Ororfacial medicin.indd - Svensk förening för Orofacial Medicin

som.nu

Ororfacial medicin.indd - Svensk förening för Orofacial Medicin

Nr 2 årgång 1 2011

OROFACIAL MEDICIN

Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin


Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial

Medicin (SOM)

Från vänster:

Johan Blomgren, vice ordf.

johan.blomgren@vgregion.se

Bengt Hasséus, ledamot.

bengt.hasseus@odontologi.gu.se

Inger von Bültzingslöwen, ordf.

inger.von.bultzingsloven@liv.se 0703-54 16 50

Wivi-Anne Sjöberg-Andersson, ledamot.

wivi-anne.sjoberg@vgregion.se

Sten Hellström, kassör.

hellstrom.torgils@telia.com

Karin Garming Legert, sekreterare.

karin.garming.legert@ki.se

Fredrik Gränse, ledamot.

fredrik.granse@skane.se

2

Medlemsavgift 300 kr per år

Plusgiro 58 72 34-6

Bankgiro 724-1136

Utgivningsplan 2011

manus utgivning

nr1 v6 v10

nr2 v19 v23

nr3 v36 v40

nr4 v45 v49

Material till tidningen skickas till redaktören i Word-format. Använd Times

12p, enkelt radavstånd. 1 A4-sida motsvarar då lite drygt en sida i tidningen.

Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera och eventuellt korta insända

texter.

Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi

≈ 1024x1280 bildpunkter.

All redaktionell text lagras elektroniskt för att möjliggöra publicering på

internet. Författare som inte accepterar detta måste meddela förbehåll. I

princip publiceras inte material med sådant förbehåll

OROFACIAL MEDICIN

- Tidskrift för Svensk förening

för Orofacial Medicin

ISSN: 2000-9070

Plusgiro: 59 47 86-6

Bankgiro: 742-1787

Org.nummer: 802457-6657

Upplaga 600 ex

Adress: c/o Cecilia Rånge

Stora Wennertorps Gård

614 92 Söderköping

Redaktörer

Cecilia Rånge

cecilia.range@swipnet.se

Agne Nihlson

agne.nihlson@lg.se

Annonser, prenumeration

Anders Levén

anders.leven@lio.se

Layout

Sten Hellström

hellstrom.torgils@telia.com

Valentina Plazinic

valentina@plazinic.com

Johan Lundstrom

johan.lundström@ftv.sll.se

Christina Runow Stark

christina.runow_stark@telia.com

Ekonomi, fakturering

Bo Pettersson

bo-pettersson@telia.com

Vetenskaplig rådgivare

Tony Axell

tony.axell@telia.com

Ansvarig utgivare

Johan Blomgren

johan.blomgren@vgregion.se

Prenumeration

250 kr/år

Tryck

341 009

Trycksak

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


LEDARE

Ordförande i SOM, Inger von

Bültzingslöwen har ordet.

sid 4

HEMATOLOGI

Josefina Dykes, Stefan Scheding

och Stig Lenhoff förklarar komplicerade

sjukdomar och avancerade

behandlingar på ett sådant sätt

att det ändå blir begripliga och

är skickligt refererat av Angelika

Lantto

sid 6

SJUKHUSTANDVÅRDEN

UPPSALA FLYTTAR IN I

NYA LOKALER

Sten Hellström visar sina nya

lokaler. Titta och njut!

sid 12

TRANSFUSIONSLÄRA

Erik Ståhl som har Wiskott Aldrich

Syndom som kännetecknas

av brist på blodplättar och grav

immunbrist berättat om sjukdomen

som drabbar 1:30 000 födda

pojkar. Erik uppmanar alla att

vara tacksamma och ta vara på

varje stund. Läs Christina Runow

Stark spännande artikel.

sid 14

BLOOD ”SWEAT AND

TEARS” ÅRETS TEMA!

Monica Palmö skriver om årets

VårSOMmöte i Ystad som hade

OROFACIAL MEDICIN

Innehåll nr2 , årgång 1, 2011

”Blod” som tema. Efter några

timmars deltagande insåg hon att

mötet borde heta ”Blood, sweat

and tears” – inte minst efter det

att 2012 års kommitté meddelat

att temat i Stockholm blir ”Sex,

drugs and rock´n roll”!

sid 16

BLODSMITTA? HIV?

HEPATIT?

Fredrik Månsson berättar om

smittsamma blodsjukdomar. Oftast

rör det sig i praktiken om HIV,

Hepatit B och C och smittvägen är

genom blod, saliv, sexuell aktivitet

eller graviditet och amning. Referat

av Lars Grundström

sid 18

KOAGULATION

Peter Svensson, överläkare på

koagulationscentrum vid Skånes

Universitetssjukhus och Fredrik

Hallmer, ST-tandläkare i käkkirurgi,

förklarar betydelsen om

blodkoagulation i klinisk praxis

samt odontologiska aspekter på

omhändertagande av blödarsjuka

patienter. Referat av Mariana Edvinsson.

sid 20

ORALA FÖRÄNDRING-

AR VID BLODSJUKDO-

MAR

Peter Johansson, specialistkliniken

för oral medicin, Odontologen Göteborg

presenterar patientfall från

sin klinik med orala förändringar

vid maligna blodsjukdomar. Fallen

belyser diagnostiseringens problematik

och vikten av god planering

av terapin i samråd med andra

specialiteter. Referat av Elionor

Ärleskog

sid 24

ORAL MUCOSIT

Karin Garming-Legert meddelar

att de akuta komplikationerna är

vanligen associerade med orala

mukosala och nutrionella problem

under den neutropena fasen.

sid 26

SVENSKT DEMENSCEN-

TRUM

Fakta om demens sammanfattat

av Christina Unosson. Nya forskningsrön,

spännande utvecklingsarbete

och utbildningar för olika

yrkeskategorier.

Se även www.demenscentrum.se

sid 28

ORALMEDICINMÖTE I

AMSTERDAM 11-13 MAJ

European Meeting on Oral

Diseases – Diagnosis and management”

var titeln på ett möte

i Amsterdam, arrangerat 11-13

maj. Läs Tony Axells trevliga

artikel om detta spännade möte.

sid 30

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 3


Bästa SOMare!

Vår nya förening har fått en rivstart! Bara ett par

månader efter det att medlemsavgiften kunde börja

betalas är medlemantalet uppe i över 230. Det är

mycket glädjande och ger styrelsen stöd att arbeta

med alla de många delar som behöver utvecklas.

Styrelsen hade ett heldagsmöte före VårSOM-

mötet i Ystad. Vi har kommit en god bit på väg

att formera oss i olika frågor.

Tack till vårmöteskommittén 2011

Men först och främst ett stort och varmt TACK

till Fredrik Gränse, Elisabeth Olsson-Linnersten,

Camilla Blomstersjö, Maria Elliot och Lennart

Hernell i Vårmöteskommittén 2011 för ett fantastiskt

jobb! Det blev en fin kurs med sammanhållet

tema med både proffsiga och personliga föreläsare.

Det märktes att vårmöteskommittén lagt ned tid

och engagemang på att informera föreläsarna om

auditoriets behov och att få dem att prata sig samman.

Det glunkades att det gått åt ett och annat

pubbesök för det arbetet – en väl använd tid som

gett resultat. Även kvällsarrangemangen var förnämliga

och Ystad var en charmig stad som visade

sig från sin allra bästa sida …. och man anade snart

en Kurt Wallander bakom varje gathörn. Tack,

Skåne och tack vårmöteskommittén, vi kommer

gärna tillbaka en vacker dag.

Associerat medlemskap i Sveriges Tandläkarförbund

Svensk förening för Orofacial Medicin (SOM) är

nu, efter ansökan, en associerad medlem till Sveriges

Tandläkarförbund. Föreningen har därmed bl.a.

motionsrätt till förbundsmötet. Föreningen äger

också rätt att delta i riksstämman och får därvid viss

ekonomisk ersättning. Föreningen äger också rätt

att få tillgång till förbundets kanslilokaler för egna

sammanträden. SOM-styrelsen ser fram mot att så

småningom också informera Tandläkarförbundets

styrelse om den nya föreningens verksamhet.

VårSOM 2012

Föreningen har numera också en föreningsflagga.

4

Den kommer att vaja för vinden på Vaxholms

Kastell den 18-20 maj 2012 under vårmötet.

Vårmöteskommittén för VårSOM 2012, med bas

i Stockholm, presenterade ett spännande koncept

för nästa års möte. Markera redan nu dessa dagar i

Din almanacka. Det blir ett möte ni säkert inte vill

missa. År 2013 kommer VårSOM att arrangeras

i Östergötland. Exakt datum och plats meddelas

senare.

Frivilliga krafter

Många krafter behövs för arbetet i vår nya förening.

Under mötet i Ystad anmälde sig glädjande nog

ett antal personer för att delta i kommande arbete.

Styrelsen kommer att kontakta dessa personer

under hösten.

Stipendiefond

En stipendiefond för utdelning av forskningsmedel

skall också att inrättas för en del av de samlade

medlen i föreningen. Mer information om det

kommer i höst.

SOMdag

Föreningen har beslutat att byta namn på Höst-

SOMmöte till SOMdag. En SOMdag beräknas

kunna genomföras under 2012 om något ’hett’

ämne. SOMdagens ändamål är just att behandla

ett viktigt och aktuellt ämne. Det bör anordnas

årligen.

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


Munhälsa och stroke

Under föreningsmötet i Ystad fick vi en rapport

från Madeleine Wertsen om det arbete som skett

i en mindre grupp SOMare för att förbättra förutsättningarna

för god munhälsa för patienter som

drabbas av stroke. Gruppen har åstadkommit en hel

del på kort tid, inte minst genom de kontakter som

tagits med Stroke-Riksförbundet. Detta kommer

vi säkert att få höra mer om längre fram.

Riksstämman 2011

SOM kommer att delta i Riksstämmans program

med ett flera symposier. Årsmötet kommer att

hållas på torsdagen, den 17 november kl 17.00. Vi

hoppas kunna erbjuda möjlighet att ses på något

trevligt sätt direkt efter mötet.

Internationellt samarbete

Många av föreningens medlemmar arbetar i olika

internationella sammanhang. Ett flertal är engagerade

i EAOM:s viktiga arbete. NFH kommer

att ha ett nordiskt möte i slutet av augusti. Inom

MASCC/ISOO pågår arbete med en evidensbaserad

review av mucositbehandling. Även dessa

arbeten kommer vi att få höra mer om längre fram.

Vi upplevde våren i Ystad, nu har den kommit

till hela landet. Första halvåret för SOM har varit

intensivt och spännande. Nu önskar jag er alla en

riktigt skön sommar var än det blir, på stranden,

i båten eller hängmattan. Må det fortsätta med

lika vackert väder som våren erbjudit i stora delar

av landet.

