19.12.2012 Views

Fractura procesului coronoid al mandibulei—prezentare de caz și ...

Fractura procesului coronoid al mandibulei—prezentare de caz și ...

Fractura procesului coronoid al mandibulei—prezentare de caz și ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Revista <strong>de</strong> Chirurgie Oro-Maxilo-Faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> Implantologie<br />

Redactor șef<br />

Prof. Dr. Alexandru B<br />

Redactori șefi adjuncți<br />

— Prof. Dr. Mihaela B;<br />

— Dr. Octavian D.<br />

Colegiul <strong>de</strong> redacție<br />

— Prof. Dr. Julio A (Madrid, S);<br />

— Prof. Dr. Grigore B (Cluj, R);<br />

— Prof. Dr. Emanuel B (Timișoara, R);<br />

— Conf. Dr. Mihai B (București, R);<br />

— Conf. Dr. Nicolae C (Chi<strong>și</strong>nău, R. M);<br />

— Prof. Dr. Luigi C (Ferrara, I);<br />

— Prof. Dr. Norina Consuela F (Ia<strong>și</strong>, R);<br />

— Prof. Dr. Nicolae G (București, R);<br />

— Prof. Dr. Dan G (Ia<strong>și</strong>, R);<br />

— Prof. Dr. Jan-Michael H (Upps<strong>al</strong>a, S);<br />

— Conf. Dr. Lucia H (Cluj, R);<br />

— Conf. Dr. Emilia I (Timișoara, R);<br />

— Prof. Dr. Reha K (Ankara, T);<br />

— Prof. Dr. Vitomir K (Belgrad, S);<br />

— Prof. Dr. Dezi<strong>de</strong>riu K (Târgu Mureș, R);<br />

— Prof. Dr. Teofil L (Cluj, R);<br />

— Prof. Dr. Ion L (Chi<strong>și</strong>nău, R. M);<br />

— Dr. Kyriaky M (Atena, G);<br />

— Prof. Dr. Augustin M (București, R);<br />

— Prof. Dr. Constantin M (Ia<strong>și</strong>, R);<br />

— Prof. Dr. Maurice M (Bruges, B);<br />

Redactori<br />

— Drd. Petru–Ioan B;<br />

— Anamaria H.<br />

Traducere<br />

— Ana Cristina S;<br />

— Mihaela Simona Z.<br />

Adresa<br />

Spit<strong>al</strong>ul Clinic <strong>de</strong> Chirurgie Oro-Maxilo-Faci<strong>al</strong>ă<br />

„Prof. Dr. D. eodorescu”<br />

C<strong>al</strong>ea Plevnei, nr. 17–21,<br />

sector 1, București,<br />

România<br />

www.revistaomf.ro<br />

ISSN<br />

— 2069‒3850 varianta tipărită;<br />

— 2069‒9565 varianta online.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Secretari gener<strong>al</strong>i <strong>de</strong> redacție<br />

— Conf. Dr. Adrian C;<br />

— Dr. Cristian V.<br />

— Dr. Liliana M (București, R);<br />

— Prof. Dr. Carlos NV (Madrid, S);<br />

— Conf. Dr. Ion N (Constanța, R);<br />

— Conf. Dr. Vasile O (Chi<strong>și</strong>nău, R. M);<br />

— Conf. Dr. Marius P (Timișoara, R);<br />

— Prof. Dr. Eugenia P (Ia<strong>și</strong>, R);<br />

— Prof. Dr. Constantin R (Ora<strong>de</strong>a, R);<br />

— Prof. Dr. Alexandru R (Cluj, R);<br />

— Prof. Dr. Alexan<strong>de</strong>r D. R (Atena, G);<br />

— Conf. Dr. Dumitru S (Chi<strong>și</strong>nău, R. M);<br />

— Prof. Dr. Christos S (Atena, G);<br />

— Prof. Dr. Mihai S (Craiova, R);<br />

— Prof. Dr. DumitruȘ (Chi<strong>și</strong>nău,R.M);<br />

— Prof. Dr. Henri T (Londra, M B);<br />

— Prof. Dr. Tetsu T (Kitakyushu, J);<br />

— Dr. Nenad T (Belgrad, S);<br />

— Prof. Dr. V<strong>al</strong>entin T (Chi<strong>și</strong>nău, R. M);<br />

— Dr. Roland T (Nürnberg, G);<br />

— Prof. Dr. Emil U (Timișoara, R);<br />

— Prof. Dr. Carmen V (Ia<strong>și</strong>, R);<br />

— Prof. Dr. Maria V (Ia<strong>și</strong>, R).<br />

Design<br />

Coperta, <strong>de</strong>signul revistei, pagınarea articolelor <strong>și</strong> programarea<br />

site-ului web au fost re<strong>al</strong>izate <strong>de</strong><br />

°<br />

Petru°Becheru<br />

°<br />

www.revistaomf.ro<br />

Responsabilitate<br />

Responsabilitatea pentru conținutul fiecărui articol revine<br />

în întregime autorilor acestuia <strong>și</strong> nu revistei sau redacției!<br />

Internet<br />

http://www.revistaomf.ro<br />

E-mail<br />

contact@revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CHIRURGIE ORALĂ ȘI MAXILO-FACIALĂ<br />

REVISTA DE CHIRURGIE<br />

ORO-MAXILO-FACIALĂ ȘI IMPLANTOLOGIE<br />

Cuprins<br />

Anul III ⚕ № 1/Mar. 2012<br />

1 Marius Pricop, Horațiu Urechescu, Adrian Sîrbu: <strong>Fractura</strong> <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong> <strong>al</strong> <strong>mandibulei—prezentare</strong><br />

<strong>de</strong> <strong>caz</strong> <strong>și</strong> recenzie a literaturii <strong>de</strong> speci<strong>al</strong>itate . . . . . . . . . . . . . . . . 1<br />

2 Tiberiu Niță, Vasilios Panagopoulos, Laurențiu Munteanu, Alexandru Roman: Particularizarea<br />

osteosintezei cu miniplăcuțe în formele anatomo-clinice <strong>al</strong>e fracturilor <strong>de</strong> mandibulă 5<br />

3 V<strong>al</strong>entin Top<strong>al</strong>o, Nicolae Chele: Metodă mini-invazivă <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are timpurie a implantelor<br />

<strong>de</strong>ntare în doi timpi irurgic<strong>al</strong>i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16<br />

4 Horia Barbu, Monica Comăneanu, Mihai Bucur: Regenerarea osoasă ghidată în atrofia<br />

marcată a maxilarului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

⚕<br />

i<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

THE ROMANIAN SOCIETY FOR ORAL AND MAXILLO-FACIAL SURGERY<br />

REVISTA DE CHIRURGIE<br />

ORO-MAXILO-FACIALĂ ȘI IMPLANTOLOGIE<br />

Contents<br />

Year III ⚕ № 1/Mar. 2012<br />

1 Marius Pricop, Horațiu Urechescu, Adrian Sîrbu: Fracture of the mandibular <strong>coronoid</strong><br />

process—case report and review of the literature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1<br />

2 Tiberiu Niță, Vasilios Panagopoulos, Laurențiu Munteanu, Alexandru Roman: Customised<br />

osteosynthesis with miniplates in anatomo-clinic<strong>al</strong> forms of mandible fractures . . . . . . 5<br />

3 V<strong>al</strong>entin Top<strong>al</strong>o, Nicolae Chele : Minim<strong>al</strong>ly invasive method of early <strong>de</strong>nt<strong>al</strong> implant<br />

placement in two surgic<strong>al</strong> steps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16<br />

4 Horia Barbu, Monica Comăneanu, Mihai Bucur: Gui<strong>de</strong>d Bone Regeneration in severely<br />

resorbed maxilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

ii Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

⚕<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol., vol. 3, no. 1, pp. 1–4, Mar. 2012 ISSN 2069‒3850<br />

http ://www.revistaomf.ro/(58) eISSN 2069‒9565<br />

<strong>Fractura</strong> <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong> <strong>al</strong> mandibulei — prezentare<br />

<strong>de</strong> <strong>caz</strong> <strong>și</strong> recenzie a literaturii <strong>de</strong> speci<strong>al</strong>itate<br />

Rezumat<br />

Marius P ∗ , Horațiu U ∗ , Adrian S ∗<br />

În lucrare, este prezentat un <strong>caz</strong> rar <strong>de</strong> fractură<br />

izolată a <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong>, cauzată <strong>de</strong> o heteroagresiune.<br />

Un bărbat în vârstă <strong>de</strong> 33 <strong>de</strong> ani, care a fost<br />

lovit în față cu o cărămidă, prezintă limitarea <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rii<br />

gurii, dificultăți masticatorii <strong>și</strong> dureri la <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea<br />

gurii. Examenul clinic a relevat excoriații multiple faci<strong>al</strong>e,<br />

echimoze <strong>și</strong> e<strong>de</strong>m la nivelul regiunii p<strong>al</strong>pebr<strong>al</strong>e<br />

drepte. O radiografie în inci<strong>de</strong>nță hemimandibulă <strong>de</strong>filată<br />

<strong>și</strong> un examen CT au evi<strong>de</strong>nțiat o fractură cu <strong>de</strong>plasare<br />

la nivelul <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong> drept. Rezultatul<br />

tratamentului chirurgic<strong>al</strong> a fost bun. Sunt prezentate<br />

<strong>de</strong>t<strong>al</strong>ii epi<strong>de</strong>miologice, semnele clinice <strong>și</strong> radiologice,<br />

tratamentul, evoluția.<br />

Cuvinte-eie: fractură <strong>de</strong> mandibulă, proces <strong>coronoid</strong>,<br />

agresiune.<br />

1. Introducere<br />

Procesul <strong>coronoid</strong> este o apofiză mandibulară<br />

plată, direcționată în sus <strong>și</strong> ușor înainte. Marginea<br />

posterioară <strong>de</strong>limitează incizura mandibulară ;<br />

marginea anterioară se continuă inferior cu<br />

marginea anterioară a ramului ascen<strong>de</strong>nt mandibular.<br />

Marginile <strong>și</strong> suprafața sa medi<strong>al</strong>ă sunt<br />

sediul inserțiilor fibrelor mușchiului tempor<strong>al</strong>.<br />

Fracturile mandibulei sunt leziuni frecvente.<br />

Cu toate acestea, fracturile <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong><br />

sunt foarte rare. Boole [1] a raportat 5196 fracturi<br />

<strong>de</strong> mandibulă, dintre care doar 30 (0,6 %) au implicat<br />

procesul <strong>coronoid</strong>. Dingman <strong>și</strong> Natvig susțin<br />

că 2% dintre fracturile apofizelor mandibulare<br />

sunt loc<strong>al</strong>izate la nivelul <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong>.<br />

Fracturile izolate <strong>al</strong>e <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong> cauzate<br />

<strong>de</strong> traumatismele directe sunt foarte rare, întrucât<br />

zona este anatomic protejată <strong>de</strong> complexul arcada<br />

temporo-zigomatică–os zigomatic <strong>și</strong> mușchii<br />

asociați.<br />

Etiologic, majoritatea fracturilor sunt cauzate<br />

∗ Disciplina <strong>de</strong> Chirurgie Maxilo-Faci<strong>al</strong>ă, Universitatea<br />

<strong>de</strong> Medicină <strong>și</strong> Farmacie „Victor Babeș” Timișoara<br />

www.revistaomf.ro<br />

Fracture of the mandibular <strong>coronoid</strong> process<br />

— case report and review of the literature<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

A rare case of isolated fracture of the <strong>coronoid</strong> process<br />

caused by hetero-aggression is <strong>de</strong>scribed in the<br />

study. A m<strong>al</strong>e aged 33 years was hit in the face by a<br />

brick, resulting in restricted mouth opening, difficulty<br />

in chewing and pain when opening the mouth. Clinic<strong>al</strong><br />

examination reve<strong>al</strong>ed abrasions in many regions of<br />

the face, bruising and e<strong>de</strong>ma of the right p<strong>al</strong>pebr<strong>al</strong> region.<br />

A mandibular radiography and CT scan showed<br />

dislocated fracture of the right <strong>coronoid</strong> process. e<br />

result of the surgic<strong>al</strong> treatment was successful. Details<br />

of the epi<strong>de</strong>miology, clinic<strong>al</strong> and radiologic<strong>al</strong> signs,<br />

treatment and follow–up are presented.<br />

Key words: mandibular fracture, <strong>coronoid</strong> process,<br />

aggression.<br />

<strong>de</strong> lovituri (contuzii sau leziuni penetrante). Sunt<br />

raportate <strong>și</strong> fracturi <strong>de</strong> cauză iatrogenă, care<br />

au survenit în timpul intervențiilor chirurgic<strong>al</strong>e<br />

oro-maxilo-faci<strong>al</strong>e, cum ar fi extracțiile molarilor<br />

trei maxilari <strong>și</strong> mandibulari, chistectomii <strong>și</strong><br />

osteotomia sagit<strong>al</strong>ă la nivelul ramului ascen<strong>de</strong>nt.<br />

Natvig a împărțit fracturile <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong><br />

în două categorii:<br />

— intramusculare: fractura este loc<strong>al</strong>izată între<br />

inserțiile mușchiului tempor<strong>al</strong> <strong>și</strong> tendoanele s<strong>al</strong>e<br />

profun<strong>de</strong> <strong>și</strong> superfici<strong>al</strong>e, <strong>caz</strong> în care nu există o <strong>de</strong>plasare<br />

a fragmentului fracturat ;<br />

— submusculare: loc<strong>al</strong>izarea fracturii este sub<br />

inserția mușchiului tempor<strong>al</strong>, <strong>caz</strong> în care există o<br />

<strong>de</strong>plasare supero-medi<strong>al</strong>ă a fragmentului fracturat.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Așadar, fracturile <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong> constituie<br />

un procent foarte mic din fracturile mandibulare.<br />

În majoritatea <strong>caz</strong>urilor, fracturile <strong>procesului</strong><br />

<strong>coronoid</strong> sunt însoțite <strong>și</strong> <strong>de</strong> fractura arca<strong>de</strong>i zigomatice.<br />

Dacă este suspectată o fractură a <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong>,<br />

pe lângă radiografia panoramică, o radiografie<br />

în inci<strong>de</strong>nță postero-anterioară cu gura larg<br />

1<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

<strong>de</strong>schisă evi<strong>de</strong>nțiază clar procesul <strong>coronoid</strong>. O<strong>caz</strong>ion<strong>al</strong>,<br />

procesul pterigoid se suprapune cu arcada<br />

zigomatică, <strong>și</strong> pot rezulta confuzii diagnostice.<br />

Tratamentul se instituie în funcție <strong>de</strong> gradul <strong>de</strong><br />

<strong>de</strong>plasare <strong>al</strong> fragmentului fracturat <strong>și</strong> <strong>de</strong> severitatea<br />

simptomelor. Acest tip <strong>de</strong> fractură poate fi tratat<br />

în mai multe moduri:<br />

— În gener<strong>al</strong>, fracturile ără <strong>de</strong>plasare, asimptomatice,<br />

nu necesită tratament, iar rezultatele sunt<br />

excelente pe termen lung.<br />

— Dacă ocluzia este modificată <strong>și</strong> pacientul<br />

acuză dureri severe, se recomandă o dietă moa-<br />

le, blocaj intermaxilar până la trei săptămâni, care<br />

duce la remisia simptomelor <strong>și</strong> favorizează consolidarea<br />

osoasă. În <strong>caz</strong>ul fracturilor intramusculare,<br />

spasmul mușchiului tempor<strong>al</strong> este <strong>de</strong> obicei suficient<br />

pentru a ține fragmentele în poziție până la<br />

consolidare.<br />

— Unii autori recomandă în<strong>de</strong>părtarea <strong>procesului</strong><br />

<strong>coronoid</strong>, dacă mișcările mandibulei sunt limitate<br />

<strong>de</strong> fibroza mușchiului tempor<strong>al</strong>.<br />

— În <strong>caz</strong>ul fracturilor submusculare, când fragmentul<br />

este suficient <strong>de</strong> mare <strong>și</strong> perturbă funcțiile<br />

mandibulei sau când se <strong>de</strong>celează o <strong>de</strong>plasare late-<br />

r<strong>al</strong>ă care împiedică afrontarea osoasă cu ramul ascen<strong>de</strong>nt<br />

mandibular, se recomandă reducerea <strong>de</strong>schisă<br />

pe c<strong>al</strong>e or<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> fixarea cu sârmă.<br />

— Pentru tratamentul fracturilor cu <strong>de</strong>plasare<br />

<strong>al</strong>e <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong>, Yaremchuk [2] a folosit o<br />

fixare internă rigidă cu plăcuțe <strong>și</strong> șuruburi, metodă<br />

pe care am aplicat‑o <strong>și</strong> noi.<br />

2. Prezentare <strong>de</strong> <strong>caz</strong><br />

Prezentăm un <strong>caz</strong> rar <strong>de</strong> fractură unilater<strong>al</strong>ă a<br />

<strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong>. Un bărbat <strong>de</strong> 33 <strong>de</strong> ani a fost<br />

lovit cu o cărămidă în față, prezentând la internare<br />

limitarea <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rii gurii, dureri la <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea<br />

gurii, dificultăți masticatorii. Pacientul a raportat<br />

existența hemoragiei faci<strong>al</strong>e <strong>și</strong> intraor<strong>al</strong>e consecutive<br />

traumei, <strong>și</strong> care a cedat spontan.<br />

Examenul clinic a relevat excoriații în multiple<br />

regiuni <strong>al</strong>e feței, echimoze <strong>și</strong> e<strong>de</strong>m la nivelul regiunii<br />

plapebr<strong>al</strong>e drepte. La p<strong>al</strong>pare nu s‑au evi<strong>de</strong>nțiat<br />

discontinuități osoase dureroase la nivelul<br />

feței. Examenul intraor<strong>al</strong> a arătat spații e<strong>de</strong>ntate<br />

largi bilater<strong>al</strong>, maxilar <strong>și</strong> mandibular, o limitare a<br />

<strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rii gurii la 25 mm, o <strong>de</strong>viație <strong>de</strong> la linia<br />

mediană la sfâr<strong>și</strong>tul <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rii gurii <strong>și</strong> în protruzie,<br />

imposibilitatea efectuării mișcării <strong>de</strong> later<strong>al</strong>i-<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

2 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 1: Imagine preoperatorie: faci<strong>al</strong>ă<br />

tate pe partea dreaptă. La p<strong>al</strong>parea marginii anterioare<br />

a ramului ascen<strong>de</strong>nt mandibular drept, în<br />

porțiunea superioară, am observat durere loc<strong>al</strong>ă.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 2 : Imagine preoperatorie : radiografie<br />

hemimandibulă <strong>de</strong>filată<br />

O radiografie hemimandibulară dreaptă <strong>și</strong> un<br />

examen CT au arătat o fractură unilater<strong>al</strong>ă cu <strong>de</strong>plasare<br />

a <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong> drept. Nu a fost <strong>de</strong>-<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 3: Imagine preoperatorie: examen CT<br />

celată nici o <strong>al</strong>tă leziune osoasă (arcada temporozigomatică<br />

dreaptă <strong>și</strong> os zigomatic drept integre).<br />

Antece<strong>de</strong>ntele person<strong>al</strong>e medic<strong>al</strong>e <strong>și</strong> chirurgic<strong>al</strong>e,<br />

antece<strong>de</strong>ntele heredo-colater<strong>al</strong>e, examenul gener<strong>al</strong>,<br />

condițiile <strong>de</strong> viață <strong>și</strong> <strong>de</strong> muncă nu au evi<strong>de</strong>nțiat<br />

elemente <strong>de</strong>osebite.<br />

Tratamentul instituit a fost chirurgic<strong>al</strong>. Am preferat<br />

fixarea internă rigidă cu plăcuțe <strong>și</strong> șuruburi,<br />

datorită faptului că a fost o fractură cu <strong>de</strong>plasare<br />

a <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong> <strong>și</strong> că funcțiile mandibulare<br />

au fost doar parți<strong>al</strong> afectate.<br />

Figura 4: Imagine intra-operatorie<br />

S-a expus focarul <strong>de</strong> fractură după o incizie mucoperiost<strong>al</strong>ă<br />

la nivelul marginii anterioare a ramu-<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 5: Imagine intra-operatorie<br />

lui ascen<strong>de</strong>nt <strong>al</strong> mandibulei. Fragmentul dislocat a<br />

fost readus în poziția corectă <strong>și</strong> menținut cu ajutorul<br />

unei pense Kocher. Fixarea fragmentului fracturat<br />

la marginea anterioară a ramului ascen<strong>de</strong>nt<br />

s‑a re<strong>al</strong>izat cu ajutorul unei plăcuțe <strong>de</strong> titan cu trei<br />

orificii <strong>și</strong> șuruburi bicortic<strong>al</strong>e. S-a practicat sutura<br />

mucoperiost<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> drenajul pentru 24 <strong>de</strong> ore. Radiografia<br />

