Förenklad ansökan om bistånd enligt 4 kapitlet 1 ... - Halmstad

halmstad.se

Förenklad ansökan om bistånd enligt 4 kapitlet 1 ... - Halmstad

Förenklad ansökan om bistånd

enligt 4 kapitlet 1 § socialtjänstlagen

Sökande, för och efternamn

Adress

Telefon

Mobil Behov av tolk, ange språk?

Närmast anhörig/företrädare Telefon

Delar du bostad med någon? Om ja, skriv namnet här

Kryssa i den/de insats/er du vill ansöka om

Städning Fönsterputs

Var 3:e vecka Var 4:e vecka Två gånger per år

Inköp Apoteksärende

Varje vecka Varannan vecka Varannan vecka

Personnummer

Tvätt och klädvård

Varannan vecka Var 3:e vecka Var 4:e vecka Bäddpaket

Matkort Matdistribution – önskat antal portioner per vecka

Trygghetslarm för dig under 75 år Telefonitjänst

Egenvård – bifoga egenvårdsbedömning från läkare

Vad gör att du behöver hjälp med ovanstående?

HEMVÅRDS-

FÖRVALTNINGEN

Halmstads kommun, Hemvårdsförvaltningen • Box 271, 301 07 Halmstad • Besöksadress: Södra vägen 5 • Tel 035-13 70 00 • Fax 035-13 82 30

Organisationsnr: 212000-1215 • Bankgiro 991-2171 • Postgiro 11300-1

E-post: hemvardsforvaltningen@halmstad.se • www.halmstad.se


Jag godkänner att hemvårdsförvaltningen får inhämta de uppgifter som behövs för bedömning av rätt till bistånd

från Försäkringskassan, sjukvården, socialtjänsten samt andra personer och att hemvårdsförvaltningen får lämna

upplysning till annan vårdgivare.

Jag lämnar mitt samtycke till att information får lämnas till och läsas av berörd personal.

Jag försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga.

Ort och datum

Namnteckning

Jag väljer följande hemtjänstutförare:

För val av hemtjänstutförare se kundvalsbroschyren, uppgifter om godkända utförare finns även på Halmstads

kommuns hemsida www.halmstad.se

Hemvårdsförvaltningens noteringar och beslut

Kompletterande noteringar

Muntlig ansökan mottagen av:

Din ansökan beviljas/avslås enligt 4 kapitlet 1 §

Socialtjänstlagen under tidsperioden

Förenklad biståndsansökan v2012-08-17

Ort och datum

Biståndshandläggares underskrift

Information om behandling av personuppgifter

Din ansökan kommer att registreras och behandlas i vårt datasystem. Du har enligt 26 § personuppgiftslagen, PuL,

(1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få besked om

vilka personuppgifter om dig som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Du har också rätt att enligt 28 §

personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som vi behandlar om dig.


HEMVÅRDS-

FÖRVALTNINGEN

Förenklad biståndsbedömning

För att underlätta för våra kunder kommer Hemvårdsförvaltningen att införa en förenklad

biståndsbedömning, som du kan använda dig av vid ansökan om vissa hemtjänstinsatser. De insatser

det gäller är enligt de kommunala riktlinjerna följande:

• städ

• tvätt och klädvård

• inköp

• fönsterputsning

• matdistribution

• apoteksärende

• bäddpaket

• egenvård

• trygghetslarm för dig under 75 år

• telefontjänst

Du ansöker genom att fylla i den blanketten som finns på kommunens hemsida, märkt ”Förenklad

ansökan om bistånd”.

En biståndshandläggare kommer att ringa upp dig när de mottagit din ansökan.

Handläggaren kan komma att ställa några kompletterande frågor och i vissa fall kan du få besked

direkt i telefonen om du får de sökta insatserna eller inte. Om handläggaren känner sig osäker på om

du har rätt till insatserna kommer de att boka ett hembesök för att träffa dig personligen.

Du får alltid ett skriftligt beslut också. Får du avslag kan du överklaga det till förvaltningsrätten, du får

information ihop med beslutet om hur du ska gå tillväga.

Söker du bistånd för övriga insatser använder du dig av den ansökan som kallas ”Traditionell ansökan

om bistånd”.

Blanketten, både den för Förenklad ansökan om bistånd och Traditionell ansökan om bistånd, finns

Halmstad kommuns hemsida, följ nedan länk och klicka sedan på ”bistånd” i menyn till vänster.

http://www.halmstad.se/omsorgstod/aldreomsorg

Här finner du även de kommunala riktlinjerna och mer information om bistånd.

Skriv ut ansökan, fyll i den så noga du kan och skicka den till:

Biståndsenheten

Södra Vägen 5

301 07 Halmstad

__________________________________________________________________________________

Ulrika Jönsson

Myndighetschef, Hemvårdsförvaltningen, Halmstad kommun

ulrika.m.jonsson@halmstad.se

035-137000 (kommunens växel )

Hemvårdsförvaltningen • Box 271, 301 07 Halmstad• Besöksadress: Södra vägen 5 • Tel 035-13 70 00 • Fax 035-13 82 30

• E-post: hemvardsforvaltningen@halmstad.se

More magazines by this user
Similar magazines