Psykosomatik (pdf 1,4 MB)
Psykosomatik (pdf 1,4 MB)
Psykosomatik (pdf 1,4 MB)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Psykosomatik</strong><br />
”Som Som det inte lämpar l mpar sig att<br />
bota något n got utan huvud, ej heller<br />
huvudet utan kropp, så s är r det<br />
inte heller lämpligt l mpligt att bota<br />
kroppen utan själ. sj l.”<br />
Platon
Ett förh f rhållningss llningssätt.. tt..<br />
Biopsykosociala modellen Engel-77 Engel 77<br />
Biologiska faktorer: Fysiologi, Sjukdom<br />
Psykologiska faktorer: Kognition,<br />
Stämningsl St mningsläge, ge, Beteende<br />
Sociala faktorer: Interpersonella,<br />
sociala- sociala och yrkesmässiga, yrkesm ssiga, Hur<br />
relaterar personen till sjukvården? sjukv rden?<br />
Faktorer som är r predisponerande,<br />
utlösande utl sande och upprätth uppr tthållande llande av<br />
sjukdomsbild?
Sjukdomar - orsaker<br />
Ett kontinuum<br />
Organisk-biologisk<br />
orsak<br />
Individ<br />
Multifaktorialitet<br />
Psykosocial<br />
orsak<br />
Omgivning
Ett annat sätt s tt att definiera psykosomatik :<br />
Co-morbiditet<br />
Co morbiditet<br />
sjd<br />
- samtidig fysisk och psykisk<br />
Somatoforma och dissociativa<br />
tillstånd tillst nd<br />
- kroppsliga spt utan kroppslig
Medicinska tillstånd tillst nd som direkt kan orsaka<br />
symtom som kan tolkas som psykiska<br />
Carcinom Carcinom<br />
Infektioner Infektioner<br />
Neurologiska<br />
Neurologiska sjd<br />
(Parkinsson Parkinsson,<br />
Huntington etc) etc<br />
SLE SLE<br />
Thyreoidea Thyreoidea sjd<br />
Pheokromocyto<br />
Pheokromocyto<br />
m<br />
Hyperventilation<br />
Hyperventilation<br />
Hypoglykemi<br />
Hypoglykemi<br />
Drog Drog abstinens
Co-morbiditet<br />
Co morbiditet<br />
Hur många m nga inlagda på p<br />
en medicinsk eller<br />
kirurgisk avdelning<br />
har också ocks psykiatrisk<br />
åkomma? komma?
WHO studie primärv prim rvård rd – 14 länder l nder<br />
Stark korrelation mellan<br />
somatiska symtom och<br />
depression/ångesttillst<br />
depression/ ngesttillstånd nd<br />
Linjärt Linj rt s.b. s.b.<br />
mellan antal<br />
somatiska symtom och<br />
sannolikhet för f<br />
depression/ångesttillst<br />
depression/ ngesttillstånd. nd.
Co-morbiditet<br />
Co morbiditet<br />
Vad ska man vara uppmärksam<br />
uppm rksam<br />
på?<br />
Vad kan tyda på p att pat har<br />
samtidig depression/ångest<br />
depression/ ngest<br />
(förutom (f rutom kliniskt karaktäristiska<br />
karakt ristiska<br />
symptom)?
fysiska spt: spt trötthet, tr tthet, viktnedgång,<br />
viktnedg ng,<br />
smärta, sm rta, olika symtom tydande på p<br />
sympaticuspåslag<br />
sympaticusp slag.<br />
Problem med följsamhet f ljsamhet vid<br />
utredning/beh<br />
utredning/ beh ex vägrar v grar beh<br />
En markant förs f rsämring mring av det<br />
medicinska tillståndet tillst ndet
Riskfaktore<br />
r?
Riskfaktorer<br />
Har tidigare reagerat med psykiska spt<br />
vid stress<br />
Nyligen andra svåra sv ra livshändelser<br />
livsh ndelser<br />
Befinner sig i en socialt svår sv r situation<br />
Reaktioner och bemötande bem tande i<br />
omgivningen; (familj, vänner, v nner,<br />
arbetsgivare och läkare) l kare) påverkar p verkar den<br />
psykologiska innebörd inneb rd sjukdomen får. f r.