Varm sommarhälsning önskar

Inger v. Bültzingslöwen

Ordförande

Ämnesområdet och föreningens ändamål

Ämnesområdet Orofacial Medicin definieras enligt den nya föreningens stadgar som

prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar

och/eller funktionshinder.

Föreningen skall främja vårdutveckling, utbildning och vetenskap vad avser orofacial

medicin, representera föreningens och ämnesområdets intressen vid kontakt med

myndigheter och andra organisationer samt att stödja och utveckla professionella och

sociala nätverk.

RÄTTELSE

I förra numrets (Orofacial Medicin nr 1/2011) artikel ’Systematisk granskning av vetenskaplig litteratur

om orala biverkningar av cancerbehandling” har insmugit sig ett översättningsfel. Stycket på sidan 27 i

högerspalten längst ned rör ’dysgeusia’. Detta ord betyder på svenska ’smakförändring’ eller ’förändrad

smakupplevelse’, inte sväljningsproblem. Stycket i texten rör således i sin helhet smakförändringar.

Tilläggas kan att även sväljningsproblem kan uppstå som en följd av chemoradioterapi, speciellt hos

patienter med huvud-halscancer (1). International Society of Oral Oncology (ISOO) arbetar f.n.

med en översiktsartikel om detta men har inte med det i sin evidensbaserade review om biverkningar.

Tack till Orofacial Medicins vetenskapliga rådgivare Tony Axell som uppmärksammat felskrivningen.

1. Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, Karlsson U, Nguyen PD, Vos P, Smith HJ, Dutta S, Nguyen LM, Lemanski

C, Chan W, Sallah S. Dysphagia severity following chemoradiation and postoperative radiation for head and

neck cancer. Eur J Radiol. 2006;59(3):453-9.

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 5


HEMATOLOGI

Spec. läk Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Josefina Dykes, Docent Överläkare Stefan Scheding

och Överläkare, docent, Hematologikliniken Stig Lenhoff

En genomgång av akuta leukemier,

myelom och stamcellstransplantation

gjordes skickligt

av föreläsarna Josefina Dykes,

Stefan Scheding och Stig Lenhoff

lyckades med att i ett ibland

rasande tempo gå igenom dessa

komplicerade sjukdomar och

avancerade behandlingar på

ett sådant sätt att det ändå blev

begripligt. Det följande är en

mycket förkortad sammanfattning.

Akuta leukemier

Indelningen i akuta och kroniska

leukemier speglar sjukdomarnas

6

naturalförlopp utan behandling.

Akut leukemi innebär en expansion

av omogna elakartade hematopoetiska

celler i benmärgen och

andra organ, ff. a i perifert blod

och klassificeras i Akut lymfatisk

leukemi (ALL) med subklassificering

av klinisk relevans t ex

B-ALL, Akut myeloisk leukemi

(AML) med subklassificering

av klinisk relevans t ex akut

promyelocytleukemi (APL) och

Akut odifferentierad leukemi

(AUL). Egentlig leukemi, dvs.

leukocytos föreligger i endast 50

% av fallen. I övriga fall är antalet

leukocyter normalt eller lågt. Den

kliniska bilden betingas av brist

på normala blodkroppar; anemi,

neutropeni och trombocytopeni

och visar sig som trötthet, infektionssymptom

och blödningsbenägenhet.

Prodromalfasen är

relativt kort, särskilt vid ALL.

Exempel på kliniska tecken kan

vara svampinfektion, petekier,

lymfadenit eller infiltrat i andra

organ. Molekylär kunskap har

betydelse för prognosbedömning.

Cyto-molekylärgenetik är

även underlag till klassificering/

staratifiereing. Uppkomstmekanismen

bakom akut leukemi

finns dels i en primärgenetisk

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


skada som ger en störd gentranskription

som kan vara orsaken

till en blockerad utmognadsförmåga,

dels en sekundär genetisk

skada som kan vara anledningen

till en proliferationsfördel. De två

vanligaste klassifificeringssystemen

är FAB som bygger på en

rent morfologisk klassificering

och WHO som inkluderar cytogenetik

och andra uppgifter.

För att differentiera mellan ALL

och AML krävs flödescytometri.

AML

Akut myeloisk leukemi är ett

samlingsnamn för sjukdomar

med klonal expansion av celler

som utgör förstadier i bildningen

av granulocyter, erytrocyter

och/eller trombocyter. AML

förekommer i alla åldersgrupper

men incidensen ökar med

stigande ålder. Åldern har betydelse

för prognos och behandlingsmöjligheter.

Bland vuxna

är bara 1/3 av patienterna med

AML 60 år eller yngre. För AML

varierar långtidsöverlevnaden

med åldern från ca 60 % i åldersgruppen

16-39 år till under 20 %

i åldrar över 60 år. Prognostiska

faktorer är ålder, cytogenetik,

tidigare blodsjukdom, högt antal

vita blodkroppar, dåligt svar på

behandling (mer än 10 % blaster

efter första behandlingen).

ALL

Akut lymfatisk leukemi innebär

en klonal expansion av celler

som utgör förstadier till B- eller

T-lymfocyter. Sjukdomen förekommer

i alla åldrar, högst incidens

hos barn under 10 år (ca 60

fall av barn ALL i Sverige per år).

Det är en sällsynt sjukdom bland

vuxna, (ca 50 fall per år i Sverige).

Prognos och behandlingsmöj-

ligheter varierar i olika åldersgrupper.

Immunfenotypning

och genetiska undersökningar är

viktiga för korrekt diagnos och

prognos. Prognostiska faktorer

är ålder, förekomst av t(9;22)

(=Philadelphiakromosomen),

eller t(4;11), immunfenotyp,

högt antal vita blodkroppar,

behandlingsrespons. Långtidsöverlevnaden

i ALL varierar med

åldern från ca 50 % i åldrar 16-39

år och sjunker ner till ca 20 %

och under det i åldrar över 60 år.

Behandling

Basen i all behandling av akut

leukemi är en understödjande

behandling med antibiotika och

transfusioner med erytrocyter

och trombocyter. I övrigt kan

behandlingen ha en kurativ

eller palliativ intention. En

kurativ behandling är remissionssyftande

och inleds med

cytostatika-behandling för att

nå remissionsinduktion. Därefter

ges 2-3 konsolideringskurer för

att sedan om möjligt genomföra

en konsoliderande allogen stamcellstransplantation

(SCT) med

syskondonator eller registerdonator.

Vid ALL kan alternativet

vara underhållsbehandling med

p.o. cytostatika. Om behandlingen

har en palliativ intention

ges antiproliferativ cytostatikabehandling.

Behandling med vitamin A-syra

(ATRA) används vid promyelocytleukemi.

Imatinib (Glivec)

ges vid förekomst av Philadelphiakromosom.

Experimentell

behandling görs främst inom

ramen för kliniska studier.

Myelom

Myelom innebär en malign

omvandling av plasmacellen. I

Sverige uppstår ca 600-700 nya

fall om året. Medianåldern är 72

år och mindre än 1/6 är under 60

år. Sjukdomen är inte ärftlig, men

det finns en liten riskökning hos

förstagradssläktingar. Det finns

inga säkra kopplingar till faktorer

i levnadssätt eller miljö som man

känner till.

Normal benmärg innehåller få

plasmaceller. Vid myelom ses

en expansion av monoklonala

plasmaceller som producerar

monoklonala immunoglobuliner,

M-komponenten. Ibland

är plasmacellerna så sjuka att

de bara tillverkar en del av en

antikropp, lätta kedjor, kappa

eller lambda. De små kedjorna

går ut i urinen och kan därför

upptäckas med elfores i både

blod och urin. Man skiljer mellan

asymptomatiskt myelom och

symptomatiskt myelom. Klassiska

symptom sammanfattas

med CRAB: Calcium, Renal,

Anemia, Bone och innebär

hypercalcemi, njursvikt, anemi

(leukopeni, trombocytopeni),

skelettdestruktioner, osteopeni

och fraktur. Övriga symptom kan

vara hyperviskositet, infektioner,

plasmocytom i mjukvävnad och

amyloidos. Plasmocytom kan ge

neurologiska symptom. Skelettdestruktionerna

kan antingen ses

på slätröntgen eller datortomografi.

Plasmocytom i mjukvävnad

kan ses på MT.

Behandling

Myelom är en obotlig sjukdom

men man kan idag uppnå långa

perioder med remission och

symptomfrihet, ibland 10-15

år innan sjukdomen återkommer.

Långtidsöverlevnaden vid

myelom har för patienter under

65 år ökat. Nya läkemedel har

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 7


a effekt, men biverkningar kan

minska möjligheten att använda

dem.

Behandling ska ges till patienter

med symptomatisk myelom och

till patienter med asymptomatisk

myelom just innan de får

symptom. Myelomspecifik behandling

består av strålning och

kemoterapi. Autolog stamcellstransplantation

görs ibland på

yngre patienter. Nya läkemedel

är under utveckling. Läkemedlen

är dyra och då myelom är rätt

vanligt leder det till höga behandlingskostnader.

Understödjande

behandling kan

ges t ex i form av

bisfosfonater, calcium,

smärtstillande,

strålning, blodtransfusion,EPOpreparat,

dialys,

plasmaferes, vätska

och bisfosfonater.

Bisfosfonater

Bensjukdomen vid

myelom beror på en interaktion

mellan flera cellinjer i benmärgen

och osteoklaster -osteoblaster.

Cytokinpåverkan från myelomceller

ger en aktivering av

osteoklaster och en hämning av

osteoblaster. Bisfosfonater har en

stark affinitet till hydroxyapatit.

De binds till benvävnaden och

hämmar osteoklastaktiviteten.

Exempel på bisfosfonater är

etidronat (Didronate), klodronat

(Bonefos, Ostac), pamidronat

(Aredia, Pamidronat), zolendronat

(Zometa), alendronat

(Fosamax, Alenat, Alendronat),

ibandronat (Bondronat, Bonviva),

risedronat (Optinate). Bisfosfonater

är tyvärr associerade

8

med osteonekroser i käkbenet.

Lokalisationen är i mandibeln

65 %, maxillan 26 %, mandibel

och maxilla 9 %, multifokal 25-

30%. Utlösande faktorer är i 60

% tandextraktion eller kirurgi. I

40 % uppkommer de spontant.

Fördelningen män: kvinnor

är 2:3. 2/3 av patienterna har

smärtor. Incidensen är 5-10%

efter 2 års behandling med i.v.

bisfosfonater.

Patogenesen för osteonekroser i

käkbenet är en förlångsammad

benomsättning vilket medför

en defekt reparation av mikrofrakturer.

