12.07.2015 Views

Curs chirurgie plastica - OvidiusMD

Curs chirurgie plastica - OvidiusMD

Curs chirurgie plastica - OvidiusMD

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

preexistente ( AVC, afecţiuni psihice, diabet, afecţiuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal,afecţiuni cardiace, malnutriţie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciuneade leziuni nonaccidentale ).Aceasta este clasificarea în vigoare a Asociaţiei Americane de Arsuri (ABA).Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaţia chirurgului plastician sau a unui medic cucompetenţă în domeniu.Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei de competenţă în domeniu, precum şi aabundenţei de “ tratamente “ empirice, în Romania multe arsuri sunt considerate minore şi tratatenecorespunzător , ducând la sechele uneori grave, mai ales la copil.Arsurile moderate necesită internareşi tratament complex de specialitate, în spital complex, cu echipa antrenată în tratamentul arsurilor (spital judetean, cu secţie de <strong>chirurgie</strong> plastică ). Arsurile majore vor fi dirijate în timpul cel mai scurt sprecentrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competenţă. Orice pacient cu arsură medie-majoră,indiferent de vârsta sa, are dreptul să fie examinat şi tratat de către specialişti .Tranzitul nejustificat alpacienţilor în servicii lipsite de competenţă şi de dotare specifică duce la întârzierea tratamentuluieficient şi reduce şansele de supravieţuire şi de reabilitare postarsură ale pacientului. Arsura trebuieconsiderată o urgenţă majoră, în special la extremele vârstelor.Factorii agravanţi ai evoluţiei arsurii sunt :a. Vârsta - vârstele extreme au rezistenţă diminuatăIndicele Beaux reprezintă însumarea la indicele prognostic la pacienţii peste 60 de ani a vârsteipacientului. Ex. un ars cu indice prognostic de 100 având 70 de ani, va avea un indice prognostic corectatde 170b. SexulLa femei există o incompatibilitate între sarcină ( peste anumite limite ) şi leziunea de arsură.Arsura va duce la omorârea produsului de concepţie , care , la rândul lui, va duce la moartea mamei. Pestevaloarea de 60 a IP se indică întreruperea sarcinii.c. Circumstanţele accidentului termicArsurile produse prin explozie în spaţiu închis au ca factor agravant prezenţa în grade variabile a arsurilorde căi respiratorii suparioare şi /sau pulmonare. Acestea determină decesul bolnavului în primele 24 deore.Clinic, arsul prezintă următoarele semne: disfonie,perii endonazali arşi ( vibrize endonazale),funingine îngură sau faringe.Toate aceste semne trebuiesc căutate.Arsurile prin explozie sunt mai grave şi prin eleînsele, deoarece explozia dezvoltă temperaturi mari într-un timp scurt producând arsuri profunde fără cahainele să fie combustionate. De aceea bolnavul trebuie dezbrăcat şi investigat. Tegumentul se prezintăca o escară albă, de calcinare, uscată şi insensibilă la înţeparea cu acul.d. Moştenirea biologicăOrice boli cronice vor agrava evoluţia bolnavului ars cu atât mai mult cu cât acestea vor afecta organeimplicate în epurarea organismului - rinichi, ficat, plămân.III. EVOLUŢIA CLINICĂElementul definitoriu al evoluţiei este timpul scurs de la momentul accidentului.1.Perioada primelor trei zile este perioada şocului postcombustional,caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendinţă la sludge şi tromboze,suprasolicitare renală , cardiovasculară şi hepatică, afectarea sistemelor respirator şi digestiv. Necesită ointervenţie promptă şi eficientă. La sfârşitul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie să fiesubfebril, cu diureza restabilită şi cu tranzitul prezent şi cu constante hidroelectrolitice apropiate denormal.5


sistemice.Se va administra oxigen 100 % umidificat , cu sau fără IOT şi ventilaţie mecanică, în cazularsurilor de căi respiratorii, a inhalaţiei de fum, sau a intoxicaţiei cu monoxid de carbon.Se va faceintubaţie orotraheală la pacienţii care au suferit arsuri majore sau unde se pune problema arsurilor şileziunilor de căi aeriene superioare înainte de a începe instalarea edemului.De obicei, când un pacient ars se prezintă în camera de gardă, există tendinţa oricărui medic de a-l trimitecât mai repede într-un centru specializat de arsuri. Mulţi din aceşti pacienţi au suferit şi alte traumatisme,cum ar fi traumatisme craniene închise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme alecoloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau prezintăhemoragii nedetectabile la examenul clinic extern.Toate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori,nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid decât arsura însăşi.Pacienţii sunt adeseahipertensivi. Apariţia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate ridicasuspiciunea unei alte traume.După restabilirea căilor respiratorii superioare, a ventilaţiei şi a circulaţiei sistemice, următoareaprioritate în evaluarea pacientului ars este diagnosticarea şi tratarea leziunilor care ar periclita viaţa. Adoua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumferenţiale care pot duce la insuficienţarespiratorie sau sindroame de compartiment şi ischemii distale .Se încearcă reducerea anxietăţii pacientului şi a familiei acestuia.Plăgile arse se acoperă cu pansament steril, fără aplicarea de topice. În practică se constată că peste 80%din arsurile care ajung la spital au” beneficiat “ de o formă oarecare de tratament local , de obiceinemedical. Aplicarea de topice, coloranţi sau alte produse pe plaga arsă în această etapă este completinutilă şi contraindicată( îngreunează evaluarea plăgii arse sau chiar predispune la suprainfecţie şiaprofundare ).Se montează o linie venoasă de bună calitate pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrulde arsuri în interval de 60 de minute. În cazul copiilor de vârstă mică, la care montarea liniei venoase estedificilă nu se vor face tentative repetate şi prelungite de cateterizare, pentru a nu compromite capitalulvenos al pacientului. În nici un caz montarea liniei venose nu trebuie să întârzie transportul pacientului lacentrul spitalicesc competent.Nu se administrează pe perioada transportului analgetice majore saunarcotice; se pot administra analgetice uzuale.Perfuzarea pacientului cu arsură majoră, pe timpul transportului spre spital se face cu soluţie Ringer lactat( 500 ml / oră la adult, 250 ml / oră la copilul peste 3 ani, 100 ml / oră la copilul sub 3 ani )Tratamentul de urgenţă prespital cuprinde sustinerea funcţiilor vitale, transport rapid în condiţii deconfort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravării leziunilor de arsură şi a eventualelortraumatisme asociate.Pacientul cu arsuri majore tolerează mai bine transportul în primele 24 de ore de la accident, dacă seasigură confortul termic şi reanimarea lichidiană adecvată. Nu este indicat transferul tardiv al pacientuluicu arsuri majore , în stare gravă ( coma, insuficienţă respiratorie, sindrom hemoragic în curs ). Decizia detransfer într-un centru cu grad mare de competenţă şi cu dotare adecvată gravităţii cazului trebuie luată înprimele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie anunţat telefonic despre transferul pacientului. In practică, aceste reguli simple sunt mai frecvent încălcate decât respectate, ceea ce împietează asupraprognosticului vital în arsurile majore.În camera de gardă se apreciază funcţiile vitale : hemodinamice ( TA, puls ), respiratorii, neurologice (arsul este conştient, chiar dacă arsura este foarte importantă) şi se face anamneza care urmăreşte naturaagentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, vârsta şi antecedentele personale patologice ( afecţiunicardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice ). Se notează data şi ora accidentului, data şi orainternării, la care se va adăuga ora toaletei chirurgicale primare.Se vor recolta probe de sânge pentruefectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate serică, determinarea grupului sangvin şi a7


Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale ( uree, creatinină ), probelor hepatice, precum şitestele de coagulare.Toaleta chirugicală primarăÎn centrele specializate de arsuri ea se face în cursul unei băi antiseptice, în căzi sterile, subanalgezie, dar, în principiu, fără anestezie generală; se îndepărtează corpii străini aderenţi, se decapeazăflictenele care sunt deja sparte cu îndepărtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu sedecapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia.Pentru arsuri mai mari de 10% suprafaţă corporală toaleta chirurgicală primară se face în sala de operaţieaseptică cu anestezie generală iv. ( Atropină 0,5-1 mg ca premedicaţie şi Diazepam 0,15-0,2 mg+Ketamină sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) . Tegumentele arse şi zonele învecinate se spală cu săpunsteril, se rade părul, după care se excizează flictenele, se îndepărtează corpii străini şi epidermulcombustionat. În continuare se clăteşte tegumentul cu ser fiziologic steril şi se badijonează zonele arse cualcool de 70 de grade, care aseptizează suprafaţa arsă, are rol anestezic şi diminuă plasmoragia princoagularea proteinelor exudate.În arsurile profunde, care interesează mai mult de 2/3 din circumferinţa unui segment, se fac incizii dedegajare-decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, apărutsub escarele tegumentare inextensibile.Aceste incizii interesează dermul şi epidermul, menajând reţeauavenoasă superficială şi se întind din ţesut sănătos până în ţesut sănătos.Ele se practică pe feţele laterale alegâtului, toracelui, membrelor, faţa dorsală a mâinii, în evantai,continuate pe feţele laterale ale degetelor.Indicaţia trebuie să fie foarte riguroasă, deoarece aceste incizii constituie o poartă suplimentară de intrarepentru infecţie. La pacienţii cu arsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfaticăperilezională se practică la 1 cm de marginea plăgii incizii de circumvalare , strict intradermice, pentru aevita diseminarea limfatică.După toaleta chirurgicală primară pacientul este pansat şi transferat într-unsalon curat, cu temperatura ambiantă în jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghide 30 de grade.V. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ AL ARSURILORTratamentul ambulator în arsurile minoreProfilaxia antitetanică este obligatorie, singura excepţie fiind copilul sub 2 ani cu vaccinărilecurente efectuate şi copiii vaccinaţi antipolio cu mai puţin de 45 de zile înainte de accident .Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este preferabil şi în interesul pacientuluica decizia de a trata o arsura ambulator să fie luată de către un chirurg plastician. În unele situaţii este maiprudent să se înceapă tratamentul în spital şi să se continue ambulator după 24-72 de ore; copiii sub 3 anişi persoanele peste 60 de ani necesită supraveghere atentă iniţială şi pot urma tratament ambulator numaidacă starea generală este stabilă, evoluţia locală este favorabilă, iar familia pacientului este aptă de aparticipa la procesul terapeutic. Orice arsură care pare nonaccidentală va fi spitalizată ( în special la copil) până la clarificarea contextului social şi anunţarea cazului la autoritatea tutelară de domiciliu.Arsurile parţiale sunt dureroase spontan şi pe durata manevrelor terapeutice locale. Se recomandăanalgetice pe cale orală sau supozitoare pentru copii. Administrarea de aspirină este total contraindicatăcopiilor sub 12 ani şi adulţilor cu istoric de gastrită sau ulcer. Dacă nu se poate obţine un control al dureriisatisfăcător prin aceste metode uzuale , pacientul va fi spitalizat.Tratamentul local : flictenele pot fi lăsate intacte, evacuate prin puncţionare cu un ac steril sau pot fidebridate. Decizia va fi luată în funcţie de vârsta pacientului, localizarea arsurii şi dimensiunile acesteia.De obicei, în cazul copiilor , a arsurilor care afectează zone funcţionale, precum şi a flictenelor mari, sepreferă debridarea iniţială.Spălarea plăgii arse se face cu ser fiziologic steril, la temperatura camerei şi8


