Bert Andersson

Okunskap om 

doping 

sid 5 

Pillret 

Aktuellt om läkemedel 

Risker med 

naturläkemedel 

sid 9–12 

Nr 1 Februari/Mars 2006 

Modern Modern hjärtsviktbehandling 

hjärtsviktbehandling sid 3 

LUPP – nytt verktyg för 

uppföljning av behandling 

sid 8 

1

2 

Ledaren 

I årets första nummer bjuder vi på en ganska blandad kompott, 

alltifrån ett reportage från konferensen om hjärtsvikt till risken 

för biverkningar av naturmedel. 

Omvärldsanalysen är som vanligt initierad och fyllig. Den 

skrivs av Pillrets medarbetare Bo Holmberg som är nyligen pensionerad 

och har ett förflutet som en av de högre cheferna inom 

Apoteket AB. 

Vi rapporterar också om Lupp, som är Apoteket AB:s nya uppföljningsinstrument 

för hur patienterna använder sina läkemedel, 

och om dopingklassade läkemedel inom idrotten. 

Trevlig läsning! 

STEN IWARSON 

ORDFÖRANDE 

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN 

I GÖTEBORG 

Pillret 

Nr 1 – 2006 

Aktuellt om 

läkemedel från 

Läkemedelskommittén 

i Göteborg 

Redaktionskommitté 

Sten Iwarson, tel: 343 42 42 

(ansvarig utgivare) 

Anders Mellén, tel: 342 49 62 

Anders Carlsten, tel: 775 42 51 

Utgivare 


c/o Sten Iwarson 

Infektionskliniken, SU/Östra 

416 85 Göteborg 

Distribution 

Tel: 031-342 45 35 

Fax: 031-82 67 23 

Produktion 

Elanders 

Mölnlycke 

Tryck 

Elanders 

Mölnlycke 

Omslagsbild 

Fem föredragshållare vid 

kommitténs konferens 

om hjärtsvikt: 

Fr.v. A. Himmelmann, 

M. Fu, I. Ekman, B. Andersson 

och K. Swedberg

Övervägande kvinnligt deltagande vid konferensen. 

Modern hjärtsviktbehandling 

Läkemedelskommittén i Göteborg 

andordnade i januari ett 

regionalt symposium om modern 

hjärtsviktbehandling i samband 

med att Läkemedelsverket nu 

gett ut nya riktlinjer. 

Moderator för dagen var professor 

Karl Swedberg från Östra sjukhuset, 

som inledde mötet med en översikt 

kring ämnet och påpekade att de nya 

nationella riktlinjer som nu tagits fram 

av Läkemedelsverket ligger väl i linje 

med SU:s vårdprogram. 

Michael Fu från Sahlgrenska talade 

om ACE-hämning och angiotensinreceptorblockad. 

ACE-hämning och ARB vid systolisk 

hjärtsvikt är välstuderat. Systolisk 

hjärtsvikt kan uppdelas i kronisk svikt 

och postinfarktsvikt. Vid kronisk hjärtsvikt 

är ACE-hämmare, tillsammans 

med beta-blockerare, förstahandsval. 

Behandlingen har visat på ökad överlevnad, 

ett minskat antal sjukhusinläggningar, 

förbättrad NYHA-klass 

och livskvalitet 

Föreläsaren konstaterade att postinfarkt 

hjärtsvikt är farligt, men också 

ett vanligt tillstånd som tyvärr ofta är 

underbehandlat. Akut hjärtinfarkt är en 

av de vanligaste orsakerna till hjärt- 

svikt. 43% av akuta hjärtinfarkter har 

samtidigt hjärtsvikt. Men 1 av 2 patienter 

utskrives utan RAAS-blockad. 

Behandling bör ske tidigt och kraftfullt 

och här är ACE-hämmare förstahandsmedel. 

ARB är alternativet vid ACEhämmarintolerans. 

Vid bendling; välj rätt tillfälle 

att börja och starta med låg dos men 

sikta på högsta tolererbara dos. Om du 

väljer att inte använda RAAS-blockad 

– dokumentera varför, då liten RAAS 

blockad är bättre än ingen RAAS 

blockad. 

Sammfattningsvis är ACE hämmare 

förstahandsval vid både kronisk 

hjärtsvikt och postinfarkt hjärtsvikt 

med nedsatt systolisk funktion. ARB 

är förstahandsval vid ACE-hämmarintolerans 

ACE-hämmare och ARB 

bedömdes vara likvärdiga men ARB 

bör övervägs som tilläggsbehandling 

vid svår refraktär hjärtsvikt. 

Bert Andersson från Kardiologen 

SU/Sahlgrenska tog sedan över 

podiet för att tala om beta-blockad vid 

hjärtsvikt som nu sannolikt är den mest 

effektiva medicinska behandlingen för 

hjärtsvikt. 

Effekterna av beta-blockad vid 

hjärtsvikt är många såsom exv sänkt 

hjärtfrekvens, förbättrad myokardgenomblödning 

och diastolisk funktion, 

mindre syreförbrukning i myokardiet 

och arytmitendens. Även minskat 

behov av sjukhusvård och minskad 

mortalitet. 

Det finns idag tre olika substanser 

som har hjärtsvikt som godkänd 

indikation (bild 1). Observera att 

Emconcor CHF endast är rekommenderat 

vid upptitrering av bisoprolol. 

Använd därefter generiskt bisoprolol 

enligt rekommendationer i REK-listan 

i VGR. Beta-blockerare är olika och det 

finns inget stöd för att effekterna vid 

hjärtsvikt är klasspecifika. 

Indikationer för betablockad är potentiellt 

alla patienter med stabil mild 

och måttlig hjärtsvikt. 

Det är förstahandsterapi (tillsam- 

Betablockerare Startdos (mg) Dossteg (mg) 

Bisoprolol 1 (Emconcor CHF) 1,25 x 1 2,5 – 3,75 – 5 – 7,5 - 10 x 1 

Karvedilol 2 (Kredex) 3,125 x 2 6,25 – 12,5 – 25 x 2 

Metoprolol (Seloken ZOC) 3 12,5 x 1 vid NYHA III-IV, (25) – 50 – 100 – 200 x 1 

25 mg x 1 vid NYHA II 

BILD 1 

- - - - - - - - - - - - - Kommittén på nätet... http://www.hot.vgregion.se/lkgoteborg - - - - - - - - - - - - - 

Modern hjärtsviktbehandling 

3

4 

mans med ACE-hämmare) vid stabil 

hjärtsvikt, starta så snart som möjligt. 

Vem skall då starta upp behandlingen? 

I primärvården bör det vara 

stabila patienter. Patienter med NYHA 

IV eller svår hjärtsvikt bör remitteras till 

specialist. 

Viktigt att tänka på är att tillfällig 

försämring kan inträffa (i 20–30 % av 

fallen) under upptitreringsfasen. Rekommendera 

patienten att rapportera 

försämring (trötthet, matthet, andnöd), 

vilket lätt kan hanteras genom att justera 

dosen. Patienten skall också instrueras 

att inte avbryta behandlingen utan att 

först konsultera läkare (sviktmottagning). 

Tecken på för hög dos beta-blockad 

kan vara förvärrade hjärtsviktssymtom, 

symtomatisk hypotension och/eller 

symtomatisk bradykardi. Förslag till åtgärd 

är att förlänga titreringsperioden på 

aktuell dos (första åtgärd). Om detta inte 

hjälper, halvera dosen. Återse patienten 

om 1–2 veckor. Om då inte bättre, rådfråga 

läkare/specialist. Omvärdera andra 

läkemedel som kan sänka blodtryck eller 

hjärtfrekvens såsom digitalis, amiodaron 

(Cordarone ® ), diltiazem (Cardizem 

® ), nitroglycerin och diuretika. 

Beta-blockad – sammanfattning: 

• Överväg behandling till alla patienter 

med systolisk vänsterkammarsvikt 

• Patienter bör vara i stabil fas när 

behandling inleds 

• Titrera långsamt, sikta mot full dos 

• Kan kombineras med ACE-hämmare, 

AT-receptor blockerare (ARB), 

digitalis och spironolakton 

• Låg dos är bättre än ingen dos 

Anders Himmelmann från Sektionen 

för Klinisk farmakologi talade om aldosteronhämning. 

Används som tilläggsbehandling 

efter uppnådda måldoser av ACE-hämmare 

och betablockerare för att förbättra 

patientens livskvalitet, minska symtom 

och funktionsnedsättning samt öka 

patientens livslängd. 

Säker nytta-risk värdering saknas 

vid S-kalium > 5,0 mmol/l och/eller Skreatinin 

> 220µmol/l 

Vi har idag två olika aldosteronantagonister 

för hjärtsvikt på marknaden; 

spironolakton och eplerenon. Spironolakton 

är en oselektiv aldosteronanta- 

Föredragshållarna Michael Fu och 

Bert Andersson argumenterar. 

gonist. Indikationen vid hjärtsvikt är: 

”kardiella och renala ödem, där annan 

ödemterapi är otillräcklig, särskilt vid 

misstanke på hyperaldosteronism”. 

Kostnaden för spironolkaton är låg, 80 

öre/dygn. 

Eplerenon (Inspra) är däremot 

en selektiv aldosteronantagonist. 

Indikationen är ”tillägg till standardterapi 

inkluderande beta-blockerare, för 

reduktion av kardiovaskulär mortalitet 

och morbiditet hos stabila patienter med 

vänsterkammardysfunktion (LVEF ≤ 

40%) och kliniska tecken på hjärtsvikt 

efter nyligen genomgången hjärtinfarkt.” 

Eplerenon är dock väsentligt 

dyrare, ca 20 kr/dygn. 

Claes-Håkan Bergh från kardiologen 

på SU/Sahlgrenska talade om resynkroniseringsbehandling 

med biventrikulär 

pacing (CRT). 

CRT är en ny behandlingsmöjlighet 

för patienter med måttlig till uttalad 

hjärtsvikt vilken minskar symtom, morbiditet 

och mortalitet. CRT bör erbjudas 

till patienter med måttliga till svåra 

symtom. CRT är huvudsakligen dokumenterad 

vid sinusrytm, men har effekt 

och kan övervägas även vid förmaksflimmer. 

Hos hjärtsviktpatienter med 

samtidig sedvanlig bradykardiindikation 

för pacemaker eller med indikation 

för ICD bör samtidig CRT övervägas. 

Läkemedelsverkets skriver om behandling 

med ICD (Intern defibrillator): 

Sekundärprofylaktisk indikation 

• För att förbättra överlevnaden bör 

ICD ges till hjärtsviktspatienter 

som överlevt hjärtstopp eller haft 

påvisad kammartakykardi. 

Primärprofylaktisk indikation 

• ICD kan övervägas till patienter 

som har haft hjärtinfarkt för mer 

än 40 dagar sedan, har ejektionsfraktion 

< 35 % och är utan annan 

samtidig sjukdom som innebär en 

nedsatt överlevnad till under 1–2 år. 

Inger Ekman från Institutionen för 

Vårdvetenskap och Hälsa talade om 

icke farmakologisk behandling vid kronisk 

hjärtsvikt. Information/ undervisning 

och stöd till patienter i sjuksköterskeledda 

öppenvårdsmottagningar har 

visat sig minska behovet av slutenvård 

hos patienter med kronisk hjärtsvikt. 

Regelbunden kontroll av morgonvikt är 

viktigt. Kontakt tas med sjuksköterska 

vid en viktuppgång > 2 kg på 3 dagar. 

