sarcoidoza - UMF - Iuliu Haţieganu

Tematica cursului:Bronşitele cronice. Emfizemul pulmonar. Boala pulmonară obstructivă cronică – MirceaGrigorescu.Astmul bronşic – Diana DeleanuPneumoniile- Lavinia ComesPleureziile – Luminiţa Vida-SimitiInsuficienţa respiratorie – Dumitru ZdrengheaEdemul pulmonar non-cardiogen – Dumitru ZdrengheaPneumopatiile interstiţiale fibrozante – Lavinia ComesSarcoidoza – Lavinia ComesSindromul mediastinal –Lavinia ComesSupuraţiile pulmonare – Mircea GrigorescuBronşiectazia – Mircea GrigorescuCancerul pulmonar – Mircea GrigorescuHipertensiunea arterială pulmonară – Sorin BlagaCordul pulmonar cronic – Sorin BlagaInsuficienţa cardiacă – Sorin BlagaAteroscleroza – Luminiţa Vida-SimitiHipertensiunea arterială – Luminiţa Vida-SimitiCardiopatia ischemică – Dumitru ZdrengheaArtimiile – Dumitru ZdrengheaValvulopatiile –Dumitru ZdrengheaCardiomiopatiile – Dumitru ZdrengheaCardiopatiile congenitale – Dumitru ZdrengheaEndocarditele infecţioase – Luminiţa Vida-SimitiPericarditele – Luminiţa Vida-SimitiArteriopatiile. Bolile aortei – Dan OlinicTromboza venoasă profundă a membrelor inferioare – Sorin CrişanArtrozele – Silviu Iobagiu

Bibliografie:1. Harrisons’s Principles of Internal Medicine. Ed. McGraw 20092. L. Gherasim. Medicină internă – vol I şi II. Ed. Medicală3. Mircea P et al. Bolile aparatului respirator. Ed Med Universitară„Iuliu Haţieganu”, 20054. Olinic N et al. Cardiologia. Ed. Med. Universitară „Iuliu Haţieganu”

BOALA PULMONARĂOBSTRUCTIVĂ CRONICĂ(BPOC)Prof. dr. Mircea GrigorescuClinica Medicală III

Definiţie- boală caracterizată prin limitarea fluxului aerian prin căilerespiratorii, fenomen care nu este în întregime reversibil-proces uzual progresiv-asociat cu un răspuns inflamator pulmonar anormal,generat de gaze sau particule nocive străineGOLD. Am J Respir. Crit Care Med 2007, 176:532

Epidemiologie-Prevalenţa: 8% în populaţia generală10% în populaţie cu vârstă >40 de ani-Cauză de mortalitate: 1990 – a şasea cauză2020 – a treia cază-Dinamică: creşterea continuă a prevalenţei şi mortalităţii-Cauze – creşterea expunerii la factorii de risc

CRITERII DE INCLUDERE- CLINIC-Sindrom bronşitic cronic, dispnee progresivă , vârsta(>40 ani)- FIZIOPATOLOGIC- ANATOMIC-Sindrom obstructiv de căi aeriene intrapulmonare, evolutiv, grad dereversibilitate redusă-Leziuni de bronşită cronică, emfizem pulmonar şi leziuni obstructive croniceireversibile în căile aeriene mici

Diagrama VenneMedicine-Pulmonology

FACTORI DE RISC AI BPOCFACTORI AI GAZDEI-Genetici (deficitul α 1 -AT)-Hiperresponsivitatea căilor aeriene-Factori moleculari-polimorfismul genetic al TNFα- ↓ epoxid hidroxilazei microsomale- ↓ glutation S-transferazei-TGF β1-MMP/TIMP*FACTORI DE MEDIU-Fumatul-Pulberi ocupaţionale şi chimicale-Poluarea aeriană a mediului exterior şi interior-Infecţii-Statusul socio-economic*MMP = metaloproteinaze matriceale; TIMP = inhibitor tisular al MMP

Particule nocive şi gazeFactori ai gazdeiProces inflamatorpulmonarAntioxidanţiAntiproteinazeStres oxidativProteinazeBPOCMecanismereparatoriiPATOGENEZA BOLII PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE

LIMITAREA FLUXULUI AERIAN-Bronşiolita obstructivă → inflamaţie cronică→ remodelararea şi îngustareacăilor aeriene mici-Distrucţia parenchimului pulmonar-scăderea reculului elastic pulmonar-creşterea colapsului căilor aeriene mici (“air trapping”)-afectarea structurală a zonelor de unire bronşiole-alveole-creşterea muncii muşchilor respiratoriInflamaţia → fenomen central

INFLAMAŢIEBoală a căilor aeriene miciDistrucţie parenchimatoasăLIMITAREA FLUXULUI AERIANMECANISMELE LIMITĂRII FLUXULUI AERIAN ÎN BPOC

MORFOPATOLOGIEI. Bronşita cronică-hipertrofia şi hiperplazia glandelor bronşice-hiperplazia celulelor caliciforme-creşterea secreţiei de mucus-inflamaţia cronică a căilor aeriene, hiperplazia muşchiuluineted, fibroză-obstrucţia permanentă şi progresivă a căilor aeriene mici

II.EMFIZEMUL PULMONAR- dilatarea permanentă a căilor aeriene distal debronşiola terminală-distrugerea pereţilor alveolari-scăderea suprafeţei alveolare şi pierderea capilarelorpulmonareTipuri: - centrolobular-panlobular-paraseptalConsecinţe:-scăderea capacităţii de transfer al gazelor-reducerea reculului elastic → colapsul căilor aeriene inexpir-creşterea muncii muşchilor respiratori

SIMPTOME- Tuse-Expectoratie < 100 ml / 24 h-Episoade de exacerbare-DispneeBRONŞITA CRONICĂTABLOU CLINICSEMNE- Raluri bronsice- ± wheezing- ± febrăEXPLORARI DIAGNOSTICE- Examen de spută-Examen radiologic toracic-Explorări funcţionale respiratorii-Sindrom obstructiv-Tulburarea raportului V/P - hipoxie-Hipoventilaţie alveolară-hipercapnee-ECG-Examinări hematologice-Sindrom biologic inflamator-Estimarea severităţii inflamaţiei bronşice

BRONSITA CRONICA –FORME CLINICE1. Bronşita cronică simplă2. Bronşita cronică purulentă-recurentă-persistentă3. Bronşita cronică obstructivă4. Bronşita cronică astmatiformăDIAGNOSTIC DIFERENTIALI. Boli asociate cu tuse – expectoraţie-bronşiectazie , sindromul “cililor imobili”-fibroză chistică-boli pulmonare (TBC, cancer bronşic) sau cardiace (IVS)-boala de reflux gastro-esofagianăII. Boli dispneizante-astm bronşic-insuficienţă cardiacă stângă - bronşită de stază

A. MODIFICARI RESPIRATORIIEMFIZEMUL PULMONARFIZIOPATOLOGIE (I)1. Modificarea fluxului aerian-factori intrinseci: modificări la nivelul bronhiolelor-parietale : structurale, edem-luminale : mucus-factori extrinseci: scăderea reculului elasticEchivalent clinicEchivalent funcţional : scăderea VEMS şi VEMS/ CV2. Sindromul de hiperinflaţie-pierderea reculului elastic-procese obstructive cu “air trapping”-creşterea CRF ( VR + VER)Echivalent clinicEchivalent funcţional : creşterea VR, creşterea VR în defavoarea VERşi creşterea CRF.

3. Tulburarea amestecului gazos-ventilaţie asincronă-tulburarea amesteculuiEMFIZEMUL PULMONARFIZIOPATOLOGIE (II)4. Modificarea gazelor sanguine-tulburarea raportului V/P-hipoventilaţia alveolară-scurt circuite vasculare-tulburarea capacităţii de difuziuneB. MODIFICAREA CIRCULATIEI PULMONARE-hipoventilaţie alveolară → hipoxemie-reducerea patului vascular - creşterea vitezei de circulaţie→↓Tc → hipoxemie-modificări morfologice vasculare-HTP fixă, ireversibilă

TABLOU CLINICSimptome:-dispnee -effort VEMS ↓ 50%-repaus VEMS < 25 %Semne :-facies-cianoză-tegumente-torace-semne pulmonare-semne cardiace : centrale şi periferice ± I.R;HTP; CPC

EXPLORARI DIAGNOSTICE- Examen radiologic toracic, TC-ECG-Explorări funcţionale-Sindrom bronhoobstructiv - Reversibil /ireversibil-Hematologic-Sindrom de hiperinflaţie pulmonară(›VR,VR/CPT>25%) › CRF-Scăderea difuziunii pulmonare-Insuficienţă respiratorie

CLASE DE SEVERITATE ALE BPOCStadiulCaracteristiciI. BPOC uşoară VEMS / FVC < 70%VEMS ≥ 80% valoarea prezisăII. BPOC moderată VEMS / FVC

INDICATORI SUGESTIVI PENTRU BPOCSe consideră BPOC, dacă unul dintre indicatorii de mai jos suntprezenţi şi se indică efectuarea spirometriei.Tuse cronică-Prezentă intermitentsau în fiecarezi-Adesea prezentă de-a-lungulîntregii zile-Rareori numai nocturnăExpectoraţiecronică-Orice tip de expectoraţie cronică este sugestivăDispnee-Progresivă-Persistentă (zi de zi)-Accentuată la efort-Accentuată în timpul infecţiilorrespiratoriiIstoric de expunere la factori de risc-Fumatul-Pulberi ocupaţionale şi chimicale-Fum de cărbunesau alţi combustibilifosili.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BPOCDiagnosticBPOCAstmulInsuficienţa cardiacăTrăsături sugestive-Debut la vârstă medie-Simptomatologie lent progresivă-Istoric fumat-Dispnee la efort-Limitarea fluxului aerian ireversibilă-Debut la vârstă tânără (frecvent în copilărie)-Simptomatologia variază de la zi la zi-Simptome nocturne / dimineaţa devreme-Istoric familial de astm-Limitarea fluxului aerian reversibilă-Crepitante fine bazal-Rx toracic: cardiomegalie, edem pulmonar-Explorare funcţională: disfuncţie restrictivă

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BPOCBronşiectazia-Expectoraţie purulentă abudentă-Asociere frecventă cu infecţie bacteriană-Raluri buloase- Rx. toracic /CT: dilataţii bronşice, îngroşareapereţilor bronşiciTuberculoza-Debut la orice vârstă-Rx. toracic : infiltrat pulmonar-Confirmare microbiologică-Arie epidemicăBronşiolită obliterantă-Debut la vârstă tânără, nefumători-Posibil istoric PR, expunere la fum-CT în expiraţie : arii hipodensePanbronşiolită difuză-Bărbaţi, nefumători- Aproape toţi: sinuzită cronică- Rx. toracic şi CT: opacităţi difuze mici centrilobulareşi hiperinflaţie.

SCOPUL TRATAMENTULUI ÎN BPOC- Controlul simptomelor- Scăderea numărului de exacerbări- Ameliorarea funcţională- Ameliorarea calităţii vieţiiPrincipiu: Terapia în trepteMijloace terapeutice-farmacologice-nefarmacologice

MIJLOACE TERAPEUTICE ÎN BPOCTERAPIE FARMACOLOGICĂ-Bronhodilatatoare-cu acţiune de scurtă durată-cu acţiune de lungă durată- Corticosteroizi- Bronhodilatatoare plus corticosteroizi-Agenţi mucoactivi-AntibioticeALTE MIJLOACE TERAPEUTICE-Oxigen – toţi pacienţii cu hipoxemie cronică (PaO 2

TERAPIA BPOC ÎN FUNCŢIE DE STADIU-I -Stadiul Caracteristici Tratament recomandatToţi pacienţiiI. BPOCuşoarăII. BPOCmoderatăVEMS/FVC < 70%VEMS ≥ 80% val.prezisăCu sau fără simptomeVEMS/FVC < 70%50% ≤ VEMS < 80%Dispnee de efort± tuse şi expectoraţii-Evitarea factorilor de risc- Vaccinarea antigripală-Bronhodilatator cu acţiune descurtă durată la nevoie- Bronhodilatatoare cu acţiune descurtă durată la nevoie- Tratament regulat cu unul sau maimulte bronhodilatatoare cu acţiunede lungă durată- Reabilitare

TRATAMENTUL BPOC ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE-II -Stadiu Caracteristici Tratament recomandatIII. BPOC severă VEMS/FVC

IV. BPOCfoarteseverăGOLD 2007VEMS/FVC < 70%VEMS < 30%valoarea prezisăsau < 50% dar cuinsuficienţărespiratorie- Bronhodilatatoare cu acţiune de scurtădurată la nevoie- Tratament regulat cu unul sau maimulte bronhodilatatoare cu acţiune delungă durată- Glucocorticoizi inhalator dacăsimptomatologia este semnificativă, darexistă răspuns funcţional respirator sauexacerbări repetate.- Tratamentul complicaţiilor- Oxigen pe termen lung în IR cronică- Posibil tratament chirugical

EXACERBĂRI ACUTE ALE BPOCDefiniţie-Creşterea frecvenţei şi severităţii tusei-Creşterea volumului expectoraţiei şi / sau modificarea caracterului său-Agravarea dispneeiFactori precipitanţi-infecţii respiratorii-poluare atmosferică-factori neidentificaţi

IndicatiiTRATAMENTUL ANTIBIOTIC IN EXACERBARILEACUTE ALE BPOC- Prezenta a cel putin doua dintre simtomele cardinale:-agravarea dispneei-cresterea volumului sputei sau-purulenta sputei- Exacerbarea severa care necesita ventilatie mecanicaSelectarea antibioticuluiPrima linie: doxiciclina, trimetoprin+sulfametoxazol, ampicilinaLinia a doua: augmentin, azitromicina, cefuroxim, fluorochinolone

ASTMUL BRONSICProf. dr. DIANA DELEANUCatedra Imunopatologie

DEFINITIE•O boală inflamatorie cronică a căilor aeriene•In care multe celule (limfocite, mastocite, eozinofile) şi elemente celularejoacă un rol•Si care produc o inflamaţia cronică ce duce la creşterea hiperreactivităţiicăilor aerine cu episoade recurente de wheezing, tuse, şi lipsă de aer.•Limitarea fluxului aerian prin căile respiratorii este extinsă, variabilă şifrecvent reversibilă.Gina, 2007

EPIDEMIOLOGIERăspândireGlobalăIncidenţă/prevalenţă-variabilăRomânia: prevalenţă 5% (redusa)

PATOGENEZAHiperreactivitatea bronşică (HRB)Hipersensibilitatea (HS) de tip I (alergicaalergica, anafilactica,imediata, reaginică)

HIPERREACTIVITATEABRONSICA• Sistemul nervosVAG fi ›c c GMP fiBRONHOCONSTRICŢIESIMPATIC(ß2) fi›c c AMP fi BRONHODILATAŢIE• Mediatorii proinflamatorifi BRONHOCONSTRICŢIEdin Mastocit, Eozinofil, Limfocit etc-Histamina, LT, PG, PAF, CITOKINE etc

MECANISMUL ALERGICIL-4GATA-3Th2IL-4IL-5CRTH2IgEEozinofilHS tip ImediatTnaiveTGF-bFOXP3T regCD25CTLA-4IL-10TGF-bIgG4, IgAFibroblasts, cel epitelialeRaspuns reglator sireparatorIL-12T-BETTh1IFN-gTIM-3IgG1APCRaspuns InflamatorSchmidt-Weber, Blaser; Curr Opinion Immunol 2004; 16:709–716

Hipersensibilitatea de tipimediatSensibilizareAlergenProvocareAlergenAPCTH 2IL-4; IL-B13IgEMEDIATORISIMPTOME

MEDIATORI IMPLICATI IN HS IMEDIATA• Preformaţi:– histamina– exoglicozidaze– triptaza– chimaza– peroxidaza– arylsulfataza B– citokine• IL-1, IL-3, IL-5• GM-CSF• TNFa• Nou formaţi• Vasodilataţie + › permeabilităţii• Contracţia musculaturii netede• Hipersecreţie– leucotriene:LT-C4, D4, E4– prostaglandine: PG-D2– eicosanoizi: HETE– factorul activatorplachetar PAF

FAZELE INFLAMATIEI• Faza precoce (imediată): 15 - 30 minute• Mediatorii preformaţi• Faza tardivă (întîrziată): 4 - 24 - 48 ore• Mediatorii de novo• Celulele proinflamatoaresecundare: eozinofile, etc

ROLUL INFLAMATATIEI INASTMUL BRONSICFactori de risc(pentrudezvoltareaastmului)INFLAMAŢIAHipereactivitateabronşicăObstrucţia bronşicăFactori de risc(pentruexacerbări)SimptomeGina, 2007

FIZIOPATOLOGIE• Obstrucţia bronşică• Hiperinflaţia pulmonară• Insuficienţa respiratorie4de Distribuţie: Pa O2 flPa CO2 flsau normală4 de Hipoventilaţie: Pa O2 flPa CO2 ›

