astma - Landstinget Sörmland

ASTMA OCH ALLERGI
VÅRDPROGRAM FÖR BARN OCH UNGDOMAR
REGISTER – INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Förord ..........................................................s 4 Flik 1
2. Definition – symtom och differentialdiagnoser vid astma Flik 2
2.1 Definition och symtom vid astma hos barn- och ungdomar...................s 5
2.2 Övriga astmasymtom i barnaåren...........................................................s 5
2.3 Vad är speciellt hos barn och ungdomar ................................................s 6
2.4 Differentialdiagnoser..............................................................................s 7
3. Utredning och diagnostik vid astma Flik 3
3.1 Allmänt om utredning.............................................................................s 9
3.2 Lungfunktionsdiagnostik med spirometri och PEF..............................s 10
3.3 PEF - normalvärden..............................................................................s 12
3.4 Ansträngningsprovokation – utförande och formulär ..........................s 13
4. Behandling av astma Flik 4
4.1 Akut behandling med kommentarer .....................................................s 17
4.2.1 Underhållsbehandling vid astma hos barn ...........................................s 20
4.2.2 Kommentarer till underhållsbehandling hos barn ................................s 23
4.2.3 Monitorering och uppföljning av astma hos barn.................................s 27
5. Remissindikationer och återbesök vid astma Flik 5
5.1 Remissindikationer ...............................................................................s 29
5.2 Återbesök på barnmottagning...............................................................s 30
6. Rinit – rinokonjunktivit Flik 6
6.1 Allmänt om utredning vid rinit.............................................................s 31
6.2 Utredning och råd vid säsongsbunden allergisk rinit ...........................s 33
6.3 Farmakologisk behandling vid säsongsbunden rinit ............................s 34
6.4 Allergisk konjunktivit...........................................................................s 35
6.5 Remissindikationer vid rinit .................................................................s 35
7. Allergiska korsreaktioner........................s 36 Flik 7
1

8. Eksem Flik 8
8.1 Försämringsfaktorer .............................................................................s 38
8.2 Utredning av eksem..............................................................................s 39
8.3 Behandling av eksem............................................................................s 39
8.4 Remissindikationer till barnläkare vid eksem ......................................s 40
8.5 Salvrekommendationer.........................................................................s 40
9. Kvalstersanering.......................................s 42 Flik 9
10. Urtikaria Flik 10
10.1 Allmänt om urtikaria ...........................................................................s 43
10.2 Utredning av akut urtikaria..................................................................s 44
10.3 Behandling av akut urtikaria ...............................................................s 44
10.4 Remissindikationer vid urtikaria .........................................................s 44
10.5 Hereditärt angioödem ..........................................................................s 44
11. Födoämnesöverkänslighet Flik 11
11.1 Symtom och klassifikation vid födoämnesöverkänslighet ...................s 45
11.2 Diagnostik vid födoämnesöverkänslighet ............................................s 46
11.3 Behandling............................................................................................s 46
11.4 Remissindikationer ...............................................................................s 47
12. Anafylaxi Flik 12
12.1 Klinisk bild vid anafylaxi .....................................................................s 48
12.2 Behandling vid anafylaxi......................................................................s 50
12.3 Indikationer för adrenalin med autoinjector .........................................s 53
13. Bi- och getingallergi Flik 13
13.1 Symtom.................................................................................................s 54
13.2 Utredning..............................................................................................s 54
13.3 Behandling............................................................................................s 54
13.4 Behandlingsråd för patienters...............................................................s 55
13.5 Remissindikationer ...............................................................................s 55
2

14. Antibiotikareaktioner Flik 14
14.1 Allmänt .................................................................................................s 56
14.2 Praktisk handläggning ..........................................................................s 56
14.3 Utredning..............................................................................................s 57
14.4 Remissindikationer...............................................................................s 57
15. Vaccinationer ...........................................s 58 Flik 15
16. Rekommendation om möjligheter att minska risken för
allergi och astma.......................................s 59 Flik 16
17. Yrkesval - Medicinsk SYO Flik 17
17.1 Vid astma..............................................................................................s 60
17.2 Vid eksem.............................................................................................s 60
18. Referenser .................................................s 61 Flik 18
19. Formulär Flik 19
Anamnesformulär vid astma - kort
Anamnesformulär vid astma - långt
Frågeformulär för uppföljning av astma
PEF-kurva för hemmabruk
3

1. Förord
Astma och Allergi hos barn och ungdomar.
Ungdomar med astma och annan allergi/överkänslighet utgör en stor och viktig
patientgrupp. Följande vårdprogram har utarbetats i samarbete mellan representanter för länets
Primärvård och Barnspecialistenheter.
Primärvården utgör basen för patientomhändertagande utifrån varje enskild läkares kompetens
och intresse. Specialistmottagningarna fungerar som vidare stöd och utredningsenhet dit patient
kan remitteras, alternativt söka primärt.
Efter bedömning hos barnläkare kan patienten i många fall fortsätta inom
Primärvården.
Vårdprogrammet skall ses som vägledning för det fortsatta patientomhändertagandet.
Vårdprogrammet gällande Astma är förankrat i Södermanlands läkemedelskommitté hösten
1997, allergidelen våren 2000.
För arbetsgruppen
Öl Lars Anderzén Öl Anders Dohlwitz
Barn- och ungdomsmottagningen Barn- och ungdomskliniken
Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Lasarettet, Nyköping
Dl Lars Göran Jansson Öl Sten Sjöberg
Nävertorps Vårdcentral Barn- och ungdomskliniken
Katrineholm Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Dl Björn Ställberg
Trosa Vårdcentral
Vårdprogrammet för astma hos barn och ungdomar har på uppdrag av Läkemedelskommittén
reviderats år 2004 och hela vårdprogrammet har reviderats år 2007.
Ändringar har gjorts i enlighet med Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer för
astma 2007.
Ansvariga för revideringen 2008 har varit Sten Sjöberg, Barn- och ungdomskliniken, MSE och
Björn Ställberg, vårdcentralen, Trosa.
4

2. Definition – symtom och differentialdiagnoser
2.1 Definition på sjukdomen astma i barn- och ungdomsåren
Astma hos barn < 2 år
Tredje episoden av obstruktivitet, där åtminstone en episod varit läkarverifierad
och där inte annan orsak finns till obstruktivitet (t ex missbildning, främmande kropp
i luftvägarna).
Om barnet har atopisk dermatit och/eller positiv pricktest mot födoämnen och/eller dubbel hereditet
för allergi utgör detta kraftiga varningstecken för ökad risk för
astmautveckling. Första episoden definieras i dessa fall som astma.
Många barn har renodlad så kallad infektionsastma. De har inga tecken på allergi, och får endast
”pip” i bröstet” vid förkylningar. Prognosen är god. I de flesta fall växer infektionsastma bort i 2-
3 års åldern., men vissa barn har kvar denna tendens under hela förskoleåldern.
Astma hos barn > 2 år
Första episoden med läkarverifierad obstruktivitet, konstaterad genom auskultation, PEF-kurva,
spirometri med flöde-volymkurva eller annan lungfysiologisk metod. Så snart objektivisering av
lungfunktionen är praktiskt möjlig bör sådan genomföras.
Barn i åldersgruppen 3-6 år utgör en blandgrupp vad beträffar bakomliggande orsaker till astman.
Allergisk astma blir allt vanligare, men många har fortfarande kvar infektionsastma.
Från ca 7 års ålder kan barn och tonåringar med astma behandlas i stort sett som vuxna. Astmasjukdomen
domineras av allergisk astma i denna åldersgrupp.
2.2 Övriga astmasymtom i barnaåren
Utöver klassiska symtom som attackvis påkommande andnöd med försvårat expirium och biljud
vid auskultation skall astma misstänkas vid följande symtom hos barn:
- långvarig djup hosta vid varje ÖLI
- hostar längre och värre än syskon/kompisar eller går alltid direkt ner i bröstet vid förkylning“
- pipande andning och/eller hosta vid fysisk aktivitet, skratt, lek
- trötthet och dålig ork/lättretat humör
- föredrar alltid stillsamma lekar eller hänger inte med kompisar
- natthosta under månadslånga perioder
- upprepade behandlingar med antibiotika p.g.a. “nästan lunginflammation” eller långvarig och
frekvent konsumtion av luftrörsvidgande ß 2 -mixtur.
Flera av ovanstående symtom är ospecifika, varför misstanke bör utredas vidare med objektivisering,
t.ex. PEF-dagbok och/eller ansträngningsprovokation.
5

2.3 Vad är speciellt med astma hos barn och ungdom?
Den generella definitionen av astma som “en inflammatorisk sjukdom vilken kännetecknas av
bronkiell hyperaktivitet och reversibel luftvägsobstruktion av varierande svårighetsgrad“ gäller
även för barn.
Svårigheterna vid diagnostik och behandling av astma hos framförallt små barn
betingas av följande fakta:
1. Lungfunktionen är svår att praktiskt objektivisera hos de minsta barnen.
PEF-mätning kan fungera från 4-5 års ålder, beroende på barnets och förälderns
medverkan och samspel.
2. Även om god effekt kan förväntas av farmakologisk behandling, kan denna vara svår att praktiskt
administrera till barnet.
Barn i åldersgruppen 3-6 år intar en särställning, då flertalet inte är gamla nog att med säkerhet
använda pulverinhalatorer utan de får i likhet med barn mellan 0-2 år använda andningsbehållare.
Däremot klarar de i regel att stoppa munstycket direkt i munnen och behöver ej mask.
3. Symtomen på astma kan hos barn te sig annorlunda än den klassiska beskrivningen, varför
kunskap om barnens speciella symtomatologi är nödvändig. Många barn har
felaktigt fått diagnosen pneumoni upprepade gånger innan astmadiagnosen kunnat fastställas.
4. Inhalationssteroider i låg till medelhög (200-400 mikrogram/dygn) dospåverkar vanligtvis inte
slutlängden. En stor individuell känslighet föreligger, vilket gör att garanti ej kan ges för en enskild
individ att en viss dos inte skall påverka tillväxten. Alla barn som har regelbunden underhållsbehandling
med inhalationssteroid bör därför längdmätas 1-2 ggr per år och följas med tillväxtkurva.
Avplanad tillväxtkurva bör alltid föranleda barnläkarkonsult.
5. Miljöfaktorer är av betydelse för uppkomsten av astma i barnaåren, men också väsentliga för
hur barnet mår när allergisk astma har utvecklats. Eftersom astma hos barn i stor utsträckning är
kopplad till allergi, t. ex. mot husdjur, har astmabarn med bakomliggande allergi behov av anpassning
från omgivningen avseende en allergisanerad miljö i hem, barnomsorg och skola.
Rökfrihet i barnets hemmiljö är viktigt!
6