Vid nedsatt aptit, illamående, malnutrition 

skall patienen äta små portioner, 

ha täta måltider, ev med kosttillskott. 

Även törst och muntorrhet är vanliga 

problem. Vid uttalad hjärtsvikt med 

ödem, maximeras intaget av dryck 

till 1.5 l/dygn. Minska mängden salt i 

maten, låt patienten suga på isbitar och 

använda salivstimulerande medel. 

Åsa Cider, SU/Sahlgrenska, talade om 

fysisk träning vid hjärtsvikt. Föreläsaren 

identifierade tre typer av träning: 

centralcirkulatorisk träning, perifer 

muskelträning och respirations-muskelträning. 

Och så kombinerad perifer 

och centralcirkulatorisk träning. 

Centralcirkulatorisk träning är 

uthållighetsträning dvs 40–80% 

avV0 2max. Kan utföras som intervallträning 

med olika intervall tex. 30/60 s. 

Perifer muskelträning (styrketräning) 

är en hög relativ belastning 

på den individuella muskelgruppen 

samtidigt med låg centralcirkulatorisk 

belastning. 

Respirationsmuskelträning innebär 

inspirations- och expirationsövningar 

som skall utföras 15–30 minuter/tillfälle. 

Frekvens kan vara allt från 6 ggr/dag 

till 3 ggr/v. 

Fysisk träning bör ingå i behandlingen 

av kronisk hjärtsvikt då det har 

ett brett terapispektrum dvs. förbättrar 

fysisk funktion och livskvalitet. 

Träningen bör bestå av kombinerad 

centralcirkulatorisk och perifer muskelträning 

på land eller i termoneutralt 

vatten. Även andningsträning kan ingå. 

Träning av äldre patienter med hjärtsvikt 

har studerats i ett fåtal studier men 

med goda resultat. 

- - - - - - - - - - - - - Kommittén på nätet... http://www.hot.vgregion.se/lkgoteborg - - - - - - - - - - - - -

Nyligen figurerade i tidningarnas 

sportspalter att en elihandbollsspelare 

från LUND hade testat positivt 

för Finasterid. Han hade fått medicinen 

Propecia 1 mg utskriven av en distriktsläkare, 

som inte hade kontrollerat 

om den stod på listan över dopingklassade 

läkemedel eller ej. Läkaren 

hade inte heller frågat om mannen 

ifråga var idrottsman. Indikationen för 

receptskrivningen var håravfall. Men 

även handbollsspelaren hade missat 

att kontrollera att Finasterid inte var 

förbjudet. Enligt idrottens regler är han 

skyldig att göra det. 

Finasterid verkar som hämmare 

(alfa-reduktas hämmare), av 

den process som överför Testosteron 

till Dihydrotestosteron, Preparatet 

används därför för att motverka prostatahypertrofi 

(Proscar 5 mg) men också 

mot håravfall. Hårsäckarna är känsliga 

för dihydrotestosteron och pga dess 

effekt får man håravfall. 

Men Finasterid finns uppsatt på 

dopinglistan som en ”maskerande 

substans”. Studier från Dopinglaboratoriet 

i Köln har visat att om Finasterid 

intas kan det dölja samtidigt bruk av 

Nandrolon eller Testosteron. Idrottsutövaren 

kan alltså undgå upptäckt 

vid en doping-test om han dopar sig 

med dessa anabola steroider. Därför är 

Finasterid doping-listat som ”maske- 

Okunskap om 

dopingrisker 

Svenska läkare verkar ha dåliga kunskaper om vilka mediciner 

som är dopingklassade inom idrotten och skapar därmed 

stor och onödig risk att idrottsutövaren åker fast för doping. 

rande substans”. 

Handbollsspelaren hade ingen 

intention att dopa sig. Han ville bara 

förhindra håravfall. Nu riskerar han 

ändå att fällas för dopingbrott trots att 

han inte hade någon intention att dopa 

sig. Hur långt straff han kommer att få 

är just nu inte klart, sannolikt 1 eller 

2 års avstängning från ”all idrottslig 

verksamhet”. Idrotten har regeln 

om strict liability. Idrottsutövaren 

är ansvarig för vad som kan påvisas 

i hans urin oavsett hur det kommit 

dit. Att denna regel finns beror på att 

idrottsutövarna annars skulle skylla 

på att någon annan, okänd person hade 

lagt substansen i hans vattenflaska 

eller ölglas. Om detta hade accepterats 

som skäl till positivt doping-test skulle 

egentligen ingen idrottsutövare kunna 

fällas för dopingbrott. 

Nu avstängs handbollsspelaren 

men den verkligt skyldige är ju läkaren 

som förskrev substansen. Han drabbas 

inte på något sätt av det som hänt. Det 

skulle dock vara intressant att se hur 

ansvarsnämnden skulle behandla ett 

sådant här ärende. Han skulle kanske 

bli prickad av den. 

Inom idrotten har man sedan 

många år bekämpat missbruket av 

läkemedel mm i avsikt att förbättra 

idrottsprestationerna. Ända sedan 

1968 görs doping-tester vid de olym- 

piska spelen. Det man testade för var 

en lista av substanser som den internationella 

olympiska kommittén (IOC) 

gjort. Numera är det World Anti-Doping 

Agency (WADA) som gör denna 

lista. Senast den 30 september varje år 

publicerar WADA den lista som skall 

gälla kommande år. Alla internationella 

idrottsförbund (ISF) liksom alla länder 

och dess anti-doping organisationer 

(NADO) måste följa denna lista. Inget 

får tas bort men vissa idrotter har fått 

tillstånd att lägga till vissa substanser. 

WADA:s och därmed Riksidrottsförbundets 

(RF) lista för 2005 finns 

att hitta på WADA:s hemsida (www. 

wada-ama.org) resp. www.rf.se. Listan 

innefattar både kemiska substanser 

som metoder. Som grund för listningen 

anger WADA följande. 

1. Substansen eller metoden ger en 

prestationsökning i idrott. 

2. Substansen eller metoden utgör en 

risk för idrottsmannens hälsa. 

3. Användandet av substansen eller 

metoden strider mot idrottens etik. 

Minst två av dessa kriterier måste vara 

uppfyllda för att en substans eller metod 

skall hamna på listan. 

Listan inför 2006 indelas i tre 

avdelningar. 

1. Substanser och metoder som alltid är 

förbjudna, dvs vid både tävling och 

träning. 


Okunskap om drogrisker öker 

5

6 

2. Substanser och metoder som dessutom 

är förbjudna vid tävling. 

3. Substanser förbjudna i vissa idrotter. 

Substanser och metoder som alltid 

är förbjudna. 

S 1. Anabolt verkande substanser 

S 2. Vissa hormoner 

S 3. Beta-2-stimulerare 

S 4. Substanser med anti-östrogen 

effekt 

S 5. Diuretika och maskerande substanser. 

M 1. Metoder att konstlat öka syretransporten. 

M 2. Kemisk och fysikalisk manipulering 

M 3. Gendoping. 

Substanser och metoder dessutom 

förbjudna vid tävling. 

S 6. Centralt stimulerande substanser 

S 7. Narkotiskt smärtstillande substanser 

S 8. Cannabis 

S 9. Glukokortikoider 

Substanser förbjudna i vissa 

idrotter. 

P 1. Alkohol 

P 2. Beta-blockerare. 

Som synes är listan omfattande. Dock 

är inte alla ”förbjudna substanser” 

läkemedel i Sverige men tillräckligt 

många för att skapa problem. En 

snabbgenomgång av var ”slamkryparna” 

kan finnas ger följande. 

Av de anabolt verkande ämnena är 

Testosteron och dess syntetiska varianter, 

dvs de androgena- anabola steroiderna 

(AAS) de mest kända. En stor 

majoritet av de idrottare som fällts för 

dopingbrott har bruk av AAS som orsak. 

För en bred allmänhet så likställs 

dopingbrott med bruk av AAS. Men 

till gruppen S 1 förs också två beta-2stimulerare; 

Klenbuterol och Zeranol 

varav Klenbuterol finns på apoteken 

för veterinärt bruk. Hit förs också två 

östrogen-liknande substanser Tibolon 

( estrederivat) och zilpaterol. 

Gruppen S 2, vissa hormoner, 

innehåller mycket aktuella läkemedel. 

EPO (Erytropoietin) är ju det hormon 

som reglerar hur många röda blodkroppar 

vi skall ha. EPO frisätts från 

njurarna och verkar på benmärgen. 

Människor med svår njursjukdom 

måste tillföras EPO för att hålla ett 

bra Hb-värde. Men idrottsmän har lärt 

sig att tillförsel av EPO ger en 20%-ig 

ökning av konditionen. I dag vet vi 

att EPO missbrukas både i längdskidåkning, 

långdistanslöpning som 

i cykelsport. Det finns idag urintester 

som påvisar EPO-bruk. I vissa idrotter 

har man också gränser för hur högt en 

idrottares Hb-värde får vara för att han 

skall få starta. Detta har lett till olika 

metoder att tillfälligt sänka Hb-värdet, 

metoder som nu också är förbjudna (se 

nedan). 

Mänskligt tillväxthormon (hGH) 

är dopingklassat pga sin anabola effekt. 

De barn och ungdomar som lider 

av GH-brist får därför söka dispens 

för sitt bruk (se nedan). Partiell GHbrist 

har också kunnat konstateras 

hos en del medelålders personer. 

Tillväxthormon finns kommersiellt 

som rekombinant GH (rhGH). På 

något sätt får idrottare tag i GH trots 

att det är receptbelagt. Andra köper 

det på ”svarta marknaden”, s.k. Ryskt 

tillväxthormon, som är tillverkat på 

det gamla sättet dvs genom extraktion 

från mänskliga hypofyser. Man kan 

fundera hur rent detta preparat är och 

dess eventuella roll i framkallandet 

av den mänskliga varianten av ”galna 

kosjukan”. Även IGF-1 är dopingklassat 

men det finns inte som läkemedel i 

Sverige. 

Gonadotropinerna hCG och LH är 

dopingklassade för män. De ger ju en 

ökad Testosteron-produktion. Även 

Insulin finns i denna grupp. Alla diabetiker 

som behöver insulin måste alltså 

begära dispens, annars kan de fällas 

för doping. Slutligen är av oklar orsak 

ACTH dopingklassat. 

Det stora dilemmat för idrottare är 

att alla beta-2-stimulerare är dopingklassade. 

WADA har insett problemen 

och har medgett en ”förenklad dispens” 

för fyra av dessa och då enbart 

i inhalationsform; Formoterol, Salbutamol, 

Salmeterol och Terbutalin. 

Redan under 2005 finns i Sverige > 

1300 godkända dispenser för dessa 

preparat. Många läkare som förskriver 

dessa beta-2-stimulerare vet kanske 

inte om att de är dopingklassade och 

utsätter en idrottare för risk att fällas 

för doping. 

Man kan fråga sig varför de är dopingklassade? 

Orsaken är Klenbuterol, 

som är ganska likt Salbutamol och som 

vid tillförsel till kalv ger mer muskler 

och mindre fett, dvs den har anabol effekt. 

Om övriga beta-2-stimulerare har 

den effekten eller ej är oklart. Klenbuterol 

har f.ö. inte den effekten på gris 

och tillräckligt bra studier på människa 

finns inte för att säga att den även har 

anabol effekt på människa. 