dezinfectarea cu soluţie de clorhexidină. Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga arsă este o metodăde rutină, chiar dacă nu s-a dovedit o eficacitate semnificativă a acestora în arsurile minore.Arsurilesuperficiale, cu epiderm intact, nu necesită medicaţie topică sau pansament. Arsurile faciale sunt adeseatratate “ la expunere “ , cu aplicarea de topice antimicrobiene ( bacitracina ). Scopul pansamentului întratamentul ambulator al arsurilor este să absoarbă exudatul, să protejeze plaga de suprainfecţie, să ofereconfort pacientului prin reducerea durerii şi să permită mişcările la nivelul zonei arse.Agentul topic celmai frecvent folosit este sulfadiazina argentică 1%. Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pe ziîn faza iniţială, exudativă ( primele 3-5 zile ), apoi , în cazul unei evoluţii locale favorabile, necomplicate,se poate face inspecţia, dezinfecţia şi pansarea plăgii arse la fiecare 2-3 zile. Pentru arsurile parţialesuperficiale se pot folosi pansamente sintetice , neaderente la plagă ( Biobrane, Opsite, Tegaderm).Poziţionarea proclivă a zonei arse în primele 3-4 zile reduce edemul perilezional, disconfortulpacientului, riscul de suprainfecţie şi deci, favorizează vindecarea rapidă. Dacă această indicaţie nu esterespectată în cursul tratamentului ambulator ,o arsură parţială se poate aprofunda, cu prelungireaperioadei necesare pentru vindecare.Obiectivul terapeutic major este ca orice plagă arsă să fie epitelizată spontan sau acoperită chirurgical la3-4 săptămâni de la accident. Plăgile arse care la 14 zile prezintă încă resturi necrotice şi nu au semne deepitelizare spontană, vor fi programate pentru grefare în următoarele 7-10 zile, pentru a preveniconstituirea sechelelor postcombustionale.Administrarea sistemică de antibiotice în cazul tratamentuluiambulator al arsurilor minore nu este indicată, dar poate fi necesară la pacienţi cu depresie imunitară saualţi factori favorizanţi locali ai infecţiei locale, sau în cazul plăgilor suprainfectate.Senzaţia neplăcută şitenace de prurit local este frecventă în perioada de vindecare şi câteva luni după aceasta ( acest simptomiritant este provocat de către histamina, bradikinina şi unele peptide endogene ). Se pot administraantihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum şi aplicaţii locale de creme hidratante, emoliente,calmante. La unii pacienţi acest simptom are o puternică componentă psihică, dar în majoritatea cazurilorşi mai ales la copil, intensitatea şi durata pruritului se corelează direct cu gradul de hipertrofiecicatriceală.Tratamentul arsurilor moderate şi majore în spitalProgresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcată asupravieţuirii în arsuri, s-au bazat iniţial pe o cunoaştere mai aprofundată a mecanismelor şoculuipostcombustional, un mai bun control terapeutic şi o prevenire eficientă a complicaţiilor de fază acută.Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste progrese, ca şi controlulterapeutic eficient, local şi sistemic al complicaţiilor infecţioase, au dus la creşterea speranţei de viaţă înarsurile extensive, considerate letale până în urmă cu 20 de aniTratamentul arsurilor moderate şi majore este complex şi include două componente : tratamentulgeneral şi tratamentul local.a. Tratament general -reechilibrarea hidroelectroliticăTratamentul hidroelectrolitic precoce şi corect este esenţial pentru supravieţuirea pacientului şiprevenirea complicaţiilor în cazul arsurilor medii şi majore. Stabilirea terapiei generale trebuie sărespecte următoarele principii : aport lichidian ( soluţii cristaloide, coloide ) pentru echilibrareahemodinamică; evitarea hiperhidratării( mai ales prin folosirea soluţiilor coloidale neproteice); evitareaedemelor prin menţinerea proteinemiei şi a presiunii osmotice în limite normale ;corectarea sodiului prinadministrarea de 0,5 mm/kg/%S în primele 24 de ore.Pentru moment nu există un consens în ceea ce priveşte formula optimă de reechilibrarehidroelectrolitică şi compoziţia lichidelor perfuzate; fiecare centru important de arsuri are propria saconcepţie, dar toţi practicienii sunt în prezent de acord în legătură cu importanţa terapeutică a înlocuiriisodiului extracelular pierdut prin exudat, în spaţiul interstiţial ( edem ) şi în spaţiul intracelular. Există9


unele controverse referitoare la administrarea de coloizi ( tipul şi momentul optim de administrare ), darultimele studii fiziopatologice şi clinice atestă oportunitatea administrării de coloizi după primele 8 orepostarsură.Formulele folosite în reechilibrarea hidroelectrolitică la adult sunt : formule cu coloiziEvans : ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml /kg x %SA + 2000 ml ;Brooke : Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ;Slater : Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspata 75 ml /kg formule cu cristaloizi : Parkland : Ringer lactat 4 ml /kg x %SA formule saline hipertone :Monfano : lichide conţinând 250 mE Na / l, în cantitate suficientă pentru a menţine o diureză orară de30-50 mlWarden : Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 ( 180 mE Na/l ) în primele 8 ore, pentru a menţine o diurezăorară de 30-50 ml. În continuare se adminstraeză soluţie Ringer lactat suficientă pentru a menţine aceeaşidiureză orară. formule cu DextranDemling : Dextran 40 în ser fiziologic, 2 ml/kg/h în primele 8 ore, apoi Ringer lactat în cantităţi suficientepentru a menţine o diureză oarară de 30 ml şi plasmă proaspătă 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore, după primele8 ore de la accident. formule pediatriceCarjaval ( Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC ( Ringer lactat + albumina 12,5 g / l solutieperfuzata).Schema Bucureşti : G x S x 3 = ml soluţii perfuzabile din care 1/3 sunt soluţii coloidale: sânge 500 mldacă suprafaţa arsă este până la 30% sau 1000 ml dacă depăşeşte 30%, iar restul de soluţii coloidale seasigură prin Dextran 40.Jumătate din cantitatea totală de lichide calculată pentru primele 24 de ore se administrează în primele 8ore de la accident, iar restul de jumătate în următoarele 16 ore.Prezenţa leziunilor inhalatorii sau a distrucţiilor tisulare masive în electrocuţiile cu voltaj înalt impunsuplimentarea cantităţii de lichide calculate cu 10-25%.Cantitatea de lichide calculată pentru primele 24 de ore se menţine constantă următoarele 2-3 zile, până laobţinerea stabilizării hemodinamice şi a unei funcţii renale normale, atestată prin diureza orară şimonitorizarea biochimică. După primele 48-72 de ore, şi în funcţie de răspunsul terapeutic, cantitatea delichide se reduce la 3 / 4 - 1 / 2 din volumul iniţial calculat, dar necesarul de coloizi şi de potasiu sunt maimari.Monitorizarea pacientului în faza de şoc postcombustional se face zilnic sau de două ori pe zi în cazularsurilor extensive şi cuprinde determinarea : Hb,Ht,NL,NT, ionograma serică, glicemie, glicozurie,uree,creatinină, azot urinar, albumină serică ( trebuie menţinută la valori mai mici de 2,5 g/dl), greutatecorporală, diureza, bilanţul lichidian, statusul circulator, respirator şi senzorial ( clinic).Ht se va menţinesub 50% ( în primele ore există tendinţă la hemoconcentraţie ). Proteinele serice totale se vor menţinepeste 4 %, iar în ceea ce priveşte echilibrul electrolitic : Na se administrează 0,5 mmol/ kg x %S.A.Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilor Astrup. Deficitul bazic indicăo oxigenare tisulară insuficientă datorită hipovolemiei şi/sau toxicităţii concomitente prin cianuri, COcare blochează hemoglobina. Pentru corectarea echilibrului acido-bazic se foloseşte soluţie de NaHCO38,4% ( echimolară, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %. Administrarea se face în funcţie de parametrii Astrup. Înprimele 24 de ore se administrează 50% din cantitate.10


Administrarea de heparină este necesară datorită tendinţei la hipercoagulabilitate; se face începând dinziua a doua în doze normocoagulante, intermitent ( 5000 UI la 6 ore su calciparină 2500-5000 UI la 12 ore), fie continuu în seringă automată sau în perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparina combate puseele dehipercoagulare şi are rol în îmbunătăţirea microcirculaţiei.Trasylolul 1-2 mil. UI / 24 h atenuează balansul coagulare - fibrinoliză şi scade agresivitatea proteazică asângelui.Starea imunitară a pacientului trebuie investigată şi, în caz de imunodeficienţă, se susţine prinvaccinuri polimicrobiene ( Polidin ), prin imunomodulatoare ( Levamisol), prin administrare deimunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m..În primele trei zile nu se administrează profilactic antibiotice, care pot favoriza suprainfecţii cu germenimultirezistenţi. Excepţie fac bolnavii cu arsuri de căi respiratorii superioare, la care riscul apariţieicomplicaţiilor septice pulmonare este deosebit.În unele cazuri de arsuri majore specialiştii se confruntă, în ciuda unui tratament prompt şi corectaplicat cu şocul refractar, care nu răspunde la mijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei, vorba depacienţi la extremele vârstelor, cu arsuri deosebit de întinse şi de profunde, electrocuţii majore, leziuniinhalatorii severe, leziuni sau afecţiuni preexistente care limitează rezervele metabolice saucardiovasculare, precum şi de situaţii în care a existat o întârziere ( mai mult de 4 ore ) în aplicarea unuiprogram corect şi eficient de reechilibrare hidroelectrolitică.Întârzierea reanimării hidroelectrolitice eficiente deteriorează prognosticul vital în arsurilemedii şi grave.Tratamentul leziunilor inhalatoriiInhalaţia de fum, intoxicaţia cu monoxid de carbon şi leziunile termice ale tractului respirator agraveazăprognosticul arsurilor prin flacără-explozie şi reprezintă o cauză frecventă de deces în acest tip de leziuni.Se asociază de obicei unor accidente produse în spaţiu închis şi se asociază cu semne clinicecaracteristice: lăcrimare, conjunctivită, tuse iritativă, spută carbonacee, voce bitonală, stridor, prezenţaarsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing, bronhoree. Necesită confirmare bronhoscopică deurgenţă, IOT, dacă leziunile sunt importante, cu carcater obstructiv şi tendinţa la insuficienţă respiratorie.Mijloacele terapeutice utile şi necesare în acest tip de situaţie sunt : ventilaţia mecanică cu evitareabarotraumei , fizioterapie respiratorie , bronhodilatatoare , aerosoli , aspirarea frecventă a secreţiilorbronşice , antibioterapie sistemică .Rata de supravieţuire în arsurile majore de căi respiratorii este, chiar şi în cele mai bune condiţiiterapeutice, sub 30% din cazuri.VI. TRATAMENTUL LOCALÎn cazul arsurilor este întotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru specializat , decâtde a “ tenta” un tratament câteva zile, sau de a promite pacientului o însănătoşire grabnică şifără sechele. Pacienţii ajunşi după 24-48 de ore prezintă de obicei complicaţii locale şi / sausistemice şi sunt complet neinformaţi în legătură cu gravitatea şi prognosticul situaţiei în carese află.Tratamentul plăgii arse este elementul cheie în ameliorarea supravieţuirii şi prognosticuluifuncţional în arsuri, de aceea este esenţial ca tratamentul să fie condus de un chirurg plasticiancu o bună pregătire în domeniu şi susţinut de o echipă terapeutică cu pregătire specifică (anestezist-reanimator, pediatru, asistente medicale, nutriţionist, psiholog, asistent social , etc)Există încă dezbateri şi controverse în legătură cu metoda optimă de tratament local : Tratament conservator : “ închis “, “ deschis” ( la expunere ), “ mixt “11


