Nummer 1 2005 - Dialäsen

dialasen.com

Nummer 1 2005 - Dialäsen

TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM

TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN

Behandla

njurdonatorer

som kungar och

drottningar

NR. 1.2005. 35 KRONOR

Effektiv

diabetesvård

bromsar

njursvikt

SÅ FUNGERAR

TRE-PORSMODELLEN

KAN MAN VARA

SJUK OCH ÄNDÅ

HA HÄLSA?

DIALÄSEN 1 .2005 1


TIDNINGEN TIDNINGEN FÖR FÖR PERSONAL PERSONAL INOM INOM

TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION OCH OCH NJURSJUKVÅRD NJURSJUKVÅRD I I NORDEN NORDEN

Behandla

njurdonatorer

som kungar och

drottningar

NR. 1.2005. 35 KRONOR

Effektiv

diabetesvård

bromsar

njursvikt

SÅ FUNGERAR

TRE-PORSMODELLEN

KAN MAN VARA

SJUK OCH ÄNDÅ

HA HÄLSA?

DIALÄSEN 1 .2005 1

Omslagsbild:

Gunnar Malmström

Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvård i Norden samarbetar

med Svensk Nefrologsjuksköterskeförening, Svensk Njurmedicinsk Förening,

Svensk Transplantationsförening, Svensk Förening för Transplantationssjuksköterskor,

Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik-dialys samt

Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicin.

Tidningen sänds till samtliga medlemmar i dessa föreningar. Även kuratorer,

dietister, samt farmaceuter inom njurmedicin erhåller tidningen. Tidningen når

också alla transplantation och njurmedicinska kliniker i Norden. Dialäsen

utkommer fyra gånger per år (sista veckan i februari, maj, september och

november).

Upplaga: 3 300 exemplar (senaste TS kontroll 2 800 ex.)

Postadress: Tidningen Dialäsen, Getabocksvägen 4, 187 54 Täby, Sverige.

Tel/Fax: 08-510 515 00.

E-post: info@dialasen.com

www.dialasen.com

Ansvarig utgivare: Pia Lundström, pia.dialasen@telia.com

Redaktionellt råd: Njurmedicin/dialys: Ulla Winge, sren.w@telia.com

Transplantation: Annette Lennerling, annette.lennerling@vgregion.se

Grafi sk form: John Losciale, john@losciale.com

Textredigering: Ulla Winge

Illustration: Anna Svanfeldt

Tryckeri: Trydells Tryckeri AB, Laholm

Annonsering: Se www.dialasen.com eller www.sverigestidskrifter.se

Artikelförfattare och annonsör svarar för innehållet i publicerat material. Redaktionen

förbehåller sig rätten att redigera insända bidrag, dock utan att förvanska

innehållet i materialet. Insända bidrag kan publiceras anonymt, men redaktionen

skall dock veta artikelförfattarens namn. All redaktionell text lagras

elektroniskt för att kunna publiceras på Dialäsens hemsida www.dialasen.

com. Författare som ej accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publiceras

inte artiklar med sådant förbehåll. Tidningen Dialäsen ansvarar inte för

inskickat obeställt material.

Manusstopp för Dialäsen nr 2/2005 är den 18/3 med utgivning sista veckan

i maj. Manustopp för 3/2005 är den 1/8 med utgivning v 39. Sänd din artikel

skriven i Word 2000 till: pia.dialasen@telia.com. Komplettera gärna med

fotografi er som sänds separat per post eller högupplösta digitala bilder med

minst 300 dpi.

ISSN: 1104-4616

Adressändring: Medlemmar i SNF, STF, SNSF, MTF-D samts SFTS kontaktar

respektive förening vid adressändring. Övriga kontaktar: info@dialasen.com

Prenumerationer: Gör din beställning genom ett e-mail: info@dialasen.com

Tel: 08-510 515 00. Pris 140 sek per år.

10 Kan man vara sjuk

och ändå ha hälsa?

15 Behandla njurdonatorer

som kungar eller drottningar!

18 Ökning av diabetes

kan ge fl er dialyspatienter

INNEHÅLL

20 Svensk Nefrologsjuksköterskeförening

21 Arbete på annan ort i sommar

24 Budkavlen nu i Mölndal!

26 Regionmöte i Uppsala

28 Svensk förening för

Medicinsk Teknik och Fysik-dialys

31 Att leva i nuet

34 Riktlinjer för vård av kroniskt

njursjuka – utifrån patientperspektivet

36 Europeiska diabetesföreningen i Munchen

39 Peritonealdialys – Hur

fungerar tre-porsmodellen?

DIALÄSEN 1 .2005 3


PÅ GÅNG

❑ Nordiatranskongress 10–11 mars 2005, Tønsberg, Norge

❑ Temadag om nya former för hemodialys, 11 april 2005.

Stockholm, Karolinska sjukhuset, Solna. fnjs@rnj.se

❑ ANNA’s 36th National Symposium, 18 – 21 april, 2005,

Las Vegas, NV, USA

❑ Nordiskt Njurmöte 4–7 maj 2005, Bergen, Norge.

www.teamcongress.no/nnf2005

❑ Svensk Transplantationsförenings vårmöte,

22–23 april 2005, Göteborg, Sverige

❑ International Pancreas and Islet Transplant Association

4–5 maj, 2005, Genève, Schweiz.

❑ International Congress of the Vascular Access Society

25–27 maj 2005, Berlin, Tyskland.