Bland anti-östrogena substanser 

finns läkemedel som används ffa mot 

bröstcancer. Dock har man kunnat 

konstatera missbruk av aromatas-hämmare 

bland kroppsbyggare. Vid bruk 

av stora doser AAS får dessa Gynekomasti, 

detta pga att ca 10-15% av AAS 

aromatiseras till östrogen och därav 

bröstutveckling. Vid bruk av aromatashämmare 

får man dessutom ”full effekt” 

av AAS vad gäller anabol effekt 

och slipper utvecklandet av bröst. 

Om beta-2-stimulerare var ett stort 

problem är också substanserna inom 

S 5 det. Hit förs alla Diuretika som 

säljs i Sverige. Patienter som behöver 

diuretika måste alltså söka dispens 

för bruket. Hit förs också Probenicid, 

som har den effekten att ”det håller 

kvar AAS i blodet”, dvs urintesten 

blir negativ. Men de som har gikt och 

behöver Probenicid får söka dispens. 

Även Epitestosteron är dopingklassat.Det 

finns inte som läkemedel i 

Sverige men i vissa Europeiska länder. 

Bakgrunden är att positiv test för bruk 

av Testosteron bygger på att kvoten 

mellan Testosteron och Epitestosteron 

är över 4. Genom tillförsel av Epitestosteron 

kan alltså missbrukare av 

Testosteron klara den gränsen. Därför 

är Epitestosteron dopingklassat med 

en konc. gräns. 

Till de maskerande substanserna 

(S 5) förs också Finasterid (se ovan) 


men även olika plasma-expandrar, 

som Albumin, Dextran och Hydroxyetylstärkelse 

(HES). Anledningen är 

missbruket att sänka ett konstgjort 

ökat Hb-värde inför blodprovstagning. 

Legalt medicinskt bruk måste kunna 

styrkas med intyg. 

Av de olika förbjudna dopingmetoderna 

finns de som konstgjort ökar 

syretransporten som blodtransfusion 

eller tillförsel av blodprodukter ffa 

kapslade eller på annat sätt manipulerat 

djurhämoglobin. Det finns även 

andra substanser som dock har sämre 

effekt. 

Idrottare har hittat på många 

metoder att manipulera urinprovet. 

Dit hör att fylla urinblåsan med annans 

urin, urin som är säker eller genom 

intag av substanser som skulle kunna 

interferera med dopinganalyserna. För 

att ”omöjliggöra” detta förses inför test 

idrottaren med en ”skugga” från det 

han blivit kallad till dopingtest och tills 

testen är gjord. 

Gendoping skrivs det mycket om 

idag även om det sannolikt ännu inte 

har gjorts. 

Av de substanser och metoder som 

dessutom är förbjudna vid tävling 

finns flera substanser/läkemedel som 

är listade. Bland de substanser som 

kallas Stimulants finns Amfetamin 

liksom Kokain. Dessa har klar prestationsökande 

effekt om de tas inför 

en spurtuppgörelse. Även Efedrin 

och Adrenalin finns här, vilket skapar 

problem vid förskrivning av förkylningsmediciner. 

Stor risk för ”oavsiktlig 

doping” föreligger här och därför 

har WADA medgivit möjligheten till 

straffreduktion. Men hur många 

läkare tänker på att dessa vanliga 

förkylningsmediciner kan resultera i 

ett positivt dopingprov? Som tur är 

har såväl Fenylpropanolamin som 

våra vanliga näsdroppar blivit 

tillåtna. 

Alla centralt verkande, smärtstillande 

läkemedel är dopingklassade, 

dvs hela morfingruppen. Om en idrottare 

fått något av dessa preparat gäller 

det att vänta med att tävla tills substansen 

är borta ur kroppen. Dopingklassningen 

av dessa substanser har och är 

föremål för diskussion 

Cannabis är ju narkotikaklassat i 

Sverige. Det är att märka att om man 

utsätts för ”passiv rökning” av hasch 

så testar man positivt. För att undvika 

detta finns konc.gränser. 

Det största problemet med misstagsdoping 

är att alla Glukokortikoider 

är dopingklassade. De får inte tillföras 

parenteralt, per oralt eller rektalt om 

ej dispens finnes. För tillförsel som 

lokalinjektioner kan förenklad dispens 

sökas. Detta gäller även retroaktivt. 

Samma gäller för inhalation av Kortison. 

Däremot är numera all lokal behandling 

tillåten, dvs på hud inklusive 

analt, i öga, näsa, öra och munhåla. 

I 9 idrotter är alkohol förbjudet och 

då mest av säkerhets skäl, t.ex i flyg- 

och motorsport. Betydligt fler idrotter(17 

st) har förbjudit beta-blockerare. 

Detta är ju mycket använda läkemedel 

och en receptförskrivande läkare 

måste därför ta reda på om hans patient 

är idrottare eller ej och i vilken idrott i 

så fall. Genom att gå in på 

RF:s hemsida (www.rf.se) kan han 

se i vilka idrotter beta-blockerare är 

förbjudna. 

Vi i RF:s Dopingkommission har 

genom åren blivit ”luttrade”. Man 

förvånar sig över hur läkare förskriver 

medicin utan att ta reda på om det är en 

dopingklassad medicin eller ej. Härigenom 

kan han göra sig medskyldig 

till idrottarens dopingbrott. Det borde 

vara en självklarhet att fråga ffa en 

patient i åldern 15 – 40 år om han/hon 

är idrottare eller ej. 

För att hjälpa idrottarna och även 

läkarkåren ger Apoteket AB i samarbete 

med RF:s Dopingkommission 

varje år ut en ”Idrottens Röda Lista”, 

där alla dopingklassade läkemedel 

registrerade vid årsskiftet finns upptagna. 

Denna lista trycks i 100.000 ex, 

är i plånboksformat och finns på 

varje apotek men kan också rekvireras 

från RF eller Apoteket AB. Varje 

läkare borde ha denna lista framför 

sig vid receptförskrivning. Listan 

finns också på RF:s hemsida (se 

ovan). 

I det fall en patient behöver en 

dopingklassad medicin kan han/hon 

söka dispens för detta på särskilda 

blanketter som kan hämtas hem från 

RF:s hemsida. För inhalerade beta-2stimulerare 

resp. inhalerad kortison 

och lokala injektioner med Kortison 

kan förenklad dispens sökas. För all 

annan medicinering måste s.k. ordinär 

dispens sökas. Det måste framgå 

för vilken sjukdom medicinen är 

förskriven, varför den medicinen är 

nödvändig och varför annan, tillåten 

medicin, inte är lämplig. Såväl generiskt 

namn, dos, administrationssätt 

och behandlingstid måste noteras och 

behandlande läkare måste skriva under 

ansökningsblanketten. RF har två 

dispenskommittéer med meriterade 

läkare, som granskar ansökningarna 

under full diskretion. 

Tillhör idrottaren hög internationell 

nivå får ansökan göras till hans 

ISF. 

En läkares uppgift är ju att hjälpa, 

stödja och behandla sin patient på 

bästa sätt. Att bli ”medskyldig” till 

att patienten fälls för doping uppfyller 

inte de kriterierna. Vi har ett antal 

”skräckexempel” på tillfällen när läkaren 

inte har tänkt sig för. Många gånger 

upptäcker idrottaren att receptet 

innehåller dopingförbjudet läkemedel 

och låter bli att ta det, i andra fall som i 

Finasterid- fallet blir konsekvenserna 

stora för idrottaren. Hade läkaren varit 

uppmärksam hade detta aldrig behövt 

hända! 

Bengt O Eriksson 

Professor emeritus i Barnkardiologi 

Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, 

Göteborg 

Medlem i RF:s Dopingkommission och 

ordf. i dess dispenskommitté 


Okunskap om drogrisker öker 

7

8 

LUPP – 

Bakgrund 

Under senare år har behovet av att 

följa upp hur läkemedel används i 

praktiken stadigt ökat. Läkemedelsförmånsnämnden 

(LFN) startade sin 

verksamhet år 2002 och har skyldighet 

att göra uppföljningar av läkemedelsanvändningen. 

Läkemedelsföretagen 

har med de nya förutsättningarna för 

läkemedelsförmånen behov av att 

dokumentera hur läkemedel används i 

praktiken och hur LFN:s rekommendationer 

för de egna preparaten efterlevs. 

Sjukvårdshuvudmännen och läkemedelskommittéerna 

har sedan lång tid ett 

intresse av att studera hur terapirekommendationerna 

på regional nivå slagit 

igenom i vården. 

LUPP – ny metod för uppföljning 

LUPP står för LäkemedelsUPPföljning 

på apotek och innebär att intervjuer kan 

genomföras på det lokala apoteket när 

patienten hämtar ut sina läkemedel. 

När receptet registreras testas om vissa 

villkor – t ex preparat, kön, ålder, apotek, 

landsting – är uppfyllda. Om så är 

fallet kommer enkäten upp automatiskt 

och besvaras av patienten i samråd med 

apotekspersonalen. 

Denna typ av undersökningar kan 

genomföras på uppdrag av myndigheter, 

läkemedelsföretag eller sjukvård/läkemedelskommittéer 

och kan 

ge förhållandevis snabba resultat i och 

med att Sverige har ett sammanhållet 

apotekssystem. 

Vilken typ av frågor kan ställas? 

LUPP kan användas för att t ex fråga 

patienten om: 

• vilken tidigare behandling han/hon 

har fått 

• vissa uppgifter som klargör huruvida 

LFN:s rabatteringsvillkor är 

uppfyllda 

• på vilka indikationer ett läkemedel 

förskrivs (t ex hypertoni, hjärtsvikt) 

• vilka förväntningar och/eller sub- 

en ny möjlighet att följa upp 

läkemedelsanvändningen 

jektiva effekter patienten upplever 

i samband med sin läkemedelsbehandling 

• hur patienten uppfattar att olika doseringsintervall 

eller en viss typ av 

förpackning fungerar i praktiken. 

Frågorna måste utformas så att 

resultaten från undersökningarna ger 

en objektiv och rättvisande bild av 

läkemedelsanvändningen med hänsyn 

till den aktuella frågeställningen. 

Läkemedelsföretag kan normalt 

beställa undersökningar rörande sina 

egna preparat. Eftersom vetenskapliga 

studier kan kräva kontroller bedöms 

från fall till fall huruvida en kontrollgrupp 

kan eller bör inkluderas och hur 

den i så fall skall väljas ut. Sjukvård 

och myndigheter har rätt att göra studier 

inom ett helt terapiområde. 

När är LUPP-metodiken lämplig? 

LUPP kan användas när svaren kan 

erhållas genom några konkreta frågor 

direkt till patienten. Genomförandet 

får inte ta alltför lång tid i anspråk 

eller avsevärt påverka väntetiderna på 

apoteken. Om laboratorievärden eller 

andra kliniska data fordras för utvärdering, 

eller om undersökningarna avser 

särskilt känsliga diagnoser, måste 

annan metodik användas och studierna 

genomföras i samarbete med ansvariga 

läkare och baseras på uppgifter i 

patientens journal. 

LUPP-metodiken kan på sikt 

utvecklas för att i samarbete med 

sjukvård och myndigheter göra säkerhetsuppföljningar 

för nyregistrerade 

preparat. 

Sekretess och etiska aspekter 

Apotekets personal arbetar så långt det 

är möjligt under sekretess i samband 

med planering, genomförande och rapportering 

av studier. Alla persondata, 

både avseende patient och förskrivare, 

är avidentifierade och kan inte spåras 

i efterhand. Patienterna får dock, i 

samband med att de blir tillfrågade om 

sin medverkan, uppgift om vem som är 

uppdragsgivare och vad syftet är med 

den aktuella undersökningen. 