Tratament chirurgical : precoce ( 2-14 zile ), tardiv ( după 3 săptămâni ) Tratament mixtÎn principiu, arsurile parţiale, în special cele prin lichid fierbinte, beneficiază de tratamentconservator şi, în absenţa complicaţiilor, se vindecă spontan în trei săptămâni de laproducerea accidentului. Orice arsură care nu s-a vindecat spontan până la trei săptămâni areindicaţie chirurgicală şi devine , din acest punct de vedere, o urgenţă .Arsurile toată grosimea dermului necesită abordare chirurgicală precoce, mai ales dacăafectează o zonă funcţională importantă. Electrocuţiile au indicaţie chirurgicală precoce, maiales cele prin voltaj înalt ( incizii de degajare, escarotomii, amputaţii, etc ). Arsurile cudistribuţie circulară la nivelul extremităţilor şi/sau la nivel cervical sau al trunchiului necesităincizii de degajare practicate precoce.Arsurile extensive cu leziuni parţiale profunde şi toată grosimea dermului necesită tratamentchirurgical precoce şi seriat, în cazul în care pacientul este deşocat la 24-48 de ore şi existăposibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare ( alogrefe proaspete de la aparţinători saualogrefe crioprezervate ).Excizia-grefarea precoce în arsurile extensive este un factor esenţial de ameliorare asupravieţuirii şi calităţii vieţii acestor pacienţi. Se excizează şi grefează seriat suprafeţe arsede până la 20% din suprafaţa corporală, la intervale de 2-3 zile ( în funcţie de stareapacientului ). Ulterior, pe măsura rejecţiei alogrefelor, se procedează, tot seriat, la autogrefare.În cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgical precoce( pacientinstabil, complicaţii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentară, etc .) se practică tratament conservator: susţinere hidroelectrolitică, metabolică, imunologică şinutriţională, prevenirea până la detersia escarelor şi apariţia patului granular, care va fiautogrefat prin intervenţii seriate, cu privilegierea zonelor importante funcţional ). Acest tipde situaţie este foarte costisitor şi riscant, presupunând un efort terapeutic susţinut pe termenlung ( 2-4 luni) , risc maxim pentru pacient şi reabilitare extrem de dificilă şi îndelungată.Un bolnav ars este considerat urgenţă până la acoperirea tegumentară definitivă.Metoda închisă constă în pansarea leziunilor de arsură, fiind asociată obligatoriu cu baiaterapeutică. Pansamentul plăgilor arse are patru funcţii de bază : de protecţie metabolică ( reduce pierderea de căldură şi pierderile evaporative de lichide prin plagaarsă, deci duce la o limitare a consumului de energie ) asigură confortul pacientului ( reduce durerea şi senzaţiile neplăcute, permite mişcarea )facilitează reabilitarea precoce şi prevenirea sechelelor postarsură ( prin adoptareapoziţieie adecvate, reducerea edemului perilezional şi mobilizare precoce )Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cuaplicarea de agenţi topici.Metode alternative pentru acoperirea temporară a plăgii arse sunt materialele biologice (alogrefe, xenogrefe, membrana amniotică) , materiale semisintetice.Cele mai utilizate topice locale sunt : Sulfadiazina argentică 1%, Mafedine, Nitrat deArgint soluţie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina , Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina,Nistatinul.Există o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele producătoaresau de persoane particulare ca fiind “ miraculoase “. Există o concepţie larg răspândită înpublic şi printre practicienii fără experienţă în domeniul arsurilor , că vindecarea unei arsuri12


“fără semne “ depinde mai ales de topicul-miracol folosit. În realitate durata de vindecare şirezultatul estetic după vindecare depind în principal de profunzimea iniţială a plăgii şi desuprafaţa afectată, de prevenirea infecţiei locale şi de arta chirurgului de a plica metodaterapeutică locală adecvată.Metoda deschisă constă în lăsarea pacientului la expunere sub cort ( coviltir metalic acoperitcu cearceaf steril şi apoi cu pături); pentru realizarea unei temperaturi corespunzătoare subcort se foloseşte un bec de 60 W. Este folosită pentru evitarea maceraţiei şi a multiplicăriigermenilor, având avantajul unei vindecări rapide a leziunilor superficiale şi al uneiescarificări uscate a celor profunde.Inchiderea chirurgicală a plăgii arseExcizia promptă a ţesuturilor necrotice şi acoperirea tegumentară imediată estesocotită în prezent metoda terapeutică optimă pentru tratarea arsurilor toată grosimeadermului , ameliorând prognosticul general şi funcţional, reducând numărul şi gravitateacomplicaţiilor, durata de spitalizare şi costurile terapeutice şi favorizând reabilitarea rapidă şide bună calitate.Arsurile toată grosimea dermului limitate ca suprafaţă au indicaţie de excizie-grefareprecoce , în primele zile de la accident; acoperirea tegumentară se face prin autogrefare sauprin închidere directă.În cazul electrocuţilor ( în special cu voltaj înalt ) şi al arsurilor profunde prin flacără,sunt necesare incizii de degajare şi adesea amputaţii de degete sau membre, precoxce, pentruîndepărtarea ţesuturilor devitalizate; pot fi indicate procedee complexe microchirurgicalepentru reconstrucţia de faza acută; în special în cazul afectării unor zone de mare importanţăfuncţională ( mână, gambă, picior).Excizia precoce poate fi: Excizia tangenţială : constă în îndepărtarea secvenţială a straturilor succesive de ţesutnecrotic, până în ţesut sănătos; este indicată în cazul arsurilor parţiale profunde intricatecu zone toată grosimea dermului. Sângerarea este însemnată şi de aceea suprafaţa carepoate fi excizată într-o intervenţie este limitată la maximum 20% din suprafaţa corpului.În cazul practicării acestei intervenţii în primele 24-36 de ore de la accident sângerareaeste mai redusă. Acurateţea reanimării şi tehnica anestezică sunt esenţiale pentru reuşitaacestui tip de intervenţie.Excizia fascială : este indicată în cazul arsurilor de gradul IV, ce afectează şi ţesutulcelular subcutanat; procedura este relativ simplă, dar rezultatele cosmetice sunt mediocre.Poate fi salvatoare de viaţă în cazul arsurilor extrem de întinse şi profunde, prin flacără, şise pot aborda într-o intervenţie zone mai întinse, de până la 30% din suprafaţa corpului, înmăsura în care există modalităţi tehnice de acoperire tegumentară.Pentru arsurile extensive toată grosimea dermului majoritatea centrelor de arsuri folosesc înprezent , după stabilizarea pacientului, excizia -grefarea precoce şi seriată. Problema cea maiimportantă este cea a modalităţilor de acoperire tegumentară. Modalităţi de acoperiretegumentară în arsurile extensive sunt : autogrefa expandată ( 2:1 - 6: 1 )( recoltarea autogrefelor de pe scalp ) acoperire tegumentară temporară cu alogrefa ( proaspăt recoltată de la aparţinători saucrioprezervată) utilizarea simultană a autogrefelor şi alogrefelor, ambele expandate ( “sandwich”) culturi de keratinocite “ in vitro “13


substituienţi de piele care induc o proliferare celulară şi vasculară formând un pat care vaputea fi grefat în trei săptămâni.Indiferent de calităţile procedeelor pe care le-am prezentat, numai în momentul când pacientuleste acoperit în totalitate cu autogrefă poate fi considerat vindecat chirurgical.VII. TIPURI SPECIALE DE ARSURI1. ARSURILE CHIMICEArsura chimică evoluează local mult mai grav decât o arsură termică, factorii de gravitatefiind: concentraţia substanţei ,cantitatea de substanţă, durata contactului, penetrabilitatea ei,modul de acţiune, acţiunea toxică sistemică ( hipocalcemie, necroză hepatică, insuficienţărenală acută, methemoglobinemie şi hemoliză masivă cu anemie acută şi hemoglobinurie Celemai multe determină necroza de coagulare, altele determină necroze dezintegrative cuextindere în profunzime.Forme clinicea. Arsurile prin aciziÎn majoritatea cazurilor, în arsurile cu acizi, agentul responsabil de generarea leziunilor esteionul de hidrogen, cauzator al reacþiei exoterme. Acizii tari ( sulfuric, clorhidric, azotic ) acţionează prin deshidratare, rezultând escarezscate, cartonate, de culoare cenuşie ( acidul sulfuric ) , gălbuie( acidul clorhidric ),portocali-roşietică( acidul azotic ). Leziunile sunt brutal instalate, profunde, dar total“fixate “, extinzându-se ulterior puţin în profunzime. Acizii organici şi derivaţii lor sunt acizi slabi şi dau leziuni mai torpide, cu escare moi, deculori şterse. Dacă agentul nu este neutralizat, leziunea se extinde în suprafaţă şiprofunzime, cu delimitare defectuoasă şi evoluţie septică. Cantităţi variabile de acid se potabsorbi în circulaţia sistemică, cu acţiune toxică celulară, la distanţă de focarul cutanat,putând determina insuficienţă renală sau hepatică.Acidul fluorhidric, prin ionul de fluor, produce necroză de lichefire, decalcifiere şi chiareroziune osoasă. Acţiunea se opreşte când, prin combinarea cu ioni de calciu saumagneziu, se formează săruri inactive. Uneori pacientul nu realizează expunerea, timp de6-24 de ore ( mai ales că acidul penetrează unele tipuri de mănuşi de protecţie), până cândnu apare durerea, deosebit de severă.b. Arsurile prin bazeLeziunile sunt mult mai grave, bazele având şi efect keratolitic şi colagenolitic. Escareleevoluează umed, transformându-se într-o masă mucilaginoasă în care procesul de granulaţieeste foarte lent. Culoarea escarei variază de la cenuşiu la negru, în funcţie de concentraţiasluţiei şi durata de acţiune. De regulă, leziunile nu se 2 fixează” ca în cazul acizilor tari, bazeledifuzând permanent în suprafaţă şi profunzime, până la dezactivare. În cazul în care leziunilesunt provocate de soluţii acide sau alcaline fierbinţi, efectului chimic specific substanţei i seadaugă cel termic , agravând leziunile.c. Arsurile prin anhidrideSunt foarte grave din cauza posibilităţilor de resorbţie rapidă în circulaţia sistemică cuafectarea ficatului şi rinichiului. Leziunile locale impun, mai mult decât în alte arsuri chimice,excizia largă a zonelor afectate, cât mai rapid posibil.14


