Recomandările Asociaţiei Europene de Ecocardiografie privind ...

EDITORIAL
ARTICOLE ORIGINALE
REFERATE GENERALE
PREZENTARE DE CAZ
IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE
GHID
AGENDA
INSTRUCŢIUNI PENTRU
AUTORI
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
„Despre anatomia inimii triste la român“ sau „Infarctul sufl etesc“ 263
D. Puric
Studiu clinico-epidemiologic asupra pacienţilor cu sindrom
cardiometabolic internaţi în Clinica de Recuperare Cardiovasculară a
Spitalului de Recuperare Iaşi, în perioada iunie 2007- noiembrie 2008 266
F. Mitu, Delia Baltag, Camelia Sorea, D. Ilisei, Paula Ionescu
Hipertensiunea de halat alb în diabetul zaharat tip 1 271
C. Cobuz, Georgeta Datcu
Frecvenţa cardiacă în sindromul metabolic. Studiu clinico-epidemiologic
asupra pacienţilor cu sindrom cardiometabolic internaţi în Clinica de
Recuperare Cardiovasculară a Spitalului de Recuperare Iaşi, în perioada
ianuarie-decembrie 2007 276
F. Mitu, Estera Stan, Violeta Mariana Tîrcă
Th e Role of European National Journals in Education 281
P. Mills, A. Timmis, K. Huber et al.
Procesul de aplicare a ghidurilor Societăţii europene de cardiologie
Studiu de caz: România 285
Carmen Ginghină, D. Deleanu, C. Călin, Oana Savu, Adriana Saraolu, E. Apetrei
Microcirculaţia coronariană - partea a II-a 290
Mihaela Ţârlea
Hipertensiune pulmonară severă la o pacientă tânără cu sindrom
infl amator – particularităţi de diagnostic şi tratament 301
C. Jurcuţ, Ruxandra Jurcuţ, Ioana Ghiorghiu, Denisa Predeţeanu, Mihaela Rugină, I. Copaci, Carmen Ginghină
Tromb ce traversează septul interatrial (Foramen ovale) 306
M. Şchiopu, C. Pop
Recomandările Asociaţiei Europene de Ecocardiografi e privind
standardizarea efectuării, stocării digitale şi raportării ecocardiografi ilor 308
Calendarul manifestărilor cardiologice 322
Manifestări ştiinţifi ce şi cursurile Societăţii Române de Cardiologie 2009-2010
Manifestări ştiinţifi ce internaţionale 2009-2010
Instrucţiuni pentru autori 329

Vol. XXII, Nr. 1, 2007
EDITORIAL
ORIGINAL ARTICLES
REVIEWS
CASE REPORT
IMAGE IN CARDIOLOGY
ESC GUIDELINE
AGENDA
GUIDANCE FOR
AUTHORS
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
"On the anatomy of the Romanian sad heart " or „Soul Infarction" 263
D. Puric
Clinico-epidemiological study among patients with cardiometabolic
syndrome admitted in the Department of Cardiology Rehabilitation
of the Rehabilitation Hospital Iasi between june 2007- november 2008 266
F. Mitu, Delia Baltag, Camelia Sorea, D. Ilisei, Paula Ionescu
White coat arterial hypertension in type 1 diabetes mellitus 271
C. Cobuz, Georgeta Datcu
Heart rate in cardiometabolic syndrome. Clinico-epidemiological
study among patients with cardiometabolic syndrome admitted in
Department of Cardiology Rehabilitation of the Rehabilitation Hospital
Iaşi between january-december 2007 276
F. Mitu, Estera Stan, Violeta Mariana Tîrcă
Th e Role of European National Journals in Education 281
P. Mills, A. Timmis, K. Huber et al.
Application process of the ESC guides. Case study: Romania 285
Carmen Ginghină, D. Deleanu, C. Călin, Oana Savu, Adriana Saraolu, E. Apetrei
Coronary microcirculation – part II 290
Mihaela Ţârlea
Young woman with severe pulmonary hypertension and infl ammatory
syndrome - diagnostic and treatment particularities 301
C. Jurcuţ, Ruxandra Jurcuţ, Ioana Ghiorghiu, Denisa Predeţeanu, Mihaela Rugină, I. Copaci, Carmen Ginghină
Floating thrombus attached to the interatrial septum (Foramen ovale) 306
M. Şchiopu, C. Pop
European Association of Echocardiography recommendations for
standardization of performance, digital storage and reporting of
echocardiographic studies 308
Cardiology Events Agenda 322
Instruction for Authors 329

Imaginile de pe copertă
CONSILIUL DE CONDUCERE AL
SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE
Preşedinte: Dan Deleanu
Preşedinte care urmează: Ioan Mircea Coman
Fost preşedinte: Radu Căpâlneanu
Vicepreşedinţi: Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chiţoiu
Secretar: Adriana Ilieşiu
Trezorier: Dragoş Vinereanu
Membri: Eduard Apetrei
Şerban Bălănescu
Mircea Cinteză
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanţu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghină
Cătălina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petriş
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma
1 - Tromb cu localizare multicavitară, secundară unei tromboze venoase profunde de gambă stângă complicată cu trombembolism pulmonar
(pagina 307).
2 - Sursa ghidurilor consultate de doctorii chestionaţi (pagina 288).
ISSN: 1583-2996

Redactor şef
Eduard Apetrei
Redactor şef adjunct
Carmen Ginghină
Redactori
Radu Căpâlneanu
Cezar Macarie
Redactor fondator
Costin Carp
Ion V. Bruckner - Bucureşti
Alexandru Câmpeanu - Bucureşti
Mircea Cinteză - Bucureşti
Radu Ciudin - Bucureşti
D. V. Cokkinos - Grecia
G. Andrei Dan - Bucureşti
Dan Deleanu - Bucureşti
Genevieve Derumeaux - Franţa
Doina Dimulescu - Bucureşti
Maria Dorobanţu - Bucureşti
Ştefan Iosif Drăgulescu -
Timişoara
Guy Fontaine - Franţa
Bradu Fotiade - Bucureşti
Alan Fraser - Anglia
Cătălina Georgescu Arsenescu -
Iaşi
Mihai Gheorghiade - USA
Caseta tehnică
Editura: Media Med Publicis
Publicitate: offi ce@mediamed.ro
Distribuţie: Revista Română de
Cardiologie se distribuie membrilor Societăţii
Române de Cardiologie
Abonamente: offi ce@mediamed.ro
Colectivul de redacţie
Redactori asociaţi
Mihaela Rugină
Ruxandra Jurcuţ
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
Colegiul de redacţie
Leonida Gherasim - Bucureşti
E. Grosu - Chişinău, R. Moldova
Assen R. Goudev - Bulgaria
Alexandru Ioan - Bucureşti
Dan Dominic Ionescu -
Craiova
Matei Iliescu - Bucureşti
Gabriel Kamensky - Slovacia
Andre Keren - Israel
Ioan Maniţiu - Sibiu
Gerald A. Maurer - Austria
Şerban Mihăileanu - Franţa
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia
Gian Luigi Nicolosi - Italia
Mariana Rădoi - Braşov
Willem J. Remme - Olanda
Doina Rogozea - Bucureşti
Michal Tendera - Polonia
Ion Ţintoiu - Bucureşti
Panagiotis Vardas - Grecia
Dragoş Vinereanu - Bucureşti
Marius Vintilă - Bucureşti
Dumitru Zdrenghea -
Cluj-Napoca
Redactor de număr
Ruxandra Jurcuţ
Secretar de redacţie
Mihaela Sălăgean
Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opiniile,
ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale
autorilor şi nu refl ectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie. Nicio parte a
acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (electronic,
mecanic, fotocopie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a edito rului.
© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie.
Contact: Societatea Română de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro

EDITORIAL
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
“Despre anatomia inimii triste la român” sau „Infarctul sufletesc”*
D. Puric
În anul 1621, Robert Burton, un student atașat al colegiului
numit Biserica lui Cristos din Oxford, scria
o lucrare intitulată “Anatomia melancoliei”. Acest tratat
curios avea o ilustraţie făcută de Albrecht Dürer, în care
un om stătea îngândurat, cu capul sprijinit pe-o mână,
iar lângă el toate instrumentele de măsurat: rigla, compasul,
cântarul, clepsidra stăteau aruncate, vădindu-și
clar inutilitatea.
Era pentru prima oară când omul Renașterii cunoștea
parcă o sincopă în demersul noii cunoașteri, cea
știinţifi că, care tocmai își începuse marșul triumfal. Vinovate
pentru melancolia omului ca boală, erau religia
și dragostea. Terapia era căutată printre multe altele și
în distracţiile poporului englez.
Inspirat fi ind de acest titlu atât de paradoxal, m-am
gândit să scriu despre o “anatomie a inimii triste la român”
cu un subtitlu – „infarctul sufl etesc”.
În chirurgia inimii de astăzi ce încearcă să rezolve o
paletă cât mai largă de boli cardiace, un loc important
îl are acea afecţiune care îmbolnăvește arterele inimii –
arterele coronare, și anume boala coronariană.
Nimeni nu știe deocamdată cu siguranţă cine este
vinovatul principal al mecanismului de formare a aterosclerozei,
această îmbâcsire progresivă a arterelor,
care ajung în timp să stânjenească circulaţia sângelui
prin constituirea uneia sau mai multor “îngustări” numite
în termeni medicali „stenoze”.
În patogenia infarctului au intrat, rând pe rând, la
concurenţă, diferite teorii. Cea lipidică care explică
formarea plăcii de aterom printr-o supraîncărcare a
pereţilor arteriali cu grăsimi. Apoi teoria trombotică
care acordă un rol important fenomenului de tromboză,
adică a unui cheag format pe peretele aortei. Alţi
medici se gândesc la rolul infl amării sau la o eventuală
origine microbiană sau virală a bolii aterosclerotice.
În cazul „Infarctulul sufl etesc la român” cauza este
demult știută. Depuneri nesfârșite de tristeţi au creat
pe peretele aortei ce transportă sânge sufl etesc la inimă
o îngustare inoperabilă numită “necazul fi inţial”.
* Conferinţa ţinută de domnul Dan Puric la deschiderea Congresului
Naţional de Cardiologie, 19-22 septembrie 2009
Datorită acestui necaz ce crește în depuneri latente,
pacientul simte o neliniște permanentă, o frică, chiar
și un junghi în piept ce-l face să stea tot timpul aplecat
cu capul în jos. Astfel, nemaivăzând stelele, sufl etul nu
se mai oxigenează și, cu timpul, cunoaște un proces de
înnegrire.
Această blocare permanentă a sângelui sufl etesc de
a ajunge la inimă creează în timp ceea ce numim “infarctul
sufl etesc” în care, paradoxal, cordul funcţionează
perfect, dar inima încetează să mai pompeze sufl et.
Oamenii cu infarct sufl etesc sunt perfecţi din punct
de vedere organic, merg pe stradă, sunt chiar de o vitalitate
superioară celor cu inimă și, mai ales, n-au conștiinţa
decesului lor sufl etesc. Îi puteţi recunoaște prin
ușurinţa cu care fac răul fără să le pese. Fură fi resc, mint
fi resc și, la o adică, își ucid semenii cu ceea ce numim
“sânge rece”.
Da, am uitat să vă spun că sângele lor își pierde total
căldura în urma infarctului sufl etesc. “Sângele sufl etesc”
este cald, deoarece, la rândul lui, este format din
milioane de inimi care se iubesc între ele. Această iubire
produce căldura sufl etului. Numai la această “căldură”
sufl etul există cu adevărat. De aceea “teroarea istoriei”
a fost tot timpul preocupată să îngheţe inima adevărată
și apoi s-o dubleze cu una mecanică - “inima-ideologică”.
Această “inimă-ideologică” este o pompă artifi cială
asemănătoare celei pe care o folosește în intervenţia de
înlocuire valvulară sau pontaj-coronarian, atunci când
procedura chirurgicală presupune o „scurtcircuitare” a
inimii în întregime, o oprire a ei și o înlocuire a pompei
cardiace cu o pompă cu găleţi, procedură care, alături
de existenţa unui plămân artifi cial ce asigură oxigenarea
sângelui, creează un adevărat “sistem circulator extracorporal”.
Pentru a opri inima, chirurgul blochează aorta mare
ascendentă cu o pensă și, ca inima să nu fi e privată de
oxigen, adică, în termeni medicali, să devină „ischemică”,
este răcită la 4°C. Astfel inima prin răcire este
protejată.
Dar imediat după efectuarea intervenţiei pensa care
bloca circulaţia coronară este înlăturată, iar mușchiul
cardiac fi ind irigat din nou face ca inima să reînceapă
să bată și să-și reia funcţia normală.
���

D. Puric
Despre anatomia inimii triste la român
Dar dacă toate acestea chirurgia cardiacă le-a inventat
pentru a salva viaţa omului, nu la fel procedează
chirurgia-ideologică. Căci, în timp ce medicul repune
în funcţiune inima adevărată așezând-o în drepturile
sale fi ziologice și divine, chirurgul-ideologic cu mână
criminală oprește defi nitiv inima-naturală a omului,
declarând inima-pompă ca “inimă-izbăvitoare”.
Ce bucurie a fost apoi pe fi losofi i-ideologici care ne
spuneau nouă, celor din ghetoul experimental, nouă,
celor cu inima-bună smulsă din piept, ce fericire mondială
va aduce inima-pompă. S-au creat chiar manifestaţii
de bucurie în care milioane de operaţi cu inimăpompă
în piept își dădeau mâna în imense hore de bucurie.
Dar ce ciudat, deși se ţineau de mână unii pe alţii,
nu se simţeau și astfel, pentru prima oară, cel de lângă
tine devenea străin: tatăl de fi u, soţul de soţie, iubitul de
iubită ... toţi se uitau cu ochi ideologic unul la altul. O
altă privire îi stăpânea, priveau unul la altul dar nu-și
mai vedeau sufl etul. Mai mult chiar, au fost cazuri când
copii cu inimă-pompă se duceau la chirurgii-ideologici
să-și pârască părinţii în al căror piept se mai auzeau vag
și bătăile inimii vechi, adică a inimii bune. Atunci chirurgii-ideologici
felicitau pe cei mici pentru atitudinea
“sanitară” și de urgenţă interveneau să le smulgă din
piept celor pârâţi și ultimele bătăi de inimă adevărată.
Și astfel, lucruri care înainte se făceau cu “strângere
de inimă” sau împotriva inimii s-au putut face acum
fi resc. Ne-iubirea fi rească între oameni, însoţită de o
briză de ură, au creat valurile marelui ocean de suspiciune
reciprocă ce avea să vină.
Omenirea stătea pentru prima dată în bătaia unui
vânt-necunoscut. Oamenii nu mai erau stânci ci valuri
care se orientau instantaneu după bătaia vântului cel
nou. Apoi valurile mici erau înecate de valurile mari
și om ucidea pe om într-o mare necunoscută. Dar iată
că, pe neașteptate, chirurgii ideologici au intrat în panică.
Inima-pompă instalată în pieptul pacienţilor,
nemaifi ind oxigenată de sânge-sufl et și de aer-adevăr,
a dat semne de înnegrire. Atunci, de urgenţă s-a luat
o măsură disperată: ... să se vopsească cu roșu-aprins
toate inimile-pompă în așa fel încât măcar la suprafaţă
să arate ca inimile-adevăr smulse și să nu existe cumva
un pericol de revoltă.
Furie mare pe chirurgii-ideologici când au afl at că
undeva în lume, într -un loc frumos, mai există o ţară
în care oamenii ţineau la inima lor cinstită și, mai mult
chiar, prin murmure-rugăciuni aceștia o dăruiau zilnic
unei inimi mai mari, Atotiubitoare, pe care o numeau
Dumnezeu. În ţara asta așa crescuseră inimile, să se
privească una pe alta și apoi toate să privească la inima
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Lui, inima cea mare care-i învăţase să se iubească între
ei așa cum i-a iubit EI.
Mare deci fu furia, așa că operaţia se făcu de urgenţă.
Mii, zeci de mii, sute de mii, milioane de inimi cinstite
au fost smulse din pieptul acelor bieţi oameni. Și de
atâtea inimi smulse plângea pământul și ca să nu mai
plângă, el însuși, pământul, a fost operat în inima lui
făcută peste noapte groapă comună pentru milioanele
de inimi curate.
Astfel închis în strigătul lui de durere, pământul s-a
apucat să plângă. Numai că Inima din Cer, Inima-
Atotiubitoare, Inima cea care vedea tot, pe neașteptate
a botezat fi ecare lacrimă ca să nu se piardă cumva
în oceanul necunoscut de suferinţă. Și astfel a apărut
pe obrazul chinuit al lumii o lacrimă numită Aiud,
alta Pitești, alta Gherla, alta Sighet, alta Tg.-Ocna sau
Râmnicu -Sărat. Și toate lacrimile astea adunate au creat
o mare a suferinţei numită România.
- „Lasă-l să plângă!. .. “, ziceau chirurgii-ideologici
despre pământ, “că și așa nu-I aude nimeni!” Și totuși sa-ntâmplat
o minune: lacrimile au început să vorbească
cu glas tainic către noi.
- “Am fost inimi-vii, adevărate”, strigau ele, “am iubit,
am avut copii, părinţi!”
- “Și atunci de ce v-au smuls din piepturi?”, am întrebat
eu.
- “Pentru că n-am vrut să ne despărţim de inima Lui,
de inima cea Adevărată!. .. cea care mereu sângerează.”
- “Unde-i inima cea Adevărată, cea care mereu sângerează?
.. “
Pământul a tăcut. .. peste mormintele inimilor cinstite
s-a lăsat o liniște de veac ucis. De undeva din blocuri
se auzea o muzică stridentă, lumea cu inima-pompă se
distra.
- „O amăgire!”, mi-am spus ... “ce bine că trăiesc ...
Cât pe-aici să cred!. .. “
- “Mergi după mine!”, am auzit dintr-o dată o voce.
Am tresărit. De data aceasta nu mai vorbea pământul,
ci ceva din pieptul meu.
- “TU cine ești?” ... am Întrebat speriat.
- “Sunt inima ta, cea adevărată”, îmi șopti vocea, “dar
vorbește încet, te rog, să nu te audă inimile-pompă” ...
continuă ea.
Și-atunci fi ecare pas al meu deveni o inimă. Nu știam
unde merg. Cu faţa-n jos, atent să nu strivesc pașiiinimi,
am ajuns pe nesimţite într-o încăpere întunecată.
Undeva, în colţ, pâlpâia o lumânare, iar la lumina ei
se vedea parcă o cruce cu un om răstignit pe ea. Nu-I
cunoșteam, nu știam cine e și de ce a ajuns acolo.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Brusc parcă cineva mi-a sufl at în lumânare și am rămas
într-un întuneric cumplit. Nemișcat am fost. Când,
deodată, ceva tainic mă făcea să văd în plin întuneric.
Ceva ce venea din mine ... parcă o altă vedere.
- “Sunt aici!” ... am auzit din nou vocea ... “Acum ai
ochi-inimi. .. cu ei poţi să vezi în întunericul lumii”
- “TU, cine ești?” ... am întrebat.
D. Puric
Despre anatomia inimii triste la român
- “Eu sunt Inima-Adevăr, ce pururi sângerează! ...
Stropii mei de sânge sunt lumânările pe care vi le-am
lăsat ca să nu vă pierdeţi în bezna lumii ce a venit!”
- “Aș vrea să te ajut!”, i-am spus.
- “M-ai ajutat”, mi-a răspuns vocea, cu un suspin.
- “Prin ce?”, am întrebat surprins.
- “Prin credinţa ta!”
���

ARTICOLE ORIGINALE
���
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Studiu clinico-epidemiologic asupra pacienţilor cu sindrom
cardiometabolic internaţi în Clinica de Recuperare
Cardiovasculară a Spitalului de Recuperare Iaşi, în perioada iunie
2007 - noiembrie 2008
F. Mitu 1 , Delia Baltag 2 , Camelia Sorea 2 , D. Ilisei 1 , Paula Ionescu 3
Rezumat: Introducere – Sindromul cardiometabolic reprezintă un cumul de factori de risc cu rol major în morbiditatea și
mor ta litatea cardiovasculară. Obiective – Studiul retrospectiv ce a acoperit o perioadă de 18 luni a avut ca și scop stabilirea
pre pon derenţei diferiţilor factori de risc în cadrul sindromului metabolic, lucru ce orientează atât profi laxia, cât și tratamentul
acestor pacienţi. Material și metodă – Au fost incluși în studiu 712 pacienţi care au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru
sindrom metabolic. S-a realizat împărţirea lotului pe sexe, grupuri de vârstă (20-39 ani, 40-59 ani, 60-79 ani, 80-99 ani), mediu
de provenienţă (urban, rural) și pe numărul de criterii clinice la stabilirea diagnosticului (3, 4 sau 5 criterii). Concluzii – Studiul
arată o incidenţă crescută a sindromului cardiometabolic în rândul pacienţilor Clinicii de Recuperare Cardiovasculară cu
adresabilitate în principal pentru acuze post evenimente cardiace majore. Identifi carea a cel puţin 3 criterii ce defi nesc sindromul
metabolic permite luarea în evidenţă precoce, căutarea markerilor de ateroscleroză subclinică și implementarea măsurilor
de schimbare a stilului de viaţă, elemente care pot fi și cheia în ameliorarea parametrilor clinici și paraclinici.
Cuvinte cheie: obezitate, diabet, sindrom metabolic.
Abstract: Background – Th e metabolic syndrome is a series of cardiovascular risk factors, with major implication in cardiovascular
morbidity and mortality. Aims – Th e retrospective study which covered an 18 months period had the purpose to
establish the prevalence of various risk factors within the metabolic syndrome, which can head both profi laxy and treatment
for these patients. Material and method – 712 subjects were enroled in this study, who met diagnostic criteria for metabolic
syndrome. Th ey were divided by sex, age (20-39 years, 40-59 years, 60-79 years, 80-99 years), living environment (urban, rural)
and number of met clinical criteria at the moment of diagnosis (3, 4, 5 criteria). Conclusions – Th e study reveals an increased
prevalence of cardiometabolic syndrome among patients from Cardiovascular Recovery Clinic, especially for those who had
major cardiac events. Th e identifi cation of at least 3 criteria for metabolic syndrome enables early diagnosis, pursuit of markers
for subclinical atherosclerosis and deployment of lifestyle changes, elements that can also be the key in improving clinical and
paraclinical parameters.
Key words: obesity, diabetes mellitus, metabolic syndrome.
INTRODUCERE
Sindromul cardiometabolic este una din problemele
cele mai dezbătute în ultimii ani în literatură datorită
rolului determinant în morbiditatea și mortalitatea
prin boli cardiovasculare, fi ind considerat chiar un factor
de risc prematur și de referinţă în evoluţia acestor
boli, cât și a accidentului vascular cerebral 1 . Acest sindrom
reunește tulburări ale sistemelor cardiovascular,
renal, metabolic, implicând și componente protrombotice
și infl amatorii 2 , care individual sau interdependent
1 UMF “Gr. T. Popa” Iaşi, Clinica de Recuperare Cardiovasculară, Spitalul
Clinic de Recuperare Iaşi
2 Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. G. I.M. Georgescu” Iași
3 Clinica de Neurologie, Spitalul Clinic de Neurochirurgie “Sf. Treime” Iași
Adresă de contact:
Conf. Dr. Florin Mitu. Spitalul Clinic de Recuperare. Str. Pantelimon
Halipa, nr.14, Iaşi
cresc riscul de boală aterosclerotică cardiovasculară și
de dia bet zaharat tip 2. 1,3
Importanţa riscului cardiometabolic este dată de nivelul
pandemic al obezităţii, diabetului zaharat, patologiei
aterosclerotice cardiovasculare, așa cum o demonstrează
și numeroasele studii (4024 articole publicate
în perioada 2001 - martie 2006) pe această tematică 4 .
Incidenţa pe grupe de vârstă în SUA arată o creștere la
populaţia de peste 25 ani de la 24% (1988-1994) la 27%
(1999-2000), iar la cei de peste 60 ani o prevalenţă de
peste 40% a sindromului metabolic 5 . Riscul de a dezvolta
diabet zaharat tip 2 este, așa cum o arată statisticile,
de 5 ori mai mare la o persoană cu sindrom metabolic
care nu asociază încă diabetul zaharat, iar riscul relativ
de boală cardiovasculară este dublat 6 .
Studiile efectuate în diverse grupuri populaţionale
(DESIR, WHO MONICA – desfășurate în Franţa,
NHANES III – în SUA) 7 au adus date importante în

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
conturarea profi lului clinic și paraclinic al pacientului
cu sindrom metabolic, date ce subliniază în plus importanţa
diagnosticării acestui sindrom, a profi laxiei și
a tratamentului intensiv al factorilor de risc.
În România prevalenţa bolilor cardiovasculare și a
obezităţii este în creștere, de aici și importanţa identifi -
cării grupului de pacienţi afl aţi la risc cardiometabolic.
Studiul efectuat în Clinica de Recuperare Cardiovasculară
poate contribui la întregirea datelor privind prevalenţa
sindromului metabolic, frecvenţa factorilor de
risc cardiovasculari și în ce măsură poate fi prevenit sau
tratat.
MATERIAL ŞI METODĂ
De-a lungul timpului au fost propuse diferite seturi
de criterii pentru diagnosticul sindromului metabolic.
Dintre acestea, criteriile NCEP/ATP III (Th e National
Cho lesterol Education Program/ Adult Treatment Panel
III) au fost larg acceptate și utilizate în practica clinică,
dar și în numeroase studii epidemiologice. 5 Recomandă
rile AHA/NHLBI (American Heart Association /Th e
Na tio nal Heart, Lung, and Blood Institute) susţin utiliza
rea cri teriilor ATP III, cu defi nirea unui nou prag de
gli ce mie à jeun alterată: 100 mg/dl în loc de 110 mg/dl,
fi ind astfel în concordanţă cu recomandările IDF (Th e
International Diabetes Federation). 8
Am utilizat în defi nirea lotului de pacienţi cu sindrom
metabolic criteriile recomandate de AHA/NHL-
BI, fi ind necesară prezenţa a cel puţin 3 din 5 factori de
risc pentru stabilirea diagnosticului 9 (Tabelul 1).
Au fost incluși în studiu 712 pacienţi care au îndeplinit
criteriile de diagnostic pentru sindrom metabolic,
din totalul de 2659 pacienţi internaţi în Clinica de Recuperare
Cardiovasculară în perioada 1 iunie 2007 – 30
noiembrie 2008. S-a realizat împărţirea lotului pe sexe,
grupuri de vârstă (20-39 ani, 40-59 ani, 60-79 ani, 80-
99 ani), mediu de provenienţă (urban, rural) și pe numărul
de criterii clinice la stabilirea diagnosticului (3, 4
sau 5 criterii). S-a notat în continuare frecvenţa fi ecărui
criteriu luat separat (CA, TG, HDL, TA, Glu) în lotul
total, cât și frecvenţa fi ecărui criteriu în subgrupurile ce
întruneau 3, 4, respectiv 5 criterii de diagnostic.
REZULTATE
Din cei 712 pacienţi studiaţi, 452 (63,48%) au fost femei
și 260 (36,52%) au fost bărbaţi (Figura 1); din mediul
urban provin 429 (60,25%) pacienţi, iar din mediul
rural 283 (39,75%) (Figura 2).
În grupul de vârstă 20-39 ani s-au găsit 13 pacienţi: o
femeie cu 4 criterii de diagnostic și 12 bărbaţi (3 bărbaţi
cu 5 criterii, 4 bărbaţi cu 3 criterii și 5 cu 4 criterii). În
F. Mitu şi col.
Sindromul metabolic
Figura 1. Repartiţia pe sexe a lotului de pacienţi cu sindrom metabolic.
grupul 40-59 ani s-au afl at 439 pacienţi; în grupul 60-
79 ani: 251 pacienţi; iar în grupul 80-99 ani 9 pacienţi,
6 femei și 3 bărbaţi (Figura 3).
Din totalul de 712 pacienţi, 650 (91,3%) prezintă
obezitate abdominală, 432 (60,67%) au HDL scăzut,
480 (67,41%) au TG serice crescute, 703 (98,73%) suferă
de HTA și 502 (70,5%) au glicemia à jeun modifi cată
sau sunt trataţi pentru hiperglicemie (Figura 4).
292 (41%) prezintă 3 criterii de diagnostic la internare.
Din aceștia, 280 (95,89%) sunt obezi, 288 (98,63%)
sunt hipertensivi, 166 (56,84%) au TG crescute, 102
(34,93%) au HDL scăzut, 118 (40,41%) au anomalii glice
mice.
299 (42%) prezintă 4 criterii de diagnostic la internare.
Din aceștia, 249 (83,27%) sunt obezi, 294 (98,32%)
sunt hipertensivi, 193 (64,54%) au TG crescute, 209
(69,9%) au HDL scăzut, 263 (87,95%) au anomalii glice
mice.
Figura 2. Repartiţia pe mediul de provenienţă a lotului de pacienţi cu sindrom
metabolic.
���

F. Mitu şi col.
Sindromul metabolic
Figura 3. Repartiţia pe grupe de vârstă a lotului de pacienţi cu sindrom
metabolic.
121 (17%) prezintă 5 criterii de diagnostic la internare.
DISCUŢII
La nivelul anului 2000 bolile cardiovasculare au fost
cauza directă a peste 4,35 milioane de decese la nivel
european, cu o distribuţie pe sexe de 43% bărbaţi și
55% femei1 . Rata mortalităţii variază cu vârsta, sexul,
statutul socio-economic și regiunea geografi că. Ultimile
două sunt importante mai ales prin variaţiile aduse la
factorii de risc, precum fumatul, tensiunea arterială, nivelul
colesterolului și al glicemiei. Ghidul european de
prevenţie a bolilor cardiovasculare pe 2007 atrage atenţia
în afară de mortalitatea și morbiditatea bolilor cardiovasculare
și asupra invalidităţii, afectarea din punct
de vedere a calităţii vieţii și a costurilor în sistemul medical,
pe care acestea la induc. Studiul arată o incidenţă
a sindromului cardiometabolic comparabilă cu cea la
nivel european, distribuţia pe sexe fi ind aproximativ
dublă la sexul feminin faţă de cel masculin. Dacă studi-
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Figura 4. Repartiţia criteriilor de diagnostic a sindromului metabolic în lotul
de pacienţi studiat.
ile internaţionale pe această temă nu iau în consideraţie
provenienţa din mediul urban, respectiv rural, ci mai
mult statusul socio-economic, la nivel naţional această
variabilă se dovedește a fi de ajutor, demonstrând o
incidenţă de 60,25% în mediul urban, și de 39,75% în
mediul rural. Această diferenţă reiese în principal ca o
consecinţă a stilului de viaţă, obiceiurilor alimentare și
nivelului de trai diferit, care chiar dacă este mai ridicat
în mediul urban, conferă și o creștere a patologiilor
asociate sindromului cardiometabolic.
Incidenţa pe grupe de vârstă arată că procentele cele
mai semnifi cative se situează la intervalul de vârsta 40-
60 ani (61,6%) și 60-80 ani (35,25%), dar îngrijorător
este intervalul 20-40 ani care prezintă valori crescute
ale unor parametri individuali (circumferinţa abdominală,
IMC, trigliceride, HTA) ce cresc riscul cardiometabolic
chiar la vârsta tânără.
Analiza datelor pe lotul de studiu arată un procent
de 91,3% (650 pacienţi) care au obezitate abdominală.
Aceasta este unul din criteriile majore în defi nirea
Tabelul 1. Criterii diagnostice pentru sindromul metabolic (după AHA/NHLBI)
Criteriul clinic
(oricare 3 din 5 stabilesc
diagnosticul de sindrom metabolic) Valoarea defi nitorie a parametrului Observaţii
Circumferinţa abdominală (CA) ≥102 cm la bărbaţi Măsurată deasupra crestei iliace, la sfârșitul unui expir
≥88 cm la femei normal
Trigliceridele serice (TG) ≥150 mg/dl sau sub tratament pentru TG↑ Fibraţii și acidul nicotinic sunt cele mai utilizate
medicamente pentru TG↑
HDL- colesterol (HDL)

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Figura 5. Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de numărul criteriilor
de diagnostic la internare.
sindromului cardiometabolic, fi ind în același timp un
factor de risc determinant în bolile cardiovasculare și
un punct de plecare pentru hiperinsulinism, scăderea
toleranţei la glucoză, diabet zaharat tip 2, dislipidemie,
tulburări de coagulare, HTA și apariţia prematură a bolilor
cardiovasculare 10 . Ţesutul adipos prezintă o sensibilitate
crescută la efectele lipolitice ale catecolaminelor
și glucocorticoizilor, determinând o eliberare crescută
de acizi grași liberi, în paralel aceste depozite adipoase
dezvoltând o rezistenţă la efectele metabolice ale insulinei,
rezultatul fi ind apariţia hiperinsulinismului 11,12 .
Funcţionarea depozitelor adipoase ca organ endocrin
metabolic activ determină în evoluţie hiperglicemie
(prin creșterea gluconeogenezei) cu scăderea toleranţei
la glucoză și rezistenţă la insulină, apariţia și progresia
disfuncţiei endoteliale, scăderea vasodilataţiei, creșterea
stresului oxidativ și a agregării plachetare.
Figura 6. Distribuţia criteriilor de diagnostic la pacienţii cu 3 criterii de diagnostic
la internare.
F. Mitu şi col.
Sindromul metabolic
Al doilea criteriu ca procent, din cele folosite la introducerea
pacienţilor în studiu, este HTA cu 98,63%
(703 pacienţi). La acești pacienţi HTA poate fi considerată
un marker al disfuncţiei endoteliale ce stă la baza
sindromului cardiometabolic. În același timp disfuncţia
endotelială stă la baza iniţierii și promovării procesului
aterosclerotic. Prin persistenţa factorilor ce induc
disfuncţia endotelială (fumat, DZ, HTA, dislipidemie,
obezitate, factori genetici, microalbuminurie) placa de
aterom va evolua spre stadiul de vulnerabilitate, devenind
instabilă, putându-se complica prin eroziune sau
ruptură 13 .
Datele referitoare la variaţiile glicemiei (scăderea toleranţei
la glucoză sau diabet zaharat), la pacienţii din
lot, arată un procent de 70,5% (502 pacienţi). Prevalenţa
rezistenţei la insulină și/sau a scăderii toleranţei la
glucoză printre pacienţii cu HTA esenţială variază între
25-47%, aceasta fi ind dovada epidemiologică că HTA și
rezistenţa la insulină sunt într-o relaţie de cauzalitate 16 .
Dintre pacienţii selectaţi pentru introducerea în studiu,
așa cum rezultatele o arată, 42% (299 pacienţi) au
avut în momentul diagnosticării deja 4 criterii de diagnostic,
41% (292 pacienţi) au avut 3 criterii, și 17% (121
pacienţi) au avut 5 criterii prezente la includerea în studiu.
Aceste date arată o pluripatogenie la acești pa cienţi,
precum și importanţa diagnosticului și tratamen tului
sindromului cardiometabolic.
CONCLUZII
Sindromul cardiometabolic reunește date clinice și paraclinice
esenţiale atât din punct de vedere al patologiilor
implicate, vitale pentru prognosticul pacienţilor, cât
și pentru practica medicală, necesitând atenţia nu numai
a interniștilor, ci și a cardiologilor și diabetologilor,
și nu în ultimul rând a medicilor de familie ce pot reuni
datele necesare și face adresabilitatea mai timpurie și
mai ţintită.
Studiul arată o incidenţă crescută a sindromului cardiometabolic
în rândul pacienţilor Clinicii de Recuperare
Cardiovasculară cu adresabilitate în principal pentru
acuze post evenimente cardiace majore.
Evaluarea markerilor paraclinici, biochimici și imunologici
poate permite deci o mai bună cuantifi care a
riscului de boală cardiovasculară și metabolică, individualizat
pe particularităţile pacienţilor, plecând și de la
gradul de ateroscleroză subclinică, ceea ce poate oferi,
prin prelucrare statistică și introducere în intervale de
risc, obiective terapeutice precise în abordul pacienţilor
cu sindrom cardiometabolic, precursor dovedit al bolilor
cardiovasculare și a diabetului zaharat tip 29 .
���

F. Mitu şi col.
Sindromul metabolic
Este necesară o mai mare atenţie în diagnosticarea factorilor
de risc cardiometabolic, iar reunirea a minim
trei criterii pentru includerea în sindromul cardiometabolic
face necesară o luare în evidenţă precoce, căutarea
markerilor de ateroscleroză subclinică, și implementarea
măsurilor de schimbare a stilului de viaţă ce
stau la baza acestui sindrom, dar care pot fi și cheia în
ameliorarea parametrilor clinici și paraclinici.
Bibliografi e
1. Jonathan PC, Fadi A, Samy I, et al.: Cardiometabolic Syndrome: Pathophysiology
and Treatment. Am J Hypertens 2003, 5:393-401.
2. Ford E.S. risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes
associated with the metabolic syndrome. A summary of the
evidence. Diabetes Care 2005, 28:1769-1778
3. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al.: European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal
of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Suppl
2):S1-S113.
4. Johnson L, Weinstock R; Th e Metabolic Syndrome: Concepts and
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Controversy. Mayo Clin Proc. 2006; 81(12):1615-1620.
5. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Increasing prevalence of metabolic
syndrome among US adults. Diabetes Care . 2004; 27:2444-2449.
6. Grundy SM. Metabolic syndrome: connecting and reconciling cardiovascular
and diabetes worlds. J Am Coll Cardiol. 2006 Mar 21;
47:1093-1100. Epub 2006 Feb 23.
7. Epidemiology of the metabolic syndrome and the RISC study. European
Heart Journal Supplements. 2005; volume 7: D6-D9
8. AHA Scientifi c Statement. Diagnosis and management of the metabolic
syndrome. Circulation. 2005; 112:285-290
9. Mitu F, Arsenescu Georgescu C. Sindromul metabolic-un paradox al
civilizatiei ?. Ed. Pim 2009, ISBN: 978-606-520-347-7. 23-26
10. McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR: Insulin resistance and cardiovascular
disease. J Clin Endocrinol Metab 2001, 86:713-718.
11. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al.: Cardiovascular morbidity and
morta lity associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care
2001,24:683-689.
12. Peiris AN, Sothmann MS, Hoff man RG, et al.: Adiposity, fat distribution,
and cardiovascular risk. Ann Intern Med 1989, 110:867-872.
13. Behrendt D, Ganz P. Endothelial function: from vascular biology to
clinical applications. Am J Cardiol 2002; 90:40-48.
14. Lind L, Berne C, Lithell H: Prevalence of insulin resistance in essential
hypertension. J Hypertens 1995, 13:1457-1462.

