Рак предстательной железы

Вам поставили диагноз: рак
предстательной железы?
Наверняка Вы задаѐтесь вопросом: что же теперь делать?
Ваш разум кричит от боли и отчаяния. Ваши близкие плачут от страха Вас потерять.
Внезапно вся семья столкнулась с кризисом Вашего здоровья.
Однако именно сейчас, Вам, как никогда надо собрать свою волю «в кулак» и чѐтко
мыслить!
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Ежегодно в России более 38-ми тысячам мужчин диагностируют рак предстательной
железы. Если болезнь находится в первой или второй стадии, то есть надежда на полное
излечение. Можем заверить Вас в том, что огромное число людей в нашей стране, да и в
мире, живѐт после рака предстательной железы и по сей день!
Не позволяйте Вашим эмоциям и Вашему раку разрушать Вашу привычную жизнь и
отношения внутри семьи.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака
предстательной железы.
Вступление.
Рак предстательной железы (РПЖ) – наиболее часто встречающаяся опухоль мочеполовой
системы у мужчин.

В возрасте до 40 лет РПЖ диагностируется крайне редко; наибольшее число заболевших
имеют возраст 50–70 лет.
Факторами повышенного риска заболевания являются наличие у родственников первой
степени родства РПЖ (брат и/или отец), молочной железы и/или яичников (сестра и/или
мать), герминальная мутация в гене BRCA2, а также употребление пищи с высоким
содержанием жиров животного происхождения.
РПЖ метастазирует как лимфогенно (регионарными являются лимфоузлы таза дистальнее
бифуркации общих подвздошных артерий), так и гематогенно (кости и висцеральные
органы). Чаще всего метастатические очаги выявляются в костях таза, позвоночнике
и ребрах, причем R-логически обычно определяется выраженный остеобластический (осте
осклеротический) компонент.
Симптомы
частые позывы к мочеиспусканию, особенно в ночное время;
затруднение оттока мочи в начале и прерывистый процесс оттока;
струя мочи слабая, сам процесс болезненный;
наблюдаются постоянные болевые ощущения в костях, паховой области,
вкрапления крови в моче и сперме;
наблюдается резкая потеря веса, снижение аппетита, быстрая, сильная
утомляемость, общая слабость, тошнота, рвота. Возникают отеки, слабость в ногах
или даже паралич нижних конечностей.
Если перечисленные симптомы обнаруживаются, нельзя рисковать. Нужно срочно
обратиться к врачу. Доктор проведет обследование простаты, обнаружит увеличение,

воспаление или выявит наличия опухоли. В любом случае, перечисленные признаки
сигнализируют о наличии заболевания и не обязательно онкологического. При
обследовании оно будет выявлено и пролечено.
Факторы риска
Факторы, которые повышают риск рака предстательной железы, включают в себя:
Возраст. Чем Вы старше, тем выше риск. Среди больных раком простаты – более
60 % мужчин в возрасте старше 65 лет, и 80% в возрасте 80 лет. Возраст является
самым значимым фактором риска рака простаты.
Семейная история рака предстательной железы. Считается, что риск рака
простаты выше у мужчин, имеющих близких родственников, страдающих (или
страдавших) раком простаты. Вдвое увеличивается риск заболевания, если у
Вашего отца или брата был рак простаты. Эксперты считают, что до 10 % от всех
случаев этого заболевания составляют генетические формы.
Стадии рака предстательной железы
Классификация рака предстательной железы может проводиться по системе TNM.
Данная система позволяет врачу описать распространенность ракового процесса.
Для описания используют категории T, N, M. В свою очередь, каждая из категорий
имеет свои подразделы.
Диагностика
Диагностика РПЖ базируется на данных осмотра, результатах инструментальных
методов обследования и патоморфологическом заключении.
Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий
и включает в себя:
• сбор анамнеза (в том числе семейного анамнеза),
• определение ПСА в сыворотке крови;
• пальцевое ректальное исследование;
• ТРУЗИ предстательной железы;
• биопсию предстательной железы под контролем ТРУЗИ с патоморфологическим
исследованием опухолевой ткани;
• МРТ органов малого таза,
• R-графию органов грудной клетки (кроме больных с низким риском);
• УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости
с в/в контрастированием – по показаниям;
• радиоизотопное исследование скелета + рентгенография зон накопления РФП (кроме
больных группы низкого риска).