Enkätundersökningar är definitionsmässigt 

icke-interventionsstudier 

och anmäls därför normalt inte till 

forskningsetisk nämnd. Om frågorna 

bedöms vara integritetskänsliga kommer 

dock Apoteket i samråd med 

uppdragsgivaren att besluta om sådan 

ansökan skall göras. 

Erfarenheter 

Urvalet är objektivt i och med att konsekutiva 

recept under studieperioden 

blir föremål för enkäter. Bortfallsfrekvensen 

dokumenteras och det måste 

för varje studie bedömas om det föreligger 

risk för att en del av patienterna 

inte själva hämtar sin medicin, vilket 

kan påverka studieresultatet. 

Apoteket har nu genomfört LUPPundersökningar 

på uppdrag av både 

läkemedelsföretag och myndigheter. 

Som exempel kan nämnas att drygt 

800 enkäter genomfördes för ett 

preparat på samtliga apotek i Skåne 

på sex veckor under hösten 2004. Hur 

snabbt data kan inhämtas är givetvis 

beroende av hur frekvent ett läkemedel 

expedieras, men detta kan i de flesta 

fall bedömas baserat på aktuell förskrivningsstatistik. 

Pia Frisk Anita Berlin 

Leg. apotekare Docent, leg. apotekare 

Apoteket AB Apoteket AB 


Ur ”Apoteksnytt”: 

Naturläkemedel 

Med naturläkemedel förstås läkemedel 

där den eller de verksamma beståndsdelarna 

har ett naturligt ursprung, 

ej är alltför bearbetade och utgör en 

växt- eller djurdel, bakteriekultur, 

mineral, salt eller saltlösning. Naturläkemedel 

får endast utgöra produkter 

lämpliga för egenvård i enlighet med 

väl beprövad inhemsk tradition eller 

tradition i länder som med avseende 

på läkemedelsanvändning står Sverige 

”nära” (LVFS 1995:8). Naturläkemedel 

omfattas av läkemedelslagens 

bestämmelser. 

Regelverk 

Det är Läkemedelsverket som handhar 

godkännandet av naturläkemedel och 

är den övervakande myndigheten 

för användning och försäljning. De 

grundläggande kraven som Läkemedelslagen 

ställer på vanliga läkemedel 

gäller även för naturläkemedel, nämligen 

”Ett läkemedel ska varar av god 

kvalitet, verksamt för sitt ändamål och 

vid normal användning inte ha skadeverkningar 

som står i missförhållande 

till den avsedda effekten. Läkemedlet 

skall vara fullständigt deklarerat, ha en 

godtagbar och särskiljande beteckning 

samt vara försett med tydlig markering”. 

Vid godkännande av ett naturläkemedel, 

godkänner också Läkemedelsverket 

en produktresumé som 

sammanfattar produktens egenskaper. 

Produktresumén utgör grunden för 

det som tillverkaren får hävda om sin 

produkt. Samtliga produktresuméer 

för godkända Naturläkemedel finns på 

Läkemedelsverkets hemsida. 

Innehållsämnen 

Det finns ca 120 st godkända Naturläkemedel 

i Sverige idag. Produkter 

som innehåller valeriana, senna och 

citronmeliss härstammar från äldre 

svensk skolmedicin. Från den tyska 

skolmedicinen kommer produkter 

med johannesört, hästkastanj och röd 

solhatt (echinacea purpurea) medan 

ginseng och ginko har sitt ursprung 

i kinesisk medicin men som sedan 

1970–1980-talet används i Europa. 

Fiskoljor, fiberprodukter och mjölksyrabakterier 

har sitt ursprung från 

livsmedel som befunnits ha läkemedelsliknande 

egenskaper. 

Indikationer 

Naturläkemedel används främst vid 

tillstånd som människor själva kan 

diagnostisera och behandla, t.ex. 

förkylning eller tillfällig förstoppning. 

För vissa naturläkemedel rekommenderas 

att man tar kontakt med läkare 

innan preparatet används. Detta för 

att utesluta allvarligare sjukdom som 

kräver annan behandling. Detta gäller 

t.ex. naturläkemedel som används vid 

vattenkastningsbesvär vid godartad 

prostataförstoring samt för preparat 

med hästkastanj, där kronisk venös 

insufficiens skall ha konstaterats av 

läkare. 

Biverkningar och interaktioner 

En vanlig missuppfattning är att 

naturläkemedel inte kan vara farliga 

eftersom de är ”naturliga”. Att all 

användning av naturläkemedel skulle 

vara riskfri är dock inte sant. Naturläkemedel 

används i allt större utsträckning 

och det är viktigt att man inom 

vården är uppmärksam på och aktivt 

tar reda på om patienten även använder 

naturläkemedel. 

Under senare år har interaktioner 

mellan naturläkemedel som innehåller 

johannesört och vanliga läkemedel 

uppmärksammats. Johannesört kan 

öka utsöndringen av vissa läkemedel, 

t.ex. warfarin, ciklosporin och p-piller, 

vilket leder till sänkta plalsmakoncentrationer 

av dessa läkemedel och 

terapisvikt. 

Vissa naturläkemedel, såsom vit- 

Saxat 

lök, Ginkgo, Biloba och Omega-3-fettsyror 

finns en risk att de kan förstärka 

effekten av vissa blodförtunnande 

preparat, t.ex. warfarin. De vanligaste 

biverkningarna för naturläkemedel är 

dock lindriga, såsom lindriga magbesvär 

och hudpåverkan. Misstänker 

man allvarligare biverkningar ska 

läkare kontaktas och biverkningen ska 

rapporteras till Läkemedelsverkets 

biverkningsenhet, på samma sätt som 

för vanliga läkemedel. 

Mer information 

På Läkemedelsverkets hemsida (www. 

mpa.se) finns en lista över samtliga 

godkända naturläkemedel med 

produktresuméer och bipacksedlar. 

Vidare finns information om 

regler för naturläkemedel och homeopatiska 

medel samt aktuell information 

om interaktioner och biverkningar. 

På livsmedelsverkets hemsida (www. 

slv.se) finns information om regler 

kring kosttillskott. Hälsokostrådet är 

samarbetsorganet för hälsobranschen 

i Sverige, mer information om detta 

hittar man på deras hemsida www. 

halsokostradet.se 

I Läkemedelsboken 2005/2006 

finns ett avsnitt om Naturläkemedel, 

skrivet av Per Claesson, Läkemedelsverket 

och Bo Edelstam, Vårby VC. 

Boken Naturläkemedel 2004, Hälsokostrådets 

förlag, innehåller allmän 

information om naturläkemedel samt 

även produktinformation på registrerade 

naturläkemedel. 

Anna Stoopendahl 

leg. apotekare 


Saxat: Naturläkemedel 

9

10 

RAPPORT FRÅN LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I ÖREBRO: 

Leverpåverkan av läkemedel 

Läkemedel med flest inrapporterade 

leverbiverkningar är halotan, flukloxacillin, 

erytromycin, trimetoprimsulfa, 

karbamazepin, paracetamol, 

diflofenak, klorpromazin oich lynestrenol/östrogen. 

I Örebro används inte 

halotan sedan flera år. Siffrorna säger 

däremot inte vilket läkemedel som har 

störst risk för att ge leverskada, då de inte 

är kopplade till hur mycket som används. 

Kvinnor har större risk att få leverbiverkningar, 

vilket inte beror på en större 

läkemedelskonsumtion. 

Risken att reagera på klavulanstyra 

med leverskada ökar med stigande ålder. 

Övriga läkemedel med ökad risk var 

flukloxacillin, azatioprin, makrolider, 

tetracykliner, metoklopramid och diflofenak. 

Typer av läkemedelsinducerad 

leverskada 

Läkemedelsinducerade leverskador kan 

indelas i toxisk (förutsägbar eller icke 

förutsägbar) samt immunallergisk. Vid 

överdosering får man en förutsägbar 

toxisk reaktion. Den icke förutsägbara 

orsakas av enzym-induktion, där ökade 

mängder toxiska metaboliter bildas. 

Reaktionen kan uppstå efter några 

veckors användning av läkemedlet i 

normal dos. På grund av genetiska skillnader 

i enzymaktivitet drabbas inte alla. 

Den immunallergiska reaktionen 

och naturläkemedel 

År 2004 rapporterades totalt ca 4000 

biverkningsfall till Läkemedelsverket. 

Underrapporteringen antas fortfarande vara stor. 

är icke dosrelaterad och debuterar 

efter veckor-månaders användning. 

Den utgör den vanligaste typen vid 

kolestatisk/mixed reaktion och kronisk 

inflammation i levern. Reaktionen 

yttrar sig som feber, hudutslag och 

eventuell eosinofili. 

Statiner och leverskada 

Alla typer av leverreaktioner finns 

beskrivna för alla tillgängliga statiner, 

men en metaanalys av 13 studier med 

totalt 50.000 patienter visade ingen signifikant 

större risk för transaminasstegringar 

jämfört med placebo. Det finns 

inget vetenskapligt stöd för att statiner 

inte kan användas till leversjuka. 

Tänk på läkemedel: 

• som orsak till allehanda leverreaktioner 

• även om patienten stått lång tid på 

läkemedlet 

• även om patienten sedan någon tid 

avbrutit behandlingen med ett visst 

medel 

• även om levervärdena försämras 

efter utsättandet 

Tänk inte på läkemedel: 

• om levervärdena börjar sjunka 

innan läkemedlet eliminerats 

• vid fluktuerande levervärden trots 

konstant behandling 

Typ av leverreaktioner 

Skadorna klassificeras som hepatocellulära, 

kolestatiska eller en blandform 

av dessa. Hepatocellulär skada åtföljs 

ofta av levercellsnekros. Stegringen av 

ASAT och ALAT är betydande, medan 

ALP och bilirubin stiger mindre. Vid 

kolestatisk skada minskar gallsekretionen, 

varvid ALP och bilirubin stiger. 

Majoriteten av reaktionerna är hepatocellulära 

och prognosen är sämre än vid 

kolestatisk skada. Den sistnämnda är 

vanligare hos kvinnor och äldre. 

Incidensen för en svår leverreaktion 

ökar med stigande ålder. Paracetamol 

är den enskilt vanligaste orsaken till 

fulminant leversvikt. 

Risk för ändrad läkemedelseffekt 

vid leversjukdom 

För flera narkotiska analgetika är en 

ökad biotillgänglighet och nedsatt elimination 

påvisad. Alla preparat är dock 

tillåtna, men i försiktig dosering. För 

paracetamol gäller en mycket försiktig 

dosering vid leverskada. NSAID medför 

en tre gånger ökad risk för förstagångsblödning 

från esofagusvaricer. 

Betalaktamantibiotika ger en kraftigt 

ökad risk för leukopeni hos svårt 

leversjuka. Metronidazol ger vid även 

låga doser en ökad risk för biverkningar 

i form av centralnervösa och perifera 

nervsymtom. 


Hälsopreparat och leverskada 

62 fall med misstänkt leverpåverkan 

av naturläkemedel har rapporterats till 

Läkemedelsverket. I 42 av dessa fall 

har patienten samtidigt tagit läkemedel 

som kan ha orsakat reaktionen. 

De misstänkta naturläkemedlen var 

echinacea-preparat, Remifemin, Kanjang, 

Gerikomplex, UVA-E, Ginseng, 

Pre-Glandin och Pikasol. 

Många örtpreparat som t.ex. säljs 

via Internet kan innehålla potenta 

medel som bl.a. kan ge svåra leverbiverkningar 

och även leda till behov av 

levertransplantation. 