Vid misstänkt misst nkt psyk sjd<br />
Vara välinformerad v linformerad om medicinskt tillstånd tillst nd<br />
och behandling<br />
Skilja upp ångest ngest och depression från fr<br />
normala emotionella reaktioner på p somatisk<br />
sjd (hopplöshet, (hoppl shet, skuldkänslor, skuldk nslor, intresseförlust,<br />
intressef rlust,<br />
svår sv insomni) insomni<br />
Först rstå vad sjukdomen och behandlingen av<br />
denna har för f r personlig innebörd inneb rd för f<br />
patienten? – rädslor? dslor?
Hur förebygger f rebygger man och behandlar man psykisk<br />
sjuklighet hos somatiskt sjuka?<br />
Identifiera de med förh f rhöjd jd risk att<br />
utveckla psykisk sjukdom<br />
Minimera negativa effekter av somatisk<br />
sjd<br />
Tidigt identifiera och aggressivt<br />
behandla psykisk sjukdom
Co Co-morbiditet morbiditet – Oidentifierad<br />
och obehandlad – vad kan<br />
det få f för r konsekvenser?
Sjukdomsgrad och prognos<br />
påverkas<br />
ex ischemisk hjärtsjukdom,<br />
diabetes
Co-morbiditet<br />
Co morbiditet<br />
Ökad kad risk för f r suicid hos somatiskt sjuka.<br />
Har setts vid bl.a. ryggmärgsskadade ryggm rgsskadade (5<br />
ggr så s hög), g), cancer (män>kv ( n>kv), ), MS,<br />
dialyspat.<br />
dialyspat
Somatiska symtom utan somatisk sjukdom<br />
Hur många m nga av nybesök nybes k i primärv prim rvården rden görs g rs för f<br />
kroppsliga symtom utan bakomliggande<br />
somatisk sjukdom?
Högkonsumenter gkonsumenter av sjukvård sjukv rd<br />
Finsk primärv prim rvårdsstudie rdsstudie 562 pat i arbetsför arbetsf<br />
ålder lder (Karlsson 1997)<br />
undergrupp som sökte s kte >10 ggr/12 månader m nader<br />
I denna grupp sökte s kte 7/10 för f r medicinskt<br />
oförklarade of rklarade kroppsliga symtom<br />
ingen av dessa sökte s kte för f r psykiska problem
Skotsk studie 300 pat som remitterats från fr<br />
primärv prim rvård rd till neurologklinik (Carsson Carsson 2000)<br />
30% hade symtom som man inte kunde finna<br />
medicinsk förklaring f rklaring för f<br />
De hade fler symtom och mådde m dde sämre s mre i alla<br />
undersökta unders kta hälsovariabler h lsovariabler (smärta, (sm rta,<br />
välbefinnande, lbefinnande, samt fysisk, social och<br />
emotionell funktion) än n dem som fick<br />
neurologisk diagnos<br />
2/3 hade en psykiatrisk diagnos
Somatoforma och dissociativa tillstånd tillst nd<br />
F45 Somatoforma syndrom<br />
Somatiseringssyndrom<br />
Odiff somatiseringssyndrom<br />
Hypokondri<br />
Somatoform autonom dysfunktion<br />
Kroniskt somatoformt smärtsyndrom<br />
sm rtsyndrom<br />
Andra spec somatoforma syndrom<br />
F44 Dissociativa tillstånd tillst nd<br />
Dissociativ stupor<br />
Dissociativ motorisk störning st rning<br />
Dissociativa kramper<br />
Dissociativ anestesi
Somatiseringssyndrom<br />
Karaktäriseras Karakt riseras av multipla, återkommande<br />
terkommande<br />
och föränderliga f nderliga kroppsliga spt med en<br />
duration på p minst 2 år. r.<br />
Många nga sjukvårdskontakter<br />
sjukv rdskontakter<br />
Många nga neg us-fynd us fynd<br />
Alla delar av kroppen<br />
Förlopp rlopp kroniskt och fluktuerande<br />
Ofta förenat f renat med förs f rsämrade mrade relationer
Forskningskriterier somatiseringssyndrom<br />
Under > 2 år r multipla, växlande v xlande<br />
somatiska symtom som inte kan förklaras f rklaras<br />
av fysisk sjukdom (eller befintlig sjukdom kan<br />
inte helt förklara f rklara svårighetsgraden, sv righetsgraden, omfattningen,<br />
kombinationen eller durationen av symtom eller<br />
funktionsnedsättning)<br />
funktionsneds ttning)<br />
Sjuklig upptagenhet av symtomen som<br />
leder till upprepade (>3) läkarbes l karbesök k eller<br />
undersökningar<br />
unders kningar<br />
Kan inte (eller bara förbig f rbigående) ende)<br />
acceptera förs f rsäkringar kringar om att symtomen
Checklista:<br />
Gastrointestinala<br />
symtom<br />
Magsmärtor Magsm rtor<br />
Illamående Illam ende<br />
Uppkastningar, kväljningar kv ljningar<br />
Uppblåsthet Uppbl sthet<br />
Frekventa eller lösa l sa avföringar, avf ringar,<br />