❑ Vårmöte SNSF/MTFd/Dietister /Pharmaceuter

29–31 maj 2005, Linköping, Sverige

❑ European Renal Association ERA-EDTA Congress

4–7 juni 2005, Istanbul, Turkiet

❑ International Society Nephrology ISN 26–30 juni 2005,

Singapore

❑ International Liver Transplant Society Congress, 20–23 juli,

2005, Los Angeles, USA

❑ EDTNA/ERCA 10–13 september 2005, Wien, Österrike.

❑ ITNS International Transplantation Nurses Society

22–24 september 2005 Orlando, Florida, USA

Dialäsens Chefsdagar prel. 5–6 oktober 2004, Sverige

❑ European Transplant Society for Organ Transplantation

& European Transplant Coordinators Organization,

15–19 oktober 2005, Genève, Schweiz

❑ American Society of Nephrology Renal Week 8–13 november,

2005, Philadelphia, Pennsylvania, USA

❑ Regionmöte, Sundsvall, Sverige, 15–16 november 2005

❑ ANNA’s 37th National Symposium, 2–5 april, 2006 Nashville,

TN, USA

❑ European Renal Association ERA-EDTA Congress 15–18 juli

2006, Glasgow, England

Temadag om nya

former för hemodialys

Föreningen för Njursjuka i Stockholm (FNjS) ordnar den 11

april kl 13–17 en temadag för patienter, anhöriga och sjukvårdspersonal

i Nanna Svarts-salen, Karolinska Universitetssjukhuset,

Solna.

Ämnet är nya flexibla dialysformer som hemdialys, självdialys

och drop in dialys och vad dessa betyder medicinskt,

ekonomiskt, organisatoriskt och för patientens livskvalitet.

Föreläsningar av läkare, sjuksköterskor, patienter och administratörer

från Karolinska, Lund, Trollhättan och Stockholms

Landsting. Frågestund och diskussioner.

Anmälan om deltagande senast 30 mars till FNjS kansli tel. 08-

6533910, fax 09-6533911 eller fnjs@rnj.se. Välkomna!

RÄDSLAN FÅR

INTE STYRA

LEDARE

PIA LUNDSTRÖM | ANSVARIG UTGIVARE

Ja – så är det – min rädsla skall inte styra min tillvaro

eller begränsa min vardag .

Det är bra att se detta i tryck, då är det mer på allvar.

Låter kanske enkelt – men är svårare i praktiken. Min

tuffe 8-årige son, blivande fotbollsproffset, är från en

dag till en annan rädd för inbrottstjuvar, mörker, att

vara ensam och framförallt för naturens vidunderliga

krafter. Jag förstår honom och känner mig själv liten

och maktlös här på jorden efter julhelgens olika tragedier

i världen. Det enda jag tror att jag kan göra är att

finnas tillhands och svara så uppriktigt som möjligt på

hans frågor, och samtidigt visa att rädslan inte får ta

över och styra.

Orädda och övertygade om att de gör rätt måste donatorer

vara. De ger en av de största gåvorna man kan

ge – ett av sina organ till en medmänniska – utan ekonomisk

vinning. Samtidigt sparar samhället en större

summa pengar då en donation blir lyckad. Donatorn

blir väl uppskattad och omhändertagen före donationen,

men är mindre intressant därefter. Så borde det

inte vara. Ändring önskas – läs mer i Ingela Fehrmans

artikel på sidan 15 – och låt oss alla verka för en förändring

– en förändring som på sikt också kan ge samhället

ännu fler eftertraktade donatorer.

Riksförbundet för Njursjuka presenterar under våren

dokumentet Riktlinjer för vård av kroniskt njursjuka

utifrån patientperspektivet. Detta dokument har

kommit till stånd då socialstyrelsen inte avser att ta

fram några nationella riktlinjer för njursjuka patienter.

Håkan Hedman, förbundsordförande i Riksförbundet

för Njursjuka, skriver längre fram i tidningen om

varför dokumentet är viktigt.

Snart är det många inom professionen njurmedicin/

transplantation som styr näsan mot Tönsberg i Norge.

Där arrangerar nämligen föreningen Nordiatrans sin

årliga kongress. Jag och andra besökare hoppas på förkovring

och möjlighet till erfarenhetsutbyte inom vårt

område. Jag önskar alla, »god tur!« Pia Lundström

DIALÄSEN 1 .2005 5


Piteå har fått egen dialysmottagning

Den 1 december invigdes den nya dialysmottagningen

vid Piteå älvdals sjukhus. Dialysmottagningen har åtta

behandlingsplatser och möjlighet att utföra 54 behandlingar

per vecka vid full drift. Behandlingar ges måndag–

lördag, initialt endast dagtid.

Dialysmottagningen är förlagd till plan 9, högst upp i

sjukhuset, som tidigare var en vårdavdelning. Personalen

har fått vara med och tycka till om lokalernas utformning

tillsammans med arkitekten. För att få goda idéer

inför ombyggnationen gjordes flertalet studiebesök till

andra dialysenheter. Färgsättningen är trevlig och ljus,

små blickfång har lagts in i form av mönster och färger

på golv och väggar. Stora fönster i dialyssalen har bidragit

till ett maximerat ljusinsläpp och gör att patienterna

får en mycket vacker utsikt över Piteå.

Njursektionen i Sunderbyn är njurmedicinsk bas för

verksamheten i Piteå. Det betyder att alla patienter som

behöver dialys kommer att inleda sin behandling i Sunderbyn

och flyttas över till Piteåmottagningen först när

deras tillstånd stabiliserats och tillåter överflyttning. Omvänt

kan patienter som drabbas av komplikationer flyttas

från Piteå till Sunderbyn när de har behov av de resurser

som finns där.

