Pilotprojekt - Kognitiva funktionsnedsättningar. - Svenska Röda Korset

Slutrapport 990121
Utbildningsmaterial
Pilotprojekt
Kognitiva funktionsnedsättningar
Projektansvarig: Tuire Toivanen, leg.läkare, spec. i allmänmedicin, FHV ,psykiatri
Handledare: Michael Brune, leg.läkare, specialist i neurologi och psykiatri
Röda Korsets Center för torterade flyktingar
Innehållsförteckning:
Inledning
Sammanfattning
Syfte
Målgrupp
Metod
Resultat
Diskussion
Referenser
Bilagor: 1. MINNET. Sammanfattningar av målgruppens
minnestestresultat
2. MINI MENTAL TEST
3. RKC Journalmall
4. Case 1 och 2.(Två patientfall på engelska)

Inledning
Enl. Världshälsoorganisationen WHO är tortyr ett världshälsoproblem. Patienter med
tortyrskador förekommer inom alla medicinska områden. Röda Korsets Center för
torterade flyktingar (RKC) är Sveriges äldsta specialklinik för rehabilitering av
torterade. Verksamheten startade år 1985 och över två tusen personer har sedan dess fått
specialisthjälp på RKC. Vanligt förekommande hälsoproblem är kroniska smärtor,
minnes- och koncentrationssvårigheter, mardrömmar, depression, aggressionsutbrott,
ångest m.m. Dessa besvär associeras ofta också till PTSD ( posttraumatiskt
stressyndrom ) (7).
I en tidigare gjord studie (8) fann man att torterade patienters livskvalitet mätt med
Gösta Tibblins 18 livskvalitetskriterier ökade under rehabilitering på RKC. Tvåårsuppföljning
visade att patienternas subjektiva välbefinnande hade blivit bättre i alla
kriterier frånsett minnet. Sömnen hade varken förbättrats eller försämrats. Patienterna
angav minnesförsämring som tycktes fortskrida . Enl. nya förskningsrön kan
minnesstörningen vara orsakad av vissa hjärnskador. Bakrund till hjärnskadan anses
vara, frånsett misshandel mot huvudet, de stora mängderna stresshormoner som frisätts
under extremt trauma. De misstänks vara hjärntoxiska och ge förändringar i
hjärnvävnaden (6). Hjärnan är ”kroppens känsligaste organ”. Patienterna var ofta
oroliga för minnesfunktionshinder som försvårade språkinlärningen och störde
kommunikationen (3). Omvärldens oförståelse inför dolda handikapp och
funktionsnedsättningar förstärker den negativa påverkan på livskvaliteten.
Med projektmedel från de statliga medel som avsatts för att förbättra rehabilitering av
tortyrskadade flyktingar kunde RKC utreda subjektivt eller objektivt upplevda
minnesproblem genom neuropsykologiska funktionstester. Tillgång till dessa tester är
utomordentligt viktigt eftersom torterade patienter ofta är negativa till röntgenologiska
metoder som t.ex. CT, MRToch PET (Datortomografi, Magnet Resonans Tomografi och
Positron Emission Tomografi). Utan dessa neuropsykologiska testresultat hade den
adekvata diagnosen fördröjts och mänskligt lidande och samhälleliga kostnader ökat.

