29.08.2013 Views

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 1 - Statens folkhälsoinstitut

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 1 - Statens folkhälsoinstitut

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 1 - Statens folkhälsoinstitut

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete

Del 1

Handbok för sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter

om interventioner inom folkhälsoområdet

Anna Hedin & Carina Källestål

statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

1


statens folkhälsoinstitut: 2002:22

isbn: 91 7257-155-1

issn: 1104-358X

författare: anna hedin & carina källestål

omslagsfotografi: sjöbergs bildbyrå

tryck: edita norstedts tryckeri, stockholm 2002

2


Förord

I Statens folkhälsoinstituts nya uppdrag som kunskapscentrum för metoder och strategier i

folkhälsoarbetet är kunskapsöversikter ett viktigt led i arbetet. Denna rapport är en handbok

för hur man sammanställer redan gjorda kunskapsöversikter över interventioner inom

folkhälsoområdet.

Handboken vänder sig i första hand till dem som skall sammanställa kunskap inom Statens

folkhälsoinstitut, vid regionala FoU-centra liksom centrala handläggare och är den första i en

serie av rapporter om kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Nästa rapport kommer att behandla

den stegvisa processen att sammanställa kunskapsöversikter över originalstudier och beräknas

utkomma under våren 2003.

Härnäst planeras rapporter som beskriver och diskuterar vad kunskapsbaserat folkhälsoarbete

innebär och en redovisning och sammanställning av modeller för det systematiska planering,

implementering och utvärderingsarbetet inom folkhälsoområdet. Vi kommer kontinuerligt att

sammanställa, uppdatera och publicera den vetenskapliga litteraturen om olika interventionsmetoders

effektivitet för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Denna rapport bör

betraktas som ett arbetsmaterial. Statens folkhälsoinstitut och författarna ser gärna att läsarna

hör av sig med kommentarer och frågor kring materialet så att detta kan beaktas i nästa version

av handboken.

Stockholm i november 2002

Gunnar Ågren Christer Hogstedt

Generaldirektör Forskningschef

3


Innehåll

Sammanfattning/Summary 5

Kapitel 1 – Introduktion 6

• Kunskapsöversikter 6

• Handbokens syfte 7

• Olika arbetssätt inom folkhälsoarbetet 8

• Viktiga frågor att ta ställning till 8

• Beskrivning av studiedesigner 11

Kapitel 2 – Utveckling av frågeställning 14

• Huvudkomponenter i en frågeställning 14

• Undvik onödig begränsning 15

• Tidsåtgång 16

Kapitel 3 – Litteratursökning 17

• Att skapa en sökstrategi 17

• Var man söker information 19

• Sök- och referenshanteringssystem 22

• Dokumentera sökningen 22

• Att välja ut kunskapsöversikter 23

• Att bedöma grå litteratur 23

• Syntes 23

• Tidsåtgång 24

Kapitel 4 – Rapporten och spridning av resultaten 25

• Rapportens nyckelfrågor 25

• Rapportens titel och författare 27

• Sammanfattningen 27

• Huvudsaklig text 27

• Kritisk läsning av rapporten 29

• Spridning av resultaten 30

• Tidsåtgång 30

Referenser 31

Appendix 1. Kvalitetsprotokoll för kunskapsöversikter 34

Appendix 2. Grundläggande sökord för engelska artiklar 44

Ett exempel på en sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter: Hur man får ungdomar

att inte börja röka 48

• Sammanfattning 49

• Summary 49

• Introduktion 50

• Metod 51

• Resultat 52

• Hälsopolitiskt inriktade interventioner 54

• Interventioner i lokalsamhället 55

• Diskussion 55

• Referenser 62

4


Sammanfattning

Den första delen av denna handbok visar hur man steg för steg sammanställer en systematisk

kunskapsöversikt av redan gjorda kunskapsöversikter om interventioner inom

folkhälsoområdet. Stegen i denna process utgår från en preciserad frågeställning där population,

insatser och utfall fastställs. Denna frågeställning utgör grunden för den sökstrategi som

skapas för en sökning av publicerade kunskapsöversikter i befintliga databaser. Databaser för

kunskapsöversikter liksom för både originalartiklar och översikter presenteras och metoder

för urval och kvalitetsbedömning av kunskapsöversikter för läsning genomgås. Till handboken

fogas ett protokoll för kvalitetsbedömning av kunskapsöversikter som underlättar en

systematisk kvalitetsbedömning. Syntesen sammanfattar sedan kunskapsöversiktens resultat.

Slutligen tar handboken upp förslag till hur en kunskapsöversikt kan rapporteras och spridas.

Den andra delen av handboken är ett exempel på en sammanställning av redan gjorda systematiska

kunskapsöversikter med titeln, Hur får man unga att inte börja röka? Där beskrivs

det systematiska tillvägagångssätt som använts vid sökning och bedömning av kunskapsöversikter

om preventiva insatser för att hindra unga att börja röka. Kunskapsöversikten rapporterar

att 47 översikter identifierades och att åtta av dessa ligger till grund för översiktens slutsatser.

Dessa berör skolbaserade interventioner, hälsopolitiska och massmediala insatser samt

insatser i lokalsamhället. Kunskapsöversiktens slutsats är att det mest effektiva sättet att

förebygga rökning är att höja priset på tobak samtidigt som man använder sig av en flerkomponentintervention

i lokalsamhället.

Summary

The first part of this handbook is a step by step guide on how to conduct a systematic review

of already existing reviews on public health interventions. The first step is to define the population,

the interventions and the outcomes posed in the review question. This review question

is the basis for the strategy to be used in the search for published articles in databases. Databases

for existing reviews and for original and review articles are described. A method for

selection and quality assessment is described. An appendix to the handbook gives a protocol

for the quality assessment of reviews, e.g. how systematic they really are. The results of the

review are then summarised in the conclusion section. Finally, the handbook describes how

the review findings can be reported and disseminated.

The second part of the handbook provides a practical example using an existing systematic

review entitled How do we prevent youth from starting smoking? This review used a

systematic method of searching and judging literature on interventions used to prevent youth

from starting smoking. The review reports that 47 review articles were identified. Eight of

these articles provided the basis for the review. The interventions included school based,

policy, mass media, and community interventions. The review concludes that the most

effective way to prevent youth from starting smoking is by raising the price of cigarettes at

the same time as implementing a variety of community interventions, all aimed at youth.

5


1. Introduktion

Kunskapsöversikter

Dagens forskning genererar ofantliga mängder av kunskap. I detta överflöd kan det vara svårt

att finna tid att sålla ut det som är relevant för ens eget kunskapsområde. Kunskapsöversikter

om insatser bör ge information om hur effektiva dessa är genom att man identifierar, bedömer,

och summerar resultat från vetenskapliga studier och till viss del från andra källor. De är

viktiga verktyg för beslutsfattare och handläggare när program planeras och investeringar

beslutas. Man brukar skilja på litteratursammanställningar, forskningsöversikter och kunskapsöversikter.

Med litteratursammanställningar menas icke systematiska sammanställningar av publicerad

litteratur, alltså en subjektiv sammanställning av litteratur med likaledes subjektiva bedömningar.

Ofta är dessa litteratursammanställningar gjorda av erfarna forskare inom fältet vilket

är både en styrka och en svaghet. Styrkan ligger i författarnas överblick av ett forskningsområde.

Svagheten är att författarna ibland har förutfattade meningar och kan övervärdera vissa

insatser.

Kunskapsöversikter är systematiska sammanställningar av vetenskaplig litteratur. De avser

litteratur publicerad i vetenskapliga publikationer och s.k. grå litteratur. Med grå litteratur

avses rapporter och andra publikationer som inte är publicerade i vetenskapliga tidskrifter

eller i vetenskapliga böcker. Till grå litteratur hör mera populära publikationer inom området

t.ex. konferensrapporter. Kunskapsöversikter är systematiskt gjorda vilket betyder att översikten

är gjord med en viss metod i avsikt att undvika förutfattade eller snedvridna slutsatser och

bidra till att förfaringssättet är tydligt beskrivet så att det går att följa, bedöma och upprepa i

alla steg.

Forskningsöversikter skiljer sig från kunskapsöversikter på så sätt att de endast inkluderar

vetenskapligt publicerad litteratur (ej s.k. grå litteratur) inom ett visst forskningsområde.

Metoder för att göra systematiska kunskapsöversikter härrör framför allt från the Cochrane

Collaboration och den evidensbaserade medicinen som i hög grad vuxit fram som en effekt av

Cochrane Collaborations aktiviteter. The Cochrane Collaboration, som startade 1993, är en

frivillig organisation av forskare och praktiker som gemensamt gör systematiska kunskapsöversikter

i första hand över medicinsk teknik och behandling. Organisationen startades på

initiativ av den engelske epidemiologen Archie Cochrane med syftet att genomföra och

uppdatera systematiska kunskapsöversikter av interventioner inom hälso- och sjukvården och

att göra denna information tillgänglig för praktiker, beslutsfattare och patienter.

Cochrane Collaboration består av olika arbetsgrupper som utvecklar metoder för systematiska

kunskapsöversikter inom olika hälsofält. En av dessa arbetsgrupper, Cochrane Health Promotion

and Public Health Field, har sedan några år arbetat speciellt med att utveckla metoder för

kunskapsöversikter inom det hälsofrämjande området (http://www.vichealth.vic.gov.au/

cochrane/welcome/index.htm).

Statens Beredning för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU) ansvarar för att – både för

staten och sjukvårshuvudmännen – sammanställa de vetenskapliga kunskapsunderlag som

6


ehövs för en värdering av vården. SBUs arbetsmetod bygger på den systematiska

utvärderingsmetodik som utarbetats inom Cochrane Collaboration. SBU har publicerat en

mängd rapporter sedan starten 1989. Som exempel kan nämnas ”Att förebygga sjukdom i

hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program” (1997) och ”Metoder för rökavvänjning”

(1998).

Handbokens syfte

Första delen av denna handbok beskriver en metod för att göra kunskapsöversikter över redan

existerande kunskapsöversikter om folkhälsoarbete, d.v.s. systematiska översikter av litteratur

publicerad i vetenskapliga tidskrifter, böcker och s.k. grå litteratur. Dessa kunskapsöversikter

skall gälla folkhälsoarbete i stort d.v.s. arbete riktat mot hela grupper (populationer) företrädesvis

utanför hälso- och sjukvården och skall användas av folkhälsoarbetare och beslutsfattare

inom såväl forskning som praktik.

Handboken skall i första hand vara ett verktyg för dem som skall sammanställa kunskap inom

Statens folkhälsoinstitut, vid regionala FoU-centra liksom centrala handläggare. I arbetet med

handboken har erfarenheter från internationella grupper som arbetar med kunskapsöversikter

använts. Överensstämmelse med andra handböcker framgår i detalj av referenslistan men här

skall några metodbeskrivningar speciellt nämnas. De främsta är:

• Center for Disease Control’s Guide to Community Preventive Services (Zaza et al.

2000)

• Methodological Problems in Constructing the Evidence Base in Public Health

(Kelly et al.)

• Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness. CRD’s guidance for

those carrying out or commissioning reviews (Kahn et al. 2001)

• Cochrane´s Reviewers handbook (Clarke & Oxman 2001)

• Utkast till Guidelines, The Campbell Collaboration Center.

(http://campbellcollaboration.org/fraguidelines.html

• An assessment of the methods and concepts used to synthesize the evidence of

effectiveness in Health Promotion: A review of 17 initiatives. (Jackson et al. 2002)

• Medicinsk utvärdering. (SBU 2001)

Första delen av handboken är upplagd på följande vis.

I detta kapitel ger vi en kort bakgrund till folkhälsoarbetets olika arbetssätt och aspekter. Vi

avslutar kapitlet med en översikt över de vanligaste studiedesignerna.

I kapitel 2 beskriver vi processen för utvecklandet av kunskapsöversiktens frågeställning.

Kapitel 3 tar läsaren vidare till nästa steg i processen, nämligen hur man skapar en sökstrategi,

hur och var man söker efter redan gjorda översikter, hur man bedömer kvaliteten av

dessa arbeten och hur man sammanfattar översikternas resultat.

Slutligen, i kapitel 4 redovisas ett förslag på hur rapporten kan struktureras och sammanställas.

Här finns även en diskussion om hur man sprider sin sammanställning.

Som appendix finns först ett förslag till kvalitetsprotokoll för kvalitetsbedömning av redan

gjorda översikter (appendix 1). Vidare finns även en lista på vanliga sökord inom olika

folkhälsoområden (appendix 2).

7


Den andra delen av handboken är ett exempel på hur den första delen av handboken kan

tillämpas. Författarna valde att göra en sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter

om tobaksförebyggande arbete bland ungdomar.

Olika arbetssätt inom folkhälsoarbetet

Folkhälsoarbete kan ses som en gemensam term för åtgärder att öka hälsan där målgruppen är

grupper av människor till skillnad från den enskilda individen som i klinisk verksamhet.

Folkhälsoarbete bygger på ett tvärvetenskapligt synsätt och har sin vetenskapsteoretiska

grund inom flera s.k. vetenskapliga paradigm. Detta bidrar till svårigheter att definiera fältet

liksom till olika syn på användningen av metoder. En uppenbar skillnad råder mellan de båda

värdegrunder som folkhälsoarbete rymmer, den patogenetiska och den salutogenetiska. Den

patogenetiska är den förhärskade inom den kliniska hälso- och sjukvården och kan kortfattat

beskrivas som att den utgår från sjukdom, dess diagnos och förhindrandet av sjukdom. Den

salutogenetiska utgår från hälsa och hälsans bevarande.

Den patogenetiska värdegrunden gäller för sjukdomsförebyggande åtgärder även om dessa

inriktar sig på primär prevention, d.v.s. innan sjukdom uppträder. Metoder för sjukdomsförebyggande

insatser innefattar ofta att identifiera riskfaktorer för sjukdom och att minska

dessa för utsatta grupper. Dessa insatser gäller ofta en specifik metod och det bedömda

utfallet är ofta minskad förekomst av sjukdom eller minskad förekomst av kända

bestämningsfaktorer för sjukdom.

Hälsofrämjande åtgärder utgår från den salutogenetiska värdegrunden (Judd et al., 2001) där

syftet är att stärka kontrollen hos grupper av individer eller hela samhällen vilket i sin tur

syftar till att öka den egna förmågan att bibehålla hälsan. Inom hälsofrämjande arbete används

ofta kombinationer av metoder riktade till olika sektorer i samhället. Bedömningen gäller ofta

många utfall av såväl slutmålen ökad hälsa, livskvalitet och jämlikhet som intermediära mål

för interventionen som kunskap, attityder och motivation. Inom hälsofrämjande arbete är det

vanligt att både utfallen och processen att nå dit är föremål för utvärderingar.

En rad olika åtgärder som baserar sig på olika inriktningar kan rymmas inom folkhälsoarbetet.

Här nedan kommer ett antal aspekter av folkhälsoarbete att redovisas som vi anser betydelsefulla

för identifiering av den planerade kunskapsöversiktens frågeställning och inriktning.

Syftet med denna uppdelning är att förenkla proceduren att bedöma litteratur som behandlar

insatser för folkhälsan. Uppdelningen i dessa olika aspekter har inte som avsikt att i andra

sammanhang definiera folkhälsoarbete.

Viktiga frågor att ta ställning till när man planerar sin sammanställning av redan

gjorda kunskapsöversikter

Som nämnts ovan kan folkhälsoarbete delas upp i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande

insatser liksom det kan gälla en eller flera insatser och syfta till ett eller flera utfall. Vidare

kan det huvudsakliga intresset för bedömningen av insatsen vara utfallet eller vägen att nå

resultaten, den s.k. processen. Dessa fyra huvuddimensioner kan utgöra en grund för att

klassificera frågeställningar om insatser inom folkhälsoområdet

8


1. Den första frågan som ska ställas gäller om kunskapsöversikten avser en sjukdomsförebyggande

eller en hälsofrämjande insats. Sjukdomsförebyggande insatser avser att minska

sjukdom, att minska bestämningsfaktorer eller riskfaktorer för sjukdom. Sjukdomsförebyggande

insatser brukar ofta definieras som insatser som är specifikt riktade mot riskgrupper

och riskfaktorer vilka ofta associeras med olika typer av riskbeteenden.

Exempel: en sjukdomsförebyggande insats för att minska lungcancer och

hjärtinfarkt kan avse att minska rökning, t.ex. genom information av

företagssköterska om rökningens skadeverkningar. Utfallet beskrivs som

sjukdomsminskning eller minskad tobakskonsumtion.

Syftet med hälsofrämjande insatser är ofta vidare än för sjukdomsförebyggande aktiviteter.