Andra farmakologiska

effekter av bisfosfonat är

en angiogeneshämning och en

antiapoptotisk effekt. Risker för

osteonekros i käke är malign

sjukdom, val av bisfosfonat,

behandlingstid, infektion, parodontit,

tandextraktion, annat

ingrepp, trauma. Bidragande

faktorer kan vara strålbehandling,

talidomide och immunsuppression

Rekommendationer vid bisfosfonatbehandling

är att

man innan insättning gör en

tandläkarbedömning, tandsanering

vid behov och ger

förebyggande vård och råd-

givning. Under bisfosfonatbehandlingen

ska god tandvård

upprätthållas. Patienten ska

instrueras i självrapportering vid

nya besvär. Tandhygienist och

tandläkarbesök minst 1 ggn/år.

Vid tandskador under bisfosfonatbehandlingen

ska konservativ

behandling eftersträvas,

tandextraktioner ska undvikas.

Vid behov av ingrepp ska de

ske vid tandkirurgisk klinik.

Eventuellt kan uppehåll med

bisfosfonatbehandlingen göras.

Det är tveksamt om uppehåll

har någon effekt pga. lång

bindningstid och lång halveringstid

av läkemedlet, men

man brukar ändå föreslå det.

Förr satte man oftare in bisfosfonater,

nu görs det bara vid

skelett-destruktioner. Senaste

tecknen tyder dock på en ökad

överlevnad med bisfosfonater

vilket troligen kommer att

leda till ökad användning.

Zometa är särskilt effektivt.

Doseringen har betydelse för

biverkningsrisken.

Stamcellstransplantation

Termen benmärgstransplantation,

BMT används när benmärg

används som källa för blodstamceller.

Stamcellstransplantation,

SCT innefattar alla typer av

stamcellskällor. Vid en autolog

stamcellstransplantation är patienten

sin egen stamcellsdonator.

Vid en allogen stamcellstransplantation

är en annan person

givare. I Europa genomförs ca

15 000 STC per år. Både den

allogena och autologa formen

ökar. I Sverige genomförs ca

200 allogena och ca 300-400

autologa STC per år. Transplantationer

genomförs i Göteborg,

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


Linköping, Malmö, Stockholm,

Uppsala och Umeå.

Autolog SCT

Autolog SCT är egentligen en

förstärkt cellgiftsbehandling och

väljs t ex vid plasma-cellssjukdom

och lymfom. GCS-F ges för att få

ut stamcellerna i blodet. Skörden

sker på blodcentralen. Helblod

samlas, mononukleära celler

skiljs ut medan röda blodkroppar

och plasma går tillbaka till

patienten. Ca 15 l blod processas

och det hela tar ca 4-5 timmar.

Transplantatet bearbetas innan

det med hjälp av flytande kväve

fryses in till -180 grader C.

Cellerna kan vara frysta under

lång tid, flera år. Vid transplantationen

transporteras de frysta

cellerna och tinas bedside. Efter

en kvalitetskontroll sprutas de in

ganska snabbt.

Allogen SCT

Allogen STC är en immunbehandling

och är indicerad vid

primära benmärgssjukdomar

som leukemi, lymfom och myelom,

icke maligna sjukdomar där

blodbildningen är störd som t ex

aplastisk anemi och eventuellt

vid en del andra cancersjukdomar.

Patienten får ett helt nytt

blodsystem av givaren. En viktig

effekt vid allogen SCT är GvLeffekten

(graft versus tumor/

leucemi-effekt) vilket minskar

återfallsrisken betydligt. Vid tvillingtransplantationer

fås ingen

GvL-effekt och återfallsrisken

är därför större.

Vid allogen STC kan stamcellskällan

var benmärg, perifert blod

eller navelsträngsblod. Vanligaste

källan är perifert blod och

metoden är densamma som vid

autolog STC med undantag av

bearbetningen av transplantatet

och att transplantationen görs av

färska allogena stamceller, ingen

nedfrysning.

Indikationer och kontraindikationer

för SCT avgörs av hur

mycket chanserna förbättras för

patienten jämfört med riskerna

med ingreppet. Det är ett individuellt

avgörande för varje

patient. När det gäller allogena

SCT måste det finnas en frisk

och villig donator. Målet är

att hitta en donator med så lik

patientens HLA som möjligt.

Man söker i första hand helsyskon.

Annars kan man leta efter

donatorer i Tobiasregistret som

har ett internationellt samarbete

med ca 12 miljoner registrerade

frivilliga donatorer i världen. I

Sverige finns 40 000 registrerade.

Chansen att hitta en bra donator

beror på hur vanlig patientens

HLA-typ är. Etniskt ursprung

har stor betydelse eftersom HLA

varierar etniskt.

Principen vid STC är att patienten

först genomgår en

konditioneringsbehandling

innebärande kraftig cytostatikabehandling

för att slå ut

den kvarvarande benmärgen.

Konditionerings-behandling

väljs efter diagnos. Därefter

tillförs stamcellerna. Efter ca

3-4 dagar följer den neutropena

perioden då patienten ligger

på isoleringsrum med speciella

hygienrutiner. Patienten saknar

under denna tid immunförsvar

och är helt beroende av transfusioner.

Infektioner och feber

är vanligt. Patienten är mycket

trött, har illamående, diarréer

och drabbas ofta av mucositer.

Understödjande behandling med

antibiotika, antifungala och antivirala

medel samt smärtstillande

ges vid behov. Total parenteral

nutrition kan behövas under en

period för att sedan övergå till

anpassad kost. Patienten behöver

mycket stöd och uppmuntran

under denna tid. En anhörig kan

vara tillsammans med patienten

under isoleringstiden. Efter ca

2-3 veckor sker engraftment,

anslaget då de perifera blodvärdena

återkommer.

Komplikationer vid STC kan

indelas i tidiga konditioneringsorsakade,

speciella (opportunistiska)

infektioner och

immunologiska komplikationer

(endast vid allogen STC). Bland

de tidiga förekommer hepatiskt

sinusoidalt obstruktionssyndrom

HSOS/VOD, Idiopatiskt pneumoniskt

syndrom (IPS, ARDS)

och Trombotisk mikroangiopati

(TMA). De speciella (opportunistiska)

infektionerna är ofta

CMV, EBV, toxoplasm och polyomavirus.

De immunologiska

komplikationerna är avstötning

av transplantatet eller Graft versus

host disease (GvHD).

Risken för opportunistiska

infektioner är beroende av hur

immundämpad patienten är, i

första hand graden av GvHD och

hur mycket immundämpande

behandling som behöver ges.

Risken för svåra opportunistiska

infektioner är alltså störst hos

patienter med svår GvHD.

Avstötning innebär att donatorns

celler inte slår an (primär) eller

försvinner efter ett initialt anslag

(sekundär), eftersom patientens

eget immunsystem ”dödar” donatorns

celler. Risken för avstötning

varierar från mindre än 1 % till

10-15% beroende på riskfaktorer.

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 9


Riskfaktorer för avstötning är

vissa diagnoser, t ex aplastisk

anemi, alloimmunisering (många

blodtransfusioner, graviditeter),

för svag konditionering och dålig

HLA-passning mellan patient

och donator.

GvHD-reaktionen beror på att

donatorns immunsystem (ff. a

T-celler) uppfattar mottagarens

egna celler som främmande och

vill angripa dessa. Angrepp på

maligna celler är önskvärd, graft

versus tumor/leucemi (GvL) effekt.

Angrepp på friska celler är

i princip inte önskvärd – graft

versus host disease (GvHD). Det

gäller att finna en balans mellan

patientens GvHD-symptom

och den önskade immuneffekten

på grundsjukdomen. T

ex vid avancerad AML är det

önskvärt med så mycket GvH

som patienten kan tolerera, men

vid aplastisk anemi önskas ingen

GvH alls.

GvHD delas in i akut (inom 3

månader) och kronisk (efter 3

månader). Akut betecknas som

inflammatorisk och kronisk som

kollagenos. GvHD kan yttra sig

på många olika sätt och ge mycket

brokiga symptombilder. Risken

för signifikant akut GvHD är

10-80% beroende på riskfaktorer.

Risken för behandlingskrävande

kronisk GvHD är mint 50 %

och 20 % har svår form. GvHD

kan komma när som helst, allt

ifrån vid engraftment till efter

många månader. GvHD är den

överlägset viktigaste orsaken till

komplikationsrelaterad död efter

allogen SCT. GvHD förekommer

inte vid autolog SCT.

Exempel på symptom vid GvHD

är hudreaktioner, slemhinnebesvär,

leverproblem, reaktioner

10

från stödjevävnad, lungor, blod

och nästan vad som helst.

GvHD-balansen hanteras genom

att alla får profylax från

grafting (Sandimmun, Metotrexat,

CellCept, MabCampath,

Tymoglobulin), men hur

denna ser ut för den enskilde

patienten beror på diagnos och

riskfaktorerna för svår GvHD.

Om GvHD symptomen blir

för kraftiga ges i första hand

behandling med kortison. Om

kortison inte hjälper finns flera

behandlingsalternativ, men inget

som är riktigt bra. Om GvHreaktionen

blir för liten minskas/

utsätts i första hand den im-

mundämpande behandlingen. I

andra hand försöker man stärka

GvH-effekten genom att ge

donator lymfocyt infusion (DLI).

Komplikationsrelaterad död är

vid autolog ca 1-2% vid korrekt

selektion. Orsakerna är oftast

cytostatikatoxicitet och infektioner.

Vid allogen är siffrorna

som lägst 5-10%, men kan vara

upp till 30-40%. Orsakerna är

främst GvHD/immuninkompensation,

men även infektioner

och toxicitet. Riskfaktorer är

grad av HLA-matchning, ålder,

sjukdom och sjukdomsstadium.

Risken för GvHD minskar om

T-celler avlägsnas, men då minskar

effekten av GvL.

En mycket givande konferensdag

med kunniga och inspirerande

föreläsare avslutades med möjlighet

för auditoriet att ställa

frågor.

Första frågan gällde hur mycket

en SCT kostar. Svaret är ca

200 000 – 300 000 kr för en autolog

STC. För en allogen SCT

blir kostnaden ca 1 miljon kr.

Andra frågan var om man kan

göra en s.k. autolog minitransplantation

vid myelom. Svaret är

att man måste värdera risken att

patienten inte klarar dosen Melfalan

och då kan man överväga att

ge en reducerad cytostatikados.

Tredje frågan handlade om

de överblivna T-cellerna vid

stamcells-skörden. Kan man

spara dem eftersom man ibland

vill öka GvL-reaktionen? Svaret

är att det är svårt att mäta

frysta – tinade produkter. Det är

bättre i sådana falla att ta färskt

donatorblod.

Nästa åhörare undrade hur det

blir med det immunologiska

minnet efter en SCT. Svaret är

att det blir försämrat vid både den

autologa och allogena, men mer

vid den allogena. Alla patienter

måste revaccineras. Levande

vaccin ska inte användas på

allogen-transplanterade.

Slutligen ställdes frågan om

amloidinlagringen kan gå tillbaka.