2.4 Differentialdiagnoser vid misstänkt astmasjukdom i barn- och
ungdomsåren
Spädbarn
• Bronkiolit orsakad av RS-infektion, särskilt hos barn < 6 månader. Ibland föregår en sådan
infektion senare utveckling av astma.
• Medfödda hjärtfel eller andra anomalier. (överväg alltid lungröntgen hos de allra
minsta, gäller särskilt barn < 6 månader.
• Trakeomalaci
Ofta symtom som finns med redan från nyföddhetsperioden. Symtomen framförallt i form av
stridor accentueras vid luftvägsinfektioner och försvinner under spädbarnsåret när brosket i
trakea, larynx och epiglottis stabiliseras.
Småbarn
• Pertussis
Framförallt vid långvarig nattlig hosta. Ger också långvarig hyperreaktivitet i luftvägarna
med uttalade symtom vid ÖLI under närmaste året/halvåret.
• Pseudokrupp
Skiljer sig från astma genom att obstruktiviteten är inspiratorisk och ger upphov till en karaktäristisk
skällande hosta. Det är dock relativt vanligt att bilden är blandad.
• Främmande kropp
Ger plötsligt påkommande andningsbesvär och hosta utan infektionstecken. Traditionell behandling
mot astma ger ej förväntad effekt.
• Cystisk fibros
Bör misstänkas om barnet utöver andningsbesvären även har malabsorptionstecken med dålig
tillväxt, täta bakteriella infektioner och tidig kolonisering med multiresistenta bakterier,
framförallt pseudomonas.
7

Tonåringar
• Hyperventilation
Särskilt tonårsflickor kan ha psykogent utlösta andningsbesvär som kan simulera astma.
• Paradoxal stämbandsrörlighet (Vocal cord dysfunktion)
Är akut påkommande stridorös andning i samband med fysisk ansträngning oftast hos tonårsflickor.
Besvären släpper utan behandling när patienten slappnar av,
• Dålig kondition
Inte helt ovanligt att astmabehandling ges. Noggrannhet med de diagnostiska kriterierna.!!
8

3. Utredning och diagnostik vid med misstänkt astma hos barn och
ungdomar
3.1 Allmänt om utredning
• Anamnes Använd gärna anamnesformulär
• Status Lungor, andningsmönster, hjärta, näsa, längd och vikt
• Lungfunktion PEF med reversibilitetstest på mottagningen
PEF-kurva (variabilitetstest)
Ev spirometri
Ev ansträngningsprovokation
• Allergiutredning Pricktest
eller allergiscreening med Phadiatop alternativt Allergiscreeningpanel
(katt, hund, häst, björk, gräs, gråbo, kvalster)
eller riktad provtagning (specifikt IgE) mot enstaka allergen
Allergiutredning bör göras frikostigt hos barn med astma.
Fastställ diagnosen astma med något av följande:
• PEF eller spirometri med reversibilitetstest
• Variabilitetstest
• Ansträngningsprovokation
• Hos de minsta barnen auskultation gärna i samband med infektioner eller efter ansträngning.
9

3.2 Lungfunktionsdiagnostik med spirometri och PEF vid astma hos
barn
Reversibilitetstest
1. Notera bästa FEV 1 /PEF av tre.
2. Ge kortverkande bronkdilaterare, t. ex. salbutamol 0,4-0,8 mg.
3. Vänta minst 15 minuter.
4. Notera bästa FEV /PEF av tre.
1
Värde efter - värde före x 100
Värde före
> 10% ökning av FEV , dock minst 200 ml, är signifikant, alternativt ökning av PEF > 15%.
1
Ansträngningstest
• Ansträngningen skall pågå 6 minuter med maximal ansträngning.
• Lämplig aktivitet är språngmarsch utomhus eller i trappor.
• Patienten skall anstränga sig ordentligt, målet är en puls på 180 slag/min minst 6 minuter.
• Mät PEF och om möjligt FEV före samt 3, 5, 10 och 15 minuter efter ansträngningen.
1
En sänkning av FEV > 10% alternativt PEF > 15% stöder astmadiagnosen.
1
Variabilitetstest
Notera PEF, högsta värde av tre blåsningar, helst tre gånger dagligen. Före och efter beta-2 agonist.
Variabiliteten under dygnet i procent =
( Högsta PEF efter bronkdil. - Lägsta PEF före bronkdil. ) x 100
½ x ( Högsta PEF + Lägsta PEF )
> 20% variabilitet stöder diagnosen astma.
Om diagnosen inte kan fastställas med någon av ovanstående undersökningar, men den kliniska
misstanken är stor att patientens symtom orsakas av astma, kan man hos patienter med normal
lungfunktion bedöma det kliniska svaret efter behandlingsförsök med kortverkande beta-2stimulerare.
Ett annat alternativ är att genomföra ett behandlingsförsök med inhalationssteroider
200-400µg/dygn i 2-3 månader för att påvisa en reversibel obstruktivitet.
Auskultation
Oftast enda möjligheten hos de minsta barnen (

Bedömning av PEF-mätning och spirometri hos barn och ungdomar
med misstänkt astma
Reversibilitetstest
PEF stiger > 15 %
och/eller
PEF-dagbok i 2-4
v
PEF varierar > 20
FEV1 stiger > JA
JA
Ansträngningsprovokation
PEF sjunker > 15 %
eller
FEV1 sjunker > 10 %
JA
Utförande av reversibilitetstest
• Notera bästa PEF eller FEV av tre
1
• Ge kortverkande bronkdilaterare t.ex. 0,8 mg salbutamol alt 1 mg terbutalin
• Vänta 15 minuter
• Ny registrering av PEF/FEV1 Vid kroniska tillstånd kan steroidtest med inhalationssteroider krävas för att få fram reversibilitet
och/eller variabilitet.
Steroidtest hos barn med perorala steroider är en specialistangelägenhet.
ASTMA
11

3.3 PEF-normalvärden
12

3.4 Ansträngningsprovokation
Språngmarsch är en för barnet naturlig sysselsättning, och det bästa sättet att avslöja en
misstänkt obstruktivitet som ej visar sig i vila.
Någon typ av dokumentation av lungfunktionen förutsätts, alternativt tillgång till
läkare för auskultation direkt efter språngmarschen.
PEF-mätning brukar fungera från 4-5 års ålder och spirometri från 5-7 års ålder.
Ansträngningsprovokation kan utföras av:
- astmasköterska eller läkare på vårdcentralen
- allergisköterska eller sjukgymnast på Barn- och ungdomsmedicinsk klinik efter remiss
- av barnet/ungdomen själv på det ställe där man brukar uppleva besvär, ofta under
vanliga träningsförhållanden.
Ansträngningsprovokation på vårdcentral och barnmottagning
genomförs på följande sätt:
1. Barnet blåser PEF/spirometri som utgångsvärde.
2. Barnet springer så mycket det orkar under minst 6 minuter. Mät pulsen omgående därefter.
Målet är en puls > 180 slag/min under 6 minuter.
3. Mät PEF och om möjligt FEV 1 3, 5, 10 och 15 min efter ansträngning.
4. Barnet får bronkdilaterande farmaka som väljs utifrån barnets erfarenhet och ålder.
Har barnet egen sådan medicin ges dubbel dos därav, annars t.ex. 0,5-1 mg terbutalin
via turbuhaler, alternativt via spacer/nebulisator eller 0,4-0,8 mg salbutamol.
5. Barnet vilar 15 minuter, därefter kontrolleras PEF/spirometri.
6. En sänkning av FEV 1 >10% dock minst 200 ml alternativt sänkning av PEF > 15%
stöder astmadiagnosen.
7. Ansträngningsprovokation skall ej göras om utgångsvärdet av PEF/spirometri är < 70 % av
förväntat värde.
OBS! Barnet måste ha övervakning under språngmarschen.
Vid utförande på egen träning skall ß 2 -stimulerare alltid finnas tillgänglig.
Normalt ansträngningstest utesluter inte astma.
13

Ansträngningstest för hemmabruk
Utfört (datum):
Namn:
Födelsedata:
Längd:
Egna kommentarer:
Hur mådde du?
Utetemp
Känningar från luftrören?
Hosta?
Gör så här:
1. Mät ditt PEF-värde före ansträngning.
2. Ta ingen medicin före.
3. Ansträng dig till den nivå då
du brukar få känningar från
luftrören. Puls över 180
slag/min under 6 minuter.
4. Mät ditt PEF-värde 3, 5, 10
och 15 min efter ansträngning.
5. Ta 2 doser Bricanyl eller Ventoline.
Mät PEF efter 15 min
PEFvärde
Före
Efter
3 min
Ansträngning
Efter
5 min
Efter
10 min
Efter
15 min
15 min
efter Bricanyl
eller
Ventoline
14

Ansträngningstest – protokoll för vårdcentral
Personnummer:_______________________________________________
Patientnamn:__________________________________________________
Datum:____________Undersökare:_______________________Ute-/innetemp:____________
Före
Direkt efter
3 min
5 min
10 min
15 min
20 min efter
bronkdilaterare
Bedömning:
Tid PEF FEV 1 Kommentar
Puls:
15

ATT BLÅSA PEF
”Peak Expiratory Flow”
och bedöma sin astma.
Sjukgymnast Helena Bergström, Astrid Lindgren sjukhuset, Stockholm
Granskat av Per Thunqvist och Anders Lindfors, Astrid Lindgren sjukhuset.
Kontrollera din astma!
Du kan kontrollera hur dina luftrör mår genom att blåsa i en PEF-mätare. Det är viktigt att du
själv med familjens hjälp och tillsammans med din doktor sköter om och ändrar medicineringen
efter hur luftrören mår. Du får lättare kontroll över astman om du för dagbok morgon och kväll
över dina PEF-värden, astmabesvär och din medicinering. För dagbok vid försämring och inför
besök hos läkare, sjuksköterska eller sjukgymnast.
PEF-mätaren köper du på apoteket.
Rätta PEF-tekniken:
- Sätt den lilla plastpilen på noll.
- Andas in maximalt.
- Bit och slut läpparna runt munstycket.
- Blås ut så fort och kraftigt du kan i munstycket.
- Läs av värdet.
- Drag tillbaka plastpilen och upprepa två gånger.
- Pricka in det högsta värdet på kurvan med blått, se nästa sida.
När PEF-värdet är lågt
- Inhalera din luftrörsvidgande medicin ex. Bricanyl, Inspiryl eller Ventoline.
- Vänta 15 minuter.
- Blås i PEF-mätaren som du gjorde tidigare.
- Pricka in det högsta värdet med rött, se nästa sida.
Är du inte riktigt säker på hur du ska göra, kontakta vår allergisköterska
Telefon_______________________________Telefontid___________________
16

4.1 Akutbehandling av astma
Beta-2-stimulerare via nebulisator
Enbart beta-2-stimulerare Kombinationsbehandling
Vikt
Ventoline inhalationsvätska
Vikt
Ventoline
inhalations-
vätska
Atrovent
< 30 kg 2,5 mg < 30 kg 2,5 mg 0,25 mg
> 30 kg 5 mg > 30 kg 5 mg 0,5 mg
Inhalationen kan vid behov upprepas efter 30 minuter (då utan Atrovent) därefter varannan timme.
Med Maxin nebulisator ges den outspädda inhalationslösningen Ventoline 5 mg/ml under 1
minut för barn under 30 kg, 2 minuter för barn över 30 kg (samma dos som för vuxna).
Adrenalin via nebulisator
(Företrädesvis till barn under 2 års ålder där inflammationen överväger. Effekt vid pseudokrupp
och RS-infektion.)
Ålder Vikt Adrenalin
1 mg/ml
Micronefrin
20 mg/ml
½ år 5 kg 0,25 ml 0,1 ml
½-1 år 10 kg 0,5 ml 0,1 – 0,2 ml
2-5 år 15 kg 0,75 ml 0,2 ml
>5 år >20 kg 1,0 ml 0,3 ml
Kan vid behov upprepas efter 30-60 minuter.
OBS! Alla inhalationsvätskor blandas med 0,9% NaCl lösning till ca 2 ml när de skall
användas för inhalation. Gäller ej för inhalation med Maxim.
Med Maxin nebulisator ges outspädd Adrenalin 1 mg/ml (obs - spädes ej) under 1 minut för
barn under 30 kg, under 2 minuter för barn över 30 kg.
Kortikosteroid (Tabl Betapred á 0,5 mg)
Ges i de flesta fall om barnet haft besvär > 8 timmar.
Barn < 2 år och under 12 kg 6-8 tabletter
> 2 år och över 12 kg 8 tabletter
Teofyllin rektalt (Ges endast i undantagsfall)
Barn >1 år 5-6 mg/kg (Dosen kan upprepas var 8:e timme).
17