Enligt deklarationen från Ottawa (Ottawa Charter, 1986) är hälsofrämjande arbete, ”en process

som möjliggör att människor får kontroll över hälsans bestämningsfaktorer och därigenom

förbättrar hälsan”. Perspektiven på vad som kan anses vara lyckade resultat av

hälsofrämjande arbete är flera. Planerare, ekonomiansvariga och beslutsfattare behöver veta

vilken kostnadseffektivitet ett program har, medan praktiker inom fältet behöver veta något

om effekter i verkliga situationer. De grupper som berörs av insatsen har ett intresse av

delaktighet, medan forskare kanske i första hand vill öka kunskapen om orsaks-effekt sambandet

i ett program (Nutbeam, 2000).

Utfallen av hälsofrämjande insatser är ofta flera i olika nivåer. En utfallsmodell har skapats av

Don Nutbeam (2000) och bifogas här som tabell 1. I denna modell representerar hälso- och

sociala utfall slutpunkter för insatser. De uttrycks ofta som livskvalitet och jämlikhet, eller

dödlighet, sjuklighet eller handikapp. Intermediära hälsoutfall är bestämningsfaktorer för de

slutliga utfallen. Personliga vanor som t.ex. fysisk aktivitet är delar av en hälsosam livsstil

medan en hälsosam miljö består av fysiska, sociala och ekonomiska förhållanden som kan ha

en direkt påverkan på hälsa såväl som bidra till en hälsosam livsstil. Tillgång till en adekvat

hälso- och sjukvård är också en bestämningsfaktor för hälsa. Hälsofrämjande utfall är de

personliga, sociala och strukturella faktorer som kan påverkas för att ändra hälsans

bestämningsfaktorer. Dessa utfall är de mest omedelbara effekterna av ett hälsofrämjande

program, t.ex. kunskap och attityder. Social mobilisering och påverkan beskriver resultat av

ansträngningar att öka kontrollen över hälsan i sociala grupper. Hälsopolitik och

organisationspraktik är resultat av ansträngningar att ändra strukturella hinder för hälsa som

t.ex. genom lagar, regler och förordningar.

9


Tabell 1. En utfallsmodell för hälsofrämjande arbete

Hälsofrämjande Hälsofrämjande Intermediära utfall Hälso- &

åtgärder utfall (mått på (modifierbara Sociala

insatsers effekter) bestämningsfaktorer utfall

för hälsa)

Utbildning Hälsoförmåga Hälsosam livsstil Sociala

Exempel: Mått: hälsorelaterad Mått: tobakskonsumtion, utfall

patientutbildning, kunskap, attityder, matval, fysisk aktivitet, Mått: livsskolutbildning,

media motivation, personliga alkohol- och kvalitet,

kommunikation färdigheter, självtillit droganvändning oberoende,

jämlikhet

Social mobilisering Social mobilisering och Effektiv hälsovård Hälso-

Exempel: samhällelig påverkan Mått: preventiva insatser, utfall

utveckling, grupp Mått: samhällelig tillgång till adekvat Mått:

utveckling, tekniska delaktighet, samhällelig hälso- och sjukvård minskad

råd ökning av makt, sociala dödlighet,

normer, opinion handikapp,

sjuklighet

Politisk påverkan Hälsopolitik och Hälsosam miljö

Exempel: lobbying, organisation Mått: trygg fysisk miljö,

politisk organisation Mått: Uttalanden, lagar, stödjande ekonomiska

och aktivitet regler, resurser, och sociala förhållanden,

organisationspraktik god mattillgång,

begränsad tillgång till

tobak och alkohol

10

Exempel: en hälsofrämjande insats kan vara att främja en hälsosam livsstil

genom att öka insikten hos ungdomar om tobaksbolagens strategier för att

öka konsumtionen av tobak bland ungdomar. En hälsofrämjande insats inom

detta område kan också vara att engagera olika sektorer i ett lokalsamhälle

som idrottsföreningar att stödja en rökfri fritid eller genom att påverka

politiska företrädare att ändra regler för rökförbud.

2. Den andra frågan rör antalet insatser. Såväl ett sjukdomsförebyggande som

hälsofrämjande program kan bestå av en insats, t.ex. information om tobaksrökning i skolor

men också flera insatser som syftar till att minska tobaksbruket. Vanligtvis är

kunskapsöversiktens intresse en viss effekt på hälsan som kan åstadkommas av ett flertal

åtgärder. Varje insats måste ofta värderas för sig eller om likartade program med samma typ

av insatser finns kan dessa jämföras. Genom att identifiera antalet insatser blir frågeställningen

mer precis och litteratursökningen kan delas upp i separata delar.

3. Den tredje frågan gäller antal utfall. Som framgår av genomgången av hälsofrämjande

åtgärder är de ofta förknippade med flera utfall men en viss vetenskaplig originalartikel kan


fokusera på endast ett utfall som värderas. För sjukdomsförebyggande åtgärder är ett utfall det

vanliga men även här kan flera utfall tänkas. Utfallsmåtten kan i sin tur vara intermediära

som t.ex. ökad kunskap om kostens betydelse för hälsan, förändrade matvanor, kolesterolhalt i

blodet eller slutliga utfall som t.ex. hjärt-kärlsjuklighet.

För arbetet med kunskapsöversikten är det väsentligt att precisera antalet utfall eftersom flera

utfall ofta är bevärliga att bedöma på ett likartat sätt. En kunskapsöversikt kan välja att bedöma

flera utfall men då måste dessa specificeras. I detta steg bör utfallsmåttet/n klargöras

och fastställas. En bedömning bör göras om utfallen kan minskas eller om kunskapsöversikten

ska delas så att varje översikt täcker ett utfall.

Exempel: utfall kan vara sjuklighet, andel rökare, kotininnivåer, attityder till

rökning, kunskaper om rökningens effekter, policyförändringar t.ex. försäljningsrestriktion

och restriktion av marknadsföring, opinionsförändringar,

rökfria miljöer, självtillit.

4. Den fjärde frågan gäller om det är utfallet eller processen som är föremål för analysen.

Båda har stor relevans för beslutsfattare och praktiker inom folkhälsoområdet. Såväl förväntningar

på resultat som erfarenheter av hur dessa skapas är viktiga när en insats planeras.

Utfallsanalysen mäter resultatet av insatsen med någon typ av mått, t.ex. enheter kolesterol,

enheter blodtryck, antal rätta svar i en kunskapstest, antal deltagare i en aktivitet. Processanalysen

studerar hur resultatet uppnåddes. Vilka var aktiva, vilken inställning till insatsen

hade olika aktörer, hur stor var känslan av delaktighet? I det senare fallet används ofta kvalitativa

metoder som fokusgrupper, djupintervjuer etc.

Beskrivning av studiedesigner

I de allra flesta kunskapsöversikter har man utgått från en viss s.k. studiedesign. Här följer

en kort sammanfattning av de vanligast förekommande studiedesignerna. För vidare beskrivning

av dessa rekommenderar vi följande litteratur:

• Rothman, K.J. & Greenland, S (1998). Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott-

Raven, Cop.

• Green, LW & Lewis, F. (1986). Measurement and Evaluation in Health Education and

Health Promotion. Mayfield Publishing Company, CA.

• Neal, J. & Liebert, RM. (1986). Science and Behavior. An introduction to Methods of

Research. Prentice/Hall International. New Jersey.

• Starrin, B. (1997). Along the Path of Discovery (Svensk titel: Från upptäckt till presentation).

Studentlitteratur, Sverige.

11


Randomiserade kontrollerade studier, (Randomized Controlled Trials, RCT) är studier där

effekter av en insats jämförs mellan en test och en kontrollgrupp. Fördelning till test och

kontrollgrupp sker slumpvis och studien bör vara dubbelblind, d.v.s. vare sig deltagare eller

försöksledare ska veta vilka som tillhör test och kontrollgrupp. Vidare bör resultat från alla

deltagare analyseras vare sig de har deltagit hela försökstiden eller inte. Om fördelningen till

test och kontrollgrupp sker på något annat sätt än med hjälp av slumpen eller på ett sådant sätt

att slumpen inte helt spelar in t.ex. när individer födda en speciell dag väljs till testgrupp eller

när varannan patient på en lista utgör testgrupp då brukar man tala om kontrollerade kliniska

försök (Controlled Clinical Trials CCT).

I en kohortstudie definieras en grupp av människor, t.ex. en ålders- eller yrkesgrupp och den

exponering man är intresserad av fastställs. Därefter följs kohorten över tid och utfallet mäts i

slutet av studien. En jämförelse mellan de exponerade och de ej exponerade avseende utfallet

görs med hjälp av relativa risker (RR). En kohortstudie kan vara prospektiv, d.v.s. pågå från

den dag man först bestämt exponering framåt i tiden tills studien avslutas. Den kan också vara

retrospektiv, d.v.s. man uppskattar exponering i efterhand när utfallet är känt eller

ambispektiv då studien är såväl retro- som prospektiv.

För studier som har en före – efter design är samma deltagare studerade före och efter en

insats. Här är det ofta svårt att veta om eventuella skillnader kan hänföras till insatsen. Men

när inga andra studier av RCT eller kohorttyp finns kan stora skillnader i före - efter studier

ge en indikation om en effekt t.ex. när hälsopolitiska insatser utvärderas. En närliggande

design är jämförelsen mellan två geografiskt skilda områden. En annan design är tidsseriestudier

(TSS) där mätningar görs sekventiellt över tid före och efter en insats. Sådana studier

kan ge mera trovärdig information än före – efter studier kan ge. I tidsserieanalyser identifieras

trender och periodicitet. En statistiskt viktig egenskap är korrelation mellan observationer

inom en tidsserie. När en tidsseriedesign används ska en stabil basnivå eller trend fastställas

innan insatsen görs.

Kvalitativa studier är ett samlingsnamn för ett flertal studiedesigner (på samma sätt som de

ovan nämnda designer kan sägas vara kvantitativa). Den kvalitativa forskningen ger information

och kunskap om hur människor uppfattar olika saker, vilken mening de tillskriver olika

fenomen och hur de kommunicerar sina upplevelser av omgivning och olika händelser (Hallberg,

2002). Anledningen till att de kallas kvalitativa är att resultatet sällan mäts med

siffermått och man gör heller inte någon statistisk analys av resultatet. Istället används

datainsamlingsmetoder såsom deltagande observationer, fokusgrupper, djupintervjuer.

Det finns en mängd kvalitativa metoder för systematisk insamling och bearbetning av data.

Dessa kan dock delas in i tre kategorier: språkorienterade metoder, teorigenererande metoder

och beskrivande metoder (Hallberg, 2002). Som exempel kan nämnas Grounded Theory som

en teorigenererande metod som används allt oftare inom folkhälsoforskningen (t ex Hallberg

& Jansson, 1996; Dellve et al., 2001; Thunberg et al., 2001). När det gäller studiepopulationen

(informanter) i kvalitativ forskning så är antalet ofta lågt, sällan över 30. Insamling av data

och analys sker ofta simultant. Syftet är att ge en så varierad bild som möjligt av det som skall

studeras. Därför eftersträvas oftast en så heterogen grupp av informanter som möjligt. När

forskaren ser att ingen mer ny information kommer fram så anses materialet vara ”mättat” och

datainsamlingen avbryts. Kvalitativa och kvantitativa metoder utgör utmärkta komplement

12


till varandra i folkhälsoforskningen. De ska inte ses som varandras motsatser. Hallberg (2002)

framför att även om kvantitativ och kvalitativ forskning är olika i sina sätt att finna svar på

olika frågeställningar så påverkas såväl problemställningar, datainsamling och analys i båda

metodperspektiven av forskarens bakgrund och perspektiv. Kritisk granskning av studiers

pålitlighet, noggrannhet och giltighet gäller för såväl kvantitativ som kvalitativ forskning.

Ytterligare ett sätt att kategorisera olika typer av studie/forskningsdesigner är att tala om

’experimentella’ och ’icke-experimentella designer’. De experimentella designerna handlar

uteslutande om RCT (se ovan). Exempel på icke-experimentella designer är s.k. ’kvasiexperimentella

designer som t.ex. CCT vilka inte använder sig av randomiserade stickprov.

Slutligen finns en kategori som brukar kallas ”observationsstudier”. Exempel på dessa är

kohortstudier och före-efter studier samt tidsseriestudier. En sådan studiedesign som inte så

ofta kommer i fråga när insatser utvärderas är fall-kontrollstudier (case-referent studies).

13


2. Utveckling av frågeställning för kunskapsöversikter

14

För att skapa en preciserad frågeställning måste man ha tydliga svar på

följande:

1. Vilka ska ingå (population) och från vilken arena?

2. Vilken/vilka insatser ska ingå?

3. Vilka utfall ska ingå?

4. Vilka studiedesigner ska ingå?

Huvudkomponenter i en frågeställning

Efter genomgången av de fyra frågor som redovisades i kapitel 1; huruvida kunskapsöversikten

handlar om en sjukdomsförebyggande eller hälsofrämjande insats, hur många insatser

(metoder) som inkluderas i översikten, hur många utfall som rapporteras i översikten, och

vilken typ av analys har gjorts – process- eller utfallsutvärdering bör frågeställningen ha

tydliggjorts men en ytterligare förfining behövs. Det är mycket viktigt att en genomtänkt

frågeställning används för kunskapsöversikten och mycket arbete sparas in om en relevant

frågeställning skapas. Det är t.ex. mycket lättare att finna relevant litteratur om frågeställningen

är väl preciserad. Även för läsare av kunskapsöversikter är frågeställningen den som

avgör om översikten är intressant.

Följande huvudkomponenter bör specificeras i frågeställningen.

1. Vilka ska ingå (population) och på vilken arena?

2. Vilken/vilka insatser ska ingå?

3. Vilka utfall ska ingå?

4. Vilka studiedesigner ska ingå?

1. Det första som bör göras är att bestämma vilken population, t.ex. ungdomar 13-19 år och

vilken arena som är intressant t.ex. skolor eller medelålders män på kvinnodominerade arbetsplatser.

Exempel på frågeställning där första huvudkomponenten fokuserats: Vilka

insatser är effektiva för att barn och ungdomar i skolmiljö inte ska börja

röka?

2. Vilka insatser som ska ingå skall förstås bara specificeras om frågeställningens huvudsyfte

är att ta reda på enskilda insatsers effekter t.ex. vilka typer av utbildningsinsatser som fungerar

i ett visst sammanhang. Om detta inte är frågeställningens huvudsyfte utan denna handlar

om ”vad som fungerar” (oberoende av typ av insats) så skall man naturligtvis hålla detta

öppet och inte på förhand specificera några insatstyper.


Exempel på frågeställning där den andra huvudkomponenten fokuserats:

Vilka insatser är enskilt eller tillsammans effektiva för att öka kunskaperna

om rökningens skadeverkningar?

3. Utfallet har också diskuterats ovan. Förutom precisering av utfallsmått bör man besluta hur

kombinationer av utfall ska hanteras. Vidare bör man besluta om icke avsedda effekter ska

inkluderas.

Exempel på frågeställning där tredje huvudkomponenten fokuserats: Vilka

insatser är effektiva för att öka motivation och attityder för icke-rökande.

4. Vilka studiedesigner som ska ingå bör anpassas till frågeställning och utfallsmått. Kanske

kan antalet studiedesigner begränsas? I de fall flera olika typer av designer accepteras bör

man vara noga med att specificera dessa och varför just dessa inkluderas. Denna diskussion

klargör behov av kompetens och koncensus i vetenskapssyn inom arbetsgruppen.

Exempel på frågeställning där fjärde huvudkomponenten fokuserats: Vilka

är resultaten av före-efter studier om policyförändringar t.ex. begränsningar i

tillgång på cigaretter eller ökning av rökfria miljöer?

Undvik onödig begränsning

När en sammanställning över redan existerande kunskapssammanställningar ska göras bör

man inte i onödan begränsa sin frågeställning eftersom man riskerar att viktiga kunskapsöversikter

inte kommer med i sökningen. T.ex. kan val av en alltför snäv åldersgrupp leda till att

översikter utesluts. För att fånga upp alla relevanta kunskapsöversikter bör frågeställningen

vara allmän och vid.

När alla komponenter i frågeställningen fastställts kan de användas till att precisera sökstrategin.

I samband med testning av sökstrategin kommer frågeställningen eventuellt att

behöva justeras. Detta är naturligt, men en större förändring av frågeställningen i efterhand

bör undvikas. Annars finns risken att man läser intressanta artiklar som genererar helt nya

aspekter på frågeställningen som inte är relevant för det som egentligen skall undersökas.

15


Tidsåtgång

Det är viktigt att man ägnar god tid åt att formulera sin frågeställning. Att i ange exakt tidsåtgång

är av förklarliga skäl omöjligt. Alla de som skall arbeta med kunskapsöversikten bör

noga diskuterar formuleringen av frågeställningen.

