Nr. 1/2013 - Romanian Journal of Cardiology

Vol. 23, No. 1, 2013EDITORIALORIGINAL ARTICLESREVIEWSCASE REPORTSIMAGES IN CARDIOLOGYUPDATES IN CARDIOLOGYESC GUIDELINESAGENDAINSTRUCTIONS FORAUTHORSRomanian Journal of Cardiology – status report 2012 1Highlights on Romanian cardiologist’s happiness: results of fellowcardiologists’ self-rating 3A. Petriş, G. Tatu-Chiţoiu, C. PopAlmanac 2012: congenital heart disease. The national society journals presentselected research that has driven recent advances in clinical cardiology 12M. Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012, cell therapy in cardiovascular disease: the national societyjournals present selected research that has driven recent advances inclinical cardiology 21D. A. Jones, Fizzah Choudry, A. MathurLong QT Syndrome 29L. LucaciStructural and functional ventriculo-arterial changes in obesity:mechanisms, implications and reversibility after weight loss 37Mădălina Iancu, Marinela Șerban, C. Copăcescu, Carmen GinghinăApnoea syndrome to an obese hypertensive patient 44F. Mitu, Daniela Boişteanu, Adina M. ŢurcanuHypertrophic obstructive cardiomyopathy and mitral valve abnormalities 47Nelis Asan, E. Apetrei, D. Deleanu, V. A. Iliescu, I. M. ComanVascular Doppler: Complex aortic arch pathology 51Ileana ArsenescuCoronary angiography: Simultaneous acute thrombotic occlusion of twocoronary arteries in ST segment elevation myocardial infarction 54A. Negoiță, F. Purcarea, M. Croitoru, D. DeleanuEcocardiography: Pseudo-pseudoaneurysm: natural evolution of a raremyocardial infarction mechanical complication 56Maria-Magdalena Gurzun, Marinela Șerban, B. A. Popescu, Carmen GinghinăUpdates in Cardiology 58ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseasesduring pregnancy 63National and International cardiological agenda 2013 123Instructuctions for authors 126

Vol. 23, No. 1, 2013Vol. XXII, Nr. 1, 2007EDITORIALARTICOLE ORIGINALEREFERATE GENERALEPREZENTÃRI DE CAZIMAGINI ÎN CARDIOLOGIEACTUALITÃÞI ÎNCARDIOLOGIEGHID ESCAGENDAINSTRUCÞIUNI PENTRUAUTORIRomanian Journal of Cardiology – raport de activitate 2012 1Calitatea vieții medicului cardiolog român: rezultatele unui chestionarcolegial 3A. Petriş, G. Tatu-Chiţoiu, C. PopAlmanac 2012: cardiopatii congenitale 12M. Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012: terapia genică în boala cardiovasculară 21D. A. Jones, Fizzah Choudry, A. MathurSindromul de QT lung 29L. LucaciModificări morfologice și funcționale ventriculo-arteriale în obezitate:mecanisme, implicații și reversibilitatea lor după scăderea ponderală 37Mădălina Iancu, Marinela Șerban, C. Copăcescu, Carmen GinghinăSindrom de apnee de somn la o pacientă obeză hipertensivă 44F. Mitu, Daniela Boişteanu, Adina M. ŢurcanuCardiopatia hipertrofică obstructivă și anomaliile de valvă mitrală 47Nelis Asan, E. Apetrei, D. Deleanu, V. A. Iliescu, I. M. ComanDoppler vascular: Patologie complexă de arc aortic 51Ileana ArsenescuCoronarografie: STEMI prin ocluzie trombotică acută a două arterecoronare 54A. Negoiță, F. Purcarea, M. Croitoru, D. DeleanuEcocardiografie: Pseudo-pseudoanevrism: evoluția naturală a uneicomplicații mecanice rare ale infarctului miocardic 56Maria-Magdalena Gurzun, Marinela Șerban, B. A. Popescu, Carmen GinghinăActualităţi în cardiologie 58Ghidul ESC de management al bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii 63Calendarul manifestărilor științifice cardiologice 123Instrucţiuni pentru autori 126

THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARDPresident:President elect:Former president:Vice-presidents:Secretary:Treasurer:Members:Ioan M. ComanGabriel Tatu-ChiţoiuDan E. DeleanuDragoş VinereanuRadu CiudinBogdan A. PopescuOvidiu ChioncelEduard ApetreiŞerban BălănescuMircea CintezăMarian CroitoruDan GaiţăDaniel GherasimIoana GhiorghiuCarmen GinghinăAdriana IlieşiuDaniel LighezanFlorin MituCălin PopRadu VătăşescuDragoş VinereanuCOVER IMAGES1 - Two dimensional transthoracic echocardiography long axis in diastole showed trabeculae 4mm and 5mm thick (C) insert into IVS and free wall of LV. Left atrium dilated. LAleft – atrium, LV - left ventricle, AML - anterior mitral leafl et, PML – posterior mitral leafl et, IVS – interventricular septum, Ao – aorta, PM – papillary muscle (page 48); [AO –aorta, LV – left ventricle, LA – left atrium].2 - Two dimensional transthoracic echocardiography long axis (up) and M-mode (down). Left ventricular outfl ow tract (subaortic stenosis) caused by anterior systolic displacementof anterior mitral leafl et and subvalvular mitral apparatus (page 48).3 - Contrast transthoracic echocardiography – the LV cavity is completely opacified but there are no bubbles in the pericardial space, demonstrating the lack of communication; anintact myocardium layer is present at the tip of the defect (page 56); [LV – left ventricle].4 - Transthoracic echocardiography after 7 months, five chamber view – hyperechogenic area replacing the discontinuity observed before and a large apical thrombus covering theprevious pseudo-pseudoaneurysm (page 57); [LV – left ventricle, LA – left atrium, RV – right ventricle, RA – right atrium, AO – aorta].ISSN: 1583-2996

EDITORIAL STAFFEditor-in chiefEduard ApetreiDeputy EditorCarmen GinghinăAssociate editorsMihaela RuginăRuxandra JurcuţBogdan A. PopescuCostel MateiEditorsRadu CăpâlneanuCezar MacarieFounding editorCostin CarpEDITORIAL BOARDŞerban Bălănescu - BucureştiLuigi Paolo Badano - ItaliaIon V. Bruckner - BucureştiAlexandru Câmpeanu - BucureştiGheorghe Cerin - ItaliaMircea Cinteză - BucureştiRadu Ciudin - BucureştiD. V. Cokkinos - GreciaIoan Mircea Coman - BucureştiG. Andrei Dan - BucureştiDan Deleanu - BucureştiGenevieve Derumeaux - FranţaDoina Dimulescu - BucureştiMaria Dorobanţu - BucureştiŞtefan Iosif Drăgulescu -TimişoaraGuy Fontaine - FranţaAlan Fraser - AngliaCătălina Arsenescu-Georgescu -IaşiMihai Gheorghiade - USALeonida Gherasim - BucureştiAurel Grosu - Chişinău,R. MoldovaAssen R. Goudev - BulgariaAnthony Heagerty - MareaBritanieAlexandru Ioan - BucureştiDan Dominic Ionescu -CraiovaGabriel Kamensky - SlovaciaAndre Keren - IsraelMichel Komajda, FranţaGiuseppe Mancia - ItaliaIoan Maniţiu - SibiuAthanasios Manolis - GreciaMartin S. Martin - SUAGerald A. Maurer - AustriaŞerban Mihăileanu - FranţaTiberiu Nanea, BucureştiGian Luigi Nicolosi - ItaliaPeter Nilsson - SuediaNour Olinic - Cluj-NapocaFausto Pinto - PortugaliaCălin Pop - Baia MareJosep Redon - SpaniaWillem J. Remme - OlandaMichal Tendera - PoloniaIon Ţintoiu - BucureştiPanagiotis Vardas - GreciaMargus Viigimaa - EstoniaDragoş Vinereanu - BucureştiMarius Vintilă - BucureştiDumitru Zdrenghea -Cluj-NapocaIssue editorMihaela RuginăSecretaryMihaela SălăgeanTECHNICAL INFORMATIONResponsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the RomanianJournal of Cardiology are those of the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. Nopart of this publication can be reproduced, registered, transmitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded)without the previous written permission of the editor.All rights reserved to the Romanian Society of CardiologyContact: Societatea Română de CardiologieStr. Avrig nr. 63, Sector 2, BucureştiTel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;E-mail: office@cardioportal.ro

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013EDITORIALRomanian Journal of CardiologyStatus report 2012• After each issue is printed, it is imediattely uploaded on the official website, www.romanianjournalcardiology.ro. Great efforts were done so that all the issues and supplements beginning with 2003 are uploaded.• To increase its level of visibility, Romanian Journal of Cardiology, with the full support of a dedicated teamof medical authors and translators, has been publishing all the articles in English version beginning with lastyear’s second issue.• In August 2012, Romanian Journal of Cardiology, applied for the world’s leading provider of science and healthinformation, the Elsevier database. All the requirements were complied and the indexing process has started.

Romanian Journal of Cardiology – status report 2012Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013• In September last year Romanian Journal of Cardiology was chosen to be part of the pilot project of beingindexed in the European Society of Cardiology search engine.• All the articles in English published in Romanian Journal of Cradiology and its Supplements strating from2010 were processed.• At present, the indexing process has successfully ended.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013ORIGINAL ARTICLESHighlights on Romanian cardiologist’s happiness: results of fellowcardiologists’ self-ratingAntoniu Petriş 1 , Gabriel Tatu-Chiţoiu 2 , Călin Pop 3Article received on the 11 th of February 2013. Article accepted on the 6 th of March 2013.Abstract: Background – The quality of physicians’ private lives is responsible for maintaining an optimal quality level of theirprofessional lives. Objective – Evaluating the quality of Romanian cardiologists’ private lives by self-rating their happinessdegree, health and involvement in managerial/social/volunteer/religious activities, as well as the ways they choose to spendtheir free-time in. Method – Members of Romanian Society of Cardiology (RSC) were invited to respond to a confidentialon-line questionnaire available over a 30 day period. Results – A group of 187 cardiologists participated: age 45.69±9.78 years,experience in the field of 13.95±8.70 years; 75 (40%) male; 109 (58.28%) consultants; 55 (29.41%), specialist registrars and 23(12.29%) junior doctors; 135 (72.19%) were general cardiologists, while 35 (18.71%) were interventional/ intensivists. Qualityof-livehappiness-degree and health self-rating were scaled 1 (most pessimistic evaluation) to 5 (most optimistic evaluation).The average scores were 3.34±0.92 and 3.94±0.74, respectively. As far as the quality-of-life was concerned, men scored higherthan women (3.52±0.89 vs 3.21±0.92 p = 0.026), cardiologists performing abroad scored higher than the ones performingexclusively into Romania (4.00±0.73 vs 3.90±0.74 p = 0.033), and married scored higher than single ones (p=0.010). Almost13% of respondents were smokers, 38% overweight / obese, 76.47% do not spend their free-time doing outdoors activities, andmore than 33% practice no sports whatsoever. The quality-of-life rating score of the happiest cardiologists was directly correlatedto their professional level: junior doctors / specialist registrars / consultants (p

A. Petris et al.Romanian cardiologist: happiness questionnaireadaptation of the toll used by US physicians to self-ratetheir happiness/contentment degree (MEDSCAPE“Physician lifestyle Report”) 4 . The American questionnairewas published in January 2012 and containsanswers provided by 2902 5 physicians representing 25medical fields, 762 of the respondents being cardiologists.In spite of our persistent efforts, we were unableto identify other similar evaluations thus data filled inby Romanian cardiologists were compared exclusivelyto data in the American survey. The list of questions isavailable in Table 1. A 5 point score was used in orderfor the sample to self-rate the quality of their privatelives, where 1= “least happy” and 5 = “happiest”). Sameway, another 5 point score was used for the self-ratingof the physical health, where 1=”least healthy” and 5= “healthiest”). Members of Romanian Society of Cardiology were asked to answer the questionnaire betweenSeptember 1st and 30 th , 2012 and a single recall wasRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013performed during this interval. Preliminary data werecommunicated at the “Cardiovascular prevention: anational emergency” Session of the National Congressof Cardiology (October 4 th -6 th , 2012).Ethical considerations: The questionnaire was confidential;a format enabling respondents to fill in theiranswers under protection of anonymity was used (docs.google.com). Moreover, Romanian Society of Cardiologytransmitted an official commitment to confidentialityto all its members. Legal provisions in the field- Law No. 677/2001 on the Protection of Individualswith Regard to the Processing of Personal Data and theFree Movement of Such Data, amended and completed,and Law No. 506/2004 on the processing of personaldata and the protection of privacy in the electroniccommunications sector - were respected accordingly.Statistical analysis: Data collected were centralized inan Excel data base (Microsoft ® Office Excel 2003) andTable 1. Questionnaire rating Romanian cardiologists’ quality-of-life - componentsGeneral dataSexAgeProfessional level: (junior doctors / specialist registrars / consultantsField of activity (general cardiology / interventional cardiology / cardiologists working in coronary care units / cardiovascular recovery specialists / pediatriccardiology / other)Years of activity in the field of cardiologyType of medical practice (hospital / private clinics / both)Field of activity (academic/non-academic)Activity abroad (Yes/ No, period of time)Interest in practicing cardiology abroad in case such opportunity arisesQuality-of-lifeAre you happy with your private life? (score 1 “least happy” to 5 “happiest”)Self-rating health (score 1 “least healthy” to 5 “healthiest”)Marital statusProfession of cardiologist’s life partner (physician, performing activities related to medical care, non-medical profession)Number of childrenOpinion on the importance of quality-of-life versus life-lengthTherapeutic option for prolonging lifetime (palliative care / aggressive care)Risk factorsSize / weightChronic tabagismEthanol consumptionYou were diagnosed with….. high blood pressure, dyslipidemia, obesity, diabetes, ischemic cardiopathyPhysical exercise (Yes/No, duration)SportsParticipation in sports competitionData on properties (household, car, debts) - optionalData on managerial / social / religious / volunteer-type involvementData on ways for spending free-time:Vacation days / yearFavorite vacation destination (Romania; abroad), (mountains; sea-side)Free-time activitiesOutdoors activities (camping; hunting; fishing)Social networks participant

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013analyzed using a specialized software (SPSS 14.0; SPSS,Chicago, Illinois). Results are presented as average ±standard deviation (SD). Student’s T-Test was used tocompare the independent continuous variables, whilechi test 2 was used to compare proportions. A value of p

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013A. Petris et al.Romanian cardiologist: happiness questionnaireFigure 4. Romanian vs American quality-of-life rating scores distribution –comparison (see reference 3).(3.21±0.92, median 3) (p=0.026). Highest quality-of-lifeaverage score was registered in respondents age over65 (3.80±0.44), followed by the sub-groups ages 35 to44 (3.44±0.87) and 27 to 34 (3.03±1.08), still no sta-tistically significant differences were identified exceptgroup age 27 to 34 vs group age 55 to 64 (p=0.049).Consultants were the happiest (3.44±0.86), followedby specialist registrars (3.22±1.24) and junior doctors(3.18±0.86), but the differences were not statisticallysignificant. Interventional cardiologists andin tensivists registered an insignificant higher score(4.11±0.53) than physicians not working in these areas(3.54±0.85) (p=0.143). An interesting detail, i.e. averagequality-of-life score in cardiologists who previouslyworked abroad was lower (3.41±0.92) than the one oftheir colleagues working within national borders exclusively(3.98±0.76, p =0.033). No statistical differenceswere registered between the scores of respondentsperforming in the academic environment as opposedto the ones not doing so (3.45±0.84 and respectively3.89±0.77, p=0,063), nor between consultants and specialistregistrars (3.44±0.86 vs 3.18±0.86, p=0.072) orbetween junior doctors and specialist registrars / con-Table 2. Quality-of-life and health rating scores in different categories of respondentsQuestionMean±SD (median)Rating of the quality of personal life(score 1 “least happy” to 5 “happiest”)Rating health(score 1 “least healthy” to 5 “healthiest”)SexMale (n=75) 3.52±0.89 (4) 4.00±0.73 (4)Female(n=112) 3.21±0.92 (3) 3.90±0.74 (4)Age27-34 years (n=29) 3.03±1.08 (3) 4.17±0.60 (4)35-44 years (n=55) 3.44±0.87 (3) 3.97±0.73 (4)45-54 years (n=58) 3.31±0.88 (3) 3.84±0.79 (4)55-64 years (n=40) 3.40±0.92 (4) 3.88±0.79 (4)Over 65 years (n=5) 3.80±0.44 (4) 4.20±0.44 (4)Professional levelJunior doctors (n=23) 3.22±1.24 (3) 4.17±0.83 (4)Specialist registrars (n=55) 3.18±0.86 (3) 3.93±0.66 (4)Cosultants (n=109) 3.44±0.86 (4) 3.90±0.75 (4)Field of activityEmergency (n=35) 3.54±0.85 (4) 4.11±0.53 (4)Non-emergency (n=152) 3.29±0.93 (3) 3.90±0.77 (4)Activity abroadNo (n=149) 3.41±0.92 (4) 3.98±0.76 (4)Yes (n=138) 3.05±0.86 (3) 3.79±0.62 (4)Type of activityAcademic (n=105) 3.45±0.84 (4) 3.98±0.72 (4)Non-academic (n=82) 3.20±0.99 (3) 3.89±0.77 (4)Marital statusMarried (n=141) 3.41±0.87 (3) 3.96±0.72 (4)Remarried (n=9) 3.22±0.97 (3) 4.00±0.50 (4)Divorced (n=13) 3.31±1.37 (4) 3.69±1.03 (4)Widow(er) (n=3) 3.33±0.57 (3) 4.00±1.00 (4)Single (n=21) 2.90±0.83 (3) 3.90±0.76 (4)Profession of the life partnerPhysician or performing activities related3.46±0.84 (4) 4.05±0.69 (4)to medical care (n=95)Non-medical profession (n=71) 3.26±0.94 (3) 3.83±0.69 (4)

A. Petris et al.Romanian cardiologist: happiness questionnaireFigure 5. Sample distribution considering health self-rating (1 to 5 pointscore).sultants (3.22±1.24 vs 3.44±0.86 / 3.18±0.86, p=0.508);statistical differences also failed to appear when comparingmarried to single cardiologists (3.41±0.87, and2.90±0.83, respectively; p = 0.010), and respondentswhose life-partners were either physicians or personsinvolved in activities related to medical care to respondentswhose life-partners were working in non-medicalfields (3.46±0.84 vs 3.26±0.94, p = 0.155) (Table 2).Quality-of-life versus life-length: The majority ofthe respondents (146; 78.07%) mentioned qualityof-lifeand life-length as being equally important; for37 respondents (19.79%) the quality-of- life is moreimportant than its duration, while for one colleague(0.53%) life-length is the most important of the two.Three respondents (1.60%) checked the “I don’t know /I haven’t yet thought about it” box in the questionnaire.The best way to prolong one’s lifetime is considered tobe the aggressive care regime by 47 of the respondents(25.13%), the palliative care by 27 respondents (14.44%)or the ceasing of any drug administration by 11 respondents(5.88%); still, the majority (102; 54.55%) checkedthe “I don’t know / I haven’t yet thought about it” box.Self-rating health: Average health self-rating score was3.94±0.74 (Figure 5), lower than the average of 4.17%reported by American cardiologists 4 .Cardiologists who previously worked abroad consideredthemselves less healthy (average index =3.05±0.86) than the ones working exclusively in Romania(3.79±0.62) (p=0.033). No significant differenceswere registered between males vs females (4.00±0.73,and 3.90±0.74, respectively), between junior doctors(4.17±0.83) and specialist registrars (3.90±0.75)(p=0.123), or between interventional cardiologists / intensivists(3.90±0.77) and respondents not working inthese areas (3.29±0.93)(p=0.143); significant differen-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ces also failed to appear when comparing respondentsperforming in the academic environment (3.98±0.72)to the ones not doing so (3.89±0.77) (p=0.063), andalso when comparing respondents whose life-partnerswere either physicians or performing activities relatedto medical care (4.05±0.69) to respondents whoselife-partners were working in non-medical fields(3.83±0.69)(p=0.155). Higher health self-rating scoreswere reported by young respondents (27 to 34 years old)(4.17±0.60) and respondents age over 65 (4.20±0.44),yet no statistically significant difference was identified.Happiest versus least happy respondents –comparison:When comparing data reported by the least happycardiologists (quality-of-life rating scores 1+2) to datareported by the happiest cardiologists (scores 4+5) (seeTable 3), respondents least happy (n=28) are significantlyyounger (42.25±10.28 years vs 46.73±9.75 years,p=0.039), single (21.43% vs 5.68% married, p=0.046),work less frequent in emergency cardiology (10.71%vs 22.72%, p

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013A. Petris et al.Romanian cardiologist: happiness questionnaireTable 3. “Least happy” respondents (score 1+2) versus “happiest” respondents (score 4+5) – comparison“Least happy” Romanian cardiologists(score 1+2, n= 28)“Happiest” Romanian cardiologists(score 4+5, n= 88)Male vs female (n, %) 7(25%) / 21 (75%) 45 (51.1%) / 43 (48.9%)Age (average ± SD, average) (years) 42.25±10.28 (44) 46.73±9.75 (45.50)Years of activity in the field of cardiology (average) 10.84±8.29 (8) 16.19±9.21 (15)Quality-of-life happiness rating score 1.69±0.47 4.14±0.34Self rating health score (average) 3.36±0.73 (3.5) 4.22±0.63 (4)Age categories27-34 years35-44 years45-54 years55-64 yearsOver 65 yearsConsultantsSpecialist registrarsJunior doctorsGeneral cardiologyIntensivistInterventional cardiologistCardiovascular recovery specialistsActivity in hospitalsprivate clinicsbothAcademic environmentNon-academic environmentActivity abroadNo activity abroad8 (28.57%)7 (25.00%)9 (32.14%)4 (14.29%)014 (50.00%)7 (25.00%)7 (25.00%)23 (82.14%)2 (7.14%)1 (3.57%)1 (3.57%)7 (25.00%)3 (10.71%)18 (64.29%)12 (42.86%)16 (57.14%)7 (25.00%)21 (75.00%)10 (11.36%)27 (30.68%)26 (29.55%)21 (23.86%)4 (4.55%)61 (69.32%)17 (19.32%)10 (11.36%)63 (71.6%)7 (7.95%)13 (14.77%)2 (2.27%)15 (17.05%)8 (9.09%)65 (73.86%)53 (60.23%)35 (39.77%)12 (13.64%)71 (80.68%)volunteer involvement similar to the one mentionedby the least or less happy (22.73% vs 21.43%, p=0.119;5.68% vs 3.57%, p=0.664, 32.95% vs 25%, p=0.432 andrespectively, 29.55% vs 25%, p=0.646).Apparently the most satisfied with the quality of personallife prefer to spend their vacations abroad (34,1%vs 17,9%, p=0.650) and in the mountains (28.6% vs19.3%, p=0.678); exercise more frequent 30 minutes/ day (42% vs 35.7%, p=0.895) and participate morefrequent in local sports competitions (9.1% vs 3.6%,p=0.683); still, when it comes to outdoor recreation activitiesthis category scores 75% vs 82.1%, p=0.440 andalso reports lower interest in social networks (23.9%vs 35.7%, p=0.221). This absolutely differences did notappear statistically significant due probably to the relativelylow number of respondents.Quality-of-life rating score declared by the happiestcardiologists was correlated to their professional level(p

A. Petris et al.Romanian cardiologist: happiness questionnaireSTUDY LIMITATIONSThe apparent main limitation of the present survey isthe low number of respondents, only 187 (approximately19% of the total number of Romanian cardiolodonot do sports. Only 19% of them mentioned dailyexercise, 36% report moderate 30 minute daily physicalactivity, while 25% dedicate only weekends to doingsports. More than three quarters of respondents do notspend their free-time outdoors, within nature, preferringtraveling, reading, movie watching, visiting friendsor shopping as alternatives. By comparison, 70% ofAmerican cardiologists prefer to spend their free-timein doing physical activities 4 .Quality-of-life happiness index of Romanian cardiologists(3.34+0.92) was inferior to the value reportedby American cardiologists (3.92). In fact, consideringall 25 medical specialties participating to the Americanquestionnaire, the happiest respondents were the rheumatologists(score = 4.09), followed by dermatologists(score = 4.06) and urologists (score = 4.04), while theleast happy were the internists (score = 3.88), gastroenterologists(score = 3.88) and neurologists (score =3.88). American cardiologists (762 respondents) 4 came15 th . By comparison to these data, the average qualityof-liferating score provided by Romanian cardiologistsplaces them under the level reported by any of the 25specialties who responded to the American questionnaire.Least happy with the quality of their lives are the youngcardiologists, cardiologists having less de 21 paidvacation days a year, colleagues who previously workedabroad, colleagues not performing in the academic environment,the ones not owning personal households,those who are single and, interesting, cardiologistsnot working in emergency in interventional cardiology.Still, the least happy ones have lower BMIs andhigher health indexes when compared to the group ofthe happiest. Cardiologists age over 65, consultants incardiology, intensivists and the ones who never workedabroad are the happiest ones. The overall health indexof Romanian cardiologists is relatively high (3.94) butlower than the one reported by American cardiologists(4.17) 4 .An aspect we find important to be highlighted isthat a number of 141 respondents to our questionnaire(75.40%) were married, a percentage lower than theone reported by American cardiologists (81.2%). Therate of divorced (and not remarried) cardiologists washigher in case of Romanian cardiologists (6.95% vs5.5%). This aspect is significantly important, as divorcerate reported by American cardiologists was foundby MEDSCAPE to be higher than the average of 3.3%registered at the level of all analyzed specialties 4 . Familylife is an extremely important reference point alsohighlighted by our survey; the difference between ave-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013rage quality-of-life rating scores was statistically significantwhen comparing single cardiologists to marriedones (p=0.010).Over 95% of the respondents consider themselves religiousindividuals. By comparison, 85% of MEDSCA-PE 2012 respondents declared themselves as such 4 .Moreover, WIN-Gallup International’s recent poll, i.e.“The Global Index of Religiosity and Atheism” placedRomanians on 6 th position in the international top ofmost religious peoples worldwide (89%) 6 .One could ask themselves why such data about professionalgroups, Romanian cardiologists in our case,are relevant to be collected and reported. We believequantifiable data are needed considering the relationof interdependency between the quality of one’s privatelife and their professional performances 7 . Such data arethe only means for evaluating the “Work Life Balance”concept and help ourselves, in a context in which contemporaryorganizations became “greedy” for employees’time 8 , especially for the time of the highly specializedones, amongst who cardiologists are to be found.These series of introspections become even more relevantin the context of Romania belonging together withLatvia and Lithuania to the group of countries wherethe overall average of life-happiness decreased on thebackground of severe recession 9 . According to somesources, lowest happiness levels are registered by Romaniaand Hungary - EU member states, followed byArmenia and Georgia - two Caucasian countries 9 .As a consequence, we believe this first Romaniancardiologist’ quality-of-life rating to be valuable fromat least three points of view: 1. The survey highlightsa set of particularities that should alarm part of thecardiologists (the relatively high number of smokers,overweight/obese colleagues, as well as that of cardiologistsnot doing constant physical exercise). Mentionedparticularities must become as many targetshunted down by Romanian Society of Cardiology inits efforts to prevent cardiovascular diseases; 2. Datacollected lay the perfect grounds for comparison as faras evaluating immediate future evolutions in our specialtyis concerned; 3. Present data can be included in theset of arguments we present to health policy decisionmakers in support of our efforts to improve Romaniancardiologist’s quality-of-life. Such efforts should representa constant concern for all our fellow cardiologists.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013gists). Nevertheless, we believe this group to representa significant sample as far as our specialty is concerned,considering the proportional distribution revealed(58% consultants, 24% specialist registrars, 12% juniordoctors) which corresponds to the national proportionaldistribution of mentioned professional categories.By comparison, the American questionnaire wasanswered by a little over 700 cardiologists, such totalbeing most probably inferior to the percentage of Romanianrespondents if taking into account that the entireUS population is 14 times grater than the one ofRomania 10 .CONCLUSIONS1. The scores of the cardiologists’ happiness degreeconcerning their quality-of-life and the health selfrating one were 3.94±0.74 and 3.34±0.92, respectively.Both scores were lower compared with theones reported in the American questionnaire.2. A high percentage of cardiologists are smokers(12.83%), overweight /obese (38%), do not enjoyoutdoor activities as a way of spending their freetime(76.47%), and practice no sports whatsoever(over 33%).3. Least happy with the quality of their lives are theyoung cardiologists, cardiologists having less than21 paid vacation days a year, those who previouslyworked abroad, those not performing in theacademic environment, single ones, those notowning households, and those not working inthe emergency cardiology field or in that of interventionalcardiology. The least happy cardiologistshave a lower BMI and consider themselveshealthier than the ones happy or happiest with thequality of their lives.4. Data revealed by our analysis lay the grounds forthe development of educational activities in thefield of cardiovascular disease prevention con-A. Petris et al.Romanian cardiologist: happiness questionnaireducted by Romanian Society of Cardiology; suchconcern should evidently extend more and moreamong its members. Information collected areuseful for evaluating future evolution of the effortsmade in the field of educating prevention and caneasily be included in the set of valid argumentsused by Romanian Society of Cardiology in frontof sanitary policy decision makers in support ofour plea for improving the quality-of-life of theRomanian cardiologists.AcknowledgementsThe authors are grateful to Daniela Petriș for her skillfulassistance and continued support and to Anca Tatu-Chițoiu for the English translation of this text.Conflict of interest: none declared.References1. Academia Română. Institutul de Lingvistica “Iorgu Iordan”. Dictionarulexplicativ al limbii române DEX. Ed. Univers Enciclopedic Gold,București, 2012.2. Mărginean I. Calitatea vieţii în România: prezent și perspective. CalitateaVieţii 2010; 3–4: 231–237.3. West CP, Shanafelt TD. Physician well-being and professionalism.Minn Med. 2007; 90: 44-46.4. Peckham C. Profiles in happiness: which physicians enjoy life most?http://www.medscape.com/features/slideshow/lifestyle/2012/cardiology5. Wood S. Cardiologists Are Happy(ish), Married Non-Tweeters, SurveyReveals. Medscape. Mar 22, 2012. http://www.medscape.com/viewarticle/7607756. WIN-Gallup International. The Global Index of Religiosity and Atheism2012. Win Gallup International, Washington DC, 2012.7. West CP, Shanafelt TD, Kolars JC. Quality of Life, Burnout, EducationalDebt, and Medical Knowledge Among Internal Medicine Residents.JAMA. 2011; 306: 952-960.8. Ivan GA. Echilibrul dintre muncă și viaţa personală în România.Ca uze, efecte și tendinţe. Teza de doctorat 2011 http://www.unibuc.ro/studies/Doctorate2011Noiembrie/Ivan%20Georgiana%20Aurelia%20-%20Echilibrul%20dintre%20munca%20si%20viata%20personala%20in%20Romania/rezumat.pdf9. European Bank for Reconstruction and Development. The Life inTransition. After the crisis. 2011. www.ebrd.com/lifeintransition10. Institutul Naţional de Statistică. Romania în cifre 2012. Ed. RevistaRomână de Statistică, București, 2012.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013REVIEWSAlmanac 2012: congenital heart disease. The national societyjournals present selected research that has driven recent advancesin clinical cardiology*M. Burch 1 , Nathalie Dedieu 2Article received on the 25 th of September 2012. Article accepted on the 29 th of September 2012.Abstract: This Almanac highlights recent papers on congenital heart disease in the major cardiac journals. Over 100 articlesare cited. Subheadings are used to group relevant papers and allow readers to focus on their areas of interest, but are not meantto be comprehensive for all aspects of congenital cardiac disease.EPIDEMIOLOGYThe prevalence of congenital heart disease in Europewas recently reported in two major papers. Data froma central database for 29 population based registries in16 countries showed a total prevalence of 8 per 1000 1 .The overall detection rate of non-chromosomal congenitalheart disease prenatally was only 20%, although40% of severe cases were diagnosed before birth. It wasestimated that each year in the European Union 36 000children are live born with congenital heart diseaseand another 3000 are diagnosed with congenital heartdisease but die as a termination of pregnancy for fetalabnormality. In a systematic review 2 of 114 papers and24 091 867 live births the prevalence of congenital heartdisease increased over time from 0.6/1000 in 1930 to9.1/1000 after 1995. The rate stabilised in the past 15years but equates to 1.35 million children born eachyear with congenital heart disease. The prevalence washigher in Europe than in North America.An increased risk of congenital heart disease wasseen with assisted reproductive techniques using datafrom the Paris Registry of Congenital Malformations 3 .The higher risk varied with the method of assisted reproductivetechnique and the type of cardiac abnormality.The authors speculate that this may be due to thereproductive technology or to the underlying reasonfor infertility of the couple.GENETICSThree-quarters of patients with 22q11.2 deletion syndrome(22q11.2DS) have congenital heart disease and* As previously published in Heart (2012). doi:10.1136/heartjnl-2011-3015381Great Ormond Street Hospital, London, UK2Department of Paediatric Cardiology, Royal Brompton Hospital, London,UKalthough it is common practice to test all children withtypical cardiac lesions for 22q11.2DS, many adult patientshave not been investigated. An adult populationof 479 patients with typical lesions (tetralogy of Fallotand pulmonary atresia and ventricular septal defect)was reviewed 4 . Twenty patients were already knownto have 22q11.2DS but a microdeletion was detectedin a further 24 patients. The authors consider that asthe syndrome has important clinical and reproductiveimplications, genetic testing should be considered in alladult patients with tetralogy of Fallot and pulmonaryatresia with ventricular septal defect.Tetralogy of Fallot is common in individuals with hemizygousdeletions of chromosome 22q11.2 that removethe cardiac transcription factor TBX1. TBX1 exonswere sequenced in 93 patients with non-syndromic tetralogy5 . Single nucleotide polymorphism analysis wasperformed in 356 patients with tetralogy, their parentsand healthy controls.Three new variants not present in 1000 chromosomesfrom healthy ethnically matched controls wereidentified. This study demonstrated that rare TBX1variants with functional consequences are present in asmall proportion of patients with nonsyndromic tetralogy.The thorny issue of the use and interpretation ofgenetic tests was reviewed by Caleshu et al. 6 .Familial transposition of the great arteries wasshown to be caused by multiple mutations in the lateralitygenes 7 in a study of seven families. This providesevidence that some cases of familial transposition arecaused by mutations in laterality genes and thereforeare part of the same disease spectrum of heterotaxyContact address:Dr Michael Burch, Great Ormond, Street Hospital, London WC1N3JH,UK; burchm@gosh.nhs.uk

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013syndrome, and argues for an oligogenic or complexmode of inheritance in these pedigrees. The editorialby Keavney 8 considered this a useful step forward inunderstanding transposition. Homocysteine is knownto be an independent risk factor for congenital heartdisease and genetic abnormalities which affect homocysteinemay be expected to influence the incidence ofcongenital heart problems.This was demonstrated when a functional variant inmethionine synthase reductase intron-1 significantlyincreased the risk of congenital heart disease in theHan Chinese population 9 .FETAL CARDIOLOGYFetal cardiology remains a cornerstone of congenitalheart practice. The paper by Marek et al. 10 offereda unique overview of prenatal diagnosis in the Czechrepublic, which by virtue of the strict organisation ofthe health service enabled a comprehensive nationalregistry to develop over two decades. There were someparticular successes and in recent years antenatal diagnosisof hypoplastic left heart reached 95.8%, whereastransposition was diagnosed in only 25.6% of cases.Whether the antenatal development of the cardiacchambers is dependent on flow is debated, but an elegantpaper by Stressig et al from Bonn 11 demonstratedthat preferential flow to the right heart in the setting ofa diaphragmatic hernia does impair left heart development.Isolated fetal atrioventricular block was reviewedin a retrospective European study of 175 cases 12 . Riskfactors for poor outcome were gestation

Michael Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012: congenital heart diseaseSURGERYThe Dutch Congenital Corvitia (CONCOR) registryfor adults with congenital heart disease was reviewedfor the results of surgery in predominantly youngadults with congenital heart disease 35 . One-fifth requiredcardiovascular surgery during a 15-year periodand in 40% the surgery was a reoperation. Men withcongenital heart disease had a higher chance of undergoingsurgery in adulthood and had a consistently worselong-term survival after reoperations in adulthoodthan women.Detailed functional outcomes 8.1 years (range 2.0-14.0) after the Ross operation were reported in 45 subjects(aged 24.6 years, range 16.9-52.2 years) who underwentthe Ross procedure between 1994 and 2006.Cardiovascular magnetic resonance imaging, echocardiographyand cardiopulmonary exercise testing wereused 36 . The authors demonstrated minor autograft andhomograft dysfunction in the majority of patients afterthe Ross procedure, associated with good ventricularfunction and exercise capacity. Late survival was comparedin a study of 918 Ross patients and 406 mechanicalvalve patients 18-60 years of age who survived anelective procedure (1994-2008). With the use of propensityscore matching, late survival was comparedbetween the two groups 37 . In comparable patients, therewas no late survival difference in the first postoperativedecade between the Ross procedure and mechanicalaortic valve implantation with optimal anticoatheeffects of their vasodilatation are unclear. Work inchildren with bidirectional cavopulmonary shunts demonstratedthat enalaprilat did not increase total cardiacoutput but redistributed flow to the lower body, witha concomitant decrease in arterial oxygen saturation 25 .The authors concluded that it is difficult to increase cardiacoutput in these patients and ACE inhibitors shouldbe used with caution in those with borderline aorticsaturations. This work fits rather well with the resultsof a randomised multicentre trial, which found administrationof enalapril to infants with single-ventriclephysiology in the first year of life did not improve somaticgrowth, ventricular function or heart failure severity26 . In a further analysis of their study population,the authors have also shown that the renin aldosteronegenotype influences ventricular remodelling in infantswith a single ventricle 27 .The late outcomes after the Fontan operation remaina concern.In some patients there is a progressive failureof the circulationover time, the underlying pathophysiologyof which is not fully understood. In a review ofthe current evidence for alterations in the pulmonaryvasculature in Fontan patients, the potential of treatmentsapproved for pulmonary arterial hypertensionwhich may provide benefits was discussed 28 . Liver diseaseis now recognised as a serious problem late aftera Fontan operation. Hepatic dysfunction and cirrhoticchange were often seen in a series of Fontan patients 29 .Hepatic complications were correlated with the durationof Fontan circulation. The authors concluded thatthese patients need regular evaluation of hepatic function,although some non-invasive hepatic fibrosis markerscan be used effectively.At a recent consensus meeting on this problem thegroup recommended a prospective study protocol onthe assessment of hepatic function 10 years after a Fontanoperation 30 .The use of anticoagulation after a Fontan operationremains controversial. A multicentre randomised studyof warfarin or heparin after a Fontan procedure wasreported 31 . A total of 111 patients were randomised.There was a similar, but very, incidence of thrombosisin both groups: 12/57 with aspirin and 13/ 54 in thewarfarin group. Although there were no differences,the authors concluded that as the thrombosis rate wasso high, alternative approaches should be considered.Another Fontan controversy involves the use of fenestrationsas although they may improve early surgicalresults, there is concern about late complications.The late results for fenestration of the systemic venousRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013pathway at the time of the Fontan operation were reportedin a multicentre retrospective nonrandomisedstudy 32 . Of the 361 fenestrations, there were few deleteriouslater outcomes a mean of 863 years after surgery.Saturations were 89% versus 95% in the fenestratedgroup.IMAGINGThree-dimensional echocardiography is developingrapidly and its application to congenital heart diseasemay be one of its key uses in future years 33 . Otheremerging imaging methods include a new high-resolutionultrasound technique 34 . The authors describedthe technique in adolescents after coarctation repair inearly childhood and demonstrated increased preductalarterial intima media thickness, left ventricular massand ascending aortic stiffness in adolescents. The morepronounced cardiovascular abnormalities after coarctationstent implantation were felt to be related to olderpatient age at the time of intervention.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013gulation self-management. The authors demonstratedthat survival in these selected young adult patients wasexcellent, perhaps as a result of highly specialised anticoagulationself-management, better timing of surgeryand improved patient selection in recent years. Despitethe advent of the Ross operation, aortic valve surgeryin children remains a complex and difficult area and auseful overview was provided by d’Udekem 38 .In a report of neurodevelopmental risk from surgery39 , neuropsychological and structural brain imagingassessments in children 16 years of age with transpositionof the great arteries who underwent the arterialswitch operation as infants were reviewed. Childrenwere randomly assigned to total circulatory arrest orcontinuous low-flow cardiopulmonary bypass but fewsignificant differences between the treatment groupwere found. However, adolescents with transpositionof the great arteries who have undergone the arterialswitch operation are at increased neurodevelopmentalrisk. The authors consider that children with congenitalheart disease may benefit from ongoing surveillance toidentify emerging difficulties.TETRALOGY OF FALLOTA study using speckle tracking data in patients withcorrected tetralogy of Fallot demonstrated that rightventricular outlet deformation is delayed, causing a reductionin right ventricular time delay which is significantlyrelated to impairment in right ventricular performance40 . Late right heart failure is a serious problemin tetralogy and congenitally corrected transposition.In a study of 40 of these patients, with myocardialcontrast echocardiography it was found that right ventricularmyocardial microvascular density of the septalwall in patients with hypertrophy due to pressure and/or volume overload is reduced.The authors considered that this may be related toa reduced myocardial perfusion reserve and impairedright ventricular systolic function 41 . A report on theimpact of restrictive physiology on right ventricularfunction after repair of tetralogy found that diastolicright ventricular stiffness was increased 42 . However, thelusitropic response to b adrenergic agents was abnormalregardless of restrictive physiology. In an investigationof 29 asymptomatic children with repaired tetralogy43 , despite moderate right ventricular dilatationand right bundle branch block compared with controls,the authors demonstrated neither right ventricularnor left ventricular dyssynchrony at rest but exerciseinduced mechanical dyssynchrony. This was unrelatedMichael Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012: congenital heart diseaseto QRS duration, ventricular volumes and function, orpeak oxygen consumption. In a study of repaired adulttetralogy, left ventricular longitudinal dysfunction wasassociated with greater risk of sudden cardiac death orlife-threatening arrhythmias 44 . The authors concludethat in combination with echocardiographic right heartvariables, these measures provided important outcomeinformation for estimating prognosis.PULMONARY HYPERTENSIONFurther evidence of the benefits of pulmonary vasodilatorsin Eisenmenger syndrome was provided in a prospectiveopen-label study of sildenafil in 84 patients 45 .Twelve months of oral sildenafil treatment was welltolerated and appeared to improve exercise capacity,systemic arterial oxygen saturation and haemodynamicparameters in patients with Eisenmenger syndrome.The importance of pulmonary vasoreactivity as anindependent predictor of outcome in 38 patients withEisenmenger receiving bosentan was reported 46 .A unique national patient cohort of childhood pulmonaryhypertension was reported from the UK 47 . Theauthors showed, for the first time, that the incidenceof pulmonary hypertension is lower in children thanadults and that the clinical features can be different.Most children present with clinical evidence of advanceddisease, and clinical status at presentation is predictiveof outcome. This 7-year experience confirmedthe significant improvement in survival over historicalcontrols. The same group also reported a new CTapproach to prognosis 48 . They found that fractal branchingquantifies vascular changes and predicts survivalin pulmonary hypertension. The need for paediatricdrug development for pulmonary hypertension wasemphasised by Barst 49 . A study of patients with Eisenmengersyndrome (n=181, age 36.9±12.1 years, 31%with Down’s syndrome), in whom B-type natriureticpeptide (BNP) concentrations were measured as part ofroutine clinical care, found they predicted outcome 50 .In addition, the authors speculated that disease-targetingtreatments may help to reduce BNP concentrationsin this population, while treatment-naive patientshave static or rising BNP concentrations. This topic wasdiscussed in more detail in an editorial by D’Alto 51 .ARTERIAL ABNORMALITIES IN CONGENITAL HEARTDISEASEWhile aortic wall abnormalities have been described ininherited connective tissue disorders such as Marfansyndrome and bicuspid aortic valve disease 52,53 , recent

Michael Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012: congenital heart diseasereports indicate similar aortic involvement in classicalcongenital heart disease entities such as coarctation ofthe aorta, tetralogy of Fallot and transposition of thegreat arteries; MRI is central in defining the problem 54 .Pulmonary artery dilatation is seen with pulmonaryvalve abnormalities and connective tissue disease, butalso occurs in association with bicuspid aortic valve, inthe absence of a pulmonary valve abnormality, suggestinga primary vessel wall pathology predisposing toarterial dilatation 55 .CATHETER INTERVENTIONWith the increased use of interventional cardiologicalprocedures in the young it is clearly important toconsider radiation exposure. Data from Italy raised aconcern that children with congenital heart disease areexposed to a significant cumulative dose of radiation 56 .Indirect cancer risk estimations and direct DNA studiesshowed that children with congenital heart disease areexposed to a significant radiation dose and emphasisedthe need for strict radiation dose optimisation in children.The accompanying editorial from Hoffmann andBremerich expanded on the risks 57 .New developments in catheterisation techniquescon tinue. A prospective, randomised, multicentre, investigationaldevice exemption trial in America comparedthe use of cutting balloons with high-pressureballoons in treating pulmonary artery stenosis. Theauthors found a greater efficacy for cutting balloonsand a similar safety profile 58 . Data from the UK onover 100 stent procedures for coarctation from a singlecentre 59 , demonstrated that stenting for aortic coarctationand re-coarctation is effective with loweimmediatecomplication rates. Postprocedural aneurysm wasrare and stent fractures were not seen with the newergenerationstents. The optimal method of follow-up ofthese patients is unclear with both CTand MRI considereduseful 60 . A multicentre observational study fromthe USA reported data from 350 children with nativecoarctation >10 kg 61 . There were 217 stents, 61 balloonangioplasties and 72 surgical procedures.Stenting and surgery were better than balloon angioplastiesin reducing upper limb to lower limb blood pressuregradient at short-term follow-up and had betterintegrated aortic arch imaging outcomes. Stent patientshad the shortest stay and the lowest complication rate,although they were more likely to require a planned intervention.The authors cautioned over interpretationof the results as the study was not randomised. Balloonangioplasty for aortic arch obstruction is commonlyRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013needed after the Norwood procedure, and results froma retrospective review 62 reported that only 58% of thosehaving an initial balloon angioplasty were free fromarch reintervention at 5 years, with the greatest risk ofreintervention in those < 3 months at initial interventionand those with less successful initial results.Roberts et al. 63 report multicentre experience of successfulpercutaneous tricuspid valve replacement usingthe Melody valve in 15 patients. All patients had a priorbioprosthetic valve or conduit in place and had developedsignificant stenosis or regurgitation. Encouragingresults were reported with the Edwards SAPIEN transcathetervalve for conduit failure in the pulmonary positionin 36 patients from four centres. 64 Helpful imagesof this device were published by Lauten et al. 65 . Theoutcomes of pre-stenting 1 year after using the Melodyvalve in the pulmonary position 66 were reported in 65patients. The early haemodynamic results were sustainedat 1 year, but there was no evidence of further positivefunctional remodelling after the immediate acuteeffects.The strategies surrounding cardiac pacing in infantsand children are often debated. A recent multicentrestudy showed that left ventricular pacing was associatedwith better systolic function than right ventricularpacing 67 , and a useful review put the problems ofpacing in children into context 68 .ADULT CONGENITAL HEART DISEASEThe expanding population of adults with congenitalheart disease is reflected in the increasing numbersof publications in this field. The emerging burden ofhospital admissions of adults with congenital heart diseasewas described using a Dutch national registry 69 .During 28 990 patient-years, 2908 patients (50%) wereadmitted to hospital. Median age at admission was 39years (range 18e86). Admission rates were at least twotimes higher than in the general population, and mostmarked in the older-age groups. With the ageing of thispopulation, the authors advocate timely preparation ofhealthcare resources.A paper from Toronto described the respiratoryand skeletal muscle weakness in adults with congenitalheart disease which resembles that seen in older adultswith advanced heart failure 70 . The importance of thisshift in focus in the mechanisms of reduced exercise tolerancein congenital heart disease is further discussedin the editorial by Giardini 71 . Biomarkers may alsohave an important role in assessment of these patients.The relationship of systemic right ventricular function

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013to ECG and NT-proBNP levels in adults late after theSenning or Mustard procedure was investigated 72 . CirculatingNT-proBNP levels and several surface ECGparameters were shown to constitute surrogate markersof systemic right ventricular function and provide additionalinformation on heart failure status. Although paediatriciansare well aware of the association of Down’ssyndrome and congenital heart disease, informationfrom the Netherlands documented that 17% of patientswith Down’s syndrome living in residential centres hadundiagnosed congenital heart disease. Thirty-one centresand 1158 patients were included in the first stage ofthe study 73 . The authors recommend cardiac screeningin older patients with Down’s syndrome, for whom newtherapeutic options are available, and for prevention ofcardiac complications in old age.Stroke was a major cause of morbidity in adultcon genital heart disease in a retrospective analysis ofaggregated European and Canadian databases 74 with atotal of 23 153 patients aged 16-91 years (mean 36.4).Among them, 458 patients (2.0%) had one or more cerebrovascularaccident. The highest prevalence was incyanotic lesions 50/215 (23.3%).A meta-analysis and systematic review of atrial septaldefect closure identified 26 studies including 1841patients who underwent surgical closure and 945 whounderwent percutaneous closure 75 . Meta-analysis usinga random effects model demonstrated a reduction inthe prevalence of atrial tachyarrhythmias after atrialseptal defect closure (OR=0.66 (95% CI 0.57 to 0.77)).This effect was demonstrated after both percutaneousand surgical closure. Immediate (< 30 days) andmid-term (30 days–5 years) follow-up also showed areduction in the prevalence of atrial tachyarrhythmias.Inuzuka et al reviewed data of 1375 consecutiveadult patients with congenital heart disease (age 33±13years) who underwent cardiopulmonary exercise testingat a single centre over a period of 10 years 76 . Theyshowed that cardiopulmonary exercise testing providesstrong prognostic information in adult patients withcongenital heart disease. However, they consideredprognostication should be approached differently, dependingon the presence of cyanosis, use of rate-loweringdrugs and achieved level of exercise.PREGNANCY AND CONGENITAL HEART DISEASEHeart disease has become the major factor in maternalmortality during pregnancy in developed countries.The increasing number of women with congenitalheart disease surviving to adult life has made care inMichael Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012: congenital heart diseasepregnancy for this group an important area of obstetriccardiology. The care needed for this vulnerable grouphas been highlighted 77 . The outcomes of 405 pregnanciesof women with congenital heart disease were investigatedand late cardiac events investigated 78 . Whileadverse events during pregnancy are well known, theproblem of late cardiac events after pregnancy is lesswell known. The authors found pre-pregnancy maternalcharacteristics can help to identify women at increasedrisk for late cardiac events. Adverse cardiac eventsduring pregnancy were also important and are associatedwith an increased risk of late cardiac events. Opotowskyet al used the US nationalregistry of hospitaladmissions to assess annual deliveries for women withcongenital heart disease 79 . These increased 34.9% from1998 to 2007 compared with an increase of 21.3% in thegeneral population. Women with congenital heart diseasewere more likely to sustain a cardiovascular event(4042/100 000 vs 278/100 000 deliveries); arrhythmiawas the most common cardiovascular event. Deathoccurred in 150/100 000 patients with congenital heartdisease compared with 8.2/100 000 patients without.Complex disease was associated with greater odds ofhaving an adverse cardiovascular event than simplecongenital heart disease (8158/100 000 vs 3166/100000, multivariable OR=2.0, 95% CI 1.4 to 3.0).Lui et al. investigated heart rate response duringexercise and pregnancy outcome in women with congenitalheart disease 80 . Peak heart rate, percentage ofmaximum age predicted heart rate and chronotropicindex were associated with a cardiac event. Neonatalevents occurred in 20%. Peak oxygen consumption wasnot associated with an adverse pregnancy outcome.The authors concluded that an abnormal chronotropicresponse correlates with adverse pregnancy outcomesin women with congenital heart disease and should beconsidered in refining risk stratification schemes.GLOBAL BURDEN OF CARDIOVASCULAR DISEASECongenital heart disease in developing countries isclearly important as the great majority of patients areborn there. A concerning finding from New Delhi 81is that female gender is an important determinant ofnon-compliance with paediatric cardiac surgery. Theirprospective study of 405 cases included indepth interviews.They concluded that deep-seated social factorsunderlie this gender bias. An interesting overview ofthis problem is given by Daljit Singh and colleagues 82 .In a developed country (Taiwan) an investigation of289 patients with adult congenital heart disease found

Michael Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012: congenital heart diseasethat female gender was associated with poor physicaland psychological quality of life 83 . The common denominatorsfor quality of life were primarily personalitytrait, psychological distress and family support, but interestingly,not disease severity.A patent ductus is an easily treatable lesion but, ifuntreated, large ducts can lead to pulmonary vasculardisease. Late presentation in developing countriesmeans that many patients have a level of pulmonaryhypertension that could make intervention dangerous.The results from a study in Mexico 84 are important andencouraging. They reported 168 patients with isolatedpatent ductus arteriosus (PDA) and pulmonary arterysystolic pressure $50 mm Hg. Mean age was 10.3±14.3years (median 3.9), PDA diameter was 6.4±2.9 mm(median 5.9), pulmonary artery systolic pressure was63.5±16.2 mm Hg (median 60), The overall successrate was 98.2%. Follow-up in 145 (86.3%) cases for37.1+/–±24 months (median 34.1) showed further decreaseof the pulmonary pressure to 30.1±7.7 mm Hg(p

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Michael Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012: congenital heart disease23. Almond CS, Singh TP, Gauvreau K, et al. Extracorporeal membraneoxygenation for bridge to heart transplantation among children in theUnited States: analysis of data from the organ procurement and transplantnetwork and extracorporeal life support organization registry.Circulation 2011;123:2975-84.24. Stiller B, Benk C, Schlensak C. Congenital heart disease: mechanicalcardiovascular support in infants and children. Heart 2011;97:596-602.25. Lee KJ, Yoo SJ, Holtby H, et al. Acute effects of the ACE inhibitorenalaprilat on the pulmonary, cerebral and systemic blood flow andresistance after the bidirectional cavopulmonary connection. Heart2011;97:1343-8.26. Williams RV, Zak V, Ravishankar C, et al; Pediatric Heart NetworkInvestigators. Factors affecting growth in infants with single ventriclephysiology: a report from the pediatric heart network infant singleventricle trial. J Pediatr 2011;159:1017-22.e2.27. Mital S, Chung WK, Colan SD, et al; Pediatric Heart Network Investigators.Reninangiotensin-aldosterone genotype influences ven tricularremodeling in infants with single ventricle. Circulation 2011;123:2353-62.28. Beghetti M. Fontan and the pulmonary circulation: a potential rolefor new pulmonary hypertension therapies. Heart 2010;96:911-16.29. Baek JS, Bae EJ, Ko JS, et al. Late hepatic complications after Fontanoperation; non-invasive markers of hepatic fibrosis and risk factors.Heart 2010;96:1750-5.30. Rychik J, Veldtman G, Rand E, et al. The precarious state of the liverafter a fontan operation: summary of a multidisciplinary symposium.Pediatr Cardiol. Published Online First: 26 April 2012. doi:10.1007/s00246-012-0315-7.31. Monagle P, Cochrane A, Roberts R, et al. A multicenter, randomizedtrial comparing heparin/warfarin and acetylsalicylic acid as primarythromboprophylaxis for 2 years after the Fontan procedure in children.Fontan Anticoagulation Study Group. J Am Coll Cardiol 2011;58:645-51.32. Atz AM, Travison TG, McCrindle BW, et al; Pediatric Heart NetworkInvestigators. Late status of Fontan patients with persistent surgicalfenestration. J Am Coll Cardiol 2011;57:2437-43.33. Vettukattil JJ. Three dimensional echocardiography in congenitalheart disease. Heart 2012;98:79-88.34. Sarkola T, Redington AN, Slorach C, et al. Assessment of vascularphenotype using a novel very-high-resolution ultrasound techniquein adolescents after aortic coarctation repair and/or stent implantation:relationship to central haemodynamics and left ventricular mass.Heart 2011;97:1788-93.35. Zomer AC, Verheugt CL, Vaartjes I, et al. Surgery in adults with congenitalheart disease. Circulation 2011;124:2195-201.36. Puranik R, Tsang VT, Broadley A, et al. Functional outcomes afterthe Ross (pulmonary autograft) procedure assessed with magnetic resonanceimaging and cardiopulmonary exercise testing. Heart 2010;96:304-8.37. Mokhles MM, Körtke H, Stierle U, et al. Survival comparison of theRoss procedure and mechanical valve replacement with optimal selfmanagementanticoagulation therapy: propensity-matched cohortstudy. Circulation 2011;123:31-8.38. d’Udekem Y. Aortic valve surgery in children. Heart 2011;97:1182-9.39. Bellinger DC, Wypij D, Rivkin MJ, et al. Adolescents with d-transpositionof the great arteries corrected with the arterial switch procedure:neuropsychological assessment and structural brain imaging.Circulation 2011;124:1361-9.40. van der Hulst AE, Roest AA, Delgado V, et al. Relationship betweentemporal sequence of right ventricular deformation and right ventricularperformance in patients with corrected tetralogy of Fallot. Heart2011;97:231-6.41. Rutz T, de Marchi SF, Schwerzmann M, et al. Right ventricular absolutemyocardial blood flow in complex congenital heart disease. Heart2010;96:1056-62.42. Apitz C, Latus H, Binder W, et al. Impact of restrictive physiology onintrinsic diastolic right ventricular function and lusitropy in childrenand adolescents after repair of tetralogy of Fallot. Heart 2010;96:1837-41.43. Roche SL, Grosse-Wortmann L, Redington AN, et al. Exercise inducesbiventricular mechanical dyssynchrony in children with repairedtetralogy of Fallot. Heart 2010;96:2010-15.44. Diller GP, Kempny A, Liodakis E, et al. Left ventricular longitudinalfunction predicts life-threatening ventricular arrhythmia and death inadults with repaired tetralogy of Fallot. Circulation 2012;125:24440-6.45. Zhang ZN, Jiang X, Zhang R, et al. Oral sildenafil treatment for Eisenmengersyndrome: a prospective, open-label, multicentre study. Heart2011;97:1876-81.46. D’Alto M, Romeo E, Argiento P, et al. Pulmonary vasoreactivity predictslong-term outcome in patients with Eisenmenger syndrome receivingbosentan therapy. Heart 2010;96:1475-9.47. Moledina S, Hislop AA, Foster H, et al. Childhood idiopathic pulmonaryarterial hypertension: a national cohort study. Heart 2010;96:1401-6.48. Moledina S, de Bruyn A, Schievano S, et al. Fractal branching quantifiesvascular changes and predicts survival in pulmonary hypertension:a proof of principle study. Heart 2011;97:1245-9.49. Barst RJ. Children deserve the same rights we do: the need for paediatricpulmonary arterial hypertension clinical drug development.Heart 2010;96:1337-8.50. Diller GP, Alonso-Gonzalez R, Kempny A, et al. B-type natriureticpep tide concentrations in contemporary Eisenmenger syndromepa tients: predictive value and response to disease targeting therapy.Heart 2012;98:736-42.51. D’Alto M. Brain natriuretic peptide, survival and response to targetingtherapy: another piece in the complex puzzle of Eisenmenger syndrome.Heart 2012;98:681-2.52. Braverman AC. Aortic involvement in patients with a bicuspid aorticvalve. Heart 2011;97:506-13.53. Benedetto U, Melina G, Takkenberg JJ, et al. Surgical managementof aortic root disease in Marfan syndrome: a systematic review andmeta-analysis. Heart 2011;97:955-8.54. Grotenhuis HB, de Roos A. Structure and function of the aorta in inheritedand congenital heart disease and the role of MRI. Heart 2011;97:66-74.55. Kutty S, Kaul S, Danford CJ, et al. Main pulmonary artery dilationin association with congenital bicuspid aortic valve in the absence ofpulmonary valve abnormality. Heart 2010;96:1756-61.56. Ait-Ali L, Andreassi MG, Foffa I, et al. Cumulative patient effectivedose and acute radiation-induced chromosomal DNA damage inchildren with congenital heart disease. Heart 2010;96:269-74.57. Hoffmann A, Bremerich J. The danger of radiation exposure in theyoung. Heart 2010;96:251-2.58. Peng LF, Lock JE, Nugent AW, et al. Comparison of conventional andcutting balloon angioplasty for congenital and postoperative pulmonaryvein stenosis in infants and young children. Catheter CardiovascInterv 2010;75:1084-90.59. Chakrabarti S, Kenny D, Morgan G, et al. Balloon expandable stentimplantation for native and recurrent coarctation of the aortaeprospectivecomputed tomography assessment of stent integrity, aneurysmformation and stenosis relief.Heart 2010;96:1212-16.60. Rosenthal E, Bell A. Optimal imaging after coarctation stenting.Heart 2010;96:1169-71.61. Forbes TJ, Kim DW, Du W, et al. Comparison of surgical, stent, andballoon angioplasty treatment of native coarctation of the aorta: anobservational study by the CCISC (Congenital Cardiovascular InterventionalStudy Consortium). J Am Coll Cardiol 2011;58:2664-74.62. Porras D, Brown DW, Marshall AC, et al. Factors associated withsubsequent arch reintervention after initial balloon aortoplasty inpatients with Norwood procedure and arch obstruction. J Am CollCardiol 2011;58:868-76.63. Roberts PA, Boudjemline Y, Cheatham JP, et al. Percutaneous tricuspidvalve replacement in congenital and acquired heart disease. J AmColl Cardiol 2011;58:117-22.64. Kenny D, Hijazi ZM, Kar S, et al. Percutaneous implantation of theEdwards SAPIEN transcatheter heart valve for conduit failure in thepulmonary position: early phase 1 results from an international multicenterclinical trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:2248-56.

