2014 Журнал "Почки" №4 (6)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Национальная медицинская академия<br />
последипломного образования им. П.Л. Шупика<br />
Почки<br />
Флагман нефрологии<br />
Нирки<br />
Флагман нефрології<br />
Kidneys<br />
The leadership of nephrology<br />
Мультидисциплинарный специализированный<br />
научно-практический журнал<br />
Основан в сентябре 2012 года<br />
Периодичность выхода: 4 раза в год<br />
4 (6) • 2013
Главный редактор<br />
Мультидисциплинарный специализированный<br />
научно-практический журнал<br />
¹ 4 (6), 2013<br />
ISSN 2307-1257<br />
Ïîäïèñíîé èíäåêñ 68277<br />
Иванов Д.Д.<br />
Редакционный совет<br />
Антипкин Ю.Г. (Киев)<br />
Соучредители:<br />
Национальная медицинская академия последипломного<br />
образования им. П.Л. Шупика<br />
Иванов Д.Д.<br />
Заславский А.Ю.<br />
Шеф-редактор<br />
Заведующая редакцией<br />
Заместитель заведующей редакцией<br />
Адреса для обращений<br />
По вопросам подписки<br />
info@mif-ua.com<br />
тел. +38 (062) 338-21-11<br />
Заславский А.Ю.<br />
Брандис Т.Я.<br />
Куприненко Н.В.<br />
По вопросам размещения рекламы и информации<br />
о лекарственных препаратах<br />
reсlama@mif-ua.com<br />
office@zaslavsky.kiev.ua<br />
golubnichayan@gmail.com<br />
Російською, українською та англійською мовами<br />
Реєстраційне свідоцтво КВ № 19043-7833Р.<br />
Видано Державною реєстраційною службою України<br />
29.05.2012 р.<br />
Матеріали номера затверджені на засіданні вченої ради<br />
НМАПО імені П.Л. Шупика 13.11.2013 р., протокол № 9<br />
Формат 60х84/8. Ум.-друк. арк. ***<br />
Òèðàæ 10 000 прим. Зам. № ***<br />
Адреса редакції:<br />
83030, м. Äîíåöьê, а/с 1347<br />
Òåë./ôàêñ: +380(62) 338-21-11.<br />
Å-mail: medredactor@bk.ru<br />
(Тема: До редакції журналу<br />
«Нирки»)<br />
www.mif-ua.com<br />
Видавець Заславський О.Ю.<br />
83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126<br />
Свідоцтво суб’єкта видавничої справи<br />
ДК № 2128 від 13.05.2005<br />
ПП «Астро»<br />
83001, м. Донецьк, вул. Артема, 63а<br />
Свідоцтво суб’єкта видавничої справи<br />
ДК № 2047 від 24.12.2004<br />
Возианов С.А. (Киев)<br />
Вороненко Ю.В. (Киев)<br />
Дзяк Г.В. (Днепропетровск)<br />
Коваленко В.Н. (Киев)<br />
Никоненко А.С. (Запорожье)<br />
Тронько Н.Д. (Киев)<br />
Пыриг Л.А. (Киев)<br />
Cannata-Andia Jorge B. (Испания)<br />
Rostaing L. (Франция)<br />
Tsakiris D. (Греция)<br />
Редакция не всегда разделяет мнение автора публикации.<br />
Ответственность за достоверность фактов,<br />
собственных имен и другой информации, использованной<br />
в публикации, несет автор. Перепечатка<br />
и другое воспроизведение в какой-либо форме в<br />
целом или частично статей, иллюстраций или других<br />
материалов разрешены только при предварительном<br />
письменном согласии редакции и с обязательной<br />
ссылкой на источник. Все права защищены.<br />
© Çàñëàâñêèé À.Þ., 2013
Çì³ñò / Contents<br />
Ç̲ÑÒ<br />
Ñòðàíèöà ðåäàêòîðà ................................................... 5<br />
ÐÅÄÀÊÖ²ÉÍÀ ÐÀÄÀ<br />
Ïîçäðàâëÿåì ñ äíåì ðîæäåíèÿ<br />
÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà! ............................. 6<br />
ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÑÒÀÒÒ²<br />
Âîç³àíîâ Ñ.Î., Ãîðçîâ À.À., Êðàâ÷åíêî Ì.².,<br />
Ìàéäàí Ñ.Á., ²âàùåíêî Ï.Á.<br />
×åðåçøê³ðíà ïóíêö³éíà íåôðîñòîì³ÿ —<br />
ìåòîä âèáîðó ë³êóâàííÿ õâîðèõ ³ç ïîâíîþ<br />
îáñòðóêö³ºþ âåðõí³õ ñå÷îâèõ øëÿõ³â<br />
òà íèðêîâîþ íåäîñòàòí³ñòþ .................................. 7<br />
Ðîìàäàíîâà Î.È., Ñåìèäîöêàÿ Æ.Ä.,<br />
Âëàñåíêî Ì.À., Âëàñåíêî Å.Ì., Áóòèêîâà Å.À.<br />
Ðåíîïðîòåêòèâíûå ýôôåêòû ìàëîáåëêîâîé<br />
äèåòû ñ ïðèìåíåíèåì êåòîàíàëîãîâ<br />
íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò .................................. 11<br />
ÒÅÌÀ ÍÎÌÅÐÓ<br />
Èâàíîâ Ä.Ä.<br />
Ñòàòèíû â íåôðîëîãèè:<br />
÷òî ãîâîðÿò ðóêîâîäñòâà ..................................... 19<br />
ÇÀÏÐÎØÅͲ ÊÎÌÅÍÒÀв<br />
Ïèð³ã Ë.À.<br />
³äáóâñÿ IV ç’¿çä íåôðîëîã³â Óêðà¿íè ................... 21<br />
Êîâàëåíêî Â.Ì., ѳðåíêî Þ.Ì.<br />
Ùîäî Êë³í³÷íèõ ðåêîìåíäàö³é<br />
ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 ªâðîïåéñüêîãî<br />
òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH) òà ªâðîïåéñüêîãî<br />
òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó ............. 23<br />
ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ<br />
Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿<br />
ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH)<br />
òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà<br />
êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó .................................. 25<br />
C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos,<br />
M. Straub, C. Seitz<br />
Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè<br />
óðîëîãîâ ïî óðîëèòèàçó (EAU, 2013)<br />
(ñîêðàùåííîå èçëîæåíèå) .................................. 44<br />
ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈÊÓÞ×ÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ<br />
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ èíôåêöèé ìî÷åâîé<br />
ñèñòåìû ó äåòåé: ñîâðåìåííûå êëèíè÷åñêèå<br />
ðåêîìåíäàöèè. Ïî ìàòåðèàëàì<br />
Ñèäåëüíèêîâñêèõ ÷òåíèé<br />
(äîêëàä àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû<br />
ïðîô. Â.Ã. Ìàéäàííèêà) ........................................ 55<br />
CONTENTS<br />
Editor’s Page .................................................................. 5<br />
EDITORIAL BOARD<br />
**<br />
** ....................................................................................... 6<br />
ORIGINAL ARTICLES<br />
Vozianov S.Î., Gorzov À.À., Kravchenko Ì.².,<br />
Maydan S.B., Ivashchenko P.B.<br />
Percutaneous Puncture Nephrostomy —<br />
Method of Choice in the Treatment of Patients<br />
with Full Obstruction in Upper Urinary Tracts<br />
and Renal Failure ....................................................... 7<br />
Romadanova O.I., Semidotskaya Zh.D., Vlasenko M.A.,<br />
Vlasenko Ye.M., ButikovaYe.A.<br />
Renoprotective Effects of Low-protein Diet<br />
with the Use of Keto-analogues<br />
of Essential Amino Acids Using ............................... 11<br />
COVER STORY<br />
Ivanov D.D.<br />
Statins in Nephrology: What does<br />
the Guidelines Say ................................................. 19<br />
INVITED COMMENTS<br />
Pyrig L.A.<br />
IV Meeting of Ukrainian Nephrologists Took Place ... 21<br />
Kovalenko V.M., Sirenko Yu.M.<br />
Considering to the Clinical Guidelines<br />
for Arterial Hypertension of European Society<br />
of Hypertension (ESH) and European Society<br />
of Cardiologists (ESC), 2013 .................................... 23<br />
GUIDELINES<br />
Guidelines of European Association of Urology<br />
on the Treatment of Urinary Tract Infections<br />
(EAU, 2012/2013)<br />
(Summary of Changes) .......................................... 14<br />
C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos,<br />
M. Straub, C. Seitz<br />
Guidelines of European<br />
Association of Urologists<br />
(EAU, 2013) (Breviary) .............................................. 44<br />
TO HELP THE PRACTITIONER<br />
Antibacterial Therapy of Acute Urinary Infections<br />
in Children: Current Clinical<br />
Recommendations. According to<br />
the Materials of Sidelnikov Lections<br />
(the Report of the academician of NAMS<br />
of Ukraine prof. V.G. Maidannyk) .......................... 55<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 3
Çì³ñò / Contents<br />
ÊÓÐÎÐÒÎËÎò×ÍŠ˲ÊÓÂÀÍÍß<br />
Öåëåáíàÿ ñèëà Ôüþäæè ............................................. 61<br />
ÔÀÐÌÀÊÎËÎò×ÍÀ ÅÍÖÈÊËÎÏÅIJß<br />
Fenton C., Keating G.M., Lyseng-Williamson K.A.<br />
Ìîêñîíèäèí: îáçîð ïîêàçàíèé<br />
ê ïðèìåíåíèþ ïðè ýññåíöèàëüíîé<br />
àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè .................................. 62<br />
Ê˲Ͳ×ÍÅ ÑÏÎÑÒÅÐÅÆÅÍÍß<br />
Òîì³í Ê.Â., Ðîòîâà Ñ.Î., Êó÷ìà ².Ë., Êîíäðàþê Â.ª.,<br />
Êàëàíòàðåíêî Þ.Â., ²âàíîâ Ä.Ä.<br />
Êð³îãëîáóë³íåì³÷íèé âàñêóë³ò, àñîö³éîâàíèé<br />
ç ãåïàòèòîì Ñ (êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ) ............ 82<br />
ϲÑËßÄÈÏËÎÌÍÀ ÎѲÒÀ<br />
Òàðàí Î.².<br />
Ñèìïîç³óì ¹ 146 «Ïàö³ºíòè ç ïîðóøåííÿìè<br />
îáì³íó íàòð³þ â ïðàêòèö³ íåôðîëîãà» ................ 87<br />
Ñèìïîç³óì ¹ 151<br />
«Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿<br />
ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH)<br />
òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â<br />
(ESC) 2013 ðîêó» ...................................................... 97<br />
Ñèìïîçèóì ¹ 154 «Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü» ....... 100<br />
ÄËß ÍÀØÈÕ ÏÀÖ²ªÍÒ²Â<br />
Ïàìÿòêà äëÿ ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêîé<br />
áîëåçíüþ ïî÷åê è îòêëîíåíèÿìè<br />
â çíà÷åíèÿõ ïîêàçàòåëåé ëèïèäîâ êðîâè ......... 102<br />
ÌÀÒÅвÀËÈ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖ²¯<br />
Åæåãîäíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ íåôðîëîãè÷åñêàÿ<br />
àêàäåìè÷åñêàÿ øêîëà REENA ......................... 103<br />
ÄÀÉÄÆÅÑÒ<br />
1. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ (ÄÍ)....................... 105<br />
2. Îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò (ÎÈÍ) ........ 105<br />
3. Êàðöèíîìà ïî÷êè................................................... 106<br />
4. Ñòåíîç ïî÷å÷íîé àðòåðèè .................................... 107<br />
5. Ãóá÷àòàÿ (ìåäóëëÿðíàÿ) ïî÷êà ............................ 108<br />
6. Àìèëîèäîç .............................................................. 109<br />
7. Ïîëèêèñòîç ïî÷åê ................................................... 110<br />
8. Ïî÷å÷íî-òóáóëÿðíûé àöèäîç ............................... 111<br />
9. Ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì ................... 112<br />
10. Íåôðîëèòèàç ........................................................ 113<br />
BALNEOTHERAPY<br />
Health of Fudgy ............................................................. 61<br />
PHARMACOLOGICAL ENCYCLOPEDIA<br />
Fenton C., Keating G.M., Lyseng-Williamson K.A.<br />
Ìîêñîíèäèí: îáçîð ïîêàçàíèé<br />
ê ïðèìåíåíèþ ïðè ýññåíöèàëüíîé<br />
àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè .................................. 62<br />
CLINICAL OBSERVATION<br />
Òîì³í Ê.Â., Ðîòîâà Ñ.Î., Êó÷ìà ².Ë., Êîíäðàþê Â.ª.,<br />
Êàëàíòàðåíêî Þ.Â., ²âàíîâ Ä.Ä.<br />
Êð³îãëîáóë³íåì³÷íèé âàñêóë³ò, àñîö³éîâàíèé<br />
ç ãåïàòèòîì Ñ (êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ) ............ 82<br />
POSTGRADUATE EDUCATION<br />
Taran O.I.<br />
Symposium N 146 «Patients with Impaired Sodium<br />
Metabolism in Nephrologist’s Practice» ................ 87<br />
Symposium N 151<br />
«Clinical Guidelines for Arterial<br />
Hypertension of European Society<br />
of Hypertension (ESH) and European<br />
Society of Cardiologists» (ESC), 2013 ..................... 97<br />
Symposium ¹ 154 «Urolithiasis» .................................. 100<br />
FOR OUR PATIENTS<br />
Refresher for the Patients<br />
with Chronic Renal Disease<br />
and Imbalanced Blood Lipid Parameters ........... 102<br />
PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE<br />
Åæåãîäíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ íåôðîëîãè÷åñêàÿ<br />
àêàäåìè÷åñêàÿ øêîëà REENA ........................ 103<br />
DIGEST<br />
1. Diabetic Nephropathy (DN)................................... 105<br />
2. Acute Interstitial Nephritis (AIN).............................. 105<br />
3. Renal Cancer ........................................................... 106<br />
4. Stenosis of Renal Artery ........................................... 107<br />
5. Medullary Kidney ..................................................... 108<br />
6. Amyloidosis............................................................... 109<br />
7. Multicystic Kidney Disease ...................................... 110<br />
8. Globulicidal and Uremic Syndrome ...................... 111<br />
9. Hemolytic-Uremic Syndrome ................................. 112<br />
10. Nephrolithiasis ........................................................ 113<br />
Âíèìàíèþ àâòîðîâ .................................................... 116<br />
Èíôîðìàöèÿ äëÿ ïîäïèñ÷èêîâ ............................... 117<br />
Àíêåòà ÷èòàòåëÿ ......................................................... 128<br />
Information for Authors .............................................. 116<br />
Information for Subscribers ........................................ 117<br />
Reader’s Questionnaire ............................................. 128<br />
4 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Ñòîð³íêà ðåäàêòîðà<br />
Editor’s Page<br />
ÓÂÀÆÀÅÌÛÅ ÊÎËËÅÃÈ!<br />
Слоган номера — «С нами — только<br />
лучшие новости». Вот к нему притча.<br />
Утром, проснувшись, открыв окно и<br />
порадовавшись ласковому солнцу, Врачеватель<br />
воскликнул: «Какая приятная<br />
новость — такое яркое и теплое солнце!»<br />
Работая с литературой, он неожиданно<br />
нашел простое и элегантное решение<br />
вопроса, который его волновал последнее<br />
время. И подумал: «Какая своевременная<br />
новость».<br />
Оканчивая консультативный прием,<br />
он осматривал пациентку, находившуюся<br />
год назад в крайне тяжелом состоянии<br />
и теперь ставшую практически здоровой.<br />
Порадовавшись ее успехам, он подумал, как все же был прав, выбрав<br />
именно этот путь для столь блестящей новости.<br />
Перелистывая «Times», он узнал, что его друг стал всемирно известным<br />
благодаря совершенному им открытию. Обрадовался и подумал: «Какая замечательная<br />
новость сегодняшнего дня!»<br />
После полудня к нему пришли и сказали: «Cэр, у вас родился сын».<br />
«Несомненно, это лучшая новость дня!» — воскликнул он.<br />
Желаем вам своевременных и долгожданных новостей в богатстве мира,<br />
окружающего вас и изменяемого вами!<br />
С уважением, главный редактор<br />
профессор Д. ИВАНОВ<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 5
Ðåäàêö³éíà ðàäà<br />
Editorial Board<br />
ÏÎÇÄÐÀÂËßÅÌ Ñ ÄÍÅÌ ÐÎÆÄÅÍÈß<br />
×ËÅÍΠÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ÑÎÂÅÒÀ!<br />
18 îêòÿáðÿ<br />
Сергей Александрович Возианов, директор Государственного учреждения «Институт<br />
урологии НАМН Украины» (2011), член-корреспондент Академии медицинских<br />
наук Украины (2007), доктор медицинских наук (1994), профессор (2000),<br />
лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники (2010 г.), лауреат<br />
премии АМН Украины (2004), хирург высшей категории, заведующий отделом<br />
рентген-эндоурологии и литотрипсии Института урологии АМН Украины (с<br />
1998 г.), заведующий кафедрой урологии Национальной медицинской академии<br />
последипломного образования им. П.Л. Шупика (2012), президент Украинской<br />
ассоциации урологов (2013).<br />
Организатор и руководитель нового направления в урологии — онкоурологии,<br />
а именно диагностики и лечения рака предстательной железы в Украине. Разработал<br />
и внедрил в клиническую практику новые формы и методы лечения и диагностики заболеваний почек,<br />
мочекаменной болезни; чрескожную пункцию кисты почки в диагностических целях и аспирацию ее содержимого<br />
как лечебное мероприятие; перкутанную нефростомию, что позволяет избежать травматичного<br />
хирургического вмешательства и значительно уменьшает количество нефрэктомий. Имеет 11 патентов на<br />
изобретения, является автором 163 научных работ, в том числе 18 монографий, учебников, пособий и справочников.<br />
Подготовил 14 докторов и кандидатов наук.<br />
Член ученого совета Института урологии АМН Украины, а также специализированных ученых советов<br />
по присвоению ученых степеней доктора и кандидата наук Института урологии и Института онкологии<br />
АМН Украины, член Ассоциации урологов Украины и г. Киева, член Европейской ассоциации урологов и<br />
Международного урологического общества, член редколлегий ряда ведущих профессиональных журналов.<br />
http://uk.wikipedia.org/wiki/Возіанов_Сергій_Олександрович<br />
http://www.cfmr.org.ua/ru/doctor/294/<br />
9 íîÿáðÿ<br />
Александр Семенович Никоненко, главный трансплантолог МЗ Украины<br />
(2011), ректор Запорожской медицинской академии последипломного образования<br />
(2002), член-корреспондент Национальной академии наук Украины<br />
(2006), академик Национальной академии медицинских наук Украины (2012),<br />
доктор медицинских наук (1981), профессор, заслуженный деятель науки и техники<br />
Украины (1996), лауреат Государственной премии Украины в области науки<br />
и техники (2000). С 1983 года работает заведующим кафедрой госпитальной<br />
хирургии Запорожского государственного медицинского университета, с 2002<br />
года — профессор кафедры трансплантологии и эндокринной хирургии с курсом<br />
сердечно-сосудистой хирургии. В 2003 году награжден орденом князя Ярослава<br />
Мудрого V степени, в 2009 г. — ІV степени, в 2010 г. — орденом Н.И. Пирогова. В<br />
1992 г. под руководством А.С. Никоненко впервые в Украине организован Центр<br />
трансплантации и гемодиализа. 2003 г. — под руководством ученого в ЗМАПО создан специализированный<br />
ученый совет по защите докторских и кандидатских диссертаций по специальности «хирургия». 2004 г. — основал<br />
Научно-исследовательский институт сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации.<br />
Под руководством А.С. Никоненко подготовлено 8 докторов и 32 кандидата наук. Он является автором<br />
480 научных работ, две из которых — «Руководство по трансплантации печени» и «Атлас патоморфологии<br />
почечных трансплантатов» — уникальны. По инициативе профессора А.С. Никоненко в 2008 году основан<br />
всеукраинский научно-практический журнал «Современные медицинские технологии», главным редактором<br />
которого он является.<br />
http://archive.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/Smt/nykonenko.html<br />
http://kto.zp.ua/index.phpid=2&pid=618<br />
6 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
Original Articles<br />
УДК 616.61/.617-007.272+616.61-008.64]-06:616.61-089.86<br />
Âîç³àíîâ Ñ.Î.,<br />
ïðîôåñîð<br />
Êðàâ÷åíêî Ì.².,<br />
äîöåíò<br />
ÂÎDzÀÍΠÑ.Î. 1, 2 , ÃÎÐÇΠÀ.À. 1 , ÊÐÀÂ×ÅÍÊÎ Ì.². 1 ,<br />
ÌÀÉÄÀÍ Ñ.Á. 1 , ²ÂÀÙÅÍÊÎ Ï.Á. 3<br />
1<br />
Íàö³îíàëüíà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè<br />
³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, êàôåäðà óðîëî㳿<br />
2<br />
ÄÓ «²íñòèòóò óðîëî㳿» ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ì. Êè¿â<br />
3<br />
Êè¿âñüêà ì³ñüêà êë³í³÷íà ë³êàðíÿ ¹ 3, óðîëîã³÷íå â³ää³ëåííÿ<br />
×ÅÐÅÇØʲÐÍÀ ÏÓÍÊÖ²ÉÍÀ ÍÅÔÐÎÑÒÎÌ²ß — ÌÅÒÎÄ<br />
ÂÈÁÎÐÓ Ë²ÊÓÂÀÍÍß ÕÂÎÐÈÕ ²Ç ÏÎÂÍÎÞ ÎÁÑÒÐÓÊÖ²ªÞ<br />
ÂÅÐÕÍ²Õ ÑÅ×ÎÂÈÕ ØËßղ ÒÀ ÍÈÐÊÎÂÎÞ ÍÅÄÎÑÒÀÒͲÑÒÞ<br />
Резюме. Визначена роль черезшкірної пункційної нефростомії в лікуванні пацієнтів із повною обструкцією<br />
верхніх сечових шляхів та нирковою недостатністю. Виявлено найшвидшу позитивну динаміку періопераційних<br />
показників та рівень виживаності у пацієнтів, пролікованих за допомогою черезшкірної пункційної<br />
нефростомії, порівняно з традиційними методами лікування цієї патології (ретроградне стентування, відкрита<br />
нефростомія, гемодіаліз). Обґрунтовано необхідність першочергового використання черезшкірної<br />
пункційної нефростомії як доступного, малоінвазивного, з мінімальною кількістю ускладнень, а головне — з<br />
низьким рівнем (2,7 %) летальних випадків методу лікування пацієнтів із повною обструкцією верхніх сечових<br />
шляхів та нирковою недостатністю.<br />
Ключові слова: черезшкірна пункційна нефростомія, повна обструкція верхніх сечових шляхів, ниркова недостатність.<br />
Âñòóï<br />
За даними ВООЗ, в економічно розвинутих<br />
країнах у структурі захворюваності населення хвороби<br />
органів сечостатевої системи займають 7-ме<br />
місце, становлять 5–6 % [6]. Гостра ниркова недостатність<br />
зустрічається, за даними різних авторів, у<br />
50–170 хворих на 1 мільйон населення на рік. Аналіз<br />
літературних джерел свідчить, що у 10–15 % випадків<br />
гостра ниркова недостатність (НН) розвивається<br />
як наслідок порушення відтоку сечі (нефроуролітіаз,<br />
пошкодження сечоводів, стискання пухлиною<br />
тощо) [1, 3, 4, 7].<br />
Особливої уваги заслуговують випадки повної<br />
обструкції верхніх сечових шляхів (ВСШ). Цей<br />
стан обумовлений механічними порушеннями уродинаміки<br />
внаслідок різних причин (сечокам’яна<br />
хвороба (СКХ), гнійний пієлонефрит, онкологічні<br />
захворювання органів черевної порожнини та заочеревинного<br />
простору, наслідки проведених хірургічних<br />
та акушерсько-гінекологічних операцій), що<br />
супроводжуються гострим стазом сечі у ВСШ, порушенням<br />
ниркової гемодинаміки та лімфовідтоку.<br />
У результаті різкого підвищення внутрішньомискового<br />
тиску виникають пієлофорнікальний, а далі й<br />
пієлолімфатичний рефлюкси, унаслідок чого розвивається<br />
перинефральна інфільтрація, запалення<br />
навколониркової клітковини, а набряк ниркової<br />
паренхіми та її гіпоксія ведуть до швидкої загибелі<br />
нирки [2].<br />
Проблема боротьби з НН при повній обструкції<br />
ВСШ є однією з найважливіших у лікуванні цієї групи<br />
вкрай тяжких хворих. Відновлення адекватного<br />
відтоку сечі особливо актуальне у випадках, коли<br />
тяжкий стан хворого не залишає часу на роздуми, а<br />
ризик традиційного оперативного втручання є дуже<br />
високим. Саме в цій ситуації постає питання про<br />
вибір тактики лікування таких хворих [5].<br />
© Возіанов С.О., Горзов А.А., Кравченко М.І.,<br />
Майдан С.Б., Іващенко П.Б., 2013<br />
© «Нирки», 2013<br />
© Заславський О.Ю., 2013<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 7
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
Ìàòåð³àëè é ìåòîäè<br />
Проліковано 112 пацієнтів із приводу повної обструкції<br />
ВСШ та НН. Хворі, яким був установлений<br />
діагноз повної обструкції ВСШ та НН, були госпіталізовані<br />
в урологічний стаціонар. У всіх випадках<br />
загальний стан хворих був тяжким. Клінічно НН<br />
проявлялася анурією від 12 год до 4 діб, гіперазотемією,<br />
гіперкаліємією. Діагноз повної обструкції<br />
встановлювався методом ультразвукової діагностики:<br />
порожнинна система нирок була різко розширена<br />
у всіх випадках, сечовий міхур порожній, викидів<br />
сечі з вічок сечоводів не спостерігалося.<br />
Хворі були направлені до стаціонару бригадами<br />
швидкої допомоги або шляхом переведення з<br />
інших лікувальних закладів. Всім госпіталізованим<br />
виконувався комплекс клініко-лабораторних<br />
обстежень, включаючи в першу чергу показники<br />
азотистого обміну (рівень креатиніну та сечовини<br />
крові) та кислотно-основного стану. Тяжкість метаболічного<br />
ацидозу оцінювалась за показником<br />
ВЕ (base excess), pH крові та калію крові. При дефіциті<br />
лугів понад 15 ммоль/л (ВЕ = –15 ммоль/л<br />
та більше) ступінь метаболічного ацидозу вважався<br />
тяжким. У дослідженні було здійснено порівняння<br />
динаміки змін (при госпіталізації, на 1-шу,<br />
3-тю та 7-му добу від початку лікування) досліджуваних<br />
показників при різних тактиках ведення<br />
пацієнтів.<br />
Усіх пацієнтів із повною обструкцією ВСШ та<br />
НН залежно від виду лікувальної тактики було поділено<br />
на чотири групи. Перша (n = 28) — пацієнти,<br />
яким проводилася спроба невідкладної катетеризації<br />
або стентування ВСШ. Друга (n = 24) — пацієнти,<br />
яким проводилося відкрите оперативне втручання<br />
(нефростомія). Третя (n = 36) — пацієнти, яким було<br />
проведено черезшкірну пункційну нефростомію<br />
(ЧПНС). Четверта (n = 24) групу становили пацієнти,<br />
лікування яких розпочиналось сеансом гострого<br />
гемодіалізу. Розподіл пацієнтів за віком наведений<br />
на рис. 1.<br />
Як видно з рис. 1, пацієнти віком понад 50 років<br />
становили 69 %, від 40 до 49 років — 23 %, від 29 до<br />
39 років — 8 %. Причини обструкції ВСШ наведені<br />
на рис. 2<br />
Як видно з рис. 2, серед причин повної обструкції<br />
ВСШ переважала СКХ єдиної функціонуючої<br />
нирки з її повним блоком — 44,6 % випадків, СКХ<br />
єдиної нирки займала 2-ге місце — 24,1 % випадків,<br />
новоутворення шийки матки з білатеральною<br />
компресією сечоводів — 11,6 %, СКХ обох нирок з<br />
повним їх блоком — 10,7 %, новоутворення тіла матки<br />
та новоутворення яєчника — по 2,7 % відповідно,<br />
заочеревинний фіброз та ятрогенна перев’язка обох<br />
сечоводів займали по 1,8 % відповідно. Розподіл пацієнтів<br />
залежно від виду первиннообраного методу<br />
лікування наведений на рис. 3<br />
Як видно з рис. 3, відкрита нефростомія під загальним<br />
знеболенням була виконана у 21,5 % осіб,<br />
«гострий» гемодіаліз — у 21,5 % пацієнтів, спроба<br />
невідкладної катетеризації або стентування була виконана<br />
у 25 % випадків, при цьому вдалою вона була<br />
лише у 18 осіб (64,3 %), пункційна черезшкірна нефростомія<br />
була виконана у 32 % випадків.<br />
2,7 % 1,8 % 1,8 %<br />
2,7 %<br />
1,6 %<br />
10,7 %<br />
9 хворих<br />
(8 %)<br />
24,1 %<br />
26 хворих<br />
(23 %)<br />
44,6 %<br />
77 хворих<br />
(69 %)<br />
29–39<br />
40–49<br />
> 50<br />
Рисунок 1. Розподіл пацієнтів за віком<br />
Сечокам’яна хвороба (блок обох нирок)<br />
Сечокам’яна хвороба (блок єдиної нирки)<br />
Сечокам’яна хвороба (блок єдиної функціонуючої нирки)<br />
Новоутворення шийки матки<br />
Новоутворення тіла матки<br />
Новоутворення яєчника<br />
Заочеревинний фіброз<br />
Ятрогенні пошкодження сечовода<br />
Рисунок 2. Причини обструкції ВСШ<br />
8 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />
¹ 4 (6) • 2013
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
Як було зазначено вище, всі пацієнти надходили<br />
в урологічний стаціонар з анурією. Розподіл пацієнтів<br />
за тривалістю анурії наведений на рис. 4.<br />
Як видно з рис. 4, у 24 % пацієнтів анурія тривала<br />
до 24 годин, у 40 % — 1–2 доби, у 36 % — понад 2 доби.<br />
Вік хворих у групах дослідження коливався в<br />
межах від 29 до 83 років та становив у середньому<br />
57,0 ± 1,2 року, у першій групі — 59,0 ± 1,3 року, у<br />
другій — 56,0 ± 1,2 року, у третій — 54,0 ± 0,9 року, у<br />
четвертій — 59,0 ± 1,3 року.<br />
Ðåçóëüòàòè äîñë³äæåííÿ<br />
Для аналізу результатів та оцінки вірогідності<br />
відмінностей використовувались такі статистичні<br />
методи: t-критерій Стьюдента, U-критерій Манна<br />
— Уїтні.<br />
Аналізуючи періопераційні показники 17 пацієнтів<br />
із 28, яким успішно була здійснена катетеризація<br />
або стентування ВСШ, можна зробити висновок,<br />
що за всіма досліджуваними показникам динаміка<br />
змін була позитивною. На 7-му добу після проведення<br />
катетеризації показники діурезу становили в середньому<br />
2413,15 ± 97,34 мл, показники креатиніну<br />
крові знизились у середньому з 0,56 ± 0,07 ммоль/л<br />
до 0,23 ± 0,03 ммоль/л, показники сечовини крові<br />
в середньому зменшились з 32,50 ± 3,54 ммоль/л<br />
до 15,11 ± 1,60 ммоль/л. Показники pH крові теж<br />
мали тенденцію до нормалізації в середньому з<br />
7,27 ± 0,01 од. до 7,34 ± 0,02 од., показники К + крові<br />
знизились у середньому з 6,78 ± 0,04 ммоль/л<br />
до 5,38 ± 0,04 ммоль/л, показники BE нормалізувались<br />
у середньому з –15,28 ± 0,45 ммоль/л до<br />
4,62 ± 0,34 ммоль/л.<br />
Серед 28 спроб катетеризації або стентування<br />
ВСШ 10 (36 %) із різних причин виявилися невдалими.<br />
Летальність у 1-й групі становила 5,5 %<br />
(1 особа).<br />
Аналізуючи періопераційні показники 19 пацієнтів,<br />
яким виконана відкрита нефростомія, можна<br />
відзначити, що на 7-му добу показники діурезу<br />
становили в середньому 2350,45 ± 98,10 мл, показники<br />
креатиніну крові знизились у середньому з<br />
1,01 ± 0,16 ммоль/л до 0,34 ± 0,07 ммоль/л, показники<br />
сечовини крові в середньому зменшились з<br />
49,91 ± 7,40 ммоль/л до 19,19 ± 3,45 ммоль/л. Показники<br />
pH крові теж мали тенденцію до нормалізації<br />
в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,36 ± 0,02 од.,<br />
показники К + крові знизились у середньому з<br />
6,22 ± 0,08 ммоль/л до 5,43 ± 0,05 ммоль/л, показники<br />
BE нормалізувались у середньому з<br />
–18,04 ± 0,66 ммоль/л до –6,33 ± 0,88 ммоль/л. Летальність<br />
у 2-й групі становила 29,1 % (7 осіб).<br />
Аналізуючи періопераційні показники 38 пацієнтів,<br />
яким успішно була виконана ЧПНС, можна зауважити,<br />
що на 7-му добу показники діурезу становили<br />
в середньому 3500,34 ± 197,38 мл, показники креатиніну<br />
крові після початку лікування зменшились у середньому<br />
з 0,74 ± 0,09 ммоль/л до 0,15 ± 0,03 ммоль/л,<br />
показники сечовини крові в середньому знизились<br />
з 49,48 ± 4,48 ммоль/л до 8,85 ± 2,75 ммоль/л. Показники<br />
pH крові нормалізувались в середньому з<br />
7,24 ± 0,01 од. до 7,41 ± 0,02 од., показники К + крові<br />
знизились в середньому з 6,45 ± 0,03 ммоль/л до<br />
5,18 ± 0,02 ммоль/л на 7-му добу. Показники BE нормалізувались<br />
у середньому з –18,36 ± 0,47 ммоль/л до<br />
–1,71 ± 0,22 ммоль/л на 7-му добу. Летальність становила<br />
2,7 % (1 особа). Тривалість ліжко-дня в групі<br />
становила 5,93 дня.<br />
Аналізуючи періопераційні показники 27 пацієнтів,<br />
яким успішно були виконані сеанси ге-<br />
24 хворі<br />
(21,5 %)<br />
32 хворі<br />
(36 %)<br />
36 %<br />
24 %<br />
24 хворі<br />
(21,5 %)<br />
28 хворих<br />
(25 %)<br />
40 %<br />
Відкрита нефростомія<br />
Гемодіаліз<br />
Ретроградне стентування<br />
Черезшкірна нефростомія<br />
Рисунок 3. Вид лікування<br />
До 24 годин<br />
1–2 доби<br />
Понад 2 доби<br />
Рисунок 4. Тривалість анурії<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 9
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
модіалізу, можна сказати, що на 7-му добу показники<br />
креатиніну крові зменшились у середньому<br />
з 0,86 ± 0,10 ммоль/л до 0,28 ± 0,04 ммоль/л, показники<br />
сечовини крові в середньому з<br />
43,07 ± 4,71 ммоль/л до 13,29 ± 1,71 ммоль/л. Показники<br />
pH крові мали тенденцію до нормалізації<br />
в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,45 ± 0,01 од.,<br />
показники К + крові знизились у середньому з<br />
6,49 ± 0,04 ммоль/л до 5,42 ± 0,04 ммоль/л, показники<br />
BE нормалізувались у середньому з<br />
–19,36 ± 0,49 ммоль/л до –5,46 ± 0,57 ммоль/л. Летальність<br />
у 4-й групі становила 8,5 % (2 особи).<br />
Âèñíîâêè<br />
Возианов С.А. 1, 2 , Горзов А.А. 1 , Кравченко Н.И. 1 ,<br />
Майдан С.Б. 1 , Иващенко П.Б. 3<br />
1<br />
Национальная медицинская академия последипломного<br />
образования имени П.Л. Шупика, кафедра урологии<br />
2<br />
ГУ «Институт урологии» НАМН Украины, г. Киев<br />
3<br />
Киевская городская клиническая больница № 3,<br />
урологическое отделение<br />
ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ —<br />
МЕТОД ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ<br />
ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ<br />
И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ<br />
Резюме. Определена роль чрескожной пункционной нефростомии<br />
в лечении больных с полной обструкцией верхних<br />
мочевых путей и почечной недостаточностью. Выявлена наилучшая<br />
положительная динамика периоперационных показателей<br />
и уровень выживаемости пациентов, пролеченных с помощью<br />
чрескожной пункционной нефростомии, в сравнении<br />
с традиционными методами лечения данной патологии (ретроградное<br />
стентирование, открытая нефростомия, гемодиализ).<br />
Доказана необходимость первоочередного использования<br />
чрескожной пункционной нефростомии как доступного,<br />
малоинвазивного, с минимальным количеством осложнений,<br />
а главное — с низким уровнем летальных исходов (2,7 %) метода<br />
лечения пациентов с полной обструкцией верхних мочевых<br />
путей и почечной недостаточностью.<br />
Ключевые слова: чрескожная пункционная нефростомия,<br />
полная обструкция верхних мочевых путей, почечная недостаточность.<br />
Традиційні методи лікування хворих із повною<br />
обструкцією ВСШ та НН у багатьох випадках не<br />
дають бажаного результату, що відображається на<br />
збільшенні летальності та ускладнень. Періопераційна<br />
динаміка лабораторних показників у досліджуваних<br />
групах виявилася найкращою у групі пацієнтів,<br />
яким була виконана ЧПНС, що дозволило<br />
ліквідувати явища ниркової недостатності у 91,7 %.<br />
Летальність становила 2,7 % (1 особа). ЧПНС у<br />
хворих із повною обструкцією ВСШ та НН є найбільш<br />
виправданим, малоінвазивним та безпечним<br />
методом відновлення пасажу сечі з нирок, що дозволяє<br />
зменшити кількість летальних випадків,<br />
покращити результати лікування у порівнянні з<br />
хворими, яким було проведено відкрите оперативне<br />
втручання, катетеризацію ВСШ або гемодіаліз.<br />
Не менш важливим є те, що ЧПНС можна вважати<br />
підготовчим етапом до проведення малоінвазивних<br />
втручань (лазерної уретеролітотрипсії, черезшкірної<br />
нефролітотрипсії, бужування стриктур сечоводу<br />
тощо).<br />
Конфлікт інтересів: не заявлений.<br />
Ñïèñîê ë³òåðàòóðè<br />
1. Анализ урологической заболеваемости в Российской<br />
Федерации в 2005–2010 годах / О.И. Аполихин, А.В. Сивков,<br />
Т.В. Солнцева, В.А. Комарова // Эксперим. и клин. урология. —<br />
2012. — № 2. — С. 4-12.<br />
2. Почечная недостаточность и заместительная терапия:<br />
компетентное лечение критических состояний / Под ред.<br />
С. Блэйкли; пер. с англ. А.В. Бегачева, Е.А. Стецюка. — М.: Видар,<br />
2013. — 157 с.<br />
3. Del Giudice A. Acute renal failure in the elderly: epidemiology<br />
and clinical features / A. Del Giudice, F. Aucella // J. Nephrol. —<br />
2012. — Vol. 25, suppl. 19. — P. S48-S57.<br />
4. Bird V.G. Urinary tract obstruction: ureteral stents-weighing<br />
up the risks and benefits / V.G. Bird, P. Dahm // Nat. Rev. Urol. —<br />
2011. — Vol. 9, № 1. — P. 13-14.<br />
5. Campbell’s urology / Eds. P.C. Walsh, A.B. Retik,<br />
E.D. Vaughan, A.J. Wein. — 7 th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders,<br />
1998. — Vol. 2. — 1233 p.<br />
6. Congenital urinary tract obstruction: defining markers of<br />
developmental kidney injury / P. Trnka, M.J. Hiatt, A.F. Tarantal,<br />
D.G. Matsell // Pediatr. Res. — 2012. — Vol. 72, № 5. — P. 446-454.<br />
7. Urogenital diseases / C. Delerue-Hennequin, R. Meny, R. Martin,<br />
A. Dana // J. Radiol. — 2000. — Vol. 81, suppl. 1. — P. A16-F22.<br />
8. Sollinger D. Acute kidney failure: from diagnosis to treatment /<br />
D. Sollinger, J. Lutz // MMW Fortschr. Med. — 2011. — Vol. 153,<br />
№ 29/31. — P. 42-45.<br />
Рецензенти: д.м.н., професор ДУ «Інститут Урології»<br />
НАМН України Гурженко Ю.М.; к.м.н., старший<br />
науковий співробітник ДУ «Інститут нефрології»<br />
НАМН України Крот В.Ф.<br />
Отримано 11.11.13,<br />
отримано у виправленому вигляді 20.11.13<br />
Vozianov S.О. 1, 2 , Gorzov А.А. 1 , Kravchenko М.І. 1 ,<br />
Maydan S.B. 1 , Ivashchenko P.B. 3<br />
1<br />
National Medical Academy of Postgraduate Education<br />
named after P.L. Shupyk<br />
2<br />
State Institution «Institute of Urology of National Academy<br />
of Medical Sciences»<br />
3<br />
Kyiv City Clinical Hospital № 3, Urology Department, Kyiv,<br />
Ukraine<br />
PERCUTANEOUS PUNCTURE NEPHROSTOMY — METHOD<br />
OF CHOICE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH FULL<br />
OBSTRUCTION IN UPPER URINARY TRACTS AND RENAL<br />
FAILURE<br />
Summary. There has been defined the role of percutaneous puncture<br />
nephrostomy in treatment of patients with full obstruction in<br />
the upper urinary tracts and renal failure. There has been detected<br />
the highest positive dynamics of the perioperative outcomes and<br />
the level of survival in patients treated using percutaneous puncture<br />
nephrostomy in comparison with the traditional methods of treatment<br />
for this pathology (retrograde stenting, open nephrostomy,<br />
hemodialysis). There has been substantiated the necessity for the<br />
priority usage of percutaneuos nephrostomy as an accessible, minimally<br />
invasive, with minimal number of complications and most<br />
importantly the low level of fatal outcomes (2.7 %) of method of<br />
treatment for patients with full obstruction in the upper urinary<br />
tracts and renal failure.<br />
Key words: percutaneous puncture nephrostomy, full obstruction<br />
in upper urinary tracts, renal failure.<br />
10 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />
¹ 4 (6) • 2013
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³<br />
Original Articles<br />
УДК 615.857:612.398]-08.635.655<br />
ÐÎÌÀÄÀÍÎÂÀ Î.È., ÑÅÌÈÄÎÖÊÀß Æ.Ä., ÂËÀÑÅÍÊÎ Ì.À., ÂËÀÑÅÍÊÎ Å.Ì., ÁÓÒÈÊÎÂÀ Å.À.<br />
Õàðüêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, êàôåäðà òåðàïèè è íåôðîëîãèè<br />
ÐÅÍÎÏÐÎÒÅÊÒÈÂÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÌÀËÎÁÅËÊÎÂÎÉ ÄÈÅÒÛ<br />
Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÊÅÒÎÀÍÀËÎÃÎÂ ÍÅÇÀÌÅÍÈÌÛÕ<br />
ÀÌÈÍÎÊÈÑËÎÒ<br />
Резюме. В статье рассматривается роль малобелковой диеты и кетоаналогов незаменимых аминокислот<br />
у больных с нарушением функции почек. По результатам исследования закономерности формирования<br />
уровня моноцитарного хемоаттрактантного протеина (МСР-1), в зависимости от генеза гломерулярных повреждений<br />
и стадии хронической болезни почек, и его динамики под воздействием различных подходов<br />
в комплексном лечении сделан вывод, что назначение малобелковой диеты с включением Кетостерила<br />
необходимо уже на ранних стадиях заболевания с целью ренопротективного действия. Применение Кетостерила<br />
должно быть длительным и постоянным с целью увеличения додиализного периода и улучшения<br />
качества жизни больных с хронической болезнью почек.<br />
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, малобелковая диета, аминокислоты, Кетостерил.<br />
В силу своей гомеостатической роли почки<br />
очень чувствительны к рациону питания. При этом<br />
сдвиги их деятельности направлены на предотвращение<br />
резких изменений параметров гомеостаза, в<br />
частности осмотического давления, концентрации<br />
ионов во внеклеточной жидкости, pH крови и др.<br />
[1]. В свою очередь, в процесс регуляции деятельности<br />
почек вовлечены различные нейрогуморальные<br />
системы (ренин-ангиотензин-альдостероновая<br />
(РААС), вазопрессиновая, простагландиновая),<br />
атриальный натрийуретический пептид, паратгормон<br />
(ПТГ) — витамин D 3<br />
— кальцитонин, фактор<br />
роста фибробластов, провоспалительные цитокины,<br />
что в конечном итоге изменяет экскреторные<br />
возможности почек, позволяя выделять вещества<br />
при избытке или экономить при недостатке их в<br />
пище.<br />
О существовании связи между потреблением<br />
белка и прогрессированием хронических заболеваний<br />
почек стали говорить более 150 лет назад.<br />
Еще в 1836 г. Ричард Брайт предложил ограничить<br />
потребление протеина, чтобы замедлить нарастающую<br />
азотемию у больных с хроническим гломерулонефритом<br />
(ХГН). С тех пор диетотерапия<br />
стала важнейшей частью лечебных и профилактических<br />
мероприятий при различных заболеваниях,<br />
особенно при хронической болезни почек (ХБП),<br />
накоплен богатый клинический и экспериментальный<br />
материал о влиянии диет с низким содержанием<br />
белка на течение патологических процессов<br />
в почках людей и животных. В экспериментальных<br />
исследованиях показано, что диета с высоким<br />
содержанием белка животного происхождения усиливает<br />
гемодинамическую нагрузку на оставшиеся<br />
нефроны, увеличивает гипертрофию клубочков и<br />
протеинурию, повышает смертность у животных с<br />
субтотальной нефрэктомией [2]. Гипертрофия клубочкового<br />
аппарата приводит к ишемии почечных<br />
структур и развитию гломерулосклероза. Диета с<br />
низким содержанием протеина уменьшает гипертрофию<br />
и выраженность структурных изменений<br />