Fallrapport 

En ung, tidigare frisk kvinna, insjuknar 

med illamående och gulsot. Laboratorieutredning 

visar tydlig leverpåverkan, 

men ger ingen vägledning om orsaken. 

Fördjupad anamnes avslöjar intag av 

ett bantningsmedel, Termoxical, inköpt 

via Internet. Preparatet innehåller usninsyra, 

som i flera fall har orsakat akut 

hepatit, även svåra reaktioner som krävt 

levertransplantation. Användningen av 

hälsopreparat ökar och det är viktigt att 

fråga om detta när läkemedelsanamnesen 

tas upp. 

Slutsatser 

• Vid alla typer av leverreaktioner 

tänkt på en ev. läkemedelsbiverkan 

• Glöm ej att rapportera misstänkta 

läkemedels- och naturläkemedelsbiverkningar 

till Läkemedelsverket 

• Naturläkemedel kan ge interaktioner 

och biverkningar som kan vara 

allvarliga och användningen av 

dessa medel är vanlig 

Det är viktigt att aktivt fråga om 

användningen av hälsopreparat vid 

läkemedelsanamnesen. 

• Riskläkemedel är: 

- vissa NSAID som slutar på ac 

t.ex. diklofenac, sulindac 

- antibiotika av typen isoxazolylpenicilliner 

- HIV-läkemedel 

• Ökad risk för toxisk leverpåverkan 

även i terapeutiska doser 

- vid läkemedel som kan ge enzyminduktion 

Maria Ekbäck 

Birgitta Olsson 

Läkemedelskommittén i Örebro 

Postgraduate- 

kurs 

i osteoporos 

8–9 mars 2006 

En oberoende kurs främst för läkare inom öppenvård, 

internmedicin, endokrinologi, ortopedi och 

geriatrik. Specialintresserade från andra yrkesgrupper 

är också välkomna att söka till kursen. 

Kursen är avgiftsfri och anordnas med stöd av 

de regionala läkemedelskommittéerna i 

Västra Götaland och Skåne. 

Kursinnehållet omfattar bl.a.: 

• Patofysiologi 

• Utredning 

• Medicinsk behandling 

• Kotfraktur, kyfo- och verebroplastik 

• Betydelse av kalcium, vitamin D och fysisk 

aktivitet 

Kursen hålls på Academicum, Medicinaregatan 3, 

Göteborg. 

Länk till vår hemsida där all info om kursen finns: 

http://www.sahlgrenska.gu.se/ceross/course.jsp 


Leverpåverkan av läkemedel och naturläkemedel 

11

12 

AKTUELL FRÅGA: 

Med vilka läkemedel 

interagerar 

Johannesört? 

Extrakt av johannesört (Hypericum 

perforatum) ingår i flera 

godkända naturläkemedel som 

säljs receptfritt i Sverige. Johannesört 

är ”traditionellt använt vid lätt 

nedstämdhet, vid lindrig oro och 

mot tillfälliga insomningsbesvär”. 

Godkända preparat som finns på den 

svenska marknaden är: Calmigen, 

Movina, Neurokan, Libramin, Esbericum, 

Johannesört Salus, Hyperiforce 

och Hypermin. Utöver dessa finns även 

kombinationspreparat där johannesört 

är en ingående komponent. 

Problematiken kring interaktioner 

mellan johannesört och andra läkemedelssubstanser 

har under senare år 

observerats. Detta har i Sverige och 

Storbritannien lett till att företag som 

marknadsför johannesörtpreparat har 

varit tvungna att i produktinformationen 

lägga till ”skall ej användas under 

samma tidsperiod som du använder 

andra läkemedel”. 

Johannesört innehåller minst nio 

farmakologiskt aktiva substanser. Det 

är ännu inte kartlagt vilken eller vilka 

substanser som står för den terapeutiska 

effekten av johannesörtextrakt. 

Diskussioner har förts kring tre substansgrupper: 

hypericin, flavonoider 

och hyperforin. Halterna av dessa 

substansgrupper varierar mellan olika 

preparat. Därav har bl.a. Läkemedelsverket 

konstaterat att johannesörtprodukterna 

inte kan betraktas som 

en homogen grupp, med avseende på 

läkemedelsmetabolisminducerande 

egenskaper. 

De kinetiska interaktionerna beror 

troligen på att johannesört inducerar 

flera cytokrom P450 isoenzymer. 

Hittills finns beskrivet att johannesört 

inducerar CYP3A4, CYP2C19, 

CYP1A2 samt även transportproteinet 

P-glykoprotein. Dessa isoenzymer står 

för metabolism av ett mycket stort antal 

läkemedels substanser. 

Farmakodynamiska interaktioner 

mellan johannesört och serotoninhämmande 

preparat som ex. sertralin 

och paroxetin finns beskrivet. Denna 

interaktion kan leda till seretonergt syndrom, 

samt ökad risk för biverkningar. 

Kinesiskt betydelsefulla interaktioner 

har beskrivits för warfarin, 

ciclosporin, digoxin, HIV-proteashämmare, 

p-piller, takrolimus och theofyllin. 

Interaktionen mellan digoxin och 

johannesört, kan leda till minskade 

serumkoncentrationer av digoxin. Serumkoncentrationerna 

av digoxin sågs 

minska med ca 30 % i interaktionsstudier. 

När Waran (warfarin) kombinerats 

med johannesört, finns fallrapporter 

som beskriver ökade INR värden. 

Läkemedelsverket har krävt att 

företag som tillverkar johannesörtpreparat 

genomför produktspecifika 

interaktionsstudier för att lättare kunna 

bedöma interaktionsriskerna. Utifrån 

dessa studier skall preparaten senare 

märkas med tre olika klasser, beroende 

på det aktuella medlets inducerande 

egenskaper: potent, måttlig och ingen 

induktion. Läkemedelsverket har fått 

in studier för tre av de aktuella produkterna, 

Movina, Esbericum och Salus 

Johannesört-te. Movina har visat sig 

vara en potent inducerare av CYP3A4 

och P-glykoprotein, medan Esbericum 

är en mycket måttlig inducerare. Salus 

Johannesört-te förefaller inte ge någon 

induktion. 

Sammanfattning: Johannesört kan 

framför allt minska effekten av flertalet 

substanser genom att inducera, d.v.s. 

öka mängden av enzymer som ansvarar 

för läkemedelsnedbrytning. I dagsläget 

finns mycket information som pekar 

mot att det finns många läkemedel som 

interagerar med johannesört, dock är 

inte alla studier av hög kvalitet. Det 

krävs flera studier av hög kvalitet för att 

avgöra i vilken omfattning johannesört 

interagerar med andra substanser. Den 

kliniska betydelsen av naturläkemedel 

och läkemedel beror på en rad olika faktorer, 

vilken produkt som används och 

vilka läkemedel som patienten använder. 

Läkemedelsverkets generella råd 

är att patienter som äter läkemedel bör 

undvika kombination med johannesört, 

tills man vet mer om interaktionsrisken. 

(Detta svar har utformats av ”Läkemedelsinformation 

i Väst”) 


Omvärldsanalys 1/2006: 

Nytt tänkesätt inom 

läkemedelsforskningen 

Tidskriften Business Week, som av 

och till publicerar populärvetenskapliga 

artiklar på läkemedelsområdet, 

diskuterar domstolsutslaget i Texas 

mot MSD för biverkningar av Vioxx, 

vilka lett till en hjärtsjuk mans död. 

Inte bara det höga bötesbeloppet, 253 

miljoner dollar, är anmärkningsvärt, 

utan även att domstolsutslaget byggde 

på biverkningar, som inte är vetenskapligt 

styrkta. Om Merck kommer 

att fortsätta den inslagna linjen att 

driva varje enskilt fall kommer det att 

ta mycket lång tid och på sikt skada 

företaget. Det betraktas som ytterligare 

ett misstag utöver de tidigare: 

ignorerandet av de tidiga varningarna 

och den momentana indragningen utan 

analys av vilka mekanismer, som står 

för biverkningarna. Just det senare, 

att identifiera de individuella variationerna 

i läkemedelsbehandlingen, 

behandlas i några följande artiklar i 

Business Week. 

Ett genombrott anses det att vara 

när Roche nyligen fick ett genetiskt 

test, benämnt AmpliChip, godkänt av 

FDA. Testet anses kunna identifiera 

genetiska variationer, som kontrollerar 

två leverenzymer med effekt på hur patienter 

metaboliserar upp till 25 % av 

receptbelagda läkemedel. Intresset för 

denna nya utveckling sker i ljuset av att 

2,2 miljoner amerikaner anses ha svåra 

läkemedelsbiverkningar och fler än 

100 000 dör av dem årligen. Behandlingen 

av biverkningarna uppskattas 

till 4 miljarder dollar årligen och det 

spekuleras nu om hur många miljarder 

man skulle kunna spara om man kunde 

utveckla tester, som gjorde individuell 

och skräddarsydd behandling till en 

realitet. 

FDA ökar successivt sitt engagemang 

kring frågan om individuell 

behandlig och en av dess medarbetare, 

Janet Woodcock, genomför nu träffar 

med forskare och läkemedelsindustrin 

för att implementera ett gemensamt 

tänkesätt, som på sikt innebär att man 

utvecklar läkemedel och individtester 

tillsammans. Industrin förhåller sig 

f.n. avvaktande eftersom förfarandet är 

mycket dyrt och kanske kan komma att 

minska försäljningen av stora produkter. 

Även läkarna är motvilliga, men 

om patienter och godkännandemyndigheter 

drar åt samma håll, kommer 

utvecklingen mot ”personalized medicine” 

sannolikt att påskyndas. 

Utvecklingen av den 

farmaceutiska professionen 

Detta är en fråga, som kontinuerligt 

diskuteras i de flesta länder, liksom i 

Sverige. I en nyligen genomförd konferens, 

European Pharmaceutical Forum i 

London, framfördes att den europeiska 

apotekssektorn måste tillföra kunderna 

mervärde för att överleva. Vid konferensen, 

som arrangerades av Alliance 

UniChem, en av Europas tre största 

partihandlare för läkemedel med ökat 

intresse för att driva apotek, betonades 

också att apoteken och dess företrädare 

mer måste framstå som partners till 

sjukvården och inte se sig enbart som 

en länk i distributionskedjan. 

I många artiklar i Pharmaceutical 

Journal har vidare utveckling och 

förslag till åtgärder diskuterats. Bland 

annat har ett evidensbaserat kun- 

skapsprogram för primärvårds- och 

apoteksfarmaceuter tagits fram. En 

hälsoekonom, Darrin Baines, kritiserar 

i en artikel apotekarna och påstår att 

det krävs organisatoriska reformer och 

injektion av nytänkande för att de inte 

skall misslyckas med att realisera sin 

potential som de gjort de senaste 50 

åren. 

Chefen för Pharmaceutical Services 

Negotiating Committee (PSNC), 

Sue Sharpe, som förhandlar om NHSersättningarna 

till apoteken, säger att 

apotekens framtid ligger i att utveckla 

avancerad service. För att klara det 

måste farmaceuterna förbättra sin 

baskompetens i t ex individbaserad 

behandling genom ökade kunskaper i 

farmakogenomik. 

Även för OTC-läkemedel krävs 

det förbättrade kunskaper framhålls 

det i en annan debattartikel. 

De engelska tongångarna känns 

igen i diskussionen om förhållandena 

i Sverige. 

Ökad professionell, farmaceutisk 

integration i sjukvården råder det stor 

enighet om, åtminstone inom professionen. 

