Det multiprofessionella teamet och omvandlingen av missbrukare till ...

nordicwelfare.org

Det multiprofessionella teamet och omvandlingen av missbrukare till ...

I denna artikel analyserar vi på vilket sätt ett

multiprofessionellt team inom vården enligt

Minnesotamodellen, eller den s.k. kvarnvården

1 , behandlar och använder information

om sina klienter. Den uppfattning man skapat

om patienterna 2 används sedan vid planeringen

av individuella vårdåtgärder. Artikeln ger

en inblick i vårdplaneringsprocessen, bakom

kvarnvårdens kulisser, och i de förväntningar

de professionella vårdarna har på sina klienter.

Därigenom synliggörs de professionella vårdarnas

uppfattningar om vilket slags patienter

kvarnvården passar för. Granskningen av sätten

att behandla information om de enskilda

klienterna visar också hur det multiprofessionella

teamet upprätthåller och reproducerar

kvarnvårdens ideologi när det gör upp vårdrekommendationer

för de enskilda patienterna.

Kvarnvården baserar sig som känt på den

uppfattning om alkoholismen som en sjukdom

som ursprungligen utvecklats på basen

av Anonyma Alkoholisters (AA) program för

138 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )

ILKKA ARMINEN & RIIKKA PERÄLÄ

Det multiprofessionella teamet i

Minnesotamodellen och omvandlingen

av missbrukare till alkoholister

tillfrisknande (Yalisove 1998; Leppo 1999).

Också denna artikel bekräftar sjukdomsbegreppets

centrala plats i kvarnvården. Det

som är nytt är att vi dryftar hur uppfattningen

av alkoholismen som en sjukdom, som anammats

som en del av vårdideologin, styr hur

man behandlar informationen om klienterna

och gör upp vårdplaneringen för de enskilda

patienterna. Dessutom är tillämpningen av

vårdideologier alltid beroende av situationer

och historiska sammanhang (Yalisove 1998;

Arminen 2000a). Därför är det sätt att tillämpa

vård enligt Minnesotamodellen som här

analyseras inte det enda möjliga, utan snarare

en historiskt given möjlighet; det öppnar också

upp ett perpektiv på utvecklingsriktningar

för vården. Vi lägger dock inte fram några

konkreta rekommendationer, utan presenterar

enbart en synvinkel som möjliggör en omprövning

av vårdplaneringsprocessen .

Vår första observation är att klienterna i

kvarnvården utan undantag betraktas som al-

Artikeln har publicerats i Yhteiskuntapolitiikka 66 (2001):1. Vi tackar Anna Leppo för behandlingen av

materialet och kommentarer till artikeln och Yhteiskuntapolitiikkas anonyma lektörer för exakta och sakkunniga

kommentarer.


koholister och/eller narkomaner 3 i enlighet

med den rådande sjukdomsuppfattningen. I

praktiken betyder detta att den information

som samlas om klienterna används selektivt

och tendentiöst. De MAST- och DSM4-tester

som mäter graden av alkohol- och drogberoende

används sålunda inte för att bedöma

problemets allvar, utan som en teknik för att

konstatera alkoholism (se också Peyrot 1995).

Om en klient som kommer till kliniken får

låga poäng i testerna anses detta bero, inte på

att problemet är lindrigt, utan på att det förträngs.

Man anser att klienten förnekar sin situation:

han har inte godkänt sin alkoholism

och underskattar därför sina problem (Leppo

1999; Arminen & Leppo, under utg.). Andra

biografiska data som samlats om klienten behandlas

också på samma sätt. Omständigheter

som indikerar alkoholism och drogberoende

betraktas som normala, medan ”problemfria”

levnadsskeden anses kräva en förklaring.

I slutet av vår artikel dryftar vi vad ett

sådant selektivt och tendentiöst bruk av information

kan innebära när man gör upp rekommendationer

om vård.

Kvarnvården och det multiprofessionella

teamet som forskningsobjekt

Kvarnvården är en vårdmodell som uppställer

helnykterhet som mål och strävar till att styra

patienterna till AA för ”eftervård”. Vården genomförs

i fyra veckor långa perioder. Under

vårdens gång följer man med varje patients

framsteg och eventuella problem vid vårdpersonalens

rapporttillfällen varje morgon och

kväll och vid de multiprofessionella möten

som ordnas två-fyra gånger i veckan (Leppo

1999). Det multiprofessionella teamets uppgift

är att följa med patienternas vårdprocess,

göra upp vårdrekommendationer för varje patient

och planer för eftervården. Teamet utnyttjar

de olika personalgruppernas sakkunskap.

Mötena varar i allmänhet en timme och

vid dem behandlas i allmänhet ett par patientfall

grundligare och dessutom kan man kort

behandla akuta frågor kring andra patienter. I

de patientfall som behandlas grundligare går

man alltid i samma ordning igenom det insamlade

materialet om patienten. Sjuksköterskan

läser först upp personuppgifterna, läkarens

bedömning och testresultaten. Därefter

kommer socialarbetarens utredning om patientens

sociala situation, varpå drogterapeuten

bedömer framstegen i vården och arten av

patientens alkohol- och drogberoende. Sedan

kartlägger familjeterapeuten familjesituationen

på basen av uppgifter från de anhöriga. På

psykologens bedömning av patienten följer

till slut en diskussion om vårdprogrammet

och vårdinsatserna. Man försöker hitta olika

sätt och medel som drogterapeuten kan använda

för att få patienten att känna igen och

erkänna sin alkoholism och som gör det möjligt

att intervenera också i patientens andra

problem (se även Leppo 1999, 71-84).

Även om det multiprofessionella teamets

ställning i vårdprocessen och omfattningen av

diskussionen om de enskilda patienterna varierar,

är teamet ett centralt planeringsorgan i

den meningen att det är här som den information

som samlats in om patienterna bearbetas.

Genom att på ett selektivt sätt behandla

och använda uppgifter som samlats in om patienterna

bygger teamet upp en bild av de

vårdades alkohol- och drogproblem som är

förenlig med institutionens normer. På så sätt

reproducerar man också kvarnvårdens bakgrundsantaganden

och utgångspunkter. Analysen

visar att den bild som skapas av patienterna

inte är en ”objektiv representation” av

de uppgifter som samlats in, utan att ”informationen”

anpassas till en given kulturell

kunskap och till givna föreställningar 4 (Wieder

1974; Viljanen 1994; Arminen 1999).

Därför avslöjar också granskningen av det

multiprofessionella teamets arbete ett lokalt

och historiskt utformat sätt att tillämpa 12stegsvårdens

program och erbjuder därmed

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 139


en möjlighet att bedöma och dryfta det rådande

sättet att förverkliga vården.

Undersökningens synvinkel och material

I artikeln analyserar vi de interaktionstekniker

och -taktiker med vilka kvarnvårdens patienters

alkoholproblem konstrueras så att de passar

in i institutionens vårdideologi. Vi koncentrerar

oss på att granska hur institutionens

bakgrundsantaganden reproduceras och upprätthålls

vid de anställdas möten. I detta syfte

använder vi oss av samtalsanalytiska metoder

(Arminen & Halonen, under utg.).

