SVP - Halmstad

halmstad.se

SVP - Halmstad

När? r?

SVP

Var?

Hur? Varför? Varf r?

Riktlinjer för

Samordnad vårdplanering

i Hallands län

vid in- och utskrivning från sjukhus

Gäller fr o m: 2006-12-01

Ersätter: 2005-09-01

Blanketterna reviderade juni 2007

Uppföljning genomförd 2008-09-24

VÅRDPLANERING - VARFÖR, FÖR VEM, VAR OCH HUR?..................................................................... 2

SAMVERKANSPROCESS VID IN- OCH UTSKRIVNING ………………………………………………….3

BEGREPP OCH DEFINITIONER...................................................................................................................... 4

REFERENSLISTA ............................................................................................................................................... 7


ÖVERENSKOMMELSE MELLAN

SJUKHUSVÅRDEN - PRIMÄRVÅRDEN - KOMMUNEN

Detta dokument har utarbetats i samråd mellan Länssjukhuset i Halmstad, Sjukhuset i

Varberg, Primärvården i Södra och Norra Halland, Psykiatrin i Halland samt

kommunerna Kungsbacka, Varberg, Falkenberg, Halmstad, Hylte och Laholm.

Företrädare för länssjukvården, primärvården, psykiatrin samt kommunernas medicinskt

ansvariga sjuksköterskor har ingått i arbetsgruppen. Dokumentet ersätter tidigare

vårdplaneringsrutiner för Halland. Framtagna rutiner skall följas och inga ändringar i

detta dokument får göras.

1


Vårdplanering - varför, för vem, var och hur?

Vårdplaneringsprocessen:

1. Patienten blir inlagd på sjukhus.

2. Inskrivningsmeddelande skickas till primärvård/kommun -

för de patienter som har eller bedöms behöva insatser från kommunen och eller

primärvården efter utskrivning.

3. Kallelse till SVP - för de patienter som har behov av insatser efter

sjukhusvistelsen. Återkoppling från primärvården/kommunen inom 24 timmar.

4. Upprättande av vårdplan vid SVP - beskriver behovet av insatser efter

utskrivningen från sjukhuset och vem som ansvarar för respektive insats.

5. Patienten bedöms utskrivningsklar = läkare bedömer att patienten inte längre har

behov av sjukhusvård.

6. Utskrivningsmeddelandet skickas för alla patienter som skall ha insatser från

primärvården/kommunen, senast 24 timmar före utskrivning.

7. Patienten skrivs ut från sjukhuset.

Syfte

Syftet med den samordnade vårdplaneringen på sjukhus är att säkra en sammanhållen

vård- och omsorgskedja genom att samordna insatserna och tydliggöra

ansvarsfördelningen inför patientens utskrivning från sjukhuset.

Målgrupp och genomförande

SVP görs för de patienter som har behov av insatser för vård och omsorg efter

utskrivning från sjukhuset, oavsett patientens ålder, boendeform eller insatsernas

omfattning efter utskrivning.

SVP kan genomföras efter överenskommelse:

på sjukhus för exempelvis de patienter som inte haft insatser tidigare eller har

ett förändrat behov av insatser från kommunen och/eller primärvården efter

utskrivningen från sjukhuset.

via telefon för exempelvis de patienter som har insatser sedan tidigare från

kommunen och/eller primärvården med ett oförändrat behov av vård och omsorg

efter utskrivning från sjukhuset. Dialogen ska alltid ske med ansvarig

sjuksköterska i kommunen.

Om patienten har behov av enbart sociala tjänster som larm, matdistribution, städning

eller liknande och kan komma hem utan omedelbar insats, bör han/hon uppmanas att

själv ansöka om detta efter utskrivning från sjukhuset.