Svaret är att den kan minska

efter transplantationen. Amyloidos

är besvärligt om hjärtat är

drabbat, men i njurarna får man

bra effekt av högdosbehandling.

Referat av

Angelika Lantto

angelika.lantto@ull.se

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


Kan muntorrhet vara orsaken

till din patients problem?

Muntorrhet är ett problem som drabbar var femte person. 1 Hos äldre och

hos de som använder vissa eller många läkemedel är risken att drabbas

ännu större, eftersom 300 preparat kan ge muntorrhet som biverkan.

Som du vet kan tillståndet obehandlat leda till infektioner i munhåla,

karies och kan till och med orsaka tandlossning. Som tandläkare kan

du hjälpa dessa patienter genom att skriva ut eller rekommendera något

som verkligen fungerar.

Xerodent är unik i sin enkelhet.

Ingen annan salivstimulerare erbjuder 3-dubbel effekt. Xerodent innehåller:

• Äppelsyra – stimulerar salivproduktionen.

• Fluor – skyddar tänderna mot karies.

• Xylitol – hämmar bakterietillväxten i munhålan.

Xerodent är en sockerfri sugtablett med frisk

apelsinsmak. Skriv ut Xerodent nästa gång

och gör en kännbar skillnad för din patient.

BEFRIA EN

TORR MUN

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 11

Tel 08-13 63 70

heart.se


SJUKHUSTANDVÅRDEN UPPSALA

FLYTTAR IN I NYA FRÄSCHA LO-

KALER

Den gemensamma receptionen med personal från både sjukhustandvård

och allmäntandvård. De olika patienterna har skilda väntrum.

I Uppsala är sjukhustandvården

uppdelad på två huvudmän.

Kliniken på Akademiska Sjukhuset

tillhör sjukhuset medan

klinikerna på stan samt den på

Lasarettet i Enköping tillhör

Folktandvården.

Tidigare har klinikerna inne i

Uppsla varit utspridda på fyra

olika ställen men under åren

har en del enheter flyttat ihop

och nu i maj gjordes den sista

sammanslagningen då enheterna

på Samariterhemmet och Kronparken

flyttade in i nybyggda

lokaler tillsammans med en

12

allmäntandvårdsklinik. Den nya

stora kliniken har en gemensam

klinikledning men verksamheterna

ska hållas åtskilda i en

allmäntandvårdsdel och en sjukhustandvårdsdel.

I samband med

flytten försökte vi även införa

begreppet Orofacial Medicin.

Det gick delvis, så numera kallas

vi för Sjukhustandvård/Orofacial

Medicin. Så småningom hoppas

vi att vi kan ta bort det första

ledet i namnet.

Att vara under samma tak som

en allmäntandvårdsklinik kan

innbära både risker för ämnes-

Eva Olerud i ett av de nya behandlingsrummen.

KaVo har gjort en

egen anordning för att göra stolen

flyttbar. Liftar finns i varje rum

och ett rum är förberett frö lustgas.

På klinken finns även tillgång till

OPG, mikroskåp och Laser.

området men också möjligheter

till samverkan med till exempel

tandvårdsrädda som ska slussas

ut i allmäntandvård.

En av kollegorna på kliniken ska

nu gå ”Specialistutbildningen” i

Orofacial Medicin som några

mälardalslandsting samverkar

kring.

Sten Hellström

hellstrom.torgils@telia.com

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


TheraBite Jaw Motion

Rehabilitation System

Ett saftigt äpple,

vad är det värt om man inte kan ta en tugga?

TheraBite är ett handmanövrerat redskap som är lätt att använda.

Munstyckena med mjuka bettskydd (placerade mellan över- och

underkäkens tänder) fördelar trycket jämt över tandraden vid träning,

vilket är skonsamt och skyddar tänderna.

Den välvda utformningen gör att öppningskraften följer underkäkens

naturligt rundade rörelse, vilket ger en anatomiskt korrekt rörelse vid

stretching.

Medan de esta behandlingsalternativ bara erbjuder enkel stretching,

använder TheraBite-systemet sig av både stretching och passiv rörelse

för att e ektivt behandla trismus.

TheraBite är kliniskt bevisat mycket mer e ektiv än manuell träning

och träning med tungspatlar. (Kliniska studier av Cohen 2005; Maloney 2004;

Buchbinder 1993).

Så enkelt får patienten full

ersättning för sin TheraBite

1) Tandläkaren gör en bedömning av patienten.

2) Bedömningsblanketten fylls i med hjälp

av Lathund för tandvårdsstöd.

Ofta åberopas punkterna 7 eller 14,

men även andra kan vara tillämpliga.

3) Den ifyllda bedömningsblanketten

skickas till bedömningsenheten för tandvård

på Landstinget.

4) Landstinget kan därefter betala ut ersättning

för TheraBite.

Atos Medicals produkter och expertis har utvecklats i nära samarbete med ledande institutioner,

läkare, forskare, logopeder och patienter från hela världen. Alla fakta och argument bygger på

resultat från kliniska studier. 1987 började Atos Medical utveckla den första Provox- röstventilen.

Vi har sedan dess arbetat intensivt för att utveckla Provox till att bli marknadens ledande system

för röst- och OROFACIAL lungrehabilitering. MEDICIN NR Vi 2 fortsätter 2011 ÅRGÅNG med 1 att avsätta stora resurser på produktutveckling

13

och utbildningsprogram inom öron- näs- och halsspecialiteten. Vi har ett tydligt mål: Atos Medical

ska även i framtiden vara ledande inom hela detta specialistområde. www.atosmedical.com


TRANSFUSIONSLÄRA

Det årliga vårmötet i Ystad

inleddes genialt med en fyllig

berättelse av Erik Ståhl som

har Wiskott Aldrich Syndom

som kännetecknas av brist på

blodplättar och grav immunbrist.

Sjukdomen drabbar 1:30 000

födda pojkar. Erik gav en mäktig

föreläsning där vi förstod att vara

tacksamma och ta vara på varje

stund. En liten hälsning kan betyda

mycket. Gissa om auditoriet

öppnade öronen och ögonen för

stundande lektion i blodbildning.

Jag förstår att det var ett listigt

schackdrag av arrangörerna. För

en översikt kring kommande

referat rekommenderas www.

sfhem.se.

Stefan Scheding, överläkare och

docent från Hematologen vid

Universitetssjukhuset i Lund

förmedlade en tydlig bild av

14

blodbildning.

De mest omogna cellerna utgörs

av stamceller som kan producera

alla blodceller. Blodcellerna består

av erytrocyter, trombocyter,

leukocyter och regleras av

tillväxtfaktorer. Blodsjukdomar

grupperas i benigna ( ex anemi)

och maligna (ex leukemi). Hematopoesen

sker i benmärgen som

producerar 300 miljarder röda

och vita blodkroppar dagligen.

Hematopoetiska organ utgörs

av benmärg, blod, mjälte, lever

och lymfkörtlar. Blod består till

40-45% av blodkroppar, och

huvudsakligen erytrocyter och

55-60% av plasma.

Stamcellsbiologi: Stamceller

är omogna celler som genom

delning kan ge upphov till nya

omogna celler eller utvecklas

till mer specialiserade celler.

Genom att analysera blod i

flödescytometri kan man avläsa

om det föreligger myeloisk eller

lymfatisk leukemi eller lymfom.

Stamcellens utmognad till

granulocyter styrs av granulocyte-conoly-stimulating

factor.

Mognad till trombocyter styrs

av trombopoetin och erytrocyter

av erytropetin.

Erytrocytens uppbyggnad. I

benmärgen sker en celldelning

från pronormoblaster till normoblaser

varur det senare utvecklas

retikulociter och erytrocyter i

blodet. Erytropoesen kan ökas

5-10ggr vid beov. För detta krävs

järn, folsyra och B12. Normalt lever

en erytrocyt 120 dagar innan

den förstörs i mjälten. Benigna

sjukdomar utgörs av järn, folacin

och B12 brist, hemolytisk anemi,

sekundär anemi och polycytemi.

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


Maligna sjukdomar utgörs av

erytroleukemi och polycytaemia

vera.

Granunopoesens uppbyggnad

utgörs av celldelning från myeloblast

till promyelocyt till

myelocyt till metamyelocyt

och slutligen till granulocyt.

Granulocytopoesen styrs bl a av

granulocyte-colony stimulating

factor. Granulocyter är faocyterande

celler med avgörande

betydelse för försvaret mot bakterier.

De innehåller granula som

i sin tur innehåller MPO, elastas,

kollagenas, lysoszym, laktoferrin.

Bildningen tar 10-12 dagar

men de överlever endast 10-12

timmar i blodet. Benigna sjukdomar

är cyklisk neutropeni och

förvärvad neutropeni. Maligna

sjukdomar är leukemi, t.ex. AML

och KML.

Lymfopoesen sker i benmärg

respektive thymus. Det finns tre

sorters lymfocyter: B-lymfocyter,

T-lymfocyter och NK-celler.

De lymfatiska organen är benmärg

och thymus för bildning,

lymfkörtlar, mjlte och GALT

för initiering av immunförsvaet.

Benigan sjukdomar är benign

lymfocytos, lymfopeni, immunbristsjukdomar.

Maligna

sjukdomar är leukemi t.ex ALL,

KLL, plasmacellssjukdomar och

lymfom.

Trombopoesen produceras av

benmärgens megakaryocyter

och styrs av trombopoetin.

Trombocyter saknar cellkärna

och DNA. De cirkulerar i blodet

6-9 dagar och ansvarar för den

primära hemostasen, dvs de

första 5 minuterna vid blödning.

Trombocytopeni ger framför

allt slemhinneblödningar och

petechier. Trombocytfunktionen

försämras av vissa läkemedel

t.ex acetylsalicylsyra, NSAID,

dextran men även vid uremi

och myelom. Benign sjukdom

är reaktiv trombocytos, malign

sjukdom utgörs av essentiell

trombocytopeni.

Diagnostik av blodsjukdomar

sker med blodutstryk och analys

i mikroskop. Vid kronisk

myeloisk leukemi visar provet

många vita blodceller och alla

utvecklingsstadier av myelopoesen.

Benmärgsundersökning

med analys i mikroskop visar

benmärg med maximal celltäthet

och domineras av myeloiska

celler med varierande utmognad.

Erik Ståhl

Vid kronisk myeloisk leukemi

sker en okontrollerad tillväxt.

Josefina Dykes, specialistläkare

i klinisk immunologi och

transfusionsmedicin vid Lunds

Universitetssjukhus beskrev på

ett mycket kompetent sätt blodersättning,

blodgruppsserologi,

tappning och komponentframställning.

Blodgruppsserologi

Erytrocytmenbranens molekyl är

bärare av blodgruppsantigen. Polymorfism

är en förutsättning för

uppkomst av blodgruppsantigen.

Blodgruppsantigen idientifieras

av humana erytrocytantikroppar.