I detta läge är det också viktigt att bilda en referensgrupp för sammanställningen. Den bör

bestå av experter inom fältet och representanter för målgruppen, dvs. folkhälsoarbetare i

lokala organisationer. Referensgruppens uppgift är att hjälpa till att identifiera relevant litteratur,

speciellt grå litteratur, samt bedöma och framförallt föreslå förändringar i den slutliga

sammanställningen av kunskapsöversikter.

16


3. Litteratursökning

Huvudsakliga steg i litteratursökningsprocessen:

1. Skapa en sökstrategi

2. Sökning i databaser speciellt sammanställda för redan gjorda kunskapsöversikter

(ej originalstudier).

3. Sökning i databaser som till största delen innehåller originalstudier men

även kunskapsöversikter.

4. Sökning efter fler översikter i referenslistor, i grå litteratur, på Internet

och i register över pågående forskning.

5. Efter dessa steg har man en lång lista av referenser och sammanfattning/

abstracts över kunskapsöversikter.

6. Utifrån sin frågeställning väljer man från ”långa listan” de översikter man

uppfattar som mest relevanta.

7. De referenser som då kvarstår hamnar på ”korta listan”. Alla dessa beställs

som hela artiklar från bibliotek.

8. Dessa artiklar skall läsas och kvalitetsgranskas enligt ett uppställt protokoll

(se appendix 1.) Även i detta steg kan man eventuellt upptäcka att

vissa artiklar inte alls överensstämmer med frågeställning eller inte håller

tillräckligt hög kvalitet. Dessa utelämnas men noteras i speciell tabell

inklusive orsaken till utelämningen.

Att skapa en sökstrategi

Man måste ha en strategi för hur man skall leta efter relevant forskning inom området – en

sökstrategi. Strategin skall specificera vilka databaser och andra källor som skall sökas igenom,

samt vilka sökord och söksträngar (kombinationer av sökord) som skall användas.

Formuleringen av en sökstrategi baseras på de huvudsakliga komponenterna i frågeställningen,

som t.ex. målgrupp, typ av intervention, studiedesign, utfallsmåtten (se kapitel 2).

Resultatet av en första sökning (pilot av sökstrategi) kan sedan leda till att man förbättrar

sökstrategin. Det är mycket viktigt att man under detta arbete noga noterar vilka sökord man

använder, i vilken kombination och vilka databaser som använts. Om detta inte görs kommer

man snart att börja förväxla och dubblera sökningarna. Den slutliga sökstrategin skall så

småningom beskrivas i slutrapporten.

Generellt gäller att strategin och sökorden kommer att påverkas av hur man formulerat sin

frågeställning. Det är viktigt att specificera frågeställningen (se kapitel 2) för att underlätta

formulering av sökstrategin. Det kan vara riskabelt att söka på bara utfall. Utfallet kan ha

beskrivits på många olika sätt, eller det kanske inte finns omnämnt i sammanfattningen eller

17


land sökord (där sökmotorn letar), även om det har använts och mätts i studien. På grund av

detta bör man inte prioritera sökningar på utfall. Det kan dock användas när/om man behöver

avgränsa ett område där man funnit väldigt många studier. Just inom folkhälsoområdet och

interventionsstudier är det vanligt att man använder sig av termer såsom ’outcome and process

assessment’, ’program effectiveness’, och ’program evaluation’.

I Appendix 2 (Kelly et al., 2002) finns beskrivet och kategoriserat ett antal grundläggande

sökord vilka man kan utgå från när man skapar sin sökstrategi.

När man söker speciellt efter redan gjorda kunskapsöversikter skall man i sin söksträng alltid

inkludera ordet ”review”, annars riskerar man att också få med alla relevanta originalstudier.

Det är också lämpligt att inkludera orden ”systematic review” och ”meta analysis”

Att söka på endast ämnesområde är en annan form av sökstrategi. En sådan strategi fokuserar

på det aktuella ämnet i frågeställningen. Det kan t.ex. vara en speciell form av intervention

(är skolbaserade tobakspreventionsprogram effektiva?), ett speciellt hälsoområde (vad fungerar

bäst för främjande av säker sex?), eller ett speciellt utfall (vilka interventioner reducerar

risken för cykelolyckor?).

För vissa frågeställningar kan en sökning på endast ämnesområde ge en större chans att finna

alla relevanta reviews. En annan fördel är att när man gör kunskapsöversikter av interventioner

inom folkhälsoområdet kan det vara viktigt att hitta, förutom studier gällande effektivitet,

studier som svarar på frågor om t.ex. interventionerna är lämpliga för en speciell målgrupp,

om det funnits speciella omständigheter som påverkat interventionerna, vad som kanske

orsakat interventioner som inte fick avsedda effekter, svårigheter med generalisering till andra

populationer och arenor, etc. Om man då använder sig av en sökstrategi som endast betraktar

studier som mäter effektivitet kan man lätt missa studier som inkluderar annan viktig information.

Nackdelen med en sökstrategi som utgår från endast ämnesområde är att den antagligen

kommer att ha väldigt låg sensitivitet, m.a.o. endast en mycket liten del av alla de studier man

funnit kan till slut bedömas som relevanta för inkludering i kunskapsöversikten.

Vi rekommenderar en testsökning som ger en uppskattning av hur många översikter som

finns inom ett speciellt område. Om man t.ex. har bestämt sig för att inkludera även ickeengelskspråkig

litteratur och anpassar sökningen efter detta kan man också få en uppfattning

om hur mycket som finns på andra språk och hur man i så fall ska handskas med översättningar.

Pilotsökningen bör förslagsvis göras i de större databaserna, m.a.o. i de databaser där man

med största sannolikhet kommer att finna relevanta översikter. Se tabell 2 för lista över databaser

som inkluderar endast redan gjorda översikter.

Generellt gäller att man med fördel bör samarbeta med en bibliotekarie som är kompetent

inom området.

18


Det är viktigt att begränsa sin sökning. Har man inte tid eller möjlighet för översättningar

bör man i sökstrategin lägga in en språkbegränsning. Ett minimum är dock att man söker

svenska, norska, danska och engelska studier. En annan begränsning kan gälla tidsperioden,

t.ex. hur långt tillbaka i tiden man skall söka information. Vissa databaser, t.ex. Medline

innehåller studier från 1960-talet. Psychinfo/LIT startade dock inte förrän 1987. Man bör

också sätta ett slutdatum för när man inte längre ska söka information. Eftersom de flesta

databaser kontinuerligt uppdaterar sin information finns alltid chansen att man kan hitta något

nytt som är relevant för kunskapsöversikten. En rekommendation kan vara att man slutar leta

efter mer information när man börjar arbeta med frågan om vilka studier som skall inkluderas

i översikten.

Var man söker information

När sökstrategin definierats görs sökningen i första hand i databaser för kunskapsöversikter

(reviews) och i andra hand i andra relevanta databaser. Health Development Agency i England

föreslår den lista på databaser för kunskapsöversikter som visas i tabell 2 (Kelly et al.,

2002). Denna lista har reviderats för aktualitet samt kompletterats och utökats med databaser

relevanta för svenska förhållanden.

Vid sökning i databaser för reviews är det viktigt att inte ha en alltför snäv sökstrategi. Det är

ofta tillräckligt att söka på ett ämnesord för den intervention och den population som man

intresserar sig för. Får man inga träffar bör man bredda sökningen ytterligare för att finna

reviews som finns i närheten av ens intresseområde.

Tabell 2. Lista på systematiska och andra databaser för kunskapsöversikter.

Genomförda kunskapssammanställningar

Cochrane Library: Cochrane Database of Systematic Reviews


DARE http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm

Center for Disease Control CDC Community Guide


NICE web page (published appraisals)

HSTAT

Evidence Base 2000, Health Development Agency, London

Evidence for Policy and Practice Information Co-ordinating Centre (EPPI-Centre),

University of London

The Combined Health Information Database (CHID), National Institute of Health and

Centers for Disease Control and Prevention

SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering

19


Tabell 3. Pågående arbete med kunskapsöversikter

20

Databaser som inkluderar pågående kunskapsöversikter

CCTR (Cochrane Library)

Controlled Clinical Trials

När man har uttömt databaserna ovan bör man gå vidare till andra vetenskapliga databaser.

Här följer en kort beskrivning av de databaser som är mest tillämpliga på det sjukdomsförebyggande

och hälsofrämjande området (Medin & Alexandersson, 2000):

PsycINFO (avgiftsbelagd). (http://www.apa.org/psycinfo/) I denna databas finner man

framförallt psykologisk och beteendevetenskaplig litteratur. Många databaser överlappar till

viss del, så här kan man också finna viss medicinsk, farmakologisk och lingvistisk litteratur,

samt artiklar inom det vårdvetenskapliga området. I PsycINFO finns över 1500 tidskrifter

representerade och på många olika språk. Databasen uppdateras varje månad. Referenser till

böcker och bokkapitel finns dock endast på engelska. Databasen startades 1987 och ges ut av

APA (American Psychological Association i USA).

Medline/PubMed (avgiftsfri). (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/)

Databasen Medline täcker i huvudsak medicinsk litteratur. Här finns över 4000 av de mest

ledande tidskrifterna i världen. Medline uppdateras varje vecka och är sökbar från 1966 och

framåt. National Library of Medicine (NLM) i Washington, D.C., USA ansvarar för utgivningen.

Social Sciences Citation Index (SSCI, avgiftsbelagd). (http://www.isinet.com/isi/products/

citation/ssci/) Denna databas kan karaktäriseras som tvärvetenskaplig och inkluderar samhälls-

och beteendevetenskaplig litteratur från 1986. Den bevakar över 3600 tidskrifter. Den

produceras av Institute for Scientific Information.

Endast referenser till artiklar ges (ej fulltext). Det är också ett citationsindex, d.v.s. man kan få

information om vem som skrivit om ett speciellt ämne samt vilka andra författare som citerat

dennes artiklar.

ERIC (Educational Resources Information Center, avgiftsfri). (http://www.eric.ed.gov/

searchdb/searchdb.html) Här återfinns främst utbildningslitteratur i form av vetenskapliga

artiklar, böcker, konferensrapporter. ERIC startades 1966 och innehåller idag över en miljon

referenser. Databasen uppdateras varje månad och produceras av Cambridge Scientific

Abstracts.

Libris (avgiftsfri). (http://www.libris.kb.se/) Libris bevakar främst svensk forskning och de

svenska specialbiblioteken. Libris har över fyra miljoner referenser. Referenser till böcker och

tidskrifter uppdateras dagligen men artiklar uppdateras veckovis. Libris publiceras av Kungliga

biblioteket i samarbete med drygt 70 bibliotek.


Oberoende av vilken databas man skall söka i, tänk alltid på följande,

• läs alltid databasens innehållsbeskrivning och hjälptexter

• ta reda på ämnesbeteckningen – tvärvetenskaplig, ämnesspecifik, populärvetenskaplig.

• ta reda på databastyp – fulltext-, referens-, faktadatabas, ta reda på dokumenttyp –

tidskriftartiklar, konferensartiklar, rapporter, böcker.

• tidstäckning, uppdatering

• språklig täckning

När man sökt färdigt i alla databaser bör man gå vidare med att göra vissa kompletterande

sökningar enligt följande:

Referenslistor. Att gå igenom referenslistor i centrala översikter kan ge även fler viktiga

referenser som man kan ha missat i sin databassökning.

Att söka för hand. Det finns alltid en risk att man missar viktiga publikationer i sina

databassökningar beroende på t.ex. att den sökstrategi man lagt upp inte är optimal eller att

indexeringen i databaserna är ofullständig. Om det är möjligt bör man därför också söka för

hand i de tidskrifter som är mest relevanta för området efter publikationer som man möjligen

kan ha förbisett i databassökningen och i referenslistorna. Att söka för hand på detta sätt ger

också möjlighet att hitta de allra senaste publikationerna som ännu inte hunnits läggas in i

databaserna eller uppmärksammats i andra artiklar.

Att söka i ”grå litteratur”. Viktiga resultat kan ha publicerats i rapporter av olika slag som

inte har dokumenterats i någon databas. Annan grå litteratur kan t.ex. vara konferensrapporter,

uppsatser, fallstudier och avhandlingar. En total identifiering av all relevant grå litteratur i

ämnet är näst intill omöjlig, men en del av denna gråa litteratur finns indexerad i databaser

såsom Spriline (http://www.spri.se/spriline/infos.htm) och SIGLE (System for Information on

Grey Literature).

I detta sammanhang blir den referensgrupp man bildat mycket viktig. Oftast känner de ledande

experterna till en stor del av denna litteratur. Man kan även söka efter grå litteratur hos

olika forskningsorganisationer, professionella nätverk och organisationer, etc. Att söka efter

relevanta avhandlingar (se databasen ”Dissertation Abstracts”) och uppsatser kan vara en

ytterligare väg att finna mer information. Konferensrapporter kan ge god information om

såväl avslutad som pågående forskning inom ämnet. Även för detta finns databaser som t.ex.

”Index to Scientific and Technical Proceedings” och ”Conference Papers Index”. Vissa större

bibliotek har även kataloger över konferensrapporter. Det är dock viktigt att komma ihåg att

sammanfattningar som ges i konferensrapporter inte alltid stämmer överens med studiens

slutliga rapport. Det kan därför vara nödvändigt att kontakta författaren direkt och be om

slutrapporten innan man bestämmer sig för att inkludera informationen i kunskapsöversikten.

Forskningsregister. Olika forskningsregister har förteckningar över pågående forskning (all

forskning publiceras inte). Ett exempel på ett svenskt forskningsregister är Forskning.se

(http://www.forskning.se/om_forskningSe/default.asp). Om sökträffar på Forskning.se leder

till information från universitet, högskolor och andra forskande myndigheter och dess fullständighet

beror av forskarnas vilja att delge databasen sina fynd. Ett internationellt register är

’National Research Register’(http://www.update-software.com/National/). Även forskningsråden

registrerar all forskning de stöder. På CRD:s hemsida (Centre for Research and Dissemination)

(http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm) finns listor över aktuella forsk-

21


ningsindex och register. Man kan även hitta forskningsregister på Internet (t.ex. ”metaRegister

of Controlled Trials” vilket ”Current Controlled Trials” står för). Som nämnts tidigare bör

man först kontakta sin referensgrupp vilken troligen har en god överblick över vilka forskningsregister

som bör gås igenom.

Att söka på Internet. Internet kan ge god information om pågående och avslutad forskning,

speciellt kan man hitta information om studier som inte blivit formellt publicerade. Men att

söka på Internet kan visa sig vara en nästintill hopplös uppgift. Många av de huvudsakliga

sökmotorerna klarar inte en sofistikerad multisökning och sökningar kan ge tusentals träffar

som i sin tur måste granskas. Det går dock att söka på Internet på ett relativt systematiskt sätt

genom att använda sig av ”meta-sökmotorer” som ”Copernic” och ”Dogpile”. Ytterligare en

användbar sökmoter kallas ”Scirus” (www.scirus.com). Scirus är en sökmotor som specialiserat

sig på vetenskaplig information. Scirus har även ett filter vilket hjälper till att filtrera bort

information som inte är vetenskaplig.

Sök- och referenshanteringssystem

Att använda sig av ett referenshanteringssystem är till mycket stor hjälp för att hålla ordning på

referenser och för att på ett korrekt och enkelt sätt föra över dessa till det dokument man arbetar

i. Detta innebär att de referenser man finner i olika databaser behändigt kan föras över i elektronisk

form från databasen till det egna referensbiblioteket, antingen på ens egen hårddisk eller på

diskett. De referenser man hittat manuellt måste också manuellt föras över till referenshanteringssystemet.

Det är då viktigt att tänka på att man får med alla viktiga uppgifter. Några av de vanligaste

förekommande referenshanteringssystemen är EndNote, Reference Manager, GetaRef.

Dokumentera sökningen

Generellt gäller att hela processen från formulering av frågeställning till skrivandet av slutrapporten

skall vara tydlig för läsaren. För att läsaren skall kunna värdera resultaten är det

nödvändigt att tydligt och relativt detaljerat beskriva hur sökningen och urvalet av studier gått

till. Därför skall sökningen dokumenteras kontinuerligt och man bör även beskriva anledningar

till eventuella ändringar och tillägg i sök- och urvalsproceduren.

22

Sammanfattning av litteratursökning:

1. Det är viktigt att sökningen av tidigare gjorda översikter är omfattande

och systematisk, annars riskerar man att dra felaktiga slutsatser.

2. När man utvecklar en sökstrategi bör man arbeta tillsammans med en ITkunnig

bibliotekarie.

3. En adekvat sökning kräver att man inte enbart söker i databaser utan

också söker för hand i relevanta tidskrifter och att man tar kontakt med

specialister inom området.

4. Sökningsproceduren måste kontinuerligt dokumenteras och sökresultaten

sparas.