blod eller slem från fr ändtarmen ndtarmen<br />
Beläggningar Bel ggningar på p tungan/dålig tungan/d lig<br />
smak i munnen<br />
Kardiovaskulära<br />
Kardiovaskul ra<br />
symtom<br />
Andnöd<br />
Andn<br />
Bröstsm Br stsmärtor rtor<br />
Urogenitala symtom<br />
Hud- Hud eller<br />
smärtsymtom<br />
sm rtsymtom<br />
Hudprickar eller utslag<br />
Huvudvärk, rk, smärtor sm rtor i rygg,<br />
extremiteter eller leder<br />
Hudprickar<br />
Huvudv<br />
Neurologiska symtom<br />
Yrsel, svimningar eller kramper<br />
Balanssvårigheter<br />
Balanssv righeter<br />
Förlamningar, rlamningar, kraftnedsättning,<br />
kraftneds ttning,<br />
afoni<br />
Dubbelsyn, Dubbelsyn,<br />
blindhet, dövhet d vhet<br />
Nedsatt känsla k nsla för f r beröring ber ring eller<br />
smärta, sm rta, domningar, stickningar<br />
Autonoma symtom<br />
Hjärtklappning<br />
Hj rtklappning
Odifferentierat somatiseringssyndrom<br />
Tillstånd Tillst nd med multipla, varierande och ihållande ih llande<br />
kroppsliga symtom, men som inte till fullo<br />
uppfyller kriterier för f somatiseringssyndrom.<br />
somatiseringssyndrom
Hypokondri<br />
Ständig St ndig (≥ ( 6 månader m nader) ) upptagenhet av<br />
möjligheten jligheten att ha en eller flera allvarliga och<br />
progredierande kroppsliga sjukdomar.<br />
Kodord:”namngiven<br />
Kodord: namngiven”<br />
Klagar ständigt st ndigt över ver sina symtom eller är<br />
ständigt st ndigt upptagen av sitt utseende.<br />
Vanligen fokuserad på p en eller två tv av<br />
kroppens organsystem.<br />
Kan inte (eller bara förbig f rbigående) ende) acceptera<br />
förs rsäkringar kringar om att symtomen inte har fysisk<br />
orsak.
Somatoform autonom dysfunktion<br />
Symtom presenteras av pat som om de<br />
berodde på p fysisk sjukdom. Symtomen<br />
härleds rleds från fr n organ som helt eller delvis<br />
står st r under autonom innervation eller ktr<br />
Symptomen är r vanligtvis av två tv typer<br />
Ingen av dessa tyder på p någon gon kroppslig sjukdom<br />
Den ena symptomtypen utgörs utg rs av ökad kad autonom<br />
aktivitet<br />
Den andra typen är r subjektiva klagomål klagom l på p<br />
symptom.
Kroniskt somatoformt smärtsyndrom<br />
sm rtsyndrom<br />
DSM: både b de psykologiska faktorer och somatisk<br />
sjukdom/ skada bedöms bed ms ha betydelse för f<br />
utvecklande av sjukdomsbild<br />
(ICD: Ihållande, Ih llande, uttalade och störande st rande smärtor. sm rtor.<br />
Kan inte förklaras f rklaras till fullo med fysiologiska<br />
processer eller fysisk sjukdom. Förekommer<br />
F rekommer<br />
tillsammans med konflikter eller psykosociala<br />
problem som är r allvarliga nog att tillåta till ta<br />
slutsatsen att dessa har förorsakat f rorsakat tillståndet. tillst ndet.<br />
Ger ökat kat stöd st d och uppmärksamhet,<br />
uppm rksamhet,<br />
personligen eller medicinskt)
Andra spec somatoforma syndrom<br />
Bruxism<br />
Psykogen<br />
Dysfagi – ”globus globus hystericus” hystericus<br />
Dysmenorré Dysmenorr<br />
Klåda Kl da<br />
Tortikollis
Somatoforma syndrom<br />
Etiologi
Predisponerande faktorer<br />
1. Förest reställningar llningar om sjukdom<br />
Personlighet – sjukdomsrädsla sjukdomsr dsla sedan barn- barn<br />
/ungdom<br />
2. Personlighet<br />
Uppväxtf xtförh rhållanden llanden såsom s som dåligt d ligt<br />
föräldrast ldrastöd d eller olika former av övergrepp vergrepp<br />
3. Uppv<br />
4. Dåliga liga socioekonomiska förh f rhållanden llanden
Vidmakthållande Vidmakth llande faktorer<br />
Andras reaktioner: ex familj-, familj , vänners v nners<br />
bemötande. bem tande. Oempatiskt och icke klargörande klarg rande<br />
bemötande bem tande av läkare. l kare.<br />
Beteendemässiga: Beteendem ssiga: såsom s som kretsgång kretsg ng i<br />
sjukvården sjukv rden och inaktivitet<br />
Emotionella: Ångestsyndrom ngestsyndrom och depression
Prevention av Somatoforma syndrom<br />
Diagnosticera och behandla ev<br />
ångestsyndrom ngestsyndrom och depression hos patienter<br />
med somatiska symtom! - HAD<br />
Minimera vårdkontakter rdkontakter<br />
Endast nödv n dvändiga ndiga u.s.<br />
Kommunikation A och O!