Akutbehandling av astma hos barn - kan med fördel ges på egen
vårdcentral.
Allmänt vid akutbehandling
• Barnet tas om hand omgående och får ej lämnas ensamt. Rummet skall vara svalt och barnet
ges möjlighet att inta en vilsam ställning.
• Fråga om tidigare behandling; både om ev underhållsbehandling och akut anfallsbehandling.
• Status: Notera At inklusive ev cyanos, indragningar, oro, blekhet och aktuell
andningsfrekvens. Hjärt- och lungauskultation + pulsfrekvens.
• PEF-mätning om patienten orkar och är van vid tekniken (gäller från 4-5 års ålder).
• Saturationen (SaO2) mätes hos svårt sjuka barn. Denna skall överstiga 90%. Ge annars syrgas
via tratt 5 l/min.
Inhalationsbehandling
• Som förstahandsmedel ges kortverkande beta-2-agonist, t ex salbutamol i dosen 2,5 mg som
inhalation via nebulisator, med fördel syrgasdriven.
• Vid otillräcklig effekt av denna inhalationsbehandling ges efter 20-30 minuter ny dos salbutamol
eventuellt med tillägg av 0,25 mg ipratropiumbromid.
• Om inhalation ges med Maxin nebulisator rekommenderar tillverkaren tillförsel av den outspädda
inhalationslösningen dvs Ventoline 5 mg/ml under 1 minut för barn under 30 kg, 2
minuter för barn över 30 kg (samma dos som för vuxna). Om läkemedlet flödas via slang
dubbleras tiden.
• Adrenalin/Micronefrin kan med fördel prövas på barn upp till 2 års ålder, framförallt vid
misstanke på RSV-infektion eller om det finns ett kruppinslag.
• Om Adrenalin ges via Maxin nebulisator används outspädd Adrenalinlösning 1 mg/ml. Fyll i
2 ml av lösningen. Ges under 1 minut till barn < 30 kg och under 2 minuter till barn > 30 kg.
Steroider peroralt
• Bör ges till alla barn med måttliga till svåra besvär. I regel alltid om besvären varat mera än 8
timmar före inkomsten. T. Betapred 0.5 mg (6-8 tabletter upplöst i vatten). OBS! Effekten inträder
först efter några timmar.
18

Efter inhalationsbehandling
Registrera AT, puls, andningsfrekvens och i förekommande fall PEF efter behandling. Om ovanstående
ej har effekt bör patienten remitteras till sjukhus för bedömning och ev inläggning.
Om patienten har kvarstående besvär besvär följande dag bör ny bedömning göras göras och vid kvarstående
besvär kan steroiddosen behöva upprepas.
Tänk på
• Astmaanfall hos barn är oftast oftast utlöst av virusinfektioner eller efter allergenkontakt.
• Sällan behov av antibiotikabehandling. Tag gärna hjälp av CRP.
• Patient Patient som sökt akut skall följas upp för ställningstagande till behov av kontinuerlig
antiinflammatorisk behandling.
• Flödesschema för behandling och omhändertagande av akut astma hos barn
Bedöm allmäntillstånd,
andningsfrekvens, indragningar,
grad grad av väsande
utandning, ronki.
Håll syremättnaden över
90 % med oxygen.
Små barn blir lätt dehydrerade
vid akut astma,
vätsketillförseln bör
därför vara riklig.
Om barnet inte inte förbättras
av av behandlingen behandlingen eller om
besvären återkommer återkommer
inom två till tre tre timmar
bör barnet skickas till
sjukhus för vidare behandling.
Barn med
svåra besvär skickas
alltid efter initial beha behand-
nd-
ling.
Glöm inte uppföljning.
Beta-2agonist
i
inhalation via
nebulisator,
med fördel
O2-driven
Om otillräcklig effekt
ges efter 30-60 min:
Ny inhalation med
beta-2-agonist, gärna
med tillägg av ipratropium.
Särskilt hos spädbarn
är inhalation av adrenalin
eller racemiskt
adrenalin ett alternativ.
Per orala steroider ges
till barn med måttliga
till svåra besvär, samt
till barn med symtom
mellan infektionerna,
exempelvis betametason
3-4 mg oralt
Vid otillfredsställande
effekt:
Inhalationen kan
upprepas med
30 min mellanrum.
Vid bristande effekt
bör patienten läggas
in för fortsatt behandling.
Fri venväg etableras
och teofyllin kan ges
i.v.
19

4.2.1 Underhållsbehandling vid astma hos barn
Underhållsbehandling av barn med astma: 0–2 år
Steg 1a. Kortvariga. lindriga besvär
enbart vid luftvägsinfektioner
ß2-agonist i inhalation
eller mixtur vid behov.
Steg 1b. Återkommande
infektionsutlöst astma Periodisk behandling med inhalationssteroid
200 µg x 4–2 i max 10 dagar.
Steg 2. Besvär mellan de
infektionsutlösta episoderna,
infektionsutlösta
besvär > 1 gång/mån,
svåra anfall
(atopi ökar indikationen)
Steg 3.
Steg 4.
Vid otillfredsställande effekt prövas samtidigt
tillägg av leukotrienantagonist
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom.
Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid
≤ 400 µg/dag
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom.
Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid
≤ 400 µg/dag
+ Leukotrienantagonist
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom.
Individuell behandling vid svårare astma, ev
steroider via nebuliseringsapparat.
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom
20

Underhållsbehandling av barn med astma: 3–6 år
Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär
Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst
astma, behov av ß2-agonist > 2 ggr/veck
ß2-agonist i inhalation
vid behov
Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag fördelat
på 1–2 doser.
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom.
Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag
Steg 4.
+ leukotrienantagonist
Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom
långverkande ß2-agonist till barn ≥ 4 år
+ inh. ß2-agonist vid symtom
Inhalationssteroid > 400 µg/dag
+ leukotrienantagonist
Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom
långverkande ß2-agonist till barn ≥ 4 år
+ inh. ß2-agonist vid symtom
21

Underhållsbehandling av barn med astma. Barn från 7 år
Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär ß2-agonist i inhalation
vid behov
Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst
astma, behov av ß2-agonist > 2 ggr/vecka
Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid
Steg 4.
Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag fördelat
på 1–2 doser.
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom.
Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag
+ långverkande ß2-agonist
Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom
leukotrienantagonist
+ inh. ß2-agonist vid symtom
Inhalationssteroid > 400 µg/dag
+ långverkande ß2-agonist
+ leukotrienantagonist
+ inh. ß2-agonist vid symtom
22

4.2.2 Kommentarer till behandling av astma hos barn och ungdom
Barn med astma: 0–2 år
Steg 1a: Flertalet barn i den yngsta åldersgruppen har besvär enbart i anslutning till
luftvägsinfektioner och är besvärsfria däremellan. Dessa barn bör under besvärsperioder få kortverkande
ß2- agonist, helst som inhalation via andningsbehållare, men även mixtur kan provas..
Steg 1b: Till barn med återkommande infektionsutlöst astma kan periodisk behandling med inhalationssteroid
i anslutning till luftvägsinfektionerna provas. Behandlingseffekten av inhalationssteroid
i denna grupp brukar dock vara sämre än vid allergisk astma. Behandlingen startas vid
förkylningssymtom och ges förslagsvis i dosen 200 µg x 4 via andningsbehållare i två till tre
dygn. Behandlingen kan sedan fortsätta med 200 µg x 2 i ytterligare cirka 7 dagar.
Om barnet fortfarande är obstruktivt efter 7–10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras.
Vid infektionsastma (förkylningsastma) hos småbarn har viss effekt rapporterats även för leukotrienantagonisten
montelukast (Singulair). Vid otillfredsställande effekt av behandling med inhalationssteroid
prövas tillägg av leukotrienantagonist 4 mg till natten. Preparatet finns som granulat
för användning från 6 månaders ålder.
Steg 2: Underhållsbehandling är aktuell för barn som inte är besvärsfria mellan de
infektionsutlösta episoderna och för dem som har infektionsutlösta besvär oftare än en gång per
månad under flera månader eller som har mycket svåra astmaanfall. Indikationen för daglig behandling
ökar om barnet visar tecken på atopi, eftersom dessa barn har särskilt stor risk att utveckla
kronisk astma.
Vid behov av långtidsbehandling med inhalationssteroid (> 1– 2 mån) bör barnet skötas av barnläkare.
En lämplig startdos av inhalationssteroider är 100– 200 µg två gånger dagligen. Den dosen
bör behållas minst en månad sedan symtomfrihet har uppnåtts. Därefter kan dosen reduceras
till minsta effektiva dos.
Steg 3: Om barnets astma inte är välkontrollerad på inhalationssteroiddosen 400 µg per dygn
prövas tillägg av leukotrienantagonist.
Steg 4: Vid svårare astma kan behandlingen behöva individualiseras, eventuellt genom att inhalationssteroiden
ges via nebuliseringsapparat. Lämplig startdos är 250–500 µg x 2 av budesonid
inhalationsvätska. Vid astmasymtom bör behandlingen med inhalationssteroid kompletteras med
ß2-agonist i inhalation.
Behandling av exacerbationer: Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring
hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas
under några dygn. Den ökade dosen fördelas helst på 3–4 dosintag per dygn. Vid akut
astmaförsämring kan 1–2 doser av kortverkande ß2-agonist ges var 3–4 timme. Vid otillräcklig
effekt ska man söka akut sjukvård.
23

Barn med astma: 3–6 år
Steg 1: Lindrig astma och sporadiska besvär behandlas med kortverkande/snabbverkande ß2-
agonist vid behov. Icke allergiska barn över 2 års ålder som fortsätter att ha astma enbart vid förkylning
(infektionsastma) behandlas efter schemat ”Barn 0–2 år”.
Oavsett ytterligare astmamedicinering ska barnet fortsätta att använda sin
kortverkande/snabbverkande ß2-stimulerare vid behov och alltid ha den med sig.
Steg 2: Barn med behov av ß2-agonist mer än två gånger per vecka, eller med återkommande
besvär av ansträngningsutlöst astma, ges inhalationssteroid.
Tidigt insatt underhållsbehandling bör också övervägas om barnet är sensibiliserat mot
pälsdjur eller andra perenna allergen, då dessa barn kan ha inflammerade luftvägar trots att symtomen
bara uppkommer i samband med förkylning.
Lämplig startdos av inhalationssteroid är 100–200 µg x 2. Vid uppnådd förbättring titreras lägsta
nödvändiga steroiddos ut.
I vissa fall kan man överväga att använda leukotrienantagonist i monoterapi som
underhållsbehandling av lindrig astma. Det gäller de barn där barnet/föräldrarna av någon anledning
inte kan använda inhalationssteroid.
Steg 3: Vid otillräcklig astmakontroll på de steroiddoser som anges ovan provas tillägg av leukotrienantagonist.
Om symtomfrihet ändå inte uppnås adderas långverkande ß2-agonist till barn > 4
år.
Steg 4: Om god astmakontroll ändå inte uppnås, höjs steroiddosen till 500- 800 µg/dag.
Fortsatt tillägg av leukotrienantagonist och långverkande ß2-agonist enlig steg 3. I vissa fall av
svårkontrollerad astma kan det även i denna åldersgrupp bli aktuellt att pröva att ge inhalationssteroiderna
via nebuliseringsapparat.
Behandling av exacerbationer: Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring
hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas
under några dygn. Den ökade dosen fördelas helst på 3–4 dosintag per dygn. Vid akut
astmaförsämring kan 1–2 doser av kortverkande ß2-agonist ges var 3–4 timme. Vid otillräcklig
effekt ska man söka akut sjukvård.
24

