14.02.2015 Views

2014 Журнал "Почки" №4 (6)

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Национальная медицинская академия<br />

последипломного образования им. П.Л. Шупика<br />

Почки<br />

Флагман нефрологии<br />

Нирки<br />

Флагман нефрології<br />

Kidneys<br />

The leadership of nephrology<br />

Мультидисциплинарный специализированный<br />

научно-практический журнал<br />

Основан в сентябре 2012 года<br />

Периодичность выхода: 4 раза в год<br />

4 (6) • 2013


Главный редактор<br />

Мультидисциплинарный специализированный<br />

научно-практический журнал<br />

¹ 4 (6), 2013<br />

ISSN 2307-1257<br />

Ïîäïèñíîé èíäåêñ 68277<br />

Иванов Д.Д.<br />

Редакционный совет<br />

Антипкин Ю.Г. (Киев)<br />

Соучредители:<br />

Национальная медицинская академия последипломного<br />

образования им. П.Л. Шупика<br />

Иванов Д.Д.<br />

Заславский А.Ю.<br />

Шеф-редактор<br />

Заведующая редакцией<br />

Заместитель заведующей редакцией<br />

Адреса для обращений<br />

По вопросам подписки<br />

info@mif-ua.com<br />

тел. +38 (062) 338-21-11<br />

Заславский А.Ю.<br />

Брандис Т.Я.<br />

Куприненко Н.В.<br />

По вопросам размещения рекламы и информации<br />

о лекарственных препаратах<br />

reсlama@mif-ua.com<br />

office@zaslavsky.kiev.ua<br />

golubnichayan@gmail.com<br />

Російською, українською та англійською мовами<br />

Реєстраційне свідоцтво КВ № 19043-7833Р.<br />

Видано Державною реєстраційною службою України<br />

29.05.2012 р.<br />

Матеріали номера затверджені на засіданні вченої ради<br />

НМАПО імені П.Л. Шупика 13.11.2013 р., протокол № 9<br />

Формат 60х84/8. Ум.-друк. арк. ***<br />

Òèðàæ 10 000 прим. Зам. № ***<br />

Адреса редакції:<br />

83030, м. Äîíåöьê, а/с 1347<br />

Òåë./ôàêñ: +380(62) 338-21-11.<br />

Å-mail: medredactor@bk.ru<br />

(Тема: До редакції журналу<br />

«Нирки»)<br />

www.mif-ua.com<br />

Видавець Заславський О.Ю.<br />

83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126<br />

Свідоцтво суб’єкта видавничої справи<br />

ДК № 2128 від 13.05.2005<br />

ПП «Астро»<br />

83001, м. Донецьк, вул. Артема, 63а<br />

Свідоцтво суб’єкта видавничої справи<br />

ДК № 2047 від 24.12.2004<br />

Возианов С.А. (Киев)<br />

Вороненко Ю.В. (Киев)<br />

Дзяк Г.В. (Днепропетровск)<br />

Коваленко В.Н. (Киев)<br />

Никоненко А.С. (Запорожье)<br />

Тронько Н.Д. (Киев)<br />

Пыриг Л.А. (Киев)<br />

Cannata-Andia Jorge B. (Испания)<br />

Rostaing L. (Франция)<br />

Tsakiris D. (Греция)<br />

Редакция не всегда разделяет мнение автора публикации.<br />

Ответственность за достоверность фактов,<br />

собственных имен и другой информации, использованной<br />

в публикации, несет автор. Перепечатка<br />

и другое воспроизведение в какой-либо форме в<br />

целом или частично статей, иллюстраций или других<br />

материалов разрешены только при предварительном<br />

письменном согласии редакции и с обязательной<br />

ссылкой на источник. Все права защищены.<br />

© Çàñëàâñêèé À.Þ., 2013


Çì³ñò / Contents<br />

Ç̲ÑÒ<br />

Ñòðàíèöà ðåäàêòîðà ................................................... 5<br />

ÐÅÄÀÊÖ²ÉÍÀ ÐÀÄÀ<br />

Ïîçäðàâëÿåì ñ äíåì ðîæäåíèÿ<br />

÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà! ............................. 6<br />

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÑÒÀÒÒ²<br />

Âîç³àíîâ Ñ.Î., Ãîðçîâ À.À., Êðàâ÷åíêî Ì.².,<br />

Ìàéäàí Ñ.Á., ²âàùåíêî Ï.Á.<br />

×åðåçøê³ðíà ïóíêö³éíà íåôðîñòîì³ÿ —<br />

ìåòîä âèáîðó ë³êóâàííÿ õâîðèõ ³ç ïîâíîþ<br />

îáñòðóêö³ºþ âåðõí³õ ñå÷îâèõ øëÿõ³â<br />

òà íèðêîâîþ íåäîñòàòí³ñòþ .................................. 7<br />

Ðîìàäàíîâà Î.È., Ñåìèäîöêàÿ Æ.Ä.,<br />

Âëàñåíêî Ì.À., Âëàñåíêî Å.Ì., Áóòèêîâà Å.À.<br />

Ðåíîïðîòåêòèâíûå ýôôåêòû ìàëîáåëêîâîé<br />

äèåòû ñ ïðèìåíåíèåì êåòîàíàëîãîâ<br />

íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò .................................. 11<br />

ÒÅÌÀ ÍÎÌÅÐÓ<br />

Èâàíîâ Ä.Ä.<br />

Ñòàòèíû â íåôðîëîãèè:<br />

÷òî ãîâîðÿò ðóêîâîäñòâà ..................................... 19<br />

ÇÀÏÐÎØÅͲ ÊÎÌÅÍÒÀв<br />

Ïèð³ã Ë.À.<br />

³äáóâñÿ IV ç’¿çä íåôðîëîã³â Óêðà¿íè ................... 21<br />

Êîâàëåíêî Â.Ì., ѳðåíêî Þ.Ì.<br />

Ùîäî Êë³í³÷íèõ ðåêîìåíäàö³é<br />

ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 ªâðîïåéñüêîãî<br />

òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH) òà ªâðîïåéñüêîãî<br />

òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó ............. 23<br />

ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ<br />

Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿<br />

ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH)<br />

òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà<br />

êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó .................................. 25<br />

C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos,<br />

M. Straub, C. Seitz<br />

Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè<br />

óðîëîãîâ ïî óðîëèòèàçó (EAU, 2013)<br />

(ñîêðàùåííîå èçëîæåíèå) .................................. 44<br />

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈÊÓÞ×ÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ<br />

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ èíôåêöèé ìî÷åâîé<br />

ñèñòåìû ó äåòåé: ñîâðåìåííûå êëèíè÷åñêèå<br />

ðåêîìåíäàöèè. Ïî ìàòåðèàëàì<br />

Ñèäåëüíèêîâñêèõ ÷òåíèé<br />

(äîêëàä àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû<br />

ïðîô. Â.Ã. Ìàéäàííèêà) ........................................ 55<br />

CONTENTS<br />

Editor’s Page .................................................................. 5<br />

EDITORIAL BOARD<br />

**<br />

** ....................................................................................... 6<br />

ORIGINAL ARTICLES<br />

Vozianov S.Î., Gorzov À.À., Kravchenko Ì.².,<br />

Maydan S.B., Ivashchenko P.B.<br />

Percutaneous Puncture Nephrostomy —<br />

Method of Choice in the Treatment of Patients<br />

with Full Obstruction in Upper Urinary Tracts<br />

and Renal Failure ....................................................... 7<br />

Romadanova O.I., Semidotskaya Zh.D., Vlasenko M.A.,<br />

Vlasenko Ye.M., ButikovaYe.A.<br />

Renoprotective Effects of Low-protein Diet<br />

with the Use of Keto-analogues<br />

of Essential Amino Acids Using ............................... 11<br />

COVER STORY<br />

Ivanov D.D.<br />

Statins in Nephrology: What does<br />

the Guidelines Say ................................................. 19<br />

INVITED COMMENTS<br />

Pyrig L.A.<br />

IV Meeting of Ukrainian Nephrologists Took Place ... 21<br />

Kovalenko V.M., Sirenko Yu.M.<br />

Considering to the Clinical Guidelines<br />

for Arterial Hypertension of European Society<br />

of Hypertension (ESH) and European Society<br />

of Cardiologists (ESC), 2013 .................................... 23<br />

GUIDELINES<br />

Guidelines of European Association of Urology<br />

on the Treatment of Urinary Tract Infections<br />

(EAU, 2012/2013)<br />

(Summary of Changes) .......................................... 14<br />

C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos,<br />

M. Straub, C. Seitz<br />

Guidelines of European<br />

Association of Urologists<br />

(EAU, 2013) (Breviary) .............................................. 44<br />

TO HELP THE PRACTITIONER<br />

Antibacterial Therapy of Acute Urinary Infections<br />

in Children: Current Clinical<br />

Recommendations. According to<br />

the Materials of Sidelnikov Lections<br />

(the Report of the academician of NAMS<br />

of Ukraine prof. V.G. Maidannyk) .......................... 55<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 3


Çì³ñò / Contents<br />

ÊÓÐÎÐÒÎËÎò×ÍŠ˲ÊÓÂÀÍÍß<br />

Öåëåáíàÿ ñèëà Ôüþäæè ............................................. 61<br />

ÔÀÐÌÀÊÎËÎò×ÍÀ ÅÍÖÈÊËÎÏÅIJß<br />

Fenton C., Keating G.M., Lyseng-Williamson K.A.<br />

Ìîêñîíèäèí: îáçîð ïîêàçàíèé<br />

ê ïðèìåíåíèþ ïðè ýññåíöèàëüíîé<br />

àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè .................................. 62<br />

Ê˲Ͳ×ÍÅ ÑÏÎÑÒÅÐÅÆÅÍÍß<br />

Òîì³í Ê.Â., Ðîòîâà Ñ.Î., Êó÷ìà ².Ë., Êîíäðàþê Â.ª.,<br />

Êàëàíòàðåíêî Þ.Â., ²âàíîâ Ä.Ä.<br />

Êð³îãëîáóë³íåì³÷íèé âàñêóë³ò, àñîö³éîâàíèé<br />

ç ãåïàòèòîì Ñ (êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ) ............ 82<br />

ϲÑËßÄÈÏËÎÌÍÀ ÎѲÒÀ<br />

Òàðàí Î.².<br />

Ñèìïîç³óì ¹ 146 «Ïàö³ºíòè ç ïîðóøåííÿìè<br />

îáì³íó íàòð³þ â ïðàêòèö³ íåôðîëîãà» ................ 87<br />

Ñèìïîç³óì ¹ 151<br />

«Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿<br />

ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH)<br />

òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â<br />

(ESC) 2013 ðîêó» ...................................................... 97<br />

Ñèìïîçèóì ¹ 154 «Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü» ....... 100<br />

ÄËß ÍÀØÈÕ ÏÀÖ²ªÍÒ²Â<br />

Ïàìÿòêà äëÿ ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêîé<br />

áîëåçíüþ ïî÷åê è îòêëîíåíèÿìè<br />

â çíà÷åíèÿõ ïîêàçàòåëåé ëèïèäîâ êðîâè ......... 102<br />

ÌÀÒÅвÀËÈ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖ²¯<br />

Åæåãîäíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ íåôðîëîãè÷åñêàÿ<br />

àêàäåìè÷åñêàÿ øêîëà REENA ......................... 103<br />

ÄÀÉÄÆÅÑÒ<br />

1. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ (ÄÍ)....................... 105<br />

2. Îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò (ÎÈÍ) ........ 105<br />

3. Êàðöèíîìà ïî÷êè................................................... 106<br />

4. Ñòåíîç ïî÷å÷íîé àðòåðèè .................................... 107<br />

5. Ãóá÷àòàÿ (ìåäóëëÿðíàÿ) ïî÷êà ............................ 108<br />

6. Àìèëîèäîç .............................................................. 109<br />

7. Ïîëèêèñòîç ïî÷åê ................................................... 110<br />

8. Ïî÷å÷íî-òóáóëÿðíûé àöèäîç ............................... 111<br />

9. Ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì ................... 112<br />

10. Íåôðîëèòèàç ........................................................ 113<br />

BALNEOTHERAPY<br />

Health of Fudgy ............................................................. 61<br />

PHARMACOLOGICAL ENCYCLOPEDIA<br />

Fenton C., Keating G.M., Lyseng-Williamson K.A.<br />

Ìîêñîíèäèí: îáçîð ïîêàçàíèé<br />

ê ïðèìåíåíèþ ïðè ýññåíöèàëüíîé<br />

àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè .................................. 62<br />

CLINICAL OBSERVATION<br />

Òîì³í Ê.Â., Ðîòîâà Ñ.Î., Êó÷ìà ².Ë., Êîíäðàþê Â.ª.,<br />

Êàëàíòàðåíêî Þ.Â., ²âàíîâ Ä.Ä.<br />

Êð³îãëîáóë³íåì³÷íèé âàñêóë³ò, àñîö³éîâàíèé<br />

ç ãåïàòèòîì Ñ (êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ) ............ 82<br />

POSTGRADUATE EDUCATION<br />

Taran O.I.<br />

Symposium N 146 «Patients with Impaired Sodium<br />

Metabolism in Nephrologist’s Practice» ................ 87<br />

Symposium N 151<br />

«Clinical Guidelines for Arterial<br />

Hypertension of European Society<br />

of Hypertension (ESH) and European<br />

Society of Cardiologists» (ESC), 2013 ..................... 97<br />

Symposium ¹ 154 «Urolithiasis» .................................. 100<br />

FOR OUR PATIENTS<br />

Refresher for the Patients<br />

with Chronic Renal Disease<br />

and Imbalanced Blood Lipid Parameters ........... 102<br />

PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE<br />

Åæåãîäíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ íåôðîëîãè÷åñêàÿ<br />

àêàäåìè÷åñêàÿ øêîëà REENA ........................ 103<br />

DIGEST<br />

1. Diabetic Nephropathy (DN)................................... 105<br />

2. Acute Interstitial Nephritis (AIN).............................. 105<br />

3. Renal Cancer ........................................................... 106<br />

4. Stenosis of Renal Artery ........................................... 107<br />

5. Medullary Kidney ..................................................... 108<br />

6. Amyloidosis............................................................... 109<br />

7. Multicystic Kidney Disease ...................................... 110<br />

8. Globulicidal and Uremic Syndrome ...................... 111<br />

9. Hemolytic-Uremic Syndrome ................................. 112<br />

10. Nephrolithiasis ........................................................ 113<br />

Âíèìàíèþ àâòîðîâ .................................................... 116<br />

Èíôîðìàöèÿ äëÿ ïîäïèñ÷èêîâ ............................... 117<br />

Àíêåòà ÷èòàòåëÿ ......................................................... 128<br />

Information for Authors .............................................. 116<br />

Information for Subscribers ........................................ 117<br />

Reader’s Questionnaire ............................................. 128<br />

4 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ñòîð³íêà ðåäàêòîðà<br />

Editor’s Page<br />

ÓÂÀÆÀÅÌÛÅ ÊÎËËÅÃÈ!<br />

Слоган номера — «С нами — только<br />

лучшие новости». Вот к нему притча.<br />

Утром, проснувшись, открыв окно и<br />

порадовавшись ласковому солнцу, Врачеватель<br />

воскликнул: «Какая приятная<br />

новость — такое яркое и теплое солнце!»<br />

Работая с литературой, он неожиданно<br />

нашел простое и элегантное решение<br />

вопроса, который его волновал последнее<br />

время. И подумал: «Какая своевременная<br />

новость».<br />

Оканчивая консультативный прием,<br />

он осматривал пациентку, находившуюся<br />

год назад в крайне тяжелом состоянии<br />

и теперь ставшую практически здоровой.<br />

Порадовавшись ее успехам, он подумал, как все же был прав, выбрав<br />

именно этот путь для столь блестящей новости.<br />

Перелистывая «Times», он узнал, что его друг стал всемирно известным<br />

благодаря совершенному им открытию. Обрадовался и подумал: «Какая замечательная<br />

новость сегодняшнего дня!»<br />

После полудня к нему пришли и сказали: «Cэр, у вас родился сын».<br />

«Несомненно, это лучшая новость дня!» — воскликнул он.<br />

Желаем вам своевременных и долгожданных новостей в богатстве мира,<br />

окружающего вас и изменяемого вами!<br />

С уважением, главный редактор<br />

профессор Д. ИВАНОВ<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 5


Ðåäàêö³éíà ðàäà<br />

Editorial Board<br />

ÏÎÇÄÐÀÂËßÅÌ Ñ ÄÍÅÌ ÐÎÆÄÅÍÈß<br />

×ËÅÍΠÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ÑÎÂÅÒÀ!<br />

18 îêòÿáðÿ<br />

Сергей Александрович Возианов, директор Государственного учреждения «Институт<br />

урологии НАМН Украины» (2011), член-корреспондент Академии медицинских<br />

наук Украины (2007), доктор медицинских наук (1994), профессор (2000),<br />

лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники (2010 г.), лауреат<br />

премии АМН Украины (2004), хирург высшей категории, заведующий отделом<br />

рентген-эндоурологии и литотрипсии Института урологии АМН Украины (с<br />

1998 г.), заведующий кафедрой урологии Национальной медицинской академии<br />

последипломного образования им. П.Л. Шупика (2012), президент Украинской<br />

ассоциации урологов (2013).<br />

Организатор и руководитель нового направления в урологии — онкоурологии,<br />

а именно диагностики и лечения рака предстательной железы в Украине. Разработал<br />

и внедрил в клиническую практику новые формы и методы лечения и диагностики заболеваний почек,<br />

мочекаменной болезни; чрескожную пункцию кисты почки в диагностических целях и аспирацию ее содержимого<br />

как лечебное мероприятие; перкутанную нефростомию, что позволяет избежать травматичного<br />

хирургического вмешательства и значительно уменьшает количество нефрэктомий. Имеет 11 патентов на<br />

изобретения, является автором 163 научных работ, в том числе 18 монографий, учебников, пособий и справочников.<br />

Подготовил 14 докторов и кандидатов наук.<br />

Член ученого совета Института урологии АМН Украины, а также специализированных ученых советов<br />

по присвоению ученых степеней доктора и кандидата наук Института урологии и Института онкологии<br />

АМН Украины, член Ассоциации урологов Украины и г. Киева, член Европейской ассоциации урологов и<br />

Международного урологического общества, член редколлегий ряда ведущих профессиональных журналов.<br />

http://uk.wikipedia.org/wiki/Возіанов_Сергій_Олександрович<br />

http://www.cfmr.org.ua/ru/doctor/294/<br />

9 íîÿáðÿ<br />

Александр Семенович Никоненко, главный трансплантолог МЗ Украины<br />

(2011), ректор Запорожской медицинской академии последипломного образования<br />

(2002), член-корреспондент Национальной академии наук Украины<br />

(2006), академик Национальной академии медицинских наук Украины (2012),<br />

доктор медицинских наук (1981), профессор, заслуженный деятель науки и техники<br />

Украины (1996), лауреат Государственной премии Украины в области науки<br />

и техники (2000). С 1983 года работает заведующим кафедрой госпитальной<br />

хирургии Запорожского государственного медицинского университета, с 2002<br />

года — профессор кафедры трансплантологии и эндокринной хирургии с курсом<br />

сердечно-сосудистой хирургии. В 2003 году награжден орденом князя Ярослава<br />

Мудрого V степени, в 2009 г. — ІV степени, в 2010 г. — орденом Н.И. Пирогова. В<br />

1992 г. под руководством А.С. Никоненко впервые в Украине организован Центр<br />

трансплантации и гемодиализа. 2003 г. — под руководством ученого в ЗМАПО создан специализированный<br />

ученый совет по защите докторских и кандидатских диссертаций по специальности «хирургия». 2004 г. — основал<br />

Научно-исследовательский институт сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации.<br />

Под руководством А.С. Никоненко подготовлено 8 докторов и 32 кандидата наук. Он является автором<br />

480 научных работ, две из которых — «Руководство по трансплантации печени» и «Атлас патоморфологии<br />

почечных трансплантатов» — уникальны. По инициативе профессора А.С. Никоненко в 2008 году основан<br />

всеукраинский научно-практический журнал «Современные медицинские технологии», главным редактором<br />

которого он является.<br />

http://archive.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/Smt/nykonenko.html<br />

http://kto.zp.ua/index.phpid=2&pid=618<br />

6 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />

Original Articles<br />

УДК 616.61/.617-007.272+616.61-008.64]-06:616.61-089.86<br />

Âîç³àíîâ Ñ.Î.,<br />

ïðîôåñîð<br />

Êðàâ÷åíêî Ì.².,<br />

äîöåíò<br />

ÂÎDzÀÍΠÑ.Î. 1, 2 , ÃÎÐÇΠÀ.À. 1 , ÊÐÀÂ×ÅÍÊÎ Ì.². 1 ,<br />

ÌÀÉÄÀÍ Ñ.Á. 1 , ²ÂÀÙÅÍÊÎ Ï.Á. 3<br />

1<br />

Íàö³îíàëüíà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè<br />

³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, êàôåäðà óðîëî㳿<br />

2<br />

ÄÓ «²íñòèòóò óðîëî㳿» ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ì. Êè¿â<br />

3<br />

Êè¿âñüêà ì³ñüêà êë³í³÷íà ë³êàðíÿ ¹ 3, óðîëîã³÷íå â³ää³ëåííÿ<br />

×ÅÐÅÇØʲÐÍÀ ÏÓÍÊÖ²ÉÍÀ ÍÅÔÐÎÑÒÎÌ²ß — ÌÅÒÎÄ<br />

ÂÈÁÎÐÓ Ë²ÊÓÂÀÍÍß ÕÂÎÐÈÕ ²Ç ÏÎÂÍÎÞ ÎÁÑÒÐÓÊÖ²ªÞ<br />

ÂÅÐÕÍ²Õ ÑÅ×ÎÂÈÕ ØËßղ ÒÀ ÍÈÐÊÎÂÎÞ ÍÅÄÎÑÒÀÒͲÑÒÞ<br />

Резюме. Визначена роль черезшкірної пункційної нефростомії в лікуванні пацієнтів із повною обструкцією<br />

верхніх сечових шляхів та нирковою недостатністю. Виявлено найшвидшу позитивну динаміку періопераційних<br />

показників та рівень виживаності у пацієнтів, пролікованих за допомогою черезшкірної пункційної<br />

нефростомії, порівняно з традиційними методами лікування цієї патології (ретроградне стентування, відкрита<br />

нефростомія, гемодіаліз). Обґрунтовано необхідність першочергового використання черезшкірної<br />

пункційної нефростомії як доступного, малоінвазивного, з мінімальною кількістю ускладнень, а головне — з<br />

низьким рівнем (2,7 %) летальних випадків методу лікування пацієнтів із повною обструкцією верхніх сечових<br />

шляхів та нирковою недостатністю.<br />

Ключові слова: черезшкірна пункційна нефростомія, повна обструкція верхніх сечових шляхів, ниркова недостатність.<br />

Âñòóï<br />

За даними ВООЗ, в економічно розвинутих<br />

країнах у структурі захворюваності населення хвороби<br />

органів сечостатевої системи займають 7-ме<br />

місце, становлять 5–6 % [6]. Гостра ниркова недостатність<br />

зустрічається, за даними різних авторів, у<br />

50–170 хворих на 1 мільйон населення на рік. Аналіз<br />

літературних джерел свідчить, що у 10–15 % випадків<br />

гостра ниркова недостатність (НН) розвивається<br />

як наслідок порушення відтоку сечі (нефроуролітіаз,<br />

пошкодження сечоводів, стискання пухлиною<br />

тощо) [1, 3, 4, 7].<br />

Особливої уваги заслуговують випадки повної<br />

обструкції верхніх сечових шляхів (ВСШ). Цей<br />

стан обумовлений механічними порушеннями уродинаміки<br />

внаслідок різних причин (сечокам’яна<br />

хвороба (СКХ), гнійний пієлонефрит, онкологічні<br />

захворювання органів черевної порожнини та заочеревинного<br />

простору, наслідки проведених хірургічних<br />

та акушерсько-гінекологічних операцій), що<br />

супроводжуються гострим стазом сечі у ВСШ, порушенням<br />

ниркової гемодинаміки та лімфовідтоку.<br />

У результаті різкого підвищення внутрішньомискового<br />

тиску виникають пієлофорнікальний, а далі й<br />

пієлолімфатичний рефлюкси, унаслідок чого розвивається<br />

перинефральна інфільтрація, запалення<br />

навколониркової клітковини, а набряк ниркової<br />

паренхіми та її гіпоксія ведуть до швидкої загибелі<br />

нирки [2].<br />

Проблема боротьби з НН при повній обструкції<br />

ВСШ є однією з найважливіших у лікуванні цієї групи<br />

вкрай тяжких хворих. Відновлення адекватного<br />

відтоку сечі особливо актуальне у випадках, коли<br />

тяжкий стан хворого не залишає часу на роздуми, а<br />

ризик традиційного оперативного втручання є дуже<br />

високим. Саме в цій ситуації постає питання про<br />

вибір тактики лікування таких хворих [5].<br />

© Возіанов С.О., Горзов А.А., Кравченко М.І.,<br />

Майдан С.Б., Іващенко П.Б., 2013<br />

© «Нирки», 2013<br />

© Заславський О.Ю., 2013<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 7


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

Ìàòåð³àëè é ìåòîäè<br />

Проліковано 112 пацієнтів із приводу повної обструкції<br />

ВСШ та НН. Хворі, яким був установлений<br />

діагноз повної обструкції ВСШ та НН, були госпіталізовані<br />

в урологічний стаціонар. У всіх випадках<br />

загальний стан хворих був тяжким. Клінічно НН<br />

проявлялася анурією від 12 год до 4 діб, гіперазотемією,<br />

гіперкаліємією. Діагноз повної обструкції<br />

встановлювався методом ультразвукової діагностики:<br />

порожнинна система нирок була різко розширена<br />

у всіх випадках, сечовий міхур порожній, викидів<br />

сечі з вічок сечоводів не спостерігалося.<br />

Хворі були направлені до стаціонару бригадами<br />

швидкої допомоги або шляхом переведення з<br />

інших лікувальних закладів. Всім госпіталізованим<br />

виконувався комплекс клініко-лабораторних<br />

обстежень, включаючи в першу чергу показники<br />

азотистого обміну (рівень креатиніну та сечовини<br />

крові) та кислотно-основного стану. Тяжкість метаболічного<br />

ацидозу оцінювалась за показником<br />

ВЕ (base excess), pH крові та калію крові. При дефіциті<br />

лугів понад 15 ммоль/л (ВЕ = –15 ммоль/л<br />

та більше) ступінь метаболічного ацидозу вважався<br />

тяжким. У дослідженні було здійснено порівняння<br />

динаміки змін (при госпіталізації, на 1-шу,<br />

3-тю та 7-му добу від початку лікування) досліджуваних<br />

показників при різних тактиках ведення<br />

пацієнтів.<br />

Усіх пацієнтів із повною обструкцією ВСШ та<br />

НН залежно від виду лікувальної тактики було поділено<br />

на чотири групи. Перша (n = 28) — пацієнти,<br />

яким проводилася спроба невідкладної катетеризації<br />

або стентування ВСШ. Друга (n = 24) — пацієнти,<br />

яким проводилося відкрите оперативне втручання<br />

(нефростомія). Третя (n = 36) — пацієнти, яким було<br />

проведено черезшкірну пункційну нефростомію<br />

(ЧПНС). Четверта (n = 24) групу становили пацієнти,<br />

лікування яких розпочиналось сеансом гострого<br />

гемодіалізу. Розподіл пацієнтів за віком наведений<br />

на рис. 1.<br />

Як видно з рис. 1, пацієнти віком понад 50 років<br />

становили 69 %, від 40 до 49 років — 23 %, від 29 до<br />

39 років — 8 %. Причини обструкції ВСШ наведені<br />

на рис. 2<br />

Як видно з рис. 2, серед причин повної обструкції<br />

ВСШ переважала СКХ єдиної функціонуючої<br />

нирки з її повним блоком — 44,6 % випадків, СКХ<br />

єдиної нирки займала 2-ге місце — 24,1 % випадків,<br />

новоутворення шийки матки з білатеральною<br />

компресією сечоводів — 11,6 %, СКХ обох нирок з<br />

повним їх блоком — 10,7 %, новоутворення тіла матки<br />

та новоутворення яєчника — по 2,7 % відповідно,<br />

заочеревинний фіброз та ятрогенна перев’язка обох<br />

сечоводів займали по 1,8 % відповідно. Розподіл пацієнтів<br />

залежно від виду первиннообраного методу<br />

лікування наведений на рис. 3<br />

Як видно з рис. 3, відкрита нефростомія під загальним<br />

знеболенням була виконана у 21,5 % осіб,<br />

«гострий» гемодіаліз — у 21,5 % пацієнтів, спроба<br />

невідкладної катетеризації або стентування була виконана<br />

у 25 % випадків, при цьому вдалою вона була<br />

лише у 18 осіб (64,3 %), пункційна черезшкірна нефростомія<br />

була виконана у 32 % випадків.<br />

2,7 % 1,8 % 1,8 %<br />

2,7 %<br />

1,6 %<br />

10,7 %<br />

9 хворих<br />

(8 %)<br />

24,1 %<br />

26 хворих<br />

(23 %)<br />

44,6 %<br />

77 хворих<br />

(69 %)<br />

29–39<br />

40–49<br />

> 50<br />

Рисунок 1. Розподіл пацієнтів за віком<br />

Сечокам’яна хвороба (блок обох нирок)<br />

Сечокам’яна хвороба (блок єдиної нирки)<br />

Сечокам’яна хвороба (блок єдиної функціонуючої нирки)<br />

Новоутворення шийки матки<br />

Новоутворення тіла матки<br />

Новоутворення яєчника<br />

Заочеревинний фіброз<br />

Ятрогенні пошкодження сечовода<br />

Рисунок 2. Причини обструкції ВСШ<br />

8 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

Як було зазначено вище, всі пацієнти надходили<br />

в урологічний стаціонар з анурією. Розподіл пацієнтів<br />

за тривалістю анурії наведений на рис. 4.<br />

Як видно з рис. 4, у 24 % пацієнтів анурія тривала<br />

до 24 годин, у 40 % — 1–2 доби, у 36 % — понад 2 доби.<br />

Вік хворих у групах дослідження коливався в<br />

межах від 29 до 83 років та становив у середньому<br />

57,0 ± 1,2 року, у першій групі — 59,0 ± 1,3 року, у<br />

другій — 56,0 ± 1,2 року, у третій — 54,0 ± 0,9 року, у<br />

четвертій — 59,0 ± 1,3 року.<br />

Ðåçóëüòàòè äîñë³äæåííÿ<br />

Для аналізу результатів та оцінки вірогідності<br />

відмінностей використовувались такі статистичні<br />

методи: t-критерій Стьюдента, U-критерій Манна<br />

— Уїтні.<br />

Аналізуючи періопераційні показники 17 пацієнтів<br />

із 28, яким успішно була здійснена катетеризація<br />

або стентування ВСШ, можна зробити висновок,<br />

що за всіма досліджуваними показникам динаміка<br />

змін була позитивною. На 7-му добу після проведення<br />

катетеризації показники діурезу становили в середньому<br />

2413,15 ± 97,34 мл, показники креатиніну<br />

крові знизились у середньому з 0,56 ± 0,07 ммоль/л<br />

до 0,23 ± 0,03 ммоль/л, показники сечовини крові<br />

в середньому зменшились з 32,50 ± 3,54 ммоль/л<br />

до 15,11 ± 1,60 ммоль/л. Показники pH крові теж<br />

мали тенденцію до нормалізації в середньому з<br />

7,27 ± 0,01 од. до 7,34 ± 0,02 од., показники К + крові<br />

знизились у середньому з 6,78 ± 0,04 ммоль/л<br />

до 5,38 ± 0,04 ммоль/л, показники BE нормалізувались<br />

у середньому з –15,28 ± 0,45 ммоль/л до<br />

4,62 ± 0,34 ммоль/л.<br />

Серед 28 спроб катетеризації або стентування<br />

ВСШ 10 (36 %) із різних причин виявилися невдалими.<br />

Летальність у 1-й групі становила 5,5 %<br />

(1 особа).<br />

Аналізуючи періопераційні показники 19 пацієнтів,<br />

яким виконана відкрита нефростомія, можна<br />

відзначити, що на 7-му добу показники діурезу<br />

становили в середньому 2350,45 ± 98,10 мл, показники<br />

креатиніну крові знизились у середньому з<br />

1,01 ± 0,16 ммоль/л до 0,34 ± 0,07 ммоль/л, показники<br />

сечовини крові в середньому зменшились з<br />

49,91 ± 7,40 ммоль/л до 19,19 ± 3,45 ммоль/л. Показники<br />

pH крові теж мали тенденцію до нормалізації<br />

в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,36 ± 0,02 од.,<br />

показники К + крові знизились у середньому з<br />

6,22 ± 0,08 ммоль/л до 5,43 ± 0,05 ммоль/л, показники<br />

BE нормалізувались у середньому з<br />

–18,04 ± 0,66 ммоль/л до –6,33 ± 0,88 ммоль/л. Летальність<br />

у 2-й групі становила 29,1 % (7 осіб).<br />

Аналізуючи періопераційні показники 38 пацієнтів,<br />

яким успішно була виконана ЧПНС, можна зауважити,<br />

що на 7-му добу показники діурезу становили<br />

в середньому 3500,34 ± 197,38 мл, показники креатиніну<br />

крові після початку лікування зменшились у середньому<br />

з 0,74 ± 0,09 ммоль/л до 0,15 ± 0,03 ммоль/л,<br />

показники сечовини крові в середньому знизились<br />

з 49,48 ± 4,48 ммоль/л до 8,85 ± 2,75 ммоль/л. Показники<br />

pH крові нормалізувались в середньому з<br />

7,24 ± 0,01 од. до 7,41 ± 0,02 од., показники К + крові<br />

знизились в середньому з 6,45 ± 0,03 ммоль/л до<br />

5,18 ± 0,02 ммоль/л на 7-му добу. Показники BE нормалізувались<br />

у середньому з –18,36 ± 0,47 ммоль/л до<br />

–1,71 ± 0,22 ммоль/л на 7-му добу. Летальність становила<br />

2,7 % (1 особа). Тривалість ліжко-дня в групі<br />

становила 5,93 дня.<br />

Аналізуючи періопераційні показники 27 пацієнтів,<br />

яким успішно були виконані сеанси ге-<br />

24 хворі<br />

(21,5 %)<br />

32 хворі<br />

(36 %)<br />

36 %<br />

24 %<br />

24 хворі<br />

(21,5 %)<br />

28 хворих<br />

(25 %)<br />

40 %<br />

Відкрита нефростомія<br />

Гемодіаліз<br />

Ретроградне стентування<br />

Черезшкірна нефростомія<br />

Рисунок 3. Вид лікування<br />

До 24 годин<br />

1–2 доби<br />

Понад 2 доби<br />

Рисунок 4. Тривалість анурії<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 9


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

модіалізу, можна сказати, що на 7-му добу показники<br />

креатиніну крові зменшились у середньому<br />

з 0,86 ± 0,10 ммоль/л до 0,28 ± 0,04 ммоль/л, показники<br />

сечовини крові в середньому з<br />

43,07 ± 4,71 ммоль/л до 13,29 ± 1,71 ммоль/л. Показники<br />

pH крові мали тенденцію до нормалізації<br />

в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,45 ± 0,01 од.,<br />

показники К + крові знизились у середньому з<br />

6,49 ± 0,04 ммоль/л до 5,42 ± 0,04 ммоль/л, показники<br />

BE нормалізувались у середньому з<br />

–19,36 ± 0,49 ммоль/л до –5,46 ± 0,57 ммоль/л. Летальність<br />

у 4-й групі становила 8,5 % (2 особи).<br />

Âèñíîâêè<br />

Возианов С.А. 1, 2 , Горзов А.А. 1 , Кравченко Н.И. 1 ,<br />

Майдан С.Б. 1 , Иващенко П.Б. 3<br />

1<br />

Национальная медицинская академия последипломного<br />

образования имени П.Л. Шупика, кафедра урологии<br />

2<br />

ГУ «Институт урологии» НАМН Украины, г. Киев<br />

3<br />

Киевская городская клиническая больница № 3,<br />

урологическое отделение<br />

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ —<br />

МЕТОД ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ<br />

ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ<br />

И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ<br />

Резюме. Определена роль чрескожной пункционной нефростомии<br />

в лечении больных с полной обструкцией верхних<br />

мочевых путей и почечной недостаточностью. Выявлена наилучшая<br />

положительная динамика периоперационных показателей<br />

и уровень выживаемости пациентов, пролеченных с помощью<br />

чрескожной пункционной нефростомии, в сравнении<br />

с традиционными методами лечения данной патологии (ретроградное<br />

стентирование, открытая нефростомия, гемодиализ).<br />

Доказана необходимость первоочередного использования<br />

чрескожной пункционной нефростомии как доступного,<br />

малоинвазивного, с минимальным количеством осложнений,<br />

а главное — с низким уровнем летальных исходов (2,7 %) метода<br />

лечения пациентов с полной обструкцией верхних мочевых<br />

путей и почечной недостаточностью.<br />

Ключевые слова: чрескожная пункционная нефростомия,<br />

полная обструкция верхних мочевых путей, почечная недостаточность.<br />

Традиційні методи лікування хворих із повною<br />

обструкцією ВСШ та НН у багатьох випадках не<br />

дають бажаного результату, що відображається на<br />

збільшенні летальності та ускладнень. Періопераційна<br />

динаміка лабораторних показників у досліджуваних<br />

групах виявилася найкращою у групі пацієнтів,<br />

яким була виконана ЧПНС, що дозволило<br />

ліквідувати явища ниркової недостатності у 91,7 %.<br />

Летальність становила 2,7 % (1 особа). ЧПНС у<br />

хворих із повною обструкцією ВСШ та НН є найбільш<br />

виправданим, малоінвазивним та безпечним<br />

методом відновлення пасажу сечі з нирок, що дозволяє<br />

зменшити кількість летальних випадків,<br />

покращити результати лікування у порівнянні з<br />

хворими, яким було проведено відкрите оперативне<br />

втручання, катетеризацію ВСШ або гемодіаліз.<br />

Не менш важливим є те, що ЧПНС можна вважати<br />

підготовчим етапом до проведення малоінвазивних<br />

втручань (лазерної уретеролітотрипсії, черезшкірної<br />

нефролітотрипсії, бужування стриктур сечоводу<br />

тощо).<br />

Конфлікт інтересів: не заявлений.<br />

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè<br />

1. Анализ урологической заболеваемости в Российской<br />

Федерации в 2005–2010 годах / О.И. Аполихин, А.В. Сивков,<br />

Т.В. Солнцева, В.А. Комарова // Эксперим. и клин. урология. —<br />

2012. — № 2. — С. 4-12.<br />

2. Почечная недостаточность и заместительная терапия:<br />

компетентное лечение критических состояний / Под ред.<br />

С. Блэйкли; пер. с англ. А.В. Бегачева, Е.А. Стецюка. — М.: Видар,<br />

2013. — 157 с.<br />

3. Del Giudice A. Acute renal failure in the elderly: epidemiology<br />

and clinical features / A. Del Giudice, F. Aucella // J. Nephrol. —<br />

2012. — Vol. 25, suppl. 19. — P. S48-S57.<br />

4. Bird V.G. Urinary tract obstruction: ureteral stents-weighing<br />

up the risks and benefits / V.G. Bird, P. Dahm // Nat. Rev. Urol. —<br />

2011. — Vol. 9, № 1. — P. 13-14.<br />

5. Campbell’s urology / Eds. P.C. Walsh, A.B. Retik,<br />

E.D. Vaughan, A.J. Wein. — 7 th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders,<br />

1998. — Vol. 2. — 1233 p.<br />

6. Congenital urinary tract obstruction: defining markers of<br />

developmental kidney injury / P. Trnka, M.J. Hiatt, A.F. Tarantal,<br />

D.G. Matsell // Pediatr. Res. — 2012. — Vol. 72, № 5. — P. 446-454.<br />

7. Urogenital diseases / C. Delerue-Hennequin, R. Meny, R. Martin,<br />

A. Dana // J. Radiol. — 2000. — Vol. 81, suppl. 1. — P. A16-F22.<br />

8. Sollinger D. Acute kidney failure: from diagnosis to treatment /<br />

D. Sollinger, J. Lutz // MMW Fortschr. Med. — 2011. — Vol. 153,<br />

№ 29/31. — P. 42-45.<br />

Рецензенти: д.м.н., професор ДУ «Інститут Урології»<br />

НАМН України Гурженко Ю.М.; к.м.н., старший<br />

науковий співробітник ДУ «Інститут нефрології»<br />

НАМН України Крот В.Ф.<br />

Отримано 11.11.13,<br />

отримано у виправленому вигляді 20.11.13<br />

Vozianov S.О. 1, 2 , Gorzov А.А. 1 , Kravchenko М.І. 1 ,<br />

Maydan S.B. 1 , Ivashchenko P.B. 3<br />

1<br />

National Medical Academy of Postgraduate Education<br />

named after P.L. Shupyk<br />

2<br />

State Institution «Institute of Urology of National Academy<br />

of Medical Sciences»<br />

3<br />

Kyiv City Clinical Hospital № 3, Urology Department, Kyiv,<br />

Ukraine<br />

PERCUTANEOUS PUNCTURE NEPHROSTOMY — METHOD<br />

OF CHOICE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH FULL<br />

OBSTRUCTION IN UPPER URINARY TRACTS AND RENAL<br />

FAILURE<br />

Summary. There has been defined the role of percutaneous puncture<br />

nephrostomy in treatment of patients with full obstruction in<br />

the upper urinary tracts and renal failure. There has been detected<br />

the highest positive dynamics of the perioperative outcomes and<br />

the level of survival in patients treated using percutaneous puncture<br />

nephrostomy in comparison with the traditional methods of treatment<br />

for this pathology (retrograde stenting, open nephrostomy,<br />

hemodialysis). There has been substantiated the necessity for the<br />

priority usage of percutaneuos nephrostomy as an accessible, minimally<br />

invasive, with minimal number of complications and most<br />

importantly the low level of fatal outcomes (2.7 %) of method of<br />

treatment for patients with full obstruction in the upper urinary<br />

tracts and renal failure.<br />

Key words: percutaneous puncture nephrostomy, full obstruction<br />

in upper urinary tracts, renal failure.<br />

10 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />

Original Articles<br />

УДК 615.857:612.398]-08.635.655<br />

ÐÎÌÀÄÀÍÎÂÀ Î.È., ÑÅÌÈÄÎÖÊÀß Æ.Ä., ÂËÀÑÅÍÊÎ Ì.À., ÂËÀÑÅÍÊÎ Å.Ì., ÁÓÒÈÊÎÂÀ Å.À.<br />

Õàðüêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, êàôåäðà òåðàïèè è íåôðîëîãèè<br />

ÐÅÍÎÏÐÎÒÅÊÒÈÂÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÌÀËÎÁÅËÊÎÂÎÉ ÄÈÅÒÛ<br />

Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÊÅÒÎÀÍÀËÎÃÎÂ ÍÅÇÀÌÅÍÈÌÛÕ<br />

ÀÌÈÍÎÊÈÑËÎÒ<br />

Резюме. В статье рассматривается роль малобелковой диеты и кетоаналогов незаменимых аминокислот<br />

у больных с нарушением функции почек. По результатам исследования закономерности формирования<br />

уровня моноцитарного хемоаттрактантного протеина (МСР-1), в зависимости от генеза гломерулярных повреждений<br />

и стадии хронической болезни почек, и его динамики под воздействием различных подходов<br />

в комплексном лечении сделан вывод, что назначение малобелковой диеты с включением Кетостерила<br />

необходимо уже на ранних стадиях заболевания с целью ренопротективного действия. Применение Кетостерила<br />