Bilagor i detta dokument:

Information till slutenvården

Meddelande om in- och utskrivning/kallelse till samordnad vårdplanering

Samordnad vårdplan/överenskommelse

Mall för samordnad vårdplan/överenskommelse

Manual för samordnad vårdplanering på sjukhus

Samordnad planering inom den slutna psykiatrin

2


Samverkansprocess vid in- och utskrivning av patienter i länssjukvården

In till

länssjukvården

Sjukhuset skickar info

till primärv/kommun

om att patienten

finns på sjukhuset

Kallelse till SVP från

sjukhuset till

primärvård/kommun

Primärvård/kommun

återkopplar inom

24 timmar

Sjukhuset ansvarar

för genomförandet

av SVP med berörda

aktörer

Vårdplan upprättas

och justeras

Patienten bedöms

utskrivningsklar

Utskrivningsmeddelande

skickas till mottagande

vårdgivare 24 timmar före

hemgång

Patienten

skrivs ut

Vid akut eller planerad inläggning på sjukhus skall

primärvården och kommunen skicka med aktuell

information till slutenvården med aktuellt status. (Bil 1)

Då en patient skrivs in i länssjukvården ska en

bedömning göras om patientens vidare behov efter

utskrivning. Om patienten bedöms behöva insatser efter

utskrivningen ska ett meddelande skickas till berörd

enhet i primärvården eller kommun. (Bil 2)

Om en vårdplan skall upprättas ska den behandlande

läkare i slutenvården kalla till vårdplanering. (Bil 2)

Inom 24 timmar, gäller helgfria vardagar, efter att

primärvården/kommunen fått kallelsen till vårdplanering

skall de återkoppla till sjukhuset. (Bil 2)

Syftet med SVP är att säkra en sammanhållen vård och

omsorgskedja för den enskilde i samband med

utskrivning från länssjukvården.

Vårdplanen skall ge en samlad bild av patientens

behov av fortsatt vård och omsorg, samt uppgifter

om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats.

En vårdplan är upprättad när den justerats/ godkänts

av företrädare för de ansvariga enheterna. (Bil 3)

Läkaren avgör när patienten är utskrivningsklar,

d.v.s. när patienten inte längre är i behov av sluten vård.

Behandlande läkare skall ta hänsyn till den öppna

hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose

patientens behov efter utskrivning samt rapportera över

till mottagande läkare i primärvården.

Innan utskrivningsmeddelandet skickas skall det finnas

en justerad vårdplan och patienten skall vara bedömd

utskrivningsklar. Utskrivningsmeddelandet skall skickas

senast dagen före patienten skrivs ut från sjukhuset.

(Bil 2)

Patienten skrivs ut från sjukhuset med aktuella epikriser,

läkemedelslista mm.

3


Begrepp och definitioner

Här beskrivs begrepp som används vid in- och utskrivning av patienter från

länssjukvården och är ett förtydligande av processens olika delar. Begreppen och

definitionerna är i bokstavsordning.

Epikris

Med epikris avses en sammanfattande bedömning av ett sjukdomsfall. Medicinsk epikris

från läkare, omvårdnadsepikris från sjuksköterska och rehabiliteringsepikris från

paramedicinare.

Informationsöverföring

Informationsöverföring innebär kommunikation mellan sjukvårdhuvudmännen och andra

aktörer i vårdkedjan. Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare skall ske med

patientens samtycke.

Information till slutenvården

När patienter som är kända i primärvården, kommunen blir inlagda på sjukhus skall

information lämnas via Information till slutenvården (bilaga 1) som patienten har med sig

in till sjukhuset. I övriga fall fyller avdelningen på sjukhuset i underlaget. Blanketten

arkiveras i patientjournalen i länssjukvården.

Inskrivning på sjukhus - information till kommun och primärvård

När en patient skrivs in i landstingets slutenvård, eller så snart som möjligt därefter, ska

en bedömning göras om patientens vidare behov efter utskrivning. Om patienten har eller

bedöms behöva insatser efter utskrivning ska ett meddelande (bilaga 2) skickas till

berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen. Syftet med meddelandet om

inskrivning är att informera om att patienten är inlagd på sjukhuset och tidigt signalera att

en gemensam SVP kan bli aktuell.

