Måste jag ha ont bara för att jag är gammal?
Måste jag ha ont bara för att jag är gammal?
Måste jag ha ont bara för att jag är gammal?
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>Måste</strong> <strong>jag</strong> <strong>ha</strong> <strong>ont</strong> <strong>bara</strong> <strong>för</strong> <strong>att</strong><br />
<strong>jag</strong> <strong>är</strong> <strong>gammal</strong>?<br />
Sm<strong>är</strong>tbe<strong>ha</strong>ndling och Äldre<br />
Hösten 2009
Arbetsgrupp<br />
• Birgir Arge - Reumatologiska kliniken MSE<br />
• Carl Ove Arvidsson - Sm<strong>är</strong>tmottagningen NLN<br />
• Anette Bjerg - Dl, VC Bagaregatan<br />
• Marie Holmberg Clausen - öl Ger mott MSE<br />
• Ingela Mindemark - MAS Oxelösund<br />
• Gösta Lööf - apotekare LMK,<br />
• Ruth Lööf - apotekare, LMK, ”äldre o läkemedel”<br />
• Marie Portström – Informationsläkare LMK
Innehålls<strong>för</strong>teckning<br />
• Inledning – äldre och sm<strong>är</strong>ta<br />
• Utredning av sm<strong>är</strong>ta<br />
• Diagnostiska hjälpmedel<br />
• Flödesschema sm<strong>är</strong>tutredning<br />
• Akut sm<strong>är</strong>ta<br />
• Sm<strong>är</strong>ta vid artros<br />
• Sm<strong>är</strong>ta vid reumatiska sjukdomar<br />
• Neuropatisk sm<strong>är</strong>ta – nervsm<strong>är</strong>ta<br />
• Psykogen sm<strong>är</strong>ta<br />
• Sm<strong>är</strong>ta vid cancersjukdom<br />
• Sm<strong>är</strong>ta vid demenssjukdom<br />
• Icke farmakologisk be<strong>ha</strong>ndling<br />
• Farmakologisk be<strong>ha</strong>ndling<br />
• Tabell sm<strong>är</strong>tläkemedel<br />
• Referenser
Sm<strong>är</strong>ta hos äldre = vanligt!<br />
• Hälften av alla personer > 65 år <strong>ha</strong>r någon<br />
form av sm<strong>är</strong>ta<br />
• Vid 75 års ålder <strong>ha</strong>r 56 % av männen och<br />
65 % av kvinnorna en sm<strong>är</strong>tproblematik<br />
• Hos institutionsboende <strong>ha</strong>r 45-83 % någon<br />
form av sm<strong>är</strong>ta
Äldre <strong>är</strong> känsligare <strong>för</strong> läkemedel och<br />
utvecklar d<strong>är</strong>med lättare biverkningar!<br />
• Neds<strong>att</strong> njurfunktion – beräkna e- GFR<br />
enl. Cockcroft Gault<br />
• Ökad känslighet <strong>för</strong> CNS-läkemedel<br />
• Hj<strong>är</strong>tsvikt<br />
• Övrig organsvikt
E-GFR estimated glomerular<br />
filtration rate<br />
• Mycket säkrare mått på njurfunktion än skreatinin<br />
• S-kreatinin + vikt behövs<br />
• Kalkylator: www.fass.se. Fass <strong>för</strong><br />
<strong>för</strong>skrivare --- beräkning av<br />
kreatininclearance<br />
• Spara som favorit!