Sammanfattning
De uppnådda resultaten av de neuropsykologiska testerna sammanfattas i Tabell 1 nästa
sida. Fem kvinnor och femton män deltog i studien. Två fallbeskrivningar (Bilaga 4)
belyser patientproblematiken. Minnet var klart försämrat i 8 av de studerade fallen och
det fanns ytterligare 1-2 patienter med misstänkta minnesstörningar. Således fann man
försämrat minne i hälften av fallen. Fyra av fem kvinnor i studien uppvisade dock
toppvärden i minnestester trots att de subjektivt uppfattade sitt minne försämrat och
även hade svåra psykiska problem. Det fanns depressionstecken i femton av de tjugo
fallen. Koncentrationen var nedsatt i hälften av fallen. I sju fall framkom nedsatt
minne och koncentration samtidigt. Målgruppens testresultat av minnesfunktion anges
i Bilaga 1.
Slutsatser: Det subjektivt upplevda nedsatta minnet behöver inte betyda att minnet
verkligen är försämrat. Minnesfunktioner är mycket komplicerade. De kan blockeras
av depression och koncentrationsvikt. De kan också kompenseras genom sociala och
psykologiska mekanismer. Minnets lokalisation är utspridd till många olika delar och
strukturer av hjärnan (9). Det är svårt att definiera exakt vad minnet är.
Det är tydligt att många av RKC:s patienter uppvisar betydande kognitiva
(intellektuella) funktionsnedsättningar och även tecken till (lättare) hjärnskador.
Minnesstörningen kanske ändå inte är den viktigaste orsaken till kommunikativa
funktionshinder. Resultaten av minnesproven i denna studie är ojämna, men ganska bra.
Enligt studiens resultat finns stora problem inom koncentrationen, svårigheten att
fokusera och ta in information, vilka är förutsättningar för högre problemlösande
funktioner som t.ex. logisk slutledning och abstrakt begreppsbildning. Psykiska besvär
och psykosocial belastning är vanliga. Sådana aspekter har denna studie beaktat endast
delvis.
Syfte
Projektets syfte är att söka ny kunskap för att förbättra patienternas framtida
rehabilitering på RKC. Där ingår även att öka kvaliteten och säkerheten i
diagnostiken för att hitta den rätta rehabiliteringsnivån, när misstanke på
försämrat minne eller någon annan kognitiv (intellektuell) funktionsnedsättning
uppstår hos en aktuell patient. En målsättning är också att effektivisera
samverkan med andra samhällsaktörer (arbetsförmedlingen, primärvården,
försäkringskassan, socialtjänsten, bostadsförmedlingen m.m) i den fortsatta
handläggningen av kognitiva funktionshinder hos torterade/traumatiserade
patienter.

Målgrupp
Tjugo patienter, femton män och fem kvinnor, deltog i studien. De patienter som
rekryterades till studien skiljer sig inte från RKC:s patientunderlag (Bilaga 4). Både
mycket resurskrävande och ”lättare” patienter kom med i studien. Gemensamt för alla
deltagare är tortyrtraumat. En fjärdedel av patienter på RKC är kvinnor. Nästan 80 % av
patienterna kommer ursprungligen från Iran, Irak och Turkiet (Kurdistan). Patienterna
hade angett försämrat minne och önskade hjälp för detta. De uppvisade PTSD-symtom
enligt DSM-IV (1) eller ICD-10 diagnoser.
Remiss från en neurologspecialist kom i två fall, centrets psykologer hänvisade tre och
centrets socionomer tre patienter till studien. I två fall kom impulsen till utredning från
uppmärksamma socialsekreterare. Hälften av de undersökta behövde tolk.
Kvinnornas medianålder var 31 år och männens 35 år vilket motsvarar RKC:s patienter.
16 av de tjugo patienterna hade prövat eller hade pågående farmakologisk
(antidepressiv) behandling. Ångestdämpande och smärtstillande mediciner förekom
ofta. En patient behandlades med morfinpreparat sedan flera år. 4-5 manliga patienter
hade vissa beroendeproblem, vilket är ganska vanligt hos torterade patienter.
Tolv patienter hade ett yrke från hemlandet, men ingen är arbetsför f.n. Hälften av de
undersökta deltog i sfi (svenska för invandrare) eller komvux-utbildningen. Den andra
hälften hade socialbidrag eller någon pensionförmån utan sysselsättning. Många
upplevde arbetslösheten som ett stort problem, men har svårt att hävda sig på den öppna
arbetsmarknaden pga. sina funktionshinder. Många hade varit föremål för
arbetslivsinriktade åtgärder. En kvinna hade bott i Sverige i femton år. En man hade
kommit för några månader sedan. De flesta hade varit i Sverige i 3-4 år.
Metod
De tjugo patienterna valdes till studien fortlöpande, när patienten uppvisade PTSDsymtom,
subjektivt upplevt nedsatt minne och önskade utredning/hjälp för dessa
besvär. Centrets allmänläkare utredde patienterna genom Mini Mental Test (Bilaga 2)
och skrev därefter en utförlig remiss till psykolog Inger Bergman på Psykologenheten,
Magnus Huss Kliniken, K.S. Remissen innehöll bedömningsjournalens (Bilaga 3)
uppgifter om typ av tortyr, tidigare (premorbid) personlighet, psykiatrisk status,
upplevda problem, medicinering och patientens hjälpbehov. Mini Mental Testresultaten
bifogades. Eventuella förslag till fortsatt behandling efterfrågades också.