Michael Burch, Nathalie DedieuAlmanac 2012: congenital heart disease65. Lauten A, Hoyme M, Figulla HR. Severe pulmonary regurgitationafter tetralogy-of-Fallot repair: transcatheter treatment with theEdwards SAPIEN XT heart valve. Heart 2012;98:623-4.66. Nordmeyer J, Lurz P, Khambadkone S, et al. Pre-stenting with a baremetal stent before percutaneous pulmonary valve implantation: acuteand 1-year outcomes. Heart 2011;97:118-23.67. van Geldorp IE, Delhaas T, Gebauer RA, et al. Impact of the permanentventricular pacing site on left ventricular function in children:a retrospective multicentre survey. Working Group for CardiacDysrhythmias and Electrophysiology of the Association for EuropeanPaediatric Cardiology. Heart 2011;97:2051-5.68. McLeod KA. Cardiac pacing in infants and children. Heart 2010;96:1502-8.69. Verheugt CL, Uiterwaal CS, van der Velde ET, et al. The emergingburden of hospital admissions of adults with congenital heart disease.Heart 2010;96:872-8.70. Greutmann M, Le TL, Tobler D, et al. Generalised muscle weakness inyoung adults with congenital heart disease. Heart 2011;97:1164-8.71. Giardini A. Generalised myopathy in young adults with congenitalheart disease. Heart 2011;97:1115-16.72. Plymen CM, Hughes ML, Picaut N, et al. The relationship of systemicright ventricular function to ECG parameters and NT-proBNP levelsin adults with transposition of the great arteries late after Senning orMustard surgery. Heart 2010;96:1569-73.73. Vis JC, de Bruin-Bon RH, Bouma BJ, et al. Congenital heart defectsare underrecognised in adult patients with Down’s syndrome. Heart2010;96:1480-4.74. Hoffmann A, Chockalingam P, Balint OH, et al. Cerebrovascular accidentsin adult patients with congenital heart disease. Heart 2010;96:1223-6.75. Vecht JA, Saso S, Rao C, et al. Atrial septal defect closure is associatedwith a reduced prevalence of atrial tachyarrhythmia in the shortto medium term: a systematic review and meta-analysis. Heart 2010;96:1789-97.76. Inuzuka R, Diller GP, Borgia F, et al. Comprehensive use of cardiopulmonaryexercise testing identifies adults with congenital heart diseaseat increased mortality risk in the medium term. Circulation 2012;125:250-9.77. Kaleschke G, Baumgartner H. Pregnancy in congenital and valvularheart disease. Heart 2011;97:1803-9.78. Balint OH, Siu SC, Mason J, et al. Cardiac outcomes after pregnancyin women with congenital heart disease. Heart 2010;96:1656-61.79. Opotowsky AR, Siddiqi OK, D’Souza B, et al. Maternal cardiovascularevents during childbirth among women with congenital heart disease.Heart 2012;98:145-51.80. Lui GK, Silversides CK, Khairy P, et al. Heart rate response duringexercise and pregnancy outcome in women with congenital heartdi sease. Alliance for Adult Research in Congenital Cardiology(AARCC). Circulation 2011;123:242-8.81. Ramakrishnan S, Khera R, Jain S, et al. Gender differences in the utilisationof surgery for congenital heart disease in India. Heart 2011;97:1920-5.82. Singh D, Wander GS, Singh RJ. Gender equality in India for childrenwith congenital heart disease: looking for answers. Heart 2011;97:1897-8.83. Chen CA, Liao SC, Wang JK, et al. Quality of life in adults with congenitalheart disease: biopsychosocial determinants and sex-relateddifferences. Heart 2011;97:38-43.84. Zabal C, Garcia-Montes JA, Buendia-Hernandez A, et al. Percutaneousclosure of hypertensive ductus arteriosus. Heart 2010;96:625-9.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 201385. Mullens W, Dubois C, De Keyser J. Images in cardiology: coronaryfistula: a rare case of right heart failure. Heart 2005;91:1329.86. Tzifa A, Razavi R. Test occlusion of Fontan fenestration: unique contributionof interventional MRI. Heart 2011;97:89.87. MacDonald ST, Arcidiacono C, Butera G. Fenestrated Amplatzeratrial septal defect occluder in an elderly patient with restrictive leftventricular physiology. Heart 2011;97:438.88. De Vlieger G, Budts W, Dubois CL. Images in cardiology: Hornersyndrome after stenting of a coarctation of the aorta. Heart 2010;96:714.89. Mitchell G, Loo B, Morgan-Hughes G. Atrial septal defect closure device,a threedimensional volume render. Heart 2010;96:1222.90. Bartel T, Bonaros N, Müller S. Device failure weeks to months aftertranscatheter closure of secundum type atrial septal defects. Heart2010;96:1603.91. Deo SV, Burkhart HM, Ammash N, et al. Successful hybrid rescue ofoccluded pulmonary artery in pulmonary atresia. Circulation 2011;123:2431-3.92. Padalino MA, Vida VL, Bhattarai A, et al. Giant intramural left ventricularrhabdomyoma in a newborn. Circulation 2011;124:2275-7.93. Battista Danzi G, Salice P, Mosca F. Double aortic arch in neonates:optimal definition by means of contrast-enhanced helical CT scan.Heart 2011;97:950.94. Nagashima M, Higaki T, Kurata A. Ectopia cordis with right and leftventricular diverticula. Heart 2010;96:12.95. Sridharan S, Dedieu N, Marek J. Images in cardiology: power dopplerthreedimensional visualisation of aortic arch interruption in fetal life.Heart 2010;96:15.96. Arendt K, Doll S, Mohr FW. Failing mustard circulation with secondarypulmonary hypertension: mechanical assist device to achievereverse pulmonary vascular remodelling for subsequent heart transplantation.Heart 2010;96:14.97. Farahmand P, Redheuil A, Chauvaud S, et al. Images in cardiovascularmedicine: septic pulmonary thromboemboli in an adolescent withtetralogy of Fallot. Circulation 2011;123:2164-6.98. Radojevic J, Redheuil A, Iserin L. Pulmonary atresia with intact ventricularseptum and diastolic liver expansion. Heart 2011;97:1813-14.99. Gulati A, Gheta R, Chan CF, et al. Longitudinal follow-up of a rightatrial appendage aneurysm by cardiac magnetic resonance imaging.Cir culation 2011;123:2289-91.100. Fukui D, Kai H, Takeuchi T, et al. Longest survivor of pulmonaryatresia with ventricular septal defect: well-developed major aortopulmonarycollateral arteries demonstrated by multidetector computedtomography. Circulation 2011;124:2155-7.101. Defaye P, Kane A, Jacon P. An unusual connection of the right andleft inferior pulmonary veins in the left atrium via a common ostium.Heart 2010;96:1951.102. Lee MS, Pande RL, Rao B, et al. Cerebral abscess due to persistentleft superior vena cava draining into the left atrium. Circulation 2011;124:2362-4.103. Chaowu Y, Xin S, Shihua Z, et al. Complete transposition of the atrioventricularvalves associated with left ventricular apical hypoplasia.Circulation 2011;124:e538-9.104. Cheng ST, Lan CC. Obstructive sleep apnoea syndrome related todouble aortic arch. Heart 2011;97:1456-7.105. Jayan JP, Vijayalakshmi IB, Narasimhan C. Images in cardiology: arare anomaly: “hemitruncus”. Heart 2011;97:12.106. Jang SW, Rho TH, Kim JH. Membranous interventricular septal aneurysmresulted in complete atrioventricular block. Heart 2010;96:244.107. Salahuddin S, Ramakrishnan S, Bhargava B. Classic supravalvularaortic stenosis. Heart 2010;96:1808.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013REVIEWSAlmanac 2012, cell therapy in cardiovascular disease: the nationalsociety journals present selected research that has driven recentadvances in clinical cardiology*D. A. Jones 1,2,3 , Fizzah Choudry 1,3 , A. Mathur 1,2,3Article received on the 25 th of September 2012. Article accepted on the 29 th of September 2012.Abstract: The rapid translation from bench to bedside that has been seen in the application of regenerative medicine tocardiology has led to exciting new advances in our understanding of some of the fundamental mechanisms related to humanbiology. The first generation of cells used in phase I-II trials (mainly bone marrow mononuclear cells) are now entering phaseIII clinical trials with the goal of producing a cell based therapeutic that can change the outcome of cardiac disease. Firstgeneration cell therapy appears to have addressed safety concerns as well as showing “activity” in numerous published metaanalyses.With the knowledge gained to date, the field is moving towards the next generation of cells-the “engineered” cell-thathave been developed to display a phenotype that will further enhance the myocardial repair/salvage process. This almanacreview covers the latest basic research that may soon have application to humans as well as the results of the latest clinical trials.UPDATE ON CELL THERAPY FOR THE TREATMENT OFCARDIOVASCULAR DISEASECell therapy is one of the most important “new horizons”in cardiovascular disease. It offers new opportunitiesto develop therapeutics that could revolutionisethe way we treat patients and a field of research thatcombines an increased understanding of the pathophysiologyof the cardiovascular disease with some of themost basic biological concepts involved in embryology.The resultant growth of preclinical research in the cardiovascularsystem and the rapid translation into humanshave led to benefits for human biology as a whole.The field is rapidly advancing; here, we present keydevelopments in the last 2 years. In order to reflect thesynergy between basic and translational research, thisreview is therefore divided into two sections.BASIC SCIENCE UPDATE ON CELL THERAPYINCARDIOVASCULAR DISEASENew models enhancing our understanding ofregenerationZebrafishThere is a long history of research on amphibian heartregeneration with the most adopted model the zebrafishgiven its substantial regenerative capacity and amenabilityto genetic manipulation.The zebrafish heart fully regenerates after the surgicalamputation of the cardiac apex: an injury thatcorresponds to a loss of approximately 20% of the totalventricular mass 1 . Initial experiments suggested thatundifferentiated progenitor cells were the principalsource of regenerating cardiomyocytes in zebrafish;however, two recent gene mapping studies clearly demonstratethat preexisting committed cardiomyocytesare instead the main source 2,3 . These two groups independentlygenerated transgenic zebrafish in which thecardiomyocyte-specific cmlc2 (also known as myl7)promoter drives the expression of tamoxifen-inducibleCre recombinase. These animals were crossed with areporter line in which Cre-mediated excision of a loxPflankedstop sequence induces constitutive expressionof green fluorescent protein (GFP). In the offspring ofthis cross, all pre-existing cardiomyocytes and theirprogeny were induced to express GFP by tamoxifentreatment. Therefore, if the regenerated myocardiumwas derived from undifferentiated progenitor cells, thenew ventricular apex should be GFP – . Instead, bothgroups found that the vast majority of the newly regeneratedcardiomyocytes were GFP + , suggesting that the* As previously published in Heart (2012). doi:10.1136/heartjnl-2011-3015401Department of Cardiology, London Chest Hospital, London, UK2Department of Clinical Pharmacology, William Harvey Research Institute,Queen Mary University, London, UK3NIHR Cardiovascular Biomedical Research Unit, London Chest Hospital,London, UKContact address:Professor Anthony Mathur, Department of Cardiology, London ChestHospital, Bonner Road, Bethnal Green, London E2 9JX, UK; E-mail:a.mathur@qmul.ac.uk

Daniel A Jones et al.Almanac 2012: cell therapy in cardiovascular diseaseheart regeneration in zebrafish is principally mediatedby the proliferation of pre-existing cardiomyocytes.This is contrary to the previously held belief that thegeneration of new cardiomyocytes from stem cells wasthe underlying aetiology.Mice versus zebrafishAlthough they lack the regenerative capacity of thezebrafish heart, postnatal mammalian hearts also undergoa degree of cardiomyocyte renewal during normalageing and disease. Recently, a study 4 showed thatthe differences between mammalian and fish heartsmay not necessarily apply early in development. Usingapproaches from the zebrafish model, the authors resectedthe left ventricular (LV) apex of 1-day-old neonatalmice and observed a brisk regenerative responsesimilar to that in the adult zebrafish. By 3 weeks afterinjury, the defect had been replaced by normal myocardialtissue, which showed normal contractile functionby 8 weeks. Genetic fate mapping studies indicated thatthis regeneration was mediated by the proliferation ofpre-existing cardiomyocytes, again as in the zebrafish.Notably, this regenerative capacity was not observed in7-day-old mice, suggesting that its loss may coincidewith cardiomyocyte binucleation and reduced cell-cycleactivity. Nonetheless, this study indicates that zebrafish-likeprovidesa genetically tractable model fordissecting the blocks to these mechanisms in the mammalianadult.Alternative sources of cardiomyocytes: newconcepts and advanced understandingFibroblasts as source of cardiomyocytesIt has recently been demonstrated that fibroblasts ininfarcts could potentially be reprogrammed directly tocardiomyocytes. Fifteen years ago, researchers showedthat fibroblasts could be differentiated into skeletalmuscle in vitro or in the injured heart by overexpressingthe gene encoding the myogenic transcription factor,MyoD. However, despite extensive work, no comparablemaster gene for cardiac muscle was found, andinterest in reprogramming waned. Spurred by the discoveryof induced pluripotent stem cells (iPSCs), scientistshave now returned to this field, using combinationsof transcription factors to reactivate core transcriptionalnetworks of desired cell types. In the last 2 years,two groups have made progress to this goal. The firstgroup 5 screened a total of 14 cardiac transcription factorsfinding that a specific combination of three transcriptionfactors, Gata4, Mef2c and Tbx5, was sufficientto generate functional beating cardiomyocytes directlyRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013from mouse postnatal cardiac or dermal fibroblasts andthat the induced cardiomyocytes were globally reprogrammedto adopt a cardiomyocyte-like gene expressionprofile. These factors activated the transgene in 20%of fibroblasts of which approximately 4% of the cellsexpressed endogenous sarcomeric proteins such ascardiac troponin T, with ~1% showing functional propertiessuch as spontaneous beating. Thus, most of thecells were only partially reprogrammed, although theirglobal gene expression patterns had shifted markedlyfrom fibroblast to cardiomyocyte.The second group 6 used a different method of reprogrammingmouse embryonic fibroblasts to cardiomyocytes.They used the “Yamanaka factors” – OCT4 (alsoknown as POU5F1), SOX2, KLF4 and c-MYC– toinitiate reprogramming, but then blocked signallingthrough the JAK-STAT pathway, which is required forpluripotency in the mouse, and added the cardiogenicfactor BMP4. These modifications yielded minimalgeneration of iPSCs, but instead activated the cardiacprogenitor programme and, within 2 weeks, generatedsubstantial numbers of beating colonies. By 18 days afterinduction, approximately 40% of the cells expressedcardiac troponin T. It should be noted that this studyused mouse embryonic fibroblasts, whereas Leda et al. 5principally used postnatal mouse cardiac fibroblasts.Reprogramming the scar-forming fibroblast to a cardiomyocyteis appealing, particularly if it can be donedirectly in the infarct. To succeed clinically, we needto know how normal these reprogrammed cardiomyocytesare, and the process will have to be much moreefficient and transgene-free.Induced pluripotent stem cellsA recent report in this journal drew attention to thegreat promise of iPSC (reprogrammed somatic cells) asa renewable source of autologous cells 7 . These cells werefirst discovered only 5 years ago by Takahashi and Yamanaka8following the introduction of genes into adultmouse cells reprogramming them to resemble embryonicstem (ES) cells. Given that the DNA of such cellsis identical to that of the patient, it has been assumedthat they would not be attacked by the immune systemalthough their immunogenicity has not been vigorouslyexamined. However, a study 9 published in Nature in2011 showed that in a mouse transplantation model,some iPS cells are indeed immunogenic, raising concernsabout their therapeutic use. This study examinedthe immunogenicity of mouse iPS cells, using a teratoma-formationassay. They injected iPS cells into mice

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013that were either immune-compromised or geneticallymatched with the donor cells. This normally resultsin the formation of benign tumours called teratomas,which consist of many types of differentiated cells. Theapproach was validated using a line of genetically matched(autologous) ES cells which gave rise to teratomas,whereas a line of unmatched ES cells was rejected beforeteratomas were produced. The transplantation ofautologous iPS cells derived from fetal fibroblasts intomatched mice resulted in the rejection of teratomas,irrespective of the approach used to generate the IPScells, indicating that, in this assay, matched iPS cells aremore immunogenic than matched ES cells.The study also identified the antigens that may havecaused immune rejection of the iPS cells, discovering agroup of nine genes that were expressed at abnorma llyhigh levels. Inducing the expression of three of thesegenes (Hormad1, Zg16 and Cyp3a11) in the non-immunogenicES cells significantly impaired the cells’ability to form teratomas on transplantation into geneticallymatched mice. This study provides more questionsthan answers with many limitations in relationin clinical studies; however, it highlights that a greatdeal needs to be understood about the mechanismsunderlying cellular reprogramming and the inherentsimilarities and differences between ES cells and iPScells.Adjunctive therapies to improve stem celldifferentiationAs a related spin-off to cell therapy, two new approachesto cardiac repair have been reported.Thymosin β4One of the most exciting developments in regenerativemedicine over the past 2 years has been the identificationof “bona fide source of myocardial progenitors”(epicardial derived cells) 10 which can be induced bythymosin β4 to differentiate into cardiomyocytes. Thislandmark study by Smart et al. 11 provides a major stepforward in identifying a viable source of stem/progenitorcells that could contribute to new muscle afterischaemic heart disease and acute myocardial infarction(AMI). They demonstrated that in a mouse modelthe adult heart contains a resident progenitor cellpopulation, which has the potential to become terminallydifferentiated cardiomyocytes after MI. Progenitorcells were primed with a peptide called thymosinβ4 which induced embryonic reprogramming resultingin the mobilisation of this population and subsequentdifferentiation to give rise to de novo cardiomyocytes.Daniel A Jones et al.Almanac 2012: cell therapy in cardiovascular diseaseFollowing experimentally induced MI, these cells wereshown to migrate to the site of injury and then differentiatewithout any evidence of cellular fusion into structurallyand functionally active cardiomyocytes.These cardiomyocytes showed evidence of gap junctionformation with adjacent cells, synchronous calciumtransients and the formation of operational contractileapparatus.Despite a low overall fraction of these cells beingpresent at the site of injury and a relatively poor overallefficiency of differentiation, serial MRI scans revealedsignificant improvements in ejection fraction, cardiacvolumes and scar size in comparison with sham treatedanimals. The pretreatment with thymosin β4 was crucialto these effects and may suggest a new strategy forpromoting myocardial repair in humans.MicroRNAsMicroRNAs (small non-coding RNAs) play a criticalrole in differentiation and self-renewal of pluripotentstem cells, as well as in the differentiation of cardiovascularlineage cells. As a result, microRNAs have emergedas potential modulators of stem cell differentiation;specifically, miR-1 has been reported to play an integralrole in the regulation of cardiac muscle progenitorcell differentiation. A study published in 2011 12 lookedto take this one step further and assessed whether theoverexpression of miR-1 in ES cells (miR-1-ES cells)enhances cardiac myocyte differentiation followingtransplantation into the infarcted myocardium. In thisstudy, mice models of MI had miR-1-ES cells, ES cells orculture medium (control) transplanted into the borderzone of the infarcted heart. Overexpression of miR-1 intransplanted ES cells protected host myocardium fromMI-induced apoptosis through activation of ρ-AKTandinhibition of caspase-3, phosphatase and tensin homologue,and superoxide production. A significant reductionin interstitial and vascular fibrosis was quantifiedin miR-1-ES cells compared with control MI. Finally,mice receiving miR-1-ES cells had significantly improvedheart function compared with respective controls.This would suggest that miR-1 drives cardiac myocytedifferentiation from transplanted ES cells and inhibitsapoptosis post-MI; however, importantly with respectto fibrosis no statistical significance between miR-1-EScell and ES cell groups was observed suggesting furtherstudy in this area is needed. A review 13 of the currentevidence for the role of microRNAs in stem/progenitorcells and cardiovascular repair has recently been published.

Daniel A Jones et al.Almanac 2012: cell therapy in cardiovascular diseaseCLINICAL UPDATE ON CELL THERAPY INCARDIOVASCULAR DISEASEThe translational path from preclinical observation tonew treatment development can take many years, evendecades. Ten years after the first clinical applicationof stem cells in cardiac disease 14 , many questions regardingcell types and their administration have beenaddressed and researchers are better understandingthis area of research and the challenges of translationalmedicine.Although many candidate cell types for myocardialrepair exist, a pragmatic approach has been used inclinical trials which have utilised autologous bone marrowmononuclear cells (BMMNCs) and some of thecomponent cell types found therein (haematopoeiticstem cells, mesenchymal stem cells (MSCs) and endothelialprogenitor cells) in the first steps into the clinicalsetting 15 . Recent years have seen several phase I-IIclinical trials of BMMNC transplantation in cardiacdisease which have demonstrated safety and feasibilitywhile reports of efficacy, although less consistent, haveprovided grounds for further investigation.RECENT DEVELOPMENTS IN THE USE OFAUTOLOGOUSBMMNCSThe last 2 years has seen the some of the larger trialsexamining BMMNCs in the setting of AMI reportlong-term results confirming safety to 3-5 years. Reassuringly,recent meta-analyses to look at these studieshave again confirmed a small but important “activity”of cell therapy in improving various surrogate parametersof cardiac function 16,17 .The first randomised controlled trial of stem celltherapy in AMI was the BOOST trial (BOne marrOwtransfer to enhance ST-elevation infarct regeneration)reporting a 6.7% increase in global left ventricular ejectionfraction (LVEF) in the treatment group comparedwith a 0.7% increase in the control group at 6 months;this was attributed to improved regional systolic wallmotion in the infarct zone 18 . The 5-year follow-updata 19 showed a decline in LVEF and increase in LVvolumes in both groups with no significant differencein mortality or clinical end points between the groups.Interestingly, subgroup analyses suggested that in moresevere infarction, defined as greater transmurality, celltherapy conferred a significant benefit in LVEF and LVdimension compared with control.The Reinfusion of Enriched Progenitor cells AndInfarct Remodeling in Acute Myocardial Infarction(REPAIR-AMI) trial is the largest randomised contro-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013lled trial in stem cell therapy for cardiac repair to date.The original study that enrolled 204 patients with AMIdemonstrated a significantly greater improvement inabsolute LVEF in patients treated with BMMNCs comparedwith control at 4 months. As seen in BOOST, thepatients with larger infarcts derived the most benefit.Although not sufficiently powered for the purpose, thiswas the first large scale clinical endpoint data showingmortality and morbidity benefit conferred by intracoronaryadministration of stem cells 20 . This was borneout at 2 years with significant reductions in combinedclinical end point and increases in LV wall motionwhen assessed on MRI in the patients who receivedBMMNCs 21 . The 5-year follow-up data, presented at theAmerican Heart Association (AHA) Scientific Sessi ons2011 22 , included 100 patients in each treatment arm.While there was only a trend towards improvement inmortality, there was a significant reduction of the combinedend point of death, recurrence of MI and revascularisationconferred by a single intracoronary infusionof cells.Long-term follow-up data from 100 patients enrolledin the Autologous Stem-cell Transplantation inAcute Myocardial Infarction (ASTAMI) trial showeda significant improvement in exercise capacity in thetreated cohort at 3 years, although there was no significantdifference in LVEF between treatment and placeboarms. 23 The 5-year follow-up for the “BALANCE” study(Clinical Benefit and Long-Term Outcome After IntracoronaryAutologous Bone Marrow Cell Transplantationin Patients With Acute Myocardial Infarction)showed significant and sustained improvement in LVfunction and reduction in mortality in 62 treated patientscompared with 62 control patients. Although thissuggests a significant mortality benefit, it is noted thatthis study was non-randomised 24 . Another large trial(HEBE) consisting of 200 patients has also been publishedrecently 25 showing no significant improvementin LV function in BMMNC treated patients comparedwith placebo up to 4 months; however, the long-termeffects of cell therapy in this study are yet to be reported.The majority of these studies are in the context of celladministration 5-8 days following AMI. There is still aneed to define the optimal time point for cell transferrelative to ischaemic insult. It is conceivable that theimprovement in LV function and outcome seen inconsistentlybetween trials may be dependent on thetiming of cell transfer as the postinfarct myocardiumwill have a changing inflammatory milieu. The latertime point of 2-3 weeks post-AMI is addressed by the

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013recent LateTIME study 26 . Here, the authors found thatin 87 patients randomised to either BMMNCs or control,BMMNC treatment at the given time point did notimprove either global LVEF or regional wall motion at6 months. Although the likelihoodis that day 5-7 is theoptimal time for delivery of cell therapy post-AMI, notall time points have been investigated.The ongoing trials TIME 27 and SWISS-AMI 28 aimto evaluate the timing of injection further. As yet, theonly time point that has not been considered is the veryearly phase (

Daniel A Jones et al.Almanac 2012: cell therapy in cardiovascular diseasederation to the method of delivery should be given andthat intramyocardial delivery may be more effective inthis type of patients.MSCs are able to release a large range of cardioprotectiveparacrine factors and transdifferentiate into anumber of cell types that are involved in cardiac repairand are therefore increasingly being used in clinicaltrials which have shown promising results. Anotheradvantage of MSCs is their logistical ease of access viabone marrow and adipose tissue.The 6 month results of the first-in-human randomisedcontrolled 14 patient trial of autologous adiposetissue derived stem and regenerative cells (ADRCs) forAMI (the Adiposederived stem cells in the treatmentof patients with ST-elevation myocardial Infarction(APOLLO) trial) have recently been reported 39 . All patientsreceived either cell therapy or placebo within 24hof primary PCI. These were first MI patients with anLVEF between 35% and 50%. At 6 months, there wasa significant improvement in myocardial scar formationand perfusion defect, near significant reductionin infarct size and improvement in estimated ejectionfraction with cell therapy compared with control, andthe treatment proved safe. The 18 month data were presentedat the 2011 International Symposium on StemCell Therapy & Cardiovascular Innovation and showedsustained benefits. The next step, a larger study calledADVANCE, enrolling 375 patients will give greater statisticalpower. 18 month results for a similar first-inhumantrial of ARDCs for ischaemic heart failure, PRE-CISE, although not yet published, have been presentedat the AHA Scientific Sessions 2010 40 . Here, 27 patientswere randomised to receive transendocardial ADRCsor placebo. Results at 6 months showed a significant reductionin infarct size in the treatment group relative tothe controls but with no difference in LVEF. Out to 18months, cell therapy was found to be safe with no differencein adverse outcomes between the two groups andfound to significantly improve both NYHA and Canadiancardiovascular society (CCS) class symptoms, metabolicequivalents and peak oxygen consumption, inthe treatment group.Allogeneic as opposed to autologous MSCs have alsorecently been evaluated as a potential novel therapeuticstrategy allowing for “off-the-shelf ” logistical ease.MSCs are able to evade immune detection meaningimmunosuppression is not required for these patients.The first-in-human phase I randomised controlledstudy comparing allogeneic MSCs with placebo in thesetting of first AMI and LV dysfunction enrolled 53 patients41 . Importantly, the study demonstrated no differecentstudy 35 assessed the effect of cell therapy as anadjunct to bypass surgery (coronary artery bypass graft(CABG)) in patients with ischaemic heart failure undergoingCABG. An impressive increase in LVEF andreduction in LV dimensions in the BMMNC groupwere reported at 6-month follow-up.Long-term data from the first randomised controlledtrial of BMMNCs in dilated cardiomyopathy (AutologousBone marrow Cells in Dilated cardiomyopathy(ABCD) trial) were reported in 2010 36 . In the 41 patientsfollowed to 3 years, there was a significant improvementin LVEF in the treatment group, greater inpatients with the New York Heart Association (NYHA)class 3 symptoms compared with NYHA class 4 suggestingimprovement in patients was greater in those withless severely damaged myocardium. There was also anassociated symptomatic improvement but no mortalitybenefit was shown. Trials of BMMNCs in non-ischaemiccardiomyopathy are ongoing.Translation of other cell types into the clinicalsettingAnother major development in the last 2 years has beenthe move towards clinical translation of different cellpopulations and a search for the optimal cell type forcardiac repair with a number of first-in-human trials.Circulating/mobilised haemopoietic stem cells identifiedmost commonly by markers CD34 and CD133have been investigated as potential candidate populationsin cardiac repair. These cell populations can eitherbe fractionated from BMMNC or mobilised intothe circulation using pharmacological agents such asGranulocyte colony stimulating factor (G-CSF). CD34cells contain more endothelial lineage determined cellsand have been previously evaluated in both AMI andrefractory angina. The Autologous Cellular TherapyCD34 in Chronic Myocardial Ischemia (ACT-CMI)investigators have recently reported on a large phaseII trial evaluating intramyocardial injection of low andhigh dose autologous peripherally mobilised CD34 celltherapy against placebo in 167 patients with refractoryangina. There was found to be a significant improvementin angina frequency and exercise tolerance inthe low dose group compared with placebo at 6 and 12months. There was also an increased mortality in theplacebo arm 37 . In contrast, Chih et al report that despitemobilisation of CD34 and CD34/CD133 cells usingG-CSF, no improvement in angina or myocardial perfusionwas observed in patients with chronic Ischaemicheart disease (IHD) 38 . Again, this discrepancy in thefindings from these studies suggests that careful consi-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013rence in adverse events, rehospitalisation or arrhythmiabetween the groups. At 18 months, the treatment groupconferred significant improvement in LVEF relative tocontrols. The preliminary results of a phase II randomisedcontrolled trial assessing allogeneic MSCs in thesetting of ischaemic heart failure were presented at theAHA Scientific Sessions 2011 22 . The study consistedof 60 patients with a 12 month follow-up period andconfirmed safety of the technology. While there was nodifference in LVEF between the two groups, there wasa significantly lower incidence of major adverse cardiacevents, mortality and symptoms in the treated groupsupporting the concept of LVEF not being a usefulsurrogate marker for outcome.The attractive opportunity to exploit cardiac stemcells (CSC) which are capable of regrowing healthyheart tissue was realised with the discovery that theadult heart contains its own reservoir of progenitorcells. There are two main CSC populations that havebeen described, the c-kit+ population and cardiosphere-derived cells, which are a natural mix of heart derivedcell subpopulations including c-kit+/CD90- andcardiac MSCs c-kit-/CD90. Although it is uncertain asto whether these will prove advantageous over otherstem cell types, particularly if they act in a paracrinemanner, both populations have been studied in the clinicalsetting.The recently published SCIPIO trial (Cardiac stemcells in patients with ischaemic cardiomyopathy) is afirst-in-human phase I trial assessing the value of c-kit+ CSCs in ischaemic heart failure post-CABG. 42Here, autologous atrial appendage c-kit+ cells are isolatedand expanded at the time of CABG and re-infused3-4 months after surgery. Importantly, there wasno difference in adverse event rate between treatmentand control arms. At 8 months, there was a significantimprovement in infarct size and LVEF in treated patients.The CADUCEUS trial (cardiosphere-derivedautologous stem cells to reverse ventricular dysfunction)assessed the impact of intracoronary infusion ofautologous cardiosphere-derived cells harvested fromendomyocardial biopsies in patients 2-3 months post-AMI in a phase I clinical trial 43 . Here, LVEF was significantlyimproved at 12 months compared with controlsand there was a major reduction in scar mass on Cardiacmagnetic resonance imaging (CMR) in the treatedbut not the control group. There was no difference inadverse outcome between the groups. Importantly, thisis one of the first trials of cell therapy to suggest that thebenefits seen in relation to myocardial repair are expla-Daniel A Jones et al.Almanac 2012: cell therapy in cardiovascular diseaseined by a regenerative process. The results of a phase IItrial will be eagerly awaited.Although the ultimate goal of cell therapy is to restorecardiac function and thereby improve quality of lifeand survival, the mechanism by which this is achievedusing cell therapy continues to remain a topic of debatedepending on the cell type used. This area of researchhas nonetheless led to a better understanding ofhow cells can in vitro be made to differentiate into aphenotype that may improve cardiac repair. The firstresults of this approach in humans have recently beenpublished. In the C-Cure trial, the investigators havedriven the differentiation of BMMNCs into lineagespecificcardiac progenitor cells using cardiogenesisproteins before cell transfer via the transendocardialroute 44 to 45 patients with ischaemic heart failure. At6 month follow-up, there was significant improvementin LVEF and reduction of LV volumes as well as significantsymptomatic improvement evidenced by the 6min. walk test in the treated group compared with thecontrol group. There were no significant differences inadverse outcome. The second phase of this trial is ongoing.SUMMARYCell therapy research offers the prospect of a completelynew therapeutic approach in cardiology. The last 2years has seen a systematic move from phase I to phaseII clinical trials using established cell types togetherwith the emergence of new cell types in phase I studiesthat have only become feasible due to the research thathas been driven by the early translation into humans.For the pragmatic approach of bone marrow derivedcell therapy, recent meta-analysis again confirms thepotential for benefit and this will now be addressed ina phase III outcomestudy that will also standardise thetechnique of cell processing and administration. Othercell types will need to follow a similar path of investigationand no doubt the trials of bone marrow derivedcells will set the standards by which different cell typesand techniques will be judged.Acknowledgements: NIHR cardiovascular biomedicalresearch unit based at Bartshealth NHS trust.Contributors: DJ and FC contributed equally to thewriting of this manuscript. The concept and idea as wellas editing was undertaken by AM.Competing interests: None.Provenance and peer review: Commissioned; internallypeer reviewed.

Daniel A Jones et al.Almanac 2012: cell therapy in cardiovascular diseaseReferences1. Poss KD, Wilson LG, Keating MT. Heart regeneration in zebrafish.Science 2002;298:2188-90.2. Jopling C, Sleep E, Raya M, et al. Zebrafish heart regeneration occursby cardiomyocyte dedifferentiation and proliferation. Nature 2010;464:606-9.3. Kikuchi K, Holdway JE, Werdich AA, et al. Primary contributionto zebrafish heart regeneration by gata4(+) cardiomyocytes. Nature2010;464:601-5.4. Porrello ER, Mahmoud AI, Simpson E, et al. Transient regenerativepotential of the neonatal mouse heart. Science 2011;331:1078-80.5. Ieda M, Fu JD, Delgado-Olguin P, et al. Direct reprogramming offibroblasts into functional cardiomyocytes by defined factors. Cell2010;142:375-86.6. Efe JA, Hilcove S, Kim J, et al. Conversion of mouse fibroblasts intocardiomyocytes using a direct reprogramming strategy. Nat Cell Biol2011;13:215-22.7. Oh Y, Wei H, Ma D, et al. Clinical applications of patient-specific inducedpluripotent stem cells in cardiovascular medicine. Heart 2012;98:443-9.8. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells frommouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors.Cell 2006:126:663-76.9. Okita K, Nagata N, Yamanaka S. Immunogenicity of induced pluripotentstem cells. Circ Res 2011;109:720-1.10. Vieira JM, Riley PR. Epicardium-derived cells: a new source of regenerativecapacity. Heart 2011;97:15-19.11. Smart N, Bollini S, Dube´ KN, et al. De novo cardiomyocytes fromwithin the activated adult heart after injury. Nature 2011;474:640-4.12. Glass C, Singla DK. MicroRNA-1 transfected embryonic stem cellsenhance cardiac myocyte differentiation and inhibit apoptosis by modulatingthe PTEN/Akt pathway in the infarcted heart. Am J PhysiolHeart Circ Physiol 2011;301:H2038-49.13. Jakob P, Landmesser U. Role of microRNAs in stem/progenitor cellsand cardiovascular repair. Cardiovasc Res 2012;93:614-22.14. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, et al. Bone marrow cells regenerateinfarcted myocardium. Nature 2001;410:701-5.15. Lovell MJ, Mathur A. Cardiac stem cell therapy: progress from thebench to bedside. Heart 2010;96:1531-7.16. Clifford DM, Fisher SA, Brunskill SJ, et al. Stem cell treatment foracute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD006536.17. Martin-Rendon E, Brunskill SJ, Hyde CJ, et al. Autologous bonemarrow stem cells to treat acute myocardial infarction: a systematicreview. Eur Heart J 2008;29:1807-18.18. Wollert KC, Meyer GP, Lotz J, et al. Intracoronary autologous bonemarrowcell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomisedcontrolled clinical trial. Lancet 2004;364:141-8.19. Meyer GP, Wollert KC, Lotz J, et al. Intracoronary bone marrow celltransfer after myocardial infarction: 5-year follow-up from the randomized-controlledBOOST trial. Eur Heart J 2009;30:2978-84.20. Schachinger V, Erbs S, Elsasser A, et al. Intracoronary bone marrowderivedprogenitor cells in acute myocardial infarction. N Engl J Med2006;355:1210-21.21. Assmus B, Rolf A, Erbs S, et al. Clinical outcome 2 years after intracoronaryadministration of bone marrow-derived progenitor cells inacute myocardial infarction. Circ Heart Fail 2010;3:89-96.22. 2011 AHASS. Late-breaking clinical trial/clinical science: special reportsabstracts. Circulation 2011;124:2365-75.23. Beitnes JO, Hopp E, Lunde K, et al. Long-term results after intracoronaryinjection of autologous mononuclear bone marrow cells in acutemyocardial infarction: the ASTAMI randomised, controlled study.Heart 2009;95:1983-9.24. Yousef M, Schannwell CM, Kostering M, et al. The BALANCE Study:clinical benefit and long-term outcome after intracoronary autologousbone marrow cell transplantation in patients with acute myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 2009;53:2262-9.25. Hirsch A, Nijveldt R, van der Vleuten PA, et al. Intracoronary infusionof mononuclear cells from bone marrow or peripheral blood comparedwith standard therapy in patients after acute myocardial infarctiontreated by primary percutaneous coronary intervention: results ofthe randomized controlled HEBE trial. Eur Heart J 2011;32:1736-47.26. Traverse JH, Henry TD, Ellis SG, et al. Effect of intracoronary deliveryof autologous bone marrow mononuclear cells 2 to 3 weeks followingRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013acute myocardial infarction on left ventricular function: the LateTI-ME randomized trial. JAMA 2011;306:2110-9.27. Traverse JH, Henry TD, Vaughan DE, et al. Rationale and design forTIME: a phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled pilottrial evaluating the safety and effect of timing of administrationof bone marrow mononuclear cells after acute myocardial infarction.Am Heart J 2009;158:356-63.28. Sürder D, Schwitter J, Moccetti T, et al. Cell-based therapy for myocardialrepair in patients with acute myocardial infarction: rationaleand study design of the Swiss multicenter Intracoronary Stem cellsStudy in Acute Myocardial Infarction (SWISSAMI). Am Heart J 2010;160:58-64.29. Miettinen JA, Ylitalo K, Hedberg P, et al. Determinants of functionalrecovery after myocardial infarction of patients treated with bonemarrow-derived stem cells after thrombolytic therapy. Heart 2010;96:362-7.30. Reffelmann T, Könemann S, Kloner RA. Promise of blood- and bonemarrow-derived stem cell transplantation for functional cardiac repair:putting it in perspective with existing therapy. J Am Coll Cardiol2009;53:305-8.31. Roncalli J, Mouquet F, Piot C, et al. Intracoronary autologous mononucleatedbone marrow cell infusion for acute myocardial infarction:results of the randomized multicenter BONAMI trial. Eur Heart J2011;32:1748-57.32. Grajek S, Popiel M, Gil L, et al. Influence of bone marrow stem cellson left ventricle perfusion and ejection fraction in patients with acutemyocardial infarction of anterior wall: randomized clinical trial:impact of bone marrow stem cell intracoronary infusion on improvementof microcirculation. Eur Heart J 2010;31:691-702.33. Strauer BE, Yousef M, Schannwell CM. The acute and long-termeffects of intracoronary stem cell transplantation in 191 patients withchronic heARt failure: the STAR-heart study. Eur J Heart Fail 2010;12:721-9.34. Perin EC, Silva GV, Henry TD, et al. A randomized study of transendocardialinjection of autologous bone marrow mononuclear cellsand cell function analysis in ischemic heart failure (FOCUS-HF). AmHeart J 2011;161:1078-87.e3.35. Hu S, Liu S, Zheng Z, et al. Isolated coronary artery bypass graft combinedwith bone marrow mononuclear cells delivered through a graftvessel for patients with previous myocardial infarction and chronicheart failure: a single-center, randomized, double-blind, placebo-controlledclinical trial. J Am Coll Cardiol 2011;57:2409-15.36. Seth S, Bhargava B, Narang R, et al. The ABCD (Autologous BoneMarrow Cells in Dilated Cardiomyopathy) trial a long-term follow-upstudy. J Am Coll Cardiol 2010;55:1643-4.37. Losordo DW, Henry TD, Davidson C, et al. Intramyocardial, autologousCD34+ cell therapy for refractory angina. Circ Res 2011;109:428-36.38. Chih S, Macdonald PS, McCrohon JA, et al. Granulocyte colony stimulatingfactor in chronic angina to stimulate neovascularisation: aplacebo controlled crossover trial. Heart 2012;98:282-90.39. Houtgraaf JH, den Dekker WK, van Dalen BM, et al. First experiencein humans using adipose tissue-derived regenerative cells in the treatmentof patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JAm Coll Cardiol 2012;59:539-40.40. Perin EC SPL, Ruiz R, Perez-Cano R, et al. Abstract 17966: first inman transendocardial injection of autologous adiPose-derived stemcells in patients with non revascularizable ischemic myocardium(PRECISE). Circulation 2010;122:A17966.41. Hare JM, Traverse JH, Henry TD, et al. A randomized, double-blind,placebocontrolled, dose-escalation study of intravenous adult humanmesenchymal stem cells (prochymal) after acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol 2009;54:2277-86.42. Bolli R, Chugh AR, D’Amario D, et al. Cardiac stem cells in patientswith ischaemic cardiomyopathy (SCIPIO): initial results of a randomisedphase 1 trial. Lancet 2011;378:1847-57.43. Makkar RR, Smith RR, Cheng K, et al. Intracoronary cardiosphere-derivedcells for heart regeneration after myocardial infarction(CADUCEUS): a prospective, randomised phase 1 trial. Lancet2012;379:895-904.44. Bartunek J, Wijns W, Dolatabadi D, et al. C-CURE Multicenter trial:lineage specific bone marrow derived cardiopoietic mesesnchymalstem cells for treatment of ischaemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol2011;57:E200.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013REVIEWSLong QT SyndromeL. LucaciArticle received on the 1 st of October 2012. Article accepted on the 15 th of February 2013.Abstract: The long QT syndrome is a potentially lethal electric disorder of the heart, characterized by a transient or permanentprolongation of the QT interval, carrying a risk for syncope, due to torsade de pointes and / or for sudden cardiac death,secondary to ventricular fibrillation. It comprises a congenital form and an acquired one. The congenital form has a geneticbackground, representing one of the several channelopathies, as an inherited dysfunction of a ion channel or of a regulatoryprotein is their common denominator.The acquired form has an extrinsic cause, usually a QT prolonging drug, an electrolyteimbalance or a bradyarrhythmia, possibly occuring in individuals with low penetrance of the congenital type. The geneticclassification, the mechanisms for arrhythmogenesis, as well as the principles of management, tailored to the categories at risk,are presented.Keywords: long QT, congenital, acquired, syncope, sudden deathRezumat: Sindromul QT lung se caracterizează prin alungirea temporară sau permanentă a intervalului electrocardiograficQT, asociind risc de sincopă, secundară torsadei vârfurilor și / sau de moarte cardiacă subită, secundară fibrilaţiei ventriculare.Există o formă congenitală și una dobândită a sindromului. Forma congenitală reprezintă una dintre aritmiile de origine genetică,datorate disfuncţiei înnăscute a unui canal ionic din membrana celulei miocardice, mai rar a unei proteine reglatoare șinumite astfel canalopatii. Forma dobândită are o mulţime de cauze extrinseci, de obicei un medicament cu potenţial alungitoral QT, o diselectrolitemie sau o bradiaritmie. Sunt prezentate clasificarea genetică actuală a sindromului congenital, mecanismelearitmogenezei, precum și principiile de tratament, adaptate stratificării riscului.Cuvinte-cheie: QT lung, congenital, dobândit, sincopă, moarte subităINTRODUCTIONThe long QT syndrome (LQTS) consists of a transientor a permanent prolongation of the QT interval abovethe upper limit of normal, corrected for the heart rate,age and gender, predisposing to syncope due to torsadede pointes (TdP) type of ventricular tachycardia (VT)and / or to sudden cardiac death, secondary to ventricularfibrillation (VF) 1-3 . The LQTS has two forms:a congenital and an acquired one. The prevalence ofthe congenital form is estimated between 1/2000 and1/3000 live births 4,5 . The acquired form is more commonthan the inherited one.LQTS as a cause of sudden cardiac deathMost sudden deaths arise in connection with a structuraldefect of the heart, be it an ischaemic (80% of ca ses),a non-ischaemic or an acute mechanical one (aorticdissection, acute massive pulmonary embolism, interventricularseptum rupture, blunt chest trauma). In aminority of cases (5-15%), including most of the casesof LQTS 6-9 no morphologic abnormality of the heartcan be found (Table 1).Congenital LQTS inside the genetic anomalies of theion channelsSo far, there is a spectrum of inherited arrhythmia syndromesarising from genetic defects in structures involvedin the genesis of action potentials (AP), includingcongenital LQTS, Brugada syndrome, short QTsyn drome (SQTS), catecholaminergic polymorphicven tricular tachycardia (CPVT), idiopathic VF, familialatrial fibrillation (AF) and at least some cases of thesick sinus sindrome (SSS) and of the progressive cardiacconduction defect (PCCD) 3,11 . Because a ion channelis usually the affected target, these diseases representthe so-called channelopathies 11,12 , as a group (Figure 1).Either the increased efflux or the decreased influx ofpositive ions across the cell membrane, through defectivechannels within at least one myocardial wall layer,bring about short AP syndromes, as for example SQTS„Prof. Dr. George Georgescu” Institute of Cardiovascular Diseases, Iaşi Contact address:Laurenţiu Lucaci MD, „Prof. Dr. George Georgescu” Institute of CardiovascularDiseases, Iaşi, Bulevardul 50 Carol I Boulevard, Postal code:700503, Iaşi, Tel./fax 0232 219 270, 0232 267 602. E-mail: laurentiulucaci@yahoo.com.

L. LucaciLong QT SyndromeRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Figure 1. Congenital LQTS as a genetic channelopathy. LQTS = long QT syndrome; SQTS = short syndrome; IK1 = inward rectifier potassium channel; INa += sodium channel; ICa +2 L = L-type calcium channel; IKr = rapid component of the delayed outward rectifier channel; IKs = slow component of the delayedoutward rectifier channel.and Brugada syndrome. On the other hand, either theincreased influx, or the decreased efflux of positiveion, again through defective channels, within at leastone myocardial layer, give rise to long AP syndromes,including most of the types of LQTS 13 . A relationshipbetween the traditional description and the current geneticclassification of LQTS has been revealed. Accordingly,the autosomal dominant forms of the genetictypes 1, 2, 3, 5 and 6 represent altogether the Romano-Wardsyndrome, whereas the autosomal recessiveforms of the failing subunits in the slow outward rectifierpotassium channel IKs merge into the Jervell andLange-Nielsen syndrome 3,12,14,15 .The genetic classification of congenital LQTS and therelationship to the risk profileAs yet, a number of 13 types of congenital LQTS havebeen characterized (Table 2). Together, they stand forTable 1. Etiology of sudden death in an apparently normal heart(7-10)Genetic alterations of the action potential, including:a) repolarization: long QT syndrome, Brugada syndrome, short QTsyndrome, familial atrial fibrillation;b) automaticity: sick sinus syndrome (some cases);c) conduction: progressive cardiac conduction defect (Lenegre’s disease)Genetic anomalies of the intracellular calcium handling:catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardiaAccesory pathways: Wolff-Parkinson-White syndromeVentricular tachycardia due to electrolyte disturbances:loop/thiazide diuretics, endocrine disorders: primary hyperaldosteronism,Addison’s disease, hyper and hypoparathyroidismAlcohol-induced ventricular tachycardia75-80% of all patients diagnosed with congenital LQTS.However, the first three ones discovered and thereforeallocated as LQTS 1, LQTS 2 and LQTS 3 still remain themost common ones, comprising as a whole 95% of thosewith a genetic label and at least 70% of all congenitalLQTS patients 5,16 . Most of the cases are the outcome ofa direct change of the function (either a loss of functionof the repolarizing channels, or a gain of function of thedepolarizing ones), secondary to a mutation inside thegene coding for the synthesis of the channel subunit.The remaining cases usually derive from an indirectchange of the ion channel function, due to a geneticalteration of a regulatory protein 5 . There is not just one,but several possible mutations for each type of congenitalLQTS (over 700 mutations for all types of LQTSare described by now) 5 . Every one of them encodes fora region of the ion channel subunit or of the regulatoryprotein, resulting in different levels of infringementupon channel function and thus various degrees of clinicalseverity, even inside each type of LQTS, whateverit may be. The degree of the QT prolongation and itstemporal variability, the shape of the T wave, the severityof the symptoms, along with some scarce anatomicfeatures inside or outside the heart eventually resultfrom the type of malfunctioning channel / protein andits mutation, as well as from the pattern of inheritance.For instance, among the most three common types ofLQTS, IKs (LQTS 1) mutation has the least likely lethalcardiac event (when occurring) and INa + (LQTS 3)mutation the most likely lethal one 3,17,18 . ICa +2 L (LQTS8) mutations are presumably lethal in early life, where-

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013L. LucaciLong QT SyndromeTable 2. The genetic classification of the types of congenital long QT syndrome (4,5,13,54)Genetic type ofPrevalenceLQTS1 >90% of all geneticallyType of dysfunctionloss/gainChannel/protein affectedAffectedsubunitEncodinggeneEquivalence withtraditional classificationloss IKs α KCNQ1 Romano Ward JLN 12 proved casesloss IKr α KCNH23 gain INa + α SCN5A4loss *Ankyrin B ANK25 loss IKs Β (MinK) KCNE1 Romano Ward JLN 26 Uncommon types: loss IKr Β (MiRP) KCNE2each_1%7 loss IK1 α KCNJ2of all genetically8 gain ICaprovedL α CACNA1C9 Caveolin 3 INa + α gain CAV310 gain INa + β SCN4B11 **Yotiao INa + α loss AKAP912 _1syntrophin INa + α gain SNTA113 loss IKAch α KCNJ5IKs = slow part of delayed outward rectifier potassium channel; IKr = rapid part of delayed outward rectifier potassium channel; INa+ = sodium channel; IK1 = inward rectifier potassium channel; ICa+2L= L-type calcium channel; JLN = Jervell-Lange-Nielsen; Alpha subunits of the channels contain the pore forming regions. * Ankyrin B anchors sarcolemmal proteins to the cytoskeleton; **Yotiao = proteinwithin the adrenergetic dependent chain of activating IKr; alpha1syntrophin = cytoskeleton protein.as IK1 (LQTS 7) has usually a lenient course 5,13,19 . Malesbear higher risk than females in childhood whateverLQTS type might be 20 , and throughout life in LQTS 3 10 ,while the opposite is true in all other instances for thefirst three types of congenital LQTS 21,22 , as well as inthe acquired form, a suppressive effect of the estrogensupon IKr channel being hypothesized 23 . However, thewoman’s risk does not lessen at menopause 24 . Channelconducting pathway (pore) region mutations in LQTS2 harm more than non-pore coding ones 10,25 , especiallyin men 26 and the homozygously affected individuals(e.g. Jervell-Lange-Nielsen) evolve worse than their heterozygouscounterparts 15 . Moreover, in the so-called“concealed” cases (genotype-positive, but with normalcorrected QT (QTc) at rest), transmembrane (non-pore)region mutations and the genetic type (LQTS 1 andLQTS 3) still carry a higher risk than that of non-affectedpersons, even if lower than in case of prolongedQTc 27 . Compared with baseline prolonged QTc individuals,in concealed cases the mutation itself and the genetictype of the syndrome are more powerful risk factorsthan the clinical descriptors (for example, femalegender) 27 . The greater the number of distinct mutationsin the same patients, the earlier the onset of the clinicalpicture may be.The acquired LQTSThe same I Krchannel involved in the pathogenesis ofcongenital LQTS can be affected by a manifold of drugsor non-pharmacological factors, producing the acquiredLQTS 13,28,29 (Table 3). Hence, the sinus rhythm electrocardiogramof the acquired syndrome is usually aliketo that of the congenital LQTS 2. Unlike the congenitalTable 3. Causes and risk factors for LQTS (10,28,29,31)CAUSESRISK FACTORSCONGENITALGENETIC DYSFUNCTION OFION CHANNELSLQTS 1: PHYSICAL EXERCISE(especially swimming)LQTS 2: EMOTIONAL STRESS(especially NOISE)LQTS 3: SLEEPANY LQTS: QT PROLON-GING DRUGS,HYPOKALAEMIALQTSACQUIREDQT PROLONGING DRUGSHYPOKALAEMIAMYOCARDIAL ISCHAEMIAMYOCARDITISMITRAL VALVE PROLAPSEBRADYARRHYTHMIASUBARACHNOID HEMOR-RAGEHYPOTHYROIDISMIkr MINOR GENETIC DEFECTFEMALE GENDERRECENT ATRIAL FIBRILLATI-ON CARDIOVERSION USINGINTRAVENOUS IA/ III CLASSANTIARRHYTHMIC AGENTHIGH MAINTENANCE DOSE(except QUINIDINE)form, a noticeable cause for the acquired syndrome comesinto sight. It can be one of the following: a structuralcardiac abnormality, bradyarrhythmia, centralsympathetic storm (secondary to subarachnoid hemorrhage),electrolyte imbalance (especially hypokalaemiaand hypomagnesemia), hypothyroidism, or, morecommonly, a QT prolonging drug 7,29,30 , falling into oneof several distinct therapeutic classes, all pertaining toan extensive and currently updating list (www.azcert.org) and blended together because of their ability toblock the IKr current 29,31 , or to inhibit the hepatic metabolismof IKr blockers 30 . Class IA or III antiarrhythmicdrugs are often the culprit agents. Their propensity to

L. LucaciLong QT Syndromeprolong QT interval and to increase the TDR is dosedependentfor almost all, except quinidine 32 . However,the amiodarone is perceived as a relatively safe drug.Its ability to perform a relatively homogenous prolongationof the APs and the attendant Na + and Ca +2 Lchannels blocking quality result in a lower risk for developingearly afterdepolarizations (EADs) and thus forTdP, compared with other antiarrhythmics 31,33,34 . Whilesafe in most instances, clustering of causes and of riskfactors increases dramatically the risk for TdP, and thisholds true for amiodarone, too 10,28,29,31 (Table 3). As acorollary to the acquired form of LQTS, the discriminationbetween causes and risk factors is sometimeselusive.Issues regarding the measurement and thecorrection of QT intervalBoth the measurement of the QT interval and its adjustmentcan be done either manually, or by dedicatedsoftware built in many present day electrocardiographicmachines. Some cautions regarding the manual measurementmust be observed, however. A stable isoelectricline and a fairly constant heart rate tracing should belooked for. Choosing the lead with the most clearly definedend of the T wave, from those leads where QT isexpected to be the longest (V2 or V3) is recommended35,36 . When a TU complex is present, the end of theT wave should be defined by the crossing point betweenthe isoelectric line TP and the tangent line at thesteepest downslope of the T wave final portion 35 . TheRR interval used for correction is the RR interval justbefore the measured QT. The lead chosen as above iskept for subsequent comparisons. Still, one of the mostwidely used formula to adjust the QT for heart rate isBazett s formula: QTc = QT / √RR, where QT and RRare measured in seconds 1,35,36 , so it follows that BazettQTc is measured in seconds 1/2 . The fact that QTc is theslope of graph of the square root of RR interval explainsthe two big shortcomings of the formula, namelythe underestimation of QTc (= QT overcorrection) inbradycardia (where the slope of the graph is gentle) andthe overestimation of QTc (= QT undercorrection) intachycardia (where the slope of graph is steep) 36,37 . Therefore,linear regression formulas are recommended toadjust for rate: QTc = QT + 1.75 × (HR - 60), where QTis measured in miliseconds and HR is the heart rate 35,36 .Moreover, age and gender must be taken into account,as well. The upper limits of normal for QTc values, asrecommended by American Heart Association in 2009are 0.45 sec for men and 0.46 sec for women, while thelower limit of normal is 0.39 sec for both genders 35 . ToRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013allow for age influence in children, the upper limit ofnormal of QTc for those younger than 6 months is 0.49s ½ and 0.44 s ½ for other age groups, these last valuesbeing derived using Bazett formula 38 . Rate correctionbecomes useless in case of large RR variability (as forexample AF), where the longest observed uncorrectedQT should be reported accordingly.The mechanism of arrhythmogenesis. The ECGdiagnosis. “Concealed” casesDifferent distributions of potassium channels withinventricular layers (particularly a minimal density of I Ksin M-cells) 39 contribute to the normal transmural dispersionof AP durations and of the refractory periods(TDR). The M-cell has the longest AP and the subepicardialcell the shortest 40,41 . The intrinsic failure (seenin congenital LQTS) or the extrinsic impairment of anion channel in the acquired form prolong the AP of theM-cell and exert variable influences upon the AP durationsin the subendocardial and subepicardial layers 13 .On the one side, one can see the prolongation of QTinterval, often associated, but not always, with an increasedTDR. On the other side, the long AP of the M-cell allows the Ca +2 L channels to be reactivated duringthe same AP 39 , promoting excessive Ca +2 storing in thesarcoplasmic reticulum. The ensuing release of intracellularCa +2 further depolarizes the membrane (by activatingCa +2 dependent chloride current and Na + / Ca +2exchange mechanism), giving rise to EADs. Besidesfurther increasing the TDR, an EAD can manifest itselfas the ventricular premature beat (VPB) triggering theTdP, if a certain voltage threshold is reached. Thereafter,the augmented TDR favors the perpetuation of thetachycardia by the reentry mechanism 30,33,42,43 . On theelectrocardiogram (Figure 2), the TdP associated withFigure 2. The onset of the pause-dependent torsade de pointes. VPB = ventricularpremature beat. Data in references 30,32.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 201340 ms, including an incidental normal QTc and stillcarrying a small risk for TdP 50 . The term “concealed”was coined to label these cases, which may account for36% of all cases of LQTS 1, 19% of all cases of LQTS2 and 10% of cases of LQTS 3 46 . The concealed casesfall under the heading of a more general phenomenonof incomplete penetrance of all genetic disorders of theion channels, while standing for a difficult diagnosis.Persons with the acquired form of LQTS may well berecruited from the bulk of concealed cases. The electrocardiographicdiagnosis of concealed LQTS relies upontime (ambulatory Holter recordings) and space followup(multiple lead body surface ecg), but provocativetests (exercise stress testing, epinephrine stress) maybe needed, as some cases of Brugada syndrome needprovocative diagnostic testing (Na + channel blockers inthis case), too 4,46 . Roughly speaking, the concealed casesof channelopathies are endowed with a risk fallingbetween the risk of spontaneously manifest cases andthat of non-carriers, and LQTS does not break this foregoingrecord 6,51 .The diagnostic criteria for congenital LQTS presentedelsewhere, have been released in 1993, buildingup a probability diagnosis, founded upon electrocardiographic,personal history and family history elements1,52 . Albeit stated before the genetic knowledgebreakthrough, they still hold useful, either when geneticdiagnosis is out of reach, or as a complementary diagnosisto the genetic work-up done for concealed cases.Structural abnormalities associated with LQTSMost cases of congenital LQTS have a normal morphologicalheart and no extracardiac abnormality. The firsthistorically known abnormality was the sensorineuraldeafness in Jervell and Lange-Nielsen syndrome 14,15,53 .Since the beginning of the genetic Odyssey, two othertypes of LQTS joined the puzzle. One of them is theAndersen-Tawil syndrome (LQTS 7), whose array offeatures includes a potassium-sensitive periodic paralysis(triggered by exercise or by glucose ingestion),hypertelorism, widened nose base, low-set ears, highlyconvex palate, small lower jaw, small hands and feet,with syndactyly of the toes 5,11,13,47,54,55 . The other one isTimothy syndrome (LQTS 8), featuring autism, baldness,low-set ears, small upper jaw, dysmorphic teeth,syndactyly both in fingers and in toes, along with congenitalheart defects, such as patent ductus arteriosus,patent foramen ovale, ventricular septal defect, tetralogyof Fallot. Timothy syndrome may include a functional2/1 atrioventricular block, due to an exceedinglylong QT interval 5,19,48 . Even if the acquired LQTS is funtheacquired LQTS and with the congenital LQTS 3 islabeled pause-dependent TdP. Herein it is initiated by atypical sequence, called “short-long-short cycle” 32 . Thefirst short cycle is represented by the coupling intervalof a VPB. The long cycle is the compensatory pausefollowing that VPB, whereas the second short cycle isthe coupling interval of the first beat of the tachycardia.In sinus rhythm, QT interval is already long andafter the pause it becomes longer 32 . The twisting patternof the spikes of QRS complexes around the baseline isexplained by a periodic rotation in space of the spiralwave of the tachycardia 33 . Depending on the amplitudeof the EAD and on the value of the TDR, several electrocardiographicscenarios may follow: T wave / TUcomplex alternance, VPB bigeminism and the TdP. Abidirectional type of VT may also be seen in LQTS 7(Andersen) 11,44 . Usually, the TdP is recurrent and selflimited, but sometimes (less then 10% of cases) degeneratesinto VF 11,32 . TdP in congenital LQTS 1 and 2 maybegin without the typical “short-long-short” sequence45 . It appears and persists during the sympatheticstimulation in LQTS 1, but only at the beginning ofsympathetic release in LQTS 2 46 . Forms of the LQTSwhere the AP prolongation is quite homogenous have arelatively benign history, with a low prevalence of TdP(LQTS 7 Andersen 13 , or cases with mild prolongationof QTc under amiodarone as sole risk factor). There hasbeen depicted a characteristic pattern in sinus rhythmfor each of the main three types of congenital LQTS,as follows: LQTS 1 has a broad based T wave, LQTS 2has a low amplitude T wave (sometimes notched, too),whereas LQTS 3 has a narrow based T wave 1,2,3,11 . Theacquired LQTS shows often a pattern similar to that ofcongenital type 2. Unlike in other types of congenitalLQTS, an exaggerated U wave has been described inLQTS 7 (Andersen) 10,11,47 . Narrow-based T waves (alikethose in LQTS 3) and sometimes giant negative Twaves in precordial leads are seen in Timothy syndrome48 . Aside from the QT prolongation itself and itsdispersion in surface leads, the Tpeak-Tend interval inprecordial leads (or, more generally, the interval fromthe peak/nadir of the first component of the T waveto its end) is considered to be a non-invasive indicatorof TDR 33 , while a fragmented QRS is suggested tobe a risk indicator for torsade in acquired LQTS, too 49 .The electrocardiogram of certain cases of congenitalLQTS behaves somehow alike to that of the acquiredform, as both show a significant variability of QTc overtime. It happens especially in heterozygous carriers ofIKs mutations in LQTS 1 and LQTS 5 4 . The temporalvariability of QTc in congenital LQTS can reach 47 ±L. LucaciLong QT Syndrome

L. LucaciLong QT SyndromeRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Figure 3. The risk stratification for a first cardiac event in life, before age of40 and without treatment in congenital LQTS types 1, 2 and 3, dependingupon QTc value and gender. High-risk is superior to 50%, medium-risk liesbetween 30 and 49%, whereas low-risk is inferior to 30%. Data in reference21.damentally an electric disorder, a particular anatomicsubstrate can occasionally be found (myocardial infarction,myocarditis, or a mitral valve prolapse).Risk stratificationCongenital LQTS: 1) High risk for relapse: patientswith personal (not family) 10,56 history of aborted cardiacarrest 22,57,58 , or recent and / or repetitive syncope(especially when first event early in life 59,60 and / or ontreatment 61 ); 2) Categories at risk for a first cardiacevent in life, in the next 5 years (syncope / cardiac arrest/ sudden cardiac death) before the age of 40 and withoutbeing treated 1,21 (Figure 3): 2a) high risk ≥50%:LQTS 1, 2 and 3 with QTc ≥ 500 ms 1/2, apart from thewoman with LQTS 3; 2b) low risk

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013LQTS 2, and any reversible risk factor for the acquiredcases) (class I recommendation). Betablockers are recommended(class I) for any patient with electrocardiographicdiagnosis and QTc ≥500 ms 1/2 (including thepregnant woman) and they are useful (class IIa recommendation)for the patient with QTc