Åtta sjuksköterskor, som tidigare arbetat inom medicin-

och rehabkliniken på Piteå älvdals sjukhus, har anställts

vid dialysmottagningen. Dessa har från hösten

Svenska forskare visar bilder på njurens filter

Karolinska Institutet och finska kollegor visade i november

exakta bilder av den blixtlåsliknande struktur som

utgör njurens filter. Studierna har gjorts med elektrontomografisk

teknik som utvecklats på Karolinska Institutet.

En av njurens huvudsakliga funktioner är att bilda

urin genom att filtrera blodets plasma. Filtret som kalllas

slit-membran filtrerar efter storlek och förhindrar att

proteiner i plasma läcker ut i urinen. Själva filtret består

av flera lager av specialiserade celler, bland annat de så

kallade podocyterna. Ett flertal njursjukdomar som leder

till njursvikt orsakas av störningar i slit-membranet. Den

molekylära strukturen av filtret har hittills varit oklar.

I den vetenskapliga tidskriften Journal of Clinical Investigation

(15 november 2004) visas elektronmikroskopiska

och elektrontomografiska bilder på njurens filterstruktur.

Av bilderna kan man avläsa att teorin om

slit-membranets blixtlåsliknande struktur stämmer men

också att den filtrerande strukturen förefaller vara mer

oregelbunden än man tidigare trott.

Forskarna visar

också att proteinet

nefrin, som forskargruppen

tidigare upptäckt

och som uttrycks

på podocyterna,

har en avgörande roll

för bildningen av det

filtrerande slit-membranet.

Undersökningar har

gjorts på en finsk pa-

NYHETER

Invigningsfika för några av sjuksköterskorna. Från vä: Gunnel

Wedin, Irene Lönnberg, Lena Peters, Monica Pudas, Åsa Hayland.

I stolarna Birgitta Lundström och Jessica Renberg.

2003 utbildats och sedan arbetat vid dialysen i Sunderbyn.

Ytterligare två sjuksköterskor har utbildats för att

kunna vikariera när behov finns. En läkare som utbildar

sig inom njurmedicin är sedan hösten 2003 särskilt anställd

för verksamheten i Piteå. Genom samarbetet med

Sunderbyn finns alltid njurmedicinskt stöd.

Till verksamheten har också sjukgymnast, dietist , apotekare

och hygiensjuksköterska knutits.

tientgrupp som alla saknade proteinet nefrin på grund av

en förändring i nefrin-genen. Även möss som saknar nefrin

har studerats. Hos alla dessa var slit-membranets struktur

defekt med följden att proteiner läckte ut i urinen.

För mer information, kontakta: Professor Karl Tryggvason,

institutionen för biokemi och biofysik, Karolinska Institutet,

karl.tryggvason@mbb.ki.se

Bilden visar slit-membranet, där

den blixtlåsliknande strukturer

syns tydligt.

DIALÄSEN 1 .2005 7


NYHETER

Nya lokaler med fördubblad kapacitet på Värnamo sjukhus

Dialysavdelningen på Värnamo sjukhus har fått helt nya

lokaler, nya apparater och fler behandlingsplatser. Avdelningen

kommer att fördubbla sin kapacitet.

Arbetet är i full gång i de ljusa, öppna lokalerna. Blommor

med lyckönskningar från kollegerna finns fortfarande

kvar från invigningen den 25 november. Dialysen

kommer under en 10-års period att fördubbla sina platser

för att kunna ta emot 36 patienter.

Vintersolen kan kika in i behandlingssalen, där patientsängarna

är grupperade kring en »övervakningsö« i

mitten. Planlösningen är ljus och öppen, och från fönstren

kan man se lite skog och natur. Personalen har varit

med i planeringen av nybygget från början, och har kunnat

påverka t ex den öppna planlösningen. Dessutom har

sjuksköterskorna nu en separat expedition, där man till

exempel kan ringa samtal och sköta journaler utan att

riskera patientsekretessen.

Dialysen har fått en egen läkarsekreterare och ett patientväntrum.

En anställd kommer att vara dialysvärdinna,

som tar emot och hjälper patienterna tillrätta före

och efter dialysen.

xxxx_Inno_200225 20/01/05 11:49 Side 1

Helén Sandahl, vårdenhetschef (till vänster) och Malin Sandholst,

sjuksköterska, framför övervakningsön på den nybyggda

dialysavdelningen på Värnamo sjukhus.

Två platser för självdialys kan ställas i ordning i ett angränsande

rum.

– Vi har fått kommentarer från patienter som tycker

det är en lugn och fin atmosfär, och vi är själva jättenöjda,

säger Helén Sandahl, vårdenhetschef.

Asta Vormeier

SVEN MAGNUSSON


Bidrag till

forskning inom

transplantationsområdet

Stiftelsen Professor Lars-

Erik Gelins Minnesfond

har till syfte att stödja

forsknings- och utvecklingsarbete

inom transplantationsområdet.

I

första hand utdelas bidrag

till forskning som

rör transplantationer

av bukorgan. Projekten

skall bedrivas i Sverige.

2005 års utdelning

uppgår till 500 000 kronor.

Ansökan i sju exemplar skall

vara stiftelsen tillhanda se-

nast den 18 mars 2005. An-

sökningsblanketter finns på

www.gelinfonden.org eller

kan rekvireras från stiftel-

sens kansli.

Stiftelsen Professor Lars-

Erik Gelins Minnesfond, Box

12053, 402 41 GÖTEBORG.

Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond utdelar

årligen drygt en halv miljon kronor till forskning och utveckling

inom transplantationsområdet. Stiftelsen instiftades

1981 och förvaltas av Njursjukas Förening i Västsverige.