ARTICOLE ORIGINALE
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Hipertensiunea de halat alb în diabetul zaharat tip 1
C. Cobuz 1 , Georgeta Datcu 2
Rezumat: Detecţia hipertensiunii în diabetul zaharat tip 1 este limitată de efectul halatului alb. Sunt date contradictorii în ceea
ce privește relaţia dintre hipertensiunea de halat alb, vârstă, sex, vechimea bolii. Material și metodă: În studiu au fost incluși
112 pacienţi cunoscuţi cu diabet zaharat tip 1, cu o vechime a bolii între 5 și 15 ani, fără diagnostic anterior de hipertensiune
arterială, afl aţi în evidenţa Centrului de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice Iași. Tensiunea arterială a fost măsurată atât clinic
cu un tensiometru aneroid, etalonat și verifi cat periodic, cât și continuu cu un dispozitiv de tip Automatic Blood Pressure Monitoring
(ABPM) – Oscar 2. Rezultate: Prevalenţa hipertensiunii de halat alb în acest studiu a fost de 25,89%. Frecvenţa hipertensiunii
de halat alb este înaltă la pacienţii cu vechime de peste 10 ani a diabetului zaharat și cu un control metabolic de durată
precar. În ceea ce privește doza de insulină acest studiu nu a demonstrat o corelaţie semnifi cativ statistică a hipertensiunii de
halat alb cu doza totală de insulină, dar cea mai apropiată legătură a variabilităţii tensionale a fost la pacienţii cu mai multe
prize de insulină pe zi. Tensiunea arterială, măsurată obiectiv cu ABPM, este mai mare la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 cu
vechime mare a bolii. Concluzii: Hipertensiunea de halat alb poate fi considerată preambulul hipertensiunii clinic manifeste
în diabetul zaharat tip 1. Monitorizarea tensională continuă ABPM clarifi că diagnosticul și evită tratamentul antihipertensiv
nenecesar.
Cuvinte cheie: diabet zaharat tip 1, hipertensiune de halat alb, ABPM
Abstract: Detection of hypertension in type 1 diabetes mellitus is limited by the white coat eff ect. Th e causes and consequences
of white coat hypertension in type 1 diabetes have not been fully elucidated. Data are contradictory as regards the relationship
between the white coat hypertension, age, sex, diabetes evolution. Material and method: Study included 112 patients
with type 1 diabetes mellitus, with disease duration between 5 and 15 years, without hypertension, from Diabetes, Nutrition
and Metabolic Diseases Center Iași. Blood pressure was measured both in terms of using a calibrated mercury sphygmomanometer
and automatic blood pressure monitoring (ABPM) for 24 hours – Oscar 2. Results: Prevalence of white coat hypertension
in this study was 25,89%. Th e frequency of white coat hypertension is especially high for long standing diabetes with poor
metabolic control. Regarding the insulin dose was not identifi ed a statistically signifi cant diff erence, but the closest correlation
with insulin is related to the number of daily injections: blood pressure values increased signifi cantly in patients on more injections.
Blood pressure, measured by ABPM is higher for patient with long evolution of diabetes. Conclusions: White coat
hypertension can be considered clinically manifested preamble of hypertension in type 1 diabetes. ABPM provides a valuable
tool to detect patients with white coat hypertension and avoid unnecessary antihypertensive therapy.
Key words: diabetes mellitus type 1, white coat hypertension, ABPM
INTRODUCERE
Hipertensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1 s-a
dovedit a fi un factor de risc pentru apariţia precoce a
nefropatiei diabetice. Detecţia hipertensiunii este limitată
de efectul halatului alb, fenomen întâlnit la 20-30%
dintre hipertensivii adulţi, dar mai mare este prevalenţa
printre pacienţii diabetici, unde până la 70% dintre cei
cu creșteri tensionale au un profi l tensional pe 24 ore
1 Doctorand în Cardiologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T.
Popa” Iaşi
2 Profesor Universitar Doctor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.
T. Popa” Iași
Adresă de contact:
Dr. Claudiu Cobuz. Medic rezident Diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice.
Doctorand în Cardiologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Gr.T.Popa” Iaşi. Facultatea de Medicină. Tel: 0745415611. E-mail: cobuzclaudiu@yahoo.com.
normal. 1 Monitorizarea ambulatorie a TA (Ambulatory
blood pressure monitoring, ABPM), prin furnizarea
profi lului tensional pe 24 ore în condiţii uzuale, elimină
stresul confruntării cu medicul și aduce date mai relevante.
Studiul profi lului tensional la pacienţii cu vechime
de până la 15 ani a diabetului ajută la clarifi carea
dacă prevalenţa tensiunii arteriale este crescută și dacă
există o legătură cu durata bolii. Deoarece toate măsurătorile
diurne sunt făcute în timpul vizitei la cabinet,
ABPM permite înregistrarea tensiunii arteriale nocturne,
ritmului circadian, precum și scăderea nocturnă a
tensiunii arteriale și creșterea matinală. 2
Cauzele și consecinţele HTA de halat alb în diabetul
zaharat tip 1 nu au fost pe deplin elucidate. Sunt date
contradictorii în ceea ce privește relaţia dintre HTA
de halat alb, vârstă, sex, vechimea bolii. Sunt cercetări
care au demonstrat că pacienţii cu HTA de halat alb au
o incidenţă scăzută a afectării organelor ţintă faţă de cei
���

C. Cobuz, Georgeta Datcu
Hipertensiunea de halat alb
care nu prezintă acest efect, dar datele altor studii sunt
divergente.
Scopul acestui studiu este de a răspunde la următoarele
aspecte:
- care este prevalenţa hipertensiunii de halat alb la
pacienţii cunoscuţi cu diabet zaharat tip 1;
- care factori antropometrici sau metabolici sunt
relevanţi pentru hipertensiunea de halat alb în
dia betul zaharat tip 1;
- dacă tensiunea arterială măsurată obiectiv cu
ABPM, este mărită la pacienţii cu vechime de
până la 15 ani a diabetului zaharat tip 1, aparent
nor mo tensivi.
MATERIAL ŞI METODĂ
În studiu au fost incluși 112 pacienţi cunoscuţi cu diabet
zaharat tip 1, cu o vechime a bolii între 5 și 15 ani,
fără diagnostic anterior documentat de hipertensiune
arterială, afl aţi în evidenţa Centrului de Diabet, Nutriţie
și Boli Metabolice Iași. Lotul de 112 pacienţi, luat
în studiu, a fost apreciat ca semnifi cativ în raport cu
numărul total de bolnavi cu diabet zaharat tip 1, existenţi
în evidenţa Centrului Antidiabetic Iași. Pacienţii
au fost evaluaţi din punct de vedere tensional prin măsurarea
clinică clasică a tensiunii arteriale și prin monitorizare
continuă a tensiunii arteriale pentru 24 ore.
Diabetul zaharat tip 1 a fost defi nit conform criteriilor
ADA, recunoscute de forurile internaţionale. Toţi pacienţii
au prezentat o rată de excreţie urinară a albuminei

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Tabelul 2. Hipertensiunea de halat alb
Cabinet Monitorizare ABPM Valoare P
Tas (mmHg) 156±3,1 134±4,5 P

C. Cobuz, Georgeta Datcu
Hipertensiunea de halat alb
Figura 3. Scăderea nocturnă a tensiunii arteriale.
mată de monitorizarea ABPM. Frecvenţa este mare la
pacienţii foarte tineri și cu vechime de peste 10 ani a
diabetului zaharat tip 1. Prevalenţa hipertensiunii de
halat alb în lotul studiat a fost de 25,89%, valoare similară
cu rezultatele altor studii. 6
Rezultatele studiului au demonstrat că frecvenţa hipertensiunii
de halat alb este înaltă la pacienţii cu un
control metabolic de durată precar. În felul acesta hipertensiunea
de halat alb ar putea fi considerată preambulul
hipertensiunii clinic manifeste în diabetul zaharat
tip 1. Pentru prezenţa hipertensiunea de halat alb
la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 au fost propuse două
ipoteze contradictorii:
1. hipertensiune secundară, consecinţă a nefropatiei
diabetice
2. prezenţa hipertensiunii la pacientul diabetic poate
determina un set de modifi cări renale care ulterior
determină creștere tensională.
Pentru a răspunde la această întrebare este important
de studiat prevalenţa HTA la diabetici cu o vechime
mică a bolii. Chiar dacă apare o creștere a tensiunii
sistolice diurne cu 9 mmHg, experienţa clinică indică
în realitate o creștere mică. În acest studiu toţi pacienţii
au prezentat o rată de excreţie urinară a albuminei

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Se presupune că la persoanele cu DZ tip 1 și nefropatie
incipientă creșterea TA nocturne duce la apariţia microalbuminuriei.
Pe de altă parte cele două condiţii pot
apărea concomitent. 13 Este important de determinat
dacă HTA nocturnă apare înaintea microalbuminuriei
sau simultan în vederea stabilirii riscului progresiei
nefropatiei, știind că această boală este infl uenţată de
valorile tensionale mai mult decât de valorile glicemiei.
Momentul diagnosticului hipertensiunii arteriale în diabetul
zaharat tip 1 este după mai mulţi ani de evoluţie
a bolii, hipertensiunea arterială fi ind de obicei secundară
nefropatiei. Momentul apariţiei poate fi anticipat
prin urmărirea modifi cărilor tensionale circadiene. O
creștere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se pare
că este prima manifestare detectabilă a tulburărilor de
reglare a tensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1 și
poate avea un rol cheie în depistarea precoce a complicaţiilor
microvasculare specifi ce. 14
CONCLUZII
Datele acestui studiu demonstrează că frecvenţa hipertensiunii
de halat alb este înaltă la pacienţii cu vechime
de peste 10 ani a diabetului zaharat și cu un control metabolic
de durată precar. În felul acesta hipertensiunea
de halat alb poate fi considerată preambulul hipertensiunii
clinic manifeste în diabetul zaharat tip 1.
În timpul perioadei de început a diabetului zaharat
tip 1, tensiunea arterială diurnă este mai mare comparativ
cu valorile considerate normale, creșterea tensională
nocturnă fi ind chiar mai pronunţată și statusul
diping fi ind mai redus. Frecvenţa hipertensiunii de halat
alb este mare la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 și
monitorizarea tensională ABPM clarifi că diagnosticul
și evită tratamentul antihipertensiv nenecesar.
Este important de urmărit acești pacienţi din punct
de vedere tensional pentru a determinat câţi dintre ei
C. Cobuz, Georgeta Datcu
Hipertensiunea de halat alb
vor deveni hipertensivi, în ce interval de timp și care
este efectul asupra complicaţiilor cronice specifi ce.
BIBLIOGRAFIE
1. Lilliam Flores, Monica Recasens, Ramon Gomis, Enric Esmatjes.
White Coat Hypertension in Type 1 Diabetic Patients Without Nephropathy
– Am J Hypertens 2000; 13:560-563
2. Reinhard W. Holl, Mladen Pavlovic, Eberhard Heinze, Angelika Th on.
Circadian Blood Pressure During Th e Early Course Of Type 1 Diabetes
Diabetes Care 1999; 22: 1151-1157
3. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, Th e Task
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2008; 28:1462-1536
4. J. Goodwin, P. Finn, M. Bilous, S. Winship, S. Jones. Validation of the
OSCAR 2 ambulatory blood pressure monitor according to the association
for the advancement of medical instrumentation (AAMI)
protocol. American Journal of Hypertension, 2005; 18:A31-A31
5. Manning G, Rushton L, Millar-Craig MW. Clinical implication of
white coat hypertension: an ambulatory blood pressure monitoring
study. Journal of Human Hypertension 1999; 13:817-822
6. Lilliam Flores, Margarita Giménez, Enric Esmatjes. Prognostic signifi
cance of the white coat hypertension in patients with type 1 diabetes
mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice 2006; 74(1):21-25
7. Lurbe E, Redon J, Kesani A și col. Increase in nocturnal blood pressure
and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J
Med 2002, 37:797-805
8. Kotsis V, Stabouli S, Toumanidis S. și col. Target organ damage in
white coat hypertension and masked hypertension. Am J Hypertens.
2008;21(4):393-9.
9. Nathan DM, Cleary PA, și col. Diabetes Control and Complications
Trial. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
(DCCT/EDIC) Study Research Group: Intensive diabetes treatment
and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J
Med 2005;353:2643-2653
10. Chrysant SG. Treatment of white coat hypertension. Curr Hypertens
Rep. 2000; 2(4):412-7
11. Chen Y, Rennie DC, Reeder BA: Age-related association between
body mass index and blood pressure: the Humboldt Study. Int J Obesity
1995; 19:825–831
12. Norgaard K, Feldt-Rasmussen B: Sodium retention and insulin treatment
in insulindependent diabetes mellitus. Acta Diabetol 1994;
31:19–25
13. Torun B. Torbjörnsdotter, Georg A. Jaremko, Ulla B. Berg. Nondipping
and its relation to glomerulopathy and hyperfi ltration in adolescents
with type 1 diabetes. Diabetes Care 2004; 27( 2): 510-516
14. Brotman, D. J., Girod, J. P., Th omas, și col. Increase in Nocturnal
Blood Pressure and Progression to Microalbuminuria in Diabetes. N
Engl J Med 2003; 348:260-264
���

ARTICOLE ORIGINALE
���
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Frecvenţa cardiacă în sindromul metabolic. Studiu clinicoepidemiologic
asupra pacienţilor cu sindrom cardiometabolic
internaţi în Clinica de Recuperare Cardiovasculară a Spitalului
de Recuperare Iaşi, în perioada ianuarie-decembrie 2007
F. Mitu1, Estera Stan2, Violeta Mariana Tîrcă2
Rezumat: Obiectiv – Studiul își propune să observe variaţia frecvenţei cardiace la pacienţii cu sindrom metabolic. Materiale
și metode – Am cercetat foile de observaţie a 1463 de pacienţi internaţi în Clinica de Recuperare Cardiovasculară din cadrul
Spitalului de Recuperare din Iași, în perioada 1.01.2007-31.12.2007. Din acești pacienţi, ne-au interesat cei 735 de pacienţi diagnosticaţi
cu sindrom metabolic la care am urmărit, în special, frecvenţa cardiacă și eventualele tulburări de ritm surprinse pe
traseul electrocardiografi c. Rezultate – 31,15% (229) dintre pacienţii cu sindrom metabolic au prezentat o frecvenţă cardiacă >
80/min (max. 250/min), cea mai frecventă tulburare de ritm fi ind fi brilaţia atrială (6,93%-51 pacienţi). Concluzii – Sindromul
X metabolic s-a asociat în studiul nostru, în aproximativ 1/3 din cazuri, cu FC >80/min. În condiţiile în care studiul BEAU-
TIFUL a arătat că frecvenţa cardiacă mai mare de 70 de bătăi pe minut crește cu 46% riscul de infarct la pacienţii cu boală
coronariană ischemică, considerăm că FC la pacienţii cu sindrom metabolic ar trebui menţinută sub 70/min.
Cuvinte cheie: frecvenţă cardiacă, sindrom metabolic, obezitate, mortalitate, cardiopatie ischemică
Abstract: Objective – We intended to observe the rythm anomalies which are present on the ECG of the patients with metabolic
syndrome. Materials and methods – We evaluated medical data of 1463 patients admitted in Th e Clinic of Cardiology of
the Recovery Hospital Iași between 1.01.2007-31.12.2007. We selected the 753 patients with metabolic syndrome and analized
the ECG anomalies (mostly the rythm anomalies). Results – 31,15% (229) patients had a heart rate >80 bpm (max 250/min),
while the most frequent rythm anomaly was atrial fi brilation (6,93% - 51 patients). Conclusions – In our study there was a
strong association between the metabolic syndrome and a higher heart rate, 1/3 of the patients had a heart rate of >80 bpm.
Because the BEAUTIFUL study showed that a heart rate > 70 bpm increases the risk of myocardial infarction by 46%, we
strongly recomend lowering the heart rate of the patient with metabolic syndrom below 70 bpm.
INTRODUCERE
Sindromul metabolic se defi nește prin toleranţa scăzută
la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială,
obezitate și hiperinsulinemie. Prin toţi acești factori
sindromul metabolic favorizează creșterea riscului cardiovascular,
motiv pentru care trebuie depistat precoce.
Persoanele care au sindrom metabolic au un risc
crescut de mortalitate datorită bolii coronariene. Prevalenţa
sindromului metabolic în ţările dezvoltate este,
în rândul persoanelor adulte, de aproximativ 22-39%,
acest procent variind în funcţie de criteriile incluse
în defi nirea acestuia. Sindromul metabolic este denumit
și sindromul X, sindromul rezistenţei la insulină,
1 Clinica de Recuperare Cardiovasculară, Spitalul de Recuperare Iaşi
2 Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. G. I.M. Georgescu”, Iași
Adresă de contact:
Conf. Dr. Florin Mitu. Spitalul Clinic de Recuperare. Str. Pantelimon
Halipa, nr.14, Iaşi
sindromul hipertensiunii sau sindromul excesului de
catecolamine1. Creșterea tonusului simpatic la acești
pacienţi determină creșterea frecvenţei cardiace- factor
major ce determină consumul de oxigen și necesitătile
metabolice.2 , 3
Prin modifi carea frecvenţei sale, inima poate controla
atât temperatura corpului cât și necesităţile energetice
ale întregului organism prin intermediul sistemului
circulator și funcţiei endoteliale, modulând gradul de
vasodilataţie și implicit aportul de sânge și oxigen periferic.
Astfel, inima poate fi considerată din acest punct
de vedere organ de conexiune între sistemul nervos
cen tral și periferie, reglând activitatea mușchilor perife
rici prin intermediul frecvenţei cardiace. 2 , 3
OBIECTIVE
Ne-am propus să urmărim variaţia frecvenţei cardiace,
tulburările de ritm surprinse pe traseul electrocardiografi
c la pacienţii cu sindrom metabolic internaţi în
Clinica de Recuperare Cardiovasculară din Iași.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
MATERIAL ŞI METODĂ
Am investigat foile de observaţie a 1463 de pacienţi internaţi
în Clinica de Recuperare Cardiovasculară din
cadrul Spitalului de Recuparare din Iași, în perioada
1.01.2007-31.12.2007. Din acești pacienţi, i-am selectat
pe cei care îndeplinesc criteriile pentru sindrom metabolic,
în număr de 735 de pacienţi (50,23%).
Criteriile de selecţie pentru sindrom metabolic au
fost criteriile IDF (2005) 2,3 :
- prezenţa criteriului major - obezitatea abdominală:
perimetrul abdominal >94 cm la bărbaţi, >80 cm la
femei
- plus oricare două din criteriile minore:
■ trigliceridemie >150 mg/dl sau tratament specifi
c;
■ HDL-colesterolemie 85 mmHG sau tratament
specifi c;
■ glicemia á jeun >100 mg/dl sau DZ tip 2 în diagnostic.
La pacienţii selectaţi am urmărit, în principal, aspectul
electrocardiogramei.
REZULTATE
Studiul electrocardiogramei pacienţilor selectaţi a relevat
următoarele (Tabelul 1):
- 229 (31,15%) pacienţi au avut frecvenţa cardiacă
>80/min;
- 191 (25,98%) pacienţi au avut FC 70-80/min;
- 315 (42,85%) pacienţi au avut FC80 bătăi pe minut 229 31,15
2. 70-80 bătăi pe minut 191 25,98
3. 80/min.
F. Mitu şi col.
Frecvenţa cardiacă în sindromul metabolic
■ 82 de pacienţi (11,52%) asociau CIC cu FC >80/
min;
■ 41 pacienţi (5,57%) asociau CIC cu FC 70-80/
min;
La pacienţii cu FC >80/min am urmărit valoarea
IMC (Figura 1):
■ 38 pacienţi (16,59%) - normoponderali
■ 99 pacienţi (42,23%) - supraponderali
■ 89 pacienţi (38,86%) – obezitate grad I
■ 44 pacienţi (19,28%) - obezitate de grad II
■ 20 de pacienţi (0,87%) - obezitate de grad III
Alte date statistice obţinute prin evaluarea lotului
de studiu sunt:
■ frecvenţa maximă a sindromului metabolic în
grupul de vârstă 50-59 de ani: 326 (44,35%) pacienţi
(Tabelul 3)
■ s-a constatat o preponderenţă mai mare a sindromului
metabolic la sexul feminin 439 (59,72%)
pa ciente, comparativ cu sexul masculin 296
(40,27%) pacienţi;
Tabelul 2. Prezenţa cardiopatiei ischemice la pacienţii cu
frecvenţe mai mari de 70/min
Frecvenţa cardiacă Nr. pacienţi cu CIC %
1. >80 bătăi pe minut 82 11,52
2. 70-80 bătăi pe minut 41 5,57
Tabelul 3. Variaţia pacienţilor cu SM în funcţie de vârstă
Grupe de vârstă Nr. pacienţi %
1. 20-29 ani 1 0,13
2. 30-39 ani 17 2,3
3. 40-49 ani 84 11,42
4. 50-59 ani 326 44,35
5. 60-69 ani 164 22,31
6. 70-79 ani 123 16,73%
7. 80-89 ani 20 2,72
���

F. Mitu şi col.
Frecvenţa cardiacă în sindromul metabolic
���
■ cei mai mulţi dintre pacienţii investigaţi au prezentat
obezitate grad I: 306 (41,63%) pacienţi (Figura
2);
■ majoritatea pacienţilor din lot au prezentat valori
ale TA mari: hipertensivi - 658 (89,52%) pacienţi
versus nonhipertensivi – 77 (10,47%) pacienţi;
■ 330 (44,89%) pacienţi au avut colesterolul total
80/min și masa VS>270 g, se
asociază cu risc crescut de ruptura de placă, la pacienţii
cu boală coronariană documentată, se impune scăderea
FC măcar 70/min
crește cu 46% riscul de infarct miocardic la pacienţii cu
cardiopatie ischemică. 9
În studiul nostru, 420 pacienţi (57, 14%) au prezentat
FC >70/min, iar din aceștia 123 pacienţi (29, 28%),
aveau asociat cardiopatie ischemică cronică.
Se susţine astfel ipoteza asocierii negative între sindro
mul metabolic și bolile cardiovasculare și importanţa
scăderii frecvenţei cardiace la astfel de pacienţi.
Este cunoscut și faptul că bolnavii cu HTA au în general
o frecvenţă cardiacă crescută comparativ cu normo
tensivii, 2 HTA fi ind mai frecventă la pacienţii obezi
decât în populaţia generală. Există numeroase date epide
miologice în care este demonstrată relaţia diabethipertensiune,
obezitate-hipertensiune, și mai rar, disli
pi demie-hipertensiune. Interpretarea acestor relaţii
prin prisma unei tulburări fi zio-patologice comune,
pre cum insulinorezistenţa și hiperinsulinismul, este
de dată mai recentă la pacienţii cu sindrom metabolic.
10 Ma joritatea pacienţilor din lot au prezentat valori
ale TA mari: hipertensivi - 658 (89,52%) pacienţi versus
non hipertensivi– 77(10,47%) pacienţi, iar privitor
la va loa rea glicemiei à jeun, 432 pacienţi (58, 77%) au
avut valori >100 mg/dl prezentând fi e diabet zaharat tip
2, fi e scă derea toleranţei la glucoză. La acești pacienţi
creș te rea FC este legată de tonusul simpatic crescut. 10
Frecvenţa cardiacă este un important factor de risc
pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară nu
numai la pacienţii cu afecţiuni cardiace sau cu factori
de risc cardiovasculari cunoscuţi dar și la populaţia generală.
11
De aceea, scăderea FC joacă un rol pivot în obţinerea
de benefi cii la nivel celular. 11 În acest scop, pacienţii
trebuie să primească medicaţie de scădere a frecvenţei
cardiace, de exemplu ivabradina, care acționează exclusiv
pe scăderea acesteia, reducând ischemia prin optimizarea
balanţei cerere/ofertă de oxigen la nivel miocardic,
fără alterarea parametrilor cardiaci. S-a demon-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
strat că pentru fi ecare 10 bpm scăzute din FC se obţine
o reducere a mortalităţii cardiace de 30%. 9
Scala Cooper (Tabelul 4A, 4B, 4C), evaluează clinic
riscul de mortalitate urmărind impactul frecvenţei
cardiace. 12
Care este frecvenţa cardiacă ideală: Studiul prin
care s-a stabilit scala Cooper (a riscului de mortalitate
la bărbaţi) a demonstrat că frecvenţa cardiacă ideală
este de 59 bătăi pe minut. Studiul s-a bazat pe datele
epidemiologice obţinute din analiza asociaţiei dintre
frecvenţa cardiacă și mortalitate. 12
Impactul frecvenţei cardiace asupra mortalităţii:
Frecvenţa cardiacă de repaus crescută este considerată
un factor de risc independent ce mărește riscul de mortalitate
cu un indice de 1,46. Frecvenţa cardiacă de re-
Tabelul 4A. Scala Cooper. Impactul frecvenţei cardiace asupra
mortalităţii12 Pasul 1. Calculaţi punctajul în funcţie de factorii de risc
Factor de risc
Vârsta (ani)
Punctaj Puncte acordate
20-44 0
45-49 3
50-54 5
55-59 8
60-64 9
65-69
Frecvenţa cardiacă (b/min.)
10

F. Mitu şi col.
Frecvenţa cardiacă în sindromul metabolic
CONCLUZII
Prevalenţa sindromului metabolic în ţările dezvoltate
este, în rândul persoanelor adulte, de aproximativ 22-
39%, acest procent variind în funcţie de criteriile incluse
în defi nirea acestuia. 1
În studiul de faţă, aproximativ o jumătate din pacienţii
incluși au prezentat sindrom metabolic - 735 (50,
23%) pacienţi din numărul total de 1463 pacienţi adresat
Clinicii de Recuperare cardiovasculară în perioada
1 ianuarie-31 decembrie 2007. Aproape o treime din
pacienţi au asociat o frecvenţă cardiacă >80/min și mai
mult de o jumătate- 420 pacienţi (57, 14%) au asociat
o frecvenţă cardiacă >70/min, iar dintre aceștia 123
pacienţi (29, 28%), au prezentat cardiopatie ischemică
cronică. Această frecvenţă crește mult riscul de mortalitate.
Ca urmare, acești pacienţi ar trebui să primească
medicaţie de scădere a frecvenţei cardiace (de ex. ivabradina),
în absenţa contraindicaţiilor, pentru a scădea
mortaliatea, chiar și la pacienţii fără cardiopatie ischemică.
S-a demonstrat că pentru fi ecare 10 bpm scăzute
din FC se obţine o reducere a mortalităţii cardiace de
30%. 8 Prin scăderea FC se poate preveni apariţia unor
evenimente ischemice și se poate obţine un impact pozitiv
asupra prognosticului.
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
BIBLIOGRAFIE
1. Moldovan L., Hâncu N., Sindromul metabolic și riscul cardiovascular
la populaţia din mediul militar. Corelaţii cu stilul de viaţă, factori
psihologici și sociali, Teză pentru obţinerea titlului de doctor în medicină.
Rezumat. Cluj-Napoca 2008, 1:7
2. Mitu F, Arsenescu Georgescu C. Sindromul metabolic-un paradox al
civilizaţiei ? Ed. Pim 2009, ISBN: 978-606-520-347-7 pag 8, 21.
3. Popescu Ioachim P., Mitu F.Actualităţi în cardiologie. Ed.Universităţii
Oradea 2009,1:8-10,56-58.
4. Leonard D. Domnișoru - Medicina Internă, Ed. “Gr. T. Popa”, UMF
Iași 2008, pag 566-571
5. Braunwald E., Heart Disease, Copyright 2000, Ed M.A.S.T, 61:1905.
6. Ventura, H.O, Messerli.F.H, Dunn F.G and Frohlih, E.D:Left ventricular
hipertrofy in obesity:Discrepance between echo and alectrocardiogram,
J.Am Coll. Cardiol.1:682,1983.
7. Warnes C.A, and Roberts, W.C:Th e heart in massive (more than 300
pouds or 136 kilograms) obesity: Analysis of 12 patients studied at
necropsy. Am.J.Cardiol.54:1087,1984.
8. Lavie C.J, Amodeo C. Ventura, H.O, el al: Left atrial abnormalities
indicating diastolic ventricular dysfunction in cardiopathy of obesity,
Chest 92:1042,1987.
9. Fox, K – „Th e BEAUTIFUL study: randomized trial of ivabradine
in patients with CAD and left ventricular dysfunction”, Cardiology
2008;110:271-82.
10. Gherasim L., Medicină internă. Bolile cardiovasculare și metabolice.
Editura Medicală, București 2004.39:1760-1761
11. Kjehshus J., Importance of heart rate in determining beta-bloker effi -
cacy in acute and long –term myocardial infraction intervention trials,
Am Heart J., 1986, 57, 43F-49F.
12. Janssen I.; Katzmarzyk Peter T.; Church Timothy S. Et al. Th e cooper
cli nic mortality risk index: Clinical score sheet for men. Ameri can
journal of preventive medicine ISSN 0749-3797. 2005, vol. 29, nr.3,
pp. 194-203

ARTICOLE ORIGINALE
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
The Role of European National Journals in Education
Peter Mills MD*, Adam Timmis MD a , Kurt Huber MD, Hugo Ector MD b , Patrizio Lancellotti MD, Izet Masic
MD, Mario Ivanusa MD, Loizos Antoniades MD, Michael Aschermann MD, Alexandras Laucevicius MD, Pirjo
Mustonen MD, Jean-Yves Artigou MD, Panos Vardas MD c , Christodoulos Stefanadis MD, Massimo Chiarello
MD, Leonardo Bolognese MD, Guiseppe Ambrosio MD d , Ernst E. van der Wall MD, Piotr Kułakowski MD e ,
Fausto J. Pinto MD f , Eduard Apetrei MD, Rafael G. Oganov MD, Gabriel Kamensky MD, Thomas F. Lüscher MD,
René Lerch MD, Habib Haouala MD, Vedat Sansoy MD, Valentin Shumakov MD, Carlos Daniel Tajer MD(+),
Chu-Pak Lau MD(+), Manlio Márquez MD(+), Rungroj Krittayaphong MD(+), Kaduo Arai MD(+) and
Fernando Alfonso MD g
European Society of Cardiology (ESC) National Society Cardiovascular Journals Editors and (+) ESC Affi liated
Societies Cardiovascular Journals Editors, see Appendix for complete affi liations
Th e Editors’ Network of the European Society of Cardiology
(ESC) defi ned its mission in the statement published
across the national cardiac journals of Europe in
2008 1 . Th e Network is now considering ways in which
their publications can have a broader infl uence in the
fi eld of postgraduate education.
Th e need for Cardiologists to continue to learn throughout
their professional life will remain essential. Indeed
recognition for the need for postgraduate education
was highlighted by Hippocrates long before it was
espoused by the Medication Educationalists and Public
Relations Departments. “Ars longa, vita brevis” is the
Latin translation of Hippocrates’ recognition that for a
doctor, the need to continue learning the art of medicine,
lasts for all of our professional life. In medieval
times, the foundation of modern day ethical medical
practice was laid within the heart of the Universities;
the long term future of the medical profession was
founded in the concept of doctors as men, and women,
* Education Editor, Heart (UK)
Editor´s Network Task Force:
a Editor-in-Chief, Heart (UK)
b Editor-in-Chief, Acta Cardiologica (BE)
c Editor-in-Chief, Hellenic Journal of Cardiology (GR)
d Former Editor-in-Chief, Gionale Italiano di Cardiologia (IT)
e Editor-in-Chief, Kardiologia Polska (PL)
f Editor-in-Chief, Revista Portuguesa de Cardiologia (PT)
g Editor-in-Chief, Revista Española de Cardiología (ES) and chairperson of
the Editors’ Network
Adresă de contact:
Adam Timmis MD, Dept Cardiology, London Chest Hospital, Bonner
Road, London E2 9JX, United Kingdom (email: adamtimmis@mac.com)
Th is manuscript will be simultaneously published in all ESC National Societies
and ESC Affi liated Societies’ cardiovascular journals that consented
to publication
of learning and knowledge, rather than the purveyors
of non-scientifi cally based remedies.
So how does the modern day Editor of a National
Cardiology Journal, crouched over his computer screen,
relate to his medieval predecessor, the Abbot in
charge of the University Library selecting the books
for scholarly enterprise? Th e most obvious diff erence,
of course, is that the Internet provides modern day authors
with easy access to the Editor and consequently
the Editor is obliged to make judgements on a much
larger number of manuscripts than his predecessor
would have been asked to do (Figure). Th e academic
eff ort however is potentially very valuable, allowing
the Editor to accumulate a current wisdom of which
writers combine both the knowledge of cardiovascular
medicine, with the style with which to communicate
���

Peter Mills şi col.
The Role of European National Journals in Education
that knowledge, in an authoritative way to doctors who
wish to learn.
What are the characteristics of doctors who wish to
learn? As adults, they prefer a self-directed approach,
in which they identify their own learning needs, formulate
learning objectives, identify resources to achieve
these objectives and evaluate their own learning 2 .
Medical journals provide a ready resource for meeting
the aims of self-directed learning, particularly through
their commentary and review articles, but the value of
the resource is critically dependent on the quality of the
content, which in turn depends on three factors:
1. Subject selection: ideally this should be curriculum-based,
the core curriculum of the ESC intending
to provide a framework for the continuing medical
education of the general European Cardiologist. Both
mainstream and more peripheral subject matter are required
for comprehensive educational coverage, and so
there will be a need for updates, particularly in areas
where new discoveries are proceeding most rapidly.
2. Author selection: Editors are in an unrivalled position
to select from currently active authors, those best
able to educate others based on their subspecialty expertise
and writing skills. Clear presentation must be
coupled with the intellectual rigor to back up assertions
with evidence derived from critical appraisal of the relevant
literature.
3. Presentation: this should be designed to help stimulate
the reader, using highly structured content, relevant
illustrations, summary box displays, and annotated
references that allow the reader to refer back to
source material.
Adults who wish to learn, however, require more of
medical journals than high quality commentary and
review articles. Th ey also require educational feedback
provided by accrediting organisations in order to
consolidate their learning and acquire the continuing
medical education (CME) credits that in many countries
are becoming an essential requirement for practising
doctors. Th e European Board for Accreditation in
Cardiology (EBAC), for example, requires that cardiologists
earn a minimum of 250 CME credits over a period
of 5 years, 125 of which must be “external CMEs”
from formally planned external activities, including
educational articles 3 . Th e EBAC accreditation policy
for CME articles is summarised in Table 1 and includes
a requirement for “an objective evaluation instrument”,
recommending the use of a multiple choice questionnaire
(MCQ) made available on-line. Articles of ~3,500
words and 6 MCQs are considered equivalent to 1 hour
of educational activity and provide 1 CME credit.
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Table 1. Summary EBAC criteria for accreditation of CME articles
■ Internationally recognised authors
■ Disclosure of conflicts of interest
■ No advertising within article
■ Provision of objective evaluation instrument (MCQs)
■ Web-based system for provision of CME certificate if ≥60% of questions
are answered correctly
Nearly all the national cardiac journals of Europe
carry high quality review articles 4-7 (Table 2). Heart,
the UK-based international cardiac journal, has been
a leader in the fi eld of journal-based education for 10
years 8 , and currently accounts for >95% of educational
articles attracting CME credits on the EBAC web site.
Its educational section runs semi-autonomously within
the journal under the direction of a dedicated editor
and a team of specialist advisors. Education in Heart
is available for free access via the Heart and ESC web
sites 9,10 and its articles are among the most highly accessed
of all the journal’s papers, consistently appearing
in the top ten web-downloads during 2008 11-15 . High
quality educational content with provision of local
CME credits is also available in other national cardiac
journals 16-17 (Table 2) and Th e Editors’ Network now
Table 2. Questionnaire on Education Issues: ESC National Society
Cardiovascular Journals
A) Currently Published Articles:
84% Journals publish Editorials (63% peer-reviewed)
92% Journals publish Review Articles (83% peer-reviewed)
82% Journals publish Supplements (62% peer-reviewed)
B) Clinical Practice Guidelines (CPG):
79% Journals publish CPG:
- 67% National CPG
- 73% ESC CPG:
- 50% translated into national languages
- 36% in English
- 14% translated into national languages and in English
C) Continuous Medical Education (CME)
42% Journals have CME programs
32% Journals obtain national CME credits
76% Journals would be interested in obtaining ESC CME credits
D) Interest in Additional Educative Material:
92% Journals interested in ESC joint educative papers
92% Journals interested in “occasional” publication of educative material
directly organized by the ESC
71% Journals consider that educative material need not to be distinct/
country focused
82% Journals believe that both undergraduate and postgraduate education
should be covered
ESC= European Society of Cardiology. A 38 item questionnaire was devised by the
Editor´s Network Nucleus and sent to ESC National Journal Editors (44 National Societies
and 16 Affiliated Societies). Data was obtained from 38 National Journals (33
National Society Journals - 75% response rate - and 5 Affiliated Societies Journals)

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
provides a real opportunity to extend these educational
initiatives throughout the national cardiology journals
of Europe 10 .
REFERENCES
1. Alfonso F, Ambrosio G, Pinto FJ, Van der Wall EE, Kondili A, Nibouche
D, Adamyan K, Huber K, Ector H, Masic I, Tarnovska R, Ivanusa
M, Staněk V, Videbæk J, Hamed M, Laucevicius A, Mustonen P, Artigou
J-Y,Cohen JY, Rogava M, Böhm M, Fleck E, Heusch G, Klawki R,
Vardas P, Stefanadis C, Tenczer J, Chiariello M, Elias J, Benjelloun H,
Rødevand O, Kułakowski P, Apetrei E, Lusov VA, Oganov RG, Obradovic
V, Kamensky G, Kenda MF, Höglund C, Lüscher TF, Lerch R,
Jokhadar M, Haouala H, Sansoy V, Shumakov V, Timmis A. European
National Society cardiovascular journals. Background, Rationale and
Mission Statement of the “Editors’ Club” (Task Force of the European
Society of Cardiology). Heart. 2008;94:e19
2. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying
educational theory in practice. BMJ 2003; 326: 213 – 216
3. European Board for Accreditation in Cardiology. http://www.ebaccme.org/index.php
(accessed 18/9/09)
4. Ramos PM, Martínez VB, Granado JQ, Juanatey JR. [Advances in
hypertension and diabetes in 2007]. Rev Esp Cardiol. 2008;61 Suppl
1:58-71.
Peter Mills şi col.
The Role of European National Journals in Education
5. Selton-Suty C, Juillière Y. Non-invasive investigations of the right
heart: How and why? Arch Cardiovasc Dis. 2009;102:219-32.
6. Maas AH, Franke HR. Women’s health in menopause with a focus on
hypertension. Neth Heart J. 2009;17:68-72
7. Stefanatou A. Smoking cessation in cardiovascular patients. Hellenic
J Cardiol. 2008;49:422-31.
8. Timmis AD. Education in Heart: 10th anniversary. Heart 2009;95:
1555
9. Heart. http://heart.bmj.com (accessed 18/9/09)
10. European Society of Cardiology. http://www.escardio.org/membership/national-societies/Pages/journals.aspx
(accessed 18/9/09)
11. Peter R, Cox A, Evans M. Management of diabetes in cardiovascular
patients. Heart 2008; 94: 369-375.
12. Grayburn PA. How to measure severity of mitral regurgitation. Heart
2008 94: 376-383
13. Konstantinides SV. Acute pulmonary embolism revisited. Heart 2008
94: 795-802
14. Wu AH. Cardiotoxic drugs: clinical monitoring and decision making.
Heart 2008; 94: 1503-1509.
15. Jukema JW, Bergheanu SC. Statins: established indications and controversial
subgroups. Heart 2008; 94: 1656-1662.
16. Cruz-González I, Solis J, Inglessis-Azuaje I, Palacios IF. Patent foramen
ovale: current state of the art. Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51
17. Badimon L, Vilahur G. Coronary atherothrombotic disease: progress
in antiplatelet therapy. Rev Esp Cardiol. 2008;61:501-13.
APPENDIX
Journal names (by alphabetic order of country origin and members (Editors-in-chief of the Editors’ Network)
National Society Name National Society Journal Editor-in-Chief
Austrian Society of Cardiology Journal für Kardiologie* Kurt Huber
Belgian Society of Cardiology Acta Cardiologica Hugo Ector
Patrizio Lancellotti
Association of Cardiologists of
Bosnia and Herzegovina Medicinski Arhiv Izet Masic
Croatian Cardiac Society Kardio List Mario Ivanusa
Cyprus Society of Cardiology Cyprus Heart Journal Loizos Antoniades
Czech Society of Cardiology Cor et Vasa Michael Aschermann
Estonian Society of Cardiology Seminars in Cardiovascular Medicine** Alexandras Laucevicius
Finnish Cardiac Society Sydänääni (Heart Beat) Pirjo Mustonen
French Society of Cardiology Archives des maladies du cœur Jean-Yves Artigou
et des vaisseaux Pratique
Hellenic Cardiological Society Hellenic Journal of Cardiology Panos Vardas
Christodoulos Stefanadis
Italian Federation of Cardiology Journal of Cardiovascular Medicine Massimo Chiarello
Giornale Italiano Di Cardiologia Leonardo Bolognese
Latvian Society of Cardiology Seminars in Cardiovascular Medicine** Alexandras Laucevicius
Lithuanian Society of Cardiology Seminars in Cardiovascular Medicine** Alexandras Laucevicius
Netherlands Society of Cardiology Netherlands Heart Journal Ernst E. van der Wall
Polish Cardiac Society Kardiologia Polska – Polish Heart Journal Piotr Kułakowski
Portuguese Society of Cardiology Revista Portuguesa de Cardiologia Fausto J. Pinto
Romanian Society of Cardiology Revista Română de Cardiologie Eduard Apetrei
Russia Fed Society of Cardiology Cardiovascular Th erapy and Prevention Rafael G. Oganov
Rational Pharmacotherapy in Cardiology Rafael G. Oganov
Slovak Society of Cardiology Kardiológia Gabriel Kamensky
Spanish Society of Cardiology Revista Española de Cardiología Fernando Alfonso
Swiss Society of Cardiology Kardiovaskuläre Medizin Th omas F. Lüscher
Médecine Cardiovasculaire René Lerch
Tunisian Society of Cardiology Cardiologie Tunisienne Habib Haouala
Turkish Society of Cardiology Archives of the Turkish Society of Cardiology Vedat Sansoy
Ukrainian Association of Cardiology Ukrainian Journal of Cardiology Valentin Shumakov
British Cardiovascular Society Heart Adam Timmis
���

Peter Mills şi col.
The Role of European National Journals in Education
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Affi liated Society Name Affi liated Society Journal Editor-in-Chief
Argentine Society of Cardiology Revista Argentina de Cardiologia Carlos Daniel Tajer
Hong Kong College of Cardiology Journal of the Hong Kong College of Cardiology Chu-Pak Lau
Mexican Society of Cardiology Archivos de Cardiología de México Manlio Márquez
Heart Association of Th ailand Th ai Heart Journal Rungroj Krittayaphong
Venezuelan Society of Cardiology Avances Cardiológicos Kaduo Arai
* Not offi cial National Society journal, but major cardiology journal in Austria
** Common journal for the Baltic countries

ARTICOLE ORIGINALE
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Procesul de aplicare a ghidurilor Societăţii Europene de
Cardiologie. Studiu de caz: România
Carmen Ginghină, D. Deleanu, C. Călin, Oana Savu, Adriana Saraolu, E. Apetrei
Rezumat: Îngrijirea medicală variază mult - deși se pornește de la aceeași informaţie știinţifi că - existând frecvent discrepanţe
în managementul pacienţilor cu boli cardiovasculare, de unde nevoia de realizare, răspândire și, în special, de implementare a
ghidurilor de practică medicală. Societatea Română de Cardiologie (SRC) a reușit să îndeplinească mai multe etape din procesul
de aplicare a ghidurilor ESC: acceptarea și răspândirea ghidurilor (a acceptat principial, a “aderat” la 34 din cele 35 de
ghiduri publicate); publicarea ghidurilor ESC; înfi inţarea site-ului (www.cardioportal.ro); traducerea ghidurilor (anul acesta
s-a tradus Compendiul de ghiduri ESC prescurtate); organizarea de sesiuni speciale dedicate ghidurilor în cadrul Congreselor
Naţionale, precum și a unor cursuri de implementare a ghidurilor; participarea membrilor SRC la întâlnirile de implementare
a noilor ghiduri la European Heart House. Conturarea atitudinii cardiologilor din România faţă de ghidurile ESC s-a realizat cu
ajutorul unui chestionar adresat către 100 de doctori; dintre rezultatele chesionarului reţinem: sursa ghidurilor consultate este
reprezentată în primul rând de site-ul ESC și apoi de Revista Română de Cardiologie; încrederea în ghiduri (la nivelul calităţii
dovezilor, al efi cienţei recomandărilor) s-a bucurat de răspunsuri favorabile, dar motivaţia și capacitatea personală de aplicare
a ghidurilor, sunt scăzute; principalele bariere în aplicarea ghidurilor ESC în România sunt cele externe, legate de condiţiile
socio-economice.
Abstract: Th e medical assistance varies to a large extent - although it takes into consideration the same scientifi cal information
- as frequently there are discrepancies in the management of the patients with cardiovascular diseases; therefore the need
for creation, dissemination and implementation of medical practice guidelines arises. Th e Romanian Society of Cardiology
(RSC) successfully accomplished several stages in promoting and application the ESC guidelines: acceptance and dissemination
of the guidelines (it “adhered” to 34 out of 35 guides published); their publication; www.cardioportal.ro site creation; the
translation of the guidelines (this year was translated the 2008 abridged ESC guidelines Compendium); the organization of
special sessions dedicated to the guidelines during the National Congresses as well as implementation courses; the participation
of RSC members to the implementation meetings of the new ESC clinical practice guidelines at European Heart House.
Th e attitude of the Romanian cardiologists towards the ESC guidelines was appreciated through a questionnaire addressed to
100 doctors; the results were: the website of the ESC as the most important source of information followed by the articles in the
Romanian Heart Journal, the confi dence in the guidelines (at the evidence qualities level, effi ciency of the recommendations)
had positive remarks, the motivation personal ability to apply the guidelines are still at low levels mainly due to external factors
such as the socio-economical conditions.
Deși se pornește de la aceeași informaţie știinţifi că,
îngri jirea medicală variază mult, existând frecvent
discrepanţe în managementul pacienţilor cu boli cardiovasculare,
de unde nevoia de realizare, răspândire
și, în special, de implementare a ghidurilor de practică
medicală 3,12,13 . Acestea au câștigat, în ultimii ani, o recunoaștere
din ce în ce mai extinsă datorită potenţialului
de a ajuta lumea medicală în a alege cele mai bune
strategii diagnostice și terapeutice posibile la pacienţi
individuali, cu morbidităţi specifi ce 1,2,16 .
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“,
Bucureşti
Adresă de contact:
Prof. Dr. Carmen Ginghină, Bucureşti, Şos. Fundeni 258, sector 2, CP
022328, tel. 0213180700
Pentru atingerea scopului de reducere a incidenţei
bolilor cardiovasculare în Europa, este necesară o permanentă
conexiune între cercetarea stiinţifi că, elaborarea
și implementarea ghidurilor medicale în practica
clinică, cu efectuarea unor anchete, și completarea unor
registre în scopul verifi cării aplicabilităţii recomandărilor
din ghiduri 4-6 .
Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) consideră
perfecţionarea practicii medicale una dintre obligaţiile
sale majore, alături de promovarea cercetării la
nivel înalt. Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG)
al ESC, fondat în 1994, supervizează și coordonează
redactarea ghidurilor și documentelor elaborate prin
consensul experţilor, produse de către Grupurile de Lucru
și grupurile experţilor sau la întruniri de consens,
���

Carmen Ginghină şi col.
Aplicarea ghidurilor Societăţii Europene de Cardiologie în România
un proces cu multe etape, care durează între 17 și 24 de
luni. Conţinutul ghidurilor practice trebuie să fi e bazat
pe evidenţe, cu o prezentare omogenă, coerentă, ușor
de înţeles și de aplicat. Aceste ghiduri nu sunt un înlocuitor
al gândirii medicale individuale dar au ca scop
uniformizarea atitudinii diagnostice și terapeutice în
faţa aceleași patologii cardiovasculare.
Ghidurile nu se pot implementa singure iar lipsa acceptării
și aderării la ele, fac ca îndelungatul proces al
realizării lor să fi e fără valoare. În acest sens, Societăţile
Naţionale de Cardiologie și implicit Societatea Română
de Cardiologie urmează și îndeplinesc mai multe etape
pentru a ajuta la promovarea și implementarea ghidurilor
ESC.
Prima etapă este acceptarea și răspândirea ghidurilor,
cu menţiunea că nu se exclude posibilitatea de a
realiza documente naţionale pe o anumită temă sau de
a adapta ghidurile la condiţiile locale, dar fără a modifi
ca clasele de recomandare și nivelele de evidenţă. Societatea
Română de Cardiologie a acceptat principial,
a “aderat” la 34 din cele 35 de ghiduri publicate între
2001-2008, pe site-ul ofi cial al Societăţii Europene de
Cardiologie, fi ind una dintre cele mai active Societăţi
Naţionale (alături de Franţa, Germania, Italia, Spania,
Polonia).
A doua etapă după acceptare este reprezentată de publicarea
acestor ghiduri în jurnalele, revistele naţionale
de cardiologie. Astfel, Revista Română de Cardiologie a
acordat, de mai mulţi ani, o atenţie deosebită traducerii
și publicării ghidurilor ESC (de exemplu: în 2003-2004
au fost traduse și publicate ghidurile de Sindroame coronariene
acute, Disecţia de aortă; ultimul ghid ESC
tradus și publicat în februarie 2009 a fost reprezentat
de ghidul de Diagnostic și Management al Insufi cienţei
cardiace acute și cronice 2008 (Figura 1).
Figura 1. Revista Română de Cardiologie, publicaţie în care au apărut ghiduri
ESC (2004, 2009).
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
În 2007 s-a constituit Clubul redactorilor, toţi redactorii
șefi ai revistelor Societăţilor Naţionale de Cardio logie
fi ind membrii ai Clubului, România fi ind reprezentată
de Prof. Dr. E. Apetrei; în același an s-a cons tituit și
Task Force-ul Clubului redactorilor, obiectivul principal
al acestuia fi ind promovarea implementării printr-o
traducere cât mai rapidă a ghidurilor. O colaborare cât
mai strânsă între editorii șefi ai revistelor Societăţilor
Naţionale de Cardiologie este menită să faciliteze progresul
realizărilor știinţifi ce. Constituirea și ulterior,
publicarea în 2008, în Revista Română de Cardiologie a
“Declaraţiei de Intenţie, Premise și Motivaţie a Clubului
Redactorilor” 7 , a reprezentat un document nucleu
al colaborării între editorii șefi ai revistelor Societăţilor
Naţionale de Cardiologie. Pe lângă promovarea colaborării
și a eticii editoriale și de cercetare, s-a susţinut și
îmbunătăţirea standardelor știinţifi ce, a cerinţelor de
calitate, a credibilităţii jurnalelor Societăţilor Naţionale
de Cardiologie, precum și comunicarea experienţei, a
iniţiativelor, a surselor de publicare și a mijloacelor tehnice
între Societăţile Naţionale de Cardiologie. S-a susţinut
accesul liber și optimizarea difuzării informaţiei
știinţifi ce, adoptarea de politici comune în scopul creșterii
efi cienţei procesului de publicare și nu în cele din
urmă “înfrăţirea” Societăţilor Naţionale de Cardiologie
cu Societatea Europeană de Cardiologie, cu ștergerea
diferenţelor dintre acestea.
În România, încă de la primele ghiduri publicate s-au
născut o serie întreagă de discuţii pe temă, notate încă
din 2002 în Infocard (Figura 2). Ideea că prezentarea
ghidurilor într-un format cât mai atractiv (ghiduri de
buzunar sau pe CD) s-ar bucura de un rezultat mai bun
Figura 2. Ghiduri de practică medicală comentate în buletinul informativ al
Societăţii Române de Cardiologie "Infocard".

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
al acceptării și al aderării la ghiduri a fost subiectul de
pe prima pagină al unui număr al Infocardului.
Un alt rol al Societăţilor Naţionale de Cardiologie
este înfi inţarea site-urilor. Societatea Română de Cardiologie
deţine site-ul binecunoscut: www.cardioportal.
ro, cu link-uri directe către site-ul Societăţii Europene
de Cardiologie și către Revista Română de Cardiologie
(care de asemenea deţine un site separat); există o secţiune
specială dedicată ghidurilor care la momentul
actual nu este adusă la zi în totalitate dar se depun eforturi
pentru actualizarea ei.
Pentru a încuraja răspândirea ghidurilor, Societăţile
Naţionale de Cardiologie pot obţine după acceptarea
lor, dreptul de a traduce ghidurile, pentru facilitarea
accesului la informaţie. Regulile de traducere 8 diferă
dacă ghidurile sunt elaborate doar de Societatea Europeană
de Cardiologie sau în colaborare cu alte Societăţi.
Oricum traducerea trebuie să fi e cât mai exactă
și conformă cu originalul, cu respectarea tabelelor și
a imaginilor; se acceptă anumite comentarii legate de
condiţiile locale, dar sub stricta menţionare a acestora;
de asemenea publicarea se poate efectua doar după
ce Societatea Europeană de Cardiologie a publicat varianta
în limba engleză în European Heart Journal, iar
Societatea Europeană de Cardiologie validează doar o
singură variantă a traducerii și are dreptul de a folosi
oricând această traducere.
Iniţial în România, alături de publicarea ghidurilor
traduse în Revista Română de Cardiologie și posibilitatea
de accesare liberă de pe site-ul Societăţii Române de
Cardiologie, a existat și o variantă a ghidurilor traduse
pe CD, oferită membrilor Societăţii Române de Cardiologie
la Congresele Naţionale (2007, 2008).
În 2008 Societatea Europeană de Cardiologie a oferit
membrilor ei un Compendiu de Ghiduri ESC, o culegere
a tuturor ghidurilor în format mic. Anul acesta,
în premieră pentru România, Compendiul de Ghiduri
ESC 2008 a fost tradus (Figura 3) și se speră că această
nouă formă de prezentare va fi de un real folos clinicienilor,
în vederea facilitării adoptării celor mai recente
recomandări pentru practica medicală.
O altă misiune a Societăţilor Naţionale de Cardiologie
în procesul de implementare este organizarea de
sesiuni speciale dedicate ghidurilor în cadrul Congreselor
Naţionale, precum și a unor cursuri de implementare
și răspândirea ghidurilor către cardiologi și alte
specialităţi. Aceste deziderate s-au realizat: de pildă la
Congresul Naţional din acest an s-au desfăsurat sesiuni
în care s-au comentat ghidurile (“Highlights asupra ultimelor
ghiduri EHRA/ consens în aritmii”, “Ghidurile
europene pentru tratamentul pacienţilor cu STEMI”)
Carmen Ginghină şi col.
Aplicarea ghidurilor Societăţii Europene de Cardiologie în România
Figura 3. Compendiul de ghiduri ESC prescurtate tradus în limba română.
- analiza lor benefi ciind de prezenţa unor personalităţi
(A. Vahanian, S. Kristensen, P. Vardas, P. Van der
Werf), ilustrând faptul că implementarea ghidurilor se
bazează conjugat pe “evidence-based medicine” și “eminence-based
medicine”. De asemenea, Societatea Română
de Cardiologie a organizat lunar cursuri cu diferite
tematici, bazate pe indicaţiile ghidurilor; de pildă: curs
STEMI 2006, curs ARCA 2007, curs Insufi cienţă cardiacă
2007, curs “Cum evaluăm, cum tratăm hipertensiunea
arterială” (CULTURA) 2008, curs HTA 2008.
Având în vedere că cercetarea, comunicările știinţifi ce
sunt într-un continuu progres iar ghidurile sunt mereu
aduse la zi, și cursurile se străduie să ţină pasul cu noile
ghiduri, astfel cursul de STEMI din 2009 s-a bazat pe
ghidul revăzut și publicat în 2008.
Cu scopul de a lansa noi ghiduri și de a asigura diseminarea
lor, se desfășoară anual întâlniri de implementare
a noilor ghiduri ESC de practică clinică la European
Heart House, sediul central al Societăţii Europene
de Cardiologie, la care membrii Societăţii Române de
Cardiologie au o bună participare; materialele furnizate
la aceste întruniri sprijină promovarea implementării
la nivel naţional; de asemenea toate sesiunile sunt
înregistrate putând fi accesate liber pe site-ul Societăţii
Europene de Cardiologie.
Înainte de a ajunge să amelioreze prognosticul pacienţilor,
ghidurile trec prin mai multe fi ltre la nivelul
cunoștinţelor, atitudinii, acţiunii medicilor, existând
bariere la fi ecare nivel; atitudinea medicilor faţă de ghiduri
este elementul cheie al procesului de implementare.
Sunt descrise o serie de “bariere” 5,6,9 ale procesului
de implementare legate de cunoștinţe (lipsa de familiarizare
cu ghidurile, în special datorită numărului
���

Carmen Ginghină şi col.
Aplicarea ghidurilor Societăţii Europene de Cardiologie în România
mare de ghiduri medicale publicate, volumul mare de
informaţii, lipsa de timp, precum și difi cultatea de a
ţine pasul cu ultimele recomandări), de modul de percepţie
al ghidurilor (încredere scăzută în sursa ghidurilor,
inerţia practicii anterioare, aplicabilitate scăzută
pentru anumite grupe de pacienţi mai ales cei vârstnici
și cei cu co-morbidităţi multiple, așa-numita “lipsa de
acomodare la complexitatea unică a pacientului”) precum
și o serie de bariere externe, legate în principal de
condiţiile socio-economice locale. Identifi carea activă a
barierelor și luarea de măsuri adresate acestora trebuie
să facă parte din acţiunea de implementare alături de
un proces structurat de dezvoltare al ghidurilor, având
la bază medicina susţinută de dovezi cu îmbunătăţirea
semnifi cativă a calităţii recomandărilor 11,14,15 .
Conturarea gradului de acceptare, a atitudinii cardiologilor
din România faţă de ghidurile ESC s-a realizat
cu ajutorul unui chestionar adresat la o conferinţă naţională
către 100 de doctori de diferite specialităţi (majoritatea
cardiologi, dar și chirurgi cardiaci, interniști,
urgentiști).
Chestionarul a fost structurat în trei părţi:
- întrebări generale legate de specialitatea, spitalul
unde își desfășoară activitatea, nivelul de cunoștinţe
de limbă engleză, gradul de utilizare al internetului;
- întrebări generale legate de ghidurile ESC, precum
și întrebări ţintite din ultimele ghiduri;
- întrebări legate de bariere, motivaţia personală,
gradul de satisfacţie la locul de muncă.
Majoritatea doctorilor chestionaţi a fost reprezentată
de “seniori”, având 5-10 ani de experienţă acumulată
în centre universitare (Figura 4) și capacitatea de a
răspunde cât mai exact la întrebările specifi ce dar în
același timp cu o încredere mai scăzută (comparativ cu
rezidenţii) în aplicabilitatea clinică a ghidurilor, deși
Figura 4. Distribuţia medicilor chestionaţi pe grupe în funcţie de experienţa
acumulată (ani de experienţă).
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Figura 5. Sursa ghidurilor consultate de doctorii chestionaţi.
declară că utilizează zilnic aceste ghiduri. În ceea ce
privește sursa de informare, aceasta este reprezentată în
primul rând de site-ul Societăţii Europene de Cardiologie
și apoi de Revista Română de Cardiologie (Figura
5), varianta preferată consultată fi ind textul integral.
Întrebările legate de încrederea în ghidurile ESC
(la nivelul calităţii dovezilor, al recunoașterii autorilor
ghi durilor ca experţi, al efi cienţei recomandărilor)
s-au bucurat de răspunsuri favorabile, dar motivaţia și
capaci tatea personală de aplicare a ghidurilor, împreună
cu satisfacţia la locul de muncă sunt scăzute (Figura
6). Majoritatea doctorilor nu sunt informaţi asupra
faptului că aceste ghiduri nu au putere formală legală
dar pot fi folosite în justiţie ca argumente în procesele
de malpraxis 10 . Principalele bariere în implementarea
ghidurilor ESC în România sunt cele externe, legate de
condiţiile socio-economice.
Figura 6. Încrederea în ghiduri şi motivaţia personală. A: calitatea dovezilor;
B: autorii ghidurilor ca experţi; C: încrederea în recomandări; D: motivaţia
personală în aplicarea ghidurilor; E: capacitatea personală de utilizarea ghidurilor;
F: satisfacţia la locul de muncă.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Și cum activitatea medicilor nu se poate realiza decât
printr-o comunicare profesională strânsă cu asistente le
medicale, un chestionar a fost adresat și acestora, din
răspunsuri reieșind nevoia de elaborare de ghiduri practice
și pentru această categorie de personal medical.
Din chestionarul adresat pacienţilor, se reliefează că
aderarea cât mai strânsă a medicilor la ghidurile practice
va îmbunătăţi calitatea îngrijirii medicale și se conturează
nevoia de ghiduri speciale adresate pacientului,
o problemă rezolvată cu succes în România, unde există
mai multe broșuri 17-19 adresate pacienţilor, legate de
principalele afecţiuni cardiovasculare și factori de risc.
Implementarea ghidurilor este un proces complex și
dinamic și nu se pot trage concluzii la o istorie afl ată
încă în desfășurare...
BIBLIOGRAFIE
1. Th e power of clinical trials and guidelines, and the challenge of confl
icts of interest. JACC, 2003, Vol. 41, No 8, 1238-1241
2. Potential benefi ts, limitation, and harms of clinical guidelines. BMJ,
1999,Vol 318, , 527-530.
3. How to put the evidence into practice: implementation and dissemination
strategies NHMRC, 2000
4. Translating guidelines into practice A systematic review of theoretic
concepts, practical experience and research evidence in the adopation
of clinical practice guidelines; Can Med Assoc 1997; 157: 408-16;
5. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines?; JAMA 1999,
Vol. 282, No. 15, 1458-1466
6. Paul W. Armstrong. Do guidelines infl uence practice? Heart 2003; 89,
349-352
Carmen Ginghină şi col.
Aplicarea ghidurilor Societăţii Europene de Cardiologie în România
7. Revistele Societăţilor Naţionale de Cardiologie din Europa: Declaraţie
de Intenţie, Premise și Motivaţie a „Clubului Redactorilor: Revista
Româna de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 2, 2008, 171-177.
8. Recommendation for guidelines production; A document for Task
Force Members Responsible for the Production and Updating of ESC
Guidelines; Committee for Practice Guidelines of ESC; http://www.
escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Documents/
Guidelines-for-Guidelines-2006.pdf
9. Physicians’ views on joint treatment guidelines for primary and secondary
care; International Journal quality in Health care Vol. 16, No.
3, 229-235.
10. P. J. Schwartz, G. Breithardt. Th e legal implications of medical guidelines-
a Task Force of Th e European Society of Cardiology; European
Heart Journal ( 1999) 20, 1152-1157.
11. J-P. Bassand, Silvia Priori: Evidence-based vs “ impressionist” medicice:
how best to implement guidelines; European Heart Journal ( 2005)
26, 1155-1158
12. From trials to guidelines to clinical practice: the need for improvement;
Europace (2004), Nr.6, 176-178
13. S. Michie, K Lester. Words matter: increasing the implementation of
clinical guidelines; Qual Saf Health Care 2005, 14:367-370
14. W. B. Fye. Th e Power of clinical trials and guidelines and the challenge
of confl icts of interest; JACC ( 20030, 41:81232-42
15. S. Woolf, R. Grol, A. Hutchinson. Potential benefi ts, limitations and
harms of clinical guidelines; BMJ 1999, 318: 527-30
16. Guidelines: making the headlines or confi ned to the sidelines?; Eurpean
Hear Journal (1999) 20, 1149-1151.
17. Carmen Ginghină, Carmen Hîrșiu, Monica Benguș, Ghidul pacientului:
Colesterolul, inamicul nevăzut al vaselor de sânge, Editura Medicală
Anteus 2004
18. Carmen Ginghină, Oana Mihăilescu, Corina Siminiceanu, Ghidul
pacientului: Factori de risc cardiovasculari, Editura Medicală Anteus
2006
19. E. Apetrei, R. Darabont “Hipertensiunea Arterială”, Program educaţional
al Societăţii Române de Cardiologie, ISBN: 978-973-0-05790-4
���

REFERAT GENERAL
���
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Microcirculaţia coronariană – partea a II-a
Mihaela Ţârlea
Partea a II-a a referatului continuă trecerea în revistă
a datelor despre microcirculaţia coronariană cu
implicaţii asupra patogeniei, diagnosticului și prognosticului
modifi cărilor funcţionale și structurale.
4. PATOGENIA TULBURĂRILOR MICROCIRCULAŢIEI
4.1. Endoteliul Vascular – Sediul Modifi cărilor Microcirculaţiei
Funcţia principală a vaselor coronariene mici – microcirculaţia
– este de a asigura celulelor miocardice un
fl ux nutritiv și de oxigen adaptat nivelului lor de activitate,
între anumite limite ale presiunii de perfuzie în
aortă și vasele mari. Modularea fl uxului distal la nivelul
arteriolelor de rezistenţă (între 50-300 microni diametru)
se realizează prin variaţia tonusului vasomotor al
acestui segment arterial 9 . Ajustarea tonusului vasomotor
se produce prin intermediul variaţiei concentraţiei
Ca citosolic, afl at sub infl uenţe complexe și interdependente
ale canalelor de calciu membranare, receptorilor
citosolici și variaţiilor de sensibilitate la Ca a aparatului
contractil, determinate de protein-kinase 9 . Aceste
mecanisme sunt declanșate de creșterea concentraţiei
locale a metaboliţilor miocardici (în special K și adenozina),
de modifi carea concentraţiei locale a gazelor
sanguine și pH-ului dar identifi carea unui factor unic
determinant al vasodilataţiei încă nu a fost posibilă 9 .
Descoperirea care a revoluţionat noţiunea de control
vasomotor local a fost rolul activ al endoteliului
vascular - integritatea sa fi ind obligatorie în relaxarea
vasculară fi ziologică și în cea indusă experimental de
acetilcolină (1980, Furchgott și Zawadztki) 47 . În plus,
s-a extins noţiunea de endoteliu ca unitate funcţională
de la întregul arbore vascular inclusiv microcirculaţia
la nivel de vasa vasorum și celulele endoteliale progenitoare
din măduva osoasă 32 .
În coronare, în condiţii normale, NO are un rol de
mo leculă ateroprotectoare: vasodilatatoare, antiagregan
tă plachetară, inhibitoare a proliferării celulelor
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“,
București
Adresă de contact:
Dr. Mihaela Ţârlea, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti,
România. Tel. 0213180400
mus cu lare netede, antioxidantă și inhibitoare a exprimării
CAM (molecule de adeziune) și a adeziunii monoci
tare 68 . NO este eliberat prin stimularea alfa2 recepto
rilor adre nergici, receptorilor de serotonină și trombină
și prin shear stress 47 .
Se pare că acţiunea vasodilatatoare a NO predomină
în vasele epicardice în timp ce acţiunea EDHF e mai
pronunţată în vasele microcirculaţiei. Contribuţia unui
anume mecanism la reactivitatea vasculară depinde
atât de sensibilitatea segmentului vascular la acel mecanism
vasodilatator: metabolic, tonus miogen sau vasomotricitate
endoteliu – dependentă dar și de expunerea
respectivului segment microvascular la stimulul
presional respectiv 9,32 .
Răspunsurile vasomotorii dependente de endoteliu
se realizează cu intensitate maximă în anumite segmente
arteriale și anume în prearteriolele proximale
și vasele de conductanţă (epicardice) 8 . Mecanismele
moleculare prin care celulele endoteliale reacţionează
diferenţiat la diverse regimuri de fl ux - shear stress
sunt incomplet elucidate dar par să acţioneze printr-un
sistem de receptori și canale ionice mecano sensibile și
sisteme de traducere a semnalelor ce permit celulelor
endoteliale să-și modifi ce programul genetic ducând la
sinteza unor enzime specifi ce precum ciclooxigenaza și
eNOS 68,9 . Ca rezultat, se produce eliberarea din celulele
endoteliale a unor factori cu acţiune vasodilatatoare-
NO, prostaglandină, EDHF sau vasoconstrictoare:
tromboxan A2, endotelină - care difuzează și acţionează
atât în celulele musculare netede în vecinate cât și în
lumenul vascular 47 .
4.2. Răspunsul microcirculaţiei la stimulul fi ziologic –
efortul fi zic
În condiţii normale efortul musculaturii periferice este
condiţia ce solicită cel mai mult creșterea debitului cardiac
și respectiv consumul miocardic de oxigen. Cunoscându-se
rata mare - 80% de extracţie a oxigenului
arterial în miocardul VS în repaus, această necesitate
suplimentară se realizează în proporţie de circa 85% pe
seama creșterii fl uxului sanguin coronarian 53 și mult
mai puţin pe seama creșterii extracţiei de oxigen 53 .
Creșterea fl uxului sanguin coronarian al VS e afectată
advers de creșterea frecvenţei cardiace la efort, ce