Med hjälp av samtalsanalys strävar vi efter att

fånga verksamhetens institutionella karaktärsdrag,

det som skiljer kvarnvården från andra

vårdformer eller ”alkohol- och drogproblemsteorier”

(se Puhakka 2000, 87-104). Vi granskar

hur den institutionella kontexten påverkar

verksamheten, d.v.s. hur de som deltar i den

professionella interaktionen orienterar sig för

att upprätthålla sin verksamhets speciella karaktär

(Arminen 2000b). Vi undersöker inte

den talade interaktionen i sig, utan koncentrerar

oss på att visa hur institutionella föreställningar

och värden sätter sin prägel på planeringen

av vårdarbetet på den interaktiva nivån

(jfr Peräkylä & Vehviläinen 1999).

Vårt undersökningsobjekt är det multiprofessionella

teamet som på sina möten planerar

vården av de enskilda patienterna och diskuterar

på vilka sätt man skall ta itu med de problem

som framkommit (jfr Leppo 1999, 72).

Vi granskar det multiprofessionella teamets

sätt att föra fram motiveringar och motiveringssätt

för hurudana interventioner patientens

alkoholproblem kräver (jfr Puhakka

2000, 134; Toiviainen 1997, 81-82). Konkret

analyserar vi sju möten som ett multiprofessionellt

team höll under ett par veckor år

1997 och som videofilmades. Vid dessa möten

behandlades ett tjugotal patientfall, av vilka

en del togs upp helt kort, i anslutning till

140 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )

någon enstaka akut omständighet. I vår analys

rekonstruerade vi de gemensamma dragen

i behandlingen av informationen om de olika

klienterna och de underliggande kulturella

modellerna. Som bakgrundsuppgifter använde

vi det etnografiska material som Anna

Leppo (1999) insamlat vid kliniken.

Testerna som hjälpmedel vid konstruktionen

av alkoholproblem

I kvarnvården bedöms förekomsten av och intensiteten

i alkohol- och drogberoendet med

hjälp av två tester: MAST-testet (Michigan

Alcoholism Screening Test) och DSM4-testet.

Testerna används som hjälpmedel speciellt

under den s.k. bedömningsperioden, då man

besluter om de vårdåtgärder som patientens

alkoholproblem kräver (Leppo 1999, 86; Toiviainen

1997, 72).

Testerna ger en inblick i hur informationen

om patienten används i kvarnvården. Materialet

visar att de slutsatser som dras av testerna stöder

sig på kvarnvårdens institutionella utgångsantaganden,

inte på de resultat testerna ger. Testerna

används alltså inte som ”objektiva mätare” för

att bedöma allvaret i klientens alkoholproblem,

utan som ett medel att påvisa patientens alkoholism

eller narkomani (jfr Peyrot 1995). Höga

testpoäng för alkoholism godkänns utan fortsatt

diskussion, medan låga poäng alltid ses som utslag

av ”hemlighållande, förnekande och förträngning”.

Ett speciellt belysande exempel på

den dynamik som ansluter sig till tolkningen av

testerna erbjuder ett av det multiprofessionella

teamets möten där två äldre anställda, en sjuksköterska

och en kvinnlig terapeut, introducerar

en ny manlig terapeut i bruket av testerna (om

principerna för transkription av utdragen ur

materialet, se bilaga).

I utdrag 1 blir terapeutens kommentar på

rad 8 central för tolkningen av testerna. När

hon rekommenderar att testerna görs om för

det låga poängtalets skull demonstrerar hon


Utdrag 1 (MP 5, 10-11-35; S=sjuksköterska, M=ny manlig terapeut, T=kvinnlig terapeut)

01 S: Tjufem e mast: h (0.2) tjufem poäng

02 av [femti tre

03 M: [Aha.

04 S: å [deesen [: fyran e sex genom sju

05 M: [Aha.

06 T: [Kröhömh hö

07 S: eller [#y:m# den:

08 -› T: [De e värt att göra den på nytt om h°an har° tjufem e ganska lite om han ha

09 haft tidigare högre tillexempel.

10 -› S: Jåå. hhh

11 M: Hur sku dedär mast då göras på nytt. [Om de

12 T: [Ingenting efter en vecka

13 sticker du mast- på nytt blanketten framför och säger fyll i den.

14 -› S: Jåå::. [säg] att fyll i på nytt.

15 M: [Jåå.]

16 (1.1) ((någonstansifrån hörs en smäll))

17 T: .mgh Se nu om man varit tidigare i vård så blir det po- fem poäng. hh

18 (0.4)

19 M: Ja, ja, jaa

20 -› T Så klart ha lite försköna .hh

För varje utdrag ur materialet anges inom parentes dess ordningsnummer i materialet, t.ex. MP 5 (det multiprofessionella

teamet, det 5:e mötet), dess ungefärliga placering i den ursprungliga transkriptionen (sida, rader) samt

deltagarnas yrkesbeteckningar.

det rådande sättet att tolka testerna. De fungerar

som hjälpmedel för att bekräfta alkoholproblemen.

Utdraget visar – och materialet

gör det genomgående – att tolkningen fungerar

så att man litar på resultaten av testerna i

kvarnvården bara om de bekräftar uppfattningarna

om patientens alkoholproblem.

Däremot litar man inte på dem när de ger

låga resultat (jfr Viljanen 1994, 155; Peyrot

1995). Mer än av testresultaten styrs tolkningen

av testerna av institutionens och dess

anställdas vedertagna föreställningar om karaktären

av patientens problem.

Det typiska i den ovan skildrade tolkningsdynamiken

kommer också fram på rad 10,

när sjuksköterskan förenar sig med terapeuten

i dennas uppfattning om att testerna skall tas

om. Detta sker utan paus eller tvekan och visar

att förslaget var väntat (jfr Pomerantz

1984a). Det föreslagna tillvägagångssättet visar

sig alltså vara rutinartat. I en situation som

denna upprätthåller de ”gamla” anställda till-

sammans institutionens verksamhetsrutiner

(jfr Peräkylä 1996, 181).

Också på raderna 12-14 ger sjuksköterskan

och terapeuten överensstämmande råd till

den nya terapeuten om hur testerna borde göras

på nytt. Inte heller här förekommer pauser

eller tvekan. Denna uttalade samstämmighet

visar att man agerar i enlighet med institutionens

vedertagna sätt att agera (jfr Peräkylä

1996, 181; se också Drew & Sorjonen 1997).

Det blir inte oklart för den nye terapeuten vilken

policy man har för ifyllning och tolkning

av tester. Utdraget slutar i ett samförstånd

mellan de anställda om sättet att tolka testerna

som kröns av terapeutens bedömning (rad

20): ”Så klart ha lite försköna”.