Professor Lars-Erik Gelin var fram till sin död 1980 chef

för transplantationskliniken vid Sahlgrenska sjukhuset

i Göteborg och innehavare av den första professuren i

transplantationskirurgi i Sverige. Professor Gelin inrättade

redan 1968 en särskild vårdavdelning på Sahlgrenska

sjukhuset för transplantationskirurgi som under 1970talet

blev en av de största i världen för njurtransplantationer.

Den 9 november 2004 beslutade styrelsen att utse

2004 års Gelinstipendiater:

100 000 kronor

William Bennet, medicine doktor vid Karolinska

Universitetssjukhuset i Huddinge,

har tilldelats 2004 års Gelinsti-

Nytt från HHD gruppen

Det har visat sig svårt att få klarhet i hur många patienter

som har bloddialys hemma. Efter påtryckningar

från Styrgruppen i hemhemodialys (HHD) i

Sverige kommer Svenskt register för aktiv uremivård

(SRAU) fortsättningsvis att redovisa HHD-patienter

för sig. Det ska bli intressant att få följa utvecklingen.

Styrgruppen för HHD i Sverige träffades i Uppsala

i september 2004. Våra möten äger vanligtvis

rum en gång per termin och platsen växlar

mellan oss som deltar. Vi kommer från Uppsala,

Stockholm, Linköping och Lund. På www.snsf.nu

finns mailadresser till oss alla, och där finns också

de riktlinjer som arbetsgruppen har formulerat.

Samtliga deltagare anser att det är viktigt att få

träffas och utbyta erfarenheter och att gemensamt

hjälpas åt att utveckla HHD-verksamheten

i Sverige. HHD-gruppen beslutade också att

skicka ett brev till SNSF’s styrelse för att bland

annat få klarhet i hur föreningens stöd till de

olika arbetsgrupperna fördelas. Minnesanteckningar

från våra möten kommer fortlöpande att

finnas på SNSF’s hemsida.

Hur ser det ut i övriga Norden? Finns det någon grupp i res-

pektive land som verkar för HHD? Kontakta gärna: susanne.

nargell@akademiska.se

Susanne Nargell, Dialysavdelningen 70F,

Akademiska sjukhuset, Uppsala

2004 års Gelinstipendiater utsedda

NYHETER

pendium som är på 100 000 kronor för att arbeta som

»clinical fellow« under två år på den transplantationskirurgiska

kliniken vid University of Colorado Health Science

Center (UCHSC) i Denver i USA. Vid UCHSC har man

bland annat stor erfarenhet av levertransplantation med

levande donatorer och William Bennet avser att lära sig

den teknik som man använder vid kliniken.

30 000 kronor

Annette Lennerling, medicine doktor,

leg. sjuksköterska vid enheten för transplantation

och leverkirurgi på Sahlgrenska

Universitetssjukhuset har tilldelats

2004 års Gelinstipendium för vårdpersonal.

Stipendiet är på 30 000 kronor och

skall användas för deltagande i American Transplantation

Society Congress den 20–25 maj 2005 i Seattle i USA.

Ytterligare information www.gelinfonden.org

DIALÄSEN 1 .2005 9

ANNA SVANFELDT


DIALÄSEN 1 .2005 11


I vår tid och i vår del av världen är många människor mycket

intresserade av kroppens utseende och funktion liksom av

fysisk träning. Hälsobegreppet används ofta i samband med

fysiska aktiviteter och sökandet efter en sund livsstil. I dagligt

tal uppstår det sällan missförstånd eller oenighet om vad vi

menar med begreppet hälsa. Problemen kommer när vi blir

ombedda att ge en exakt definition eller förklara begreppet.

Kan man vara sjuk och ändå ha hälsa? Går det att ha ohälsa

fast att man objektivt sett inte lider av någon sjukdom.

Hur ofta funderar du som vårdare över vilket hälsoperspektiv

som präglar ditt möte med patienten? Har du formulerat din

människosyn och din värdegrund inför dig själv? Kanske vet

du redan vad du ska svara om någon ber dig definiera dessa

grundläggande perspektiv. Genom att beskriva tre olika hälsoperspektiv

ska jag försöka ge dig en grund för reflektion.

Ett medicinskt hälsoperspektiv

Christopher Boorse (1975, 1977) är medicinhistoriker och diskuterar

hälsa utifrån ett biologiskt och evolutionärt synsätt.

Han analyserar hälsa utifrån termer av funktionalitet, normalitet

och sjukdom. Hälsa i praktisk betydelse definieras av

Boorse som frånvaro av illabefinnande och i teoretisk betydelse

som frånvaro av sjukdom. Hälsa bedöms med ett statistiskt

normalitetsbegrepp. Det normala är naturligt och hälsa

som det normala betyder att hälsa är i enlighet med naturen.

Sjukdom betraktas som onormalt.

Ett medicinskt hälsoperspektiv får konsekvenser i mötet

mellan patient och vårdare. Ingrid Snellman (2001) diskuterar

detta i sin filosofiska avhandling med titeln Den mänskliga

professionaliteten. Det blir en logisk omöjlighet att vara

sjuk och samtidigt ha hälsa.

Med förankring i den medicinska vetenskapen söker vårdaren

biologiska och fysiologiska tecken på sjukdom. Finns

inga sådana tecken är patienten frisk. Patienten kanske känner

sig fortsatt sjuk, men får utifrån den vetenskapliga definitionen

av sjukdomsbegreppet ingen hjälp eftersom hon/han

betraktas som frisk. Många är de patienter som kallat detta

för »språkförbistring« och upplevt att de inte blir sedda eller

bekräftade utifrån sitt upplevda lidande. Ett mänskligt möte

fokuserar inte bara på organfunktionen utan också på patientens

subjektiva upplevelse av sin situation.

