MDR TB - Centrul Naţional de Management în Sănătate

ms.md

MDR TB - Centrul Naţional de Management în Sănătate

CONTRIBUŢIIAna CIOBANU. Monitorizarea şi Evaluarea Programelor Naţionale de Sănătate, Centrul Naţionalde Management în Sănătate. / Studiu, analiza datelor şi scrierea raportului.Lilian SEVERIN. Asociaţia Obştească „Carlux”. / Coordonatorii studiului.Otilia SCUTELNICIUC. Monitorizarea şi Evaluarea Programelor Naţionale de Sănătate, CentrulNaţional de Management în Sănătate. / Consultant.Viorel SOLTAN. Centrul de Politici şi Analiză în Sănătate. / Consultant.Rita SEICAŞ. Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare a Proiectului de Restructurarea Sistemului Sănătăţii. / Consultant.Stela BIVOL. Centrul de Politici şi Analiză în Sănătate. Elaborarea metodei studiului şi ainstrumentelor de colectare a datelor, suport la analiza datelor şi elaborarea raportului de studiu /Consultant.Valeriu PLEŞCA. Monitorizarea şi Evaluarea Programelor Naţionale de Sănătate, Centrul Naţionalde Management în Sănătate. / Asistenţă statistică.Victor BURINSCHI. Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare a Proiectului deRestructurare a Sistemului Sănătăţii. / Recenzent.AGENŢIILE DE IMPLEMENTARECentrul Naţional de Management în SănătateAsociaţia Obştească „Carlux”Instituţia Publică „Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare a Proiectului deRestructurare a Sistemului Sănătăţii”Centrul de Politici şi Analiză în SănătateEvaluarea factorilor de risc asociaţi aderenţei la tratament a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă (MDR TB) înrolaţiîn tratamentul Dots Plus : Raport de studiu / Centrul Naţional de Management în Sănătate, AO "Carlux", Instituţia Publică "Unitateade Coord., Implementare şi Monitorizare a proiectului de Restructurare a Sistemului Sănătăţii" [et al.]; contribuţii Ana Ciobanu,Lilian Severin, Otlilia Scutelniciuc [et al.]. – Ch. : "Imprint Plus" SRL, 2010. – 76 p.Bibliogr.: p. 62. – 500 ex.ISBN 978-9975-4170-2-0Realizarea studiului a fost susţinută financiar din sursele Grantul Fondului Global de Combatere a SIDA, Tuberculozeişi Malariei (MOL-607-G02-T)2


CUPRINSLISTA TABELELOR ..................................................................................................................... 4ABREVIERI .................................................................................................................................... 6INTRODUCERE ............................................................................................................................. 7CAPITOLUL I. .............................................................................................................................. 111.1 Consideraţii generale despre MDR TB ........................................................................... 111.2 Strategia DOTS şi DOTS Plus la nivel internaţional ...................................................... 141.3 Implementarea Strategiilor DOTS şi DOTS Plus în Republica Moldova ...................... 161.4 Aderenţa pacientului cu tuberculoză la tratament ........................................................... 24CAPITOLUL II. METODOLOGIA STUDIULUI ....................................................................... 272.1 Caracteristica generală a studiului .................................................................................. 272.2 Prelucrarea matematico-statistică a rezultatelor obţinute ............................................... 32CAPITOLUL III. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţa a pacientului cu MDR TB ......... 353.1 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu factorii sociodemograficidin eşantionului studiat .......................................................................................... 353.2 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu nivelul de cunoştinţe şiatitudini despre tuberculoză în eşantionul studiat ...................................................................... 433.3 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă în funcţie de unii factorii ce ţin de tratament şicomplexitatea acestuia ............................................................................................................... 46ÎNCHEIERE. SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTE .......................................................... 54CONCLUZII .................................................................................................................................. 57RECOMANDĂRI PRACTICE ..................................................................................................... 58BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................... 58ANEXE .......................................................................................................................................... 633


LISTA TABELELORTabelul 1. Selectarea respondenţilorTabelul 2. Tabel 2X2Tabel 3. Semnificaţia risculuiTabelul 4. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea după gen a eşantionuluiTabelul 5. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea după mediul de reşedinţăTabelul 6. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după grupa de vârstăTabelul 7. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după nivelul de studiiTabelul 8. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după starea civilăTabelul 9. Estimarea riscului de non-aderenţă pentru respondenţii care au fost plecaţi de acasăTabelul 10. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după ocupaţieTabelul 11. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu distribuţia venitului lunar al gospodărieiTabelul 12. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu cheltuielile directe suportate de către respondenţi în timpulaflării în staţionar, conform categoriilor de cheltuieliTabelul 13. Autoaprecierea necesităţilor de către pacienţii în tratament DOTS PlusTabelul 14. Tabel comparativ: cunoştinţe şi atitudini despre tuberculozăTabelul 15. Estimarea riscului în raport cu nivelul integrat de cunoştinţe despre tuberculozăTabelul 16. Estimarea riscului în raport cu nivelul de cunoaştere a regimului de tratamentTabelul 17. Estimarea riscului în raport cu intervalul de timp de la confirmarea diagnosticului de MDR TB şi includerearespondentului în tratamentul DOTS PlusTabelul 18. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului într-o însănătoşire completăTabelul 19. Estimarea riscului în raport cu nivelul de încredere intrinsecă a pacientuluiTabelul 20. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului faţă de medicul curantTabelul 20. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului faţă de medicul curantTabelul 21. Nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în cadrul sub-eşantionuluiTabelul 22. Factori legaţi de tratament şi complexitatea acestuiaTabelul 23. Autoaprecierea necesităţilorTabelul 24. Determinarea factorilor de risc4


LISTA FIGIRILORFigura 1. Spectrul sensibilitate/rezistenţă printre cazurile noi, Republica Moldova, 1995-2009, %Figura 2. Numărul de pacienţi incluşi în Programele susţinute de GLC, nivel mondial, 2000-2008, abs.Figura 3. Implementarea Strategiei DOTS, Republica Moldova, 2001-2003, %Figura 4. Rata de detecţie a cazurilor noi de TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2009, %Figura 5. Rata de succes a tratamentului cazurilor noi de TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2008, %Figura 6. Rata de abandon a tratamentului cazurilor noi de TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2008,%Figura 7. Numărul de pacienţi cu MDR TB care beneficiază de Programul DOTS Plus, 2005-2009, abs.Figura 8. Rata de succes a tratamentului DOTS Plus, Republica Moldova, 2005-2007, %Figura 9. Rata de abandon a tratamentului DOTS Plus, Republica Moldova, 2005-2007, %Figura 10. Ponderea de non-complianţă pe plan internaţional la bolnavii cu TB, %Figura 11. Repartizarea eşantionului conform locului includerii în tratamentFigura 12. Repartizarea eşantionului după mediul de reşedinţă, %Figura 13. Repartizarea eşantionului după starea civilă, %Figura 14. Repartizarea eşantionului în conformitate cu venitul lunar al gospodăriei, %Figura 15. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul eşantionului total, %Figura 15. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul eşantionului total, %Figura 16. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul sub-eşantionului (respondenţi careau abandonat tratamentul), %5


ABREVIERIAIHA – Alianţa Americană Internaţională în SănătateAO – Asociaţie obşteascăCNC – Consiliul Naţional de CoordonareCSI – Comunitatea Statelor IndependenteDOT – Tratament sub directă observaţieDOTS – Strategia Internaţională de Control al TuberculozeiDOTS Plus – Strategia Internaţională de Control al Tuberculozei multidrogrezistenteF089/1-e – Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou/recidivă de tuberculoză activă şide reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuiaF090 – Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentăKNCV – Societatea Regală Olandede TuberculozăLNR - Laborator naţional de referinţă;LRR – Laborator regional de referinţăM&E – Monitorizare şi EvaluareMDR TB – Tuberculoză multidrogrezistentăOMS – Organizaţia Mondială a SănătăţiiONG – Organizaţie non-guvernamentalăPNCPTB – Program Naţional de Control şi Profilaxie a TuberculozeiSIME TB – Sistem Informaţional de Monitorizare şi Evaluare a cazurilor de tuberculozăSIME TB, modulul MDR – Sistem Informaţional de Monitorizare şi Evaluare a cazurilor detuberculoză multidrogrezistentăTB – TuberculozăUCIMP RSS– Instituţia Publică „Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare aProiectului de Restructurare a Sistemului Sănătăţii”USAID – Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională.6


cazuri de MDR TB. În iulie 2010, contingentul bolnavilor cu tuberculoză activă cuprindea circa 2000 de pacienţi cu MDR TB.Graţie realizării Grantului acordat Republicii Moldova de către Fondul Global pentru CombatereaSIDA, Tuberculozei şi Malariei, în baza Aplicaţiei către Green Light Committee al OrganizaţieiMondiale a Sănătăţii, pacienţii cu MDR TB au început să beneficieze de tratament standardizat încadrul Proiectului DOTS Plus [25].1 467 de pacienţi cu MDR TB au fost incluşi în tratamentul DOTS Plus în perioada anilor 2005-2009, ceea ce constituie doar 34% din numărul total de pacienţi cu MDR TB înregistraţi în acesttimp. Pentru a pune în aplicare tratamentul DOTS Plus, în cadrul managementului cazului de MDRTB au fost elaborate şi diseminate ghidurile necesare, iar personalul medical de la toate nivelele afost instruit în baza acestora.Rezultatele tratamentului DOTS Plus însă nu sunt încurajatoare, în special, din anului 2007, cândtratamentul a început să fie administrat tuturor pacienţilor eligibili. Datele finale, calculate pentruultima cohortă care a finalizat tratamentul standardizat – cohorta anului 2007 (522 persoane) relevăcă 52,4% dintre pacienţii MDR s-au tratat cu succes, iar 29,9% au abandonat tratamentul. Conformcalculelor preliminare, deja au fost înregistrate 23,0% şi 11,3% de abandon, în rândul pacienţilor cuMDR TB incluşi în tratament în 2008 (522 pacienţi) şi în 2009 (586 pacienţi), unde majoritateapacienţilor se află încă în tratament 42,1% (220 pacienţi) din cohorta 2008 şi 83,4% (489 pacienţi)din cohorta 2009. Astfel, numărul eventual ar putea creşte la evaluarea rezultatelor finale aletratamentului pentru cohortele respective (peste 2 ani de la iniţierea medicaţiei).Tratamentul MDR TB solicită un regim complex şi de durată, iată de ce acesta poate pune laîncercare complianţa la tratament a pacienţilor cu MDR TB [9, 42, 46]. Forma respectivă detuberculoză este mai dificilă de tratat, iar pacientul necesită îngrijiri şi atenţie speciale [7,8]. Unsistem cu o complianţă slabă la tratament poate conduce la fenomene deosebit de grave pentrusocietate şi pentru sistemul de sănătate, prin crearea unui cerc vicios: pe măsură ce complianţascade, şansa de vindecare devine mai mică, creşte riscul cronicizării şi de apariţie a formelor de TBextra-rezistente, dar, în acelaşi timp, se majorează şi costurile pentru întregul sistem de sănătate [8].Pentru crearea unui mecanism de intervenţii de extindere a complianţei la tratamentul MDR TB estenecesară o analiză a factorilor de risc ce pot influenţa aderenţa la tratament prin identificareanecesităţilor şi măsurilor de intervenţii în sporirea aderenţei pacienţilor cu MDR TB la tratamentulstandardizat DOTS Plus. Rezultatele evaluării ar putea sugera eventuale strategii şi ar puteacontribui la elaborarea de politici valabile şi eficiente pentru sănătatea publică.În contextul prezentei cercetări este necesară menţionarea, descrierea şi analiza unor fenomene,axate pe un şir de definiţii-cheie:‣ Complianţa sau aderenţa la tratament – urmarea cu stricteţe a terapiei recomandate de cătrepacient, luând toate medicamentele prescrise pe întreaga durată a acesteia [28].‣ Evaluarea rezultatelor tratamentului pentru pacienţii cu MDR TB incluşi în tratamentulDOTS Plus [42]:o Rata de succes – proporţia de cazuri cu rezultat vindecat sau tratament încheiat dinnumărul total de pacienţi cu MDR TB incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plusîntr-o anumită perioadă de timp.o Rata de abandon – proporţia de cazuri cu rezultat de abandon din numărul total depacienţi cu MDR TB incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus într-o anumităperioadă de timp.8


o Variabilele rezultatelor tratamentului DOTS Plus:o Vindecat – pacient cu TB MDR care a încheiat cura completă a tratamentului înconformitate cu protocolul stabilit şi a avut culturi consecutive negative (cu celpuţin 5 rezultate) în ultimele 12 luni ale tratamentului.o Tratament încheiat – pacient cu TB MDR care a finalizat cura completă atratamentului în conformitate cu protocolul stabilit, însă nu a îndeplinit condiţiilepentru definiţia de vindecat sau eşec, determinată de un număr insuficient derezultate bacteriologice (mai puţin de 5 rezultate în ultimele 12 luni aletratamentului).o Decedat – pacient cu TB MDR care a decedat pe parcursul tratamentuluiîmpotriva TB MDR indiferent de cauza decesului.o Abandon – pacient cu TB MDR care a întrerupt tratamentul pentru TB MDRpentru 2 luni sau mai mult consecutiv indiferent de cauză.o Eşec – pacient cu TB MDR care are două sau mai multe culturi pozitive înultimele 12 luni ale tratamentului sau dacă una din oricare ultimele trei estepozitivă. Vor fi considerate eşec şi cazurile în care va fi luată decizia de a finalizatratamentul din cauza unui răspuns nefavorabil sau a efectelor adverse severe.‣ Factori de risc – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se asociază apariţiei uneianumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei aşteptate [17].‣ Non-complianţa sau Non-aderenţa la tratament – refuzul sau incapacitatea pacientului de alua medicamentele prescrise conform instrucţiunilor [28].‣ Rata de detecţie – proporţia tuturor cazurilor depistate şi declarate, raportată la numărulcazurilor aşteptate pe baza cunoaşterii riscului anual de infecţie.‣ Risc – noţiune de probabilitate. Exprimarea în cifre a probabilităţii apariţiei bolii sau altorcondiţii în prezenţa sau absenţa factorilor de risc.‣ Sistemul Naţional de Control al TB/Programul Naţional al TB – sistem de combatere a TB,definit în funcţie de fiecare ţară şi bazat pe reţeaua naţională a unităţilor de TB şi pe serviciile demedicină generală, inclusiv asistenţa medicală primară, ale căror politici, planuri de activităţisunt organizate în scopul depistării cazurilor noi şi tratamentului eficient al pacienţilor cu TB[26].‣ Strategia Internaţională de Control al Tuberculozei (DOTS) – o combinaţie de cincicomponente tehnice şi manageriale care asigură disponibilitatea unei reţele de diagnostic şitratament uşor accesibile în rândul populaţiei şi care pune accentul pe un management decalitate al programului bazat pe responsabilitate, supervizare şi evaluare trimestrială a depistăriicazurilor şi a analizei de cohortă a rezultatelor tratamentului [31,51].‣ Tratament sub directă observaţie (DOT) – o strategie de tratament în care un cadru medicalinstruit în mod specific supraveghează pacientul în timp ce acesta îşi înghite medicamentele[31,51].‣ Tuberculoza multidrogrezistentă (MDR TB) – tip specific de rezistenţă ce se defineşte carezistenţa tulpinilor la preparatele de bază Izoniazidă şi Rifampicină (preparate de linia I) cu saufără rezistenţă la alte preparate antituberculoase [4].9


‣ Tuberculoza cu chimiorezistenţă extinsă (XDR TB) – este definită ca rezistenţă la cel puţinRifampicină şi Izoniazidă din preparatele antituberculoase de linia 1 (MDR TB) plus rezistenţăla oricare preparat din Fluorochinolone şi la cel puţin unul din trei preparate injectabile din liniaa 2 utilizate în tratamentul TB (Capreomycina, Kanamicina sau Amikacina) [4].Scopul studiuluiAnaliza factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu tuberculozămultidrogrezistentă incluşi în tratamentul DOTS Plus în Republica Moldova.Obiective1. Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu factorii sociodemograficidin eşantionului studiat.2. Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu nivelul de cunoştinţe şiatitudini despre tuberculoză în eşantionul studiat.3. Evaluarea nivelului de complianţă în funcţie de unii factorii ce ţin de tratamentul DOTS Plusşi complexitatea acestuia în eşantionul studiat.4. Elaborarea unui mecanism de evaluare a factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa latratament a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă incluşi în tratamentul DOTS Plusîn Republica Moldova.Tipul de studiu şi volumul eşantionuluiTip studiu – prospectiv, de cohortă.Volumul eşantionului. Volumul eşantionului a fost constituit din 302 respondenţi chestionaţi laetapa de staţionar şi 250 de respondenţi chestionaţi la etapa de ambulatoriu.Metode de cercetare• Istorică, epidemiologică, sociologică, de colectare şi transfer al datelor, statistică medicală,matematică, grafică, analitică.Metode de acumulare a datelor primare• De anchetare – interviu standard bazat pe chestionar.• De extragere a informaţiei din formularele statistice de evidenţă nominală a cazurilor cutuberculoză:o F089/1-e „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou/recidivă de tuberculozăactivă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia” [5].o F090 „Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă”[6].• Datele statisticii oficiale – rapoarte generate în baza programului computerizat SIME TB(Sistem Informaţional de Monitorizarea şi Evaluarea a Tuberculozei).• Date din studiul „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strictsupravegheat al tuberculozei în Republica Moldova”[1].10


Metode de analiză• De sinteză, comparare, prognozare, determinare a veridicităţii, analiză pentru determinareafactorilor de risc.Importanţa practicăDatele alarmante ale rezistenţei antituberculoase în Republica Moldova relevă faptul că MDR TBdevine o problemă naţională în contextul sănătăţii publice. Nivelul înalt de abandon şi rata joasă desucces al tratamentului standardizat DOTS Plus solicită efectuarea unei cercetări privind factorii derisc care pot influenţa aderenţa la tratamentul MDR TB.Din această perspectivă, pentru prima dată în Republica Moldova a fost propusă elaborarea unuiSistem de evaluare a factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacientului cuMDR TB. Sistemul propus include aplicarea unui chestionar elaborat în cadrul acestui studiu pentruintervievarea pacientului cu MDR TB aflat în tratament. În baza răspunsurilor oferite de cătrepacient şi cu ajutorul algoritmului de apreciere a riscului, a fost estimat gradul de risc potenţial denon-aderenţă la tratamentul DOTS Plus al pacientului cu MDR TB.Sistemul elaborat de evaluare a factorilor de risc va permite atât prestatorilor de servicii medicale,cât şi celor din domeniul social să estimeze gradul de risc potenţial de non-aderenţă la tratament apacientului cu MDR TB şi, în funcţie de nevoile acestuia, să adopte măsuri de intervenţii care arcreşte complianţa bolnavilor cu MDR TB la tratament.Intervenţiile pentru sporirea nivelului de complianţă la tratament a pacientului cu MDR TB stau labaza unui tratament antituberculos de succes, iar importanţa acestora este recunoscută atât la nivelnaţional, cât şi internaţional.Argumentele descrise anterior servesc drept suport pentru iniţierea cercetării curente, care şi-apropus drept scop elaborarea Sistemului de evaluare a factorilor care ar putea influenţa aderenţapacienţilor cu MDR TB la tratamentul standardizat DOTS Plus.CAPITOLUL I.1.1 Consideraţii generale despre MDR TBTuberculoza îşi continuă istoria de peste 3000 de ani, infectând în prezent o treime din populaţiaglobului şi provocând decesul unui număr de aproximativ două milioane de persoane anual. Aceastămaladie rămâne în prim-planul patologiilor infecţioase din lume, manifestându-se ca o epidemiepublică globală [7,8]. Tuberculoza este considerată o provocare majoră pe plan mondial, fiinddeclarată un pericol pentru sănătatea publică de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii încă din anul1993 [43, 51]. Tuberculoza va rămâne şi în continuare o problemă de sănătate publică, datorită, înprimul rând, faptului că răspândirea are loc preponderent prin aer, deci foarte uşor [7].O altă problemă importantă de sănătate publică într-un număr mare de ţări, dar şi un obstacol înlupta pentru controlul global al tuberculozei a devenit rezistenţa la medicamentele utilizate întratamentul tuberculozei şi, în particular, al tuberculozei multidrogrezistente [21].Tuberculoza multidrogrezistentă este o formă de tuberculoză non-responsivă la regimurilestandardizate utilizate în prezent şi există în toate ţările supravegheate de către OrganizaţiaMondială a Sănătăţii (OMS) [4,7,8,42]. Rezistenţa la unul sau mai multe antibiotice se creeazăatunci când Bacilul Koch dezvoltă abilitatea de a stopa efectul antibioticului şi de a transmiteaceastă abilitate noilor generaţii de bacterii. Atunci când întreaga populaţie de bacterii moşteneşte11