d. Arsurile prin fosfor şi magneziuFosforul alb dă arsuri de o gravitate deosebită prin degajare rapidă şi brutală decăldură, acţiune deshidratantă- necrozantă, difuzie în profunzime cu afectare hepatică.Leziunea locală se datorează în principal efectului termic şi apare ca o zonă denecroză, gălbuie, uneori fluorescentă şi care uneori degajă vapori albi cu miros asemănătorusturoiului. Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectarea fosforului ( se colorează negru lacontactul cu fosforul ) şi neutralizarea fosforului pătruns sub piele , dar trebuie ţinut cont defaptul că şi el poate determina complicaţii hepatice.Magneziul acţionează în mod similar cu fosforul, dar el arde mult mai rapid şi cuflacără.e. Arsurile prin substanţe fotosensibilizanteCele mai frecvente sunt cele prin meladinină, substanţă care creşte reactivitatea melanoforelorcutanate la ultraviolete, cu activarea melanosintezei; de regulă, arsurile sunt superficiale, darla suprafeţe care depăşesc 15% din suprafaţa cutanată apare pericolul instalării insuficienţeirenale acute.Tratamentul arsurilor chimiceÎn prezent s-a renunţat la vechea tehnică a antidoturilor ( neutralizarea unei baze cu un acid şiinvers ), principiile tratamentului general şi local fiind similare cu cele din arsurile termice.Sevizează îndepărtarea agentului chimic prin spălare cu jet continuu de apă la 24-28şC, timp de30 de minute. Există o singură excepţie – oxidul de calciu ( CaO) – care reacţionează violet cuapa, cu mare degajare de căldură. În acest caz se îndepărtează iniţial particolele de CaO cu jetde aer sau alcool şi apoi se spală sub jet puternic de apă.Tratamentul general este similar cucel efectuat în arsurile termice şi este de preferat să se facă în colaborare cu specialistultoxicolog. Leziunea locală este deseori subestimată ca suprafaţă şi profunzime, la o evaluareiniţială, datorită evoluţiei ei, de obicei fiind corectă doar la 24-48 de ore de la agresiune.2.ARSURILE ELECTRICESunt, fără îndoială, cele mai grave arsuri, reprezentând o urgenţă majoră medico-chirurgicală.În această categorie sunt incluse şi arsurile prin flamă electrică, care de fapt sunt arsuritermice cu aceeaşi patogenie, evoluţie şi tratament.Organismul, intercalat în circuitul unui curent electric , se comportă ca un conductor,cantitatea de energie termică eliberată fiind direct proporţională cu rezistenţa şi inversproporţională cu secţiunea conductorului. Regiunile distale ale membrelor se pare că au ceamai mare rezistenţă electrică datorită conţinutului lor crescut în ţesut conjunctiv.În ceea ce priveşte tensiunea şi intensitatea curentului, se ştie că “ volţii ard “ şi “ amperiiomoară”. Curentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos decât cel continuu.Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind de asemenea defrecvenţă ( cel de înaltă frecvenţă este cel mai periculos) şi, bineînţeles, de durata de acţiune.Cel mai afectat dintre organele interne este cordul, la nivelul căruia apar aritmii, chiarfibrilaţie ventriculară, urmată de deces.Trecerea prin ţesuturi a curentului electric determinăcoagularea intravasculară, cu afectarea în special a microcirculaţiei. Se poate produce şicoagularea intraarterială, cu ischemia acută a zonei irigate de vasul respectiv. De asemenea, seproduce necroza avasculară a unor ţesuturi prin coagularea proteinelor sub influenţavariaţiilor mediului ionic. Cea mai afectată este masa musculară, cu apariţia mioziteinecrozante. Dacă nu se intervine chirurgical, rapid şi energic, se produce suprainfecţia cuanaerobi, determinând gangrena gazoasă extensivă.15


La examenul clinic al unui electrocutat se observă marca de intrare şi cea de ieşire ( ultima culeziuni de necroză mai mari ), caracteristică fiind escarificarea tegumentului afectat saucarbonizarea unor segmente. Sunt situaţii când nu există soluţie de continuitate, subtegumentul aparent indemn fiind prezente afectări grave ale structurilor subjacente. Dacă aufost afectaţi, muşchii au aspect de “ carne fiartă “; după 12-24 de ore prin suprainfecţie ei setransformă într-o magmă cu miros fetid. Tendoanele îşi pierd luciul,capătă o culoare brună şisunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectaţi, cu distrucţia completă a fasciculelor şi cuaspect translucid. În primele ore vasele mari nu sunt trombozate. Când manifestările clinice (edem important, dureri violente, tulburări ischemice ) sunt cele care ne dezvăluie existenţaacestor leziuni , faza terapeutică este , de obicei, depăşită. De aceea , este obligatoriu unexamen clinic atent al traiectului leziuni, între marca de intrare şi cea de ieşire; la cea maimică suspiciune, se fac incizii de degajare ( inclusiv a fasciei )cu explorarea intraoperatorie amuşchilor, tendoanelor, vaselor şi nervilor.TratamentElectrocutatul este ,de regulă ,şocat, infectat, expus complicaţiilor cardiovasculare şi renale.Obiectivele tratamentului vor fi :combaterea şocului,evitarea insuficienţei renaleacute,evitarea şocului toxico-septic.Se administrează obligatoriu sânge ( 1200/ml/zi ), Dextran 40 ( efect antisludge ), soluţiicristaloide, urmărindu-se obţinerea unei diureze de minim 100 ml / h. antibioterapiaprofilactică se impune deoarece, după instalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativă detratament antibiotic devine inoperantă. Tratamentul chirurgical include excizia ţesuturilornecrozate , incizii seriate,etapizate, incizii de decompresiune şi debridări largi pe tot traiectulparcurs de curent. Ţinând cont că la 4-5 zile de la accident prin suprainfecţie pot apare leziuniale pereţilor vaselor mari, este indicat să se lase la patul bolnavului o trusă de hemostază,pentru a putea opri la timp o hemoragie fulgerătoare. Toţi aceşti bolnavi sunt , de regulă, marimutilaţi, necesitând o serie de intervenţii reparatorii, succesive, pentru o cât mai bunărecuperare funcţională şi estetică.DECALOGUL INGRIJIRII ARSURILOR1. Racirea suprafetelor arse ca masura de prim ajutor2. Toaleta locala neinvaziva3. Recunoasterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum si a arsurilor in spatiuinchis4. Aprecierea corecta a mortalitatii pe baza suprafetei arse, a varstei, tarelor organice si aconditiilor terapeutice5. In primele 24 de ore se vor administra numai solutii cristaloide, de preferat sol Ringer6. Se vor practica incizii de degajare- decompresiune in cazul arsurilor circulare7. Reluarea precooce a alimentatiei naturale pe baza unui regim hipercaloric diversificat8. Protezarea organului tegument si prevenirea instalarii sindromului de insuficienta acutategumentara9. Informarea realista a apartinatorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional si estetic10. Crearea unei ambiante placute, constructive, adaptata informational la necesitatilespecifice pacientului.16


TRAUMATISMELE MÂINIITraumatismele mâinii sunt asemănătoare, în principiu, cu celelalte traumatisme,dar au şi puncte specifice de evaluare şi tratament.EXAMINAREA PRIMARĂDiagnosticul corect al leziunilor mâinii începe cu o examinare atentă, având la bazăînţelegerea relaţiilor anatomiceşi funcţionale.ANAMNEZACa pentru orice traumatizat, şi aici este important să cunoaştem trecutul medical alpacientului, inclusiv alergii, imunizări (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicalesistemice, medicaţii primite curent, alte intervenţii chirurgicale.Pacientul va fi chestionat asupra manualităţiişi stării funcţionale a mâinii înainte deaccident. Numeroşi pacienţi pot prezenta leziuni ale mâinii şi în antecedente, amănunteasupra acestora permiţând o mai bună evaluare a severităţii leziunilor actuale şi o corectăabordare terapeutică. Profesia pacientului va fi luată în considerare în alegereaalternativelor terapeutice.Se stabileşte poziţia mâinii şi ceea ce făcea pacientul în momentul accidentului. Leziunitendinoase apar frecvent în fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesită o abordarespecială, deoarece capetele tendonului pot fi la distanţă de plagă. Plăgile pot ficontaminate cu diverse toxine ce necesită tratament special. Leziuni subiacente severepot apărea la morari ce-şi prind mâinile la prese. Toate traumatismele deschise dinagricultură sunt contaminate şi necesită tratament corespunzător. De asemenea, plăgilecontuze de la nivelul articulaţiilor metacarpo-falangiene apărute în urma unor bătăi cupumnii sunt considerate muşcătură de om.Diverse alte investigaţii pot fi adăugate la examinarea iniţială a mâiniiEXAMENUL OBIECTIV AL MÂINII17


Mâna are numeroase structuri specializate, legate de funcţiile sale, iar cunoaştereaanatomiei mâinii este esenţială pentru o examinare corectă. Vor fi prezentate doar detaliianatomice de interes pentru mâna traumatizată.Este important să se folosească termeni anatomici adecvaţi în descrierea leziunilormâinii. Mâna este împărţită în general în faţă palmară şi dorsală (în plan antero-posterior)şi ariile radială şi ulnară (în plan sagital). Palma poate fi împărţită în ariile tenară (îndreptul metacarpianului I ), hipotenară (în dreptul metacarpianului V ) şi mediopalmară.Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu),inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, deşi deseori folosită, este confuză şi trebuieevitată în descrierea leziunilor traumatice. Articulaţiile metacarpofalangiene (AMF) suntlocalizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faţa palmară. Articulaţiileinterfalangiene proximale (AIFP) sunt articulaţiile între falangele proximală şi ceamijlocie, iar cele distale (AIFD) între falangele mijlocie şi distală. Policele prezintă oarticulaţie metacarpofalangiană(AMF) şi doar două falange cu o singură articulaţieinterfalangiană(AIF).Pielea mâinii serveşte ca organ de acoperire specializat ce permite funcţionareastructurilor subiacente. Pielea palmară (glabră) este lipsită de păr şi aderă intim laaponevroza palmară subiacentă prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite oaderenţă bună la prinderea obiectelor. Pielea feţei dorsale se întinde foarte liber deasuprafasciei dorsale, pentru a permite mişcarea articulaţiilor şi a tendoanelor extensoare.Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale mâinii sunt siute la nivelul feţei dosale amâiniişi de aceea inflamarea mâinii este predominant dorsal. Infecţii la nivelul feţeipalmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul feţei dorsale, datorită acestordiferenţe de structură a tegumentului.Examinarea pielii mâinii traumatizate poate indica anomalii funcţionale ale structuilorsubiacente. Investigarea circulaţiei degetelor se pote realiza observând reumplereapatului capilar. Întreruperea inervaţiei senzitie a degeteor determină oprirea transpiraţieiîn aria respectivă, putând fi un semn important în cazul pacienţilor necooperanţi.Unghia este o anexă specializată a pielii, prezentă pe fiecare deget. În cazul pacienţilorcu pielea pigmentată, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul căreia se poate18


