Rapport om läkemedel 187 - Örebro läns landsting

orebroll.se

Rapport om läkemedel 187 - Örebro läns landsting

Nr 187 MARS – 2013

INNEHÅLL

9-10 Kolloid eller kristalloid vid

volymersättning

– Frågan är avgjord!

11 Nytt om atorvastatin

11 Revidering av ”Rekommende-

rade läkemedel

12-13 Kartläggning av användning

av skattningsskalor och

läkemedel vid förstämningssyn-

drom inom Örebro län

14-17 Läkemedelsforum i Örebro

lockade rekordmånga

18 Nya ”Riktlinjer om antibiotika”

18 ”Antibiotikabehandling hos

vuxna med pneumoni kan

förbättras”

19

20

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Örebro län tappar i ”Antibiotikaligan”

Läkemedelshantering – uppda-

terade dokument

20 Ny dosleverantör från 1 oktober

Arbetsutskott för

läkemedelskommittén:

Överläkare

Maria Palmetun Ekbäck

Överläkare

Mårten Prag

Apotekare

Leif Kronberg

Informationsläkare

Gunnar Carlsson

Informationsläkare

Christer Lundin

Apotekare

Magnus Olsson

Apotekare

Sara Fors

Apotekare

Helén Merkell

Redaktör:

Apotekare

Birgitta Lernhage

e-post:

birgitta.lernhage@

orebroll.se

Adress:

Läkemedelskommittén

Universitetssjukhuset

701 85 ÖREBRO

Tel. 019-602 23 10

Läkemedelskommitténs

hemsida:

www.orebroll.se/lakemedel

341 321

Trycksak

Layout

Tomas Müller

Tel. 0581-884 47

Tryck och distribution:

Strands Grafiska i Norden

AB

Bandygatan 2

711 23 Lindesberg

Tel. 0581-838 80 (vx)

www.strandsgrafiska.se

info@strandsgrafiska.se

Text: Lars Berggren, Intensivvårdsavdelningen

USÖ och CAMTÖ

Kolloid eller

kristalloid vid

volymersättning

– Frågan är

avgjord!

Bakgrund

Den vetenskapliga och kliniska diskussionen om

vilken typ av vätska, kristalloid eller kolloid, som

är mest lämplig för att behandla hypovolemi i

olika former; perioperativt, inom intensivvård

och vid cirkulationspåverkan, har böljat fram

och tillbaka i decennier. Den har stundtals varit

”infekterad” och bland annat lett till att ett omfattande

forskningsfusk avslöjats. Mer än tio artiklar

av den på området inflytelserike tyske forskaren

Joachim Boldt har dragits tillbaka på grund av

stora oklarheter och uppenbart fusk. De av honom

publicerade studierna av vätskeersättning, i huvudsak

med stärkelselösningar (HES), förefaller aldrig

ens ha utförts. Resultaten kan ha påverkat metaanalyser

och systematiska översikter.

Det är framför allt användningen av de syntetiska

kolloiderna, dextran (Macrodex), hydroxyetylstärkelse

(Voluven) och gelatin (Gelofusine)

som diskuterats. Även albumin-användningen har

varit föremål för omfattande studier och diskussion.

HES 130/0.4 (Voluven) har varit den helt dominerande

kolloiden internationellt och inom

ÖLL. Redan för 4 år sedan ifrågasattes dock

användningen av hydroxyetylstärkelse (HES) vid

svår sepsis i den sk VISEP-studien. Studien och

användningen av HES refererades då i Rapport

om läkemedel. Slutsatsen blev att HES-lösningar

inte ska användas vid behandling av svår sepsis på

grund av ökad mortalitet och ökad risk för njursvikt

samt att ytterligare studier måste inväntas.

Dessa har nu kommit.

fort sid 10 >>

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

9 MARS – 2013

Foto: Mårten Prag


från sid 9

Förbrukningen av HES (Voluven) i ÖLL har minskat från 6 932 förpackningar

per år 2010 till 4 824 förpackningar 2012, en minskning med

30 %. Vissa enheter inom ÖLL, som IVA USÖ, har helt upphört att använda

HES. Den minskade HES-användningen är också i linje med resultaten i

två nyligen publicerade stora välgjorda randomiserade studier.

Använd inte HES-lösningar vid svår sepsis

eller septisk chock

I en studie (6S-studien) av vätskebehandling vid svår sepsis medförde användningen

av HES (MW 130/0,42, Voluven) ökad mortalitet och ökad

risk för njursvikt jämfört med den balanserade saltlösningen Ringer-acetat (1).

Studien utfördes i Skandinavien på 798 patienter. HES jämfördes med den

i Skandinavien gängse använda kristalloida lösningen vid volymsubstitution.

Studien är av hög metodologisk kvalitet. Resultatet visade att 90-dagarsmortaliteten

ökade med 8 %-enheter, från 43 % i kontrollgruppen till 51 %

i behandlingsgruppen som fick HES (RR 1.17; 1.01–1.36, p


Text: Utdrag ur Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets beslut, www.tlv.se

Nytt om atorvastatin

Från och med 1 april 2013 kommer produkter i form av filmdragerade

tabletter som innehåller atorvastatin och som ingår i läkemedelsförmånen att

ha generell subvention.