<strong>de</strong> control re<strong>al</strong>izată la 24 <strong>de</strong> ore a arătat<br />

poziția corectă a <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong>.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 6: Imagine post-operatorie<br />

Tratamentul post-operator a fost următorul:<br />

3<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 7: Radiografia panoramică post-operatorie<br />

1. relaxarea musculaturii masticatorii: termoterapie<br />

cu căldură uscată pentru 20 <strong>de</strong> minute pe zi<br />

urmată <strong>de</strong> masaj manu<strong>al</strong> pentru 5 minute pe zi, cu<br />

scopul <strong>de</strong> a crește irigația sanguină <strong>și</strong> <strong>de</strong> a elimina<br />

reziduurile metabolice ;<br />

2. gimnastică mandibulară: <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea gurii<br />

cu limba aplicată la nivelul p<strong>al</strong>atului pentru a facilita<br />

coordonarea musculară ;<br />

3. terapie funcțion<strong>al</strong>ă: terapie masticatorie <strong>și</strong><br />

fonetică timp <strong>de</strong> patru săptămâni, jumătate <strong>de</strong> oră<br />

pe zi.<br />

După 6 luni <strong>de</strong> urmărire a evoluției, <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea<br />

gurii a crescut <strong>de</strong> la 25 mm la 40 mm, ără <strong>de</strong>viație<br />

<strong>de</strong> la linia mediană la <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea gurii sau în<br />

protruzie, iar mișcarea <strong>de</strong> later<strong>al</strong>itate spre stânga<br />

a fost limitată.<br />

3. Discuții<br />

Datorită protecției arca<strong>de</strong>i temporo-zigomatice<br />

<strong>și</strong> a osului zigomatic, fracturile <strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong><br />

prin traumatism direct sunt foarte rare. Cu<br />

toate acestea, în acest <strong>caz</strong>, traumatismul direct<br />

www.revistaomf.ro<br />

cauzat <strong>de</strong> lovitura cu o cărămidă a condus la o<br />

fractură a apofizei <strong>coronoid</strong>iene drepte.<br />

Diagnosticul radiologic <strong>de</strong> fractură a <strong>procesului</strong><br />

<strong>coronoid</strong> nu este întot<strong>de</strong>auna ușor <strong>de</strong> pus <strong>și</strong> fractura<br />

poate rămâne nediagnosticată, datorită unor<br />

inci<strong>de</strong>nțe radiografice necorespunzătoare, sau a<br />

erorilor <strong>de</strong> interpretare. Odată cu apariția examenului<br />

CT, diagnosticul corect <strong>al</strong> unei fracturi a<br />

<strong>procesului</strong> <strong>coronoid</strong> nu mai este dificil. În <strong>caz</strong>ul<br />

prezentat, <strong>al</strong>ături <strong>de</strong> examenul CT, folosirea unei<br />

radiografii hemimandibulare a fost <strong>de</strong> asemenea<br />

utilă.<br />

www.revistaomf.ro<br />

⚕<br />

4. Concluzii<br />

În concluzie, tratamentul chirurgic<strong>al</strong> a avut succes<br />

<strong>și</strong> datorită faptului că pacientul nu a prezentat<br />

modificări ocluz<strong>al</strong>e accentuate (având e<strong>de</strong>ntații<br />

parți<strong>al</strong>e întinse maxilare <strong>și</strong> mandibulare). Mișcările<br />

mandibulare post-operatorii au înregistrat doar<br />

schimbări minore. Alte tratamente (fizioterapie,<br />

exerciții mandibulare, terapie funcțion<strong>al</strong>ă, terapie<br />

fonetică), instituite imediat post-operator, au<br />

contribuit <strong>de</strong> asemenea la rezultatul fin<strong>al</strong> bun.<br />

Bibliografie<br />

[1] Boole JR, Holtel M, Amoroso P, Yore M. 5196<br />

mandible fractures among 4381 active duty army soldiers,<br />

1980 to 1998. Laryngoscope. 2001;111:1691–1696.<br />

[2] Yaremchuk MJ. Rigid intern<strong>al</strong> fixation of a<br />

displaced mandibular <strong>coronoid</strong> fracture. J Craniofac<br />

Surg. 1992;3:226–229.<br />

[3] Jonhson RL. Unusu<strong>al</strong> (<strong>coronoid</strong>) fracture of the<br />

mandible: report of a case. J Or<strong>al</strong> Surg. 1958;16:73.<br />

[4] Rapidis DA, Papavassiliou D, Papadimitriou<br />

J, Koundouris J, Zachariadis N. Fractures of the<br />

<strong>coronoid</strong> process of the mandible. An an<strong>al</strong>ysis of 52<br />

www.revistaomf.ro<br />

cases. Int J Or<strong>al</strong> Surg. 1985;14:126–130.<br />

4 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

[5] Takenoshita Y, Enomoto T, Oka M. He<strong>al</strong>ing of<br />

fractures of the <strong>coronoid</strong> process: report of cases. J<br />

Or<strong>al</strong> Maxillofac Surg. 1993;51:200–204.<br />

[6] Vanhove F, Dom M, Wackens G. Fracture of<br />

the <strong>coronoid</strong> process: report of a case. Acta Stomatol<br />

Belg. 1997;94:81–85.<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol., vol. 3, no. 1, pp. 5–15, Mar. 2012 ISSN 2069‒3850<br />

http ://www.revistaomf.ro/(59) eISSN 2069‒9565<br />

Particularizarea osteosintezei cu miniplăcuțe<br />

în formele anatomo-clinice <strong>al</strong>e fracturilor <strong>de</strong> mandibulă<br />

Rezumat<br />

Tiberiu N ∗ , Vasilios P † , Laurențiu M ‡ , Alexandru R §<br />

Scopul <strong>de</strong>mersului nostru a fost ev<strong>al</strong>uarea consecințelor<br />

tratamentului fracturilor <strong>de</strong> mandibulă prin imobilizare<br />

rigidă cu miniplăcuțe. Particularitățile fracturilor<br />

<strong>și</strong> meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> tratament <strong>și</strong> tiparul evolutiv au fost<br />

an<strong>al</strong>izate pentru a <strong>de</strong>termina comportamentul diferitelor<br />

proce<strong>de</strong>e. Aplicarea miniplăcuțelor este simplă <strong>și</strong><br />

se asociază cu cel mai redus număr <strong>de</strong> complicații.<br />

Cuvinte-eie: miniplăcuțe, fracturi <strong>de</strong> mandibulă.<br />

1. Introducere<br />

Complexitatea <strong>caz</strong>urilor <strong>de</strong> traumatisme mandibulare<br />

impune adaptarea solutiilor terapeutice,<br />

pentru obtinerea unor rezultate function<strong>al</strong>e<br />

optime.<br />

În acest context, loc<strong>al</strong>izarea si numărul liniilor<br />

<strong>de</strong> fractură mandibulare reprezinta princip<strong>al</strong>ii factori<br />

care influenteaza <strong>al</strong>egerii solutiei terapeutice.<br />

2. Fracturile mediane <strong>și</strong> paramediane<br />

Necesitatea apelării la osteosinteză în fracturile<br />

din această zonă este un subiect controversat<br />

<strong>de</strong>oarece prezintă in gener<strong>al</strong> stabilitate.<br />

Ca regula, se indică reducerea <strong>de</strong>schisă <strong>și</strong><br />

folosirea pentru imobilizare a plăcutelor <strong>de</strong><br />

osteosinteză.<br />

Marginea inferioară a mandibulei oferă un acces<br />

ușor în această zonă <strong>și</strong> folosirea suplimentară<br />

a imobilizării interne rigi<strong>de</strong> este asociată cu o rată<br />

<strong>de</strong> morbiditate minimă.<br />

∗<br />

Spit<strong>al</strong>ul Clinic <strong>de</strong> Chirurgie Oro-Maxilo-Faci<strong>al</strong>ă „Prof.<br />

Dr. Dan eodorescu” București<br />

†<br />

practică privată<br />

‡<br />

Spit<strong>al</strong>ul Clinic <strong>de</strong> urgență Bagdasar-Arseni, București<br />

§ Spit<strong>al</strong>ul Clinic Ju<strong>de</strong>țean Sibiu<br />

www.revistaomf.ro<br />

Customised osteosynthesis with miniplates<br />

in anatomo-clinic<strong>al</strong> forms of mandible fractures<br />

www.revistaomf.ro<br />

e purpose of this investigation was to ev<strong>al</strong>uate<br />

treatment outcomes prospectively when fractures<br />

of the mandible are treated by rigid fixation using<br />

miniplates. Fracture characteristic and treatment and<br />

outcome data were an<strong>al</strong>yzed to <strong>de</strong>termine whether<br />

method produced different outcomes. e use of miniplate<br />

is the easiest to perform and is associated with<br />

the lowest number of complications.<br />

Key words: miniplates, mandible fractures.<br />

2.1. Particularități <strong>al</strong>e imobilizării interne<br />

cu plăcuțe <strong>de</strong> osteosinteză<br />

— abordul or<strong>al</strong> permite reducerea fragmentelor<br />

fracturate în poziție anatomică corectă în<br />

majoritatea <strong>caz</strong>urilor ;<br />

— trebuie evitată persistenta diastazisului pe<br />

versantul lingu<strong>al</strong>, verificarea repozitionării anatomice<br />

a fragmentelor osoase, re<strong>al</strong>izându‑se sub<br />

control vizu<strong>al</strong> <strong>și</strong> p<strong>al</strong>patoriu în cursul intervenției<br />

chirurgic<strong>al</strong>e ;<br />

— in <strong>caz</strong>ul asocierii cu linii <strong>de</strong> fractură subcondiliene,<br />

există riscul <strong>de</strong> <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>re a arcului<br />

mentonier, cu lărgirea consecutivă a feței ;<br />

— la nivelul mentonului se manifestă atât forțe<br />

www.revistaomf.ro<br />

<strong>de</strong> tensiune (tracțiune) <strong>și</strong> compresiune, cât <strong>și</strong><br />

forte <strong>de</strong> torsione ;<br />

— forțele <strong>de</strong> tracțiune sunt mai accentuate la<br />

nivelul crestei <strong>al</strong>veolare <strong>și</strong> la nivelul marginii<br />

bazilare.<br />

2.2. Particularitati <strong>de</strong> tehnică operatorie<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

De regulă, abordul or<strong>al</strong> este re<strong>al</strong>izat printr‑o<br />

incizie la nivelul mucoasei vestibulare inferioare.<br />

Abordul tegumentar poate fi utilizat în <strong>caz</strong>ul<br />

coexistenței unor plăgi cutanate la acest nivel.<br />

În <strong>caz</strong>ul fracturilor simple, osteosinteza poate fi<br />

practicată <strong>și</strong> sub anestezie loco-region<strong>al</strong>ă.<br />

Posibilitățile <strong>de</strong> imobilizare internă rigidă<br />

5<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

cu plăcuțe <strong>și</strong> șuruburi <strong>de</strong> osteosinteză pot fi in<br />

functie <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> plăci <strong>de</strong> osteosinteză folosit:<br />

— o placă <strong>de</strong> compresie plasată la nivelul zonei<br />

<strong>de</strong> compresie si atelă fixată cu ligaturi <strong>de</strong> sârmă<br />

(figura 1);<br />

— două miniplăci cu patru orificii fixate superior<br />

cu șuruburi monocortic<strong>al</strong>e <strong>și</strong> inferior cu<br />

șuruburi monocortic<strong>al</strong>e/bicortic<strong>al</strong>e (figura 2).<br />

Figura 1: Aspect radiologic la un an postoperator,<br />

osteosinteză cu o placă <strong>de</strong> compresie la o fractură<br />

paramediană dreaptă<br />

Figura 2: Osteosinteză într‑o fractură mediană <strong>de</strong><br />

mandibulă, cu aplicarea corectă a miniplăcutelor <strong>de</strong><br />

osteosinteză, aspect radiologic postoperator (<strong>de</strong>t<strong>al</strong>iu)<br />

Fracturile vertic<strong>al</strong>e cu <strong>de</strong>plasare necesită<br />

crearea unui acces mai larg pentru a putea avea<br />

www.revistaomf.ro<br />

control vizu<strong>al</strong> asupra reducerii corecte a fracturii,<br />

tinând cont <strong>de</strong> amploarea <strong>de</strong>plasării fragmentelor<br />

osoase (figurile 3–4).<br />

www.revistaomf.ro<br />

6 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 3: Fractură mediană <strong>de</strong> mandibulă, la care<br />

prezenta caninului inclus favorizează mentinerea<br />

diastazisului, aspect radiologic preoperator<br />

Figura 4: Aspect radiologic după re<strong>al</strong>izarea odontectomiei<br />

caninului 33 si a osteosintezei, cu aplicarea<br />

unei miniplăcute si a unei plăcute <strong>de</strong> compresie<br />

Imobilizarea fragmentelor reduse în poziție<br />

anatomică corectă se obține prin asocierea unei<br />

miniplăci <strong>de</strong> osteosinteză plasată pe banda <strong>de</strong><br />

tensiune (zona <strong>al</strong>veolară), cu o placută <strong>de</strong> compresie<br />

sau cu o placă <strong>de</strong> reconstructie plasate pe<br />

banda <strong>de</strong> compresiune.<br />

Este recomandabilă conturarea în ușoară<br />

hipercorecție a acestei plăci.<br />

La pacienții care <strong>de</strong>zvoltă forțe musculare<br />

foarte mari, ca <strong>și</strong> la bolnavii necooperanți, se<br />

recomandă folosirea unei plăci <strong>de</strong> reconstructie,<br />

care prezintă o rezistență ceva mai mare.<br />

În fracturile în „lambda” se indică folosirea<br />

unei miniplăci <strong>de</strong> osteosinteză sau a unei plăci<br />

<strong>de</strong> compresie plasată spre bazilară, cu cel puțin<br />

două șuruburi bicortic<strong>al</strong>e pozitionate pe fiecare<br />

fragment osos, care trebuie conturată foarte bine<br />

pentru reducerea diastazisului. Pe banda <strong>de</strong> tensiune<br />

se utilizează o miniplăcută <strong>de</strong> osteosinteză.<br />

În <strong>caz</strong>ul fracturilor cominutive, fragmentele<br />

sunt reduse cu ajutorul atelelor fixate cu ligaturi<br />

www.revistaomf.ro<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

<strong>de</strong>ntare din sârmă. Solidarizarea fragmentelor se<br />

obține prin inserarea unei plăci <strong>de</strong> reconstrucție<br />

sau a unei miniplăci 3D (figura 5).<br />

Figura 5: Fractură mediană <strong>de</strong> mandibulă, aspect<br />

radiologic postoperator<br />

Riscul <strong>de</strong> distorsiune la extremitățile fracturii<br />

poate fi diminuat prin plasarea plăcii <strong>de</strong> osteosinteză<br />

într‑o zonă neutr<strong>al</strong>ă, aspect <strong>de</strong> mare importanță<br />

mai <strong>al</strong>es în <strong>caz</strong>ul pacienților <strong>de</strong>ntați. Trebuie<br />

avut în ve<strong>de</strong>re ca șuruburile <strong>de</strong> osteosinteză să<br />

nu fie inserate prea aproape <strong>de</strong> linia <strong>de</strong> fractură.<br />

Decolarea intempestivă a periostului <strong>de</strong> pe<br />

versantul lingu<strong>al</strong> trebuie evitată, din cauza ris-<br />

cului <strong>de</strong> compromitere a vascularizației micilor<br />

fragmente osoase.<br />

O atenție <strong>de</strong>osebită trebuie acordată liniilor<br />

<strong>de</strong> fractură subcondiliene frecvent întâlnite în<br />

fracturile cominutive mediane/paramediane.<br />

În speci<strong>al</strong> când fracturile subcondiliene survin<br />

bilater<strong>al</strong> sau în contextul unor leziuni pan-faci<strong>al</strong>e,<br />

se indică imobilizarea internă, ori <strong>de</strong> câte ori<br />

există condiții anatomice favorabile.<br />

3. Fracturile corpului mandibulei<br />

3.1. Particularitati <strong>al</strong>e imobilizarii interne<br />

cu plăcuțe <strong>de</strong> osteosinteză<br />

— în <strong>caz</strong>ul fracturilor loc<strong>al</strong>izate în zona anterioară<br />

a corpului mandibulei, accesul se face <strong>de</strong><br />

regulă pe c<strong>al</strong>e or<strong>al</strong>ă (figurile 6–8) ;<br />

— pentru fracturile din zona posterioară, abordul<br />

or<strong>al</strong> nu asigură un acces corespunzător pentru<br />

reducerea diastazisului <strong>de</strong> pe versantul lingu<strong>al</strong> <strong>și</strong><br />

<strong>de</strong> pe marginea bazilară a mandibulei, <strong>de</strong> aceea<br />

se recomandă abordul cutanat (figurile 9–10) ;<br />

— în <strong>caz</strong>ul fracturilor asociate cu linii condiliene<br />

sau subcondiliene ără <strong>de</strong>plasare, se recomandă<br />

osteosinteza la nivelul focarului <strong>de</strong> fractură <strong>de</strong><br />

la nivelul corpului, pentru a permite mobilizarea<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 6: Fractură dublă <strong>de</strong> mandibulă, corp bilater<strong>al</strong><br />

— imagine radiologică preoperator cu persistența<br />

unui diastazis favorizat <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ntația termin<strong>al</strong>ă<br />

dreaptă<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 7: Fractură dublă <strong>de</strong> mandibulă, corp bilater<strong>al</strong><br />

— aspect intraoperator cu evi<strong>de</strong>ntierea ambelor<br />

focare, după abordul pe c<strong>al</strong>e or<strong>al</strong>ă<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 8: Fractură dublă <strong>de</strong> mandibulă, corp bilater<strong>al</strong><br />

— aspect introperator după reducerea fracturii si<br />

contentia fragmentelor cu miniplăcute <strong>de</strong> osteosinteză<br />

si suruburi monocortic<strong>al</strong>e<br />

7<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 9: Fractură corp mandibular drept — aspect<br />

clinic intraoperator cu reducerea fracturii<br />

Figura 10: Fractură corp mandibular drept — aspect<br />

clinic intraoperator, după aplicarea miniplăcutelor<br />

<strong>de</strong> osteosinteză<br />

mandibulei si evolutia favorabilă a fracturii condiliene<br />

prin instituirea precoce a mecanoterapie.<br />

3.2. Particularitati <strong>de</strong> tehnică operatorie<br />

În gener<strong>al</strong>, abordul în acest tip <strong>de</strong> fracturi este<br />