”Den svåra patienten”<br />
10-20% av patientmöten ger hos läkare en<br />
förhöjd nivå av ”physician distress” som<br />
upplevs övergå vad som kan förväntas och<br />
acceptereras (Hahn et al 1994 o 1996) och<br />
ger upphov till minskad empati<br />
Dessa patienter är högkonsumenter av vård<br />
och deras missnöje med den vård de får är<br />
lika stor som läkarna med att behöva försöka<br />
ge denna vård… (Hahn et al 1996 o Lin et al<br />
1991)
Kommunikation<br />
Om jag vill lyckas med att föra f ra en människa m nniska mot ett bestämt best mt mål, m l,<br />
måste ste jag först f rst finna henne där d r hon är r och börja b rja just där. d r.<br />
Den som inte kan det lurar sig själv sj lv när n r hon tror att hon kan hjälpa hj lpa<br />
andra.<br />
För r att hjälpa hj lpa någon n gon måste m ste jag visserligen först f rstå mer än n vad hon<br />
gör, r, men först f rst och främst fr mst först f rstå det hon först f rstår. r.<br />
Om jag inte kan det så s hjälper hj lper det inte att jag kan och vet mer.<br />
Vill jag änd ndå visa hur mycket jag kan så s beror det på p att jag är<br />
fåfäng ng och högmodig h gmodig och egentligen vill bli beundrad av den<br />
andra istället ist llet för f r att hjälpa hj lpa honom.<br />
All äkta kta hjälpsamhet hj lpsamhet börjar b rjar med ödmjukhet dmjukhet inför inf r den jag vill hjälpa hj lpa<br />
och därmed d rmed måste m ste jag först f rstå att detta med att hjälpa hj lpa inte är r att<br />
vilja härska, h rska, utan att vilja tjäna. tj na.
Kommunikation<br />
Viktigt pat känner nner sig lyssnad till och först f rstådd dd<br />
Ställ St ll öppna ppna frågor. fr gor. Först F rstå hur pat tänker, nker, känner k nner<br />
och vad hon dragit för f r slutsatser<br />
Undvik att allt för f r tidigt komma med förklaringar f rklaringar<br />
och råd r<br />
Sammanfatta: ”har har jag först f rstått tt det rätt.. r tt..”<br />
Hjälp Hj lp pat hålla lla fokus<br />
Uttryck empati - Ex ”Det Det låter l ter som om du haft<br />
det besvärligt besv rligt länge l nge”
Var noga med<br />
symtomanamnes!<br />
Använd Anv nd ev mall, sammanfatta symtom<br />
Ordentligt somatiskt status
Handläggning<br />
Handl ggning<br />
I handläggning handl ggning av patienter med<br />
stressrelaterade besvär besv r och<br />
somatoforma sjukdomar måste m ste man<br />
ställa st lla om sig som läkare l kare och bli mer<br />
lärare rare<br />
Kan vara idé id att istället ist llet för f r stress och<br />
psyke prata om kroppens styrsystem.<br />
Förklara rklara autonoma nervsystemet på p<br />
begripligt sätt s tt t.ex. ”gaspedal gaspedal” och<br />
”broms broms”.
Gasen och bromsen!<br />
”Flykt- och<br />
kampsystemet”<br />
Sympatiska<br />
systemet<br />
”Lugn och ro systemet”<br />
Parasympatiska<br />
systemet
INTE<br />
”det det är r nog psykiskt” psykiskt<br />
vad ska pat göra ra med<br />
det??