Valet av termen ”försköna” visar på vilket

sätt man i kvarnvården närmar sig patientens

alkoholproblem. ”Förnekandet”, som förskönandet

är en form av, ses som ett belägg för

patientens alkoholism. Ett av symptomen på

alkoholism är m.a.o. att problemet förnekas

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 141


Utdrag 2 (MP 5, 32, 17-26: S=sjuksköterska, M=ny manlig terapeut, T=kvinnlig terapeut)

01 -› T: Eller du sku kunna se- Matti du sku kunna se hon gör det på nytt så du sku kunna

02 själv gå med henne och lite liksom driva på sen dendär #eöö:::# mast (.) dedär

03 sakerna.

04 M: #Njå[å.#

05 S: [.jåå

06 (0.3)

07 -› T: De e bra att vara breve när ett sånt förnekande e på. om ett förnekande e på.

(Arminen & Leppo, under utg.). Det betyder

att också låga testpoäng visar att det existerar

ett alkoholproblem, de motsäger inte detta.

Kvarnvården närmar sig ett psykodynamiskt

tolkningssätt där patienten bara kan bekräfta

ett problem som bygger på terapeutens antagande.

Patienten kan antingen medge att problemet

existerar eller bestrida det, och på det

sättet genom sin ”förträngning” visa att problemet

finns (Gill & Hoffman 1982; Freud

1989 [1913]).

En annan utvärderingsdiskussion under samma

möte belyser ytterligare sättet att använda

testerna. Denna gång gäller bedömningen en

kvinnlig patient, vars testresultat ger upphov till

diskussion mellan de anställda. Terapeuten anser

t.ex. ”absolut” att det ena av testerna – MASTtestet

– måste göras på nytt (MA 5, 31, 35).

Sjuksköterskan å sin sida anser att det låga poängtalet

beror på att patienten inte har vårdats

tidigare (MA 5, 32, 4-5). Efter en kort överläggning

kommer man dock fram till en situation

där man uppnår enighet (utdrag 2).

Terapeutens rekommendation följer samma

mönster som ovan: den nya terapeuten borde

låta göra testet på nytt och helst styra situationen

så att poängtalet inte blir alltför lågt. Speciellt

verbet ”driva på” visar att testerna ingalunda

genomförs i någon ”neutral” situation,

utan att man bör styra patienten att ge de rätta

svaren. På rad 7 kommer också en förklaring

på detta: ”De e bra att vara breve när ett

sånt förnekande e på. om ett förnekande e

på”. Här framkommer också en annan utgångspunkt

för vården, som utgår ifrån den

142 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )

av patienten antagna tendensen att förneka

problemen: patienten bör hjälpas att se och

godkänna sitt alkoholproblem och på det sättet

motiveras att tillfriskna. I kvarnvården

hänvisar man speciellt med begreppet ”konfrontation”

till ”uppväckande” av detta slag

(Yalisove 1998; Halonen, under utg.; Arminen

& Leppo, under utg.).

På det hela taget används beroende-testerna i

kvarnvården bara för att bekräfta ett redan antaget

problem. Mark Peyrots (1995) iakttagelser

om ett liknande bruk av psykologiska tester

i USA låter förstå att denna praxis är förhärskande

på ett vidare fält. Detta tolkningssätt

borde kanske inte kritiseras i sig, snarare visar

det på problemen med att använda enkätbaserade

metoder för mätning av omfattningen av

rusproblem. Det är ju också känt att dryckesvaneundersökningar

inte fångar upp mer än

ungefär en tredjedel av respondenternas verkliga

alkoholbruk. Man borde acceptera att enkäter

i sig är interventioner och att man borde

kartlägga själva enkätteknikernas natur och

gränser bättre än hittills (se Houtkoop-Steenstra

2000). Om man å andra sidan godkänner

att beroendetesterna inte utgör någon objektiv

mätare av alkoholproblem, borde man noggrannare

än hittills granska hur den övriga mer

kvalitativa information som visar på existensen

av alkoholproblem används. Man kan ställa

frågan huruvida det övriga biografiska material

som samlats in om klienterna kanske utgör en

viktigare utgångspunkt när man gör upp vårdrekommendationer,

än testerna för rusmedelsberoende.


Bruket av biografiskt material som bevis

för problem: olika tekniker för kommentarer

Kvarnvården baserar sig på att patienten borde

identifiera sig själv som rusmedelsberoende

(Puhakka 2000, 87; Leppo 1999, 74; Toiviainen

1997). Denna identifiering sker speciellt

genom att man redogör för sin biografi (Halonen,

under utg.). I kvarnvården försöker man

utnyttja berättartraditionen inom AA och

patienterna att skildra den process som lett

dem till att erkänna sitt problem och söka

vård. Man försöker på detta sätt omvandla ett

okontrollerat alkoholproblem till medlemskap

i AA-gemenskapen.

Inom kvarnvården är traditionen att berätta

sin livshistoria inte enbart ett redskap för patienternas

identitetsarbete, utan också en av

de källor som det multiprofessionella teamet

använder för att få information om patienten.

De biografiska uppgifterna om patienten ger

också en möjlighet att bedöma om patienten

är alkoholist och i behov av kvarnvård. I vårt

undersökningsmaterial använder det multiprofessionella

teamet systematiskt patientens

biografiska material på ett sådant sätt att målet

är att konstatera patientens alkoholproblem.

I materialet om patienten kommenterar

man speciellt förekomsten av den s.k. förnekandemekanismen

och försöker öppna

dörren för öppen konfrontation.

Bearbetningen av det biografiska materialet

förutsätter att iakttagaren tar distans till objektet

och ser de påståenden som framförs

som bara en av flera möjliga versioner av det

som skett. Ur de biografiska uttalandena kan

man konkret anföra deras källa (Pomerantz

1984b). Då blir det möjligt att behandla värdet

och tillförlitligheten i de uppgifter som

ingår i uttalandena. I det multiprofessionella

teamet formuleras de omständigheter som patienterna

och deras närstående har berättat

som påståenden: ”enligt egen utsago”, ”sade

sig ha gjort/varit” eller ”enligt hans åsikt”. De

påståenden som formulerats på detta sätt kan

sedan bekräftas eller bestridas (jfr Hutchby

1996, 486). Genom att ta distans till de insamlade

uppgifterna får det multiprofessionella

teamet en möjlighet att producera en

egen version av patientens liv och också ifrågasätta

patientens version.

Den diskussion som förts i de multiprofessionella

teamen är i ett avseende till sin utgångspunkt

osymmetrisk. Man talar om klienten

i hans frånvaro, varför han inte kan

kommentera de påståenden som framförts (jfr

Peräkylä 1996; Heritage 1997). Hur patientens

utsagor placeras i det omgivande talet inverkar

samtidigt på ett avgörande sätt på den

betydelse de får (jfr nedbrytandet av ett vittnes

trovärdighet i rätten, Drew 1992).