почек при уменьшении количества функционирующих<br />
нефронов [3]. Развитие альбуминурии также<br />
ассоциируется с увеличением потребления белка с<br />
пищей [4]. Динамика скорости клубочковой фильтрации<br />
существенно различается в ответ на острую<br />
нагрузку белками животного и растительного происхождения<br />
[5, 6], а применение кетоаналогов незаменимых<br />
аминокислот (АК) замедляет прогрессирование<br />
почечной недостаточности независимо от<br />
их суточной дозы (табл. 1) [7, 8]. Данный эффект, в<br />
частности, может быть обусловлен снижением экспрессии<br />
провоспалительных цитокинов (TGF-,<br />
МСР-1, TNF-) — важнейших факторов развития и<br />
прогрессирования фиброза в почках [9].<br />
Использование малобелковой диеты (МБД) у пациентов<br />
с ХБП уменьшает выраженность вторичного<br />
гиперпаратиреоза в результате снижения уровней<br />
ПТГ [10] и фосфора в сыворотке крови, повышения<br />
© Ромаданова О.И., Семидоцкая Ж.Д., Власенко М.А.,<br />
Власенко Е.М., Бутикова Е.А., 2013<br />
© «Почки», 2013<br />
© Заславский А.Ю., 2013<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 11
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
продукции кальцитриола [11, 12], нормализует липидный<br />
спектр [13]. Кроме того, правильно сбалансированная<br />
МБД, замедляя прогрессирование ХБП,<br />
не оказывает отрицательного воздействия на последующую<br />
выживаемость пациентов, получающих гемодиализ<br />
[14]. Однако вопрос, способна ли диета с<br />
низким содержанием белка животного происхождения<br />
существенно продлевать додиализный период,<br />
до настоящего времени не нашел однозначного ответа.<br />
Неоднозначные результаты применения МБД,<br />
опасность развития белково-энергетической недостаточности<br />
требуют проведения дальнейших клинических<br />
и экспериментальных исследований.<br />
Изменения метаболизма белка при патологии<br />
почек связаны с нарушением содержания ряда аминокислот.<br />
У больных с ХБП снижаются в крови<br />
уровни лизина, триптофана, тирозина, изменяется<br />
(снижается) отношение незаменимых аминокислот<br />
к заменимым (валин/глицин, тирозин/фенилаланин).<br />
Эти сдвиги обусловлены как недостаточным<br />
потреблением белка, так и ацидозом.<br />
Полноценное сбалансированное питание должно<br />
поддерживать нейтральный азотистый баланс.<br />
Это зависит от того, в какой мере уравновешивают<br />
друг друга два противоположных процесса — поступление<br />
белков с пищей и белково-синтетическая<br />
функция печени, с одной стороны, и катаболизм<br />
белков вместе с их потерей — с другой. Нарушение<br />
сбалансированности аминокислотного состава диетических<br />
протеинов приводит к нарушению синтеза<br />
белков в организме, сдвигая динамическое равновесие<br />
белкового анаболизма и катаболизма в сторону<br />
преобладания распада собственных белков, в<br />
том числе белков-ферментов. Для предотвращения<br />
этих негативных процессов используют различные<br />
пищевые добавки или препараты, содержащие незаменимые<br />
АК, их кетоаналоги.<br />
Патогенетическим обоснованием для применения<br />
малобелковой диеты послужили заключения<br />
В.М. Brenner о роли гиперфильтрации в прогрессировании<br />
ХБП [15]. Известно, что развитию гиперфильтрации<br />
способствуют высокое содержание<br />
белка животного происхождения и фосфора в рационе,<br />
артериальная гипертензия (АГ). Среди причин,<br />
приводящих к гиперфильтрации на фоне белковых<br />
нагрузок, можно выделить:<br />
— участие РААС;<br />
— усиление синтеза NО за счет увеличения поступления<br />
L-аргинина к местам образования оксида<br />
азота в почках;<br />
— прямое вазодилататорное действие аминокислот<br />
L-аргинина, глицина, аланина;<br />
— подавление активности механизма канальцеклубочковой<br />
обратной связи;<br />
— изменение гомеостаза и почечного транспорта<br />
кальция;<br />
— активацию секреции глюкагона;<br />
— повышение активности провоспалительных<br />
цитокинов (MCP-1, TNF-, TGF- 1<br />
).<br />
Показано также, что при увеличении в крови<br />
концентрации АК с разветвленной цепью (валин,<br />
лейцин, изолейцин) происходит усиление выработки<br />
простагландинов, способствующих дилатации<br />
приносящей артериолы и повышению перфузионного<br />
давления в клубочковых капиллярах.<br />
В данной ситуации применение МБД с кетоаналогами<br />
незаменимых АК может снизить некоторые<br />
отрицательные последствия гиперфильтрации.<br />
В настоящее время известно, что многие растительные<br />
протеины, даже содержащие все незаменимые<br />
АК, усваиваются плохо. Это вызвано<br />
несколькими причинами: 1) толстые оболочки<br />
растительных клеток часто не поддаются действию<br />
пищеварительных соков; 2) ингибиторы пищеварительных<br />
ферментов присутствуют в некоторых растениях,<br />
например в бобовых; 3) растительные белки<br />
трудно расщепляются до АК.<br />
Полагают, что кетоаналоги незаменимых АК<br />
являются мощными и специфическими ингибиторами<br />
тирозинкиназы, которая связана с клеточными<br />
рецепторами нескольких факторов роста:<br />
тромбоцитарным фактором роста, фактором роста<br />
мононуклеарных фагоцитов [16]. Они также<br />
модулируют на уровне транскрипции регуляцию<br />
TGF- 1<br />
— цитокина, вовлеченного в клеточную<br />
пролиферацию, синтез и накопление внеклеточного<br />
матрикса [17, 18].<br />
Актуальной проблемой клинической медицины,<br />
и в частности нефрологии, является дальнейшее<br />
нарастание количества больных с первичными и<br />
вторичными гломерулярными повреждениями, быстрое<br />
развитие склеротических процессов в почках,<br />
а также резистентность к терапии [19, 20]. Известно,<br />
что болезни почек чаще поражают лиц молодого<br />
возраста, приводя к их быстрой инвалидизации и<br />
смерти от уремии, требующей лечения заместительной<br />
почечной терапией. Поэтому основной задачей<br />
клинической нефрологии является выбор таких<br />
терапевтических подходов, которые позволяли бы<br />
не только продлить додиализный период ХБП, но<br />
и уменьшить выраженность симптомов уремии, а<br />
также предотвратить развитие таких осложнений,<br />
как метаболический ацидоз, ренальная остеодистрофия,<br />
нарушение метаболизма глюкозы, АГ. Результаты<br />
клинических исследований подтверждают,<br />
что контролируемое ограничение белка (МБД<br />
с различным содержанием белка и применение незаменимых<br />
кетоаминокислот) в преддиализной стадии<br />
не вызывает нарушений питания и не оказывает<br />
отрицательного влияния на показатели смертности<br />
больных в начале диализа и в течение дальнейшей<br />
заместительной терапии.<br />
Целью нашего исследования было изучить закономерности<br />
формирования уровня моноцитарного<br />
хемоаттрактантного протеина (МСР-1) в зависимости<br />
от генеза гломерулярных повреждений и стадии<br />
ХБП и его динамику под воздействием различных<br />
подходов в комплексном лечении.<br />
12 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />
¹ 4 (6) • 2013
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ<br />
В исследование включено 305 пациентов с ХБП,<br />
в том числе 111 человек с первичными (ПГП) и<br />
194 — с вторичными (ВГП) гломерулярными поражениями<br />
(табл. 2). Среди больных с ПГП имели<br />
ХБП I стадии 35 человек, II — 37 человек, III — 39<br />
человек, среди больных с ВГП имели ХБП I стадии<br />
59 человек, II — 66 человек и III — 69 человек.<br />
В системе комплексного лечения пациентов всех<br />
клинических групп применено три терапевтических<br />
комплекса (ТК): первым (TK 1<br />
) предусматривалось<br />
включение в терапию ингибиторов ангиотензинпревращающего<br />
фермента (иАПФ), вторым<br />
(ТК 2<br />
) — иАПФ в сочетании со статинами, третьим<br />
(ТК 3<br />
) — иАПФ, статинов и кетоаналога незаменимых<br />
аминокислот (препарат Кетостерил). Изучена<br />
клинико-анамнестическая характеристика и особенности<br />
функционального статуса больных ХГН<br />
[21–23] и вторичными нефропатиями на фоне гипертонической<br />
болезни (ГБ) [24] и сахарного диабета<br />
(СД) 1-го и 2-го типов [25]. Нами также изучены<br />
механизмы обеспечения окислительного гомеостаза<br />
в зависимости от стадии ХБП и генеза гломерулярных<br />
поражений [23, 26].<br />
Клеточные индикаторы прогрессирования ХБП<br />
исследованы по комплексной программе, которая<br />
предусматривала изучение и учет анамнестических<br />
данных, картины течения ХБП, отдельных показателей<br />
системной гемодинамики, лейко- и гемограммы<br />
больных, функционального состояния почек<br />
(креатинин, мочевина, скорость клубочковой<br />
фильтрации (СКФ), суточный диурез, суточная<br />
протеинурия). Перечисленное позволило обеспечить<br />
всесторонний анализ клинико-метаболических<br />
особенностей таких больных и определиться<br />
относительно конкретных индикаторов для системы<br />
их клинического мониторинга. Моноцитарный<br />
хемоаттрактантный протеин определяли иммуноферментным<br />
набором для количественного определения<br />
в плазме (производитель BIOSOURCE,<br />
Франция).<br />
Достоверность результатов и репрезентативность<br />
выводов исследования достигнута путем<br />
обоснования объема выборочной совокупности,<br />
группового учета единиц наблюдения; клинико-статистического<br />
анализа с информационной<br />
оценкой отдельных факторов в условиях адекватного<br />
клинико-информационного обеспечения по<br />
специально составленной программе получения,<br />
накопления и анализа первичных клинико-биохимических<br />
и инструментальных данных. Формирование<br />
репрезентативного объема выборочной<br />
совокупности для изучения стадийности ХБП базировалось<br />
на обосновании количественной достаточности<br />
объектов наблюдения в зависимости<br />
от изменчивости отдельных измеряемых показате-<br />
Таблица 1. Гипотетические механизмы ренопротективного действия кетоаналогов незаменимых АК<br />
Механизмы действия<br />
Почечно-гемодинамические<br />
Тубулярные<br />
Метаболические<br />
Описание<br />
Уменьшение:<br />
— гломерулярной гиперперфузии;<br />
— гломерулярной гиперфильтрации;<br />
— коэффициента гломерулярной ультрафильтрации;<br />
— внутригломерулярной гипертензии<br />
Уменьшение транспортной нагрузки на канальцы:<br />
— низкомолекулярные органические соединения;<br />
— ионы;<br />
— протеины<br />
Наличие кетоаналогов незаменимых АК:<br />
— снижение нитрирования почечных протеинов;<br />
— подавление активности энзимов, вовлеченных в клеточную пролиферацию<br />
(ДНК-топоизомераза І и II, рибосомальная S6-киназа, тирозинкиназа);<br />
— подавление экспрессии нуклеарного фактора транскрипции кВ;<br />
— подавление экспрессии пропролиферативных и профибротических<br />
цитокинов (тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов<br />
1, фактор роста мононуклеарных фагоцитов, моноцитарного хемоаттрактантного<br />
протеина, фактора некроза опухоли);<br />
— увеличение синтеза полиненасыщенных жирных кислот;<br />
— снижение уровня холестерина и триглицеридов;<br />
— взаимодействие с рецепторами лептина, наличие пептида, обладающего<br />
свойствами ингибитора ангиотензинпревращающего энзима;<br />
— антиоксидантный эффект;<br />
— антипролиферативный эффект;<br />
— противовоспалительный эффект<br />
Способность к ингибированию протеинкиназы С2<br />
Способность к подавлению активности эндогенного ангиотензинпревращающего<br />
энзима<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 13
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
лей. Расчет объема выборочной совокупности (минимально<br />
необходимое количество объектов исследования)<br />
выполнен по специальной формуле<br />
определения размера объема выборочной совокупности<br />
[27, 28], в соответствии с базовыми теоретическими<br />
принципами медицинской статистики<br />
гарантирует количественно-качественную репрезентативность<br />
выводов, полученных на выборочной<br />
совокупности [29, 30]. При анализе результатов<br />
исследования использовалось лицензированное<br />
компьютерное программное обеспечение (Statistica<br />
for Windows 6.0, Excel с дополнительным набором<br />
программ [31, 32]), что позволило обеспечить необходимую<br />
стандартизацию процесса и процедуры<br />
клинико-статистического анализа полученных<br />
клинических данных.<br />
Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå<br />
Уровень MCP-1 в сравниваемых группах больных<br />
ГБ с ХБП-І в зависимости от примененной<br />
терапии колебался в пределах от 152,5 ± 4,1 пг/мл<br />
до 157,3 ± 6,4 пг/мл по сравнению с уровнем до<br />
начала лечения, достоверно был меньше лишь<br />
при применении ТК 3<br />
, составляя 152,5 ± 4,1 пг/мл<br />
(р < 0,05), тогда как в случае сочетанного применения<br />
иАПФ со статинами — 157,3 ± 6,4 пг/мл,<br />
а при «изолированном» применении иАПФ —<br />
155,6 ± 7,2 пг/мл. При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался<br />
колебаниями от 146,8 ± 7,3 пг/мл<br />
при применении ТК 3<br />
до 184,0 ± 7,9 пг/мл при<br />
применении ТК 1<br />
. Достоверное его снижение<br />
достигнуто в группах больных с ХБП-II, которые<br />
получали комплекс ТК 2<br />
(р < 0,05) или<br />
ТК 3<br />
(расширенный включением Кетостерила)<br />
(р < 0,001). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался<br />
колебаниями от 176,5 ± 6,9 пг/мл<br />
при применении ТК 3<br />
до 198,0 ± 6,3 пг/мл при<br />
применении ТК 1<br />
, однако достоверное снижение<br />
(р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто и при ХБП-II<br />
в подгруппах больных, получавших ТК 2<br />
или ТК 3<br />
.<br />
Уровень МСР-1 в сравниваемых группах больных<br />
ХГН с ХБП-І в зависимости от примененной<br />
терапии колебался в пределах от 201,4 ± 6,5 пг/мл<br />
до 219,4 ± 6,7 пг/мл по сравнению с уровнем до<br />
начала лечения, достоверно (р < 0,05) был меньше<br />
при применении ТК 3<br />
— составил 201,4 ± 6,5 пг/мл,<br />
а при применении ТК 2<br />
— 203,7 ± 6,3 пг/мл, тогда<br />
как в случае применения только иАПФ достигал<br />
219,4 ± 6,7 пг/мл. При ХБП-II уровень<br />
МСР-1 характеризовался колебаниями<br />
от 483,5 ± 11,2 пг/мл при применении ТК 3<br />
до<br />
507,5 ± 14,6 пг/мл при применении ТК 1<br />
. Достоверное<br />
его снижение достигнуто во всех группах<br />
больных с ХБП-II независимо от вида ТК<br />
(р < 0,001). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался<br />
колебаниями от 668,0 ± 10,6 пг/мл<br />
при применении ТК 3<br />
до 789,0 ± 12,4 пг/мл при применении<br />
ТК 1<br />
. Достоверное снижение (р < 0,05)<br />
уровня МСР-1 достигнуто при применении ТК 3<br />
по сравнению с ТК 2<br />
(р < 0,05), а также при применении<br />
ТК 2<br />
по сравнению с ТК 1<br />
(р < 0,05).<br />
Уровень МСР-1 в сравниваемых группах<br />
больных СД 1-го типа с ХБП-І в зависимости от<br />
примененной терапии колебался в пределах от<br />
Таблица 2. Объемы клинических групп для изучения уровня моноцитарного хемоаттрактантного<br />
протеина в зависимости от генеза гломерулярных поражений и его динамики под влиянием<br />
комплексного лечения больных<br />
Стадия ХБП и использованные<br />
терапевтические комплексы<br />
Клинические группы пациентов в зависимости от генеза гломерулярных<br />
поражений<br />
Первичные<br />
Вторичные<br />
ХГН ГБ СД 1-го типа СД 2-го типа<br />
ХБП-І До 35 30 14 15<br />
ТК 1<br />
12 10 5 5<br />
ТК 2<br />
12 11 5 5<br />
ТК 3<br />
11 9 4 5<br />
ХБП-ІІ До 37 32 18 16<br />
ТК 1<br />
13 12 6 5<br />
ТК 2<br />
12 9 5 6<br />
ТК 3<br />
12 11 7 5<br />
ХБП-III До 39 38 17 14<br />
ТК 1<br />
11 14 6 4<br />
ТК 2<br />
12 11 5 5<br />
ТК 3<br />
16 13 6 5<br />
Всего пациентов<br />
100 49 45<br />
111<br />
194<br />
305<br />
14 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />
¹ 4 (6) • 2013
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
121,0 ± 4,3 пг/мл до 139,5 ± 6,4 пг/мл по сравнению<br />
с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05)<br />
был меньше лишь при применении ТК 1<br />
— составил<br />
121,0 ± 4,3 пг/мл, тогда как в случае сочетанного применения<br />
иАПФ со статинами — 130,3 ± 6,1 пг/мл,<br />
а при ТК 3<br />
— 139,5 ± 6,4 пг/мл. При ХБП-II уровень<br />
МСР-1 характеризовался колебаниями<br />
от 140,0 ± 5,3 пг/мл при применении ТК 3<br />
до<br />
152,7 ± 6,99 пг/мл при применении ТК 1<br />
. Достоверное<br />
его повышение (р < 0,05) достигнуто в группах<br />
больных с ХБП-II, получавших иАПФ (ТК 1<br />
). При<br />
ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался колебаниями<br />
от 596,2 ± 11,7 пг/мл при применении ТК 3<br />
до 786,3 ± 12,43 пг/мл при применении ТК 1<br />
; достоверное<br />
снижение (р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто<br />
в подгруппах больных, получавших ТК 2<br />
или ТК 3<br />
.<br />
Уровень МСР-1 в сравниваемых группах<br />
больных СД 2-го типа с ХБП-І в зависимости от<br />
примененной терапии колебался в пределах от<br />
145,8 ± 5,9 пг/мл до 139,7 ± 3,1 пг/мл по сравнению<br />
с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05)<br />
не отличался от исходного (до лечения) уровня<br />
(табл. 3). При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался<br />
колебаниями от 75,0 ± 4,1 пг/мл при применении<br />
ТК 3<br />
до 72,9 ± 4,6 пг/мл при применении ТК 1<br />
;<br />
достоверное его уменьшение (р < 0,05) достигнуто<br />
во всех группах больных с ХБП-II. При ХБП-III положительный<br />
эффект от терапии достигнут лишь в<br />
группе больных, лечение которых проводилось по<br />
схеме ТК 3<br />
. У больных СД 2-го типа с различными<br />
стадиями ХБП под влиянием примененной терапии<br />
не выявлено достоверных изменений СКФ, ее<br />
показатели имели лишь тенденцию к улучшению<br />
(р > 0,05), не достигая статистически значимых<br />
различий по сравнению с первоначальными уровнями.<br />
Содержание креатинина в крови больных<br />
СД 2-го типа с ХБП-І под влиянием ТК 1<br />
достоверно<br />
(р < 0,05) уменьшилось с 127,0 ± 5,6 мкмоль/л<br />
до 115,0 ± 4,8 мкмоль/л, при ХБП-II — с<br />
325,1 ± 8,9 мкмоль/л до 298,4 ± 7,6 мкмоль/л,<br />
а при ХБП-III — с 369,7 ± 11,3 мкмоль/л до<br />
346,5 ± 5,7 мкмоль/л.<br />
Âûâîäû<br />
1. В зависимости от стадии ХБП и генеза гломерулярных<br />
поражений до начала комплексного<br />
лечения уровень МСР-1 достоверно отличается,<br />
а применение предложенных терапевтических<br />
комплексов характеризуется снижением уровня<br />
МСР-1, выраженность которого определяется стадией<br />
ХБП.<br />
2. Под влиянием примененных терапевтических<br />
комплексов:<br />
— эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто<br />
при всех стадиях ХБП у пациентов с гипертонической<br />
болезнью, однако при ХБП-І лишь<br />
в случае применения ТК З<br />
, тогда как при ХБП-II и<br />
ХБП-III применение ТК 2<br />
также достоверно влияло<br />
на уровень МСР-1 (р < 0,05);<br />
— у пациентов с хроническим гломерулонефритом<br />
эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто<br />
при всех стадиях ХБП, однако при ХБП-І<br />
лишь в случае применения ТК 2<br />
и ТК 3<br />
, тогда как при<br />
Таблица 3. Уровень моноцитарного хемоаттрактантного протеина в зависимости от генеза гломерулярных<br />
поражений и его динамика под влиянием комплексного лечения пациентов<br />
с различными стадиями ХБП<br />
Стадия ХБП и использованные<br />
терапевтические комплексы<br />
Клинические группы пациентов в зависимости<br />
от генеза гломерулярных поражений<br />
Первичные<br />
Вторичные<br />
ХГН<br />
1<br />
n общ = 111<br />
ГБ<br />
2<br />
n общ = 100<br />
СД 1-го типа<br />
3<br />
n общ = 53<br />
СД 2-го типа<br />
4<br />
n общ = 45<br />
ХБП-І НЛ 228,0 ± 14,6 162,0 ± 4,6 136,4 ± 5,8 138,5 ± 4,7<br />
ТК 1 219,4 ± 6,7 155,6 ± 7,2 121,0 ± 4,3 145,8 ± 5,9<br />
ТК 2 203,7 ± 6,3 157,3 ± 6,4 130,3 ± 6,1 142,8 ± 6,3<br />
ТК 3 201,4 ± 6,5 с 152,5 ± 4,1 с 139,5 ± 6,4 139,7 ± 3,1<br />
ХБП-ІІ НЛ 732,0 ± 13,3 а 190,3 ± 5,9 а 138,5 ± 6,1 92,3 ± 3,1<br />
ТК 1 507,5 ± 14,6 184,0 ± 7,9 153,7 ± 6,9 72,9 ± 4,6 с<br />
ТК 2 503,8 ± 13,7 158,7 ± 6,9 с 139,5 ± 5,7 74,0 ± 4,3 с<br />
ТК 3 483,5 ± 11,2 146,8 ± 7,3 с 140,0 ± 5,3 75,0 ± 4,1 с<br />
ХБП-ІІІ НЛ 826,0 ± 10,9 а, б 210,7 ± 6,9 а, б 826,0 ± 21,6 а, б 158,6 ± 8,7<br />
ТК 1 789,0 ± 12,4 198,0 ± 6,3 786,3 ± 12,4 с 171,8 ± 6,9<br />
ТК 2 697,0 ± 11,2 с 188,6 ± 7,5 с 654,3 ± 14,3 с 162,1 ± 5,2<br />
ТК 3 668,0 ± 10,6 с 176,5 ± 6,9 с 596, 2 ± 11,7 с 152,4 ± 4,8<br />
Примечания: НЛ — средний уровень до начала лечения, а — достоверность разницы по сравнению с<br />
ХБП-І на уровне р < 0,05; б — достоверность разницы по сравнению с ХБП-II на уровне р < 0,05; с — достоверность<br />
разницы по сравнению с показателем до лечения.<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 15
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
ХБП-II и ХБП-III применение ТК 2<br />
(без Кетостерила)<br />
не оказало достоверного влияния на уровень<br />
МСР-1 (р < 0,05);<br />
— при СД 1-го типа эффективное снижение<br />
уровня МСР-1 достигнуто при применении всех ТК<br />
при ХБП-III, тогда как при ХБП-I снижение уровня<br />
МСР-1 достигнуто только при применении ТК 3<br />
(с включением Кетостерила), а при ХБП-II коррекция<br />
выбранными ТК оказалась неэффективной<br />
по стабилизации и торможению прогрессирования<br />
ХБП;<br />
— у пациентов с СД 2-го типа при ХБП-III положительный<br />
эффект от терапии достигнут лишь при<br />
лечении с применением расширенного ТК 3<br />
с включением<br />
Кетостерила.<br />
3. Перспективы дальнейших исследований связаны<br />
с оценкой продолжительности достигнутых<br />
клинико-метаболических эффектов — сдерживание<br />
прогрессирования ХБП в зависимости от генеза<br />
гломерулярных поражений.<br />
Таким образом, по нашим данным, МБД с включением<br />
Кетостерила необходимо назначать уже на<br />
ранних стадиях ХБП с целью ренопротективного<br />
действия. Причем применение Кетостерила должно<br />
быть длительным и постоянным с целью увеличения<br />
додиализного периода и улучшения качества<br />
жизни больных с ХБП.<br />
Конфликт интересов: не заявлен.<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />
1. Наточин Ю.В. Физиология водно-солевого обмена и почки.<br />
— СПб.: Наука, 1993. — С. 23-184.<br />
2. Kenner C. Effect of protein intake on renal function and structure<br />
in partially nephrectomized rats / C. Kenner, A. Evan, P. Bromgren<br />
et al. // Kidney Int. — 1985. — № 27. — Р. 739-750.<br />
3. Mandayam S. Dietary protein restriction benefits patients with<br />
chronic kidney disease / S. Mandayam, W. Mitch // Nephrology<br />
(Carlton). — 2006. — № 11(1). — Р. 53-57.<br />
4. Toeller M. Protein intake — new evidence for its role in diabetic<br />
nephropathy / M. Toeller, A. Buyken // Nephrol. Dial. Transplant. —<br />
1998. — № 13(8). — Р. 1926-1927.<br />
5. Кучер А.Г. Влияние нагрузок растительным и животным<br />
белком на функциональное состояние почек у здоровых людей /<br />
А.Г. Кучер, A.M. Есаян, Л.И. Шишкина и др. // Нефрология. —<br />
1997. — № 1(2). — С. 79-84.<br />
6. Каюков И.Г. Потребление белка и функциональное состояние<br />
почек / И.Г. Каюков, А.Г. Кучер, A.M. Есаян // Нефрология.<br />
— 2003. — № 7. — С. 75-78.<br />
7. Береснева О.Н. Влияние содержания белка в диете на прогрессирование<br />
экспериментальной хронической почечной недостаточности<br />
/ О.Н. Береснева, М.М. Парастаева, А.Г. Кучер<br />
и др. // Нефрология. — 2003. — № 7(3). — С. 66-70.<br />
8. Dobronravov V. Influence of low- and high-soy protein diet on<br />
the progression of experimental chronic renal failure / V. Dobronravov,<br />
A. Smirnov, М. Parastaeva et al. // Nephrol. Dial. Transplant. —<br />
2005. — № 20 (suppl. 5). — Р. 70.<br />
9. Fukui М. Low-protein diet attenuates increased gene expression<br />
of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-beta<br />
in experimental glomerular sclerosis / М. Fukui, Т. Nakamura,<br />
I. Ebihara et al. // J. Lab. Din. Med. — 1993. — № 121(2). —<br />
Р. 224-234.<br />
10. Molnar М. The effect of low-protein diet supplemented<br />
with ketoacids in patients with chronic renal failure / М. Molnar,<br />
I. Szekerene, J. Nagy, M. Figler // Orv Hetil. — 2009. — № 150(5). —<br />
Р. 217-224.<br />
11. Mircuscu G. Effect of a supplemented hypoproteic diet in<br />
chronic kidney disease / G. Mircuscu, L. Garneata, S. Stancu et al. //<br />
J. Ren. Nutr. — 2007. — № 17(3). — Р. 179-188.<br />
12. Goodman W. Medical management of secondary hyperparathyroidism<br />
in chronic renal failure / W. Goodman // Nephrol. Dial.<br />
Transplant. — 2003. — № 18 (suppl. 3). — Р. 2-8.<br />
13. Teplan V. Metabolic effects of ketoacid-amino-acid<br />
supplementation in patients with chronic renal insufficiency receiving<br />
a low-protein diet and recombinant human erythrоpoetin-randomized<br />
controlled trial / V. Teplan, O. Schuck, M. Votrula et al. // Wien.<br />
Klin. Wschr. — 2000. — № 113. — Р. 661-669.<br />
14. Mitch W. Beneficial responses to modified diets in treating<br />
patients with chronic kidney disease / W. Mitch // Kidney Int. —<br />
2005. — № 94. — Р. 133-135.<br />
15. Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования болезней<br />
почек / Б.М. Бреннер // Нефрология. — 1999. — № 3(4). —<br />
С. 23-27.<br />
16. Fanti P. Positive effect of dietary soy in ESRD patients with<br />
systemic inflammation — correlation between blood levels of the<br />
soy isoflavones and the acute-phase reactants / P. Fanti, R. Asmis,<br />
P. Stephenson et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. —<br />
№ 21(8). — Р. 2239-2246.<br />
17. Tovar A. A soy protein diet alters hepatic lipid metabolism gene<br />
expression and reduces serum lipids and renal fibrogenic cytokines in<br />
rats with chronic nephrotic syndrome / A. Tovar, F. Murguia, С. Cruz<br />
et al. // J. Nutr. — 2002. — № 132(9). — Р. 2562-2569.<br />
18. Kim H. Mechanisms of action of the soy isoflavone genistein:<br />
emerging role for its effects via transforming growth factor-в signaling<br />
pathways / H. Kim, T.G. Peterson, S. Barnes // Am. J. Clin. —<br />
1998. — № 68. — Р. 1418S-1425S.<br />
19. Семидоцька Ж.Д. Про чинники прогресування хронічної<br />
ниркової недостатності / Ж.Д. Семидоцька, Т.С. Оспанова,<br />
О.С. Більченко // Український журнал нефрології та діалізу. —<br />
2005. — № 3(6). — С. 57-60.<br />
20. Семидоцька Ж.Д. Клініко-патогенетичні взаємозв’язки<br />
між цитокіновим профілем та чинниками прогресування<br />
хронічної хвороби нирок при цукровому діабеті / Ж.Д. Семидоцька,<br />
О.І. Ромаданова // Імунологія та алергологія. — 2009. —<br />
№ 2–3. — C. 192-193.<br />
21. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних<br />
механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при хронічному<br />
гломерулонефриті / О.І. Ромаданова // Світ медицини та<br />
біології. — 2010. — Вип. 4, № 10. — С. 81-86.<br />
22. Ромаданова О.І. Індикатори стану клітинних механізмів<br />
прогресування при різних стадіях хронічної хвороби нирок у хворих<br />
на гломерулонефрит / О.І. Ромаданова // Актуальні проблеми<br />
нефрології: збірник наукових праць. — 2010. — Вип. 16. —<br />
С. 116-125.<br />
23. Ромаданова О.І. Клінічні особливості хворих з первинним<br />
гломерулярним ураженням на різних стадіях хронічної хвороби<br />
нирок / О.І. Ромаданова // Український журнал нефрології та<br />
діалізу. — 2010. — № 3(27). — С. 50-54.<br />
24. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних механізмів<br />
прогресування хронічної хвороби нирок при гіпертонічній<br />
хворобі / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.<br />
— 2010. — Вип. 1. — С. 179-183.<br />
25. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних<br />
механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при цукровому<br />
діабеті 1 типу / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.<br />
— 2010. — Вип. 3. — С. 193-198.<br />
26. Ромаданова О.І. Клініко-метаболічні особливості хворих<br />
на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної хвороби<br />
нирок / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.<br />
— 2011. — Т. 1, вип. 3. — С. 106-110.<br />
27. Белобородов С.М. Планирование клинического исследования<br />
/ С.М. Белобородов // Проблемы репродукции. — 2003. —<br />
Ч. І, № 2. — С. 6-10.<br />
28. Лехан В.М. Епідеміологічні методи вивчення неінфекційних<br />
захворювань / В.М. Лехан, Ю.В. Вороненко, О.П. Максименко.<br />
— Донецьк: АРТ-ПРЕС, 2004. — 184 с.<br />
16 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257<br />
¹ 4 (6) • 2013
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles<br />
29. Дубикайтис Т.А. Случайные и систематические ошибки<br />
в исследованиях / Т.А. Дубикайтис // Рос. семейн. врач. —<br />
2003. — № 2. — С. 32-37.<br />
30. Жмуров В.О. Обробка даних та аналіз результатів<br />
клінічних випробувань лікарських засобів / В.О. Жмуров,<br />
В.I. Мальцев, Т.К. Єфімцева, Л.І. Ковтун // Український медичний<br />
часопис. — 2001. — № 6. — С. 34-38.<br />
31. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических<br />
исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач,<br />
А.В. Губенко, П.Н. Бабич. — К.: Моріон, 2001. — 408 с.<br />
32. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских<br />
данных (применение пакета прикладных программ Statistica) /<br />
О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2003. — 312 с.<br />
Рецензент: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой<br />
нефрологии и почечно-заместительной терапии<br />
и НМАПО Иванов Д.Д.<br />
Получено 24.11.13,<br />
получено в исправленном виде 01.12.13<br />
Ромаданова О.І., Семидоцька Ж.Д., Власенко М.А.,<br />
Власенко Є.М., Бутікова О.О.<br />
Харківська медична академія післядипломної освіти,<br />
кафедра терапії та нефрології<br />
РЕНОПРОТЕКТИВНІ ЕФЕКТИ МАЛОБІЛКОВОЇ ДІЄТИ<br />
ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ КЕТОАНАЛОГІВ НЕЗАМІННИХ<br />
АМІНОКИСЛОТ<br />
Резюме. У статті розглядається роль малобілкової дієти й<br />
кетоаналогів незамінних амінокислот у хворих із порушенням<br />
функції нирок. За результатами дослідження закономірності<br />
формування рівня моноцитарного хемоатрактантного протеїну<br />
(МСР-1), залежно від генезу гломерулярних пошкоджень<br />
і стадії хронічної хвороби нирок, і його динаміки під впливом<br />
різних підходів у комплексному лікуванні зроблено висновок,<br />
що призначення малобілкової дієти з включенням Кетостерилу<br />
необхідне вже на ранніх стадіях захворювання з метою<br />
ренопротективної дії. Застосування Кетостерилу повинно<br />
бути тривалим і постійним із метою збільшення додіалізного<br />
періоду та поліпшення якості життя хворих із хронічною хворобою<br />
нирок.<br />
Ключові слова: хронічна хвороба нирок, малобілкова дієта,<br />
амінокислоти, Кетостерил.<br />
Romadanova O.I., Semidotskaya Zh.D., Vlasenko M.A.,<br />
Vlasenko Ye.M., ButikovaYe.A.<br />
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education,<br />
Department of Therapy and Nephrology, Kharkiv, Ukraine<br />
RENOPROTECTIVE EFFECTS OF LOW-PROTEIN DIET WITH<br />
THE USE OF KETO-ANALOGUES OF ESSENTIAL AMINO<br />
ACIDS USING<br />
Summary. The article discusses the role of low-protein diet and<br />
keto-analogues of essential amino acids in patients with impaired<br />
renal function. On the basis of results of the study on regularities of<br />
monocyte chemoattractant protein level (MCP-1), depending on<br />
the origin of glomerular damage and stage of chronic kidney disease<br />
and the dynamics of its changes under the influence of different approaches<br />
in complex treatment, it is concluded that administration<br />
of low-protein diet with inclusion of Ketosteril is necessary already<br />
at the early stages of the diseases for renoprotective action. Use of<br />
Ketosteril should be prolonged and continuous in order to increase<br />
the predialysis period and improve the quality of life in patients with<br />
chronic kidney disease.<br />
Key words: chronic kidney disease, low-protein diet, amino<br />
acids, Ketosteril.<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 17
Òåìà íîìåðó<br />
Cover Story<br />
ÈÂÀÍÎÂ Ä.Ä.<br />
Êàôåäðà íåôðîëîãèè è ÏÇÒ ÍÌÀÏÎ èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà, ã. Êèåâ<br />
ÑÒÀÒÈÍÛ Â ÍÅÔÐÎËÎÃÈÈ:<br />
×ÒÎ ÃÎÂÎÐßÒ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÀ<br />
Статины не являются самыми назначаемыми<br />
препаратами у нефрологических пациентов. Инициатива<br />
использования этого класса препаратов<br />
исходит преимущественно от кардиологов. Давайте<br />
рассмотрим, что пишут в современных рекомендациях<br />
относительно назначения статинов пациентам<br />
с хронической болезнью почек (ХБП).<br />
1. Руководство по ведению дислипидемий 2011<br />
[1] приравняло ХБП к заболеванию коронарных артерий,<br />
в связи с этим снижение уровня липопротеидов<br />
низкой плотности (ЛПНП) рассматривается как<br />
важнейшая задача (I, А). Статины оказывают положительный<br />
эффект на протеинурию > 300 мг/сут,<br />
поэтому рекомендуются при ХБП 2–4-й стадий (IIa,<br />
B). При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии<br />
или в комбинации с другими средствами<br />
рекомендуются для достижения целевого уровня<br />
ЛПНП < 1,8 ммоль/л (IIa, C)<br />
2. Клинические рекомендации по артериальной<br />
гипертензии Европейского общества гипертензии<br />
(ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)<br />
2013 [2] рекомендуют использование статинов у<br />
пациентов с АГ с умеренным и высоким сердечно-сосудистым<br />
риском, при этом целевой уровень<br />
ЛПНП < 3 ммоль/л (I, А). Согласно приведенным<br />
рекомендациям, умеренный и высокий риск имеют<br />
пациенты с ХБП 3-й стадии или с сахарным диабетом<br />
и АД 130–139/85–90 мм рт.ст. При наличии<br />
ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется<br />
терапия статинами до достижения уровней<br />
ЛПНП < 1,8 ммоль/л (I, А) — раздел 8.3.<br />
3. Нефрологические рекомендации KDIGO<br />
2012 по ведению ХБП [3] лишь один раз упоминают<br />
о статинах, указывая, что у людей с ХБП и сахарным<br />
диабетом мониторинг гликемии должен<br />
быть частью стратегии многофакторного вмешательства,<br />
направленного на контроль АД и сердечно-сосудистого<br />
риска с привлечением к использованию<br />
ингибиторов ангиотензинпревращающего<br />
фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина<br />
(БРА), статинов и антиагрегантов, где<br />
это клинически показано (не оценивается) — раздел<br />
3.1.18.<br />
4. В рекомендациях KDIGO 2012 по ведению<br />
гломерулонефритов [4] раздел 5.4.2 содержит следующую<br />
информацию: мы предлагаем для начального<br />
эпизода нефротического синдрома, ассоциированного<br />
с болезнью минимальных изменений, не использовать<br />
статины для лечения гиперлипидемии<br />
(2D).<br />
5. При диабетической болезни почек в 2013 году<br />
BMJ group в разделе Best Practic, а также в рекомендациях<br />
Американской диабетологической ассоциации<br />
отмечено, что лечебные опции предполагают<br />
назначение статинов [5, 6].<br />
6. Рекомендации KDIGO 2012 по диабету и ХБП<br />
[7] предлагают следующее:<br />
4.1. Мы рекомендуем использование таких препаратов,<br />
снижающих уровни ЛПНП, как статины<br />
или комбинация статин/эзетимиб, для снижения<br />
риска значительных атеросклеротических осложнений<br />
у пациентов с диабетом и ХБП, включая больных<br />
с почечным трансплантатом (1В).<br />
4.2. Мы не рекомендуем начинать лечение статинами<br />
пациентов с диабетом, лечащихся диализом<br />
(1В).<br />
7. И наконец, рекомендации KDIGO 2013 по ведению<br />
дислипидемий при ХБП [8]:<br />
1.1. У взрослых с вновь выявленной ХБП (в том<br />
числе у пациентов, получавших хронический диализ<br />
или перенесших трансплантацию почки) мы рекомендуем<br />
оценивать липидный профиль (общий<br />
холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) (1C).<br />
1.2. У взрослых с ХБП (в том числе у пациентов,<br />
получавших хронический диализ или перенесших<br />
трансплантацию почки) последующее измерение<br />
уровней липидов не требуется в большинстве случаев<br />
(не оценено).<br />
2.1.1. Взрослым в возрасте 50 лет с<br />
рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 , но не леченным хроническим<br />
диализом или трансплантацией почки<br />
(СКФ категории G3a-G5), рекомендуется лечение<br />
статинами или комбинацией статин/эзетимиб (1A).<br />
2.1.2. Взрослым в возрасте 50 лет с ХБП и рСКФ<br />
60 мл/мин/1,73 м 2 (СКФ категории G1-G2) мы рекомендуем<br />
лечение статинами (1B).<br />
2. 2. Взрослым в возрасте 18–49 лет с ХБП, но не<br />
леченным хроническим диализом или транспланта-<br />
© Иванов Д.Д., 2013<br />
© «Почки», 2013<br />
© Заславский А.Ю., 2013<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 19
Òåìà íîìåðó / Cover Story<br />
Таблица 1. Рекомендуемые дозы статинов для взрослых (мг)<br />
Статин<br />
рСКФ G1-G2<br />
рСКФ G3a-G5, включая пациентов, получающих<br />
диализ и с трансплантированной почкой<br />
Ловастатин<br />
Нет данных<br />
Флувастатин 80<br />
Аторвастатин 20<br />
Розувастатин Дозы, принятые<br />
10<br />
Симвастатин/эзетимиб в общей практике<br />
20/10<br />
Правастатин 40<br />
Симвастатин 40<br />
Питавастатин 2<br />
цией почки, мы предлагаем лечение статином при<br />
одном или более из следующих состояний (2A):<br />
— известная ишемическая болезнь (инфаркт<br />
мио карда или коронарная реваскуляризация);<br />
— сахарный диабет;<br />
— ранее перенесенный ишемический инсульт;<br />
— ожидаемая 10-летняя вероятность коронарной<br />
смерти или нефатального инфаркта миокарда<br />
> 10 %.<br />
2.3.1. Взрослым с диализ-зависимой ХБП мы<br />
предлагаем не назначать статины или комбинацию<br />
статин/эзетимиб (2A).<br />
2.3.2. Пациентам, уже получающим статины или<br />
комбинацию статин/эзетимиб к моменту начала<br />
диализа, мы предлагаем продолжить их прием (2C).<br />
5.1. Взрослым с ХБП (в том числе пациентам,<br />
получавшим лечение хроническим диализом или<br />
трансплантацией почки) и гипертриглицеридемиями<br />
мы предлагаем рекомендовать терапевтические<br />
изменения образа жизни (2D).<br />
В разделе 2.4 упомянутого документа представлена<br />
таблица рекомендуемых доз статинов для<br />
взрослых (табл. 1).<br />
Таким образом, самые современные нефрологические<br />
рекомендации предполагают необходимость<br />
лечения статинами пациентов с ХБП. При этом не<br />
указаны целевые значения и показатели, которых<br />
следует достигать при назначении статинов и их<br />
комбинации с эзетимибом.<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />
1. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G., Graham I.,<br />
Taskinen M.-R., Wiklund O., Agewall S., Alegria E., Chapman J.,<br />
Durrington P., Erdine S., Halcox J., Hobbs R., Kjekshus J., Perrone<br />
Filardi P., Riccardi G., Storey R.F., Wood D. ESC/EAS Guidelines<br />
for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the<br />
management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology<br />
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart<br />
J. — 2011. — 32. — 1769-1818.<br />
2. Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського<br />
товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства<br />
кардіологів (ESC) 2013 року // Интернет-издание «Новости<br />
медицины и фармации». mht!http://www.mif-ua.com/media/<br />
uploads/obu4enie/simp/142/106/106.jpg<br />
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD<br />
Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation<br />
and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney inter. —<br />
2013. — 3. — 1-150.<br />
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis<br />
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for<br />
Glomerulonephritis // Kidney inter. — 2012. — 2. — 139-274.<br />
5. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/530.<br />
html (от 21.10.13)<br />
6. Standards of Medical Carein Diabetes-2013 American Diabetes<br />
Association // Diabetes Care January. — 2013. — Vol. 36,<br />
suppl. 1. — S11-S66 1. doi: 10.2337/dc13-S011.<br />
7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline<br />
for Diabetes and CKD: 2012 update // Am. J. Kidney Dis. —<br />
2012. — 60 (5). — 850-886.<br />
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid<br />
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management<br />
in Chronic Kidney Disease // Kidney inter. — 2013. — 3. —<br />
259-305.<br />
Получено 12.10.13<br />
20 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³<br />
Invited Comments<br />
Êîìåíòàð ñïåö³àë³ñòà<br />
ÏÈвà Ë.À.,<br />
àêàäåì³ê ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ïî÷åñíèé ïðåçèäåíò<br />
Óêðà¿íñüêî¿ àñîö³àö³¿ íåôðîëîã³â<br />
Êàôåäðà íåôðîëî㳿 ³ íèðêîâî-çàì³ñíî¿ òåðàﳿ ÍÌÀÏÎ<br />
³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, ì. Êè¿â<br />
²ÄÁÓÂÑß IV Ç’¯ÇÄ ÍÅÔÐÎËÎò ÓÊÐÀ¯ÍÈ<br />
Заходи щодо підвищення рівня та організації<br />
медичної допомоги хворим нефрологічного профілю<br />
в Україні започатковані визнанням нефрології<br />
як окремої лікарської спеціальності в СРСР<br />
і створенням Київського НДІ урології та нефрології<br />
1965 року. На базі відділення терапевтичної<br />
нефрології згаданого інституту (керівники: проф.<br />
А.П. Пелещук, 1965–1973; Л.А. Пиріг, 1973–2002)<br />
проводилися місячні курси з нефрології, з ініціативи<br />
і під керівництвом керівника відділення проведено<br />
у 70–80-х роках XX сторіччя у всіх областях<br />
дводенні семінари з нефрології, кожні 1–2 роки<br />
проводилися республіканські науково-практичні<br />
конференції.<br />
Рівень організації нефрологічної допомоги підвищився<br />
з упровадженням у МОЗ УРСР (України)<br />
позаштатної посади головного нефролога МОЗ<br />
(Л.А. Пиріг, 1979–1993; з 1993 — М.О. Колесник),<br />
з відкриттям кафедри нефрології при Київському<br />
інституті удосконалення лікарів (зав. кафедри —<br />
Л.А. Пиріг, 1995–2010; з 2010 року — Д.Д. Іванов).У<br />
1982 році створена Асоціація нефрологів України<br />
(тоді Українське наукове товариство нефрологів),<br />
яку до 2005 року очолював проф. Л.А. Пиріг, після<br />
нього проф. О.І. Дядик і в даний час очолює проф.<br />
І.В. Багдасарова.<br />
Всеукраїнські з’їзди нефрологів проведено у<br />
2001 (Донецьк), 2005 (Харків), 2009 роках (Луганськ).<br />
IV з’їзд організовано і проведено в Києві<br />
17–18 жовтня 2013 року Інститутом нефрології<br />
НАМН України. Напередодні відкриття з’їзду відбувся<br />
пленум правління Асоціації нефрологів, на<br />
якому з короткою інформацією про її діяльність<br />
виступила І.В. Багдасарова.<br />
Програма з’їзду включала розгляд і обговорення<br />
таких питань: організаційно-економічне забезпечення<br />
медично-профілактичної допомоги<br />
хворим нефрологічного профілю, фундаментальні<br />
питання нефрології, кардіоренальна патологія,<br />
нирково-замісна терапія, нирки та діабет, діабет<br />
та нирки, практичні питання нефрології. Їх заслухано<br />
та обговорено на 6 пленарних засіданнях.<br />
Проведено два засідання, що стосувалися дитячої<br />
нефрології. Разом з 4 симпозіумами було заслухано<br />
68 доповідей, у яких викладено вищезгадані питання,<br />
включаючи патогенез, лікування, прогноз<br />
окремих патологічних станів, питання коморбідності<br />
клінічної нефрології.<br />
Матеріали з’їзду опубліковані в додатку № 1<br />
до 3-го числа «Українського журналу нефрології<br />
та діалізу» за розділами: хронічна хвороба нирок,<br />
експериментальна нефрологія, хвороби сечової<br />
системи у дітей, ниркова замісна терапія, трансплантація,<br />
клінічні випадки. Всього близько 30<br />
статей і близько 50 тез доповідей. Бажано, щоб<br />
рубрикація публікацій в журналі відповідала програмним<br />
питанням з’їзду. У журналі подано алфавітний<br />
покажчик авторів, але відсутній зміст.<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 21
Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ / Invited Comments<br />
В одностайно ухваленій резолюції з’їзд запропонував<br />
прийняти Національну програму розвитку<br />
нефрологічної допомоги населенню України;<br />
створити в містах відділення амбулаторної нефрологічної<br />
допомоги; вирішити питання бюджетного<br />
фінансування лікування інвалідів 1-ї та 2-ї груп,<br />
хворих на хронічну хворобу нирок і з гострим ураженням<br />
нирок; головним нефрологам обласних та<br />
міських управлінь охорони здоров’я систематично<br />
контролювати реєстрацію показників нефрологічної<br />
допомоги, оцінювати стан профільної медичної<br />
допомоги, ведення відповідної документації;<br />
Асоціації нефрологів України двічі на рік проводити<br />
конференції (чи не достатньо один раз на<br />
рік) з метою підвищення професійного рівня нефрологів<br />
із розглядом питань глосарія, класифікацій<br />
тощо.<br />
Розглядалося питання включення до класифікації<br />
патологічних станів нирок з виходом на<br />
формулювання діагнозу ступеня ризику їх прогресування.<br />
Прийнято такими чинниками ризику<br />
визначати ступінь альбумінурії і величину швидкості<br />
клубочкової фільтрації. Необхідно доповнити<br />
чинники ризику величиною артеріального<br />
тиску.<br />
Щодо можливості підвищення післядипломної<br />
кваліфікації лікарів-нефрологів поза кафедрою<br />
нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО<br />
імені П.Л. Шупика, у тому числі на базі Інституту<br />
нефрології НМАН України, то це питання потребує<br />
взаємоузгодження з метою уніфікації програм<br />
відповідно до стандартів і протоколів МОЗ України<br />
та наявності ліцензії закладу на навчальний<br />
процес.<br />
Щорічно Інститут нефрології складає і тиражує<br />
звіт про стан профільної допомоги в Україні. Бажано,<br />
щоб у такому звіті були передбачені відсутні<br />
за останні роки такі показники: захворюваність на<br />
гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, диспансеризація,<br />
тривалість перебування в стаціонарі<br />
(кількість ліжко-днів), летальність, смертність.<br />
Скласти собі вірогідне уявлення про поширення<br />
хвороб нирок серед населення України за<br />
останні роки неможливо. По областях показники<br />
відрізняються в десятки разів, що має значення<br />
й для середнього показника по Україні. Вірогідність<br />
таких показників має значення для оцінки,<br />
самооцінки керівників та організаторів медичної<br />
допомоги. На це ми неодноразово звертали увагу,<br />
починаючи з 2006 року. Отже, у цьому відношенні<br />
слід вжити необхідних заходів і приділити більше<br />
уваги цій проблемі головному нефрологу МОЗ<br />
України.<br />
Загалом організація роботи з’їзду заслуговує<br />
позитивної оцінки. Учасники з’їзду вважають, що<br />
рівень нефрологічної допомоги може бути підвищений<br />
тільки за умови належного ст ану загальної<br />
системи охорони здоров’я в державі.<br />
22<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³<br />
Invited Comments<br />
Êîìåíòàð ñïåö³àë³ñòà<br />
ÊÎÂÀËÅÍÊÎ Â.Ì .<br />
ѲÐÅÍÊÎ Þ.Ì.<br />
Íàö³îíàëüíèé íàóêîâèé öåíòð<br />
«²íñòèòóò êàðä³îëî㳿 ³ìåí³<br />
àêàäåì³êà Ì.Ä. Ñòðàæåñêà»,<br />
ì. Êè¿â<br />
ÙÎÄÎ Ê˲Ͳ×ÍÈÕ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²É<br />
Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ<br />
òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH) ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ<br />
ÊÀÐIJÎËÎò (ESC) 2013 ÐÎÊÓ<br />
Національне товариство в кожній країні Європи<br />
отримало право на переклад нових рекомендацій<br />
державною мовою за умов, що такий переклад<br />
отримає статус офіційного та буде використовуватися<br />
відповідним чином у некомерційних цілях.<br />
Тому ми не стали складати конкуренцію нашим<br />
російським колегам, а спробували перекласти<br />
українською мовою найбільш близько до оригіналу,<br />
наскільки це було можливо.<br />
Уперше виданий у 2003 році оригінальний варіант<br />
спільних рекомендацій з лікування артеріальної<br />
гіпертензії Європейського товариства<br />
гіпертензії (ESH) та Європейського товариства<br />
кардіологів (ESC) став одним із найбільш цитованих<br />
медичних документів у світі. Рекомендації<br />
2013 року, що замінять рекомендації 2007 року, репрезентують<br />
сучасний стан науки, який показує,<br />
як змінився профіль гіпертензії, і вказують, що<br />
повинно бути зроблено, щоб зменшити смертність<br />
і захворюваність від високого артеріального тиску<br />
(АТ) та пов’язаних із ним станів.<br />
Основною рисою нового документа є спрощення<br />
процесу прийняття рішення про початок<br />
лікування та рекомендація, що всі пацієнти повинні<br />
додержуватися цільового рівня систолічного<br />
АТ < 140 мм рт.ст. Виняток зроблено для особливих<br />
груп хворих, наприклад із діабетом і похилого<br />
віку. Для пацієнтів із цукровим діабетом рекомендують<br />
знижувати діастолічний АТ до < 85 мм рт.ст.<br />
У хворих віком понад 80 років цільовий систолічний<br />
АТ повинен бути від 140 до 150 мм рт.ст., але<br />
лікарі можуть опускати його нижче 140 мм рт.ст.,<br />
якщо пацієнт у формі та здоровий. Як і в рекомендаціях<br />
2007 року, за рівнем АТ хворих розподіляють<br />
на чотири категорії: високий нормальний АТ<br />
(130–139/85–89 мм рт.ст.), гіпертензія 1-го ступеня<br />
(140–159/90–99 мм рт.ст.), гіпертензія 2-го<br />
ступеня (160–179/100–109 мм рт.ст.) та гіпертензія<br />
3-го ступеня (> 180 мм рт.ст. — систолічний АТ<br />
або > 110 мм рт.ст. — діастолічний АТ). Для оцінки<br />
загального серцево-судинного ризику повинні<br />
бути враховані: наявність або відсутність інших<br />
серцево-судинних факторів ризику або ураження<br />
органів-мішеней, а також супутні захворювання<br />
та ускладнення. Важливий аспект, що є новим для<br />
рекомендацій 2013 року, — це акцент на амбула-<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 23
Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ / Invited Comments<br />
торний моніторинг АТ. У той час як вимірювання<br />
АТ в офісі залишається золотим стандартом для<br />
діагностики артеріальної гіпертензії, рекомендації<br />
2013 року є першими, що розглядають вимірювання<br />
позаофісного АТ у моделі стратифікації ризику.<br />
Дані, отримані в численних дослідженнях, та їх<br />
метааналізи показують, що основним корисним<br />
аспектом лікування є зниження АТ як такого, а не<br />
те, як цього було досягнуто. Основні класи антигіпертензивних<br />
препаратів (діуретики, бета-блокатори,<br />
блокатори кальцієвих каналів, антагоністи,<br />
інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину<br />
II) однаковою мірою знижують АТ і однаковою<br />
мірою знижують ризик розвитку серцево-судинних<br />
ускладнень. Навіть бета-блокатори, до яких є «погане<br />
ставлення» в деяких неєвропейських країнах, відіграють<br />
певну роль у лікуванні таких хворих. До рекомендованих<br />
комбінацій зараховують комбінації<br />
тіазидних діуретиків із блокаторами рецепторів ангіотензину,<br />
антагоністами кальцію або інгібіторами<br />
АПФ, а також антагоністів кальцію з блокаторами<br />
ангіотензинових рецепторів або інгібіторами АПФ.<br />
Нові рекомендації виступають проти подвійної<br />
блокади ренін-ангіотензинової системи через<br />
побоювання гіперкаліємії, гіпотензії та ниркової<br />
недостатності. Цікавим аспектом нових рекомендацій<br />
є те, що процедури ниркової денервації, число<br />
яких швидко зростає, а результати часто є роздутими,<br />
просто позначені як перспективна терапія<br />
в лікуванні резистентної АГ. Автори стверджують,<br />
що, «незважаючи на незаперечні докази, що гіпертензія<br />
є основним фактором серцево-судинного<br />
ризику, дослідження показують, що багато хворих<br />
ще не знають про стан, а цільові рівні АТ досягаються<br />
рідко». Вони також відзначають, що існують<br />
великі відмінності в системах надання допомоги<br />
при гіпертензії у країнах Європи, але що командний<br />
догляд із більш широким залученням медичних<br />
сестер забезпечує кращі результати порівняно<br />
зі стандартним підходом.<br />
Вважаємо, що кожен лікар терапевтичного профілю<br />
повинен прочитати ці рекомендації. Наші<br />
національні рекомендації разом із протоколом, затверджені<br />
наказом МОЗ України минулого року,<br />
мають бути переглянуті у 2015 році. До кінця поточного<br />
року ми ще чекаємо на нові американські<br />
рекомендації, які також плануємо використати<br />
для поновлення вітчизняної настанови.<br />
24<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè<br />
Guidelines<br />
Ê˲Ͳ×Ͳ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²¯<br />
Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯<br />
ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH)<br />
ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ ÊÀÐIJÎËÎò (ESC)<br />
2013 ÐÎÊÓ<br />
2013 ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT<br />
OF ARTERIAL HYPERTENSION<br />
Автори/члени робочої групи: Giuseppe Mancia (Chairperson) (Italy), Robert Fagard (Chairperson)<br />
(Belgium), Krzysztof Narkiewicz (Section coordinator) (Poland), Josep Redon (Section<br />
coordinator) (Spain), Alberto Zanchetti (Section coordinator) (Italy), Michael Böhm (Germany),<br />
Thierry Christiaens (Belgium), Renata Cifkova (Czech Republic), Guy De Backer (Belgium),<br />
Anna Dominiczak (UK), Maurizio Galderisi (Italy), Diederick E. Grobbee (Netherlands), Tiny<br />
Jaarsma (Sweden), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stéphane Laurent<br />
(France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Luis Miguel Ruilope<br />
(Spain), Roland E. Schmieder (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Peter Sleight (UK), Margus<br />
Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Faiez Zannad (France).<br />
Учена рада ESH: Josep Redon (President) (Spain), Anna Dominiczak (UK), Kristoff Narkiewicz<br />
(Poland), Peter M. Nilsson (Sweden), Michel Burnier (Switzerland), Margus Viigimaa<br />
(Estonia), Ettore Ambrosioni (Italy), Mark Caufield (UK), Antonio Coca (Spain), Michael Hecht<br />
Olsen (Denmark), Roland E. Schmieder (Germany), Costas Tsioufis (Greece), Philippe van de<br />
Borne (Belgium).<br />
Комітет ESC з практичних настанов: Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan<br />
Achenbach (Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Héctor<br />
Bueno (Spain), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Cetin Erol (Turkey), Robert<br />
Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Netherlands),<br />
Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Patrizio<br />
Lancellotti (Belgium), Ales Linhart (Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos (UK), Massimo<br />
F. Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Per Anton Sirnes (Norway), Juan Luis Tamargo<br />
(Spain), Michal Tendera (Poland), Adam Torbicki (Poland), William Wijns (Belgium), Stephan<br />
Windecker (Switzerland).<br />
Оглядачі документації: Denis L. Clement (ESH Review Coordinator) (Belgium), Antonio<br />
Coca (ESH Review Coordinator) (Spain), Thierry C. Gillebert (ESC Review Coordinator) (Belgium),<br />
Michal Tendera (ESC Review Coordinator) (Poland), Enrico Agabiti Rosei (Italy), Ettore<br />
Ambrosioni (Italy), Stefan D. Anker (Germany), Johann Bauersachs (Germany), Jana Brguljan<br />
Hitij (Slovenia), Mark Caulfield (UK), Marc De Buyzere (Belgium), Sabina De Geest (Switzerland),<br />
Geneviève Anne Derumeaux (France), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary),<br />
Christian Funck-Brentano (France), Vjekoslav Gerc (Bosnia & Herzegovina), Giuseppe Germano<br />
(Italy), Stephan Gielen (Germany), Herman Haller (Germany), Arno W. Hoes (Netherlands),<br />
Jens Jordan (Germany), Thomas Kahan (Sweden), Michel Komajda (France), Dragan<br />
Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Germany), Michael Hecht Olsen (Denmark), Jan Ostergren<br />
(Sweden), Gianfranco Parati (Italy), Joep Perk (Sweden), Jorge Polonia (Portugal), Bogdan A.<br />
Popescu (Romania), Željko Reiner (Croatia), Lars Ryden (Sweden), Yuriy Sirenko (Ukraine), Alice<br />
Stanton (Ireland), Harry Struijker Boudier (Netherlands), Costas Tsioufis (Greece), Phillipe<br />
Van de Borne (Belgium), Charalambos Vlachopoulos (Greece), Massimo Volpe (Italy), David A.<br />
Wood (UK).<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 25
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
1. Âñòóï<br />
1.1. Îãëÿä (òàáë. 1, 2)<br />
1.2. Íîâ³ àñïåêòè<br />
Завдяки включенню нових доказових даних<br />
щодо діагностичних і терапевтичних аспектів артеріальної<br />
гіпертензії дані рекомендації багато в чому<br />
відрізняються від попередніх [2]. Деякі з найбільш<br />
важливих відмінностей наведені нижче:<br />
1. Епідеміологічні дані щодо поширеності артеріальної<br />
гіпертензії та контролю АТ у Європі.<br />
2. Зміцнення прогностичного значення домашнього<br />
моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) та<br />
його ролі в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії<br />
поруч з амбулаторним моніторингом артеріального<br />
тиску (АМАТ).<br />
3. Уточнення прогностичного значення АТ у<br />
нічний час, артеріальної гіпертензії «білого халата»<br />
і маскованої артеріальної гіпертензії.<br />
4. Зроблено особливий акцент на доцільності<br />
інтеграції АТ, факторів серцево-судинного ризику,<br />
безсимптомного ураження органів і клінічних<br />
ускладнень для загальної оцінки серцево-судинного<br />
ризику.<br />
5. Доповнення прогностичного значення безсимптомних<br />
уражень органів, включаючи серце,<br />
кровоносні судини, нирки, очі й мозок.<br />
6. Перегляд ризику надмірної ваги та цільового<br />
індексу маси тіла (ІМТ) при артеріальній гіпертензії.<br />
7. Артеріальна гіпертензія в молодому віці.<br />
8. Початок лікування артеріальної гіпертензії.<br />
Більше науково обґрунтованих критеріїв та немедикаментозне<br />
лікування високого нормального АТ.<br />
9. Цільовий рівень АТ при лікуванні. Більше<br />
критеріїв, заснованих на доказах, єдине цільове<br />
значення систолічного артеріального тиску (САТ)<br />
(< 140 мм рт.ст.) у групах пацієнтів як із високим,<br />
так і з низьким серцево-судинним ризиком.<br />
10. Ліберальний підхід до початкової монотерапії<br />
без будь-якого ранжування.<br />
11. Переглянута схема для пріоритетних двокомпонентних<br />
комбінацій.<br />
12. Нові терапевтичні алгоритми для досягнення<br />
цільового рівня АТ.<br />
13. Розширений розділ із терапевтичних стратегій<br />
в особливих клінічних ситуаціях.<br />
14. Переглянуті рекомендації з лікування артеріальної<br />
гіпертензії в літніх людей.<br />
15. Медикаментозне лікування в людей віком<br />
понад 80 років.<br />
16. Особлива увага до резистентної артеріальної<br />
гіпертензії та нові підходи до її лікування.<br />
17. Підвищена увага до вибору лікування з урахуванням<br />
ураження органів-мішеней.<br />
18. Нові підходи до хронічного лікування гіпертонічної<br />
хвороби.<br />
2. Åï³äåì³îëîã³÷í³ àñïåêòè<br />
2.1. Çâ’ÿçîê ð³âíÿ àðòåð³àëüíîãî òèñêó<br />
ç óðàæåííÿì ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè<br />
òà íèðîê<br />
Зв’язок між значеннями АТ, серцево-судинною<br />
та нирковою захворюваністю і фатальними подіями<br />
вивчався у великій кількості обсерваційних досліджень<br />
[3]. Результати, детально наведені в рекомендаціях<br />
2003 і 2007 років ESH/ESC [1, 2], можна підсумувати<br />
так:<br />
1) офісний (на прийомі у лікаря) АТ демонструє<br />
незалежний та постійний зв’язок із частотою деяких<br />
серцево-судинних подій (інсульт, інфаркт міокарда,<br />
Таблиця 1. Класи рекомендацій<br />
Класи рекомендацій Визначення Пропоноване використання<br />
Клас I<br />
Клас II<br />
Клас IIa<br />
Клас IIb<br />
Клас IIІ<br />
Доказові дані та/або загальна домовленість, що дане<br />
лікування або процедура є вигідними, корисними, ефективними<br />
Суперечливі доказові дані та/або розбіжність думок<br />
експертів щодо користі/ефективності даного лікування або<br />
процедури<br />
Вагомість доказових даних/думки на користь переваг/<br />
ефективності<br />
Користь/ефективність менш чітко встановлені доказовими<br />
даними/думкою експертів<br />
Доказові дані та/або загальна домовленість, що дане<br />
лікування або процедура не є корисними/ефективними, а<br />
в деяких випадках можуть бути шкідливими<br />
Рекомендовано/показано<br />
Слід розглядати<br />
Може розглядатися<br />
Не рекомендовано<br />
Рівень доказовості A<br />
Рівень доказовості B<br />
Рівень доказовості C<br />
Таблиця 2. Рівень доказовості<br />
Дані, отримані в рандомізованих клінічних дослідженнях або в метааналізах<br />
Дані, отримані в єдиному рандомізованому клінічному дослідженні або у великих<br />
нерандомізованих клінічних дослідженнях<br />
Консенсус-думки експертів та/або дані, отримані у невеликих та ретроспективних<br />
дослідженнях, реєстрах<br />
26 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
раптова смерть, серцева недостатність та захворювання<br />
периферичних артерій (ЗПА)), а також термінальною<br />
стадією хронічної ниркової недостатності<br />
(ХНН) [3–5]. Наведені дані стосуються всіх вікових<br />
категорій та етнічних груп [6, 7];<br />
2) зв’язок з АТ простежується від високих рівнів<br />
АТ до відносно низьких значень у діапазоні 110–<br />
115 мм рт.ст. для систолічного АТ і 70–75 мм рт.ст.<br />
для діастолічного АТ. Систолічний АТ, напевно, є<br />
кращим предиктором подій, ніж діастолічний АТ,<br />
у пацієнтів віком понад 50 років [8, 9], також було<br />
показано, що в літніх осіб пульсовий тиск (різниця<br />
між систолічним і діастолічним АТ) може мати<br />
додаткову прогностичну цінність [10]. На це вказує<br />
також особливо високий серцево-судинний ризик,<br />
що спостерігається в пацієнтів із підвищеним систолічним<br />
і з нормальним або зниженим діастолічним<br />
АТ (ізольована систолічна артеріальна гіпертензія)<br />
[11];<br />
3) постійний зв’язок із подіями також спостерігається<br />
й для позаофісних значень АТ, отриманих<br />
при АМАТ та ДМАТ (див. розділ 3.1.2);<br />
4) зв’язок між АТ та серцево-судинною захворюваністю<br />
та смертністю модифікується наявністю інших<br />
супутніх факторів серцево-судинного ризику.<br />
Метаболічні фактори ризику (ФР) є більш поширеними<br />
при високих значеннях АТ, ніж при низьких<br />
[12, 13].<br />
2.2. Âèçíà÷åííÿ òà êëàñèô³êàö³ÿ àðòåð³àëüíî¿<br />
ã³ïåðòåí糿<br />
Безперервний зв’язок між рівнем АТ та ризиком<br />
серцево-судинних і ниркових подій викликає<br />
складнощі при диференціації нормо- та гіпертензії<br />
на основі порогових значень АТ. Більше того, у загальній<br />
популяції значення систолічного та діастолічного<br />
АТ мають унімодальний розподіл [14]. На<br />
практиці, однак, порогові значення АТ використовуються<br />
універсально як для спрощення діагностичного<br />
підходу, так і для полегшення прийняття<br />
рішення щодо тактики лікування. Рекомендована<br />
класифікація залишилася незмінною порівняно<br />
з рекомендаціями ESH/ESC 2003 і 2007 років<br />
(табл. 3). Артеріальна гіпертензія визначається при<br />
САТ 140 мм рт.ст. і/або діастолічному АТ (ДАТ)<br />
90 мм рт.ст., виходячи з доказів, отриманих у РКД,<br />
стосовно того, що в пацієнтів із такими значеннями<br />
АТ їх зниження при лікуванні є корисним (див.<br />
розділи 4.1 і 4.2). Одна й та сама класифікація використовується<br />
для пацієнтів молодого, середнього<br />
та літнього віку, у той час як у дітей та підлітків,<br />
для яких відсутні дані з інтервенційних досліджень,<br />
прийняті диференційовані критерії на основі перцентилів.<br />
Подробиці про класифікацію АТ у хлопчиків<br />
і дівчаток залежно від їх віку і зросту можна<br />
знайти в рекомендаціях ESH із діагностики, оцінки<br />
та лікування підвищеного артеріального тиску в дітей<br />
та підлітків [15].<br />
2.3. Ïîøèðåí³ñòü àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿<br />
Порівняльні дані щодо поширеності артеріальної<br />
гіпертензії й тенденцій зміни значень АТ у різних<br />
європейських країнах обмежені [16]. Загальна<br />
поширеність артеріальної гіпертензії вважається<br />
близькою до 30–45 % від загальної чисельності населення<br />
із різким збільшенням частоти захворювання<br />
з віком. Також спостерігаються помітні відмінності<br />
в середніх рівнях АТ у різних країнах за відсутності<br />
систематичних тенденцій до зміни АТ в останні десятиліття<br />
[17–37].<br />
У зв’язку з труднощами отримання порівняльних<br />
результатів між країнами та часовими інтервалами<br />
було запропоновано використання сурогатного<br />
маркера гіпертензивного статусу [38]. Добрим<br />
варіантом є смертність від інсульту, оскільки артеріальна<br />
гіпертензія на сьогодні є найбільш важливою<br />
причиною смерті внаслідок цієї патології. Було<br />
повідомлено про наявність тісного взаємозв’язку<br />
між поширеністю артеріальної гіпертензії та смертності<br />
від інсульту [39]. Частота й тенденції смертності<br />
від інсульту в Європі були проаналізовані з<br />
використанням демографічної статистики ВООЗ. У<br />
західноєвропейських країнах виявляється тенденція<br />
до зниження на відміну від країн Східної Європи,<br />
які демонструють чіткий ріст смертності від<br />
інсульту [40].<br />
Таблиця 3. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ (мм рт.ст.)*<br />
Категорія Систолічний АТ Діастолічний АТ<br />
Оптимальний < 120 і < 80<br />
Нормальний 120–129 і/або 80–84<br />
Високий нормальний 130–139 і/або 85–89<br />
Артеріальна гіпертензія 1-го ступеня 140–159 і/або 90–99<br />
Артеріальна гіпертензія 2-го ступеня 160–179 і/або 100–109<br />
Артеріальна гіпертензія 3-го ступеня 180 і/або 110<br />
Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія 140 і < 90<br />
Примітка: * — категорія АТ визначається найвищим рівнем АТ незалежно від того, систолічний чи<br />
діастолічний тиск. Виділяють 1, 2 або 3-й ступені ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії згідно<br />
з показниками систолічного АТ у вказаних межах.<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 27
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
2.4. Àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ òà çàãàëüíèé<br />
ñåðöåâî-ñóäèííèé ðèçèê<br />
Протягом довгого часу рекомендації з артеріальної<br />
гіпертензії були сфокусовані на значенні АТ<br />
як єдиного або основного показника, що визначав<br />
необхідність і тип лікування. У 1994 році ЄТК,<br />
ЄТГ та Європейське товариство з атеросклерозу<br />
(European Atherosclerosis Society) розробили спільні<br />
рекомендації з профілактики ІХС у клінічній практиці<br />
[41], підкресливши, що профілактика ІХС має<br />
бути пов’язана з кількісною оцінкою загального<br />
(або глобального) серцево-судинного ризику. Цей<br />
підхід сьогодні є загальноприйнятим і був інтегрований<br />
у рекомендації ESH/ESC 2003 і 2007 років з<br />
діагностики та лікування артеріальної гіпертензії<br />
[1, 2]. Концепція заснована на тому, що тільки в невеликої<br />
частини населення з діагнозом артеріальної<br />
гіпертензії спостерігається лише підвищення АТ, у<br />
той час як у більшості наявні й інші фактори серцево-судинного<br />
ризику. Крім того, при одночасному<br />
співіснуванні АТ та інших факторів серцевосудинного<br />
ризику вони можуть підсилювати один<br />
одного, що призводить до збільшення загального<br />
серцево-судинного ризику, який перевищує суму<br />
його окремих компонентів. Нарешті, у групі пацієнтів<br />
високого ризику стратегії антигіпертензивної<br />
терапії (ініціювання та інтенсивність терапії,<br />
використання комбінації лікарських засобів тощо,<br />
див. розділи 4–7), а також інші процедури можуть<br />
відрізнятися від тих, що будуть реалізовані в групі<br />
пацієнтів із низьким ризиком. Існують докази того,<br />
що в групі високого ризику контроль АТ є більш<br />
складним і частіше вимагає комбінації антигіпертензивних<br />
препаратів разом з іншими методами лікування,<br />
такими як агресивна гіполіпідемічна терапія.<br />
Терапевтичний підхід на додаток до значень АТ<br />
повинен враховувати загальний серцево-судинний<br />
ризик із метою забезпечення максимальної економічної<br />
ефективності лікування артеріальної гіпертензії.<br />
2.4.1. Îö³íêà çàãàëüíîãî ñåðöåâî-ñóäèííîãî<br />
ðèçèêó<br />
Оцінка загального серцево-судинного ризику не<br />
є складною в окремих підгрупах пацієнтів, особливо<br />
коли вони мають попередньо встановлений діагноз<br />
серцево-судинних захворювань, цукрового діабету,<br />
ІХС, або ж у пацієнтів із значно підвищеними окремими<br />
факторами ризику. У всіх цих умовах загальний<br />
серцево-судинний ризик є високим або дуже<br />
високим та потребує інтенсивних заходів щодо його<br />
зниження. Однак велика кількість пацієнтів з артеріальною<br />
гіпертензією не належить до жодної перерахованої<br />
вище категорії, а ідентифікація пацієнтів<br />
із низьким, середнім, високим або дуже високим<br />
ризиком вимагає використання моделі для оцінки<br />
загального серцево-судинного ризику таким чином,<br />
щоб мати можливість відповідно регулювати терапевтичний<br />
підхід.<br />
Ризик може бути вищим від зазначеного в таблицях:<br />
1. У пацієнтів із малорухомим способом життя, а<br />
також у пацієнтів із центральним ожирінням; збільшення<br />
відносного ризику пов’язане з надмірною<br />
вагою і більш значиме в молодих людей, ніж у літніх<br />
осіб.<br />
2. У соціально знедолених осіб та представників<br />
етнічних меншин.<br />
3. У пацієнтів із підвищеним рівнем глюкози натще<br />
і/або порушенням толерантності до глюкози,<br />
діагностичними критеріями цукрового діабету.<br />
4. В осіб із підвищеними рівнями тригліцеридів,<br />
фібриногену, аполіпопротеїну В, ліпопротеїну (а) та<br />
високочутливого С-реактивного білка.<br />
5. У пацієнтів із сімейним анамнезом передчасного<br />
розвитку серцево-судинних захворювань (віком<br />
до 55 років у чоловіків і до 65 років у жінок).<br />
У шкалі SCORE загальний серцево-судинний<br />
ризик виражається у вигляді абсолютного ризику<br />
смерті від серцево-судинних захворювань протягом<br />
10 років. Через високу залежність від віку в молодих<br />
пацієнтів абсолютний загальний серцево-судинний<br />
ризик може бути низьким навіть при високих значеннях<br />
АТ із додатковими факторами ризику. При<br />
недостатньому лікуванні, однак цей стан через певний<br />
період може призвести до виникнення частково<br />
необоротного високого ризику. У більш молодих<br />
пацієнтів при виборі терапії краще орієнтуватися на<br />
кількісну оцінку відносного ризику або оцінку віку<br />
серця та судин. Таблиці відносного ризику доступні<br />
в рекомендаціях Об’єднаного європейського товариства<br />
з профілактики серцево-судинних захворювань<br />
у клінічній практиці [50], які можуть бути<br />
корисними при консультуванні пацієнтів молодого<br />
віку.<br />
Підвищена увага приділена виявленню безсимптомних<br />
уражень органів, бо пов’язані з артеріальною<br />
гіпертензією безсимптомні ураження декількох<br />
органів вказують на безперервне прогресування<br />
серцево-судинного захворювання (ССЗ), що значно<br />
збільшує його величину порівняно з рівнем ризику<br />
при простій наявності факторів ризику. Окремий<br />
розділ (розділ 3.7) присвячений виявленню безсимптомного<br />
ураження органів (УО) [51–53], у ньому<br />
обговорюються доказові дані щодо додаткового<br />
ризику, викликаного окремими субклінічними ураженнями.<br />
Протягом більше ніж десяти років у міжнародних<br />
рекомендаціях із лікування артеріальної гіпертензії<br />
(рекомендації WHO/ISH (ВООЗ/МТАГ, Міжнародне<br />
товариство з артеріальної гіпертензії) 1999 і 2003<br />
років, а також у рекомендаціях з артеріальної гіпертензії<br />
ЄТГ/ЄТК 2003 і 2007 років [1, 2, 54, 55]) серцево-судинний<br />
ризик був стратифікований у різні<br />
категорії відповідно до значень АТ, наявності факторів<br />
серцево-судинного ризику, безсимптомних<br />
уражень органів та цукрового діабету, серцево-судинного<br />
захворювання або симптоматичної хроніч-<br />
28 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Інші фактори ризику<br />
ФР, безсимптомне<br />
ураження органів<br />
або захворювання<br />
Високий нормальний<br />
САТ 130–139 або<br />
ДАТ 85–89<br />
Артеріальний тиск (мм рт.ст.)<br />
1-й ступінь АГ<br />
САТ 140–159 або<br />
ДАТ 90–99<br />
2-й ступінь АГ<br />
САТ 160–179 або<br />
ДАТ 100–109<br />
3-й ступінь АГ<br />
САТ 180<br />
або ДАТ 110<br />
Відсутні інші фактори<br />
ризику<br />
Низький ризик Помірний ризик Високий ризик<br />
1–2 ФР Низький ризик Помірний ризик<br />
Помірний — високий<br />
ризик<br />
Високий ризик<br />
3 ФР<br />
Низький — помірний<br />
ризик<br />
Помірний — високий<br />
ризик<br />
Високий ризик<br />
Високий ризик<br />
УО, 3-тя стадія ХХН<br />
або цукровий діабет<br />
Помірний — високий<br />
ризик<br />
Високий ризик<br />
Високий ризик<br />
Високий — дуже<br />
високий ризик<br />
Симптоматичне ССЗ,<br />
4-та стадія ХХН або<br />
цукровий діабет з УО/<br />
ФР<br />
Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик<br />
Рисунок 1. Стратифікація загального серцево-судинного ризику на категорії: низький, середній,<br />
високий і дуже високий ризик згідно із значеннями САТ і ДАТ, а також наявністю ФР, безсимптомних<br />
УО, цукрового діабету, ХХН або симптоматичного ССЗ. Особи з високим нормальним офісним,<br />
але підвищеним позаофісним АТ (маскована артеріальна гіпертензія) мають серцево-судинний ризик<br />
у діапазоні артеріальної гіпертензії. Особи з високим офісним АТ, але нормальним позаофісним<br />
АТ (артеріальна гіпертензія «білого халата»), особливо якщо немає цукрового діабету, УО, серцево-судинних<br />
захворювань або ХХН, мають нижчий ризик, ніж пацієнти зі стабільною артеріальною<br />
гіпертензією, при тих самих значеннях офісного АТ<br />
ної хвороби нирок (ХХН), що також було зроблено<br />
і в рекомендаціях ЄТК із профілактики 2012 року<br />
[50]. Класифікація низького, середнього, високого<br />
та дуже високого додаткового ризику зберігається<br />
в нинішніх рекомендаціях і заснована на оцінці<br />
10-річного ризику серцево-судинної смертності, як<br />
визначено в рекомендаціях із профілактики ESC<br />
2012 року [50] (рис. 1).<br />
Фактори, на яких заснована стратифікація, підсумовані<br />
в табл. 4.<br />
2.4.3. ϳäñóìêè ðåêîìåíäàö³é ùîäî îö³íêè<br />
çàãàëüíîãî ñåðöåâî-ñóäèííîãî ðèçèêó<br />
3.1.2. Ïîçàîô³ñíèé ÀÒ<br />
Основною перевагою моніторингу АТ поза кабінетом<br />
лікаря є те, що він забезпечує велику кількість<br />
вимірювань АТ поза медичним середовищем, що є<br />
основою більш надійної оцінки фактичних значень<br />
АТ порівняно з офісним визначенням АТ. Позаофісний<br />
АТ звичайно оцінюється при АМАТ або<br />
ДМАТ і, як правило, самостійно. Кілька загальних<br />
принципів та зауважень справедливі і для цих двох<br />
видів моніторингу на додаток до рекомендацій з<br />
офісного вимірювання АТ [64–67]:<br />
— пацієнту слід адекватно пояснити принципи<br />
процедури, у тому числі з усними та письмовими<br />
Оцінка загального кардіоваскулярного ризику<br />
Рекомендації Клас a Рівень b Посилання c<br />
У безсимптомних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, але без<br />
ССЗ, ХХН і цукрового діабету стратифікація загального серцевосудинного<br />
ризику за допомогою моделі SCORE рекомендується<br />
як мінімальна вимога<br />
I B [43]<br />
Зважаючи на наявність доказів того, що ураження органів<br />
прогнозує серцево-судинну смерть незалежно від SCORE,<br />
слід аналізувати ураження органів-мішеней, зокрема в осіб із<br />
помірним ризиком<br />
IIa B [51], [53]<br />
При прийнятті рішення щодо стратегії лікування рекомендується<br />
брати до уваги початковий рівень загального серцево-судинного<br />
ризику, рівень АТ та пов’язані з ними фактори серцево-судинного<br />
I B [41], [42], [50]<br />
ризику<br />
Примітки: a — клас рекомендації (див. табл. 1); b — рівень доказовості (див. табл. 2); c — посилання на<br />
літературу, що підтверджує рівень доказовості.<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 29
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
інструкціями; крім того, самостійне вимірювання<br />
АТ вимагає відповідної підготовки під наглядом лікаря;<br />
— при інтерпретації результатів слід враховувати,<br />
що відтворюваність даних позаофісного вимірювання<br />
АТ більш точна при вимірюванні протягом 24<br />
годин — середні значення вдень та вночі, але менш<br />
точна при вимірюванні протягом коротших періодів<br />
впродовж 24 год [68] та для визначення більш складних<br />
і похідних параметрів моніторування;<br />
— ДМАТ та АМАТ забезпечують дещо різну інформацію<br />
щодо АТ пацієнта та ризику, тож ці два<br />
методи слід розглядати як взаємодоповнюючі, а не<br />
конкурентні чи альтернативні. Відповідність значень<br />
при АМАТ та ДМАТ — від помірної до задовільної;<br />
Таблиця 4. Фактори, які, крім офісного АТ, впливають на прогноз і які використовують для стратифікації<br />
загального серцево-судинного ризику на рис. 1<br />
Фактори ризику<br />
— Чоловіча стать<br />
— Вік (чоловіки 55 років, жінки 65 років)<br />
— Паління<br />
— Дисліпідемія:<br />
- загальний холестерин > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) і/або<br />
- холестерин ліпопротеїнів низької щільності > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) і/або<br />
- холестерин ліпопротеїнів високої щільності: чоловіки < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), жінки < 1,2 ммоль/л<br />
(46 мг/дл) і/або<br />
- тригліцериди > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)<br />
— Глюкоза в плазмі натще 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)<br />
— Патологічні результати тесту толерантності до глюкози<br />
— Ожиріння (ІМТ 30 кг/м 2 (зріст 2 )<br />
— Абдомінальне ожиріння (окружність талії: чоловіки 102 см, жінки 88 см) (у європейців)<br />
— Сімейний анамнез передчасного розвитку серцево-судинних захворювань (чоловіки віком < 55 років, жінки віком<br />
< 65 років)<br />
Безсимптомне ураження органів<br />
— Пульсовий тиск (у літніх людей) 60 мм рт.ст.<br />
— Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) (індекс Соколова — Лайона > 3,8 мВ;<br />
RaVL > 1,1 мВ; вольтажний індекс тривалості Корнелла > 244 мВ • мс) або<br />
— Ехокардіографічні ознаки ГЛШ (індекс маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ): чоловіки > 115 г/м 2 ;<br />
жінки > 95 г/м 2 площі поверхні тіла (ППТ)*<br />
— Потовщення стінки сонної артерії (товщина комплексу інтима-медіа (ТІМ) > 0,9 мм) або наявність бляшки<br />
— Сонно-стегнова швидкість пульсової хвилі (ШПХ) > 10 м/с<br />
— Кісточково-плечовий індекс (КПІ) < 0,9<br />
— Мікроальбумінурія (30–300 мг/24 год) або співвідношення альбуміну й креатиніну (30–300 мг/г;<br />
3,4–34 мг/ммоль) (переважно у порції ранкової сечі)<br />
Цукровий діабет<br />
— Глюкоза в плазмі натще 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двох повторних вимірюваннях і/або<br />
— HbA1c > 7 % (53 ммоль/моль) і/або<br />
— Глюкоза в плазмі крові після навантаження > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)<br />
Встановлене ССЗ або захворювання нирок<br />
— Цереброваскулярне захворювання: ішемічний інсульт, крововилив у мозок; транзиторна ішемічна атака (TIA)<br />
— ІХС: інфаркт міокарда; стенокардія; реваскуляризація міокарда за допомогою черезшкірної коронарної<br />
ангіопластики або аортокоронарного шунтування<br />
— Серцева недостатність, в тому числі серцева недостатностність із збереженою фракцією викиду (ФВ)<br />
— Симптоматичне захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок<br />