această capacitate de a rezista efectului diferitelor antibiotice, boala se poate transmite sub noua saformă, de la o persoană la alta [4,7].În primul Raport Global privind chimiorezistenţa, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte drept„zone fierbinţi” teritorii cu rate de MDR TB mai mari de 3% printre cazurile noi, această valoarefiind considerată pragul incidenţei crescute pentru MDR TB [54].Analiza distribuţiei ratei de MDR TB prezentată în cel de-al treilea Raport Global (1999-2002)constată că valoarea de 6,6% reprezintă limita naturală de departajare pentru valorile „extreme”[48].În acelaşi raport sunt prezentate date ale examinării unui număr de 67 657 de pacienţi cutuberculoză din 109 ţări şi/sau regiuni, dintre care în 102 dintre ele au fost identificate cazuri detuberculoză rezistentă. OMS identifică 22 de ţări cu o rată mai mare de 3% de MDR TB printrecazurile noi de TB, pentru perioada anilor 1994-2003 [4,44,48,52,53,55].Al patrulea Raport Global elaborat de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în colaborare cuUniunea Internaţională Împotriva Tuberculozei şi Afecţiunilor Pulmonare, include rezultateletestării unui număr de 91 557 de pacienţi din 81 de state (inclusiv cele care aparţin RegiuniiEuropene a OMS). Dintre cele 14 zone în care proporţia cazurilor de MDR TB este mai mare de6%, 12 sunt ţări care fac parte din Regiunea Europeană a OMS, iar 2 sunt regiuni ale Chinei. Acestraport documentează şi progresele înregistrate în scăderea numărului de cazuri cu chimiorezistenţăTB în Ţările Baltice şi, în acelaşi timp, menţinerea unor nivele înalte ale acestui tip de rezistenţă însudul Caucazului, Asiei Centrale şi ţările din CSI [54].Un alt raport, Raportul Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010), care este, de fapt, oactualizare a Raportului Global IV, menţionează 27 de ţări cu nivel înalt de MDR TB, unde esteinclusă şi Republica Moldova. Acelaşi raport defineşte regiunea cu nivel înalt de MDR TB, regiuneapentru care se estimează anual circa 4 000 de cazuri MDR TB şi/sau cel puţin 10% de cazuri MDRTB din numărul estimat sunt notificate [47].Anual în lume, OMS estimează circa jumătate de milion de cazuri noi cu MDR TB. Din numărul decazuri MDR TB estimate 78% revin Europei de Est, Asiei de Sud-Est şi zonei de Vest a Pacificului,iau două treimi dintre ele – Chinei, Indiei şi CSI [37,47].Raportul Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010) precizează că pentru anul 2008 aufost notificate la nivel global doar 29 423 de cazuri de MDR TB în 127 de ţări, care au raportat cătreOMS. Aceasta reprezintă doar 7% din 440 000 de cazuri estimate pentru acest an [47].Conform altui raport al OMS privind maladiile infecţioase cu impact mortal, pacienţii cutuberculoză din ţările Europei de Est şi Asiei Centrale au o probabilitate de 10 ori mai înaltă de aavea tuberculoză multidrogrezistentă decât cei din restul lumii [7,42,44]. Pentru Europa de Est seestimează anual cele mai ridicate rate de MDR TB din lume, circa 60 000 de cazuri, ceea cedetermină rate de zece ori mai mari decât pentru Europa Occidentală. În aceeaşi regiune, dintrecazurile înregistrate cu MDR TB jumătate (50%) sunt rezistente la toate medicamentele de primalinie şi constituie 12% din rata nivelului global [7,52,53]. Datele din ultimii ani confirmăconcentrarea geografică a tuberculozei rezistente la tratamentul antituberculos în ComunitateaStatelor Independente (CSI) [4,37,47].Rezultatele cercetării „Studiului naţional de supraveghere a rezistenţei antituberculoase efectuat înRepublica Moldova în anul 2006” oferă descrierea dinamicii fenomenului de rezistenţă în ţarăpentru anii 1995-2005, în baza unei analize retrospective a datelor. Studiul menţionează căprevalenţa rezistenţei la bolnavii cu tuberculoză caz nou în republică s-a majorat considerabil peparcursul unui deceniu (11,4% cazuri în 1995 şi 33,4% cazuri în 2005), iar multidrogrezistenţa12


printre cazurile noi s-a majorat de la 0,5% în 1995 până la 13,4% către anul 2005. Sporirearezistenţei antituberculoase în Republica Moldova este explicată prin asigurarea insuficientă cumedicamente necesare pentru întregul sistemul de sănătate, inclusiv cu preparate antituberculoase,care nu acopereau nici jumătate din minimul necesar şi prin înrăutăţirea stării social-economice apopulaţiei ţării. Aceste premise au determinat majorarea rezistenţei primare de 3 ori, iar amultidrogrezistenţei – de 10 ori în 2005 faţă de 1995. Potrivit aceluiaşi studiu, în anul 2006 a fostînregistrată o rată de 19,4% MDR TB printre cazurile noi de tuberculoză Figura 1[4].Figura 1. Spectrul sensibilitate/rezistenţă printre cazurile noi, Republica Moldova, 1995-2009,%.Sursa: Crudu V., Soltan V., Burinschi V. şi co-aut. Supravegherea rezistenţei antituberculoase Republica Moldova –anul 2006: Studiu naţional. // Chişinău, 2009.Datele cu privire la spectrul de rezistenţă din Studiul naţional de supraveghere a rezistenţeiantituberculoase în anul 2006 au fost analizate şi la nivel global într-un studiu efectuat de cătreOMS în 81 de ţari pentru perioada 2002-2006. Acest studiu OMS plasează Republica Moldova pelocul III în lume, după Azerbaidjan (22,3%) şi Kazahstan (20,0%), cu rata 19,4% de MDR TBprintre cazurile noi [4,37,47]. Date alarmante privind rezistenţa tuberculoasă sunt înregistrate lanivel naţional şi pentru următori ani 2008-2009. Astfel, potrivit statisticilor naţionale, în anul 2008au fost înregistrate printre cazurile noi de tuberculoză o rezistenţa totală de 42,2% şi 24,7% pentrumultidrogrezistenţă, iar pentru anul 2009 – 40,9% şi, respectiv, 22,4% (Figura 1).Concluzii:1. Tuberculoza multidrogrezistentă rămâne a fi o problema majoră de sănătate publică atât înlume, cât şi, în deosebi, în tara noastră, datorită perioadelor lungi de dificultăţi economice şiun control insuficient al tuberculozei.2. Cifrele alarmante – de 19,4% de MDR TB printre cazurile noi – plasează RepublicaMoldova pe locul III în lume, potrivit studiului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii [4,37,47].13


1.2 Strategia DOTS şi DOTS Plus la nivel internaţional1.2.1 DOTS – Strategia tratamentului sub directă observaţieStrategia DOTS este recomandată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii pentru controlul şitratamentul tuberculozei şi reprezintă o modalitate de control al tuberculozei cu cel mai bun raportde cost-eficienţă [51]. Această metodă funcţionează nu numai datorită faptului că îi face pe pacienţisă-şi primească medicamentele, dar şi prin crearea unui mediu (diferit în fiecare ţară), în carefiecare – de la guvern până la lucrătorii medicali şi pacienţi – luptă împotriva acestei maladii[51,49].Sunt deja 14 ani de efort intens la nivel global, regional şi naţional pentru punerea în aplicare aStrategiei DOTS (1995-2005) şi a succesoarei acesteia, Strategiei STOP TB (2006-2008) [37].Strategia STOP TB a fost lansată de către STOP TB Partnership şi Organizaţia Mondială a Sănătăţiicu scopul de a contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin reducerea morbidităţii şimortalităţii prin tuberculoză şi limitarea cât mai rapidă a răspândirii infecţiei şi a bolii [39].Intensitatea şi extinderea activităţii de depistare a cazurilor de tuberculoză este determinată prinRata de detecţie a cazurilor noi cu spută pozitivă – un indicator de performanţă şi de progres încontrolul tuberculozei. Depistarea a cel puţin 70% din cazurile infecţioase (cu spută pozitivă) esteunul din obiectivele de bază ale STOP TB [39,41,51]. Un alt obiectiv-cheie în implementarea cusucces a Strategiei DOTS este obţinerea unei rate de vindecare de 85% (Rata de succes) printrebolnavii noi TB cu spută pozitivă [41,51].Raportul global al OMS (2009) afirmă că pe parcursul anilor 1995-2008 au beneficiat detratamentul DOTS 36 de milioane de bolnavi cu tuberculoză, circa 13 milioane de oameni au fosttrataţi cu succes şi au fost prevenite 6 milioane de decese. Acelaşi raport menţionează că regiuneaeuropeană a înregistrat pentru cohorta anului 2007 o rată medie de succes a tratamentului de 86%,ceea ce înseamnă că la nivel regional a fost realizat pentru prima dată obiectivul-ţintă stabilit [37].Cu toate acestea, planul de stopare a tuberculozei pune un accent deosebit şi stabileşte ca urgenţăatingerea obiectivelor pentru două sub-regiuni epidemiologice, una din ele fiind cea a Europei deEst, care include ţările fostei URSS, inclusiv Republica Moldova [36,37].Concluzii:1. Strategia DOTS, recomandată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii pentru controlul şitratamentul tuberculozei, reprezintă o modalitate de control al tuberculozei cu cel mai bunraport de cost-eficienţă [51].2. La nivel regional a fost realizat pentru prima dată obiectivul-ţintă stabilit de către OMS şi afost obţinută o rată de succes de 86% [37].1.2.2 DOTS Plus – o nouă iniţiativă a OMS cu scop de tratare a MDR TBO nouă iniţiativă a OMS, care are ca scop tratarea MDR TB, este Strategia DOTS Plus – un sistemcomplex şi sofisticat de măsuri strict necesare, îndreptate spre controlul acestei infecţii [42].Strategia DOTS Plus este o completare a Strategiei DOTS şi este practic imposibil de a fi definită,fără o bază bună de implementare a DOTS standard. DOTS Plus este o strategie de managementcomprehensiv, bazată pe DOTS, şi include cele cinci componente-cheie ale Strategiei DOTS [9,42].Tratamentul tuberculozei în cadrul DOTS Plus constă în combinarea schemei standard DOTS cumedicamente antituberculoase de linia a doua şi cuprinde o chimioterapie intensivă de până la 24 de14


luni de tratament, iar în unele cazuri chiar mai mult. Preparatele antituberculoase de linia a douasunt mai puţin active, mai greu de tolerat, mai scumpe şi cu reacţii adverse mai frecvente [42].Substratul de bază pentru Strategiile DOTS şi DOTS Plus este reprezentat de componentul DOT.Tratamentul strict supravegheat (DOT) este elementul esenţial în obţinerea unui rezultat pozitiv altratamentului MDR TB. Organizarea şi implementarea acestor măsuri necesită atenţie deosebită şiviziune sistemică în elaborarea unui program complex şi în pregătirea profesională adecvată atuturor structurilor implicate [8,42].Pentru combaterea emergenţei de MDR TB, organizaţiile internaţionale recomandă implementareaStrategiei DOTS Plus în regiunile cu un nivel înalt de MDR TB, care a apărut ca urmare aprogramelor precedente inadecvate de control al TB [36,42].Lucrări de specialitate, editate pe plan internaţional, menţionează că Strategia DOTS Plus esteimplementată din ce în ce în mai multe ţări în curs de dezvoltare, oferind pacienţilor cu MDR TBposibilităţi de a se trata [18,36,42,57].Unele studii descriu eficienţa implementării Strategiilor DOTS şi DOTS Plus. Un astfel de studiu afost efectuat de către V. Leimane, J. Leimans (2003) în Letonia. Cercetarea prezintă situaţiatuberculozei în Letonia şi constată că, în perioada anilor 1991-1998, în Letonia a fost înregistrată ocreştere de 2,5 ori a numărului de bolnavi cu TB. Începând cu 1997, în Letonia a debutattratamentul MDR TB cu preparate antituberculoase de linia a doua. Ca urmare a acestui fapt, rata desucces al tratamentului s-a majorat de la 59,9% în 1996 până la 77,5% către anul 2003. În bazarezultatelor studiului efectuat, autorii menţionează că depistarea precoce a cazurilor de tuberculoză,folosirea metodelor de diagnosticare rapidă, izolarea pacienţilor şi măsurile de control al infecţieipot micşora răspândirea tuberculozei în spitale şi în comunitate. Rezultatele studiului relevă, deasemenea, că este foarte important ca managementul MDR TB să corespundă recomandărilor OMSîn prevenirea şi reducerea rezistenţei la preparatele antituberculoase [17,18,19].În cadrul unui proiect al OMS, a fost efectuat un studiu de evaluare a cost-eficienţei şi a fezabilităţiiimplementării Programului DOTS Plus pentru trei regiuni pe plan global: Filipine, Centrul Makatior. Manila (din 1999), Federaţia Rusă, regiunea Tomsk (din 2001) şi Estonia (din 2001). Pacienţilorli s-au administrat regimuri standardizate de tratament în conformitate cu spectrul de rezistenţă, iarrezultatele tratamentului DOTS Plus au atins cifre mult mai înalte, de 60-70% în toate aceste treiregiuni, faţă de rezultatele tratamentului obţinute în cadrul programele de tuberculoză utilizateanterior. De asemenea, studiul constată că Programul DOTS Plus este fezabil, eficient şi rentabilpentru ţările în curs de dezvoltare [57].Organizaţia Mondială a Sănătăţii a creat către anul 1998 un organism internaţional, numit GreenLight Committee (GLC) cu rolul de a aproba înfiinţarea centrelor de tratament MDR TB şi de asupraveghea activitatea acestora, oferind şi acces la medicamente de calitate înaltă pentrutratamentul MDR TB [36,45].Raportul Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010) afirmă că primele proiecte derecrutare a cazurilor MDR TB aprobate de către Green Light Committee pentru includerea întratamentul DOTS Plus au început în 2000. Până la finele anului 2008, GLC a acordat asistenţăpentru tratamentul unui număr de peste 63 000 de bolnavi MDR TB la nivel global (Figura 2),reprezentată de 111 programe care cuprind 70 de ţări şi/sau teritorii [47].15


Figura 2. Numărul pacienţi incluşi în Programele susţinute de GLC, la nivel mondial, 2000-2008, abs. [47].Acelaşi raport menţionează că la sfârşitul anului 2009 au mai fost recrutaţi 19 000 de pacienţi MDRTB pentru tratamentul DOTS Plus, ceea ce reprezintă doar 1% din totalul estimat de cazuri MDRTB pentru nivelul global (≈ 0,5 mln. MDR TB) şi doar 10% din cazurile MDR TB notificate lanivel naţional de către fiecare ţară/teritoriu.Rapoartele globale de supraveghere a rezistenţei antituberculoase susţin că în ţările dezvoltate 60-80% de cazuri MDR TB sunt tratate cu succes. La nivelul global au fost înregistrate 61% de cazuriMDR TB tratate cu succes (cohorta anului 2006, pentru unele ţări/teritorii 2004-2005), conformRaportului Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010).Concluzii:1. Potrivit studiilor şi recomandărilor OMS, implementarea tratamentului DOTS Plus devine onecesitate, în scopul asigurării accesului la tratament pentru toate cazurile de MDR TB şireprezintă o oportunitate de tratament pentru pacienţii cu MDR TB.2. Programul DOTS Plus este un tratament al MDR TB cu cea mai bună cost-eficienţă şi esterecomandat pentru controlul TB (în baza studiului efectuat în Letonia).1.3 Implementarea Strategiilor DOTS şi DOTS Plus în Republica MoldovaTuberculoza în Republica Moldova a căpătat un caracter epidemic încă în anii ’90 ai secoluluitrecut ca urmare a deteriorării condiţiilor socio-economice, perturbărilor în funcţionarea sistemuluide sănătate, finanţării insuficiente a sistemului de sănătate, migraţiei populaţiei, răspândiriituberculozei în instituţiile penitenciare, lipsei medicamentelor antituberculoase, susţineriiinsuficientă a Programului Naţional de control al tuberculozei pentru anii 1996-2000 din parteaautorităţilor Republicii Moldova şi organelor administraţiei publice locale, finanţarea realizându-sedoar în proporţie de 10-15% [4].Situaţia creată a determinat necesitatea unei reacţii rapide, bazată pe recomandările OrganizaţieiMondiale a Sănătăţii în controlul tuberculozei. La 28 iunie 2001, Guvernul Republicii Moldova aadoptat Hotărârea nr. 559 ,,Cu privire la aprobarea Programului Naţional de control al tuberculozeipentru anii 2001-2005”, având la baza Strategia DOTS. Programul Naţional 2001-2005 avea cascop: stoparea epidemiei de tuberculoză, instituirea controlului asupra situaţiei, micşorarearăspândirii infecţiei şi prevenirea apariţiei formelor rezistente şi multidrogrezistente [12].16


În scopul realizării Programului Naţional de control al tuberculozei 2001-2005 a fost emis OrdinulMinisterului Sănătăţii nr.180 din 10.08.2001 „Cu privire la implementarea Programului Naţional decontrol al tuberculozei în Republica Moldova pentru anii 2001-2005”, care prevedea mecanismul derealizare a acţiunilor principale atât la nivel naţional, cât şi la nivel teritorial [25].Implementarea Programului Naţional a început în noiembrie 2001 în ariile-pilot: municipiulChişinău şi judeţele Lăpuşna şi Orhei, cu acoperirea în trepte a restului teritoriu al ţării pe parcursulanilor 2002-2003. Realizarea programului în sectorul civil a fost precedată de implementareaStrategiei DOTS în instituţiile penitenciare din Republica Moldova, începând cu 1 noiembrie 2000.Activităţile efectuate în anii 2001-2003 au contribuit la:• Instruirea personalului medical în vederea acordării asistenţei pacienţilor de tuberculoză înconformitate cu cerinţele OMS• Ameliorarea depistării şi înregistrării cazurilor de TB• Asigurarea continuă cu preparate antituberculoase de linia întâi în cantitatea şi sortimentulnecesare• Organizarea Centrelor de microscopie a sputei şi înzestrarea acestora cu microscoape binoculareşi consumabile pentru activitate• Creşterea ratei de confirmare bacterioscopică a cazurilor de tuberculoză pulmonară• Implicarea reţelei de medicină primară în asistenţa pacienţilor cu tuberculoză.Aceste activităţi au determinat, la începutul anului 2003, un acces de 87,9% din populaţiaRepublicii Moldova către asistenţa medicală a pacienţilor cu tuberculoză în conformitate cuStrategia DOTS, iar către sfârşitul anului 2003 – şi a populaţiei raioanelor de pe malul stâng almalului Nistru, atingând o acoperire cu DOTS de 100% pentru tot teritoriul ţării (Figura 3).Figura 3. Implementarea Strategiei DOTS, Republica Moldova, 2001-2003, %.La iniţiativa Ministerului Sănătăţii şi a instituţiilor de profil au fost elaborate propuneri de finanţareşi a fost semnat Acordul de Grant cu Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şiMalariei şi care permit acoperirea necesitaţilor în realizarea strategiilor prioritare ale ProgramuluiNaţional de control al tuberculozei.17


Realizarea Programului Naţional de control al tuberculozei 2001-2005 a fost susţinută de cătreOrganizaţia Mondială a Sănătăţii, Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şiMalariei, Banca Mondială, proiectul „Fortificarea controlului tuberculozei în Moldova”,implementat de Alianţa Americană Internaţională de Sănătate (AIHA) şi susţinut financiar deAgenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională (USAID). Activităţile de control altuberculozei în penitenciare au fost susţinute suplimentar de către ONG „Caritas Luxemburg”(Republica Moldova) şi Societatea Regală Olandede Tuberculoză (KNCV).În scopul stabilizării situaţiei epidemice a tuberculozei în Republica Moldova şi reduceriirăspândirii infecţiei în societate, şi ţinând cont de importanţa impactului medico-social al maladiei,a fost elaborat, ca continuare a precedentului Program, noul Program Naţional de control altuberculozei pentru anii 2006-2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr.1409 din 30.12.2005 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr. 16-19/87 din 27.01.2006). Cătreanul 2010, a fost planificată atingerea următoarelor obiective [11]:• Stabilizarea nivelului incidenţei globale prin tuberculoză, cu reducerea acestuia până la valoareade 85,0 la 100 000 populaţie• Reducerea nivelului indicelui mortalităţii prin tuberculoză până la valoarea de 12,0 la 100 000populaţie• Reducerea şi stabilizarea indicelui tuberculozei multidrogrezistente printre cazurile noi detuberculoză pulmonară la un nivel de sub 5%• Obţinerea unei rate de succes printre cazurile noi de tuberculoză pulmonară cu microscopiepozitivă de 85%• Depistarea a cel puţin 70% dintre cazurile estimate de tuberculoză pulmonară cu microscopiepozitivă [11].În scopul optimizării activităţilor de control şi profilaxie a tuberculozei a fost elaborat şi aprobatnoul Ordin al Ministerului Sănătăţii nr.180 din 08.05.2007 „Cu privire la optimizarea activităţilor decontrol şi profilaxie a tuberculozei în Republica Moldova” [26].Pe parcursul implementării strategiilor recomandate de către organizaţiile internaţionale au fostefectuate numeroase instruiri iniţiale şi continuu ale medicilor de familie (în diagnosticare şitratamentul strict observat pentru etapa de ambulatoriu), a medicilor ftiziopneumologi şi asistentelormedicale (în diagnostic, tratament şi management de caz). De asemenea, au fost realizate instruireapersonalului de laborator şi revizuirea ghidurilor pentru microscopie, cultură şi controlul calităţiirezultatelor de laborator. În acelaşi timp, au fost organizate, cu susţinerea organizaţiilor nonguvernamentale,campanii de informare despre tuberculoză, adresate personalului medical, massmediaşi publicul larg [1,4].Reţeaua de laboratoare TB a fost substanţial modernizată. Laboratorul Naţional de Referinţă (LNR)şi trei Laboratoare Regionale de Referinţă (LRR) au fost renovate şi re-echipate cu echipamentemoderne, în conformitate cu standardele internaţionale [1].Programul Naţional de control al tuberculozei a obţinut trei granturi oferite de către Fondul Globalpentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şi Malariei, în rudele I, VI, VIII, cu scopul de a implementaşi extinde tratamentul MDR TB în Republica Moldova.18