5. Ett referenshanteringssystem underlättar systematiken och sparar tid.


Att välja ut kunskapsöversikter

När sökningarna i de olika databaserna är färdig är det dags att välja ut de kunskapsöversikter

man tänker läsa i sin helhet. Sökningen i databaserna genererar i allmänhet en lång lista av

referenser och sammanfattningar/abstracts (långa listan). Denna lista skapas av alla referenser

som identifierats vid sökningarna. Det är viktigt att gå igenom och jämföra resultaten av

sökningarna eftersom samma referens ofta hittats i olika databaser och man därigenom riskerar

att beställa dubbletter. Två eller flera läsare går igenom sammanfattningarna och utifrån

frågeställningen beslutas vilka kunskapsöversikter som skall kvarstå (korta listan). I de fall

det finns osäkerhet eller oenighet om en referens ska inkluderas eller inte bör en diskussion

leda till ett gemensamt beslut. Båda eller alla läsare delar upp korta listan och referenser i

fulltext beställs. Läsning och bedömning av kunskapsöversikterna görs med hjälp av ett

protokoll (Appendix 1). Varje referens läses av minst två i gruppen och när olikheter i bedömningen

framkommer diskuteras aktuell artikel tills konsensus nås. Varje kunskapsöversikt

delas in i någon av de följande tre kategorierna efter att kriterier för att inkludera och exkludera

studier har fastställts. Läsningen av de beställda artiklarna kan ibland göras i två omgångar,

en första omgång för att besluta om artikeln ska inkluderas eller ej och i en andra

omgång läses de inkluderade artiklarna ytterligare en gång och protokollet fylls i.

1. Inkluderas i sin helhet

2. Inkluderas i delar eller som bakgrund till en sammanfattning

3. Utelämnas – orsak till utelämningen noteras och redovisas i tabell i bilaga.

Varje artikel som hamnat i kategori ett och två utgör grunden för sammanställningen av

kunskapsöversikter. Nästa steg i arbetet innebär att man gör en bedömning av de kunskapsöversikter

man valt ut (kategori 1 och 2) för att se om dessa kan ge ett uttömmande svar på

den frågeställning man har. Om så inte är fallet kan gruppen eventuellt besluta sig för att göra

en helt ny kunskapsöversikt, eller så kan det räcka med att man utökar sammanställningen

med nyare litteratur.

Att bedöma grå litteratur

Grå litteratur i form av rapporter från studier som inte publicerats vetenskapligt kan bedömas

på samma sätt som publicerade kunskapssammanställningar. Andra rapporter bör bedömas

gemensamt i arbetsgruppen och därefter beslutar man om resultat eller erfarenheter som

förmedlats i denna typ av litteratur skall ingå i kunskapsöversikten.

Syntes

Syftet med syntesen är att summera data och kunskaper från kunskapsöversikterna. I många

fall är det inte möjligt att sammanfatta resultaten på ett kvantitativt sätt så att ett medelvärde

av resultaten skapas (metaanalys) eftersom de ingående översikterna kan skilja sig väsentligt i

fråga om metod och antal bedömda studier. Om sammanställningen gäller ett fåtal kunskapsöversikter

kan en syntes bestå av en berättande sammanfattning där de ingående översikterna

beskrivs.

23


En tabellering av undersökta effekter, antal ingående studier, tidsperiod och metod underlättar

läsarens förståelse av syntesen. En sådan tabellering är en utmärkt startpunkt för syntesarbetet

eftersom det ger en översikt över de sammanfattade resultaten. Tabellerna bör redovisas efter

typ av intervention så att varje interventionstyp redovisas enskilt i en tabell. I samband med

att dessa tabeller färdigställs bör man gå igenom och jämföra vilka originalstudier de inkluderade

översikterna baseras på. En redovisning av i vilken mån översikterna baseras på samma

originalstudier bör ingå i syntesen. Om det i en sådan genomgång framgår att någon eller

några originalstudier tycks särskilt viktiga för flera kunskapsöversikter bör dessa listas så att

läsaren kan finna dem.

I syntesen bör det framgå vilka av de översikter som medtagits som utgör bakgrundsmaterial,

vilka som ingår i syntesen och vilka som uteslutits samt skäl till detta. En generell sammanfattning

av de ingående översikterna bör avsluta syntesen och utgöra sammanställningens

slutsats.

Några bra exempel på sammanställningar av redan existerande kunskapsöversikter är en

rapport från Universitetet i York och dess Center for Research and Dissemination som behandlar

förebyggande av rökning bland ungdomar (University of York, CRD, 1999) och ett

par rapporter från The Effective Public Health Practice Project, Hamilton, Canada. De senare

handlar dels om effektiviteten hos skolbaserade interventioner för tonåringars riskbeteende

(Thomas et al. 1999) och dels om effektiviteten i skolbaserade strategier för primärprevention

av fetma hos ungdomar (Micucci et al. 2002).

Tidsåtgång

Att skapa en sökstrategi för redan gjorda kunskapsöversikter uppskattar vi tar cirka en dag.

Vidare räknar vi med cirka en dag för att gå igenom de databaser vilka inkluderar endast

översikter och ytterligare en dag att söka igenom övriga databaser. Detta arbete görs med

fördel gemensamt av de som ska värdera litteraturen och tillsammans med en biblotekarie.

När detta är klart skall man välja ut och beställa de översikter som man ska läsa i full text.

Detta räknar vi med kräver en hel arbetsdag för dem som senare ska läsa artiklarna. Den mest

tidskrävande delen är genomläsning och bedömning av de översikter man beställt. Här rekommenderar

vi att minst två läser och gör bedömningar (enl. protokoll) oberoende av varandra.

För varje översikt bedömer vi att det krävs cirka 3-4 timmar för genomläsning och kvalitetsbedömning.

Detta innebär att den totala tiden för läsning och bedömning beror på hur

många översikter som inkluderas. Under läsningens gång identifieras ofta ytterligare artiklar i

referenslistor som också ska beställas och bedömas vilket förlänger arbetet.

Ytterligare ett par dagars arbete får man räkna med för att arbeta fram den syntes som beskrivits

ovan.

24


4. Rapporten och spridning av resultaten

Rapportens nyckelfrågor:

• Det sätt på vilket rapporten är skriven och formulerad kommer att påverka

sättet resultaten tas emot, uppfattas och används. Rapportering

skall vara klar och koncis samt bygga på behoven hos målgruppen för

rapporten.

• Sammanfattningen är mycket viktig när det gäller att få läsarens uppmärksamhet.

Därför skall sammanfattningen innehålla tillräckligt mycket

information så att läsaren snabbt kan bedöma slutsatsernas nytta och

trovärdighet.

• Den huvudsakliga texten i rapporten bör beskriva det systematiska/vetenskapliga

tillvägagångssättet för översikten. Metoderna skall beskrivas i

relativ detalj. Resultaten skall redovisas utifrån lämpliga mått och

beskrivningstermer gällande översiktens/studiernas effektivitet och processer.

• Beslutsfattare och praktiker har ofta inte tid att läsa rapporten i sin helhet.

Därför bör diskussionsavsnittet och slutsatserna skrivas på ett sådant

sätt att det är tydligt att de utgår från översiktens resultat och inte på

spekulationer.

Att skriva rapporten är en integrerad del av hela arbetet med sammanställningen av kunskapsöversikten.

Skrivandet måste ha som utgångspunkt att texten skall vara lättillgänglig och

informativ. En klar och tydlig slutrapport gör det möjligt för läsaren att bedöma nyttan och

kvaliteten på materialet och om den kan användas som ett beslutsunderlag. För att kunna

skapa olika versioner av rapporten är det dock viktigt att slutrapporten är så gedigen och

uttömmande som möjligt. En mängd olika format kan tänkas för rapporten. Detta styrs av

vilken målgruppen är och dess behov och önskemål. Ofta har man flera olika versioner av

slutrapporten, t.ex. vetenskapliga artiklar, texter på webben, populärvetenskapliga sammanfattningar,

etc. Här följer ett förslag på struktur för rapporten (efter Kahn et al. 2001).

25


26

Förslag på rapportens struktur och upplägg

Titel & författare

Sammanfattning

• Inledning (sammanhang)

• Syfte/mål

• Metoden/tillvägagångssättet (datakällor, urvalskriterier, kvalitetsbedömning,

dataextraktion)

• Resultat (datasyntes)

• Slutsatser

Huvudsaklig text

• Bakgrund

• Frågeställning/ar

• Granskningsmetoder (hur gick man tillväga)

• Datakällor och sökstrategi

• Urvalskriterier (inklusions- och exklusionskriterier)

• Kvalitetsbedömning av översikterna

• Dataextraktion

• Syntes

Information om inkluderade och exkluderade översikter

Resultat av översikten

• Huvudsakliga slutsatser om metoderna

• Tillförlitlighet eller uppskattning om hur ”robusta” resultaten är

Diskussion (tolkning av resultaten)

Slutsatser

• Eventuella rekommendationer till beslutsfattare och praktiker

• Förslag till fortsatt forskning

Tack till bidragsgivare

Eventuellt jäv

Referenser

Bilagor


Rapportens titel och författare

Rapportens titel bör vara koncis men informativ. Målet ska vara att snabbt få läsarens uppmärksamhet

och väcka intresse för fortsatt läsning. Därför kan man med fördel inkludera

översiktens huvudsakliga resultat i titeln. Det är dock viktigt att tänka på att man inte överdriver

resultaten i titeln vilket är risken när man måste vara både kort och koncis men samtidigt

informativ. Klargör vid planeringen vilka som skall vara medförfattare.

Sammanfattningen

Informationen i sammanfattningen skall precis som titeln fånga läsarens uppmärksamhet men

den skall också ge läsaren möjlighet att snabbt få en uppfattning av översiktens kvalitet samt

till vilken grad resultaten är praktiskt användbara. Som en tumregel kan man säga att sammanfattningen

inte bör överstiga 1000 ord. Sammanfattningen är rapportens viktigaste del

eftersom många inte läser mer än just sammanfattningen (möjligtvis även rapportens slutsatser

och rekommendationer). Därför bör man tänka på att inte skriva sammanfattningen med

ett alltför tekniskt innehåll utan istället beskriva översikten på ett klargörande sätt, dock utan

att överdriva resultatens betydelse.

Vidare bör sammanfattningen skrivas på ett strukturerat sätt. Den bör ha separata sektioner

som summerar innehållet i översikten. På detta sätt låter man läsaren dra egna slutsatser om

genomförande, resultat och slutsatser. I inledningen bör börja med att redogöra för

frågeställningens betydelse. Nästa sektion, syfte/mål skall beskriva själva huvudfrågeställningen

och eventuella sekundära frågeställningar. I metoddelen redovisas de datakällor

man använt sig av, vilka kriterier man använde sig av för att välja ut studier, studiekvalitetskriterier

och dataextraktion. Resultatdelen bör lyfta fram de huvudsakliga resultaten

(kvantitativa och/eller kvalitativa). Slutsatserna bör vara direkt relaterade till resultaten. I

slutsatserna bör man även beskriva resultatens praktiska användbarhet. Avsluta gärna med

rekommendationer om hur forskning bör framskrida inom området när kunskapsluckorna är

uppenbara.

Huvudsaklig text

Bakgrundsinformation. Behovet av samanställningen bör beskrivas genom att man diskuterar

problemområdet (frågeställningen). Historiska, sociala, ekonomiska och andra relevanta

perspektiv kan användas för att beskriva behoven hos folkhälsoarbetare och politiker som i

sitt arbete skall använda sig av resultaten. För att bygga vidare på grunden för översikten kan

man beskriva målgruppen i relation till problemet, tidigare använda eller kända metoder/

åtgärder och relevanta effekter.

Frågeställningen. Frågeställningen och eventuella sekundära frågeställningar skall beskrivas

i detalj utifrån population/målgrupp, interventioner, utfall och forskningsdesign (studieupplägg).

Granskningsmetoder. De metoder/tillvägagångssätt som använts beskrivs i de sektioner som

handlar om sökningsproceduren och sökstrategier, inklusions- och exklusionskriterier, dataextraktion,

syntes och analys av olikheter mellan översikterna/studierna. Här bör man även

27


eskriva de ändringar som gjorts i protokollet under processens gång. En bra utgångspunkt

för hur man skriver detta avsnitt är att tänka på att det skall finnas tillräckligt mycket information

så man kan återupprepa hela processen på ett någorlunda likartat sätt.

Detaljer om inkluderade och exkluderade översikter/studier. Detaljer om urvalsprocessen

skall noga rapporteras. Man kan använda ett flödesdiagram. En lista över de översikter/studier

som exkluderats skall också redovisas. Om det är möjligt bör anledning till exklusion också

inkluderas här. Detta kan med fördel läggas som en bilaga.

Resultat. Resultaten skall rapporteras kortfattat. Kvantitativa data kan beskrivas i tabellform

med en beskrivande sammanfattning. De viktigaste huvuddragen i översikterna skall också

rapporteras här. Detta skall inkludera de målgrupper, interventioner och utfall som varit

aktuella i översikterna. Information om studiedesign och andra kvalitetsaspekter kan också

ges i tabellform. Visserligen är det tidskrävande att arbeta fram dessa tabeller och grafer men

utan dessa är det näst intill omöjligt för läsaren att förstå resultaten.

Diskussion. Ofta vänder sig läsaren till diskussionsavsnittet för att få hjälp med tolkningen av

resultaten. Diskussionsavsnittet ska just bygga på resultatdelen och framförallt tolka och

diskutera den praktiska användbarheten av resultaten.

I diskussionen skall man inkludera resonemang om de kvantitativa resultatens validitet,

möjliga systematiska fel, styrkan i bevisen, resultatens implikationer för positiva och/eller

negativa effekter och förväntade kostnader. Att kombinera detta resonemang med resultat från

de kvalitativa aspekterna av översikterna/studierna hjälper till att skapa en helhetsbild som

läsaren lättare kan dra egna slutsatser från.

En särskild diskussion bör föras kring resultatens generaliserbarhet. Hälsofrämjande arbete är

så gott som alltid en effekt av sitt sammanhang/kontext och dess normer och värderingar, de

personer som är involverade, de organisatoriska och finansiella möjligheterna, etc. Det är

därför av största vikt att lyfta fram detta i diskussionen för att ytterligare förtydliga att en

kopiering av ett framgångsrikt projekt i ett visst sammanhang inte nödvändigtvis innebär

framgång i ett annat. Utifrån detta bör man vidare diskutera vilka grundläggande komponenter

i de refererade framgångsrika projekten som kan vara den ”minsta gemensamma nämnaren”

eller den ”aktiva ingrediensen”.

Som avslutning på diskussionsavsnittet bör man föra ett resonemang kring slutsatserna. I kunskapsöversikter

av mer kvantitativ och experimentell art brukar man i slutsatserna inkludera

rekommendationer som bygger på en gradering av bevis som i sin tur bygger på styrkan i

studiedesignen, effekter (inkl. effektstorlek), etc. I den typ av kunskapsöversikter som rör

hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aktiviteter är detta svårt att göra.

På grund av det faktum att de olika översikterna utgår från olika många originalstudier försvåras

en kvantitativ jämförelse i bevisstyrka. Istället rekommenderar vi en beskrivning av mer

kvalitativ och beskrivande karaktär som eventuellt kan leda över i någon form av försiktiga

rekommendationer. Dessutom är det så gott som omöjligt att göra en sammanställning av

översikter (review of reviews) av kvantitativa jämförelser eftersom man t.ex. inte kan gå

tillbaka till alla originalstudier som refereras (teoretiskt möjligt men praktiskt oerhört krävande).

28


Sammanfattning av huvudpunkterna i diskussionsavsnittet:

• Sammanfattning av de huvudsakliga resultaten

• Styrkor och svagheter med översikten

– Uppskattning av översiktens kvalitet

– Denna översikts relation till eventuella andra översikter, speciellt

vad gäller skillnader i kvalitet och resultat

• Vad innebär resultaten

– Styrkor och svagheter av de bevis som är inkluderade i översikten

– Riktning och styrka av de effekter man funnit i de studerade

översikterna/originalstudierna

– Tillämpning av översiktens resultat

• Rekommendationer

– Praktiska implikationer för folkhälsoarbetare och politiker

– Obesvarade frågor och identifiering av vidare forskning

Tack till bidragsgivare. De allra flesta översikter innehåller bidrag från många olika personer

och organisationer, t.ex. vad gäller litteratursökning, datainsamling, redigering, genomläsning.

Det är en god sed att dessa människor nämns samt vilken typ av hjälp de bidragit med.

Referenser och bilagor. Det är viktigt att referenser anges korrekt och fullständigt. Som

nämnts tidigare är det till stor hjälp att använda sig av ett referenshanteringssystem (se sid.