должно быть длительным и постоянным с целью увеличения додиализного периода и улучшения<br />

качества жизни больных с хронической болезнью почек.<br />

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, малобелковая диета, аминокислоты, Кетостерил.<br />

В силу своей гомеостатической роли почки<br />

очень чувствительны к рациону питания. При этом<br />

сдвиги их деятельности направлены на предотвращение<br />

резких изменений параметров гомеостаза, в<br />

частности осмотического давления, концентрации<br />

ионов во внеклеточной жидкости, pH крови и др.<br />

[1]. В свою очередь, в процесс регуляции деятельности<br />

почек вовлечены различные нейрогуморальные<br />

системы (ренин-ангиотензин-альдостероновая<br />

(РААС), вазопрессиновая, простагландиновая),<br />

атриальный натрийуретический пептид, паратгормон<br />

(ПТГ) — витамин D 3<br />

— кальцитонин, фактор<br />

роста фибробластов, провоспалительные цитокины,<br />

что в конечном итоге изменяет экскреторные<br />

возможности почек, позволяя выделять вещества<br />

при избытке или экономить при недостатке их в<br />

пище.<br />

О существовании связи между потреблением<br />

белка и прогрессированием хронических заболеваний<br />

почек стали говорить более 150 лет назад.<br />

Еще в 1836 г. Ричард Брайт предложил ограничить<br />

потребление протеина, чтобы замедлить нарастающую<br />

азотемию у больных с хроническим гломерулонефритом<br />

(ХГН). С тех пор диетотерапия<br />

стала важнейшей частью лечебных и профилактических<br />

мероприятий при различных заболеваниях,<br />

особенно при хронической болезни почек (ХБП),<br />

накоплен богатый клинический и экспериментальный<br />

материал о влиянии диет с низким содержанием<br />

белка на течение патологических процессов<br />

в почках людей и животных. В экспериментальных<br />

исследованиях показано, что диета с высоким<br />

содержанием белка животного происхождения усиливает<br />

гемодинамическую нагрузку на оставшиеся<br />

нефроны, увеличивает гипертрофию клубочков и<br />

протеинурию, повышает смертность у животных с<br />

субтотальной нефрэктомией [2]. Гипертрофия клубочкового<br />

аппарата приводит к ишемии почечных<br />

структур и развитию гломерулосклероза. Диета с<br />

низким содержанием протеина уменьшает гипертрофию<br />

и выраженность структурных изменений<br />

почек при уменьшении количества функционирующих<br />

нефронов [3]. Развитие альбуминурии также<br />

ассоциируется с увеличением потребления белка с<br />

пищей [4]. Динамика скорости клубочковой фильтрации<br />

существенно различается в ответ на острую<br />

нагрузку белками животного и растительного происхождения<br />

[5, 6], а применение кетоаналогов незаменимых<br />

аминокислот (АК) замедляет прогрессирование<br />

почечной недостаточности независимо от<br />

их суточной дозы (табл. 1) [7, 8]. Данный эффект, в<br />

частности, может быть обусловлен снижением экспрессии<br />

провоспалительных цитокинов (TGF-,<br />

МСР-1, TNF-) — важнейших факторов развития и<br />

прогрессирования фиброза в почках [9].<br />

Использование малобелковой диеты (МБД) у пациентов<br />

с ХБП уменьшает выраженность вторичного<br />

гиперпаратиреоза в результате снижения уровней<br />

ПТГ [10] и фосфора в сыворотке крови, повышения<br />

© Ромаданова О.И., Семидоцкая Ж.Д., Власенко М.А.,<br />

Власенко Е.М., Бутикова Е.А., 2013<br />

© «Почки», 2013<br />

© Заславский А.Ю., 2013<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 11


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

продукции кальцитриола [11, 12], нормализует липидный<br />

спектр [13]. Кроме того, правильно сбалансированная<br />

МБД, замедляя прогрессирование ХБП,<br />

не оказывает отрицательного воздействия на последующую<br />

выживаемость пациентов, получающих гемодиализ<br />

[14]. Однако вопрос, способна ли диета с<br />

низким содержанием белка животного происхождения<br />

существенно продлевать додиализный период,<br />

до настоящего времени не нашел однозначного ответа.<br />

Неоднозначные результаты применения МБД,<br />

опасность развития белково-энергетической недостаточности<br />

требуют проведения дальнейших клинических<br />

и экспериментальных исследований.<br />

Изменения метаболизма белка при патологии<br />

почек связаны с нарушением содержания ряда аминокислот.<br />

У больных с ХБП снижаются в крови<br />

уровни лизина, триптофана, тирозина, изменяется<br />

(снижается) отношение незаменимых аминокислот<br />

к заменимым (валин/глицин, тирозин/фенилаланин).<br />

Эти сдвиги обусловлены как недостаточным<br />

потреблением белка, так и ацидозом.<br />

Полноценное сбалансированное питание должно<br />

поддерживать нейтральный азотистый баланс.<br />

Это зависит от того, в какой мере уравновешивают<br />

друг друга два противоположных процесса — поступление<br />

белков с пищей и белково-синтетическая<br />

функция печени, с одной стороны, и катаболизм<br />

белков вместе с их потерей — с другой. Нарушение<br />

сбалансированности аминокислотного состава диетических<br />

протеинов приводит к нарушению синтеза<br />

белков в организме, сдвигая динамическое равновесие<br />

белкового анаболизма и катаболизма в сторону<br />

преобладания распада собственных белков, в<br />

том числе белков-ферментов. Для предотвращения<br />

этих негативных процессов используют различные<br />

пищевые добавки или препараты, содержащие незаменимые<br />

АК, их кетоаналоги.<br />

Патогенетическим обоснованием для применения<br />

малобелковой диеты послужили заключения<br />

В.М. Brenner о роли гиперфильтрации в прогрессировании<br />

ХБП [15]. Известно, что развитию гиперфильтрации<br />

способствуют высокое содержание<br />

белка животного происхождения и фосфора в рационе,<br />

артериальная гипертензия (АГ). Среди причин,<br />

приводящих к гиперфильтрации на фоне белковых<br />

нагрузок, можно выделить:<br />

— участие РААС;<br />

— усиление синтеза NО за счет увеличения поступления<br />

L-аргинина к местам образования оксида<br />

азота в почках;<br />

— прямое вазодилататорное действие аминокислот<br />

L-аргинина, глицина, аланина;<br />

— подавление активности механизма канальцеклубочковой<br />

обратной связи;<br />

— изменение гомеостаза и почечного транспорта<br />

кальция;<br />

— активацию секреции глюкагона;<br />

— повышение активности провоспалительных<br />

цитокинов (MCP-1, TNF-, TGF- 1<br />

).<br />

Показано также, что при увеличении в крови<br />

концентрации АК с разветвленной цепью (валин,<br />

лейцин, изолейцин) происходит усиление выработки<br />

простагландинов, способствующих дилатации<br />

приносящей артериолы и повышению перфузионного<br />

давления в клубочковых капиллярах.<br />

В данной ситуации применение МБД с кетоаналогами<br />

незаменимых АК может снизить некоторые<br />

отрицательные последствия гиперфильтрации.<br />

В настоящее время известно, что многие растительные<br />

протеины, даже содержащие все незаменимые<br />

АК, усваиваются плохо. Это вызвано<br />

несколькими причинами: 1) толстые оболочки<br />

растительных клеток часто не поддаются действию<br />

пищеварительных соков; 2) ингибиторы пищеварительных<br />

ферментов присутствуют в некоторых растениях,<br />

например в бобовых; 3) растительные белки<br />

трудно расщепляются до АК.<br />

Полагают, что кетоаналоги незаменимых АК<br />

являются мощными и специфическими ингибиторами<br />

тирозинкиназы, которая связана с клеточными<br />

рецепторами нескольких факторов роста:<br />

тромбоцитарным фактором роста, фактором роста<br />

мононуклеарных фагоцитов [16]. Они также<br />

модулируют на уровне транскрипции регуляцию<br />

TGF- 1<br />

— цитокина, вовлеченного в клеточную<br />

пролиферацию, синтез и накопление внеклеточного<br />

матрикса [17, 18].<br />

Актуальной проблемой клинической медицины,<br />

и в частности нефрологии, является дальнейшее<br />

нарастание количества больных с первичными и<br />

вторичными гломерулярными повреждениями, быстрое<br />

развитие склеротических процессов в почках,<br />

а также резистентность к терапии [19, 20]. Известно,<br />

что болезни почек чаще поражают лиц молодого<br />

возраста, приводя к их быстрой инвалидизации и<br />

смерти от уремии, требующей лечения заместительной<br />

почечной терапией. Поэтому основной задачей<br />

клинической нефрологии является выбор таких<br />

терапевтических подходов, которые позволяли бы<br />

не только продлить додиализный период ХБП, но<br />

и уменьшить выраженность симптомов уремии, а<br />

также предотвратить развитие таких осложнений,<br />

как метаболический ацидоз, ренальная остеодистрофия,<br />

нарушение метаболизма глюкозы, АГ. Результаты<br />

клинических исследований подтверждают,<br />

что контролируемое ограничение белка (МБД<br />

с различным содержанием белка и применение незаменимых<br />

кетоаминокислот) в преддиализной стадии<br />

не вызывает нарушений питания и не оказывает<br />

отрицательного влияния на показатели смертности<br />

больных в начале диализа и в течение дальнейшей<br />

заместительной терапии.<br />

Целью нашего исследования было изучить закономерности<br />

формирования уровня моноцитарного<br />

хемоаттрактантного протеина (МСР-1) в зависимости<br />

от генеза гломерулярных повреждений и стадии<br />

ХБП и его динамику под воздействием различных<br />

подходов в комплексном лечении.<br />

12 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ<br />

В исследование включено 305 пациентов с ХБП,<br />

в том числе 111 человек с первичными (ПГП) и<br />

194 — с вторичными (ВГП) гломерулярными поражениями<br />

(табл. 2). Среди больных с ПГП имели<br />

ХБП I стадии 35 человек, II — 37 человек, III — 39<br />

человек, среди больных с ВГП имели ХБП I стадии<br />

59 человек, II — 66 человек и III — 69 человек.<br />

В системе комплексного лечения пациентов всех<br />

клинических групп применено три терапевтических<br />

комплекса (ТК): первым (TK 1<br />

) предусматривалось<br />

включение в терапию ингибиторов ангиотензинпревращающего<br />

фермента (иАПФ), вторым<br />

(ТК 2<br />

) — иАПФ в сочетании со статинами, третьим<br />

(ТК 3<br />

) — иАПФ, статинов и кетоаналога незаменимых<br />

аминокислот (препарат Кетостерил). Изучена<br />

клинико-анамнестическая характеристика и особенности<br />

функционального статуса больных ХГН<br />

[21–23] и вторичными нефропатиями на фоне гипертонической<br />

болезни (ГБ) [24] и сахарного диабета<br />

(СД) 1-го и 2-го типов [25]. Нами также изучены<br />

механизмы обеспечения окислительного гомеостаза<br />

в зависимости от стадии ХБП и генеза гломерулярных<br />

поражений [23, 26].<br />

Клеточные индикаторы прогрессирования ХБП<br />

исследованы по комплексной программе, которая<br />

предусматривала изучение и учет анамнестических<br />

данных, картины течения ХБП, отдельных показателей<br />

системной гемодинамики, лейко- и гемограммы<br />

больных, функционального состояния почек<br />

(креатинин, мочевина, скорость клубочковой<br />

фильтрации (СКФ), суточный диурез, суточная<br />

протеинурия). Перечисленное позволило обеспечить<br />

всесторонний анализ клинико-метаболических<br />

особенностей таких больных и определиться<br />

относительно конкретных индикаторов для системы<br />

их клинического мониторинга. Моноцитарный<br />

хемоаттрактантный протеин определяли иммуноферментным<br />

набором для количественного определения<br />

в плазме (производитель BIOSOURCE,<br />

Франция).<br />

Достоверность результатов и репрезентативность<br />

выводов исследования достигнута путем<br />

обоснования объема выборочной совокупности,<br />

группового учета единиц наблюдения; клинико-статистического<br />

анализа с информационной<br />

оценкой отдельных факторов в условиях адекватного<br />

клинико-информационного обеспечения по<br />

специально составленной программе получения,<br />

накопления и анализа первичных клинико-биохимических<br />

и инструментальных данных. Формирование<br />

репрезентативного объема выборочной<br />

совокупности для изучения стадийности ХБП базировалось<br />

на обосновании количественной достаточности<br />

объектов наблюдения в зависимости<br />

от изменчивости отдельных измеряемых показате-<br />

Таблица 1. Гипотетические механизмы ренопротективного действия кетоаналогов незаменимых АК<br />

Механизмы действия<br />

Почечно-гемодинамические<br />

Тубулярные<br />

Метаболические<br />

Описание<br />

Уменьшение:<br />

— гломерулярной гиперперфузии;<br />

— гломерулярной гиперфильтрации;<br />

— коэффициента гломерулярной ультрафильтрации;<br />

— внутригломерулярной гипертензии<br />

Уменьшение транспортной нагрузки на канальцы:<br />

— низкомолекулярные органические соединения;<br />

— ионы;<br />

— протеины<br />

Наличие кетоаналогов незаменимых АК:<br />

— снижение нитрирования почечных протеинов;<br />

— подавление активности энзимов, вовлеченных в клеточную пролиферацию<br />

(ДНК-топоизомераза І и II, рибосомальная S6-киназа, тирозинкиназа);<br />

— подавление экспрессии нуклеарного фактора транскрипции кВ;<br />

— подавление экспрессии пропролиферативных и профибротических<br />

цитокинов (тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов<br />

1, фактор роста мононуклеарных фагоцитов, моноцитарного хемоаттрактантного<br />

протеина, фактора некроза опухоли);<br />

— увеличение синтеза полиненасыщенных жирных кислот;<br />

— снижение уровня холестерина и триглицеридов;<br />

— взаимодействие с рецепторами лептина, наличие пептида, обладающего<br />

свойствами ингибитора ангиотензинпревращающего энзима;<br />

— антиоксидантный эффект;<br />

— антипролиферативный эффект;<br />

— противовоспалительный эффект<br />

Способность к ингибированию протеинкиназы С2<br />

Способность к подавлению активности эндогенного ангиотензинпревращающего<br />

энзима<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 13


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

лей. Расчет объема выборочной совокупности (минимально<br />

необходимое количество объектов исследования)<br />

выполнен по специальной формуле<br />

определения размера объема выборочной совокупности<br />

[27, 28], в соответствии с базовыми теоретическими<br />

принципами медицинской статистики<br />

гарантирует количественно-качественную репрезентативность<br />

выводов, полученных на выборочной<br />

совокупности [29, 30]. При анализе результатов<br />

исследования использовалось лицензированное<br />

компьютерное программное обеспечение (Statistica<br />

for Windows 6.0, Excel с дополнительным набором<br />

программ [31, 32]), что позволило обеспечить необходимую<br />

стандартизацию процесса и процедуры<br />

клинико-статистического анализа полученных<br />

клинических данных.<br />

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå<br />

Уровень MCP-1 в сравниваемых группах больных<br />

ГБ с ХБП-І в зависимости от примененной<br />

терапии колебался в пределах от 152,5 ± 4,1 пг/мл<br />

до 157,3 ± 6,4 пг/мл по сравнению с уровнем до<br />

начала лечения, достоверно был меньше лишь<br />

при применении ТК 3<br />

, составляя 152,5 ± 4,1 пг/мл<br />

(р < 0,05), тогда как в случае сочетанного применения<br />

иАПФ со статинами — 157,3 ± 6,4 пг/мл,<br />

а при «изолированном» применении иАПФ —<br />

155,6 ± 7,2 пг/мл. При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался<br />

колебаниями от 146,8 ± 7,3 пг/мл<br />

при применении ТК 3<br />

до 184,0 ± 7,9 пг/мл при<br />

применении ТК 1<br />

. Достоверное его снижение<br />

достигнуто в группах больных с ХБП-II, которые<br />

получали комплекс ТК 2<br />

(р < 0,05) или<br />

ТК 3<br />

(расширенный включением Кетостерила)<br />

(р < 0,001). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался<br />

колебаниями от 176,5 ± 6,9 пг/мл<br />

при применении ТК 3<br />

до 198,0 ± 6,3 пг/мл при<br />

применении ТК 1<br />

, однако достоверное снижение<br />

(р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто и при ХБП-II<br />

в подгруппах больных, получавших ТК 2<br />

или ТК 3<br />

.<br />

Уровень МСР-1 в сравниваемых группах больных<br />

ХГН с ХБП-І в зависимости от примененной<br />

терапии колебался в пределах от 201,4 ± 6,5 пг/мл<br />

до 219,4 ± 6,7 пг/мл по сравнению с уровнем до<br />

начала лечения, достоверно (р < 0,05) был меньше<br />

при применении ТК 3<br />

— составил 201,4 ± 6,5 пг/мл,<br />

а при применении ТК 2<br />

— 203,7 ± 6,3 пг/мл, тогда<br />

как в случае применения только иАПФ достигал<br />

219,4 ± 6,7 пг/мл. При ХБП-II уровень<br />

МСР-1 характеризовался колебаниями<br />

от 483,5 ± 11,2 пг/мл при применении ТК 3<br />

до<br />

507,5 ± 14,6 пг/мл при применении ТК 1<br />

. Достоверное<br />

его снижение достигнуто во всех группах<br />

больных с ХБП-II независимо от вида ТК<br />

(р < 0,001). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался<br />

колебаниями от 668,0 ± 10,6 пг/мл<br />

при применении ТК 3<br />

до 789,0 ± 12,4 пг/мл при применении<br />

ТК 1<br />

. Достоверное снижение (р < 0,05)<br />

уровня МСР-1 достигнуто при применении ТК 3<br />

по сравнению с ТК 2<br />

(р < 0,05), а также при применении<br />

ТК 2<br />

по сравнению с ТК 1<br />

(р < 0,05).<br />

Уровень МСР-1 в сравниваемых группах<br />

больных СД 1-го типа с ХБП-І в зависимости от<br />

примененной терапии колебался в пределах от<br />

Таблица 2. Объемы клинических групп для изучения уровня моноцитарного хемоаттрактантного<br />

протеина в зависимости от генеза гломерулярных поражений и его динамики под влиянием<br />

комплексного лечения больных<br />

Стадия ХБП и использованные<br />

терапевтические комплексы<br />

Клинические группы пациентов в зависимости от генеза гломерулярных<br />

поражений<br />

Первичные<br />

Вторичные<br />

ХГН ГБ СД 1-го типа СД 2-го типа<br />

ХБП-І До 35 30 14 15<br />

ТК 1<br />

12 10 5 5<br />

ТК 2<br />

12 11 5 5<br />

ТК 3<br />

11 9 4 5<br />

ХБП-ІІ До 37 32 18 16<br />

ТК 1<br />

13 12 6 5<br />

ТК 2<br />

12 9 5 6<br />

ТК 3<br />

12 11 7 5<br />

ХБП-III До 39 38 17 14<br />

ТК 1<br />

11 14 6 4<br />

ТК 2<br />

12 11 5 5<br />

ТК 3<br />

16 13 6 5<br />

Всего пациентов<br />

100 49 45<br />

111<br />

194<br />

305<br />

14 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

121,0 ± 4,3 пг/мл до 139,5 ± 6,4 пг/мл по сравнению<br />

с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05)<br />

был меньше лишь при применении ТК 1<br />

— составил<br />

121,0 ± 4,3 пг/мл, тогда как в случае сочетанного применения<br />

иАПФ со статинами — 130,3 ± 6,1 пг/мл,<br />

а при ТК 3<br />

— 139,5 ± 6,4 пг/мл. При ХБП-II уровень<br />

МСР-1 характеризовался колебаниями<br />

от 140,0 ± 5,3 пг/мл при применении ТК 3<br />

до<br />

152,7 ± 6,99 пг/мл при применении ТК 1<br />

. Достоверное<br />

его повышение (р < 0,05) достигнуто в группах<br />

больных с ХБП-II, получавших иАПФ (ТК 1<br />

). При<br />

ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался колебаниями<br />

от 596,2 ± 11,7 пг/мл при применении ТК 3<br />

до 786,3 ± 12,43 пг/мл при применении ТК 1<br />

; достоверное<br />

снижение (р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто<br />

в подгруппах больных, получавших ТК 2<br />

или ТК 3<br />

.<br />

Уровень МСР-1 в сравниваемых группах<br />

больных СД 2-го типа с ХБП-І в зависимости от<br />

примененной терапии колебался в пределах от<br />

145,8 ± 5,9 пг/мл до 139,7 ± 3,1 пг/мл по сравнению<br />

с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05)<br />

не отличался от исходного (до лечения) уровня<br />

(табл. 3). При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался<br />

колебаниями от 75,0 ± 4,1 пг/мл при применении<br />

ТК 3<br />

до 72,9 ± 4,6 пг/мл при применении ТК 1<br />

;<br />

достоверное его уменьшение (р < 0,05) достигнуто<br />

во всех группах больных с ХБП-II. При ХБП-III положительный<br />

эффект от терапии достигнут лишь в<br />

группе больных, лечение которых проводилось по<br />

схеме ТК 3<br />

. У больных СД 2-го типа с различными<br />

стадиями ХБП под влиянием примененной терапии<br />

не выявлено достоверных изменений СКФ, ее<br />

показатели имели лишь тенденцию к улучшению<br />

(р > 0,05), не достигая статистически значимых<br />

различий по сравнению с первоначальными уровнями.<br />

Содержание креатинина в крови больных<br />

СД 2-го типа с ХБП-І под влиянием ТК 1<br />

достоверно<br />

(р < 0,05) уменьшилось с 127,0 ± 5,6 мкмоль/л<br />

до 115,0 ± 4,8 мкмоль/л, при ХБП-II — с<br />

325,1 ± 8,9 мкмоль/л до 298,4 ± 7,6 мкмоль/л,<br />

а при ХБП-III — с 369,7 ± 11,3 мкмоль/л до<br />

346,5 ± 5,7 мкмоль/л.<br />

Âûâîäû<br />

1. В зависимости от стадии ХБП и генеза гломерулярных<br />

поражений до начала комплексного<br />

лечения уровень МСР-1 достоверно отличается,<br />

а применение предложенных терапевтических<br />

комплексов характеризуется снижением уровня<br />

МСР-1, выраженность которого определяется стадией<br />

ХБП.<br />

2. Под влиянием примененных терапевтических<br />

комплексов:<br />

— эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто<br />

при всех стадиях ХБП у пациентов с гипертонической<br />

болезнью, однако при ХБП-І лишь<br />

в случае применения ТК З<br />

, тогда как при ХБП-II и<br />

ХБП-III применение ТК 2<br />

также достоверно влияло<br />

на уровень МСР-1 (р < 0,05);<br />

— у пациентов с хроническим гломерулонефритом<br />

эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто<br />

при всех стадиях ХБП, однако при ХБП-І<br />

лишь в случае применения ТК 2<br />

и ТК 3<br />

, тогда как при<br />

Таблица 3. Уровень моноцитарного хемоаттрактантного протеина в зависимости от генеза гломерулярных<br />

поражений и его динамика под влиянием комплексного лечения пациентов<br />

с различными стадиями ХБП<br />

Стадия ХБП и использованные<br />

терапевтические комплексы<br />

Клинические группы пациентов в зависимости<br />

от генеза гломерулярных поражений<br />

Первичные<br />

Вторичные<br />

ХГН<br />

1<br />

n общ = 111<br />

ГБ<br />

2<br />

n общ = 100<br />

СД 1-го типа<br />

3<br />

n общ = 53<br />

СД 2-го типа<br />

4<br />

n общ = 45<br />

ХБП-І НЛ 228,0 ± 14,6 162,0 ± 4,6 136,4 ± 5,8 138,5 ± 4,7<br />

ТК 1 219,4 ± 6,7 155,6 ± 7,2 121,0 ± 4,3 145,8 ± 5,9<br />

ТК 2 203,7 ± 6,3 157,3 ± 6,4 130,3 ± 6,1 142,8 ± 6,3<br />

ТК 3 201,4 ± 6,5 с 152,5 ± 4,1 с 139,5 ± 6,4 139,7 ± 3,1<br />

ХБП-ІІ НЛ 732,0 ± 13,3 а 190,3 ± 5,9 а 138,5 ± 6,1 92,3 ± 3,1<br />

ТК 1 507,5 ± 14,6 184,0 ± 7,9 153,7 ± 6,9 72,9 ± 4,6 с<br />

ТК 2 503,8 ± 13,7 158,7 ± 6,9 с 139,5 ± 5,7 74,0 ± 4,3 с<br />

ТК 3 483,5 ± 11,2 146,8 ± 7,3 с 140,0 ± 5,3 75,0 ± 4,1 с<br />

ХБП-ІІІ НЛ 826,0 ± 10,9 а, б 210,7 ± 6,9 а, б 826,0 ± 21,6 а, б 158,6 ± 8,7<br />

ТК 1 789,0 ± 12,4 198,0 ± 6,3 786,3 ± 12,4 с 171,8 ± 6,9<br />

ТК 2 697,0 ± 11,2 с 188,6 ± 7,5 с 654,3 ± 14,3 с 162,1 ± 5,2<br />

ТК 3 668,0 ± 10,6 с 176,5 ± 6,9 с 596, 2 ± 11,7 с 152,4 ± 4,8<br />

Примечания: НЛ — средний уровень до начала лечения, а — достоверность разницы по сравнению с<br />

ХБП-І на уровне р < 0,05; б — достоверность разницы по сравнению с ХБП-II на уровне р < 0,05; с — достоверность<br />

разницы по сравнению с показателем до лечения.<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 15


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

ХБП-II и ХБП-III применение ТК 2<br />

(без Кетостерила)<br />

не оказало достоверного влияния на уровень<br />

МСР-1 (р < 0,05);<br />

— при СД 1-го типа эффективное снижение<br />

уровня МСР-1 достигнуто при применении всех ТК<br />

при ХБП-III, тогда как при ХБП-I снижение уровня<br />

МСР-1 достигнуто только при применении ТК 3<br />

(с включением Кетостерила), а при ХБП-II коррекция<br />

выбранными ТК оказалась неэффективной<br />

по стабилизации и торможению прогрессирования<br />

ХБП;<br />

— у пациентов с СД 2-го типа при ХБП-III положительный<br />

эффект от терапии достигнут лишь при<br />

лечении с применением расширенного ТК 3<br />

с включением<br />

Кетостерила.<br />

3. Перспективы дальнейших исследований связаны<br />

с оценкой продолжительности достигнутых<br />

клинико-метаболических эффектов — сдерживание<br />

прогрессирования ХБП в зависимости от генеза<br />

гломерулярных поражений.<br />

Таким образом, по нашим данным, МБД с включением<br />

Кетостерила необходимо назначать уже на<br />

ранних стадиях ХБП с целью ренопротективного<br />

действия. Причем применение Кетостерила должно<br />

быть длительным и постоянным с целью увеличения<br />

додиализного периода и улучшения качества<br />

жизни больных с ХБП.<br />

Конфликт интересов: не заявлен.<br />

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />

1. Наточин Ю.В. Физиология водно-солевого обмена и почки.<br />

— СПб.: Наука, 1993. — С. 23-184.<br />

2. Kenner C. Effect of protein intake on renal function and structure<br />

in partially nephrectomized rats / C. Kenner, A. Evan, P. Bromgren<br />

et al. // Kidney Int. — 1985. — № 27. — Р. 739-750.<br />

3. Mandayam S. Dietary protein restriction benefits patients with<br />

chronic kidney disease / S. Mandayam, W. Mitch // Nephrology<br />

(Carlton). — 2006. — № 11(1). — Р. 53-57.<br />

4. Toeller M. Protein intake — new evidence for its role in diabetic<br />

nephropathy / M. Toeller, A. Buyken // Nephrol. Dial. Transplant. —<br />

1998. — № 13(8). — Р. 1926-1927.<br />

5. Кучер А.Г. Влияние нагрузок растительным и животным<br />

белком на функциональное состояние почек у здоровых людей /<br />

А.Г. Кучер, A.M. Есаян, Л.И. Шишкина и др. // Нефрология. —<br />

1997. — № 1(2). — С. 79-84.<br />

6. Каюков И.Г. Потребление белка и функциональное состояние<br />

почек / И.Г. Каюков, А.Г. Кучер, A.M. Есаян // Нефрология.<br />

— 2003. — № 7. — С. 75-78.<br />

7. Береснева О.Н. Влияние содержания белка в диете на прогрессирование<br />

экспериментальной хронической почечной недостаточности<br />

/ О.Н. Береснева, М.М. Парастаева, А.Г. Кучер<br />

и др. // Нефрология. — 2003. — № 7(3). — С. 66-70.<br />

8. Dobronravov V. Influence of low- and high-soy protein diet on<br />

the progression of experimental chronic renal failure / V. Dobronravov,<br />

A. Smirnov, М. Parastaeva et al. // Nephrol. Dial. Transplant. —<br />

2005. — № 20 (suppl. 5). — Р. 70.<br />

9. Fukui М. Low-protein diet attenuates increased gene expression<br />

of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-beta<br />

in experimental glomerular sclerosis / М. Fukui, Т. Nakamura,<br />

I. Ebihara et al. // J. Lab. Din. Med. — 1993. — № 121(2). —<br />

Р. 224-234.<br />

10. Molnar М. The effect of low-protein diet supplemented<br />

with ketoacids in patients with chronic renal failure / М. Molnar,<br />

I. Szekerene, J. Nagy, M. Figler // Orv Hetil. — 2009. — № 150(5). —<br />

Р. 217-224.<br />

11. Mircuscu G. Effect of a supplemented hypoproteic diet in<br />

chronic kidney disease / G. Mircuscu, L. Garneata, S. Stancu et al. //<br />

J. Ren. Nutr. — 2007. — № 17(3). — Р. 179-188.<br />

12. Goodman W. Medical management of secondary hyperparathyroidism<br />

in chronic renal failure / W. Goodman // Nephrol. Dial.<br />

Transplant. — 2003. — № 18 (suppl. 3). — Р. 2-8.<br />

13. Teplan V. Metabolic effects of ketoacid-amino-acid<br />

supplementation in patients with chronic renal insufficiency receiving<br />

a low-protein diet and recombinant human erythrоpoetin-randomized<br />

controlled trial / V. Teplan, O. Schuck, M. Votrula et al. // Wien.<br />

Klin. Wschr. — 2000. — № 113. — Р. 661-669.<br />

14. Mitch W. Beneficial responses to modified diets in treating<br />

patients with chronic kidney disease / W. Mitch // Kidney Int. —<br />

2005. — № 94. — Р. 133-135.<br />

15. Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования болезней<br />

почек / Б.М. Бреннер // Нефрология. — 1999. — № 3(4). —<br />

С. 23-27.<br />

16. Fanti P. Positive effect of dietary soy in ESRD patients with<br />

systemic inflammation — correlation between blood levels of the<br />

soy isoflavones and the acute-phase reactants / P. Fanti, R. Asmis,<br />

P. Stephenson et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. —<br />

№ 21(8). — Р. 2239-2246.<br />

17. Tovar A. A soy protein diet alters hepatic lipid metabolism gene<br />

expression and reduces serum lipids and renal fibrogenic cytokines in<br />

rats with chronic nephrotic syndrome / A. Tovar, F. Murguia, С. Cruz<br />

et al. // J. Nutr. — 2002. — № 132(9). — Р. 2562-2569.<br />

18. Kim H. Mechanisms of action of the soy isoflavone genistein:<br />

emerging role for its effects via transforming growth factor-в signaling<br />

pathways / H. Kim, T.G. Peterson, S. Barnes // Am. J. Clin. —<br />

1998. — № 68. — Р. 1418S-1425S.<br />

19. Семидоцька Ж.Д. Про чинники прогресування хронічної<br />

ниркової недостатності / Ж.Д. Семидоцька, Т.С. Оспанова,<br />

О.С. Більченко // Український журнал нефрології та діалізу. —<br />

2005. — № 3(6). — С. 57-60.<br />

20. Семидоцька Ж.Д. Клініко-патогенетичні взаємозв’язки<br />

між цитокіновим профілем та чинниками прогресування<br />

хронічної хвороби нирок при цукровому діабеті / Ж.Д. Семидоцька,<br />

О.І. Ромаданова // Імунологія та алергологія. — 2009. —<br />

№ 2–3. — C. 192-193.<br />

21. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних<br />

механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при хронічному<br />

гломерулонефриті / О.І. Ромаданова // Світ медицини та<br />

біології. — 2010. — Вип. 4, № 10. — С. 81-86.<br />

22. Ромаданова О.І. Індикатори стану клітинних механізмів<br />

прогресування при різних стадіях хронічної хвороби нирок у хворих<br />

на гломерулонефрит / О.І. Ромаданова // Актуальні проблеми<br />

нефрології: збірник наукових праць. — 2010. — Вип. 16. —<br />

С. 116-125.<br />

23. Ромаданова О.І. Клінічні особливості хворих з первинним<br />

гломерулярним ураженням на різних стадіях хронічної хвороби<br />

нирок / О.І. Ромаданова // Український журнал нефрології та<br />

діалізу. — 2010. — № 3(27). — С. 50-54.<br />

24. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних механізмів<br />

прогресування хронічної хвороби нирок при гіпертонічній<br />

хворобі / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.<br />

— 2010. — Вип. 1. — С. 179-183.<br />

25. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних<br />

механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при цукровому<br />

діабеті 1 типу / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.<br />

— 2010. — Вип. 3. — С. 193-198.<br />

26. Ромаданова О.І. Клініко-метаболічні особливості хворих<br />

на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної хвороби<br />

нирок / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.<br />

— 2011. — Т. 1, вип. 3. — С. 106-110.<br />

27. Белобородов С.М. Планирование клинического исследования<br />

/ С.М. Белобородов // Проблемы репродукции. — 2003. —<br />

Ч. І, № 2. — С. 6-10.<br />

28. Лехан В.М. Епідеміологічні методи вивчення неінфекційних<br />

захворювань / В.М. Лехан, Ю.В. Вороненко, О.П. Максименко.<br />

— Донецьк: АРТ-ПРЕС, 2004. — 184 с.<br />

16 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />

29. Дубикайтис Т.А. Случайные и систематические ошибки<br />

в исследованиях / Т.А. Дубикайтис // Рос. семейн. врач. —<br />

2003. — № 2. — С. 32-37.<br />

30. Жмуров В.О. Обробка даних та аналіз результатів<br />

клінічних випробувань лікарських засобів / В.О. Жмуров,<br />

В.I. Мальцев, Т.К. Єфімцева, Л.І. Ковтун // Український медичний<br />

часопис. — 2001. — № 6. — С. 34-38.<br />

31. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических<br />

исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач,<br />

А.В. Губенко, П.Н. Бабич. — К.: Моріон, 2001. — 408 с.<br />

32. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских<br />

данных (применение пакета прикладных программ Statistica) /<br />

О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2003. — 312 с.<br />

Рецензент: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой<br />

нефрологии и почечно-заместительной терапии<br />

и НМАПО Иванов Д.Д.<br />

Получено 24.11.13,<br />

получено в исправленном виде 01.12.13<br />

Ромаданова О.І., Семидоцька Ж.Д., Власенко М.А.,<br />

Власенко Є.М., Бутікова О.О.<br />

Харківська медична академія післядипломної освіти,<br />

кафедра терапії та нефрології<br />

РЕНОПРОТЕКТИВНІ ЕФЕКТИ МАЛОБІЛКОВОЇ ДІЄТИ<br />

ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ КЕТОАНАЛОГІВ НЕЗАМІННИХ<br />

АМІНОКИСЛОТ<br />

Резюме. У статті розглядається роль малобілкової дієти й<br />

кетоаналогів незамінних амінокислот у хворих із порушенням<br />

функції нирок. За результатами дослідження закономірності<br />

формування рівня моноцитарного хемоатрактантного протеїну<br />

(МСР-1), залежно від генезу гломерулярних пошкоджень<br />

і стадії хронічної хвороби нирок, і його динаміки під впливом<br />

різних підходів у комплексному лікуванні зроблено висновок,<br />

що призначення малобілкової дієти з включенням Кетостерилу<br />

необхідне вже на ранніх стадіях захворювання з метою<br />

ренопротективної дії. Застосування Кетостерилу повинно<br />

бути тривалим і постійним із метою збільшення додіалізного<br />

періоду та поліпшення якості життя хворих із хронічною хворобою<br />

нирок.<br />

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, малобілкова дієта,<br />

амінокислоти, Кетостерил.<br />

Romadanova O.I., Semidotskaya Zh.D., Vlasenko M.A.,<br />

Vlasenko Ye.M., ButikovaYe.A.<br />

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education,<br />

Department of Therapy and Nephrology, Kharkiv, Ukraine<br />

RENOPROTECTIVE EFFECTS OF LOW-PROTEIN DIET WITH<br />

THE USE OF KETO-ANALOGUES OF ESSENTIAL AMINO<br />

ACIDS USING<br />

Summary. The article discusses the role of low-protein diet and<br />

keto-analogues of essential amino acids in patients with impaired<br />

renal function. On the basis of results of the study on regularities of<br />

monocyte chemoattractant protein level (MCP-1), depending on<br />

the origin of glomerular damage and stage of chronic kidney disease<br />

and the dynamics of its changes under the influence of different approaches<br />

in complex treatment, it is concluded that administration<br />

of low-protein diet with inclusion of Ketosteril is necessary already<br />

at the early stages of the diseases for renoprotective action. Use of<br />

Ketosteril should be prolonged and continuous in order to increase<br />

the predialysis period and improve the quality of life in patients with<br />

chronic kidney disease.<br />

Key words: chronic kidney disease, low-protein diet, amino<br />

acids, Ketosteril.<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 17


Òåìà íîìåðó<br />

Cover Story<br />

ÈÂÀÍÎÂ Ä.Ä.<br />

Êàôåäðà íåôðîëîãèè è ÏÇÒ ÍÌÀÏÎ èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà, ã. Êèåâ<br />

ÑÒÀÒÈÍÛ Â ÍÅÔÐÎËÎÃÈÈ:<br />

×ÒÎ ÃÎÂÎÐßÒ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÀ<br />

Статины не являются самыми назначаемыми<br />

препаратами у нефрологических пациентов. Инициатива<br />

использования этого класса препаратов<br />

исходит преимущественно от кардиологов. Давайте<br />

рассмотрим, что пишут в современных рекомендациях<br />

относительно назначения статинов пациентам<br />

с хронической болезнью почек (ХБП).<br />

1. Руководство по ведению дислипидемий 2011<br />

[1] приравняло ХБП к заболеванию коронарных артерий,<br />

в связи с этим снижение уровня липопротеидов<br />

низкой плотности (ЛПНП) рассматривается как<br />

важнейшая задача (I, А). Статины оказывают положительный<br />

эффект на протеинурию > 300 мг/сут,<br />

поэтому рекомендуются при ХБП 2–4-й стадий (IIa,<br />

B). При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии<br />

или в комбинации с другими средствами<br />

рекомендуются для достижения целевого уровня<br />

ЛПНП < 1,8 ммоль/л (IIa, C)<br />

2. Клинические рекомендации по артериальной<br />

гипертензии Европейского общества гипертензии<br />

(ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)<br />

2013 [2] рекомендуют использование статинов у<br />

пациентов с АГ с умеренным и высоким сердечно-сосудистым<br />

риском, при этом целевой уровень<br />

ЛПНП < 3 ммоль/л (I, А). Согласно приведенным<br />

рекомендациям, умеренный и высокий риск имеют<br />

пациенты с ХБП 3-й стадии или с сахарным диабетом<br />

и АД 130–139/85–90 мм рт.ст. При наличии<br />

ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется<br />

терапия статинами до достижения уровней<br />

ЛПНП < 1,8 ммоль/л (I, А) — раздел 8.3.<br />

3. Нефрологические рекомендации KDIGO<br />

2012 по ведению ХБП [3] лишь один раз упоминают<br />

о статинах, указывая, что у людей с ХБП и сахарным<br />

диабетом мониторинг гликемии должен<br />

быть частью стратегии многофакторного вмешательства,<br />

направленного на контроль АД и сердечно-сосудистого<br />

риска с привлечением к использованию<br />

ингибиторов ангиотензинпревращающего<br />

фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина<br />

(БРА), статинов и антиагрегантов, где<br />

это клинически показано (не оценивается) — раздел<br />

3.1.18.<br />

4. В рекомендациях KDIGO 2012 по ведению<br />

гломерулонефритов [4] раздел 5.4.2 содержит следующую<br />

информацию: мы предлагаем для начального<br />

эпизода нефротического синдрома, ассоциированного<br />

с болезнью минимальных изменений, не использовать<br />

статины для лечения гиперлипидемии<br />

(2D).<br />

5. При диабетической болезни почек в 2013 году<br />

BMJ group в разделе Best Practic, а также в рекомендациях<br />

Американской диабетологической ассоциации<br />

отмечено, что лечебные опции предполагают<br />

назначение статинов [5, 6].<br />

6. Рекомендации KDIGO 2012 по диабету и ХБП<br />

[7] предлагают следующее:<br />

4.1. Мы рекомендуем использование таких препаратов,<br />

снижающих уровни ЛПНП, как статины<br />

или комбинация статин/эзетимиб, для снижения<br />

риска значительных атеросклеротических осложнений<br />

у пациентов с диабетом и ХБП, включая больных<br />

с почечным трансплантатом (1В).<br />

4.2. Мы не рекомендуем начинать лечение статинами<br />

пациентов с диабетом, лечащихся диализом<br />

(1В).<br />

7. И наконец, рекомендации KDIGO 2013 по ведению<br />

дислипидемий при ХБП [8]:<br />

1.1. У взрослых с вновь выявленной ХБП (в том<br />

числе у пациентов, получавших хронический диализ<br />

или перенесших трансплантацию почки) мы рекомендуем<br />

оценивать липидный профиль (общий<br />

холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) (1C).<br />

1.2. У взрослых с ХБП (в том числе у пациентов,<br />

получавших хронический диализ или перенесших<br />

трансплантацию почки) последующее измерение<br />

уровней липидов не требуется в большинстве случаев<br />

(не оценено).<br />

2.1.1. Взрослым в возрасте 50 лет с<br />

рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 , но не леченным хроническим<br />

