Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling - Nordiska ...

Kunskapsbaserad 

ledning, styrning och utveckling 

inom hälso- och sjukvården 

Forskning om 

ledning, styrning 

och utveckling 

(LSU) 

Forskning 

om LSU 

Evidens- 

baserad 

LSU 

LSU i 

praktiken 

LSU 

i praktiken

Förord 

DETTA ÄR SLUTRAPPORTEN i översynen av den kunskapsgenererande 

strukturen för ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. 

Bakgrunden till arbetet är en överenskommelse mellan Landstingsförbundet 

och Socialdepartementet inom ramen för den s.k. Dagmaröverenskommelsen 

2005. Utredningen är en av de aktiviteter som genomförs för att svensk 

hälso- och sjukvård även i fortsättningen ska utvecklas så att den kan möta 

medborgares, patienters, brukares och närståendes behov och förväntningar. 

Att säkerställa kunskapsutvecklingen inom området ledning, styrning och 

utveckling är viktigt för att kunna möta framtiden med ändamålsenliga metoder 

och redskap. Bedömningen vid uppdragets tillkomst var att det finns 

tydliga möjligheter till förbättring av kunskapsbildningen och kunskapsspridningen 

inom området. Utredningens uppgift har varit att tydliggöra 

behovet av sådana förbättringar. 

Författare till rapporten är professor Johan Calltorp, tidigare hälso- och sjukvårdsdirektör 

i Västra Götalandsregionen samt Arne Johansson och Göran 

Maathz, vilka anlitats som konsulter och med bakgrunder i långvariga uppdrag 

som landstingsdirektör resp. hälso- och sjukvårdsdirektör. Kontaktpersoner 

har varit bitr. enhetschef Henrik Lundström, Socialdepartementet, och 

bitr. avdelningschef Roger Molin, Sveriges Kommuner och Landsting. 

Utredningen har tidigare lämnat rapporten Kunskapsbaserad ledning, styrning 

och utveckling – en första rapport. I den finns en analyserande dokumentation 

av ett idéseminarium med deltagare från universitetsvärlden, från landsting 

och regioner samt från nationella institutioner, som genomfördes i maj 

2005. 

Författarna svarar själva för de analyser och slutsatser som presenteras. 

Stockholm i oktober 2006 

Ellen Hyttsten 

Direktör 

Avdelningen för vård och omsorg 

Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården 

Förord

Innehåll 

Förord 1 

Sammanfattning 4 

Inledning 8 

Vad vi menar med ledning, styrning och utveckling 10 

Hälso- och sjukvårdens kännetecken i ett ledningsperspektiv 12 

En del i ett komplext välfärdssystem 12 

Många intressenter 12 

Utmaningar ställer stora krav 14 

Hierarkier och marknad och nätverk 16 

Tre skilda domäner 17 

Teknologiskt och etiskt komplext 19 

Internationalisering 20 

Krav som ställs och kommer att ställas på ledning, 

styrning och utveckling 22 

Kunskapsutveckling för att möta kraven 25 

Komponenter i en nödvändig infrastruktur 27 

Hur ser det ut i Sverige? 29 

Har vi kunskapssökande ledare? 29 

Har vi stark, bred, relevant forskning? 29 

Har vi effektiva mötesplatser? 34 

Har vi bra utbildning och fortbildning? 35 

Internationella lärdomar och förebilder 37 

Värdering av kunskapsområdet 37 

Initiativ för att främja kunskapssökande 38 

Forskningsfinansiering och forskning 38 

Mötesplatser mellan forskning och praktik 39 

Utbildning 40 

Förslag 41 

Ett intensivare kunskapssökande 41 

En forskning som bättre stödjer ledningsarbetet 43 

Effektivare mötesplatser mellan forskning och praktik 44 

Utbildning och fortbildning 46 

En regional strategi 48 

Den nationella uppgiften och strukturen 49 

Ett avslutande förslag 51 

Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården

Appendix 1– 53 

Internationella exempel 

1. Canada 53 

2. England 57 

3. Nederländerna 62 

4. Danmark 69 

5. Norge 71 

6. Finland 74 

Appendix 2 – 76 

Ledningsuppdraget, dess metoder och redskap 

Ledningsuppdragets formella bas 76 

Ledningsuppdraget i komplexa adaptiva system 76 

Exempel på metoder och redskap för ledning, styrning och utveckling 77 

Appendix 3 – 80 

En kunskapsbas för ledare 

1. Canadian College of Health Services Executives – 

kunskapsbas för certifierade ledare 80 

2. Regiongruppens idéskiss till utbildningsinnehåll 80 

Referenser 85 


Sammanfattning 


I den s.k. Dagmaröverenskommelsen för 2005 träffade Landstingsförbundet 

en överenskommelse med Socialdepartementet om att göra en översyn av 

den kunskapsgenererande strukturen för ledning, styrning och utveckling av 

hälso- och sjukvården. Uppdraget gick till professor Johan Calltorp, tidigare 

hälso- och sjukvårdsdirektör i Västra Götalandsregionen, och till kontaktpersoner 

utsågs bitr. enhetschef Henrik Lundström, Socialdepartementet, och 

bitr. avdelningschef Roger Molin, Sveriges Kommuner och Landsting. Utredningen 

har som konsulter anlitat Arne Johansson och Göran Maathz med 

långvariga uppdrag som landstingsdirektör resp. hälso- och sjukvårdsdirektör 

i sina bakgrunder. I februari 2005 fastställdes en projektplan för arbetet. 

Utredningen är en av de aktiviteter som genomförs för att svensk hälso- och 

sjukvård även i fortsättningen ska utvecklas så att den kan möta medborgares, 

patienters, brukares och närståendes behov och förväntningar. Att säkerställa 

kunskapsutvecklingen inom området ledning, styrning och utveckling är viktigt 

för att kunna möta framtiden med ändamålsenliga metoder och redskap. 

Bedömningen vid uppdragets tillkomst var att det finns tydliga möjligheter 

till förbättring av kunskapsbildningen och kunskapsspridningen inom området. 

Utredningens uppgift har varit att tydliggöra behovet av sådana förbättringar 

samt att föreslå förbättringsåtgärder. 

Utredningen genomförde i maj 2005 ett idéseminarium med deltagare från 

universitetsvärlden, från landsting och regioner samt från nationella institutioner. 

Det har dokumenterats i rapporten Kunskapsbaserad ledning, styrning 

och utveckling – en första rapport. Viktiga utredningsaktiviteter har också varit 

att besöka olika universitet, genomföra en fördjupad dialog med företrädare 

för landets regioner, analysera relevanta utredningar, rapporter och andra 

skriftliga källor samt besöka ett antal länder med värdesystem som gör att 

målen för deras hälso- och sjukvårdssystem väsentligen sammanfaller med de 

svenska. Under utredningsarbetet har också frågorna diskuterats i olika sammanhang 

där ledare från svensk hälso- och sjukvård samlats. 

Eftersom språkbruket ofta är oprecist vid diskussioner om ledning, styrning 

och utveckling har dessa begrepp inledningsvis diskuterats och definierats. 

Begreppen har också relaterats till näraliggande sådana, som t.ex. begreppen 

ledarskap, förbättringsarbete och innovationer. 

Behovet av förbättringar inom området Kunskapsbaserad ledning, styrning och 

utveckling motiveras av att hälso- och sjukvården sannolikt är samhällets mest 

komplexa kunskapsorganisation samtidigt som dynamiken i systemet ökar 

och internationaliseringen påverkar allt mer. Rapporten innehåller därför i 

sin första del en utförlig beskrivning av Hälso- och sjukvårdens kännetecken i 

ett ledningsperspektiv. Här beskrivs 

• hälso- och sjukvården som en del i ett komplext välfärdssystem med höga 

krav på samverkan 


• den sammansatta intressentbilden, i vilken ingen av intressenterna kan sägas 

vara dominerande överordnad 

• de utmaningar av olika slag, varav vissa är väl kända och ofta diskuterade, 

som ställer krav på forskningsbaserad kunskap samt en medveten utveckling 

av forskningsbaserade metoder och redskap för ledning 

• hälso- och sjukvården som ett system där samhällsvetenskapens tre idealmodeller 

för att samordna eller styra mänskliga aktiviteter – hierarki, 

marknad och nätverk – existerar samtidigt och parallellt. Nätverksformen 

har ägnats särskilt utrymme p.g.a. att den har stor betydelse och att teoribildningen 

om den är förhållandevis okänd. 

• de tre s.k. domänerna inom hälso- och sjukvårdens organisationer: vårdens 

och medicinens professioner, den administrativa domänen och de för- 

troendevalda politikernas domän med skilda värdesystem och problemlösningsmetoder. 

Dessa och andra skillnader skapar lätt otydliga ansvarsförhållanden. 

• hälso- och sjukvårdens teknologiska komplexitet samt 

• hälso- och sjukvården som ett etiskt komplext arbetsområde. 

Med dessa kännetecken som bakgrund beskrivs i följande avsnitt Krav som 

ställs och kommer att ställas på ledning, styrning och utveckling. Det görs först 

genom att diskutera olika aspekter på effektivitet som ledningsarbetet ska 

resultera i – kraven på allokativ effektivitet och adaptiv effektivitet inom 

hälso- och sjukvårdssystemet samt kraven på en likvärdig vård inom ramen 

för arbetslivsdemokrati och decentralisering. I avsnittets andra del lyfter utredningen 

fram ett antal angelägna och ofta diskuterade områden inom vilka 

utvecklingen skulle kunna främjas påtagligt genom att dra nytta av kunskap 

som finns inom olika forskningsområden och genom ett bra samspel mellan 

forskning och praktik. 

Många bedömare menar att de största möjligheterna till framsteg inom hälso- 

och sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska 

forskningen i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla 

vårdorganisationernas förmåga att ta hem kunskap och omsätta den i praktiskt 

handlande. I avsnittet Kunskapsutveckling för att möta kraven ges först ett 

kort referat av aktuell diskussion om hur kunskaper växer fram – en diskussion 

som betonar samspelet mellan forskning och praktik och som också ger 

vägledning i hur detta samspel ska byggas upp. Några konkreta exempel på ett 

fruktbart sådant samspel beskrivs. 

Utredningen beskriver fem grundläggande Komponenter i en nödvändig infrastruktur, 

ägnade att skapa förutsättningar för en sådan kunskapsutveckling. De är 

1. Kunskapssökande ledare 

2. En stark, bred och relevant forskning 

3. Effektiva mötesplatser mellan forskning och praktik 

4. En bra, kunskapsbaserad utbildning, samt 

5. En bra, kunskapsbaserad fortbildning 


Sammanfattning


I avsnittet Hur ser det ut i Sverige analyseras det aktuella läget i vårt land när det 

gäller var en av dessa grundläggande komponenter. Det görs med stöd av material 

som samlats in via besök, diskussioner i utredningens nätverk, skriftliga 

källor etc. Analysen bekräftar hypotesen att det finns förbättringsutrymme 

inom varje delområde och ger också många uppslag till förbättringar. 

Besöken i andra länder har överträffat förväntningarna när det gäller information 

om inställningen till utredningens frågor, goda exempel och uppslag. 

I avsnittet Internationella lärdomar och förebilder ges en kortfattad beskrivning 

och analys av vad som inhämtats. Utblickarna mot andra länder understryker 

behovet av en målmedveten satsning i vårt land. 

Utredningen redovisar därefter sina Förslag. Avsnittet är strukturerat så att 

förslagen knyter an till de strategiska komponenterna i den beskrivna infrastrukturen 

för kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling. 

Ett intensivare kunskapssökande kan växa fram genom utredningens olika förslag 

under rubrikerna 

• Främja ett kunskapssökande klimat och 

• Professionalisera yrkesrollen 

En forskning som bättre stödjer ledningsarbetet kan erhållas genom att verka för 

utredningens förslag inom områdena 

• Fokuserad forskningsfinansiering och 

• Utveckling av forskningsmiljöer 

Effektivare mötesplatser mellan forskning och praktik kan skapas på många olika 

sätt. Det handlar mer om enkla och praktiska åtgärder i ett medvetet mönster 

på olika plan än om större strukturella åtgärder. Utredningen har samlats sina 

förslag och idéer under rubrikerna 

• Yttre påverkan för att främja arenautveckling 

• Överbryggande organisationsarrangemang, samt 

• Utveckling av nätverk 

Utbildning och fortbildning inom området är av mycket stor betydelse. Utbildning 

och fortbildning, som arrangeras i samverkan mellan huvudmännen och 

universitet/högskolor, bidrar inte bara till en kunskapshöjning som resultat 

av kvalificerade program och kurser utan lägger också en grund för ett ökat 

kunskapssökande, för en bättre forskning och för att utveckla samspelet mellan 

forskning och praktik. Utredningens förslag, som utformats i samverkan 

med företrädare för hälso- och sjukvårdsregionerna, är därför detaljerade. 

För att genomföra förslagen förespråkar utredningen En regional strategi. Större 

regioner, som är under utveckling i form av formella organisationer eller i 

form av fasta samverkansstrukturer ger bättre förutsättningar för samarbete 

och långsiktiga relationer med universitet och högskolor inom regionen samt 

underlättar kompetensmobilisering och fördjupning. Regioner, alternativt 


ett utvecklat regionalt samarbete, bör utgöra grund för den önskvärda infrastrukturen 

för forskningsanknuten kompetensutveckling inom området. 

I förslagskapitlets avsnitt om Den nationella uppgiften och strukturen lyfter 

utredningen fram viktiga och förutsättningsskapande uppgifter för den nationella 

nivån (staten men också huvudmännens samarbetsorgan på nationell 

nivå) med en tänkt regional strategi som grund. Den nationella nivåns attityd 

till kvalificerad kunskapsutveckling är viktig. Den statliga kunskapsstyrningen 

bedöms bli ett allt viktigare inslag i styrningen inom det medicinska fältet 

och vårdområdet. Denna utredning ser det dessutom som viktigt att beakta 

frågan om hur kunskapsunderlag avseende metoder och redskap för ledning, 

styrning och utveckling kan arbetas fram. Staten har ett huvudansvar för att 

främja en forskning som bättre stödjer ledningsarbetet samt för att lyfta fram 

universitetens och högskolornas ”tredje uppgift” – att utveckla samspelet 

med ”praktiken”. Utredningens förslag om utbildning och fortbildning kan 

inte heller förverkligas utan ett statligt engagemang. 

Förslagskapitlet sista del innehåller Ett avslutande förslag. I det beskrivs en 

modell som binder samman den regionala strukturen med den riksgemensamma 

och nationella uppgiften på ett sätt som kan stärka utvecklingen av 

en kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. 

Appendix 1 – Internationella exempel – innehåller en mer omfattande beskrivning 

av utredningens iakttagelser från besökta länder samt information 

om institutioner som är verksamma inom området liksom användbara webadresser. 

Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder och redskap – utvecklar beskrivningen 

av ledningsuppdragets formella innehåll, diskuterar ledningsuppdraget 

i komplexa adaptiva system och ger exempel på metoder och redskap för 

ledning, styrning och utveckling. 

Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare – beskriver hur man i Canada strukturerat 

innehållet i den kunskapsbas som ledare bör ha goda insikter i. Dessutom 

ges ett konkret exempel på innehållet i och formerna för en önskvärd 

magisterutbildning i ledning och styrning av hälso- och sjukvård. Exemplet 

har utarbetats av personer inom hälso- och sjukvårdsregionerna som utredningen 

samarbetat med. 


Sammanfattning

Inledning 

Inledning 

Utredningen Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och 

sjukvården har tillkommit som ett resultat av den s.k. Dagmaröverenskommelsen 

mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet 2005. 

Bakgrunden till utredningen är bedömningen att det, med hänsyn till de krav 

som kommer att ställas på hälso- och sjukvården i framtiden, behövs en vassare 

och bredare kunskapsutveckling inom området ledning, styrning och 

utveckling – eller om man så vill uttrycka det en mer kunskapsinformerad 

ledning, styrning och utveckling. Det är viktigt att identifiera de möjligheter 

som finns att främja en sådan. Om så sker finns goda förutsättningar att möta 

framtiden med bra metoder och redskap. 

Det yttersta syftet är att skapa de bästa förutsättningarna för att möta medborgares, 

patienters, brukares och närståendes behov och förväntningar. 

Svensk hälso- och sjukvård har hittills hävdat sig väl i viktiga avseenden, men 

för att behålla den positionen krävs en ständig ambition och kraft att förbättra 

organisation och innehåll i vården. De svagheter som också finns behöver 

angripas med kunskap och målmedvetenhet. 

Sedan mer än ett decennium är såväl landstingen/regionerna som kommunerna 

huvudmän för hälso- och sjukvården. Utan ett fungerande samspel 

dem emellan blir resultatet för många medborgare inte tillfredsställande. Det 

innebär att frågorna om en kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling 

av hälso- och sjukvården har relevans för båda grupperna av huvudmän. Våra 

analyser och våra förslag är dock gjorda på ett sätt som landstingen/regionerna 

torde ha lättast att identifiera sig med, även om man inte bör underskatta 

generaliteten. Utredningen rekommenderar därför ett särskilt fortsatt arbete 

inom området där kraven som ställs på den kommunala hälso- och sjukvården 

tas som utgångspunkt för en diskussion om hur dess lednings-, styrnings- 

och utvecklingsarbete kan främjas. 

Professor Johan Calltorp, tidigare hälso- och sjukvårdsdirektör i Västra Götalandsregionen, 

fick uppdraget av Socialdepartementet och SKL att belysa 

dessa frågor. För att genomföra uppdraget har han som konsulter knutit till 

sig Arne Johansson och Göran Maathz. De har i långvariga uppdrag som bl.a. 

landstingsdirektör resp. hälso- och sjukvårdsdirektör engagerat sig i de angivna 

frågorna. 

Kontaktpersoner har varit inom Socialdepartementet bitr. enhetschef Henrik 

Lundström och inom SKL bitr. avdelningschef Roger Molin. 

Under hösten 2004 bedrevs aktiviteter för att ringa in uppdraget och dess avgränsningar. 

Samband identifierades liksom viktiga skeenden internationellt, 

nationellt och regionalt/lokalt. Kontakter började tas liksom initiativ till analyser 

av hur regionala strukturer skulle kunna utvecklas. Detta förarbete resulterade 

i en projektplan, daterad 2005-02-01, vilken varit styrande för arbetet. 

Utredningens arbetsmetod kan i korthet beskrivas på följande sätt. 


Efter inledande planeringsfas och strukturering av frågeställningar genomfördes 

i maj 2005 ett idéseminarium. Deltagarna kom från olika delar av universitetsvärlden, 

från landsting och regioner och från nationella institutioner. 

Korta inlägg utifrån olika perspektiv gav underlag för en gemensam diskussion. 

Seminariet har dokumenterats i rapporten Kunskapsbaserad ledning, 

styrning och utveckling – en första rapport. I rapporten har lärdomarna från 

seminariet diskuterats och systematiserats, vilket sedan utgjort en grund för 

det fortsatta utredningsarbetet. 

Genom besök vid olika universitet har utredningen bildat sig en översiktlig 

uppfattning om deras forsknings- och utbildningsaktiviteter inom området. 

Ett ytterligare syfte har varit att diskutera erfarenheter av och ambitioner 

avseende samspelet mellan forskning och praktik. Någon fullständig kartläggning 

av forsknings- och utbildningsprogram eller samverkansaktiviteter 

har inte varit möjlig. Personliga besök av utredningen har gjorts i Göteborg, 

Lund, Linköping och Uppsala. Inom utredningsgruppen finns viss förtrogenhet 

med program och aktiviteter vid andra universitet och högskolor. Hemsidor 

och sammanställningar i utredningsrapporter har också utgjort underlag. 

Sammantaget kan ett relativt tydligt mönster urskiljas. 

Tidigt i processen knöts kontakt med en grupp från landets regioner. I gruppen 

är några knutna till Samverkansnämndernas kanslier eller samverkansaktiviteter 

medan andra har ledande befattningar inom Västra Götalandsregionen 

respektive Stockholms läns landsting. Gruppen har bidragit med mycket 

värdefull information om pågående aktiviteter inom regionerna, om erfarenheter 

och utvecklingsambitioner. Som nämns i särskilt avsnitt har gruppen 

engagerat sig i utbildningsfrågorna. Gruppen har också blivit ett forum för 

diskussion om utredningens analys och slutsatser. 

Genom sina andra uppdrag deltar utredningens företrädare i många sammanhang 

där ledare från svensk hälso- och sjukvård samlas. Det har skapat möjligheter 

att presentera utredningens uppdrag och att diskutera olika frågor och 

förslag. 

Inom ramen för utredningsarbetet har genomgångar gjorts av ett antal utredningar, 

rapporter och andra skriftliga källor. I utredningens första rapport redovisas 

ett antal av dem. 

Utredningen har också besökt Danmark, Norge, Finland, Canada, England och 

Nederländerna. Syftet har varit att undersöka hur man värderar betydelsen av 

forskningsbaserad kunskapsutveckling inom området, att studera hur forskningsfinansiering, 

forskning och utbildning bedrivs och är organiserad samt 

hur samspelet mellan forskning och praktik är uppbyggt. Iakttagelserna redovisas 

i en analyserande sammanfattning. Besöken är också dokumenterade 

mer utförligt och med information om institutioner som är verksamma inom 

området samt användbara web-adresser i Appendix 1. 

Vi har mött ett mycket stort intresse i hela landet för dessa frågor. Som framgår 

av metodbeskrivningen har kontakterna varit många, och alla har bidragit med 

idéer, förslag och kritiska synpunkter. Vi riktar ett stort tack till dem alla. 


Inledning

0 

Vad vi menar med ledning, styrning och utveckling 

Vad vi menar med ledning, 

styrning och utveckling 

Innan vi börjar vår analys finns skäl att klara ut vad vi menar med begreppen 

ledning, styrning och utveckling. Det är viktigt för förståelsen av vår rapport 

men det är också angeläget därför att språkbruket ofta är oprecist i dessa sammanhang. 

Med ledning menar vi att styra, kontrollera, ta ansvar för, utveckla och företräda 

en verksamhet. (Blomgren, Sahlin-Andersson 2003). Ledning inne- 

fattar system av personer, grupper, verktyg, strukturer och regler. Relevanta 

engelska termer som relaterar till ledning är management och accountability. 

Observera vad vi menar med verksamhet – från hela landstinget med dess 

samhällsuppgift till en enskild vårdavdelning. Ledningsuppgiften blir därför 

olika på olika nivåer. Landstingets eller kommunens centrala ledning möter 

andra frågor, arbetar i andra strukturer och med andra verktyg än ledningen 

för en hemtjänstgrupp, en klinik eller en enskild vårdavdelning. 

Styrning står alltså för en del av ledningsaktiviteterna. I begreppet lägger vi 

avsiktlig påverkan på andra aktörers uppfattningar och handlingar (Hallin, 

Siverbo 2002). Styrning är egentligen oftast ömsesidig genom att aktörerna 

interagerar, men till följd av maktförhållanden har vissa aktörer större möjligheter 

att styra. Relevant engelskt uttryck är governance. 

Termen utveckling ger vi en vid betydelse. I vårt språkbruk innefattas implementering 

av ny eller bättre kunskap, liksom förbättringsarbete – ett begrepp 

som fått en mångskiftande betydelse men som vi undviker därför att man 

i det lägger alltifrån förbättring av arbetsförhållanden inom små grupper 

till förbättrad hälsa för stora patientgrupper eller t.o.m. befolkningen som 

helhet. Vi inkluderar också begreppet innovationer, som kan definieras som 

kreativa framsteg som också realiseras i praktiken (SOU 2003:90 Innovativa 

processer). 

Vi gör en tydlig åtskillnad mellan begreppen ledning och ledarskap. Begreppet 

ledning – management – är definierat ovan. Begreppet ledarskap – leadership 

– pekar däremot mot enskilda personers egenskaper och former för att leda 

(Blomgren, Sahlin-Andersson 2003). 

Vi anser t.o.m. att ett av svensk hälso- och sjukvårds ledningsproblem består 

i att relationerna mellan begreppen ledning och ledarskap inte beaktas på ett 

medvetet sätt. En bra utveckling får vi om ledarskapet utövas med nyttjande 

av ändamålsenliga metoder, verktyg, redskap och med stor kunskap om hälso- 

och sjukvårdssystemet, inte bara på enskild verksamhetsnivå utan också mer 

övergripande. Det kräver utbildning om både ledarskap och ledning. Ett slående 

exempel på att detta förbises är den debatt som förts av och till, och ganska 

intensivt under 2005 och 2006, om läkare eller andra är bäst lämpade för 

ledningsuppdrag inom hälso- och sjukvården. Vår mening är att ingendera 


personalkategorin är lämpad till viktiga ledningsuppgifter utan metod- och 

redskapskunskap. En maktkamp mellan olika grupper är beklaglig i en situation 

när vi egentligen har en brist på personer som är lämpliga och intresserade 

av att tillägna sig relevanta kunskaper. 


Vad vi menar med ledning, styrning och utveckling

2 

Hälso- och sjukvårdens kännetecken i ett ledningsperspektiv 

Hälso- och sjukvårdens kännetecken 

i ett ledningsperspektiv 

En del i ett komplext välfärdssystem 

Kommuner och landsting/regioner är huvudmän för hälso- och sjukvård. För 

många äldre med sammansatta sjukvårdsbehov, personer med psykiska funktionshinder, 

personer med missbruksproblem och andra är det nödvändigt att 

samarbetet inom varje huvudman samt mellan huvudmännen fungerar väl. 

