <strong>acute</strong> coronary syndromes: insights from 52,693patients in the Glob<strong>al</strong> Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J2010;31:430–438.96. Cotter G, Faibel H, Barash P, Shemesh E, Moshkovitz Y, MetzkorE, Simovitz A, Miller R, Schlezinger Z, Golik A. High-dose nitratesin the immediate <strong>management</strong> of unstable angina: optim<strong>al</strong> dosage,route of administration, and therapeutic go<strong>al</strong>s. Am J Emerg Med1998;16:219–224.97. Theroux P, Taeymans Y, Morissette D, Bosch X, Pelletier GB, WatersDD. A randomized study comparing propranolol and diltiazem in thetreatment of unstable angina. J Am Coll Cardiol 1985;5:717–722.98. Parodi O, Simonetti I, Miche<strong>la</strong>ssi C, Carpeggiani C, Biagini A,L’Abbate A, Maseri A. Comparison of verapamil and propranololtherapy for angina pectoris at rest: a randomized, multiple-crossover,controlled tri<strong>al</strong> in the coronary care unit. Am J Cardiol 1986;57:899–906.99. Hansen JF. Treatment with verapamil after an <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction.Review of the Danish studies on verapamil in myocardi<strong>al</strong>infarction (DAVIT I and II). Drugs 1991;42 Suppl 2:43–53.100. Moss AJ, Oakes D, Rubison M, McDermott M, Carleen E, Eberly S,Brown M. Effects of diltiazem on long-term outcome after <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong>infarction in patients with and without a history of systemichypertension. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Tri<strong>al</strong> ResearchGroup. Am J Cardiol 1991;68:429–433.101. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina:the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised tri<strong>al</strong>. Lancet2002;359:1269–1275.
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011102. Borer JS. Therapeutic effects of I(f) blocka<strong>de</strong>: evi<strong>de</strong>nce and perspective.Pharmacol Res 2006;53:440–445.103. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA,Budaj A, Varshavsky S, Wolff AA, Skene A, McCabe CH, Braunw<strong>al</strong>dE. Effects of rano<strong>la</strong>zine on recurrent cardiovascu<strong>la</strong>r events in patientswith non-ST-elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized tri<strong>al</strong>. JAMA 2007;297:1775–1783.104. Theroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G, PelletierE, Juneau M, Stasiak J, <strong>de</strong> Guise P, Pelletier G, Rinzler D, Waters D.Aspirin, heparin, or both to treat <strong>acute</strong> unstable angina. N Engl J Med1988;319:1105–1111.105. Theroux P, Waters D, Qiu S, McCans J, <strong>de</strong> Guise P, Juneau M. Aspirinversus heparin to prevent myocardi<strong>al</strong> infarction during the <strong>acute</strong> phaseof unstable angina. Circu<strong>la</strong>tion 1993;88:2045–2048.106. Cairns JA, Gent M, Singer J, Finnie KJ, Froggatt GM, Hol<strong>de</strong>r DA, JablonskyG, Kostok WJ, Melen<strong>de</strong>z LJ, Myers MG, Sackett DL, St<strong>al</strong>eyBJ, Tanser PH. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina.Results of a Canadian multicenter tri<strong>al</strong>. N Engl J Med 1985;313:1369–1375.107. Baigent C, B<strong>la</strong>ckwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, BuringJ, Hennekens C, Kearney P, Mea<strong>de</strong> T, Patrono C, RoncaglioniMC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention ofvascu<strong>la</strong>r disease: col<strong>la</strong>borative meta-an<strong>al</strong>ysis of individu<strong>al</strong> participantdata from randomised tri<strong>al</strong>s. Lancet 2009;373:1849–1860.108. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, GrangerCB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum A, Widimsky P, StegPG, Bassand JP, Mont<strong>al</strong>escot G, Macaya C, Di Pasqu<strong>al</strong>e G, Nieme<strong>la</strong>K, Ajani AE, White HD, Chro<strong>la</strong>vicius S, Gao P, Fox KA, Yusuf S.Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versuslow-dose aspirin in individu<strong>al</strong>s un<strong>de</strong>rgoing percutaneous coronaryintervention for <strong>acute</strong> coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): arandomised factori<strong>al</strong> tri<strong>al</strong>. Lancet 2010;376:1233–1243.109. Gis<strong>la</strong>son GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, Rasmussen S, Buch P, FribergJ, Schramm TK, Abildstrom SZ, Kober L, Madsen M, Torp-Pe<strong>de</strong>rsen C. Risk of <strong>de</strong>ath or reinfarction associated with the use ofselective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroid<strong>al</strong>antiinf<strong>la</strong>mmatory drugs after <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction. Circu<strong>la</strong>tion2006;113:2906–2913.110. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chro<strong>la</strong>vicius S, Tognoni G, Fox KK.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with <strong>acute</strong>coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med2001;345:494–502.111. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, Gersh BJ, Commerford PJ, Blumenth<strong>al</strong> M,Budaj A, Wittlinger T, Fox KA. Early and <strong>la</strong>te effects of clopidogrel inpatients with <strong>acute</strong> coronary syndromes. Circu<strong>la</strong>tion 2003;107:966–972.112. Ho PM, Peterson ED, Wang L, Magid DJ, Fihn SD, Larsen GC, JesseRA, Rumsfeld JS. Inci<strong>de</strong>nce of <strong>de</strong>ath and <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarctionassociated with stopping clopidogrel after <strong>acute</strong> coronary syndrome.JAMA 2008;299:532–539.113. Fox KA, Mehta SR, Peters R, Zhao F, Lakkis N, Gersh BJ, Yusuf S. Benefitsand risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patientsun<strong>de</strong>rgoing surgic<strong>al</strong> revascu<strong>la</strong>rization for non-ST-elevation <strong>acute</strong>coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to preventRecurrent ischemic Events (CURE) Tri<strong>al</strong>. Circu<strong>la</strong>tion 2004;110:1202–1208.114. Mont<strong>al</strong>escot G, Si<strong>de</strong>ris G, Meuleman C, B<strong>al</strong>-dit-Sollier C, LelloucheN, Steg PG, S<strong>la</strong>ma M, Milleron O, Collet J-P, Henry P, Beygui F, DrouetL. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses inpatients with non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes:the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel toBlunt P<strong>la</strong>telet Activation, Inf<strong>la</strong>mmation and Ongoing Necrosis) Tri<strong>al</strong>.J Am Coll Cardiol 2006;48:931–938.115. Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JC, van <strong>de</strong>r Bom JG, Jukema JW,Huisman MV. Clopidogrel nonresponsiveness in patients un<strong>de</strong>rgoingpercutaneous coronary intervention with stenting: a systematic reviewand meta-an<strong>al</strong>ysis. Am Heart J 2007;154:221–231.116. Aleil B, Jacquemin L, De Poli F, Zaehringer M, Collet J-P, Mont<strong>al</strong>escotG, Cazenave J-P, Dickele M-C, Monassier J-P, Gachet C. Clopidogrel150 mg/day to overcome low responsiveness in patients un<strong>de</strong>rgoingelective percutaneous coronary intervention: results from the VASP-02 (Vasodi<strong>la</strong>tor-Stimu<strong>la</strong>ted Phosphoprotein-02) Randomized Study.JACC Cardiovasc Interv 2008;1:631–638.117. The CURRENT-OASIS 7 Investigators. Dose comparisons of clopidogre<strong>la</strong>nd aspirin in <strong>acute</strong> coronary syndromes. N Engl J Med 2010;363:930–942.118. Taubert D, von Beckerath N, Grimberg G, Lazar A, Jung N, GoeserT, Kastrati A, Schomig A, Schomig E. Impact of P-glycoprotein onclopidogrel absorption. Clin Pharmacol Ther 2006;80:486–501.119. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, W<strong>al</strong>ker JR, Simon T, AntmanEM, Braunw<strong>al</strong>d E, Sabatine MS. Genetic variants in ABCB1 andCYP2C19 and cardiovascu<strong>la</strong>r outcomes after treatment with clopidogre<strong>la</strong>nd prasugrel in the TRITON-TIMI 38 tri<strong>al</strong>: a pharmacogenetican<strong>al</strong>ysis. Lancet 2010;376:1312–1319.120. Mega JL, Simon T, Collet JP, An<strong>de</strong>rson JL, Antman EM, Bli<strong>de</strong>n K,Cannon CP, Danchin N, Giusti B, Gurbel P, Horne BD, Hulot JS,Kastrati A, Mont<strong>al</strong>escot G, Neumann FJ, Shen L, Sibbing D, StegPG, Trenk D, Wiviott SD, Sabatine MS. Reduced-function CYP2C19genotype and risk of adverse clinic<strong>al</strong> outcomes among patients treatedwith clopidogrel predominantly for PCI: a meta-an<strong>al</strong>ysis. JAMA2010;304:1821–1830.121. Breet N, van Werkum J, Bouman H, Kel<strong>de</strong>r J, Ruven H, B<strong>al</strong> E, DeneerV, Harmsze A, van <strong>de</strong>r Hey<strong>de</strong>n J, Rensing B, Suttorp M, Hackeng C,ten Berg J. Comparison of p<strong>la</strong>telet function tests in predicting clinic<strong>al</strong>outcome in patients un<strong>de</strong>rgoing coronary stent imp<strong>la</strong>ntation. JAMA2010;303:754–762.122. Geisler T, Langer H, Wydymus M, Gohring K, Zurn C, Big<strong>al</strong>ke B,Stellos K, May AE, Gawaz M. Low response to clopidogrel is associatedwith cardiovascu<strong>la</strong>r outcome after coronary stent imp<strong>la</strong>ntation.Eur Heart J 2006;27:2420–2425.123. Trenk D, Hochholzer W, Fromm MF, Chi<strong>al</strong>da LE, Pahl A, V<strong>al</strong>ina CM,Stratz C, Schmiebusch P, Bestehorn HP, Buttner HJ, Neumann FJ.Cytochrome P450 2C19 681G.A polymorphism and high on-clopidogrelp<strong>la</strong>telet reactivity associated with adverse 1-year clinic<strong>al</strong> outcomeof elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting orbare-met<strong>al</strong> stents. J Am Coll Cardiol 2008;51:1925–1934.124. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, Tanguay JF, Angiolillo DJ, SpriggsD, Puri S, Robbins M, Garratt KN, Bertrand OF, Stil<strong>la</strong>blower ME,Aragon JR, Kandzari DE, Stinis CT, Lee MS, Manoukian SV, CannonCP, Schork NJ, Topol EJ. Standard- vs high-dose clopidogrel basedon p<strong>la</strong>telet function testing after percutaneous coronary intervention:the GRAVITAS randomized tri<strong>al</strong>. JAMA 2011;305:1097–1105.125. O’Donoghue ML, Braunw<strong>al</strong>d E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER,Rozenman Y, Michelson AD, Hautvast RW, Ver Lee PN, Close SL,Shen L, Mega JL, Sabatine MS, Wiviott SD. Pharmacodynamic effectand clinic<strong>al</strong> efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without aproton-pump inhibitor: an an<strong>al</strong>ysis of two randomised tri<strong>al</strong>s. Lancet2009;374:989–997.126. Abraham NS, H<strong>la</strong>tky MA, Antman EM, Bhatt DL, Bjorkman DJ,C<strong>la</strong>rk CB, Furberg CD, Johnson DA, Kahi CJ, Laine L, Mahaffey KW,Quigley EM, Scheiman J, Sperling LS, Tomaselli GF. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the concomitant use ofproton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of theACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing thegastrointestin<strong>al</strong> risks of antip<strong>la</strong>telet therapy and NSAID use: a reportof the American College of Cardiology Foundation Task Force on ExpertConsensus Documents. Circu<strong>la</strong>tion 2010;122:2619–2633127. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ,Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM, MurphySA, Cannon CP. Clopidogrel with or without omeprazole in coronaryartery disease. N Engl J Med 2010;363:1909–1917.128. Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, O’Donoghue M, Neumann F-J,Michelson AD, Angiolillo DJ, Hod H, Mont<strong>al</strong>escot G, Miller DL,Jakubowski JA, Cairns R, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM,Braunw<strong>al</strong>d E, PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Prasugrel comparedwith high loading- and maintenance-dose clopidogrel in patientswith p<strong>la</strong>nned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel inComparison to Clopidogrel for Inhibition of P<strong>la</strong>telet Activation and