examina circulaţia capilară. Prezenţa hematomului subunghial va alerta examinatorul îndirecţia unei posibile contuzii a patului unghial şi a unei fracturi de falangă distală.Mâna este inervată de trei nervi importanţi: median, ulnar şi radial. Nervii median şiulnar realizează atât inervaţia senzitivă cât şi cea motorie, în timp ce radialul are doarfibre senzitive în această regiune. Inervaţia senzitivă a suprafeţei tactile a degetelor esteasigurată de nervii median şi ulnar. Nervul median inervează policele, indexul şimediusul şi jumătatea radială a inelarului, iar ulnarul jumătatea ulară a inelarului şiauricularul.Pielea feţei dorsale este inervată de nervii radial, median şi ulnar. Ramurile senzitivedorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a feţei dorsale (în general de la plicadin partea dorsala a articulaţiei pumnului pâna la zona ulnara a degetului inelar). Nervulradial inerveaza restul feţei dorsale, cu excepţia unei arii la nivelul extremitaţii distale aindexului, mediusului şi zonei radiale a degetului inelar pâna în porţiunea mijlocie afalangei II, care sunt inervate de nervul median. Sensibilitatea feţei dorsale este testataprin examinarea sensibilitaţii tactile fine şi grosiere.Funcţia motorie a mâinii este asigurata de grupuri de muşchi extrinseci şi intrinseci.Muşchii extrinseci realizeaza flexia şi extensia mâinii în articulaţia pumnului, flexiadegetelor şi extensia la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene. Muşchii intrinsecirealizeaza abducţia şi adducţia degetelor, flexia în articulaţiile metacarpofalangiene şiabducţia şi opoziţia policelui..Fiecare deget prezinta două tendoane flexoare, flexorul digital profund (FDP) şiflexorul digital superficial (FDS). Aceste două grupe de muşchi îşi au originea pe faţaanterioara a antebraţului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian în drumul lor spredegete. Muşchii superficiali sunt inervaţi de n. median, iar muşchii profunzi sunt inervaţide nervul median pentru cele doua degete ale zonei radiale şi de n. ulnar pentru cele douădegete ale zonei ulnare. În tunelul carpian, tendoanele superficiale pentru degetelemijlociu şi inelar sunt aşezate deasupra tendoanelor pentru index şi mic. La nivelulcapetelor metacarpienelor pentru fiecare deget, cele două tendoane pătrund într-un canalosteofibros numit teaca tendonului. Tendonul flexorului superficial este situat superficialde tendonul flexorului profund, pâna la decusaţia lui , deasupra falangei proximale. Laacest nivel, cele doua bandelete ale tendonului flexor superficial merg în jurul flexorului19


profund şi se inseră înapoia lui la nivelul porţiunii proximale a falangei mijlocii, iartendonul flexor profund pleacă spre inserţia lui la nivelul falangei distale. Ca urmare aacestei aşezări anatomice, un tendon flexor superficial intact va realiza flexii înarticulaţiile metacarpofalangiană (MF) şi interfalangiana proximala (IFP) (cu celelaltearticulaţii blocate în extensie), iar un tendon flexor profund va realiza flexia la nivelularticulaţiei interfalangiene distale (IFD) ( cu celelalte articulaţii blocate în extensie).Muşchiul flexor lung al policelui este singurul muşchi extrinsec flexor al policelui şi esteinervat de n. median. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degeteîn tunelul carpian extern de falanga distală a policelui. Realizeză flexia la nivelularticulaţiei interfalangiene a policelui şi, secundar, la nivelul articulaţieimetacarpofalangiene a policelui.Exista doi flexori extrinseci ai pumnului, acţionând pe parţi opuse ale articulaţieipumnului. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar şi se inseră în afara tuneluluicarpian pe osul pisiform. Flexorul radial al carpului este inervat de n. median şi se inserăpe faţa dorsală a metacarpianului II. Examinarea acestor doua tendoane se face punândpacientul să facă flexia pumnului. Ele pot fi palpate sub piele în cele două zone alearticulaţiei mâinii şi antebraţului. Palmarul lung este inervat de n. median şi se inseră pefascia palmară. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. Toutşi esteabsent în 10-15% din populaţie şi ca urmare nu poate fi observat.Muşchii extensori extrinseci sunt originari pe faţa dorsală a antebraţului şi sunt inervaţide n. radial. Ei trec pe faţa dorsală a gâtului mâinii într-un compartiment de şasetendoane. Tendoanele muşchiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patrudegete, cu degetele: mare, index şi mic având extensorii lor proprii. Extensorii degetelorse inseră la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene, realizând extensia la acest nivel.Datorită extensiei extrinseci duble pe care o prezintă, indexul şi degetul mic nu vorprezenta deficit de extensie dacă doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. Înplus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente, făcând diagnosticul şi mai dificil,chiar şi atunci când un tendon a fost complet dezafectat.Muşchii intrinseci ai mâinii sunt inervaţi de n.ulanr, cu excepţia celor doi muşchilumbricali radiali, muşchiul opozant al policelui, abductorul policelui şi flexorul scurt alpolicelui, care sunt inervaţi de n. median. Muşchii interosoşi şi lumbricali sunt extensori20


ai degetelor în articulaţiile metacarpofalangiene, abductor şi adductor ai degetelor fată deaxul central al mâinii. Muşchii eminenţei tenare realizează opoziţia, flexia, abducţia şiadducţia policelui. Un bun test al funcţiei motorii a nervului ulnar: la nivelul gâtuluimâinii se simte contracţia muşchiului interosos al primului spaţiu în abducţia indexului.Structurile osoase ale mâinii sunt reprezentate de oasele carpiene şi metacarpiene.Interacţiunile structurale şi funcţionale ale carpului sunt complexe şi cunoaşterea lor estenecesară pentru tratarea traumatismelor articulaţiei pumnului. Articulaţiile carpometacarpieneşi capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente.Diagnosticul instabilitaţii acestor structuri este pus prin examinare radiologica.Evaluarea radiologicăExaminarea cu raze X a leziunilor mâinii joacă un rol important în diagnostic şiplanificarea terapiei. În majoritatea cazurilor, radiografiile în poziţia standard suntsuficiente; totuşi, uneori sunt necesare examinări speciale.O examinare radiologică adecvată a mâinii constă în radiografierea în incidenţe AP,laterală şi oblică. Ele trebuie să includă mâna de la nivelul distal al radiusului şi ulneipâna la vârful degetelor. Pentru orice suspiciune de leziune a articulaţiei pumnuluitrebuie efectuate o serie de radiografii ale antebraţului pentru evaluarea completă aradiusului şi ulnei.Leziunile închise (contuzii) cu arii de distrucţie observate la palpare necesită radiografiipentru excluderea fracturilor, mai ales în cazul pacienţilor cu leziuni la nivelul tabachereianatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. Când fractura nu poate fi sesizată deradiografiile standard, se efectuează o radiografie - vedere a scafoidului - cu mâna înpoziţie oblică. Uneori fractura nu este aparentă radiologic timp de două săptămâni.Pacienţii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la nivelul articulaţieiinterfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulaţiei interesate.Uneori radiografia nu poate fi făcută fără anestezie care să permită manipularea fără ainduce durere.În timp ce plăgi contuze minore (excoriaţii) nu necesită obişnuit examinare radiologică,aceasta se poate face în cazul în care sunt implicate utilaje grele sau există suspiciunea de21


prezenţă de corpi străini. Utilaje cu propulsie electrică sau gaz sub presiune potdetermina leziuni osoase nesuspicionate la examinare externă. Aceste unelte potdetermina depuneri profunde de materiale străine, cum ar fi fragmente metalice,fragmente de vopsea, sticlă. Razele X deseori decelează particule incluse, dar în 2dimensiuni localizarea poate fi dificilă; uneori este necesară marcarea radioopacă a zoneide intrare. Pentru extragere poate fi necesar echipament de creştere a contrastului saufluoroscopie.Evaluarea ţesuturilor moi cu raze X poate da informaţii asupra extensiei leziuniloracestor ţesuturi şi ale structurilor osoase subiacente. Infecţiile pot determina prezenţaaerului în ţesuturilor moi şi în tecile tendoanelor. Traiectele plăgilor înţepate pot deasemenea prezenta bule de aer. O atenţie deosebită trebuie acordată inflamaţiei ţesutuluicelular subcutanat al mâinii, care se corelează bine cu fracturi ale oaselor subiacente, maiales în ariile tenară, naviculară şi radială.În cazul unei suspiciuni clinice majore de fractură, în prezenţa unor radiografii planede aspect normal poate fi necesară politomografia. Această tehnică este utilă în special înleziunile oaselor carpului. Deşi utilă în patologia rară a articulaţiei pumnului, tomografiacomputerizată este puţin folosită în traumatismele mâinii în faza acută. Datorităspecificitaţii lor reduse, scanările oaselor sunt puţin utile.Arteriografia antebraţului şi mâinii nu se face de obicei în faza acută. Leziuniledeschise (plăgile) sunt explorate obişnuit, fiind stabilită natura leziunilor vasculare şi serealizează tratarea lor. Pot exista excepţii în cazul unor fracturi cu compromiterevasculară datorită contuziei sau în cazul unor anomalii vasculare. În orice caz, explorareaoricărei mâini potenţial neviabilă datorită leziunilor vasculare, va include, fără oîntârziere nejustificată, şi o radiografie vasculară.TRATAMENTÎn timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului sereferă la asigurarea funcţiilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor mâinii se referă înspecial la aspectul funcţional. Mâna este o unealtă sofisticată cu ajutorul căreia omulintră în contact şi manipulează mediul înconjurător.22


Funcţionalitatea mâinii este implicată direct în majoritatea profesiunilor şi ca urmare,ţelul tratamentului trebuie să fie restabilirea statulului funcţional al mâinii cât mai repedeposibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor mâinii au o implicare directă înrezultatul final.Majoritatea pacienţilor cu leziuni minore ale mâinii pot fi trataţi specific pentruleziunea respectivă. Acei pacienţi cu leziuni mai extinse necesită o examinare maiamănunţită a întregii extremitaţi implicate, incluzând uneori umărul, gâtul şi toracele.Traumatismele severe mutilante ale mâinii pot determina leziuni nervoase, vasculare şimusculare şi această posibilitate trebuie căutată cu atenţie în anamneză şi examenul local.La pacienţii politraumatizaţi, incluzând traumatismele mâinii este deosebit deimportantă stabilirea posibilităţilor de tratament. Evaluarea şi tratamentul leziunilormâinii nu are niciodată prioritate în faţa altor leziuni cu risc vital. Sutura definitiva anervilor şi tendoanelor poate fi efectuată câteva zile după accident, în urma uneiintervenţii curate cu rezultate rezonabile. La pacienţii cu probleme sistemice evolutive,plaga tegumentului va fi rezolvată adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi făcutăulterior. Mâna va fi imobilizată în atelă în poziţie ridicată, pentru evitarea edemului şi aposibilitaţii extinderii leziunilor în aşteptarea rezolvarii definitive.Contuziile minore ale ţesutului moale, ca şi fracturile închise simple deseori pot firezolvate în sala de urgenţe. Leziunile complexe, precum şi cele cu suspiciune de leziunea unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar în condiţii de sală de operaţii. Nu sevor face încercări de tratare a acestor leziuni în condiţiile unei anestezii periferice,iluminări inadecvate, instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat. Sondarea plăgilor şiîncercările de explorare în camera de urgenţă de către personal necalificat este hazardatăşi de obicei determină leziuni ale structurilor indemne. După o examinare concisă asuprafeţei plăgii şi inventarierea funcţionalitaţii mâinii se aplică un pansament steril uscatşi se indică poziţia ridicată a mâinii. Se pot folosi atele simple prefabricate, pentruevitarea altor mişcări şi traumatisme. Examinarea finală şi tratamentul definitiv suntrezervate pentru sala de operaţie.Toate leziunile mâinii explorate în sala de operaţie vor fi rezolvate folosind lupa pentruidentificarea structurilor şi turniquet-ul pentru controlul sângerării. Majoritatea23