Показанием для пункционной биопсии предстательной железы являются отклонения,
выявленные при любом из трех следующих обследований: ПСА, пальцевое ректальное
исследование, ТРУЗИ. Окончательный диагноз устанавливается на основании данных
пункционной биопсия предстательной железы и гистологического исследования. ТРУЗИ
является основным методом визуального контроля над выполнением пункционной
биопсии и обеспечивает получение образцов ткани предстательной железы прицельно из
предполагаемых опухолевых очагов. Для обеспечения максимальной информативности
биопсия должна носить мультифокальный характер с получением нескольких (12 и более)
кусочков ткани, каждый из которых имеет форму столбика диаметром 1–2 мм и длиною
17–20 мм.
При выявлении аденокарциномы предстательной железы для каждого столбика указывают
степень дифференцировки по шкале Глисона, процентное отношение площади поражения
к общей площади срезов, отмечают признаки периневральной инвазии и инвазии
в капсулу железы. При обнаружении простатической интраэпителиальной неоплазии
указывают глубину морфологических изменений, выделяя простатическую
интраэпителиальную неопла зию высокой и низкой степени. При необходимости биопсия
простаты может быть выполнена повторно через 3–6 мес. Пациенты с установленным на
основании биопсии диагнозом РПЖ должны быть обследованы для определения
клинической стадии заболевания в соответствии с классификацией TNM. В зависимости
от стадии (Т), уровня ПСА и индекса Глисо - не все пациенты со стадией T1-4N0M0 могут
быть распределены в группы риска.
В обследование больных из группы низкого риска входят МРТ малого таза; для групп
промежуточного и высокого риска – в дополнение к МРТ выполняется радиоизотопное
исследование скелета, R-графия грудной клетки, КТ (МРТ) органов брюшной полости.
Стадии рака предстательной железы
Классификация рака предстательной железы может проводиться по системе TNM. Данная
система позволяет врачу описать распространенность ракового процесса. Для описания
используют категории T, N, M. В свою очередь, каждая из категорий имеет свои
подразделы.
Категория T1 (клинически неопределяемая, непальпируемая и невизуализируемая
опухоль):
T1a – случайно выявленная опухоль, например, при гистологическом исследовании
удаленных тканей, при этом их пораженность опухолевыми клетками составляет не
более 5 %;
T1b – случайно выявленная опухоль более чем в 5 % удаленных тканей;
T1c – опухоль, выявленная при биопсии.
Категория T2 (опухоль определяется при ультразвуковом и пальцевом исследовании, она
локализована в пределах простаты):
T2a – патологическим процессом поражено не более 50 % доли железы и при этом
процесс не распространяется на другую половину;
T2b – патологическим процессом поражено более 50 % одной доли простаты, но не
полностью обе доли;

T2c – рак занимает обе доли.
Категория T3 (раковые клетки выходят за пределы простаты):
T3a – рак выходит за пределы капсулы железы, но не затрагивает семенные
пузырьки;
T3b – опухоль поражает семенные пузырьки (1 или сразу 2).
Категория T4 (опухоль, распространившаяся на близлежащие ткани).
Категория N (состояние и вовлеченность лимфатических узлов):
Nx – для оценки вовлеченности регионарных лимфатических узлов недостаточно
данных;
No – в регионарных лимфоузлах нет метастазов;
N1 – в регионарных лимфоузлах обнаружены метастазы.
Категория М (наличие или отсутствие метастазов в отдаленных органах и тканях):
Mx – недостаточно данных для определения отдаленного метастазирования;
Mo – нет признаков отдаленных метастазов;
M1 – отдаленные метастазы присутствуют;
M1a – наличие метастазов в нерегионарных лимфоузлах;
M1b – наличие метастазов в костях скелета;
M1c – метастазы распространяются в легкие, мозг, печень.
Лечение
Лекарственное
гормональные препараты;
химиотерапия.
Хирургическое
простатэктомия
В случае простатэктомии предстательная железа удаляется целиком через разрез
или лапароскопическим доступом (через миниразрезы).
Лучевая терапия
воздействие рентгеновским и прочими радиоактивными излучениями
(дистанционная лучевая терапия).
Брахитерапия
Высокодозная HDR-брахитерапия – это внутритканевая лучевая терапия рака
предстательной железы, при которой используются источники высокой мощности.
Низкомощностная (LDR) брахитерапия - это внутритканевая лучевая терапия с
использованием микроисточников радиоактивного йода-125.