18). Det finns ett antal olika internationellt accepterade citeringsstilar (t.ex. APA, Vancouver

etc.). I samhällsvetenskaplig litteratur är APA den vanliga citeringsstilen medan man inom

medicinsk litteratur vanlige använder Vancouver. Exakt hur APA citeringsstil skall användas

kan man läsa om i American Psychological Associations (APA) publikationsmanual, (1994)

medan Vancouver citeringsstil beskrivs i (http://www.library.soton.ac.uk/infoskills/

vancouver.shtml). För övrigt bör man även ha en lista på såväl inkluderade som exkluderade

översikter. Dessa kan med fördel läggas som bilagor. I bilagor kan man också lägga beskrivningar

på de fulla sökstrategierna, rådata om de inkluderade studierna och annan relevant

information.

Kritisk läsning av rapporten.

Expert- eller referensgruppen som eventuellt bildats kring översikten/rapporten bör kritiskt

läsa igenom rapporten innan publicering. Dessa bör då kommentera rapporten utifrån kvalitet

och fullständighet.

29


Spridning av resultaten

Marknadsföring och spridning av resultaten och rapporten måste så långt som möjligt anpassas

till varje målgrupp. För att detta skall fungera så smidigt som möjligt är det viktigt att

representanter från målgruppen finns representerade i referensgruppen för kunskapsöversikten.

På så sätt kan målgruppen hela tiden följa arbetet och tydliggöra behoven och därmed

utformningen av rapporten. Det är uppenbart att man inte kan presentera samma resultat på

samma sätt till alla målgrupper. I många fall bör man överväga en vetenskaplig publicering av

sammanställningen efter bearbetning av originalrapporten. Sammanfattningsvis innebär detta

att marknadsföring och spridning kommer att variera från kunskapsöversikt till kunskapsöversikt

samt att dessa bör vara skräddarsydda efter projektets syfte och målgrupp. Exempel på

spridningssätt är direktreklam till nätverk för målgruppen, annonsering i fackpress,

pressreleaser och recensionsexemplar till ett antal utvalda tidskrifter samt marknadsföring via

hemsidor. Det är också att rekommendera att man även följer upp/utvärderar själva spridningen

av rapporten.

Tidsåtgång

Man kan uppskatta cirka en till två veckors arbete för att färdigställa en preliminär rapport

(råmanuskript) som sedan skall kritiskt granskas av referensgruppen. Efter synpunkter från

dessa bedömare är vår uppskattning att man behöver ytterligare cirka en vecka eller två för

inarbetning av dessa synpunkter samt för layout och liknande. Skall flera versioner av rapporten

framställas får man beräkna ytterligare tid för detta.

30


Referenser

American Psychological Association. (1994). Publication Manual of the American

Psychological Association (4th ed.). Lancaster, Lancaster Press, Inc.

Clarke, M. & Oxman, A. D. (Eds). Cochrane´s Reviewers Handbook 4.1.4 [updated October

2001]. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated quaterly.

Dellve, L., Reichenberg, K. & Hallberg, L.R-M. (2001). Parents’ coping with asthma. Scandinavian

Journal of Disability Research, 2(2), 100-113.

Guidelines for the preparation of review protocols. (Version 1.0: January 1, 2001). The Campbell

Database Systematic Reviews. The Campbell Collaboration Steering Committee. [http://

campbell.gse.upenn.edu/papers/c2_protocol_guidelines.pdf]

Hallberg, L.R-M. (2002). Kvalitativ metod i folkhälsoforskning. Socialmedicinsk tidskrift, 79,

42-48.

Hallberg, L.R-M. & Jansson, G. (1996). Women with noise-induced hearing loss: an invisible

group? British Journal of Audiology, 30, 340-345.

Jackson. S. F., Edwards, R. K., Kahan, B., & Goodstadt, M. (2002). An assessment of the

methods and concepts used to synthesize the evidence of effectiveness in Health Promotion: A

review of 17 initiatives. (Population and Health promotion Development Division, Population

and Public Health Branch, Health Canada).

Judd, J., Frankish, J.C., & Moulton, G. (2001). Setting standards in the evaluation of

community-based health promotion programmes - a unifying approach. Health Promotion

International, 16, 367-380.

Kahn, K. S., ter Riet, G., Glanville, J., Sowden, A. J., & Kleijnen, J. (Eds.). (2001). Undertaking

Systematic Reviews of Research on Effectiveness. CRD’s guidance for those carrying out

or commissioning reviews. (CRD Rep. No. 4 2 nd ed.). York: University of York, NHS Centre

for Reviews and Dissemination.

Kelly, M., Swann, C., Killoran, A., Naidoo, B., Barnett-Paige, E., & Morgan, A.(2002) Starter

paper: methodological problems in constructing the evidence base in public health.

Unpublished manuscript, HDA, London.

Kilhlén, E. & Lantz, A. (2000). Vägar till teknisk vetenskaplig information (2. reviderad

upplaga). Linköpings Universtitetsbibliotek [http://www.bibl.liu.se/utbildning/TGV/

Tgv.htm].

Larsson, S. (1994). Om kvalitetskriterier i kvalitativa studier. In B. Starrin, P-G Svenson (red)

Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Lund: Studentlitterartur, 163-189).

Medin, J., Alexandersson, K. (2000). Begreppen Hälsa och hälsofrämjande – en litteraturstudie.

Lund: Studentlitteratur.

31


Micucci, S., Thomas, H. and Vihra, J. (2002). The effectiveness of school-based strategies for

the primary prevention of obesity and for promoting physical activity and/or nutrition, the

major modifiable risk factors for type 2 diabetes: a review of reviews. The Effective Public

Health Practice Project, Ontario Ministry of Health. (http://www.city.hamilton.on.ca/sphs/

ephpp/ephppSumRev.htm)

Nutbeam, D. (2000) Health promotion effectiveness – The question to be answered. In The

evidence of health promotion effectiveness. Shaping public health in a new Europe. A report

for the European commission by the International Union for Health Promotion and

education, part two, evidence book. 2 nd ed (pp. 1-28), Brussels – Luxembourg: ECSC-EC-

EAEC.

Ottawa Charter for Health Promotion. Health promotion. (1986), 1(4): iii-v.

Statens Beredning för medicinsk utvärdering. (2001). Medicinsk utvärdering. Stockholm:

SBU, Opublicerat manuskript som kan beställas från SBU.

University of York. Centre for Research and Dissemination. (1999). Preventing the uptake of

smoking in young people. Effective Health Care, 5, 1-12.

Thunberg, KA., Carlsson, SG. & Hallberg, L. R-M. (2001). Health care professionals’ understanding

of chronic pain: a grounded theory study. Scandinavian Journal of Caring Sciences,

15, 99-105.

Thomas, H., Siracusa, L., Ross, G., Beath, L., Hanna, L., Michaud, M., Moore, P., Partington,

B., Tober, J., Voorberg, N., & Brunton, G. (1999). Effectiveness of school-based interventions

in reducing adolescent risk behaviour: systematic review of reviews. The Effective Public

Health Branch, Ontario Ministry of Health. (http://www.city.hamilton.on.ca/sphs/ephpp/

ephppSumRev.htm)

Zaza, S., Wright-De Agüero L. K., Briss, P. A, Truman, B. I., Hopkins, D. P., Hennesy, M. H.,

Sosin, D. M., Anderson, L., Carande-Kulis, V. G., Teutsch, S. M., & Pappaioanou, M. (2000).

Data collection instrument and procedure for systematic reviews in the guide to community

preventive services. American Journal of Preventive Medicine, 18, 44-74.

32


Appendix 1

Instruktioner till kvalitetsprotokoll för kunskapssammanställning

Allmänt gäller att så mycket som möjligt av viktiga noteringar ska finnas

med i protokollet. Använd gärna marginalerna för att ange sidhänvisningar

till artikeln för att lättare hitta dessa vid diskussioner om protokollen.

34

1. Ange de olika typer av interventioner som tas upp i kunskapsöversikten

2. Vad har artikelförfattaren själv benämnt sin översikt? Oftast finns det med i titel eller i

sammanfattning.

3. Det är viktigt att snabbt bedöma om denna kunskapsöversikt är relevant för

kunskapsöversiktens frågeställning. Oftast framgår artikelns inriktning i syftet. Om det

visar sig att artikeln har en inriktning som inte överensstämmer med Din frågeställning

är det inte relevant att fortsätta.


Appendix 1. Kvalitetsprotokoll för kunskapssammanställningar

Fullständig referensangivelse (författare, titel, publikation):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

1. Lista ämnesområde(n) som kunskapsöversikten behandlar

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Beskrivs artikeln bäst som:

Systematic review?

Meta-analyses?

Synthesis?

Literature review?

Other review? (specificera)

3. Är artikelns huvudsakliga inriktning mot:

Effectiveness of intervention

Causality

Monitoring & surveillance trends

Cost

Inequalities

Participation and/or empowerment components

Other (specificera)

35


4. –

5. Det är viktigt att vara uppmärksam på vilka populationer som har inkluderats i de olika

kunskapssammanställningarna.

Många insatser (interventioner) kan ha mer än en komponent. Det är vikigt att man är

klar över vilka interventioner som studeras i kunskapsöversikten. Man kan skilja mellan

• Informationsspridning. T.ex. interventioner som syftar till att påverka kunskap,

attityder och normer. Metoderna kan t.ex. vara massmedieinsatser eller undervisning

i klassrum eller på andra arenor.

• Inventioner som syftar till att förändra beteenden.

• Förändring av psykisk eller social miljö.

• Interventioner som syftar till att förändra lagar, regler eller förordningar (policy)

Utfallsmåtten (effektmått) skall noga noteras. Även dessa kan vara fler än ett. Det kan

röra såväl hälsoutfall som bestämningsfaktorer, liksom policyåtgärder.

36

6. Ofta framgår detta i den tabellerade översikten över orginalstudierna. Är detta så pass

tydligt och fullständigt beskrivet att Du kan ge ett relativt entydigt svar på fråga 6?

7. och 8. Anger man vilka språk som man inkluderat i sökningen av litteratur?

9. För beskrivning av de olika aspekterna i denna fråga se tidigare text i denna handbok.

10. Refereebedömt publicerat material innebär att artikeln är publicerad i en vetenskaplig

tidsskrift där allt material måste bedömas av ett antal experter inom området innan materialet

får publiceras i tidskriften. Icke-Refereebedömt publicerat material tillhör ofta

det vi kallar ”grå litteratur”.


4. Har kunskapsöversikten en klar och tydlig frågeställning?

5. Behandlas följande i texten:

Den för översikten preciserade populationen?

_______________________________________________

Insatserna?

_______________________________________________

Utfallen?

_______________________________________________

6. Om frågeställningen är klar och tydlig, är

kunskapsöversikten skriven på ett sådant sätt att läsaren själv

kan bedöma följande frågor:

Bevisens styrka?

Bevisens svagheter?

Saknas viktig information om bevis ?

Bevisens aktualitet?

7. Försöker man identifiera all engelskspråkig litteratur?

8. Tar författarna av kunskapsöversikten hänsyn till ickeengelskspråkigt

material?

9. Beskriver man ordentligt:

Genomsökta databaser

Om ja, vilka: ____________________________________

Sökta år

Om ja, vilka: ____________________________________

De referenser man följt upp

Om ja, hur många ligger till grund för analysen: ___________

Experter man konsulterat

Sökt grå litteratur

De söktermer och strängar man använt

De inklusionskriterier man använt

Vilket material man exkluderat

Om dataextraktionen genomfördes på ett

systematiskt sätt

De kvalitetskriterier man använt för att bedöma

originalstudierna

10. Är originalstudierna hämtade från:

Refereebedömt publicerat material

Inte refereebedömt publicerat material

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

37


11. Potentiella systematiska fel innebär i korthet att man inte mäter det man avser att mäta.

Det är viktigt att författarna av översikten gått igenom eventuella systematiska felkällor i

originalstudierna och redovisat detta på något sätt. Om så har skett skall detta beskrivas

(se fråga 11b).

12. Dubbelpublicering innebär att samma data från en studie publicerats i flera olika artiklar i

olika tidskrifter. Risken innebär då att man i översikten fångar in och redovisar samma

studier som två eller fler olika studier. För nästa delfråga: Om någon av författarna av

översikten själv har varit med och skrivit en artikel som ingår i översikten bör det framgå

hur man hanterat detta jäv vid bedömningen av dess kvalitet.

13. Har man vägt in systematiska fel eller jäv när man sammanställt bevisen eller dragit sina

slutsatser?

14. Utgår författarna från någon form av teoretisk bas när de beskriver sitt studieområde eller

är översikten ”teorilös”? Samma fråga bör man försöka få en uppfattning om för de

rapporterade originalstudierna. Detta förutsätter dock att författarna till översikten tar upp

det senare. Om översikten t.ex. handlar om tobaksprevention bland unga människor bör

man t.ex. leta efter teorier som söker beskriva förutsättningar för beteendeförändringar

hos unga människor.

15. I hälsofrämjande insatser/interventioner finns vissa grundläggande komponenter som

särskiljer dessa insatser från de sjukdomsförebyggande. Har man i översikten inkluderat

dessa aspekter och i så fall hur? Läs gärna mer om dessa komponenter och

hälsofrämjande arbete i Medin J & Alexandersson, K. (2000) ”Begreppen Hälsa och

Hälsofrämjande – en Litteraturstudie. Studentlitteratur.

16. Ett skattningssystem för studiernas kvalitet bör vara definierat i översikten. T.ex. vilka

studier man skattat med låg, medel respektive hög kvalitet och vilken grund man har för

denna skattning. Vidare är det viktigt att fler än en person bedömer varje studie för att

minimera subjektivitet.

38


11. Beskriver man i kunskapsöversikten hur man hanterat

potentiella systematiska fel (bias)?

Ja

Nej

Osäker

11b. Om ja, hur har man gått till väga?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12a. Har författarna tagit hänsyn till dubbelpublicering?

12b. Refererar författarna till originalstudier i vilka de själva

deltagit?

Ja

Ja

Nej

Nej

Osäker

Osäker

13. Har man tagit hänsyn till potentiella felkällor när man dragit slutsatser av bevisen?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

14. Behandlas teoretiska aspekter i:

De studier som ligger till grund för

kunskapsöversikten?

Den egna analysen?

15. Tar författarna upp hälsofrämjande aspekter rapporterade i

originalstudierna såsom:

Aktivt deltagande av målgruppen i insatsen

Bekraftning (Empowerment)

Social ojämlikhet i hälsa

16a. Beskriver författarna kvaliteten på de studier de

inkluderat?

16b. Använder sig författarna av:

Ett skattningssystem

Om ja, vad utgör hög resp. låg kvalitet?

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Mer än en bedömare av studierna

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

39


17. Följfrågorna på denna fråga hjälper Dig att besvara fråga 17:s huvudfråga.

18. Anger man sidnummer för att visa på påståenden i originalstudierna?

19. Slutsatser om vetenskapliga styrkan kan dras på några olika sätt och kan kategoriseras

utifrån tre nivåer:

• I den första resonerar författarna om resultaten i sina tabeller i löpande text

• I den andra använder författarna ett tydligt system för säkerheten i effekten, t.ex.

genom att rangordna de olika insatsernas effekter

• I den tredje ges ett numeriskt värde för varje genomgången studie som i sammanfattningsvis

adderas till en summa.

20. Vissa studier kan med fördel kombinera såväl kvantitativa som kvalitativa aspekter. De

kvalitativa brukar beskrivas på olika sätt, men två av de vanligare i detta sammanhang

brukar benämnas processutvärdering och formativ utvärdering. Formativ utvärdering

innebär att insatserna fortlöpande påverkas av de erfarenheter som görs i arbetet med

utvärderingen. Andra kvalitativa metoder är fokusgrupper, djupintervjuer, deltagande

observation, etc.

21. Beskriv författarnas resultat vad gäller vilka metoder man tycker sig se fungera samt på

vilken bevisnivå (låg, medel, hög).

40


17. Om man kombinerat, rangordnat eller kategoriserat

resultaten, var det rimligt att göra på just det sättet?

Svara på följande frågor:

Är de inkluderade studiernas resultat tydligt

beskrivna?

Har de inkluderade studierna likartade

frågeställningar?

Har vederbörlig hänsyn tagits till olikheter i

studiedesign?

Är studiernas resultat desamma från studie till

studie (test av heterogenitet)?

Diskuterar författarna orsakerna till potentiella

variationer i resultaten?

18. Kan man spåra författarnas påståenden till

originalstudierna (använder man sidnummer)?

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Nej

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

Osäker

19. Om resultaten är kalibrerade, rangordnade eller kategoriserade vilka skalor eller mått

har man använt?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

20. Har originalstudier med kvalitativ inriktning inkluderats

i bedömningen?

Om ja, beskriv kortfattat hur:

Ja Nej Osäker

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

21. Vad är kunskapssammanställningens huvudsakliga slutsats?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

22. Har författarna haft tillgång till tillräckligt många

originalstudier för att kunna dra de slutsatser de drar?