диализом или трансплантацией почки<br />

(СКФ категории G3a-G5), рекомендуется лечение<br />

статинами или комбинацией статин/эзетимиб (1A).<br />

2.1.2. Взрослым в возрасте 50 лет с ХБП и рСКФ<br />

60 мл/мин/1,73 м 2 (СКФ категории G1-G2) мы рекомендуем<br />

лечение статинами (1B).<br />

2. 2. Взрослым в возрасте 18–49 лет с ХБП, но не<br />

леченным хроническим диализом или транспланта-<br />

© Иванов Д.Д., 2013<br />

© «Почки», 2013<br />

© Заславский А.Ю., 2013<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 19


Òåìà íîìåðó / Cover Story<br />

Таблица 1. Рекомендуемые дозы статинов для взрослых (мг)<br />

Статин<br />

рСКФ G1-G2<br />

рСКФ G3a-G5, включая пациентов, получающих<br />

диализ и с трансплантированной почкой<br />

Ловастатин<br />

Нет данных<br />

Флувастатин 80<br />

Аторвастатин 20<br />

Розувастатин Дозы, принятые<br />

10<br />

Симвастатин/эзетимиб в общей практике<br />

20/10<br />

Правастатин 40<br />

Симвастатин 40<br />

Питавастатин 2<br />

цией почки, мы предлагаем лечение статином при<br />

одном или более из следующих состояний (2A):<br />

— известная ишемическая болезнь (инфаркт<br />

мио карда или коронарная реваскуляризация);<br />

— сахарный диабет;<br />

— ранее перенесенный ишемический инсульт;<br />

— ожидаемая 10-летняя вероятность коронарной<br />

смерти или нефатального инфаркта миокарда<br />

> 10 %.<br />

2.3.1. Взрослым с диализ-зависимой ХБП мы<br />

предлагаем не назначать статины или комбинацию<br />

статин/эзетимиб (2A).<br />

2.3.2. Пациентам, уже получающим статины или<br />

комбинацию статин/эзетимиб к моменту начала<br />

диализа, мы предлагаем продолжить их прием (2C).<br />

5.1. Взрослым с ХБП (в том числе пациентам,<br />

получавшим лечение хроническим диализом или<br />

трансплантацией почки) и гипертриглицеридемиями<br />

мы предлагаем рекомендовать терапевтические<br />

изменения образа жизни (2D).<br />

В разделе 2.4 упомянутого документа представлена<br />

таблица рекомендуемых доз статинов для<br />

взрослых (табл. 1).<br />

Таким образом, самые современные нефрологические<br />

рекомендации предполагают необходимость<br />

лечения статинами пациентов с ХБП. При этом не<br />

указаны целевые значения и показатели, которых<br />

следует достигать при назначении статинов и их<br />

комбинации с эзетимибом.<br />

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />

1. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G., Graham I.,<br />

Taskinen M.-R., Wiklund O., Agewall S., Alegria E., Chapman J.,<br />

Durrington P., Erdine S., Halcox J., Hobbs R., Kjekshus J., Perrone<br />

Filardi P., Riccardi G., Storey R.F., Wood D. ESC/EAS Guidelines<br />

for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the<br />

management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology<br />

(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart<br />

J. — 2011. — 32. — 1769-1818.<br />

2. Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського<br />

товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства<br />

кардіологів (ESC) 2013 року // Интернет-издание «Новости<br />

медицины и фармации». mht!http://www.mif-ua.com/media/<br />

uploads/obu4enie/simp/142/106/106.jpg<br />

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD<br />

Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation<br />

and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney inter. —<br />

2013. — 3. — 1-150.<br />

4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis<br />

Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for<br />

Glomerulonephritis // Kidney inter. — 2012. — 2. — 139-274.<br />

5. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/530.<br />

html (от 21.10.13)<br />

6. Standards of Medical Carein Diabetes-2013 American Diabetes<br />

Association // Diabetes Care January. — 2013. — Vol. 36,<br />

suppl. 1. — S11-S66 1. doi: 10.2337/dc13-S011.<br />

7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline<br />

for Diabetes and CKD: 2012 update // Am. J. Kidney Dis. —<br />

2012. — 60 (5). — 850-886.<br />

8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid<br />

Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management<br />

in Chronic Kidney Disease // Kidney inter. — 2013. — 3. —<br />

259-305.<br />

Получено 12.10.13<br />

20 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³<br />

Invited Comments<br />

Êîìåíòàð ñïåö³àë³ñòà<br />

ÏÈвà Ë.À.,<br />

àêàäåì³ê ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ïî÷åñíèé ïðåçèäåíò<br />

Óêðà¿íñüêî¿ àñîö³àö³¿ íåôðîëîã³â<br />

Êàôåäðà íåôðîëî㳿 ³ íèðêîâî-çàì³ñíî¿ òåðàﳿ ÍÌÀÏÎ<br />

³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, ì. Êè¿â<br />

²ÄÁÓÂÑß IV Ç’¯ÇÄ ÍÅÔÐÎËÎò ÓÊÐÀ¯ÍÈ<br />

Заходи щодо підвищення рівня та організації<br />

медичної допомоги хворим нефрологічного профілю<br />

в Україні започатковані визнанням нефрології<br />

як окремої лікарської спеціальності в СРСР<br />

і створенням Київського НДІ урології та нефрології<br />

1965 року. На базі відділення терапевтичної<br />

нефрології згаданого інституту (керівники: проф.<br />

А.П. Пелещук, 1965–1973; Л.А. Пиріг, 1973–2002)<br />

проводилися місячні курси з нефрології, з ініціативи<br />

і під керівництвом керівника відділення проведено<br />

у 70–80-х роках XX сторіччя у всіх областях<br />

дводенні семінари з нефрології, кожні 1–2 роки<br />

проводилися республіканські науково-практичні<br />

конференції.<br />

Рівень організації нефрологічної допомоги підвищився<br />

з упровадженням у МОЗ УРСР (України)<br />

позаштатної посади головного нефролога МОЗ<br />

(Л.А. Пиріг, 1979–1993; з 1993 — М.О. Колесник),<br />

з відкриттям кафедри нефрології при Київському<br />

інституті удосконалення лікарів (зав. кафедри —<br />

Л.А. Пиріг, 1995–2010; з 2010 року — Д.Д. Іванов).У<br />

1982 році створена Асоціація нефрологів України<br />

(тоді Українське наукове товариство нефрологів),<br />

яку до 2005 року очолював проф. Л.А. Пиріг, після<br />

нього проф. О.І. Дядик і в даний час очолює проф.<br />

І.В. Багдасарова.<br />

Всеукраїнські з’їзди нефрологів проведено у<br />

2001 (Донецьк), 2005 (Харків), 2009 роках (Луганськ).<br />

IV з’їзд організовано і проведено в Києві<br />

17–18 жовтня 2013 року Інститутом нефрології<br />

НАМН України. Напередодні відкриття з’їзду відбувся<br />

пленум правління Асоціації нефрологів, на<br />

якому з короткою інформацією про її діяльність<br />

виступила І.В. Багдасарова.<br />

Програма з’їзду включала розгляд і обговорення<br />

таких питань: організаційно-економічне забезпечення<br />

медично-профілактичної допомоги<br />

хворим нефрологічного профілю, фундаментальні<br />

питання нефрології, кардіоренальна патологія,<br />

нирково-замісна терапія, нирки та діабет, діабет<br />

та нирки, практичні питання нефрології. Їх заслухано<br />

та обговорено на 6 пленарних засіданнях.<br />

Проведено два засідання, що стосувалися дитячої<br />

нефрології. Разом з 4 симпозіумами було заслухано<br />

68 доповідей, у яких викладено вищезгадані питання,<br />

включаючи патогенез, лікування, прогноз<br />

окремих патологічних станів, питання коморбідності<br />

клінічної нефрології.<br />

Матеріали з’їзду опубліковані в додатку № 1<br />

до 3-го числа «Українського журналу нефрології<br />

та діалізу» за розділами: хронічна хвороба нирок,<br />

експериментальна нефрологія, хвороби сечової<br />

системи у дітей, ниркова замісна терапія, трансплантація,<br />

клінічні випадки. Всього близько 30<br />

статей і близько 50 тез доповідей. Бажано, щоб<br />

рубрикація публікацій в журналі відповідала програмним<br />

питанням з’їзду. У журналі подано алфавітний<br />

покажчик авторів, але відсутній зміст.<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 21


Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ / Invited Comments<br />

В одностайно ухваленій резолюції з’їзд запропонував<br />

прийняти Національну програму розвитку<br />

нефрологічної допомоги населенню України;<br />

створити в містах відділення амбулаторної нефрологічної<br />

допомоги; вирішити питання бюджетного<br />

фінансування лікування інвалідів 1-ї та 2-ї груп,<br />

хворих на хронічну хворобу нирок і з гострим ураженням<br />

нирок; головним нефрологам обласних та<br />

міських управлінь охорони здоров’я систематично<br />

контролювати реєстрацію показників нефрологічної<br />

допомоги, оцінювати стан профільної медичної<br />

допомоги, ведення відповідної документації;<br />

Асоціації нефрологів України двічі на рік проводити<br />

конференції (чи не достатньо один раз на<br />

рік) з метою підвищення професійного рівня нефрологів<br />

із розглядом питань глосарія, класифікацій<br />

тощо.<br />

Розглядалося питання включення до класифікації<br />

патологічних станів нирок з виходом на<br />

формулювання діагнозу ступеня ризику їх прогресування.<br />

Прийнято такими чинниками ризику<br />

визначати ступінь альбумінурії і величину швидкості<br />

клубочкової фільтрації. Необхідно доповнити<br />

чинники ризику величиною артеріального<br />

тиску.<br />

Щодо можливості підвищення післядипломної<br />

кваліфікації лікарів-нефрологів поза кафедрою<br />

нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО<br />

імені П.Л. Шупика, у тому числі на базі Інституту<br />

нефрології НМАН України, то це питання потребує<br />

взаємоузгодження з метою уніфікації програм<br />

відповідно до стандартів і протоколів МОЗ України<br />

та наявності ліцензії закладу на навчальний<br />

процес.<br />

Щорічно Інститут нефрології складає і тиражує<br />

звіт про стан профільної допомоги в Україні. Бажано,<br />

щоб у такому звіті були передбачені відсутні<br />

за останні роки такі показники: захворюваність на<br />

гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, диспансеризація,<br />

тривалість перебування в стаціонарі<br />

(кількість ліжко-днів), летальність, смертність.<br />

Скласти собі вірогідне уявлення про поширення<br />

хвороб нирок серед населення України за<br />

останні роки неможливо. По областях показники<br />

відрізняються в десятки разів, що має значення<br />

й для середнього показника по Україні. Вірогідність<br />

таких показників має значення для оцінки,<br />

самооцінки керівників та організаторів медичної<br />

допомоги. На це ми неодноразово звертали увагу,<br />

починаючи з 2006 року. Отже, у цьому відношенні<br />

слід вжити необхідних заходів і приділити більше<br />

уваги цій проблемі головному нефрологу МОЗ<br />

України.<br />

Загалом організація роботи з’їзду заслуговує<br />

позитивної оцінки. Учасники з’їзду вважають, що<br />

рівень нефрологічної допомоги може бути підвищений<br />

тільки за умови належного ст ану загальної<br />

системи охорони здоров’я в державі.<br />

22<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³<br />

Invited Comments<br />

Êîìåíòàð ñïåö³àë³ñòà<br />

ÊÎÂÀËÅÍÊÎ Â.Ì .<br />

ѲÐÅÍÊÎ Þ.Ì.<br />

Íàö³îíàëüíèé íàóêîâèé öåíòð<br />

«²íñòèòóò êàðä³îëî㳿 ³ìåí³<br />

àêàäåì³êà Ì.Ä. Ñòðàæåñêà»,<br />

ì. Êè¿â<br />

ÙÎÄÎ Ê˲Ͳ×ÍÈÕ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²É<br />

Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ<br />

òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH) ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ<br />

ÊÀÐIJÎËÎò (ESC) 2013 ÐÎÊÓ<br />

Національне товариство в кожній країні Європи<br />

отримало право на переклад нових рекомендацій<br />

державною мовою за умов, що такий переклад<br />

отримає статус офіційного та буде використовуватися<br />

відповідним чином у некомерційних цілях.<br />

Тому ми не стали складати конкуренцію нашим<br />

російським колегам, а спробували перекласти<br />

українською мовою найбільш близько до оригіналу,<br />

наскільки це було можливо.<br />

Уперше виданий у 2003 році оригінальний варіант<br />

спільних рекомендацій з лікування артеріальної<br />

гіпертензії Європейського товариства<br />

гіпертензії (ESH) та Європейського товариства<br />

кардіологів (ESC) став одним із найбільш цитованих<br />

медичних документів у світі. Рекомендації<br />

2013 року, що замінять рекомендації 2007 року, репрезентують<br />

сучасний стан науки, який показує,<br />

як змінився профіль гіпертензії, і вказують, що<br />

повинно бути зроблено, щоб зменшити смертність<br />

і захворюваність від високого артеріального тиску<br />

(АТ) та пов’язаних із ним станів.<br />

Основною рисою нового документа є спрощення<br />

процесу прийняття рішення про початок<br />

лікування та рекомендація, що всі пацієнти повинні<br />

додержуватися цільового рівня систолічного<br />

АТ < 140 мм рт.ст. Виняток зроблено для особливих<br />

груп хворих, наприклад із діабетом і похилого<br />

віку. Для пацієнтів із цукровим діабетом рекомендують<br />

знижувати діастолічний АТ до < 85 мм рт.ст.<br />

У хворих віком понад 80 років цільовий систолічний<br />

АТ повинен бути від 140 до 150 мм рт.ст., але<br />

лікарі можуть опускати його нижче 140 мм рт.ст.,<br />

якщо пацієнт у формі та здоровий. Як і в рекомендаціях<br />

2007 року, за рівнем АТ хворих розподіляють<br />

на чотири категорії: високий нормальний АТ<br />

(130–139/85–89 мм рт.ст.), гіпертензія 1-го ступеня<br />

(140–159/90–99 мм рт.ст.), гіпертензія 2-го<br />

ступеня (160–179/100–109 мм рт.ст.) та гіпертензія<br />

3-го ступеня (> 180 мм рт.ст. — систолічний АТ<br />

або > 110 мм рт.ст. — діастолічний АТ). Для оцінки<br />

загального серцево-судинного ризику повинні<br />

бути враховані: наявність або відсутність інших<br />

серцево-судинних факторів ризику або ураження<br />

органів-мішеней, а також супутні захворювання<br />

та ускладнення. Важливий аспект, що є новим для<br />

рекомендацій 2013 року, — це акцент на амбула-<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 23


Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ / Invited Comments<br />

торний моніторинг АТ. У той час як вимірювання<br />

АТ в офісі залишається золотим стандартом для<br />

діагностики артеріальної гіпертензії, рекомендації<br />

2013 року є першими, що розглядають вимірювання<br />

позаофісного АТ у моделі стратифікації ризику.<br />

Дані, отримані в численних дослідженнях, та їх<br />

метааналізи показують, що основним корисним<br />

аспектом лікування є зниження АТ як такого, а не<br />

те, як цього було досягнуто. Основні класи антигіпертензивних<br />

препаратів (діуретики, бета-блокатори,<br />

блокатори кальцієвих каналів, антагоністи,<br />

інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину<br />

II) однаковою мірою знижують АТ і однаковою<br />

мірою знижують ризик розвитку серцево-судинних<br />

ускладнень. Навіть бета-блокатори, до яких є «погане<br />

ставлення» в деяких неєвропейських країнах, відіграють<br />

певну роль у лікуванні таких хворих. До рекомендованих<br />

комбінацій зараховують комбінації<br />

тіазидних діуретиків із блокаторами рецепторів ангіотензину,<br />

антагоністами кальцію або інгібіторами<br />

АПФ, а також антагоністів кальцію з блокаторами<br />

ангіотензинових рецепторів або інгібіторами АПФ.<br />

Нові рекомендації виступають проти подвійної<br />

блокади ренін-ангіотензинової системи через<br />

побоювання гіперкаліємії, гіпотензії та ниркової<br />

недостатності. Цікавим аспектом нових рекомендацій<br />

є те, що процедури ниркової денервації, число<br />

яких швидко зростає, а результати часто є роздутими,<br />

просто позначені як перспективна терапія<br />

в лікуванні резистентної АГ. Автори стверджують,<br />

що, «незважаючи на незаперечні докази, що гіпертензія<br />

є основним фактором серцево-судинного<br />

ризику, дослідження показують, що багато хворих<br />

ще не знають про стан, а цільові рівні АТ досягаються<br />

рідко». Вони також відзначають, що існують<br />

великі відмінності в системах надання допомоги<br />

при гіпертензії у країнах Європи, але що командний<br />

догляд із більш широким залученням медичних<br />

сестер забезпечує кращі результати порівняно<br />

зі стандартним підходом.<br />

Вважаємо, що кожен лікар терапевтичного профілю<br />

повинен прочитати ці рекомендації. Наші<br />

національні рекомендації разом із протоколом, затверджені<br />

наказом МОЗ України минулого року,<br />

мають бути переглянуті у 2015 році. До кінця поточного<br />

року ми ще чекаємо на нові американські<br />

рекомендації, які також плануємо використати<br />

для поновлення вітчизняної настанови.<br />

24<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè<br />

Guidelines<br />

Ê˲Ͳ×Ͳ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²¯<br />

Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯<br />

ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH)<br />

ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ ÊÀÐIJÎËÎò (ESC)<br />

2013 ÐÎÊÓ<br />

2013 ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT<br />

OF ARTERIAL HYPERTENSION<br />

Автори/члени робочої групи: Giuseppe Mancia (Chairperson) (Italy), Robert Fagard (Chairperson)<br />

(Belgium), Krzysztof Narkiewicz (Section coordinator) (Poland), Josep Redon (Section<br />

coordinator) (Spain), Alberto Zanchetti (Section coordinator) (Italy), Michael Böhm (Germany),<br />

Thierry Christiaens (Belgium), Renata Cifkova (Czech Republic), Guy De Backer (Belgium),<br />

Anna Dominiczak (UK), Maurizio Galderisi (Italy), Diederick E. Grobbee (Netherlands), Tiny<br />

Jaarsma (Sweden), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stéphane Laurent<br />

(France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Luis Miguel Ruilope<br />

(Spain), Roland E. Schmieder (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Peter Sleight (UK), Margus<br />

Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Faiez Zannad (France).<br />

Учена рада ESH: Josep Redon (President) (Spain), Anna Dominiczak (UK), Kristoff Narkiewicz<br />

(Poland), Peter M. Nilsson (Sweden), Michel Burnier (Switzerland), Margus Viigimaa<br />

(Estonia), Ettore Ambrosioni (Italy), Mark Caufield (UK), Antonio Coca (Spain), Michael Hecht<br />

Olsen (Denmark), Roland E. Schmieder (Germany), Costas Tsioufis (Greece), Philippe van de<br />

Borne (Belgium).<br />

Комітет ESC з практичних настанов: Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan<br />

Achenbach (Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Héctor<br />

Bueno (Spain), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Cetin Erol (Turkey), Robert<br />

Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Netherlands),<br />

Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Patrizio<br />

Lancellotti (Belgium), Ales Linhart (Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos (UK), Massimo<br />

F. Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Per Anton Sirnes (Norway), Juan Luis Tamargo<br />

(Spain), Michal Tendera (Poland), Adam Torbicki (Poland), William Wijns (Belgium), Stephan<br />

Windecker (Switzerland).<br />

Оглядачі документації: Denis L. Clement (ESH Review Coordinator) (Belgium), Antonio<br />

Coca (ESH Review Coordinator) (Spain), Thierry C. Gillebert (ESC Review Coordinator) (Belgium),<br />

Michal Tendera (ESC Review Coordinator) (Poland), Enrico Agabiti Rosei (Italy), Ettore<br />

Ambrosioni (Italy), Stefan D. Anker (Germany), Johann Bauersachs (Germany), Jana Brguljan<br />

Hitij (Slovenia), Mark Caulfield (UK), Marc De Buyzere (Belgium), Sabina De Geest (Switzerland),<br />

Geneviève Anne Derumeaux (France), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary),<br />

Christian Funck-Brentano (France), Vjekoslav Gerc (Bosnia & Herzegovina), Giuseppe Germano<br />

(Italy), Stephan Gielen (Germany), Herman Haller (Germany), Arno W. Hoes (Netherlands),<br />

Jens Jordan (Germany), Thomas Kahan (Sweden), Michel Komajda (France), Dragan<br />

Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Germany), Michael Hecht Olsen (Denmark), Jan Ostergren<br />

(Sweden), Gianfranco Parati (Italy), Joep Perk (Sweden), Jorge Polonia (Portugal), Bogdan A.<br />

Popescu (Romania), Željko Reiner (Croatia), Lars Ryden (Sweden), Yuriy Sirenko (Ukraine), Alice<br />

Stanton (Ireland), Harry Struijker Boudier (Netherlands), Costas Tsioufis (Greece), Phillipe<br />

Van de Borne (Belgium), Charalambos Vlachopoulos (Greece), Massimo Volpe (Italy), David A.<br />

Wood (UK).<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 25


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

1. Âñòóï<br />

1.1. Îãëÿä (òàáë. 1, 2)<br />

1.2. Íîâ³ àñïåêòè<br />

Завдяки включенню нових доказових даних<br />

щодо діагностичних і терапевтичних аспектів артеріальної<br />

гіпертензії дані рекомендації багато в чому<br />

відрізняються від попередніх [2]. Деякі з найбільш<br />

важливих відмінностей наведені нижче:<br />

1. Епідеміологічні дані щодо поширеності артеріальної<br />

гіпертензії та контролю АТ у Європі.<br />

2. Зміцнення прогностичного значення домашнього<br />

моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) та<br />

його ролі в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії<br />

поруч з амбулаторним моніторингом артеріального<br />

тиску (АМАТ).<br />

3. Уточнення прогностичного значення АТ у<br />

нічний час, артеріальної гіпертензії «білого халата»<br />

і маскованої артеріальної гіпертензії.<br />

4. Зроблено особливий акцент на доцільності<br />

інтеграції АТ, факторів серцево-судинного ризику,<br />

безсимптомного ураження органів і клінічних<br />

ускладнень для загальної оцінки серцево-судинного<br />

ризику.<br />

5. Доповнення прогностичного значення безсимптомних<br />

уражень органів, включаючи серце,<br />

кровоносні судини, нирки, очі й мозок.<br />

6. Перегляд ризику надмірної ваги та цільового<br />

індексу маси тіла (ІМТ) при артеріальній гіпертензії.<br />

7. Артеріальна гіпертензія в молодому віці.<br />

8. Початок лікування артеріальної гіпертензії.<br />

Більше науково обґрунтованих критеріїв та немедикаментозне<br />

лікування високого нормального АТ.<br />

9. Цільовий рівень АТ при лікуванні. Більше<br />

критеріїв, заснованих на доказах, єдине цільове<br />

значення систолічного артеріального тиску (САТ)<br />

(< 140 мм рт.ст.) у групах пацієнтів як із високим,<br />

так і з низьким серцево-судинним ризиком.<br />

10. Ліберальний підхід до початкової монотерапії<br />

без будь-якого ранжування.<br />

11. Переглянута схема для пріоритетних двокомпонентних<br />

комбінацій.<br />

12. Нові терапевтичні алгоритми для досягнення<br />

цільового рівня АТ.<br />

13. Розширений розділ із терапевтичних стратегій<br />

в особливих клінічних ситуаціях.<br />

14. Переглянуті рекомендації з лікування артеріальної<br />

гіпертензії в літніх людей.<br />

15. Медикаментозне лікування в людей віком<br />

понад 80 років.<br />

16. Особлива увага до резистентної артеріальної<br />

гіпертензії та нові підходи до її лікування.<br />

17. Підвищена увага до вибору лікування з урахуванням<br />

ураження органів-мішеней.<br />

18. Нові підходи до хронічного лікування гіпертонічної<br />

хвороби.<br />

2. Åï³äåì³îëîã³÷í³ àñïåêòè<br />

2.1. Çâ’ÿçîê ð³âíÿ àðòåð³àëüíîãî òèñêó<br />

ç óðàæåííÿì ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè<br />

òà íèðîê<br />

Зв’язок між значеннями АТ, серцево-судинною<br />

та нирковою захворюваністю і фатальними подіями<br />

вивчався у великій кількості обсерваційних досліджень<br />

[3]. Результати, детально наведені в рекомендаціях<br />

2003 і 2007 років ESH/ESC [1, 2], можна підсумувати<br />

так:<br />

1) офісний (на прийомі у лікаря) АТ демонструє<br />

незалежний та постійний зв’язок із частотою деяких<br />

серцево-судинних подій (інсульт, інфаркт міокарда,<br />

Таблиця 1. Класи рекомендацій<br />

Класи рекомендацій Визначення Пропоноване використання<br />

Клас I<br />

Клас II<br />

Клас IIa<br />

Клас IIb<br />

Клас IIІ<br />

Доказові дані та/або загальна домовленість, що дане<br />

лікування або процедура є вигідними, корисними, ефективними<br />

Суперечливі доказові дані та/або розбіжність думок<br />

експертів щодо користі/ефективності даного лікування або<br />

процедури<br />

Вагомість доказових даних/думки на користь переваг/<br />

ефективності<br />

Користь/ефективність менш чітко встановлені доказовими<br />

даними/думкою експертів<br />

Доказові дані та/або загальна домовленість, що дане<br />

лікування або процедура не є корисними/ефективними, а<br />

в деяких випадках можуть бути шкідливими<br />

Рекомендовано/показано<br />

Слід розглядати<br />

Може розглядатися<br />

Не рекомендовано<br />

Рівень доказовості A<br />

Рівень доказовості B<br />

Рівень доказовості C<br />

Таблиця 2. Рівень доказовості<br />

Дані, отримані в рандомізованих клінічних дослідженнях або в метааналізах<br />

Дані, отримані в єдиному рандомізованому клінічному дослідженні або у великих<br />

нерандомізованих клінічних дослідженнях<br />

Консенсус-думки експертів та/або дані, отримані у невеликих та ретроспективних<br />

дослідженнях, реєстрах<br />

26 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

раптова смерть, серцева недостатність та захворювання<br />

периферичних артерій (ЗПА)), а також термінальною<br />

стадією хронічної ниркової недостатності<br />

(ХНН) [3–5]. Наведені дані стосуються всіх вікових<br />

категорій та етнічних груп [6, 7];<br />

2) зв’язок з АТ простежується від високих рівнів<br />

АТ до відносно низьких значень у діапазоні 110–<br />

115 мм рт.ст. для систолічного АТ і 70–75 мм рт.ст.<br />

для діастолічного АТ. Систолічний АТ, напевно, є<br />

кращим предиктором подій, ніж діастолічний АТ,<br />

у пацієнтів віком понад 50 років [8, 9], також було<br />

показано, що в літніх осіб пульсовий тиск (різниця<br />

між систолічним і діастолічним АТ) може мати<br />

додаткову прогностичну цінність [10]. На це вказує<br />

також особливо високий серцево-судинний ризик,<br />

що спостерігається в пацієнтів із підвищеним систолічним<br />

і з нормальним або зниженим діастолічним<br />

АТ (ізольована систолічна артеріальна гіпертензія)<br />

[11];<br />

3) постійний зв’язок із подіями також спостерігається<br />

й для позаофісних значень АТ, отриманих<br />

при АМАТ та ДМАТ (див. розділ 3.1.2);<br />

4) зв’язок між АТ та серцево-судинною захворюваністю<br />

та смертністю модифікується наявністю інших<br />

супутніх факторів серцево-судинного ризику.<br />

Метаболічні фактори ризику (ФР) є більш поширеними<br />

при високих значеннях АТ, ніж при низьких<br />

[12, 13].<br />

2.2. Âèçíà÷åííÿ òà êëàñèô³êàö³ÿ àðòåð³àëüíî¿<br />

ã³ïåðòåí糿<br />

Безперервний зв’язок між рівнем АТ та ризиком<br />

серцево-судинних і ниркових подій викликає<br />

складнощі при диференціації нормо- та гіпертензії<br />

на основі порогових значень АТ. Більше того, у загальній<br />

популяції значення систолічного та діастолічного<br />

АТ мають унімодальний розподіл [14]. На<br />

практиці, однак, порогові значення АТ використовуються<br />

універсально як для спрощення діагностичного<br />

підходу, так і для полегшення прийняття<br />

рішення щодо тактики лікування. Рекомендована<br />

класифікація залишилася незмінною порівняно<br />

з рекомендаціями ESH/ESC 2003 і 2007 років<br />

(табл. 3). Артеріальна гіпертензія визначається при<br />

САТ 140 мм рт.ст. і/або діастолічному АТ (ДАТ)<br />

90 мм рт.ст., виходячи з доказів, отриманих у РКД,<br />

стосовно того, що в пацієнтів із такими значеннями<br />

АТ їх зниження при лікуванні є корисним (див.<br />

розділи 4.1 і 4.2). Одна й та сама класифікація використовується<br />

для пацієнтів молодого, середнього<br />

та літнього віку, у той час як у дітей та підлітків,<br />

для яких відсутні дані з інтервенційних досліджень,<br />

прийняті диференційовані критерії на основі перцентилів.<br />

Подробиці про класифікацію АТ у хлопчиків<br />

і дівчаток залежно від їх віку і зросту можна<br />

знайти в рекомендаціях ESH із діагностики, оцінки<br />

та лікування підвищеного артеріального тиску в дітей<br />

та підлітків [15].<br />

2.3. Ïîøèðåí³ñòü àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿<br />

Порівняльні дані щодо поширеності артеріальної<br />

гіпертензії й тенденцій зміни значень АТ у різних<br />

європейських країнах обмежені [16]. Загальна<br />

поширеність артеріальної гіпертензії вважається<br />

близькою до 30–45 % від загальної чисельності населення<br />

із різким збільшенням частоти захворювання<br />

з віком. Також спостерігаються помітні відмінності<br />

в середніх рівнях АТ у різних країнах за відсутності<br />

систематичних тенденцій до зміни АТ в останні десятиліття<br />

[17–37].<br />

У зв’язку з труднощами отримання порівняльних<br />

результатів між країнами та часовими інтервалами<br />

було запропоновано використання сурогатного<br />

маркера гіпертензивного статусу [38]. Добрим<br />

варіантом є смертність від інсульту, оскільки артеріальна<br />

гіпертензія на сьогодні є найбільш важливою<br />

причиною смерті внаслідок цієї патології. Було<br />

повідомлено про наявність тісного взаємозв’язку<br />

між поширеністю артеріальної гіпертензії та смертності<br />

від інсульту [39]. Частота й тенденції смертності<br />

від інсульту в Європі були проаналізовані з<br />

використанням демографічної статистики ВООЗ. У<br />

західноєвропейських країнах виявляється тенденція<br />

до зниження на відміну від країн Східної Європи,<br />

які демонструють чіткий ріст смертності від<br />

інсульту [40].<br />

Таблиця 3. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ (мм рт.ст.)*<br />

Категорія Систолічний АТ Діастолічний АТ<br />

Оптимальний < 120 і < 80<br />

Нормальний 120–129 і/або 80–84<br />

Високий нормальний 130–139 і/або 85–89<br />

Артеріальна гіпертензія 1-го ступеня 140–159 і/або 90–99<br />

Артеріальна гіпертензія 2-го ступеня 160–179 і/або 100–109<br />

Артеріальна гіпертензія 3-го ступеня 180 і/або 110<br />

Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія 140 і < 90<br />

Примітка: * — категорія АТ визначається найвищим рівнем АТ незалежно від того, систолічний чи<br />

діастолічний тиск. Виділяють 1, 2 або 3-й ступені ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії згідно<br />

з показниками систолічного АТ у вказаних межах.<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 27


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

2.4. Àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ òà çàãàëüíèé<br />

ñåðöåâî-ñóäèííèé ðèçèê<br />

Протягом довгого часу рекомендації з артеріальної<br />

гіпертензії були сфокусовані на значенні АТ<br />

як єдиного або основного показника, що визначав<br />

необхідність і тип лікування. У 1994 році ЄТК,<br />

ЄТГ та Європейське товариство з атеросклерозу<br />

(European Atherosclerosis Society) розробили спільні<br />

рекомендації з профілактики ІХС у клінічній практиці<br />

[41], підкресливши, що профілактика ІХС має<br />

бути пов’язана з кількісною оцінкою загального<br />

(або глобального) серцево-судинного ризику. Цей<br />

підхід сьогодні є загальноприйнятим і був інтегрований<br />

у рекомендації ESH/ESC 2003 і 2007 років з<br />

діагностики та лікування артеріальної гіпертензії<br />

[1, 2]. Концепція заснована на тому, що тільки в невеликої<br />

частини населення з діагнозом артеріальної<br />

гіпертензії спостерігається лише підвищення АТ, у<br />

той час як у більшості наявні й інші фактори серцево-судинного<br />

ризику. Крім того, при одночасному<br />

співіснуванні АТ та інших факторів серцевосудинного<br />

ризику вони можуть підсилювати один<br />

одного, що призводить до збільшення загального<br />

серцево-судинного ризику, який перевищує суму<br />

його окремих компонентів. Нарешті, у групі пацієнтів<br />

високого ризику стратегії антигіпертензивної<br />

терапії (ініціювання та інтенсивність терапії,<br />

використання комбінації лікарських засобів тощо,<br />

див. розділи 4–7), а також інші процедури можуть<br />

відрізнятися від тих, що будуть реалізовані в групі<br />

пацієнтів із низьким ризиком. Існують докази того,<br />

що в групі високого ризику контроль АТ є більш<br />

складним і частіше вимагає комбінації антигіпертензивних<br />

препаратів разом з іншими методами лікування,<br />

такими як агресивна гіполіпідемічна терапія.<br />

Терапевтичний підхід на додаток до значень АТ<br />

повинен враховувати загальний серцево-судинний<br />

ризик із метою забезпечення максимальної економічної<br />

ефективності лікування артеріальної гіпертензії.<br />

2.4.1. Îö³íêà çàãàëüíîãî ñåðöåâî-ñóäèííîãî<br />

ðèçèêó<br />

Оцінка загального серцево-судинного ризику не<br />

є складною в окремих підгрупах пацієнтів, особливо<br />

коли вони мають попередньо встановлений діагноз<br />

серцево-судинних захворювань, цукрового діабету,<br />

ІХС, або ж у пацієнтів із значно підвищеними окремими<br />

факторами ризику. У всіх цих умовах загальний<br />

серцево-судинний ризик є високим або дуже<br />

високим та потребує інтенсивних заходів щодо його<br />

зниження. Однак велика кількість пацієнтів з артеріальною<br />

гіпертензією не належить до жодної перерахованої<br />

вище категорії, а ідентифікація пацієнтів<br />

із низьким, середнім, високим або дуже високим<br />

ризиком вимагає використання моделі для оцінки<br />

загального серцево-судинного ризику таким чином,<br />

щоб мати можливість відповідно регулювати терапевтичний<br />

підхід.<br />

Ризик може бути вищим від зазначеного в таблицях:<br />

1. У пацієнтів із малорухомим способом життя, а<br />

також у пацієнтів із центральним ожирінням; збільшення<br />

відносного ризику пов’язане з надмірною<br />

вагою і більш значиме в молодих людей, ніж у літніх<br />

осіб.<br />

2. У соціально знедолених осіб та представників<br />

етнічних меншин.<br />

3. У пацієнтів із підвищеним рівнем глюкози натще<br />

і/або порушенням толерантності до глюкози,<br />

діагностичними критеріями цукрового діабету.<br />

4. В осіб із підвищеними рівнями тригліцеридів,<br />

фібриногену, аполіпопротеїну В, ліпопротеїну (а) та<br />

високочутливого С-реактивного білка.<br />

5. У пацієнтів із сімейним анамнезом передчасного<br />

розвитку серцево-судинних захворювань (віком<br />

до 55 років у чоловіків і до 65 років у жінок).<br />

У шкалі SCORE загальний серцево-судинний<br />

ризик виражається у вигляді абсолютного ризику<br />

смерті від серцево-судинних захворювань протягом<br />

10 років. Через високу залежність від віку в молодих<br />

пацієнтів абсолютний загальний серцево-судинний<br />

ризик може бути низьким навіть при високих значеннях<br />

АТ із додатковими факторами ризику. При<br />

недостатньому лікуванні, однак цей стан через певний<br />

період може призвести до виникнення частково<br />

необоротного високого ризику. У більш молодих<br />

пацієнтів при виборі терапії краще орієнтуватися на<br />

кількісну оцінку відносного ризику або оцінку віку<br />

серця та судин. Таблиці відносного ризику доступні<br />

в рекомендаціях Об’єднаного європейського товариства<br />

з профілактики серцево-судинних захворювань<br />

у клінічній практиці [50], які можуть бути<br />

корисними при консультуванні пацієнтів молодого<br />

віку.<br />

Підвищена увага приділена виявленню безсимптомних<br />

уражень органів, бо пов’язані з артеріальною<br />

гіпертензією безсимптомні ураження декількох<br />

органів вказують на безперервне прогресування<br />

серцево-судинного захворювання (ССЗ), що значно<br />

збільшує його величину порівняно з рівнем ризику<br />

при простій наявності факторів ризику. Окремий<br />

розділ (розділ 3.7) присвячений виявленню безсимптомного<br />

ураження органів (УО) [51–53], у ньому<br />

обговорюються доказові дані щодо додаткового<br />

ризику, викликаного окремими субклінічними ураженнями.<br />

Протягом більше ніж десяти років у міжнародних<br />

рекомендаціях із лікування артеріальної гіпертензії<br />

(рекомендації WHO/ISH (ВООЗ/МТАГ, Міжнародне<br />

товариство з артеріальної гіпертензії) 1999 і 2003<br />

років, а також у рекомендаціях з артеріальної гіпертензії<br />

ЄТГ/ЄТК 2003 і 2007 років [1, 2, 54, 55]) серцево-судинний<br />

ризик був стратифікований у різні<br />

категорії відповідно до значень АТ, наявності факторів<br />

серцево-судинного ризику, безсимптомних<br />

уражень органів та цукрового діабету, серцево-судинного<br />

захворювання або симптоматичної хроніч-<br />

28 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Інші фактори ризику<br />

ФР, безсимптомне<br />

ураження органів<br />

або захворювання<br />

Високий нормальний<br />

САТ 130–139 або<br />

ДАТ 85–89<br />

Артеріальний тиск (мм рт.ст.)<br />

1-й ступінь АГ<br />

САТ 140–159 або<br />

ДАТ 90–99<br />

2-й ступінь АГ<br />

САТ 160–179 або<br />

ДАТ 100–109<br />

3-й ступінь АГ<br />

САТ 180<br />

або ДАТ 110<br />

Відсутні інші фактори<br />

ризику<br />

Низький ризик Помірний ризик Високий ризик<br />

1–2 ФР Низький ризик Помірний ризик<br />

Помірний — високий<br />

ризик<br />

Високий ризик<br />

3 ФР<br />

Низький — помірний<br />

ризик<br />

Помірний — високий<br />

ризик<br />

Високий ризик<br />

Високий ризик<br />

УО, 3-тя стадія ХХН<br />

або цукровий діабет<br />

Помірний — високий<br />

ризик<br />

Високий ризик<br />

Високий ризик<br />

Високий — дуже<br />

високий ризик<br />

Симптоматичне ССЗ,<br />

4-та стадія ХХН або<br />

цукровий діабет з УО/<br />

ФР<br />

Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик<br />

Рисунок 1. Стратифікація загального серцево-судинного ризику на категорії: низький, середній,<br />

високий і дуже високий ризик згідно із значеннями САТ і ДАТ, а також наявністю ФР, безсимптомних<br />

УО, цукрового діабету, ХХН або симптоматичного ССЗ. Особи з високим нормальним офісним,<br />

але підвищеним позаофісним АТ (маскована артеріальна гіпертензія) мають серцево-судинний ризик<br />

у діапазоні артеріальної гіпертензії. Особи з високим офісним АТ, але нормальним позаофісним<br />

АТ (артеріальна гіпертензія «білого халата»), особливо якщо немає цукрового діабету, УО, серцево-судинних<br />

захворювань або ХХН, мають нижчий ризик, ніж пацієнти зі стабільною артеріальною<br />

гіпертензією, при тих самих значеннях офісного АТ<br />

ної хвороби нирок (ХХН), що також було зроблено<br />

і в рекомендаціях ЄТК із профілактики 2012 року<br />

[50]. Класифікація низького, середнього, високого<br />

та дуже високого додаткового ризику зберігається<br />

в нинішніх рекомендаціях і заснована на оцінці<br />

10-річного ризику серцево-судинної смертності, як<br />

визначено в рекомендаціях із профілактики ESC<br />

2012 року [50] (рис. 1).<br />

Фактори, на яких заснована стратифікація, підсумовані<br />

в табл. 4.<br />

2.4.3. ϳäñóìêè ðåêîìåíäàö³é ùîäî îö³íêè<br />

çàãàëüíîãî ñåðöåâî-ñóäèííîãî ðèçèêó<br />

3.1.2. Ïîçàîô³ñíèé ÀÒ<br />

Основною перевагою моніторингу АТ поза кабінетом<br />

лікаря є те, що він забезпечує велику кількість<br />

вимірювань АТ поза медичним середовищем, що є<br />

основою більш надійної оцінки фактичних значень<br />

АТ порівняно з офісним визначенням АТ. Позаофісний<br />

АТ звичайно оцінюється при АМАТ або<br />

ДМАТ і, як правило, самостійно. Кілька загальних<br />

принципів та зауважень справедливі і для цих двох<br />

видів моніторингу на додаток до рекомендацій з<br />

офісного вимірювання АТ [64–67]:<br />

— пацієнту слід адекватно пояснити принципи<br />

процедури, у тому числі з усними та письмовими<br />

Оцінка загального кардіоваскулярного ризику<br />

Рекомендації Клас a Рівень b Посилання c<br />

У безсимптомних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, але без<br />

ССЗ, ХХН і цукрового діабету стратифікація загального серцевосудинного<br />

ризику за допомогою моделі SCORE рекомендується<br />

як мінімальна вимога<br />

I B [43]<br />

Зважаючи на наявність доказів того, що ураження органів<br />

прогнозує серцево-судинну смерть незалежно від SCORE,<br />

слід аналізувати ураження органів-мішеней, зокрема в осіб із<br />

помірним ризиком<br />

IIa B [51], [53]<br />

При прийнятті рішення щодо стратегії лікування рекомендується<br />

брати до уваги початковий рівень загального серцево-судинного<br />

ризику, рівень АТ та пов’язані з ними фактори серцево-судинного<br />

I B [41], [42], [50]<br />

ризику<br />

Примітки: a — клас рекомендації (див. табл. 1); b — рівень доказовості (див. табл. 2); c — посилання на<br />

літературу, що підтверджує рівень доказовості.<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 29


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

інструкціями; крім того, самостійне вимірювання<br />

АТ вимагає відповідної підготовки під наглядом лікаря;<br />

— при інтерпретації результатів слід враховувати,<br />

що відтворюваність даних позаофісного вимірювання<br />

АТ більш точна при вимірюванні протягом 24<br />

годин — середні значення вдень та вночі, але менш<br />

точна при вимірюванні протягом коротших періодів<br />

впродовж 24 год [68] та для визначення більш складних<br />

і похідних параметрів моніторування;<br />

— ДМАТ та АМАТ забезпечують дещо різну інформацію<br />

щодо АТ пацієнта та ризику, тож ці два<br />

методи слід розглядати як взаємодоповнюючі, а не<br />

конкурентні чи альтернативні. Відповідність значень<br />

при АМАТ та ДМАТ — від помірної до задовільної;<br />

Таблиця 4. Фактори, які, крім офісного АТ, впливають на прогноз і які використовують для стратифікації<br />

загального серцево-судинного ризику на рис. 1<br />

Фактори ризику<br />

— Чоловіча стать<br />

— Вік (чоловіки 55 років, жінки 65 років)<br />

— Паління<br />

— Дисліпідемія:<br />

- загальний холестерин > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) і/або<br />

- холестерин ліпопротеїнів низької щільності > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) і/або<br />

- холестерин ліпопротеїнів високої щільності: чоловіки < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), жінки < 1,2 ммоль/л<br />

(46 мг/дл) і/або<br />

- тригліцериди > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)<br />

— Глюкоза в плазмі натще 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)<br />

— Патологічні результати тесту толерантності до глюкози<br />

— Ожиріння (ІМТ 30 кг/м 2 (зріст 2 )<br />

— Абдомінальне ожиріння (окружність талії: чоловіки 102 см, жінки 88 см) (у європейців)<br />

— Сімейний анамнез передчасного розвитку серцево-судинних захворювань (чоловіки віком < 55 років, жінки віком<br />

< 65 років)<br />

Безсимптомне ураження органів<br />

— Пульсовий тиск (у літніх людей) 60 мм рт.ст.<br />

— Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) (індекс Соколова — Лайона > 3,8 мВ;<br />

RaVL > 1,1 мВ; вольтажний індекс тривалості Корнелла > 244 мВ • мс) або<br />

— Ехокардіографічні ознаки ГЛШ (індекс маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ): чоловіки > 115 г/м 2 ;<br />