Bakgrund

Under 2012 gick patentet på atorvastatin ut. Det har kommit ett flertal leverantörer

som nu priskonkurrerar på beredningsformen filmdragerad tablett.

Detta har medfört att priset på atorvastatin i de flesta fall ligger på samma

Revidering av

”Rekommenderade läkemedel

Det är åter dags för revidering av ”Rekommenderade läkemedel”. Det är en omfattande process som

engagerar ett hundratal personer. Största delen av arbetet sker under hösten i alla expertgrupper inom

kommittén. Samordning och fastställande av rekommendationerna görs av Läkemedelskommittén.

Den nya upplagan av boken kommer ut i mars-april nästa år.

Inför revideringsarbetet är Läkemedelskommittén tacksam för synpunkter och förslag på rekommendationerna

samt tips och idéer som kan bidra till en mer rationell läkemedelsanvändning.

Samtliga medlemmar i alla expertgrupper och i Läkemedelskommittén är välkomna till ett upptaktsmöte

inför höstens revideringsarbete.

Torsdagen den 23 maj kl 12

Elite Stora Hotellet i Örebro.

Programmet kommer bl a innehålla följande föredrag:

Möjligheter och fallgropar med läkemedelsstatistik Mikael Hoffmann

Chef för stiftelsen NEPI

(Nätverk för läkemedelsepidemiologi)

Läkemedel i miljön – kan det vara farligt? Katja Hagström Fil. Dr

Arbets- och miljömedicinska kliniken,

USÖ

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

nivå som simvastatin. Eftersom atorvastatin har minst lika god medicinsk

effekt, sett till sänkning av LDL-kolesterol, har Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket

(TLV) beslutat att ta bort begränsningen i subvention för

filmdragerade tabletter som innehåller atorvastatin.

Lipitor tuggtablett 20 mg har fortsatt begränsad

subvention

Atorvastatin finns också som Lipitor tuggtablett 20 mg. Priset på denna

produkt är väsentligt högre än filmdragerad tablett i motsvarande styrka.

Lipitor tuggtablett kommer därför även i fortsättningen att ha begränsad

subvention.

Lipitor filmdragerad tablett 10 mg och tuggtablett 10 mg ingår ej läkemedelsförmånen.

11 MARS – 2013


Text: Fides Schückher, Stefan Jansson och Ann-Britt Zakrisson, CAMTÖ

Kartläggning av användning av

skattningsskalor och läkemedel

vid förstämningssyndrom inom

Örebro län

Hösten 2012 utkom Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)

med rapporten ”Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom, Nr

212”. Den visade att klinisk bedömning utan hjälpmedel är en otillräcklig

metod för att diagnostisera förstämningssyndrom. Studier inom psykiatrisk

öppenvård och primärvård har visat att läkare utan tillgång till diagnostiska

verktyg missar cirka hälften av de patienter som hade en depression, vilket

kunde ses som ett etiskt problem. SBU hittade ett begränsat antal skattningsskalor

med vetenskapligt stöd vad gäller intervjuformulär och riktad

screening. Det fanns för få studier med tillräcklig kvalitet när det gällde tillförlitligheten

hos formulär som mätte svårighetsgrad av depression och mani.

Utifrån denna SBU-rapport gjordes en enkätundersökning i Örebro läns

landsting (ÖLL) under hösten 2012 för att undersöka vilka och i vilken

omfattning skattningsskalor vid förstämningssyndrom användes samt för

att få en uppfattning om hur den aktuella situationen ser ut i förhållande till

nuvarande kunskapsläge. Vi önskade även följa upp den enkätundersökning

som gjordes 2005 i ÖLL utifrån SBU-rapporten från 2004 om behandling

av depressionssjukdomar. Enkäter skickades till läkare, psykologer och

kuratorer inom primärvård, psykiatri och geriatrik. På grund av den låga

svarsfrekvensen, 38 %, måste resultaten tolkas med försiktighet.

Resultatet visade att enkätundersökningen i ÖLL stämde väl överens med

SBU:s rapport. Skattningsskalor användes inte i någon högre grad vid

förstämningssyndrom. Det förelåg en oklarhet kring vilka skattningsskalor

som kunde användas vid diagnostik, screening respektive bedömning av

svårighetsgrad och uppföljning. Vid diagnostik användes framför allt SCID

och MINI som i SBU-rapporten bedömdes ha ett vetenskapligt stöd. Vid

riktad screening användes framför allt MADRS, BDI och HADS. Enligt

SBU bedömdes HADS ha för odefinierbar känslighet för att kunna vara

användbar och MADRS är ej utvecklat för riktad screening. Vid uppföljning

av behandling användes framför allt MADRS och BDI där SBU-rapporten

inte fann något formulär med vetenskapligt stöd. Självbedömningsformulär

för screening av mani eller bipolär sjukdom användes i en liten omfattning

förutom bland läkarna inom psykiatri. Ingen av behandlarna inom primärvård

och psykiatri, uppgav att man använde skattningsskalor för personer

över 65 år trots att rapporten konstaterade att det fanns stöd för GDS-15

och GDS-30 för äldre utan påtaglig kognitiv svikt.