Skotsk studie 300 pat som remitterats från fr<br />
primärv prim rvård rd till neurologklinik (Carsson Carsson 2000)<br />
30% hade symtom som man inte kunde finna<br />
medicinsk förklaring f rklaring för f<br />
De hade fler symtom och mådde m dde sämre s mre i alla<br />
undersökta unders kta hälsovariabler h lsovariabler (smärta, (sm rta,<br />
välbefinnande, lbefinnande, samt fysisk, social och<br />
emotionell funktion) än n dem som fick<br />
neurologisk diagnos<br />
2/3 hade en psykiatrisk diagnos
F44 Dissociativa tillstånd tillst nd<br />
Dissociativ stupor<br />
Dissociativ motorisk störning st rning<br />
Dissociativa kramper<br />
Dissociativ anestesi
Dissociativ stupor<br />
Uttalad minskning eller total frånvaro fr nvaro av<br />
(1)kroppsliga rörelser r relser som normalt står st r under<br />
viljans kontroll och (2) normala reaktioner på p<br />
externa stimuli som ljus, ljud och beröring. ber ring.<br />
Us ger inga bevis för f r fysisk orsak<br />
Ofta ses psykologiska orsaksfaktorer i form<br />
av nyligen genomgånget genomg nget trauma eller<br />
belastning
Dissociativ motorisk störning st rning<br />
Oftast oförm of rmåga ga att röra r ra hela eller delar av en<br />
extremitet, kan också ocks finnas likheter med<br />
ataxi, apraxi, apraxi afoni etc
Dissociativa kramper<br />
Kan i hög h g grad likna epileptiska kramper<br />
Tungbett, blåmärken bl rken efter fall och<br />
urininkontinens är r ovanliga<br />
Bevarat medvetande eller ersatt av tillstånd tillst nd<br />
av stupor eller trans
Dissociativ anestesi<br />
Utbredning av anestesin på p huden har ofta<br />
gränser gr nser som inte stämmer st mmer anatomiskt. (mer<br />
ett uttryck för f r patientens uppfattning om<br />
kroppsliga funktioner.)<br />
Ex vanligt med ”glove glove anastesia” anastesia<br />
Kan åtf tföljas ljas av parestesier
Syn- och hörselförlust vid<br />
dissociativa tillstånd är sällan<br />
total
Blandade dissociativa tillstånd tillst nd
Etiologi?
Vilka samband ses?
Trauma i barndomen<br />
PTSD<br />
Personlighetsstörningar<br />
Samsjuklighet<br />
depression/ångest<br />
Sociala faktorer
mekanismer<br />
Fysiskt närvarande, psykologiskt<br />
frånvarande<br />
Emotionell inhibition, inte kognitiv<br />
inhibition – fråga efter<br />
overklighetskänska/frånvarande/<br />
konstig
God prognos<br />
Om kortvarigt och ung patient<br />
Dålig lig prognos<br />
Om tillståndet tillst ndet har funnits längre l ngre tid >1 år<br />
Personlighets störning st rning<br />
Sjukersättning<br />
Sjukers ttning<br />
Involverad i rättslig r ttslig tvist om kompensation
Behandling<br />
Principer:<br />
Skapa trygghet – inge förhoppning f rhoppning om<br />
förb rbättring ttring<br />
Ge väg v g ut! – acceptabelt tillstånd tillst nd som är<br />
välk lkänt nt och prognos god.<br />
Förs rsöka ka minska stress som ev varit<br />
utlösande. utl sande. Sända S nda signaler om att<br />
personliga problem också ocks är r något n got man<br />
vill hjälpa hj lpa till med - att detta har ett
Om patienten inte blir bättre b ttre genast<br />
Ge förklaring f rklaring om att det inte finns någon n gon<br />
fysisk sjukdom som ger symtomet utan ex en<br />
störning st rning i hjärnan hj rnan mellan centrum för f<br />
viljestyrning och rörelsecentrum r relsecentrum och att detta<br />
går r att träna tr na upp med rätt r tt sjukgymnastik.<br />
Igen: visa väg v g ut
Sammanfattning<br />
Tänk på samsjuklighet – använd HAD!<br />
Tänk på att inte dela upp i psykiskt eller<br />
fysiskt. Tänk psykiskt OCH fysiskt<br />
Kommunikation det viktigast verktyget vid<br />
fysiska symtom utan matchande patologi<br />
Börja alltid med att ta reda på hur/vad<br />
patienten tänker<br />
Var systematisk – skapa struktur
Change language