Samverkan är också nödvändig för att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande 

insatser ska bli effektiva. Dessa exempel visar att lednings-, styrnings- 

och utvecklingsarbetet såväl inom kommunerna som inom landstingen/regionerna 

måste vara starkt utvecklat på alla organisatoriska nivåer trots många 

skillnader i organisationskultur, utgångspunkter för uppdraget (brukaren i 

sin livssituation respektive de sjukdomar patienten lider av), aktuella ekonomiska 

och personella förutsättningar etc. 

De båda huvudmännen för hälso- och sjukvården måste också var för sig 

och tillsammans fungera väl i samverkan med bl.a. Försäkringskassan och 

Arbetsförmedlingen. Den mycket aktuella diskussionen om sjukförsäkring, 

arbetsmarknadsstöd och rehabiliteringssamverkan ger tydliga exempel. Resonemangen 

har utvecklats i Andersson m.fl. 2003. 

Dessa förhållanden ställer stora krav på lednings-, styrnings- och utvecklingsarbetet. 

En hög aktivitet under mer än ett decennium med ett stort antal 

vetenskapliga utvärderingar har genererat redskap som kan ge mycket goda 

möjligheter att utveckla det gemensamma välfärdsarbetet. 

Många intressenter 

Hälso- och sjukvårdens intressentförhållanden är viktiga att förstå i ledningsarbete 

och när ledningssystemet ska utvecklas. Kommuner och landsting 

som huvudmän för hälso- och sjukvården måste, ofta i samarbete med andra 

viktiga välfärdsaktörer, leva upp till intressenternas krav och önskemål. 

Om så inte sker får man problem. En beskrivning av hälso- och sjukvårdens 

intressenter och deras krav och önskemål är därför en naturlig del i en beskrivning 

av vad som kännetecknar hälso- och sjukvården i ett tjänstemannaledningsperspektiv. 

Det finns olika sätt att beskriva dessa förhållanden. Vi väljer en bearbetad variant 

av en modell som utarbetats inom InfoVU, ett samarbetsprojekt mellan 

Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om Informationsförsörjning 

och Verksamhetsuppföljning inom vård och omsorg. 

Brukare, patienter och närstående har som primära krav och önskemål att de 

hälso- och sjukvårdsinsatser de behöver är tillgängliga när de behöver dem 


samt att de håller hög kvalitet. Bra flöden vid övergångar mellan vårdenheter, 

bra bemötande, bra information är viktiga kvalitetsdimensioner. 

Medborgarna som samhällsmedlemmar är en intressentkategori som utkristalliserats 

i samband med olika undersökningar med syfte att utveckla demokratin 

och den gemensamma sektorn. Den visar att svenskarna inte bara är 

intresserade av en bra samhällsservice för egen del och för de närstående. 

Man vill också leva i ett samhälle där alla får del av viktiga värden som t.ex. 

bra hälso- och sjukvård. Utöver dessa önskemål och krav vill de vara väl informerade 

om vart och hur man vänder sig om hälsoproblem uppstår. 

Medborgarna som skattebetalare kan ses som de slutliga uppdragsgivarna till 

kommunerna och till landstingen/regionerna. De har i den egenskapen ett 

starkt intresse av att de skattepengar de bidragit med förvaltas väl, att hälso- 

och sjukvården är effektiv. 

Medarbetare, vårdprofessionella är självklara huvudintressenter vars delaktighet, 

engagemang, goda arbetsinsatser och trivsel är grundläggande förutsättningar 

för en bra hälso- och sjukvård. Detta kräver bra arbetsförutsättningar 

vad avser lön, fortbildning, arbetsledning, handledning etc. De vill också arbeta 

i en organisation vars verksamhet har hög kvalitet och etisk nivå samt 

utvecklas väl. 

Ledare i verksamheterna har givetvis samma krav och önskemål som medarbetare 

och vårdprofessionella. Vad avser tydlighet och öppenhet kring 

ansvar, mål och riktlinjer samt samspelet med andra enheter har de särskilt 

artikulerade krav. 

Kommun- och landstingspolitikerna har såsom företrädare för befolkningen 

och patienterna intresse av att deras krav och önskemål tillgodoses. I praktiken 

intar de ofta också en roll som personalföreträdare med deras krav och 

önskemål i förgrunden. Utöver detta vill de ha bra förutsättningar för sitt politiska 

arbete och de politiska processerna, vilket innebär krav och önskemål 

på anpassad information, beskrivningar av sakförhållanden och resultat samt 

förslag på handlingsalternativ och deras konsekvenser. 

Staten genom sina politiska organ och myndigheter har intresse av att sjukvårdsinsatserna 

håller hög kvalitet i olika avseenden – precis som flera tidigare 

redovisade intressenter. Utöver detta kräver de att kommuner samt landsting/ 

regioner sköter sin samhällsuppgift i form av att tillgodose befolkningens behov 

(alltså inte bara efterfrågan) av hälso- och sjukvård, att de demokratiska 

kraven i ledningsarbetet tillgodoses samt att befolkningen inte drabbas av 

avgifter och kostnader som kan anses oskäliga. 

Leverantörer bistår med utrustning, läkemedel, förbrukningsartiklar, tjänsteservice, 

lokaler etc. mot avtalad ersättning. Givetvis är relationen till leverantörerna 

i grunden affärsmässig. Det hindrar inte att det inom många områden 

också finns en djupare samverkan och ett större ömsesidigt beroende 

på så sätt att man som köpare respektive säljare av tjänster försöker finna 

gemensamma och bättre lösningar på olika problem. 


3 

Hälso- och sjukvårdens kännetecken i ett ledningsperspektiv


Genom denna beskrivning av intressentförhållandena tonar en bild av stor 

komplexitet fram. Den förstärks också om man lägger till att olika intressenter 

har olika inflytande över beslut, eller om man så vill olika stor makt. 

Dessa makt- och beroendeförhållanden leder lätt till en otydlighet om ansvar. 

Vem – eller vilken grupp – är den reella beslutsfattaren och hur kan ansvar 

för missgrepp egentligen utkrävas? 

Inom andra samhällssektorer finns i många fall en ”överordnad” intressent, 

ägaren, vars krav och direktiv måste tillgodoses i första hand och utan vars 

rimliga tillfredsställelse ledningen skulle bytas ut eller verksamheten t.o.m. 

avvecklas. Även om politikerna som befolkningens företrädare i princip har 

en sådan roll är den – bl.a. till följd av politiska åsiktsskillnader och olika nivåer 

av politiska församlingar – inte lika entydigt dominerande. Ledare inom 

offentliga verksamheter behöver därför i högre grad navigera mellan olika 

intressenters krav. 

Vår intressentmodell visar att ledningsuppgifter inom hälso- och sjukvården 

ställer stora krav på kunskap och erfarenhet. Med systematiserad kunskap 

underlättas ledningsarbetet och dessutom tydliggörs ansvarsförhållanden. 

Utmaningar ställer stora krav 

Viktiga utmaningar uppstår p.g.a. omvärldsförändringar. I SKL-skriften Hälso- 

och sjukvården till 2030 lyfter man fram 

• Den demografiska utvecklingen som innebär att antalet äldre ökar starkt i 

framtiden, inte minst tack vare 40-talets stora barnkullar. Eftersom äldre 

står för en betydande del av sjukvårdsbehovet innebär den utvecklingen en 

stark press på sjukvårdssystemet. Den s.k. medicinska paradoxen medför 

dessutom att allt fler överlevande, tack vare bättre vård för bl.a. hjärt- och 

kärlsjukdomar, cancer och diabetes, behöver långvariga sjukvårdsinsatser 

för kroniska sjukdomar. 

• De medicinska framstegen ger ökade möjligheter att behandla fler åkommor 

och större patientgrupper, inte minst bland de äldre. Vårdpersonal vill 

nyttja framstegen för att hjälpa patienterna så bra de kan, och välinformerade 

medborgare vill ha tillgång till dem. Därmed ökar vårdbehoven, 

och enligt många bedömare är denna faktor av ännu större betydelse för 

behovsutvecklingen än den demografiska utvecklingen. 

• Medborgarnas värderingar och attityder samt ett socialt mönster som ändras 

i riktning mot en större individualism, en förändrad syn på vad som 

är ”friskt” och ”sjukt” samt fler ensamboende, ofta med långa avstånd till 

barnen, påverkar behoven av insatser från det offentliga. 

• Den mycket begränsade och sjunkande arbetskraftstillväxten, orsakad av 

den demografiska utvecklingen, svarar inte mot den behovsutveckling man 

kan identifiera. 

• Finansieringsutmaningen innebär att den sjukvård som bedrivs idag, med 

nuvarande ambitionsnivå, kan bli svår att finansiera efter 2015. Orsaken är 


att skatteunderlaget då förväntas bli lägre eftersom antalet personer i förvärvsaktiv 

ålder planar ut. Då börjar också sjukvårdsbehoven öka snabbare 

till följd av den demografiska utvecklingen. 

Vidare finns skäl att knyta an till Ansvarskommitténs Underlags-PM från 2003 

– ”Hälso- och sjukvården och dess utmaningar”. I kapitlet ”Framtida utmaningar 

för vården” lyfter man bl.a. fram 

• En verksamhet som ställer stora krav på dem som är ansvariga för dess styrning 

till följd av en kombination av stort kunskapsinnehåll, professionella 

kodex och starka känslor inför sjukdom och död. Om ledningens åtgärder 

inte vidtas på ett skickligt sätt uppstår stora svårigheter att få beslut genomförda. 

• Landstingens politiska beslutssystem som ofta uppfattas som svagt. Som 

orsaker redovisas bl.a. legitimitetsproblem och det förhållandet att många 

politiker själva är sjukvårdsanställda. 

• Den statliga styrningen kritiseras ibland för att vara svag. Dess komponenter 

beskrivs i form av en allmän målstyrning, en närmast obefintlig 

regelstyrning, en stark professionsstyrning genom utbildning och legitimering, 

en närmast obefintlig befattningsstyrning samt en fragmentiserad 

finansiell styrning 

• De svåra frågorna om verksamhetsinnehållet. Var slutar individens ansvar 

och var tar samhällets ansvar vid? Resultatet är komplexa frågor om avgränsning 

och prioritering, attityder till folkhälsofrågor och lagstiftning, 

finansiella instrument etc. 

• En ökad tillämpning av evidensbaserad vård – i grunden ett kunskaps- och 

attitydproblem. 

• Tillgänglighetsfrågorna – som i grunden avgörs av sjukvårdssystemets effektivitet 

och resursproblem inom primärvården. En ökad tillgänglighet 

ökar trycket på vården. 

• Stora skillnader i produktiviteten inom hälso- och sjukvården. Bl. a. lyfter 

man fram vikten av att investera i teknik och organisation, att utmönstra 

föråldrade lösningar, att identifiera utvecklingsmöjligheter genom benchmarking, 

lokala lösningar, bättre styrning, kontroll och uppföljning. 

• Behoven av att utveckla organisationen. De starka sambanden mellan vårdnivåer 

och specialiteter måste hanteras bättre i framtiden. Här kan man 

idag se problem med huvudmannaskapsgränser och processer som hindras 

av gränser och revir. I rapporten pekar man på värdet av en mer nyanserad 

attityd till alternativa driftformer och att det faktiskt finns poänger med 

kvalificerade beställare som utgår från patienternas behov snarare än verksamheternas 

logik. 

Den här beskrivningen av utmaningar för hälso- och sjukvården – utmaningar 

som dessutom inte kan hanteras var för sig utan som interagerar – kan 

leda till en uppgivenhet om möjligheterna att leda, styra och utveckla hälso- 

och sjukvården. Vi delar inte den hållningen, men menar att denna viktiga 

samhällssektor måste få ett väl genomtänkt stöd i form av forskningsbaserad 

kunskap och en medveten utveckling av metoder och redskap för ledning. 




Hierarkier och marknad och nätverk 

Inom samhällsvetenskapen identifieras tre idealmodeller för att samordna 

eller styra mänskliga aktiviteter (Hallin, Siverbo 2002). Dessa modeller är 

marknad, hierarki och nätverk. I alla tre modellerna är den centrala aktiviteten 

de transaktioner eller utbyten som utförs. Det huvudsakliga syftet med 

transaktionerna är att skapa värden för de involverade aktörerna. I alla modellerna 

är relationen som sådan av mindre betydelse – det är utbytet som är den 

primära anledningen till att relationen existerar. 

Inom hälso- och sjukvården tillämpas alla tre idealmodellerna samtidigt. 

Marknad 

Vi avstår i detta sammanhang från att beskriva marknadsförhållandena mer 

ingående. Vi vill bara påminna om att de finns, inte bara i samband med 

entreprenader och alternativa driftformer utan också i relationerna till de 

anställda (arbetsmarknaden), i samband med materialförsörjning, transporter, 

lokalförsörjning etc. Det krävs därför professionell kunskap för att hantera 

marknadsaspekterna inom hälso- och sjukvården. 

Hierarki 

Kommuner och landsting/regioner kan också ses som det Max Weber kalllade 

byråkratiska organisationer med många, och även parallella, hierarkiska 

nivåer. Politikerna i organisationens topp styr den administrativa ledningen, 

som styr den medicinska professionen, som styr den medicinska verksamheten 

och personalen där. Överläkare styr läkare under utbildning parallellt 

med att chefer för en vårdenhet styr sjuksköterskor och undersköterskor. 

Nätverk 

Den tredje idealmodellen för att koordinera/styra utbyte mellan olika aktörer 

är nätverket. Vi beskriver denna modell lite mera utförligt dels därför att 

den är mycket betydelsefull, dels därför att den är förhållandevis okänd. 

Den grundläggande strukturen i nätverk är enkel. Enheterna utgörs av noder, 

som i sociala nätverk ofta kallas aktörer. Aktörerna kan vara organisationer, 

enheter inom organisationer eller enskilda individer. Noderna är sammanbundna 

med länkar till en nätverksstruktur. I nätverket är aktörernas relationer 

centrala. De formas huvudsakligen genom olika aktiviteter och ömsesidiga 

beroenden. Ömsesidigt beroende handlar om att aktörerna behöver 

resurser som andra aktörer i nätverket förfogar över, Resurser kan vara allt 

från kunskap och teknologi till sociala kontakter och ekonomiska medel. Det 

finns en insikt hos aktörerna i nätverket om att de är beroende av de andra, 

om än i varierande grad, för att uppnå sina egna mål och syften. 

Nätverket har ofta inte något tydligt centrum och inte heller tydliga gränser. 

Det innebär att styrningen är komplex. Någon traditionell hierarkisk styrning 

förekommer knappas utan det handlar mera om att aktörerna i nätverket kon- 


trollerar varandra. Den centrala styrmekanismen i nätverket är förtroende/ 

tillit. Det är aktörernas förtroende för varandra som i stor utsträckning styr 

handlingarna. Förtroende i en relation innebär att en aktör förväntar sig att 

den andra aktören handlar fördelaktigt eller i varje fall inte ofördelaktigt ur 

den första aktörens synpunkt. Men att upprätta ömsesidigt förtroende tar tid 

och är kostsamt. Eventuella konflikter hanteras i första hand genom kritik 

(voice). Upprepade och grova överträdelser kan emellertid innebära att relationen 

avslutas (exit). 

Nätverksteori kan med fördel användas för att belysa villkoren för ledning 

och styrning i landsting (Blomgren m.fl. 1999). Att utgå från ett nätverksperspektiv 

kan ge en delvis annan bild av styrningens möjligheter och begränsningar 

inom hälso- och sjukvården. Mellan kommunernas och landstingens/ 

regionernas egna enheter och externa intressenter finns en väv av kontakter 

och relationer där stora och komplexa utbyten hanteras. En stor del av alla 

medicinska ställningstaganden och åtgärder utförs inom ramen olika professionella 

nätverk. Dessa är ofta uppbyggda specialitetsvis och överskrider både 

sjukhus- och landstingsgränser. Professionella nätverk kan tendera att arbeta 

för den egna professionens intressen samtidigt som de avskärmar sig från andra 

nätverk. 

Idealformernas möjligheter och begränsningar 

En genomgång av de tre idealmodellerna visar att styrningen av hälso- och 

sjukvården är problematisk oavsett om den sker genom marknad, hierarki eller 

nätverk. Marknadsstyrning innebär svårigheter bl.a. till följd av att det är 

svårt att bestämma värdet på hälso- och sjukvårdens tjänster samt att marknadsrelationer 

underlättar ett opportunistiskt beteende. Hierarkisk styrning 

är problematisk därför att den byråkratiska auktoriteten har begränsat inflytande 

i den medicinska domänen (Når styrningsambitioner möder praksis 

1999). Nätverksstyrning har brister eftersom de ledande aktörerna endast 

delvis har samma mål för verksamheten. 

Marknad, hierarki och nätverk kan ses som idealformer för styrning. De kan 

hjälpa oss att bättre förstå styrningens möjligheter och begränsningar. Men i 

praktiken kan inte den ena idealformen isoleras från den andra. Utmaningen 

är att kunna kombinera förtroende, auktoritet och pris på ett ändamålsenligt 

sätt i den aktuella situationen utan att förlora det övergripande och långsiktiga 

perspektivet. 

Tre skilda domäner 

Hälso- och sjukvårdsorganisationer kan uppfattas bestå av tre skilda domäner: 

vårdens och medicinens professioner, den administrativa ledningen och 

de förtroendevalda politikerna (Hallin, Siverbo 2002). 

Inom vårdens och medicinens professioner finns en hierarki med läkarna högst 

upp. Därunder finns sjuksköterskor och andra yrkesgrupper, också i en rang- 




ordning. Även bland läkarna finns en kartlagd hierarki beroende på specialitet 

– f.ö. i en rangordning där de politiskt mest angelägna specialiteterna har en 

påfallande låg status. Den medicinska verksamheten domineras av läkarnas 

värdesystem med läkaretiken som grundläggande del. Ett utmärkande drag är 

också att vårdprocesserna, verksamhetens kärnprocesser, styrs av läkarna och 

andra vårdprofessioner. Vårdens professionella standarder är mer kopplade 

till vårdprocesserna än dess resultat. Resursbrist uppfattas ofta som ett hot 

mot den medicinska kvaliteten och den kliniska friheten. 

Parallellt med den medicinska hierarkin finns en annan hierarki, den administrativa. 

Den är indelad i flera chefsnivåer, till vilka det är kopplat ansvar 

och befogenheter. Varje chef har ansvar för sin del av verksamheten och för 

att genomföra de uppdrag som kommer från högre nivåer i hierarkin. Den 

administrativa hierarkin sträcker sig över både den administrativa och den 

medicinska domänen. Effektivitet är ledstjärnan, vilket innebär att tillhandahålla 

en kvalitativt god sjukvård till låg kostnad. Att arbeta för en effektiv 

verksamhet och god kostnadskontroll är ett sätt för ledningen att få en tydlig 

identitet och att skapa legitimitet för sin roll i organisationen hos politiker. 

De förtroendevalda politikerna är ingen homogen aktörsgrupp. De arbetar på 

olika samhällsnivåer, med olika uppdrag och företräder olika partier och ideologier. 

Det politiska arbetet präglas både av samsyn och av konflikter, vilka 

är en institutionaliserad del av politiken. Ett dilemma som politikerna har är 

att medborgarna har flera relationer till hälso- och sjukvården, som väljare, 

brukare/patient/anhörig, skattebetalare och eventuellt som anställd. Vilka 

intressen ska man då ta mest hänsyn till? De förtroendevalda politikerna kom 

in på hälso- och sjukvårdarenan först efter att de medicinska professionerna 

var etablerade. Detta historiska faktum har medverkat till att den traditionella 

politikerrollen med lekmannaförvaltning och direktdemokratiska traditioner 

aldrig varit framträdande inom landstingen/regionerna. 

I gränssnittet mellan de tre domänerna finns fortlöpande konflikter, både latenta 

och manifesta, som bland annat handlar om vilken rollfördelning som 

gäller. Formellt är det politikerna som styr hälso- och sjukvården och bestämmer 

dess inriktning, omfattning och kvalitet. Ur samma perspektiv är det den 

administrativa ledningen som på uppdrag av politikerna leder och samordnar 

verksamheten samt ansvarar för resultatet inför politikerna. Men i praktiken 

är ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvårdsorganisationer en 

betydligt mer dynamisk och komplex process där professionella, ekonomiska, 

politiska och medborgerliga intressen och normer interagerar. 

Kopplat till dessa otydliga roller finns ofta också en otydlig arbetsfördelning. 

Ett vanligt förekommande exempel är att tjänstemän tar en större roll i den 

långsiktiga planeringen och därmed sammanhängande värdefrågor än vad 

rollen egentligen talar för, medan politiker ofta går in i frågor om verksamhetens 

inre organisering utan att ha utbildning eller träning för sådant. 

Dessa oklarheter när det gäller rollfördelning och fördelning av arbetsuppgifter 

leder till otydliga ansvarsförhållanden. Det är uppenbart att sjukvårds- 


huvudmännen själva har svårigheter att komma tillrätta med detta. En stärkt 

statsvetenskaplig forskning inom området bör vara till stor nytta, i kombination 

med att staten tar ett större ansvar som ”systemägare”. 

Teknologiskt och etiskt komplext 

Med begreppet teknologi menar utredningen en användning av kunskap få att 

uppnå ett praktiskt resultat. Inom hälso- och sjukvården nyttjas en mängd 

olika teknologier: inom omvårdnadsarbetet, vid läkemedelsbehandling, inom 

radiologin etc. Kunskaper hämtas från såväl beteendevetenskap som samhällsvetenskap 

och naturvetenskap. 

Förmågan att följa utvecklingen inom de många olika teknologierna och att dra 

nytta av viktiga framsteg genom att infoga dem i verksamheten är viktig. Då 

kan resultatet för patienterna förbättras och resursanvändningen optimeras. 

Utvecklingstakten är hög och ny kunskap produceras i allt raskare takt. Några 

aktuella exempel: 

• Kunskaperna om riskidentifiering för tidig upptäckt av sjukdom och molekylärbiologisk 

karakterisering av såväl individen som sjukdomen och behandlingen 

utvecklas raskt. För att dra nytta av dessa kunskaper krävs att 

det multidisciplinära arbetssättet utvecklas, vilket är en viktig ledningsuppgift. 

• Nya behandlingar av kroniska inflammationssjukdomar kräver nya mönster 

av samverkan mellan specialistsjukvård och bassjukvård för att en likvärdig 

vård ska kunna säkerställas till rimliga samhällskostnader. 

• Utvecklingen av bildgivande metoder – imaging – har varit mycket stark. 

Från en start med den sedan länge etablerade röntgentekniken växer nya 

och tekniskt avancerade, ofta tredimensionella, metoder fram i allt högre 

takt. De kan ge värdefulla bidrag inte bara inom det diagnostiska området 

utan också vid behandling och för uppföljning av behandlingar. Investeringskostnaderna, 

och ofta även driftkostnaderna, är i regel höga. Förmågan 

att välja vilka metoder ur denna stora flora som ska introduceras i 

organisationen och hur bästa nytta i så fall ska uppnås ställer stora krav på 

kunskap. 

Ledningsarbetet underlättas genom det nationella arbete inom teknologiutvärderingsområdet 

som utförs av SBU, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, 

Läkemedelsverket etc. förutsatt att man använder ändamålsenliga arbetssätt 

för att ta emot sådana kunskapsunderlag. Det nationella stödet är också relativt 

sett större när det gäller diagnostik och behandling med biomedicinsk 

metodik än när det gäller omvårdnad och rehabilitering. 

Oavsett om ett nationellt – eller ett internationellt – kunskapsstöd är tillgängligt 

eller ej, behövs en bra insikt i olika typer av teknologier, från nära 

omvårdnad till avancerad teknik. Dessutom behövs goda metoder och redskap 

för att dra nytta av den snabba teknologiutvecklingen och föra in nya 

metoder på ett väl avvägt sätt. 



20 


Dessa mångfasetterade teknologier och den snabba utvecklingen ska hanteras 

inom en verksamhet som berör människor starkt. Att hantera resursrestriktioner 

och värdeladdade fördelningsfrågor i en verksamhet som handlar om 

sjukdom och död ställer särskilda krav. Människor ser också olika på hälso- 

och sjukvården i olika levnadsskeden och beroende på erfarenheter, etnicitet 

etc. 

Målkonflikterna är många och tenderar att skärpas. I samband med strukturförändringar 

måste t.ex. människors behov av trygghet genom närhet till 

sjukhus vägas av mot rationalitet och medicinsk kvalitet i mer avgränsad mening. 

Utredningen anser att även målkonflikter och andra etiska dilemman kan 

hanteras bättre med de teorier, argument och begrepp som den etiska analysen 

och forskningen erbjuder. 

Internationalisering 

Medicinsk forskning och medicinsk utveckling har varit starkt internationaliserad 

under lång tid. I västvärlden är kunskapsmassan till stora delar gemensam. 

Diagnostik och behandling genomförs oftast i stort sett på samma sätt 

vid samma sjukdomstillstånd 

Hälso- och sjukvårdens organisation och styrning är däremot mer kulturbetingad 

och har bedrivits på skilda sätt i olika länder. Även om skillnaderna 

fortfarande är stora finns en tydlig utveckling mot att systemlösningar och 

sättet att arbeta med ledning, styrning och utveckling påverkas alltmer av ett 

ökat internationellt samarbete. 

En viktig orsak är att kunskapsflödet blir alltmer internationellt. Internet har 

självfallet mycket stor betydelse liksom ökade kontakter mellan människor i 

olika länder till följd av ett ökat resande och de längre vistelser i andra länder 

som särskilt yngre, välutbildade personer har erfarenhet av. 

Det medför att särskilt den yngre generationen av ledare har större insikter 

om andra länders sätt att organisera och leda. Därigenom skapas nya förutsättningar 

att introducera goda lösningar från den internationella arenan. 