Meddelandet om inskrivning är ingen journalhandling, utan avser att vara en del av det

underlag som behövs för att kunna erbjuda den enskilde en fortsatt god och säker vård,

omsorg och rehabilitering. Blanketten som används som underlag i informationsöverföringen

(bil 2) som kommer till kommunen och primärvården sparas enligt lokala

bestämmelser i respektive kommun/ primärvård.

Kallelse till samordnad vårdplanering

När behandlande läkare inom slutenvården bedömer att en patient kan behöva vård eller

omsorg efter sjukhusvistelsen kallas berörda parter genom in- och utskrivningsmeddelandet

till samordnad vårdplanering (bilaga 2). Primärvården/kommunen skall

återkoppla till sjukhuset inom 24 timmar (gäller helgfria vardagar) för beslut om när och

hur SVP:n skall genomföras och vilka personer/professioner som bör medverka. Rutan –

Aktuella vårdbehov – på vårdplanen skall fyllas i av slutenvården inför den samordnade

vårdplaneringen.

Samordnad vårdplanering - SVP

Avser en process som syftar till att tillsammans med patient/anhörig och berörda

vårdgivare samordna och planera patientens fortsatta vård, omsorg och rehabilitering vid

övergång från sluten vård till andra vård- och omsorgsformer. En vårdplan upprättas som

dokumentation från mötet.

4


Samordnad vårdplan

En vårdplan (bilaga 3) skall upprättas för patienter som bedöms behöva hälso- och

sjukvårdsinsatser eller insatser från kommunens socialtjänst efter att ha skrivits ut från

länssjukvården. Vårdplanen ska vara ett konkret hjälpmedel för samordning. Den skall

bidra till att den enskilde ges ökat inflytande över stödet och den egna tillvaron samt får

en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet. Vårdplanen ska ge en samlad bild

av patientens behov av fortsatt vård, omsorg och stöd efter utskrivning, samt om vem

som är ansvarig för respektive insats. Originalet är en journalhandling och förvaras i

patientens huvudjournal på sjukhuset.

Upprättad vårdplan

Avser att den upprättade vårdplanen godkänts av samtliga berörda enheter, vilket kan ske

såväl muntligt som skriftligt. Vid muntlig överenskommelse kontrasigneras vårdplanen av

parterna.

Slussen

Finns inom respektive kommun och fungerar som en länk i informationsöverföringen

mellan sjukhusvården och kommun/ primärvård. Slussen tar exempelvis emot in- och

utskrivningsmeddelandet och förmedlar det vidare till berörda parter. Inom några

kommuner i länet har man anställt en administratör att utföra denna uppgift och inom

andra kommuner har man en distriktssjuksköterska som har denna uppgift i sin tjänst.

Slussarna i länet är bemannade vardagar kl 8.00 – 14.00 i de kommuner som har

personal stationerad för uppgiften.

Faxnummer till respektive Sluss:

Halmstad # # 00 Falkenberg # # 30

Hylte # # 01 Varberg # # 50

Laholm # # 02 Kungsbacka # # 80

Utskrivningsklar

En patient är utskrivningsklar om han eller hon av läkare bedöms att inte längre behöva

vård vid enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård.

Utskrivning från sjukhus

När patienten skall skrivas ut från sjukhuset skickas ett utskrivningsmeddelande till

enheter som är ansvariga för insatser enligt vårdplanen. Meddelandet skickas senast 24

timmar (helgfria vardagar) före planerad utskrivningsdag och innehåller persondata och

information om vilken dag patienten beräknas att skrivas ut. Meddelandet sänds även till

ekonomienheten på sjukhuset.

Återkallande av utskrivningsklar

Om något inträffar som på något sätt förändrar förutsättningarna för patientens utskrivning

eller upprättande av vårdplan skall ansvariga enheter meddelas. Den samordnade

vårdplaneringen avbryts och ny kallelse till SVP måste skickas för att inleda en ny

vårdplanering. Återkallande skall alltid ske vid dödsfall.

In- och utblanketten skickas till Slussen i respektive kommun, samt till ekonomienheten

på sjukhuset.