MORFOPATOLOGIE• Bronhospasm• Edem al mucoasei bronşice(elemente de inflamatie, deingrosare a membranei bazale,hipertrofie musculara)• Hipersecreţie de mucus (dopuri demucus, detritusuri celulare inbronsiole, alveole)

TABLOU CLINIC• IN CRIZĂ:SIMPTOMEDISPNEPAROXISTICĂEXPIRATORIEWheezingTuseExpectoraţieEX. OBIECTIVBradipneeOrtopneeTorace hiperinflatMurmur vezicularînăspritExpir prelungitRaluri sibilante şironflante

TABLOU CLINIC• IN AFARACRIZELOR:SIMPTOMEAsimptomaticsauDispneeTuseEX. OBIECTIVNormal sauTorace hiperinflatMurmur vezicularînăspritExpir prelungitRaluri sibilante şironflante

Nivele de control ale astmului(clasificare) (GINA, 2007)CaracteristiciControlat(Toate )Partial controlat(Oricare prezenta in orice sapt.)NecontrolatSimptome diurneFara (sau 2 sau maiputin/spt)Mai mult de 2/sptLimitarea activitatilor Fara OricareSimptome nocturne/treziri Fara OricareNecesarul medicatiei desalvare/ “eliberare”Fara (sau 2 sau maiputin/spt)Mai multe de 2/ spt3 sau mai multetrasaturi aastmului partialcontrolat prezentin orice sptFunctia pulmonare (PEFsau VEMS)Normale< 80% prezis sau din celemai bune valori personal inorice ziExacerbariFaraUna sau maimulte/anuna in orice spt

Clasificarea veche a astmului in functiede severitate (utilala diagnosticul initial al astmului bronsic)Caracteristici inainte de tratamentaSTEP 4PersistentseverSTEP 3persistentmoderatcontinuuSimptomediurnelimitare fizica aactivitatiizilnicecrizele afecteazaactivitateaSimptomenocturnefrecvente> 1 data / sapt.VEMS sau PEF≤ 60% prezisvariabilitate > 30%60 - 80% prezisvariabilitate > 30%STEP 2Persistentusor> 1 data / sapt. dar< 1 / zi> 2 ori / luna≥ 80% prezisvariabilitate 20-30%STEP 1intermitent< 1 data / sapt.asimptomatic si cuVEMS ( PEF )normal intre crize≤ 2 ori / luna≥ 80% prezisvariabilitate < 20%Prezenta unei caracteristici de severitate este suficienta pentru a plasa bolnavul in treapta respectiva

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE(I)1. VENTILATIA PULMONARA• OBSTRUCTIE: ↓ VEMS, ↓ PEF, ↓ VEMS/CV, ↓VEMS 25-75%,↑ Raw-test de bronhodilatatie (β2-agonistinhalator cu durata scurta) - ↑ cu12% sau 200 ml = HRB• Normale – test de bronhoconstrictie cu histamina,metacolina, efort, specific (alergen) - ↓ cu 12% sau 200ml = HRB• HIPERINFLATIE - ↑ VR ,↑ CRF,• IN “STAREA DE RAU ASTMATIC” ↓ CV

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE (II)2. RADIOLOGICĂ: Normal; sau Hipertransparenţă: hiperinflaţie, sauAtelectazie pasagera prindopde de mucus3. GAZE SANGUINE: ↓Pa O2 + ↑ sau ↓ PaCO24. EX. SPUTĂ: Eozinofile, cristaleCharcot-Leyden,spiraleCurshmanCurshman, corpiCreola5. EOZINOFILIE SANG.: ↑ -terenatopic; ECP6. IgEtotale(ser) sau specifice: ↑ -terenatopic (pozitive)7. ECG: Normal, încărcare dreaptă pasageră, CPC

FORME CLINICE• Astm alergic (extrinsec) (exista elemente de HS imediata: IgEspecifice, reactii la expunerea la alergen, la tineri, in familii cu atopici)• Astm de efort - crize de astm la efort fizic• Astm cu intoleranta la anti-inflamtorii inflamtorii nesteroidiene (AINS) –asociat si cu polipoza nazala, cu crize severe la AINS• Astm profesional (brutari, la izotiocianatie etc)• Astm nocturn• Astmul “brittle” (astm sever, instabil, care are un PEF foarte variabil,in ciuda dozelor mari de corticoizi inhalatori)tipul 1 (PEF variabil, haotic > 40%, >50% dintimp)- 70%tipul 2 (crize severe ce apar extrem de rapid,sub 3 ore, fara factori trigger evidenti)

TRATAMENT• Igieno-dietetic : Evicţie, reduce expunerea-reguli igienă, reducereaerea factorilorinductori:fumat, RGE, infecţii (vaccinare)* Profilaxie: Imunoterapia specifică• Medicamentos- în n criză- în n afara crizelor• Recuperare: Balneoclimateric

TRATAMENT MEDICAMENTOSMEDICAMENTEDE FONDCONTROLLERANTIIFLAMATOAREDE SALVARERESCUEBRONHODILATATOAREINHALATOR (TOPIC): MDI – spacerDPI: diskhaler, rotadisc,turbuhaler,spinhaler, diskusNEBULIZARE

MEDICAMENTE ANTI-INFLAMATOAREINFLAMATOAREUTILIZATE IN ASTMUL BRONSIC• Glucocorticoizii inhalatori (ICS) (cele mai eficiente si utile in tratamentul dedurata al astmului bronsic): beclometazon, fluticasone, budesonide,mometasone, flunisolide, triamcinolon. Exista preparate orale si parenterale:prednison, betametazonă, HHC (NU SE Recomanda utilizarea formelorparenterale in terapia de fond, ci doar pentru exacerbari si niciodata cele curemanenta indelungata! Prin aceasta se reduc efectele secundare alecorticoizilor)Modificatori de leucotriene-anti-LO: zileuton-anti-receptor LT-D4: montelukast, zafirlukast,, pranlukast• Anticorpi monoclonali ANTI-IgE, umanizati recombinanti (omalizumab)• CROMONE: cromolyn, nedocromyl (extrem de reduse ca eficenta, nu se mairecomnda utilizarea lor)

MEDICAMENTE BRONHODILATATOARE• b2 2 Agonişti (simpaticomimetice) cu duratăscurtă (SABA):: salbutamol, terbutalina, fenoterol• b2 2 Agonişti cu durată lungă (LABA):salmeterol, formoterol (nu se administreazaniciodata singure ci doar asociat cu glucorticoiziiinhaltori!)• Teofilină retard• Parasimpaticolitice (anticolinergice) :ipratropium bromide, oxitropium bromide,tiotropium (inca nu este indicat pentru astmulbronsic ci doar pentru BPCO)

ReducereGINA 2006: TratamentCreştereStep 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Educaţie sanitară despre astmul bronşicControlul factorilor de mediuLa nevoie β 2 -agonistcu durata scurta deactiuneTratament deîntreţinereopţiuniAlegeti unulDoză scăzutăICSModificatorde leucotrieneLa nevoie β-agonist cu durata scurta de actiuneAlegeti unulDoză scăzută de ICSplus LABADoză medie sau mare deICSDoză scăzută de ICS plusmodificator deleucotrieneDoză scăzută de ICS plusteofilină cu eliberaresusţinutăAdaugati unul saumai multeDoză medie saumare de ICSplus LABAModificator deleucotrieneTeofilină cueliberare susţinutăAdaugati unul sauamandouaOral glucocorticosteroidcea mai mică dozăTratamentAnti-IgEFolosirea uzuală a β 2 -agoniştilor cu durată scurtă şi lungă de acţiunenu este indicată decât dacă se însoţeşte de glucocorticosterid inhalator

PNEUMONIILEConf. Dr. Lavinia ComesClinica Medicală I

PneumoniileConsiderații generale• Pneumoniile sunt inflamaţii acute aleparenchimului pulmonar alveolar şi/sauinterstiţial• După agentul cauzal sunt:• pneumonii infecţioase (majoritare cauzatede agenţi infecţioşi)• pneumonii neinfecţioase cauzate de agenţifizici, chimici, toxici

Pneumoniile infecțioaseClasificare1. După criterii epidemiologice e si de probabilitatemicrobiologica:• pneumonia comunitară (castigată in comunitate)• pneumonia nosocomială (dobandită in spital)2. După criterii clinice si Rx:• pneumonia tipică:• debut brusc• semne generale de infecţie exprimate• manifestări respiratorii• Rx de pneumonie franca lobara• pneumonia atipică:• debut insidios• semnele generale infecţioase moderate• manifestările respiratorii dominante de tuse seaca,persistenta• Rx variata (discordanta clinico/Rx)

Pneumoniile infecțioaseClasificare3. Dupa terenul pe care survin:– pneumonii primare– pneumonii secundare4. Dupa criterii anatomo-radiologice:– pneumonii lobare (sau segmentare)– pneumonii lobulare (mai multi lobuli si bronsiole aferente)bronhopneumonia– pneumonii interstiţiale (nu exclude o minima participare alveolara).

Pneumoniile infecțioaseEtiologieFactori determinanti• Bacterii:– cociiGram pozitivi (Pneumococ, Staf aureu)– baciliiGramnegativi (Klebsiella pneumoniae, Haemophylusinfluenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila)– anaerobii(Bacteroides, Fusobacterium)– bacteriile“atipice” (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidiapneumoniae şi psittaci şi Coxiella burnetti)• Virusuri:– virusurile gripale şi paragripale– adenovirusuri, enterovirusuri, herpesvirusuri (simplex şicitomegalovirus), hanta virusuri– virusul respirator sinciţial (VRS)• Fungi: Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida spp• Paraziti: protozoare si metazoare

Pneumonii infecțioaseEtiologieFactori favorizanti• anotimpul rece şi de trecere• frigul şi umezeala• extremele de vârstă (copilul mic şi vârstnicul)• bolile cronice pulmonare (bronşita cronică, BPCO,bronşiectazia, fibrozele pulmonare)• bolile cronice extrapulmonare (insuficienţa cardiacă,insuficienţa renală, diabetul zaharat, ciroza hepatică,etilismul cronic etc.); stăride imunodeprimare• alterarearea reflexului de deglutiţie (pneumoniedeaspiratie la vârstnici în accidentele vasculare cerebrale, înintoxicaţii, anestezie)• alterarea reflexului de tuse (medicaţie sedativă)• reducerea capacitățății de apărare locală prin deficitulcongenital sau câştigat de IgA “secretorie” şi serică• fumatul și poluarea atmosferică

Etiologia pneumoniilorcomunitare• Bacterii: : “atipice” și pneumococ (rarbacili gramnegativi)• Virusuri: : gripale/paragripale și VRS

Etiologia pneumoniilor nosocomiale• Bacterii (gramnegativi): P. aeruginosa,Stafilococul aureu şi enterobacteriacee (K.pneumoniae, Serratia)• Anaerobi

Etiologia pneumoniilor laimunodeprimați• Bacterii: (micobacterii, L. pneumophyla),virusuri (citomegalovirus, VRS) și fungi labolnavii cu transplant de măduvă sau deorgan• Pneumocistis carinii: : la bolnavii cu SIDA• Pneumococ, stafilococul aureu şi de baciliigramnegativi la neutropenici

Pneumoniile infecțioaseEtape patogeneticetice1. Pătrunderea agenților microbieni înplămân prin depășirea mecanismelor(anatomice și imunologice) de apărarebronhopulmonară2. Înmulțirea intraalveolară a germenilorpatogeni și formarea exudatului alveolar3. Extinderea prin porii interalveolari aprocesului infecțios la alveolele adiacente

Forme anatomopatologice depneumonie infecțioase1. Pneumonie lobară (sau segmentară)2. Bronhopneumonie3. Pneumonie interstiţială

Pneumoniile infecțioaseAspecte anatomo-patologice• Pneumonia lobară evoluează tipic în 4 stadii:• congestie• hepatizaţie roşie (după 24-4848 de ore)• hepatizaţie cenuşie• rezoluţie• Bronhopneumonia:• focarele de alveolită diseminate grupate în jurulbronșiolelor, , de vârstă diferită• asociază leziuni bronșice și alveolare• Pneumonia interstiţială:• inflamație interstițială +/- minim exudat alveolar

Pneumoniile infecţioaseDiagnostic pozitivTablou clinicPneumonia “tipica’’ (‘’francă ă lobară’’’’, rară):• debut brusc• semne generale de infecţie:• frison• febră 38-39° C• manifestări respiratorii:• junghi toracic• tuse cu expectoraţie muco-purulentă sau rubiginoasă• obiectiv: sindrom de condensare pulmonară

Pneumoniile infecţioaseDiagnostic pozitivTablou clinicPneumonia “atipică’’:• debut insidios• semne generale infecţioase moderate:• frisonete în repetiţie• subfebră• manifestări respiratorii:• rinită, faringo-amigdalită, amigdalită, laringo-traheită• bronșită cu tusea seacă, persistentă, uneori chinuitoare• durerea toracică difuză• examen obiectiv necaracteristic

Pneumoniile infecţioaseDiagnostic pozitivTablou clinicBronhopneumonia:• debut insidios• semne generale infecţioase moderate:• frisoane• febră moderată, cu alterarea stării generale• manifestări respiratorii dominate de:• insuficiență respiratorie (dispnee și cianoză) și• tuse cu expectorație mucopurulentă• examen obiectiv:• focare de raluri crepitante diseminate pe ambii câmpipulmonari• particularități legate de teren:• copil sau vârstnic după o boala infecțioasă, anergizantă(rujeolă, tuse convulsivă, gripă)

Pneumoniile infecţioaseDiagnostic pozitivInvestigații paraclinice1. Imagistice:1.a. Rx toracic (AP si LL)1.b. CT toracic (pt pneumoniile trenante saurecidivante cu aceeași localizare)

Pneumoniile infecţioaseDiagnostic pozitiv2. De laborator2.a. Specifice:Investigații paraclinice• examenul sputei: macroscopic, microscopic(citologic), diagnostic bacteriologic (culturicantitative), imunologic• examenul secrețiilor respiratorii prin aspiraţiebronhoscopică și lavaj bronho-alveolar• puncţie-biopsietransbronşică ghidată bronhoscopic(pneumonii recurente, care evoluează progresiv,care nu răspund la tratament)

Pneumoniile infecţioaseDiagnostic pozitiv2. De laborator2.b. Nespecifice:Investigații paraclinice• reactanți de fază acută• hemoleucograma• explorări funcţionale respiratorii• bilanţ metabolic• hemoculturi

Pneumoniile infecţioaseDiagnostic diferenţial• penumoniile neinfecţioase• tuberculoza pulmonară• cancerul bronhopulmonar• embolia şi infarctul pulmonar• pleurezia• traheobronșitele acute• edemul pulmonar acut hemodinamic• abcesul pulmonar• între diferitele forme etiologice

Pneumoniile infecţioasePrincipii de tratament• ambulatoriu sau prin spitalizare• spitalizarea se recomandă la:• vârstnici• bolnavi cu comorbidităţi• suspiciunea de pneumonie cu gramnegativi,anaerobi sau stafilococ• bolnavii tahipneici, tahicardici, hipoxici, cuhipotensiune arterială/colaps circulator şialterarea stării de conştienţă

Pneumoniile infecţioasePrincipii de tratament1. Măsuri generale, nespecifice:• repaus la pat• hidratare adecvată• simptomatice: antitermice, antialgice,mucolitice, oxigen2. Tratament etiologic:• inițial empiric, bazat pe criterii de probabilitatemicrobiologică• ulterior conform datelor bacteriologice și aantibiogramei

Pneumoniile infecţioaseClasele de antibiotice recomandate• in pneumoniile comunitare:• betalactamine (penicilina G, amoxicilina, augmentin,cefalosporine de generaţia II şi III)• macrolide (azitromicina şi claritromicina)• fluorochinolone (ciprofloxacina)• +/- aminoglicozide (gentamicină, tobramicină)• in pneumoniile nozocomiale:• betalactamine (ureidopeniciline, carbapenemi,cefalosporine de generaţiile II şi III)• aminoglicozidele,• fluorochinolonele,• metronidazolul• asocieri

Pneumonia pneumococicăCriterii de diagnostic pozitiv• pneumonie comunitară, tipică, la subiecți anteriorsănătoși, cu evoluție favorabilă, scurtată detratamentul etiologic, cu remisiune “în criză” șivindecare prin restitutio ad integrumsau• pneumonie comunitară, mai puțin tipică, la subiecțicu risc crescut pentru infecția pneumococică:splenectomizaţi, hipogamaglobulinemici, cirotici,etilici, fumători

Pneumonia pneumococicăParticularități clinice• debut brusc• frison solemn, unic• febră înaltă (3939-40°C)• junghi toracic• tuse seacă urmată de expectoraţie “rubiginoas㔕 astenie, adinamie• +/- alterarea stării de conştienţă (vârstnici)• +/- dispneea cu polipnee• la copil: dureri abdominale periombilicale, cefalee, vărsăturişi diaree• ex. obiectiv local: sindromul de condensare pulmonară• ex. obiectiv general: semne de deshidratare, faciescongestionat, cianoză,subicter, tahicardie, hipotensiunearterială; la copil se pot întâlni convulsii și semne demeningism