12

Ett socialt hälsoperspektiv

Ett socialt hälsoperspektiv fokuserar på relationen mellan

människan och hennes omgivning. Hälsa är då relaterat till

individens förmåga att fungera i sin omgivning och att anpassa

sig till olika stressande situationer. Individens förmåga

att genomföra sina sociala funktioner och uppgifter betonas

också. Caroline Whitbeck (1981) och Lennart Nordenfelt

(1993) är två filosofiska hälsoteoretiker som tar hänsyn till

personen som helhet, hur han/hon lever och samverkar med

sin omgivning. I det sociala hälsoperspektivet är hälsa något

mer än frånvaro av sjukdom. Enligt Whitbeck är hälsa till och

med förenligt med sjukdom. Kriterier på hälsa kan vara att

individen har en realistisk syn på sig själv och andra, fysisk

duglighet samt förmåga att hantera stressituationer. Individens

hälsa bestäms i förhållande till dennes förmåga att uppnå

uppsatta mål i livet, inte enbart i förhållande till den biologiska

kapaciteten. Sjukdom är något som drabbar oss medan

hälsa har att göra med vår inställning även till sjukdom och

den egna förmågan att delta i olika slags handlingar.

För att vara vid hälsa måste man ha förmågan att inte bara

överleva utan också leva ett drägligt liv. Med detta sociala

hälsoperspektiv ser vi patientens förmågor och ambitioner

och bistår med att ge hjälp och stöd i förhållande till patientens

möjligheter. Hur ofta diskuterar du vilka

mål patienten själv har utifrån sin hälsosituation?

Det sociala hälsoperspektivet antyder att det finns en förbindelse

mellan hälsa och lycka eftersom måluppfyllelse kan

innebära lycka och välbefinnande för patienten. Om hälsa är

en del av att uppnå lycka trots sjukdom kanske vi som vårdare

behöver fokusera mer på just samtal om mål och mening.

Ett personorienterat hälsoperspektiv

Inom ramen för det personorienterade hälsoperspektivet definieras

hälsa som en process som följer livsprocessen och växlar

livet igenom. Utgångspunkten är att se hälsa ur patientens

synvinkel med självförverkligande som mål. Rogers (1983) menar

att hälsa och illabefinnande är uttryck för människans

livsprocess och att hälsa är ett värdeladdat begrepp som definieras

olika beroende på det kulturella sammanhanget. Inom

ramen för detta hälsoperspektiv ses också hälsa som »empowerment«.

Med empowerment menas att individen kan ha

DIALÄSEN 1 .2005


makten över och kontrollera de faktorer som påverkar deras

hälsa. Utmärkande för detta synsätt, är att vårdaren försöker

utforska den enskilde patientens resurser och villkor för att ta

reda på hur det är möjligt för patienten att möta den specifika

livssituation som hon eller han befinner sig i. Den egna kraften

blir en viktig resurs, som patienten kan använda och rikta

mot ett mål, som i detta fall är att uppnå hälsa. Hälsa som empowerment

är det fråga om när patienten har möjlighet att

utveckla sina möjligheter, sin livskvalitet eller avsluta livet på

ett värdigt sätt. Den människosyn som finns förknippad med

begreppet empowerment uttrycker viljan att främja människors

resurser, styrka, ansvar och möjligheter till fria val.

Vilken blir vår roll som vårdare om vi antar

detta hälsoperspektiv? Jo, då antar vi rollen

som resursperson. Självmedvetenhet, växt och resurser hos

patienten är inte något som kan uppnås enbart genom service

och omvårdnad som passiviserar patienten. Vårdaren

blir istället en person som mobiliserar patientens resurser.

Kommunikationen blir avgörande för skapandet av en

plattform där man som vårdare möter varje enskild patient

utifrån hans/hennes resurser och förmågor samtidigt

som det annorlunda hos varje enskild patient bevaras.

Sammanfattningsvis blir hälsosynen avgörande för vilket

engagemang man lägger ned i vårdarbetet.

Livskvalitet

Ett begrepp som nästan alltid sammankopplas med hälsa är

livskvalitet. Livskvalitet hör samman med flera andra närbesläktade

begrepp såsom trivsel, glädje, harmoni, lycka, välbefinnande,

tillfredsställelse och psykisk hälsa. Dessa begrepp

säger något om hur mångfacetterat begreppet livskvalitet är

för olika människor. I en studie av levertransplanterade patienter

ett år efter transplantationen framkom att livskvalitet

var friheten att välja vad jag vill göra och förmågan att göra

det (Forsberg 2002). Hälsa upplevdes som fysiskt och psykiskt

välbefinnande, mod att leva, att uppskatta livet och att ha ett

jobb. Livskvalitet handlade om att inte vara rädd för avstötning

eller att bli sjuk. Faktorer som påverkade livskvaliteten

positivt var ekonomisk trygghet och förmågan att arbeta.

Innebörden i patienternas upplevelse av livskvalitet efter

transplantationen visar på längtan efter självförverkligande

efter många års sjukdom och en stor förändring av såväl hälso-

som livssituationen. Det innebär en utmaning för den enskilda

individen, men också för oss som vårdare och medmänniskor.

Ser vi patienten som en aktiv varelse med

möjlighet att välja och tar vi särskild hänsyn

till patientens önskningar och behov så

att varje person kan utvecklas utifrån sina

egna förutsättningar?