5


Överföring av information vid utskrivning

I samband med att patienten skrivs ut ska adekvat dokumentation medfölja. Det innebär

att i första hand ska kopia på omvårdnadsepikris och epikris finnas klar. Om inte epikrisen

är klar så ska medicinsk snabbepikris/ epikris med behandlingsschema innehållande

diagnos, ansvarig läkare, planering och aktuell medicinlista vara den lägsta acceptabla

nivån på medföljande dokumentation. Vid behov ska även förteckning över aktuella

sjukvårdsartiklar (förband o.d.) med namn/tillverkare/artikelnummer/ leverantör lämnas.

Epikrisen bör sändas med patienten när detta kan anses gynna den enskilde patientens

behov av att ha en direkt och snabb tillgänglighet av information till läkare. Detta kan

exempelvis vara aktuellt om patienten ska vara på ett tillfälligt korttidsboende, eftersom

det ofta är en speciell vårdcentral som ansvarar för korttidsboendet och således inte

patientens ordinarie behandlande läkare. Givetvis ska även journalkopior sändas till

patientens ordinarie vårdcentral.

När patienten skrivs ut är det landstingets ansvar att ordinerade läkemedel/sjukvårdsartiklar

finns tillgängliga vid hemkomsten. Om så ej är fallet, måste det medfölja adekvat

mängd från utskrivande avdelning, tills patienten kunnat införskaffa egen medicin/artiklar.

Patienter som har s.k. "öppen retur" inom slutenvården, ska vid utskrivning förses med

adekvat information om diagnos, ansvarig läkare, planering och aktuell medicinlista.

Kopia på denna ska sändas till vårdcentral som patienten tillhör för att distriktsläkare på

ett adekvat vis ska kunna bedöma och behandla eventuella andra sjukdomstillstånd som

kan och bör tas om hand inom primärvården.

Överrapportering läkare - läkare/kontakt fax

Underlag för kontakt mellan läkare inom slutenvården och primärvården för justering

(förankring) av vårdplan. Läkaren i slutenvård förvissar sig om att det medicinska

ansvaret kan tas över av primärvården. Uppgiften kan ej delegeras.

Hur läkaren väljer att kontakta mottagande primärvårdsläkare kan avgöras i varje enskilt

fall. Tillvägagångssättet skall dokumenteras. När mottagande primärvårdsläkare inte är

känd, ska kontakt fax (bilaga 2) användas och skickas via Slussen.

Patienter som skall omfattas av kravet på även muntlig överrapportering av det

medicinska ansvaret läkare slutenvård - läkare primärvård:

Alla patienter som vårdas i livets slutskede och som skrivs ut från sjukhusvården till

hemmet eller särskilt boende.

Patienter med komplexa sjukdomsbilder, kan även vara patient med öppen retur.

Patienter med tillstånd som kräver snabb uppföljning efter utskrivning.

6


REFERENSLISTA

Regeringens proposition 2002/03:20, Samverkan mellan kommuner och landsting inom

vård- och omsorgsområdet

SFS 2003:193, Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

SOSFS 1996: 32, Socialstyrelsens författningssamling ” Informationsöverföring och

samordnad vårdplanering”

SOSFS 2005: 27, Socialstyrelsens författningssamling ”Samverkan vid in- och utskrivning

av patienter i sluten vård”

7


NÄRSJUKVÅRD/PRIMÄRVÅRD – KOMMUN

Information till slutenvården den _____/_____ 20_____

Patient/närstående är informerad och tillåter att nedanstående

Personnr

uppgifter lämnas ut till annan vårdgivare Namn

Närstående:

Nuvarande

boendeadress

Tfn. hem Tfn arb. Telefon

Orsak till sjukhuskontakt:

Uppgiftslämnare:

Tel.nr:

Läkemedel

Medicinlista finns

Apodos

Dosett

Apotek:……………………

…………………………….