Pneumonia pneumococicăParticularități radiologice• opacitate lobară, de intensitate subcostală,triunghiulară, delimitată de scizuri, cu vârful lahil și baza la periferie

Pneumonia pneumococicăParticularități de tratament etiologic• Penicilina G pentru tulpinile penicilino-sensibile(doze, cale de administrare, duratatratamentului)• alternative la penicilina: amoxicilina șifluorochinolonelele antipneumococice• la persoanele alergice la penicilină eritromicinasau vancomicină (în formelesevere)• în pneumoniile cu pneumococi rezistenţi lapenicilină: vancomicina, linezolid• pt cazurile cu sensibilitate diminuată la penicilină:imipenem, cefalosporine de generaţia III

Pneumonia stafilococicăCriterii de diagnostic pozitiv• pneumonie nosocomială (rar comunitară)• aspect anatomopatologic de bronhopneumonie, (rar depneumonie lobară)• evoluţie lungă, grevată de complicații (necrotizantă spreabcedare)• survine pe un teren favorizant:• copii sub 2 ani sau vârstnici• boli anergizante precedente• diabetici, cirotici, etilici• consumatoride droguri• după tratamente endovasculare prelungite

Pneumonia stafilococicăParticularități clinice• debut insidios• frisoane în repetiţie• febră moderată• tuse cu expectoraţie mucopurulentă• dispnee• examen obiectiv local: semne discrete (discordant cuseveritatea manifestărilor generale):zone desubmatitate/matitate şi raluri subcrepitante şi crepitantediseminate pe ambii câmpi pulmonari• examen obiectiv general: stare generală alterată, bolnavdispneic, cianotic, tahipneic şi tahicardic

Pneumonia stafilococicăParticularități radiologiceSunt 2 forme anatomoradiologice:• forma bronhopneumonică neumonică (mai frecventă):opacităţi multiple, diseminate pe ambii câmpipulmonari (pneumatocele), cu evoluţie spremicroabcese• forma pneumonică (mai rară): opacitatelobară (segmentară) cu evoluţie spreabcedare

Pneumonia stafilococicăParticularități de tratament etiologic• pt tulpinile meticilinosensibile: e:oxacilină +/- gentamicină(doze, cale de administrare, duratatratamentului)• pt tulpinile meticilinorezistente: e:vancomicină +/- gentamicină saurifampicină, fosfomicină

Pneumonia cu Klebsiella pneumoniaeCriterii de diagnostic pozitiv• pneumonie nosocomială, gravă, necrotico-hemoragică• localizată predilect în lobii pulmonari superiori• tendinţă la abcedare• evoluție cronică spre fibroză• survine pe un teren favorizant:• alcoolici• diabetici, imunodeprimaţi• după spitalizări şi tratamente antibiotice îndelungate

Pneumonia Klebsiella pneumoniaeParticularități cliniceSunt 2 forme clinice:• forma de pneumonie lobară: debut brusc, febrăînaltă, junghi toracic, tuse cu expectoraţixpectoraţiegelatinoasă, hemoptoică sau brună-şocolatie, cuconţinut purulent; obiectiv: sindrom de condensarepulmonară de lob superior• forma bronhopneumonică:debut insidios, febrămoderată, expectorație hemoptoică, dispnee,cianoză; obiectiv: zone de matitate şi ralurisubcrepitante/crepitante pe ambii câmpi pulmonari• examenul obiectiv general în ambele forme: dispnee, e,tahipnee, e, cianoză,tahicardie, hipotensiune arterialăsau şoc toxico-septic

Pneumonia Klebsiella pneumoniaeParticularități radiologiceSunt 2 forme anatomoradiologice:• forma bronhopneumonică neumonică : opacităţi multiple,diseminate sau confluente cu evoluţie spreabcedare• forma pneumonică (pneumonia de lobsuperior): “bloc pneumonic negru” -opacitateatemasivă lobară care bombează la nivelulscizurii, necrotică, cu evoluţie spre abcedare

Pneumonia Klebsiella pneumoniaeParticularități de tratament etiologic• aminoglicozide +betalactamine• aminoglicozidele preferate:• gentamicina• tobramicina• betalactaminele preferate:• cefalosporine de generaţia III• imipenem• asocieri de betalactamine cu inhibitori debetalactamaze• triplă asociere:• aminoglicozide+ betalactamine + fluorochinolone

Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosaCriterii de diagnostic pozitiv• pneumonie nosocomială, gravă• cu stare toxico-septică• cu evoluţie necrotizantă și microabcese• cu aspect anatomo-patologicde bronhopneumonie• survinepe un teren favorizant:• tratament antibiotic de lungă durată• traheostomizaţi• la bolnavii ventilaţi mecanic• după manopere invazive folosite pe secțiile deATI

Pneumonia Pseudomonas aeruginosaParticularități clinice• tablou clinic de bronhopneumonie gravă, cuinsuficienţa respiratorie şi starea toxico-septică• în formele hematogene (metastazare de la unfocar septic extrapulmonar, urinar sauabdominal), la manifestările clinice respiratoriiiise asociază: semne de meningită, artrite, icterşi leziuni cutanate necrotico-hemoragice

Pneumonii cu P. aeruginosaParticularitati radiologice• aspect de bronhopneumonie necrotica cumicroabcese• localizare predilecta in lobii inferiori

Pneumonii cu P. aeruginosaParticularitati de tratament etiologic• peniciline anti-Pseudomonas +aminoglicozide (gentamicina sautobramicina)• peniciline anti-Pseudomonas:• ureidopeniciline (piperacilina,azlocilina)• carboxipenicilinele (ticarcilina)

Pneumonii cu LegionellapneumophilaCriterii de diagnostic pozitiv• pneumonie comunitara sau nosocomialaocomiala• grava, cu caracter epidemic• cu afectare pulmonara severa, diaree si insuficientamultipla de organ• nu raspunde la tratamentul cu betalactamine• survine pe un teren susceptibil:•virstinici•bolnavi cu neoplazii•bolnavi cu transplant de organ• diagnostic serologic (reactia de hemaglutinare)

Pneumonii cu LegionellapneumophilaParticularitati clinice• debut de tip viral• frisoane, febra 39-40°C, curbatura• manifestari respiratorii: tuse seaca, dispnee sidurere toracica• manifestari digestive: dureri abdominale sidiaree• manifestari neurologice: meningita aseptica sialterarea constientei• ± semne de insuficienta multipla de organ

Pneumonii cu LegionellapneumophilaExamen radiologic• Necaracteristic: opacitati nesistematizatede pneumonie lobulara multifocala sauconfluenta, colectie pleurala

Pneumonii cu LegionellapneumophilaParticularitati de tratament etiologic• macrolide (azitromicina sau eritromicina)• cotrimoxazol• chinolone (ciprofloxacina, levofloxacina)• rifampicina• asocierea macrolide-rifampicina rifampicina este utila

Pneumonii cu bacterii “atipice”• microorganismele “atipice”, inrudite cu virusurilesunt:• Mycoplasma pneumoniae• Chlamidia pneumoniae si psittaci• Coxiella burneti

Pneumonii cu My. pneumonieParticularitati• pneumonie comunitara (foarte rar nosocomiala) ocomiala)• frecventa la copii si tineri, in colectivitate• tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica±pleurezie• complicatii: anemie hemolitica autoimuna, , sindromRaynaud reversibil, eritem nodos, pericardita,meningo-encefalitaencefalita• diagnostic serologic: reactia de hemaglutinare larece• tratament etiologic: tetraciclina sau eritromicina

Pneumonii cu ChlamidiiParticularitatiC. pneumoniae• pneumonie comunitara, frecventa in colectivitati scolare• tablou clinic si radiologic de pneumonie atipicaC. Psittaci• determina pneumonie intr-un context de boala generala –psitocoza• zoonoza mai frecventa la zootehnisti (rezervorul estereprezentat de pasari si animale)• cefaleea tenace cu meningism reprezinta o particularitateclinica• diagnostic – prin reactia de fixare a complementului• tratament etiologic: tetracicline, macrolide, chinolone

Pneumonii cu Coxiella burnetiParticularitati• pneumonie comunitara, frecventa in colectivitatiscolare• zoonoza; rezervorul: ovine, bovine, căpușă• tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica +•meningism• miocardita + pericardita• afectare hepatica• diagnostic serologic• tratament: doxiciclina

Pneumonii viraleCriterii de diagnostic pozitiv• context epidemiologic• tablou clinic si radiologic de pneumonie atipicadominat de tuse seaca si dispnee (la copii)• discordanta clinico-radiologica: tablou clinicestompat sau moderat cu o varietate de imaginiradiologice: pneumonie hilifuga Glanzmann,opacitati cu carater “vătos”, scizurite, reactii pleurale• diagnostic serologic (tardiv), retrospectiv

Pneumonii viraleParticularitati terapeutice• tratament simptomatic• antibiotice in suprainfectiile bacteriene (pneumoniide etiologie mixta)• corticoterapie in formele toxice cu edem pulmonaracut• tratament etiologic antiviral in cazurile grave, laimunodeprimati si pentru anumite virusuri:• amantadina si rimantadina in gripa cu virus A• ribavirina pentru VRS• ganciclovir pentru CMV• acyclovir pentru virusurile herpetice

PLEUREZIIProf. dr. LUMINITA VIDA-SIMITIClinica Medicala I

PLEUREZII• Mecanisme:• Cresterea permeabilitatii membranei pleurale-in exudate• Cresterea presiunii hidrostatice capilare siscaderea presiunii oncotice- in trasudate• Insuficienta drenajului limfatic- in exudate chiarin absenta afectarii permeabilitatii membraneipleurale

PLEUREZII- Sindromul pleural• Simptome• Durere toracica- junghi, la baza toracelui, unilateral–In pleureziile uscate si debutul celor exudative• Tuse seaca, iritativa,• Dispnee -pozitie antidispneizanta• Examen obiectiv• Frecatura pleurala – in pleurezia uscata si la debutul celeiexudative• Reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii• Matitate decliva• Diminuarea sau abolirea murmurului vezicular

PLEUREZII- Sindromul pleural• Examenul radiologic• Initial- diminuarea excursiilor diafragmului• Opacitate omogena net delimitate– Pleurezii libere ale marii cavitati• Mici- in sinusul costodiafragmatic posterior• Mijlocii- 1/3 a hemitoracelui cu concavitatesuperioara• Mari- ocupa intreg diafragmul si deplaseazamediastinul– inchistate

PLEUREZII- Sindromul pleural• examenul lichidului pleural– diferenţiază exudatul de transudat prindeterminarea :reacţiei Rivalta, cantităţii totale deproteine pleurale, a raportului proteinepleurale/proteine serice, a LDH-ului seric, araportului LDH pleual/ LDH seric– aduce elemente pentru etiologie prin analiza• caracteristicilor fizice ale lichidului• pH-ului• Examen citologic• Examen bacteriologic- mai ales in tbc• Biopsia pleurala• Cand etiologia nu este cunoscuta• Importantă mai ales in tbc unde histologia +cultura realizată din materialul biopsiat poateasigura diagnosticul în aproape 95% din cazuri

PLEUREZII-Clasificarea etiologică a pleureziilorBoli infectioase: : bacteriene, virale, fungice, parazitareColagenoze: : Lupus eritematos diseminat, poliartrită reumatoidăReactiva fata de un infarct pulmonarReactiva fata de boli gastrointestinale: : pancreatita, abces subfrenic,hepatic, ruptura esofagiana, boala WhipplePosttraumatice: : hemotorax, cilotoraxHipersensibiliare la droguri: : nitrofurantoin, metisergidNeoplazice: : mezoteliom, metastazeAlte pleurezii: uremie, sindrom postinfarct, postiradiere, anomalii alelimfaticelor

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE• Principala cauza la tineri > 40 ani• Frecventa maxima intre 15-30 ani• Debut• acut : junghi, febra, tuse, dispnee ± semne de impregnatiebacilara• subacut, insidios,• forme asimptomatice• Clinic : sindrom pleural• Examenul radiologic• IDR la tuberculina- reactie slaba in primele 1-2 sapt, intensape masura regresiunii revarsatului

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE- diagnostic• elemnente de prezumtie– Varsta < 40 ani– Lichid pleural serocitrin• Proteine pleurale > 3g%• Limfocitoza >80%• Scaderea glucozei pleurale– Tbc activa– Contact bacilar– Virajul IDR la tuberculina dupa 4-6 sapt de trat– vindecarea cu sechele• elemnente de certitudine– Examen histopatologic- prin punctie-biopsie pleurala seevidenţiază formaţiuni granulomatoase in 60-80%– Ex. bacteriologic –lichid pleural, sputa, biopsie pleurala• In sputa bacil Koch în 1/3 din cazuri• Lichid pleural- 10-30% din cazuri• Din materialul recoltat la biopsie- 50% din cazuri

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE- tratament• OBIECTIVE:• Resorbţiarapida si completa a lichidului• Vindecarea fara sechele• Prevenirea determinarilor secundare• Recuperarea maxima a functiei respiratorii– Chimioterapia antituberculoasa conform schemelorrecomandate de Ministerul Sănătăţii• Tratament adaptat formei clinice, provenientei sau nudin focare cronice de tuberculoza, chimiorezistentei• Corticoterapia- se instituie precoce la 1-2 săptămâniasociata chimioterapiei• Antiinflamator, antialergic, antifibrozant, accelerarearezorbtiei lichidului, ameliorarea radiologica• Prednison 25-40 mg/zi 10 zile, scadere progresiva• Durata tratatamentului 6-8 sapt• Toracocenteze, kineziterapie• Tratament chirurgical în pahipleurită

PLEUREZII POSTPNEUMONICE• CRITERII DE DIAGNOSTIC• Context clinic de pneumonie saubronhopneumonie• Examenul radiologic- sindrom pleural ±sindromde condensare• Lichid pleural: serocitrin sau tulbure, exudat,fibrina, polimorfonucleare, rar limfocite• Izolarea gemenului din exudat si/sau sputa• Evolutia favorabila sub chimioterapie

PLEUREZII POSTPNEUMONICE• Complicatii• Pleurezie inchistata, trenanta• Empiem pleural• Tratament• Antibiotice vizând germenele are incriminat înproducerea pneumoniei• Antiinflamatorii• Toracocenteza

PLEUREZII NEOPLAZICE• cea mai frecventa cauza dupa 40 ani• 3 caracteristici• Lichid hemmoragic sau serohemoragic• Refacere rapida dupa paracenteza• Celule maligne in lichid• Pleurezie in:• Neoplasm primar toracic sau extratoracic• Limfom malign• Secundar terapiei• stari de hipercoagulabilitate→ embolie pulmonara

PLEUREZII NEOPLAZICE• Cea mai frecventa cauza: neoplasmul pulmonar– 50% din neoplasmele bronsice fac pleurezii– Reprezinta un stadiu tardiv, leziune T3– Manifestari dependente de leziunea primara• Clinic: agravarea dispneei, dureri de tip pleural, agravareanemotivata a tusei, ± pericardita neoplazica• Cand o pleurezie nu isi tradeaza originea se va suspectataneoplasmul bronsic→ bronhoscopie• Tratament• adresat tumorii primitive- chimioterapie ± radioterapie• Prevenirea refacerii lichidului→ simfiza pleurala prinagenti sclerozanti• simptomatice

PLEUREZII NEOPLAZICE• Tumori metastatice• Cancer mamar, ovarian, uterin, gastric, renal, gastrointestinale,urinare• De obicei pleuezii bilaterale• Limfoameme maligne–Exudat citrin sau serocitrin, chilos, limfocite >90%• Mezoteliom pleural–Benign–Malign–difuz, inalt grad de malignitate, expunere la azbest• Diagnostic dificil• nu beneficiaza de terapie eficienta• deces < 1 an din momentul diagnosticului

PLEUREZIA DIN INFARCTUL PULMONAR• Pacienti de obicei cu varsta medie sau avansata• Exista risc emboligen• Clinic: : tromboflebita profunda a membrelorinferioare, junghi toracic, hemoptizie, tahicardie• Context radiologic- infarct pulmonar• Lichidul pleural -exudat, serocitrin, serohemoragic• De obicei unilateral– pleurezii bilaterale se suspecteaza tromembolismulrecurent

PLEUREZIA DIN COLAGENOZE• Lupus eritematos diseminat–Diagnosticul de LED stabilit cu mult timp inainte–Afectare concomitenta: piele, articulatii, rinichi–±pericardita–Lichid pleural:exudat, cantitate mica/medie–AAN,scaderea complementului• Poliartrita reumatoida–Afectare articulara- clinic, radiologic, FR–Pleurezia apare mai frecvent la barbati, varsta medieinaintata–Lichid pleural: exudat, cu scaderea foarte exprimata aglucozei

ALTE PLEUREZII• PLEUREZIA DE ORIGINE PANCREATICA–pancreatita acuta, pancreatita cronica, cancerul pancreatic–Exudat in stanga, serohemoragic sau hemoragic,amilazopleurie crescuta• PLEUREZIA CU EOZINOFILE–exudat serofibrinoase, serohemoragice, volum mic/mediu–Eozinofile-10-80%–Infiltrate Loeffler, ascaridiene, hemopatii maligne,poliarterita nodoasa, eozinofilie tropicala

INSUFICIENTARESPIRATORIEProf. dr. Dumitru ZdrengheaClinica de Cardiologie-Recuperare

Isuficienta respiratorieCauzata de inabilitatea transferului O2 sau CO2Consecinta altor afectiuni sistemice sau care afecteazaplamanulInsuficienta respiratorie hipoxicaInsuficienta respiratorie hipercapnica

Definitie• Tulburare functinala acuta sau cronica careafecteaza sever capacitatea sistemului respiratorde a mentine oxigenarea sangelui arterial sieliminarea CO2• Ambele forme (acuta si cronica) divizate in 2categorii:- insuficienta schimbului de gaza manifestapreponderent prin hypoxemie,- insuficienta ventilatorie manifesta prinhypercapnia sau inabilitatea de a eliminacantitati adecvate de CO2 .