<strong>de</strong> tip or<strong>al</strong>. În zona molară se re<strong>al</strong>izează incizii<br />

inferior <strong>de</strong> fundul <strong>de</strong> sac vestibular care permit<br />

ulterior închi<strong>de</strong>rea în două planuri prevenind<br />

astfel aparitia <strong>de</strong>hiscentei.<br />

Abordul cutanat este rar indicat în fracturile<br />

cominutive complexe. În <strong>caz</strong>ul coexistenței unor<br />

plăgi cutanate la nivelul fracturii, se pot folosi<br />

aceste leziuni ca <strong>și</strong> linii <strong>de</strong> incizie sui-generis. Rezervele<br />

asupra abordului cutanat sunt datorate în<br />

princip<strong>al</strong> riscului <strong>de</strong> lezare a nervului mentonier<br />

www.revistaomf.ro<br />

<strong>și</strong> <strong>al</strong>e ramului margin<strong>al</strong> mandibular din nervul<br />

faci<strong>al</strong>. Din această cauză, abordul transbuc<strong>al</strong> este<br />

consi<strong>de</strong>rat <strong>de</strong> elecție în acest tip <strong>de</strong> fracturi, sub<br />

anestezie gener<strong>al</strong>ă.<br />

Fracturile vertic<strong>al</strong>e ără <strong>de</strong>plasare beneficiaza<br />

<strong>de</strong> osteosinteza cu ajutorul a două miniplăcute,<br />

fixate cu șuruburi monocortic<strong>al</strong>e la nivelul benzii<br />

<strong>de</strong> tensiune, respectiv bicortic<strong>al</strong>e la nivelul benzii<br />

<strong>de</strong> compresiune.<br />

De asemenea, se poate folosi în loc <strong>de</strong> plăcuță<br />

pe banda <strong>de</strong> tensiune o atelă. La pacienții cu forțe<br />

www.revistaomf.ro<br />

8 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

funcțion<strong>al</strong>e crescute, ca <strong>și</strong> la bolnavii necoope-<br />

ranți se poate utiliza o placă <strong>de</strong> reconstructie cu<br />

șuruburi bicortic<strong>al</strong>e pe banda <strong>de</strong> compresiune.<br />

Fracturile vertic<strong>al</strong>e cu <strong>de</strong>plasare necesită<br />

crearea unui abord care să permită vizu<strong>al</strong>izarea<br />

pe o suprafață corespunzătoare a focarului.<br />

Securizarea fragmentelor reduse în poziție<br />

anatomică corectă se obține cu ajutorul unei<br />

miniplăci, plasată pe banda <strong>de</strong> tensiune.<br />

Fixarea la nivelul marginii inferioare a corpului<br />

mandibulei (figura 11) se re<strong>al</strong>izează cu o placă <strong>de</strong><br />

compresie.<br />

Figura 11: Aspect radiologic postoperator cu plasarea<br />

corectă a plăcii <strong>de</strong> compresiune în zona <strong>de</strong> compresie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Conturarea în supracorecție este mai puțin<br />

necesară <strong>de</strong>cât în partea anterioară a corpului<br />

mandibulei.<br />

La pacienții care <strong>de</strong>zvoltă forțe masticatorii<br />

importante, plăcile <strong>de</strong> compresie pot fi ineficiente.<br />

În aceste <strong>caz</strong>uri este recomandabil să se<br />

utilizeze o placă mai puternică, cum este placa <strong>de</strong><br />

reconstructie.<br />

Contentia fracturilor oblice se obține prin<br />

asocierea a doua miniplăci sau a unei miniplăci<br />

cu o placă <strong>de</strong> compresie plasată pe banda <strong>de</strong><br />

compresiune. Blocajul rigid intermaxilar este<br />

recomandat pentru a preveni diastazisul postoperator<br />

la nivelul crestei <strong>al</strong>veolare (figurile 12–13).<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 12: Fractură oblică corp mandibular stâng, cu<br />

<strong>de</strong>plasare—aspect radiologic preoperator<br />

Figura 13: Fractură oblică corp mandibular stâng, cu<br />

<strong>de</strong>plasare — osteosinteză cu miniplăcute si suruburi,<br />

aspect radiologic postoperator<br />

În <strong>caz</strong>ul fracturilor cu fragment intermediar,<br />

diastazisul posraumatic se mentine după tratamentul<br />

ortopedic, fiind necesar să se recurgă la<br />

tratamentul chirurgic<strong>al</strong> pentru a preveni aparitia<br />

complicatiilor.<br />

Osteosinteza se practică în această situație cu o<br />

placă <strong>de</strong> compresie sau cu o placă <strong>de</strong> reconstructie,<br />

plasată pe banda <strong>de</strong> compresiune. O miniplăcută<br />

fixată cu șuruburi monocortic<strong>al</strong>e este fixată par<strong>al</strong>el<br />

cu prima si funcționează ca bandă <strong>de</strong> tensiune.<br />

Fracturile cominutive sunt leziuni grave ,<br />

cu plăgi transfixiante la nivelul părtilor moi<br />

(cutaneo-mucoase) si fracturi cu traiect neregulat<br />

ce <strong>de</strong>limitează fragmente osoase multiple, <strong>de</strong><br />

cele mai multe ori cu lipsă <strong>de</strong> substantă, la care<br />

tratamentul chirurgic<strong>al</strong> complet capătă caracter<br />

<strong>de</strong> urgentă.<br />

Fragmentele mici sunt solidarizate la bonturile<br />

limitante <strong>al</strong>e focarului cu miniplăci <strong>de</strong> osteosinteză.<br />

Securizarea fragmentelor la nivelul bazilarei<br />

se obține cu ajutorul plăcilor <strong>de</strong> compresie.<br />

Totusi, opțiunea viabilă în <strong>caz</strong>ul fracturilor <strong>de</strong><br />

mandibulă cu lipsă <strong>de</strong> substanță este reprezentată<br />

<strong>de</strong> folosirea plăcilor <strong>de</strong> reconstrucție, solidarizarea<br />

ăcându‑se cu minim 3–4 șuruburi <strong>de</strong><br />

www.revistaomf.ro<br />

fiecare parte a liniei <strong>de</strong> fractură. De remarcat<br />

că posibilitatea acoperirii focarului cu părți moi<br />

poate fi dificilă în <strong>caz</strong>ul acestor fracturi.<br />

Din această cauză, utilizarea unei grefe osoase<br />

la nivelul <strong>de</strong>fectului este contraindicată dacă<br />

lamboul nu poate proteja întreaga suprafață<br />

osoasă, temporizându‑se augmentarea până la<br />

vin<strong>de</strong>carea per secundam a plăgii.<br />

Este evi<strong>de</strong>nt că șuruburile <strong>de</strong> osteosinteză trebuie<br />

plasate într‑o poziție neutr<strong>al</strong>ă, în condițiile<br />

în care compresiunea la nivelul focarului cominutiv<br />

<strong>de</strong>termină forțe <strong>de</strong> torsiune, cu modificări<br />

consecutive <strong>al</strong>e relațiilor <strong>de</strong> ocluzie.<br />

www.revistaomf.ro<br />

4. Fracturile <strong>de</strong> unghi<br />

Tipul <strong>de</strong> fractură, gradul <strong>de</strong> <strong>de</strong>plasare <strong>al</strong> fragmentelor<br />

<strong>și</strong> experiența chirurgului influențează<br />

mod<strong>al</strong>itatea <strong>de</strong> abord.<br />

Repozitionarea perfectă a fragmentelor osoase<br />

este importantă pentru evitarea tulburărilor<br />

<strong>de</strong> ocluzie minore postoperatorii. De obicei,<br />

aceste fracturi sunt instabile <strong>și</strong> este <strong>de</strong> preferat<br />

osteosinteza cu plăcute si suruburi.<br />

4.1. Particularitati <strong>al</strong>e imobilizarii interne<br />

cu plăcuțe <strong>de</strong> osteosinteză<br />

— Controlul vizu<strong>al</strong> asupra marginii inferioare<br />

a unghiului mandibulei este dificil în <strong>caz</strong>ul<br />

abordului intern.<br />

— Necesitatea imobilizării intermaxilare<br />

intra-operatorie poate reprezenta un obstacol în<br />

reducerea corectă a fracturii.<br />

4.2. Particularitati <strong>de</strong> tehnică operatorie<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Abordul or<strong>al</strong> poate fi utilizat doar în condițiile<br />

în care există o <strong>de</strong>plasare minimă a fragmentelor<br />

fracturate, recomandându‑se ca dintele<br />

din focarul <strong>de</strong> fractură să fie în<strong>de</strong>părtat ulterior<br />

(figurile 14–16).<br />

Inserarea corectă a șuruburilor pe banda <strong>de</strong><br />

tensiune, necesită re<strong>al</strong>izarea unei incizii largi,<br />

pentru a verifica adaptarea si amplasarea plăcii la<br />

nivelul marginii bazilare.<br />

Fracturile cu <strong>de</strong>plasare mare a bonturilor<br />

osoase, ca <strong>și</strong> cele cominutive, necesită re<strong>al</strong>izarea<br />

unui abord cutanat asupra focarului pentru a<br />

permite reducerea sub control vizu<strong>al</strong> <strong>și</strong> plasarea<br />

miniplăcuțelor <strong>de</strong> osteosinteză.<br />

În acest <strong>caz</strong>, este important să se protejeze<br />

9<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 14: Fractură unghiului mandibular drept —<br />

aspect radiologic preoperator<br />

Figura 15: Fractură unghiului mandibular drept —<br />

aspect clinic intraoperator, cu evi<strong>de</strong>ntierea reducerii<br />

diastazisului<br />

Figura 16: Fractură unghiului mandibular drept —<br />

aspect clinic postoperator<br />

traiectul ramului inferior mandibular din nervul<br />

faci<strong>al</strong>.<br />

În marea majoritate a <strong>caz</strong>urilor se recomandă<br />

totu<strong>și</strong> intervenția sub anestezie gener<strong>al</strong>ă.<br />

Se recomandă extracția molarului <strong>de</strong> minte din<br />

www.revistaomf.ro<br />

10 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

focarul <strong>de</strong> fractură înainte <strong>de</strong> aplicarea miniplăcuțelor<br />

<strong>de</strong> osteosinteză, această manoperă facilitând<br />

reducerea fracturii <strong>și</strong> stabilizarea acesteia.<br />

Fracturile ără <strong>de</strong>plasare beneficiaza <strong>de</strong> osteosinteza<br />

cu o singură miniplăcut <strong>și</strong> șuruburi<br />

monocortic<strong>al</strong>e aplicate la nivelul liniei oblice<br />

externe , <strong>de</strong><strong>și</strong> posibilă , prezintă <strong>de</strong>zavantajul<br />

neutr<strong>al</strong>izării incomplete a forțelor funcțion<strong>al</strong>e si<br />

aparitia consolidării vicioase (figura 17).<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 17: Fractură unghi mandibular drept, aspect<br />

radiologic postoperator cu evi<strong>de</strong>ntierea diastazisului<br />

osos la nivelul marginii bazilare (<strong>de</strong>t<strong>al</strong>iu)<br />

www.revistaomf.ro<br />

Din acest consi<strong>de</strong>rent, mai <strong>al</strong>es la pacienții<br />

<strong>de</strong> sex masculin, se recomandă utilizarea a două<br />

miniplăci <strong>de</strong> osteosinteză: una aplicată la nivelul<br />

liniei oblice externe, iar ce<strong>al</strong><strong>al</strong>tă plasată pe<br />

marginea bazilară.<br />

Dacă condițiile loc<strong>al</strong>e o permit, se preferă<br />

fixarea miniplăcilor cu șuruburi bicortic<strong>al</strong>e.<br />

Dacă se consi<strong>de</strong>ră necesar, cu scopul <strong>de</strong> a<br />

obține o rezistență superioară, se poate asocia o<br />

miniplăcută plasată pe banda <strong>de</strong> tensiune cu o<br />

placă <strong>de</strong> compresie fixată cu șuruburi bicortic<strong>al</strong>e<br />

pe zona inferioară (figurile 18–19).<br />

Fracturile cu <strong>de</strong>plasare se însoțesc <strong>de</strong> lezări<br />

importante <strong>al</strong>e periostului <strong>și</strong> <strong>al</strong>e chingii musculare<br />

pterigo-maseterine. Interpoziția <strong>de</strong> părți moi<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 18: Fractură dublă <strong>de</strong> mandibulă, mediană si<br />

unghi drept—aspect radiologic preoperator<br />

Figura 19: Fractură dublă <strong>de</strong> mandibulă, mediană si<br />

unghi drept—aspect radiologic postoperator<br />

între fragmentele fracturate este frecventă <strong>și</strong> face<br />

dificilă reducerea bonturilor în poziție anatomică.<br />

În aceste <strong>caz</strong>uri, fixarea cu o singură miniplăcută<br />

<strong>de</strong> osteosinteză este insuficientă.<br />

Pentru a contracara tendința <strong>de</strong> formare a<br />

diastazisului se recomandă asocierea la marginea<br />

inferioară a unei a două miniplăci sau a unei plăci<br />

<strong>de</strong> compresie.<br />

Și în acest <strong>caz</strong>, dacă se anticipează că forțele<br />

funcțion<strong>al</strong>e sunt importante, se poate aplica pe<br />

banda <strong>de</strong> tensiune o placă <strong>de</strong> reconstructie.<br />

Fracturile cu fragment intermediar beneficiaza<br />

<strong>de</strong> aplicarea pe zona bazilarei se utilizează o<br />

placă <strong>de</strong> compresie angulată sau o placă <strong>de</strong><br />

reconstrucție.<br />

Fragmentul intermediar se fixează <strong>de</strong> bonturile<br />

www.revistaomf.ro<br />

princip<strong>al</strong>e cu miniplăci. Pe banda <strong>de</strong> tensiune se<br />

recomandă plasarea unei miniplăci.<br />

Și în această situație trebuie evitată plasarea<br />

șuruburilor <strong>de</strong> osteosinteză în spațiile<br />

interfragmentare.<br />

Ori <strong>de</strong> câte ori există dubii asupra acestui<br />

aspect, este <strong>de</strong> preferat să se folosească o placă<br />

mai lungă, ără a fixa șuruburi în proximitatea<br />

focarului <strong>de</strong> fractura.<br />

Fracturile cominutive <strong>al</strong>e unghiului mandibulei<br />

si/sau ramului mandibular apar <strong>de</strong> regulă<br />

în contextul unor fracturi pan-faci<strong>al</strong>e care<br />

interesează atât mandibulă cât <strong>și</strong> complexul<br />

zigomato-maxilar.<br />

Osteosinteza în situația aceasta se practică cu<br />

ajutorul a miniplăcilor, cu care se solidarizează<br />

fragmentele mici <strong>de</strong> bonturile princip<strong>al</strong>e.<br />

După aplicarea plăcuțelor menționate, este<br />

necesară securizarea cu ajutorul unei plăci <strong>de</strong><br />

compresie.<br />

Torsiunea secundară care poate să apară la<br />

nivelul focarului <strong>de</strong> fractură este contracarată<br />

prin plasarea plăcuțelor necompresive.<br />

Subliniem necesitatea fixării consecutive a<br />

eventu<strong>al</strong>elor fracturi asociate subcondiliene în<br />

această situație clinică.<br />

În <strong>caz</strong>ul fracturilor cominutive <strong>de</strong> unghi care<br />

interesează <strong>și</strong> ramul ascen<strong>de</strong>nt, particularitatea o<br />

reprezintă accesul la focarul <strong>de</strong> fractură.<br />

În această situatie, accesul se obține <strong>de</strong> obicei<br />

pe c<strong>al</strong>e submandibulară combinată cu c<strong>al</strong>ea<br />

preauriculara.<br />

www.revistaomf.ro<br />

5. Fracturile <strong>de</strong> condil<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Atitudinea terapeutică în aceste fracturi se<br />

stabilește pe baza clasificării clasice a fracturilor<br />

condiliene (Kohler, 1951), pe baza nivelului liniei<br />

<strong>de</strong> fractură.<br />

5.1. Particularitati <strong>al</strong>e imobilizarii interne<br />

cu plăcuțe <strong>de</strong> osteosinteză<br />

Ca o regulă absolută, fracturile intracapsulare<br />

se tratează conservator (ortopedic), din cauza<br />

riscului <strong>de</strong> necroză <strong>al</strong> fragmentului proxim<strong>al</strong><br />

(capul condilian). Acest fenomen poate surveni în<br />

contextul lezării structurilor vasculare în cursul<br />

reducerii pe c<strong>al</strong>e <strong>de</strong>schisă a fracturii.<br />

În gener<strong>al</strong>, în <strong>caz</strong>ul fracturilor cu <strong>de</strong>plasare mică<br />

sau cu luxarea fragmentului mic se recomandă<br />

11<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

tratamentul conservator (ortopedic), <strong>de</strong><strong>și</strong> cel mai<br />

frecvent nu se poate obține reducerea în poziție<br />

anatomică.<br />

Uneori, în <strong>caz</strong>uri <strong>de</strong>osebite, se poate recurge<br />

la reducerea <strong>și</strong> fixarea internă a acestor tipuri <strong>de</strong><br />

fracturi pe c<strong>al</strong>e <strong>de</strong>schisă.<br />

Atât abordul or<strong>al</strong>, cât <strong>și</strong> cel extern sunt posibile<br />

în re<strong>al</strong>izarea osteosintezei pentru fracturile<br />

subcondiliene.<br />

De remarcat că prin abordul or<strong>al</strong> reducerea<br />

fragmentelor <strong>și</strong> mai <strong>al</strong>es aplicarea plăcuțelor <strong>și</strong> șuruburilor<br />

<strong>de</strong> osteosinteză sunt <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> dificile.<br />

Tratamentul chirurgic<strong>al</strong>, a fost privit multă<br />

vreme cu rezervă din cauza riscurilor <strong>de</strong> apariție<br />

a unor complicații importante, pe <strong>de</strong> o parte, iar<br />

pe <strong>de</strong> <strong>al</strong>ta din cauza faptului că, în cele mai multe<br />

<strong>caz</strong>uri, rezultatele nu sunt mult mai satisăcătoare<br />

comparativ cu cele <strong>al</strong>e tratamentului ortopedic.<br />

Indicațiile absolute <strong>al</strong>e tratamentului chirurgic<strong>al</strong>:<br />

— tratamentul ortopedic nu poate restabili<br />

relațiile <strong>de</strong> ocluzie habitu<strong>al</strong>e ;<br />

— fracturi faci<strong>al</strong>e asociate care modifică<br />

relațiile <strong>de</strong> ocluzie ;<br />

— ocluzie instabilă (mai puțin <strong>de</strong> 3 unități<br />

<strong>de</strong>ntare pe hemiarcadă, parodontopatie, anom<strong>al</strong>ii<br />

anatomice);<br />

— <strong>de</strong>plasarea fragmentului fracturat în fosa<br />

craniană mijlocie ;<br />

— <strong>de</strong>plasarea later<strong>al</strong>ă extracapsulară;<br />

— fractură <strong>de</strong>schisă ;<br />

— prezența <strong>de</strong> corpi străini (plăgi penetrante<br />

articulare, proiectile) ;<br />

— opțiunea pacientului ( dacă nu există<br />

contraindicații).<br />

Indicațiile relative:<br />

— fracturi bilater<strong>al</strong>e subcondiliene la bolnavi<br />

e<strong>de</strong>ntați, în <strong>caz</strong>ul în care nu există sau nu se poate<br />

confecționa o proteză mobilă (din cauza atrofiei<br />

avansate);<br />

— fracturile uni sau bilater<strong>al</strong>e la bolnavii la care<br />

nu se poate aplica mecanoterapia postimobilizare;<br />

— fracturi condiliene bilater<strong>al</strong>e asociate cu<br />

fracturi cominutive <strong>al</strong>e etajului mijlociu <strong>al</strong> feței ;<br />