Stegen är dock lite famlande. 

Försöksverksamheten med att specialistutbilda 

apotekare i sjukvårdsfarmaci 

kommer sannolikt att läggas ner. De 

teoretiska avsnitten planeras att ersättas 

med en magisterutbildning i klinisk 

farmaci, men hur specialiseringen i 

klinisk miljö kommer att utvecklas är i 

skrivande stund osäker. Hur farmaceuterna 

kommer att medverka i utvecklingen 

mot en mer individualiserad 

läkemedelsbehandling rymmer många 

möjligheter. I den internationella diskussionen 

framhålls att det genetiska 


Omvärldsanalys 

13

14 14 

OMVÄRLDSANALYS 1-06 

angreppssättet skall kombineras med 

att mer fokusera läkemedelssubstansen 

och dess beredningsform än preparatet. 

Berörda parter: läkare och annan 

sjukvårdspersonal, farmaceuter och 

patienter skall lära sig att tänka både 

genetiskt och generiskt. Därför ter det 

sig anmärkningsvärt att Apoteket AB 

motsätter sig generisk förskrivning 

när både dess personal och läkarna är 

positiva. 

Läkemedelskongressen 

Årets kongress som hölls i slutet av 

oktober samlade ca 1800 deltagare och 

omfattade mer än 20 aktiviteter i form 

av symposier, workshops, debatter m 

m, vilka tillsammans innehöll ca 100 

föredrag, postrar och utställningar. Det 

var således ett rikhaltigt utbud, som väl 

återspeglade nuläge och utveckling på 

läkemedelsområdet. 

Nedan ges några axplock, som 

undertecknad bevakade under kongressen. 

Först ut var sjukhusfarmaceutiska 

sektionen, som med anknytning till 

kongressens tema Hjärta – Kärl hade 

satt rubriken ”Med hjärtat på kliniken” 

på sitt symposium. Inledningsvis 

beskrevs trender och tendenser i förskrivningen 

av hjärt-kärlmedel, som 

stadigt ökar med en del förändringar 

i utbudet. T ex har användningen av 

statiner ökat snabbast, medan det f. n. 

pågår en debatt om värdet av gamla 

produkter i förhållande till nya. Att det 

kommer nya produkter på marknaden, 

dock i lägre introduktionstakt, tyder de 

stora satsningar på, som läkemedelsindustrin 

gör på området. 

Programmet i övrigt tog bl.a. upp 

frågeställningar med bäring på tre 

aktuella projekt inom Apotekarsocieteten. 

Sektionen för Läkemedelsinformation 

tog upp olika aspekter på 

attityder och följsamhet då det gäller 

läkemedelsanvändningen. Läkemedelsanvändarnas 

beteende är i mycket 

hög grad beroende av omvärldsfaktorer: 

massmedia, sjukvård, anhöriga, 

vänner m.fl. Det s.k. ABLA-projektet 

redovisades och i rapporten framhålls 

att individens inställning och attityd 

till läkemedel är den viktigaste faktorn 

i användningen. Projektet, som nu avslutas, 

ger ett antal rekommendationer 

för hur sjukvård och apoteksverksamhet 

skall arbeta med problematiken. 

Det andra området med anknytning 

till Apotekarsocietetens projekt 

var problemen med de skenande 

utvecklingskostnaderna och allt färre 

nya läkemedel. Representanter för 

läkemedelsindustrin och Läkemedelsverket 

beskrev situationen med bl.a. de 

divergerande kurvorna för kostnader 

och antal nyintroduktioner på marknaden. 

I en efterföljande debatt var man 

enig om att situationen är ohållbar, men 

det är svårt att peka på konkreta åtgärder 

för att snabbt ändra kurs. Dock 

nämndes att det nuvarande systemet 

för läkemedelsforskningen med den 

stegvisa uppdelningen i preklinisk och 

de olika kliniska faserna är ineffektiv, 

bl.a. genom att GCP (Good Clinical 

Praxis) blivit alltför byråkratiskt och 

kontrollerande. 

Ett mera integrerat system där 

lärande och konfirmerande är vägledande 

prövas nu av några stora 

läkemedelsföretag. En trend är också 

att företagen ökar samspelet med 

rena forskningsföretag och att utbytet 

mellan företagen och godkännandemyndigheterna 

blir mer konstruktivt 

och öppet. 

Det tredje området berörde forskningsklimatet 

för läkemedel i Sverige. 

I ett inledande symposium med Stiftelsen 

för Strategisk Forskning, och 

dess arbetsgrupp ”Nätverk för Läkemedelsutveckling” 

som medarrangör, 

beskrevs olika projekt av forskare, som 

stöds av nätverket. Nytänkandet om 

individualiserad läkemedelsbehandling 

och nya läkemedel, baserade på 

innovativa ”drug delivery”-principer 

togs också upp. 

I en efterföljande debatt med deltagare 

för Vetenskapsrådet, VINNOVA, 

investerare, läkemedelsföretag och 

universitet analyserade möjligheter 

och hinder för Sverige att även fortsättningsvis 

vara i frontlinjen då det gäller 

läkemedelsforskningen. 

Sammanfattning av debatten vid 

kongressen blev i korthet ungefär 

följande: 

• stark grundforskning är basen 

för läkemedelsforskningen med 

önskemål om ökat samarbete över 

de traditionella gränserna och 

ökad support från universiteten att 

genomföra och skapa finansiering 

för projekten 

• fortsatt satsning på välutbildade 

doktorander och ”post-docs”, inte 

minst p.g.a. den stora avgången av 

seniora professorer och forskare de 

närmaste åren 

• nya, mindre men innovativa företag 

skall bättre renodla projekten i 

preklinisk och tidiga kliniska faser 

innan de stora läkemedelsföretagen 

tar vid. För vissa nischprodukter 

kan det bära ända fram till lansering 

för det mindre företaget 

• Sverige kan på många områden 

satsa på ”tjänsteexport”, särskilt till 

länder i t.ex. Asien och Östeuropa, 

som gör stora satsningar 

Besök av EMEA-chefen 

Vid huvudsymposiet var EMEA ́s 

chef Thomas Lönngren, som nyligen 

fått förlängt förordnande, huvudtalare 

och han beskrev EUʼs läkemedelskontroll 

nu och i framtiden. Organisationen, 

som fungerat i tio år, bygger på 

40 års harmoniseringssträvanden av 

läkemedelskontrollen i Europa. 

Några fakta, som nämndes: 

• de båda godkännandeprocedurerna, 

den centrala och den ömsesidiga, 

behandlade nu 60 respektive 

40 % av ansökningarna 

• 28 länder med tillsammans 475 

miljoner invånare bildar underlag 

för EMEA 

• 3 500 experter och 40 olika, nationella 

myndigheter medverkar i 

arbetet, bl.a. i de olika expertkommittéerna 


I en nyligen fastställd färdplan till 

år 2010 har utveckling av organisationens 

arbete preciserats med bl.a.: 

• ökat patientinflytande, t ex genom 

att två representanter nu ingår i 

styrelsen 

• ökad satsning på ”orphan drugs” 

• ökat stöd till små och medelstora 

företag 

• ökad öppenhet 

Ansvarsutredningen 

Den s.k. Ansvarskommittén arbetar vidare 

med hur den framtida sjukvården 

i Sverige skall utvecklas och organiseras. 

Man har skickat ut ett förslag, som 

framtagits av konsulter och förordar 

en uppdelning av landet i nio regioner 

med koncentration av rikssjukvård 

till ett fåtal sjukhus. Socialstyrelsen 

kritiserar förslaget och vidhåller en indelning 

med sex regioner och vardera 

ett högspecialiserat sjukhus enligt följande 

benämning och antal invånare: 

• Norra, 879 000 

• Uppsala – Örebro, 1 927 000 

• Stockholm – Gotland, 1 944 000 

• Västsvenska, 1 693 000 

• Sydöstra, 981 

• Södra, 1 619 

Förslaget från SoS innebär att landstingen 

skrotas och ett regionalt Sverige 

byggs upp med utgångspunkt från 

universitetssjukhusen. 

Försäljningsutvecklingen för 

läkemedel 

Enligt IMS Health var läkemedelsförsäljningen 

globalt 493 miljarder 

dollar år 2003 och 550 miljarder 2004. 

Prognoserna pekar på närmare 600 

miljarder 2005, d.v.s. en ökningstakt i 

spannet 6–8 %. 

I åtskilliga rapporter har man pekat 

på att sammanslagningen av läkemedelsföretag 

inte påtagligt förbättrat 

innovationskraften eller marknadsandelarna. 

I en studie från Scrip Reports har 

de 10 största företagen rangordnats i år 

i jämförelse med föregående år, likaså 

förändringen i marknadsandelar: 

Företag i storleks- Marknadsandel 

ordning 2003 2003/2004 

och 2004 (%) 

1 (1) Pfizer 8,0/8,4 

2 (2) GSK 6,0/6,0 

3 (-) Sanofi/Aventis 5,7/5,9 

4 (4) J & J 4,0/4,0 

5 (3) Merck & Co 4,3/3,9 

6 (6) AstraZeneca 3,8/3,9 

7 (12) Roche 2,4/3,5 

8 (7) Novartis 3,3/3,4 

9 /7) BMS 3,3/2,8 

10 (9) Wyeth 2,6/2,5 

Turbulensen på läkemedelsområdet är 

f n stort i USA. I en uppmärksammad 

rapport har man konstaterat att läkemedelsföretagen 

är i särklass störst beträffande 

lobbyism mot kongress och 

senat. 2004 lade man ner 123 miljoner 

dollar och utnyttjade 1 291 lobbyister 

för aktiviteterna. 

Försäljningsprognos för 2006 

IMS Health har i sin senaste analys 

av världsmarknadsutvecklingen för 

läkemedel 2005 och prognos för 2006 

beräknat att den kommer att öka med 

ca 7 % till 650 miljarder dollar. USAmarknaden, 

som utgör nästan hälften 

av den globala marknaden, beräknas 

öka med 9 %, vilket är 2 %-enheter 

mer än i år. Europamarknaden med 

drygt en fjärdedel av världsmarknaden, 

beräknas öka med ca 5 %, vilket 

är en halv %-enhet lägre än i år. 

Japan med ca 10 % av världsmarknaden, 

minskar mest i ökningstakt, 

från 6 till 1 %. Kina bedöms inte oväntat 

öka mest, med 18 %, men kommer 

dock bara upp till 14 miljarder dollar 

eller ca 2 % av världsmarknaden. 

Vad påverkar 

försäljningsintäkterna? 

IMS Health har också studerat vad som 

påverkar försäljningsutvecklingen 

uppåt och neråt. 

Patentutgångar för storsäljare är en viktig 

faktor och bland de aktuella i många 

länder nämns: 

• simvastastin (Merckʼs Zocord) 

• sertralin (Pfizerʼs Zoloft) 

• pravastatin (BMSʼs Pravachol) 

• ondasetron (GSKʼs Zofran) 

• terbinafin (Novartisʼ Lamisil) 

Generikaföretagens konkurrerande 

produkter beräknas bli upp till 90 % billigare 

än originalen. 

Förmånssystemens utveckling i de 

olika länderna påverkar också. I USA 

bedöms de beslutade läkemedelsreformerna, 

knutna till Medicare- och Medicaid-systemen 

stimulera försäljningen, 

men samtidigt förstärks kostnadskontrollen 

generellt med påtryckningar från 

försäkrings-, patient- och konsumentorganisationerna. 