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesAggregation Thrombolysis in Myocardi<strong>al</strong> Infarction 44 Tri<strong>al</strong>. Circu<strong>la</strong>tion2007;116:2923–2932.129. Sm<strong>al</strong>l DS, Farid NA, Payne CD, Weerakkody GJ, Li YG, Brandt JT,S<strong>al</strong>azar DE, Winters KJ. Effects of the proton pump inhibitor <strong>la</strong>nsoprazoleon the pharmacokinetics and pharmacodynamics of prasugre<strong>la</strong>nd clopidogrel. J Clin Pharmacol 2008;48:475–484.130. Wiviott S, Braunw<strong>al</strong>d E, McCabe C, Mont<strong>al</strong>escot G, Ruzyllo W,Gottlieb S, Neumann F-J, Ardissino D, De Servi S, Murphy S, RiesmeyerJ, Weerakkody G, Gibson C, Antman E. Prasugrel versus clopidogrelin patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes. N Engl J Med2007;357:2001–2015.131. Gurbel PA, Bli<strong>de</strong>n KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C, Teng R,Antonino MJ, Patil SB, Karunakaran A, Kereiakes DJ, Paris C, PurdyD, Wilson V, Ledley GS, Storey RF. Randomized double-blind assessmentof the ONSET and OFFSet of the antip<strong>la</strong>telet effects of ticagrelorversus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: theONSET/OFFSET Study. Circu<strong>la</strong>tion 2009;120:2577–2585.132. W<strong>al</strong>lentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, HeldC, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM,Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, for the PLATO Investigators.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.133. Cannon C, Harrington R, James S, Ardissino D, Becker R, EmanuelssonH, Husted S, Katus H, Keltaih M, Khurmi N, Kontny F, LewisB, Steg P, Storey R, Wojdy<strong>la</strong> D, W<strong>al</strong>lentin L, the PLATelet inhibitionand patient Outcomes (PLATO) investigators. Ticagrelor comparedwith clopidogrel in <strong>acute</strong> coronary syndromes patients with a p<strong>la</strong>nnedinvasive strategy (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet2010;375:283–293.134. Held C, Asenb<strong>la</strong>d N, Bassand JP, Becker RC, Cannon CP, C<strong>la</strong>eys MJ,Harrington RA, Horrow J, Husted S, James SK, Mahaffey KW, Nico<strong>la</strong>uJC, Scirica BM, Storey RF, Vinti<strong>la</strong> M, Ycas J, W<strong>al</strong>lentin L. Ticagrelorversus clopidogrel in patients with <strong>acute</strong> coronary syndromesun<strong>de</strong>rgoing coronary artery bypass surgery results from the PLATO(P<strong>la</strong>telet Inhibition and Patient Outcomes) Tri<strong>al</strong>. J Am Coll Cardiol2011;57:672–684.135. Husted S, Emanuelsson H, Heptinst<strong>al</strong>l S, Sandset PM, Wickens M,Peters G. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of theor<strong>al</strong> reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patientswith atherosclerosis: a double-blind comparison to clopidogrel withaspirin. Eur Heart J 2006;27:1038–1047.136. Cannon CP, Husted S, Harrington RA, Scirica BM, EmanuelssonH, Peters G, Storey RF. Safety, tolerability, and initi<strong>al</strong> efficacy ofAZD6140, the First reversible or<strong>al</strong> a<strong>de</strong>nosine diphosphate receptorantagonist, compared with clopidogrel, in patients with non-ST-segmentelevation <strong>acute</strong> coronary syndrome: primary results of the DIS-PERSE-2 Tri<strong>al</strong>. J Am Coll Cardiol 2007;50:1844–1851.137. Storey RF, Bli<strong>de</strong>n K, Patil SB, Karunakaran A, Ecob R, Butler K, TengR, Wei C, Tantry US, Gurbel P. Inci<strong>de</strong>nce of dyspnea and assessmentof cardiac and pulmonary function in patients with stable coronaryartery disease receiving ticagrelor, clopidogrel or p<strong>la</strong>cebo in the ON-SET/OFFSET Study. J Am Coll Cardiol 2010;56:185–193.138. Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, Edwards FH, Steinhubl SR, BeckerRC. Impact of clopidogrel in patients with <strong>acute</strong> coronary syndromesrequiring coronary artery bypass surgery: a multicenter an<strong>al</strong>ysis. JAm Coll Cardiol 2008;52:1693–1701.139. Kapetanakis EI, Med<strong>la</strong>m DA, Boyce SW, Haile E, Hill PC, DullumMK, Bafi AS, Petro KR, Corso PJ. Clopidogrel administration prior tocoronary artery bypass grafting surgery: the cardiologist’s panacea orthe surgeon’s headache? Eur Heart J 2005;26:576–583.140. Mehta RH, Roe MT, Mulgund J, Ohman EM, Cannon CP, Gibler WB,Pol<strong>la</strong>ck CV Jr., Smith SC Jr., Ferguson TB, Peterson ED. Acute clopidogreluse and outcomes in patients with non-ST-segment elevation<strong>acute</strong> coronary syndromes un<strong>de</strong>rgoing coronary artery bypasssurgery. J Am Coll Cardiol 2006;48:281–286.141. Ebrahimi R, Dyke C, Mehran R, Manoukian SV, Feit F, Cox DA,Gersh BJ, Ohman EM, White HD, Moses JW,Ware JH, Lincoff AM,Stone GW. Outcomes following pre-operative clopidogrel administrationin patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes un<strong>de</strong>rgoing co-ronary artery bypass surgery: the ACUITY (Acute Catheterizationand Urgent Intervention Triage strategY) Tri<strong>al</strong>. J Am Coll Cardiol2009;53:1965–1972.142. Kim JH, Newby LK, C<strong>la</strong>re RM, Shaw LK, Lodge AJ, Smith PK, JolicoeurEM, Rao SV, Becker RC, Mark DB, Granger CB. Clopidogrel useand bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J2008;156:886–892.143. Fitchett D, Eikelboom J, Fremes S, Mazer D, Singh S, Bittira B, BristerS, Graham JJ, Gupta M, Karkouti K, Lee A, Love M, McArthur R,Peterson M, Verma S, Yau TM. Du<strong>al</strong> antip<strong>la</strong>telet therapy in patientsrequiring urgent coronary artery bypass grafting surgery: a positionstatement of the Canadian Cardiovascu<strong>la</strong>r Society. Can J Cardiol2009;25:683–689.144. Collet JP, Mont<strong>al</strong>escot G, B<strong>la</strong>nchet B, Tanguy ML, Golmard JL, ChoussatR, Beygui F, Payot L, Vignolles N, Metzger JP, Thomas D. Impactof prior use or recent withdraw<strong>al</strong> of or<strong>al</strong> antip<strong>la</strong>telet agents on <strong>acute</strong>coronary syndromes. Circu<strong>la</strong>tion 2004;110:2361–2367.145. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., Gardner TJ, Lockhart PB, MoliternoDJ, O’Gara P, Whitlow P. Prevention of premature discontinuationof du<strong>al</strong> antip<strong>la</strong>telet therapy in patients with coronary artery stents:a science advisory from the American Heart Association, AmericanCollege of Cardiology, Society for Cardiovascu<strong>la</strong>r Angiography andInterventions, American College of Surgeons, and American Dent<strong>al</strong>Association, with representation from the American College of Physicians.Circu<strong>la</strong>tion 2007;115:813–818.146. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK,M<strong>al</strong>mberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chro<strong>la</strong>vicius S, Cop<strong>la</strong>nd I, FoxKA. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed bylong-term therapy in patients un<strong>de</strong>rgoing percutaneous coronary intervention:the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527–533.147. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C,Topol EJ. Early and sustained du<strong>al</strong> or<strong>al</strong> antip<strong>la</strong>telet therapy followingpercutaneous coronary intervention: a randomized controlled tri<strong>al</strong>.JAMA 2002;288:2411–2420.148. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, F<strong>al</strong>k V, Folliguet T, GargS, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, MenicantiL, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,Sch<strong>al</strong>ij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, TaggartD. Gui<strong>de</strong>lines on myocardi<strong>al</strong> revascu<strong>la</strong>rization: the Task Force onMyocardi<strong>al</strong> Revascu<strong>la</strong>rization of the European Society of Cardiology(<strong>ESC</strong>) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501–2555.149. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Moliterno DJ,Heeschen C, Hamm CW, Robbins MA, Kleiman NS, Theroux P, WhiteHD, Topol EJ. P<strong>la</strong>telet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in <strong>acute</strong> coronarysyndromes. Gradient of benefit re<strong>la</strong>ted to the revascu<strong>la</strong>risationstrategy. Eur Heart J 2002;23:1441–1448.150. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, Ohman EM, Lincoff AM, WareJH, Pocock SJ, McLaurin BT, Cox DA, Jafar MZ, Chandna H, HartmannF, Leisch F, Strasser RH, Desaga M, Stuckey TD, Zelman RB, LieberIH, Cohen DJ, Mehran R, White HD. Routine upstream initiationvs <strong>de</strong>ferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in <strong>acute</strong>coronary syndromes: the ACUITY Timing tri<strong>al</strong>. JAMA 2007;297:591–602.151. Giugliano RP, White JA, Bo<strong>de</strong> C, Armstrong PW, Mont<strong>al</strong>escot G,Lewis BS, van’t Hof A, Berdan LG, Lee KL, Strony JT, Hil<strong>de</strong>mannS, Veltri E, Van <strong>de</strong> Werf F, Braunw<strong>al</strong>d E, Harrington RA, C<strong>al</strong>iff RM,Newby LK, the EARLY ACS Investigators. Early versus <strong>de</strong><strong>la</strong>yed, provision<strong>al</strong>eptifibati<strong>de</strong> in <strong>acute</strong> coronary syndromes. N Engl J Med2009;360:2176–2190.152. Kastrati A, Mehilli J, Neumann F-J, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H,Graf I, Ibrahim M, Pache J, Seyfarth M, Schuhlen H, Dirschinger J,Berger PB, Schomig A, for the Intracoronary Stenting, AntithromboticRegimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 Tri<strong>al</strong>I. Abciximab in patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes un<strong>de</strong>rgoingpercutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment:the ISAR-REACT 2 Randomized Tri<strong>al</strong>. JAMA 2006;295:1531–1538.153. Dasgupta H, B<strong>la</strong>nkenship JC, Wood GC, Frey CM, Demko SL, MenapaceFJ. Thrombocytopenia complicating treatment with intravenous
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors: a pooled an<strong>al</strong>ysis. Am HeartJ 2000;140:206–211.154. Jubelirer SJ, Koenig BA, Bates MC. Acute profound thrombocytopeniafollowing C7E3 Fab (Abciximab) therapy: case reports, reviewof the literature and implications for therapy. Am J Hematol1999;61:205–208.155. Lajus S, Clofent-Sanchez G, Jais C, Coste P, Nur<strong>de</strong>n P, Nur<strong>de</strong>n AT.Thrombocytopenia after abciximab use results from different mechanisms.Thromb Haemost 2010;103 651–661.156. Inhibition of p<strong>la</strong>telet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibati<strong>de</strong> in patientswith <strong>acute</strong> coronary syndromes. The PURSUIT Tri<strong>al</strong> Investigators.P<strong>la</strong>telet glycoprotein IIb/IIIa in unstable angina: receptor suppressionusing integrilin therapy. N Engl J Med 1998;339:436–443.157. Merlini PA, Rossi M, Menozzi A, Buratti S, Brennan DM, MoliternoDJ, Topol EJ, Ardissino D. Thrombocytopenia caused by abciximab ortirofiban and its association with clinic<strong>al</strong> outcome in patients un<strong>de</strong>rgoingcoronary stenting. Circu<strong>la</strong>tion 2004;109:2203–2206.158. Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, Powers ER, Grines CL, CohenDJ, Cohen EA, Bertrand M, Neumann F-J, Stone GW, DiBattiste PM,Yakubov SJ, DeLucca PT, Demopoulos L, the TARGET Investigators.Comparison of two p<strong>la</strong>telet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tirofibanand abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneouscoronary revascu<strong>la</strong>rization. N Engl J Med 2001;344:1888–1894.159. Moliterno DJ, Yakubov SJ, DiBattiste PM, Herrmann HC, Stone GW,Macaya C, Neumann F-J, Ardissino D, Bassand J-P, Borzi L. Outcomesat 6 months for the direct comparison of tirofiban and abciximabduring percutaneous coronary revascu<strong>la</strong>risation with stent p<strong>la</strong>cement:the TARGET follow-up study. Lancet 2002;360:355–360.160. De Luca G, Ucci G, Cassetti E, Marino P. Benefits from sm<strong>al</strong>l moleculeadministration as compared with abciximab among patients withST-segment elevation myocardi<strong>al</strong> infarction treated with primary angiop<strong>la</strong>sty:a meta-an<strong>al</strong>ysis. J Am Coll Cardiol 2009;53:1668–1673.161. V<strong>al</strong>gimigli M, Biondi-Zoccai G, Teb<strong>al</strong>di M, van’t Hof AWJ, CampoG, Hamm C, ten Berg J, Bolognese L, Saia F, Danzi GB, Briguori C,Okmen E, King SB, Moliterno DJ, Topol EJ. Tirofiban as adjunctivetherapy for <strong>acute</strong> coronary syndromes and percutaneous coronaryintervention: a meta-an<strong>al</strong>ysis of randomized tri<strong>al</strong>s. Eur Heart J 2010;31:35–49.162. O’Donoghue M, Antman EM, Braunw<strong>al</strong>d E, Murphy SA, Steg PG,Finkelstein A, Penny WF, Fridrich V, McCabe CH, Sabatine MS, WiviottSD. The efficacy and safety of prasugrel with and without a glycoproteinIIb/IIIa inhibitor in patients with <strong>acute</strong> coronary syndromesun<strong>de</strong>rgoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Tri<strong>al</strong> toAssess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing P<strong>la</strong>teletInhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardi<strong>al</strong> Infarction 38)an<strong>al</strong>ysis. J Am Coll Cardiol 2009;54:678–685.163. Buller C, Pate G, Armstrong P, O’Neill B, Webb J, G<strong>al</strong>lo R, Welsh R.Catheter thrombosis during primary percutaneous coronary interventionfor <strong>acute</strong> ST elevation myocardi<strong>al</strong> infarction <strong>de</strong>spite subcutaneouslow-molecu<strong>la</strong>r-weight heparin, acetyls<strong>al</strong>icylic acid, clopidogre<strong>la</strong>nd abciximab pretreatment. Can J Cardiol 2006;22:511–515.164. Jolly SS, Faxon DP, Fox KA, Afz<strong>al</strong> R, Bo<strong>de</strong>n WE, Widimsky P, Steg PG,V<strong>al</strong>entin V, Budaj A, Granger CB, Joyner CD, Chro<strong>la</strong>vicius S, YusufS, Mehta SR. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparinin patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes treated with glycoproteinIIb/IIIa inhibitors or thienopyridines: results from the OASIS 5 (FifthOrganization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) tri<strong>al</strong>. J AmColl Cardiol 2009;54:468–476.165. White HD, Ohman EM, Lincoff AM, Bertrand ME, Colombo A,McLaurin BT, Cox DA, Pocock SJ, Ware JA, Manoukian SV, LanskyAJ, Mehran R, Moses JW, Stone GW. Safety and efficacy of biv<strong>al</strong>irudinwith and without glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with<strong>acute</strong> coronary syndromes un<strong>de</strong>rgoing percutaneous coronary intervention:1-year results from the ACUITY (Acute Catheterization andUrgent Intervention Triage strategY) tri<strong>al</strong>. J Am Coll Cardiol 2008;52:807–814.166. Lincoff AM, Steinhubl SR, Manoukian SV, Chew D, Pol<strong>la</strong>ck CV Jr,Feit F,Ware JH, Bertrand ME, Ohman EM, DesmetW, Cox DA, MehranR, Stone GW. Influence of timing of clopidogrel treatment onthe efficacy and safety of biv<strong>al</strong>irudin in patients with non-ST-segmentelevation <strong>acute</strong> coronary syndromes un<strong>de</strong>rgoing percutaneous coronaryintervention: an an<strong>al</strong>ysis of the ACUITY (Acute Catheterizationand Urgent Intervention Triage strategY) tri<strong>al</strong>. JACC Cardiovasc Interv2008;1:639–648.167. Brieger D, Van <strong>de</strong> Werf F, Avezum A, Mont<strong>al</strong>escot G, Kennelly B,Granger CB, Goodman SG, Dabbous O, Agnelli G. Interactionsbetween heparins, glycoprotein IIb/IIIa antagonists, and coronary intervention.The Glob<strong>al</strong> Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Am Heart J 2007;153:960–969.168. Alexan<strong>de</strong>r KP, Chen AY, Roe MT, Newby LK, Gibson CM, Allen-La-Pointe NM, Pol<strong>la</strong>ck C, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED, for theCRUSADE Investigators. Excess dosing of antip<strong>la</strong>telet and antithrombinagents in the treatment of non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronarysyndromes. JAMA 2005;294:3108–3116.169. Li Y, Spencer F, Becker R. Comparative efficacy of fibrinogen andp<strong>la</strong>telet supplementation on the in vitro reversibility of competitiveglycoprotein IIb/IIIa receptor-directed p<strong>la</strong>telet inhibition. Am Heart J2002;143:725–732.170. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H,Bestehorn HP, Schmitt C, Seyfarth M, Dirschinger J, Schomig A. Ev<strong>al</strong>uationof prolonged antithrombotic pretreatment (‘cooling-off ’ strategy)before intervention in patients with unstable coronary syndromes:a randomized controlled tri<strong>al</strong>. JAMA 2003; 290:1593–1599.171. Harrington RA, Becker RC, Cannon CP, Gutterman D, Lincoff AM,Popma JJ, Steg G, Guyatt GH, Goodman SG. Antithrombotic therapyfor non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes: AmericanCollege of Chest Physicians Evi<strong>de</strong>nce-Based Clinic<strong>al</strong> Practice Gui<strong>de</strong>lines(8th Edition). Chest 2008;133:670S–707S.172. Eikelboom JW, Anand SS, M<strong>al</strong>mberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, YusufS. Unfractionated heparin and low-molecu<strong>la</strong>r-weight heparin in <strong>acute</strong>coronary syndrome without ST elevation: a meta-an<strong>al</strong>ysis. Lancet2000;355:1936–1942.173. Simoons ML, Bobbink IW, Bo<strong>la</strong>nd J, Gardien M, Klootwijk P, LensingAW, Ruzyllo W, Umans VA, Vahanian A, Van De Werf F, ZeymerU; PENTUA Investigators. A dose-finding study of fondaparinux inpatients with non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes:the Pentasacchari<strong>de</strong> in Unstable Angina (PENTUA) Study. J Am CollCardiol 2004;43:2183–2190.174. Yusuf S, Mehta SR, Chro<strong>la</strong>vicius S, Afz<strong>al</strong> R, Pogue J, Granger CB, BudajA, Peters RJ, Bassand JP, W<strong>al</strong>lentin L, Joyner C, Fox KA. Effects offondaparinux on mort<strong>al</strong>ity and reinfarction in patients with <strong>acute</strong> STsegmentelevation myocardi<strong>al</strong> infarction: the OASIS-6 randomizedtri<strong>al</strong>. JAMA 2006;295:1519–1530.175. Yusuf S, Mehta SR, Chro<strong>la</strong>vicius S, Afz<strong>al</strong> R, Pogue J, Granger CB, BudajA, Peters RJ, Bassand JP, W<strong>al</strong>lentin L, Joyner C, Fox KA. Comparisonof fondaparinux and enoxaparin in <strong>acute</strong> coronary syndromes. NEngl J Med 2006;354:1464–1476.176. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, Bassand JP, Faxon DP,Weitz JI, Afz<strong>al</strong>R, Rush B, Peters RJ, Natarajan MK, Velianou JL, Goodhart DM, LabinazM, Tanguay JF, Fox KA, Yusuf S. Randomized, blin<strong>de</strong>d tri<strong>al</strong>comparing fondaparinux with unfractionated heparin in patients un<strong>de</strong>rgoingcontemporary percutaneous coronary intervention: ArixtraStudy in Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized Ev<strong>al</strong>uation(ASPIRE) pilot tri<strong>al</strong>. Circu<strong>la</strong>tion 2005;111:1390–1397.177. An<strong>de</strong>rson JA, Hirsh J, Yusuf S, Johnston M, Afz<strong>al</strong> R, Mehta SR, FoxKA, Budaj A, Eikelboom JW. Comparison of the anticoagu<strong>la</strong>nt intensitiesof fondaparinux and enoxaparin in the Organization to AssessStrategies in Acute Ischemic Syndromes (OASIS)-5 tri<strong>al</strong>. J ThrombHaemost 2010;8:243–249.178. Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afz<strong>al</strong> R, Xavier D, Rupprecht HJ, Lopez-Sendon JL, Budaj A, Diaz R, Avezum A, Widimsky P, Rao SV, Chro<strong>la</strong>viciusS, Meeks B, Joyner C, Pogue J, Yusuf S. Low-dose vs standarddoseunfractionated heparin for percutaneous coronary interventionin <strong>acute</strong> coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTU-RA/OASIS-8 randomized tri<strong>al</strong>. JAMA 2010;304:1339–1349.179. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, S<strong>al</strong>einD, Bayes De Luna A, Fox K, Lab<strong>la</strong>nche JM, Radley D, PremmereurJ, Braunw<strong>al</strong>d E. Enoxaparin prevents <strong>de</strong>ath and cardiac ischemic
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesevents in unstable angina/non-Q-wave myocardi<strong>al</strong> infarction. Resultsof the thrombolysis in myocardi<strong>al</strong> infarction (TIMI) 11B tri<strong>al</strong>. Circu<strong>la</strong>tion1999;100:1593–1601.180. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, GoodmanS, Langer A, C<strong>al</strong>iff RM, Fox KA, Premmereur J, Bigonzi F. A comparisonof low-molecu<strong>la</strong>r-weight heparin with unfractionated heparin forunstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of SubcutaneousEnoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl JMed 1997;337:447–452.181. FRagmin and Fast Revascu<strong>la</strong>risation during InStability in Coronaryartery disease Investigators. Long-term low-molecu<strong>la</strong>r-mass heparinin unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomisedmulticentre study. Lancet 1999;354:701–707.182. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) studygroup. Low-molecu<strong>la</strong>r-weight heparin during instability in coronaryartery disease Lancet 1996;347:561–568.183. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecu<strong>la</strong>r-weight heparin: theSeventh ACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy. Chest 2004; 126:188S–203S.184. TIMI 11A Investigators. Dose-ranging tri<strong>al</strong> of enoxaparin for unstableangina: results of TIMI 11A. The Thrombolysis in Myocardi<strong>al</strong>Infarction (TIMI) 11A Tri<strong>al</strong> Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:1474–1482.185. Mont<strong>al</strong>escot G, Collet JP, Tanguy ML, Ankri A, Payot L, Dumaine R,Choussat R, Beygui F, G<strong>al</strong>lois V, Thomas D. Anti-Xa activity re<strong>la</strong>tes tosurviv<strong>al</strong> and efficacy in unselected <strong>acute</strong> coronary syndrome patientstreated with enoxaparin. Circu<strong>la</strong>tion 2004;110:392–398.186. Choussat R, Mont<strong>al</strong>escot G, Collet JP, Vicaut E, Ankri A, G<strong>al</strong>lois V,Drobinski G, Sotirov I, Thomas D. A unique, low dose of intravenousenoxaparin in elective percutaneous coronary intervention. J Am CollCardiol 2002;40:1943–1950.187. Collet JP, Mont<strong>al</strong>escot G, Lison L, Choussat R, Ankri A, Drobinski G,Sotirov I, Thomas D. Percutaneous coronary intervention after subcutaneousenoxaparin pretreatment in patients with unstable anginapectoris. Circu<strong>la</strong>tion 2001;103:658–663.188. Murphy S, Gibson C, Morrow D, Van <strong>de</strong> Werf F, Menown I, GoodmanS, Mahaffey K, Cohen M, McCabe C, Antman EM, Braunw<strong>al</strong>dE. Efficacy and safety of the low-molecu<strong>la</strong>r weight heparin enoxaparincompared with unfractionated heparin across the <strong>acute</strong> coronarysyndrome spectrum: a meta-an<strong>al</strong>ysis. Eur Heart J 2007;28:2077–2086.189. B<strong>la</strong>zing MA, <strong>de</strong> Lemos JA, White HD, Fox KA, Verheugt FW, ArdissinoD, DiBattiste PM, P<strong>al</strong>misano J, Bilheimer DW, Snapinn SM, RamseyKE, Gardner LH, Hasselb<strong>la</strong>d V, Pfeffer MA, Lewis EF, Braunw<strong>al</strong>dE, C<strong>al</strong>iff RM. Safety and efficacy of enoxaparin vs unfractionated heparin in patients withnon-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes who receive tirofibanand aspirin: a randomized controlledtri<strong>al</strong>. JAMA 2004;292:55–64.190. Cohen M, Theroux P, Borzak S, Frey MJ, White HD, Van Mieghem W,Senatore F, Lis J, Mukherjee R, Harris K, Bigonzi F. Randomized double-blindsafety study of enoxaparin versus unfractionated heparin inpatients with non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromestreated with tirofiban and aspirin: the ACUTE II study. The AntithromboticCombination Using Tirofiban and Enoxaparin. Am HeartJ 2002;144:470–477.191. Goodman SG, Fitchett D, Armstrong PW, Tan M, Langer A. Randomize<strong>de</strong>v<strong>al</strong>uation of the safety and efficacy of enoxaparin versusunfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segmentelevation <strong>acute</strong> coronary syndromes receiving the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor eptifibati<strong>de</strong>. Circu<strong>la</strong>tion 2003;107:238–244.192. Ferguson JJ, C<strong>al</strong>iff RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, GoodmanS, Kereiakes DJ, Langer A, Mahaffey KW, Nessel CC, Armstrong PW,Avezum A, Aylward P, Becker RC, Biasucci L, Borzak S, Col J, FreyMJ, Fry E, Gulba DC, Guneri S, Gurfinkel E, Harrington R, HochmanJS, Kleiman NS, Leon MB, Lopez-Sendon JL, Pepine CJ, Ruzyllo W,Steinhubl SR, Teirstein PS, Toro-Figueroa L, White H. Enoxaparin vsunfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segmentelevation <strong>acute</strong> coronary syndromes managed with an inten<strong>de</strong>d earlyinvasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized tri<strong>al</strong>.JAMA 2004;292:45–54.193. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselb<strong>la</strong>d V, Antman EM, Cohen M,Goodman SG, Langer A, B<strong>la</strong>zing MA, Le-Moigne-Amrani A, <strong>de</strong> LemosJA, Nessel CC, Harrington RA, Ferguson JJ, Braunw<strong>al</strong>d E, C<strong>al</strong>iffRM. Efficacy and bleeding complications among patients randomizedto enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy innon-ST-Segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes: a systematicoverview. JAMA 2004;292:89–96.194. Sanchez-Pena P, Hulot JS, Urien S, Ankri A, Collet JP, Choussat R, LechatP, Mont<strong>al</strong>escot G. Anti-factor Xa kinetics after intravenous enoxaparinin patients un<strong>de</strong>rgoing percutaneous coronary intervention:a popu<strong>la</strong>tion mo<strong>de</strong>l an<strong>al</strong>ysis. Br J Clin Pharmacol 2005;60:364–373.195. Mont<strong>al</strong>escot G, White HD, G<strong>al</strong>lo R, Cohen M, Steg PG, AylwardPE, Bo<strong>de</strong> C, Chiariello M, King SB 3rd, Harrington RA, Desmet WJ,Macaya C, Steinhubl SR. Enoxaparin versus unfractionated heparinin elective percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355:1006–1017.196. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, MosesJW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, AylwardPE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M,Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM;ACUITY Investigators. Biv<strong>al</strong>irudin for patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes. N Engl J Med 2006;355:2203–2216.197. Stone GW, White HD, Ohman EM, Bertrand ME, Lincoff AM, McLaurinBT, Cox DA, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, ManoukianSV, Lansky AJ, Mehran R, Moses JW. Acute Catheterization andUrgent Intervention Triage strategy (ACUITY) tri<strong>al</strong> investigators. Biv<strong>al</strong>irudinin patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes un<strong>de</strong>rgoing percutaneouscoronary intervention: a subgroup an<strong>al</strong>ysis from the AcuteCatheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY)tri<strong>al</strong>. Lancet 2007;369:907–919.198. Stone G, Ware J, Bertrand M, Lincoff A, Moses J, Ohman E, WhiteH, Feit F, Colombo A, McLaurin B, Cox D, Manoukian S, FahyM, C<strong>la</strong>yton T, Mehran R, Pocock S. For the ACUITY Investigators.Anti thrombotic strategies in patients with <strong>acute</strong> coronary syndromesun<strong>de</strong>r going early invasive <strong>management</strong>: one-year results from theACUITY tri<strong>al</strong>. JAMA 2007;298:2497–2506.199. White HD, Chew DP, Hoekstra JW, Miller CD, Pol<strong>la</strong>ck CV Jr., Feit F,Lincoff AM, Bertrand M, Pocock S, Ware J, Ohman EM, Mehran R,Stone GW. Safety and efficacy of switching from either unfractionatedheparin or enoxaparin to biv<strong>al</strong>irudin in patients with non-ST-segmentelevation <strong>acute</strong> coronary syndromes managed with an invasivestrategy: results from the ACUITY (Acute Catheterization and UrgentIntervention Triage strategY) tri<strong>al</strong>. J Am Coll Cardiol 2008;51:1734–1741.200. Alexan<strong>de</strong>r JH, Becker RC, Bhatt DL, Cools F, Crea F, Dellborg M, FoxKA, Goodman SG, Harrington RA, Huber K, Husted S, Lewis BS, Lopez-SendonJ, Mohan P, Mont<strong>al</strong>escot G, Ruda M, Ruzyllo W, VerheugtF, W<strong>al</strong>lentin L. Apixaban, an or<strong>al</strong>, direct, selective factor Xa inhibitor,in combination with antip<strong>la</strong>telet therapy after <strong>acute</strong> coronary syndrome:results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic andSafety Events (APPRAISE) tri<strong>al</strong>. Circu<strong>la</strong>tion 2009;119:2877–2885.201. Mega JL, Braunw<strong>al</strong>d E, Mohanavelu S, Burton P, Poulter R, MisselwitzF, Hricak V, Barnathan ES, Bor<strong>de</strong>s P, Witkowski A, Markov V, OppenheimerL, Gibson CM. Rivaroxaban versus p<strong>la</strong>cebo in patientswith <strong>acute</strong> coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised,double-blind, phase II tri<strong>al</strong>. Lancet 2009;374:29–38.202. Alexan<strong>de</strong>r J, Becker R, Bhatt D, Cools F, Crea F, Dellborg M, Fox K,Goodman S, Harrington R, Huber K, Husted S, Lewis B, Lopez-SendonJ, Mohan P, Mont<strong>al</strong>escot G, Ruda M, Ruzyllo W, Verheugt F, W<strong>al</strong>lentinL. For the APPRAISE Steering Committee and Investigators.Apixaban, an or<strong>al</strong>, direct, selective factorXa inhibitor, in combinationwith antip<strong>la</strong>telet therapy after <strong>acute</strong> coronary syndrome:resultsof the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and SafetyEvents(APPRAISE) tri<strong>al</strong>. Circu<strong>la</strong>tion 2009;119:2877–2885.203. Sabatine MS, Antman EM, Widimsky P, Ebrahim IO, Kiss RG, SaaimanA, Po<strong>la</strong>sek R, Contant CF, McCabe CH, Braunw<strong>al</strong>d E. Otamixabanfor the treatment of patients with non-ST-elevation <strong>acute</strong>coronary syndromes (SEPIA-ACS1 TIMI 42): a randomised, doubleblind,active-controlled, phase 2 tri<strong>al</strong>. Lancet 2009;374:787–795.