L. LucaciLong QT Syndrome36. Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. Braunwald’s heartdisease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th edition. Editors:Bonow RO, Mann DL, Zipes DP et al. Elsevier Saunders, Philadelphia,2012,126-167.37. Vetter VL. Clues or Miscues: how to make the right interpretationand correctly diagnose long QT syndrome – Editorial. Circulation2007;115:2595-2598.38. O’Connor M, McDaniel M, Brady WJ. The pediatric electrocardiogram.Part I. Age-related interpretation. Am J Emerg Med 2008;26:221-228.39. Rubart M, Zipes DP. Genesis of cardiac arrhythmias. electrophysiologicconsiderations. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascularmedicine, 9th edition. Editors: Bonow RO, Mann DL, ZipesDP et al. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012,653-686.40. Akar FG, Yan GX, Antzelevitch C, Rosenbaum DS. Unique topographicaldistribution of M cells underlies reentrant mechanism oftorsade de pointes in Long QT syndrome. Circulation 2002;105:1247-1253.41. Antzelevitch C, Shimizu W. Cellular mechanisms underlying the longQT syndrome. Curr Opin Cardiol 2002;17: 43-51.42. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Electrophysiological mechanisms of cardiacarrhythmias. Clinical arrhythmology and electrophysiology – acompanion to Braunwald’s heart disease, Saunders Elsevier, Philadelphia,2009,1-26.43. Ciudin R. Aritmiile cardiace. Mic Tratat de Cardiologie. Editor GinghinăC. Editura Academiei Române, București, 2010, 679-710.44. Pellizzon OA, Kalaizich L, Ptacek LJ, Tristani-Firouzi M, GonzalezMD. Flecainide suppresses bidirectional ventricular tachycardia andreverses tachycardia-induced cardiomyopathy in Andersen-Tawilsyndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19(1):95-97.45. Noda T, Shimizu W, Satomi K et al. Classification and mechanismsof torsade de pointes initiation in patients with congenital long QTsyndrome. Eur Heart J 2004;25:2149-2154.46. Shimizu W. Diagnostic evaluation of long QT syndrome. Long QTSyndrome. Cardiac electrophysiology clinics, volume 4, number 1.Editors: Priori SG, Thakur RK, Natale A. Saunders, Philadelphia,2012,29-37.47. Zhang L, Benson DW, Tristani-Firouzi M et al. Electrocardiographicfeatures in Andersen-Tawil syndrome patients with KCNJ2 mutations:characteristic TU wave pattern pPredict the KCNJ2 phenotype.Circulation 2005;111:2720-2726.48. Napolitano C, Antzelevitch C. Phenotypical manifestations of mutationsin the genes encoding subunits of the cardiac voltage-dependentL-Type calcium channel. Circ Res 2011;108:607-618.49. Moss AJ. Fragmented QRS is associated with torsade de pointes inpatients with acquired long QT syndrome. Heart Rhythm 2010;7(12):1815-1816.50. Goldenberg I, Mathew J, Moss AJ et al. Corrected QT variability inserial electrocardiograms in long QT syndrome: the importance ofthe maximum corrected QT for risk stratification. J Am Coll Cardiol2006;48(5):1047-1052.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 201351. ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version2009). Eur Heart J 2009;30:2631-2671.52. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnostic criteriafor the long QT syndrome. An update. Circulation 1993;88:782-784.53. Tyson J, Tranebjaerg L, Bellman S, Wren C, Taylor JFN. IKs andKvLQT1 mutation in either of the two subunits of the slow componentof the delayed rectifier potassium channel can cause Jervell andLange-Nielsen syndrome. Hum Mol Genet 1997;6(12):2179-2185.54. Moss AJ, Kass RS. Long QT syndrome from channels to cardiac arrhythmias– review series. J Clin Invest 2005;115(8):2018-2024.55. Tristani-Firouzi M, Jensen JL, Donaldson MR et al. Functional andclinical characterization of KCNJ2 mutations associated with LQT7(Andersen syndrome). J Clin Invest 2002;110(3):381-388.56. Kaufman ES, McNitt S, Moss AJ. Risk of death in the long QT syndromewhen a sibling has died. Heart Rhythm 2008;5(6):831-836.57. Liu JF, Jons C, Moss AJ et al. Risk factors for recurrent syncope andsubsequent fatal or near fatal events in children and adolescents withlong QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2011;57(8):941-950.58. Goldenberg I, Moss AJ, Bradley J et al. Long QT syndrome after age40. Circulation 2008;117:2192-2201.59. Spazzolini C, Mullally J, Moss AJ et al. Clinical implications for patientswith long QT syndrome who experience a cardiac event duringinfancy. J Am Coll Cardiol 2009;54(9):832-839.60. Hurgoiu V. Concepţii actuale în sindromul morţii subite a sugarului.Revista Română de Pediatrie 2007;LVI(4):330-333.61. Jons C, Moss AJ, Goldenberg I et al. Risk of fatal arrhythmic eventsin long QT syndrome patients after syncope. J Am Coll Cardiol 2010;55(8):783-788.62. Seth R, Moss AJ, McNitt S et al. Long QT syndrome during pregnancy.J Am Coll Cardiol 2007;49(10):1092-1098.63. Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S et al. Long QT syndrome in adults. J AmColl Cardiol 2007;49(3):329-337.64. Thottathil P, Acharya J, Moss AJ et al. Risk of cardiac events in patientswith asthma and long QT syndrome treated with beta2-agonists.J Am Coll Cardiol 2008;102(7):871-874.65. Villain E, Denjoy I, Lupoglazoff JM et al. Low incidence of cardiacevents with beta-blocking therapy in children with long QT syndrome.Eur Heart J 2004;25(16):1405-1411.66. Schwartz PJ. The role of the sympathetic nervous system in the longQT syndrome: the long road from pathophysiology to therapy. LongQT syndrome. Cardiac Electrophysiology Clinics, volume 4, number1. Editors: Priori SG, Thakur RK, Natale A. Saunders, Philadelphia,2012,75-85.67. Daubert JP, Zareba W, Rosero SZ et al. Role of implantable cardioverterdefibrillator therapy in patients with long QT syndrome. AmHeart J 2007;153(4 suppl):53-58.68. Zitron E, Thomas D, Katus HA, Becker R. C. Cardioverter defibrillatortherapy in the primary and secondary prevention of sudden cardiacdeath. Appl Cardiopulm Pathophysiol 2012;16:174-191.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013REVIEWSStructural and functional ventriculo-arterial changes in obesity:mechanisms, implications and reversibility after weight lossMădălina Iancu 1 , Marinela Şerban 2 , C. Copăescu 1 , Carmen Ginghină 2,3Article received on the 19 th of February 2013. Article accepted on the 5 th of March 2013.Abstract: Ob esity is a p ublic health problem, being the fifth cause of death worldwide. Adverse cardio vascular prognosis ofobesity is linked to: endothelial dysfunction, abnormal left ventricular geometry, systolic and diastolic left ventricular dysfunction,heart failure, increased arterial stiffness, coronary artery disease, dilated left atrium and atrial fibrillation. Pathophysiologic mechanisms of structural and functional cardiovascular changes of obesity are complex: cardiac metabolism disturbances,mitochondrial dysfunction, impaired insulin signalling, inflammation, neuro-hormonal activation, impaired production ofadipokines, fibrosis, changes in the extracellular matrix and cardiomyocytes apoptosis. Obesity is characterized by a mixedleft ventricular overload, with predominance of one component (pressure or volume), depending on which a certain type ofcardiac remodelling appears (eccentric or concentric hypertrophy, concentric remodelling), with specific prognostic implications.The main modalities of obesity treatment are diet, physical activity, behaviour modification, pharmacological therapyand bariatric surgery. Favorable meta bolic and blood pressure changes were demonstrated after losing weight by any means,but reversibility of cardiac morphological changes (mainly regression of left ventricular hypertrophy) and of left ventriculardiastolic and systolic dysfunction were demonstrated only after bariatric surgery. Described effects are probably due to a largeand sustained weight loss.Keywords: obesity, left ventricular remodeling, vascular dysfunction, weight loss, reversibilityRezumat: Obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică, fiind a cincea cauză de mortalitate în lume. Prognosticul cardiovascularnefavorabil al obezității este legat de: disfuncție endotelială, geometrie anormală a ventriculului stâng, disfuncțiesistolică și diastolică ventriculară stângă, insuficiență cardiacă, rigiditate arterială crescută, boala coronariană ischemică, dilatareaatriului stâng, fibrilație atrială. Mecanismele fiziopatologice ale modificărilor structurale și funcționale cardiovascularedin obezitate sunt foarte complexe: perturbări ale metabolismului cardiac, disfuncție mitocondrială, alterări ale semnaluluiinsulinei, inflamație, activare neuro-hormonală, dereglarea producției de adipokine, modificări ale matricei extracelulare,fibroza și apoptoza cardiomiocitelor. Obezitatea este caracterizată de un mecanism mixt de suprasarcină ventriculară stângă:de presiune și de volum, cu predominanța uneia dintre componente, în funcție de care apare un anumit tip de remodelareventriculară stângă (hipertrofie excentrică sau concentrică, remodelare concentrică), cu implicații prognostice specifice. Principalelemodalități de tratament ale obezității sunt: dieta, activitatea fizică, modificările comportamentale, terapia farmacologicăși chirurgia bariatrică. Modificări metabolice favorabile și scăderea tensiunii arteriale au fost demonstrate prin scădereaponderală prin orice metodă, însă numai după chirurgia bariatrică au fost descrise reversibilitatea modificărilor morfologicecardiace (în principal regresia hipertrofiei ventriculare stângi) și a disfuncției ventriculare stângi diastolice și sistolice. Efecteledescrise sun cauzate probabil de scăderea ponderală amplă și susținută.Cuvinte-cheie: obezitate, remodelare ventriculară stângă, disfuncție vasculară, scădere ponderală, reversibilitateTHE MAGNITUDE OF THE PROBLEMObesity is now considered a major clinical and epidemiologicalproblem, a worldwide epidemy with a rapidincrease of its incidence.Obesity epidemiologyThe global prevalence of excessive weight has doubledin the last 30 years and is at a level of approximately33% for obesity and 50% for overweight and obesity.In the world there are currently registered 200 millionobese men, 300 million obese women and 1.4 billionoverweight subjects, there are regions (from U.S.A.)where overweight and obese individuals account forover 65% of the population. Equally worrying is thecurrent number of obese adults and high prevalence ofobesity among children ‒ in 2010 more than 40 millionof children younger than 5 years were overweight 1,2 .1Delta Hospital Bariatric Centre of Excellence, Bucharest2“Prof. Dr. C. C. Iliescu“ Emergency Institute for Cardiovascular Diseases,Bucharest3“Carol Davila“ University of Medicine and Pharmacy, BucharestContact address:Dr. Iancu Mădălina, “Delta Hospital“, 6A Racari Street, District no. 3,Postal code: 031828, Bucharest, Romania. E-mail: madalina.iancu@gmail.com

Madalina Iancu et al.Structural and functional ventriculo-arterial changes in obesityIn Romania, epidemiological studies conducted between2000-2005 have shown a obesity prevalence inthe general population of 28%, with a distribution of26.3% in males and 35.1% in females; in patients withcoronary heart disease, obesity had a higher prevalence:31% ‒ of which 29% in men and 34% in women; in thestudy “Urziceni“ body mass index (BMI) in adults withaverage age of 25 years was 27.4 kg/m 2 (correspondingto overweight), and 30.6% of them had high cholesterollevel and excess weight (overweight or obesity) 3,4 .Obesity is a major public health problem, which isreflected in the constant concern of the medical worldto develop comprehensive guidel ines for the identification,evaluation and treatment of obesity. In Europe,obesity applies directly for 6% of the funds allocated tohealth; health expenditure in individuals with obesity istwice high er than in normal weight subjects 5 .Definition and classification of obesit yThere are many definitions of obesity. The most usedis based on body mass index (BMI = weight / height 2 );a BMI between 18.5 to 24.9 kg/ m 2 is normal, 25 to 29.9kg/m 2 defines overweight and BMI > 30 kg/m 2 definesobesity 6 .There are five class es of obesity: class 1 - BMI 30 to34.9 kg/m 2 , class 2 ‒ BMI 35 to 39.9 kg/m 2 , class 3 ‒BMI 40 to 49.9 kg/m 2 , class 4 ‒ BMI 50 to 59.9 kg/m 2 ,class 5 BMI ≥ 60 kg/m 2 6 .The excess weight prognosis is extremely unfavourable:obesity is the fifth cause of death worldwide,giving 2.8 million deaths/year, with a mort ality that increasesby 30% at every BMI augmentation of 5 kg/m 2 7 .In the most recent version of “European Guidelineson Cardiovascular Disease Prevention in ClinicalPractice“ it is shown that obesity and overweight areboth associated with an increased risk of cardiovasculardeath, with a direct and linear relationship betweenBMI and all causes mortality. It emphasizes that optimalbody mass index with the lowest mortality is 20-25kg/m 2 , it points out that greater weight reduction doesnot confer a dditional cardiovascular protection 6 .Although it’s the first guide that mentions “obesityparadox“ 8 in patients with coronary artery disease(possibly better prognosis in patients with obesityundergoing coronary revascularization procedures),it shows that existing data in this respect are contradictoryand do not provide other recommendations inaddition to those described above 6 .Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Obesity prognosisObesity potential “adverse effects” are related to:insulin resistance, high blood pressure, systemic proinflammatoryand prothr ombotic status, albuminuriaand dyslipidemia (increased serum levels of total cholesterol,LDL-cholesterol, other forms of non-HDLcholesterol, triglycerides, apolipoprotein B, small denseLDL particles and decreased concentrations of HDLcholesterol and apolipoprotein AI) 6 .METABOLIC AND CARDIOVASCULAR OBESITYDISORDERSMajor cardiovascular and cerebrovascular abnormalitiesseen in obesity are: endothelial dysfunctio n, increasedsympathetic nervous syste m activity, abnormalleft ventricular (LV) geometry, systolic and diastolic LVdysfunction, heart failure, coronary artery disease, dilatedleft atrium, atrial fibrillation, stroke 6 .Pathophysiological mechanisms ofcardiovascular changes in obesityPathophysiologic mechanisms of structural andfunctional cardiovascular changes of obesity are complex9 :• Changes in cardiac metabolism.• Mitochond rial dysfunction and increased oxidativestress.• Impaired insulin signalling: insulin resistance,hyperg lycaemia and diabetes mellitus.• Inflammation ‒ the association between obesityand inflammation is considered one of the mainlinks of increased incidence of myocardial infarction and heart failure in obese subjects. In patientswith obesity and heart failure it has been demonstratedincreased serum levels of proinflammatorycytokines: interleukin 6, interleukin-1β, atrialnatriuretic peptide and tumor necrosis factor, withouta compensatory increase of antiinflammatorycytokines: interleukin-10 or transforminggrowth factor β 10 .• Neuro-hormonal activation ‒ in obesity there isan overactive sympathetic nervous system.Hypersympathetic state leads to left ventricularhypertroph y by increasing myocardial contractility, byincreasing blood pressure, but also through d irect hypertrophiceffects of catecholamines; in addition, obesityhas been demonstrated hyperactivity of the reninangiotensin-aldosteronesecretion mechanism, incriminatedmechanism being angiotensionogen secretionfrom adipocytes of visceral fat.• Production of adipokines disorder with decreasedlevels of “p rotective“ adipokines (adiponectin)and increase of and proinflammatory and proate-

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013rogene adipokines (leptin, insulin, angiotensinogen)10 .• Changes of extracellular matrix and fibrosis: inexperimental models of obesity induced in laboratoryanimals, there was an increase in fibrosisin th e wall of the coronary arteries and increasedaccumulation of collagen in the cardiac interstitium9,11 .• Apoptosis: experimental studies in obese animalsshowed an increase in cardiomyocyte apoptosisassociated with increased ceramide and triglyceridelevels in these cells 9 .• Sleep-apnea syndrome ‒ is very common in obesepatients and most studies have been shown tobe associated with the presence of left ventricularhypertrophy by the following mechanisms: increasedsympathetic tone, chronic hypoxia, diurnaland nocturnal exacerbation of hypertension andexcessive changes of intrathoracic pressure duringobstructive periods 13 .Overload types and LV geometry changes in obesityVolume overload was initially considered the primarypathophysiologic mechanism leading to cardiacre modeling in obesity. Thus increased metabolic needso f obesity is accompanied by circulating blood volumeexpansion, increased stroke volume and cardiac output,then by the appearance of eccentric LV hypertrophy 9,12 .It was subsequently reported an increased predominanceof concentric LV hypertrophy in patients withobesity, a remodeling pattern typical of left heart p ressureoverload. Pressure overload mechanisms of obesityare related to the coexistence of systemic hypertension,to the “nondipper“ profile (no nocturnal decreasein bloo d pressure) and to increased arterial stiffnessreported in obese patients 9,13 .Obesity is therefore characterized by a mixed LVoverload with predominance of one component (pressureor volume), depending on which (as well as onother f actors: ethnicity, age, gender, comorbidity, hormonalstatus, genetic factors) a certain type of cardiacremodeling appears, with specific prognostic implications12 .Left ventricular geometry evaluation and prognosisParameters defining the geometry of the LV are relativewall thickness and LV mass 14 .The most accurate determination of LV mass is bymagnetic resonance im aging, followed by three-dimensionalechocardiography 14 .LV mass can be calculated fr om two-dimensionalechocardiography parameters by Devereux formula, aMadalina Iancu et al.Structural and functional ventriculo-arterial changes in obesitynecropsy validated equation 15 and indexed to height inme ters to the power of 2.7 as previously described 14 .LV Mass (g) = 0,8*(1,04*[(IVS+LVEDD+PW) 3 -LVEDD 3 ]+0,6IVS = interventricular septum thickness, PW = LVposterior wall thickness, LVEDD = LV end-diastolicdiameter.The LV mass has to be indexed to the power of 2.7to minimise the interference of obesity in the estimateof ventricular mass (LV mass indexed to body surfacearea is known to underestimate the prevalence of LVhypertrophy in overweight and obese patients) 16 .LV mass index = LV mass/height 2,7 .To evaluate the concentricity of LV geometry, LVwall thickness (LV posterior wall + interventricularseptum) was divided by LV end-diastolic dimension togenerate relative wall thickness.Based on LV Mass index and relative wall thickness,LV geometry can be divided into 14 :• normal geometry: normal LV mass index, normalrelative wall thickness.• concentric remodelling: normal LV mass index,increased relative wall thickness.• eccent ric hypertrophy: increased LV mass index,normal relative wall thickness .• concentric hypertrophy: increased LV mass index,increased relative wall thick ness.Prognostic implications of LV geometry changesType of LV remodeling is very important in practice,since each left ventricular geometric pattern was foundto have symptoms, evolution and special prognosticimplications in general population. Thus, subjectswith concentric left ventricular hypertrophy showedthe greatest limitation of exercise capacity by reducedsystolic and chronotropic reserve. Also concentrichypertrophy, in the Framingham study, had the worstcardiovascular prognosis, followed by eccentric hypertrophy,eccentric remodeling and norma l LV geometry17 . Despite normal LV mass, concentric remodelingwas, in another study, an independent predictor of cardiovascularrisk in hypertensive patients 18 . The “LIFE“stu dy has shown an increased risk of ischemic strokeassociated with concentric remodeling, increasedrisk of cardiovascular death associated with eccentrichypertrophy and concentric remodeling and an increasedrisk of myocardial infarction in both concentricand eccentric hypertrophy 19 .It is very likely that in obese patients, electrocardiogrampresent a low sensitivity in detecting LV hypertrophy,since obesity is known as one of the situatio nsthat are associated with low QRS voltage on ECG 20 .

Madalina Iancu et al.Structural and functional ventriculo-arterial changes in obesityLV geometry changes in obesity are asymptomaticin the early stages but may later develop into heart failurewith LV systolic dysfunction or, more commonly,to diastolic dysfunction and preserved ejection fraction;the latter is also associated with a poor long termprognosis 21 .LV systolic function in obesityStudies on LV systolic function in obese patientsprovide conflicting information: some authors reportedpredominantly systolic dysfunction, most normalejectio n fraction and others supernormal systolic function9 . Perhaps the results depend on other features ofthe different lots of obese patients; it is always very difficultto separate the “pure“ cardiac effects of obes ityfrom the cardiac effects of its comorbidities (diabetes,hypertension, etc.), the latter being known to be associatedmore frequently with coronary artery disease,which often evolves in LV systolic dysfunction 9 .A previous study showed that inducing obesity inhypertensive mice with concentric LV hypertrophyleads to a rapid progression to left ventricular systolicdysfunction, independent of BP or glycosylated hemoglobinvalues. Several mechanisms have been incriminated:cardiomyocyte apoptosis, activation of mitochondrialcollagenases and leptino-resistance 22 .Diastolic function in obesityDiastolic dysfunction is often described in obesity.Increased LV filling pressures lead to left atrial dilation,increased risk o f atrial fibrillation and secon dary embolicstroke 9 .Vascular function in obesityExtensive studies demonstrating that obesity is anindependent predictor of cardiovascular disease, correlatedto research results showing the important role ofarterial stiffness in cardiovascular morbidity-mortalityled to hypothesis of vascular dysfunction in obesity.Numerous works then confirmed increased levelsof arterial stiffness in obese subjects (measured locally,in the ascending aorta or common carotid artery or byp ulse wave velocity measuring), independent of age,sex, race or blood pressure levels, but the results are divergentover the role of general adiposity or abdominaladiposity in the induction of increased arterial stiffness.Thus, the study by Orr et al. demonstrated that moderateweight gain in normal weight patients is followedby increased arterial stiffness and reduced arterial compliancein interrelation with abdominal adiposity levelwithout correlation with overall adiposity level 23 .Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Wildman et al. demonstrated increased pulse wavevelocity in direct relation to the degree of overall obesity(BMI) independent of ethnicity (both Caucasiansubj ects and in Afro-Americans) and showed that vasculardysfunction is present in all age groups adults, includingobese youth (20-30 years) 24 .Children with obesity are also characterized by increasedarterial stiffness and endothelial dysfunction,as demonstrated Tounian et al., long term effects becomingincreasingly important, given that 77% of childrenoverweight children become obese into adulthood 25 .Endothelial dysfunction, arterial stiffening and othermicro- and macrovascular changes described in obesityresult in an increased incidence of atheroscleroticevents in this group of patients and in cardiac structuraland functional abnormalities 9 .OBESITY TREATMENTThe main modalities of obesity treatment are diet,physical activity, behavior modification, pharmacologicaltherapy and bariatric surgery 6,26 .Diet, physical ac tivity and behavioral changesReducing total calories intake and regular exerciseare essential for weight control. Overweight controlis depend ent on achieving a balance between intakeand e nergy expenditure. Various types of diets differin: total calories, macronutrient com position (protein,carbohydrates and lipids), energy value and glycemicindex 27 .Behavioral a ttitude change (long-term lifestyle changes)leads to a gradual weight loss and represents thebasis of all obesity treatments.According to a Cochra ne review, behavioral andcognitive-behavioral therapy is very useful for weightloss when added to diet and exercise programs 27 .MedicationGenerally, the contribution of drugs is modest and,in the past, some products had severe side effects 27 .Orlistat inhibits intestinal lipases, preven ting hydrolysisand absorption of lipids. Weight loss is usuallymodest and cause gastrointestinal disorders, but has avery good lipid-lowering effect. This product shouldbe used in combination with a complete and balanceddiet 28 .Sibutramine increases the feeling of satiety afterfood intake through its metab olites that inhibit the uptakeof norepinephrine and serotonin. It was howeveras sociated with sinus tachycardia and increased blood

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013pressure 28 . In 2010, the European Medicines Agencyrecommended suspension of marketing authorizationsfor sibutramine following a six-year study which showedan increased risk of non-fatal but serious cardiovascularevents in patients with a known or high risk forcardiovascular disease 29 .Rimonabant is an inhibitor of endocannabinoidreceptors, which seems to be able to induce a modestbut sustained weight loss in combination with a caloriccontro lled diet. Rimonabant may improve glucose tolerance,may beneficially affect lipid metabolism and isassociated with a modest reduction in blood pressure,but it was also associated with significant psychiatricdisorders (anxiety and depression) 30 .In July 2012, the U.S. Food and Drug Administrationapproved two new drugs for the treatment of obesity:Lorcaserin (serotonin 2C receptor antagonist) and anext ended release combination between Phentermine(previously used in short term treatment of obesity)and Topiramate (formerly known as antiepileptic andantimigrain). Both drugs are indicated, as an adjunct,in obese patients that already made exercise and maintaina reduced calorie diet.Although diet, exercise and behaviour modificationare essential for weight loss success, in many cases, especiallyin the long term, are difficult to maintain andare followed by weight regain.In this situation, bariatric surgery is an extremelyimportant and is indicated in patients with BMI> 40kg/m 2 or BMI> 35 kg/m 2 in the presence of comorbidities6 .Bariatric surgeryBariatric surgery is practiced around the world for34 years and the main types of bariatric interventionsare 26 :• gastric banding – mounting laparoscopic adjustablesilicone ring.• longitudinal gastrectomy (“gastric sleeve”) – longitudinalcutting of the stomach, with removal ofits dorsal portion (about 80% of its volume) andhunger centres - is a recently practiced intervention(in the last 5 years), with very good results onweight loss without being followed by malabsorption.• gastric-folding - performing folds in the gastricwall, followed by folds surgical suture with absorbablewires.• gastric bypass ‒ complete isolation of a small portionof the stomach that connects to the gut - it’sMadalina Iancu et al.Structural and functional ventriculo-arterial changes in obesitythe most often practiced bariatric intervention inthe U.S. for the last 20 years.• bilio-pancreatic diversion - the most severe wayinterfere with the absorption of food calories andnutrients, which consists of almost complete gastricresection and connection to the distal smallintestine, requiring further supplements in theform of vitamins and minerals, in order to avoidanemia, osteoporosis and other diseases caused bymalabsorption.W eight loss is 40-80% of excess weight in the firstyear and it is long term maintained.M ost bariatric procedures are performed laparoscopically,thus presenting the advantages of minimal hospitalizationand faster postoperative recovery 26 .Reversibility of metabolic and ventriculo-vascularchanges after weight lossR emoval of subcutaneous fat by liposuction was notassociated with significant metabolic changes 9 .P harmacotherapy was associated with weight loss,improved lipid profile and insulin resistance, but noneof the drugs used to date had significant effect on cardiacdimensions or the pulmonary artery pressure 9 .A meta-analysis on 16.867 patients with severe obesitytreated by bariatric surgery (mainly aggressive interventions,most frequently gastric bypass) has shown,after a mean follow-up of 34 months, a significant reductionin cardiovascular risk factors (low level bloodpressure, improved lipid and glycemic status) and a40% decrease in coronary risk assessed by the Framinghamscore 31 .Another recently published meta-analysis, performedon 19.543 subjects with severe obesity undergoingbariatric surgery, with mean follow up of 57.8 months,showed an excess weight loss of approximately 54%(16-87%), relief or cure of hypertension in 63% of subjects,of diabetes mellitus in 73% of cases and of dyslipidemiain 65% of cases. Echocardiographic data wasavailable in 713 patients and showed improvement ofLV mass and diastolic function 32 .I mportant studies, over a period of 1-2 years followupafter gastric bypass, showed reverse cardiac remodelingafter weight loss by decreasing LV mass and itsgeometry normalization and d ecreased right ventriculardimensions; morphological changes were accompaniedby improved diastolic function and decreased LVfilling pressures, as by biventricular systolic functionimprovement 33-36 .I t was assumed that bariatric interventions per sewould have a positive role in cardiovascular prognosis

Madalina Iancu et al.Structural and functional ventriculo-arterial changes in obesitybeyond weight loss by bridging of neuro-hormonal gastrointestinalcircuits 33 ; h owever, this hypothesis cannotbe verified because it is impossible to find a group ofpatients that have adopted dietary or medical methodsand have achieved weight loss of similar magnitudeand duration to that secondary to bariatric surgery.The above studies demonstrated favourable cardiovascularchanges after gastric bypass; however, limiteddata exists regarding the cardiovascular system effectsof less radical interventions, without risk of malabsorption,such as recently practised laparoscopic longitudinalgastrectomy (“gastric sleeve“).P ERSPECTIVESEx tent and duration of cardiovascular benefits obtainedby weight loss by any means are currently poorlyknown. Bariatric surgery produces greater and longtermweight loss and cardiovascular benefits are thereforeprobably more important 33 .Given the high and growing prevalence of obesityin the world as well as increased experience and numberof cases treated by bariatric surgery, studies overthe effects of bariatric surgery on cardiac and vascularstructure and function are needed.Abbreviations: BMI = body mass index, LV = leftventricle, IVS = interventricular septum thickness, PW= Left ventricular posterior wall thickness, LVEDD =Left ventricular end-diastolic diameter.Conflict of interests: None declared.R eferences1. World Health Organization. Preventing and managing the global epidemic:report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, Switzerland:World Health Organization 1997.2. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR et al. Prevalence of overweight andobesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006; 295(13):1549-1555.3. Macarie C, Stoica E. Obezitatea și insuficienţa cardiacă – relaţia dintredouă epidemii ale secolului 2007; XXII(2):79-83.4. Apetrei E, Kulcsar I, Matei C et al. Studiul „Urziceni“ – Studiu populaţionalprospectiv de depistare a factorilor de risc pentru bolilecardiovasculare. Partea a II-a ‒ Rezultate 2008; XXIII(4):305-316.5. European Charter on Counteracting Obesity. [http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity/publications/pre-2009/european-charter-on-counteracting-obesity].6. Perk J, De Backer G and Authors/Task Force Members: et al. EuropeanGuidelines on cardiovascular disease prevention in clinicalpractice (version 2012). European Heart Journal 2012.7. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P et al. Body-mass index and cause-specificmortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57prospective studies. Lancet 2009;373(9669):1083-1096.8. Apetrei E. Paradoxul Obezităţii? Revista Română de Cardiologie2009; XXIV(3):165.9. Abel ED, Litwin SE, Sweeney G. Cardiac Remodeling in Obesity. PhysiologicalReviews 2008;88(2):389-419.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 201310. Von Eynatten M, Hamann A, Twardella D et al. Relationship of Adiponectinwith Markers of Systemic Inflammation, Atherogenic Dyslipidemia,and Heart Failure in Patients with Coronary Heart Disease.Clinical Chemistry 2006;52(5):853-859.11. Carroll JF, Tyagi SC. Extracellular matrix remodeling in the heart ofthe homocysteinemic obese rabbit. Am. J. Hypertens. 2005;18(5 Pt 1):692–698.12. De Simone G. Morbid Obesity and Left Ventricular Geometry.Hypertension 2007; 49(1):7–9.13. Kotsis V, Stabouli S, Bouldin M et al. Impact of Obesity on 24-HourAmbulatory Blood Pressure and Hypertension. Hypertension 2005;45(4):602-607.14. Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Recommendations for chamberquantification. Eur J Echocardiogr 2006;7(2):79-108.15. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM et al. Echocardiographic assessmentof left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings.Am. J. Cardiol. 1986;57(6):450-458.16. De Simone G, Daniels SR, Devereux RB et al. Left ventricular massand body size in normotensive children and adults: assessment ofallometric relations and impact of overweight. J. Am. Coll. Cardiol.1992;20(5):1251-1260.17. Krumholz HM, Larson M, Levy D. Prognosis of left ventricular geometricpatterns in the Framingham Heart Study. Journal of the AmericanCollege of Cardiology 1995;25(4):879-884.18. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C et al. Adverse prognostic significanceof concentric remodeling of the left ventricle in hypertensivepatients with normal left ventricular mass. Journal of the AmericanCollege of Cardiology 1995; 25(4):871-878.19. Gerdts E, Cramariuc D, De Simone G et al. Impact of left ventriculargeometry on prognosis in hypertensive patients with left ventricularhypertrophy (the LIFE study). Eur J Echocardiogr 2008;9(6):809-815.20. Levy D, Labib SB, Anderson KM et al. Determinants of sensitivity andspecificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy.Circulation 1990; 81(3):815-820.21. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy pathogenesis,detection, and prognosis. Circulation 2000;102(4):470-479.22. Majane OHI, Vengethasamy L, Toit EF du et al. Dietary-Induced ObesityHastens the Progression From Concentric Cardiac Hypertrophyto Pump Dysfunction in Spontaneously Hypertensive Rats. Hypertension2009;54(6):1376-1383.23. Orr JS, Gentile CL, Davy BM, Davy KP. Large Artery Stiffening WithWeight Gain in Humans Role of Visceral Fat Accumulation. Hypertension2008;51(6):1519-1524.24. Wildman RP, Mackey RH, Bostom A et al. Measures of obesity areassociated with vascular stiffness in young and older adults. Hypertension2003;42(4):468-473.25. Tounian P, Aggoun Y, Dubern B et al. Presence of increased stiffnessof the common carotid artery and endothelial dysfunction in severelyobese children: a prospective study. Lancet 2001; 358(9291):1400-1404.26. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ et al. American Associationof Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Societyfor Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinicalpractice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgicalsupport of the bariatric surgery patient. Endocr Pract 2008; 14 Suppl1:1-83.27. Graham I, Atar D, Ruilope L et al. European guidelines on cardiovasculardisease prevention in clinical practice: executive summaryFourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology andOther Societies on Cardiovascular Disease Prevention in ClinicalPractice (Constituted by representatives of nine societies and by invitedexperts). Eur Heart J 2007;28(19):2375-2414.28. Mannucci E, Dicembrini I, Rotella F, Rotella CM. Orlistat and sibutraminebeyond weight loss. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18(5):342-348.29. European Medicines Agency recommends suspension of marketingauthorisation for sibutramine. [http://www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2010/01/news_detail_000985.jsp].

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Madalina Iancu et al.Structural and functional ventriculo-arterial changes in obesity30. Christensen R, Kristensen PK, Bartels EM et al. Efficacy and safetyof the weight-loss drug rimonabant: a meta-analysis of randomisedtrials. The Lancet 2007;370(9600):1706-1713.31. Heneghan HM, Meron-Eldar S, Brethauer SA et al. Effect of bariatricsurgery on cardiovascular risk profile. The American journal of cardiology2011;108(10):1499-1507.32. Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S et al. Bariatric surgery and cardiovascularoutcomes: a systematic review. Heart 2012;98(24):1763-1777.33. Owan T, Avelar E, Morley K et al. Favorable Changes in Cardiac Geometryand Function Following Gastric Bypass Surgery. Journal of theAmerican College of Cardiology 2011;57(6):732-739.34. Damiano S, De Marco M, Del Genio F et al. Effect of bariatric surgeryon left ventricular geometry and function in severe obesity. ObesityResearch & Clinical Practice 2012;6(3):e189-e196.35. Algahim MF, Lux TR, Leichman JG et al. Progressive Regression ofLeft Ventricular Hypertrophy Two Years after Bariatric Surgery. TheAmerican Journal of Medicine 2010;123(6):549-555.36. Luaces M, Cachofeiro V, García-Muñoz-Najar A et al. Anatomicaland Functional Alterations of the Heart in Morbid Obesity. ChangesAfter Bariatric Surgery. Revista Española de Cardiología (English Edition)2011;65(1):14-21.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013CASE REPORTSApnoea syndrome to an obese hypertensive patientF. Mitu 1,2 , Daniela Boişteanu 1,3 , Adina M. Ţurcanu 1,3Article received on the 18 th of October 2012. Article accepted on the 7 th of February 2013.Abstract: The severe forms of sleep apnoea often lead to sudden deaths, and the implementation of an efficient treatmentleads to the normalisation of patients’ lives by using this pathology. We report the case of a patient, aged 60 years, with morbidobesity and essential hypertension, who came for cardiovascular re-evaluation, and accused sleepiness, dyspnoea degree IIImMRC, excessive diurnal sleepiness, memory and focus problems. Up to the admission, the patient has not benefitted from anexpert opinion for a correct diagnosis. Following the clinical and paraclinical investigations, it is given the diagnosis of highlysevere sleep apnoea, which requires permanent ventilation with positive pressure throughout the sleep periods.Keywords: apnoea, hypertension, obesityINTRODUCTIONSleep apnoea is among the most frequent chronic disorders.Obstructive sleep apnoea is defined as an interruptionof the airflow with persistent effort to breathe,while central apnoea represents an interruptionof the airflow with absence of the effort to breathe.Hypopnoea is defined as a reduction of at least 30%of the flow, associated with a minimum reduction of4% of the Oxygen saturation. The apnoea-hypopnoeaindex (AHI) represents the total number of apnoeasand hypopnoea occurred throughout the entire sleepperiod. The SAHS severity is classified according to thenumber of episodes per hour: slightly – 5-10 episodes/hour, moderate – 15-30 episodes/hour, severe – morethan 30 episodes/hour 1,2 .The risk factors of obstructive sleep apnoea are age,obesity, male gender, familial and genetic predisposition,smoking and alcohol, medical co-morbidities (highblood pressure, congestive heart failure) 3 .In cardiology, sleep apnoea might influence the incidenceand control of the systemic blood pressure. Theaction mechanism is not precisely known, but the presenceof hypoxia associated to apnoea may determinean increased sympathetic activity and, therefore, theoccurrence of high blood pressure. Some researchersproved that sleep apnoea occurs in 30-50% of malepatients suffering from high blood pressure, and morethan 90% of the patients with apnoea included in thestudy already had high blood pressure 4,5 .In addition, sleep apnoea registers an increased importanceamong patients with type II diabetes.Case presentationWe present the case of a patient, aged 60 years, whocame to the Clinic for Cardiovascular Recovery of Iasifor dyspnoea degree III mMRC, vertigo, fatigue, excessivediurnal sleepiness, diurnal asthenia, focus difficulties,memory problems and tinnitus.From the hereditary and collateral history, it is observeda familial aggregation of the cardiovascular pathologyand of type II diabetes.Six years earlier, the non-smoker patient had receivedthe diagnosis of essential hypertension (maximumvalue of the systolic blood pressure of 170 mmHg), typeII diabetes, treated with oral antidiabetic drugs.Clinical examination on devices and systems revealsa body weight of 136 kilos and a body mass index of 54kg/m 2 , bilateral leg oedema, bilateral knee pain at jointmobilisation.Considering the admission reasons and the clinicalexamination, it was suspected that the patient sufferedfrom sleep apnoea syndrome, and additional investigationswere recommended.Thoracic imaging indicated an emphasized pulmonarydrawing of bilateral interstitial type, ecstatic thoracicaorta, left inferior arch of the heart sticking out.The performed spirometry was normal.The ENT examination identified the papillomatosisof the palate veil, without any obstructive effect, chronichypertrophic rhinitis and also aroused the suspicionof sleep apnoea.Due to the suspicion of this diagnosis, it was recommendedto perform a respiratory polygraphy within the1“Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy, Iaşi, Faculty of GeneralMedicine, Department of Medical Semiology2The Hospital of Clinical Rehabilitation of Iaşi, Clinic for CardiovascularRecovery3Clinical Hospital of Pulmonary Diseases of IaşiContact address:E-mail: adinagheorghita@yahoo.com

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013sleep laboratory of the Hospital of Pulmonary Diseases.The result of the polygraphic records indicates the presenceof sleep apnoea of obstructive type, very severe,with an AHI index = 101/sleep hour, a desaturation indexof 101/hour, Oxygen nocturnal average saturation77% (Tables 1 and 2). It was commenced ventilationwith positive pressure via nasal mask. Self-titration ofthe positive pressure via the nasal mask led to a pressureof 12.2 mBarr and to the occurrence of only threeremaining apnoeas. Therefore, it was advised to use anAPAP device adjusted between 4 and 16 mBarr, withhumidifier, at least five hours a night, for an unlimitedperiod. In addition, the patient will come for follow-upafter 1, 3, 6, 12 months, and then annually.The analyses performed in order to highlight sleepapnoea complications and associated pathology lad tothe treatment’s subsequent implementation.The echocardiography highlighted calcifications ofthe anterior aortic ring, atheromatosis of the posterioraortic ring, mitral deficiency degree I Doppler. Carotidultrasound highlighted calcified plaques at the bifurcationof the right carotid, small calcified plaques on theleft carotid bifurcation. The ankle-right arm index was1,13, and left arm 1,36. The 24-hour monitoring of theblood pressure revealed high values of the blood pressure,the highest being 171/89 mmHg and the lowest128/64 mmHg.The eye exam identified lens transparency disorders,retinal angiosclerosis stage III, peripheral pigmentationdisturbances.Haematological and biochemical blood tests revealedthe presence of an inflammatory syndrome (VSH=82 mm/hour, fibrinogen= 7.90 mg/dl, CRP= 3.77) andof hyperuricaemia (uric acid 8, 64).The advised basic system was ventilation with positivepressure via nasal mask, in accordance with theestablished indications, continuation of the treatmentwith oral antidiabetic drugs, nebivolol 10 mg per day,olmesartanum 40mg per day, allopurinol 100 mg threeF. Mitu et al.Apnoea syndrome to an obese hypertensive patienttimes a day, colchicine 1 mg per day, hyposodic, hypocaloricdiet, kinetic therapy at home.After a month with nocturnal APAP ventilation athome and compliance with the indications, the patient’scondition returned to normal. The clinical andpara clinical examination reveals an important weightloss (12 kilos), increase of the effort capacity, an overallimproved condition, AHI index remaining at 3/sleephour and the same efficient pressure to continue nocturnalventilation.DISCUSSIONSSleep apnoea is a pathology, which must not be neglectedbecause it can lead to sudden death. In the saidcase, a very severe form was diagnosed (AHI-101/sleephour with desaturation index = 101/hour and averageSpO 2= 77%), which could have led to death at any timeduring the sleep.The patient’s weight status (BMI = 54 kg/m 2 ), aswell as the increased diameter of the neck representsanother severity factor. In this case, weight loss willlead to an improvement regarding the effort capacityand the apnoea form. Therefore, there are recommen-Table 2. Oximetry distribution

F. Mitu et al.Apnoea syndrome to an obese hypertensive patientded a hypocaloric diet, respiratory rehabilitation andkinetic therapy.The association of high blood pressure with sleepapnoea was confirmed over time by several studies.The systolic pressure increases more than the diastolicone; the variation is 1.4 ± 0.8 mmHg in relation tothe Oxygen saturation change compared to the diastolicpressure (2.4 ± 1.3 mmHg), which determined thedebit-volume increase by increase of the venous returnduring the apnoeic episodes 1-3 . This aspect is associatedto the increase of the negative intrathoracic pressure.In this case, the patient had long apnoea episodes andhigh values of the blood pressure, which were controlledvia drugs for a long period. At the same time, it wasalso observed the association of the diabetes.A series of studies proved that SAHS influences cardiovascularrisk by sympathetic activation, chronic inflammatory system, dyslipidemia and insulin resistance,oxidative stress, etc. 1,2 . Therefore, the treatment of apatient with sleep apnoea who also presents disorderssuch as essential hypertension, diabetes, morbid obesityrepresents a challenge for the team made up of car-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013diologists, pulmonologists, diabetologists, kinetic therapyphysicians.CONCLUSIONSSleep apnoea is associated to cardiovascular and metabolicchanges and significantly contributes to patients’mortality. It is recommended to commence treatmentas soon as possible because most of the times this leadsto an improvement of all parameters and of the overallcondition.Conflict of interests: none declared.References1. Boișteanu D, Simionescu V, Haulica I et al. Medicina Somnului, EdituraMedicală, Iași, 2008.2. Mihai V, Mihăescu T, Luca G et al. Apneea de somn, Editura EditDAN, Iași, 2011.3. Lawati Al, Patel SR, Ayas NT. “Epidemiology, risk factors and consequencesof obstructive sleep apnea and short sleep duration”. ProgCardiovasc Dis 2009;51:285-293.4. Nieto FJ, Young TB, Lind KB et al. Association of sleep – disorderedbreathing, sleep apnea, and hypertension in a large community – basedstudy. JAMA 2000;283:1829-1836.5. Leung TSR, Douglas TB, Sleep apnea and cardiovascular disease. AmJ Respir Crit Care Med 2001;164:2147-2165.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013CASE REPORTSHypertrophic obstructive cardiomyopathy and mitral valveabnormalitiesNelis Asan 1 , E. Apetrei 1,2 , D. Deleanu 1 , V. A. Iliescu 1,2 , I. M. Coman 1,2Article received on the 6 th of February 2013. Article accepted on the 24 th of February 2013.Abstract: Hypertrophic obstructive cardiomyopathy is a fascinating disease entity and a source of controversy since the firstmodern descriptions by Brock in 1957 2 . Recognition and understanding the significance of left ventricle outflow obstructionhas indeed been a “winding road”, but one that has eventually provided clinically relevant answers directly related to patientmanagement. We report a case of hypertrophic obstructive cardiomyopathy (resting left ventricular outflow tract gradient of136 mmHg) and mitral valve abnormalities in a 63 year-old woman.CASE STUDYA 63 year-old woman presented with fatigue and progressiveshortness of breath on exertion (class IIINYHA). The patient reported remained asymptomaticuntil age 55, when she was diagnosed with severesubaortic stenosis. Transthoracic echocardiography, atthat time, showed left ventricle (LV) hypertrophy – intraventricularseptum (IVS) 13 mm and LV posteriorwall (PP) 13 mm, LV outflow tract gradient of 107/43mmHg, mitral regurgitation grade I-II and 50% ejectionfraction (EF). There is no any data available relatedwith the morphology of aortic or mitral valve. Thepatient had several cardiovascular risk factors, such as6- year history of moderate hypertension, dyslipidemia,6-year history of diabetes mellitus type II treatedwith oral antidiabetic agents and family history of suddencardiac arrest (father died of sudden cardiac arrestwhen he was 65 years). She followed the treatment asprescribed in 2005 with betablockers and non-dihydropyridinecalcium channel blocker and had a favorableclinical evolution. Over a period of 3 months, thepatient readmitted to the hospital because of dyspneaon minimal-moderate exertion. Clinical examinationrevealed stable patient with a blood pressure of 120/70mmHg, pulse rate of 80 bpm, the first sound is soft atthe apex, the second sound is normal, mydsistolic ejectionmurmur heard best at third left parasternal spaceand at apex, increased in orthostatism; without systemicor pulmonary congestion signs. The electrocardiogram(Figure 1) indicated sinus rhythm 70bpm, QRSFigure 1. Electrocardiogram at admission (see text).axis +20 grade, left ventricle hypertrophy, ST segmentdepression 3.5 mm with negative T wave in V4-V6, DI,DII and aVL. Chest X-ray showed slight enlargementof the heart silhouette with cardiothoracic ratio of 55%and mild accentuation of pulmonary arterial vessels.Transthoracic echocardiography (TTE) showed thatthe interventricular septum and LV posterior wall arethickened (Figure 3), left ventricular outflow tract peakgradiente (Figures 4 and 7), intrinsic abnormalities ofthe mitral valve – direct papillary insertion into the anteriormitral leaflet and a particular structure of interventricularseptum (Figure 5)In Figure 3, two dimensional TTE long axis planeidentified left ventricle (LV) with end-diastolic diameter37mm, end-systolic diameter 20mm, left atrium diameter43mm, left ventricular hypertrophy – IVS 21mmat base and 17mm at middle, PP 13mm. The thicknessof the anterior wall of the right ventricle is 7mm.Left ventricular outflow tract obstruction is showedin Figure 4 and Figure 7. Continuous-wave (CW)1“Prof. Dr. CC. Iliescu” Institute of Emergency for Cardiovascular Diseases,Bucharest2“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, BucharestContact address:Prof. Dr. Eduard Apetrei, “Prof. Dr. CC. Iliescu” Institute of Emergency forCardiovascular Diseases, Bucharest, 258 Fundeni Street, District number 2.E-mail: eapetrei@gmail.com

N. Asan et al.Hypertrophic obstructive cardiomyopathy and mitral valve abnormalitiesRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Figure 2. The posterior – anterior view of chest X ray.Figure 5. Two dimensional transthoracic echocardiography long axis in diastoleshowed trabeculae 4mm and 5mm thick (C) insert into IVS and freewall of LV. Left atrium dilated. LA left – atrium, LV - left ventricle, AML -anterior mitral leaflet, PML – posterior mitral leaflet, IVS – interventricularseptum, Ao – aorta, PM – papillary muscle.Figure 3. Transthoracic echocardiography parasternal long-axis showinginsertion of papillary muscle into the anterior mitral leaflet (see arrow). LA– left atrium. LV- left ventricle. PP - posterior wall. IVS - interventricularseptum. Ao – aorta.Figure 6. Transthoracic echocardiography long axis Color Doppler – systolicturbulent flow in LV outflow tract (red arrow) and posteriorly directed jet ofmitral regurgitation within the left atrium (green arrow).Figure 4. Two dimensional transthoracic echocardiography long axis (up)and M-mode (down). Left ventricular outflow tract (subaortic stenosis)caused by anterior systolic displacement of anterior mitral leaflet and subvalvularmitral apparatus.Doppler in apical 5 chambers recorded a left ventricularoutflow tract peak gradient of 138 mmHg (Figure7).The anomalies of mitral subvalvular apparatus include(Figure 3 and Figure 5) nodular calcifications onanterior mitral valve chordae, thickening chordae, anomalouspapillary muscle with direct insertion into theanterior mitral leaflet. Aortic valve are thickening andstiffness (calcification), but with normal leaflet mobility.Tricuspid and pulmonary valves are normal. ColorDoppler shows high velocities across the left ventricularoutflow tract in mosaic color and mitral regurgitationjet of III-IV grade (Figure 6).Assessment of LV diastolic function – mitral inflowshows a restrictive inflow pattern. LV systolic functionis normal with a LV ejection fraction of 65%.Particularly is the structure of interventricularseptum (Figure 5). In long axis plane, we observed 2thickening trabeculae 4mm-5mm inserting into LVfree wall at apex and into the interventricular septum.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Figure 7. Transthoracic echocardiography apical 5 chambers (up) and continuous-waveDoppler (CW) (down) – the concave-to-the – left contour ofthe Doppler CW jet. Peak gradient in LVOT is 138 mmHg.The trabeculaes are parallel with interventricular septumand can be “part” of interventricular septum. IVSmeasured 17mm without trabeculae.Following the clinical profile, electrocardiographyand transthoracic echocardiography data and cardiovascularrisk factors, coronary angiography was performed.Epicardial coronary arteries were normal. Leftventricular catheterization and angiography revealedVS/Ao pressure gradient of 96 mmHg, mitral regurgitationgrade III, left ventricle ejection fraction of 70%and telediastolic LV pressure of 30 mmHg.DISCUSSIONSStructural intrinsic and functional mitral valve orsubvalvular abnormalities have been reported in leftventricular outflow tract obstruction in hypertrophiccardiomyopathy. The most frequent is an anomalouspapillary muscle insertion directly into the anterior mitralleaflet, an entity that has been well documented byKlues et al. in 1991. Of 78 mitral valve specimens frompatients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy,10 were identified as having direct insertion ofone or both left ventricular papillary muscles into theanterior mitral leaflet 8 . Is a congenital malformation,consequence of selective failure of chordal developmentat about 12 weeks gestation. Normally, at this stage, thepapillary muscles are contiguous with the mitral leaflets.The cephalad portions of the papillary muscles arefirst transformed into a thick muscular chordae, whichfinally become fibrous chordae positioned between themitral leaflets and the papillary muscles. The arrest innormal embryological development is not pathognomonicof obstructive hypertrophic cardiomyopathy 8 .N. Asan et al.Hypertrophic obstructive cardiomyopathy and mitral valve abnormalitiesOther anomalies of mitral subvalvular apparatus includeabnormal chordae tendineae that attach to theventricular septum or left ventricular free wall andaccessory papillary musclese, all which may tether themitral leaflets toward the septum and produce LVOTobstruction 9 .The choice of optime procedure must be individualizadbased on age, comorbidities, suitability of coronaryanatomy, intrinsec mitral valve disease, patient preferenteand operator experience 4 .The conventional septal myectomy (Marrow procedure)is not the optimal procedure.After the classic septal myectomy, the patients withHOCM and anomalies of the mitral subvalvular apparatuscan lead to intraoperative death, incomplete oronly temporary relief of LVOT obstruction, persistentof SAM and mitral regurgitation 3,8 .Additional procedures are represented by: anteriormitral leaflet excision or plicating, “false chordae” excisionand papillary muscle realignment 2,6,10 .Rankin J at al. described o new surgical concept:sep tal myectomy, excision of papillary muscle incriminatedin LVOT obstruction, chordae excision and mitralring anuloplasty; the mitral valve was repaired byconnecting the left aspect of the leaflets to the posteriorpapillary muscle, using Gore-Tex artificial chords 11 .Mitral valve replacement is possible in mitral regurgitationassociated with chordae rupture, mitral valveprolapse, mitral ring dilatation or in valvular morphologicaldisease like restrictioned, thickened, calcificationsor myxomatous valve 9,12 .In conclusion, we reported a patient with obstructivehypertrophic cardiomyopathy (LVOT peak gradient of138 mmHg on transthoracic echocardiography and 96mmHg on left ventricular catheterization) and severemitral regurgitation of III-IV grade. A spectrum of mitralleaflet abnormalities and systolic displacement ofmitral anterior leaflet and subvalvular apparatus havebeen related to the mechanism of mitral regurgitation.The patient is at increased risk for sudden death(SCD). We have identified 2 risk factors for SCD: LVseptal hypertrophy and family history of sudden death.Three members of family (the daughter and 2 nephew)were evaluated or screened with ecg and ecocardiography,which were normal. In our case report, percutaneousalcohol septal ablation, method we performcurrently in our institute, is constrained by mitral valveabnormalities 1 . The myectomy has the advantage of directvisualization of complex LV outflow tract anatomy

N. Asan et al.Hypertrophic obstructive cardiomyopathy and mitral valve abnormalitiesand recognition of all structural abnormalities thatcontribuite to mechanical subaortic obstruction.European Society of Cardiology and American Collegeof Cardiology 12 recommend surgical septal myectomyas the gold standard treatment for most drug-refractoryand severely symptomatic HOCM patients. However,in Europe after the introduction of alcohol septal ablation15-20 years ago, septal myectomy has essentiallydisappeared, alcohol septal ablation being promoted asa superior and easier treatment strategy for decrease orabolition of the LVOT obstruction 1,2,4 .Surgical myectomy is performed in only 5 Europeancentres (3 in Italy) 6 .Recent the Italian – Bergamo Center published areport about 124 patients with obstructive HCM andheart failure symptoms who underwent myectomy. TheLV outflow gradient decreased from 95 ± 36 mmHg beforesurgery to 12 ± 6 mmHg post surgery. Periproceduralmortality was 0.8% (1 patient) and 0.8%, 3.3% at1 and 5 years respectively 5 . The study of Iacovoni et al.has important implications for the management of obstructiveHCM in Europe and should be a stimulus forother institutions elsewhere in Europe to initiate HCMprogrammes 13 .Conflict of interests: The authors declare that noconflict of interest exists.References1. Apetrei E, Seggewiss H, Deleanu D și col. Ablaţia miocardică septalăpercutană în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă. Revista Românăde Cardiologie, Vol IX; nr 3-4;1999.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 20132. Maron BJ, Maron MS, Douglas Wigle E, Braunwald E. The 50-yearhis tory, controversy and clinical implications of left ventricular outflowtract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy: from idiopathichypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic cardimyopathy,J Am Coll Cardiology 2009;54:191-200.3. Minakata K, Dearani JA, Nishimura RA et al. Extended septal myectomyfor hypertrophic obstructive cardiomyopathy with anomalousmitral papillary muscles or chordae J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:481-489.4. Carolyn Ho Y. Hypertrophic Cardiomyopathy in 2012 Circulation2012;125:1432-1438.5. Iacovoni A, Spirito P, Simon C, Ferrazzi PA et al. A contemporaryEuropean experience with surgical septal myectomy in hypertrophiccardiomyopathy Eur Heart J 2012;33:2080-2087.6. Maron BJ, Yacoub M, Dearani JA. Benefits of surgery in obstructivehypertrophic cardimyopathy: bring septal myectomy back for Europeanpatients Eur Heart J 2011 32: 1055-1058.7. Nagueh SF, Bierig SM, Budoff MJ et al. American Society of Echocardiographyclinical recommendations for multimodality cardiovascularimaging of patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am SocEcocardiogr 2011:24:473-98.8. Klues GH, Robert WC, Maron BJ. Anomalous insertion of papillarymuscle directly into anterior mitral leaflet in hypertrophic cardiomyopathysignificance in producing left ventricular outflow obstruction.Circulation 1991;84:1188-1197.9. Imoto Y, Kado H, Yasuda H, et al. Subaortic stenosis caused by anomalouspapillary muscle of the mitral valve Ann Thorac Surg 1996; 62:1858-186010. Bryant R, Smedira NG Papillary muscle realignment for symptomaticleft ventricular outflow tract obstruction J Thorac Cardiovasc Surg2008;135:223-224.11. Rankin JS, Binford RS, Johnston TS, et al. A new mitral valve repairstrategy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. The Journal ofheart valve disease 2008;17:642-647.12. Maron BJ, McKeena WJ, Danielson GK et al. American College ofCardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert ConsensusDocument on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of theAmerican College of cardiology Foundation task Force on ClinicalExpert Consensus Documents and the European Society of CardiologyCommittee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2003;42:1687-1713.13. Dearany J.A. Septal myectomy remains the gold standard. Eur Heart J2012;33:1999-2000.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013IMAGES IN CARDIOLOGYVascular Doppler: Complex aortic arch pathologyIleana ArsenescuArticle received on the 25 th of November 2012. Article accepted on the 8 th of February 2013.years old hypertensive, dyslipidemic patient,56 with a personal history of smoking, known inthe Cardiology clinic for recurring pectoral anginaepisodes. The patient presents bilateral latero-cervicalmurmurs and the systolic blood pressure measured onthe left arm is 70 mm Hg higher than on the right arm.Abreviations:CCA common carotid arteryICA internal carotid arteryECA external carotid arterySV systolic velocityDV diastolic velocityRI resistance indexFigure 1. Right carotid axis. The CCA does not present color Doppler signal,except for the terminal portion, just before the bifurcation. The differentcolor of the Doppler signal present in the ICA and ECA shows that theblood flows in opposite directions.Figure 3. Right ICA: SV = 35 cm/s, DV 17 cm/s, RI = 0.50. The Doppler signalis anterograde. Low velocities, normal RI. A notable aspect is the slowersystolic ascension.Figure 2. The proximal and medium portions of the right CCA do not registerspectral Doppler signal.Figure 4. Right ECA: SV = - 55 cm/s, DV = - 29 cm/s, RI = 0.48. The Dopplersignal is retrograde. We can notice the increased diastolic component andthe very low resistance index.“Prof. Dr. C. C. Iliescu” Emergency Institute of Cardiovascular Diseases,Bucharest, RomaniaContact address:Arsenescu Ileana, MD, “Prof. Dr. C. C. Iliescu” Emergency Instituteof Cardiovascular Diseases, 258 Fundeni Street, District no. 2, 022328,Bucharest, Romania.