Insuficienta respiratorie hipoxica• Def: orice conditie care reducepresiunea O2 arterial (Pa O2 < 50mm Hg) si care nu poate ficorectata prin cresterea procentuluide O2 inspirat la > 50% (F iO2 >0.5)

Cauze de insuficienta respiratorihipoxica• Sindromul de detresa respiratorie acuta al adultului (ARDS)• Pneumoniile: lobare, bronhopneumonii• Embolia pulmonara masiva• Atelectazia lobara acuta• Edemul pulmonar cardiogen, socul• Contuziile pulmonare / hemoragiile (trumatisme)• Sindromul Goodpasture• Hemosideroza pulmonara idiopatica• Lupus eritematos sistemic• Afectarea SNC :-Depresie respiratorie: sedative, tranchilizante deprimante alecentrului respirator, opiacee, alcool-implicarea trunchiului cerebral si a maduvei spinarii: tumori,traumatisme, accidente vasculare- Neuromusculare: sindrom Guillain-Barré,Miastenia gravis

Cauze de hipoxemieScaderea presiunii O2 in aerul inspirat(PiO2)HipoventilatiaDefecte de difuziuneAlterarea raportului ventilatie/perfuzieSunturile intrapulmonare

Scaderea PiO2• Presiune atmosferica scazuta(altitudine)• Presiunea partiala a O2 alveolar.• Rareori cu semnificatie clinica

Hipoventilatia• Cresterea CO2 alveolar, scadeconcentratia O2 alveolar• Hipoxemia poate fi corectata cucantitati mici de O2 suplimentar

Alterarea difuziunii• Cresterea timpului de traversare amembranei alveolocapilare saupierderea suprafetei totale alveolo-capilare scade eliberarea O2 catrehemoglobina. Aceasta se desatureaza laeforturi minime.• Poate fi estimata prin DLCO(capacitatea de difuziune a monoxiduluide carbon).

Alterarea raportului ventilatie-perfuzie• Scaderea raportului ventilatie-perfuziescade eficienta schimbului de gaze siscade eliberarea O2 catre Hb.

Alterarea raportului ventilatie-perfuzie• Cile aeriene (astm, BPCO, bronsite)• Pneumopatii interstitiale• Afectiuni ale vaselor pulmonare(embolii, hipertensiune pulmonara)

Alterarea raportului ventilatie-perfuzie• Cresterea gradientului arterio-alveolar• PCO2 normal sau scazut• PaO2 se corecteaza cu O2suplimentar

Suntul intrapulmonar• Sangele venos scurtcircuiteazafunctional plamanul scazand oxigenareasangelui arterial• Afectiunile parenchimatoasealveolare (ARDS, atelectazie, edempulmonar, pneumonii)• Boli vasculare (malformatiiarteriovenoase, sindromhepatopulmonar)• Malformatii cardiace (DSA, DSV)

Suntul fiziologic• Cresterea gradientului arterio-alveolar• PCO2normal/usor crescut• PO2 nu se corecteaza cu O2suplimentar

HYPOXEMIA - MANIFESTARI CLINICE-CARDIOVASCULARE:• Tahicardia• Hipertensiune• Hipotensiune• Bradicardie-RESPIRATORII• Tahipnee• Cianoza• Dispnee-Nervos-centrale• Anxietate• Diaforeza• Alterearea statusului mental• Confuzie• Ameteli-ACIDOZA LACTICA

Insuficienta respiratorie hipercapnica-hipoxicahipoxica• Conditie caracterizata prin scaderea eliminarii CO2 alveolar• Acumularea CO2, si cresterea PCO2, sunt invers corelate cuventilatia alveolara (V / A)Pa CO2 = kV CO2 /V A, unde V CO2 este cantiatea deCO2 rezultata pe minut in repaus calculata din ratametabolismului bazal• Pa CO2 > 45 mm Hg este in general consideratainsuficienta respiratorie hipoxica – hipercapnica la pacientiicu BPOC si PCO2 anterior normal.• pH < 7.34

Dezechilibrul acido-bazic• Cresterea primara a PCO2: acidozarespiratorie• Scaderea primara a PCO2: alcalozarespiratorie• Scaderea primara a [HCO3-]:acidoza metabolica• Cresterea primara a [HCO3-]:alcaloza metabolica

CAUZE de insuficienta respiratoriehipoxica-hipercapnicahipercapnica• Tumori, hemoragii intracraniene primare• Traumatisme intracraniene• Boli neuromusculare• Afectiuni metabolice: acidoza severa, alcalozahipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagneziemia.• Boli pulmonare: BPCO, ASTM BBRONSIC• Sindrom Pickwick

HYPERCAPNIA-Manifestari clinice• Somnolenta• Letargie• Tremor• Exprimare verbala greoaie• Cefalee• Asterixis• Edem papilar• Coma

Diagnostic• Etiologie hipoxemica / hipercapnica.• Evaluarea initiala: examen obiectiv, pulse oximetrie, Astruparterial si radiografie toracica.• Valorile normale pentru PaO2 = 100.1 - 0.323 × varsta• In aerul ambiant, PaO2 sub 55 mm Hg are semnificatia deinsuficienta respiratorie hipoxemica• La pacientii sanatosi, intevalul normal pentru pCO2 este 35-45 mmHg.• Nivele mai mari se intalnesc in IR hipercapnica, atat acuta catsi cronica.• La pacientii cu IR hipoxica, radiografia toracica permiteadesea un primdiagnostic diferential, dupa cum parenchimuleste normal, are modificari focale sau difuxce bilaterale.• La pacientii cu IR hipercapnica, radiografia permiteaprecierea gradului de hiperinflatie, si daca acutizareaactuala a fost precipitata de o infectie.

TRATAMENTOxigenBronhodilatatoareMetilxantineMucolitceDrenaj posturalIdentificare cauza

Obiectivele ventilatiei mecaniceCresterea gazelor sanguineScaderea efortului respiratorPotectie antimicrobiana

Indicatiile ventilatiei mecaniceFrecventa respiratorie > 35/minScaderea presiunii maxime inspiratorii sau a capacitatii vitaleDebitul ventilator < 3L/min sau > 20 L/minPaO2 < 55 mmHg in ciuda aportului suplimentar O2PCO 2>55 mmHg, acutGradientul alveolo-arterial al O2 >450 mmHg, la o FiO2>450 mmHgStarea generala alterata (ex: astmatic, cianotic, cu 3 episoadeanterioare de intubatie)

Tratamentul IR acute hipoxice• Corticosteroizii si AINS nu au efect pe mecanica pulmonara, saupe schimbul de gaze, in ARDS diagnosticat precoce.• Surfactantul este scazut la pacientii cu ARDS al caror lavajbronhoalveolar are proprrietati reduse de scadere a tensiuniisuperficiale.• Anticorpii sau blocantii receptorilor de endotoxina, TNF-alpha siIL-1 in sepsis s-au dovedit ineficienti, de asemeni PG1 si NO.• Reducatorii de radicali liberi au rezultate incurajatoare in trialuriclinice pentru ARDS din sepsis• O2 therapie• Profilaxia tromboembolismului• Aport nutritional adecvat

Edemul pulmonarnon-cardiogen (ARDS)Prof. dr. Dumitru ZdrengheaClinica Cardiologie-Recuperare

Definitie1. Instalare acuta2. PaO2 / FiO2 ≤ 200 (indiferent de nivelele presiunilorpozitive de la sfarsitul expirului (PEEP))Infiltrate bilaterale vizualizate pe radiogr toracica3. Nu exista semne clinice de crestere a presiunii TD a VS sauPOCP

Conditii asociate cu ARDS la adultFRECVENTE• Sepsis (bacterii gram-pozitivi,gram-negativi, virusuri, fungi, sauparaziti)• Difuze pneumoni (bacteriene,virale, sau fungice)• Aspiratia de continut gastric• Traumatisme (de regula severe)

Conditii asociate cu ARDS la adultMai putin comune• Medicamente – supradozaj sau reactiiadverse• Acid acetil salicilic• Heroina• Afectiuni hematologice• Transfuzii masive• CID• Pancreatitia• Embolie grasoasa

Conditii asociate cu ARDS la adultRARE• TBC miliara• Aspiratia de paraquat• Leziuni la nivelul SNC sau anoxia(edem pulmonar neurogen)• By-pass cardiopulmonar

Fiziopatologia ARDS• Cresterea permeabilitatiialveolocapilare care conduce laedem in conditiile unor preziunihidrostatice normale.• Sunt datorat umplerii alveolare, cuhipoxemie consecutiva• Scaderea compliantei, edemuluialvewolar exudativ si disfunctieisurfactantului.• Cresterea rezistentelor vascularepulmonare.

Fazele ARDS• Exudativa si edematoasa• Proliferativa si reparativa• Fibrotica si organizationala

Mediatorii leziunilor acute pulmonare‣Produsi de activare a complementului: C5 si peptidele inrudite‣Speciile reactive de O2‣Produsi de degradare a acidului arahidonicProdusi ai coclooxigenazei, lipooxigenazei, PAF‣Enzime proteolitice din Mf si Neutrofile‣Citokine, inclusiv factori de crestere: IL-1,2,6, TNF, FGF (fact de crestere aifibroblastilor)‣Dereglarea coagularii intravasculare, extravasculare si intraalvolare‣Endotoxine

EPA non-cardogen (ARDS)EPA cardiogen(incarcare volemica)AntecedenteTanarFara boala CVBalanta hidrica echilibrata (greu de evaluat duparesuscitare post-trauma sau soc)VarstnicCardiopatie cunoscuta / nou diagnosticataHTA, durere toracica, palpitatii recent instalate, bilanthidric pozitivEx obiectivJugulare colabatePuls hiperdinamicGalop fiziologicAbsenta edemelorJugulare turgescenteVS dilatat, diskineticZg 3, zg.4, sufluriEdeme: flancuri, abdomen, presacrate, membre inferioareEKGTahicardie sinusala, modificari ST-T nespecificeSemne de ischemie, tahiaritmii supraventriculare, HVSRadiografieSilueta cordului normalaInfiltrate distribiute perifericBronhograma aeriana (80%)CaridomegalieInfiltrate centrale sau bazale.Congestie peribronsica si vascularaColectie pleurala, linii Kerley, bronhograma aerica (25%)Parametri hemodinamiciPOCP < 15 mmHg,Index cardiac >3.5 l/min/m2POCP > 18 mmHg,Index cardiac < 3.5 l/min/m2 cu incarcare volemicacorespunzatoare

ARDS-tratament• Tratament specific.Determinarea cauzei ARDS sitratamentul intensiv al acesteia(ex., antibiotice in sepsis,corticosteroids pentru hemoragiilealveolare difuze).

ARDS-tratament• Masuri cu caracter generalDaca nu exista contraindicatie:-Profilaxia trombozei venoaseprofunde-Profilaxia ulcerelor de stres

ARDS-tratament• O2 terapie• Mentinerea balantei hidrice• Suport ventilator.• Vasodilatatore inhalatorii.• Surfactant exogen – proteina Csurfactant recombinat intratraheal.• Corticosteroizii - fara beneficii.

PNEUMOPATII INFILTRATIV-INTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE(PIIDF)Conf. Dr. Lavinia ComesClinica Medicală I

PIIDF -Definitie• SINDROM• clinic• imagistic• functional• morfologic• “eticheta”, “genericul” a peste 200 de bolicu etiologie cunoscuta sau necunoscuta incare afectarea pulmonara este izolata saueste in contextul unei afectiuni generale

PIIDF - Substratulul anatomo-patologic comun• SINDROM :• infiltrare difuza a interstitiului pulmonar sievolutia catre fibroza• fibroza intereseaza unitatea respiratorie deschimb gazos (alveola si endoteliul capilar)• marca histopatologica este proliferareafibroblastica si depozitarea excesiva de colagenin spatiul interstitial

PIIDF - anatomo-patologic• Microscopic – 3 faze succesive1. edemul peretilor alveolari2. infiltrarea celulara a peretilor alveolari3. fibroza

PIIDF – Etape fiziopatologice (1)Factorii deagresiune(inhalatori sausangvini)Edemul alveolarsi interstitialLezuneaalvelolara difuza:•epiteliu alveolar•epiteliu capilarAlterareapneumocitelor tipIIPermeabilitateacapilareloralveolare ↑•Formarea de membrane hialine in peretiialveolari•Distrugerea membranelor bazale si asurfactantului•Colapsul alveolar

PIIDF – Etape fiziopatologice (2)• Raspunsul la agentii patogeni este INFLAMATIAperetilor alveolari (alveolitamurala siintraluminala) cu extinderea la interstitiu• Procesul anatomo-patologicpoate interesa sibronsiolele (bronsiolitaobliteranta)• Proliferarea si migrarea celulelor mezenchimalein interstiu (monocitesi histiocite)• Dezechilibru intre sinteza si degradareacolagenului→ sinteza excesiva de tesut conjunctiv→modificareaarhitecturii normale a plamanului

PIIDF – Factorii de risc• noxeleprofesionale• fumatul• factorul genetic (in formele idiopatice)• medicamenteletoxicitateitate pulmonara• refluxulul gastroesofagian (aspirareacontinutului gastric)• aspirarea picaturilor nazale sau a uleiurilorminerale• hiperreactivitatea bronhopulmonara

PIIDF – Tablou clinic1. Manifestari pulmonare2. Manifestari pleurale3. Manifestari extrapulmonare

PIIDFTablou clinic – Manifestari pulmonare• Dispneea: simptom dominant, debut insidios si progresivcu limitarea a capacitatii de effort• Tusea: : frcevent uscata sau cu expectoratie incointeresarea bronsiolelor terminale• Hemoptizia: : in sindromul hemoragic alveolar difuz(Sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonaraidiopatica, vasculite etc.)• Durerea toracica: : de tip pleuretic in PIIDFpostmedicamentoase, colagenoze, sarcoidoza• Wheezing-ul: : in limfagita carcinomatoasa, bronsiolite,pneumonii de hipersenisibilitate

PIIDFTablou clinic – Manifestari pleurale• Pleurodinia:• rara in formele idiopatice,• prezenta in bolile de tesut vasculoconjunctivsi azbestoza

PIIDF – Tablou clinicManifestarile extrapulmonare• rare in afectarea pulmonara izolata• prezente cand plamanul este afectat incontextul altor boli cu:– etiologie cunoscuta• infectii• medicamente• noxe profesionale– etiologie necunoscuta• colagenoze• vasculite• sarcoidoza• orienteaza diagnosticul de boala alsindromului de PIIDF

PIIDF – Tablou clinicManifestarile extrapulmonareEnumerare• HTA sistemica, pericardite• Glomerulonefrite, sindrom nefrotic• Miozite, artrite• Hepatosplenomegalie, diabet insipid• Limfadenopatii periferice• Eritem nodos, lupus discoid, nodulisubcutanati, teleangiectazii• Uveite, sclerite, keratoconjunctivite etc.