Barn från 7 år
Steg 1: Barn med lindrig astma och sporadiska besvär behandlas med
kortverkande/snabbverkande ß2-agonist vid behov.
Oavsett ytterligare astmamedicinering ska barnet fortsätta att använda sin
kortverkande/snabbverkande ß2-stimulerare vid behov och alltid ha den med sig.
Steg 2: Barn med behov av ß2-agonist mer än två gånger per vecka, eller med återkommande
besvär av ansträngningsutlöst astma, ges inhalationssteroid.
Tidigt insatt underhållsbehandling bör också övervägas om barnet är sensibiliserat mot
pälsdjur eller andra perenna allergen, då dessa barn kan ha inflammerade luftvägar trots att symtomen
bara uppkommer i samband med förkylning.
Lämplig startdos av inhalationssteroid är 100–200 µg x 2. Vid uppnådd förbättring titreras lägsta
nödvändiga steroiddos ut.
Steg 3: Vid otillräcklig astmakontroll på de steroiddoser som anges ovan (< 400 µg /dag), provas
tillägg av långverkande ß2-agonist.
Vid underhållsbehandling med kombination av inhalationssteroid och långverkande ß2-agonist
kan med fördel kombinationsinhalator användas eftersom medicineringen förenklas för patienten
vilket sannolikt gynnar terapiföljsamhet.
Om symtomfrihet ändå inte uppnås adderas leukotrienantagonist. I vissa fall, särskilt vid samtidig
allergisk rinit, kan man överväga att först addera leukotrienantagonist och därefter långverkande
ß2-agonist.
Steg 4: Om god astmakontroll ändå inte uppnås, höjs steroiddosen till 500–800 µg/dag.
Fortsatt tillägg av långverkande ß2-agonist och leukotrienantagonist enlig steg 3.
Behandling av exacerbationer: Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring
hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas
under några dygn. Den ökade dosen fördelas helst på 3–4 dosintag per dygn. Vid akut
astmaförsämring kan 1–2 doser av kortverkande ß2-agonist ges var 3–4 timme. Vid otillräcklig
effekt ska man söka akut sjukvård.
Vid idrottsutövning och annan kraftig fysisk ansträngning är det inte säkert att en annars god
underhållsbehandling är tillräcklig. I sådana fall kan 1–2 doser ß2-agonist strax före
aktiviteten ha god effekt.
Vid astmasymtom under en tid med tillfällig allergenexponering, t ex under en pollenperiod, kan
behandling med inhalationssteroid under perioden ge god hjälp.
De behandlingskoncept som gäller för vuxna astmapatienter gäller också i denna åldersgrupp,
även om läkemedelsdoserna kan skilja beroende på barnets ålder.
25

Fasta kombinationer och olika behandlingskoncept
För fasta kombinationer olika behandlingskoncept diskuterats, fast respektive variabel dosering
med kombinationspreparat. Symbicort Singelterapi är inte godkänd för barn, utan först från 18 år.
Med fast dosering menas att nödvändig dos (avser steroidkomponenten) för astmakontroll uttitreras,
och att denna dos sedan bibehålls. Kortverkande ß2-agonist ges vid behov. Såväl kombinationen
flutikason-salmeterol (Seretide) som budesonid-formoterol (Symbicort) kan användas för
denna typ av behandling. I fall ytterligare inhalationssteroid behövs vid t ex exacerbation, får
man lägga till separat inhalationssteroid om Seretide används, medan dosen kan ökas om Symbicort
används.
Med variabel dosering menas att initialdosen titreras så att astmakontroll uppnås, men att dosen
sedan inom givna ramar regleras av patienten beroende på graden av symtom. Vid besvärsfrihet,
dvs vid god astmakontroll, sänker patienten själv dosen. Vid förkylning, eller ökade besvär av
andra skäl, höjs dosen. Kortverkande ß2-agonist ges vid behov. Symbicort kan användas för denna
behandlingsmodell.
Svårkontrollerad astma
Med svårkontrollerad astma menas vanligtvis barn som inte blir bättre trots att man nått steg 3 på
behandlingstrappan, eller att barnet har dåligt kontrollerad astma på steg 4. Ofta beror behandlingssvikten
på att barnet inte tar sin medicin, att de tar den på felaktigt sätt, att de regelbundet
exponeras för allergen, eller att det är fel diagnos. Dessa barn behöver remitteras till barnklinik
för utredning och bedömning.
26

4.2.3 Monitorering och uppföljning av astma hos barn.
Inledning
Målsättningen med astmabehandlingen är att patienten skall uppnå så god kontroll som möjligt av
sin sjukdom.
Uppföljning och monitorering av astma leder till förbättrad astmakontroll, färre försämringsperioder
och minskad frånvaro från förskola/skola samt föräldrafrånvaro pga vård av sjukt barn.
Ett av huvudmålen med monitoreringen är att utvärdera om behandlingsmålen är uppnådda.
Målen för behandlingen av barn är:
• Symtomfrihet - klara av sina vardagsaktiviteter utan besvär
• Att kunna sova utan astmasymtom
• Ingen begränsning av fysisk aktivitet
• Fullgod livskvalitet (“kunna vara som andra“)
• Normal lungfunktion (PEF eller FEV 1 >90% av bästa värde)
• PEF - dygnsvariation

För att nå en framgångsrik behandling krävs:
Engagerade välutbildade patienter/föräldrar.
Kunskaper hur man hanterar:
• Underhållsbehandling - behandlingsplan
• Akutbehandling
• Exacerbationer
• Lungfunktionsmätning i hemmet (PEF/FEV1)
Hur uppnår man detta?
Strukturerad anamnes för att bedöma
- Behandlingseffekt
- Astmans svårighetsgrad
Innehållande frågor om:
- Symtom under dagen
- Symtom under natten
- Förbrukning av symtomlindrande medicin
- Underhållsmedicinering
- Ansträngningstolerans
- Störd livsföring- frånvaro förskola/skola
- Försämringsperioder – frekvens, speciella tillfällen (ÖLI, djurkontakter,
pollensäsong)
Kontroll av inhalationsteknik
Kontroll av compliance (verklig underhållsbehandling)
Lungfunktionsmätning PEF/FEV1/Spirometri, ansträngningstest
NO-mätning i utandningsluft - speciellt hos de med allergisk astma för att värdera effekt av
antiinflammatorisk behandling och allergisanering.
Frågeformulär som hjälpmedel vid monitoreringen. Enkelt sådant bifogas - se flik 19.
Glöm inte uppföljning!
28

5.1 Remissindikationer till Barn- och Ungdomsmedicinsk
klinik/mottagning från Primärvården.
Intresse, kunskap och erfarenhet avgör i många fall remissindikation.
Överväg remiss vid…..
• Barn < 2 år som har haft tre eller flera obstruktiva bronkiter, dvs astma vid luftvägsinfektion.
Har barnet redan före första bronkiten ett atopiskt eksem eller stark hereditet för astma kan
remittering ske redan efter första bronkiten. Om svårare besvär starkare remissindikation.
• Barn före 6 års ålder om inte besvären är tillfälliga och lindriga.
• Barn 6-12 år med regelbunden behandling med inhalationssteroider > 400µg/dygn av budesonid
eller motsvarande. Dessa barn skall alltid allergiutredas. Överväg remiss särskilt om patienten
dessutom behandlas med nasala steroider.
• Tonåringar 13-18 år - Om otillräcklig kontroll med inhalationssteroider > 400µg/dygn +
tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist eller antileukotrien överväg alltid remiss.
• Ofullständigt kontrollerad ansträngningsutlöst astma.
• Barn och ungdomar där man inte uppnår acceptabel astmakontroll.
• Barn med avvikande längdtillväxt.
• Multipla allergier eksem/astma/rinit.
• Föräldrar önskar remiss.
• Vid indikation för allergen specifik immunterapi (ASIT)/hyposensibilisering.
För barn med besvärlig säsongsbunden pollenutlöst astma kan specifik immunterapi (SIT) (s k
allergivaccination) vara ett bra tillägg till underhållsbehandlingen. Detta kan även övervägas
om barnet har en mycket uttalad allergi mot katt eller mot husdammskvalster. Allergivaccination
ges vid astma endast på sjukhus och handhas av läkare med allergologisk erfarenhet av
behandling av barn med astma.
Tänk på att...
...informera om PEF-blåsning och lämna ut PEF-kurva,
gärna i samband med remissutfärdandet (eller tidigare).
...barn som är äldre än 4 år oftast kan blåsa PEF.
29

5.2 Återbesök på barnallergimottagningen även efter primär
utredning reserveras i första hand för astmabarn som uppfyller
något av nedanstående kriterier
• Behov av tung medicinering, dvs behov av kontinuerlig (= året runt) basmedicinering,
>400µg steroid/dag i inhalation, eller en instabil astma med behov av täta höjningar av steroiddosen
för att kupera exacerbationer.
• Låg ålder, dvs yngre än 6 år med behov av kontinuerlig inhalationssteroid, särskilt vid doser
>400µg/dygn. Åldersgränsen är motiverad både av svårigheten att bedöma lungfunktionen
hos yngre barn och svårigheten att praktiskt administrera effektiva läkemedel till dem.
• Påverkad tillväxt där misstanke finns att påverkan betingas av astmasjukdomen eller dess
behandling.
• Astma i kombination med annan allergi, såsom födoämnesallergi, besvärligt eksem eller
svår rinokonjunktivit
• Familjer som uppfattas ha en påtaglig under- eller övervärdering av astmasjukdomen (gäller
såväl barnet/ungdomen som föräldrarna).
Ovanstående är generella regler och avsteg, dvs utremittering av barn med svårare allergisk sjukdom
kan i samråd med familjen vara motiverad om fortsatta kontroller kan ske hos läkare med
särskild erfarenhet och kompetens avseende barnallergologi.
30

6. Rinit - Rinokonjunktivit
Allergisk rinokonjunktivit är mycket vanligt bland barn och ungdomar.
Ungefär 20% av tonåringar rapporterar att de har eller har haft allergisk rinokonjunktivit.
Det stora flertalet har säsongsbundna besvär eller situationsutlösta besvär med allergi
mot pälsdjur.
Många med rinokonjunktivit har även symtom från de nedre luftvägarna. Astmasymtom hos patienter
med rinokonjunktivit förbises ofta och bör särskilt efterfrågas.
6.1 Allmänt om utredning vid rinit hos barn och ungdomar
• Anamnes Hereditet
Säsongsbundna besvär (SAR)?
Perenn - året runt?
Annan allergisk sjukdom?
Astmasymtom?
Korsreaktioner?
Kontakter med husdjur?
Inomhusmiljön? Ventilation?
Näsdroppsmissbruk?
• Anamnesformulär
• Nässtatus Använd nässpekulum
• Differentialdiagnoser Adenoid
Näspolypos
Frekventa infektioner
Septumdeviation
• Allergiutredning Se nästa sida
31