Olika typer av sm<strong>är</strong>ta<br />
• Nociceptiv sm<strong>är</strong>ta<br />
• Neuropatisk sm<strong>är</strong>ta<br />
• Psykogen sm<strong>är</strong>ta<br />
• Idiopatisk utan känd genes<br />
• Blandformer
Diagnoshjälpmedel<br />
• Anamnes av patient och / eller anhörig<br />
• Sm<strong>är</strong>tkarta<br />
• Sm<strong>är</strong>ttermometer<br />
• The Abby Pain Scale (vid kognitiv svikt)
Sm<strong>är</strong>ttermometer<br />
Outh<strong>är</strong>dlig sm<strong>är</strong>ta<br />
Mycket svår sm<strong>är</strong>ta<br />
Svår sm<strong>är</strong>ta<br />
Mellansvår sm<strong>är</strong>ta<br />
Lätt sm<strong>är</strong>ta<br />
Ingen sm<strong>är</strong>ta
The Abbey Pain Scale<br />
Ett sk<strong>att</strong>ningsinstrument <strong>för</strong> sm<strong>är</strong>ta hos personer med neds<strong>att</strong>a kognitiva<br />
funktioner eller som inte kan verbalisera.<br />
Medan patienten observeras fyll i aktuell poäng i fråga 1 till 6 .<br />
Namn: ………………….Personnummer……………..<br />
Namn på den person som genom<strong>för</strong> sk<strong>att</strong>ningen:…………………………<br />
1. Röst/ljud ex. grymta, stöna, sucka<br />
Finns inte – 0, Svag -1, Medelsvår -2, Svår -3<br />
2. Ansiktsuttryck ex. spänd, rynka pannan, rädsla<br />
Finns inte-0, Svag-1, Medelsvår -2, Svår-3<br />
3.Förändrat kroppsspråk ex. skaka, hålla kroppsdel stilla, dra bort kroppsdel<br />
Finns inte-0, Svag-1, Medelsvår -2, Svår-3
4. Förändrat beteende ex ökad <strong>för</strong>virring, matvägran, <strong>för</strong>ändrade vanor<br />
Finns inte-0, Svag-1, Medelsvår -2, Svår-3<br />
5. Kroppsliga <strong>för</strong>ändringar ex. feber, <strong>för</strong>ändrad puls och blodtryck,<br />
svettning<br />
Finns inte-0, Svag-1, Medelsvår -2, Svår-3<br />
6. Synliga skador ex sårskador, tryckområden-sår, ledinflammation,<br />
k<strong>ont</strong>rakturer, tidigare skador<br />
Finns inte-0, Svag-1, Medelsvår -2, Svår-3<br />
Addera poängen på fråga 1-6! Total poäng:<br />
1-2 poäng = ingen sm<strong>är</strong>ta<br />
3-7 poäng = mild sm<strong>är</strong>ta<br />
8-13 poäng = medelsvår sm<strong>är</strong>ta<br />
> 14 poäng = svår sm<strong>är</strong>ta
Vid kognitiv svikt – andra uttryck<br />
<strong>för</strong> sm<strong>är</strong>ta<br />
• Autonoma <strong>för</strong>ändringar?<br />
• Ändrat ansiktsuttryck?<br />
• Ändrade kroppsrörelser?<br />
• Nya/ändrade muntliga uttryck<br />
• Ändrat umgänge; aggressivitet, drar sig undan?<br />
• Ändrat aktivitetsmönster - ex. vandring,<br />
<strong>för</strong>ändrad sömn, ändrat vakenhetsmönster?<br />
• Mental <strong>för</strong>ändring? Konfusion? Gråt? Förtvivlan?<br />
Irritabilitet?
Icke farmakologisk be<strong>ha</strong>ndling<br />
• Fysisk aktivitet ev. FaR<br />
• Rullsulor<br />
•TENS<br />
•Massage<br />
• Lämpliga hjälpmedel utprovade individuellt
Vid sm<strong>är</strong>tbe<strong>ha</strong>ndling hos<br />
äldre<br />
”Start low and go slow”<br />
Utv<strong>är</strong>dera alltid ins<strong>att</strong> be<strong>ha</strong>ndling!