Det finns 30 blodgrupperssystem

och 284 blodgruppsantigen. Det

dominerande systemet är ABOkolhydrat-blodgruppssystemet.

Skillnad mellan A, B och 0 utgörs

av olika oligosackarider. Genotyperna

AA, A0 ger fenotypen A,

genotypen AB ger fenotypen AB,

genotypen BB och B0 ger fenotypen

B och slutligen genotypen

00 ger fenotypen 0.

Fenotyp A har naturliga antikroppar

mot B. Fenotyp AB

har varken antikroppar mot A

eller b. Fenotyp B har naturliga

antikroppar mot anti-A. Fenotyp

0 har naturliga antikroppar

mot A och B. För blodgivning

ska givaren vara mellan 18-60

år och frisk. Labtester görs för

HBV, HCV, HIV, HTLVI/II,

syfilis, blodgrupp och Hb. Vid

varje tillfälle fylls en omfattande

hälsodeklaration i.

En tappning ger tre komponenter

som kan rädda liv. De tre

komponenterna vid tappning är

plasma, lättcellskoncentrat för

trombocyter och erytrocyter.

Erytrocyter får en tillsats för att

förebygga hemolys och håller i 6

veckor. Det kan ges vid blödning,

vid allvarlig trombocytopeni eller

trombocytdysfunktion eller vid

massiv blodtransfusion.

Plasma kan frysas och ges vid

större eller snabbt förlöpande

blödning.Plasma kan även ges

vid komplex koagulationsrubbning

med blödning eller som

ersättning av koagulationsfaktorer

vid blödning när koncentrat

saknas. Varje gång en patient

ska få ersättning görs rigorösa

kontroller av ersättning, journal

och mottagare.

Christina Runow Stark

Sjukhustandläkare

Medicinsk tandvård KS och SÖS

christina.runow-stark@ftv.sll.se

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 15


BLOOD ”SWEAT AND TEARS”

Årets VårSOMmöte i Ystad hade

”Blod” som tema. Efter några

timmars deltagande insåg jag att

jag döper om detta till ”Blood,

sweat and tears” – inte minst

efter det att 2012 års kommitté

meddelat att temat i Stockholm

blir ”Sex, drugs and rock´n roll”!

Get together på

onsdagen började

i sedvanlig

ordning med

återseendets

glada miner och

”tänk vad fort

tiden går” – ”är

det bara ett år

sedan Visby” osv,

osv!! Vi njöt av

god förtäring

med ädla drycker

under det

att deltagarna

droppade in på

det vackra Ystad

Saltsjöbad.

Ystad visade sig från sin bästa

sida med soligt och varmt

väder som inbjöd till ett havsdopp

i det 12-gradiga vattnet.

På torsdag morgon inledde Erik

Ståhl – en 24 årig man som föddes

med sjukdomen Wiskott

Aldrich Syndrom – sin livsberättelse.

En livsnjutare som pratade

om ”Jag njuter så länge jag varar”.

Hans berättelse framkallade

tårar hos många av oss och man

kunde inte låta blir att tänka på

det slitna men aktuella uttrycket

”Carpe Diem”. Han är beundransvärd

som orkar vara så positiv

med sin svåra blodsjukdom.

Dagen fortsatte med mycket intressanta

föreläsningar i blodets

tema för att på kvälllen avslutas

16

med kamratafton. Cyklarna

pumpades och gjordes klara för

en svettig? cykeltur in till Ystad.

Flertalet av oss blev nog inte så

svettiga för det var en relativt kort

och mysig tur i kvällssolen. En

god middag avnjöts på hemtrevlig

men trångt matställe på Per

Helsas gård. Efter det blev det en

givande guidad vandring i Wallanders

fotspår. Sen grenslade vi

åter stålhästarna för återfärd till

Ystad Saltsjöbad där kvällen fortsatte

i baren i glada vänners lag.

Jag tror inte att svetten lackade

hos så många efter cykelturen

men jag hade hoppats på svettiga

morgnar med gympapass men

det får vi ta i Stockholm när vi

gör Vaxholm osäkert! Så var det

då dags för fredagens givande

föreläsare i blodets tecken –

man förvånades återigen över

att tiden går så fort på dessa

Vårmöten! Eftermiddagen avslutades

med SOM föreningsmöte.

Eftersom det inte blev någon

gympa fick de som ville framkalla

svett göra det medelst

löpning när blodtemat och

mötet hade gjort sitt för dagen

– och sen ta sig ett svalkande

och mycket hastigt bad!

Då var det dags för ett av

Vårmötets höjdpunkter - Festmiddagen!

Vi underhölls av en

fenomenal entertainer – han

hade många strängar på sin lyra!

Talen kom som de

skulle och middagen

var utsökt

och vi hann till och

med träda några

danser under middagen

– de duktiga

danskavaljererna är

”still going strong”!

Stämbandet (bra

namn!) stämde upp

med toppenmusik

och dansgolvet

böljade till sista

dansen! Sen sov vi

gott för att sista dagen

avsluta med de

sista föreläsningarna. Som vanligt

kändes det som att dagarna

hade gått alltför fort och ännu en

underbar Vårmötespärla var lagt

till vårt Vårmötes-pärlhalsband.

När avskedet närmar sig och deltagarna

far iväg för att passa sina

olika transportmedel känns det

att tårarna är nära – MEN – det

är snart Vaxholm 2012 – håll ut!

Ett stort TACK till kommittén

för 2011 års Vår-

SOMmar-möte!

Blood, sweat and tears

från Monica Palmö

monica.palmo@gotland.se

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


VÅRMÖTET 2011

Vårmöteskommite: Fredrik Gränse, Camilla Blomstersjö & Elisabeth Olsson-Linnersten,

Lennart Hernell. Maria Elliot saknas tyvärr

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 17


BLODSMITTA

När det gäller smittsamma blodsjukdomar

rör det sig i praktiken om

HIV, Hepatit B och C och smittvägen

är genom blod, saliv, sexuell

aktivitet eller graviditet och amning.

Föreläsare var Fredrik Månsson

från infektionskliniken i Malmö på

Skånes Universitetssjukhus.

HIV

Man räknar med att det finns över

30 miljoner smittade vuxna och

att 2,5 miljoner smittas varje år.

Dödsfallen ligger på 2 miljoner/ år

och det har skett en förbättring då

dödstalet tidigare låg på 3 miljoner/

år. De områden i världen som är mest

drabbade är Afrika och då fram för

allt södra Afrika, Östeuropa och

Sydostasien.

I Sverige har vi ca 9400 fall och förra

året tillkom 465 nya fall. 2346 har

fått en AIDS diagnos och 2182 har

avlidit pga. HIV infektion. Av de

smittade i Sverige så följs ca 5500 på

HIV-mottagningar och större delen

av dessa är heterosexuella och ca en

1/3 homosexuella.

HIV viruset är ett retrovirus och

inkorporeras i cellkärnans DNA och

målceller är CD4+ T-lymfocyter.

Ca hälften av de smittade har en

symtomatisk primärinfektion. Då

HIV angriper immunförsvaret

drabbas ofta de smittade av opportunistiska

infektioner och tumörer.

Exempel på infektioner är tuberkulos,

toxoplasmos, herpes, candida

och pneumonier och exempel på

tumörer är Kaposis sarkom och

lymfom.

Diagnostik av HIV sker genom

antikroppstest, antigentest, kombinerade

antigen/antikroppstest, detektion

av HIV RNA, och mätning

av CD4+ nivåer eller sekvensering

När det gäller behandling av HIV är

det viktigt at behandla de opportunistiska

infektionerna. Behandlingen

av primärinfektionen sker genom

18

kombinationsbehandling och det

finns fyra olika klasser av antiretrovirala

läkemedel. Dessa mediciner

har olika biverkningsprofiler, såsom

lipoatrofi, blodfettsrubbningar,

hjärtkärlsjukdom och leverpåverkan.

Det är ytterst viktigt med följsamheten

vid medicineringen då det annars

är stor risk för resistensutveckling.

Fredrik Månsson

Hepatit C

Man räknar med att 170 miljoner

människor är smittade globalt och

i vissa länder är prevalensen 30 %.

I Sverige finns ca 40000 smittade

och under 2010 har 1944 nya fall

diagnosticerats och den största

andelen är intravenösa missbrukare.

Inkubationstiden för Hepatit C är

1-2 månader. Oftast är symtomen

subkliniska. Ca 20 % får kliniska

symtom och då i form av akut hepatit.

Spontan utläkning sker i 20-50

% av fallen och resten blir kroniska

bärare. Man brukar säga att 20 %

utvecklar cirros inom 20 år och 20

% av dessa utvecklar hepatocellulär

cancer. Riskfaktorer för cirros är

män, hög ålder vid smitta, alkoholkonsumtion,

eller att man också är

smittad med HIV eller HBV.

Diagnostik på smitta görs genom

antikroppar och detektering av

HCV- RNA. Det görs också

sekvensering-genotypsbestämning.

Vid behandling av Hepatit C

används interferon och behandlingslängden

som är mellan 24-48

veckor beror på genotyp och behandlingssvar.

Behandlingen ger

ofta mycket biverkningar såsom

allmänna symtom(feber, trötthet)

men även psykiska, neurologiska,

hematologiska och autoimmuna

reaktioner. Nya behandlingsmetoder

är under utveckling med bl.a.

proteas- och polymerashämmare.

Hepatit B

Man räknar med att ca 2 miljarder

människor har varit smittade och

ca 350-400 miljoner är kroniska

bärare av hepatit B. Intravenösa

missbrukare är den största inhemska

riskgruppen. Ungefär 50 % av

de smittade får akut hepatit och ca

hälften av dessa får ikterus. Inkubationstiden

är 2-6 månader. 95 %

av barn som smittas som nyfödda

utvecklar kronisk infektion, medans

< 5 % av vuxna utvecklar detta. Ca

25 % av dessa personer med kronisk

hepatit B utvecklar allvarliga

leversjukdomar såsom cirros och

levercancer.

Diagnostik sker genom serologi,

antigentest, detektion av HBV-

DNA och sekvensering- genotypning.

Behandlingen består av interferon

och svaret är bättre vid vissa

genotyper. Även proteashämmare

och nukleosidanaloger används vid

behandling.

Mot Hepatit C och HIV finns

ännu inga vaccin som det finns mot

Hepatit B. HIV och Hepatit C har

låg smittrisk medans det är hög

smittrisk vid Hepatit B om man

inte är vaccinerad.

Viktigt att man behandlar alla patienter

som om de vore smittbärare

för man kan aldrig veta vem som

är smittad.

Referat av Lars Grundström

lars.grundstrom@ltdalarna.se

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


eBite

Munspärr med ljus

Kommer ni ihåg när vi fick ljus i våra vinkelstycken!!!

Samma känsla är det här.