жінки > 95 г/м 2 площі поверхні тіла (ППТ)*<br />

— Потовщення стінки сонної артерії (товщина комплексу інтима-медіа (ТІМ) > 0,9 мм) або наявність бляшки<br />

— Сонно-стегнова швидкість пульсової хвилі (ШПХ) > 10 м/с<br />

— Кісточково-плечовий індекс (КПІ) < 0,9<br />

— Мікроальбумінурія (30–300 мг/24 год) або співвідношення альбуміну й креатиніну (30–300 мг/г;<br />

3,4–34 мг/ммоль) (переважно у порції ранкової сечі)<br />

Цукровий діабет<br />

— Глюкоза в плазмі натще 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двох повторних вимірюваннях і/або<br />

— HbA1c > 7 % (53 ммоль/моль) і/або<br />

— Глюкоза в плазмі крові після навантаження > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)<br />

Встановлене ССЗ або захворювання нирок<br />

— Цереброваскулярне захворювання: ішемічний інсульт, крововилив у мозок; транзиторна ішемічна атака (TIA)<br />

— ІХС: інфаркт міокарда; стенокардія; реваскуляризація міокарда за допомогою черезшкірної коронарної<br />

ангіопластики або аортокоронарного шунтування<br />

— Серцева недостатність, в тому числі серцева недостатностність із збереженою фракцією викиду (ФВ)<br />

— Симптоматичне захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок<br />

— ХХН зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 30 мл/хв/1,73 м 2 ППТ, протеїнурія (> 300 мг/24 год)<br />

— Розвинена гіпертензивна ретинопатія: крововиливи або ексудати, набряк диска зорового нерва<br />

Примітка: * — ризик, максимальний для концентричної ГЛШ: підвищений індекс ММЛШ зі співвідношенням<br />

«товщина стінки/радіус» > 0,42.<br />

30 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

— значення офісного АТ, як правило, вищі, ніж<br />

значення, отримані в амбулаторних чи домашніх умовах,<br />

і різниця збільшується в міру збільшення офісного<br />

АТ. Порогові значення для визначення артеріальної<br />

гіпертензії при домашньому та амбулаторному<br />

вимірюваннях АТ відповідно до даних Робочої групи<br />

з моніторингу АТ ESH наведені в табл. 6 [64–67].<br />

3.7. Ïîøóê áåçñèìïòîìíèõ óðàæåíü îðãàí³â<br />

3.7.3. Íèðêè<br />

Діагноз хронічного захворювання нирок, що<br />

виникло під впливом артеріальної гіпертензії, базується<br />

на виявленні зниженої функції нирок і/<br />

або виявленні підвищеної екскреції альбуміну з<br />

сечею [207]. При встановленні діагнозу ХХН її поділяють<br />

залежно від величини розрахованої швидкості<br />

клубочкової фільтрації (рШКФ), обчисленої<br />

за формулою MDRD (Modification of Diet in Renal<br />

Disease — Модифікація дієти при хворобі нирок,<br />

МДХН) [208], або за формулою Кокрофта — Голта<br />

або за формулою CKD-EPI (Chronic Kidney Disease<br />

Epidemiology Collaboration — Товариство з епідеміології<br />

хронічної хвороби нирок) [209], що вимагають<br />

інформації щодо віку, статі, етнічної приналежності<br />

та показників креатиніну сироватки. У випадках,<br />

коли величина рШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м 2 , виділяють<br />

три стадії ХХН: 3-тя стадія зі значеннями<br />

від 30 до 60 мл/хв/м 2 та стадії 2 і 1 зі значеннями,<br />

нижчими від 30 і 15 мл/хв/м 2 відповідно [210]. Дані<br />

формули дозволяють виявити помірні порушення<br />

функції нирок, коли рівні креатиніну сироватки<br />

ще знаходяться в межах норми [211]. Висновок про<br />

зниження функції нирок і збільшення ризику розвитку<br />

ССЗ може бути зроблений у разі підвищеного<br />

рівня цистатину С у сироватці крові [212]. Невелике<br />

збільшення креатиніну (до 20 %) у сироватці крові<br />

може іноді виникати на початку або при посиленні<br />

антигіпертензивної терапії, особливо блокаторами<br />

РАС (ренін-ангіотензинової системи), але це не<br />

слід сприймати як ознаку прогресуючого порушення<br />

ниркової функції. У нелікованих пацієнтів з артеріальною<br />

гіпертензією часто спостерігається гіперурикемія<br />

(особливо при прееклампсії), величина<br />

якої корелює зі зменшенням ниркового кровотоку<br />

та нефросклерозом [213].<br />

Коли підвищена концентрація креатиніну в сироватці<br />

або низький рівень рШКФ вказують на<br />

зниження функції нирок, то виявлення підвищеної<br />

швидкості екскреції альбуміну або білка вказують<br />

загалом на порушення бар’єру клубочкової фільтрації.<br />

Як було показано, мікроальбумінурія прогнозує<br />

розвиток явної діабетичної нефропатії в пацієнтів,<br />

хворих на обидва типи (1 і 2) цукрового діабету [214],<br />

у той час як явна протеїнурія зазвичай, безсумнівно,<br />

вказує на наявність ниркового паренхіматозного<br />

захворювання [215]. У хворих на артеріальну гіпертензію<br />

з цукровим діабетом та без нього було продемонстровано,<br />

що наявність мікроальбумінурії,<br />

навіть нижче від порогових значень, що зазвичай<br />

розглядаються [216], є прогностичним маркером<br />

розвитку серцево-судинних подій [217–225]. Також<br />

у кількох дослідженнях був встановлений постійний<br />

зв’язок між серцево-судинною, а також не серцевосудинною<br />

смертністю та величиною співвідношення<br />

вмісту альбуміну/креатиніну у сечі: > 3,9 мг/г у<br />

чоловіків і > 7,5 мг/г у жінок [224, 226]. Як у загальній<br />

популяції, так і у хворих на цукровий діабет наявність<br />

супутнього збільшення екскреції білка з сечею<br />

і зниження рівня рШКФ вказують на більший<br />

ризик серцево-судинних та ниркових ускладнень,<br />

ніж будь-яка патологія окремо, що робить ці фактори<br />

ризику незалежними та додатковими [227, 228].<br />

Умовне порогове значення для визначення мікроальбумінурії<br />

було встановлено на рівні 30 мг/г креатиніну<br />

[228].<br />

Таким чином, виявлення порушення функції нирок<br />

у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, яке виражається<br />

в будь-якому зі згаданих вище відхилень,<br />

є частим явищем та дуже потужним предиктором<br />

майбутніх серцево-судинних подій [218, 229–233].<br />

Тому для всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією<br />

рекомендується визначення рівня рШКФ та проведення<br />

тесту на виявлення мікроальбумінурії в разовій<br />

порції сечі.<br />

3.8. Ïîøóê âòîðèííèõ ôîðì àðòåð³àëüíî¿<br />

ã³ïåðòåí糿<br />

4. ϳäõ³ä äî ë³êóâàííÿ<br />

4.2.7. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ³í³ö³àö³¿<br />

àíòèã³ïåðòåíçèâíî¿ òåðàﳿ<br />

Рекомендації щодо ініціації антигіпертензивної<br />

терапії підсумовані на рис. 2 та нижче.<br />

Таблиця 6. Визначення артеріальної гіпертензії за офісними та позаофісними рівнями АТ<br />

Категорія<br />

Систолічний АТ<br />

(мм рт.ст.)<br />

Діастолічний АТ<br />

(мм рт.ст.)<br />

Офісний АТ 140 і/або 90<br />

Амбулаторний АТ<br />

Денний (або протягом періоду, коли пацієнт не спить) 135 і/або 85<br />

Нічний (або під час сну) 120 і/або 70<br />

24-годинний 130 і/або 80<br />

Домашній АТ 135 і/або 85<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 31


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

4.3. Ö³ëüîâèé ð³âåíü ÀÒ ïðè ë³êóâàíí³<br />

4.3.4.3. Захворювання нирок<br />

У пацієнтів із ХХН, із цукровим діабетом або<br />

без нього, існує дві мети лікування: 1) профілактика<br />

серцево-судинних подій (як найбільш частого<br />

ускладнення ХХН); 2) запобігання розвитку ниркової<br />

недостатності або уповільнення подальшого<br />

погіршення функції нирок. На жаль, доказових даних,<br />

що стосуються цільових значень АТ, які повинні<br />

бути досягнуті в таких пацієнтів, недостатньо, до<br />

того ж бентежить невизначеність щодо відповідної<br />

ролі ефектів зниження АТ та специфічного впливу<br />

блокаторів РААС [303]. У трьох дослідженнях у<br />

хворих на ХХН майже виключно без цукрового діабету<br />

[304–306] істотної різниці щодо частоти розвитку<br />

термінальної стадії ниркової недостатності<br />

або смертності між пацієнтами, рандомізованими<br />

до більш низького цільового рівня АТ (125–130 мм<br />

рт.ст.), та пацієнтами, рандомізованими до більш<br />

високого цільового рівня АТ (< 140 мм рт.ст.), не<br />

Рекомендації (позначення, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />

Серце<br />

ЕКГ рекомендується всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією для виявлення<br />

ГЛШ, дилатації лівого передсердя, аритмїй або супутніх серцевих захворювань<br />

У всіх пацієнтів з анамнезом або ознаками значних аритмій при фізикальному<br />

обстеженні слід розглядати довгостроковий моніторинг ЕКГ, а у разі підозри на<br />

аритмії, індуковані фізичним навантаженням, слід розглядати виконання стрес-ЕКГ<br />

Ехокардіографію слід розглядати для уточнення серцево-судинного ризику, а<br />

також підтвердження ЕКГ-діагнозу ГЛШ, дилатації лівого передсердя або в разі<br />

підозри на наявність супутніх захворювань серця<br />

У будь-якому випадку, коли анамнез вказує на ішемію міокарда,<br />

рекомендується стрес-ЕКГ, у разі позитивних або неоднозначних результатів<br />

рекомендується стресова візуалізація (стрес-ехокардіографія, стресова<br />

магнітно-резонансна томографія серця або радіоізотопна сцинтиграфія)<br />

32 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013<br />

I<br />

IIa<br />

IIa<br />

I<br />

B<br />

C<br />

B<br />

C<br />

[149], [150],<br />

[151], [154]<br />

[156], [158],<br />

[160], [163],<br />

[164]<br />

Артерії<br />

Ультразвукове дослідження сонних артерій слід розглядати для виявлення<br />

[51], [183–<br />

судинної гіпертрофії або безсимптомного атеросклерозу, особливо в літніх<br />

IIa B<br />

185], [188]<br />

людей<br />

Визначення сонно-стегнової ШПХ слід розглядати для оцінки жорсткості великих<br />

артерій<br />

[192–195]<br />

[51], [138],<br />

IIa B<br />

Визначення кісточково-плечового індексу слід розглядати для виявлення ЗПА IIa B [198], [199]<br />

Нирки<br />

Визначення рівня сироваткового креатиніну та оцінка ШКФ рекомендуються<br />

всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією*<br />

Виявлення білка в сечі за допомогою тест-смужки рекомендується у всіх хворих<br />

на артеріальну гіпертензію<br />

Оцінка мікроальбумінурії рекомендується в разовій порції сечі у відношенні до<br />

вмісту креатиніну в сечі<br />

Фундоскопія<br />

Дослідження сітківки слід розглядати в пацієнтів з тяжко конт рольованою<br />

або резистентною артеріальною гіпертензією для виявлення крововиливів,<br />

ексудатів, набряку диска зорового нерва, пов’язаних з підвищеним серцевосудинним<br />

ризиком<br />

Дослідження сітківки не рекомендується пацієнтам із незначною та помірною<br />

артеріальною гіпертензією без цукрового діабету, за винятком молодих<br />

пацієнтів<br />

Головний мозок<br />

У хворих на артеріальну гіпертензію із порушенням когнітивних функцій<br />

магнітно-резонансна томографія або комп’ютерна томографія головного мозку<br />

можуть бути розглянуті для виявлення безсимптомних інфарктів мозку, лакунарних<br />

інфарктів, мікрокрововиливів та уражень білої речовини<br />

I<br />

B<br />

[228], [231],<br />

[233]<br />

I B [203], [210]<br />

I<br />

IIa<br />

III<br />

IIb<br />

B<br />

C<br />

C<br />

C<br />

[222], [223],<br />

[225], [228]<br />

Примітка: * — сьогодні рекомендується формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), але запропоновані<br />

нові методи обчислення, такі як CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration —<br />

Товариство з епідеміології хронічної хвороби нирок), що мають на меті підвищення точності вимірювання.


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Інші фактори ризику,<br />

безсимптомне<br />

ураження органів<br />

або захворювання<br />

Відсутні інші фактори<br />

ризику<br />

1–2 ФР<br />

3 ФР<br />

УО, 3-тя стадія ХХН<br />

або цукровий діабет<br />

Симптоматичне ССЗ,<br />

4-та стадія ХХН або<br />

цукровий діабет з УО/<br />

ФР<br />

Високий<br />

нормальний<br />

САТ 130–139<br />

або ДАТ 85–89<br />

Втручання для корегування<br />

АТ не проводиться<br />

Зміни способу життя.<br />

Втручання для корегування<br />

АТ не проводиться<br />

Зміни способу життя.<br />

Втручання для корегування<br />

АТ не проводиться<br />

Зміни способу життя.<br />

Втручання для корегування<br />

АТ не проводиться<br />

Зміни способу життя.<br />

Втручання для корегування<br />

АТ не проводиться<br />

Артеріальний тиск (мм рт.ст.)<br />

1-й ступінь АГ<br />

САТ 140–159 або<br />

ДАТ 90–99<br />

Зміни способу<br />

життя на кілька<br />

місяців. Далі додати<br />

антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу<br />

життя на кілька<br />

місяців. Далі додати<br />

антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу<br />

життя на кілька<br />

місяців. Далі додати<br />

антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу життя.<br />

Антигіпертензивні<br />

препарати<br />

до цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу життя.<br />

Антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

2-й ступінь АГ<br />

САТ 160–179 або<br />

ДАТ 100– 109<br />

Зміни способу<br />

життя на кілька<br />

місяців. Далі додати<br />

антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу<br />

життя на кілька<br />

місяців. Далі додати<br />

антигіпертензивні<br />

препарати<br />

до цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу життя.<br />

Антигіпертензивні<br />

препарати для досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу життя.<br />

Антигіпертензивні<br />

препарати для досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу життя.<br />

Антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

3-й ступінь АГ<br />

САТ 180 або<br />

ДАТ 110<br />

Зміни способу<br />

життя. Негайно<br />

антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу<br />

життя. Негайно<br />

антигіпертензивні<br />

препарати<br />

до цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу<br />

життя. Негайно<br />

антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу<br />

життя. Негайно<br />

антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Зміни способу<br />

життя. Негайно<br />

антигіпертензивні<br />

препарати до досягнення<br />

цільового<br />

АТ < 140/90<br />

Рисунок 2. Ініціювання зміни способу життя та антигіпертензивної терапії. Цілі лікування також<br />

вказані. Кольори, як на рис. 1. Доказові дані відносно того, що у хворих на цукровий діабет оптимальний<br />

цільовий ДАТ становить 80–85 мм рт.ст., наведені у розділі 6.6. При високому нормальному<br />

діапазоні АТ медикаментозну терапію слід розглядати при підвищеному позаофісному АТ (маскована<br />

артеріальна гіпертензія). Щодо відсутності доказів на користь медикаментозного лікування в молодих<br />

осіб з ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією див. розділ 4.2.4<br />

спостерігалося. Тільки під час продовженого періоду<br />

обсерваційного спостереження у двох із цих<br />

досліджень була визначена тенденція до зниження<br />

частоти подій — більш очевидна в пацієнтів із протеїнурією<br />

[307, 308]. Два масштабних дослідження<br />

в пацієнтів із діабетичною нефропатією [309, 310]<br />

виявилися неінформативними щодо передбачуваної<br />

переваги цільового рівня АТ нижче за 130 мм<br />

рт.ст., оскільки середні значення САТ, досягнуті в<br />

групах із більш інтенсивним лікуванням, становили<br />

140 та 143 мм рт.ст. Тільки за даними останнього<br />

кооперативного дослідження було повідомлено<br />

про зменшення частоти розвитку ниркових подій<br />

(зниження рівня розрахункової ШКФ та розвиток<br />

термінальної стадії ниркової недостатності) в<br />

дітей, рандомізованих до цільового значення АТ,<br />

нижчого порівняно з більш ніж 50-м перцентилем<br />

[311]. Однак ці дані, отримані в дітей, навряд<br />

чи можна порівнювати з результатами для дорослих.<br />

Крім того, слід враховувати, що в дослідженні<br />

ACCORD, хоча значення рШКФ на початку дослідження<br />

були в межах норми, більш інтенсивне<br />

зниження АТ (119/67 проти 134/73 мм рт.ст.) було<br />

пов’язане майже з подвоєнням кількості випадків<br />

появи величини розрахункової ШКФ < 30 мл/хв<br />

1,73 м 2 [295]. Нарешті, у нещодавніх метааналізах<br />

досліджень, які вивчали різні цільові значення АТ<br />

у хворих із ХХН, не вдалося продемонструвати чітких<br />

переваг із точки зору серцево-судинних або<br />

ниркових подій [312, 313].<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 33


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

5.2.2. Ìîíîòåðàï³ÿ òà êîìá³íîâàíà òåðàï³ÿ<br />

6.5.3. Âàã³òí³ñòü<br />

Гіпертензивні розлади під час вагітності були розглянуті<br />

нещодавно в рекомендаціях ESC із лікування<br />

серцево-судинних захворювань під час вагітності<br />

[499]. За відсутності РКД рекомендації можуть ґрунтуватися<br />

лише на думці експертів. Незважаючи на<br />

існування консенсусу, що медикаментозне лікування<br />

тяжкої артеріальної гіпертензії під час вагітності<br />

(> 160 мм рт.ст. для САТ та > 110 мм рт.ст. для ДАТ)<br />

потрібне та є корисним, переваги антигіпертензив-<br />

5. Ñòðàòå㳿 ë³êóâàííÿ<br />

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b * Рівень b+ Посилання c<br />

Рекомендується обмеження споживання солі до 5–6 г на день I A B<br />

Рекомендується помірність у споживанні алкоголю до 20–30 г<br />

етанолу на день для чоловіків і до 10–20 г етанолу на день для<br />

жінок<br />

Рекомендується збільшення споживання овочів, фруктів і молочних<br />

продуктів із низьким умістом жиру<br />

Рекомендується зниження маси тіла до рівня ІМТ 25 кг/м 2 й<br />

окружності талії до < 102 см у чоловіків і < 88 см у жінок, якщо<br />

немає протипоказань<br />

Рекомендується регулярне виконання фізичних навантажень,<br />

тобто принаймні 30 хвилин помірних динамічних вправ 5–7<br />

днів на тиждень<br />

Рекомендується дати рекомендацію всім курцям кинути палити<br />

і запропонувати свою допомогу в цьому<br />

I A B<br />

I A B<br />

I A B<br />

I A B<br />

[339], [344–<br />

346], [351]<br />

[339], [354],<br />

[355]<br />

[339], [356–<br />

358]<br />

[339], [363–<br />

365]<br />

[339], [369],<br />

[373], [376]<br />

I A B [384–386]<br />

Примітки: * — базується на ефекті на АТ та/або профілі серцево-судинного ризику; + — базується на<br />

дослідженнях подій.<br />

Таблиця 15. Препарати вибору при особливих клінічних станах<br />

Стан<br />

Препарат<br />

Безсимптомне ураження органів-мішеней<br />

ГЛШ<br />

Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, БРА<br />

Безсимптомний атеросклероз<br />

Антагоністи кальцію, інгібітори АПФ<br />

Мікроальбумінурія<br />

Інгібітори АПФ, БРА<br />

Порушення функції нирок<br />

Інгібітори АПФ, БРА<br />

Клінічна подія<br />

Попередній інсульт<br />

Будь-який препарат, що ефективно знижує АТ<br />

Перенесений інфаркт міокарда<br />

Бета-блокатори, інгібітори АПФ, БРА<br />

Стенокардія<br />

Бета-блокатори, антагоністи кальцію<br />

Серцева недостатність<br />

Аневризма аорти<br />

Фібриляція передсердь<br />

Для контролю шлуночкового ритму<br />

ТСНН/протеїнурія<br />

Захворювання периферичних артерій<br />

Ізольована систолічна артеріальна<br />

гіпертензія (особи літнього віку)<br />

Метаболічний синдром<br />

Цукровий діабет<br />

Вагітність<br />

Чорношкірі<br />

Діуретики, бета-блокатори, інгібітори АПФ, БРА, антагоністи<br />

мінералокортикоїдних рецепторів<br />

Бета-блокатори<br />

Розглядати БРА, інгібітори АПФ, бета-блокатори та антагоністи<br />

мінералокортикоїдних рецепторів<br />

Бета-блокатори, антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду<br />

Інгібітори АПФ, БРА<br />

Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію<br />

Інші<br />

Діуретики, антагоністи кальцію<br />

Інгібітори АПФ, БРА, антагоністи кальцію<br />

Інгібітори АПФ, БРА<br />

Метилдопа, бета-блокатори, антагоністи кальцію<br />

Діуретики, антагоністи кальцію<br />

34 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Помірне підвищення АТ<br />

Низький/помірний СС-ризик<br />

Вибір між<br />

Значне підвищення АТ<br />

Високий/дуже високий СС-ризик<br />

Один препарат<br />

Комбінація двох засобів<br />

Замінити<br />

на інший препарат<br />

Попередній препарат<br />

у повній дозі<br />

Попередня комбінація<br />

в повній дозі<br />

Додати<br />

третій препарат<br />

Монотерапія<br />

в повній дозі<br />

Комбінація<br />

двох засобів<br />

у повній дозі<br />

Замінити на<br />

іншу комбінацію<br />

двох засобів<br />

Комбінація трьох<br />

засобів у повній<br />

дозі<br />

Рисунок 3. Монотерапія порівняно з комбінованими стратегіями в досягненні цільового АТ. Перехід від<br />

менш до більш інтенсивної терапевтичної стратегії слід здійснювати в будь-якому разі, якщо цільового<br />

АТ досягти не вдається<br />

Тіазидні діуретики<br />

Бета-блокатори<br />

Блокатори рецепторів<br />

ангіотензину<br />

Інші антигіпертензивні<br />

препарати<br />

Антагоністи кальцію<br />

Інгібітори АПФ<br />

Рисунок 4. Можливі комбінації класів антигіпертензивних препаратів. Чорна безперервна лінія —<br />

комбінації вибору; чорна пунктирна лінія — корисні комбінації (з деякими обмеженнями); сіра<br />

пунктирна лінія — можливі, але менш добре перевірені комбінації; сіра суцільна лінія — не рекомендована<br />

комбінація. Незважаючи на те, що верапаміл і дилтіазем іноді використовуються з бетаблокатором<br />

для поліпшення частоти серцевих скорочень при стійкій фібриляції передсердь, тільки<br />

дигідропіридинові антагоністи кальцію, як правило, слід поєднувати з бета-блокаторами<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 35


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />

Діуретики (тіазидні діуретики, індапамід і хлорталідон), бета-блокатори, антагоністи<br />

кальцію, інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину підходять та<br />

рекомендуються для початку та підтримки антигіпертензивної терапії як монотерапія<br />

I A [284], [332]<br />

або в певній комбінації один з одним<br />

Деякі засоби слід розглядати як препарати вибору в особливих клінічних умовах,<br />

якщо вони використовувалися при таких станах у дослідженнях або через IIa C<br />

їх більшу ефективність при специфічних типах уражень органів-мішеней<br />

Початок антигіпертензивної терапії з комбінації двох препаратів може розглядатися<br />

в пацієнтів із значно підвищеним АТ на початку або з високим серцевосудинним<br />

ризиком<br />

IIb C<br />

Поєднання двох антагоністів ренін-ангіотензинової системи не рекомендується<br />

і не повинно прийматися<br />

Інші комбінації препаратів можуть обговорюватися, можливо, вони корисні<br />

відповідно до ступеня зниження АТ. Однак перевагу слід віддавати комбінаціям,<br />

які були успішно використані у клінічних дослідженнях<br />

Комбінації двох антигіпертензивних препаратів у фіксованих дозах в одній таблетці<br />

можуть бути рекомендовані, тому що зменшення кількості таблеток для<br />

щоденного прийому покращує прихильність до терапії, яка є низькою у хворих<br />

на артеріальну гіпертензію<br />

III<br />

IIa<br />

A<br />

C<br />

[331], [434],<br />

[463]<br />

IIb B [465]<br />

ної терапії для легкого та середнього підвищення<br />

АТ при вагітності ( 160/110 мм рт.ст.), уже існуючого<br />

або викликаного вагітністю, залишаються не<br />

встановленими, за винятком випадків більш низького<br />

ризику розвитку тяжкої артеріальної гіпертензії<br />

[500]. Міжнародні та національні рекомендації змінюються<br />

залежно від порогових значень для початку<br />

лікування і цільових значень АТ під час вагітності.<br />

Пропозиція, що міститься в рекомендаціях ESH/<br />

ESC 2007 року [2], щодо розгляду медикаментозного<br />

лікування у всіх вагітних жінок зі стійким підвищенням<br />

АТ 150/95 мм рт.ст. підтримується останніми<br />

даними із США, які демонструють тенденцію до<br />

збільшення частоти госпіталізацій з приводу інсульту,<br />

пов’язаних із вагітністю, особливо в післяпологовому<br />

періоді, з 1994 по 2007 рік [501], а також аналізом<br />

даних від пацієнток із тяжкою пре еклампсією<br />

та еклампсією [502]. Незважаючи на відсутність доказів,<br />

у 2013 році Робоча група підтверджує розгляд<br />

раннього початку антигіпертензивної терапії при<br />

значеннях АТ 140/90 мм рт.ст. у жінок:<br />

— із гестаційною артеріальною гіпертензією (з<br />

протеїнурією або без неї);<br />

— уже існуючою артеріальною гіпертензією з накладанням<br />

гестаційної артеріальної гіпертензії;<br />

— артеріальною гіпертензією з безсимптомним<br />

ураженням органів або симптомами в будь-який час<br />

при вагітності.<br />

Додаткової інформації з часу публікації попередніх<br />

рекомендацій [2] щодо антигіпертензивних препаратів,<br />

які слід використовувати у вагітних жінок з<br />

артеріальною гіпертензією, отримано не було, тому<br />

рекомендації, що стосуються використання метилдопи,<br />

лабеталолу та ніфедипіну як єдиного антагоніста<br />

кальцію, протестованих у період вагітності, можуть<br />

бути підтвердженими. Бета-блокатори (можлива затримка<br />

росту плода, якщо приймаються на ранніх<br />

термінах вагітності) та діуретики (у разі вже існуючого<br />

зниження об’єму плазми) слід використовувати з<br />

обережністю. Як згадувалося вище, слід абсолютно<br />

уникати всіх препаратів, які впливають на систему<br />

ренін-ангіотензин (інгібітори АПФ, БРА, інгібітори<br />

реніну). При невідкладних ситуаціях (прееклампсії)<br />

внутрішньовенний лабеталол є препаратом вибору;<br />

нітропрусид натрію або нітрогліцерин для внутрішньовенної<br />

інфузії є альтернативним варіантом.<br />

Існують значні суперечності щодо ефективності<br />

низьких доз аспірину для профілактики прееклампсії.<br />

Незважаючи на дані великого метааналізу, в<br />

якому було показано невелику перевагу аспірину в<br />

профілактиці прееклампсії [503], у двох інших нещодавніх<br />

аналізах дослідники дійшли протилежних<br />

висновків. Rossi та Mullin [504] використовували<br />

об’єднані дані близько 5000 жінок із високим ризиком<br />

і 5000 із низьким ризиком прееклампсії й повідомили<br />

про відсутність ефекту низьких доз аспірину<br />

в профілактиці захворювання. Bujold et al. [505],<br />

проте узагальнили дані, отримані від більше ніж<br />

11 000 жінок, включених у РКД ефективності низьких<br />

доз аспірину у вагітних жінок, і дійшли висновку,<br />

що жінки, які почали лікування раніше ніж на<br />

16-му тижні вагітності, мали значне та достовірне<br />

зниження відносного ризику розвитку прееклампсії<br />

(відносний ризик 0,47) і тяжкої пре еклампсії<br />

(відносний ризик 0,09) порівняно з контрольними<br />

групами [505]. З огляду на ці суперечливі дані може<br />

бути запропонована лише така порада: жінкам із<br />

високим ризиком розвитку прееклампсії (артеріальна<br />

гіпертензія при попередній вагітності, ХХН,<br />

автоімунні захворювання, такі як системний червоний<br />

вовчак або антифосфоліпідний синдром, 1-й<br />

або 2-й тип цукрового діабету, хронічна артеріальна<br />

гіпертензія) або з більше ніж одним помірним<br />

фактором ризику прееклампсії (перша вагітність,<br />

вік 40 років, інтервал між вагітностями > 10 років,<br />

ІМТ 35 кг/м 2 при першому візиті, сімейний анам-<br />

36 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

нез прееклампсії, а також багатоплідна вагітність)<br />

можна порадити приймати 75 мг аспірину щодня<br />

з 12-го тижня вагітності до народження дитини за<br />

умови, що вони мають низький ризик шлунковокишкової<br />

кровотечі.<br />

6.6.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ñòðàòå㳿<br />

ë³êóâàííÿ õâîðèõ íà öóêðîâèé ä³àáåò<br />

6.9. ijàáåòè÷íà òà íåä³àáåòè÷íà íåôðîïàò³ÿ<br />

В обсерваційних дослідженнях зв’язок між АТ та<br />

прогресуванням ХХН і частотою термінальної стадії<br />

ниркової недостатності є прямим і прогресивним<br />

[530]. Більше того, у дослідженні, проведеному в<br />

Японії, у загальній чоловічій популяції нормальний<br />

високий рівень АТ був пов’язаний зі збільшенням<br />

поширеності ХХН [531]. Крім того, у метааналізі інтервенційних<br />

досліджень у пацієнтів із недіабетичною<br />

нефропатією прогресування ХНН корелювало<br />

з досягнутим АТ, найповільніше прогресування<br />

спостерігалося в пацієнтів із рівнем САТ у діапазоні<br />

110–119 мм рт.ст., досягнутим на фоні лікування<br />

[532]. На жаль (див. розділ 4.3.4.3), дані цих спостережень<br />

не підтверджені результатами трьох досліджень<br />

[304–306], у яких пацієнти з ХХН були рандомізовані<br />

в групи нижчого (< 125–130 мм рт.ст.)<br />

або вищого (< 140 мм рт.ст.) цільового АТ: різниці в<br />

показниках ниркової недостатності або смертності<br />

між двома групами виявлено не було, за винятком<br />

пацієнтів з протеїнурією, коли в періоді продовженого<br />

спостереження після закінчення двох цих випробувань<br />

у тих, хто спочатку був рандомізований<br />

до груп нижчого АТ, спостерігалося менше випадків<br />

термінальної стадії ниркової недостатності або<br />

смерті [307, 308, 313]. У пацієнтів із діабетичною<br />

або недіабетичною хворобою нирок систолічний АТ<br />

повинен бути знижений < 140 мм рт.ст., а при очевидній<br />

наявності протеїнурії можуть бути досягнуті<br />

значення < 130 мм рт.ст. за умови, що зміни рШКФ<br />

будуть моніторуватися.<br />

У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності,<br />

які знаходяться на діалізі, нещодавній метааналіз<br />

виявив зниження частоти серцево-судинних<br />

подій, серцево-судинної смерті та загальної смертності<br />

при зниженні систолічного/діастолічного АТ [533];<br />

проте жодної інформації щодо абсолютних досягнутих<br />

значень АТ подано не було, а зменшення показників<br />

смертності помічене лише в пацієнтів із серцевою<br />

недостатністю. Таким чином, немає можливості подати<br />

рекомендації з точними цільовими значеннями АТ.<br />

Зменшення протеїнурії (як мікроальбумінурії,<br />

так і явної протеїнурії) широко розглядається як<br />

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />

Початок антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет із<br />

САТ 160 мм рт.ст. є обов’язковим, але також настійно рекомендується починати<br />

I A [275], [276]<br />

медикаментозне лікування при рівні САТ 140 мм рт.ст.<br />

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий САТ < 140 мм рт.ст. I A [275], [276]<br />

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий ДАТ < 85 мм рт.ст. I A [290], [293]<br />

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендуються і можуть бути використані<br />

всі класи антигіпертензивних препаратів. Блокатори РАС можуть бути препаратами<br />

I A [394], [420], [513]<br />

вибору, особливо при наявності протеїнурії або мікроальбумінурії<br />

При індивідуальному виборі препарату рекомендується брати до уваги наявність<br />

супутніх захворювань<br />

I C<br />

Одночасний прийом двох блокаторів РАС не рекомендується, його слід уникати<br />

у пацієнтів з цукровим діабетом<br />

III B [434]<br />

терапевтична мета, оскільки за результатами аналізів<br />

даних РКД було повідомлено, що зміни екскреції<br />

білка із сечею є предикторами ниркових та<br />

серцево-судинних подій [534–536]. Ще раз повторимо,<br />

що упевнених доказів із досліджень, у яких<br />

порівнювалися серцево-судинні або ниркові події у<br />

групах, рандомізованих до більш або менш агресивного<br />

зменшення протеїнурії, недостатньо. Кілька<br />

РКД чітко продемонстрували, що блокування РАС<br />

є більш ефективним у зниженні альбумінурії, ніж<br />

плацебо або інші антигіпертензивні засоби, при діабетичній<br />

нефропатії, недіабетичній нефропатії та в<br />

пацієнтів із ССЗ [513, 537], а також є ефективним в<br />

запобіганні випадкам мікроальбумінурії [329, 538].<br />

Жодне дослідження не мало достатньої статистичної<br />

потужності для оцінки ефекту на серцево-судинні<br />

події.<br />

Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої<br />

терапії, і блокатори РАС слід поєднувати<br />

з іншими антигіпертензивними препаратами. Після<br />

проведення субаналізу дослідження ACCOMPLISH<br />

[539] було повідомлено, що комбінація інгібітору<br />

АПФ з антагоністом кальцію є більш ефективною,<br />

ніж із тіазидним діуретиком, у запобіганні розвитку<br />

подвоєння рівня сироваткового креатиніну й термінальної<br />

стадії ниркової недостатності, хоча й була<br />

менш ефективною в запобіганні протеїнурії. Як зазначено<br />

в розд. 6.6, поєднання двох блокаторів РАС<br />

хоча потенційно і є більш ефективним у зниженні<br />

протеїнурії, проте в цілому не рекомендується [434,<br />

463]. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів<br />

не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо<br />

в поєднанні з блокатором РАС, через ризик<br />

надмірного зниження функції нирок і гіперкаліємії<br />

[540]. Тіазиди слід замінити петльовими діурети-<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 37


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

ками, якщо рівень креатиніну сироватки 1,5 мг/дл<br />

або рШКФ становить < 30 мл/хв/1,73 м 2 .<br />

6.9.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî òåðàïåâòè÷íèõ<br />

ñòðàòåã³é ó ïàö³ºíò³â ç àðòåð³àëüíîþ ã³ïåðòåí糺þ<br />

òà íåôðîïàò³ºþ<br />

РКД за участю пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі,<br />

нечисленні та в подальшому потребують<br />

заохочення щодо їх проведення. Довший або більш<br />

частий діаліз може вирішити гемодинамічні проблеми,<br />

пов’язані з обмеженням споживання солі та короткою<br />

тривалістю діалізу [541].<br />

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />

Слід рекомендувати зниження САТ < 140 мм рт.ст. IIa B [306], [313]<br />

При явній протеїнурії можуть бути розглянуті значення САТ < 130 мм<br />

рт.ст. за умови моніторування зміни рШКФ<br />

IIb B [308], [313]<br />

Блокатори РАС більш ефективні у зменшенні альбумінурії, ніж інші антигіпертензивні<br />

засоби, і показані в пацієнтів з артеріальною гіпертензією I A [513], [537]<br />

при наявності мікроальбумінурії або явної протеїнурії<br />

Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої терапії; рекомендується<br />

поєднувати блокатори РАС з іншими антигіпертензивними I A [446]<br />

препаратами<br />

Комбінація двох блокаторів РАС, хоча і є потенційно більш ефективною у<br />

зниженні протеїнурії, не рекомендується<br />

III A [331], [434], [463]<br />

Антагоністи альдостерону не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо<br />

в поєднанні з блокатором РАС, через ризик надмірного зниження<br />

функції нирок і гіперкаліємії<br />

III C<br />

6.9.2. Õðîí³÷íà õâîðîáà íèðîê, ñòàä³ÿ 5D<br />

Артеріальна гіпертензія є поширеною знахідкою<br />

в пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, і має великий<br />

вплив на виживання. Детальні поради про те,<br />

як керувати високим АТ у пацієнтів, які перебувають<br />

на гемодіалізі, подані в рекомендаціях, випущених<br />

нефрологічними науковими товариствами,<br />

а тому лише декілька загальних міркувань будуть<br />

викладені в даних рекомендаціях. Перше: точне вимірювання<br />

АТ має важливе значення для ведення<br />

пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. Тим не<br />

менше показання АТ безпосередньо перед гемодіалізом<br />

можуть не відповідати середньому АТ, який<br />

насправді є в пацієнта. Таким чином, питання про<br />

те, як і де необхідно проводити вимірювання АТ,<br />

має особливе значення з чіткими доказами переваги<br />

самостійного вимірювання АТ у домашніх умовах<br />

порівняно з вимірюванням АТ перед гемодіалізом.<br />

Друге: рівень, до якого слід знижувати АТ при лікуванні,<br />

у хворих, які перебувають на гемодіалізі,<br />

точно не встановлений. Додатковими труднощами<br />

також є те, що значні зміни в балансі натрію й води<br />

призводять до значної варіабельності АТ, а також<br />

те, що ступінь зниження АТ може залежати від наявності<br />

ускладнень, таких як кардіоміопатія, а не від<br />

контролю АТ під впливом препаратів.<br />

Третє: всі антигіпертензивні препарати за винятком<br />

діуретиків можуть бути використані в пацієнтів,<br />

які перебувають на гемодіалізі, при цьому дози визначаються<br />

гемодинамічною нестабільністю й діалізною<br />

здатністю препарату. Препаратів, що заважають<br />

регулюванню параметрів гомеостазу при дефіциті<br />

рідини (які вже серйозно ослаблені при нирковій недостатності),<br />

слід уникати для мінімізації гіпотензії<br />

під час швидкого та інтенсивного зменшення об’єму<br />

крові, пов’язаного з процедурою діалізу.<br />

6.14. Ðåçèñòåíòíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ<br />

Артеріальна гіпертензія визначається як резистентна<br />

до лікування, коли терапевтичні стратегії,<br />

які включають відповідні заходи з модифікації способу<br />

життя в комбінації з лікуванням діуретиком та<br />

двома іншими антигіпертензивними препаратами,<br />

що відносяться до різних класів, в адекватних дозах<br />

(але у схемі не обов’язково має бути антагоніст мінералокортикоїдних<br />

рецепторів), не забезпечують<br />

зниження САТ і ДАТ менше ніж 140 мм рт.ст. і 90 мм<br />

рт.ст. відповідно. Залежно від дослідженої популяції<br />

та застосованих медичних критеріїв, за даними різних<br />

публікацій, поширеність резистентної артеріальної<br />

гіпертензії знаходиться в межах від 5 до 30 % від<br />

загальної популяції з артеріальною гіпертензією, а<br />

показники на рівні менше ніж 10 %, ймовірно, представляють<br />

реальну поширеність резистентної артеріальної<br />

гіпертензії [597, 598]. Резистентна артеріальна<br />

гіпертензія пов’язана з високим ризиком серцево-судинних<br />

подій та ниркових ускладнень [599, 600].<br />

Резистентна артеріальна гіпертензія може бути<br />

реальною або ж тільки здаватися такою чи бути помилковою.<br />

Частою причиною помилкового діагнозу<br />

резистентної артеріальної гіпертензії є низька прихильність<br />

до лікування, яка, як відомо, є звичайним<br />

явищем, що відповідає за низький рівень контролю<br />

АТ у популяції хворих на артеріальну гіпертензію в<br />

усьому світі. Відсутність контролю АТ, однак, може<br />

також залежати: 1) від збереження тривожної реакції<br />

пацієнта на процедуру вимірювання АТ, що веде<br />

до підвищених значень офісного АТ (при цьому<br />

підвищення рівня АТ не спостерігається при позаофісному<br />

вимірюванні); 2) використання манжети<br />

замалого розміру на великому плечі, що веде до недостатнього<br />

стиснення артерії; 3) псевдогіпертензії,<br />

що спостерігається при значній жорсткості артерій<br />

38 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />

За наявності атеросклерозу сонних артерій слід розглядати призначення<br />

антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ, оскільки дані препарати продемонстрували<br />

більшу ефективність в уповільненні прогресування атеросклерозу,<br />

ніж діуретики і бета-блокатори<br />

У хворих на артеріальну гіпертензію з ШПХ вище від 10 м/с слід розглядати<br />

всі антигіпертензивні препарати за умови, що досягається стійке зниження<br />

АТ < 140/90 мм рт.ст.<br />

Антигіпертензивна терапія рекомендується у хворих на артеріальну<br />

гіпертензію із ЗПА для досягнення цільового АТ < 140/90 мм рт.ст. через<br />

наявність у них високого ризику виникнення інфаркту міокарда, інсульту,<br />

серцевої недостатності та серцево-судинної смерті<br />

Бета-блокатори можуть бути розглянуті для лікування артеріальної гіпертензії<br />