Ur enkäten framkom att det fanns fördelar med att använda skattningsskalor

och att de var värdefulla men att de måste användas tillsammans med det

fria samtalet, det personliga mötet och den kliniska bedömningen. Knappt

hälften av distriktsläkarna och geriatriker svarade att de fått utbildning i

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

intervju- och/eller skattningsmetodik, övriga grupper hade fått utbildning

upp till 80 %.

Läkemedel vid förstämningssyndrom inom ÖLL

Insättning av läkemedel vid depression var en mycket vanlig åtgärd, såväl av

distriktsläkare som av psykiatriker. Nästan alla patienter sattes in på läkemedel.

Jämfört med 2005 års länsenkät (Mementum Nr 36, 2006) är detta en

ökning. Resultatet från den enkäten visade att cirka 20 % ej läkemedelsbehandlades

och att detta kunde tolkas som undermedicinering alternativt ett

försök att välja andra behandlingsalternativ.

Enkäten från länet visar vidare att allmänläkarna vid val av läkemedel väljer

Citalopram i hög omfattning och därefter väljs Sertralin, Mirtazapin och

Venlafaxin (fig 1). Detta är i stort sett samma mönster som framkom 2005

och stämmer även med aktuell förskrivningsstatistik i länet. Psykiatrikerna i

enkätundersökningen uppgav att de valde Cipralex i första hand i drygt

30 % av fallen (fig 2). Detta är en skillnad mot 2005, då läkemedlet var nytt.

Efter Cipralex väljs Sertralin och Mirtazapin av psykiatrikerna. Jämfört

med 2005 var Mirtazapin vanligast då följt av Sertralin. Enligt aktuell

förskrivningsstatistik i länet förskrivs inom psykiatrin Sertralin i första

hand, Venlafaxin och Cipralex i andra hand. De val av läkemedel som både

allmänläkare och psykiatriker gör motsvarar den evidens inom området som

finns idag, liksom rekommendationerna från läkemedelskommittén. Att

man inom psykiatrin använder andrahandsmedel i en större omfattning än

inom primärvård bör delvis kunna förklaras av att patienterna har en svårare

depression samt att många patienter redan har använt ett antal olika antidepressiva

läkemedel innan de kommer till psykiatrin.

Behandlingstiden när det gäller läkemedel visar att läkarna såväl inom

primärvården som inom psykiatrin i hög omfattning behandlade patienterna

mellan ett halvt till ett år. Detta är vad som framkom även i länsenkäten

2005 och följer i stort SBU:s rekommendation.

Allmänläkare och geriatriker remitterar patienter i knappt häften av fallen

till psykoterapeutisk behandling och motsvarande för psykiatrikerna är

att man remitterar två av tre patienter. Vid 2005 års enkät var inte frågan

formulerad så men uppskattningsvis kan man säga att det över tid har skett

en ökning av remisser från alla läkare. Sannolikt beror denna ökning på att

tillgången till psykoterapeuter är något bättre idag jämfört med 2005. SBU:s

rapport från 2004 konstaterade att kognitiv beteendeterapi har en lika god

behandlingseffekt som läkemedel vid lätt till måttlig depression och då är

det också rimligt att fler patienter kan erbjudas detta behandlingsalternativ.

12 MARS – 2013


Figur 1. Val av antidepressiva läkemedel i primärvården.

Figur 2. Val av antidepressiva läkemedel i psykiatrin.

Förkortningslista – Bedömningsformulär

BDI Beck Depression Inventory

GDS-15, GDS-30 Geriatric Depression Scale

HADS Hospital Anxiety and Depression Scale

MADRS Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale

MADRS-S MADRS Self-Assessment

MINI Mini International Neuropsychiatric Interview

SCID-1 Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

13 MARS – 2013


Läkemedelsforum

i Örebro lockade

rekordmånga

Fotograf: Robert Dahlberg

Den 6-7 februari genomfördes Mellansvenskt läkemedelsforum för femte

gången. Drygt 450 deltagare kom till Conventum i Örebro. Forum arrange-

rades av Läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som

ingår i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Mage-tarm, Äldre och läkemedel,

Hjärta-kärl, Psykiatri, Diabetes, Infektion och Läkemedelsförmånen var

teman som diskuterades. Nedan sammanfattar Läkemedelskommittén några

budskap från årets forum. Föreläsarnas presentationer finns utlagda på

Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel under fliken

Mellansvenskt läkemedelsforum.

Boka in 5-6 februari 2014 – då går Mellansvenskt läkemedelsforum av stapeln

i Västerås. Form och innehåll väljs för att passa både primärvårds- och

sjukhusläkare, och är även mycket lämpligt för läkare under utbildning.

