Läkemedel i tandvården - NFH

nfh.sverige.se

Läkemedel i tandvården - NFH

Läkemedel i

tandvården

► Antibiotika

► Biverkningar

► Interaktioner


Varför nya rekommendationer:

► Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket,

ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet.

► Ökande problem med antibiotikaresistens.


Vad är antibiotika?

Är ämnen som i första hand används för att behandla

bakteriella infektioner.

Hur fungerar antibiotika?

Dödar eller förhindrar tillväxt av bakterier, samtidigt som

värdorganismen inte tar för mycket stryk

Vad är resistens?

Mikroorganismers förmåga att försvara sig mot antibakteriella

medel

Vad är multiresistens?

Bakterien klarar av att försvara sig mot det mesta vi människor

har att behandla med


ESBL - extended spectrum beta lactamase

ESBL-carba

VRE - vancomycin resistant enterococci

MDR-TB - multidrug resistant tuberculosis

XDR-TB - extensively drug resistant tuberculosis

TR-TB - totaly resistant tuberculosis

MRSA - meticillin resistant staph aureus

NDM-1 - New Delhi metallo-beta-lactamase 1

Clostridium difficile


VRE-fall i Västra Götaland (OBS 2012 endast tom juni

månad)


Vad göra åt antibiotikaresistensproblemet?

► Minskad antibiotikaförbrukning

► Korrekt preparat, tillräcklig dosering och ej för länge

► Minskad spridning – god vårdhygien


Varför nya rekommendationer:

► Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket,

ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet.

► Ökande problem med antibiotikaresistens.

► Tandläkarna står för en stor del av antibiotikaförskrivningen.


10%

Antibiotikaförskrivning Ftv VGR 2012

9%

1%

1%

0%

79%

PcV klindamycin amoxicillin doxycyklin erytromycin övr


Varför nya rekommendationer:

► Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket,

ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet.

► Ökande problem med antibiotikaresistens.

► Tandläkarna står för en stor del av antibiotikaförskrivningen.

► Tandvårds-Strama tillfrågat – ser stort behov av tydligare riktlinjer

för antibiotikaprofylax inom tandvården.

► Behov av nationell samsyn, liksom samsyn mellan tandvården och

sjukvården.


Risker och Biverkningar

► Allergiska reaktioner och utveckling av allergi

► Ökad risk för superinfektion

► Försvårad eller utebliven diagnostik (Odla innan

antibiotika sätts in

► Selektion av antibiotikaresistenta stammar

► Induktion av resistens

► Illamående


Varför nya rekommendationer:

► Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket,

ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet.

► Ökande problem med antibiotikaresistens.

► Tandläkarna står för en stor del av antibiotikaförskrivningen.

► Tandvårds-Strama tillfrågat – ser stort behov av tydligare riktlinjer

för antibiotikaprofylax inom tandvården.

► Behov av nationell samsyn, liksom samsyn mellan tandvården och

sjukvården.

► Nya data och internationella rekommendationer (UK: NICE*) har

tillkommit.


Bakteriemi. När? Hur länge?

► Tandbehandling (med blödning)

► Tandborstning

► Tandtråd

► Tuggning av mat

(38 ref i bakgrundsdokumentationen)

Roberts GJ, et al. Duration, prevalence and intensity of

bacteraemia after dental extractions in children. Heart

2006;92:1274-77.: Den genomsnittliga durationen för

bakteriemi var 11 min (n=500).


Storbritannien:

There is no consistent association between having an interventional procedure,

dental or non-dental, and the development of IE.

Regular toothbrushing almost certainly presents a greater risk of IE than a single

dental procedure because of repetitive exposures of bacteraemia with oral flora.

The clinical effectiveness of antibiotic prophylaxis is not proven.