Ileana ArsenescuVascular Doppler: Complex aortic arch pathologyRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Figure 5. Right vertebral artery: SV = 67 cm/s, DV = 29 cm/s, RI = 0.66.Symmetrical increase of the systolic and diastolic velocities, with normalresistance index.Figure 9. Left ECA: SV = 135 cm/s, DV = 36 cm/s, RI = 0.72. Slightly increasedvelocities. The resistance index is lower than 0.75, relatively low foran external carotid artery, suggesting a degree of flow internalization.Figure 6. Right subclavian artery: SV = 65 cm/s. Without significant signalanomalies, except for the fading positive wave in the protodiastole, indicatinglow arterial elasticity.Figure 10. Left vertebral artery. The Doppler signal is totally reversed (5thgrade arterial “blood theft”). The absence of the diastolic component suggeststhat the flow is directed to a high resistance territory.Figure 7. Left CCA: SV = 135 cm/s, DV = 50 cm/s, RI = 0.62). Slightly increasedvelocities. Normal resistance index.Figure 11. The left subclavian artery, in the sterno-clavicular region. Increasedvelocities and the turbulent flow show that the recording is madeimmediately after the occurrence of a severe lesion. The presence of a hyperemicmonophase wave aspect with a significant diastolic component suggeststhat it is a severe lesion.Figure 8. Left ICA: SV = 127 cm/s, DV = 54 cm/s, RI = 0.57. Slightly increasedvelocities. Normal resistance index.Figure 12. Left subclavian artery, after the emergence of the vertebral artery.The hyperemic monophase wave is maintained, with an increase in thesystolic ascension time, an aspect typical for a poorly compensated, severestenosis.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013COMMENTSRight side- The inversed and internalized Doppler signal onthe right ECA (Fig. 1 and Fig. 4) shows that theincomplete occlusion of the right CCA allows ablood supply to the ICA from the ECA, at the bifurcation- The right ECA has an incoming blood flow fromthe left ECA, where the Doppler signal has increasedvelocities and a degree of internalizationsuggested by the low resistance index (Fig. 9).- The moderate increase of velocities on the leftICA (Fig. 8) show that it also has a role in compensatingthe occlusion of the right CCA, via theanterior communicating arteryLeft side- The hyperemic monophase Doppler wave, with apermanent anterograde diastolic component andIleana ArsenescuVascular Doppler: Complex aortic arch pathologythe slow systolic ascension recorded in the subclavianartery (Fig. 11 and Fig. 12) is a typical,indirect sign found below a severe arterial lesion.- The severity of the proximal subclavian arterylesion is confirmed by the complete flux inversionpresent in the vertebral artery (Fig. 10), nowoxygenating the left superior limb. The Dopplercurve lost its anterograde diastolic component,characteristic for a normal vertebral flux. Nowit has the aspect of an artery supplying blood fora high resistance territory, like the left superiorlimb.- The Doppler signal was normal on the right vertebralartery, thus eliminating the possibility of itsinvolvement in compensating the occlusion of theright CCA, or in the “blood theft” phenomenonpresent in the left vertebral artery.Conflict of interests: none declared.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013IMAGES IN CARDIOLOGYCoronary Angiography: Simultaneous acute thromboticocclusion of two coronary arteries in ST segment elevationmyocardial infarctionA. Negoiță, F. Purcarea, M. Croitoru, D. DeleanuArticle received on the 12 th of February 2013. Article accepted on the 28 th of February 2013.We present the case of an 85 year old woman witha personal history of hypertension and dyslipidemia,brought by the ambulance to the emergencyroom two hours after the debut of an intense retrosternalchest pain. During transportation to the emergencyroom the patient suffered an episode of conscience loss.The EKG performed in the ambulance revealed a ventriculartachycardia episode, electro-converted to sinusrhythm.The clinical examination performed upon presentationmarks a deteriorated state, blood pressure (BP)70/40 mmHG, heart rate (HR) 35 bpm, EKG shows aIIIrd degree atrioventricular block, ST elevation in DII,DIII, aVF, V4 - V6, (a maximum of 5 mm), ST depressionin DI, aVL , V1-V3. The echocardiography revealsa moderate systolic dysfunction (ejection fraction (EF)40%) and segmentary kinetic abnormalities of the lateraland inferior walls, with severe mitral regurgitation.The patient is immediately brought to the catheterizationlaboratory, where an emergency angiographyis performed, after the implantation of a temporarystimulation electrode. The coronarography discoversan acute thrombotic occlusion both in the second segmentof the circumflex artery, as well as in the first segmentof the right coronary artery (RCA) with TIMI 0distal flux in both vessels. Thromboaspiration with theextraction of thrombotic material is performed on bothocclusions and tight stenosis areas can be observed onboth coronary vessels, requiring stent implantation.Postoperatory, the patient‘s evolution was favorable,she was hemodynamically stable, with a significant improvementconcerning the degree of mitral regurgitation(II nd degree) and the remission of the atrioventricularblock.Figure 1. Acute thrombotic lesion on the II nd segment of the circumflexcoronary artery (CxA), TIMI 0 flux (continuous arrow), cardiostimulationelectrode placed in the right ventricle (RV) (dotted arrow).“Prof. Dr. C. C. Iliescu” Emergency Institute of Cardiovascular Diseases,Bucharest, RomaniaFigure 2. Acute right coronary artery thrombotic lesion in the I st segment.Timi 0 flux (continuous arrow).Contact address:Negoita Adrian, MD, “Prof. Dr. C. C. Iliescu” Emergency Instituteof Cardiovascular Diseases, 258 Fundeni Street, District no. 2, 022328,Bucharest, Romania.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013A. Negoita et al.Acute thrombic occlusion of two coronary arteries in STEMIFigure 3. Final result after thromboaspiration and stent implantation on the CxA and RCA, with TIMI III distal flux.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013IMAGES IN CARDIOLOGYEcocardiography: Pseudo-pseudoaneurysm – natural evolutionof a rare myocardial infarction mechanical complicationMaria-Magdalena Gurzun 1 , Marinela Şerban 1 , B. A. Popescu 1,2 , Carmen Ginghină 1,2Article received on the 5 th of February 2013. Article accepted on the 18 th of February 2013.Cardiac rupture is a well known and feared mechanicalcomplication of myocardial infarction. It isdiagnosed in approximately 4% of myocardial infarctionsand is the second most common cause of in-hospitalmortality in this patient population 1 . Contrary toFigure 1. Transthoracic echocardiography, four-chamber view – discontinuityof the endocardium extending toward the epicardial layer (arrow); [LV– left ventricle, LA – left atrium, RV – right ventricle, RA – right atrium].widely held medical belief, myocardial rupture is notalways a fatal condition 2 .A 59 year old man with a recent history of non-revascularizedanterior myocardial infarction was admittedfor exertional chest pain.Transthoracic echocardiography showed extensiveleft ventricular (LV) regional wall motion abnormalities,mainly in the left anterior descending artery territory(akinesis of the anterior wall, apex, anterior septumand apical segments of the lateral and inferior walls)with severe LV global systolic dysfunction and no pericardialeffusion. The apical anterior septum presenteda small gap in the endocardium extending towardthe epicardium (Figure 1). The defect appeared to becontained within the myocardium and did not involvethe whole wall thickness (Figure 2). Contrast echocardiography(SonoVue, Bracco) demonstrated the absenceof communication with the pericardial sac or withthe right ventricle (Figure 3), suggesting an incompleterupture of the LV myocardial wall.Figure 2. Transthoracic echocardiography, modified four chamber view–a defect measuring 1cm that communicates with the left ventricle cavitythrough a narrow neck. The defect appears to be circumscribed within theventricularwall; [LV – left ventricle, AO – aorta].1“Prof. Dr. C. C. Iliescu” Emergency Institute of Cardiovascular Diseases,Bucharest, Romania2“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, RomaniaFigure 3. Contrast transthoracic echocardiography – the LV cavity is completelyopacified but there are no bubbles in the pericardial space, demonstratingthelack of communication; an intact myocardium layer is present atthe tip of the defect; [LV – left ventricle].Contact address:Maria-Magdalena Gurzun, MD, “Prof. Dr. C. C. Iliescu” Emergency Instituteof Cardiovascular Diseases, 258 Fundeni Street, District no. 2, 022328,Bucharest, Romania. Tel./Fax +4021 317 52 27. E-mail: magdalenagurzun@gmail.com.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Figure 4. Transthoracic echocardiography after 7 months, five chamberview– hyperechogenic area replacing the discontinuity observed before andalarge apical thrombus covering the previous pseudo-pseudoaneurysm; [LV– left ventricle, LA – left atrium, RV – right ventricle, RA – right atrium,AO – aorta].Maria-Magdalena Gurzun et al.Ecocardiography: Pseudo-pseudoaneurysmCoronary angiography showed occlusion of the leftanterior descending coronary artery and a 90% stenosisof the right coronary artery in the mid segment.Serial echocardiograms performed during the firstweek showed that the rupture did not progress to aninterventricular communication or a ventricular pseudoaneurysm.Surgical treatment was denied by the patient.After seven months the patient was clinically stable,without angina or heart failure on optimal medicaltreatment. Transthoracic echocardiography showed ahyperechogenic area replacing the discontinuity observedbefore and a large thrombus covering this area(Figure 4).Morphologically, four patterns of myocardial rupturehave been described 1,3 . Type I and type II representcomplete myocardial rupture with either linear or multicanaliculartrajectory with devastating haemodynamicconsequences; emergent surgical treatment isman datory in these cases. In type III (pseudoaneurysm),the orifice of rupture is protected by thrombus onthe ventricular side or pericardial symphysis; surgicaltreatment is indicated 4 . In type IV (pseudo-pseudoaneurysm)the trajectory does not extend through alllayers and is therefore not transparietal; the rupture remainscircumscribed within the ventricular wall itselfbut in communication with the ventricular cavity; thenatural course and the optimal management is not clearbecause there are only few cases reported 4 . Both typeIII and type IV ruptures are often grouped together asincomplete myocardial rupture 5 .Lack of communication with the pericardium andechocardiographic appearence of an intact myocardiallayer suggested that pseudo-pseudoaneurym is themost likely diagnosis in our case. For confirmation acardiac magnetic resonance study would have beenuseful. Contrast echocardiography seems to be an alternativemethod for the early diagnosis of myocardialrupture providing quick information regarding therupture type: complete (i.e. emergent surgery is mandatory)or incomplete (i.e. surgery may be delayed) 6,7 .The take home message of this case is that conservativemanagement of pseudo-pseudoaneurym withclose clinical and echocardiographic follow up may beconsidered in asymptomatic patients with high surgicalrisk.Conflict of interests: The authors declare that noconflict of interest exists.References1. Sutherland FW, Guell FJ, Pathi VL, Naik SK. “Postinfarction ventricularfree wall rupture: strategies for diagnosis and treatment.” AnnThorac Surg 1996: Apr;61(4):1281-5.2. Mittle S, Makaryus AN, Mangion J. “Role of contrast echocardiographyin the assessment of myocardial rupture”. Echocardiography 2003:Jan;20(1):77-81.3. Perdigao C, Andrade A, Ribeiro C. “Cardiac rupture in acute myocardialinfarction. Various clinico-anatomical types in 42 recent casesobserved over a period of 30 months”. Arch Mal Coeur Vaiss 1987:Mar;80(3):336-44.4. Gollol-Raju N, Olearczyk B, Johnson R. “Pseudo-pseudoaneurysm: arare and unexplored mechanical complication of myocardial infarction”.J Am Soc Echocardiogr 2007: Nov; 20(11):1317.5. Helmy TA, Nicholson WJ, Lick S, Uretsky BF. “Contained myocardialrupture: a variant linking complete and incomplete rupture”. Heart2005: Feb;91(2):e13.6. García-Fernández MA, Macchioli RO, Moreno PM, Yangüela MM,Thomas JB, Sendón JL, Lopez de Sa E, Abdou YH. “Use of contrastechocardiography in the diagnosis of subacute myocardial rup tureafter myocardial infarction”. J Am Soc Echocardiogr 2001: Sept;14(9):945-7.7. Ishida T, Yasu T, Arao K, Kawakami M, Saito M. “Bedside diagnosisof cardiac rupture by contrast echocardiography”. Circulation 2005:Dec:13;112(24):e354-5.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013UPDATES IN CARDIOLOGYProgrese în valvulopatii în 2012Spre deosebire de alte patologii cardiovasculare, bolilevalvulare nu au fost studiate pe larg în numeroasestudii clinice. În 2012 Societatea Europeană de Cardiologieîn colaborare cu Asociaţia Europeană de ChirurgieCardiotoracică a elaborat un ghid ce vizează bolilevalvulare în care au fost incluse noile progrese făcute înmanagementul medical, intervențional și chirurgical.Terapia medicalăPuţinele studii clinice efectuate legate de terapia medicamentoasăla pacienţii cu valvulopatii au avut rezultatenegative, astfel încât managementul pacienţilorasimptomatici rămâne dificil. Noile metode imagisticeau arătat importanţa calcificărilor și inflamaţiei în genezavalvulopatiilor, oferind unele direcţii pentru dezvoltareade noi terapii.Noul ghid atrage atenţia la nevoia de o mai bună caracterizarea pacienţilor cu stenoză aortică (SA) severăasimptomatică în funcţie de aria valvulară, gradientultransvalvular și diverși biomarkeri, în vederea unei intervenţiimai precoce. În ceea ce privește insuficienţamitrală (IM) severă, s-a arătat într-un studiu randomizat,placebo controlat, că tratamentul cu metoprololar determina o modestă prezervare a fracţiei de ejecţieși o tendință către reducerea necesităţii de intervenţiechirurgicală la 2 ani, dar fără un beneficiu notabil peremodelare.Terapia intervenţionalăImplantarea percutană de valvă aortică (TAVI) a fostintrodusă ca terapie pentru pacienţii cu SA severă inoperabiliîn ghidul din 2012 în urma publicării rezultatelortrialului PARTNER. TAVI a determinat o reducerea mortalităţii la 2 ani cu 25%, o îmbunătăţire a simptomatologieiși calităţii vieţii, o scădere a spitalizărilorspre deosebire de terapia medicală optimă asociată saunu cu valvuloplastie cu balon. Nu a existat o diferenţăîn mortalitatea la 2 ani și în incidenţa accidentelorvasculare cerebrale între TAVI și operaţia de înlocuirevalvulară la pacienţii cu risc chirurgical crescut. Totuși,la pacienţii cu TAVI s-a înregistrat mai des apariţia regurgitărilorparavalvulare. Recomandarea este ca TAVIsă se realizeze în centre înalt specializate ce dispun dechirurgie cardiovasculară, cazurile să fie discutate deHeart Team și să nu fie realizată la pacienţii cu risc operatorscăzut sau intermediar.Valvulotomia mitrală percutană pentru stenoză mitralăeste o terapie care și-a dovedit eficienţa de-a lungultimpului. Ce aduce nou ghidul sunt criteriile deselecţie a pacienţilor pentru valvulotomie mitrală percutană,care ar putea justifica o intervenţie la pacienţiimai tineri, cu simptomatologie minimă dar cu morfologievalvulară favorabilă.În ceea ce privește IM severă, terapia percutană esteo intervenţie considerată dificilă datorită anatomieicomplexe a valvei mitrale. Actual este recomandatădoar valvuloplastia mitrală cu MitraClip, cu toate cătrailul EVEREST II nu a arătat beneficii convingătoarea acesteia faţă de valvuloplastia chirurgicală. Astfel,această procedură este indicată în cazul pacienţilor cuIM severă inoperabili care rămân simptomatici în ciudaterapiei medicale maximale.Terapia chirurgicalăSeveritatea insuficienţei mitrale ischemice afecteazăsupravieţuirea după revascularizarea chirurgicală saupercutană. O subanaliză a trialului STICH a investigatdacă repararea IM ischemice la pacienţii cu fracţie deejecţie scăzută în momentul efectuării bypass-ului aortocoronarianare un impact asupra supravieţuirii. S-aobservat că atât mortalitatea intraspitalicească cât șimortalitatea pe termen lung a fost mai mică la cei lacare s-a practicat reparare valvulară pentru IM moderatăsau severă, dar fără semnificaţie statistică.Endocardita infecţioasăÎn ceea ce privește endocardita infecţioasă se reîntăreștefaptul că profilaxia ar trebui instituită doar la pacienţiicu risc crescut și că intervenţia chirurgicală artrebui efectuată precoce la pacienţii cu distrucţii valvularesevere sau/și la risc crescut de embolii sistemice (înspecial la cei cu vegetaţii >10 mm). În urma abordăriiacestor noi recomandări legate de profilaxia endocarditeis-a observat că incidenţa globală a endocarditei,precum și cea determinată de streptococ s-a menţinutla fel, pe când endocardita asociată cu stafilococul auriua înregistrat o creștere a incidenţei. Astfel, se atrageatenţia asupra importanţei prevenirii bacteriemiei custafilococ, mai presus decât profilaxia antibiotică la pacienţiifără indicaţie clară.(Prendergast BD. The Year in Cardiology 2012: valvularheart disease. Eur Heart J. 2013 Feb;34(6):427-31)(LP)

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Progrese în insuficiența cardiacă în 2012În anul 2012 s-au înregistrat câteva progrese în ceeace privește insuficienţa cardiacă (IC). Aceste progreseau fost prezentate în noul ghid de insuficienţă cardiacăcronică și acută al Societăţii Europeane de Cardiologieelaborat sub conducerea lui John McMurray, și au fostdezbătute pe larg la Congresul European de Cardiologiede la Munich și Sesiunea Știinţifică a AmericanHeart Association de la Los Angeles.Noul ghid european de insuficienţă cardiacă clarificăpentru fiecare medicament utilizat legătura dintre clasade recomandare și nivelul de evidenţă și indicaţia clinicăa acestuia (de ex. Inhibitorii de enzimă de conversie(IEC) sunt indicaţi la pacienţii cu insuficienţă cardiacăcu fracţie de ejecţie (FE) scăzută pentru a reduce spitalizărileși mortalitatea). Alte modificări majore suntreprezentate de:• Antagoniștilor receptorului pentru mineralocorticoizi(MRA) (spironolatona și eplerenona) li seacordă o atenţie mai mare și sunt indicaţi la pacienţiicare rămân în clasă funcţională NYHA II-IV și au FE ≤35% în ciuda tratamentului cu IECși betablocant pentru reducerea spitalizărilor șimortalităţii (I-A).• Conform dovezilor din trialul SHIFT, ivabradinase poate administra pentru scăderea spitalizărilorpacienţilor în ritm sinusal, cu FE ≤35%, frecvenţăcardiacă ≥70/minut și clasă funcţională II-IVNYHA în ciuda tratamentului cu beta blocant,IEC și MRA (IIa-B)• Trialurile RAFT și MADIT-CRT au adus dovezipentru recomandarea terapiei de resincronizarecardiacă (TRC) la pacienţii cu IC în clasă IINYHA, care sunt în ritm sinusal, au o durată acomplexului QRS ≥130 ms, cu o morfologie debloc de ramură stângă, FE≤30% și o speranţă deviaţă > 1 an, cu scopul de a reduce spitalizările șimortalitatea. De remarcat este că pacienţii care auo morfologie a complexului QRS alta decât bloculde ramură stângă, TRC se poate indica doar dacădurata complexului QRS ≥150 ms (IIa-A). Ghidulatrage atenţia asupra lipsei de dovezi în ceea ceprivește două situaţii frecvente în practica curentă:pacienţii în fibrilaţie atrială și pacienţii cu FEscăzută care necesită implantarea unui stimulatorcardiac dar care nu au criteriile necesare pentruTRC.• La pacienţii în stadiul terminal al IC în ciuda terapieimaximale se pot utiliza în centre înalt specializateaparate de asistare ventriculară ca o terapieitemporară până la un transplant cardiac.Updates in cardiology• La pacienţii inoperabili cu stenoză aortică severăsau insuficienţă mitrală severă se poate utiliza implantareapercutană de valvă aortică și reparareapercutană a valvei mitrale cu MitraClip.• Bazându-se pe rezultatele trailului WARCEF (carenu a evidenţiat nicio diferenţă între aspirină șiwarfarină în endpointul primar compozit de mortalitate,accident vascular cerebral ischemic și hemoragieintracraciană) terapia anticoagulantă nuse recomandă de rutină la pacienţii cu IC.• Nu există dovezi robuste în ceea ce privește restricţiasării în IC.La congresul european de cardiologie au fost prezentatedouă trialuri care vizează pacienţii cu IC cu FEpăstrată: PARADIGM-HF și ALDO-HF.În trailul PARAGIGM-HF a fost comparat inhibitorulde receptor de angiotensină neprilysin (LCZ696) cuvalsartanul la pacienţii cu FE≥45% și NT-pro-BNP≥400pg/ml. S-a arătat că LCZ696 reduce concentraţia NTpro-BNP,îmbunătăţește clasa NYHA și parametrii deremodelare ai atriului stâng spre deosebire de valsartan.Sunt rezultate promiţătoare la o categorie de pacienţila care IEC și sartanii nu și-au dovedit eficienţa.ALDO-HF a studiat spironolactona 25 mg/zi faţă deplacebo la pacienţii în clasă II NYHA, cu FE≥50% șidisfuncţie diastolică de ventricul stâng. Spironolactonaa determinat îmbunătăţirea parametrilor de remodelarea ventricului stâng (îmbunătăţește raportul E/E’, scademasa ventricului stâng, concentraţia NT-pro-BNP),dar fără a avea un impact pe simptomatologie, spitalizare,mortalitate și peak VO2. Sunt așteptate rezultateleunui trial mai mare (TOPCAT) la sfârșitul anului 2013pentru elucidarea acestei discrepanţe.La sesiunea AHA din 2012 au fost prezentate rezultatelealtor două studii importante: RELAX-HF șiCARRESS-HF.RELAX-HF a studiat un hormon de sarcină (relaxina-seralaxina)versus placebo la 1160 pacienţi cu ICacută care au tensiunea arterială sistolică >125 mmHg.Seralaxina a fost administrată în perfuzie timp de 48ore în primele 16 ore de la prezentare. Aceasta a determinatscăderea cu 19% a dispneei, dar nu s-a înregistratun efect pe mortalitate și spitalizare la 60 zile. De asemenea,seralaxina a scăzut concentraţia NT-pro-BNP,creatininei, troponinei și a scăzut durata spitalizării.Totuși, la 6 luni s-a înregistrat o scădere cu 37% a mortalităţiicardiovasculare și mortalităţii de orice cauză.În CARRESS-HF s-au randomizat 188 pacienti cu ICacută decompensată și disfuncţie renală fie către tratamentmedicamentos, fie către ultrafiltrare. Nu s-au

Updates in cardiologyînregistrat diferenţe în scăderea în greutate, nivelul creatininei,spitalizări dar ultrafiltrarea a determinat o deterioraresemnificativă a funcţiei renale și reacţii adversemai importante. Astfel se consideră că ultrafiltrarearămâne o metodă de utilizat mai degrabă la pacienţiineresponsivi la tratamentul diuretic.(McDonagh TA, The Year in Cardiology 2012: heartfailure, Eur Heart J. 2013 Feb;34(7):499-502) (LP)Managementul hemoragiilor acute la pacienții aflațiîn tratament cu anticoagulante orale noiAnticoagulante orale noi care inhibă direct trombina(dabigatran) sau factorul Xa (rivaroxaban, apixaban)sunt disponibile în prezent pentru prevenirea tromboembolismuluivenos (TEV), după intervenții chirurgicaleortopedice, tratamentul TEV acut, și în prevențiatrombo-embolismului arterial în fibrilația atrială nonvalvulară.Acești agenți oferă avantaje față de antivitamineleK, inclusiv debut rapid, timp mai scurt deînjumătățire, interacțiuni mai puține cu medicamentesau alimente, precum și lipsa monitorizării de rutină.Cu toate acestea, în prezent nu există vreun antidot alnoilor anticoagulante orale. Abordarea managementuluipacienților cu complicații hemoragice este diferită șicuprinde mai multe strategii. Pacienții cu sângerare activătrebuie să fie supuși unei evaluări rapide cu urmărireatentă a stabilității / instabilității hemodinamice,trebuie identificată cât mai rapid sursa de sângerare urmatăde stratificarea riscului. Timpul scurs de la ultimadoză și funcția renală (în special pentru dabigatran), artrebui să fie stabilite căci acestea pot influența conduitaulterioară.Sângerări minore (de exemplu epistaxis, echimoze,menoragie) ar trebui gestionate prin măsuri locale hemostatice.O perioadă scurtă de întrerupere a anticoagulantuluioral poate fi considerată, dar trebuie să fiepusă în balanță cu riscul tromboembolic individual șiurmată de re-inițierea anticoagulantului.În caz de sângerare moderată (de exemplu, hemoragiegastro-intestinală superioară sau inferioară), anticoagulanteleorale trebuiesc întrerupte. O perioadălungă de întrerupere poate fi necesară în funcție de fezabilitateahemostazei locale sau mecanice. Pacienții artrebui să fie monitorizați pentru evaluarea hemodinamicăși propuși pentru intervenții definitive hemostatice.Adăugareaunui anticoagulant parenteral în dozemici poate fi luată în considerare la pacienții cu riscînalt de evenimente tromboembolice.Hemoragia severă /amenințătoare de viață impuneterapii suportive (de exemplu, înlocuirea volum, vasopresoare,ventilație mecanică), după cum este necesar.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013În urgență ar trebui făcută hemostaza procedurală sauchirurgicală.Nu există date cu privire la utilizarea plasmei proaspetecongelate (FFP) la pacienții cu hemoragii asociateanticoagulantelor orale noi. La șoarecii care primescdoze mari de dabigatran, FFP a redus hemoragia intracerebrală,dar nu a avut niciun efect asupra mortalității.FFP prezintă riscuri de supraîncărcare volemică și, rar,reacții alergice, și infecție. Concentratul de complexprotrombinic (activat) (PCC) conține doze mari de factoride coagulare dependenți de vitamina K și cantitățivariabile de proteine C și S. Transfuzii de trombocitepot fi administrate la pacienții care au primit tratamentantiagregant plachetar concomitent. Se recomandăconcentratul de complex protrombinic -complex de 4factori în doză de 50 UI / kg sau concentratul de complexprotrombinic activat (aPCC) (80 U / kg) pentru rivaroxabansau apixaban. Pentru dabigatran, aPCC (80U / kg) este preferat de peste 4-PCC (50 UI / kg). Existăînsă o lipsă de date privind utilizarea acestor agenți șise recomandă luarea în considerare a riscului de trombozăcrescut înainte de administrare. Terapii adjuvante,cum ar fi desmopresina sau agenți antifibrinolitici potfi adăugați. Hemodializa poate fi luată în considerareîn cazul hemoragiilor sub dabigatran, dacă este posibil.Utilizarea de cărbune activat poate fi eficientă în reducereaabsorbției dabigatranului după ingestia recentă.Nu există date cu privire la utilizarea de cărbune activatpe cale orală, în cazul sângerării sub rivaroxabansau apixaban.Anticorpi monoclonali îndreptați împotriva dabigatranuluisunt în prezent în curs de dezvoltare. Aceștiainhibă puternic și în mod special activitatea anticoagulantăa dabigatranului în plasma umană in vitro și invivo la șobolani. Derivate din plasmă umană și FactorulXa recombinant care nu dispun de activitate cataliticăși de legare membranară sunt investigate ca antidotpentru inhibitorii de Factor Xa. Studiile preliminare auarătat că atât derivatele din plasmă umană cât și FactorulXa recombinant sunt capabile să neutralizeze coagulareaanormală indusă de rivaroxaban și apixaban invitro și pe modele animale.(Deborah M. Siegal and Mark A. Crowther. Acutemanagement of bleeding in patients on novel oral anticoagulants.European Heart Journal (2013) 34, 489–500)(MS)Patternurile hemodinamice ale diverselor tipuri deprezentări clinice ale stenozei aortice severePrincipalele simptome ale stenozei aortice severe suntreprezentate de sincopă, durere toracică și dispnee. S-a

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013demonstrat că supravieţuirea este net redusă la aceștipacienţi odată cu apariţia simptomelor și supravieţuireaeste influenţată de tipul simptomului prezent, dispneeaavând cel mai mare impact asupra supravieţuirii.Plecând de la aceste date, studiul discutat a evaluatdacă există vreo corelaţie între tipul simptomului predominantal pacienţilor cu stenoză aortică severă șiparametrii de hemodinamică intracardiacă. Studiul afost unul prospectiv, și a inclus 498 pacienţi cu stenozăaortică severă (aria valvei aortice 50%. Au fost excluși pacienţii cu înlocuirevalvulară aortică, altă valvulopatie moderată sau severăconcomitentă, boală cardiacă ischemică (>50% stenozăpe o arteră coronară), istoric de infarct miocardic,sindrom coronarian acut și boală renală cronică stadiulV. Pacienţii au fost împărţiţi în 4 grupuri în funcţie desimptomul dominant: asimptomatici (68.5%), sincopă(3%), angină (6.4%) și dispnee (22.1%).În populaţia studiată aria valvulară medie a fost de0.74+0.19, iar fracţia de ejecţie medie de 64.6%+0,6.S-a observat că pacienţii simptomatici au fost maivârstnici decât cei asimptomatici și că au avut valoriale funcţiei diastolice (E, E’) mai mari, dar fără a existao diferenţă în severitatea stenozei valvulare între celedouă grupuri.Nu s-a înregistrat nicio diferenţă între cele 4 grupuriale studiului în ceea ce privește diametrul telesistolic alventricului stâng (VS), grosimea pereţilor VS, masa VS,fracţia de ejecţie și severitatea stenozei aortice. Pacienţiicu sincopă au avut diametre telediastolice VS, volumebataie, debite cardiace și volume de atriu stâng indexatesemnificativ mai mici decât celelalte grupuri. Îngrupul cu dispnee velocitatea undei E a fost mai mare șivelocitatea undei E’ mai mică decât în celalalte grupuri.Principala concluzie a acestui studiu este că există unpattern al profilului hemodinamic intracardiac diferitpentru fiecare simptom dominant la prezentarea pacienţilorcu stenoză aortică severă în ciuda ariei valvulareaortice și gradienţilor transvalvulari similari. Pacienţiicu dispnee au prezentat o funcţie diastolică severalterată și presiuni de umplere ventriculară crescute,pe când pacienţii cu sincopă au avut un volum bataieredus și o funcţie diastolică mai puţin alterată. Acestlucru este important având în vedere faptul că presiunilede umplere crescute la pacienţii cu stenoză aorticăseveră au fost asociate cu o creștere a mortalităţii. Apariţiaanginei, sincopei sau dispneei s-au corelat cu untimp mediu de supravieţuire de 5, 3 și, respectiv, 2 ani.Având în vedere prognosticul negativ atribuit de apariţiadispneii și decelarea presiunilor de umplere crescu-Updates in cardiologyte, se consideră utilă investigarea ipotezei că înlocuireavalvulară aortică determină o îmbunătăţire simptomaticăși a supravieţuirii la pacienţii cu dispnee și stenozăaortică mai puţin severă.În final, colectivul studiului întărește recomandareade evaluare de rutină a funcţiei diastolice și a volumuluibătaie la toţi pacienţii cu stenoză aortică având învedere asocierea acestora cu evenimentele cardiace ulterioare.(Park S.J et all, Hemodynamic Patterns for SymptomaticPresentations of Severe Aortic Stenosis, JACC:Cardiovascular Imaging, VOL. 6, NO. 2, 2013)(LP)Implicarea prognostică a prezenței sau absențeianginei la pacienții cu diabet zaharat tip 2 și boalăcardiacă ischemicăPacienţii cu diabet zaharat tip 2 și boală coronarianăpot prezenta angină tipică, echivalente anginoase precumdispneea sau pot fi asimptomatici (ischemie silenţioasă).Acest lucru a ridicat întrebarea dacă tipulsimptomului are implicaţii prognostice la acești pacienţi,având în vedere că pacienţii simptomatici suntdiagnosticaţi și trataţi mai devreme, pe când cei cu ischemiesilenţioasă sunt mai rar diagnosticaţi corespunzător.Dovezi legate de această situaţie au venit din o subanalizăa trialului BARI 2D. Acest trial a fost elaboratpentru a evidenţia dacă există o diferenţă între revascularizareacoronariană precoce asociată terapiei medicaleoptime și terapia medicală optimă iniţială urmatăde revascularizare dacă aceasta nu e suficientă. Aufost incluși 2368 pacienţi cu diabet zaharat tip 2, boalăcoronariană (stenoză >50% a unei artere coronare epicardice,exceptând trunchiul arterei coronare stângi) șiischemie miocardică evidenţiată pe eletrocardiogramă,scintigramă miocardică sau ecocardiografie de stres.Durata de urmărire a fost de 5,3 ani. Pacienţii au fostîmpărţiţi în 3 grupuri: cei cu angină tipică, cei cu echivalenteanginoase și cei asimptomatici.Dintre cei 2364 pacienţi înrolaţi, 1434 (61%) aveauangină, 506 (21%) aveau echivalente anginoase și 424(18%) erau asimptomatici. Dintre cei 1434 pacienţi cuangină 1005 erau în clasa canadiană I-II și 429 în clasaIII-IV. S-a observat că pacienţii cu angină erau maitineri, erau mai frecvent femei, erau mai frecvent petratament beta blocant și cu nitraţi și aveau o fracţie deejecţie usor mai mare comparativ cu celelalte grupuri.În grupul pacienţilor asimptomatici s-a înregistrat opondere mai mare a bărbaţilor, o frecvenţă mai micăa hipertensiunii și o cantitate de miocard la risc maimare.

Updates in cardiologyÎn primii 3 ani de urmărire s-a observat o frecvenţămai mică a intervenţiilor percutane coronariene îngrupul pacienţilor asimptomatici, lucru nevalabil pentrubypass-ul aortocoronarian. Rata mortalităţii la 5ani a fost de 12% în grupul cu angină, 14% la cei cuechivalente anginoase și 10% la cei asimptomatici.,dar fără semnificaţie statistică. Nu au existat diferenţesemnificativ statistice între grupuri în ceea ce priveștemortalitatea de orice cauză, mortalitatea cardiovasculară,infarctul miocardic nonfatal și accidentul vascularcerebral nonfatal. Aceste rezultate au fost similare cândau fost studiate cele două ramuri ale trialului, ramuracu terapie medicală optimă și ramura cu revascularizareprecoce. Important în interpretarea rezultatelor estecă se menţionează faptul că aceste metode de prezentarea pacienţilor cu diabet nu sunt explicate de diferenţeîn severitatea angiografică a bolii coronariene sau diferenţeîn funcţia ventriculului stâng.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013În concluzie, pacienţii asimptomatici cu diabet zaharattip 2, boală coronariană stabilă și ischemie miocardicădocumentată se află la risc crescut de mortalitateși alte evenimente cardiovasculare majore, dar acestrisc este similar cu cel al pacienţilor simptomatici, fiecu angină pectorală tipică, fie echivalente anginoase.Astfel, acești pacienţi ar trebui abordaţi similar în ceeace privește stratificarea riscului și terapiile de prevenţie.(Dagenais GR, Prognostic Impact of the Presence andAbsence of Angina on Mortality and Cardiovascular Outcomesin Patients With Type 2 Diabetes and Stable CoronaryArtery Disease: Results from the BARI 2D (BypassAngioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes)Trial, J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 19;61(7):702-11)(LP)Rubrică realizată de către dr. Lucian Predescu, dr.Mihaela Sălăgean sub coordonarea dr. Mihaela Rugină.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013Ghidul ESC de management al bolilor cardiovasculare întimpul sarciniiGrupul de Lucru pentru Managementul Bolilor Cardiovasculare în timpul Sarcinii,al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC)Însuşit de Societatea Europeană de Ginecologie (ESG), Asociaţia de CardiologiePediatrică Europeană (AEPC) şi Societatea Germană de Medicină diferenţiată pesexul pacientului (DGesGM)Autori/Membrii Grupului de Specialitate: Vera Regitz-Zagrosek (Președinte) (Germania)*, Carina Blomstrom Lundqvist(Suedia), Claudio Borghi (Italia), Renata Cifkova (Republica Cehã), Rafael Ferreira (Portugalia), Jean-Michel Foidart†(Belgia), J. Simon R. Gibbs (Marea Britanie), Christa Gohlke-Baerwolf (Germania), Bulent Gorenek (Turcia), Bernard Iung(Franţa), Mike Kirby (Marea Britanie), Angela H.E.M. Maas (Olanda), Joao Morais (Portugalia), Petros Nihoyannopoulos(Marea Britanie), Petronella G. Pieper (Olanda), Patrizia Presbitero (Italia), Jolien W. Roos-Hesselink (Olanda), Maria Schaufelberger(Suedia), Ute Seeland (Germania), Lucia Torracca (Italia).Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Jeroen Bax ( Președinte CPG) (Olanda), Angelo Auricchio (Elveţia),Helmut Baumgartner (Germania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Franţa),Christi Deaton (Marea Britanie), RobertFagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Franţa), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Juhani Knuuti (Finlanda),Philippe Kolh (Belgia), Theresa McDonagh (Marea Britanie),Cyril Moulin (Franţa), Don Poldermans (Olanda), Bogdan A.Popescu (România), Zeljko Reiner (Croaţia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Adam Torbicki (Polonia),Alec Vahanian (Franţa), Stephan Windecker (Elveţia).† Reprezentând Societatea Europeană de Ginecologie.‡ Reprezentând Asociaţia de Cardiologie Pediatrică Europeană.Alte structuri ESC care au participat la redactarea acestui document:Asociaţii: Asociaţia Europeană de Intervenţii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaţia Europeană de Ritmologie (EHRA), Asociaţia de InsuficienţãCardiacă (HFA).Grupuri de Lucru: Thromboză, Boli cardiace congenitale, Hipertensiunea și Cordul, Circulaţia Pulmonară și Funcţia Ventricului Drept, Valvulopatii,Farmacologie Cardiovasculară și Terapie Medicamentoasă, Urgenţă, Chirurgie Cardiovasculară.Consilii: Practică Cardiologică, Îngrijire Cardiovasculară Primară, Imagistică Cardiovasculară.Conţinutul acestor ghiduri ale Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) au fost publicate doar pentru uz personal și educaţional. Nu este autorizatăfolosirea lor în scop comercial. Nicio parte a acestor Ghiduri ale ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă fără acordul scris din partea ESC. Acordul poate fiobţinut după depunerea unei solicitări scrise la Oxford University Press, editor al European Heart Journal și parte autorizată să se ocupe cu aceste acorduriîn numele ESC.Notã. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC și au fost redactate după o atentă analiză a evidenţelor disponibile la momentul redactării lor.Personalul medical este încurajat să le folosească în practica lor clinicã. Cu toate acestea, ghidurile nu se substituie responsabilităţii individuale a profesioniștilordin domeniul sănătăţii în luarea deciziilor potrivite în îngrijirea pacienţilor. Intră, de asemenea, în responsabilitatea cadrelor medicale verificarearegulilor și reglementărilor privitoare la medicamente și dispozitive medicale, la momentul prescrierii acestora.© Societatea Europeană de Cardiologie 2011. Toate drepturile rezervate. Solicitări de permisiuni se pot adresa pe e-mail la: journals.permissions@oxfordjournals.org.Recenzori: Helmut Baumgartner (Coordonator Recenzii CPG) (Germania), Christi Deaton (Coordonator Recenzii CPG) (Marea Britanie), Carlos Aguiar(Portugalia), Nawwar Al-Attar (Franţa), Angeles Alonso Garcia (Spania), Anna Antoniou (Grecia), Ioan Coman (România), Uri Elkayam (USA), MiguelAngel Gomez-Sanchez (Spania), Nina Gotcheva (Bulgaria), Denise Hilfiker-Kleiner (Germania), Robert Gabor Kiss (Ungaria), Anastasia Kitsiou (Grecia),Karen T. S. Konings (Olanda), Gregory Y. H. Lip (Marea Britanie), Athanasios Manolis (Grecia), Alexandre Mebaaza (Franţa), Iveta Mintale (Letonia), Marie-ClaudeMorice (Franţa), Barbara J. Mulder (Olanda), Agnes Pasquet (Belgia), Susanna Price (Marea Britanie), Silvia G. Priori (Italia), Maria J. Salvador(Spania), Avraham Shotan (Israel), Candice K. Silversides (Canada), Sven O. Skouby† (Danemarca), Jörg-Ingolf Stein‡ (Austria), Pilar Tornos (Spania),Niels Vejlstrup (Danemarca), Fiona Walker (Marea Britanie), Carole Warnes (USA).Declaraţiile autorilor și recenzorilor sunt disponibile pe site-ul ESC: www.escardio.org/guidelinesTraducerea prezentului ghid a fost realizată de Bianca Moise, Irina Spînu, Cornelia Crăciunescu, Florin Mitu, Apăvăloaie Maria-Cristina, Bararu Iris, GîrbeaAlexandra și Munteanu Romulus, coordonată și revizuită de Daniel Gherasim.Cuvinte cheie: Sarcină • Boli cardiovasculare • Ghiduri • Aprecierea riscului • Management • Boli congenitale • Valvulopatii • Hipertensiune • Insuficienţăcardiacă • Aritmii

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyCUPRINSAbrevieri şi acronime ...............................................................651. Preambul .............................................................................662. Consideraţii generale .........................................................672.1. Introducere ............................................................672.2. Metodologie ..........................................................672.3. Epidemiologie .......................................................672.4. Modificările hemodinamice, hemostatice șimetabolice în sarcină ...........................................672.5. Testarea genetică și consilierea ...........................682.6. Diagnosticul afecţiunii cardiovasculare însarcină ....................................................................692.7. Evaluarea fetală .....................................................712.8. Intervenţii asupra mamei în timpul sarcinii .....722.9. Momentul declanșării și modalitatea denaștere: risc pentru mamă și copil ......................722.10. Endocardita infecţioasă ........................................742.11. Estimarea riscului: contraindicaţii pentrusarcină ....................................................................752.12. Metode de contracepţie și de întrerupere asarcinii și fertilizarea in vitro ...............................772.13. Recomandări generale ..........................................783. Bolile cardiace congenitale şi hipertensiuneapulmonară ...........................................................................793.1. Afecţiunile asociate cu risc matern crescut(Organizaţia Mondială a Sănătăţii III-IV;vezi și Secţiunea 2.11) ..........................................793.2. Afecţiuni asociate cu risc matern scăzut șimoderat (Organizaţia Mondială a SănătăţiiI, II, și III; vezi și Tabelele 6 și 7) ........................823.3. Defecte congenitale specifice ..............................823.4. Recomandări pentru managementul bolilorcardiace congenitale .............................................864. Bolile aortei .........................................................................864.1. Riscul matern și fetal ............................................874.2. Sindroame specifice .............................................874.3. Management ..........................................................884.4. Recomandări privind managementul boliiaortice .....................................................................885. Valvulopatiile ......................................................................895.1. Leziuni valvulare stenozante ...............................895.2. Regurgitările valvulare .........................................915.3. Fibrilaţia atrială valvulară (valve native) ...........925.4. Proteze valvulare ...................................................925.5. Protezele mecanice și tratamentulanticoagulant .........................................................925.6. Recomandări pentru managementulvalvulopatiilor .......................................................956. Boala arterială coronarianã şi sindroamelecoronariene acute ...............................................................956.1. Riscul matern și fetal ............................................966.2. Management ..........................................................966.3. Recomandări pentru managementul boliiarteriale coronariene ............................................97Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 20137. Cardiomiopatiile şi insuficienţa cardiacã ........................977.1. Cadiomiopatia peripartum .................................977.2. Cardiomiopatia dilatativă ....................................997.3. Cardiomiopatia hipertrofică ...............................997.4. Recomandări pentru managementulinsuficienţei cardiace ......................................... 1008. Aritmii .............................................................................. 1008.1. Aritmii asociate cu boli cardiace structuraleși congenitale ...................................................... 1008.2. Aritmii specifice ................................................ .1008.3. Terapia intervenţională: ablaţia pe cateter ...... 1028.4. Defibrilatorul cardiac implantabil ................... 1038.5. Bradiaritmiile ..................................................... 1038.6. Recomandări pentru managementularitmiilor ............................................................. 1039. Afecţiunile hipertensive ................................................. 1049.1. Diagnostic și evaluarea riscului ....................... 1049.2. Definiţia și clasificarea hipertensiunii însarcină ................................................................. 1049.3. Managementul hipertensiunii în sarcină ........ 1059.4. Tratamentul non-farmacologic și prevenţiahipertensiunii în sarcinii................................... 1059.5. Tratamentul farmacologic al hipertensiuniiîn sarcină ............................................................. 1069.6. Prognosticul postnatal ...................................... 1079.7. Recomandări pentru managementulhipertensiunii ..................................................... 10710. Tromboembolismul venos în timpul sarcinii şipostpartum ....................................................................... 10710.1. Epidemiologie și riscul matern ........................ 10710.2. Factorii de risc pentru tromboembolismulvenos asociat sarcinii și stratificarea riscului . 10710.3. Prevenţia tromboembolismului venos ............ 10810.4. Managementul tromboembolismului venosacut ...................................................................... 10810.5. Recomandări pentru prevenţia șimanagementul tromboembolismului venosîn sarcină și postpartum ................................... 11111. Terapia medicamentoasă în timpul sarcinii şialăptării ............................................................................. 11211.1. Principii generale ............................................... 11211.2. Recomandări pentru utilizareamedicamentelor ................................................. 11212. Mulţumiri ......................................................................... 11213. Bibliografie ....................................................................... 114LISTA TABELELORTabel 1. Clasele de recomandăriTabel 2. Niveluri de evidenţăTabel 3. Dozele efective maternale și fetale estimatepentru diferite proceduri radiologice de diagnosticși intervenţionaleTabel 4. Predictorii evenimentelor cardiovascularematernale și scorul de risc din studiul CAR-PREG

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Tabel 5. Predictorii evenimentelor cardiovascularematernale identificabili în bolile cardiacecongenitale în studiile ZAHARA și KhairyTabel 6. Clasificarea modificată OMS a riscului cardiovascularmaternal: principiiTabel 7. Clasificarea modificată OMS a riscului cardiovascularmaternal: aplicareTabel 8. Predictorii maternali ai evenimentelor neonatalela femeile cu boalã cardiacăTabel 9. Recomandări generaleTabel 10. Recomandări pentru managementul bolilorcongenitaleTabel 11. Recomandări pentru managementul boliloraorteiTabel 12. Recomandări pentru managementul valvulopatiilorTabel 13. Recomandări pentru managementul boliicardiace ischemiceTabel 14. Recomandări pentru managementul cardiomiopatiilorși insuficienţei cardiaceTabel 15. Recomandări pentru managementul aritmiilorTabel 16. Recomandări pentru managementul hipertensiuniiTabel 17. Lista factorilor de risc pentru tromboembolismulvenosTabel 18. Prevalenţa trombofiliei congenitale și risculasociat de tromboembolism venos în timpulsarciniiTabel 19. Grupele de risc în concordanţă cu factoriide risc: definiţie și măsuri preventiveTabel 20. Recomandãri pentru prevenţia și managementultromboembolismului venos în sarcinași peripartumTabel 21. Recomandări pentru medicaţieABREVIERI ȘI ACRONIMEABPM monitorizarea ambulatorie a tensiuniiarterialeACC American College of CardiologyACE enzima de conversie a angiotensineiACS sindrom coronarian acutFAfibrilaţie atrialăAHA American Heart AssociationaPTT timpul de tromboplastină parţialactivatăAVatrioventricularBRA blocant de receptor de angiotensinăSAstenoză aorticăDSA defect septal atrialDSVDSAVIMCBNPTACDCCHADSICDCCoACTBCVTADCMDTVPECGFEESCESHESICMFDACMHICDINRi.v.HGMMVSFEVSLVOTOIRMSMNT-proBNPNYHAACOHTPPAPPCICMPPSPVDTASTSVTGARTHNFESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancydefect septal ventriculardefect septal atrioventricularindice de masă corporalăpeptidul natriuretic tip Btensiune arterialăCenters for Disease Controlinsuficienţă cardiacă congestivă,hipertensiune, vârstă ( > 75 ani),diabet, AVCinterval de confidenţădebit cardiaccoarctaţie de aortătomografie computerizatăboală cardiovascularătensiune arterială diastolicăcardiomiopatie dilatativătromboză venoasă profundăelectrocardiogramăfracţie de ejecţieSocietatea Europeană de CardiologieSocietatea Europeană deHipertensiuneSocietatea Europeană de TerapieIntensivăFood and Drug Administrationcardiomiopatia hipetroficădefibrilator cardiac implantabilinternational normalized ratiointravenosheparină cu greutate molecular micăventricul stângfracţia de ejecţie a ventriculului stângobstrucţie în tractul de ejecţie a VSimagistică prin rezonanţă magneticăstenoză mitralăsegmentul N-terminal al peptiduluinatriuretic tip BNew York Heart Associationanticoagulare oralăhipertensiune arterială pulmonarăpresiunea în artera pulmonarăintervenţie coronariană percutanăcardiomiopatia peripartumstenoză valvulară pulmonarăventricul drepttensiune arterială sistolicătahicardie supraventricularătranspoziţie completă de vase mariregurgitare tricuspidianăheparină nefracţionată

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy1. PREAMBULGhidurile prezintă în mod sintetizat și evaluează toateevidenţele disponibile la momentul redactării pe unanumit domeniu, cu scopul de a ajuta medicii să ia ceamai bună decizie de tratament la pacientul cu o anumităpatologie, ţinând seama de impactul pe prognosticși, de asemenea, de raportul risc-beneficiu, analizat înfuncţie de diagnostic sau de decizia terapeutică. Ghidurilenu se substituie, ci sunt complementare tratatelormedicale și acoperă toate capitolele curiculei SocietăţiiEuropene de Cardiologie. Ghidurile și recomandărilear trebui să ajute medicii să ia decizii în practica zilnică.Oricum, decizia finală în cazul unui pacient intră înresponsabilitatea medicului curant.În anii trecuţi, a fost elaborat un număr mare de ghiduri,atât de SEC, cât și de alte societăţi și organizaţii.Din cauza impactului pe care îl au în practica clinică,au fost stabilite criterii de calitate în elaborarea ghidurilor,astfel încât toate deciziile să apară clar pentrucel ce consultă ghidul. Recomandările de formulare șiredactare a ghidurilor SEC pot fi consultate pe site-ulSEC (htpp://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/about/Pages/rules-writing.aspx).GhidurileSEC exprimă poziţia oficială a SEC pe o temă dată șisunt actualizate periodic.Membrii comitetului de redactare sunt selectaţi deSEC dintre profesioniștii reprezentativi implicaţi în îngrijireapacienţilor cu patologia respectivă. Experţii îndomeniu selectaţi fac o analiză comprehensivă a evidenţelorpublicate în legătură cu diagnosticul, tratamentulși/sau prevenţia unei condiţii date, în concordanţăcu reglementările Comitetului SEC pentru GhidurilePractice (CGP). Se realizează o evaluare criticăa diagnosticului și procedurilor terapeutice, inclusiv araportului risc-beneficiu. Acolo unde există date, suntincluse și estimări de prognostic pentru populaţii maimari. Nivelul de evidenţă și puterea recomandărilor peRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013o anumită opţiune de tratament sunt evaluate și stratificateîn concordanţă cu scalele predefinite, așa cum suntprezentate în Tabelele 1 și 2.Experţii comitetelor de redactare și revizuire aucompletat declaraţii de interes, care pot fi percepute casurse reale sau potenţiale de conflict de interese. Acestedeclaraţii au fost comprimate într-una singură, ea putândfi consultată pe site-ul SEC (htpp://www.escardio.org/guidelines). Pe parcursul redactării unui ghid, oriceschimbare a declaraţiei de interes trebuie notificată cătreSEC și actualizată. Comitetul de redactare primeștesuport financiar doar de la SEC, fără vreo implicare aindustriei farmaceutice.Comitetul pentru ghiduri practice al ESC supervizeazăși coordonează pregătirea noilor ghiduri redactatede Grupurile de Specialitate, grupuri de experţi saude consens. Comitetul este, de asemenea, responsabilpen tru procesul de aprobare a acestor ghiduri. GhidurileESC sunt supuse unei vaste revizuiri de către CPGși experţi din afara Grupului. După revizuirea atentă,Ghidul este aprobat de către toţi experţii din cadrulGrupului de Specialitate. Documentul final este aprobatde CPG pentru publicarea în European Heart Journal.În redactarea ghidurilor se ia în considerare nunumai integrarea celor mai recente cercetări, dar șicrearea unor instrumente educaţionale și programe deimplementare a recomandărilor. Pentru implementareaghidurilor sunt produse versiuni prescurtate „debu zunar”, diapozitive, broșuri cu mesaje esenţiale, precumși versiunea electronică pentru aplicaţii digitale(smartphone etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate,recomandarea fiind de a consulta varianta in extensodi sponibilă gratuit pe site-ul ESC.Societăţile Naţionale sunt încurajate să-și însușească,să traducă și să implementeze ghidurile ESC. Implementareaprogramelor este necesară deoarece s-a doveditcă evoluţia bolii poate fi influenţată favorabil prinaplicarea recomandărilor clinice.Tabelul 1. Clasele de recomandăriClasa de recomandare Defi niţie Sugestii pentru utilizareClasa I Dovezi sau/şi acord general cu privire la faptul că un anumit tratament sau procedură sunt benefi ce, utile, efi ciente. Este recomandată/este indicată.Clasa IIDovezi contradictorii sau/şi divergenţă de opinii asupra utilităţii/efi cacităţii unui anume tratament sau proceduri.Clasa II a Dovada/opinia este mai degrabă în favoarea utilităţii/efi cienţei Ar trebui luată în considerare.Clasa II b Utilitatea/efi cienţa este mai puţin susţinută de dovezi/opinii. Poate fi luată în considerare.Clasa IIIDovezi sau acord general că un anume tratament sau procedură nu este utilă/efi cace şi în anumite cazuri poate fi chiardăunătoare.Nu este recomandată.Tabelul 2. Niveluri de evidențãNivel de evidenţă ANivel de evidenţă BNivel de evidenţă CDate derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate.Consens de opinii ale experţilor sau/şi studii mici, studii retrospective, registre.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Pentru a verifica cum se corelează practica zilnică curecomandãrile din ghiduri, sunt necesare evaluări și registre,completând astfel bucla între cercetarea clinică,scrierea ghidurilor și implementarea lor în practica clinică.Ghidurile nu înlocuiesc responsabilitatea individualăa cadrelor medicale în luarea celor mai adecvatedecizii, individualizate pentru fiecare pacient. De asemenea,intră în responsabilitatea cadrelor medicale săverifice regulile și reglementările aplicabile la medicaţieși dispozitive medicale, la momentul prescripţiei.2. CONSIDERAȚII GENERALE2.1. IntroducereÎn prezent 0,2-4% dintre toate sarcinile din ţărileindustrializate sunt complicate de afecţiuni cardiovasculare(CVD) 1 , iar numărul pacientelor care dezvoltăprobleme cardiace în sarcină este în creștere. Cu toateacestea, numărul pacientelor care se prezintă la mediceste redus. Cunoașterea riscurilor asociate cu patologiacardiovasculară în timpul sarcinii și managementul lorau o importanţă capitală pentru consilierea pacientelorînainte de sarcină. De aceea, ghidul privind managementulafecţiunilor cardiovasculare în sarcină are orelevanţă foarte mare. Acest ghid trebuie să subliniezefaptul că toate măsurile privesc nu doar mama, ci și fătul.De aceea, trebuie ţintit tratamentul optim pentruambii. O terapie favorabilă pentru mamă poate fi asociatăcu o afectare a copilului, iar, în cazuri extreme,măsurile de tratament care protejează supravieţuireamamei pot cauza decesul fătului. Pe de altă parte, terapiilecare protejează copilul pot conduce la un rezultatsuboptimal pentru mamă. Deoarece studiile prospectivesau randomizate lipsesc, cu câteva excepţii, recomandăriledin acest ghid corespund în cea mai mareparte cu nivelul de evidenţă C.Unele concluzii generale au fost desprinse din acestghid: consilierea și managementul femeii de vârstă fertilăla care se suspectează o afecţiune cardiacă trebuiesă înceapă înainte de apariţia sarcinii; acestea ar trebuiconsiliate de echipe interdisciplinare; pacientele cu riscînalt trebuie tratate în centre specializate; iar procedurilede diagnosticare și intervenţiile trebuie efectuatede specialiști cu experienţă tehnică vastă și în tratareapacientelor însărcinate. Reprezintă o prioritate creareade registre și studii prospective pentru a îmbunătăţi nivelulactual de cunoștinţe în domeniu.ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy2.2. MetodologieGhidul se bazează pe o cercetare sistematică a literaturiidin ultimii 20 de ani din baza de date a InstitutelorNaţionale Medicale (PubMed). Publicaţiile și recomandărilesocietăţilor de cardiologie europene și americanesunt de asemenea luate în considerare: American HeartAssociation/American College of Cardiology (AHA/ACC) 2 , ESC în 2003 3 , Grupul de Lucru de Valvulopatiial ESC 4 , ghidul Societăţii Germane de Cardiologie(German Society of Cardiology) 5,6 , și ESC Task Forceîn Managementul Valvulopatiilor 2007 7 .2.3. EpidemiologieSpectrul afecţiunilor cardiovasculare în sarcină seschimbă și diferă de la o ţară la alta. În ţările occidentale,riscul de afecţiuni cardiovasculare în sarcină acrescut din cauza vârstei tot mai avansate a femeii lapri ma sarcină și a creșterii prevalenţei factorilor de risccar diovascular – diabet, hipertensiune și obezitate. Dease menea, tratamentul afecţiunilor cardiace congenitales-a îmbunătăţit, contribuind la creșterea număruluide femei cu afecţiuni cardiace care ajung la vârstă fertilă8 . În ţările vestice boala cardiacă a mamei reprezintăacum principala cauză de deces matern în timpul sarcinii9 .Complicaţiile hipertensive sunt cele mai frecventeevenimente cardiovasculare în timpul sarcinii, acesteaîntâlnindu-se în 6-8% din cazuri 10 . În ţările occidentale,boala cardiacă congenitală este cea mai frecventăafecţiune cardiovasculară în sarcină (75-82%), predominândafecţiunile cu șunt (20-65%) 11,12 . Boala cardiacăcongenitală se întâlnește doar în 9-19% din sarciniîn afara Europei și Americii de Nord. Boala valvularăreumatismală predomină în restul ţărilor, reprezentând56-89% din toate bolile cardiovasculare din sarcină 11,12 .Cardiomiopatiile sunt rare, însă reprezintă cauze severede complicaţii cardiovasculare în sarcină. Cardiomiopatiaperi-partum (PPCM) este cea mai comunăcauză de complicaţii severe 13 .2.4. Modificările hemodinamice, hemostatice șimetabolice în sarcinăSarcina induce schimbări în sistemul cardiovascularpentru a satisface cererea metabolică ridicată a mameiși fătului. Acestea includ creșterea volumului sanguinși a debitului cardiac (CO), precum și reducerea rezistenţeivasculare sistemice și a presiunii sangvine (BP).Volumul de plasmă ajunge la un maxim de 40% pestenivelul de referinţă la 24 de săptămâni de gestaţie. Ocreștere de 30-50% a debitului cardiac apare în sarcinanormală. La începutul sarcinii CO ridicat este cauzat înprincipal de creșterea debitului bătaie; în sarcina avansată,debitul cardiac crește în principal prin creștereafrecvenţei cardiace. Frecvenţa cardiacă începe să creascăîn săptămâna 20 și crește până în săptămâna 32 degestaţie. Ea rămâne crescută 2-5 zile după naștere. Pre-

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancysiunea arterială sistemică (SBP) scade în mod normalîn prima parte a sarcinii, iar presiunea arterială diastolică(DBP) este de obicei cu 10 mmHg sub valoarea dereferinţă în al doilea trimestru. Această scădere a presiuniiarteriale este cauzată de vasodilataţia activă obţinutăprin acţiunea mediatorilor locali, precum prostaciclinași oxidul nitric. În al treilea trimestru, presiuneaarterială diastolică crește progresiv, putând reveni pânăla termen la valorile din afara sarcinii.Inima își poate crește dimensiunile cu până la 30%,fapt datorat parţial vasodilataţiei. Datele privind funcţiasistolică și diastolică în sarcină sunt rare. Funcţiasistolică crește prima, însă poate scădea în ultimul trimestru.Rapoartele privind funcţia diastolică sunt contradictorii.Sarcina induce o serie de schimbări hemostatice, cuo creștere a concentraţiei de factori de coagulare, fibrinogenși o creștere a adezivităţii trombocitelor, precumși o scădere a fibrinolizei, care conduce la hipercoagulabilitateși un risc crescut de evenimente trombo-embolice.În plus, obstrucţionarea întoarcerii venoase prinlărgirea uterului cauzează stază și o creștere adiţionalăa riscului de trombo-embolism.Homeostazia glucidelor materne se poate schimba,iar nivelurile de colesterol cresc pentru a se adapta necesităţilormaterno-fetale.Schimbările fiziologice, care apar în sarcină, potafecta absorbţia, excreţia și bio-disponibilitatea tuturormedicamentelor 14 . Volumul sanguin intravascular crescutexplică în parte dozele mai mari de medicamentenecesare pentru a obţine concentraţia plasmatică terapeuticăși adaptările de dozaj necesare în timpul tratamentului.Mai mult, perfuzia renală ridicată și metabolismulhepatic mai mare cresc eliminarea medicamentelor.Modificările farmacokineticii medicamentelorvariază în magnitudine în timpul diferitelor etape alesarcinii, făcând necesară monitorizarea atentă a pacientelorși ajustarea dozelor de medicamente.Contracţiile uterine, poziţia (lateral stânga vs. decubitdorsal), durerea, anxietatea, efortul, sângerările șiinvoluţia uterină determină schimbări hemodinamicesemnificative în timpul travaliului și post-partum. Anestezia,analgezia, hemoragia și infecţia pot induce unstres cardiovascular adiţional. Presiunea arterială sistolicăși presiunea arterială diastolică cresc cu 15-25% șirespectiv 10-15% în timpul contracţiilor uterine. Acestecreșteri sunt asociate cu o mărire a presiunii din lichidulamniotic și în venele intratoracice, precum și în lichidelecerebrospinale și extradurale. CO crește cu 15%în etapa incipientă a travaliului, cu 25% în prima etapăși cu 50% în timpul eforturilor de expulzie 15 . Totodată,Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013CO atinge o valoare de 80% imediat post-partum, dincauza auto-transfuziei asociate cu involuţia uterină șireabsorbţiei edemelor de la nivelul membrelor inferioare.În concluzie, adaptările fiziologice la sarcină influenţeazăevaluarea și interpretarea funcţiei cardiace și astatusului clinic.2.5. Testarea genetică și consiliereaUn aspect important în îngrijirea femeilor tinere cuafecţiuni cardiovasculare îl reprezintă consultul princare se evaluează riscul de moștenire a defectelor cardiacede către descendenţii lor. Riscul este semnificativcrescut în comparaţie cu părinţii fără afecţiuni cardiovasculare,unde riscul este ~1%. În plus, există diferenţemari între bolile cardiace ereditare, iar riscul pentrudescendenţi depinde de condiţia în care numai mama,numai tatăl sau ambii părinţi suferă de defecte cardiaceereditare. În general, riscul este mai mare atunci cândmama este afectată, mai degrabă decât tatăl 16 . Riscul derecurenţă variază între 3% și 50% în funcţie de tipul deafecţiune cardiacă maternă.Copiii părinţilor cu o afecţiune cardiacă ce se transmiteautozomal dominant (de ex. sindromul Marfan,cardiomiopatia hipertrofică sau sindromul QT lung) auun risc de moștenire de 50% indiferent de sexul părinteluiafectat.Fenotipul final va fi de asemenea determinat de penetranţaincompletă și efectele pleiotropice și poatevaria semnificativ. Pentru defectele care se transmit poligenic,riscul de recurenţă este mai puţin definit. Ereditateaautozomală recesivă și recesivă legată de cromozomulX sunt rare.Testarea genetică poate fi utilă:• în cardiomiopatii şi canalopatii, cum ar fi sindroamelede QT lung 17 .• atunci când sunt afectaţi alţi membri ai familiei.• când pacientul are caracteristici dismorfice, retardmental/ întârziere în dezvoltare sau cândsunt prezente alte anormalii congenitale noncardiace, în sindroamele precum Marfan, deleţia22q11, Williams-Beuren, Alagille, Noonan şisindromul Holt-Oram.Pentru un număr din ce în ce mai crescut de defectegenetice, screening-ul genetic prin biopsie viloasă corionicăpoate fi recomandat în a 12-a săptămână de sarcină.Toate femeile cu afecţiuni cardiace congenitale artrebuie să efectueze o ecocardiografie fetală între săptămânile19 și 22 de sarcină. Măsurarea grosimii cu teinucale între săptămânile 12 și 13 de sarcină reprezintăun test de screening precoce pentru femeile cu vârsta

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013de peste 35 de ani. Sensibilitatea în detectarea unui defectcardiac este de 40%, în timp ce specificitatea metodeieste de 99%. Incidenţa afecţiunii cardiace congenitaleîn cazul unei grosimi a cutei nucale normale estede ~1/1000 18 .Profilul ereditar diferă de la o afecţiune la alta, astfelîncât consilierea genetică de către un geneticianeste recomandată cu tărie pentru pacienţi și membriifa miliei lor 17 . Testarea genetică după consilierea atentăse face pentru identificarea rudelor asimptomatice saufără boală dar la risc, pentru a dirija urmărirea clinicăpentru apariţia bolii, accentuând astfel măsurile deprevenire și tratament. Este recomandată la pacienţiicu afecţiuni genetice cunoscute, cu atât mai mult dacăexistă variante de tratament 17 .2.6. Diagnosticul afecțiunii cardiovasculare însarcinăUrmătoarele proceduri sunt semnificative pentrudiagnosticul și gestionarea afecţiunilor cardiovasculareîn sarcină.Istoricul și investigaţia clinicăMulte afecţiuni pot fi descoperite luând cu atenţieun istoric personal și familial, în speţă cardiomiopatiile,sindromul Marfan, bolile cardiace congenitale,moartea subită juvenilă, sindromul QT lung și tahicardiaventriculară catecolaminergică (VT) sau sindromulBrugada. Este important să se insiste asupra eventualelormorţi subite în familie. Aprecierea dispneei esteimportantă pentru diagnosticul și prognosticul leziunilorvalvulare și a insuficienţei cardiace. O examinarefizică minuţioasă, luând în considerare schimbărilefiziologice care apar în sarcină (Secţiunea 2.4), esteobligatorie, incluzând auscultaţia pentru identificareaunor sufluri noi sau schimbări ale caracteristicilor celorcunoscute, precum și căutarea semnelor de insuficienţăcardiacă. Atunci când apare dispneea în sarcinăsau când se ascultă un suflu nou patologic, se indică unexamen ecocardiografic. Este crucial să se măsoare tensiuneaarterială în poziţie culcată pe stânga lateral (veziSecţiunea 9), folosind o metodă standardizată, și să secaute proteinuria, în special în cazul unui istoric personalsau familial de hipertensiune sau pre-eclampsie.Oximetria ar trebui verificată la pacienta cu afecţiunicardiace congenitale.ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyElectrocardiogramaMarea majoritatea a pacientelor însărcinate au oelectrocardiogramă (ECG) normală. Inima este rotatăspre stânga și pe ECG de suprafaţă există o deviaţie axialăstângă de 15-20°. Modificările obișnuite sunt reprezentatede modificări tranzitorii ale segmentului ST șiale undei T, prezenţa unei unde Q și unde T inversateîn derivaţia III, o undă Q micșorată în derivaţia AVF șiunde T negative în derivaţiile V1, V2 și, ocazional, V3.Modificările ECG pot fi asociate unei schimbări gradualeîn poziţia inimii și pot mima hipertrofia ventricularăstângă (LV) și alte afecţiuni cardiace structurale.Monitorizarea Holter trebuie recomandată pacientelorcunoscute anterior cu aritmie paroxistică, persistentădocumentată (tahicardie ventriculară, fibrilaţieatrială (AF) sau flutter atrial) sau celor care descriu palpitaţii.EcocardiografiaDeoarece ecocardiografia nu implică expunerea laradiaţii, este ușor de efectuat și poate fi repetată ori decâte ori este nevoie. În prezent, ecocardiografia a devenito investigaţie importantă în timpul sarcinii și reprezintămetoda preferată de screening pentru evaluareafuncţiei cardiace.Ecocardiografia transesofagianăTransductoarele multiplanare au făcut din ecocardiografiatrans-esofagiană o metodă utilă ecocardiograficăîn evaluarea adulţilor, de exemplu, cu afecţiunecardiacă complexă congenitală. Ecocardiografia transesofagiană,deși este rar necesară, este relativ sigură peperioada sarcinii. Prezenţa conţinutului gastric, risculde vomă și aspiraţia, și creșterea bruscă a presiunii intra-abdominalesunt elemente de luat în calcul. În plus,dacă se folosește sedarea trebuie realizată monitorizareafetală.Testul de efortTestarea la efort este utilă pentru a evalua obiectivcapacitatea funcţională, răspunsul cronotropic și alpresiunii arteriale, precum și aritmiile induse de efortfizic. A devenit o parte integrală din urmărirea pacienţilorcu afecţiuni cardiace congenitale, precum și apacienţilor cu afecţiuni cardiace valvulare asimptomatice19,20 . Testul de efort trebuie efectuat la pacientele cuafecţiuni cardiace cunoscute, preferabil înainte de sarcinăpentru evaluarea riscului.Comitetul recomandă efectuarea testului de efortsubmaximal pentru atingerea a 80% din frecvenţa cardiacămaximă predictivă la pacientele însărcinate asimptomaticecu suspiciunea de boală cardiovasculară. Nuexistă dovezi care să arate că ar crește riscul de avortspontan²¹. Cicloergometrul în poziţia înclinată pare săfie cea mai confortabilă modalitate, însă mersul pe ban-