Paracetamol och /eller NSAID<br />
Paracetamol + NSAID +<br />
långverkande stark opioid<br />
*Paracetamol + NSAID + svag opioid /<br />
buprenorfin<br />
Utv<strong>är</strong>dera sm<strong>är</strong>ta <strong>för</strong>e och efter ins<strong>att</strong> be<strong>ha</strong>ndling.<br />
Utv<strong>är</strong>dera efter 5-7 dagar. Om otillräcklig effekt gå till nästa steg i sm<strong>är</strong>ttrappan.<br />
NSAID riskläkemedel <strong>för</strong> äldre. ENDAST VID STARK INDIKATION!
Paracetamol<br />
• Första<strong>ha</strong>ndsval<br />
• 1g x3<br />
• Risk <strong>för</strong> <strong>för</strong>st<strong>är</strong>kt Waraneffekt vid doser<br />
> 1,5 gr/dag i 4-5 dygn
NSAID<br />
• K<strong>ont</strong>raindikation vid hj<strong>är</strong>tsvikt, njursvikt, stor<br />
<strong>för</strong>siktighet efter genomgången hj<strong>är</strong>tinfarkt och<br />
stroke<br />
• Dosreduktion dos vid eGFR
NSAID<br />
• Kortverkande preparat (diklofenak,<br />
ibuprofen)<br />
• Lägsta möjliga dos - Halv maxdos<br />
diklofenak – 75 mg, ibuprofen 1200 mg<br />
• Kort be<strong>ha</strong>ndling (1-2 v)
Dextropropoxyfen<br />
• Utgår september 2010<br />
• Rek dos till äldre max 50 mg x3<br />
• Undvik vid eGFR
Tramadol/Tramadol retard<br />
opioid och monoaminåterupptagshämmare (serotonin och noradrenalin)<br />
• Ej lämpligt till äldre!<br />
• Startdos 50 mg, 75 mg retardform<br />
• Maxdos 50 mg x3<br />
• Ger ofta illamående och diarréer<br />
• Ofta yrsel – tänk fallrisk<br />
• Undvik vid eGFR
Dolc<strong>ont</strong>in/Morfin<br />
• Startdos 5 mgx2 <strong>för</strong> Dolc<strong>ont</strong>in<br />
• Vid eGFR< 60ml/min överväg<br />
dosminskning<br />
• Vid eGFR
Oxykodon – Oxyc<strong>ont</strong>in/Oxynorm<br />
• Startdos Oxyc<strong>ont</strong>in 5 mgx2<br />
• Alternativ till morfin vid neds<strong>att</strong><br />
njurfunktion<br />
• Vid eGFR < 30ml/min, dosreducera även<br />
oxykodon!<br />
• Uttrappning dygnsdos med 10 mg/ vecka<br />
• 5mg oxycodon - ca 10 mg morfin
Norspan<br />
• Depotplåster byts 1 g/vecka<br />
• Vid långvarig medelsvår sm<strong>är</strong>ta<br />
• Jämn blodkoncentration<br />
• Behöver ej dosreduceras vid neds<strong>att</strong> njurfunktion<br />
• Börja med 5 mikrog/h, om ej tillräcklig effekt på 5-7<br />
dagar, höj dosen till 10 mikrog/h<br />
• Ordinera analgetikum vid sm<strong>är</strong>tgenombott ex morfin<br />
• Förebygg obstipation (Forlax, Laxoberal)<br />
• 5 mikrog/h Norspan motsvarar ca 5 mg Morfin po /dygn<br />
• Akutisering av annan svår sm<strong>är</strong>ta - avlägsna plåster och<br />
be<strong>ha</strong>ndla på sedvanligt sätt
Fentanyl (även Matrifen och<br />
Durogesic)<br />
• Depotplåster, byts var 72 h<br />
• Utprova oral dos morfin <strong>för</strong>st<br />
• Utv<strong>är</strong>dering efter 4 dygn<br />
• Ordination av sm<strong>är</strong>tstillande vid<br />
sm<strong>är</strong>tgenombrott ex.morfin<br />
• Upptirering med 12mikrog/h<br />
• Nedtrappning 12 mikrog/h per vecka<br />
• Förebygg obstipation (Forlax, Laxoberal)
Sm<strong>är</strong>tplåster- praktiska råd<br />
• Ange appliceringsdatum på plåstret<br />
• Utv<strong>är</strong>dera utifrån ingående substans<br />
• Ordination vid sm<strong>är</strong>tgenombrott ska alltid<br />
finnas!<br />
• Obstipationsprofylax<br />
• Vid upptitrering kan flera plåster appliceras<br />
• Använda plåster ska lämnas till apoteket<br />
(miljön!)