Mage-tarm

Varför är PPI en långlivad gäst på våra medicinlistor

och dosordinationer?

l PPI har funnits på marknaden i ca 20 år och förskrivningen ökar i volym

år från år. PPI förskrivs mest till de äldre, dessa drabbas av de sjukdomar

där evidens för PPI-behandling finns. I Sverige har 24 % av kvinnor

över 65 år hämtat ut recept på PPI minst en gång under 2011. För män

är motsvarande andel 17 %, dvs lägre trots att de aktuella indikationerna

är vanligare hos män.

l Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för PPI-behandling vid indikatio-

nerna duodenalsår/ventrikelsår, refluxesofagit, Zollinger-Ellisons

syndrom samt vid symtomatisk GERD. Som profylax vid NSAID-terapi

hos riskpatienter är det vetenskapliga underlaget något sämre.

l PPI är som helhet säkra läkemedel. Det finns dock en relativt god evidens

för att PPI ger en ökad risk för Clostridium difficile-infektioner hos äldre

samt för pneumoni. Angående ökad osteoporosrisk finns däremot inget

fastställt samband. Risk-nytta bedömning är alltid aktuell – särskilt vid

långvarig behandling.

l Omvärdera regelbundet behovet vid ulcusprofylax – så att PPI sätts ut

när indikation inte längre föreligger.

l Eradikera alltid Helicobacter pylori-infektion vid ulcussjukdom.

l NSAID/ASA-användning och ökande prevalens av GERD förklarar inte

ökningen av PPI-konsumtionen. Ökningen kan bero på indikationsglid-

ning, man testar PPI vid funktionell dyspepsi. ”Acid rebound” vid utsätt-

ning kan även vara en orsak.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktorer för

blödande magsår – vad gäller?

l Etablerade riskfaktorer för blödande magsår: Helicobacter pylori, tidigare

ulcus, NSAID inkl ASA, hög ålder.

l Omdiskuterade riskfaktorer: rökning, alkohol, SSRI, spironolakton,

paracetamol > 2g/dygn.

l Det finns visst stöd för att PPI och H2-receptorblockerare minskar risken

för blödande magsår hos personer med NSAID-behandling, dock gäller

detta ej misoprostol (som visats minska magsåren men ej blödningarna).

l Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att coxiber ger

mindre risk för blödande magsår än traditionella NSAID hos patienter

med förhöjd risk. Detta är dock ej visat för nabumeton respektive

meloxikam.

l Det finns i dag ingen evidens för att paracetamol i högdos ger mindre

risk för blödande magsår än traditionella NSAID hos personer med

förhöjd risk.

l Det finns otillräckliga data som talar för att nitrater skulle kunna minska

risken för blödande magsår.

l Det saknas underlag som visar att HP-eradikering som primärprofylax

påverkar risken för patienter som medicinerar med NSAID, trombocyt-

hämmare eller antikoagulantia.

l Om patienten redan haft ett blödande ulcus förefaller den skyddande

effekten av traditionellt NSAID + PPI vara ungefär lika stor som den av

celecoxib.

l Om patienten redan haft ett blödande ulcus minskar risken för ny blöd-

ning om lågdos-ASA kombineras med PPI.

IBS – varför finns det ingen riktigt bra behandling eller finns det?

l Många gånger kan sjukdomen debutera efter en infektion. Om det är

fallet hos en yngre person, så blir ¾ bra av sig själva så småningom. För

de med kvarstående besvär är information om sjukdomen på ett empa-

tiskt sätt mycket viktigt.

l Viktigast – att tydligt förmedla att IBS är den mest troliga diagnosen.

l Tydlig muntlig och skriftlig information.

l IBS-skola är bra om det finns tillgång till sådan.

l Om läkemedelsbehandling är aktuell – välj att behandla det mest domi-

nanta symtomet och förklara eventuella biverkningar av behandling en.

14 MARS – 2013


Oftast kan behandling ske på intermittent bas, t ex antikolinergt

läkemedel vid GI-kramper.

l Begränsa antalet behandlingsåtgärder till en i taget och bestäm tid för

uppföljning.

l Tydlig behandlingseffekt ska eftersträvas vid fortsatt läkemedelsbehandling.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Varför har inte alla godkända läkemedel förmån?

l Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket utreder och beslutar bl a om

subvention av läkemedel och förbrukningsartiklar.

l Utredningen tar hänsyn till:

• Människovärdesprincipen

• Behovs- och solidaritetsprincipen

• Kostnadseffektivitetsprincipen

l Att ett läkemedel är kostnadseffektivt innebär att kostnaden per vunnen

hälsoenhet inte är för hög i förhållande till andra möjliga insatser. Ett

läkemedel kostar resurser som vi inte kommer att kunna använda på

annat håll.

l Kostnadseffektivitet mäts i kostnad per ”QALY” = kvalitetsjusterat lev-

nadsår. Vid beräkningen tas hänsyn till både livslängd och livskvalitet.