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancydă sau cicloergometrul obișnuit pot fi, de asemenea,folosite. Testul de stres cu dobutamină trebuie evitat.Dacă se folosește analiza gazelor respiratorii, limita esteun raport de schimb respirator de 1.0. Ecocardiografiade stres pe cicloergometru are o specificitate mai ridicatăîn detectarea prezenţei și extinderii ischemiei lapacientele cu risc înalt pentru boală coronariană ischemică.De asemenea, aceasta poate fi folosită și înaintede concepţie pentru a evalua rezerva miocardiacă lapacientele cu istoric de cardiomiopatie peripartum, darcu funcţia ventriculului stâng recuperată [(fracţie deejecţie ventricul stâng (FEVS)], precum și la pacientelecu alte cardiomiopatii, cu afecţiuni cardiace congenitalesau valvulare, cu FEVS la limita normalului sau ușorredusă. Scintigrafia nucleară trebuie evitată în timpulsarcinii din cauza expunerii la radiaţii.Expunerea la radiaţiiEfectele radiaţiilor asupra fătului depind de doza deradiaţii și vârsta gestaţională la care apare expunerea.Dacă este posibil, procedurile trebuie întârziate pânăcel puţin la finalul perioadei de organogeneză majoră(>12 săptămâni de la ultima menstruaţie). Nu existădovezi prin care să se evidenţieze un risc fetal crescutde malformaţii congenitale, dizabilitate intelectuală,întârziere în creștere sau pierderea sarcinii la doze deradiaţii administrate femeii însărcinate de mai puţin de50 mGy 22,23 (www.bt.cdc.gov/radiation/prenatalphysician.asp;date accesate în 31 octombrie 2007).Poate există o creștere redusă a riscului (1:2000 vs.1:3000) de cancer infantil. Pragul la care apare un risccrescut de malformaţii congenitale nu a fost determinatcu precizie. Unele dovezi sugerează că riscul de malformaţiieste ridicat la doze de peste 100 mGy, în timp ceriscul între 50 și 100 mGy este mai puţin clarificat. Înprimele 14 zile de la fertilizare, expunerea la radiaţii depeste 50 mGy nu determină anomalii fetale sau deces,supravieţuirea fără anomalii fiind regula. După primele14 zile, expunerea la radiaţii de peste 50 mGy poate fiasociată cu un risc crescut de malformaţii congenitale,întârziere în creștere și dizabilitate intelectuală.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Cele mai multe proceduri medicale nu expun fătulla nivele mari de radiaţii (Tabelul 3). Pentru majoritateaprocedurilor de diagnostic medical, implicând dozepentru făt de până la ~1 mGy, riscul de cancer in fantileste foarte scăzut. (Documente ale „Health Protec tionAgency, Radiation, Chemical and Environmental Hazards”,martie 2009. „RSE-9 Protecţia pacientelor însărcinateîn timpul expunerii în scop diagnostic la radiaţiiionizante. Consiliere din partea „Health ProtectionAgency, the Royal College of Radiologists, and the Collegeof Radiographers”).Ca regulă generală, conform cu principiul „cât mairedus posibil” (ALARA), toate dozele de radiaţii cauzatede expunerile medicale trebuie păstrate la un nivelcât mai mic 24 .Radiografia toracicăDoza fetală de la o radiografie toracică este

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013date despre efectul asupra organogenezei, însă IRMeste probabil sigură, în special după primul trimestru 29 .Se presupune că gadoliniul poate traversa bariera fetoplacentară,însă datele sunt limitate. Riscurile de expunerepe termen lung a fătului la ionii de gadoliniu³ºnu sunt cunoscute și de aceea gadoliniul trebuie evitat.Tomografia computerizată (CT) 31 nu este de obiceinecesară pentru diagnosticarea afecţiunilor cardiovasculareîn sarcină și, din cauza dozei de radiaţii pe careo implică examinarea, nu este recomandată. Excepţiaeste reprezentată de cazul în care poate fi necesară pentruun diagnostic cert sau excluderea definitivă a embolismuluipulmonar. Pentru această indicaţie CT serecomandă doar dacă nu sunt suficiente alte modalitaţide diagnostic (vezi Secţiunea 10). În aceste situaţii sepoate folosi o doză mică de radiaţii 1-3 mSv.Cateterismul cardiacÎn angiografia coronariană expunerea medie la radiaţiila nivel abdominal neprotejat prin scut este de 1,5 mGy.Din acestă doză

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyTestarea profilului biofizic fetal este indicată în sarcinicu risc de compromitere fetală. Testarea trebuieefectuată o dată sau de mai multe ori pe săptămână, înfuncţie de situaţia clinică. Pentru determinarea unuiscor sunt folosite patru variabile biofizice ecografice(mișcarea fetală, tonusul, respiraţia și volumul de lichidamniotic) și rezultatele testării fără solicitare (nonstrestesting). Prezenţa lor echivalează cu absenţa uneihipoxemii/acidemii semnificative la nivelul sistemuluinervos central. Un făt compromis prezintă pierdereaaccelerării frecvenţei cardiace fetale, mișcări reduseale corpului și respiraţiei, hipotonie și, mai puţin acut,reducerea volumului de lichid amniotic. Între 70% și90% din decesele fetale târzii prezintă dovezi de compromiterecronică și/sau acută. Detectarea sonograficăa semnelor de compromitere fetală permite intervenţiirapide care pot preveni sechelele fetale 37,38 .2.8. Intervenții asupra mamei în timpul sarcinii2.8.1. Tratamentul percutanatSe aplică aceleași restricţii ca pentru angiografia diagnosticăcoronariană (vezi Secţiunea 2.6). Dacă intervenţiaeste absolut necesară, cel mai bun moment pentrua interveni este considerat a fi după a patra lună,în al doilea trimestru. În acest moment, organogenezaeste completă, tiroida fetală este încă inactivă, iar volumuluterului este încă redus, astfel încât există o distanţămai mare între fetus și torace decât în ultimele lunide sarcină. Timpii pentru fluoroscopie și cineangiografietrebuie să fie cât mai mici posibil, iar uterul gravideitrebuie să fie protejat cu scut de radiaţia directă.Heparina trebuie administrată în doză de 40-70 U/kg,urmărind un timp de coagulare activat de cel puţin 200de s., dar fără să depășească 300 de s.2.8.2. Intervenţia chirurgicală cardiacă cu bypasscardio-pulmonarMortalitatea maternă în timpul bypass-ului cardiopulmonareste acum similară cu aceea întâlnită în cazulfemeilor neînsărcinate, care suferă proceduri cardiacecomparabile1. Totuși, există o morbiditate semnificativă,incluzând deteriorare neurologică tardivă la 3-6%dintre copii, iar mortalitatea fetală rămâne ridicată 39 .Din acest motiv, chirurgia cardiacă este recomandatănumai când terapia medicamentoasă sau procedurileintervenţionale au eșuat, iar viaţa mamei este ameninţată.Cea mai bună perioadă pentru intervenţia chirurgicalăeste între săptămânile 13 și 28 40,41 . Intervenţia chirurgicalăîn timpul primului trimestru se însoţește deun risc ridicat de malformaţii fetale, iar în timpul celuide-al treilea trimestru, există o incidenţă mai ridicatăRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013de naștere prematură și complicaţii maternale. Cunoaștem,din studiile anterioare, faptul că vârsta de gestaţieare un mare impact asupra evoluţiei neonatale 42 . Îmbunătăţirilerecente în domeniul îngrijirii nou-născuţilorau sporit rata de supravieţuire a copiilor prematuri. La26 de săptămâni, rata supravieţuirii este, în general, decirca 80%, 20% având deteriorări neurologice severe.Din acest motiv, poate fi luată în considerare naștereaprin cezariană înainte de operaţia de bypass cardiopulmonar,dacă perioada de gestaţie este mai mare de26 de săptămâni 43 . Dacă nașterea este avantajoasă saunu pentru copil la această perioadă de gestaţie, aceastadepinde de mai mulţi factori: sex, greutatea estimată,administrarea de corticosteroizi înainte de naștere, precumși statistica rezultatelor unităţii respective de maternitate.Atunci când perioada de gestaţie este de 28de săptămâni sau mai mult, trebuie luată în considerarenașșterea, înainte de intervenţia chirurgicală. Înainte deoperaţie, trebuie administrată mamei o cură completă(cel puţin 24h) de corticosteroizi. În timpul bypass-uluicardio-pulmonar, trebuie monitorizate pulsul fătului șitonusul uterin, în plus faţă de monitorizarea standard apacientei. Debitul cardiac > 2,5 L/min./m 2 și presiuneaperfuziei >70 mmHg sunt obligatorii pentru a menţinedebitul sanguin utero-placentar corespunzător; debitulpulsatil, deși controversat, pare mai eficient pentru păstrareafluxului sanguin utero-placentar. Hematocritulmamei >28% este recomandat pentru a optimiza alimentareacu oxigen. Este recomandată perfuzia normo-termică,atunci când este posibil și, de asemenea,este preferată gestionarea corectă a pH-ului, pentru a seevita hipocapnia răspunzătoare pentru vasoconstricţiautero-placentară și hipoxia fatului. Trebuie minimizatădurata bypass-ului cardio-pulmonar 44 .2.9. Momentul declanșării și modalitatea denaștere: risc pentru mamă și copilNaștere cu mare riscInducerea, gestionarea travaliului, nașterea și supraveghereapost-natală necesită competenţă specifică șimanagement prin colaborarea unor cardiologi, obstetricieniși anesteziști cu experienţă, în cadrul unităţilorexperimentate de medicină materno-fetală 45,46 .Declanșarea nașteriiÎnceputul spontan al travaliului este potrivit pentrufemei cu funcţie cardiacă normală și este preferat travaliuluiindus, pentru majoritatea femeilor cu boli cardiace.Aprecierea momentului declanșării travaliului seface individualizat, în conformitate cu statusul cardiacal gravidei, scorul Bishop (un scor bazat pe starea pri-

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013mei părţi ieșite și 4 caracteristici ale cervixului: dilatare,estompare, consistenţă și poziţie), starea fătului șimaturitatea plămânilor. Din cauza lipsei datelor prospectiveși a influenţei caracteristicilor individuale alepacientei, nu există instrucţiuni standard, prin urmaremanagementul trebuie să fie individualizat. La femeilecu patologie cardiacă congenitală ușoară necorectată,pre cum și la acelea care au suferit intervenţii chirurgicalecardiace reușite, cu minime defecte restante, gestionarea travaliului și a nașterii este aceeași ca și la femeilegravide normale.Inducerea travaliuluiSunt indicate administrarea de oxitocină și rupereaartificială a membranelor, atunci când scorul Bishopeste favorabil. Un timp îndelungat de inducere trebuieevitat dacă cervixul este nefavorabil. Deși nu existănici o contraindicaţie absolută pentru misoprostolsau dinoproston, există un risc teoretic de vasospasmco ro narian și un risc redus de aritmii. Dinoprostonulare efecte mai profunde asupra tensiunii arteriale decâtprostaglandin E1 și, prin urmare, este contraindicatîn bolile cardiovasculare active. Metodele mecanice, depildă un cateter Foley, ar fi de preferat faţă de agenţiifarmacologici, în mod special pentru pacientele cu cianoză,acolo unde o scădere a rezistenţei vasculare sistemiceși/sau a tensiunii arteriale ar fi dăunătoare 47 .Nașterea naturală sau prin cezarianăModul preferat de naștere este cel natural, cu unplan de naștere individualizat, care informează echipadespre declanșarea nașterii (spontană/indusă), metodade inducere, analgezia/anestezia regională, precumși nivelul de monitorizare necesar. În cazul leziunilorde mare risc, nașterea trebuie să aibă loc într-un centruterţiar, cu o echipă de îngrijire multidisciplinară,formată din specialiști. Nașterea naturală este asociatăcu o pierdere mai scăzută de sânge și un risc mai redusde infecţie, comparativ cu nașterea prin cezariană,care, de asemenea, crește riscul de tromboză venoasăși trombo-embolism 48 . În general, nașterea prin cezarianăeste rezervată indicaţiilor obstetricale. Nu existăniciun consens în legătură cu contraindicaţiile absolutepentru nașterea naturală, recomandările depinzând destarea mamei la momentul nașterii și de toleranţa cardio-pulmonarăanticipată a pacientei. Nașterea prin cezarianătrebuie luată în considerare la pacientele cărorali se administrează anticoagulant pe cale orală (OAC)și cărora li se declanșează travaliul înainte de termen,la pacientele cu sindromul Marfan și cu un diametruESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyaortic >45 mm, la pacientele cu disecţie de aortă acutăsau cronică, precum și la cele cu insuficienţă cardiacăacută refractară. Nașterea prin cezariană poate fi luatăîn considerare în cazul pacientelor cu sindromul Marfan,cu un diametru al aortei de 40-45 mm 7,49,50 (vezi, deasemenea, Secţiunea 4.3).În unele centre, nașterea prin cezariană este recomandatăfemeilor cu stenoză aortică severă (SA) șipentru pacientele cu forme severe de hipertensiunepulmonară (incluzând sindromul Eisenmenger) sau cuinsuficienţă cardiacă acută 7,46 (vezi Secţiunile specifice).Nașterea prin cezariană poate fi luată în considerarepentru pacientele cu proteze mecanice valvulare cardiace,pentru a preveni problemele din cazul nașteriinaturale planificate. În cazul unor asemenea paciente,o trecere prelungită la heparină/heparină cu greutatemoleculară mică (HGMM) ar putea, într-adevăr, să fienecesară pentru un timp îndelungat înaintea nașteriinaturale, în mod special atunci când situaţia obstetricalăeste nefavorabilă. Aceasta ar crește riscul maternal(vezi, de asemenea, Secţiunile 5.5 și 5.6).Monitorizare hemodinamicăSunt monitorizate presiunea arterială sistemică șifrecvenţa cardiacă a mamei, deoarece anestezia epiduralălombară poate cauza hipotensiune. Puls oximetriași monitorizarea ECG continuă sunt utilizate dacă e necesar.Un cateter Swan-Ganz pentru monitorizare hemodinamicăeste rar utilizat, dacă este indicat vreodată,din cauza riscului aritmogen, de sângerare și a complicaţiilortrombo-embolice, la îndepărtarea acestuia 51 .Anestezie/analgezieAnalgezia epidurală lombară este recomandată adesea,deoarece ea reduce creșterea activităţii simpaticedeterminate de durere, reduce imboldul de a împingeși oferă anestezie pentru operaţie. Analgezia epiduralălombară continuă, cu anestezice sau opioide locale, sauanestezia spinală opioidă continuă pot fi administrateîn siguranţă. Totuși, anestezia regională poate cauzahipotensiune sistemică și trebuie utilizată cu precauţiela pacientele cu leziuni valvulare obstructive. Perfuziaintravenoasă (i.v.) trebuie monitorizată cu atenţie 52 .TravaliuÎn travaliu, femeia trebuie așezată într-o poziţie decubit-laterală,pentru a atenua impactul hemodinamical contracţiilor uterine 53 . Contracţiile uterine trebuiesă coboare capul fătului spre perineu, fără împingereamamei, pentru a evita efectele nedorite ale manevreiValsalva 54,55 .

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyNașterea poate fi asistată cu forceps jos sau extragereprin aspirare. Nu este recomandată profilaxia antibioticăde rutină. Este recomandată monitorizarea electronicăcontinuă a pulsului fătului.Nașterea la femeile pe anticoagulant, cu proteze valvulareAnticoagulantele orale trebuie schimbate cu HGMMsau heparină nefracţionată (HNF) din a 36-a săptămână.Femeile tratate cu HGMM trebuie să fie trecute peHNF i.v., cu cel puţin 36 de ore înainte de inducereatravaliului sau de nașterea prin cezariană. AdministrareaHNF trebuie întreruptă cu 4-6 ore înaintea nașteriiplanificate și reluată la 4-6 ore după naștere, dacă nuexistă complicaţii hemoragice (vezi, de asemenea, Secţiunea5.5). Poate fi necesară nașterea de urgenţă, la opacientă cu o valvă mecanică, căreia i se administreazăanticoagulare terapeutică, și în această situaţie existăun risc major de hemoragie maternă severă. Dacă naștereade urgenţă este necesară, în timp ce pacienta seaflă încă sub tratament cu HNF sau HGMM, trebuieluată în considerare protamina. Protamina va inversanumai parţial efectul anticoagulant al HGMM. În cazulunei nașteri urgente, la o pacientă aflată sub tratamentcu anticoagulante orale în doză terapeutică, este de preferatnașterea prin cezariană, pentru a reduce riscul dehemoragie intra-craniană la fătul complet anticoagulat.Dacă este necesară nașterea de urgenţă, trebuie administratăplasmă proaspătă congelată, înainte de naștereaprin cezariană, pentru a obţine un raport normalizatinternaţional (INR) de ≤24. Poate fi, de asemenea,administrată oral vitamina K (0,5-1 mg), dar durează4-6 ore pentru a influenţa INR. Dacă mama a fost subtratament anticoagulat oral la momentul nașterii, nounăscutuluianticoagulat i se poate administra plasmăproaspătă congelată și trebuie să primească vitamina K.Fătul poate rămâne anticoagulat timp de 8-10 zile dupăîntreruperea anticoagularii orale la mamă.Aritmii ventriculare în timpul sarcinii și travaliuluiAritmiile sunt cele mai des întâlnite complicaţii cardiacedin timpul sarcinii, la femeile cu și fără boli cardiacestructurale 12,56,57 . Ele se pot manifesta pentru primadată în timpul sarcinii, sau sarcina poate exacerbaaritmii preexistente 58-60 . Ghidurile ACC/AHA/ESC din2006 pentru managementul pacienţilor cu aritmii ventriculareși prevenirea morţii subite de cauză cardiacărecomandă ca femeile însărcinate, cu sindrom QT prelungit,care au avut simptome, să beneficieze de terapiecontinuă cu β-blocant, de-a lungul sarcinii, în timpulRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013nașterii și post-partum, cu excepţia cazului în careexistă contraindicaţii precise. Utilizarea de β-blocantîn timpul travaliului nu previne contracţiile uterine șinașterea naturală 61 .Îngrijirea post-partumDupă îndepărtarea placentei, se administrează oxitocinăi.v.lent (10%) de vasoconstricţie și hipertensiune62,63 . Îngrijirea atentă a picioarelor, ciorapiicu suport elastic, precum și mobilizarea timpurie suntimportante pentru reducerea riscului de trombo-embolism.Nașterea este asociată cu modificări hemodinamiceimportante și schimbări de fluide, în specialîn primele 12-24 de ore, care pot precipita insuficienţacardiacă la femeile cu boli cardiace structurale. Prin urmare,trebuie continuată monitorizarea hemodinamicăpentru cel puţin 24 de ore după naștere 64 .AlăptareaLactaţia este asociată cu un risc redus de bacteriemie,secundară mastitei. La pacientele cu simptomepu ternice/suferinde, trebuie considerată hrănirea cubiberonul.2.10 Endocardita infecțioasăEndocardita infecţioasă din timpul sarcinii este rară,cu o incidenţă totală estimată de 0,006% (1 la 100.000de sarcini) 65 și cu o incidenţă de 0,5% la pacientele cuboli cardiace valvulare sau congenitale cunoscute 66 .Incidenţa este mai ridicată în cazul dependentelor dedroguri. Pacientele cu riscul cel mai mare de endocardităinfecţioasă sunt acelea cu o proteză valvulară saucu material protetic utilizat pentru reconstrucţia valvularăcardiacă, cu un istoric de endocardită infecţioasăanterioară și anumite paciente cu boală cardiacă congenitală.2.10.1 ProfilaxieSe aplică aceleași măsuri, specificate în ghiduri, cași pentru pacientele neînsărcinate 67 . Profilaxia endocarditeieste acum recomandată numai pacientelor cu unrisc înalt de dobândire a endocarditei, în timpul procedurilorcu grad ridicat de risc, cum ar fi proceduriledentare. În timpul nașterii, indicaţia pentru profilaxie afost controversată și, dată fiind lipsa de dovezi convingătoareasupra faptului că endocardita infecţioasă este

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013determinată fie de nașterea naturală, fie de cea prin cezariană,nu este recomandată profilaxia cu antibiotice,în timpul nașterii naturale sau prin cezariană 67,68 .2.10.2 Diagnosticare și evaluarea risculuiDiagnosticarea endocarditei infecţioase în timpulsarcinii implică aceleași criterii ca la pacientele neînsărcinate67 . În ciuda progresului în diagnosticarea șitratamentul endocarditei infecţioase, morbiditatea șimortalitatea maternă rămân ridicate, fiind raportate la33% în cadrul unui studiu (în principal, din cauza insuficienţeicardiace și complicaţiilor trombo-embolice) 69 .Mortalitatea fetală este, de asemenea, ridicată, de 29%.Insuficienţa cardiacă, datorată regurgitarii valvulareacute este cea mai des întâlnită complicaţie, necesitândo intervenţie chirurgicală de urgenţă, atunci când tratamentulmedical nu poate stabiliza pacientul 67 . Embolizărilecerebrale și periferice reprezintă, de asemenea,complicaţii frecvente.2.10.3 TratamentEndocardita infecţioasă trebuie tratată în același felca și la pacienta neînsărcinată, gândindu-ne la efectelefeto-toxice ale antibioticelor (vezi Secţiunea 11). Dacăeste diagnosticată endocardita infecţioasă, antibioticeletrebuie administrate pe baza culturii și a rezultatelorde sensibilitate faţă de antibiotice, precum și a protocoalelorde tratament locale. Antibioticele care pot fiadministrate în timpul tuturor trimestrelor de sarcinăsunt penicilina, ampicilina, amoxicilina, eritromicina,mezlocilina și cefalosporine 70 . Toate acestea sunt incluseîn grupa B a clasificării Food and Drug Administration(FDA). Vancomicina, imipenemul, rifampicinași teicoplanina fac toate parte din grupa C, ceea ce înseamnăcă nu poate fi exclus riscul, iar raportul riscbeneficiutrebuie evaluat în mod atent. Există un riscdefinit pentru făt în toate trimestrele sarcinii, în ceeace privește medicamentele din grupa D (aminoglicozide,quinolone și tetracicline), prin urmare, acesteatre buie utilizate numai în cazul unor indicaţii vitale 71 .In tervenţia chirurgicală de protezare valvulară în timpulsarcinii trebuie rezervată cazurilor de insucces alterapiei medicamentoase, ca și în cazul recomandărilorpentru pacientele neînsărcinate 67 . Un fătus viabil trebuienăscut înaintea intervenţiei chirurgicale, acolo undeeste posibil (vezi Secţiunea 2.8.2).2.11 Estimarea riscului: contraindicații pentrusarcină2.11.1 Consiliere pre-sarcinăRiscul sarcinii depinde de patologia cardiacă specificăși de starea clinică a pacientei. Este recomandatăESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancycon silierea individuală efectuată de experţi. Adolescentelorar trebui să le fie oferite sfaturi referitoare lacontracepţie, iar problemele legate de sarcină trebuiediscutate imediat ce tinerele devin active din punct devedere sexual. Se impune realizarea unei evaluări a riscului,înainte de sarcină, iar medicamentele trebuie verificate,astfel încât cele care sunt contraindicate în timpulsarcinii să fie oprite sau schimbate cu medicamentesimilare, acolo unde este posibil (vezi Secţiunea 11.2,Tabelul 21). Planul de urmărire trebuie discutat cu pacientași, dacă este posibil, cu partenerul ei. Femeile cuo patologie cardiacă importantă ar trebui urmărite înechipă, de către un obstetrician și un cardiolog cu experienţăîn tratamentul pacientelor însărcinate și cu boalăcardiacă, din fază incipientă. Pacientele cu risc înaltar trebui supravegheate de o echipă multidisciplinarăexperimentată, în cadrul unui centru specializat. Toatefemeile cu boli cardiace ar trebui evaluate cel puţin odată înainte de sarcină și în timpul sarcinii, și ar trebuirecomandată nașterea în spital.2.11.2 Evaluarea riscului: estimarea risculuimatern și fetalExistă câteva abordări disponibile, pentru estimareariscului de complicaţii cardiovasculare materne. Risculspecific bolii poate fi evaluat, și este descris în acestghid în cadrul secţiunilor specifice fiecărei boli. În general,riscul complicaţiilor crește odată cu amplificareacomplexităţii bolii 56,72 .Tabelul 4. Predictori ai evenimentelor cardiovasculare materne șiscorul de risc din studiul CARPREG 12Eveniment cardiac anterior (insufi cienţă cardiacă, atac ischemic tranzitoriu, accident vascularcerebral înainte de sarcină sau aritmie).Clasa funcţională NYHA bazală >II sau cianoză.Obstrucţie cardiacă stângă (aria valvei mitrale 50 mmHg).Proteză valvulară mecanică.Regurgitare moderată/severă la nivelul valvei atrioventriculare (posibil legată de disfuncţiaventriculară).Regurgitare moderată/severă la nivelul valvei atrioventriculare sub-pulmonare (posibil legată dedisfuncţia ventriculară).Utilizarea unei medicaţii cardiace pre-sarcină.Boala cardiacă cianogenă corectată sau necorectată.Predictori Khairy 76Istoric de fumat.Funcţie a ventriculului sub-pulmonar redusă şi/sau regurgitare pulmonară severă.NYHA = New York Heart Association.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyScor risc CARPREG: pentru fiecare predictor CA-PREG prezent este acordat un punct. Estimarea risculuide complicaţii materne cardiovasculare.0 puncte 5%; 1 punct 27%; > 1 punct 75%VS = ventricul stâng; NYHA = New York HeartAssociation.Studiile referitoare la o afecţiune specifică sunt în generalretrsopective și cu un număr prea mic de cazuripentru a identifica predictori ai unui prognostic negativ.Prin urmare, estimarea riscului poate fi perfecţionată,prin luarea în considerare a indicatorilor de predicţiecare au fost identificaţi în cadrul studiilor care auinclus populaţii mai mari, cu diverse boli. Pe baza acestorindicatori de predicţie au fost dezvoltate câteva scoruride risc, dintre care scorul CARPREG este cel maicunoscut și cel mai larg utilizat. Acest scor de risc a fostvalidat în cadrul câtorva studii și pare valoros pentruRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Tabelul 6. Clasificarea OMS modificată a riscului cardiovascularmatern: principiiClasa de riscRiscul sarcinii după afecţiunea medicalăIFără un risc crescut identifi cat sau fără/creştere uşoară a morbidităţii.IICreştere uşoară a mortalităţii materne sau creştere moderată a morbidităţii.IIICreştere semnifi cativă a riscului mortalităţii materne sau morbiditate severă.Sfatul unui specialist este necesar. Dacă se continuă sarcina, este necesarămonitorizare intensivă cardiologică şi obstetricală pe timpul sarcinii, naşterii şipostpartum.IVRisc extrem de mortalitate maternă sau morbiditate severă; sarcina este contraindicată.Dacă sarcina apare, întreruperea sarcinii trebuie pusă în discuţie. Dacăsarcina continuă, se aplică măsurile de la clasa a III-a.Modificat după Thorne et. al 72OMS = Organizaţia Mondială a Sănătăţiipredicţia riscului matern, deși poate determina supraestimare57,73 . Scorul de risc CARPREG este descris înTabelul 4. La femeile cu boli cardiace congenitale, scorulde risc CARPREG 12 poate fi asociat, de asemenea,cu un risc mai mare de evenimente cardiovasculare tardive,post-sarcină 74 . Indicatorii de predicţie din studiulTabelul 7. Clasificarea OMS modificată a riscului cardiovascular matern: aplicareCondiţii medicale ce corespund riscului OMS I• Necomplicată, mică sau uşoară- stenoză pulmonară- persistenţă de canal arterial- prolaps de valvă mitrală• Leziuni simple corectate cu succes (defect septal atrial sau ventricular, persistenţă de canal arterial, drenaj venos pulmonar aberant)• Extrasistole atriale sau ventriculare, izolateCondiţii medicale ce corespund riscului OMS II sau IIIOMS II (dacă pacienta este bine şi fără complicaţii)• Defect septal atrial sau ventricular neoperat• Tetralogie Fallot corectată• Majoritatea aritmiilorOMS II-III (în funcţie de pacientă)• Insufi cienţă ventriculară stânga uşoară• Cardiomiopatie hipertrofi că• Boală valvulară ce nu corespunde OMS I sau IV• Sindrom Marfan fără dilatare aortică• Aorta 50 mm în insufi cienţa aortică, cu valvă aortică bicuspidă• Coarctaţie severă nativăAdaptat din Thorne et al. 73FEVS = fracţie de ejecţie a ventriculului stângNYHA = New York Heart Association; OMS = Organizaţia Mondială a Sănătăţii.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ZAHARA 57 (Tabelul 5) nu au fost încă validaţi în altestudii. Trebuie notat faptul că indicatorii de predicţieși scorurile de risc din studiile CARPREG și ZAHARAsunt dependente în mare măsură de populaţie. Factoriimportanţi de risc, cum sunt hipertensiunea arterialăpulmonară și dilatarea aortei, nu au fost identificaţi, deoareceau fost sub-reprezentaţi în cadrul acestor studii.Studiul CARPREG a inclus bolile cardiace dobândite șicongenitale, în timp ce studiul ZAHARA a investigatnumai o populaţie cu patologie cardiacă congenitală.Grupul de Lucru recomandă ca evaluarea risculuimatern să fie efectuată în conformitate cu clasificareariscului modificată a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii(OMS) 72 . Clasificarea riscului integrează toţi factorii derisc cardiovascular materni cunoscuţi, incluzând bolilecardiace de bază și orice altă co-morbiditate. Aceastainclude contraindicaţii pentru sarcină care nu sunt incluseîn scorurile de risc CARPREG și ZAHARA. Principiilegenerale ale acestei clasificări sunt reprezentateîn Tabelul 6. O aplicaţie practică este oferită în Tabelul7. La femeile din clasa OMS I, riscul este foarte redus,iar urmărirea cardiologică în timpul sarcinii poate fi limitatăla una sau două vizite. La cele din clasa OMS II,riscul este redus sau moderat, putând fi recomandatăurmărirea în fiecare trimestru. Pentru femeile din clasaOMS III, există un risc înalt de complicaţii, fiind recomandatcontrolul cardiologic și obstetrical frecventîn timpul sarcinii (lunar sau bilunar). Femeile din clasaOMS IV trebuie sfătuite împotriva sarcinii dar, dacă rămângravide și nu vor lua în considerare întrerupereasarcinii, va fi necesară urmărirea lunară sau bilunară.Complicaţiile neonatale apar la 20-28% dintre pacientelecu boli cardiace 12,56,57,75,76 , cu o mortalitate neonatalăîntre 1% și 4% 12,56,57 . Evenimentele materne și neonatalesunt strâns corelate 57 . Predictorii complicaţiilorneonatale sunt enumeraţi în Tabelul 8.Tabelul 8. Predictori maternali de evenimente neonatale la femeile cuboli cardiace1. Clasă NYHA bazală >II sau cianoză 122. Obstrucţie la nivelul cordului stâng al mamei 12,763. Fumat în timpul sarcinii 12,574. Sarcină multiplă 12,575. Utilizare de anticoagulante orale în timpul sarcinii 126. Proteză valvulară mecanică 57Modificat din Siu et al. 12 (investigatori CARPREG); Khairy et al.76; Drenthen/Pieper et al. 57 (investigatori ZAHARA)NYHA = New York Heart Association.2.12 Metode de contracepție, de întrerupere asarcinii și fertilizarea in vitro2.12.1 Metode de contracepţieMetodele contraceptive includ anticoncepţionalehormonale combinate (estrogen/progesteron), metodeESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancype bază de progesteron exclusiv, dispozitive intrauterineși contracepţia de urgenţă. Utilizarea lor trebuie săfie echilibrată împotriva riscului de sarcină.În 2010, Centrele pentru Controlul Afecţiunilor(CDC) au modificat sugestiile OMS pentru criteriileme dicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelorla femeile cu boli cardiovasculare.[http://www.cdc.gov/Mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a13.htm]. Injecţiile lunare cu medroxiprogesteron acetatsunt nepotrivite pentru pacientele cu insuficienţă cardiacă,din cauza tendinţei de retenţie a fluidelor. Contraceptiveleorale în doză redusă conţinând 20 μg deetil-estradiol sunt sigure pentru femeile cu un potenţialtrombogenic redus, dar nu pentru femeile cu patologievalvulară complexă 77,78 .Pe lângă metodele de barieră (prezervativul), dispozitivulintrauterin cu eliberare de levonorgestrel este celmai sigur și cel mai eficient contraceptiv care poate fiutilizat la femeile cu boli cardiace congenitale cianogeneși patologie vasculară pulmonară. Acesta reducepierderea de sânge la menstruaţie cu 40-50% și induceamenoreea la un procent semnificativ de utilizatori 79 .Trebuie reţinut faptul că aproximativ 5% dintre pacientedezvoltă reacţii vasovagale la momentul implantului,prin urmare, pentru acelea cu patologie cardiacă complexă(de exemplu, Fontan, Eisenmenger), implanturileintrauterine sunt indicate doar când tabletele pe bazănumai de progesteron sau implanturile cutanate s-audovedit inacceptabile și, dacă sunt utilizate, trebuie implantatenumai într-un mediu spitalicesc. Un dispozitivintrauterin din cupru este acceptat la femeile non-cianoticesau ușor cianotice. Profilaxia antibiotică nu esterecomandată la momentul introducerii sau îndepărtării,din moment ce nu crește riscul de infecţie pelviană.Dacă apare sângerarea abundentă la momentul menstruaţiei,dispozitivul trebuie îndepărtat. Este contraindicatla femeile cianotice, cu niveluri ale hematocritului>55%, deoarece tulburările hemostatice intrinseci crescriscul de sângerare menstruală abundentă.2.12.2 SterilizareaLigaturarea trompelor este realizată de obicei în siguranţă,chiar și la femeile cu un risc relativ înalt. Dincauza anesteziei asociate și a inflaţiei abdomenului, nueste, totuși, lipsită de risc la pacientele cu hipertensiunearterială pulmonară, cianoză și circulaţie Fontan. Risculpoate fi mai redus prin folosirea tehnicilor histeroscopiceminim invazive, cum ar fi dispozitivul Essure.Sterilizarea histeroscopică este efectuată prin introducereaunei micro-inserţii metalice sau a unei matricepolimerice în porţiunea interstiţială a fiecărei trompe

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyuterine. La trei luni după instalare, sunt confirmateașezarea corectă a dispozitivului și ocluzia bilaterală atrompelor prin imagistică pelviană. Avantajele sterilizăriihisteroscopice includ capacitatea de a efectua proceduraîn ambulatoriu și fără o incizie. Un dezavantajîl reprezintă perioada de așteptare de 3 luni, până cândocluzia trompelor este confirmată 80 . Vasectomia pentrupartenerul masculin reprezintă o altă opţiune eficientă,dar prognosticul pe termen lung al partenerului femeiitrebuie luat în considerare, deoarece partenerul masculinpoate să trăiască mai mulţi ani decât ea. Dată fiindlipsa de date publicate despre contracepţie în cazulinsuficienţei cardiace, sfaturile trebuie oferite de cătremedici sau ginecologi cu pregătire corespunzătoare.2.12.3 Metode pentru întreruperea sarciniiÎntreruperea sarcinii trebuie discutată cu femeile acăror gestaţie reprezintă un risc major pentru mamă saufăt. Primul trimestru este cel mai sigur moment pentruîntreruperea electivă a sarcinii, care trebuie efectuată înspital, mai degrabă decât în ambulator, astfel încât să fiedisponibile toate serviciile de urgenţă. Metoda, inclusivnecesitatea anesteziei, trebuie luată în considerare pebază individuală. Pacientele cu risc înalt trebuie tratateîntr-un centru cu experienţă, cu secţie de chirurgiecardiacă. Profilaxia endocarditei nu este recomandatăcu fermitate de către cardiologi 81 , dar tratamentul artrebui individualizat. Ginecologii recomandă de obiceiprofilaxia cu antibiotice pentru a preveni endometritapost-avort, care apare la 5-20% dintre femeile care nuiau antibiotice 82,83 .Dilatarea și evacuarea sunt cele mai sigure proceduriatât în primul cât și în al doilea trimestru al sarcinii.Dacă evacuarea chirurgicală nu este posibilă în al doileatrimestru, prostaglandinele E1 sau E2, sau misoprostol,o prostaglandină sintetică asemănătoare din punct devedere structural cu prostaglandina E1, pot fi administratepentru a stimula evacuarea uterului 84 . Aceste medicamentesunt absorbite în circulaţia sistemică și potscădea rezistenţa vasculară sistemică și tensiunea arterială,crescând de asemenea frecvenţa cardiacă, efectecare sunt mai importante pentru E2 decât pentru E1.Până în saptămâna a șaptea de gestaţie, mifepristoneste o alternativă la chirurgie. În timpul administrăriiprostaglandinelor E, este necesară monitorizarea saturaţieiarteriale în oxigen cu ajutorul puls-oximetruluiși administrarea norepinefrinei în perfuzie, la o dozăcare să menţină presiunea arterială diastolică ce reflectărezistenţa vasculară sistemică. Prostaglandinele F artrebui evitate datorită creșterii semnificative a presiuniiRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013din artera pulmonară și scăderii perfuziei coronariene85 .Avortul prin administrarea de substanţe saline artrebui evitat deoarece absorbţia salină poate determinaexpansiunea volumului intravascular, insuficienţă cardiacăși tulburări de coagulare.2.12.4 Fertilizarea in vitroFertilizarea in vitro poate fi luată în considerareatunci când riscul procedurii în sine, inclusiv a stimulăriihormonale și a sarciii sunt scăzute. Fertilizarea invitro se poate complica cu tromboembolism, atuncicând nivelul ridicat de estradiol poate precipita statusulprotrombotic 86 .2.13 Recomandări generaleTabelul 6. Recomandări generaleRecomandări Clasă a Nivel bEvaluarea riscului şi consilierea anterioară sarcinii este indicată la toatefemeile cunoscute sau la cele la care se suspectează boli cardiovasculare sau I Caortice congenitale sau dobândite.Evaluarea riscului trebuie realizată la toate femeile cu boli cardiace devârstă fertilă şi după concepţie.I CPacientele cu risc înalt trebuie tratate în centre specializate de o echipămultidisciplinară.I CConsilierea genetică trebuie oferită femeilor cu boli cardiace congenitalesau aritmii congenitale, cardiomiopatii, boli aortice sau malformaţii genetice I Casociate cu BCV.Ecocardiografi a trebuie realizată la orice gravidă cu semne şi simptomecardiovasculare nou apărute sau ce nu pot fi explicate.I CAnterior operaţiei cardiace, o cură completă de corticosteroizi trebuieadministrată mamei când este posibil.I CPentru profi laxia endocarditei infecţioase în sarcină trebuie folosite aceleaşimăsuri ca în afara sarcinii.I CNaşterea vaginală este recomandată ca primă alegere pentru majoritateapacientelor.I CIRM (fără gadolinum) este o alternativă la pacientele la care ecocardiografi aeste insufi cientă.IIa CLa pacientele cu hipertensiune severă, naşterea vaginală cu anestezieepidurală şi naşterea instrumentală trebuie avute în vedere.IIa CCând vârsta gestaţională este de cel puţin 28 de săptămâni, naşterea prematurăînaintea operaţiei cardiace trebuie luată în considerare.IIa COperaţia de cezariană trebuie avută în vedere pentru indicaţii obstetricalesau pentru dilatarea aortei ascendente >45 mm, stenoză aortică severă,naştere prematură şi anticoagulare orală, sindrom Eisenmenger sauIIa Cinsufi cienţă cardiacă severă.Operaţia de cezariană trebuie avută în vedere în sindromul Marfan cu undiametru aortic de 40-45mm.IIb CRadiografi a toracică cu protecţia fătului poate fi realizată dacă alte metodede investigare a dispneei nu au avut succes.IIb CCateterizarea cardiacă are indicaţii foarte stricte şi se realizează în timplimitat şi cu protecţia fătului.IIb CCT şi studiile electrofi ziologice, cu protecţia fătului, pot fi avute în vedere laanumite paciente pentru afecţiuni vitale.IIb COperaţia de bypass sau chirurgia valvulară poate fi avută în vedere cândterapia conservativă şi medicală nu au dat rezultate, în situaţii cu risc vital IIb Cpentru mamă şi în care tratamentul percutan nu se poate realiza.Terapia antibiotică profi lactică în timpul naşterii nu este recomandată. III Ca = clasa de recomandare; b = nivelul de evidenţăCT = computer tomograf; BCV = boli cardiovasculare; IRM = imagistică prin rezonanţă magnetică

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 20133. BOLILE CARDIACE CONGENITALE ȘI HIPERTENSIU-NEA PULMONARĂMulte femei cu boală cardiacă congenitală tolereazăbine sarcina. Riscul sarcinii depinde atât de boala cardiacăde bază, cât și de factori adiţionali precum funcţiaventriculară și valvulară, clasa funcţională și prezenţacianozei. Rata sarcinilor pierdute este mai mare în bolilecardiace complexe (Figura 1) 56 . Complicaţiile cardiacematerne sunt prezente în 12% din sarcinile dusela termen și, din nou, frecvenţa crește pe măsură ce seamplifică și complexitatea bolii. Pacientele care prezintăcomplicaţii pe parcursul sarcinii pot prezenta de asemenea,un risc mai mare de evenimente cardiace tardive,după sarcină 74 . Complicaţiile fetale, inclusiv mortalitateafetală (4%) sunt mai frecvente decât în rândulpopulaţiei generale.DiagnosticDe obicei, bolile cardiace congenitale sunt cunoscuteși diagnosticate înainte de sarcină. Evaluarea pre-concepţie,incluzând istoricul medical, ecocardiografia șitestarea capacităţii de efort le sunt indicate tuturor pacientelor,cu teste diagnostice suplimentare recomandateîn funcţie de particularităţile individuale. Statusulfuncţional anterior sarcinii și istoricul evenimentelorcardiace anterioare au o valoare prognostică particularăESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy(vezi Tabelele 4 și 5). De asemenea, dozarea peptiduluinatriuretic tip B (BNP)/pro-peptidului natriuretic tip BN-terminal (NT-pro-BNP) poate fi utilă în stratificareariscului. Un test de efort anterior sarcinii în care esteatinsă o capacitate de efort 20 de săptămâni de durată a sarcinii) şi a avorturilor elective pentru fiecare boalăcardiacă congenitală separat şi în total. ASD = defect septal atrial; AVSD = defect septal atrioventricular; AOS = stenoză aortică; CC-TGA = transpoziţiecorectată de vase mari; CHD = boală cardiacă congenitală; Coarctation = coarctaţie de aortă; Ebstein = anomalie Ebstein; Eisenmenger = sindrom Eisenmenger;Fontan = pacienţi după reparaţie Fontan; PAVSD = atrezie pulmonară cu defect septal ventricular; PS = stenoză valvulară pulmonară; TGA =transpoziţie completă de vase mari; TOF = tetralogie Fallot; VSD = defect septal ventricular.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyTratamentul medicalÎn cazul pacientelor la care există indicaţie de terapieanticoagulantă stabilită anterior sarcinii, anticoagulareaar trebui menţinută și pe durata sarcinii 89 . Înhipertensiunea pulmonară arterială asociată cu șunturicardiace congenitale, în absenţa hemoptiziei semnificative,tratamentul anticoagulant ar trebui luat în considerarela pacienţii cu tromboză arterială pulmonarăsau semne de insuficienţă cardiacă. În hipertensiuneapulmonară arterială asociată cu boli ale ţesutului conjunctiv,tratamentul anticoagulant ar trebui avut învedere pe considerente individuale. În hipertensiuneapulmonară arterială asociată cu hipertensiune portală,anticoagularea nu este recomandată pacientelor cu risccrescut de sângerare.Pe perioada sarcinii, tipul tratamentului anticoagulant(HNF vs. HGMM) trebuie ales pe considerente individuale.Nu sunt disponibile studii randomizate caresă compare eficacitatea diferitelor tipuri de heparinăși nici studii referitoare la riscul asociat cu înlocuireatratamentului cu anticoagulante orale, fie cu heparinănefracţionată, fie cu heparine cu greutate molecularămică, pe perioada sarcinii. Trebuie realizată o evaluarea riscului în funcţie de tipul de anticoagulant ales. Dincauza riscului crescut de sângerare la aceste paciente,admi nistrarea subcutană a HGMM sau a HNF estede preferat în comparaţie cu anticoagularea orală peperioada sarcinii. Trebuie reţinut faptul că pot apăreainteracţiuni medicamentoase semnificative cu terapiaHTP-specifică și este necesară monitorizarea cu atenţiea anticoagulării (monitorizare INR pentru anticoagulatăcu bolile pulmonare și/sau hipoxia, hipertensiuneapulmonară cronică trombo-embolică și hipertensiuneapulmonară cu mecanism neclar sau multifactorial. Hipertensiuneaarterială pulmonară include formele idiopaticeși ereditare, precum și hipertensiunea pulmonarăasociată cu bolile cardiace congenitale, cu sau fărăintervenţie chirurgicală de corecţie anterioară 87 . O presiunearterială pulmonară medie (PAPm) ≥25 mmHgîn repaus este un indicator al hipertensiunii pulmonare87 . La pacientele cu hipertensiune arterială pulmonarăseveră și sindrom Eisenmenger este raportat unrisc crescut de mortalitate maternă (30-50% în seriilemai vechi și 17-33% în studiile mai recente) 87,88 . Decesulmatern survine în ultimul trimestru de sarcină și înprimele luni după naștere din cauza crizelor hipertensivepulmonare, trombozei pulmonare, sau insuficienţeicardiace drepte refractare. Aceasta survine chiar și lapacientele cu dizabilităţi mici sau chiar fără dizabilităţiînainte sau pe perioada sarcinii. Factorii de risc pentrumortalitatea maternă sunt: spitalizarea tardivă, severitateahipertensiunii pulmonare și anestezia generală 87 .Cel mai probabil, riscul crește în paralel cu severitateahipertensiunii pulmonare. Totuși, chiar și formele cuseveritate moderată ale bolii vasculare pulmonare sepot agrava pe perioada sarcinii, ca rezultat al scăderiirezistenţei vasculare sistemice și a suprasarcinii ventricululuidrept, fără a se cunoaște valorile limită. Nu seștie exact dacă riscul este de asemenea crescut la pacientelecu boli congenitale, după închiderea cu succesa șuntului și cu presiuni pulmonare ușor crescute (ex:după închiderea defectului septal atrial, cu o presiunemedie de 30 mmHg), dar aceste riscuri sunt probabilmai mici și sarcina poate fi avută în vedere, după evaluareaatentă a riscului, pe baza tuturor metodelor dediagnostic disponibile într-un centru specializat 89 .Riscul obsterical și fetalRatele de supravieţuire neonatală sunt raportate între87-89% 87 .ManagementUrmărireaDacă sarcina survine, posibilitatea întreruperii eitrebuie oferită pacientelor. Având în vedere riscurile pecare le implică anestezia, întreruperea sarcinii trebuieefectuată într-un centru terţiar, cu experienţă în managementulpacienţilor cu hipertensiune pulmonară arterială.Dacă pacienta dorește să continue sarcina, aceastatrebuie îndrumată spre un centru cu experienţă înHTP arterială, cu toate opţiunile terapeutice disponibi-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013le 68 . Trebuie depuse toate eforturile pentru menţinereavolumului circulant și evitarea hipotensiunii sistemice,hipoxiei și acidozei, care pot precipita insuficienţa cardiacărefractară. Pacientele trbuie să primească aportsuplimentar de oxigen, în caz de hipoxemie. Prostaciclinai.v. sau iloprost sub formă de aerosoli au fost utilizaţiocazional în perioada antenatală și peripartumpentru a ameliora condiţiile hemodinamice în timpulnașterii 90 . În cazul pacientelor care se află pe tratamentspecific pentru hipertensiune pulmonară arterială anteriorsarcinii, se poate lua în considerare continuareaacestei terapii, după informarea prealabilă asupra efectelorteratogene ale unor medicamente precum bosentanul.Monitorizarea hemodinamică cu cateter Swan-Ganz se poate asocia cu complicaţii serioase, precumruptura de arteră pulmonară, în timp ce utilitatea sanu a fost demonstrată; de aceea, se recomandă rar, sauchiar niciodată.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013lante orale, monitorizarea timpului parţial de tromboplastinăactivat-aPTT în caz de HNF; nivelele anti-Xaîn caz de HGMM).NaștereaTipul de naștere trebuie individualizat. Nașterea prinoperaţie cezariană planificată sau nașterea pe cale vaginalăsunt de preferat, comparativ cu nașterea prin operaţiecezariană de urgenţă.3.1.2. Pacientele cu sindrom EisenmengerRiscul maternPacientele cu Sindrom Eisenmenger necesită atenţiespecială, din cauza asocierii hipertensiunii pulmonarecu cianoză secundară șuntului dreapta-stânga. Vasodilataţiasistemică crește șuntul dreapta-stânga și scadefluxul pulmonar, ducând la accentuarea cianozei șieventual la un sindrom de debit cardiac scăzut. Dateledin literatură raportează o mortalitate maternă crescutăde 20-50%, ce survine cel mai frecvent în perioadaperi- sau post-partum 91 .Riscul obsterical și fetalCianoza determină creșterea semnificativă a risculuifetal, cu probabilitate redusă de a da naștere unui făt viu(

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyTerapia medicalăTromboprofilaxia cu HGMM trebuie luată în considerare,dacă hemostaza este normală. Diureticele șiterapia cu fier sunt indicate și manageriate în mod similarca în cazul pacientelor cu sindrom Eisenmenger.NaștereaNașterea pe cale vaginală este recomandată în majoritateacazurilor. Dacă apare deteriorarea condiţieimaterne sau fetale, se impune planificarea unei operaţiicezariene timpurii. Având în vedere riscurile anesteziei,aceasta trebuie realizată într-un centru terţiar cuexperienţă în managementul acestor paciente. La altele,internarea temporară, nașterea electivă planificatăși anestezia regională incrementală pot ameliora prognosticulmatern 68 .3.1.4 Obstrucţia severă a tractului de ejecţie aventriculului stângObstrucţia severă a tractului de ejecţie a ventricululuistâng (LVOTO) constituie o contraindicaţie pentrusarcină și trebuie tratată anterior sarcinii, sau, femeiletrebuie consiliate să evite sarcina. Poate fi valvulară, supravalvularăsau cauzată de o stenoză aortică subvalvulară– membranoasă, discretă sau tipul tunelar. Managementulstenozei supravalvulare și subvalvulare estedescris doar în prezentări de cazuri din sarcină și esteprobabil similar cu managementul pacientelor cu stenozăvalvulară, deși valvulotomia cu balon nu constituieo opţiune terapeutică 92 . Managementul sarcinii înstenoza aortică (severă) este descris în secţiunea bolilorcardiace valvulare (Secţiunea 5).3.2 Afecțiunile cu risc matern scăzut și moderat(Organizația Mondială a Sănătății I, II și III; vezi șiTabelele 6 și 7 )La pacientele care au suferit anterior intervenţii chirurgicalede corecţie de succes, fără implantare de valvămecanică, sarcina este frecvent bine tolerată, dacătoleranţa la efort este bună, funcţia ventriculară normalăși statusul funcţional sunt bune. Deși pacienteletrebuie informate cu privire la riscul adiţional (adeseamic), sarcina nu trebuie descurajată. Pacientele trebuieevaluate până la sfârșitul primului trimestru și stabilitun plan de urmărire cu definirea intervalelor de timpși a investigaţiilor necesare (precum ecocardiografia).Planul de urmărire trebuie individualizat ţinând contde complexitatea bolii cardiace și de statusul clinic alpacientei. Unele afecţiuni congenitale se pot agrava peperioada sarcinii, de aceea datele programate pentruRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013reevaluare trebuie să fie flexibile. Nașterea pe cale vaginalăpoate fi planificată în majoritatea cazurilor 3,93,94 .3.3 Defecte congenitale specifice3.3.1 Defectul septal atrialRiscul maternSarcina este bine tolerată de majoritatea femeilorcu DSA. Singura contraindicaţie o constituie prezenţaHTP sau a Sindromului Eisenmenger (vezi secţiunile3.2.1 și 3.2.2) 95 . Închiderea unui DSA semnificativ hemodinamictrebuie realizată înaintea sarcinii. Complicaţiiletromboembolice au fost descrise în până la5% din cazuri 56 . Aritmiile survin mai frecvent decât lafemeile sănătoase, în special dacă DSA este necorectatsau închis la o vârstă mai avansată și femeia însărcinatăare >30 de ani 95,96 .Riscul obstetrical și fetalLa pacientele cu DSA necorectat există un risc maimare de pre-eclampsie și făt mic pentru vârsta gestaţională.În DSA corectat nu există riscuri suplimentare.ManagementDe obicei, pe parcursul sarcinii, două evaluări suntsuficiente. Pentru DSA tip ostium secundum, închidereaintervenţională cu device, poate fi realizată în timpulsarcinii, dar se indică doar în cazul în care există odeteriorare a stării mamei (cu ghidare ecocardiograficătransesofagiană sau intracardiacă). Nu se indică închidereaunui DSA mic sau a unui foramen ovale patent,în scopul prevenirii emboliilor paradoxale. Din cauzariscului crescut de embolii paradoxale la pacientelecu șunt rezidual, este importantă prevenirea stazei venoase(utilizarea de ciorapi elastici și evitarea ortostatismului),precum și mobilizarea precoce după naștere.În cazul repausului prelungit la pat, administrareaprofilactică de heparină ar trebui avută în vedere 97 . Esteimportantă îngrijirea minuţioasă, cu eliminarea bulelorde aer din căile de abord i.v., care ar putea duce la embolizaresistemică, datorită șuntului dreapta-stânga, întimpul travaliului.Nașterea spontană, pe cale vaginală este indicată înmajoritatea situaţiilor.3.3.2 Defectul septal ventricularRiscul maternDefectul septal interventricular (DSV) mare cu hipertensiune pulmonară (vezi situaţiile de risc materncrescut ‒ Secţiunea 3.1). DSV mic, perimembranos(fără dilatarea cavităţilor stângi) are un risc mic decomplicaţii în timpul sarcinii 98 . DSV corectat are unbun prognostic în timpul sarcinii, când funcţia VS este

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013păstrată. Se recomandă evaluarea prezenţei unui posibildefect (rezidual), a dimensiunilor cardiace și estimareapresiunii pulmonare.Riscul obstetrical și fetalPre-eclampsia poate surveni mai frecvent decât înrândul populaţiei generale 98 .ManagementDe obicei, pe parcursul sarcinii, două evaluări suntsuficiente, iar nașterea spontană, pe cale vaginală, esterecomandată.3.3.3 Defectul septal atrio-ventricularRiscul maternDupă corecţie, sarcina este în general bine tolerată,dacă regurgitarea valvulară reziduală nu este severă șifuncţia ventriculară este normală (clasă de risc OMSII). Pacientele cu regurgitare valvulară atrioventricularăstângă severă, simptomatice, sau cu disfuncţie ventriculară,ar trebui tratate chirurgical înainte de sarcină,în special reparare valvulară 7 . În cazul defectului atrioventricularcu hipertensiune pulmonară (vezi situaţiilede risc matern crescut ‒ Secţiunea 3.1.1). Corecţiaînainte de sarcină a unui defect septal atrioventricularsemnificativ hemodinamic 19 ar trebui avută în vedere.Agravarea clasei NYHA, aritmiile, agravarea regurgităriila nivelul valvei atrio-ventriculare, au fost descrisepe perioada sarcinii 99 . Riscul de insuficienţă cardiacăeste mic și apare doar la femeile cu regurgitare severăsau disfuncţie ventriculară stângă.Riscul obstetrical și fetalComplicaţiile obstetricale sunt legate în general deriscul de insuficienţă cardiacă acută în timpul sau imediatdupă naștere și depind de prezenţa simptomelor șide presiunea arterială pulmonară din timpul nașterii.Mortalitarea infantilă a fost de 6%, cauzată mai ales deprezenţa unei boli cardiace congenitale complexe 99 .ManagementUrmărireaPe perioada sarcinii, se recomandă evaluare cel puţino dată în fiecare trimestru. Evaluarea clinică și ecocardiograficăeste indicată lunar sau bilunar la pacientelecu regurgitare valvulară moderată, severă sau cu disfuncţieventriculară. În defectele septale atrio-ventricularenecorectate, există risc de embolie paradoxală(vezi Secţiunea 3.3.1 pentru măsurile de prevenţie atromboembolismului).ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyNaștereaNașterea spontană, pe cale vaginală, este recomandatăîn majoritatea situaţiilor.3.3.4 Coarctaţia de aortăRiscul maternSarcina este frecvent bine tolerată de paciente, dupăcorecţia coarctaţiei de aortă (CoA) (clasă de risc OMSII). (Re) coarctaţia semnificativă trebuie corectată înaintede sarcină. Femeile cu CoA nativă, necorectată,precum și cele cu CoA corectată dar cu hipertensiunereziduală, cu CoA reziduală sau anevrism aortic, au unrisc crescut de ruptură aortică și ruptură a unui anevrismcerebral în timpul sarcinii sau al nașterii. Alţifactori de risc pentru această complicaţie sunt dilatareade aortă și valva aortică bicuspidă și ar trebui evaluaţiînainte de momentul concepţiei.Riscul obstetrical și fetalA fost raportat un număr crescut de boli hipertensiveși avorturi spontane 100,101 .ManagementMonitorizarea atentă a tensiunii arteriale este justificatăși se indică reevaluarea regulată, cel puţin o datăpe trimestru. Hipertensiunea trebuie tratată, deși tratamentulagresiv la femeile cu coarctaţie reziduală estede evitat, pentru a preveni hipoperfuzia placentară. Încazul recoarctaţiei de aortă, intervenţia percutană esteposibilă pe perioada sarcinii, dar se asociază cu un riscmai mare de disecţie de aortă și trebuie efectuată doarîn cazul hipertensiunii severe, persistente, în ciudaterapiei medicale maximale, cu afectare maternă saufetală. Utilizarea de stenturi acoperite, poate diminuariscul de disecţie.NaștereaNașterea spontană, pe cale vaginală, este de preferat,cu utilizarea anesteziei epidurale în special la pacientelehipertensive.3.3.5 Stenoza valvulară pulmonară și regurgitareaRiscul maternStenoza valvulară pulmonară (PS) este în generalbine tolerată în timpul sarcinii 102-104 . Totuși, în cazulstenozei severe pot surveni complicaţii precum insuficienţaventriculară dreaptă și aritmii. Corectarea stenozeipe perioada sarcinii (în general prin valvuloplastiecu balon) ar trebui realizată în cazul stenozelor severe(Gradient max Doppler >64 mmHg) 19,68,105 .Regurgitarea pulmonară severă reprezintă un predictorindependent al complicaţiilor materne, în specialla pacientele cu disfuncţie ventriculară 76,106 . La

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancypacientele simptomatice sau cu disfuncţie de VD dincauza regurgitării pulmonare severe, înlocuirea valvularăpulmonară (preferabil bioproteză) este de luat înconsiderare înainte de momentul concepţiei.Riscul obstetrical și fetalLa femeile cu stenoză pulmonară poate crește incidenţacomplicaţiilor obstetricale materne, în specialcele legate de hipertensiune, inclusiv (pre-) eclampsia103 . Incidenţa complicaţiilor fetale pare de asemeneamai mare decât în cadrul populaţiei generale 103 . Îngeneral, regurgitarea pulmonară nu aduce un risc fetalsuplimentar.ManagementUrmărireStenoza pulmonară ușoară și moderată este consideratăleziune cu risc scăzut (clase de risc OMS I și II)(Tabelele 6 și 7) și evaluarea trimestrială este consideratăsuficientă. La pacientele cu stenoză pulmonarăseveră, se recomandă evaluarea cardiacă lunară sau bilunară,inclusiv ecocardiografică pentru determinareastatusului clinic și pentru monitorizarea funcţiei VD.În timpul sarcinii, la pacientele cu stenoză pulmonarăseveră simptomatică, neresponsivi la terapia medicalăși la repausul la pat, se poate recurge la valvuloplastiapercutană.NaștereaNașterea pe cale vaginală este recomandată pacientelorcu stenoză pulmonară non-severă, sau stenozăpulmonară severă în clasă NYHA I/II. Cezariana esterecomandată pacientelor cu stenoză pulmonară severăși clasă NYHA III/IV, în ciuda terapiei medicale și arepausului la pat, la care nu s-a putut efectua valvulotomiepulmonară percutană sau la care această procedurăa eșuat.3.3.6 Stenoza aorticăStenoza aortică congenitală este cauzată cel mai frecventde o valvă aortică bicuspidă. La pacienţii tineri,rata progresiei stenozei este mai mică comparativ cupacienţii vârstnici 107 . Deoarece valva aortică bicuspidăse asociază cu dilatarea aortică și disecţia de aortă,dimensiunile aortice ar trebui măsurate înainte de sarcinăși în timpul sarcinii. Riscul de disecţie este crescutîn timpul sarcinii (vezi și Secţiunea 4.3) 108,109 . Toatefemeile cu valvă aortică bicuspidă ar trebui să aibă oevaluare imagistică a aortei ascendente înainte de sarcinăși corecţia chirurgicală ar trebui indicată când diametrulaortei depășește 50 de mm. Pentru recomandăriRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013în ceea ce privește managementul femeilor însărcinatecu stenoză aortică, a se vedea Secţiunea 5 despre bolilevalvulare cardiace.3.3.7 Tetralogia FallotRiscul maternLa pacientele care nu au suferit intervenţie chirurgicalăde corecţie, aceasta este indicată înainte de momentulconcepţiei. În general, femeile cu tetralogie Fallotcorectată tolerează bine sarcina (clasă de risc OMS II).S-au raportat complicaţii cardiace în timpul sarcinii lapână la 12% din paciente. Aritmiile și insuficienţa cardiacăsurvin în mod particular 110 . Alte complicaţii suntreprezentate de tromboembolism, dilatarea progresivăa arcului aortic și endocardita. Disfuncţia ventricululuidrept și/sau regurgitarea pulmonară moderat-severăreprezintă factori de risc pentru complicaţiile cardiovasculareși sarcina se poate asocia cu creșterea persistentăa dimensiunii VD. La pacientele simptomatice cudilatare marcată a ventriculului drept cauzată de regurgitareapulmonară severă, ar trebui indicată înlocuireavalvulară pulmonară (homograft) înainte de momentulconcepţiei 19 .Riscul obstetrical și fetalRiscul complicaţiilor fetale este crescut.ManagementUrmărireUrmărirea trimestrială este suficientă la majoritateapacientelor. La pacientele cu regurgitare pulmonarăse veră, se indică evaluarea cardiacă lunară sau bilunară,cu ecocardiografie. Dacă insuficienţa ventricularădreaptă survine pe parcursul sarcinii, trebuie iniţiatăterapia diuretică și recomandat repausul la pat. Implantareavalvulară transcateter sau nașterea prematură artrebui luate în calcul la pacientele care nu răspund latratamentul conservator.NaștereaNașterea pe cale vaginală este recomandată în majoritateacazurilor.3.3.8 Boala EbsteinRiscul maternPacientele cu boală Ebstein fără cianoză și insuficienţăcardiacă, tolerează bine sarcina, în mod frecvent(clasă de risc OMS II). Pacientele simptomatice cu cianozăși/sau insuficienţă cardiacă ar trebui tratate înaintede momentul concepţiei și consiliate să nu rămânăînsărcinate. În cazul regurgitării tricuspidiene severe,simptomatice, corecţia ar trebui efectuată înainte de