Antibiotic prophylaxis against IE for dental procedures may lead to a greater

number of deaths trough fatal anaphylaxis than a strategy of no antibiotic

prophylaxis, and is not cost effective.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis. March 2008

(NICE Clinical Guideline No 64). 2008 http://www.nice.org.uk


Huvudbudskap:

Gott munhålestatus är av avgörande betydelse för att minska risken för

lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter.

Infektionsförebyggande tandvård ska utföras inför medicinska ingrepp

och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för infektioner.

Den sammanvägda bedömningen av patientens samtliga riskfaktorer är

avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte.

Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal

definierade riskpatienter och vissa odontologiska ingrepp.


Riskpatienter – antibiotikaprofylax

rekommenderas:

Antibiotikaprofylax rekommenderas vid extraktion, omfattande

depuration och vid dentoalveolär kirurgi till patienter med gravt nedsatt

infektionsförsvar, och där behandlingen inte kan skjutas upp.

- Lågt antal neutrofila granulocyter,


Riskpatienter – antibiotikaprofylax

rekommenderas, forts:

P.g.a. ökad risk för käkbensnekros rekommenderas antibiotikaprofylax

inför benskadande odontologiska ingrepp till:

- Personer med högdosstrålat käkben

- Cancerpatienter som får eller har fått intravenös behandling med

bisfofonater i hög dos


Riskpatienter – antibiotikaprofylax kan

övervägas:

Inför extraktion, omfattande depuration och inför dentoalveolär kirurgi

kan antibiotikaprofylax övervägas till

-Personer som nyligen (< 3 månader) fått en ledprotes inopererad och

samtidigt har flera riskfaktorer, och där ingreppet inte kan skjutas upp:

Exempel på riskfaktorer för ledprotesopererade: BMI > 35-40, rökning,

immunbrist, anemi, hög ålder, dålig munhälsa, försämrat allmäntillstånd

och odontologiska ingrepp som tar lång tid.


Kontakta special/specialisttandläkare:

De flesta patienter kan handläggas av allmäntandläkare. Följande

patientkategorier handläggs med fördel av, eller i samarbete med

sjukhustandläkare, pedodontist eller käkkirurg:

Mycket låga antal neutrofila granulocyter,


Kontakta behandlande läkare:

Inför invasiva (blodiga) odontologiska ingrepp rekommenderas kontakt med

behandlande läkare i följande fall:

För multisjuka patienter med okontrollerad diabetes, svår

autoimmun/inflammatorisk sjukdom eller med samtidig förekomst av

flera riskfaktorer

Då justering av pågående medicinering kan vara aktuell i samband med

tandbehandlingen

Vid ASA klass 4


ASA-klassificering (enl ASA):

1. Frisk. Ingen organisk sjukdom, fysiologisk eller Psykisk störning.

God fysisk funktion. Ålder < 80 år.

2. Sjukdom utan funktionsnedsättning.

3. Sjukdom med funktionsnedsättning.

4. Svår systemssjukdom.

5. Moribund.

6. Död.


Odontologiska ingrepp med ökad infektionsrisk:

Vid följande odontologiska ingrepp rekommenderas antibiotikaprofylax

även till i övrigt friska personer

- Anomalikirurgi

- Frakturkirurgi

- Bentransplantation

- Exartikulerade tänder (behandling)

Antibiotikaprofylax kan övervägas, speciellt vid samtidig förekomst av

komplicerande faktorer, vid

- Implantatkirurgi


Preparat- och dosval:

Peroral administrering: engångsdos ges 60 min före ingreppet

Förstahandsval:

-Vuxna: amoxicillin 2g

-Barn: amoxicillin 50mg/kg kroppsvikt

Vid dokumenterad pc-allergi:

-Vuxna: klindamycin 600mg

-Barn: klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt


Preparat- och dosval:

Parenteral administrering: ges under högst ett dygn

Förstahandsval:

-Bensylpenicillin (3g x 1-3)

Vid dokumenterad pc-allergi:

-Klindamycin (600mg x 1-3)


Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid

följande tillstånd där måttlig påverkan på

infektionsförsvaret kan förekomma:

Borttagen mjälte

Cystisk fibros

Dialysbehandling

Downs syndrom

Organtransplantation utan tung cytostatikabehandling

Malign tumör utan tung cytostatikabehandling

Inflammatorisk och reumatologisk sjukdom med god sjukdomskontroll

Kortisonmedicinering

Välinställd diabetes. (Vid dålig kontroll – överväg att skjuta upp ingreppet)

HIV

Thalassemi, Sicklecellanemi

Hypogammaglobulinemi, subklassbrist


Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid

följande tillstånd med s.k. locus minoris

resistentie:

Stentar, shuntar, coils, CVK, etc.

Tidigare genomgången endokardit

Hjärtklaffssjukdom

Hjärtklaffsprotes (mekanisk eller biologisk)

Pacemaker, andra implantat och proteser

Hjärtsjukdom

Bröst-, penis-implantat, etc

Septumdefekt, Blåsljud

Ledproteser äldre än 3 månader

Främmande kropp

Övrigt:

Tablettbehandling bisfosfonat, pågående eller tidigare

Intravenös bisfosfonatbehandling i lågdos (mot t ex osteoporos)


ANSVAR:

Antibiotikaprofylax förskrivs / ordineras i regel

av tandläkare. Oavsett om behandlande

läkare förordar eller avråder från antibiotikaprofylax

så är det tandläkaren som är

ansvarig för såväl beslut om att ordinera

antibiotikaprofylax som för beslut om att avstå

från detta.


Vad händer nu:

► Implementering.

► Kontroll av riskpatienter postoperativt.

► Utvärdering.

► Forskning


Sammanfattning:

Bristande vetenskapligt stöd.

Antibiotikaprofylax ska inskränkas till ett fåtal

situationer där vinsten förväntas vara större än den

förväntade risken

Kortvarig (engångsdos) given 60 min före ingreppet

Bedömning av hela patienten

Anamnes

Diskutera med patientens läkare (ASA 4)


Sammanfattning:

Hos allmäntandläkaren finns inte många patienter kvar

där antibiotikaprofylax rekommenderas

Tänk på möjligheten att skjuta upp behandlingen

Motivera patienten

Tandläkaren ansvarig

God munhälsa


Sammanfattning:

Onödigt ordinerad antibiotikaprofylax är inte i enlighet

med vetenskap och beprövad erfarenhet

För säkerhets skull kan vara mycket osäkert


ANTIBIOTIKABEHANDLING

av dentala infektioner

PcV 1,6 g x 3 i 7 dagar

(125mg – 1,6 g x 3)

(Vid pc-allergi: klindamycin 150mg x 3)

(erytromycin, metronidazol)

Giske C, Eriksson M, Hermansson A, Kumlien J, Odenholt I, Cars O. Penicillin V och tre

doser blev till två och sedan till tre igen. Läkartidningen 2010;107(40):2392-95.

RAF http://www.ssrga.org

STRAMA http://www.strama.se

Lövtrup M. Tolv döda i danskt utbrott av Clostridium difficile. Läkartidningen 2009;106:991.


ANTIBIOTIKABEHANDLING

av dentala infektioner

Konc

MIC

Dos Dos

Tid


ANTIBIOTIKABEHANDLING

av dentala infektioner

Konc

MIC

Dos Dos

Dos

Tid


ANTIBIOTIKABEHANDLING

av dentala infektioner

Dosering T>MIC vid MIC=0.03 mg/L T>MIC vid MIC=0.5 mg/L

1g x 2 25% 8%

2g x 2 29% 13%

1g x 3 38% 13%

2gx 3 44% 19%

1gx 4 50% 17%


Antibiotikaundersökning

Kronoberg 2011 / 2012

SAMMANFATTNING

Kunskap god om dos/prep.

Okunnighet avseende ind.