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
pe de o parte diminuă durata diastolei, pe de altă parte
crește forţa de compresie extravasculară intraparietală,
mai ales la nivel subendocardic.
Astfel, reglarea rezistenţei microcoronariene devine
un factor critic în răspunsul fi ziologic la efort al circulaţiei
coronariene. Apariţia semnelor de ischemie - iniţial
la efort sau la echivalenţe de efort, prin aplicarea de stimuli
hiperemici, ce testează direct mecanismele endoteliu-dependente
de relaxare vasculară - poate demasca
o disfuncţie precoce a microcirculaţiei coronariene.
4.3. Disfuncţia endotelială – marker precoce al afectării
microcirculaţiei
Evidenţa acumulată din studii ale ultimilor ani sugerează
că defi citul de perfuzie miocardică poate rezultă
nu numai din stenozele vaselor coronariene epicardice
mari ci și din vasodilataţia neadecvată sau obstrucţia
microcirculaţiei9 . Mecanismele patogenice ale disfuncţiei
microcirculatorii nu sunt complet elucidate dar includ
componente extravasculare (compresie extramurală),
modifi cări structurale ale microvascularizaţiei
(obstrucţii luminale microembolice, infi ltrarea parietală
sau dereglarea funcţiei endoteliale9 Tabelul 1, după8 .
Anomalii atât ale funcţiei vasodilatatoare endoteliudependente
cât și a celei endoteliu-independente pot
cauza disfuncţii în microcirculaţie80 .
Multiple studii evidenţiază alterarea funcţiei endoteliale
ca primă anomalie în disfuncţia microcircu laţiei32,51,54,68
cu potenţial atât de progresie către proliferare
celulară, infl amaţie și modifi cări structurale vasculare
cât și de regresie/reparare și recuperare a funcţiilor
specifi ce.
Disfuncţia endotelială poate fi defi nită ca un dezechilibru
în biodisponibilitatea substanţelor active de origine
endotelială, ce predispune la infl amaţie, vasoconstricţie
și creșterea permeabilităţii vasculare și care poate
facilita dezvoltarea agregării plachetare, arteriosclerozei,
și trombozelor68 . Scăderea biodisponibilităţii NO
Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
prin scăderea producţiei, inhibarea activităţii și/sau
creș terea degradării este cea mai precoce manifestare a
dis funcţiei endoteliale 68 .
4.3.1. Alterarea fi ziologică a funcţiei endoteliale
Disfuncţia celulelor endoteliale vasculare se manifestă
fi ziologic în cursul îmbătrânirii și patologic în multiple
afectări vasculare și miocardice 47 .
La celulele endoteliale normale înlocuirea celulelor
lezate se face fi e pe seama celulelor adiacente fi e prin
recrutarea celulelor progenitoare endogene derivate din
măduva osoasă, aceste celule căpătând aceleași caracteristici
funcţionale ca și celulele endoteliale normale 32 .
În cazul celulelor endoteliale disfuncţionale, funcţia
celulelor înlocuite nu revine la normal iar numărul de
progenitori pare ca în unele condiţii patologice nu este
sufi cient pentru repararea tisulară completă 32,76 .
4.3.2. Alterarea patologică a funcţiei endoteliale
Studii din ultimele decade au demonstrat că factorii
de risc coronarieni clasici (colesterolul seric, lipoproteinele
de densitate scăzută, fumatul, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială) și alţi factori nou depistaţi
(radicali liberi de oxigen, homocisteínă, infecţiile, defi -
citul estrogenic etc.) produc disfuncţie endotelială 68 .
Hipercolesterolemia și LDL oxidate inhibă producţia
de NO inactivând eNOS. Stresul oxidativ poate interfera
cu producţia și activitatea NO printr-o serie de
mecanisme independente de LDL, de exemplu radicalul
liber al anionului superoxid inactivează rapid NO
și distruge tetrahidrobiopterina, cofactorul necesitat de
sinteza NO 67 .
În evoluţie, suprafeţe tot mai mari de endoteliu vascular,
mai ales în zone de turbulenţă vasculară, nu mai
sunt capabile să prevină adeziunea și agregarea plachetară
și devin insensibile la trombină, iniţiind modifi cările
morfologice caracteristice ale aterosclerozei 47 .
O întrebare extrem de importantă este dacă disfuncţia
endotelială, în absenţa bolii coronariene obstructive,
Tabelul 1. Mecanisme patogenice ale disfuncţiei microvasculare coronariene
Alterări
Structurale
Cauze
Obstrucţie luminală Microembolizare în sindroame coronariene acute sau post recanalizare
Infiltrarea peretelui vascular Boli cardiace infiltrative ( ex. Cardiomiopatia Anderson-Fabry)
Remodelare vasculară Cardiomiopatia hipetrofică, hipertensiunea arterială
Rarefacţie vasculară Stenoza aortică, hipertensiunea arterială
Fibroză perivasculară
Funcţionale
Stenoza aortică, hipertensiunea arterială
Disfuncţie endotelială Fumat, hiperlipidemie, diabet
Disfuncţie a celulei musculare netede Cardiomiopatia hipertrofică, hipertensiunea arterială
Disfuncţie autonomă
Extravasculare
Recanalizare coronariană
Compresie extramurală Stenoza aortică, cardiomiopatia hipetrofică, hipertensiunea arterială
Reducerea timpului de perfuzie diastolică Stenoza aortică
���

Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
poate cauza alterarea controlului rezistenţei vasculare
în asemenea măsură încât să determine ischemie tisulară.
Ateroscleroza afectează producţia de NO și alţi vasodilatatori
endoteliu-dependenţi, diminuând vasodilataţia
endoteliu–dependentă. Astfel, e foarte probabil
ca modifi cările aterosclerotice să altereze tonusul vasomotor
și respectiv perfuzia miocardică prin mecanism
independent de obstrucţia epicardică 2,51 .
5. EXPLORAREA TULBURĂRILOR MICROCIRCULAŢIEI
5.1. Explorarea disfuncţiei endoteliale la nivelul
arterelor coronare - rezerva coronariană de fl ux (RCF)
5.1.1. Metode Invazive
În mod tradiţional, aprecierea severităţii unei stenoze
coronariene se face pe baza angiografi ei coronariene la
nivelul vaselor epicardice 25 . Totuși, semnifi caţia clinică
a unei stenoze nu poate fi complet caracterizată prin
geometria ei 25 . Astfel, s-a ajuns la necesitatea aprecierii
perfuziei miocardice efective, a mecanismelor de reglare
și a proceselor patologice ce se desfășoară dincolo de
nivelul accesibil angiografi ei. Vasele cu diametru sub
4-500 microni constituie domeniul microcirculaţiei și
sediul variaţiilor rezistenţei coronariene.
În prezent, nicio tehnică nu permite vizualizarea directă
a microcirculaţiei coronariene in vivo la om 8 .
Căutând o metodă de apreciere cât mai precisă a impactului
unei stenoze coronariene asupra perfuziei miocardice
a teritoriului irigat de vasul respectiv s-a ajuns
la defi nirea noţiunii de “rezervă coronariană de fl ux”-
RCF. Rezerva coronariană de fl ux (defi nită ca raportul
între fl uxul miocardic hiperemic și fl uxul bazal printr-o
arteră coronară) caracterizează capacitatea maximă de
vasodilataţie 17 .
Figura 1. Mecanismul pe care se bazează evaluarea funcţiei endoteliale: conversia
amino acidului L-arginină la NO catalizat de eNOS, proces ce poate fi
receptor dependent (răspunsul la acetil colină) sau non-receptor dependent
(shear stress indus de hiperemia reactivă). NO difuzează în muşchiul neted
şi mediază relaxarea prin mecanism dependent de cGMP 32 .
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Astfel, RCF apreciază rezerva vasodilatatoare globală,
atât a vaselor epicardice cât și a microcirculaţiei. La
subiecţi cu artere coronare angiografi c normale RCF e
un marker al disfuncţiei microcirculatorii 8,54 .
Totuși, RCF e dependentă de multipli factori în afara
stenozei epicardice: frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială,
hipertrofi a ventriculară, fi broza interstiţială și perivasculară,
creșterea vâscozităţii sanguine, disfuncţia
endotelială, creșterea presiunii telediastolice a VS 22 .
Testul endotelial de vasomotricitate considerat
“stan dard de aur” pentru aprecierea funcţiei endoteliale
și RCF se efectuează la nivelul circulaţiei coronariene
prin fo losirea combinată a angiografi ei cantitative și a
exa me nului Doppler intracoronarian pentru calculul
direct al modi fi cărilor în fl uxul coronarian și rezistenţa
coronariană 32 (Figura 1, 2). Cel mai frecvent stimul utilizat
este acetil colina în perfuzie intracoronariană, care
acţionează prin intermediul receptorilor muscarinici
din celulele endoteliale eliberând NO și determinând
vasodilataţie coronariană 69 . La pacienţi cu factori de
risc pentru ateroscleroză și la cei cu boală coronariană
manifestă perfuzia de acetilcolină determină vasodilataţie
redusă sau vasoconstricţie paradoxală 69 .
Alte modalităţi de testare a vasomotricităţii coronariene
endoteliu- dependente sunt testul presor la rece
sau administrarea de substanţe vasodilatatoare directe
ale musculaturii netede ca papaverina sau adenozina 69 .
O metodă foarte promiţătoare ar fi determinarea indexului
de rezistenţă a microcirculaţiei (IRM) apreciat
la vasodilataţia maximă, folosind o sondă cu senzor de
presiune - temperatură și metoda termodiluţiei. Acesta
ar putea aprecia selectiv vasomotricitatea la nivelul
microcirculaţiei fără a fi infl uenţat de hemodinamica
arterelor epicardice 19,68,58 . Totuși metoda necesită standardizare,
deoarece s-a arătat că valorile absolute ale
fl uxului depind de volumul de ţesut perfuzat 80 .
Toate aceste metode sunt invazive, cu inconvenientele
de risc și cost inevitabile.
5.1.2. Metode neinvazive
Depistarea neinvazivă a tulburărilor microcirculaţiei s-a
orientat către 2 direcţii: pe de o parte evidenţierea tulburărilor
ischemice funcţionale: electrice și de cinetică
parietală miocardică, declanșate de teste de provocare
(efort, adenozină, dipiridamol) și astfel s-a dezvoltat
ecocardiografi a de stres, SPECT și în mai mică măsură
MRI 18 și, pe de altă parte evidenţierea și cuantifi carea
imaginilor de perfuzie miocardică:
- ecocardiografi a cantitativă cu substanţe de contrast
miocardic (microbule), efectuată în condiţii de repaus
și după hiperemie indusă de adenozină, rezonanţa mag-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Figura 2. Determinarea invazivă a rezervei coronariene de fl ux 74 .
netică (MRI) cu substanţa de contrast (gadolinium) la
repaus și după hiperemie și care poate discrimina între
vascularizaţia endocardică și cea epicardică 16 , spectroscopia
de rezonanţă magnetică (MRS), unica metodă
noninvazivă, nonradiaţie pentru investigaţia metabolismului
cardiac in vivo, angio RMN, metoda PET cu
trasori O 15 - H 2 O, N 13 amoniu, rubidiu 82 , este considerată
“standardul de aur”, fi ind neinvazivă, cantitativă,
precisă și reproductibilă. Date recente arată că valoarea
absolută a fl uxului miocardic (în ml/min/g ţesut) e un
indicator mai fi del chiar decât RCF în lipsa afectării
epicardice, în evaluarea microcirculaţiei 63 , iar introducerea
în practică și aprobarea FDA a noi trasori pe baza
de F18 va face posibil diagnosticul tulburărilor microcirculaţiei
printr-o singură determinare, în condiţii de
hiperemie 63 .
Angiografi a neinvazivă prin tomografi e computerizată
cu sistem de multidetecţie, cu substanţa iodată de
contrast, este o metodă încă în curs de dezvoltare 18,65 .
Desigur că metodele bazate pe CT rămân grevate de
pericolul expunerii la radiaţii ionizante și de costul explorării.
Toate aceste metode de măsurare a perfuziei miocardice
în repaus au în comun faptul că nu evaluează independent
microcirculaţia, rezultatele lor fi ind determinate
de suma rezistenţelor epicardice și periferice. Dacă
coexistă stenoză epicardică, date indirecte asupra rezistenţelor
în microcirculaţie pot fi obţinute după teste de
stress, comparând rezultatele din patul vascular irigat
de artera stenozată cu date obţinute din zone nonstenotice.
Dacă intervenţia vasodilatatoare scade rezistenţa
Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
în patul vascular stenotic dar nu și în cel nonstenotic se
poate presupune că a fost infl uenţată rezistenţa epicardică.
Invers, dacă patul nonstenotic a fost infl uenţat și
nu cel stenotic se presupune că rezistenţa zonei stenotice
a atins deja maximum de vasodilataţie 80 .
5.2. Explorarea disfuncţiei endoteliale la nivelul arterelor
periferice
Deoarece ateroscleroza este un proces patologic difuz,
funcţia endotelială poate fi testată fi e la nivelul circulaţiei
coronariene fi e la nivelul circulaţiei periferice 72 (Figura
1). Anomaliile circulaţiei periferice, detectate prin
ecografi a Doppler a arterei brahiale sau pletismografi e
venoasă ocluzivă, se corelează cu prezenţa difuncţiei
vasomotorii coronariene 80 .
Mărimea variaţiei în diametrul arterei brahiale între
momentul bazal și maximumul obţinut în timpul
hiperemiei reactive apreciază funcţia vasodilatatoare
endoteliu dependentă 92 . Testul poate fi efectuat și miniinvaziv,
cu aceleași substanţe folosite la determinarea
funcţiei endoteliale coronariene 32 . Măsurarea dilataţiei
mediate de fl ux (FMD) prin metode ultrasonografi ce la
artera brahială este repetabilă și relativ reproductibilă,
utilă în studii seriate de reversibilitate a bolii 70 . Totuși,
metoda pune unele probleme în stratifi carea riscului la
pacienţi, necesită dotare tehnică și examinatori abilitaţi.
În plus, este foarte sensibilă la o serie de factori intercurenţi
ce pot infl uenţa tranzitoriu funcţia vasculară dar
care sunt nesemnifi cativi în evoluţia de lungă durată a
aterosclerozei. De exemplu, FMD poate fi diminuată
acut în boli virale, afectată tranzitor postprandial și are
o variaţie circadiană 70 . Ca urmare, nu poate încă să fi e
���

Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
considerată metodă universală de stratifi care a riscului
până ce nu se produce standardizarea procedurii.
Vasodilataţia endoteliu-independentă poate fi evaluată
în circulaţia coronariană și periferică după administrarea
de vasodilatatoare ale mușchiului neted, precum
nitroglicerina sau nitroprusiatul de sodiu. Rolul
musculaturii netede în vasodilataţie are implicaţii importante
în testarea funcţiei endoteliale. De exemplu,
nu se știe precis dacă factorii care determină disfuncţie
endotelială duc de asemenea și la anomalii în relaxarea
mediată de mușchiul neted vascular și dacă anomaliile
funcţiei vasodilatatoare endoteliu – independente sunt
predictive pentru creșterea riscului cardiovascular. Totuși,
dat fi indcă celulele musculare netede constituie
calea fi nală comună a vasorelaxării, disfuncţia endoteliu
– independentă asociază implicit și disfuncţie endoteliu-dependentă
80 .
Pletismografi a venoasă ocluzivă a fost utilizată pentru
măsurarea răspunsului vasomotor al vaselor de rezistenţă
ale antebratului, după perfuzia cu acetilcolină
a arterei brahiale. Recent, a fost introdusă metoda pletismografi
ei digitale, care oferă informaţii suplimentare
asupra fl uxului periferic pulsatil în prezenţa hiperemiei
reactive 80 .
O serie de tehnici noi, posibile instrumente de screen
ing al funcţiei endoteliale, își așteaptă validarea clinică:
analiza undei pulsului, măsurarea velocitaţii undei
pulsului, tonometria amplitudinii pulsului (PAT) după
hiperemie reactivă la nivelul degetelor 69 . Fluxmetrul
laser Doppler, combinat cu aplicarea de substanţe vasodilatatoare
endoteliu- dependente, endoteliu- independente
dar și vasoconstrictoare prin metoda iontoforezei,
poate aprecia complet neinvaziv și fără efecte
sistemice funcţia microcirculaţiei cutanate 80 .
5.3. Alte determinări biologice
Moleculele de adeziune celulară, ce joacă un rol însemnat
în aderenţa și transmigrarea leucocitară sunt regăsite
și în circulaţia generală iar nivele crescute ale acestor
proteine circulante au fost observate în ateroscleroză și
pot fi considerate markeri de risc 68 .
Nivele crescute ale proteinei C reactive – un marker
sistemic de infl amaţie recunoscut – și ale endotelinei au
fost de asemenea evidenţiate în ultimii ani ca predictori
ai disfuncţiei endoteliale, aterosclerozei și riscului
de evenimente cardiovasculare 32 .
Metaboliţi ai NO sunt excretaţi renal, sugerându-se
că măsurarea nivelului acestor compuși poate fi un indicator
al funcţiei sau disfuncţiei endoteliale. Această
evaluare poate fi complicată de faptul că o multitudine
de stimuli curenţi, precum efortul fi zic, pot infl uenţa
concentraţia lor 68 .
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
La pacienţii cu boală coronariană ischemică, nivelul
unei importante enzime din sistemul antioxidant, superoxid
dismutaza vasculară extracelulară, e semnifi -
cativ redusă, și astfel evaluarea ei e utilă ca marker al
disfuncţiei endoteliale 68 .
Alterările structurale ale microvasculaturii, precum
rarefacţia și /sau remodelarea capilară pot fi evidenţiate
direct prin microscopia intravitală clinică prin imagine
spectrală de polarizare ortogonală în anumite zone
(mucoasa bucală, gingivală, sublinguală sau în patul
unghial) 80 .
Morfologia arterială poate fi evaluată prin retinografi
e, evidenţiidu-se modifi cări în prezenţa principalilor
factori de risc 80 . Ca urmare a diverselor agresiuni la nivelul
endoteliului, se eliberează în circulaţie markeri ai
injuriei endoteliale: celule endoteliale, microparticule
endoteliale, celule progenitoare și microparticule ale
celulelor progenitoare. Creșterea concentraţiei lor în
circulaţie nu constituie doar un marker al leziunii, ci
și un factor de întreţinere și agravare a leziunilor endoteliale,
până la distrugerea celulelor. Microparticulele
endoteliale pot fi numărate cu metoda citofl uorimetrică
76 .
6. PROGNOSTICUL TULBURĂRILOR
MICROCIRCULAŢIEI
Primul pas către recunoașterea utilităţii testării funcţiei
endoteliale coronariene, după stabilirea corelaţiei între
disfuncţia endotelială și progresia aterosclerozei, a fost
demonstrarea valorii sale prognostice independente de
cea reieșită din aprecierea factorilor de risc tradiţionali40
. Suwaidi et al. (2000) a arătat la pacienţi cu leziuni
aterosclerotice coronariene ușoare, ca într-o perioadă
de 2,3 ani de urmărire au fost semnifi cativ mai multe
evenimente cardiovasculare la subiecţii cu funcţie
endo telială coronariană alterată decât la cei cu funcţie
nor mală sau disfuncţie usoară42 . În plus, s-a arătat că
și răs punsul endoteliu-independent la nitroglicerină
pre fi gurează prognostic nefavorabil, sugerând că și
ano maliile funcţionale ale capacităţii vasodilatatoare a
muș chiului neted coronarian au un rol important.
Pe de altă parte, funcţia endotelială, atât din arterele
coronariene de conductanţa cât și din microcirculaţie,
are valoare predictivă a evoluţiei, independent de
prezenţa bolii coronariene ischemice și de factorii de
risc40 .
Și la pacienţii cu boală arterială periferică funcţia endotelială
alterată, măsurată la nivelul arterei brahiale,
prefi gurează evenimentele cadiovasculare pe termen
lung. S-a apreciat că la pacienţi cu FMD

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
evenimente cardiovasculare ar fi aproximativ de nouă
ori mai mare 39 .
6.1. Prognosticul disfuncţiei microcirculatorii în s x
În cazul anginei pectorale însoţite de afectarea minimă
sau absentă a vaselor coronariene, RCF, depistată
invaziv, este predictor independent al mortalităţii în
următoarea decadă de evoluţie 37 . Această categorie de
pacienţi prezintă și morbiditate semnifi cativ crescută 38 ,
disfuncţia coronariană microvasculară fi ind sufi cient
de severă pentru a induce ischemie miocardică la cel
puţin 20% dintre pacienţii cu angină și coronarografi e
(aproape) normale 40 . Acest procent dintre pacienţi sunt
cei care vor dezvolta evenimente coronariene inclusiv
sindroame coronariene acute 42 .
6.2. Prognosticul disfuncţiei microcirculatorii în leziuni
coronariene semnifi cative/sindroame coronariene
acute
S-a demonstrat că reactivitatea dependentă de endoteliu
prezice recurenţa evenimentelor clinice la sindroamele
coronariene acute. Reciproc, recuperarea normalităţii
funcţiei endoteliale se asociază cu perioade mai
lungi fără evenimente 68 .
În cazul sindroamelor coronariene acute cu leziuni
epicardice nesemnifi cative mortalitatea este de circa
1% la un an față de 0,6% la 1 an în angina de efort cu
coronare nesemnifi cativ stenozate 80 .
Disfuncţia microcirculaţiei miocardice în infarctul
miocardic acut (IMA) poate fi consecinţa leziunii
epicardice primare sau poate fi un factor independent
în evoluţia clinică a evenimentului acut 40 . Este responsabilă
de temutul fenomen de “no-refl ow”. În teritoriul
arterei ţintă, disfuncţia microcirculatorie preexistentă,
tranzitorie sau permanentă, poate contribui la evoluţia
și prognosticul AMI prin reducerea fl uxului coronarian
periferic, diminuarea shear stressului cu înrăutăţirea
funcţiei endoteliale a vaselor epicardice și extinderea
trombozei 40 . Hombach, în 2005, a arătat că persistenţa
disfuncţiei microcirculatorii are importanţă mai mare
decât FE în predicţia supravieţuirii și a remodelării VS
în evenimentul acut 40 .
Faptul că fl uxul coronar e redus cu 50% în arterele
coronare la distanţă de artera – ţintă în episodul acut,
atât înainte cât și după intervenţiile coronariene, indică
o afectare microcirculatorie globală mai degrabă decât
regională 40 .
6.3. Prognosticul disfuncţiei microcirculatorii după
proceduri intervenţionale – fenomenul “ no refl ow”
În ultimii ani, studiul COURAGE, efectuat pe pacienţi
cu angor instabil care au efectuat PTCA plus tratament
medicamentos optimal sau doar tratamentul medica-
Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
mentos optimal timp de 5 ani, a pus în discuţie lipsa
unui avantaj net al revascularizaţiei intervenţionale în
comparaţie cu tratamentul nonintervenţional 7,5 . Una
din cauzele pentru care repermeabilizarea coronariană
intervenţională nu duce la ameliorarea așteptată este
fenomenul de “no refl ow”. Cauzele acestui fenomen
au fost atribuite revascularizării incomplete, nereușitei
revascularizării sau /și prezenţei bolii în arterele coronare
native 43 . Disfuncţia microvasculară poate juca un
rol important în prevalenţa neașteptat de mare a anginei
după înlăturarea obstrucţiei pe vasele coronariene
mari 43 (Figura 3).
În intervenţiile percutane efectuate în faza acută a
infarctului miocardic, prevalenţa fenomenului de “norefl
ow” este în jur de 40% (măsurat prin metoda TIMI
– blush) 77 .
Cauzele principale ale obstrucţiei microvasculare și
respectiv fenomenului de “no-refl ow” sunt ischemia,
reperfuzia și ateroembolismul, iar mecanismele efectorii
– leziunea endotelială, edemul tisular, trombii fi brino-placheto-leucocitari
și stressul oxidativ 77 .
Evoluţia post PTCA mai nefavorabilă la subiecţi cu
diabet zaharat poate fi parţial atribuită și disfuncţiei
microvasculare și microemboliilor 49 . Un studiu de măsurare
a RCF, FFR și indicilor de mionecroză la pacienţi
cu și fără DZ, a arătat după PTCA o RCF semnifi cativ
mai mică la cei cu DZ - FFR și indicii de mionecroză
fi ind echivalenţi la cele două grupuri – ceea ce indică
un grad mai mare de afectare a microcirculaţiei coronariene
la diabetici 49 .
6.4. Prognosticul disfuncţiei micorcirculatorii în alte
boli miocardice
La pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofi că, gradul de
disfuncţie microvasculară este un predictor important
independent, al deteriorării clinice și decesului. Disfuncţia
microvasculară severă este deseori prezentă la
pacienţii asimptomatici sau cu simptome reduse și poate
preceda deteriorarea clinică cu ani de zile 44 .
În cardiomiopatia dilatativă, de asemenea, gradul
dis funcţiei microcirculatorii s-a dovedit a fi un predictor
independent al evenimentelor cardiace, asociat cu
risc relativ crescut de deces și progresia insufi cienţei
cardiace 8 .
Disfuncţia endotelială poate genera microinfarcte
prin repetate episoade ischemice, contribuind la instalarea
insufi cienţei cardiace 40 .
6.5. Prognosticul disfuncţiei circulatorii posttransplant
Succesul transplantului cardiac continuă să fi e limitat
de vasculopatia post grefă 40 . Leziunile vasculare sunt
rezultatul leziunilor endoteliale cumulative induse atât
���

Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
de răspunsurile alloimune cât și de agresiuni nespecifi -
ce în contextul procesului reparator. Disfuncţia endotelială
precede modifi cările morfologice de ateroscleroză
accelerată care grevează evoluţia transplantelor
cardiace. Studii recente au semnalat că testarea funcţiei
endoteliale coronariene poate avea valoare predictivă
în dezvoltarea vasculopatiei cardiace de allogrefă și în
decesul pacienţilor transplantaţi 40 .
7. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR MICROCIRCULAŢIEI
În momentul de faţă nu există metode de tratament
adresate specifi c disfuncţiei microcirculatorii.
Majoritatea intervenţiilor s-au adresat bolii coronariene
deja constituite, ulterior o parte dintre ele s-au
dovedit - ca un efect colateral - a fi benefi ce pentru disfuncţia
endotelială47 . Angiotensina II este unul dintre
cei mai puternici agenţi vasoconstrictori, acţionând în
interval de secunde asupra mușchiului neted vascular.
S-a sugerat că proporţia între angiotensina II și oxidul
nitric ar reprezenta un determinant major al fenotipului
endotelial vascular47 . Recent s-a dovedit că IECA
ameliorează funcţia endoteliului vascular47 . Studiul
TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction)
(1996) a arătat că inhibiţia enzimei de conversie a angiotensinei
cu Quinapril ameliorează disfuncţia endotelială
la pacienţi coronarieni normotensivi. În studiul
HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation trial), la
pacienţi cu cardiopatie ischemică sau doar cu factori de
risc inclusiv diabet, fără insufi cienţă cardiacă, trataţi cu
IECA – Ramipril – reducerea evenimentelor cardiovasculare
cu 25% a fost independentă de reducerea presiunii
arteriale47 . Tratamentul cu Enalapril ameliorează
relaxarea endoteliu-dependentă și activitatea eNOS81 .
Pacienţii din studiul EUROPA, trataţi cu perindopril,
au evidenţiat o reducere a evenimentelor coronariene
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Figura 3. Pacienţii cu PTCA reuşită cu obstrucţie microvasculară reziduală au perioada de supravieţuire fără evenimente aproape cu 50% mai scurtă faţă de
cei fără obstrucţie microvasculară (ecografi e de contrast -A, rezonanţă magnetică nucleară – B) 77 .
mai importantă decât era de așteptat numai din reducerea
presiunii arteriale. Aceasta a fost atribuită unui
efect favorabil pe celulele endoteliale. Ca urmare, din
EUROPA s-au desprins substudii de investigaţie a efectelor
endoteliale și vasculare ale Perindoprilului: studiul
PERTINENT (PERindopril-Th rombosis, Infl ammatioN,
Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation
Trial 82 ; substudiul PERFECT (Perindopril Function of
the Endothelium în Coronary Artery Disease Trial) 83 ,
substudiul PERSPECTIVE (Perindopril’s Prospective
Eff ect on Coronary Atherosclerosis by Angiographical
and Intravascular Ultrasound Evaluation). Pacienţii din
aceste studii aveau iniţial activitate eNOS diminuată,
apoptoză endotelială crescută, nivele crescute de angiotensină
II și TNFalfa și nivele sub normale de bradikinină.
După un an de tratament cu Perindopril activitatea
și expresia eNOS aproape s-au normalizat, rata
apoptozei a diminuat semnifi cativ, nivelul TNF alfa a
scăzut, nivelul angiotensinei II a scăzut semnifi cativ cu
27% iar nivelul bradikininei a crescut cu 17% 83 .
Acest efect benefi c se datorează cel mai probabil atenuării
efectelor superoxid generatoare al Ag II și creșterii
eliberării de NO ca urmare a scăderii degradării
bradikininei, având ca rezultat creșterea concentraţiei
NO 81 . Blocanţii receptorilor de angiotensină blochează
în plus și cantitatea mică de angiotensină II produsă independent
de ECA 47 .
Tratamentul cu inhibitori de 3 HMG CoA reductază
– statinele – reduce semnifi cativ riscul cardiovascular
prin scăderea colesterolului seric. Studii recente au demostrat
că statinele pot ameliora și normaliza specifi c
funcţia endoteliului vascular. O reducere a recurenţei
evenimentelor coronariene a fost observată după numai
16 săptămâni de tratament cu statine și se pare că
aceste efecte benefi ce se desfășoară independent de ac

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
tivitatea de scădere a colesterolului (așa numitele efecte
pleiotrope). Lovastatin și simvastatin, de exemplu, s-a
arătat ca induc transcripţia genelor eNOS în celulele
endoteliale umane iar pravastatin ameliorează funcţia
endotelială la maimuţe în doze ce nu scad concentraţia
plasmatică a LDL 47 . Recent s-a dovedit că atorvastatina
crește expresia catalazei și atât atorvastatina cât și
rosuvastatina scad expresia caveolinei, cu rezultat fi nal
creșterea producţiei de NO. Statinele apar implicate și
în neovascularizaţie, simvastatina crescând cantitatea
circulantă de celule progenitoare endoteliale derivate
din măduvă 47,7 . În plus, statinele stimulează eNOS, au
efecte antiinfl amatorii și reduc stressul oxidativ. Un alt
studiu a demonstrat că pravastatina diminuă concentraţia
de proteină C reactivă după infarctul miocardic
iar lovastatina inhibă inducţia TNF-alfa și a altor substanţe
proinfl amatorii în macrofage 47 .
Prin virarea substratului energetic preferenţial al
metabolismului celular în ischemie, de la acizii grași
către glucoză și lactat – care este mecanismul prin care
acţionează trimetazidina – se optimizează metabolismul
energetic și diminuă utilizarea acizilor grași liberi
ca și sursă de combustibil miocardic. Acest mecanism
este benefi c în cardiomiopatia ischemică, cardiomiopatia
diabetică, în limitarea zonei lezionale post infarct
miocardic și diminuarea frecvenţei aritmiilor de reperfuzie
postangioplastie 47 .
Testarea funcţiei endoteliale sub diverse medicaţii
a ajutat și la depistarea altor acţiuni directe asupra
endoteliului, independente de efectul asupra factorilor
de risc. De exemplu, efectul benefi c al glitazonelor
asupra funcţiei endoteliale la pacienţii nondiabetici cu
coronaropatie și efectul antagoniștilor de calciu asupra
subiecților normotensivi hipercolesterolemici 72,84 .
Alegerea tratamentului fenomenului de “no-refl ow”
este strâns legată de mecanismul prevalent al fenomenului
la un anume pacient. În cazul unui scor trombotic
înalt, benefi ciul cel mai probabil l-ar avea trombaspiraţia.
Antagoniștii de glicoproteină IIb/IIIa, în special
abciximabul, adenozina, nicorandilul și nitroprusiatul
pot contracara activarea endotelială, plachetară și a
neutrofi lelor. Antagoniști selectivi al endotelinei -1 și
tromboxanului A2 pot reprezenta alternative de tratament
în viitor. În sfârsit, controlul periprocedural al
factorilor de risc - în special al diabetului - administrarea
statinelor, indiferent de lipemie la candidaţii la
manevre intervenţionale, inducerea precondiţionării,
evitarea substanţelor de contrast ce previn precondiţionarea
(sulfonil uree, alcool) constituie măsuri de prevenire
a fenomenului de” no-refl ow” 78 .
Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
Femeile constituie o mare parte dintre pacienţii cu
boală coronariană microvasculară și fără leziuni ale arterelor
epicardice. Corecţia strictă a factorilor de risc
clasici incluzând corecţia anemiei – deoarece aceasta
încetinește repararea microvaselor lezate - s-a arătat că
ameliorează disfuncţia endotelială 79 .
Metodele nonfarmacologice își au valoarea lor în
prezervarea endoteliului sănătos. Efortul fi zic moderat
și permanent ameliorează vasodilataţia endoteliude
pendentă atât în vasele epicardice cât și în vasele de
rezistenţă la pacienţii cu boală cardiacă ischemică 32 .
Re gimurile alimentare de prevenire a diabetului și
hiper lipidemiei contribuie la scăderea nivelului sanguin
al colesterolului și glicemiei. Rolul substanţelor care
au ameliorat funcţia endotelială – hormoni estrogeni,
agenți antioxidanți – dar în cazul cărora studiile clinice
nu au reușit să demonstreze efecte semnifi cative favorabile
pe termen lung 69 nu este încă deplin stabilit și
necesită cercetări în continuare.
8. CONCLUZII ŞI PERSPECTIVE
Angina persistentă cu coronare epicardice permeabile,
evoluţia nefavorabilă a unor cazuri de cardiopatie ishemică
în ciuda dezobstrucţiei instrumentale sau chirurgicale
reușite a arterei “ţintă”, evolutia nefavorabilă
din unele infarcte miocardice post revascularizare constituie
situaţii clinice difi cil de explicat prin obstrucţia
unui vas coronarian epicardic. Studiul acestor situaţii
aparent paradoxale a dus la acumularea de date în sprijinul
localizării modifi cărilor etiopatogenice la nivelul
vaselor coronariene mici, sub 4-500 microni. Astfel, s-a
ajuns la conturarea unui sindrom de afectare a vaselor
coronariene mici, explorat iniţial invaziv, ulterior, după
descoperirea că această afectare microvasculară este
generalizată, și prin metode neinvazive, relativ ușor de
aplicat, în curs de standardizare pentru funcţia de screening.
Concluziile studiului au stabilit locul bolii microcirculatorii
în continuumul afectării ischemice a miocardului,
acesta acoperind parţial zona prezenţei factorilor
de risc – dar având un prognostic independent
de aceștia – și extinzându-se pentru a îngloba apariţa
modifi cărilor clinice – angor pectoris –, electrocardiografi
ce, ecocardiografi ce și metabolice de ischemie
miocardică.
Deși cu un prognostic mai puţin nefavorabil decât
în cazul prezenţei obstrucţiei coronarelor mari, boala
microvasculară conferă un risc semnifi cativ de evenimente
coronariene - infarct miocardic, insufi cienţă
cardiacă, accident vascular cerebral – de circa 10% la
���

Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
4 ani - ”mult prea mare pentru o persoană cu coronare
angiografi c normale” (Pepine) 50 .
Modalitatea cea mai evidentă și accesibilă explorării
sub care se manifestă afectarea microcirculatorie este
disfuncţia endotelială la nivelul vaselor microcirculaţiei.
În acest sens, evaluarea triggerilor bolii vasculare
va trebui să fi e făcută nu prin studiul morbidităţii și
mortalităţii ci a unor obiective intermediare ţinând de
expresia fenotipului vascular 79 .
Deși posibilitatea măsurării neinvazive a funcţiei
endoteliale a transformat deja înţelegerea evoluţiei fenomenelor
aterosclerotice, studii ulterioare sunt necesare
atât asupra mecanismelor ce conduc la alterarea
microcirculaţiei cât și la standardizarea metodelor de
diagnostic, mai ales neinvaziv, metoda nefi ind încă
adaptată screening-ului general sau luării de decizii în
cazuri individuale 79 . Grupuri de lucru precum Endothelin
and Endothelial factors of the European Society Of
Hypertension (2005) 69 și Working Group on Coronary
Pathophysiology and Microcirculation of the European
Society of Cardiology (ESC) (2008) 80 se străduiesc să
sta bilească standardele pentru explorarea neinvazivă a
micro circulaţiei.
În viitor se poate anticipa că endoteliul va deveni o
ţintă directă a intervenţiilor diagnostice și terapeutice
atât precoce, în evoluţia leziunilor aterosclerotice către
expresie clinică cât și în cazul coexistenţei leziunilor
micro și macrocirculaţiei, în vederea prevenirii complicaţiilor
și evoluţiilor nefavorabile și ameliorării prognosticului
bolii coronariene 47 .
BIBLIOGRAFIE
1. Aquilina O, Grech V, Felice H, Debono J, Fenech A. Normal adult
coronary angiography. Images Paediatr Cardiol 2006;27:1-16
2. ***Coronary catheterization : History of invasive and interventional
cardiology Wikimedia Foundation, Inc. 6 June 2009,
3. Charles T. Dotter, M.D., and Melvin P. Judkins, M.D Transluminal
Treatment of ArterioscleroticObstructionDescription of a New Technic
and a Preliminary Report ofIts ApplicationBy. Circulation, Volume
XXX, November 1964.654-670
4. Richard J. Bing, M.D., and Klaus Hellberg, M.D Coronary Blood Flow
în Relation to Angina Pectoris. Circulation 1972;46;1146-1154
5. Mario Marzilli Coronary microvascular disease Heart Metab. 2008;
40:3
6. William M. Chilian, PhD; (Circulation. 1997;95:522-528.) © 1997
American Heart Association, Inc. Articles Coronary Microcirculation
în Health and Disease Summary of an NHLBI Workshop
7. Dr. William E. Boden at the American College of Cardiology Annual
Scientifi c Session Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and
Aggressive Drug Evaluation., New Orleans, LA, March 2007. (COU-
RAGE – Presented at ACC 2007)
8. Paolo G. Camici, M.D., and Filippo Crea, M.D. Coronary Microvascular
Dysfunction N Engl J Med 2007;356:830-40.
9. Helmut Habazettl, Axel R. Pries.Coronary microvascular disease
Microvascular control of myocardial perfusion , Heart Metab.
2008;40:5–10.
10. C. Michael Gibson, MS, MD; Christopher P. Cannon, MD; Sabina A.
Murphy, MPH;Susan J. Marble, RN, MS; Hal V. Barron, MD; Euge-
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
ne Braunwald, MD; for the TIMI Study Group Relationship of the
TIMI Myocardial Perfusion Grades,Flow Grades, Frame Count, and
Percutaneous Coronary Intervention to Long-Term Outcomes Aft er
Th rombolytic Administration în Acute Myocardial Infarction Circulation.
2002;105:1909-1913
11. Michael Gibson, MS, MD; Christopher P. Cannon, MD; Sabina A.
Murphy, MPH;Kathryn A. Ryan, BS; Rebecca Mesley, BS; Susan J.
Marble, RN, MS; Carolyn H. McCabe, BS;Frans Van de Werf, MD,
PhD; Eugene Braunwald, MD;for the TIMI (Th rombolysis în Myocardial
Infarction) Study Group Relationship of TIMI Myocardial Perfusion
Grade to Mortality Aft er Administration of Th rombolytic Drugs
C. Circulation. 2000;101:125-130.)
12. Merz CN, Kelsey SF, Pepine CJ, Reichek N, Reis SE, Rogers WJ, Sharaf
BL, Sopko G. Th e Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)
study: protocol design, methodology and feasibility report. J Am Coll
Cardiol. 1999 May;33(6):1453-61.
13. Eduardo M. Escudero, MD Coronary Microcirculation: Anatomy and
Pathophysiology; Implications to Contrast Echo Perfusion Imaging.
2nd Virtual Congress of Cardiology
14. Hozumi T, Yoshida K, Ogata Y, et al. Noninvasive assessment of signifi
cant left anterior descending coronary artery stenosis by coronary
fl ow velocity reserve with transthoracic color Doppler echocardiography.
Circulation 1998;97:1557-62.
15. Gould KL, Kelley KO, Bolson EL. Experimental validation of quantitative
coronary arteriography for determining pressure-fl ow characteristics
of coronary stenosis. Circulation 1982;66:930-937.
16. Carlo Caiati, MD,* Cristiana Montaldo, MD, Norma Zedda, MD, Roberta
Montisci, MD, Massimo Ruscazio, MD, Giorgio Lai, MD, Mauro
Cadeddu, MD, Luigi Meloni, MD, Sabino Iliceto, MD, FACC Cagliari
and Cassano Murge, Italy Validation of a New Noninvasive Method
(Contrast-Enhanced Transthoracic Second Harmonic Echo Doppler)
for the Evaluation of Coronary Flow Reserve Comparison With Intracoronary
Doppler Flow Wire J Am Coll Cardiol 1999;34:1193–200
17. Neal G. Uren, Jacques A. Melin, Bernard De Bruyne, William Wijns,
Th ierry Baudhuin, and Paolo G. Camici Relation between Myocardial
Blood Flow and the Severity of Coronary-Artery Stenosis NEJM, Volume
330:1782-1788 June 23, 1994 Number 25
18. Frans Visser. Non invasive assessment of coronary microvascular dysfunction
Heart Metab. 2008;40:15–19.
19. Martin K.C. Ng, MBBS, PhD; Alan C. Yeung, MD; William F. Fearon,
MD Invasive Assessment of the Coronary Microcirculation Superior
Reproducibility and Less Hemodynamic Dependence of Index of
Microcirculatory Resistance Compared With Coronary Flow Reserve
(Circulation. 2006;113:2054-2061.)
20. Steven d. B uchthal, ph.d., ja. Den hollander, ph.d., c. Noel bairey
merz, m.d., william j. Rogers, m.d., carl j. Pepine, m.d., nathaniel
reichek, m.d., barry l. Sharaf, m.d., steven reis, m.d., sheryl f. Kelsey,
ph.d., and gerald m. Pohost, m.d abnormal myocardial phosphorus-31
nuclear magnetic resonance spectroscopy în women with chest pain
but normal coronary angiograms N Engl J Med 2000;342:829-35.)
21. CW White, CB Wright, DB Doty, LF Hiratza, CL Eastham, DG Harrison,
and ML Marcus Does visual interpretation of the coronary arteriogram
predict the physiologic importance of a coronary stenosis?
Volume 310:819-824 March 29, 1984 Number 13
22. Pawel Petkow Dimitrow, Maurizio Galderisi and Fausto Rigo. Th e
non-invasive documentation of coronary microcirculation impairment:
role of transthoracic echocardiography Cardiovascular Ultrasound
2005, 3:18
23. Armando Pérez de Pradoa, Felipe Fernández-Vázqueza, J. Carlos Cuellas-Ramóna
y C. Michael Gibsonb Coronariografía: más allá de la
anatomía coronariaRev Esp Cardiol. 2006;59(6):596-608
24. Steven E. Reis, MD, FACC,* Richard Holubkov, PHD,* Joon S. Lee,
MD, FACC,* Barry Sharaf, MD, FACC,† Nathaniel Reichek, MD,
FACC,‡ William J. Rogers, MD, FACC,§ Edward G. Walsh, PHD,§
Anthon R. Fuisz, MD,§ Richard Kerensky, MD, FACC,\ Katherine
M. Detre, MD, DRPH, FACC, George Sopko, MD,# Carl J. Pepine,
MD, FACC\ for the WISE InvestigatorsCoronary Flow Velocity Response
to Adenosine Characterizes Coronary Microvascular Function
în Women With Chest Pain and No Obstructive Coronary Disease

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Results From the Pilot Phase of the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE) Study (J Am Coll Cardiol 1999;33:1469 –75
25. Jos Spaan,Christina Kolyva,Jeroen Van Den Wijngaard, Rene Ter
Wee,Pepijn Van Horssen,Jan Piek, Maria Siebes. Coronary structure
and perfusion în health and disease. Phil. Trans. R. Soc. A (2008) 366,
3137–3153
26. Daphne Merkus, William M. Chilian and David W. Stepp Functional
characteristics of the coronary microcirculation Herz 1999; 24:496-
508 (Nr.7)
27. Harald Lethena *, Hans P Triesa, Stefan Kerstinga, Heinz Lambertza
Validation of noninvasive assessment of coronary fl ow velocity
reserve în the right coronary artery A comparison of transthoracic
echocardiographic results with intracoronary Doppler fl ow wire measurements
European Heart Journal (2003) 24, 1567–1575
28. Fujimoto K, Watanabe H, Hozumi T, Otsuka R, Hirata K, Yamagishi
H, Yoshiyama M, Yoshikawa J. New noninvasive diagnosis of myocardial
ischemia of the left circumfl ex coronary artery using coronary
fl ow reserve measurement by transthoracic Doppler echocardiography:
comparison with thallium-201 single photon emission computed
tomography. J Cardiol. 2004 Mar;43(3):109-16.
29. Valentín Fuster y Javier Sanz La resonancia magnética en la evaluación
de la aterotrombosis, del miocardio isquémico, hibernado o
cicatrizado y de la microcirculación Rev Esp Cardiol. 2005;58(Supl
2):14-21
30. Juan Carlos Kaski Overview of gender aspects of cardiac syndrome X
* Cardiovascular Research 53 (2002) 620–626
31. Gianmario Sambuceti, MD; Mario Marzilli, MD; Paolo Marraccini,
MD; Jan Schneider-Eicke, MD; Enri Gliozheni, MD; Oberdan Parodi,
MD; Antonio L’Abbate, MD. Coronary Vasoconstriction During
Myocardial Ischemia Induced by Rises în Metabolic Demand în Patients
With Coronary Artery Disease. Circulation. 1997;95:2652-2659
32. Amir Lerman, MD; Andreas M. Zeiher, MD Endothelial Function
Cardiac Events Circulation. 2005;111;363-368.
33. Verma S, Buchanan MR, Anderson TJ. Endothelial function testing
as a biomarker of vascular disease [see comment]. Circulation.
2003;108:2054–2059
34. Th e Th rombolysis inMyocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I
findings. TIMI Study Group. N Engl J Med. 1985; 312:932– 936 DE
CAUTAT
35. Tim Lockie, Sven Plein and Simon Redwood. Microvascular obstruction
aft er primary angioplasty: beyond the epicardial artery Th e Rayne
Institute, Department of Cardiology, St Th omas’ Hospital, London,
UK Heart Metab. 2008;40:26–29.
36. Juan Carlos Kaski and Kamran Iqbal.Cardiac syndrome X: pathogenesis
and management.Heart Metab. 2008;40:30–35.
37. Britten MB, Zeiher AM, Schächinger V. Microvascular dysfunction în
angiographically normal or mildly diseased coronary arteries predicts
adverse cardiovascular long-term outcome. Coron Artery Dis. 2004
Aug;15(5):259-64.
38. Marks DS, Gudapati S, Prisant LM, Weir B, diDonato-Gonzalez C,
Waller JL, Houghton JL. Mortality în patients with microvascular
disease.J Clin Hypertens (Greenwich). 2004 Jun;6(6):304-9.
39. Gokce N, Keaney JF Jr, Hunter LM, Watkins MT, Nedeljkovic ZS,
Menzoian JO, Vita JA. Predictive value of noninvasively determined
endothelial dysfunction for long-term cardiovascular events în patients
with peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol. 2003 May
21;41(10):1769-75.
40. Michael Weis,Prognostic significance of microvascular dysfunction.
Heart Metab. 2008;40:11–14.
41. Garot P, Teiger E, Dupouy P, Aptecar E, Hittinger L, Dubois-Rande
JL. Coronary microcirculation and cardiovascular pathology. Drugs.
1999;59:23–31.
42. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr,
Lerman A. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery
disease and endothelial dysfunction. Circulation. 2000;101:948–954.
43. Marzilli M. Recurrent and resistant angina: is the metabolic approach
an appropriate answer? Coron Artery Dis. 2004;15 (suppl 1):S23–
S27.
44. Cecchi F, Olivotto I, Gistri R, Lorenzoni R, Chiriatti G, Camici PG.
Coronary microvascular dysfunction and prognosis în hypertrophic
cardiomyopathy. N Engl J Med. 2003;349:1027–1035.
Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
45. Treasure CB, Vita JA, Cox DA, et al. Endothelium-dependent dilation
of the coronary microvasculature is impaired în dilated cardiomyopathy.
Circulation. 1990;81:772–779.
46. Coronary Microvascular Disease: Medpedia, Inc. 2007 - 2009
47. Stephan von Haehling.Treatment options for endothelial dysfunction.
Heart Metab. 2004;22:22–28
48. Laurent Bonello and Franck Paganelli. Reperfusion injury: reduction
by Vastarel MR Heart Metab. 2008;40:23–25.
49. Kini AS, Kim MC, Moreno PR, Krishnan P, Ivan OC, Sharma SK.
Comparison of coronary flow reserve and fractional flow reserve în
patients with versus without diabetes mellitus and having elective
percutaneous coronary intervention and abciximab therapy (from
the PREDICT Trial) Am J Cardiol. 2008;101:796– 800
50. ***.Coronary Microvascular Syndrome (CMS): Th e Hidden Heart Attack
Risk Th ey STILL Aren’t Checking For, 03.May2006 Sixwise.com
© Copyright 2008
51. Gianmario Sambuceti, Antonio L’Abbate, and Mario Marzilli M.Why
should we study the coronary microcirculation? Am J Physiol Heart
Circ Physiol.279: H2581–H2584, 2000.
52. Malte Kelm.Flow-mediated dilatation în human circulation: diagnostic
and therapeutic aspects. Am J Physiol Heart Circ Physiol 282:
H1–H5, 2002
53. Dirk J. Duncker and Robert J. Bache A Regulation of Coronary Blood
Flow During Exercise.Physiol. Rev. 88: 1009-1086, 2008;
54. Camici P.G. Coronary Microvascular Dysfunction, Clinical Window
Web Journal.nr.20:Window on Cardiology(september 2005. vol.5)l
55. Bernhard A. Herzog, MD,* Lars Husmann, MD,* Ines Valenta,
MD,* Oliver Gaemperli, MD,*Patrick T. Siegrist, MD,* Fabian M.
Tay, MD,* Nina Burkhard, MD,* Christophe A. Wyss, MD,*Philipp
A. Kaufmann, MD*†Cardiac Imaging Long-Term Prognostic Value
of13N-AmmoniaMyocardial Perfusion Positron Emission TomographyAdded
Value of Coronary Flow Reserve. J Am Coll Cardiol
2009;54:150–6.
56. Takahito Nakajima, MD, Noboru Oriuchi, MD, Yoshito Tsushima,
MD, Shintaro Funabasama, BSc, Jun Aoki, MD,Keigo Endo, MD.
Noninvasive Determination of Regional Myocardial Perfusion With
First-pass Magnetic Resonance (MR) Imaging, Acad Radiol 2004;
11:802–808
57. Joanne D. Schuijf, PHD,* Jacob M. van Werkhoven, MSC,*‡ Gabija
Pundziute, MD,* J. Wouter Jukema, MD, PHD,*‡ Isabel Decramer,
MSC, Marcel P. Stokkel, PHD, MD,§ Petra Dibbets-Schneider, MSC,§
Martin J. Schalij, MD, PHD,* Johannes H. C. Reiber, PHD,† Ernst E.
van der Wall, MD, PHD,‡ William Wijns, MD, PHD, Jeroen J. Bax,
MD, PHD Invasive Versus Noninvasive Evaluation of Coronary Artery
Disease.J Am Coll Cardiol Img 2008;1:190–9.
58. Hironori Kitabata, MD, Toshio Imanishi, MD, PHD, Takashi Kubo,
MD, PHD, Shigeho Takarada, MD, PHD, Manabu Kashiwagi, MD,
Hiroki Matsumoto, MD, Hiroto Tsujioka, MD, Hideyuki Ikejima,
MD, Yu Arita, MD, Keishi Okochi, MD, Akio Kuroi, MD, Satoshi
Ueno, MD, Hideaki Kataiwa, MD, Takashi Tanimoto, MD, Takashi
Yamano, MD, Kumiko Hirata, MD, PHD, Nobuo Nakamura, MD,
Atsushi Tanaka, MD, PHD, Masato Mizukoshi, MD, PHD, Takashi
Akasaka, MD, PHD, Coronary Microvascular Resistance Index Immediately
Aft er Primary Percutaneous Coronary Intervention as a
Predictor of the Transmural Extent of Infarction in Patients With ST-
Segment Elevation Anterior Acute Myocardial Infarction, J Am Coll
Cardiol Img 2009;2:263–72
59. Christina Doesch, MD,* Achim Seeger, MD,† Jörg Doering, MD,†
Christian Herdeg, MD,* Christof Burgstahler, MD,* Claus D. Claussen,
MD,† Meinrad Gawaz, MD,* Stephan Miller, MD,† Andreas E.
May, MD*, Risk Stratification by Adenosine Stress Cardiac Magnetic
Resonance in Patients With Coronary Artery Stenoses of Intermediate
Angiographic Severity J Am Coll Cardiol Img 2009;2:424–33
60. Mohammad M. Hajjiri, MD,* Marcia B. Leavitt, BA,* Hui Zheng,
PHD,† Amy E. Spooner, MD,* Alan J. Fischman MD, PHD,‡ Henry
Gewirtz, MD*c Comparison of Positron Emission Tomography Measurement
of Adenosine-Stimulated Absolute Myocardial Blood Flow
Versus Relative Myocardial Tracer Content for Physiological Assessment
of Coronary Artery Stenosis Severity and Location J Am Coll
Cardiol Img 2009;2:751–8
���

Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
61. Robert Vogel, MD, FACC Listening to the Endothelium:A Story of
Signal and Noise* JACC Vol. 51, No. 20, 2008:1965–6
62. K. Lance Gould, MD, Does Coronary Flow Trump Coronary Anatomy?
J AmColl Cardiol Img 2009;2:1009–23
63. Paolo G. Camici, MD Absolute Figures Are Better Th an Percentages.
J AmColl Cardiol Img, VOL. 2, NO. 6, 2009:759–60
64. Igor Klem, MD,* Simon Greulich, MD,† John F. Heitner, MD,‡ Han
Kim, MD,* Holger Vogelsberg, MD,† Eva-Maria Kispert,† Srivani
R. Ambati, MD,*Christian Bruch, MD,§ Michele Parker, RN, MS,*
Robert M. Judd, PHD,*Raymond J. Kim, MD, FACC,* Udo Sechtem,
MD, FACC†Value of Cardiovascular Magnetic Resonance Stress Perfusion
Testing for the Detection of Coronary Artery Disease in Women
(J Am Coll Cardiol Img 2008;1:436–45).
65. Leslie Shaw, PHD,* Jagat Narula, MD, PHD† Bridging the Detection
Gap Chasm of Risk:Where Can Computed Tomography Angiography
Take Us? JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 2,NO.
4, 2009 APRIL 2009:524–6
66. Lucy E. Hudsmith, MA, MRCP, Stefan Neubauer, Magnetic Resonance
Spectroscopy in Myocardial Disease JACC: CARDIOVASCULAR
IMAGING, VOL. 2, NO. 1, 2009 JANUARY 2009:87–96
67. Jean Davignon, MD; Peter Ganz, MD Role of Endothelial Dysfunction
in Atherosclerosis.(Circulation. 2004;109[suppl III]:III-27–III-
32.)
68. Lina Badimón y José Martínez-González, Disfunción endotelial.Rev
Esp Cardiol Supl. 2006;6:21A-30A
69. Mo Al Qaisi, Rajesh K Kharbanda, Tarun K Mittal, Ann E,Donald,
Measurement of endothelial function and its clnical utility for cardiovascular
risk,Vascular Health And Risk Management, 2008, 4(3),
647-652.
70. David S. Celermajer Reliable Endothelial Function Testing At Our
Fingertips? Circulation. 2008;117:2428-2430.
71. Richard O. Cannon III, Microvascular Angina and the Continuing
Dilemma of Chest Pain With Normal Coronary Angiograms J Am
Coll Cardiol 2009;54:877–85
72. Deanfi eld JE, Halcox JP, Rabelink TJ. Endothelial function and dysfunction:
testing and clinical relevance. Circulation. 2007;115:1285–
1295
73. Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value of syste-mic
endothelial dysfunction in patients with acute coronary syn-dromes:
further evidence for the existence of the «vulnerable» patient. Circulation.
2004;110:1926-32.
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
74. Narbeh Melikian, Ajay M Shah, Martyn R Th omas, Roy Sherwood,
Mark T Kearney, Philip A MacCarthy, Metabolic Syndrome Is A Key
Determinant Of Coronary Microvascular Function In Patients With
Stable Coronary Disease Undergoing PCI, Advanced Cardiovascular
Intervention, 2009
75. Masci PG, Laclaustra M, Lara JG, Kaski JC. Brachial artery flowmediated
dilation and myocardial perfusion in patients with cardiac
syndrome X. Am J Cardiol. 2005;95:1478– 1480.
76. Elmo Mannarino, MD, Matteo Pirro,.,Endothelial Injury and Repair:
A Novel Th eory for Atherosclerosis, Angiology, Vol. 59, No. 2 suppl,
69S-72S (2008)
77. Leonarda Galiuto, MD, PHD, FACC, Antonio G. Rebuzzi, MD, Filippo
Crea, MD, FACC.Th e No-Reflow Phenomenon JACC: Cardiovascular
Imaging, VOL. 2, NO. 1, 2009 JANUARY 2009:85–6
78. Giampaolo Niccoli, MD, PHD, Francesco Burzotta, MD, PHD, Leonarda
Galiuto, MD, PHD,Filippo Crea, MD, PHD. Myocardial No-
Reflow in Humans, J Am Coll Cardiol 2009;54:281–92
79. John E. Deanfi eld, MB, BCh, FRCP; Julian P. Halcox, MD, MA, MRCP;
Ton J. Rabelink, MD, Ph D Endothelial Function and Dysfunction
Testing and Clinical Relevance (Circulation. 2007;115:1285-1295
80. Axel R. Pries, Helmut Habazettl, Giuseppe Ambrosio, Peter Riis Hansen,
Juan Carlos Kaski, Volker Schächinger, Harald Tillmanns, Giuseppe
Vassalli, Isabella Tritto, Michael Weis,Cor de Wit, and Raff aele
Bugiardini, A review of methods for assessment of coronary microvascular
disease in both clinical and experimental settings, Cardiovascular
Research (2008) 80, 165–174
81. Vadim Sagach DSci, Alexander Bondarenko PhD, Olga Bazilyuk
PhD, Anatoliy Kotsuruba PhD, AA Bogomoletz Institute of Physiology,
Kiev, Ukraine Endothelial dysfunction: Possible mechanisms and
ways of correction,. Exp Clin Cardiol 2006;11(2):107-110;v
82. Kim M Fox, Willem J Remme,EUROPA: EUropean Trial on Reduction
Of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary Artery
Disease,Published: 09/03/2003, Medscape Cardiology © 2003
83. Roberto Ferrari, PERTINENT: Perindopril, Th rombosis, Infl ammation,
Endothelial Dysfunction and N, Copyright © 1994-2009 by Medscape.eurohormonal
Activation Trial, Published: 09/17/2004, Copyright
© 1994-2009 by Medscape.
84. Jagdip S. Sidhu, Zoltan Kaposzta, Hugh S. Markus, Juan Carlos Kaski,
Eff ect of Rosiglitazone on Common Carotid Intima-Media Th ickness
Progression in Coronary Artery Disease Patients Without Diabetes
Mellitus, Arterioscler Th romb Vasc Biol. 2004;24:930-934.

PREZENTARE DE CAZ
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Hipertensiune pulmonară severă la o pacientă tânără cu sindrom
inflamator – particularităţi de diagnostic şi tratament
C. Jurcuţ 1 , Ruxandra Jurcuţ 2 , Ioana Ghiorghiu 2 , Denisa Predeţeanu 3 , Mihaela Rugină 2 , I. Copaci 1 ,
Carmen Ginghină 2
Rezumat: Prezentăm cazul unei tinere de 25 de ani diagnosticată cu hipertensiune arterială pulmonară severă. Bilanţul etiologic
extensiv a condus, în contextul prezenţei sindromului biologic infl amator, la diagnosticul de boală lupică. S-a iniţiat
tratament vasodilatator pulmonar cu bosentan și tratament corticosteroid, cu evoluţia favorabilă a parametrilor clinici, de
laborator și ecocardiografi ci. Cazul ilustrează particularităţile de diagnostic etiologic în cazul unei hipertensiuni arteriale
pulmonare, utilitatea tratamentului vasodilatator cu bosentan, dar și mijloacele moderne de evaluare iniţială (clinică și paraclinică)
și pe parcursul evoluţiei la pacienţii cu hipertensiune pulmonară.
Cuvinte cheie: hipertensiune pulmonară, lupus eritematos sistemic, bosentan.
Abstract: We present the case of 25-year old young women with pulmonary arterial hypertension. Th e exhaustive investigations
lead us, in the presence of systemic infl ammatory syndrome, to the diagnostic of systemic lupus erythematosus. Th e treatment
with pulmonary vasodilators (i.e. bosentan) and corticosteroids was started with a favorable evolution of clinical, laboratory
and echocardiographic parameters. Th is case highlights the need for an accurate diagnostic of pulmonary hypertension,
the effi cacy of treatment with bosentan and the modern tools for the evaluation of patients with pulmonary hypertension.
Keywords: pulmonary hypertension, systemic lupus erythematosus, bosentan.
Prezentăm cazul unei paciente, în vârstă de 25 de
ani, fără antecedente personale sau familiale patologice
cunoscute, diagnosticată cu hipertensiune pulmonară
severă și sindrom biologic infl amator, datorită
instalării unui tablou de dispnee și edeme gambiere, cu
câteva luni anterior evaluării în clinica noastră. La internarea
în spitalul teritorial s-a stabilit ecocardiografi c
diagnosticul de hipertensiune pulmonară cu presiune
sistolică în artera pulmonară de 130 mmHg. Pacienta
a fost transferată în Clinica de Cardiologie pentru evaluare
suplimentară diagonostică, etiologică și terapeutică.
Cateterismul cardiac a confi rmat hipertensiunea
pulmonară severă iar testele de vasodilataţie pulmonară
au fost considerate negative, în contextul scăderii nesemnifi
cative a presiunii arteriale pulmonare medii (cu
sub 10 mmHg), cu menţinerea acesteia peste 40 mmHg
și debit cardiac nesemnifi cativ modifi cat după administrarea
de iloprost (Tabelul 1). S-a iniţiat tratament
diuretic și anticoagulant oral, cu ameliorarea ușoară a
1 Secţia Medicală 3, Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central “Dr. Carol
Davila”, București
2 Clinica de Cardiologie, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare
“Prof. Dr. C.C. Iliescu”, București
3 Clinica de Medicină Internă și Reumatologie, Spitalul Clinic “Sf. Maria”,
București
Adresă de contact:
Dr. Ciprian Jurcuţ, Secţia Medicală 3, Spitalul Clinic de Urgenţă
Militar Central „Dr. Carol Davila“, Str. Mircea Vulcănescu nr. 88, Bucureşti
simptomatologiei, fi ind luat în considerare tratamentul
vasodilatator pulmonar cu bosentan. Reevaluarea ecocardiografi
că a evidenţiat, în plus faţă de elementele de
hipertensiune pulmonară și disfuncţia de VD, o minimă
lamă de lichid pericardic.
În paralel cu demersul diagnostic, s-a început un bilanţ
etiologic al hipertensiunii pulmonare. De menţionat
că la descoperirea bolii, pacienta a benefi ciat, de un
bilanţ extensiv care a inclus: examenul ultrasonografi c
al sistemului venos de la nivelul membrelor inferioare
și scintigrafi a de perfuzie pulmonară, care au exclus
boala tromboembolică cronică; ecografi a cardiacă care
a exclus bolile valvulare sau miocardice și cardiopatiile
congenitale; probele funcţionale respiratorii uzuale și
radiografi a toracică au exclus o patologie pulmonară
parenchimatoasă; anamneza a exclus ingestia de substanţe
toxice; serologia HIV a fost negativă; ecografi a
abdominală, testele hepatice și serologia pentru virusul
hepatitic B și virusul hepatitic C au exclus un posibil
sindrom hepatopulmonar; probele biologice tiroidiene
au fost în limite normale.
În cursul internării în Clinica de Cardiologie, testele
de laborator relevă un sindrom infl amator semnifi cativ
(VSH=79 mm/1h), care ridică suspiciunea unei patologii
infl amatorii sistemice la o femeie tânără. Pacienta
este transferată în Clinica de Medicină Internă pentru
continuarea investigaţiilor. La reluarea sistematică a
anamnezei, pacienta afi rmă istoric de dureri poliarti-
���

C. Jurcuţ şi col.
Hipertensiunea pulmonară severă
Tabelul 1. Rezultate cateterism cardiac efectuat pre şi
postadministrare de iloprost (la care pacienta a fost considerată
ca fi ind non-responder)
Bazal Post-iloprost
PAP = 96/34/53 mmHg PAP = 82/36/55 mmHg
PAD = 6 mmHg PAD = 4 mmHg
PCP = 6 mmHg PCP = 5 mmHg
PAo = 134/96/114 mmHg PAo = 127/86/110 mmHg
RTP = 19 U.Wood RTP = 17,5 U.Wood
RcP = 2,1 U.Wood Rcp = 1,5 U.Wood
RaP = 16,9 U.Wood RaP = 16 U.Wood
RTAo = 37,1 U.Wood RTAo = 36,7 U.Wood
Debit cardiac = 3,07 l/min Debit cardiac = 3,13 l/min
culare cu caracter infl amator (în special la nivelul articulaţiilor
pumnului și a celor metacarpofalangiene și
interfalangiene proximale) și de tumefacţie discretă la
nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor, bilateral, fenomene
de acrocianoză la nivelul extremităţilor în momentul
expunerii acestora la frig (fără a descrie episoade
tipice pentru fenomenul Raynaud), precum și istoric
de erupţii cutanate eritematoase tranzitorii, migratorii
și nespecifi ce la nivelul membrelor. Neagă istoric de
febră, simptome de uscăciune oculară sau bucală, istoric
de ulceraţii bucale sau la nivel genital, fenomene
de fotosensibilitate, sau antecedente de episoade diareice
trenante. De asemenea, descrie reducerea marcată
progresivă a capacităţii de efort în ultimele 4-5 luni, cu
dispnee la eforturi mici (clasa NYHA III), fatigabilitate,
durere la nivelul hipocondrului drept și apariţia de discrete
edeme la nivelul membrelor inferioare.
Examenul clinic la internare descrie o pacientă echilibrată
cardiorespirator, pulmonar cu murmur vezicular
prezent bilateral, fără raluri, zgomote cardiace
ritmice, zgomot II dedublat în focarul pulmonarei,
dis crete edeme gambiere bilaterale și simetrice, artere
periferice pulsatile; livedo reticularis moderat la nivelul
membrelor inferioare; durere la palparea articulaţiilor
metacarpofalangiene, discretă tumefacţie la nivelul articulaţiilor
radiocarpiene bilateral, fără limitarea mobilităţii
la acest nivel; adenopatii la nivel axilar și inghinal
bilateral; în rest fără particularităţi (fără ulcere la
nivelul pulpei degetelor, fără megacapilare vizibile cu
ochiul liber la nivelul patului unghial, fără ulcere la nivelul
cavităţii bucale, fără noduli subcutanaţi, fără leziuni
cutanate compatibile cu psoriazisul sau cu lupusul
eritematos sistemic).
Radiografi a articulaţiilor mâinii a pus în evidenţă
pensarea ușoară a spaţiului articular carpo-metacarpian
bilateral, mai evident în dreapta, discretă osteoporoză
juxtaarticulară la nivelul articulaţiilor mâinii, fără
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
evidenţierea de leziuni erozive. Scintigrafi a articulară a
arătat modifi cări cu aspect infl amator, mai evidente la
nivelul articulaţiilor radiocubitocarpiană dreaptă, scapulohumerale
bilateral și coxofemurale bilateral. Probele
funcţionale respiratorii au arătat scăderea ușoară
a capacităţii de difuziune și a coefi cientului de transfer.
Capilaroscopia la nivelul patului unghial a pus în
evidenţă discretă rarefacţie capilară, fără megacapilare
sau elemente hemoragice (leziuni compatibile cu acrocianoza).
S-a efectuat și tomografi a computerizată de
rezoluţie înaltă la nivel toracic, care a exclus existenţa
unei fi broze pulmonare importante sau a unei patologii
trombotice la nivelul circulaţiei pulmonare, care ar fi
putut fi la originea creșterilor presiunilor în circulaţia
pulmonară. Ecografi a de părţi moi la nivel axilar și inghinal
a evidenţiat adenopatii bilaterale, mai importante
la nivelul axilei stângi, cu diametrul de până la 3 cm.
Din punct de vedere al analizelor de laborator putem
reţine: prezenţa sindromului infl amator (VSH=79
mm/1h, PCR=48 mg/l, fi brinogen=560 mg/dl); hipocomplementemie
C3 și C4; ușoară trombocitopenie
(64000/mm 3 ) și leucopenie cu limfopenie (1200/
mm 3 ); hipergamaglobulinemie policlonală și hipoalbuminemie;
absenţa proteinuriei la sumarul și la totalul
de urină/24 de ore. Bilanţul imunologic a relevat: antiADNdc
pozitivi; anti-Ro pozitivi; anti-La pozitivi;
anti-Sm pozitivi; anticorpi antinucleari pozitivi; antibeta2-GP
I pozitivi; lupus anticoagulant negativ; anticorpi
anticardiolipină negativi; anti U1-RNP pozitivi;
factorul reumatoid (FR) pozitiv (512 UI/ml), anticorpi
anti-CCP pozitivi (>200 U/ml; VN