Allergiutredning vid rinit
När: Vid perenn rinit eller osäkerhet om orsak till besvären.
Vid terapisvikt som inte kan förklaras av dålig compliance eller
otillräcklig behandling.
Hur: Pricktest är att föredra. Alternativ är allergiscreening med inhalationspanel 6 och/eller 7
eller riktade specifika allergenanalyser. (Se flik 3.1, utredning av astma hos barn)
Tänk på:
• Vid behov av allergiutredning mot många allergen är pricktest att föredra
av kostnadsskäl.
• Sätt ut perorala antihistamin i god tid före pricktest.
• I praktiken utsättning en vecka före, om det går.
• Ingen kontraindikation för pricktest under pollensäsong.
Hos barn med samtidig astma bör allergiutredning göras frikostigt.
32

6.2 Säsongsbunden allergisk rinit (SAR)
Utredning
I de flesta fall behövs ingen specifik allergiutredning. Det framgår oftast av en bra anamnes vad
som orsakar besvären. Många med lindriga besvär kommer idag aldrig till läkare då flera läkemedel
som används vid rinokonjunktivit är receptfria.
Tänk på:
• Pollensäsongen börjar för de flesta när björken blommar.
• Denna säsong infaller i slutet på april och under maj månad.
• De som reagerar på hassel kan få första besvären i februari månad och de som reagerar på
alpollen får besvär under mars - april.
• Gräspollensäsongen startar (i regel) kring midsommartid och avslutas i mitten på augusti.
• Korgblommiga växter - vanligen gråbo - börjar blomningen i slutet av juli och kan hålla på in i
september.
• Allergiska korsreaktioner är vanliga. Se faktablad om ”Allergiska korsreaktioner ”.
Behandling av säsongsbunden rinit (SAR)
Patientråd
Möjligheten att undvika vindspridda pollen är små, men vissa råd bör ges till den allergiska patienten
att under besvärsperioden:
• Vädra sovrummet på natten eller under tidig morgon då pollenhalten är låg.
• Inte hänga ut kläder eller sängutrustning på vädring eller tork utomhus.
• Undvika gräsklippning, lek på nyklippt gräsmatta etc.
• Skölj bort pollen ur håret före sänggående.
33

6.3 Farmakologisk behandling av säsongsbunden rinit (SAR)
Peroral behandling är ibland tillräcklig. Det är oftast lättare att både få det lilla barnet och tonåringen
att acceptera mixtur alt tabletter än lokalbehandling.
Även färre doseringstillfällen.
Tilltagande svårighetsgrad
Sköterskekontakt
Egenvård
Läkarbedömning
Vid lindriga eller tillfälliga symtom
Icke
sederande antihistamin per oralt.
Vid
måttliga till svåra besvär
Allergiintresserad ASIT (Allergen specifik
barnläkare
immunterapi /
hyposensibilisering
Nasala steroider och
peroralt antihistamin
Per oralt antihistamin
alternativt
Nasal steroid efter sköterskekontakt
(Natriumkromoglikat lokalt ögon)
Lokal
nasal steroid och vid behov tillägg
av antihistamin per oralt.
Se
även avsnittet om behandling av allergisk konjunktivit.
Tänk
på:
Om patienten söker för svåra symtom mitt under pollenperiod. - Starta med nasal steroid (ge gär-
na första dagarna avsvällande nässpray en stund innan). Obs ofta krävs några dagar innan behandlingen
har effekt. Vid symtomfrihet efter ett par veckors behandling - gå ner till lägsta möj
liga underhållsdos. Kombinera med per oralt antihistamin. Gäller särskilt de som har samtidig
astmabehandling med inhalationssteroid.
Tonåringar: Informera om behandlingsalternativ
och låt tonåringen välja själv.
Depotsteroid bör ej ges till barn eller växande ungdomar.
34

6.4 Allergisk konjunktivit
Behandlas i första hand med kromoglikat/lokalt antihistamin.
Vissa patienter upplever bättre effekt av lokalbehandling med antihistamin,
andra med kromoglikat.
Vid extra stor allergenexponering kan man kombinera ovanstående alternativt
komplettera med ett peroralt antihistamin.
Tänk på:
Att patienter som använder mjuka kontaktlinser endast ska använda ögondroppar i endosförpackning.
Övriga beredningar innehåller konserveringsmedel.
Perenn rinit
Den allergiska perenna riniten orsakas oftast av pälsdjur eller kvalster.
Även om barnet ej har eller har haft pälsdjur i hemmet så kan skolkamrater med djurhår i kläderna
orsaka problem. Orsaken till den perenna riniten kan vara svår att finna.
Utredning
• Anamnes, noggrann analys av miljön.
• Allergiutredning.
• ÖNH-undersökning.
Behandling av perenn rinit
• Som vid SAR.
• Nasal steroid blir ofta nödvändig.
Miljösanering - se kapitel om kvalsterallergi.
6.5 Remissindikationer till allergiintresserad barnläkare vid rinit
• Terapiresistenta besvär.
• Perenn rinit.
• Kontinuerlig behandling med nasal steroid hos växande individ speciellt om samtidigt behov
av inhalationssteroid föreligger.
• Ställningstagande till allergen specifik immunoterapi/allergivaccination vid pollenallergi eller
kattallergi. (Vid lång besvärssäsong, dålig effekt trots adekvat behandling eller biverkningar
av behandling, samtidig astma eller trötthet.)
35

7. Allergiska korsreaktioner
Drygt hälften av björkpollenallergikerna kan reagera allergiskt mot vissa frukter och grönsaker t
ex nötter och äpplen. Antikroppar mot ett antigen reagerar även med andra antigen. Gråbo och
latex kan också ge korsreaktioner med födoämnen. De olika arterna inom ärtfamiljen kan också
reagera med varandra.
Vad är orsaken till korsreaktioner
Korsreaktioner mellan pollen och födoämnen beror på att det ämne i pollenkornet som ger upphov
till en allergisk reaktion också kan finnas i olika födoämnen. De har identiska epitoper eller
nästan identiska epitoper, vilket är en förutsättning. Epitop är den del av antigenets molekylstruktur
som innehåller den antigena effekten.
Ett och samma pollenkorn kan innehålla flera olika allergiframkallande ämnen och därför också
ge korsreaktion mot flera olika ämnen. Ett allergen innehåller alltid minst två epitoper och ett
protein flera olika epitoper.
Alla björkpollenallergiker reagerar därför inte mot samma födoämnen. De vanligaste korsreaktioner
är de mellan björkpollen/nötter och björkpollen/äpplen. Ju längre duration av sjukdomen
och ju högre total-IgE ökar risken för korsreaktion.
Symtom
De vanligaste symtomen vid korsreaktion mot livsmedel är besvär från munhåla och svalg; klåda
i munnen, svullnad i halsen, läppsvullnad eller blåsor i munnen.
Andra symtom kan vara nässelutslag, eksem, rinnande och kliande ögon och näsa, magtarmbesvär
och astma. Några få drabbas av anafylaktisk chock.
De vanligaste korsreaktionerna
Björkpollen. Många björkpollenallergiker har korsreaktioner mot ett eller flera födoämnen.
Björkpollenallergikern kan bl a får korsreaktioner av:
Nötter
Äpplen*
Persikor
Aprikoser
Körsbär
Mandel
Päron
Vanligast Mindre vanligt
*olika stor riks med olika äppelsorter
Nötter är besläktade med varandra och samtliga nötter innehåller starka allergener. Har man en
gång fått en allergisk reaktion av nöt ska man undvika alla nötter.
Morötter (Råa)
Plommon
Kiwi
Potatis
(Råskalning)
Selleri
36

Tänk på:
Jordnöt är trots namnet ingen nöt utan en baljväxt, därför kan nötallergiker ibland äta jordnötter.
Muskotnöt och kokosnöt är inte heller nötter. Björkpollenallergikern tål oftast att äta de uppräknade
födoämnena i tillagad form (kokt eller bakad) men vissa kan även då få allergiska reaktioner.
Nötter bör man alltid vara försiktig med även när de varit upphettade.
Gräspollen. Gräspollenallergi ger sällan upphov till korsreaktioner med födoämnen.
Gråbo. Gråbo ger inte upphov till korsreaktioner lika ofta som björkpollen.
Den som är allergisk mot gråbopollen kan bl a korsreagera mot följande födoämnen (även tillagade):
Selleri Persilja
Morot Anis
Paprika Fänkål
Kamomill Kummin
Oregano Bockhornsklöver(ingår i curry)
Baljväxter. Inom baljväxtfamiljen kan de olika arterna korsreagera med varandra. Barn drabbas
oftare än vuxna av dessa korsreaktioner. Till baljväxterna hör bl a:
Soja Bönor av olika slag
Ärtor* Linser
Jordnötter Lakrits
*(Även produkter med ärtfibrer kan ge reaktion)
Tänk på:
Jordnötsolja, sojaolja och lecitin (E 322) innehåller inte i sig allergena ämnen. Det är mycket
ovanligt att någon reagerar allergiskt mot dessa. Vissa sojalecitinprodukter kan innehålla små
restmängder av sojaprotein. Möjligen skulle dessa mängder kunna ge besvär hos extremt sojaallergiska
personer.
Latex. Den som är allergisk mot latex (naturgummi) kan få korsreaktioner av :
Banan Kastanj
Avocado Kiwi
Nektarin
37

8. Eksem hos barn
Allmänt
Eksem förekommer med varierande svårighetsgrad och duration hos närmare
20% av alla barn. Patogenesen är okänd. Under spädbarnsåret uppträder eksemet
ofta i ansiktet, på bålen och på extremiteternas sträcksidor. Under andra levnadsåret börjar den
mer typiska böjveckslokalisationen utvecklas i form av det atopiska eksemet. Klåda och torr hud
är symtom som skiljer det atopiska eksemet från andra eksem
hos barn.
Prognosen är god. Så gott som alla förbättras med tiden och 60-80% blir eksemfria
under uppväxttiden. En del utvecklar ett isolerat handeksem i vuxen ålder.
Minst 50% av barnen som haft ett måttligt eller svårt eksem kommer senare i livet
att drabbas av luftvägsallergi.
8.1 Utlösande eller försämrande faktorer
Födoämnen
Ofta problem i späd- och småbarnsåldern via allergiska eller andra mekanismer.
Vid kroniska, utbredda och mycket aktiva eksem kan allergi förekomma. Vanligaste födoämnet
är mjölk och ägg även om specifikt IgE ej kan påvisas. Vid 3-4 årsåldern brukar denna födoämnesöverkänslighet
försvinna och därmed eksembilden.
Organiska syror, aminer och liknande substanser kan ospecifikt ge ökad hudrodnad
och klåda. Särskilt röda och gula bär, frukter, grönsaker och rotfrukter kan ge
eksembesvär liksom choklad, kryddor och konserveringsmedel.
Luftvägsallergen
Luftburna allergen från ex pälsdjur, kvalster kan vara försämrande faktorer dels
som kontaktallergen, dels som inhalerat allergen.
Infektioner
Vanliga virusinfektioner i luftvägarna ger en ospecifikt ökad mediatorfrisättning och därmed förvärrade
symtom. En lokal infektion i eksemet är en vanlig orsak till försämring och syns inte alltid
som pustler eller impetigoliknande krustor. Klorhexidin eller annat lokalt antiseptikum kan då
prövas liksom gentianaviolett.
Vid påtaglig försämring av eksemet bör systembehandling med penicillinasstabilt
penicillin övervägas.
Lokal irritation
Hårda klädfibrer och viss konstfibrer kan ge besvär liksom irriterande kemikalier
ex klor i bassängvatten, tvätt- och sköljmedelsrester.
Övrigt
Psykisk stress, värme och svett påverkar ofta eksemet negativt.
Sval sovrumsmiljö kan rekommenderas. Även torr hud kan ge klåda.
38