PIIDF – Examenul clinic - obiectiv• Semne locale (aparat respirator)• raluri crepitante fine in inspir• cracmente bibazilare in inspir (cel mai tipic semn)• semne de obstructie bronsica (raluri sibilante)cand sunt interesate bronsiolele terminale• murmur vezicular cu expir prelungit, wheezing• frecatura pleurala sau colectie pleurala (incolagenoze)• HTAP (agraveaza evolutia si inarutateste progn.)• semne de CPC (in bolile avansate)• Semne generale• cianoza• degete hipocratice:• PIF crioglobulinemica si AR• carcinom bronhocentric

PIIDF – Aspecte radiologiceI. Stadiile incipiente -infraradiologice(faramodificari patologice), necesita:II.– explorarifunctionale respiratorii– HR-CTtoracic (CT cu inalta rezolutie)In evolutie 4 tipuri de imagini Rx:– granulare (“insticala mata” sau “nisipud”)– nodulare (dimensiunivaraiabile)– reticulare– reticulo-nodulareIII. Stadiile tardive -“plamanimici”

PIIDF• Imagistic: HR-CT• Explorări de laborator• Sindrom inflamator nespecific: VSH, CRP, FBG, proteinograma• Sindrom hematologic• Ht, Hb, L, Tr, Re• Tb sangvin, sideremie, LDH• Sindrom imunologic• IgG, IgA, IgM, IgE• CIC, crioglobuline• AAN, FR, p-ANCA, c-ANCA• Explorari pentru boala de baza (daca PIIDF este de etiologie cunoscuta)3. Lavajul bronhoalveolar (LBA)4. PIIDF – diagnostic histopatologic

PIIDF –Etape de diagnostic pozitiv1. Diagnosticul de sindrom2. Diagnostic de activitate• explorari biochimice (reactanti de faza acuta), hematologice siimunologice• analiza LBA (≈20% limfocite, >2% eozinofile, ≈20% PMN)• scintigrafia cu Ga67 hiperfixarea pulmonara a radionucliduluise coreleaza cu gradul celularizarii si a proportiei de PMN inLBA• biopsia pulmonara si examenul histopatologic apreciazaraportul inflamatie/fibroza (dezavantaje: variatii topografice aleleziunilor, caracterul invaziv si greu de repetat al metodei)3. Diagnostic etiologic, de boală

PIIDF – de cauza cunoscuta1. Infectii pulmonare cu potential fibrogen:• Bacteriene: Ch pneumoniae, Legionella pn,Micobacterii, anaerobi, My. Pneumoniae• Virale: gripale, paragripale, VRS, AdenoV, HantaV• Fungice: Aspergilus, Histoplasma2. Inhalarea de pulberi anorganice(pneumoconioze):azbest, siliciu, talc,beriliu, etc3. Inhalarea de pulberi organice: praful deacarieni, “boalacrescatorilor de pasari”,“plamanulde fermier”

PIIDF – de cauza cunoscuta4. Expunerea la gaze, fumuri si vapori toxici:vapori de Hg, fumul de Be, Cd, Oxigen pur5. Radioterapia cu energii inalte6. Medicamente:• Antiaritmice (amiodarona)• Remisive (MTX, AZT, CF, SSZ, Au)• Sulfonamide• Antibiotice (cefalosporine)• Citostatice (Busulfan, Bleomicina, MitomicinaClorambucil)• Droguri (cocaina, serotonina, metadona)7. Insuficiente de organ (cardiaca, renala)8. Toxice ingerate (paraquat, kerosen)

PIIDF – de cauza necunoscutaA. PIIDF izolate, pulmonareB. PIIDF in contextul altor boli

A. PIIDF izolate, pulmonareEnumerare (subseturianatomoclinice)1. Fibroza pulmonara idiopatica (IPF)2. Fibroza pulmonara familiala3. Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP)4. Pneumonia interstitiala descuamativa(DIP)5. Pneumonia interstitiala limfocitica (LIP)6. Bronsiolita respiratorie asociata cu boalainterstitiala pulmonara (RB-ILD)

B. PIIDF in contextul altor boli deetiologie necunoscuta -Enumerare1. Granulomatoze cu tablou histologiccaracteristic si etiologie necunoscuta:sarcoidoza, vasculitele granulomatoaserespiratorii (granulomatozaWegener,sindromul Churg-Strauss)2. Boli de tesut vasculo-conjunctivconjunctiv (colagenoze)-scleroza sistemica progresiva, artritareumatoida, sindromul Sjögren, LES, overlapsyndrome, spondilita anchilozanta, vasculitele3. Hemosideroza pulmonara idiopatica4. Sindromul Goodpasture5. Alte boli rare

PIIDF – Posibilitati detratament• formele clinice acute sunt urgente respiratorii, , potnecesita ventilatie mecanica asistat si sunt decompetenta sectiilor de terapie intensiva• formele clinice subacute si cronice pot beneficiade:– corticosteroizi (in predominanta inflamatiei fata defibroza)– imunosupresoare (azatioprina, ciclofosfamida)– antifibrotice (colchicina, D-penicilamina)• formele cu fibroza pulmonara constituitaireversibila– transplant pulmonar (la tineri fara comorbiditati, cuboala progresiva neinfluentata de tratament)

Fibroza pulmonara idiopaticaPosibilitati noi de tratament(unelein studii de faza II)1. Agenti care inhiba proliferareafibroblastului sau induc apoptoza(interferon γ)2. Agenti care inhiba agresiunea epiteliuluisau cresc procesele reparatorii (N-acetilcisteina, bosentanul – antagonist dereceptor al endotelinei, imatinib mesylate–antagonist al receptorilor tirozinkinazei)

SARCOIDOZACONF. DR. LAVINIACOMESClinica Medicală I

SarcoidozaConsideratii generale• Boala inflamatorie multisistemica de etiologienecunoscuta si patogeneza imuna• Substratul sau morfopatologic este “sarcoidul”, granulomepitelioid necazeificat care poate remite spontan saupoate evolua cu fibroza si insuficienta de organ• Este mai frecventa la adultul tinar• Se manifesta prin limfadenopatii hilare bilaterale,infiltrate pulmonare si leziuni extratoracice, mai alescutanate si oculare. Desi poate interesa orice organ sausistem, boala afecteaza mai frecvent plamanii siganglionii limfatici intratoracici

SarcoidozaEpidemiologie• Prevalenta necunoscuta cu exactitate (multe forme deboala sunt asimptomatice, descoperite intimplator, prinexamen Rx toracic)• Mai frecvent in zonele temperate si tarile nordice• Predominanta feminina• Incindenta maxima intre 20-40 ani, si un al doilea “peak”la femei peste 50 ani• Este rara inaintea adolescentei

SarcoidozaEtiologieEtiologie –necunoscuta.Se discuta despre:• un teren genetic susceptibil• factori de mediu (infectiosi? nedovediti)• factori ocupationali, profesionali (beriliu?)• proteina micobacteriana catalaza-peroxidaza (mKatG)prezenta in tesutul sarcoidozic in > 50% din cazuri,ca avind rol de antigen• rolul de “trigger” al bolii, jucat de organismelemicobacteriene

SarcoidozaPatogenezaPatogeneza –imuna (si autoimuna), fragmentar descifrata• Boala este o tulburare declansata de un antigen, primatreapta in formarea granulomului fiind depozitareatisulara a materialului antigenic slab solubil• A doua treapta este fagocitarea (de catre celuleleprezentatoare de antigen) materialului antigenic tisular,degradarea proteinelor si eliberarea de peptide pesuprafetele celulare• Inflamatia granulomatoasa este mediata imun, , TNF fiindefectorul citokinic principal in formarea “sarcoidului” sitotodata principala tinta terapeutica

SarcoidozaSubstrat morfopatologicMacroscopic: noduli fara cazeum, , neconfluenti, de aceeasivarsta si structura indiferent de localizare, fermi, dedimensiuni variabileMicroscopic: granulomul epitelioid necazeificat =marcahistopatologica• centru (“core”) cu celule epitelioide multinucleate de tipLanghans• periferie cu limfocite, macrofage, eozinofile si fibroblasti• ocazional sunt depistate zone focale fibrinoide, dar NUnecroza cazeificanta• uneori in celulele gigante sunt depistate incluziunicitoplasmatice cu calciu si fier (corpi Schaumann)

SarcoidozaForme clinice1. Asimptomatica (aproximativ 2/3 din cazuri), depistataintamplator cu prilejul unui Rx toracic efectuat pentrualte motive2. Oligosimptomatica: : dispnee cu limitarea capacitatii deefort si tuse seaca; Rx toracic evidentiaza adenopatiemediastino-hilara bilaterala si/sau infiltrate pulmonare3. Cu manifestari sistemice nespecifice: : sindrom febrilprelungit, fatigabilitate, anorexie, scadere ponderala4. Simptomatica cu 2 forme clinico-evolutive:acuta sicronica

Sarcoidoza acuta (1)Forme clinice –benigne, cu rezorbtie frecventspontana; prognostic bunSindromul Löfgren(cea mai frecventa forma desarcoidoza acuta)• debut brusc, cu febra 38-39°C• triada clinica:• eritem nodos• adenopatie mediastino-hilara simetrica• poliartrite (genunchi, glezne)• regreseaza (de cele mai multe ori) spontan in 1-3 luni;prognostic foarte bun

Sarcoidoza acuta (2)Sindromul Heerfordt• uveita (iridociclita)• parotiditaSindromul Mikulicz• pareza de nerv facial• ± limfadenopatie mediastino-hilara si altemanifestari extratoracice• parotidita• inflamatia glandelor lacrimale

Sarcoidoza cronicaForme clinice• Sarcoidoza pulmonara, , endotoracica (intereseazaganglionii mediastino-hilari si plamanii)• Sarcoidoza extrapulmonara, , extratoracica,multisistemica, in care inflamatia granulomatoasaeste in unul sau mai multe organe si sisteme sieste asociata sau nu cu afectarea pulmonara

Sarcoidoza pulmonaraTablou clinic• debut insidios si progresiv• tusea neproductiva, uneori severa, este simptomul celmai frecvent• dispneea de efort• durerea toracica (prin iritarea nervilor toracelui de catreadenopatii si procese inflamatorii)• expectoratia si hemoptizia (in formele de sarcoidozafibrochistica in care exista bronsiectazie)• examen obiectiv: wheezing si raluri bronsice

Sarcoidoza pulmonaraInvestigatii paraclinice (1)Examenul radiologic pulmonar –stadii radiologice desarcoidoza:• stadiul 0:• fara modificari (5-10% din cazuri, mai frecvent lasubiectii cu manifestari extrapulmonare)• stadiul 1:• limfadenopatie mediastino-hilara bilaterala,simetrica, policiclica, net conturata, voluminoasa• remisiune spontana in 55-90% din cazuri

Sarcoidoza pulmonaraInvestigatii paraclinice (2)Examenul radiologic pulmonar –stadii radiologice desarcoidoza:• stadiul 2:• adenopatii hilare sau mediastino-hilare bilaterale,• infiltrate pulmonare nodulare, reticulo-nodularesau “in sticla mata” localizate predominant in lobiisuperiori sau mijlocii• remisiune spontana in 40-70% din cazuri• stadiul 3:• fara adenopatii hilare sau mediastino-hilare• infiltrate pulmonare• remisiune spontana in 10-20% din cazuri

Sarcoidoza pulmonaraInvestigatii paraclinice (3)Examenul radiologic pulmonar –stadii radiologice desarcoidoza:• stadiul 4:• fibroza pulmonara ireversibila, predominant inlobii superiori si medii, aspect tipic de “plaman infagure de miere”• chiste (se complica prin insamintare cuaspergillus)• sarcoidoza fibro-chistica cu fibroza retractila, cudislocarea si decalibrarea bronsiilor si vaselor• bule emfizematoase periferice

Sarcoidoza pulmonaraParticularitati anatomo-radiologice• Topografia leziunilor pulmonare –perihilar• Evolutia antagonica, in contratimp a leziunilorpulmonare fata de cele ganglionare: adenopatiilese reduc, se fibrozeaza si uneori se calcifica pemasura instalarii si extinderii leziunilor pulmonare

Sarcoidoza pulmonaraAlte investigatii paraclinice -enumerare (1)• CT spiralar (de inalta rezolutie)• explorarea functionala ventilatorie (reducereacapacitatii de difuziune fiind anomalia cea maitimpurie)• lavajul bronho-alveolar(LBA): limfocitoza>10% siraportul CD4:CD8> 2:1 (raportul >3,5-4 arespecificitate de diagnostic >90%)• biopsia (din zone accesibile) si examenul histo-patologic pentru confirmarea diagnosticului; seprefera biopsia pulmonara transbronsica cuprelevarea a minimum 6 biopsii

Sarcoidoza pulmonaraAlte investigatii paraclinice -enumerare (2)• dozarea serica a enzimei de conversie a angiotensinei (ACE)• concentratiile crescute se coreleaza cu activitatea bolii sise corecteaza postterapeutic• valoare diagnostica redusa: la debut concentratiile sericesunt normale; concentratii crescute se intilnesc si in alteafectiuni (hepatite, hipertiroidism, DZ, TBC miliar)• hipercalcemia, hipercalciuria si hipofosforemia (se coreleazacu activitatea bolii)• limfopenia periferica (anomalie hematologica specifica)• hipo- sau anergia la tuberculina (exprima deprimareaimunitatii celulare)• pozitivarea reactantilor de faza acuta (VSH, CRP, fibrinogen)in formele acute sau active de boala

Sarcoidoza extrapulmonaraManifestari clinice (1)• cutanate: eritem nodos, macule, papule, noduli, “lupuspernio” (leziuni desfigurante la nas si la fata)• oculare: iridociclite, conjunctivite, noduli conjunctivali,pierderea vederii (in 10% din cazuri)• articulare: artralgii/artrite (in formele acute)• osoase: osteopenie periarticulara, reactii periostale, zonede scleroza, fracturi patologice• musculare: miopatie cronica cu slabiciunea musculaturiiproximale simetrica• cardiace:• miocardita (disritmii, disfunctie de VS) si pericardita• cardiomiopatie dilatativa cu insuficienta cardiaca

Sarcoidoza extrapulmonaraManifestari clinice (2)• neurologice (neurosarcoidoza, rara, sub 10%, centrala siperiferica):• paralizie unilaterala de nervi cranieni• neuropatii periferice• afectare meningeala• afectarea axului hipotalamo-hipofizar, hipofizar, cu diabet insipid• nevrita optica• parapareze• digestive:• hepatomegalia si hepatita granulomatoasa• gastrita sarcoidozica• splenomegalia

SarcoidozaCriterii de diagnostic ATS(American Thoracic Society)1. Tablou clinic si radiologic sugestiv2. Demonstrarea, prin examen histopatologic, agranulomului epitelioid necazeificat3. Excluderea altor afectiuni asemanatoaare(infectioase, autoimune, reactii de corp strain, etc.)

SarcoidozaDiagnostic diferential (1)• Granulomatozele pulmonare de cauza infectioasa:micobacterii, fungi, spirokete, protozoare• Granulomatozele pulmonare in boli profesionale:berilioza cronica (greu de diferentiat clinic), silicoza• Granulomatozele pulmonare determinate de factoride mediu (agenti inhalatori): : pneumonii dehipersensibilitate (inhalarea de antigene organice sineorganice)

SarcoidozaDiagnostic diferential (2)• Vasculitele granulomatoase (Wegener si sindromulChurg-Strauss)• Pneumopatiile interstitiale idiopatice, , mai ales cupneumopatia interstitiala limfocitara• Limfadenopatiile granulomatoase de alte etiologii:infectioase (Brucelle, Toxoplasme, Micobacterii) sauneoplazice (limfoame)• Reactiile granulomatoase la corpi straini

SarcoidozaPrincipii de tratament• patogenetic si simptomatic• la debut este necesara atitudinea de expectativa si demonitorizare radiologica (avind in vedere posibilitatearezorbtiei spontane); este necesara monitorizareaclinico-radiologica fara tratament medicamentos• decizia terapeutica se bazeaza pe repetate examinariclinice si explorari functionale si NU pe markeri de“activitate” a bolii

SarcoidozaRecomandari de tratament medicamentos1. Insuficiente de organ (afectare oculara, cardiaca, neurologica)2. Boala pulmonara persistenta sau progresiva3. Uveita care nu raspunde la corticosteroizii in aplicatii topice4. Hipercalcemie persistenta si afectare functionala renala5. Splenomegalie ± hipersplenism si afectare functionala hepatica6. Boala cutanata desfiguranta (lupus pernio)7. Miopatie severa8. Limfadenopatie dureroasa9. Fatigabilitate severa si scadere ponderala

SarcoidozaPosibilitati de tratament medicamentos1. Corticosteroizii (de electie)2. Antimalaricele de sinteza (hidroxiclorochina) preferate inafectarea musculo-scheletalascheletala3. Colchicina, preferata in artrite4. Imunosupresoarele: metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida (inafectarea cardiaca si neurosarcoidoza care nu raspund lacorticoizi)5. Terapia biologica cu anti-TNF-α (infliximab, adalimumab)

SarcoidozaEvolutie si prognostic• prognostic bun la tineri, in formele acute• factori care intuneca prognosticul:• virsta inaintata• durata bolii>6 luni• prezenta infiltratelor pulmonare• lupusul pernio• splenomegalia

SINDROMULMEDIASTINALCONF. DR. LAVINIACOMESClinica Medicală I

Sindromul mediastinalConsideratii generale (1)SM este un sindrom clinic si radiologic.Este un ansamblu de simptome si semne (clinicesiradiologice) determinate de compresiune si/sausauinvazia structurilor anatomice constituente (caiaeriene, segment de tub digestiv, nervi, vase,ganglioni limfatici si tesut conjuctiv) sau astructurilor anatomice invecinate. Tabloul clinic estenespecific; el este determinat de structuraanatomica (organul) afectata. Radiografia relevacresterea dimensiunilor mediastinului. Diagnosticulde SM exprima, de regula, un proces patologicavansat.