у хворих із ЗПА, тому що їх використання, як вважається, не пов’язане із<br />

загостренням симптомів ЗПА, при цьому ретельний нагляд є необхідним<br />

IIa B [186], [581]<br />

IIa B [138], [582], [586]<br />

I A [284]<br />

IIb A [589], [590]<br />

(частіше зустрічається в осіб похилого віку, особливо<br />

з сильно кальцинованими артеріями), яка запобігає<br />

оклюзії плечової артерії (при вимірюванні. —<br />

Прим. наук. ред.).<br />

Істинна резистентна артеріальна гіпертензія<br />

може виникати внаслідок: 1) чинників, пов’язаних<br />

із способом життя, таких як ожиріння або значне<br />

збільшення маси тіла, надмірне споживання<br />

алкоголю (навіть у вигляді запійного пияцтва) та<br />

надмірне споживання солі, що може протистояти<br />

антигіпертензивному ефекту препаратів через системну<br />

вазоконстрикцію, затримку натрію і води,<br />

а при ожирінні — симпатостимулюючому ефекту<br />

інсулінорезистентності та підвищеному рівню інсуліну;<br />

2) тривалого споживання вазопресорів або<br />

натрій-затримуючих речовин; 3) обструктивного<br />

апное під час сну (зазвичай, але не завжди пов’язане<br />

з ожирінням) [521], імовірно, через те, що нічна гіпоксія,<br />

стимуляція хеморецепторів та порушення<br />

сну можуть проявлятися тривалим вазоконстрикторним<br />

ефектом; 4) невиявлених вторинних форм<br />

артеріальної гіпертензії; 5) значних та необоротних<br />

уражень органів-мішеней, зокрема у випадках, коли<br />

є порушення функції нирок, помітне збільшення<br />

співвідношення «стінка-просвіт артеріол» або зменшення<br />

еластичності великих артерій.<br />

Коректний діагностичний підхід до резистентної<br />

артеріальної гіпертензії вимагає в рамках анамнезу пацієнта<br />

збору детальної інформації (у тому числі щодо<br />

способу життя), проведення ретельного фізикального<br />

обстеження та лабораторних досліджень для виявлення<br />

супутніх факторів ризику, ураження органів-мішеней,<br />

порушень метаболізму глюкози, а також значної<br />

дисфункції нирок, яка протистоїть через затримку<br />

натрію ефекту зниження АТ антигіпертензивними<br />

препаратами. Завжди слід розглядати можливість<br />

вторинної артеріальної гіпертензії: первинний гіперальдостеронізм<br />

може зустрічатися частіше, ніж вважалося<br />

раніше [601], а також було продемонстровано,<br />

що стеноз ниркових артерій атеросклеротичної природи<br />

є досить поширеним у літніх людей. Нарешті,<br />

слід регулярно проводити добове моніторування АТ, і<br />

не тільки для того, щоб виключити псевдорезистентність<br />

гіпертензії, але і з метою кращої кількісної оцінки<br />

ступеня підвищення АТ і в подальшому — ефекту<br />

модифікацій лікування [598, 602].<br />

У клінічній практиці виявлення низької прихильності<br />

до лікування може становити особливі<br />

труднощі, оскільки: 1) інформація, надана пацієнтом,<br />

може бути неправдивою; 2) методи для<br />

об’єктивної оцінки прихильності до лікування мало<br />

пристосовані для рутинного використання в медичній<br />

практиці. Нездоровий спосіб життя може<br />

бути причиною так само, як і негативне ставлення<br />

пацієнта до ліків у цілому. Зрештою, лікарям, можливо,<br />

доведеться розглядати варіант припинення<br />

прийому усіх ліків і початку терапії заново з простої<br />

схеми під ретельним медичним наглядом. Цей підхід<br />

також дозволяє уникати марного використання<br />

неефективних препаратів. Хоча госпіталізація при<br />

артеріальній гіпертензії вважається недоречною,<br />

у більшості європейських країн кілька днів стаціонарного<br />

лікування можуть виявитися необхідними<br />

для того, щоб перевірити ефект антигіпертензивних<br />

препаратів під суворим контролем.<br />

Хоча при резистентній артеріальній гіпертензії<br />

може спостерігатися зниження АТ лише при<br />

збільшенні дози діуретика (див. нижче), більшість<br />

пацієнтів із цим станом потребують терапії більше<br />

ніж трьома препаратами. Аналізи підгруп із великомасштабних<br />

клінічних та обсерваційних досліджень<br />

продемонстрували, що всі класи препаратів із механізмами<br />

дії, що частково або повністю відрізняються<br />

від уже призначеної трикомпонентної терапії, здатні<br />

знижувати АТ принаймні в індивідуальних випадках<br />

резистентної артеріальної гіпертензії [603].<br />

Про добру відповідь було повідомлено при використанні<br />

антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів,<br />

тобто спіронолактону навіть у низьких дозах<br />

(25–50 мг/день), еплеренону, альфа-1-блокатора<br />

доксазозину при подальшому збільшенні дози діуретика<br />

[604–608], заміні тіазидів або хлорталідону<br />

петльовим діуретиком при значному зниженні ниркової<br />

функції. Враховуючи, що при рефрактерній<br />

артеріальній гіпертензії може підвищуватися об’єм<br />

(циркулюючої. — Прим. наук. ред.) крові [609], амі-<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 39


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

лорид може посилювати ефект уже призначеного<br />

тіазиду або тіазидного діуретика, хоча його застосування<br />

може сприяти гіперкаліємії й не показане<br />

пацієнтам із вираженим зниженням рШКФ. Відповідь<br />

АТ на терапію спіронолактоном або еплереноном<br />

може бути обумовлена підвищеним рівнем<br />

альдостерону, який часто супроводжує резистентну<br />

артеріальну гіпертензію, через феномен «утікання»<br />

секреції альдостерону після періоду її зниження на<br />

фоні блокади РАС [610] або через недіагностований<br />

первинний альдостеронізм.<br />

Згідно з неоднозначними попередніми даними<br />

[611], при резистентній артеріальній гіпертензії антагоністи<br />

ендотеліну не довели свою ефективність у<br />

зниженні офісного АТ, а їх використання також було<br />

пов’язане зі значною частотою побічних ефектів<br />

[612]. Усі нові антигіпертензивні препарати (донори<br />

оксиду азоту, антагоністи вазопресину, інгібітори<br />

нейтральної ендопептидази, інгібітори альдостеронсинтази<br />

тощо) знаходяться на ранніх етапах дослідження<br />

[613]. На сьогодні інших новаторських<br />

підходів до медикаментозного лікування пацієнтів із<br />

резистентною артеріальною гіпертензією немає.<br />

6.14.2. Äåíåðâàö³ÿ íèðîê<br />

Зростає популярність немедикаментозного терапевтичного<br />

підходу до лікування резистентної артеріальної<br />

гіпертензії у вигляді двосторонньої деструкції<br />

ниркових нервів, що супроводжують ниркову<br />

артерію, методом радіочастотної абляції із використанням<br />

катетерів різного дизайну, які вводяться<br />

шляхом пункції через стегнову артерію [616–621].<br />

Обґрунтування процедури ниркової денервації пояснюється<br />

важливістю симпатичних впливів на опір<br />

ниркових судин, вивільнення реніну й реабсорбцію<br />

натрію, підвищення тонусу симпатичної нервової<br />

системи нирок та інших органів, які спостерігаються<br />

у хворих на артеріальну гіпертензію [622–624], а також<br />

пресорним ефектом аферентних волокон нирок,<br />

продемонстрованим в експериментальних тварин<br />

[625, 626]. Як було показано, процедура викликала<br />

значне зниження офісного АТ, яке, як встановлено,<br />

зберігалося протягом одного року, а в невеликої<br />

кількості пацієнтів — упродовж двох-трьох років із<br />

моменту проведення процедури денервації. Менш<br />

вражаючі дані було отримано в нечисленних дослідженнях<br />

за допомогою амбулаторного й домашнього<br />

АТ за необхідності прийому антигіпертензивних<br />

препаратів [627]. У той же час були отримані деякі<br />

докази додаткової переваги процедури, такі як зниження<br />

артеріальної жорсткості, регрес ГЛШ та діастолічної<br />

дисфункції, ренопротекція та поліпшення<br />

толерантності до глюкози [628–630]. За винятком<br />

нечисленних проблем, пов’язаних із процедурою<br />

катетеризації (локальні гематоми, розсічення судин<br />

тощо), інформації щодо жодних серйозних ускладне<br />

нь або погіршення функції нирок не надходило.<br />

На поточний момент метод ниркової денервації<br />

є перспективним, але потребує додаткових даних,<br />

отриманих у належним чином спроектованих довгострокових<br />

порівняльних дослідженнях, що дозволять<br />

точно з’ясувати його безпечність та довготривалу<br />

ефективність порівняно з можливим найкращим<br />

медикаментозним лікуванням. Розуміння того, що<br />

робить ниркову денервацію ефективною чи неефективною<br />

(особливості пацієнта або невдача в проведенні<br />

симпатектомії), також буде важливим для<br />

уникнення процедури в осіб із малою ймовірністю<br />

відповіді на процедуру. Більш детальну інформацію<br />

шукайте в позиційному документі ESH стосовно<br />

ниркової денервації [631].<br />

6.18. Âàçîðåíàëüíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ<br />

Стеноз ниркових судин, вторинний до атеросклерозу,<br />

спостерігається відносно часто, особливо<br />

в літніх людей, але рідко прогресує до артеріальної<br />

гіпертензії або ниркової недостатності [640]. Як і<br />

раніше, питання про те, чи отримують пацієнти зі<br />

стенозом ниркової артерії або нирковою недостатністю<br />

користь від втручань, переважно через шкірне<br />

стентування ниркових артерій, залишається суперечливим.<br />

Хоча є переконливі (однак із неконтрольованих<br />

досліджень) доказові дані на користь<br />

даної процедури в молодих осіб (переважно жінок)<br />

із неконтрольованою артеріальною гіпертензією<br />

на фоні фібромускулярної гіперплазії (успішність<br />

82–100 %, рестеноз — у 10–11 %) [641] (клас IIa,<br />

рівень B), тоді як при атеросклеротичній реноваскулярній<br />

артеріальній гіпертензії питання є досить<br />

спірним. У двох ретроспективних дослідженнях<br />

[642] було показано клінічне покращення (хоча й не<br />

показників смертності) в пацієнтів із двостороннім<br />

стенозом ниркових артерій, ускладненим рецидивуючими<br />

епізодами гострої серцевої недостатності.<br />

У всіх інших випадках стенозу ниркової артерії питання<br />

щодо ефективності ангіопластики й стентування<br />

залишаються спірними, незважаючи на дані<br />

кількох контрольованих досліджень. Два РКД і 21<br />

когортне дослідження, дані яких були опубліковані<br />

до 2007 року, продемонстрували гетерогенний<br />

характер отриманих переваг. У більш новому дослідженні<br />

ASTRAL, у яке були включені 806 пацієнтів,<br />

які були рандомізовані в групи ангіопластики й<br />

стентування + медикаментозна терапія порівняно<br />

з медикаментозною монотерапією, жодних доказів<br />

клінічно значимого впливу на рівень АТ, функцію<br />

нирок або частоту серцево-судинних подій не було<br />

отримано [643]. Незважаючи на те що остаточні<br />

висновки не можуть бути зроблені на основі даних<br />

дослідження ASTRAL через деякі обмеження його<br />

дизайну (пацієнти зі строгим показанням щодо<br />

втручання були виключені з рандомізації) та відсутність<br />

статистичної потужності, на сьогодні втручання<br />

в пацієнтів з атеросклеротичним стенозом<br />

ниркової артерії не рекомендується, якщо функція<br />

нирок залишається стабільною протягом останніх<br />

6–12 місяців, а артеріальну гіпертензію вдається<br />

контролювати за допомогою прийнятного терапев-<br />

40 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

тичного режиму (клас III, рівень B). Придатні схеми<br />

лікування можуть включати блокатори РАС, за винятком<br />

випадків двостороннього стенозу ниркових<br />

артерій або одностороннього стенозу артерії з ознаками<br />

функціональної значимості при ультразвуковому<br />

дослідженні або сцинтиграфії.<br />

6.19. Ïåðâèííèé ã³ïåðàëüäîñòåðîí³çì<br />

При доведеному односторонньому первинному<br />

гіперальдостеронізмі, обумовленому або альдостерон-продукуючою<br />

аденомою, або односторонньою<br />

гіперплазією надниркової залози, методом вибору є<br />

одностороння лапароскопічна адреналектомія, тоді<br />

як терапія антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів<br />

показана пацієнтам із двостороннім ураженням<br />

надниркових залоз (ідіопатична гіперплазія<br />

надниркових залоз та двостороння аденома). Гіперальдостеронізм,<br />

що піддається терапії глюкокортикоїдами,<br />

лікують низькими дозами глюкокортикоїдів<br />

пролонгованої дії, наприклад дексаметазоном.<br />

Хірургічне лікування у хворих з одностороннім<br />

первинним гіперальдостеронізмом демонструє покращення<br />

показників вмісту калію в сироватці крові<br />

майже у 100 % пацієнтів після операції [644], коли<br />

діагноз та показання до адреналектомії базуються<br />

на відборі проб венозної крові надниркових залоз.<br />

Артеріальна гіпертензія виліковується (визначається<br />

як АТ < 140/90 мм рт.ст. без антигіпертензивних<br />

препаратів) приблизно в 50 % (35–60 %) пацієнтів із<br />

первинними гіперальдостеронізмом після односторонньої<br />

адреналектомії. Одужання більш імовірне в<br />

пацієнтів, які мають не більше одного родича першого<br />

ступеня з артеріальною гіпертензією, приймають<br />

у передопераційному періоді максимум два антигіпертензивні<br />

препарати, молодшого віку, мають<br />

меншу тривалість артеріальної гіпертензії й у яких<br />

відсутні ознаки ремоделювання судин [645, 646].<br />

Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів<br />

(спіронолактон, еплеренон) показані пацієнтам із<br />

двостороннім захворюванням надниркових залоз,<br />

а також тим, кому за різними причинами не проводиться<br />

оперативне втручання з приводу первинного<br />

одностороннього гіперальдостеронізму. Початкова<br />

доза для спіронолактону має бути 12,5–25 мг на добу<br />

одноразово. Слід встановити найменшу ефективну<br />

дозу, дуже поступово титруючи її до 100 мг на день<br />

або більше. Захворюваність на гінекомастію при<br />

прийомі спіронолактону залежить від дози, у той час<br />

як точна частота порушення менструального циклу<br />

в жінок у пременопаузі під час терапії спіронолактоном<br />

невідома. Щоб уникнути прийому високих доз<br />

спіронолактону, може бути додана невелика доза тіазидного<br />

діуретика, тріамтерену або амілориду, що,<br />

однак, може викликати побічні ефекти.<br />

Еплеренон є більш новим селективним антагоністом<br />

мінералокортикоїдних рецепторів без антиандрогенного<br />

ефекту та ефекту агоніста прогестерону,<br />

він знижує частоту побічних ефектів; препарат<br />

має 60% антагоністичну активність спіронолактону,<br />

але через його менш тривалу дію потрібне щоденне<br />

кількаразове дозування (починаючи з дози 25 мг<br />

двічі на день). У сучасному 16-тижневому подвійному<br />

сліпому рандомізованому порівняльному дослідженні<br />

антигіпертензивного ефекту еплеренону<br />

(100–300 мг один раз на день) і спіронолактону (75–<br />

225 мг один раз на день) останній значно перевершував<br />

еплеренон у зниженні АТ при первинному<br />

гіперальдостеронізмі [647].<br />

7. ˳êóâàííÿ ñóïóòí³õ ôàêòîð³â<br />

ðèçèêó<br />

7.1. óïîë³ï³äåì³÷í³ çàñîáè<br />

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією й цукровим<br />

діабетом 2-го типу або метаболічним синдромом<br />

часто спостерігається атерогенна дисліпідемія,<br />

що характеризується підвищеним умістом<br />

тригліцеридів і холестерину ЛПНЩ та низькими<br />

значеннями холестерину ЛПВЩ [12, 13, 648].<br />

Переваги додавання статинів до антигіпертензивної<br />

терапії були добре встановлені в дослідженні<br />

ASCOT-LLA [649], результати якого узагальнені<br />

в рекомендаціях ESH/ESC 2007 року [2].<br />

Відсутність достовірної статистичної переваги в<br />

дослідженні ALLHAT [650] може бути пов’язана<br />

з недостатнім зниженням загального холестерину<br />

(11 % в ALLHAT порівняно з 20 % в ASCOT). Подальші<br />

аналізи даних ASCOT продемонстрували,<br />

що додавання статинів до антигіпертензивної терапії<br />

на основі амлодипіну може зменшити частоту<br />

первинної серцево-судинної події навіть більш помітно,<br />

ніж додавання статинів до терапії на основі<br />

атенололу [651]. Позитивний ефект використання<br />

статинів у пацієнтів без попередніх серцево-судинних<br />

подій (цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів<br />

низької щільності < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл))<br />

був підтверджений результатами дослідження<br />

JUPITER [652], які продемонстрували, що зниження<br />

холестерину ліпопротеїнів низької щільності<br />

на 50 % в пацієнтів із початковими значеннями<br />

< 3,4 ммоль/л (130 мг/дл), але з підвищеним рівнем<br />

С-реактивного білка зменшувало частоту серцево-судинних<br />

подій на 44 %. Даний факт доводить<br />

доцільність використання статинів у хворих на артеріальну<br />

гіпертензію, які мають високий серцевосудинний<br />

ризик.<br />

Як указано в недавніх рекомендаціях ESC/EAS<br />

[653], при наявності очевидної ІХС існують чіткі докази<br />

того, що статини слід призначати до досягнення<br />

значень холестерину ліпопротеїнів низької щільності<br />

< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [654]. Позитивний<br />

ефект терапії статинами також був продемонстрований<br />

у пацієнтів із перенесеним інсультом, із цільовим<br />

рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності<br />

звичайно нижче від 3,5 ммоль/л (135 мг/дл)<br />

[583]. Питання відносно того, чи такі пацієнти також<br />

отримають переваги при цільовому значенні<br />

< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), відкрите для майбутніх<br />

досліджень. Це також стосується і хворих на арте-<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 41


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

ріальну гіпертензію з низьким та помірним серцево-судинним<br />

ризиком, у яких доказові дані щодо<br />

позитивного впливу статинів нечіткі [656].<br />

7.2. Àíòèàãðåãàíòíà òåðàï³ÿ<br />

Щодо вторинної серцево-судинної профілактики,<br />

дані великого метааналізу, опублікованого у 2009<br />

році [657], показали, що терапія аспірином приводила<br />

до абсолютного зниження частоти серцево-судинних<br />

подій значно більше порівняно з абсолютним<br />

збільшенням ризику значних кровотеч. Для первинної<br />

профілактики, однак, співвідношення між користю<br />

та шкодою було іншим: абсолютне зниження<br />

частоти серцево-судинних подій незначне й лише<br />

трохи переважало абсолютне збільшення частоти<br />

значних кровотеч. Більш сприятливий баланс між<br />

користю та шкодою від терапії аспірином у первинній<br />

профілактиці вивчався в спеціальних групах пацієнтів.<br />

У дослідженнях при цукровому діабеті досі<br />

не вдалося встановити співвідношення між користю<br />

та шкодою, у той час як у субдослідженні випробування<br />

HOT, у якому хворих на артеріальну гіпертензію<br />

розділяли на основі рівня рШКФ на момент рандомізації,<br />

було продемонстровано, що призначення<br />

аспірину асоціювалося з достовірною тенденцією до<br />

прогресивного зниження частоти основних серцевосудинних<br />

подій і смерті при низькому початковому<br />

рівні рШКФ. Дане зменшення було особливо помітним<br />

у хворих на артеріальну гіпертензію з величиною<br />

рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м 2 . У цій групі хворих ризик<br />

кровотеч був помірним порівняно з корисним впливом<br />

на серцево-судинні події [658]. Аспірин слід призначати<br />

тільки за умови прийнятного контролю АТ.<br />

Отже, рекомендації ESH/ESC 2007 року [2] можуть<br />

бути підтверджені: антиагрегантну терапію,<br />

зокрема низькі дози аспірину, слід призначати пацієнтам<br />

з артеріальною гіпертензією за умови контрольованого<br />

АТ із попередніми серцево-судинними<br />

подіями та розглядати у хворих на артеріальну гіпертензію<br />

зі зниженою функцією нирок або високим<br />

серцево-судинним ризиком. Аспірин не рекомендується<br />

використовувати в пацієнтів з артеріальною<br />

гіпертензією з низьким та помірним ризиком, у яких<br />

абсолютна користь та шкода є еквівалентними. Варто<br />

відзначити, що недавній метааналіз продемонстрував<br />

більш низьку захворюваність на злоякісні<br />

новоутворення й смертність у групі аспірину (але не<br />

варфарину) в дослідженнях із первинної профілактики<br />

[659]. Якщо дана інформація підтвердиться, ця<br />

додаткова дія аспірину може призвести до більш ліберального<br />

перегляду його застосування. Дані щодо<br />

низьких доз аспірину в профілактиці прееклампсії<br />

подані в розділі 6.5.3.<br />

7.3. ˳êóâàííÿ ã³ïåðãë³êå쳿<br />

Лікування гіперглікемії з метою профілактики<br />

серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий<br />

діабет вивчалося в ряді досліджень. Для пацієнтів<br />

із цукровим діабетом 1-го типу дослідження DCCT<br />

переконливо продемонструвало, що інтенсивна інсулінотерапія<br />

мала переваги в протекції судин і зниженні<br />

частоти подій порівняно зі стандартним лікуванням<br />

[660, 661]. У декількох великомасштабних<br />

дослідженнях цукрового діабету 2-го типу вивчення<br />

було спрямоване на виявлення того, чи здатен жорсткий<br />

глікемічний контроль, що базується на пероральних<br />

препаратах та/або інсуліні, мати переваги<br />

для профілактики серцево-судинних ускладнень<br />

перед менш жорстким контролем. У дослідженні<br />

UKPDS жорсткий глікемічний контроль дозволяв<br />

запобігти мікросудинним, але не макросудинним<br />

ускладненням [662], за винятком підгрупи з ожирінням<br />

та терапією метформіном [663]. Прийнятні<br />

цільові значення для глікемічного контролю вивчалися<br />

останнім часом у дослідженнях ADVANCE,<br />

ACCORD [664, 665] та VADT [666], у яких одна з<br />

груп рандомізувалася до дуже низьких цільових значень<br />

HbA1c (< 6,5 або 6,0 %). Жодне дослідження не<br />

продемонструвало значного зниження композитної<br />

кінцевої точки, яка складалась із комбінованих<br />

серцево-судинних подій, але в ряді пізніших метааналізів<br />

було підтверджено, що більш інтенсивний<br />

контроль глікемії дозволяє скоротити частоту нефатальних<br />

коронарних подій та інфаркту міокарда,<br />

а також нефропатії, але не інсульту, загальної<br />

або серцево-судинної смертності [667–669]. Однак<br />

особливо в дослідженні ACCORD у групі нижчого<br />

цільового значення HbA1c спостерігалася підвищена<br />

кількість епізодів гіпоглікемії та загальної<br />

смертності. Виходячи з цих даних, Американською<br />

асоціацією діабетології, EASD [670] та ESC спільно<br />

була прийнята раціональна позиція, згідно з якою<br />

рекомендується визначати цільові значення терапії<br />

в індивідуальному порядку та уникати надлишкового<br />

лікування пацієнтів у незадовільному стані з підвищеним<br />

ризиком, дотримуючись більш суворого<br />

контролю гіперглікемії в більш молодих пацієнтів із<br />

цукровим діабетом, що розвинувся раніше, відсутністю<br />

або незначними судинними ускладненнями<br />

та тривалим очікуваним терміном життя (цільове<br />

значення HbA1c < 7,0 %), у той же час для пацієнтів<br />

у незадовільному стані та з ускладненнями розглядаються<br />

менші значення HbA1c 7,5–8,0 % або навіть<br />

вище, особливо в літніх пацієнтів із когнітивними<br />

порушеннями й обмеженими можливостями для<br />

самообслуговування [670, 671]. Щодо лікування цукрового<br />

діабету більш детальна інформація подана в<br />

рекомендаціях ESC/EASD [672].<br />

8.4. Ïðîäîâæåííÿ ïîøóêó áåçñèìïòîìíîãî<br />

óðàæåííÿ îðãàí³â-ì³øåíåé<br />

Аналіз економічної ефективності того, які саме<br />

ознаки уражень органів-мішеней слід оцінювати<br />

протягом спостереження пацієнтів з артеріальною<br />

гіпертензією, ніколи не проводився. Кількісна оцінка<br />

екскреції білка з сечею може бути надійно проведена<br />

в ранковій порції сечі й має низьку вартість,<br />

широку доступність та можливість продемонстру-<br />

42 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Маркер ураження<br />

органів<br />

Чутливість до<br />

змін<br />

Час, потрібний для змін<br />

Прогностична<br />

цінність змін<br />

ГЛШ/ЕКГ Низька Середній (> 6 місяців) Так<br />

ГЛШ/ЕхоКГ Помірна Середній (> 6 місяців) Так<br />

ГЛШ/магнітно-резонансна томографія серця Висока Середній (> 6 місяців) Немає даних<br />

рШКФ Помірна Дуже повільно (роки) Немає даних<br />

Екскреція протеїну з сечею Висока Швидко (тижні — місяці) Помірна<br />

Товщина задньої стінки сонної артерії Дуже низька Повільно (> 12 місяців) Немає<br />

Швидкість пульсової хвилі Висока Швидко (тижні — місяці) Обмежені дані<br />

КПІ Низька Немає даних Немає даних<br />

Рисунок 5. Чутливість для виявлення викликаних лікуванням змін, час, потрібний для змін, та прогностичне<br />

значення змін згідно з маркерами безсимптомного ураження органів-мішеней<br />

вати викликаний лікуванням ефект протягом декількох<br />

місяців. Крім того, низька вартість і широка<br />

доступність дозволяють рекомендувати регулярний<br />

моніторинг ЕКГ, хоча виявлення змін ГЛШ є менш<br />

чутливим. Індуковані лікуванням зміни при вимірюванні<br />

ММЛШ за допомогою ехокардіографії також<br />

повільні, а сам метод має недоліки через недостатню<br />

доступність, високу вартість, необхідність додаткового<br />

часу і детальної експертизи даних для належної<br />

оцінки. Інформація щодо оцінки ураження органів<br />

під впливом антигіпертензивної терапії подана на<br />

рис. 5. Крім того, спостереження хворих має передбачати<br />

визначення ліпідного профілю, глюкози крові,<br />

креатиніну й калію в сироватці крові; незалежно<br />

від більшої або меншої здатності показників дозволяти<br />

точно та швидко виявити регрес, обумовлений<br />

лікуванням, усі заходи щодо оцінки ураження органів-мішеней<br />

можуть дати корисну інформацію щодо<br />

прогресування патологічних змін, пов’язаних з артеріальною<br />

гіпертензією, а також появи клінічних<br />

ситуацій, що потребують додаткових терапевтичних<br />

втручань, таких як аритмія, ішемія міокарда, стенозуючі<br />

бляшки й серцева недостатність.<br />

10.1. Êîìàíäíèé ï³äõ³ä ó ë³êóâàíí³<br />

çàõâîðþâàííÿ<br />

Існує широкий спектр варіацій організацій системи<br />

охорони здоров’я по всій Європі, але в більшості<br />

країн артеріальну гіпертензію зазвичай діагностують<br />

та лікують на рівні первинної ланки (наприклад,<br />

лікарі загальної практики). У деяких країнах більш<br />

складними обстеженнями (ультразвукова діагностика<br />

тощо) та більш складними для лікування випадками<br />

займаються практикуючі фахівці (з артеріальної<br />

гіпертензії. — Прим. наук. ред.), у той час як в інших<br />

країнах — тільки фахівці, які працюють у госпіталях<br />

(стаціонарах. — Прим. наук. ред.) та відділеннях артеріальної<br />

гіпертензії. У деяких країнах спеціально<br />

навчені медичні сестри допомагають лікарям у призначенні<br />

лікування, консультаціях, направленнях і<br />

навіть госпіталізації осіб із підвищеним АТ. У більшості<br />

країн, однак, медсестри мало впливають на<br />

процес прийняття рішень щодо ведення пацієнта<br />

або ж зовсім не відіграють жодної ролі.<br />

Є дані кількох досліджень, які демонструють, що<br />

командний підхід у лікуванні дозволяє зменшити АТ<br />

на декілька мм рт.ст. більше, ніж звичайний підхід<br />

[724], зі значно частішим зниженням САТ більше як<br />

на 10 мм рт.ст. (медіана) та більшою частотою контролю<br />

АТ — приблизно на 22 %, за даними метааналізу<br />

результатів 37 порівняльних досліджень груп, які<br />

отримували лікування на основі командного або традиційного<br />

підходів [725]. На відміну від звичайного<br />

підходу командний підхід був визнаний ефективним,<br />

якщо він передбачав залучення у процес медсестер<br />

і/або фармацевтів як у лікувальному закладі, так і в<br />

суспільстві [724]. Сприятливий ефект участі фармацевтів<br />

і медсестер у лікуванні артеріальної гіпертензії<br />

досягався при виконанні ними завдань із навчання<br />

пацієнта, консультацій щодо способу життя та медичних<br />

консультацій, оцінці прихильності до лікування<br />

та (для фармацевтів) взаємодії з лікарями в<br />

галузі заснованої на рекомендаціях терапії [724, 726,<br />

727]. В огляді 33 РКД, опублікованих у період між<br />

2005 і 2009 роками, цільові значення АТ частіше досягалися,<br />

коли взаємодія передбачала алгоритм покрокового<br />

лікування, що призначався медсестрою,<br />

а також залучення медсестер у процес моніторингу<br />

пацієнтів по телефону [726, 728, 729]. Очевидно, що<br />

стратегії, засновані на командному підході, пропонують<br />

важливий потенційний метод покращення антигіпертензивного<br />

лікування порівняно зі стратегіями<br />

за участю лише лікарів. Лікарі, медсестри та фармацевти<br />

— усі мають брати участь у командному підході<br />

до лікування пацієнта, а лікарі загальної практики<br />

мають взаємодіяти, коли це необхідно, із фахівцями з<br />

різних галузей, такими як терапевти, кардіологи, нефрологи,<br />

ендокринологи, дієтологи. Внесок медсестер<br />

може бути особливо важливим для реалізації змін<br />

способу життя, до яких довготривала прихильність,<br />

як відомо, вкрай низька. Докладніше про те, яким<br />

чином може бути організована робота в команді для<br />

лікування артеріальної гіпертензії, читайте в недавній<br />

публікації ESH Excellence Centers [730].<br />

Список літератури знаходиться в редакції<br />

Скорочено з журналу<br />

«Артериальная гипертензия», 2013, № 4(30)<br />

за дозволом проф. Ю.М. Сіренка<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 43


Íàñòàíîâè<br />

Guidelines<br />

ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ ÅÂÐÎÏÅÉÑÊÎÉ ÀÑÑÎÖÈÀÖÈÈ ÓÐÎËÎÃÎÂ<br />

ÏÎ ÓÐÎËÈÒÈÀÇÓ (EAU, 2013)<br />

(ñîêðàùåííîå èçëîæåíèå)<br />

GUIDELINES ON UROLITHIASIS<br />

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY 2013<br />

C. TÜRK (chair), T. KNOLL (vice-chair), A. PETRIK, K. SARICA, A. SKOLARIKOS, M. STRAUB, C. SEITZ<br />

1. Ââåäåíèå<br />

Группа по составлению рекомендаций Европейской<br />

ассоциации урологов по мочекаменной<br />

болезни (МКБ) разработала данные рекомендации,<br />

чтобы помочь урологам в ведении больных с<br />

конкрементами, основываясь на данных доказательной<br />

медицины, а также способствовать внедрению<br />

указанных рекомендаций в клиническую<br />

практику. Документ полно и всесторонне раскрывает<br />

большинство аспектов этого заболевания.<br />

Несмотря на научные и технические достижения,<br />

большое число людей продолжает страдать от<br />

МКБ. Рабочая группа принимала во внимание разную<br />

степень доступности медицинского обеспечения<br />

в регионах.<br />

2. Êëàññèôèêàöèÿ êàìíåé<br />

Конкременты можно классифицировать по следующим<br />

критериям: размер, локализация, рентгенологические<br />

характеристики, этиология, минералогический<br />

состав и степень риска повторного<br />

камнеобразования.<br />

2.1. Ðàçìåð êàìíåé<br />

Как правило, размер конкремента обозначается<br />

в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений.<br />

Таблица 1. Уровень достоверности<br />

Тип доказательств<br />

Получены методом метаанализа рандомизированных исследований<br />

Получены на основании как минимум одного рандомизированного исследования<br />

Получены на основании одного методически правильного контролируемого нерандомизированного<br />

исследования<br />

Получены на основании как минимум одного методически правильного квазиэкспериментального исследования<br />

другого типа<br />

Получены на основании методически правильных неэкспериментальных исследований, таких как сравнительные<br />

анализы, корреляционные исследования, или описаний отдельных клинических случаев<br />

Основаны на отчетах экспертной комиссии либо на мнениях или клиническом опыте авторитетных специалистов<br />

Примечание: LE — уровень доказательности.<br />

LE<br />

1a<br />

1b<br />

2a<br />

2b<br />

3<br />

4<br />

Таблица 2. Степень рекомендаций<br />

Тип рекомендаций<br />

Основаны на качественных и непротиворечивых клинических исследованиях, касающихся соответствующих<br />

рекомендаций и включающих как минимум одно рандомизированное исследование<br />

Основаны на проведенных клинических исследованиях хорошего качества, но без рандомизации<br />

Даны без прямого подтверждения качественными клиническими исследованиями<br />

Примечание: GR — класс рекомендаций.<br />

GR<br />

А<br />

В<br />

С<br />

44 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Также конкременты можно подразделить на группы<br />

размером < 5, 5–10, 10–20 и > 20 мм.<br />

2.2. Ëîêàëèçàöèÿ êîíêðåìåíòà<br />

Конкременты можно классифицировать согласно<br />

анатомической локализации: в верхней, средней<br />

или нижней чашечке; в почечной лоханке; в верхнем,<br />

среднем или дистальном отделе мочеточника и<br />

мочевом пузыре.<br />

2.3. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè<br />

Камни можно классифицировать в соответствии<br />

с их изображением на обзорном снимке органов<br />

мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их<br />

минерального состава. При проведении компьютерной<br />

томографии (КТ) без контрастирования для<br />

классификации можно использовать шкалу единиц<br />

Хаунсфилда, поскольку КТ представляет информацию<br />

о плотности конкремента и его структуре, что<br />

непосредственно влияет на выбор тактики лечения.<br />

2.4. Ýòèîëîãèÿ ôîðìèðîâàíèÿ êàìíåé<br />

Конкременты можно подразделить на те, которые<br />

образовались вследствие инфекции (инфекционные),<br />

и те, которые не были вызваны инфекцией<br />

(неинфекционные), а также конкременты, возникшие<br />

вследствие генетических нарушений, и конкременты,<br />

образовавшиеся как побочное явление при<br />

приеме лекарств (лекарственные).<br />

Êëàññèôèêàöèÿ êîíêðåìåíòîâ íà îñíîâå<br />

èõ ýòèîëîãèè<br />

Неинфекционные конкременты:<br />

— оксалат кальция;<br />

— фосфат кальция (включая брушит и апатит);<br />

— мочевая кислота.<br />

Инфекционные конкременты:<br />

— фосфат магния аммония;<br />

— апатит;<br />

— урат аммония.<br />

Генетические причины:<br />

— цистин;<br />

— ксантин;<br />

— 2,8-дигидроксиаденин.<br />

Лекарственные конкременты.<br />

2.5. Ìèíåðàëîãè÷åñêèé ñîñòàâ êàìíåé<br />

Важным фактором образования конкрементов<br />

является обмен веществ, поэтому для исключения<br />

каких-либо нарушений необходимо провести<br />

оценку метаболизма. Кроме того, правильный анализ<br />

конкремента в отношении каких-либо нарушений<br />

обмена веществ служит основой для принятия<br />

дальнейших решений по диагностике и лечению.<br />

Зачастую конкременты состоят из различных веществ.<br />

Клинически наиболее значимые вещества<br />

и их минеральные составляющие перечислены в<br />

табл. 4.<br />

2.6. Ãðóïïû ðèñêà êàìíåîáðàçîâàíèÿ<br />

Степень риска камнеобразования представляет<br />

особый интерес, поскольку определяет не только<br />

вероятность рецидива или роста конкрементов, но<br />

и необходимость медикаментозного лечения.<br />

Примерно у 50 % больных с рецидивирующим<br />

течением МКБ на протяжении всей жизни наблюдается<br />

лишь 1 рецидив камнеобразования. Большое<br />

количество рецидивов отмечается в немногим более<br />

10 % всех случаев МКБ. Степень риска повторного<br />

камнеобразования определяется видом конкремента<br />

и тяжестью заболевания.<br />

Высокий риск камнеобразования<br />

Общие факторы:<br />

— развитие МКБ в раннем возрасте (особенно у<br />

детей и подростков);<br />

— семейный анамнез МКБ;<br />

— брушит в составе конкрементов<br />

(СаНРО 4<br />

• 2Н 2<br />

О);<br />

— мочевая кислота и урат в составе конкрементов;<br />

— инфекционные конкременты;<br />

— единственная почка (сама по себе единственная<br />

почка не обладает повышенным риском повторного<br />

камнеобразования, однако профилактика<br />

возможного рецидива при этом имеет большое значение).<br />

Заболевания, связанные с развитием МКБ:<br />

— гиперпаратиреоидизм;<br />

— нефрокальциноз (НК);<br />

— гастроинтестинальные заболевания (еюноилеальный<br />

обходной анастомоз, резекция кишечника,<br />

болезнь Крона, мальабсорбция, кишечная<br />

гипер оксалурия после отведения мочи);<br />

— саркоидоз.<br />

Генетические причины МКБ:<br />

— цистинурия (тип А, В и АВ);<br />

— первичная гипероксалурия (ПГ);<br />

— почечный тубулярный ацидоз (ПТА) тип І;<br />

Таблица 3. Рентгенологические характеристики<br />

Рентгенконтрастный конкремент Плохая рентенконтрастность Рентгеннегативный конкремент<br />

Дигидрат оксалата кальция Фосфат магния аммония Мочевая кислота<br />

Моногидрат оксалата кальция Апатит Урат аммония<br />

Фосфаты кальция Цистин Ксантин<br />

2,8-дигидроксиаденин<br />

Лекарственные конкременты<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 45


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Таблица 4. Состав конкремента<br />

Химическое название Минералогическое название Химическая формула<br />

Моногидрат оксалата кальция Вевеллит СаС 2<br />

О 4<br />

• Н 2<br />

О<br />

Дигидрат оксалата кальция Веделлит CaC 2 O 4 • 2H 2 O<br />

Фосфат кальция Апатит Ca 10 (PO4) 6 • (OH) 2<br />

Гидроксофосфат кальция Гидроксиапатит Ca 5 (PO 3 ) 3 (OH)<br />

Фосфат b-трикальция Витлокит Ca 3 (PO 4 ) 2<br />

Фосфат карбоната апатит Даллит Ca 5 (PO 4 ) 3 OH<br />

Гидрогенфосфат кальция Брушит CaHPO 4 • 2H 2 O<br />

Карбонат кальция Арагонит CaCO 3<br />

Фосфат октакальция<br />

Ca 8 H 2 (PO 4 ) 6 • 5H 2 O<br />

Дигидрат мочевой кислоты Урицит C 5 H 4 N 4 O 3<br />

Урат аммония NH 4 C 5 H 3 N 4 O 3<br />

Моногидрат урата натриевой кислоты<br />

NaC 5 H 3 N 4 O 3 • H 2 O<br />

Фосфат магния аммония Струвит MgNH 4 PO 4 • 6H 2 O<br />

Гидрогенфосфат магния тригидрат Ньюберит MgHPO 4 • 3H 2 O<br />

Фосфат магния аммония моногидрат Диттмарит MgNH 4 (PO 4 ) • H 2 O<br />

Цистин [SCH 2 CH(NH 2 )COOH] 2<br />

Гипс<br />

Ксантин<br />

2,8-дигидроксиаденин<br />

Белковые<br />

Холестерол<br />

Кальцит<br />

Урат калия<br />

Фосфат тримагнезии<br />

Меламин<br />

Матрикс<br />

Лекарственные конкременты<br />

Субстанции, наносящие вред составу мочи<br />

Инородное тело конкремента<br />

Дигидрат сульфата кальция<br />

Тетрагидрат фосфата цинка<br />

Активные компоненты кристаллизации<br />

в моче<br />

CaSO 4 • 2 H 2 O<br />

Zn 3 (PO 4 ) 2 • 4H 2 O<br />

— 2,8-дигидроксиаденин;<br />

— ксантинурия;<br />

— синдром Леша — Нихена;<br />

— муковисцидоз.<br />

Лекарственные препараты, способствующие камнеобразованию.<br />

Анатомические отклонения, способствующие<br />

камнеобразованию:<br />

— медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия);<br />

— обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;<br />

— дивертикул чашечки, киста чашечки;<br />

— стриктура мочеточника;<br />

— пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс;<br />

— подковообразная почка;<br />

— уретероцеле.<br />

3. Äèàãíîñòèêà<br />

3.1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ âèçóàëèçàöèÿ<br />

У пациентов с конкрементами в почках обычно<br />

присутствуют боль в пояснице, рвота, иногда лихорадка,<br />

но течение заболевания может быть и бессимптомным.<br />

Стандартное обследование включает подробное<br />

изучение истории болезни и врачебный осмотр.<br />

В качестве первичной процедуры следует назначать<br />

ультразвуковое исследование (УЗИ), так как<br />

оно безопасно (не используется радиоактивное излучение),<br />

воспроизводимо и является недорогим<br />

методом обнаружения конкрементов. УЗИ позволяет<br />

выявить конкременты в чашечках, лоханке,<br />

лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом<br />

сегментах, а также диагностировать расширение<br />

верхних мочевыводящих путей. При диагностике<br />

почечных конкрементов размером > 5 мм<br />

46 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

чувствительность УЗИ составляет 96 %, а специфичность<br />

— почти 100 %. При диагностике всех<br />

конкрементов (любой локализации) чувствительность<br />

и специфичность УЗИ оказываются ниже —<br />

78 и 31 % соответственно.<br />

Чувствительность и специфичность обзорного<br />

снимка органов мочевой системы составляют 44–77<br />

и 80–88 % соответственно. Не следует назначать<br />

обзорный снимок, если планируется проведение<br />

КТ без контрастирования. Тем не менее обзорный<br />

снимок может быть полезен для дифференциации<br />

рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов<br />

и для их сопоставления во время последующего<br />

наблюдения.<br />

Рекомендация LE GR<br />

Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз МКБ вызывает<br />

4 A<br />

сомнение, показано немедленное проведение визуализирующей<br />

диагностики<br />

Рекомендация LE GR<br />

Для подтверждения диагноза у пациента с острой болью в боку следует проводить КТ без контрастирования,<br />

1а А<br />

поскольку она более эффективна, чем внутривенная<br />

урография<br />

Рекомендация LE GR<br />

При планировании лечения конкрементов почек назначается контрастное исследование (контрастная<br />

3 А*<br />

КТ или внутривенная урография)<br />

Примечание: * — рекомендация отнесена к более высокому уровню доказательности по согласованному<br />

мнению рабочей группы.<br />

3.2. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà<br />

Всем пациентам с неотложными проявлениями<br />

МКБ наряду с методиками визуализации необходимо<br />

назначать сокращенное биохимическое исследование<br />

мочи и крови. На данном этапе рекомендации<br />

одинаковые для пациентов группы как низкого, так<br />

и высокого риска.<br />

3.2.1. Основные плановые анализы у неэкстренных<br />

больных с МКБ<br />

Биохимические исследования назначаются всем<br />

пациентам с МКБ практически в одинаковом объеме.<br />

Однако неэкстренным пациентам можно не<br />

проводить исследование на натрий, калий, СРБ и<br />

коагулограмму. Более тщательному обследованию<br />

следует подвергать только пациентов с высоким риском<br />

повторного камнеобразования. Специфическая<br />

оценка метаболизма с учетом состава конкрементов<br />

рассматривается в разд. 11.<br />

Самым простым способом поставить правильный<br />

диагноз считается анализ отошедшего конкремента<br />

с помощью достоверного аналитического<br />

метода (разд. 2.5). На основании его минералогического<br />

состава можно определить возможные на-<br />

Таблица 5. Рекомендации: основные лабораторные анализы у экстренных больных с МКБ<br />

Моча<br />

GR<br />

Анализ осадка мочи/анализ с помощью тест-полоски:<br />

А*<br />

— эритроциты<br />

— лейкоциты<br />

— нитриты<br />

— рН мочи (приблизительное значение)<br />

Бактериальный посев или микроскопическое исследование мочи<br />

Кровь<br />

Анализ сыворотки крови:<br />

— креатинин<br />

— мочевая кислота<br />

— ионизированный кальций<br />

— натрий<br />

— калий<br />

Общий анализ крови<br />

А*<br />

СРБ<br />

При планировании или вероятности инвазивного лечения:<br />

А*<br />

Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное<br />

отношение)<br />

Примечания: * — рекомендация отнесена к более высокому уровню доказательности по согласованному<br />