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011204. Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen JK, Cuisset T,Kirchhof P, Marin F. Antithrombotic <strong>management</strong> of atri<strong>al</strong> fibril<strong>la</strong>tionpatients presenting with <strong>acute</strong> coronary syndrome and/or un<strong>de</strong>rgoingcoronary stenting: executive summary—a Consensus Document ofthe European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis,endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) andthe European Association of Percutaneous Cardiovascu<strong>la</strong>r Interventions(EAPCI). Eur Heart J 2010;31:1311–1318.205. Yan AT, Yan RT, Tan M, Eagle KA, Granger CB, Dabbous OH, FitchettD, Grima E, Langer A, Goodman SG. In-hospit<strong>al</strong> revascu<strong>la</strong>rizationand one-year outcome of <strong>acute</strong> coronary syndrome patients stratifiedby the GRACE risk score. Am J Cardiol 2005;96:913–916.206. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, W<strong>al</strong>lentin L, Bo<strong>de</strong>n WE, Spacek R,Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunw<strong>al</strong>d E, Yusuf S. Routinevs selective invasive strategies in patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes: a col<strong>la</strong>borative meta-an<strong>al</strong>ysis of randomized tri<strong>al</strong>s. JAMA2005;293:2908–2917.207. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit ofearly invasive therapy in <strong>acute</strong> coronary syndromes: a meta-an<strong>al</strong>ysisof contemporary randomized clinic<strong>al</strong> tri<strong>al</strong>s. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319–1325.208. O’Donoghue M, Bo<strong>de</strong>n WE, Braunw<strong>al</strong>d E, Cannon CP, C<strong>la</strong>yton TC,<strong>de</strong> Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA,Spacek R, Swahn E,W<strong>al</strong>lentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Earlyinvasive vs conservative treatment strategies in women and men withunstable angina and non-ST-segment elevation myocardi<strong>al</strong> infarction:a meta-an<strong>al</strong>ysis. JAMA 2008; 300:71–80.209. Fox KA, C<strong>la</strong>yton TC, Damman P, Pocock SJ, <strong>de</strong> Winter RJ, TijssenJG, Lagerqvist B,W<strong>al</strong>lentin L. Long-term outcome of a routine versusselective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation<strong>acute</strong> coronary syndrome a meta-an<strong>al</strong>ysis of individu<strong>al</strong> patient data. JAm Coll Cardiol 2010;55:2435–2445.210. Mont<strong>al</strong>escot G, Cay<strong>la</strong> G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H,Choussat R, Leclercq F, Silvain J, Duclos F, Aout M, Dubois-Ran<strong>de</strong>JL, Barthelemy O, Ducrocq G, Bellemain-Appaix A, Payot L, Steg PG,Henry P, Spaulding C, Vicaut E. Immediate vs <strong>de</strong><strong>la</strong>yed interventionfor <strong>acute</strong> coronary syndromes: a randomized clinic<strong>al</strong> tri<strong>al</strong>. JAMA2009;302:947–954.211. van’t Hof AW, <strong>de</strong> Vries ST, Dambrink JH, Mie<strong>de</strong>ma K, SuryapranataH, Hoorntje JC, Gosselink AT, Zijlstra F, <strong>de</strong> Boer MJ. A comparison oftwo invasive strategies in patients with non-ST elevation <strong>acute</strong> coronarysyndromes: results of the Early or Late Intervention in unStableAngina (ELISA) pilot study. 2b/3a upstream therapy and <strong>acute</strong> coronarysyndromes. Eur Heart J 2003;24:1401–1405.212. Mehta SR, Granger CB, Bo<strong>de</strong>n WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP,Afz<strong>al</strong> R, Chro<strong>la</strong>vicius S, Jolly SS, Widimsky P, Avezum A, RupprechtHJ, Zhu J, Col J, Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S. Earlyversus <strong>de</strong><strong>la</strong>yed invasive intervention in <strong>acute</strong> coronary syndromes. NEngl J Med 2009;360:2165–2175.213. Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, van’t Hof AW, Neumann FJ, SiontisKC, Ioannidis JP. Optim<strong>al</strong> timing of coronary angiography andpotenti<strong>al</strong> intervention in non-ST-elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes.Eur Heart J 2010;32:32–40.214. Riezebos RK, Ronner E, Ter B<strong>al</strong>s E, S<strong>la</strong>gboom T, Smits PC, ten BergJM, Kiemeneij F, Amoroso G, Patterson MS, Suttorp MJ, Tijssen JG,Laarman GJ. Immediate versus <strong>de</strong>ferred coronary angiop<strong>la</strong>sty in non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes. Heart 2009;95:807–812.215. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, CostantiniC, Stuckey T, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Grines CL,Stone GW. Impact of <strong>de</strong><strong>la</strong>y to angiop<strong>la</strong>sty in patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes un<strong>de</strong>rgoing invasive <strong>management</strong>: an<strong>al</strong>ysis fromthe ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention TriagestrategY) tri<strong>al</strong>. J Am Coll Cardiol 2010;55:1416–1424.216. Brener SJ, Milford-Be<strong>la</strong>nd S, Roe MT, Bhatt DL, Weintraub WS,Brindis RG. Culprit-only or multivessel revascu<strong>la</strong>rization in patientswith <strong>acute</strong> coronary syndromes: an American College of CardiologyNation<strong>al</strong> Cardiovascu<strong>la</strong>r Database Registry report. Am Heart J 2008;155:140–146.217. Ben-G<strong>al</strong> Y, Moses JW, Mehran R, Lansky AJ,Weisz G, Nikolsky E, ArgenzianoM, Williams MR, Colombo A, Aylward PE, Stone GW. Surgic<strong>al</strong>versus percutaneous revascu<strong>la</strong>rization for multivessel disease inpatients with <strong>acute</strong> coronary syndromes: an<strong>al</strong>ysis from the ACUITY(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) tri<strong>al</strong>.JACC Cardiovasc Interv 2010;3:1059–1067.218. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR,Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van <strong>de</strong>n Brand M, Bass EJ, Van DyckN, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary interventionversuscoronary-artery bypass grafting for severe coronaryartery disease. N Engl J Med 2009;360:961–972.219. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A,Dawkins K, van <strong>de</strong>n Brand M, Van Dyck N, Russell ME, Mohr FW,Serruys PW. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading thecomplexity of coronary artery disease. EuroIntervention 2005;1:219–227.220. <strong>de</strong> Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL,Ben<strong>de</strong>rmacher PE, Michels HR, San<strong>de</strong>rs GT, Tijssen JG, VerheugtFW. Early invasive versus selectively invasive <strong>management</strong> for <strong>acute</strong>coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095–1104.221. Monteiro P. Impact of early coronary artery bypass graft in an unselected<strong>acute</strong> coronary syndrome patient popu<strong>la</strong>tion. Circu<strong>la</strong>tion 2006;114:I467–I472.222. Parikh SV, <strong>de</strong> Lemos JA, Jessen ME, Bri<strong>la</strong>kis ES, Ohman EM, ChenAY, Wang TY, Peterson ED, Roe MT, Holper EM. Timing of in-hospit<strong>al</strong>coronary artery bypass graft surgery for non-ST-segment elevationmyocardi<strong>al</strong> infarction patients results from the Nation<strong>al</strong> Cardiovascu<strong>la</strong>rData Registry ACTION Registry-GWTG (Acute CoronaryTreatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get WithThe Gui<strong>de</strong>lines). JACC Cardiovasc Interv 2010;3:419–427.223. Chu MW, Wilson SR, Novick RJ, Stitt LW, Quantz MA. Does clopidogrelincrease blood loss following coronary artery bypass surgery?Ann Thorac Surg 2004;78:1536–1541.224. Solodky A, Behar S, Boyko V, Battler A, Hasdai D. The outcome ofcoronary artery bypass grafting surgery among patients hospit<strong>al</strong>izedwith <strong>acute</strong> coronary syndrome: the Euro Heart Survey of <strong>acute</strong> coronarysyndrome experience. Cardiology 2005;103:44–47.225. Kaiser C, G<strong>al</strong>atius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, PedrazziniG, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP,Ricard I, Pfisterer M. Drug-eluting versus bare-met<strong>al</strong> stents in <strong>la</strong>rgecoronary arteries. N Engl J Med 2010;363:2310–2319.226. Greenh<strong>al</strong>gh J, Hockenhull J, Rao N, Dundar Y, Dickson RC, BagustA. Drug-eluting stents versus bare met<strong>al</strong> stents for angina or <strong>acute</strong>coronary syndromes. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD004587.227. V<strong>la</strong>ar PJ, Diercks GF, Svi<strong>la</strong>as T, Vogelzang M, <strong>de</strong> Smet BJ, van <strong>de</strong>nHeuvel AF, Anthonio RL, Jessurun GA, Tan ES, Suurmeijer AJ, ZijlstraF. The feasibility and safety of routine thrombus aspiration in patientswith non-ST-elevation myocardi<strong>al</strong> infarction. Catheter CardiovascInterv 2008;72:937–942.228. Rosengren A, W<strong>al</strong>lentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A,Hasdai D. Age, clinic<strong>al</strong> presentation, and outcome of <strong>acute</strong> coronarysyndromes in the Euroheart <strong>acute</strong> coronary syndrome survey. EurHeart J 2006;27:789–795.229. Bauer T, Koeth O, Junger C, Heer T, Wienbergen H, Gitt A, Zahn R,Senges J, Zeymer U. Effect of an invasive strategy on in-hospit<strong>al</strong> outcomein el<strong>de</strong>rly patients with non-ST-elevation myocardi<strong>al</strong> infarction.Eur Heart J 2007;28:2873–2878.230. Alexan<strong>de</strong>r KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB,Rich MW, Van <strong>de</strong> Werf F, White HD, Weaver WD, Naylor MD, GoreJM, Krumholz HM, Ohman EM. Acute coronary care in the el<strong>de</strong>rly,part I: non-ST-segment-elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes: a scientificstatement for he<strong>al</strong>thcare profession<strong>al</strong>s from the American HeartAssociation Council on Clinic<strong>al</strong> Cardiology: in col<strong>la</strong>boration with theSociety of Geriatric Cardiology. Circu<strong>la</strong>tion 2007;115:2549–2569.231. Alexan<strong>de</strong>r KP, Chen AY, Roe MT, Newby LK, Gibson CM, Allen-La-Pointe NM, Pol<strong>la</strong>ck C, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED. Excessdosing of antip<strong>la</strong>telet and antithrombin agents in the treatment ofnon-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes. JAMA 2005;294:3108–3116.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines232. Lopes RD, Alexan<strong>de</strong>r KP, Marcucci G, White HD, Spinler S, Col J,Aylward PE, C<strong>al</strong>iff RM, Mahaffey KW. Outcomes in el<strong>de</strong>rly patientswith <strong>acute</strong> coronary syndromes randomized to enoxaparin vs. unfractionatedheparin: results from the SYNERGY tri<strong>al</strong>. Eur Heart J2008;29:1827–1833.233. W<strong>al</strong>lentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E.Out come at 1 year after an invasive compared with a non-invasivestra tegy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasiverandomised tri<strong>al</strong>. FRISC II Investigators. Fast Revascu<strong>la</strong>risation duringInstability in Coronary artery disease. Lancet 2000;356:9–16.234. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, W<strong>al</strong>lentin L.5-Year outcomes in the FRISC-II randomised tri<strong>al</strong> of an invasiveversus a non-invasive strategy in non-ST-elevation <strong>acute</strong> coronarysyndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368:998–1004.235. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM, DemopoulosLA, An<strong>de</strong>rson HV, DeLucca PT, Mahoney EM, Murphy SA, Braunw<strong>al</strong>dE. The effect of routine, early invasive <strong>management</strong> on outcomefor el<strong>de</strong>rly patients with non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronarysyndromes. Ann Intern Med 2004;141:186–195.236. Rosengren A, W<strong>al</strong>lentin L, Gitt AK, Behar S, Battler A, Hasdai D. Sex,age, and clinic<strong>al</strong> presentation of <strong>acute</strong> coronary syndromes. Eur HeartJ 2004;25:663–670.237. Alfredsson J, Stenestrand U, W<strong>al</strong>lentin L, Swahn E. Gen<strong>de</strong>r differencesin <strong>management</strong>and outcome in non-ST-elevation <strong>acute</strong> coronarysyndrome. Heart2007;93:1357–1362.238. Hvelplund A, G<strong>al</strong>atius S, Madsen M, Rasmussen JN, Rasmussen S,Madsen JK, Sand NP, Tilsted HH, Thayssen P, Sindby E, Hojbjerg S,Abildstrom SZ. Women with <strong>acute</strong> coronary syndrome are less invasivelyexamined and subsequently less treated than men. Eur Heart J2010;31:684–690.239. Diercks DB, Owen KP, Kontos MC, Blomk<strong>al</strong>ns A, Chen AY, Miller C,Wiviott S, Peterson ED. Gen<strong>de</strong>r differences in time to presentationfor myocardi<strong>al</strong> infarction before and after a nation<strong>al</strong> women’s cardiovascu<strong>la</strong>rawareness campaign: a tempor<strong>al</strong> an<strong>al</strong>ysis from the Can RapidRisk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress ADverseOutcomes with Early Implementation (CRUSADE) and the Nation<strong>al</strong>Cardiovascu<strong>la</strong>r Data Registry Acute Coronary Treatment and InterventionOutcomes Network-Get with the Gui<strong>de</strong>lines (NCDR ACTI-ON Registry-GWTG). Am Heart J 2010;160:80–87 e83.240. Heer T, Gitt AK, Juenger C, Schiele R, Wienbergen H, Towae F, GottwitzM, Zahn R, Zeymer U, Senges J. Gen<strong>de</strong>r differences in <strong>acute</strong>non-ST-segment elevation myocardi<strong>al</strong> infarction. Am J Cardiol 2006;98:160–166.241. Bavry AA, Kumbhani DJ, Quiroz R, Ramchandani SR, Kenchaiah S,Antman EM. Invasive therapy <strong>al</strong>ong with glycoprotein IIb/IIIa inhibitorsand intracoronary stents improves surviv<strong>al</strong> in non-ST-segmentelevation <strong>acute</strong> coronary syndromes: a meta-an<strong>al</strong>ysis and review ofthe literature. Am J Cardiol 2004;93:830–835.242. Fox KA, Poole-Wilson PA, Hen<strong>de</strong>rson RA, C<strong>la</strong>yton TC, Chamber<strong>la</strong>inDA, Shaw TR, Wheatley DJ, Pocock SJ. Intervention<strong>al</strong> versus conservativetreatment for patients with unstable angina or non-ST-elevationmyocardi<strong>al</strong> infarction: the British Heart Foundation RITA 3ran domised tri<strong>al</strong>. Randomized Intervention Tri<strong>al</strong> of unstable Angina.Lancet 2002;360:743–751.243. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA. Early invasive versusconservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardi<strong>al</strong>infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004815.244. G<strong>la</strong>ser R, Herrmann HC, Murphy SA, Demopoulos LA, DiBattistePM, Cannon CP, Braunw<strong>al</strong>d E. Benefit of an early invasive <strong>management</strong>strategy in women with <strong>acute</strong> coronary syndromes. JAMA 2002;288:3124–3129.245. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Simoons ML.P<strong>la</strong>telet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in <strong>acute</strong> coronary syndromes.Lancet 2002;360:342–343.246. Berger JS, Elliott L, G<strong>al</strong>lup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, SimesRJ, White HD, Van <strong>de</strong> Werf F, Topol EJ, Hochman JS, Newby LK,Harrington RA, C<strong>al</strong>iff RM, Becker RC, Doug<strong>la</strong>s PS. Sex differences inmort<strong>al</strong>ity following <strong>acute</strong> coronary syndromes. JAMA 2009;302:874–882.247. Bartnik M, M<strong>al</strong>mberg K, Norhammar A, Tenerz A, Ohrvik J, Ry<strong>de</strong>n L.Newly <strong>de</strong>tected abnorm<strong>al</strong> glucose tolerance: an important predictorof long-term outcome after myocardi<strong>al</strong> infarction. Eur Heart J 2004;25:1990–1997.248. Dotev<strong>al</strong>l A, Hasdai D, W<strong>al</strong>lentin L, Battler A, Rosengren A. Diabetesmellitus: clinic<strong>al</strong> presentation and outcome in men and women with<strong>acute</strong> coronary syndromes. Data from the Euro Heart Survey ACS.Diabet Med 2005;22:1542–1550.249. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, Mohanavelu S, Murphy SA,Cannon CP, Antman EM. Diabetes and mort<strong>al</strong>ity following <strong>acute</strong> coronarysyndromes. JAMA 2007;298:765–775.250. Hasin T, Hocha<strong>de</strong>l M, Gitt AK, Behar S, Bueno H, Hasin Y. Comparisonof treatment and outcome of <strong>acute</strong> coronary syndrome in patientswith versus patients without diabetes mellitus. Am J Cardiol 2009;103:772–778.251. De Caterina R, Madonna R, Sourij H, Wascher T. Glycaemic controlin <strong>acute</strong> coronary syndromes: prognostic v<strong>al</strong>ue and therapeutic options.Eur Heart J 2010;31:1557–1564.252. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R,D<strong>al</strong>longeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-LingenC, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyor<strong>al</strong>aK, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menen<strong>de</strong>z S, Scholte op Reimer W,Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, W<strong>al</strong>ma E, Fitzger<strong>al</strong>dT, Cooney MT, Dudina A. European gui<strong>de</strong>lines on cardiovascu<strong>la</strong>r diseaseprevention in clinic<strong>al</strong> practice: executive summary: Fourth JointTask Force of the European Society of Cardiology and Other Societieson Cardiovascu<strong>la</strong>r Disease Prevention in Clinic<strong>al</strong> Practice (Constitutedby representatives of nine societies and by invited experts). EurHeart J 2007;28:2375–2414.253. Finfer S, Chittock DR, Su SY, B<strong>la</strong>ir D, Foster D, Dhingra V, BellomoR, Cook D, Do<strong>de</strong>k P, Hen<strong>de</strong>rson WR, Hebert PC, Heritier S, Hey<strong>la</strong>ndDK, McArthur C, McDon<strong>al</strong>d E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R,Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus convention<strong>al</strong> glucosecontrol in critic<strong>al</strong>ly ill patients.N Engl J Med 2009;360:1283–1297.254. Diaz R, Goy<strong>al</strong> A, Mehta SR, Afz<strong>al</strong> R, Xavier D, Pais P, Chro<strong>la</strong>vicius S,Zhu J, Kazmi K, Liu L, Budaj A, Zubaid M, Avezum A, Ruda M, YusufS. Glucose–insulin–potassium therapy in patients with ST-segmentelevation myocardi<strong>al</strong>infarction. JAMA 2007;298:2399–2405.255. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ,Lakkis N, Neumann FJ, Robertson DH, DeLucca PT, DiBattiste PM,Gibson CM, Braunw<strong>al</strong>d E. Comparison of early invasive and conservativestrategies in patients with unstable coronary syndromes treatedwith the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879–1887.256. H<strong>la</strong>tky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, Boersma E, Booth J, BrooksMM, Carrie D, C<strong>la</strong>yton TC, Danchin N, F<strong>la</strong>ther M, Hamm CW, HuebWA, Kahler J, Kelsey SF, King SB, Kosinski AS, Lopes N, McDon<strong>al</strong>dKM, Rodriguez A, Serruys P, Sigwart U, Stables RH, Owens DK, PocockSJ. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneouscoronary interventions for multivessel disease: a col<strong>la</strong>borative an<strong>al</strong>ysisof individu<strong>al</strong> patient data from ten randomised tri<strong>al</strong>s. Lancet 2009;373:1190–1197.257. Chaitman BR, Hardison RM, Adler D, Gebhart S, Grogan M, OcampoS, Sopko G, Ramires JA, Schnei<strong>de</strong>r D, Frye RL. The Bypass Angiop<strong>la</strong>styRevascu<strong>la</strong>rization Investigation 2 Diabetes randomized tri<strong>al</strong> ofdifferent treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stableischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mort<strong>al</strong>ityand myocardi<strong>al</strong> infarction. Circu<strong>la</strong>tion 2009; 120:2529–2540.258. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregorJM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, H<strong>la</strong>tkyMA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomizedtri<strong>al</strong> of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease.N Engl J Med 2009;360:2503–2515.259. Banning AP, Westaby S, Morice MC, Kappetein AP, Mohr FW, Berti S,G<strong>la</strong>uber M, Kellett MA, Kramer RS, Leadley K, Dawkins KD, SerruysPW. Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3-vesselcoronary artery disease: comparison of outcomes with cardiac surgeryand paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2010;55:1067–1075.