Ja

Nej

Osäker

41


22-23. Det är viktigt att författarna är kritiska till sitt eget arbete och diskuterar vilka eventuella

svagheter som finns i slutresultatet. T.ex.

• att författarna har endast ett fåtal kunskapsöversikter inkluderade i översikten,

• att de kunskapsöversikter man har granskat är relativt inaktuella,

• att man granskat kunskapsöversikter som är svåra att jämföra utifrån målgrupper,

interventionskomponenter och/eller utfallsmått,

• det kan finnas interventioner man sedan tidigare har kännedom om som effektiva

men som författarna inte har inkluderat i sin översikt.

24. Även om resultaten från en relativt kontrollerad studie/studier är positiva innebär detta

inte med nödvändighet att interventionen kan komma att fungera lika väl med samma

positiva resultat i praktiken. Detta kan vara av många olika skäl. Bl.a. kan nämnas att

kulturella skillnader kan påverka såväl implementering som resultat. Normer, värdering

och attityder är andra faktorer som kan skilja sig starkt åt mellan olika grupper, samhällen

och kulturer. Vidare är ekonomiska aspekter viktiga. En studie som är initierad för att

utvärderas har ofta helt andra resurser än vad man har annars.

25. För denna fråga gäller att ställning ska tas till om översikten skall

• Inkluderas i sin helhet

• Inkluderas i delar eller som bakgrund till sammanfattningen

• Utelämnas helt – orsak redovisas

42


23a. Tar denna kunskapsöversikt upp alla lämpliga insatser

och ansatser för detta område (som är lämpliga för

frågeställningen)?

Ja

Nej

Osäker

23b. Om inte, vad saknas?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

23c. Tar författarna upp dessa eller andra svagheter i sin egen

bedömning?

Om ja, vad?

__________________________________________________

__________________________________________________

Relevans

24. Kan resultaten appliceras/generaliseras till en svensk

population?

Ja

Ja

Nej

Nej

Osäker

Osäker

Förklara kort varför

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

25. Rekommenderad kategori: 1, 2, eller uteslut.

Övriga kommentarer:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Bedömare: ____________________________________________________

Datum:_________________________________________________________

43


Appendix 2 – Grundläggande sökord för engelska artiklar

Ur: Kelly, M., Swann, C., Killoran, A., Naidoo, B., Barnett-Paige, E., & Morgan, A. (2002)

The strategy below should be constructed for each of the topic areas under consideration.

The elements numbered 1-5 represent the different concepts for each part of the strategy,

rather than the actual phrases or MeSH headings. Each element would encapsulate the range

of appropriate MeSH headings. And, for each particular MeSH heading, we would also

construct the equivalent freetext phrase with the appropriate use of connectors like ‘adj’. This

ensures that, regardless of available MeSH headings within each separate database, the search

strategy remains comparable in scope.

1. General and specific terms to describe the topic/disease area, eg. HIV, obesity, drugs,

ecstasy, alcohol, HIA, etc

2. Topic-specific prevention/interventions, eg. HIV prevention, food restriction, diet therapy,

safer sex promotion, slimming clubs, condom provision, needle exchange, nicotine

replacement, etc

3.

44

a) Specific health promotion/prevention activities/interventions, eg:

• Policy/legal/economic/social policty

o eg. Law on consensual sex, anti-discrimination re sexuality

o Taxation

o Sponsorship

o Packaging

o Licensing

• Community safety

• Promotion

• Pricing

• Changing attitudes

• Support

• Education – classroom, seminar, etc

• Group work

• Leaflet

• Mass media/advertising/campaign

• Peer education

• One-to-one advice/counselling

• Outreach

• Harm minimisation

• Skills development

• Facilitation interventions – eg. training professionals

• Community and organisational development


) Generic health promotion/public health terms, eg:

• public health

• health promotion

• behaviour therapy

• primary prevention

• preventative health services

• preventative medicine

• primary health care

• health education

• intervention

• behaviour modification

• early intervention education

• education

• health services

• community safety

• attitude change

• lifestyle change

4. Any particular Setting or Target Population for focus (if applicable), eg:

Populations

• Infants

• Children

• Children in care/looked after

• School excludes

• Persistant truants

• Children of drug using parents

• Young people

o under 25s

11–15

16–18

19–24

• Older people

• Women

o Pregnant women

• Ethnic groups*

• African

o Zambia

o Zaire

o Kenya

o Tanzania

o Uganda

o Zimbabwe

• Asian

* Anpassas till relevanta grupper t.ex. tidigare Jugoslavien, Ryssland etc.

45


46

• Socio-economic groups

• Homeless

o Homeless young people

• Men

o Young men (hetero)

• Men who have sex with men

o gay men

o young gay men

o non-gay-identified men

• People with (diagnosed) HIV infection/AIDS

• Sex workers/prostitutes

o Male

o Female

• Injection Drug Users

• Offenders

o Young offenders

• Healthcare workers

Settings

• Family

• Education

o Secondary School

o University/college

• Workplace

• Health

o Primary care (GP)

o Hospital

o Antenatal clinic

o GUM clinic

o Treatment centers/clinics (HIV/AIDS)

o workplace for healthcare workers

• Needle exchanges

• Social Groups

• Pubs and Clubs etc

• Public Sex Environments (PSEs) – cruising sites, cottages, backrooms, saunas

• Helplines

• Internet – websites, discussion groups/mailing lists

• Street

• Community (eg. gay community)

• Prisons

5. Exclusions, eg. developing countries, treatment, drug therapy, Africa, etc.


6. Review Strategy for the database in question

7. Limits: 1996 to date; human; English language

The search strategy is connected thus:

(((2 OR ((3a OR 3b ) AND 1)) AND 4 NOT 5) AND 6) AND 7

Once this search has been completed, a sub-search for references related to inequalities

should be performed, eg. inequalities, low income, minority, etc.

47


Ett exempel på en kunskapsöversikt

över redan gjorda kunskapsöversikter -

Hur får man ungdomar att inte börja

röka?

Anna Hedin & Carina Källestål

Statens folkhälsoinstitut

48


Sammanfattning

Tobakens skadeverkningar är allmänt kända liksom många av de faktorer som bidrar till att

unga människor börjar röka. Flertalet av dessa faktorer går att påverka så att dessa unga inte

börjar röka eller att rökdebuten senareläggas.

Syftet med denna rapport är att beskriva de mest effektiva interventionerna och vilka faktorer

som kan påverkas för att minska risken för rökstart bland barn och ungdomar. Rapporten är en

s.k. ”reviews of reviews”, alltså en översikt av redan gjorda kunskapsöversikter inom området

tobaksprevention.

Metoden har varit systematisk så att sökning av redan gjorda kunskapsöversikter gjorts i

databaser för kunskapsöversikter och i bibliografiska databaser. Totalt identifierades 47

kunskapssammanställningar som kvalitetsgranskades varefter åtta kvarstod och de utgör

basen för denna översikt av kunskapsöversikter. Dessa åtta översikter gällde skolbaserad

intervention (tre), hälsopolitiskt inriktade interventioner och massmedieinterventioner (tre)

och interventioner i lokalsamhället (två).

Resultaten visar att skolbaserade interventioner där metoderna inriktades på normer som

avser t.ex. att minska upplevelsen av alienation eller öka självkänslan, och social förstärkning

av rökfrihet hade effekt. Effekten kunde uppmätas till mellan 5 och 30 procent färre som

började röka i interventionsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna. Av de hälsopolitiskt

inriktade interventionerna visar översikterna att prishöjningar var effektiva medan försök att

minska tillgången på tobak för unga inte haft någon effekt. Massmedieinterventioner hade

viss effekt framför allt tillsammans med andra interventioner i lokalsamhället. Stöd fanns

också för att interventioner i lokalsamhället är effektiva.

Slutsatsen är att det mest effektiva sättet att förebygga rökning hos unga är att höja priset på

tobak samtidigt med en flerkomponentintervention i lokalsamhället.

Summary

The negative health effects of tobacco use are well known as are many of the factors leading

to smoking initiation. Several of these factors can be influenced so as to prevent young

people from taking up the habit or at least delay the start of smoking.

The purpose of this report is to describe the most effective interventions and which factors

can be influenced in order to decrease the risk of young people starting smoking. The report is

a review of already existing systematic reviews in the field, a so called ”review of reviews”.

A systematic method has been used to search the scientific literature in data bases for

systematic reviews and in bibliographic data bases. A total of 47 systematic reviews were

retrieved and judged for quality. After the final screening eight reviews of high scientific

quality remained. These eight systematic reviews constitute the basis for this ”review of

reviews” and include interventions in three areas; school based interventions (3); mixed

health policy and massmedia based interventions (3); and community interventions (2).

The results show that school based interventions which include components of social

reinforcement and influencing norms, e.g. decreasing experiences of alienation and enhancing

self esteem have a positive effect in terms of reduction in smoking, ranging between 5-30

49


percent fewer persons that started smoking in the interventionsgroups compared with the

control groups. Raising the price of tobacco was the most effective health policy intervention

while attempting to limit access to tobacco for young people seemed to have little to no effect.

Massmedia interventions were somewhat effective however only when carried out in

conjunction with other community interventions. Community interventions in and by

themselves also proved to be an effective means for reducing smoking initiations among

young people.

In conclusion, the most effective way to prevent smoking among young people seems to be to

raise the price of tobacco and simultaneously conduct multi-component community

interventions.

Introduktion

Tobaksrökning kan medföra allvarliga medicinska skadeverkningar. Sambandet mellan rökning

och ohälsa har under de senaste 40 åren beskrivits i ett oändligt stort antal vetenskapliga

rapporter.

Information om ungdomars tobakskonsumtion i Sverige återfinns framförallt i de skolundersökningar

i årskurs 9 som genomförts årligen sedan 1971. Rökning bland ungdomar

(oavsett hur mycket de röker) var mer utbredd i början av 1970-talet för att sedan nå en relativt

låg nivå under mitten av 1980-talet. Under perioden 1989-1994 ökade konsumtionen

något för denna grupp, men planade ut igen under andra hälften av 1990-talet.

Bland elever som röker dagligen eller nästan dagligen uppgav 11 procent av pojkarna att de

var rökare under perioden 1989-1995 och omkring 16 procent av flickorna uppgav att de

rökte dagligen eller så gott som dagligen i såväl början som slutet av denna tidsperiod. Från

1998 till 1999 ökade andelen rökare något bland flickor. Ända sedan 1971 har rökning varit

mer utbredd bland flickor än bland pojkar (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning,

2001).

Pojkar börjar experimentera med rökning tidigare än flickor. I årskurs 5 har 27 procent pojkar

jämfört med 15 procent flickor rökt någon gång. I årskurs 9 har cirka 70 procent av såväl

pojkar som flickor prövat på att röka. Fler flickor än pojkar fortsätter sedan att röka. I årskurs

9 röker 13 procent av alla flickor dagligen och 10 procent av pojkarna. Denna skillnad mellan

pojkar och flickors rökning ökar ytterligare när de hunnit bli 17 år (Marklund, 1997).

Även om rökning har minskat i den vuxna befolkningen de senaste 20 åren så har aktiviteter

riktade mot att förebygga rökstart bland unga människor inte varit särskilt framgångsrika.

Orsaker till att unga människor börjar röka är en komplex process. Det är sällan man kan peka

ut en distinkt händelse. Det är ett välkänt fenomen att rökning inom en grupp ungdomar

mycket snabbt ökar med ålder. Den största ökningen sker mellan åldrarna 13 till 15. Man har

identifierat många riskfaktorer för rökstart bland unga som t.ex. kamrattryck, socioekonomisk

status, skolprestation, ett antal personlighetsfaktorer såsom självkänsla, attityd till rökning,

unga människors uppfattning av de sociala normer som gäller för rökning, tillgänglighet av

tobak, priset på tobak och exponering av tobaksreklam. Bland dessa faktorer finns ett flertal

som kan påverkas.

50


Denna rapport beskriver de mest effektiva interventionerna och vilka faktorer som kan påverkas

för att minska risken för rökstart bland barn och ungdomar. Rapporten är en s.k. ”reviews

of reviews”, alltså en översikt av redan gjorda kunskapsöversikter inom området tobaksprevention.

The NHS (National Health Services i England) skrev 1999 just en sådan översikt.

Här följer ett kort sammandrag av deras huvudsakliga slutsatser när det gäller vilka metoder

som fungerar mer eller mindre bra i det tobaksförebyggande arbetet bland unga:

Skolbaserade program har visat viss framgång. Skolbaserade program som innehåller social

uppmuntran och som arbetar med sociala normer kring rökning verkar vara mer effektiva än

traditionell kunskapsförmedling kring rökningens skadeverkningar.

Massmediekampanjer kan också påverka rökvanor. Två avgörande faktorer är kampanjens

intensitet och hur länge den pågår.

Lagen om förbud mot försäljning av tobak till ungdomar under 18 år har idag inte någon

särskild effekt på ungdomars rökvanor. En större effekt skull kunna nås om man kontrollerade

försäljningsställena och om sanktioner utgick mot de försäljare som bryter mot lagen.

Insatser på lokalsamhällsnivå (community interventions) som inkluderar ett antal olika komponenter

kan också påverka rökvanorna hos unga människor, speciellt när ett flertal arenor i

lokalsamhället involveras samtidigt.

De flesta åtgärder som har som mål att förhindra rökstart hon unga har riktat sig mot åldersgruppen

11-17. Antagligen är det dock så att attityder till rökning och experimenterande med

rökning redan är väl etablerat i denna åldersgrupp. Man bör överväga att börja med interventioner

inom detta område i yngre åldersgrupper än så, innan dessa attityder och beteenden har

formats.

Statens folkhälsoinstitut har beslutat att uppdatera översikten skriven av NHS. Detta innebär

att ett flertal av de översikter som beskrivs i NHS sammanställning även finns med i denna.

Dock har vi funnit ytterligare några sammanställningar publicerade efter 1999 som är inkluderade

i denna kunskapssammanställning. Framförallt har vi inkluderat tre nykomna kunskapsöversikter

sammanställda av The Cochrane Collaboration.

Metod

Frågeställningen för denna kunskapsöversikt gäller effekter av interventioner mot rökning

bland unga som beskrivits och bedömts i systematiska kunskapssammanställningar. Med

interventioner mot rökning menas här att förebygga rökstart. Här avses inte metoder för att

underlätta rökstopp eller för att minska passiv rökning.

Sökning av kunskapsöversikter som behandlar prevention av rökning gjordes med sökorden:

smoking, prevention, review eller tobacco, prevention, review. Sökningarna begränsades till

åren 1990-2002 04. Sökningarna inleddes i de databaser som inkluderar redan gjorda

kunskapsöversikter: Cochrane Library, DARE (Database of Abstracts of Reviews of

Effectivenes) Center for Disease Community Guide, NICE, HSTADT, Evidence Base 2000,

EPPI-Centre, CHID och SBU. Sedan utfördes sökningar i databaser för originalstudier,

PsycINFO, PubMed, SSCI, och ERIC.

51


De titlar och sammanfattningar som dessa sökningar genererade bedömdes av båda författarna

och de 47 artiklar som syntes svara mot vår frågeställning beställdes i fulltext. Alla 47

inkluderade artiklar genomlästes av båda författarna och kvalitén med avseende på systematik

i kunskapsöversikten bedömdes liksom om artikelns innehåll överensstämde med frågeställningen.

Vid denna bedömning exkluderades efter gemensam diskussion 29 artiklar (Tab 4).

Resterande 18 artiklar lästes ytterligare en gång av båda författarna och kvalitén bedömdes

med hjälp av ett kvalitetsprotokoll.

Kvalitén bedömd med hjälp av protokollet gällde hur det vetenskapliga stödet beskrevs och

om de var rangordnade eller kategoriserade samt hur detta gjorts. Vidare bedömdes med hjälp

av protokollet hur systematisk översikten var när det gäller hur man rapporterat sökår, sökta

databaser och kriterier för inklusion och exklusion. Protokollet tar också upp hur man hanterat

systematiska fel och om man tagit hänsyn till dessa i sina slutsatser samt hur relevanta slutsatserna

är för en svensk population. De båda bedömarnas protokoll jämfördes och diskuterades

tills konsensus uppnåddes i beskrivningen av kunskapsöversikterna. Ytterligare 10 artiklar

uteslöts efter denna kvalitetsbedömning (Tab 4).

Den slutliga sammanfattningen baseras på åtta kunskapsöversikterna av vilka tre gäller skolbaserad

interventioner (Tab 1), tre behandlar hälsopolitiskt inriktade interventioner och massmedieinterventioner

(Tab 2) och två gäller interventioner i lokalsamhället (Tab 3).