8.2 Utredning av svåra utbredda eksem
Barn under tre år
Tänk på födoämnesöverkänslighet mot främst ägg, fisk, mjölk, ev djurepitel.
Gäller även barn som ammas.
Barn över tre år
Behöver oftast inte allergiutredas.
8.3 Behandling av eksem
För ett lyckat resultat krävs att
• familjen är välinformerad och förstår vad eksemsjukdomen innebär
• målsättningen med behandlingen är klar och tydlig
• smörjtekniken är rätt
• effektivare behandling snabbt sätts in vid försämring.
Utbildning i s.k. eksemskolor är ett bra sätt att lära familjen allt detta.
Redan vid första besöket bör familjen utrustas med mjukgörande kräm/salva/lotion, grupp I steroid
samt en mindre förpackning grupp II-III steroid.
Klådstillande medel, vanligen något antihistaminikum, kan behövas.
Tänk särskilt på att
• torr och sprickbenägen hud med klåda bäst behandlas med mjuk kräm/salva/lotion flera gånger
dagligen.
• aldrig skriva ut blandningar som innehåller någon substans som svider ex karbamid.
• alltid skriva ut 100 grams förpackningar av en grupp I steroid
• alltid informera om att en grupp I steroid är så mild att den kan användas utan biverkningar
varje dag hela året.
Följande schema kan vara vägledning
1. Lindrigt torrt eksem: Grupp I steroid 1-2 gånger dagligen på inflammerade partier och en
mjuk salva/kräm/lotion på torra ytor. På lokalt sönderrivna och infekterade ytor kan en bakteriedödande
salva provas eller pensling med gentianaviolett. När eksemet förbättrats räcker en
smörjning dagligen. På torra händer bör smörjning med mjukgörande ämne göras efter varje
handtvätt.
2. Svårare torrt eksem: Grupp II steroid 2 gånger dagligen första veckan, därefter grupp I steroid
på morgonen och grupp II steroid på kvällen följande vecka. Tredje veckan som under ”Lindrigt
torrt eksem” ovan eventuellt med grupp II steroid 1-3 kvällar i veckan. Mjuk salva/kräm/lotion
hela tiden på torra eksemhärdar.
3. Akut vätskande eksem: Grupp II-III steroidkräm ev med antibiotikatillsats
2 gånger dagligen under 7-10 dagar, därefter grupp II steroid som ovan under
vecka 1 eller 2 beroende på läkningsgraden. Vid utbredda förändringar kan oralt
penicillinasstabilt penicillin behöva ges.
39

Under de första dygnen kan pensling med 0,5% Kaliumpermanganatlösning prövas eller bad
(1 ml av 3% Kaliumpermanganat per liter vatten). Klådstillande medel enligt ovan behövs nästan
alltid,
4. Klådstillande behandling: Clarityn eller Cetirizin på dagen, Tavegyl till natten kan
behövas under kortare eller längre tid.
5. Hudtvätt: Flytande tvål kan användas och då med lågt pH ex Lactacyd (som kan svida vid
sårigt eksem) eller Peronormin (oljig tvål som inte svider på sårnader och som inte torkar ur
vätskande hud).
Övriga råd
Minska risken för luftvägsallergi (gäller framför allt späd- och småbarn):
Rökfri innemiljö. God ventilation. Madrasskydd vid kvalsterallergi.
Finns inga djur skaffa inga nya.
Linje- och yrkesval: Risken för invalidiserande handeksem är stor i yrken som kräver mycket
handtvätt (ex vårdyrken, påtagligt nedsmutsade yrken) eller daglig kontakt med hudretande ämnen
(ex hårfrisörska, kock, kallskänka, målare, murare). ”Torra och rena” yrken som inom handel,
kontor, utbildning kan vara lämpliga yrkesval.
8.4 Remissindikation till barnläkare
• Spädbarn med utbredda eksem
• Barn och ungdomar med utbredda och/eller svåra eksem som inte svarar
på insatt behandling
• Barn och ungdomar med misstänkt födoämnesallergi
8.5 Salvrekommendationer
Generell regel: På torr hud – använd salva eller fet kräm
På vätskande hud – använd krämer
Grupp I
Tillhör de svagaste kortisonsalvorna som kan användas dagligen x 2.
Ger inga biverkningar och kan även användas i ansiktet.
Fikortril, salva
Hydrocortison, salva eller kräm
Mildison, fet kräm
Grupp II
Något starkare än grupp I. Kan användas under 10-14 dagar.
Vänta inte för länge med att sätta in grupp II steroid om inte grupp I hjälper.
Emovat, salva eller kräm
Lociod, salva, kräm/fet kräm, finns även som lösning för hårbotten samt lotion.
40

Grupp III
Starkaste kortisonsalvan som används på barn. Högst 7-10 dagar och aldrig i ansiktet. Oftast endast
en smörjning/dag.
Betnovat, salva eller kräm
Elocon, fet kräm eller salva
Grupp IV
Används aldrig på barn.
Salvor med antibiotika
Används när eksem blir infekterade
Fucidin-hydrocortison (grupp I steroid)
Kenacutan, kräm eller salva (grupp II steroid)
Betnovat med chinoform, kräm eller salva (grupp III steroid)
Mjukgörande salvor/krämer
Smörj barnet med mjukgörande salva eller lotion för att förhindra att
huden blir torr och spricker.
Åtgång: Spädbarn 100 g/vecka
Småbarn 150 g/vecka
Stora barn 200 g/vecka
Propyderm kräm (innehåller 20% propylenglykol)
Propyless lotion (innehåller 20% propylenglykol)
Propylenglykol 20% i Locobase kräm eller lotion
Vid infekterade och vätskande eksem
Kalibad (Kaliumpermanganat 3% lösning)
Bada 1 gång/dag i 15 minuter under 2-4 dagar.
41

9. Kvalsterallergi - kvalstersanering
Ökad risk vid dålig inomhusventilation och hög luftfuktighet i bostaden. Kvalster trivs bäst vid
hög värme och hög luftfuktighet (relativ luftfuktighet 60-70% är optimalt).
Allmänna åtgärder för att minska kvalsterförekomsten
• Öka ventilationen.
• Kontrollera ventilationsanläggningen regelbundet.
• Åtgärda fukt och mögel (Luftfuktigheten bör understiga 45% i bostaden).
• Öppna fönster och vädra ofta.
• Sänk temperaturen.
Kvalstersanering vid diagnostiserad kvalsterallergi
• Öka ventilationen.
• Skaffa madrasskydd (Allergy Control).
• Tvätta lakan och örngott i minst 60° var 14:e dag.
• Tvätta kudde och täcke 4 ggr per år i minst 60 °.
• Bäddmadrassen bör vara tvättbar i minst 60°.
• Tag bort heltäckningsmattor.
Kontrollera om det finns kvalster i madrassen med kvalsteranalys.
Kvalsteranalysmetoder
• Immunkemisk metod. Allergilaboratoriet, Linköping eller Göteborg.
Mängden allergen per gram damm uppmäts.
Mer än 2µg kvalsterallergen/gram damm ger ökad risk för symtom.
Madrasskydd bör rekommenderas till alla med konstaterad kvalsterallergi
och höga kvalstervärden i madrassen.
Ersättning för madrasskydd ingår i vissa barn- och ungdomsförsäkringar.
Varierar mellan olika försäkringsbolag.
42

10. Urtikaria
10.1 Allmänt om urtikaria
Urtikaria med eller utan Quinckeödem är vanliga symtom och ungefär
var femte person drabbas någon gång i livet, de flesta bara en gång.
Utslagen består av plötsligt påkommande intensivt kliande kvaddlar och rodnader. Utslagen flyttar
sig och kan sätta sig var som helst. Försvinner i de flesta fall inom några dagar.
Vid akut urtikaria kan orsaken identifieras i ca hälften av fallen. Vid kronisk urtikaria förblir den
okänd hos ca 80 % av patienterna.
Urtikaria är sällan uttryck för allergi om det ej av sjukhistorien klart framgår att så är fallet, t.ex.
att patienten har ätit nötter, jordnötter eller skaldjur eller att urtikarian förekommer samtidigt med
allergiska symtom som astma, hösnuva eller konjunktivit.
Urtikaria kan ha många orsaker men behöver sällan utredas vid enstaka episoder.
Utlösande faktorer vid urtikaria
Vanliga Mindre vanliga Fysikaliska
Virusinfektioner Kontakt t.ex växtsafter Dermografism
Födoämnen Tillsatser i födoämnen Tryck
Läkemedel Inhalationsallergen Köld
Insektsstick Allmän sjukdom Kolinerg
Värme/sol
Vatten
Viktigt att vid köldurtikaria ge råd om att bada under uppsikt
och undvika djupa vatten.
43

10.2 Utredning av akut urtikaria
Anamnes
Pricktest och RAST mot tex. födoämne, bi-/och getinggift kan vara av värde
i vissa fall av akut urtikaria.
Kronisk urtikaria
Dvs urtikaria som varat minst två till tre månader är ovanligt hos barn. Även om man endast undantagsvis
kan påvisa en orsak bör dessa patienter liksom de med frekvent recidiverande urtikaria
remitteras till barnläkare för bedömning.
10.3 Behandling av akut urtikaria
Lindrig urtikaria:
• Alltid antihistamin,i första hand icke sederande tills urtikarian upphör.
Aerius kan ges från 1 år, Loratadin från 2 år Cetrizin från 6 år. För doseringar se Fass.
Utbredd urtikaria med allmänpåverkan:
• Inj Adrenalin ca 0,2-0,5 mg s.c.
• T. Betapred 0,5 mg dos 10 tabletter som engångsdos. Löses i vatten.
• Antihistamin.
10.4 Remissindikationer vid urtikaria
Till sjukhus för observation
• Akut urtikaria med allmänpåverkan, svalgsvullnad, sväljningsbesvär
eller andningsbesvär.
Till barnläkare
• Kronisk urtikaria
10.5 Hereditärt angioödem
En helt annan sjukdom. Autosomalt dominant ärftlig.
Debuterar som regel i barndomen eller tonåren.
Ofta ont i magen mellan attackerna och risken för larynxödem relativt stor.
Bör skötas på specialistklinik.
44

11. Födoämnesöverkänslighet
Födoämnesöverkänslighet förekommer relativt ofta i späd – och småbarnsåren med sitt maximum
mellan 2 – 4 års ålder ( 12 – 15 %) för att minska till ca 5 % vid 8 års ålder.
11.1 Födoämnesöverkänslighet kan ge symtom från flera olika organ
• Hudsymtom kan yttra sig som försämring av eksem, erythem, urtikaria
• Luftvägssymtom som astma och rinokonjunktivit
• Munhåla i form av klåda i gom och svalg
• Mage- tarm i form av illamående kräkningar , GI-blödningar, malabsorption
• Migrän
IgE
(ex anafylaxi
av jordnötter)
Ogynnsamma födoämnesreaktioner
Toxisk Icke toxisk
Immunologisk reaktion
(födoämnesallergi)
Klassificering av
ogynnsamma reaktioner av födoämnen
Icke IgE
(ex eksem försämrat
av nickel i födan)
Symtom med reaktioner till viss föda
Icke immunologisk reaktion
(födoämnesintolerans)
Aversion
Enzymatisk Farmakologisk Oidentifierad
(ex laktosintolerans) (ex migrän av ost) (ex urtikaria av tillsatser)
45