I utdrag 3 refererar terapeuten de utsagor

som läkaren nedtecknade om patientens bruk

av alkohol och hennes tillstånd. Distanstagandet

märks i referatet från rad 2, där terapeuten

säger att patienten ”enligt vad hon säger”

har varit nykter i sex års tid efter den föregående

vårdperioden. I följande mening lägger

terapeuten fram läkarens tolkning av patientens

nuvarande tillstånd: ”nu gråter och

skäms över sin situation” (raderna 2-3). På

detta sätt används en bedömning av patientens

nuvarande situation för att kullkasta patientens

uppfattning om sin sex år långa nykterhet:

patientens bedömning av sin nykterhet

har åtminstone varit förhastad. Terapeuten

tar ännu ställning till patientens tidigare

nykterhet på raderna 10-12. När hon föreslår

att man borde utreda varför patienten inte efter

den föregående vårdomgången sökte sig

till eftervård, förbigår terapeuten patientens

egen utsaga om sin sex år långa nykterhet som

betydelselös och ”felaktig”.

Utdraget avslöjar många av kvarnvårdens

utgångspunkter. Patienten anses för det första

inte i tillräckligt hög grad vara på det klara

med sitt eget alkoholproblem, utan anses behöva

hjälp av yrkesmänniskor och en eftervård,

som motsvarar deras uppfattning (ra-

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 143


Utdrag 3 (MP 3, 7, 31-[33] 21; T=kvinnlig terapeut)

01 T: patienten varit på (kalliola) (.) åttifem?, (0.3) sen dess utan

02 -› eftervård enligt vad hon säger haft sex års nykterhet?, (0.5) nu

03 gråter och skäms över sin situation?, (0.6) i somatiska undersökningar inget

04 avvikande? (.) psykiskt alltså deprimerad vilket antagligen ansluter sig mera

05 till känslor kring alkoholbruket, .hh (.) och inför att komma till vård?, .hh (.)

06 patienten klagar också över dålig sö- (0.3) sömn?, (.) och vårdplanen:, (.)

07 ett (.) fortsätts (volttex) tillsvidare (.) kontroll om en vecka

08 #hos undertecknad?,# .hhh (.) om depressionen lindrats avslutas medicineringen

09 (0.3) sömnmedicinering inleds inte?, .hhh (.) till en början uppföljningslinjen, (0.7) och

10 -› (.) patienten sökte sig efter den föregående vården inte alls till

11 eftervård?, orsaken till det borde utredas och de- (0.3) den vägen borde det

12 säkerställas att eftervården kommer i gång?

derna 10-12). I kvarnvården innebär detta uttryckligen

ett deltagande i AA. För det andra

identifieras patientens alkoholproblem som

ett kroniskt tillstånd som patienten inte kan

lösgöra sig ur. Också den nyktra period på sex

år som patienten berättar om har varit enbart

ett tillfälligt tillstånd och en felbedömning,

som har lett till den nuvarande skammen och

gråten (raderna 1-3). Orsaken till att problemet

har uppstått på nytt är i sin tur att patienten

en gång i tiden inte sökte sig till ändamålsenlig

eftervård. I utdraget rekonstrueras

kvarnvårdens syn på alkoholproblemen, som

bör och kan behandlas enbart utgående från

vissa bestämda utgångspunkter.

Korsbelysning av biografier

När det biografiska materialet har formulerats

till behandlingsbara utsagor öppnar det sig för

kommentarer. Man kan ta ställning till det indirekt,

utan att den som kommenterar anger

sig själv som källa, eller direkt och uttalat. En

central metod för indirekt kommenterande är

korsbelysning, där händelser ur patientens liv

refereras så att man utnyttjar flera källor eller

röster. Patientens egna uttalanden kan t.ex.

speglas mot expertutlåtanden eller mot de berättelser

som anhöriga till patienten berättar.

Motstridigheter mellan rösterna löses i sin tur

144 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )

systematiskt så att den uppfattning om alkoholproblemets

natur som är förenlig med

vårdideologin stärks. Utgångspunkten för

korsbelysning kräver inte att man avstår från

en neutral granskning: man bara sammanställer

en uppfattning utgående från summan av

flera röster. Ofta ger dock korsbelysningen en

grund för explicita kommentarer.

Berättelsen i utdrag 4 bygger upp en bild av

klientens liv som alkoholist. Med hjälp av

nyckelhändelser skildras de centrala milstolparna

i alkoholistkarriären: förnekande, förlust av

kontrollen och skam (jfr Arminen 1994, 130).

Sjukdomen har för det första funnits i patienten

redan länge: terapeuten styrker detta genom

att nämna rattfylleriet för omkring 20 år

sedan (rad 1). Patienten hade dock ännu inte

insett sitt problem (raderna 3-4). Redan genom

att dra denna parallell väcker man tvivel

på patientens omdömesförmåga. Här bekräftas

korsbelysningens styrka genom att den baserar

sig på ett konstaterat fall av rattfylleri.

Korsbelysningen inskränker sig dock inte till

fall där ”konstaterade fakta” skulle användas för

att påvisa och avslöja hemlighållandet och förringandet

av rusmedelsbruket. Korsbelysningen

stöder sig snarare på vårdideologin på så sätt att i

de alternativa skildringarna är kriteriet för deras

verifierbarhet deras förenlighet med vårdideologin.

Därvid fungerar korsbelysningen som ett

allmänt medel för ”tvivlets hermeneutik”, med


Utdrag 4 (MP 4, 40, 2-17; T=kvinnlig terapeut, S=sjuksköterska)

01 -› T: rattfylleri hade hon ren för sådär tju- (0.6) tjugu [år]

02 S: [.jåå]

03 -› T: sen .hhh (0.3) men hon ansåg att hon ännu då int hade problem

04 med alkoholen hon hade efter >en< fortbildningskurs?, .hhhh (0.4)

05 en?, (0.8) snygg (0.4) kar (1.0) gått dit?, (0.5)

06 med en kollega gått till restaurang lyra för att fortsätta samtalet å meningen

07 va att ringa till #hennes man för att han sku hämta bilen#?, .hhhh (0.6)

08 #men sen dedäran#?, (1.0) hon hade bara börjat köra?, (0.4) å hade kört mot nån

09 trafikavspärrning å?,...((detaljerad skildring av händelsen sex rader))

16 -› T: sen fastnade i trafiken så?, (0.5) ringde ti polisen å de va en ganska hård

17 sits för henne när?, (0.8) hon hamna i finkan sen(?,

Utdrag 5 (MP 1, 24-25, 10-36 [1]; TE=teolog, T=manlig terapeut, S=sjuksköterska; A=närvårdare, P=psykolog)

01 T: .hh där misstänker ja att hustrun tolkar som supande- som detta hårdare supande

02 eftersom #Reijo# sa att han hade under år årtionden eftersom det till det arbetet

03 hörde de? .hh representationer och de va många så när han kom hem så

04 lukta han det var självklart inte sa hustrun nåt om de hon tänkte de hörde

05 hörde liksom ti jobbe

06 (.)

07 T: .h så nog ha hustrun säkert ve- vetat om alkoholbruke här e det nu kanske

08 [försköningar från hustruns sida.