Sindromul mediastinalConsideratii generale (2)SM este plurietiologic. . Principalele grupe deafectiuni sunt:• tumorile benigne sau maligne primitive sausecundare, metastatice• adenopatiile (boli limfoganglionare) benigne saumaligne• infectiile/inflamatiile (mediastinitele)• bolile esofagului, vaselor mari, lanturilor nervoase,alteleSM nu include bolile inimii.

MediastinulConsideratii anatomiceSpatiul intratoracic –delimitat anterior de stern,posterior de coloana vertebrala, lateral desuprafetele pleurale, caudal de diafragm sicranial de orificiul toracic din dreptul primeicoaste.Un plan sagital virtual situat in spatele traheei sibronsiilor principale il subdivide in mediastinanterior si posterior.

Mediastinul anteriorSe subdivide (de catre un plan transversal virtualtrecut prin baza inimii) intr-unetaj superior siunul inferior.Mediastinul antero-superiorcuprinde: aortaascendenta si crosa cu ramificatiile sale, venacava superioara, trunchiurile venoasebrahiocefalice, nervii frenici si cardiaci, traheea sibronsiile principale, timusul si ganglionii limfatici.Mediastinul antero-inferiorcuprinde inima cupericardul si vena cava inferioara.

Mediastinul posteriorContine: esofagul, aorta descendenta, veneleazygos, nervii vagi, lantul simpatic, canalultoracic si ganglionii limfatici aferenti.

SM –Etape de diagnostic1. Diagnostic de sindrom:• clinic (nespecific): manifestari de compresiuneesofagiana, traheo-bronsica, vasculara (venoasasau arteriala), nervoasa, a canalului toracic.• imagistic: : examen Rx, CT, RMN, explorariendoscopice, etc.2. Diagnostic etiologic (de boala)

SM. Tablou clinic (1)Manifestari de:1. Compresiune esofagiana:• disfagie• jena dureroasa retrosternala la trecerea boluluialimentar2. Compresiune traheo-bronsica:• durere retrosternala• dispnee mixta, uneori de tip astmatic• tiraj suprasternal si supraclavicular• tuse seaca

SM. Tablou clinic (2)Manifestari de:3. Compresiune venoasa:• a cavei superioare:• cianoza fetei• turgescenta venoasa (fata, gat, membre sup.)• circulatie colaterala la nivelul gatului, toracelui siabdomenului• edem “in pelerina”• cefalee, somnolenta (stazacerebrala)• a cavei inferioare:• circulatie colaterala la baza toracelui si peabdomenului• hepatomegalie• edeme ale membrelor inferioare ± ascita

SM. Tablou clinic (3)Manifestari de:3. Compresiune venoasa:• a marii vene azygos:• circulatie colaterala cu venele intercostale• hidrotorax drept• a venelor pulmonare:• edem pulmonar• hidrotorax

SM. Tablou clinic (4)Manifestari de:4. compresiune a arterelor mari (aorta siramificatiile ei):• suflu sistolic aortic si/sau pulmonar• puls (radial si/sau carotidian) mic, asincron,paradoxal, inegal la cele 2 membre superioarecu indice oscilometric scazut si hipotensiunearteriala• pulsatii suprasternale si supraclaviculare

SM. Tablou clinic (5)Manifestari de:5. compresiune a canalului toracic:• edem toracic, al membrului superior sting si amembrelor inferioare• revarsat chilos, pleural si peritoneal

SM. Tablou clinic (6)Manifestari de:6. compresiune nervoasa:• nevralgii intercostale (nervi intercostali)• nevralgii cervico-brahiale (plex brahial)• sughit si paralizie hemidiafragmatica (n. frenic)• disfonie (afonie), voce bitonala (n. recurent stang)• tahicardie, hipertensiune arteriala, paloare(excitatie pe n. simpatic)• sindrom Claude-Bernard-Horner (inhibitie pe n.simpatic)• bronhospasm, bradicardie (excitatie vagala) sautahicardie (inhibitie vagala)

SM. Explorari imagistice (1)• Examenul radiologic (radioscopie, radiografii dindiferite incidente)• Examenul CT –metoda de electie, indispensabiladiagnosticului• Examenul prin RMN –metoda complementara (saualternativa) la CT; este de electie in examenulaortei si a vaselor mari

SM. Explorari imagistice (2)• Mediastinografia gazoasa (pneumomediastinul) ±pneumoperitoneu• Radiokimografia in diferite incidente• Laringoscopia, traheobronhoscopia, esofagoscopia(sau tranzitul esofagian baritat)• Angiografii (aortografie, cavografie)• Scintigrafia tiroidiana

SM. Explorari morfologiceExamen histopatologic din formatiuni patologice• Biopsia prescalenica Daniels (extirpareaganglionilor prescalenici)• Biopsii mediastinoscopice• Biopsii prin minitoracotomie (la nivelul cartilagiilorcostale 2 si 3)• Punctii-biopsii CT-ghidate (cu ac fin)• Toracotomii si extirpare chirugicala

SM regionaleSM posteriorDef: compresiune pe esofag, nervi intercostali sisimpatic dorsalCauze:• boli ale esofagului• anevrismul de aorta descendenta• spondilodiscite• tumori nervoase• compresiuni ale canalului toracic

SM regionaleSM antero-superiorDef: sindrom de cava superioara, sau de compresiune aunui trunchi venos brahiocefalic, afectiuni ale aorteiascendente si ale crosei, compresiunea traheei si abronhiilor principaleCauze:• gusa endotoracica• tumori ale timusului• anevrisme de aorta ascendenta sau de trunchibrahiocefalic• disembrioame• adenopatii (bacilare, sarcoidotice)• limfoame, tumori

SM regionaleSM antero-inferiorDef: sindrom de compresiune a cavei inferioareCauze:• mediastinopericardite de diverse etiologii

Principalele afectiuni alemediastinului (1)Enumerare• Adenopatii (de diverse etiologii)• Tumori (benigne, maligne, primitive sau secundare,metastatice)• Mediastinite (acute si cronice)• Anevrisme de aorta toracica• Alte afectiuni (emfizemul si herniile mediastinale)

Principalele afectiuni alemediastinului (2)Tumorile• Chistice:• Neurogene:• Mezenchimale:• Altele:•bronhogene•enterogene•pleuropericardice•dermoide, teratodermoide•neurinoame, neurofibroame, neuroblastoame•hemangioame, limfangioame, lipoame, fibroame,mixoame, condroame, sarcoame•timice, tiroidiene, paratiroidiene, carcinoide

Principalele afectiuni alemediastinului (3)Adenopatiile• Bacilare• Sarcoidozice• Din adenopatiile maligne (leucemii, limfoame)• “Satelite” la o pneumonie virala, bacteriana saumicotica• Metastatice (cancer bronhopulmonar)

Principalele afectiuni alemediastinului (4)Mediastinitele• Acute:• post-traumaticetraumatice (dupa manopere esofagoscopice,interventii chirugicale pe esofag, traumatisme toracice)sau prin propagarea infectiei de la un focar septicpulmonar, pleural sau osos• diagnostic:• suspiciune clinica• confirmare Rx si CT• Cronice (fibroase) de etiologie necunoscuta (fibrozamediastinala idiopatica) sau cunoscuta:• postbacilare• luetice• postiradieri terapeutice• postsilicotice

SM. TratamentTratamentul SM este etiologic:• chirurgical (pentru majoritatea tumorilor sichisturilor)• radio- si chimioterapie citostatica (asociata sau nutratamentului chirurgical) in tumorile maligne• chimioterapie antibacilara, corticoterapie,imunosupresoare, iradiere (in adenopatiile dediverse etiologii)• antibiotice si masuri de terapie intensiva (inmediastinitele acute)• dilatari si/sau stentari endoscopice (in stenozeleesofagiene si traheo-bronsice)

SUPURAŢIILE PULMONAREProf. dr. Mircea GrigorescuClinica Medicală III

DEFINIŢIEProces supurativ al parenchimului pulmonar, caracterizat din punct devedere morfologic prin evoluţie spre necroză şi excavare, iar clinic prinbronhoree purulentă

CLASIFICAREA ABCESELOR PULMONAREEvolutivAcuteCronice-evoluţie ≥ 4 săptămâniEtiologie-microbiene-aerobi-anaerobi-parazitare (E. histologică)-fungi: Aspergillus, Cryptococcus, HistoplasmaPatogenetic-primitive-secundare

ClasificareI.Primitive1.Cu anaerobi-abcesul pulmonar primitiv (bronhogen,de aspiraţie)-supuraţia pulmonară difuză-pneumonia neexcavată cu anaerobi-abcese pulmonare metastatice cu anaerobi2. Cu aerobi-Pneumonie abcedată-Metastaze septice pulmonare hematogene-Prin contiguitateII. Supuratii secundare-Cancer-Tumori benigne-Chist hidatic-Chiste aeriene-Infarct pulonar-Tuberculoză activă sau sechelară-Atelectazie-Stenoze bronşice-Corpi străini endobronşici

SPECTRUL ETIOLOGIC ÎN ABCESELE PULMONAREAerobi (11%)-S. aureus-K. pneumoniae-E coli-S.pneumoniaeAnaerobi (46%)-Peptostreptococus-Fusobacterium-Prevotella-BacteroidesFloră mixtă (43%)

ETIOPATOGENEZĂAgenti etiologiciSursa-Infecţii buco-dentare-Infecţii faringo-amigdaliene-Infecţii oto-sino-laringiene-Tract genito-urinar-Tract intestinalCaile-Bronhogenă (aspiraţie)-Hematogenă-septicemii-endocardită infecţioasă dreaptă-tromboflebite supurate-ContiguitateTerenul-“factor etiologic accesor”- general

MORFOPATOLOGIEA. Supuratii circumscrise-Proces infiltrativ -pneumonic-Supuraţie constituită-cavitate centrală-membrană piogenă-reacţie perifocală-Faza de excavareB. Supuratii difuze-Acute: gangrena pulmonară-Cronice : pioscleroza

DebutTABLOU CLINIC-Brusc-pneumonic-pseudogripal-septic-InsidiosPerioada de stare-Faza de constituire-Faza de deschidere bronşică-Faza de drenaj (supuraţie deschisă)

TABLOU CLINICSimptome-Expectoraţia-Tusea-Hemoptizia-Febra / sindromul de retenţie bronşică-Durerea toracică-Simptome generale-DispneeSemne-Generale-Locale -sindrom de condensare-sindrom cavitar-Factori ce condiţionează sindromul fizic-sediul-mărimea-stadiul evolutiv-fenomene reacţionale

DIAGNOSTICPOZITIV- Clinic-Examen radiologic-Examenul de spută (macroscopic, citologic, bacteriologic, GLC)-Sindrom biologic inflamator-Examen bacteriologic -spută, aspirat traheobronşic, bronhoscopie,hemoculturi.-TC-Scintigrafia cu 111 In-leucocite-Bronhoscopia-Explorarea funcţională respiratorie-ECG-Explorarea renală şi a terenului

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL LEZIUNILORCAVITARE PULMONAREInfecţii necrotizante-Bacterii anaerobe-Alte bacterii (S.aureus, piocianic, H.influenzae, enterobacteriacee,Legionella, Actinomyces)-Micobacterii (tuberculosis avium)-FungiBoli neinfecţioase-Neoplazii (cancer pulmonar excavat)-Bronşiectazii-Embolie şi infarct-Chist hidatic-Leziuni pneumoconiotice excavat-Emfizem cu nivel de lichid-Vasculite

ETAPE DE DIAGNOSTIC-Recunoaşterea sindromului supurativ-Diagnostic etiopatogenetic: agent, caracterprimar/secundar-Diagnostic topografic-Stadiu evolutiv-Forma clinică-Complicaţii-Asocieri

COMPLICAŢIIBronşice-suprimarea drenajului-hemoptizii-bronşiectaziiPulmonare- scleroze pulmonarePleurale-pleurită-pleurezie purulentă-închistată-liberă-piopneumotoraceLa distanţă-metastaze septice-amiloidoză

TRATAMENT-Măsuri de ordin general-Tratament etiologic-Patogenetic-Bronhoscopie-îndepărtarea corpilor străini-repermeabilizarea bronhiei-drenaj perbronhoscopic-Fizioterapie -drenaj postural-Chirurgical

SELECŢIA ANTIBIOTICELOR ÎN ABCESELEPULMONARE CU ANAEROBIElecţie- Clindamicină sau combinaţii beta lactam – inhibitor betalactamază sau uncarbapenem (imipenem / meropenem)Eficienţă în trialuri clinice-metronidazol + penicilină

BRONŞIECTAZIAProf. dr. Mircea GrigorescuClinica Medicală III

DEFINIŢIESindrom anatomoclinic caracterizat prin dilataţii ale arborului bronşiccare se complică în cursul evoluţiei printr-un proces supurativ înbronşiile dilatate

A. CONGENITALAI. PrimarăETIOLOGIEII. Secundară1. Defecte anatomice-traheobronhomegalia-bronhomalacia-sechestrarea pulmonară2.Defecte infrastructurale (sindr.cililor imobili”)-sind. Kartagener-sind. Young3. Defecte metabolice-fibroză chistică-deficit alfa-1 -AT4. Sindrom de imunodeficienţă-panhipogamaglobulinemie-deficienţe selective subclase IgG (IgG2)

DEFECTE INFRASTRUCTURALESINDROM KARTAGENER-rinoree cronică-sinuzită-otită medie/surditate uşoară-tuse-bronsiectazie-infecţii respiratorii recurente-infertilitate-dextrocardie-test pozitiv zaharină-microscopie electronicăSpectrul sindromului cililorimobiliRespirator Abdominal SpermatozoiziimobiliBronşiectazieSinuzităBronşităSitus inversusInfertilitate

BRONSIECTAZIAETIOLOGIEB. DOBANDITAI. Cauză primară infecţioasă: rujeolă, tuse convulsivă , bronşită/ bronşiolită,pneumonie, tuberculoză, MycoplasmaII. Infecţii secundare obstrucţiei bronşice: corpi străini, tumori, adenopatiihilare (TBC, histoplasmoză, aspergiloză)III. Asociate cu tulburări imunologice-boli autoimune: PR,sindrom Sjongren, alveolitefibrozante-boli alergice: aspergiloza bronho-pulmonară

TipuriMORFOPATOLOGIE-forma cilindrică, moniliformă-forma varicoasă-forma sacularăTopografie-segmentară-lobara-difuzăLeziuni-epiteliale-corionul mucoasei-alterarea stratului mioelastic-leziuni parenchimatoase şi pleurale

DIAGNOSTICTABLOU CLINIC-Forme asimptomatice-Forme simptomatice-tuse recurentă şi expectoraţie din copilărie-expectoraţia-hemoptizia-febră /sindrom de retenţie bronşică-pneumonii acute în repetiţie cu aceeaşi localizare-semne: sindrom bronşicsindrom cavitarsindrom de condensare

TESTE PENTRU DIAGNOSTICUL BRONŞIECTAZIEISânge Imagistic Alte examinăriPrimareHemoleucogramăIgA,IgG,IgM cantitativCT de înaltărezoluţieSpirometrie, testebronhodilatatoare; ex.spută, citologie, coloraţiigram, micobacterii, culturiSecundareFR, IgE, precipitinepentru aspergilozăsubclase IgG,nivelul α1-antitripsineiCT sinusuriBronhoscopie,biopsie mucoasă,testul sudoriiteste geneticeAlte explorări-examen de spută-sindrom biologic inflamator-examen radiologic toracic-ECG, funcţie renală

ETAPE DE DIAGNOSTIC-Recunoaşterea sindromului-Tipul patogenetic (congenitală, dobândită)-Diagnostic topografic-Formă clinică-Diferenţiere de alte sindroam supurative

Forme clinice-După simptomatologie-formă comună-formă supurată ( abcedată)-forma uscată ( “sicca”)- hemoragică-forma gravă , progresivă-După topografie-apicale-inferioare-paracardiace-difuze-După etiologie

COMPLICATII-Bronşice-hemoptizii-sindromul de retenţie bronşică-metaplazie epitelială şi proliferări polipoide-Pulmonare-congestie peribronşiectatică-pneumonie-abcese-scleroze-Pleurale-pleurită-pleurezie purulentă-piopneumotorace-simfize, pahipleurită-La distanţă-metastaze septice-amiloidoză

MODIFICĂRI SUGESTIVE PENTRU EXACERBĂRILEACUTE ALE BRONŞIECTAZIEI- Creşterea cantităţii de spută şi modificarea culorii sale- Agravarea tusei- Agravarea dispneei- Febră (>38°C)- Simptome de ordin general- Agravarea disfuncţiei ventilatorii- Modificări radiologice

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL-Bronşite acute cu bronhoree-Bronşite cronice cu bronhoree purulentă-Supuraţii parenchimatoase-Cauzele supuraţiilor pulmonare secundare (cap Supuraţii pulmonare)

POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN BRONŞIECTAZIEI. Tratamentul infecţiei-exacerbări acute-preventivII. “Igiena” bronşică-hidratare adecvată-favorizarea clearance-ului mucusului-fizioterapie-ameliorarea obstrucţiei fluxului aerian-bronhodilatatoare-antiinflamatoare-corticoterapie sistemică → în exacerbări-corticosteroizi inhalatoriIII. Refluxul gastroesofagianIV. Măsuri chirugicale-rezecţie limitată-transplant pulmonar-hemoptizie-embolizare-rezecţie

Tratamentul antibacterian în bronşiectazie-I -I. Exacerbările acute1. Pacienţii ambulatori: tratament empiric-Fluorochinolone (H.influenzae, Ps. aeruginosa)-culturi spută, testarea sensibilităţii: pacienţi care nu răspund2. Pacienţi spitalizaţi-două antibiotice cu acţiune antipseudomonas i.v(aminoglicozidă + piperacilină – tazobactam)Durata tratamentului7-10 zile

Tratamentul antibacterian în bronşiectazie-II-II. Tratamentul preventivIndicaţii-exacerbări acute recurente ( ≥ 3 / an)Strategii- antibioterapie orală zilnică: ciprofloxacină (2-3 x 500 mg/zi)-7-14 zile / lună acelaşi antibiotic-zilnic sau de trei ori / săptămână : macrolid (eritromicină 2x 500 mg/zi)-antibiotic în aerosoli (tobramicină 300 mg 2 ori / zi)-antibiotice i.v. intermitent-eşecul terapiilor precedente-pregătirea pentru rezecţie-infecţii cu microorganisme rezistente (Pseudomonas).