chirurgilor preferă o mărire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutină. Microscopul va fi folositpentru rezolvarea leziunilor nervilor şi vaselor.Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizată folosind un turniquet digital făcut dindren PENROSE sau deget de mănuşă. Dacă se foloseşte un dren PENROSE, degetul esteiniţial exsangvinat prin înfăşurare cu tifon umed şi ulterior este aplicat drenul proximalpe deget. Pentru a evita presarea nedorită pe nervii digitali şi vase, se marchează 2 punctela aprox 2 cm distanţă, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Dacă se foloseşteun deget de mănuşa, se taie vârful, iar rularea restului de mănuşa spre proximalexsangvinează degetul şi realizează hemostaza. Trebuie avut grijă ca turniqet-ul să fieîndepărtat după operaţie, pentru a evita necroza degetului. În cazul leziunilor de antebraţşi gât al mâinii se foloseşte un turniquet standard pentru braţ. Braţul se exsangvinează cuun bandaj Ace sau Martin, iar turniquet-ul se umflă la 75-100 mmHg peste TA sistolică.Această presiune poate fi menţinută chiar 2ore pe braţ. Nu se realizeaza exsangvinareadacă e prezentă infecţia.ANESTEZIAAproape toate leziunile mâinii pot fi rezolvate sub anestezie locală sau regională.Pacienţii cu leziuni complexe ce implică osul sau tendoanele flexoare vor beneficia deanestezie ce determină relaxarea musculaturii antebraţului (axilară sau chiar maiproximal). Dacă nu este necesară anestezia generală poate fi util un blocaj intravenosregional (BIER). Copiii, pacienţii cu lezuni bilaterale şi cei ce necesită procedurioperatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala .Ca o regulă generală, anestezia locală prin infiltrare este rezervată plăgilor superficialeale feţei dorsale. Plăgi contuze ale feţei palmare şi degetelor sunt dificil de anesteziatbine fără a determina durere la infiltrare cu un nivel scăzut al anesteziei. Ţesutulsubcutanat al feţei palmare prezintă numeroase septuri fibroase, care împiedicădifuziunea anestezicului. Similar, la nivelul degetelor, există un spaţiu mic de infiltrare.Aceste două zone vor fi tratate în urma unei anestezii proximale adecvate. Blocareanervoasă a feţei palmare implică blocarea nervilor median şi ulnar la nivelul gâtuluimâinii (rar folosită datorită riscurilor). Acul este introdus proximal de nerv la nivelulgâtului mâinii şi este injectat anestezicul. Trebuie evitată injectarea în trunchiul nervos,24


ceea ce ar putea determina o leziune definitiva a acestuia. Parestezia prezentă în teritoriulnervului implică faptul că acul este în nerv. Acul se scoate şi se repoziţionează pâna cânddispare parestezia şi doar atunci se injecteaza anestezicul. Blocajul nervos la nivel digitalse face injectând anestezicul la baza degetului lezat în vecinătatea nervilor digitalidinspre faţa palmară (anestezia în inel).Este important să se folosească un anestezic fără epinefrină, care poate davasoconstricţia vaselor digitale cu necroză secundară, distal. Anestezia completă seobţine după infiltrare dorsală pentru blocarea ramurilor senzitive ale nervului distal. Altedescrieri ale anesteziei şi ale agenţilor anestezici pot fi găsite în texte despre chirurgiamâinii şi anestezie.TRAUMATISME ÎNCHISE (CONTUZII)Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitări lanivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închise sunt, deseori,rezultatul unei lovituri (izbituri ) a mâinii şi poate duce la leziuni semnificative aleţesuturilor moi. Dizlocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sautensionări bruşte a unei articulaţii. Acest tip de traumatism poate determina de asemeneaavulsii ale tendoanelor cu sau fără porţiuni ale inserţiilor osoase.Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni tisulare şi edem traumatic. Unadintre preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai mult posibil a edemului.Edemul determină o scădere a mobilitaţii mâinii prin scăderea elasticitaţii ţesutului25


subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor. Edemul marcat în compartimenteleosteofaciale ale mâinii şi antebraţului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat.Mâna traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este important şi daca nu existăfracturi. Mâna va trebui de asemenea imobilizată în aşa numita “poziţie de siguranţă”(poziţie fiziologică), cu gâtul mâinii în extensie moderată (25-35 grade) , AMF flectate(90 grade) şi AIF în extensie, sau flexie (20 grade). Trebuie evitată înfăşurarea preastrânsă a atelei, pentru a nu compromite circulaţia.Sindromul de compartimentOdată cu creşterea edemului, apare o presiune în spaţiile închise ale mâinii, ceea cepoate compromite circulaţia muşchilor şi nervilor, ducând la sindromul de compartiment.Edemul poate fi indus de leziuni vasculare proximale, fracturi închise, muşcături deşarpe, arsuri, zdrobiri. Dacă presiunea nu este îndepărtată într-o manieră expeditivă, potapărea leziuni ireparabile pănă la necroză. Pe termen lung, apare fibroza structurilorimplicate, sau contractură Volkmann. Dg.de sindrom de compartiment poate fi făcutclinic şi ca urmare este necesară o examinare atentă şi repetată a zonei traumatizate.Semnul caracteristic creşterii presiunii este durerea la nivelul compartimentuluiimplicat, neameliorată de imobilizare şi ridicare. Examinarea mâinii poate evidnţiatensiunea, umflarea dureroasă a feţei dorsale sau a muşchilor implicaţi de la nivelulantebraţului. Extensia pasivă a muşchilor implicaţi creşte durerea, în timp ce ischemianervilor senzitivi implicaţi duce la scăderea sensibilitaţii. O scădere a circulaţiei distaleeste un semn tardiv şi devine evidentă doar după ce au apărut leziuni musculare şinervoase ireversibile.Măsurări directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter plasatpercutanat în spaţiul osteofacial afectat şi ataşat la un manometru cu apa sau mercur. Înfuncţie de tehnica folosită la măsurare, o presiune de peste 30-45 mmHg indicăintervenţia. În timp ce măsurarea directă este utilă la pacienţii cu probabilitate de sindromde compartiment, un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea necrozeitisulare. Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie întârziată la pacientul cumanifestări clasice doar pentru obţinerea unei măsurări a presiunii.26


Decompresarea compartimentului interosos al mâinii se face cu două incizii, una întreal doilea şi al treilea metacarpian şi a doua între metacarpienele IV şi V, evitândexpunerea tendoanelor când e posibil. Prin aceste două incizii este eliberată fascia celorpatru spaţii intermetacarpiene. Trebuie evitate tendoanele extensoare şi ramurile senzitiveale nervului radial. Dacă e nevoie pot fi deschise şi compartimentele tenar şi hipotenar,prin două incizii medial şi lateral de aceste spaţii. Fasciotomii digitale se realizează înpoziţie medioaxială laterală a zonei nedominante a degetului. Fascia feţei volare aantebraţului eliberată cu o incizie curbă plecând de la baza eminenţei tenare până la fosaprecubitală.După incizie, marginile plăgii sunt lăsate libere şi se aplică un pansament umeddeasupra muşchilor expuşi. Mâna este imobilizată cu atele şi ridicată, iar închidereaplăgii tegumentului se face în 5-10 zile prin sutură.FRACTURILEFracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulări înzona de fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculotendinoasece acţionează asupra osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şicorectă a fracturii, cu mobilizare rapidă. De asemenea, numeroase fracturi au evoluţiebună cu tratament minim sau fără, dar un tratament impropriu va determinadisfuncţionalitaţi semnificative. Un pas important în tratarea fracturilor esterecunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific şi trebuie adresatespeclialistului.Fracturi simple , fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin legarea a două degete şimobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şiimobilizare cu atelă de aluminiu. Articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene vorfi în flexie uşoară, iar degetele legate de atelă. Dacă examinarea radiologică evidenţiază opoziţionare neanatomică sau o angulare, vor fi luate în considerare fixarea percutană cuac/broşă sau reducerea chirurgicală. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii vor fitratate prin fixare internă.27


Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfăcător prin reducerea externăşi imobilizare cu atelă. După reducerea ortopedică, mâna este aşezată într-o atelă cujgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse în imobilizare, iar AMF înflexie de 60 grade. Pentru o reducere adecvată acest parametru va fi strict respectat;orice rotaţie după reducere este inacceptabilă. Cu metacarpianul în poziţie adecvată,degetele flectate vor acoperi palma către scafoid. Reducerea sângerândă este rezervatăfracturilor oblice, instabile, ca urmare a unor forţe de rotaţie sau fracturilor multiple.Mâna fracturată este lăsată imobilizată aproximativ 4 săptămâni, timp în care atela estescoasă şi se efectuează un program de mobilizare. Evidenţierea vindecării radiologiceeste mai tardiva decât cea clinică astfel că pacienţii cu fractură stabilă, nedureroasă vor ficonsideraţi vindecaţi.O lovitură directă în capul metacarpianului determină o fractură transversală a acestuia.Când aceasta apare la metacarpienele IV, V este cunoscută ca “fractura boxerului”.Aceste fracturi sunt tratate cu reducere ortopedică şi imobilizate 3-5 săptamâni.Contuziile carpului sunt, de obicei, rezultatul unei presiuni (forţe) mari pe articulaţiapumnului. Pot apare fracturi şi dislocări cu instabilitate ligamentară, şi ca urmaremajoritatea fracturilor carpului vor fi tratate de un ortoped competent sau specialist întraumatismele mâinii.Cea mai comună fractură a regiunii articulaţiei pumnului este fractura de scafoid, careapare ca urmare a unei presiuni bruşte pe pumnul dorsiflectat. Orice pacient care seprezintă cu un traumatism cu un astfel de istoric şi modificări la palpare în tabacheraanatomica, va fi considerat ca având fractură de scafoid. Examinarea radiologică aarticulaţiei pumnului, inclusiv o “vedere a scafoidului” este obligatorie. Incidenţa lateralăva releva instabilitatea asociată fracturii de scafoid. Pacienţii simptomatici, dar fărăevidenţierea radiologică a fracturii vor fi imobilizaţi adecvat şi se vor efectua radiografiila 2-3 săptămâni. Acest studiu tardiv va evidenţia linia de fractură. Fracturile fărădeplasare de scafoid vor fi imobilizate într-o atelă mica police-antebraţ cu pumnul înflexie şi inclinare radială şi police în abducţie timp de 6-12 săptămâni. Tratamentuladecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-95% din cazuri. Fracturilecu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după imobilizare adecvatăva necesita tratament chirurgical făcut de specialist.28


LEZIUNI ALE TENDOANELORCele douã cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor includ avulsia capãtuluitendonului flexor sau extensor din insertia lui osoasã de pe falanga distalã. Avulsiatendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie.Deformarea rezultatã se numeste “deget în ciocan”, datoritã lipsei extensiei falangeidistale.Avulsia tendonului extensor poate fi asociatã sau nu cu avulsia unei mici portiuni dinfalanga distalã (zona de insertie) . Leziunile acute fãrã implicare articularã sau cuimplicare minimã (mai putin de 30%din suprafata articularã) se trateazã prinhiperextensie, cu atelã dorsalã / volarã. Pacientul va fi instruit sã evite flexia ptr. operioadã de 4 -6 sãptãmâni, iar imobilizarea va fi mentinutã 6 - 8 sãptãmâni în total.AIFP va fi mobilizatã în cursul acestei perioade. Fragmentele osoase mari sau tratamentulortopedic ineficient implicã reducerea sângerândã cu brosã sau fixarea cu fire atendonului si fragmentului.Avulsia tendonului flexor profund (TFP) de pe falanga distalã apare în hiperextensiafortatã a degetului sau când actioneazã o fortã puternicã de extensie pe degetul flectat înAIFD. Pacientul se prezintã cu durere volarã si inflamatie, fãrã flexie activã în AIFD.Uneori în teaca tendonului, proximal, poate fi prezent un fragment de os. Tratamentuleste reprezentat de reinsertia chirurgicalã a tendonului sau fragmentului osos în falangadistalã si tratament de rutinã pentru leziunile TF. Ambele leziuni sunt specificesportivilor si cunoasterea fenomenului ajutã la diagnostic si tratament adecvat.LEZIUNILE LIGAMENTELORLeziunile închise ale ligamentelor mâinii, fãrã leziuni concomitente ale oaselor, apar celmai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Dacãluxatia se reduce usor si este stabilã la miscãri pasive si active dupã reducere,imobilizarea se mentine 2-3 sãptãmâni. Apoi începe mobilizarea activã, cu degetul afectatlegat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit cã inflamarea poate persista mai multeluni. Reducerea chirurgicalã este rezervatã cazurilor de instabilitate volarã, sau în leziuni29


ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate în considerare în cazul unui fragment defracturã mare din falanga proximalã, evidentiat radiologic.O altã leziune comunã a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF apolicelui. Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoasã.Evaluarea completã a instabilitãtii necesitã anestezie localã si examinare radiologicã cusolicitare adecvatã a articulatiei. Pacientii cu instabilitate minorã pot fi tratati prinimobilizarea policelui timp de 4 - 6 sãptãmâni. Cei cu instabilitate la evaluarea initialã,fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dupã tratament ortopedic vor beneficia detratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.TRAUMATISME DESCHISE (PLÃGI)PLÃGI MINOREO mare parte a pacientilor cu traumatisme ale mâinii pot prezenta plãgi minore. Lapacienti la care examenul obiectiv nu evidentiazã leziuni vasculare, nervoase sautendinoase, plãgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentã. Orice pacient cususpiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie.Un nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare localã sau blocaj nervos reginal.Pielea si marginile plãgii sunt dezinfectate; curãtirea în profunzime a plãgii este amânatãpânã la xplorare. De asemenea în aceastã fazã se practicã irigarea cu solutie salinã sau deantibiotic. Spãlarea plãgilor, care deseori se practicã în camera de urgentã, estecontraindicatã ptr. cã are efect dezinfectant mic si duce la macerãri ale pielii si marginilorplãgii. Seaplicã câmpuri sterile si se exploreazã plaga. Dacã se evidentiazã lezini alestructurilor profunde, pacientul este transportat în sala de operatie ptr. tratamentchirurgical adecvat. Dacã existã doar leziuni superficiale, marginile plãgii vor fi excizatedoar în acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. Sutura se face apoi cu firesintetice (nylon, etc.). Nuse efectueazã suturi subcutanate, ptr. a evita eventualelegranuloame de fir. În functie de natura traumatismului, mâna este imobilizatã în atelã sipansatã steril. Firele la piele se scot dupã 2 sãptãmâni. Desi controversatã, antibioterapiaeste indicatã ptr. evitarea infectiei în plãgile potential infectate.30


O leziune frecvent întâlnitã în camera de urgentã implicã vârful degetului si patulunghial. Zdrobirea vârfului degetului determinã frecvent hematom subunghial. Simplaevacuare a hematomului printr-o gaurã efectuatã în unghieva diminua durerea, dar pot rãmâne netratate leziuni semnificative ale structurilorsubiacente, ducãnd la probleme de crestere a unghiei si de aderentã. În cazul unei zdrobiria întregului vârf al degetului, dar fãrã mai mult de un hematom subunghial, se va scoatecu grijã unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dupãrefacerea patului unghial, ungia curãtatã va fi repozitionatã sub repliul unghial, pentru apreveni aderenta acestuia la patul unghial. În cazul în care unghia a fost pierdutã /distrusã, o bucatã de material neaderent se plaseazã sub repliu. Fracturile falangei distalevor fi imobolizate 2-3 sãptãmâni, permitând miscarea în AIFP.În timp ce majoritatea plãgilor contaminate ale mâinii pot fi suturate fãrã probleme,existã plãgi care sunt tratate mai bine deschise. Când închiderea si vindecarea per primamsunt preferate ptr. a evita durerea prelungitã, pot apãrea scãderi ale mobilitãtii si chiardeficite functionale. Orice plagã muscatã, mai ales cele de origine umanã, va fi lãsatãdeschisã. Plãgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei,astfel cã nu vor fi suturate primar fãrã o debridare si spãlare meticuloasã. Aceste plãgi potfi închise în sigurantã la 3-5 zile dupã accident, în cazul când nu existã nici un semn deinfectie. Plãgile infectate necesitã spãlare atentã si debridare, cea ce se va face doar însala de operatie.LEZIUNI ALE VASELORLeziunile vasculare ale mâinii se trateazã similar cu leziunile vasculare în general.Refacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal se poateface dupã model standard, folosind lupa. Dacã existã leziuni ale ramurilor arterei ulnaresi radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Existãcontroverse asupra necesitãtii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcadapalmarã este intactã, dar aceasta trebuie fãcutã în circumstante rezonabile. Dacã nu seface sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.Sutura unor vase mici ale mâinii sau degetelor se va face sub microscop, de cãtrepersonal antrenat în tehnicile microvasculare. În timp ce o umplere adecvatã a patului31


capilar subunghial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin digitalpoate determina o morbiditate tardivã semnificativã. Din acest motiv, sutura vaselorlezate ale degetelor este în general indicatã, mai ales în leziunile vaselor degetelordominante.LEZIUNI ALE NERVILORRezolvarea adecvatã a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâinii si antebratului suntde importtanta extrema in tratamentul traumatismelor mâinii. Ingrijirea inadecvata aleziunilor nervilor, în ciuda rezolvãrii leziunilor altor structuri, poate duc ladisfunctionalitati ale mîinii. Intr-adevar, o mânã inervatã cu defecte ale altor structuri estemai folositoare decât o mâna mecanic perfectã, dar cu deficit de sensibilitate.Pentru rezolvarea adecvatã a suturilor nervoase este necesarã o bunã cunoastere aanatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este înconjurat de perinerv, iar grupul defascicule de epinerv, formând astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervuluiinclude vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne anervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeazã un traseu strict, ci autendinta de a interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarteimportantã.Executarea la timp a reparãrii nervului periferic lezat a constituit în trecut un subiectcontroversat, dar actualmente ea este divizatã în primarã si secundarã. Neurorafia primarãse defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dupã accident, înaintea vindecãriifinale a plãgii, în timp ce cea secundarã este efectuatã tardiv, dupã ce vindecarea plãgiieste completã.Remedierea primarã va fi efectuatã în leziunile ce îndeplinesc urmãtoarele criterii:- plãgi cu margini nete, fãrã leziuni de zdrobire- plãgi cu contaminare minorã- plãgi fãrã alte leziuni care sã compromitã stabilitatea scheletului, vascularizatiasau acoperirea cu tegument- plãgi la pacienti cu stare generalã adecvatã unei interventii chirurgicale.32


Neurorafia trebuie realizatã de personal antrenat în micro<strong>chirurgie</strong>, cu echipament siinstrumentar adecvat. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari denormalizare functionalã.Amânarea interventiei se poate face pânã dupã vindecarea plãgii, pe o perioadã de 3sãptãmâni sau mai mult. Neurorafia secundarã poate duce la o recuperare acceptabilãdacã este executatã corect. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatricivoluminoase poate fi necesarã grefa de nerv, efectuatã de personal experimentat.Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului sau perinervului ( coaptareaindividualã a fasciculelor). O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicatã la nerviimicsti (senzitivi si motori). Aceastã procedurã necesitã o bunã cunoastere a anatomieiinterneurale si o tehnicã exactã.In majoritatea cazurilor, neurorafia epineuralã este de electie. Capetele nervului vor fiidentificate si eliberate de tesutul înconjurãtor, evitându-se alte lezãri. Este important,pentru o bunã conectare axonalã, ca sutura sã nu fie în tensiune. Se realizeazã aranjareafasciculelor în apozitie si se practicã sutura epinervului cu fir monofilament. In cazulnervilor mari (median), apozitia este usuratã de prezenta vasa nervorum. Manipulareacapetelor tãiate trebuie sã fie minimã, pentru a scãdea riscul formãrii unei cicatrici lanivelul anastomozei. In cazul unor capete zdrentuite, acestea necesitã excizie înainte de arealiza sutura. Nervii mici de la nivelul mâinii si degetelor sunt remediati într-o manierãsimilarã, cu un minim necesar de puncte de suturã.Neurorafia necesitã precautii în privinta mobilizãrii postoperatorii. In general, zona deinterventie va beneficia de o imobilizare de 3 sãpt. Dupã aceastã perioadã, mobilizarea seva face gradat, în functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerareanervului se realizeazã progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poateevalua postoperator urmãrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat. Cândnu exista semne ale progresiei regenerãrii, sunt necesare studii de electrodiagnostic sireexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejãriizonei insensibile. Adeseori este necesarã o perioadã de reeducare pentru o restabilirenormalã a sensibilitãtii degetelor reinervate.LEZIUNI ALE TENDOANELOR33


Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muschilor extrinseci ai mâiniidiferã într-o oarecare mãsurã, depinzând de nivelul leziunii. Cele 2 sisteme tendinoase,extensor si flexor, sunt diferite anatomic si mecanic. Tendoanele flexoare trec de lanivelul antebratului la nivelul mâinii prin tunelul carpian, unde pãtrund în tecile lor.Flexia precisã a degetelor este controlatã de sistemul fin de ghidare al TF în canalulcarpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Defecte ale acestui sistem pot apare incaz de conectare (prin fibrozare) intre tendoane sau de canalul osteofibros ce leînconjoarã, conducând la o scãdere a flexiei. Sistemul tendinos extensor nu prezintãscripeti si teci. Fascia tendinoasã interconecteazã diferite tendoane extrinseci aledegetelor, ducând la o miscare comunã de extensie în AMF. Datoritã acestor diferente,vom discuta separat modalitãtile de remediere.Remedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primarã sau secundarã. Ingeneral, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odatã cu tratarea primarã aplãgii. Desi în trecut au existat controverse referitoare la sutura primarã a TF la nivelulregiunii numite “teritoriul nimãnui” (zona 2), studii efectuate pe un numãr mare depacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente cu sutura primarã, folosind o tehnicãadecvatã. Sutura primarã a capetelor separate ale tendonului poate fi efectuatã pânã la 72h dupã traumatism, fãrã compromiterea rezultatelor. În prezenţa unor probleme sistemicecu risc vital se poate recurge la o reparare secundară (eventual folosind o grefă detendon).Tehnica reparării diferă cu tipul de tendon lezat. În cazul tendoanelor flexoare, deşi aufost propuse numeroase tipuri de sutură, toate utilizează principiul adunării în mănunchi atuturo fasciculelor tendoului, pentru rezistenţă. Tendoanele extensoare, mai aplatizate,sunt mai uşor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau în “ 8 ”. Materialul de suturătrebuie să fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistenţa suturii peperioada cicatrizării.Leziunile parţiale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar dacă depăşesc 30% dindiametru. Leziunile mai puţin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atelă şimobilizare precoce controlată. Într-o secţiune completă a tendonului, contracţiamuşchiului corespunzător determină retracţia capătului proximal, câţiva mm până lacâţiva cm. Încazul în care capătul proximal nu este localizat uşor, se extinde plaga34