Till er som depuerar eller vill visa patient i pedagogiskt

syfte samt till er som behandlar på annat ställe än i praktien.

Eller, helt enkelt vill se bättre

enkel att använda

trådlös

autoklaverbara bitklossar i silikon

designad för optimal patien komfort

enkel att ladda via datorn eller strömuttag

mycket ljusstark (LED)

I förpackning ingår det två bitklossar i olika storlekar.

Bitklotsar går att tilläggs beställa separat

Pris 2 900kr

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 19

DENTALRINGEN AB Telefon: 031-7119550 info@dentalringen.se www.dentalringen.se


KOAGULATION

Peter Svensson, överläkare på

koagulationscentrum vid Skånes

Universitetssjukhus föreläste tillsammans

med Fredrik Hallmer,

ST-tandläkare i käkkirurgi om

blodkoagulation i klinisk praxis

samt odontologiska aspekter

på omhändertagande av dessa

patienter.

Vid en normal blodkoagulation

ska följande system fungera i

harmoni med varandra: primär

hemostas, plasmakoagulation,

antikoagulation och fibrinolys

Den primära hemostasen medieras

förenklat av interaktioner

mellan trombocyter och von

Willebrandfaktor, där trombocyterna

adhererar till subendotel

och till varandra för att bilda en

trombocytplugg som stoppar

blödningen. Vid plasmakoagulationen

har vi ytterst förenklat

en kedjereaktion (ni minns väl

alla det inre och yttre koagulationssystemet

eller?) mellan

koagulationsfaktorer som i

slutändan ger upphov till fibrin

vilket stabiliserar trombocytpluggen.

Antikoagulation är det

som förhindrar att koagulationen

20

fortgår utanför sårområdet genom

att proteashämmare såsom

antitrombin III bryter ner aktiverade

koagulationsfaktorer. Dess

aktivitet accelereras av heparin.

Brist eller defekt på antitrombin

III ger trombosbenägenhet.

Fibrinolysen i sin tur löser upp

koaglet, genom att enzymet

plasmin bryter ner fibrin. På

denna nivå verkar tranexamsyra

(cyklokapron) genom att hämma

omvandlingen av plasminogen

till plasmin.

Koagulationsrubbningar kan

utgå från primära hemostasen

eller plasmakoagulationen samt

vara heriditära eller förvärvade.

Störningar i primära hemostasen

orsakas av trombocytopeni eller

trombocytfunktionsnedsättning

vilken kan vara ärftlig eller

förvärvad. Exempel på ärftliga

nedsättningar är Glanzmanns

sjukdom, Bernard-Souliers syndrom,Trombopati/Trombocytdysfunktion,

von Willebrands

sjukdom. Förvärvade nedsättningar

kan orsakas av läkemedel

(ASA, NSAID), kost, uremi,

levercirros och myeloprolifra-

tiva sjukdomar. Acetylsalisylsyra

hämmar cyklooxygenas i

trombocyterna irreversibelt, en

trombocyts livslängd är 7 dagar

vilket medför att effekten sitter

i lika länge. Även NSAID

hämmar cyklooxygenas, dock är

hämningen i detta fall reversibel.

Ärftliga blödningstillstånd till

följd av brister på faktorer i

plasmakoagulationen är ovanliga

tillstånd. Hemofili A med brist

på faktor VII är den vanligaste

med en incidens på 1/10000.

Hemofili B med brist på faktor

IX har en incidens på 1/60000.

Patienter med dessa typer av

Peter Svensson

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


sjukdomar sköts noga via koagulationscentra

och hamnar inte

i tandläkarstol oplanerat.

Vanligaste orsaken till förvärvad

störning i plasmakoagulationen

är behandling med k-vitaminantagonisten

warfarin (waran).

Men även k-vitaminbrist, nedsatt

leverfunktion och sannolikt nedsatt

njurfunktion ger störning av

koagulationen.

Vad gäller de nya antikoagulantia

som står i farstun är trombinhämmaren

dabigatran (Pradaxa), den

första vi kommer träffa på. Andra

preparat är faktor Xa-hämmare

rivaroxaban (Xarelto, Rocket),

apixaban (AVERROES). Patienter

som behandlas med

dessa nya antikoagulantia ska

behandlas rådande regim för

waran-patienter inom tandvården.

Preparatet ska inte sättas

ut. Den monitorering som finns

för waran-patienter kommer inte

att krävas för dessa läkemedel och

det saknas idag antidot mot de

nya preparaten.

Ett bra sätt att skapa sig en

bild av blödningsrisk hos den

enskilda patienten är att ta upp

en blödningsanamnes. I denna

ingår frågor om heriditet, blödningssymtom

från slemhinnor

(t ex näsa, menstruation), leder,

muskler, blödningsproblematik

vid förlossning, blåmärken, bristtillstånd,

blödning vid tidigare

operation och självklart frågor

om medicinering . Lämpliga

prover för vidare utredning kan

vara hemoglobin, leukocyt- och

trombocytantal, PK-INR och

APTT.

Fredrik Hallmer redogjorde för

det odontologiska omhändertagandet

av dessa patientgrupper

och baserat på de diskussioner

som uppkom kan vi nog dra slutsatsen

att riktlinjerna kan skilja

sig något åt över landet. Men som

Fredrik konstaterade är nog det

viktigaste att man arbetar på ett

standardiserat sätt som fungerar

väl, och inte hänga upp sig på

Fredrik Hallmer

detaljer som kan variera.

Ett operativt ingrepp på en

patient med medfödd rubbning

i koagulationssystemet föregås

av noggrann planering. En

remiss sänds till koagulationsmottagningen

och man synkroniserar

preoperativ medicinsk

behandling (faktorkoncentrat)

med den planerade odontologiska

behandlingen och därefter

eventuell postoperativ medicinsk

behandling.

Desto vanligare är den förvärvade

koagulationsrubbningen som fås

vid behandling med warfarin,

som reducerar syntesen i levern

av k-vitaminberoende koagulationsfaktorer.

Riktlinjerna vid behandling av

patienter som behandlas med

warfarin är att detta inte skall

sättas ut. Kirurgi, extraktioner,

depurationer samt endodonti

kan utföras med ett INR-värde ≤

3.0. INR-värde ska vara taget det

senaste dygnet. Skulle patienten

ligga på ett INR > 3.0 avvaktar

man med behandling. Vad gäller

trombocythämmare som Plavix

eller Trombyl ska inte heller dessa

sättas ut.

Det kirurgiska tillvägagångssättet

oavsett orsak till koagulationsrubbning

är likartat med

användande av lokal hemostatika

och skonsam kirurgisk teknik.

Rekommenderat anestetikum

är Xylocain-Adrenalin® 20mg/

ml (om det inte är kontraindicerat

av andra orsaker).

Kärlkontraktionen underlättar

behandlingsmomentet och ger

en förbättrad insyn. Separation

av tanden är skonsamt mot omgivande

vävnad, skarpa benkanter

ska justeras, viktigt är även att

granulationsvävnad avlägsnas

då denna är kärlrik och risk för

efterblödning finns. Därefter

placerade man en urkramad

kompress med cyklokapronlösning

under mucoperiostlambån

i 5 minuter. Resorberbart hemostatikum

till exempel Surgicel®,

Tissuefleece® eller Spongostan®

placeras i alveol. Extraktionsalveolen

täcks med mucoperiostlambå,

och sutureras, vid behov

kan Rehrmannplastik utföras.

Mer sällan används Tisseel®

som är ett vävnadslim och bildar

fibrinkoagel. Postoperativt fick

patienten kvarstanna 60 minuter

på kliniken och komprimera

extraktionsområdet med cyklokapronindränkt

kompress, innan

patienten lämnade kliniken

kontrolleras åter att blödning

är avstannad. Det är viktigt att

patienten får god postoperativ

information.

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 21


Postoperativa kostråd var att

första 2 dygnen hålla sig till

kall/ljummen mat samt låta heta

drycker svalna lite. Vad gäller

proteser så kan patienten vid

mindre ingrepp få använda dessa,

medan de vid större ingrepp

bör sättas ut på grund av risk

för trycksår. Som smärtstillande

rekommenderas i första hand

paracetamol och som steg två

paracetamol i kombination med

kodein.

Vad ska man då göra om patienten

ringer och säger att det blöder?

Be patienten skölja ur munnen

en gång med vatten och därefter

bita ihop på en fuktad kompress

i minst 30 minuter. Ring sedan

tillbaka till patienten och om

blödningen inte avstannat får

patienten komma in för kontroll

och åtgärd. I detta fall används

lokalanestesi utan adrenalin (citanest

octapressin) så man inte

kamouflerar en blödningskälla

på grund av kärlkontraktion.

22

Sårområdet exponeras genom

att tidigare suturer avlägsnas,

överskottskoagler spolas bort

och att man suger rent. Ofta

avstannar blödning när koagler är

avlägsnade och finns en distinkt

blödningskälla får denna åtgärdas

med exempelvis diatermi.

När blödning avstannat lägger

man åter lokal hemostatika i

extraktionsalveol, resuturerar och

låter patienten komprimerar med

cyklokapronindränkt kompress i

60 minuter.

Detta fick avsluta första delen av

en informativ förmiddag och jag

tror nog att majoriteten håller

med mig om att vi fick en bra

inblick i området.

Mariana Edvinsson

mariana.edvinsson@vgregion.se

Vill du bli medlem i SOM?

Vill du bli medlem i SOM betalar du in årsavgiften på 300 kr till

Plusgiro 58 72 34 -6 eller Bankgiro 724-1136. Skicka samtidigt

ett e-postmeddelande till orofacial.medicin@gmail.com med

fullständiga adressuppgifter inkl. e-postadress dit du vill ha information

från föreningen.

För att få vara fullvärdig medlem måste man vara tandläkare

och medlem i Sveriges Tandläkarförbund. Man kan annars istället

vara associerad medlem.

VÄLKOMMEN I SOM

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


Ny design

– samma unika skydd!

Zendium har funnits på den nordiska marknaden i mer än 30 år och är utvecklad i nära samarbete

med tandvården. Det unika med zendium är bland annat innehållet av enzymer som stärker

munnens eget försvar. Samma enzymer finns även naturligt i saliven.

I zendium används ett milt skummedel som gör att du kan undvika att skölja med vatten vid tandborstning

vilket innebär att det är möjligt för fluoren att stanna kvar längre i munnen. Det milda

skummedlet är även bra för dig som har besvär av blåsor/afte i munnen eller känsliga munslemhinnor.

Sveriges Tandhygienistföreing

stöder användningen av Zendium

fluortandkräm och munskölj

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 23


ORALA FÖRÄNDRINGAR VID

BLODSJUKDOMAR

Bild 1 Bild 2

Övertandläkare Peter Johansson,

specialistkliniken för oral

medicin, Odontologen Göteborg

presenterade patientfall från sin

klinik med orala förändringar

vid maligna blodsjukdomar. Fallen

belyser diagnostiseringens

problematik och vikten av god

planering av terapin i samråd

med andra specialiteter. Presentationen

lät auditoriet diskutera

olika behandlingsstrategier och

erfarenheter från landets olika

kliniker med samma patientgrupper.