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011260. Hannan EL, Wu C, W<strong>al</strong>ford G, Culliford AT, Gold JP, Smith CR,Higgins RS, Carlson RE, Jones RH. Drug-eluting stents vs. coronaryarterybypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med2008;358:331–341.261. Stettler C, Allemann S, Wan<strong>de</strong>l S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A,Pfisterer ME, Stone GW, Leon MB, <strong>de</strong> Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, SabateM, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P,Dirksen MT, Cervinka P, De Carlo M, Erglis A, Chechi T, Orto<strong>la</strong>ni P,Sch<strong>al</strong>ij MJ, Diem P, Meier B, Win<strong>de</strong>cker S, Juni P. Drug eluting andbare met<strong>al</strong> stents in people with and without diabetes: col<strong>la</strong>borativenetwork meta-an<strong>al</strong>ysis. BMJ 2008; 337:a1331.262. Wiviott SD, Braunw<strong>al</strong>d E, Angiolillo DJ, Meisel S, D<strong>al</strong>by AJ, VerheugtFW, Goodman SG, Corb<strong>al</strong>an R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH,Antman EM. Greater clinic<strong>al</strong> benefit of more intensive or<strong>al</strong> antip<strong>la</strong>telettherapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the tri<strong>al</strong>to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing p<strong>la</strong>teletinhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardi<strong>al</strong> Infarction 38.Circu<strong>la</strong>tion 2008;118:1626–1636.263. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F,Maya J, Nico<strong>la</strong>u JC, Spinar J, Storey RF, Stevens SR, W<strong>al</strong>lentin L. Ticagrelorvs. clopidogrel in patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes anddiabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes(PLATO) tri<strong>al</strong>. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.264. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Heeschen C,Hamm CW, Moliterno DJ, C<strong>al</strong>iff RM, White HD, Kleiman NS, TherouxP, Topol EJ. P<strong>la</strong>telet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mort<strong>al</strong>ityin diabetic patients with non-ST-segment-elevation <strong>acute</strong> coronarysyndromes. Circu<strong>la</strong>tion 2001;104:2767–2771.265. S<strong>al</strong>peter SR, Greyber E, Pasternak GA, S<strong>al</strong>peter EE. Risk of fat<strong>al</strong> andnonfat<strong>al</strong> <strong>la</strong>ctic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus.Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD002967.266. Hasdai D, Behar S, W<strong>al</strong>lentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, FiorettiPM, Simoons ML, Battler A. A prospective survey of the characteristics,treatments and outcomes of patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro HeartSurvey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). EurHeart J 2002;23:1190–1201.267. Gol<strong>de</strong>nberg I, Subirana I, Boyko V, Vi<strong>la</strong> J, Elosua R, Permanyer-Mir<strong>al</strong>daG, Ferreira-Gonz<strong>al</strong>ez I, Ben<strong>de</strong>rly M, Guetta V, Behar S, MarrugatJ. Re<strong>la</strong>tion between ren<strong>al</strong> function and outcomes in patients withnon-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndrome: re<strong>al</strong>-world datafrom the European Public He<strong>al</strong>th Outcome Research and IndicatorsCollection Project. Arch Intern Med 2010;170:888–895.268. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, StenestrandU, W<strong>al</strong>lentin L, Jernberg T. Re<strong>la</strong>tion between ren<strong>al</strong> function,presentation, use of therapies and in-hospit<strong>al</strong> complications in <strong>acute</strong>coronary syndrome: data from the SWEDEHEART register. J InternMed 2010;268:40–49.269. Collet JP, Mont<strong>al</strong>escot G, Agnelli G, Van <strong>de</strong> Werf F, Gurfinkel EP, Lopez-SendonJ, Laufenberg CV, Klutman M, Gowda N, Gulba D. Non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndrome in patients with ren<strong>al</strong>dysfunction: benefit of low-molecu<strong>la</strong>r-weight heparin <strong>al</strong>one or withglycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The Glob<strong>al</strong> Registry ofAcute Coronary Events. Eur Heart J 2005;26:2285–2293.270. Fox KA, Bassand JP, Mehta SR, W<strong>al</strong>lentin L, Theroux P, Piegas LS,V<strong>al</strong>entin V, Moccetti T, Chro<strong>la</strong>vicius S, Afz<strong>al</strong> R, Yusuf S. Influence ofren<strong>al</strong> function on the efficacy and safety of fondaparinux re<strong>la</strong>tive toenoxaparin in non ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes.Ann Intern Med 2007;147:304–310.271. James S, Budaj A, Aylward P, Buck KK, Cannon CP, Cornel JH, HarringtonRA, Horrow J, Katus H, Keltai M, Lewis BS, Parikh K, StoreyRF, Szummer K, Wojdy<strong>la</strong> D, W<strong>al</strong>lentin L. Ticagrelor versus clopidogrelin <strong>acute</strong> coronary syndromes in re<strong>la</strong>tion to ren<strong>al</strong> function: resultsfrom the P<strong>la</strong>telet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) tri<strong>al</strong>.Circu<strong>la</strong>tion 2010;122:1056–1067.272. Pannu N, Wiebe N, Tonelli M. Prophy<strong>la</strong>xis strategies for contrast-inducednephropathy. JAMA 2006;295:2765–2779.273. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, StenestrandU, W<strong>al</strong>lentin L, Jernberg T. Influence of ren<strong>al</strong> function on theeffects of early revascu<strong>la</strong>rization in non-ST-elevation myocardi<strong>al</strong> infarction:data from the Swedish Web-System for Enhancement andDevelopment of Evi<strong>de</strong>nce-Based Care in Heart Disease Ev<strong>al</strong>uatedAccording to Recommen<strong>de</strong>d Therapies (SWEDEHEART). Circu<strong>la</strong>tion2009;120:851–858.274. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, Cohen-Sol<strong>al</strong> A, Aumont MC,Lopez-Sendon J, Budaj A, Goldberg RJ, Klein W, An<strong>de</strong>rson FA Jr. Determinantsand prognostic impact of heart failure complicating <strong>acute</strong>coronary syndromes: observations from the Glob<strong>al</strong> Registry of AcuteCoronary Events (GRACE). Circu<strong>la</strong>tion 2004;109:494–499.275. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Lin<strong>de</strong> C, McMurrayJ, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ, VahanianA, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C, HobbsR, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, SirnesPA, Ten<strong>de</strong>ra M, Vardas P, Widimsky P, Anker SD, B<strong>la</strong>nc JJ, GaspariniM, Hoes AW, Israel CW, K<strong>al</strong>arus Z, Merkely B, Swedberg K, CammAJ. 2010 Focused Update of <strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines on <strong>de</strong>vice therapy inheart failure: an update of the 2008 <strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>lines for the diagnosisand treatment of <strong>acute</strong> and chronic heart failure and the 2007 <strong>ESC</strong>gui<strong>de</strong>lines for cardiac and resynchronization therapy. Developed withthe speci<strong>al</strong> contribution of the Heart Failure Association and the EuropeanHeart Rhythm Association. Eur Heart J 2010;31:2677–2687.276. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, BittmanR, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective <strong>al</strong>dosteroneblocker, in patients with left ventricu<strong>la</strong>r dysfunction after myocardi<strong>al</strong>infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.277. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K,Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolicheart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11–21.278. Moss AJ, Zareba W, H<strong>al</strong>l WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS,Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophy<strong>la</strong>ctic imp<strong>la</strong>ntationof a <strong>de</strong>fibril<strong>la</strong>tor in patients with myocardi<strong>al</strong> infarction andreduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877–883.279. Diercks DB, Roe MT, Mulgund J, Pol<strong>la</strong>ck CV Jr., Kirk JD, Gibler WB,Ohman EM, Smith SC Jr., Bo<strong>de</strong>n WE, Peterson ED. The obesity paradoxin non-ST-segment elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes: resultsfrom the Can Rapid risk stratification of Unstable angina patientsSuppress ADverse outcomes with Early implementation of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Gui<strong>de</strong>linesQu<strong>al</strong>ity Improvement Initiative. Am Heart J 2006;152:140–148.280. Steinberg BA, Cannon CP, Hernan<strong>de</strong>z AF, Pan W, Peterson ED, FonarowGC. Medic<strong>al</strong> therapies and invasive treatments for coronaryartery disease by body mass: the ‘obesity paradox’ in the Get With TheGui<strong>de</strong>lines database. Am J Cardiol 2007;100:1331–1335.281. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, Voehringer M, Sechtem U. 3-Yearfollow-up of patients with coronary artery spasm as cause of <strong>acute</strong> coronarysyndrome: the CASPAR (coronary artery spasm in patients with<strong>acute</strong> coronary syndrome) study follow-up. J Am Coll Cardiol 2011;57:147–152.282. Hasin T, Sorkin A, Markiewicz W, Hammerman H, Aronson D. Prev<strong>al</strong>enceand prognostic significance of transient, persistent, and newonsetanemia after <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction. Am J Cardiol 2009;104:486–491.283. Bassand JP, Afz<strong>al</strong> R, Eikelboom J, W<strong>al</strong>lentin L, Peters R, Budaj A, FoxKA, Joyner CD, Chro<strong>la</strong>vicius S, Granger CB, Mehta S, Yusuf S. Re<strong>la</strong>tionshipbetween baseline haemoglobin and major bleeding complicationsin <strong>acute</strong> coronary syndromes. Eur Heart J 2010;31:50–58.284. Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP, Klinke WP, Carere RG, Pi D,Berry B, Hilton JD. Association of the arteri<strong>al</strong> access site at angiop<strong>la</strong>stywith transfusionand mort<strong>al</strong>ity: the M.O.R.T.A.L study (Mort<strong>al</strong>itybenefit Of Reduced Transfusionafter percutaneous coronary interventionvia the Arm or Leg). Heart 2008;94:1019–1025.285. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, <strong>de</strong> Benedictis ML, Rigattieri S, TurriM, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Radi<strong>al</strong>versus femor<strong>al</strong> approach for percutaneous coronary diagnostic andintervention<strong>al</strong> procedures; systematic overview and meta-an<strong>al</strong>ysis ofrandomized tri<strong>al</strong>s. J Am Coll Cardiol 2004;44:349–356.286. Alexan<strong>de</strong>r KP, Chen AY, Wang TY, Rao SV, Newby LK, LaPointeNM, Ohman EM, Roe MT, Bo<strong>de</strong>n WE, Harrington RA, Peterson ED.
