Ladda ner ansökan - Motormännens Riksförbund

2012-12-27/bn
FORDONSUPPGIFTER
OBS! Registreringsbevis ska bifogas eller insändas i kopia (även för släpfordon)!
1 – Uppgifter om fordonsägare enl. Bilregistret /motsv.(behöver endast ifyllas om ägare och beställare inte är samma person)
Efternamn/företagets namn Förnamn
Adress
Postnr och ort
Person-/org.nummer, motsv. (10 siffror) Tel bostad Tel arbete
2 – Uppgifter om motorfordon Se fordonets registreringsbevis. För uppgift om motornummer kan du behöva kontakta en verkstad.
Registreringsland Registreringsnummer Fordonskategori
Handelsbeteckning (fabrikat och modell) Tillverkningsår Mätarställning Id-märkning (Chassinummer)
Motornummer Cylinderantal Motoreffekt Motorfabrikat
Tjänstevikt Totalvikt (endast buss och lastbil) Max last (endast buss och lastbil)
Antal sittplatser inkl. förare Inre beklädnad (material) Färg (på fordonet)
Reservdäck (antal) Radio/CD-spelare (fabrikat) Annan fast utrustning (TV, GPS mm)
Fordonets saluvärde (eller inköpspris) i Sverige/registreringslandet
3 - Uppgifter om släpfordon
Registreringsland Registreringsnummer Fordonsslag (släp/påhängsvagn)
Fabrikat och modell Årsmodell Tillverkningsnummer
Tjänstevikt Totalvikt Max last
Färg Reservdäck (antal) Saluvärde i Sverige/registreringslandet
PRIS OCH DEPOSITION AV SÄKERHET
OBS! att depositionen av säkerhetsskäl måste vara i SEK och sättas in på Ms konto eller vara i form av en bankgaranti!
Pris: Carnet med 10 reseblanketter 3 000 kr (medlemsrabatt 400 kr). Postförskott: 100 kr
Carnet med 25 reseblanketter 4 000 kr (medlemsrabatt 400 kr). REK Utomlands 200 kr
(Priser är med reservation för ändringar)
Deposition kr …………………………………….Insatt på pg 5 77 33 – 8
Kontonummer (inkl clearingnummer) till vilket depositionen önskas återbetald:
Ifylls
av M
Bankgaranti (bifogas beställningen)
Administrativ avgift:
250 kr (Svenskt bankkontor)
500 kr (Utländskt bankkontor)
Carnet nr Utfärdandedatum Rek/ Postförskottskostnad
Ev. övriga kostnader Utfärdad av (sign)
Anmärkningar