Nästa gång din doktor skriver ut

antibiotika, fråga då:

Behöver jag verkligen antibiotika? Är

det nödvändigt?

Att aldrig ta antibiotika i onödan är vad

du kan göra för att inte skynda på

antibiotikaresistensen.

Då värnar du inte bara om dig själv och

din framtida hälsa – utan även om alla

med nedsatt immunförsvar, om dom för

tidigt födda spädbarnen, och om

kommande generationer.


Läkemedelslära

► Biverkningar

► Interaktioner


www.fass.se

www.apl.se


Vad ska rapporteras?

Detta ska enligt LVFS 2012:14, 19§ rapporteras:

• Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast

rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till

Läkemedelsverket.

• Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet

ska rapporteras.

• Även förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel räknas som

biverkningar vad gäller rapporteringskrav enligt EU:s regler.

OBS! Det räcker med en misstanke om biverkan!


Totalt antal rapporter 83

Osteonekroser av bisfosfonater 21

Lokalanestetika 31

Septocain 20

Citanest 7

Xylocain 4


Sens störning 7

Slh nekros 3

Slh sår 3

Ischemi 3

Septocain Citanest Xylocain

Allergi 1 3

Nästäppa 2

Svimning 1

Hudreaktion 1 1

Yrsel 1

Sväljbesvär 1

? 1 2 1


Biverkningsrapportering från tandvården

under 2011 och 2012 (fram till 30 okt)

• Totalt:

– 34 rapporter från tandläkare i öppenvård

– 30 rapporter från tandläkare i sluten vård (sjukhus)

Källa:

Läkemedelsverkets biverkningsdatabas , sökning utförd av

Ingela Jakobsson, biverkningssjuksköterska,

Universitetssjukhuset i Linköping


Oftast misstänkta substanser

i rapporter från öppen vård:

– N01BB54 prilokain, kombinationer (5)

– N01BB58 artikain, kombinationer (5)

– N01BB52 lidokain, kombinationer (4)

– P01AB01 metronidazol (3)

– A01AB03 klorhexidin (2)

– A01AB21 klortetracyklin (2)

plus 16 substanser i vardera 1 rapport


Oftast misstänkta substanser

i rapporter från sluten vård:

– M05BA04 alendronsyra

– M05BA08 zoledronsyra

– M05BA06 ibandronat

– M05BA07 risedronat

plus 12 substanser i vardera en rapport


Vanligaste reaktioner

i biverkningsrapporterna

Från öppen vård

• Sensibilitetsrubbning (5)

• Klåda (3)

• Neuropati (3)

• Tungsvullnad (3)

• Allergisk reaktion UNS (2)

• Angioödem (2)

• Huvudvärk (2)

• Smärta (2)

• Yrsel (2)

Från sluten vård

• Osteonekros (19)

• Gingival hyperplasi (2)

• Parestesi (2)


Varifrån kom rapporterna?

Öppen vård

• Västra Götaland (8)

• Skåne (6)

• Stockholm (4)

• Östergötland (3)

• Västerbotten (2)

• Södermanland (2)

• Värmland (2)

• Norrbotten, Uppsala,

Kronoberg, Kalmar, Halland,

Västmanland, Västernorrland :

1 från vardera

Sluten vård

• Västra Götaland (11)

• Jönköping (5)

• Kalmar (3)

• Skåne (3)

• Örebro (3)

• Norrbotten (2)

• Stockholm (1)

• Södermanland (1)

• Gävleborg (1)


Anamnes

► Patientens uppgifter

► Kunskap

► Hälsodeklaration


Allmän

Allergier

Medicinering

Odontologi

(Läkarkontakter)

(Behandlingar)

(Alternativ med.)