Möjligheten för patienten att inom ramen för sjukvårdens

resurser uppnå livskvalitet bygger på en ömsesidig relation

mellan vårdare och patient. Ömsesidigheten kan bestå i att

patienten och vårdaren är överens om vilka vitala mål som

patienten måste uppnå av egen förmåga eller med hjälp av

vårdaren för att känna sig nöjd i tillvaron. Vårdaren behöver

fokusera mer på hälsotecken och friskfaktorer än på symtom

och riskfaktorer. Patienten behöver kanske tänka på såväl

livsmålet i stort som på nära liggande mål för att uppleva

hälsa och våga ställa krav på vården för

att få nödvändig hjälp att finna livskvalitet

utifrån egna förutsättningar. ■

Anna Forsberg, leg sjuksköterska, medicine

doktor. Arbetar som lektor vid Göteborgs Uni-

versitet, Sahlgrenska Akademin, Institutionen

för omvårdnad.

Referenser: Boorse, C. On the Distinction between Disease and Ill-

ness. Philosophy and Public Affairs 5: 45–68, 1975.

Boorse, C. Health as a Theoretical Concept. Philosophy of Science

44: 542–573, 1977.

Forsberg, A. Liver transplant recipient’s Experienced Meaning of

Health and Quality of Life one year after transplantation. Theoria,

Journal of Nursing Theory 11; 4–14, 2002

Nordenfelt, L. Concepts of Health and their Consequences for

Health Care. Theoretical Medicine 14: 277–285, 1993.

Rogers, M. An introduction to the Theoretical Basis of Nursing. Phila-

delphia; F.A. Davis Company, 1983.

Snellman, I. Den mänskliga professionaliteten. En filosofisk under-

sökning av det autentiska mötets betydelse för patientens välbefin-

nande. [dissertation]. Uppsala: Uppsala Universitet, 2001.

Whitbeck, C. A Theory of Health. Concepts of Health and Disease:

Interdisciplinary Perspectives. Edited by A.L. Caplan., H.T. Engelhardt

Jr., J.J. McCartney, 611–626. Massachusetts: Addison-Wesley, 1981.

DIALÄSEN 1 .2005 13


vill ge som är aktuell, det vill säga den som erbjuder sig först

som utredningen startas på. (Förr gjordes vävnadstypning på

hela familjen och då kunde donatorer känna sig utpekade

när de var vävnadslika). Det kan vara make/maka, mor- och

farföräldrar, syskon till föräldrarna, svägerskor, svågrar, kusiner

och nära vänner eller arbetskamrater. Dessutom tillför

nya behandlingsmöjligheter av den

som ska transplanteras att donato- » Donatorernas kommentarer

rer kan ge organ trots inkompatibel vittnar om positiva upplevel-

blodgrupp eller positiv korstest. ser, även om operationen

Slutligen har anonyma donato- kan vara besvärlig och det

rer tillkommit som en ny grupp och

kan ta tid att återhämta sig «

nu planeras även korsvisa donationer

vilket är ett alternativ till transplantation

med inkompatibel blodgrupp.

I Stockholm är snart hälften av alla transplanterade

njurar från levande givare och det är samma tendens i hela

landet.

Jag är ofta inbjuden föreläsare både i USA och i Europa av

två skäl: dels att vi har långtidsresultat på donatorer dels att

folk undrar hur vi får så många att ställa upp.

Jag anser att det beror på entusiasm, högkvalitativ vård av

donatorn och recipienten som gör att donatorn känner sig

trygg och kan lita på sjukvården. Jag upplever att donationsviljan

är mycket stor, och att samhället kanske mår bra av

denna altruism.

Vår uppmärksammade epidemiologiska forskning på donatorerna

har varit möjlig tack vare att vi kan spåra dem.

Amerikanska donatorer t.ex. är svåra att finna, eftersom

Amerika saknar vårt system med personnummer och folkbokföring.

Så visade en publikation från Minneapolis att man

bara fick 16 % att komma till provtagning medan i vår studie

87 % av givarna kom.

Idag har cirka 2600 levande givare opererats för njurdonation

i Sverige. Inga omedelbara dödsfall av donatorn har inträffat;

komplikationerna av allvarlig art har varit 1,5 % och

långtidsproblem cirka 5 %. De innefattar smärtor, depressioner

och diffusa problem, men jämfört med samhället i stort

är problemen klart mindre bland donatorerna. Cirka 30% av

befolkningen i västvärlden har idag kronisk smärta.

I en enkät till donatorer opererade i Stockholm har vi

funnit att för en njurdonator är det själva resultatet av transplantationen

som räknas. Donatorernas kommentarer vittnar

om positiva upplevelser, även om operationen kan vara

besvärlig och det kan ta tid att återhämta sig. I vår enkät till

cirka 370 donatorer från åren 1964–95 svarade 44 % att det

16

tog mer än två månader att återhämta sig. I en norsk studie

var 41 % sjukskrivna mer än sex veckor, och i en studie från

Göteborg var sjukskrivningen i snitt sex veckor vid laparaskopisk

kirurgi och sju veckor vid öppen kirurgi. Det är viktigt

att donatorn får stöd tills han eller hon återhämtat sig. Här

kan andra specialiteter bli involverade och till hjälp.

Transplantation pågår

Hur är det då med den ekonomiska ersättningen?

Ja, den sköts bra i vissa landsting

men inte i alla. Hos oss uppgav 75 %

att de fått full ersättning för inkomstbortfall,

men det är konstigt att statsmakterna

eller kommunerna inte reagerar på att

DIALÄSEN 1 .2005


inte alla donatorer får full ersättning. Om det är någon behandling

idag som är kostnadseffektiv, så är det transplantation

med levande givare. Idag, när ekonomin är en viktig styrande

faktor, kan nämnas att en lyckad njurtransplantation

sparar cirka 5 miljoner kr. Problemet är att det är någon annans

budget, men målet måste vara 100 % kompensation på

ett okomplicerat sätt, utan organhandel.