În cadrul realizării Grantului şi în baza Aplicaţiei către Green Light Committee al OrganizaţieiMondiale a Sănătăţii, din trimestrul patru al anului 2005, pacienţii cu tuberculozămultidrogrezistentă au început să fie incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus.Decizia de includere în tratamentul standardizat DOTS Plus îi revine Comitetului de recrutareDOTS Plus. În ţară activează două comitete de recrutare, unul pentru sectorul civil şi altul pentrusectorul penitenciar. Pacienţii sunt incluşi în tratament în baza criteriilor de includere, privindstrategia de recrutare a cazurilor cu multidrogrezistenţă. Astfel, aceştia trebuie:• Să se încadreze în una din categorii (menţionate în Ordinul MS nr.180 din 08.05.2007)• Să fie posibilă confirmarea MDR TB de către LNR• Să fie de acord cu administrarea tratamentului sub directă observţie zilnic, pe toată durataacestuia (≈ 2 ani)• Să fie de acord cu spitalizarea până la negativare (posibil peste 6 luni). Aceasta se realizeazăprintr-un accept scris• Să se poată asigura tratamentul direct observat după externarea din Centrul MDR (de către uncadru medical sau o persoană instruită)• Vor avea prioritate cazurile de TB MDR netratate anterior [26].În baza deciziei Comitetului de Recrutare, pacienţii cu MDR TB care îndeplinesc criteriile deincludere în tratament sunt incluşi în tratament. Înainte de debutul tratamentului, pacienţii semneazăacordul informat cu privire la complexitatea şi durata tratamentului. Tratamentul DOTS Plus este delungă durată (≈ 2 ani) şi bifazic, cuprinzând două etape de tratament:• Faza intensivă (de staţionar) – pacientul urmează tratamentul în secţiile MDR TB dinstaţionarele specializate de ftiziopneumologie. Durata de spitalizare este determinată directde indicele de conversie (negativarea) a sputei prin cultură, ceea ce constituie, în medie, 6luni de tratament.• Faza de continuare (de ambulatoriu) – pacientul urmează tratamentul în condiţii deambulatoriu sub supravegherea medicului de familie sau a medicului ftiziopneumolog pânăla încheierea tratamentului antituberculos [26].Pacienţii cu MDR TB sunt trataţi în secţii speciale MDR amplasate în 6 spitale din ţară cu profilftiziopneumonologic: cinci pentru sectorul civil şi unul pentru sectorul penitenciar. IMSP IFP„Chiril Draganiuc”, IMSP Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni, IMSP Spitalul Clinic MunicipalChişinău, IMSP Spitalul Clinic Municipal, Dispensarul de Ftiziopneumologie Bălţi, SpitalulRepublican de Ftiziopneumologie Bender – pentru sectorul civil, precum şi Spitalul republicanpenitenciar Pruncul – pentru sectorul penitenciar.Suportul financiar acordat a permis, de asemenea, renovarea parţială a spitalelor pentru bolnavii cuMDR TB, pregătirea personalului medical şi a asistentelor medicale implicate în activităţile decontrol al MDR TB şi a facilitat procurarea medicamentelor antituberculoase de linia a doua [1].1.3.1 Rezultatele tratamentului DOTS şi DOTS Plus în Republica MoldovaRezultatele tratamentului DOTS. Unul din obiectivele Strategiei DOTS este obţinerea unei ratede detecţie a cazurilor noi cu microscopie pozitivă din cazurile estimate de 70%. Aceasta reflectăintensitatea şi extinderea activităţilor de depistare. Republica Moldova a realizat acest obiectiv cătreanul 2005, însă începând cu 2007 rata de detecţie a cazurilor noi cu microscopie pozitivă scade subnivelul stabilit de către OMS (Figura 4).19


Figura 4. Rata de detecţie a cazurilor noi de TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2009, %.După cum menţionează subcapitolul anterior, Republica Moldova a întreprins acţiuni importante decontrol al tuberculozei în ultimii ani, instituind standarde internaţionale pentru măsurile detratament al tuberculozei [1]. Este important de subliniat şi faptul că, în contextul măsurilorîntreprinse pentru optimizarea accesului la tratament, rata de succes al tratamentului urmat în bazaStrategiei DOTS a înregistrat cel mai înalt nivel – de 65% în anul 2003, la început de implementareDOTS, în timp ce obiectivul Strategiei DOTS este de a trata cu succes 85% din cazurile noi TB cuspută pozitivă. Pentru perioada anilor 2004-2006, rata de succes a tratamentului strict supravegheatrămâne constantă la nivelul de 62%, iar începând cu 2008 este în descreştere (Figura 5).Figura 5. Rata de succes a tratamentului cazurilor noi TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2008, %.Rata de abandon al tratamentului DOTS, de asemenea, trezeşte îngrijorări, înregistrând cifre înalte –între 10 şi 12% printre cazurile noi cu microscopie pozitivă (Figura 6).20


Figura 6. Rata de abandon al tratamentului cazurilor noi TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2008,%.Un factor determinant pentru un tratament antituberculos de succes este atât aderenţa pacienţilor latratament, cât şi supravegherea sub directă observaţie. Deşi Strategia DOTS este implementată lanivel de ţară (100%) începând cu 2004, supravegherea tratamentului (DOT) nu depăşeşte70%,(conform datelor obţinute din rapoartele vizitelor de monitorizare şi evaluare în unităţileresponsabile de tratamentul antituberculos, efectuate de către echipa de monitorizare şi evaluare dincadrul PNCPTB). Mai mult decât atât, nerespectarea condiţiilor de tratament strict observat, dupăcum demonstrează cercetările din studiul „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşecal tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova”, se manifestă în 70%cazuri. Aceeaşi cercetare menţionează că influenţa factorului economic ca element de risc ar puteadetermina abandonul tratamentului sau soldarea acestuia cu eşec. Acest fenomen este evidenţiatprin faptul că în 42,0% pacientul este principala persoană care întreţine familia şi că în 56,1% acestaîşi pierde sursa de venit din cauza bolii [4]. Importanţa factorului economic este subliniată şi de„Raportul de monitorizare al GLC pentru Republica Moldova” (septembrie 2009), care a constatatcă aproximativ o treime din populaţia aptă de muncă din ţară îşi câştigă existenţa în străinătate. Deasemenea, raportul scrie că situaţia economică dificilă din ţară are o implicare directă asupra multorpacienţi TB, care întrerup tratamentul. Este remarcat şi faptul că cifrele mari de abandon din ultimiiani ar putea determina riscul de dezvoltare a MDR TB în ţară [58].Concluzii:1. Analiza datelor privind implementarea Strategiei DOTS în Moldova remarcă faptul căStrategia DOTS a demarat în Republica Moldova în anul 2001, a atins acoperirea naţionalăcătre anul 2003 şi este menţinută până în prezent la nivel de 100%.2. Una din cauzele ratei joase de succes ţine, în special, de nivelul înalt de abandon altratamentului antituberculos, de peste 10%, ceea ce poate fi şi o dovadă a ratei înalte deMDR TB (22%) printre cazurile noi de TB.21


Rezultatele tratamentului DOTS Plus. În Republica Moldova includerea pacienţilor cu MDR TBîn tratamentul standardizat DOTS Plus a început din trimestrul patru al anului 2005. Cu fiecare ancreşte numărul de pacienţi incluşi în tratament (Figura 7).Figura 7. Numărul pacienţilor cu MDR TB incluşi în tratamentul DOTS Plus, 2005-2009, abs.Timp de cinci ani (2005-2009), au fost înregistraţi cumulativ 4 351 de pacienţi cu MDR TB: 1 208cu MDR TB caz nou şi 3 143 cu MDR TB înregistraţi pentru tratament repetat. Ponderea înrolăriipacienţilor MDR TB în tratamentul DOTS Plus din numărul de bolnavi MDR TB înregistraţi peparcursul a 5 ani (2005-2009) este, în medie, de 34%, constituind 24% pentru 2005 şi 57% către2009. Către iulie 2010, contingentul bolnavilor cu tuberculoză activă cuprindea circa 2 000 depacienţi cu MDR TB.Raportul misiunii GLC (2009) remarcă un progres în Republica Moldova spre accesul universal altratamentului tuberculozei MDR. Raportul subliniază că, în baza datelor estimate de OMS, sepresupune că majoritatea (≈ 85%) din cei diagnosticaţi cu MDR TB vor beneficia, începând cu anul2009, de tratamentul DOTS Plus. De asemenea, anual un număr considerabil (≈1000) de pacienţi cuMDR TB vor fi lăsaţi fără tratament standardizat, iar aceştia vor continua să transmită MDR TB[58].Tratamentul MDR TB este un tratament complex şi de durată şi managementul cazului cu MDR TBnecesită dedicaţie şi instruire specifică atât a pacientului, cât şi a personalului medical [8]. Pentru apune în aplicare tratamentul DOTS Plus, în cadrul managementului cazului de MDR TB înRepublica Moldova au fost elaborate şi diseminate ghiduri necesare, iar personalul medical de latoate nivelele a fost instruit în baza acestora. Totuşi, rezultatele tratamentului DOTS Plus nu suntîncurajatoare, în special, începând cu anul 2007, când tratamentul a început să fie administrattuturor pacienţilor eligibili (Figura 8). Datele finale, calculate pentru ultima cohortă care a finalizattratamentul standardizat, cohorta anului 2007 (522 de persoane), indică faptul că 52,4% dintrepacienţii MDR s-au tratat cu succes, iar 29,9% au abandonat tratamentul.22


Figura 8. Rata de succes al tratamentului DOTS Plus, 2005-2007, Republica Moldova, %.Conform calculelor preliminare, deja s-au înregistrat 23,0% şi 11,3% de abandon în rândulpacienţilor cu MDR TB incluşi în tratament în 2008 (522 pacienţi) şi în 2009 (586 pacienţi), undemajoritatea pacienţilor se află încă în tratament – 42,1% (220 pacienţi) din cohorta 2008 şi 83,4%(489 pacienţi) din cohorta 2009. Astfel, numărul eventual ar putea creşte la evaluarea rezultatelorfinale ale tratamentului pentru cohortele respective (peste 2 ani de la iniţierea medicaţiei) (Figura9).Figura 9. Rata de abandon al tratamentului DOTS Plus, 2005-2007, Republica Moldova, %.Este important de menţionat şi faptul că toţi pacienţii care sunt recrutaţi pentru tratament suntinformaţi privind complexitatea tratamentului şi riscul de sănătate pe care îl pot avea în urmastopării tratamentului, printr-un consimţământ informat pe care pacientul îl semnează [26].Literatura de profil menţionează că, în prezent, există deocamdată mari lacune în înţelegerea unuitratatment mai bun pentru MDR TB, iar un tratament neadecvat al MDR TB conduce la apariţiaXDR TB [7,8].Concluzii:23


1. Rezultatele tratamentului DOTS Plus în Republica Moldova nu conturează impactulaşteptat, ci mai degrabă prezintă de program de reducere a daunelor în vederea diminuăriisau minimalizării răspândirii MDR TB.2. Includerea în tratamentul DOTS Plus a pacienţilor cu MDR TB este în creştere, constituindîn medie 34,3%, însă acesta nu cuprinde raportul dintre necesitatea de tratament şi numărulde cazuri MDR TB diagnosticate.3. Au fost înregistrate rate înalte de abandon al tratamentului DOTS Plus (29,5% pentrucohorta anului 2007), ceea ce ar argumenta o complianţă redusă la tratament şi un argumentîn necesitatea efectuării prezentei cercetării.1.4 Aderenţa pacientului cu tuberculoză la tratament„…a abandona este o reacţie naturală a tuturor fiinţelor umane: persoana care continuăsă ia medicamente sau injecţii în mod regulat fără nici o încurajare şi fără ajutorulcelorlalţi este, de fapt, excepţia de la regulă…” (Bull IUAT 1972, 47:68-75, AnnieRouillion, Factorii abandonului şi motivaţia).Complianţa terapeutică la tratamentul antituberculos apare ca o problemă majoră de sănătatepublică din cauza implicaţiilor epidemiologice şi sociale, în sensul scăderii capacităţii de muncă,pensionării precoce, risipei de resurse şi, în ultima instanţă, decesului prematur al unora dintrepacienţi [8,28].O meta-analiză, bazată pe studierea a 4 762 de articole la acest subiect, realizată de Haynes,defineşte complianţa ca o acţiune prin care comportamentul unei persoane (ex: luarea medicaţiei,respectarea dietei, executarea unei modificări în stilul de viaţă) corespunde cu recomandărileagregate de un furnizor de servicii de sănătate [10].Problema complianţei este o problemă generală în practica medicală, deoarece ţine de domeniulidealului situaţia în care pacientul respectă „ad litteram” în orice condiţii prescripţiile primite. DupăLowes, aproximativ 50% dintre pacienţi au un grad mai mare sau mai mic de non-complianţă, iar la6% din cazuri non-complianţa este responsabilă de spitalizările ulterioare primei consultaţii [28].Complianţa la tratament în termeni de control al tuberculozei poate fi definită ca modalitatea princare comportamentul pacientului de luare (respectare) a tratamentului coincide cu tratamentulprescris [8]. În literatură medicală, definiţia complianţei terapeutice este redată prin prisma uneiformule de calcul [28]:Σ prescripţiilor asumate (respectate)CT = ------------------------------------------------------ x 100CT – complianţa terapeuticăΣ - sumaΣ prescripţiilor date de medicNon-complianţa la tratamentul antituberculos a apărut odată cu tratamentul însuşi, existând dovezi„istorice” ale acestui fapt. Deşi atitudinea de non-complianţă era poate cunoscută de către medic sauceilalţi lucrători sanitari, sarcina completării tratamentului în baza convenienţelor medicale revenea24


doar pacientului. Necompletarea tratamentului era mai frecventă decât eşecul tratamentului [29].Astăzi, problema de non-complianţă este privită printr-o atitudine mai amplă a întregului fenomen.Non-complianţa terapeutică este una din cauzele majore de apariţie a rezistenţei germenilor lamedicamentele antituberculoase, confirmată şi de studii de simulare prin modele matematice, studiicare relevă faptul că riscul de apariţie a bacililor mutanţi rezistenţi creşte în cazul non-complianţeila tratament, mai ales în cazul existenţei unui „comportament protejat” (unde doar unul dintremedicamentele folosite este activ) [20]. Gradul de non-complianţă variază de la un areal la altul, dela o măsurătoare la alta şi de la o metodă de estimare la alta. De exemplu, în Brazilia această cifrăeste de aproximativ 20%; la lucrătorii mineri în Africa de Sud – de 14,6%; în China, Huanlien de26,9%; în Pakistan – de 70%; în România – de 19,35% [15,20,22,23,28,32] (Figura 10).Figura 10. Ponderea de non-complianţă pe plan internaţional la bolnavii cu TB, %.În literatura de specialitate, complianţa la tratamentul antituberculos este descrisă ca un fenomenmultidimensional determinat de o serie de factori de influenţă care sunt grupaţi în cinci categoriidenumite şi dimensiuni [8].Dimensiune I. Factori demografici, economici şi socialiDeşi statutul socio-economic nu a fost identificat în mod regulat ca un factor independent deprezicere a aderării la tratament, în ţările în curs de dezvoltare un statut socio-economic modest arputea influenţa alegerea priorităţilor concurente pentru pacient şi anume direcţionarea resurselordisponibile spre acoperirea nevoilor membrilor familiei.Sunt descrişi unii factori cu importanţă semnificativă asupra aderării ca: statutul socio-economic,sărăcia, analfabetismul, nivelul scăzut de educaţie, şomajul, lipsa de reţele eficace de suport social,condiţii instabile de trai, distanţa mare faţă de centrul de tratament, costurile ridicate aletransportului etc. [8].Dimensiune II. Factori legaţi de sistemul de sănătate (relaţia medic-pacient)Au fost efectuate relativ puţine studii privind efectele echipei de îngrijiri medicale şi ale factorilorce ţin de sistemul de sănătate, care ar influenţa complianţa la tratamentul antituberculos [8]. Deşi înliteratură este menţionat faptul că o relaţie bună între furnizorii de servicii de sănătate şi pacienţi arputea îmbunătăţi aderarea, totodată există şi factori cu efect negativ. Aceştia se referă la calitateaserviciilor medicale, slaba capacitate a sistemului de a educa pacienţii şi a urmări tratamentul,25


ezerve în cunoştinţe despre managementul cazului, despre aderare şi despre intervenţiile care arîmbunătăţi complianţa [1,8]. Un rol important în relaţia medic-pacient o are gradul de informare apacientului. Furnizarea de informaţii sumare cu privire nu numai la diagnostic, ci şi la etiologia şipatogenia bolii, la tratament şi, mai ales, la consecinţele unei slabe complianţe la tratament, ar puteamări motivaţia reală, de origine interioară a pacientului şi respectiv creşterea aderenţei la tratament.Informaţia prezentată pacientului trebuie să fie clară, precisă şi pe înţelesul lui. Prin urmare,dezvoltarea abilităţilor de comunicare verbală şi non-verbală la prestatorii de servicii medicale,îmbunătăţirea accesibilităţii şi dezvoltării continuităţii îngrijirii sunt factori adjuvanţi în creştereacomplianţei la tratament [1,8,30].Dimensiune III. Factori asociaţi bolii propriu-zise – tuberculozaLiteratura descrie printre determinanţii aderării la tratamentul antituberculos factori determinaţi atâtde severitatea simptomelor, cât şi de specificul bolii, prin manifestări practic asimptomatice înstadiul timpuriu şi simptome ample, evidente şi recurente în stadiul tardiv. De asemenea, un factoradjuvant asociat complianţei la tratament este reprezentat de coexistenţa altor boli asociate maladieide bază. Co-morbiditatea, cum ar fi diabetul zaharat sau HIV/SIDA, abuzul de droguri şi alcool suntindici importanţi ai comportamentului de complianţă [1,8].Dimensiune IV. Factori legaţi de tratament şi complexitatea acestuiaTratamentul antituberculos este complex şi presupune o terapie standardizată, îndelungată şietapizată prin regimuri bifazice (faza de staţionar şi de ambulatoriu) [26,51].Complexitatea urmării medicaţiei antituberculoase este determinată de anumiţi factori careafectează complianţa. Printre ei se numără: durata de tratament, numărul de pastile, toxicitateamedicaţiei, efectele adverse, eşecurile la tratamentele anterioare, întreruperea stilului obişnuit deviaţă etc.[8].Cea mai utilizată strategie de combatere a non-complianţei este supervizarea directă a administrăriiterapiei (DOT – Direct Observed Therapy). Terapia sub directă observaţie este eficientă atunci,când este integrată în sistemul medical general printr-un sistem amplu de servicii (asistenţa socială,sistem de recompense, etc.) [8,29].Dimensiune V. Factori legaţi de pacientul cu tuberculozăFactorii legaţi de pacient reprezintă resursele, cunoştinţele, atitudinile, convingerile, percepţiile şiaşteptările acestuia. Cunoştinţele şi convingerile pacientului despre tuberculoză, motivaţia,încrederea, aşteptările în privinţa rezultatelor şi consecinţele aderării de proastă calitate,interacţionează în moduri neînţelese complet în a influenţa comportamentul de aderare latratamentul antituberculos [8].Din punctul de vedere al aspectelor psihologice, Lamandescu (1996) descrie câţiva factorisusceptibili, care pot influenţă complianţa tratamentului antituberculos, legaţi nemijlocit de pacient,şi anume: nivelul de înţelegere, tipul de personalitate, păreri preconcepute despre medic şi/sautratament, responsabilitate şi motivaţie în aplicarea tratamentului [14,15].Concluzii:1. Complianţa la tratamentul antituberculos este un fenomen multidimensional, determinat de oserie de factorii: demografici, sociali, economici, de boala propriu-zisă, de pacient, decomplexitatea tratamentului şi de prestatorii de servicii medicale.26


2. Un pacient „mulţumit” de prestarea serviciilor medicale reprezintă o cheie a succesului întratament, prin acceptarea tratamentului dificil antituberculos şi, respectiv, prin asigurareacomplianţei la tratament [8].CAPITOLUL II. METODOLOGIA STUDIULUI2.1 Caracteristica generală a studiului2.1.1 Semnificaţii generaleCoordonatorii de implementare a prezentului studiu au fost: Secţia de Monitorizare şi Evaluare aProgramelor Naţionale de Sănătate a Centrului Naţional de Management în Sănătate şi AsociaţiaObştească „Carlux”. Studiul a fost efectuat cu suportul acordat de: Unitatea de Coordonare,Implementare şi Monitorizare a Proiectului (UCIMP, Recipient principal al Fondului Global) şiAsociaţia Obştească „Carlux”.Pentru consistenţa principiilor etice de efectuare a studiilor pe subiecţii umani, protocolul studiuluia fost aprobat de către Comitetul Naţional de Etică (Bordul Etic) din Republica Moldova, la data de15 septembrie 2008.Lucrarea reprezintă o cercetare integrată, bazată pe studiul epidemiologic analitic cu elemente destudiu descriptiv. În cuprinsul lucrării sunt elucidate fenomene precum morbiditate, analiză derezultat, fenomene demografice, fenomene socio-economice, nivel de cunoştinţe şi atitudini despretuberculoză în rândul pacienţilor cu TB. În cadrul cercetării a fost efectuat un studiu epidemiologicprospectiv de cohortă. Studiul s-a desfăşurat în conformitate cu următoarele etape de bază:• de pregătire (definirea fenomenului şi a obiectivelor)• de elaborare (definire tip, metode, eşantionare, elaborare plan)• de culegere a informaţiei (chestionare prin interviu)• de prelucrare a datelor (validare, analiză)• de interpretare (analiză, discuţii, concluzii, recomandări).Cercetarea are la bază formularea unui mecanism de evaluare a factorilor de risc care ar puteainfluenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu MDR TB, incluşi în tratamentul standardizat DOTSPlus. Pentru elaborarea mecanismului de evaluare propus s-a recurs la următoarea etapizare deanaliză a datelor:1. Elaborarea algoritmului de apreciere a riscului potenţial de non-aderenţă.2. Estimarea riscului de non-aderenţă la tratament a pacientului cu MDR TB.3. Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament a pacientului cu MDR TB în raport cufenomenele rezultate din cadrul eşantionului studiat: demografice, socio-economice, nivel decunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză.4. Analiza rezultatelor obţinute în raport cu riscul estimat de non-aderenţă, prin identificareanecesităţilor de intervenţii în scopul sporirii aderenţei la tratament.5. Analiza datelor pentru sub-eşantionul reprezentat de către pacienţii-respondenţi care auabandonat tratamentul DOTS Plus până la a doua etapă de chestionare.27