Biverkningar


ANAMNES

▪ Allmän: (tidigare sjd, aktuella sjd)

▪ Medicinering: Fosamax, Didronate, Bonefos, Baxogar,

Alendronat, Alenat, Bondronat, Bonviva, Optinate,

Zometa, Aclasta, Pamidronatdinatrium, Pamifos, Iasibon,

Pamidronat, Alendrixen, Alendroarrow, AlendroLich,

Alendropol, Alendrostad, Alenpol, Dedarin, Kendarin,

Medarin, Polerixen, Terixen, Bonefurbit, Ibandronat,

Ibandronsyra, Quodixor, Ridrosen, Risendronat

▪ Allergi: 0

▪ Tobak:

▪ Odont: (tidigare tandvård, nuvarande problem, fluor)


OSTEONEKROSER

- bisphosphonate-related osteonecrosis of the

jaw. BRONJ

- bisphosphonate-induced osteonecrosis of the

jaw. BIONJ

- bisphosphonate-associated osteonecrosis of

the jaw. BONJ

- antiresorptive agent-induced osteonecrosis of

the jaw. ARONJ

Blottat käkben längre än 8v hos en patient som har medicinerat eller som medicinerar

med bisfosfonater och som inte fått strålbehandling mot huvud/hals.

Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al. Managing the Care of Patients Receiving

Antiresorptive Therapy for Prevention and Treatment of Osteoporosis. Recommendations

from the Americain Dental Association Council on Scientific Affairs. Nov 2011.


Indikationer för behandling

med bisfosfonater:

Osteoporos

Myelom

Skelettmetastaserande cancer

RA


ATC: M 05B A

Preparatnamn:

Tablett: Baxogar, Fosamax, Didronate, Bonefos,

Gendarin, Kendarin, Medarin, Polerixen,

Alendronat, Alenat, Alendropol, Alendrostad,

Alenpol, Dedarin, Alendroarrow, AlendroLich,

Alendrixen, Bondronat, Bonefurbit, Darnalos,

Bonviva, Optinate, Ridrosen, Risendronat,

Vionate, Etanorden, Iasibon, Ibandronate,

Ibandronatsyra, Licobondrat, Quodlxor

Infusion: Bonefos, Zometa, Aredia, Aclasta,

Pamidronat, Bondronat, Darnalos, Etanorden,

Iasibon


ATC: M05B X

Preparatnamn:

Strontiumranelat: Protelos, M05BX03

Denosumab: Prolia, XGEVA, M05BX04


Verkningsmekanism:

Minskar benresorptionen och

därmed den kontinuerliga

ombyggnaden av benvävnaden,

genom att hämma

osteoklastaktiviteten, samt även en

hämning av angiogenesen.


Varför bara käkbenet?

Benomsättningshastigheten är

mycket högre

Finns rapporterat nekroser

från andra ställen


Vad måste tandvården göra:

Ser till att patienter blir behandlade innan risken blir för stor

Intensiv profylax – God munhälsa

Vid behandlingsbehov på riskpatient: skonsam kirurgi, täckande passiv lambå,

Ev. piezokirurgi, (antibiotika vid i.v. behandling), Vid högrisk: undvik

extraktioner i möjligaste mån.

Kontrollprogram: 1 vecka, 1 månad, 6 månader

Vad måste sjukvården göra:

Se till att patienterna får tandvård innan risken blir för stor

Informera riskpatienterna om att söka tandvård vid sår eller smärtor som inte

går över

Att avbryta bisfosfonatbehandlingen är oftast inte någon bra idé eftersom

halveringstiderna räknas i år

Ej röka, måttligt med alkohol


Biverkningar

► Överdos


Paracetamol

N 02 B E 01

Alvedon, Pamol, Panodil,

Paracetamol, Paracut, Perfalgan,

Tokosan, Pinex, Reliv


3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

paracetamolförgiftningar

2008 - 2012

Receptbelägg värktabletter – och inför varningstexter. Giftinformationscentralen slår nu larm om att

antalet fall om förgiftningar med paracetamol ökar kraftigt i Sverige. ”Utvecklingen är oroande, vi måste

ta till åtgärder. Det finns ett samband med ökad tillgänglighet, säger Mark Personne, medicinsk chef vid

Giftinformationscentralen.