Västvärlden har också i stora delar samma utmaningar i form av en åldrande 

befolkning, det ekonomiska tryck som skapas av den teknologiska utvecklingen, 

arbetskraftsbrist etc. Ett lärande över gränserna och andra former av 

samarbete är därför fruktbart. 

Också ”vårdkonsumenterna” har numera en ökad kunskap om andra länder 

och tillgång till information om vårdutbud, behandlingsmetoder etc. Det 

skapar ett ännu begränsat men över tid allt större intresse av att få vård i 

andra länder och att vi i Sverige ska kunna erbjuda motsvarande utbud och 

bemötande. 


I EU:s uppgift ingår inte hälso- och sjukvårdsfrågorna i mer direkt mening. 

Ändå påverkas svensk hälso- och sjukvård starkt av det europeiska samarbetet. 

Fri rörlighet av varor, tjänster och arbetskraft, folkhälsofrågor, arbetstidsdirektiv, 

godkännanden av läkemedel och ekonomiska bidrag till forskning 

och utveckling är områden som växer fram inom ramen för det europeiska 

samarbetet och som indirekt, och ibland direkt, påverkar svensk hälso- och 

sjukvård. 

Internationaliseringen skapar därför nya möjligheter men medför också nya 

krav på kompetens och arbetsmetoder inom området ledning, styrning och 

utveckling av hälso- och sjukvården. 


2 


22 

Krav som ställs och kommer att ställas på ledning, styrning och utveckling 

Krav som ställs och kommer att 

ställas på ledning, styrning och 

utveckling 

Det finns alltså fog för att karakterisera hälso- och sjukvården som samhällets 

mest komplexa kunskapsorganisation. Det ställs mycket stora krav på ledning, 

styrning och utveckling av den för att hantera framtiden utan alltför 

stora spänningar i systemet och i samhället. I detta avsnitt utvecklar vi kravbilden 

något. 

Hälso- och sjukvården måste visa hög effektivitet själv och dessutom inte 

suboptimera i relation till andra samhällsaktörer. I en övergripande mening 

handlar effektivitet om att medborgarnas behov av hälso- och sjukvård ska 

tillgodoses till hög kvalitet och med låg resursförbrukning. En annan infallsvinkel 

är att säga att effektivitet består av två delar, allokativ effektivitet och 

adaptiv effektivitet. 

Allokativ effektivitet innebär att resurserna fördelas till de verksamheter eller 

aktiviteter som i nuläget skapar störst utbyte, det vill säga där omvandlingen 

är effektivast – och alltså ger största hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, 

botande, lindrande eller tröstande effekt. Med adaptiv effektivitet menas en 

organisations eller verksamhets förmåga att anpassa sig till förändrade förutsättningar. 

Anpassning och förnyelse kan ske genom egna innovationer eller 

genom förmåga att ta till sig andras innovationer på ett snabbt och inte alltför 

kostnadskrävande sätt. Nya förutsättningar kan även innebära anpassning till 

ändrade behov och ändrade formella förutsättningar som nya lagar eller regler. 

Förändringar i omvärlden är ett annat exempel på nya förutsättningar som 

organisationen måste avspegla för att kunna bevara sin legitimitet och därmed 

möjligheterna att erhålla nya resurser. För att en verksamhet ska kunna vara 

effektiv räcker det således inte med att ge ett stort utbyte idag utan även att ha 

förmåga att göra det i morgon. (Hallin, Siverbo 2002, efter North 1993). 

Allt detta ska kunna ske med bevarande och främjande av en likvärdig vård, 

inom ramen för ett decentraliserat system som konstitutionellt är baserat på 

kommunal självstyrelse i vilken också ligger en rätt och t.o.m. en skyldighet 

för varje huvudman – kommuner och landsting – att göra sina egna prioriteringar. 

Det ska också ske i ett sammanhang där en fortsatt och angelägen demokratisering 

av arbetslivet leder till att fler beslut förs längre ut i organisationerna. 

Förutom de arbetslivsdemokratiska vinsterna uppnås många effektivitetsfördelar 

genom att verksamheter anpassas av dem som är nära förtrogna med 

praktiska förutsättningar. Svårigheterna består i att samtidigt kunna hantera 

alla krav på kunskap som ställs på dem som fattar sådana beslut – legala krav, 

följsamhet till politiska beslut, samordningskrav med andra enheter för att 

undvika suboptimering etc. 


Ett mer praktiskt sätt att beskriva de krav som ställs på ledning, styrning och 

utveckling av hälso- och sjukvården är att visa på ett antal angelägna utvecklingsområden. 

Alla dessa har egenskapen att kunskaper, som skulle kunna effektivisera 

utvecklingsarbetet och öka sannolikheten att ”komma rätt”, finns 

att hämta inom olika forskningsområden. Ett bra samspel mellan forskning 

och praktik skulle också kunna involvera forskare som resurspersoner i utvecklingsarbetet. 

Ett första exempel är att vi behöver arbeta med olika vårdlogiker för olika behovssituationer. 

Människor i olika livssituationer och med olika sjukdomstillstånd 

skulle få bäst hjälp om de får möta en hälso- och sjukvård vars kontaktytor 

och organisering är bättre anpassad till situationen. Behoven vid t.ex. 

akutvård, vård av kroniker, vård för avgränsade sjukdomstillstånd, insatser för 

oroliga, behovet av råd som gynnar framtida hälsa, vård vid skilda etniska 

ursprung är mycket olika. Sjukvårdsutbudet inom primärvården och vid sjukhusens 

specialistmottagningar är alltför lite differentierat för att möta dessa 

variationer i behov. 

En annat strategiskt utvecklingsområde är att skapa bättre patientflöden, en 

mer ”sömlös” vård mellan primärvård och sjukhus, inom och mellan sjukhus, 

mellan sjukhus och kommunal äldrevård etc. De problem som uppstår 

för patienterna i form av diskontinuitet och bristande samordning, för personalen 

med att hantera problem vid patienternas övergångar mellan olika 

vårdenheter i vårdprocessen och för resursförbrukningen i form av alla resursläckor 

som uppstår när samordningsproblem ska redas ut är väl kända. 

Flertalet huvudmän har aktiviteter som syftar till att lösa problemen, men 

resultaten har varit mycket begränsade. 

Två strategiska utvecklingsområden inom vilka det kan finnas skäl att vara 

optimistisk, förutsatt uthållighet i det fortsatta utvecklingsarbetet, är patientsäkerhet 

och tillgänglighet till planerade behandlingar. Här pågår ett hittills 

framgångsrikt arbete hos huvudmännen. Det är också understött av nationella, 

gemensamma aktiviteter som kanaliserar forskningsbaserad kunskap i 

en för problemställningen anpassad form. 

Grundläggande i sjukvårdshuvudmännens uppdrag är att planera och prioritera 

hälso- och sjukvården utifrån befolkningens och patienternas behov. 

Med hänvisning till språkbruket ovan är detta den basala uppgift som bestämmer 

huvudmännens allokativa effektivitet. Med den utgångspunkten 

är det rimligt att kräva av huvudmännen att behovsbeskrivningar och behovsanalys 

är centrala element i ledning, styrning och utveckling. Så är dock inte 

fallet. Erfarenheten visar att dessa långsiktiga aktiviteter ofta kommer bort 

och mer kortsiktiga frågor tar överhanden med effekten att efterfrågad vård 

i många fall får företräde framför behövd vård. Eftersom goda forskningsbaserade 

metoder och redskap för behovsbeskrivningar och behovsanalyser 

har utvecklats, belyser exemplet att kontakterna mellan forskning och praktik 

behöver förbättras. 

Med hjälp av forskningsbaserade metoder som vuxit fram inom området 

Health Technology Assessment (HTA) har ett stort intresse väckts för att ut- 


23 

Krav som ställs och kommer att ställas på ledning, styrning och utveckling

2 

Krav som ställs och kommer att ställas på ledning, styrning och utveckling 

föra allt från utvärderingar av enskilda medicinska metoder till genomarbetade 

analyser av medicinska metoder för diagnostik och behandling inom viktiga 

patientgrupper. Sådana analyser, ibland också i form av medicinska riktlinjer, 

produceras i Sverige på nationell nivå av SBU, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, 

Läkemedelsförmånsnämnden och Folkhälsoinstitutet. Internationellt 

finns också goda kunskapskällor, inte minst i föregångaren Cochrane Collaboration. 

Det största problemet idag anses inte vara kapaciteten att ta fram 

sådana underlag utan förmågan att ta tillvara och implementera kunskap om 

medicinska metoders effektivitet. En hel del forskningsbaserad kunskap om ändamålsenliga 

arbetssätt för att åstadkomma förbättringar finns, bl.a. från det 

vuxenpedagogiska området, men användningen av den kan förbättras. Det är 

också ett angeläget område för fortsatt kunskapsutveckling i samverkan mellan 


Ovan har hälso- och sjukvården beskrivits som ett system med många intressenter, 

som var och en har skilda kulturer och bakgrunder. Eftersom beroende 

mellan dessa intressenter är så stort, och samarbete krävs för att problem ska 

kunna lösas och vården bli effektiv, behövs ett gemensamt språk och av alla 

förståeliga men ändå meningsfulla sätta att beskriva verkligheten och verksamheten. 

Även här kan forskningen ge goda bidrag. Ett klassiskt exempel 

är DRG-systemet (DiagnosRelaterade Grupper) som utarbetats i USA och 

sedan fått internationell spridning. En svensk aktivitet som sannolikt får central 

betydelse är KVÅ – Klassifikation av VårdÅtgärder, där praktiker från 

Västra Götalandsregionen med god forskningskontakt varit pionjärer. 


Kunskapsutveckling 

för att möta kraven 

Vi har nu tämligen utförligt visat att hälso- och sjukvården står inför stora 

utmaningar och att stora krav ställs på kunskaper om ledning, styrning och 

utveckling för att kunna möta dessa utmaningar. Att så sker tillmäts stor vikt 

av befolkningen, eftersom hälso- och sjukvården är en mycket högt prioriterad 

samhällsinsats. Det är rimligt att kunskapsområdet artikuleras tydligt 

i olika sammanhang – i forsknings- och utbildningspolitik, i den debatt om 

samhällsorganisationen som kan väntas komma när Ansvarskommittén offentliggjort 

sina förslag, i äldrevårds- och sjukvårdspolitiska förslag etc. Eftersom 

ledningsförutsättningarna är så komplexa och utmaningarna så påtagliga 

behöver vi arbeta målmedvetet för en stark och bred kunskapsutveckling 

inom området. 

Många bedömare menar att de största möjligheterna till framsteg inom hälso- 

och sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska 

forskningen i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla 

vårdorganisationernas förmåga att tillgodogöra sig kunskap och omsätta den 

i praktiskt handlande. 

Som bakgrund till våra förslag i följande delar av rapporten vill vi redovisa ett 

resonemang om hur kunskap egentligen bildas. Det bygger på forskning som 

är redovisad i bl.a. SOU 2003:90 Innovativa processer. 

Ett traditionellt sätt att se på kunskapsbildning och därmed på samspelet 

mellan forskning och praktik är att kunskap utvecklas vid akademiska institutioner 

utifrån tidigare rön och vetenskapliga teorier. Kunskapen sprids 

sedan skriftligt och muntligt. För att den ska komma till nytta krävs att organisationer 

eller individer organiserar sig så att de blir bra mottagare av kunskapen. 

På senare tid har ett nytt sätt att producera kunskap växt fram med stor kraft. 

Det sättet innebär att kunskapen skapas med utgångspunkt från ett praktiskt 

problem. Nyttan står i centrum och forskningsproblemen formuleras minst 

lika mycket av praktiskt arbetande ledare. Ofta krävs mångvetenskaplig 

forskning för att arbeta med problemet på ett meningsfullt sätt. Praktikerna 

är med under forskningsarbetet och kunskapen sprids därigenom under hela 

förloppet. 

Det är inte så att det nya sättet har ersatt det traditionella. De båda arbetssätten 

förekommer sida vid sida. Den viktiga iakttagelsen utifrån denna utrednings 

utgångspunkt är att ett nära samspel mellan forskning och praktik 

är nödvändig och måste främjas för att kunskapsbildningen ska kunna ske på 

båda sätten och därmed ha den nödvändiga omfattningen. 


2 

Kunskapsutveckling för att möta kraven

2 

Kunskapsutveckling för att möta kraven 

Det finns strategier för kunskapsbildning som med framgång använts under 

många år inom de medicinska professionerna och som också bör tillämpas 

vid utveckling av lednings- och styrsystemen. En sådan strategi är att pröva 

lösningar och kritiskt granska resultaten med forskningsbaserad metodik för 

att sedan föra ut sådant som visat goda resultat. Detta måste då ske i en interaktion 

mellan praktiker och forskare. 

För att ytterligare konkretisera hur fruktbar en sådan interaktion kan vara vill 

vi ge några konkreta exempel. 

Allt fler studier visar, att motion och fysisk aktivitet är viktig för att bevara 

ett gott hälsotillstånd och minska risken för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes 

och flera andra folkhälsoproblem. Det är också viktigt som behandling för att 

minska risken för komplikationer vid sjukdom och påverkar rehabilitering 

gynnsamt. Alltfler landsting har beslutat att tillämpa dessa kunskaper, framför 

allt inom primärvården, genom att införa metoden ”FaR”, fysisk aktivitet 

på recept. Den innebär att man skriftligt och systematiskt ordinerar fysisk 

aktivitet till utvalda patientgrupper. Det kan innebära råd om aktiviteter som 

patienten kan utföra på egen hand, men också med stöd av t.ex. en ledare 

i en organiserad vårdkedja. Den skriftliga ordinationen och beteckningen 

”på recept” avser att ge en tydlig signal till patienten – och kanske även till 

läkaren – att det är en behandlingsmetod som ska ses som lika viktig som 

läkemedelsordination på recept. Metoden är också föremål för vetenskapliga 

utvärderingar, inkluderande hälsoekonomiska studier. 

Ett annat exempel är den s.k. Genombrottsmetoden, som introducerades i Sverige 

1996 av Landstingsförbundet. Det är en metod för att påskynda spridning 

av kunskaper och välfungerande praxis inom hälso- och sjukvården. Metoden 

har utvecklats vid The Institute for Health Care Improvement (IHI), anknutet 

till Universitetet i Boston, under benämningen Break-Through Series och 

hade sin upprinnelse i att läkaren, tillika VD:n för IHI – Donald Berwick 

– gång på gång konstaterade att det finns ett gap mellan vad några enheter 

visste och vad som var vanlig praxis inom vården. Metoden bygger på vuxenpedagogiska 

principer innebärande ett stort ansvar för deltagande team och 

organisationer att göra saker själva. En basal modell i arbetet, utvecklad av 

Tom Nolan m.fl., är det s.k. PDSA-hjulet (Plan, Do, Study, Act) som beskriver 

de steg som används för att pröva förändringar. 


Komponenter i en 

nödvändig infrastruktur 

I utredningen har vi hittills diskuterat behovet av ett utvecklat samspel mellan 

forskning och praktik för att skapa den önskvärda kunskapsutvecklingen 

inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. 

Forskare och praktiker behöver varandra för att lyckas, och kunskapsframväxten 

i sig gynnas av ett sådant samspel. 

Vi vill nu lyfta fram fem grundläggande komponenter, som skapar förutsättningarna 

för ett sådant samspel. 

Kunskapssökande ledare är den första förutsättningen. Vi behöver ledare, och 

en ledarkultur, där man ger sig tid att söka kunskap. Den behövs i många 

sammanhang: för omvärldsanalys, för att finna idéer till lösningar på olika 

problem, för att värdera om olika metoder och lösningar, t.ex. i organisatoriska 

och vårdstrukturella frågor, kan väntas vara framgångsrika, för att kunna 

initiera och värdera utvecklingsinsatser etc. 

En stark, bred, relevant forskning utgör den andra förutsättningen. Med en 

stark forskning avser vi inte bara att den ska hålla en internationellt framstående 

vetenskaplig nivå utan också att den ska bedrivas i starka forskningsmiljöer 

som ger en tillräcklig s.k. kritisk massa och kunna verka över lång tid. 

Kraven på bredd sammanhänger med att kunskaper om ledning, styrning och 

utveckling måste hämtas från många vetenskapliga discipliner, enskilt och i 

tvärvetenskaplig samverkan. Längre fram i rapporten beskriver vi vilka de 

viktigaste forskningsdisciplinerna är. Relevanskravet är också viktigt. Eftersom 

vår utgångspunkt är att vi behöver bra forskning för att hantera de krav 

som kommer att ställas på hälso- och sjukvården så måste forskning vara relevant 

i dessa sammanhang. Viktigt är att relevansen inte bara bör bedömas 

av forskningssamhället själv utan att praktikernas bedömningar är väl så betydelsefulla. 

Effektiva mötesplatser mellan forskning och praktik anger vi som den tredje förutsättningen 

för en bra kunskapsgenererande struktur. Vi har på olika sätt visat 

på vikten av ett utvecklat samspel mellan forskning och praktik. Samspelet 

måste vara utvecklat både vad gäller kvantitet, kvalitet och långsiktighet. 

Mötena måste vara tillräckligt många och av tillräcklig längd för att viktig 

information ska kunna utbytas. De måste ha kvalitet genom att deltagarna 

känner varandra och kan diskutera bortom artighetsnivån. Olika former av 

nätverksrelationer bör eftersträvas. 

En bra, kunskapsbaserad utbildning, arrangerad i nära samverkan mellan huvudmän 

och universitet/högskolor, är ytterligare en av grunderna i en kunskapsgenererande 

struktur. En sådan utbildning ger inte bara kunskaper som 

ökar förmågan att klara svåra uppdrag. Den kan också bidra till att bygga 

in en kunskapskultur och därigenom en professionalisering i ledningsstruk- 


2 

Komponenter i en nödvändig infrastruktur

2 

Komponenter i en nödvändig infrastruktur 

turerna. Utbildning på akademisk nivå innehåller också ett samspel mellan 

forskare och praktiker som stimulerar till fortsatt, relevant forskning. 

En bra, kunskapsbaserad fortbildning är vår femte grundkomponent. Den kan 

i många stycken motiveras på samma sätt som den kunskapsbaserade utbildningen. 

Vi väljer ändå att lyfta fram den separat därför att utbildningen och 

fortbildningen delvis har olika ansvarsbärare och praktiska förutsättningar. 


Hur ser det ut i Sverige? 

Har vi kunskapssökande ledare? 

I utredningens första rapport redovisas en undersökning som visar att ledare 

använder mycket lite av sin tid för att söka ny kunskap när de står inför 

olika uppgifter. Våra, och vårt utredningsnätverks, erfarenheter är att detta 

i princip är sant. En viktig modifikation är dock att det självfallet finns en 

variation mellan olika ledares arbetssätt och att det också beror på frågans 

art. I samband med investeringar i utrustning eller vid införande av nya resurskrävande 

medicinska metoder kan en positiv utveckling noteras, bl.a. 

genom utvecklingen av Health Technology Assessment och Evidence Based 

Medicine. I samband med många andra beslut med vittgående konsekvenser 

för patienter, personal och kostnader, t.ex. omorganisationer och strukturella 

förändringar, är sökandet efter forskningsbaserad kunskap ofta överraskande 

begränsat. 

Orsakerna till detta är flera: 

• den tidsbrist som präglar ledarnas arbetssituation på ett påtagligt sätt 

• en tidvis stor omsättning på ledare vilket medför att kunskap inte hinner 

byggas upp 

• en delvis icke-professionaliserad kultur med frånvaro av egna professionella 

normer och inomprofessionell granskning och som lägger för stor 

vikt vid individuella ledaregenskaper i förhållande till ledningskunskaper 

• komplexiteten i ledningsuppgiften som leder till svårigheter att lära av erfarenheter 

och uppföljningar. Det beror på att resultatet av en lednings-, 

styrnings- eller utvecklingsåtgärd ofta skyms av påverkan från andra förändringar 

i omvärldssituation, åtgärder från andra aktörer etc. 

• det förhållandet att de svar man får på olika frågeställningar ofta inte är 

helt konkreta och omsättningsbara till praktisk handling eller att man 

ibland kan få motstridiga svar från olika forskare. Att överbrygga sådana 

hinder kräver tålamod samt en viss egen kompetens att hantera akademisk 

kunskap. 

• svårigheten att hantera de omedelbara resursanspråken och samtidigt 

skydda långsiktiga investeringar i ny kunskap genom kvalificerad utbildning 

och fortbildning 

Har vi stark, bred, relevant forskning? 

Ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården kan och bör 

hämta kunskap från många olika forskningsområden. Viktiga sådana är bl.a. 

• folkhälsovetenskap, socialmedicin, samhällsmedicin med områden som i 

internationellt språkbruk ofta benämns public health research, health systems 

research 


2 

Hur ser det ut i Sverige?

30 


• företagsekonomi med organisationsforskning 

• hälsoekonomi 

• logistik 

• informatik 

• genderforskning 

• implementationsforskning och förbättringsforskning 

• statsvetenskap 

• etik 

• epidemiologi 

Detta skulle också kunna beskrivas som de politiska och administrativa ledningarnas 

kunskapsdomäner. 

I detta avsnitt redovisar vi först vår bild av hur omfattande och hur relevant 

forskningen är med avseende på hälso- och sjukvårdens lednings-, styrnings- 

och utvecklingsfrågor. Därefter behandlar vi forskningsfinansieringsstrukturen 

och diskuterar dess passform till vår frågeställning. 

Som utgångspunkt för vår bild av forskningen inom området tar vi utvärderingar 

inom två områden som gjorts med hjälp av internationella paneler: 

• An Evaluation of Swedish Health Economics Research, Forskningsrådet 

för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) 2006. 

• International Panel Evaluation of Swedish Public Health Research, FAS 

och Folkhälsoinstitutet 2004 

De sammanfattande slutsatserna i utvärderingen av svensk hälsoekonomisk 

forskning är följande: 

1. Den akademiska nivån på forskningen är mycket hög. Sverige intar en femte 

plats internationellt när antalet vetenskapliga publikationer räknas. 

2. Antalet forskare inom hälsoekonomi är lågt, varför den höga nivån bygger 

på ett fåtal personers insatser. Sårbarheten är därför hög. 

3. Även om mycket av det som åstadkoms är utmärkt så är insatserna inom 

vissa forskningsområden av liten omfattning. ”These include analysis of 

the financing and supply of health services, the assessment of the productivity 

of health care institutions and the evaluation of the health care system 

at the macro level.” Inga exempel är kända på att forskare skulle avvisa 

sådana forskningsuppdrag p.g.a. ointresse. 

4. “More generally, the policy impact of Swedish health economics research 

does not match its scientific quality. Compared to other countries in 

Northern Europe, we did not find the same level of engagement between 

researchers and decision-makers, except in specific cases, such as LFN. …. 

However, in general there is relatively little policy research by Swedish 

health economists. In contrast, in other countries there is a tradition of 

independent policy research, conducted by university-based groups.” 


5. Både forskare och beslutsfattare är oroade av bristen på kvalificerade 

hälsoekonomer. Endast ett masterprogram finns och antalet doktorander 

är lågt. 

6. Karriärmöjligheterna är få, bortsett från uppdrag inom läkemedelsindustrin. 

7. Hälsoekonomins institutionella tillhörighet inom universiteten varierar 

vilket är till nackdel för utvecklingen. 

8. En brist på långsiktig finansiering och ett starkt beroende av projektmedel 

o.dyl. gör forskningen sårbar. 

9. Hälsoekonomisk forskning har stor nytta av den goda tillgången till registerdata 

i Sverige, och användningen skulle kunna vara ännu större. 

10. Samarbeten i nätverk mellan forskare, nationellt och internationellt, kan 

utvecklas. 

I utvärderingen av Swedish public health research (PHR) är utgångspunkten 

att detta forskningsområde innefattar frågor om befolkningens hälsa, om 

hälsans bestämningsfaktorer och om hälsans fördelning med syfte att bidra 

till att hälsoläget bibehålls och förbättras. Studier av sociala förhållanden, 

arbetsliv, omgivningsfaktorer, livsstil och hälso- och sjukvårdssystemens påverkan 

är i fokus. 

I sina sammanfattande observationer och rekommendationer framhålls 

liknande styrkor som för den hälsoekonomiska forskningen: en hög vetenskaplig 

nivå, många vetenskapliga publikationer, bra epidemiologisk forskning 

och forskning om hälsans fördelning i befolkningen tack vare den goda 

tillgången till registerdata. Forskningssamhället är lyhört för önskemål om 

forskningsinsatser. 

Samtidigt uttrycker panelen sin förvåning över balansen – till nackdel för 

PHR – mellan satsningarna på detta område och på biomedicinsk forskning 

och klinisk forskning. Man har iakttagit viktiga svagheter såsom 

• Ett otillräckligt och splittrat forskningsstöd 

• Brister i hur forskningsresultat kommuniceras mellan forskare, beslutsfattare 

och allmänheten 

• Svag interventionsforskning och en övervikt av deskriptiva studier 

• Brister i det interdisciplinära forskningssamarbetet. 

Man rekommenderar bl.a. att forskningen om hälso- och sjukvårdssystem 

stärks. 

I vårt faktainsamlingsarbete har vi funnit många likheter mellan vad som i 

dessa systematiska utvärderingar uttrycks om hälsoekonomin och den folkhälsovetenskapliga 

forskningen och vad som kan iakttas om andra forskningsområden 

som är betydelsefulla för ledning, styrning och utveckling av 

hälso- och sjukvården: 

• en hög vetenskaplig standard 


3 


32 


• en forskningsstruktur som präglas mer av goda öar och kortsiktig finansiering 

än av starka miljöer med förutsättningar för långsiktigt arbete 

• en ofta outvecklad interdisciplinär samverkan i forskningssamhället 

• ett outvecklat samspel mellan forskare och dem som arbetar med praktiska 

lednings-, styrnings- och utvecklingsuppgifter vilket leder till 

• förbättringsmöjligheter vad avser forskningens relevans för ledning, styrning 

och utveckling. 