Födoämnesöverkänslighet kan uppstå via flera olika mekanismer
• Innehåll av toxiner kan ge symtom hos alla människor
• Psykiska faktorer kan ge aversion mot vissa ämnen
• Icke immunmedierade reaktioner – intolerans
• Immunmedierade reaktioner – allergier
• Farmakologiska reaktioner – substanser, biogena aminer som kan ha biologiska effekter ex.
histamin, tyramin i ost.
11.2 Diagnostik av födoämnesöverkänslighet
Det finns inte något enkelt test som kan bevisa förekomsten av kliniskt relevant överkänslighet.
Kunskap om inbördes korsallergier bland olika födoämnen och korsallergier mellan en del inhalationsallergen
och födoämnen underlättar diagnostiken.
Anamnesen är viktigast – hereditet, - födoämnesanamnes, - symtom, - status
Kvarstår misstanke på specifik födoämnesöverkänslighet kan man eliminera
födoämnet i 7 dagar och upprepa eliminationen/provokationen minst en gång.
Får man ingen effekt kan födoämnesöverkänslighet avskrivas.
Hudtester och IgE-tester kan i en del fall ge stöd för en anamnestisk misstanke om en IgEförmedlad
allergi. OBS., pricktester går bra att utföra även på spädbarn.
11.3 Behandling
Behandlingen bör i första hand inrikta sig på de uppkomna symtomen. Man bör om möjligt eliminera
det födoämne som har orsakat reaktionerna.
Antihistamin kan i initialskedet vara av värde. Det har också en klådstillande effekt i många fall.
Besvär vid amning/flaskuppfödning
Om det späda barnet har utslag/eksem, magbesvär, avvikande längd/viktutveckling kan komjölksallergi
misstänkas. Man kan då pröva med några dagars total komjölksfrihet hos modern
(ammande barn) alternativt Nutramigen/ Profylac (till flaskuppfödda barn). Vid symtomfrihet är
komjölksöverkänslighet trolig.
Barnet utvecklar ofta tolerans redan vid 1,5 – 2 års ålder varför omvärdering av
behovet av eliminationsdiet bör ske varje halvår till år.
Vid hudsymtom tidigt kan det ibland också bero på en äggallergi.
46

11.4 Vilka barn bör remitteras till barnläkare?
• Barn med överkänslighet mot baslivsmedel.
• Spädbarn med misstänkt eller påvisad överkänslighet där utredning,
elimination/provokationsförsök inte leder till förbättring av symtomen.
• Barn med multipel födoämnesöverkänslighet
Livsmedelsanvisning
Ersättningspreparat på livsmedelsanvisning bör ordineras av barnläkare och efter att patienten har
haft dietistkontakt
Fortsatt ordination samt nyinsättning vid säker diagnos får göras av läkare med BVC- verksamhet.
47

12. Anafylaxi
Bakgrund/mekanismer
Den anafylaktiska reaktionen är en akut, potentiellt livshotande allmänreaktion med immunologisk
bakgrund, oftast IgE-förmedlad.
12.1 Klinisk bild vid anafylaxi
En generell reaktion som drabbar ett eller flera organsystem; respiration, cirkulation, gastrointestinalkanal
och hud.
Ju tidigare symtomen kommer efter exponering desto allvarligare brukar den kliniska reaktionen
bli. Ibland kan en sen ”snabballergisk” reaktion uppkomma flera timmar efter exempelvis ett intag
av olämpligt födoämne. Förloppet kan bli lika allvarligt som den tidiga reaktionen. Även om
symtomen initialt kan verka lindriga finns det alltid en risk att de kan bli livshotande.
Utlösande substanser
Födoämnen, insektsgifter, läkemedel, allergenextrakt
För gradering se sid 49.
48

Gradering av anafylaktisk reaktion i förhållande till svårighetsgraden av de kliniska
symtomen från olika organsystem.
Grad
1
2
3
4
5
Huden
Lokal klåda,
rodnad, urtikaria,angioneurotiskt
ödem
Generell klåda,
rodnad,
urtikaria, angio-neurotiskt
ödem
Som ovan
Som ovan
Som ovan
Magtarmkanalen
Kliande /
stickande /
pirrande
känsla i
munnen, lätt
läppsvullnad
Som ovan +
illamående
och / eller
enstaka
kräkning
Som ovan +
upprepade
kräkningar
Som ovan +
diarré
Som ovan +
förlust av
tarmkontroll
Luftvägarna
Nästäppa och / eller
nysningar
Rinnsnuva, uttalad
nästäppa, känsla av
klåda eller trängsel
i halsen
Som ovan + heshet,
hackhosta, sväljningsbesvär,dyspné,
astma, cyanos
Som ovan + andningsstillestånd
Hjärtkärlsystemet
Takykardi (ökning
> 15 slag /
min)
Som ovan +
rytmrubbning
och / eller lätt
sänkt blodtryck
Uttalad bradykardi
och /
eller lågt blodtryck
eller
hjärtstillestånd
Nervsystemet
Rastlöshet
Rastlöshet +
ångest
Svimfärdig,
katastrofkänsla
Medvetslöshet
Alla symtom är inte obligata. Svårighetsgraden motsvarar den för det mest drabbade organsystemet.
Fetstil innebär absolut indikation för att ge adrenalin. Adrenalin är indicerat även vid
lindrigare symtom särskilt vid tidigare svåra reaktioner. (Referens: Allergi och astma hos barn
2005)
49

12.2 Behandling vid anafylaxi
Behandling i hemmet.
Vid lindriga allmänna reaktioner (grad 1) utan tidigare anamnes på svåra reaktioner ges i första
hand peroralt antihistamin.
Vid begynnande anafylaktisk reaktion (grad 2-5) med uttalade allmänna allergiska symtom ges
adrenalin intramuskulärt ( t.ex. adrenalin/Anapen/Epipen- dos se nedan samt peroralt antihistamin
(t.ex. Clarityn S) och kortison (T.ex. Betapred).
Man skall alltid tidigt ta kontakt med sjukvården och snar transport ordnas.
När kraftiga överkänslighetsreaktioner har inträffat tidigare skall beredskap finnas och skriftlig
och muntlig information ha givits för att möjlighet att inleda behandling tidigt skall finnas på
hemmaplan (förskola/skola/fritis mm). Detta förutsätter tillgång till adrenalin för injektion, peroralt
antihistamin och perorala steroider.
Akutmediciner för egenbehandling
Adrenalin för intramuskulär injektion
Vikt 20 kg Anapen 0.3 mg, dos 0.3 mg
Kan upprepas efter 10-15 minuter.
Kortison
Tabl Betapred styrka 0.5 mg, mängd 6-8 tabl, dos 3-4 mg
Kan lösas i vatten eller sväljas direkt.
Antihistamin
T.ex tabl Clarityn S, dos 10 mg
50

Behandling av anafylaxi på sjukvårdsinrättning
Vid måttlig/kraftig lokal reaktion - (Grad 1 enligt tabell 12.1 sid 49).
- Antihistamin per oralt. Aerius kan ges från 1 år, Loratadin från 2 år Cetrizin från 6
år. För doseringar se Fass. Tavegyl blir endast aktuellt under 1 års ålder.
- Överväg Betapred per os styrka 0.5 mg, dos 3-4 mg
Observation: Minst 1 timme.
Vid måttlig/svår anafylaxi - (Grad 2-5 enligt tabell 12.1 sid 49).
Ge först Adrenalin i.m. (styrka 1 mg/ml mängd 0.01 ml/kg motsvarar dos 0.01 mg/kg, max
dos 0.5 mg. Upprepa var 5:e-10:e min.
Se till Liggande högläge
Intravenös infart
Kontrollera puls/blodtryck ev saturation
Ge sedan Antihistamin långsamt i.v./i.m. (t.ex. Tavegyl styrka 1 mg/ml, mängd 1-2 ml
motsvarar 1-2 mg)
Hydrocortison i.v./i.m. ( t.ex. Solucortef dos 100-200 mg)
Vid svår reaktion
Säkra luftvägen, ge syrgas, beredskap HLR om möjligt tillkalla narkos.
Vid blodtrycksfall
Snabb i.v. vätskeinfusion (t.ex Natriumklorid styrka 9 mg/ml dos 20 ml/kg)
Vid bronkospasm/astma
Nebuliserad beta-2-stimulerare (Ventoline 2,5 mg) upprepa v.b.
Alternativt
Nebuliserat Adrenalin (dos 1.0 mg )
Ev. teofyllin i.v. (23 mg/ml, dos >1 års ålder 6 mg/kg, < 1 års ålder 3 mg/kg)
Vid fortsatt blodtrycksfall/chock samråd med narkos.
Observation efter reaktion: Minst 4 timmar upp till 24 timmar.
51

Vilka barn bör remitteras?
Efter primär misstänkt anafylaktisk/anafylaktoid reaktion skall patienten remitteras till allergikunnig
läkare för utredning av orsak, information om förebyggande åtgärder, genomgång av behandling
och för instruktioner om beredskap för behandling av eventuella framtida reaktioner.
52

12.3 Indikationer för adrenalin med autoinjector
Vilka bör utrustas med adrenalinspruta?
Alla som tidigare haft överkänslighetsreaktion med allmänsymtom eller svår astma efter intag
av födoämne (framförallt jordnötter, nötter, ägg, mjölk) eller bi- eller getingstick.
Alla med allergi mot till exempel jordnötter eller nötter, som får allergiska symtom när allergenet
finns i rummet dvs indirekt reaktion.
Vårdnivåer
• Barn och ungdomar som haft en kraftig överkänslighetsreaktion eller anafylaxi bör alltid remitteras
till barnallergimottagning för en snar uppföljning.
• Adrenalin i autoinjektor (Anapen/Epipen) bör endast i undantagsfall skrivas ut i primärvård
och då alltid följas av remiss enligt ovanstående.
• Alla med svår allergi mot jordnöt eller nötter bör bedömas och följas upp på barnallergimottagning.
Gäller även de med med kronisk astma och halsklåda mot nötter.
53

13. Reaktioner på bi- och getingstick
13.1 Symtom
En lokal rodnad och svullnad kring stickstället får anses som en normal reaktion på de biologiskt
aktiva ämnen som finns i bi- och getinggift.
Enbart urticaria och/eller Quinkeödem utgör ingen indikation för allergen specifik immunterapi
(ASIT)/hyposensibilisering. Utredningsbehov föreligger därför ej vid ovannämnda reaktioner
De som i samband med bi- eller getingstick reagerat med andningsbesvär, blodtrycksfall eller
andra allmänsymtom skall utredas vidare. Man vet erfarenhetsmässigt
att patienten vid ett förnyat stick endast i ett fåtal fall reagerar med svårare symtom
än tidigare.
13.2 Utredning
För de som visat allmänsymtom sker utredning. Några veckor till 6 månader efter
reaktionen tas RAST mot bi och geting. Är RAST-testet positivt remitteras patienten
till barnläkare för eventuell allergen specifik immunterapi (ASIT)/hyposensibilisering.
13.3 Behandling
• Rodnad, svullnad och värmeökning: Behöver ej behandlas
• Urtikaria och Quinkeödem behandlas med Antihistamin eventuellt adrenalin
(1 mg/ml) 0,2 – 0,5 ml subcutant, vid uttalade besvär bör dessutom kortison ges (Betapred
tablett 0,5 mg 10 st löst i vatten. Alternativt Solucortef 100mg eller motsvarande intravenöst)
• Vid andnings- och/eller cirkulationspåverkan skall alltid adrenalin, antihistamin och
kortisonpreparat ges.
Förbered transport till sjukhus om besvären ej går tillbaka inom kort tid.
54