operatorie sau se efectuează o contraincizie pe traiectul proximal al tendonului, iar dupăgăsirea lui se avansează până ce vine în contact cu capătul distal.În majoritatea regiunilor, aproximarea şi sutura capetelor tendonului sunt suficiente ptr.repararea lui. Secţiunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesită ehnici speciale.Tendoanele flexoare sunt înconjurwte de un canal osteo-fibros de la pliul palmar distalpână la falanga distală. Ca urmare este necesară o tehnică chirurgicală îngrijită ptr.recuperarea funcţiei tendonului. Se deschide teaca tendonului, astfel încât să nu fie lezatsistemul de scripeţi. Capetele tendonului sunt mobilizate şi suturate cu grijă ptr. a seforma o cicatrice cât mai mică. După plasarea suturii la nivelul miezului tendonului estesuturat epitenonul cu fir continuu 6-0. Această tehnică scade formarea de ţesut cicatricialîn jurul suturii şi permite o mai bună alunecare a tendonului în teaca sa. Scripeţii lezaţi lanivelul porţiunii proximale a falangei proximale şi porţiunii mijlocii a falangei medii vorfi suturaţi sau reconstruiţi, în caz contrar rezultând un tendon în “coardă de arc”.În cazul unui tendon secţionat în apropierea falangei distale, poate fi necesară reinserţiatendonului. În cazul în care nu există uficient tendon distal ptr. o sutură, capătul proximaleste reinserat prin canelarea falangei distale şi legarea tendonului la os. Firul de suturăeste plasat pe capătul proximal ca la o sutură obişnuită şi trecut apoi prin osul falangeidistale .Se scoate apoi firul prin tegument pe faţa dorsală a falangei şi se suturează pe unnasture / bucată de tifon (“bourdonet” / “tie over”). Firul se scoate după vindecare (6 - 8săptămâni.).Atunci când atât TFS cât şi TFP sunt secţionate sunt reparate de obicei ambele. Totuşi,flexia completă a degetului poate fi asigurată de tendonul profund. Din acest motiv, lavârstnici sau în cazul prezenţei unor complicaţii, TFS nu necesită obligatoriu restabilireacontinuităţii ptr. o funcţie adecvată. În aceste cazuri, excizia TFS se face ptr. evitareatenodezei cu tendonul TFP prin cicatrizare.Repararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesită, de asemenea, câtevaconsideraţii speciale. Leziunile tendoanelor extensoare, pe faţa dorsală a degetelor serepară prin suturi în “8” standard. Trebuiesc reparate toate structurile lezate de pe faţadorsală şi laterală a degetului, altfel pot apare tardiv deformări în butonieră sau în gât delebădă. În caz de leziuni ale AIFP trebuie practicată imobilizarea în extensie completă peo perioadă de 5-6 săptămâni. În caz de leziune deschisă a AIFD poate rezulta aşa numitul35


“deget în ciocan de lemn”. Se repară tendonul şi articulaţia se imobilizează cu atelă saucu ace în”K” prin articulaţie ptr. 3-4 săptămâni. În cazul în care extensia completă adegetului nu se poate face după această perioadă, imobilizarea se continuă ptr. încă 2-3săptămâni.Mobilizarea pasivă controlată precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obţinerea derezultate foarte bune pe termen lung, în cazul reparărilor în canalul osteofibros. Serealizează suturarea unui fir la capătul distal al unghiei care apoi se conecteză la o bandăelastică ataşată la pansament în dreptul ARC. Se practică imobilizarea ARC în uşoarăflexie, cu o atelă dorsală. Pacientul este instruit ulterior să facă extensii ale degetelui,ţinut în tensiune de banda elastică, cât mai curând posibil, pe perioada imobilizării sauptr. 3 săptămâni. Niciodată în acest interval de timp, pacientului nu I se permite flexiaactivă a degetului. După suprimarea atelei, mişcările active de extensie a degetuluicontinuă ptr. încă 2 săptămâni. În acest moment pacientul va începe , gradat, activitateanormală. Leziunile TE la nivelul ARC şi articulaţiilor mâinii vor fi imobilizate cu atelăcu pumnul în extensie la 45 şi AMF în flexie de 15 ptr. 4 săptămâni. În cazul unei lipsea mobilităţii după 2-3 luni se poate practica tenoliză chirurgicală.LEZINI ALE OASELOR ŞI ARTICULAŢIILORFracturile deschise sunt tratate similar cu cele închise, cu atenţie deosebită acordatătoalatei locale a focarului de fractură şi mobilizării. După debridarea ţesutului contaminatsau neviabil, focarul de fractură se spală cu o soluţie antibiotică, antiseptică sau salină.Fracturile stabile se tratează după repararea ţesuturilor moi şi sutura tegumentului.Acoperirea porţiunilor de os expuse are prioritate, cu excepţia cazurilor de plagăcontaminată excesiv. Fracturile instabile se stabilizează înaintea închiderii plăgii prin unadin metodele descrise mai jos.Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale mâinii se rezolvă prin plasarea de fireintraosoase Kirschner sau prin sutură intraosoasă sau prin combinarea lor. Fracturilelineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici găuri dispue de o parte şi alta afocarului de fractură. O stabilitate bună se poate obţine prin plasarea a două suturi în 2planuri la 90 unul de altul. Fracturile relativ instabile şi cele oblice se rezolvă bine cu36


mici fire în “k” plasate prin plagă sau percutanat prin focarul de fractură. Fixarea semenţine pe o perioadă de 6-8 săptămâni la majoritatea fracturilor, cu urmărirearadiologică a evoluţiei la intervale mici. Absenţa mobilităţii în focarul de fractură indicăo atitudine clinică adecvată, deoarece consolidarea radiologică se poate întinde pe operioadă de mai multe luni.Încaz de lipsă de substanţă osoasă sau cominuţie marcată poate fi folosi un fixatorextern. Folosirea acestui tip de imobilizare urmează principiile de bază ale fixării externe;totdeauna, aplicarea ei corectă necesită personal calificat şi antrenat.Fixarea internă a focarelor de fractură cu placă şi şuruburi se foloseşte tot mai mult înultimii ani. Totuşi, utilizarea acestei metode este limitată de nevoia unui spaţiu mai lat şide compresiunea exercitată pe periost, cu deperiostare.Leziunile deschise la nivelul articulaţiilor şi ligamentelor mâinii sunt rezolvate printehnici standard de fixare osoasă şi reparare a ţesuturilor moi. Porţiunile de cartilajarticular detaşate trebuiesc debridate dacă nu sunt ataşate la fragmente osoase mai mari.După fixarea fragmentelor osului fracturat se repară structurile ligamentare de fixare alearticulaţiei. După intervenţie articulaţia este imobilizată pe o perioadă de până la 6săptămâni, în funcţie de severitatea leziunii. În cazul unor leziuni severe ale suprafeţeiarticulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesară o reconstrucţie secundară sauartrodeză, pentru evitarea durerilor la mişcare.AMPUTAŢIAAmputaţia vârfului unui degeteste o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvăricorespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperireadecvat. În cazul unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangeiosoase, există controverse în privinţa necesităţii aqcoperirii. În cazul când porţiuneadistală este disponibilă, şi nu a fost deteriorată prin traumatism poate fi ca o simplă grefăşi suturată în zona de defect. Acest tip de grefare evoluează de obicei bine şi, chiar dacănu rămâne viabilă, acţionează ca o protecţie ptr. procesul de vindecare ce se desfăşoarădedesubt.37


Când suprafaţa defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza dinspreperiferie (centripet). În timp ce, în trecut, mulţi autori invocau grefarea în amputaţiilevârfului degetului, astăzi majoritatea preferă vindecarea “per secundam intentionem”.Rezultatele sunt comparabile şi în timp ce vindecarea plăgii necesită aprox. 6 săptămâni,în care pacientul nu poate muncii, aceasta nu este mult mai lungă decât ăn cazul grefării.Recuperarea sensibilităţii este mai bună decât în cazul grefării, contracţia plăgiiacţionând în sensul reinervării pulpei degetului. Acoperirea vârfului degetului este oproblemă de alegere, mai multe procedeee dând rezultate satisfăcătoare.Când o porţiune mai mare este amputată, sau există os expus, se poate lua în considerareacoperirea cu lambou de vecinătate. Când există o piedere mai importantă volar decâtdorsal, se va folosi avansarea unui lambou “V-Y” de pe pulpa degetului. Lamboul esteridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial şi ulnar ale degetului la nivelulmijlocului falangei, după care este avansat spre vărful degetului şi plaga închisă în formăde “Y”. Acest lambou are o sensibilitate acceptabilă şi realizează o acoperire bună aosului expus la vârf. Când nu există suficientă piele volară ptr. a acoperi defectul, poate fipracticat un lambou “cross finger “, mai ales ptr. index şi police. Lamboul este ridicat depe un deget vecin, de obicei de la nivelul falangei medii, de pe faţa dorsală, desprins cugrijă de paratenonul tendonului extensor sub controlul sângerării printr-un garou. Zonadonatoare este acoperită în momentul ridicării lamboului cu o grefă de piele liberădespicată (PLD) sau toată grosimea (PLTG). O poziţionare bună este necesară ptr. a evitaprobleme de mărime inadecvată sau tensiune în pedicol. Lamboul este desprins la 2-3săptămâni. Porţiunea neutilizată a lamboului (pedicolul) pote fi repoiţionată pe zonadonatoare. Studii pe termen lung au dovedit o excelentă recuperare a sensibilităţi în timp.Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin replantare. Dar serviciile echipei dereplantare nu sunt disponibile în toate spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuindsă fie transportaţi în siguranţă într-un centru specializat.Trebuiesc cunoscute indicaţiile replantării, ptr. a se evita întârziera tratamentului. Îngeneral, în următoarele cazuri de amputaţie replantarea este indicată:-police-mai multe degete-mână ( la nivelul palmei)38


-aproape orice segment la copil-articulaţie pumn sau antebraţ-cot sau proximal, dacă distrugerile de ţesut sunt minimeNu este indicată replantarea în cazul : segment amputat zdrobit sever sau calandrat amputaţii la niveluri multiple amputaţii la pacienţi cu alte leziuni organice grave amputaţii la pacienţi cu ateroscleroză, instabilitate psihică amputaţii digitale la adulţi distal de inserţia TFS.Dacă pacientul se prezintă într-o situaţie favorabilă replantării şi este necesarătransportarea la alt spital, porţiunea amputată necesită curăţire şi împachetare sterilă (saucurată) uscată. Apoi este pusă într-un container steril, uscat, plasat în apă cu gheaţă.Porşiunea amputată trebuie să nu atingă gheaţa sau soluţia salină îngheţată, în acest cazputând apare necroză. Pacientul cu funcţii vitale stabilizate este transportat în cel mairapid mod posibil.Este de preferat ca echipa care face replantarea să fie anunţată, astfel încât la ajungereapacientului să fie pregătită de intervenţie. Două echipe operatorii vor face toaletabontului şi a segmentului amputat şi vor diseca structurile de anastomozat.Se practicăosteosinteza, după care se revasculazizează segmentul amputat prin anastomozarea celpuţin a unei artere importante şi a două vene mari ( de preferat prin suturămicrochirurgicală). Timpul până la revascularizare este indicat să nu depăşească 6h de alamputaţie (se poate prelungi până la 8h în cazul unor segmente distale - deget -transportate în condiţii ideale). În cazul în care condiţiile permit (starea generală apacientului), în continuare se suturează tendoanele flexoare şi extensoare, nervii şi seînchide tegumentul.Când replantarea nu este posibilă, datorită unor condiţii generale sau locale, se practicăo corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din lungimea segmentului.39

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!