En annan förändring är att introduktionen 

av innovativa och dyrare läkemedel 

(t ex blockbusters = försäljning med 

1 miljard dollar per år) ändrar karaktär. 

Läkemedel mot vanligt förekommande 

folksjukdomar och därmed i stora volymer 

kommer att bli få i fortsättningen 

och i stället kommer avancerade läkemedel 

med höga priser för behandling 

av mindre vanliga sjukdomar. Det är 

anledningen till att cancerläkemedel 

är den grupp, som bedöms öka mest, 

ca 20 %. Huruvida nischprodukter mot 

mindre förekommande sjukdomar och 

vars effekter är mycket varierande, skall 

subventioneras är en fråga, som debatteras 

i många länder. 

Vid internationella jämförelser av 

läkemedelskostnaderna relaterar man 

dem ofta till andra komponenter och i en 

nyligen publicerad rapport från OECD 

har läkemedelskostnaderna beskrivits 

per capita och som andel av de samlade 

sjukvårdskostnaderna för 2003. 

USA ligger i topp med 728 dollar 

per invånare, vilket är ca 13 % av sjukvårdskostnaderna. 

Frankrike kommer 

därefter med 606 dollar och 21 % av 

sjukvårdskostnaderna. 

I intervallet från 500 ner till 380 


Omvärldsanalys 

15

16 

OMVÄRLDSANALYS 1-06 

dollar, vilket är OECD-genomsnittet, 

ligger t ex Canada, Italien, Tyskland, 

Spanien och Japan. Sjukvårdsandelen 

varierar mellan 10 och 20 % (OECD: 

17,5 %), dock inte linjärt i förhållande 

till per-capita-kostnaderna. 

Under OECD-snittet ligger bl.a.: 

• Norge med 341 dollar per invånare 

och 9,4 %:s andel av sjukvårdskostnaderna 

• Holland: 340 – 11,4 

• Sverige: 340 – 12,6 

• Finland: 339 – 16,0 

• Danmark: 272 – 9,8 

OECD fortsätter sina studier av kostnaderna 

för läkemedel och deras förhållande 

till kostnaderna för sjukvården. 

Några entydiga samband har man ännu 

inte kunnat dokumentera. 

En annan aspekt på den globala läkemedelsmarknadsutvecklingenframgår 

av en nyligen publicerad rapport 

från WHO, av vilken det framgår att en 

tredjedel av jordens befolkning inte har 

tillgång till basbehovet av läkemedel. 

Detta är en mindre andel och en förbättring 

i förhållande till tidigare mätningar, 

men genom befolkningsökningen är 

antalet drabbade relativt oförändrat och 

uppskattas vara ca 2 miljarder människor. 

Ökat bistånd och anpassning 

av läkemedelsindustrins prispolitik för 

u-länderna är åtgärder som föreslås för 

att förbättra situationen. 

Sjukvårdens organisation 

och ledning 

Den europeiska samarbetsorganisationen 

EAHM (European Association of 

Hospital Managers) konstaterar i ett uttalande 

att den accelererande kostnadsökningen 

för sjukvård i allmänhet och 

för sjukhusen i synnerhet är ett växande 

problem. De medicinska framstegen i 

kombination med en allt äldre befolkning 

gör att samhällsekonomin hotas i 

många europeiska länder. 

Drastiska åtgärder är att antingen avstå 

från den medicinska utvecklingen eller 

hitta andra finansieringsformer. Man 

försöker hitta en medelväg och tar de 

planerade, men mycket omdebatterade 

reformerna för den franska sjukvården 

som exempel där man försöker kombinera 

medicinska innovationer, kvalitet, 

etik och ekonomi i organisationsutvecklingen 

och ledningsutövandet. 

Just den senare frågan har diskuterats 

med utgångspunkt från vilka 

kompetenser, som skall finnas i den 

högsta ledningen för ett sjukhus. Efter 

en period där läkare varit allt mindre 

representerade och ekonomer, jurister 

m fl administrativa kompetenser dominerande 

har ledare med medicinsk 

kompetens åter trätt fram. En anledning 

är att de anses bättre skickade 

att bedöma effekter och värdet av den 

tekniska och medicinska utvecklingen. 

I Sverige diskuteras av och till 

maktfördelningen mellan politiker, administratörer 

och läkare där de senare 

ofta har svårt att balansera kvalitetsansvaret 

och det ekonomiska utrymmet. 

Turbulensen på Karolinska sjukhuset 

ses som ett exempel på detta. 

En annan dispyt är den mellan 

sjukhusläkarna och vårdfacket om 

vilka som skall vara verksamhetschefer 

i sjukvården. 

Läkarnas olika roller har i USA 

föranlett en trovärdighetskonflikt efter 

en undersökning, som publicerades tidigare 

i år. I den studerade man läkare, 

som var ansvariga för utformningen 

av vårdprogram och deras förbindelser 

med läkemedelsindustrin. Eftersom 

samtliga studerade vårdprogram 

upptog läkemedelsbehandling anses 

det anmärkningsvärt att ca en tredjedel 

av de engagerade läkarna hade 

starka knytningar till och uppdrag av 

läkemedelsföretagen. En organisation 

med namnet Center for Science in the 

Public Interests engagerar sig nu i problematiken 

i en aktivitet med rubriken 

”Integrity in Science Project.” 

Vad kan förväntas av 2006? 

• Sjukvården 

Även om detta är ett område, som lig- 

ger utanför EUʼs arbetsfält har erfarenhetsutbytet 

mellan EU-länderna vad 

gäller organisation och finansiering 

av sjukvården utvecklats och kommer 

sannolikt att fortsätta. Inte minst är det 

intressant att studera jämförelser av 

nyckeltal som blir allt vanligare. 

Ansvarsutredningen under ledning 

av Mats Svegfors skall visserligen inte 

läggas fram förrän 2007, men redan 

nu har vissa delrapporter presenterats, 

t ex olika alternativ för den regionala 

organisationen. Detta och arbetet med 

att analysera hälso- och sjukvården 

enligt tilläggsdirektivet från 2004 

kommer sannolikt i vissa delar tas upp 

i den stundande valrörelsen. Förslagen 

om en ny indelning av de medicinska 

specialiteterna enligt framlagd utredning 

är det påfallande litet uppmärksamhet 

kring. 

Många internationella läkemedelsanalytiker 

framhåller behovet av att 

läkemedelsföretagen fortsätter att 

intensifiera sina förtroendeskapande 

åtgärder med ökad öppenhet, förbättrat 

samarbete med godkännandemyndigheterna, 

nedtonad reklam 

m.m. 

Fusionsvågen förväntas ändra 

karaktär. Någon sammanslagning av 

Big Pharmas är för närvarande inte aktuell. 

Däremot ökar samarbetet mellan 

dessa och små och medelstora företag 

liksom samarbete och sammanslagningar 

de senare emellan. Den starka 

förändringstrenden hos generika- och 

parallellhandelföretagen fortsätter 

beroende på ändringar i regelverken. 

Den starka USA-dominansen inom 

industrin kanske mattas med tanke 

på bakslagen för Pfizer och Merck 

samtidigt som vissa europeiska företag 

(t.ex. Roche och Novartis) har starka 

forskningsportföljer med nischprodukter 

av biologisk och makromolekylär 

karaktär. 

Bo Holmberg 

Pharm. lic. 


Fem ord och det är klart! 

Biverkningsrapportering – bara en journalkopia bort 

Årligen anmäls ca 3–4 000 

läkemedelsbiverkningar från den 

svenska sjukvården via de Regionala 

biverkningsenheterna till 

Läkemedelsverket. Det betyder 

att en läkare i genomsnitt rapporterar 

en biverkning knappt var 

tionde år. 

Upprepade undersökningar i Sverige 

och internationellt har påvisat en 

betydande underrapportering av 

biverkningar. Skillnaderna kan vara 

stora mellan närliggande geografiska 

områden och betydande fluktuationer 

över tid noteras för enskilda enheter. 

Läkemedelsbiverkningar skall 

anmälas till landets Regionala biverkningsenheter 

varav den som ansvarar 

för Södra Älvsborg är förlagd vid 

Sahlgrenska universitetssjukhuset. 

Hos en del läkare finns föreställningen 

att rapportering av biverkningar är 

tidsödande, krånglig och måste ske 

genom särskild blankett (som bl a finns 

i FASS). Men det finns alternativ… 

Biverkningsrapportering kan även 

ske genom att skicka kopia på journalanteckning 

eller epikris! 

Låt därför… 

”Journalkopia till biverkningsenheten, 

Sahlgrenska universitetssjukhuset” 

…bli en vanligare fras i din kliniska 

vardag! 

Tabell 

Biverkningsanmälningar från Göteborgsområdet 

tom oktober 2005. Siffran inom 

parantes anger totalantalet rapporter från 

respektive område/enhet 2004. 

Västra Götalandsregionen 498 (604) 

SU, Område Sahlgrenska 59 (104) 

SU, Område Mölndal 51 (38) 

SU, Område Östra 32 (35) 

Högsbo Sjukhus 3 (2) 

V:a Frölunda specialistsjukhus 1 (4) 

Lundby sjukhus 3 (2) 

Primärvården 64 (85) 

Lars Ny 

Docent, specialistläkare 

Regionala biverkningsenheten 

Sahlgrenska universitetssjukhuset 

Seretide ® och Symbicort ® ej universalmedel vid KOL 

Enskilda läkares erfarenheter och 

deras beskrivningar av enstaka 

patienter är inte vetenskap, men kan 

ändå ibland vara intresseväckande och 

skapa frågor samt leda till eftertanke. 

Min erfarenhet är att Seretide ® och 

Symbicort ® båda ibland används utan 

säkerställd indikation vid KOL. 

Ett patientfall från min mottagning 

kan belysa denna erfarenhet. Det 

rör sig om en 61 år gammal kvinna, 

självsökande vid verksamhetsområdet 

för lungmedicin och allergologi. 

Hon berättade att hon blivit kallad 

till sin vårdcentral då hon blev 60 är 

gammal för en hälsokontroll. I denna 

ingick en spirometriundersökning. 

Spirometrin skall ha utfallit abnormt 

och man lät göra en lungröntgenundersökning. 

Efter undersökningen fick 

patienten ett brev med meddelandet att 

KOL nu var påvisad. Hon fick komma 

till vårdcentralen där hon ordinerades 

Seretide ® och Bricanyl ® . 

Min patient kände sig tveksam 

till diagnosen. Hon har aldrig rökt. 

Hon var också oroad eftersom hon 

från massmedia fått uppfattningen att 

KOL är en livshotande och plågsam 

sjukdom. 

Egentligen mådde hon bra. Hon 

kunde ibland i rökiga lokaler eller då 

hon kom i kontakt med starka dofter, 

känna ett visst obehag och litet svårigheter 

att andas. Hon trodde nog egentligen 

att dessa besvär inte hade någon 

allvarligare grund. 

Hon ville ha en second opinion. 

Vi gjorde en spirometri som var helt 

normal. 

En icke rökande kvinna med normal 

spirometri har inte KOL. Lungröntgen 

kan ibland vara svårbedömd 

och kan ge ett falskt intryck av denna 

sjukdom. Det finns ingen indikation 

för läkemedel. Dessa hade patienten 

löst ut men inte använt. 

Varför skriver en läkare ut Sere- 

tide ® i detta fall. Jag tror det är en följd 

av att informationsflödet vad gäller 

kombinationsläkemdlen är betydligt 

större från läkemedelsfirmornas sida 

än från andra källor som tex LMVʼs 

konsensusrapport om läkemedelsbehandling 

av KOL, Nationella 

vårdprogrammet för KOL och rekommendationslistornas 

skrivning om 

farmakologisk behandling av KOL. 