Mycket intressant att vi

arbetar så lika, men ändock med

olika infallsvinklar och strategier

i vår behandling.

Några exempel från presentationen:

39-årig kvinna med Kronisk

myeloisk leukemi(KML) kom

på remiss till kliniken oktober

och undersöktes först i januari

på ggrund av infektioner som

tillstöter hos patienten hela tiden

varför hon inte kan komma till

tandvården för behandling. Fallet

24

visar på problem som kan uppstå

under vägen som vi inte alltid kan

påverka. Extraktioner av molarer

i underkäken planeras men pga.

tidsbrist inför transplantationen,

då det bedömes vara stor risk

för recidiv för patienten och

tid är bestämd med donatorn,

excaveras tänderna och förses

med täckförband. I samband

med transplantationen svullnar

vänster kind kraftigt med blåfärgning

intraoralt (bild 1). Det

visar sig vara en venös blödning

som övergår i något som ser ut

som ett stort nekrotiskt område,

men dag 14 syns fin utläkning

(bild 2) i området.Ingen akutisering

har skett i excaverade

tänder, vilket hade varit omöjligt

att åtgärda akut.

I ett annat patientfall gäller allogentransplantering.

På röntgen

ser man flera tänder med

apikala förändringar. Frågan är

hur radikal ska man vara? Ska

tänderna rotbehandlas eller

ska man utföra apikalkirurgi?

Ska tänderna extraheras? Kan

all behandling göras vid ett

behandlingstillfälle? Tänk om

man varit radikal i frontområdet

och extraherat flera tänder, men

sedan hittar man ingen donator

för transplantationen. Det är

inte bara apikala förändringar

som bekymrar i bedömningen,

parodontala förändringar kan

vara ett lika stort problem som

apikala förändringar. Har vi ställt

en diagnos, då måste vi åtgärda.

Viktigt att ta med sig från föreläsningen

är att en åtgärd även

kan vara expecans.

Behandlingsfönstret för tandvård

mellan cytostatikabehandlingarna

är något vi hela tiden måste

arbeta med och kan bl.a. bero på

vilken cytostatika som används.

Vid t.ex. lymfombehandling är

fönstret bara någon dag. Hur nära

cytostatikabehandling kan man

extrahera? Stockholmsmodellen

är dagen innan för okomplicerad

extraktion och 2-3 veckor för

op.extraktion.

Inför all tandbehandling är det

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


viktigt med aktuellt blodprov.

Vid låga Trombocyter kan

patienten behöva tillskott av

trombocyter före och efter

extraktioner för att förhindra

blödning.

Vid Neutrofiler under 0,5 ges

antibiotikaprofylax för att förhindra

infektioner. Göteborgskliniken

ger Amoxicillin 2 g 1

timma före behandling.

Nedsatt immunförsvar hos

patienter som är immunosupprimerade

ger lätt sekundärinfektioner

som svampinfektioner,

virusinfektioner eller bakterieinfektioner.

Göteborgskliniken förebygger

alltid med diflucanbehandling

systemiskt för att förhindra

svampinfektion. Men här har

man olika strategier i landet.

Virusinfektioner med Herpes

Simplex är relativt vanligt, medan

man mer sällan ser infektioner

med Varicella Zoster och endast

3 fall med Cytomegalusvirus är

känt i Göteborg.

Stockholmsklinikerna ser en

ökad mängd svampinfektioner

som man inte känner orsaken till.

Svårigheter i diagnosticering

belyses ytterligare av ett fall

med en 58-årig kvinna som

2005 diagnostiserades med

oral lichen och mars 2009 som

Akut myeloisk leukemi(AML)

Inför stamcellstransplantation

utföres infektionssanering pga.

grav parodontit med flera tandextraktioner

som följd. Sårbildningar

uppstår i samband med

transplantationen som bedöms

vara Herpesinfektion, men ingen

provtagning har verifierat detta.

AML har risk för återfall första

2 åren varför sår i kinden mars

2011 biopseras och PAD visar

kroniskt sår. Maj 2011 syns i

munhålan förändringar som av

lichen eller GVH. Här ger dock

ett PAD inget ytterligare svar då

GVH och lichen inte skiljer sig

histologiskt.

Peter Johanssons presentation

med foton av sjukdomsyttringar

visade en bra inblick i hur olika

Orofacial.medicin@gmail.com

Peter Johansson

Om du ännu inte har skickat dina adressuppgifter till denna epostadress

så vill jag uppmana dig att göra detta så snart som

möjligt. Det är ett 60-tal av föreningens cirka 220 medlemmar

som ännu inte gjort detta.

Om vi har alla medlemmar här så kan vi spara mycket tid, arbete

och pengar när styrelsen vill göra olika typer av medlemsutskick.

Hälsningar från eder kassör

Sten Hellström

de orala symtomen kan te sig vid

maligna blodsjukdomar. Viktigt

att tänka på är att en patient kan

söka sin ordinarie tandläkare

för ett problem i munhålan som

t.ex. en tandköttsinfektion som

beter sig ovanligt och inte läker

eller petekier, senare kan komma

att diagnosticeras som en akut

leukemi.

Elionor Ärleskog

Elionor.Arleskog@lio.se

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 25


ORAL MUCOSIT

Vid intensiv cytostatikabehandling

eller strålning är det

vanligt med akuta och kroniska

orala komplikationer. De akuta

komplikationerna är vanligen

associerade med orala mukosala

och nutrionella problem

under den neutropena fasen.

Dessutom kan de akuta komplikationerna

interferera med

tänkt cytostatikabehandling och

i förekommande fall, vid stamcellstransplantation

(HSCT),

även anslag av de nya stamcellerna.

De vanligaste akuta orala

komplikationerna är; mucosit,

salivdysfunktion, xerostomi,

svullnad av parotiskörtlarna,

smakförändringar och gingival

hyperplasi.

Mucosit betyder igentligen

”skada i vävnaden” och drabbar

den vävnad som täcker och skyddar

hela mag-tarm kanalen från

munhålan och ned till tarmen.

Mucosit orsakas av cytostatika

(fr.a paclitaxel, doxorubicin, etoposide,

5-fluorouracil och irinotecan),

strålning, trauma, lokala

infektioner, GVHD och/eller

blödningar. Det är en “process”

som alla drabbas av och som

inleds redan ca 24 timmar efter

26

det att ex. första dosen cytostatika

givits. Av alla patienter som

behandlas med högdoscytostatika

inför HSCT får 75 – 100%

patienter symtom. Mucositen

speglar de vita blodkropparna,

dvs. när de vita blodkropparna

minskar, ökar mucositen, vice

versa.

Oral mucosit (OM) yttrar sig

i munhålan som rodnader och

smärtsamma lesioner täckta med

sk. pseudomembran (Fig 1).

Ytterligare symtom är minskad

salivsekretion och/eller ökad

mukös sekretion vilket allt sammantaget

medför svårigheter att

äta, dricka och prata. På grund

av risken för sekundärinfektioner

och även sepsis, utgående från

munhålan och till följd av neutropenin,

kan OM bli ett allvarligt

tillstånd. Ofta krävs narkotiska

preparat för smärtlindring liksom

även total parenteral nutrion

(TPN). Detta leder till höga

vårdkostnader då patienten sjuk-

husvårdas längre. OM och andra

akuta orala komplikationer kan

också betydligt minska patientens

livskvalite´ (QoL).

Patofysiologin bakom OM är

inte fullt klarlagd. Sonis S. 2010,

har skapat en modell bestående

av 5 faser för att på ett överskådligt

sätt förklara förloppet

som anses ske i en kontrollerad

process. Dvs. den process som

leder till att OM uppstår modulerar

också läkningen. Den första

fasen beskriver vävnaden innan

mucosit uppstår och vävnaden

är normal. I fas 2 medför cytostatika

och strålning en direkt

och indirekt skada på epitelet i

slemhinnan samt i den närmast

underliggande vävnaden varvid

mediatorer (fr.a ROS) frigörs.

Därefter sker en aktivering av

transkriptionsfaktorer (fr.a NFkB)

vilket leder till en frisättning

av cytokiner (IL-1, IL-6,

TNF-alfa). Detta leder till en

basalcellsskada/celldöd och en

Fig.2. Oral mucosit utvecklingen 2007 -maj 2011. Medelscore hos

171 HSCT recipienter på CAST, Karolinska Universitetssjukhuset

Huddinge p=0.013

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


destruktion av matrixet. I detta

skede verkar slemhinnan kliniskt

normal men epitelet tunnas ut. I

fas 3 sker en signalsubstansöverföring.

Ett stort antal biologiskt

aktiva proteiner ackumuleras

och angriper den submukösa

vävnaden. Förutom cytokiner

så aktiveras nu även makrofager.

Det sker en apoptosis och

vävnaden bryts ned ännu mer.

Kliniskt ses nu en rodnad. Fas 4

kännetecknas av neutropeni. Här

brister mukosan och det sker en

kolonisation av mikroorganismer

som penetrerar till submukosan.

Ännu fler proinflammatoriska

cytokiner frisätts och inflammationsceller

producerar vävnads-

förstörande enzymer. Kliniskt

ses nu ulcerationer. I den sista

fasen (5) sänds signaler från det

extracellulära matrixet och mesenkymet

i submukosan som styr

hastigheten för migrationen hos

epitelcellerna, liksom hastigheten

för proliferering och differentiering

av den läkande vävnaden.

Den lokala mikrofloran återgår

till det normala och leukocyterna

återkommer. Det sker en läkning

av vävnaden.

Flertalet riskfaktorer har identifierats

för utvecklandet av OM.

Bland dessa kan nämnas; ålder,

kön, diagnos, typ av cytostatika,

dos och kombinationer, total

body irradiation (TBI), profylax

mot Graft-Versus-Host Disease

(GVHD), donator, celldos, oralt

status före behandlingen mm.

Det är dock oklart varför en

patient med samma förutsättningar

dvs. kön, ålder, sjukdom

och behandling utvecklar olika

svår OM. Förmodligen spelar

de genetiska variationerna en

större roll än vad som tidigare

räknats med.

Ytterligare en viktig faktor

är graden av ”oral care” dvs.

munhygienrutiner, under den

neutropena fasen efter cytostatikabehandlingen.

I en studie

av Garming Legert et al 2011,

följdes OM utvecklingen hos

171 patienter som genomgick

Faktaruta. Munhygienrutiner vid intensiv cytostatikabehandling, Karolinska Universitetssjukhuset.