09 TE: [kröhöm

10 A: de kan vara att hon har vetat, men att de inte har stört famil[jen,

11 T: [mmm?

12 (.)

13 T: mm-m

14 S: mmh mm?

15 (3.0) ((skrammel))

16 T: eller de har inte vetat att det stör,

17 (3.0)

18 P: Beroendet byggs upp när det står bra tiill,

19 (.)

20 P: Reijo är ett bra exempel på det?,

vars hjälp man kan tillbakavisa vilket tecken som

helst på patientens ”normalitet” som strider mot

vårdideologin. Utdrag 5 följer en situation där

familjeterapeuten har refererat att hustrun till

patienten Reijo, som nu är under vård, har

märkt hans drickande och alkoholproblem först

när han har gått i pension. Terapeuten kommenterar

omedelbart hustruns uppfattning. Till

en början säger han att han misstänker att hustrun

enbart tolkar ett hårt supande som supande,

efter korsbelysningen misstänker terapeuten

inte längre utan anser sig veta att hustrun kände

till drickandet, men förskönade sin uppfattning.

Därefter uppstår bland teamets medlemmar

oenighet om vem som kan ha vetat vad om de

störningar som alkoholbruket förde med sig.

När terapeuten har kommit fram till bedömningen

att patientens hustru har förskönat makens

bruk av alkohol, svarar familjeterapeuten

på bedömningen genom att precisera sin uppfattning

om vad hustrun sagt (rad 10). Enligt

familjeterapeuten har hustrun kunnat känna

till att hennes man använde alkohol, men inte

ansett att detta störde familjen. På detta sätt

uttrycks uppfattningen att den person som nu

vårdas länge skulle ha använt alkohol, utan so-

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 145


Utdrag 6 (MP 3, 17, 3-22; A=familjeterapeut, T=kvinnlig terapeut)

01 A: Ekonomin #ååkåå,# (1.0) Rit:vas far ha vari alkoholist å ha begått själv#mord

02 år sjuttitre?,# (0.4) #å hennes bror e# (.) #alkoholist# (1.4) de två

03-› yngsta barnen har lidi mycke av sin mors drickande (.) e bittra å arga,

04 (0.7) ha ofta bett sin pappa att ta skilsmässa?, (1.5) förhållande mellan makarna

05 e spänt å inflammerat, (0.3) det grälas mycke i familjen, (0.5) förtroende e borta

06 för Ritva helt å hålle, (0.6) mannen säger att han e alltför eftergiven (0.3) börjar vara

07 vid gränsen för vad han orkar? (0.4) å tänker nu på skilsmässa,

08 (0.4)

09 -› T: aha (0.3) nå nog förskönar denhär Ritva alltså FULLständigt allt >från

10 början till slut< om dedär håller [streck] va?

11 A: [.jåå]

ciala olägenheter. Bedömningen mottas med

en serie eftertänksamma grymtningar (raderna

11-14), varefter terapeuten ställer sig ovanför

de personer som diskussionen gäller (rad 16)

och bedömer att familjen bara inte kände till

de olägenheter alkoholen förde med sig. Härmed

kommer man fram till synsättet att den

uppfattning som står i strid med vårdideologin

baserar sig på okunskap. På detta sätt kan vilken

som helst omständighet som står i strid

med vårdideologin alltid ogiltigförklaras. Till

slut ser också psykologen detta fall som ett modellexempel

på rusmedelsberoendets särdrag:

”beroendet byggs upp när det står bra tiill”.

Bilden av patientens tidigare alkoholbruk, som

till en början hade sprickor, har nu förenhetligats.

De tecken som talat mot ett rusmedelsberoende

har visat sig ingå i rusmedelsberoendets

lömska och allt uppslukande natur. Att det

finns ett rusmedelsberoende är en given utgångspunkt

för vårdarbetet vid kliniken, som

inget bevismaterial kan rubba.

Explicit kommenterande

Det explicita kommenterandet i materialet

följer en klar dynamik, där de anställda av de

olika versionerna av händelser i patientens liv

väljer den version som står klinikens ideologi

närmast. Genom explicit kommenterande

görs linjen offentligt synlig. Typiskt är att de

146 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )

omständigheter som inte passar ihop med

vårdideologin anses grunda sig på förskönande,

förnekande eller okunskap (jfr utdrag 5).

Vanligen föregås det explicita kommenterandet

av en inledande redogörelse, som berättigar

till kommentarerna.

I början av utdrag 6 berättar familjeterapeuten

om patientens livssituation och utgår då från

en diskussion med Ritvas man. Detta har föregåtts

av en lång diskussion om hur svårt Ritva

har att se sitt alkoholproblem. Ritva har t.o.m.

gjort ”felet” att påstå att hon varit sex år utan att

dricka (utdrag 3). Familjeterapeutens berättelse

är just ett bevis för hur svårt Ritvas alkoholproblem

är. Det visas också av den icke-verbala interaktionssituation

som syns på videobandet.

Familjeterapeuten (A) riktar sin berättelse direkt

till Ritvas terapeut (T): hon är vänd mot

henne och talar just till henne. Terapeuten ruskar

hela tiden på huvudet och är uppenbart

upprörd. Tron på Ritva har satts på prov.

Den synvinkel på Ritvas liv som familjeterapeuten

för fram har en speciell funktion i

interaktionssituationen. Den implicerar och

inbjuder till kritiska kommentarer genom att

skapa en lämplig ram för dem (raderna 9-11).

Ritvas egen tidigare berättelse visar sig vara

enbart ett symptom på en förnekande-mekanism

som visar hur allvarlig alkoholismen är. I

skenet av familjeterapeutens berättelse har

Ritvas egen berättelse om sitt liv varit förskönad,

från början till slut.


Utdrag 7 (MP 3, 17, 21-[18]10; T=kvinnlig terapeut)

01 -› T: Ja fråga sen att sku de va hemskt liksom skamlit att gå ti AA?, (0.8) (så

02 att) hemskt #liksom på nåt sätt?, # (0.3) svårt (0.3) hade nästan lust

03 att säga att (.) (nog visste du ju) eller nej ja sa också åt henne att? (0.5) när det int här

04 i vården liksom på de sätte händer nånting att de?, (0.5) största undre som kunde

05 hända e de att , (0.6) att du börjar liksom binda dej vid att sköta dej själv

06 (0.8)

07 -› T: så var hon på nåt sätt lite överraskad?, (0.6) >fast< hon va här

08 åttifem så:, (2.4) #de e konstit (0.4) ja vet int va dedär patienterna riktit

09 väntar sig att,# (0.6) de visst liksom ändå int går hem hos alla (0.4) eller alltså hos

10 största delen de #att idén sku vara att?, # (0.7) de sku förstå att

11 -› här borde man sköta sej själv (.) men NYKTER VILL JU [DENHÄR?, (0.6)]

[((i bakgrunden tal))]

13 (0.7)

14 T: vill vara?, (0.3) måste den vara?, (1.3) inte har den några andra alternativ

15 väl?,

Patientens attityder och agerande som

bevis på problem: konstruerandet av en

idealpatient

Kvarnvårdens tolkningsram bygger också upp

en bild av den idealiska patienten, med tanke

på en framgångsrik vård. Idealpatienten är för

det första redo att identifiera sig som rusmedelsberoende.