Biverkningar

lokal behandling

► Brännskador

► Etsskador

► Deskvamation


Biverkningar

systemisk behandling

► Stomatit

► Sveda

► Deskvamation


Biverkningar

► Felaktig dos

► Blödningar

interaktion

► Deskvamation


Mukokutant syndrom

► Erythema multiforme

► Steven Johnsson Syndrom (SJS)

► Toxisk epidermal nekrolys (TEN)


Orsaker::

• infektion

• läkemedel

• infektion + läkemedel

• okänt


Interaktioner

► www.janusinfo.se

Läkemedelsanamnes

► (FASS)

en gång till


DEFINITION

En klinisk effekt som blir en annan än vad som kan förväntas

av summan av effekterna från varje läkemedel givet var för sig.

dosjustering undvik

A B C D


Diflucan (flukonazol)

Interaktioner: F är en potent hämmare av

cytokrom P450 (CYP) isoenzym 2C9 och en

måttlig hämmare av CYP3A4. Utöver de

interaktioner som anges nedan, kan en risk för

förhöjda serumkoncentrationer av andra läkemedel

som metaboliseras via CYP2C9 och CYP3A4 inte

uteslutas vid samtidig adm av F. Därför bör

försiktighet alltid iaktas vid kombination med

sådana läkemedel och patienten bör kontrolleras

noggrant. Effekten kan kvarstå i flera dagar pga

flukonazols långa halveringstid.


Cytokrom

P450-

systemet


Interaktion på metabolism-nivå är vanligt –

här är några exempel:

Enzym Substrat Hämmare Inducerare

CYP 1A2 koffein, klozapin fluvoxamin

ciprofloxacin

Rökning

Johannesört

CYP 2C9 warfarin flukonazol Karbamazepin

Johannesört

CYP 2D6 risperidon,

haloperidol, TCA,

m fl

CYP 3A4 midazolam (och

många, många

andra)

paroxetin

fluoxetin

bupropion

flukonazol,

erytromycin,

grapefruktjuice,

m fl

Inga kända

karbamazepin,

rifampicin,

Johannesört


Interaktion mellan oralt givet midazolam

och kända hämmare av CYP3A4

Hämmare Dos

Erytromycin Tabl.

Grapefruktjuice

itrakonazol

(Sporanox)

(till vuxen)

500 mg x 3

% ökning av

Cmax

170 281

200 ml 56 52

100 mg/dag 80 240

% ökning av

AUC


grupp preparat interaktion vad händer

Antibiotika

tetracyklin

doxycyklin

P-piller P-piller får sämre effekt av

antibiotika

antacida 2 och 3 värda metalljoner

komplexbinder

järn -”-

vitaminprep.-”- antiepileptika kortare halveringstid för

doxycyklin


grupp preparat interaktion vad händer

Antibiotika

tetracyklin

doxycyklin

P-piller P-piller får sämre effekt av

antibiotika

antacida 2 och 3 värda metalljoner

komplexbinder

järn -”-

vitaminprep.-”- antiepileptika kortare halveringstid för

doxycyklin


grupp preparat interaktion vad händer

NSAID

Waran Ökad blödningsrisk

Tiklid Ökad blödningsrisk

diuretika Minskad effekt på bt

betablockerare -”-

ACE-hämmare -”-

methotrexat Ökad effekt av methotr.

ciklosporin Ökad risk för njurskador

litium Risk för litiumförgiftning


grupp preparat interaktion vad händer

Antimykotika

flukonazol

Waran Förstärker effekten av Waran

Många interaktioner i övrigt

mikonazol (Daktarin oral gel)

SLÅ UPP I FASS!

Waran Förstärker effekten av Waran


Varning för läkemedel med

många interaktioner……

erytromycin

tramadol

systemiska antimykotika

More magazines by this user
Similar magazines