Opioidbe<strong>ha</strong>ndling<br />
Biverkningar<br />
• Förebygg <strong>för</strong>stoppning med ex Forlax, Movicol,<br />
Laxoberal<br />
• Vid illamående ge Postafen<br />
• Opiod + annan CNS-dämpande läkemedel = risk<br />
<strong>för</strong> andningsdepression, konfusion och<br />
fallskador!<br />
• Urinretention<br />
• Gallvägsdyskinesi
Val av opioid<br />
• Dolc<strong>ont</strong>in / Morfin<br />
• Vid njursvikt – Oxyc<strong>ont</strong>in/Oxynorm /<br />
plåster<br />
• Plåster om oral be<strong>ha</strong>ndling inte fungerar<br />
• Ekonomi
Vad kostar det?<br />
Jäm<strong>för</strong>else<br />
• Dolc<strong>ont</strong>in 10 mg – ca 2,60:-<br />
• Oxyc<strong>ont</strong>in 5 mg – ca 12,20:-<br />
• Oxyc<strong>ont</strong>in 10 mg – ca 9,60:-<br />
• Matrifen 12mikrog/h – ca 15,10:-/dygn<br />
• Norspan 5 mikrog/h – ca 8,10:- / dygn<br />
• Norspan 10 mikrog/h – ca 13.50:-/ dygn<br />
• Norspan 20 mikog/h – ca 23:-/ h
Neuropatisk sm<strong>är</strong>ta – val av<br />
be<strong>ha</strong>ndling<br />
• Sensaval 10 mg, dosökning 1g/v<br />
• Gabapentin, dosera efter eGFR enl.<br />
Cockroft-Gault, ej Neur<strong>ont</strong>in = dyrt<br />
• Lyrica <strong>är</strong> andra<strong>ha</strong>ndsval<br />
• SNRI (Venlafaxin, Cymbalta)<br />
• Hermolepsin retard. Oxcarbazepin – f<strong>är</strong>re<br />
interaktioner<br />
• Versatis, Capsina och Emla
Nortriptylin- Sensaval<br />
• Föredra till äldre p.g.a. f<strong>är</strong>re antikolinerga<br />
biverkningar<br />
• Startdos 5-10 mg till n<strong>att</strong>en<br />
• Upptrappning en gång per vecka med<br />
10 mg<br />
• Maxdos 25-30 mg<br />
• Långsam uttrappning<br />
• Omprövning efter 6 mån be<strong>ha</strong>ndling
Psykogen sm<strong>är</strong>ta<br />
• Existentiell sm<strong>är</strong>ta<br />
• Ångestutlöst<br />
• Maskerad depression<br />
• Ensamhetsproblematik<br />
• Prova farmakologisk be<strong>ha</strong>ndling mot<br />
depression, ångest<br />
• Samtalsbe<strong>ha</strong>ndling<br />
• Ökad n<strong>är</strong>varo av annan person
Att tänka på!<br />
• Individualisera alltid<br />
• Varje ordination av sm<strong>är</strong>tlindring och<br />
andra åtg<strong>är</strong>der ska följas av en fastställd<br />
tidpunkt <strong>för</strong> utv<strong>är</strong>dering och/eller utsättning<br />
• Start low – go slow!
Change language