Локализованный рак предстательной железы (Т1- 2N0M0 стадии)
Основным фактором, определяющим тактику лечения, является стадия процесса
и принадлежность к группе риска в соответствии с критериями NCCN. При
локализованных формах (Т1-2N0M0) возможно стойкое излечение в результате
выполнения радикальной простатэктомии или проведения лучевой терапии по
радикальным программам. Радикальное лечение показано только пациентам с ожидаемой
продолжительностью жизни не менее 10 лет. При обнаружении позитивного края
резекции или pT3/pT4 стадиях после РПЭ целесообразно проведение курса адъювантной
ЛТ или адекватного наблюдения с целью раннего выявления возможного рецидива. При
обнаружении pN+ после РПЭ возможно проведение комбинации андрогенной депривации
и ЛТ. Лучевую терапию по радикальным программам необходимо проводить
с применением методики 3D-конформной и/или IMRT дистанционной лучевой терапии
(конформное облучение) с достижением высоких СОД (78–79,2 Гр в режиме стандартного
фракционирования по 1,8–2 Гр за фракцию или соответствующие высокие СОД
в режимах гипофракционирования – 60 Гр по 3 Гр за фракцию, 70 Гр – по 2.5 Гр за
фракцию).
Возможно также проведение брахитерапии (введение в ткань предстательной железы
радиоактивных зерен 125I, 103Pd или 192Ir) в качестве самостоятельного метода для
пациентов из групп низкого или промежуточного риска, или как «boost» – для пациентов
с высоким риском. У пациентов с промежуточным риском ЛТ комбинируется
с андрогенной депривацией в течение 6 мес., а у пациентов с высоким риском – в течение
24 мес. У пациентов с низким риском прогрессирования с клинически не значимым РПЖ
(T1-T2a, ПСА 7) по данным повторной биопсии и психологический дискомфорт (от
отсутствия лечения) у некоторых пациентов.
Что такое высокомощностная брахитерапия?
Высокодозная HDR-брахитерапия – это внутритканевая лучевая терапия рака
предстательной железы, при которой используются источники высокой мощности.
Во всем мире HDR-брахитерапия при раке предстательной железы проводится вместе с
дистанционной лучевой терапией усиливая еѐ действие. В последнее время высокодозная
брахитерапия начинает применяться и в монорежиме.
Преимущества высомощностной брахитерапии при лечении рака предстательной железы
перед другими радикальными видами лечения
1. Меньше осложнений;
2. Короткий срок нахождения в стационаре;
3. Минимальный период реабилитации (процесс восстановления пациента после
проведения брахитерапии);
4. Сопоставимые функциональные и онкологические результаты брахитерапии
с дистанционной лучевой терапией и радикальной простатэктомией.
Высокомощностная брахитерапия показывает превосходные клинические результаты,
оказывая значительное локальное воздействие на опухоль даже для пациентов риска
прогрессирования с минимальными осложнениями со стороны органов мочеполовой
системы и прямой кишки.
В каких случаях применяется высокомощностная брахитерапия?