Utformningen av forskningsmiljöerna har stor betydelse. De bör ha ett tillräckligt 

antal forskare så att den s.k. kritiska massan uppnås. Flera discipliner 

bör samlas för att skapa bredd och stimulans. Kontakter med praktiskt arbetande 

ledningsfunktioner bör byggas in för att främja relevansen i forskningsarbetet. 

Kunskap finns också om andra metoder att skapa kreativa miljöer. 

I samband med denna analys vill vi betona är det finns flera inspirerande 

exempel på forskningsmiljöer inom dessa områden i Sverige. Bl.a. vill vi nämna 

Linköpings Universitet med inte minst Institutionen för Hälsa och Samhälle 

samt Medical Management Centrum (MMC) inom Karolinska Institutet. Vi 

har också erfarit att man inom t.ex. Lunds Universitet och Sahlgrenska Akademin 

vid Göteborgs Universitet tagit inledande steg i en positiv riktning. 

I vårt land finns ett antal statliga forskningsfinansiärer inom vars uppdrag det 

är rimligt att stödja forskning om ledning, styrning och utveckling av hälso- 

och sjukvården: 

• VINNOVA, som har till uppgift att stödja hållbar tillväxt, forsknings- och 

utvecklingsarbete inom bl.a. arbetslivet 

• Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, som är en viktig 

forskningsfinansiär inom områden som arbete och hälsa, arbetsorganisation, 

folkhälsa, välfärd och socialförsäkring samt omsorg och sociala relationer 

• Stiftelsen för Strategisk Forskning, SSF, som främjar naturvetenskaplig, 

teknisk och medicinsk forskning 

• Riksbankens Jubileumsfond, verksam inom humaniora och beteendevetenskap 

• KK-stiftelsen som särskilt stödjer utvecklingen av IT inom hälso- och sjukvården 

• Vårdalstiftelsen med inriktning mot stöd av vårdforskning och forskning 

inom allergiområdet 

• Vetenskapsrådet som finansierar grundforskning inom hela det vetenskapliga 

fältet och därutöver är rådgivare i forskningsfrågor till regeringen samt 

främjare av kontakter mellan forskare och organisationer och allmänhet. 

Utöver dessa statliga forskningsfinansiärer stöds forskningen också av landsting, 

regioner, kommuner, fonder med olika inriktningar etc. 


En analys av denna struktur visar att många forskningsfinansiärer har till 

uppgift att stödja sådan forskning som är relevant för ledning, styrning och 

utveckling av hälso- och sjukvården. Samtidigt blir det också tydligt att ingen 

har ett särskilt ansvar. Vid en granskning av den senaste forskningspolitiska 

propositionen kan inte heller något förslag till ändring i detta avseende identifieras. 

En glädjande satsning som är aktuell f.n. är det s.k. VINNVÅRD-projektet, 

ett samarbete mellan Vårdalstiftelsen och VINNOVA som växt fram under 

detta projektarbete och med syften som ligger helt i linje med de behov som 

redovisas i denna rapport. 

I den senaste forskningspolitiska propositionen, Forskning för ett bättre liv 

Prop. 2004/05:80, redovisas olika förslag som framförts om att stärka forskningen 

om offentlig sektor. Vetenskapsrådet föreslår ett strategiskt grundforskningsprogram 

för demokrati och offentlig förvaltning. Regeringens 

innovationsstrategi med rubriken Innovativa Sverige framhåller betydelsen 

av en innovativ offentlig sektor som löser angelägna samhällsproblem och är 

en drivkraft för förnyelse och hällbar tillväxt. 

Hänvisningar finns bl.a. också till ”En forskningsstrategi för kommuner, landsting 

och regioner”, utarbetad av Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 

2003. I den betonas att kvalificerad kunskapsbildning, strategiska 

analyser samt förmågan att hantera information och kunskap blir allt viktigare 

för kommuner och landsting. Ett antal sektorsövergripande områden 

förs fram som prioriterade forskningsområden: struktur- och systemfrågor, 

välfärdsfrågor, demografi/personalförsörjning, tillväxtfrågor, ansvarsfördelning 

samt demokrati och självstyrelse. Andra viktiga områden är folkhälsa 

och implementeringsfrågor. Det är en stor utmaning att omsätta forskningsbaserad 

kunskap i praktik, t.ex. i utvecklings- och förnyelsearbete. En förutsättning 

är ökad dialog mellan forskare och praktiker. En ökad samverkan 

mellan lokala och regionala FoU-enheter och högskolor och universitet kan 

bidra till samsyn kring behov och prioriteringar. 

De förslag som återfinns i propositionen och som kan komma att ha betydelse 

för utvecklingen i de frågor som belyses i detta projekt är följande: 

• Ett fortsatt arbete med ett strategiskt grundforskningsprogram om demokrati 

och offentlig förvaltning. Det skall utgå från frågor om det offentliga 

uppdragets omfattning och utformning samt förvaltningens ansvarsfördelning, 

styrning och organisering i relation till de olika värdena demokrati, 

rättssäkerhet och effektivitet. Programmet ska administreras av 

Vetenskapsrådet. 

• En strategi ska utformas för att utveckla samspelet mellan forskning och 

praktik. Nya samarbetsformer ska prövas, och samverkan ska ske med Sveriges 

Kommuner och Landsting i det arbetet. 

• Det konstateras att vi behöver mer kunskap om hur hälso- och sjukvårdens 

system fungerar och kan utvecklas, bl.a. kunskap om de organisationsförändringar 

och nya driftsformer som har ökat i omfattning det senaste de- 


33 


3 


cenniet. Den konkreta åtgärden som föreslås i detta avseende är att uppdra 

till FAS att kartlägga och utvärdera den hälsoekonomiska forskningen. 

Detta är genomfört enligt redovisning ovan. 

• Betydelsen av att ny kunskap kommer till användning framhålls. 

I den forskningspolitiska propositionen förs alltså viktiga resonemang i samma 

riktning som vi redovisar i denna rapport. Eftersom propositionens innehåll 

är mera principiellt och allmänt bör våra förslag kunna bidra till konkreta 

aktiviteter inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och 

sjukvården. 

Har vi effektiva mötesplatser? 

Effektiva mötesplatser, effektiva arenor för samspel mellan forskning och 

praktik, är det tredje viktiga förutsättningen för en hållbar kunskapsgenererande 

struktur. För att ett fruktbart samspel ska växa fram måste mötena 

ha en bra kvalitet, inte minst därför att skillnaderna mellan praktikerns och 

forskarens arbetsprocesser, arbetsmetoder, språk och arbetsvillkor i övrigt 

uppvisar stora skillnader. Eftersom det tar tid att förstå varandra, bygga förtroende 

och förstå vad den andra parten kan bidra med måste mötena ha en 

viss frekvens och vara en reguljär del av arbetet. 

Samspelet, nätverksrelationerna, måste byggas upp på olika nivåer. Region-, 

landstings- och kommundirektörer behöver sina speciella kontakter för att få 

det kunskapstillflöde som bidrar till att lösa deras uppgifter. På motsvarande 

sätt behöver verksamhetschefer, personer i expertroller av olika slag etc. bygga 

sina nätverksrelationer. 

Vid utredningens besök hos huvudmän och universitet, i kontakterna med 

företrädare för hälso- och sjukvårdsregionerna etc. har frågan om effektiva 

mötesplatser och arenor konsekvent tagits upp. Flera medverkande vid utredningens 

idéseminarium i maj 2005 berörde också frågan. 

Den bild som vuxit fram är tydlig. 

Kontakterna är alltför få och har inte den önskvärda kvalitén. Ofta består de i 

glesa möten eller av presentationer av forskningsresultat vid seminarier som 

är högt uppskattade och informativa men som lämnar få avtryck i lednings- 

och utvecklingsarbetet. 

Medvetenheten om att situationen inte är tillfredsställande ökar. Utredningen 

har fått flera genomtänkta planer på hur strukturerade kontakter skulle 

kunna byggas upp presenterade för sig. Samtidigt beskrivs praktiska hinder 

som förklarar varför samverkan inte kommit igång som man hoppats: tidsbrist, 

svårigheterna att komma över de trösklar som finns när personer från 

olika kulturer ska samarbeta, brist på incitament att arbeta med denna s.k. 

tredje uppgift (vid sidan av forskning och utbildning) i forskningssamhället 

etc. 


Flera goda exempel på fruktbart samarbete mellan forskning och praktik 

inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvård har 

registrerats. Exempelvis har landstingen i Jönköping och Östergötland utvecklat 

täta kontakter med universiteten i Linköping och Boston vilket lett 

till konkreta resultat. 

De nationella organen har bättre förutsättningar och en längre tradition vad 

avser kontakter med forskningssamhället. De kan på så sätt förmedla ny kunskap 

till nytta för huvudmännen. 

I samband med utredningens besök i andra länder har frågan om ändamålsenliga 

arenor för samverkan också diskuterats. En stor medvetenhet om betydelsen 

har noterats och många inspirerande exempel och initiativ har redovisats. 

Har vi bra utbildning och fortbildning? 

Det är rimligt att inleda detta avsnitt med en kort redovisning av vad som kan 

uppfattas som bra utbildning inom området ledning, styrning och utveckling. 

Här diskuteras inte forskar-/doktorandutbildning inom området. 

Enligt utredningens mening bör utbildningarna innefatta metoder och redskap 

för ledning, styrning och utveckling samt ledarskap. De bör vara forskningsanknutna 

eftersom det är viktigt att få insikter om kunskapsläget, få 

insikter och kontakter som gör det möjligt att följa kunskapsutvecklingen 

samt få en förmåga att kritiskt analysera de många förslag och koncept som 

florerar. 

Det bör vidare finnas ett utbildningsutbud som medger att flertalet medarbetare 

som sysslar med ledning, styrning och utveckling har aktuella kunskaper 

om metoder och redskap inom området samt om ledarskap. På så sätt får man 

ett bidrag till professionalisering av yrkesrollen. 

Ett sådant utbud kan knappast växa fram utan att det finns en efterfrågan på 

denna typ av utbildning och fortbildning. En vision bör vara en kultur som 

innebär att det blir naturligt att alla med kvalificerade uppgifter inom området 

antingen ska ha eller ska förvärva dessa kunskaper. 

Utbudet bör innefatta 

• för hälso- och sjukvård profilerad akademisk grundutbildning, masterutbildning, 

för dem som vill arbeta med ledning, styrning och utveckling, 

i staber och verksamheter 

• vidareutbildning till masternivå för dem som är verksamma inom hälso- 

och sjukvården som läkare, sjuksköterskor, ekonomer etc. och som är intresserade 

av eller aktuella för framtida lednings- och utvecklingsuppdrag 

liksom för dem som behöver kunskaperna därför att de fått sådana uppdrag 

• regelbunden fortbildning inom kunskapsdomänen 


3 


3 


Genomförd kartläggning och utredarnas kännedom om frågan visar att utbudet 

i Sverige är starkt begränsat i förhållande till det behov utredningen 

ser och i förhållande till utbudet i studerade länder. 

Grundutbildningsutbudet är starkt begränsat. I de medicinska utbildningarna 

finns av naturliga skäl bara orienterande avsnitt om dessa frågor. Lunds 

Universitet bedriver vid Campus Helsingborg en unik utbildning av civilekonomer 

som behärskar hälsosektorn. 

Inom området vidareutbildning inom ledning, styrning och utveckling är utbudet 

också begränsat. Växjö Universitet ger en utbildning till masternivå 

med profilering mot förbättringskunskap. Linköpings Universitet har erbjudit 

vissa kurser om 5 poäng vardera som är fristående men är tänkt att kunna 

kombineras till en masterexamen. Också Handelshögskolan har verksamhet 

inom området. Utbildningarna i hälso- och sjukvårdsadministration upp till 

80 poäng har minskat starkt i omfattning genom åren. Utredningens källor 

pekar på att efterfrågan begränsas av att antalet personer som får frigöra sig 

från ordinarie arbetsuppgifter och som får bidrag med finansiering av dessa 

studier är begränsat. 

Fortbildningsbehovet är huvudmännens ansvar. Vår bild är att omfattningen 

och kvaliteten varierar starkt. Vissa huvudmän erbjuder kvalificerad forskningsanknuten 

fortbildning i egen regi eller genom att utnyttja utbudet från 

Sveriges Kommuner och Landsting. Den övergripande bild utredningen fått 

är dock att fortbildningsbehovet ofta inte är tillgodosett, att fortbildningarna 

har en slagsida mot ledarskap och personlig utveckling utan att relatera 

till metoder och redskap för ledning och utveckling, att fortbildning om nya 

”ledningskoncept” är överrepresenterad och att forskningsanknytningen är 

för svag. 

Utredningens bild är också att huvudmännen har svårt att skydda utrymmet 

för den långsiktiga investering som forskningsanknuten utbildning och fortbildning 

utgör. 


Internationella lärdomar 

och förebilder 

Utredningen har besökt Danmark, Norge, Finland, Canada, England och 

Nederländerna för att undersöka hur man värderar betydelsen av kunskapsbaserad 

utveckling inom området, hur forskningsfinansiering, forskning och 

utbildning bedrivs och är organiserad samt hur samspelet mellan forskning 

och praktik är uppbyggt. 

Besöken har gett viktiga bidrag till utredningens arbete. I det här avsnittet 

görs en kort, sammanfattande analys med några axplock från den information 

som utredningen fått. Vi hänvisar till Appendix 1 för mer utförliga och innehållsrika 

referat från besöken samt hänvisningar till värdefulla web-sites. 

Värdering av kunskapsområdet 

Utredningen har funnit att det i samtliga besökta länder finns en aktiv och 

engagerad diskussion om betydelsen av en kunskapsbaserad ledning, styrning 

och utveckling samt hur en sådan ska kunna främjas. 

I Danmark och Norge har frågan fått ökad aktualitet genom de organisatoriska 

och strukturella förändringarna i riktning mot större regioner respektive 

statligt huvudmannaskap med Regionala Helseforetak. I Danmark synes det 

också ha varit betydelsefullt att man samlats kring en nationell strategi för 

kvalitetsutveckling i vilket frågorna om ledningskompetens fått en framträdande 

plats. 

I Finland genomfördes under 80-talet en stor förändring av de nationella institutionerna 

inom hälso- och sjukvården. De institutioner som då skapades 

är mer inriktade mot kunskapsstyrning. Ett exempel är STAKES – Forsknings- 

och utvecklingscentralen för social- och hälsovården, med betydande och kvalificerade 

resurser för att stödja utvecklingen. 

Vid besöket i Canada var de båda konferenserna, som utredning deltog i, i sig 

en slående demonstration av den vikt man lade vid frågorna: 

• Den nationella konferensen Canada’s Health Priorities – Building and Maintaining 

Research Capacity 

• 6th International Conference on the Scientific Basis of Health Services med underrubriken 

Improving Health by Advancing Healthcare – Linking Research, 

Policy and Action 

Dessa återkommande konferenser med ett stort antal deltagare representerande 

forskning, forskningsfinansiärer och praktiskt ledarskap på olika nivåer 

har också utvecklats till att bli en viktig drivkraft för utvecklingen. 


3 

Internationella lärdomar och förebilder

3 

Internationella lärdomar och förebilder 

Också i England har frågorna om lednings- och utvecklingskompetens ägnats 

betydande intresse under de senaste åren. Ett tydligt exempel är strävan mot 

The NHS Knowledge Management System, i vilket NICE (National Institute for 

Health and Clinical Excellence), NIHR (National Institute for Health Research) 

och NIII (the NHS Institute for Innovation and Improvement) är huvudkomponenter. 

I Nederländerna fann utredningen en starkt utbyggd struktur bestående av 

sektorsforskningsinstitut – närmare beskriven i Appendix 1. Den strukturen 

i sig gör att kunskapsbasen för olika lednings-, styrnings- och utvecklingsåtgärder 

tydliggörs. 

I WHO:s rapport World Report on Knowledge for Better Health – Strengthening 

Health Systems, som utkom 2004, finns ett handlingsprogram med 11 punkter. 

I det programmet kan noteras att man riktar starkt fokus mot ”health systems 

research”. I den första punkten sägs bl.a. att satsningen inom området 

måste bli substansiellt stor samt att: ”Research should focus on equity issues 

including gender, community participation in health research and operational 

studies of health systems. In addition, standardized indicators need to be 

developed in order to monitor the performance of health systems and measure 

the impact of health system reforms.” I syfte att minska gapet mellan 

kunskap och praktik trycker man inte minst på vikten av ett kunskapsbaserat 

hälso- och sjukvårdspolitiskt beslutsfattande: “The use of sound evidence to 

develop health policies at all levels should be practised by all countries.” 

Initiativ för att främja kunskapssökande 

Utredningen har tidigare beskrivit ett antal faktorer som gör det svårt att 

i ledningsarbetet bedriva ett systematiskt sökande efter forskningsbaserad 

kunskap. Dessa hinder är inte unika för Sverige utan redovisas också i de besökta 

länderna. Ett flertal intressanta initiativ för att främja och underlätta 

kunskapssökande redovisades för oss: 

• stöd till ledare i arbetet med att bygga upp värdefulla kanaler till forskare 

• stöd till professionella yrkesföreningar med uttalade ambitioner att utveckla 

forskningsbaserad kunskap, t.ex. CCHSE – Canadian College of 

Health Service Executives, samt 

• ge forskningsfrågorna en viktig plats i managementutbildningar och på så 

sätt ge ledare såväl kunskaper om forskningsfältet som värdefulla kontakter, 

t.ex. i Norge och England 

Forskningsfinansiering och forskning 

Utredningen har funnit påtagliga skillnader i hur forskningsfinansiering och 

forskning är organiserad i flertalet av de besökta länderna jämfört med förhållandena 

i Sverige. 


Skillnaderna består för det första av att man har byggt upp forskningsfinansieringsinstitut 

som är inriktade mot sektorn hälso- och sjukvård. Ibland är de 

inriktade speciellt mot ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. 

Ett sådant exempel är Canadian Health Services and Research Foundation, 

som har stor betydelse nationellt och också visat sig ge viktiga bidrag 

till utvecklingen i t.ex. England och Nederländerna. Ibland är de inriktade 

mot såväl klinisk forskning som ”health services and policy research”. Sådana 

exempel är National Institute for Health Research i England och ZonMw – The 

Netherlands Organisation for Health Research and Development. Enligt utredningens 

mening stärks forskningen inom området av tydligare sektorsansvar 

inom forskningsfinansieringsområdet. Genom ett sådant skulle angelägna, 

tvärvetenskapliga forskningsprogram, utgående från svenska förhållanden, 

kunna främjas. 

För det andra består skillnaderna av att man har byggt upp särskilda forsknings- 

och utvecklingsinstitut för hälso- och sjukvårdssektorns ledning, styrning 

och utveckling. Allra mest uttalat är detta i Nederländerna, vilket framgår 

av Appendix 1, men vi fann sådana arrangemang i samtliga besökta länder. 

Kännetecknande är deras egen forskningskompetens och deras nära samspel 

med såväl universitet som olika nivåer inom hälso- och sjukvårdssystemet. I 

Sverige finns sådana arrangemang i begränsad omfattning. 

Mötesplatser mellan forskning och praktik 

Utredningen har funnit många intressanta arenor, byggda för att främja ett 

effektivt samspel mellan forskning och praktik. Vissa är etablerade sedan lång 

tid, men många nya försök görs också i medvetenhet om att frågan kräver ett 

ständigt, engagerat arbete. I Appendix 1 finns en utförligare redovisning. Här 

begränsas den till några exempel: 

• Regelbundna konferenser av hög kvalitet i vilka forskning och praktik 

möts. De årliga konferenser som anordnas av European Health Management 

Association, EHMA, liksom ovan nämnda internationella konferens 

som år 2005 arrangerades i Canada är sådana exempel. Det är angeläget att 

verka för att en motsvarande regelbunden, nationell, mötesplats etableras 

inom Sverige. 

• Främjande av nätverk genom kvalificerade seminarieserier över lång tid. 

”The Extra Programme” i Canada, Academy Health i Washington och dess 

motsvarighet i England är exempel liksom Norsk Forum for Helseledelse. 

• Kvalificerade web-sidor och tidskrifter av typen Health Care Policy 

• Forskningsprogram som är så konstruerade att en nära samverkan mellan 

forskning och praktik är en förutsättning för finansiering. The Service Delivery 

and Organisation R&D Programme (SDO Programme) i England är ett 

sådant program och The Netherlands Organisation for Health Research and 

Development, (ZonMw) är en forskningsfinansiär som ställer sådana krav. 

• Akademiska institutioner med uttalade ambitioner att slå broar mellan 

forskning och praktik. Tranzo vid Universitetet i Tilburg i Nederländerna är 

ett gott exempel. 


3 

Internationella lärdomar och förebilder

0 

Internationella lärdomar och förebilder 

• Inrättande av tjänster, inom vilka forskning och praktik inom området 

kombineras, prövas. 

Utbildning 

Utredningen har funnit att samtliga besökta länder, möjligen med undantag 

av Finland, har en bättre utbyggd och mer etablerad forskningsanknuten utbildning 

inom området än i Sverige. Arbetsgivarna synes ofta också vara mer 

benägna att bistå finansiellt och ta de olägenheter som ledares frånvaro för 

mer kvalificerade utbildningar för med sig. 

I Appendix 1 och Appendix 3 finns ett flertal exempel beskrivna. 


Förslag 

Ett intensivare kunskapssökande 

I tidigare avsnitt i rapporten redovisas iakttagelsen att de som är engagerade i 

ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården i många fall använder 

alltför lite tid till att utforska det aktuella kunskapsläget när de står inför 

olika uppgifter. De åtgärder som vidtas baseras i alltför hög grad på kunskap 

som inhämtats långt tidigare och från egna eller arbetsgruppsmedlemmars 

egna erfarenheter, som kan vara alltför begränsade och bundna till interna 

förhållanden i organisationen. 

Utredningen har också diskuterat också olika orsaker till förhållandet. Det 

blir då uppenbart att en förändring mot ett större inslag av kunskapssökande 

inte kan åstadkommas med enkla åtgärder. Det handlar om en långsiktig förändring 

av ledningskulturen. En sådan förändring kan stärkas och påskyndas 

genom följande åtgärder. 

1. Främja ett kunskapssökande klimat 

Huvudmännen för hälso- och sjukvården – regioner, landsting och kommuner 

– bör systematiskt och medvetet skapa ett klimat som främjar kunskapssökande. 

Det kan ske på olika sätt. 

En grund är att utveckla ledningsarbetet så att det bättre anpassas till förhållandet 

att hälso- och sjukvården är en kvalificerad kunskapsorganisation. 

Ledningsarbetet behöver utövas så att det passar i komplexa adaptiva system 

(se Appendix 2). Det innebär att insatser av kortsiktig och detaljerad natur 

behöver tonas ner eftersom de bäst hanteras av alla kompetenta medarbetare. 

Fokus bör riktas mot långsiktig påverkan av inriktning, samarbetsmönster 

samt spridning av ändamålsenliga metoder och redskap. 

Konkreta åtgärder för detta behöver utformas av varje huvudman. En grundförutsättning 

är dock att ledare lever som man lär och efterfrågar redovisningar 

av det aktuella kunskapsläget – såväl vad gäller forskningsfronten som 

sedan längre tid etablerad forskningsbaserad kunskap – när man står inför 

olika uppgifter. Det är då viktigt att tillåta användning av tid för sådan kunskapsnavigering 

och att medarbetare får förutsättningar att bygga de kontaktnät 

som krävs. ”Pålästa” medarbetare bör belönas och positiva effekter 

av kunskapssökande uppmärksammas för att skapa motivation och drivkrafter. 

På så sätt kan man skapa goda spiraler och så småningom göra kunskapssökande 

till en naturlig del i arbetsprocesserna. 

2. Professionalisera yrkesrollen 

Analysen har visat att den yrkesroll som innefattar ledning, styrning och utveckling 

av hälso- och sjukvården är svagt utvecklad, inte minst i jämförelse 


Förslag

2 

Förslag 

med den yrkesroll som de medicinskt professionella grupperna mejslat fram 

inom sina yrken. 

Som grund för en professionaliserad yrkesroll brukar man bl.a. ange: 

• engagemang för utveckling av teoretisk kunskap för användning inom ett 

särskilt område, samt 

• utveckling av etiska regler som syftar till att uppnå legitimitet. 

För att främja en sådan professionalisering behöver man stimulera någon 

lämplig form av ”yrkesförening” som ges förutsättningar att arbeta långsiktigt 

med utveckling av kunskaper och etiska regler. Sveriges Kommuner och 

Landsting erbjuder ett antal nätverksaktiviteter som skulle kunna utvecklas, 

men det förutsätter också ett engagemang från huvudmännen. En viss autonomi 

inom yrkesgruppen är också nödvändig. Det är då viktigt att främja den 

yrkesetiska normbildningen så att rätt samspel med det politiska ledningssystemet 

utvecklas. I Appendix 3 beskrivs hur Canadian College of Health 

Services Executives definierat den kunskapsbas man anser vara relevant för 

ledare inom hälso- och sjukvården. 

3. Underlätta kunskapssökande 

Det finns åtskilliga åtgärder som kan vidtas för att underlätta kunskapssökande 

inom området. Vissa goda initiativ tas i vårt land, och vid granskning 

av strategierna i andra länder återfinns många aktiviteter som stimulerar till 

efterföljd i former som är anpassade till våra förhållanden. 