Läkemedelsreklamen säger givetvis 

inte att läkemedlen skall användas 

till patienter som denna. Läkemedelsreklamen 

skapar emellertid intrycket 

att kombinationsläkemedlen är utmärkt 

bra och effektiva vid KOL. 

Om du råkar läsa detta och behandlar 

patienter med KOL tänk då efter. 

Följer jag de rekommendationer som 

finns i rek listan? Om du är tveksam 

tag fram rek listan. 

Professor Sven Larsson 

Lungmedicin SU/S 


17

18 

Apotekets anställda kritiserar ledningen 

Apotekets kunder är till 

stor del nöjda med företaget. 

Men de anställda 

gör tummen ner, visar två 

färska undersökningar. 

En hög andel av Apotekets personal 

är missnöjd med företagets ledning. 

Det skriver Stockholm City idag. Var 

fjärde anställd har ett mycket lågt förtroende 

för Apotekets ledning och bara 

tre av tio uppger att de skulle stanna 

vid Apoteket om de erbjöds ett annat, 

liknande jobb. 

Sveriges Faracevtförbund, SFF, 

menar att patientsäkerheten är hotad 

om inte Apotekets ledning tar krafttag 

för att förbättra arbetssituationen. 

”Det krävs krafttag för att förbättra 

arbetsmiljön, inte bara på kort sikt utan 

även på längre sikt och i hela organisationen. 

De anställda och inte minst 

patienterna har rätt till det”, säger Cecilia 

Bernsten, som menar att orsaken 

är dålig förankring bland de anställda 

och otydlighet från ledningen. 

SFF anser vidare att Apotekets omorganisation 

och planerade nedskärningar 

har hanterats på ett sätt som fått 

konsekvensen att Apotekets anställda 

inte känner sig delaktiga i företagets 

beslut. Dessutom har Apoteket AB 

som är ett statligt monopolföretag ett 

särskilt ansvar eftersom de anställda 

inte har möjlighet att byta arbetsgivare. 

Totalt har runt 1.000 svenskar 

och runt 9.000 av Apotekets 11.000 

anställda deltagit i två enkäter som 

genomförts av Temo och Research 

International. Betyget till det statliga 

bolaget är dock högre bland företagets 

kunder, som i stor utsträckning är 

nöjda med tjänsterna. 

Källa: Läkemedelsvärlden 

Läkemedelsverket överlämnar utredning 

om generisk förskrivning till regeringen 

Fördelen med generisk förskrivning, 

där förskrivaren skriver 

recept på en läkemedelssubstans 

och inte ett läkemedelsvarunamn 

som idag, är att det förenklar för 

förskrivarna. Detta ska dock vägas 

mot nackdelen med initiala kostnader, 

skriver Läkemedelsverket 

i den rapport man överlämnat till 

regeringen. 

Läkemedelsverket har haft 

regeringens uppdrag att analysera 

för- och nackdelar med generisk 

förskrivning, d.v.s. att förskrivaren 

skriver recept på en läkemedelssubstans 

istället för som idag ett 

läkemedelsvarunamn. Verket 

överlämnar nu en rapport till regeringen 

där utvärderingen beskrivs 

ur perspektiven patientsäkerhet, 

hälso- och sjukvårdens behov samt 

ekonomi. 

Vad gäller patientsäkerheten gör 

tunga instanser olika bedömningar. 

Vetenskapligt underlag saknas dock. 

I länder där generisk förskrivning 

tillämpas har det inte gjorts uppföljande 

studier om hur förskrivningen 

påverkat patienternas säkerhet. Mot 

bakgrund av det bristande evidensbaserade 

underlaget anser Läkemedelsverket 

att patientsäkerheten inte kan 

användas som ett argument vare sig för 

eller mot generisk förskrivning. 

Ur hälso- och sjukvårdens perspektiv 

menar Läkemedelsverket 

däremot att generisk förskrivning kan 

förenkla för förskrivaren då den har en 

klar pedagogisk fördel. Förskrivaren 

slipper också att i förskrivningsögon- 

blicket välja bland många produkter 

på datorskärmen. 

Läkemedelsverket gör bedömningen 

att det inte finns några ekonomiska 

skäl till att införa generisk 

förskrivning. Här får fördelen 

med generisk förskrivning – att 

den underlättar för förskrivarna 

– vägas mot de initiala kostnader 

som förändringen väntas medföra 

vad gäller utveckling av IT-system 

och utbildning av hälso- och 

sjukvårdspersonal. 

Socialdepartementet har nu att 

bedöma om generisk förskrivning 

ska tillåtas i Sverige eller ej. 

Källa: Läkemedelsverket 


Många magsyramedel tappar subvention 

efter LFN-granskning 

Från och med den 1 maj tappar en 

rad läkemedel mot magsyra-relaterade 

sjukdomar sin subvention. 

Omeprazol och ett antal andra 

produkter kommer dock att finnas 

kvar i förmånssystemet, tack vare 

att de har bedömts vara kostnadseffektiva. 

Genom att färre preparat inom läkemedelsgruppen 

blir subventionerade 

uppskattas statens och landstingens 

läkemedelskostnader minska med ca 

110 miljoner kr per år. Under 2005 

sålde läkemedel i gruppen för 900 

miljoner kr inom förmånssystemet. 

Det framgår av den slutrapport om 

granskningen av subventionerna för 

läkemedelsgruppen som Läkemedelsförmånsnämnden, 

LFN, presenterade 

den 19 januari. 

LFN har i sin granskning kom- 

Enbrel mest sålda 

läkemedlet 2005 

Det var framför allt de nya reumatikerläkemedlen 

som förra året 

avancerade uppåt i Läkemedelsstatistiks 

rankinglista över läkemedlen 

med den största värdemässiga 

försäljningen i Sverige. Enbrel 

petade bort Zoloft från förstaplatsen 

efter att ha rankats som nummer 

5 år 2004. Remicade hamnade 

på fjärde plats och Humira på 

femtonde plats. 

Rankinglistan för 2005 har följande 

utseende (försäljning 2004 

inom parentes): 

1. Embrel 373 (286) milj. kr 

2. Lipitor 323 (344) milj. kr 

3. Zoloft 321 (386) milj. kr 

4. Remicade 299 (243) milj. kr 

5. Seloken ZOC 256 (288) milj. kr 

mit fram till att prisskillnaden mellan 

Losec-kopior (omeprazol) och snarlika 

produkter kan vara mellan 20 och 

200 %, trots att den medicinska nyttan 

bedöms som likvärdig. 

Läkemedel som får fortsatt 

subvention 

Följande läkemedel mot sjukdomar 

orsakade av magsyra kommer även 

efter den 1 maj 2006 att vara subventionerade: 

• Omeprazol 

• Pantaloc (patoprazol) 

• Nexium HP (Nexium och antibiotika) 

Begränsad subvention blir det för 

följande produkter: 

• Nexium (esomeprazol) 

• Cytotec (misoprostol) 

Begränsningen för Nexium avser att 

läkemedlet ingår i läkemedels-förmånerna 

endast för behandlingen av 

verifierad erosiv GERD. 

Läkemedelsmarknaden 

växte med 4,3 % 2005 

Därutöver får Nexium ingå i 

förmånen endast i de fall där generiskt 

omeprazol, eller i förekommande fall 

annan protonpumpshämmare, inte gett 

tillfredsställande resultat vid behandling 

av annan sjukdom som orsakas av 

magsyra. 

Läkemedel som mister subvention 

Följande läkemedel mot sjukdomar 

orsakade av magsyra förlorar sin 

subvention: 

• Lanzo (lansoprazol) 

• Pariet (rabeprazol) 

• Losec (omeprazol) 

• Losec Mups (omeprazol) 

• Andapsin (sukralfat) 

• Gaviscon (alginsyra) 

• Novaluzid (albuminium, magnesium) 

• Samtliga H2-blockerare förlorar 

subventionen 

Källa: Läkemedelsförmånsnämnden 

D en svenska marknaden för läkemedel växte under 2005 med 4,3 % jämfört 

med 2004. Enligt uppgifter från Läkemedelsstatistik (LS) uppgick 

försäljningen av humanläkemedel till 24.809 miljoner kr under förra året 

räknat i apotekens inköpspris, en ökning med 1 016 miljoner kr. 

Försäljningen av receptbelagda läkemedel uppgick till 22,3 miljarder 

kr och de receptfria produkterna sålde för 2,5 miljarder kr. Försäljningen av 

receptbelagt ökade med 4,0 % och försäljningen av receptfritt ökade med 

6,6 %. 

Försäljningen av direktimporterade läkemedel uppgick 2005 till cirka 

21,8 miljarder kr, vilket var en ökning med 2,5 % jämfört med 2004. Parallelldistribuerade 

läkemedel stod för ca 3 miljarder kr och ökade med 19,4 %. 

Enligt LS uppgick försäljningen av generiska produkter till ca 3,2 miljarder 

kr, vilket var en ökning med 9,7 %. 

Mätt i antal sålda förpackningar utgör generika 41,3 % av volymen på 

läkemedelsmarknaden. 

Källa: Läkemedelsstatistik 


Notiser 

19

20 

B-post 

AVSÄNDARE: 


c/o Infektionskliniken 

SU/Östra 

416 85 Göteborg 

Regional 

sjukhuslista kommer 

I strävan att uppnå en effektivare läkemedelsförskrivning har de 

fem läkemedelkommittéerna i Västra Götalandsregionen kommit 

överens om gemensamma rekommendationslistor för läkemedel 

för såväl öppen som sluten vård. 

januari i år utgavs REK-listan 2006, som innehål- 

I ler rekommenderade receptläkemedel plus korta 

terapirekommendationer avsedda för öppenvården. 

REK-listan täcker inte de behov som regionens sjukhus 

har, och med anledningen av detta kommer det 

även att utges en regional sjukhuslista under februari 

2006. Denna skall ses som en påbyggnad på REKlistan 

då den även innehåller rekommenderade 

läkemedel som skall kunna täcka en stor del av slutenvårdens 

behov. 

I sjukhuslistan finns olika markeringar. Regionala 

generika-rekommendationer kommer att börja 

användas under 2006. * efter det generiska namnet 

anger att läkemedlet finns på Läkemedelsverkets 

utbytbarhetslista. 

För generiska läkemedel som är med på regionens 

generikalista anges även handelsnamn. Ett S avser 

sjukhusläkemedel som i första hand är rekvisitionsläkemedel, 

U anger att det är ett i regionen upphandlat 

läkemedel och bör, så långt det är möjligt, vara 

försthandsval. 

Läkemedel utan markering är de läkemedel som 

även finns med öppen/primär-vårdens REK-lista. 

Dessa bör väljas i första hand när patienten skrivs ut 

från avdelningen eller vid förskrivning vid sjukhusens 

öppenvårdsmottagningar. 

Bägge rekommendationslistorna är framtagna 

av de 20 regionala terapigrupper som på uppdrag 

från Regionala läkemedelsrådet arbetar fram förslag 

och underlag. Förslaget till sjukhuslista är godkänt 

av sjukhusens regionala arbetsgrupp. 

Sjukhuslistan kommer att distribueras till i första 

hand sjukhus och vårdinrättningar. De kommer 

även att finnas tillgängliga för efterbeställning från 

sjukhusapoteken. 

Anders Mellén 

Regional samordnare 

för terapigruppernas arbete

Bert Andersson

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template ?