Om man lever ett år med perfekt hälsa motsvarar det 1 QALY. Är kost-

naden per vunnet QALY för ett läkemedel rimlig är läkemedlet kost-

nadseffektivt.

Äldre och läkemedel

Behandling av långvarig smärta hos de mest sjuka äldre

l Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upple-

velse på grund av verklig eller hotande vävnadsskada, eller en upplevelse

som beskrivs i sådana termer. Smärtan är alltid subjektiv.

l Smärta är en mycket vanlig orsak till att söka sjukvård och den blir mer

vanlig med stigande ålder. För att gradera smärta finns olika skattnings-

skalor. För kognitivt nedsatta kan ”Abbey pain scale” användas. Frågan

”Är du nöjd med din smärtlindring?” kan provas.

l Vilken typ av smärta har patienten. Somatisk nociceptiv smärta är precis

och väldefinierad. Visceral nociceptiv smärta är ofta svårlokaliserad och

kan ha refererad smärta, till exempel kan tillstånd i leverregionen ge

smärta i höger axel.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

l Fel i nervsystemet ger neuropatisk smärta. I första hand anamnes och

status ger neuroanatomisk utbredning. Det finns ett komplext smärtmo-

dulerande bansystem i centrala nervsystemet om vilket kunskapen hela

tiden ökar.

l Muskulodegenerativa tillstånd blir vanliga hos äldre, exempelvis artros.

Cancer och diabetes orsakar mer frekvent smärta med stigande ålder.

Äldre har stigande smärttrösklar men sämre förmåga att modulera smärtan.

l Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling

Gör smärtanalys

Utvärdera

l Ickefarmakologisk smärtlindring kan vara bra hos äldre såsom TENS,

akupunktur, taktil massage, fysisk aktivitet, bassäng, KBT.

l Läkemedel: Paracetamol är basbehandling, men begränsa dygnsdosen

till 3 g.

Opioider skall alltid kombineras med laxantia.

Morfin är förstahandsalternativ, även vid behov av upptitrering av dos.

Plåster, exempelvis buprenorfin, kan prövas vid kontinuerlig smärta, men

titrera aldrig med plåster!

Kodein har ingen plats i behandling av långvarig smärta hos äldre.

Tramadol skall undvikas till äldre.

NSAID under begränsad tid kan vara en behandling vid skelettmetasta-

ser med beaktande av risker, hjärt-njurfunktion med mera. En kort kor-

tisonkur upp till 14 dagar kan vara ett alternativ, men den största risken

hos äldre är förhöjt blodsocker och förvirring.

Antiepileptika kan prövas vid neuropatisk smärta, då gabapentin, i låg

dos med särskilt långsam upptitrering. Tricykliska antidepressiva i låg

dos kan vara ett alternativ vid denna smärttyp men utvärdera och infor-

mera om biverkningarna så patienten kan välja att sluta.

l Om smärta vid vård i livets slutskede, läs Läkemedelsverkets rekommen-

dation publicerad i ”Information från Läkemedelsverket 6:2010”. Där

sägs att alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot

smärta, illamående, andnöd, oro/ångest, rosslande andning.

Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre

l Hjärtsvikt är ett syndrom av olika symtom med ortopné, nattlig dyspné,

allmän trötthet etc. Endast 30 % har en säkerställd diagnos samtidigt

som man i andra fall överdiagnostiserar. Detta innebär att många

patienter felaktigt överbehandlas med diuretika. P-BNP (Brain Natriuretic

Peptide) kan användas för diagnos men observera att nivån natur-

ligt stiger med ökande ålder.

15 MARS – 2013

fort sid 16

>>


från sid 15

l Njurfunktionen hos äldre är sänkt. GFR (glomerulusfiltration) hos

patienter över 85 år är oftast < 40 ml/min. Dessutom är förmaksflim-

mer vanligt i den äldre populationen. Cirka 50 % av patienter >85 år har

förmaksflimmer jämfört med ca 25 % av patienter


Infektion

Importerade infektioner – vad bör alla förskrivare tänka på?

l Vid turistdiarré är vätskeersättning viktigast.

l Loperamid kan ges till vuxna om ej hög feber, allmänpåverkan, blodiga

diarréer.

l Antibiotika i samband med turistresa ökar risken för ESBL-bärarskap och

risken för senare insjuknande i Salmonella resp Campylobacterinfektion.

l Metforminbehandling, protonpumpshämmare, graviditet, tidigare reak-

tiv artrit, inflammatorisk tarmsjukdom och immunsuppression ger ökade

risker vid turistdiarré.

l Patient med feber som varit i malariaområde ska betraktas som malaria-

sjuk tills motsatsen är bevisad.

l Bett av djur utanför Sverige, och framförallt utanför Europa, bör föran-

leda rabiesvaccination, även om mycket lång tid förflutit.

l Återinsjuknande i denguefeber kan ge svår sjukdom men risken är mycket

liten.

l Turkiet, Egypten och Indien är de vanligaste smittländerna när turister

drabbats av hepatit A.