2.1.2 Caracteristica generală a eşantioanelor din cadrul studiuluiPentru a descrie, analiza, compara şi deduce importanţa unor rezultate în raport cu parametriiutilizaţi pe anumite poziţii, au fost utilizate trei tipuri de eşantioane:1. Eşantion din cadrul prezentei cercetări (eşantion DOTS Plus), reprezentat de trei grupuri derespondenţi chestionaţi: la etapa de staţionar (302 pacienţi); la etapa de ambulatoriu (250pacienţi); şi pacienţii-respondenţi care au abandonat tratamentul DOTS Plus, înainte de a douaetapă de chestionare a pacienţilor la etapa de ambulatoriu (30 pacienţi).2. Eşantion generat din baza de date naţională (SIME TB).3. Eşantion din cadrul altei cercetări.Eşantionul din cadrul prezentului studiu (eşantion DOTS Plus):Unitatea examinată – subiectul din cadrul cercetării este pacientul cu tuberculozămultidrogrezistentă confirmată de către LNR sau LRR, inclus în tratamentul standardizatDOTS Plus şi care corespunde criteriilor de includere în studiu.Criteriile de includere în studiu:• Caz de tuberculoză MDR TB înregistrat, care a iniţiat tratamentul DOTS Plus începândcu perioada 03.05.2008 – 09.06.2009; vârsta minimă de 18 ani; abilitate fizică şi mentalăpentru a oferi un interviu structurat în baza chestionarului.• Pacient MDR TB spitalizat în unul din următoarele secţii MDR din spitalele: Spitalul deBoli Tuberculoase din Vorniceni; Spitalul Municipal de Tuberculoză Chişinău; Institutulde Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”; Spitalul Republican de Ftiziopneumologie dinBender; Spitalul Clinic Municipal Bălţi, dispensarul de ftiziopneumologie.• Consimţământ informat pentru participare în cadrul studiului.Proiectarea eşantionului pentru cercetare a fost efectuată în baza listelor pacienţilor cu tuberculozămultidrogrezistentă, care în baza deciziei Comitetului de Recrutare au fost incluşi în tratamentulstandardizat DOTS Plus, în perioada 03.05.2008 – 09.06.2009. Potenţialii respondenţi au fostrecrutaţi pentru participarea la studiu prin intermediul instituţiilor în care au fost spitalizaţi în fazaintensivă a tratamentului DOTS Plus. Toţi cei care au respectat criteriile de eligibilitate (302pacienţi) au fost incluşi în studiu. Dintre ei, o parte au fost excluşi înainte de interviu din anumitemotive de excludere (Tabelul 1).Tabelul 1. Selectarea respondenţilorStaţionar AmbulatoriuNumărul de cazuri potenţiale MDR TB 322 302Excluşi înainte de interviu 18 52Motivele de excludere- se aflau în afara staţionarului (domiciliului) 5 8- nu au fost intervievaţi 4 -- refuz 6 -- deces 3 8- abandon - 30- eşec - 6Intervievaţi 304 250Nu au fost incluşi în studiu 2 -28


Motivele excluderii- calitatea necorespunzătoare a interviului 2 -Numărul final de cazuri intervievate 302 250Eşantionul final pentru studiu a constituit 302 pacienţi cu MDR TB incluşi în tratamentulstandardizat DOTS Plus, care au corespuns criteriilor de includere în studiu, prezentate anterior.Toţi cei 302 pacienţi recrutaţi au fost chestionaţi la etapa de staţionar.La etapa de ambulatoriu au fost intervievaţi 250 de pacienţi (82,8% din eşantionul chestionat laetapa de staţionar). Dintre aceştia, 52 de pacienţi nu au fost chestionaţi, fiind excluşi dinurmătoarele motive: 30 (9,9%) au abandonat tratamentul, 8 (2,6%) au decedat prin progresareatuberculozei, 6 (2,0%) au fost evaluaţi ca eşec al tratamentului, 8 (2,6%) nu au putut fi localizaţi (nuau fost de găsit la domiciliu pentru interviu) (Tabelul 1).În final, au fost obţinute două eşantioane de respondenţi: primul constituit din 302 respondenţichestionaţi la etapa de staţionar şi al doilea – din 250 respondenţi chestionaţi la etapa deambulatoriu. Eşantionul reprezentat de 302 pacienţi-respondenţi va fi denumit în continuareEşantion DOTS Plus.Eşantionul generat din baza de date naţională (SIME TB). Pentru proiectarea eşantionului respectivau fost extrase datele din baza de date nominală SIME TB în conformitate cu următoarele criterii deselectare:- pacient TB înregistrat în anul de raportare 2009- localizat: întreg teritoriu al Republicii Moldova, inclusiv stânga Nistrului, sectorul civil- tip pacient: caz nou- vârsta peste 18 ani.Datorită criteriilor de selectare a pacienţilor din baza de date nominală SIME TB, eşantionulselectat a constituit 980 de pacienţi; denumit în cadrul cercetării Eşantion caz nou TB a.2009.Eşantionul din cadrul altei cercetări: este reprezentat de lotul de pacienţi cu TB care au fostselectaţi pentru grupul martor din cadrul studiului naţional (tip caz-control): „Factorii de riscasociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei înRepublica Moldova” (studiu efectuat 2006-2007) [1]. Grupul martor a fost recrutat în bazacriteriilor de selectare prevăzute pentru acel tip de studiu:- pacient TB înregistrat în perioada 1 ianuarie 2006-31 martie 2007- localizat: Republica Moldova, malul drept al râului Nistru, sectorul civil- tip pacient caz nou de TB pulmonară- diagnosticat cu spută pozitivă la microscopie- vârsta peste 18 ani.Volumul eşantionului a fost de 198 de pacienţi şi va fi denumit în cadrul cercetării curenteEşantion DOTS.29


2.1.3 Caracteristici generale despre colectarea datelorColectarea de date: La baza studiului se află interviul standard, bazat pe chestionar şiconsimţământul informat. Pe parcursul cercetării au fost utilizate două chestionare: unul pentruanchetarea respondenţilor la etapa de staţionar şi altul – pentru anchetare la etapa de ambulatoriu.Ambele chestionare au fost elaborate în baza revistei disponibile a literaturii de specialitate şi astudiilor realizate la nivel naţional şi internaţional, care au cercetat atât factorii asociaţi cu aderenţala tratamentul antituberculos, cât şi metodele de sporire a aderenţei [1,2,14,15,16,20,22,28,29,30].Chestionarele elaborate au fost pre-testate pe un număr de 5 respondenţi şi ajustate în bazarezultatelor pre-testării. Ambele chestionare (staţionar şi ambulatoriu) au fost întocmite în douălimbi: română şi rusă. Întrebările din chestionare sunt grupate în 5 compartimente per fiecarechestionar. În chestionare au fost incluse întrebări simple (cu răspuns unic sau multiplu) şi întrebăricomplexe.Chestionarul pentru etapa de staţionar a fost constituit din de 67 de întrebări, incluse în 5compartimente: date generale (5 întrebări), caracteristici socio-demografice (22 întrebări),deprinderi nocive (8 întrebări), istoricul bolii de tuberculoză (4 întrebări), cunoştinţe şi atitudini faţăde tuberculoză (15 întrebări), necesităţi (13 întrebări).Chestionarul pentru etapa de ambulatoriu a cuprins 50 de întrebări, incluse, de asemenea, în 5compartimente: date generale (2 întrebări), caracteristici socio-demografice (4 întrebări), deprinderinocive (5 întrebări), evoluţia tratamentului faza intensivă (11 întrebări), cunoştinţe şi atitudini faţăde tuberculoză (15 întrebări), necesităţi (13 întrebări).Colectarea de date a fost efectuată în perioada 08.10.2008 – 31.03.2010. Datele au fost colectate decătre intervievatori, care au fost în prealabil informaţi şi instruiţi pentru colectarea de date şipăstrarea confidenţialităţii acestora. Înainte de completarea chestionarului a fost obţinutconsimţământul informat în scris al respondentului. Intervievarea respondentului a avut loc în douălimbi (română şi rusă), în funcţie de preferinţele intervievatului. Chestionarul a fost completat decătre intervievator în timpul interviului cu respondentul, în lipsa persoanei terţe.Analiza de date: în baza anumitor parametri determinanţi au fost efectuate câteva tipurifundamentale de analize ale datelor prin contrapunerea rezultatelor obţinute:1. Analiza demografică a fost efectuată prin confruntarea datelor obţinute la acest capitol în urmachestionării respondenţilor din cadrul eşantionului DOTS Plus, cu datele rezultate din SIME TBpentru eşantionul caz nou TB anul 2009.2. Analiza socio-economică a fost efectuată prin două tipuri de confruntări ale datelor: princontrapunerea datelor obţinute la acest compartiment pentru eşantionul DOTS Plus cu datelesustrase din SIME TB pentru eşantionul caz nou TB anul 2009 pentru unele caracteristici şipentru altele cu rezultatele eşantionul DOTS din cadrul altui studiu.3. Analiza datelor obţinute la capitolele ce au măsurat nivelul de cunoştinţe şi atitudini despretuberculoză în rândul pacienţilor MDR TB, evaluarea necesităţilor unui pacient cu MDR TBcare ar presupune finisarea tratamentului DOTS Plus cu succes au fost efectuate princonfruntarea datelor obţinute la aceste capitole, în urma chestionării respondenţilor celor douăeşantioane din cadrul prezentului studiu.4. Analiza în baza algoritmului de determinare a riscului potenţial de non-aderenţă presupuneestimarea riscului major de abandon pentru eşantionul studiat în conformitate cu unii parametristudiaţi.30


5. Analiza datelor din cadrul eşantionului reprezentat de către pacienţii-respondenţi care auabandonat tratamentul DOTS Plus, înainte de a doua etapă de chestionare a pacienţilor la etapade ambulatoriu (30 pacienţi).Rezultatele obţinute au servit drept suport pentru formularea concluziilor:Analiza prin contrapunerea datelor rezultate pentru cele trei eşantioane a relevat cum ar puteainfluenţa factorii demografici şi socio-economici asupra tipul de tuberculoză de care suferăpacientul cu TB.Prin evaluarea nivelului de cunoştinţe şi a atitudinilor despre tuberculoză pentru eşantioanele dincadrul cercetării, a fost demonstrat care este gradul de informare şi instruire a pacientului cu MDRTB despre boala şi tratamentul antituberculos.Estimarea gradului riscului de non-aderenţă a permis identificarea categoriilor de pacienţi din cadruleşantionului studiat care pot fi supuşi unui risc major de necomplianţă la tratament şi în care fază atratamentului pentru ei riscul estimat de necomplianţă poate fi mai mare.Evaluarea datelor obţinute la capitolul necesităţi pentru eşantioanele rezultate (staţionar şiambulatoriu) din cadrul studiul respectiv a relevat care pot fi oportunităţile şi măsurile deintervenţie pentru un tratament de succes în cadrul tratamentului standardizat DOTS Plus.2.1.4 Elaborarea algoritmului de evaluare a riscului potenţial de non-aderenţă la pacienţiicu MDR TB incluşi în tratament:Având ca scop analiza factorilor de risc care ar influenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu MDRTB incluşi în tratamentul DOTS Plus, iar unul din obiective fiind elaborarea mecanismului deevaluare a acestor factori de risc, a fost formulat un algoritm de calcul al riscului în baza rezultatelorstudiului Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strictsupravegheat al tuberculozei în Republica Moldova şi a revistei literaturii de specialitate au fostselectaţi factorii, care au demonstrat o asociere pozitivă sau negativă cu complianţa la tratamentulantituberculos [1,2,14,15,16,20,22,28,29,30]. Folosind ca substrat factorii determinanţi selectaţi, aufost adaptate chestionarele pentru studiu. În chestionare au fost incluse întrebări-cheie cu variantede răspuns – factori, care ar putea influenţa aderenţa la tratament. Calcularea riscului de nonaderenţăa fost efectuată în baza chestionarului elaborat pentru etapa de staţionar, care conţine 32 deîntrebări-cheie (Anexa 1). În baza numărului marcat de „răspunsuri-factori” pentru întrebările-cheie,unde fiecare variantă de răspuns măreşte riscul cu o unitate, a fost calculată suma factorilor prinmetoda matematică, de sumare a răspunsurilor. Prin metoda statistică de analiză a variabilităţii afost calculat riscul potenţial de non-aderenţă, în funcţie de medie şi abaterea mediei pătratică. Scarade gradare a riscului potenţial de abandon a fost obţinută pe segmentul [0,0 – 66,0%]. Segmentul[0,0 – 66,0%] reprezintă valorile minime şi maxime generate din baza de date a studiului pentrunumărul de „răspunsuri-factori” marcate la întrebările-cheie din chestionar. Procentul risculuipotenţial de non-aderenţă a fost calculat în funcţie de valoarea mediei (28,8) şi valoarea abateriimediei pătratice (11,5). În baza calculelor s-au obţinut trei nivele de risc al potenţialului de nonaderenţăla tratamentul DOTS Plus a pacienţilor cu MDR TB:Riscul mediu al potenţialului de non-aderenţă a fost considerat atunci, când procentul riscului estecuprins între:- valoarea minimă - 17,3%, egală cu valoarea mediei (28,8) minus valoarea abateriimediei pătratice (11,5) şi31


- valoarea maximă - 40,3%, egală cu valoarea mediei (28,8) plus valoarea abateriimediei pătratice (11,5).Riscul minim al potenţialului de non-aderenţă a fost considerat atunci când procentul riscului a fostmai mic de 17,3%.Riscul sporit al potenţialului de non-aderenţă a fost considerat atunci când procentul riscului a fostmai mare de 40,3%.2.2 Prelucrarea matematico-statistică a rezultatelor obţinuteChestionarele obţinute în urma interviului au fost stocate şi prelucrate de către echipa din cadrulSecţiei M&E a Programelor Naţionale de Sănătate a Centrului Naţional de Management în Sănătate.Chestionarele au fost codificate, după principiul care permite identificarea persoaneirespondentului. Excluderea condiţiei anonimatului este explicată prin necesitatea de a dezvoltaintervenţii de sporire a aderenţei, ajustate la particularităţile cazurilor participante la studiu.Chestionarele codificate au fost supuse verificării şi validării consistenţei de completare. Pentruprocesarea datelor a fost utilizată o aplicaţie „Microsoft Access 2000” cu păstrarea datelor pe „SQLServer 2000”. Datele au fost procesate prin introducerea dublă (independent de către douăpersoane), iar rezultatele obţinute au fost suprapuse, evitându-se astfel erorile de introducere.Analiza datelor a fost efectuată cu ajutorul „Programului SPSS versiunea 13”. Calitatea datelor afost asigurată prin: verificarea şi validarea vizuală a datelor din chestionarele completate,introducerea dublă a datelor şi validarea automatizată a unor erori de logică prin programul SPSS.Programul de analiza a permis şi gruparea materialului obţinut prin metodele de grupare – simplă,complexă şi repetată, iar în funcţie de felul semnelor de evidenţă a fost efectuată gruparea tipologică(incluzând semnele calitative) şi cea variaţională (gruparea semnelor cantitative, exprimate princifre) în formă tabelară.Pentru analiza datelor primare au fost calculate: valoarea mediei aritmetice simple şi abaterea mediepătratică, exprimate prin formulele de calcul:Media aritmetică simplă exprimă valoarea medie care se obţine din suma valorilor individualedintr-o colectivitate omogenă, divizată la numărul total al cazurilor studiate. Se utilizează pentru astabili valoarea mediei în seriile statistice în care fiecărei valori a variantei îi corespunde o singurăfrecvenţă.X asΣxn= ;unde: ∑ - suma valorilor individuale; x – frecvenţa valorilor; n - numărul de frecvenţe aleşantionului.Abaterea mediei pătratice (δ) – este calculată ca o medie pătratică din abaterile valorilor individualede la media lor. Pune în evidenţă intervalul valoric, în jurul mediei, în care s-au distribuit valorileindividuale ale fenomenului studiat. În seriile de distribuţie pe frecvenţe:δ∑ d 2 f= ,nunde: δ – abaterea medie pătratică; ∑ d 2 f – abaterea valorilor individuale de la media lor, n -numărul de frecvenţe al eşantionului.32


Eroarea standard (ES) – constanta care permite stabilirea intervalului valoric în care se găseştemedia absolută şi în jurul căreia se distribuie valorile medii de eşantion, cu o anumită probabilitate.Ţinând cont de faptul că rezultatele cercetării sunt exprimate în procente (valorile eşantioanelorsupuse comparării), ES este calculată prin rădăcina pătrată din produsul dintre probabilitatea şicontra-probabilitatea eşantionului, raportat la numărul de frecvenţe a eşantionului.ES =pq ,nunde: ES – eroarea standard; P – probabilitatea eşantionului; q – contra-probabilitatea eşantionului;n – numărul de frecvenţe al eşantionului.Pentru estimarea veridicităţii deferenţilor dintre valorile eşantioanelor supuse comparării s-a utilizatcriteriul „t” Student. Mai întâi, a fost calculată valoarea lui „t calculat” şi apoi s-a stabilit valoarealui „t tabelar”, în funcţie de numărul frecvenţelor celor două eşantioane.t calc .M− M1 2=2 2,ES1− ES2unde: t - testul de semnificaţie; M - valoarea medie sau procentuală; ES – eroarea statistică.Interpretarea rezultatelor s-a făcut în funcţie de valorile obţinute pentru „t calculat” şi pentru „ttabelar”:„t calculat” > „t tabelar” = diferenţă semnificativ statistic„t calculat” < „t tabelar” = diferenţă nesemnificativ statistic.Au fost considerate concludente diferenţele cu probabilitatea de peste 95% (p


c+d – număr total de persoane neexpuse la factorul de risca+c – număr total de persoane care au abandonat tratamentulb+d – număr total de persoane care nu au abandonat tratamentul .Riscul abandonului la expuşi:Ra=a + b1 ; Riscul abandonului la cei neexpuşi:Rc=c + d0 ;Riscul relativ (RR) - arată de câte ori este mai mare riscul de abandon în rândul celor expuşi faţă decei neexpuşi:R1RR = ;R0Riscul atribuibil (RA) – arată cu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de cei neexpuşi:RA = − ;R 1R 0Partea de risc care se datorează factorului de risc s-a exprimat prin Excesul Riscului şi s-a exprimatR − RR1 0prin fracţia: x100%1Puterea de acţiune a factorului de risc este exprimată prin: RR −1(%).Forţa de asociere epidemiologică a fost măsurată prin riscul relativ (RR). Pentru ca asociereaepidemiologică dintre factorul de risc şi abandon să fie dovedită, riscul relativ (RR) să fie mai maredecât 1 şi semnificativ statistic (Tabel 3). Semnificaţia statistică a fost determinată în baza testul desemnificaţie X 2 (chi 2 ).Tabel 3. Semnificaţia risculuiRR RA ConcluziaRR>1 RA>0 Factor de riscRR=1 RA=0 Factor independentRR


Tabelul 5. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea după mediul de reşedinţăMediu Reprezentare populaţie, % Risc estimat eşantion studiu, %Eşantioncaz nou TBa.2009EşantionDOTS PlusMinim Mediu SporitMediu rural 56,4 55,6 16,7 67,3 16,1Urbe mici 19,3 19,5 18,6 67,8 13,6Urbe mari 24,2 24,8 22,7 60,0 17,3Potrivit distribuţiei pe grupuri de vârstă, eşantionul DOTS Plus urmăreşte relativ distribuţia pegrupuri de vârstă a eşantionului caz nou TB a.2009. Populaţia eşantionului DOTS Plus este cel maibine reprezentată numeric în grupurile de vârstă 25-34 de ani cu 30,1%, urmată de grupul de vârstă35-44 de ani cu 23,8%, grupuri care determină o pondere mai mare comparativ cu celălalt eşantion.Riscul estimat în raport cu grupurile de vârstă presupune un grad mai înalt de non-complianţă latratamentul DOTS Plus pentru pacienţii-respondenţi, care sunt din grupul de vârstă de 35-44 ani şiun risc mai mic de abandon pentru pacienţii-respondenţi din grupul de vârsta de 18-24 ani. (Tabelul6). Mediana vârstei pentru bărbaţi este de 39 de ani, iar pentru femei – de 27,5 ani.Tabelul 6. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după grupul de vârstăReprezentare populaţie, % Risc estimat eşantion studiu, %Grupul devârstă, ani Eşantion caz EşantionMinim Mediu Sporitnou TB a.2009 DOTS Plus18-24 17,0 16,2 30,7 57,1 12,225-34 24,0 30,1 20,9 63,7 15,435-44 21,7 23,8 9,6 68,5 21,945-54 23,8 21,2 10,9 73,5 15,655-64 8,0 7,9 33,3 62,5 4,2> 65 5,5 0,7 0,0 0,0 0,0Distribuţia conform nivelului de şcolarizare (studii complete) în eşantionul DOTS Plus ilustreazăurmătoarea structură: 34,8% sunt absolvenţi ai şcolii generale, 30,5% au absolvit şcoala mediecompletă, 26,2% au studii medii speciale, 6,6% sunt încadraţi la categoria de studii superioare,1,3% sunt persoane absolvente a studiilor postuniversitare, iar 0,7% a populaţiei cercetate nu suntşcolarizaţi.În baza aceluiaşi criteriu de distribuţie, pentru eşantionul caz nou TB a.2009, se constată că 73,2%sunt absolvenţi ai şcolii generale şi medii, 14,3% – ai şcolii medii de specialitate, 3,9% au studiiuniversitare şi postuniversitare, iar 1,4% nu au studii.Analiza datelor din ambele eşantioane nu relevă mari divergenţe, cu excepţia pacienţilor cu studiimedii speciale şi cu studii superioare/postuniversitare care înregistrează cifre duble pentrueşantionul DOTS Plus: 26,2% şi 7,9% respectiv faţă de 14,3% şi 3,9% pentru eşantionul caz nouTB a.2009 (Tabelul 7).37


Tabelul 7. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după nivelul de studii .Studii Reprezentare populaţie, % Risc estimat eşantion studiu, %Eşantion caznou TBa.2009EşantionDOTS PlusMinim Mediu SporitŞcoala generală (4-9 clase)34,8 17,1 56,2 26,773,2Şcoala medie completă 30,5 9,8 81,5 8,7Studii medii speciale 14,3 26,2 17,7 69,6 12,7Studii superioare6,6 60,0 35,0 5,03,9Studii postuniversitare 1,3 75,0 25,0 0,0Nu au studii 1,4 0,7 18,5 65,6 15,9Riscul estimat de non-aderenţă în raport cu nivelul de studii determină cel mai înalt risc de noncomplianţăpentru categoriile de persoane care au finisat şcoala generală (4-9 clase), care au studiimedii speciale sau care nu au studii (Tabelul 7).Distribuţia conform stării civile a persoanelor cuprinse în eşantionul din studiu (Eşantion DOTSPlus) este prezentată în Figura 13.Figura 13. Repartizarea eşantionului după starea civilă, %Mai mult de jumătate din respondenţii studiului (53,2%) sunt celibatari, divorţaţi sau văduvi, decifiecare al doilea respondent trăieşte de unul singur. Pentru acest grup de pacienţi este estimat şi unrisc mai sporit de necomplianţă la tratament (16,3-19,4%). (Tabelul 8)Tabelul 8. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după starea civilă.Starea civilăEşantionDOTS Plus,%Risc estimat eşantion studiu, %Minim Mediu SporitCelibatar 32,6 22,4 61,2 16,3Căsătorit 42,2 18,9 66,1 15,0Concubinaj 4,7 14,3 78,6 7,1Divorţat/văduv 20,6 12,9 67,7 19,438