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesTransfusion practice and outcomes in non-ST-segment elevation <strong>acute</strong>coronary syndromes. Am Heart J 2008;155:1047–1053.287. Hill SR, Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PC, McClel<strong>la</strong>ndDB, Hen<strong>de</strong>rson KM. Transfusion thresholds and other strategies forguiding <strong>al</strong>logeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database SystRev 2002;2:CD002042.288. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom J,Kaul S, Wiviott SD, Menon V, Nikolsky E, Serebruany V, V<strong>al</strong>gimigliM, Vranckx P, Taggart D, Sabik JF, Cutlip DE, Krucoff MW, OhmanEM, Steg PG, White H. Standardized bleeding <strong>de</strong>finitions for cardiovascu<strong>la</strong>rclinic<strong>al</strong> tri<strong>al</strong>s: a consensus report from the Bleeding Aca<strong>de</strong>micResearch Consortium (BARC). Circu<strong>la</strong>tion 2011;123:2736–2747.289. Fox KA, Carruthers K, Steg PG, Avezum A, Granger CB, Mont<strong>al</strong>escotG, Goodman SG, Gore JM, Quill AL, Eagle KA. Has the frequencyof bleeding changed over time for patients presenting with an <strong>acute</strong>coronary syndrome? The glob<strong>al</strong> registry of <strong>acute</strong> coronary events. EurHeart J 2010;31:667–675.290. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverseimpact of bleeding on prognosis in patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes. Circu<strong>la</strong>tion 2006;114:774–782.291. Budaj A, Eikelboom JW, Mehta SR, Afz<strong>al</strong> R, Chro<strong>la</strong>vicius S, BassandJP, Fox KA, W<strong>al</strong>lentin L, Peters RJ, Granger CB, Joyner CD, Yusuf S.Improving clinic<strong>al</strong> outcomes by reducing bleeding in patients withnon-ST-elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes. Eur Heart J 2009;30:655–661.292. Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, C<strong>la</strong>yton TC, Dangas GD, Feit F, ManoukianSV, Nikolsky E, Lansky AJ, Kirtane A, White HD, ColomboA, Ware JH, Moses JW, Ohman EM. Associations of major bleedingand myocardi<strong>al</strong> infarction with the inci<strong>de</strong>nce and timing of mort<strong>al</strong>ityin patients presenting with non-ST-elevation <strong>acute</strong> coronary syndromes:a risk mo<strong>de</strong>l from the ACUITY tri<strong>al</strong>. Eur Heart J 2009;30:1457–1466.293. Antman EM, Wiviott SD, Murphy SA, Voitk J, Hasin Y, WidimskyP, Chandna H, Macias W, McCabe CH, Braunw<strong>al</strong>d E. Early and <strong>la</strong>tebenefits of prasugrel in patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes un<strong>de</strong>rgoingpercutaneous coronary intervention: a TRITON-TIMI 38(TRi<strong>al</strong> to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by OptimizingP<strong>la</strong>telet InhibitioN with Prasugrel-Thrombolysis In Myocardi<strong>al</strong>Infarction) an<strong>al</strong>ysis. J Am Coll Cardiol 2008;51:2028–2033.294. Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, BrennanDM, Hacke W, Mont<strong>al</strong>escot G, Steinhubl SR, Topol EJ. Bleeding complicationswith du<strong>al</strong> antip<strong>la</strong>telet therapy among patients with stablevascu<strong>la</strong>r disease or risk factors for vascu<strong>la</strong>r disease: results from theClopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management, and Avoidance (CHARISMA) tri<strong>al</strong>. Circu<strong>la</strong>tion2010;121:2575–2583.295. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, An<strong>de</strong>rssonC, Jorgensen C, Madsen JK, Hansen PR, Kober L, Torp-Pe<strong>de</strong>rsen C,Gis<strong>la</strong>son GH. Risk of bleeding in patients with <strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarctiontreated with different combinations of aspirin, clopidogrel,and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective an<strong>al</strong>ysis ofnationwi<strong>de</strong> registry data. Lancet 2009;374:1967–1974.296. Joyner CD, Peters RJ, Afz<strong>al</strong> R, Chro<strong>la</strong>vicius S, Mehta SR, Fox KA,Granger CB, Franzosi MG, F<strong>la</strong>ther M, Budaj A, Bassand JP, Yusuf S.Fondaparinux compared to enoxaparin in patients with <strong>acute</strong> coronarysyndromes without ST-segment elevation: outcomes and treatmenteffect across different levels of risk. Am Heart J 2009;157:502–508.297. Spencer FA, Moscucci M, Granger CB, Gore JM, Goldberg RJ, StegPG, Goodman SG, Budaj A, FitzGer<strong>al</strong>d G, Fox KA. Does comorbidityaccount for the excess mort<strong>al</strong>ity in patients with major bleeding in<strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction? Circu<strong>la</strong>tion 2007;116:2793–2801.298. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, Granger CB, Newby LK, ArmstrongPW, Moliterno DJ, Lindb<strong>la</strong>d L, Pieper K, Topol EJ, Stamler JS, C<strong>al</strong>iffRM. Re<strong>la</strong>tionship of blood transfusion and clinic<strong>al</strong> outcomes in patientswith <strong>acute</strong> coronary syndromes. JAMA 2004;292:1555–1562.299. Alexan<strong>de</strong>r KP, Peterson ED. Minimizing the risks of anticoagu<strong>la</strong>ntsand p<strong>la</strong>telet inhibitors. Circu<strong>la</strong>tion 2010;121:1960–1970.300. Marso SP, Amin AP, House JA, Kennedy KF, Spertus JA, Rao SV, CohenDJ, Messenger JC, Rumsfeld JS. Association between use of bleedingavoidance strategies and risk of periprocedur<strong>al</strong> bleeding among patientsun<strong>de</strong>rgoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2010;303:2156–2164.301. Yank V, Tuohy CV, Logan AC, Bravata DM, Stau<strong>de</strong>nmayer K, EisenhutR, Sundaram V, McMahon D, Olkin I, McDon<strong>al</strong>d KM, OwensDK, Stafford RS. Systematic review: benefits and harms of in-hospit<strong>al</strong>use of recombinant factor VIIa for off-<strong>la</strong>bel indications. Ann InternMed 2011;154:529–540.302. Hebert PC, Wells G, B<strong>la</strong>jchman MA, Marsh<strong>al</strong>l J, Martin C, PagliarelloG, Tweedd<strong>al</strong>e M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter, randomized,controlled clinic<strong>al</strong> tri<strong>al</strong> of transfusion requirements in critic<strong>al</strong> care.Transfusion Requirements in Critic<strong>al</strong> Care Investigators, CanadianCritic<strong>al</strong> Care Tri<strong>al</strong>s Group. N Engl J Med 1999;340:409–417.303. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, ReddanD. Correction of anemia with epoetin <strong>al</strong>fa in chronic kidneydisease. N Engl J Med 2006; 355:2085–2098.304. Menzin J, Wygant G, Hauch O, Jackel J, Friedman M. One-year costsof ischemic heart disease among patients with <strong>acute</strong> coronary syndromes:findings from a multi-employer c<strong>la</strong>ims database. Curr Med ResOpin 2008;24:461–468.305. Smith SC Jr., Allen J, B<strong>la</strong>ir SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC,Grundy SM, Hiratzka L, Jones D, Krumholz HM, Mosca L, PasternakRC, Pearson T, Pfeffer MA, Taubert KA. AHA/ACC gui<strong>de</strong>lines for secondaryprevention for patients with coronary and other atheroscleroticvascu<strong>la</strong>r disease: 2006 update: endorsed by the Nation<strong>al</strong> Heart,Lung, and Blood Institute. Circu<strong>la</strong>tion 2006;113:2363–2372.306. Chow CK, Jolly S, Rao-Me<strong>la</strong>cini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Associationof diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascu<strong>la</strong>revents after <strong>acute</strong> coronary syndromes. Circu<strong>la</strong>tion 2010;121:750–758.307. Chew DP, Huynh LT, Liew D, Astley C, Soman A, Brieger D. Potenti<strong>al</strong>surviv<strong>al</strong> gains in the treatment of myocardi<strong>al</strong> infarction. Heart2009;95:1844–1850.308. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE,Giles WH, Capewell S. Exp<strong>la</strong>ining the <strong>de</strong>crease in U.S. <strong>de</strong>aths fromcoronary disease, 1980–2000. N Engl J Med 2007;356:2388–2398.309. Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S. Angiotensinconverting-enzymeinhibitors in stable vascu<strong>la</strong>r disease without leftventricu<strong>la</strong>r systolic dysfunction or heart failure: a combined an<strong>al</strong>ysisof three tri<strong>al</strong>s. Lancet 2006;368:581–588.310. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, Durand E, Kadri Z, Steg PG.Angiotensinconverting enzyme inhibitors in patients with coronaryartery disease and absence of heart failure or left ventricu<strong>la</strong>r systolicdysfunction: an overview of long-term randomized controlled tri<strong>al</strong>s.Arch Intern Med 2006;166:787–796.311. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dy<strong>al</strong> L, Cop<strong>la</strong>nd I, Schumacher H, DagenaisG, Sleight P, An<strong>de</strong>rson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients athigh risk for vascu<strong>la</strong>r events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.312. Hulten E, Jackson JL, Doug<strong>la</strong>s K, George S, Villines TC. The effectof early, intensive statin therapy on <strong>acute</strong> coronary syndrome: a meta-an<strong>al</strong>ysisof randomized controlled tri<strong>al</strong>s. Arch Intern Med 2006;166:1814–1821.313. Cannon CP, Braunw<strong>al</strong>d E, McCabe CH, Ra<strong>de</strong>r DJ, Rouleau JL, Bel<strong>de</strong>rR, Joy<strong>al</strong> SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM. Intensive versus mo<strong>de</strong>ratelipid lowering with statins after <strong>acute</strong> coronary syndromes. N EnglJ Med 2004;350:1495–1504.314. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP,Dargie H, Ten<strong>de</strong>ra M, Waagstein F, Kjekshus J, Lechat P, Torp-Pe<strong>de</strong>rsenC. Expert consensus document on beta-adrenergic receptorblockers. Eur Heart J 2004;25:1341–1362.315. Pfeffer MA, Braunw<strong>al</strong>d E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr., CuddyTE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, F<strong>la</strong>ker GC, Klein M, LamasGA, Packer M, Rouleau J, Rouleau JL, Rutherford J, WertheimerJH, Hawkins CM. Effect of captopril on mort<strong>al</strong>ity and morbidity inpatients with left ventricu<strong>la</strong>r dysfunction after myocardi<strong>al</strong> infarction.Results of the surviv<strong>al</strong> and ventricu<strong>la</strong>r en<strong>la</strong>rgement tri<strong>al</strong>. The SAVEInvestigators. N Engl J Med 1992;327:669–677.