Behandling av HIV – hur påverkas annan läkemedelsförskrivning?

l Vid primär HIV-infektion har mer än hälften symtom. Dessa påminner

om mononukleos och kommer vanligen efter ett par veckor. Utslag, ofta

på bålen, är vanliga.

l När CD4-cellerna minskat under flera år efter smittan får patienten

infektioner så som candidastomatit, herpes zoster, seborroiskt eksem,

hårig leukoplaki (förändring på tungranden).

l Senare tillstöter viktnedgång, trötthet, nattliga svettningar, återkomman-

de pneumonier, kronisk diarré och opportunistiska infektioner (myko-

bakterier, toxoplasma, pneumocystispneumoni mm).

l Moderna HIV-test reagerar både på antigen och antikroppar och är van-

ligen positivt i samband med primär HIV. Efter misstänkt smittillfälle

bör prov tas efter tre månader för att säkert utesluta smitta.

l Postexpositionsprofylax ges efter oskyddad sexuell kontakt eller vid

stickskada med känt HIV-infekterad person. Påbörjas omgående (även

under jourtid).

l HIV-behandling kan bl a ge GI-biverkningar, hematologiska biverk-

ningar, CNS-biverkningar och hudbiverkningar. Nukleosidanalo-

ger kan ge lipoatrofi (förlust av fett i ansikte, armar och ben). Proteas-

hämmare kan ge metabolt syndrom (bukfetma, höga blodfetter, ökad

insulinresistens).

l Interaktioner är vanliga vid HIV-behandling. Proteashämmare boostras

av ritonavir – potent hämmare av CYP 3A. (Effekten kan tillintetgöras av

Johannesört.) Kalciumblockerare kan potentieras. Biverkningar

av statiner, särskilt simvastatin, kan öka. Metabolismen av steroida

substanser kan påverkas (p-piller kan få sämre effekt, högdos inhalations-

steroider kan ge systemeffekt). PPI/Antacida/H2-blockerare kan intera-

gera med vissa medel.

Modern UVI-behandling – går den ihop med antibiotikamålen?

l Cystit är obehagligt men ofarligt, 30 % blir besvärsfria på en vecka utan

antibiotika.

l Urinodling bör tas vid behandlingssvikt/täta recidiv, nylig sjukhus- eller

utlandsvistelse, misstanke om komplicerad infektion, graviditet, män och

eventuellt på äldreboenden.

l Vid lindriga besvär kan man avvakta utan antibiotika, eventuellt kan

antiflogistika hjälpa.

l Furadantin är mycket effektivt, dock ej vid dålig njurfunktion. Resi-

stensen mot trimetoprim hos E coli anges vara ca 20 %, men är sannolikt

lägre ute i samhället. Resistensen mot mecillinam ökar. Kinoloner ska

inte användas vid cystit.

l Profylax vid recidiverande cystit: Lokalt östrogen till postmenopausala

kvinnor.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

l Metenaminhippurat (Hiprex) har effekt vid korttidsprofylax, kan även

ha effekt vid långtidsprofylax, dock ej vid neurogen blåsrubbning, KAD

etc. Dock saknas modern dokumentation.

l Tranbär – Cochrane genomgång 2012 påvisade ingen profylaktisk effekt.

l Vid behandling av cystit hos män kan samma preparat användas som till

kvinnor, dvs nitrofurantoin, mecillinam och trimetoprim. Behandlings-

tid en vecka. Vid febril UVI hos män kan ciprofloxacin ges i två veckor.

l Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ska inte behandlas.

l Det finns inget samband mellan diverse olika symtom hos äldre i vårdbo-

enden och utfallet av urinodling, pga att upp emot hälften har ABU.

l Går detta ihop med antibiotikamålen? Ja, om vi gör en klinisk bedöm-

ning och inte övervärderar urinodlingssvar, i lämpliga situationer

tillämpar fördröjd förskrivning samt sparar kinolonerna.

17 MARS – 2013


Text: Mårten Prag, Strama och Läkemedelskommittén ÖLL

Nya ”Riktlinjer om antibiotika”

Sedan 1994 har Strama i länet publicerat riktlinjer om antibiotika vid luftvägsinfektion,

urinvägsinfektion respektive hud- och mjukdelsinfektion.

Samtliga riktlinjer har nu reviderats och läggs på kommitténs hemsida,

www.orebroll.se/ lakemedel

Riktlinjerna kommer även att tryckas som bok.

Tanken med riktlinjerna är dels att ge anvisningar så att rätt diagnos ställs,

dels ge råd om bästa val i det läge indikation för antibiotika finns. Särskilda

kapitel berör resistensförhållanden och provtagningsanvisningar.

Resistenta bakterier som MRSA ökar så sakteliga. I dag tilltar dock oron

främst för resistenta Gramnegativa bakterier, så som ESBL-producerande

(extended spectrum betalactamases). Dessa bakterier kan kolonisera män-

niskor som reser i andra länder, vilket man bör tänka på när man behandlar

en misstänkt Gramnegativ infektion, t ex en urinvägsinfektion, hos en

sådan patient.