En bra, forskningsanknuten utbildningsverksamhet inom området kan ge 

deltagarna värdefulla kunskaper om forskningsfronten, om vilka kunskaper 

som finns att hämta och var dessa kunskaper finns. En förutsättning är då att 

sådan utbildning får en större omfattning och nyttjas mer konsekvent i vårt 

land. Förslag till detta redovisas i senare avsnitt. 

Ett annat initiativ som bör tas är att från huvudmännens sida skapa särskilda 

trainee-program i vilket de rekryterade dels får en praktisk orientering, dels 

får fortlöpande kontakter med och kunskapspåfyllning från lämpliga akademiska 

institutioner. Lärdomar skulle här också kunna dras från läkarprofessionernas 

specialiseringstjänstgöring i vilken praktisk tjänstgöring och handledning 

kompletteras med kvalificerade kurser. Sådana program är angelägna 

också av andra skäl. Främst är de motiverade av behovet av att försörja hälso- 

och sjukvården med framtida ledningskompetens. Nyrekrytering till och föryngring 

inom hälso- och sjukvårdens lednings- och utvecklingsfunktioner är 

angelägen. Dessutom bör programmen konstrueras så att framtida ledningskunskap 

bygger vidare på det lärande som gjorts tidigare för att undvika de 

återkommande misstag som kännetecknar ”organisationer utan minne”. 

Internationellt finns intressanta exempel på fleråriga akademiska seminarieserier 

med kvalificerat innehåll där ledare dels får del av forskningsrapporter 

och annan ny kunskap, dels får kontakter inom akademin som kan nyttjas vid 

kunskapssökande. Mer om detta finns att läsa i Appendix 1. 


Utredningen har också noterat att kunskapssökandet hindras av att universitet 

och högskolor organiserar sig olika och använder olika benämningar 

på institutioner som är verksamma inom samma område. Förklaringar till 

detta torde vara att vi i Sverige saknar en vedertagen benämning på kunskapsområdet. 

Det finns också en önskan att profilera sig för att locka studerande. 

Resultatet för den som söker kunskap blir, trots stora satsningar på informativa 

hemsidor, svårigheter att rimligt snabbt få en uppfattning om vilka 

institutioner som kan bidra med kunskap i olika frågor. 

En forskning som bättre stödjer ledningsarbetet 

I analysen av nuläget har forskningen inom vad vi kallat de politiska och administrativa 

ledningarnas domäner (se sidan 30) granskats, bl.a. med stöd av 

några noggranna utvärderingar av internationella paneler. Bland svagheterna 

märks oklara ämnesbeskrivningar, för stort inslag av kortsiktig finansiering, 

en brist på starka forskningsmiljöer och interdisciplinärt samarbete samt ett 

otillräckligt samspel med praktiskt arbetande ledningar vilket skapar brist 

på relevans. Utredningen har kommit fram till att följande förslag bör vara 

realistiska och kunna bidra till en positiv utveckling. 

1. Utveckling via fokuserad forskningsfinansiering 

Många statliga forskningsfinansiärer, med sammantaget betydande resurser, 

har till uppgift att finansiera sådan forskning som är relevant för ledning, 

styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. Det har också tydliggjorts 

att ingen av dessa har ett särskilt ansvar för forskningsfältet. Det är viktigt att 

ett sådant ansvar tydliggörs. Med det menas inte att forskningsfinansieringen 

ska samlas till en enda statlig finansiär av sektorn. Hälso- och sjukvården är 

så komplex att forskningen och därmed forskningsfinansieringen bör som nu 

ske från olika källor. Däremot bör någon av finansiärerna 

• överblicka den samlade forskningsfinansiering som rör området 

• ta ett överordnat ansvar för utveckling av relevanta forskningsprogram 

• främja forskningsprogram där olika statliga finansiärer samverkar såsom i 

exemplet VINNVÅRD. I det programmet samfinansierar VINNOVA och 

Vårdalstiftelsen en satsning på kunskapsutveckling inom det fält som rör 

hur ny, forskningsbaserad kunskap inom vårdområdet ska omsättas till god 

praktik 

• samt givetvis själv vara en betydande forskningsfinansiär. 

Detta förslag bör kunna bidra på ett verksamt sätt till en starkare forskning 

inom området utan att stora nya resurser tillförs. 

Mycket talar för att de oklara ämnesbeskrivningarna är ett hinder för en mer 

ändamålsenlig forskningsfinansiering. En svensk motsvarighet till det internationellt 

väl förstådda begreppet Health Services and Policy Research skulle 

underlätta diskussioner om forskningsinriktning och finansiering även om 

området självfallet måste beforskas interdisciplinärt. 


3 

Förslag

Förslag 

När forskningsprogrammen ska utformas är det som påpekats viktigt att 

säkerställa relevansen. Utredningen förordar att ansvarig forskningsfinansiär 

utvecklar ett panelförfarande, där såväl forskare som praktiker inom områden 

ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården – såväl från regioner 

och landsting som från kommuner – nyttjas i en omsorgsfull process. 

Forskningsfinansieringen inom området kan inte bara vara en statlig angelägenhet. 

Huvudmännen behöver också ta ett ansvar. Här finns intressanta 

exempel på satsningar från såväl hälso- och sjukvårdsregioner som enskilda 

huvudmän och Sveriges Kommuner och Landsting att ta inspiration och lärdom 

från. 

2. Utveckling av forskningsmiljöer 

Det är angeläget att fler starka forskningsmiljöer/forskningscentra, verksamma 

inom den aktuella kunskapsdomänen, utvecklas. Kraven på sådana centra 

i form av tillräcklig kritisk massa, interdisciplinär uppbyggnad, kreativ miljö 

och ett utvecklat samarbete med praktiskt arbetande ledningsfunktioner har 

beskrivits tidigare. 

Utredningen menar att dessa centra bör utvecklas regionalt. Med det menar 

vi att de större universiteten och inom området profilerade mindre universitet 

eller högskolor bör kunna skapa sådana centra i nära samarbete med ”sin 

region” alternativt ”sina landsting” samt kommunerna inom området. På sikt 

borde i storleksordningen 6–10 centra finnas i landet. Antalet kan komma att 

påverkas av Ansvarskommitténs förslag. 

I kontakt med dessa centra bör man som praktiker kunna få insikter i det 

”allmänna forskningsläget” inom området, kunna samarbeta inom fortbildningsområdet 

och få hjälp i sitt utvecklingsarbete. Utifrån forskningens perspektiv 

kan man bygga upp goda och långsiktiga kontakter med hälso- och 

sjukvårdshuvudmännen. Varje forskningsmiljö/forskningscentrum bör också 

utveckla profilområden, inom vilka man har en nationell kunskapsförsörjnings- 

och kunskapsutvecklingsuppgift. 

Effektivare mötesplatser mellan forskning och praktik 

Utredningen har, som tidigare beskrivits, noterat att mötesplatserna och 

samverkansmönstren mellan forskning och praktik oftast är outvecklade. 

Samtidigt finns en medvetenhet om detta och ett engagemang för att förbättra 

situationen. ”Goda öar” och intressanta exempel har redovisats både 

i vårt land och internationellt. Dessa har utgjort grunden för nedanstående 

förslag. 

1. Yttre påverkan för att främja arenautveckling 

Inom många utvecklingsområden finansieras och stimuleras utvecklingsprojekt 

av olika slag med särskilda projekt- eller forskningsmedel. Kommuner 

och landsting ger projektanslag till förvaltningar och verksamheter, staten 


stimulerar till utveckling med öronmärkta pengar, forskningsfinansiärerna 

riktar sina resurser mot olika programområden etc. I alla dessa sammanhang 

bör man överväga att ställa krav på samverkan mellan forskning och praktik 

för att lösa utvecklings- och forskningsuppgifterna. Därigenom kan man stimulera 

till kontakter som annars inte skulle tas. 

Ett intressant exempel på en sådan kravformulering finns i VINNVÅRD, som 

omnämnts i föregående avsnitt. För att få del av det betydande forskningsstöd 

som ges via programmet måste samverkan tydliggöras redan i ansökan genom 

att den ska ha utformats gemensamt av huvudman och forskningsinstitution. 

Projektet ska sedan genomföras genom att förändringar av praxis görs med 

stöd av forskningskompetens och utvärderas med god forskningsmetodik. 

I vissa fall kan det också vara möjligt att med hjälp av krav på samfinansiering 

sätta tryck på samverkan mellan forskning och praktik. Särskilt om en parts 

finansieringsbidrag kan bestå av arbetsinsatser från praktiker respektive forskare 

kan arrangemanget bidra till att föra samman kulturerna. Goda exempel 

på detta finns bl.a. inom hälso- och sjukvårdsregionerna. 

2. Överbryggande organisationsarrangemang 

Inom Sverige och internationellt finns många exempel på organisatoriska 

arrangemang som syfte till att underlätta samspelet mellan forskning och 

praktik. 

Kombinationstjänster, där personer arbetar i en hälso- och sjukvårdsverksamhet 

under del av sin tid och vid forskningsinstitution under en annan del 

av sin tid, har förekommit under lång tid men då främst inom vårdområdet. 

Det bör finnas möjligheter att strategiskt utveckla sådana lösningar också i 

lednings- och utvecklingsfunktioner. 

”Mäklartjänster”, där forskningsinstitutioner och kunskapsproducenter avdelar 

personer med en bakgrund från såväl forskning som praktisk verksamhet, för 

att bygga upp och vidmakthålla kontakter med relevanta verksamheter. 

Uppbyggnad av särskilda organisatoriska enheter med uppgift att bistå verksamheterna 

i utvecklingsarbete genom goda insikter i och goda ingångar till 

forskningsinstitutioner. Inom området ledning, styrning och utveckling är 

Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys, CHSA, inom Västra Götalandsregionen, 

och Qulturum/Futurum inom Jönköpings läns landsting liksom 

vissa FoU-enheter exempel på sådana arrangemang. Inom Stockholms läns 

landsting har man skapat Forum för kunskap och gemensam utveckling, en 

organisation med en betydande forskningsanknuten verksamhet där två kunskaps- 

och resurscentra ingår. 

En notering är att denna typ av tjänster eller enheter i fältet mellan forskning 

och praktik har en svår mellanroll och är sårbara för kritik från båda hållen. 

Därför behövs ett tydligt och uthålligt stöd från huvudmannen för att de ska 

vara lyckosamma i sin uppgift. 


Förslag

Förslag 

3. Utveckling av nätverk 

Ett från huvudmännens sida medvetet främjande av strategiska nätverk och 

fördjupade kontakter mellan olika verksamhetsnivåer och relevanta forskningsinstitutioner 

är viktigt, speciellt i den typ av kunskapsorganisation och 

”komplext adaptivt system” (se Appendix 2) som hälso- och sjukvården utgör. 

Initiativ, tillåtelse, incitament och belöning för sådant som gynnar en bra 

långsiktig utveckling stimulerar framväxten av denna typ av nätverk medan 

fokus på kortsiktiga och detaljerade frågor skapar hinder. 

På motsvarande sätt är det viktigt att man från universitets- och högskoleledningarna 

reellt stimulerar att tid och kraft läggs på kontakter med den 

praktiska verksamheten, d.v.s. ”den tredje uppgiften” vid sidan av forskning 

och utbildning. Relevanskraven på forskningsinsatser bör vara höga och medvetenheten 

om hur kunskap växer fram i samhället stor. 

Ledningarnas förhållningssätt till samverkan mellan forskning och praktik 

är alltså avgörande. Utvecklingen kan sedan stimuleras konkret genom stöd 

till arbete med informativa och aktuella hemsidor och andra informationskanaler. 

Utbildning och fortbildning 

Utredningens förslag syftande till att förbättra utbildning och fortbildning 

inom området har utformats i samarbete med personer som är verksamma 

inom hälso- och sjukvårdsregionerna. 

I de stora organisationer som här är aktuella utövas ledningsuppgifter på ett 

flertal nivåer. För att få bästa effekt av förslagen är det enligt utredningens 

mening viktigt att som ett första steg utveckla en genomarbetad, forskningsanknuten 

utbildnings- och fortbildningssatsning som riktar sig till de mest 

strategiskt placerade ledarna på nationell nivå, på landstings- och regionnivå 

samt inom kommunerna. För att precisera avgränsningen av målgruppen exemplifierar 

vi med följande typer av befattningar från landsting och regioner: 

• Landstings- och regiondirektörer 

• Förvaltningschefer 

• Chefer för planerings- utvecklings- och strategiska stabsfunktioner samt 

beställar- och uppdragsenheter 

• Divisionschefer/motsvarande och verksamhetschefer för stora verksamheter 

Ledare på nationell nivå samt på region-/landstings- och kommunnivå har 

olika utbildningsbakgrund. Många är samhällsvetare, ekonomer, tekniker etc. 

utan vårdbakgrund. De behöver genom utbildning och fortbildning få bättre 

kunskaper om hälso- och sjukvårdsarbetets grundelement, miljö och språk. 

Många har en medicinsk eller vårdvetenskaplig bakgrund. De behöver genom 

utbildning få bättre systemtänkande och systemförståelse, bättre kunskaper 

om strategisk ekonomisk planering etc. 


Något fördjupat vill vi exemplifiera med ett antal viktiga områden som utbildningen 

och fortbildningen ska ge insikter i: 

• hälso- och sjukvården som ett system, utgående från medborgarviljan, vilket 

ska erbjuda behovsprioriterade insatser som en av flera delar i välfärdssystemet 

i samspel med patienter, brukare och närstående. 

• samspelet med det politiska systemet samt i de olika logiker som gäller i 

det politiska arbetet, i vårdarbetet och i ledningsarbetet. 

• metoder och redskap för att samspela med dem som arbetar i olika delar 

av vårdprocessen samt deras behov av kunskapsutveckling, organisatoriska 

och systemmässiga förutsättningar 

• hur man bygger och vårdar lednings- och styrsystem i en kunskapsorganisation 

• ledarskapets betydelse samt dess metoder och redskap 

• hur man kan nyttja kommunikation och information som viktiga redskap 

• förändrings- och förbättringsarbetets betydelse och tekniker, om metoder 

och redskap för kliniskt förbättringsarbete samt hur man parallellt kan arbeta 

med att utveckla vården och få acceptans för nödvändiga ransoneringar 

• metoder och redskap för omvärldsanalys samt hur nya omvärldskrav ska 

styra förändringsarbetet 

För att ge den eftersträvade bredden krävs att ett slagkraftigt och uthålligt utbildningsprogram 

på masternivån organiseras. Då inget universitet och ingen 

högskola kan erbjuda forskningsanknuten kompetens inom alla områden 

krävs ett samarbete mellan olika utbildningsinstitutioner, med ett lärosäte 

som sammanhållande. Deltagarna i programmet bör erbjudas möjligheter till 

profileringar utifrån de egna ledningsuppgifterna. 

Det måste också finnas praktiska och ekonomiska förutsättningar för deltagande. 

Huvudmännen måste anstränga sig för att ge möjligheter till och 

frigöra tid för utbildning och fortbildning av de aktuella nyckelpersonerna 

och också ta ansvar för finansieringen. 

Staten har en viktig roll för att en kvalificerad forskningsanknuten utbildning 

ska komma tillstånd inom området. Utan ett tydligt uppdrag till universitet 

och högskolor att bygga utbildningsplattformar och samverka med 

varandra enligt förslaget kommer inte frågan att prioriteras. Staten måste i 

sitt agerande ge uttryck för långsiktiga avsikter. Vi menar att staten också 

har goda skäl att agera på det sättet. Ett sådant är att staten har ansvar för sådant 

som kan ses som grundutbildning. Därför bör staten också ta ett ansvar 

för en grundläggande, om än med ett kvalificerat innehåll, utbildning inom 

området ledning, styrning och utveckling för en så stor och av medborgarna 

starkt prioriterad samhällssektor. För en likvärdig vård måste grundläggande 

ledningskunskap vara väl så viktig som annan professionell yrkesutbildning. 

Vid sidan av staten har också huvudmännen ett stort ansvar för frågan. Fortlöpande 

inventeringar av utbildningsbehovet liksom rekrytering av deltagare 


Förslag

Förslag 

är självfallet en uppgift för dem, liksom en konstruktiv utvärdering av aktuella 

program. Viss del av finansieringen bör de kunna stå för, även om staten 

via sitt uppdrag och sin grundfinansiering till universitet och högskolor också 

bör bidra. Utredningens analys visar att frågorna är svårare att driva av de 

mindre huvudmännen enskilt, och att de större regionerna eller samverkan i 

hälso- och sjukvårdsregioner kan skapa bättre förutsättningar. 

Om den föreslagna strukturen för en forskningsanknuten utbildning inom 

området blir verklighet skapas också förutsättning för en forskningsanknuten 

fortbildning. Fortbildning måste vara sjukvårdshuvudmännens ansvar, 

men med utbildningsprogrammet skapas universitetsresurser som också kan 

åta sig fortbildningsuppdrag. Dessutom ger utbildningsprogrammen sådana 

kontakter mellan universitet/högskolor och huvudmännen som skapar förutsättningar 

för relevanta fortbildningsinsatser. T.ex. i Norge finns tydliga 

exempel på sådana mekanismer. 

I appendix 3 finns två konkreta exempel på ändamålsenliga utbildningsprogram. 

Dels beskrivs kunskapsbasen som Canadian College of Health Services 

Executives funnit relevant, dels finns ett utkast till ett utbildningsprogram 

som tillhandahållits av den grupp från hälso- och sjukvårdsregionerna som 

utredningen samarbetat med. 

En regional strategi 

Utredningen har konstaterat att vi behöver en bättre infrastruktur för forskningsanknuten 

kompetensutveckling inom området ledning, styrning och 

utveckling av hälso- och sjukvården. På det sättet kan vi möta framtidens krav 

med kunskapsbaserade metoder och redskap. Ett intensivare kunskapssökande, 

en forskning som ger bättre stöd till ledningsarbetet, effektivare mötesplatser 

mellan forskning och praktik samt forskningsanknuten utbildning 

och fortbildning är grundläggande komponenter i en sådan infrastruktur. 

Utredningen har funnit att möjligheterna att bygga upp ett fruktbart, långsiktigt 

samarbete mellan hälso- och sjukvårdsledningarna och relevanta forskningsinstitutioner 

ökar om denna infrastruktur byggs med regioner som bas. 

Med regioner menar vi i detta sammanhang dels Region Skåne, Västra Götalandsregionen 

och Stockholms läns landsting, dels ”nätverksregioner” i vilka 

övriga landsting samverkar. Samverkansnämnderna och deras kanslier skulle 

kunna ta en viktig roll i sammanhanget. Skälen är följande. 

I kontakter med ”normallandstingen”, som ofta har ett befolkningsunderlag 

på omkring 250 000 invånare, beskrivs att man har svårigheter att själva 

hantera implementering av ny kunskap inom såväl det medicinska området 

och vårdområdet som inom managementområdet. Inflödet av kunskap är så 

stort att resurserna inte räcker för att själv arrangera önskvärda aktiviteter. 

Särskilt gäller det när man inte har ett större universitet eller en högskola 

som är profilerad mot det aktuella området inom landstingsgränserna. Man 

har funnit det lyckosamt och engagerande att samarbeta mellan landstingen 


i det som ibland kallas ”kunskapsfrågorna” och att det ökar möjligheterna till 

framgång. 

Utredningen är medveten om att undantag finns – t.ex. i Jönköpings läns 

landsting när det gäller förbättringskunskap och Östergötlands läns landsting 

i frågor om behovsanalys, prioritering och behovsstyrd verksamhetsinriktning. 

Bedömningen är ändå att ett större befolkningsunderlag förbättrar 

förutsättningarna för fördjupning, specialisering etc. – precis som inom det 

medicinska området. Erfarenheterna från Skåne, Västra Götalandsregionen 

och Stockholms läns landsting visar också att kompetenser kan mobiliseras, 

kritiska massor inom olika kunskapsområden skapas, lärande bench-marking 

organiseras internt och större resurser sättas in i påföljande åtgärdsprogram 

om arbetet organiseras med större regioner som bas. 

Ett annat skäl är den grundläggande ambitionen att öka samspelet med universitet 

och högskolor inom området ledning, styrning och utveckling. Inom 

regioner och inom ramen för regionalt samarbete finns, liksom inom medicinsk 

vetenskap och vårdvetenskap, betydligt större förutsättning att bygga 

en fördjupad samverkan. Krav på att bygga relationer med ett flertal landsting 

är ett reellt hinder för forskningsinstitutionernas fullgörande av ”den tredje 

uppgiften”, medan en samlad kontaktväg till hälso- och sjukvårdshuvudmännen 

inom den egna delen av landet skapar nya positiva förutsättningar. 

I början av 2007 lägger Ansvarskommittén fram sitt slutbetänkande. Eventuellt 

kommer dess förslag att leda till samgåenden mellan landsting vilket 

skulle ge ytterligare förutsättningar för den önskvärda utvecklingen. 

Det är viktigt att regionerna bjuder in kommunerna i de nätverk och samarbeten 

som byggs upp. Man måste då visa respekt för och ta konsekvenserna 

av att varje kommun är sin egen hälso- och sjukvårdshuvudman precis som 

landstingen är det. En öppenhet från landstingen för kommunernas problembeskrivningar 

och lösningsansatser är viktig för utvecklingen. 

Den nationella uppgiften och strukturen 

Även om basen för kunskaps- och metodutvecklingen inom området ledning, 

styrning och utveckling av hälso- och sjukvården bör ligga på regional nivå 

finns också viktiga och förutsättningsskapande uppgifter inom området på 

den nationella nivån. 

Det första skälet till detta är statens speciella roll som övergripande ansvarig, 

inom ramen för en kommunal självstyrelse, för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet 

och dess finansiering. I det ingår bl.a. att säkerställa en rimligt 

likvärdig vård i hela landet. Staten har också ansvaret för utbildning på högskolenivå 

och för huvuddelen av forskningen. 

Det andra skälet är att vissa uppgifter löses bättre på nationell nivå än på 

regional nivå. I de fallen handlar det oftare om nationell samverkan mellan 

regioner än om insatser från staten. 


Förslag

0 

Förslag 

Den första nationella uppgift som utredningen identifierat är att lyfta fram 

frågorna om kunskapsutveckling, metodutveckling och redskapsutveckling 

inom området. Ledningsarbetet inom hälso- och sjukvården bör ges möjligheter 

att utvecklas till en profession precis som läkaryrket, sjuksköterskeyrket 

etc. Förhoppningen är att denna utredning ska ge underlag för att inta 

ett sådant förhållningssätt. 

Från statens sida noterar utredningen ett ökat intresse för kunskapsstyrning. 

Vi uppfattar det som helt riktigt med hänsyn till hälso- och sjukvårdens karaktär 

av en avancerad kunskapsorganisation. I en sådan nationell kunskapsstyrning 

är det angeläget att inte bara lyfta fram evidensbaserade kunskapsunderlag 

inom olika medicinska områden utan också bidra till utveckling av 

kunskapsunderlag när det gäller metoder och redskap för ledning, styrning 


Utredningen lyfter fram behovet av ett intensivare kunskapssökande i ledningsarbetet. 

I huvudsak måste det vara ett ansvar för huvudmännen med 

stöd av den föreslagna regionala strategin. Från nationell nivå kan man emellertid 

ge värdefulla bidrag till den utvecklingen genom att uttrycka förväntningar 

på ett kunskapssökande klimat, genom att oftare efterfråga bedömningar 

och analyser från den professionella ledningen vid sidan av politiska 

bedömningar samt genom att efterfråga kunskapsbasen för dessa bedömningar 

och analyser. 

När det gäller att främja en forskning som bättre stödjer ledningsarbetet har 

staten ett huvudansvar. Utredningen har pekat på behovet av en stark, bred 

och relevant forskning och visat på ett tydligt utrymme för förbättring. Ett av 

skälen synes vara att kunskapsområdet inte definierats tydligt. De förslag som 

redovisats ovan i riktning mot en mer fokuserad forskningsfinansiering och 

en medveten utveckling av forskningsmiljöerna kan bara förverkligas genom 

ett statligt engagemang. 

Det finns också skäl att stanna till vid statens organisation för kunskapsstyrning 

inom hälso- och sjukvården i övrigt. För närvarande är det fem olika 

myndigheter – SBU, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden 

och Folkhälsoinstitutet – som alla utarbetar evidensbaserade kunskapsunderlag. 

Inslag av dubbelarbete, dubblerade projektorganisationer med 

delvis samma deltagare och skilda vägar och tidplaner för att föra ut resultaten 

försvagar statens kunskapsproduktion och försvårar arbetet hos huvudmännen 

med att ta hand om resultatet. Staten bör eftersträva en samordning 

av arbetet. Utredningen förordar också att samspelet med huvudmännen 

utvecklas i den riktning som anges i det program för den kunskapsbaserade/ 

evidensbaserade hälso- och sjukvården – det s.k. 10-punktsprogrammet – som 

utarbetades under 2004. Sveriges Kommuner och Landsting har ett stort ansvar 

för detta eftersom man är sammankallande och sekretariatsansvarig för 

det ”EBM-forum” som bildats med 10-punktsprogrammet som grund. Det i 

England framväxande ”NHS Knowledge Management System”, i vilket NICE 

(National Institute for Clinical Excellence), NIHR (National Institute for 

Health Research) och NIII (NHS Institute for Innovation and Improvement) 


utgör delarna, kan vara en stimulerande förebild – med respekt för skillnaderna 

i uppbyggnaden av sjukvårdssystemet. 