Av detta följer en motivation

för vården. För det tredje knyter idealpatienten

upp sig vid sin identitet: han bör godkänna

vården av sitt alkoholberoende som den

centrala uppgiften i livet också efter kvarnvården.

Denna förpliktelse visar man genom att

delta i AA- eller NA-möten (Leppo 1999, 74-

79; Arminen & Leppo, under utg.).

Idén om idealpatienten inverkar på ett väsentligt

sätt på de bedömningar av och åtgärdsförslag

för patienterna som medlemmarna

i det multiprofessionella teamet kommer

med. När kvarnvården inte lyckas så bra, beror

det enligt teamets uppfattning på att patienterna

inte i tillräcklig utsträckning har internaliserat

kvarnvårdens utgångspunkter och

därför inte agerat ändamålsenligt. Teamet har

alltså färdigt givna uppfattningar om vad en

lyckad kvarnvård förutsätter av patienterna.

I utdrag 7 sammanfattas de krav kvarnvården

ställer på patienterna: att inleda vården i AA (rad

1), att förplikta sig till att sköta sig själv (raderna

5 och 11) och kravet på nykterhet (raderna 11-

15). Utdraget visar också på den viktigaste skillnaden

mellan kvarnvården och AA. Som utgångspunkt

för ett tillfrisknande betonar AA alkoholistens

egen önskan att befria sig från alkoholbruket.

(Twelve Steps..., 1952). Detta voluntaristiska

ideal – tvång gör ingen nykter, bara

den egna viljan kan utgöra grunden för tillfrisknande

– styr AA:s verksamhet också i praktiken

(Arminen 1996). Inom kvarnvården framställs

nykterheten däremot som en plikt (raderna 11

och 14). Först skildrar terapeuten det som om

patienten ville bli nykter, men korrigerar sedan

viljan till tvång och alternativlöshet. I kvarnvården

är det inte heller fråga om patientens eget

förgottfinnande och valfrihet. Patienten är ett

offer för sin sjukdom: han kan inte med sin egen

vilja kontrollera den. Han är ”tvungen” att bli

nykter. Kvarnvårdens sjukdomsuppfattning

skiljer sig också på ett avgörande sätt från AA:s

vaga och diffusa sjukdomsuppfattning (Yalisove

1998; Mäkelä & al. 1996).

Kvarnvårdens idealpatient internaliserar

och medger att alkoholismen innebär vissa

nödvändiga begränsningar i livet och för existensen,

som han måste anpassa sig till. Denna

förpliktelse är viktigare än patientens egna val

och egen vilja. Men om patienten inte inser

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 147


Utdrag 8 (MP 7, 52, 23-[25]10; T=kvinnlig terapeut)

01 -› T: denhär e hemskt känslig denhär, (0.4) mannen så denhär kom?, (1.2) kom så denhär

02 på nåt sätt?, (1.2) försäkrade bestämt de att han var liksom (2.5) på de klara med denhär (.)

03 sin alkoholism och sitt beroende (.)


om information om dem. Den risk som föreligger

med det nuvarande sättet att behandla

information är att det kan leda till att patienterna

uppfattar det som om värdet av deras

egna erfarenheter och uppfattningar skulle ifrågasättas.

I en undersökning av interaktionen

mellan läkare och patient har Liisa Raevaara

(2000) visat att patienterna är missnöjda med

den diagnos läkaren har gett , speciellt om de

anser att läkaren förbigått eller ifrågasatt giltigheten

av den beskrivning de har gett av sina

besvär. Därför borde inte heller den bristande

motivationen eller motspänstigheten, som

uppträder hos patienter inom kvarnvården, ses

som enbart beroende av patienterna. I den

mån som vårdmodellen ifrågasätter auktoriteten

i patienternas egna erfarenheter framkallar

den också motstånd hos patienterna.

Ur materialet framgår att många patienter

enligt sin egen bedömning eller enligt uppgifter

från de anhöriga har haft relativt långa

drogfria perioder utanför AA, eller perioder

med kontrollerat bruk av droger (utdragen 3,

5). Vid uppgörandet av vårdrekommendationer

utnyttjas dock inte denna information.

Drogfrihet utanför grupperna för ömsesidig

hjälp eller kontrollerat bruk av rusmedel är

enligt kvarnvårdsideologin anomalier, missförstånd

eller felbedömningar. Ändå kunde

man ur inlärnings- eller kognitionsteoretisk

synvinkel utnyttja patientens tidvisa förmåga

att kontrollera sitt liv och försöka stärka de

faktorer som möjliggjort en kontroll av problemet

(Koski-Jännes 1992; Puhakka 2000).

Det är dock inte i denna artikel möjligt att

bedöma om man i kvarnvården kunde utnyttja

nya teoretiska synvinklar.

Ur det multiprofessionella teamets möten

framträder bilden av en idealpatient som är

aktiv och reflekterande, men godkänner målsättningarna

för vården utan att ifrågasätta

dem. Man har alltså strängt normativa för-

väntningar på patienterna. En betydande del

av patienterna uppfyller inte dessa förväntningar

och de kritiseras för ”svag närvaro” och

bristande motivation (Leppo 1999). Det är

möjligt att det här är fråga om den kända anpassningsreaktionen

då de anställda anpassar

sig till resultat som är sämre än de förväntade

(Wiseman 1970). Genom att mot patienterna

rikta förväntningar som de inte kan uppfylla,

skapar man samtidigt en förklaring till eventuella

misslyckanden. Överstora förväntningar

på patienterna kan dock också vara en orsak

till misslyckanden.

Översättning: Peter Lodenius

NOTER

1. I Finland använder man för vård enligt Minnesotamodellen

ordet ”myllyhoito”, d.v.s. kvarnvård,

eftersom man anser att patienten bör genomgå

en mycket omskakande process, ”köras genom

en kvarn”. Den termen används i det följande.

(Ö.a.)

2. I enlighet med praxis inom kvarnvården använder

vi om de vårdade i huvudsak beteckningen

patient. Termen klient används när de vårdade inte

anpassar sig till den roll som patient som anvisats

dem.

3. När materialet samlades in år 1997 klassificerades

ungefär hälften av klienterna vid kliniken

som alkoholister, en tredjedel som blandmissbrukare

och resten som narkomaner. För enkelhetens

skull använder vi huvudsakligen termen ”alkoholism”

när vi hänvisar till klienternas missbruksproblem

av olika slag. Sedan dess torde narkotikaproblemens

andel ha vuxit.