— fracturi subcondiliene bilater<strong>al</strong>e la bolnavi<br />

cu anom<strong>al</strong>ii <strong>de</strong>nto-maxilare ( retrognatism/prognatism,<br />

ocluzie <strong>de</strong>schisă) ;<br />

— pacient necooperant sau cu afecțiuni<br />

neuropsihice.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Tratamentul chirurgic<strong>al</strong> nu este lipsit <strong>de</strong><br />

complicații importante, printre care : formarea<br />

<strong>de</strong> bri<strong>de</strong> cicatrici<strong>al</strong>e, leziuni <strong>al</strong>e nervului faci<strong>al</strong>,<br />

fractura plăcuței <strong>de</strong> osteosinteză, lipsa <strong>de</strong> consolidare,<br />

necroza aseptică a capului condilian prin<br />

pier<strong>de</strong>rea aportului sanguin periost<strong>al</strong> în cursul<br />

abordului chirurgic<strong>al</strong>.<br />

Inserarea plăcuțelor <strong>de</strong> osteosinteză pentru<br />

tratamentul fracturilor condiliene se poate re<strong>al</strong>iza<br />

prin două căi princip<strong>al</strong>e: cervico-faci<strong>al</strong>ă sau or<strong>al</strong>ă.<br />

Abordul cutanat asupra focarului <strong>de</strong> fractură<br />

www.revistaomf.ro<br />

condilian se poate re<strong>al</strong>iza prin următoarele<br />

tipuri <strong>de</strong> incizii: preauriculară, retromandibulară,<br />

riti<strong>de</strong>ctomie etc. Abordul or<strong>al</strong> este mai rar utilizat<br />

în princip<strong>al</strong> din cauza dificultăților legate <strong>de</strong><br />

accesul chirurgic<strong>al</strong>, precum <strong>și</strong> <strong>de</strong> necesitatea unui<br />

instrumentar specific fracturilor <strong>de</strong> condil, diferit<br />

<strong>de</strong> cel utilizat în mod curent în traumatolgia<br />

oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă. Alternativa endoscopică, care<br />

utilizează trocarul transbuc<strong>al</strong>, nu <strong>și</strong>‑a dovedit până<br />

la momentul actu<strong>al</strong> superioritatea comparativ<br />

cu meto<strong>de</strong>le clasice.<br />

Un <strong>al</strong>t aspect controversat îl reprezintă necesitatea<br />

aplicării imobilizării intermaxilare după<br />

re<strong>al</strong>izarea osteosintezei cu miniplăcuțe. Totu<strong>și</strong>,<br />

este <strong>de</strong> semn<strong>al</strong>at faptul că rigidizarea poate crește<br />

riscul <strong>de</strong> remo<strong>de</strong>lare <strong>de</strong>fectuoasă, cu consecințe<br />

funcțion<strong>al</strong>e nefavorabile, ca rezultat <strong>al</strong> modificării<br />

poziției condilului <strong>și</strong> creșterii sarcinii funcțion<strong>al</strong>e<br />

asupra acestuia.<br />

Fixarea unei fracturi subcondiliene cu <strong>de</strong>plasare<br />

nu se poate obține cu ajutorul unei singure<br />

miniplăcuțe care se inseră pe marginea posterioară<br />

a ramului ascen<strong>de</strong>nt <strong>și</strong> pe condilul mandibular.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Astfel, în <strong>caz</strong>ul utilizării unei singure miniplăcute<br />

se constată frecvent fractura acesteia.<br />

La fel <strong>de</strong> important este ca un număr <strong>de</strong> cel puțin<br />

două șuruburi bicortic<strong>al</strong>e să poată fi inserate,<br />

câte unul <strong>de</strong> fiecare parte a liniei <strong>de</strong> fractură.<br />

În <strong>caz</strong>ul fracturilor loc<strong>al</strong>izate la baza condilului<br />

( asimilabile fracturilor ramului ascen<strong>de</strong>nt <strong>al</strong><br />

mandibulei), se pot utiliza pentru osteosinteză<br />

miniplăcute în formă <strong>de</strong> „L”.<br />

6. Fracturile mandibulei atrofiate<br />

12 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Forțele musculare care actionează asupra<br />

mandibulei atrofiate sunt incomparabile cu cele<br />

care se manifestă la <strong>de</strong>ntat ; actiunea acestora<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

împreună cu lipsa dintilor favorizând <strong>de</strong>plasarea<br />

secundară a fragmentelor osoase.<br />

În această situație clinică, încărcătura funcțion<strong>al</strong>ă<br />

mandibulară trebuie să se transmită prin<br />

intermediul unui dispozitiv <strong>de</strong> imobilizare internă<br />

stabilă, <strong>al</strong>tfel ar apărea riscul <strong>de</strong> consolidare<br />

vicioasă cu tulburări function<strong>al</strong>e grave.<br />

În contrast cu mandibula <strong>de</strong>ntată, în <strong>caz</strong> <strong>de</strong><br />

atrofie, benzile <strong>de</strong> tensiune <strong>și</strong> <strong>de</strong> compresiune<br />

ajung foarte apropiate , din cauza reducerii<br />

grosimii osului.<br />

În acest <strong>caz</strong>, se poate obține fixarea cu ajutorul<br />

unei singure plăci <strong>de</strong> compresie, care trebuie să<br />

preia încărcătura funcțion<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> să contracareze<br />

forțele masticatorii.<br />

Pe lângă reducerea cantitativă a osului, atrofia<br />

se însoțește <strong>și</strong> <strong>de</strong> modificarea c<strong>al</strong>ității acestuia.<br />

Densitatea osoasă este redusă la pacienții<br />

în vârstă, din cauza proceselor fiziologice <strong>de</strong><br />

osteoporoză.<br />

În acest sens este indicată utilizarea unor<br />

șuruburi <strong>de</strong> osteosinteză care să nu necesite<br />

efectuarea pre-tapping‑ului.<br />

Dat fiind faptul că atrofia se manifestă predominant<br />

la nivelul <strong>procesului</strong> <strong>al</strong>veolar, mai <strong>al</strong>es în<br />

zona later<strong>al</strong>ă a corpului mandibular, șuruburile<br />

<strong>de</strong> osteosinteză nu pot fi aplicate <strong>de</strong> multe ori<br />

în apropierea focarului, ci mai <strong>al</strong>es în zona<br />

mentonului <strong>și</strong> a unghiului mandibular.<br />

Din acela<strong>și</strong> consi<strong>de</strong>rent se preferă folosirea<br />

unor plăci <strong>de</strong> osteosinteză mai lungi.<br />

Ori <strong>de</strong> câte ori sunt disponibile lucrările protetice<br />

mobile <strong>al</strong>e pacientului, se pot folosi pentru<br />

restabilirea corectă a relațiilor intermaxilare.<br />

Protezele pot fi fixate temporar la infrastructura<br />

osoasă fie cu sârme trecute circummandibular, fie<br />

cu șuruburi monocortic<strong>al</strong>e.<br />

Datorită necesității ca dispozitivul <strong>de</strong> fixare<br />

să preia integr<strong>al</strong> sarcinile funcțion<strong>al</strong>e care se<br />

exercită asupra osului mandibular, osteosinteza<br />

folosește în acest <strong>caz</strong> plăcuțe rezistente <strong>de</strong> tipul<br />

plăcilor <strong>de</strong> compresie sau miniplăcuțelor <strong>de</strong><br />

osteosinteză (figurile 20–21).<br />

7. Fracturile mandibulei cu supurație<br />

în focar<br />

Toate fracturile <strong>de</strong>schise în cavitatea or<strong>al</strong>ă sunt<br />

consi<strong>de</strong>rate contaminate.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 20 : Fractură <strong>de</strong> mandibulă la un e<strong>de</strong>ntat<br />

subtot<strong>al</strong> cu dinti restanti prezenti în focarul <strong>de</strong><br />

fractură—aspect radiologic preoperator<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 21 : Fractură <strong>de</strong> mandibulă la un e<strong>de</strong>ntat<br />

subtot<strong>al</strong> cu dinti restanti prezenti în focarul <strong>de</strong><br />

fractură—aspect radiologic postoperator<br />

Instabilitatea fragmentelor osoase <strong>de</strong>termină <strong>și</strong><br />

întreține supurația la nivelul focarului <strong>de</strong> fractură.<br />

În <strong>caz</strong>ul unei osteosinteze necorespunzătoare<br />

(<strong>al</strong>egerea unei plăcuțe prea scurte sau prea fragile)<br />

sau a mobilizării șuruburilor se recomandă<br />

în<strong>de</strong>părtarea plăcuței care acționează ca un corp<br />

străin . Imobilizarea absolută a fragmentelor<br />

este obligatorie, lipsa <strong>de</strong> stabilitate neputând fi<br />

compensată prin antibioterapie.<br />

În această situație se recomandă utilizarea unei<br />

www.revistaomf.ro<br />

plăci <strong>de</strong> reconstrucție, având grijă ca șuruburile<br />

să nu fie inserate la nivelul zonelor infectate.<br />

O situatie clinică <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> rar întâlnită este<br />

fractura în os patologic.<br />

În astfel <strong>de</strong> <strong>caz</strong>uri, ariile osoase infectate sau<br />

necrozate trebuie în<strong>de</strong>părtate până în țesut sănătos<br />

si continuitatea mandibulei se reface cu placă<br />

<strong>de</strong> reconstructie primară. Posibilitatea aplicării<br />

unei grefe osoase autologe la acest nivel poate fi<br />

luată în c<strong>al</strong>cul după confirmarea vin<strong>de</strong>cării prin<br />

scintigrafie osoasă.<br />

8. Fracturile mandibulei la copii<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Fracturile mandibulare la copii sunt rare si<br />

au fost tratate mai <strong>al</strong>es prin meto<strong>de</strong> ortopedice,<br />

13<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

<strong>de</strong>oarece întregul spatiu vertic<strong>al</strong> <strong>al</strong> osului poate fi<br />

ocupat <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntitia mixtă, ceea ce poate periclita<br />

dintii <strong>de</strong>finitivi si nervul <strong>al</strong>veolar inferior în<br />

cursul înfiletării suruburilor.<br />

Datorită faptului că osul copiilor este <strong>de</strong>stul <strong>de</strong><br />

elastic, fracturile sunt în gener<strong>al</strong>, ără <strong>de</strong>plasare<br />

si rareori se întâlnesc fracturi cominutive.<br />

Prezenta <strong>de</strong>ntitiei mixte si faptul că osul este in<br />

proces <strong>de</strong> crestere, nu impun o reducere perfectă<br />

a fragmentelor osoase.<br />

Figura 22: Fractură <strong>de</strong> mandibulă la copil, aspect<br />

radiologic postoperator ; contentie cu miniplăcută<br />

aplicată la nivelul marginii bazilare si ligatură <strong>de</strong><br />

sârmă inter<strong>de</strong>ntară monomaxilară<br />

În primii ani ai copilăriei, osteosinteza cu<br />

plăcuțe este limitată din cauza multiplilor factori<br />

anatomici: dimensiunea redusă a osului, <strong>de</strong>nsitatea<br />

osoasă scăzută, loc<strong>al</strong>izarea nervului <strong>al</strong>veolar<br />

inferior, prezența mugurilor <strong>de</strong>ntari.<br />

La copii cu <strong>de</strong>ntiție <strong>de</strong>finitivă sau mixtă tardivă<br />

se poate efectua osteosinteza cu miniplăcuțe <strong>și</strong><br />

șuruburi (figurile 23–25).<br />

Figura 23: Fractură <strong>de</strong> corp mandibular stâng cu <strong>de</strong>plasare<br />

mare a fragmentelor osoase, la copil — aspect<br />

preoperator CT<br />

Totu<strong>și</strong>, osteosinteza cu plăcuțe <strong>și</strong> șuruburi<br />

reprezintă o <strong>al</strong>ternativă <strong>de</strong> rezervă în anumite<br />

situații clinice particulare la copii:<br />

— fracturile cu <strong>de</strong>plasare mare a fragmentelor;<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

14 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 24: Fractură <strong>de</strong> corp mandibular stâng cu <strong>de</strong>plasare<br />

mare a fragmentelor osoase, la copil — aspect<br />

preoperator CT<br />

Figura 25: Fractură <strong>de</strong> corp mandibular stâng cu <strong>de</strong>plasare<br />

mare a fragmentelor osoase, la copil — aspect<br />

radiologic postoperator<br />

www.revistaomf.ro<br />

— fracturile cominutive cu sau ără interpoziție<br />

<strong>de</strong> părți moi ;<br />

— <strong>de</strong>ficit neuropsihic, care nu pemite imobilizarea<br />

intermaxilară.<br />

Părinții pacienților trebuie informati preoperator<br />

pentru a înțelege, posibilele anom<strong>al</strong>ii ce pot<br />

apărea în <strong>de</strong>zvoltarea <strong>de</strong>ntitiei <strong>și</strong> a mandibulei.<br />

Neinformarea părinților cu privire la faptul că<br />

aceste probleme pot fi rezultatul fracturii, îi poate<br />

<strong>de</strong>termina pe aceștia să arunce vina pe intervenția<br />

chirurgic<strong>al</strong>ă. Implicațiile medic<strong>al</strong>e <strong>și</strong> leg<strong>al</strong>e <strong>al</strong>e<br />

unei astfel <strong>de</strong> interpretări eronate sunt evi<strong>de</strong>nte<br />

<strong>și</strong> merită să fie evitate.<br />

Un aspect particular îl reprezintă necesitatea<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

în<strong>de</strong>părtării dispozitivelor <strong>de</strong> fixare în <strong>caz</strong>ul<br />

acesta.<br />

9. Concluzii<br />

Nu există un protocol terapeutic unanim<br />

acceptat, asa cum nu există un consens privind<br />

<strong>al</strong>egerea unei anumite tehnici într‑o anumită<br />

formă anatomo-clinică <strong>de</strong> fracturi mandibulare.<br />

Diversificarea mijloacelor imagistice <strong>de</strong> diagnostic<br />

<strong>și</strong> accesul la aceste mijloace pot crește<br />

gradul <strong>de</strong> aplicabilitate a unui <strong>al</strong>goritm terapeutic<br />

adaptat fiecarui <strong>caz</strong> clinic în parte.<br />

Accesul la tehnici <strong>și</strong> la instrumentarul <strong>de</strong> osteosinteză<br />

pot crește c<strong>al</strong>itatea practicii chirurgic<strong>al</strong>e<br />

în tratamentul fracturilor <strong>de</strong> mandibulă.<br />

Bibliografie<br />

[1] Alpert B, Engelstad M, Kushner G. Invited<br />

review: sm<strong>al</strong>l versus large plate fixation of mandibular<br />

fractures. J Craniomaxillofac Trauma. 1999;5(3):33–39.<br />

[2] Andrä A, Bethmann W, Heiner H.<br />

Kieferchirurgie—Traumatologie. Edition Zahnheilkun<strong>de</strong>.<br />

Leipzig. Hei<strong>de</strong>lberg: Johann Ambrosius<br />

Barth; 1991.<br />

www.revistaomf.ro<br />

⚕<br />

[3] Bormann KH, Wild S, Gellrich NC, Kokemüller<br />

H, Stühmer C, Schmelzeisen R, et <strong>al</strong>. Five-year retrospective<br />

study of mandibular fractures in Freiburg,<br />

Germany: inci<strong>de</strong>nce, etiology, treatment, and complications.<br />

J Or<strong>al</strong> Maxillofac Surg. 2009;67(6):1251–1255.<br />

[4] Bucur A, Navarro Vila C, Acero J, Lowry J,<br />

editors. Compendiu <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă.<br />

București, România: Editura Q Med Publishing; 2009.<br />

[5] Fonseca RJ, W<strong>al</strong>ker RV. vol. 1 of Or<strong>al</strong> and<br />

Maxillofaci<strong>al</strong> Trauma. 2nd ed. Phila<strong>de</strong>lphia: WB<br />

Saun<strong>de</strong>rs; 1997.<br />

[6] Kruger E, Schilli W, editors. vol. 2 of Or<strong>al</strong> and<br />

maxillofaci<strong>al</strong> traumatology. Chicago: intessence;<br />

www.revistaomf.ro<br />

1986.<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

[7] Sonnenburg M, Scholtz HJ. Traumatologie<br />

<strong>de</strong>s Gesichtsschä<strong>de</strong>ls. Leipzig. Hei<strong>de</strong>lberg: Johann<br />

Ambrosius Barth; 1990.<br />

[8] Spiessl B, Rahn B. Intern<strong>al</strong> fixation of the<br />

mandible: a manu<strong>al</strong> of AO/ASIF principles. Springer<br />

Verlag; 1989.<br />

[9] Stacey DH, Doyle JF, Mount DL, Sny<strong>de</strong>r<br />

MC, Gutowski KA. Management of mandible<br />

fractures. Plastic and reconstructive surgery. 2006<br />

Mar;117(3):48e–60e.<br />

[10] <strong>al</strong>ler SR, McDon<strong>al</strong>d WS. Faci<strong>al</strong> Trauma.<br />

New York; Basel: Marcel Dekker; 2004.<br />

www.revistaomf.ro<br />

15<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol., vol. 3, no. 1, pp. 16–23, Mar. 2012 ISSN 2069‒3850<br />

http ://www.revistaomf.ro/(60) eISSN 2069‒9565<br />

Rezumat<br />

Metodă mini-invazivă <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are<br />

timpurie a implantelor <strong>de</strong>ntare în doi timpi irurgic<strong>al</strong>i<br />

Prof. univ. dr. V<strong>al</strong>entin T ∗†§ , Conf. univ. dr. Nicolae C ∗‡§<br />

A fost elaborată o nouă metodă mini-invazivă <strong>de</strong><br />

inst<strong>al</strong>are timpurie a implantelor <strong>de</strong>ntare în doi timpi<br />

chirurgic<strong>al</strong>i. La 25 pacienți prin tehnica flapless cu păstrarea<br />

conținutului <strong>al</strong>veolei, peste 4–8 săptămâni după<br />

extracția dintelui <strong>și</strong> vin<strong>de</strong>carea gingiei supra<strong>al</strong>veolare,<br />

transgingiv<strong>al</strong> au fost inst<strong>al</strong>ate în două ședinți 29 implante<br />

<strong>de</strong>ntare. Clinic <strong>și</strong> radiografic a fost <strong>de</strong>monstrat<br />

că inst<strong>al</strong>area implantelor prin metoda elaborată nu<br />

perturbează procesul <strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care <strong>al</strong> <strong>al</strong>veolei <strong>de</strong>ntare<br />

<strong>și</strong> <strong>de</strong> integrare tisulară a implantelor, ea producându‑se<br />

în termenii convențion<strong>al</strong>i. Inst<strong>al</strong>area implantelor prin<br />

metoda elaborată micșorează costul <strong>și</strong> scurtează timpul<br />

<strong>de</strong> reabilitare implanto-protetică cu 4–6 luni.<br />

Cuvinte-eie: implantația <strong>de</strong>ntară, chirurgia ără<br />

lambou, chirurgia mini-invazivă, inst<strong>al</strong>area implantelor<br />

timpurie.<br />

Inst<strong>al</strong>area implantelor <strong>de</strong>ntare endoosoase în<br />

doi timpi chirurgic<strong>al</strong>i, propusă <strong>de</strong> către P. Branemark<br />

[1], a <strong>de</strong>venit clasică <strong>și</strong> este consi<strong>de</strong>rată<br />

ca standard în implantologia or<strong>al</strong>ă. Ea preve<strong>de</strong><br />

inserarea implantelor peste 6–12 luni după<br />

extracția <strong>de</strong>ntară <strong>și</strong> o perioadă <strong>de</strong> „așteptare”<br />

a integrării implantelor, la mandibulă 3–4, la<br />

maxilă 4–6 luni [2]. Astfel, conform acestei<br />

meto<strong>de</strong>, tratamentul protetic poate fi inițiat<br />

nu mai <strong>de</strong>vreme <strong>de</strong> 10–16 luni după pier<strong>de</strong>rea<br />

dinților. În această perioadă <strong>de</strong> timp pacienți<br />

au un disconfort funcțion<strong>al</strong> <strong>și</strong> estetic, fapt ce a<br />

impus efectuarea cercetărilor pentru a scurta<br />

acest termin, cu obținerea ratei în<strong>al</strong>te <strong>de</strong> succes.<br />