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Figura 1. Distanţa parcursă la testul de mers timp de 6 minute înainte şi la
diverse intervale după iniţierea tratamentului.
sistemice, s-a iniţiat tratamentul cu bosentan în doze
progresive conform recomandărilor (până la 125 mg de
două ori pe zi), bine tolerate de către pacientă.
Evoluţia parametrilor clinici (testul de mers timp de
6 minute), hemodinamici (valorile apreciate ecocardiografi
c ale presiunilor pulmonare și funcţia ventriculului
drept) și de laborator (valorile BNP) sunt prezentate în
Figurile 1, 2, 3 și 4. Evaluarea ecocardiografi că s-a realizat
seriat și a inclus atât indicii uzuali de apreciere a
presiunii pulmonare și a funcţiei VD, dar și parametrii
de velocităţi miocardice. Îmbunătăţirea acestora a fost
C. Jurcuţ şi col.
Hipertensiunea pulmonară severă
Figura 2. Evoluţia parametrilor hemodinamici înainte şi la diverse intervale
după iniţierea tratamentului. PAPs, presiune sistolică în artera pulmonară;
PAPm, presiune medie în artera pulmonară.
semnifi cativă după iniţierea tratamentului corticosteroid
și vasodilatator pulmonar.
Evoluţia pacientei a fost spectaculoasă atât din punct
de vedere clinic (cu ameliorarea semnifi cativă a clasei
funcţionale NYHA, a testului de mers timp de 6 minute),
dar și paraclinic (cu normalizarea valorilor BNP
și ameliorarea parametrilor ecocardiografi ci). Trebuie
subliniat rolul dozării iniţiale și repetate a BNP la pacienţii
cu HTP. Astfel, valorile foarte crescute la bilanţul
iniţial, plasează pacienta într-un grup cu prognostic sever
1 . Cu toate acestea, evoluţia pacientei a fost stabilă și
satisfăcătoare (conform Ghidului European de Hipertensiune
pulmonară din 2009), defi nită prin absenţa
Figura 3. Studiu ecocardiografi c ce arată evoluţia sub tratament a geometriei ventriculului drept (E vs A), creşterea TAPSE de la 7 mm la 22 mm (F vs B),
creşterea velocităţilor sistolice ale segmentului bazal al peretelui liber al VD de la 8 cm/s la 11 cm/s (G vs C) şi creşterea deformării longitudinale globale a
VD de la -11% la -22% (H vs D).
���

C. Jurcuţ şi col.
Hipertensiunea pulmonară severă
Figura 4. Nivelul seric de BNP înainte şi la diverse intervale după iniţierea
tratamentului.
semnelor clinice de insufi cienţă cardiacă dreaptă, stare
clinică stabilă în clasa NYHA I-II, fără sincopă, test de
mers timp de 6 minute de peste 500 m (900 m), BNP
normal, fără lichid pericardic și cu funcţie normală a
VD defi nită prin TAPSE ~20 mm.
În paralel sunt de notat și dispariţia completă a durerilor
articulare, a lichidului pericardic, normalizarea
parametrilor sindromului infl amator și a hemoleucogramei
(normalizarea valorilor trombocitelor, leucocitelor
și limfocitelor).
DISCUŢII
Bolile reumatismale infl amatorii se pot asocia cu hipertensiune
pulmonară (HTP). Cea mai recentă clasifi care
a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008) include
bolile de colagen printre cauzele de hipertensiune arterială
pulmonară 2 . Dacă cele mai multe studii raportate
se referă la pacienţii cu sclerodermie, HPT a fost raportată
și la pacienţii cu lupus eritematos sistemic, boala
mixtă de ţesut conjunctiv, poliartrită reumatoidă.
Lupusul eritematos sistemic (LES) reprezintă una
dintre principalele boli de colagen la femeile tinere.
Multitudinea și polimorfi smul manifestărilor clinice
posibile, impun clinicianului “screening”-ul pentru
boala lupică în cele mai diverse situaţii. Chiar dacă
pa cientele nu prezintă manifestări “clasice” (de tipul
erup ţiei cutanate specifi ce, poliserozita, artrita clinic
evi dentă), prezenţa unui sindrom infl amator de etiologie
“ne precizată” impune un demers diagnostic în acest
sens. În cazul pacientei noastre, simptomele sugestive
pen tru o boală sistemică au fost minime (artralgii și un
isto ric nedocumentat de tumefacţii la nivelul articulaţiilor
mâinilor, acrocianoză, erupţii cutanate tranzitorii
și nespecifi ce la nivelul membrelor). Totuși, prezenţa
sindro mului infl amator, a leucopeniei și trombopeniei
au impus un diagnostic serologic extensiv al bolii lupi-
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
ce, pacienta fi ind pozitivă pentru tot setul de anticorpi
uzuali din boala lupică (ANA, anti-ADNdc, anti-Sm,
anti-Ro, anti-La). În plus, pacienta a prezentat pozitivitatea
pentru factorul reumatoid și pentru anti-CCP,
dar și pentru anti-U1-RNP (ultimii doi posibili și în
LES), sugerând un context autoimun mai larg (care ar
putea implica și manifestări de poliartrită reumatoidă,
de boală mixtă de ţesut conjunctiv sau un sindrom
overlap). Prezenţa fenomenelor de tipul acrocianozei, a
livedo reticularis și a hipocomplementemiei pentru C4
aduc în discuţie o posibilă crioglobulinemie, infi rmată
ulterior la bilanţul biologic.
Totodată, în faţa unei HTP la o pacientă cu LES, trebuie
avute în vedere multiplele mecanisme care ar putea
determina creșterea presiunilor în circulația pulmonară
(Tabelul 2) și care au, evident, mijloace de tratament
diferite. Existenţa unei patologii specifi ce bolii lupice la
nivelul cordului stâng trebuie căutată activ, pentru că
benefi ciază de mijloace teraputice diferite (tratament
diuretic etc.) 3 . În mod similar, o etiologie tromboembolică
ar trebui căutată cu atenţie la pacienţii cu LES.
Nu în ultimul rând, merită subliniată importanţa cateterismului
cordului drept, atât pentru diagnostic și
pentru efectuarea testelor de vasodilataţie pulmonară,
dar și în cadrul diagnosticului diferenţial al creșterilor
presiunilor vasculare pulmonare.
După cum am precizat deja, extrem de important din
punct de vedere al etiologiei HTP la o pacientă cu boală
de ţesut conjunctiv este screening-ul extensiv și repetat
pentru existenţa anticorpilor antifosfolipidici. Aceștia
ar putea fi responsabili, în contextul istoricului de boală
trombotică venoasă, de o componentă tromboembolică
a HTP 4 . Pacienta noastră a fost, la determinări repetate,
negativă pentru lupusul anticoagulant, anticorpii
anticardiolipină, dar pozitivă pentru anti-beta2 GP I,
insufi cienţi însă pentru diagnosticul de sindrom antifosfolipidic
(pozitivitate izolată și absenţa manifestărilor
clinice majore specifi ce).
În ceea ce privește prevalenţa HTP la pacienţii cu
LES, aceasta a fost raportată în jurul a 10% 5 , variabilă
în functie de metoda utilizată pentru evaluare. Totodată,
valorile presiunii pulmonare la pacienţii cu LES
și HTP sunt considerate ca fi ind medii. La pacienţii cu
LES, prezenţa HTP a fost asociată cu pozitivitatea anti-
Tabelul 2. Cauze de HTP la pacienţii cu LES (după 3-6,8)
HTP arterială per se
HTP arterială secundară fibrozei pulmonare
HTP de origine tromboembolică (în special la pacienţii cu anticorpi antifosfolipidici
pozitivi)
HTP prin vasculită a arterelor pulmonare (extrem de rară)
HTP secundară bolilor cordului stâng

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
corpilor antifosfolipidici 6 și a factorului reumatoid 7 , cu
prezenţa anticorpilor anti-topoizomeraza-I 8 sau a fenomenului
Raynaud 9 .
Din punct de vedere terapeutic, abordarea HTP la
pacienţii cu boli de ţesut conjunctiv se bazează actualmente
pe cel puţin trei direcţii terapeutice: tratamentul
convenţional al HTP 10 (măsurile generale, diuretice în
contextul manifestărilor de insufi cienţă cardiacă, anticoagulante
orale), tratamentul vasodilatator pulmonar
și tratamentul imunosupresor (asociind corticosteroizi
cu ciclofosfamidă în cele mai multe din cazuri). Pacienta,
evaluată prin cateterism cardiac, a fost considerată
non-responder la testele de vasodilataţie acută, deci
fără indicaţie de tratament cu blocante ale canalelor de
calciu. Fiind în clasa funcţională NYHA III, s-a optat
pentru iniţierea tratamentului cu bosentan (iniţial 62,5
mg de două ori pe zi, timp de 4 săptămâni, apoi 125 mg
de două ori pe zi), recomandare de tip I-A atât în ghidul
Societăţii Europene de Cardiologie din 2004 (indicaţie
doar pentru pacienţii cu HTP idiopatică sau sclerodermie
fără fi broză pulmonară semnifi cativă), dar și
în cel din 2009 (în care nu mai există precizarea limitativă
referitoare doar la pacienţii cu sclerodermie) 11 .
Ghidul din 2009 precizează (clasă de indicaţie I, nivel
de evidenţă A) că tratamentul vasodilatator pulmonar
al pacienţilor cu boli de ţesut conjunctiv trebuie să se
bazeze pe același algoritm (bazat pe rezultatul testării
vasoreactivităţii pulmonare și pe clasa funcţională
NYHA) ca și la pacienţii cu HTP idiopatică. Trebuie
precizat că studiul princeps care a evaluat efectele bosentanului
la pacienţii cu HTP (studiul BREATHE-1
– Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist
Th erapy) arterială a inclus și pacienţi cu LES 12 . În conformitate
cu ghidurile actuale, nivelul transaminazelor
a fost monitorizat periodic, fără a se remarca o creștere
a acestora.
În ceea ce privește tratamentul imunosupresor, sunt
puţine studiile randomizate, controlate, care au inclus
primordial pacienţi cu boli de ţesut conjunctiv. Majoritatea
autorilor sunt de părere că tratamentul combinat
cu corticosteroizi (0,5-1 mg/kg/zi, cu reducerea ulterioară
a dozelor) și ciclofosfamidă (administrată în pulsterapie,
600 mg/m 2 /lună, timp de 6 luni – Jais et al. 13 )
ar reprezenta prima linie de tratament 14 . Aceiași autori
sugerează că în cazurile mai puţin severe, tratamentul
imunosupresor ar putea fi sufi cient, pacienţii în clasă
funcţională severă benefi ciind de tratamentul combinat
cu imunosupresoare și vasodilatatoare pulmonare.
Este încă un subiect de discuţie durata tratamentului
cu ciclofosfamidă și dacă acesta ar trebui sau nu urmat
de un tratament de întreţinere cu un alt imunosupresor
(azatioprină sau micofenolat mofetil). Pacientei noastre
C. Jurcuţ şi col.
Hipertensiunea pulmonară severă
i s-a propus un tratament bazat pe corticosteroizi orali
și ciclofosfamidă sau azatioprină, pe ultimele două refuzându-le
după informarea referitoare la posibilele
efecte adverse. Astfel, tratamentul bolii sistemice s-a
bazat pe corticosteroizi și hidroxiclorochină.
CONCLUZII
Cazul ilustrează difi cultăţile de diagnostic etiologic în
cazul unei hipertensiuni pulmonare și bilanţul extensiv
care este deseori efectuat până la stabilirea unei etiologii
precise. De asemenea, prezintă utilitatea tratamentului
cu vasodilatatoare pulmonare, de tipul antagoniștilor
de receptori de endotelină – bosentan, în tratamentul
combinat cu corticosteroizi la pacienţii cu lupus eritematos
sistemic și hipertensiune pulmonară severă. Nu
în ultimul rând, sunt prezentate principalele mijloace
de evaluare clinică (testul de mers timp de 6 minute),
de laborator (valorile BNP) și ecocardiografi ce, utile în
urmărirea pacienţilor cu hipertensiune pulmonară.
BIBLIOGRAFIE
1. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension.
Circulation 2006;114:1417-1431.
2. Simonneau G, Robbins IM, Berghetti M, et al. Updated clinical classifi
cation of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S43-
54.
3. Adina Stoica, Carmen Ginghină. Sindroame clinice specifi c. In Hipertensiunea
pulmonară în practica de cardiologie. Sub redactia Carmen
Ginghina, Editura Academiei Române, 2006; pag. 285-340.
4. Cottin V. Hypertension artérielle pulmonaire associée aux connectivites.
Rev Mal Respir 2006;23:13S61-13S72.
5. D’Cruz D, Khamashta M, Hughes G. Pulmonary manifestations of
systemic lupus erythematosus. In Dubois’ Lupus Erythematosus.
Edited by Daniel J. Wallace, Bevra Hannahs Hahn. Seventh Edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
6. Alarcon-Segovia D, Deleze M, Oria CV, et al. Antiphospholipid
antibodies and the antiphospholipid syndrome in systemic lupus
erythematosus. A prospective analysis of 500 consecutive patients.
Medicine (Baltimore) 1989;68:353-365.
7. Shen JY, Chen SL, Wu YX, et al. Pulmonary hypertension in systemic
lupus erythematosus. Rheumatol Int 1999;18:147-151.
8. Gussin HA, Ignat GP, Varga J, Teodorescu M. Anti-topoisomerase I
(anti-Scl-70) antibodies in patients with systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 2001;44:376-383.
9. Li EK, Tam LS. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus:
clinical association and survival in 18 patients. J Rheumatol
1999;26:1923-1929.
10. Carmen Ginghină, Ciprian Jurcuţ. Tratamentul medical. În Hipertensiunea
pulmonară în practica de cardiologie. Sub redacţia Carmen
Ginghină, Editura Academiei Romane, 2006; pag. 193-231.
11. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al, Guidelines for the diagnosis
and treatment of pulmonary hypertension: Th e Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society
(ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung
Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009;30(20):2493-537
12. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy for pulmonary
arterial hypertension. N Engl J Med 2002;346:896-903.
13. Jais X, Launay J, Yaici A, et al. Immunosuppressive therapy in lupus
and mixed connective tissue disease–associated pulmonary arterial
hypertension. A retrospective analysis of twenty-three cases. Arthritis
Rheum 2008;58:521-531.
14. Sanchez O, Sitbon O, Jais X, et al. Immunosuppressive therapy in connective
tissue diseases-associated pulmonary arterial hypertension.
CHEST 2006;130:182–189.
���

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE
���
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Tromb ce traversează septul interatrial (Foramen ovale)
M. Şchiopu 1 , C. Pop 1,2
Pacient în vârstă de 72 de ani, din mediul urban,
vechi hipertensiv cu valori moderate, controlate
terapeutic cu inhibitori de enzimă de conversie (IEC),
diuretice și beta blocante, se prezintă în serviciul de
urgenţă și se reţine pentru dispnee de repaus, însoţită
intermitent de precordialgii cu caracter constrictiv, cu
durată de aproximativ 4 minute.
Examenul clinic relativ sărac: sufl u sistolic gr. III la
apex și zg. II accentuat în focarul aortic. Se efectuează o
examinare echocardiografi că ce evidenţiază o formaţiune
tumorală, mobilă în AD (atriul drept), cu punct de
inserţie în porţiunea superioară a SIA (sept interatrial),
insufi cienţă tricuspidiană gr. II și PSAP (presiune sistolică
în artera pulmonară) ~70 mmHg.
Acest aspect impune o examinare echografi că transesofagiană
ce se și efectuează la aproximativ 2 ore și se
evidenţiază imaginile mai sus prezentate.
ETE (ecocardiografi a transesofagiană) evidenţiază:
AS (atriul stâng)= 44/41 mm, AD= 59/46 mm, formaţiunea
din AD cu suprafaţa = 4,76 cmp, iar cea din
AS=5,3cmp, suprafaţă totală din AS+AD=6,5 cmp.
În faţa acestei situaţii ne-am pus următoarele două
probleme:
- este un MIXOM ?
- este un TROMB?
Reluând anamneza, pacientul recunoaște dureri în
molet și coapsa stângă în urmă cu aproximativ 7 zile,
cu impotenţă funcţională parţială (pe care la momentul
internării nu le mai avea). Diagnosticul s-a orientat spre
o posibilă TVP (tromboză venoasă profundă), ulterior
dezvoltând un TEP (tromboembolism pulmonar), care
determină o creștere importantă a presiunii în AP (artera
pulmonară) și AD și perforarea SIA în porţiunea
superioară, prin care traversează un posibil tromb de
dimensiuni importante.
1 Spital judeţean de urgenţă – Baia Mare
2 Universitatea de vest „Vasile Goldiş“ Arad
Adresă de contact:
Dr. Şchiopu Mihai, Spitalul Judeţean de Urg. Baia Mare, Secţia Cardiologie,
str. George Coşbuc nr.31, CP- 430110, e-mail: schiopu_m@yahoo.com
Dr. Călin Pop, Spitalul Judeţean de Urg. Baia Mare, Secţia Cardiologie, str.
George Coşbuc nr.31, CP - 430110, e-mail; medicbm@yahoo.com
Argumente pentru susţinerea diagnosticului: EKGul
pune în evidenţă BRD (bloc ramură dreaptă) minor,
supraîncărcare ventriculară dreaptă și ischemie subepicardică
anteroseptală (derivaţiile V1-V4).
D-dimeri=crescuţi = 1 mg/l (VN

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
M. Şchiopu, C. Pop
Tromb ce traversează septul interatrial (Foramen ovale)
Figura 1. Tromb cu localizare multicavitară, secundară unei tromboze venoase profunde de gambă stângă complicată cu tromboembolism pulmonar.
���

���
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Recomandările Asociaţiei Europene de Ecocardiografie
privind standardizarea efectuării, stocării digitale şi raportării
ecocardiografiilor
Arturo Evangelista 1 , Frank Flachskampf 2 , Patrizio Lancellotti 3 , Luigi Badano 4 , Rio Aguilar 1 , Mark Monaghan 5 ,
Jose Zamorano 6 , Petros Nihoyannopoulos 7
1. Servei de Cardiologia, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Spain
2. University of Erlanguen, Erlanguen, Germany
3. Univerity Hospital, Liege, Belgium
4. IRCAB, Udine, Italy
5. King’s College Hospital, London, UK
6. Hospital Clinico de Madrid, Madrid, Spain
7. Hammersmith Hospital, London, UK
Cuvinte cheie: ghiduri; ecocardiografi e; digitalizare; reproductibilitate; raportare.
Traducere efectuată de Aurora Vlădaia şi Oana Savu, sub coordonarea Bogdan A. Popescu şi Dragoş Cozma.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
În concordanţă cu deviza Asociaţiei Europene de Ecocardiografi
e (EAE) de a “promova excelenţa în diagnosticul
clinic, cercetare, dezvoltare tehnică și educaţie
în ultrasonografi a cardiovasculară europeană” și cu
necesitatea de standardizare și control al calităţii, EAE
a elaborat recomandări și ghiduri de standardizare a
evaluărilor ecocardiografi ce, a modalităţii de achizitie
a datelor (imagistică, criterii de măsurare și de descriere
morfologică), stocării digitale și raportării examinărilor.
Scopul acestei lucrări este de a stabili un consens
european privind evaluarea ecocardiografi că minimală
necesară pentru practica zilnică, creșterea calităţii și
consistenţei examinării ecocardiografi ce în Europa.
INTRODUCERE
Ecocardiografi a este cea mai utilizată tehnică imagistică
în practica clinică cardiologică, ea aducând informaţii
utile referitoare la structura și funcţia cardiacă și
vasculară. În plus, această tehnică are infl uenţă directă
asupra diagnosticului și managementului terapeutic al
pacientului evaluat, putând dicta deciziile terapeutice,
evalua răspunsul la terapia iniţiată și nu în ultimul rând
furniza date predictive privind evoluţia pacientului.
Avantajele pe care le prezintă ecocardiografi a (posibilitatea
evaluării în timp real, portabilitatea și costurile
relativ mici, cantitatea și calitatea importantă a
informaţiilor aduse) o recomandă ca tehnică imagistică
de ales pentru diagnosticarea și urmărirea majorităţii
afecţiunilor cardiovasculare1-3 .
Imagistica ecocardiografi că bidimensională (2D) și
tridimensională (3D) poate aprecia cu acurateţe dimensiunea
cavităţilor cardiace și a marilor vase, grosimea
pereţilor, funcţia ventriculară și anatomia valvulară.
Tehnicile ecocardiografi ce Doppler (color, continuu,
pulsat) aduc informaţii legate de velocităţile fl uxului
sangvin, presiunile intracardiace și caracteristicile hemodinamice,
detectând și cuantifi când astfel stenozele,
regurgitările și alte anomalii ale fl uxurilor sangvine.
Astfel, de-a lungul timpului, ecocardiografi a a înlocuit
multe alte tehnologii cu rol în stabilirea deciziilor
clinice, dar și în aprecierea modifi cărilor structurale și
funcţionale ulterioare intervenţiilor terapeutice.
Dezvoltările recente în tehnica ecocardiografi că, precum:
imagistica armonică, transductori cu bandă largă
de frecvenţă, Doppler-ul tisular, tehnicile imagistice de
deformare miocardică, ecocardiografi a tridimensională
și apariţia generaţiei a doua de agenţi de contrast cu
administrare intravenoasă au mărit foarte mult spectrul
utilizării acestei tehnici4-8 . Bineînţeles, multe din
Standardizarea ecocardiografi ilor
progresele și aplicaţiile recente nu sunt destinate utilizării
sistematice în evaluările de rutină.
Progresele înregistrate în tehnologia informatică au
făcut posibile achiziţia, stocarea și prelucrarea digitală
a datelor ecocardiografi ce, cu prezentarea lor ulterioară
într-un raport computerizat 9-10 . Asociaţia Europeană
de Ecocardiografi e (creată în 2003, cu rolul de continuator
al activităţii Grupului de Lucru de Ecocardiografi e
fondat în 1978) este reprezentată de 50 de ţări cu posibilităţi
diferite de lucru, variate nivele ale tehnologiei și
sistemelor de sănătate, ceea ce determină o heterogenitate
semnifi cativă în practica ecocardiografi că.
În concordanţă cu deviza Asociaţiei Europene de
Ecocardiografi e (EAE) de a “promova excelenţa în diagnosticul
clinic, cercetare, dezvoltare tehnică și educaţie
în ultrasonografi a cardiovasculară europeană” și
necesitatea de standardizare și control al calităţii, EAE
a elaborat recomandări și ghiduri de standardizare a
evaluărilor ecocardiografi ce, a modalităţii de achiziţie a
datelor (imagistică, criterii de măsurare și de descriere
morfologică), a stocării digitale și raportării examinărilor.
Scopul acestei lucrări este de a stabili un consens european
privind evaluarea ecocardiografi că minimală
necesară pentru practica zilnică și creșterea calităţii și
consistenţei examinării ecocardiografi ce în Europa.
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ COMPLETĂ
Un examen ecocardiografi c transtoracic complet include
evaluarea bidimensională (2D) și mod–M precum
și tehnicile Doppler spectral și color. Ecocardiografi a
bidimensională este metoda imagistică principală de
apreciere a caracteristicilor anatomice și funcţionale
cardiace, pentru ca modul–M să aducă informaţii suplimentare
atunci când este necesar. De asemenea, este
necesară experienţă din partea examinatorului în scopul
obţinerii unor secţiuni anatomice multiple și astfel,
a evaluării corecte a cordului.
Modul-M poate fi util în cuantifi carea dimensiunilor
liniare ale cavităţilor cardiace și ale pereţilor, sub ghidaj
2D corect al direcţiei cursorului. Principalul avantaj
al modului-M este rezoluţia temporală mare. Dezavantajele
metodei sunt legate de alinierea defectuoasă
și de prezumţiile geometrice eronate. Echipamentele
moderne, prin îmbunătăţirea rezoluţiei și perfecţionarea
capacităţilor tehnice, permit în momentul actual
efectuarea unor măsurători cu acurateţe din 2D sau
prin aplicarea modului–M anatomic (ceea ce permite
o aliniere corectă, perpendiculară, necesară măsurării
structurilor intracardiace).
���

Standardizarea ecocardiografi ilor Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Modalităţile imagistice Doppler completează ecocardiografi
a 2D prin furnizarea de informaţii funcţionale
asupra caracteristicilor hemodinamice ale fl uxurilor
intracardiace: măsurători ale velocităţilor sangvine sistolice
și diastolice, ale volumelor, aprecierea severităţii
leziunilor valvulare, localizarea și severitatea șunturilor
intracardiace. Doppler-ul pulsat este util în analizarea
fl uxului sangvin (localizare și timing) raportat la intervalul
fi ziologic al velocităţilor. Doppler-ul continuu,
lipsit de rezoluţie spaţială, este util pentru măsurarea
cu acurateţe a velocităţilor sangvine maxime și astfel
pentru estimarea gradienţilor transvalvulari sau a defectelor
interventriculare.
Doppler-ul color, prin estimarea velocităţii medii
de-a lungul fi ecărui sector liniar al imaginii 2D și prezentarea
informaţiei sub forma pixelilor codaţi color,
aduce informaţii utile screeningului valvular pentru regurgitări
și stenoze, dar și pentru detectarea prezenţei
șunturilor intracardiace. În plus, modul–M color suplimentează
informaţiile de timing ale fl uxului sangvin.
O evaluare completă ecocardiografi că presupune
examinarea morfologiei și funcţiei tuturor cavităţilor
cardiace, a valvelor și marilor vase din multiple secţiuni
(Tabelul 1).
Tabelul 1. Structurile cardiace şi vasculare evaluate de rutină în cadrul
raportului ecocardiografi c complet al adultului
1. Ventricul stâng
2. Valva mitrală
3. Atriul stâng
4. Valva aortică
5. Aorta
6. Ventricul drept
7. Valva tricuspidă
8. Atriul drept
9. Valva pulmonară
10. Artera pulmonară
11. Pericard
12. Vena cavă inferioară
13. Venele pulmonare
ASPECTE ELEMENTARE ALE ECOCARDIOGRAFIEI
Ecocardiografele
Caracteristicile tehnice ale ecocardiografelor utilizate
în diagnosticul ecocardiografi c sunt defi nite în recent
publicatul document al EAE privind standardele
de laborator și acreditare 11 . Dotarea minimă a ecocardiografelor
trebuie să conţină următoarele: imagistică
2D multifrecvenţă, imagistică prin mod-M, Doppler
pulsat, continuu și color (sau alte forme de imagistică a
fl uxului), precum și capacitatea obligatorie de înregistrare
a datelor pe CD, DVD sau server. Capacitatea de
���
stocare a datelor este obligatorie pentru comparaţia și
reevaluarea examinărilor.
Echipamentele care nu dispun de aceste caracteristici
pot fi utilizate pentru examinări limitate sau ţintite,
specifi cându-se ca atare acest lucru.
Oricum, în fi ecare laborator de ecocardiografi e ar
trebui să existe echipamente care îndeplinesc condiţiile
obligatorii de efectuare a unei examinări complete.
Fiecare ecocardiograf ar trebui să dispună de un monitor
video de dimensiune și calitate corespunzătoare,
astfel încât imaginea să fi e clară atât pentru operator
cât și pentru observatorii din preajma sa. De asemenea,
sistemul trebuie să posede un design ergonomic, cu
posibilitatea de reglare a înălţimii și rotaţia ecranului
precum și un panou de utilizare (control panel). Problemele
legate de poziţii vicioase și de afecţiuni ale spatelui
sunt destul de frecvente printre ecocardiografi ști, toate
aceste patologii ducând la limitarea timpului efectiv de
muncă, dar și la litigii legate de patologii profesionale.
Sistemele ultrasonografi ce cu display fl exibil facilitează
adoptarea unor posturi ergonomice, care permit
utilizarea prietenoasă a sistemului chiar și în locurile în
care spaţiul și accesul sunt limitate.
Indicaţia de ecocardiografi e
Cu excepţia situaţiilor de urgenţă, ameninţătoare de
viaţă, ecocardiografi a nu ar trebui efectuată fără o solicitare
scrisă. Aceasta se va regăsi în foaia de observaţie
sau în fi șa de prezentare a persoanei pentru care se dorește
efectuarea investigaţiei și trebuie să conţină menţiunea
exactă a indicaţiei precum și suspiciunea clinică
la care se solicită răspuns.
Achiziţia şi interpretarea datelor ecocardiografi ce
Protocolul standard de achiziţie minimală pentru
ecocardiografi a transtoracică este prezentat în Tabelul
2. Acesta conţine datele obligatorii ce trebuie obţinute
într-o evaluare ecocardiografi că completă la fi ecare pacient
(chiar dacă subiectul examinat este normal).
Utilizarea “zoom-ului” este opţională, dar devine de
dorit atunci când este necesară o examinare mai detaliată
a unei structuri particulare. Atât pentru imaginile
în mișcare cât și pentru cele fi xe este necesară înregistrarea
a cel puţin unui ciclu cardiac (preferabil trei),
cu atenţie ca ciclurile înregistrate să fi e reprezentative
(evitându-se achiziţiile postextrasistolice). În cazul
existenţei unor anomalii, este recomandabilă obţinerea
și achiziţionarea unor secţiuni suplimentare (2D și/sau
Doppler).
În toate examinările ecocardiografi ce este necesară
măsurarea dimensiunilor celor patru camere ale cordului
și ale marilor vase, aprecierea funcţiei sistolice și
diastolice a ventriculului stâng, funcţiei valvulare, esti-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
marea presiunii sistolice în artera pulmonară și descrierea
pericardului (Tabelele 3 și 4). Ocazional, se pot
efectua examinări limitate sau ţintite, caz în care se va
menţiona acest lucru. Acestea se adresează în general
pacienţilor cărora li s-a efectuat recent un studiu ecocardiografi
c complet, fără să existe criterii clinice de
suspectare a unor modifi cări ulterior apărute, altele decât
cele din regiunile specifi ce de interes. Deși nu este
necesar să se înregistreze imagini statice sau în mișcare
în cazul acestor examinări, este recomandabil să se facă,
ţinând cont de posibilele implicaţii medico-legale.
Tabelul 2. Protocolul standard minimal de achiziţie digitală a
ecocardiografi ei transtoracice
Secţiune Tipul înregistrării
1. Parasternal ax lung (2D+Doppler color +mod-M)ª Imagine în mişcare
2. Parasternal ax scurt la nivelul marilor vase (2D+Doppler color
+mod M)ª
Imagine în mişcare
3. Parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale (2D)ª Imagine în mişcare
4. Parasternal ax scurt la nivelul muşchilor papilari (2D) Imagine în mişcare
5. Parasternal secţiune pentru tract de intrare VD (2D+Doppler color)ª Imagine în mişcare
6. Parasternal secţiune pentru tract de golire VD ( 2D+Doppler color)ª Imagine în mişcare
7. Apical 4 camere (2D+Doppler color)ª Imagine în mişcare
8. Apical 5 camere (2D+Doppler color) a Imagine în mişcare
9. Apical 2 camere (2D+Doppler color) a Imagine în mişcare
10. Apical ax lung (3 camere) (2D+Doppler color) a Imagine în mişcare
11. Subcostal 4 camere (2D+Doppler color) a - sept interatrial Imagine în mişcare
12. Subcostal: evidentierea colapsului VCI în timpul inspirului sau
mişcării de inspir brusc (2D+mod-M)
Imagine în mişcare
13. Suprasternal ax lung la nivelul arcului aortic (2D+Doppler color) a,b Imagine în mişcare
14. Velocităţi transmitrale (Doppler pulsat) Imagine fi xă
15. Velocităţi în tractul de golire VS (Doppler pulsat Imagine fi xă
16. Velocităţi transaortic/tract de golire VS (Doppler continuu) Imagine fi xă
17. Velocităţi ale regurgitării tricuspidiene (Doppler continuu) Imagine fi xă
18. Velocităţi transpulmonare (Doppler pulsat) Imagine fi xă
19. Doppler tisular la nivelul inelului mitral (velocităţi septale şi
laterale)
Imagine fi xă
ª Evaluările Doppler color vor fi efectuate folosind valoarea extremă a scalei gri (B-mode). Modul M opţional se
înregistrează în imaginile fixe, fără să fie obligatorie evaluarea atât în ax lung cât şi în ax scurt.
b La adulţi nu este obligatorie întotdeauna această secţiune
Abrevieri: VS, ventricul stâng; 2D, ecocardiografia bidimensională
Medicii acreditaţi (sau sonografi știi în anumite
ţări) 12 sunt principalii responsabili pentru modalitatea
de efectuare și pentru calitatea evaluărilor ecocardiografi
ce efectuate sub directa lor supraveghere 2 . Timpul
alocat efectuării unui examen ecocardiografi c transtoracic
standard ar trebui să fi e de cel puţin 30 de minute.
Ca medie a timpului alocat studiului ecocardiografi c
(incluzând achiziţia datelor, interpretarea și raportarea
lor) se acceptă 30-40 de minute. Totuși, unele examinări
pot fi prelungite la 60 de minute sau chiar mai mult,
când se efectuează evaluarea completă a unei patologii
Standardizarea ecocardiografi ilor
valvulare complexe sau a unei boli cardiace congenitale,
sau atunci când examenul ecocardiografi c conţine
evaluări moderne precum imagistica Doppler tisular,
3D, sau ecocardiografi a de contrast.
Tabelul 3. Măsurătorile incluse în raportul ecocardiografi c
Valori normale la evaluarea 2D sau mod-M
Dimensiunile VS:
Volumele (2D sau 3D)ª VTD: 35-75ml/m²
VTS: 12-30ml/m²
Diametrele (mod-M sau ghidate 2D) DTD: 22-32mm/m²
DTS: 14-21mm/m²
Grosimea SIV şi a peretelui posterior SIV: 6-10mm
PP: 6-10mm
Fracţia de ejectie a VS
FE >55%
(recomandabil prin evaluare cantitativă volumetrică)
Anomalii de cinetică parietală a pereţilor VS
(de la 1- Normal, la 4-Diskinetic ) b
AS (cel puţin două diametre ortogonale, preferabil volum)ª 27-40mm
< 29ml/m²
VD: dimensiune (normal sau dilatat)
Funcţia sistolică a VD (normală, deprimată: uşor, moderat, sever)
AD: dimensiune (normal sau dilatat)
Rădăcina aortei: diametrul maxim la nivelul sinusurilorc