Fiecare al 5-lea respondent (20,2%) a fost plecat de acasă pentru mai mult de o lună pe parcursulultimelor 12 luni în interiorul ţării, în alte scopuri decât de tratament, iar 15,6% din respondenţi aufost plecaţi pentru mai mult de o lună peste hotarele ţării. Date similare se înregistrează şi printrepacienţii eşantionului caz nou TB a.200, care a înregistrat 14,3% de pacienţi cu tuberculoză care aufost plecaţi peste hotarele ţării.Un risc major de necomplianţă este estimat pentru respondenţii care au fost plecaţi pentru mai multde o lună de acasă atât în interiorul ţării, cât şi peste hotare (≈ 30%). Din r ândul celor care au fostplecaţi fiecare al treilea ar putea abandona tratamentul (Tabelul 9).Tabelul 9. Estimarea riscului de non-aderenţă pentru respondenţii care au fost plecaţi de acasă.Plecat de acasă < 1 lunăEşantionRisc estimat eşantion studiu, %DOTS Plus, %Minim Mediu SporitÎn interiorul ţării 20,2 9,8 59,0 31,1Peste hotarele ţării 15,6 6,4 63,8 29,8Concluzii:1. Datele demografice analizate pentru eşantionul studiat susţin conturarea profiluluipacientului cu tuberculoză clasică din Republica Moldova. Acesta este: bărbat, cu vârstacuprinsă între 25 şi 44 de ani, care provine din mediul rural, are studii medii, nu are ocupaţieşi trăieşte de unul singur. Profilul pacientului cu tuberculoză prezintă o valoare statistică,caracterizată prin variabile, dar care ar putea servi ca suport în elaborarea de măsuri,strategii, campanii etc.2. În baza datelor studiate, se poate afirma faptul că nici MDR TB nu mai poate fi prezentată întotalitate de o boală a persoanelor fără educaţie, înregistrând cazuri şi printre persoanele custudii superioare (7,9%).3. Pentru respondenţii care au fost plecaţi pentru mai mult de o lună de acasă, atât în interiorulţării, cât şi peste hotarele ei, s-a estimat că fiecare al treilea respondent ≈ ( 30%) poate fisupus unui risc major de abandon al tratamentului.3.1.2 Statutul economic şi cheltuielile legate de tuberculozăNe-am propus pentru discuţii analiza datelor rezultate, ce ţin de statutul economic, din cadrul a douăeşantioane: eşantionul DOTS Plus (eşantion din cadrul prezentului studiu) şi eşantionul DOTS (dincadrul studiului anterior „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentuluistrict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova”). Contrapunerea rezultatelor a permisco-raportarea influenţei dintre statutul economic şi tipul de tuberculoză. Pentru eşantionul DOTSPlus a fost estimat şi riscul de non-complianţă la tratament a pacienţilor cu MDR TB.Din numărul total de intervievaţi din cadrul acestui studiu, doar 14,9% au un loc stabil de muncă,40,7% – nu au un loc stabil, fiind angajaţi sezonier, part-time sau în mai multe locuri. În proporţiimai mici, eşantionul DOTS Plus este reprezentat de studenţi (2,3%), de pensionari (2,3%) şi depersoane casnice (1,0%). În proporţie de 19,2% eşantionul este reprezentat de persoanele care au oaltă ocupaţie decât cele enumerate în Tabelul 10.Tabelul 10. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după ocupaţie.Ocupaţie Eşantion Risc estimat eşantion studiu, %39


DOTS Plus,% Minim Mediu SporitAngajat permanent 14,9 22,2 62,2 15,6Angajat sezonier sau part-time 27,5 16,9 71,1 12,0Angajat în mai multe locuri 13,2 12,5 62,5 25,0Pensionar 2,3 14,3 57,1 28,6Student 3,0 66,7 22,2 11,1Casnic (ă) 1,0 66,7 33,3 0,0Neangajat 18,9 8,8 66,7 24,6Altele 19,2 22,4 70,7 6,9Din rândul respondenţilor angajaţi în câmpul muncii, un risc mai mare de necomplianţă la tratamento au respondenţii care sunt angajaţi în mai multe locuri. Deci, fiecare al patrulea (25%) respondentdin cei angajaţi în mai multe locuri se confruntă cu un risc major de a nu încheia tratamentul cusucces, deci de a-l abandona. Prin estimarea riscului de non-complianţă la tratament pentru întreguleşantion, a fost constatat un risc mai înalt pentru pacienţii-respondenţi care sunt pensionari: pentrufiecare al treilea (28,6%) dintre aceştia şi pentru cei neangajaţi în câmpul muncii, pentru fiecare alpatrulea (24,6%) dintre ultimii.În funcţie de datele oferite de intervievaţii ambelor studii privind venitul lunar al gospodăriei, aufost identificate patru grupuri. Prin contrapunerea datelor auto-raportate, intervievaţii din eşantionulDOTS Plus au raportat, în general, un venit mai mare decât cei din eşantionul DOTS.În ceea ce priveşte distribuţia venitului lunar al gospodăriei celor intervievaţi în cadrul prezentuluistudiu (eşantion DOTS Plus), 14,4% au raportat un venit mai mic de 330 de lei moldoveneşti,36,6% au un venit cuprins între 331 şi 1000 de lei şi 37,6% – un venit mai mare de 1001 lei, iar11,4% au declarat că nu au nici o sursă de venit (Figura 14).Figura 14. Repartizarea eşantionului în conformitate cu venitul lunar al gospodăriei, %.Cel mai înalt risc estimat de abandon pentru eşantionul DOTS Plus este atribuit grupului II cuvenitul lunar între 331 şi 1000 de lei – 20,4% din numărul de respondenţi înregistraţi în acest grup(108 persoane), ceea ce constituie 36,6% din mărimea eşantionului de 295 respondenţi (răspunsuri40


valide). Fiecare al doilea respondent din acest grup aparţine gospodăriei în care sunt întreţinute 3-5persoane din acest venit, ceea ce sugerează că venitul per persoană este destul de mic (Tabelul 11).Tabelul 11. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu distribuţia venitului lunar al gospodăriei.GrVenit lunar algospodărieiEşantionDOTS, %EşantionDOTSPlus, %Nr. persoane întreţinutedin acest venit, % dincadrul studiului DOTS PlusRiscsporitestimat,%una 2 3-5 6-10I Mai puţin de 330 lei 8,7 14,4 41,9 30,2 27,9 0 14,0II Intre 331 - 1000 lei 44,4 36,6 16,7 27,8 50,9 4,6 20,4III Mai mult de 1001 lei 6,6 37,6 9,8 25,0 62,5 2,7 15,2IVNici o sursa oficialăde venit40,3 11,4 59,3 18,5 22,2 0 5,9Deşi costurile spitalizării, ale investigaţiilor şi tratamentului antituberculos sunt asigurare întotalitate de către Programul Naţional, aflarea în tratamentul de staţionar implică cheltuieliadiţionale pentru majoritatea pacienţilor, 94,0% afirmând că au fost nevoiţi să cheltuiască pentruproduse şi servicii în timpul aflării în staţionar. Cel mai frecvent ei au suportat cheltuielile legate dealimentaţie (99,3%) şi produse igienice (96,8%) şi mult mai rar legate de categorii medicale:medicamente suplimentare (25,9%), consultaţii (6,1%), investigaţii suplimentare (3,2%), precum şialte cheltuieli (15,5%) (Tabelul 12).Tabelul 12. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cheltuielile directe suportate de către respondenţi întimpul aflării în staţionare, conform categoriilor de cheltuieli.Tip de cheltuielinr.răspunsuri valide% decheltuielidin nr. răsp.valideRisc estimat eşantion studiu, %Minim Mediu SporitAlimentaţie 284 99,3 18,4 65,2 16,3Produse igienice 282 96,8 19,0 64,8 16,1Consultaţii medicale 279 6,1 17,6 64,7 17,6Investigaţii 283 3,2 33,3 44,4 22,2Medicamente suplimentare 282 25,9 15,1 67,1 17,8Alte cheltuieli 116 15,5 11,1 66,7 22,2Respondenţii au fost rugaţi să calculeze suma totală cheltuită pe categorii medicale (consultaţii,investigaţii şi medicamente suplimentare). În proporţie de 77,6% respondenţii au afirmat că nu aucheltuit nimic pentru aceste categorii de cheltuieli, iar 22,4% dintre respondenţii care au răspuns laaceastă întrebare au spus că au cheltuit sume cuprinse între 11 şi 2000 de lei, cu o medie de 399,4lei (deviaţia standard – 443,4 lei). Pentru respondenţii care nu au avut cheltuieli (76,6%), risculmajor estimat de necomplianţă la tratament este de 16,6% .Pentru estimarea efectelor economice ale tuberculozei, împreună cu cheltuielile directe, au fostevaluate şi efectele asupra angajării şi estimării veniturilor pierdute în legătură cu maladia. Dinnumărul total de respondenţi, 40,4% au pierdut locul de muncă, iar 53,3% au pierdut din veniturilesuplimentare din cauza că s-au îmbolnăvit de tuberculoză.Estimativ a fost calculat riscul de non-aderenţă pentru cei care au pierdut locul de muncă. Astfel,pentru ei a fost estimat un risc mediu de 71,3% şi un risc sporit de 15,6%. Pentru cei care au pierdutdin veniturile suplimentare a fost estimat un risc sporit de 19,9% şi un risc mediu de 66,5%. Prin41


urmare, fiecare al cincilea respondent care a pierdut din veniturile suplimentare ar putea fi supusunui risc sporit, iar fiecare al doilea respondent – unui risc mediu de non-complianţă la tratament.Concluzii:1. Deşi studiul anterior a arătat că statutul socio-economic iniţial al pacienţilor TB nu este unfactor asociat cu aderenţa [1], efectele economice legate de aflarea în staţionar, întrerupereaactivităţii profesionale şi de asigurare cu venit influenţează deciziile pacienţilor referitor laprioritatea tratamentului în comparaţie cu asigurarea necesităţilor cotidiene.2. Nu se observă o legitate ce ţine de cheltuielile adiţionale suportate de către pacienţi petimpul aflării în staţionare şi acestea par a nu influenţa riscul de non-aderenţă la tratament.3. S-a estimat un risc major de abandon de până la 20% pentru respondenţii care au un venitlunar de până la 1000 lei, aceştia reprezentând în medie jumătate dintre respondenţi (51%).4. Fiecare al doilea dintre respondenţi (40,4-53,3%) şi-a pierdut locul de muncă sau a pierdutdin veniturile suplimentare din cauza că s-au îmbolnăvit de tuberculoză. Pentru aceastăcategorie de respondenţi a fost estimat un risc major de non-aderenţă, de până la 20%.3.1.3 Autoaprecierea necesităţilorPentru a evalua care sunt necesităţile pacienţilor aflaţi în tratamentul de lungă durată DOTS Plus, afost efectuată o comparaţie în dinamică a necesităţilor pentru un pacient cu MDR TB, analizânddatele oferite de către respondenţi la faza de tratament în staţionar şi la faza de tratament înambulatoriu.Respondenţii au fost întrebaţi atât la etapa de staţionar, cât şi la etapa de ambulatoriu ce i-ar ajuta peei sau pe familiile lor să urmeze tratamentul de lungă durată în conformitate cu indicaţiilemedicului. Imediat după solicitarea unui ajutor material, majoritatea pacienţilor au exprimatnecesitate de informare privind maladia (67,2% în faza de staţionar şi 95,9% în faza deambulatoriu), informare privind măsurile de protejare ale familiei de infectare (66,8% în faza destaţionar şi 85,7% în faza de ambulatoriu), ajutor psihologic (54,1% în faza de staţionar şi 79,1% înfaza de ambulatoriu), consiliere pentru rude (44,3% în faza de staţionar şi 73,5% în faza deambulatoriu), ajutor pentru perfectarea statutului de invaliditate (44,2% în faza de staţionar şi 97,2%în faza de ambulatoriu) şi suport în angajare în câmpul muncii (43,3% în faza de staţionar şi 94,1%în faza de ambulatoriu) (Tabelul 13).Tabelul 13. Autoaprecierea necesităţilor de către pacienţii în tratament DOTS Plus.# Indicator/necesităţiFaza destaţionar%42Faza deambulatoriu %criteriul„t”StudentValoareap1.Informare privind evoluţia clinică,diagnostic şi tratament TB67,2 95,9 9,63 P


10. Consultaţii medicale, consiliere pentru rude 44,3 73,5 7,31 P


Indicatorul integrat de cunoştinţe corecte despre TB a fost evaluat prin răspunsul corect laurmătoarele întrebări:1) Tuberculoza este molipsitoare?2) Tuberculoza se transmite prin aer în timpul tusei?3) Tuberculoza poate fi tratată definitiv?4) Tuberculoza poate deveni rezistentă la preparatele antituberculoase, dacă pacientul nurespectă regimul prescris?5) Tratamentul nu poate fi întrerupt, dacă testele arată că pacientul nu mai este contagios?Indicatorul integrat de cunoştinţe despre regimul corect de tratament al MDR TB a fost evaluat prinrăspunsul corect la următoarele întrebări:1) Tuberculoza poate deveni rezistentă la preparatele antituberculoase, dacă pacientul nurespectă regimul prescris?2) Tratamentul nu poate fi întrerupt dacă testele arată că pacientul nu mai este contagios?3) Se consideră că TB MDR este tratată atunci când pe parcursul ultimelor 12 luni detratament cel puţin 3 culturi prin spută (probe de laborator) sunt negative?4) Dacă se omite o priză de pastile antituberculoase, pacientul nu trebuie să ia o doză dublăziua următoare?Majoritatea respondenţilor au demonstrat cunoştinţe bune privind tuberculoza la etapa de staţionar:vasta majoritate (96,3%) cunoşteau că TB este o maladie molipsitoare, 96,3% ştiau că TB setransmite prin aer în timpul tusei şi 92,4% – că TB poate deveni rezistentă, dacă nu sunt urmateindicaţiile medicului privind regimul de tratament. În acelaşi timp, circa o pătrime de pacienţi audemonstrat şi cunoştinţe eronate privind modurile de transmitere nespecifice ale TB: 26,7% auenunţat că TB se poate transmite prin sânge, 25,2% – prin strângere de mână, iar 21,6% – princontact sexual. Doar 63,9% din pacienţii de la etapa de staţionar considerau că TB poate fi tratatădefinitiv.Prin comparaţie, aceiaşi pacienţi la etapa de ambulatoriu au demonstrat un nivel mai bun decunoştinţe din punct de vedere statistic. La contrapunerea răspunsurilor oferite de către respondenţi,pentru ambele faze ale tratamentului nu s-au înregistrat diferenţe semnificative, cu excepţia faptuluică la etapa de ambulatoriu 80,6% au susţinut că tuberculoza poate fi tratată definitiv. (Tabelul 14).Deşi o proporţie destul de mare de respondenţi afirmă că tuberculoza se transmite prin aer în timpultusei, o bună parte din respondenţi au cunoştinţe eronate privind căile de transmitere a tuberculozei.Numai 1,2% din respondenţi au afirmat că singura cale de transmitere a tuberculozei este ceaaeriană în timpul tusei, strănutului, vorbirii etc.44


Tabelul 14. Tabel comparativ: cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză.Nr. IndicatorFazadestaţionar %Fazadeambulatoriu%criteriul„t”StudentValoareap1. Tuberculoza este molipsitoare 96,3 96,7 0,25 P>0,052. Transmiterea prin aer în timpul tusei 96,3 95,5 0,47 P>0,053. Transmiterea prin vesela comună 90,0 91,5 0,61 P>0,054. Transmiterea prin sânge 26,7 17,4 2,66 P


Tabelul 16. Estimarea riscului în raport cu nivelul de cunoaştere a regimului de tratament.Cunosc regimul Risc estimat eşantion studiu, %Etapa de studiu corect detratamentMinim Mediu SporitFaza de staţionar, % 19,0 30,8 64,1 5,1Faza de ambulatoriu(la 8-10 luni detratament), %26,0 16,5 70,0 13,5Rezultatele studiului arată că pentru fiecare al cincilea pacient care este în tratament la etapa destaţionar (19,0%) se estimează un risc major de non-aderenţă în 5,1% cazuri, iar pentru pacienţiicare se află în tratament la etapa de ambulatoriu deja fiecare a patra persoană (26,0%) este supusăriscului major în 13,5%.Concluzii:1. Cunoştinţele insuficiente ale pacientului cu MDR TB despre boala pe care o are, despre durataşi complexitatea tratamentului, despre managementul maladiei pot fi considerate factori majoripentru non-aderenţa la tratament. Prin urmare, o cunoaştere mai bună a acestei boli şi aspecificului ei de tratament ar putea influenţa pozitiv complianţa la tratament.2. O parte dintre factorii care pot afecta aderenţa sunt determinaţi de către pacienţi prinneînţelegerea de către aceştia a instrucţiunilor de tratament, lipsa percepţiei riscului la care poateconduce boala sau de serviciul medical prin neoferirea de informaţii ori lipsa explicaţiei privindcomplexitatea, caracterul regulat al tratamentului şi consecinţele bolii netratate.3. Cu cât creşte durata tratamentului, cu atât mai mare este riscul estimat de non-aderenţă latratament. Astfel se poate afirma că, de fapt, complianţa la tratament a pacientului cu MDR TBinclus în tratamentul DOTS Plus scade odată cu creşterea duratei tratamentului.4. Rezultatele ilustrează că nivelul de cunoştinţe nu sunt singurul factor determinant al uneicomplianţe în cazul fazei de ambulatoriu şi, probabil, factorii economici descrişi anterior, cumar fi pierderea sursei de venitului legate de maladie, pierderea locului de munca, sunt cei caredetermină un pacient conştient şi informat să se dedice timp de 10 luni doar tratamentului TB.3.3 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă în funcţie de unii factorii ce ţinde tratament şi complexitatea acestuia3.3.1 Evaluarea nivelului de complianţă pentru eşantionul cercetatÎmpreună cu evaluarea factorilor sociali şi economici, studiul a cercetat, de asemenea, unii factoriprivind tratamentul tuberculozei MDR TB şi complexitatea acestuia.Capitolul evaluează care a fost co-raportul dintre factorii ce ţin de prestarea serviciilor de tratamentşi riscul estimat de non-aderenţă la tratamentul DOTS Plus.În cadrul studiului a fost calculată durata intervalul de timp dintre data confirmării tuberculozeimultidrogrezistente la pacienţi şi data includerii acestora în tratamentul standardizat DOTS Plus.Rezultatele au arătat că mai puţin de două treimi (61,6%) au fost incluşi în tratamentul DOTS Plusîn primele 6 luni după confirmare, iar pentru 18,9% din pacienţi acest termen a fost de 6-12 luni,pentru 14,9% – între 1 şi 2 ani, iar pentru 4,6% – chiar mai mult de doi ani (Tabelul 17).46


Tabelul 17. Estimarea riscului în raport cu intervalul de timp de la confirmarea diagnosticului de MDR TB şiincluderea respondentului în tratamentul DOTS Plus.Interval (nr. de luni) %Risc estimat eşantion studiu, %Minim Mediu SporitPână la 6 luni 61,6 17,2 68,3 14,56-12 luni 18,9 19,3 66,7 14,012-24 luni 14,9 24,4 53,3 22,224 şi mai mult 4,6 14,3 64,3 21,4Prin estimarea riscului de non-aderenţă co-raportat la intervalul de timp calculat, de la dataconfirmării MDR TB şi data iniţierii tratamentului DOTS Plus, a fost constatat un risc major denecomplianţă (21,4-22,2%) pentru pacienţii cu MDR TB incluşi în tratament mai mult de un an dela stabilirea diagnosticului MDR TB. Deci, cu cât este mai mare intervalul de la data stabiliriidiagnosticului MDR TB şi data iniţierii tratamentului standardizat, cu atât mai mare este riscul denecomplianţă la tratament al pacientului cu MDR TB inclus în tratamentul DOTS Plus.Tratamentul standardizat DOTS Plus al tuberculozei multidrogrezistente este un tratament dificil şicomplex, de lungă durată, care necesită îngrijiri şi atenţii speciale atât din partea lucrătoruluimedical, cât şi din partea pacientului şi a familiei sau rudelor acestuia. Prizele de pastileantituberculoase se administrează sub directa observaţie (DOT) a lucrătorului medical atât la etapade staţionar, cât şi la etapa de ambulatoriu. Datele studiului arată că în staţionar pacienţii au fostasistaţi la luarea prizelor de către o persoană în 80,1% de cazuri şi numai în 81,7% cazuri a asistatasistenta medicală sau medicul [51].Un tratament de succes poate fi obţinut prin respectarea tuturor indicaţiilor medicale date de cătremedicii specialişti ftiziopneumologi. Nu este admisă omiterea prizelor de medicamente indicate,deoarece în acest caz creşte riscul de eşec la tratament [51].În acelaşi timp, chiar aflarea în staţionar nu se traduce neapărat într-o complianţă suficientă latratament, din moment ce pe parcursul fazei de staţionar în 38,5% din cazuri persoanele intervievatenu au luat pastile de tuberculoză în timp de 1-3 zile pe săptămână.Un alt factor important care determină complianţa este motivaţia internă a pacienţilor de a adera latratamentul prescris [7,8] Datele din Tabelul 18 demonstrează un nivel înalt intrinsec perceput decătre pacient faţă de sănătatea proprie. Rezultatele obţinute denotă că la etapa de staţionar circa 70%din pacienţi au un nivel înalt de încredere în sine, însă circa 30% ar necesita suport psihologicpentru creşterea gradului de încredere prin dezvoltarea capacităţilor de management propriu.Tabelul 18. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului într-o însănătoşire completă.IndicatorFaza destaţionar %Faza deambulatoriu %Criteriul „t”StudentValoareapFoarte încrezător 9,9 26,4 5,03 P0,05Deloc încrezător 3,3 1,2 1,69 P>0,05Nu ştiu/nu răspund 0,3 4,4 3,07 P