мнению рабочей группы; СРБ — С-реактивный белок.<br />

А<br />

А*<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 47


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

рушения обмена веществ. К достоверным аналитическим<br />

методам относятся инфракрасная<br />

спектроскопия и дифракция рентгеновских лучей.<br />

4. Ëå÷åíèå ïàöèåíòà ñ ïî÷å÷íîé êîëèêîé<br />

4.1. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà<br />

4.1.1. Купирование боли<br />

Первый этап лечения при почечной колике —<br />

купирование боли.<br />

Клинические исследования однозначно продемонстрировали,<br />

что нестероидные противовоспалительные<br />

препараты (НПВП) (например, диклофенак) эффективно<br />

купируют боль у пациентов с почечной коликой.<br />

Эти препараты при почечной колике значительно<br />

эффективнее опиатов, и у пациентов, принимающих<br />

НПВП, достигается большее снижение боли и реже<br />

требуется дальнейшая анальгезия в кратчайшие сроки.<br />

Если все же назначается опиат, рекомендуется<br />

не останавливать выбор на петидине в связи с тем,<br />

что опиаты, и особенно петидин, чаще вызывают<br />

рвоту по сравнению с НПВП и чаще требуют продолжения<br />

анальгезии.<br />

Рекомендации<br />

При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром<br />

При выборе препарата 1-й линии терапии следует по мере возможности отдавать предпочтение НПВП<br />

GR<br />

А<br />

А<br />

4.1.3. Рекомендации по обезболиванию при почечной колике<br />

Препарат LE GR<br />

Первая линия: лечение следует начинать с назначения таких НПВП, как диклофенак*, индометацин 1b A<br />

или ибупрофен**<br />

Вторая линия: гидроморфин, пентазоцин или трамадол 4 C<br />

Для купирования повторных приступов боли рекомендуется назначать -блокаторы 1a A<br />

Примечания: * — неблагоприятно влияет на скорость клубочковой фильтрации у пациентов с почечной<br />

недостаточностью (LE 2a); ** — рекомендовано купировать повторные приступы боли после колики.<br />

Камень почки<br />

> 20 мм<br />

1. Чрескожная нефролитотомия<br />

2. Ретроградная интраренальная хирургия или ударно-волновая<br />

литотрипсия<br />

10–20 мм<br />

Ударно-волновая литотрипсия или эндоурология<br />

< 10 мм<br />

1. Ударно-волновая литотрипсия или ретроградная интраренальная<br />

хирургия<br />

2. Чрескожная нефролитотомия<br />

Рисунок 1. Алгоритм лечения почечных конкрементов<br />

11. Ìåòàáîëè÷åñêàÿ îöåíêà è ïðåäîòâðàùåíèå ðåöèäèâà<br />

Креатинин<br />

Натрий<br />

Калий<br />

Кальций<br />

Мочевая кислота<br />

Хлориды<br />

Фосфат<br />

Таблица 6. Нормы лабораторных показателей крови у взрослых<br />

Показатели<br />

Референтные значения<br />

20–100 мкмоль/л<br />

135–145 ммоль/л<br />

3,5–5,5 ммоль/л<br />

2,0–2,5 ммоль/л (общий кальций)<br />

1,12–1,32 ммоль/л (ионизированный кальций)<br />

119–380 мкмоль/л<br />

98–112 ммоль/л<br />

0,81–1,29 ммоль/л<br />

Кислотно-основное состояние рН 7,35–7,45<br />

рО 2 80–90 мм рт.ст.<br />

рСО 2 35–45 мм рт.ст.<br />

НСО 3 22–26 ммоль/л<br />

Избыток оснований ± 2 ммоль/л<br />

48 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Таблица 7. Нормы лабораторных показателей мочи у взрослых<br />

Показатели<br />

Референтные и предельно допустимые значения<br />

рН Постоянный уровень > 5,8<br />

Постоянный уровень > 7,0<br />

Постоянный уровень 5,8<br />

Относительная плотность > 1,010<br />

Креатинин, ммоль/сут<br />

7–13 (женщины)<br />

13–18 (мужчины)<br />

Кальций, ммоль/сут > 5,0<br />

8,0<br />

Оксалат, ммоль/сут > 0,5<br />

0,45–0,85<br />

1,0<br />

Мочевая кислота, ммоль/сут<br />

> 4,0 (женщины)<br />

5 (мужчины)<br />

Цитрат, ммоль/сут < 2,5<br />

Магний, ммоль/сут < 3,0<br />

Неорганический фосфат, ммоль/сут > 35<br />

Аммоний, ммоль/сут > 50<br />

Цистин, ммоль/сут > 0,8<br />

Таблица 8. Референтные показатели мочи у детей (отношение растворимого вещества к креатинину<br />

в разовой порции мочи)<br />

Параметр/возраст пациента<br />

Соотношение раствора к креатинину<br />

Кальций Моль/моль Мг/мг<br />

< 12 месяцев < 2 0,81<br />

1–3 года < 1,5 0,53<br />

1–5 лет < 1,1 0,39<br />

5–7 лет < 0,8 0,28<br />

> 7 лет < 0,6 0,21<br />

Оксалат Ммоль/моль Мг/г<br />

0–6 месяцев < 325–360 288–260<br />

7–24 месяца < 132–174 110–139<br />

2–5 лет < 98–101 80<br />

5–14 лет < 70–82 60–65<br />

> 16 лет < 40 32<br />

Цитрат Моль/моль г/г<br />

0–5 лет > 0,25 0,42<br />

> 5 лет > 0,15 0,25<br />

Магний Моль/моль г/г<br />

Мочевая кислота<br />

> 2 лет<br />

> 0,63 > 0,13<br />

< 0,56 мг/дл на СКФ (уровень креатинин плазмы)<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 49


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Таблица 9. Экскреция с мочой (в 24-часовых образцах мочи)<br />

Экскреция кальция Экскреция цитрата Экскреция цистина Экскреция оксалата<br />

Экскреция урата<br />

Все<br />

возрастные<br />

группы<br />

< 0,1 ммоль/<br />

кг/сут<br />

< 4 мг/кг/сут<br />

Все<br />

возрастные<br />

группы<br />

Мальчики<br />

> 1,9 ммоль/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

> 365 мг/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

Девочки<br />

> 1,6 ммоль/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

> 310 мг/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

< 10<br />

лет<br />

> 10<br />

лет<br />

< 55 мкмоль/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

< 13 мг/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

< 200<br />

мкмоль/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

< 48 мг/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

Все<br />

возрастные<br />

группы<br />

< 0,5 ммоль/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

< 45 мг/<br />

1,73 м 2 /сут<br />

< 1<br />

года<br />

> 5<br />

лет<br />

1–5<br />

лет<br />

< 70 мкмоль/<br />

кг/сут<br />

< 13 мг/кг/<br />

сут<br />

< 65 мкмоль/<br />

кг/сут<br />

< 11 мг/кг/<br />

сут<br />

< 55 мкмоль/<br />

кг/сут<br />

< 9,3 мг/кг/<br />

сут<br />

Употребление жидкости<br />

Рекомендации по сбалансированному питанию<br />

Рекомендации по образу жизни для устранения<br />

общих факторов риска<br />

Таблица 10. Общие профилактические мероприятия<br />

Количество жидкости: 2,5–3,0 л/сут<br />

Равномерное потребление жидкости в течение дня<br />

Напитки с нейтральным pH<br />

Диурез: 2,0–2,5 л/сут<br />

Удельный вес мочи: < 1010<br />

Сбалансированное питание*<br />

Большое количество овощей и клетчатки<br />

Норма потребления кальция: 1–1,2 г/сут<br />

Ограниченное потребление NaCl: 4–5 г/сут<br />

Ограниченное потребление белков животного происхождения:<br />

0,8–1,0 г/кг/сут<br />

ИМТ: 18–25 кг/м 2 (целевое значение для взрослых, не относится к<br />

детям)<br />

Избегайте стрессовых ситуаций<br />

Обеспечивайте достаточную физическую активность<br />

Не допускайте обезвоживания организма<br />

Примечание: * — избегайте чрезмерного потребления витаминных препаратов.<br />

11.4.4. Рекомендации по медикаментозному лечению пациентов со специфическими нарушениями состава<br />

мочи<br />

Показатели мочи Рекомендуемое лечение LE GR<br />

Гиперкальциурия Тиазид + цитрат калия 1а А<br />

Гипероксалурия<br />

Ограничение потребления<br />

2b<br />

А<br />

оксалата<br />

Кишечная гипероксалурия Калия цитрат 3–4 С<br />

Препараты кальция 2 В<br />

Абсорбция оксалата 3 В<br />

Гипоцитратурия Цитрат калия 1b А<br />

Высокое содержание натрия<br />

Низкий объем выделяемой<br />

мочи<br />

Содержание мочевины,<br />

свидетельствующее о высоком<br />

потреблении животных<br />

белков<br />

Нарушений не обнаружено<br />

Ограниченное потребление<br />

соли<br />

Увеличение потребления<br />

жидкости<br />

Ограничение потребления<br />

животных белков<br />

Употребление большого<br />

количества жидкости<br />

1b<br />

1b<br />

1b<br />

2b<br />

А<br />

А<br />

А<br />

В<br />

50 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Оксалат<br />

кальция<br />

Основная<br />

оценка<br />

Суточная моча<br />

Гиперкальциурия<br />

Гиперцитратурия Гипероксалурия Гиперурикозурия Гипомагнезиурия<br />

5–8<br />

ммоль/сут<br />

Щелочной<br />

цитрат<br />

9–12 г/сут<br />

или натрия<br />

бикарбонат<br />

1,5 г<br />

> 8<br />

ммоль/сут<br />

Гидрохлортиазид<br />

25–<br />

< 2,5<br />

ммоль/сут<br />

Щелочной<br />

цитрат<br />

> 5<br />

ммоль/сут<br />

(кишечная)<br />

> 1<br />

ммоль/сут<br />

(первичная)<br />

> 4<br />

ммоль/сут<br />

Гиперурикозурия<br />

и<br />

гиперурикемия<br />

> 380<br />

мкмоль<br />

Кальций Витамин В 6<br />

30 мг/сут<br />

9–12 г/сут<br />

> 500 5–<br />

мг/сут 20 мг/сут<br />

200–400<br />

Щелочной<br />

цитрат<br />

Щелочной<br />

цитрат<br />

мг/сут<br />

9–12 г/сут 9–12 г/сут<br />

или натрия + аллопуринол<br />

бикарбонат<br />

1,5 г + аллопуринол<br />

100–<br />

300 мг/сут<br />

100 мг/сут<br />

< 3<br />

ммоль/сут<br />

Магний<br />

200–<br />

400 мг/сут<br />

Рисунок 2. Диагностический и терапевтический алгоритм при конкрементах (оксалат кальция)<br />

Примечание: не назначать препараты магния пациентам с почечной недостаточностью.<br />

Фосфат<br />

кальция<br />

Карбонатапатит<br />

Брушит<br />

Основная оценка<br />

Основная оценка<br />

Гиперкальциурия<br />

> 8 ммоль/сут<br />

рН мочи<br />

> 5,8<br />

Са исключите<br />

гиперпаратиреоз<br />

Исключите гиперпаратиреоз<br />

Гиперкальциурия<br />

> 8 ммоль/сут<br />

Исключите<br />

ПТА<br />

Гидрохлортиазид<br />

25–50 мг/сут<br />

Исключить<br />

ПТА<br />

Исключить<br />

ИМВП<br />

Гидрохлортиазид<br />

25–50 мг/сут<br />

Поддерживайте рН мочи<br />

в диапазоне 5,8–6,2 с<br />

L-метионином 200–500 мг<br />

3 р/сут<br />

Рисунок 3. Диагностический и терапевтический алгоритм при фосфат-кальциевых конкрементах<br />

Примечание: ИМВП — инфекции мочевыводящих путей.<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 51


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ôîñôàò-êàëüöèåâûõ êîíêðåìåíòîâ<br />

Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR<br />

Гиперкальциурия Тиазиды 1 a A<br />

Ненормальный уровень рН Ацидификация 3–4 C<br />

мочи<br />

ИМВП Антибиотики 3–4 C<br />

11.6.3. Первичная гипероксалурия<br />

Пациентов с ПГ следует направлять в специализированные<br />

клиники, так как для успешного лечения<br />

требуются междисциплинарный подход и большой<br />

опыт. Главная цель терапии заключается в снижении<br />

эндогенного образования оксалата, которое у<br />

пациентов с ПГ чрезвычайно повышено. Примерно<br />

у трети пациентов с ПГ 1-го типа можно достичь<br />

нормализации или значительного снижения выведения<br />

оксалата с мочой с помощью пиридоксина.<br />

Нормальное разведение мочи достигается при повышении<br />

потребления жидкости до 3,5–4,0 л в день для<br />

взрослых (для детей — 1,5 л/м 2 поверхности тела) и<br />

равномерном потреблении жидкости в течение дня.<br />

К медикаментозным способам предотвращения<br />

кристаллизации оксалата кальция относятся диуретики,<br />

щелочные цитраты и магний. Тем не менее<br />

при терминальной стадии почечной недостаточности<br />

для лечения ПГ необходима одновременная<br />

трансплантация печени и почки.<br />

Схемы лечения включают:<br />

— пиридоксин при ПГ 1-го типа: 5–20 мг/кг/сут<br />

в зависимости от выведения оксалата с мочой и переносимости<br />

лечения пациентом;<br />

— щелочной цитрат: 9–12 г/сут для взрослых,<br />

0,1–1,5 мЭкв/кг/сут для детей;<br />

— магний 200–400 мг/сут (терапия магнием противопоказана<br />

при почечной недостаточности).<br />

Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR<br />

Первичная гипероксалурия Пиридоксин 3 B<br />

11.6.4. Кишечная гипероксалурия<br />

Кишечная гипероксалурия — характерное заболевание<br />

у пациентов с нарушением всасывания<br />

жиров в кишечнике. Это заболевание, связанное<br />

с высоким риском камнеобразования, может развиваться<br />

после резекции кишечника, наложения<br />

еюноилеального обходного анастомоза для лечения<br />

ожирения, при болезни Крона и недостаточности<br />

поджелудочной железы. Снижение всасывания<br />

жирных кислот приводит к потере кальция. Вследствие<br />

этого нарушается обычное связывание оксалата<br />

с кальцием и резко увеличивается всасывание<br />

оксалата. Наряду с гипероксалурией у таких пациентов<br />

в результате потери щелочей развивается гипоцитратурия.<br />

При этом, как правило, отмечаются<br />

низкие показатели рН мочи, снижение содержания<br />

кальция в моче и объема мочи. Все перечисленные<br />

нарушения способствуют значительному повышению<br />

концентрации оксалата кальция, развитию<br />

кристаллурии и камнеобразованию.<br />

К специфическим профилактическим мерам относятся:<br />

— ограничение потребления пищи, богатой оксалатами;<br />

— ограничение потребления жиров;<br />

— прием препаратов кальция во время еды, чтобы<br />

обеспечить связывание оксалата с кальцием в<br />

кишечнике;<br />

— достаточное потребление жидкости для компенсации<br />

ее потери вследствие диареи;<br />

— терапия щелочными цитратами для повышения<br />

рН мочи и содержания цитратов.<br />

Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR<br />

Кишечная гипероксалурия Калия цитрат 3–4 С<br />

Препараты кальция 2 В<br />

Абсорбция оксалата 3 В<br />

Небольшой объем мочи Увеличение потребления<br />

жидкости<br />

1b<br />

А<br />

11.6.5. Почечный тубулярный ацидоз<br />

ПТА развивается вследствие нарушения секреции<br />

протонов или реабсорбции бикарбонатов в нефронах.<br />

Наибольшая вероятность формирования конкрементов<br />

в почках отмечается при дистальном ПТА 1-го<br />

типа. На рис. 4 представлена схема диагностики ПТА.<br />

52 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

Постоянный уровень рН мочи > 5,8<br />

Возможен ПТА 1-го типа<br />

Исследование в условиях нагрузки хлоридом<br />

аммония (NH 4<br />

Cl 0,1 г/кг)<br />

Уровень рН < 5,4<br />

ПТА исключается!<br />

Уровень рН > 5,4<br />

ПТА<br />

Нормальный уровень<br />

бикарбонатов (КОС)<br />

Неполный ПТА<br />

Низкий уровень бикарбонатов<br />

(КОС)<br />

Полный ПТА<br />

Рисунок 4. Диагностика ПТА<br />

Таблица 11. Наследственные причины почечно-тубулярного ацидоза<br />

Тип наследования Ген/продукт гена/функция Фенотип<br />

Аутосомно-доминантный<br />

SLC4A1/AE1/Cl-bicarbonate<br />

Гиперкальциурия, гипокалиемия,<br />

exchanger<br />

остеомаляция<br />

Аутосомно-рецессивный с глухотой<br />

Аутосомно-рецессивный<br />

ATP6V1B1/B1 subunit of vacuolar<br />

H-ATPase/proton secretion<br />

ATP6V0A4/A4 subunit of vascuolar<br />

H-ATPase/proton secretion<br />

Гиперкальциурия, гипокалиемия,<br />

рахит<br />

Гиперкальциурия, гипокалиемия,<br />

рахит<br />

Главная терапевтическая задача заключается в<br />

восстановлении кислотно-щелочного равновесия.<br />

Несмотря на высокий уровень рН мочи при ПТА,<br />

подщелачивание с помощью щелочных цитратов<br />

или бикарбоната натрия представляется основным<br />

способом нормализации метаболических процессов<br />

(внутриклеточного ацидоза), связанных с камнеобразованием.<br />

Щелочная нагрузка снижает канальцевую<br />

реабсорбцию цитрата, что, в свою очередь,<br />

приводит к нормализации выведения цитрата и<br />

в то же время к снижению обмена кальция. В случае<br />

полного ПТА эффективность лечения можно<br />

контролировать с помощью определения газов венозной<br />

крови (избыток оснований ± 2,0 ммоль/л).<br />

Если после восстановления кислотно-щелочного<br />

равновесия выведение кальция остается повышенным<br />

(> 8 ммоль/сут), снижения выведения кальция<br />

с мочой можно добиться назначением тиазидов.<br />

Таблица 12. Медикаментозное лечение почечного тубулярного ацидоза<br />

Биохимический фактор риска<br />

Показание к медикаментозному<br />

лечению<br />

Схема лечения<br />

Гиперкальциурия Экскреция кальция > 8 ммоль/сут Гидрохлортиазид:<br />

— у взрослых в начальной дозе 25 мг/сут<br />

с повышением до 50 мг/сут<br />

— у детей 0,5–1 мг/кг/сут<br />

Неадекватный рН мочи Внутриклеточный ацидоз в нефроне Щелочной цитрат 9–12 г/сут в 3 приема<br />

или<br />

натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза в день<br />

Риск-фактор (моча) Предлагаемое лечение LE GR<br />

Дистальный ПТА Цитрат калия 2b B<br />

Гиперкальциурия Тиазид + цитрат калия 1a A<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 53


Íàñòàíîâè / Guidelines<br />

11.6.6. Нефрокальциноз<br />

Термином «нефрокальциноз» обозначается повышенное<br />

отложение кристаллов в корковом и<br />

мозговом слое почек. Это заболевание может развиваться<br />

самостоятельно или сопровождаться образованием<br />

конкрементов в почках. НК может<br />

вызываться различными нарушениями обмена веществ.<br />

К основным факторам риска относятся: гиперпаратиреоз,<br />

первичная гипероксалурия, ПТА,<br />

нарушения обмена витамина D, идиопатическая<br />

гиперкальциурия и гипоцитратурия, а также генетические<br />

нарушения, включая болезнь Дента, синдром<br />

Барттера и медуллярную губчатую почку.<br />

Поскольку этиология НК может быть различной,<br />

не существует единого стандартного способа<br />

лечения этого заболевания. Лечение должно быть<br />

направлено на коррекцию метаболических и генетических<br />

нарушений, лежащих в его основе, и одновременно<br />

на минимизацию биохимических факторов<br />

риска развития НК.<br />

11.6.6.1. Диагностика<br />

Для постановки диагноза необходимо провести<br />

анализ крови на паратгормон (в случае повышенного<br />

содержания кальция), витамин D и метаболиты,<br />

витамин А, натрий, калий, магний, хлорид, и КОС.<br />

Анализ мочи должен включать измерение рН (не<br />

менее 4 раз в день), суточного объема, удельного<br />

веса, содержания кальция, оксалата, фосфата, мочевой<br />

кислоты, магния и цитрата.<br />

11.7. Êîíêðåìåíòû èç ìî÷åâîé êèñëîòû è óðàòà àììîíèÿ<br />

Конкременты, содержащие ураты<br />

Конкременты из мочевой кислоты<br />

Конкременты из урата аммония<br />

Основная оценка<br />

Основная оценка<br />

Угнетение синтеза мочевой<br />

кислоты, рН мочи < 6<br />

Гиперурикозурия<br />

рН мочи > 6,5<br />

Щелочной цитрат 9–12 г/сут<br />

или бикарбонат натрия 1,5 г<br />

> 4,0<br />

ммоль/сут<br />

> 4,0 ммоль/сут<br />

и гиперурикемия<br />

> 380 мкмоль/л<br />

ИМВП<br />

L-метионин 200–500 м г для<br />

поддержания рН мочи 5,8–6,2<br />

Доза зависит от<br />

рН мочи<br />

Аллопуринол<br />

100 мг/сут<br />

Аллопуринол<br />

100–300 мг/сут<br />

Антибиотики<br />

Коррекция факторов, предрасполагающих<br />

к образованию камней,<br />

содержащих урат аммония<br />

Предотвращение<br />

рН мочи 6,2–6,8<br />

Хемолитолизис<br />

рН мочи 6,5–7,2<br />

Рисунок 5. Диагностический и терапевтический алгоритм при конкрементах из мочевой кислоты и<br />

урата аммония<br />

11.9. Öèñòèíîâûå êîíêðåìåíòû<br />

Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ öèñòèíîâûõ êîíêðåìåíòîâ<br />

Методы лечения LE GR<br />

Разведение мочи<br />

Рекомендуется большое потребление жидкости, чтобы суточный диурез был не менее 3 л. Для этого следует<br />

выпивать не менее 150 мл жидкости в час<br />

3 В<br />

Подщелачивание<br />

При экскреции цистина < 3 ммоль/сут следует назначать цитрат калия 3–10 ммоль 2–3 раза в день для<br />

достижения рН > 7,5<br />

3 В<br />

Комплексообразование с цистином<br />

3 В<br />

При экскреции цистина > 3 ммоль/сут или при неэффективности других методов: тиопронин 250–2000 мг/сут.<br />

Каптоприл 75–100 мг/сут<br />

Перевод О.В. Антонова,С.В. Кушниренко,<br />

научное редактирование Н.А. Григорьева<br />

54 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ<br />

To Help the Practitioner<br />

ÀÍÒÈÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÎÉ<br />

ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÄÅÒÅÉ: ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ<br />

ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ<br />

Ïî ìàòåðèàëàì Ñèäåëüíèêîâñêèõ ÷òåíèé<br />

(äîêëàä àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû ïðîô. Â.Ã. Ìàéäàííèêà)<br />

Актуальность инфекций мочевыводящей системы<br />

у детей как медико-социальной проблемы определяется<br />

большой распространенностью, в некоторых<br />

случаях прогрессирующим течением и изменением<br />

микробного спектра — кишечную палочку постепенно<br />

вытесняют разнообразные грамотрицательные<br />

бактерии и микробные ассоциации. Рецидивирующее<br />

течение инфекций мочевыводящих путей (ИМП)<br />

имеет место у 30–50 % пациентов. Быстрое формирование<br />

и значительная распространенность антибиотикорезистентных<br />

штаммов микроорганизмов,<br />

повышение удельного веса микробных ассоциаций<br />

диктуют необходимость усовершенствования принципов<br />

антибактериальной терапии, поиска новых высокоэффективных<br />

методов лечения.<br />

19–20 сентября 2013 г. в Харькове состоялась XV<br />

Всеукраинская научно-практическая конференция<br />

«Актуальные вопросы педиатрии», посвященная памяти<br />

выдающегося украинского ученого-педиатра,<br />

члена-корреспондента НАН Украины, НАМН Украины,<br />

РАМН, доктора медицинских наук, профессора<br />

Виктора Михайловича Сидельникова. В рамках конференции<br />

были рассмотрены важнейшие вопросы<br />

диагностики и лечения инфекций мочевых путей с<br />

позиций доказательной медицины.<br />

С докладом «Антибактериальная терапия инфекций<br />

мочевой системы у детей: современные<br />

клинические рекомендации» выступил академик<br />

НАМН Украины, заведующий кафедрой педиатрии<br />

№ 4 Национального медицинского университета<br />

им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор<br />

Виталий Григорьевич Майданник.<br />

Ежегодно в мире возникает около 150 миллионов<br />

случаев инфекций мочевой системы. Среди них 90 %<br />

приходится на циститы и инфекции нижних мочевых<br />

путей и 10 % — на пиелонефриты. При этом в структуре<br />

заболеваемости данной патологией 75 % составляют<br />

спорадические случаи, а 25 % — рецидивы.<br />

Возможные исходы инфицирования мочевой системы<br />

у детей определяются соотношением микроорганизмов<br />

и факторов защиты. Так, при преобладании<br />

факторов защиты развивается асимптоматическая<br />

бактериурия, при их уравновешивании — инфекция<br />

мочевых путей, при доминировании микроорганизмов<br />

над факторами защиты возникает пиелонефрит.<br />

Инфекция мочевых путей — это заболевание, при<br />

котором нет данных за поражение тубулоинтерстициальной<br />

ткани почек, но имеются признаки транзиторного<br />

воспаления нижних мочевых путей, определить<br />

топику которого в данный момент не представляется<br />

возможным.<br />

Пиелонефрит — общее заболевание организма с<br />

преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным<br />

поражением канальцев, интерстициальной<br />

ткани и чашечно-лоханочной системы почек,<br />

характеризующееся признаками инфекционного воспаления<br />

и нарушением функционального состояния<br />

почек по тубулярному типу.<br />

Патоморфологические особенности острого пиелонефрита<br />

включают наличие микроабсцессов на поверхности<br />

почек. Возможно обнаружение большого<br />

количества полиморфноядерных нейтрофилов в интерстиции<br />

и канальцах почек, воспалительно-клеточной<br />

(преимущественно лимфоидно-гистиоцитарного<br />

характера) инфильтрации интерстиция, расширенных<br />

и заполненных белковыми цилиндрами канальцев,<br />

гиалиноза клубочков и выраженного фиброза.<br />

Выявляются множественные соединительнотканные<br />

рубцы, участки сморщивания паренхимы почек. Причем<br />

риск формирования рубцов в почках находится в<br />

зависимости от количества эпизодов инфекций мочевыводящих<br />

путей (Bergman et al., 1999). При наличии<br />

одного эпизода риск формирования рубцов составляет<br />

5 %, при трех эпизодах — 15 %, при пяти — 60 %.<br />

Рубцы в почках достаточно четко определяются по<br />

деформации чашечек и истончению вышележащей паренхимы<br />

на урограммах. При DMSA-сцинтиграфии<br />

наблюдаются области со снижением накопления, соответствующие<br />

формированию рубца в почке. Такие изменения<br />

могут быть и в остром периоде с их последующим<br />

восстановлением (регенерацией ткани). Для разграничения<br />

острого очагового воспаления и персистирующего<br />

рубцевания (от сморщивания) необходима повторная<br />

DMSA-сцинтиграфия. Острое воспаление исчезает через<br />

3–6 месяцев. При исследовании через 1–2 года дефекты<br />

на сцинтиграммах трактуются как проявление<br />

сморщивания почек и могут быть подтверждены урографией<br />

(Сергеева Т.В., Комарова О.В., 2002).<br />

Следует отметить, что в 90 % случаев пиелонефрит<br />

заканчивается выздоровлением, однако у 10 % пациен-<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 55


Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner<br />

Таблица 1. Классификация пиелонефрита у детей (А.Ф. Возианов, В.Г. Майданник, И.В. Багдасарова,<br />

2005 г.), утвержденная на XI съезде педиатров Украины (1–4 марта 2005 г., Киев)<br />

Клиническая форма Характер процесса Активность Стадии<br />

Необструктивный<br />

Обструктивный<br />

Острый<br />

Хронический<br />

Волнообразное<br />

течение<br />

Латентное течение<br />

Активная стадия (I, II,<br />

III степени)<br />

Частичная клинико-лабораторная<br />

ремиссия<br />

Полная клинико-лабораторная<br />

ремиссия<br />

Инфильтративная<br />

Склеротическая<br />

Состояние функции<br />

почек<br />

Без нарушения функции<br />

почек<br />

С нарушениями функции<br />

почек<br />

ХПН<br />

тов возможны рекуррентные атаки, при этом в 80 % случаев<br />

возникает реинфекция и лишь в 20 % — рецидив.<br />

Рецидив — появление возвратной бактериурии с<br />

тем же микроорганизмом в пределах 7 дней после приема<br />

антибактериальной терапии. Как правило, является<br />

следствием недостаточной эрадикации инфекции.<br />

Реинфекцией называется появление бактериурии<br />

(теми же или другими бактериями) спустя 14 дней<br />

после успешной антибактериальной терапии. Она не<br />

является результатом недостаточной эффективности<br />

лечения, а лишь следствием реинвазии новыми бактериями.<br />

В течении пиелонефрита у детей выделяют инфильтративную<br />

и склеротическую стадию (Возианов<br />

А.Ф., Майданник В.Г., 2004). Для инфильтративной<br />

стадии пиелонефрита характерно отсутствие<br />

симптома Ходсона, площадь почки увеличена более<br />

чем на 10 % от возрастной нормы, отмечается увеличение<br />

ренально-кортикального индекса и индекса Ходсона,<br />

однако сохраняется эффективность почечного<br />

плазмотока. При склеротической стадии появляется<br />

симптом Ходсона, площадь почки уменьшается на<br />

10 % и более, происходит увеличение ренально-кортикального<br />

индекса и уменьшение индекса Ходсона,<br />

а также отмечается снижение почечного плазмотока.<br />

По данным McLoughlin, Joseph, 2003 г., изучавших<br />

этиологический спектр инфекций нижних мочевых<br />

путей у детей, преимущественным возбудителем<br />

является E.coli, выявленная в 89 % случаев;<br />

K.pneumoniae — 3,7 %; Enterococcus spp. — 3,7 %;<br />

Proteus spp. — 1,2 %; Enterobacter — 1,2 %. По данным<br />

исследований В.Г. Майданник, 2002 г., при обследовании<br />

456 детей с диагнозом «пиелонефрит» (в период<br />

с 1991 по 2001 гг.), E.coli встречалась в 54,2 % случаев;<br />

Enterobacter spp. — 12,7 %, Enterococcus spp. — 8,7 %,<br />

K.pneumoniaе — 5 %, Proteus spp. — 4,5 %, P.aeruginosa —<br />

4,4 %, Staphylococcus spp. — 4,3 %.<br />

С учетом данного этиологического спектра инфекций<br />

мочевой системы рациональным является назначение<br />

цефалоспоринов III поколения, к которым<br />

относится Цефиксим. Он проявляет бактерицидную<br />

активность против широкого спектра грамотрицательных<br />

и грамположительных микроорганизмов:<br />

Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Streptococcus<br />

agalactiae, Haemophilus influenza, Haemophilus<br />

parainfluenzae, E.coli, Moraxella catarrhalis, Proteus vulgaris,<br />

Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella<br />

oxytoca, N.gonorrhoeae, Pro videncia spp., Citrobacter diversus,<br />

Pasteurella marcescens, Pasteurella multocida, Shigella<br />

spp., Salmonella spp., Cerratia marcescens. Цефикс<br />

высокостабилен в присутствии -лактамаз. Резистентен<br />

к стафилококкам, большинству штаммов энтерококков,<br />

большинству штаммов Pseudomonas, Listeria<br />

monocytogenes, Bacteroides fragilis и Clostridia.<br />

Нами было проведено исследование с участием 54<br />

детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными клиническими<br />

вариантами течения инфекций мочевой системы.<br />

У 18 больных был поставлен диагноз инфекции<br />

мочевыводящих путей, у 14 — острый пиелонефрит и<br />

у 22 — хронический необструктивный пиелонефрит.<br />

Пациентам с пиелонефритом в первые 3–4 дня пребывания<br />

в стационаре назначали парентеральную<br />

антибактериальную терапию цефалоспоринами III<br />

поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон<br />

и др.) или аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин,<br />

амикацин) с последующим переходом на пероральный<br />

прием цефиксима (Цефикс) на протяжении<br />

7–10 дней. Суммарная продолжительность лечения в<br />

этой группе составила 10–14 дней.<br />

У пациентов с инфекцией мочевыводящих путей<br />

использовали только пероральную терапию, назначая<br />

Цефикс в течение 3–5 дней. Детям в возрасте до 12 лет<br />

Цефикс применяли в виде суспензии из расчета 8 мг/кг<br />

в сутки, а пациентам более старшего возраста — в<br />

форме капсул по 400 мг 1 раз в сутки, что обеспечивало<br />

высокую комплайентность.<br />

На основании проведенного исследования были<br />

сделаны следующие выводы:<br />

— в группе больных с инфекцией мочевыводящих<br />

путей к пятому дню лечения клиническая эффективность<br />

составила 100 %. У пациентов с острым пиелонефритом<br />

к 12–14-му дню от начала лечения эффективность<br />

Цефикса была 92,8 %, а при хроническом<br />

необструктивном пиелонефрите — 86,4 %;<br />

— эффект отсутствовал у 2 больных в группе хронического<br />

необструктивного пиелонефрита, получавших<br />

Цефикс, и у 1 пациента наблюдалось ухудшение,<br />

связанное с наличием в моче Pseudomonas aeruginosa;<br />

— Цефикс является безопасным препаратом. Только<br />

у 1 больного (1,85 %) было отмечено расстройство<br />

пищеварения, которое можно было связать с приемом<br />

данного препарата.<br />

Таким образом, проведенное исследование по изучению<br />

эффективности и переносимости Цефикса<br />

у детей, больных ИМП и пиелонефритом, показало,<br />

что данный препарат обладает хорошей клинической<br />

56 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner<br />

и бактериологической эффективностью и является<br />

альтернативой парентеральному введению антибактериальных<br />

препаратов.<br />

При асимптоматической бактериурии у детей без<br />

сопутствующей уропатии, дисфункции мочевого пузыря<br />

и пиелонефрита в анамнезе требуется только<br />

однократное назначение антибактериальных препаратов.<br />

При инфекции мочевых путей целесообразным<br />

считается кратковременное (до 3–5 дней) применение<br />

антибиотиков.<br />

Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей<br />

в возрасте до 2 месяцев имеет свои особенности. Клинически<br />

характерно преобладание общих симптомов,<br />

сопровождающееся нарушением метаболизма и патологией<br />

многих органов и систем. Наиболее частыми<br />

возбудителями являются E.coli, Enterococcus faecalis,<br />

Staphylococci. Для лечения в качестве антибактериальных<br />

препаратов первого ряда используют амоксициллин<br />

+ аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, гентамицин).<br />

Альтернативными препаратами являются<br />

амоксициллин (или амоксициллина клавуланат) +<br />

цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим)<br />

либо фторхинолоны (по жизненным показаниям).<br />

При ведении таких пациентов необходимо придерживаться<br />

следующих клинических рекомендаций:<br />

— новорожденные и младенцы до 2-месячного<br />

возраста, страдающие пиелонефритом, должны лечиться<br />

в условиях стационара;<br />

— новорожденным и младенцам до 2-месячного<br />

возраста, больным пиелонефритом, показана парентеральная<br />

антибактериальная терапия, которую начинают<br />

с комбинации ампициллин + аминогликозиды или<br />

ампициллин с цефалоспоринами III генерации [A];<br />

— младенцам в возрасте от двух до шести месяцев<br />

и без осложняющих факторов (аномалии развития<br />

мочевых путей, нейрогенный мочевой пузырь и др.)<br />

пиелонефрит можно лечить с помощью пероральных<br />

цефалоспоринов III генерации или короткими курсами<br />

внутривенной терапии, с последующим переходом<br />

на пероральную терапию [А];<br />

— при подозрении на энтерококковую инфекцию<br />

обязательно следует включить в терапию амоксициллин<br />

или ампициллин [A];<br />

— продолжительность антибактериальной терапии<br />

у новорожденных и младенцев первых двух месяцев<br />

жизни должна составлять 7–14 дней [B].<br />

При возникновении пиелонефрита у детей в возрасте<br />

от 2 месяцев до 2 лет клинически характерно<br />

преобладание общих симптомов над локальными. В<br />

10 % случаев возможно развитие бактериемии. При<br />

этом достаточно часто выявляются аномалии развития<br />

органов мочевой системы. В качестве антибактериальных<br />

препаратов первого ряда таким пациентам<br />

целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения:<br />

цефотаксима, цефтриаксона, цефтазидима,<br />

либо применение аминогликозидов: амикацина, нетилмицина,<br />

гентамицина. В качестве альтернативной<br />

терапии возможно применение цефалоспоринов<br />

IV поколения: цефепима, цефпирема; карбапенемов:<br />

меропенема, имипенема; уреидопенициллинов: тикарциллина/клавуланата,<br />

пиперациллина/тазобактама;<br />

фторхинолонов (по жизненным показаниям).<br />

При наличии рвоты объем жидкости увеличивают в<br />

1,5 раза. Обязательным является исследование гемокультуры,<br />

а также применение инструментального<br />

обследования для выявления аномалий развития органов<br />

мочевой системы.<br />

Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей<br />

старше 2 лет также имеет свои особенности. Если течение<br />

данного заболевания острое, то, как правило, в<br />

качестве препаратов первого ряда используются «защищенные»<br />

пенициллины: амоксициллин/клавуланат;<br />

цефалоспорины III поколения: цефотаксим,<br />

цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефтибутен;<br />

либо применяются цефалоспорины II генерации: цефуроксим<br />

натрия, цефуроксима аксетил. В качестве<br />

альтернативных препаратов могут быть использованы<br />

аминогликозиды: амикацин, нетилмицин, гентамицин,<br />

а также цефалоспорины IV поколения: цефепим,<br />

цефпиром.<br />

При хроническом, рецидивирующем течении, а<br />

также наличии II–III степени активности процесса к<br />

препаратам первого ряда относят цефалоспорины III<br />

поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и<br />

уреидопенициллины: тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.<br />

Альтернативные препараты:<br />

цефалоспорины IV поколения (цефепим); карбапенемы<br />

(меропенем; фторхинолоны). Используется метод<br />

ступенчатой терапии.<br />

При сочетанном течении пиелонефрита и цистита<br />

обоснованным считается назначение амоксициллина/<br />

клавуланата и фосфомицина либо цефалоспоринов<br />

II генерации и фосфомицина (или нитрофуранов). В<br />

качестве препаратов второго ряда рассматривают цефалоспорины<br />

III поколения + фосфомицин, аминогликозиды<br />

+ фосфомицин либо фторхинолоны. Также<br />

необходим прием жидкости не менее 1,5 л в сутки<br />

и поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника).<br />

На сегодняшний день American Academy of<br />

Pediatrics предложены следующие рекомендации для<br />

ведения пациентов с инфекциями мочевых путей<br />

(AAP, 2011).<br />

Рекомендация 1. Если врач решает, что младенцу с<br />

лихорадкой без видимого источника инфекции требуется<br />

назначение антимикробной терапии, необходимо<br />

провести забор мочи с последующим анализом и<br />

выделением культуры до начала антимикробной терапии.<br />

Образец мочи должен быть получен с помощью<br />

катетеризации или надлобковой аспирации, поскольку<br />

диагноз инфекции мочевой системы не может быть<br />

достоверно установлен при обычном заборе мочи в<br />

пакет из-за возможной контаминации из кожи, влагалища,<br />

крайней плоти [A].<br />

Рекомендация 2. Если врач обследует больного без<br />

видимого источника инфекции, состояние которого<br />

не требует немедленного назначения противомикробной<br />

терапии, следует оценить вероятность ИМС.<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 57


Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner<br />

Рекомендация 2а. Если вероятность того, что лихорадка<br />

связана с ИМС, низкая, достаточно регулярного<br />

мониторирования состояния без использования<br />

дополнительных тестов [A].<br />

Рекомендация 2b. Если врач определил, что лихорадящий<br />

младенец не в группе низкого риска, тогда<br />

имеются 2 варианта действия [A]:<br />

— получить образец мочи с помощью катетеризации<br />

или надлобковой аспирации для выделения урокультуры<br />

и анализа мочи;<br />

— получить образец мочи обычным путем. Если<br />

результаты анализа указывают на возможность<br />

ИМС (положительный тест на наличие лейкоцитарной<br />

эстеразы, нитритный тест, а также наличие<br />

лейкоцитов или бактерий при микроскопии), следующий<br />

образец мочи должен быть набран с помощью<br />

катетеризации или надлобковой аспирации<br />

для выделения культуры; при отрицательных тестах<br />

(нитритный и лейкоцитарной эстеразы) в свежем<br />

анализе мочи (менее 1 часа с момента получения)<br />

рекомендовано мониторирование клинического состояния<br />

больного без применения антимикробной<br />

терапии, поскольку отрицательные результаты в<br />

анализе мочи полностью не исключают возможности<br />

ИМС.<br />

Рекомендация 3. Для установления диагноза ИМС<br />

необходимо соблюдение двух условий:<br />

— в анализе мочи должны быть признаки инфекции<br />

(пиурия и/или бактериурия);<br />

— наличие как минимум 50 000 колониеформирующих<br />

единиц одного вида уропатогенных микроорганизмов<br />

в миллилитре, выделенных при культивировании<br />

образцов мочи, полученных с помощью<br />

катетеризации или надлобковой аспирации [C].<br />

Рекомендация 4а. Лечение больных должно основываться<br />

на тех принципах, что как пероральный, так<br />

и парентеральный прием препарата одинаково эффективны,<br />

а выбор антимикробного средства должен<br />

быть основан на данных о местной чувствительности<br />

к антибиотикам (если возможно) и чувствительности<br />

изолированного уропатогена [A].<br />

Как правило, при ИМП парентеральное применение<br />

антибактериальных препаратов показано<br />

(Beetza, Westenf, 2011) новорожденным и младенцам<br />

до 4–6 месяцев, при подозрении на уросепсис, а также<br />

при критическом состоянии пациента. Преимущественно<br />

парентеральное введение антибиотиков<br />

рассматривается при отказе от жидкости и/или пищи<br />

и/или пероральных препаратов, при рвоте и диарее,<br />

несоблюдении приема препаратов, обструктивных<br />

формах пиелонефрита (например, обструкция мочевых<br />

путей, мочеточниковый рефлюкс и др.).<br />

В исследованиях Prais et al. (2003) определялась<br />

резистентность бактерий, выделенных из мочи детей,<br />

больных ИМП (%), к пероральным антибиотикам. В<br />

нем приняли участие 166 пациентов. Было установлено,<br />

что наибольшая резистентность — 70 % — характерна<br />

для ампициллина, для цефалексина — 37 %,<br />

ко-тримоксазола — 31 %, амоксициллина/клавуланата<br />

— 24 %, нитрофурантоина — 8 %. Наименьшая<br />

резистентность отмечалась к цефуроксиму и наликсидиновой<br />

кислоте — 5 %.<br />

При исследовании резистентности E.cоli к парентеральным<br />

антибиотикам (Коровина и соавт., 2002)<br />

наибольшая отмечалась к ампициллину — 51,5 %,<br />

9,7 % — к гентамицину, 5,4 % — к нетилмицину. Наименьшая<br />

резистентность была выявлена у цефуроксима<br />

— 3,9 % и цефиксима — 0,9 %.<br />

Рекомендация 4b. Курс антимикробной терапии<br />

должен продолжаться от 7 до 14 дней [A].<br />

Рекомендация 5. Младенцу с лихорадкой следует<br />

проводить ультрасонографию почек и мочевого пузыря<br />

[C].<br />

Рекомендация 6а. Микционная цистоуретрография<br />

не должна использоваться рутинно после первого<br />

эпизода лихорадки, связанной с ИМС, а показана в<br />

случае, если при ультрасонографии почек обнаружены<br />

признаки гидронефроза, рубцовых или других изменений,<br />

которые предполагают выраженный ПМР<br />

или обструктивную уропатию и прочие атипичные<br />

или сложные клинические состояния [B].<br />

Рекомендация 6b. В случае рецидива лихорадки,<br />

связанной с ИМС, необходимо проводить дополнительные<br />

исследования.<br />

Рекомендация 7. После подтверждения ИМС врач<br />

должен проинструктировать родителей или опекунов<br />

касательно подозрения и выявления (в идеале в<br />

пределах 48 часов) будущих лихорадочных состояний<br />

для обеспечения немедленной диагностики и лечения<br />

рецидива инфекций [C].<br />

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />

1. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г. Сучасні аспекти класифікації<br />