13.4 Reaktioner på bi- och getingstick – egenvård för framtida
behov
De barn som reagerat med svår urtikaria och Quinkeödem utrustas med antihistamin och Betapredtabletter.
Barn som även reagerat med symtom från luftvägarna och/eller cirkulationen kan också utrustas
med Anapen/Epipen autoinjektor. Denna innehåller adrenalin 0,15 eller 0,3 mg. Användningen
av Anapen/Epipen måste övas. Behovet av adrenalininjektor ökar om familjen bor avlägset.
13.5 Vilka barn bör remitteras till barnläkare?
• Barn och ungdomar som reagerat med symtom från andningsvägar och/eller cirkulation och
som har giftspecifika IgE-antikroppar. (allergen specifik immunterapi (ASIT) /
hyposensibilisering)
• Om reaktionen varit så allvarlig att patienten utrustats med adrenalin autoinjektor.
55

14. Antibiotikareaktioner
14.1 Allmänt
Utslag i någon form under pågående antibiotikabehandling eller omedelbart efter
avslutad behandling är vanligt hos barn. Reaktionerna inträffar oftast i samband med virusinfektioner.
De allra flesta som reagerar i samband med antibiotikabehandling visar ingen reaktion vid provokation.
Enbart exanthem är aldrig utryck för en IgE-medierad allergi. Har symtomen kommit sent i förloppet
är risken för en IgE-medierad allergi liten.
Dessa patientgrupper kan i besvärsfritt intervall provoceras på öppenvårdsmottagning alternativt
få första dosen penicillin vid nästa behandlingskrävande infektionstillfälle på mottagningen.
14.2 Praktisk handläggning
Reaktionerna klassificeras enligt följande:
• Utslag med eller utan lindrig klåda eller gastrointestinala symtom, fortsätt pågående
behandling. Det behövs ingen utredning. Penicillin kan ges vid framtida infektioner.
Enbart ett finprickigt exantem är aldrig uttryck för en IgE-medierad allergi.
• Utslag med besvärlig klåda eller lindrig urtikaria. Avbryt behandlingen. Ompröva
indikationen för fortsatt antibiotikabehandling. Föreligger fortfarande indikation:
ge annan typ av antibiotika – Erytromycin, Trim-Sulfa. Om reaktionen kommit tidigt
i behandlingsperioden (de första 2 till 4 dagarna), remittera barnet till barnläkare för
eventuell utredning och provokation. Vid sent debuterande symtom (i slutet av
behandlingsperioden eller några dagar efter avslutad antibiotikabehandling) är
risken liten för IgE-medierad allergi liten och utredning ej indicerad.
• Uttalad urtikaria med eller utan led- och ansiktssvullnad. Avbryt behandlingen och
skriv remiss till barnläkare.
• Anafylaktisk reaktion eller mucocutant syndrom. Avbryt behandlingen. Akutremiss
till barnklinik för fortsatt vård. Patienten skall i fortsättningen ej ha penicillin.
56

14.3 Utredning
Målsättningen är att frikänna barn med ofarliga reaktioner så att de även
fortsättningsvis kan få penicillin vid antibiotikakrävande infektioner
Att identifiera högriskbarn att utveckla anafylaktisk reaktion i samband med
penicillinbehandling eller annan antibiotikabehandling.
• RAST-PC nästan aldrig av värde
• Intracutant pc-test i vissa fall, då utförd av allergikunnig personal.
• Provokation vanligtvis full dos direkt med observation 60 - 90 minuter eftergiven dos.
Alternativt i stigande dos beroende på reaktionens svårighetsgrad.
Korsreaktion mellan penicillin och cefalosporiner anses föreligga i 10% av fallen.
Gäller speciellt de som tidigare reagerat med anafylaktisk reaktion eller uttalad
urtikaria tidigt efter insatt behandling.
14.4 Vilka barn bör remitteras till barnläkare?
• Barn som reagerat med anafylaktisk chock eller mucocutant syndrom vid
penicillinbehandling. Dessa barn bör ej behandlas med penicillin eller cefalosporiner.
• Barn som reagerat med anafylaktisk chock eller med mucocutant syndrom vid annan
antibiotikabehandling.
• Barn som debuterar med svår urtikaria med eller utan ledsvullnad under behandling med
antibiotika.
Följande remissuppgifter är nödvändiga
• Tidigare penicillinkurer?
• Har reaktioner tidigare förkommit vid antibiotikabehandling?
• Efter hur många dagars behandling kom symtomen?
• Reaktionens typ?
• Reaktionens varaktighet?
57

15. Vaccination av barn med allergi.
Allergiska barn kan och bör vaccineras enligt gängse rutiner
med tre undantag.
1. Det föreligger en specifik allergi mot någon vaccinkomponent. För de vaccin som
för närvarande ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet (stelkramp, difteri,
kikhosta, mässling, påssjuka, röda hund och hämofilusinfektion) samt TBE inträffar detta
sällan. Inga av dessa vacciner är äggbaserade. Kontraindicerade vid äggallergi
är t ex vaccin mot influensa och gula febern.
2. Barn som reagerat med anafylaktiska reaktioner på ägg.
3. Uttalat allergiska barn som tidigare reagerat med anafylaktiska tillbud eller andra
svåra symtom i samband med injektioner utan att någon specifik allergi kunnat
påvisas mot någon komponent i det som injicerats .
Barn som tillhör någon av ovanstående grupper bör remitteras till allergikunnig läkare för bedömning
och eventuellt vaccinering.
58

16. Rekommendation om möjligheter att minska risken för allergi
och astma
Enligt Svenska Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi, stencilsamling 17.
Tobaksrök
Att undvika rökning under graviditet och spädbarnstid är en viktig åtgärd för att förebygga tidiga
luftrörsobstruktiva besvär.
Pälsdjur
Det föreligger motstridiga resultat om det innebär ökad risk för allergi och/eller astma att exponeras
för pälsdjur som spädbarn. Det finns dock inga studier som visar på en skyddseffekt om man
skaffar pälsdjur i förebyggande syfte. Att i förebyggande syfte göra sig av med ett djur som man
redan har är inte heller motiverat. För den som redan är sensibiliserad och får besvär vid djurkontakt
är självklart en minskad exponering en viktig del av behandlingen.
Fukt
Ventilationen i bostaden bör uppfylla gällande normer och fukt- och mögelskador bör åtgärdas
för att minska risken för hosta och astmabesvär
Amning
Enbart amning under de första levnadsmånaderna minskar något risken för obstruktiv bronkit och
så kallad infektionsastma, och för komjölksallergi. Skyddseffekten är dock sannolikt bara av betydelse
under de första levnadsåren. I ett längre perspektiv visar flertalet studier ingen säkert
skyddande effekt mot astma eller allergi.
Ingen diet till modern under amningstiden
Komjölkshydrolysat
Vid behov av tillägg före 4 månaders ålder till riskbarn (Spädbarn i familjer med åtminstone två
familjemedlemmar med omfattande och behandlingskrävande allergisk sjukdom (inte enbart pollensnuva)
kan komjölkshydrolysat något minska risken för eksem och för komjölksallergi.
Kostintroduktion:
Introduktion av smakportioner enligt gängse rekommendationer från BVC.
59

17. Råd inför skollinje-/yrkesval
Familjen bör tidigt informeras av behandlande läkare om vikten att beakta barnets astmabesvär
vid val av studieväg och yrke och aktivt uppmuntra familjen att konsultera skolhälsovård och
SYO-konsulent.
Det slutgiltiga avgörandet om hur stora risker som kan tas vad gäller framtida yrkesutlöst ohälsa
måste eleven med familj själv ta ställning till efter att ha sammanvägt riskerna med faktorer som
intressen, alternativa utbildningsmöjligheter och arbetsmarknadssituationen.
Barnallergisektionens stencil nr 5 innehåller en uppräkning av olika riskyrken vid astma och
eksem (www.barnallergisektionen.se)
17.1 Allmänna råd vid astma
Hänsyn bör tas till de allergier barnet haft under sin uppväxt även om besvären minskat eller försvunnit.
Yrken som innebär regelbunden kontakt med pälsdjur bör undvikas, även om pälsdjursallergi
ej med säkerhet kunnat verifieras. Arbetsmiljö med rök, gaser, starka dofter och hög halt
av damm bör undvikas liksom yrkesmiljöer där man exponeras för hög luftfuktighet, kyla eller
frekvent luftvägssmitta.
Lämpliga yrkesområden för den som har eller haft astma är undervisning, vård, handel, kontor
samt många service- och verkstadsyrken.
17.2 Allmänna råd vid atopiskt eksem
Yrken som innebär mycket våtarbete, t ex yrken med stora krav på handhygien och därmed täta
handtvättningar samt yrken där händerna har kontakt med hudirriterande eller starkt smutsande
ämnen bör undvikas. Exempel på sådana yrken är frisör, tandsköterska, kallskänka, bilmekaniker,
målare, flertalet vårdyrken samt industriarbete som innebär kontakt med oljor och lösningsmedel.
Risken i dessa yrken är störst för de barn som har eller har haft handeksem.
Lämpliga yrkesområden är undervisning, handel, kontor, mekaniska "rena" yrken samt "rena,
torra" industriarbe
60

18. Referenser
Referenslista till Vårdprogram i Sörmland för barn och ungdomar med astma och allergi.
Arborelius Jr M, Gustafsson P. Spirometri Praktik och teori. Glaxo Wellcome AB 1996.
Anniko M, Stierna P, Ställberg B (red). Övre luftvägarnas allergiska sjukdomar
Del 1 och Del 2. Draco Läkemedel AB 1999.
Bengtsson Ulf, Eriksson N. E. Förrädisk föda. Andra upplagan. AstraZeneca Sverige AB, 2003.
Eriksson N E, Hedlin G (red). Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård.
Andra upplagan. Studentlitteratur 1999.
Eriksson N E. Allergi Praktika. AstraZeneca Sverige, Lund 2003.
Eriksson N E (red). Så handlägger vi födoämnesöverkänslighet - en praktika.
Glaxo Wellcome AB 1999.
Foucard T, Hedlin G, Wennergren G (red). Allergi och astma hos barn (tredje upplagan). AstraZeneca Sverige
AB, Södertälje 2005.
Gustafsson P, Nordgren H. Metoder för utredning och uppföljning av astma hos skolbarn och ungdomar. Glaxo
Wellcome AB 1999.
Gustafsson P, Lilja G, Lindfors A. Astma hos barn i förskole- och skolåldern. GlaxoSmithKline AB 2003.
Holmström M, Nordvall L (red). Samspelet mellan övre och nedre luftvägarna.
Glaxo Wellcome AB 1999.
Läkemedelsboken 2007/2008, Apoteksbolaget.
Ställberg B, Larsson K, Olsson P, Wille S. Astma - differentialdiagnostik och uppföljning - en praktika. Draco
läkemedel, Lund 2002.
Svenska Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi, stencilsamling. www.barnallergisektionen.se
Wickman M, Lundborg M. Barn AstmaPraktika. AstraZeneca Sverige AB 2003.
61