Standardizarea ecocardiografi ilor Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
reproductiblitatea și va crește siguranţa asupra măsurătorilor
ecocardiografi ce efectuate la același pacient în
momente diferite, de același examinator sau de un alt
examinator. Pregătirea și acreditarea în vederea efectuării
ecocardiografi ei sunt factori cheie în reducerea variabilităţii
măsurătorilor. Aceste diferenţe ale valorilor
măsurătorilor ecocardiografi ce provin dintr-o varietate
de surse și adesea ridică întrebarea legată de cauza lor
(cauza tehnică, tipul ecocardiografului, modalitatea de
achiziţie a imaginilor, maniera de măsurare și interpretare
a datelor – ultimele cauze inducând variabilitate
intra- și inter-observator). Reproductibilitatea este
esenţial afectată de calitatea imaginii și de experienţa
operatorului în obţinerea și interpretarea informaţiilor
eco-Doppler. Din acest motiv, sonografi știi dedicaţi
sunt cei care efectuează examinări de înaltă calitate și
reproductibilitate. Controalele și verifi cările regulate
ale calităţii înregistrărilor ecocardiografi ce ar trebui să
intre în programul de desfășurare/funcţionare a fi ecărui
laborator ecocardiografi c.
Tabelul 4. Măsurătorile Doppler ce trebuie incluse în raportul
ecocardiografi c
Funcţia diastolică a VS
Normală sau disfuncţie diastolică ( 3 grade: 1-3)ª
Velocităţile: unda E, unda A b
Timpul de decelerare
Doppler tisular pulsat la nivelul inelului mitral: velocitatea undei E´ c
Boli valvulare cardiace: evaluarea valvei afectate
Valva mitrală
Gradient mediu d
Aria valvei mitrale prin PHT d
Regurgitare: fără, uşoară, moderată, severă sau cuantifi care grad 0-4 f
Valva aortică
Velocitate maximă
Gradient mediu d
Aria (ecuaţia de continuitate: VTI la nivelul tractului de golire VS) e
Regurgitare: fără, uşoară, moderată, severă sau cuantifi cată prin grad 0-4 f
Valva tricuspidă
Gradient mediu diastolic d
Regurgitare: fără, uşoară, moderată, severă sau cuantifi cată prin grad 0-4 f
Gradient sistolic maxim VD-AD pentru estimarea presiunii sistolice în
artera pulmonară g
Valva pulmonară
Velocitate maximă
Gradient mediu d
Regurgitare: fără, uşoară, moderată, severă sau cuantifi care prin grad 0-4 f
Comentarii (câmp deschis pentru introducerea textului)
a 1-3: relaxare întârziată, pseudonormal şi restrictiv
b Evaluarea modificărilor cu respiraţia, când este necesar
c Pentru estimarea presiunii de umplere a VS se utilizează raportul E/E’. Dacă raportul E/E’ sugerează presiune
crescută de umplere a VS, se recomandă estimarea presiunii sistolice în artera pulmonară
d Dacă se suspectează stenoză valvulară
e În mod particular, în cazurile de stenoză valvulară cu disfuncţie sistolică de VS sau oricând sunt suspectate
anomalii ale debitului cardiac
f Corect ar fi să se prezinte date cantitative (ERO, volum regurgitant, vena contracta etc.), dar se acceptă şi
exprimarea prin gradarea severităţii
g Pentru calculul presiunii sistolice estimate în artera pulmonară, se va adăuga şi valoarea estimată a presiunii din
atriul drept.
Abrevieri: PHT (pressure half-time); VD, ventricul drept; VS, ventricul stâng; AD, atriu drept; VTI, integrala velocitatetimp
���
Reproductibilitatea poate varia în funcţie de tehnicile
ecocardiografi ce, de caracteristicile laboratoarelor
și de structura populaţiei examinate. Uniformitatea în
defi nirea unui examen ecocardiografi c complet și în
standardizarea modalităţii de măsurare sunt necesare
pentru minimalizarea variabilităţii inter-observator și
facilitarea studiului comparativ. În plus, pentru a reduce
variabilitatea, medicii și/sau sonografi știi trebuie să
fi e familiarizaţi cu echipamentul ecocardiografi c utilizat
în laboratorul lor, să fi e antrenaţi adecvat în obţinerea
de imagini corecte, de efectuare și de interpretare a
măsurătorilor conform recomandărilor standard. Este
recomandabil ca cei care efectuează și raportează examinările
ecocardiografi ce nesupravegheaţi să fi e acreditaţi
de autorităţile naţionale sau, preferabil, de EAE.
Pentru a limita efectele echipamentelor asupra reproductibilităţii
examinărilor ecocardiografi ce, este recomandat
să se utilizeze același ecocardiograf și să se selecteze
aceiași parametri ai soft -ului atunci când studiul
se efectuează la același pacient.
Variabilitatea intra- și inter-observator ar trebui testată
periodic și fi ecare laborator trebuie să confi rme
acurateţea datelor. Este esenţial să se cunoască secţiunile
ce trebuie obţinute, pentru analizarea și măsurarea
anumitor parametrii, informaţii ce trebuie menţionate
în raport. Este important să se specifi ce atunci când
achiziţia datelor se face din secţiuni atipice sau când
gradienţii transvalvulari (de exemplu, în cazul stenozei
aortice) sunt obţinuţi din alte incidenţe și care sunt valorile
corespunzătoare fi ecărei incidenţe.
În practica clinică poate fi utilizat un singur ciclu
cardiac reprezentativ pentru efectuarea măsurătorilor,
cu condiţia ca persoana examinată să fi e în ritm sinusal.
La pacienţii cu fi brilaţie atrială trebuie măsurate
minim trei cicluri cardiace, iar valoarea comunicată
este media acestor măsurători tocmai pentru a minimaliza
variabilitatea bătaie-cu-bătaie. Este important
de reţinut faptul că, pentru evitarea erorilor de translaţie,
imaginile ar trebui obţinute la sfârșitul expirului sau
în timpul unei respiraţii liniștite.
Evaluarea dimensiunilor VS este una dintre cele mai
importante componente ale cuantifi cării funcţiei VS 13 .
Modifi cările dimensiunilor VS sunt frecvent interpretate
ca indici de progresie sau regresie ai unei boli care
afectează cordul stâng. Măsurătorile lineare, obţinute
prin utilizarea modului-M și a ecocardiografi ei 2D s-au
dovedit a fi reproductibile cu o variabilitate mică intra-
și inter-observator 3,17,18 . Poziţionarea corectă a pacientului
pentru examinarea ecocardiografi că ajută la optimizarea
imaginii din secţiunile parasternal și apical.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Evaluările corecte ale volumelor și fracţiei de ejecţie a
VS prin ecocardiografi a 2D și 3D se bazează pe vizualizarea
cu acurateţe a marginii endocardului. Având
la dispoziţie imagistica armonică și agenţii de contrast
care îmbunătăţesc detecţia marginii endocardului,
este recomandabil să calculăm fracţia de ejecţie a VS
prin măsurarea volumelor și nu prin estimare vizuală.
Atunci când este vizibil mai puţin de 80% din endocard
se recomandă folosirea agenţilor de contrast. Nu se recomandă
folosirea unei singure dimensiuni obţinute
prin mod-M sau 2D pentru calcularea volumelor și/sau
a fracţiei de ejecţie a VS. În cazul ventriculilor cu anomalii
de formă se recomandă utilizarea ecocardiografi ei
3D sau 2D pentru obţinerea volumelor, folosind metoda
sumării discurilor biplan (secţiunile apical 4 camere
și 2 camere). În cazul ventriculilor cu formă normală se
poate utiliza metoda arie-lungime. Vizualizarea corectă
a apexului în 2D este extrem de importantă pentru a
evita secţionarea oblică a VS, problemă ce nu apare în
cazul folosirii ecocardiografi ei 3D.
Pentru estimarea mărimii atriului stâng se preferă
determinarea volumului, evaluare superioară măsurătorilor
lineare datorită acurateţei superioare în măsurarea
AS remodelat asimetric 19 . Formula arie-lungime
biplan implică prezumţii geometrice cu acurateţe limitată.
Având în vedere că majoritatea cercetărilor anterioare
și studiilor clinice au utilizat formula arie-lungime
biplan, se recomandă în continuare această metodă 13 .
Oricum, în viitor, metoda care va câștiga teren în calcularea
volumelor AS este ecocardiografi a 3D. Volumul
indexat al AS ar trebui să devină o rutină în cadrul măsurătorilor,
pentru că refl ectă gradul de cronicitate al
creșterii presiunilor de umplere ale VS, cu valoare prognostică
importantă.
Presiunea de umplere a VS este evaluată prin mai
multe metode, printre care examinarea fl uxului mitral
și venos pulmonar, precum și măsurarea velocităţii precoce
diastolice la nivelul inelului mitral prin imagistica
Doppler tisular 20-22 . Cele mai bune măsurători (Doppler
convenţional) sunt obţinute prin plasarea eșantionului
la vârful cuspelor mitrale 23 .
Cu tehnologia obișnuită, fl uxul venos pulmonar este
obţinut din secţiunea apical 4 camere la doar 80% din
persoanele examinate. Pentru aprecierea presiunii de
umplere a VS raportul E/E’ (velocitatea fl uxului transmitral
de umplere precoce diastolică a VS / velocitatea
diastolică precoce a inelului mitral) 24 este preferat raportului
dintre unda E și velocitatea propagării fl uxului
în interiorul VS evaluată prin mod-M (Vp). Într-adevăr,
E’ pare a fi mai puţin susceptibil variabilităţii inte-
Standardizarea ecocardiografi ilor
robservator comparativ cu Vp. În cazul pacienţilor cu
disfuncţie sistolică de VS raportul E/A, timpul de decelerare
a undei E și măsurarea velocităţilor venelor pulmonare
sunt indicatori excelenţi ai presiunii de umplere
a VS 25-27 . În prezenţa fi brilaţiei atriale nu există unda
A a fl uxului transmitral și este imposibilă măsurarea
duratei undei A la nivelul fl uxului în venele pulmonare.
Vp și raportul E/E’ pot fi foarte utile în această situaţie.
Timpul de decelerare al undei E este util în cazul pacienţilor
cu fi brilaţie atrială doar dacă velocitatea undei E
se termină înaintea debutului complexului QRS 28 .
Ventriculul drept (VD) normal are o structură complexă
și o formă particulară (formă semilunară, ce înconjoară
VS). Astfel, el este incomplet vizualizat dacă
se utilizează o singură secţiune, indiferent de care secţiune
este aleasă. Deși au fost propuse mai multe metode
de evaluare cantitativă a structurii și funcţiei ventriculului
drept, în practica clinică încă au rămas valabile
determinările calitative. Excursia sistolică a planului
inelului tricuspidian (TAPSE) mai mică de 15 mm a
fost asociată cu un prognostic prost într-o varietate de
boli cardio vasculare 29 . Achiziţia de imagini ecocardiografi
ce 3D ale ventriculului drept și analizele off -line
ulterioare utilizând soft -uri specializate în calculul volumului
VD par a fi metodele de ales în viitor.
Atunci când se înregistrează velocităţi ale fl uxurilor,
fasciculul de ultrasunete ghidat 2D și uneori asistat de
Doppler color trebuie să fi e paralel cu direcţia fl uxului
sangvin în vederea obţinerii unui semnal optim. Orice
deviaţie de la direcţia paralelă presupune subestimarea
velocităţii jetului analizat. Pentru a efectua măsurători
corecte este esenţial să se obţină o anvelopă adecvată a
Doppler-ului spectral (cea mai stabilă și fără “zgomot”
de fond). Înregistrările sunt efectuate în general cu o
viteză de derulare de 50-100 mm/s. Ajustările scalei,
baseline-ului (linia de zero), gain-ului pentru Doppler
și parametrilor de fi ltrare trebuie făcute în vederea obţinerii
unei imagini optime.
Ecuaţia de continuitate este cel mai adesea aplicată
pentru calcularea ariei efective (funcţionale) a orifi ciilor
stenotice, fi ind valabilă și în prezenţa insufi cienţei
valvulare. În cazul stenozei aortice, velocitatea maximă
a fl uxului transaortic trebuie obţinută în urma măsurătorilor
Doppler continuu efectuate în mai multe secţiuni
(apical, parasternal drept, suprasternal). Semnalul
cu cea mai mare velocitate este obţinut în urma celei
mai corecte alinieri a fasciculului de ultrasunete cu direcţia
fl uxului examinat. Măsurarea diametrului tractului
de golire VS este supusă celei mai mari variabilităţi
intra- și inter-observator 3,30 . Pentru reducerea erorilor
���

Standardizarea ecocardiografi ilor Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
în calculul ariei orifi ciului aortic este necesară folosirea
“zoom-ului” la nivelul tractului de golire și atenţie marită
în a nu secţiona oblic această structură. Velocitatea
în tractul de golire se măsoară la același nivel la care s-a
măsurat diametrul, fi ind necesară obţinerea unui semnal
fără aliasing (fl ux laminar cu v

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
au la bază o tehnologie ce permite utilizarea simultană
a 2 sau mai multe hard-disk-uri pentru arhivarea unui
volum mare de date. Este important în același timp să
se ţină cont de riscul de degradare în timp sau prin utilizare
a diferitelor forme de stocare a datelor, fi ind necesar
un stocaj suplimentar al datelor.
Există situaţii în care se poate utiliza preferenţial stocarea
analogică (mai ieft ină, permiţând documentare
continuă relativ nelimitată). Aceste situaţii sunt cele
în care imaginile trebuie achiziţionate imediat, fără să
existe timpul necesar selectării anumitor imagini sugestive:
ecocardiografi a efectuată în situaţii de urgenţă,
ecocardiografi a de stress, ecocardiografi a transesofagiană,
ecocardiografi a cu substanţă de contrast, ecocardiografi
a efectuată în condiţii speciale: intervenţional
(ex. închiderea defectelor septale atriale sau ablaţia
percutană cu alcool în cardiomiopatia hipertrofi că obstructivă).
Nu trebuie uitate însă avantajele stocării digitale,
motiv pentru care, chiar și în aceste situaţii speciale, se
impune stocarea ulterioară a imaginilor și sub formă
digitală pentru o mai ușoară utilizare ulterioară a datelor.
Criteriile ce trebuie îndeplinite pentru o stocare corectă
sunt următoarele: creșterea numărului de cicluri
cardiace achiziţionate (minim 5 consecutive), iar în cazul
obstrucţiilor de proteză este necesară achiziţionarea
cu atenţie din cauza caracterului posibil intermitent al
obstrucţiei, fi ind necesară surprinderea creșterii sau
absenţei periodice a gradienţilor transprotetici. Totuși,
performanţele ultimelor generaţii de sisteme ecocardiografi
ce înlătură necesitatea înregistrării video, permiţând
achiziţionarea de imagini în timp real de până la
2 minute. Tehnologia modernă permite achiziţionarea
unui număr crescut de ore cu înregistrări ecocardiografi
ce folosind stocarea pe suport tip DVD (Digital
Video Disc).
Sistemele medicale moderne se bazează pe accesarea
și prelucrarea în timp real a unui volum mare de date și
informaţii medicale, motiv pentru care a fost necesară
elaborarea de standarde și metode de control al calităţii
în domeniul sistemelor informatice medicale. Un astfel
de standard este DICOM (Digital Imaging and Communication
in Medicine), standard pentru stocarea,
procesarea și transmiterea informaţiilor în imagistica
medicală. Totuși, în practica medicală există numeroase
probleme legate de compatibilitatea echipamentelor
cu diverse tipuri de compresii “DICOM –compatibile”,
eșecuri în procesarea datelor Doppler etc. Aceste probleme
sunt rezolvate de obicei cu difi cultate, necesitând
suportul tehnic al fi rmei furnizoare.
Standardizarea ecocardiografi ilor
Societăţile știinţifi ce și cele industriale colaborează
intens (http://www.cocir.org) în vederea integrării efi -
ciente a sistemelor informatice medicale în scopul soluţionării
diverselor probleme ce pot apărea.
Stocarea digitală într-un laborator de ecocardiografi e
cu activitate intensă necesită un spaţiu foarte mare de
memorare a datelor, apreciat a fi superior celui dintr-un
laborator de cateterism. În ciuda aplicării “compresiei
clinice” (selecţia de imagini reprezentative în mișcare)
și a “compresiei digitale” (folosind standarde precum
JPEG), un studiu ecocardiografi c standard complet necesită
cel putin 30MB de spaţiu digital. Astfel, necesarul
minim de spaţiu digital de memorare al unui laborator
de ecocardiografi e (medie 5000 ecografi i/an) într-un
an este de cel puţin 150-200GB.
Ca o concluzie, este recomandată stocarea digitală
de rutină a datelor ecocardiografi ce, cu înlocuirea pe
cât posibil a celorlalte modalităţi de stocare (mediile
analogice) 47 . Așa cum am precizat anterior, se acceptă,
doar în anumite condiţii, înregistrări adiţionale video
(stocare analogică). În scopul obţinerii unei baze de
date digitale standard trebuie ţinut cont de următoarele
recomandări:
- Existenţa unui protocol standard care să conţină
enumerate secţiunile standard ce trebuie obţinute
în cadrul examinării, precum şi măsurătorile ce
trebuie efectuate şi stocate digital. Un set minim
de date corespunzător unui studiu ecocardiografi
c transtoracic normal este prezentat în Tabelul
2.
- Compatibilitatea echipamentelor ecocardiografi
ce cu sistemele de stocare, de prelucrare şi de
transmitere a datelor.
- Ideal este ca sistemul operaţional al laboratorului
să fi e compatibil cu sistemele de management
digital al spitalului (interfaţa Health Level 7),
pentru a benefi cia de date legate de identitatea
pacientului, dar şi pentru înregistrarea uniformă
a diverselor examinări efectuate în registrele
corespunzătoare.
- Existenţa unui spaţiu corespunzător de memorare
digitală a datelor; modalităţi de protecţie
împotriva pierderii informaţiilor stocate; verifi -
carea tehnică periodică a componentelor echipamentelor;
asigurarea accesului autorizat la bazele
de date medicale.
Toate studiile ar trebui înregistrate și stocate pe diverse
forme de arhivare, în vederea analizării și revizuirii
ulterioare. Evaluările ecocardiografi ce efectuate doar
în scop diagnostic și care nu au necesitat înregistrare la
acel moment pot prezenta la un moment diferit impli-
���

Standardizarea ecocardiografi ilor Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
caţii medico-legale. Astfel, ţinând cont de posibilităţile
tehnice actuale este recomandabil ca toate examinările
ecocardiografi ce efectuate (indiferent de indicaţia care
a stat la baza efectuării lor) să fi e înregistrate și ulterior
stocate pe medii de stocare pe termen lung.
RAPORTAREA STANDARD A EXAMINĂRILOR
ECOCARDIOGRAFICE
Ecocardiografi a este o investigaţie diagnostică efectuată
pentru a răspunde întrebărilor clinice și a ghida
tratamentul. Din acest motiv, raportul ecocardiografi c
trebuie să conţină rezultatul evaluării sistematice (respectarea
setului minimal de evaluare ecocardiografi că,
cu efectuarea de măsurători precise), folosind un limbaj
medical inteligibil (în concordanţă cu defi niţiile în
vigoare ale termenilor medicali). Respectarea acestor
condiţii în redactarea raportului este obligatorie în vederea
evitării confuziilor, cunoscut fi ind faptul că raportul
va fi citit și interpretat nu numai de ecocardiografi
ști sau cardiologi, ci și de medici aparţinând altor
specialităţi. În prezent ecocardiografi a se confruntă cu
problema legată de numărul crescut de date: în afara
numărului în creștere al pacienţilor cu indicaţie de
studiu ecocardiografi c, există și o “cantitate” crescută
de informaţii generate de tehnici ecocardiografi ce
diferite (ecocardiografi a mod-M, ecocardiografi a 2D,
ecocardiografi a 3D, Doppler), de tipul evaluării ecocardiografi
ce (transtoracic, transesofagian, epicardic,
intravascular) și de aplicaţiile utilizate (stres, contrast,
imagistică tisulară, deformarea și perfuzia). Lipsa unei
standardizări a defi nirii termenilor ecocardiografi ci și a
cuantifi cării parametrilor poate infl uenţa negativ utilitatea
clinică a evaluării ecocardiografi ce în cazul comparării
în dinamică a rapoartelor aparţinând aceluiași
pacient sau poate limita posibilitatea comparării bazelor
de date existente în laboratoare diferite.
Identifi carea unui set minimal de date privind parametrii
esenţiali cantitativi și morfologici ce trebuie
înregistraţi și inseraţi într-o manieră standard de raportare
este fundamentală în vederea: (i) promovării
calităţii studiilor ecocardiografi ce; (ii) dezvoltării unor
baze de date standardizate și a unor aplicaţii de soft -
ware pentru raportare; (iii) îmbunătăţirii comunicării
între laboratoare, ecocardiografi ști și alte cadre medicale
implicate în managementul pacientului; (iv) creării
registrelor multicentrice și analizării prognosticului și
efi cienţei legată de costuri.
Istoricul initiaţivelor naţionale
De-a lungul timpului s-au înregistrat mai multe încercări
de promovare a standardizării conţinutului raportului
ecocardiografi c. În 2002, Societatea America-
���
nă de Ecocardiografi e a publicat un document privind
recomandările de măsurare și descriere a caracteristicilor
ecocardiografi ce ce ar fi trebuit incluse într-un raport
standardizat și complet 48 . Ulterior, Societatea Britanică
de Ecocardiografi e a elaborat un set minim de
date ce ar trebui respectat în vederea redactării unui raport
ecocardiografi c standard la adult. Acest document
oferă informaţii legate de secţiunile ce trebuie obţinute,
de modalităţile ecocardiografi ce ce trebuie utilizate și
o serie de calcule derivate (ale căror rezultate sunt încă
nepublicate). Societatea Italiană de Ecocardiografi e a
publicat un document consens asupra aspectelor organizaţionale
ale ecocardiografi ei în Italia 49 incluzând
informaţii generale, de bază, parametri cantitativi, aspecte
descriptive de care trebuie să se ţină cont atunci
când se raportează anumite caracteristici morfologice
și un rezumat al informaţiilor necesare (cantitative și
descriptive) în vederea dezvoltării unui program de
raportare ecocardiografi că și de creare a unei baze de
date. Din 1994, Grupul de Lucru Spaniol de Imagistică
Cardiacă a creat și a distribuit mai mult de 400 de licenţe
“Ecocardio”, un pachet de programe ce include o
bază de date și aplicaţia de raportare ecocardiografi că.
De succesul celor existente și de iniţiativele viitoare
va depinde modalitatea de organizare a aplicaţiilor
pentru raportarea standard sub o formă unică, formă
ce va permite un acces rapid și ușor la informaţii, bazat
pe un set minimal de date (în concordanţă cu prevederile
consensului) și sufi cient de fl exibil.
Design-ul și structura ideală a sistemelor de programare
a raportării ecocardiografi ce
Programele folosite pentru raportarea ecocardiografi
că utilizează de obicei baze de date relaţionale.
Aceste programe ar trebui să fi e parte din / integrate
în sistemul informaţional general al spitalului în scopul
transferului de informaţii între baze de date clinice, demografi
ce și încadrarea rezultatului ecocardiografi c în
rezultatele altor tehnici imagistice.
Indiferent de formatele de raportare disponibile,
soft -ul sistemului trebuie să fi e compatibil cu Health
Level 7 (HL7)- standard ce facilitează schimbul de date
(pe suport electronic) între cel puţin 2 aplicaţii în vederea
identifi cării pacientului și examinării datelor înregistrate,
și cu DICOM – standard care permite transmiterea
directă a datelor de la sistemul ecocardiografi c
la raport 50 . Mutarea înregistrărilor din vechile aplicaţii
ar trebui să fi e posibilă cu un risc minim de pierdere a
datelor.
În scopul îmbunătăţirii standardizării se preferă utilizarea
unor programe de aplicaţii compatibile cu recomandările
actuale.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Datele esenţiale ce trebuie incluse în raportul ecocardiografi
c
Este recomandat ca raportul ecocardiografi c transtoracic
al adultului să fi e structurat în mai multe secţiuni,
care să faciliteze elaborarea acestuia, citirea și înţelegerea
datelor conţinute. De asemenea, este important să
se precizeze și modalitatea de stocare a informaţiilor
pentru comparaţiile ulterioare. Un raport corect organizat
ar trebui să refl ecte fi del rezultatele ecocardiogramei
efectuate, folosind standardele de achiziţie și
strategiile de interpretare și să se adreseze (să răspundă)
întrebărilor principale ce au stat la baza solicitării
examenului.
Există mai multe modalităţi de organizare a rezultatului
măsurătorilor și datelor calitative. Unii preferă
modalitatea de structurare bazată pe componentele
ana tomice (cavităţi cardiace, valve, marile vase, pericar
dul etc.), descriind caracteristicile morfologice și
func ţionale și raportând ulterior măsurătorile pentru
fi ecare structură anatomică, cu detalierea rezultatului
modalităţii tehnice de achiziţie folosite.
O altă modalitate de organizare este bazată pe tehnicile
ecocardiografi ce utilizate în cadrul studiului
(mod-M, 2D, Doppler etc.). Fiecare secţiune ar trebui
să se termine cu un mic “câmp deschis” pentru comentarii.
Componentele principale ale structurii raportului
eco cardiografi c sunt prezentate în Tabelul 5.
Tabelul 5. Structura de bază a unui raport ecocardiografi c
1. Titlul: cuprinde date generale
2. Conţinutul: - esenţa raportului, date care susţin concluziile
- evaluările calitative şi cantitative ale structurilor cardiovasculare folosind diferite
modalităţi tehnice:
a) ecocardiografi a: mod-M, bidimensională (şi/sau 3D)
b) Doppler: color, pulsat (PW), continuu (CW) şi Doppler tisular
- modalităţi adiţionale:
c) ecocardiografi a transesofagiană
d) ecocardiografi a de stress
e) alte modalităţi: 3D, intravascular, etc.
Pentru o mai bună înţelegere a datelor prezentate fi ecare secţiune trebuie să se
termine cu scurte comentarii
3. Concluziile: trebuie scrise pentru a fi înţelese de medicul de orice specialitate
4. Semnătura şi data
Semnătura persoanei responsabile de efectuarea ecocardiografi ei, data raportării şi eventual
numele oricărui senior care a revăzut examinarea ecocardiografi că.
Titlul şi datele iniţiale
Datele obligatorii ce trebuie conţinute în această
rubrică
Identitatea pacientului, datele demografi ce și indicaţia
de efectuare a examinării (Tabelul 6). Aceste
date trebuie cuprinse în orice raport, fi ind considerate
obligatorii, chiar și în cazurile efectuării lor în situaţii
Standardizarea ecocardiografi ilor
de urgenţă. Pentru a sublinia necesitatea introducerii
acestor date menţionăm că există programe în cadrul
funcţionării ecocardiografelor care pot bloca introducerea
datelor dacă anumite câmpuri obligatorii nu sunt
completate (de exemplu: “patient ID”) solicitând confi
rmarea în vederea evitării repetării ulterioare a avertizărilor.
Informaţiile legate de pacient ar trebui să fi e
protejate, în acord cu regulamentele în vigoare legate
de confi denţialitatea lor.
Tabelul 6. Datele cuprinse în cadrul secţiunii ”titlu” a raportului
ecocardiografi c
Înregistrarea în sistem (a): parametru de identifi care a pacientului, locaţia, date demografi ce
Numele pacientului, numărul foii de observaţie / fi şa de prezentare
Sexul
Data naşterii (b)
Data efectuării studiului
Indicaţia de efectuare a studiului: principalul motiv al solicitării evaluării (c)
Localizarea pacientului ( ambulatoriu, internat, departamentul etc.)
Numele medicului ce a solicitat efectuarea ecocardiografi ei
Calitatea imaginii
Datele recomandate a fi incluse în cadrul secţiunii
iniţiale
Date precum: greutatea, înălţimea, aria derivată a
suprafeţei corporale, frecvenţa cardiacă și ritmul cardiac
sunt adesea foarte utile în interpretarea datelor
cantitative morfologice și funcţionale. Precizarea valorii
tensiunii arteriale sistemice poate fi utilă în anumite
condiţii clinice în care modifi cările postsarcinii
pot afecta interpretarea datelor ecocardiografi ce (ex.
regurgitarea aortică și mitrală). Diagnosticele anterioare
și datele clinice actuale au rolul de a susţine/justifi ca
solicitatea de efectuare a ecocardiografi ei. Informaţiile
tehnice legate de parametrii aparatului ecocardiografi c,
aplicaţiile utilizate și calitatea imaginii sunt utile medicului
ce citește raportul ecocardiografi c în vederea judecării
corecte a datelor, a robusteţei și siguranţei asupra
concluziilor clinice (de ex. excluderea endocarditei
infecţioase având la bază un studiu ecocardiografi c de
calitate suboptimală ridică suspiciuni legate de siguranţa
concluziilor).
Alte informaţii privind tipul imaginilor stocate și
locaţia sunt recomandate pentru ușurarea reevaluării
și controlul calităţii. În fi nal, informaţiile legate de necesitatea
efectuării studiului și de prioritatea clinică ce
stă la baza recomandării aduc date utile monitorizării
calităţii evaluărilor laboratorului respectiv.
Conţinutul raportului ecocardiografi c
A doua secţiune ce trebuie cuprinsă în cadrul raportului
este cea a “conţinutului”. Datele conţinute în
cadrul acestei rubrici trebuie să susţină concluziile.
Informaţiile despre structurile examinate pot fi canti-
���

Standardizarea ecocardiografi ilor Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
tative (de exemplu: dimensiunile camerelor) sau calitative,
morfologice (de exemplu: valva aortică bicuspidă)
sau funcţionale (mișcarea sistolică anterioară a valvei
mitrale). Măsurătorile ar trebui introduse ca valoare
numerică, însă anumite tipuri de informaţii calitative
necesită existenţa unor câmpuri preformate cu un număr
limitat de categorii (de exemplu: gradele regurgitărilor
valvulare) sau câmpuri speciale pentru descrierea
unei anumite condiţii evidenţiate. Modalităţile tehnice
utilizate pentru obţinerea acestor informaţii calitative,
cantitative sau funcţionale sunt variate și ele trebuie
precizate în cadrul raportului.
Ecocardiografi a bidimensională şi modul-M
Metodologia de cuantifi care a cavităţilor și valorile
de referinţă au fost prezentate anterior, ele fi ind în concordanţă
cu Recomandările publicate în Jurnalul European
de Ecocardiografi e din 2006 46 .
Astfel, măsurătorile obligatorii ce trebuie efectuate și
raportate vor fi prezentate în continuare.
Indiferent de natura/indicaţia de efectuare a examenului
ecocardiografi c trebuie raportate dimensiunile
AS și ale VS. În afecţiunilor aortice sau a predispoziţiei
pentru o patologie aortică (de exemplu: sindrom
Marfan), măsurătorile trebuie efectuate la trei niveluri:
cel al sinusurilor, joncţiunea sino-tubulară și aorta ascendentă.
În cazul VD încă rămân valabile aprecierile
în special calitative. Vena cavă inferioară și variaţia
diametrului acesteia cu mișcările respiratorii sunt parametrii
esenţiali pentru estimarea presiunii din AD
(Tabelul 3).
În ceea ce privește aspectele funcţionale, funcţia sistolică
a VS trebuie raportată în fi ecare buletin ecocardiografi
c, iar atunci când se măsoară prin metoda Simpson
biplan se recomandă și precizarea volumelor ventriculare.
Dacă există tulburări de cinetică segmentară
ele trebuie raportate folosind modelul de 16 segmente.
Modelul de 17 segmente al VS a fost propus în 2002
și constă în adăugarea segmentului apical 51 . Pentru că
vârful normal al apexului (segmentul 17) nu se mișcă,
acest model ar trebui folosit predominant pentru studiile
de perfuzie miocardică sau pentru studiile comparative
cu alte tehnici imagistice.
Dată fi ind geometria complexă a VD, funcţia sa sistolică
este difi cil de apreciat cantitativ, motiv pentru
care în general, în practica medicală, se estimează calitativ.
Așa cum s-a precizat și anterior, ecocardiografi a
3D va deveni în viitor tehnica de ales în determinarea
cantitativă a funcţiei VD.
Modifi cările patologice ale structurilor normale (îngroșări,
rupturi, perforaţii etc.), anomaliile structurale
���
(tumori, membrane etc.) sau aspectele funcţionale particulare
(scăderea sau excesul de mobilitate al valvelor)
sunt adesea difi cil de categorisit, astfel încât ele vor fi
descrise ca atare în cadrul unor rubrici speciale pentru
comentarii.
Măsurătorile recomandate
În cadrul acestei secţiuni intră măsurătorile diametrelor
tractului de golire VS, respectiv VD. Ele sunt utile
pentru calculele hemodinamice non-invazive (debit
cardiac, arie valvulară, șunturi etc.). Totuși, pentru că
ele constituie o importantă sursă de eroare, experienţa
examinatorului și acurateţea studiului sunt fundamentale
în utilizarea tehnicilor cantitative. La pacienţii cu
stenoză mitrală, determinarea planimetrică a ariei valvulare
prin tehnicile 2D și 3D (când imaginea obţinută
este optimă) aduce informaţii utile cu privire la severitatea
stenozei, mai ales în situaţiile post valvuloplastie
percutană 34,35 .
Pentru aprecierea funcţiei sistolice a VD se poate
utiliza TAPSE (în absenţa anomaliilor de cinetică
parietală) 29 . Aprecierea calitativă a lichidului pericardic
este superioară unei singure măsurători prin mod-M.
Totuși, această din urmă măsurătoare poate fi foarte
utilă în cadrul monitorizării evoluţiei ulterioare a pacientului
(perioada de urmărire ecocardiografi că).
Pentru cazurile speciale, când nu se poate vizualiza o
structură specifi că importantă, această defi cienţă trebuie
specifi cată în cadrul raportului.
Ecocardiografi a Doppler
Această secţiune conţine rezultatele evaluărilor funcţionale
folosind tehnicile Doppler: color, spectral (continuu
și pulsat) și tisular - atunci când este posibil.
Parametrii obligatoriu de precizat
Fluxul transmitral cu măsurarea velocităţilor undelor
E și A, timpul de decelerare a undei E (TDE) sunt
larg utilizate pentru caracterizarea funcţiei diastolice
ventriculare, pentru evaluarea dissincronismului
atrio-ventricular sau a unor condiţii speciale precum
tamponada cardiacă și constricţia. Din aceste motive,
determinarea lor este obligatorie, incluzând și variaţiile
respiratorii atunci când este necesar.
Disfuncţia diastolică a VS este cuantifi cată de obicei
în trei grade: ușoară (alterarea relaxării), moderată
(pseudonormal), și severă (restrictiv), combinânduse
cu estimarea umplerii VS. Raportul E/E’ este recomandat
pentru aprecierea presiunii de umplere a VS.
Conform recomandărilor în vigoare, pentru calculul
raportului E/ E’, în cazul lui E’se va folosi media dintre
valoarea septală și cea laterală (Tabelul 4) 52 .