пієлонефриту у дітей // Журн. АМН України. — 2004. —<br />

10(4). — 687-699.<br />

2. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г., Багдасарова І.В. Сучасні<br />

підходи до класифікації пієлонефриту у дітей // Актуальні проблеми<br />

педіатрії на сучасному етапі: Матеріали 11-го з’їзду<br />

педіатрів України (7–10 грудня 2004 р., Київ). — К., 2004. —<br />

150-152.<br />

3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др.<br />

Практические рекомендации по антибактериальной терапии<br />

инфекции мочевой системы внебольничного происхождения. —<br />

М., 2002. — 21.<br />

4. Майданник В.Г. Тубулоинтерстициальные болезни почек у<br />

детей. — К.: Знання України, 2002. — 156.<br />

5. Сергеева Т.В., Комарова О.В. Инфекция мочевыводящих<br />

путей у детей // Вопр. современ. педиатрии. — 2002. — 1(4). —<br />

49-53.<br />

6. Beetza R., Westenf M. Antimicrobial therapy of urinary tract<br />

infections in children // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2011. — 38. —<br />

S42-50.<br />

7. McLoughlin T.G. Jr, Joseph M.M. Antibiotic Resistance<br />

Patterns of Uropathogens in Pediatric Emergency Department<br />

Patients // Acad. Emerg. Med. — 2003. — 10(4). — 347-351.<br />

8. Prais D., Straussberg R., Avitzur Y. et al. Bacterial susceptibility<br />

to oral antibiotics in community acquired urinary tract infection //<br />

Arch. Dis. Child. — 2003. — 88(3). — 215-218.<br />

9. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the<br />

Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants<br />

and Children 2 to 24 Months // Pediatrics. — 2011. — 128(3). —<br />

595-610.<br />

Подготовила Татьяна ЧИСТИК<br />

58 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Êóðîðòîëîã³÷íå ë³êóâàííÿ<br />

Balneotherapy<br />

ÖÅËÅÁÍÀß ÑÈËÀ ÔÜÞÄÆÈ<br />

!<br />

ПОКАЗАНИЯ К ПИТЬЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ФЬЮДЖИ<br />

Камни в почках, мочеточниках или мочевом пузыре, кристаллурия, оксалурия, дисметаболическая<br />

нефропатия, подагра.<br />

Перед литотрипсией для предварительного размягчения камней.<br />

После литотрипсии для облегчения выведения фрагментов раздробленных конкрементов.<br />

После оперативного удаления камней из почек и мочевых путей.<br />

Лечение циститов, пиелоциститов, пиелонефритов.<br />

Для предупреждения и лечения подагры (суставной и внесуставной).<br />

В профилактических общеоздоровительных целях.<br />

После приема антибиотиков, химиотерапии, для пациентов, проживающих в экологически неблагоприятной<br />

среде.<br />

Коррекция веса, в качестве эффективного дополнения к антицеллюлитной программе и программе<br />

похудения.<br />

В Италии наряду с ортодоксальными подразделениями<br />

аллопатической медицины существует и термализм<br />

как самостоятельное медицинское направление,<br />

признанное министерством здравоохранения. Термализм<br />

занимается изучением свойств термальных вод<br />

и механизма их воздействия на человеческий организм.<br />

Территория Италии покрыта густой сетью термальных<br />

и минеральных источников на все вкусы,<br />

болезни и оздоровительные потребности, а единственным<br />

урологическим курортом среди этого разнообразия<br />

является Фьюджи.<br />

Старый добрый Фьюджи хорошо знает себе<br />

цену. В античные времена о его воде писал Плиний,<br />

а в Средневековье ее целебные свойства прославил<br />

папа Бонифаций VIII, который исцелился<br />

благодаря этой воде от мочекаменной болезни. Великий<br />

Микеланджело, подчинивший своему резцу<br />

камень, сам чуть не стал жертвой крошечного почечного<br />

камешка, причинявшего ему адские боли.<br />

С его легкой руки за водой Фьюджи закрепилось<br />

определение «вода, которая разрушает камень».<br />

Фьюджи как курорт в современном понимании<br />

этого слова появился только в начале ХХ века, молниеносно<br />

снискав себе славу термальной жемчужины<br />

Европы.<br />

!<br />

Диализ для взрослых пациентов.<br />

Детский диализ — по запросу.<br />

Диализ HDF ON-LINE<br />

Диализ HBD<br />

Если целебную силу воды Фьюджи решите испытать<br />

и вы, то обратите внимание на курортный<br />

спа-отель Silva Splendid 4*, где для наших соотечественников<br />

предусмотрено немало услуг, в том числе<br />

и бесплатных, которые позволят преодолеть языковой<br />

барьер и в полной мере насладиться итальянской<br />

философией счастья всегда и везде, чему не помеха и<br />

почечные камни, избавиться от которых помогает не<br />

только лазер и скальпель хирурга, но и вода Фьюджи.<br />

Ирина БУДЗИВУЛА, Фьюджи, Италия<br />

!<br />

Вода Фьюджи приятна на вкус и не имеет запаха.<br />

Питьевое лечение не противопоказано пожилым людям и беременным женщинам.<br />

Дети могут пить воду Фьюджи в лечебных целях начиная с 2-летнего возраста.<br />

Рекомендованная средняя продолжительность питьевого курса составляет 12–14 дней.<br />

Лечение на курорте Фьюджи — это питьевой курс «по нарастающей» схеме, которая индивидуально<br />

назначается курортным врачом. Количество выпива емой ежедневно воды составляет в среднем 2<br />

литра.<br />

Термальные купания или грязи на основе воды Фьюджи не практикуются, поскольку выраженный<br />

лечебный эффект оказывает только питьевое лечение.<br />

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 61


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ<br />

Pharmacological Encyclopedia<br />

FENTON C., KEATING G.M., LYSENG-WILLIAMSON K.A.<br />

Adis International Limited, Auckland, New Zealand<br />

ÌÎÊÑÎÍÈÄÈÍ*: ÎÁÇÎÐ ÏÎÊÀÇÀÍÈÉ Ê ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ<br />

ÏÐÈ ÝÑÑÅÍÖÈÀËÜÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÈ<br />

Моксонидин представляет собой лекарственный<br />

препарат для приема внутрь, относящийся к производным<br />

имидазолина с селективной агонистической<br />

активностью по отношению к I 1<br />

-имидазолиновым<br />

рецепторам и минимальной альфа-2-адренергической<br />

активностью. Центральное действие моксонидина<br />

приводит к снижению периферической симпатической<br />

активности и соответственно периферического сосудистого<br />

сопротивления. При лечении больных с мягкой<br />

и умеренной артериальной гипертензией моксонидин<br />

снижает артериальное давление (АД) сопоставимо с<br />

большинством антигипертензивных препаратов первого<br />

ряда как в монотерапии, так и при использовании<br />

в качестве дополнительного лекарственного средства<br />

при проведении комбинированной антигипертензивной<br />

терапии. Препарат улучшает метаболический<br />

профиль у больных с артериальной гипертензией и сахарным<br />

диабетом или нарушением толерантности к<br />

глюкозе. Моксонидин хорошо переносится, мало взаимодействует<br />

с другими препаратами и у большинства<br />

пациентов может использоваться один раз в день.<br />

Таким образом, моксонидин является хорошим вариантом<br />

для лечения больных мягкой и умеренной артериальной<br />

гипертензией и в особенности в качестве дополнительного<br />

лекарственного средства при лечении<br />

пациентов с метаболическим синдромом.<br />

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà<br />

Моксонидин является центрально действующим селективным<br />

агонистом I 1<br />

-имидазолиновых рецепторов,<br />

аффинитет к которым более чем в 30 раз превышает<br />

аффинитет препарата к альфа-2-адренорецепторам.<br />

Моксонидин уменьшает периферическую симпатическую<br />

активность, вызывая снижение периферического<br />

сосудистого сопротивления, что приводит к<br />

достоверному снижению систолического и диастолического<br />

АД (САД и ДАД). Моксонидин в минимальной<br />

степени воздействует на сердечную гемодинамику<br />

и уменьшает массу левого желудочка (ЛЖ). Достижение<br />

контроля АД на фоне лечения больных артериальной<br />

гипертензией моксонидином сопровождается<br />

* Среди препаратов моксонидина на рынке Украины<br />

следует отметить Моксогамму ® производства Верваг<br />

Фарма (Германия). Препарат выпускается в дозировках<br />

по 0,2; 0,3 и 0,4 мг моксонидина в 1 таблетке. В упаковке<br />

30 таблеток.<br />

уменьшением содержания маркеров эндотелиальной<br />

дисфункции и признаков поражения органов-мишеней,<br />

включая микроальбуминурию. Помимо этого, моксонидин<br />

улучшает метаболический профиль у больных<br />

артериальной гипертензией с сахарным диабетом или<br />

нарушением толерантности к глюкозе.<br />

После приема внутрь моксонидин быстро абсорбируется,<br />

однако максимальный антигипертензивный<br />

эффект развивается через 3–4 часа после приема препарата.<br />

Биодоступность при приеме внутрь составляет<br />

88 % и не зависит от приема пищи. У моксонидина<br />

отсутствует эффект первого прохождения, а<br />

экскреция осуществляется главным образом в неизмененном<br />

виде с мочой.<br />

Òåðàïåâòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü<br />

По данным хорошо спланированных 8-недельных<br />

исследований, назначение моксонидина в дозе 0,2–<br />

0,6 мг в день пациентам с мягкой и умеренной эссенциальной<br />

артериальной гипертензией приводит к достоверно<br />

большему по сравнению с плацебо снижению<br />

ДАД в положении сидя: величина снижения по сравнению<br />

с исходным уровнем составила в среднем от –10,7<br />

до –13,2 по сравнению с –2,3 и –9 мм рт.ст. На фоне<br />

приема моксонидина САД в положении сидя снизилось<br />

в еще большей степени по сравнению с плацебо: в<br />

среднем на 19,5–24,9 по сравнению с 1,2–13 мм рт.ст.<br />

Лечение моксонидином в дозе 0,2–0,8 мг/день на протяжении<br />

8 недель сопровождалось снижением САД и<br />

ДАД в положении сидя, сопоставимым с результатами,<br />

полученными на фоне приема эналаприла 5–20 мг<br />

один раз в день, атенолола 50–100 мг/день (за исключением<br />

женщин в постменопаузе, у которых атенолол<br />

снижал АД в большей степени, чем моксонидин), гидрохлортиазида<br />

25 мг один раз в день и рилменидина<br />

1–2 мг/день. Через 26 недель лечения моксонидином в<br />

дозе 0,2–0,4 мг/день или нифедипином с замедленным<br />

высвобождением в дозе 20–40 мг/день зарегистрирована<br />

одинаковая степень снижения САД и ДАД в положении<br />

сидя.<br />

Помимо этого, в хорошо спланированных исследованиях<br />

продемонстрирована эффективность моксонидина<br />

в дозе 0,4 мг, используемого как дополнительное<br />

лекарственное средство, у больных с мягкой и умеренной<br />

артериальной гипертензией. У пациентов с недостаточным<br />

эффектом лечения на фоне монотерапии<br />

62<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

моксонидином снижение ДАД в положении сидя после 4<br />

недель комбинированной терапии составило: –7,3 мм<br />

рт.ст. при использовании комбинации моксонидина<br />

0,4 мг один раз в сутки с амлодипином 5 мг один раз в<br />

сутки, –4,8 мм рт.ст. — моксонидина 0,4 мг в сутки<br />

и эналаприла 10 мг один раз в сутки, –3,2 мм рт.ст. —<br />

моксонидина 0,4 мг в стуки и гидрохлортиазида 12,5 мг<br />

один раз в сутки. В другом исследовании САД и ДАД в<br />

положении сидя после 8 недель лечения комбинацией<br />

моксонидина в дозе 0,4 мг и гидрохлортиазида в дозе<br />

25 мг снизились в достоверно большей степени, чем на<br />

фоне монотерапии теми же препаратами: соответственно<br />

–27 по сравнению с –20 и –22 мм рт.ст. и –16<br />

по сравнению с –12 и –13 мм рт.ст.).<br />

Ïåðåíîñèìîñòü<br />

В клинических исследованиях выявлена в целом хорошая<br />

переносимость моксонидина у больных мягкой<br />

и умеренной артериальной гипертензией. В плацебоконтролируемых<br />

исследованиях частота развития побочных<br />

эффектов, обусловленных приемом препарата,<br />

составила 36–43 % на фоне монотерапии моксонидином,<br />

22–29 % — на фоне плацебо, а также 32 % — на<br />

фоне приема эналаприла и 35 % — при использовании<br />

гидрохлортиазида. Наиболее частым побочным эффектом<br />

монотерапии моксонидином является сухость<br />

во рту, которая наблюдается у 11–20 % пациентов.<br />

К другим побочным эффектам относятся диарея, головные<br />

боли, бронхиты, тошнота, головокружение и<br />

боль в спине. Все побочные эффекты моксонидина (за<br />

исключением сухости во рту, астении и слабости) не<br />

связаны с ингибированием альфа-2-адренорецепторов.<br />

При исследовании комбинированной терапии новые<br />

побочные эффекты не зарегистрированы.<br />

При анализе постмаркетинговых исследований<br />

также выявлена хорошая переносимость моксонидина.<br />

Совокупный анализ постмаркетинговых исследований<br />

выживаемости объединил результаты наблюдения<br />

91 170 пациентов, две трети из которых получали<br />

монотерапию моксонидином. Побочные эффекты были<br />

выявлены у 9,4 % пациентов, 1,8 % больных прекратили<br />

прием препарата в связи с их появлением. В целом побочные<br />

эффекты не зависели от дозы, продолжительности<br />

лечения, возраста и пола пациентов. Сухость во<br />

рту была зарегистрирована у 4,2 % пациентов в возрасте<br />

старше 65 лет и у 2,7 % больных моложе 40 лет.<br />

Ââåäåíèå<br />

Артериальная гипертензия является наиболее<br />

частым независимым фактором риска развития<br />

сердечно-сосудистых заболеваний, который поддается<br />

лечению. Ее распространенность среди лиц<br />

в возрасте 35–74 лет в 1990-е годы составила 28 %<br />

в странах Северной Америки и 44 % в Европе [1].<br />

Целевыми цифрами АД по данным офисного или<br />

каузального измерения принято считать уровень<br />

< 140/90 мм рт.ст. [2, 3] или < 130/80 мм рт.ст. при<br />

наличии сочетанного сахарного диабета [2, 3] или<br />

хронического заболеваний почек [3]. У большинства<br />

пациентов достижение данных целевых уровней АД<br />

сопровождается снижением сердечно-сосудистого<br />

риска [2]. Тем не менее руководства по лечению<br />

уделяют все большее внимание оценке общего сердечно-сосудистого<br />

риска, нежели наличию только<br />

артериальной гипертензии, что позволяет выделить<br />

группу пациентов с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых<br />

событий [2, 4].<br />

Моксонидин является центрально действующим<br />

препаратом с высоким аффинитетом к I 1<br />

-подтипу<br />

имидазолиновых рецепторов и некоторой активностью<br />

по отношению к альфа-2-адренорецепторам.<br />

Этот препарат все чаще используется для лечения<br />

артериальной гипертензии. В данной статье приведены<br />

обзор фармакологических и терапевтических<br />

свойств, а также данные о переносимости моксонидина<br />

у больных мягкой и умеренной артериальной<br />

гипертензией. Моксонидин и сравниваемые антигипертензивные<br />

препараты назначались внутрь.<br />

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà<br />

Фармакологические свойства моксонидина описаны<br />

ранее [5–9]. В данном разделе представлены<br />

результаты недавно завершенных клинических<br />

исследований с участием больных артериальной<br />

гипертензией, в том числе двух хорошо спланированных<br />

клинических исследований с количеством<br />

включенных пациентов 293 [10] и 669 человек [11],<br />

и нескольких исследований с меньшим количеством<br />

наблюдений (8–62 человека) [12–24], а также<br />

с участием больных с сахарным диабетом 1-го типа<br />

или метаболическим синдромом [23, 25–29] и/или<br />

нарушением функции почек (разделы 2.1 и 2.2) [15,<br />

30, 31]. Помимо этого в обзор включены данные,<br />

полученные в исследованиях с участием здоровых<br />

добровольцев [32–35], недавно завершенных исследований<br />

на животных [36–38] и информация производителей<br />

по применению препарата [39]. Результаты<br />

некоторых исследований опубликованы только в<br />

виде тезисов [10, 19–22, 24]. В большинстве исследований<br />

с участием людей использовались общепринятые<br />

дозы моксонидина — 0,2–0,8 мг/день.<br />

Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ<br />

Моксонидин является селективным агонистом<br />

имидазолиновых рецепторов [8]. Его константа<br />

аффинитета по отношению к I 1<br />

-имидазолиновым<br />

рецепторам составляет 2,3 нмоль/л по сравнению<br />

с 75 нмоль/л к альфа-2-адренорецепторам, что обеспечивает<br />

наличие у препарата коэффициента селективности<br />

32,6 [8]. Для сравнения: коэффициент<br />

селективности клонидина, который активирует<br />

главным образом альфа-2-адренорецепторы, составляет<br />

3,8, а рилменидина, также являющегося агонистом<br />

I 1<br />

-имидазолиновых рецепторов, — 29,5 [8].<br />

Имидазолиновые рецепторы I 1<br />

-типа расположены в<br />

ЦНС, в том числе в ростральном вентролатеральном<br />

веществе продолговатого мозга (РВЛМ), имеющем<br />

важнейшее значение в регуляции симпатической<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 63


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

нервной системы, а также в почках, поджелудочной<br />

железе, возможно, в желудке [8] и тромбоцитах [34].<br />

Моксонидин снижает активность симпатической<br />

нервной системы, вероятно, посредством влияния<br />

на центральные имидазолиновые рецепторы<br />

РВЛМ [8]. При изучении влияния однократного<br />

введения моксонидина на состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой<br />

системы (РААС) у больных<br />

артериальной гипертензией было показано, что<br />

моксонидин в дозе 0,25 мг [12] или 0,4 мг [13] вызывает<br />

достоверное (р < 0,05) по сравнению с плацебо<br />

[12] или отсутствием лечения [13] снижение на<br />

20–40 % от исходных величин активности ренина<br />

плазмы (АРП) [12, 13], концентраций адреналина<br />

(эпинефрина) [12] и норадреналина (норэпинефрина)<br />

[12, 13] как в покое [12, 13], так и на фоне<br />

физических нагрузок [13]. Тем не менее в рандомизированном<br />

открытом исследовании 24-недельное<br />

лечение 40 пациентов с ожирением и артериальной<br />

гипертензией моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день<br />

[23] привело к достоверному снижению по сравнению<br />

с исходными значениями плазменной концентрации<br />

адреналина и норадреналина в положении<br />

лежа (р < 0,01), но не повлияло на АРП в положении<br />

лежа. Этот факт может объясняться недостаточной<br />

стимуляцией ренина плазмы в положении лежа или<br />

свидетельствовать о необходимости применения<br />

более высоких доз моксонидина для снижения концентрации<br />

ренина у больных с ожирением. Следует<br />

отметить, что у пациентов, получавших моксонидин,<br />

было также отмечено снижение в среднем на<br />

26,4 % концентрации норадреналина в положении<br />

стоя (р = 0,03 по сравнению с исходными значениями.<br />

Однако данное снижение концентрации было<br />

зарегистрировано только у лиц с положительным<br />

антигипертензивным эффектом, что подтверждает<br />

значение для данных пациентов снижения симпатической<br />

гиперактивации [23]. В противоположность<br />

этому амлодипин в дозе 5–10 мг/день вызывал<br />

достоверное увеличение АРП по сравнению с<br />

исходными показателями (р = 0,03), но не влиял на<br />

плазменные концентрации адреналина и норадреналина<br />

в положении лежа.<br />

Помимо этого, применение моксонидина в течение<br />

1 месяца в дозе 0,2–0,4 мг/день сопровождалось<br />

достоверным уменьшением (р < 0,05 по сравнению с<br />

отсутствием лечения) индуцированного физической<br />

нагрузкой 10-кратного прироста концентрации катехоламинов<br />

у пациентов с артериальной гипертензией<br />

[17]. Однократный прием моксонидина в дозе<br />

0,4 мг не повлиял на концентрации предсердного<br />

натрийуретического пептида (ПНП), альдостерона<br />

и ангиотензина II в покое у пациентов с артериальной<br />

гипертензией, но вызвал снижение концентрации<br />

ПНП при физической нагрузке (р < 0,04 по<br />

сравнению с исходным показателем) [13].<br />

На моделях животных [36, 37] моксонидин<br />

увеличивал концентрации ПНП, который помимо<br />

регуляции объема ограничивает процессы гипертрофии<br />

кардиомиоцитов. В связи с этим было<br />

высказано предположение о том, что активация<br />

I 1<br />

-имидазолиновых рецепторов сердца участвует<br />

в регуляции АД посредством секреции ПНП [37].<br />

Показано, что у людей с низким потреблением соли<br />

моксонидин не оказывает достоверного влияния на<br />

натрийурез и диурез [9], однако у крыс, получающих<br />

моксонидин, выявлено дозозависимое повышение<br />

натрийуреза, диуреза и экскреции с мочой<br />

циклического гуанозинмонофосфата, являющегося<br />

маркером ПНП [36].<br />

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ýôôåêòû<br />

Уменьшение активности симпатической нервной<br />

системы на фоне лечения моксонидином приводит<br />

к уменьшению периферического сосудистого<br />

сопротивления [9, 20], что оказывает влияние на<br />

периферическую симпатическую вазоконстрикцию<br />

как в покое, так при стимуляции [14]. Через 2–5 часов<br />

после однократного приема моксонидина в дозе<br />

0,25 мг [12] или 0,4 мг [13] у больных артериальной<br />

гипертензией наблюдается снижение среднего систолического<br />

и диастолического АД в положении<br />

лежа. Это сопровождается достоверным уменьшением<br />

периферического сосудистого сопротивления<br />

(р < 0,01 по сравнению с исходными значениями)<br />

[13]. Результаты исследований, проведенных на животных<br />

моделях, свидетельствуют о том, что для подобных<br />

изменений может требоваться центрально<br />

синтезированный оксид азота [38]. Влияние многократного<br />

приема моксонидина на уровень АД обсуждается<br />

в разделе 3.<br />

Моксонидин обладает минимальным влиянием<br />

на сердечную гемодинамику и уменьшает массу<br />

миокарда левого желудочка [9–11, 13, 20, 21]. У десяти<br />

пациентов с артериальной гипертензией однократный<br />

прием моксонидина в дозе 0,4 мг в покое<br />

не сопровождался клинически значимым изменением<br />

сердечного выброса или ударного объема [13].<br />

Тем не менее в другом исследовании через 12 недель<br />

монотерапии моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день<br />

было отмечено небольшое, но достоверное уменьшение<br />

частоты сердечных сокращений в покое<br />

(n = 254) [11]. Через 48 недель терапии у 293 пациентов<br />

с артериальной гипертензией было выявлено<br />

сопоставимое снижение массы ЛЖ на фоне приема<br />

моксонидина в дозе 0,2–0,8 мг/день и эналаприла<br />

в дозе 5–20 мг/день [10]. Терапия моксонидином в<br />

дозе 0,4 мг/день на протяжении 6 месяцев у 58 пациентов<br />

с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 65–<br />

74 лет сопровождалась снижением массы ЛЖ [20].<br />

Однако у 40 больных с артериальной гипертензией и<br />

инсулинорезистентностью степень снижения массы<br />

ЛЖ оказалась более выраженной на фоне приема<br />

эналаприла в дозе 5–20 мг/день, чем моксонидина в<br />

дозе 0,2–0,6 мг/день [21].<br />

У 14 пациентов с артериальной гипертензией<br />

через 8 недель лечения моксонидином в дозе 0,2–<br />

0,4 мг в день было выявлено достоверное (р < 0,05)<br />

64<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

увеличение капиллярного кровотока по сравнению<br />

с исходными данными в отличие от результатов,<br />

полученных на фоне лечения цилазаприлом в дозе<br />

2,5–5,0 мг в день [18]. Не отмечено влияния моксонидина<br />

на выраженность кровотокзависимой<br />

вазодилатации, хотя у некоторых пациентов с артериальной<br />

гипертензией, получающих моксонидин,<br />

наблюдается вазодилатация [39] (раздел 4).<br />

Снижение активности симпатической нервной<br />

системы является наиболее вероятным механизмом<br />

благоприятного влияния моксонидина на эндотелиальную<br />

дисфункцию сосудов, представляющую<br />

собой предиктор сердечно-сосудистой смертности<br />

и раннюю стадию развития атеросклероза [16, 22,<br />

24]. Через 6 месяцев лечения моксонидином у 58 пациентов<br />

с артериальной гипертензией без ожирения<br />

достижение контроля уровня АД сопровождалось<br />

достоверным (р < 0,05) снижением по сравнению с<br />

исходными показателями плазменной концентрации<br />

тромбомодулина (с 51 до 44 нг/мл) и ингибитора<br />

активатора плазминогена-1 (с 15,8 до 11,5 МЕ/мл),<br />

которые являются маркерами эндотелиальной дисфункции<br />

[16]. Более того, отмечено снижение уровня<br />

сосудистого эндотелиального фактора роста<br />

на 23 % по сравнению с контрольной группой. По<br />

сравнению с исходными данными снижение этого<br />

показателя было в 1,5–2 раза более выраженным,<br />

чем в группе контроля [24].<br />

Тем не менее моксонидин не уменьшал частоту<br />

атерогенных и других сердечно-сосудистых факторов<br />

риска. Так, при оценке динамики концентрации<br />

эндотелина-1 (ЭТ-1) в плазме крови было показано,<br />

что улучшение показателей эндотелиальной<br />

функции (р < 0,05) через 6 месяцев лечения моксонидином<br />

наблюдалось только у тех пациентов, у которых<br />

отмечено снижение уровня АД [23]. Помимо<br />

этого, у 28 пациентов с артериальной гипертензией<br />

через 1 месяц терапии моксонидином не было выявлено<br />

изменений индуцированного физической<br />

нагрузкой прироста концентрации ЭТ-1 в плазме.<br />

В то же время отмечалось достоверное (р 0,007)<br />

снижение его уровня при лечении лозартаном (как<br />

на фоне нагрузки, так и без нее) и уменьшение индуцированного<br />

нагрузкой прироста концентрации<br />

ЭТ-1 [17]. Влияние на концентрацию ЭТ-1 может<br />

быть одним из механизмов большей эффективности<br />

антагонистов рецепторов ангиотензина II в отношении<br />

сердечно-сосудистой смертности по сравнению<br />

с симпатолитиками [17].<br />

Ìåòàáîëè÷åñêèå ýôôåêòû<br />

Метаболические эффекты моксонидина изучены<br />

в исследованиях с участием пациентов с артериальной<br />

гипертензией и избыточной массой тела<br />

[23, 25–28]. Моксонидин снижает симпатическую<br />

гиперактивность, характерную для метаболического<br />

синдрома [41], и улучшает метаболический профиль<br />

пациентов. У пациентов с метаболическим<br />

синдромом выявляются метаболические факторы<br />

риска, как правило, включающие нарушение толерантности<br />

к глюкозе или сахарный диабет, центральный<br />

тип ожирения, артериальную гипертензию<br />

и/или дислипидемию, также пациенты могут<br />

иметь микроальбуминурию или резистентность к<br />

инсулину [42]. Сочетание данных симптомов значительно<br />

повышает риск развития атеросклеротического<br />

поражения сердечно-сосудистой системы<br />

[42] и осложнений сахарного диабета [43].<br />

В отличие от плацебо на фоне монотерапии моксонидином<br />

наблюдалось достоверное улучшение<br />

исходных показателей чувствительности к инсулину<br />

у больных мягкой эссенциальной артериальной<br />

гипертензией (табл. 1) [26]. В подгруппе больных с<br />

инсулинорезистентностью в исходном состоянии<br />

лечение моксонидином сопровождалось достоверным<br />

улучшением исходных показателей чувствительности<br />

к инсулину (21 %, р < 0,05) и уровня<br />

глюкозы натощак (–3 % [–0,19 ммоль/л], р < 0,01)<br />

[26]. Помимо этого, у больных эссенциальной гипертензией<br />

и нарушением толерантности к глюкозе<br />

или сахарным диабетом, контролируемым диетой,<br />

моксонидин вызывал достоверное улучшение чувствительности<br />

к инсулину после нагрузки глюкозой<br />

(табл. 1) [25]. Однако наиболее выраженная положительная<br />

динамика на фоне лечения моксонидином<br />

отмечалась у пациентов с высокой активностью<br />

симпатической нервной системы с частотой сердечных<br />

сокращений > 80 ударов в минуту в исходном<br />

состоянии. Несмотря на то, что метформин не улучшал<br />

показатели чувствительности к инсулину, он<br />

способствовал достоверно большему по сравнению<br />

с моксонидином снижению концентрации глюкозы<br />

в плазме крови натощак (табл. 1) и гликозилированного<br />

гемоглобина (HbA 1C<br />

) (–0,23 % по сравнению с<br />

+0,05 %) [25].<br />

У пациентов с артериальной гипертензией и сахарным<br />

диабетом 2-го типа моксонидин достоверно<br />

снижал концентрацию глюкозы в плазме крови<br />

натощак по сравнению с метопрололом, на фоне<br />

приема которого отмечалась тенденция к увеличению<br />

уровня глюкозы (табл. 1) [28]. Тем не менее<br />

достоверные межгрупповые различия в динамике<br />

показателей чувствительности к инсулину (гомеостатическая<br />

модель оценки резистентности к инсулину)<br />

или уровня HbA 1C<br />

отсутствовали [28]. Лечение<br />

женщин с артериальной гипертензией и постменопаузальным<br />

метаболическим синдромом моксонидином<br />

в отличие от атенолола сопровождалось достоверным<br />

улучшением показателей концентрации<br />

глюкозы в плазме крови после нагрузки глюкозой<br />

(табл. 1) [27].<br />

Аналогично этому в 24-недельном открытом исследовании<br />

[23] было показано, что лечение моксонидином<br />

в дозе 0,2–0,4 мг в день пациентов с<br />

артериальной гипертензией и ожирением приводит<br />

к достоверному снижению у них уровня инсулина<br />

в плазме крови после нагрузки глюкозой со<br />

139,7 ЕД/мл в исходном состоянии до 76,0 ЕД/мл<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 65


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

через 24 недели (р < 0,05). Тем не менее снижение<br />

исходного уровня инсулина натощак и резистентности<br />

к инсулину не имело статистической достоверности<br />

[23]. Амлодипин в дозе 5–10 мг в день оказался<br />

нейтрален в отношении обмена глюкозы [23].<br />

В двух двойных слепых исследованиях не было<br />

выявлено никаких достоверных различий уровней<br />

липидов на фоне приема моксонидина в сравнении<br />

с исходными данными [25] или группой атенолола<br />

[27]. В третьем исследовании [28] в группе<br />

моксонидина наблюдалось улучшение исходных<br />

показателей концентрации триглицеридов и холестерина<br />

липопротеидов высокой плотности по<br />

сравнению с группой метопролола (–0,31 по сравнению<br />

с +0,33 ммоль/л и +0,03 по сравнению с<br />

–0,05 ммоль/л). Одновременно с этим на фоне приема<br />

метопролола отмечалось ухудшение, а на фоне<br />

применения моксонидина улучшение показателей<br />

концентрации холестерина липопротеидов низкой<br />

плотности: –0,13 по сравнению с +0,26 ммоль/л<br />

(все значения р 0,01).<br />

В одном исследовании зарегистрировано достоверное<br />

снижение средних показателей индекса массы<br />

тела (ИМТ) на фоне приема как моксонидина,<br />

так и метформина: –0,6 и –1,0 кг/м 2 (значения р не<br />

приведены). При сравнении групп между собой выявлены<br />

преимущества метформина (р = 0,025) [25].<br />

На фоне применения моксонидина наблюдается<br />

снижение исходных уровней АД у больных с избыточной<br />

массой тела [23, 25–28]. Так, например, достоверное<br />

снижение (р < 0,05) уровня АД в положении<br />

сидя [25, 26], в покое [27] и во время суточного<br />

мониторирования АД [26] зарегистрировано при<br />

лечении моксонидином [25–27], а также метформином<br />

[25] и атенололом [27]. При этом на фоне приема<br />

атенолола степень снижения была больше, чем<br />

Таблица 1. Метаболические эффекты моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь.<br />

Динамика показателей гликемического и инсулинового профиля на фоне монотерапии моксонидином<br />

и в комбинации с другими препаратами по данным рандомизированных двойных слепых [26–28]<br />

(со слепыми конечными точками [25] а ) исследований терапии у пациентов с артериальной<br />

гипертензией и избыточной массой тела<br />

Исследование (продолжительность,<br />

нед.)<br />

Режим<br />

Динамика по сравнению с исходными параметрами<br />

(количество пациентов)<br />

ИП или ИЧИ<br />

Глюкоза плазмы<br />

Монотерапия<br />

У пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2-го типа<br />

Solvay Pharmaceuticals МОК 0,2 мг 2 раза в день (95) ППК ИП после ТТГ: –12,2 % # ГПН: +0,06 ммоль/л<br />

[25] (16)<br />

МТФ 500 мг 2 раза в день (98) ППК ИП после ТТГ: +0,7 % ГПН: –0,47 ммоль/л* , #<br />

У инсулинорезистентных или инсулиночувствительных пациентов<br />

Haenni and Litheli [26] (8) МОК 0,2 мг 2 раза в день (37) ИЧИ: +11 % # ГПН: –0,13 ммоль/л #<br />

Плацебо (35) ИЧИ: +1 % ГПН: –0,01 ммоль/л<br />

У пациентов с постменопаузальными симптомами, не получающих гормональную заместительную терапию<br />

Kaaja с соавт. [27] (8) МОК 0,3 мг 2 раза в день (57) ППК2 ИП после ТТГ:<br />

–44,13 ммоль • ч/л<br />

Атенолол 50 мг 1 раз в день (55)<br />

ППК2 ИП после ТТГ:<br />

+38,2 ммоль • ч/л<br />

Через 1 час после ТТГ:<br />

–0,6 ммоль/л ##б<br />

Через 2 часа после ТТГ:<br />

–0,62 ммоль/л ##<br />

ППК2 после ТТГ:<br />

–0,96 ммоль • ч/л ##б<br />

Через 1 час после ТТГ:<br />

–0,3 ммоль/л б<br />

Через 2 часа после ТТГ:<br />

–0,15 ммоль/л б<br />

ППК2 после ТТГ:<br />

–0,37 ммоль • ч/л<br />

Комбинированная терапия у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в<br />

Jacob с соавт. [28] (12) МОК 0,2–0,6 мг в день (98) ГПН: –0,28 ммоль/л*<br />

Метопролол 50–150 мг в день (99)<br />

ГПН: +0,89 ммоль/л<br />

Примечания: а — все исследования концентрации глюкозы и инсулина проводились в центральной лаборатории,<br />

полученные результаты были неизвестны в ходе проводимого лечения; б — рассчитаны на<br />

графике; в — большинство пациентов (около 70 %) получали стабильную антигипертензивную терапию,<br />

главным образом ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, диуретиками или антагонистами<br />

кальция. Не разрешалось одновременное использование других препаратов центрального<br />

действия или бета-адреноблокаторов. ППК — площадь под кривой; ГПН — глюкоза плазмы натощак;<br />

ИЧИ — индекс чувствительности к инсулину; МТФ — метформин; ТТГ — пероральный тест толерантности<br />

к глюкозе; ИП — инсулин в плазме; МОК — моксонидин; * — р < 0,05 по сравнению с группой сравнения;<br />

#<br />

— р < 0,05; ## — р < 0,01 по сравнению с исходными показателями.<br />

66<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

на фоне моксонидина (раздел 3). В открытом исследовании<br />

было показано, что среднесуточное АД<br />

снижается с 143/86 мм рт.ст. в исходном состоянии<br />

до 132/80 мм рт.ст. через 24 недель при монотерапии<br />

моксонидином и со 143/88 до 127/79 мм рт.ст. при<br />

монотерапии амлодипином (оба значения р < 0,005<br />

по сравнению с исходными результатами) [23].<br />

Результаты обсервационных исследований в<br />

целом свидетельствуют в пользу положительного<br />

эффекта моксонидина у пациентов с артериальной<br />

гипертензией и метаболическим синдромом [44,<br />

45]. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа целевые<br />

уровни АД достигались реже, чем у пациентов<br />

без диабета. Однако при этом следует подчеркнуть,<br />

что целевой уровень для больных сахарным диабетом<br />

был более низким, чем у пациентов без диабета:<br />


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

тивной для лечения гипертензии [8]. При использовании<br />

моксонидина в дозах, необходимых для<br />

лечения гипертензии, не выявляются гипертензия<br />

при отмене препарата, импотенция и брадикардия<br />

[8]. Было показано, что у добровольцев моксонидин<br />

снижает слюноотделение, однако в меньшей степени,<br />

чем клонидин [9, 12].<br />

Влияние моксонидина на агрегацию тромбоцитов<br />

в образцах крови у здоровых лиц зависело от вещества,<br />

индуцирующего агрегацию [34]. Из семи изученных<br />

соединений — производных имидазолина<br />

моксонидин обладал наименее выраженным ингибиторным<br />

воздействием на агрегацию тромбоцитов,<br />

индуцированную норадреналином, которая обусловлена<br />

активацией альфа-2-адренорецепторов.<br />

Ни одно из других соединений — производных<br />

имидазолина не продемонстрировало независимого<br />

воздействия на агрегацию тромбоцитов, однако<br />

клонидин, моксонидин и в некоторой степени рилменидин<br />

потенцируют агрегацию тромбоцитов, вызванную<br />

аденозиндифосфатом. Данные результаты<br />

могут свидетельствовать о наличии имидазолиновых<br />

рецепторных центров неадренергической природы<br />

[34], однако у больных подобных клинически<br />

значимых эффектов выявлено не было (раздел 4).<br />

Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ñâîéñòâà<br />

Фармакокинетические свойства моксонидина в<br />

лекарственной форме для приема внутрь, в том числе<br />

у пациентов с нарушением почечной функции,<br />

хорошо известны и представлены в табл. 2 [15]. Клинически<br />

значимых различий фармакокинетических<br />

свойств препарата у молодых и пожилых пациентов<br />

выявлено не было [39].<br />

Моксонидин быстро всасывается, его максимальная<br />

концентрация в плазме достигается примерно<br />

через 1 час после приема препарата внутрь<br />

(табл. 2). Тем не менее максимальный антигипертензивный<br />

эффект развивается через 3–4 часа после<br />

приема препарата [15]. У пациентов с артериальной<br />

гипертензией выявлена достоверная (р = 0,04) корреляционная<br />

связь между степенью снижения САД<br />

и площадью под кривой зависимости концентрации<br />

моксонидина в плазме крови от времени в течение<br />

первых 12 часов после однократного приема<br />

препарата [12]. Биодоступность при приеме внутрь<br />

составляет 88 % и не зависит от приема пищи. Препарат<br />

мало связывается с белками плазмы (табл. 2)<br />

[39]. Моксонидин проникает в грудное молоко [6].<br />

Продолжительность действия больше у пациентов<br />

с нарушением функции почек (табл. 2). Хотя в<br />

данном исследовании не было выявлено накопления<br />

препарата, оно возможно у пациентов с тяжелыми<br />

нарушениями функции почек [15]. У пациентов<br />

с умеренными нарушениями функции почек<br />

рекомендуется снижение дозы. Препарат противопоказан<br />

у больных с тяжелыми нарушениями функции<br />

почек (раздел 5) [39].<br />

Моксонидин не метаболизируется при первичном<br />

прохождении через печень и выделяется<br />

в основном в неизмененном виде в течение 24 часов<br />

с мочой. Выделено семь практически неактивных<br />

метаболитов [32]. Период полувыведения (t 1/2<br />

)<br />

моксонидина у пациентов с нормальной функцией<br />

почек составляет 2–3 часа (табл. 2), однако антигипертензивный<br />

эффект сохраняется на протяжении<br />

более 24 часов, что предполагает задержку<br />

его в ЦНС [9] посредством прочного связывания с<br />

I 1<br />

-имидазолиновыми рецепторами. Длительность<br />

периода полувыведения зависит от скорости клубочковой<br />

фильтрации и уровня клиренса креатинина<br />

[15].<br />

Таблица 2. Фармакокинетические свойства моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь в<br />

устойчивом состоянии [15]. Средние фармакокинетические показатели моксонидина в дозе 0,3 мг в<br />

день при приеме один раз в день в течение 7 дней, как правило, назначенного в сочетании с другими<br />

препаратами через 7–14 дней контрольного периода, у 24 пациентов в возрасте от 32 до 82 лет с пограничной<br />

артериальной гипертензией или гипертензией и различным состоянием функции почек<br />

(n = 8 в каждой группе, выделенной в зависимости от функционального состояния почек)<br />

Показатель<br />

Нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации, мл/мин)<br />

Нет (> 90) Умеренное (30–60) Тяжелое (< 30)<br />

С max (мкг/л) 1,50* 2,14 # 2,29<br />

T max (ч) 1,0 1,3 1,1<br />

Связывание белков плазмы (%) 7,9 6,7 5,8<br />

Объем распределения (л/кг) 3,0 2,2 2,4<br />

AUC 24 (мкг • ч/л) 5,38** 9,99 # 17,16<br />

Период полувыведения (ч) 2,56 3,46 # 6,89<br />

Клиренс почек (мл/мин) 809 569 387<br />

Общий клиренс (мл/мин) 1150** 548 # 369<br />

Примечания: AUC 24 — площадь под кривой концентрации на протяжении 24 часов; С max<br />

— максимальная<br />

концентрация в плазме, T mах<br />

— время достижения С max<br />

; * — р < 0,05, ** — р < 0,01 по сравнению с<br />

группой с умеренным нарушением почечной функции; # — р < 0,05 по сравнению с группой с тяжелым<br />