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013NaștereaPacientelor asimptomatice cu funcţie ventricularăbună sau moderată, li se recomandă nașterea pe calevaginală. Dacă funcţia ventriculară se deteriorează trebuieplanificată nașterea prematură, prin operaţie cezamomentulconcepţiei. Problemele hemodinamice surveniteîn perioada sarcinii depind atât de severitatea regurgităriitricuspidiene,precum și de capacitatea funcţionalăa ventriculului drept 111,112 . Leziunile frecventasociate sunt reprezentate de DSA și Sindromul Wolff-Parkinson-White. Incidenţa aritmiilor poate crește întimpul sarcinii și se asociază cu un prognostic prost 111 .Riscul obstetrical și fetalRiscul de naștere prematură și mortalitate fetală esteridicat 112 .ManagementUrmărireChiar și cazurile cu regurgitare tricuspidiană severăși insuficienţă cardiacă pot fi de obicei controlate medicalpe perioada sarcinii. Pacientele cu anomalie Ebsteinși șunt interatrial pot prezenta pe perioada sarcinii inversareașuntului și cianoză. Există de asemenea un risccrescut de embolii paradoxale (vezi Secţiunea 3.4.2).NaștereaNașterea pe cale vaginală este recomandată în majoritateacazurilor.3.3.9 Transpoziţia de mari vaseRiscul maternDeși multe femei tolerează relativ bine sarcina, dupăo operaţie de switch atrial (procedeul Senning sau Mustard),pacientele au un risc crescut de dezvoltare a complicaţiilorprecum aritmiile (uneori ameninţătoare deviaţă) și insuficienţă cardiacă (clasă de risc OMS III) 93 .O parte din aceste femei au un ritm de bază bradicardicsau un ritm joncţional. În aceste situaţii betablocanteletrebuie utilizate cu precauţie sau chiar deloc. Un declinireversibil al funcţiei ventriculului drept a fost descrisîn 10% din cazuri. Pacientele cu disfuncţie de VD maimult decât moderată sau regurgitare tricuspidiană severăar trebui sfătuite să evite sarcina.Riscul obstetrical și fetalPre-eclampsia și hipertensiunea indusă de sarcinăprecum și complicaţiile fetale se întâlnesc mai frecventdecât în cazul sarcinilor normale.ManagementUrmărireaEste recomandat ca pacientele cu intervenţie chirurgicalăde corecţie prin procedeul Mustard sau Senningsă fie urmărite cardiac și ecocardiografic lunar sau bi-ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancylunar din punct de vedere al simptomatologiei, funcţieiVD și ritmului cardiac.NaștereaPacientelor asimptomatice cu funcţie ventricularăbună sau moderată li se recomandă nașterea pe calevaginală. Dacă funcţia ventriculară se deteriorează, trebuieplanificată nașterea prematură, prin operaţie cezariană,pentru a evita apariţia sau agravarea insuficienţeicardiace 113 .Operaţia de switch arterialPână în prezent, au fost studiate doar serii mici depaciente însărcinate cu operaţie de switch arterial 114 .Riscul sarcinii pare mic la aceste paciente, dacă existăo stare clinică bună anterior momentului concepţiei. Serecomandă nașterea pe cale vaginală.3.3.10 Transpoziţia corectată a marilor vaseRiscul maternÎn cazul pacientelor cu transpoziţie corectată congenitala marilor vase (numită de asemenea discordanţăatrioventriculară și ventriculo-arterială), riscul depindede statusul funcţional, de funcţia ventriculară, deprezenţa aritmiilor și leziunile asociate. Pacientele auun risc crescut de a dezvolta complicaţii precum aritmiile(uneori ameninţătoare de viaţă) și insuficienţăcardiacă (clasă de risc OMS III). Aceste paciente aupredispoziţie pentru a dezvolta bloc atrio-ventricular,motiv pentru care beta-blocantele trebuie utilizate cumare precauţie. Un declin ireversibil al funcţiei VD afost descris în 10% din cazuri 115, 116 . Pacientele cu clasăfuncţională NYHA III sau IV, cu disfuncţie ventricularăimportantă (fracţie de ejecţie

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy4. BOLILE AORTEIExistă câteva afecţiuni ereditare, cu interesarea aorteitoracice, predispunând pacienţii atât la formare deane vrism, cât și la disecţie de aortă. Acestea includsindromul Marfan, valva aortică bicuspidă, sindromulEhlers-Danlos, sindromul Turner și formele familialeale disecţiei de aortă, anevrismului, sau ectazia anuloaortică.De asemenea, alte forme de boli cardiace congenitale(ex: tetralogia Fallot, coarctaţia de aortă) sepot însoţi de dilatare aortică sau formare de anevrisme,sau poate fi vorba de o patologie aortică non-ereditară.Factorii de risc pentru patologia aortică în popula ţiagenerală sunt hipertensiunea și vârsta maternă avansată.Sarcina este o perioadă cu risc crescut pentru toatepacientele cu patologie aortică, patologia aortică fiindraportată drept una dintre principalele cauze de mortariană,pentru a evita apariţia sau agravarea insuficienţeicardiace.3.3.11 Circulaţia FontanRiscul maternDeși există cazuri de sarcină fără complicaţii la pacienteselecţionate, cu monitorizare intensivă, acesteasunt sarcini cu risc moderat sau înalt și pacientele trebuieurmărite atent (clasă de risc OMS III sau IV). Existăprobabil un risc matern mai mare în cazul unui circuitFontan suboptimal și se recomandă evaluarea cugrijă în perioada anterioară concepţiei. Au fost descrisearitmii atriale și deteriorarea clasei NYHA 117,118 . Pacientelecu saturaţia oxigenului 64mmHg).Ar trebui efectuată individualizarea programului de urmărire pe perioadasarcinii, de la două vizite până la vizite lunare.Pacientele cu boală Ebstein simptomatice, cu cianoză şi/sau insufi cienţăcardiacă trebuie tratate înaintea sarcinii sau consiliate să evite o eventualăsarcină.Înlocuirea valvulară pulmonară (bioproteză) ar trebui realizată înainteasarcinii la pacientele simptomatice, cu dilatare marcată a ventriculului drept,cauzată de regurgitarea pulmonară severă.Înlocuirea valvulară pulmonară (bioproteză) ar trebui avută în vedere înainteasarcinii la pacientele asimptomatice, cu dilatare marcată a ventriculului drept,cauzată de regurgitarea pulmonară severă.Toate femeile cu valvă aortică bicuspidă ar trebui să aibă o evaluare imagisticăa aortei ascendente înainte de sarcină şi intervenţia chirurgicală ar trebuiavută în vedere dacă diametrul aortic depăşeşte 50 de mm.Terapia anticoagulantă trebuie avută în vedere la pacientele cu circuit Fontanpe perioada sarcinii.Tratamentul anticoagulant asociat ar trebui avut în vedere în hipertensiuneaarterială pulmonară, la pacientele la care se suspectează embolia pulmonarădrept cauză a hipertensiunii pulmonare (sau cauză parţială).Pacientele care primesc terapie pentru hipertensiunea arterială pulmonarăînainte de a rămâne însărcinate trebuie să ia în considerare continuareaterapiei, după ce sunt informate asupra efectelor teratogene.68, 105I BFemeile cu hipertensiune pulmonară trebuie sfătuite să evite sarcinac. III CFemeile cu o saturaţie a oxigenului sub 85% în repaus trebuie sfătuite să III Cevite sarcina.Pacientele cu transpoziţie de vase mari şi un ventricul drept sistemic cu III Cdisfuncţie mai mult decât moderată şi/sau regurgitare tricuspidiană severătrebuie sfătuite să evite sarcina.Pacientele cu circuit Fontan cu disfuncţie ventriculară şi/sau regurgitare valvularăIII Catrioventriculară severă, sau cu cianoză, sau cu enteropatie cu pierderede proteine, trebuie sfătuite să evite sarcina.aClasă de recomandarebNivel de evidenţăcVezi textul pentru descriere detaliată şi excepţiiVD = ventricul drept; RT = regurgitare tricuspidianăIIIIIaIIaIIaIIaIIaCCCCCCCC

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 20134.2.4 Sindromul TurnerPrevalenţa malformaţiilor cardiovasculare în sindromulTurner este de 25-50% și, de asemenea, hipertensiuneaeste frecvent prezentă. Deși nu există dovezicantitative ale riscului de disecţie ce pot fi atribuite sarciniila femeile cu sindrom Turner, riscul probabil estecrescut și este mai mare la femeile care au factori derisc adiţionali precum valva aortică bicuspidă, coarctaţiede aortă și/sau hipertensiune 131 . Femeile expuse lacel mai mare risc sunt cele cu dilatare aortică, dar disecţiapoate surveni și în absenţa dilatării. Diametreleaortei toracice trebuie evaluate în relaţie cu aria supralitatematernă în raportul 2003-2005 a „UK ConfidentialEnquiry into Maternal and Child Health“ 9 . Recent,a fost publicat ghidul pentru diagnosticul și managementulpacienţilor cu boală aortică toracică 50 .DiagnosticÎn prezent, sunt disponibile un număr de proceduriimagistice și teste genetice discutate în Secţiunile 2.5și 2.6.4.1 Riscul matern și fetalPe perioada sarcinii, pe lângă modificările hemodinamice,au loc și modificări hormonale, care duc la modificărihistologice ale aortei, crescând susceptibilitateapentru disecţie 120 . Disecţia survine cel mai frecvent,în ultimul trimestru de sarcină (50%), sau în perioadaprecoce post-partum (33%). Riscurile pe care le presupunesarcina trebuie discutate înainte de momentulconcepţiei, cu toate pacientele cu boală aortică cunoscutăși/sau diametru mărit al rădăcinii aortice. Femeilecu antecedente personale de disecţie de aortă au un risccrescut de complicaţii aortice pe perioada sarcinii. Dinpăcate, nu toate pacientele cu patologie aortică conștientizeazăriscul. De aceea, toate femeile cu sindromMarfan dovedit genetic, sau cu altă patologie aorticăfamilială, ar trebui consiliate asupra riscului de disecţieși a recurenţei riscului și să aibă o evaluare completă,inclusiv de tip imagistic, a întregii aorte înainte desarcină (vezi Secţiunea 2.7). Nu a fost dovedit niciunefect ireversibil al sarcinii asupra dilatării aortice 121 . Diagnosticulde disecţie de aortă trebuie avut în vedere latoate pacientele cu durere toracică pe perioada sarcinii,deoarece acest diagnostic este frecvent omis.4.2 Sindroame specifice4.2.1 Sindromul MarfanPacientele cu sindrom Marfan 122,123 și diametru normalal rădăcinii aortice au un risc de 1% de disecţie deaortă sau alte complicaţii cardiace serioase pe parcursulsarcinii124. La femeile însărcinate cu sindrom Marfan,diametrul rădăcinii aortice >4 cm și creșterea diametruluirădăcinii aortice pe perioada sarcinii, reprezintăfactori de risc pentru disecţie 109,125 . Deși sunt puţinedate despre sarcină la femeile cu sindrom Marfan șidiametru al rădăcinii aortice > 45 de mm, o eventualăsarcină ar trebui descurajată la aceste paciente. Disecţiaeste rară la un diametru aortic 50 de mm, trebuie luată în calcul o intervenţiechirurgicală, înainte de o eventuală sarcină 19 .4.2.3 Sindromul Ehlers-DanlosAfectarea aortei apare, aproape exclusiv, în sindromulEhlers-Danlos tip IV, care este transmis într-unmod autozomal dominant. Pe perioada sarcinii, femeilepot prezenta echimoze extinse, hernii și varicozităţiși pot suferi rupturi ale vaselor mari și ruptură uterină.Din cauza riscului de ruptură uterină, sindromulEhlers-Danlos tipul IV reprezintă o contraindicaţiepentru sarcină. Disecţia de aortă se poate produce fărădilataţie. Rolul chirurgiei profilactice este mai puţinbine stabilit la acest grup de paciente, deoarece raportulrisc-beneficiu este influenţat de faptul că intervenţia decorecţie chirurgicală poate fi complicată de fragilitateatisulară, tendinţa la hemoragie extensivă și vindecareadeficitară a cicatricilor 129,130 .

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyfeţei corporale, deoarece aceste paciente au în generalstatură mică. Un diametru aortic indexat >27 de mm/m 2 se asociază cu un risc crescut de disecţie și chirurgiaprofilactică ar trebui luată în considerare. Complicaţiileaortice pe perioada sarcinii se asociază cu o mortalitatematernă de până la 11%, ce poate fi atribuită în specialdisecţiei de tip A. Riscul de (pre)eclampsie este crescutși tratamentul hipertensiunii este important, în specialpe durata sarcinii.4.3 ManagementUrmărire și terapie medicalăÎn funcţie de diametrul aortic, pacientele cu patologieaortică ar trebui urmărite prin ecocardiografii repetatela interval de 4-12 săptămâni pe perioada sarciniiși șase luni postpartum. Sarcina trebuie urmărităde un cardiolog și un obstetrician vigilenţi la posibilelecomplicaţii. Tratamentul cu agenţi beta-blocanţi poatereduce rata dilatării aortice și poate ameliora supravieţuirea.Totuși, într-o metaanaliză recentă 132 , careincludea majoritatea studiilor cu paciente care nu erauînsărcinate, efectul benefic nu a fost confirmat. În ciudaacestor incertitudini, Grupul de Lucru recomandăutilizarea β-blocantelor la pacientele cu sindrom Marfanpe perioada sarcinii, cu scopul de a preveni disecţia.Pacientelor cu sindrom Ehlers-Danlos tipul IV le esterecomandat celiprolol, din cauza riscului foarte înalt dedisecţie și a beneficiului demonstrat la pacientele carenu erau însărcinate 130 . Creșterea fetală trebuie monitorizatăatunci când mama ia β-blocant.IntervenţiiLa pacientele cu sindrom Marfan sau alte sindroamecu risc crescut de disecţie, precum sindromul Loeys-Dietz, sindromul Ehlers-Danlos, sau mutaţia geneiSmad-3 133 , se recomandă chirurgia în perioada premergătoaresarcinii, dacă aorta ascendentă este ≥45 de mm,depinzând și de caracteristicile individuale. Dacă peperioada sarcinii survine dilatarea progresivă a aortei,înainte ca fătul să fie viabil, repararea aortei cu fătul inutero trebuie luată în considerare. Dacă fătul este viabil,se recomandă nașterea prin operaţie cezariană, urmatădirect de chirurgia aortei (vezi Secțiunea 2.8.2). Operaţiacezariană trebuie realizată într-un spital cu facilităţide tipul chirurgie toracică și terapie intensivă neonatală.Disecţia aortei ascendente survenite în timpul sarciniieste o urgenţă chirurgicală; medici cu experiențăîn chirurgie cardiovasculară, cardiologie, obstetrică șianestezie trebuie să acţioneze rapid pentru nașterea fătului(dacă este viabil) prin operaţie cezariană, în salăde chirurgie cardiovasculară, pentru ca apoi să treacădirect la repararea disecţiei.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Nașterea (vezi de asemenea Secţiunea 2.9)La pacientele cu dilatare de aortă ascendentă, scopulprimar al managementului intrapartum este să reducăstresul cardiovascular generat de travaliu și naștere.Dacă pacienta a urmat tratament cu β-blocante pe perioadasarcinii, acesta ar trebui continuat și în perioadaperipartum. Dacă diametrul aortei ascendente este între40-45 de mm, nașterea pe cale vaginală, cu o a douaetapă rapidă și anestezie regională este recomandată,pentru a preveni creșterea tensională care poate inducedisecţie. De asemenea, nașterea prin operaţie cezarianăpoate fi luată în considerare la aceste paciente, în funcţiede caracteristicile individuale. Tehnicile de anestezieregională pot fi dificile la pacientele cu sindrom Marfan,în funcţie de prezenţa și severitatea scoliozei, precumși de prezenţa ectaziei durale 134 . Nașterea pe calecezariană trebuie luată în considerare dacă diametrulaortic depășește 45de mm. Se recomandă nașterea prematură,prin operaţie cezariană, la femeile cu sindromEhlers-Danlos tipul IV.4.4 Recomandări privind managementul boliiaorticeTabelul 11. Recomandări privind managementul bolii aorticeRecomandări Clasă a Nivel bFemeile cu sindrom Marfan sau alte boli aortice cunoscute, ar trebui informate I Ccu privire la riscul disecţiei de aortă din timpul sarcinii şi riscul de transmitereal bolii la urmaşi.Evaluarea imagistică a întregii aorte (CT/IRM) ar trebui realizată la toateI Cpacientele cu sindrom Marfan sau alte boli aortice cunoscute.Femeile cu sindrom Marfan şi o aortă ascendentă de peste 45 de mm ar trebui I Ctratate chirurgical anterior sarcinii.Se recomandă controlul strict al tensiunii arteriale la pacientele însărcinate, I Ccu dilatare aortică cunoscută, (istoric de) disecţie de tip B, sau predispoziţiegenetică pentru disecţie.La pacientele cu dilatare de aortă ascendentă ar trebui repetată evaluarea I Cimagistică ecocardiografi că la fi ecare 4-8 săptămâni pe perioada sarcinii.La pacientele însărcinate cu dilatare a aortei ascendente distale, a arcului I Caortic, sau a aortei descendente se recomandă evaluare imagistică prin IRM(fără gadolinium).Se recomandă evaluarea imagistică a aortei ascendente la femeile cuI Cbicuspidie aortică.La pacientele cu diametru al aortei ascendente sub 40 de mm, se recomandă I Cnaşterea pe cale vaginală.Femeile cu dilatare de aortă, sau (istoric de) disecţie de aortă, ar trebui să I Cnască într-un centru unde este disponibil serviciul de chirurgie cardiotoracică.La pacientele cu dilatare de aortă ascendentă de peste 45 de mm, naşterea ar I Ctrebui să se producă prin operaţie cezariană.La femeile cu boală aortică asociată cu bicuspidie aortică, tratamentul de IIa Ccorecţie chirurgicală ar trebui avut în vedere înaintea sarcinii, dacă diametrulaortic depăşeşte 50 de mm (sau > 27mm/m 2 BSA).Chirurgia profi lactică ar trebui avută în vedere pe perioada sarcinii, dacă IIa Cdiametrul aortic este ≥50 de mm şi cu rată rapidă de creştere.La pacientele cu sindrom Marfan sau alte boli cu diametrul aortic de 40-45 de IIa Cmm, ar trebui luată în considereare naşterea pe cale vaginală, cu anestezieepidurală şi a doua fază accelerată.La pacientele cu sindrom Marfan sau alte boli cu diametrul aortei de 40-45 de IIb Cmm, operaţia cezariană poate fi avută în vedere.Pacientele cu (istoric de) disecţie de tip B ar trebui sfătuite să evite sarcina. III CaClasă de recomandarebNivel de evidenţăCT = tomografi e computerizată; IRM = imagistică prin rezonanţă magnetică

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 20135. VALVOLUPATIILEBolile valvulare cardiace atât dobândite cât și congenitalesunt cauze importante de morbiditate și mortalitatematernă și fetală. Boala cardiacă postreumatismalără mâne o problemă majoră în țările în curs de dezvoltareși este încă observată și în țările occidentale, înspecial la imigranți. Stenozele valvulare au un riscmai mare în sarcină decât regurgitările valvulare șiafecțiunile valvulare ale cordului stâng au un risc maimare de complicații decât cele ale cordului drept 12,56,57,135. Probleme specifice, în principal legate de tratamentul anticoagulant, sunt prezente la femeilecu pro teze valvulare mecanice.5.1 Leziuni valvulare stenozanteÎn stenozele valvulare, debitul cardiac crescut de terminăo creștere a gradientului transvalvular și, prin urmare,a presiunilor din amonte, existând un risc crescutde complicații materne și fetale 12, 102 .5.1.1 Stenoza mitralăStenoza mitrală moderată sau severă (SM) este prosttolerată în timpul sarcinii. SM este responsabilă de ceamai mare rată a morbidităţii și a mortalitatăţii în timpulsarcinii legate de boala cardiacă postreumatismală. Diagnosticulse bazează pe ecocardiografie 7,136 . PHT estemai puțin sigur decât planimetria directă, dar poate fiutilizat în timpul sarcinii 136 . Gradientul și PAP nu reflectăîn mod direct severitatea SM în timpul sarcinii,dar au o importantă valoare prognostică 136 . Evaluareamor fologiei valvei mitrale și cuantificarea regurgităriiasociate sau evaluarea altor afecțiuni valvulare sunt deosebitde importante atunci când se ia în considerarecomisurotomia percutană 7,136 . Testul de efort este utilpentru relevarea simptomatologiei și evaluarea tole ranțeila efort.Riscul maternRiscul de decompensare depinde de severitateaSM 102,137 . Insuficiența cardiacă apare frecvent la femeilegravide cu SM moderată sau severă (aria valvei mitrale50 mmHg, carenu răspund la tratament medical optimal, în absenţacontraindicaţiilor și în cazul în care caracteristicilepacientei permit intervenţia 7,64 . Aceasta trebuie reali-

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyIntervenţii în timpul sarciniiLa pacientele cu simptomatologie severă care nurăspund la terapia medicamentoasă, se poate efectuavalvuloplastie percutană pe valve necalcificate și cu rezatăde un operator cu experienţă, rata complicaţiilorfiind în acest context redusă. Se recomandă protecțiaabdomenului cu un șorț de plumb 7,64 . Doza de radiaţiitrebuie redusă la minim prin realizarea unui timpde screening cât mai scurt posibil 7,64 . Având în vedereriscul complicaţiilor, comisurotomia mitrală percutanănu trebuie realizată la pacientele asimptomatice. Comisurotomiadigitală rămâne o alternativă în ţările aflateîn curs de dezvoltare, unde comisurotomia percutanănu este disponibilă. Chirurgia pe cord deschis trebuierezervată cazurilor în care celelate măsuri nu au dat rezultateși în care viaţa mamei este în pericol.NaștereaLa pacientele cu stenoză mitrală ușoară și la celecu stenoză mitrală moderată sau severă în clasa I/IINYHA fără HTP, ar trebui luată în considerare naștereape cale vaginală. Operaţia cezariană este recomandatăla pacientele cu SM moderată sau severă, care sunt înclasa III/IV NYHA sau cu HTP, deși au primit terapiemedicală optimală, și la care nu se poate realiza comisurotomiapercutană sau aceasta a eșuat.5.1.2. Stenoza aortică valvularăLa femeile de vârstă fertilă, principala cauză de SAeste reprezentată de valva aortică bicuspidă congenitală.Afecţiunea poate rămâne asimptomatică chiar șiîn cazurile severe 7 , primele simptome putând apărea întimpul sarcinii. Ecocardiografia este obligatorie pentrudiagnostic 7,136 . Se recomandă efectuarea testului deefort la pacientele asimptomatice înaintea sarcinii, pentrua confirma statusul asimptomatic și pentru a evaluatoleranţa la efort, răspunsul TA, riscul de aritmii și/saunecesitatea intervenţiei. La femeile cu valvă aortică bicuspidă,diametrele aortei trebuie evaluate înainte și întimpul sarcinii.Riscul maternMorbiditatea cardiacă în timpul sarcinii se coreleazăcu severitatea SA și cu simptomatologia. Sarcina estebine tolerată în cazul SA asimptomatice ușoare saumoderate. De asemenea, pacientele cu stenoză aorticăseveră pot susţine sarcina dacă la testul de efort rămânasimptomatice și au răspuns tensional normal 19,139 .Creșterea debitului cardiac poate duce la o creșteremarcată a gradientului 135,139 . Insuficienţa cardiacă aparela aproximativ 10% dintre pacientele cu SA severă, iararitmiile la 3-25% 140 . Mortalitatea este astăzi rară dacătratamentul este adecvat 8,56,74,102,135,139,140 . Femeile cu val-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013vă aortică bicuspidă au risc de a dezvolta dilatare deaortă și disecţie (vezi Secţiunea 4.3.2).Riscul obstetrical și fetalComplicaţiile obstetricale pot să apară mai frecventla femeile cu SA severă (evenimente legate de HTA în13% din cazuri, naștere prematură) 140 . Nașterea înaintede termen, întârzierea în creșterea intrauterină și greutateamică la naștere se întâlnesc în până la 25% dinnou-născuţii din mame cu stenoză aortică moderată șiseveră.ManagementToate pacientele simptomatice cu SA severă, precumși cele asimptomatice dar cu afectarea funcţiei VS saucu test de efort patologic, trebuie sfătuite să evite sarcina,iar valvuloplastia sau intervenţia chirurgicală trebuiesă fie efectuate pre-sarcină, conform ghidurilor 7,19 .Sarcina nu trebuie descurajată la pacientele asimptomatice,chiar cu SA severă, atunci când mărimea șifuncţia VS sunt normale, testul de efort este de asemeneanormal și a fost exclusă o hipertrofie severă de VS(perete posterior >15 mm). De asemenea, nu trebuie săexiste evidenţe a unei progresii recente a SA 74,139-141 . Lapacientele cu aorta ascendentă >50 de mm (27,5 mm/m 2 ) se recomandă intervenţia chirurgicală înainte desarcină, indiferent de simptomatologie.UrmărireUrmărirea regulată în timpul sarcinii trebuie efectuatăde o echipă cu experienţă. În SA severă, se recomandăcontrol lunar sau bilunar, inclusiv ecocardiografie,pentru a evalua simptomatologia, progresia SAsau alte complicaţii.Terapia medicamentoasăLa pacientele care dezvoltă semne sau simptome deinsuficiență cardiacă în timpul sarcinii, se indică tratamentmedicamentos și restricţionarea activităţii fizice.Pentru simptome de congestie se pot administra diuretice.Tratamentul cu un betablocant sau cu un antagonistde canal de calciu de tip nondihidropiridinic artrebui luat în considerare pentru controlul frecvenţeicardiace la pacientele cu fibrilație atrială. Dacă ambelesunt contraindicate, se poate administra digoxin 142 .

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Terapia medicamentoasăScopul principal al tratamentului anticoagulant laaceste femei este de a preveni apariţia trombozei valmicla dozare adecvată și depinde de tipul și poziţiavalvei mecanice, precum și de factorii de risc suplimentari7 . Utilizarea heparinei nefracţionate pe tot parcursulsarcinii se asociază în plus cu trombocitopenie și osteoporoză.HGMM sunt, de asemenea, asociate cu risc detromboză valvulară 148,149 . Riscul este mai mic, dar totușiprezent, dacă se ajustează dozele în conformitate cu nivelulanti-Xa 147,148,150-152 . La un lot de 111 gravide, la cares-a ajustat doza de HGMM în funcţie de nivelurile anti-Xa pe toată durata sarcinii, tromboza valvulară a apărutla 9% din cazuri 147,150-152 . Valoarea prea mică de anti-Xasau complianţa redusă, probabil, a contribuit la apariţiatrombozei în aproape toate cazurile (mai puţin unul).O recenzie a raportat o frecvenţă mai mică a trombozeila pacientele care au primit HGMM doar în primul trimestru,dar studiul cuprinde un număr mic de pacienţi(3,6%, 2/56 sarcini) 147 .Folosirea HGMM în timpul sarcinii la femeile cuproteze mecanice este încă controversată, deoarece dovezilesunt insuficiente. Problemele nerezolvate se referăla nivelul optim de anti-Xa, importanţa peak-ului vsnivelurile pre-doză și intervalele de timp optime pentrumonitorizarea anti-Xa. Este nevoie imperioasă destudii pe această temă.Există o creștere marcată a necesarului de doze întimpul sarcinii pentru a menţine nivelurile de anti-Xaîn intervalul terapeutic 151,153 , din cauza volumului crescutde distribuţie și al creșterii clearance-ului renal.Prin urmare, monitorizarea periodică a nivelului anti-Xaeste necesară. S-a demonstrat că nivelele de anti-Xapre-doză sunt adesea subterapeutice atunci cândnivelurile de vârf se situează în intervalul 0,8 și 1,2 U/mL 153,154 . Chiar și atunci când sunt monitorizate nivelurilede anti-Xa predoză și dozarea mai frecventă, determinăniveluri predoză mai crescute asociate cu niveluride vârf mai mici, nu există date disponibile pentru ademonstra că prin această abordare se obţine o anticoagularestabilă și consistentă și că va preveni trombozavalvulară și sângerarea 152-154 .Dovezile actuale indică faptul că anticoagularea oralăpe tot parcursul sarcinii, sub controlul strict al INRului,este cel mai sigur tratament pentru mamă 146, 147,155 .Totuși, studii randomizate adecvate care să comparediferitele regimuri nu sunt disponibile. Superioritateaheparinei nefracţionate sau HGMM în primul trimestrunu este dovedită, deși un studiu recent sugereazăo eficacitate mai mare a HGMM 147 . Nicio HGMM nueste oficial aprobată pentru femeile însărcinate cu valvemecanice.ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyRiscul obstetrical și al fătuluiToate regimurile de anticoagulare prezintă un risccrescut de avort spontan și de complicaţii hemoragice,inclusiv sângerare retroplacentară, ce determină naștereprematură și deces fetal 144,146,148,150-152 . Comparaţiastudiilor este dificilă, totuși, dat fiind că se constată diferenţe.Anticoagulantele orale traversează placenta șiutilizarea lor în primul trimestru de sarcină poate ducela embriopatie în 0,6-10% din cazuri 146,156-158 . Heparinanefracţionată și HGMM nu traversează placenta nedeterminândembriopatie. Înlocuirea ACO cu heparinănefracţionată în săptămânile 6-12 scade foarte multacest risc. Într-un studiu mic, incidenţa embriopatieia fost redusă (2,6%), când doza de warfarină a fost 0,5 mg/zi 159 .Această dependenţă în funcţie de doza utilizată a fostconfirmată într-un studiu recent 155 . Anomaliile de lanivelul sistemului nervos central au fost constatate la1% dintre copiii a căror mame au utilizat anticoagulanteorale în primul trimestru de sarcină 158 . Există un riscredus de anomalii minore la nivelul sistemului nervoscentral și la utilizarea anticoagulantelor orale în afaraprimului trimestru 158 . Nașterea pe cale naturală în timpce mama se află sub terapie cu anticoagulante orale estecontraindicată din cauza riscului de sângerare intracranianăfetală.ManagementAr trebui luate în considerare disfuncţia ventricularăși valvulară, precum și tipul și poziţia valvei, și antecedentelede tromboză valvulară. Avantajele și dezavantajelediferitelor regimuri de anticoagulare ar trebui săfie discutate pe larg. Mama și partenerul ei trebuie săînţeleagă că în conformitate cu dovezile actuale, anticoagulanteleorale sunt cele mai eficiente în prevenţiatrombozei valvulare, și, prin urmare, sunt cel mai sigurregim pentru mamă, iar riscurile aduse mamei pun înpericol și copilul. Pe de altă parte, riscul de embriopatieși de hemoragie fetală trebuie să fie discutat, în funcţiede doza de anticoagulant oral. Managementul regimuluice va fi ales ar trebui planificat în detaliu.UrmărireEficacitatea regimului anticoagulant ar trebui monitorizatăsăptămânal, iar urmărirea clinică și ecocardiograficăar trebui efectuate lunar.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyNașterea (a se vedea și Secţiunea 2.9)Nașterea planificată pe cale naturală este de obiceipreferată, cu trecerea prealabilă pe heparină. O cezarivulareși consecinţele sale letale, atât pentru mamă câtși pentru făt. Următoarele recomandări ar trebui să fievăzute în această perspectivă. Tratamentul cu anticoagulanteorale ar trebui să fie menţinut până la aparițiasarcinii. Heparina nefracţionată sau HGMM pe tot parcursulsarcinii nu sunt recomandate din cauza risculuiridicat de tromboză valvulară, comparativ cu riscul fetalscăzut în cazul utilizării anticoagulantelor orale înal doilea și al treilea trimestru. Continuarea terapiei cuanticoagulante orale pe parcursul sarcinii ar trebui săfie luată în considerare atunci când doza de warfarinăeste

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ană planificată poate fi o alternativă, în special la pacientelecu risc crescut de tromboză valvulară, pentru amenţine pacienta cât mai puţin timp fără anticoagulanteorale. Cezariana ar trebui efectuată dacă travaliul sedeclanșează și pacienta se află încă sub terapie cu anticoagulanteorale.5.6. Recomandări pentru managementulvalvulopatiilorESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy6. BOALA ARTERIALĂ CORONARIANĂ ȘI SINDROAMELECORONARIENE ACUTECriteriile de diagnostic ale sindromului coronarianacut (SCA) în timpul sarcinii sau în perioada peripartumsunt similare cu cele pentru pacientele neînsărcinateși constau în dureri în piept, modificări ECG șibiomarkeri cardiaci pozitivi. Cu toate acestea, undeleT negative pot apărea la un număr crescut de pacienteTabelul 12. Recomandări pentru managementul valvulopatiilorRecomandări Clasă a Nivel bStenoza mitralăLa pacientele simptomatice sau cu hipertensiune pulmonară sunt recomandate restricţionarea activităţii şi betablocantele 1-selective. I B 7,64Diureticele sunt recomandate când simptomele de congestie persistă în timpul terapiei cu -blocante. I B 64Pacientele cu SM severă trebuie supuse intevenţiei chirurgicale anterior sarcinii. I CAnticoagularea terapeutică este recomandată în caz de fi brilaţie atrială, tromboză atrială stângă sau antecedente de embolism. I CComisurotomia mitrală percutană ar trebui luată în considerare la gravidele cu simptome severe sau cu presiunea sistolică în artera pulmonară >50 mmHg în ciuda tratamentuluimedicamentos.IIa CStenoza aorticăLa pacientele cu SA severă este necesară intervenţia chirurgicală anterior sarcinii dacă:sunt simptomatice I B 7disfuncţia VS (FEVS

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyTratamentul medicamentosUtilizarea de IECA, blocanţi de receptori ai angiotensinei(BRA) și inhibitori ai reninei este contraindicatăîn timpul sarcinii (a se vedea Secţiunea 11). Beta-blocanteleși aspirina în doză mică sunt consideraterelativ sigure, în timp ce siguranţa tienopiridinelor estenecunoscută. Prin urmare, clopidogrelul ar trebui să fiefolosit în timpul sarcinii numai când este strict necesar(de exemplu, după implantare de stent) și pentru ceamai scurtă perioadă posibilă. În absenţa datelor privindsiguranţa inhibitorilor glicoproteinei IIb/IIIa, bivaliruîntimpul sarcinii în condiţii non-ischemice. O creșterea nivelului troponinei I ar trebui investigată și luat înconsiderare diagnosticul de ischemie chiar în prezenţapre-eclampsiei 161 . Diagnosticul este de multe ori întârziat,deoarece simptomele pot fi atribuite sarcinii. Diagnosticelediferenţiale principale ale durerii toraciceacute ischemice sunt pre-eclampsia, embolia pulmonarăacută și disecţia de aortă. Ecocardiografia poate fi folosităîn siguranţă pentru a evalua prezenţa tulburărilorde cinetică. Testul ECG de efort sau ecocardiografia deefort pot fi efectuate la pacientele stabile; testele de strescu radionuclizi ar trebui evitate din cauza radiaţiilor.Hemoragia post-partum severă cu șoc hemoragic, poateduce de asemenea la niveluri crescute ale troponineicu modificări ischemice pe ECG și anomalii de cineticăale peretelui VS.6.1 Riscul matern și fetalOdată cu creșterea în vârstă a mamelor și cu creștereanumărului de femei cu risc înalt care rămân însărcinate,sindromul coronarian acut (SCA) la femeileînsărcinate este de așteptat să crească. Sarcina poate filuată în considerare la femeile cu boală coronarianăcunoscută în absenţa ischemiei reziduale și a semnelorclinice de disfuncţie de VS. Se recomandă evaluareariscului cardiac înaintea concepţiei (vezi Secţiunea2.11). SCA sunt rare în timpul sarcinii și sunt estimatela 3-6 la 100 000 de nașteri 162-164 . Sunt strâns legate deprezenţa factorilor de risc coronarieni majori, cum ar fifumatul, hipertensiunea, dislipidemia, vârsta înaintată,diabetul zaharat și istoricul familial pozitiv. Alte condiţiicare contribuie la riscul de SCA sunt (pre) eclampsia,trombofilia, infecţiile post-partum și hemoragia severăpostpartum 161,163-165 . SCA din timpul sarcinii poateapărea în oricare dintre etapele de gestaţie. Disecţiilespontane de artere coronare sunt mai frecvente la femeileînsărcinate decât la restul femeilor, și sunt în mareparte raportate în apropierea nașterii sau în perioadaimediată post-partum 163 . Acestea pot fi legate de nivelurileridicate de progesteron cu modificări ulterioarestructurale ale colagenului din pereţii vaselor. Ergometrinaadministrată pentru sângerarea post-partum poateduce la vasospasm coronarian și la ischemie. Trombiiși disecţiile apar mai frecvent în perioada peripartumdecât înaintea nașterii 163 .Mortalitatea maternă după SCA este estimată la5-10% și este mai mare în perioada peripartum. Supravieţuireas-a îmbunătăţit din cauza intervenţiei coronarienepercutane primare (PCI) 162-164 . Prognosticul maternpe termen lung depinde în principal de mărimeainfarctului și de profilul de risc cardiovascular. ÎnainteRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013de naștere, SCA poate duce la mortalitate fetală și prematuritate,risc, care este legat în principal de gradul deseveritate al bolii cardiace materne.6.2. ManagementPrimul pas în caz de SCA cu supradenivelare ST estesă se trimită imediat pacienta într-un centru cu facilităţide angiografie diagnostică și PCI primară.Intervenţii în timpul sarciniiAngiografia coronariană cu posibilitatea de PCI estepreferată faţă de tromboliză, deoarece poate diagnostica,de asemenea, existenţa disecţiei arterei coronare.Riscul de dăunare potenţială asupra fătului ar trebuiluat în considerare, în special în primul trimestru. Toatestudiile au raportat utilizarea de stenturi metalice întimpul fazei acute a infarctului miocardic cu supradenivelarede ST din timpul sarcinii; siguranţa utilizăriiDES (drug-eluting stent) la femeile gravide este încă necunoscută.Deoarece DES necesită utilizarea prelungităa terapiei duale antiplachetare, acestea ar trebui evitate.Deși activatorul tisular al plasminogenului recombinantnu traversează placenta, acesta poate determinacomplicaţii hemoragice (sângerare subplacentară); prinurmare, tratamentul trombolitic ar trebui să fie rezervatpentru SCA ameninţătoare de viaţă când nu existăacces la PCI 166 . La femeile cu SCA fără supradenivelarede ST, cu risc intermediar sau înalt, este indicată abordareainvazivă pentru a evalua anatomia coronariană,în timp ce la pacientele stabile cu simptome de eforttratamentul de ales este reprezentat de supraveghereatentă și tratament medicamentos 167 . În cazul în careexistă o deteriorare a stării clinice, strategia invazivăeste indicată la toţi pacienţii. În caz de disecţie coronarianărecurentă, poate fi luată în considerare naștereaînainte de termen în funcţie de viabilitatea fetală.Datele privind chirurgia de bypass aorto-coronarianîn urgenţă, în timpul sarcinii, sunt puţine, cu o rată demortalitate potenţială ridicată 163,164 .

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013dinei, prasugrelului și ticagrelorului, acestea nu suntrecomandate în timpul sarcinii.NaștereaÎn majoritatea cazurilor, nașterea naturală este adecvată.Nașterea este discutată în Secţiunea 2.9.6.3. Recomandări pentru managementul boliiarteriale coronarieneTabelul 13. Recomandările pentru managementul bolii arterialecoronarieneRecomandări Clasa a Nivel bECG şi nivelul troponinei ar trebui să fi e efectuate în cazul apariţieiI Cdurerilor toracice la o femeie gravidă.Angioplastia coronariană este de preferat ca terapie de reperfuzie înI CSTEMI din timpul sarcinii.Managementul conservator ar trebui să fi e luat în considerare pentru SCA IIa Cfără supradenivelare de ST fără criterii de risc.Un management invaziv ar trebui să fi e luat în considerare pentru SCA fără IIa Csupradenivelare de ST cu criterii de risc (inclusiv NSTEMI).a = clasa de recomandareb = nivel de evidenţăSTEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI = infarct miocardic fără supradenivelare de ST;SCA= sindrom coronarian acut.7. CARDIOMIOPATIILE ȘI INSUFICIENȚA CARDIACĂIncidenţa actuală în Europa a cardiomiopatiilor asociatecu sarcina nu este cunoscută. Etiologia cardiomiopatiilorcare apar în asociere cu sarcina este diversă; potfi dobândite și ereditare (cardiomiopatia peripartum(CMPP), cardiomiopatia toxică, hipertrofică (CMH),dilatativă (CDM), boli de depozitare etc). Cardiomiopatiilesunt boli rare, dar pot cauza complicaţii severeîn sarcină 168 .7.1. Cardiomiopatia peripartumCMPP a fost analizată recent 168 . Cele mai importanteaspecte sunt descrise pe scurt aici. Incidenţa variazăîntre 1:300 și 1:4000 de nașteri, în funcţie de factoriigenetici și/sau factorii culturali 168,169 . Factori de riscpar a fi multiparitatea, nașterile multiple, istoricul familial,etnia, fumatul, diabetul zaharat, hipertensiuneaarterială, pre-eclampsia, malnutriţia, vârsta înaintată amamei sau sarcina la adolescenţă, precum și utilizareaîndelungată a β-agoniștilor 168,169 . Etiologia CMPP (CardiomiopatiaPeripartum) este incertă, dar infecţiile,inflamaţia și procesele autoimune pot juca un rol 170 .CMPP este considerată a fi consecinţa dezechilibruluistresului oxidativ care conduce la clivarea proteolitică ahormonului prolactină într-un factor potent angiostaticși în fragmente pro-apoptotice 171 .Conform definiţiilor actuale, PPCM este o cardiomiopatieidiopatică ce se manifestă prin insuficienţăcardiacă secundară disfuncţiei sistolice a VS care aparespre sfârșitul sarcinii sau în următoarele luni dupăESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancynaștere. Aceasta este un diagnostic de excludere atuncicând nu este găsită nicio altă cauză de insuficienţă cardiacă.VS poate să fie nedilatat, dar FE este aproape întotdeaunaredusă sub 45% 168 .Semnele și simptomele sunt de obicei tipice pentruinsuficienţa cardiacă, dar, din cauza stării fiziologicespeciale datorate sarcinii și perioadei post-partum, lapacientele cu CMPP este raportat un spectru larg desimptome. CMPP ar trebui să fie suspectată la toatefemeile cu o revenire întârziată la starea fiziologică dedinaintea sarcinii. Frecvent, pacientele se prezintă cuinsuficienţă cardiacă acută. Aritmiile ventriculare complexeprecum și moartea subită de cauză cardiacă sunt,de asemenea, descrise.În unele cazuri, nu toate criteriile de diagnostic suntstrict îndeplinite. Ecocardiografia este metoda preferatăpentru evaluarea funcţiei VS. CMD (cardiomiopatiadilatativă) cu transmitere genetică se poate manifestaîn același interval de timp ca și CMPP și nu se poatedistinge de aceasta 172,173 .ManagementInsuficienţa cardiacă în CMPP se poate dezvoltafoarte rapid, de aceea se aplică măsurile pentru managementulinsuficienţei cardiace acute 174 .IntervenţiiDacă o pacientă este dependentă de suportul inotrop,în ciuda tratamentului medical optimal, ar trebuitransferată într-o unitate specializată unde există posibilitateaimplantării unui balon de contrapulsaţie aortică,a unui dispozitiv de asistenţă ventriculară, precumși prezenţa unei echipe de medici în vederea transplantuluicardiac. Decizia de utilizare a balonului de contrapulsaţieaortică și de implantare a unui dispozitiv deasistenţă ventriculară ar trebui să fie discutată în colaborarecu medicii specialiști. Este important de reţinutcă prognosticul CMPP este diferit de cel al CMD, cu orată importantă de ameliorare sau normalizare a funcţieiVS în primele 6 luni de la diagnosticare. Rata relativridicată (aproximativ 50%) de recuperare spontanătrebuie să fie luată în considerare atunci când se decidediagnosticul 175 .Dispozitive și transplantul cardiacPentru femeile care prezintă simptome și disfuncţieseveră de VS la 6 luni de la prima prezentare, în ciudatratamentului medical optimal maxim și QRS cu durata>120 ms, cei mai mulţi clinicieni ar recomanda terapiade resincronizare cardiacă sau implantarea de ICD(cardiodefibrilator implantabil). Transplantul cardiac

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancytrebuie să fie rezervat pacienţilor la care folosirea dispozitivelormecanice de suport circulator nu este posibilăsau nu este dorită, precum și pacienţilor care nuse recuperează după 6-12 luni de asistare ventricularăstângă. Pacienţii cu CMPP au un prognostic similar cucei cu CMD după transplantul cardiac 176 .Terapia medicamentoasăPrezenţa sarcinii este importantă pentru tratamentulinsuficienţei cardiace cronice. Cele mai multe pacienteprezintă CMPP peri- sau postpartum. Femeile care seprezintă cu CMPP în timpul sarcinii necesită îngrijiremedicală pluridisciplinară, cardiologică și obstetricală.Efectele adverse posibile asupra fătului trebuie să fieluate în considerare atunci când se stabilește schemade tratament. Nașterea în urgenţă, indiferent de vârstasarcinii, trebuie să fie luată în considerare la femeilecare se prezintă sau la care persistă insuficienţa cardiacăavansată cu instabilitate hemodinamică. Imediat cenașterea a avut loc, iar pacienta este stabilă din punctde vedere hemodinamic, terapia standard pentru insuficienţacardiacă poate fi aplicată (Secţiunea 7.4).Tratamentul anticoagulant trebuie administrat cuatenţie în perioada imediată postpartum dar, odată cesângerarea este oprită, acesta trebuie luat în considerarela pacientele cu FE foarte mică deoarece accidenteleembolice periferice, inclusiv embolismul cerebralși trombii ventriculari sunt fenomene frecvente înCMPP 168 . Accidentele embolice sunt frecvente ca urmarea activităţii procoagulante crescute în perioadape ripartum 177 .Insuficienţa cardiacă trebuie să fie tratată conformghidurilor de insuficienţă cardiacă acută și cronică 174 .Tratamentul cu IECA, BRA și inhibitori ai reninei estecontraindicat în timpul sarcinii din cauza fetotoxicităţii178,179 . Când este necesară folosirea IECA în timpulalăptarii, benazepril, captopril sau enalapril ar trebui săfie preferaţi. Hidralazina și nitraţii pot fi folositi în locde IECA/ BRA pentru reducerea postsarcinii. Dopaminași levosimendanul pot fi utilizaţi în cazul în care suntnecesare medicamentele inotrop pozitive. Tratamentulcu beta blocante este indicat la toate pacientele cu insuficienţăcardiacă, dacă sunt tolerate 3 . Blocantele β1-selective (de exemplu, metoprolol) ar trebui să fie preferate.Atenolol nu ar trebui să fie folosit 180 . Nou-născuţiiar trebui supravegheaţi timp de 24-48 de ore dupănaștere pentru a exclude hipoglicemia, bradicardia șiinsuficienţa respiratorie. Diureticele ar trebui să fie folositenumai dacă este prezentă congestia pulmonară,deoarece acestea pot scădea fluxul de sânge la nivelulRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013placentei 169 . Furosemidul și hidroclorotiazida sunt celemai utilizate diuretice. Antagoniștii de aldosteron artrebui evitaţi 181 . Tratamentul cu spironolactonă poateasocia efecte antiandrogenice în primul trimestru. Nuexistă date despre folosirea eplerenonei.Activitatea de coagulare este crescută în timpul sarcinii(a se vedea Secţiunea 2.4) 177 . În contextul uneiFE reduse în CMPP, trebuie considerat tratamentul cuHGMM sau cu anticoagulante orale. Anticoagulareaeste recomandată la pacientele cu trombi intracardiacidetectaţi prin tehnici imagistice sau cu dovezi de emboliesistemică 174 , precum și la pacientele cu insuficienţăcardiacă sau fibrilaţie atrială paroxistică sau persistentă.HGMM sau antagoniștii de vitamina K suntrecomandaţi în funcţie de perioada sarcinii pentru apreveni accidentele embolice 142,174,182 . Când sunt folositeHGMM ar trebui monitorizate nivelurile serice deanti-Xa.NaștereaNașterea pe cale naturală este întotdeauna de preferatîn cazul în care pacienta este stabilă din punct de vederehemodinamic și nu există motive obstetricale pentruintervenţia cezariană. Este necesară monitorizareaatentă din punct de vedere hemodinamic. Analgeziaepidurală este de preferat. Nașterea prematură a fostraportată la 17% dintre paciente, fără efecte negativemarcate asupra nou-născutului 183 . Nașterea de urgenţă,indiferent de vârsta gestaţională ar trebui să fie luată înconsiderare la femeile cu insuficienţă cardiacă avansatăși instabilitate hemodinamică în ciuda tratamentului.Se recomandă combinaţia de rahianestezie și anestezieepidurală în caz de cezariană 184 . Este necesară prezenţaunei echipe interdisciplinare formată din medici cuexperienţă.Alăptatul la sânUnii IECA (benazepril, captopril, enalapril) au fosttestaţi la femeile care alăptează și utilizarea lor de cătremame este sigură pentru copii 185 . Monitorizarea greutăţiicopilului în primele 4 săptămâni este un indicatoresenţial al disfuncţiei renale. Un mic studiu pilot recentrandomizat și prospectiv susţine ipoteza că adăugareade bromocriptină la terapia standard a insuficienţeicardiace, are efecte benefice asupra FE ventriculare șiasupra rezultatelor clinice la femeile cu CMPP acutăseveră 186 . În plus, din cauza cerinţelor metabolice crescutedin timpul lactaţiei și alăptării, prevenirea lactaţieipoate fi luată în considerare.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Prognosticul și consilierea pentru o sarcină ulterioarăDatele la nivel mondial cu privire la ratele de mortalitatevariază de la 0% la 9% în populaţia albă din StateleUnite ale Americii, până la 15% la afro-americani șipopulaţiile din Africa de Sud și Haiti. Studiile sistematiceefectuate în ţări europene nu sunt disponibile pânăîn prezent. Deteriorarea funcţiei VS este raportată înmaxim 50% din cazuri, în ciuda tratamentului medicamentosoptimal maximal 187 .O sarcină ulterioară implică un risc de recurenţă aCMPP de aproximativ 30-50% 169,175 . În cazul în care FEnu s-a normalizat, o sarcină ulterioară ar trebui să fiedescurajată. Chiar dacă FE a revenit la normal, consiliereaeste încă necesară din cauza riscului de recurenţăcare se instalează odată cu o nouă sarcină.7.2 Cardiomiopatia dilatativă (CDM)CDM este definită de prezenţa simptomelor tipice deinsuficienţă cardiacă, dilatare VS și disfuncţie sistolicăVS de cauză necunoscută. Diferenţierea de CMPP seface în funcţie de momentul manifestării. Dacă afecţiuneanu este cunoscută înainte de concepţie, cel maiadesea este demascată în timpul primului sau celui dealdoilea trimestru atunci când solicitările hemodinamicesunt în creștere. Un istoric familial de CDM pledeazăpentru diagnosticul de CDM și împotriva celuide CMPP. Puţinele cazuri clasice de CDM din timpulsarcinii s-au însoţit de deteriorare marcată pe timpulsarcinii 188 .Cardiomiopatiile secundare, cum ar fi cardiomiopatiileinfiltrative sau toxice, bolile de depozitare și alteforme rare, se pot, de asemenea, manifesta în timpulsarcinii. Cardiomiopatiile hipertensivă sau ischemicăpot provoca, de asemenea, un tablou clinic similar.Riscul matern și fetalFemeile cu CMD ar trebui informate cu privire lariscul de deteriorare a stării de sănătate în perioada degestaţie și în perioada peripartum (a se vedea Secţiunea2). Acestea ar trebui consiliate în funcţie de risculindividual. Dacă sarcina survine, o FEVS sub 40% esteun predictor de risc înalt și se sfătuiește monitorizareaatentă într-un centru terţiar. Dacă FEVS este de sub20%, riscul de mortalitate maternă este foarte mare șiar trebui luată în considerare decizia de întrerupere asarcinii.ManagementTratamentul anticoagulant cu HGMM sau cu antagoniștide vitamină K, în funcţie de stadiul sarcinii artrebui luat în considerare pentru pacientele care prezintăaritmii atriale.ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyCMD se tratează în conformitate cu ghidurile ESC/European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)de insuficienţă cardiacă 174 , cu adaptările pe timpul sarciniidescrise mai sus pentru CMPP.7.3 Cardiomiopatia hipertrofică (CMH)CMH este cea mai frecventă boală cardiacă cu transmiteregenetică 189 . Boala este frecvent diagnosticatăpentru prima dată în timpul sarcinii prin ecocardiografie.Cele mai frecvente complicaţii apar din cauzadisfuncţiei diastolice cauzate de miocardul hipertrofiatnon-compliant, de obstrucţia severă la nivelul tractuluide ejecţie al VS și a aritmiilor.Simptomele sunt tipice insuficienţei cardiace, cu fenomenede congestie pulmonară din cauza creșteriipresiunii la sfârșitul diastolei sau sincopei apărute întimpul activităţii fizice, ca răspuns la obstrucţia tractuluide ejecţie. Ecocardiografia este metoda de elecţiepentru diagnosticare. Aritmiile supraventriculare șiventriculare sunt comune.Riscul matern și fetalDe obicei, femeile cu CMH tolerează bine sarcina.Riscul este crescut la femeile care sunt simptomaticeînainte de sarcină și la cele care prezintă un gradientcrescut în tractul de ejecţie. Pacientele cu un profil cliniccorespunzător unui risc înalt înainte de sarcină prezintăun risc mai mare și au nevoie de îngrijire obstreticalăspecializată pe parcursul sarcinii 34,190 . Cazurile curisc scăzut ar putea avea travaliu spontan și naștere pecale normală.ManagementBeta-blocantele ar trebui luate în considerare la pacientelecare prezintă obstrucţie mai mult decât ușoarăla nivelul tractului de ejecţie a VS și/sau grosimea pereteţilor>15 mm, pentru a preveni congestia pulmonarăbruscă din timpul stresului fizic sau emoţional 189 . Beta-blocantelepot fi utilizate pentru controlul frecvenţeiîn fibrilaţia atrială și pentru a suprima aritmiile ventriculare.Verapamilul poate fi folosit ca o a doua alegereatunci când beta-blocantele nu sunt tolerate (atenţie lariscul de producere de bloc AV la făt). Cardioversia artrebui luată în considerare pentru cazurile cu aritmiepersistentă, deoarece fibrilaţia atrială nu este bine tolerată.Terapia anticoagulantă cu HGMM sau antagoniștiai vitaminei K în conformitate cu stadiul sarcinii esterecomandată pacientelor cu FA paroxistică sau persistentă.Pacientele cu antecedente personale sau heredocolateralede moarte subită au nevoie de supraveghereatentă și de investigare promptă dacă apar simptomeprecum palpitaţii sau pre-sincopă.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyNaștereaCazurile care prezintă risc scăzut ar putea avea travaliuspontan și naștere pe cale normală. Cu toate acestea,pot apărea complicaţii; prin urmare se recomandăo naștere planificată în toate celelalte cazuri. Gravitateaobstrucţiei de la nivelul tractului de ejecţie a VS stabileștedacă se poate efectua anestezie regională. Anesteziaepidurală cauzează vasodilataţie sistemică și hipotensiunearterială, și, prin urmare, trebuie să fie utilizatăcu precauţie la pacientele cu obstrucţie severă lanivelul tractului de ejecţie a VS. Perfuziile i.v. trebuieadministrate judicios pentru a evita creșterea volumuluicirculant care este prost tolerată în prezenţa disfuncţieidiastolice. Syntocinon poate determina hipotensiunearterială, aritmii și tahicardie, de aceea trebuieadministrat numai în perfuzie lentă.7.4 Recomandări pentru managementulinsuficienței cardiaceTabelul 14. Recomandări pentru managementul cardiomiopatiilor șiinsuficienței cardiaceRecomandări Clasa a Nivel bAnticoagularea este recomandată la pacientele cu tromb intracardiac detectatI A 174de către explorările imagistice sau cu dovezi de embolie sistemică.Femeile cu IC în timpul sarcinii trebuie tratate conform ghidurilor actuale I B 168pentru non-gravide, cu respectarea contraindicaţiilor pentru unele medicamenteîn sarcină - vezi Secţiunea 11 Tabelul 21.Femeile cu CMD trebuie informate cu privire la riscul de agravare a bolii în I Ctimpul sarcinii şi în perioada peripartum.La pacientele cu antecedente personale sau heredo-colaterale de moarte I Csubită, este nevoie de supraveghere atentă şi de investigare promptă dacăapar simptome precum palpitaţiile sau pre-sincopa.Terapia anticoagulantă cu HGMM sau antagonişti ai vitaminei K în conformitateI Ccu stadiul sarcinii este recomandată pacientelor cu fi brilaţie atrială.Naşterea la pacientele cu CMH trebuie să aibă loc sub protecţie cu betablocante.IIa CBeta-blocantele ar trebui luate în considerare la toate pacientele cu CMH IIa Ccare prezintă obstrucţie mai mult decât uşoară la nivelul tractului deejecţie a VS şi/sau grosimea peretelui >15 mm, pentru a preveni congestiapulmonară bruscă.În CMH, cardioversia trebuie luată în considerare la pacientele cu fi brilaţie IIa Catrială persistentă.Din cauza cerinţelor metabolice ridicate ale lactaţiei şi alăptării, prevenirea IIb Clactaţiei poate fi luată în considerare în CMPP.Sarcinile ulterioare nu sunt recomandate dacă FEVS nu se normalizează la III Cpacientele cu CMPP.a = clasa de recomandareb = nivel de evidenţăCMD = cardiomiopatie dilatativă; CMH = cardiomiopatie hipertrofică; IC = insuficienţă cardiacă; HGMM =heparină cu greutate moleculară mică; FEVS = fracţia de ejecţie a VS; CMPP = cardiomiopatia peripartum;LVOTO = obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie a VS.8. ARITMIILEAtât extrasistolele cât și tahiaritmiile susţinute pot devenimai frecvente sau se pot manifesta pentru primadată în timpul sarcinii. Exacerbări simptomatice produsede pusee de tahicardie supraventriculară paroxistică(TPSV) apar în timpul sarcinii în aproximativ 20până la 44% din cazuri 60 . Chiar dacă cele mai multe pal-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013pitaţii sunt benigne, apariţia de episoade de tahicardieventriculară este îngrijorătoare și pacientele ar trebuiinvestigate pentru prezenţa unei boli cardiace structuralede bază.Preocuparea majoră în ceea ce privește utilizarea demedicamente antiaritmice în timpul sarcinii este datăde potenţialele efecte adverse produse asupra fătului.Toate medicamentele antiaritmice ar trebui să fie luateîn considerare ca potenţial toxice pentru făt. În timpce primul trimestru este asociat cu cel mai mare riscteratogen, expunerea la medicamente antiaritmice maitârziu, în timpul sarcinii poate produce efecte adverseasupra creșterii și dezvoltării fetale și amplifică risculproaritmogen al acestora. Lipsesc studiile majore controlateefectuate asupra medicamentelor antiaritmiceîn timpul sarcinii. Medicamentele antiaritmice suntenumerate în Secţiunea 11.Decizia asupra continuării sau opririi administrăriimedicamentelor antiaritmice trebuie să fie luată după oanaliză atentă, datorită posibilităţii recurenţei tahiaritmiilorîn timpul sarcinii. Aceste decizii sunt individualizateși sunt bazate pe natura și tipul aritmiilor, dar șia bolii cardiace de bază. Este important ca tahiaritmiilesimptomatice să fie tratate prin ablaţie înainte de apariţiasarcinii, acolo unde este posibil.8.1 Aritmii asociate cu boli cardiace structurale șicongenitaleAritmiile supraventriculare și ventriculare care necesitătratament apar la până la 15% (în medie 5%) dinpacientele cu boli cardiace congenitale în timpul sarcinii56 . Episoadele de tahicardie susţinută, în special deflutter atrial, nu sunt bine tolerate și pot provoca hipoperfuziefetală la pacientele cu boli cardiace structurale.Conversia electrică ar trebui efectuată pentru a restabiliritmul sinusal. Digoxinul poate fi folosit pentru a controlafrecvenţa ventriculară, dar nu are efect profilacticantiaritmic. Beta-blocantele, medicamentele antiaritmicede clasa I și sotalolul trebuie utilizate cu precauţiedacă funcţia VS sau VD este afectată (vezi Secţiunea11). Amiodarona ar trebui să fie utilizată numai atuncicând celelalte tratamente au eșuat și doar la cea maimică doză eficace (vezi Secţiunea 11).8.2 Aritmii specifice8.2.1 Tahicardii supraventriculareTahicardia prin reintrare nodală atrio-ventriculară șitahicardia prin reintrare atrioventricularăTahicardia prin reintrare nodală atrio-ventriculară șitahicardia prin reintrare atrioventriculară care implicăexistenţa unei căi accesorii pot fi oprite prin manevre