Därefter kallades patienterna till testningen på Magnus Huss Kliniken, K.S. Testningen
gjordes vid två tillfällen. Tolkhjälp planerades vid behov. Testerna är standardiserade
och jämför således resultaten direkt med svenskar i samma ålder och utbildningsnivå.
Testbatteriet hade planerats speciellt för RKC:s patienter av psykolog Inger Bergman
och professor Hans Bergman . Språkets betydelse minimerades och testbatteriet kom att
innefatta följande tester :
RKC:s testbatteri:
Figurklassifikation (Logisk slutledning) ur SRB skalan
Blockprovet (Visuospatial förmåga) ”
Kategoriprovet (Abstrakt tänkande) ur Halstead-Reitanbatteriet
Trail Making Test (Överblick o omställning) ”
Rytmuppfattning (Koncentration) ”
Manuell Snabbhet (Sensorisk/motorisk förmåga) ”
Memory for Designs (Visuellt formminne)
Claeson-Dahl (Verbal inlärning och retention)
30 Föremål från KS Minne
”Demenstest” (spatial förmåga) Rita av kub, klockan. (Gavs i undantagsfall- i 5/20)
Testresultaten angavs både i text och som funktionsprofil ( PSYKOLOGISKT
STATUS) för varje enskild patient. En profil visas på nästa sida.

Resultat
Sammanfattningar av tester med detta anpassade neuropsykologiska testbatteri tyder på
att pilotstudiens målgrupp uppvisar betydande kognitiva funktionsnedsättningar.
Hoppfullt är dock att neuropsykologiska bortfallssymtom kan på sikt gå i regress (2).
Uttalade intellektuella funktionsnedsättningar framkom i ca. hälften av de undersökta
fallen. Fyra av de 20 testade uppvisade inga tecken på intellektuell (kognitiv)
nivåsänkning. Fyra -kanske fem - fungerade på demensnivå och remitterades
omedelbart till en större neuro(radio)logisk utredning på neurologisk klinik.
Sina bästa resultat fick den undersökta gruppen i visuo-grafiskt korttidsminne och
rytmuppfattning, och sämsta i överblick och omställning med siffror. Visuo-spatiala
svårigheter i klocktestet var vanliga (5 av 20).
Långsamhet i testena och att testresultaten ofta var ojämna tyder också på vissa
hjärnskador, medfödda eller förvärvade.Hjärnskadans misstänkta lokalisation kunde
man ange i tre fall (parietalloben).
Vad gäller speciellt minnet, så uppvisar gruppen 5 utmärkta, 5 övergenomsnittliga, 5
genomsnittliga och 5 undergenomsnittliga resultat av tjugo fall (Bilaga 1). Resultaten
av minnesproven ar ojämna , ja - men ganska bra.
Med testresultatens hjälp har kanske alla i den testade gruppen kunnat få en till synes
mera adekvat rehabiliteringsnivå. Flera av deltagarna arbetsprövar nu inom ramen av
RKC:s arbetsmarknadsprojekt ”Partnerskap för Humanitet”. Vissa planerar fortsatta
studier även på högskolenivån. Samverkan med andra samhällsaktörer har blivit bättre.
Vissa patienter bör skonas från ytterligare aktiva rehabiliteringsinsatser som kan bli
traumatiserande.
Mini Mental Test lämpade sig bra till mycket grov bedömning av minnet.
Ofta pågick farmakologiska behandlingar redan vid testtillfällen. Flera, ofta kända, fall
av depression, ångest, impulssvikt (aggressionsutbrott) eller smärtor belyses även i de
följande sammanfattningar av testresultaten , som är skrivna av psykolog Inger
Bergman.
De har samma numrering som i Tabell 1. Beskrivningarna har avidentifierats. Det
genomsnittliga resultatet av den intellektuella funktionsbedömningen anges som sista
mening.( 1. Ingen intellektuell nivåsänkning. 2. Smärre tecken på intellektuell
nivåsänkning. 3. Klar intellektuell nivåsänkning.)