Tratament chirugical- Forme localizate-Eşecul tratamentului medical-Forme hemoragice-Absenţa unui factor sistemic cauzal-Funcţie respiratorie restantă suficientă

CANCERUL PULMONARProf. dr. Mircea GrigorescuClinica Medicală III

DIMENSIUNEA PROBLEMEI: PARTICULARITĂŢIEPIDEMIOLOGICE-Prima cauză de mortalitate prin cancer-1.200.000 decese/an-1953: devine prima cauză de mortalitate prin cancer la bărbaţi-1985: devine prima cauză de mortalitate prin cancer la femei-Tendinţe epidemiologice:-scăderea ratei de decese la bărbaţi-creşterea ratei de decese la femei (~1/2 decese)

CANCERUL PULMONARFACTORI DE RISC (I)A. Factori exogeni1. Fumatul-argumente epidemiologice-argumente experimentale-factori nocivi(benspirenul-mutaţii gena p53)-modificări histopatologice produse de fumat-predispoziţie pentru cancerul epidermoidscuamos şi SCLC*2.Poluarea atmosferică3. Iradierea toracică (limfom, cancerul mamar)4. Factori industriali (azbest, radiaţii ionizante,arsenic, crom, nichel, formaldehidă, HAP, clorură de vinil)*SCLC = cancer pulmonar cu celule mici

FACTORI DE RISC (II)B. Factori endogeni1. Generali-vârsta-sexul-agregarea familială-factori genetici-activitatea aril -hidrocarbon-hidroxilază-polimorfismul genei glutation – S-transferaza M12. Locali-BPOC (efect protector cortocosteroiziinhalatori?)-leziuni pulmonare preexistente(“cancer pe cicatrice”)-fibroze pulmonare

MORFOPATOLOGIECLASIFICAREA HISTOLOGICA OMS1. Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid) (20%)2. Carcinom cu celule mici (small-cell) (13%)-Cancer cu celule în boabe de ovăz (oat-cell)-Tip celular intermediar-Tip combinat3. Adenocarcinom (38%)-Acinar-Papilar-Bronhiolo-alveolar-Carcinom solid cu formare de mucus4. Carcinom cu celule mari (5%)-Cu celule gigante-Cu celule clare5. Forme mixte (cancer adenoscuamos)6. Tumoră carcinoidă7. Carcinom al glandelor bronşice-Carcinom chistic adenoid-Carcinom mucoepidermoid-Altele

CLASIFICAREA PRACTICAI. CARCINOMUL CU CELULE MICI (SCLC)II. NON -SMALL CELL CARCINOMA(NSCLC)-Epidermoid (scuamos)-Cu celule mari (large -cell anaplastic)-Adenocarcinom-Carcinom bronhiolo-alveolar-Carcinoame nediferenţiate-Carcinoid-Carcinom al glandelor bronşiceIMPORTANTA CLASIFICARII-Istoric natural diferit-Particularităţi epidemiologice-Tablou clinic

PARTICULARITĂŢI MANIFESĂRI CLINICEDiagnostic stabilit în fază avansată a bolii-absenţa frecventă a simptoamelor în stadii iniţiale-simptomatologia în stadiul local avansat sau prezenţa metastazelor-caracter agresiv biologic al bolii-lipsa unor proceduri eficiente de screening

TABLOU CLINIC- Efecte locale ale tumorii- Metastazeleregionale sau la distanţă- Sindroame paraneoplazice

SIMPTOME ÎN CANCERUL PULMONARDebut: insidios, pneumonic, hemoptizie, sindr. paraneoplazic, dg întâmplătorTusea (50-75% cazuri)-carcinomul cu celule scuamoase şi SCLC (dezvoltare perihilară)-bronhoree: carcinomul bronhoalveolar-bronşiectazie: tu carcinoide, hamartoameHemoptizia (25-58%)Durerea toracică 25%-semn invazie pleurală, mediastinală, perete toracic-alte cauze: pneumonie, embolie pulmonarăDispneea (25%)-obstrucţia bronşică, pneumonii, atelectazii-limfangită carcinomatoasă-emboli tumorali-patologia pleurală (pleurezie, pneumotorace)-pericardită cu tamponadăDisfonie, răguşeală

SEMNE-Semne de obstrucţie bronşţică incompletă-Semne de obstrucţie bronşică completă-Infecţia teritoriului pulmonar subiacent obstrucţiei-Interesarea pleurei-Semne din partea structurilor mediastinale-Semne de metastaze extratoracice

SINDROAME PARANEOPLAZICE-I-I. Sindroame endocrineHipercalcemia-metastaze osoase-secreţie PTHrP, calcitriol, citochineSecreţie înapropiată de HAD-SCLC→ hiponatremie-tratament- boală de fond-infuzie soluţie salină, restricţii lichide-demeclociclină-antagonist receptori vasopresinăSindrom Cushing (SCLC şi tu carcinoidă)-producţie ectopică corticotropică (ACTH)GinecomastieII. Manifestări osoase şi ale ţesutului conjunctivOsteortropatia hipertroficăDermatomiozita şi polimiozita

SINDROAME PARANEOPLAZICE-II -III. Manifestări hematologice-anemie-leucocitoză (NSCLC) →↑ GSCF-trombocitoză-eozinofilie (carcinom cu celule mari )-stări de hipercoagulocitate (sindr. Trousseau,tromboze venoase profunde şi TEP, coagulopatie i.v.diseminată,microangiopatie trombotică).IV. Neurologice (SCLC)-sindr. miastenic Eaton –Lambert-ataxie cerebeloasă-neuropatie sensitivă-encefalită, encefalomielită-neuropatie autonomăV. Cutantate-acantosis nigricans-ihtioză-dermatită exfoliativăVI. Renale-glomerulonefrită-manifestări tubulointerstiţiale-pemfigus-vasculite

TREPTE DIAGNOSTICESuspiciune diagnosticăDiagnostic confirmativ-prezenţa cancerului pulmonar-stabilirea tipului histologic-stadializareaEvaluarea rezecabilităţii

EXPLORĂRI DIAGNOSTICEEvaluarea radiologică/imagistică-radiografie toracică-TC cu contrast-PET-CT craniană-RMI-Scintigrafie osoasăEvaluarea histologică (bronhoscopie, biopsie, citologie, examen spută-a tumorii primare-biopsie/citologie percutană ghidată imagistic-biopsie endobronşică ghidată US-bronhoscopie convenţională cu biopsie-ganglionii regionali-biopsie ghidată US endobronşic-biopsie transesofagiană ghidată US-puncţie aspirativă transbronşică-mediastinoscopie cervicală-toracoscopie-evaluarea lichidului pleural-toracocenteză (citologie)- toracoscopie (2 toracocenteze negative)

EXAMEN LOCOREGIONAL-Fibroscopie bronşică-Adenopatie ( Rx, CT, mediastinoscopie)-Afectare mediastinală ( CT, CT cu contrast , ecografie,angiografie, mediastinoscopie)-Afectare nervoasă (frenic, recurent)-Esofagul-Pleura-Peretele toracicEVALUAREA METASTAZELOR-Osoase-Hepatice-Intracraniene-Măduvă hematogenăEVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORIIEVALUARE CARDIO-VASCULARAEXPLORARI BIOLOGICE

CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A SCLC(TUMORI NEUROENDOCRINE PULMONARE)1. Carcinomul cu celule mici clasic2. Cancerul neuroendocrin cu celule mari3. Tipul SCLC combinat (predominanţă SCLC cu arii de NSCLC).OMS 1999

TRĂSĂTURI ALE SCLC- aproape exclusivă relaţia epidemiologică cu fumatul- timp de dublare scurt- fracţie de creştere rapidă- metastazare precoce- rată înaltă de răspuns la chimio şi radioterapie, dar- recăderi- devine refractar la tratament în 1-2 ani

MODALITĂŢI DE PREZENTARE CLINICĂ ASCLC- Dezvoltare în căile respiratorii centrale → obstrucţie bronşică prin creştereendobronşică sau extindere extrinsecă-Masă tumorală mare şi adenopatii mediastinale-tuse-dispnee-pnemopatie sub sediul obstrucţiei-Manifestări ale bolii metastice-Adenopatii periferice-Posibil sindroame paraneoplazice

OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI1. DIAGNOSTIC PRECOCE2. DIAGNOSTIC MORFOLOGIC3. STADIALIZAREa. Anatomică-Pentru non -small cell sistemul TNM-Pentru small-cell-Boala limitată (un hemitorace şi ganglionii limfatici, inclusivmediastinali, hilari contralaterali şi supraclavicular, ipsilateral.-Boală extensivă (depăşeşte aceste limite)b. Stadializare fiziologică4. DETERMINAREA REZECABILITATII SI OPERABILITATII (pentrunon-small cell carcinoma)

SIMPTOME ŞI SEMNE CU VALOARE ÎNSTADIALIZARE- Durerea osoasă (metastaze osoase) (M 1 )- Disfagie - invazie mediastinală (N 2 sau N 1-invazie esofagiană (T 4 )- Modificări neurologice – metastaze cerebrale (M 1 )- Sindr. Horner – invazia trunchiului simpatic cervico-toracic (T 4 )- Disfonie -invazie nerv laringian recurent stâng (T 4 ,N2 sau N 3 )- Sindromul venei cave superioare – tu sau adenopatiemedioastinală(T 4 , N 2 sau M 1 )- Tamponadă pericardică -invazie pericardică (T 4 )- Adenopatie supraclaviculară (N 3 )- Hepatomegalie – meta hepatice (M 1 )- Sindroamele paraneoplazice (nu se asociază cu boalametastazică.

STADIALIZAREA AREA CANCERULUI PULMONAR (TNM)TUMORA PRIMARĂT 1 - ≤ 3 cm fără invazie care depăşeşte bronşia lobarăT 2 ->3 cm sau de orice dimensiune cu:-invadarea pleurei viscerale-atelectazie (nu a întregului plămân)-extindere proximală la cel puţin 2 cm de carinăT 3 -tumoră de orice dimensiune plus oricare dintre:-invazia peretelui toracic-afectarea diafragmului, pleurei mediastinale sau pericardului-atelectazie a întregului plămân-extensie proximală la mai puţin de 2 cm de carinăT 4 -tumoră de orice dimensiune plus oricare dintre:-invazia mediastinului-invazia inimii şi vaselor mari-invazia traheei sau esofagului-invazia corpilor vertebrali sau carinei-pleurezie sau pericardită malignă-noduli tumorali sateliţi în acelaşi lob ca şi tumora primară

STADIALIZAREA CANCERULUI PULMONAR-II-ADENOPATIAN o -absenţa adenopatieiN 1 -metastaze în ganglionii hilari ipsilaterali şi / sau peribronşiciipsilateraliN 2 -metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali şi / sausubcarinaliN 3 -metastaze în ganglionii mediastinali sau hilari contralaterali sau-ganglionii ipsilaterali sau contralaterali scaleni sau supraclaviculariMETASTAZEM o -metastaze la distanţă absenteM 1 -metastaze la distanţă prezente / inclusiv noduli tumorali în altlob decât tumora primară

STADIALIZAREA SCLCI. Boală limitată (30-40% cazuri)-la hemitoracele ipsilateral (Stadiile TNM I-III)II. Boală extensivă (60-70% cazuri)-boală evident metastazică, depăşind hemitoracele ipsilateral

TRATAMENT- Non – small cells- Rezecţie chirurgicală- CRx neoadjuvantă şi rezecţie- RTx/Ctx→ potential curabilitateitate- Small cells- Stadiul limitat: etoposid + cisplatin+ RTx toracică- Stadiul extensiv:-CRTx: status bun de performanţă (răspunscomplet al tumorii: RTx craniană profilactică)-CRTx cu doze modificate: status de performanţă slab

CONTRAINDICATII MAJORE PENTRU CHIRURGIACURATIVĂ ÎN CANCERUL PULMONAR NON-SMALLCELLS- Metastaze extratoracice- Sindrom de venă cavă superioară- Paralizie coardă vocală şi/sau frenică- Pleurezie malignă- Tamponadă cardiacă- Tumoră la < 2 cm de carină ă (potenţial curabilă Rx T)- Metastaze plămânul contralateral- Tu endobronşică bilaterală (potenţial curabilă Rx T)- Metastaze ganglioni supraclaviculari- Metastaze ganglioni mediastinali contralaterali (RxT)

Radioterapie paleativă- Hemoptizii- Dispnee prin obstrucţie bronşică- Obstrucţie intratoracică a vaselor mari- Compresie medulară- Metastaze intracraniene-Repermeabilizare cu laserPaleaţie endobronşică-Terapie fotodinamică cu agent fotosensibilizant-Stent endobroşic

MIJLOACE DE SCREENING- Radiografia toracică bianuală- Citologie a sputei şi radiografie toracică anuală- Screening prin CT toracică- Tomografie de emisie pozitronică (PET)- Tehnologii noi- analiza sputei pentru markeri moleculari- bronhoscopie cu fluorescenţă- analiza genomică şi proteomică a biopsiilor

HIPERTENSIUNEA PULMONARA(HTP)Prof. Dr. Sorin BlagaClinica Medicală I

HTPDefinitie• HTP – sindrom caracterizat prin crestereapresiunii arteriale pulmonare sistolice peste 30mmHg sau a presiunii arteriale medii peste 20mmHgEtiologie• HTP secundara (conditii etiologice cunoscute)• HTP primara (conditii etiologice necunoscute)

HTPMecanisme patogenetice• HTP prin cresterea rezistentei la drenajulvenos:• cresterea presiunii telediastolice in VS• cresterea presiunii in AS• obstructie venoasa pulmonara• HTP prin cresterea rezistentei la flux prinpatul vascular pulmonar:• boli parenchimatoase bronhopulmonare• sindrom Eisenmenger• alte conditii: HTP primitiva, ciroza hepaticasi/sau tromboza portala

HTPMecanisme patogenetice• HTP prin cresterea rezistentei la flux inarterele pulmonare mari:• embolismul pulmonar• HTP prin hipoventilatie

HTPMorfopatologie• ateromatoza +/- tromboza arterelorpulmonare elastice• hiperplazia/fibroza intimei sihiperplazia/hipertrofia mediei

HTPTablou clinic• Tulburari functionale:• dispnee• dureri toracice (confuzie cu angorul!)• sincopa de efort• hemoptizia

HTPTablou clinic• Examen obiectiv:• cianoza• examenul cordului• palparea VD hipertrofiat (subxifoidian)• accentuarea/dedublarea zg II la focarul pulmonar• clic protosistolic/suflu de ejectie in focarulpulmonar• suflu de insuficienta tricuspidiana• galop (de sumatie, frecvent)

HTPExplorari diagnostice• Radiografia toracica standard:• fara modificari de volum aleinimii• largirea arterelor pulmonare in hil/amprentareperiferica• modificari ale circulatiei pulmonare periferice

HTPExplorari diagnostice• Ecocardiografia:• modificari morfofunctionale ale cordului drept(secundare HTP)• sunturi intracardiace (Doppler)• insuficienta tricuspidiana sau pulmonara• evidentierea nivelului HTP (Doppler)

HTPExplorari diagnostice• EKG:• deviatia axului QRS la dreapta (>110⁰)• semne EKG de supraincarcare atriala si/sauventriculara dreapta

HTPExplorari diagnostice• Alte explorari:• analiza gazelor sangvine• cateterismul inimii drepte si al artereipulmonare• scintigrafia pulmonara de perfuzie/ventilatie• angiografia pulmonara• biopsia pulmonara

HTPForme clinice• HTP secundara:• acuze clinice ale bolii generatoare de HTP siale HTP• HTP primara• acuze clinice de HTP

HTPDiagnostic• Pozitiv• Diferential:• HTP primara vs HTP secundara• HTP secundara de cauza respiratorie vs HTPsecundara de cauza vasculara