Finns det då några medicinska problem? Långtidsresultaten

visar att njurfunktionen i genomsnitt är 72 % av den

förväntade i relation till aktuell ålder oavsett tid sedan donation,

och det finns donatorer som har dialys idag. Av Stockholms

740 donatorer finns två i dialys; en har fått hemolytiskt

uremiskt syndrom (HUS) ett år efter sin donation, och

detta var samma sjukdom som motta-

garen hade. HUS är en mycket svår men

ovanlig sjukdom. En donator fick njurcancer

i sin kvarvarande njure och detta

skedde 10 år efter donationen. I Norge

har sju donatorer av 1769 fått terminal

njursvikt. Så fort det är stora material

tycks det finnas donatorer i dialys.

Man får dock hoppas att den preoperativa

utredningen varit invändningsfri

och att det mest är genetiska faktorer

som gett njursjukdom vid en senare tid-

punkt hos donatorn. Det pågår en kartläggning i Sverige om

flera har dialys.

Det viktigaste är att man är strikt objektiv och inte accepterar

presumtiva donatorer med sjukdomar. I stort sett avböjs

lika många blivande donatorer som de som blir accepterade

enligt mina erfarenheter från Stockholm. Det viktigaste vi

har visat är att donatorerna lever längre, sannolikt på grund

av positiv selektion. Dödsorsakerna var i huvudsak hjärt/

kärlsjukdomar samt cancer, vilket är samma som för övriga

svenskar. Jag tror att man inte ska tumma på säkerheten och

acceptera »sjuka« donatorer, det finns säkert någon annan

kring den njursjuke som kan donera. Ibland måste man utreda

3–4 personer innan någon duger.

Ofta får jag frågan varför det tar sådan tid. Det ska ta tid, ett

halvt till ett år kan vara acceptabelt. Numera har problemet

blivit det omvända, att donatorn är färdigutredd och väntar

på recipienten. Det är viktigt att utredningen startar och att

donatorn känner sig väl omhändertagen. Det finns en standardmall

utlagd på Svensk Transplantationsförenings hemsida

gemensam för hela landet. Vid avvikande fynd och med

» Njurdonatorn är patient

en väldigt kort tid och ska

behandlas som en kung eller

drottning. Sjukvården och

samhället ska vara generösa

med sjukskrivning och

uppbackning under konvalescensen

«

de utvidgningar vi gör idag blir donatorsutredningarna mer

komplicerade. Det är fler ställningstaganden, fler frågor, mer

att diskutera men det är också mer spännande.

I Norge accepterar man att barn ger organ till sina föräldrar,

men här är vi mer återhållsamma med detta. I dagens

läge, när den immunmodulerande behandlingen blivit så

effektiv, ger en transplantation med njure från maka/make

som obesläktade mycket bra resultat. Dessa personer, som

ofta är äldre eller medelålders, är ju mycket motiverade att

donera, då det direkt påverkar deras liv tillsammans. Erfarenheterna

från Stockholm är också att de äldre donatorerna har

mer tid och inte tycker att det är så besvärligt med en njuroperation

som de yngre.

Beror den längre överlevnaden på

att vi kontrollerar donatorerna bättre

än vanliga personer? Sanningen är att

bara 50 % av donatorer i Sverige går på

regelbundna kontroller enligt våra erfarenheter.

Ett register som nu skapas

i Skandinavien skärper naturligtvis

kravet på kontroller och ger feed-back

på vad som är bra eller dåligt både till

sjukvården, allmänheten och till donatorerna.

I Sverige är vi nu mycket aktiva när det gäller njurtransplantation

med levande givare, och verksamheten kommer

sannolikt att öka ännu mer. Njurdonatorn är patient en väldigt

kort tid och ska behandlas som en kung eller drottning.

Sjukvården och samhället ska vara generösa med sjukskrivning

och uppbackning under konvalescensen. Jag tycker också

att donatorerna borde få frikort så att de kan gå på sina årskontroller

som ett tack för sin insats.

En del upplever att de är kungar och drottningar före sin

donation men inte efteråt, låt oss ändra på detta! ■

Text av Ingela Fehrman-Ekholm. ingela.

fehrman@sophiahemmet.se

Ingela Fehrman-Ekholm är specialist i njur-

sjukdomar, docent vid Karolinska Institutet och

överläkare på Sophiahemmet, Sveriges äldsta

privatsjukhus. Är medicinskt ansvarig för njur-

sjukvården där och driver fr.a. donatorsutred-

ningar samt forskning om donatorer. Har c:a

170 vetenskapliga publikationer inklusive abstracts och böcker och un-

der de senaste åren blivit inbjuden föreläsare både nationellt och inter-

nationellt. Mer information finner du på: www.levandegivare.com

DIALÄSEN 1 .2005 17


ÖKNING AV

DIABETES

KAN GE FLER

DIALYSPATIENTER …

Typ 2 diabetes liknas ofta vid en epidemi

som bara ökar i omfattning. Vi vet en hel

del om bakomliggande orsaker, men trots

detta ökar antalet patienter i hela världen.

Samtidigt ökar även antalet patienter med

diabetisk njursjukdom.