När det gäller att skapa effektivare mötesplatser mellan forskning och praktik 

har givetvis Sveriges Kommuner och Landsting en viktig uppgift. Men också 

staten kan verka för en sådan utveckling genom att ställa krav på samverkan 

mellan forskning och praktik i samband med fördelning av projekt- och stimulansmedel 

för olika prioriterade områden. Man kan också via universitet 

och högskolor delfinansiera det som vi kallat överbryggande organisationsarrangemang. 

Som också redovisats i den statliga utredningen Innovativa 

processer, SOU 2003:90 bör staten ställa krav på och möjliggöra att forskningsinstitutioner 

ägnar tid och kraft åt ”den tredje uppgiften” samt ge den 

ett meritvärde i akademiska sammanhang. 

Utredningens förslag om utbildning och fortbildning kan inte förverkligas 

utan ett statligt engagemang för att bygga upp ett utbildningsutbud riktade 

mot de identifierade grupperna. Sveriges Kommuner och Landsting bör bistå 

med att formulera krav på dessa utbildningar samt att bidra med fortbildningsaktiviteter 

som regionerna har önskemål om. 

Utredningen konstaterar att förslagen, för att kunna förverkligas, kräver engagemang 

från flera olika departement. Socialdepartementet bör dock ta rollen 

som drivande och sammanhållande när det gäller det statliga insatserna 

eftersom målet måste vara en likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård med 

hög kvalitet. 

Sammanfattningsvis föreslår utredningen ett ökat engagemang från nationell 

nivå, d.v.s. från departement och berörda statliga institutioner och också 

från Sveriges Kommuner och Landsting i följande avseenden: 

• ett uttalat intresse för kunskapsutvecklingen samt för utveckling av metoder 

och redskap inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- 

och sjukvård 

• en utveckling av den statliga kunskapsstyrningen inom det medicinska 

fältet och inom vårdområdet 

• en bättre fokusering av forskningsfinansieringen inom vad som internationellt 

ofta kallas Health Policy and Health Services Research 

• en medveten utveckling av forskningsmiljöerna inom området och en betoning 

av ”den tredje uppgiftens” betydelse, samt 

• ett statligt engagemang för en forskningsanknuten utbildning inom området. 

Ett avslutande förslag 

Utredningen föreslår avslutningsvis en konkret struktur för att stärka utvecklingen 

av en kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling, vilken 

binder samman den regionala strukturen med den nationella och gemensamma 

uppgiften. 


Förslag

2 

Förslag 

Den bygger på att ett system med profilerade regionala ämnes- eller sektorsinriktade 

forsknings- och utvecklingscentra med anknytning till universitet 

och högskolor byggs upp. Dessa centra ska utveckla ett nära samarbete med 

”sin” region, som därigenom får möjlighet att säkra relevansen i forskningsarbetet. 

De bör ha ett nationellt uppdrag och en roll som ”smedjor” där verktyg för 

ledning, styrning och utveckling växer fram och förädlas inom profilområdet. 

De bör kunna engageras i utbildning och fortbildning samt som kunskapsstöd 

vid utformning av handlingsprogram hos huvudmännen över hela 

landet. 

Det nationella uppdraget bör utformas genom en nationell strategisk analys, 

baserad på panelförfarande och konkretiserad av en liten men mycket kompetent 

stab med personer som speglar olika kunskaps- och erfarenhetsområden. 

Denna stab bör också ha ett ansvar för bevakning av den internationella 

kunskapsutvecklingen samt för att forma strategier för spridning av kunskap 


Uppdragen bör vara tidsbegränsade till 5–10 år och fördelas efter intresseanmälan 

från huvudmän och lärosäten gemensamt. Ett visst ekonomiskt engagemang 

från berörd region förespråkas med hänsyn till det utbyte man får av 

arrangemanget och för att demonstrera regionens intresse. 

Det är viktigt att få en spridning över hela landet av dessa uppdrag för att 

skapa ett nationellt engagemang. 


Appendix 1 – 

Internationella exempel 

En viktig del av utredningens arbete har utgjorts av besök i ett antal länder 

för att undersöka om forskningsbaserad kunskaps- och metodutveckling 

inom området anses vara en viktig fråga och få en bild av samspelet mellan 

forskning och praktik. I rapporten har en sammanfattande analys av vad utredning 

iakttagit vid besöken redovisats. Detta appendix innehåller en mer 

omfattande beskrivning, och inkluderar hänvisningar till institutioner som 

är verksamma inom området samt användbara web-adresser. Redovisningen 

från Danmark, Norge och Finland är något mer kortfattad då situationen där 

antas vara mer känd. 

. Canada 

Besökets innehåll 

Besöket bestod i deltagande i två konferenser under tiden 16–20 september 

2005 med innehåll som var relevant för vår utredning: 

Canada’s Health Priorities – Building and Maintaining Research Capacity 

Denna konferens, som var nationell, hade Canadian Association for Health 

Services and Policy Research, CAHSPR, som huvudarrangör. Sponsorer var 

Canadian Health Services Research Foundation, CHSRF, Institute of Health 

Services and Policy Research, CIHR, samt Merck Frosst. 

Antal deltagare var ca 250, varav ca 20 från andra länder vilka, liksom vi, troligen 

utnyttjade det förhållandet att konferensen ordnades i direkt anslutning 

till den internationella konferensen (se nedan) och i samma lokaler. 

Deltagarna kom dels från universitets- och forskningsvärlden, dels från ledande 

befattningar inom HoS med någon övervikt för den förstnämnda kategorin. 

I programmet ingick plenarföreläsningar, lunchföreläsningar, parallella sessioner 

och posterutställning med presentationer. 

Exempel på frågor som diskuterades: 

• Hur man kan stärka ”Public Health Workforce” genom utbildning men 

också genom postgraduate training så att akademi och praktik befruktar 

varandra 

• Nätverksstrategier – inte mellan institutioner utan mellan individer – för 

att stärka samspelet mellan forskning och praktik. Träningsprogram för 

transdisciplinär forskning. 

• Säkerhetsarbete, pådrivet av Canadian Patient Safety Institute 


3 

Appendix 1 – Internationella exempel

Appendix 1 – Internationella exempel 

• Ett arbete i British Columbia där man etablerat samarbete för att stödja 

utvärderingsarbete, evidence based policy, förändring av praxis och vårdsystem 

• Manitoba’s The Need to Know project där forskare och praktiker samarbetar 

i team i frågor om health service planning and delivery. 

• Ett 10-årigt program, drivet av Canadian Health Services Research Foundation, 

med fokus på tillämpad och utvecklingsinriktad forskning och utvärdering. 

12 professurer, 5 training centres. Ledord: nätverksstrategi, partnerskap, 

mentorskap, interdisciplinärt (29 discipliner), utbildning. 

• Tillgänglighet 

• Modeller för att beräkna hur resursbehoven påverkas av demografi, teknologiutveckling 

och värderingsförskjutningar 

• Hälsoekonomisk värdering av nyttan med fysisk aktivitet vid olika sjukdomar 

6th International Conference on the Scientific Basis of Health Services 

Denna konferens hade rubriken Improving Health by Advancing Healthcare 

– Linking Research, Policy and Action. 

Huvudarrangör var Canadian College of Health Service Executives I samarbete 

med 

• CAHSPR – Canadian Association for Health Services and Policy Research 

• Canadian Healthcare Association 

• Canadian Medical Association 

• Canadian Nurses Association 

• Canadian Public Health Association 

• Canadian Society for International Health 

• Council for Health Research in Canada 

Sponsorer var 

• CIHR – Institute of Health Services and Policy Research 

• Canadian Health Services and Research Foundation (med Jonathan Lomas 

som mycket drivande nationellt och internationellt i frågor om samspelet 

forskning – praktik inom området Health Services Research 

• AHRQ – The Agency for Healthcare Research and Quality, USA 

• Health Canada 

• Canadian International Development Agency 

• CIHI – Canadian Institute for Health Information 

• ACAHO – Association of Canadian Academic Healthcare Organisations 

• Canadian Council on Health Services Accreditation 


Motivet för denna långa uppräkning är att visa hur dessa många organisationer, 

med profiler såväl mot forskning som mot praktik och kraftfulla finansiärer, 

har utvecklat ett mycket konstruktivt samarbete och ett engagemang 

för att ordna en mötesplats, en arena. 

Antalet deltagare var ca 500, representerande ca 25 länder – självfallet med 

ett stort inslag av deltagare från Canada. Även i denna konferens var både 

deltagandet från forskning och praktik väl balanserat. Noteras bör att konferensen 

genomfördes under en helg. 

Programmet utgjordes även här av plenarföreläsningar, lunchföreläsningar, 

parallella sessioner och posterpresentationer. 

Exempel på frågor som diskuterades: 

• Behovet av web-sites som blir mötesplatser mellan forskning och praktik 

• Erfarenheterna från U.S. Institute of Medicine av strukturerade återkommande 

möten mellan forskare, ”organizational leaders” och policymakers 

om sätt att göra forskning mer användbar för praktiker. Citat: ”add tools to 

the product”, engagera early adaptors i att främja spridningen, ”demanddriven” 

model viktigare än publikationer. (Irene Fraser) 

• Self assessment and evaluative tool för att mäta effektiviteten i implementering 

av ny kunskap. Evidensgrad, kontext (kultur, ledarskap och utvärdering/återföring) 

samt sättet att facilitera i förgrunden. ”Det handlar mer 

om schack än om dart”. (Alison Kitson) 

• Hur man ändrar kulturen i dessa avseenden, hur man skapar en intelligent 

efterfrågan. The Extra Programme i USA. (Elizabeth Davis, karismatisk 

Sister of Mercy och CEO) 

• Internationellt samarbete runt Health Systems Research (Timothy Evans, 

WHO) 

• ”Synthesis for descision making”, ung. Arbete med kunskapsöversikter. 

Iterativt arbete forskare-praktiker krävs. Panelförfarande för att välja frågeställningar. 

Fokusgrupper. Transparens i arbetet. Mycket goda erfarenheter, 

ger inte bara sammanställning av kunskap utan arbetet skapar också 

kunskap. (Panel med Jonathan Lomas, Naomi Fulop m.fl.) 

• Evidensbaserade metoder för att främja tillgänglighet 

• Implementeringsmetodik 

• Om vilka erfarenheter man har av denna typ av mötesplats. I början en dominans 

av klassisk forskning och implementering av den. Nu långt större 

inslag av systemfrågor, managementanknytning. ”Evidence informed descision-making 

uttrycker ett mycket mer realistiskt förhållningssätt än evidence 

based descision-making ” (Jonathan Lomas) 




Iakttagelser – exempel 

Intresse av problemområdet på nationell nivå 

Intrycket är att intresset är mycket stort. Ingen ny diskussion, men den tycks 

ha mognat. 

Sätt att främja ledares intresse av kunskapsnavigering 

”The extra programme” – Jonathan Lomas driver. 

Arena-strategi, nätverk, stödja etablering av kontakter med forskarvärlden. 

Främja professionalisering av ledare genom arenor av typen CCHSE, var syfte är 

• Promoting professional interaction 

• Helping you adapt to change 

• Leading through learning 

• Partnerships with a purpose. 

• En genomarbetad checklista som i Canadas fall används för certifiering, 

kan i vår miljö vara mer lämplig som en informell professionell standard 

Former för att främja forskning inom området 

Tydligt uppdrag till forskningsfinansiärerna vilket saknas i Sverige (alla och 

ingen äger frågorna – KK-stiftelsen, VINNOVA, MFR, Vårdal, FAS etc). 

CAHSPR är en förebild. 

Ett forskningsinstitut av typen IHSPR med huvudmålen att 

• Identify and prioritize current and emerging information needs of health 

care decision-makers and the public 

• Support the creation and synthesis of health services and policy research 

in strategic areas 

• Increase the supply, and improve the geographic distribution of excellent 

interdisciplinary researchers in Canada who can successfully lead, participate 

in and translate outstanding health services and policy research 

• Encourage and facilitate the emergence of new collaborations by increasing 

connectivity among health services and policy researchers and with 

biomedical, clinical and population health researchers who engage in 

health services and policy research projects. 

• Support the development of, and improve access to, health and health services 

data in Canada to enable researchers to undertake outstanding health 

services and policy research 

• Support the development, enhancement, and use of theories, frameworks, 

research methods, measurement tools, and evaluation techniques for 

health services, health policy and knowledge transition research 

• Support the identification of, promote the use of, and engage in, effective 

approaches to translating knowledge 


• Develop and maintain relations with relevant organizations on domestic 

and international fronts in order to facilitate appropriate partnerships in a 

timely and effective manner 


Diskussion om utveckling av web-sidor som kan bli en mötesplats mellan 

forskning och praktik. Chatfunktion? 

Regelbundna konferenser med hög professionell kvalitet 

Forskningsanknuten utbildning och fortbildning 

Se det utbildningsprogram som CCHSE driver 

Web-adresser 

www.cihr-irsc.gc.ca 

(Canadian Institute of Health Services and Policy Research) 

www.chsrf.ca 

(Canadian Health Services Research Foundation) 

www.icsbhs.org 

(International Conference on the Scientific Basis of Health Services) 

www.cchse.org 

(the Canadian College of Health Service Executives) 

www.healthcarepolicy.net 

Tidskrift som presenterar sig sålunda: “Policy is always in the making. This 

journal is designed to serve readers from diverse backgrounds including 

health system managers, practitioners, politicians and their administrators, 

educators and academics. Our authors come from a broad range of disciplines 

including social sciences, humanities, ethics, law, management sciences and 

knowledge translation. They want good policy – a foundation for best practicies.” 

2. England 


Besöket genomfördes under tiden 4–6 april 2006. 

Prof Chris Ham. Birmingham 

• Orienterade om de viktiga ”oberoende” forskningsstiftelserna 

• Orienterade om managementutbildning inriktad mot detta område – ”The 

extra programme/Jonathan Lomas Canada, Academy Health i Washington” 

• Flera tips som återfinns under ”Iakttagelser” 

• NICE har lyckats ganska bra. Implementeringsprocessen kan förbättras. 




• Det finns ett stort antal ”think tanks”, som till viss del har politiska förtecken 

och verkar som lobbyorganisationer. 

• Health Care Commission arbetar med kvalitetsgranskning. 

• Audit Commission främjar kvalitetsgranskningar 

Andrew Dillon, CEO vid NICE 

Har bakgrund som manager. 

NICE producerar inte HTA-kunskapsunderlagen själva utan lägger ut uppdrag 

att göra sådana till universiteten, Cochrane Collaboration etc. Man väljer 

främst problematiska områden, där variationerna i praxis är stor. Ibland 

analyseras viss metod, ibland är utgångspunkten en viss sjukdom. 

Lång processtid skapar risk för inaktualitet (jmfr SBU) 

Ganska ofta är reell resursbrist hinder för önskvärd praxis. Konsekvensbedömning 

av förslagen är en lokal fråga, men ett web-baserat verktyg för 

konsekvensanalys har utvecklats. 

Ansträngningar för att utveckla implementering (se särskild del på hemsidan): 

• 5 egna change agents som kontaktar management och kliniker 

• Commissioners är för svaga för att driva omställning av praxis till nya rön 

• Försöker intressera commissioners att beställa med kunskapsunderlagen 

som grund 

• Partnership med ”Dr Foster” 

• Mediaexponering mest varje dag – får uttala sig när något problem ska 

behandlas i media 

• Funderar på IT-baserade kunskapsunderlag 

Stephen Thornton, Director vid The Health Foundation 

Stiftelsen har funnits i 8 år. De första 4 åren stöd till klassisk medicinsk forskning, 

därefter omorientering mot quality – systematiskt och uthålligt arbete 

med kvalitetsutveckling. T.ex. ett säkerhetskoncept omfattande 4 sjukhus 

med forskningsstöd och mycket utvärdering under processen. 

Health Services Research har studerats och befunnits fungera ganska bra (Jonathan 

Lomas har bistått i analysen). Därför ej motiverat med särskilt stöd. 

Problemet är kopplingen mellan HSR och management, fr.a. bristen på ”pull 

factor” bland managers. Många forskare har också svagt intresse för ”tredje 

uppgiften”. 

”De bästa på att svara på de frågor som ställs om Health Services är ofta konsulter 

– inte forskarna”. 

Man ger stöd till en hel del ledarutveckling och kräver då grupperingar med 

blandad bakgrund, eftersom man anser att det finns ett underskott av klinisk 

erfarenhet bland ledarna. 


Department of Health får ut för lite av sitt stöd till HSR då man inte stiger 

fram som beställare. 

Aktivt samarbete och stark influens från IHI i Boston. Saknar Modernization 

Agency. Efterföljaren har inte resurser att vara ute på fältet. Finansierar besök 

från IHI där läkare får tala till läkare. Anser att nödvändiga mätningar av 

förbättringsarbetet försvåras av brist på data. 

Prof Elias Mossialos, London School of Economics 

Innehar Brian Abel-Smith Chair in Health Economics, drivande i The European 

Observatory on Health Systems and Policies. 

Kärnfrågan är varför man ska bygga broar mellan forskning och praktik och 

om det är möjligt. Båda parter är ovana, aktuella frågor är oftast sådana som 

inte är viktiga för de andra. 

Viktiga åtgärder: 

• Ordna mötesplatser för öppna diskussioner 

• Definiera områden för framtida forskning. Bra läge nu med hänsyn till 

Ansvarskommittén. Viktigt med oberoende ”broker-funktion” när möten 

ordnas 

• Finns luckor i forskningssamhället? Finns bra delar som inte nyttjas? 

• Internationellt samarbete inom svaga områden i väntan på egen utveckling 

Forskningsstiftelserna tenderar att tala för mycket med Departementet, för 

lite med forskningssamhället. 

Anser att Canada erbjuder det bästa exemplet på struktur inom området. 

Paul Macnaught, Department of Health 

Diskussioner om arbetet med vårdgarantin 

Richard Murray, Department of Health 

Diskussion om vårdgarantin och prioriteringsfrågor. 

Om Performance Management System – rapporter till departementet, besök 

och telefonsamtal till cheferna om det inte går bra. Mål: 

• Tillgänglighet 

• Tillgänglighet till Strategic Development Programme 

• 4 valmöjligheter 

• Tillgång till cancerbehandling 

• Att det finns en plan för att utjämna socialt betingade skillnader 

• Finansiell balans. Viktigast när det kommer till ”sanningens ögonblick” 

Nytt begrepp att lära sig: Practice Based Commissioning. 



0 


Anser att NICE är framgångsrikt när det gäller användning av nya läkemedel 

och procedurer men har liten framgång när det gäller utmönstring eller reducering 

av tidigare etablerade åtgärder. 

Sally C Davies, Director of Research and Development, Department of Health 

Verksamheten disponerar årligen 30 miljoner pund från HoS-budgeten. Syftet 

är att stödja health policy making. Aktuellt: valfrihetsprogrammet, white 

paper. 

Via NHS’ forskningsprogram fördelas 550 miljoner pund årligen. Viktiga delar 

riktas mot HTA. 

Service Delivery and Organisation R&D Programme (SDO) är en annan viktig 

del. Under omorganisering. 

Sally Davies syntes uppfylld av att skapa National Institute for Health Research 

(NIHR) med en verksamhet där universitet, NHS Trusts, Networks 

samverkar. 

”The NIHR together with the National Institute for Health and Clinical 

Excellence (NICE) and the NHS Institute for Innovation and Improvement 

(NIII) will play a key role in the NHS knowledge management system.” 

I Sally Davies enhet finns 12 personer som arbetar mellan forskning och praktik 

(Alliance Officers, Knowledge Officers) – har oftast PhD + praktisk erfarenhet. 

Prof Naomi Fulop, King’s College 

Forskare Health Policy. 

Var tidigare ansvarig för SDO (NHS Service and Organisation R&D Programme 

som startade år 2000 med ca 5 MGBP/år, ökande. Kontakter med 

managers och forskare ledde till ett antal forskningsområden (access, change 

management etc.) som man arbetar med. Kontakt också med Chief Executive 

Forum med forskningsintresserade CEO’s och med bas i King’s College 

Hospital. 

Problem: 

• ”Tredje uppgiften” räknas inte vid utvärdering av universitet och därmed 

vid anslagsgivning 

• Sally Davies prioriterar inte Health Services Research i praktiken 

Masterprogram startar på King’s College (MSc Public Services Policy & Management). 

Konkurrerar med ganska många liknande program. 

Elizabeth Wade, University of Birmingham 

Mötet bestod fr.a. av att Elizabeth intervjuade oss om svenska strategier som 

underlag för ett arbete för hälso- och sjukvården i Wales som måste förbättra 

performance management. 


Utifrån sin färska erfarenhet som commissioner och av master-utbildning 

i Birmingham beklagade hon bristen på differentiering, t.ex. utifrån behov 

hos commissioners resp. providers. 



Ganska genomgående artikulerat hos dem vi träffade. 

NIHR + NICE + NIII i samverkar avses bli basen för The NHS knowledge 

management system. 


Den genomgående strategin tycktes vara att 

• Lyfta fram forskningsfrågorna i managementutbildning 

• Föra samman praktiker med forskare i olika aktiviteter (se nedan) 


Tre ”oberoende” forskningsstiftelser 

• King’s Fund 

• Nuffield Trust 

• The Health Foundation (har de största resurserna) 

Det stora forskningsprogrammet inom Department of Health har en del som 

är inriktad mot ”Health Services Research”. Omfattning 500 Mkr. 

The Policy Research Programme inom Dep. Of Health används för forskningsinsatser 

utifrån frågor som regeringen har. 

Panelförfarande för att definiera viktiga forskningsområden och frågeställningar. 

Universiteten i Birmingham, York, London School of Economics och Manchester 

är ledande. 


Nätverk mellan managers och HoS-forskare under uppbyggnad. Nick Black 

(forskare) och Nigel Edwards (NHS Confederation) är drivande. Förebild är 

Academy Health i Washington. 

NHS rekryterar årligen 100 trainees. 2-årigt program, mycket praktik + utbildningspåfyllnad 

från universiteten. Attraktivt, lockar de bästa. 

SDO-programme (Service Delivery and Organisation R&D Programme). 

Folk hos forskningsfinansiärerna som deltar i arbetet med kontakterna mellan 




2 



Program för chief executives, managers, finns i olika varianter. Ej obligatoriskt 

men de flesta deltar. Särskilda program för läkare resp. sjuksköterskor 

som går in i ledningsuppdrag. NHS Institute arbetar med sådant och har en 

särskild budget för management training, vilken bl.a. används för att köpa 

kurser från universitet. 

Lancaster University är bra på utbildning inom leadership och management, 

men många universitetsinstitutioner deltar. 

Web-adresser 

www.dh.gov.uk 

(Department of Health) 

www.nhs.uk 

(NHS) 

www.institute.nhs.uk 

(The NHS Institute for Innovation and Improvement NIII) 

www.nice.org.uk 

(NICE) 

www.health.org.uk 

(The Health Foundation) 

www.nhsconfed.org/influencing/health_services_research_network.asp 

(Nätverket Management – HSR) 

www.dh.gov.uk/research 

(väg till bl.a. The Implementation Plan) 

www.sdo.lshtm.ac.uk 

(NHS Service Delivery and Organisation R&D Programme) 

3. Nederländerna 

Besöket genomfördes under tiden 30 maj–1 juni 2006. 

Generellt om hälso- och sjukvården i Nederländerna 

Hälso- och sjukvårdssystemet bygger på en uttalat solidarisk finansiering och 

en vård på lika villkor. Inom en reglerad försäkringslösning får vinstgivande 

och icke vinstgivande försäkringsinstitutioner konkurrera om medborgarna 

och i sin tur sluta avtal med producenter (även de kan vara såväl vinstgivande 

som icke vinstgivande) med en mycket fristående ställning. Det nationella 

åtagandet är definierat i samarbete mellan regeringen och försäkringsinstitutionerna. 


På senare tid har marknadsinslagen ökats betydligt, framför allt genom att 

befolkningen fått ”välja om” bland försäkringsinstitutionerna i en obligatorisk 

process. Det har lett till en klart ökad aktivitet hos institutionerna, 

tendenser till profilering, sammangåenden och uppköp (nu ca 60 försäkringsinstitutioner 

som bedöms bli färre än 10), inträden från den internationella 

försäkringsmarknaden etc. 

Den korporativa traditionen (”Polder-modellen”), som traditionellt yttrat sig 

i konsensusförfaranden där alla intressenter ska bli överens, motarbetas från 

regeringen och olika sådana fora avvecklas. Motivet för detta är att öka dynamiken 

i utvecklingen. 


Prof Aad de Roo 

Aad de Roo är professor of Strategic Healthcare Management vid Tranzo (se 

nedan) samt Programme Director of the Master of Health Business Administration 

(MBA-Health) vid Erasmus-universitetet i Rotterdam. 

Aad de Roo menar att de stora möjligheterna till framsteg inom hälso- och 

sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska forskningen 

i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla vårdorganisationernas 

förmåga att ta hem kunskap och omsätta den i praktiskt 

handlande. Det är angeläget med professurer inom områden Health care logistics, 

Health care informatics etc för att driva på utvecklingen. 

Tranzo är en avdelning för utveckling (man använder uttrycket transformation) 

inom vård och välfärdssystem vid Universitetet i Tilburg. Dess uppgift 

är att slå broar mellan forskning och praktik och en av grundidéerna är att 

erbjuda ett akademiskt alternativ till kommersiella konsultfirmor. Man bedriver 

tvärvetenskaplig forskning, både grundforskning och tillämpad forskning. 