ESBL-bildande bakterier är resistenta mot alla cefalosporiner och ofta även

mot andra antibiotika.

Nyheter i denna upplaga av ”Riktlinjer om antibiotika” är bl a ändrad

strategi vid misstanke på tonsillit. Liksom tidigare bedömer man så kallade

Centorkriterier, (Feber > 38,5 grader, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna,

beläggning på tonsillerna /Hos barn 3-6 år räcker rodnad och svullnad/,

avsaknad av hosta) men nu krävs tre eller fyra kriterier för att man

ska gå vidare med provtagning och eventuell behandling.

Ett stycke om influensa har tillfogats. Vaccination är den viktigaste profylaktiska

åtgärden, man bör komma ihåg att även gravida tillhör riskgrupperna

vilka bör vaccineras.

Antiviral behandling kan marginellt förkorta sjukdomsförloppet vid

influensa men har kanske sitt största värde som postexpositionsprofylax till

person tillhörande riskgrupp.

Läkemedelskommittén bjuder på sopplunch och föredrag!

”Antibiotikabehandling hos vuxna

med pneumoni kan förbättras”

Johanna Karlsson, ST-läkare på Lindesbergs lasarett.

Varje år dör ca 25 000 patienter i Europa pga infektioner med resistenta bakterier. Både val av

antibiotika samt längden på antibiotikabehandlingen bidrar till ökad resistens hos t ex

Streptococcus pneumoniae som är en vanlig luftvägspatogen. En granskning har gjorts av

vilken antibiotikabehandling samt vilken längd på behandlingen som ges till vuxna med

samhällsförvärvad pneumoni på sjukhus i Örebro län.

Tid: Torsdagen den 11 april kl 12.10 – 12.50 i VIP-matsalen

I anslutning till VIP-matsalen USÖ finns soppa med tillbehör framdukad,

vilken Läkemedelskommittén står för.

Först till kvarn…

Föredraget hålls även på Karlskoga och Lindesbergs lasarett.

Välkommen!

Läkemedelskommittén

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

En annan nyhet är behandlingen av urinvägsinfektion hos män. Vid cystit

använder man samma medel som hos kvinnor, dvs mecillinam (Selexid),

nitrofurantoin (Furadantin) eller Trimetoprim (dock ej ciprofloxacin!).

Behandlingstiden hos män är en vecka.

Vid febril urinvägsinfektion hos män kan Ciprofloxacin användas, alternativt

Trimetoprim om man har en aktuell urinodling där resistensförhållandena

framgår. Behandlingstid 10-14 dagar.

Behandlingstiden vid pyelonefrit hos kvinnor är en vecka om ciprofloxacin

används. I andra fall 10 dagar.

Vid behandling av herpes simplex och herpes zoster har tidigare aciclovir x 5

rekommenderats. Eftersom priset på valaciclovir gått ned rekommenderas

detta i stället. Doseras tre gånger dagligen och man uppnår därmed bättre

compliance.

18 MARS – 2013

Riktlinjer om

LäkemedeLskommittén vid Örebro Läns Landsting

Omslagsfoto: Allan Larson


Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL

Örebro län tappar i ”Antibiotikaligan”

Skillnaderna i antibiotikaförbrukning i öppen

vård mellan landstingen/regionerna är fortsatt

stora. Storstadsområdena ligger högst med

Stockholm i topp - 410 uthämtade antibiotikarecept

per tusen invånare och år - Västerbotten

lägst med 290. Det nationellt långsiktiga målet

är högst 250 recept per 1000 invånare och år.

Vårt län ligger på nionde plats från botten med

341 recept per 1000 invånare och år, för tre år

sedan var vi fjärde lägst förskrivande landsting.

En hög antibiotikaförbrukning ökar risken för selektion

och spridning av antibiotikaresistenta bakterier, vilket

för med sig ökat lidande för patienterna och kostnader

för samhället. Inom EU räknar man med minst 25 000

dödsfall på grund av antibiotikaresistens och kostnader

för samhället på mer än 1,5 miljarder Euro årligen.

Ändrat antibiotikamål

Det nationella målet för i år är att uppnå en sänkt

antibiotikaförskrivning utan angiven procentsats, mätt

i antal recept per 1000 invånare och år. Mätperioden är

1 oktober 2012 – 30 september 2013.

Den prestationsbaserade ersättningen är liksom förra

året 100 miljoner kronor, och pengarna fördelas mellan

de landsting som uppnått en sänkning i kombination

med vissa krav på förbättrat/förstärkt patientsäkerhetsarbete.

Läget 2012

Antibiotikaförbrukningen i öppen vård i riket har

minskat med 3 % 2012 jämfört med 2011; från 385

till 374 antibiotikarecept/1000 invånare och år (fig 1).

Under sista kvartalet 2012 minskade antibiotikaförbrukningen

kraftigt i nästan alla landsting, särskilt

luftvägsantibiotika. Detta kan hänga ihop med att

den mykoplasmaepidemi som seglat upp i Sverige och

Europa under 2010-2011 gått tillbaka.