Hjälpmedel

Glasögon

Gånghjälpmedel

Hörapparat

Tandprotes

…………………………

Biståndshandläggare/ LSS Handläggare

Namn: ………………………………………………………

Tel. …………………………………………………………

Hemtjänstinsatser Ja för Städning

Personlig omvårdnad

Nej Vet ej

Distriktssköterska Närsjukvård/primärvård/ kommun

Namn: ………………………………………………………..

Tel. …………………………………………………………...

Övrigt:

Tidigare kända sjukdomar/ varning/ restriktioner

Kommunikation/ADL-förmåga före aktuellt insjuknande

Kan uttrycka sig

Svårigheter att tala

Talar ej svenska – ange språk………………………

Svårigheter att förstå

Förvirrad/ glömsk

Klarar förflyttning med hjälp

Hjälp vid toalettbesök

Inkontinent

Hjälp med födointag

Hjälp med munvård

Hjälp med på- och avklädning

Fallrisk

Övrigt…………………………………………………………..

Datum______Sign_____

Distriktsläkare/ Vårdcentral

Bil 1

Namn: ………………………………………………..

Tel. …………………………….………………………

Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007

8


Meddelande om in- och utskrivning/kallelse till samordnad vårdplanering

Patient/närstående är informerad och tillåter att nedanstående

Personnr

uppgifter lämnas ut till annan vårdgivare Namn

Närstående:

Nuvarande

Boendeadress

Tfn. hem Tfn arb. Telefon

Sjukhus/Avd. Tfn: Fax:

Kontaktfax läkare - läkare

Ansvarig läkare………………………………………….

…………………………………………………………….

Tel.nr…………………….…Sök.nr.…………………….

Datum för uppringning ……………/……………….…..

Kontakt önskas kl………………………………………..

Omvårdnadsansvarig sjuksköterska

Biståndshandläggare/ LSS handläggare Namn + tel nr

Distriktssköterska primärvård/ kommun

Distriktsläkare / vårdcentral

Meddelande om inskrivning på sjukhus Datum Kl Underskrift

Kallelse till SVP/Vårdplanering av

slutenvården

Kallelsen till SVP mottages/bekräftas av

kommunen

Datum Kl Underskrift

Datum Kl Underskrift

Patienten utskrivningsklar Datum Kl Underskrift

Vårdplan justerad/ signerad

(datum överförs från vårdplanen)

Återtagande av utskrivningsklar

Återtagande av kallelse till SVP

Datum

Underskrift

Datum Kl Underskrift

Utskrivningsmeddelande –

Faxas till Slussen före kl. 14.00 dagen innan

hemgång

Datum Kl Underskrift

Patienten utskrives till: Datum Kl Underskrift

Orsak till inläggning:

Övrigt:

Bekräftelse från kommunen om anmälan till vårdplanering skall ske 1:a vardagen efter mottagandet, om inte sjukhusets och kommunens

företrädare kommer överens om annat.

Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007

Bil 2

9


Datum för vårdplanens upprättande________/________20______ Personnummer

Patienten medgivit informationsöverföring

SVP via Vårdplaneringsmöte

SVP via Telefonsamtal

Ansvarig läkare slutenvården:

SAMORDNAD Bil 3

VÅRDPLAN/ÖVERENSKOMMELSE

Namn

Nuvarande

boendeadress

Postadress

Avd: Sjukhus: Telefon

Patientens aktuella vårdbehov och egenvårdsinsatser:

Medicinskt inklusive rehab:

Omvårdnad och socialt:

Medicinskt ansvar övergår till Närsjukvården/primärvården/ psykiatrisk öppenvård:

Namnge kontaktläkare och vårdenhet:

Patienten ansvarar för:

Länssjukvården ansvarar för:

Närstående ansvarar för:

Närsjukvården/primärvården/ Öppenvårdspsykiatrin inklusive rehab ansvarar för:

Kommunen ansvarar för socialt bistånd/omvårdnad och sjukvårdsinsatser inklusive rehab:

Samordnad Vårdplan signeras av berörda parter:

Namn Enhet Titel och Sign. Datum






Patienten har tagit del av innehållet i vårdplanen Signatur:

Närstående har tagit del av innehållet i vårdplanen Signatur:

Närståendes namn och telefon: Relation:

Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007

10


Datum för vårdplanens upprättande________/________20______

Patienten medgivit informationsöverföring

SVP via Vårdplaneringsmöte

SVP via Telefonsamtal

Ansvarig läkare slutenvården:

Patientansvarig läkare på sjukhuset

MALL SAMORDNAD

VÅRDPLAN/ÖVERENSKOMMELSE

Personnummer

Namn

Nuvarande

boendeadress

Postadress

Avd: Sjukhus: Telefon

Patientens aktuella vårdbehov och egenvårdsinsatser: Sjukhusets bedömning

Medicinskt inklusive rehab:

Ex Aktuella diagnoser/ inläggningsorsak. Egenvårdsinsatser. Fortsatt behandlings- och utredningsbehov.

Självständighet vid förflyttning, behov av hjälpmedel. Rehabbedömning före utskrivning.

Omvårdnad och socialt: Ex hjälpbehov i personlig omvårdnad.

Medicinskt ansvar övergår till Närsjukvården/primärvården/ psykiatrisk öppenvård:

Namnge kontaktläkare och vårdenhet:

Patienten ansvarar för:

Åtgärder som patienten själv skall ansvara för efter utskrivning som ex

ansökan om bistånd eller kontakt med sin distriktsläkare

Närstående ansvarar för:

Åtgärder som anhöriga ansvarar för efter utskrivning som ex att

lösa ut recept på Apotek, personlig omvårdnad

Länssjukvården ansvarar för:

Insatser från länssjukvården vid/efter utskrivning som ex muntlig överrapportering till distriktsläkare och distriktssköterska

samt specialiserade insatser i hemmet.

Närsjukvården/primärvården/ Öppenvårdspsykiatrin inklusive rehab ansvarar för:

Insatser efter utskrivning som ex uppföljning av medicinsk behandling och såromläggning. Ansvarsfördelning av åtgärder

inom rehabilitering/ träning/ hjälpmedelsutprovning/ bostadsanpassning mm efter utskrivning. Vilka yrkeskategorier som

skall kopplas in.

Kommunen ansvarar för socialt biistånd/omvårdnad och sjukvårdsinsatser inklusive rehab:

Åtgärder som planering av hemtjänstinsatser, annat boende och hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet. Omfattning av

insatserna. Biståndsansökan. Ansvarsfördelning av åtgärder inom rehabilitering/ träning/ hjälpmedelsutprovning/

bostadsanpassning mm efter utskrivning. Vilka yrkeskategorier som skall kopplas in.

Samordnad Vårdplan signeras av berörda parter:

Namn Enhet Titel och Sign. Datum

Vårdplanen signeras av dem som deltagit i

den samordnade vårdplaneringen från

landstinget och kommunen

Patienten har tagit del av innehållet i vårdplanen Signatur:

Närstående har tagit del av innehållet i vårdplanen Signatur:

Närståendes namn och telefon: Relation:

11


Manual för vårdplaneringsmöten på sjukhus

Syftet med vårdplaneringen är att med utgångspunkt för patientens behov tillsammans

utforma en plan för patientens fortsatta hälso- och sjukvård och/eller sociala omsorg.

Patientens egen uppfattning och önskemål ska vara vägledande. Det är av stor vikt att

patienten får förklarat för sig vad en vårdplanering är och att ett rum för mötet är bokat.

Ansvarig sjuksköterska från avdelningen presenterar deltagarna och inleder mötet.

Läkaren eller sjuksköterskan ansvar för första delen av mötet:

Information angående mötets syfte samt hur mötet praktiskt kommer att gå till

Presentation och närvaro

Patienten och/eller närstående berättar varför patientens kommit till sjukhuset

Medicinskt status, intagningsorsak, hälsohistoria och aktuella status

Aktuell funktion och ADL-status (vad patienten klarar av vad gäller förflyttning och

personlig vård mm)

Behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från primärvård/närsjukvård/öppenvård eller

kommun

Behov av insatser från specialister på sjukhuset eller inom närsjukvården

Beräknat datum för hemgång

Sammanfattning av vård- och rehabiliteringsbehov i

primärvården/närsjukvården/öppenvården eller kommunen

Paus där möjlighet finns för sjukhusavdelningens personal att lämna rummet.

