Den akuta kärlpatienten

Tarmischemi 27
I praktiken gäller för Östergötland CT-angiografi med distinkt fr˚ageställning
om tarmkärlsocklusion. Duplex är op˚alitligt och finns inte
tillgängligt p˚a dygnet-runt basis. Selektiv subtraktionsangiografi är utmärkt
för artärocklusion och NOMI (och innebär ocks˚a terapeutiska möjligheter)
men finns inte p˚a alla sjukhus och finns inte p˚a dygnet-runt basis. Undersökningen
m˚aste göras s˚a fort polletten har trillat ned - ocks˚a mitt i
natten och kan inte vänta till morgonen efter (oavsett vad röntgenjouren
säger - han/hon kanske förresten behöver hjälp av sin bakjour nu p˚a natten).
CT-angio med rätt teknik har mycket goda förutsättningar att p˚avisa
alla tre tillst˚anden men det är som sagt viktigt med en riktad fr˚ageställning -
fordrar tv˚a synkroniserade kontrastinjektioner och ofta flera serier med olika
tidsintervall till kontrastinjektion för att avbilda b˚ade artär- och venfas. Man
kan inte räkna med 100 % klinisk träffsäkerhet utan för att hitta ett sant fall
med tarmischemi m˚aste kanske 5-10 CT-angiografier göras (sic!).
3.2.4 Behandling
När diagnosen är trolig eller klar ges antikoagulantia (5 000 E Heparin i. v.)
för att förhindra p˚abyggnadstrombotisering.
• Förstahandsmetod vid artäremboli är embolektomi med öppen kirurgisk
teknik och man f˚ar d˚a ”gratis” en möjlighet att bedöma tarmviabiliteten
och ocks˚a göra tarmresektion om det har g˚att s˚a l˚angt. En
s˚adan ˚atgärd följs alltid av en ”second look” efter 24-48 timmar.
• Vid artärtrombos är det bättre med selektiv katetrisering av a. mesenterica
superior och trombolys som kan följas av PTA med/eller utan
stent. Bedömning av tarmviabiliteten görs säkrast med laparotomi.
Laparoskopisk teknik kan komma ifr˚aga och detta gäller ocks˚a för en
eventuell ”second look” - en förutsättning är givetvis att hela tarmen
säkert kan inspekteras.
• Vid NOMI gäller angiografi och selektiv katetrisering av a. mesenterica
superior och kontinuerlig infusion av Papaverin under ett eller flera
dygn. Dessutom m˚aste sanering ske av ”alla” vasokonstriktiva droger
och eventuell digitalismedicinering. Värdering och optimering av patientens
hjärtfunktion och vätskebalans är av central betydelse. Eventuell
”second look” kan kanske hanteras med laparoskopisk teknik. För
att genomföra denna typ av behandling fodras upprepade sessioner p˚a
angio-labbet