— ХХН зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 30 мл/хв/1,73 м 2 ППТ, протеїнурія (> 300 мг/24 год)<br />
— Розвинена гіпертензивна ретинопатія: крововиливи або ексудати, набряк диска зорового нерва<br />
Примітка: * — ризик, максимальний для концентричної ГЛШ: підвищений індекс ММЛШ зі співвідношенням<br />
«товщина стінки/радіус» > 0,42.<br />
30 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
— значення офісного АТ, як правило, вищі, ніж<br />
значення, отримані в амбулаторних чи домашніх умовах,<br />
і різниця збільшується в міру збільшення офісного<br />
АТ. Порогові значення для визначення артеріальної<br />
гіпертензії при домашньому та амбулаторному<br />
вимірюваннях АТ відповідно до даних Робочої групи<br />
з моніторингу АТ ESH наведені в табл. 6 [64–67].<br />
3.7. Ïîøóê áåçñèìïòîìíèõ óðàæåíü îðãàí³â<br />
3.7.3. Íèðêè<br />
Діагноз хронічного захворювання нирок, що<br />
виникло під впливом артеріальної гіпертензії, базується<br />
на виявленні зниженої функції нирок і/<br />
або виявленні підвищеної екскреції альбуміну з<br />
сечею [207]. При встановленні діагнозу ХХН її поділяють<br />
залежно від величини розрахованої швидкості<br />
клубочкової фільтрації (рШКФ), обчисленої<br />
за формулою MDRD (Modification of Diet in Renal<br />
Disease — Модифікація дієти при хворобі нирок,<br />
МДХН) [208], або за формулою Кокрофта — Голта<br />
або за формулою CKD-EPI (Chronic Kidney Disease<br />
Epidemiology Collaboration — Товариство з епідеміології<br />
хронічної хвороби нирок) [209], що вимагають<br />
інформації щодо віку, статі, етнічної приналежності<br />
та показників креатиніну сироватки. У випадках,<br />
коли величина рШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м 2 , виділяють<br />
три стадії ХХН: 3-тя стадія зі значеннями<br />
від 30 до 60 мл/хв/м 2 та стадії 2 і 1 зі значеннями,<br />
нижчими від 30 і 15 мл/хв/м 2 відповідно [210]. Дані<br />
формули дозволяють виявити помірні порушення<br />
функції нирок, коли рівні креатиніну сироватки<br />
ще знаходяться в межах норми [211]. Висновок про<br />
зниження функції нирок і збільшення ризику розвитку<br />
ССЗ може бути зроблений у разі підвищеного<br />
рівня цистатину С у сироватці крові [212]. Невелике<br />
збільшення креатиніну (до 20 %) у сироватці крові<br />
може іноді виникати на початку або при посиленні<br />
антигіпертензивної терапії, особливо блокаторами<br />
РАС (ренін-ангіотензинової системи), але це не<br />
слід сприймати як ознаку прогресуючого порушення<br />
ниркової функції. У нелікованих пацієнтів з артеріальною<br />
гіпертензією часто спостерігається гіперурикемія<br />
(особливо при прееклампсії), величина<br />
якої корелює зі зменшенням ниркового кровотоку<br />
та нефросклерозом [213].<br />
Коли підвищена концентрація креатиніну в сироватці<br />
або низький рівень рШКФ вказують на<br />
зниження функції нирок, то виявлення підвищеної<br />
швидкості екскреції альбуміну або білка вказують<br />
загалом на порушення бар’єру клубочкової фільтрації.<br />
Як було показано, мікроальбумінурія прогнозує<br />
розвиток явної діабетичної нефропатії в пацієнтів,<br />
хворих на обидва типи (1 і 2) цукрового діабету [214],<br />
у той час як явна протеїнурія зазвичай, безсумнівно,<br />
вказує на наявність ниркового паренхіматозного<br />
захворювання [215]. У хворих на артеріальну гіпертензію<br />
з цукровим діабетом та без нього було продемонстровано,<br />
що наявність мікроальбумінурії,<br />
навіть нижче від порогових значень, що зазвичай<br />
розглядаються [216], є прогностичним маркером<br />
розвитку серцево-судинних подій [217–225]. Також<br />
у кількох дослідженнях був встановлений постійний<br />
зв’язок між серцево-судинною, а також не серцевосудинною<br />
смертністю та величиною співвідношення<br />
вмісту альбуміну/креатиніну у сечі: > 3,9 мг/г у<br />
чоловіків і > 7,5 мг/г у жінок [224, 226]. Як у загальній<br />
популяції, так і у хворих на цукровий діабет наявність<br />
супутнього збільшення екскреції білка з сечею<br />
і зниження рівня рШКФ вказують на більший<br />
ризик серцево-судинних та ниркових ускладнень,<br />
ніж будь-яка патологія окремо, що робить ці фактори<br />
ризику незалежними та додатковими [227, 228].<br />
Умовне порогове значення для визначення мікроальбумінурії<br />
було встановлено на рівні 30 мг/г креатиніну<br />
[228].<br />
Таким чином, виявлення порушення функції нирок<br />
у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, яке виражається<br />
в будь-якому зі згаданих вище відхилень,<br />
є частим явищем та дуже потужним предиктором<br />
майбутніх серцево-судинних подій [218, 229–233].<br />
Тому для всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією<br />
рекомендується визначення рівня рШКФ та проведення<br />
тесту на виявлення мікроальбумінурії в разовій<br />
порції сечі.<br />
3.8. Ïîøóê âòîðèííèõ ôîðì àðòåð³àëüíî¿<br />
ã³ïåðòåí糿<br />
4. ϳäõ³ä äî ë³êóâàííÿ<br />
4.2.7. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ³í³ö³àö³¿<br />
àíòèã³ïåðòåíçèâíî¿ òåðàﳿ<br />
Рекомендації щодо ініціації антигіпертензивної<br />
терапії підсумовані на рис. 2 та нижче.<br />
Таблиця 6. Визначення артеріальної гіпертензії за офісними та позаофісними рівнями АТ<br />
Категорія<br />
Систолічний АТ<br />
(мм рт.ст.)<br />
Діастолічний АТ<br />
(мм рт.ст.)<br />
Офісний АТ 140 і/або 90<br />
Амбулаторний АТ<br />
Денний (або протягом періоду, коли пацієнт не спить) 135 і/або 85<br />
Нічний (або під час сну) 120 і/або 70<br />
24-годинний 130 і/або 80<br />
Домашній АТ 135 і/або 85<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 31
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
4.3. Ö³ëüîâèé ð³âåíü ÀÒ ïðè ë³êóâàíí³<br />
4.3.4.3. Захворювання нирок<br />
У пацієнтів із ХХН, із цукровим діабетом або<br />
без нього, існує дві мети лікування: 1) профілактика<br />
серцево-судинних подій (як найбільш частого<br />
ускладнення ХХН); 2) запобігання розвитку ниркової<br />
недостатності або уповільнення подальшого<br />
погіршення функції нирок. На жаль, доказових даних,<br />
що стосуються цільових значень АТ, які повинні<br />
бути досягнуті в таких пацієнтів, недостатньо, до<br />
того ж бентежить невизначеність щодо відповідної<br />
ролі ефектів зниження АТ та специфічного впливу<br />
блокаторів РААС [303]. У трьох дослідженнях у<br />
хворих на ХХН майже виключно без цукрового діабету<br />
[304–306] істотної різниці щодо частоти розвитку<br />
термінальної стадії ниркової недостатності<br />
або смертності між пацієнтами, рандомізованими<br />
до більш низького цільового рівня АТ (125–130 мм<br />
рт.ст.), та пацієнтами, рандомізованими до більш<br />
високого цільового рівня АТ (< 140 мм рт.ст.), не<br />
Рекомендації (позначення, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />
Серце<br />
ЕКГ рекомендується всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією для виявлення<br />
ГЛШ, дилатації лівого передсердя, аритмїй або супутніх серцевих захворювань<br />
У всіх пацієнтів з анамнезом або ознаками значних аритмій при фізикальному<br />
обстеженні слід розглядати довгостроковий моніторинг ЕКГ, а у разі підозри на<br />
аритмії, індуковані фізичним навантаженням, слід розглядати виконання стрес-ЕКГ<br />
Ехокардіографію слід розглядати для уточнення серцево-судинного ризику, а<br />
також підтвердження ЕКГ-діагнозу ГЛШ, дилатації лівого передсердя або в разі<br />
підозри на наявність супутніх захворювань серця<br />
У будь-якому випадку, коли анамнез вказує на ішемію міокарда,<br />
рекомендується стрес-ЕКГ, у разі позитивних або неоднозначних результатів<br />
рекомендується стресова візуалізація (стрес-ехокардіографія, стресова<br />
магнітно-резонансна томографія серця або радіоізотопна сцинтиграфія)<br />
32 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013<br />
I<br />
IIa<br />
IIa<br />
I<br />
B<br />
C<br />
B<br />
C<br />
[149], [150],<br />
[151], [154]<br />
[156], [158],<br />
[160], [163],<br />
[164]<br />
Артерії<br />
Ультразвукове дослідження сонних артерій слід розглядати для виявлення<br />
[51], [183–<br />
судинної гіпертрофії або безсимптомного атеросклерозу, особливо в літніх<br />
IIa B<br />
185], [188]<br />
людей<br />
Визначення сонно-стегнової ШПХ слід розглядати для оцінки жорсткості великих<br />
артерій<br />
[192–195]<br />
[51], [138],<br />
IIa B<br />
Визначення кісточково-плечового індексу слід розглядати для виявлення ЗПА IIa B [198], [199]<br />
Нирки<br />
Визначення рівня сироваткового креатиніну та оцінка ШКФ рекомендуються<br />
всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією*<br />
Виявлення білка в сечі за допомогою тест-смужки рекомендується у всіх хворих<br />
на артеріальну гіпертензію<br />
Оцінка мікроальбумінурії рекомендується в разовій порції сечі у відношенні до<br />
вмісту креатиніну в сечі<br />
Фундоскопія<br />
Дослідження сітківки слід розглядати в пацієнтів з тяжко конт рольованою<br />
або резистентною артеріальною гіпертензією для виявлення крововиливів,<br />
ексудатів, набряку диска зорового нерва, пов’язаних з підвищеним серцевосудинним<br />
ризиком<br />
Дослідження сітківки не рекомендується пацієнтам із незначною та помірною<br />
артеріальною гіпертензією без цукрового діабету, за винятком молодих<br />
пацієнтів<br />
Головний мозок<br />
У хворих на артеріальну гіпертензію із порушенням когнітивних функцій<br />
магнітно-резонансна томографія або комп’ютерна томографія головного мозку<br />
можуть бути розглянуті для виявлення безсимптомних інфарктів мозку, лакунарних<br />
інфарктів, мікрокрововиливів та уражень білої речовини<br />
I<br />
B<br />
[228], [231],<br />
[233]<br />
I B [203], [210]<br />
I<br />
IIa<br />
III<br />
IIb<br />
B<br />
C<br />
C<br />
C<br />
[222], [223],<br />
[225], [228]<br />
Примітка: * — сьогодні рекомендується формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), але запропоновані<br />
нові методи обчислення, такі як CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration —<br />
Товариство з епідеміології хронічної хвороби нирок), що мають на меті підвищення точності вимірювання.
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Інші фактори ризику,<br />
безсимптомне<br />
ураження органів<br />
або захворювання<br />
Відсутні інші фактори<br />
ризику<br />
1–2 ФР<br />
3 ФР<br />
УО, 3-тя стадія ХХН<br />
або цукровий діабет<br />
Симптоматичне ССЗ,<br />
4-та стадія ХХН або<br />
цукровий діабет з УО/<br />
ФР<br />
Високий<br />
нормальний<br />
САТ 130–139<br />
або ДАТ 85–89<br />
Втручання для корегування<br />
АТ не проводиться<br />
Зміни способу життя.<br />
Втручання для корегування<br />
АТ не проводиться<br />
Зміни способу життя.<br />
Втручання для корегування<br />
АТ не проводиться<br />
Зміни способу життя.<br />
Втручання для корегування<br />
АТ не проводиться<br />
Зміни способу життя.<br />
Втручання для корегування<br />
АТ не проводиться<br />
Артеріальний тиск (мм рт.ст.)<br />
1-й ступінь АГ<br />
САТ 140–159 або<br />
ДАТ 90–99<br />
Зміни способу<br />
життя на кілька<br />
місяців. Далі додати<br />
антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу<br />
життя на кілька<br />
місяців. Далі додати<br />
антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу<br />
життя на кілька<br />
місяців. Далі додати<br />
антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу життя.<br />
Антигіпертензивні<br />
препарати<br />
до цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу життя.<br />
Антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
2-й ступінь АГ<br />
САТ 160–179 або<br />
ДАТ 100– 109<br />
Зміни способу<br />
життя на кілька<br />
місяців. Далі додати<br />
антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу<br />
життя на кілька<br />
місяців. Далі додати<br />
антигіпертензивні<br />
препарати<br />
до цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу життя.<br />
Антигіпертензивні<br />
препарати для досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу життя.<br />
Антигіпертензивні<br />
препарати для досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу життя.<br />
Антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
3-й ступінь АГ<br />
САТ 180 або<br />
ДАТ 110<br />
Зміни способу<br />
життя. Негайно<br />
антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу<br />
життя. Негайно<br />
антигіпертензивні<br />
препарати<br />
до цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу<br />
життя. Негайно<br />
антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу<br />
життя. Негайно<br />
антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Зміни способу<br />
життя. Негайно<br />
антигіпертензивні<br />
препарати до досягнення<br />
цільового<br />
АТ < 140/90<br />
Рисунок 2. Ініціювання зміни способу життя та антигіпертензивної терапії. Цілі лікування також<br />
вказані. Кольори, як на рис. 1. Доказові дані відносно того, що у хворих на цукровий діабет оптимальний<br />
цільовий ДАТ становить 80–85 мм рт.ст., наведені у розділі 6.6. При високому нормальному<br />
діапазоні АТ медикаментозну терапію слід розглядати при підвищеному позаофісному АТ (маскована<br />
артеріальна гіпертензія). Щодо відсутності доказів на користь медикаментозного лікування в молодих<br />
осіб з ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією див. розділ 4.2.4<br />
спостерігалося. Тільки під час продовженого періоду<br />
обсерваційного спостереження у двох із цих<br />
досліджень була визначена тенденція до зниження<br />
частоти подій — більш очевидна в пацієнтів із протеїнурією<br />
[307, 308]. Два масштабних дослідження<br />
в пацієнтів із діабетичною нефропатією [309, 310]<br />
виявилися неінформативними щодо передбачуваної<br />
переваги цільового рівня АТ нижче за 130 мм<br />
рт.ст., оскільки середні значення САТ, досягнуті в<br />
групах із більш інтенсивним лікуванням, становили<br />
140 та 143 мм рт.ст. Тільки за даними останнього<br />
кооперативного дослідження було повідомлено<br />
про зменшення частоти розвитку ниркових подій<br />
(зниження рівня розрахункової ШКФ та розвиток<br />
термінальної стадії ниркової недостатності) в<br />
дітей, рандомізованих до цільового значення АТ,<br />
нижчого порівняно з більш ніж 50-м перцентилем<br />
[311]. Однак ці дані, отримані в дітей, навряд<br />
чи можна порівнювати з результатами для дорослих.<br />
Крім того, слід враховувати, що в дослідженні<br />
ACCORD, хоча значення рШКФ на початку дослідження<br />
були в межах норми, більш інтенсивне<br />
зниження АТ (119/67 проти 134/73 мм рт.ст.) було<br />
пов’язане майже з подвоєнням кількості випадків<br />
появи величини розрахункової ШКФ < 30 мл/хв<br />
1,73 м 2 [295]. Нарешті, у нещодавніх метааналізах<br />
досліджень, які вивчали різні цільові значення АТ<br />
у хворих із ХХН, не вдалося продемонструвати чітких<br />
переваг із точки зору серцево-судинних або<br />
ниркових подій [312, 313].<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 33
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
5.2.2. Ìîíîòåðàï³ÿ òà êîìá³íîâàíà òåðàï³ÿ<br />
6.5.3. Âàã³òí³ñòü<br />
Гіпертензивні розлади під час вагітності були розглянуті<br />
нещодавно в рекомендаціях ESC із лікування<br />
серцево-судинних захворювань під час вагітності<br />
[499]. За відсутності РКД рекомендації можуть ґрунтуватися<br />
лише на думці експертів. Незважаючи на<br />
існування консенсусу, що медикаментозне лікування<br />
тяжкої артеріальної гіпертензії під час вагітності<br />
(> 160 мм рт.ст. для САТ та > 110 мм рт.ст. для ДАТ)<br />
потрібне та є корисним, переваги антигіпертензив-<br />
5. Ñòðàòå㳿 ë³êóâàííÿ<br />
Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b * Рівень b+ Посилання c<br />
Рекомендується обмеження споживання солі до 5–6 г на день I A B<br />
Рекомендується помірність у споживанні алкоголю до 20–30 г<br />
етанолу на день для чоловіків і до 10–20 г етанолу на день для<br />
жінок<br />
Рекомендується збільшення споживання овочів, фруктів і молочних<br />
продуктів із низьким умістом жиру<br />
Рекомендується зниження маси тіла до рівня ІМТ 25 кг/м 2 й<br />
окружності талії до < 102 см у чоловіків і < 88 см у жінок, якщо<br />
немає протипоказань<br />
Рекомендується регулярне виконання фізичних навантажень,<br />
тобто принаймні 30 хвилин помірних динамічних вправ 5–7<br />
днів на тиждень<br />
Рекомендується дати рекомендацію всім курцям кинути палити<br />
і запропонувати свою допомогу в цьому<br />
I A B<br />
I A B<br />
I A B<br />
I A B<br />
[339], [344–<br />
346], [351]<br />
[339], [354],<br />
[355]<br />
[339], [356–<br />
358]<br />
[339], [363–<br />
365]<br />
[339], [369],<br />
[373], [376]<br />
I A B [384–386]<br />
Примітки: * — базується на ефекті на АТ та/або профілі серцево-судинного ризику; + — базується на<br />
дослідженнях подій.<br />
Таблиця 15. Препарати вибору при особливих клінічних станах<br />
Стан<br />
Препарат<br />
Безсимптомне ураження органів-мішеней<br />
ГЛШ<br />
Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, БРА<br />
Безсимптомний атеросклероз<br />
Антагоністи кальцію, інгібітори АПФ<br />
Мікроальбумінурія<br />
Інгібітори АПФ, БРА<br />
Порушення функції нирок<br />
Інгібітори АПФ, БРА<br />
Клінічна подія<br />
Попередній інсульт<br />
Будь-який препарат, що ефективно знижує АТ<br />
Перенесений інфаркт міокарда<br />
Бета-блокатори, інгібітори АПФ, БРА<br />
Стенокардія<br />
Бета-блокатори, антагоністи кальцію<br />
Серцева недостатність<br />
Аневризма аорти<br />
Фібриляція передсердь<br />
Для контролю шлуночкового ритму<br />
ТСНН/протеїнурія<br />
Захворювання периферичних артерій<br />
Ізольована систолічна артеріальна<br />
гіпертензія (особи літнього віку)<br />
Метаболічний синдром<br />
Цукровий діабет<br />
Вагітність<br />
Чорношкірі<br />
Діуретики, бета-блокатори, інгібітори АПФ, БРА, антагоністи<br />
мінералокортикоїдних рецепторів<br />
Бета-блокатори<br />
Розглядати БРА, інгібітори АПФ, бета-блокатори та антагоністи<br />
мінералокортикоїдних рецепторів<br />
Бета-блокатори, антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду<br />
Інгібітори АПФ, БРА<br />
Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію<br />
Інші<br />
Діуретики, антагоністи кальцію<br />
Інгібітори АПФ, БРА, антагоністи кальцію<br />
Інгібітори АПФ, БРА<br />
Метилдопа, бета-блокатори, антагоністи кальцію<br />
Діуретики, антагоністи кальцію<br />
34 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Помірне підвищення АТ<br />
Низький/помірний СС-ризик<br />
Вибір між<br />
Значне підвищення АТ<br />
Високий/дуже високий СС-ризик<br />
Один препарат<br />
Комбінація двох засобів<br />
Замінити<br />
на інший препарат<br />
Попередній препарат<br />
у повній дозі<br />
Попередня комбінація<br />
в повній дозі<br />
Додати<br />
третій препарат<br />
Монотерапія<br />
в повній дозі<br />
Комбінація<br />
двох засобів<br />
у повній дозі<br />
Замінити на<br />
іншу комбінацію<br />
двох засобів<br />
Комбінація трьох<br />
засобів у повній<br />
дозі<br />
Рисунок 3. Монотерапія порівняно з комбінованими стратегіями в досягненні цільового АТ. Перехід від<br />
менш до більш інтенсивної терапевтичної стратегії слід здійснювати в будь-якому разі, якщо цільового<br />
АТ досягти не вдається<br />
Тіазидні діуретики<br />
Бета-блокатори<br />
Блокатори рецепторів<br />
ангіотензину<br />
Інші антигіпертензивні<br />
препарати<br />
Антагоністи кальцію<br />
Інгібітори АПФ<br />
Рисунок 4. Можливі комбінації класів антигіпертензивних препаратів. Чорна безперервна лінія —<br />
комбінації вибору; чорна пунктирна лінія — корисні комбінації (з деякими обмеженнями); сіра<br />
пунктирна лінія — можливі, але менш добре перевірені комбінації; сіра суцільна лінія — не рекомендована<br />
комбінація. Незважаючи на те, що верапаміл і дилтіазем іноді використовуються з бетаблокатором<br />
для поліпшення частоти серцевих скорочень при стійкій фібриляції передсердь, тільки<br />
дигідропіридинові антагоністи кальцію, як правило, слід поєднувати з бета-блокаторами<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 35
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />
Діуретики (тіазидні діуретики, індапамід і хлорталідон), бета-блокатори, антагоністи<br />
кальцію, інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину підходять та<br />
рекомендуються для початку та підтримки антигіпертензивної терапії як монотерапія<br />
I A [284], [332]<br />
або в певній комбінації один з одним<br />
Деякі засоби слід розглядати як препарати вибору в особливих клінічних умовах,<br />
якщо вони використовувалися при таких станах у дослідженнях або через IIa C<br />
їх більшу ефективність при специфічних типах уражень органів-мішеней<br />
Початок антигіпертензивної терапії з комбінації двох препаратів може розглядатися<br />
в пацієнтів із значно підвищеним АТ на початку або з високим серцевосудинним<br />
ризиком<br />
IIb C<br />
Поєднання двох антагоністів ренін-ангіотензинової системи не рекомендується<br />
і не повинно прийматися<br />
Інші комбінації препаратів можуть обговорюватися, можливо, вони корисні<br />
відповідно до ступеня зниження АТ. Однак перевагу слід віддавати комбінаціям,<br />
які були успішно використані у клінічних дослідженнях<br />
Комбінації двох антигіпертензивних препаратів у фіксованих дозах в одній таблетці<br />
можуть бути рекомендовані, тому що зменшення кількості таблеток для<br />
щоденного прийому покращує прихильність до терапії, яка є низькою у хворих<br />
на артеріальну гіпертензію<br />
III<br />
IIa<br />
A<br />
C<br />
[331], [434],<br />
[463]<br />
IIb B [465]<br />
ної терапії для легкого та середнього підвищення<br />
АТ при вагітності ( 160/110 мм рт.ст.), уже існуючого<br />
або викликаного вагітністю, залишаються не<br />
встановленими, за винятком випадків більш низького<br />
ризику розвитку тяжкої артеріальної гіпертензії<br />
[500]. Міжнародні та національні рекомендації змінюються<br />
залежно від порогових значень для початку<br />
лікування і цільових значень АТ під час вагітності.<br />
Пропозиція, що міститься в рекомендаціях ESH/<br />
ESC 2007 року [2], щодо розгляду медикаментозного<br />
лікування у всіх вагітних жінок зі стійким підвищенням<br />
АТ 150/95 мм рт.ст. підтримується останніми<br />
даними із США, які демонструють тенденцію до<br />
збільшення частоти госпіталізацій з приводу інсульту,<br />
пов’язаних із вагітністю, особливо в післяпологовому<br />
періоді, з 1994 по 2007 рік [501], а також аналізом<br />
даних від пацієнток із тяжкою пре еклампсією<br />
та еклампсією [502]. Незважаючи на відсутність доказів,<br />
у 2013 році Робоча група підтверджує розгляд<br />
раннього початку антигіпертензивної терапії при<br />
значеннях АТ 140/90 мм рт.ст. у жінок:<br />
— із гестаційною артеріальною гіпертензією (з<br />
протеїнурією або без неї);<br />
— уже існуючою артеріальною гіпертензією з накладанням<br />
гестаційної артеріальної гіпертензії;<br />
— артеріальною гіпертензією з безсимптомним<br />
ураженням органів або симптомами в будь-який час<br />
при вагітності.<br />
Додаткової інформації з часу публікації попередніх<br />
рекомендацій [2] щодо антигіпертензивних препаратів,<br />
які слід використовувати у вагітних жінок з<br />
артеріальною гіпертензією, отримано не було, тому<br />
рекомендації, що стосуються використання метилдопи,<br />
лабеталолу та ніфедипіну як єдиного антагоніста<br />
кальцію, протестованих у період вагітності, можуть<br />
бути підтвердженими. Бета-блокатори (можлива затримка<br />
росту плода, якщо приймаються на ранніх<br />
термінах вагітності) та діуретики (у разі вже існуючого<br />
зниження об’єму плазми) слід використовувати з<br />
обережністю. Як згадувалося вище, слід абсолютно<br />
уникати всіх препаратів, які впливають на систему<br />
ренін-ангіотензин (інгібітори АПФ, БРА, інгібітори<br />
реніну). При невідкладних ситуаціях (прееклампсії)<br />
внутрішньовенний лабеталол є препаратом вибору;<br />
нітропрусид натрію або нітрогліцерин для внутрішньовенної<br />
інфузії є альтернативним варіантом.<br />
Існують значні суперечності щодо ефективності<br />
низьких доз аспірину для профілактики прееклампсії.<br />
Незважаючи на дані великого метааналізу, в<br />
якому було показано невелику перевагу аспірину в<br />
профілактиці прееклампсії [503], у двох інших нещодавніх<br />
аналізах дослідники дійшли протилежних<br />
висновків. Rossi та Mullin [504] використовували<br />
об’єднані дані близько 5000 жінок із високим ризиком<br />
і 5000 із низьким ризиком прееклампсії й повідомили<br />
про відсутність ефекту низьких доз аспірину<br />
в профілактиці захворювання. Bujold et al. [505],<br />
проте узагальнили дані, отримані від більше ніж<br />
11 000 жінок, включених у РКД ефективності низьких<br />
доз аспірину у вагітних жінок, і дійшли висновку,<br />
що жінки, які почали лікування раніше ніж на<br />
16-му тижні вагітності, мали значне та достовірне<br />
зниження відносного ризику розвитку прееклампсії<br />
(відносний ризик 0,47) і тяжкої пре еклампсії<br />
(відносний ризик 0,09) порівняно з контрольними<br />
групами [505]. З огляду на ці суперечливі дані може<br />
бути запропонована лише така порада: жінкам із<br />
високим ризиком розвитку прееклампсії (артеріальна<br />
гіпертензія при попередній вагітності, ХХН,<br />
автоімунні захворювання, такі як системний червоний<br />
вовчак або антифосфоліпідний синдром, 1-й<br />
або 2-й тип цукрового діабету, хронічна артеріальна<br />
гіпертензія) або з більше ніж одним помірним<br />
фактором ризику прееклампсії (перша вагітність,<br />
вік 40 років, інтервал між вагітностями > 10 років,<br />
ІМТ 35 кг/м 2 при першому візиті, сімейний анам-<br />
36 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
нез прееклампсії, а також багатоплідна вагітність)<br />
можна порадити приймати 75 мг аспірину щодня<br />
з 12-го тижня вагітності до народження дитини за<br />
умови, що вони мають низький ризик шлунковокишкової<br />
кровотечі.<br />
6.6.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ñòðàòå㳿<br />
ë³êóâàííÿ õâîðèõ íà öóêðîâèé ä³àáåò<br />
6.9. ijàáåòè÷íà òà íåä³àáåòè÷íà íåôðîïàò³ÿ<br />
В обсерваційних дослідженнях зв’язок між АТ та<br />
прогресуванням ХХН і частотою термінальної стадії<br />
ниркової недостатності є прямим і прогресивним<br />
[530]. Більше того, у дослідженні, проведеному в<br />
Японії, у загальній чоловічій популяції нормальний<br />
високий рівень АТ був пов’язаний зі збільшенням<br />
поширеності ХХН [531]. Крім того, у метааналізі інтервенційних<br />
досліджень у пацієнтів із недіабетичною<br />
нефропатією прогресування ХНН корелювало<br />
з досягнутим АТ, найповільніше прогресування<br />
спостерігалося в пацієнтів із рівнем САТ у діапазоні<br />
110–119 мм рт.ст., досягнутим на фоні лікування<br />
[532]. На жаль (див. розділ 4.3.4.3), дані цих спостережень<br />
не підтверджені результатами трьох досліджень<br />
[304–306], у яких пацієнти з ХХН були рандомізовані<br />
в групи нижчого (< 125–130 мм рт.ст.)<br />
або вищого (< 140 мм рт.ст.) цільового АТ: різниці в<br />
показниках ниркової недостатності або смертності<br />
між двома групами виявлено не було, за винятком<br />
пацієнтів з протеїнурією, коли в періоді продовженого<br />
спостереження після закінчення двох цих випробувань<br />
у тих, хто спочатку був рандомізований<br />
до груп нижчого АТ, спостерігалося менше випадків<br />
термінальної стадії ниркової недостатності або<br />
смерті [307, 308, 313]. У пацієнтів із діабетичною<br />
або недіабетичною хворобою нирок систолічний АТ<br />
повинен бути знижений < 140 мм рт.ст., а при очевидній<br />
наявності протеїнурії можуть бути досягнуті<br />
значення < 130 мм рт.ст. за умови, що зміни рШКФ<br />
будуть моніторуватися.<br />
У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності,<br />
які знаходяться на діалізі, нещодавній метааналіз<br />
виявив зниження частоти серцево-судинних<br />
подій, серцево-судинної смерті та загальної смертності<br />
при зниженні систолічного/діастолічного АТ [533];<br />
проте жодної інформації щодо абсолютних досягнутих<br />
значень АТ подано не було, а зменшення показників<br />
смертності помічене лише в пацієнтів із серцевою<br />
недостатністю. Таким чином, немає можливості подати<br />
рекомендації з точними цільовими значеннями АТ.<br />
Зменшення протеїнурії (як мікроальбумінурії,<br />
так і явної протеїнурії) широко розглядається як<br />
Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />
Початок антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет із<br />
САТ 160 мм рт.ст. є обов’язковим, але також настійно рекомендується починати<br />
I A [275], [276]<br />
медикаментозне лікування при рівні САТ 140 мм рт.ст.<br />
У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий САТ < 140 мм рт.ст. I A [275], [276]<br />
У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий ДАТ < 85 мм рт.ст. I A [290], [293]<br />
У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендуються і можуть бути використані<br />
всі класи антигіпертензивних препаратів. Блокатори РАС можуть бути препаратами<br />
I A [394], [420], [513]<br />
вибору, особливо при наявності протеїнурії або мікроальбумінурії<br />
При індивідуальному виборі препарату рекомендується брати до уваги наявність<br />
супутніх захворювань<br />
I C<br />
Одночасний прийом двох блокаторів РАС не рекомендується, його слід уникати<br />
у пацієнтів з цукровим діабетом<br />
III B [434]<br />
терапевтична мета, оскільки за результатами аналізів<br />
даних РКД було повідомлено, що зміни екскреції<br />
білка із сечею є предикторами ниркових та<br />
серцево-судинних подій [534–536]. Ще раз повторимо,<br />
що упевнених доказів із досліджень, у яких<br />
порівнювалися серцево-судинні або ниркові події у<br />
групах, рандомізованих до більш або менш агресивного<br />
зменшення протеїнурії, недостатньо. Кілька<br />
РКД чітко продемонстрували, що блокування РАС<br />
є більш ефективним у зниженні альбумінурії, ніж<br />
плацебо або інші антигіпертензивні засоби, при діабетичній<br />
нефропатії, недіабетичній нефропатії та в<br />
пацієнтів із ССЗ [513, 537], а також є ефективним в<br />
запобіганні випадкам мікроальбумінурії [329, 538].<br />
Жодне дослідження не мало достатньої статистичної<br />
потужності для оцінки ефекту на серцево-судинні<br />
події.<br />
Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої<br />
терапії, і блокатори РАС слід поєднувати<br />
з іншими антигіпертензивними препаратами. Після<br />
проведення субаналізу дослідження ACCOMPLISH<br />
[539] було повідомлено, що комбінація інгібітору<br />
АПФ з антагоністом кальцію є більш ефективною,<br />
ніж із тіазидним діуретиком, у запобіганні розвитку<br />
подвоєння рівня сироваткового креатиніну й термінальної<br />
стадії ниркової недостатності, хоча й була<br />
менш ефективною в запобіганні протеїнурії. Як зазначено<br />
в розд. 6.6, поєднання двох блокаторів РАС<br />
хоча потенційно і є більш ефективним у зниженні<br />
протеїнурії, проте в цілому не рекомендується [434,<br />
463]. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів<br />
не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо<br />
в поєднанні з блокатором РАС, через ризик<br />
надмірного зниження функції нирок і гіперкаліємії<br />
[540]. Тіазиди слід замінити петльовими діурети-<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 37
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
ками, якщо рівень креатиніну сироватки 1,5 мг/дл<br />
або рШКФ становить < 30 мл/хв/1,73 м 2 .<br />
6.9.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî òåðàïåâòè÷íèõ<br />
ñòðàòåã³é ó ïàö³ºíò³â ç àðòåð³àëüíîþ ã³ïåðòåí糺þ<br />
òà íåôðîïàò³ºþ<br />
РКД за участю пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі,<br />
нечисленні та в подальшому потребують<br />
заохочення щодо їх проведення. Довший або більш<br />
частий діаліз може вирішити гемодинамічні проблеми,<br />
пов’язані з обмеженням споживання солі та короткою<br />
тривалістю діалізу [541].<br />
Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />
Слід рекомендувати зниження САТ < 140 мм рт.ст. IIa B [306], [313]<br />
При явній протеїнурії можуть бути розглянуті значення САТ < 130 мм<br />
рт.ст. за умови моніторування зміни рШКФ<br />
IIb B [308], [313]<br />
Блокатори РАС більш ефективні у зменшенні альбумінурії, ніж інші антигіпертензивні<br />
засоби, і показані в пацієнтів з артеріальною гіпертензією I A [513], [537]<br />
при наявності мікроальбумінурії або явної протеїнурії<br />
Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої терапії; рекомендується<br />
поєднувати блокатори РАС з іншими антигіпертензивними I A [446]<br />
препаратами<br />
Комбінація двох блокаторів РАС, хоча і є потенційно більш ефективною у<br />
зниженні протеїнурії, не рекомендується<br />
III A [331], [434], [463]<br />
Антагоністи альдостерону не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо<br />
в поєднанні з блокатором РАС, через ризик надмірного зниження<br />
функції нирок і гіперкаліємії<br />
III C<br />
6.9.2. Õðîí³÷íà õâîðîáà íèðîê, ñòàä³ÿ 5D<br />
Артеріальна гіпертензія є поширеною знахідкою<br />
в пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, і має великий<br />
вплив на виживання. Детальні поради про те,<br />
як керувати високим АТ у пацієнтів, які перебувають<br />
на гемодіалізі, подані в рекомендаціях, випущених<br />
нефрологічними науковими товариствами,<br />
а тому лише декілька загальних міркувань будуть<br />
викладені в даних рекомендаціях. Перше: точне вимірювання<br />
АТ має важливе значення для ведення<br />
пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. Тим не<br />
менше показання АТ безпосередньо перед гемодіалізом<br />
можуть не відповідати середньому АТ, який<br />
насправді є в пацієнта. Таким чином, питання про<br />
те, як і де необхідно проводити вимірювання АТ,<br />
має особливе значення з чіткими доказами переваги<br />
самостійного вимірювання АТ у домашніх умовах<br />
порівняно з вимірюванням АТ перед гемодіалізом.<br />
Друге: рівень, до якого слід знижувати АТ при лікуванні,<br />
у хворих, які перебувають на гемодіалізі,<br />
точно не встановлений. Додатковими труднощами<br />
також є те, що значні зміни в балансі натрію й води<br />
призводять до значної варіабельності АТ, а також<br />
те, що ступінь зниження АТ може залежати від наявності<br />
ускладнень, таких як кардіоміопатія, а не від<br />
контролю АТ під впливом препаратів.<br />
Третє: всі антигіпертензивні препарати за винятком<br />
діуретиків можуть бути використані в пацієнтів,<br />
які перебувають на гемодіалізі, при цьому дози визначаються<br />
гемодинамічною нестабільністю й діалізною<br />
здатністю препарату. Препаратів, що заважають<br />
регулюванню параметрів гомеостазу при дефіциті<br />
рідини (які вже серйозно ослаблені при нирковій недостатності),<br />
слід уникати для мінімізації гіпотензії<br />
під час швидкого та інтенсивного зменшення об’єму<br />
крові, пов’язаного з процедурою діалізу.<br />
6.14. Ðåçèñòåíòíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ<br />
Артеріальна гіпертензія визначається як резистентна<br />
до лікування, коли терапевтичні стратегії,<br />
які включають відповідні заходи з модифікації способу<br />
життя в комбінації з лікуванням діуретиком та<br />
двома іншими антигіпертензивними препаратами,<br />
що відносяться до різних класів, в адекватних дозах<br />
(але у схемі не обов’язково має бути антагоніст мінералокортикоїдних<br />
рецепторів), не забезпечують<br />
зниження САТ і ДАТ менше ніж 140 мм рт.ст. і 90 мм<br />
рт.ст. відповідно. Залежно від дослідженої популяції<br />
та застосованих медичних критеріїв, за даними різних<br />
публікацій, поширеність резистентної артеріальної<br />
гіпертензії знаходиться в межах від 5 до 30 % від<br />
загальної популяції з артеріальною гіпертензією, а<br />
показники на рівні менше ніж 10 %, ймовірно, представляють<br />
реальну поширеність резистентної артеріальної<br />
гіпертензії [597, 598]. Резистентна артеріальна<br />
гіпертензія пов’язана з високим ризиком серцево-судинних<br />
подій та ниркових ускладнень [599, 600].<br />
Резистентна артеріальна гіпертензія може бути<br />
реальною або ж тільки здаватися такою чи бути помилковою.<br />
Частою причиною помилкового діагнозу<br />
резистентної артеріальної гіпертензії є низька прихильність<br />
до лікування, яка, як відомо, є звичайним<br />
явищем, що відповідає за низький рівень контролю<br />
АТ у популяції хворих на артеріальну гіпертензію в<br />
усьому світі. Відсутність контролю АТ, однак, може<br />
також залежати: 1) від збереження тривожної реакції<br />
пацієнта на процедуру вимірювання АТ, що веде<br />
до підвищених значень офісного АТ (при цьому<br />
підвищення рівня АТ не спостерігається при позаофісному<br />
вимірюванні); 2) використання манжети<br />
замалого розміру на великому плечі, що веде до недостатнього<br />
стиснення артерії; 3) псевдогіпертензії,<br />
що спостерігається при значній жорсткості артерій<br />
38 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />
За наявності атеросклерозу сонних артерій слід розглядати призначення<br />
антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ, оскільки дані препарати продемонстрували<br />
більшу ефективність в уповільненні прогресування атеросклерозу,<br />
ніж діуретики і бета-блокатори<br />
У хворих на артеріальну гіпертензію з ШПХ вище від 10 м/с слід розглядати<br />
всі антигіпертензивні препарати за умови, що досягається стійке зниження<br />
АТ < 140/90 мм рт.ст.<br />
Антигіпертензивна терапія рекомендується у хворих на артеріальну<br />
гіпертензію із ЗПА для досягнення цільового АТ < 140/90 мм рт.ст. через<br />
наявність у них високого ризику виникнення інфаркту міокарда, інсульту,<br />
серцевої недостатності та серцево-судинної смерті<br />
Бета-блокатори можуть бути розглянуті для лікування артеріальної гіпертензії<br />
у хворих із ЗПА, тому що їх використання, як вважається, не пов’язане із<br />
загостренням симптомів ЗПА, при цьому ретельний нагляд є необхідним<br />
IIa B [186], [581]<br />
IIa B [138], [582], [586]<br />
I A [284]<br />
IIb A [589], [590]<br />
(частіше зустрічається в осіб похилого віку, особливо<br />
з сильно кальцинованими артеріями), яка запобігає<br />
оклюзії плечової артерії (при вимірюванні. —<br />
Прим. наук. ред.).<br />
Істинна резистентна артеріальна гіпертензія<br />
може виникати внаслідок: 1) чинників, пов’язаних<br />
із способом життя, таких як ожиріння або значне<br />
збільшення маси тіла, надмірне споживання<br />
алкоголю (навіть у вигляді запійного пияцтва) та<br />
надмірне споживання солі, що може протистояти<br />
антигіпертензивному ефекту препаратів через системну<br />
вазоконстрикцію, затримку натрію і води,<br />
а при ожирінні — симпатостимулюючому ефекту<br />
інсулінорезистентності та підвищеному рівню інсуліну;<br />
2) тривалого споживання вазопресорів або<br />
натрій-затримуючих речовин; 3) обструктивного<br />
апное під час сну (зазвичай, але не завжди пов’язане<br />
з ожирінням) [521], імовірно, через те, що нічна гіпоксія,<br />
стимуляція хеморецепторів та порушення<br />
сну можуть проявлятися тривалим вазоконстрикторним<br />
ефектом; 4) невиявлених вторинних форм<br />
артеріальної гіпертензії; 5) значних та необоротних<br />
уражень органів-мішеней, зокрема у випадках, коли<br />
є порушення функції нирок, помітне збільшення<br />
співвідношення «стінка-просвіт артеріол» або зменшення<br />
еластичності великих артерій.<br />
Коректний діагностичний підхід до резистентної<br />
артеріальної гіпертензії вимагає в рамках анамнезу пацієнта<br />
збору детальної інформації (у тому числі щодо<br />
способу життя), проведення ретельного фізикального<br />
обстеження та лабораторних досліджень для виявлення<br />
супутніх факторів ризику, ураження органів-мішеней,<br />
порушень метаболізму глюкози, а також значної<br />
дисфункції нирок, яка протистоїть через затримку<br />
натрію ефекту зниження АТ антигіпертензивними<br />
препаратами. Завжди слід розглядати можливість<br />
вторинної артеріальної гіпертензії: первинний гіперальдостеронізм<br />