Prima comunicare <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are a implantelor<br />

imediat postextracțion<strong>al</strong> a fost publicată în<br />

1978 [3] prin care a fost dovedit că, pe așa c<strong>al</strong>e<br />

∗<br />

USMF „Nicolae Testemițanu” Chi<strong>și</strong>nău , Republica<br />

Moldova<br />

†<br />

Catedra Chirurgie OMF, Stomatologie Ortopedică <strong>și</strong><br />

Implantologie Or<strong>al</strong>ă<br />

‡<br />

Catedra Prope<strong>de</strong>utică Stomatologie <strong>și</strong> Implantologie<br />

Dentară<br />

§<br />

Clinica stomatologică „Master<strong>de</strong>nt”<br />

www.revistaomf.ro<br />

Minim<strong>al</strong>ly invasive method of early <strong>de</strong>nt<strong>al</strong><br />

implant placement in two surgic<strong>al</strong> steps<br />

www.revistaomf.ro<br />

16 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

A new minim<strong>al</strong>ly invasive method of early implants<br />

placement in two surgic<strong>al</strong> steps has been <strong>de</strong>veloped.<br />

29 <strong>de</strong>nt<strong>al</strong> implants have been inst<strong>al</strong>led transgingiv<strong>al</strong> in<br />

two sessions at 25 patients, aer 4–8 weeks from tooth<br />

extraction and adjacent gingiva he<strong>al</strong>ing, using flapless<br />

technique with <strong>al</strong>veolus content preservation. It has<br />

been <strong>de</strong>monstrated clinic<strong>al</strong>ly and radiographic that<br />

implants inst<strong>al</strong>lation with this method doesn’t affect<br />

the he<strong>al</strong>ing process of <strong>al</strong>veolus and tissue integration<br />

of implants, it being performed in convention<strong>al</strong> terms.<br />

is method reduces the cost of inst<strong>al</strong>led implants and<br />

shortens the implant-prosthetic rehabilitation time<br />

with 4–6 months.<br />

Key words: <strong>de</strong>nt<strong>al</strong> implantation, flapless surgery,<br />

minim<strong>al</strong>ly invasive surgery, early implant placement.<br />

e posibilă scurtarea timpului <strong>de</strong> tratament. Prin<br />

studiile ulterioare au fost <strong>de</strong>monstrate <strong>și</strong> <strong>al</strong>te<br />

avantaje : plasarea implantului cu orientarea<br />

lui „i<strong>de</strong><strong>al</strong>ă”, ghidată <strong>de</strong> pereții <strong>al</strong>veolei [4, 5],<br />

conservarea osului <strong>al</strong>veolar [6–9], obținerea<br />

rezultatului estetic optim<strong>al</strong> [4].<br />

Concomitent au fost <strong>de</strong>scrise <strong>și</strong> unele efecte<br />

nefavorabile <strong>de</strong>s întâlnite la plasarea imediată<br />

a implantelor, cauzate <strong>de</strong> prezența infecției în<br />

www.revistaomf.ro<br />

<strong>al</strong>veola postextracțion<strong>al</strong>ă [ 10–12 ] . Inst<strong>al</strong>area<br />

imediată a implantelor cu <strong>de</strong>colarea lambourilor<br />

mucoperiost<strong>al</strong>e prin metoda subgingiv<strong>al</strong>ă (în<br />

două ședinți), cât <strong>și</strong> prin cea transgingiv<strong>al</strong>ă (într‑o<br />

ședință), este însoțită <strong>de</strong> insuficiența <strong>de</strong> volum a<br />

țesuturilor moi <strong>de</strong>seori producându‑se <strong>de</strong>hiscența<br />

plăgii [13–16]. În afară <strong>de</strong> aceasta între corpul<br />

implantului <strong>și</strong> pereții <strong>al</strong>veolei se creează un<br />

spațiu care necesită aplicarea proce<strong>de</strong>elor <strong>de</strong><br />

augmentare [17, 18]. Pentru a evita problemele<br />

implantării imediate au fost <strong>de</strong>scrise tehnici <strong>al</strong>ternative<br />

aplicate in diverse interv<strong>al</strong>e după inițierea<br />

vin<strong>de</strong>cării <strong>al</strong>veolei postextracțion<strong>al</strong>e [13, 19–22].<br />

În <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nță <strong>de</strong> timpul după extracția <strong>de</strong>ntară<br />

au fost propuse unele clasificări <strong>al</strong>e inst<strong>al</strong>ării<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

implantelor. Wilson T. <strong>și</strong> Weber H. [23] au<br />

utilizat termenii imediat, recent, amânat <strong>și</strong> matur<br />

pentru a menționa timpul plasării implantelor<br />

în relație cu vin<strong>de</strong>carea țesuturilor moi, factor<br />

important în proce<strong>de</strong>ele <strong>de</strong> ghidare a regenerării<br />

osului. Mayfield L. [18] a folosit termenii imediat,<br />

amânat <strong>și</strong> târziu pentru a menționa interv<strong>al</strong>ul<br />

<strong>de</strong> timp 0 săptămâni, 6–10 săptămâni <strong>și</strong> ≥6 luni<br />

respectiv după extracția <strong>de</strong>ntară. Interv<strong>al</strong>ul dintre<br />

10 săptămâni <strong>și</strong> 6 luni <strong>de</strong> către autor a fost omis.<br />

În majoritatea studiilor prin expresia „inst<strong>al</strong>are<br />

imediată” se subânțelege că inst<strong>al</strong>area implantu-<br />

lui are loc în acela<strong>și</strong> timp cu extracția <strong>de</strong>ntară.<br />

Schropp <strong>și</strong> colaboratorii [22] sub acest termin<br />

au în ve<strong>de</strong>re inst<strong>al</strong>area implantelor în interv<strong>al</strong>ul<br />

dintre 3 <strong>și</strong> 15 zile după extracția dintelui, iar<br />

Gomez-Roman [24] — între 0 <strong>și</strong> 7 zile.<br />

Prin expresia „inst<strong>al</strong>are amânată” (<strong>de</strong>layed placement)<br />

în multe studii implantele au fost inst<strong>al</strong>ate<br />

în perioada între 4 <strong>și</strong> 8 săptămâni după extracția<br />

<strong>de</strong>ntară. În <strong>al</strong>te publicații acest termin este eg<strong>al</strong><br />

cu 8–14 săptămâni [21], 6 săptămâni–6 luni [25],<br />

1 săptămână–9 luni [24] după extracție.<br />

Pentru unificarea acestor termini Grupul <strong>de</strong><br />

cercetări științifice „ITI” la a treia sa Conferință<br />

<strong>de</strong> Consensus în august 2003 (Gstaad, Elveția)<br />

a <strong>de</strong>finit termenii <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are a implantelor<br />

după extracția <strong>de</strong>ntară. La baza acestor <strong>de</strong>finiții<br />

a fost evoluția vin<strong>de</strong>cării plăgii postextracțion<strong>al</strong>e<br />

[26]. Viabilitatea <strong>și</strong> v<strong>al</strong>oarea practică a<br />

acestei <strong>de</strong>finiții au fost confirmate peste 4 ani,<br />

la a IV Conferință <strong>de</strong> Consensus, care a avut<br />

loc în 2007 (Stugart, Germania) [27]. Conform<br />

acestei <strong>de</strong>finiții (clasificări) implantația după<br />

extracția <strong>de</strong>ntară poate fi <strong>de</strong> 4 tipuri : tipul 1<br />

este consi<strong>de</strong>rată implantația efectuată imediat,<br />

la finele extracției <strong>de</strong>ntare ; tipul 2 — implantația<br />

timpurie efectuată după vin<strong>de</strong>carea <strong>de</strong>finitivă a<br />

țesuturilor moi cu „sigilarea biologică” a <strong>al</strong>veolei,<br />

care se petrece în 4–8 săptămâni după extracție ;<br />

tipul 3—implantația timpurie după o substanți<strong>al</strong>ă<br />

vin<strong>de</strong>care osoasă a <strong>al</strong>veolei confirmată clinic <strong>și</strong><br />

radiografic (12–16 săptămâni după extracție) <strong>și</strong><br />

tipul 4 este consi<strong>de</strong>rată implantația după vin<strong>de</strong>carea<br />

<strong>de</strong>finitivă a <strong>al</strong>veolei cu modificările respective<br />

în sectorul e<strong>de</strong>ntat. Inst<strong>al</strong>ării imediate au fost <strong>de</strong>dicate<br />

multiple cercetări experiment<strong>al</strong>e <strong>și</strong> clinice.<br />

Rămâne insuficient studiată inst<strong>al</strong>area timpurie<br />

tip 2 a implantelor <strong>de</strong>ntare endoosoase [26, 28].<br />

www.revistaomf.ro<br />

De menționat faptul că pentru toate variantele<br />

<strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are a implantelor este recomandată<br />

metoda în doi timpi chirurgic<strong>al</strong>i cu <strong>de</strong>colarea<br />

lambourilor mucoperiost<strong>al</strong>e.<br />

1. Scopul studiului<br />

Scopul studiului a fost optimizarea reabilitării<br />

protetice a e<strong>de</strong>ntaților prin elaborarea unei<br />

meto<strong>de</strong> miniinvazive <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are timpurie a<br />

implantelor <strong>de</strong>ntare endoosoase <strong>de</strong> stadiul doi.<br />

www.revistaomf.ro<br />

2. Obiectivele<br />

1. aprecierea clinică a vin<strong>de</strong>cării țesuturilor<br />

moi periimplantare la inst<strong>al</strong>area timpurie (peste<br />

4–8 săptămâni după extracția dinților) a implantelor<br />

ără lambou cu păstrarea conținutului<br />

<strong>al</strong>veolei ;<br />

2. monitorizarea radiografică a osului periimplantar<br />

;<br />

3. aprecierea stabilității preprotetice (secundare)<br />

a implantelor inst<strong>al</strong>ate prin metoda elaborată.<br />

3. Materi<strong>al</strong> <strong>și</strong> meto<strong>de</strong><br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

În studiu au fost incluse 25 persoane (9 bărbați,<br />

16 femei) cu vârsta cuprinsă între 32 <strong>și</strong> 64 ani.<br />

Pacienților cu scopul sanației cavității buc<strong>al</strong>e cu<br />

4–8 (6,22±0,34) săptămâni în urmă au fost extra<strong>și</strong><br />

29 dinți (18 molari — 12 la mandibulă <strong>și</strong> 6 la maxilă,<br />

7 premolari—5 la mandibulă <strong>și</strong> 2 la maxilă <strong>și</strong><br />

4 incisivi la maxilă — 2 centr<strong>al</strong>i <strong>și</strong> 2 later<strong>al</strong>i). Condițiile<br />

obligatorii pentru inclu<strong>de</strong>rea pacienților în<br />

studiu au fost prezența gingiei vin<strong>de</strong>cate <strong>de</strong>asupra<br />

<strong>al</strong>veolei <strong>și</strong> absența semnelor clinice <strong>de</strong> inflamație.<br />

După informația respectivă <strong>și</strong> cu acordul pacien-<br />

www.revistaomf.ro<br />

ților în <strong>al</strong>veolele epite<strong>al</strong>izate prin chirurgia ără<br />

lambou [29] au fost inst<strong>al</strong>ate implante tip șurub<br />

(sistemul Alpha Bio, Israel) cu diametrul maxim<strong>al</strong><br />

posibil ce permitea lățimea apofizei <strong>al</strong>veolare (figura<br />

6). Diametrul implantelor a variat între 3,75<br />

<strong>și</strong> 6,0 mm, iar lungimea—între 10 <strong>și</strong> 16 mm. Cu freza<br />

pilot gradată, penetrând (ără turații) conținutul<br />

<strong>al</strong>veolei, era apreciată adâncimea (lungimea)<br />

ei. Datele obținute erau comparate cu măsurările<br />

pe ortopantomogramă (OPG). Au fost selectate<br />

implante cu lungimea care <strong>de</strong>pășea hotarele <strong>al</strong>veolei<br />

luând în consi<strong>de</strong>rație limita formațiunilor<br />

anatomice. În <strong>caz</strong>ul absenței dinților monoradiculari<br />

inst<strong>al</strong>area implantului era efectuată în centrul<br />

<strong>al</strong>veolei. La absența molarilor inferiori implantul<br />

17<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

era inserat, <strong>de</strong>obicei, în <strong>al</strong>veola posterioară, la<br />

absența celor superiori—în <strong>al</strong>veola p<strong>al</strong>atin<strong>al</strong>ă. Cu<br />

frezele sistemului respectiv era preparat locașul<br />

implantelor, diametrul ultimei freze fiind cu<br />

1,0–1,5mm mai mic <strong>de</strong>cât diametrul implantelor.<br />

Implantele erau inserate cu cheia dinamometrică<br />

cu o forță <strong>de</strong> 45–55 N/cm fiind plasate sub nivelul<br />

gingiei aproximativ cu 1 mm. Poziția lor era<br />

apreciată „ad oculus” prin miniplaga gingiv<strong>al</strong>ă<br />

(figura 1). După înfiletarea șurubului <strong>de</strong> acoperire<br />

(figura 2) în mod obligatoriu <strong>de</strong>asupra implantului<br />

în miniplaga gingiv<strong>al</strong>ă a fost obținută formarea<br />

cheagului sanguin, care, ca un „pansament biologic”,<br />

contribuie la o vin<strong>de</strong>care precoce a plăgii<br />

(figura 3). În perioada postoperatorie, cu scop <strong>de</strong><br />

profilaxie a proceselor inflamatorii, pacienților pe<br />

5–7 zile a fost prescris tratament antibacterian <strong>și</strong><br />

regim antiseptic <strong>al</strong> cavității buc<strong>al</strong>e. A doua etapă<br />

a fost efectuată în termenii convențion<strong>al</strong>i, la<br />

mandibulă peste 3–4, la maxilă — peste 4–6 luni.<br />

Deasupra platformei era efectuată o miniincizie,<br />

<strong>de</strong>colată gingia, înlăturat șurubul <strong>de</strong> acoperire <strong>și</strong><br />

cu o forță <strong>de</strong> 10–15 N/cm—inst<strong>al</strong>at conformatorul<br />

gingiv<strong>al</strong>. Peste 2–3 minute conformatorul era<br />

<strong>de</strong>șurubat, examinată corectitudinea punerii în<br />

evi<strong>de</strong>nță a platformei, în cavitatea implantului cu<br />

siringa era introdus unguent „Levomecol” <strong>și</strong> repetat<br />

inst<strong>al</strong>at conformatorul. Stabilitatea implantului<br />

era apreciată cu aparatul Periotest (Siemens<br />

Gul<strong>de</strong>n-Medizintechnik, Bensheim, Germany).<br />

Figura 1: Controlul adâncimii inst<strong>al</strong>ării implantului<br />

Evoluția osului <strong>și</strong> spațiilor periimplantare au<br />

fost studiate radiografic. Pe OPG postoperatoriu<br />

ca puncte <strong>de</strong> reper au fost luați umerii platformei<br />

implantelor. Osul nou format a fost <strong>de</strong>terminat<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 2: Înfiletarea șurubului <strong>de</strong> acoperire<br />

Figura 3: Formarea cheagului sanguin<br />

anterior <strong>și</strong> posterior <strong>de</strong> implant prin măsurările<br />

effectuate pe OPG utilizând programul Adobe<br />

Photoshop CS3. An<strong>al</strong>iza statistică a inclus c<strong>al</strong>cularea<br />

v<strong>al</strong>orii medii, <strong>de</strong>viația <strong>și</strong> eroarea standardă.<br />

www.revistaomf.ro<br />

4. Rezultatele obținute<br />

18 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

La pacienți inclu<strong>și</strong> în studiu a fost constatat<br />

că în toate <strong>caz</strong>urile vin<strong>de</strong>carea <strong>al</strong>veolei a <strong>de</strong>curs<br />

ără complicații. La momentul adresării plaga era<br />

epite<strong>al</strong>izată, ără semne <strong>de</strong> inflamație. Deasupra<br />

<strong>al</strong>veolei gingia era aprofundată în formă <strong>de</strong> pâlnie<br />

(figura 4). În patru <strong>caz</strong>uri din partea vestibulară<br />

a apofizei <strong>al</strong>veolare se aprecia o <strong>de</strong>nivelare neînsemnată.<br />

Pe radiogramele retro<strong>al</strong>veolare <strong>și</strong> OPG<br />

în proiecția dinților absenți a fost constatată o<br />

radiotransparență pe fund<strong>al</strong>ul căreia se apreciau<br />

pereții <strong>al</strong>veolelor cu marginile lor la creasta<br />

<strong>al</strong>veolară „șterse” (figura 5).<br />

La a 8–10 zi după inst<strong>al</strong>area implantelor,<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 4: Gingia supra<strong>al</strong>veolară la 6 săptămâni după<br />

extracția d. 2.2<br />

Figura 5: Imaginea radiografică (OPG) a <strong>al</strong>veolei<br />

d. 2.2 la 6 săptămâni după extracție<br />

conform meto<strong>de</strong>i elaborate, miniplaga gingiv<strong>al</strong>ă<br />

era cicatrizată (figura 7). Procesele regenerative<br />

în mucoasă au continuat si la a 4 săptămână<br />

cicatricea era înlocuită cu un înveliș epiteli<strong>al</strong> subțire,<br />

prin el fiind vizibilă (transparentă) culoarea<br />

<strong>al</strong>băstruie a șurubului <strong>de</strong> acoperire (figura 8).<br />

Peste 6–8 săptămâni gingia a <strong>de</strong>venit mai groasă<br />

(matură), culoarea <strong>al</strong>băstruie a șurubului <strong>de</strong> acoperire<br />

prin ea nu se mai aprecia, iar aprofundarea,<br />

care a fost atestată pe apofiza <strong>al</strong>veolară anteoperator,<br />

a <strong>de</strong>venit mai slab pronunțată. La a doua<br />

etapă chirurgic<strong>al</strong>ă (figura 9) <strong>și</strong> peste 2 săptămâni<br />

după fixarea coroanei met<strong>al</strong>oceramice, gingia<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 6: Inst<strong>al</strong>area implantului prin metoda flapless<br />

la 6 săptămâni după extracția d. 2.2.<br />

periimplantară macroscopic nu se <strong>de</strong>osebea <strong>de</strong><br />

cea adiacentă (figura 10).<br />

Figura 7: La 8 zile postoperatoriu — plaga cicatrizată<br />

www.revistaomf.ro<br />

Prin examenul radiografic, (figura 11) a fost stabilit<br />

că, în majoritatea <strong>caz</strong>urilor, după prima etapă<br />

chirurgic<strong>al</strong>ă la apofiza <strong>al</strong>veolară între implant <strong>și</strong><br />

pereții <strong>al</strong>veolei erau prezente fisuri radiotransparente<br />

<strong>de</strong> diverse dimensiuni. Mai mare ea era la<br />

dinții pluriradiculari. Conținutul acestei fisuri, cu<br />

certitudine se poate <strong>de</strong> afirmat, este reprezentat<br />

<strong>de</strong> țesutul <strong>al</strong>veolei aflate în curs <strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care. La a<br />

doua etapă chirurgic<strong>al</strong>ă această fisură în jurul a 26<br />

(89,66 %) implante a dispărut <strong>și</strong> osul periimplantar<br />

la creasta <strong>al</strong>veolară era cortic<strong>al</strong>izat, 5 (17,24 %) implante<br />

fiind acoperite parți<strong>al</strong> sau în tot<strong>al</strong>itate <strong>de</strong> os<br />