Reviderade 2010

Regelbunden personalutbildning bland annat i mucositscoring (WHO)

Individanpassad oral care

Efter given cytostatika fram till isolering

+ Tandborstning två gånger dagligen med extramjuk tandborste. Mild tandkräm

+ Mellanrumsborstar eller tandtråd får användas med försiktighet och van användare så att ej + tandköttet

sårgörs.

+ Ev. proteser rengörs två gånger dagligen.

+ Sug så ofta som möjligt på isbitar

Observera att under själva cytostatikatillförseln ska sugning på is undvikas.

Under isoleringen

+ Tandborstning två gånger dagligen med extramjuk tandborste och mild tandkräm

+ Borsten förvaras i 70 % alkohol mellan användningarna alt, bytes (byte minst 2 gånger i veckan)

+ Endast tandytor ska borstas och tandköttet skall i möjligaste mån undvikas.

+ Mellanrumsborstar eller tandtråd används med stor försiktighet vid behov och van användare.

+ Protesbärare bör ej använda proteserna mer än vid måltider.

+ För att mildra sveda och reducera seg saliv bör munhålan sköljas med NaCl lösning varje timme.Vissa

patienter blir mer hjälpta ifall lösningen är kyld. För att minska den stickande känslan av NaCl kan bikarbonat

iblandas.

+ Att suga på isbitar och / eller lägga is inlindad i handduk eller liknande mot läppar och kinder så ofta som

behövligt eller i 10 – 15 minuter var 2 – 3 timme, minskar svullnad, smärta och kan minska ev. blödning.

+ Läpparna bör smörjas regelbundet så att de ej torkar ut. Om spricka i läpparna uppstår pga torrhet, är det

svårt att få dessa att läka.

+ Sköljning av munnen ofta, minst 1 gång i timmen, med vatten om patienten ej vill skölja med NaCl lösning

+ Saliversättande / smörjande medel vid behov

+ Regelbundna kontroller av tdl. eller tandhyg. (3 ggr /v.)

+ Mucositscoring (dagligen) WHO, OMAS

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 27


HSCT mellan åren 2007 – maj

2011. År 2007 drabbades 100%

av OM i någon grad, varav 7%

drabbades av så svår OM att de

ej kunde inta någon dryck eller

föda under flera dagar (WHO gr

4). Från 2008 - t.o.m maj månad

2011 sågs en stadig minskning

av förekomsten av OM. Totalt

drabbades 87% av OM i någon

grad, och enbart 2% drabbades av

WHO gr 4 (Fig 2). Medelscoren

var 1.7 (WHO) vilket innebar att

På adressen www.demenscentrum.se

finns Svenskt Demens

Centrums hemsida. Här finns

fakta om demens, nya forskningsrön,

spännande utvecklingsarbete

och utbildningar för

olika yrkeskategorier.

SDC

Svenskt Demens Centrum öppnades

1 januari 2008 av Stiftelsen

Äldrecentrum och Stiftelsen

Silviahemmet, på uppdrag av

Socialstyrelsen och regeringen,

som finansierar verksamheten.

SDC vänder sig till vårdpersonal,

arbetsledare, beslutsfattare och

andra som på olika sätt arbetar

med demensfrågor. En annan

viktig målgrupp är de som är

drabbade av demenssjukdom,

direkt eller som närstående.

SDC arbetar med:

• att bygga upp en kunskap

bank med svensk och

internationell

demensforskning

• att göra forskningsrön mer

28

de flesta ej utvecklade sår utan

enbart rodnad. Minskningen av

utvecklandet av OM beror delvis

på att fler patienter behandlas

med reducerad cytostatika

behandling jmf. med förut då

de flesta behandlades med myeloablativ

cytostatika. Men detta

är inte hela förklaringen utan

minskningen verkar också bero

på en skärpning av munhygienrutinerna

(se faktaruta). Förutom

en effekt på utvecklingen av OM

SVENSKT DEMENSCENTRUM

tillgänglig för vårdtagare,

vårdpersonal och andra

verksamma utanför

forskarvärlden

• att underlätta tillämpningen

av evidensbaserad demens-

vård och omsorg

• att stimulera

utbildningssatsninga

• att vara en länk mellan

forskning, praktik och

beslutsfattare

Inom SDC har det bildats 3

olika referensgrupper; Vård och

omsorg, Forskning och utbildning

samt Utbildning. I referensgruppen

Vård och omsorg ingår

ett stort antal professioner som

arbetar i och omkring vården.

Jag är tandvårdens representant

i den gruppen, tillsammans med

tandhygienist Ella Strömberg.

SDC:s vetenskapliga råd är Swedish

Brain Power, under ledning

av Professor Bengt Winblad. Till

rådet är dessutom docent Gunilla

Nordenram , medicine doktor

medför en skärpt munhygien

också en möjlig minskad risk

för sekundärinfektioner i en

plackfri munhåla. Inte minst

ökar patientens QoL betydligt

då, till skillnad mot förut, en god

munhälsa kan bibehållas.

Karin Garming-Legert

karin.garming.legert@ki.se

Ulrika Winblad Spångberg och

professor Mats Thorslund kompetensresurser.

Demens ABC

Svenskt demenscentrums webbutbildning

är baserad på Socialstyrelsens

Nationella riktlinjer

för vård och omsorg vid demenssjukdom.

Ett kostnadsfritt

interaktivt utbildningsprogram,

som kan användas på olika sätt,

beroende på målgruppen. På flera

skolor har man tagit in det som

en del i undersköterskeutbildningen.

Jag själv skulle kunna

använda det i seminarieform

på en arbetsplats, för att få en

gemensam grundsyn på tandvård

till demenssjuka patienter.

SDC har stora förutsättningar

att vara en länk mellan forskning,

praktik, beslutsfattare och

brukare.

Christina Unosson/ redigerat av

Johan Lundström

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 29


ORALMEDICINMÖTE I AMSTER-

DAM 11-13 MAJ

Professor Peter Reichart, professor Crispian Scully och arrangören professor Isaac van der Waal

“European Meeting on Oral

Diseases – Diagnosis and management”

var titeln på ett möte

i Amsterdam, arrangerat 11-13

maj 2011 på initiativ av prof. Isaäc

van der Waal, en kollega som tagit

liknande initiativ en mångfald

gånger under snart 40 år.

Inviterade till mötet var 15

föredragshållare från 7 länder

och dessutom 11 kolleger från 8

länder, däribland undertecknad

och Karin Nylander från Sverige,

som bidrog med kliniska fall i en

”klinisk-patologisk konferens”.

Dessutom hade 80 deltagare från

21 länder anmält sig att övervara

mötet. Man kan således konstatera

att van der Waal än en gång

lyckats engagera ett stort antal

kolleger representerande ett brett

geografiskt spektrum.

De inviterade föreläsarna gav

initierade och uppdaterade

30

översikter över en rad områden

såsom Oral candidiasis (Reichart),

Lichen planus (Bagan),

Leukoplakia (värden van der

Waal), Oral cancer (Scully),

Histopathology of oral cancer

(Bloemena), Management of

oral cancer (de Bree), Photodynamic

therapy in oral cancer

(Bing Tan), Odontogenic cysts

and tumors (Reibel), Treatment

of odontogenic cysts and tumors

(Schulten), Diseases of

the salivary glands (Spijkervet),

Dry mouth - diagnosis and management

(Vissink), Cytology

and histopathology of salivary

gland tumors (Bloemena), Treatment

of salivary gland tumors

(Leemans), Diseases of the jaw

bones. Benign fibro-osseous

lesions of the jaws (Slootweg),

Malignant neoplasms of the jaws

(Carlos), Osteomyelitis and osteoradionecrosis

of the jaws (van

Merkesteyn), Biphosphonaterelated

osteonecrosis of the jaws

(Vescovi), The role of HPV in

oral diseases (Syrjänen).

En rad delvis nya och anmärkningsvärda

fynd lyftes fram av

presentatörerna. Oral cancer

tycks öka i förekomst. Mest

oroande är ökningen av cancer

bland unga individer som inte

har någon anmärkningsvärt hög

konsumtion av tobak och/eller

alkohol. En förklaring kan vara

ökad förekomst av risk-HPV,

f.a. HPV 16 och 18, i munhålan.

Således är HPV 16 den vanligaste

orala HPV-stammen. En intressant

aspekt är då möjligheten

att i framtiden vaccinera en stor

del av befolkningen gentemot

risk-HPV-stammar. En något

märklig rapport gavs om behandling

av oral cancer med

fotodynamisk terapi. Med den

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1


fotosensibiliserande substansen

temoporfin (Foscan) uppgavs en

total (tumör)regress på över 70%

vid behandling av dysplasier, CIS,

T1 och T2 tumörer.

När det gäller oral precancer inkl.

leukoplakier betonades den ”nya”

nomenklaturen där man nu inte

gör åtskillnad mellan ”lesions”

och ”conditions” och således

brukar den enhetliga termen

”potentially malignant disorders,

PMD”.

En intressant och något kontroversiell

behandling vad gäller

diffus skleroserande osteomyelit

utgör användning av bifosfonater.

Denna behandling tycks

P.S. DET FINNS PLATER KVAR!

vara klart mer framgångsrik än

hyperbar syrgasbehandling, en

behandling som nu tycks vara i

det närmaste helt utrangerad. Behandling

av bifosfonatrelaterad

osteonekros i käkarna diskuterades

och laserkirurgi framhölls

som den bästa metoden.

I den klinisk-patologiska konferensen

presenterades 17 fall

av lokala tandläkare under specialistutbildning

i oral medicin/

oral patologi. Medan några fall

var av banal klinisk karaktär och

med behandlingsaspekter i fokus

var andra av mer unik karaktär

men av stort pedagogiskt värde.

För flertalet fall krävdes således

histopatologisk undersökning

för att komma diagnosen på

spåren och därmed initiera en

rimlig behandling

Förutom det gedigna professionella

programmet arrangerades

en Speakers’ dinner och en

Congress dinner. Båda var av

synnerligen gedigen karaktär,

såväl kulinariskt som socialt. Vi

som var med vände hem med

många värdefulla professionella

intryck samt upplivande av redan

etablerade kontakter och därutöver

etablerandet av nya kontakter

från jordens alla hörn.

Tony Axéll

Tony.axell@telia.com

Senaste läkemedelsanamnesen

kostar 400:- inklusive frakt men + moms (6%)

Kan beställas från

ftv.ostra.goteborg@vgregion.se

eller per fax: 031-213356

eller per post: Oral Medicn, SU/Östra, 416 85 Göteborg

Ange namn, klinik, adress, telefon, klinikens epost,

organisationsnummer alt personnummer, ev

fakturaadress.

Fyll i din anmälan på www.nfh-sverige.se om du vill

delta på NFH Nordiskt möte i fantasiska

Göteborg 25-26 augusti. Skynda på innan platserna

tar slut!

OROFACIAL MEDICIN NR 2 2011 ÅRGÅNG 1 31

More magazines by this user
Similar magazines