Prin estimarea riscului de non-aderenţă la tratament şi contrapunerea datelor ce indică nivelul demotivaţie intrinsecă a pacientului cu MDR TB, s-a stabilit că riscul de necomplianţă la tratamenteste invers proporţional cu nivelul încrederii în forţele proprii a pacientului. (Tabelul 19).Tabelul 19. Estimarea riscului în raport cu nivelul de încredere intrinsecă a pacientului.IndicatorFaza deRisc estimat eşantion studiu, %staţionar % Minim Mediu SporitFoarte încrezător 9,9 30,0 56,7 13,3Încrezător 61,6 21,5 67,2 11,3Relativ încrezător 20,2 9,8 67,2 23,0Puţin încrezător 4,6 0,0 71,4 28,6Deloc încrezător 3,3 10,0 40,0 50,0Nu ştiu/nu răspund 0,3 0,0 0,0 100,0Un element important care ar putea influenţa complianţa la tratament este determinat de nivelul deîncredere a pacientului cu MDR TB în medicul care îl tratează. Datele obţinute în baza opiniilorpacienţilor au demonstrat un nivel ridicat de încredere a pacienţilor faţă de medici (84% pentru fazade staţionar şi 74% pentru faza de ambulatoriu), dar totodată şi că pe parcursul tratamentului nivelulde încredere faţă de medic se reduce.Tabelul 20. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului faţă de medicul curant.IndicatorFaza destaţionar %Faza deambulatoriu %Criteriul „t”StudentValoareapFoarte încrezător 16,6 26,4 2,7 P


3.3.2 Analiza nivelului de complianţă prin estimarea şi aprecierea riscului de non-aderenţaîn cadrul sub-eşantionul cercetatAcest compartiment şi-a propus:- Estimarea riscului de non-aderenţă la tratament a pacientului cu MDR TB, inclus în cohortaDOTS Plus, în cadrul eşantionului.- Caracterizarea, în baza unor determinante, a sub-eşantionului format din pacienţii-respondenţicare au abandonat tratamentul DOTS Plus.- Evaluarea şi analiza necesităţilor şi aşteptărilor pacienţilor cu MDR TB pentru a urma untratament de succes în cadrul sub-eşantionului format din pacienţii-respondenţi care auabandonat tratamentul DOTS Plus.- Evaluarea forţei de asociere a unor factori de risc care au putut influenţa non-complianţa latratament în cadrul sub-eşantionului format din pacienţii-respondenţi care au abandonattratamentul DOTS Plus.Estimarea riscului de non-aderenţă la tratament. A fost estimat un risc major de non-aderenţă latratament al pacientului cu MDR TB pentru cohorta studiată de 15,9%, un risc mediu de 65,6% şiun risc minim – 18,5% (Figura 15).Figura 15. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul eşantionului total, %.La etapa a doua de chestionare a respondenţilor care a avut loc peste 8-10 luni de la iniţiereatratamentului standardizat DOTS Plus (faza de ambulatoriu), au fost intervievaţi – 250 (82,8%) dinrespondenţii intervievaţi la prima etapa de staţionar, restul 52 (17,2%) nu au fost chestionaţi, fiindexcluşi pentru următoarele motive: 30 (9,9%) au abandonat tratamentul, 8 (2,6%) au decedat prinprogresarea tuberculozei, 6 (2,0%) au fost evaluaţi ca eşec al tratamentului, 8 (2,6%) nu au putut filocalizaţi (nu au fost de găsit la domiciliu pentru interviu) (Tabelul 1).A fost estimat riscul potenţial de non-aderenţă la tratament pentru pacienţii care au abandonattratamentul (30 de respondenţi) (Figura 16).49


Figura 16. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul sub-eşantionului(respondenţi care au abandonat tratamentul), %.Datele obţinute confirmă că pentru 93,3% din respondenţii care, de fapt, au abandonat tratamentul afost estimat la începutul tratamentului un risc sporit sau mediu de necomplianţă la tratament.Un alt aspect al analizei este relevat prin contrapunerea datelor estimate şi a rezultatelor obţinute încadrul sub-eşantionului cercetat (30 pacienţi-respondenţi cu MDR TB care au abandonattratamentul DOTS Plus). După cum a fost menţionat, există un risc major de non-aderenţă în 15,6%pentru toţi respondenţii care au fost recrutaţi pentru studiu. Contrapunerea datelor estimate cu dateleobţinute după chestionarea ulterioară a eşantionului la etapa de ambulatoriu denotă faptul că deja s-a înregistrat o rată ≈ 10% de abandon, conform datelor de evaluare a rezultatelor intermediare detratament (la 8-10 luni de tratament) pentru întregul eşantion cercetat (302 respondenţi), undemajoritatea pacienţilor se află încă în tratament. Acest procent eventual poate creşte înainte decalcularea rezultatelor finale ale tratamentului pentru eşantionul cercetat (peste 24luni de la iniţiereamedicaţiei).Un alt aspect al cercetării include descrierea caracteristicelor generale ale sub-eşantionului studiat.Sub-eşantionul este reprezentat în proporţie de 76,7% de respondenţi bărbaţi. Fiecare al doileadintre respondenţi locuieşte de unul singur (33,3% – celibatari, 23,3% – văduvi/divorţaţi) şi este dinmediul urban (20,0% – din urbe mari, 33,3% – din urbe mici). Marea majoritate a respondenţilor(70,0%) din cadrul sub-eşantionului au studii generale (40,0%) şi medii speciale (30,0%). O partedin ei (26,7%) au studii medii complete, iar restul (3,3%) nu au studii. Este necesar de menţionat căpentru caracteristici precum bărbat, mediu urban, studii medii sau fără studii, iniţial, a fost estimatun risc major de non-aderenţă de circa 20% pentru întregul eşantion de 302 pacienţi.Fiecare al treilea respondent (26,7% şi 33,3%) reprezentant al sub-eşantionului a fost plecat deacasă în ultimele 12 luni în interiorul ţării sau peste hotarele ei. În medie pentru această categorie depacienţi a fost estimat la începutul studiului un risc major de abandon al tratamentului de ≈ 30%.Fiecare al treilea (33,3%) dintre respondenţii sub-eşantionului nu este angajat în câmpul muncii saueste angajat în mai multe locuri (36,7%), iar fiecare al patrulea (23,3%) este angajat sezonier saupart-time. Au pierdut locul de muncă de când sau îmbolnăvit de tuberculoză 43,3% dintrerespondenţi, iar 70% din ei şi-au diminuat veniturile suplimentare. Iniţial, pentru întregul eşantion, afost estimat un risc major de non-aderenţă pentru fiecare al patrulea dintre cei care îşi pierdveniturile. Nu au nici o sursă oficială de venit 13,3% din respondenţii sub-eşantionului, iar restul au50


un venit per gospodărie lunar de până la 1000 lei (riscul major de non-aderenţă pentru gospodăriilecu venit de până la 1000 lei a fost estimat pentru fiecare al patrulea respondent din cadruleşantionului total). Fiecare al doilea dintre cei care au abandonat tratamentul este întreţinut dingospodăria care are un venit lunar ce nu depăşeşte 1000 de lei. Aflându-se în staţionar, la început detratament, 96,7% din respondenţi au fost nevoiţi să cumpere sau să plătească ceva pe parcursulaflării în spital. Marea majoritate a respondenţilor care ulterior au abandonat tratamentul (96,6-100%) au procurat produse alimentare sau igienice, iar fiecare al treilea (34,5%) dintre ei a procuratmedicamente suplimentare. Suma auto-raportată care a fost cheltuită de către respondenţi pentrumedicamentele adjuvante este în medie de 82 de lei (dev.st. – 157,9).O altă latură a analizei datelor din cadrul sub-eşantionului cercetat vizează evaluarea nivelului decunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză pe care le posedau aceştia fiind încă în tratament, în fazainiţială (de staţionar) (Tabelul 21).Tabelul 21. Nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în cadrul sub-eşantionului.# Cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză %1. Tuberculoza este molipsitoare 96,72. Transmiterea prin aer în timpul tusei 100,03. Transmiterea prin veselă comună 90,04. Transmiterea prin sânge 36,75. Transmiterea prin strângere de mână 26,76. Transmiterea prin contact sexual 23,37. Tuberculoza poate fi vindecată definitiv 53,38. Tuberculoza poate deveni rezistentă dacă nu se urmează indicaţiile medicului? 90,09. Indicator integrat de cunoştinţe 10,010. Cunosc regimul corect de tratament 10,0Tabelul alăturat relevă că marea majoritate a respondenţilor care ulterior au abandonat tratamentulcunoştea că tuberculoza este o boală molipsitoare şi că se transmite prin aer. Însă, totodată o treimedin ei aveau şi cunoştinţe eronate privind căile de transmitere a tuberculozei, afirmând că maladia setransmite prin sânge (36,7%), prin strângere de mână (26,7%), prin contact sexual (23,3%). Pentru oevaluare mai amplă a cunoştinţelor şi atitudinilor despre tuberculoză, respondenţii au fost evaluaţiîn baza a doi indicatori de bază: indicator integrat de cunoştinţe şi cunoaşterea regimului corect detratament. Doar 10% din respondenţii care au abandonat tratamentul au menţionat afirmaţii corectevis-a-vis de aceşti doi indicatori. Iniţial, pentru tot eşantionul inclus în studiu s-a estimat în medieun nivel de ≈ 70% de risc de non-aderenţă la tratament în cazul cunoştinţelor reduse despretuberculoză şi tratamentul acesteia, în conformitate cu datele generate pentru indicatorii integraţi decunoştinţe.A fost efectuată o evaluare pentru sub-eşantionul cercetat asupra influenţei unor factori ce ţinnemijlocit de tratamentul tuberculozei MDR şi complexitatea acestuia (Tabelul 22). O treime dintrepacienţii care au abandonat tratamentul (33,3%) au fost înrolaţi în tratamentul DOTS Plus după 6luni de la confirmarea MDR TB, interval pentru care a fost estimat un risc major de non-aderenţă (≈20%) la tratament pentru întreg eşantionul (302 respondenţi).51


Tabelul 22. Factori legaţi de tratament şi complexitatea acestuia.# Factori legaţi de tratament şi complexitatea acestuia %1. Interval de timp de la confirmareaMDR TB şi iniţierea tratamentuluiDOTS PlusPână la 6 luni6-12 luni12-24 luni66,720,010,02. Autoaprecierea stării de sănătate lamoment3. Nivel de încredere a pacientului într-oînsănătoşire completă4. Nivel de încredere a pacientului faţă demedicul curant24 şi mai multFoarte bunăBunăRelativ satisfăcătoareNesatisfăcătoareNu ştiu/nu răspundFoarte încrezutÎncrezutRelativ încrezutPuţin încrezutDeloc încrezutNu ştiu/nu răspundFoarte încrezătorÎncrezătorRelativ încrezătorPuţin încrezătorDeloc încrezătorNu ştiu/nu răspund3,36,743,343,36,7-10,056,626,76,7--20,056,720,0-3,3-Aflându-se încă în faza iniţială a tratamentului şi sub observaţia personalului medical, respondenţiisub-eşantionului au fost rugaţi să-şi autoaprecieze starea de sănătate la acel moment. Jumătate din ei(50%) şi-au apreciat starea de sănătate ca fiind bună sau chiar foarte bună. Mai mult de jumătatedintre ei (≈ 70%) au auto-raportat un nivel înalt de încredere atât faţă de medicul curant, cât şi faţăde sine într-o însănătoşire completă. Deşi a fost înregistrat un nivel înalt (50-70%) în autoapreciereastării de sănătate şi un nivel de încredere în sine şi/sau faţă de medicul curant, probabil alţi factoriau fost determinanţi în decizia pacienţilor de a abandona tratamentul.Fiind încă în tratament, la etapa de staţionar, pacienţii-respondenţi din sub-eşantionul cercetat şi-auexprimat opiniile referitor la ceea ce i-ar putea ajuta pe ei (familiile lor) să urmeze un tratamentcomplet (până la sfârşit) în conformitate cu prescripţiile medicului (Tabelul 23).Tabelul 23. Autoaprecierea necesităţilor.# Autoaprecierea necesităţilor de către pacient %1. Informare privind evoluţia clinică, diagnostic, tratament TB 79,32. Informare privind protecţia familiei de infectare cu TB 79,33. Asistenţa medicală pentru alte maladii decât TB 75,04. Ajutor social/material 96,65. Ajutor psihologic 60,76. Asistenţa juridică 25,97. Ajutor la perfectarea diverselor acte 39,38. Ajutor pentru găsire locului de muncă 44,89. Consultaţii la telefon 26,910. Consultaţii medicale, consilierea pentru rude 48,352


11. Ajutor la îngrijirea copiilor 44,812. Ajutor la pregătirea dosarului pentru acordarea statutului de invaliditate 48,3Datele prezentate în tabelul alăturat sugerează că ≈ 80% din persoanele care au abandonattratamentul aveau o necesitate de informare despre evoluţia bolii şi despre protecţia familiei lor. În75,5% din cazuri aceştia aveau nevoie de asistenţă medicală şi pentru alte maladii decât tuberculoza(asocierea bolilor concomitente fiind descrisă în literatura de specialitate ca factor de risc care sepoate asocia cu necomplianţa la tratamentul tuberculos) [8].Criza psihologică prin care trece pacientul cu tuberculoză solicită o atenţie deosebită a familieiacestuia, rudelor, prietenilor şi, nu în ultimul rând, a personalului medical. Dintre toţi respondenţiicare au abandonat tratamentul, 60,0% conştientizau deja nevoia unui suport psihologic în debutultratamentului.Fiecare al doilea respondent şi-a exprimat necesitatea de ajutor în pregătirea şi/sau perfectareadiverselor acte (dosare pentru acordarea statutului de invaliditate, alte acte juridice). În 45% dincazuri ei au afirmat că au nevoie de ajutor pentru găsirea unui loc de muncă şi pentru îngrijireacopiilor. Fiecare persoană care a abandonat tratamentul (96,6%) a simţit nevoia de a fi susţinută peparcursul tratamentului printr-un suport material şi/sau social.Având în compartimentul general al acestei cercetări o serie de factori consideraţi ca fiind factori derisc pentru non-aderenţă, a fost propusă analiza forţei de asociere a unora dintre ei în cadrul subeşantionuluireprezentat de respondenţii care au abandonat tratamentul DOTS Plus (30 respondenţi).Pentru o interpretare mai amplă a puterii de asociere între factorul de risc şi abandonul nemijlocit, s-a recurs la determinarea riscului relativ (RR), riscului atribuibil (RA) şi excesul riscului (Ex. risc)pentru sub-eşantion (Tabelul 24).Tabelul 24. Determinarea factorilor de risc.# Factor de risc RR RA X Ex.risc,%1. Mediu de reşedinţă urban 1,2 0,1 3,9 18,72. Grupul de vârstă 25 – 34 ani 1,5 0,2 6,2 33,03. Studii Medii (şcoala generală 4-9 1,1 0,1 4,1 6,1clase, medii speciale)şcoala generală (4-9 clase) 1,2 0,1 3,9 13,6nu au studii 9,1 0,1 4,2 88,94. Stare civilă celibatar1,1 0,1 3,9 7,9divorţat/văduv5. Plecat de acasă > 1 lună în interiorul ţării 1,4 0,1 3,9 28,3peste hotare 2,5 0,2 11,7 59,26. Ocupaţie angajat în mai multe locuri 3,6 0,2 20,9 71,9neangajat 1,3 0,1 3,9 21,27. Nr. persoane întreţinute din mai mult de 3 persoane 1,1 0,1 4,1 12,4venitul gospodăriei8. Indicator integrat de nu cunosc 1,2 0,2 4,4 13,4cunoştinţe9. Regimul corect de tratament nu cunosc 1,3 0,3 10,9 20,4253


10. Nivel de încredere apacientului într-oînsănătoşire completă11. Nivel de încredere apacientului faţă de mediculcurantPuţin încrezătorDeloc încrezătorNu ştiu/nu răspundPuţin încrezătorDeloc încrezătorNu ştiu/nu răspund4,1 0,3 19,2 75,712,7 0,2 13,9 92,1Măsurarea efectului factorilor de risc asupra sub-eşantionului studiat (30 respondenţi) relevă oasociere evidentă între factorii citaţi în tabelul alăturat şi abandonul tratamentului DOTS Plus. Înbaza calculelor, se poate argumenta că puterea de asociere a nivelului de cunoştinţe joase despretuberculoză este exercitată în 13,4% din cazuri, iar nivelul de necunoaştere de către pacienţii cuMDR TB a regimului corect de urmare a tratamentului DOTS Plus – în 20,4%. Nivelul deneîncredere intrinsecă a pacientului într-o însănătoşire completă, considerată a fi un factor de risc,denotă faptul că influenţa acestuia este de 75,7%, pe când partea de risc determinată de nivelul deneîncredere în medicul curant este de 92,1%. Puterea de influenţă asupra neîncheierii tratamentuluicu succes poate fi explicată de influenţa factorului de risc determinat de migraţia în interiorul şi/sauexteriorul ţării, cota parte a cărora este exprimată în 28,3% pentru plecările de acasă de mai mult deo lună (în alte scopuri decât tratament) în interiorul ţării şi în 59,2% peste hotarele ei. O parte dinrespondenţii sub-eşantionului sunt angajaţi în mai multe locuri sau neangajaţi în câmpul muncii,aceste două caracteristici fiind determinate ca factori de risc pentru sub-eşantion, cu o cotă deinfluenţă de 71,9% şi, respectiv, 21,2%. Un alt factor asociat riscului de abandon este nivelul destudii al respondenţilor din sub-eşantion. Astfel factorul de risc exprimat prin „nivelul de studiimedii” (şcoala generală de 4-9 clase şi studii medii speciale) a influenţat într-o măsură de 6,1%, iarcel exprimat prin „lipsa studiilor” a influenţat în 88,9% din cazuri. Rezultatele cercetării datelorobţinute pentru sub-eşantion determină ca factor de risc „grupul de vârstă de 24-35 ani” cu partea derisc de 33,0%.Concluzii:1. Cercetarea demonstrează că a fost estimat un risc major de non-aderenţă în 15,6% pentru toţirespondenţii, în baza algoritmului propus de calcul al riscului şi s-a înregistrat o rată ≈ 10%de abandon – date obţinute prin evaluarea rezultatelor intermediare de tratament (la 8-10luni de tratament) în cadrul eşantionul cercetat.2. Analiza factorilor de risc, care au fost luaţi în calcul pentru aprecierea riscului de nonaderenţăla tratamentul DOTS Plus, în cadrul sub-eşantionului cercetat a constatat o asociereevidentă cu necomplianţa la tratament, având o putere de influenţă de până la 90%.ÎNCHEIERE. SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTETuberculoza reprezintă o provocare pentru politica de sănătate publică. Este cea mai răspânditădintre bolile infecţioase la om şi este declarată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii o urgenţăde sănătate publică la nivel mondial. [1,3,4].În prezent, se consideră că o treime din populaţia globului este infectată cu Bacilul Koch. Dintreacestea, anual, aproximativ 8,4 milioane de persoane fac boala propriu-zisă. Astăzi RepublicaMoldova are unul dintre cele mai înalte nivele de îmbolnăvire de tuberculoză în regiune. Conformultimilor date oficiale ale Biroului Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii,Republica Moldova se plasează, după nivelul de morbiditate (incidenţa globală constituie 116 la100 mii locuitori) prin tuberculoză, pe locul doi după Kazahstan, unde se înregistrează în prezentaproximativ 161 cazuri la 100 mii locuitori [45, 46].54