<strong>ESC</strong> Gui<strong>de</strong>linesRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011316. Torp-Pe<strong>de</strong>rsen C, Kober L. Effect of ACE inhibitor trando<strong>la</strong>pril onlife expectancy of patients with reduced left-ventricu<strong>la</strong>r function after<strong>acute</strong> myocardi<strong>al</strong> infarction. TRACE Study Group. Trando<strong>la</strong>pril CardiacEv<strong>al</strong>uation. Lancet 1999;354:9–12.317. Pfeffer MA, McMurray JJ, Ve<strong>la</strong>zquez EJ, Rouleau JL, Kober L, MaggioniAP, Solomon SD, Swedberg K, Van <strong>de</strong> Werf F, White H, LeimbergerJD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, C<strong>al</strong>iff RM.V<strong>al</strong>sartan, captopril, or both in myocardi<strong>al</strong> infarction complicated byheart failure, left ventricu<strong>la</strong>r dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893–1906.318. Fox KA, Steg PG, Eagle KA, Goodman SG, An<strong>de</strong>rson FA Jr., GrangerCB, F<strong>la</strong>ther MD, Budaj A, Quill A, Gore JM. Decline in rates of <strong>de</strong>athand heart failure in <strong>acute</strong> coronary syndromes, 1999–2006. JAMA2007;297:1892–1900.319. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, D<strong>al</strong>yC, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, PepperJ, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, B<strong>la</strong>nc JJ, BudajA, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K,Metra M, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL. Gui<strong>de</strong>lines on the<strong>management</strong> of stable angina pectoris: executive summary: the TaskForce on the Management of Stable Angina Pectoris of the EuropeanSociety of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341–1381.320. Rahimi K, Watz<strong>la</strong>wek S, Thiele H, Secknus MA, Hayeriza<strong>de</strong>h BF, NiebauerJ, Schuler G. Inci<strong>de</strong>nce, time course, and predictors of earlym<strong>al</strong>ignant ventricu<strong>la</strong>r arrhythmias after non-ST-segment elevationmyocardi<strong>al</strong> infarction in patients with early invasive treatment. EurHeart J 2006;27:1706–1711.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011AGENDAMANIFESTĂRILOR CARDIOLOGICE INTERNE ȘI INTERNAȚIONALE - 2012LUNA DENUMIRE CURS DATA LOCAŢIAIanuarieXXIIe European Days of the French Society of Cardiology<strong>ESC</strong> Webinar on Imaging insi<strong>de</strong> the cath <strong>la</strong>b. The new ch<strong>al</strong>lenges22 nd Annu<strong>al</strong> EchoHawai 2012Integrated <strong>management</strong> of <strong>acute</strong> and chronic coronary artery disease<strong>ESC</strong> Webinar on Hypertension: Clinic<strong>al</strong> Management of treatmentresistant31 st annu<strong>al</strong> scientific meeting of the Belgian Society of Cardiology11-14 ianurie201216 ianuarie201223-27 ianuarie201229-31 ianuarie201231 ianurie 20122-3 februarie2012Paris, FranceSophiaAntipolis,FranceHawai, SUAInnsbruck,AustriaSophiaAntipolis,FranceBrussels,BelgiumZiua Naţioan<strong>al</strong>ă a Prevenţiei - G<strong>al</strong>a 10 februarie BucureștiFebruarieMartieArrhythmia highlights at the <strong>ESC</strong> 2011 meeting: relevance for gener<strong>al</strong>cardiologists in daily practiceCazuri clinice în insuficienţa cardiacăDirectori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. C. Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu,Prof. Dr. O. Chioncel<strong>ESC</strong> Webinar on Acute Coronary Syndrome for the rest of usAdvanced Invasive Cardiac ElectrophysiologyREDRISC (REDucerea RISCului Rezidu<strong>al</strong>)Directori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu,Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D. VinereanuInternation<strong>al</strong> Congress of Cardiology<strong>ESC</strong> Webinar on Peripher<strong>al</strong> Arteri<strong>al</strong> Disease: A clinic<strong>al</strong> case basedapproachCardiac Pacing, ICD and Cardiac ResynchronisationActu<strong>al</strong>ităţi în Hipertensiunea Arteri<strong>al</strong>ăDirectori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina ArsenescuGeorgescuCazuri clinice dificile în cardiologia <strong>de</strong> urgenţăDirector <strong>de</strong> curs: Conf. Dr. C<strong>al</strong>in Pop, Dr. G. Tatu Chiţoiu, Dr. A. PetrișParticu<strong>la</strong>rităţi <strong>al</strong>e bolilor cardiovascu<strong>la</strong>re <strong>la</strong> vârstnic (CARDIOSEN)Director <strong>de</strong> curs: Conf. Dr. F. Mitu, Dr. D. Gherasim15 februarie201217 februarie201221 februarie201223-25 februarie201224 februarie201224-26 februarie201229 februarie20128-10 martie2012SophiaAntipolis,FranceBucureștiSophiaAntipolis,FranceSophiaAntipolis,FranceBucureștiHong KongSophiaAntipolis,FranceVienna, Austria9 martie 2012 Brăi<strong>la</strong>16 martie 2012 București16 martie 2012 Iași
AgendaRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011MartieAprilieCARDIOMETDirectori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. D. Vinereanu, Prof. Dr. D. Gaiţă12 th Annu<strong>al</strong> Spring Meeting on Cardiovascu<strong>la</strong>r Nursing3 rd European Meeting: Adult Congenit<strong>al</strong> Heart DiseaseSoluţii terapeutice în infarctul miocardic acut <strong>de</strong> <strong>la</strong> teorie <strong>la</strong> practică -cazuri clinice în direct.Directori <strong>de</strong> curs: Dr. D. Deleanu, Dr. A. Iancu, Dr. M. Croitoru32 nd Internation<strong>al</strong> Symposium on Intensive Care and EmergencyMedicineLipid School – <strong>Ghidul</strong> dislipi<strong>de</strong>mii 2012 (LIPS)Directori <strong>de</strong> curs: Prof.Dr. D. Gaiţă, Prof.Dr.D. Vinereanu16 martie 2012 Cluj16-17 martie201216-17 martie2012Copenhagen,DenmarkMunich,Germany17 martie 2012 București20-23 martie2012Brussels,Belgium23 martie 2012 BucureștiImagistica bolilor v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>re 23 martie 2012Annu<strong>al</strong> Spring Meeting of the Finnish Cardiac Society 2012Satellite symposium on “Mechanism, <strong>de</strong>tection and treatment ofvulnerable p<strong>la</strong>ques”Frontiers in CardioVascu<strong>la</strong>r Biology 201228-31 martie2012București,RomâniaHelsinki,Fin<strong>la</strong>nd29 martie 2012 London, UK30 martie - 1aprilie 2012Cardiology in the Young 2012 2-4 aprilie 2012ATEROTROMBOZADirector <strong>de</strong> curs: Prof.Dr.E. ApetreiActu<strong>al</strong>ităţi în Hipertensiunea Arteri<strong>al</strong>ăDirectori <strong>de</strong> curs: Prof.Dr.M.Cinteza, Prof.Dr.Cătălina Arsenescu Georgescu78 th Annu<strong>al</strong> Meeting of the German Cardiac SocietyActu<strong>al</strong>ităţi în aritmologie (ARCA 3)Director <strong>de</strong> curs: Dr.R. Vătășescu, Prof. Dr, D.Dobreanu, prof.dr. G.A.DanWorld Congress of Cardiology Scientific Sessions 2012London,UnitedKingdomLondon,UnitedKingdom6 aprilie 2012 București6 aprilie 2012 Covasna11-14 aprilie2012Mannheim,Germany13 aprilie 2012 Ora<strong>de</strong>a12-21 aprilie2012Aterotromboza 20 aprilie 20127 th Clinic<strong>al</strong> Update on Cardiac MRI & CTAbordarea diagnostică și terapeutică a disritmiilor în patologiapediatricăDirector <strong>de</strong> curs: Prof.dr.Rodica Toganel7 th Conference of the European Study Group on Cardiovascu<strong>la</strong>rOscil<strong>la</strong>tionsXXXIII Portuguese Congress of CardiologyThe 61 st Internation<strong>al</strong> Congress of the European Society of Cardiovascu<strong>la</strong>rand Endovascu<strong>la</strong>r SurgeryXIV Nation<strong>al</strong> Cardiology Congress of the Swedish society of Cardiology20-22 aprilie201221-22 aprilie201222-25 aprilie201222-24 aprilie201225-28 aprilie201225-27 aprilie2012Dubai, UnitedArab EmiratesBucurești,RomâniaCannes, FranceTârgu MureșKazimierzDolny, Po<strong>la</strong>ndVi<strong>la</strong>moura,Portug<strong>al</strong>Dubrovnik,CroatiaStockholm,Swe<strong>de</strong>n
Romanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011AgendaEuroPRevent 2012 3-5 mai 2012 Dublin, Ire<strong>la</strong>ndAnnu<strong>al</strong> meeting of the Hungarian Society of Cardiology 2012 9-12 mai 2012B<strong>al</strong>atonfured,HungaryCONFERINŢA NAŢIONALĂ A GRUPURILOR DE LUCRU 10-12 mai 2012 BrașovDanish Society of Cardiology Annu<strong>al</strong> Meeting 10-12 mai 201230 th Annu<strong>al</strong> Meeting of the Slovenian Society of Cardiology 10-12 mai 2012Imagistica Bolilor V<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>reDirectori <strong>de</strong> curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Dr.B.A.PopescuNyborg,DenmarkRa<strong>de</strong>nci,Slovenia12 mai 2012 Brașov20 th Annu<strong>al</strong> Congress of the Czech Society of Cardiology 13-16 mai 2012Brno, CzechRepublicMaiEuroPCR Congress 2012 15-18 mai 2012 Paris, FranceEuroCMR2012 (Cardiovascu<strong>la</strong>r Magnetic Resonance)17-19 mai 2012 Vienna, AustriaIunieHeart Failure 2012 19-22 mai 201246 th annu<strong>al</strong> meeting of the Association for European Pediatric andCongenit<strong>al</strong> Cardiology (AEPC)27 th annu<strong>al</strong> Meeting of the European Association of CardiothoracicAnaesthesiologists (EACTA)23-26 mai 201223-25 mai 2012British Cardiovascu<strong>la</strong>r Society Annu<strong>al</strong> Conference 2012 28-30 mai 20122012 congress of the Austrian Society of Cardiology43 rd Nation<strong>al</strong> Congress of Cardiology of the It<strong>al</strong>ian Association ofHospit<strong>al</strong> Cardiologists (ANMCO)30 mai - 2 iunie201230 mai - 2 iunie20126 th Congress of Asian Society of Cardiovascu<strong>la</strong>r Imaging 7-9 iunie 2012Cazuri clinice complexe in cardiopatia ischemicaDirectori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. Ș. BălănescuImagistica bolilor v<strong>al</strong>vu<strong>la</strong>reDirectori <strong>de</strong> curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Dr. B. A. PopescuEHRA certification exam in Certification in Cardiac Pacing andImp<strong>la</strong>ntable Cardioverter Defibril<strong>la</strong>tors (ICDs)EHRA Certification exam in Invasive Cardiac ElectrophysiologyCertificationBelgra<strong>de</strong>,SerbiaIstanbul,TurkeyAmsterdam,Nether<strong>la</strong>ndsManchester,UnitedKingdomS<strong>al</strong>zburg,AustriaFlorence, It<strong>al</strong>yBangkok,Thai<strong>la</strong>nd8 iunie 2012 București8 iunie 2012 București13 iunie 2012 Nice, France14 iunie 2012 Nice, FranceEHRA certification exam for <strong>al</strong>lied profession<strong>al</strong>s 14 iunie 2012 Nice, FranceIulieExpert Meeting CARDIODIABCoordonatori: Prof.Dr. D. Vinereanu, Prof.dr. D.Gaiţă23 rd annu<strong>al</strong> meeting of the American Society of Echocardiography (ASE)August <strong>ESC</strong> Congress 201228-30 iunie201230 iunie -3 iulie201225-29 august2012SinaiaNation<strong>al</strong>Harbor,Mary<strong>la</strong>nd, USAMunich,Germany