4. Hur kulturellt bundet bruket av kunskap är

kommer tydligt fram i situationer där man strävat

till att komplettera eller ersätta expertkunskap

med datoriserade expertprogram. Nästan utan undantag

har ibruktagandet av sådana program stött

på större svårigheter än man väntat sig, eftersom

man inte kunnat beakta den roll som den tysta

kunskap som datasystemets användare besitter

spelar vid användningen av systemet (Whalen &

Vinkhuyesen 2000).

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 149


Bilaga: transkriptionstecken

_ understreckning anger betoning

> < avsnitt som är snabbare än det omgivande talet

< > avsnitt som är långsammare än det omgivande talet

- bindestreck anger oavslutat ord

: förlängt ljud

.hh inandning

hh utandning

(.) mikropaus

(0.5) paus och dess längd i sekunder

(heh) skratt

(( )) transkriptörens anmärkning, t.ex. ((viskande))

-› en rad som transkriptören utmärkt för analys

[ anger var överlappning börjar

] anger var överlappning slutar

° ord eller del av ord som sägs med lägre röst

# knarrande ljud

? stigande ton

( ) transkriptionen är osäker

Vid transkriptionen av textutdrag har använts ett förenklat transkriptionssystem för samtalsanalys (se t.ex. Atkinson

& Heritage 1984, IX-XVI). Personernas namn och eventuellt en del andra detaljer har använts för att skydda

personernas identitet.

Ö.a.: Det finska, delvis dialektala talspråket har översatts till gängse finlandssvenskt talspråk med pauser, betoningar

o.s.v. som motsvarar de ursprungliga.

LITTERATUR

Anonymous (1986) [1952]: Twelve Steps and

Twelve Traditions. New York: Alcoholics Anonymous

World Services

Arminen, Ilkka (1994): Elämäkerrat etnometodina.

Kokemusten organisointi nimettömien alkoholistien

piirissä (Biografier som etnometod. Organisering

av erfarenheter bland anonyma alkoholister).

Helsinki: Alkoholipoliittisen tutkimuslaitoksen

tutkimusseloste n:o 188

Arminen, Ilkka (1996a): On the moral and

interactional relevancy of self-repairs for life-stories

of Alcoholics Anonymous. Text 16: 4

Arminen, I. (1999): Negotiating Rules for Group

Therapy. Paper presented at the conference

Pragma99. Tel Aviv, June 1999

Arminen, Ilkka (2000): Conversation analysis

and social theory. Paper presented at the conference

Text and Talk at Work. Gent, August 2000.

2000a

150 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )

Arminen, Ilkka: On the context sensitivity of

institutional interaction. Discourse & Society 11

(4): 435-458. 2000b

Arminen, Ilkka & Halonen, Mia: Conversation

Analysis: studying talk at work in addiction treatment.

In: Rhodes, Tim (ed.): Qualitative Methods

in Drugs and Alcohol Research. London: Sage,

forthcoming

Arminen, Ilkka & Leppo, Anna: The dilemma

of two cultures in the 12-step treatment: the professional

responses for clients who act against their

best interests. In: Kullberg, C. & Rostila, I. & Seltzer,

M. (eds.): Listening to the welfare state. Social

work practices in the Nordic countries. Ashgate,

forthcoming

Atkinson, J.M. & Heritage, J. (eds.) (1984):

Structures of Social Action: Studies in Conversation

Analysis. Cambridge: Cambridge University

Press

Drew, Paul (1992): Contested evidence in courtroom

cross-examination: The case of a trial for


ape. In: Drew, P. & Heritage, J. (eds.): Talk at

work - Interaction in institutional settings. Cambridge:

Cambridge University Press

Drew, P. & Sorjonen, M-L. (1997): Institutional

dialogue. In: van Dijk, T.A. (ed.): Discourse as

social interaction: Discourse Studies 2 - A multidisciplinary

introduction. London: Sage

Freud, Sigmund [1913] (1989): Toteemi ja

tabu. Helsinki: Love Kirjat

Gill, Merton & Hoffman, Irwin (1982): Analysis

of Transference, Vol II. Studies of nine audiorecorded

psychoanalytic sessions. New York: International

Universities Press

Halonen, Mia (u.u.): Terapeutti elämäkerran

tulkitsijana myllyhoidon ryhmäterapiassa (Terapeuten

som tolk av en livshistoria i ”kvarnvårdens”

gruppterapi). I: Haakana, Markku et al. (red.): Institutionaalinen

vuorovaikutus (Institutionell växelverkan).

Helsinki: SKS

Heritage, J. (1997): Conversation analysis and

institutional talk: analysing data. In: Silverman,

D. (ed.): Qualitative research: Theory, method

and practice. London: Sage Houtkoop-Steenstra,

H. (2000): Interaction and the standardized interview.

The living questionnaire. Cambridge: Cambridge

University Press

Hutchby, Ian (1996): Power in discourse: the

case of arguments on a British talk radio show.

Discourse & Society 7 (4): 481-497

Koski-Jännes, Anja (1992): Alcohol Addiction

and Self-regulation. A controlled trial of a relapse

prevention program for Finnish inpatient alcoholics.

Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol

Studies

Leppo, Anna (1999): Vakaumuksen ja vastarinnan

näyttämöt. Etnografinen tutkimus AA-perustaisesta

päihderiippuvuuden laitoshoidosta

(Scener för övertygelse och motstånd. Etnografisk

forskning om AA-baserad institutionsvård av rusmedelsberoende).

Pro gradu i sociologi. Helsingfors

universitet, september

Mäkelä, Klaus et al. (1996): Alcoholics Anonymous

as a mutual help movement - A study in

eight countries. Wisconsin: Wisconsin University

Press

Peräkylä, Anssi (1996): Vuorovaikutus, valta ja

instituutiot (Interaktion, makt och institutioner).

Sosiologia 33 (2): 89-102

Peräkylä, Anssi & Vehviläinen, Sanna (1999):

Vuorovaikutusideologiat ja vuorovaikutustutkimus

(Ideologier för interaktion och forskning om

interaktion). Psykologia 34 (5-6): 329-342

Peyrot, Mark (1995): Psychological Testing and

Forensic Decision Making: The Properties-In-Use

of the MMPI. Social Problems 42 (4): 574-586

Pomerantz, Anita (1984): Agreeing and disagreeing

with assessments: some features of preferred/dispreferred

turn shapes. In: Atkinson, J.M. &

Heritage, J. (eds.): Structures of Social Action.

Studies in Conversation Analysis. Cambridge:

Cambridge University Press, 1984a

Pomerantz, Anita (1984): Giving a source or basis:

the practice in conversation of telling ”how I

know”. Journal of Pragmatics 8: 607-625, 1984b

Puhakka, Antero (2000): Hoitoonohjaus hoitoon

ohjatun silmin – subjektiivinen totuus ja sen

tulkinta (Hänvisning till vård ur den behandlades

synvinkel – den subjektiva sanningen och dess

tolkning). Yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja nro 44.