O altă problemă importantă de sănătate publică la nivel mondial a devenit rezistenţa lamedicamentele antituberculoase şi, în special, tuberculoza multidrogrezistentă [4,7,21]. Anual înlume, OMS estimează aproximativ jumătate de cazuri noi cu MDR TB. Din numărul de cazuriMDR TB estimate 78% îi revin Europei de Est, Asiei de Sud-Est şi zonei de Vest a Pacificului, iardouă treimi din ele – Chinei, Indiei şi Comunităţii Statelor Independente (CSI). Republica Moldovaeste plasată pe locul 3 în lume, după Azerbaidjan (22,3%) şi Kazahstan (20,0%), cu o rată de 19,4%de MDR TB printre cazurile noi [4].OMS recomandă pentru tratamentul MDR TB Strategia DOTS Plus, care presupune un tratament cupreparate antituberculoase de linia a doua. Strategia DOTS Plus este una cu cea mai bună costeficienţăşi reprezintă astăzi o oportunitate de tratament pentru pacienţii cu MDR TB [51,57].Către finele anului 2005, pacienţii cu MDR TB din Moldova au început să fie incluşi în tratamentulstandardizat al tratamentului DOTS Plus, graţie realizării Grantului acordat ţării de către FondulGlobal pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şi Malariei, în baza Aplicaţiei către Green LightCommittee (GLC) al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Pe parcursul anilor 2005-2009, au fostincluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus 1 467 de pacienţi cu MDR TB, ceea ce constituiedoar 34% din numărul total de pacienţi cu MDR TB înregistraţi pentru aceeaşi perioadă (4 351 depacienţi cu MDR TB).Tratamentul pacienţilor cu MDR TB în baza Strategiei DOTS Plus presupune un tratamentîndelungat, de până la 2 ani, bifazic şi complex [8,26]. Evaluarea rezultatelor finale de tratamentpentru cohortele incluse în tratamentul DOTS Plus pentru perioada anilor 2005-2007 relevă rate desucces al tratamentului de 64,7% (2005), 67,0% (2006), iar pentru ultima cohortă (2007) – de numai52,4%, când deja s-a început înrolarea fără restricţii; rate mari de abandon – 5,2% (2005), 13,6%(2006), 29,5% (2007). Deja s-au înregistrat 23,0% şi 11,3% de abandon, conform calculelorpreliminare, în rândul pacienţilor cu MDR TB incluşi în tratament în 2008 (522 pacienţi) şi în 2009(586 pacienţi), unde majoritatea pacienţilor se află încă în tratament 42,1% (220 pacienţi) dincohorta 2008 şi 83,4% (489 pacienţi) din cohorta 2009. Astfel, numărul eventual ar putea creşte laevaluarea rezultatelor finale ale tratamentului pentru cohortele respective (peste 2 ani de la iniţiereamedicaţiei).Dat fiind faptul că tratamentul pentru MDR TB solicită un regim complex şi de durată, acesta poateinfluenţa complianţa la tratament a pacienţilor cu MDR TB [42,46]. Un sistem cu o complianţăslabă la tratament poate conduce la fenomene deosebit de grave pentru societate şi pentru sistemulde sănătate, prin crearea unui cerc vicios: pe măsură ce complianţa scade, şansa de vindecare devinemai mică, creşte riscul cronicizării şi al formelor de TB rezistente, dar totodată se majorează şicosturile pentru întregul sistem de sănătate [8].Complianţa la tratamentul antituberculos este un fenomen multidimensional, determinat de o seriede factori: demografici, sociali, economici, de boala propriu-zisă, de pacient, de complexitateatratamentului şi de prestatorii de servicii medicale [8].În scopul creării unui mecanism de intervenţii care ar creşte complianţa la tratamentul tuberculozeiMDR TB, au fost analizaţi factorii de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacienţilorcu MDR TB incluşi în tratamentul DOTS Plus în Republica Moldova. Subiectul din cadrulcercetării a fost pacientul cu tuberculoză multidrogrezistentă confirmată de către LNR sau LRR,inclus în tratamentul standardizat DOTS Plus şi care a corespuns criteriilor de includere în studiu.Pentru elaborarea mecanismului de evaluare a factorilor de risc mai întâi a fost creat, în bazarezultatelor studiului Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strictsupravegheat al tuberculozei în Republica Moldova şi a revistei literaturii de specialitate, un55


algoritm de apreciere a riscului potenţial de non-aderenţă a pacientului cu MDR TB. Iar în bazaacestuia a fost obţinută o gradare a riscului: risc minim, mediu şi sporit. A fost analizat risculpotenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu factorii socio-demografici, cu nivelul decunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză, cu unii factorii determinaţi de tratamentul DOTS Plus şicomplexitatea acestuia.Riscul major de non-complianţă a fost estimat, în special, pentru bolnavul cu MDR TB, inclus înDOTS Plus din cadrul eşantionului cercetat, care este: bărbat, din mediul urban, are vârsta cuprinsăîntre 35 şi 44 de ani, cu studii generale, medii sau fără studii şi locuieşte de unul singur. A fostestimat că fiecare al treilea respondent (≈ 30%) care a fost plecat pentru mai mult de o lună de acasăatât în interiorul ţării, cât şi peste hotarele ei poate fi supus unui risc major de abandon altratamentului.Deşi alte studii au arătat că statutul socio-economic iniţial al pacienţilor cu TB nu este un factorasociat cu aderenţa [1], efectele economice determinate de aflarea în staţionar şi întrerupereaactivităţii profesionale şi de asigurarea cu venit pot influenţa deciziile pacienţilor referitor laprioritatea tratamentului în comparaţie cu asigurarea necesităţilor cotidiene. Datele cercetăriisubliniază că nevoile şi necesităţile pacientului cu MDR TB cresc o dată cu durata tratamentului.Pacienţii cu MDR TB aflaţi în tratament au necesitatea de informare despre tuberculoză, ajutor laîngrijirea copiilor, în găsirea unui loc de muncă, în oferirea unui suport social/material etc. Astfel,identificarea corectă a nevoilor unui pacient cu MDR TB, inclus în tratamentul DOTS Plus, ar puteafi primul pas în susţinerea complianţei la tratament.În cadrul cercetării a fost apreciat nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză printrepacienţii cu MDR TB care urmează tratamentul DOTS Plus. Astfel, au fost analizate datele obţinuteprin intervievarea respondenţilor atât la etapa de staţionar, cât şi în ambulatoriu. Marea majoritate arespondenţilor cunoşteau la ambele etape de tratament că tuberculoza este o maladie molipsitoare (≈97%), că se transmite prin aer în timpul tusei ≈ ( 96%) şi că poate deveni rezistentă dacă nu sunturmate indicaţiile medicului privind regimul de tratament (≈ 91%). În acelaşi timp, circa o pătrimedin pacienţi au demonstrat şi cunoştinţe eronate privind modurile de transmitere a tuberculozei (prinsânge, contact sexual, strângere de mână). În medie, doar ≈ 18% au demonstrat un nivel înalt decunoştinţe integrate despre tuberculoză şi tratamentul MDR TB. Riscul major de non-complianţă latratament a fost estimat până la 15% pentru pacienţii care nu au cunoştinţe prea vaste despretuberculoză şi care nu cunosc regimul corect al tratamentului DOTS Plus.Cunoştinţele insuficiente ale pacientului cu MDR TB despre boala pe care o are, despre durata şicomplexitatea tratamentului, despre managementul maladiei pot fi considerate factori majori pentrunon-aderenţa la tratament. Prin urmare, o cunoaştere mai bună a bolii şi a particularităţilor ei detratament ar putea influenţa pozitiv complianţa la tratament. Doar 66,9% dintre pacienţii intervievaţila etapa de staţionar au primit materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.) despre tuberculoză.Astfel, datele studiului demonstrează necesitatea intensificării procesului de informare şi educare apacienţilor din cadrul tratamentului DOTS Plus atât la etapa iniţială în faza de staţionar, atunci cândse formează atitudinea iniţială şi motivaţia pentru tratamentul ulterior de lungă durată, cât şi la etapade ambulatoriu.Un alt factor determinant al necomplianţei la tratament ţine de includerea acestora în tratament la uninterval destul de mare de la confirmarea MDR TB. Includerea peste 6 luni de la data confirmăriidiagnosticului MDR TB determină un risc de non-aderenţă în ≈ 20% cazuri.Un alt element care ar putea contribui la necomplianţa pacientului cu MDR TB la tratament ţine derelaţia medic-pacient şi respectarea instrucţiunilor prescrise pentru un tratament de succes.Cercetarea a constatat că o treime din persoanele intervievate(38,5%) nu au luat pastile de56


tuberculoză în timp de 1-3 zile pe săptămână şi numai 80,1% din cazuri au fost asistaţi la luareaprizelor la etapa de staţionar, ceea ce ar determina riscul de necomplianţă la tratament chiar din fazainiţială a tratamentului (de staţionar). Totodată, datele studiului arată că pe parcursul tratamentuluinivelul de încredere a pacientului faţă de medic se reduce în medie cu 10%, iar circa 30% dinpacienţi nu au încredere în forţele proprii în speranţa că vor finisa tratamentul cu succes, iar cu câtscade încrederea pacientului în forţele proprii, cu atât creşte riscul de necomplianţă la tratament(risc estimat ≈ 50%).Rezultatele cercetării demonstrează că a fost estimat un risc major de non-aderenţă în 15,6% pentrutoţi respondenţii, iar peste 8-10 luni de tratament deja s-a înregistrat o rată ≈ 10% de abandon.Acestea sunt datele evaluării rezultatelor preliminare ale tratamentului, ţinând cont de faptul cămajoritatea pacienţilor (250 pacienţi) se aflau încă în tratament, iar evaluarea rezultatelor finale aletratamentului se calculează peste 24 luni de la iniţierea tratamentului DOTS Plus.Prin aprecierea forţei de asociere a factorilor de risc luaţi în calcul pentru determinarea riscului denon-aderenţă la tratamentul DOTS Plus s-a demonstrat o asociere evidentă cu necomplianţa latratament, având o putere de influenţă între 20 şi 90%.Acest model de evaluare a riscului ar putea fi utilizat în practică de către personalul medical şi decătre asistenţii şi lucrătorii sociali înainte de începerea tratamentului unui pacient cu MDR TB,pentru a face un plan individual de suport al pacientului în baza riscului evaluat.CONCLUZII1. Efectele economice determinate de aflarea în staţionar şi întreruperea activităţii profesionaleşi de asigurare cu venit pot influenţa deciziile pacienţilor referitor la prioritatea tratamentuluiîn comparaţie cu asigurarea necesităţilor cotidiene. A fost estimat un risc major de abandonde până la ≈ 20% pentru respondenţii care au un venit lunar de p ână la 1000 lei, aceştiareprezentând, în medie, jumătate dintre respondenţi (≈ 51%). Fiecare al doilea respondent (≈47%) şi-a pierdut locul de muncă sau a pierdut din veniturile suplimentare din cauză că s-aîmbolnăvit de tuberculoză. Fiecare al treilea respondent (≈ 30%) care a fost plecat pent rumai mult de o lună de acasă atât în interiorul ţării, ct şi peste hotarele ei poate fi supus unuirisc major de abandon al tratamentului. Pentru aceste categorii de respondenţi a fost estimatun risc major de non-aderenţă, de până la 20%.2. Cunoştinţele insuficiente ale pacientului cu MDR TB despre boala pe care o are, despredurata şi complexitatea tratamentului, despre managementul bolii pot fi considerate dreptfactori majori pentru non-aderenţa la tratament iniţial. A fost observat faptul că odată cucreşterea duratei tratamentului, creşte şi riscul estimat de non-aderenţă la tratament. Astfel,complianţa la tratament a pacientului cu MDR TB, inclus în tratamentul DOTS Plus, scadeodată cu majorarea duratei de tratament. De asemenea, odată cu extinderea durateitratamentului, suportul informaţional susţinut al pacientului este şi mai important. Pe de altăparte, factorii economici de generare a veniturilor încep să joace un rol major în complianţade durată a pacienţilor şi necesită a fi luaţi în considerare în elaborarea unor forme maiflexibile şi mai adaptate necesităţilor pacienţilor de combinare a tratamentului cu necesităţileeconomice.3. Cercetarea demonstrează influenţa factorilor determinaţi de prestatorii de servicii medicaleasupra complianţei la tratamentul MDR TB, şi anume: includerea tardivă a pacienţilor cutuberculoză multidrogrezistentă în tratamentul standardizat DOTS Plus. Un risc sporit deabandon (≈ 20%) îl au pacienţii cu MDR TB care urmează tratamentul standardizat DOTS57


Plus dacă sunt incluşi în tratament după 6 luni de la stabilirea diagnosticului MDR TB şisunt înrolaţi în tratament. În cadrul eşantionului cercetat s-a demonstrat că, aflându-se înstaţionare, mai mult de o treime din cazurile intervievate (38,5%) nu au luat medicamenteleantituberculoase timp de 1-3 zile pe săptămână şi numai 80,1% din cazuri au fost asistaţi laluarea prizelor.4. Studiul a constatat că circa 30% din respondenţi solicită suport psihologic pentru creştereagradului de încredere prin dezvoltarea capacităţilor de management propriu, deoarece cu câtse reduce încrederea în forţele proprii a pacientului, cu atât creşte riscul de necomplianţă latratament. Rezultatele studiului au constatat şi faptul că pe parcursul tratamentului nivelul deîncredere a pacientului faţă de medic se reduce în medie cu 10%.5. Algoritmul propus de evaluare a riscului arată o precizie înaltă, întrucât din cei 15,6% dinpacienţii care au obţinut un risc sporit estimat iniţial pentru eşantionul cercetat, circa 10%într-adevăr au abandonat tratamentul.RECOMANDĂRI PRACTICE1. Modelul propus de evaluare a riscului s-a dovedit a fi exact în pronosticul unui abandon altratamentului şi este recomandat pentru utilizare în practică de către Comisia de recrutareDOTS Plus la începerea tratamentului unui pacient cu MDR TB şi repetat la momentultransferului pacientului de la etapa intensivă la etapa ambulatorie, pentru a face un planindividual de suport al pacientului în baza riscului evaluat.2. Asigurarea continuităţii serviciilor de îngrijiri medicale, oferirea pentru pacientul cu MDRTB şi elaborarea unui pachet diferenţiat de suport material, social şi psihologic atât la etapade staţionar, cât şi la etapa de ambulatoriu în baza evaluării riscului de abandon.3. Identificarea necesităţilor unui pacient cu MDR TB, inclus în tratamentul DOTS Plus, poatefi primul pas în susţinerea complianţei la tratament. Evaluarea corectă a necesităţilor nonmedicaleale unui pacient cu MDR TB la început de tratament şi reevaluarea periodică arpermite asigurarea unui plan de suport efectiv pe tot parcursul tratamentului.4. Este importantă ameliorarea practicii de informare şi educare a pacienţilor cu TB atât laetapa iniţială a tratamentului, în faza de staţionar, dar mai ales repetarea şi fortificarea întimp a cunoştinţelor şi pacienţilor aflaţi în tratamentul DOTS Plus despre boală, durata şispecificul tratamentului, percepţia riscului maladiei boala şi consecinţele unui tratamentinadecvat. Aceste cunoştinţe ar spori aderenţa la tratament şi încrederea pacienţilor înrezultatul finalizării tratamentului.5. Asigurarea accesului universal la tratamentul DOTS Plus a pacienţilor cu MDR TB prinreducerea timpului dintre diagnostic al MDR TB şi înrolarea în tratament ar creşte aderenţala tratament.BIBLIOGRAFIA1. Bivol S., Scutelniciuc O., Soltan V. Raport de studiu „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile deabandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova”Chişinău, 2009.2. Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate, „Studiu privind cunoştinţele, atitudinile şipracticele populaţiei referitor la tuberculoză”. Bucureşti, 200758


3. Crudu V. Prevalence of drug resistance tuberculosis in the Republic of Moldova during the1995-2005 European Respiratory Society Annual Congress 2007, Stockholm. 2007.4. Crudu V., Soltan V., Burinschi V. şi co-aut. Supravegherea rezistenţei antituberculoaseRepublica Moldova - anul 2006: Studiu naţional. Chişinău, 2009.5. F089/1-e „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou de tuberculoză activă şi dereîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia” (Formular de evidenţă a cazurilor cu tuberculoză).6. F090 „Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă”(Formular de evidenţă a cazurilor cu tuberculoză MDR).7. Gheorghiu-Brănaru Mihaela, articol „O nouă provocare: Tuberculoza multidrogrezistentă(MDR TB)”: articol // Bucureşti, 2009.8. Gheorghiu-Brănaru Mihaela, Proiect de implementarea, monitorizarea şi evaluarea unuiprogram de creştere a complianţei la tratament a bolnavilor cu tuberculoza. Bucureşti, 2009.9. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergencyupdate 2008, World Health Organization.10. Haynes R, Montague P, Oliver T. (2001) - "Interventions for helping people to followprescriptions for medications." Cochrane Review, Vol. 2. Oxford: Update Software.11. Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 1409 din 30 decembrie 2005 „Cu privire laaprobarea Programului Naţional de prevenire şi control al tuberculozei pentru anii 2006-2010”(Monitorul Oficial, 27 ianuarie 2006, nr.16-19, p. II, art. 87).12. Hotărârea Guvernului nr.559 din 28 iunie 2001 „Cu privire la aprobarea ProgramuluiNaţional de control al tuberculozei pentru anii 2001-2005” (Monitorul Oficial al RepubliciiMoldova, 2001, nr. 78-80, art.617).13. Jille In., Jouberton F., et all. Procurement manual for the DOTS-Plus Projects approved theGreen Light Committee. Document no. WHO/HTM/TB/2003.328 Rev., April 2006.14. Lamandescu B. Elemente de psihosomatice generale şi aplicate, Editura Infomedica,Bucureşti,1999.15. Lamandescu B., Popa-Velea O., Simu T. Aspecte psihologice privind complianţaterapeutucă în tuberculoza pulmonară. Infomedica, 12, 1999.16. Lamandescu I. „Psihologie medicală”, Editura Infomedica, Bucureşti, 1996.17. Landrivan G. Delahaye F. Cercetarea clinică – de la idee la publicare, Editura Dan, 2001.18. Leimane V., Leimans J. Controlul tuberculozei în Letonia: DOTS integrate şi DOTS Plusprogramului. Surveillance Euro 2006.19. Leimane.V. Clinical outcome of individualized treatment of multidrug-resistant tuberculosisin Latvia: a retrospective cohort study. Lancet 2005;20. Lipsitch M., Levin BR (1997) - Population dynamics of tuberculosis treatment:mathematical models of the roles of non-compliance and bacterial heterogeneity in the evolution ofdrug resistance, Arch Bronconeumol,33;59


21. Marica C. Et all. Multidrugresistant tuberculosis in Romania in the past years (2004-2007) -a social phenomenonof great importance. Bucureşti, Institutul de Pneumologie "Marius Nasta";22. Martinez Alfaro E, Solera J, Serna E, Cuenca D, Castillejos ML, Espinosa A, Saez L (1998)- Compliance, tolerance and effectiveness of a short chemoprophylaxis regimen for the treatment oftuberculosis, Cad Saude Publica;23. Mqoqi NP, Churchyard GA, Kleinschmidt I, Williams B (1997). Attendance versuscompliance with tuberculosis treatment in an occupational setting – a pilot study, Schweiz RundschMed Prax 86.24. Ordin MS 72 din 17.03.2009 „Cu privire la aprobarea formularului de evidenţă medicală090 „Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă”.25. Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 180 din 10.08.2001 „Cu privire la implementareaProgramului Naţional de control al tuberculozei în Republica Moldova pentru anii 2001 - 2005”26. Ordinul MS al RM nr. 180 din 08.05.2007 „Cu privire la optimizarea activităţilor de controlşi profilaxie a tuberculozei în Republica Moldova”27. Ordinul nr.496 al Ministerului Sănătăţii din 29.12.2005 „Cu privire la aprobareaformularului de evidenţă medicală primară 089-1/e”. „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilitcaz nou de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia”.28. Popa-Velea Ovidiu, „Complianţa terapeutică şi strategii pentru ameliorarea acesteia, articol/Bucureşti, 2000”.29. Pozsik CJ (1993) - „Complianţa la tratamentul antituberculos în clinicile medicale aleAmericii de Nord”.30. Scutelniciuc O. şi co-aut. „Raport de studiu: Tuberculoza: Cunoştinţe, Atitudini şi Practici”,Chisinau 2008.31. Vilc V.,Bălteanu L. Ignat R. şi coaut. Curriculum „Controlul tuberculozei la nivelulasistenţei medicale primare”, ediţia 3, 2006.32. Wong CK (1995) - Compliance with tuberculosis treatment in Hualien aborigines.33. World Health Organization /IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug ResistanceSurveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. 1994-1997.34. World Health Organization. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World. Report no.2:Prevalence and Trends. The WHO/IUTLD Global Project Anti-tuberculosis Drug ResistanceSurveillance Document no.WHO/CDS/TB/2000.278.35. World Health Organization. Building and enhancing DOTS to meet the TB-relatedMillennium Development Goals. Geneva, WHO, 2006 Document no WHO/HTM/TB/2006.368.36. World Health Organization. Fourth annual meeting of the Stop TB Working Group onDOTS-Plus for MDR-TB, Paris, France 27-28 October 2003, WHO, Geneva 2004, Documentno.WHO/HTM/TB/2004.341.37. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: a short update to the 2009Report. Document no WHO/HTM/TB/2009.426.60


38. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing.WHO report 2005. Geneva, WHO, 2005 Document WHO/HTM/TB/2005.349;39. World Health Organization. The Global Plan to Stop TB, 2006-2015. Actions for life -towards a world free of tuberculosis. Geneva, 2006, Document WHO/HTM/STB/2006.35.40. World Health Organization. Treatment of tuberculosis Guidelines. Fourth edition.Document no. WHO/HTM/TB/2009.420.41. World Health Organization An expanded DOTS. Framework for Effective TuberculosisControl. Geneva 2002 Document WHO/CDS/TB/2002.297 104.42. World Health Organization, Guidelines for the programmatic management of drug-resistanttuberculosis.Emergency update, WHO/HTM/TB/2008.402, Geneva 2009;43. World Health Organization. European framework to decrease the burden of TB/HIV,Geneva, 2003.44. World Health Organization. European framework to decrease the burden of TB/HIV,Geneva,2004.45. World Health Organization, Annual Report 2008, Green Light Committee (GLC) of theWorking Group on MDR-TB of the Stop TB Partnership, WHO/HTM/TB/2009.421, Geneva 2009.46. World Health Organization, Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Training forHealth Facility Staff, Geneva a.2009.47. World Health Organization, Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB). 2010global report on surveillance and response, WHO/HTM/TB/2010.3, Geneva, 2010.48. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the World. Third globalreport.The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance 1999-2002, Geneva, 2004.49. World Health Organization. Framework for effective tuberculosis control. Geneva, 1994Document no.WHO/TB/94.179.50. World Health Organization. Global TB Control Surveillance, Planning, Financing.WHO,Geneva, 2005.51. World Health Organization. What is DOTS? A guide to understanding the WHOrecommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, WHO, 1999, DocumentWHO/CDS/CPC/ TB/99.270;52. World Health Organization.Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing.WHO report 2009; Geneva, 2010;53. World Health Organization.Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing.WHO report 2006, Geneva, 2007.54. World Health Organization/International Union Against Tuberculosis and Lung Disease(WHO/UNION) Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007,Fourth Global Report, WHO/HTM/TB/2008.394, Geneva 2008.61


55. World HealthOrganization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, fi nancing.WHO report 2006. Geneva, 2007, Document no.WHO/HTM/TB/2006.362.56. Zalesky R, Leimans J, Pavlovska I. The epidemiology of tuberculosis in Latvia. MonaldiArch Chest Dis. 1997;52(2):142-6.57. Выполнимость и экономическая эффективность лечения МЛУ ТБ по программеDOTS-Plus в Российской Федерации. Информационный бюллетень, № 3 Проект,финансированный Министерством международного развития Великобритании март 2005 г.58. Raport de monitorizare Green Light Committee (GLC) pentru Republica Moldova/07-11septembrie 2009/ consultant Sören Thybo.62