Forskningsprogrammen tas fram i samverkan med hälso- och sjukvårdens 

olika institutioner. S.k. science practitioners, personer som är praktiskt 

verksamma men har deltidsengagemang vid universitet, är en viktig del av 

systemet. De arbetar också för att skapa en ”knowledge infrastructure” inom 

sina vårdorganisationer. Tranzo bildades 2000 av universitetet tillsammans 

med the Foundation for the Promotion of Academic Training and Research 

in Health Care. 30–40 forskare är verksamma vid avdelningen. Exempel på 

aktiviteter är 

• forskning, ofta på doktorandnivå 

• doktorandkurser 

• konferenser och seminarier, vetenskapliga rapporter och artiklar 

• medverkan i utbildning och fortbildning 

Verksamhetsområden: 

• Psykiatrisk vård 


3 



• Folkhälsovetenskap 

• Vård av kroniskt sjuka 

• Vård av psykiskt funktionshindrade 

• Vårdkvalitet inom primärvård och sjukhusvård 

• Välfärd med inriktning mot evidensbaserad socialvård 

• Missbruk 

• Äldrevård 

• Logistik och vårdprocesser över organisationsgränser 

• Utbildning och fortbildning i form av kurser för ledare på hög nivå, management 

for Medical Practitioners, program för personer med högsta ledningsansvar, 

program med relevanta lärdomar från näringslivet. 

I Nederländerna har man organisatoriskt oftast sammanfört de medicinska 

universiteten med undervisningssjukhusen för att få en snabbare praktisk 

tillämpning och värdering av forskningsresultat. Aad ville inte uttala sig entydigt 

om resultatet ännu – det tar lång tid att sammanföra så skilda världar. 

MBA Health i Rotterdam har uppdrag i ledningsgrupp som krav för deltagande. 

2/3 av deltagarna har medicinsk bakgrund. 

Ledande universitet inom Health Services and Policy Research: 

• Rotterdam 

• Maastricht 

• Julius-centre i Utrecht 

• Dutch School of Public Health i Amsterdam 

S.K. e-therapy-projekt för att stödja egenvård bedrivs och är löftesrika, inte 

minst för att öka produktiviteten. Största intresset kan noteras bland vårdenheter 

som är helt privatfinansierade. 

Dir Henk Smid och dr Jessika van Kammen, 

The Netherlands Organisation for Health Research and Development, ZonMw 

ZonMw bildades 2001 genom ett samgående mellan Zon – Health Care 

Netherlands, och Mw, forskningsfinansiären för medicinsk forskning. Man är 

verksam inom hela kedjan grundforskning – strategisk forskning – tillämpad 

forskning – utveckling – implementering. Man finansierar ca 2000 projekt 

inom ca 60 program och är hela tiden mycket medveten om fördelningen 

mellan olika delar i kedjan och främjar kopplingar mellan de olika delarna. 

Budgeten är ca 100 MEuro per år. (Universiteten får också forskningspengar 

direkt i sin medelstilldelning från staten.) 

Denna mycket medvetna strategi skapar en diskussion om forskningens frihet. 

En lösning har varit att öronmärka resurser för grundforskning, ca 30 % 

av budgeten. 


Man strävar mot färre och större projekt och program. Genom systematiska 

kontakter med praktiskt verksamma ledare, branschorganisationer etc. försöker 

man säkra relevansen i forskningsprogrammen. 

I vissa program kräver man formaliserad samverkan mellan forskning och praktik. 

Exempel finns, t.ex. i form av kombinationstjänster, inom områden rehabilitering, 

psykiatri och folkhälsovetenskap. Inom program som Youth care och 

Care for the elderly arbetar man med utveckling av EBM-baserade vårdprogram 

i samspel forskning-praktik. Samfinansieringskrav är ett annat sätt. 

Man har nära samarbete med Jonathan Lomas och CHSRF (se Canada-avsnittet) 

i utveckling av strategier för samspel mellan forskning och praktik 

(”knowledge brokering”). 

Health Services and Policy Research har ännu inte identifierats som ett särskilt 

programområde vilket man finner problematiskt. Dock ges stöd till 

forskning och utveckling inom det området målmedvetet. 

I Nederländerna finns ingen särskild HTA-organisation av samma typ som SBU. 

Försäkringsinstitutionerna är ännu ganska svaga aktörer inom området men 

förväntas utveckla sig genom ett större engagemang i kvalitetsfrågorna. 

Prof Peter Groenewegen, MSc Dionne Sofia Kringos, NIVEL 

NIVEL står för Netherlands Institute for Health Services Research och är 

inriktat mot ”första linjens vård”. ”NIVEL aims to acquire and disseminate 

knowledge of and insight into the structure and the functioning of the health 

care system and social services, also i connection with our sectors in society. 

It focuses on both people who need care and care providers, as well as on national 

policy makers”. NIVEL är 

• Ett nationellt institut 

• Tillämpad forskning och praktik 

• Oberoende 

• En typisk nätverksorganisation 

• Internationell orientering 

Ca 200 anställda varav ca 90 forskare. 49 disputerade. Budget 12 M Euro per år 

varav ¼ från regeringen och ¾ i form av projektanslag. Alla intressenter utom 

regeringen finns representerade i styrelsen. 

NIVEL har genomtänkta strategier för samspelet mellan forskning och praktik. 

Intressanta element i dessa är 

• Utgångspunkt i praktiska frågeställningar 

• En transformeringsprocess över till vetenskapliga frågeställningar 

• Vetenskapliga studier och konklusioner 




• En transformeringsprocess över till ”policy implications” och praktiska 

lösningar 

• Systematiska avstämningar mellan forskare och praktiker under processen 

Resultaten rapporteras såväl i form av rapporter till departementet och i professionella 

tidskrifter som i internationella vetenskapliga tidskrifter och akademiska 

avhandlingar. 

Utvecklat samarbete med College of General Practitioners, som arbetar med 

utbildning av GP:s, vårdprogram och riktlinjer, kvalitetsindikatorer. 

NIVEL ingår i en struktur där olika delar av HoS har institut för tillämpad 

forskning av likartad typ: för den somatiska sjukhusvården, för psykiatri 

(TRIMBOS), för folkhälsofrågor (TNO). Utvecklingen går dock mot att gränserna 

i uppdragen blir mera flytande. 

NIVEL har särskild kompetens inom området Patient surveys. 

Prof Niek Klazinga, Universitetet i Amsterdam 

Niek är professor i Socialmedicin med en arbetsprofil nära praktik och policymakers. 

Exempel på aktuella engagemang är utvärdering av NICE (rapport i 

slutet av juni-06) och medverkan i utveckling av kvalitetsindikatorer för olika 

nivåer i systemet (System score card), inklusive nationell nivå. 

Genom diskussionen fick vi ytterligare information om utvecklingen i Nederländerna: 

• Konkurrensen med kvalitet är fortfarande outvecklad. De stora förändringarna 

medför att man har fullt upp med administration av kontrakt 

utifrån befolkningens val. Har ska man t.ex. göra med dem som inte valt? 

• Befolkningsinriktad prevention är en nationell angelägenhet och finansieras 

utanför försäkringssystemet 

• Spänningar uppstår då socialvård, långtidssjukvård och sjukvården i övrigt 

är finansierad genom olika system. Exempelvis är akutpsykiatrin en del av 

sjukförsäkringen medan långvårdspsykiatrin har annan finansiering. 

• Kompetensutvecklingen i hälso- och sjukvårdsledningarna (som består av 

en administrativt och en medicinskt ansvarig) är praktiskt svår att påverka 

genom att såväl försäkringsinstitutionerna som vårdinstitutionerna är privata 

fristående enheter. I vårdinstitutionernas styrelse finns ofta personer 

med erfarenhet från näringslivet, givetvis kompletterade med medicinsk 

sakkunskap. 

• Den övergripande sjukvårdsreformen utvärderas inte vetenskapligt. 

• Dutch Health Insurance Board tar fram underlaget för att definiera det offentliga 

åtagandet. 

• CBO, National Institute for Quality Improvment, arbetar bl.a. med nationella 

guidelines och implementering av dessa med hjälp av t.ex. Genombrottsmetodik. 


• Vissa problem med äganderätten till innehållet i olika databaser. Kommersiella 

intressen träder in. 

• Departementet, som har ett mycket stort antal befattningar, disponerar 

en vetenskaplig rådgivande grupp som hjälper till att formulera forskningsuppdrag 

inom området health policy research. Man disponerar också 

Health Council med 200 medlemmar för råd i biomedicinska och etiska 

frågor samt Council for Public Health and Health Care (se nedan). Observera 

att man saknar motsvarigheten till de ämbetsverk vi har i Sverige. 

Mer om utvecklingen av kvalitetsindikatorer: 

• Utvecklingsarbetet sker nära kopplat till OECD, men Sverige deltar inte 

direkt 

• Inspectory of Health är aktiva intressenter vad avser sjukhus och andra 

institutioner 

• Man kopplar kvalitetsfrågorna till ersättningssystemen, som är DRG-baserade 

• Consumer experiences är en viktig del i vilken man samarbetar med NI- 

VEL och bygger på CAHPS – Consumer Association Health Plan Surveys. 

Dir Pieter Vos, Council for Public Health and Health Care (RVZ) 

RVZ är en av många leverantörer av information till regering och riksdag. 

Är ett oberoende statsfinansierat organ för studier av hälso- och sjukvårdens 

kvalitet och tillgänglighet från medborgarnas perspektiv. Institutet har funnits 

i 10 år. 

Organisationen består av två delar: 

• ”Styrelsen” med kompetenser inom medicin, vård, etik, industri etc. 

• Kansliet är sammansatt av personer med medicinsk bakgrund, samhällsvetare, 

ekonomer etc. Ca 35 personer, varav 20 forskare. 

80 % av frågeställningarna kommer från departementet, och 20 % formulerar 

man själv. Projekttid normalt 2–12 månader, och visst underlag beställs från 

andra institutioner, t.ex. NIVEL. 

Exempel på rapporter på senare tid (5–6 rapporter publiceras årligen): 

• The State of the System (analys av den nationella sjukvårdsreformen) 

• The Dutch Health Care Market: towards healthy competition 

• Health Care Market Reforms and Academic Hospitals in International 

Perspective 

• The Preferences of Health Care Consumers in Europe 

• People with an Impairment in the Netherlands 

• Tenable Solidarity in the Health Care System 

• E-health in Sight 

• Health and Behavior 




Försäkrings- och vårdinstitutionernas ledningar blir allt intressantare som 

målgrupp för rapporterna. 

Man iakttar att Departementet har allt svårare att hantera det stora informationsflödet. 

Läkare är allt mindre intresserade av att delta i arbetet på systemnivå. Man 

påverkar hellre genom lobbying. 

Verksamheten utvärderas vart fjärde år, varvid ställning tas till om den ska 

bedrivas vidare. 



Stort i Nederländerna. 


Seminarier vid Tranzo. 


Forskningsfinansiär som agerar i likhet med ZonMw. 

Sektorsforskningsinstitut av typen NIVEL, TRIMBOS, TNO, RVZ, vars motsvarighet 

saknas i Sverige. 


Tranzos verksamhet, bl.a. med kombinerade tjänster. 

Krav från forskningsfinasiären, exempel ZonMw. 

Krav på samfinansiering, exempel ZonMw. 

Institut med arbetssätt av typen NIVEL, TRIMBOS, TNO, RVZ. 


Verksamheten inom Erasmus-universitetet i Rotterdam. 

Verksamheten vid Tranzo i Tilburg. 

Web-adresser 

www.uvt.nl/faculteiten/fsw/departementen/tranzo/ 

Tranzo 

www.zonmw.nl 

ZonMw 

www.nivel.nl 

NIVEL 


www.cvz.nl 

Dutch Health Insurance Board (Holländsk text) 

www.rvz.nl 

Council for Public Health and Health Care 

. Danmark 

I Danmark är man nu i ett skede som präglas av organisatoriska förändringar. 

Amten läggs samman till större regioner efter en statlig utredning. Även primärkommunerna 

går samman i en frivillig process, dock med tydliga inslag 

av påverkan från statens sida. I samband med en sådan utveckling är det naturligt 

att lednings- och styrningsfrågorna får hög aktualitet liksom frågor 

om ledares kompetens. 

Nationell strategi för kvalitetsutveckling 

För att säkerställa den nationella styrningen och samordningen i det även 

i Danmark decentraliserade hälso- och sjukvårdssystemet tillsattes 1999 ett 

nationellt råd för kvalitetsutveckling. I rådet ingår alla viktiga aktörer inom 

hälso- och sjukvården såsom Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet. Amtsrådsföreningen, 

Hovedstadens Sygehusfaelleskab, Kommunernes Landsforening, 

de fackliga organisationerna, Statens Sundhetsvidenskabelige Forskningsråd, 

Statens Institut for Folkesundhed etc. 

Rådet har utarbetat en National Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvaesendet 

som uppfattades ha stor betydelse. Den innehåller gemensamma mål 

och en handlingsplan omfattande tiden 2002–2006. Ansvaret för att genomföra 

strategin och nå målen läggs på ledarna i de olika delarna av hälso- och 

sjukvårdssystemet men stöds av ett särskilt och enligt utredningens mening 

välbemannat kansli. 

Av särskilt intresse för utredningen är att utbildnings- och kompetensutvecklingsfrågorna 

lyfts fram som en strategisk fråga. Man betonar att begreppet 

kompetensutveckling inte bara omfattar specifika ”faglige” kvalifikationer 

utan också handlar om mer generella kompetenser såsom kommunikation, 

organisationsförståelse, ledarskap, samarbetsfrågor och IT. 

Center for evaluering og medicinsk teknologivurdering – CEMTV 

Detta Center är en del av Sundhedsstyrelsen och bildades 1997, bl.a. efter att 

svenska lösningar och erfarenheter studerats.Intressanta skillnader är att 

• Arbetet omfattar såväl Health Technology Assessment som utvärdering av 

olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet 

• Rekommendationer omfattar i högre grad än i Sverige också organisatoriska 

och vårdstrukturella aspekter men insatserna för olika patientgrupper 

är alltid utgångspunkten 



0 


• Uppdrag läggs ofta ut på någon av tre regionala enheter för teknologiutvärdering 

med vardera 5–10 medarbetare, vilket har visat sig främja kontakterna 

med hälso- och sjukvården i hela Danmark 

• Samarbetet med Dansk Sundhedsinstitut, som finansieras dels av amterna, 

dels av staten, utvecklas successivt 

• Universitetet i Aarhus är mycket aktivt i strävandena att utveckla ”helsetjenstforskningen” 

Institut for Folksundhedsvidenskap, Köpenhamns Universitet 

Institutionen ingår i den Folkhälsovetenskapliga fakulteten som omfattar såväl 

medicin som odontologi och folkhälsovetenskap. Dess innehåll motsvarar 

ungefär vad som anglosaxiskt kallas School of Public Health: allmänmedicin, 

epidemiologi, medicinsk vetenskapsteori, kvinno- och genderforskning, 

miljö- och yrkesmedicin, socialmedicin, sundhedstjensteforskning mm. 

Sedan 5 år finns ett program för Master of science i folkhälsovetenskap, ett 

program som kan beskrivas som en bred public health-utbildning, bredare än 

den traditionella folkhälsovetenskapliga utbildningen. Den innefattar också 

vetenskapsteori, ekonomi, hälsoekonomi, organisationsteori, ledarskap etc. 

Statens Institut for Folkesundhed 

Institutet är ett självständigt sektorsforskningsinstitut under Indenriges- och 

Sundhedsministeriet. Någon motsvarighet finns inte i Sverige eftersom inställningen 

till att organisera sektorsforskningsinstitut inte är positiv i vårt 

land. 

Institutets uppgift är att ta del i förändringsprocessen i riktning mot en bättre 

folkhälsa och ett bättre hälso- och sjukvårdssystem genom forskning och 

utredningsarbete. Av de 90 medarbetarna, motsvarande 50 heltidstjänster, är 

33 forskare. 

Institutets chef, Finn Kamper-Jörgensen, är mycket väl orienterad i svenska 

och nordiska förhållanden, bl.a. som ett resultat av många utvärderingsuppdrag 

i vårt land. Han framför bl.a. den meningen att det inte hjälper med 

enskilda utvecklingssatsningar om en stark central nationell struktur saknas. 

Iakttagelser i övrigt 

Som en del av de nationella organisations- och strukturförändringarna skapas 

nu ett oberoende utvärderingsinstitut med uppgift att granska resultaten. 

Finn Kamper-Jörgensen gav oss, i diskussionen om vårt uppdrag, följande 

synpunkter på hur en ändamålsenlig struktur för en forskning som ger stöd 

till kunskapsbaserad styrning, ledning och utveckling borde byggas upp: 

Hälso- och sjukvårdsforskningen har numera brutits ner i smala subinstitutioner. 

För att det ska finnas en framtid för hälso- och sjukvårdsforskningen 


orde man skapa någon slags paraplybenämning av typen Hälso- och sjukvårdsutveckling 

– ett paraply under vilket subinstitutionerna kan trivas. 

”Atomiseringen” av hälso- och sjukvårdsforskningen har inte varit till glädje 

för användarna, bara för forskarna. Linköpingsmiljön är sannolikt det bästa 

exemplet på en ändamålsenlig paraplyorganinsation. Sådana tvärprofessionella 

miljöer bör finnas dels på nationell nivå, dels på regional nivå. 

I Danmark görs nu en nationell satsning på ett kvalificerat ledarprogram för 

läkare. 

Sjukhusdirektörerna anses nu, enligt Allan Krasnik, professor i socialmedicin 

vid Köpenhamns Universitet, mycket mer professionella i sin yrkesutövning. 

Starkt bidragande till detta har varit den utbildning vid Handelshögskolan i 

Köpenhamn som leder till Master of Public Administration. 

Web-adresser 

www.sundhedsstyrelsen.dk 

www.cemtv.dk 

www.dsi.dk 

www.pubhealth.ku.dk 

www.si-folkesundhed.dk 

. Norge 

Också i Norge präglas utvecklingen av stora organisatoriska och strukturella 

reformer. 

Fr.o.m. 2002 övertog staten ägaransvaret för sjukhusen från fylkene. Fem regionala 

hälsoföretag bildades, vilka ålades att sörja för den specialiserade vården 

i respektive region. 

I Norge är kommunerna, (fler och vad gäller befolkningsstorlek ofta mindre 

än i Sverige) ansvariga för primärvården. Genom den s.k. fastlegereformen, 

som genomfördes under 2001, infördes listningssystem där invånarna får välja 

läkare i primärvården. 

Social- och Helsedirektoratet 

Social- och helsedirektoratet tillkom i sin nuvarande form i samband med 

sjukhusreformen. 

Inom direktoratet har man byggt upp Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjensten 

med drygt 100 anställda. I detta Senter följer man forskningen på 

viktiga områden inom hälso- och sjukvården, ger stöd till kunskapshantering 

och följer kvaliteten utifrån patienternas och brukarnas perspektiv. Syftet 

är att ge stöd till beslut på överordnad nivå och till verksamheterna. Man 



2 


bedriver viss egen forskning, som är starkt inriktad mot tillämpning, samt 

förmedling av forskningsbaserad kunskap. 

I Sentret har man samlat 

• teknologiutvärderingsarbetet, motsvarande SBU 

• helsetjenstforskningskompetens, samt 

• helsetjenstforskningsstiftelsen i Akershus 

Man är inte organiserade som ett forskningsinstitut, vilket har diskuterats, 

utan är en del av statsförvaltningen men med uttalat professionellt oberoende. 

Konstruktionen är vald dels för att säkra den kritiska massan, dels för att 

få en starkare koppling mellan teknologiutvärdering och implementering. 

Teknologiutvärderingsdelen är stor inom Sentret. Man har mycket medvetet 

strävat efter att ta med de organisatoriska och strukturella aspekterna i det 

arbetet. Implementeringsarbetet upplevs som lättare i den nya, mer centraliserade 

hälso- och sjukvårdsorganisationen men man efterfrågar ändå ett slags 

”chief knowledge officer” inom sjukhusen. 

Social- och helsedirektoratet har också utarbetat en ”Nasjonal strategi for 

kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenste”, med bl.a. Danmark som förebild. 

I jämförelse med den danska strategin framstår den som mer inriktad på förbättringsarbete 

i verksamheterna och det verksamhetsnära ledningsarbetet, 

mindre inriktad mot det hälso- och sjukvårdspolitiska ledningsarbetet. 

Helsebiblioteket är en web-baserad portal där kunskapsunderlag av olika slag 

samlas. 

Genom web-sidan www.sykehusvalg.no får brukare stöd för sitt fria val av 

sjukhus genom information om väntetider och andra kvalitetsindikatorer. 

SINTEF Helse 

SINTEF Helse, med tyngdpunkt i Trondheim och med 136 anställda, är en av 

de största helsetjenstforskningsmiljöerna i Norge. Man bedriver forskning, 

rådgivning och utvecklingsarbete i nära samarbete med brukare, professionella, 

industri, universitet och högskolor samt myndigheter. Bland kompetensområden 

finns 

• helsetjenster 

• hälsoekonomi 

• klinisk forskning 

• medicinsk teknologi etc 

HELSEF 

HELSEF, Kompetensecenter for helsetjenstforskning inom Akershus Helse 

Öst, är ett kompetenscentrum både för sjukhuset och för regionen. Men presenterar 

sig som en forskningsmiljö snarare än som en utredningsresurs. 


Man bedömer att HELSEF kan bli en modell för övriga regioner. Regionaliseringen 

har möjliggjort kraftfulla forskningssatsningar, som omfattar 2–3 % 

av budget vilket för Helse Öst innebär ca 200 MNkr. Bl.a. ingår forskning 

inom ledningsområdet. 

HELSEF, med en egen personalstyrka på 4–5 personer, byggs nu upp. De ekonomiska 

resurserna utgörs av en basfinansiering, projektmedel från helseforetaget 

samt nationella projektmedel. Man fokuserar på kliniknära frågeställningar 

om t.ex. resursförbrukning, kommunikation i vårdprocessen. 

Samarbetet med Oslo Universitet utvecklas. 

Institutt for helseledelse og helseökonomi 

Institutet, med den engelska benämningen Institute of Health Management 

and Health Economics, är en del av Oslo Universitet och dess medicinska 

fakultet. 

Institutet är en spännande förebild för en önskvärd uppbyggnad av en forskningsbaserad 

utbildning och fortbildning inom området ledning, styrning 


Utbildningar bedrivs sedan längre tid på masternivå i två olika former med 

akademisk grundexamen som inträdeskrav och numera också på bachelornivå. 

Konsekvent byggs utbildningarna med tre grundområden som bas: 

• medicin, inkluderande anatomi, fysiologi, sjukdomslära 

• ekonomi inkluderande nationalekonomi, företagsekonomi och hälsoekonomi 

• ledning och organisation på såväl makronivå/hälsopolitik som på mikronivå 

(rollspel, konflikthantering, mediaträning etc.) 

Bland tilläggsområden märks ledningspsykologi, medicinsk informatik och 

hälsorätt. 

Utbildningsverksamheten har nu pågått så länge och meritvärdet varit så högt 

att en stor del av nyckelpersonerna i ledningen av norsk hälso- och sjukvård 

har varit studenter vid institutet. Effekten har blivit att förutsättningarna för 

samsyn ökat. Regelbundna återträffar vid institutet inom Norsk Forum for 

Helseledelse har blivit en betydelsefull arena för professionella diskussioner. 

Mer om utbildningarna finns att läsa i utredningens första rapport. 

Iakttagelser i övrigt 

På Sosial- og Helsedirektoratet var man påtagligt nöjd med 2000-talets reformer 

inom hälso- och sjukvården. Man lyfte också fram att införandet av Regionala 

Helseforetag hade medfört tydligare ansvar och en kvalitetshöjning 

inom managementområdet. 


3 



Web-adresser 

www.shdir.no 

www.kunnskapssenteret.no 

www.sintef.no 

www.med.uio.no/heled/ 

www.helsebiblioteket.no 

www.sykehusvalg.no 

. Finland 

I Finland har kommunerna ansvaret för hälso- och sjukvården. De är fler (ca 

430) och vad gäller invånarantal ofta mindre än svenska kommuner. Deras 

verksamhet finansieras av staten genom ett kapitationssystem. 

Primärvården bedrivs vid 270 vårdcentraler, drivna av kommunerna själva eller 

av privata vårdgivare. 

Kommunerna samverkar inom 20 geografiska områden för driften av sjukhus. 

Utredningen analys är att nationella organ och rekommendationer får en 

större tyngd i en så starkt decentraliserad organisation. 

Social- och Hälsovårdsministeriet 

Hälsoavdelningen inom Social- och Hälsovårdsministeriet består av ca 70 

personer. Frågor om information och kunskap har ansetts som mycket betydelsefulla 

i det starkt decentraliserade systemet. 

Departementet har kontinuerligt samarbete med många och stora utvecklingsinstitutioner. 

STAKES är en av dem (se nedan). Folkhälsoinstitutet, med 

800 anställda (!) vårdar kunskapsbasen för epidemiologi, miljö och hälsa. Institutet 

för arbetshygien, som också har mer än 800 anställda sysslar med 

arbetslivsfrågor och arbetsskydd. 

Tidigt på 80-talet lade ämbetsverken ned. Deras normgivande arbete ersattes 

med ramlagar och ett förstärkt departement. Numera går utveckling åter mot 

mer normering för att minska variationer inom landet. 

2002 kom Statsrådets principbeslut ”om tryggande av hälso- och sjukvården 

i framtiden”. Bland de fem punkterna i beslutet märks ”Tryggande av tillgången 

på personal och personalens kunnande”. Här sägs att ”ledarskapet 

inom hälso- och sjukvården ska utvecklas genom att ett utbildningsprogram 

för multiprofessionell ledarutbildning inom hälso- och sjukvården ska ordnas 

senast år 2005 vid de universitet som ger undervisning i medicin och hälsovetenskaper”. 