Ciprofloxacin – förskrivningen i länet

har minskat

Ciprofloxacin är en kinolon med baktericid effekt och

ett viktigt peroralt behandlingsalternativ vid exempelvis

akut febril UVI. Ciprofloxacin får inte användas

vid okomplicerad cystit om alternativ finns. Det är i

allmänhet ett dåligt val vid luftvägs- och hud/mjukdelsinfektioner.

Genom att räkna ut en kvot mellan kinolonförskrivningen

och alla urinvägsantibiotika hos kvinnor kan

man grovt få en uppfattning om hur rekommendationerna

vid cystitbehandling följs (fig 2). Man har som

mål att andelen kinoloner ska vara högst 10 %. 2010 låg

vi på en föga smickrande andraplats i denna liga, 2012

på sjunde plats, dock fortfarande ca 50 % över målet.

Figur 1. Antibiotikaförbrukningen mätt i recept/1000 invånare och år har på riksnivå minskat med

3,0 % under 2012 jämfört med föregående år. Förbrukningen minskade i 19 av 21 landsting i

denna jämförelse, dock ej i Örebro län.

Figur 2. En av Stramas kvalitetsindikatorer i öppen vård: Andel kinolonrecept av alla uthämtade

recept på: pivmecillinam, trimetoprim, nitrofurantoin, ciprofloxacin och norfloxacin, till kvinnor

18-79 år. Den röda linjen indikerar Stramas mål på max 10 %.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

19 MARS – 2013

fort sid 14

>>


Text: Magnus Olsson och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén ÖLL

Läkemedelshantering –

uppdaterade dokument

Läkemedelskommitténs hemsida kan nås via ”Snabbval landstinget” på

ÖLL´s intranät eller direkt via www.orebroll.se/lakemedel

På hemsidan finns bl a underrubriken Läkemedelshantering där nätversionen

av den gamla ”Apotekspärmen” är placerad. Här finns stöddokument

och annan information som rör läkemedelshantering. När man klickar på

länken kommer informationen att visas i ett nytt fönster. Dokumenten

uppdateras kontinuerligt och här nedan vill vi uppmärksamma två nyligen

utförda uppdateringar.

Synonyma läkemedel för användning

inom slutenvård

Listan ”Synonyma läkemedel som sjuksköterska får byta utan särskild

läkarordination” har nu uppdaterats. Utgångspunkt för listan är läkemedelskommitténs

rekommenderade läkemedel samt läkemedel som beställs

på rekvisition och som är upphandlade inom Örebro läns landsting.

Listan tar upp läkemedel som kan utbytas mot andra med samma innehåll,

generika/synonymer. Den ska undertecknas av medicinskt ansvarig läkare

liksom övriga generella direktiv. Då kan sjuksköterska använda de läkemedel

som finns i förrådet till patienter som ordinerats en annan synonym.

Detta är möjligt enligt Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering

i hälso- och sjukvården SOSFS 2000:1 (kapitel 3, § 9). Ett exempel är att

läkaren har ordinerat Lipitor och sjuksköterskan kan då byta till det synonyma

preparatet Atorvastatin som lagerhålls på avdelningen.

Antibiotikaspädningsschema

Spädningsschemat som innehåller spädningsanvisningar, hållbarhetstider

och lämplig infusionshastighet där sådan är tillämplig, riktar sig till

sjuksköterskor och annan personal som hanterar injektioner och infusioner

i vården. Spädningsschemat revideras vid behov som t ex när nya produkter

upphandlas. Dokumenten ska skrivas under av medicinskt ansvarig läkare

för att sedan infogas i den verksamhetsanpassade instruktionen.

Enligt SOSFS 2000:1 (kapitel 3, § 8): Om det behövs för att ge nödvändiga

anvisningar för ordinationen, får en hänvisning till fastställda behandlingsscheman

eller spädningsscheman göras i ordinationshandlingen.

De uppdaterade dokumenten finns på Läkemedelskommitténs hemsida

www.orebroll.se/lakemedel (markera läkemedelshantering/publikationer

och instruktioner)

RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Text: Erik Svantesson, Läkemedelsenheten ÖLL

Ny dosleverantör från 1 oktober

Upphandlingen av maskinell dosdispensering är avslutad, och ett avtal

finns med Apotekstjänst Sverige AB att dosförpacka läkemedel fr.o.m. den

1 oktober 2013. Upphandlingen genomfördes tillsammans med landstingen

i Dalarna, Gävleborg, Uppsala, Värmland, Sörmland och Västmanland.

Apotekstjänst har tidigare vunnit upphandlingen i Västra Götaland

och Halland, där man börjar leverantörsbytet i maj.

Aktiviteter inför övertagandet av tjänsten har påbörjats, och samverkansgrupper

håller på att bildas.

G

L

A

D

P

Å

S

K

20 MARS – 2013

Önskar

Läkemedelskommittén!

More magazines by this user
Similar magazines