ANEXEAnexa 1. Algortimul de evaluare a riscului de abandon al tratamentului DOTS+Nr. Întrebări-cheie din chestionar etapa de staţionar Variante de răspuns RiscW1. Sex MasculinFemininW3. Ce studii complete aveţi? Şcoala generală (4-9 clasesau mai puţin)Şcoala medie completă(10/12 clase)Studii medii specialeStudii superioareStudii postuniversitareAltcevaW7. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) de acasă pentru mai Damult de o lună (în interiorul ţării), în alte scopuri decît Nutratament?W71. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) din ţară pentru maimult de o lună (peste hotare), în alte scopuri decîttratament?W8. Care este ocupaţia Dvs.? Angajat permanentAngajat sezonier sau parţialAngajat în mai multe locuriPensionarStudentCasnic(ă)NeangajatAltcevaW 10. Cît de mare este venitul lunar al gospodăriei dvs.? Mai puţin de 330 LeiÎntre 331- 1000 LeiMai mult de 1001 LeiNici o sursă de venitNŞ/NRW 12.Aţi fost nevoit să cumpăraţi/plătiţi ceva de când vă aflaţiîn spitalul în care vă trataţi de tuberculoză?W15. Aţi fost în detenţie în ultimii 5 ani? DaNuDN1. In prezent Dvs. fumaţi tutun, cum ar fi ţigări sau pipe? DaNuDN2. Care este media numărului zilnic de ţigări (pipe) pe care îl Până la 20 ţigărifumaţi?Mai mult de 20 ţigăriNŞ/NRDN3. Aţi fumat în trecut? DaNuDN4. Cît de des consumaţi băuturi alcoolice? de 4 ori pe săpt. şi mai desde 2 sau 3 ori pe săpt.câteva ori pe luna si mai rarnu consum alcool delocDN5Cîte pahare de băuturi alcoolice consumaţi de obicei la osingură ocazie?DaNuDaNude obicei consum 1 - 2paharede obicei consum 3 - 51-111---1-1-------1-11---1-1-1-1--1-11---63


paharede obicei consum 6 şi m.multeNŞ/NRDN6. Aţi folosit vreodată droguri? DaNuDN61 V-aţi injectat vreodată droguri? DaNuIB2. V-a pus vreun medic diagnoza de hepatită sau alte boli de Daficat vreodată?NuIB3. V-a pus vreun medic diagnoza de diabet zaharat vreodată? DaNuIB4. La momentul depistării tuberculozei aţi avut şuviţe de Dasînge în sputa (în timpul tusei) sau tuse cu sînge? NuA1. În opinia dvs., tuberculoza este molipsitoare? DaNuNŞ/NRA2 Cum credeţi tuberculoza se transmite de la un om la altul:A2.1 Prin aer în timpul tusei? DaNuA2.2 Când utilizezi aceeaşi veselă cu o persoană bolnavă? DaNuA2.3 Prin sânge? DaNuA2.4 Când daţi mâna cu o persoană bolnavă de TB? DaNuA2.5 Prin contacte sexuale? DaNuA3. După părerea dvs., tuberculoza poate fi tratată definitiv? DaNuA4. Cum credeţi, dacă nu se urmează indicaţiile medicului,tuberculoza poate deveni rezistentă la preparateleantituberculoase?A5. Dacă testele de laborator arată că boala nu mai estemolipsitoare, atunci se permite stoparea tratamentului?A6. Tuberculoza multirezistentă se consideră tratată atunci,când pe parcursul ultimelor 12 luni de tratament, cel puţin3 culturi (probe de laborator) sunt negative?A7. Dacă nu aţi luat medicamente antituberculoase într-o zi,atunci a doua zi trebuie să luaţi 2 doze (şi pentru ziuaprecedentă)?A8. Aţi primit vreodată materiale informaţionale (broşuri,calendare etc.) despre tuberculoză?NŞ/NRNŞ/NRNŞ/NRNŞ/NRNŞ/NRNŞ/NRDaNuNŞ/NRDaNuNŞ/NRDaNuNŞ/NRDaNuNŞ/NRDaNu11-1-1-1-1-1-1-1-111-11-11-11-1-11-111-1-111-1-164


A9. Câtă încredere aveţi în medicul care vă tratează? Foarte multăMultăModeratăPuţinăDelocNŞ/NRA10. Cât de încrezut sunteţi că dacă urmaţi cu stricteţetratamentul prescris, vă veţi însănătoşi complet?Foarte încrezutÎncrezutRelativ încrezutPuţin încrezutDeloc încrezutNŞ/NR--1111--111165


Consimţămînt informatAnexa 2. Consimţămînt informatCod chestionar_____/___ ___ ___ /0509Stimate participant (ă),Studiul la care sunteţi invitat să participaţi are drept obiectiv identificarea factorilor derisc asociaţi aderenţei la tratamentul DOTS Plus în care sunteţi înrolaţi. Este foarteimportant ca pacienţii care sunt înrolaţi în acest tratament să ducă acest tratament pînă la sfîrşit.Suntem interesaţi să identificăm aceşti factori pentru a putea ajuta pacienţii înrolaţi să finalizezetratamentul.Participarea Dumneavoastră la acest studiu va ajuta la elaborarea şi implementareaunor intervenţii care, sperăm noi, vor îmbunătăţi rezultatele tratamentului tuberculozeiMDR.Aţi fost selectat din lista pe care o deţine Centrul Naţional de Management în Sănătate alMinisterului Sănătăţii, autorizat să administreze baze de date nominale. Numele Dvs va fi indicatîn chestionar, care mai apoi va fi codificat. Datele Dvs. vor fi introduse în baza de date astudiului şi probabil veţi fi intervievat repetat peste vreo 3 luni. Persoanele care sunt angajate încadrul acestui studiu au semnat un acord de confidenţialitate prin care s-au angajat să nu divulgenici un fel de informaţie confidenţială despre Dvs. Furnizarea informaţiei despre persoanaparticipantă terţilor poate avea loc doar în cazul prezentării unor dovezi consistente în limitelelegislaţiei în vigoare. În caz de suspectare a încălcării cadrului de confidenţialitate în cadrulacestui studiu, nu ezitatţi să vă adresaţi Centrului Naţional de Management în Sănătate alMinisterului Sănătăţii la adresa: str. Cosmescu 3, tel. 73 51 25.Participarea Dvs la studiu se reduce la un interviu în baza unui chestionar scurt.Dacă Vă deranjează unele întrebări din chestionar, nu sunteţi obligat să răspundeţi.Intervievatorul Dvs Vă fi alături pe tot parcursul interviului şi îi puteţi expune opiniilevis-a-vis de desfăşurarea acestui studiu, cere ajutor la necesitate.Dacă decideţi să participaţi, doar oferirea de informaţie corectă şi sinceră poateasigura succesul acestui studiu. Rezultatele acestui studiu vor fi folosite pentru scrierea unuiraport, unde nu va figura nici o informaţie care V- ar putea identifica.Participarea în cadrul acestui studiu nu va implica administrarea vreo unuitratament sau preparate medicamentoase.Fără participarea Dvs, informaţia poate fi incompletă sau eronată!Vă solicităm respectuos cooperarea şi Vă mulţumim anticipat pentru sinceritate!Dacă aveţi întrebări adiţionale despre studiu le puteţi adresa acum?Sunteţi de acord să fiţi intervievaţi în baza chestionarului?Dacă sunteţi de acord, semnaţi Vă rog mai jos.Da ?Nu ? (Cauza) ____________________________________________66


Anexa 3. Chestionar etapa staţionarDenumirea instituţiei:1 Spitalul Municipal de Ftiziopenumologie Chişinău2 Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Chişinău3 Spitalul de Boli Tuberculoase Vorniceni4 Spitalul Republican de Ftiziopenumologie Bender5 Spitalul Municipal BălţiData stabilirii diagnosticului MDR:____/____/______ (Operator nu colecta aceste date!)Data includerii în cohorta DOTS+: ____/____/______ (Operator nu colecta aceste date!)W. Caracteristici socio-demograficeW1. Sex1 Masculin2 FemininW2. Data naşterii ____/____/______W3. Ce studii complete aveţi?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Şcoala generală (4-9 clase sau mai puţin)2 Şcoala medie completă (10/12 clase)3 Studii medii speciale4 Studii superioare5 Studii postuniversitare6 Altceva _____________________W4. Care este starea Dvs. civilă?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Celibatar2 Căsătorit3 Concubinaj4 Divorţat/văduv5 Altceva _____________________W5. În ce tip de localitate locuiţi în prezent?Operator! Citiţi răspunsurile, un singur răspuns.1 Localităţi urbane mari (Bălţi, Chişinău, Tiraspol sau Bender)2 Localităţi urbane mici (centre raionale, orăşele mici)3 RuralW6. De cît timp locuiti în aceasta localitate?Ani împliniţi._______ ani(codificaţi 00, dacă mai puţin de un an)W7. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) de acasă pentru mai mult de o lună (în interiorul ţării),în alte scopuri decît tratament?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NR67


W71. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) din ţară pentru mai mult de o lună (peste hotare), înalte scopuri decît tratament?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRW8. Care este ocupaţia Dvs.?Operator! Nu citiţi lista. Răspuns multiplu.1 Angajat permanent2 Angajat sezonier sau parţial3 Angajat în mai multe locuri4 Pensionar5 Student6 Casnic(ă)7 Neangajat88 Altceva ________________________W 9. Aţi pierdut locul de muncă din cauza că v-aţi îmbolnăvit de tuberculoză sau din cauza că v-aţi internat în spital pentru tratamentul tuberculozei?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRW 91. Aţi pierdut din veniturile suplimentare din cauza că v-aţi îmbolnăvit de tuberculoză saudin cauza că v-aţi internat în spital pentru tratamentul tuberculozei?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRW 10. Cât de mare este venitul lunar al gospodăriei dvs.?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Mai puţin de 330 Lei2 Între 331- 1000 Lei3 Mai mult de 1001 Lei4 Nici o sursă de venit88 NŞ/NRW 11. Câte persoane sunt întreţinute din acest venit?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Sunt de unul singur2 2 persoane (inclusiv respondentul)3 3-5 persoane (inclusiv respondentul)4 6 - 10 persoane (inclusiv respondentul)5 Mai mult de 10 persoane (inclusiv respondentul)88 NŞ/NR68


W 12. Aţi fost nevoit să cumpăraţi/plătiţi ceva de când vă aflaţi în spitalul în care vă trataţi detuberculoză?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu ? W 1588 NŞ/NRW 13. Ce anume aţi fost nevoit să cumpăraţi/să plătiţi, de când văaflaţi în spitalul unde vă lecuiţi de tuberculoză?Operator! Citiţi răspunsurile, unrăspuns pentru fiecare poziţie. Da Nu NŞ/NR1. Produse alimentare 2. Produse igienice 3. Consultaţii 4. Investigaţii/analize 5. Medicamente suplimentare 6. Altele _________________ W. 14. Ce sumă aţi cheltuit pentru consultaţii şi analize, alte medicamente decît antituberculoasede când vă aflaţi în spital?Indicaţi suma în MDL sau altă valută (obligatoriu indicaţi valuta) Dacă nu a plătit nimic ,indicaţi„0”.Suma ___________ Valuta _______88 NŞ/NRW15. Aţi fost în detenţie în ultimiii 5 ani?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 NuDN. Deprinderi NociveDN1. In prezent Dvs. fumaţi tutun, cum ar fi ţigări sau pipe?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu ? DN 3DN2. Care este numărul zilnic mediu de ţigări (pipe) pe care îl fumaţi ?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Până la 20 ţigări2 Mai mult de 20 ţigări88 NŞ/NRDN3. Aţi fumat în trecut?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu69


DN4. Cât de des consumaţi băuturi alcoolice?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 de 4 ori pe săptămână şi mai des2 de 2 sau 3 ori pe săptămână3 citeva ori pe luna si mai rar4 nu consum alcool deloc ? DN 6DN5. Cîte pahare de băuturi alcoolice consumaţi de obicei la o singură ocazie?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns(a se considera „un pahar” – a halbă de bere, un pahar de vin, un păhărel de băuturi alcoolice tari)1 de obicei consum 1 - 2 pahare2 de obicei consum 3 - 5 pahare3 de obicei consum 6 şi mai multe88 NŞ/NRDN6. Aţi folosit vreodată droguri?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu? IB188 NŞ/NRDN61. V-aţi injectat vreodată droguri?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu ? IB188 NŞ/NRDN7. V-aţi injectat droguri în ultimele 12 luni?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRB. Istoricul bolii de tuberculozăIB1.Cum apreciaţi starea sănătăţii dvs. la moment?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 foarte bună (excelentă)2 bună (satisfăcătoare)3 relativ satisfăcătoare4 nesatisfăcătoare88 NŞ/NRIB2. V-a pus vreun medic diagnoza de hepatită sau alte boli de ficat vreodată?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRIB3.V-a pus vreun medic diagnoza de diabet zaharat vreodată?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NR70


IB4. La momentul depistării tuberculozei aţi avut suviţe de sânge în sputa (în timpul tusei) sautuse cu sînge?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA.Cunoştinţe şi atitudini faţă de tuberculozăA1. În opinia dvs., tuberculoza este molipsitoare?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA2. Cum credeţi tuberculoza se transmite de la un om la altul:Operator! Citiţi răspunsurile, un răspuns pentrufiecare poziţie.Da Nu NŞ/NR1. Prin aer în timpul tusei? 2. Când utilizezi aceeaşi veselă cu o persoanăbolnavă? 3. Prin sânge? 4. Când daţi mîna cu o persoană bolnavă de TB? 5. Prin contacte sexuale? 6. Altfel ?______________ A3. După părerea dvs., tuberculoza poate fi tratată definitiv?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu3 Altceva _________________88 NŞ/NRA4. Cum credeţi, dacă nu se urmează indicaţiile medicului, tuberculoza poate deveni rezistentăla preparatele antituberculoase?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA5. Dacă testele de laborator arată că boala nu mai este molipsitoare, atunci se permite stopareatratamentului?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA6. Tuberculoza multirezistentă se consideră tratată atunci, când pe parcursul ultimelor 12 lunide tratament, cel puţin 3 culturi (probe de laborator) sunt negative?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu88 NŞ/NR71


A7. Dacă nu aţi luat medicamente antituberculoase într-o zi, atunci a doua zi trebuie să luaţi 2doze (şi pentru ziua precedentă)?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA8. Aţi primit vreodată materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.) despre tuberculoză?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA9. Câtă încredere aveţi în medicul care vă tratează?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Foarte multă2 Multă3 Moderată4 Puţină5 Deloc88 NŞ/NRA10. Cât de încrezut sunteţi că dacă urmaţi cu stricteţe tratamentul prescris, vă veţi însănătoşicomplet?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Foarte încrezut2 Încrezut3 Relativ încrezut4 Puţin încrezut5 Deloc încrezut88 NŞ/NRN1. Ce V- ar ajuta pe Dvs. şi/sau familia Dvs. să urmaţitratamentul complet (pînă la sfîrşit), în conformitate cu indicaţiile medicului?Operator! Citiţi răspunsurile, un răspuns pentru fiecare poziţie.Da1Informare permanentă privind evoluţia clinică, diagnosticul şitratamentul TB 2 Informare privind protecţia individuală şi a familiei de infectare cu TB 3 Asistenţă medicală pentru alte maladii decît TB 4 Ajutor social/material 5 Ajutor psihologic 6 Asistenţă juridică 7 Ajutor la perfectarea diverselor acte 8 Ajutor pentru găsirea locului de munca 9 Consultaţii la telefon 10 Consultaţii medicale, consiliere pentru rude 11 Ajutor la îngrijirea copiilor 12 Ajutor în pregătirea dosarului pentru acordarea statutul de invaliditate 13 Altceva ______________ NuNR/NŞ72


Denumirea instituţiei:1 Spitalul Municipal de Ftiziopenumologie Chişinău2 Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Chişinău3 Spitalul de Boli Tuberculoase Vorniceni4 Spitalul Republican de Ftiziopenumologie Bender5 Spitalul Municipal BălţiAnexa 4. Chestionar etapa de ambulatorW. Caracteristici socio-demograficeW7. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) de acasă pentru mai mult de o lună (în interiorul ţării),în alte scopuri decît tratament?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRW71. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) din ţară pentru mai mult de o lună (peste hotare), înalte scopuri decît tratament?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRW8. Care este ocupaţia Dvs. În prezent?Operator! Nu citiţi lista. Răspuns multiplu.1 Angajat permanent2 Angajat sezonier sau parţial3 Angajat în mai multe locuri4 Pensionar5 Student6 Casnic(ă)7 Neangajat88 Altceva ________________________W16. Dvs. aduceţi venit (bani) în familie?1 Da2 Nu88 NRDN4. Cît de des consumaţi băuturi alcoolice?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 de 4 ori pe săptămână şi mai des2 de 2 sau 3 ori pe săptămână3 citeva ori pe luna si mai rar4 nu consum alcool deloc ? DN 6DN5. Cîte pahare de băuturi alcoolice consumaţi de obicei la o singură ocazie?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns(a se considera „un pahar” – a halbă de bere, un pahar de vin, un păhărel de băuturi alcoolice tari)1 de obicei consum 1 - 2 pahare2 de obicei consum 3 - 5 pahare3 de obicei consum 6 şi mai multe88 NŞ/NR73


DN6. Aţi folosit vreodată droguri?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu? ET188 NŞ/NRDN61. V-aţi injectat vreodată droguri?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu ? ET188 NŞ/NRDN7. V-aţi injectat droguri în ultimele 12 luni?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRET. Evoluţia tratamentului faza intensivăET1. Cîte luni (în aceste luni nu se include staţionarul de zi) aţi stat încontinuu în spital de cînd aţiînceput să urmaţi tratamentul DOTS Plus?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns_______________________88 NŞ/NRET2. Pe perioada aflării în staţionar, dvs. vă duceaţi acasă în timpul săptămînii sau în zile deodihnă?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu3 NŞ/NRET21. În primele 6 luni de tratament DOTS Plus aţi urmat tratament în staţionarul de zi?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu3 NŞ/NRET3. Asista cineva cînd dvs., vă luaţi pastilele speciale pentru tuberculoză cît aţi fost în spital?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu3 NŞ/NRET4. Cît de des asista cineva cînd dvs. vă luaţi pastilele speciale pentru tuberculoză în primele 6luni de la începerea tratamentului DOTS Plus?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 întotdeauna2 aproape întotdeauna3 în circa jumătate din cazuri4 ocazional5 niciodată74


88 NŞ/NRET5. Cine asista cel mai des cînd dvs., vă luaţi pastilele speciale pentru tuberculoză în spital?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 medicul2 asistenta medicală3 alt lucrător medical4 rude-prieteni5 altcineva ________________________________88 NŞ/NRET6. Uneori, unii oameni uită să-şi ia medicamentele din diverse motive. S-a întîmplat vreodatăsă nu primiţi pastilele speciale pentru tratamentul tuberculozei?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu ? ET988 NŞ/NRET7. Amintiţi-vă, de obicei, de cîte ori pe săptămînă s-a întâmplat sa nu luaţi pastilele pentrutuberculoză pe parcursul aflării în spital?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 fiecare zi2 4-6 zile/săptămână3 2-3 zile/săptămână4 o dată pe săptămână5 mai rar de o dată pe săptămână88 NŞ/NRET8. Uneori, unii oameni uită să-şi ia medicamentele în zilele de odihnă. Dvs. vi s-a întâmplatvreodată să nu primiţi medicamentele antituberculoase în zilele de odihnă?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu8 NŞ/NRET9. Aţi primit ajutor cu produse alimentare, pachete igienice sau altceva de cînd aţi început săurmaţi tratament DOTS Plus? (cu excepţia ajutorului bănesc)Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da, produse alimentare sau pachete igienice2 Da, altceva__________________________3 Nu88 NŞ/NRET10. Aţi primit ajutor bănesc de cînd aţi început să urmaţi tratament DOTS Plus din parteastatului sau altei organizaţii?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu88 NŞ/NRA. Cunoştinţe şi atitudini faţă de tuberculozăA1. În opinia dvs., tuberculoza este molipsitoare?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu75


A2. Cum credeţi tuberculoza se transmite de la un om la altul:Operator! Citiţi răspunsurile, un răspuns pentrufiecare poziţie.Da Nu NŞ/NR1. Prin aer în timpul tusei? 2. Cînd utilizezi aceeaşi veselă cu o persoanăbolnavă? 3. Prin sânge? 4. Cînd daţi mîna cu o persoană bolnavă de TB? 5. Prin contacte sexuale? 6. Altfel ?______________ A3. După părerea dvs., tuberculoza poate fi tratată definitiv?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu3 Altceva _________________88 NŞ/NRA4. Cum credeţi, dacă nu se urmează indicaţiile medicului, tuberculoza poate deveni rezistentăla preparatele antituberculoase?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA5. Dacă testele de laborator arată că boala nu mai este molipsitoare, atunci se permite stopareatratamentului?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA6. Tuberculoza multirezistentă se consideră tratată atunci, cînd pe parcursul ultimelor 12 lunide tratament, cel puţin 3 culturi (probe de laborator) sunt negative?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns1 Da2 Nu88 NŞ/NRA7. Dacă nu aţi luat medicamente antituberculoase într-o zi, atunci a doua zi trebuie să luaţi 2doze (şi pentru ziua precedentă)?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NRA8. Aţi primit vreodată materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.) despre tuberculoză?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NR76


A9. Câtă încredere aveţi în medicul care vă tratează?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Foarte multă2 Multă3 Moderată4 Puţină5 Deloc88 NŞ/NRA10. Cât de încrezut sunteţi că dacă urmaţi cu stricteţe tratamentul prescris, vă veţi însănătoşicomplet?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Foarte încrezut2 Încrezut3 Relativ încrezut4 Puţin încrezut5 Deloc încrezut88 NŞ/NRN1. Ce V- ar ajuta pe Dvs. şi/sau familia Dvs. să urmaţitratamentul complet (pînă la sfîrşit), în conformitate cu indicaţiile medicului?Operator! Citiţi răspunsurile, un răspuns pentru fiecare poziţie.Da1Informare permanentă privind evoluţia clinică, diagnosticul şitratamentul TB 2 Informare privind protecţia individuală şi a familiei de infectare cu TB 3 Asistenţă medicală pentru alte maladii decît TB 4 Ajutor social/material 5 Ajutor psihologic 6 Asistenţă juridică 7 Ajutor la perfectarea diverselor acte 8 Ajutor pentru găsirea locului de munca 9 Consultaţii la telefon 10 Consultaţii medicale, consiliere pentru rude 11 Ajutor la îngrijirea copiilor 12 Ajutor în pregătirea dosarului pentru acordarea statutul de invaliditate 13 Altceva ______________ NuNR/NŞX. În perioada aflării în staţionar aţi participat la primul interviu în baza unui chestionaranalogic?Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns.1 Da2 Nu88 NŞ/NR77

More magazines by this user
Similar magazines