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013vagale sau, în cazul în care acestea eșuează, prin adenozinăi.v. 191 . Adenozina i.v. este medicamentul de elecţieîn cazul în care manevrele vagale nu reușesc a opri unepisod de TPSV 191 . Metoprololul i.v. se recomandă încazul în care adenozina nu reușește să oprească un episodde tahicardie. Terapia profilactică cu medicamenteantiaritmice ar trebui instituită numai în cazul în caresimptomele sunt prost tolerate sau dacă tahicardia cauzeazăinstabilitate hemodinamică (Tabelul 15). Digoxinulsau beta-blocantele selective (metoprolol) suntagenţi de primă linie, urmaţi de sotalol, flecainidă saupropafenonă 192 . Agenţii care acţionează la nivelul noduluiAV nu trebuie utilizaţi la pacientele care prezintăsindrom de pre-excitaţie pe ECG de repaus. Ablaţiaprin cateter trebuie luată în considerare pe timpul sarciniinumai în cazuri speciale.Tahicardia atrială focalăTratamentul cazurilor de tahicardie atrială pe timpulsarcinii este, în general, mai dificil din cauza rezis tenţeila medicamente, tendinţei de a fi persistente și a asocieriilor cu boli cardiace structurale. Folosirea betablocantelorși/sau a digitalicelor pentru controlul frecvenţei,este indicată pentru evitarea apariţiei cardiomiopatieiinduse de tahicardie. Terapia profilactică cumedicamente antiaritmice, ce include flecainida, propafenonasau sotalolul, ar trebui să fie utilizată pentrupacientele cu simptomatologie clară. Amiodarona artrebui folosită numai în cazul în care aritmia nu poatefi controlată cu alte medicamente.Cardioversia electrică nu se recomandă în general,din cauza recurenţei tahicardiei. Aproximativ 30% dintahicardiile atriale pot fi controlate cu ajutorul adenozinei.Ablaţia prin cateter poate fi luată în considerareîn cazurile rezistente la medicamente și prost tolerate.8.2.2 Flutterul atrial și fibrilaţia atrialăFlutterul atrial și fibrilaţia atrială sunt foarte rare întimpul sarcinii, excepţie făcând cazurile care prezintăboli cardiace structurale sau hipertiroidie. Un răspunsventricular rapid poate duce la consecinţe hemodinamicesevere, atât pentru mamă cât și pentru făt. Prioritateaeste prin urmare diagnosticul și tratamentul boliide bază. Cardioversia electrică ar trebui să fie efectuatăîn caz de instabilitate hemodinamică.La pacienţii stabili hemodinamic cu cord structuralnormal trebuie luată în considerare conversia medicamentoasăa flutterului atrial și a fibrilaţiei atriale. Terapiacu ibutilidă sau flecainidă i.v. este de obicei eficientăși poate fi luată în considerare, dar experienţa pentruaceste medicamente în timpul sarcinii este foarte limi-ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancytată 193 . Deoarece experienţa pentru conversia farmacologicăa FA în timpul sarcinii cu propafenonă i.v. și cunoul antiaritmic de clasa III, vernacalant, este foarte limitatăsau nu există, aceste medicamente pot fi utilizatenumai în cazul în care toate celelalte măsuri de cardioversieau eșuat. Amiodarona nu este recomandată dincauza efectelor sale fetotoxice, cu excepţia cazului încare toate celelalte opţiuni eșuează.Cardioversia flutterului și fibrilaţiei atriale, indiferentdacă se efectuează electric sau medicamentos,necesită terapie anticoagulantă anterioară și/sau examinareecocardiografică transesofagiană pentru excludereatrombilor atriali stângi 182 . Anticoagularea (warfarină,înlocuită cu HNF sau HGMM în primul și ultimultrimestru) este considerată obligatorie pentru cel puţin3 săptămâni anterior de cardioversia electivă a FA sau aflutterului atrial cu debut de 48 de ore sau mai mult, sauîn cazul în care durata FA este necunoscută 182 , și trebuiesă fie continuată cel puţin 4 săptămâni după efectuareacardioversiei datorită riscului de trombo-embolism datoratstunningului atrial.Pentru pacienţii cu FA cu debut

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyrisc ridicat este recomandată profilaxia evenimentelortrombo-embolice. Alegerea terapiei anticoagulante seface în funcţie de stadiul sarcinii. Antagoniștii vitamineiK sunt recomandaţi, în cele mai multe cazuri din aldoilea trimestru până cu o lună înainte de naștere 142 . Înprimul trimestru și în ultima lună de sarcină se recomandăadministrarea subcutanată de doze terapeuticede HGMM ajustate în funcție de greutate. Noii antagoniștiiorali ai trombinei, cum ar fi dabigatranul au arătatfetotoxicitate la doze mari și nu ar trebui utilizați. Terapiaantiagregantă plachetară, unică sau duală (clopidogrelși aspirină) nu a fost la fel de eficientă ca warfarinala pacienţii cu FA care prezintă risc ridicat 142,194 .Studiile efectuate la paciente în vârstă, non- gravide,au arătat că administarea de HGMM este eficientă șipoate fi utilizată dacă este posibilă monitorizarea adecvată.Administrarea subcutanată a dozelor terapeuticeajustate în funcţie de greutate este recomandată în primultrimestru și în ultima lună de sarcină.Controlul frecvenţei cardiaceAr trebui luat în considerare controlul frecvenţeiventriculare cu ajutorul medicamentelor ce acţioneazăla nivelul nodului AV, precum digoxinul, beta-blocanteleși antagoniștii non-dihidropiridinici ai canalelor decalciu (verapamil, diltiazem) 182 . Pentru controlul frecvenţeicardiace în FA, betablocantele sunt recomandateca medicamente de primă alegere. Digoxinul poatefi, de asemenea, utilizat, dar este mai puţin eficace întimpul efortului intens 195 . Măsurarea digoxinmiei estenesigură în timpul sarcinii din cauza interferenţelordogoxinului cu componente serice imunoreactive 196 .Verapamilul ar trebui să fie medicamentul de a douaalegere.Terapia antiaritmică profilactică (sotalol, flecainidăsau propafenonă) poate fi luată în considerare în cazulsimptomatologiei severe în ciuda medicaţiei de controla frecvenței cardiace 182 . Flecainida și propafenonaar trebui combinate cu agenţi blocanţi ai nodului AV.Dronedarona, un nou medicament antiaritmic, nu artrebui utilizat în timpul sarcinii.8.2.3 Tahicardia ventricularăAritmiile ventriculare ameninţătoare de viață întimpul sarcinii sunt rare. Ar trebui luată întotdeauna înconsiderare existenţa afecțiunilor aritmogene ereditareîn la nivelul unui istoric familial pozitiv și diagnosticatecu ajutorul unor teste specifice în timpul sau dupăsarcină 61 .La pacienţii sănătoși, tahicardia idiopatică din tractulde ejecţie al ventriculului drept este cea mai frecven-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013tă formă și trebuie tratată conform ghidurilor utilizândprofilactic, fie verapamil, fie un beta-blocant, dacă seasociază cu simptomatologie severă sau cu instabilitatehemodinamică 61,197 . Ablaţia prin cateter a tahicardieiidipatice din tractul de ejecție VD poate fi luată în consideraredacă se asociază cu instabilitate hemodinamicăși dacă tratamentul medicamentos eșuează.TV asociată cu boli cardiace structurale prezintă unrisc crescut de moarte subită cardiacă pentru mamă 198 .CMPP trebuie întotdeauna exclusă la femeile cu tahicardieventriculară debutată în timpul ultimelor 6 săptămânide sarcină sau în perioada timpurie post-partum.Pentru tratamentul TV cu instabilitate hemodinamică,se recomandă cardioversie imediată, care se parecă este sigură în orice stadiu al sarcinii. Restaurarea întimp util a ritmului sinusal este de dorit, chiar dacă TVeste bine tolerată, și se poate realiza cu ajutorul medicamentelorantiaritmice sau, în cazuri selecţionate, prinpacing overdrive. La femeile cu TV susţinută fără QTlung, stabile hemodinamic, administrarea i.v. de sotalolpoate remite tahicardia. La pacientele cu TV monomorfăstabilă, procainamida i.v., deși nu este disponibilăîn multe ţări, poate fi luată în considerare. Administrareade amiodaronă i.v. ar trebui luată în considerarela pacientele cu TV susţinută monomorfă, instabile hemodinamic,care sunt refractare la conversia electrică,sau cu recurenţe în ciuda altor medicaţii. Amiodaronai.v. nu este terapia ideală pentru conversia precoce a TVmonomorfe stabile. Monitorizarea atentă a tensiuniiarteriale este recomandată în prezenţa disfuncţiei VS.Tratamentul profilactic cu un agent beta-blocantcardioselectiv, cum ar fi metoprololul, poate fi eficace.Sotalolul sau antiaritmicele de clasă IC pot fi administrateîn absenţa unei boli cardiace structurale dacăbeta-blocantele sunt ineficiente. Amiodarona și/sauimplantarea de ICD ar trebui luate în considerare deasemenea în timpul sarcinii în caz de TV rezistente latratament pentru protecția vieții mamei 61,199 .La femeile cu sindrom de QT lung congenital, risculde stop cardiac este mai mare în timpul perioadei postpartumfaţă de riscul de dinaintea sau din timpul sarcinii200 . Beta-blocantele au un beneficiu major în perioadapost-partum, dar sunt, de asemenea, recomandate șiîn timpul sarcinii.8.3 Terapia intervențională: ablația pe cateterAblația pe cateter poate fi necesară în caz de tahicardiirefractare la terapia medicamentoasă și prost tolerate.Din cauza expunerii crescute la radiații, ablația artrebui amânată dacă este posibil în trimestrul al doilea

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013și ar trebui realizată într-un centru cu experiență înefectuarea ablațiilor, cu protecție abdominală adecvatăși utilizarea maximală a sistemelor de mapping echoșielectro-anatomic. Au fost calculate doza de radiațiifetală și riscul procedurilor de ablație prin cateter întimpul sarcinii 25 (vezi Secțiunea 2.5).8.4 Defibrilatorul cardiac implantabilPrezenţa unui ICD nu contraindică prin el însuși osarcină viitoare. Tratamentul cu ICD ar trebui luat înconsiderare în timpul sarcinii pentru protecția viețiimamei 61,199 . În general, dacă sarcina este planificată,implantarea unui ICD ar trebui avută în vedere la pacientelecu risc înalt de moarte subită 199 .8.5 BradiaritmiileBradiaritmiile și tulburările de conducere sunt rareîn timpul sarcinii. Bradiaritmiile asimptomatice potdeveni simptomatice ca urmare a necesităţii unei frecvențecardiace și a unui debit cardiac mai crescute lapacientele cu boli cardiace structurale 201 . Cu toate acestea,de obicei, bradiaritmiile au un prognostic favorabilîn lipsa unei boli cardiace de bază.8.5.1 Disfuncţia de nod sinusalBradicardia sinusală poate apărea din cauza scăderiireflexe a frecvenței cardiace (manevră Valsalva) întimpul nașterii. Cazurile rare de bradicardie sinusalăau fost atribuite sindromului hipotensiv de decubit dinsarcină, cauzat de compresia venei cave inferioare decătre uter, ce oprește întoarcerea venoasă și produce încetinireaparadoxală a nodului sinusal. În cazurile rareîn care apare bradicardia simptomatică, este necesarăschimbarea poziţiei mamei în decubit lateral stâng.Pentru simptomele persistente, poate fi necesară implantareaunui stimulator cardiac temporar.8.5.2 Blocurile atrio-ventriculareBlocul AV de grad I poate fi întâlnit în timpul sarciniiîn absenţa unei boli cardiace subiacente. Locul deîntârziere a conducerii AV, este situat, de obicei, deasuprafasciculului Hiss și nu progresează spre bloc AVcomplet. Blocul AV de grad II apare rar și este de obiceiasociat cu boli cardiace structurale sau cu terapie medicamentoasă.În majoritatea cazurilor sunt blocuri AVde gradul II tip I Wenckebach, neasociate cu bradicardiesimptomatică. La pacienţii cu boli cardiace congenitale,blocul AV de gradul II apare cel mai frecvent încazurile cu tetralogie Fallot reparată chirurgical și maipuțin frecvent după repararea DSV.Blocul AV complet dobândit, cel mai adesea întâlnitîn bolile cardiace congenitale după intervenţia chirurgicalăde corectare, este rar în timpul sarcinii. 30% dinESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyblocurile AV congenitale rămân nedescoperite până lavârsta adultă și pot fi diagnosticate în cursul sarcinii 201 .Blocurile AV complete congenitale izolate au un prognosticfavorabil în timpul sarcinii, mai ales în cazul încare ritmul de scăpare prezintă complex QRS îngust.Stimularea cardiacă în timpul sarcinii nu este necesarăde obicei. Nașterea pe cale vaginală nu prezintă riscurisuplimentare dacă mama are bloc AV complet congenital,cu excepţia cazului în care este contraindicată dinmotive obstetricale.8.5.3 Stimularea cardiacă în timpul sarciniiPacingul temporar în timpul nașterii este recomandatla paciente selectate cu bloc AV complet și simptomatologieprezentă, din cauza riscului de bradicardieși sincopă.Riscurile implantării unui cardiostimulator permanent(de preferat unicameral) sunt în general scăzute.Implantarea poate fi efectuată în condiţii de siguranţă,în special dacă fătul are vârsta gestaţională de peste optsăptămâni. Ghidarea ecografică poate fi utilă pentruimplantare 202 .8.6 Recomandări pentru managementul aritmiilorTabelul 16. Recomandări pentru managementul aritmiilorRecomandări Clasă a Nivel bManagementul Tahicardiei Supraventriculare (TSV)Pentru conversia acută a TSV paroxistică sunt recomandate manevrelevagale urmate de administrarea adenozinei i.v.I CCardioversia electrică imediată este recomandată pentru tratamentul acutal oricărei tahicardii cu instabilitate hemodinamică.I CPentru managementul pe termen lung al TSV sunt recomandate digoxinulcsau metoprololul/propranololul c,d .I CPentru conversia acută a TSV paroxistică, metoprololul i.v. sau propranololular trebui luate în considerare.IIa CPentru managementul pe termen lung al TSV sotalolule sau fl ecainidaforal ar trebui luate în considerare când terapia cu digoxin sau -blocante IIa Cnu dă rezultate.Pentru conversia acută a TSV paroxistică verapamilul i.v. poate fi luat înconsiderare.IIb CPentru managementul pe termen lung al TSV, propafenona oral f sauprocainamida pot fi folosite ca ultimă opţiune dacă alţi agenţi terapeutici IIb Cnu au avut efect şi înaintea folosirii amiodaroneie.Pentru managementul pe termen lung al TSV, verapamilul oral poate fifolosit pentru controlul frecvenţei dacă alţi blocanţi ai nodului AV nu au IIb Cavut efect.Atenololuld nu ar trebui folosit pentru nicio aritmie. III CManagementul Tahicardiei Ventriculare (TV)Implantarea de ICD, dacă există indicaţie clinică, este recomandatăanterior sarcinii dar, este de asemenea recomandată în timpul sarcinii I Coricând există indicaţie.Pentru managementul pe termen lung al sindromului de QT lung congenital,agenţii -blocanţi sunt recomandaţi în timpul sarcinii şi de asemenea I Cpostpartum când au un efect benefi c major.Pentru managementul pe termen lung al TV susţinute idiopatice este recomandattratamentul oral cu metoprololc,d, propranololc,d sau verapamil c,f .I CSe recomandă cardioversia electrică imediată a TV susţinute instabile şistabile.I C

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyPentru conversia acută a TV susţinută, stabilă hemodinamic şi monomorfăar trebui luată în considerare administrarea de sotalole sau procainamidă IIa Ci.v.Implantul de cardiostimulatoare permanente sau ICD (preferabil unicamerale)ar trebui luat în considerare sub ghidaj ecocardiografi c, mai ales IIa Cdacă vârsta de gestaţie este > 8 săptămâni.Pentru conversia acută a TV susţinută, monomorfă instabilă hemodinamic,refractară la cardioversia electrică sau care nu răspunde la alte medicamente,IIa Car trebui luată în considerare administrarea de amiodaronă i.v.ePentru managementul pe termen lung al TV susţinute idiopatice, în cazulîn care alte medicamente eşuează ar trebui luat în considerare tratamentulIIa Coral cu sotalole, fl ecainidăf sau propafenonăf.Ablaţia prin cateter poate fi luată în considerare în cazul tahicardiilorrefractare la tratament sau slab tolerate.IIb CPentru informaţii referitoare la dozajul medicamentelor va rugăm sa consultaţi cele trei ghiduri publicate referitoarela managementul pacienţilor cu fibrilaţie atrială, aritmii supraventriculare şi aritmii ventriculare 61,142,192 .aClasa de recomandarebNivel de evidenţăcMedicamentele care blochează nodul AV nu trebuie folosite la pacienţii cu sindrom de pre-excitaţie pe ECG-ulde repaus.d-blocantele trebuie folosite cu precauţie în primul trimestru; vezi Secţiunea 11.eAntiaritmicele de clasa a III-a nu trebuie folosite în cazurile de QTc alungit.fÎn cazul anumitor tahicardii atriale luaţi în considerare agenţii blocanţi ai nodului AV în asociere cu flecainidaşi propafenona.AV = atroventricular; ECG = electrogardiogramă; ICD = defibrilator cardiac implantabil; i.v. = intravenos; TSV= tahicardie supraventriculară; TV = tahicardie ventriculară.9. AFECȚIUNILE HIPERTENSIVETulburările hipertensive din timpul sarcinii rămân ocauză majoră de morbiditate și mortalitate maternă,fetală și neonatală în ţările dezvoltate și în cele în cursde dezvoltare. Aceste femei au un risc mai mare pentruapariția de complicaţii severe, cum ar fi abruptio placentae,accidente cerebrovasculare, insuficienţă de organși coagulare intravasculară diseminată. Fătul estela risc de creștere intrauterină întârziată, prematuritateși moarte intrauterină. Hipertensiunea arterială estecea mai frecventă problemă medicală în timpul sarcinii,complicând până la 15% din sarcini și reprezentândaproximativ un sfert din toate internările prenatale 203 .9.1.Diagnostic și evaluarea risculuiValori crescute ale TA trebuie confirmate la douăevaluări diferite 204 , folosind tensiomentrul cu mercur(Korotkoff V pentru determinarea TA distolice) saucu dispozitiv aneroid, cu pacientul în poziţie șezândă.Măsurarea valorilor tensionale în decubit lateral stângeste o alternativă rezonabilă. Trebuie folosite doar dispozitivede măsurare și aparate de măsurare a TA înambulator valide (vezi: www.dableducational.org). Hipertensiuneaîn sarcină, diagnosticată prin monitorizareambulatorie a TA este superioară în prezicerea evoluţieifaţă de cea diagnosticată în cabinet 205,206 .Analizele de laborator uzuale recomandate pentrumonitorizarea pacientelor gravide cu hipertensiunearte rială includ: sumar urină, hemoleucogramă, hematocrit,enzime hepatice, creatinină serică și acid uric.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Proteinuria trebuie măsurată în urina pe 24 de ore(pentru valori >2 g/zi se indică monitorizare atentă;pentru valori >3 g/zi ar trebui luată în considerare nașterea).Ecografia glandelor suprarenale și determinareametanefrinelor urinare și a normetanefrinei pot fi luateîn considerare la femeile gravide cu HTA, pentru aexclude feocromocitomul, care poate fi asimptomatic,și dacă nu este diagnosticat înainte de naștere poate fifatal 207 . Ecografia Doppler a arterelor uterine, efectuatăîn timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină (>16săptămâni), este utilă pentru detectarea hipoperfuzieiutero-placentare care este asociată cu un risc crescut depre-eclampsie și întârziere a creșterii intrauterine, atâtla femeile cu risc crescut cât și la cele cu risc scăzut 208 .9.2. Definiția și clasificarea hipertensiunii însarcinăDefiniţia hipetensiunii în sarcină se bazează pemă surarea valorilor tensionale (TAS ≥140mmHgsau TAD ≥90 mmHg) 209,210 și se disting: HTA ușoară(140- 159/90-109 mmHg) sau HTA severă (≥160/≥ 110mmHg), în contrast cu clasele utilizate de SocietateaEuro peană de Hipertensiune (ESH)/ ESC 210 sau de alteso cietăți.Hipertensiunea în sarcină nu este o entitate unică, cicuprinde 212 :• hipertensiunea preexistentă;• hipertensiunea de sarcină;• hipertensiunea preexistentă cu hipertensiuna desarcină suprapusă și cu proteinurie;• hipertensiunea neclasificată prenatală.9.2.1. Hipertensiunea preexistentăHiperensiunea preexistentă apare la 1-5% din pacientelegravide și este definită ca TA ≥140/90 mmHgdescoperită înaintea sarcinii sau în primele 20 de săptămânide gestaţie. Hipertensiunea persistă de obicei >42de zile post-partum. Poate fi asociată cu proteinuria.Femeile hipertensive nediagnosticate pot părea normotensivela începutul sarcinii din cauza scăderii fiziologicea valorilor tensionale în primul trimestru. Acestlucru poate masca hipertensiunea preexistentă, iar valoriletensionale crescute descoperite târziu în timpulsarcinii, pot fi interpretate drept HTA gestaţională.9.2.2. Hipertensiunea de sarcinăHipertensiunea gestaţională este hipertensiuneain dusă de sarcină, cu sau fără proteinurie, și complică6-7% din sarcini. Când este asociată cu proteinuriesemnificativă (≥0,3 g/zi în urina pe 24 ore sau ≥30 mg/mmol creatinină urinară în urina emisă spontan) estecunoscută ca pre-eclampsie.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Hipertensiunea de sarcină apare după săptămâna 20de gestaţie și dispare în cele mai multe cazuri în primele42 de zile post-partum. Este caracterizată prin hipoperfuzieorganică.Pre-eclampsia este un sindrom specific în sarcină ceapare în a doua parte a sarcinii, definit prin valori tensionalecrescute apărute de novo, însoţite de proteinuriesemnificativă >0,3 g/24h. Este o afecţiune sistemică, însoţităde manifestări materne și fetale. Edemele nu maisunt considerate criteriu de diagnostic, deoarece apar înpână la 60% din sarcinile normale. În total, pre-ecalmpsiacomplică 5-7% din sarcini 213 , dar poate apărea lapână la 25 % din femeile cu hipertensiune preexistentă.Pre-eclampsia apare mai frecvent în timpul primei sarcini,în sarcina multiplă, mola hidatiformă sau dia betzaharat. Este asociată cu insuficienţă placentară, reflectatădeseori în retard de creștere fetală. În plus, preeclampsiaeste una dintre cele mai frecvente cauze deprematuritate, fiind responsabilă pentru 25% din copiiicu greutate foarte mică la naștere (30 de ani pentruα-metildopa 215,216 .9.4. Tratamentul non-farmacologic și prevențiahipertensiunii în sarcinăTratamentul non-farmacologic ar trebui luat în considerareîn cazul femeilor însărcinate cu TAS 140-150mmHg și/sau TAD 90-99 mmHg. O spitalizare de scurtădurată poate fi necesară pentru a confirma diagnosticulși pentru a exclude hipertensiunea severă de sarcină(pre-eclampsia), caz în care singurul tratament curativeste reprezentat de declanșarea nașterii. Managementuldepinde de valorile tensionale, de vârsta gestaţionalăși de prezenţa factorilor de risc materni și fetali asociaţi,și include o monitorizare atentă, limitarea activităţilorși repaus în decubit lateral stâng. Se recomandăun regim alimentar normal fără restricţie de sare, înspecial în preajma nașterii deoarece restricţia de sarepoate induce hipovolemie. Suplimentarea dietei cu celpuţin 1 g de calciu/zi în timpul sarcinii a redus riscul depre-eclampsie cu 50%, fără un risc adiţional. Efectul afost mai mare la femeile cu risc înalt 217 . Cu toate acestea,dovezile legate de administrarea de calciu pentruprevenția afecțiunilor hipertensive sunt contradictorii.Suplimentarea dietei cu ulei de pește 218 , vitamine și suplimentenutritive nu au niciun rol în prevenţia hipertensiunii.Dozele mici de aspirină (75-100 mg/zi) suntadministrate profilactic la femeile cu antecedente depre-eclampsie precoce (

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyda preconcepţională sau din momentul diagnosticăriisarcinii, dar înainte de săptămâna 16 de gestaţie și artrebui continuată până la naștere. Scăderea în greutatenu este recomandată în timpul sarcinii la pacienteleobeze, deoarece poate determina o greutate mică lanaștere și o creștere ulterioară încetinită a copilului. Cutoate acestea, având în vedere că obezitatea mamei poatedetermina un prognostic negativ atât pentru mamăcât și pentru făt, au fost stabilite ghiduri cu limitele decreștere în greutate pe parcursul sarcinii. Pentru femeileînsărcinate cu IMC normal (IMC

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013AlăptareaAlăptarea nu crește TA. Bromocriptina, care este utilizatăpentru suprimarea lactaţiei poate induce HTA 224 .Toţi agenţii antihipertensivi se excretă în lapte. Majoritateamedicamentelor antihipertensive se găsesc înconcentraţie foarte scăzută în laptele matern, exceptândpropanololul și nifedipina, ale căror concentraţiisunt similare cu cele plasmatice.9.6 Prognosticul postnatal9.6.1 Valorile tensionale postpartumPostpartum, HTA este comună. Valorile tensionalecresc de obicei pe parcursul primelor 5 zile postpartum.Femeile hipertensive în timpul sarcinii pot fi normotensivedupă naștere, dar redevin hipertensive peparcursul primei săptămâni postnatale. Metildopa artrebui evitată postpartum din cauza riscului de depresiepostnatală.9.6.2 Riscul de reapariţie a hipertensiunii lasarcinile ulterioareFemeile ce au dezvoltat hipertensiune pe parcursulprimei sarcini au un risc crescut de HTA la o sarcinăulterioară 225 . Cu cât instalarea HTA în prima sarcinăeste mai precoce, cu atât riscul de recurență este maimare 226 .9.6.3 Consecinţe cardiovasculare pe termen lungale hipertensiunii induse de sarcinăFemeile care dezvoltă hipertensiune gestațională saupre-eclampsie au un risc crescut de hipertensiune și deaccident vascular cerebral mai târziu ca adult 227 , precumși de boală cardiacă ischemică 228,229 . Riscul relativde a dezvolta boala cardiacă ischemică după pre-eclampsieeste de două ori mai crescut faţă de femeile normotensivepe parcursul sarcinii și riscul de a dezvolta HTAulterior este de aproape patru ori mai mare 229 . Femeilecu pre-eclampsie precoce (naștere înainte de 32 de săptămânide gestație), naștere de făt mort sau retard decreștere fetală sunt considerate cu risc crescut 229 . Factoriide risc înaintea sarcinii pentru dezvoltarea HTAsunt: vârsta înaintată a mamei, valori tensionale crescute,dislipidemia, obezitatea, antecedente heredocolateralecardiovasculare, sindrom antifosfolipidic și scădereatoleranţei la glucoză. Tulburările hipertensive însarcină sunt recunoscute drept un factor de risc importantpentru bolile cardiovasculare la femei 230 . Prin urmare,modificările stilului de viaţă, controlul regulat alTA și al factorilor metabolici după naștere, sunt recomandatepentru a evita complicaţiile ce pot apărea lasarcinile ulterioare și pentru a reduce riscul cardiovascularmatern.ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy9.7 Recomandări pentru managementulhipertensiuniiTabelul 16. Recomandări pentru managementul hipertensiuniiRecomandări Clasă NivelEste recomandat tratamentul nefarmacologic al gravidelor cu TAS 140-150mmHg sau TAD 90-99 mmHg.I CÎn cazul femeilor cu HTA gestaţională sau HTA preexistentă sarcinii cu HTAgestaţională suprapusă sau cu hipertensiune şi afectare subclinică a organelorţintă sau cu simptome apărute în orice moment pe perioada sarcinii, iniţiereatratamentului farmacologic se recomandă la valori tensionale de 140/90I CmmHg. În orice alte circumstanţe, iniţierea tratamentului farmacologic serecomandă dacă TAS ≥ 150 mmHg sau TAD ≥ 95 mmHg.La o gravidă,TAS ≥ 170 mmHg sau TAD ≥ 110 mmHg reprezintă urgenţe şi serecomandă spitalizarea.I CProvocarea naşterii este recomandată în HTA gestaţională cu proteinurie careevoluează cu tulburări de vedere, anomalii de coagulare sau suferinţă fetală.I CÎn preeclampsia asociată cu edem pulmonar acut, se recomandă nitroglicerinaîn perfuzie i.v.I CÎn hipertensiunea severă se recomandă administrarea intravenoasă delabetalol sau administrarea orală de metildopa sau nifedipină.I CFemeile cu HTA preexistentă sarcinii ar trebui să continue tratamentul cumedicaţia curentă exceptând IECA, BRA şi inhibitorii direcţi ai reninei, sub IIa Catenta monitorizare a TA.aClasa de recomandarebNivel de evidenţăIECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului de angiotensină; TA =tensiune arterială; TAS = tensiunea arterială sistolică; TAD = tensiunea arterială diastolică.10. TROMBOEMBOLISMUL VENOS ÎN TIMPUL SARCI-NII ȘI POSTPARTUM10.1. Epidemiologie și riscul maternSarcina și perioada postpartum sunt asociate cu oincidenţă crescută de tromboembolism venos (TEV),ce apare în aproximativ 0,05-0,20% din toate sarcinile231-235 . TEV, cuprinzând embolismul pulmonar șitromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă o cauzăimportantă de morbiditate și mortalitate în sarcină.Embolismul pulmonar este cauza cea mai frecventă dedeces matern în Marea Britanie, cu o incidenţă de 1,56decese la 100 000 de sarcini, respectiv cea de-a doua cauzăde deces matern în celelalte regiuni 9 . Rata fatalităţiieste 3,5% 236 . Riscul de TEV este mai mare imediat postpartum232 , în special după cezariană 235 și revine la risculdinainte de sarcină după 6 săptămâni postpartum 231,232 .10.2 Factorii de risc pentru tromboembolismulvenos asociat sarcinii și stratificarea risculuiPrezenţa factorilor de risc (vezi Tabelele 17 și 18)con tribuie la creșterea riscului de TEV pe parcursulsar cinii și postpartum. 79% din femeile decedate înMarea Britanie din cauza embolismului pulmonar survenitprenatal au factori de risc identificaţi 9,236 . Cei maiimportanţi factori de risc pentru TEV în sarcină suntantecedentele de TVP neprovocată sau de embolismpulmonar 237 și trombofiliile (Tabelul 18). Între 15-25%

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancydin TEV sunt evenimente recurente. Jumătate dintrefemeile ce au dezvoltat un eveniment trombotic pe perioadasarcinii suferă fie de o tulburare trombofilică fieau antecedente de TEV idiopatică.Tabelul 17. Lista factorilor de risc pentru tromboembolismul venos,modificată după Royal College of Obstetrician and Gynaecologists 238Factori preexistenţiAntecedente de TEV recurentă aAntecedente de TEV – neprovocat sau asociat cu estrogeni bAntecedente de TEV – provocatăIstoric familial de TEVTrombofi lie cunoscută cComorbidităţi, ex.: boli cardiace sau pulmonare, LES, cancer, afecţiuni infl amatorii, sindrom nefritic,anemie falciformă, consumul de droguri i.v.Vârsta >35 de aniObezitate, IMC >30 kg/m 2 dNumăr de sarcini ≥3FumătoareVene varicoase mariFactori de risc obstetricaliPre-eclampsiaDeshidratare/ Disgravidia/Sindromul hiperstimulării ovarieneSarcini multiple sau terapie reproductivă asistatăOperaţie cezariană de urgenţăOperaţie cezariană electivăNaştere prin aplicare de forceps mid-cavity sau rotaţionalTravaliu prelungit (>24 de ore)Hemoragie peripartum (>1l sau transfuzie)Factori de risc tranzitoriiInfecţie sistemică curentăImobilizareIntervenţie chirurgicală în sarcină sau 1) sau cu b antecedente de TEV neprovocată sau asociată cuestrogeni, aparţin grupului cu risc înalt de TEV (vezi Tabelul 19).cVezi Tabelul 18.dObezitate bazată pe greutatea de dinaintea sarcinii.Ex.: la o femeie însărcinată cu istoric familial de TEV, vârsta >35 de ani şi obezitate (IMC >30 kg/m 2 ), numărultotal al factorilor de risc este de 3; Această pacientă aparţine grupului de risc intermediar şi necesită profilaxiacorespunzătoare TEV (vezi Tabelul 19).IMC = indice de masă corporală; LES = lupus eritematos sistemic; TEV = tromboembolism venos.Tabelul 18. Prevalența trombofiliei congenitale și riscul asociat detromboembolism venos pe parcursul sarcinii într-un grup de populațieeuropeană, bazată pe Marik și Plante 239Factor de riscPrevalenţă(%)Odds ratio(interval de confi denţă)Mutaţia factorului V LeidenHeterozigoţi 2,0-7,0 8.32 (5,44; 12,70)Homozigoţi 0,2-0,5 34,40 (9,86; 120,05)Mutaţia protrombinei G20210AHeterozigoţi 2,0 6,80 (2,46; 18,77)Homozigoţi Rar 28,36 (1,24; 559,29)Defi cit de antitrombină (activitate

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ecografia cu compresie, angio-CT pulmonară și scintigrafiade ventilaţie-perfuzie pentru diagnosticul embolieipulmonare 243 . Acestea nu se aplică însă la femeiagravidă 244 . De asemenea, algoritmul de diagnostic pentruTEV, care este bine stabilit pentru populaţia generală,dar nu a fost validat la pacientele gravide. Acestfapt complică recomandările și urgentează necesitateaefectuării unor studii prospective multicentrice. Unindice ridicat de suspiciune este important pentru diagnosticareala timp a TEV. Toate femeile gravide cusemne și simptome sugestive pentru TEV. Toate femeileînsărcinate cu semne și simptome sugestive pentruTEV, în special dispnee brusc instalată sau agravată, artrebui supuse testării paraclinice cât mai rapide similarcu femeile în afara sarcinii.D-dimerii si compresia ecograficăNivelul D-dimerilor prezintă o creștere fiziologicăîn fiecare trimestru de sarcină. Într-un studiu, concentraţiamedie a D-dimerilor preconcepţional a fost0,43 (SD 0,46) mg/l și a crescut în primul, al doilea șial treilea trimestru de sarcină la 0,58 mg/l (SD 0,36),0,83 mg/l (SD 0,46) și respectiv 1,16 mg/l (SD 0,57),indicând o creștere relativă de 39% a concentraţiilorD-dimerilor pentru fiecare trimestru comparativ cuprecedentul 245 . Astfel, un test pozitiv pentru D-dimeriavând drept referinţă nivelul convenţional al acestoranu este în mod obligatoriu indicator pentru TEV, fiindnecesară stabilirea de noi valori de referinţă. Teste suplimentareobiective sunt necesare pentru confirmareadiagnosticului.Cu toate acestea, un test al D-dimerilor negativ esteutil pentru a exclude TEV, deși există câteva cazuri deESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyTEV cu D-dimeri normali 246 . Recomandarea de dozarea D-dimerilor la toate femeile gravide cu suspiciune clinicăde TEV este încă controversată 243 . Cu toate acestea,îndemnul acestui Grup de Lucru este de a doza concentraţiaD-dimerilor la pacientele suspectate de emboliepulmonară, urmată de ecografie cu compresie bilaterală.Dacă aceasta este normală în prezenţa D-dimerilornegativi, embolia pulmonară este puţin probabilă șianticoagularea cu HGMM nu se justifică.La pacientele cu suspiciune de embolie pulmonară,D-dimeri pozitivi și ultrasonografia cu compresiepozitivă, tratamentul anticoagulant este indicat. Dacănivelul D-dimerilor este ridicat și ecografia de compresieeste negativă la pacientele cu suspiciune de emboliepulmonară, testele suplimentare sunt necesare. IRM-ulnu implică expunerea la radiaţii, nu este probabil dăunătoarepentru făt, și are o mare sensibilitate și specificitatepentru diagnosticul de tromboză venoasă iliacă.Angiografia CT pulmonară ar trebui să fie efectuatăîn cazul în care diagnosticul nu poate fi confirmat sauexclus cu explorările de mai sus. La aceste paciente sepreferă față de scintigrafia pulmonară ventilaţie-perfuziepentru stabilirea diagnosticului de embolism pulmonar243 ; ambele sunt asociate cu expunerea ridicată laradiaţii a fătului, cu o doză mai mare de radiații în cazulscintigrafiei de ventilaţie-perfuzie față de angiografiaCT pulmonară (a se vedea Tabelul 3 din Secţiunea 2).Cu toate acestea, dozele de radiaţii se situează sub limitaconsiderată ca fiind periculoasă pentru făt 243,247 .TratamentHGMM. HGMM a devenit, de asemenea, drogul deelecție pentru tratamentul TEV în timpul sarcinii șiTabelul 19. Grupurile de risc în funcție de factorii de risc, definiție și măsuri de prevenție modificate în acord cu Royal College of Obstetricians andGynaecologists 238Grupurile de risc Defi niţie în funcţie de factorii de risc menţionaţi în Tabelul 17 Măsuri de prevenţie în funcţie de grupa de riscRisc înaltRisc intermediarPacientele cu:(i) Antecedente de TEV recurente (> 1)sau(ii) TEV neprovocat/asociat cu estrogenisau(iii) un singur episod anterior de TEV + trombofi lie sau antecedente familialePacientele cu:(i) 3 sau mai mulţi factori de risc în afara celor enumeraţi ca fi ind de risc înalt(ii) 2 sau mai mulţi factori de risc în afara celor enumeraţi ca fi ind de risc înalt,dacă pacienta este internată în spitalPacientele cu risc înalt ar trebui să primească profi laxie prenatală cu HGMM, precum şi postpartumpe o durată de 6 săptămâni.Ciorapii elastici cu compresie gradată sunt de asemenea recomandaţi în timpul sarcinii şipost-partum.La pacientele cu risc intermediar, profi laxia antenatală cu HGMM ar trebui luată în considerare.Profi laxia este recomandată după naştere timp de cel puţin 7 zile sau mai mult dacă persistă> 3 factori de risc.Ciorapii elastici cu compresie gradată ar trebui luaţi în considerare în timpul sarcinii şi postpartum.Pacientele cu:La pacientele cu risc scăzut mobilizarea precoce şi evitarea deshidratării sunt recomandate.Risc scăzut< 3 factori de risc.Au fost dezvoltate mai multe scoruri de risc pentru identifi carea gradului de risc 240 , dar toate scorurile de risc, inclusiv cel de mai sus, au nevoie de validare prin studii prospective.HGMM = heparină cu greutate moleculară mică; TEV = tromboembolism venos.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancypostnatal. Eficacitatea și siguranţa diferitelor HGMMa fost demonstrată într-o recenzie ce cuprinde 2777 defemei gravide, tratate pentru embolie pulmonară sauTVP. Riscul de TEV recurente în timpul tratamentuluicu HGMM a fost de 1,15%. Rata de sângerare majorăobservată a fost de 1,98%. Trombocitopenia indusă deheparină este semnificativ mai mică cu HGMM decâtcu heparina nefracţionată, la fel ca și osteoporoza indusăde heparină (0,04%) 242 . În suspiciunea clinică deembolie pulmonară sau TVP, tratamentul cu HGMMar trebui administrat până la excluderea diagnosticuluiprin teste obiective.DozeDoza terapeutică recomandată este calculată înfuncție de greutatea corporală (ex.: enoxaparina 1 mg/kg de două ori pe zi, Dalteparina 100 UI/kg de două oripe zi) cu o ţintă a valorilor anti-Xa la 4-6 h de 0,6-1,2IU/mL 248 .MonitorizareNecesitatea monitorizării regulate a nivelului anti-Xa la pacienții cu TEV este încă controversată. Deșimonitorizarea este considerată necesară la pacientelecu valve mecanice aflate sub terapie cu HGMM (a sevedea Secțiunea 5), acest lucru nu este la fel de bine stabilitpentru pacientele cu TEV. Având în vedere necesitateade a crește dozele pe măsură ce sarcina progreseazăpentru a menţine nivelul terapeutic de anti-Xa 153,154 ,pare rezonabil a determina nivelul anti-Xa și la pacientagravidă cu TEV. Determinarea pare justificată înspecial având în vedere faptul că embolismul pulmonara apărut și la femeile care au primit HGMM în doze deprofilactice 236 . Acest subiect necesită studii suplimentare.Un ghid simplu sugerează ajustarea dozelor odată cucreșterea greutăţii în timpul sarcinii.Heparina nefracţionată (HNF)HNF, de asemenea, nu traversează placenta, dar esteasociată cu apariția mai frecventă a trombocitopeniei,osteoporozei și a necesității de doze mai frecventeatunci când se administrează subcutanat comparativcu HGMM. Este preferată în tratamentul pacienţilor cuinsuficienţă renală și a celor la care este nevoie de anulareaurgentă a anticoagulării cu protamină, precum șiîn tratamentul acut al emboliilor pulmonare masive.DozeLa pacienţii cu embolie pulmonară acută cu compromiterehemodinamică, este recomandată adminis-Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013trarea de HNF i.v. (bolus 80U/kg, urmat de perfuziecontinuă i.v. cu 18 U/kg/h).MonitorizareAPTT trebuie determinat la 4-6h după bolus, 6 oredupă orice schimbare a dozelor și apoi cel puţin zilnicatunci când este în intervalul terapeutic. Nivelul țintă alaPTT este, de obicei, de 1,5-2,5 ori față de valoarea decontrol a laboratorului. Doza este titrată pentru a obţineun aPTT terapeutic, definit ca aPTTul care corespondeunui nivel de anti-Xa între 0,3-0,7 UI/ml. Atuncicând hemodinamica este îmbunătăţită și pacientul estestabilizat, HNF poate fi schimbată cu HGMM în dozeterapeutice și menţinute pe toată perioada sarcinii.HGMM ar trebui schimbată cu HNF i.v. cu cel puţin 36de ore înainte de inducerea travaliului sau de cezariană.HNF trebuie întreruptă cu 4-6h înainte de naștere și reluatăla 6 ore după, în cazul în care nu există complicațiihemoragice. Nici HNF, nici HGMM nu au fost depistateîn laptele matern într-o cantitate semnificativă și nureprezintă o contraindicaţie a alăptării.TrombolizaTromboliticele sunt considerate relativ contraindicateîn timpul sarcinii și peripartum și ar trebui utilizatenumai la pacientele cu risc înalt cu hipotensiune arterialăseveră sau șoc 243 . Riscul de hemoragie, în specialla nivelul tractului genital, este ~8% 249 . La ~200 depaciente raportate s-a folosit mai ales streptokinază și,mai recent, activator tisular al plasminogenului recombinant.Ambele trombolitice nu traversează placentaîn cantităţi semnificative. Au fost raportate un procentde 6% pierderi fetale și 6% nașteri înainte de termen 250 .Când tromboliza a fost efectuată, nu s-a efectuat dozade încărcare de HNF și s-a început cu o perfuzie cu orată de 18 U/kg/h. După stabilizarea pacientului, HNFpoate fi schimbată cu HGMM pe durata restului sarcinii.FondaparinaExistă foarte puţine studii despre fondaparină în timpulsarcinii; unul a arătat pasajul minor transplacen taral fondaparinei 251 . Din cauza datelor limitate, aceastanu ar trebui să fie utilizată în timpul sarcinii (a se vedeaSecțiunea 11).RivaroxabanRivaroxaban traversează bariera placentară și, prinurmare, nu a fost evaluat și nu este recomandat la pacientelegravide.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Filtrele de venă cavăIndicaţiile pentru filtre de venă cavă sunt aceleașica și la pacientele negravide. Cu toate acestea, riscurileasociate cu procedura pot fi crescute 243,250 .Managementul post-partumLa pacientele cu embolism pulmonar recent, terapiacu heparină ar trebui reluată la 6 ore după o naștere pecale normală sau la 12 ore după cezariană, în cazul încare nu a apărut o sângerare semnificativă, cu suprapunereaulterioară a antagoniștilor de vitamină K pentrucel puțin 5 zile. Antagoniștii de vitamina K se pot începea doua zi după naștere și pot fi continuaţi timp decel puţin 3 luni sau 6 luni dacă embolismul pulmonara apărut târziu în timpul sarcinii. INRul ar trebui să fieîntre 2 și 3, și necesită monitorizare periodică, în modideal o dată la 1-2 săptămâni. Antagoniștii de vitaminăK nu sunt excretaţi în laptele matern în formele activeși sunt siguri pentru mamele care alăptează.10.4.2 Tromboza venoasă profundă acutăPrezentare clinicăMărirea de volum a membrelor inferioare este o constatarefrecventă în timpul sarcinii, ducând la suspiciuneade TVP. Având în vedere că TVP este localizată în>85% din cazuri pe partea stângă, din cauza compresieivenei iliace stângi de către artera iliacă dreaptă șiuterul gravid, creșterea diametrului membrului inferiorstâng este suspectă. Tromboza izolată a venei iliacese poate manifesta prin durere izolată la nivelul fesei,zonă inghinală, flanc sau abdomen. O strategie de decizieclinică, ce ia în considerare trei variabile: aspectulmembrului inferior stâng, o diferenţă de circumferinţăîntre cele două gambe >2 cm și apariţia modificărilorîn primul trimestru de sarcină, a prezentat o valoarepredictiv negativă de 100% (95% CI 95,8 - 100%) în cazulîn care niciuna dintre cele trei variabile nu au fostprezente și explorarea echografică a membrelor a fostnegativă 86 . Aceste constatări clinice necesită validare înstudii prospective.DiagnosticD-dimeriiA se vedea diagnosticul embolismului pulmonar.Ecografia cu compresie a venelor membrelor inferioareEcografia cu compresie este procedura imagistică deelecție pentru diagnosticul TVP suspectată în timpulsarcinii, cu sensibilitate și specificitate înaltă pentruTVP proximală, dar mai puţin sensibilă pentru TVPESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancydistală și TVP la nivelul vascularizaţiei bazinului. Evaluăriseriate prin ecografie cu compresie în zilele 0, 3și 7 în sarcină are o mare valoare predictivă negativă99,5% (95% IC 97-99%%) 240 .Toate femeile suspectate de TVP în timpul sarciniiar trebui să fie evaluate pentru probabilitatea pretest,determinată valoarea D-dimerilor și apoi supuse ecografieicu compresie.În cazul în care se constată prezenţa TVP proximale,tratamentul trebuie continuat. La femeile cu probabilitatepretest înaltă, D-dimeri pozitivi și o ecografiecu compresie iniţial normală, se recomandă efectuareavenografiei prin rezonanţă magnetică pentru a excludeo TVP pelvină izolată. Femeile cu probabilitate pretestjoasă și D-dimeri normali ar trebui să fie supuse la ecografiicu compresie seriate în ziua 3 și după o săptămână,fără a i se administra anticoagulant. Dacă ecografiarămâne negativă, se va exclude diagnosticul de TVP.TratamentÎn TVP acută, ar trebui administrat tratamentul cuHGMM în doze terapeutice, ajustate în funcţie de greutate,de două ori pe zi (vezi tratamentul embolismuluipulmonar).10.5 Recomandări pentru prevenția șimanagementul tromboembolismului venos întimpul sarcinii și postnatalTabelul 20. Recomandări pentru prevenția și managementul tromboembolismuluivenos în timpul sarcinii și postnatalRecomandări Clasă a Nivel bSe recomandă evaluarea factorilor de risc pentru TEV la toate femeilegravide sau la femeile care îşi doresc o sarcină.I CMamele ar trebui informate despre semnele şi simptomele TEV în sarcină şinecesitatea contactării unui medic în cazul apariţiei acestora.I CPacientele cu risc crescutc ar trebui să primească profi laxie antenatală cuHGMM, precum şi postnatală pe o durată de 6 săptămâni.I CÎn cazul pacientelor cu risc intermediard profi laxia postpartum cu HGMM artrebui făcută cel puţin 7 zile sau mai mult, dacă ≥3 factori de risc persistă.I CÎn cazul pacientelor cu risc scăzute se recomandă mobilizarea precoce şievitarea deshidratării.I CCiorapii cu compresie gradată sunt recomandaţi tuturor femeilor cu risccrescut atât în perioada antepartum, cât şi postpartum.I CDozarea D-dimerilor şi ultrasonografi a compresivă se recomandă pacientelorcu suspiciune de TEV pe perioada sarcinii.I CPentru tratamentul TEV acut în sarcină se recomandă HNF pacientelor cu risccrescut şi HGMM pacientelor fără risc crescut.I CUtilizarea ciorapilor cu compresie gradată ar trebui luată în considerare încazul femeilor cu risc intermediar, în sarcină şi postpartum.IIa CÎn cazul pacientelor cu risc intermediar ar trebui luată în considerare profi laxiaantenatală cu HGMM.IIa CNu ar trebui realizat screeningul de rutină al trombofi liei. III CaClasa de recomandarebNivel de evidenţăHGMM = heparină cu greutatea moleculară mică; HNF = heparină nefracţionată; TEV = tromboembolism venos.Pentru definirea riscului înaltc, riscului intermediard şi a riscului scăzute, vezi Tabelul 19.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy11. TERAPIA MEDICAMENTOASĂ ÎN TIMPUL SARCINIIȘI ALĂPTĂRII11.1 Principii generaleAceastă secţiune rezumă toate medicamentele pertinenteși posibilitatea utilizării lor în timpul sarcinii șialăptării. Nu există încă nicio recomandare unanimăpentru tratamentul femeilor gravide. În această secţiunese va face referire și la momentul iniţierii tratamentuluiși selectarea medicaţiei. Având în vedere cătratamenul medicamentos în timpul sarcinii afecteazăatât mama cât și fătul, trebuie ales tratamentul optimpentru amândoi. Dacă este necesar tratamentul medicamentos,administrarea lui depinde de urgenţa indicaţiei.În caz de urgenţă, medicamentele care nu sunt recomandatede către industria farmaceutică a fi utilizateîn timpul sarcinii și alăptării nu ar trebui să fie reținutemamei. Trebuie cântărit raportul risc/beneficiu al terapiei.Dovezi din diferite surse pot fi utilizate pentru clasificareariscului de administrare a medicamentelor întimpul sarcinii.11.1.1 Clasificarea US Food and DrugAdministrationAceastă clasificare a fost publicată de către Departmentulde Sănătate și Servicii Umane al SUA (Sursa:Drug Information for the Health Care Professional;USDPI Vol 1, Micromedex 23 rd edn., 01.01.2003).Adaptat și modificat după Bonow et al. 46 .Clasificarea conține categorii de la A (cel mai sigur)și la X (pericol cunoscut – a nu se utiliza!). Următoarelecategorii sunt utilizate pentru medicamente în timpulsarcinii și alăptării.Categoria B: niciun studiu privind reproducerea laanimale nu a demonstrat un risc fetal, dar nu există studiicontrolate la femeile gravide sau studiile pe animalegestante au arătat un efect advers care nu a fost confirmatîn studii controlate la femei însărcinate.Categoria C: fie studiile pe animale au arătat efecteadverse asupra fătului și nu există studii controlate lafemei însărcinate, fie studiile pe femei sau animale nusunt disponibile. Medicamentele ar trebui să fie administratenumai dacă beneficiile justifică riscul potenţialpentru făt.Categoria D: există dovezi de risc asupra fătuluiuman, dar beneficiile aduse de utilizare la femeile gravidepot fi acceptabile, în ciuda riscurilor (ex.: tratamentulafecțiunilor amenințătoare de viață).Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Categoria X: studiile pe animale sau oameni au demonstratanomalii fetale sau există dovezi de risc fetalbazate pe experienţa umană, sau ambele, și riscul deutilizare a medicamentului la femeia gravidă depășeșteîn mod clar orice beneficiu posibil. Medicamentul estecontraindicat la femeile care sunt sau pot deveni gravide.11.1.2 Baze de date pe InternetAutorii bazei de date www.embryotox.de a Pharmakovigilanz‒ und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologieof the Berliner Betrieb für Zentrale GesundheitlicheAufgabe își bazează recomandările pe ocombinaţie de surse știinţifice, opinii ale experţilor, înprincipal fondate pe date observaţionale și pe experienţapersonală a femeilor în timpul sarcinii și în timpulalăptării.Baza de date engleză www.safefetus.com este relativsimilară cu baza de date germană.11.1.3 Industria farmaceuticăProspectul realizat de firma producătoare se bazeazăîn principal pe faptul că medicamentele nu sunt testatesuficient în timpul sarcinii și alăptării. Din acest considerentși din motive juridice, medicamentele sunt frecventconsiderate interzise în timpul sarcinii și alăptării.11.2 Recomandări pentru utilizareamedicamentelor12. MulțumiriA fost un mare privilegiu pentru președintele acestuiGrup de Lucru să poată să lucreze cu cei mai buniși mai renumiți experți și oameni de știință în domeniula nivel european și să ofere aceste ghiduricomunității de cardiologi, chirurgi cardiovasculari,ginecologi, și tuturor specialiștilor implicați în îngrijireafemeilor gravide. Cu această ocazie, aș dori sămulțumesc tuturor membrilor Grupului de Lucru, careau împărtășit cu generozitate cunoștințele lor, precumși referenţilor pentru contribuția lor extraordinară. Așdori, de asemenea, să mulțumesc ESC pentru că a făcutposibilă realizarea acestor ghiduri. În sfârșit, aș ardori să-mi exprim enorma apreciere pentru echipa deghiduri de la Casa Inimii, în special Veronica Dean șiNathalie Cameron pentru sprijinul lor extrem de util.Textul CME „Ghidul ESC pentru managementulbolilor cardiovasculare în timpul sarcinii” este acreditatde Consiliul European pentru Acreditare înCardiologie (EBAC). EBAC lucrează în conformitatecu standardele de calitate ale Consiliului Europeande Acreditare pentru Educație Medicală Continuă(EACCME), care este o instituție a Uniunii Europene