Resultat

Skolbaserade interventioner

Bruvold (1993) gör i sin översikt en metaanalys av originalstudier publicerade under 70- och

80-talet. Författaren klassificerar de skolbaserade interventionerna i fyra grupper med avseende

på metodinriktning; rationell inriktning, utvecklingsbaserad inriktning, inriktning baserad

på sociala normer och en inriktning baserad på social förstärkning.

Den första som kallas rationell bygger på information om faktisk kunskap om tobak och dess

effekt och förmedlas vanligtvis via lektioner och visning av olika produkter. Den utvecklingsbaserade

avser att öka självkänslan och självtilliten, minska alienationen och öka förmågan

att fatta beslut vanligtvis med ett minimum av fokus på tobak. Detta förmedlas via lektioner,

diskussionsgrupper och rollspel. Metoder som baseras på sociala normer avser att minska

alienationen, öka självkänslan och minska tristess vanligtvis utan fokus på tobak. Detta förmedlas

via deltagande i lokalsamhällesbaserade projekt, träning av färdigheter och fritidsaktiviteter.

Metoder som avser att ge social förstärkning syftar till att utveckla färdigheter att

upptäcka social press att använda droger, att utveckla förmåga att motstå sådan press samt att

identifiera omedelbara fysiska konsekvenser av tobaksbruk. Dessa förmågor tränas och stimuleras

genom diskussion, beteendemodeller, rollspel, praktik och ett tillkännagivande av att

inte börja röka.

Metaanalysen inleddes med att den metodologiska kvalitén på 94 identifierade studier bedömdes

av två oberoende bedömare. De studier som hade dålig kvalité exkluderades och de 48

som kvarstod utgör de som ingår i metaanalysen. Därefter bedömdes effektstorlek med avseende

på kunskap, attityd och beteende. Dessa utfall bedömdes vara i en av fyra tidsperioder;

52


direkt efter interventionen, vid första uppföljningen, vid andra uppföljningen eller vid tredje

uppföljningen. Effektstorleken räknades ut följande formel: Me-Mc/SDc, där Me är medeltalet

i experimentgruppen, Mc är medeltalet i kontrollgruppen och SDc är standardavvikelsen i

kontrollgruppen. Detta kunde inte alltid räknas ut utan endast en riktning på resultaten kunde

anges. I artikeln anges att databassökningen av studier gjordes och att metaanalysen inkluderade

84 studier. Det är alltså något oklart om dessa får samma kvalitetstest som de första 48

och om det är den första siffran på 48 eller den andra på 84 studier som är den korrekta.

Alla studier oavsett klassificering i metodgrupp hade en signifikant effekt på kunskap medan

resultaten för attityder inte var så positiva. De program som klassificerades som baserade på

social förstärkning hade den bästa effekten. För beteendeeffekter var metoder baserade på

sociala normer och social förstärkning effektiva. Vidare analyserades vilka komponenter i

programmen som stod för variationerna i effektstorlek. Det framkom att antal sessioner var

positivt relaterade till effektstorlek.

Den andra metaanalysen av Posavac och Kattapong (1999) beskriver effekten av 36 originalstudier

om kamratbaserad hälsoutbildning. Kamratbaserad hälsoutbildning (peer education)

för barn involverar ofta andra barn som är något äldre vilka förmedlar kunskap om ett visst

hälsobeteende till sina något yngre kamrater. Sådana program innehåller ofta spel, demonstrationer

eller diskussioner. Utfallsmåtten i denna metaanalys var kunskap, attityder, beteende

och färdigheter. Kodningen av de inkluderade artiklarna gjordes av de två författarna. Av de

ingående studierna behandlade 22 förebyggande av rökning. Nästan alla program hade utförts

i USA och deltagarna var i medeltal 12,5 år. Nästan alla program utfördes i skolor, några i

lokalsamhället, i fritidscenter eller i hemmen. Den funktion kamraten hade som gav utbildningen

varierade. I de flesta fall fungerade denna som en formell ledare att jämföra med en

lärare. I andra program var dennes funktion att vara diskussionsledare, att förekomma i media,

att vara informell ledare, fungera som skådespelare eller en blandning av flera funktioner.

Ledarnas träning varierade från ingen alls till två dagars träning. Den vanligaste kontakttiden

mellan ledaren och studiegruppen var 5 timmar.

Resultaten av program där syftet var att förebygga rökning bedömdes som små, och i jämförelse

med program som inte använder kamrat-ledare kunde man inte uppmäta några statistiska

skillnader. Således går det inte att säga att kamratbaserade program är bättre än de som leds t

ex av lärare.

I en tredje metaanalys av Rooney och Murray (1996) analyseras skolbaserade program som

utgår från antingen kamratbaserad utbildning eller program som arbetar med de ungas sociala

normer och social förstärkning. Denna metaanalys utmärks av att författarna i sin analys

justerar för att de flesta studier har slumpat på skolnivå men analyserar på individnivå.

Kodningen av de 90 ingående studierna gjordes av tre studenter och effektstorlekarna justerades

till standardiserade effekter. Effektstorleken definierades som den standardiserade skillnaden

mellan experiment och kontrollgruppens medelvärden. Över 80 procent av resultaten

baserades på resultat som erhållits omedelbart efter interventionen och en majoritet av

interventionerna gjordes mellan 1980 och 1984. Det var 5-30 procent färre som inte började

röka i de intervenerade grupperna jämfört med kontrollgrupperna. Det saknas referensangivelser

till de 90 använda studierna men kodningen beskrivs i detalj och det är ossanolikt

att flera artiklar baseras på samma originalstudier.

53


Hälsopolitiskt inriktade interventioner

Center for Disease Control and Prevention (CDC) i USA har fastställt en manual för hur man

ska göra systematiska översikter och en av de först färdigställda översikterna var den om

vilket vetenskapligt stöd som finns för att interventioner för att minska tobaksanvändning är

effektiva (Hopkins et al. 2001). Översikten tar upp interventioner mot passiv rökning, interventioner

för att minska antalet nya rökare samt interventioner för att sluta röka. Här tar vi

endast upp de delar som syftar till att man inte ska börja röka, dels interventioner där priset på

tobaksprodukter höjs för att minska försäljningen och dels massmediekampanjer för att förmå

unga människor att inte börja röka.

Interventioner för att höja priset på tobaksprodukter inkluderar oftast lagändringar för att höja

skattenivån. Åtta studier identifierades som alla hade utförts i USA. Alla studier använde

ekonometriska metoder och det kunde visas att en ökning av priset ger en minskning av

efterfrågan på tobak. Detta gällde både för tonåringar och unga vuxna. Översiktens konklusion

är att det finns ett starkt vetenskapligt bevis för att en ökning av priset på tobaksprodukter

ger en minskning av tobakskonsumtion.

Massmediekampanjerna använder sig av korta, återkommande meddelanden för att informera

och motivera individer att förbli tobaksfria. Meddelandenas innehåll är utvecklade med hjälp

av förundersökningar och informationskanalerna är betald radio eller TV-tid eller tryckplats i

tidningar och annonser. Massmedieinterventioner kombineras ofta med andra interventioner

som ökning av skatten på tobaksprodukter, skolbaserade interventioner eller andra interventioner

i lokalsamhället. Översikten inkluderade tolv studier och i elva av dessa gjordes massmedieinterventionen

tillsammans med någon annan intervention. Enligt översiktens konklusion

finns det ett starkt vetenskapligt stöd för att massmedieinterventioner är effektiva för att

reducera tobaksbruk bland tonåringar när de kombineras med andra interventioner.

En Cochraneöversikt handlar om interventioner för att förhindra försäljning av tobak till

minderåriga (Stead & Lancarster, 2002). Olika sätt att förmå tobaksförsäljare att följa lagen

t.ex genom utbildning, lagliga medel, lokalsamhällets mobilisering och kombinationer av

dessa, testas i olika studier. Översikten beskriver 30 studier vars huvudsakliga interventioner

var; utbildning om lagliga krav, information om resultat av följsamhetskontroller, varningar

om påföljd om man inte följer lagen och faktiska straff vid försäljning av tobak till minderåriga.

Översiktens konklusion är att en lag om förbud av försäljning till minderåriga inte är

tillräckligt för att förhindra försäljning till minderåriga. Både hot om straff och lokalsamhällets

politik förbättrar följsamheten hos tobaksförsäljarna men rökvanorna bland minderåriga

påverkas mycket lite.

En annan Cochraneöversikt (Sowden & Arblaster 2002b) undersöker massmedieinterventioners

effektivitet för att förebygga rökning bland unga. Den sista databassökningen utfördes

i juni 1998. Totalt inkluderades sex studier. Av dessa sex kunde två påvisa effekt på rökningen

bland unga. Båda hade en stark teoretisk bas och använde sig av förundersökningar för att

bestämma innehållet i massmedieinterventionen. Båda dessa massmedieinterventioner genomfördes

också under en längre tidsperiod. Övriga fyra studier kunde inte påvisa någon

effekt. Författarna drar slutsatsen att det finns ett visst vetenskapligt stöd för att massmedieinterventioner

är effektiva i att förebygga rökning men det är inte starkt.

54


Interventioner i lokalsamhället

En Cochraneöversikt om effektiviteten av interventioner i lokalsamhället för att förebygga

rökning bland unga (Sowden & Arblaster, 2002a) bedömer interventioner i ett bredare socialt

sammanhang. Interventioner i lokalsamhället bygger på väl koordinerade och flerkomponenta

program för att försöka påverka beteende. Av tretton studier som inkluderades i översikten,

varav nio jämförde interventioner i lokalsamhället med ingen intervention, var två stycken del

i en hjärtkärlintervention och dessa rapporterade en lägre prevalens av rökning. Av tre studier

som jämförde interventioner i lokalsamhället med interventioner i skolan fanns en skillnad i

rapporterad prevalens av rökning. En studie rapporterade lägre ökning av rökprevalensen i en

studie där en multikomponentintervention jämfördes med en massmedieintervention. En

annan studie rapporterade en signifikant skillnad i rökning mellan en grupp där media, skolprogram

och hembaserad intervention jämfördes med en grupp som endast fick mediekomponenten.

Översiktens konklusion är att det finns begränsade vetenskapliga bevis för att

interventioner i lokalsamhället förebygger rökning bland unga.

Wakefield och Chaloupka (2000) rapporterar interventionsstudier i lokalsamhället vilka alla

genomfördes i USA. De interventioner som studeras i originalstudierna innehåller en blandning

av följande element: medieinformation, utveckling av politiska instrument för att hindra

ungdomars tillgång till tobak, minska eller hindra tobaksreklam, skapa rökfria miljöer,

arbetsplatsprogram, träning för hälso- och sjukvårdspersonal, skolbaserade program. Enligt

författarna är den enstaka mest betydelsefulla faktorn för att ett program ska vara framgångsrikt

dess grad av finansiering. Det finns vidare starka bevis för att prisökningar tillsammans

med interventioner i lokalsamhället är mycket effektiva. Dessa program minskar också rökningen

bland vuxna. Översiktens konklusion är att oavsett skillnaderna i programmen finns

det bevis för att de leder till en minskning av tonåringars rökning.

Diskussion

De summerade resultaten i denna kunskapsöversikt av redan gjorda översikter visade tydligt

att det inte finns något enkelt sätt att förebygga rökning bland unga människor.

De översikter som redovisas i denna rapport visar att skolbaserade program med betoning på

social förstärkning och normer kan ge en minskning av antalet ungdomar som börjar röka

mellan 5-30 %. Det verkar inte spela så stor roll om dessa aktiviteter leds av jämnåriga skolkamrater

eller lärare. När det gäller hälsopolitiska interventioner så finns ett starkt vetenskapligt

bevis för att en prisökning på tobak minskar konsumtionen. Däremot, att hindra försäljning

av tobak till minderåriga har ingen eller mycket liten effekt på tobakskonsumtion hos

unga. Massmediainterventioner kan ge en viss effekt på rökstart hos unga, särskilt om de

kopplas till andra aktiviteter med samma mål. Slutligen finns visst vetenskapligt stöd för att

interventioner i lokalsamhället (involvering ett flertal arenor samtidigt) kan förebygga rökstart

hos unga.

Vår konklusion är att det mest effektiva sättet att förebygga rökning är att höja priset på

tobak samtidigt som man använder sig av en flerkomponentintervention i lokalsamhället.

De slutsatser vi drar här går helt i linje med NHS rapport (National Health Services, 1999).

Detta innebär att de studier vi inkluderat i denna översikt, vilka inte finns med i NHS, framför

55


allt de Cochranerapporter som inte fanns tillgängliga 1999 och en gedigen kunskapsöversikt

från CDC i USA (Sowden & Arblaster, 2002, Sowden & Arblaster, 2002, Stead & Lancaster,

2002, Hopkins et al., 2001) förstärker den tidigare kunskapen om interventioner för att förebygga

rökning.

I vilken mån samma originalstudier ligger till grund för slutsatserna i de inkluderade

kunskapsöversikterna undersöktes för interventioner av samma karaktär. För en av de tre

kunskapsöversikterna om skolbaserade interventioner gick det inte att identifiera originalartiklarna.

De hälsopolitiska interventionerna var olika och därför inte jämförbara medan de

två kunskapsöversikter som rapporterade interventioner via massmedia hade fyra av sex

respektive 12 originalstudier gemensamma. De två inkluderade kunskapsöversikterna om

interventioner i lokalsamhället hade inga originalstudier gemensamma.

Ingen av kunskapsöversikterna eller de ingående originalstudierna var studier av interventioner

där svenska ungdomar deltagit. De flesta studier är utförda i Nordamerika. I ett flertal av

kunskapsöversikterna gick det inte att utröna i vilket land originalstudierna utförts. I hur hög

grad de slutsatser som dragits är giltiga för svenska förhållanden kan diskuteras men i stort

bör samma principiella mekanismer för effektiva interventioner gälla. Ett komplement till den

nuvarande kunskapen vore dock svenska erfarenheter av interventioner för tobaksprevention.

Generellt gäller att de sammanfattningar som presenteras i denna rapport inte i detalj beskriver

de interventionskomponenter som undersökts i de studier som refereras. Önskar man vet

hur dessa interventioner genomfördes rekommenderar vi att man läser såväl

kunskapsöversikterna som de originalstudier som dessa baseras på.

56


57

Tabell 1. Inkluderade kunskapsöversikter, skolbaserade interventioner

Författare Intervention/er Typ av studie Sökta år

Antal studier

Bruvold, 1993 Fyra typer av interventioner Metaanalys 70-80 talet

med teoretisk bas av typ:

48 el 84 ? original

1. rationell

2. utveckling

3. sociala normer

4. social förstärkning

studier

Rooney &

Murray, 1996

Posavac,

Kattapong, Dew,

1999

Kamratbaserade eller socialt

baserade preventionsprogram

Kamratbaserade

preventionsprogram för rökning

och andra hälsofrågor

Metaanalys

Metaanalys

1974-91

90 originalstudier, 131

interventioner

1978-97

36 originalstudier, 47

interventioner

Slutsatser Kommentarer

Beteendeförändringen var störst för

interventioner med social förstärkning,

moderata för interventioner med

utvecklings eller sociala normer som bas

och små för interventioner med rationell

bas. Attitydeffekten följde samma mönster

men kunskapseffekten var lika för alla

typer

Effekten av denna typ av interventioner är

begränsad och uppmäts till mellan 5 och

30% minskning av ungdomar som börjar

röka

Kamratbaserade program är effektiva men

effekterna är små och det går inte att säga

att de är bättre än preventionsprogram som

använder lärare

Äldre studier inkluderade

vilket gör sammanställningen

inaktuell

Här tas i analysen hänsyn till

skillnad mellan urvalsenhet

och analysenhet samt till

storlek på studierna

Analysen syftar till att

bedöma om kamrat-baserade

program har effekt oavsett typ

av hälsoproblem


58

Tabell 2. Inkluderade kunskapsöversikter, hälsopolitiskt inriktade interventioner och massmedieinterventioner.

Författare Intervention/er Typ av studie Sökta år

Antal studier

Hopkins et al. 1. Ökning av priset på Systematisk

1980-2000

2001 (CDC- cigaretter

kunskapsöversikt 8 originalstudier om

Community 2. Massmediekampanjer för

prishöjning

guide)

att inte börja röka

12 originalstudier om

massmediakampanjer

Stead &

Lancaster 2001

(Cochrane

Review)

Sowden &

Arblaster, 2002

(Cochrane

Review)

Minskning av minderårigas

tillgång till tobak genom att

hindra affärsidkare från att

sälja illegalt.

Massmediekampanjer för att

hindra rökning bland unga.

Systematisk

kunskapsöversikt

Systematisk

kunskapsöversikt

Endast slutår 2001

angivet

30 originalstudier

Senast sökt 1998

6 originalstudier

Slutsatser Kommentarer

Prishöjningar är effektiva för att

minska antalet nya rökare. Även

massmediakampanjer är effektiva.