AgendaRomanian Journ<strong>al</strong> of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011SeptembrieOctombrieNoiembrieDecembrieActu<strong>al</strong>ităţi în aritmologie (ARCA 3)Directori <strong>de</strong> curs: Dr. R. Vătășescu, Prof. Dr. D. Dobreanu,Prof. Dr. G. A. Dan36 th Meeting of the European Working Group on Cardiac Cellu<strong>la</strong>rElectrophysiologyZiua Mondi<strong>al</strong>ă a InimiiMagnetic Resonance in CardiologyCONGRESUL NAŢIONAL DE CARDIOLOGIEXIII Nation<strong>al</strong> Congress of Cardiology of the Bulgarian Society ofCardiologyCARDIOSEN - Particu<strong>la</strong>rităţi <strong>al</strong>e bolilor cardiovascu<strong>la</strong>re <strong>la</strong> vârstnicREDRISC (REDucerea RISCului Rezidu<strong>al</strong>)Directori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu,Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D.VinereanuParticu<strong>la</strong>rităţi <strong>al</strong>e bolilor cardiovascu<strong>la</strong>re <strong>la</strong> vîrstnic (CARDIOSEN)Directori <strong>de</strong> curs: Conf. Dr. F. Mitu, Dr. D. GherasimAcute Cardiac Care 2012Cazuri clinice dificile în cardiologia <strong>de</strong> urgenţăDirector <strong>de</strong> curs: Conf.Dr.C. Pop, Dr. G. Tatu- Chiţoiu, Dr. A. PetrișLipid School – <strong>Ghidul</strong> dislipi<strong>de</strong>mii 2011 (LIPS)Directori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. D.VinereanuAmerican Heart Associatioan Annu<strong>al</strong> Scientific SessionsCazuri clinice complexe în cardiopatia ischemicăDirectori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf.Dr.S. B<strong>al</strong>anescuSoluţii terapeutice în infarctul miocardic acut <strong>de</strong> <strong>la</strong> teorie <strong>la</strong> practică -cazuri clinice în directDirectori <strong>de</strong> curs: D. Deleanu, A. Iancu, M. CroitoruCazuri clinice în Insuficienţa CardiacăDirectori <strong>de</strong> curs: Prof. Dr. Cezar Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu,Prof.Dr. O. ChioncelICI Meeting 2012EURECHO 20127 septembrie201215-16septembrie201229 octombrie20124-6 octombrie20124-6 octombrie20124-7 octombrie201213 octombrie201213 octombrie201219 octombrie201220-22octombrie 201226 octombrie201226 octombrie20123-7 noiembrie201216 noiembrie201217 noiembrie201224 noiembrie20112-4 <strong>de</strong>cembrie20125-8 <strong>de</strong>cembrie2012ConstanţaNantes, FranceBucureștiRiva DelGarda, It<strong>al</strong>ySinaia,RomâniaSofia, BulgariaBucurești,RomâniaBucureștiClujIstanbul,TurkeyBaia MareTimișoaraLos Angeles,USAContanţaClujTimișoaraTel Aviv, IsraelAthens, Greece
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011REFERENŢI 2011Mulțumim referenților Revistei Române <strong>de</strong> CardiologieEduard Apetrei (5)Ileana Arsenescu (1)Șerban Bălănescu (2)Carmen Be<strong>la</strong>dan (1)Radu Căpâlneanu (1)Cristina Ceck (1)Eliza Cinteză (1)Eugen Ciofu (1)Alexandru Cor<strong>la</strong>n (1)Dan Dobreanu (1)Carmen Ginghină (5)Ioana Ghiorghiu (3)Gabriel Tatu-Ghițoiu (1)Ioan M. Coman (1)Daniel Gherasim (1)Daniel Lighezan (1)Ioan Maniţiu (1)Martin S. Martin (1)Șerban Mihăileanu (1)Tiberiu Nanea (1)Lucian Petrescu (1)Antoiu Petriș (1)Bogdan A. Popescu (1)Radu Vătăsescu (2)Marius Vintilă (1)Dumitru Zdrenghea (2)
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIEREVISTA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIEANUNŢÎncepând cu anul 2012, numărul 1, Revista Română <strong>de</strong> Cardiologiedorește să publice articole în limba engleză. Această <strong>de</strong>cizie a fost luatăpentru a crește vizibilitatea Revistei în cercetarea știinţifică internaţion<strong>al</strong>ă șipentru a facilita inclu<strong>de</strong>rea în baze internaţion<strong>al</strong>e.Articolele pot fi trimise în limba engleză sau în limba română.În cazul trimiterii articolelor în limba română, editura asigură traducerea(contra cost/pagină) ce va fi suportată <strong>de</strong> către autor.
Romanian Journ<strong>al</strong> of Cardiology | Vol. 21, No. 4, 2011INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORIInformații gener<strong>al</strong>eRevista Română <strong>de</strong> Cardiologie publică articole origin<strong>al</strong>e din domeniul fiziologiei și patologiei cardiovascu<strong>la</strong>re sub formastudiilor clinice, <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator, experiment<strong>al</strong>e, epi<strong>de</strong>miologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și a<strong>de</strong>vărului știinţificîn re<strong>al</strong>izarea studiului, obţinerea datelor și prezentarea rezultatelor.Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemp<strong>la</strong>re, împreună cu toate fișierele pentru text (în format MS Word 6.0)și imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este <strong>de</strong> tip A4 (21 × 29,7 cm), scris <strong>la</strong> două rânduri, cu caractereTimes New Roman 12, cu diacritice pentru limba română.Fiecare manuscris trebuie să fie însoţit <strong>de</strong> o scrisoare <strong>de</strong> intenţie a autorilor, semnată în origin<strong>al</strong>, care să afirme că articolulnu a mai fost trimis simultan niciunei <strong>al</strong>te publicaţii și nu a mai fost publicat în <strong>al</strong>tă revistă într-o formă substanţi<strong>al</strong> simi<strong>la</strong>ră.Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor.Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt, și fără cunoașterea autorilor articolului, <strong>de</strong> către 2dintre referenţii revistei. Articolele primite <strong>la</strong> redacţie pot fi acceptate fără modificări sau pot fi returnate autorilor pentru a lereface atunci când sunt necesare unele modificări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat și comunicat în scris autorilor.Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.Co<strong>la</strong>boratorii din <strong>al</strong>te ţări <strong>de</strong>cât România pot publica în Revista Română <strong>de</strong> Cardiologie articole știinţifice în limba englezăsau franceză, însoţite <strong>de</strong> câte un rezumat în limbile română și engleză.Articolele trimise vor fi semnate <strong>de</strong> către toţi autorii. Primul autor va semna o <strong>de</strong>c<strong>la</strong>raţie privind conflictul <strong>de</strong> interese.Primul autor are obligaţia <strong>de</strong> a colecta <strong>de</strong>c<strong>la</strong>raţiile privind conflictele <strong>de</strong> interese <strong>de</strong> <strong>la</strong> ceil<strong>al</strong>ţi co-autori și le va trimite redacţieiRevistei Române <strong>de</strong> Cardiologie înâinte <strong>de</strong> apariţia articolului.Pregătirea manuscrisuluiTitlu (pagina 1): Pe pagina <strong>de</strong> titlu se va scrie titlul articolului, numele complet <strong>al</strong> autorilor, gradul aca<strong>de</strong>mic, afilierea acestora,adresa <strong>de</strong> corespon<strong>de</strong>nţă, precum și un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare <strong>al</strong>e articolului, și cuvintelecheie (max. 6) <strong>al</strong>e articolului. Numărul autorilor se va limita <strong>la</strong> 10. Totodată vor fi precizate sursele <strong>de</strong> finanţare <strong>al</strong>e lucrării(acolo un<strong>de</strong> este cazul).Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română și engleză, va cuprin<strong>de</strong> cel mult 200 <strong>de</strong> cuvinte. Va fi <strong>al</strong>cătuit dinobiectivele studiului, metodologia folosită, princip<strong>al</strong>ele rezultate și concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sauprescurtări.Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va <strong>de</strong>păși 12 pagini pentru studiile origin<strong>al</strong>e sau referatele gener<strong>al</strong>e și 5pagini pentru prezentările <strong>de</strong> caz, fiind necesară numerotarea acestora. În gener<strong>al</strong>, pentru studiile clinice și <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator se vaurmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materi<strong>al</strong>ului și a meto<strong>de</strong>i, expunerearezultatului și a concluziilor. Prescurtările vor fi <strong>de</strong>finite <strong>la</strong> prima lor folosire. Pentru <strong>de</strong>numirile medicamentelor sau <strong>al</strong>e<strong>al</strong>tor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate <strong>de</strong>numirile comune internaţion<strong>al</strong>e, iar atunci când este necesarva fi prezentat între paranteze rotun<strong>de</strong> <strong>de</strong>numirea comerci<strong>al</strong>ă a substanţei și producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fiprezentate cu <strong>de</strong>numirea comerci<strong>al</strong>ă, cu indicarea producătorului. Eventu<strong>al</strong>ele mulţumiri pentru co<strong>la</strong>borare vor fi inserate <strong>la</strong>sfârșitul textului.Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate și se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţieiîn text, un<strong>de</strong> vor fi notate superscript. Referinţele bibliografice reprezentate <strong>de</strong> articole publicate în <strong>al</strong>te reviste vor cuprin<strong>de</strong>numele autorilor (până <strong>la</strong> 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi <strong>de</strong> 5 autori se vor preciza doar primii treiautori urmaţi <strong>de</strong> locuţiunea și col.), titlul complet <strong>al</strong> articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numeluirevistei se va face după cea folosită în In<strong>de</strong>x Medicus.Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et <strong>al</strong>. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events after myocardi<strong>al</strong> infarction. Circu<strong>la</strong>tion,2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardi<strong>al</strong> perfusion imaging for the <strong>de</strong>tection and ev<strong>al</strong>uation of coronary artery disease.In Cardiac Imaging: A Companion to Braunw<strong>al</strong>d’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et <strong>al</strong>. WB Saun<strong>de</strong>rs,London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]Figurile: C<strong>al</strong>itatea figurilor trebuie să fie excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorultextului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, și vor fi trimise în format <strong>al</strong>b-negru, iar în format electronic vorfi trimise separat ca fișiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare figură va fi însoţită <strong>de</strong> o legendă, în care vor fi explicate, în modcon cis, princip<strong>al</strong>ele date referitoare <strong>la</strong> respectiva figură. Pentru i<strong>de</strong>ntificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordineaapa riţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotun<strong>de</strong> numărul figurii <strong>la</strong> care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă estecazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a figurii, și, în acest caz, utilizarea figurii trebuie făcută cu avizul autorilorarti colului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmată <strong>de</strong> cifra corespunzătoare din bibliografie.Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite <strong>de</strong> titlul concis <strong>al</strong> tabelului șieventu<strong>al</strong>ele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliograficăa tabelului.Manuscrisele și suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor fi trimise prin poștă <strong>la</strong> următoarea adresă:Societatea Română <strong>de</strong> Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-șef <strong>al</strong> Revistei Române <strong>de</strong> Cardiologie Prof. Dr. Eduard ApetreiInstitutul <strong>de</strong> Boli Cardiovascu<strong>la</strong>re „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Șos. Fun<strong>de</strong>ni nr. 258; 022328 București, România; Tel./Fax: +40-21-318.35.92E-mail: eapetrei@gmail.com