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Apreciea funcţiei valvelor cardiace, estimarea presiunii
sistolice în artera pulmonară și evaluarea șunturilor/gradientelor
(fi xe sau dinamice) intracardiace
sau vasculare suspectate sunt considerate obligatorii
pentru un raport ecocardiografi c complet. În cazul leziunilor
obstructive sau a stenozelor valvulare (inclusiv
protezele valvulare normofuncţionale) trebuie raportat
atât gradientul maxim cât și cel mediu.
Pentru stenoza aortică este recomandată calcularea
ariei valvulare prin metoda ecuaţiei de continuitate,
în special în cazurile cu disfuncţie sistolică de VS sau
când debitul cardiac este scăzut. Pentru stenoza mitrală
metodele de calcul ale ariei valvulare sunt planimetria
directă și măsurarea PHT 33,36 . În cazul protezei mitrale
mecanice, parametrul preferat este gradientul mediu,
PHT-ul nefi ind util în estimarea orifi ciului valvular
efectiv 3,32,53 .
Pentru evaluarea severităţii regurgitărilor valvulare
pot fi utilizate criterii multiple. Totuși, nicio metodă
nu și-a dovedit superioritatea, cu excepţia unor situaţii
particulare. Indiferent de metoda folosită, severitatea
regurgitării valvulare trebuie exprimată folosind criteriul
calitativ: ușoară, moderată sau severă. Scala semicantitativă:
de la 0 la 4 poate fi utilizată (gradul 3 implicând
regurgitare moderat-severă). Metodele cantitative
de apreciere a severităţii regurgitării (ERO, volum regurgitant
etc.) sunt recomandate dacă se dovedesc utile
în luarea deciziei terapeutice. Și în acest caz este importantă
experienţa ultrasonografi stului 38,54 .
Parametrii recomandaţi a fi precizaţi în cadrul
raportului
Estimarea presiunii sistolice în artera pulmonară folosind
măsurarea timpului de acceleraţie a fl uxului pulmonar
(Doppler pulsat) poate fi utilă, în special în absenţa
regurgitării tricuspidiene. Dacă însă aceasta din
urmă este evidenţiată, ea va fi folosită pentru estimarea
PAPs, calculând gradientul presional dintre cavităţile
drepte 55 .
Dacă se supectează sau se detectează un șunt, se recomandă
calcularea debitelor sistemic și pulmonar și a
raportului lor 32 .
Raportul dintre velocitatea maximă de umplere a VS
la evaluarea fl uxului transmitral (unda E) și velocitatea
propagării fl uxului în VS (Vp) poate fi utilizat ca
alternativă a raportului E/E’pentru estimarea presiunii
de umplere a VS, mai ales dacă nu este disponibil Doppler-ul
tisular 56 . Vp este un parametru foarte util pentru
diagnosticul diferenţial între restricţie și constricţie.
Comentarii şi concluzii
În această secţiune se recomandă menţionarea datelor
ce constituie un răspuns la indicaţia de efectuare
Standardizarea ecocardiografi ilor
a studiului sau la suspiciunile ridicate clinic. De asemenea,
este important să se sublinieze caracteristicile
anormale ale evaluării și să se compare (dacă este posibil)
aspectele principale ale evaluării actuale cu o evaluare
precedentă.
Orice raport ecocardiografi c ar trebui să se termine
cu concluzii clare, care să sublinieze caracteristicile
principale ale diagnosticului și severităţii afecţiunii
cardiace, folosind un limbaj pe înţelesul oricărui medic.
În situaţiile în care rezultatul studiului ecocardiografi
c dictează necesitatea unei schimbări urgente în
managementul pacientului examinat, medicul curat va
fi informat imediat.
BIBLIOGRAFIE
1. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA,
Bierman FZ et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application
of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Clinical Application of Echocardiography): developed
of collaboration with the American Society of Echocardiography.
Circulation 1997;95:1686–744.
2. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman
FZ, Davis JL et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical
application of echocardiography: summary article: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to
Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography).
J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1091–110.
3. Gottdiener JS, Bednarz J, Devereux R, Gardin J, Klein A, Manning WJ
et al. American Society of Echocardiography recommendations for
the use of echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiogr
2004;17: 1086–119.
4. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, Moran CM, Fleming
A, Guell-Peris FJ et al. Color Doppler myocardial imaging: a new technique
for the assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr
1994; 7:441–58.
5. D’hooge J, Heimdal A, Jamal F, Kukulski T, Bijnens B, Rademakers
F et al. Regional strain and strain rate measurements by cardiac ultrasound:
principles, implementation and limitations. Eur J Echocardiogr
2000;1:154–70. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr 2000;1:
295–9.
6. Sutherland GR, Hatle L. Pulsed Doppler myocardial imaging. A
new approach to regional longitudinal function? Eur J Echocardiogr
2000;1: 81–3.
7. Krenning BJ, Voormolen MM, Roelandt JR. Assessment of left ventricular
function by three-dimensional echocardiography. Cardiovas
Ultrasound 2003;8:12.
8. Mulvagh SL, DeMaria AN, Feinstein SB, Burns PN, Kaul S, Miller JG
et al. Contrast echocardiography: current and future applications. J
Am Soc Echocardiogr 2000;13:331–42.
9. Ehler D, Vacek JL, Basal S, Gowda M, Powers KB. Transition to an
all-digital echocardiography laboratory: a large, multi-site private cardiology
practice experience. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:1109–16.
10. Badano L, Domenicucci S. Use of a common computerized program
for echocardiogram archiving and reporting over a regional territory:
feasibility and clinical and research impact during a 5-year experience.
J Am Soc Echocardiogr 1999;12:669–78.
11. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F. EAE laboratory standards
and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007;8:80–7.
12. Ehler D, Carney DK, Depsey AL, Rigling R, Kraft C, Wittt SA et
al.Guidelines for cardiac sonographer education: recommendations
of the American Society of Echocardiography Sonographer Training
and Education Committee. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:77–84.
���

Standardizarea ecocardiografi ilor Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
13. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA et al. A report from the American Society of Echocardiography’s
Guidelines and Standards Committee and the Camber Quantifi cation
Writing Group, developed in conjunction with the European
Association of Echocardiography, A Branch of the European Society
of Cardiology. Recommendations for chamber quantifi cation. Eur J
Echocardiogr 2006; 7:79–108.
14. Palmieri V, Dahlof B, DeQuattro V, Sharpe N, Bella JN, de Simone G
et al. Reliability of echocardiographic assessment of left ventricular
structure and function: the PRESERVE study: Prospective Randomised
Study Evaluation Regression of Ventricular Enlargement. J Am
Coll Cardiol 1999;34:1625–32.
15. Himelman RB, Cassidy MM, Landzberg JS, Schiller NB. Reproducibility
of quantitative two-dimensional echocardiography. Am Heart J
1998;115: 425–31.
16. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer PS, Chase GA. Should echocardiography
be performed to assess eff ects of antihypertensive therapy?
Test–retest reliability of echocardiography for measurement of left
ventricular mass and function. J Am Coll Cardiol 1995;25:424–30.
17. Nidorf SM, Picard MH, Triulzi MO, Th omas JD, Newell J, King ME
et al. New perspectives in the assessment of cardiac chamber dimensions
during development and adulthood. J Am Coll Cardiol 1992;
19:983–8.
18. Pearlman J, Triulzi MO, King ME, Newell J, Weyman AE. Limits of normal
left ventricular dimensions in growth and development: analysis
of dimensions and variance in the two-dimensional echocardiograms
of 268 normal healthy subjects. J Am Coll Cardiol 1988;12:1432–41.
19. Lester SJ, Ryan EW, Schiller NB, Foster E. Best method in clinical
practice and in research studies to determine left atrial size. Am J Cardiol
1999;84:829–32.
20. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA,
Rademakers FE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus
statement on the diagnosis of heart failure with normal left
ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography
Associations of the European Society of Cardiology. Eur H Journal
2007;28: 2539–50.
21. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Oh BH, Lee MM et al. Assessment
of mitral annulus velocity by Doppler tissue images in the evaluation
of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997;30:
474–80.
22. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quiñones MA.
Doppler tissue imaging: a non-invasive technique for evaluation of
left ventricular relaxation and estimation of fi lling pressures. J Am
Coll Cardiol 1997;30: 1527–33.
23. Lewis JF, Kuo LG, Nelson JG, Limacher MC, Quinones MA. Pulsed
Doppler echocardiographic determination of stroke volume and cardiac
output. Circulation 1984;70:425–31.
24. Oh JK. Echocardiography in heart failure: beyond diagnosis. Eur J
Echocardiogr 2007;8:4–14.
25. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfi -
eld MM et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue
Doppler imaging in the estimation of left ventricular fi lling pressures:
a comparative simultaneous Doppler-catheterisation study. Circulation
2000;102: 1788–94.
26. Garcia MJ, Smedira NG, Greenber NL, Main M, Firstenberg MS,
Odabashian J et al. Color M-mode Doppler fl ow propagation velocity
is a preload insensitive index of left ventricular relaxation: animal and
human validation. J Am Coll Cardiol 2000;35:201–8.
27. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Vandervoort P, Th omas
JD. An index of early left ventricular fi lling that combined with pulsed
Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am
Coll Cardiol 1997;29:448–54.
28. Nagueh SF, Kopelen HA, Quiñones MA. Assessment of left ventricular
fi lling pressures by Doppler in the presence of atrial fi brillation.
Circulation 1996;94:2138–45.
29. Samad BA, Alam M, Jensen-Urstad K. Prognostic impact of right ventricular
involvement assessed by tricuspid annular motion in patients
with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002;90:778–81.
30. Evangelista A, García-Dorado D, García del Castillo H, González-
Alujas Y,Soler-Soler J. Cardiac index quantifi cation by Doppler ultra-
���
sound in patients without left ventricular outfl ow tract abnormalities.
J Am Coll Cardiol 1995;25:710–6.
31. Otto CM, Pearlman AS, Comess KA, Reamer RP, Janko CL, Huntsman
LL. Determination of the stenotic aortic valve area in adults
using Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1986;7:509–17.
32. Quiñones MA, Otto CM, Stodard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Recommendations
for quantifi cation of Doppler echocardiography. J
Am Soc Echocardiogr 2002;15:167–84.
33. Flachskampf FA, Weyman AE, Gillam L, Liu CM, Abascal VM, Th omas
JD. Aortic regurgitation shortens Doppler pressure half-time in
mitral stenosis: clinical evidence, in vitro simulation and theoretic
analysis. J Am Coll Cardiol 1990;16:396–404.
34. Karp K, Teien D, Bjerle P, Eriksson P. Reassessment of valve area determinations
in mitral stenosis by the pressure half-time method: impact
of left ventricular stiff ness and peak diastolic pressure diff erence.
J Am Coll Cardiol 1989;13:594–9.
35. Loyd D, Ask P, Wranne B. Pressure half-time does not always predict
mitral valve area correctly. J Am Soc Echocardiogr 1988;1:313–21.
36. Geibel A, Görnandt L, Kasper W, Bubenhelmer P. Reproducibility of
Doppler echocardiographic quantifi cation of aortic and mitral valve
stenoses: Comparison between two echocardiography centers. Am J
Cardiol 1991;67:1013–21.
37. Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L, Perez de Isla L, Weinert L, Macaya
C et al. Real-time three-dimensional echocardiography for rheumatic
mitral valve stenosis evaluation. An accurate and novel approach. J
Am Coll Cardiol 2004;43:2091–6.
38. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CA,
Levine RA et al. Recommendations for evaluation of the severity
of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler
echocardiography. Eur J Echocardiogr 2003;4:237–61.
39. Bolger AF, Eigler NL, Maurer G. Quantifying valvular regurgitation.
Limitations and inherent assumtions of Doppler techniques. Circulation
1988; 78:1316–8.
40. Robert BJ, Grayburn PA. Color fl ow imaging of the vena contracta in
mitral regurgitation: technical considerations. J Am Soc Echocardiogr
2003;16:1002–6.
41. Xie GY, Berk MR, Hixson CS, Snith AC, DeMaria AN, Smith MD.
Quantifi cation of mitral regurgitant volume by the color Doppler
proximal isovelocity surface area method: a clinical study. J Am Soc
Echocardiogr 1995;8:48–54.
42. Hagenaars T, Gussenhoven EJ, van Essen JA, Seelen J, Honkoop J, van
der LA. Reproducibility of volumetric quantifi cation in intravascular
ultrasound images. Ultrasound Med Biol 2000;26:367–74.
43. Grossman G, Hoff meister A, Imhof A, Geisler M, Hombach V, Spiess
J. Reproducibility of the proximal fl ow convergence method in mitral
and tricuspid regurgitation. Am Heart J 2004;147:721–8.
44. Weissman NJ, Panza JA, Tighe JF Jr, Perras ST, Kushner H, Gottdiener
JS. Specifi city of Doppler echocardiography for the assessment of
changes in valvular regurgitation: comparison of side-by-side versus
serial interpretation. J Am Coll Cardiol 2001;37:1614–21.
45. Th omas JD, Adams DB, DeVries S, Ehler D, Greenberg N, Garcia M et
al. Guidelines and recommendations for digital echocardiography. A
report from the Digital Echocardiography Committee of the American
Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:287–
97.
46. Th omas JD. Th e DICOM image formatting standard: what it means
for echocardiographers. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:319–27.
47. Th omas JD, Greenberg NL, Garcia MJ. Digital echocardiography
2002: now is the time. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:831–8.
48. Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, Feigenbaum H, Forts DH, Fraser
A et al. Recommendations for a standardized report for adult transthoracic
echocardiography: a report from the American Society of
Echocardiography’s Nomenclature And Standards Committee and
Task Force for a standardized echocardiography report. J Am Soc
Echocardiogr 2002;15: 275–90.
49. Zuppiroli A, Corrado G, De Cristofaro M. Italian Society of Echocardiography:
from operator´s education to echocardiography report.
Consensus document on echocardiography organizational aspects in
Italy. G Ital Cardiol 2007;8:49–67.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
50. Riesmeier J, Eichelberg M, Kleber K. DICOM structured reporting – a
prototype implementation. Int Cong Series 2001;1320:795–800.
51. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey
WK et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature
for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals
from the Cardiac Imaging Committee of the Council on
Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation
2002;105: 539–42.
52. Rivas–Gotz C, Manolios M, Th ohan V, Nagueh S. Impact of left ventri
cular ejection fraction on estimation of left ventricular fi lling pressures
using tissue Doppler and fl ow propagartion velocity. Am J Cardiol
2003;91:780.
Standardizarea ecocardiografi ilor
53. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos
G et al. Guidelines of the management of valvular heart disease. Eur
Heart J 2007;28:230–68.
54. Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C. Quantitation of mitral regurgitation:
rationale, approach, and interpretation in clinical practice. Heart
2002;88 (Suppl. 4):iv1–4.
55. Abbas AE, Fortuin D, Schiller NB. A simple method for noninvasive
estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol 2003;
41:1021–7.
56. González-Vilchez F, Ares M, Ayuela J, Alonso L. Combined use of
pulsed and color M-mode Doppler echocardiography for the estimation
of pulmonary capillary wedge pressure: an empirical approach
based on an analytical relation. J Am Coll Cardiol 1999;34:515–23.
���

AGENDA
���
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
MANIFESTĂRI ŞTIINŢIFICE ŞI CURSURILE SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE 2009-2010
Februarie
REDRISC
Directori: C. Arsenescu-Georgescu, G.A. Dan, D. Vinereanu
București 5 februarie
Decizii difi cile în IC
Directori: C. Macarie, O. Chioncel
Timișoara 12 februarie
Pacientul cardiovascular critic
Directori: A. Petriș, G.Tatu, O. Chioncel
București 19 februarie
Urgenţe hipertensive
Director: C. Arsenescu-Georgescu
Iași 26 februarie
ELOGIU 2
Director: E. Apetrei
București 26 februarie
Martie
CARDIOCOAG
Directori: D. Lighezan, D. Vinereanu
Urgenţe cardiovasculare pediatrice
Director: A. Butnariu
Revascularizarea în SCA
Directori: L. Zarma, S. Bălănescu, B. Mut
București 5-6 martie
Cluj 5-6 martie
București 12 martie
Conferinţa Naţională de Aterotromboză București 19-20 martie
CARDIOFEM
Director: F. Mitu
Urgenţe în aritmiile cardiace
Director: D. Dobreanu
Urgenţe neonatale cardiovasculare
Director: R.Togănel
Aprilie
REDRISC
Directori: C. Arsenescu-Georgescu, G.A. Dan, D. Vinereanu
Iași 26 martie
Baia Mare 26 martie
Tg.Mureș 27-28 martie
Iași 9 aprilie
Curs European de Ecocardiografi e EAE – SRC București 15-17 aprilie
Congresul naţional de Medicină Internă Calimănești 15-17 aprilie
Decizii difi cile în IC
Directori: C. Macarie, O. Chioncel
Iași 23 aprilie
Conferinţa Naţională a Grupurilor de Lucru Brașov 29 aprilie -1 mai
Mai
Decizii difi cile în IC acută
Directori: C. Macarie, O. Chioncel
Malformaţii congenitale de cord
Directori: C. Iordache, A. Dimitriu
CARADIOCOAG
Directori: D. Lighezan, D. Vinereanu
Cluj 14 mai
Iași 14-15 mai
Timișoara 14-15 mai

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
CARDIOFEM
Director: F. Mitu
Revascularizarea în SCA
Directori: L. Zarma, S. Bălănescu, B. Mut
Pacientul cardiovascular critic
Directori: A. Petriș, G. Tatu, O. Chioncel
ELOGIU 2
Director: E. Apetrei
Iunie
Cluj 21 mai
Iași 21 mai
Cluj 27 mai
Iași 28 mai
CARDIODIAB Sinaia 3-5 iunie
Decizii difi cile în IC
Directori: C. Macarie, O. Chioncel
Urgenţe hipertensive
Director: C. Arsenescu-Georgescu
Revascularizarea în SCA
Directori: L. Zarma, S. Bălănescu, B. Mut
Octombrie
Oradea 11 iunie
Constanţa 11 iunie
Cluj 25 iunie
CONGRESUL NAŢIONAL DE CARDIOLOGIE Sinaia 7-9 octombrie
CARDIOMET
Directori: D. Vinereanu, D. Gaiţă
CARDIOFEM
Director: F. Mitu
Urgenţe în aritmii cardiace
Director: D. Dobreanu
REDRISC
Directori: C. Arsenescu-Georgescu, G.A. Dan, D. Vinereanu
Noiembrie
ELOGIU 2
Director: E. Apetrei
Pacientul cardiovascular critic
Directori: A. Petriș, G. Tatu, O. Chioncel
Urgenţe hipertensive
Director: C. Arsenescu-Georgescu
ECOU
Directori: B. Popescu, C. Ginghină
Decembrie
CARDIOCOAG
Directori: D. Lighezan, D. Vinereanu
București 15 octombrie
București 22 octombrie
Piatra Neamţ 22 octombrie
Timișoara 29 octombrie
Timișoara 5 noiembrie
Iași 12 noiembrie
Sibiu 26 noiembrie
Constanţa 26 noiembrie
Agenda
Sibiu 3-4 decembrie
���

Agenda
MANIFESTĂRI ŞTIINŢIFICE INTERNAŢIONALE 2009-2010
Ianuarie
XX European Days – Annual Meeting of the French Society of
Cardio logy
Website: www.sfcardio.fr
World Cardiology, Metabolism and Th rombosis Congress (WCMTC)
Website: http://www.icmtc-congress.com/index_ing.html
Email: ilev@paragon-conventions.com
CAVCS – Controversies & Updates in Vascular Surgery & Venous
Disease
Website: www.cacvs.org
Heart Failure Winter Research Meeting
Website: http://www.escardio.org/communities/HFA/meetings/Pages/winter-researchmeeting.aspx
3rd European Forum, Heart, Exercise and Prevention
Website: http://forum-europeen.overcome.fr/
Email: alain.cohen-solal@lrb.aphp.fr
Februarie
Cardiac pacing, ICD and Cardiac Resynchronisation Th erapy
Website: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/
EHRA-CardiacPacingcourse.aspx
10th Annual International Symposium on Congenital Heart Disease
Website: http://guest.cvent.com/EVENTS/Info/Summary.aspx?e=9003ad0f-82eb-4141-
9c76-02e942c7a594
Th e 10th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias
and Device Th erapy
Website: http://www.idss2010.com/ sau http://www.paragon-conventions.net/arrhythmia2010/
Email: rkatzir@paragon-conventions.com
2nd National Chronic Heart Failure and Hypertension
Website: http://www.mahealthcareevents.co.uk/cgi-bin/go.pl/conferences/detail.
html?conference_uid=134
Invasive Cardiac Electrophysiology
Website: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/
EHRA-Invasive%20Cardiac%20Electrophysiology.aspx
XIV World Congress of Echocardiography and Allied Techniques
Website: www.wce2010.org
Email: secretariat@wce2010.org
Th e 2nd World Congress on Controversies in Cardiovascular Disease
(C-Care)
Website: http://www.comtecmed.com/ccare/2008/
Email: ccare@comtecmed.com
CRT 2010, Cardiovascular Revascularization Th erapy
Website: www.crtonline.org sau http://crtmeeting.org/
Contact: CRImeetings@medstar.net
Cardiac pacing, ICD and Cardiac Resynchronisation Th erapy
Website: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/
EHRA-CardiacPacingcourse.aspx
9th Genoa Meeting on Hypertension, Diabetes and Renal Diseases
Website: http://www.genoameeting.org/
Email: genoameeting@aristea.com
International Conference on Early Disease Detection and Prevention
(EDDP)
Website: http://www.paragon-conventions.net/eddp2010/
Email: eddp2010@paragon-conventions.com
Cardiac Problems in Pregnancy (CPP) 2010 Promotion
Website: http://www.cpp2010.com/
Email: secretariat@cpp2010.com
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Paris, Franţa 13-16 ianuarie 2010
Sao Paulo, Brazilia 20-23 ianuarie 2010
Paris, Franţa 22-23 ianuarie 2010
Les Diablerets,
Elveţia
27-30 ianuarie 2010
Paris, Franţa 28-30 ianuarie 2010
Tolochenaz,
Elveţia
St. Petersburg,
Florida, SUA
4-6 februarie 2010
6-9 februarie 2010
Tel Aviv, Israel 8-10 februarie 2010
Londra,
Marea Britanie
Sophia Antipolis,
Franţa
11-12 februarie 2010
11-13 februarie 2010
Manila, Philipine 17-19 februarie 2010
Istambul, Turcia 18-21 februarie 2010
Washington, DC,
SUA
21-23 februarie 2010
Paris, Franţa 24-26 februarie 2010
Genoa, Italia 25-27 februarie 2010
Munich,
Germania
25-28 februarie 2010
Valencia, Spania 25-28 februarie 2010

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
International Congress of Cardiology (ICC)
Website: http://www.icc-hongkong.com/
Email: cardiology@cuhk.edu.hk
Vascular Care 2010: Current Management of Peripheral Vascular
Disease: Consensus and Controversies
Website: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/219858E20810C0EE8525761D
0069D1CC
XXIII International Congress on Endovascular Intervenstions
Website: http://www.endovascularcongress.org/
Martie
XXIII International Congress on Endovascular Intervenstions
Website: http://www.endovascularcongress.org/
3 rd International Conference on Hypertension, Lipids, Diabetes &
Stroke Prevention
Website: http://www2.kenes.com/strokepre/Pages/Home.aspx
Email: strokeprevention@kenes.com
10 th Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing
Website: www.escardio.org/Nursing
ACC.10, the 59 th Annual Scientifi c Session
Website: http://acc10.acc.org/Pages/ACC2010Home.aspx
Email: accregistration@jspargo.com
Aprilie
Charing Cross International Symposium, Vascular and Endovascular
Controversies Update
Website: www.cxsymposium.com
Email: info@cxsymposium.com
Cardiac pacing, ICD and Cardiac Resynchronisation Th erapy
Website: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/
EHRA-CardiacPacingcourse.aspx
2010 Venice Course on Extreme Vascular Interventions and Ischemic
Foot Management
Website: http://www.evivenice2010.com/nextevents.php
Email: info@evivenice.com
5 th Clinical Update on Cardiac MRI & CT
Website: http://cannes2010.medconvent.at/
Mai
2010 ASH Annual Scientifi c Meeting of the American Society of
Hypertension
Website: http://www.ash-us.org/
Contact: ash@ash-us.org
EuroPrevent 2010
Website: www.escardio.org/EuroPRevent
SCAI 2010 – Annual Scientifi c Sessions of the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions
Website: http://www.scai.org/
Heart Rhythm 2010
Website: http://www.hrsonline.org/Sessions/
7 th Metabolic Syndrome, type II Diabetes and Atherosclerosis Congress
(MSDA)
Website: http://www.msdacongress.com/congress_2010/index.html
Email: msda2010@agence-plb.com
Hong Kong,
Hong Kong
26-28 februarie 2010
Agenda
Truckee, CA, SUA 28 februarie - 3 martie 2010
Scottsdale, SUA 28 februarie - 4 martie 2010
Scottsdale, SUA 28 februarie - 4 martie 2010
Berlin, Germania 4-6 martie 2010
Geneva, Elveţia 12-13 martie 2010
Atlanta, SUA 14-16 martie 2010
Londra,
Marea Britanie
Sophia Antipolis,
Franţa
10-13 aprilie 2010
15-17 aprilie 2010
Veneţia, Italia 22-24 aprilie 2010
Cannes, Franţa 23-25 aprilie 2010
New York,
NY, SUA
1-4 mai 2010
Praga, Cehia 5-7 mai 2010
San Diego, SUA 5-8 mai 2010
Denver, CO, SUA 12-15 mai 2010
Marrakesh, Maroc 12-16 mai 2010
���

Agenda
20 th World Congress of the International Society for Heart Research
Website: www.ishr2010.com
Cardiology at a crossroad of Sciences in conjunction with V International
Symposium of Echocardiography and Vascular Ultrasound and
XVII Annual International Conference “Cardiology Update”
Website: http://www.infarkta.net/eng/
EuroPCR 2010
Website: http://www.escardio.org/congresses/EuroPCR/Pages/EuroPCR2010.aspx
44th Annual Meeting of the Association for European Paediatric Cardiology
Website: http://www.aepc2010.at/
8th Annual EuroCMR Meeting 2010
Website: http://eurocmr2010.medconvent.at/
Email: eurocmr2010@medconvent.at
Heart Failure Congress 2010
Website: www.escardio.org/HF2010
Iunie
Heart Failure Congress 2010
Website: www.escardio.org/HF2010
EACTA 2010, European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists
Website: http://www.eacta.org/page-11-01.shtml
ASE 21 st Annual Scientifi c Sessions of the American Society of Echocardiography
– ASE 2010
Website: http://www.asecho.org/ sau http://www.asecho.org/i4a/pages/index.
cfm?pageid=3278
Contact: ase@asecho.org
Case-based Arrhythmia and Device Practice
Website: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/
Device-practice-2009.aspx
CARDIOSTIM 2010, the 17th World Congress in Cardiac Electrophysiology
and Cardiac Techniques
Website: http://www.cardiostim.fr
World Congress of Cardiology Scientifi c Sessions 2010
Website: http://www.world-heart-federation.org/congress-and-events/WCC2010
9 th International Workshop on Complications during Coronary Interventions:
Management and Prevention
Website: http://www.coronarycomplications.org/
Contact: offi ce@ee-pco.com
MEET 2010, Multidisciplinary European Endovascular Th erapy
Website: www.meetcongress.com
20 th European Meeting on Hypertension, Annual Scientifi c Meeting
2010
Website: http://www.eshonline.org/AnnualMeeting/FuturePastMeetings.aspx
sau http://www.eshonline.org/education/related_upcoming_meetings.htm
Contact: info@eshonline.org
78 th EAS Congress of the European Atherosclerosis Society
Website: http://www2.kenes.com/eas/pages/home.aspx
Email: eas2010@kenes.com
Iulie
21 st International Congress on Th rombosis 2010
Website: http://www.thrombosis2010.org/
Email: secretariat@thrombosis2010.org
���
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Kyoto, Japonia 13-16 mai 2010
Tyumen, Rusia 19-21 mai 2010
Paris, Franţa 25-28 mai 2010
Innsbruck,
Austria
26-29 mai 2010
Florenţa, Italia 27-29 mai 2010
Berlin, Germania 29 mai - 1 iunie 2010
Berlin, Germania 29 mai - 1 iunie 2010
Edinburgh, Scoţia 9-11 iunie 2010
San Diego,
California, SUA
Sophia Antipolis,
Franţa
12-15 iunie 2010
14-16 iunie 2010
Nice, Franţa 16-19 iunie 2010
Beijing, China 16-19 iunie 2010
Düsseldorf,
Germania
16-18 iunie 2010
Marseille, Franţa 17-20 iunie 2010
Oslo, Norvegia 18-21 iunie 2010
Hamburg,
Germania
20-23 iunie 2010
Milan, Italia 6-9 iulie 2010

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
iCi – Focus 2010, Imaging in Cardiovascular Interventions
Website: http://www.ici-congress.org/
CSI 2010, European Congress on Congenital and Structural Interventions
Website: www.csi-congress.org
Contact: nkoebke@convents.biz; k.renkhoff @cvcfrankfurt.de
XV World Congress of Echocardiography and Allied Techniques
Website: www.sonecom-ecocardiografi a.com.mx
Email: secretariat@wce2010.org
XI International Congress on Obesity
Website: www.ico2010.org
World Congress on Heart Disease, Annual Scientifi c Sessions 2010
Website: http://www.cardiologyonline.com/wchd10/WCHD_index.htm
August
ESC CONGRESS 2010
Website: http://www.escardio.org/congresses/esc-2010/Pages/welcome.aspx
Septembrie
2010 ISHAC - International Symposium on the Hybrid Approach to
Congenital Heart Disease
Website: http://www.nationwidechildrens.org/GD/Templates/Pages/Childrens/ISHAC/
ISHACDefault.aspx?page=3528
5 th International Meeting of the Onassis Cardiac Surgery Center
Website: http://www.ocsc2010.gr/index.php
Transcatheter Cardiovascular Th erapeutics (TCT) 2010
Website: www.tctconference.com; sau www.tctmd.com
23 rd Scientifi c Meeting of the International Society of Hypertension
(ISH)
Website: www.vancouverhypertension2010.com
Octombrie
CIRSE 2010, Cardiovascular and Interventional Radiological Society
of Europe
Website: www.cirse.org
Acute Cardiac Care 2010
Website: http://www.escardio.org/congresses/acute-cardiac-care-2010/Pages/welcome.
aspx
CHEST 2010 (American College of Chest Physicians Meeting)
Website: http://www.chestnet.org/CHEST/future.php
Noiembrie
CHEST 2010 (American College of Chest Physicians Meeting)
Website: http://www.chestnet.org/CHEST/future.php
Th e 3rd International Conference on Fixed Combination in the Treatment
of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus
Website: http://www.fi xedcombination.com/2010/
Email: fi xed2010@fi xedcombination.com
American Heart Association Annual Scientifi c Sessions
Website: www.scientifi csessions.org sau http://www.americanheart.org/presenter.
jhtml?identifi er=3002973
Frankfurt,
Germania
Frankfurt,
Germania
Mexico City,
Mexic
7 iulie 2010
8-10 iulie 2010
8-10 iulie 2010
Stockholm, Suedia 11-16 iulie 2010
Vancouver,
Canada
Stockholm,
Suedia
24-27 iulie 2010
Agenda
28 august - 1 septembrie 2010
Columbus, Ohio 1-3 septembrie 2010
Atena, Grecia 16-18 septembrie 2010
Washington,
DC, SUA
Vancouver,
Canada
21-25 septembrie 2010
26-30 septembrie 2010
Valencia, Spania 2-6 octombrie 2010
Copenhaga,
Danemarca
Vancouver,
Canada
Vancouver,
Canada
Brisbane,
Australia
16-19 octombrie 2010
30 octombrie -
4 noiembrie 2010
30 octombrie -
4 noiembrie 2010
18-20 noiembrie 2010
SUA Noiembrie 2010
���

Agenda
13 th British Society for Heart Failure Annual Meeting
Website: http://www.bsh.org.uk/Meetings/Futuremeetings/tabid/86/Default.aspx
International Symposium on Progress in Clinical Pacing
Website: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/8E6C926CC83FD74685257547
006B7A4C
Decembrie
International Symposium on Progress in Clinical Pacing
Website: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/8E6C926CC83FD74685257547
006B7A4C
EUROECHO 2010
Website: www.euroecho.org
���
Londra,
Marea Britanie
Roma, Italia
Roma, Italia
Copenhaga,
Danemarca
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
25-26 noiembrie 2010
30 noiembrie -
2 decembrie 2010
30 noiembrie -
2 decembrie 2010
8-11 decembrie 2010

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Informaţii generale
Revista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fi ziologiei și patologiei cardiovasculare sub forma
studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și adevărului știinţifi c
în realizarea studiului, obţinerea datelor și prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, împreună cu toate fi șierele pentru text (în format MS Word 6.0)
și imagini pe fl oppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 × 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractere
Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba română.
Fiecare manuscris trebuie să fi e însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afi rme că articolul
nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaţii și nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară.
Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor.
Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod independent, și fără cunoașterea autorilor articolului, de către 2
dintre referenţii revistei. Articolele primite la redacţie pot fi acceptate fără modifi cări sau pot fi returnate autorilor pentru a le
reface atunci când sunt necesare unele modifi cări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat și comunicat în scris autorilor.
Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.
Colaboratorii din alte ţări decât România pot publica în Revista Română de Cardiologie articole știinţifi ce în limba engleză
sau franceză, însoţite de câte un rezumat în limbile română și engleză.
Pregătirea manuscrisului
Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afi lierea
acestora, adresa de corespondenţă, precum și un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, și
cuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de fi nanţare ale
lucrării (acolo unde este cazul).
Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română și engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din
obiectivele studiului, metodologia folosită, principalele rezultate și concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau
prescurtări.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăși 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale și 5
pagini pentru prezentările de caz, fi ind necesară numerotarea acestora. În general, pentru studiile clinice și de laborator se va
urmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materialului și a metodei, expunerea
rezultatului și a concluziilor. Prescurtările vor fi defi nite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale
altor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale, iar atunci când este necesar
va fi prezentat între paranteze rotunde denumirea comercială a substanţei și producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fi
prezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la
sfârșitul textului.
Bibliografi a: Bibliografi a se va dactilografi a pe coli separate și se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei
în text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliografi ce reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprinde
numele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi de 5 autori se vor preciza doar primii trei
autori urmaţi de locuţiunea și col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui
revistei se va face după cea folosită în Index Medicus.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeff er M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events aft er myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery
disease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB
Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]
Figurile: Calitatea fi gurilor trebuie să fi e excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul
textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, și vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor
fi trimise separat ca fi șiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare fi gură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în mod
concis, principalele date referitoare la respectiva fi gură. Pentru identifi care, fi gurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea
apariţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul fi gurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă este
cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografi că a fi gurii, și, în acest caz, utilizarea fi gurii trebuie făcută cu avizul autorilor
articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografi ce va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografi e.
Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite de titlul concis al tabelului
și eventualele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa
bibliografi că a tabelului.
Manuscrisele și suportul lor electronic (CD sau fl oppy-disk) vor fi trimise prin poștă la următoarea adresă:
Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-șef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Șos. Fundeni nr. 258; 022328 București, România; Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com
���

ERATĂ
���
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
Erată la articolul „Raportul Registrului Român pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI)
(1997-2008), Gabriel Tatu-Chiţoiu și col., din numărul 3/2009 al Revistei Române de Cardiologie.
Figurile corecte sunt următoarele:
Figura 18. Repartiţia procentuală a principalilor factori de risc coronarian pe grupe de vârstă (pag. 194).
Figura 21. Modifi cări în strategia de reperfuzie coronariană la pacienţii înrolaţi în Registrul RO-STEMI (SK=streptokinază; FSp=trombolitice fi brin-specifi ce;
PCI=angioplastie primară) (pag. 195).
Figura 24. Modifi cări în strategia medicaţiei anticoagulante la pacienţii înrolaţi în Registrul RO-STEMI (pag. 197).