Lagar är inte tillräckligt för att

förebygga tobaksförsäljning till

minderåriga. Att öka följsamheten hos

återförsäljare genom t ex utbildning är

möjligt men påverkan på minderårigas

rökning är liten om följsamheten inte

tillräckligt minskar tillgången.

Det finns något bevis för effektivitet

men det är inte starkt (2 av 6 studier

visar positiv resultat)

Denna studie gäller interventioner

mot passiv rökning, att minska

antalet nya rökare och att öka

antalet som slutar att röka. Vi

rapporterar endast resultat om att

minska antalet nya rökare. I

rapporten hänvisas till en hemsida

för många upplysningar om

metodaspekter men denna

innehåller ej någon ytterligare

information.

Man lägger större vikt vid

kontrollerade studier i analysen

De bästa resultaten kom från

studier där man gjort formativ

forskning innan interventionen

och där man haft en stark teoretisk

underbyggnad för interventionen

samt att interventionen varat över

en längre tidsperiod.


59

Tabell 3. Inkluderade kunskapsöversikter, interventioner i lokalsamhället (Community interventions).

Författare Intervention/er Typ av studie Sökta år

Antal studier

Sowden & Interventioner i

Systematisk

Startår ej angivet,

Arblaster, 2002 lokalsamhället

kunskapsöversikt slutår 1998/99

(Cochrane t ex restriktioner för

13 originalstudier

Review) tobaksinköp, tobaksfria

allmänna platser, media

kampanjer, skolprogram

Wakefield &

Chaloupka, 2000

Sammansatta interventioner i

lokalsamhället (se ovan)

Systematisk

kunskapsöversikt

Startår ej angivet,

slutår 1999

Antal studier ej

angivet men man har

enbart sökt efter

originalstudier

utförda i USA

Slutsatser Kommentarer

Det finns ett begränsat stöd för att

interventioner i lokalsamhället är

effektiva för att förebygga rökning

bland unga.

Prishöjning är effektivt speciellt som

del av ett bredare preventionsprogram.

Även i övrigt verkar sammansatta

program i lokalsamhället fungera trots

olika kombinationer av interventioner.

Interventioner i

lokalsamhällen är alla olika

och har olika förutsättningar

och det är därför svårt att

överföra erfarenheter från

en intervention till en annan.

Detta gäller endast studier

utförda i USA som

bekostats av en extra

tobaksskatt.


Tabell 4. Exkluderade kunskapsöversikter

Författare Intervention Orsak till exklusion

Bellew & Wayne,

1991

Förebyggande av rökning Ingen egentlig kunskapsöversikt

Binyet & De Haller,

1993

Förebyggande av rökning Franskspråkig

Black et al., 1998 Kamrat-baserat förebyggande arbete Ingen egentlig kunskapsöversikt samt inkluderar

alkohol och narkotika

Botvin, 2000, a Drog användning Ingen systematisk kunskapsöversikt

Botvin & Kantor, Life skills training Ingen kunskapsöversikt, beskriver Life skills

2000

training

Braverman, 1999 Motstånd (resilience) Ingen metod för översikten. Handlar inte om

interventioner.

Bruce & van Smoke busters klubbar för

Refererar bara en studie, Samma material som

Teijlingen, 1999 förebyggande av rökning

van Teijlingen & Bruce, 1999.

Cummings, 1999 Intervention i lokalsamhället Ingen metod för sammanställningen.

Elder, 2001 Förebyggande av rökning i

multietniska samhällen

Ingen egentlig kunskapsöversikt

Flay et al., 1999 Ingen, handlar om psykosocial

bakgrund för rökning

Ingen egentlig kunskapsöversikt

Graber & Brooks- Ingen, handlar om mänsklig Ingen egentlig kunskapsöversikt

Gunn, 1999 utveckling och tobaksforskning

Harden et al., 1999 Kamrat-baserat förebyggande arbete Handlar inte om förebyggande av rökning

Henningfield & Jude, Ingen, handlar om nikotinberoende Ingen egentlig kunskapsöversikt, handlar om

1999

nikotinberoende

Herrman &

McWirther, 1997

Vägra och motstånd För gamla originalstudier

Johnson-Andersson et Interventioner i lokalsamhället Ingen egentlig kunskapsöversikt, en presentation

al., 1990

av en intervention i ett lokalsamhälle

Lantz et al., 2000 Förebyggande av rökning Svag metod – ingen systematik

Lichtenstein, 1997 Ingen, handlar om cancerprevention Ingen egentlig kunskapsöversikt, handlar om

beteendeforskning och cancerprevention

Ling et al., 2002 Tillgång till tobak

Ingen systematisk kunskapsöversikt

Marcus, 2000 Team modell Ingen egentlig kunskapsöversikt, beskriver en

interventionsmodell

McKinlay &

Marccau, 2000

Policy Ingen egentlig kunskapsöversikt

Oie & Baldwin, 1992 Utvecklingsmodell för

Ingen egentlig kunskapsöversikt, mera en

tobaksprevention

litteratursammanställning

Orleans &

Populationsbaserat förebyggande Ingen metod för analys av litteraturen

Cummings, 1999 arbete

Paglia & Room, 1999 Förebyggande av substansmissbruk Ingen egentlig kunskapsöversikt, alla sorters

droger behandlas samtidigt.

Perez-Stable & Klinikers deltagande i förebyggande Ingen metod för analys av litteraturen, endast en

Fuentes-Afflick, 1998 arbete mot rökning

referens.

Reid et al., 1995 Förebyggande av rökning Ingen metod för analys av litteraturen.

Rust, 1999 Annonsering Ingen egentlig kunskapsöversikt

Sasco & Kleihues,

1999

Förebyggande av rökning Ingen metod för analys av litteraturen.

Serra et al., 2002 Förebyggande av rökning på Inriktad på rökning på allmänna platser, handlar

allmänna platser

inte om att förebygga rökning

Shea & Basch, 1990 Interventioner i lokalsamhället Handlar om interventioner för hjärt-kärlsjukdom

Smyth & Saulnier,

1996

Förebyggande mot drogmissbruk Handlar ej om rökning

Stead et al., 1996 Förebyggande av rökning Svag metod

60


Stein et al., 2000 Pediatrikers roll i förebyggande av

exposition för tobaksrök

Handlar om passiv rökning

Sussman, 2001 Skolbaserat förebyggande arbete mot

tobaksbruk Ingen kunskapsöversikt

Van Teijlingen & Smoke busters klubbar för

Ingen kunskapsöversikt. Samma material som

Bruce, 1999 förebyggande av rökning

van Bruce & van Teijlingen, 1999

Warner, 1997 Kostnadseffektivitet av att sluta röka Handlar om kostnadseffektivitet, ingen

terapier

kunskapsöversikt om interventioner.

Willemsen & de Policy

Zwart, 1999

Svag metod

Vocci & Chiang, Vaccin Ingen egentlig kunskapsöversikt, behandlar

2001

möjligheterna att använda vaccin mot nikotin

Yanai & Weiss, 1994 Förebyggande arbete mot

drogmissbruk

Kunskapsöversikt om ffa alkohol

Sussman et al., 1999 Preventions- och sluta-röka försök Behandlar metoder för att sluta röka inte

förebyggande av rökning

61


Referenser

Bellew, B., & Wayne, D. (1991). Prevention of smoking among schoolchildren: a review of research and

recommendations. Health Education Journal, 50(1), 3-8.

Binyet, S., & De Haller, R. (1993). Effectiveness of smoking prevention in adolescents: Critical review of the

literature. Sozial-Und Praventivmedizin, 6, 366-378.

Black, D.R., Tobler, N.S., & Sciacca, J.P. (1998). Peer helping/involvement: an efficacious way to meet the

challenge of reducing alcohol, tobacco, and other drug use among youth? Journal of School Health, 68 (3), 87-

93.

Botvin, G. J. (2000). Preventing drug abuse in schools: social and competence enhancement approaches targeting

individual-level etiological factors. Addictive Behavior, 25, 887-897.

Botvin, G.J, & Kantor, L.W. (2000). Preventing alcohol and tobacco use through life skills training. Alcohol

Research & Health, 24(4), 250-257.

Braverman, M. T. (1999). Research on resilence and its implications for tobacco prevention. Nicotine & Tobbaco

Research, 1, 67-72.

Bruce, J., & Van Teijlingen, E. (1999). A Review of the Effectiveness of Smokebusters: Community-based

Smoking Prevention for Young People. Health Education Research, 14 (1), 109-120.

Bruvold, W.H. (1993). A meta-analysis of adolescent smoking prevention programs. American Journal of Public

Health, 83 (6), 872-880.

Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (2001). Drogutvecklingen i Sverige, Rapport 2001.

Stockholm: Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning.

Cummings, K. M. (1999). Community-wide interventions for tobacco control. Nicotine & Tobacco Research, 1,

113-116.

Elder, J.P. (2001). Preventing smoking in multiethnic communities. American Journal of Health Behaviour, 25

(3), 200-205.

Flay, B.R., Petraitis, J., & Hu, F.B. (1999). Psychosocial risk and protective factors for adolescent tobacco use.

Nicotine & Tobacco Research, 1, 59-65.

Graber, J.A, & Brooks-Gunn, J. (1999). Developmental transitions: linking human development with tobacco

prevention research. Nicotine & Tobacco Research, 1,73-77.

Harden, A., Weston, R., & Oakley, A. (1999). A review of the effectiveness and appropriateness of peerdelivered

health promotion interventions for young people. Retrieved, from the World Wide Web: http://

nhscrd.york.ac.uk/online/dare/20008114.htm

Henningfield, J.E., & Jude, N.R. (1999). Prevention of nicotine addiction: neuropsychopharmacological issues.

Nicotine & Tobacco Research, 1, 41-48.

Herrman, D.S., McWhirter, J.J. (1997). Refusal and Resistance Skills for Children and Adolescents: A Selected

Review. Journal of Counseling & Development, 75(3), 177-187.

Hopkins, D.P, Briss, P.A., Ricard, C.J., Husten, C.G., Carande-Kulis, V.G., Fielding, J.E, Alao, M.O., McKenna,

J.W., Sharp, D.J., Harris, J.R., Wollery, T.A., & Harris, K.W. (2001). Reviews of evidence regarding

interventions to reduce tobacco use and exposure to environmental tobacco smoke. American Journal of

Preventive Medicine, 20 (Suppl12)(Special issue: The guide to community preventive services: Tobacco use

prevention and control: Reviews, recommendations, and expert commentary.), 16-66.

62


Johnson, C.A., Pentz, M.A., Weber, M.D., Dwyer, J.H., Bare, N., MacKinnon, D.P., Hansen, W.B. & Flay, B.R.

(1990). Relative Effectiveness of Comprehensive Community Programming for Drug Abuse Prevention with

High-Risk and Low-Risk Adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58(4), 447-456.

Lantz, P.M., Jacobson, P.D., Warner, K.E., Wasserman, J., Pollack, H.A., Berson, J., & Ahlstrom, A. (2000).

Investing in Youth Tobacco Control: A Review of Smoking Prevention and Control Strategies. Tobacco Control.,

9 (1), 47-63.

Lichtenstein, E. (1997). Behavioural research contributions and needs in cancer prevention and control: tobacco

use prevention and cessation. Preventive Medicine, 26 (5), 57-63.

Ling, P. M., Landman, A., & Glantz, S.A. (2002). It is time to abandon youth access tobacco programmes.

Tobacco Control, 11 No 1(March).

Marcus, M.T. (2000). An interdisciplinary team model for substance abuse prevention in communities. Journal

of Professional Nursing, 16 (3), 158-168.

Marklund, U. (1997). Skolbarns hälsovanor under ett decennium. Tabellrapport. Stockholm: Folkhälsoinstitutet.

McKinlay, JB., & Marceau, L.D. (2000). Upstream healthy public policy: lessons from the battle of tobacco.

International Journal of Health Services., 30(1), 49-69.

NHS (1999). Preventing the uptake of smoking in young people. Effective Health Care, 5, October (ISSN:

0965-0288). Centre for reviews and dissemination: The University of York.

Oei, T.P.S., & Baldwin, A.R. (1992). Smoking Education and Prevention: A Developmental Model. Journal of

Drug Education, 22 (2), 155-181.

Orleans, C.T., & Cummings, K.M. (1999). Population-based tobacco control: progress and prospects. American

Journal of Health Promotion, 14 (2), 83-91.

Paglia, A. & Room, R. (1999). Preventing substance use problems among youth: A literature review and

recommendations. Journal of Primary Prevention, 20(1), 3-50.

Perez-Stable, E.J. , & Fuentes-Afflick, E. (1998). Role of clinicians in cigarette smoking prevention. West

Journal of Medicine, 169 (1), 23-29.

Perry, C.L., & Kelder, S.H. (1992). Models for Effective Prevention. Journal of Adolescent Health., 13(5), 355-

363.

Posavac, E.J., Kattapong, K.R., & Dew, D.E. (1999). Peer-based interventions to influence health-related

behaviors and attitudes: A meta-analysis. Psychological Reports, 85, 1179-1194.

Reid, D.J., McNeill, A.D., & Glynn, T.J. (1995). Reducing the prevalence of smoking in youth in western

countries: an international review. Tobacco Control, 4 (3), 266-277.

Rooney, B.L, & Murray, D.M. (1996). A meta-analysis of smoking prevention programs after adjustment for

errors in the unit of analysis. Health Education Quarterly, 23 (1), 48-64.

Rust, L. (1999). Tobacco prevention advertising: lessons from the commersial world. Nicotine & Tobacco

Research, 1, 81-89.

Sasco, A.j. & Kleihues, P. (1999). Why can´t we convince the young not to smoke? European Journal of Cancer,

35 (14), 1933-1940.

Serra, C., Cabezas, C., Bonfill, X., & Pladevall-Vila, M. (2002). Interventions for preventing tobacco smoking in

public places (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

63


Shea, S., & Basch, C.E. (1990). A review of five major community-based cardiovascular disease prevention

programs. Part 1: Rationale, design, and theoretical framework. American Journal of Health Promotion, 4 (3),

203-213.

Smyth, N.J., & Saulnier, C.F. (1996). Substance abuse prevention among high risk youth. Journal of Prevention

& Intervention in the Community, 14 (1/2), 61-79.

Sowden, A., & Arblaster, L. (2002a). Community interventions for prevention smoking in young people

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue1, 2002. Oxford: Update Software.

Sowden, A. J., & Arblaster, L. (2002b). Massmedia interventions for preventing smoking in young people

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

Statens Beredning för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU). 1997. Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl

genom befolkningsinriktade program – en systematisk letteraturöversikt (SBU rapport no 134). Stockholm:

SBU.

Statens Beredning för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU). 1998. Metoder för rökavvänjning (SBU

rapport no 138). Stockholm: SBU.

Stead, L. F., & Lancaster, T. (2002). Interventions for preventing tobacco sales to minors (Cochrane Review). In

the Cochrane Library. Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

Stead, M., Hastings, G., & Tudor-Smith, C. (1996). Preventing Adolescent Smoking: A Review of Options.

Health Education Journal, 55 (1), 31-54.

Stein, R.J., Haddock, C.K., Koetting O’Byrne, K., Hymowitz, N., & Schwab, J. (2000). The pediatrician’s role in

reducing tobacco exposure in children. Pediatrics, 106 (5), 1-17.

Sussman, S., Lichtman. K., Ritt, A., Pallonen, U. E. (1999). Effects of thirthy-four adolescent tobacco use

cessation and prevention trials on regular users of tobacco products. Substance Use & Missuse, 34 (11), 1469-

1503.

Sussman, S. (2001). School-based tobacco use prevention and cessation: where are we going? American Journal

of Health Behaviour, 25(3), 191-199.

Wakefield, M., & Chaloupka, F. (2000). Effectiveness of comprehensive tobacco control programmes in

reducing teenage smoking in the USA. Tobacco Control, 9, 177-186.

Van Teijlingen, E., & Bruce, J. (1999). Systematic reviews of health promotion initiatives - the smokebusters

experience. Health Education, 2, 76-83.

Warner, K.E. (1997). Cost effectiveness of smoking-cessation therapies. Interpretation of the evidence and

implications for coverage. Pharmacoeconomics, 11 (6), 538-549.

Willemsen, M.C. & de Zwart, W.M. (1999). The Effectiveness of Policy and Health Education Strategies for

Reducing Adolescent Smoking: A Review of the Evidence. Journal of Adolescence, 22(5), 587-599.

Vocci, F.J., & Chiang, C.N. (2001). Vaccines against nicotine. How effective are they likely to be in preventing

smoking? CNS Drugs, 15(7), 505-514.

Yanai, J., & Weiss, S. (1994). Drug abuse primary prevention research and programs among Jewish youth in

Israel: a review. Drugs education, prevention and policy, 1, 49-58.

64

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!