(figura 12). La 3 (10,34 %) implante fisura evi<strong>de</strong>nt<br />

sa micșorat <strong>și</strong> a rămas vizibilă numai la creasta<br />

<strong>al</strong>veolară. La aceste implante v<strong>al</strong>orile periotestu-<br />

19<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 8: Patru săptămâni postoperatoriu—cicatricea<br />

primară reorganizată<br />

Figura 9: La 5 luni postoperatoriu — gingie matură<br />

cheratinizată<br />

lui, ca <strong>și</strong> la toate celel<strong>al</strong>te, au fost negative <strong>și</strong> ele<br />

<strong>de</strong>asemenea au fost consi<strong>de</strong>rate ca osteointegrate.<br />

Stabilitatea preprotetică (v<strong>al</strong>orile periotestului),<br />

apreciată după inst<strong>al</strong>area conformatorului<br />

gingiv<strong>al</strong>, la toate implantele a fost negativă <strong>și</strong> a<br />

variat între −3 <strong>și</strong> −7 (−5,81±0,22).<br />

5. Discuții<br />

Conform meto<strong>de</strong>i standart implantele <strong>de</strong>ntare<br />

sunt inst<strong>al</strong>ate după vin<strong>de</strong>carea <strong>de</strong>finitivă a <strong>al</strong>veolei.<br />

De rând cu avantajele această metodă are <strong>și</strong><br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

20 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 10: Două săptămâni după fixarea coroanei<br />

meteloceramice<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 11: Fragment din OPG după inst<strong>al</strong>area implantului<br />

— fisuri periimplantare în partea coronară<br />

(a doua etapă)<br />

unele <strong>de</strong>zavantaje: este traumatică, reabilitarea<br />

târzie a pacienților. În această perioadă <strong>de</strong> timp<br />

apofiza <strong>al</strong>veolară suferă o resorbție consi<strong>de</strong>rabilă<br />

<strong>și</strong> condițiile <strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are a implantelor <strong>de</strong>vin dificile<br />

[28]. Pentru a evita aceste situații au fost propuse<br />

diverse proce<strong>de</strong>e așa ca inst<strong>al</strong>area imediată<br />

postextracțion<strong>al</strong>ă sau inst<strong>al</strong>area timpurie [26, 27].<br />

Inst<strong>al</strong>area imediată <strong>de</strong> rând cu avantajele s<strong>al</strong>e are<br />

<strong>și</strong> unele <strong>de</strong>zavantaje: riscul <strong>de</strong> infectare, prezența<br />

spațiului între implant <strong>și</strong> pereții <strong>al</strong>veolei cu necesitatea<br />

<strong>de</strong> augmentare, dificultăți în izolarea plăgii<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 12: Fragment din OPG la cinci luni — platforma<br />

implantului acoperită cu os<br />

<strong>de</strong> mediul septic <strong>al</strong> cavității buc<strong>al</strong>e, risc <strong>de</strong> compromitere<br />

a rezultatului estetic [10,30,31]. Pentru<br />

a evita aceste neajunsuri a fost propusă inst<strong>al</strong>area<br />

implantelor timpurie (tip 2) care are unele avantaje:<br />

gingia <strong>de</strong>asupra <strong>al</strong>veolei este vin<strong>de</strong>cată, este<br />

posibilă o izolare mai sigură a plăgii prin suturare<br />

ără tensiune a lambourilor muco-periost<strong>al</strong>e, este<br />

redus riscul <strong>de</strong> infectare [32–34].<br />

Conform acestui protocol implantele sunt<br />

inst<strong>al</strong>ate după <strong>de</strong>colarea lambourilor mucoperiost<strong>al</strong>e<br />

<strong>și</strong> înlăturarea din <strong>al</strong>veolă a țesutului <strong>de</strong><br />

granulație [22, 28]. În aceste <strong>caz</strong>uri <strong>de</strong>seori este<br />

necesară grefarea spațiului din jurul implantelor,<br />

uneori cu utilizarea membranelor [31].<br />

Condițiile pentru efectuarea acestor proce<strong>de</strong>e<br />

sunt mult mai favorabile, în comparație cu cele <strong>de</strong><br />

la inst<strong>al</strong>area imediată a implantelor. Prin inst<strong>al</strong>area<br />

timpurie a implantelor este posibilă o reabilitare<br />

implanto‑protetică a pacienților mai <strong>de</strong>vreme<br />

cu 4–8 luni. În așa mod unul din <strong>de</strong>zavantajele meto<strong>de</strong>i<br />

standar<strong>de</strong> este diminuat, însă către factorul<br />

traumatizant (<strong>de</strong>colarea lambourilor mucoperiost<strong>al</strong>e)<br />

sa <strong>al</strong>ăturat <strong>al</strong>tul—înlăturarea prin chiuretare<br />

a conținutului <strong>al</strong>veolei aflate în fază <strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care.<br />

Este oare necesar acest proce<strong>de</strong>u? Pentru a<br />

răspun<strong>de</strong> la această întrebare iniți<strong>al</strong> am studiat<br />

datele din literatură referitor la vin<strong>de</strong>carea<br />

www.revistaomf.ro<br />

<strong>al</strong>veolei. După extracția <strong>de</strong>ntară fragmentele<br />

periodonțiului din <strong>al</strong>veolă treptat dispar, iar<br />

celulele rămase se diferențiază în fibroblaste, osteoblaste<br />

<strong>și</strong> osteoclaste [35,36]. A fost <strong>de</strong>monstrat<br />

că fibroblastele din periodonțiu au proprietăți<br />

osteoblastice [37, 38]. Ele activ proliferează după<br />

extracția dintelui, migrează în cheagul sangvin,<br />

se diferențiază în osteoblaste <strong>și</strong>, împreună cu<br />

pereții <strong>al</strong>veolei, participă la formarea osului nou<br />

în perioada <strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care a <strong>al</strong>veolei [39].<br />

Fiind a<strong>de</strong>pții chirurgiei miniinvazive în implan-<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

tologia or<strong>al</strong>ă am <strong>de</strong>cis <strong>de</strong> a studia posibilitatea <strong>și</strong><br />

viabilitatea inst<strong>al</strong>ării timpurii (tip 2) ără lambou<br />

a implantelor <strong>de</strong>ntare cu păstrarea conținutului<br />

<strong>al</strong>veolei (matricei primare). La planificarea acestui<br />

studiu au apărut unele întrebări. Se va prelungi<br />

oare procesul <strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care <strong>al</strong> <strong>al</strong>veolei cu formarea<br />

gingiei <strong>și</strong> osului matur periimplantar? Va avea<br />

oare loc integrarea tisulară a implantelor inst<strong>al</strong>ate<br />

în așa mod?<br />

În implantologia or<strong>al</strong>ă a fost dovedit că<br />

inst<strong>al</strong>area ără lambou a implantelor <strong>de</strong>ntare<br />

endoosoase după vin<strong>de</strong>carea completă a <strong>al</strong>veolei<br />

este mini-invazivă <strong>și</strong> ușor suportată <strong>de</strong> către<br />

pacienți iar rezultatele la distanță nu se <strong>de</strong>osebesc<br />

<strong>de</strong> metoda standardă [29, 40].<br />

La inst<strong>al</strong>area timpurie (tip 2) a 29 implante,<br />

conform meto<strong>de</strong>i elaborate, a fost constatat că<br />

gingia <strong>de</strong>asupra <strong>al</strong>veolei (respectiv <strong>și</strong> a implantului)<br />

către a 8–10 zi se vin<strong>de</strong>că per secundam, se<br />

maturizează în continuare <strong>și</strong> la a 6–8 săptămână<br />

aprofundarea gingiv<strong>al</strong>ă, care se aprecia anteoperator<br />

<strong>de</strong>asupra <strong>al</strong>veolei, treptat dispare (figura 9).<br />

An<strong>al</strong>iza ortopantomogramelor a <strong>de</strong>monstrat<br />

www.revistaomf.ro<br />

că fisura între implant <strong>și</strong> pereții <strong>al</strong>veolei la 26<br />

(89,66 %) implante a dispărut, osul periimplantar<br />

<strong>de</strong>venind un tot unic, iar în 3 (10,34 %) <strong>caz</strong>uri<br />

ea evi<strong>de</strong>nt s‑a micșorat. Prin aceasta se poate<br />

<strong>de</strong> afirmat că, implantul inst<strong>al</strong>at timpuriu ără<br />

lambou nu influențează negativ procesul natur<strong>al</strong><br />

<strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care <strong>al</strong> <strong>al</strong>veolei, substratul căruia este<br />

matricea provizorie.<br />

Datele preventive obținute <strong>de</strong> noi, <strong>de</strong><strong>și</strong> ele‑s<br />

clinico-radiografice, sunt în unison cu rezultatele<br />

publicate recent [40] referitor la potenți<strong>al</strong>ul<br />

osteogenic <strong>al</strong> conținutului <strong>al</strong>veolei pacienților la<br />

a 30-a zi după extracția <strong>de</strong>ntară.<br />

Unul din indicii osteointegrării implantelor<br />

<strong>de</strong>ntare este stabilitatea lor. În studiul nostru ea<br />

21<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

a fost apreciată cu aparatul Periotest (Siemens<br />

Gul<strong>de</strong>n-Medizintechnik, Bensheim, Germany) la<br />

a doua etapă chirurgic<strong>al</strong>ă. La toate implantele v<strong>al</strong>orile<br />

periotestului au fost negative, confirmând<br />

osteointegrarea lor. Acest fapt a permis inițierea<br />

tratamentului protetic cu 4–6 luni mai <strong>de</strong>vreme<br />

în comparație cu metoda standardă<br />

6. Concluzii<br />

1. La inst<strong>al</strong>area timpurie ără lambou a implantelor<br />

<strong>de</strong>ntare endoosoase în doi timpi chirurgic<strong>al</strong><br />

cu păstrarea conținutului <strong>al</strong>veolei gingia se<br />

vin<strong>de</strong>că per secundam <strong>și</strong> <strong>de</strong>vine matură la a 4-a<br />

săptămână;<br />

2. Inst<strong>al</strong>area timpurie a implantelor, prin metoda<br />

ără lambou cu păstrarea conținutului <strong>al</strong>veolei,<br />

nu frânează formarea osului periimplantar ;<br />

3. Inst<strong>al</strong>area timpurie a implantelor, conform<br />

meto<strong>de</strong>i elaborate , asigură osteointegrarea<br />

lor ără augmentare <strong>de</strong> materi<strong>al</strong>e osteoplaste<br />

micșorând astfel timpul <strong>și</strong> costul tratamentului.<br />

Bibliografie<br />

[1] Branemark P, A<strong>de</strong>ll R, Breine U, et <strong>al</strong>. Intraosseous<br />

anchorage of <strong>de</strong>nt<strong>al</strong> prostheses. Scand J Plast<br />

Reconstr Surg. 1969;(3):81–100.<br />

[2] A<strong>de</strong>ll R, Lekholm U, Rockler B, et <strong>al</strong>. A 15-year<br />

study of osseointegrated implants in the treatment of<br />

the e<strong>de</strong>ntulous jav. Int J Or<strong>al</strong> Surg. 1981;(10):387–416.<br />

[3] Shulte W, Kleineikenscheidt H, Lindner K, et<br />

<strong>al</strong>. Tubingen immediate implant in clinic<strong>al</strong> studies.<br />

Deutsche Zahnarztliche Zeitschri. 1978;33:348–359.<br />

[4] Werbi M, Goldberg P. e immediate implant:<br />

Bone preservation and bone regeneration. Int<br />

J Periodontics Restorative Dent. 1992;12:207–217.<br />

[5] A S. Gui<strong>de</strong>d tissue regeneration (GTR) of<br />

nonsubmerged implants in immediate extraction<br />

sites. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1993;52:59–65.<br />

[6] R S. e use of gui<strong>de</strong>d tissue regeneration to<br />

facilitate i<strong>de</strong><strong>al</strong> prosthetic placement of implants. Int<br />

J Periodontics Restorative Dent. 1992;124:256–265.<br />

[7] Denissen H, K<strong>al</strong>k W, Veldhuis H. Anatomic<br />

consi<strong>de</strong>ration for preventive implantation. Int J Or<strong>al</strong><br />

Maxillofac Implants. 1993;82:191–196.<br />

[8] Watzek G, Hai<strong>de</strong>r R, Mensdorff-Pouilly N, et<br />

<strong>al</strong>. Immediate and <strong>de</strong>layed implantation for complete<br />

restoration of the jav following extraction of <strong>al</strong>l<br />

residu<strong>al</strong> teeth: A retrospective study comparing<br />

different types of seri<strong>al</strong> immediate implantation. Int<br />

J Or<strong>al</strong> Maxillofac Implants. 1995;105:561–567.<br />

www.revistaomf.ro<br />

22 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

[9] Caneva M, Boicelli D, Morelli F, et <strong>al</strong>. Alveolar<br />

process preservation at implants inst<strong>al</strong>led immediately<br />

into extraction sockets using <strong>de</strong>proteinized bovine<br />

bone miner<strong>al</strong>—an experiment<strong>al</strong> study in dogs.<br />

Or<strong>al</strong> Implants Res. 2012;23:789–796.<br />

Clin<br />

[10] Rosenquist B, B G. Immediate placement of<br />

implants into extraction sockets: Implant surviv<strong>al</strong>.<br />

Int J Or<strong>al</strong> Maxillofac Implants. 1996;112:205–209.<br />

[11] Grun<strong>de</strong>r U, Polizzi G, Goene R, et <strong>al</strong>. A<br />

3-year prospective multicenter follow-up report<br />

on the immediate and <strong>de</strong>layed-immediate placement<br />

of implants.<br />

1999;142:210–216.<br />

Int J Or<strong>al</strong> Maxillofac Implants.<br />

[12] Polizzi G, Grun<strong>de</strong>r, Goene R, et <strong>al</strong>. Immediate<br />

and <strong>de</strong>layed implant placement into extraction<br />

sockets: A 5-year report. Clin Implant Dent Relat Res.<br />

2000;22:93–99.<br />

[13] T W. Gui<strong>de</strong>d tissue regeneration around <strong>de</strong>nt<strong>al</strong><br />

implants in immediate and recent extraction sites:<br />

Initi<strong>al</strong> observations. Int J Periodontics Restorative<br />

Dent. 1992;12:185–193.<br />

[14] Gher M, intero G, Assad D, et <strong>al</strong>. Bone<br />

graing and gui<strong>de</strong>d bone regeneration for immediate<br />

<strong>de</strong>nt<strong>al</strong> implants in humans.<br />

1994;65:881–991.<br />

J Periodont<strong>al</strong>.<br />

[15] Wilson T, Schenk R, Buser D, Cochran D. Implants<br />

placed in immediate extraction sites: A report of<br />

histologic and histometric an<strong>al</strong>yses of human biopsies.<br />

Int J Or<strong>al</strong> Maxillofac Implants. 1998;133:333–341.<br />

[16] Block M KJ. Factors associated with so and<br />

hard tissue compromise of endosseous implants.<br />

Or<strong>al</strong> Maxillofac Surg. 1990;9:571–578.<br />

J<br />

[17] Schwartz-Arad D, Chaushu G. e ways<br />

and werefores of immediate placement of implants<br />

into fresh extraction sites: A literature review.<br />

Periodontol. 1997;68:915–923.<br />

J<br />

[18] Mayfield LJA. Immediate. Delayed and late<br />

submerged and transmucos<strong>al</strong> implants. In: Lindhe<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

J, editor. Proceedings of the 3rd European Work-<br />

shop on Periodontology: Implant Dentistry. Berlin:<br />

intessenz; 1999. p. 520–534.<br />

[19] Mensdorff-Pouilly N, Hass R, Mailath G, Watzek<br />

G. e immediate implant: A retrospective study<br />

comparing the diferent types of immediate implantation.<br />

Int J Or<strong>al</strong> Maxillofac Implants. 1994;9:571–578.<br />

[20] Zitzmann N, Scharer P, Marinello C, et <strong>al</strong>.<br />

Factors influencing the success of GBR. Smoking,<br />

timing of implant placement, implant location,<br />

bone qu<strong>al</strong>ity and provision<strong>al</strong> restoration. J Clin<br />

Periodontol. 1999;26:673–682.<br />

[21] Hammerle C, Lang N. Single-stage surgery<br />

combining transmucos<strong>al</strong> implant placement with<br />

gui<strong>de</strong>d bone regeneration and bioresorbable materi<strong>al</strong>s.<br />

Clin Or<strong>al</strong> Implants Res. 2001;12:9–18.<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

[22] Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A. Bone<br />

he<strong>al</strong>ing folowing immediate versus <strong>de</strong>layed placement<br />

of titanium implants into extraction sockets:<br />

A prospective clinic<strong>al</strong> study. Int J Or<strong>al</strong> Maxillofac<br />

Implants. 2003;182:189–199.<br />

[23] Wilson T, Weber H. Classification of and<br />

therapy for areas of <strong>de</strong>ficient bony housing prior<br />

to <strong>de</strong>nt<strong>al</strong> implant placement. Int J Periodontics<br />

Restorative Dent. 1993;13:451–459.<br />

[24] Gomez-Roman G, Schulte W, d’Hoedt B, et<br />

<strong>al</strong>. e Fri<strong>al</strong>it-2 implant system: Five-year clinic<strong>al</strong><br />

experience in single-tooth and immediately postextraction<br />

applications. Int J Or<strong>al</strong> Maxillofac Implants.<br />

1997;12:299–309.<br />

[25] Zitzmann N, Naef R, Scharer P. Resorbable<br />

versus nonresorbable membranes in combination<br />

with Bio-Oss for gui<strong>de</strong>d bone regeneration. Int J Or<strong>al</strong><br />

Maxillofac Implants. 1997;12:844–852.<br />

[26] Hammerle C, Chen S, Wilson T. Consensus<br />

statements and recommen<strong>de</strong>d clinic<strong>al</strong> procedures<br />

regarding the placement of implants in extraction<br />

sockets. Int J Or<strong>al</strong> Maxillofac Implants.<br />

2004;19(suppl):26–28.<br />

[27] Chen ST, Beagle J, Jensen SS, Chiapasco M,<br />

Darby I. Consensus statements and recommen<strong>de</strong>d<br />

clinic<strong>al</strong> procedures regarding surgic<strong>al</strong> techniques.<br />

e Internation<strong>al</strong> journ<strong>al</strong> of or<strong>al</strong> & maxillofaci<strong>al</strong><br />

implants. 2009;24:272–278.<br />

[28] Sanz I, Garcia-Garg<strong>al</strong>lo M, Herrera D, Martin<br />

C, Figuero E, Sanz M. Surgic<strong>al</strong> protocols for early<br />

implant placement in post-extraction sockets: a systematic<br />

review. Clin Or<strong>al</strong> Implants Res. 2012;23:67–79.<br />

[29] Top<strong>al</strong>o V, Dobrovolschi O. Metodă miniinvazivă<br />

<strong>de</strong> inst<strong>al</strong>are a implantelor <strong>de</strong>ntare endoosoase.<br />

Buletinul Aca<strong>de</strong>miei <strong>de</strong> Științe <strong>al</strong> R Moldova.<br />