HTPEvolutie, prognostic, complicatii• evolutie cronica in HTP secundara, cu amelioraripasagere (prin tratamentul bolii generatoare)• evolutie inspre deces in HTP primara, in afaratransplantului• deces prin insuficienta cardiaca congestiva sausubit (la efort)• in HTP primara – deces in cateva luni de lainstalarea insuficientei cardiace congestive

HTPTratament• Tratament cauzal (in HTP secundara)• Tratamentul HTP primare• masuri generale• tratament anticoagulant• tratament vasodilatator (prostanoizi, blocanti aireceptorilor endotelinei, inhibitorii fosfodiesterazei)• droguri antiproliferative• Tratamentul insuficientei cardiace congestive• Transplantul cord-plaman (HTP primara)

CORDUL PULMONAR CRONIC(CPC)Prof. Dr. Sorin BlagaClinica Medicală I

CPCDefinitie• Cardiopatie manifestata prinsupraincarcarea, hipertrofia si insuficientainimii drepte, consecutiv hipertensiuniiarteriale pulmonare, generata de boli ceafecteaza functia si/sau structuraplamanilor

CPCEpidemiologie• prevalenta legata de aceea a principalelorboli cauzatoare• cauza frecventa de imbolnavireprofesionala• factorii principali de risc ai CPC• fumatul• profesiile cu risc crescut pentru fibrozapulmonara• poluarea atmosferica

CPCEtiologie• boli ale parenchimului pulmonar si alecailor respiratorii intratoracice• boli interstitiale fibrozante si boligranulomatoase pulmonare• deformari ale cutiei toracice• boli neuromusculare care evolueaza cuhipoventilatie alveolara• boli ocluzive ale patului vascular pulmonar

CPCPatogeneza• boli generatoare de hipertensiune arteriala pulmonara(HTP)• HTP realizata prin:• vasoconstrictie pulmonara hipoxica• reducerea anatomica a patului vascular pulmonar• reducerea primara a lumenului vascular pulmonar• supraincarcarea inimii drepte• insuficienta inimii drepte (in timp)

CPCMorfopatologie• Leziuni care apariţin ale bolilorgeneratoare de HTP• modificari morfologice arteriolarepulmonare (hipertrofia mediei)• modificari ale inimii drepte• hipertrofie/dilatatie VD• dilatatie AD• modificari ale inimii stangi (VS)

CPCTablou clinic• Manifestari cronice respiratorii (boala defond si insuficienta respiratorie)• tuse• expectoratie• dispnee• cianoza• Semne clinice de afectare cardiaca• semne fizice de “marire” a VD• insuficienta cardiaca• Obs: se exclud cardiopatiile valvulare saucongenitale

CPCExplorari diagnostice• Probe functionale ventilatorii• Examen radiologic toracic• EKG• Ecocardiografia• Ventriculografia izotopica computerizata• Cateterismul arterei pulmonare (rar)• Angiografia pulmonara de contrast(exceptie)• Biopsia pulmonara (exceptie)

CPCDiagnostic• istoric de boala pulmonara• dovezi de HTP• semne clinice si paraclinice de reactie ainimii drepte• semne clinice de insuficienta cardiacadreapta

CPCForme clinice• CPC de cauza respiratorie• in principal secundar BPOC• cel mai frecvent intalnit• CPC de cauza vasculara• embolism pulmonar (microembolism) repetitiv• HTP esentiala

CPCDiagnostic diferential• Modificari ale inimii drepte secundare:• cardiopatiilor valvulare• cardiopatiilor congenitale

CPCEvolutie. Complicatii• Evolutia depinde de:• boala ce a determinat HTP• gradul HTP• gradul insuficientei respiratorii (si reversibilitateailitateaacesteia)• Complicatii:• eritrocitoza secundara insuficientei respiratorii• anemie (poate masca cianoza)• aritmii cardiace• accidente trombembolice• encefalopatie respiratorie

CPCPrognostic• dupa prima decompensare in CPCsecundar BPOC mortalitatea la 5 ani=40%• decesul produs prin cauze pulmonare sicardiace• insuficienta cardiaca dreapta refractara(rar cauza de deces)

CPCTratament• Tratamentul bolii de baza• Tratamentul insuficientei respiratorii –oxigenoterapie• Tratamentul insuficientei cardiace:• prudenta la digitala;• sangerare (la marii poliglobulici)• Tratamentul profilactic (cauze generatoarede HTP si CPC)

INSUFICIENTACARDIACA (IC)Prof. Dr. Sorin BLAGAClinica Medicală I

IC - DEFINITIE• Sindrom clinic:• simptome de IC• semne de IC• dovezi obiective ale unei anomalii cardiace inrepaus (structura si/sau functie)

IC - EPIDEMIOLOGIE• Prevalenta IC:• 2-3% (populatia generala)• 10-20% (persoane intre 70-80 de ani)• egala intre sexe (varstnici)• tendinta de crestere (imbatranirea populatiei)• IC – 5% din internarile de urgenta• IC cu fractie de ejectie prezervata (ICFEP)

IC - ETIOLOGIE• cardiopatia ischemica• hipertensiunea arteriala• cardiomiopatiile• drogurile• consumul de toxice• boli endocrine• cauze nutritionale• boli infiltrative• alte cauze (rare)

IC - PATOGENEZA• remodelarea cardiaca• disfunctia cardiaca• activarea neuroendocrina• interventia imun-inflamatorie inflamatorie si a stresuluioxidativ

IC - MORFOPATOLOGIE• Leziuni cardiace• boala de baza• modificari cardiace cu caracteradaptativ/compensator• Leziuni extracardiace

IC – TABLOU CLINIC• Simptome:• fatigabilitate• dispnee (efort si repaus)• alte acuze:• palpitatii• angor• balonare• greturi• nicturie

IC – TABLOU CLINIC• Semne:• cord: galop, aritmii• plamani:• frecventa respiratorie• raluri• revarsat pleural• staza venoasa sistemica• modificari de TA si de puls

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE• Electrocardiograma:• ritm sinusal: tahicardie/bradicardie• tahiaritmie atriala: flutter atrial, fibrilatieatriala• tahiaritmii ventriculare• semne de ischemie sau infarct• tulburari de conducereatrioventriculare/intraventriculare• hipertrofia ventriculului stang• microvoltaj

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE• Radiografia toracica:• cardiomegalie• semne de staza pulmonara/ lichid pleural• cauze pulmonare de dispnee;• pneumonie• infarct pulmonar• tumori etc

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE• Ecocardiografie:• confirma insuficienta cardiaca sau disfunctiacardiaca• date morfologice cardiace;• volume cardiace• geometria cordului• masa• cinetica parietala• functia valvelor• date privind etiologia IC• metoda rapida, noninvaziva, sigura, repetabila

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE• Ecocardiografie:• functia sistolica (FEVS) ventriculara• functia diastolica (3 tipuri de umplereanormala) ventriculara:• relaxare miocardica alterata• umplere restrictiva• tip de umplere pseudo-normalizat• evaluarea presiunii arteriale pulmonaresistolice (Doppler)

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE• Teste de laborator:• hemoleucograma• electroliti serici• creatinina serica• glicemie• teste functionale hepatice• acid uric seric• examen sumar de urina

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE• Peptide natriuretice:• biomarker util in diagnostic• rol in:• stadializarea IC• monitorizarea IC• ajustarea terapiei IC• evaluarea prognosticului IC• cresteri si in alte conditii (cardiace sauextracardiace)

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE• Troponinele (I sau T) crescute:• IC corelata cu SCA• episoadele de decompensare a IC• IC din miocardita acuta• martor de prognostic in IC

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE• Testul de efort• Testul de mers pe plan drept timp de 6minute• Ventriculografia radioizotopica – FEVS• RMN• Cateterism cardiac/ ventriculografia cusubstanta de contrast• Teste functionale hepatice, respiratorii,renale

IC – FORME CLINICE• IC sistolica vs IC diastolica (FEVS>40-50%)• IC diastolica = IC cu FE prezervata (ICFEP)• IC dreapta vs IC stanga• IC cu debit scazut vs IC cu debit crescut• IC usoara, moderata sau severa• IC acuta vs IC cronica• IC refractara, greu reductibila

IC – EVOLUTIE. PROGNOSTIC• Evolutie:• progresiva• 50% - mortalitate la 5 ani• Prognostic – depinde de:• factorii generatori ai IC• factorii precipitanti• momentul identificarii IC• complicatiile ce survin• complianta bolnavului la terapie

IC – DIAGNOSTIC POZITIV• Dg tipului hemodinamic si evolutiv al IC:• sindrom de debit cardiac mic:• cronic• acut• sindrom de IC congestiva:• cronica (clasele functionale)• acuta• Dg etiopatogenetic al IC:• cardiopatie de fond• factori adjuvanti/precipitanti ai IC• Dg reversibilitatii/reductibilitatii IC• Dg complicatiilor IC

IC – DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Dg dispneei de alte cauze• Dg semnelor pulmonare de congestie• Dg hepatomegaliei de staza• Dg edemelor de alte cauze• Dg ascitei si hidrotoracelui

IC – TRATAMENT• Obiective:• preventia primara (a cauzelorgeneratoare de IC)• preventia progresiunii disfunctieicardiace catre IC• ameliorarea calitatii vietii• cresterea duratei vietii

IC – TRATAMENT• Principii:• tratamentul cauzal (al bolii de baza)• identificarea factorilor precipitanti, agravanti• tratamentul patogenetic• cresterea contractilitatii miocardice• reducerea postsarcinii• reducerea retentiei hidrosaline• promovarea cardioprotectiei/cardioreparatiei

IC – TRATAMENT• Mijloace:• nefarmacologice (regimigieno-dietetic,efort etc)• farmacologice• IECA• beta-blocanteblocante• blocante ale receptorilor angiotensinei• blocante ale receptorilor aldosteronului• digitala (digoxin)• agenti inotrop pozitivi nedigitalici• vasodilatatoare (nitrati/hidralazina)• anticoagulante/antiagreganteantiagregante• antiaritmice• O2

IC – TRATAMENT• Mijloace:• instrumentale–PTCA–CEA–defibrilatoare implantabile–dispozitive de asistenta ventriculara–ultrafiltrarea, hemodializa• chirurgicale• CABG (si alte forme de tratament chirurgical)• transplant cardiac si inima artificiala

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN IC• Obiective:• reducerea mortalitatii• reducerea morbiditatii:• ameliorarea acuzelor• imbunatatirea calitatii vietii• cresterea capacitatii de efort• reducerea spitalizarilor• prevenirea:• aparitiei leziunilor miocardice• progresiei leziunilor miocardice• remodelarii miocardice• Strategie terapeutica

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICIECA• Medicament de prima electie (clasa I, nivelde evidenta A)• Efecte:• reducerea pre- si postsarcinii• reducerea iritabilitatii miocardice• protectie miocardica (“cardioprotectie” si“cardioreparatie”)

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICIECA• Indicatii:• FE

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN IC• Contraindicatii:• istoric de angioedemIECA• stenoza bilaterala de artera renala• K seric >5 mmol/l• creatinina serica >2,5 mg/dl• stenoza aortica severa• Monitorizare• clinica (TA, diureza)• biochimica (creatininemie, K-emie)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC INICIECAPreparate Doza initiala (mg) Doza tinta (mg)Captopril 3x6,25 3x50Enalapril 2x2,5 2x10 (20)Lisinopril 1x2,5 1x20Ramipril 1x2,5 2x2,5Trandolapril 1x0,5 1x4

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICIECA•Asocieri medicamentoase:–diuretice (tiazidice, de ansa)–betablocante–nitrati–spironolactona (atentie la hipopotasemie)–digitala•Efecte adverse

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICβ blocantele• Efecte benefice (clasa de recomandare I, nivelde evidenta A)• reducerea consumului de O2• efect antiaritmic• efect antiischemic• efect antioxidant• Consecinte in IC:• scaderea mortalitatii• scaderea mortilor subite• reducerea spitalizarilor

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN IC• Indicatii:• IC cu FE

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICβ-blocantele• Contraindicatii:• BAV gradul II sau III• BNSA (in absenta CEA permanenta)• BS (

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC INICβ-blocantelePreparateDoza initiala(mg)Doza tinta(mg)Bisoprolol 1x1,25 1x10Carvedilol 2x3,125 2x25Metoprolol succinat 1x12,5 (25) 1x200Nebivolol 1x1,25 1x10

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN IC BlocantiiBlocantii receptorilor de angiotensina(BRA)• Indicatii (clasaI, nivel A):• alternativa la intoleranta la IECA (IC NYHA II-IV)IV)• IC NYHA II-IV IV persistenta la IECA sau β-blocant• Contraindicatii:• vezi IECA (exceptieangioedem)• bolnavii tratati cu IECA si antagonist dealdosteron• Efecte adverse:• ca si la IECA (exceptietusea)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC INICBRAPreparateDoza initiala(mg)Doza tinta(mg)Candesartan 1x4 1x32Valsartan 2x40 2x160

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICAntagonistii aldosteronici• Indicatii (clasa I, nivel B):• IC congestiva, NYHA III-IV, IV, durabila• IC sub doza optima de beta-blocante blocante si IECA sauBRA (NU IECA si BRA)• IC a FEVS 5 mmol/l• creatinina serica >2,5 mg/dl• in prezenta combinatiei IECA si BRA• in prezenta economisatoarelor de K (ex. Amilorid)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC INICAntagonistii aldosteroniciPreparateDoza initiala(mg)Doza tinta(mg)Eplerenona 1x25 1x50Spironolactona 1x25 1x25-50

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN IC• Efecte:Diuretice• reduc congestia pulmonara/sistemica• activeaza SRAA• Indicatii (clasa I, nivel B):• IC moderata (tiazidic)• IC medie/severa (de ansa)• Asocieri:• diuretic + IECA• diuretic + beta-blocantblocant• tiazidic + diuretic de ansa (deshidratare, hipoK-emie, hipoNa-emie)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC INICDiureticelePreparateDoza initiala(mg)Doza tinta(mg)Hidroclorotiazida 1x25 1x25-100Indapamid 1x2,5 1x2,5-5Furosemid 1x20-40 1x40-240Torasemid 1x5-10 1x10-20

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICDigoxin• Indicatii (clasa IIa, nivel B):• IC cu FiA (FC repaus 110b/min)• IC cu RS si:• FEVS

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICDigoxin• Lipsa indicatiilor:• IC diastolica• IC cu debit crescut• stenoza mitrala in ritm sinusal• CPC in ritm sinusal

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICDigoxin• Contraindicatii:• intoxicatie digitalica• BAV gr II-III III (inaintea CEA)• CMHO• WPW cu tahiaritmii supraventriculare• BNSA (inaintea CEA)

TRATAMENTUL IN IC-algoritmull terapiei farmacologice-ICC manifestasau FE

TRATAMENTUL IN IC-algoritm al terapiei farmacologice-AditionalndiureticusibetablocantStabilizare?nuAditionalspironolactonaStabilizare?nuAditionaldigitaladadaIECA + diuretic +betablocantIECA + diuretic +betablocant +spironolactonaIECA + diuretic +betablocant +spironolactona

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICAlte medicamente utile• Hidralazina si ISDN:• IC cu FEVS

TRATAMENTUL FARMACOLOGICIN ICAlte medicamente utile• Agenti antiplachetari:• mai putin eficienti in reducerea risculuiembolic in FiA• Statine:• varstnici, IC cronica, FEVS scazuta• Oxigenoterapia:• IC acuta, CPC

IC – TRATAMENT INSTRUMENTAL• Cardiostimulatoarele – in bradiaritmii• Defibrilatorul implantabil (clasa I, nivel A):• supravietuitori ai fibrilatiei ventriculare• TV instabila hemodinamic (pe terapiemedicala optima)• TV cu sincopa• TV cu FEVS

IC – TRATAMENT INSTRUMENTAL• Ablatia prin radiofrecventa:• tahiaritmii prin reintrare• anumite forme de FIA• Dispozitive de asistenta ventriculara:• in “pretransplant” cardiac la bolnavii cumiocardita acuta severa• Transplant cardiac:• stadiul terminal al IC (cardiomiopatiicardiomiopatii)• Ultrafiltrarea:• EPA• IC severa refractara (corectareahiponatriemiei)

IC REFRACTARA, GREU REDUCTIBILA• Inventarierea statusului• diureza exagerata? (hiposodemie/debit mic)• toxicitate digitalica?• hipokaliemie, alcaloza, hiponatriemie?• alte boli concomitente? (embolie pulmonara?hipertiroidism?)• agravarea cardiopatiei? (IM ignorat? rupturivalvulare?)• bradiaritmii necorectate?• colectii neevaluate?• medicatie inotrop negativa?• omisiuni diagnostice – stenoza mitrala?

IC ADEVARAT REFRACTARA -TRATAMENT• Cresterea dozei de diuretic de ansa• Dopamina (la TAS 90-100 mmHg• OBS: daca evolutia este favorabila dupa 24-48 de ore se inlocuiesc cu IECA+ISDN• Evolutie nefavorabila→balonas balonas decontrapulsatie