може зустрічатися частіше, ніж вважалося<br />
раніше [601], а також було продемонстровано,<br />
що стеноз ниркових артерій атеросклеротичної природи<br />
є досить поширеним у літніх людей. Нарешті,<br />
слід регулярно проводити добове моніторування АТ, і<br />
не тільки для того, щоб виключити псевдорезистентність<br />
гіпертензії, але і з метою кращої кількісної оцінки<br />
ступеня підвищення АТ і в подальшому — ефекту<br />
модифікацій лікування [598, 602].<br />
У клінічній практиці виявлення низької прихильності<br />
до лікування може становити особливі<br />
труднощі, оскільки: 1) інформація, надана пацієнтом,<br />
може бути неправдивою; 2) методи для<br />
об’єктивної оцінки прихильності до лікування мало<br />
пристосовані для рутинного використання в медичній<br />
практиці. Нездоровий спосіб життя може<br />
бути причиною так само, як і негативне ставлення<br />
пацієнта до ліків у цілому. Зрештою, лікарям, можливо,<br />
доведеться розглядати варіант припинення<br />
прийому усіх ліків і початку терапії заново з простої<br />
схеми під ретельним медичним наглядом. Цей підхід<br />
також дозволяє уникати марного використання<br />
неефективних препаратів. Хоча госпіталізація при<br />
артеріальній гіпертензії вважається недоречною,<br />
у більшості європейських країн кілька днів стаціонарного<br />
лікування можуть виявитися необхідними<br />
для того, щоб перевірити ефект антигіпертензивних<br />
препаратів під суворим контролем.<br />
Хоча при резистентній артеріальній гіпертензії<br />
може спостерігатися зниження АТ лише при<br />
збільшенні дози діуретика (див. нижче), більшість<br />
пацієнтів із цим станом потребують терапії більше<br />
ніж трьома препаратами. Аналізи підгруп із великомасштабних<br />
клінічних та обсерваційних досліджень<br />
продемонстрували, що всі класи препаратів із механізмами<br />
дії, що частково або повністю відрізняються<br />
від уже призначеної трикомпонентної терапії, здатні<br />
знижувати АТ принаймні в індивідуальних випадках<br />
резистентної артеріальної гіпертензії [603].<br />
Про добру відповідь було повідомлено при використанні<br />
антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів,<br />
тобто спіронолактону навіть у низьких дозах<br />
(25–50 мг/день), еплеренону, альфа-1-блокатора<br />
доксазозину при подальшому збільшенні дози діуретика<br />
[604–608], заміні тіазидів або хлорталідону<br />
петльовим діуретиком при значному зниженні ниркової<br />
функції. Враховуючи, що при рефрактерній<br />
артеріальній гіпертензії може підвищуватися об’єм<br />
(циркулюючої. — Прим. наук. ред.) крові [609], амі-<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 39
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
лорид може посилювати ефект уже призначеного<br />
тіазиду або тіазидного діуретика, хоча його застосування<br />
може сприяти гіперкаліємії й не показане<br />
пацієнтам із вираженим зниженням рШКФ. Відповідь<br />
АТ на терапію спіронолактоном або еплереноном<br />
може бути обумовлена підвищеним рівнем<br />
альдостерону, який часто супроводжує резистентну<br />
артеріальну гіпертензію, через феномен «утікання»<br />
секреції альдостерону після періоду її зниження на<br />
фоні блокади РАС [610] або через недіагностований<br />
первинний альдостеронізм.<br />
Згідно з неоднозначними попередніми даними<br />
[611], при резистентній артеріальній гіпертензії антагоністи<br />
ендотеліну не довели свою ефективність у<br />
зниженні офісного АТ, а їх використання також було<br />
пов’язане зі значною частотою побічних ефектів<br />
[612]. Усі нові антигіпертензивні препарати (донори<br />
оксиду азоту, антагоністи вазопресину, інгібітори<br />
нейтральної ендопептидази, інгібітори альдостеронсинтази<br />
тощо) знаходяться на ранніх етапах дослідження<br />
[613]. На сьогодні інших новаторських<br />
підходів до медикаментозного лікування пацієнтів із<br />
резистентною артеріальною гіпертензією немає.<br />
6.14.2. Äåíåðâàö³ÿ íèðîê<br />
Зростає популярність немедикаментозного терапевтичного<br />
підходу до лікування резистентної артеріальної<br />
гіпертензії у вигляді двосторонньої деструкції<br />
ниркових нервів, що супроводжують ниркову<br />
артерію, методом радіочастотної абляції із використанням<br />
катетерів різного дизайну, які вводяться<br />
шляхом пункції через стегнову артерію [616–621].<br />
Обґрунтування процедури ниркової денервації пояснюється<br />
важливістю симпатичних впливів на опір<br />
ниркових судин, вивільнення реніну й реабсорбцію<br />
натрію, підвищення тонусу симпатичної нервової<br />
системи нирок та інших органів, які спостерігаються<br />
у хворих на артеріальну гіпертензію [622–624], а також<br />
пресорним ефектом аферентних волокон нирок,<br />
продемонстрованим в експериментальних тварин<br />
[625, 626]. Як було показано, процедура викликала<br />
значне зниження офісного АТ, яке, як встановлено,<br />
зберігалося протягом одного року, а в невеликої<br />
кількості пацієнтів — упродовж двох-трьох років із<br />
моменту проведення процедури денервації. Менш<br />
вражаючі дані було отримано в нечисленних дослідженнях<br />
за допомогою амбулаторного й домашнього<br />
АТ за необхідності прийому антигіпертензивних<br />
препаратів [627]. У той же час були отримані деякі<br />
докази додаткової переваги процедури, такі як зниження<br />
артеріальної жорсткості, регрес ГЛШ та діастолічної<br />
дисфункції, ренопротекція та поліпшення<br />
толерантності до глюкози [628–630]. За винятком<br />
нечисленних проблем, пов’язаних із процедурою<br />
катетеризації (локальні гематоми, розсічення судин<br />
тощо), інформації щодо жодних серйозних ускладне<br />
нь або погіршення функції нирок не надходило.<br />
На поточний момент метод ниркової денервації<br />
є перспективним, але потребує додаткових даних,<br />
отриманих у належним чином спроектованих довгострокових<br />
порівняльних дослідженнях, що дозволять<br />
точно з’ясувати його безпечність та довготривалу<br />
ефективність порівняно з можливим найкращим<br />
медикаментозним лікуванням. Розуміння того, що<br />
робить ниркову денервацію ефективною чи неефективною<br />
(особливості пацієнта або невдача в проведенні<br />
симпатектомії), також буде важливим для<br />
уникнення процедури в осіб із малою ймовірністю<br />
відповіді на процедуру. Більш детальну інформацію<br />
шукайте в позиційному документі ESH стосовно<br />
ниркової денервації [631].<br />
6.18. Âàçîðåíàëüíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ<br />
Стеноз ниркових судин, вторинний до атеросклерозу,<br />
спостерігається відносно часто, особливо<br />
в літніх людей, але рідко прогресує до артеріальної<br />
гіпертензії або ниркової недостатності [640]. Як і<br />
раніше, питання про те, чи отримують пацієнти зі<br />
стенозом ниркової артерії або нирковою недостатністю<br />
користь від втручань, переважно через шкірне<br />
стентування ниркових артерій, залишається суперечливим.<br />
Хоча є переконливі (однак із неконтрольованих<br />
досліджень) доказові дані на користь<br />
даної процедури в молодих осіб (переважно жінок)<br />
із неконтрольованою артеріальною гіпертензією<br />
на фоні фібромускулярної гіперплазії (успішність<br />
82–100 %, рестеноз — у 10–11 %) [641] (клас IIa,<br />
рівень B), тоді як при атеросклеротичній реноваскулярній<br />
артеріальній гіпертензії питання є досить<br />
спірним. У двох ретроспективних дослідженнях<br />
[642] було показано клінічне покращення (хоча й не<br />
показників смертності) в пацієнтів із двостороннім<br />
стенозом ниркових артерій, ускладненим рецидивуючими<br />
епізодами гострої серцевої недостатності.<br />
У всіх інших випадках стенозу ниркової артерії питання<br />
щодо ефективності ангіопластики й стентування<br />
залишаються спірними, незважаючи на дані<br />
кількох контрольованих досліджень. Два РКД і 21<br />
когортне дослідження, дані яких були опубліковані<br />
до 2007 року, продемонстрували гетерогенний<br />
характер отриманих переваг. У більш новому дослідженні<br />
ASTRAL, у яке були включені 806 пацієнтів,<br />
які були рандомізовані в групи ангіопластики й<br />
стентування + медикаментозна терапія порівняно<br />
з медикаментозною монотерапією, жодних доказів<br />
клінічно значимого впливу на рівень АТ, функцію<br />
нирок або частоту серцево-судинних подій не було<br />
отримано [643]. Незважаючи на те що остаточні<br />
висновки не можуть бути зроблені на основі даних<br />
дослідження ASTRAL через деякі обмеження його<br />
дизайну (пацієнти зі строгим показанням щодо<br />
втручання були виключені з рандомізації) та відсутність<br />
статистичної потужності, на сьогодні втручання<br />
в пацієнтів з атеросклеротичним стенозом<br />
ниркової артерії не рекомендується, якщо функція<br />
нирок залишається стабільною протягом останніх<br />
6–12 місяців, а артеріальну гіпертензію вдається<br />
контролювати за допомогою прийнятного терапев-<br />
40 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
тичного режиму (клас III, рівень B). Придатні схеми<br />
лікування можуть включати блокатори РАС, за винятком<br />
випадків двостороннього стенозу ниркових<br />
артерій або одностороннього стенозу артерії з ознаками<br />
функціональної значимості при ультразвуковому<br />
дослідженні або сцинтиграфії.<br />
6.19. Ïåðâèííèé ã³ïåðàëüäîñòåðîí³çì<br />
При доведеному односторонньому первинному<br />
гіперальдостеронізмі, обумовленому або альдостерон-продукуючою<br />
аденомою, або односторонньою<br />
гіперплазією надниркової залози, методом вибору є<br />
одностороння лапароскопічна адреналектомія, тоді<br />
як терапія антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів<br />
показана пацієнтам із двостороннім ураженням<br />
надниркових залоз (ідіопатична гіперплазія<br />
надниркових залоз та двостороння аденома). Гіперальдостеронізм,<br />
що піддається терапії глюкокортикоїдами,<br />
лікують низькими дозами глюкокортикоїдів<br />
пролонгованої дії, наприклад дексаметазоном.<br />
Хірургічне лікування у хворих з одностороннім<br />
первинним гіперальдостеронізмом демонструє покращення<br />
показників вмісту калію в сироватці крові<br />
майже у 100 % пацієнтів після операції [644], коли<br />
діагноз та показання до адреналектомії базуються<br />
на відборі проб венозної крові надниркових залоз.<br />
Артеріальна гіпертензія виліковується (визначається<br />
як АТ < 140/90 мм рт.ст. без антигіпертензивних<br />
препаратів) приблизно в 50 % (35–60 %) пацієнтів із<br />
первинними гіперальдостеронізмом після односторонньої<br />
адреналектомії. Одужання більш імовірне в<br />
пацієнтів, які мають не більше одного родича першого<br />
ступеня з артеріальною гіпертензією, приймають<br />
у передопераційному періоді максимум два антигіпертензивні<br />
препарати, молодшого віку, мають<br />
меншу тривалість артеріальної гіпертензії й у яких<br />
відсутні ознаки ремоделювання судин [645, 646].<br />
Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів<br />
(спіронолактон, еплеренон) показані пацієнтам із<br />
двостороннім захворюванням надниркових залоз,<br />
а також тим, кому за різними причинами не проводиться<br />
оперативне втручання з приводу первинного<br />
одностороннього гіперальдостеронізму. Початкова<br />
доза для спіронолактону має бути 12,5–25 мг на добу<br />
одноразово. Слід встановити найменшу ефективну<br />
дозу, дуже поступово титруючи її до 100 мг на день<br />
або більше. Захворюваність на гінекомастію при<br />
прийомі спіронолактону залежить від дози, у той час<br />
як точна частота порушення менструального циклу<br />
в жінок у пременопаузі під час терапії спіронолактоном<br />
невідома. Щоб уникнути прийому високих доз<br />
спіронолактону, може бути додана невелика доза тіазидного<br />
діуретика, тріамтерену або амілориду, що,<br />
однак, може викликати побічні ефекти.<br />
Еплеренон є більш новим селективним антагоністом<br />
мінералокортикоїдних рецепторів без антиандрогенного<br />
ефекту та ефекту агоніста прогестерону,<br />
він знижує частоту побічних ефектів; препарат<br />
має 60% антагоністичну активність спіронолактону,<br />
але через його менш тривалу дію потрібне щоденне<br />
кількаразове дозування (починаючи з дози 25 мг<br />
двічі на день). У сучасному 16-тижневому подвійному<br />
сліпому рандомізованому порівняльному дослідженні<br />
антигіпертензивного ефекту еплеренону<br />
(100–300 мг один раз на день) і спіронолактону (75–<br />
225 мг один раз на день) останній значно перевершував<br />
еплеренон у зниженні АТ при первинному<br />
гіперальдостеронізмі [647].<br />
7. ˳êóâàííÿ ñóïóòí³õ ôàêòîð³â<br />
ðèçèêó<br />
7.1. óïîë³ï³äåì³÷í³ çàñîáè<br />
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією й цукровим<br />
діабетом 2-го типу або метаболічним синдромом<br />
часто спостерігається атерогенна дисліпідемія,<br />
що характеризується підвищеним умістом<br />
тригліцеридів і холестерину ЛПНЩ та низькими<br />
значеннями холестерину ЛПВЩ [12, 13, 648].<br />
Переваги додавання статинів до антигіпертензивної<br />
терапії були добре встановлені в дослідженні<br />
ASCOT-LLA [649], результати якого узагальнені<br />
в рекомендаціях ESH/ESC 2007 року [2].<br />
Відсутність достовірної статистичної переваги в<br />
дослідженні ALLHAT [650] може бути пов’язана<br />
з недостатнім зниженням загального холестерину<br />
(11 % в ALLHAT порівняно з 20 % в ASCOT). Подальші<br />
аналізи даних ASCOT продемонстрували,<br />
що додавання статинів до антигіпертензивної терапії<br />
на основі амлодипіну може зменшити частоту<br />
первинної серцево-судинної події навіть більш помітно,<br />
ніж додавання статинів до терапії на основі<br />
атенололу [651]. Позитивний ефект використання<br />
статинів у пацієнтів без попередніх серцево-судинних<br />
подій (цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів<br />
низької щільності < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл))<br />
був підтверджений результатами дослідження<br />
JUPITER [652], які продемонстрували, що зниження<br />
холестерину ліпопротеїнів низької щільності<br />
на 50 % в пацієнтів із початковими значеннями<br />
< 3,4 ммоль/л (130 мг/дл), але з підвищеним рівнем<br />
С-реактивного білка зменшувало частоту серцево-судинних<br />
подій на 44 %. Даний факт доводить<br />
доцільність використання статинів у хворих на артеріальну<br />
гіпертензію, які мають високий серцевосудинний<br />
ризик.<br />
Як указано в недавніх рекомендаціях ESC/EAS<br />
[653], при наявності очевидної ІХС існують чіткі докази<br />
того, що статини слід призначати до досягнення<br />
значень холестерину ліпопротеїнів низької щільності<br />
< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [654]. Позитивний<br />
ефект терапії статинами також був продемонстрований<br />
у пацієнтів із перенесеним інсультом, із цільовим<br />
рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності<br />
звичайно нижче від 3,5 ммоль/л (135 мг/дл)<br />
[583]. Питання відносно того, чи такі пацієнти також<br />
отримають переваги при цільовому значенні<br />
< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), відкрите для майбутніх<br />
досліджень. Це також стосується і хворих на арте-<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 41
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
ріальну гіпертензію з низьким та помірним серцево-судинним<br />
ризиком, у яких доказові дані щодо<br />
позитивного впливу статинів нечіткі [656].<br />
7.2. Àíòèàãðåãàíòíà òåðàï³ÿ<br />
Щодо вторинної серцево-судинної профілактики,<br />
дані великого метааналізу, опублікованого у 2009<br />
році [657], показали, що терапія аспірином приводила<br />
до абсолютного зниження частоти серцево-судинних<br />
подій значно більше порівняно з абсолютним<br />
збільшенням ризику значних кровотеч. Для первинної<br />
профілактики, однак, співвідношення між користю<br />
та шкодою було іншим: абсолютне зниження<br />
частоти серцево-судинних подій незначне й лише<br />
трохи переважало абсолютне збільшення частоти<br />
значних кровотеч. Більш сприятливий баланс між<br />
користю та шкодою від терапії аспірином у первинній<br />
профілактиці вивчався в спеціальних групах пацієнтів.<br />
У дослідженнях при цукровому діабеті досі<br />
не вдалося встановити співвідношення між користю<br />
та шкодою, у той час як у субдослідженні випробування<br />
HOT, у якому хворих на артеріальну гіпертензію<br />
розділяли на основі рівня рШКФ на момент рандомізації,<br />
було продемонстровано, що призначення<br />
аспірину асоціювалося з достовірною тенденцією до<br />
прогресивного зниження частоти основних серцевосудинних<br />
подій і смерті при низькому початковому<br />
рівні рШКФ. Дане зменшення було особливо помітним<br />
у хворих на артеріальну гіпертензію з величиною<br />
рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м 2 . У цій групі хворих ризик<br />
кровотеч був помірним порівняно з корисним впливом<br />
на серцево-судинні події [658]. Аспірин слід призначати<br />
тільки за умови прийнятного контролю АТ.<br />
Отже, рекомендації ESH/ESC 2007 року [2] можуть<br />
бути підтверджені: антиагрегантну терапію,<br />
зокрема низькі дози аспірину, слід призначати пацієнтам<br />
з артеріальною гіпертензією за умови контрольованого<br />
АТ із попередніми серцево-судинними<br />
подіями та розглядати у хворих на артеріальну гіпертензію<br />
зі зниженою функцією нирок або високим<br />
серцево-судинним ризиком. Аспірин не рекомендується<br />
використовувати в пацієнтів з артеріальною<br />
гіпертензією з низьким та помірним ризиком, у яких<br />
абсолютна користь та шкода є еквівалентними. Варто<br />
відзначити, що недавній метааналіз продемонстрував<br />
більш низьку захворюваність на злоякісні<br />
новоутворення й смертність у групі аспірину (але не<br />
варфарину) в дослідженнях із первинної профілактики<br />
[659]. Якщо дана інформація підтвердиться, ця<br />
додаткова дія аспірину може призвести до більш ліберального<br />
перегляду його застосування. Дані щодо<br />
низьких доз аспірину в профілактиці прееклампсії<br />
подані в розділі 6.5.3.<br />
7.3. ˳êóâàííÿ ã³ïåðãë³êå쳿<br />
Лікування гіперглікемії з метою профілактики<br />
серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий<br />
діабет вивчалося в ряді досліджень. Для пацієнтів<br />
із цукровим діабетом 1-го типу дослідження DCCT<br />
переконливо продемонструвало, що інтенсивна інсулінотерапія<br />
мала переваги в протекції судин і зниженні<br />
частоти подій порівняно зі стандартним лікуванням<br />
[660, 661]. У декількох великомасштабних<br />
дослідженнях цукрового діабету 2-го типу вивчення<br />
було спрямоване на виявлення того, чи здатен жорсткий<br />
глікемічний контроль, що базується на пероральних<br />
препаратах та/або інсуліні, мати переваги<br />
для профілактики серцево-судинних ускладнень<br />
перед менш жорстким контролем. У дослідженні<br />
UKPDS жорсткий глікемічний контроль дозволяв<br />
запобігти мікросудинним, але не макросудинним<br />
ускладненням [662], за винятком підгрупи з ожирінням<br />
та терапією метформіном [663]. Прийнятні<br />
цільові значення для глікемічного контролю вивчалися<br />
останнім часом у дослідженнях ADVANCE,<br />
ACCORD [664, 665] та VADT [666], у яких одна з<br />
груп рандомізувалася до дуже низьких цільових значень<br />
HbA1c (< 6,5 або 6,0 %). Жодне дослідження не<br />
продемонструвало значного зниження композитної<br />
кінцевої точки, яка складалась із комбінованих<br />
серцево-судинних подій, але в ряді пізніших метааналізів<br />
було підтверджено, що більш інтенсивний<br />
контроль глікемії дозволяє скоротити частоту нефатальних<br />
коронарних подій та інфаркту міокарда,<br />
а також нефропатії, але не інсульту, загальної<br />
або серцево-судинної смертності [667–669]. Однак<br />
особливо в дослідженні ACCORD у групі нижчого<br />
цільового значення HbA1c спостерігалася підвищена<br />
кількість епізодів гіпоглікемії та загальної<br />
смертності. Виходячи з цих даних, Американською<br />
асоціацією діабетології, EASD [670] та ESC спільно<br />
була прийнята раціональна позиція, згідно з якою<br />
рекомендується визначати цільові значення терапії<br />
в індивідуальному порядку та уникати надлишкового<br />
лікування пацієнтів у незадовільному стані з підвищеним<br />
ризиком, дотримуючись більш суворого<br />
контролю гіперглікемії в більш молодих пацієнтів із<br />
цукровим діабетом, що розвинувся раніше, відсутністю<br />
або незначними судинними ускладненнями<br />
та тривалим очікуваним терміном життя (цільове<br />
значення HbA1c < 7,0 %), у той же час для пацієнтів<br />
у незадовільному стані та з ускладненнями розглядаються<br />
менші значення HbA1c 7,5–8,0 % або навіть<br />
вище, особливо в літніх пацієнтів із когнітивними<br />
порушеннями й обмеженими можливостями для<br />
самообслуговування [670, 671]. Щодо лікування цукрового<br />
діабету більш детальна інформація подана в<br />
рекомендаціях ESC/EASD [672].<br />
8.4. Ïðîäîâæåííÿ ïîøóêó áåçñèìïòîìíîãî<br />
óðàæåííÿ îðãàí³â-ì³øåíåé<br />
Аналіз економічної ефективності того, які саме<br />
ознаки уражень органів-мішеней слід оцінювати<br />
протягом спостереження пацієнтів з артеріальною<br />
гіпертензією, ніколи не проводився. Кількісна оцінка<br />
екскреції білка з сечею може бути надійно проведена<br />
в ранковій порції сечі й має низьку вартість,<br />
широку доступність та можливість продемонстру-<br />
42 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Маркер ураження<br />
органів<br />
Чутливість до<br />
змін<br />
Час, потрібний для змін<br />
Прогностична<br />
цінність змін<br />
ГЛШ/ЕКГ Низька Середній (> 6 місяців) Так<br />
ГЛШ/ЕхоКГ Помірна Середній (> 6 місяців) Так<br />
ГЛШ/магнітно-резонансна томографія серця Висока Середній (> 6 місяців) Немає даних<br />
рШКФ Помірна Дуже повільно (роки) Немає даних<br />
Екскреція протеїну з сечею Висока Швидко (тижні — місяці) Помірна<br />
Товщина задньої стінки сонної артерії Дуже низька Повільно (> 12 місяців) Немає<br />
Швидкість пульсової хвилі Висока Швидко (тижні — місяці) Обмежені дані<br />
КПІ Низька Немає даних Немає даних<br />
Рисунок 5. Чутливість для виявлення викликаних лікуванням змін, час, потрібний для змін, та прогностичне<br />
значення змін згідно з маркерами безсимптомного ураження органів-мішеней<br />
вати викликаний лікуванням ефект протягом декількох<br />
місяців. Крім того, низька вартість і широка<br />
доступність дозволяють рекомендувати регулярний<br />
моніторинг ЕКГ, хоча виявлення змін ГЛШ є менш<br />
чутливим. Індуковані лікуванням зміни при вимірюванні<br />
ММЛШ за допомогою ехокардіографії також<br />
повільні, а сам метод має недоліки через недостатню<br />
доступність, високу вартість, необхідність додаткового<br />
часу і детальної експертизи даних для належної<br />
оцінки. Інформація щодо оцінки ураження органів<br />
під впливом антигіпертензивної терапії подана на<br />
рис. 5. Крім того, спостереження хворих має передбачати<br />
визначення ліпідного профілю, глюкози крові,<br />
креатиніну й калію в сироватці крові; незалежно<br />
від більшої або меншої здатності показників дозволяти<br />
точно та швидко виявити регрес, обумовлений<br />
лікуванням, усі заходи щодо оцінки ураження органів-мішеней<br />
можуть дати корисну інформацію щодо<br />
прогресування патологічних змін, пов’язаних з артеріальною<br />
гіпертензією, а також появи клінічних<br />
ситуацій, що потребують додаткових терапевтичних<br />
втручань, таких як аритмія, ішемія міокарда, стенозуючі<br />
бляшки й серцева недостатність.<br />
10.1. Êîìàíäíèé ï³äõ³ä ó ë³êóâàíí³<br />
çàõâîðþâàííÿ<br />
Існує широкий спектр варіацій організацій системи<br />
охорони здоров’я по всій Європі, але в більшості<br />
країн артеріальну гіпертензію зазвичай діагностують<br />
та лікують на рівні первинної ланки (наприклад,<br />
лікарі загальної практики). У деяких країнах більш<br />
складними обстеженнями (ультразвукова діагностика<br />
тощо) та більш складними для лікування випадками<br />
займаються практикуючі фахівці (з артеріальної<br />
гіпертензії. — Прим. наук. ред.), у той час як в інших<br />
країнах — тільки фахівці, які працюють у госпіталях<br />
(стаціонарах. — Прим. наук. ред.) та відділеннях артеріальної<br />
гіпертензії. У деяких країнах спеціально<br />
навчені медичні сестри допомагають лікарям у призначенні<br />
лікування, консультаціях, направленнях і<br />
навіть госпіталізації осіб із підвищеним АТ. У більшості<br />
країн, однак, медсестри мало впливають на<br />
процес прийняття рішень щодо ведення пацієнта<br />
або ж зовсім не відіграють жодної ролі.<br />
Є дані кількох досліджень, які демонструють, що<br />
командний підхід у лікуванні дозволяє зменшити АТ<br />
на декілька мм рт.ст. більше, ніж звичайний підхід<br />
[724], зі значно частішим зниженням САТ більше як<br />
на 10 мм рт.ст. (медіана) та більшою частотою контролю<br />
АТ — приблизно на 22 %, за даними метааналізу<br />
результатів 37 порівняльних досліджень груп, які<br />
отримували лікування на основі командного або традиційного<br />
підходів [725]. На відміну від звичайного<br />
підходу командний підхід був визнаний ефективним,<br />
якщо він передбачав залучення у процес медсестер<br />
і/або фармацевтів як у лікувальному закладі, так і в<br />
суспільстві [724]. Сприятливий ефект участі фармацевтів<br />
і медсестер у лікуванні артеріальної гіпертензії<br />
досягався при виконанні ними завдань із навчання<br />
пацієнта, консультацій щодо способу життя та медичних<br />
консультацій, оцінці прихильності до лікування<br />
та (для фармацевтів) взаємодії з лікарями в<br />
галузі заснованої на рекомендаціях терапії [724, 726,<br />
727]. В огляді 33 РКД, опублікованих у період між<br />
2005 і 2009 роками, цільові значення АТ частіше досягалися,<br />
коли взаємодія передбачала алгоритм покрокового<br />
лікування, що призначався медсестрою,<br />
а також залучення медсестер у процес моніторингу<br />
пацієнтів по телефону [726, 728, 729]. Очевидно, що<br />
стратегії, засновані на командному підході, пропонують<br />
важливий потенційний метод покращення антигіпертензивного<br />
лікування порівняно зі стратегіями<br />
за участю лише лікарів. Лікарі, медсестри та фармацевти<br />
— усі мають брати участь у командному підході<br />
до лікування пацієнта, а лікарі загальної практики<br />
мають взаємодіяти, коли це необхідно, із фахівцями з<br />
різних галузей, такими як терапевти, кардіологи, нефрологи,<br />
ендокринологи, дієтологи. Внесок медсестер<br />
може бути особливо важливим для реалізації змін<br />
способу життя, до яких довготривала прихильність,<br />
як відомо, вкрай низька. Докладніше про те, яким<br />
чином може бути організована робота в команді для<br />
лікування артеріальної гіпертензії, читайте в недавній<br />
публікації ESH Excellence Centers [730].<br />
Список літератури знаходиться в редакції<br />
Скорочено з журналу<br />
«Артериальная гипертензия», 2013, № 4(30)<br />
за дозволом проф. Ю.М. Сіренка<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 43
Íàñòàíîâè<br />
Guidelines<br />
ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ ÅÂÐÎÏÅÉÑÊÎÉ ÀÑÑÎÖÈÀÖÈÈ ÓÐÎËÎÃÎÂ<br />
ÏÎ ÓÐÎËÈÒÈÀÇÓ (EAU, 2013)<br />
(ñîêðàùåííîå èçëîæåíèå)<br />
GUIDELINES ON UROLITHIASIS<br />
EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY 2013<br />
C. TÜRK (chair), T. KNOLL (vice-chair), A. PETRIK, K. SARICA, A. SKOLARIKOS, M. STRAUB, C. SEITZ<br />
1. Ââåäåíèå<br />
Группа по составлению рекомендаций Европейской<br />
ассоциации урологов по мочекаменной<br />
болезни (МКБ) разработала данные рекомендации,<br />
чтобы помочь урологам в ведении больных с<br />
конкрементами, основываясь на данных доказательной<br />
медицины, а также способствовать внедрению<br />
указанных рекомендаций в клиническую<br />
практику. Документ полно и всесторонне раскрывает<br />
большинство аспектов этого заболевания.<br />
Несмотря на научные и технические достижения,<br />
большое число людей продолжает страдать от<br />
МКБ. Рабочая группа принимала во внимание разную<br />
степень доступности медицинского обеспечения<br />
в регионах.<br />
2. Êëàññèôèêàöèÿ êàìíåé<br />
Конкременты можно классифицировать по следующим<br />
критериям: размер, локализация, рентгенологические<br />
характеристики, этиология, минералогический<br />
состав и степень риска повторного<br />
камнеобразования.<br />
2.1. Ðàçìåð êàìíåé<br />
Как правило, размер конкремента обозначается<br />
в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений.<br />
Таблица 1. Уровень достоверности<br />
Тип доказательств<br />
Получены методом метаанализа рандомизированных исследований<br />
Получены на основании как минимум одного рандомизированного исследования<br />
Получены на основании одного методически правильного контролируемого нерандомизированного<br />
исследования<br />
Получены на основании как минимум одного методически правильного квазиэкспериментального исследования<br />
другого типа<br />
Получены на основании методически правильных неэкспериментальных исследований, таких как сравнительные<br />
анализы, корреляционные исследования, или описаний отдельных клинических случаев<br />
Основаны на отчетах экспертной комиссии либо на мнениях или клиническом опыте авторитетных специалистов<br />
Примечание: LE — уровень доказательности.<br />
LE<br />
1a<br />
1b<br />
2a<br />
2b<br />
3<br />
4<br />
Таблица 2. Степень рекомендаций<br />
Тип рекомендаций<br />
Основаны на качественных и непротиворечивых клинических исследованиях, касающихся соответствующих<br />
рекомендаций и включающих как минимум одно рандомизированное исследование<br />
Основаны на проведенных клинических исследованиях хорошего качества, но без рандомизации<br />
Даны без прямого подтверждения качественными клиническими исследованиями<br />
Примечание: GR — класс рекомендаций.<br />
GR<br />
А<br />
В<br />
С<br />
44 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Также конкременты можно подразделить на группы<br />
размером < 5, 5–10, 10–20 и > 20 мм.<br />
2.2. Ëîêàëèçàöèÿ êîíêðåìåíòà<br />
Конкременты можно классифицировать согласно<br />
анатомической локализации: в верхней, средней<br />
или нижней чашечке; в почечной лоханке; в верхнем,<br />
среднем или дистальном отделе мочеточника и<br />
мочевом пузыре.<br />
2.3. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè<br />
Камни можно классифицировать в соответствии<br />
с их изображением на обзорном снимке органов<br />
мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их<br />
минерального состава. При проведении компьютерной<br />
томографии (КТ) без контрастирования для<br />
классификации можно использовать шкалу единиц<br />
Хаунсфилда, поскольку КТ представляет информацию<br />
о плотности конкремента и его структуре, что<br />
непосредственно влияет на выбор тактики лечения.<br />
2.4. Ýòèîëîãèÿ ôîðìèðîâàíèÿ êàìíåé<br />
Конкременты можно подразделить на те, которые<br />
образовались вследствие инфекции (инфекционные),<br />
и те, которые не были вызваны инфекцией<br />
(неинфекционные), а также конкременты, возникшие<br />
вследствие генетических нарушений, и конкременты,<br />
образовавшиеся как побочное явление при<br />
приеме лекарств (лекарственные).<br />
Êëàññèôèêàöèÿ êîíêðåìåíòîâ íà îñíîâå<br />
èõ ýòèîëîãèè<br />
Неинфекционные конкременты:<br />
— оксалат кальция;<br />
— фосфат кальция (включая брушит и апатит);<br />
— мочевая кислота.<br />
Инфекционные конкременты:<br />
— фосфат магния аммония;<br />
— апатит;<br />
— урат аммония.<br />
Генетические причины:<br />
— цистин;<br />
— ксантин;<br />
— 2,8-дигидроксиаденин.<br />
Лекарственные конкременты.<br />
2.5. Ìèíåðàëîãè÷åñêèé ñîñòàâ êàìíåé<br />
Важным фактором образования конкрементов<br />
является обмен веществ, поэтому для исключения<br />
каких-либо нарушений необходимо провести<br />
оценку метаболизма. Кроме того, правильный анализ<br />
конкремента в отношении каких-либо нарушений<br />
обмена веществ служит основой для принятия<br />
дальнейших решений по диагностике и лечению.<br />
Зачастую конкременты состоят из различных веществ.<br />
Клинически наиболее значимые вещества<br />
и их минеральные составляющие перечислены в<br />
табл. 4.<br />
2.6. Ãðóïïû ðèñêà êàìíåîáðàçîâàíèÿ<br />
Степень риска камнеобразования представляет<br />
особый интерес, поскольку определяет не только<br />
вероятность рецидива или роста конкрементов, но<br />
и необходимость медикаментозного лечения.<br />
Примерно у 50 % больных с рецидивирующим<br />
течением МКБ на протяжении всей жизни наблюдается<br />
лишь 1 рецидив камнеобразования. Большое<br />
количество рецидивов отмечается в немногим более<br />
10 % всех случаев МКБ. Степень риска повторного<br />
камнеобразования определяется видом конкремента<br />
и тяжестью заболевания.<br />
Высокий риск камнеобразования<br />
Общие факторы:<br />
— развитие МКБ в раннем возрасте (особенно у<br />
детей и подростков);<br />
— семейный анамнез МКБ;<br />
— брушит в составе конкрементов<br />
(СаНРО 4<br />
• 2Н 2<br />
О);<br />
— мочевая кислота и урат в составе конкрементов;<br />
— инфекционные конкременты;<br />
— единственная почка (сама по себе единственная<br />
почка не обладает повышенным риском повторного<br />
камнеобразования, однако профилактика<br />
возможного рецидива при этом имеет большое значение).<br />
Заболевания, связанные с развитием МКБ:<br />
— гиперпаратиреоидизм;<br />
— нефрокальциноз (НК);<br />
— гастроинтестинальные заболевания (еюноилеальный<br />
обходной анастомоз, резекция кишечника,<br />
болезнь Крона, мальабсорбция, кишечная<br />
гипер оксалурия после отведения мочи);<br />
— саркоидоз.<br />
Генетические причины МКБ:<br />
— цистинурия (тип А, В и АВ);<br />
— первичная гипероксалурия (ПГ);<br />
— почечный тубулярный ацидоз (ПТА) тип І;<br />
Таблица 3. Рентгенологические характеристики<br />
Рентгенконтрастный конкремент Плохая рентенконтрастность Рентгеннегативный конкремент<br />
Дигидрат оксалата кальция Фосфат магния аммония Мочевая кислота<br />
Моногидрат оксалата кальция Апатит Урат аммония<br />
Фосфаты кальция Цистин Ксантин<br />
2,8-дигидроксиаденин<br />
Лекарственные конкременты<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 45
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Таблица 4. Состав конкремента<br />
Химическое название Минералогическое название Химическая формула<br />
Моногидрат оксалата кальция Вевеллит СаС 2<br />
О 4<br />
• Н 2<br />
О<br />
Дигидрат оксалата кальция Веделлит CaC 2 O 4 • 2H 2 O<br />
Фосфат кальция Апатит Ca 10 (PO4) 6 • (OH) 2<br />
Гидроксофосфат кальция Гидроксиапатит Ca 5 (PO 3 ) 3 (OH)<br />
Фосфат b-трикальция Витлокит Ca 3 (PO 4 ) 2<br />
Фосфат карбоната апатит Даллит Ca 5 (PO 4 ) 3 OH<br />
Гидрогенфосфат кальция Брушит CaHPO 4 • 2H 2 O<br />
Карбонат кальция Арагонит CaCO 3<br />
Фосфат октакальция<br />
Ca 8 H 2 (PO 4 ) 6 • 5H 2 O<br />
Дигидрат мочевой кислоты Урицит C 5 H 4 N 4 O 3<br />
Урат аммония NH 4 C 5 H 3 N 4 O 3<br />
Моногидрат урата натриевой кислоты<br />
NaC 5 H 3 N 4 O 3 • H 2 O<br />
Фосфат магния аммония Струвит MgNH 4 PO 4 • 6H 2 O<br />
Гидрогенфосфат магния тригидрат Ньюберит MgHPO 4 • 3H 2 O<br />
Фосфат магния аммония моногидрат Диттмарит MgNH 4 (PO 4 ) • H 2 O<br />
Цистин [SCH 2 CH(NH 2 )COOH] 2<br />
Гипс<br />
Ксантин<br />
2,8-дигидроксиаденин<br />
Белковые<br />
Холестерол<br />
Кальцит<br />
Урат калия<br />
Фосфат тримагнезии<br />
Меламин<br />
Матрикс<br />
Лекарственные конкременты<br />
Субстанции, наносящие вред составу мочи<br />
Инородное тело конкремента<br />
Дигидрат сульфата кальция<br />
Тетрагидрат фосфата цинка<br />
Активные компоненты кристаллизации<br />
в моче<br />
CaSO 4 • 2 H 2 O<br />
Zn 3 (PO 4 ) 2 • 4H 2 O<br />
— 2,8-дигидроксиаденин;<br />
— ксантинурия;<br />
— синдром Леша — Нихена;<br />
— муковисцидоз.<br />
Лекарственные препараты, способствующие камнеобразованию.<br />
Анатомические отклонения, способствующие<br />
камнеобразованию:<br />
— медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия);<br />
— обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;<br />
— дивертикул чашечки, киста чашечки;<br />
— стриктура мочеточника;<br />
— пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс;<br />
— подковообразная почка;<br />
— уретероцеле.<br />
3. Äèàãíîñòèêà<br />
3.1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ âèçóàëèçàöèÿ<br />
У пациентов с конкрементами в почках обычно<br />
присутствуют боль в пояснице, рвота, иногда лихорадка,<br />
но течение заболевания может быть и бессимптомным.<br />
Стандартное обследование включает подробное<br />
изучение истории болезни и врачебный осмотр.<br />
В качестве первичной процедуры следует назначать<br />
ультразвуковое исследование (УЗИ), так как<br />
оно безопасно (не используется радиоактивное излучение),<br />
воспроизводимо и является недорогим<br />
методом обнаружения конкрементов. УЗИ позволяет<br />
выявить конкременты в чашечках, лоханке,<br />
лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом<br />
сегментах, а также диагностировать расширение<br />
верхних мочевыводящих путей. При диагностике<br />
почечных конкрементов размером > 5 мм<br />
46 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
чувствительность УЗИ составляет 96 %, а специфичность<br />
— почти 100 %. При диагностике всех<br />
конкрементов (любой локализации) чувствительность<br />
и специфичность УЗИ оказываются ниже —<br />
78 и 31 % соответственно.<br />
Чувствительность и специфичность обзорного<br />
снимка органов мочевой системы составляют 44–77<br />
и 80–88 % соответственно. Не следует назначать<br />
обзорный снимок, если планируется проведение<br />
КТ без контрастирования. Тем не менее обзорный<br />
снимок может быть полезен для дифференциации<br />
рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов<br />
и для их сопоставления во время последующего<br />
наблюдения.<br />
Рекомендация LE GR<br />
Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз МКБ вызывает<br />
4 A<br />
сомнение, показано немедленное проведение визуализирующей<br />
диагностики<br />
Рекомендация LE GR<br />
Для подтверждения диагноза у пациента с острой болью в боку следует проводить КТ без контрастирования,<br />
1а А<br />
поскольку она более эффективна, чем внутривенная<br />
урография<br />
Рекомендация LE GR<br />
При планировании лечения конкрементов почек назначается контрастное исследование (контрастная<br />
3 А*<br />
КТ или внутривенная урография)<br />
Примечание: * — рекомендация отнесена к более высокому уровню доказательности по согласованному<br />
мнению рабочей группы.<br />
3.2. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà<br />
Всем пациентам с неотложными проявлениями<br />
МКБ наряду с методиками визуализации необходимо<br />
назначать сокращенное биохимическое исследование<br />
мочи и крови. На данном этапе рекомендации<br />
одинаковые для пациентов группы как низкого, так<br />
и высокого риска.<br />
3.2.1. Основные плановые анализы у неэкстренных<br />
больных с МКБ<br />
Биохимические исследования назначаются всем<br />
пациентам с МКБ практически в одинаковом объеме.<br />
Однако неэкстренным пациентам можно не<br />
проводить исследование на натрий, калий, СРБ и<br />
коагулограмму. Более тщательному обследованию<br />
следует подвергать только пациентов с высоким риском<br />
повторного камнеобразования. Специфическая<br />
оценка метаболизма с учетом состава конкрементов<br />
рассматривается в разд. 11.<br />
Самым простым способом поставить правильный<br />
диагноз считается анализ отошедшего конкремента<br />
с помощью достоверного аналитического<br />
метода (разд. 2.5). На основании его минералогического<br />
состава можно определить возможные на-<br />
Таблица 5. Рекомендации: основные лабораторные анализы у экстренных больных с МКБ<br />
Моча<br />
GR<br />
Анализ осадка мочи/анализ с помощью тест-полоски:<br />
А*<br />
— эритроциты<br />
— лейкоциты<br />
— нитриты<br />
— рН мочи (приблизительное значение)<br />