Diskussion
Det är naturligtvis viktigt att försöka återställa en normal minnesfunktion hos torterade
patienter eller finna sätt att kompensera för minnesbortfallet för att rehabiliteringen
kan lyckas. Ett normalt minne är förutsättningen till normal kommunikation och -
bearbetningen av traumat. Hela personligheten beror på minnet. Vem är jag? Vad
kommer jag ihåg av mitt liv ?
Kognitiva funktioners betydelse är så viktigt att en noggrann neuropsykologisk testning
borde vara en integrerad del av utredningar på alla kliniker som rehabiliterar torterade.
Det är ett stort etiskt dilemma att, på grund av kostnadsskäl, inte kunna utnyttja detta
instrument för bättre diagnostik i större skala. Och diagnostik bör alltid leda till
behandling eller behandlingsförsök.
Behandlingsförsök av hjärnskador, även lindrigare sådana, är kostnadskrävande och
långvariga. En riktig diagnos leder ofta till en adekvat vårdnivå och det är mycket
kostnadseffektivt.
Det behövs fortsatta studier för att kunna hitta lämpliga rehabiliteringsinsatser som kan
bidra till att återställa hjärnans fysiologi (6). Farmakologiska behandlingar mot smärta,
depression och ångest bör optimeras. Långsiktigt stöd med eventuella
psykoterapiformer (psykodynamiska? kognitiva? terapier med ögonrörelser?) bör
utvärderas. Den psykosociala situationen bör ses över i första hand, vilket kräver bra
samhälleliga samverkansformer. Där finns också mycket att göra.
Patienterna med kognitiva funktionshinder eller -nedsättningar behöver extra trygghet
och ro omkring sig för att lära sig att fungera optimalt. Långsiktighet och helhetssyn är
levande hedersbegrepp i behandling av dessa patienter.

Referenser:
1.American Psychiatric Association. Mini-DS IV Diagnostiska Kriterier enl. DSM-IV.
Pilgrim Press 1995
2.Bergman H, Engelbrektson K, Fransson A, Herlitz K, Hindmarsh T, Neiman J.
Alkoholinducerad kognitiv påverkan kan gå i regress. Läkartidningen 39(1998)4228-
4236
3.Firnhaber R. Svårförklarliga beteenden och symtom kan bero på återaktiverad
tortyrskada. Läkartidningen 89(1992)2347
4.Hjern A (red) . Diagnostik och behandling av traumatiserade flyktingar.
Studentlitteratur.Stockholm 1995
5.Hjern A. Tortyr. En kunskapsöversikt. SoS-Rapport 1989:40
6.Institutet för Klinisk Neurovetenskap, Adv för Psykiatri, Universitetssjukhuset. Stress
and Brain. Ett symposium i Lund, 23-25 september 1998
7.Söndergaard H P. PTSD och minnet. Tidskrift kantt 3(1998)20-21
8.Toivanen T. Jag kunde prata här. Uppföljningsarbete på Röda Korsets Center för
torterade flyktingar. Stockholm 1998
9.Widén L (red).En bok om hjärnan. Stiftelsen hjärnfonden. Stockholm 1995