2008;1(15):153–156.<br />

[30] Chen ST, Buser D. Clinic<strong>al</strong> and esthetic<br />

outcomes of implants placed in postextraction sites. J<br />

Or<strong>al</strong> Maxillofac Implants. 2009;24:186–217.<br />

[31] Chen ST, Wilson Jr TG, Hämmerle C, et <strong>al</strong>.<br />

Immediate or early placement of implants following<br />

tooth extraction: review of biologic basis, clinic<strong>al</strong><br />

procedures, and outcomes. Int J Or<strong>al</strong> Maxillofac<br />

Implants. 2004;19:12–25.<br />

[32] Zitzmann N, Schärer P, Marinello C. Factors<br />

influencing the success of gbr. Smoching, timing of<br />

implant placement, implant location, bone qu<strong>al</strong>ity<br />

www.revistaomf.ro<br />

and provision<strong>al</strong> restoration. Journ<strong>al</strong> of clinic<strong>al</strong><br />

periodontology. 1999;26(10):673–682.<br />

[33] Nemcovsky CE, Artzi Z. Comparative study<br />

of bucc<strong>al</strong> <strong>de</strong>hiscence <strong>de</strong>fects in immediate, <strong>de</strong>layed,<br />

and late maxillary implant placement with collagen<br />

membranes: Clinic<strong>al</strong> he<strong>al</strong>ing between placement and<br />

second-stage surgery. Journ<strong>al</strong> of periodontology.<br />

2002;73(7):754–761.<br />

[34] Buser D, Wineben J, Bornstein MM, Grüer<br />

L, Chappuis V, Belser UC. Stability of contour<br />

augmentation and esthetic outcomes of implantsupported<br />

single crowns in the esthetic zone: 3-year<br />

results of a prospective study with early implant<br />

www.revistaomf.ro<br />

⚕<br />

placement postextraction. Journ<strong>al</strong> of periodontology.<br />

2011;82(3):342–349.<br />

[35] Somerman M, Archer S, Imm G, Foster R. A<br />

comparative study of human periodont<strong>al</strong> ligament<br />

cells and gingiv<strong>al</strong> fibroblasts in vitro.<br />

1988;67(1):66–70.<br />

J Dent Res.<br />

[36] Yamashita Y, Sato M, Noguchi T. Alk<strong>al</strong>ine<br />

phosphatase in the periodont<strong>al</strong> ligament of<br />

the rabbit and macaque monkey.<br />

1987;32(9):677–678.<br />

Arch Or<strong>al</strong> Biol.<br />

[37] McCulloch CAG, Bordin S. Role of fibroblast<br />

subpopulations in periodont<strong>al</strong> physiology and<br />

pathology. J Periodont<strong>al</strong> Res. 1991;26(3):144–154.<br />

[38] McCulloch CAG. Origins and functions<br />

of cells essenti<strong>al</strong> for periodont<strong>al</strong> repair: the role<br />

of fibroblasts in tissue homeostasis.<br />

1995;1(4):271–278.<br />

Or<strong>al</strong> Dis.<br />

[39] Lin WL, McCulloch CAG, Cho MI. Differentiation<br />

of periodont<strong>al</strong> ligament fibroblasts<br />

into osteoblasts during socket he<strong>al</strong>ing aer tooth<br />

extraction in the rat. Anat Rec. 1994;240(4):492–506.<br />

[40] Heberer S, Wustlich A, Lage H, Nelson JJ,<br />

Nelson K. Osteogenic potenti<strong>al</strong> of mesenchym<strong>al</strong> cells<br />

embed<strong>de</strong>d in the provision<strong>al</strong> matrix aer a 6-week<br />

he<strong>al</strong>ing period in augmented and non-augmented<br />

extraction sockets: an immunohistochemic<strong>al</strong> prospective<br />

pilot study in humans. Clin Or<strong>al</strong> Implants Res.<br />

www.revistaomf.ro<br />

2012;23(1):19–27.<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

[41] De Bruyn H, Atashka<strong>de</strong>h M, Cosyn J, Van <strong>de</strong><br />

Vel<strong>de</strong> T. Clinic<strong>al</strong> outcome and bone preservation of<br />

single TiUnite implants inst<strong>al</strong>led with flapless or<br />

flap surgery. Clinic<strong>al</strong> Implant Dentistry and Related<br />

Research. 2011;13(3):175–183.<br />

23<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol., vol. 3, no. 1, pp. 24–29, Mar. 2012 ISSN 2069‒3850<br />

http ://www.revistaomf.ro/(61) eISSN 2069‒9565<br />

Regenerarea osoasă ghidată în atrofia marcată a maxilarului<br />

Rezumat<br />

Dr. Horia B ∗ , Dr. Monica C ∗ , Dr. Mihai B †<br />

În ve<strong>de</strong>rea augmentării tridimension<strong>al</strong>e a crestelor<br />

maxilare e<strong>de</strong>ntate au fost propuse numeroase tehnici<br />

ce presupun utilizarea unor materi<strong>al</strong>e cu proprietăți<br />

osteogenice, osteoinductive sau osteoconductive, pro-<br />

tejate <strong>de</strong> membrane.<br />

Densitatea osoasă în <strong>caz</strong>urile în care augmentarea<br />

se face cu autogrefe sau <strong>al</strong>logrefe este <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> scăzută,<br />

iar resorbția în aceste <strong>caz</strong>uri poate să ajungă<br />

până la 30% din volumul iniți<strong>al</strong>. Pentru o predictibilitate<br />

mare, sunt indicate membranele neresorbabile<br />

d‑polytetrafluoroethylene (d‑PTFE — ca barieră împotriva<br />

migrării celulelor epiteli<strong>al</strong>e în interiorul materi<strong>al</strong>ului<br />

osos), i<strong>de</strong><strong>al</strong> ranforsate cu titaniu (pentru a<br />

menține în poziția stabilită grefa osoasă).<br />

În <strong>caz</strong>ul pacienților cu afecțiuni gener<strong>al</strong>e este indicată<br />

colaborarea interdisciplinară în ve<strong>de</strong>rea ajustării<br />

terapiei <strong>de</strong> fond astfel încât aceasta să nu afecteze negativ<br />

tratamentul implanto-protetic.<br />

Utilizarea tehnicilor mo<strong>de</strong>rne <strong>de</strong> diagnostic <strong>și</strong> ev<strong>al</strong>uare<br />

a caracteristicilor patului osos înainte <strong>și</strong> după<br />

grefarea osoasă ne‑a <strong>de</strong>monstrat eficiența soluției terapeutice<br />

<strong>al</strong>ese în <strong>caz</strong>ul <strong>de</strong> față.<br />

Cuvinte-eie: regenerare osoasa ghidata, CTX seric,<br />

<strong>al</strong>logrefe, xenogrefe, d‑PTFE, Mimics, an<strong>al</strong>iza frecventei<br />

<strong>de</strong> rezonanta (RFA).<br />

1. Introducere<br />

Resorbția crestei <strong>al</strong>veolare ce survine în urma<br />

e<strong>de</strong>ntațiilor poate fi accentuată <strong>de</strong> multipli factori<br />

printre care regăsim vechimea e<strong>de</strong>ntației, mod<strong>al</strong>itatea<br />

<strong>de</strong> protezare e breșelor sau parodontopatia<br />

margin<strong>al</strong>ă cronică asociată osteoporozei [1].<br />

Pentru augmentarea tridimension<strong>al</strong>ă a crestelor<br />

maxilare e<strong>de</strong>ntate au fost propuse numeroase<br />

tehnici. [2–7] Cu toate acestea, nu se poate spune<br />

în momentul <strong>de</strong> față care dintre tehnicile utilizate<br />

poate fi <strong>de</strong>clarată „standardul i<strong>de</strong><strong>al</strong>” în reconstrucția<br />

tridimension<strong>al</strong>ă a crestelor e<strong>de</strong>ntate. [8]<br />

Regenerarea osoasă ghidată presupune folosirea<br />

unor materi<strong>al</strong>e <strong>de</strong> augmentare osoasă<br />

<strong>al</strong>e căror capacități osteogenice, osteoinductive<br />

∗ Universitatea „Titu Maiorescu” – București<br />

† UMF „Carol Davila” – București<br />

www.revistaomf.ro<br />

Gui<strong>de</strong>d Bone Regeneration in severely resorbed<br />

maxilla<br />

Sever<strong>al</strong> surgic<strong>al</strong> techniques have been proposed<br />

regarding the tri‑dimension<strong>al</strong> bone reconstruction<br />

of the severely resorbed maxilla, usind different<br />

www.revistaomf.ro<br />

types of bone substitutes that have regenerative,<br />

osseoinductive or osseoconductive properties . In<br />

cases where augmentation materi<strong>al</strong>s used are autogras<br />

or <strong>al</strong>logras the bone <strong>de</strong>nsity is quite low<br />

and resorption of the graed site in these cases<br />

can reach up to 30 % of origin<strong>al</strong> volume. For higher<br />

predictability , nonresorbable titanium-reinforced<br />

d‑polytetrafluoroethylene (d‑PTFE) membranes — as a<br />

barrier against the migration of epitheli<strong>al</strong> cells within<br />

the graed site — are recommen<strong>de</strong>d.<br />

In patients with systemic problems interdisciplinary<br />

collaboration is indicated to adjust therapy background<br />

so that it does not adversely affect implantoprosthetic<br />

treatment. Mo<strong>de</strong>rn techniques of diagnosis<br />

and ev<strong>al</strong>uation of the characteristics of the recipient<br />

site, before and aer bone graing, has <strong>de</strong>monstrated<br />

its therapeutic effectiveness of the solution chosen in<br />

this case.<br />

Key words: gui<strong>de</strong>d bone regeneration, serum CTX,<br />

<strong>al</strong>logras, xenogras, d‑PTFE, Mimics, Resonance frequency<br />

an<strong>al</strong>ysis (RFA).<br />

sau osteoconductive pot permite reconstrucția<br />

crestelor e<strong>de</strong>ntate. Etanșeizarea cât mai riguroasă<br />

a acestor materi<strong>al</strong>e permite formarea unui os<br />

www.revistaomf.ro<br />

<strong>de</strong> c<strong>al</strong>itate foarte bună. Această sigilare a ma-<br />

teri<strong>al</strong>ului <strong>de</strong> augmentare osoasă poate fi ăcută<br />

cu ajutorul a numeroase tipuri <strong>de</strong> membrane<br />

resorbabile <strong>și</strong> neresorbabile.<br />

2. Prezentare <strong>de</strong> <strong>caz</strong><br />

24 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Pacienta M.V., <strong>de</strong> sex feminin, în vârstă <strong>de</strong><br />

65 ani, s‑a prezentat în cabinetul stomatologic,<br />

solicitând tratament <strong>de</strong> speci<strong>al</strong>itate.<br />

Examenul clinic <strong>și</strong> radiologic evi<strong>de</strong>nțiază prezența<br />

e<strong>de</strong>ntațiilor <strong>de</strong> clasa I Kennedy cu o modificare<br />

atât la maxilar (figura 1), cât <strong>și</strong> la mandibulă.<br />

Împreună cu pacienta am <strong>de</strong>cis protezarea fixă<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Figura 1: Examen radiologic iniți<strong>al</strong><br />

a breșelor e<strong>de</strong>ntate cu ajutorul unor restaurări<br />

met<strong>al</strong>o-ceramice agregate pe implanturi <strong>de</strong>ntare.<br />

Planul <strong>de</strong> tratament la maxilar presupune<br />

într‑o primă etapă augmentarea later<strong>al</strong>ă prin<br />

regenerare osoasă ghidată în cadranul I ; în etapa<br />

a II‑a elevarea membranei sinus<strong>al</strong>e Schnei<strong>de</strong>riene,<br />

urmând ca inserarea implanturilor în regiunea<br />

dist<strong>al</strong>ă maxilară să se efectueze în a III‑a etapă.<br />

La mandibulă trebuie efectuată <strong>de</strong> asemenea<br />

augmentare osoasă later<strong>al</strong>ă în cadranul IV, iar<br />

în cadranul III este necesară later<strong>al</strong>izarea <strong>de</strong><br />

nerv <strong>al</strong>veolar inferior, cu inserarea simultană <strong>de</strong><br />

implanturi <strong>și</strong> augmentare osoasă.<br />

În urma anamnezei, aflăm că pacienta este sub<br />

tratament cu bisfosfonați (Alendronat) <strong>de</strong> 5 ani<br />

pentru tratamentul osteoporozei. Rezultatele an<strong>al</strong>izelor,<br />

markerilor turn‑over‑ului osos CTX seric,<br />

relevă faptul că v<strong>al</strong>oarea (125 pg/mL) a acestuia<br />

este corelată cu suprimarea sistemică a remo<strong>de</strong>lării<br />

osoase, ceea ce încadrează pacienta în clasa<br />

<strong>de</strong> risc mediu pentru apariția osteonecrozei. [9]<br />

În urma consultului interdisciplinar cu medicul<br />

endocrinolog , pentru evitarea osteonecrozei<br />

<strong>de</strong> maxilar postoperator, am <strong>de</strong>cis înlocuirea<br />

bisfosfonaților cu ranelat <strong>de</strong> stronțiu <strong>și</strong> amânarea<br />

intervenției până la norm<strong>al</strong>izarea ratei <strong>de</strong><br />

remo<strong>de</strong>lare osoasă.<br />

Având în ve<strong>de</strong>re că lățimea crestei <strong>al</strong>veolare<br />

la maxilar în cadranul I variază între 2,56 mm<br />

<strong>și</strong> 3,12mm (figurile 2–3), iar complexitatea<br />

intervenției este mult mai mare, am <strong>de</strong>cis să<br />

<strong>de</strong>butăm cu tratamentul chirurgic<strong>al</strong> la nivelul<br />

acestei hemiarca<strong>de</strong>.<br />

Figura 2: Lățimea minimă a crestei e<strong>de</strong>ntate<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 3: Lățimea maximă a crestei e<strong>de</strong>ntate<br />

Cu ajutorul programelor speci<strong>al</strong>izate ( Mimics®),<br />

am măsurat <strong>de</strong>nsitatea osoasă (figura 4).<br />

Având în ve<strong>de</strong>re c<strong>al</strong>itatea slabă a osului osteopo-<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

rotic, am <strong>de</strong>cis să folosim <strong>al</strong>ături <strong>de</strong> <strong>al</strong>logreă <strong>și</strong> o<br />

xenogreă, <strong>de</strong>oarece aceasta are rolul <strong>de</strong> a menține<br />

volumul noului os format, ea neresorbindu‑se<br />

timp <strong>de</strong> 8–10 ani <strong>și</strong> contribuind astfel la creșterea<br />

<strong>de</strong>nsității osoase în zona grefată <strong>și</strong> la micșorarea<br />

ratei <strong>de</strong> resorbție caracteristică grefelor osoase.<br />

Figura 4: Măsurarea <strong>de</strong>nsității osoase cu Mimics<br />

Intervenția s‑a efectuat sub protecție <strong>de</strong><br />

antibiotic, administrându‑se 1 g cef<strong>al</strong>osporină<br />

(Ceriaxon) preoperator, urmată <strong>de</strong> amoxicilină<br />

pentru o perioadă <strong>de</strong> șapte zile post-operator.<br />

Pacienta <strong>de</strong> față a beneficiat <strong>de</strong> o an<strong>al</strong>go-sedare<br />

superfici<strong>al</strong>ă intra-venoasă cu midazolam, atropina<br />

<strong>și</strong> an<strong>al</strong>gezice. Anestezia loc<strong>al</strong>a a fost indusă cu<br />

ajutorul Articainei 4 % cu adren<strong>al</strong>ină 1/100000.<br />

Incizia a fost ăcută pe mijlocul crestei e<strong>de</strong>ntate,<br />

fiind <strong>de</strong>limitată <strong>de</strong> două contraincizii oblic<br />

divergente (una — dist<strong>al</strong> <strong>de</strong> incisivul centr<strong>al</strong> <strong>și</strong> a<br />

doua dist<strong>al</strong> <strong>de</strong> creasta zigomato-<strong>al</strong>veolară) pentru<br />

a obține o vizibilitate <strong>și</strong> un acces foarte bune.<br />

După <strong>de</strong>finitivarea inciziilor a urmat <strong>de</strong>colarea<br />

unui lambou tot<strong>al</strong> muco-periost<strong>al</strong> <strong>și</strong> expunerea<br />

amplă a întregii regiuni ce urma a fi regenerată.<br />

În urma <strong>de</strong>colării am constatat absența completă<br />

a cortic<strong>al</strong>ei vestibulare. Cu ajutorul unei freze<br />

sferice am efectuat mai multe perforații la nivelul<br />

osului spongios pentru a provoca sângerarea<br />

necesară integrării materi<strong>al</strong>ului <strong>de</strong> augmentare.<br />

Membrana neresorbabilă a fost adaptată <strong>și</strong><br />

poziționată la nivelul <strong>de</strong>fectului osos. La nivel<br />

www.revistaomf.ro<br />

25<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

vestibular membrana a fost fixată cu ajutorul a<br />

2 șuruburi <strong>de</strong> osteosinteză (<strong>de</strong> 3 mm lungime <strong>și</strong><br />

1,5mm diametru). Materi<strong>al</strong>ul <strong>de</strong> adiție osoasă<br />

obținut prin amestecul unei xenogrefe (40 %) cu o<br />

<strong>al</strong>logreă (60 %), a fost amestecat cu autogreă (os<br />

particulat, recoltat <strong>de</strong> la nivelul feței vestibulare a<br />

zonei ce urma a fi regenerată, cu ajutorul aparatului<br />

<strong>de</strong> piezo chirurgie), apoi materi<strong>al</strong>ul <strong>de</strong> adiție<br />

a fost mo<strong>de</strong>lat <strong>și</strong> adaptat astfel încât să acopere<br />

complet <strong>de</strong>fectul osos (figura 5). Am acoperit apoi<br />

materi<strong>al</strong>ul <strong>de</strong> augmentare cu o membrană ce a fost<br />

fixată la nivelul cortic<strong>al</strong>ei p<strong>al</strong>atin<strong>al</strong>e cu ajutorul<br />

unui singur șurub <strong>de</strong> osteosinteză (figura 6).<br />

Figura 5 : Aplicarea materi<strong>al</strong>ului <strong>de</strong> augmentare<br />

osoasă<br />

Figura 6: Sigilarea grefei cu membrană neresorbabilă<br />

Membrana neresorbabilă a fost acoperită la<br />

rândul ei cu o membrană <strong>de</strong> pericard resorbabilă<br />

pentru a proteja lamboul muco-periost<strong>al</strong> <strong>și</strong> a<br />

preveni o eventu<strong>al</strong>ă <strong>de</strong>hiscență.<br />

Au fost practicate apoi incizii la nivelul periostului<br />

pentru a relaxa lamboul muco-periost<strong>al</strong>,<br />

pentru a‑i permite acestuia avansarea spre<br />

coronar <strong>și</strong> sutura ără tensiune.<br />

După repoziționarea corectă, lambourile au<br />

fost suturate cu fir continuu (polipropilenă, 4-0)<br />

www.revistaomf.ro<br />

la nivelul crestei <strong>și</strong> fir simplu întrerupt pentru<br />

contraincizii (polipropilenă, 5-0). Pacientei i‑au<br />

fost prescrise an<strong>al</strong>getice ( Ibuprofen 400 mg )<br />

<strong>de</strong> două ori pe zi, iar firele <strong>de</strong> sutură au fost<br />

în<strong>de</strong>părtate la 7 zile.<br />

Postoperator nu ne‑am confruntat cu complicații<br />

sau cu o <strong>de</strong>hiscență a lamboului. Pacienta a<br />

fost monitorizată pentru o perioadă <strong>de</strong> 18 luni,<br />

necesară cicatrizării <strong>și</strong> integrării grefei (figura 7).<br />

Pentru o nouă ev<strong>al</strong>uare a <strong>de</strong>nsității la nivelul<br />

grefei osoase (figura 8), am efectuat o tomografie<br />

www.revistaomf.ro<br />

26 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

computerizată cu fascicul conic (CBCT). Am<br />

constatat obținerea unei lățimi a crestei care<br />

ajunge până la 9,33 mm, ceea ce presupune o<br />

creștere maximă <strong>de</strong> 6,77 mm (figura 9).<br />

Figura 7: Vin<strong>de</strong>carea gingiv<strong>al</strong>ă corectă la 18 luni <strong>de</strong><br />

la intervenție<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 8: CT <strong>de</strong> control la 18 luni postoperator<br />