нарушением почечной функции.<br />

68<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

Поскольку моксонидин мало подвергается метаболизму<br />

и слабо связывается с белками плазмы,<br />

у препарата слабо выражены взаимодействия с<br />

другими лекарственными препаратами [6]. Проведенная<br />

клиническая оценка препарата у здоровых<br />

добровольцев свидетельствует об отсутствии клинически<br />

значимого взаимодействия моксонидина<br />

с дигоксином, моклобемидом, гидрохлортиазидом,<br />

глибенкламидом (глибуридом) или хинодином<br />

[6, 33].<br />

Тем не менее выраженность когнитивных нарушений<br />

на фоне приема комбинации лоразепама<br />

с моксонидином оказалась значимой (фармакокинетические<br />

данные отсутствуют) [6]. Этот факт указывает<br />

на то, что одновременное назначение моксонидина<br />

может усиливать седативные эффекты<br />

бензодиазепинов и других снотворных препаратов<br />

[39]. Помимо этого, отмечается усиление антигипертензивного<br />

эффекта моксонидина при одновременном<br />

назначении других антигипертензивных<br />

препаратов [39].<br />

Òåðàïåâò è÷åñêèå ñâîéñòâà<br />

Эффективность моксонидина была изучена в<br />

хорошо спланированных исследованиях с участием<br />

пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной<br />

артериальной гипертензией [10, 11, 27, 28, 46–53].<br />

Результаты 4- или 6-недельных исследований, в которых<br />

для сравнения использовались другие антигипертензивные<br />

препараты центрального действия<br />

[54, 55], обсуждались ранее [7] и не включены в настоящий<br />

обзор.<br />

Ìîíîòåðàïèÿ<br />

В рандомизированных двойных слепых исследованиях<br />

монотерапии моксонидином (n = 63–<br />

293) использовалась контрольная группа плацебо<br />

[46–49] и/или группа сравнения с применением<br />

другого активного препарата [10, 27, 46–53]. В качестве<br />

препаратов сравнения использовалось большинство<br />

основных классов антигипертензивных<br />

препаратов, в том числе ингибиторы АПФ (эналаприл<br />

[10, 47–49] и рамиприл [53]), бета-адреноблокаторы<br />

(атенолол) [27, 51], дигидропиридиновые<br />

антагонисты кальция (нифедипин с<br />

замедленным высвобождением (SR)) [53], тиазидные<br />

диуретики (гидрохлортиазид) [46] и агонист<br />

I 1<br />

-имидазолиновых рецепторов (рилменидин) [50].<br />

В одном исследовании, результаты которого представлены<br />

в виде тезисов, через 8 недель монотерапии<br />

следовала 40-недельная открытая фаза, во время<br />

которой пациенты с плохой эффективностью<br />

монотерапии могли получать комбинированную<br />

терапию (раздел 3.2) [10].<br />

В исследованиях участвовали больные артериальной<br />

гипертензией I или II класса по классификации<br />

ВОЗ: ДАД 95–114 мм рт.ст. и САД 220 мм<br />

рт.ст. [46, 47, 51–53]. В двух исследованиях участвовали<br />

особые популяции больных артериальной гипертензией:<br />

женщины в постменопаузе в возрасте<br />

45–58 лет (в среднем 53,4 года) [27] и больные хронической<br />

обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)<br />

[53]. Во всех исследованиях у женщин верхняя граница<br />

возраста была 65 [47, 48, 53], 70 [51] или > 70<br />

[46, 50, 52] лет (в среднем возраст составлял 51–56<br />

лет), 43–89 % пациентов в каждой группе были<br />

мужчины.<br />

В качестве критериев включения использовались<br />

уровни ДАД 95–114 мм рт.ст. и САД 200 [48,<br />

49] 220 [50] или 240 мм рт.ст. [46, 52], измеренные<br />

в положении сидя [46–49, 51, 52] или в покое<br />

[27, 50], среднесуточное АД > 135/85 мм рт.ст. [53]<br />

и среднесуточное ДАД 85 мм рт.ст. [47–49]. Критериями<br />

исключения были наличие других клинически<br />

значимых заболеваний [47, 48, 51–53], черная<br />

раса [51], применение антидепрессантов [47, 48] и<br />

исследования, в которых оценивались метаболические<br />

параметры [27], предшествующая гормональная<br />

заместительная терапия или текущая гиполипидемическая<br />

терапия.<br />

Чаще всего в качестве первичной конечной точки<br />

для оценки эффективности, которая была четко<br />

определена не во всех исследованиях, использовалась<br />

динамика уровня ДАД в положении сидя [47–<br />

49, 51], которое в некоторых исследованиях оценивалось<br />

в момент остаточного эффекта [47–49].<br />

Помимо этого, под первичной конечной точкой понимали<br />

динамику САД в положении сидя [51], ДАД<br />

в покое [50] или АД в покое [27].<br />

Ñðàâíåíèå ñ ïëàöåáî<br />

Моксонидин снижает АД значительно больше,<br />

чем плацебо (табл. 3). У пациентов с мягкой и умеренной<br />

артериальной гипертензией 8-недельная монотерапия<br />

моксонидином в дозе 0,2–0,6 мг один раз<br />

в день сопровождалась достоверно более значимым<br />

снижением среднего ДАД в положении сидя, чем в<br />

группе плацебо: от –10,7 до –13,2 мм рт.ст. по сравнению<br />

с от –2,3 до –9 мм рт.ст., р < 0,05 (табл. 3) [46–<br />

49]. В анализе [49] результатов трех работ [47–49], в<br />

которых помимо этого впервые были представлены<br />

результаты одного исследования, были выявлены<br />

достоверные различия реакции на плацебо в разных<br />

работах (р < 0,05). Тем не менее по-прежнему<br />

очевидным оставалось дозозависимое достоверное<br />

(р < 0,001) по сравнению с плацебо снижение ДАД<br />

на фоне лечения моксонидином [49].<br />

В группе, получавшей моксонидин, было выявлено<br />

достоверно более выраженное снижение<br />

среднего уровня САД в положении сидя по сравнению<br />

с группой плацебо: от –19,5 до –24,9 мм рт.ст.<br />

по сравнению с от –1,2 до –13 мм рт.ст., р < 0,05<br />

(табл. 3) [46–48]. Помимо этого, в группе моксонидина<br />

наблюдалось стойкое снижение показателей<br />

среднесуточного САД и ДАД (р < 0,05 по сравнению<br />

с плацебо) [47–49]. При этом отношения остаточного<br />

к пиковому эффектам для ДАД и САД составляли<br />

> 0,5 [47].<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 69


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

Таблица 3. Эффективность моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь при эссенциальной<br />

артериальной гипертензии (АГ). Результаты рандомизированных двойных слепых параллельных<br />

контролируемых плацебо и/или активным препаратом сравнения много- [10, 27, 46–52] или одноцентровых<br />

[53] исследований у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной АГ. В большинстве исследований<br />

была 3-недельная [52] или 4-недельная [6, 27, 46–48, 52] вводная стабилизационная фаза,<br />

на протяжении которой пациенты получали плацебо. При отсутствии указаний на другие параметры<br />

приведены результаты измерения артериального давления в положении сидя. В ряде исследований в<br />

качестве первичной конечной точки использовалась динамика диастолического АД [27, 47–51] и/или<br />

систолического АД [27, 51]<br />

Исследование<br />

(продолжительность,<br />

нед.)<br />

Frei et al. [46]<br />

(8)<br />

Kuppers et al.<br />

[47] (8)<br />

Prichard et al.<br />

[48] (8)<br />

Prichard et al.<br />

[49] (8)<br />

Режим (мг)<br />

К-во пациентов<br />

(ITT)<br />

Среднее<br />

САД/ДАД<br />

сидя<br />

(мм рт.ст.)<br />

Средняя динамика по<br />

сравнению с исходными<br />

(мм рт.ст.)<br />

ДАД < 90 мм<br />

рт.ст. (% пациентов)<br />

САД ДАД<br />

1 2 3 4 5 6 7<br />

Плацебо-контролируемые исследования<br />

Camilleri et al.<br />

[50] (8)<br />

Prichard et al.<br />

[51] (8)<br />

Schafers et al.<br />

[10]d (8)<br />

Wolf [52] (26)<br />

Feuring et al.<br />

[53] (8)<br />

Моксонидин 0,4 один раз в<br />

день<br />

Гидрохлортиазид 25 один раз<br />

в день<br />

Моксонидин 0,4 один раз в<br />

день + гидрохлортиазид 25<br />

один раз в день<br />

37 168/102 –20 1 –12 1 70,3 a<br />

40 166/103 –22 1 –13 1 70,0 a<br />

42 169/103 –27 1, 3 –16 1, 3 88,1 a<br />

Плацебо 41 166/102 –13 –9 43,9 a<br />

Моксонидин 0,4 один раз в 47 164/102 –19,5 1 –12,3 2 53<br />

день b<br />

Эналаприл 10 один раз в день b 47 164/102 –18,9 2 –11,8 2 45<br />

Плацебо 45 160/101 –4,6 –4,7<br />

Моксонидин 0,6 один раз в 51 166/101 –24,9 2 –13,2 2 56,9 2<br />

день b<br />

Эналаприл 20 один раз в день b 53 165/101 –241,9 2 –11,9 2 58,5 2<br />

Плацебо 50 163/100 –1,2 –2,3<br />

Моксонидин 0,2 один раз в<br />

день<br />

54 164/102 –10,7 2<br />

Эналаприл 5 один раз в день 59 163/101 –12,3 2<br />

Плацебо 56 164/100 –7,0<br />

Сравнительные исследования с активным препаратом сравнения (неплацебо-контролируемые)<br />

Моксонидин 0,2–0,4 один раз<br />

в день c 101 159/102<br />

(rest)<br />

Рилменидин 1,0 один или два 98 158/102<br />

раза в день c (rest)<br />

–7,6 –7,3 47<br />

–7,6 –8,0 50<br />

Моксонидин 0,2 один или два 29 166/100 –17 –10 65,5<br />

раза в день c<br />

Атенолол 50–100 один раз в<br />

день c 34 169/101 –20 –14 70,6<br />

Моксонидин 0,2–0,8 в день e 293 f 103 (ДАД) 28,8<br />

Эналаприл 5-20 в день e 103 (ДАД) 45,8 6<br />

Моксонидин 0,2 один или два 116 168/102 –23,8 –16,3 78,9 g<br />

раза в день c<br />

Нифедипин SR 20 один или два 113 168/102 –27,8 –19,0 88,3 g<br />

раза в день c У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких<br />

Моксонидин 0,2–0,4 один раз 52 144/91 (24 ч) –4,6 5 –3,5 5<br />

в день c<br />

Рамиприл 2,5-5,0 один раз в<br />

день c 52 142/87 (24 ч) –9,3 6 –6,0 6<br />

70<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

1 2 3 4 5 6 7<br />

У женщин с постменопаузальной АГ, не получающих гормональную заместительную терапию<br />

Kaaja et al. [27]<br />

(8)<br />

Моксонидин 0,3 два раза в<br />

день<br />

57 h 162/103 i<br />

(rest)<br />

–4 i –5,5 5<br />

Окончание табл. 3<br />

Атенолол 50 один раз в день 55 h 159/101 i –134 i –9,5 4, 5<br />

(rest)<br />

Примечания: a — включая пациентов со снижением ДАД 10 мм рт.ст. по сравнению с исходными показателями;<br />

b — через 2 недели лечения начальные дозы моксонидина (0,2 мг в день) и эналаприла (5 мг в<br />

день) титровались до достижения указанных целевых дозировок; c — при сохранении ДАД в положении<br />

сидя [51–53] или в покое [50] 90 [50–53] мм рт.ст. через 2 [51] или 4 [50, 52, 53] недели лечения начальная<br />

доза препарата удваивалась; d — тезисы; e — исходные дозировки титровались через 8 недель;<br />

f<br />

— в целом в исследовании 293 пациента, межгрупповые различия не указаны; g — в популяции, предусмотренной<br />

протоколом (n = 183); h — популяция для анализа ITT 109 пациентов, нахождение 3 пациентов<br />

не указано; i — рассчитано на основании графиков. ITT — анализ intention to treat; SR — замедленное<br />

высвобождение; 1 — р < 0,05; 2 — р < 0,001 по сравнению с плацебо; 3 — р < 0,05; 4 — р < 0,01 по сравнению<br />

с монотерапией моксонидином; 5 — р < 0,05; 6 — р 25 кг/м 2 . У этой категории больных<br />

через 8 недель лечения уровень САД и ДАД в покое<br />

был достоверно ниже (р < 0,01) на фоне атенолола<br />

в дозе 50 мг один раз в день, чем на фоне<br />

моксонидина в дозе 0,3 мг два раза в день: 146/92<br />

по сравнению с 158/98 мм рт.ст. (показатели АД<br />

вычислены на основании графика) (табл. 3) [27].<br />

Тем не менее результаты второго исследования<br />

свидетельствовали об одинаковой степени снижения<br />

АД на фоне лечения атенололом и моксонидином<br />

[51].<br />

Помимо этого, при сравнении моксонидина с<br />

ингибитором АПФ [47, 48, 53] также выявлено сопоставимое<br />

улучшение показателя среднесуточного<br />

АД, которое находится в более тесной корреляционной<br />

связи с поражениями органов-мишеней и является<br />

более значимым предиктором развития сердечно-сосудистых<br />

заболеваний, чем однократное<br />

измерение АД [2]. Так, прием моксонидина в дозе<br />

0,4 мг в день и эналаприла в дозе 10 мг в день приводил<br />

к достоверному по сравнению с плацебо улучшению<br />

среднесуточного показателя САД (–13,8 и<br />

–14,0 по сравнению с –2,5 мм рт.ст., р = 0,002 для<br />

обоих препаратов) и среднесуточного показателя<br />

ДАД (–10,1 и –12,6 по сравнению с –1,1 мм рт.ст.,<br />

р < 0,001 для моксонидина) [47].<br />

Прием один раз в сутки высоких доз моксонидина<br />

(0,6 мг) и эналаприла (20 мг) позволяет достичь<br />

более продолжительного снижения среднесуточного<br />

САД 140 и ДАД 80 мм рт.ст., которое сохраняется<br />

примерно на 7 часов дольше, чем при приеме<br />

плацебо [48]. Так, среднесуточное АД снизилось со<br />

150/92 до 134/82 мм рт.ст. на фоне моксонидина, с<br />

147/93 до 131/82 мм рт.ст. — на фоне эналаприла и<br />

с 147/90 до 145/90 мм рт.ст. в группе плацебо [48].<br />

Аналогично этому у пациентов с ХОБЛ через 8 недель<br />

лечения было зарегистрировано достоверное<br />

улучшение исходных показателей среднесуточного<br />

АД при приеме моксонидина в дозе 0,2 или 0,4 мг<br />

один раз в день или рамиприла в дозе 2,5 или 5,0 мг<br />

один раз в день [53]. При этом не было выявлено достоверных<br />

межгрупповых различий (табл. 3) и влияния<br />

моксонидина на легочную функцию [53].<br />

Не было зарегистрировано гипертензии после<br />

прекращения приема моксонидина [46, 47], эналаприла<br />

[47] или гидрохлортиазида [46], хотя отмена<br />

атенолола сопровождалась небольшим повышением<br />

АД [27, 51].<br />

В двух исследованиях применение на протяжении<br />

8 недель эффективных для лечения артериальной<br />

гипертензии доз моксонидина и эналаприла<br />

сопровождалось сопоставимым уровнем ответа на<br />

терапию, который составлял 45–58,5 % и проявлялся<br />

в снижении ДАД в положении сидя < 90 мм рт.ст.<br />

[47, 48]. Тем не менее в одном крупном исследовании<br />

ДАД в положении лежа < 90 мм рт.ст. через 8 недель<br />

монотерапии моксонидином в дозе 0,2–0,8 мг<br />

в день достигалось достоверно реже, чем в группе<br />

монотерапии эналаприлом в дозе 5–20 мг в день<br />

(28,8 по сравнению с 45,8 %) (табл. 3) [10]. Наиболее<br />

выраженные межгрупповые различия выявлялись у<br />

мужчин и у лиц с исходным уровнем ДАД ниже медианы,<br />

которая составляла в исследовании 103 мм<br />

рт.ст. Эти различия оставались по-прежнему значимыми<br />

через 48 недель (13,1 % — на фоне приема<br />

моксонидина и 26,3 % — на фоне приема эналаприла,<br />

р = 0,006) лечения, из которых 40 недель состав-<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 71


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

ляло открытое наблюдение и 8 недель оригинальное<br />

исследование [10]. Уровень ответа в виде снижения<br />

ДАД < 90 мм рт.ст. через 4 недели наблюдения популяции,<br />

определенной протоколом, составлял 52,7 %<br />

в группе приема моксонидина в дозе 0,2 мг один раз<br />

в день и 47,3 % — на фоне применения нифедипина<br />

SR в дозе 20 мг один раз в день. Эти показатели повышались<br />

до 78,7 и 88,3 % (табл. 3) после увеличения<br />

дозировки вдвое [52].<br />

В открытом многоцентровом длительном исследовании<br />

с участием 185 пациентов с мягкой и<br />

умеренной артериальной гипертензией уровень<br />

ДАД < 90 мм рт.ст. через 12 недель лечения был<br />

достигнут у 62,4 % пациентов, получавших монотерапию<br />

моксонидином в дозе 0,1–0,3 мг два раза<br />

в день. В дальнейшем у 6,5 % пациентов к терапии<br />

был добавлен гидрохлортиазид [56]. Через 1 год лечения<br />

уровень ДАД < 90 мм рт.ст. регистрировался<br />

у 83,3 % пациентов в возрасте 65 лет и у 68,5 % в<br />

возрасте < 65 лет [56].<br />

Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ<br />

В рандомизированных двойных слепых многоцентровых<br />

исследованиях проводилась оценка эффекта<br />

моксонидина в комбинации с амлодипином<br />

[11], эналаприлом [11], гидрохлортиазидом [11, 46]<br />

или имеющейся антигипертензивной терапией [28]<br />

у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной<br />

артериальной гипертензией.<br />

В исследовании TOPIC (исследование моксонидина<br />

в комбинациях) [11] приняли участие пациенты<br />

в возрасте от 18 до 80 лет с эссенциальной артериальной<br />

гипертензией I и II класса по классификации<br />

ВОЗ. В исследование не включались пациенты с<br />

любыми тяжелыми заболеваниями, в том числе с<br />

АД > 220/114 мм рт.ст. У всех участников исследования<br />

либо не проводилась антигипертензивная терапия,<br />

либо отмечалась низкая ее эффективность,<br />

либо плохая переносимость других антигипертензивных<br />

препаратов: как правило, диуретиков, бетаблокаторов,<br />

ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых<br />

рецепторов или антагонистов кальция.<br />

Прием всех препаратов отменялся и исследование<br />

начиналось с 4-недельного контрольного периода,<br />

на протяжении которого пациенты получали плацебо.<br />

В дальнейшем следовала 8-недельная открытая<br />

фаза, в течение которой проводилась монотерапия<br />

моксонидином в начальной дозе 0,2 мг в день с титрованием<br />

ее при необходимости через 4 недели до<br />

0,4 мг в день. В исходном состоянии средний ИМТ<br />

составил 28,6 кг/м 2 [11]. У 272 пациентов (48 %),<br />

из которых у 57 % до начала исследования TOPIC<br />

проводилась антигипертензивная терапия, не было<br />

зарегистрировано хорошего ответа на проводимую<br />

терапию, в связи с чем они были рандомизированы<br />

в три группы для проведения комбинированной терапии<br />

[11]. На протяжении 4 недель они получали<br />

моксонидин в дозе 0,4 мг один раз в день в открытом<br />

режиме в сочетании с однократным приемом<br />

амлодипина в дозе 5 мг, эналаприла 10 мг или гидрохлортиазидов<br />

12,5 мг, которые назначались в<br />

двойном слепом режиме. Первичным критерием<br />

эффективности считалось различие между уровнями<br />

ДАД в положении сидя до комбинированной<br />

терапии (средний уровень в исходном состоянии<br />

100–101 мм рт.ст.) и после комбинированной терапии<br />

[11]. В анализ эффективности были включены<br />

253 пациента [11].<br />

Результаты 8-недельного исследования, включавшего<br />

группу плацебо, описаны в разделе 3.1 [46].<br />

Изменение исходного уровня ДАД, измеренного в<br />

положении сидя, было выбрано в качестве вторичного<br />

критерия эффективности в 12-недельном исследовании,<br />

посвященном сравнению моксонидина<br />

в дозе 0,2–0,6 мг в день и метопролола 50–150 мг<br />

в день. В этом исследовании приняли участие 197<br />

пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, большинство<br />

из которых (примерно 70 %) получали<br />

стабильную антигипертензивную терапию [28] (см.<br />

раздел 2.3). Возраст включенных в исследование<br />

лиц составил от 40 до 79 лет, уровень АД в исходном<br />

состоянии — 130–180 и 85–110 мм рт.ст. и средний<br />

ИМТ 30,6 кг/м 2 . Из исследования исключались<br />

лица, получавшие другие препараты с центральным<br />

механизмом действия или бета-блокаторы [28].<br />

В целом применение моксонидина в рамках комбинированной<br />

терапии сопровождалось улучшением<br />

показателей АД по сравнению как с исходными<br />

показателями, так и с результатами монотерапии<br />

[11, 28, 46]. При этом некоторые преимущества имеет<br />

комбинация моксонидина с амлодипином [11].<br />

На фоне применения моксонидина в дозе 0,4 мг<br />

один раз в день в сочетании с гидрохлортиазидом в<br />

дозе 25 мг один раз в день через 8 недель регистрировалось<br />

достоверно более выраженное (р < 0,05)<br />

снижение САД и ДАД по сравнению с исходными<br />

показателями, чем на фоне монотерапии соответствующими<br />

препаратами или плацебо (рис. 1) [46].<br />

У пациентов с сочетанным сахарным диабетом 2-го<br />

типа, которые в общем уже получали антигипертензивные<br />

препараты, уровень АД в положении сидя<br />

достоверно (значения р не указываются) снизился<br />

по сравнению с исходными показателями на фоне<br />

лечения как моксонидином, так и метопрололом в<br />

дозе 50–150 мг в день (рис. 1) [28]. Тем не менее в<br />

исследовании TOPIC уровень ДАД в положении<br />

сидя (первичная конечная точка) и САД через 4<br />

недели лечения снизился в достоверно большей<br />

степени (р < 0,05) на фоне лечения комбинацией<br />

моксонидина 0,4 мг и амлодипина 5 мг, чем при использовании<br />

других клинически эквивалентных лекарственных<br />

комбинаций (рис. 1) [11].<br />

Достижение вторичной конечной точки в виде<br />

нормализации уровня ДАД сидя со снижением его<br />

< 90 мм рт.ст. достоверно чаще наблюдалось у пациентов,<br />

получавших комбинацию моксонидина с амлодипином,<br />

чем у лиц, принимавших моксонидин в<br />

сочетании с гидрохлортиазидом: 35,8 по сравнению<br />

72<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

с 15,6 % (р = 0,004) [11]. В группе больных, получавших<br />

комбинацию моксонидина с эналаприлом,<br />

частота нормализации ДАД в положении сидя достигала<br />

22,0 %. Ответ на терапию в виде нормализации<br />

ДАД в положении сидя или снижения 10 мм<br />

рт.ст. отмечался у достоверно большего числа пациентов,<br />

принимавших комбинацию моксонидина и<br />

амлодипина (46,9 %), чем у пациентов, получавших<br />

комбинацию моксонидина с гидрохлортиазидом<br />

(21,1 %) или моксонидина с эналаприлом (26,8 %)<br />

(оба значения р < 0,05) [11]. Помимо этого, на фоне<br />

приема комбинации моксонидина с амлодипином<br />

наблюдалось более достоверное улучшение показателя<br />

среднего САД, измеренного в положении стоя<br />

(–11,9 мм рт.ст.), чем в группах пациентов, получавших<br />

моксонидин в сочетании с гидрохлортиазидом<br />

(–3,3 мм рт.ст.) или моксонидин с эналаприлом<br />

(–7,9 мм рт.ст.) (оба значения р < 0,04) [11].<br />

Для достижения контроля ДАД пациентам, получающим<br />

моксонидин, может потребоваться дополнительная<br />

терапия [10, 11]. В открытой фазе<br />

исследования TOPIC, посвященной изучению<br />

эффективности монотерапии, было показано, что<br />

снижение ДАД < 90 мм рт.ст. или на 10 мм рт.ст.<br />

достигается примерно у половины (294 из 566) пациентов,<br />

у которых доза моксонидина на протяжении<br />

всех 8 недель составляла 0,2 мг в день (n = 152)<br />

или была увеличена через 4 недели до 0,4 мг в день<br />

(n = 142) [11]. В ходе 40-недельного наблюдения,<br />

последовавшего за 8-недельной двойной слепой фазой,<br />

на протяжении которой пациенты исходно получали<br />

монотерапию моксонидином с титрованием<br />

дозы до 0,8 мг в день (подробности дизайна исследования<br />

см. в разделе 3.1), добавление эналаприла<br />

потребовалось более чем у 70 % пациентов [10]. К<br />

48-й неделе наблюдения уровень ДАД, измеренный<br />

в положении лежа, < 90 мм рт.ст. был достигнут<br />

примерно у 70 % из этой группы пациентов, исходно<br />

не отреагировавших на лечение и потребовавших<br />

добавления эналаприла в дозе 5–20 мг в день [10].<br />

Результаты двух небольших недавно завершившихся<br />

открытых исследований (n = 16 [57] и n = 14<br />

[58]) свидетельствуют о том, что добавление моксонидина<br />

в дозе 0,2 или 0,4 мг один раз в день к прово-<br />

0<br />

Мок 0,4<br />

+ Амл 5<br />

(n = 81)<br />

Исследование А Исследование Б Исследование В<br />

Мок 0,4<br />

+ Энл 5<br />

(n = 82)<br />

Мок 0,4<br />

+ ГХТ 12,5<br />

(n = 90)<br />

Мок 0,4<br />

+ ГХТ 25<br />

(n = 42)<br />

Мок 0,4<br />

(n = 37)<br />

ГХТ 25<br />

(n = 40)<br />

Пл<br />

(n = 41)<br />

Мок 0,2–0,6<br />

+ АГТ<br />

(n = 98)<br />

Мет 50–100<br />

+ АГТ<br />

(n = 99)<br />

–5<br />

Изменение АД (мм рт.ст.)<br />

–10<br />

–15<br />

–20<br />

–25<br />

*<br />

*<br />

#<br />

##<br />

##<br />

##<br />

##<br />

#<br />

–30<br />

САД сидя<br />

ДАД сидя<br />

Дозы указаны в мг в день. Мок — моксонидин, Амл — амлодипин, Энл — эналаприл, ГХТ — гидрохлортиазид,<br />

Пл — плацебо, АГТ — антигипертензивная терапия, * — р < 0,05 по сравнению с препаратом сравнения, # —<br />

р < 0,05 по сравнению с монотерапией, ## — р < 0,05 по сравнению с плацебо<br />

Рисунок 1. Эффективность комбинированной терапии с использованием моксонидина в лекарственной<br />

форме для приема внутрь при эссенциальной артериальной гипертензии. Средняя величина<br />

снижения систолического и диастолического артериального давления по сравнению с исходными<br />

величинами у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией в трех рандомизированных<br />

двойных слепых многоцентровых исследованиях. Приведенные результаты получены в популяции,<br />

соответствующей критериям [11] или подвергнутой анализу intention to treat [28, 46], через 4 недели<br />

лечения пациентов, у которых отсутствовал ответ на монотерапию моксонидином в дозе 0,4 мг в<br />

день (исследование А) [11], через 8 недель — у пациентов с впервые диагностированной или неконтролированной<br />

артериальной гипертензией (исследование Б) [46] и через 12 недель — у пациентов с<br />

сахарным диабетом, принимавших моксонидин или метопролол, большинство из которых получали<br />

стабильную антигипертензивную терапию, главным образом в виде ингибиторов АПФ, антагонистов<br />

ангиотензиновых рецепторов, диуретиков или антагонистов кальция (исследование В) [28]<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 73


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

димой антигипертензивной терапии, включающей<br />

в среднем 3,7 [57] или 2,6 [58] антигипертензивных<br />

препарата, приводит к достоверному (р < 0,001 [57]<br />

и р 0,013 [58]) снижению АД в покое [57] или среднесуточного<br />

АД [58] у пациентов с резистентной<br />

артериальной гипертензией. Среднесуточное САД<br />

и ДАД снизилось со 163,0 до 148,6 мм рт.ст. и с 87,2<br />

до 80,2 мм рт.ст. у пожилых пациентов [58], САД<br />

и ДАД, измеренные в положении сидя, с 149,8 до<br />

134,9 мм рт.ст. и с 93,4 до 81,5 мм рт.ст. у пациентов<br />

с заболеваниями почек [57].<br />

Ïåðåíîñèìîñòü<br />

Переносимость моксонидина изучалась в рандомизированных<br />

двойных слепых исследованиях,<br />

описанных в разделах 2 и 3. Большинство анализов<br />

переносимости имело только описательный характер<br />

[11, 27, 28, 46–48, 50, 52, 53].<br />

Ìîíîòåðàïèÿ<br />

В плацебо-контролируемых исследованиях монотерапии<br />

показано, что побочные эффекты развиваются<br />

примерно у 32–43 % пациентов с мягкой<br />

и умеренной артериальной гипертензией, получающих<br />

моксонидин или препараты сравнения. Так,<br />

побочные эффекты, обусловленные лечением,<br />

встречаются у 36–43 % пациентов, принимающих<br />

моксонидин в дозе 0,4–0,6 мг один раз в день<br />

[46–48], приблизительно у 32 % — на фоне приема<br />

эналаприла в дозе 10–20 мг в день [47, 48], у 35 % —<br />

при приеме гидрохлортиазида в дозе 25 мг один раз<br />

в день [46] и в 22–29 % случаях при применении<br />

плацебо [46–48]. Наиболее частым побочным эффектом<br />

при приеме моксонидина является сухость<br />

во рту, которая выявляется у 11–20 % пациентов<br />

[46–48]. На рис. 2 представлены наиболее распространенные<br />

побочные эффекты, связанные с лечением,<br />

выявленные в одном из исследований [48].<br />

В рандомизированных двойных слепых неплацебо-контролируемых<br />

исследованиях монотерапии<br />

показано, что частота возникновения всех<br />

случаев побочных эффектов составляет 20,6–45 %<br />

у лиц, получающих моксонидин в дозе 0,2–0,6 мг<br />

в день, против 26,5–44 % в группах сравнения, получавших<br />

другие антигипертензивные препараты:<br />

атенолол 50 или 100 мг в день [51], рилменидин<br />

0,1 мг один или два раза в день [50] или нифедипин<br />

SR 20 мг один или два раза в день [52]. При увеличении<br />

дозы в два раза частота побочных эффектов не<br />

увеличивалась [50].<br />

В сравнительных исследованиях частота побочных<br />

эффектов моксонидина в целом была сходной<br />

с результатами, полученными в плацебо-контролируемых<br />

исследованиях (рис. 2). Сухость во рту наблюдалась<br />

у 8,6–12,3 % пациентов [27, 50, 52]. Помимо<br />

этого, среди побочных эффектов встречалась<br />

вазодилатация (4,4 % пациентов) [52], рвота (3,4 %)<br />

[51], боль в животе (3,4 %) [51], а у женщин в постменопаузе<br />

с избыточной массой тела [27]: инфекции<br />

(5,3 %), гипогликемические состояния (8,8 %),<br />

снижение толерантности к глюкозе (5,3 %), гипергликемия<br />

(5,3 %) и сахарный диабет (1,8 %) [27]. В<br />

20<br />

Процентное соотношение пациентов<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

Сухость во рту<br />

Диарея<br />

Головная боль<br />

Бронхит<br />

Тошнота<br />

Головокружение<br />

Боль в спине<br />

Гастроэнтерит<br />

Моксонидин Эналаприл Плацебо<br />

Рисунок 2. Переносимость моксонидина при артериальной гипертензии. По данным рандомизированного<br />

двойного слепого многоцентрового 8-недельного исследования [48], специфические для препаратов<br />

побочные эффекты отмечаются у 4 % пациенток с мягкой и умеренной артериальной гипертензией,<br />

получающих моксонидин 0,6 мг/день (n = 51), эналаприл 20 мг в день (n = 53) или плацебо<br />

(n = 50)<br />

74<br />

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

группах сравнения частота побочных эффектов на<br />

фоне приема других антигипертензивных препаратов<br />

(атенолол, рилменидин и нифедипин SR) была<br />

сопоставимой [27, 51, 52].<br />

Помимо сухости во рту большинство зарегистрированных<br />

побочных эффектов монотерапии<br />

моксонидином не были связаны с ингибированием<br />

альфа-2-адренорецепторов: слабость выявлялась<br />

у 3,4 % [51], сонливость — у 3,4 % [51] и у 4 % [50]<br />

пациентов, получавших моксонидин, у 8,8 % отмечалась<br />

астения [27].<br />

В большинстве исследований менее двух пациентов<br />

в каждой группе прекратили участие в исследовании<br />

в связи с развитием побочных эффектов<br />

[46–48, 51, 52] и было зарегистрировано всего несколько<br />

серьезных побочных эффектов. В разных<br />

плацебо-контролируемых исследованиях в группах,<br />

получавших моксонидин, было зарегистрировано<br />

по одному случаю развития мигрени [46], крапивницы<br />

[50], рожистого воспаления [48] и, возможно,<br />

инфаркта миокарда [50], один пациент был госпитализирован<br />

по поводу внезапного падения неясного<br />

генеза [46]. Все эти пациенты прекратили участие<br />

в исследовании [46, 48, 50]. Среди пациентов<br />

с артериальной гипертензией и ХОБЛ прекратили<br />

участие в исследовании 21 % лиц, получавших моксонидин,<br />

и 15 % — рамиприл, при этом примерно<br />

половина из них выбыли из исследования из-за развития<br />

побочных эффектов [53].<br />

Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ<br />

В рандомизированных двойных слепых многоцентровых<br />

исследованиях было показано, что у<br />

пациентов с мягкой или умеренной артериальной<br />

гипертензией, получавших на протяжении 4 недель<br />

[11] или 8 недель [46] комбинированную терапию,<br />

в которой моксонидин использовался в дозе<br />

0,4 мг один раз в день в качестве препарата второго<br />

ряда, отмечаются побочные эффекты, характерные<br />

для каждого из препаратов в отдельности. Побочные<br />

эффекты наблюдались у 28 % [11] и у 33 %<br />

[46] пациентов, получавших моксонидин 0,4 мг в<br />

день в сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 12,5<br />

[11] или 25 [46] мг в день, и у 41 и 46 % лиц, принимавших<br />

моксонидин 0,4 мг в день в сочетании с<br />

эналаприлом 10 мг в день или амлодипином 5 мг в<br />

день [11].<br />

Наиболее распространенным побочным эффектом<br />

комбинированной терапии, включающей<br />

моксонидин, была астения (у 3–7 % пациентов), а<br />

у пациентов, получавших моксонидин 0,4 мг в день<br />

в сочетании с гидрохлортиазидом 25 мг в день, наблюдались<br />

сухость во рту и головокружение (по<br />

7,1 % каждый) или тошнота (4,8 %) [46]. Как следует<br />

ожидать, приливы/вазодилатация отмечались у пациентов,<br />

принимавших моксонидин в сочетании с<br />

амлодипином (у 5 % пациентов), а кашель — у пациентов,<br />

принимавших моксонидин в комбинации<br />

с эналаприлом (3 %) [11].<br />

До 7 % пациентов, получавших моксонидин в<br />

сочетании с амлодипином, эналаприлом или гидрохлортиазидом,<br />

досрочно прекратили участие в исследовании<br />

из-за развития побочных эффектов [11].<br />

У больных сахарным диабетом 2-го типа этот показатель<br />

составил 6 % на фоне применения моксонидина<br />

в дозе 0,2–0,6 мг в день и 5 % — на фоне приема<br />

метопролола в дозе 50–150 мг в день, использовавшихся<br />

в качестве дополнительных препаратов [28].<br />

На фоне комбинированной терапии, включавшей<br />

моксонидин, было зарегистрировано несколько<br />

серьезных нежелательных эффектов, связанных<br />

с лечением [11, 46]. Так, один пациент выбыл из<br />

исследований, вероятно, из-за развития таких побочных<br />

эффектов, как головная боль, парестезии,<br />

нарушения зрения и речи [11]. Еще один пациент<br />

прекратил лечение из-за нарушения ритма сердца<br />

на фоне приема моксонидина в дозе 0,4 мг в день в<br />

сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 25 мг в день<br />

[46]. Во время исследования TOPIC было зарегистрировано<br />

три смертельных исхода, не связанных<br />

с лечением [11].<br />

Îñîáûå ãðóïïû ïàöèåíòîâ<br />

Моксонидин характеризовался хорошей переносимостью<br />

при использовании в качестве дополнительного<br />

средства у большинства пациентов с<br />

хронической почечной недостаточностью [31]. В<br />

рандомизированном двойном слепом многоцентровом<br />

24-недельном исследовании оценивалась<br />

переносимость лекарственных комбинаций с моксонидином<br />

0,3 мг в день (n = 89) или нитрендипином<br />

20 мг в день (n = 82) у пациентов с артериальной<br />

гипертензией и почечной недостаточностью<br />

[31]. Пациенты продолжали получать стандартную<br />

антигипертензивную терапию, включающую ингибиторы<br />

АПФ (89 % пациентов), блокаторы рецепторов<br />

ангиотензина II (11,1 %), диуретики (96 %),<br />

бета-блокаторы (35,6 %) и альфа-адреноблокаторы<br />

(27,4 %). Не разрешалось применение антагонистов<br />

кальция и симпатолитиков [31].<br />

После добавления моксонидина в дозе 0,3 мг в<br />

день частота развития характерных побочных эффектов<br />

составила 41,6 %, что не превышало таковую<br />

после добавления нитрендипина (46,3 %), средняя<br />

доза которого составила 20,4 мг в день [11]. Между<br />

группами моксонидина и нитрендипина отсутствовали<br />

достоверные различия показателей частоты<br />

развития характерных побочных эффектов средней<br />

степени тяжести (28,1 и 23,2 %) и доли пациентов,<br />

досрочно прекративших участие в исследовании<br />

из-за развития побочных эффектов (12,4 и 9,8 %).<br />

Примерно у 35 % пациентов в каждой группе развились<br />

тяжелые побочные эффекты. Утомляемость,<br />

головная боль и сухость во рту отмечались у 11,2,<br />

11,2 и 5,6 % пациентов, получавших моксонидин,<br />

в то время как в группе нитрендипина частота этих<br />

побочных эффектов составила 3,7, 4,9 и 1,2 % [31].<br />

В противоположность этому в группе нитрендипи-<br />

¹ 4 (6) • 2013<br />

www.mif-ua.com 75


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />

на частота отеков и тахикардии составила 6,1 % для<br />

каждого из побочных эффектов, а в группе моксонидина<br />

соответственно 3,3 и 1,1 %. Одинаковой оказалась<br />

частота желудочно-кишечных расстройств<br />

(13,5 и 15,8 % пациентов) и головокружения, которое<br />

наблюдалось примерно у 10 % больных.<br />

В группе пациентов, в большинстве своем не<br />

имевших артериальную гипертензию, получавших<br />

постоянную терапию по поводу сердечной недостаточности,<br />

быстрое титрование до высоких дозировок<br />

моксонидина SR в целом переносилось плохо<br />

[59]. В исходном состоянии пациенты, включенные<br />

в группу моксонидина, имели сердечную недостаточность<br />

II класса в 42 % случаев, III класса — в<br />

54 % случаев и IV класса — в 5 % (классификация<br />

Нью-Йоркской ассоциации сердца). В крупном<br />

(n = 1934) рандомизированном двойном слепом<br />

плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании<br />

[59] моксонидин назначался в начальной<br />

дозе 0,25 мг два раза в день с последующим титрованием<br />

дозы через 1- и 2-недельные интервалы до<br />

уровня 0,5, 1,0 и 1,5 мг два раза в день. В исходном<br />

состоянии более 85 % пациентов получали ингибиторы<br />

АПФ и диуретики. Лечение моксонидином<br />

было досрочно прекращено в связи с достоверно<br />

более высоким уровнем смертности (5,5 по сравнению<br />

с 3,4 % на фоне плацебо, р = 0,012), а также достоверно<br />

более высокой частотой развития побочных<br />

эффектов (58 по сравнению с 53,7 %, р < 0,001).<br />

Причины подобных различий были неясны, хотя в<br />

группе, получавшей высокие дозы моксонидина,<br />

отмечались более высокая по сравнению с плацебо<br />

распространенность внезапных смертей и нарушения<br />

насосной функции [59].<br />

Ïîñòìàðêåòèíãîâûå èññëåäîâàíèÿ<br />

При совокупном анализе результатов 14 постмаркетинговых<br />

исследований выживаемости, проведенных<br />

в целом с участием 91 170 пациентов (что<br />

составило более 18 500 пациенто-лет), была продемонстрирована<br />

хорошая переносимость моксонидина,<br />

назначаемого, как правило, в дозе 0,2–0,4 мг в<br />

день, у пациентов с артериальной гипертензией [60].<br />

Более двух третей пациентов получали моксонидин<br />

в виде монотерапии. Примерно у 30 000 пациентов<br />

проводилась комбинированная терапия. Наиболее<br />

часто в качестве дополнительных антигипертензивных<br />

препаратов использовались ингибиторы<br />

АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину<br />

II, антагонисты кальция, диуретики или бета-блокаторы<br />

[60]. Продолжительность анализированных<br />

исследований в основном составляла 31–90 дней. В<br />

исследования были включены > 8000 пациентов с<br />

ишемической болезнью сердца и > 15 000 пациентов<br />

(16,5 %) с сахарным диабетом [60].<br />

Побочные эффекты наблюдались у 9,4 % пациентов,<br />

что соответствует результатам рандомизированных<br />

контролируемых исследований. Так,<br />

сухость во рту зарегистрирована у 3,6 %, а такие<br />

побочные эффекты, как головная боль, астения и<br />

головокружение — у 1–2 % пациентов каждый [60].<br />

В целом побочные эффекты, в том числе серьезные<br />

нежелательные явления, не были связаны с дозировкой,<br />

продолжительностью лечения, полом или<br />

возрастом. Тем не менее сухость во рту выявлена у<br />

2,7 % из 5863 пациентов в возрасте < 40 лет и у 4,2 %<br />

из 26 172 пациентов в возрасте > 65 лет [60]. Из-за<br />

побочных эффектов лечение было прекращено у<br />

1629 пациентов (1,8 %) [60].<br />

Äîçèðîâêè è ïóòü ââåäåíèÿ<br />

Моксонидин разрешен к применению в Европе<br />

для лечения взрослых больных мягкой и умеренной<br />

эссенциальной артериальной гипертензией [39].<br />

Рекомендуемая начальная доза составляет 0,2 мг<br />

утром с последующим через 3 недели увеличением<br />

при необходимости дозы до 0,2 мг два раза в день<br />

или до 0,4 мг один раз в день и еще через 3 недели<br />

до максимальной дозы 0,6 мг в день, разделенной<br />

на две дозы 0,4 мг. Максимальная рекомендуемая<br />

доза у пациентов с умеренным нарушением функции<br />

почек составляет 0,4 мг в день, разделенные на<br />

два приема 0,2 мг [39].<br />

Допустимо совместное применение моксонидина<br />

и других антигипертензивных препаратов,<br />

что может усиливать антигипертензивный эффект<br />

моксонидина [39]. Моксонидин противопоказан у<br />

пациентов с тяжелым нарушением функции почек<br />

или тяжелой сердечной недостаточностью и должен<br />

с осторожностью использоваться у пациентов с умеренной<br />

тяжестью сердечной недостаточности [39].<br />

С целью получения дополнительной информации<br />

о предосторожностях и противопоказаниях следует<br />

обращаться к местным рекомендациям по назначению<br />

препарата.<br />

Ìåñòî ìîêñîíèäèíà â ëå÷åíèè<br />

ýññåíöèàëüíîé àðòåðèàëüíîé<br />

ãèïåðòåíçèè<br />

Несмотря на доступность большого количества<br />

антигипертензивных препаратов, эффективное<br />

лечение артериальной гипертензии по-прежнему<br />

остается большой проблемой. Из числа пациентов,<br />

которым показано лечение, около 50 % в США и до<br />

75 % в Европе не получают лекарственной терапии<br />

[1]. Целью лечения является максимальное снижение<br />

риска сердечно-сосудистой заболеваемости и<br />

смертности [2], хотя наиболее значимый эффект был<br />

получен в отношении риска развития инсульта [61].<br />

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии<br />

в Европе [2] и США [3] различаются. В Европе<br />

лечение рекомендуется начинать при наличии<br />

подтвержденного повышения АД до уровня высокого<br />