Высокомощностная брахитерапия в монорежиме – одно из перспективных
направлений как в качестве основного метода, так и в резервной терапии при локальных
рецидивах рака предстательной железы. В основном, при раке предстательной железы
HDR-брахитерапия проводится в сочетании с наружной лучевой терапией, усиливая еѐ
действие, однако HDR-брахитерапия может применяется также и как единственный
способ лечения рака предстательной железы – в виде монотерапии.
В отличие от низкомощностной (LDR) брахитерапии, высокодозная брахитерапия
успешно применяется при лечении местнораспростарненного рака предстательной
железы. Не так давно HDR-брахитерапию стали применять в качестве так называемой
«спасительной терапии» при локальном рецидиве рака предстательной железы. На
сегодняшний день «спасительная брахитерапия» своим действием и хорошими
результатами буквально изменяет сложившееся представление о том, что повторно нельзя
облучать один и тот же очаг из-за опасности лучевых осложнений.
Благодаря тому, что при технике HDR дозиметрическое планирование происходит в
режиме реального времени, высокую дозу облучения удается точно направить на
заданную область без повреждения прилегающих тканей, тем самым значительно снижая
лучевую нагрузку на «критические» органы – прямую кишку и уретру. Методика не
требует закупки, доставки и подготовки к внедрению источников излучения для каждого
отдельного пациента, так как используется один источник 192 Ir. При этом важно отметить,
что источник не остается в организме пациента навсегда, как при низкомощностной (LDR)
брахитерапии. Соответственно – проведение высокомощностной брахитерапии не
сопряжено с лучевой нагрузкой на медперсонал и в последующем на окружающих
пациента родных и близких. Благодаря своим особенностям планирования данная техника
лечения позволяет проводить результативное лечение даже при «спасительном» лечение,
без возникновения серьезных осложнений.
Применение сочетания с дистанционной лучевой терапией делает HDRбрахитерапию
методом выбора при местно-распространенных формах или
локализованном раке предстательной железы группы пациентов с
неблагоприятным прогнозом течения болезни.
Процедура HDR-брахитерапии
Процедура HDR-брахитерапии проводится под спинальной анестезией бригадой
высококвалифицированных специалистов: онкоуролога/радиолога, анетезиолога и
медицинского физика. Обеспечение качества гарантируется наличием современного
оборудования и опытного медицинского персонала нашего Центра.
Период пребывания пациента в стационаре после проведения HDR-брахитерапии - не
более 3-4 дней.
Низкомощностная (LDR)
брахитерапия с использованием
микроисточников радиоактивного йода-125.
Метод позволяет создавать внутри опухоли
высокую накопленную дозу терапевтического
облучения, не вызывая летальных

повреждений окружающих здоровых органов и тканей.
Брахитерапия является малоинвазивной процедурой, что ведет за собой снижение
травматичности, сокращение побочных эффектов лечения и, соответственно, времени
реабилитации пациентов.
Большим преимуществом метода является пребывание пациента в стационаре не более
суток после имплантации.
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России имеет многолетний опыт применения
лучевой терапии в лечении онкологических заболеваний, в том числе и рака
предстательной железы. С 2004 г. проводятся операции по брахитерапии рака
предстательной железы на базе отделения лучевого и хирургического лечения
урологических заболеваний МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала «ФГБУ «НМИЦ
радиологии» Минздрава России. На данный момент пролечено более 1000 пациентов.
Существенным преимуществом нашего Центра является возможность использовать в
повседневной практике обе зарегистрированные в России методики брахитерапии: под
контролем ультразвука и под контролем трехмерной стереотаксической приставки к
спиральному компьютерному томографу, что значительно расширяет границы оказания
этого вида высокотехнологичной медицинской помощи.
В октябре 2015 года в МРНЦ им. А.Ф. Цыба при участии Государственного научного
центра Российской Федерации – Физико-энергетического института имени А.И.
Лейпунского (АО «ГНЦ РФ – ФЭИ» — Госкорпорация Росатом) впервые в нашей стране
начато выполнение низкомощностной брахитерапии микроисточниками I-125
отечественного производства.
Результаты
На следующий день после низкомощностной брахитерапии всем пациентам выполнялась
постимплантационная компьютерная томография с целью оценки качества и
правильности установки отечественных микроисточников I-125. В дальнейшем повторная
контрольная компьютерная томография осуществлялась через 5 недель после
низкомощностной брахитерапии.
При КТ ни у одного из пациентов дефекта имплантации микроисточников выявлено не
было. Контроль уровня ПСА осуществлялся нами через один и через три месяца после
низкомощностной брахитерапии рака предстательной железы. У всех пациентов выявлено
снижение уровня ПСА. Во всех случаях после низкомощностной брахитерапии
отечественными источниками I-125 значимого ухудшения качества мочеиспускания и
дизурии не возникло.
В настоящий момент пациенты после низкомощностной брахитерапии показывают
полную клиническую эффективность отчественных микроисточников I-125, а также их
безопасность и абсолютное соответствие международным стандартам.
Филиалы и отделения, в которых лечат рак предстательной железы
1.Отдел репродуктивных органов и мочевыводящих путей МНИОИ имени П.А. Герцена –
филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий – к.м.н, ВОРОБЬЁВ Николай Васильевич
Контакты

(495) 945-15-72 г. Москва
2.Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой
брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ
«НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Контакты
Заведующий - д.м.н., профессор КАРЯКИН Олег Борисович
тел.: +7 (484) 399-30-44
Пост: +7 (484) 399-32-63