Biståndsbedömaren ansvarar för andra delen av mötet:

Information kring kommunens ansvarsområden

• Social bakgrund:

- boende och närmiljö

- anhöriga och nätverk

- tidigare hemtjänst etc.

- intressen, vanor och livsstil

• Patientens önskemål

• Patientens egna resurser och begränsningar

• Bedömning och eventuellt beslut

• Sammanfattning

Efter mötet:

Biståndsbedömaren informerar sjusköterskan på avdelningen om de beslut som tagits.

Inspiration till denna manual har hämtats från Natasja Andersson, KC-kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård

Bil 4

12


Samordnad planering för patienter som vårdas inom den psykiatriska

slutenvården

Psykiatrin i Halland har en öppenvårdsbaserad psykiatri vilket innebär att öppenvården

har huvudansvar för patientens vård och behandling. När patienten vårdas inom

slutenvården har PatientAnsvarig Läkare (PAL) inom slutenvården det medicinska

ansvaret i samråd med PAL i öppenvården (ÖV).

Samordnad planering ska ske när patienten bedöms vara i behov av vård eller omsorg

efter sjukhusvistelsen, eller i fall behoven av insatser har förändrats.

Patient där kommunalt betalningsansvar kan bli aktuellt, faxas meddelande enligt

dokument ”Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län”.

Till Samordnad planering skall i samråd med patienten/vårdnadshavare och utifrån

dennes samtycke, berörda kallas som t ex anhöriga, socialtjänst, Försäkringskassa,

skola, primärvård.

Ansvarsfördelning vid Samordnad planering inom psykiatrin

Patient Slutenvårdens ansvar (SV) Öppenvårdens ansvar (ÖV)

Vid

Ansvarig sjuksköterska (OAS) meddelar Ansvarig behandlare/kontaktperson i

inskrivning berörda parter som har kontakt med

patienten/vårdnadshavare via

samråd med PAL, ansvarar för:

inskrivningsmeddelande, samma dag Att aktuell vårdplan finns för kända

som patienten skrivs in.

patienter.

Patienter med

ÖV-kontakt

Patienter utan

ÖV-kontakt

Vid

utskrivning

Att vårdplan för slutenvårdstiden upprättas.

(Om patienten/vårdnadshavare är känd av

ÖV görs planeringen i dialog med ÖV för att

få kontinuitet i behandling och planering)

Ansvarig sjuksköterska (OAS) kontaktar ÖV

direkt för samråd, när SV anser att det

finns behov av Samordnad planering.

Patient där kommunalt betalningsansvar

kan bli aktuellt, faxas meddelande enligt

dokument ”Riktlinjer för Samordnad

vårdplanering i Hallands län”

Ansvarig sjuksköterska (OAS) informerar

ÖV om insatser förväntas bli aktuella.

Ansvarig sjuksköterska (OAS)

sammankallar berörda parter till Samordnad

planering och leder mötet

Ansvarig sjuksköterska (OAS) meddelar

berörda parter som har kontakt med

patienten/vårdnadshavare, via

utskrivningsmeddelande dagen innan

patienten skrivs ut.

Epikris (medicinsk och omvårdnad) skickas

inom 1 ve, med information om aktuell

medicinering, sjukskrivning och ev datum

för omprövning av LPT

Bil 5

Att personinformation i journalen är aktuell

för kända patienter.

Beställning till slutenvården vid planerad

inläggning.

Att efter besked om inskrivning ta

telefonkontakt med ansvarig sjuksköterska

(OAS) på avdelningen för information om

aktuellt status.

Vid behov av Samordnad planering

sammankallar ÖV direkt berörda parter

och leder mötet.

13

More magazines by this user
Similar magazines