Бактериальный посев или микроскопическое исследование мочи<br />
Кровь<br />
Анализ сыворотки крови:<br />
— креатинин<br />
— мочевая кислота<br />
— ионизированный кальций<br />
— натрий<br />
— калий<br />
Общий анализ крови<br />
А*<br />
СРБ<br />
При планировании или вероятности инвазивного лечения:<br />
А*<br />
Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное<br />
отношение)<br />
Примечания: * — рекомендация отнесена к более высокому уровню доказательности по согласованному<br />
мнению рабочей группы; СРБ — С-реактивный белок.<br />
А<br />
А*<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 47
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
рушения обмена веществ. К достоверным аналитическим<br />
методам относятся инфракрасная<br />
спектроскопия и дифракция рентгеновских лучей.<br />
4. Ëå÷åíèå ïàöèåíòà ñ ïî÷å÷íîé êîëèêîé<br />
4.1. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà<br />
4.1.1. Купирование боли<br />
Первый этап лечения при почечной колике —<br />
купирование боли.<br />
Клинические исследования однозначно продемонстрировали,<br />
что нестероидные противовоспалительные<br />
препараты (НПВП) (например, диклофенак) эффективно<br />
купируют боль у пациентов с почечной коликой.<br />
Эти препараты при почечной колике значительно<br />
эффективнее опиатов, и у пациентов, принимающих<br />
НПВП, достигается большее снижение боли и реже<br />
требуется дальнейшая анальгезия в кратчайшие сроки.<br />
Если все же назначается опиат, рекомендуется<br />
не останавливать выбор на петидине в связи с тем,<br />
что опиаты, и особенно петидин, чаще вызывают<br />
рвоту по сравнению с НПВП и чаще требуют продолжения<br />
анальгезии.<br />
Рекомендации<br />
При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром<br />
При выборе препарата 1-й линии терапии следует по мере возможности отдавать предпочтение НПВП<br />
GR<br />
А<br />
А<br />
4.1.3. Рекомендации по обезболиванию при почечной колике<br />
Препарат LE GR<br />
Первая линия: лечение следует начинать с назначения таких НПВП, как диклофенак*, индометацин 1b A<br />
или ибупрофен**<br />
Вторая линия: гидроморфин, пентазоцин или трамадол 4 C<br />
Для купирования повторных приступов боли рекомендуется назначать -блокаторы 1a A<br />
Примечания: * — неблагоприятно влияет на скорость клубочковой фильтрации у пациентов с почечной<br />
недостаточностью (LE 2a); ** — рекомендовано купировать повторные приступы боли после колики.<br />
Камень почки<br />
> 20 мм<br />
1. Чрескожная нефролитотомия<br />
2. Ретроградная интраренальная хирургия или ударно-волновая<br />
литотрипсия<br />
10–20 мм<br />
Ударно-волновая литотрипсия или эндоурология<br />
< 10 мм<br />
1. Ударно-волновая литотрипсия или ретроградная интраренальная<br />
хирургия<br />
2. Чрескожная нефролитотомия<br />
Рисунок 1. Алгоритм лечения почечных конкрементов<br />
11. Ìåòàáîëè÷åñêàÿ îöåíêà è ïðåäîòâðàùåíèå ðåöèäèâà<br />
Креатинин<br />
Натрий<br />
Калий<br />
Кальций<br />
Мочевая кислота<br />
Хлориды<br />
Фосфат<br />
Таблица 6. Нормы лабораторных показателей крови у взрослых<br />
Показатели<br />
Референтные значения<br />
20–100 мкмоль/л<br />
135–145 ммоль/л<br />
3,5–5,5 ммоль/л<br />
2,0–2,5 ммоль/л (общий кальций)<br />
1,12–1,32 ммоль/л (ионизированный кальций)<br />
119–380 мкмоль/л<br />
98–112 ммоль/л<br />
0,81–1,29 ммоль/л<br />
Кислотно-основное состояние рН 7,35–7,45<br />
рО 2 80–90 мм рт.ст.<br />
рСО 2 35–45 мм рт.ст.<br />
НСО 3 22–26 ммоль/л<br />
Избыток оснований ± 2 ммоль/л<br />
48 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Таблица 7. Нормы лабораторных показателей мочи у взрослых<br />
Показатели<br />
Референтные и предельно допустимые значения<br />
рН Постоянный уровень > 5,8<br />
Постоянный уровень > 7,0<br />
Постоянный уровень 5,8<br />
Относительная плотность > 1,010<br />
Креатинин, ммоль/сут<br />
7–13 (женщины)<br />
13–18 (мужчины)<br />
Кальций, ммоль/сут > 5,0<br />
8,0<br />
Оксалат, ммоль/сут > 0,5<br />
0,45–0,85<br />
1,0<br />
Мочевая кислота, ммоль/сут<br />
> 4,0 (женщины)<br />
5 (мужчины)<br />
Цитрат, ммоль/сут < 2,5<br />
Магний, ммоль/сут < 3,0<br />
Неорганический фосфат, ммоль/сут > 35<br />
Аммоний, ммоль/сут > 50<br />
Цистин, ммоль/сут > 0,8<br />
Таблица 8. Референтные показатели мочи у детей (отношение растворимого вещества к креатинину<br />
в разовой порции мочи)<br />
Параметр/возраст пациента<br />
Соотношение раствора к креатинину<br />
Кальций Моль/моль Мг/мг<br />
< 12 месяцев < 2 0,81<br />
1–3 года < 1,5 0,53<br />
1–5 лет < 1,1 0,39<br />
5–7 лет < 0,8 0,28<br />
> 7 лет < 0,6 0,21<br />
Оксалат Ммоль/моль Мг/г<br />
0–6 месяцев < 325–360 288–260<br />
7–24 месяца < 132–174 110–139<br />
2–5 лет < 98–101 80<br />
5–14 лет < 70–82 60–65<br />
> 16 лет < 40 32<br />
Цитрат Моль/моль г/г<br />
0–5 лет > 0,25 0,42<br />
> 5 лет > 0,15 0,25<br />
Магний Моль/моль г/г<br />
Мочевая кислота<br />
> 2 лет<br />
> 0,63 > 0,13<br />
< 0,56 мг/дл на СКФ (уровень креатинин плазмы)<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 49
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Таблица 9. Экскреция с мочой (в 24-часовых образцах мочи)<br />
Экскреция кальция Экскреция цитрата Экскреция цистина Экскреция оксалата<br />
Экскреция урата<br />
Все<br />
возрастные<br />
группы<br />
< 0,1 ммоль/<br />
кг/сут<br />
< 4 мг/кг/сут<br />
Все<br />
возрастные<br />
группы<br />
Мальчики<br />
> 1,9 ммоль/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
> 365 мг/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
Девочки<br />
> 1,6 ммоль/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
> 310 мг/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
< 10<br />
лет<br />
> 10<br />
лет<br />
< 55 мкмоль/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
< 13 мг/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
< 200<br />
мкмоль/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
< 48 мг/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
Все<br />
возрастные<br />
группы<br />
< 0,5 ммоль/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
< 45 мг/<br />
1,73 м 2 /сут<br />
< 1<br />
года<br />
> 5<br />
лет<br />
1–5<br />
лет<br />
< 70 мкмоль/<br />
кг/сут<br />
< 13 мг/кг/<br />
сут<br />
< 65 мкмоль/<br />
кг/сут<br />
< 11 мг/кг/<br />
сут<br />
< 55 мкмоль/<br />
кг/сут<br />
< 9,3 мг/кг/<br />
сут<br />
Употребление жидкости<br />
Рекомендации по сбалансированному питанию<br />
Рекомендации по образу жизни для устранения<br />
общих факторов риска<br />
Таблица 10. Общие профилактические мероприятия<br />
Количество жидкости: 2,5–3,0 л/сут<br />
Равномерное потребление жидкости в течение дня<br />
Напитки с нейтральным pH<br />
Диурез: 2,0–2,5 л/сут<br />
Удельный вес мочи: < 1010<br />
Сбалансированное питание*<br />
Большое количество овощей и клетчатки<br />
Норма потребления кальция: 1–1,2 г/сут<br />
Ограниченное потребление NaCl: 4–5 г/сут<br />
Ограниченное потребление белков животного происхождения:<br />
0,8–1,0 г/кг/сут<br />
ИМТ: 18–25 кг/м 2 (целевое значение для взрослых, не относится к<br />
детям)<br />
Избегайте стрессовых ситуаций<br />
Обеспечивайте достаточную физическую активность<br />
Не допускайте обезвоживания организма<br />
Примечание: * — избегайте чрезмерного потребления витаминных препаратов.<br />
11.4.4. Рекомендации по медикаментозному лечению пациентов со специфическими нарушениями состава<br />
мочи<br />
Показатели мочи Рекомендуемое лечение LE GR<br />
Гиперкальциурия Тиазид + цитрат калия 1а А<br />
Гипероксалурия<br />
Ограничение потребления<br />
2b<br />
А<br />
оксалата<br />
Кишечная гипероксалурия Калия цитрат 3–4 С<br />
Препараты кальция 2 В<br />
Абсорбция оксалата 3 В<br />
Гипоцитратурия Цитрат калия 1b А<br />
Высокое содержание натрия<br />
Низкий объем выделяемой<br />
мочи<br />
Содержание мочевины,<br />
свидетельствующее о высоком<br />
потреблении животных<br />
белков<br />
Нарушений не обнаружено<br />
Ограниченное потребление<br />
соли<br />
Увеличение потребления<br />
жидкости<br />
Ограничение потребления<br />
животных белков<br />
Употребление большого<br />
количества жидкости<br />
1b<br />
1b<br />
1b<br />
2b<br />
А<br />
А<br />
А<br />
В<br />
50 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Оксалат<br />
кальция<br />
Основная<br />
оценка<br />
Суточная моча<br />
Гиперкальциурия<br />
Гиперцитратурия Гипероксалурия Гиперурикозурия Гипомагнезиурия<br />
5–8<br />
ммоль/сут<br />
Щелочной<br />
цитрат<br />
9–12 г/сут<br />
или натрия<br />
бикарбонат<br />
1,5 г<br />
> 8<br />
ммоль/сут<br />
Гидрохлортиазид<br />
25–<br />
< 2,5<br />
ммоль/сут<br />
Щелочной<br />
цитрат<br />
> 5<br />
ммоль/сут<br />
(кишечная)<br />
> 1<br />
ммоль/сут<br />
(первичная)<br />
> 4<br />
ммоль/сут<br />
Гиперурикозурия<br />
и<br />
гиперурикемия<br />
> 380<br />
мкмоль<br />
Кальций Витамин В 6<br />
30 мг/сут<br />
9–12 г/сут<br />
> 500 5–<br />
мг/сут 20 мг/сут<br />
200–400<br />
Щелочной<br />
цитрат<br />
Щелочной<br />
цитрат<br />
мг/сут<br />
9–12 г/сут 9–12 г/сут<br />
или натрия + аллопуринол<br />
бикарбонат<br />
1,5 г + аллопуринол<br />
100–<br />
300 мг/сут<br />
100 мг/сут<br />
< 3<br />
ммоль/сут<br />
Магний<br />
200–<br />
400 мг/сут<br />
Рисунок 2. Диагностический и терапевтический алгоритм при конкрементах (оксалат кальция)<br />
Примечание: не назначать препараты магния пациентам с почечной недостаточностью.<br />
Фосфат<br />
кальция<br />
Карбонатапатит<br />
Брушит<br />
Основная оценка<br />
Основная оценка<br />
Гиперкальциурия<br />
> 8 ммоль/сут<br />
рН мочи<br />
> 5,8<br />
Са исключите<br />
гиперпаратиреоз<br />
Исключите гиперпаратиреоз<br />
Гиперкальциурия<br />
> 8 ммоль/сут<br />
Исключите<br />
ПТА<br />
Гидрохлортиазид<br />
25–50 мг/сут<br />
Исключить<br />
ПТА<br />
Исключить<br />
ИМВП<br />
Гидрохлортиазид<br />
25–50 мг/сут<br />
Поддерживайте рН мочи<br />
в диапазоне 5,8–6,2 с<br />
L-метионином 200–500 мг<br />
3 р/сут<br />
Рисунок 3. Диагностический и терапевтический алгоритм при фосфат-кальциевых конкрементах<br />
Примечание: ИМВП — инфекции мочевыводящих путей.<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 51
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ôîñôàò-êàëüöèåâûõ êîíêðåìåíòîâ<br />
Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR<br />
Гиперкальциурия Тиазиды 1 a A<br />
Ненормальный уровень рН Ацидификация 3–4 C<br />
мочи<br />
ИМВП Антибиотики 3–4 C<br />
11.6.3. Первичная гипероксалурия<br />
Пациентов с ПГ следует направлять в специализированные<br />
клиники, так как для успешного лечения<br />
требуются междисциплинарный подход и большой<br />
опыт. Главная цель терапии заключается в снижении<br />
эндогенного образования оксалата, которое у<br />
пациентов с ПГ чрезвычайно повышено. Примерно<br />
у трети пациентов с ПГ 1-го типа можно достичь<br />
нормализации или значительного снижения выведения<br />
оксалата с мочой с помощью пиридоксина.<br />
Нормальное разведение мочи достигается при повышении<br />
потребления жидкости до 3,5–4,0 л в день для<br />
взрослых (для детей — 1,5 л/м 2 поверхности тела) и<br />
равномерном потреблении жидкости в течение дня.<br />
К медикаментозным способам предотвращения<br />
кристаллизации оксалата кальция относятся диуретики,<br />
щелочные цитраты и магний. Тем не менее<br />
при терминальной стадии почечной недостаточности<br />
для лечения ПГ необходима одновременная<br />
трансплантация печени и почки.<br />
Схемы лечения включают:<br />
— пиридоксин при ПГ 1-го типа: 5–20 мг/кг/сут<br />
в зависимости от выведения оксалата с мочой и переносимости<br />
лечения пациентом;<br />
— щелочной цитрат: 9–12 г/сут для взрослых,<br />
0,1–1,5 мЭкв/кг/сут для детей;<br />
— магний 200–400 мг/сут (терапия магнием противопоказана<br />
при почечной недостаточности).<br />
Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR<br />
Первичная гипероксалурия Пиридоксин 3 B<br />
11.6.4. Кишечная гипероксалурия<br />
Кишечная гипероксалурия — характерное заболевание<br />
у пациентов с нарушением всасывания<br />
жиров в кишечнике. Это заболевание, связанное<br />
с высоким риском камнеобразования, может развиваться<br />
после резекции кишечника, наложения<br />
еюноилеального обходного анастомоза для лечения<br />
ожирения, при болезни Крона и недостаточности<br />
поджелудочной железы. Снижение всасывания<br />
жирных кислот приводит к потере кальция. Вследствие<br />
этого нарушается обычное связывание оксалата<br />
с кальцием и резко увеличивается всасывание<br />
оксалата. Наряду с гипероксалурией у таких пациентов<br />
в результате потери щелочей развивается гипоцитратурия.<br />
При этом, как правило, отмечаются<br />
низкие показатели рН мочи, снижение содержания<br />
кальция в моче и объема мочи. Все перечисленные<br />
нарушения способствуют значительному повышению<br />
концентрации оксалата кальция, развитию<br />
кристаллурии и камнеобразованию.<br />
К специфическим профилактическим мерам относятся:<br />
— ограничение потребления пищи, богатой оксалатами;<br />
— ограничение потребления жиров;<br />
— прием препаратов кальция во время еды, чтобы<br />
обеспечить связывание оксалата с кальцием в<br />
кишечнике;<br />
— достаточное потребление жидкости для компенсации<br />
ее потери вследствие диареи;<br />
— терапия щелочными цитратами для повышения<br />
рН мочи и содержания цитратов.<br />
Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR<br />
Кишечная гипероксалурия Калия цитрат 3–4 С<br />
Препараты кальция 2 В<br />
Абсорбция оксалата 3 В<br />
Небольшой объем мочи Увеличение потребления<br />
жидкости<br />
1b<br />
А<br />
11.6.5. Почечный тубулярный ацидоз<br />
ПТА развивается вследствие нарушения секреции<br />
протонов или реабсорбции бикарбонатов в нефронах.<br />
Наибольшая вероятность формирования конкрементов<br />
в почках отмечается при дистальном ПТА 1-го<br />
типа. На рис. 4 представлена схема диагностики ПТА.<br />
52 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
Постоянный уровень рН мочи > 5,8<br />
Возможен ПТА 1-го типа<br />
Исследование в условиях нагрузки хлоридом<br />
аммония (NH 4<br />
Cl 0,1 г/кг)<br />
Уровень рН < 5,4<br />
ПТА исключается!<br />
Уровень рН > 5,4<br />
ПТА<br />
Нормальный уровень<br />
бикарбонатов (КОС)<br />
Неполный ПТА<br />
Низкий уровень бикарбонатов<br />
(КОС)<br />
Полный ПТА<br />
Рисунок 4. Диагностика ПТА<br />
Таблица 11. Наследственные причины почечно-тубулярного ацидоза<br />
Тип наследования Ген/продукт гена/функция Фенотип<br />
Аутосомно-доминантный<br />
SLC4A1/AE1/Cl-bicarbonate<br />
Гиперкальциурия, гипокалиемия,<br />
exchanger<br />
остеомаляция<br />
Аутосомно-рецессивный с глухотой<br />
Аутосомно-рецессивный<br />
ATP6V1B1/B1 subunit of vacuolar<br />
H-ATPase/proton secretion<br />
ATP6V0A4/A4 subunit of vascuolar<br />
H-ATPase/proton secretion<br />
Гиперкальциурия, гипокалиемия,<br />
рахит<br />
Гиперкальциурия, гипокалиемия,<br />
рахит<br />
Главная терапевтическая задача заключается в<br />
восстановлении кислотно-щелочного равновесия.<br />
Несмотря на высокий уровень рН мочи при ПТА,<br />
подщелачивание с помощью щелочных цитратов<br />
или бикарбоната натрия представляется основным<br />
способом нормализации метаболических процессов<br />
(внутриклеточного ацидоза), связанных с камнеобразованием.<br />
Щелочная нагрузка снижает канальцевую<br />
реабсорбцию цитрата, что, в свою очередь,<br />
приводит к нормализации выведения цитрата и<br />
в то же время к снижению обмена кальция. В случае<br />
полного ПТА эффективность лечения можно<br />
контролировать с помощью определения газов венозной<br />
крови (избыток оснований ± 2,0 ммоль/л).<br />
Если после восстановления кислотно-щелочного<br />
равновесия выведение кальция остается повышенным<br />
(> 8 ммоль/сут), снижения выведения кальция<br />
с мочой можно добиться назначением тиазидов.<br />
Таблица 12. Медикаментозное лечение почечного тубулярного ацидоза<br />
Биохимический фактор риска<br />
Показание к медикаментозному<br />
лечению<br />
Схема лечения<br />
Гиперкальциурия Экскреция кальция > 8 ммоль/сут Гидрохлортиазид:<br />
— у взрослых в начальной дозе 25 мг/сут<br />
с повышением до 50 мг/сут<br />
— у детей 0,5–1 мг/кг/сут<br />
Неадекватный рН мочи Внутриклеточный ацидоз в нефроне Щелочной цитрат 9–12 г/сут в 3 приема<br />
или<br />
натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза в день<br />
Риск-фактор (моча) Предлагаемое лечение LE GR<br />
Дистальный ПТА Цитрат калия 2b B<br />
Гиперкальциурия Тиазид + цитрат калия 1a A<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 53
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
11.6.6. Нефрокальциноз<br />
Термином «нефрокальциноз» обозначается повышенное<br />
отложение кристаллов в корковом и<br />
мозговом слое почек. Это заболевание может развиваться<br />
самостоятельно или сопровождаться образованием<br />
конкрементов в почках. НК может<br />
вызываться различными нарушениями обмена веществ.<br />
К основным факторам риска относятся: гиперпаратиреоз,<br />
первичная гипероксалурия, ПТА,<br />
нарушения обмена витамина D, идиопатическая<br />
гиперкальциурия и гипоцитратурия, а также генетические<br />
нарушения, включая болезнь Дента, синдром<br />
Барттера и медуллярную губчатую почку.<br />
Поскольку этиология НК может быть различной,<br />
не существует единого стандартного способа<br />
лечения этого заболевания. Лечение должно быть<br />
направлено на коррекцию метаболических и генетических<br />
нарушений, лежащих в его основе, и одновременно<br />
на минимизацию биохимических факторов<br />
риска развития НК.<br />
11.6.6.1. Диагностика<br />
Для постановки диагноза необходимо провести<br />
анализ крови на паратгормон (в случае повышенного<br />
содержания кальция), витамин D и метаболиты,<br />
витамин А, натрий, калий, магний, хлорид, и КОС.<br />
Анализ мочи должен включать измерение рН (не<br />
менее 4 раз в день), суточного объема, удельного<br />
веса, содержания кальция, оксалата, фосфата, мочевой<br />
кислоты, магния и цитрата.<br />
11.7. Êîíêðåìåíòû èç ìî÷åâîé êèñëîòû è óðàòà àììîíèÿ<br />
Конкременты, содержащие ураты<br />
Конкременты из мочевой кислоты<br />
Конкременты из урата аммония<br />
Основная оценка<br />
Основная оценка<br />
Угнетение синтеза мочевой<br />
кислоты, рН мочи < 6<br />
Гиперурикозурия<br />
рН мочи > 6,5<br />
Щелочной цитрат 9–12 г/сут<br />
или бикарбонат натрия 1,5 г<br />
> 4,0<br />
ммоль/сут<br />
> 4,0 ммоль/сут<br />
и гиперурикемия<br />
> 380 мкмоль/л<br />
ИМВП<br />
L-метионин 200–500 м г для<br />
поддержания рН мочи 5,8–6,2<br />
Доза зависит от<br />
рН мочи<br />
Аллопуринол<br />
100 мг/сут<br />
Аллопуринол<br />
100–300 мг/сут<br />
Антибиотики<br />
Коррекция факторов, предрасполагающих<br />
к образованию камней,<br />
содержащих урат аммония<br />
Предотвращение<br />
рН мочи 6,2–6,8<br />
Хемолитолизис<br />
рН мочи 6,5–7,2<br />
Рисунок 5. Диагностический и терапевтический алгоритм при конкрементах из мочевой кислоты и<br />
урата аммония<br />
11.9. Öèñòèíîâûå êîíêðåìåíòû<br />
Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ öèñòèíîâûõ êîíêðåìåíòîâ<br />
Методы лечения LE GR<br />
Разведение мочи<br />
Рекомендуется большое потребление жидкости, чтобы суточный диурез был не менее 3 л. Для этого следует<br />
выпивать не менее 150 мл жидкости в час<br />
3 В<br />
Подщелачивание<br />
При экскреции цистина < 3 ммоль/сут следует назначать цитрат калия 3–10 ммоль 2–3 раза в день для<br />
достижения рН > 7,5<br />
3 В<br />
Комплексообразование с цистином<br />
3 В<br />
При экскреции цистина > 3 ммоль/сут или при неэффективности других методов: тиопронин 250–2000 мг/сут.<br />
Каптоприл 75–100 мг/сут<br />
Перевод О.В. Антонова,С.В. Кушниренко,<br />
научное редактирование Н.А. Григорьева<br />
54 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ<br />
To Help the Practitioner<br />
ÀÍÒÈÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÎÉ<br />
ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÄÅÒÅÉ: ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ<br />
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ<br />
Ïî ìàòåðèàëàì Ñèäåëüíèêîâñêèõ ÷òåíèé<br />
(äîêëàä àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû ïðîô. Â.Ã. Ìàéäàííèêà)<br />
Актуальность инфекций мочевыводящей системы<br />
у детей как медико-социальной проблемы определяется<br />
большой распространенностью, в некоторых<br />
случаях прогрессирующим течением и изменением<br />
микробного спектра — кишечную палочку постепенно<br />
вытесняют разнообразные грамотрицательные<br />
бактерии и микробные ассоциации. Рецидивирующее<br />
течение инфекций мочевыводящих путей (ИМП)<br />
имеет место у 30–50 % пациентов. Быстрое формирование<br />
и значительная распространенность антибиотикорезистентных<br />
штаммов микроорганизмов,<br />
повышение удельного веса микробных ассоциаций<br />
диктуют необходимость усовершенствования принципов<br />
антибактериальной терапии, поиска новых высокоэффективных<br />
методов лечения.<br />
19–20 сентября 2013 г. в Харькове состоялась XV<br />
Всеукраинская научно-практическая конференция<br />
«Актуальные вопросы педиатрии», посвященная памяти<br />
выдающегося украинского ученого-педиатра,<br />
члена-корреспондента НАН Украины, НАМН Украины,<br />
РАМН, доктора медицинских наук, профессора<br />
Виктора Михайловича Сидельникова. В рамках конференции<br />
были рассмотрены важнейшие вопросы<br />
диагностики и лечения инфекций мочевых путей с<br />
позиций доказательной медицины.<br />
С докладом «Антибактериальная терапия инфекций<br />
мочевой системы у детей: современные<br />
клинические рекомендации» выступил академик<br />
НАМН Украины, заведующий кафедрой педиатрии<br />
№ 4 Национального медицинского университета<br />
им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор<br />
Виталий Григорьевич Майданник.<br />
Ежегодно в мире возникает около 150 миллионов<br />
случаев инфекций мочевой системы. Среди них 90 %<br />
приходится на циститы и инфекции нижних мочевых<br />
путей и 10 % — на пиелонефриты. При этом в структуре<br />
заболеваемости данной патологией 75 % составляют<br />
спорадические случаи, а 25 % — рецидивы.<br />
Возможные исходы инфицирования мочевой системы<br />
у детей определяются соотношением микроорганизмов<br />
и факторов защиты. Так, при преобладании<br />
факторов защиты развивается асимптоматическая<br />
бактериурия, при их уравновешивании — инфекция<br />
мочевых путей, при доминировании микроорганизмов<br />
над факторами защиты возникает пиелонефрит.<br />
Инфекция мочевых путей — это заболевание, при<br />
котором нет данных за поражение тубулоинтерстициальной<br />
ткани почек, но имеются признаки транзиторного<br />
воспаления нижних мочевых путей, определить<br />
топику которого в данный момент не представляется<br />
возможным.<br />
Пиелонефрит — общее заболевание организма с<br />
преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным<br />
поражением канальцев, интерстициальной<br />
ткани и чашечно-лоханочной системы почек,<br />
характеризующееся признаками инфекционного воспаления<br />
и нарушением функционального состояния<br />
почек по тубулярному типу.<br />
Патоморфологические особенности острого пиелонефрита<br />
включают наличие микроабсцессов на поверхности<br />
почек. Возможно обнаружение большого<br />
количества полиморфноядерных нейтрофилов в интерстиции<br />
и канальцах почек, воспалительно-клеточной<br />
(преимущественно лимфоидно-гистиоцитарного<br />
характера) инфильтрации интерстиция, расширенных<br />
и заполненных белковыми цилиндрами канальцев,<br />
гиалиноза клубочков и выраженного фиброза.<br />
Выявляются множественные соединительнотканные<br />
рубцы, участки сморщивания паренхимы почек. Причем<br />
риск формирования рубцов в почках находится в<br />
зависимости от количества эпизодов инфекций мочевыводящих<br />
путей (Bergman et al., 1999). При наличии<br />
одного эпизода риск формирования рубцов составляет<br />
5 %, при трех эпизодах — 15 %, при пяти — 60 %.<br />
Рубцы в почках достаточно четко определяются по<br />
деформации чашечек и истончению вышележащей паренхимы<br />
на урограммах. При DMSA-сцинтиграфии<br />
наблюдаются области со снижением накопления, соответствующие<br />
формированию рубца в почке. Такие изменения<br />
могут быть и в остром периоде с их последующим<br />
восстановлением (регенерацией ткани). Для разграничения<br />
острого очагового воспаления и персистирующего<br />
рубцевания (от сморщивания) необходима повторная<br />
DMSA-сцинтиграфия. Острое воспаление исчезает через<br />
3–6 месяцев. При исследовании через 1–2 года дефекты<br />
на сцинтиграммах трактуются как проявление<br />
сморщивания почек и могут быть подтверждены урографией<br />
(Сергеева Т.В., Комарова О.В., 2002).<br />
Следует отметить, что в 90 % случаев пиелонефрит<br />
заканчивается выздоровлением, однако у 10 % пациен-<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 55
Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner<br />
Таблица 1. Классификация пиелонефрита у детей (А.Ф. Возианов, В.Г. Майданник, И.В. Багдасарова,<br />
2005 г.), утвержденная на XI съезде педиатров Украины (1–4 марта 2005 г., Киев)<br />
Клиническая форма Характер процесса Активность Стадии<br />
Необструктивный<br />
Обструктивный<br />
Острый<br />
Хронический<br />
Волнообразное<br />
течение<br />
Латентное течение<br />
Активная стадия (I, II,<br />
III степени)<br />
Частичная клинико-лабораторная<br />
ремиссия<br />
Полная клинико-лабораторная<br />
ремиссия<br />
Инфильтративная<br />
Склеротическая<br />
Состояние функции<br />
почек<br />
Без нарушения функции<br />
почек<br />
С нарушениями функции<br />
почек<br />
ХПН<br />
тов возможны рекуррентные атаки, при этом в 80 % случаев<br />
возникает реинфекция и лишь в 20 % — рецидив.<br />
Рецидив — появление возвратной бактериурии с<br />
тем же микроорганизмом в пределах 7 дней после приема<br />
антибактериальной терапии. Как правило, является<br />
следствием недостаточной эрадикации инфекции.<br />
Реинфекцией называется появление бактериурии<br />
(теми же или другими бактериями) спустя 14 дней<br />
после успешной антибактериальной терапии. Она не<br />
является результатом недостаточной эффективности<br />
лечения, а лишь следствием реинвазии новыми бактериями.<br />
В течении пиелонефрита у детей выделяют инфильтративную<br />
и склеротическую стадию (Возианов<br />
А.Ф., Майданник В.Г., 2004). Для инфильтративной<br />
стадии пиелонефрита характерно отсутствие<br />
симптома Ходсона, площадь почки увеличена более<br />
чем на 10 % от возрастной нормы, отмечается увеличение<br />
ренально-кортикального индекса и индекса Ходсона,<br />
однако сохраняется эффективность почечного<br />
плазмотока. При склеротической стадии появляется<br />
симптом Ходсона, площадь почки уменьшается на<br />
10 % и более, происходит увеличение ренально-кортикального<br />
индекса и уменьшение индекса Ходсона,<br />
а также отмечается снижение почечного плазмотока.<br />
По данным McLoughlin, Joseph, 2003 г., изучавших<br />
этиологический спектр инфекций нижних мочевых<br />
путей у детей, преимущественным возбудителем<br />
является E.coli, выявленная в 89 % случаев;<br />
K.pneumoniae — 3,7 %; Enterococcus spp. — 3,7 %;<br />
Proteus spp. — 1,2 %; Enterobacter — 1,2 %. По данным<br />
исследований В.Г. Майданник, 2002 г., при обследовании<br />
456 детей с диагнозом «пиелонефрит» (в период<br />
с 1991 по 2001 гг.), E.coli встречалась в 54,2 % случаев;<br />
Enterobacter spp. — 12,7 %, Enterococcus spp. — 8,7 %,<br />
K.pneumoniaе — 5 %, Proteus spp. — 4,5 %, P.aeruginosa —<br />
4,4 %, Staphylococcus spp. — 4,3 %.<br />
С учетом данного этиологического спектра инфекций<br />
мочевой системы рациональным является назначение<br />
цефалоспоринов III поколения, к которым<br />
относится Цефиксим. Он проявляет бактерицидную<br />
активность против широкого спектра грамотрицательных<br />
и грамположительных микроорганизмов:<br />
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Streptococcus<br />
agalactiae, Haemophilus influenza, Haemophilus<br />
parainfluenzae, E.coli, Moraxella catarrhalis, Proteus vulgaris,<br />
Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella<br />
oxytoca, N.gonorrhoeae, Pro videncia spp., Citrobacter diversus,<br />
Pasteurella marcescens, Pasteurella multocida, Shigella<br />
spp., Salmonella spp., Cerratia marcescens. Цефикс<br />
высокостабилен в присутствии -лактамаз. Резистентен<br />
к стафилококкам, большинству штаммов энтерококков,<br />
большинству штаммов Pseudomonas, Listeria<br />
monocytogenes, Bacteroides fragilis и Clostridia.<br />
Нами было проведено исследование с участием 54<br />
детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными клиническими<br />
вариантами течения инфекций мочевой системы.<br />
У 18 больных был поставлен диагноз инфекции<br />
мочевыводящих путей, у 14 — острый пиелонефрит и<br />
у 22 — хронический необструктивный пиелонефрит.<br />
Пациентам с пиелонефритом в первые 3–4 дня пребывания<br />
в стационаре назначали парентеральную<br />
антибактериальную терапию цефалоспоринами III<br />
поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон<br />
и др.) или аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин,<br />
амикацин) с последующим переходом на пероральный<br />
прием цефиксима (Цефикс) на протяжении<br />
7–10 дней. Суммарная продолжительность лечения в<br />
этой группе составила 10–14 дней.<br />
У пациентов с инфекцией мочевыводящих путей<br />
использовали только пероральную терапию, назначая<br />
Цефикс в течение 3–5 дней. Детям в возрасте до 12 лет<br />
Цефикс применяли в виде суспензии из расчета 8 мг/кг<br />
в сутки, а пациентам более старшего возраста — в<br />
форме капсул по 400 мг 1 раз в сутки, что обеспечивало<br />
высокую комплайентность.<br />
На основании проведенного исследования были<br />
сделаны следующие выводы:<br />
— в группе больных с инфекцией мочевыводящих<br />
путей к пятому дню лечения клиническая эффективность<br />
составила 100 %. У пациентов с острым пиелонефритом<br />
к 12–14-му дню от начала лечения эффективность<br />
Цефикса была 92,8 %, а при хроническом<br />
необструктивном пиелонефрите — 86,4 %;<br />
— эффект отсутствовал у 2 больных в группе хронического<br />
необструктивного пиелонефрита, получавших<br />
Цефикс, и у 1 пациента наблюдалось ухудшение,<br />
связанное с наличием в моче Pseudomonas aeruginosa;<br />
— Цефикс является безопасным препаратом. Только<br />
у 1 больного (1,85 %) было отмечено расстройство<br />
пищеварения, которое можно было связать с приемом<br />
данного препарата.<br />
Таким образом, проведенное исследование по изучению<br />
эффективности и переносимости Цефикса<br />
у детей, больных ИМП и пиелонефритом, показало,<br />
что данный препарат обладает хорошей клинической<br />
56 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner<br />
и бактериологической эффективностью и является<br />
альтернативой парентеральному введению антибактериальных<br />
препаратов.<br />
При асимптоматической бактериурии у детей без<br />
сопутствующей уропатии, дисфункции мочевого пузыря<br />
и пиелонефрита в анамнезе требуется только<br />
однократное назначение антибактериальных препаратов.<br />
При инфекции мочевых путей целесообразным<br />
считается кратковременное (до 3–5 дней) применение<br />
антибиотиков.<br />
Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей<br />
в возрасте до 2 месяцев имеет свои особенности. Клинически<br />
характерно преобладание общих симптомов,<br />
сопровождающееся нарушением метаболизма и патологией<br />
многих органов и систем. Наиболее частыми<br />
возбудителями являются E.coli, Enterococcus faecalis,<br />
Staphylococci. Для лечения в качестве антибактериальных<br />
препаратов первого ряда используют амоксициллин<br />
+ аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, гентамицин).<br />
Альтернативными препаратами являются<br />
амоксициллин (или амоксициллина клавуланат) +<br />
цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим)<br />
либо фторхинолоны (по жизненным показаниям).<br />
При ведении таких пациентов необходимо придерживаться<br />
следующих клинических рекомендаций:<br />
— новорожденные и младенцы до 2-месячного<br />
возраста, страдающие пиелонефритом, должны лечиться<br />
в условиях стационара;<br />
— новорожденным и младенцам до 2-месячного<br />
возраста, больным пиелонефритом, показана парентеральная<br />
антибактериальная терапия, которую начинают<br />
с комбинации ампициллин + аминогликозиды или<br />
ампициллин с цефалоспоринами III генерации [A];<br />
— младенцам в возрасте от двух до шести месяцев<br />
и без осложняющих факторов (аномалии развития<br />
мочевых путей, нейрогенный мочевой пузырь и др.)<br />
пиелонефрит можно лечить с помощью пероральных<br />
цефалоспоринов III генерации или короткими курсами<br />
внутривенной терапии, с последующим переходом<br />
на пероральную терапию [А];<br />
— при подозрении на энтерококковую инфекцию<br />
обязательно следует включить в терапию амоксициллин<br />
или ампициллин [A];<br />
— продолжительность антибактериальной терапии<br />
у новорожденных и младенцев первых двух месяцев<br />
жизни должна составлять 7–14 дней [B].<br />
При возникновении пиелонефрита у детей в возрасте<br />
от 2 месяцев до 2 лет клинически характерно<br />
преобладание общих симптомов над локальными. В<br />
10 % случаев возможно развитие бактериемии. При<br />
этом достаточно часто выявляются аномалии развития<br />
органов мочевой системы. В качестве антибактериальных<br />
препаратов первого ряда таким пациентам<br />
целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения:<br />
цефотаксима, цефтриаксона, цефтазидима,<br />
либо применение аминогликозидов: амикацина, нетилмицина,<br />
гентамицина. В качестве альтернативной<br />
терапии возможно применение цефалоспоринов<br />
IV поколения: цефепима, цефпирема; карбапенемов:<br />
меропенема, имипенема; уреидопенициллинов: тикарциллина/клавуланата,<br />
пиперациллина/тазобактама;<br />
фторхинолонов (по жизненным показаниям).<br />
При наличии рвоты объем жидкости увеличивают в<br />
1,5 раза. Обязательным является исследование гемокультуры,<br />
а также применение инструментального<br />
обследования для выявления аномалий развития органов<br />
мочевой системы.<br />
Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей<br />
старше 2 лет также имеет свои особенности. Если течение<br />
данного заболевания острое, то, как правило, в<br />
качестве препаратов первого ряда используются «защищенные»<br />
пенициллины: амоксициллин/клавуланат;<br />
цефалоспорины III поколения: цефотаксим,<br />
цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефтибутен;<br />
либо применяются цефалоспорины II генерации: цефуроксим<br />
натрия, цефуроксима аксетил. В качестве<br />
альтернативных препаратов могут быть использованы<br />
аминогликозиды: амикацин, нетилмицин, гентамицин,<br />
а также цефалоспорины IV поколения: цефепим,<br />
цефпиром.<br />
При хроническом, рецидивирующем течении, а<br />
также наличии II–III степени активности процесса к<br />
препаратам первого ряда относят цефалоспорины III<br />
поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и<br />
уреидопенициллины: тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.<br />
Альтернативные препараты:<br />
цефалоспорины IV поколения (цефепим); карбапенемы<br />
(меропенем; фторхинолоны). Используется метод<br />
ступенчатой терапии.<br />
При сочетанном течении пиелонефрита и цистита<br />
обоснованным считается назначение амоксициллина/<br />
клавуланата и фосфомицина либо цефалоспоринов<br />
II генерации и фосфомицина (или нитрофуранов). В<br />
качестве препаратов второго ряда рассматривают цефалоспорины<br />
III поколения + фосфомицин, аминогликозиды<br />
+ фосфомицин либо фторхинолоны. Также<br />
необходим прием жидкости не менее 1,5 л в сутки<br />
и поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника).<br />
На сегодняшний день American Academy of<br />
Pediatrics предложены следующие рекомендации для<br />
ведения пациентов с инфекциями мочевых путей<br />
(AAP, 2011).<br />
Рекомендация 1. Если врач решает, что младенцу с<br />
лихорадкой без видимого источника инфекции требуется<br />
назначение антимикробной терапии, необходимо<br />
провести забор мочи с последующим анализом и<br />
выделением культуры до начала антимикробной терапии.<br />
Образец мочи должен быть получен с помощью<br />
катетеризации или надлобковой аспирации, поскольку<br />
диагноз инфекции мочевой системы не может быть<br />
достоверно установлен при обычном заборе мочи в<br />
пакет из-за возможной контаминации из кожи, влагалища,<br />
крайней плоти [A].<br />
Рекомендация 2. Если врач обследует больного без<br />
видимого источника инфекции, состояние которого<br />
не требует немедленного назначения противомикробной<br />
терапии, следует оценить вероятность ИМС.<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 57
Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner<br />
Рекомендация 2а. Если вероятность того, что лихорадка<br />
связана с ИМС, низкая, достаточно регулярного<br />
мониторирования состояния без использования<br />
дополнительных тестов [A].<br />
Рекомендация 2b. Если врач определил, что лихорадящий<br />
младенец не в группе низкого риска, тогда<br />
имеются 2 варианта действия [A]:<br />
— получить образец мочи с помощью катетеризации<br />
или надлобковой аспирации для выделения урокультуры<br />
и анализа мочи;<br />
— получить образец мочи обычным путем. Если<br />
результаты анализа указывают на возможность<br />
ИМС (положительный тест на наличие лейкоцитарной<br />
эстеразы, нитритный тест, а также наличие<br />
лейкоцитов или бактерий при микроскопии), следующий<br />
образец мочи должен быть набран с помощью<br />
катетеризации или надлобковой аспирации<br />
для выделения культуры; при отрицательных тестах<br />
(нитритный и лейкоцитарной эстеразы) в свежем<br />
анализе мочи (менее 1 часа с момента получения)<br />
рекомендовано мониторирование клинического состояния<br />
больного без применения антимикробной<br />
терапии, поскольку отрицательные результаты в<br />
анализе мочи полностью не исключают возможности<br />
ИМС.<br />
Рекомендация 3. Для установления диагноза ИМС<br />
необходимо соблюдение двух условий:<br />
— в анализе мочи должны быть признаки инфекции<br />
(пиурия и/или бактериурия);<br />
— наличие как минимум 50 000 колониеформирующих<br />
единиц одного вида уропатогенных микроорганизмов<br />
в миллилитре, выделенных при культивировании<br />
образцов мочи, полученных с помощью<br />
катетеризации или надлобковой аспирации [C].<br />
Рекомендация 4а. Лечение больных должно основываться<br />
на тех принципах, что как пероральный, так<br />
и парентеральный прием препарата одинаково эффективны,<br />
а выбор антимикробного средства должен<br />
быть основан на данных о местной чувствительности<br />
к антибиотикам (если возможно) и чувствительности<br />
изолированного уропатогена [A].<br />
Как правило, при ИМП парентеральное применение<br />
антибактериальных препаратов показано<br />
(Beetza, Westenf, 2011) новорожденным и младенцам<br />
до 4–6 месяцев, при подозрении на уросепсис, а также<br />
при критическом состоянии пациента. Преимущественно<br />
парентеральное введение антибиотиков<br />
рассматривается при отказе от жидкости и/или пищи<br />
и/или пероральных препаратов, при рвоте и диарее,<br />
несоблюдении приема препаратов, обструктивных<br />
формах пиелонефрита (например, обструкция мочевых<br />
путей, мочеточниковый рефлюкс и др.).<br />
В исследованиях Prais et al. (2003) определялась<br />
резистентность бактерий, выделенных из мочи детей,<br />
больных ИМП (%), к пероральным антибиотикам. В<br />
нем приняли участие 166 пациентов. Было установлено,<br />
что наибольшая резистентность — 70 % — характерна<br />
для ампициллина, для цефалексина — 37 %,<br />
ко-тримоксазола — 31 %, амоксициллина/клавуланата<br />