STAKES 

STAKES, Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården 

med knappt 500 anställda varav 20% disputerade, är ett expertorgan som 

administrativt är underställt social- och hälsovårdsministeriet och som producerar 

information, kunskap och kunnande till beslutsfattare och aktörer 


STAKES bildades i slutet av 80-talet efter att ämbetsverken avvecklats. Kärnverksamheten 

utgörs av 

• utvärderingar av hälso- och sjukvårdens aktiviteter och utveckling 

• utveckling och spridning av inhemsk och internationell kunskap 

• forskning och utveckling 

• att vara statistikmyndighet, samt 

• att tillhandahålla expertkunskap inom hälso- och sjukvården 

Vissa sådana aktiviteter bedrivs av det finländska kommunförbundet – som 

främst är en intresseorganisation. Viss rivalitet finns. 

STAKES’ strategiska mål är 

• att säkra en ”sömlös” och brukarorienterad socialvård och hälso- och sjukvård 

• att använda metoder som förbättrar produktiviteten och effektiviteten 

inom sektorn 

• att hålla regionala och sociala skillnader i välfärd under kontroll. 

Inom STAKES finns en enhet för teknologiutvärdering (FinOHTA), ett centrum 

för hälsoekonomi (CHESS) mfl. expertenheter. 

TERVE-SOS är en stor, årlig nationell konferens för dem som är verksamma 

inom området styrning, ledning och utveckling. Arrangeras av STAKES. 

Ledningsutbildning vid Universitetet i Tammerfors 

Universitetet i Tammerfors är ledande när det gäller kompetens kring ledning 

av hälso- och sjukvård. Verksamheten inom området startade 1996. Kortare 

ledarutbildningar finns liksom masterutbildningar i form av deltidsstudier. 

Web-adresser 

www.stm.fi 

www.stakes.fi 



Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder och redskap 

Appendix 2 – Ledningsuppdraget, 

dess metoder och redskap 

Syftet med Appendix 2 är att på visa på betydelsen av att utöva ledningsuppdragen 

inom hälso- och sjukvården med nyttjande av en forskningsbaserad 

kunskap. Det är då naturligt att inleda med en strukturerad beskrivning av 

ledningsuppdraget och de arbetsuppgifter som följer av uppdraget. Därefter 

ges exempel på metoder och redskap för att lösa dessa uppgifter och där akademisk 

forskning varit viktig för att dessa metoder och redskap kunnat växa 

fram. 

Ledningsuppdragets formella bas 

Genom Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, har riksdagen formulerat uppdraget 

för dem som engagerats i att leda, styra och utveckla hälso- och sjukvården. 

Uppdraget är att 

• planera hälso- och sjukvården utifrån befolkningens behov – HSL § 7 

• förebygga ohälsa – HSL § 2c 

• bedriva god sjukvård – HSL § 2a 

• prioritera med utgångspunkt från den etiska plattform som riksdagen antagit 

– HSL § 2 

• säkra tillgången på personal, lokaler, utrustning – HSL § 2e 

• samverka – HSL § 8 

• tillgodose och utveckla patientsäkerhet, god kvalitet, främja kostnadseffektivitet 

– HSL §§ 28, 31 

Varje hälso- och sjukvårdshuvudman ska därför ha metoder och redskap för 

att kunna fullgöra det uppdraget. 

Ledningsuppdraget i komplexa adaptiva system 

Genom en framväxande kunskap om komplexa adaptiva system (Complex 

adaptive systems, CAS) har synen på ledningsarbetet, inte minst inom hälso- 

och sjukvården, kommit att kompletteras och modifieras. Den logiska grunden 

där man söker minska osäkerhet och uppnå bestämda mål genom formella 

strukturer, planering och uppföljning har i viktiga avseenden reviderats. 

Teoribildningen – complexity theory – har bred tillämpning. Immunsystemets 

funktion, termitsamhällens funktion, de finansiella marknadernas funktion 

etc. har alla det gemensamt att de utgör system som består av individuella 

”agents” med frihet att handla på sätt som inte alltid är förutsägbart med där 

varje ”agent’s” handlande måste anpassas till andras handlande. 


Med den organisatoriska komplexitet som präglar hälso- och sjukvården, och 

som fått stort utrymme i utredningens rapport, har complexity theory stor 

relevans. Medarbetarnas kompetens och expertkunskaper, upparbetade nätverksrelationer, 

delvis otydliga och ibland motsägelsefull mål, svårmätbara 

resultat samt förekomsten av flera professionella grupper med egna värderingar 

och etiska normer inom organisationen är viktiga karakteristika. 

Eftersom det finns många lärdomar att hämta från teoribildningen om komplexa 

adaptiva system har den väckt intresse. Exempel på lärdomar är enligt 

den kunskapsöversikt som professor Mats Brommels presenterade vid 2006 

års EHMA-konferens 

• betydelsen av att identifiera och främja konstruktiva band och relationer 

mellan aktörerna inom systemet – och att förstå spänningar och konflikter 

• vikten av att ersätta strikta definitioner av roller med främjande av relationer 

• beslut som sådana, hur underbyggda de än är, kan ofta ha mindre reell påverkan 

än ansträngningar att skapa gemensamma uppfattningar om vad 

som är en rimlig inriktning 

• friheten att organisera bör vara stor inom den löpande verksamheten 

Exempel på metoder och redskap för 


Av det ledningsuppdrag, som riksdagen formulerat, följer att hälso- och sjukvårdsledningen 

ska fullgöra vissa bestämda uppgifter. 

Det ska ske på ett sätt som kan fungera i den komplexa miljö som hälso- och 

sjukvården utgör. Teoribildningen om komplexa adaptiva system ger värdefulla 

bidrag i dessa avseenden. 

Det är angeläget att metoder och redskap för att fullgöra dessa uppgifter utvecklas 

i samarbete mellan forskning och praktik. Kunskapen om metodernas 

existens liksom den nödvändiga begreppsapparaten måste spridas och förmågan 

att använda dem utvecklas genom utbildning och träning. Här finns 

enligt utredningens uppfattning ett stort utrymme för förbättring. 

Följande illustrationer visar exempel på metoder och redskap för att fullgöra 

uppgifter inom området ledning, styrning och utveckling De bygger alla på 

forskningsbaserad kunskap och har visat sig vara till god hjälp för att nå de 

mål man funnit rimliga. 

Behovsanalys 

Enligt § 7 i Hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården planeras utifrån 

befolkningens behov (se ovan). Om det ska vara möjligt behöver man 

genomföra en behovsanalys, vilket i sin tur förutsätter en hälsobeskrivning. 


Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder och redskap

Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder och redskap 

Hälsobeskrivningar görs i följande sekvens: 

• först beskrivs sjukdomsbördan, mätt i dödlighet eller funktions- och livskvalitetsbrister, 

med befolkningens eller patientgruppers perspektiv 

• för att bedöma behovet av olika behandlingsåtgärder måste det bestämmas 

vilka sjukdomar som orsakar sjukdomsbördan 

• för att bedöma behov av hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande insatser 

krävs kunskaper om hur sjukdomar uppkommer och om påverkbara orsaksfaktorer 

• för att efter hand kunna beräkna resursåtgång måste det beräknas hur 

många människor som finns i de olika grupperna, en kvantitativ analys 

Behovsanalysen innebär att följande moment tillförs: 

• målformulering utifrån de kunskaper hälsobeskrivningen ger, varvid sociala 

och politiska värderingar lyfts in 

• uppgifter om vilka metoder som finns för att nå målen och om kostnaderna 

för dem 

• uppgifter om vilka resurser som finns och hur de används idag 

Exempel på viktiga redskap vid behovsanalys är epidemiologiska mått ( incidens, 

prevalens, QALY – Quality Adjusted Life Years, DALY – Disability 

Adjusted Life Years etc.), redskap för konsumtionsstudier (nationella och lokala 

register etc.) och redskap för befolkningsundersökningar (enkätundersökningar, 

fokusgrupper, metoder för medborgarkommunikation etc.) 

Prioritering 

En annan uppgift, formulerad i Hälso- och sjukvårdslagens § 2, är att arbeta 

med prioriteringar med utgångspunkt från den etiska plattform som riksdagen 

antagit. 

Prioriteringscentrum i Linköpings sammanställer befintlig kunskap och utvecklar 

kunskapsläget inom området och är ett exempel på ett forsknings- 

och utvecklingscentrum av den typ utredningen förordat med anknytning 

till såväl Universitet i Linköping som till Landstinget i Östergötland. 

Exempel på användbara metoder och redskap i prioriteringsarbete är 

• värdegrundsarbete som innefattar etisk analys, medborgarkommunikation, 

fortbildning och processarbete i verksamheten etc. 

• analys av kostnads- och nyttoförhållanden med hjälp av hälsoekonomiska 

metoder, metoder för teknologiutvärdering etc. men också genom att bearbeta 

nationella prioriteringsunderlag och nyttja dem i planeringsunderlag 

och verksamhetsutveckling 

• anpassning av vårdpraxis genom utarbetande av indikationer för behandling, 

kartläggning av aktuell praxis med hjälp av registerdata och specialundersökningar 

samt förbättringsarbete t.ex. med Genombrottsmetodik 


Strukturutveckling 

Arbete med utveckling av hälso- och sjukvårdens struktur måste ständigt 

bedrivas och ingår i hälso- och sjukvårdsledningens uppdrag på så sätt att 

Hälso- och sjukvårdslagen i §§ 28 och 31 formulerar uppdraget att tillgodose 

och utveckla patientsäkerhet, god kvalitet samt främja kostnadseffektivitet. 

Strukturförändringar är ofta smärtsamma för personalen och otrygghetsskapande 

för befolkningen genom de offentliga debatter som regelmässig förs i 

samband med strukturförändringar. Därför är det angeläget att strukturarbetet 

bedrivs med goda metoder och redskap. 

Exempel på metoder och redskap som regelmässigt bör nyttjas i samband 

med strukturutveckling är 

• Systematiska jämförelser med andra vårdorganisationer i syfte att identifiera 

enheter som uppvisar bättre resultat. Nationella kvalitetsregister och 

nationella faktabanker med kostnadsdata är viktiga redskap men kräver 

för rätt tolkning och rätta jämförelser en hög kompetens. 

• Fackmässiga utvärderingar av strukturförändringar. De som genomfört 

förändringarna bör ha ett eget intresse av utvärderingsresultatet för att 

kunna korrigera sådant som inte haft önskat utfall. Andra hälso- och sjukvårdsledningar, 

som har planer på att göra motsvarande förändringar, har 

stor nytta av att studera utfallet för att få stöd för den tänkta förändringen 

eller för att få impulser att ändra förändringsplanerna. 

• Konsekvensbedömningar av strukturförändringar för att förbättra beslutsunderlaget. 

Goda simuleringstekniker, som har utvecklats med forskarstöd, 

finns och kan användas, liksom internationellt etablerade men i 

svensk hälso- och sjukvård oftast okända ramverk för risk management. 


Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder och redskap

0 

Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare 

Appendix 3 – 

En kunskapsbas för ledare 

. Canadian College of Health Services Executives – 

kunskapsbas för certifierade ledare 

I utredningen diskuteras begreppen ledning, styrning och utveckling. Resonemang 

förs också om de politiska och administrativa ledningarnas kunskapsdomäner. 

Canadian College of Health Service Executives, CCHSE, har 

på ett konkret sätt strukturerat innehållet i den kunskapsbas som kvalificerade 

ledare bör vara väl orienterad i varför utredningen funnit det intressant att 

återge den på ett kortfattat sätt. I Canada används strukturen för certifiering, 

men det intressanta i svenskt sammanhang är ”manualens” innehåll snarare 

än frågan om certifiering. 

Manualen föreskriver god kompetens inom följande områden: 

• Ledarskap – leadership 

• Kommunikation – communication 

• Livslångt lärande – Lifelong learning 

• Relationer med samhället och brukarna – Consumer/Community relations 

• Medvetande om det politiska systemet och hälso- och sjukvårdssystemet 

– Political and Health Environment Awareness 

• Termer och begrepp inom hälso- och sjukvården – Conceptual skills 

• Resultatinriktad ledning – Result Oriented Management 

• Styrning av personella och finansiella resurser – Resource Management 

(HRM, Financial) 

• Anpassning till standards, etik och regelverk – Compliance to Standards 

Inom varje område finns underrubriker och fördjupningstexter som ytterligare 

preciserar kraven. Området Resultatinriktad ledning har t.ex. underrubrikerna 

Planering, Implementering och Uppföljning/utvärdering. CCHSE 

har också utarbetat självvärderingsformulär med konkreta frågor som kan 

nyttjas för den egna utvecklingen. 

2. Regiongruppens idéskiss till utbildningsinnehåll 

Som tidigare nämnts har den grupp från hälso- och sjukvårdsregionerna som 

utredningen samarbetat med utarbetat en idéskiss till magisterutbildning i 

ledning och styrning av hälso- och sjukvård. Idéskissen redovisas här i form 

att en inbjudningsfolder till ett sådant program. 


Universitet i A-stad i samarbete med universiteten 

i................ och högskolorna i................ arrangerar en 

magisterutbildning i ledning och styrning 

av hälso- och sjukvård 

Att leda och styra hälso- och sjukvård kräver kunskap 

Det finns en växande efterfrågan på längre kvalificerade utbildningar i ledning 

och styrning riktade till personer i sjukvården och i de företag som 

agerar på sjukvårdmarknaden. I tider av stora förändringar i samhället och 

kanske särskilt inom vård och omsorg har behovet av kompetensutveckling 

blivit allt tydligare. Ledning av hälso- och sjukvård kräver kunskap inom en 

rad områden: 

• Hälsans bestämningsfaktorer • Behovsanalys 

• Utvärdering och effektmätning • Prioritering 

• Implementering • Resultatmätning 

• Demokratiskt styrda organisationer • Den nya patienten 

• Medborgarinflytande • Hälso- och sjukvården som system 

• Förändringar i vårdens vardag • Professioner i en ny tid 

• Teknologiska förändringar 

Relevanta ämnen som på olika sätt kan bidra till att belysa hälso- och sjukvårdens 

styrning och ledning samt bidra med teorier för dess utveckling är: 

• Biostatistik • Epidemiologi 

• Medicinsk sociologi • Socialhistoria 

• Hälsoekonomi • Statsvetenskap 

• Medicinsk etik • Filosofi 

• Juridik • Företagsekonomi 

• Kvalitetsutveckling • Patientsäkerhet 

• Beteendevetenskap 

Magisterprogram 

Vid uppläggning av en kvalificerad utbildning i ledning och styrning (health 

care management) har vi tagit vår utgångspunkt i skärningen mellan ett problemorienterat 

och ett ämnesmässigt synsätt och kombinerat dessa. Detta 

kräver ett gränsöverskridande samarbete mellan olika kompetensområden 

och avnämarna till utbildningen. Viktiga avnämare är landsting och kommuner. 


Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare

2 


Programmet syftar till att ge kursdeltagarna en möjlighet att genomgå en 

adekvat utbildning för en rad ledande positioner i hälso- och sjukvården. Genom 

att utbildningen är modulbaserad kan deltagarna välja att följa enstaka 

kurser för att komplettera tidigare utbildningar eller på sikt genomgå ett 

komplett program med examination. 

Flera institutioner är involverade i utformningen av ett gemensamt magisterprogram. 

I detta nätverk ingår för närvarande Institutionen för xxx vid 

universitet i A-stad i samarbete, xxx Institutionen och Institutionen för xxx 

vid samma universitet. Högskolan för xxx i B-stad, Högskolan i C-stad och 

Centrum för xxx i D-stad. 

Det planerade magisterprogrammet (breddmagister) omfattar 40 poäng varav 

10 poäng utgörs av ett uppsatsarbete. 

Genomgången utbildning ger möjlighet till magisterexamen inom ledning 

och styrning av hälso-och sjukvård. 

Programmet samordnas av universitet i A-stad medan kurser och uppsatshandledning 

ges vid alla medverkande lärosäten. De studerande som önskar 

följa hela programmet kan välja att vara inskrivna vid någon av de samverkande 

institutionerna som också svarar för examinering av sina studenter. 

Den studerande ska själv välja sex kurser om 5 poäng från det utbud av kurser 

som programmet erbjuder. Fyra av dessa kurser skall dock vara av programmets 

huvudkurser. Val av kurser bör ske i samråd med en handledare. 

Huvudkurser: 

Ledning och styrning av professionella organisationer 5 p 

• Organisationsteori samt teorier om management och ledarskap. 

• Forskning om organisationer och ledarskap inom hälso- och sjukvården. 

• Den historiska utvecklingen av hälso- och sjukvårdens organisationer. 

• Styrning av organisationer: från strategisk planering till förändringsledarskap. 

• Uppföljning och utvärdering av organisatoriska och strukturella förändringar. 

• Integration och samordning mellan olika enheter och professioner. 

• Samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra samhällssektorer. 

Ekonomiska system och kontroll i offentlig verksamhet 5p 

• Omvärldsanalys av hälso- och sjukvård 

• Offentliga och privata organisationsformer 

• Finansiering och betalsystem 

• Ekonomiskt ansvar i professionella organisationer 


• Produktkalkylering och prissättning av samhällstjänster 

• Effektivitet, produktivitet och kvalitetsmätning 

• System och metoder för verksamhetsstyrning 

Personligt ledarskap, lärande och kvalitetsutveckling 5p 

Kvalitet som resultat av: 

• Värderingar 

• Verktyg 

• Ledarskapsutveckling 

• Individuell utveckling 

• Teamutveckling 

• Organisations- och processutveckling 

Hälsoekonomi och beslutsanalys 5 p 

• Grundbegrepp och beslutsteori 

• Hälsoekonomiska analysmetoder 

• Att mäta effekter av interventioner 

• Implementering och spridning av medicinsk teknologi 

• Hantering av osäkerhet 

• Kritisk granskning av hälsoekonomiska utvärderingar 

• Ersättningsprinciper 

Hälso- och sjukvårdspolitik 5p 

• Det svenska välfärdssystemets uppbyggnad och historiska utveckling. 

• Ideologiska skiljelinjer och politiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 

• Hälso- och sjukvårdslagen och annan relevant lagstiftning inom området. 

• Implementering av olika hälso- och sjukvårdspolitiska reformer. 

• Politikernas roll och uppgifter inom hälso- och sjukvårdens organisation. 

• Modeller för finansiering och produktion av hälso- och sjukvård. 

• Nordiska och internationella hälso- och sjukvårdssystem. 

Hälsans utveckling och bestämningsfaktorer 5 p 

• Hälsobegrepp 

• Grundläggande epidemiologi 

• Behovsanalys 

• Folkhälsostrategier 

• Utvärdering av hälsointerventioner 


3 

Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare


Övriga kurser 

Biostatistisk analys 5p 

Antalet huvudkurser och övriga kurser kommer att utökas successivt. 

Vidare kommer detaljutformning av kurserna ske i nära samarbete med utbildningens 

primära avnämare. 

Genomförande 

Varje delkurs genomförs dels i form av tre arbetsintensiva internatperioder 

om 2–3 dagar vardera, och dels i form av enskilda arbetsinsatser under mellanliggande 

tid i form av mindre uppgifter att lösa. Under internaten hålls seminarier, 

ges översiktliga föreläsningar och genomförs praktiska ”work-shops”. 

Förutom lokala lärare och resurspersoner kommer externa sakkunniga att 

utnyttjas. 

Examination sker genom redovisning av ett projektarbete och ett aktivt deltagande 

vid internaten. 

Målgrupp och antagning 

Utbildningen riktar sig till alla yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård som 

önskar fördjupa sig i de aktuella ämnena. 

Antalet kursdeltagare i respektive kurs är begränsat till 20 för att kunna garantera 

en personlig handledning. 

Förkunskapskrav 

Grundläggande universitetsutbildning om 120 poäng med delar av utbildningen 

inom minst ett, för kursen relevant, ämnesområde. För samtliga kurser 

gäller att svenska är huvudspråk vid undervisningen. Vissa moment kan 

dock komma att genomföras på engelska. En stor del av kurslitteraturen är 

engelskspråkig. 

Anmälan 

Ansökningsblankett rekvireras från universitetet i …. 

Följande handlingar skall bifogas: 

1. Ansökan 

2. Ett rekommendationsbrev från närmaste chef och ytterligare en person i 

beslutsansvarig ställning 

3. Meritförteckning 

4. En kort motivering för varför den sökande önskar delta i utbildningen och 

helst en angiven inriktning på det utvärderingsprojekt som sökanden avser 

att bearbeta. 


Referenser 

Calltorp J, Maathz G, Mossberg L, Kunskapsbaserad ledning, styrning och 

utveckling – en första rapport, Sveriges Kommuner och Landsting 2005 

Projektplan – Kunskapsgenererande strukturer för 

styrning, ledning och utveckling av hälso- och sjukvård 2005-02-01. 

Sveriges Kommuner och Landsting samt Socialdepartementet. 

An Evaluation of Swedish Health Economics Research, 

Rapport Stockholm, FAS, 2006 

Blomgren M, Sahlin-Andersson K, Ledning på distans – 

att skapa kunskap för politisk styrning av hälso- och sjukvård. 

Stockholm, Landstingsförbundet 2003. 

Hallin B, Siverbo S, Jakten på den goda styrningen – en kunskapsöversikt 

kring styrning och organisation inom hälso- och sjukvården, 

CHSA Göteborg 2002 

International panel evaluation of Swedish public health research, 

Rapport Stockholm, FAS och FHI, 2004 

Forskningspolitiska propositionen 

(Prop 2004/05:80, Forskning för ett bättre liv) 

En forskningsstrategi för kommuner, landsting och regioner, Rapport 

Stockholm, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2003 

SOU 2003:90, Innovativa processer. Stockholm; 2003 

Andersson G m.fl., Uppdrag hälso- och sjukvård. 

Lund: Studentlitteratur; 2003 

Hälso- och sjukvården till 2030, Rapport, 

Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm 2005 

Hälso- och sjukvården och dess utmaningar, Rapport Stockholm, 

Ansvarskommittén, 2003 

Blomgren M m.fl., Att leda landsting. Styrning, samordning och ansvar i nätverk, 

Rapport Stockholm Landstingsförbundet 1999 

Når styrningsambitioner möder praksis. Antologi Copenhagen 

Business School Press, Köpenhamn 1999 

Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 

Ett program för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och 

sjukvården, Landstingsförbundet och Sveriges Kommunförbund, 2004 


Referenser

Referenser 

World Report on Knowledge for Better Health – 

Strengthening Health Systems, WHO, Geneve 2004 

Leijon M, Jacobson M: Fysisk aktivitet på recept – fungerar det? 

Rapport 2006:2, Folkhälsovetenskapligt Centrum, Linköping 2006 

Cancervård i Ständig Förbättring. 

Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm 2005 

National strategi for kvalitetsudvikling i sunhedsvaesendet, 

Sundhedsstyrelsen, Köpenhamn 2002 

…og bedre skal det bli! En nasjonal strategi for kvalitetforbedring i 

sosial- og helsetjenesten, Sosial- og helsedirektoratet, Oslo 2004 

Statsrådets principbeslut om tryggande av hälso- och sjukvården i 

framtiden, Social- och Hälsovårdsministeriet, Helsingfors 2002 

P Aspelin red. Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård? 

Ansvarskommittén, Stockholm 2005 

Brommels M, Bildserie från anförande vid 2006 års EHMA-konferens 

Hedlund S, Maathz G, Internationella ramverk för styrning, 

CHSA, Göteborg 2003 




Kunskapsbaserad 


inom hälso- och sjukvården 

Hälso- och sjukvården utgör samhällets mest komplexa kunskapsorganisation. För att 

kunna möta kraven som de demografiska förändringarna, den teknologiska utvecklingen, 

internationaliseringen och önskemål om en evidensbaserad medicinsk praxis ställer behövs 

en intensifierad kunskapsutveckling också kring hälso- och sjukvårdens styrning, ledning 

och ändamålsenliga organisation. 

Rapporten Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården 

visar hur de nödvändiga ”redskapen” för att styra och leda hälso- och sjukvården kan utvecklas. 

En bred och tvärdisciplinär forskning inom området är en viktig förutsättning. 

Lika viktigt är länken mellan teori och praktik, aktiva ”kopplingsstationer” med tillräcklig 

kritisk massa där forskare inom området och intresserade företrädare för sjukvårdsledning 

och vårdverksamhet möts och samverkar. Ett kunskapssökande klimat kring styrnings- och 

utvecklingsfrågor behövs bland sjukvårdsledare på alla nivåer. Rapporten ger också en redovisning 

av attityder, åtgärder och institutionella strukturer inom detta område i Canada, 

Storbritannien, Nederländerna, Danmark, Norge och Finland. 

Möjligheten att stärka en forskningsbaserad utbildning och fortbildning inom ämnes- 

området är betydande. 

Mot bakgrund av analysen och den internationella jämförelsen beskrivs i rapporten en 

rad åtgärder som är möjliga och angelägna att vidta från sjukvårdshuvudmän, universitet 

och stat. Kunskapsutveckling och bättre ”redskap” för ledning, styrning och utveckling är 

nyckelfrågor för att hantera hälso- och sjukvårdens framtida utmaningar. 

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av: 

Johan Calltorp, tel: 070-832 7490 

Göran Maathz, tel: 070-644 5696 

Arne Johansson, tel: 070-575 9874 

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting 

beställs på e-post: order@kommentus.se 

www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. 

isbn-10: 91-7164-189-0 

isbn-13: 978-91-7164-189-2 

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 

Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 

info@skl.se, www.skl.se 

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling - Nordiska ...

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?