Figura 9: Volumul osos obținut prin grefare — aspect<br />

radiologic<br />

În urma ev<strong>al</strong>uării cu ajutorul so‑urilor speci<strong>al</strong>izate<br />

(SimPlant Master Crist<strong>al</strong>) am constatat<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

că la acest nivel <strong>de</strong>nsitatea estimată a grefei este<br />

mult îmbunătățită (D3 după Misch) față <strong>de</strong> cea<br />

iniți<strong>al</strong>ă (D5 după Misch).<br />

Pentru <strong>de</strong>scoperirea <strong>și</strong> în<strong>de</strong>părtarea membranei<br />

neresorbabile (d‑PTFE) precum <strong>și</strong> a șuruburilor<br />

<strong>de</strong> fixare a fost nevoie <strong>de</strong> o noua incizie<br />

<strong>și</strong> <strong>de</strong>colare a lamboului (figurile 10–11). Noua<br />

dimensiune a crestei <strong>al</strong>veolare măsurată clinic<br />

în sens vestibulo-p<strong>al</strong>atin<strong>al</strong> este suficientă pentru<br />

inserarea unor implanturi <strong>de</strong> diametru standard<br />

<strong>și</strong> o lungime <strong>de</strong> minim 11,5 mm.<br />

Figura 10 : Aspectul membranei la 18 luni postoperator<br />

Figura 11: Volumul osos obținut prin grefare—aspect<br />

clinic<br />

Pentru a putea afla cu exactitate cantitatea,<br />

c<strong>al</strong>itatea <strong>și</strong> procentajul <strong>de</strong> os vit<strong>al</strong> nou format, am<br />

<strong>de</strong>cis recoltarea a trei eșantioane <strong>de</strong> os, strict <strong>de</strong><br />

la nivelul zonei grefate, în ve<strong>de</strong>rea an<strong>al</strong>izei histologice<br />

(figurile 12–13). Eșantioanele recoltate cu<br />

ajutorul unei freze trepan, au fost fixate în soluție<br />

formol 4% <strong>și</strong> trimise pentru a fi an<strong>al</strong>izate histologic<br />

(figura 14) <strong>și</strong> histomorfometric (figura 15).<br />

La nivelul neo<strong>al</strong>veolelor obținute în urma recoltării<br />

mostrelor osoase, am inserat 3 implanturi<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 12: Recoltarea eșantioanelor din greă<br />

Figura 13: Microtomografia probelor recoltate (efectuată<br />

în cadrul Departamentului <strong>de</strong> Biomateri<strong>al</strong>e,<br />

Universitatea din New York)<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 14: An<strong>al</strong>iza histologică a țesutului recoltat.<br />

Se observă activitatea intensă a osteoblastelor care<br />

formează țesut osteoid în jurul particulelor provenite<br />

din materi<strong>al</strong>ul <strong>de</strong> grefare (efectuată în cadrul Departamentului<br />

<strong>de</strong> Biomateri<strong>al</strong>e, Universitatea din New<br />

York)<br />

Figura 15: An<strong>al</strong>iza histomorfometrică a găsit următoarele<br />

procente: 34,42 % os <strong>de</strong> novo, 20,5 % xenogreă,<br />

4,48 % <strong>al</strong>logreă <strong>și</strong> 40,61 % măduvă osoasă<br />

27<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

(figura 16). Implantul <strong>de</strong> la nivelul premolarului 2<br />

a fost inserat simultan cu elevarea membranei<br />

sinus<strong>al</strong>e prin abord crest<strong>al</strong>. Pentru a măsura<br />

obiectiv stabilitatea primară a implanturilor la<br />

nivelul grefei osoase, dar <strong>și</strong> pentru a ev<strong>al</strong>ua întreaga<br />

suprafață <strong>de</strong> contact dintre os <strong>și</strong> implant, am<br />

apelat la metoda an<strong>al</strong>izei frecvenței <strong>de</strong> rezonanță<br />

(Osstell) (figura 17). Aceasta a indicat o foarte bună<br />

stabilitate primară a implanturilor (la nivelul<br />

caninului avem 75 ISQ, la nivelul premolarului 1<br />

avem 70 ISQ, iar la nivelul premolarului 2, 64 ISQ).<br />

Figura 16: Imagine intraoperatorie<br />

Figura 17: Măsurarea stabilității primare<br />

După efectuarea măsurătorilor <strong>și</strong> aplicarea<br />

șuruburilor <strong>de</strong> acoperire, am reacolat lamboul<br />

suturându‑l cu fir continuu <strong>de</strong> polipropilenă (figura<br />

18). În momentul <strong>de</strong> față pacienta beneficiază<br />

<strong>de</strong> o restaurare protetică provizorie.<br />

3. Discuții<br />

Allogrefele au un ritm <strong>de</strong> resorbție crescut,<br />

fiind înlocuite rapid cu os nou format. Densitatea<br />

osoasă în <strong>caz</strong>urile în care augmentarea se face cu<br />

autogrefe sau <strong>al</strong>logrefe este <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> scăzută, iar<br />

resorbția în aceste <strong>caz</strong>uri poate să ajungă până la<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

Figura 18: Sutura postoperatorie<br />

Figura 19: Aspectul radiologic <strong>al</strong> implanturilor<br />

30 % din volumul iniți<strong>al</strong>. Pentru o predictibilitate<br />

mare, sunt indicate membranele neresorbabile<br />

d‑PTFE (ca barieră împotriva migrării celulelor<br />

epiteli<strong>al</strong>e în interiorul materi<strong>al</strong>ului osos), i<strong>de</strong><strong>al</strong><br />

ranforsate cu fibre <strong>de</strong> titaniu (pentru a menține<br />

în poziția stabilită grefa osoasă).<br />

4. Concluzii<br />

În <strong>caz</strong>urile <strong>de</strong> atrofie marcată a substratului<br />

osos maxilar avem la dispoziție tehnici mo<strong>de</strong>rne<br />

<strong>de</strong> regenerare osoasă ghidată ce îmbunătățesc<br />

consi<strong>de</strong>rabil oferta osoasă în ve<strong>de</strong>rea inserării<br />

implanturilor <strong>de</strong>ntare.<br />

Schimbarea medicației gener<strong>al</strong>e antiosteoporotice<br />

în colaborare cu medicul endocrinolog a<br />

permis evitarea apariției osteonecrozei maxilarului<br />

<strong>și</strong> totodată a îmbunătățit <strong>de</strong>nsitatea osoasă a<br />

pacientei.<br />

Utilizarea tehnicilor mo<strong>de</strong>rne <strong>de</strong> diagnostic <strong>și</strong><br />

ev<strong>al</strong>uare a caracteristicilor patului osos primitor<br />

<strong>de</strong> implanturi <strong>de</strong>ntare înainte <strong>și</strong> după grefarea<br />

osoasă ne‑a <strong>de</strong>monstrat eficiența soluției<br />

terapeutice <strong>al</strong>ese în <strong>caz</strong>ul <strong>de</strong> față.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Bibliografie<br />

28 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

[1] Misch CE. Contemporary Implant Dentistry.<br />

2nd ed. Mosby; 1999.<br />

Anul III<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

[2] Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP.<br />

Long-term ev<strong>al</strong>uation of osseointegrated implants inserted<br />

at the time or aer vertic<strong>al</strong> ridge augmentation.<br />

A retrospective study on 123 implants with 1–5-year<br />

follow-up. Clin Or<strong>al</strong> Implants Res. 2001;12(1):35–45.<br />

[3] Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini<br />

L. Alveolar distraction osteogenesis vs. Vertic<strong>al</strong><br />

gui<strong>de</strong>d bone regeneration for the correction of<br />

vertic<strong>al</strong>ly <strong>de</strong>ficient e<strong>de</strong>ntulous ridges: A 1–3-year<br />

prospective study on humans. Clin Or<strong>al</strong> Implants<br />

Res. 2004;15(1):82–95.<br />

[4] Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi<br />

SD, Berrone S. Vertic<strong>al</strong> <strong>al</strong>veolar ridge augmentation<br />

by means of a titanium mesh and autogenous bone<br />

gras. Clin Or<strong>al</strong> Implants Res. 2004;15(1):73–81.<br />

[5] Merli M, Bernar<strong>de</strong>lli F, Esposito M. Horizont<strong>al</strong><br />

and vertic<strong>al</strong> ridge augmentation: A novel approach<br />

using osteosynthesis microplates, bone gras, and<br />

resorbable barriers. Int J Periodont Rest Dent.<br />

2006;26(6):581–587.<br />

www.revistaomf.ro<br />

№ 1/Mar. 2012 Revista <strong>de</strong> chirurgie oro-maxilo-faci<strong>al</strong>ă <strong>și</strong> implantologie<br />

www.revistaomf.ro<br />

⚕<br />

[6] Le B, Burstein J, Sedghiza<strong>de</strong>h PP. Cortic<strong>al</strong><br />

tenting graing technique in the severely atrophic<br />

<strong>al</strong>veolar ridge for implant site preparation. Implant<br />

Dent. 2008 Mar;17(1):40–50.<br />

[7] Steigmann M. Pericardium membrane and<br />

xenogra particulate graing materi<strong>al</strong>s for hori-<br />

zont<strong>al</strong> <strong>al</strong>veolar ridge <strong>de</strong>fects. Implant Dent. 2006<br />

Jun;15(2):186–91.<br />

[8] Esposito M, Grusovin MG, Kwan S, Worthington<br />

HV, Coulthard P. Interventions for replacing<br />

missing teeth: Bone augmentation techniques for<br />

<strong>de</strong>nt<strong>al</strong> implant treatment. Austr<strong>al</strong>ian Dent<strong>al</strong> Journ<strong>al</strong>.<br />

2009;54(1):70–71.<br />

www.revistaomf.ro<br />

[9] Marx RE, Cillo Jr JE, Ulloa JJ. Or<strong>al</strong><br />

bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors,<br />

prediction of risk using serum CTX testing,<br />

prevention, and treatment. J Or<strong>al</strong> Maxillofaci<strong>al</strong> Surg.<br />

2007;65(12):2397–2410.<br />

www.revistaomf.ro<br />

29<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

Instrucțiuni pentru autori<br />

Cerințele pentru autori sunt în conformitate cu „ Uniform Requirements<br />

for Manuscripts Submied to Biomedic<strong>al</strong> Journ<strong>al</strong>s”<br />

(http://www.icmje.org). Lucrările trimise spre publicare se vor<br />

trimite prin e-mail la adresa menționată în datele <strong>de</strong> contact.<br />

Categorii. Următoarele categorii <strong>de</strong> lucrări vor fi luate în consi<strong>de</strong>rare<br />

spre publicare:<br />

— Rapoarte <strong>de</strong> cercetare origin<strong>al</strong>ă;<br />

— Observații clinice origin<strong>al</strong>e;<br />

— Studii clinico-statistice;<br />

— Descrierea ev<strong>al</strong>uării unei tehnici chirurgic<strong>al</strong>e sau metodă terapeutică ;<br />

— Cazuri clinice.<br />

Redactare <strong>și</strong> formatare. Articolele vor fi redactate în limba română<br />

folosind diacritice, pagină A4, font Times New Roman dimensiune<br />

12, <strong>și</strong> vor fi trimise pe e-mail ca atașamente Microso Word<br />

(fi<strong>și</strong>ere cu extensia .doc) sau LibreOffice (fi<strong>și</strong>ere cu extensia .odt).<br />

Lungimea maximă a articolului, incluzând tabelele <strong>și</strong> figurile, nu va<br />

<strong>de</strong>pă<strong>și</strong> 10 pagini.<br />

Listele se redactează folosind butoanele pentru liste. După fiecare<br />

item se pune punct <strong>și</strong> virgulă, cu excepția ultimului după care se<br />

pune punct, așa cum se poate observa în listele din acest text.<br />

Secțiuni. În gener<strong>al</strong>, articolul va fi aranjat în următoarea ordine,<br />

cu mențiunea că itemii marcați cu * sunt obligatorii:<br />

1. *Titlul (în limba română);<br />

2. *Rezumat (în română);<br />

3. *Cuvinte cheie (română);<br />

4. *Titlul (în limba engleză);<br />

5. *Rezumat (în engleză);<br />

6. *Cuvinte cheie (engleză);<br />

7. Introducere;<br />

8. Materi<strong>al</strong> <strong>și</strong> metoda;<br />

9. Rezultate ;<br />

10. Discuții;<br />

11. Concluzii;<br />

12. *Bibliografie.<br />

Aspecte gener<strong>al</strong>e importante. Fiecare articol trebuie însoțit<br />

<strong>de</strong> o Declarație <strong>de</strong> intenție, care trebuie să cuprindă următoarele:<br />

— numele, adresa poșt<strong>al</strong>ă, numerele <strong>de</strong> telefon/fax, e-mail <strong>al</strong>e<br />

autorului corespon<strong>de</strong>nt ;<br />

— <strong>de</strong>clarație din care să rezulte că toți autorii au contribuit la<br />

elaborarea lucrării <strong>și</strong> că <strong>și</strong>-au dat acceptul ca numele lor să fie incluse<br />

drept co-autori ;<br />

— <strong>de</strong>clarație din care să rezulte că articolul nu a fost publicat<br />

anterior în forma prezentată <strong>și</strong> că nu va fi trimis simultan spre publicare<br />

la o <strong>al</strong>tă revistă. Dacă unele figuri sau porțiuni <strong>de</strong> text au fost<br />

publicate anterior, trebuie <strong>de</strong>clarată integr<strong>al</strong> sursa <strong>și</strong> trebuie atașată<br />

permisiunea scrisă a autorului/editurii care <strong>de</strong>ține dreptul <strong>de</strong> autor;<br />

— dacă lucrarea implică cercetare clinica, trebuie precizat dacă<br />

se conformează principiilor din Declarația <strong>de</strong> la Helsinki, <strong>și</strong> să pre-<br />

zinte aprobarea semnată <strong>de</strong> comisia <strong>de</strong> etică din cadrul instituției<br />

un<strong>de</strong> s-a efectuat studiul ;<br />

— i<strong>de</strong>ntitatea pacienților trebuie ascunsă, atât în text, cât <strong>și</strong> în<br />

fotografii ;<br />

— <strong>de</strong>clarație <strong>de</strong> conflict <strong>de</strong> interese, pe propria răspun<strong>de</strong>re.<br />

Declarația trebuie semnată <strong>de</strong> către toți autorii. Pentru informații<br />

suplimentare, vă rugăm accesați adresa http://www.icmje.org.<br />

Drepturile redacțion<strong>al</strong>e. Publicarea articolului este condiționată<br />

<strong>de</strong> acceptul faptului că redacția are dreptul <strong>de</strong> a corecta textul,<br />

în scopul îmbunătățirii clarității <strong>și</strong> stilului lingvistic, sau <strong>de</strong> a-l aduce<br />

în limitele impuse <strong>de</strong> paginație.<br />

Paginile „proofs”. Articolul an<strong>al</strong>izat va fi trimis înapoi autorului<br />

corespon<strong>de</strong>nt, cu corecturile semn<strong>al</strong>ate <strong>de</strong> către referenți. După efectuarea<br />

modificărilor cerute, articolele trebuie înapoiate la redacție în<br />

termen <strong>de</strong> 7 zile, prin e-mail.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Procesul redacțion<strong>al</strong> <strong>și</strong> acceptarea spre publicare. Autorii<br />

vor fi informați prin e-mail <strong>de</strong> recepționarea fiecărui articol. Toate<br />

articolele sunt peer-reviewed. Decizia <strong>de</strong> publicare va fi anunțată<br />

în maxim două luni <strong>de</strong> la primirea articolului ; în <strong>caz</strong>ul utilizării<br />

referenților din străinătate, ev<strong>al</strong>uarea poate <strong>de</strong>pă<strong>și</strong> acest termen.<br />

Alcătuirea articolului<br />

Pagina <strong>de</strong> titlu. Va cuprin<strong>de</strong> următoarele informații:<br />

www.revistaomf.ro<br />

— titlul lucrării;<br />

— numele, funcțiile științifice/didactice <strong>al</strong>e tuturor autorilor;<br />

— numele <strong>și</strong> e-mail-ul autorului corespon<strong>de</strong>nt.<br />

Rezumat. Rezumatul va avea 200–250 <strong>de</strong> cuvinte <strong>și</strong> va fi elaborat<br />

atât în limba română, cât <strong>și</strong> în limba engleză. La fin<strong>al</strong>ul rezumatului<br />

se vor adăuga maxim 7 cuvinte-eie.<br />

Abrevieri <strong>și</strong> acronime. Termenii <strong>și</strong> <strong>de</strong>numirile care vor fi abreviate,<br />

trebuie iniți<strong>al</strong> menționate cu <strong>de</strong>numirea întreagă. Se vor utiliza<br />

doar abrevieri standard.<br />

Unitățile <strong>de</strong> măsură. Se vor folosi unități <strong>al</strong>e SI.<br />

Dinții. Se vor menționa în text, tabele <strong>și</strong> figuri prin sistemul <strong>de</strong><br />

2 cifre <strong>al</strong> FDI cu punct între ele.<br />

Instrumentarul <strong>și</strong> substanțele medicamentoase. Se vor<br />

menționa cu numele generic ; dacă sunt mărci înregistrate, se va<br />

specifica numele producătorului, orașul/țara.<br />

Figurile. Se vor prezenta în format JPEG (fi<strong>și</strong>ere cu extensia .jpg<br />

sau .jpeg) sau PNG (fi<strong>și</strong>ere cu extensia .png). Imaginile trebuie să fie<br />

clare, <strong>de</strong> bună c<strong>al</strong>itate, pentru a permite reproducerea lor în <strong>caz</strong>ul<br />

redimensionării ără pier<strong>de</strong>rea <strong>de</strong>t<strong>al</strong>iilor. Autorii trebuie sa menționeze<br />

dacă doresc ca anumite figuri să apară mai mari.<br />

Pentru imaginile histopatologice se vor menționa sc<strong>al</strong>a <strong>și</strong> metoda<br />

<strong>de</strong> colorație utilizată.<br />

Toate figurile vor fi menționate în text, între paranteze, <strong>și</strong> numerotate<br />

în ordinea apariției: (figura 2).<br />

Legenda figurilor. Fiecare figură va fi însoțită <strong>de</strong> un titlu,<br />

care va fi scris sub figură sau în pagina <strong>de</strong> legen<strong>de</strong>. Titlul se numerotează<br />

corespunzător imaginilor respective. Dacă se folosesc în figuri<br />

săgeți/<strong>al</strong>te simboluri, trebuie explicate în legendă.<br />

www.revistaomf.ro<br />

Tabelele. Se numerotează în ordinea din text. Notele explicative<br />

legate <strong>de</strong> tabel <strong>și</strong> termenii compleți ai abrevierilor se scriu sub tabel.<br />

Bibliografia. Lista integr<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> referiri bibliografice va fi scrisă<br />

în ordinea apariției la sfâr<strong>și</strong>tul articolului. Stilul <strong>de</strong> redactare <strong>al</strong><br />

bibliografiei va fi conform ICMJE (http://www.icmje.org).<br />

Se vor enumera primii șase autori; dacă sunt șapte sau mai mulți<br />

autori, se vor aminti primii șase <strong>și</strong> se va menționa „et <strong>al</strong>”.<br />

Pentru lucrări nepublicate la momentul trimiterii articolului, se<br />

va menționa termenul „in press”.<br />

Autorii sunt responsabili <strong>de</strong> corectitudinea referințelor bibliografice.<br />

Exemplu:<br />

[1] Bucur A, Niță T, Vlăsceanu D. An<strong>al</strong>iza statică a ansamblului<br />

mandibulă-plăcuța <strong>de</strong> osteosinteză folosind metoda elementelor<br />

finite. Rev chir oro-maxilo-fac implantol. 2011;2(2):7–11.<br />

www.revistaomf.ro


www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro<br />

www.revistaomf.ro

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!