— 24 %, нитрофурантоина — 8 %. Наименьшая<br />
резистентность отмечалась к цефуроксиму и наликсидиновой<br />
кислоте — 5 %.<br />
При исследовании резистентности E.cоli к парентеральным<br />
антибиотикам (Коровина и соавт., 2002)<br />
наибольшая отмечалась к ампициллину — 51,5 %,<br />
9,7 % — к гентамицину, 5,4 % — к нетилмицину. Наименьшая<br />
резистентность была выявлена у цефуроксима<br />
— 3,9 % и цефиксима — 0,9 %.<br />
Рекомендация 4b. Курс антимикробной терапии<br />
должен продолжаться от 7 до 14 дней [A].<br />
Рекомендация 5. Младенцу с лихорадкой следует<br />
проводить ультрасонографию почек и мочевого пузыря<br />
[C].<br />
Рекомендация 6а. Микционная цистоуретрография<br />
не должна использоваться рутинно после первого<br />
эпизода лихорадки, связанной с ИМС, а показана в<br />
случае, если при ультрасонографии почек обнаружены<br />
признаки гидронефроза, рубцовых или других изменений,<br />
которые предполагают выраженный ПМР<br />
или обструктивную уропатию и прочие атипичные<br />
или сложные клинические состояния [B].<br />
Рекомендация 6b. В случае рецидива лихорадки,<br />
связанной с ИМС, необходимо проводить дополнительные<br />
исследования.<br />
Рекомендация 7. После подтверждения ИМС врач<br />
должен проинструктировать родителей или опекунов<br />
касательно подозрения и выявления (в идеале в<br />
пределах 48 часов) будущих лихорадочных состояний<br />
для обеспечения немедленной диагностики и лечения<br />
рецидива инфекций [C].<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû<br />
1. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г. Сучасні аспекти класифікації<br />
пієлонефриту у дітей // Журн. АМН України. — 2004. —<br />
10(4). — 687-699.<br />
2. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г., Багдасарова І.В. Сучасні<br />
підходи до класифікації пієлонефриту у дітей // Актуальні проблеми<br />
педіатрії на сучасному етапі: Матеріали 11-го з’їзду<br />
педіатрів України (7–10 грудня 2004 р., Київ). — К., 2004. —<br />
150-152.<br />
3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др.<br />
Практические рекомендации по антибактериальной терапии<br />
инфекции мочевой системы внебольничного происхождения. —<br />
М., 2002. — 21.<br />
4. Майданник В.Г. Тубулоинтерстициальные болезни почек у<br />
детей. — К.: Знання України, 2002. — 156.<br />
5. Сергеева Т.В., Комарова О.В. Инфекция мочевыводящих<br />
путей у детей // Вопр. современ. педиатрии. — 2002. — 1(4). —<br />
49-53.<br />
6. Beetza R., Westenf M. Antimicrobial therapy of urinary tract<br />
infections in children // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2011. — 38. —<br />
S42-50.<br />
7. McLoughlin T.G. Jr, Joseph M.M. Antibiotic Resistance<br />
Patterns of Uropathogens in Pediatric Emergency Department<br />
Patients // Acad. Emerg. Med. — 2003. — 10(4). — 347-351.<br />
8. Prais D., Straussberg R., Avitzur Y. et al. Bacterial susceptibility<br />
to oral antibiotics in community acquired urinary tract infection //<br />
Arch. Dis. Child. — 2003. — 88(3). — 215-218.<br />
9. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the<br />
Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants<br />
and Children 2 to 24 Months // Pediatrics. — 2011. — 128(3). —<br />
595-610.<br />
Подготовила Татьяна ЧИСТИК<br />
58 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Êóðîðòîëîã³÷íå ë³êóâàííÿ<br />
Balneotherapy<br />
ÖÅËÅÁÍÀß ÑÈËÀ ÔÜÞÄÆÈ<br />
!<br />
ПОКАЗАНИЯ К ПИТЬЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ФЬЮДЖИ<br />
Камни в почках, мочеточниках или мочевом пузыре, кристаллурия, оксалурия, дисметаболическая<br />
нефропатия, подагра.<br />
Перед литотрипсией для предварительного размягчения камней.<br />
После литотрипсии для облегчения выведения фрагментов раздробленных конкрементов.<br />
После оперативного удаления камней из почек и мочевых путей.<br />
Лечение циститов, пиелоциститов, пиелонефритов.<br />
Для предупреждения и лечения подагры (суставной и внесуставной).<br />
В профилактических общеоздоровительных целях.<br />
После приема антибиотиков, химиотерапии, для пациентов, проживающих в экологически неблагоприятной<br />
среде.<br />
Коррекция веса, в качестве эффективного дополнения к антицеллюлитной программе и программе<br />
похудения.<br />
В Италии наряду с ортодоксальными подразделениями<br />
аллопатической медицины существует и термализм<br />
как самостоятельное медицинское направление,<br />
признанное министерством здравоохранения. Термализм<br />
занимается изучением свойств термальных вод<br />
и механизма их воздействия на человеческий организм.<br />
Территория Италии покрыта густой сетью термальных<br />
и минеральных источников на все вкусы,<br />
болезни и оздоровительные потребности, а единственным<br />
урологическим курортом среди этого разнообразия<br />
является Фьюджи.<br />
Старый добрый Фьюджи хорошо знает себе<br />
цену. В античные времена о его воде писал Плиний,<br />
а в Средневековье ее целебные свойства прославил<br />
папа Бонифаций VIII, который исцелился<br />
благодаря этой воде от мочекаменной болезни. Великий<br />
Микеланджело, подчинивший своему резцу<br />
камень, сам чуть не стал жертвой крошечного почечного<br />
камешка, причинявшего ему адские боли.<br />
С его легкой руки за водой Фьюджи закрепилось<br />
определение «вода, которая разрушает камень».<br />
Фьюджи как курорт в современном понимании<br />
этого слова появился только в начале ХХ века, молниеносно<br />
снискав себе славу термальной жемчужины<br />
Европы.<br />
!<br />
Диализ для взрослых пациентов.<br />
Детский диализ — по запросу.<br />
Диализ HDF ON-LINE<br />
Диализ HBD<br />
Если целебную силу воды Фьюджи решите испытать<br />
и вы, то обратите внимание на курортный<br />
спа-отель Silva Splendid 4*, где для наших соотечественников<br />
предусмотрено немало услуг, в том числе<br />
и бесплатных, которые позволят преодолеть языковой<br />
барьер и в полной мере насладиться итальянской<br />
философией счастья всегда и везде, чему не помеха и<br />
почечные камни, избавиться от которых помогает не<br />
только лазер и скальпель хирурга, но и вода Фьюджи.<br />
Ирина БУДЗИВУЛА, Фьюджи, Италия<br />
!<br />
Вода Фьюджи приятна на вкус и не имеет запаха.<br />
Питьевое лечение не противопоказано пожилым людям и беременным женщинам.<br />
Дети могут пить воду Фьюджи в лечебных целях начиная с 2-летнего возраста.<br />
Рекомендованная средняя продолжительность питьевого курса составляет 12–14 дней.<br />
Лечение на курорте Фьюджи — это питьевой курс «по нарастающей» схеме, которая индивидуально<br />
назначается курортным врачом. Количество выпива емой ежедневно воды составляет в среднем 2<br />
литра.<br />
Термальные купания или грязи на основе воды Фьюджи не практикуются, поскольку выраженный<br />
лечебный эффект оказывает только питьевое лечение.<br />
¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 61
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ<br />
Pharmacological Encyclopedia<br />
FENTON C., KEATING G.M., LYSENG-WILLIAMSON K.A.<br />
Adis International Limited, Auckland, New Zealand<br />
ÌÎÊÑÎÍÈÄÈÍ*: ÎÁÇÎÐ ÏÎÊÀÇÀÍÈÉ Ê ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ<br />
ÏÐÈ ÝÑÑÅÍÖÈÀËÜÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÈ<br />
Моксонидин представляет собой лекарственный<br />
препарат для приема внутрь, относящийся к производным<br />
имидазолина с селективной агонистической<br />
активностью по отношению к I 1<br />
-имидазолиновым<br />
рецепторам и минимальной альфа-2-адренергической<br />
активностью. Центральное действие моксонидина<br />
приводит к снижению периферической симпатической<br />
активности и соответственно периферического сосудистого<br />
сопротивления. При лечении больных с мягкой<br />
и умеренной артериальной гипертензией моксонидин<br />
снижает артериальное давление (АД) сопоставимо с<br />
большинством антигипертензивных препаратов первого<br />
ряда как в монотерапии, так и при использовании<br />
в качестве дополнительного лекарственного средства<br />
при проведении комбинированной антигипертензивной<br />
терапии. Препарат улучшает метаболический<br />
профиль у больных с артериальной гипертензией и сахарным<br />
диабетом или нарушением толерантности к<br />
глюкозе. Моксонидин хорошо переносится, мало взаимодействует<br />
с другими препаратами и у большинства<br />
пациентов может использоваться один раз в день.<br />
Таким образом, моксонидин является хорошим вариантом<br />
для лечения больных мягкой и умеренной артериальной<br />
гипертензией и в особенности в качестве дополнительного<br />
лекарственного средства при лечении<br />
пациентов с метаболическим синдромом.<br />
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà<br />
Моксонидин является центрально действующим селективным<br />
агонистом I 1<br />
-имидазолиновых рецепторов,<br />
аффинитет к которым более чем в 30 раз превышает<br />
аффинитет препарата к альфа-2-адренорецепторам.<br />
Моксонидин уменьшает периферическую симпатическую<br />
активность, вызывая снижение периферического<br />
сосудистого сопротивления, что приводит к<br />
достоверному снижению систолического и диастолического<br />
АД (САД и ДАД). Моксонидин в минимальной<br />
степени воздействует на сердечную гемодинамику<br />
и уменьшает массу левого желудочка (ЛЖ). Достижение<br />
контроля АД на фоне лечения больных артериальной<br />
гипертензией моксонидином сопровождается<br />
* Среди препаратов моксонидина на рынке Украины<br />
следует отметить Моксогамму ® производства Верваг<br />
Фарма (Германия). Препарат выпускается в дозировках<br />
по 0,2; 0,3 и 0,4 мг моксонидина в 1 таблетке. В упаковке<br />
30 таблеток.<br />
уменьшением содержания маркеров эндотелиальной<br />
дисфункции и признаков поражения органов-мишеней,<br />
включая микроальбуминурию. Помимо этого, моксонидин<br />
улучшает метаболический профиль у больных<br />
артериальной гипертензией с сахарным диабетом или<br />
нарушением толерантности к глюкозе.<br />
После приема внутрь моксонидин быстро абсорбируется,<br />
однако максимальный антигипертензивный<br />
эффект развивается через 3–4 часа после приема препарата.<br />
Биодоступность при приеме внутрь составляет<br />
88 % и не зависит от приема пищи. У моксонидина<br />
отсутствует эффект первого прохождения, а<br />
экскреция осуществляется главным образом в неизмененном<br />
виде с мочой.<br />
Òåðàïåâòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü<br />
По данным хорошо спланированных 8-недельных<br />
исследований, назначение моксонидина в дозе 0,2–<br />
0,6 мг в день пациентам с мягкой и умеренной эссенциальной<br />
артериальной гипертензией приводит к достоверно<br />
большему по сравнению с плацебо снижению<br />
ДАД в положении сидя: величина снижения по сравнению<br />
с исходным уровнем составила в среднем от –10,7<br />
до –13,2 по сравнению с –2,3 и –9 мм рт.ст. На фоне<br />
приема моксонидина САД в положении сидя снизилось<br />
в еще большей степени по сравнению с плацебо: в<br />
среднем на 19,5–24,9 по сравнению с 1,2–13 мм рт.ст.<br />
Лечение моксонидином в дозе 0,2–0,8 мг/день на протяжении<br />
8 недель сопровождалось снижением САД и<br />
ДАД в положении сидя, сопоставимым с результатами,<br />
полученными на фоне приема эналаприла 5–20 мг<br />
один раз в день, атенолола 50–100 мг/день (за исключением<br />
женщин в постменопаузе, у которых атенолол<br />
снижал АД в большей степени, чем моксонидин), гидрохлортиазида<br />
25 мг один раз в день и рилменидина<br />
1–2 мг/день. Через 26 недель лечения моксонидином в<br />
дозе 0,2–0,4 мг/день или нифедипином с замедленным<br />
высвобождением в дозе 20–40 мг/день зарегистрирована<br />
одинаковая степень снижения САД и ДАД в положении<br />
сидя.<br />
Помимо этого, в хорошо спланированных исследованиях<br />
продемонстрирована эффективность моксонидина<br />
в дозе 0,4 мг, используемого как дополнительное<br />
лекарственное средство, у больных с мягкой и умеренной<br />
артериальной гипертензией. У пациентов с недостаточным<br />
эффектом лечения на фоне монотерапии<br />
62<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
моксонидином снижение ДАД в положении сидя после 4<br />
недель комбинированной терапии составило: –7,3 мм<br />
рт.ст. при использовании комбинации моксонидина<br />
0,4 мг один раз в сутки с амлодипином 5 мг один раз в<br />
сутки, –4,8 мм рт.ст. — моксонидина 0,4 мг в сутки<br />
и эналаприла 10 мг один раз в сутки, –3,2 мм рт.ст. —<br />
моксонидина 0,4 мг в стуки и гидрохлортиазида 12,5 мг<br />
один раз в сутки. В другом исследовании САД и ДАД в<br />
положении сидя после 8 недель лечения комбинацией<br />
моксонидина в дозе 0,4 мг и гидрохлортиазида в дозе<br />
25 мг снизились в достоверно большей степени, чем на<br />
фоне монотерапии теми же препаратами: соответственно<br />
–27 по сравнению с –20 и –22 мм рт.ст. и –16<br />
по сравнению с –12 и –13 мм рт.ст.).<br />
Ïåðåíîñèìîñòü<br />
В клинических исследованиях выявлена в целом хорошая<br />
переносимость моксонидина у больных мягкой<br />
и умеренной артериальной гипертензией. В плацебоконтролируемых<br />
исследованиях частота развития побочных<br />
эффектов, обусловленных приемом препарата,<br />
составила 36–43 % на фоне монотерапии моксонидином,<br />
22–29 % — на фоне плацебо, а также 32 % — на<br />
фоне приема эналаприла и 35 % — при использовании<br />
гидрохлортиазида. Наиболее частым побочным эффектом<br />
монотерапии моксонидином является сухость<br />
во рту, которая наблюдается у 11–20 % пациентов.<br />
К другим побочным эффектам относятся диарея, головные<br />
боли, бронхиты, тошнота, головокружение и<br />
боль в спине. Все побочные эффекты моксонидина (за<br />
исключением сухости во рту, астении и слабости) не<br />
связаны с ингибированием альфа-2-адренорецепторов.<br />
При исследовании комбинированной терапии новые<br />
побочные эффекты не зарегистрированы.<br />
При анализе постмаркетинговых исследований<br />
также выявлена хорошая переносимость моксонидина.<br />
Совокупный анализ постмаркетинговых исследований<br />
выживаемости объединил результаты наблюдения<br />
91 170 пациентов, две трети из которых получали<br />
монотерапию моксонидином. Побочные эффекты были<br />
выявлены у 9,4 % пациентов, 1,8 % больных прекратили<br />
прием препарата в связи с их появлением. В целом побочные<br />
эффекты не зависели от дозы, продолжительности<br />
лечения, возраста и пола пациентов. Сухость во<br />
рту была зарегистрирована у 4,2 % пациентов в возрасте<br />
старше 65 лет и у 2,7 % больных моложе 40 лет.<br />
Ââåäåíèå<br />
Артериальная гипертензия является наиболее<br />
частым независимым фактором риска развития<br />
сердечно-сосудистых заболеваний, который поддается<br />
лечению. Ее распространенность среди лиц<br />
в возрасте 35–74 лет в 1990-е годы составила 28 %<br />
в странах Северной Америки и 44 % в Европе [1].<br />
Целевыми цифрами АД по данным офисного или<br />
каузального измерения принято считать уровень<br />
< 140/90 мм рт.ст. [2, 3] или < 130/80 мм рт.ст. при<br />
наличии сочетанного сахарного диабета [2, 3] или<br />
хронического заболеваний почек [3]. У большинства<br />
пациентов достижение данных целевых уровней АД<br />
сопровождается снижением сердечно-сосудистого<br />
риска [2]. Тем не менее руководства по лечению<br />
уделяют все большее внимание оценке общего сердечно-сосудистого<br />
риска, нежели наличию только<br />
артериальной гипертензии, что позволяет выделить<br />
группу пациентов с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых<br />
событий [2, 4].<br />
Моксонидин является центрально действующим<br />
препаратом с высоким аффинитетом к I 1<br />
-подтипу<br />
имидазолиновых рецепторов и некоторой активностью<br />
по отношению к альфа-2-адренорецепторам.<br />
Этот препарат все чаще используется для лечения<br />
артериальной гипертензии. В данной статье приведены<br />
обзор фармакологических и терапевтических<br />
свойств, а также данные о переносимости моксонидина<br />
у больных мягкой и умеренной артериальной<br />
гипертензией. Моксонидин и сравниваемые антигипертензивные<br />
препараты назначались внутрь.<br />
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà<br />
Фармакологические свойства моксонидина описаны<br />
ранее [5–9]. В данном разделе представлены<br />
результаты недавно завершенных клинических<br />
исследований с участием больных артериальной<br />
гипертензией, в том числе двух хорошо спланированных<br />
клинических исследований с количеством<br />
включенных пациентов 293 [10] и 669 человек [11],<br />
и нескольких исследований с меньшим количеством<br />
наблюдений (8–62 человека) [12–24], а также<br />
с участием больных с сахарным диабетом 1-го типа<br />
или метаболическим синдромом [23, 25–29] и/или<br />
нарушением функции почек (разделы 2.1 и 2.2) [15,<br />
30, 31]. Помимо этого в обзор включены данные,<br />
полученные в исследованиях с участием здоровых<br />
добровольцев [32–35], недавно завершенных исследований<br />
на животных [36–38] и информация производителей<br />
по применению препарата [39]. Результаты<br />
некоторых исследований опубликованы только в<br />
виде тезисов [10, 19–22, 24]. В большинстве исследований<br />
с участием людей использовались общепринятые<br />
дозы моксонидина — 0,2–0,8 мг/день.<br />
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ<br />
Моксонидин является селективным агонистом<br />
имидазолиновых рецепторов [8]. Его константа<br />
аффинитета по отношению к I 1<br />
-имидазолиновым<br />
рецепторам составляет 2,3 нмоль/л по сравнению<br />
с 75 нмоль/л к альфа-2-адренорецепторам, что обеспечивает<br />
наличие у препарата коэффициента селективности<br />
32,6 [8]. Для сравнения: коэффициент<br />
селективности клонидина, который активирует<br />
главным образом альфа-2-адренорецепторы, составляет<br />
3,8, а рилменидина, также являющегося агонистом<br />
I 1<br />
-имидазолиновых рецепторов, — 29,5 [8].<br />
Имидазолиновые рецепторы I 1<br />
-типа расположены в<br />
ЦНС, в том числе в ростральном вентролатеральном<br />
веществе продолговатого мозга (РВЛМ), имеющем<br />
важнейшее значение в регуляции симпатической<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 63
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
нервной системы, а также в почках, поджелудочной<br />
железе, возможно, в желудке [8] и тромбоцитах [34].<br />
Моксонидин снижает активность симпатической<br />
нервной системы, вероятно, посредством влияния<br />
на центральные имидазолиновые рецепторы<br />
РВЛМ [8]. При изучении влияния однократного<br />
введения моксонидина на состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой<br />
системы (РААС) у больных<br />
артериальной гипертензией было показано, что<br />
моксонидин в дозе 0,25 мг [12] или 0,4 мг [13] вызывает<br />
достоверное (р < 0,05) по сравнению с плацебо<br />
[12] или отсутствием лечения [13] снижение на<br />
20–40 % от исходных величин активности ренина<br />
плазмы (АРП) [12, 13], концентраций адреналина<br />
(эпинефрина) [12] и норадреналина (норэпинефрина)<br />
[12, 13] как в покое [12, 13], так и на фоне<br />
физических нагрузок [13]. Тем не менее в рандомизированном<br />
открытом исследовании 24-недельное<br />
лечение 40 пациентов с ожирением и артериальной<br />
гипертензией моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день<br />
[23] привело к достоверному снижению по сравнению<br />
с исходными значениями плазменной концентрации<br />
адреналина и норадреналина в положении<br />
лежа (р < 0,01), но не повлияло на АРП в положении<br />
лежа. Этот факт может объясняться недостаточной<br />
стимуляцией ренина плазмы в положении лежа или<br />
свидетельствовать о необходимости применения<br />
более высоких доз моксонидина для снижения концентрации<br />
ренина у больных с ожирением. Следует<br />
отметить, что у пациентов, получавших моксонидин,<br />
было также отмечено снижение в среднем на<br />
26,4 % концентрации норадреналина в положении<br />
стоя (р = 0,03 по сравнению с исходными значениями.<br />
Однако данное снижение концентрации было<br />
зарегистрировано только у лиц с положительным<br />
антигипертензивным эффектом, что подтверждает<br />
значение для данных пациентов снижения симпатической<br />
гиперактивации [23]. В противоположность<br />
этому амлодипин в дозе 5–10 мг/день вызывал<br />
достоверное увеличение АРП по сравнению с<br />
исходными показателями (р = 0,03), но не влиял на<br />
плазменные концентрации адреналина и норадреналина<br />
в положении лежа.<br />
Помимо этого, применение моксонидина в течение<br />
1 месяца в дозе 0,2–0,4 мг/день сопровождалось<br />
достоверным уменьшением (р < 0,05 по сравнению с<br />
отсутствием лечения) индуцированного физической<br />
нагрузкой 10-кратного прироста концентрации катехоламинов<br />
у пациентов с артериальной гипертензией<br />
[17]. Однократный прием моксонидина в дозе<br />
0,4 мг не повлиял на концентрации предсердного<br />
натрийуретического пептида (ПНП), альдостерона<br />
и ангиотензина II в покое у пациентов с артериальной<br />
гипертензией, но вызвал снижение концентрации<br />
ПНП при физической нагрузке (р < 0,04 по<br />
сравнению с исходным показателем) [13].<br />
На моделях животных [36, 37] моксонидин<br />
увеличивал концентрации ПНП, который помимо<br />
регуляции объема ограничивает процессы гипертрофии<br />
кардиомиоцитов. В связи с этим было<br />
высказано предположение о том, что активация<br />
I 1<br />
-имидазолиновых рецепторов сердца участвует<br />
в регуляции АД посредством секреции ПНП [37].<br />
Показано, что у людей с низким потреблением соли<br />
моксонидин не оказывает достоверного влияния на<br />
натрийурез и диурез [9], однако у крыс, получающих<br />
моксонидин, выявлено дозозависимое повышение<br />
натрийуреза, диуреза и экскреции с мочой<br />
циклического гуанозинмонофосфата, являющегося<br />
маркером ПНП [36].<br />
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ýôôåêòû<br />
Уменьшение активности симпатической нервной<br />
системы на фоне лечения моксонидином приводит<br />
к уменьшению периферического сосудистого<br />
сопротивления [9, 20], что оказывает влияние на<br />
периферическую симпатическую вазоконстрикцию<br />
как в покое, так при стимуляции [14]. Через 2–5 часов<br />
после однократного приема моксонидина в дозе<br />
0,25 мг [12] или 0,4 мг [13] у больных артериальной<br />
гипертензией наблюдается снижение среднего систолического<br />
и диастолического АД в положении<br />
лежа. Это сопровождается достоверным уменьшением<br />
периферического сосудистого сопротивления<br />
(р < 0,01 по сравнению с исходными значениями)<br />
[13]. Результаты исследований, проведенных на животных<br />
моделях, свидетельствуют о том, что для подобных<br />
изменений может требоваться центрально<br />
синтезированный оксид азота [38]. Влияние многократного<br />
приема моксонидина на уровень АД обсуждается<br />
в разделе 3.<br />
Моксонидин обладает минимальным влиянием<br />
на сердечную гемодинамику и уменьшает массу<br />
миокарда левого желудочка [9–11, 13, 20, 21]. У десяти<br />
пациентов с артериальной гипертензией однократный<br />
прием моксонидина в дозе 0,4 мг в покое<br />
не сопровождался клинически значимым изменением<br />
сердечного выброса или ударного объема [13].<br />
Тем не менее в другом исследовании через 12 недель<br />
монотерапии моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день<br />
было отмечено небольшое, но достоверное уменьшение<br />
частоты сердечных сокращений в покое<br />
(n = 254) [11]. Через 48 недель терапии у 293 пациентов<br />
с артериальной гипертензией было выявлено<br />
сопоставимое снижение массы ЛЖ на фоне приема<br />
моксонидина в дозе 0,2–0,8 мг/день и эналаприла<br />
в дозе 5–20 мг/день [10]. Терапия моксонидином в<br />
дозе 0,4 мг/день на протяжении 6 месяцев у 58 пациентов<br />
с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 65–<br />
74 лет сопровождалась снижением массы ЛЖ [20].<br />
Однако у 40 больных с артериальной гипертензией и<br />
инсулинорезистентностью степень снижения массы<br />
ЛЖ оказалась более выраженной на фоне приема<br />
эналаприла в дозе 5–20 мг/день, чем моксонидина в<br />
дозе 0,2–0,6 мг/день [21].<br />
У 14 пациентов с артериальной гипертензией<br />
через 8 недель лечения моксонидином в дозе 0,2–<br />
0,4 мг в день было выявлено достоверное (р < 0,05)<br />
64<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
увеличение капиллярного кровотока по сравнению<br />
с исходными данными в отличие от результатов,<br />
полученных на фоне лечения цилазаприлом в дозе<br />
2,5–5,0 мг в день [18]. Не отмечено влияния моксонидина<br />
на выраженность кровотокзависимой<br />
вазодилатации, хотя у некоторых пациентов с артериальной<br />
гипертензией, получающих моксонидин,<br />
наблюдается вазодилатация [39] (раздел 4).<br />
Снижение активности симпатической нервной<br />
системы является наиболее вероятным механизмом<br />
благоприятного влияния моксонидина на эндотелиальную<br />
дисфункцию сосудов, представляющую<br />
собой предиктор сердечно-сосудистой смертности<br />
и раннюю стадию развития атеросклероза [16, 22,<br />
24]. Через 6 месяцев лечения моксонидином у 58 пациентов<br />
с артериальной гипертензией без ожирения<br />
достижение контроля уровня АД сопровождалось<br />
достоверным (р < 0,05) снижением по сравнению с<br />
исходными показателями плазменной концентрации<br />
тромбомодулина (с 51 до 44 нг/мл) и ингибитора<br />
активатора плазминогена-1 (с 15,8 до 11,5 МЕ/мл),<br />
которые являются маркерами эндотелиальной дисфункции<br />
[16]. Более того, отмечено снижение уровня<br />
сосудистого эндотелиального фактора роста<br />
на 23 % по сравнению с контрольной группой. По<br />
сравнению с исходными данными снижение этого<br />
показателя было в 1,5–2 раза более выраженным,<br />
чем в группе контроля [24].<br />
Тем не менее моксонидин не уменьшал частоту<br />
атерогенных и других сердечно-сосудистых факторов<br />
риска. Так, при оценке динамики концентрации<br />
эндотелина-1 (ЭТ-1) в плазме крови было показано,<br />
что улучшение показателей эндотелиальной<br />
функции (р < 0,05) через 6 месяцев лечения моксонидином<br />
наблюдалось только у тех пациентов, у которых<br />
отмечено снижение уровня АД [23]. Помимо<br />
этого, у 28 пациентов с артериальной гипертензией<br />
через 1 месяц терапии моксонидином не было выявлено<br />
изменений индуцированного физической<br />
нагрузкой прироста концентрации ЭТ-1 в плазме.<br />
В то же время отмечалось достоверное (р 0,007)<br />
снижение его уровня при лечении лозартаном (как<br />
на фоне нагрузки, так и без нее) и уменьшение индуцированного<br />
нагрузкой прироста концентрации<br />
ЭТ-1 [17]. Влияние на концентрацию ЭТ-1 может<br />
быть одним из механизмов большей эффективности<br />
антагонистов рецепторов ангиотензина II в отношении<br />
сердечно-сосудистой смертности по сравнению<br />
с симпатолитиками [17].<br />
Ìåòàáîëè÷åñêèå ýôôåêòû<br />
Метаболические эффекты моксонидина изучены<br />
в исследованиях с участием пациентов с артериальной<br />
гипертензией и избыточной массой тела<br />
[23, 25–28]. Моксонидин снижает симпатическую<br />
гиперактивность, характерную для метаболического<br />
синдрома [41], и улучшает метаболический профиль<br />
пациентов. У пациентов с метаболическим<br />
синдромом выявляются метаболические факторы<br />
риска, как правило, включающие нарушение толерантности<br />
к глюкозе или сахарный диабет, центральный<br />
тип ожирения, артериальную гипертензию<br />
и/или дислипидемию, также пациенты могут<br />
иметь микроальбуминурию или резистентность к<br />
инсулину [42]. Сочетание данных симптомов значительно<br />
повышает риск развития атеросклеротического<br />
поражения сердечно-сосудистой системы<br />
[42] и осложнений сахарного диабета [43].<br />
В отличие от плацебо на фоне монотерапии моксонидином<br />
наблюдалось достоверное улучшение<br />
исходных показателей чувствительности к инсулину<br />
у больных мягкой эссенциальной артериальной<br />
гипертензией (табл. 1) [26]. В подгруппе больных с<br />
инсулинорезистентностью в исходном состоянии<br />
лечение моксонидином сопровождалось достоверным<br />
улучшением исходных показателей чувствительности<br />
к инсулину (21 %, р < 0,05) и уровня<br />
глюкозы натощак (–3 % [–0,19 ммоль/л], р < 0,01)<br />
[26]. Помимо этого, у больных эссенциальной гипертензией<br />
и нарушением толерантности к глюкозе<br />
или сахарным диабетом, контролируемым диетой,<br />
моксонидин вызывал достоверное улучшение чувствительности<br />
к инсулину после нагрузки глюкозой<br />
(табл. 1) [25]. Однако наиболее выраженная положительная<br />
динамика на фоне лечения моксонидином<br />
отмечалась у пациентов с высокой активностью<br />
симпатической нервной системы с частотой сердечных<br />
сокращений > 80 ударов в минуту в исходном<br />
состоянии. Несмотря на то, что метформин не улучшал<br />
показатели чувствительности к инсулину, он<br />
способствовал достоверно большему по сравнению<br />
с моксонидином снижению концентрации глюкозы<br />
в плазме крови натощак (табл. 1) и гликозилированного<br />
гемоглобина (HbA 1C<br />
) (–0,23 % по сравнению с<br />
+0,05 %) [25].<br />
У пациентов с артериальной гипертензией и сахарным<br />
диабетом 2-го типа моксонидин достоверно<br />
снижал концентрацию глюкозы в плазме крови<br />
натощак по сравнению с метопрололом, на фоне<br />
приема которого отмечалась тенденция к увеличению<br />
уровня глюкозы (табл. 1) [28]. Тем не менее<br />
достоверные межгрупповые различия в динамике<br />
показателей чувствительности к инсулину (гомеостатическая<br />
модель оценки резистентности к инсулину)<br />
или уровня HbA 1C<br />
отсутствовали [28]. Лечение<br />
женщин с артериальной гипертензией и постменопаузальным<br />
метаболическим синдромом моксонидином<br />
в отличие от атенолола сопровождалось достоверным<br />
улучшением показателей концентрации<br />
глюкозы в плазме крови после нагрузки глюкозой<br />
(табл. 1) [27].<br />
Аналогично этому в 24-недельном открытом исследовании<br />
[23] было показано, что лечение моксонидином<br />
в дозе 0,2–0,4 мг в день пациентов с<br />
артериальной гипертензией и ожирением приводит<br />
к достоверному снижению у них уровня инсулина<br />
в плазме крови после нагрузки глюкозой со<br />
139,7 ЕД/мл в исходном состоянии до 76,0 ЕД/мл<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 65
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
через 24 недели (р < 0,05). Тем не менее снижение<br />
исходного уровня инсулина натощак и резистентности<br />
к инсулину не имело статистической достоверности<br />
[23]. Амлодипин в дозе 5–10 мг в день оказался<br />
нейтрален в отношении обмена глюкозы [23].<br />
В двух двойных слепых исследованиях не было<br />
выявлено никаких достоверных различий уровней<br />
липидов на фоне приема моксонидина в сравнении<br />
с исходными данными [25] или группой атенолола<br />
[27]. В третьем исследовании [28] в группе<br />
моксонидина наблюдалось улучшение исходных<br />
показателей концентрации триглицеридов и холестерина<br />
липопротеидов высокой плотности по<br />
сравнению с группой метопролола (–0,31 по сравнению<br />
с +0,33 ммоль/л и +0,03 по сравнению с<br />
–0,05 ммоль/л). Одновременно с этим на фоне приема<br />
метопролола отмечалось ухудшение, а на фоне<br />
применения моксонидина улучшение показателей<br />
концентрации холестерина липопротеидов низкой<br />
плотности: –0,13 по сравнению с +0,26 ммоль/л<br />
(все значения р 0,01).<br />
В одном исследовании зарегистрировано достоверное<br />
снижение средних показателей индекса массы<br />
тела (ИМТ) на фоне приема как моксонидина,<br />
так и метформина: –0,6 и –1,0 кг/м 2 (значения р не<br />
приведены). При сравнении групп между собой выявлены<br />
преимущества метформина (р = 0,025) [25].<br />
На фоне применения моксонидина наблюдается<br />
снижение исходных уровней АД у больных с избыточной<br />
массой тела [23, 25–28]. Так, например, достоверное<br />
снижение (р < 0,05) уровня АД в положении<br />
сидя [25, 26], в покое [27] и во время суточного<br />
мониторирования АД [26] зарегистрировано при<br />
лечении моксонидином [25–27], а также метформином<br />
[25] и атенололом [27]. При этом на фоне приема<br />
атенолола степень снижения была больше, чем<br />
Таблица 1. Метаболические эффекты моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь.<br />
Динамика показателей гликемического и инсулинового профиля на фоне монотерапии моксонидином<br />
и в комбинации с другими препаратами по данным рандомизированных двойных слепых [26–28]<br />
(со слепыми конечными точками [25] а ) исследований терапии у пациентов с артериальной<br />
гипертензией и избыточной массой тела<br />
Исследование (продолжительность,<br />
нед.)<br />
Режим<br />
Динамика по сравнению с исходными параметрами<br />
(количество пациентов)<br />
ИП или ИЧИ<br />
Глюкоза плазмы<br />
Монотерапия<br />
У пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2-го типа<br />
Solvay Pharmaceuticals МОК 0,2 мг 2 раза в день (95) ППК ИП после ТТГ: –12,2 % # ГПН: +0,06 ммоль/л<br />
[25] (16)<br />
МТФ 500 мг 2 раза в день (98) ППК ИП после ТТГ: +0,7 % ГПН: –0,47 ммоль/л* , #<br />
У инсулинорезистентных или инсулиночувствительных пациентов<br />
Haenni and Litheli [26] (8) МОК 0,2 мг 2 раза в день (37) ИЧИ: +11 % # ГПН: –0,13 ммоль/л #<br />
Плацебо (35) ИЧИ: +1 % ГПН: –0,01 ммоль/л<br />
У пациентов с постменопаузальными симптомами, не получающих гормональную заместительную терапию<br />
Kaaja с соавт. [27] (8) МОК 0,3 мг 2 раза в день (57) ППК2 ИП после ТТГ:<br />
–44,13 ммоль • ч/л<br />
Атенолол 50 мг 1 раз в день (55)<br />
ППК2 ИП после ТТГ:<br />
+38,2 ммоль • ч/л<br />
Через 1 час после ТТГ:<br />
–0,6 ммоль/л ##б<br />
Через 2 часа после ТТГ:<br />
–0,62 ммоль/л ##<br />
ППК2 после ТТГ:<br />
–0,96 ммоль • ч/л ##б<br />
Через 1 час после ТТГ:<br />
–0,3 ммоль/л б<br />
Через 2 часа после ТТГ:<br />
–0,15 ммоль/л б<br />
ППК2 после ТТГ:<br />
–0,37 ммоль • ч/л<br />
Комбинированная терапия у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в<br />
Jacob с соавт. [28] (12) МОК 0,2–0,6 мг в день (98) ГПН: –0,28 ммоль/л*<br />
Метопролол 50–150 мг в день (99)<br />
ГПН: +0,89 ммоль/л<br />
Примечания: а — все исследования концентрации глюкозы и инсулина проводились в центральной лаборатории,<br />
полученные результаты были неизвестны в ходе проводимого лечения; б — рассчитаны на<br />
графике; в — большинство пациентов (около 70 %) получали стабильную антигипертензивную терапию,<br />
главным образом ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, диуретиками или антагонистами<br />
кальция. Не разрешалось одновременное использование других препаратов центрального<br />
действия или бета-адреноблокаторов. ППК — площадь под кривой; ГПН — глюкоза плазмы натощак;<br />
ИЧИ — индекс чувствительности к инсулину; МТФ — метформин; ТТГ — пероральный тест толерантности<br />
к глюкозе; ИП — инсулин в плазме; МОК — моксонидин; * — р < 0,05 по сравнению с группой сравнения;<br />
#<br />
— р < 0,05; ## — р < 0,01 по сравнению с исходными показателями.<br />
66<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
на фоне моксонидина (раздел 3). В открытом исследовании<br />
было показано, что среднесуточное АД<br />
снижается с 143/86 мм рт.ст. в исходном состоянии<br />
до 132/80 мм рт.ст. через 24 недель при монотерапии<br />
моксонидином и со 143/88 до 127/79 мм рт.ст. при<br />
монотерапии амлодипином (оба значения р < 0,005<br />
по сравнению с исходными результатами) [23].<br />
Результаты обсервационных исследований в<br />
целом свидетельствуют в пользу положительного<br />
эффекта моксонидина у пациентов с артериальной<br />
гипертензией и метаболическим синдромом [44,<br />
45]. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа целевые<br />
уровни АД достигались реже, чем у пациентов<br />
без диабета. Однако при этом следует подчеркнуть,<br />
что целевой уровень для больных сахарным диабетом<br />
был более низким, чем у пациентов без диабета:<br />
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
тивной для лечения гипертензии [8]. При использовании<br />
моксонидина в дозах, необходимых для<br />
лечения гипертензии, не выявляются гипертензия<br />
при отмене препарата, импотенция и брадикардия<br />
[8]. Было показано, что у добровольцев моксонидин<br />
снижает слюноотделение, однако в меньшей степени,<br />
чем клонидин [9, 12].<br />
Влияние моксонидина на агрегацию тромбоцитов<br />
в образцах крови у здоровых лиц зависело от вещества,<br />
индуцирующего агрегацию [34]. Из семи изученных<br />
соединений — производных имидазолина<br />
моксонидин обладал наименее выраженным ингибиторным<br />
воздействием на агрегацию тромбоцитов,<br />
индуцированную норадреналином, которая обусловлена<br />
активацией альфа-2-адренорецепторов.<br />
Ни одно из других соединений — производных<br />
имидазолина не продемонстрировало независимого<br />
воздействия на агрегацию тромбоцитов, однако<br />
клонидин, моксонидин и в некоторой степени рилменидин<br />
потенцируют агрегацию тромбоцитов, вызванную<br />
аденозиндифосфатом. Данные результаты<br />
могут свидетельствовать о наличии имидазолиновых<br />
рецепторных центров неадренергической природы<br />
[34], однако у больных подобных клинически<br />
значимых эффектов выявлено не было (раздел 4).<br />
Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ñâîéñòâà<br />
Фармакокинетические свойства моксонидина в<br />
лекарственной форме для приема внутрь, в том числе<br />
у пациентов с нарушением почечной функции,<br />
хорошо известны и представлены в табл. 2 [15]. Клинически<br />
значимых различий фармакокинетических<br />
свойств препарата у молодых и пожилых пациентов<br />
выявлено не было [39].<br />
Моксонидин быстро всасывается, его максимальная<br />
концентрация в плазме достигается примерно<br />
через 1 час после приема препарата внутрь<br />
(табл. 2). Тем не менее максимальный антигипертензивный<br />
эффект развивается через 3–4 часа после<br />
приема препарата [15]. У пациентов с артериальной<br />
гипертензией выявлена достоверная (р = 0,04) корреляционная<br />
связь между степенью снижения САД<br />
и площадью под кривой зависимости концентрации<br />
моксонидина в плазме крови от времени в течение<br />
первых 12 часов после однократного приема<br />
препарата [12]. Биодоступность при приеме внутрь<br />
составляет 88 % и не зависит от приема пищи. Препарат<br />
мало связывается с белками плазмы (табл. 2)<br />
[39]. Моксонидин проникает в грудное молоко [6].<br />
Продолжительность действия больше у пациентов<br />
с нарушением функции почек (табл. 2). Хотя в<br />
данном исследовании не было выявлено накопления<br />
препарата, оно возможно у пациентов с тяжелыми<br />
нарушениями функции почек [15]. У пациентов<br />
с умеренными нарушениями функции почек<br />
рекомендуется снижение дозы. Препарат противопоказан<br />
у больных с тяжелыми нарушениями функции<br />
почек (раздел 5) [39].<br />
Моксонидин не метаболизируется при первичном<br />
прохождении через печень и выделяется<br />
в основном в неизмененном виде в течение 24 часов<br />
с мочой. Выделено семь практически неактивных<br />
метаболитов [32]. Период полувыведения (t 1/2<br />
)<br />
моксонидина у пациентов с нормальной функцией<br />
почек составляет 2–3 часа (табл. 2), однако антигипертензивный<br />
эффект сохраняется на протяжении<br />
более 24 часов, что предполагает задержку<br />
его в ЦНС [9] посредством прочного связывания с<br />
I 1<br />
-имидазолиновыми рецепторами. Длительность<br />
периода полувыведения зависит от скорости клубочковой<br />
фильтрации и уровня клиренса креатинина<br />
[15].<br />
Таблица 2. Фармакокинетические свойства моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь в<br />
устойчивом состоянии [15]. Средние фармакокинетические показатели моксонидина в дозе 0,3 мг в<br />