Joensuu: Joensuun yliopisto

Raevaara, Liisa (2000): Potilaan diagnoosiehdotukset

lääkärin vastaanotolla. Keskustelunanalyyttinen

tutkimus potilaan institutionaalisista tehtävistä

(Patientens diagnosförslag på läkarens mottagning.

Samtalsanalytisk undersökning om patientens

institutionella uppgifter). Helsinki: SKS

Silverman, David (2000): Doing Qualitative

Research. A Practical Handbook. London: Sage

Toiviainen, Seppo (1997): Kantapöydän imu.

Juoppokulttuuri valintana ja pakkona (Suget från

stambordet. Fylleristkultur som val och tvång).

Helsinki: Tammi

Viljanen, Anna Maria (1994): Psykiatria ja kulttuuri.

Tutkimus oikeuspsykiatrisesta argumentaatiosta

(Psykiatri och kultur. Undersökning om rättspsykiatrisk

argumentation). Helsinki: Stakesin

tutkimuksia 37

Whalen, Jack & Vinkhuyesen, Eric (2000): Expert

systems in (inter)action: diagnosing document

machine problems over the telephone. In:

Luff, P. & Hindmarsh, J. & Heath, Christian

(eds.): Workplace Studies: Recovering Work Practice

and Informing System Design. Cambridge:

Cambridge University Press

Wieder, D.L. (1974): Language and social reality.

The telling of the convict code. The Hague:

Mouton

Wiseman, Jacqueline (1970): Stations of the

lost. The treatment of skid row alcoholics. Englewood

Cliffs: Prentice-Hall

Yalisove, Daniel (1998): The Origins and Evolution

of the Disease Concept of Treatment. Journal

of Studies on Alcohol 59: 469-476.

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 151


Summary

Ilkka Arminen & Riikka Perälä: Construing clients

with substance abuse problems as alcoholics

The article is concerned with the way that a 12-step

treatment programme construes a certain kind of

image of its clients and their substance abuse problems.

The main focus is on how the basic assumptions

of the treatment programme are reproduced

and maintained at the weekly meetings of the multiprofessional

team running the programme. The article

offers a behind-the-scenes look at the 12-step

treatment programme: in particular, we are interested

in the ways that the staff process and use the

background information available on the clients admitted.

We want to know how the methods and

approaches used by the multiprofessional team shape

and influence the kind of treatment that the

clients will receive.

Based originally on the AA recovery programme,

the 12-step treatment programme draws on the disease

concept of alcoholism. One of our main observations

is that this disease concept is conducive to

selective and purposive working methods in the

programme. Information on the patients’ background

or their test results are systematically so interpreted

that the outcome confirms the view that the

clients are indeed alcoholics who can only be treated

by methods that are consistent with the programme

ideology. Strict normative expectations are placed

upon clients in the programme, and any sign of deviation

will be interpreted as resistance and reluctance

on the part of substance abusers to deal with

their own alcohol problems. In this way the programme

itself may produce resistance among clients

and the staff may easily elicit the resistance and denial

that they regard as symptoms of alcoholism.

A key focus in the article is on the interactive

techniques and tactics applied in the programme to

construe clients’ alcohol problems in a manner that

fits in with the institution’s treatment culture. These

techniques and tactics are studied using the methods

of conversation analysis. The material consists

of videorecordings from seven staff meetings in

spring 1997, which have been transcribed in line

with CA conventions.

The focus of our analysis is not on spoken interaction,

but we are chiefly interested in demonstrating

how the institutional beliefs and values of the

treatment programme determine the interactive

planning of treatments.

Key words: Alcoholism, alcohol problems, conversation

analysis, 12-step therapy, multiprofessional

team work, Finland

152 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )

Yhteenveto

Ilkka Arminen & Riikka Perälä: Myllyhoidon moniammatillinen

tiimi ja päihdeongelmaisten muokkaaminen

alkoholisteiksi

Artikkelissa tutkimme sitä, kuinka Myllyhoito rakentaa

tietynlaisen kuvan asiakkaistaan ja heidän alkoholiongelmistaan.

Keskitymme tarkastelemaan sitä,

kuinka Myllyhoidon instituution taustaolettamuksia

uusinnetaan ja ylläpidetään moniammatillisen tiimin

viikoittaisissa kokoontumisissa. Artikkeli avaa näkökulman

Myllyhoidon kulissien takaiseen toimintaan:

erityisesti niihin tapoihin, joilla Myllyhoidon työntekijät

käsittelevät ja käyttävät hyväksi Myllyhoidon

asiakkaista saatavilla olevia taustatietoja. Pohdimme

sitä, millä tavoin moniammatillisen tiimin työskentelytavat

konkreettisesti suuntaavat sitä, millaista hoitoa

Myllyhoidon asiakkaat saavat.

Myllyhoito tukeutuu tunnetusti alkoholismin

sairauskäsitykseen, joka on alkujaan kehitetty Nimettömien

Alkoholistien (AA) toipumisohjelman

pohjalta. Artikkelin keskeinen huomio on se, että

myllyhoidon näkemys alkoholismista sairautena

johtaa hoitotyöntekijöiden toiminnassa valikoiviin

ja tarkoitushakuisiin työskentelytapoihin. Potilaista

saatavilla olevia taustatietoja, kuten erilaisia

elämäkerrallisia tietoja tai testituloksia, esimerkiksi

tulkitaan järjestelmällisesti siten, että ne vahvistavat

näkemyksiä Myllyhoidon potilaista alkoholisteina,

joita voidaan hoitaa vain Myllyhoidon

ideologian mukaisin keinoin. Potilaisiin kohdistuu

Myllyhoidossa myös ankaria normatiivisia

odotuksia, joiden rikkominen tulkitaan usein

päihdeongelmaisten vastarinnaksi ja haluttomuudeksi

kohdata omaa alkoholiongelmaansa. Täten

myllyhoito instituutiona voi tuottaa osaltaan hoidettavien

vastarinnan ja Myllyhoidon työntekijät

saattavat tuottaa itse ongelman torjunnan ja kiellon,

joita he pitävät alkoholismin oireina.

Artikkelissa keskeisellä sijalla on niiden vuorovaikutuksellisten

tekniikoiden ja taktiikoiden analyysi,

joiden kautta myllyhoidon potilaiden alkoholiongelmat

konstruoidaan laitoksen hoitokulttuurin

mukaisiksi. Näiden taktiikoiden ja tekniikoiden

tarkasteluun ja purkamiseen sovelletaan

keskustelunanalyyttisia menetelmiä. Aineistona

artikkelissa on Myllyhoidon moniammatillisen tiimin

seitsemästä kokoontumisesta keväällä 1997

tehdyt videonauhoitukset, jotka on litteroitu keskustelunanalyyttisin

konventioin.

Emme tutki puhuttua vuorovaikutusta sinänsä,

vaan keskitymme osoittamaan sen kuinka Myllyhoidon

institutionaaliset uskomukset ja arvot

määrittävät vuorovaikutuksena toteutuvaa hoidon

suunnittelutyötä.

More magazines by this user
Similar magazines