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyTabelul 21. Recomandări pentru utilizarea medicamentelorMedicamenteClasifi careaPermeabilitate Transferul prin laptele(Vaughan Wiliams pentrumedicamentele AA)Categoria FDAplacentară matern (doza fetală)AbciximabAnticorp monoclonal cuefecte antitromboticeC Necunoscută NecunoscutăAcenocoumarol a Antagonist de vitamină K D DaDa (Nu s-au raportat efecteadverse)Efecte AdverseStudii umane neadecvate; ar trebui folosit doar dacă potenţialulbenefi ciu depăşeşte potenţialul risc fetal.Embriopatii (mai ales în primul trimestru), sângerări (vezidiscuţii suplimentare în Secţiunea 5 pentru utilizarea în timpulsarcinii).Acid acetilsalicilic (doze mici) Antiplachetar B Da Bine tolerat Fără efecte teratogene cunoscute (studii ample).Adenozină b Antiaritmic C Nu Nu Nu s-au raportat efecte adverse fetale (studii umane limitate).Aliskiren Inhibitor de renină D Necunoscută Necunoscută Necunoscute (experienţă limitată).Amiodaronă Antiaritmic (de clasă a III-a) D Da DaInsufi cienţă tiroidiană (9%), hipertiroidism, guşă, bradicardie,retard în creştere, naştere prematură.Ampicilină, amoxicilină,cefalosporine, eritromicină, Antibiotice B Da Da Nu s-au raportat efecte adverse fetale.mezlocilină, penicilinăImipenem, rifampicină, teicoplanină,vancomicină,Antibiotice C Necunoscută Necunoscută Riscul nu poate fi exclus (studii umane limitate).Antibiotice D Necunoscută Necunoscută Există risc pentru făt (rezervat pentru indicaţii vitale).Aminoglucozide, quinolone,tetraciclineAtenolol c -blocant (clasa a II-a) D Da DaBenazepril d IECA D DaDae (maximum 1,6%)Hipospadias (primul trimestru); defecte congenitale, greutatemică la naştere, bradicardie şi hipoglicemie la făt (în trimestrulal II-lea şi al III-lea).Displazie renală sau tubulară, oligohidramnios, retard în creştere,defecte de osifi care ale craniului, hipoplazie pulmonară,spasme musculare, articulaţii mari, anemie, moarte fetalăintrauterină.Bisoprolol -blocant (clasa a II-a) C Da Da Bradicardie şi hipoglicemie fetală.CandesartanAntagonist al receptorilor deangiotensinăDNecunoscutăNecunoscută; nu esterecomandatCaptopril d IECA D Da Dae (maximum 1,6%)Displazie renală sau tubulară, oligohidramnios, retard în creştere,defecte de osifi care ale craniului, hipoplazie pulmonară,spasme musculare, articulaţii mari, anemie, moarte fetalăintrauterină.Displazie renală sau tubulară, oligohidramnios, retard în creştere,defecte de osifi care ale craniului, hipoplazie pulmonară,spasme musculare, articulaţii mari, anemie, moarte fetalăintrauterină.Clopidogrel Antiplachetar C Necunoscută Necunoscută Nu există informaţii referitoare la sarcină.Colestipol,DaMedicamente hipolipemiante C Necunoscutăscad vitaminele liposolubileColestiraminăDanaparoid Anticoagulant B Nu Nu Fără efecte adverse (studii umane limitate).Digoxinf Glicozid cardiac C Da Dae Nivelurile serice nesigure; sigur de folosit.DiltiazemBlocant al canalelor de calciu(clasa a IV-a)C Nu Dae Posibil efect teratogen.Disopiramidă Antiaritmic (clasa IA) C Da Dae Contracţii uterineEnalapril d IECA D Da Da e (maxim 1,6%)Poate afecta absorbţia vitaminelor liposolubile, ex.: vitaminaK => hemoragii cerebrale (neonatale).Displazie renală sau tubulară, oligohidramnios, retard în creştere,defecte de osifi care ale craniului, hipoplazie pulmonară,spasme musculare, articulaţii mari, anemie, moarte fetalăintrauterină.Eplerenonă Antagonist de aldosteron – Necunoscut Necunoscut Necunoscut (experienţă limitată).Fenofi brat Medicament hipolipemiant C Da Da Date insufi ciente asupra efectelor la oameni.Flecainidă Antiaritmic (clasa IC) C Da Dae Necunoscut (experienţă limitată).Fondaparinux Anticoagulant – Da (max 10%) Nu Medicament nou (experienţă limitată).Furosemid Diuretic C DaBine tolerat; producţia delapte poate fi diminuată.Oligohidramnios.Gemfi brozil Medicament hipolipemiant C Da Necunoscut Date insufi ciente asupra efectelor la oameni.Gliceril trinitrat Nitrat B Necunoscut Necunoscut Bradicardie, efect tocolitic.Utilizare pe termen lung: rareori osteoporoză şi semnifi cativHeparină (greutate molecularăAnticoagulant B Nu Numai puţine cazuri de trombocitopenie decât în cazul utilizăriimică)HNF.Heparină (nefracţionată) Anticoagulant B Nu Nu Utilizare pe termen lung: osteoporoză şi trombocitopenie.Hidralazină Vasodilatator C Da Dae (maximum 1%)Hidroclorotiazidă Diuretic B DaDa; producţia de lapte poatefi diminuată.Oligohidramnios.IrbesartanAntagonist al receptorilor deangiotensinăD Necunoscut NecunoscutIsosorbid dinitrat Nitrat B Necunoscut Necunoscut Bradicardie.Isradipină Blocant de canale de calciu C Da NecunoscutEfecte adverse materne: simptome lupus-like; tahiaritmiifetale (utilizare maternă).Displazie renală sau tubulară, oligohidramnios, retard în creştere,defecte de osifi care ale craniului, hipoplazie pulmonară,spasme musculare, articulaţii mari, anemie, moarte fetalăintrauterină.Potenţialul sinergism cu sulfatul de magneziu poate inducehipotensiune.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013Labetalol -/-blocant C Da Da e Retard de creştere intrauterină (trimestrul al II-lea şi al IIIlea),bradicardie şi hipotensiune fetală (utilizat în apropiereanaşterii).Bradicardie, acidoză, toxicitate la nivelul sistemului nervosLidocaină Antiaritmic (clasa IB) C Da Da e central la făt.Metildopa -agonist central B Da Da e Uşoară hipotensiune neonatală.Metoprolol -blocant (clasa a II-a) C Da Da e Bradicardie şi hipoglicemie la făt.Mexiletină Antiaritmic (clasa IB) C Da Da e Bradicardie fetală.Nifedipină Blocant de canale de calciu C Da Da e (maxim 1,8%)Tocolitic; administrarea s.l. şi potenţialul sinergism cu sulfatulde magneziu pot induce hipotensiune (la mamă) şi hipoxiefetală.Embriopatie cumarinică, hemoragii (discuţii suplimentarereferitoare la folosirea în sarcină în Secţiunea 5).Phenprocoumona Antagonist de vitamină K D DaDa (maxim 10%), binetolerat ca metabolit inactiv.Procainamidă Antiaritmic (clasa IA) C Da Da Necunoscut (experienţă limitată).Propafenonă Antiaritmic (clasa IC) C Da Necunoscut Necunoscut (experienţă limitată).Propranolol -blocant (clasa a II-a) C Da Da e Bradicardie şi hipoglicemie fetală.Trombopenie, naştere prematură, toxicitate la nivelul nervuluiChinidină Antiaritmic (clasa IA) C Da Da e VIII.Displazie renală sau tubulară, oligohidramnios, retard încreştere, osifi care anormală a craniului, hipoplazie pulmonară,spasme musculare, articulaţii mari, anemie, moarte fetalăintrauterină.Sotalol Antiaritmic (clasa a III-a) B Da Da e Bradicardie şi hipoglicemie fetală (experienţă limitată).Ramipril d IECA D Da Da (maxim 1,6%)Spironolactonă Antagonist de aldosteron D DaDa (maximum 1,2%);producţia lactată poate fidiminuată.Efecte antiandrogenice, despicături orale (primul trimestru)Statine g Medicament hipolipemiant X Da Necunoscut Anomalii congenitale.Ticlopidină Antiplachetar C Necunoscut Necunoscut Necunoscut (experienţă limitată).ValsartandBlocant al receptorilor deangiotensină IID Necunoscut NecunoscutDisplazie renală sau tubulară, oligohidramnios, retard încreştere, osifi care anormală a craniului, hipoplazie pulmonară,spasme musculare, articulaţii mari, anemie, moarte fetalăintrauterină.Blocant al canalelor de calciuVerapamil oralC Da Da(clasa a IV-a)e Bine tolerat (experienţă limitată în sarcină).Blocant al canalelor de calciuAdministrarea intravenoasă poate fi asociată cu un risc maiVerapamil i.v.C Da Da(clasa a IV-a)e mare de hipotensiune şi implicit de hipoperfuzie fetală.Vernakalant Antiaritmic (clasa a III-a) – Necunoscut Necunoscut Fără experienţă în utilizarea în sarcină.Da (maxim 10%), bine Embriopatie cumarinică, hemoragii (discuţii suplimentareWarfarină a Antagonist de vitamină K D Datolerat ca metabolit inactiv. referitoare la utilizarea în sarcină în Secţiunea 5).aComitetul pentru ghiduri a adăugat acenocumarolul şi phenprocumonul la această listă prin analogie cu warfarina. Necesitatea evaluării riscului se aplică şi acestor două ACO. Anterior, warfarinei i-a fost atribuită categoria de risc X 46 . Înopinia Grupului de Lucru, dovezile disponibile sugerează că warfarina, ca şi alţi antagonişti de vitamina K, ar trebui să se afle în categoria de risc D (pentru referinţe şi discuţii urmăriţi Secţiunea 5.5).bAdenozina: cea mai mare experienţă în folosirea acestui medicament este pentru trimestrele al II-lea şi al III-lea de sarcină. Timpul de înjumătăţire scurt poate preveni ajungerea la făt.cAtenololul este clasificat de FDA în categoria de risc D 252 , totuşi, unii autori o clasifică în grupa de risc C 253 .dDatele disponibile în legătură cu folosirea în primul trimestru nu oferă dovezi puternice asupra potenţialului teratogen 178,179 . Deoarece IECA, BRA, antagoniştii receptorilor de aldosteron şi inhibitorii de renină trebuie evitaţi în sarcinăşi pe durata alăptării, li s-a atribuit categoria de risc D. S-au descris situaţii pozitive în urma folosirii IECA în sarcină, astfel încât sarcina nu trebuie să fie întreruptă dacă pacienta a fost expusă la aceste medicamente, dar ar trebuisupravegheată atent.eAlăptarea este posibilă când mama este tratată cu acest medicament.fDigoxin: experienţa cu digoxin în timpul sarcinii este vastă şi este considerat cel mai sigur antiaritmic în timpul sarcinii. O eficienţă antiaritmică profilactică nu a fost demonstrată.gStatinele: nu ar trebui prescrise în sarcină şi în perioada de alăptare deoarece siguranţa administrării acestora nu a fost demonstrată, iar în cazul întreruperii tratamentului în perioada sarcinii, nu se aşteaptă dezavantaje pentrumamă.IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.a Specialităților Medicale (UEMS). În conformitate cughidurile EBAC / EACCME, toți autorii care participăla acest program au dezvăluit potențialele conflictede interese care ar putea cauza o părtinire în articol.Comitetul de Organizare este responsabil pentruasigurarea conform căreia toate potențialele conflictede interese relevante pentru program sunt declarateparticipanților înainte de activitățile de CME.Întrebări CME pentru acest articol sunt disponibile laadresa: European Heart Journal http://cme.oxfordjournals.org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehjv și SocietateaEuropeană de Cardiologie http://www.escardio.org/guidelines.Referințe1. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina MI. Outcomeof cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of theperiod 1984-1996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1643-1653.2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, FaxonDP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O’Gara PT,O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr., JacobsAK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Fuster V, Halperin JL, HiratzkaLF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvularheart disease: a report of the American College of Cardiology/ AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines (writingCommittee to Revise the 1998 guidelines for the management of patientswith valvular heart disease) developed in collaboration with theSociety of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Societyfor Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society ofThoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1-e148.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy3. Task force on the management of cardiovascular diseases duringpregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensusdocument on management of cardiovascular diseases during pregnancy.Eur Heart J 2003;24:761-781.4. Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De CaterinaR, Cormier B, Prendergast B, Iung B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ,Vahanian A. Recommendations for the management of patients afterheart valve surgery. Eur Heart J 2005;26:2463-2471.5. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Geibel-Zehender A, Haas W,Kruck I, Nienaber C. Heart diseases in pregnancy. Clin Res Cardiol2008;97 630-665.6. Al-Nawas B, Block M, Ertl G, Franzen D, Gohlke-Bärwolf C, HerrmannM, Horstkotte D, Kern WV, Kramer HH, Moritz A, Naber CK,Peters G, Plicht B, Wahl G, Werdan K. Kommentierte Zusammenfassungder Leitlinien der European Society of Cardiology zur InfektiösenEndo karditis (Neuauflage 2009). Kardiologe 2010:285-294.7. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G,Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, TorraccaL, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease:the task force on the management of valvular heart disease of theEuropean Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-268.8. Khairy P, Ionescu-Ittu R, Mackie AS, Abrahamowicz M, Pilote L, MarelliAJ. Changing mortality in congenital heart disease. J Am CollCardiol 2010;56:1149-1157.9. CEMACH. CEMACH Saving mothers’ lives: reviewing maternaldeaths to make motherhood safer-2003-2005: The seventh report onconfidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.London: Centre for Maternal and Child Enquiries; 2008.10. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J ObstetGynecol Neonatal Nurs 2004;33:209-220.11. Stangl V, Schad J, Gossing G, Borges A, Baumann G, Stangl K. Maternalheart disease and pregnancy outcome: a single-centre experience.Eur J Heart Fail 2008;10:855-860.12. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC,Kells CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP,Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF, Farine D, SorensenS. Prospective multicenterstudy of pregnancy outcomes in womenwith heart disease. Circulation 2001;104:515-521.13. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, HosenpudJD, Ansari A, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy: NationalHeart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (NationalInstitutes of Health) workshop recommendations and review.JAMA 2000;283:1183-1188.14. Anderson GD. Pregnancy-induced changes in pharmacokinetics: amechanistic based approach. Clin Pharmacokinet 2005;44:989-1008.15. Robson SC, Dunlop W, Moore M, Hunter S. Combined Doppler andechocardiographicmeasurement of cardiac output: theory and applicationin pregnancy.Br J ObstetGynaecol 1987;94:1014-1027.16. Burn J, Brennan P, Little J, Holloway S, Coffey R, Somerville J, DennisNR, Allan L,Arnold R, Deanfield JE, Godman M, Houston A, KeetonB, Oakley C, Scott O,Silove E, Wilkinson J, Pembrey M, HunterAS. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects:results from first cohort of British collaborative study. Lancet 1998;351:31-316.17. Pierpont ME, Basson CT, Benson DW Jr., Gelb BD, Giglia TM,Goldmuntz E, McGee G, SableCA, Srivastava D, Webb CL. Geneticbasis for congenitalheart defects: current knowledge: ascientific statementfrom the AmericanHeart Association Congenital Cardiac DefectsCommittee, Council on Cardiovascular Disease in the Young:endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2007;115:3015-3038.18. Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetalnuchal translucencyto screen for major congenital cardiac defects at10-14 weeks of gestation:population based cohort study. BMJ 1999;318:81-85.19. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, DeanfieldJE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, KilnerP, Meijboom F, Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, SzatmariA, Thaulow E, Vouhe PR,Walma E, Vahanian A, Auricchio A, Bax J,Ceconi C, Dean V, Filippatos G,Funck-Brentano C, Hobbs R, KearneyP, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA,Tendera M, Vardas P, Widimsky P, McDonagh T,Swan L, Andreotti F,Beghetti M, Borggrefe M, Bozio A, Brecker S, Budts W,Hess J, HirschR, Jondeau G, Kokkonen J, Kozelj M, Kucukoglu S, Laan M,LionisC, Metreveli I, Moons P, Pieper PG, Pilossoff V, Popelova J, PriceS, Roos-Hesselink J, Uva MS, Tornos P, Trindade PT, Ukkonen H,Walker H,Webb GD, Westby J. ESC Guidelines for the managementof grown-up congenitalheart disease (new version 2010). Eur Heart J2010;31:2915-2957.20. Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, Li W, Babu-Narayan SV, BrobergCS, Johansson B, Bouzas B, Mullen MJ, Poole-Wilson PA, FrancisDP, Gatzoulis MA. Exercise intolerance in adult congenital heartdisease: comparativeseverity, correlates, and prognostic implication.Circulation 2005;112:828-835.21. Weisman IM, Zeballos RJ. Clinical exercise testing. Clin Chest Med2002;32:273-281.22. Brent RL. The effect of embryonic and fetal exposure to X-ray, microwaves,andultrasound: counseling the pregnant and nonpregnantpatient about these risks. Semin Oncol 1989;16:347-368.23. ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replacesNo. 158,September 1995). Guidelines for diagnostic imaging duringpregnancy. ObstetGynecol 2004;104:647-651.24. Bourguignon MH. Implications of ICRP 60 and the patient directive97/43Euratom for nuclear medicine. Q J Nucl Med 2000;44:301-309.25. Damilakis J, Theocharopoulos N, Perisinakis K, Manios E, DimitriouP, Vardas P, Gourtsoyiannis N. Conceptus radiation dose and riskfrom cardiac catheter ablation procedures. Circulation 2001;104:893-897.26. Osei EK, Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br JRadiol 1999;72:773-780.27. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK. Imagingthe pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiationdose considerations. Radiographics 2007;27:1705-1722.28. Shellock FG, Crues JV. MR procedures: biologic effects, safety, andpatient care. Radiology 2004;232:635-652.29. De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magneticresonance imaging in pregnancy and safety implications for thefetus. Prog Biophys Mol Biol 2005;87:335-353.30. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, Borgstede JP, Bradley WG Jr., FroelichJW, Gilk T, Gimbel JR, Gosbee J, Kuhni-Kaminski E, Lester JW Jr,Nyenhuis J, Parag Y,Schaefer DJ, Sebek-Scoumis EA,Weinreb J, ZarembaLA, Wilcox P, Lucey L, Sass N. ACR guidance document forsafe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447-1474.31. van Hoeven KH, Kitsis RN, Katz SD, Factor SM. Peripartum versusidiopathic dilated cardiomyopathy in young women ‒ a comparison ofclinical, pathologic and prognostic features. Int J Cardiol 1993;40:57-65.32. Szumowski L, Szufladowicz E, Orczykowski M, Bodalski R, DerejkoP,Przybylski A, Urbanek P, Kusmierczyk M, Kozluk E, Sacher F, SandersP, Dangel J, Haissaguerre M, Walczak F. Ablation of severe drugresistanttachyarrhythmia during pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol2010;21:877-882.33. Rasiah SV, Publicover M, Ewer AK, Khan KS, Kilby MD, ZamoraJ. A systematic review of the accuracy of first-trimester ultrasoundexamination for detecting major congenital heart disease. UltrasoundObstet Gynecol 2006;28:110-116.34. Thaman R, Varnava A, Hamid MS, Firoozi S, Sachdev B, Condon M,Gimeno JR, Murphy R, Elliott PM, McKenna WJ. Pregnancy relatedcomplications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart2003;89:752-756.35. Rychik J, Ayres N, Cuneo B, Gotteiner N, Hornberger L, Spevak PJ,Van Der Veld M. American Society of Echocardiography guidelinesand standards for performance of the fetal echocardiogram. J Am SocEchocardiogr 2004;17:803-810.36. Signore C, Spong C, Freeman RK, Ramin S, Barss VA. Overview offetal assessment. Uptodate 2010.37. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment inhigh risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000073.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy38. Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin NorthAm 1999;26: 557-577v.39. Chambers CE, Clark SL. Cardiac surgery during pregnancy. Clin ObstetGynecol 1994;37:316-323.40. Salazar E, Zajarias A, Gutierrez N, Iturbe I. The problem of cardiacvalve prostheses, anticoagulants, and pregnancy. Circulation 1984;70:I169-I177.41. Becker RM. Intracardiac surgery in pregnant women. Ann ThoracSurg 1983;36:453-458.42. Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, Wolf H, Berg C, Rigano S, GermerU, Moyano D, Turan S, Hartung J, Bhide A, Muller T, Bower S,Nicolaides KH, Thilaganathan B, Gembruch U, Ferrazzi E, Hecher K,Galan HL, Harman CR. Predictors of neonatal outcome in early-onsetplacental dysfunction. Obstet Gynecol 2007;109:253-261.43. Parry AJ, Westaby S. Cardiopulmonary bypass during pregnancy.Ann Thorac Surg 1996;61:1865-1869.44. Chandrasekhar S, Cook CR, Collard CD. Cardiac surgery in the parturient.Anesth Analg 2009;108:777-785.45. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, DearaniJA, Del Nido P, Fasules JW, Graham TP Jr, Hijazi ZM, HuntSA, King ME, Landzberg MJ, Miner PD, Radford MJ,Walsh EP,WebbGD. ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of adults withcongenital heart disease: executive summary: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines 3192ESC Guidelines for the management of adults with congenital heartdisease). Circulation 2008; 118:2395-2451.46. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, FreedMD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O’Gara PT, O’RourkeRA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS. 2008 Focused update incorporatedinto the ACC/ AHA 2006 guidelines for the management ofpatients with valvular heart disease: a report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines forthe Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsedby the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, and Society of ThoracicSurgeons. Circulation 2008;118:e523-e661.47. Perloff JK CJ. Congenital Heart Disease in Adults, 2nd edn. Philadelphia:WB Saunders; 1998.48. Bonanno C, Gaddipati S. Mechanisms of hemostasis at cesarean delivery.Clin Perinatol 2008;35:531-547, xi.49. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problemsin pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med1995; 123:117-122.50. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, CaseyDE Jr, Eagle KA, Hermann LK, Isselbacher EM, Kazerooni EA, KouchoukosNT, Lytle BW, Milewicz DM, Reich DL, Sen S, Shinn JA,Svensson LG, Williams DM. 2010. ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and managementof patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines, American Association for ThoracicSurgery, American College of Radiology, American Stroke Association,Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, Society of InterventionalRadiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for VascularMedicine. Circulation 121:e266-e369.51. Devitt JH, Noble WH, Byrick RJ. A Swan – Ganz catheter relatedcom plication in a patient with Eisenmenger’s syndrome. Anesthesiology1982;57:335-337.52. Dob DP, Yentis SM. Practical management of the parturient with congenitalheart disease. Int J Obstet Anesth 2006;15:137-144.53. Bonica JJ, McDonald JS. Principles and Practice of Obstetric Analgesiaand Anesthesia, 2nd edn. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.54. Blake MJ, Martin A, Manktelow BN, Armstrong C, Halligan AW, PaneraiRB, Potter JF. Changes in baroreceptor sensitivity for heart rateduring normotensive pregnancy and the puerperium. Clin Sci (Lond)2000;98:259-268.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 201355. Foley M, Lockwood C, Gersh B, Barss V. Maternal cardiovascular andhemodynamic adaptation to pregnancy. Up to date 2010.56. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, van Lottum WA, VoorsAA, Mulder BJ, van Dijk AP, Vliegen HW, Yap SC, Moons P, Ebels T,van Veldhuisen DJ. Outcome of pregnancy in women with congenitalheart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol 2007;49:2303-2311.57. Drenthen W, Boersma E, Balci A, Moons P, Roos-Hesselink JW, MulderBJ, Vliegen HW, van Dijk AP, Voors AA, Yap SC, van VeldhuisenDJ, Pieper PG. Predictors of pregnancy complications in women withcongenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:2124-2132.58. Lee SH, Chen SA, Wu TJ, Chiang CE, Cheng CC, Tai CT, Chiou CW,Ueng KC, Chang MS. Effects of pregnancy on first onset and symptomsof paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1995;76:675-678.59. Doig JC, McComb JM, Reid DS. Incessant atrial tachycardia acceleratedby pregnancy. Br Heart J 1992;67:266-268.60. Silversides CK, Harris L, Haberer K, Sermer M, Colman JM, Siu SC.Recurrence rates of arrhythmias during pregnancy in women withprevious tachyarrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes.Am J Cardiol 2006;97(8):1206-1212.61. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, FromerM, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, QuinonesMA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Blanc JJ, Budaj A, Dean V,Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, MetraM, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr,Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, HalperinJL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventriculararrhy thmias and the prevention of sudden cardiac death ‒ executivesummary: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force and the European Society of CardiologyCommittee for Practice Guidelines (Writing Committee to DevelopGuidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmiasand the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaborationwith the European Heart Rhythm Association and the HeartRhythm Society. Eur Heart J 2006;27:2099-2140.62. de Labriolle A, Genee O, Heggs LM, Fauchier L. Acute myocardialinfarction following oral methyl-ergometrine intake. Cardiovasc Toxicol2009;9:46-48.63. Svanstrom MC, Biber B, Hanes M, Johansson G, Naslund U, BalforsEM. Signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randomizeddouble-blind comparison of oxytocin and methylergometrineduring Caesarean section. Br J Anaesth 2008;100:683-689.64. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: nativevalves. J Am Coll Cardiol 2005;46:223-230.65. Montoya ME, Karnath BM, Ahmad M. Endocarditis during pregnancy.South Med J 2003;96:1156-1157.66. Avila WS, Rossi EG, Ramires JA, Grinberg M, Bortolotto MR, ZugaibM, da Luz PL. Pregnancy in patients with heart disease: experiencewith 1,000 cases. Clin Cardiol 2003;26:135-142.67. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, MoreillonP, de Jesus Antunes M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, MullerL, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano JL, VahanianA, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-BrentanoC, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, McGregor K, Popescu BA,Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas P, Widimsky P.Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infectiveendocarditis (new version 2009): the task force on the prevention,diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30:2369-2413.68. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, DearaniJA, del Nido P, Fasules JW, Graham TP Jr, Hijazi ZM, Hunt SA,King ME, Landzberg MJ, Miner PD, Radford MJ,Walsh EP,Webb GD,Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, BullerCE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM,Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Page RL, Riegel B, TarkingtonLG, Yancy CW. ACC/AHA 2008 guidelines for the management ofadults with congenital heart disease: a report of the American College

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyof Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Managementof Adults With Congenital Heart Disease). Developed inCollaboration with the American Society of Echocardiography, HeartRhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, andSociety of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52: e1-e121.69. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, GewitzMH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ,Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro G Jr. Prevention of bacterialendocarditis. Recommendations by the American Heart Association.JAMA 1997;277:1794-1801.70. Bertsche T, Haas M, Oberwittler H, Haefeli WE, Walter-Sack I. [Drugsduring pregnancy and breastfeeding: new risk categories ‒ anti bioticsas a model]. Dtsch Med Wochensch 2006;131:1016-1022.71. Schaefer C, Spielmann H., Vetter K. Arzneiverordnung in der Schwangerschaftund Stillzeit, Vol 7. München: Urban & Fischer; 2006.72. Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception andpregnancy in heart disease. Heart 2006;92:1520-1525.73. Jastrow N, Meyer P, Khairy P, Mercier LA, Dore A, Marcotte F, LeducL. Prediction of complications in pregnant women with cardiac diseasesreferred to a tertiary center. Int J Cardiol 2010;Jul 24 [Epub aheadof print].74. Balint OH, Siu SC, Mason J, Grewal J,Wald R, Oechslin EN, Kovacs B,Sermer M, Colman JM, Silversides CK. Cardiac outcomes after pregnancyin women with congenital heart disease. Heart 2010;96:1656-1661.75. Siu SC, Colman JM, Sorensen S, Smallhorn JF, Farine D, AmankwahKS, Spears JC, Sermer M. Adverse neonatal and cardiac outcomes aremore common in pregnant women with cardiac disease. Circulation2002;105: 2179-2184.76. Khairy P, Ouyang DW, Fernandes SM, Lee-Parritz A, Economy KE,Landzberg MJ. Pregnancy outcomes in women with congenital heartdisease. Circulation 2006; 113:517-524.77. Sciscione AC, Callan NA. Congenital heart disease in adolescents andadults. Pregnancy and contraception. Cardiol Clin 1993;11:701-709.78. Leonard H, O’Sullivan JJ, Hunter S. Family planning requirements inthe adult congenital heart disease clinic. Heart 1996;76:60-62.79. Kilic S, Yuksel B, Doganay M, Bardakci H, Akinsu F, Uzunlar O,Mollamahutoglu L. The effect of levonorgestrel-releasing intrauterinedevice on menorrhagia in women taking anticoagulant medicationafter cardiac valve replacement. Contraception 2009;80:152-157.80. Valle RF, Carignan CS, Wright TC. Tissue response to the STOP microcoiltranscervical permanent contraceptive device: results from aprehysterectomy study. Fertil Steril 2001;76:974-980.81. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, LevisonM, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, NewburgerJW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, ShulmanST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.Prevention of infective endocarditis: guidelines from the AmericanHeart Association: a guideline from the American Heart AssociationRheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee,Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councilon Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia,and the Quality of Care and Outcomes Research InterdisciplinaryWorking Group. Circulation 2007;116:1736-1754.82. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologicprocedures. Obstet Gynecol 2006;108:225-234.83. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at thetime of induced abortion: the case for universal prophylaxis based ona meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884-890.84. Jain JK, Mishell DR Jr. A comparison of intravaginal misoprostol withprostaglandin E2 for termination of second-trimester pregnancy. NEngl J Med 1994;331:290-293.85. Secher NJ, Thayssen P, Arnsbo P, Olsen J. Effect of prostaglandin E2and F2alpha on the systemic and pulmonary circulation in pregnantanesthetized women. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:213-218.86. Chan WS, Lee A, Spencer FA, Crowther M, Rodger M, Ramsay T,Ginsberg JS. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: out in„LEFT“ field? Ann Intern Med 2009;151:85-92.87. Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progressmade on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterialhypertension? Eur Heart J 2009;30:256-265.88. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vasculardisease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through1996. J Am Coll Cardiol 1998;31:1650-1657.89. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, BarberaJA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA,Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M,Simonneau G, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V,Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T,McGregor K, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, TenderaM, Vardas P, Widimsky P, Sechtem U, Al Attar N, Andreotti F, AschermannM, Asteggiano R, Benza R, Berger R, Bonnet D, Delcroix M,Howard L, Kitsiou AN, Lang I, Maggioni A, Nielsen-Kudsk JE, ParkM, Perrone-Filardi P, Price S, Domenech MT, Vonk-Noordegraaf A,Zamorano JL. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonaryhypertension: the task force for the diagnosis and treatmentof pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by theInter national Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).Eur Heart J 2009;30:2493-2537.90. Oakley C, Warnes CA, eds. Heart Disease in Pregnancy, 2nd edn. Oxford:Wiley- Blackwell; 2007.91. Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, RabajoliF. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of motherand fetus. Circulation 1994;89:2673-2676.92. van der Tuuk K, DrenthenW, Moons P, BudtsW. Three live-birth pregnanciesin a woman with Williams syndrome. Congenit Heart Dis2007;2:139-142.93. Drenthen W, Pieper PG, Ploeg M, Voors AA, Roos-Hesselink JW,Mulder BJ, Vliegen HW, Sollie KM, Ebels T, van Veldhuisen DJ. Riskof complications during pregnancy after Senning or Mustard (atrial)repair of complete transposition of the great arteries. Eur Heart J2005; 26:2588-2595.94. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP, Vogt P, Turina M. Pregnancy afteratrial repair for transposition of the great arteries. Heart 1999;81:276-277.95. Yap SC, Drenthen W, Meijboom FJ, Moons P, Mulder BJ, Vliegen HW,van Dijk AP, Jaddoe VW, Steegers EA, Roos-Hesselink JW, Pieper PG.Comparison of pregnancy outcomes in women with repaired versusunrepaired atrial septal defect. BJOG 2009;116:1593-1601.96. Webb G, Gatzoulis MA. Atrial septal defects in the adult: recent progressand overview. Circulation 2006;114:1645-1653.97. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K,Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, KatzanI, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, TomsickT. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic strokeor transient ischemic attack: a statement for healthcare professionalsfrom the American Heart Association/American Stroke AssociationCouncil on Stroke: co-sponsored by the Council on CardiovascularRadiology and Intervention: the American Academy of Neurologyaffirms the value of this guideline. Circulation 2006;113:e409-e449.98. Yap SC, DrenthenW, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Vliegen HW,van Dijk AP, Meijboom FJ, Jaddoe VW, Steegers EA, Boersma E,Roos-Hesselink JW. Pregnancy outcome in women with repaired versusunrepaired isolated ventricular septal defect. BJOG 2010;117:683-689.99. Drenthen W, Pieper PG, van der Tuuk K, Roos-Hesselink JW, VoorsAA, Mostert B, Mulder BJ, Moons P, Ebels T, van Veldhuisen DJ. Cardiaccomplications relating to pregnancy and recurrence of disease inthe offspring of women with atrioventricular septal defects. Eur HeartJ 2005;26:2581-2587.100. Vriend JW, Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, ZwindermanAH, van Veldhuisen DJ, Mulder BJ. Outcome of pregnancy in patientsafter repair of aortic coarctation. Eur Heart J 2005;26:2173-2178.101. Beauchesne LM, Connolly HM, Ammash NM, Warnes CA. Coarctationof the aorta: outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;38:1728-1733.

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy102. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, AkhterMW, Goodwin I, Zapadinsky N, Elkayam U. The effect of valvularheart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am CollCardiol 2001;37:893-899.103. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Schmidt AC, Mulder BJ,van Dijk AP, Vliegen HW, Sollie KM, Voors AA, Ebels T, van VeldhuisenDJ. Noncardiac complications during pregnancy in women withisolated congenital pulmonary valvar stenosis. Heart 2006;92:1838-1843.104. Hameed AB, Goodwin TM, Elkayam U. Effect of pulmonary stenosison pregnancy outcomes ‒ a case – control study. Am Heart J 2007;154:852-854.105. Hayes CJ, Gersony WM, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, O’Fallon WM,Pieroni DR, Wolfe RR, Weidman WH. Second natural history studyof congenital heart defects. Results of treatment of patients with pulmonaryvalvar stenosis. Circulation 1993;87(2 Suppl):I28-I37.106. Greutmann M, Von Klemperer K, Brooks R, Peebles D, O’Brien P,Walker F. Pregnancy outcome in women with congenital heart diseaseand residual haemodynamic lesions of the right ventricular outflowtract. Eur Heart J 2010; 31:1764-1770.107. Yap SC, Kouwenhoven GC, Takkenberg JJ, Galema TW, Meijboom FJ,van Domburg R, Simoons ML, Roos-Hesselink JW. Congenital aorticstenosis in adults: rate of progression and predictors of clinical outcome.Int J Cardiol 2007;122:224-231.108. Anderson RA, Fineron PW. Aortic dissection in pregnancy: importanceof pregnancy-induced changes in the vessel wall and bicuspidaortic valve in pathogenesis. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1085-1088.109. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, McDougall J, Zehr KJ, SchaffHV, Carrel TP. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factorsand outcome. Ann Thorac Surg 2003;76:309-314.110. Veldtman GR, Connolly HM, Grogan M, Ammash NM, Warnes CA.Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot. J Am CollCardiol 2004;44: 174–180.111. Donnelly JE, Brown JM, Radford DJ. Pregnancy outcome andEbstein’s anomaly. Br Heart J 1991;66:368-371.112. Connolly HM, Warnes CA. Ebstein’s anomaly: outcome of pregnancy.J Am Coll Cardiol 1994;23:1194-1198.113. Guedes A, Mercier LA, Leduc L, Berube L, Marcotte F, Dore A. Impactof pregnancy on the systemic right ventricle after a Mustard operationfor transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 2004;44:433-437.114. Tobler D, Fernandes SM, Wald RM, Landzberg M, Salehian O, SiuSC, Colman JM, Sermer M, Silversides CK. Pregnancy outcomes inwomen with transposition of the great arteries and arterial switchoperation. Am J Cardiol 2010;106:417-420.115. Therrien J, Barnes I, Somerville J. Outcome of pregnancy in patientswith congenitally corrected transposition of the great arteries. Am JCardiol 1999;84:820-824.116. Hornung TS, Bernard EJ, Celermajer DS, Jaeggi E, Howman-GilesRB, Chard RB, Hawker RE. Right ventricular dysfunction in congenitallycorrected transposition of the great arteries. Am J Cardiol1999;84:1116-1119, A1110.117. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, van Lottum WA, VoorsAA, Mulder BJ, van Dijk AP, Vliegen HW, Sollie KM, Moons P, EbelsT, van Veldhuisen DJ. Pregnancy and delivery in women after Fontanpalliation. Heart 2006;92:1290-1294.118. Canobbio MM, Mair DD, van der Velde M, Koos BJ. Pregnancy outcomesafter the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996;28:763-767.119. van den Bosch AE, Roos-Hesselink JW, Van Domburg R, Bogers AJ,Simoons ML, Meijboom FJ. Long-term outcome and quality of life inadult patients after the Fontan operation. Am J Cardiol 2004;93:1141-1145.120. Manalo-Estrella P, Barker AE. Histopathologic findings in humanaortic media associated with pregnancy. Arch Pathol 1967;83:336-341.121. Meijboom LJ, Vos FE, Timmermans J, Boers GH, Zwinderman AH,Mulder BJ. Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome:a prospective study. Eur Heart J 2005;26:914-920.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013122. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, Cooper JV, Smith DE, Fang J,Eagle KA, Mehta RH, Nienaber CA, Pape LA. Characterizing the youngpatient with aortic dissection: results from the International Registryof Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol 2004;43:665-669.123. Katz NM, Collea JV, Moront MG, MacKenzie RD, Wallace RB. Aorticdissection during pregnancy: treatment by emergency cesarean sectionimmediately followed by operative repair of the aortic dissection.Am J Cardiol 1984;54:699-701.124. Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in theMarfan syndrome. Am J Med 1981;71:784-790.125. Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, Webb G, Kolbel F, Hoffman A,Sorenson K, Kaemmer H, Thilen U, Bink-Boelkens M, Iserin L, DalientoL, Silove E, Redington A, Vouhe P, Priori S, Alonso MA, BlancJJ, Budaj A, Cowie M, Deckers J, Fernandez Burgos E, Lekakis J, LindahlB, Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ, KleinW, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Hradec J, Parkhomenko A,Presbitero P, Torbicki A. Management of grown up congenital heartdisease. Eur Heart J 2003;24:1035-1084.126. Therrien J, Gatzoulis M, Graham T, Bink-Boelkens M, Connelly M,Niwa K, Mulder B, Pyeritz R, Perloff J, Somerville J, Webb GD. CanadianCardiovascular Society Consensus Conference 2001 update: recommendationsfor the Management of Adults with Congenital HeartDisease ‒ Part II. Can J Cardiol 2001;17:1029-1050.127. Pacini L, Digne F, Boumendil A, Muti C, Detaint D, Boileau C, JondeauG. Maternal complication of pregnancy in Marfan syndrome. IntJ Cardiol 2009; 136:156-161.128. Fedak PW, de Sa MP, Verma S, Nili N, Kazemian P, Butany J, StraussBH, Weisel RD, David TE. Vascular matrix remodeling in patientswith bicuspid aortic valve malformations: implications for aortic dilatation.J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:797-806.129. Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH. Clinical and geneticfeatures of Ehlers – Danlos syndrome type IV, the vascular type. NEngl J Med 2000;342: 673-680.130. Ong KT, Perdu J, De Backer J, Bozec E, Collignon P, Emmerich J,Fauret AL, Fiessinger JN, Germain DP, Georgesco G, Hulot JS, DePaepe A, Plauchu H, Jeunemaitre X, Laurent S, Boutouyrie P. Effectof celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascularEhlers–Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blindedendpointstrial. Lancet 2010;376:1476-1484.131. Matura LA, Ho VB, Rosing DR, Bondy CA. Aortic dilatation anddissection in Turner syndrome. Circulation 2007;116:166-1670.132. Gersony DR, McClaughlin MA, Jin Z, Gersony WM. The effect ofbeta-blocker therapy on clinical outcome in patients with Marfan’ssyndrome: a meta-analysis. Int J Cardiol 2007;114:303-308.133. van de Laar IM, Oldenburg RA, Pals G, Roos-Hesselink JW, de GraafBM, Verhagen JM, Hoedemaekers YM, Willemsen R, Severijnen LA,Venselaar H, Vriend G, Pattynama PM, Collee M, Majoor-KrakauerD, Poldermans D, Frohn-Mulder IM, Micha D, TimmermansJ, Hilhorst-Hofstee Y, Bierma-Zeinstra SM, Willems PJ, Kros JM,Oei EH, Oostra BA, Wessels MW, Bertoli-Avella AM. Mutations inSMAD3 cause a syndromic form of aortic aneurysms and dissectionswith early-onset osteoarthritis. Nat Genet 43:121-126.134. Gordon CF 3rd, Johnson MD. Anesthetic management of the pregnantpatient with Marfan syndrome. J Clin Anesth 1993;5:248-251.135. Lesniak-Sobelga A, Tracz W, KostKiewicz M, Podolec P, Pasowicz M.Clinical and echocardiographic assessment of pregnant women withvalvular heart diseases— maternal and fetal outcome. Int J Cardiol2004;94:15-23.136. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A,Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quinones M. Echocardiographicassessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations forclinical practice. Eur J Echocardiogr 2009;10:1-25.137. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Siu SC. Cardiac risk in pregnantwomen with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 2003;91:1382-1385.138. Elkayam U, ed. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd edn. New York:Wiley-Liss; 1998.139. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Farine D, Siu SC. Early andintermediateterm outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis.Am J Cardiol 2003; 91:1386-1389.

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy140. Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Mostert B, VliegenHW, van Dijk AP, Meijboom FJ, Steegers EA, Roos-Hesselink JW.Risk of complications during pregnancy in women with congenitalaortic stenosis. Int J Cardiol 2008;126:240-246.141. Fuchs C, Mascherbauer J, Rosenhek R, Pernicka E, Klaar U, ScholtenC, Heger M, Wollenek G, Czerny M, Maurer G, Baumgartner H. Genderdifferences in clinical presentation and surgical outcome of aorticstenosis. Heart 2010;96: 539-545.142. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, VanGelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrialfibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation ofthe European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429.143. Bhargava B, Agarwal R, Yadav R, Bahl VK, Manchanda SC. Percutaneousballoon aortic valvuloplasty during pregnancy: use of the Inoueballoon and the physiologic antegrade approach. Cathet CardiovascDiagn 1998;45:422-425.144. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II:prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403-410.145. Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Klieverik LM,Vliegen HW, van Dijk AP, Meijboom FJ, Roos-Hesselink JW. Outcomeof pregnancy in women after pulmonary autograft valve replacementfor congenital aortic valve disease. J Heart Valve Dis 2007;16:398-403.146. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant womenwith mechanical heart valves: a systematic review of the literature.Arch Intern Med 2000;160:191-196.147. Abildgaard U, Sandset PM, Hammerstrom J, Gjestvang FT, Tveit A.Management of pregnant women with mechanical heart valve prosthesis:thromboprophylaxis with low molecular weight heparin.Thromb Res 2009;124:262-267.148. Oran B, Lee-Parritz A, Ansell J. Low molecular weight heparin for theprophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanicalheart valves during pregnancy. Thromb Haemost 2004;92:747-751.149. Elkayam U, Singh H, Irani A, Akhter MW. Anticoagulation in pregnantwomen with prosthetic heart valves. J Cardiovasc PharmacolTher 2004;9:107–115.150. McLintock C, McCowan LM, North RA. Maternal complications andpregnancy outcome in women with mechanical prosthetic heart valvestreated with enoxaparin. BJOG 2009;116:1585-1592.151. Quinn J, Von Klemperer K, Brooks R, Peebles D, Walker F, Cohen H.Use of high intensity adjusted dose low molecular weight heparin inwomen with mechanical heart valves during pregnancy: a single-centerexperience. Haematologica 2009; 94:1608-1612.152. Yinon Y, Siu SC, Warshafsky C, Maxwell C, McLeod A, Colman JM,Sermer M, Silversides CK. Use of low molecular weight heparin inpregnant women with mechanical heart valves. Am J Cardiol 2009;104:1259–1263.153. Barbour LA, Oja JL, Schultz LK. A prospective trial that demonstratesthat dalteparin requirements increase in pregnancy to maintain therapeuticlevels of anticoagulation. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1024-1029.154. Friedrich E, Hameed AB. Fluctuations in anti-factor Xa levels withtherapeutic enoxaparin anticoagulation in pregnancy. J Perinatol2010;30:253-257.155. Sillesen M, Hjortdal V, Vejlstrup N, Sorensen K. Pregnancy with prostheticheart valves‒30 years’ nationwide experience in Denmark. Eur JCardiothorac Surg 2011;40:448-454.156. Schaefer C, Hannemann D, Meister R, Elefant E, Paulus W, Vial T,Reuvers M, Robert-Gnansia E, Arnon J, De Santis M, Clementi M,Rodriguez-Pinilla E, Dolivo A, Merlob P. Vitamin K antagonists andpregnancy outcome. A multicentre prospective study. Thromb Haemost2006;95:949-957.157. Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M.Dosedependent fetal complications of warfarin in pregnant womenwith mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-1641.158. van Driel D, Wesseling J, Sauer PJ, Touwen BC, van der Veer E,Heymans HS. Teratogen update: fetal effects after in utero exposureto coumarins overview of cases, follow-up findings, and pathogenesis.Teratology 2002;66:127-140.159. Cotrufo M, De Feo M, De Santo LS, Romano G, Della Corte A, RenzulliA, Gallo C. Risk of warfarin during pregnancy with mechanicalvalve prostheses. Obstet Gynecol 2002;99:35-40.160. Lebaudy C, Hulot JS, Amoura Z, Costedoat-Chalumeau N, SerreauR, Ankri A, Conard J, Cornet A, Dommergues M, Piette JC, LechatP. Changes in enoxaparin pharmacokinetics during pregnancy andimplications for antithrombotic therapeutic strategy. Clin PharmacolTher 2008;84:370-377.161. Joyal D, Leya F, Koh M, Besinger R, Ramana R, Kahn S, JeskeW, LewisB, Steen L, Mestril R, Arab D. Troponin I levels in patients with preeclampsia.Am J Med 2007;120:819.e13-e14.162. Ladner HE, Danielsen B, Gilbert WM. Acute myocardial infarctionin pregnancy and the puerperium: a population-based study. ObstetGynecol 2005;105: 480-484.163. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated withpregnancy. J Am Coll Cardiol 2008;52:171-180.164. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, MyersER. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-basedstudy. Circulation 2006;113:1564-1571.165. George D, Erkan D. Antiphospholipid syndrome. Prog CardiovascDis 2009;52: 115-125.166. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, Buerke M, Schleussner E. Thrombolytictherapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-276.167. O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC,de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA,Spacek R, Swahn E,Wallentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Earlyinvasive vs conservative treatment strategies in women and men withunstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:a meta-analysis. JAMA 2008; 300:71-80.168. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, BuchmannE, Regitz-Zagrosek V, Schaufelberger M, Tavazzi L, van VeldhuisenDJ, Watkins H, Shah AJ, Seferovic PM, Elkayam U, PankuweitS, Papp Z, Mouquet F, McMurray JJ. Current state of knowledge onaetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy:a position statement from the Heart Failure Associationof the European Society of Cardiology ESC Guidelines 3195 WorkingGroup on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12:767-778.169. Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006;368: 687-693.170. Sliwa K, Forster O, Libhaber E, Fett JD, Sundstrom JB, Hilfiker-KleinerD, Ansari AA. Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markersas predictors of outcome in 100 prospectively studied patients.Eur Heart J 2006;27:441-446.171. Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, Bonda T, Schaefer A,Sliwa K, Forster O, Quint A, Landmesser U, Doerries C, Luchtefeld M,Poli V, Schneider MD, Balligand JL, Desjardins F, Ansari A, StrumanI, Nguyen NQ, Zschemisch NH, Klein G, Heusch G, Schulz R, HilfikerA, Drexler H. A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactinmediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007;128:589-600.172. van Spaendonck-Zwarts KY, van Tintelen JP, van Veldhuisen DJ, vander Werf R, Jongbloed JD, Paulus WJ, Dooijes D, van den Berg MP.Peripartum cardiomyopathy as a part of familial dilated cardiomyopathy.Circulation 2010;121: 2169-2175.173. Morales A, Painter T, Li R, Siegfried JD, Li D, Norton N, HershbergerRE. Rare variant mutations in pregnancy-associated or peripartumcardiomyopathy. Circulation 2010;121:2176-2182.174. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, PonikowskiP, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, HoesAW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, VahanianA, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G,Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, SechtemU, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Tendera M,Auricchio A, Bax J, Bohm M, Corra U, della Bella P, Elliott PM, Follath

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyF, Gheorghiade M, Hasin Y, Hernborg A, Jaarsma T, Komajda M, KornowskiR, Piepoli M, Prendergast B, Tavazzi L, Vachiery JL, VerheugtFW, Zamorano JL, Zannad F. ESC guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ofthe European Society of Cardiology. Developed in collaboration withthe Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by theEuropean Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J HeartFail 2008;10:933-989.175. Habli M, O’Brien T, Nowack E, Khoury S, Barton JR, Sibai B. Peripartumcardiomyopathy: prognostic factors for long-term maternaloutcome. Am J Obstet Gynecol 2008;199:415 e411-e415.176. Rasmusson KD, Stehlik J, Brown RN, Renlund DG, Wagoner LE,Torre-Amione G, Folsom JW, Silber DH, Kirklin JK. Long-term outcomesof cardiac transplantation for peri-partum cardiomyopathy:a multiinstitutional analysis. J Heart Lung Transplant 2007;26:1097-1104.177. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res 2004;114:409-414.178. Schaefer C. Angiotensin II-receptor-antagonists: further evidence offetotoxicity but not teratogenicity. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol2003;67:591-594.179. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, GideonPS, Hall K, Ray WA. Major congenital malformations after firsttrimesterexposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354:2443-2451.180. Lydakis C, Lip GY, Beevers M, Beevers DG. Atenolol and fetal growthin pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999;12:541-547.181. Mirshahi M, Ayani E, Nicolas C, Golestaneh N, Ferrari P, ValamaneshF, Agarwal MK. The blockade of mineralocorticoid hormone signalingprovokes dramatic teratogenesis in cultured rat embryos. Int JToxicol 2002;21:191-199.182. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, EllenbogenKA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB,Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelinesfor the management of patients with atrial fibrillation-executivesummary: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines and the EuropeanSociety of Cardiology Committee for Practice Guidelines (WritingCommittee to Revise the 2001 Guidelines for the Management ofPatients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:1979-2030.183. de Beus E, van Mook WN, Ramsay G, Stappers JL, van der PuttenHW. Peripartum cardiomyopathy: a condition intensivists should beaware of. Intensive Care Med 2003;29:167-174.184. Tomlinson M. Cardiac Diseases. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP etal., eds. High Risk Pregnancy. Management Options. 3rd edn. Philadelphia:Elsevier Saunders; 2006. p798–827.185. Beardmore KS, Morris JM, Gallery ED. Excretion of antihypertensivemedication into human breast milk: a systematic review. HypertensPregnancy 2002; 21:85-95.186. Sliwa K, Blauwet L, Tibazarwa K, Libhaber E, Smedema JP, Becker A,McMurray J, Yamac H, Labidi S, Struhman I, Hilfiker-Kleiner D. Evaluationof bromocriptine in the treatment of acute severe peripartumcardiomyopathy: a proof-of-concept pilot study. Circulation 2010;121:1465-1473.187. Forster O, Hilfiker-Kleiner D, Ansari AA, Sundstrom JB, Libhaber E,Tshani W, Becker A, Yip A, Klein G, Sliwa K. Reversal of IFN-gamma,oxLDL and prolactin serum levels correlate with clinical improvementin patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail2008;10:861-868.188. Grewal J, Siu SC, Ross HJ, Mason J, Balint OH, Sermer M, ColmanJM, Silversides CK. Pregnancy outcomes in women with dilated cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 2009;55:45-52.189. Spirito P, Autore C. Management of hypertrophic cardiomyopathy.BMJ 2006; 332:1251-1255.190. Autore C, Conte MR, Piccininno M, Bernabo P, Bonfiglio G, Bruzzi P,Spirito P. Risk associated with pregnancy in hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 2002;40:1864-1869.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013191. Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraventriculartachycardia during pregnancy. Am J Cardiol 1995;75:521-523.192. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS,Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, LermanBB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF, AntmanEM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, GregoratosG, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG,Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, KleinWW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O,Trappe HJ. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patientswith supraventricular arrhythmias ‒ executive summary. a reportof the American college of cardiology/American heart associationtask force on practice guidelines and the European society of cardiologycommittee for practice guidelines (writing committee to developguidelines for the management of patients with supraventriculararrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart RhythmSociety. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493-1531.193. Kockova R, Kocka V, Kiernan T, Fahy GJ. Ibutilide-induced cardioversionof atrial fibrillation during pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol2007;18:545-547.194. Healey JS, Hart RG, Pogue J, Pfeffer MA, Hohnloser SH, De CaterinaR, Flaker G, Yusuf S, Connolly SJ. Risks and benefits of oral anticoagulationcompared with clopidogrel plus aspirin in patients with atrialfibrillation according to stroke risk: the atrial fibrillation clopidogreltrial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE-W).Stroke 2008;39:1482-1486.195. Rathore SS, Wang Y, Krumholz HM. Sex-based differences in theeffect of digoxin for the treatment of heart failure. N Engl J Med 2002;347:1403-1411.196. Ijiri Y, Hayashi T, Kamegai H, Ohi K, Suzuki K, Kitaura Y, TakenakaH. Digitalis like immunoreactive substances in maternal and umbilicalcord plasma: a comparative sensitivity study of fluorescence polarizationimmunoassay and microparticle enzyme immunoassay. TherDrug Monit 2003;25:234-239.197. Nakagawa M, Katou S, Ichinose M, Nobe S, Yonemochi H, MiyakawaI, Saikawa T. Characteristics of new-onset ventricular arrhythmias inpregnancy. J Electrocardiol 2004;37:47-53.198. Bauce B, Daliento L, Frigo G, Russo G, Nava A. Pregnancy in womenwith arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:186-189.199. Natale A, Davidson T, Geiger MJ, Newby K. Implantable cardioverterdefibrillatorsand pregnancy: a safe combination? Circulation 1997;96:2808-2812.200. Rashba EJ, Zareba W, Moss AJ, Hall WJ, Robinson J, Locati EH,Schwartz PJ, Andrews M. Influence of pregnancy on the risk for cardiacevents in patients with hereditary long QT syndrome. LQTS Investigators.Circulation 1998;97: 451-456.201. Dalvi BV, Chaudhuri A, Kulkarni HL, Kale PA. Therapeutic guidelinesfor congenital complete heart block presenting in pregnancy.Obstet Gynecol 1992;79: 802-804.202. Suri V, Keepanasseril A, Aggarwal N, Vijayvergiya R, Chopra S, RohillaM. Maternal complete heart block in pregnancy: analysis of fourcases and review of management. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:434-437.203. James PR, Nelson-Piercy C. Management of hypertension before,during, and after pregnancy. Heart 2004;90:1499-1504.204. National High Blood Pressure Education Program Working GroupReport on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol1990;163:1691-1712.205. Peek M, Shennan A, Halligan A, Lambert PC, Taylor DJ, De Swiet M.Hypertension in pregnancy: which method of blood pressure measurementis most predictive of outcome? Obstet Gynecol 1996;88:1030-1033.206. Brown MA, Mangos G, Davis G, Homer C. The natural history ofwhite coat hypertension during pregnancy. BJOG 2005;112:601–606.207. Rossi GP, Seccia TM, Pessina AC. Clinical use of laboratory tests forthe identification of secondary forms of arterial hypertension. CritRev Clin Lab Sci 2007;44:1–85.208. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, CoomarasamyA, Zwinderman AH, Robson SC, Bindels PJ, Kleijnen J,

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyKhan KS. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predictpre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic reviewand bivariable meta-analysis. CMAJ 2008;178:701–711.209. Levine RJ, Ewell MG, Hauth JC, Curet LB, Catalano PM, Morris CD,Choudhary G, Sibai BM. Should the definition of preeclampsia includea rise in diastolic blood pressure of ./¼15 mm Hg to a level ,90mm Hg in associationwith proteinuria? Am J Obstet Gynecol 2000;183:787-792.210. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, GermanoG, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K,Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A.2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of ArterialHypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of ArterialHypertension. J Hypertens 2007;25:1751-1762.211. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, IzzoJL Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventhreport of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension2003;42:1206-1252.212. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW.Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference:1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disordersin pregnancy. CMAJ 1997; 157:715-725.213. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia.Lancet 2010;376:631-644.214. Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between24 and 28 weeks’ gestation in women with severe pre-eclampsia.J Matern Fetal Med 2001;10:301-304.215. Redman CW. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment inpregnancy. Lancet 1976;2:753-756.216. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of studyon hypertension during pregnancy: the effects of specific treatmenton the growth and development of the children. Lancet 1982;1:647-649.217. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation duringpregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems.Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001059.218. Olsen SF, Osterdal ML, Salvig JD, Weber T, Tabor A, Secher NJ. Durationof pregnancy in relation to fish oil supplementation and habitualfish intake: a randomized clinical trial with fish oil. Eur J Clin Nutr2007;61:976-985.219. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agentsfor preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane DatabaseSyst Rev 2007;2: CD004659.220. Leddy MA, Power ML, Schulkin J. The impact of maternal obesity onmaternal and fetal health. Rev Obstet Gynecol 2008;1:170-178.221. Hogstedt S, Lindeberg S, Axelsson O, Lindmark G, Rane A, SandstromB, Lindberg BS. A prospective controlled trial of metoprolol –hydralazine treatment in hypertension during pregnancy. Acta ObstetGynecol Scand 1985;64: 505-510.222. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazinefor treatment of severe hypertension in pregnancy: metaanalysis.BMJ 2003;327: 955–960.223. Coppage KH, Sibai BM. Treatment of hypertensive complications inpregnancy. Curr Pharm Des 2005;11:749-757.224. Iffy L, McArdle JJ, Ganesh V, Hopp L. Bromocriptine related atypicalvascular accidents postpartum identified through medicolegal reviews.Med Law 1996;15:127-134.225. Hargood JL, Brown MA. Pregnancy-induced hypertension: recurrencerate in second pregnancies. Med J Aust 1991;154:376-377.226. Zhang J, Troendle JF, Levine RJ. Risks of hypertensive disorders in thesecond pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2001;15:226-231.227. Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, Sunderland S, Campbell DM,Hannaford P, Smith WC. Hypertensive diseases of pregnancy and riskof hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ2003;326:845.228. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascularhealth after maternal placental syndromes (CHAMPS): populationbasedretrospective cohort study. Lancet 2005;366:1797-1803.229. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ. Cardiovascularsequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic reviewand meta-analyses. Am Heart J 2008;156:918-930.230. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-JonesDM, Newby LK, Pina IL, Roger VL, Shaw LJ, Zhao D, Beckie TM,Bushnell C, D’Armiento J, Kris-Etherton PM, Fang J, Ganiats TG, GomesAS, Gracia CR, Haan CK, Jackson EA, Judelson DR, KelepourisE, Lavie CJ, Moore A, Nussmeier NA, Ofili E, Oparil S, Ouyang P,Pinn VW, Sherif K, Smith SC Jr, Sopko G, Chandra-Strobos N, UrbinaEM, Vaccarino V, Wenger NK. Effectiveness-based guidelines for theprevention of cardiovascular disease in women ‒ 2011 update: a Guidelinefrom the American Heart Association. Circulation 2011;123:1243-1262.231. Liu S, Rouleau J, Joseph KS, Sauve R, Liston RM, Young D, Kramer MS.Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism:a population-based study in Canada. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:611-620.232. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, MeltonLJ 3rd. Trends in the incidence of venous thromboembolism duringpregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann InternMed 2005;143:697-706.233. O’Connor DJ, Scher LA, Gargiulo NJ 3rd, Jang J, Suggs WD, LipsitzEC. Incidence and characteristics of venous thromboembolic diseaseduring pregnancy and the postnatal period: a contemporary series.Ann Vasc Surg 2011;25:9-14.234. Rutherford SE, Phelan JP. Deep venous thrombosis and pulmonaryembolism in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18:345–370.235. Sullivan EA, Ford JB, Chambers G, Slaytor EK. Maternal mortality inAustralia, 1973–1996. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:452–457;discussion 377.236. Knight M. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, managementand outcomes. BJOG 2008;115:453–461.237. Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, Hirsh J, Burrows R, Kearon C,Geerts W, Kovacs M, Weitz JI, Robinson KS, Whittom R, Couture G.Safety of withholding heparin in pregnant women with a history ofvenous thromboembolism. Recurrence of clot in this pregnancy studygroup. N Engl J Med 2000;343:1439-1444.238. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the riskof thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium.Green-top Guideline No. 37a: 2009.239. Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy.N Engl J Med 2008;359:2025-2033.240. Dargaud Y, Rugeri L, Vergnes MC, Arnuti B, Miranda P, Negrier C,Bestion A, Desmurs-Clavel H, Ninet J, Gaucherand P, Rudigoz RC,Berland M, Champion F, Trzeciak MC. A risk scores for the managementof pregnant women with increased risk of venous thromboembolism:a multicentre prospective study. Br J Haematol 2009;145:825-835.241. Bauersachs RM, Dudenhausen J, Faridi A, Fischer T, Fung S, GeisenU, Harenberg J, Herchenhan E, Keller F, Kemkes-Matthes B, SchinzelH, Spannagl M, Thaler CJ. Risk stratification and heparin prophylaxisto prevent venous thromboembolism in pregnant women. ThrombHaemost 2007;98:1237-1245.242. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins forthrom bo prophylaxis and treatment of venous thromboembolism inpregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005;106:401-407.243. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, PruszczykP, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, KlepetkoW, Mayer E,Remy-Jardin M, Bassand JP, Vahanian A, Camm J, De Caterina R,Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I,Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, WidimskyP, Zamorano JL, Zamorano JL, Andreotti F, Ascherman M,Athanassopoulos G, De Sutter J, Fitzmaurice D, Forster T, Heras M,Jondeau G, Kjeldsen K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M, Lopez-SendonJ, Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L, VachieryJL. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism: the task force for the diagnosis and management of acute

ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancypul monary embolism of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2008;29:2276-2315.244. Nijkeuter M, Ginsberg JS, Huisman MV. Diagnosis of deep veinthrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review.J Thromb Haemost 2006; 4:496-500.245. Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer concentrationsin normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. ClinChem 2005;51:825-829.246. To MS, Hunt BJ, Nelson-Piercy C. A negative D-dimer does not excludevenous thromboembolism (VTE) in pregnancy. J Obstet Gynaecol2008;28:222-223.247. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC,Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiationdose with helical CT. Radiology 2002;224:487-492.248. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism,thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S.Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013249. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics forthe treatment of thromboembolic disease during pregnancy. ObstetGynecol Surv 1995;50:534-541.250. Ahearn GS, Hadjiliadis D, Govert JA, Tapson VF. Massive pulmonaryembolism during pregnancy successfully treated with recombinanttissue plasminogen activator: a case report and review of treatmentoptions. Arch Intern Med 2002;162: 1221-1227.251. Dempfle CE. Minor transplacental passage of fondaparinux in vivo. NEngl J Med 2004;350:1914-1915.252. Andrade SE, Gurwitz JH, Field TS, Kelleher M, Majumdar SR, ReedG, Black R. Hypertension management: the care gap between clinicalguidelines and clinical practice. Am J Manag Care 2004;10:481-486.253. Podymow T, August P. Antihypertensive drugs in pregnancy. SeminNephrol 2011; 31:70-85.254. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. AmericanAcademy of Pediatrics Committee on Drugs: the transfer of drugs andother chemicals into human milk. Pediatrics 1994;93:137-150.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013NATIONAL AND INTERNATIONAL CARDIOLOGICAL AGENDA 2013MANIFESTĂRILE CARDIOLOGICE INTERNELUNA DENUMIREA MANIFESTĂRII DATA LOCAŢIAAprilieMaiIunieSeptembrieOctombrieNoiembrieControverse și soluţii în HTADirectori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu GeorgescuLipid school – ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. D. VinereanuAngina pectorală stabilăDirectori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. S. BălănescuConferinţa naţională de aterotrombozăModeratori: Prof. Dr. E. Apetrei, Prof. Dr. C. PopaConferinţa naţională a grupurilor de lucruPrima Conferinţă Naţională a Alianţei Române de Combatere a HipertensiuniiArterialeParticularităţi ale bolilor cardiovasculare la vârstnic (CARDIOSEN)Directori de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Conf. Dr. Dana Pop, Dr. D. GherasimExpert meeting CARDIODIABDirectori de curs: Prof. Dr. D. Vinereanu, Prof. Dr. D. GaițăLipid school – ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiță, Prof. Dr. D. VinereanuAritmiile cardiace la copil – o abordare practicăDirectori de curs: Dr. Ioana Ghiorghiu, Prof. Dr. Rodica Toganel12 aprilie Târgu-Mureș12 aprilie Brăila12 aprilie București26 aprilie București16-18 mai Poiana Brașov31 mai Constanţa27-29 iunie Sinaia20 septembrie Constanţa25 septembrie Târgu-MureșCongresul Naţional de Cardiologie 4-6 octombrie SinaiaSă analizăm noile ghiduri de HTADirectori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu GeorgescuParticularităţi ale bolilor cardiovasculare la vârstnic (CARDIOSEN)Directori de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Conf. Dr. Dana Pop, Dr. D. GherasimActualităţi în aritmologie (ARCA 3)Directori de curs: Dr. R. Vătășescu, Prof. Dr. D. Dobreanu, Prof. Dr. G. A. DanAngina pectorală stabilăDirectori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. S. BălănescuZilele Cardiologice „Prof. Dr. George I. M. Georgescu“Cazuri clinice în insuficienţa cardiacăDirectori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu, Dr. O. ChioncelSoluţii terapeutice în infarctul miocardic acut de la teorie la practică –cazuri clinice în directDirectori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. A. Iancu, Dr. M. CroitoruImagistica bolilor valvulareDirectori de curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Conf. Dr. B. A. PopescuSă analizăm noile ghiduri de HTADirectori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu18 octombrie Suceava19 octombrie Craiova25 octombrie Cluj-Napoca25 octombrie Iași31 octombrie –2 noiembrienoiembrienoiembrieIașiSibiuCluj-Napoca1 noiembrie Pitești1 noiembrie Oradea

AgendaRomanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013INTERNATIONAL CARDIOLOGICAL EVENTSMONTH NAME OF THE EVENT DATE PLACE79 th Annual Congress of the German Cardiac Society 3 rd -6 th AprilMannheim,Germany5 th International Congress on Prediabetes and the MetabolicVienna,18April Syndrome-20 th AprilAustriaEuroPRevent 2013 18 th -20 th April Rome, Italy8 th Congress of Vascular Access Society 25 th -27 th AprilPrague,Czech RepublicEuroValve Congress 3 rd -4 th May Ibiza, SpainICNC 11, Nuclear Cardiology and Cardiac CT5 th -8 th MayBerlin,GermanyMay Course: The Role of Advanced Cardiac Imaging: Clinical decisionmaking in Coronary artery diseaseScientific programme endorsed by European Association of8 th -10 th May Venice, ItalyEchocardiography (EAE)London,Association for European Paediatric and Congenital Cardiology22(AEPC 2013)-25 th May UnitedKingdomEuroCMR2013Florence, ItalyThe Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance of the 23May-25 th MayEuropean Society of Cardiology (ESC)Heart Failure 201325 th -28 th MayLisbon,PortugalRhythm Congress 201330 th May- Marseille,1 st June 2013 France23 rd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular14 th -17 th JuneProtection2013Milan, ItalyJune EHRA EUROPACE 201323 rd June-26 thJune 2013Athens, GreeceCase-based Arrhythmia and Device Practice29 th -30 th Amsterdam,August NetherlandsAugustSeptemberOctoberESC Congress 201331 st August- 4 thSeptember201322 nd -25 thSeptemberAmsterdam,NetherlandsComputing in Cardiology 2013Scientific programme endorsed by Working Group on e-CardiologyZaragoza,SpainVenice Arrhythmias 2013 6 th -9 th October Venice, ItalyAcute Cardiac Care 201312 th -14 thOctoberMadrid, Spain10 th International Congress on Coronary Artery Disease - ICCAD13 th -16 thOctoberFlorence, Italy

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 1, 2013AgendaESC CONGRESS 2013will be held from August 31 st to September 4 th 2013at the Amsterdam RAI.This year the congress spotlight is on:“The heart interacting with systemic organs”.This largest gathering of cardiovascular professionals in the world is a majoroccasion to discuss the latest achievements in cardiology. Moreover, thisunique scientific conference is an important opportunity to network,exchange and enrich our daily practice to improve patient care.The abstract submission deadline on February 14 th 2013.http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/Pages/welcome.aspxROMANIAN JOURNAL OF CARDIOLOGYacordă, în acest an,un premiu pentru cel mai bun articol original din anul 2012(prim-autori sub 40 de ani).

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 1, 2013INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORIInformații generaleRomanian Journal of Cardiology publică articole originale din domeniul fiziologiei și patologiei cardiovasculare sub forma studiilorclinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și adevărului știinţific în realizarea studiului,obţinerea datelor și prezentarea rezultatelor.Pentru publicare, articolele vor fi trimise într-un exemplar, împreună cu toate fișierele pentru text (în format MS Word) și imaginile peCD. Formatul manuscrisului este de tip A4, scris la două rânduri, cu caractere Times New Roman 12.Articolele vor fi redactate în limba engleza. Cele trimise în limba română vor fi traduse de redacție în limba engleză (contra cost).Fiecare manuscris trebuie să fie însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afirme că articolul nu a mai fosttrimis simultan niciunei alte publicaţii și nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară. Responsabilitatea asupraconţinutului articolului aparţine în întregime autorilor.Articolele vor fi semnate de toţi autorii. Toți autorii vor semna o declaraţie privind conflictul de interese și contribuția avută la elaborarealucrării. Primul autor are obligaţia de a colecta declaraţiile de la toți co-autorii.Pregătirea manuscrisuluiTitlu: Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului în limba engleză și română, numele complet al autorilor, gradul academic, afiliereaacestora, adresa de corespondenţă, precum și un titlu scurt în limba engleză (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, șicuvintele cheie ale articolului. Vor fi precizate sursele de finanţare ale lucrării (acolo unde este cazul).Rezumatul: Rezumatul, în limba engleză și română, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din următoarele subtitluri: obiectivelestudiului, metodologia folosită, rezultate și concluziile studiului.Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăși 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale și 5 pagini pentruprezentările de caz. Prescurtările vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale altor substanţe folosite înstudiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale. Aparatele utilizate în studii vor fi prezentate cu denumirea comercială,cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la sfârșitul textului.Bibliografia: Bibliografia se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei în text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliograficevor cuprinde numele autorilor, titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui revisteise va face după cea folosită în Index Medicus.Recomandăm introducerea referinţelor bibliografice actuale. Se recomandă citarea referinţelor bibliografice românești, iar în cazul încare autorii au mai publicat în Romanian Journal of Cardiology, citarea acestor publicaţii.Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events aft er myocardial infarction. Circulation,2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronaryartery disease.In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al.WB Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]Figurile: Calitatea figurilor trebuie să fie excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul textului manuscrisului,ci vor fi prezentate separat. În format electronic vor fi trimise separat ca fișiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare figură va fi însoţităde o legendă în care vor fi explicate, în mod concis, principalele date referitoare la respectiva figură si eventualele prescurtari. Figurile vorfi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul figurii la care se face referire(Ex: Fig. 3). Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a figurii și, în acest caz, utilizarea figurii trebuie făcută cu avizulde copyright. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografie. Figurile color vor fi publicate contra cost.Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite de titlul concis al tabelului și eventualeleexplicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a tabelului și avizulde copyright.Textele trimise pentru a fi publicate vor fi referate de către 2 referenţi fără cunoașterea autorilor. Recomandările referenților sunt comunicateautorilor pentru refacerea articolului. Dacă articolul este aprobat pentru publicare, va fi transmisă data publicării. Refuzul publicării va fi motivatși comunicat în scris autorilor. Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.Manuscrisele și suportul lor electronic (CD) vor fi trimise prin poștă sau e-mail la următoarea adresă:Romanian Journal of CardiologyÎn atenţia dlui Prof. Dr. Eduard Apetrei, redactor-șefInstitutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, șos. Fundeni, nr. 258, 022328, București, România.Tel./Fax: +40-21-318.35.92E-mail: eapetrei@gmail.com, mihaela_salagean@yahoo.comwww.mediamed.roPublishing House: Media Med PublicisAdvertising: office@mediamed.roDistribution: The Romanian Journal of Cardiology is distributedto the members of the Romanian Society of CardiologySubscription: office@mediamed.ro