день при приеме один раз в день в течение 7 дней, как правило, назначенного в сочетании с другими<br />
препаратами через 7–14 дней контрольного периода, у 24 пациентов в возрасте от 32 до 82 лет с пограничной<br />
артериальной гипертензией или гипертензией и различным состоянием функции почек<br />
(n = 8 в каждой группе, выделенной в зависимости от функционального состояния почек)<br />
Показатель<br />
Нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации, мл/мин)<br />
Нет (> 90) Умеренное (30–60) Тяжелое (< 30)<br />
С max (мкг/л) 1,50* 2,14 # 2,29<br />
T max (ч) 1,0 1,3 1,1<br />
Связывание белков плазмы (%) 7,9 6,7 5,8<br />
Объем распределения (л/кг) 3,0 2,2 2,4<br />
AUC 24 (мкг • ч/л) 5,38** 9,99 # 17,16<br />
Период полувыведения (ч) 2,56 3,46 # 6,89<br />
Клиренс почек (мл/мин) 809 569 387<br />
Общий клиренс (мл/мин) 1150** 548 # 369<br />
Примечания: AUC 24 — площадь под кривой концентрации на протяжении 24 часов; С max<br />
— максимальная<br />
концентрация в плазме, T mах<br />
— время достижения С max<br />
; * — р < 0,05, ** — р < 0,01 по сравнению с<br />
группой с умеренным нарушением почечной функции; # — р < 0,05 по сравнению с группой с тяжелым<br />
нарушением почечной функции.<br />
68<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
Поскольку моксонидин мало подвергается метаболизму<br />
и слабо связывается с белками плазмы,<br />
у препарата слабо выражены взаимодействия с<br />
другими лекарственными препаратами [6]. Проведенная<br />
клиническая оценка препарата у здоровых<br />
добровольцев свидетельствует об отсутствии клинически<br />
значимого взаимодействия моксонидина<br />
с дигоксином, моклобемидом, гидрохлортиазидом,<br />
глибенкламидом (глибуридом) или хинодином<br />
[6, 33].<br />
Тем не менее выраженность когнитивных нарушений<br />
на фоне приема комбинации лоразепама<br />
с моксонидином оказалась значимой (фармакокинетические<br />
данные отсутствуют) [6]. Этот факт указывает<br />
на то, что одновременное назначение моксонидина<br />
может усиливать седативные эффекты<br />
бензодиазепинов и других снотворных препаратов<br />
[39]. Помимо этого, отмечается усиление антигипертензивного<br />
эффекта моксонидина при одновременном<br />
назначении других антигипертензивных<br />
препаратов [39].<br />
Òåðàïåâò è÷åñêèå ñâîéñòâà<br />
Эффективность моксонидина была изучена в<br />
хорошо спланированных исследованиях с участием<br />
пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной<br />
артериальной гипертензией [10, 11, 27, 28, 46–53].<br />
Результаты 4- или 6-недельных исследований, в которых<br />
для сравнения использовались другие антигипертензивные<br />
препараты центрального действия<br />
[54, 55], обсуждались ранее [7] и не включены в настоящий<br />
обзор.<br />
Ìîíîòåðàïèÿ<br />
В рандомизированных двойных слепых исследованиях<br />
монотерапии моксонидином (n = 63–<br />
293) использовалась контрольная группа плацебо<br />
[46–49] и/или группа сравнения с применением<br />
другого активного препарата [10, 27, 46–53]. В качестве<br />
препаратов сравнения использовалось большинство<br />
основных классов антигипертензивных<br />
препаратов, в том числе ингибиторы АПФ (эналаприл<br />
[10, 47–49] и рамиприл [53]), бета-адреноблокаторы<br />
(атенолол) [27, 51], дигидропиридиновые<br />
антагонисты кальция (нифедипин с<br />
замедленным высвобождением (SR)) [53], тиазидные<br />
диуретики (гидрохлортиазид) [46] и агонист<br />
I 1<br />
-имидазолиновых рецепторов (рилменидин) [50].<br />
В одном исследовании, результаты которого представлены<br />
в виде тезисов, через 8 недель монотерапии<br />
следовала 40-недельная открытая фаза, во время<br />
которой пациенты с плохой эффективностью<br />
монотерапии могли получать комбинированную<br />
терапию (раздел 3.2) [10].<br />
В исследованиях участвовали больные артериальной<br />
гипертензией I или II класса по классификации<br />
ВОЗ: ДАД 95–114 мм рт.ст. и САД 220 мм<br />
рт.ст. [46, 47, 51–53]. В двух исследованиях участвовали<br />
особые популяции больных артериальной гипертензией:<br />
женщины в постменопаузе в возрасте<br />
45–58 лет (в среднем 53,4 года) [27] и больные хронической<br />
обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)<br />
[53]. Во всех исследованиях у женщин верхняя граница<br />
возраста была 65 [47, 48, 53], 70 [51] или > 70<br />
[46, 50, 52] лет (в среднем возраст составлял 51–56<br />
лет), 43–89 % пациентов в каждой группе были<br />
мужчины.<br />
В качестве критериев включения использовались<br />
уровни ДАД 95–114 мм рт.ст. и САД 200 [48,<br />
49] 220 [50] или 240 мм рт.ст. [46, 52], измеренные<br />
в положении сидя [46–49, 51, 52] или в покое<br />
[27, 50], среднесуточное АД > 135/85 мм рт.ст. [53]<br />
и среднесуточное ДАД 85 мм рт.ст. [47–49]. Критериями<br />
исключения были наличие других клинически<br />
значимых заболеваний [47, 48, 51–53], черная<br />
раса [51], применение антидепрессантов [47, 48] и<br />
исследования, в которых оценивались метаболические<br />
параметры [27], предшествующая гормональная<br />
заместительная терапия или текущая гиполипидемическая<br />
терапия.<br />
Чаще всего в качестве первичной конечной точки<br />
для оценки эффективности, которая была четко<br />
определена не во всех исследованиях, использовалась<br />
динамика уровня ДАД в положении сидя [47–<br />
49, 51], которое в некоторых исследованиях оценивалось<br />
в момент остаточного эффекта [47–49].<br />
Помимо этого, под первичной конечной точкой понимали<br />
динамику САД в положении сидя [51], ДАД<br />
в покое [50] или АД в покое [27].<br />
Ñðàâíåíèå ñ ïëàöåáî<br />
Моксонидин снижает АД значительно больше,<br />
чем плацебо (табл. 3). У пациентов с мягкой и умеренной<br />
артериальной гипертензией 8-недельная монотерапия<br />
моксонидином в дозе 0,2–0,6 мг один раз<br />
в день сопровождалась достоверно более значимым<br />
снижением среднего ДАД в положении сидя, чем в<br />
группе плацебо: от –10,7 до –13,2 мм рт.ст. по сравнению<br />
с от –2,3 до –9 мм рт.ст., р < 0,05 (табл. 3) [46–<br />
49]. В анализе [49] результатов трех работ [47–49], в<br />
которых помимо этого впервые были представлены<br />
результаты одного исследования, были выявлены<br />
достоверные различия реакции на плацебо в разных<br />
работах (р < 0,05). Тем не менее по-прежнему<br />
очевидным оставалось дозозависимое достоверное<br />
(р < 0,001) по сравнению с плацебо снижение ДАД<br />
на фоне лечения моксонидином [49].<br />
В группе, получавшей моксонидин, было выявлено<br />
достоверно более выраженное снижение<br />
среднего уровня САД в положении сидя по сравнению<br />
с группой плацебо: от –19,5 до –24,9 мм рт.ст.<br />
по сравнению с от –1,2 до –13 мм рт.ст., р < 0,05<br />
(табл. 3) [46–48]. Помимо этого, в группе моксонидина<br />
наблюдалось стойкое снижение показателей<br />
среднесуточного САД и ДАД (р < 0,05 по сравнению<br />
с плацебо) [47–49]. При этом отношения остаточного<br />
к пиковому эффектам для ДАД и САД составляли<br />
> 0,5 [47].<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 69
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
Таблица 3. Эффективность моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь при эссенциальной<br />
артериальной гипертензии (АГ). Результаты рандомизированных двойных слепых параллельных<br />
контролируемых плацебо и/или активным препаратом сравнения много- [10, 27, 46–52] или одноцентровых<br />
[53] исследований у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной АГ. В большинстве исследований<br />
была 3-недельная [52] или 4-недельная [6, 27, 46–48, 52] вводная стабилизационная фаза,<br />
на протяжении которой пациенты получали плацебо. При отсутствии указаний на другие параметры<br />
приведены результаты измерения артериального давления в положении сидя. В ряде исследований в<br />
качестве первичной конечной точки использовалась динамика диастолического АД [27, 47–51] и/или<br />
систолического АД [27, 51]<br />
Исследование<br />
(продолжительность,<br />
нед.)<br />
Frei et al. [46]<br />
(8)<br />
Kuppers et al.<br />
[47] (8)<br />
Prichard et al.<br />
[48] (8)<br />
Prichard et al.<br />
[49] (8)<br />
Режим (мг)<br />
К-во пациентов<br />
(ITT)<br />
Среднее<br />
САД/ДАД<br />
сидя<br />
(мм рт.ст.)<br />
Средняя динамика по<br />
сравнению с исходными<br />
(мм рт.ст.)<br />
ДАД < 90 мм<br />
рт.ст. (% пациентов)<br />
САД ДАД<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
Плацебо-контролируемые исследования<br />
Camilleri et al.<br />
[50] (8)<br />
Prichard et al.<br />
[51] (8)<br />
Schafers et al.<br />
[10]d (8)<br />
Wolf [52] (26)<br />
Feuring et al.<br />
[53] (8)<br />
Моксонидин 0,4 один раз в<br />
день<br />
Гидрохлортиазид 25 один раз<br />
в день<br />
Моксонидин 0,4 один раз в<br />
день + гидрохлортиазид 25<br />
один раз в день<br />
37 168/102 –20 1 –12 1 70,3 a<br />
40 166/103 –22 1 –13 1 70,0 a<br />
42 169/103 –27 1, 3 –16 1, 3 88,1 a<br />
Плацебо 41 166/102 –13 –9 43,9 a<br />
Моксонидин 0,4 один раз в 47 164/102 –19,5 1 –12,3 2 53<br />
день b<br />
Эналаприл 10 один раз в день b 47 164/102 –18,9 2 –11,8 2 45<br />
Плацебо 45 160/101 –4,6 –4,7<br />
Моксонидин 0,6 один раз в 51 166/101 –24,9 2 –13,2 2 56,9 2<br />
день b<br />
Эналаприл 20 один раз в день b 53 165/101 –241,9 2 –11,9 2 58,5 2<br />
Плацебо 50 163/100 –1,2 –2,3<br />
Моксонидин 0,2 один раз в<br />
день<br />
54 164/102 –10,7 2<br />
Эналаприл 5 один раз в день 59 163/101 –12,3 2<br />
Плацебо 56 164/100 –7,0<br />
Сравнительные исследования с активным препаратом сравнения (неплацебо-контролируемые)<br />
Моксонидин 0,2–0,4 один раз<br />
в день c 101 159/102<br />
(rest)<br />
Рилменидин 1,0 один или два 98 158/102<br />
раза в день c (rest)<br />
–7,6 –7,3 47<br />
–7,6 –8,0 50<br />
Моксонидин 0,2 один или два 29 166/100 –17 –10 65,5<br />
раза в день c<br />
Атенолол 50–100 один раз в<br />
день c 34 169/101 –20 –14 70,6<br />
Моксонидин 0,2–0,8 в день e 293 f 103 (ДАД) 28,8<br />
Эналаприл 5-20 в день e 103 (ДАД) 45,8 6<br />
Моксонидин 0,2 один или два 116 168/102 –23,8 –16,3 78,9 g<br />
раза в день c<br />
Нифедипин SR 20 один или два 113 168/102 –27,8 –19,0 88,3 g<br />
раза в день c У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких<br />
Моксонидин 0,2–0,4 один раз 52 144/91 (24 ч) –4,6 5 –3,5 5<br />
в день c<br />
Рамиприл 2,5-5,0 один раз в<br />
день c 52 142/87 (24 ч) –9,3 6 –6,0 6<br />
70<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
У женщин с постменопаузальной АГ, не получающих гормональную заместительную терапию<br />
Kaaja et al. [27]<br />
(8)<br />
Моксонидин 0,3 два раза в<br />
день<br />
57 h 162/103 i<br />
(rest)<br />
–4 i –5,5 5<br />
Окончание табл. 3<br />
Атенолол 50 один раз в день 55 h 159/101 i –134 i –9,5 4, 5<br />
(rest)<br />
Примечания: a — включая пациентов со снижением ДАД 10 мм рт.ст. по сравнению с исходными показателями;<br />
b — через 2 недели лечения начальные дозы моксонидина (0,2 мг в день) и эналаприла (5 мг в<br />
день) титровались до достижения указанных целевых дозировок; c — при сохранении ДАД в положении<br />
сидя [51–53] или в покое [50] 90 [50–53] мм рт.ст. через 2 [51] или 4 [50, 52, 53] недели лечения начальная<br />
доза препарата удваивалась; d — тезисы; e — исходные дозировки титровались через 8 недель;<br />
f<br />
— в целом в исследовании 293 пациента, межгрупповые различия не указаны; g — в популяции, предусмотренной<br />
протоколом (n = 183); h — популяция для анализа ITT 109 пациентов, нахождение 3 пациентов<br />
не указано; i — рассчитано на основании графиков. ITT — анализ intention to treat; SR — замедленное<br />
высвобождение; 1 — р < 0,05; 2 — р < 0,001 по сравнению с плацебо; 3 — р < 0,05; 4 — р < 0,01 по сравнению<br />
с монотерапией моксонидином; 5 — р < 0,05; 6 — р 25 кг/м 2 . У этой категории больных<br />
через 8 недель лечения уровень САД и ДАД в покое<br />
был достоверно ниже (р < 0,01) на фоне атенолола<br />
в дозе 50 мг один раз в день, чем на фоне<br />
моксонидина в дозе 0,3 мг два раза в день: 146/92<br />
по сравнению с 158/98 мм рт.ст. (показатели АД<br />
вычислены на основании графика) (табл. 3) [27].<br />
Тем не менее результаты второго исследования<br />
свидетельствовали об одинаковой степени снижения<br />
АД на фоне лечения атенололом и моксонидином<br />
[51].<br />
Помимо этого, при сравнении моксонидина с<br />
ингибитором АПФ [47, 48, 53] также выявлено сопоставимое<br />
улучшение показателя среднесуточного<br />
АД, которое находится в более тесной корреляционной<br />
связи с поражениями органов-мишеней и является<br />
более значимым предиктором развития сердечно-сосудистых<br />
заболеваний, чем однократное<br />
измерение АД [2]. Так, прием моксонидина в дозе<br />
0,4 мг в день и эналаприла в дозе 10 мг в день приводил<br />
к достоверному по сравнению с плацебо улучшению<br />
среднесуточного показателя САД (–13,8 и<br />
–14,0 по сравнению с –2,5 мм рт.ст., р = 0,002 для<br />
обоих препаратов) и среднесуточного показателя<br />
ДАД (–10,1 и –12,6 по сравнению с –1,1 мм рт.ст.,<br />
р < 0,001 для моксонидина) [47].<br />
Прием один раз в сутки высоких доз моксонидина<br />
(0,6 мг) и эналаприла (20 мг) позволяет достичь<br />
более продолжительного снижения среднесуточного<br />
САД 140 и ДАД 80 мм рт.ст., которое сохраняется<br />
примерно на 7 часов дольше, чем при приеме<br />
плацебо [48]. Так, среднесуточное АД снизилось со<br />
150/92 до 134/82 мм рт.ст. на фоне моксонидина, с<br />
147/93 до 131/82 мм рт.ст. — на фоне эналаприла и<br />
с 147/90 до 145/90 мм рт.ст. в группе плацебо [48].<br />
Аналогично этому у пациентов с ХОБЛ через 8 недель<br />
лечения было зарегистрировано достоверное<br />
улучшение исходных показателей среднесуточного<br />
АД при приеме моксонидина в дозе 0,2 или 0,4 мг<br />
один раз в день или рамиприла в дозе 2,5 или 5,0 мг<br />
один раз в день [53]. При этом не было выявлено достоверных<br />
межгрупповых различий (табл. 3) и влияния<br />
моксонидина на легочную функцию [53].<br />
Не было зарегистрировано гипертензии после<br />
прекращения приема моксонидина [46, 47], эналаприла<br />
[47] или гидрохлортиазида [46], хотя отмена<br />
атенолола сопровождалась небольшим повышением<br />
АД [27, 51].<br />
В двух исследованиях применение на протяжении<br />
8 недель эффективных для лечения артериальной<br />
гипертензии доз моксонидина и эналаприла<br />
сопровождалось сопоставимым уровнем ответа на<br />
терапию, который составлял 45–58,5 % и проявлялся<br />
в снижении ДАД в положении сидя < 90 мм рт.ст.<br />
[47, 48]. Тем не менее в одном крупном исследовании<br />
ДАД в положении лежа < 90 мм рт.ст. через 8 недель<br />
монотерапии моксонидином в дозе 0,2–0,8 мг<br />
в день достигалось достоверно реже, чем в группе<br />
монотерапии эналаприлом в дозе 5–20 мг в день<br />
(28,8 по сравнению с 45,8 %) (табл. 3) [10]. Наиболее<br />
выраженные межгрупповые различия выявлялись у<br />
мужчин и у лиц с исходным уровнем ДАД ниже медианы,<br />
которая составляла в исследовании 103 мм<br />
рт.ст. Эти различия оставались по-прежнему значимыми<br />
через 48 недель (13,1 % — на фоне приема<br />
моксонидина и 26,3 % — на фоне приема эналаприла,<br />
р = 0,006) лечения, из которых 40 недель состав-<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 71
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
ляло открытое наблюдение и 8 недель оригинальное<br />
исследование [10]. Уровень ответа в виде снижения<br />
ДАД < 90 мм рт.ст. через 4 недели наблюдения популяции,<br />
определенной протоколом, составлял 52,7 %<br />
в группе приема моксонидина в дозе 0,2 мг один раз<br />
в день и 47,3 % — на фоне применения нифедипина<br />
SR в дозе 20 мг один раз в день. Эти показатели повышались<br />
до 78,7 и 88,3 % (табл. 3) после увеличения<br />
дозировки вдвое [52].<br />
В открытом многоцентровом длительном исследовании<br />
с участием 185 пациентов с мягкой и<br />
умеренной артериальной гипертензией уровень<br />
ДАД < 90 мм рт.ст. через 12 недель лечения был<br />
достигнут у 62,4 % пациентов, получавших монотерапию<br />
моксонидином в дозе 0,1–0,3 мг два раза<br />
в день. В дальнейшем у 6,5 % пациентов к терапии<br />
был добавлен гидрохлортиазид [56]. Через 1 год лечения<br />
уровень ДАД < 90 мм рт.ст. регистрировался<br />
у 83,3 % пациентов в возрасте 65 лет и у 68,5 % в<br />
возрасте < 65 лет [56].<br />
Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ<br />
В рандомизированных двойных слепых многоцентровых<br />
исследованиях проводилась оценка эффекта<br />
моксонидина в комбинации с амлодипином<br />
[11], эналаприлом [11], гидрохлортиазидом [11, 46]<br />
или имеющейся антигипертензивной терапией [28]<br />
у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной<br />
артериальной гипертензией.<br />
В исследовании TOPIC (исследование моксонидина<br />
в комбинациях) [11] приняли участие пациенты<br />
в возрасте от 18 до 80 лет с эссенциальной артериальной<br />
гипертензией I и II класса по классификации<br />
ВОЗ. В исследование не включались пациенты с<br />
любыми тяжелыми заболеваниями, в том числе с<br />
АД > 220/114 мм рт.ст. У всех участников исследования<br />
либо не проводилась антигипертензивная терапия,<br />
либо отмечалась низкая ее эффективность,<br />
либо плохая переносимость других антигипертензивных<br />
препаратов: как правило, диуретиков, бетаблокаторов,<br />
ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых<br />
рецепторов или антагонистов кальция.<br />
Прием всех препаратов отменялся и исследование<br />
начиналось с 4-недельного контрольного периода,<br />
на протяжении которого пациенты получали плацебо.<br />
В дальнейшем следовала 8-недельная открытая<br />
фаза, в течение которой проводилась монотерапия<br />
моксонидином в начальной дозе 0,2 мг в день с титрованием<br />
ее при необходимости через 4 недели до<br />
0,4 мг в день. В исходном состоянии средний ИМТ<br />
составил 28,6 кг/м 2 [11]. У 272 пациентов (48 %),<br />
из которых у 57 % до начала исследования TOPIC<br />
проводилась антигипертензивная терапия, не было<br />
зарегистрировано хорошего ответа на проводимую<br />
терапию, в связи с чем они были рандомизированы<br />
в три группы для проведения комбинированной терапии<br />
[11]. На протяжении 4 недель они получали<br />
моксонидин в дозе 0,4 мг один раз в день в открытом<br />
режиме в сочетании с однократным приемом<br />
амлодипина в дозе 5 мг, эналаприла 10 мг или гидрохлортиазидов<br />
12,5 мг, которые назначались в<br />
двойном слепом режиме. Первичным критерием<br />
эффективности считалось различие между уровнями<br />
ДАД в положении сидя до комбинированной<br />
терапии (средний уровень в исходном состоянии<br />
100–101 мм рт.ст.) и после комбинированной терапии<br />
[11]. В анализ эффективности были включены<br />
253 пациента [11].<br />
Результаты 8-недельного исследования, включавшего<br />
группу плацебо, описаны в разделе 3.1 [46].<br />
Изменение исходного уровня ДАД, измеренного в<br />
положении сидя, было выбрано в качестве вторичного<br />
критерия эффективности в 12-недельном исследовании,<br />
посвященном сравнению моксонидина<br />
в дозе 0,2–0,6 мг в день и метопролола 50–150 мг<br />
в день. В этом исследовании приняли участие 197<br />
пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, большинство<br />
из которых (примерно 70 %) получали<br />
стабильную антигипертензивную терапию [28] (см.<br />
раздел 2.3). Возраст включенных в исследование<br />
лиц составил от 40 до 79 лет, уровень АД в исходном<br />
состоянии — 130–180 и 85–110 мм рт.ст. и средний<br />
ИМТ 30,6 кг/м 2 . Из исследования исключались<br />
лица, получавшие другие препараты с центральным<br />
механизмом действия или бета-блокаторы [28].<br />
В целом применение моксонидина в рамках комбинированной<br />
терапии сопровождалось улучшением<br />
показателей АД по сравнению как с исходными<br />
показателями, так и с результатами монотерапии<br />
[11, 28, 46]. При этом некоторые преимущества имеет<br />
комбинация моксонидина с амлодипином [11].<br />
На фоне применения моксонидина в дозе 0,4 мг<br />
один раз в день в сочетании с гидрохлортиазидом в<br />
дозе 25 мг один раз в день через 8 недель регистрировалось<br />
достоверно более выраженное (р < 0,05)<br />
снижение САД и ДАД по сравнению с исходными<br />
показателями, чем на фоне монотерапии соответствующими<br />
препаратами или плацебо (рис. 1) [46].<br />
У пациентов с сочетанным сахарным диабетом 2-го<br />
типа, которые в общем уже получали антигипертензивные<br />
препараты, уровень АД в положении сидя<br />
достоверно (значения р не указываются) снизился<br />
по сравнению с исходными показателями на фоне<br />
лечения как моксонидином, так и метопрололом в<br />
дозе 50–150 мг в день (рис. 1) [28]. Тем не менее в<br />
исследовании TOPIC уровень ДАД в положении<br />
сидя (первичная конечная точка) и САД через 4<br />
недели лечения снизился в достоверно большей<br />
степени (р < 0,05) на фоне лечения комбинацией<br />
моксонидина 0,4 мг и амлодипина 5 мг, чем при использовании<br />
других клинически эквивалентных лекарственных<br />
комбинаций (рис. 1) [11].<br />
Достижение вторичной конечной точки в виде<br />
нормализации уровня ДАД сидя со снижением его<br />
< 90 мм рт.ст. достоверно чаще наблюдалось у пациентов,<br />
получавших комбинацию моксонидина с амлодипином,<br />
чем у лиц, принимавших моксонидин в<br />
сочетании с гидрохлортиазидом: 35,8 по сравнению<br />
72<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
с 15,6 % (р = 0,004) [11]. В группе больных, получавших<br />
комбинацию моксонидина с эналаприлом,<br />
частота нормализации ДАД в положении сидя достигала<br />
22,0 %. Ответ на терапию в виде нормализации<br />
ДАД в положении сидя или снижения 10 мм<br />
рт.ст. отмечался у достоверно большего числа пациентов,<br />
принимавших комбинацию моксонидина и<br />
амлодипина (46,9 %), чем у пациентов, получавших<br />
комбинацию моксонидина с гидрохлортиазидом<br />
(21,1 %) или моксонидина с эналаприлом (26,8 %)<br />
(оба значения р < 0,05) [11]. Помимо этого, на фоне<br />
приема комбинации моксонидина с амлодипином<br />
наблюдалось более достоверное улучшение показателя<br />
среднего САД, измеренного в положении стоя<br />
(–11,9 мм рт.ст.), чем в группах пациентов, получавших<br />
моксонидин в сочетании с гидрохлортиазидом<br />
(–3,3 мм рт.ст.) или моксонидин с эналаприлом<br />
(–7,9 мм рт.ст.) (оба значения р < 0,04) [11].<br />
Для достижения контроля ДАД пациентам, получающим<br />
моксонидин, может потребоваться дополнительная<br />
терапия [10, 11]. В открытой фазе<br />
исследования TOPIC, посвященной изучению<br />
эффективности монотерапии, было показано, что<br />
снижение ДАД < 90 мм рт.ст. или на 10 мм рт.ст.<br />
достигается примерно у половины (294 из 566) пациентов,<br />
у которых доза моксонидина на протяжении<br />
всех 8 недель составляла 0,2 мг в день (n = 152)<br />
или была увеличена через 4 недели до 0,4 мг в день<br />
(n = 142) [11]. В ходе 40-недельного наблюдения,<br />
последовавшего за 8-недельной двойной слепой фазой,<br />
на протяжении которой пациенты исходно получали<br />
монотерапию моксонидином с титрованием<br />
дозы до 0,8 мг в день (подробности дизайна исследования<br />
см. в разделе 3.1), добавление эналаприла<br />
потребовалось более чем у 70 % пациентов [10]. К<br />
48-й неделе наблюдения уровень ДАД, измеренный<br />
в положении лежа, < 90 мм рт.ст. был достигнут<br />
примерно у 70 % из этой группы пациентов, исходно<br />
не отреагировавших на лечение и потребовавших<br />
добавления эналаприла в дозе 5–20 мг в день [10].<br />
Результаты двух небольших недавно завершившихся<br />
открытых исследований (n = 16 [57] и n = 14<br />
[58]) свидетельствуют о том, что добавление моксонидина<br />
в дозе 0,2 или 0,4 мг один раз в день к прово-<br />
0<br />
Мок 0,4<br />
+ Амл 5<br />
(n = 81)<br />
Исследование А Исследование Б Исследование В<br />
Мок 0,4<br />
+ Энл 5<br />
(n = 82)<br />
Мок 0,4<br />
+ ГХТ 12,5<br />
(n = 90)<br />
Мок 0,4<br />
+ ГХТ 25<br />
(n = 42)<br />
Мок 0,4<br />
(n = 37)<br />
ГХТ 25<br />
(n = 40)<br />
Пл<br />
(n = 41)<br />
Мок 0,2–0,6<br />
+ АГТ<br />
(n = 98)<br />
Мет 50–100<br />
+ АГТ<br />
(n = 99)<br />
–5<br />
Изменение АД (мм рт.ст.)<br />
–10<br />
–15<br />
–20<br />
–25<br />
*<br />
*<br />
#<br />
##<br />
##<br />
##<br />
##<br />
#<br />
–30<br />
САД сидя<br />
ДАД сидя<br />
Дозы указаны в мг в день. Мок — моксонидин, Амл — амлодипин, Энл — эналаприл, ГХТ — гидрохлортиазид,<br />
Пл — плацебо, АГТ — антигипертензивная терапия, * — р < 0,05 по сравнению с препаратом сравнения, # —<br />
р < 0,05 по сравнению с монотерапией, ## — р < 0,05 по сравнению с плацебо<br />
Рисунок 1. Эффективность комбинированной терапии с использованием моксонидина в лекарственной<br />
форме для приема внутрь при эссенциальной артериальной гипертензии. Средняя величина<br />
снижения систолического и диастолического артериального давления по сравнению с исходными<br />
величинами у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией в трех рандомизированных<br />
двойных слепых многоцентровых исследованиях. Приведенные результаты получены в популяции,<br />
соответствующей критериям [11] или подвергнутой анализу intention to treat [28, 46], через 4 недели<br />
лечения пациентов, у которых отсутствовал ответ на монотерапию моксонидином в дозе 0,4 мг в<br />
день (исследование А) [11], через 8 недель — у пациентов с впервые диагностированной или неконтролированной<br />
артериальной гипертензией (исследование Б) [46] и через 12 недель — у пациентов с<br />
сахарным диабетом, принимавших моксонидин или метопролол, большинство из которых получали<br />
стабильную антигипертензивную терапию, главным образом в виде ингибиторов АПФ, антагонистов<br />
ангиотензиновых рецепторов, диуретиков или антагонистов кальция (исследование В) [28]<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 73
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
димой антигипертензивной терапии, включающей<br />
в среднем 3,7 [57] или 2,6 [58] антигипертензивных<br />
препарата, приводит к достоверному (р < 0,001 [57]<br />
и р 0,013 [58]) снижению АД в покое [57] или среднесуточного<br />
АД [58] у пациентов с резистентной<br />
артериальной гипертензией. Среднесуточное САД<br />
и ДАД снизилось со 163,0 до 148,6 мм рт.ст. и с 87,2<br />
до 80,2 мм рт.ст. у пожилых пациентов [58], САД<br />
и ДАД, измеренные в положении сидя, с 149,8 до<br />
134,9 мм рт.ст. и с 93,4 до 81,5 мм рт.ст. у пациентов<br />
с заболеваниями почек [57].<br />
Ïåðåíîñèìîñòü<br />
Переносимость моксонидина изучалась в рандомизированных<br />
двойных слепых исследованиях,<br />
описанных в разделах 2 и 3. Большинство анализов<br />
переносимости имело только описательный характер<br />
[11, 27, 28, 46–48, 50, 52, 53].<br />
Ìîíîòåðàïèÿ<br />
В плацебо-контролируемых исследованиях монотерапии<br />
показано, что побочные эффекты развиваются<br />
примерно у 32–43 % пациентов с мягкой<br />
и умеренной артериальной гипертензией, получающих<br />
моксонидин или препараты сравнения. Так,<br />
побочные эффекты, обусловленные лечением,<br />
встречаются у 36–43 % пациентов, принимающих<br />
моксонидин в дозе 0,4–0,6 мг один раз в день<br />
[46–48], приблизительно у 32 % — на фоне приема<br />
эналаприла в дозе 10–20 мг в день [47, 48], у 35 % —<br />
при приеме гидрохлортиазида в дозе 25 мг один раз<br />
в день [46] и в 22–29 % случаях при применении<br />
плацебо [46–48]. Наиболее частым побочным эффектом<br />
при приеме моксонидина является сухость<br />
во рту, которая выявляется у 11–20 % пациентов<br />
[46–48]. На рис. 2 представлены наиболее распространенные<br />
побочные эффекты, связанные с лечением,<br />
выявленные в одном из исследований [48].<br />
В рандомизированных двойных слепых неплацебо-контролируемых<br />
исследованиях монотерапии<br />
показано, что частота возникновения всех<br />
случаев побочных эффектов составляет 20,6–45 %<br />
у лиц, получающих моксонидин в дозе 0,2–0,6 мг<br />
в день, против 26,5–44 % в группах сравнения, получавших<br />
другие антигипертензивные препараты:<br />
атенолол 50 или 100 мг в день [51], рилменидин<br />
0,1 мг один или два раза в день [50] или нифедипин<br />
SR 20 мг один или два раза в день [52]. При увеличении<br />
дозы в два раза частота побочных эффектов не<br />
увеличивалась [50].<br />
В сравнительных исследованиях частота побочных<br />
эффектов моксонидина в целом была сходной<br />
с результатами, полученными в плацебо-контролируемых<br />
исследованиях (рис. 2). Сухость во рту наблюдалась<br />
у 8,6–12,3 % пациентов [27, 50, 52]. Помимо<br />
этого, среди побочных эффектов встречалась<br />
вазодилатация (4,4 % пациентов) [52], рвота (3,4 %)<br />
[51], боль в животе (3,4 %) [51], а у женщин в постменопаузе<br />
с избыточной массой тела [27]: инфекции<br />
(5,3 %), гипогликемические состояния (8,8 %),<br />
снижение толерантности к глюкозе (5,3 %), гипергликемия<br />
(5,3 %) и сахарный диабет (1,8 %) [27]. В<br />
20<br />
Процентное соотношение пациентов<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Сухость во рту<br />
Диарея<br />
Головная боль<br />
Бронхит<br />
Тошнота<br />
Головокружение<br />
Боль в спине<br />
Гастроэнтерит<br />
Моксонидин Эналаприл Плацебо<br />
Рисунок 2. Переносимость моксонидина при артериальной гипертензии. По данным рандомизированного<br />
двойного слепого многоцентрового 8-недельного исследования [48], специфические для препаратов<br />
побочные эффекты отмечаются у 4 % пациенток с мягкой и умеренной артериальной гипертензией,<br />
получающих моксонидин 0,6 мг/день (n = 51), эналаприл 20 мг в день (n = 53) или плацебо<br />
(n = 50)<br />
74<br />
Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
группах сравнения частота побочных эффектов на<br />
фоне приема других антигипертензивных препаратов<br />
(атенолол, рилменидин и нифедипин SR) была<br />
сопоставимой [27, 51, 52].<br />
Помимо сухости во рту большинство зарегистрированных<br />
побочных эффектов монотерапии<br />
моксонидином не были связаны с ингибированием<br />
альфа-2-адренорецепторов: слабость выявлялась<br />
у 3,4 % [51], сонливость — у 3,4 % [51] и у 4 % [50]<br />
пациентов, получавших моксонидин, у 8,8 % отмечалась<br />
астения [27].<br />
В большинстве исследований менее двух пациентов<br />
в каждой группе прекратили участие в исследовании<br />
в связи с развитием побочных эффектов<br />
[46–48, 51, 52] и было зарегистрировано всего несколько<br />
серьезных побочных эффектов. В разных<br />
плацебо-контролируемых исследованиях в группах,<br />
получавших моксонидин, было зарегистрировано<br />
по одному случаю развития мигрени [46], крапивницы<br />
[50], рожистого воспаления [48] и, возможно,<br />
инфаркта миокарда [50], один пациент был госпитализирован<br />
по поводу внезапного падения неясного<br />
генеза [46]. Все эти пациенты прекратили участие<br />
в исследовании [46, 48, 50]. Среди пациентов<br />
с артериальной гипертензией и ХОБЛ прекратили<br />
участие в исследовании 21 % лиц, получавших моксонидин,<br />
и 15 % — рамиприл, при этом примерно<br />
половина из них выбыли из исследования из-за развития<br />
побочных эффектов [53].<br />
Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ<br />
В рандомизированных двойных слепых многоцентровых<br />
исследованиях было показано, что у<br />
пациентов с мягкой или умеренной артериальной<br />
гипертензией, получавших на протяжении 4 недель<br />
[11] или 8 недель [46] комбинированную терапию,<br />
в которой моксонидин использовался в дозе<br />
0,4 мг один раз в день в качестве препарата второго<br />
ряда, отмечаются побочные эффекты, характерные<br />
для каждого из препаратов в отдельности. Побочные<br />
эффекты наблюдались у 28 % [11] и у 33 %<br />
[46] пациентов, получавших моксонидин 0,4 мг в<br />
день в сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 12,5<br />
[11] или 25 [46] мг в день, и у 41 и 46 % лиц, принимавших<br />
моксонидин 0,4 мг в день в сочетании с<br />
эналаприлом 10 мг в день или амлодипином 5 мг в<br />
день [11].<br />
Наиболее распространенным побочным эффектом<br />
комбинированной терапии, включающей<br />
моксонидин, была астения (у 3–7 % пациентов), а<br />
у пациентов, получавших моксонидин 0,4 мг в день<br />
в сочетании с гидрохлортиазидом 25 мг в день, наблюдались<br />
сухость во рту и головокружение (по<br />
7,1 % каждый) или тошнота (4,8 %) [46]. Как следует<br />
ожидать, приливы/вазодилатация отмечались у пациентов,<br />
принимавших моксонидин в сочетании с<br />
амлодипином (у 5 % пациентов), а кашель — у пациентов,<br />
принимавших моксонидин в комбинации<br />
с эналаприлом (3 %) [11].<br />
До 7 % пациентов, получавших моксонидин в<br />
сочетании с амлодипином, эналаприлом или гидрохлортиазидом,<br />
досрочно прекратили участие в исследовании<br />
из-за развития побочных эффектов [11].<br />
У больных сахарным диабетом 2-го типа этот показатель<br />
составил 6 % на фоне применения моксонидина<br />
в дозе 0,2–0,6 мг в день и 5 % — на фоне приема<br />
метопролола в дозе 50–150 мг в день, использовавшихся<br />
в качестве дополнительных препаратов [28].<br />
На фоне комбинированной терапии, включавшей<br />
моксонидин, было зарегистрировано несколько<br />
серьезных нежелательных эффектов, связанных<br />
с лечением [11, 46]. Так, один пациент выбыл из<br />
исследований, вероятно, из-за развития таких побочных<br />
эффектов, как головная боль, парестезии,<br />
нарушения зрения и речи [11]. Еще один пациент<br />
прекратил лечение из-за нарушения ритма сердца<br />
на фоне приема моксонидина в дозе 0,4 мг в день в<br />
сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 25 мг в день<br />
[46]. Во время исследования TOPIC было зарегистрировано<br />
три смертельных исхода, не связанных<br />
с лечением [11].<br />
Îñîáûå ãðóïïû ïàöèåíòîâ<br />
Моксонидин характеризовался хорошей переносимостью<br />
при использовании в качестве дополнительного<br />
средства у большинства пациентов с<br />
хронической почечной недостаточностью [31]. В<br />
рандомизированном двойном слепом многоцентровом<br />
24-недельном исследовании оценивалась<br />
переносимость лекарственных комбинаций с моксонидином<br />
0,3 мг в день (n = 89) или нитрендипином<br />
20 мг в день (n = 82) у пациентов с артериальной<br />
гипертензией и почечной недостаточностью<br />
[31]. Пациенты продолжали получать стандартную<br />
антигипертензивную терапию, включающую ингибиторы<br />
АПФ (89 % пациентов), блокаторы рецепторов<br />
ангиотензина II (11,1 %), диуретики (96 %),<br />
бета-блокаторы (35,6 %) и альфа-адреноблокаторы<br />
(27,4 %). Не разрешалось применение антагонистов<br />
кальция и симпатолитиков [31].<br />
После добавления моксонидина в дозе 0,3 мг в<br />
день частота развития характерных побочных эффектов<br />
составила 41,6 %, что не превышало таковую<br />
после добавления нитрендипина (46,3 %), средняя<br />
доза которого составила 20,4 мг в день [11]. Между<br />
группами моксонидина и нитрендипина отсутствовали<br />
достоверные различия показателей частоты<br />
развития характерных побочных эффектов средней<br />
степени тяжести (28,1 и 23,2 %) и доли пациентов,<br />
досрочно прекративших участие в исследовании<br />
из-за развития побочных эффектов (12,4 и 9,8 %).<br />
Примерно у 35 % пациентов в каждой группе развились<br />
тяжелые побочные эффекты. Утомляемость,<br />
головная боль и сухость во рту отмечались у 11,2,<br />
11,2 и 5,6 % пациентов, получавших моксонидин,<br />
в то время как в группе нитрендипина частота этих<br />
побочных эффектов составила 3,7, 4,9 и 1,2 % [31].<br />
В противоположность этому в группе нитрендипи-<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 75
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia<br />
на частота отеков и тахикардии составила 6,1 % для<br />
каждого из побочных эффектов, а в группе моксонидина<br />
соответственно 3,3 и 1,1 %. Одинаковой оказалась<br />
частота желудочно-кишечных расстройств<br />
(13,5 и 15,8 % пациентов) и головокружения, которое<br />
наблюдалось примерно у 10 % больных.<br />
В группе пациентов, в большинстве своем не<br />
имевших артериальную гипертензию, получавших<br />
постоянную терапию по поводу сердечной недостаточности,<br />
быстрое титрование до высоких дозировок<br />
моксонидина SR в целом переносилось плохо<br />
[59]. В исходном состоянии пациенты, включенные<br />
в группу моксонидина, имели сердечную недостаточность<br />
II класса в 42 % случаев, III класса — в<br />
54 % случаев и IV класса — в 5 % (классификация<br />
Нью-Йоркской ассоциации сердца). В крупном<br />
(n = 1934) рандомизированном двойном слепом<br />
плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании<br />
[59] моксонидин назначался в начальной<br />
дозе 0,25 мг два раза в день с последующим титрованием<br />
дозы через 1- и 2-недельные интервалы до<br />
уровня 0,5, 1,0 и 1,5 мг два раза в день. В исходном<br />
состоянии более 85 % пациентов получали ингибиторы<br />
АПФ и диуретики. Лечение моксонидином<br />
было досрочно прекращено в связи с достоверно<br />
более высоким уровнем смертности (5,5 по сравнению<br />
с 3,4 % на фоне плацебо, р = 0,012), а также достоверно<br />
более высокой частотой развития побочных<br />
эффектов (58 по сравнению с 53,7 %, р < 0,001).<br />
Причины подобных различий были неясны, хотя в<br />
группе, получавшей высокие дозы моксонидина,<br />
отмечались более высокая по сравнению с плацебо<br />
распространенность внезапных смертей и нарушения<br />
насосной функции [59].<br />
Ïîñòìàðêåòèíãîâûå èññëåäîâàíèÿ<br />
При совокупном анализе результатов 14 постмаркетинговых<br />
исследований выживаемости, проведенных<br />
в целом с участием 91 170 пациентов (что<br />
составило более 18 500 пациенто-лет), была продемонстрирована<br />
хорошая переносимость моксонидина,<br />
назначаемого, как правило, в дозе 0,2–0,4 мг в<br />
день, у пациентов с артериальной гипертензией [60].<br />
Более двух третей пациентов получали моксонидин<br />
в виде монотерапии. Примерно у 30 000 пациентов<br />
проводилась комбинированная терапия. Наиболее<br />
часто в качестве дополнительных антигипертензивных<br />
препаратов использовались ингибиторы<br />
АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину<br />
II, антагонисты кальция, диуретики или бета-блокаторы<br />
[60]. Продолжительность анализированных<br />
исследований в основном составляла 31–90 дней. В<br />
исследования были включены > 8000 пациентов с<br />
ишемической болезнью сердца и > 15 000 пациентов<br />
(16,5 %) с сахарным диабетом [60].<br />
Побочные эффекты наблюдались у 9,4 % пациентов,<br />
что соответствует результатам рандомизированных<br />
контролируемых исследований. Так,<br />
сухость во рту зарегистрирована у 3,6 %, а такие<br />
побочные эффекты, как головная боль, астения и<br />
головокружение — у 1–2 % пациентов каждый [60].<br />
В целом побочные эффекты, в том числе серьезные<br />
нежелательные явления, не были связаны с дозировкой,<br />
продолжительностью лечения, полом или<br />
возрастом. Тем не менее сухость во рту выявлена у<br />
2,7 % из 5863 пациентов в возрасте < 40 лет и у 4,2 %<br />
из 26 172 пациентов в возрасте > 65 лет [60]. Из-за<br />
побочных эффектов лечение было прекращено у<br />
1629 пациентов (1,8 %) [60].<br />
Äîçèðîâêè è ïóòü ââåäåíèÿ<br />
Моксонидин разрешен к применению в Европе<br />
для лечения взрослых больных мягкой и умеренной<br />
эссенциальной артериальной гипертензией [39].<br />
Рекомендуемая начальная доза составляет 0,2 мг<br />
утром с последующим через 3 недели увеличением<br />
при необходимости дозы до 0,2 мг два раза в день<br />
или до 0,4 мг один раз в день и еще через 3 недели<br />
до максимальной дозы 0,6 мг в день, разделенной<br />
на две дозы 0,4 мг. Максимальная рекомендуемая<br />
доза у пациентов с умеренным нарушением функции<br />
почек составляет 0,4 мг в день, разделенные на<br />