Sedan 1993 är diabetisk njursjukdom den vanligaste orsaken

till terminal njursvikt i Sverige. Ungefär 1/4 av alla patienter

i aktiv uremivård har diabetes, 40 % har typ 1 diabetes och

60 % typ 2. Ytterligare ca 10 % av patienterna utvecklar diabetes

som en följd av sin njursjukdom eller medicinering. De vanligaste

läkemedlen som kan orsaka diabetes är kortison och de

immundämpande läkemedlen. Antalet patienter med diabetes

och njursvikt har ökat på njurmottagningar, dialysavdelningar

och transplantationsenheter. Hur kommer det då att se ut

framöver? Vilka orsaker finns till denna ökning, och vilka möjligheter

har vi att påverka den diabetiska njursjukdomen och

därmed förebygga eller fördröja utvecklingen av njursvikt?

En allt äldre svensk befolkning ger fler människor med typ

2 diabetes eftersom denna sjukdom är vanligare ju äldre man

blir. Följaktligen finns också en större risk att fler människor

utvecklar diabetisk njursjukdom. Viktigt att nämna är att risken

för annan njursvikt också ökar med stigande ålder.

En förbättrad behandling av andra komplikationer vid diabetes,

t ex hjärtinfarkt, gör att patienter med diabetes nu lever

längre och är friskare. En utbyggnad av njursjukvården

har också medfört en ökad tillgänglighet och fler dialysplatser.

Förbättrade och moderniserade dialysbehandlingar gör

att allt fler äldre och sjukare patienter kan tolerera behandlingen.

När det gäller njurtransplantationer har även denna

behandlingsform blivit mera tillgänglig men begränsas fortfarande

kraftigt av bristen på njurdonatorer.

Orsakerna till att typ 1 diabetes har ökat är fortfarande

oklara, men det finns flera olika teorier. Det råder en stor

18

variation i insjuknandet av typ 1 diabetes mellan olika länder

och olika årstider. Sjukdomen är vanligast i Skandinavien

och bryter oftast ut under höst och vinter. Hög hygienisk

standard med en rubbad tarmflora och förändrat immunförsvar

har föreslagits som orsaker till dessa skillnader. Mängden

solljus och därmed nivån av D-vitamin skulle också kunna

påverka. Annat som verkar vara av betydelse är t ex intag

av komjölk, liksom amningens längd hos våra barn. Ett starkt

samband med vissa virussjukdomar (bl.a. Coxsackie B) har visats.

I studier har man också sett samband mellan händelser

i moderlivet, psykisk stress och insjuknande i typ 1 diabetes.

En förklaring till att insjuknandet tenderar att krypa ner

i åldrarna kan vara en snabb tillväxt tidigt som ökar belastningen

på kroppens insulinproduktion.

Antalet patienter med typ 1 diabetes har i stort sett varit

oförändrat de senaste tio åren inom dialys och transplantation.

Detta trots att antalet personer som får typ 1 diabetes

ökar och trots att man lever längre med sin sjukdom än tidigare.

Insjuknande i typ 1 diabetes är vanligast i barn- och ungdomsåren,

och undersökningar visar att sjukdomen tenderar

att krypa ner i åldrarna. Man ser nu en markant ökning i

åldersgruppen 0–4 år. Om den låga åldern vid insjuknandet

kommer att få betydelse för utvecklingen av komplikationer

i framtiden är svårt att säga. Det finns vissa studier som pekar

på att ett insjuknande i diabetes före pubertet skulle kunna

påverka risken för att senare i livet utveckla njurskada.

I Svenskt register för Aktiv Uremivård (SRAU), har man noterat,

att patienter med typ 1 diabetes nu är äldre än tidigare

vid dialysstart och transplantation; vilket är lovande för

framtiden. Detta talar för att man med hjälp av screening

och tidig och effektiv behandling lyckats förlångsamma eller

skjuta upp insjuknandet i allvarlig diabetisk njursjukdom.

Trots att antalet patienter med typ 1 diabetes troligen kommer

att öka i framtiden har man med en effektiv diabetesvård

lyckats förebygga eller fördröja utvecklingen av njursvikt.

Man kan därför förvänta sig att behovet av aktiv uremivård

DIALÄSEN 1 .2005


SNSF

Dags att söka SNSFs stipendie

SNSF:s STIPENDIE 2005

SNSF erbjuder sjuksköterskor som är A-med-

lem sedan minst ett år att söka stipendiet.

Avsikten med stipendiet är att öka kunska-

perna inom njurmedicin, dialysvård och trans-

plantation.

Stipendiet är på 14 000 kronor att fördelas

på en eller fler sökande.

Redovisning sker i Dialäsen och /eller på

SNSF:s vårmöte.

I ansökan skall det framgå målsättning och

kostnadskalkyl till vad stipendiet ska användas.

Ansökan tillhanda senast 1 april 2005 till:

SNSF:s sekreterare Ulrika Johansson Dialys-

mottagningen 57-58 KSS, 54185 Skövde

SNSF Årsmöte

äger rum tisdagen den 31/5 2005 i samband med Vårmötet i

Linköping.

i framtiden kommer att få se en fortsatt ökning av patienter

med typ 2 diabetes och behov av dialysbehandling. Oklart är

dock hur stor denna ökning kommer att bli i Sverige.

Viktigast är förstås att förebygga insjuknande i diabetes

genom kost- och livsstilsförändringar. När det gäller insjuknandet

i njursvikt hos patienter med typ 1 diabetes ser vi

att diabetes- och njursjukvården framgångsrikt lyckats hejda

denna utveckling. Detta har gjorts med en aktiv screeningverksamhet

för att tidigt spåra patienter med risk att utveckla

njursjukdom. Detta kombinerat med tillgång på effektiva

läkemedel har gjort att tidig behandling blivit möjlig. Det vi

nu ser är lovande resultat av detta.

När det gäller typ 2 diabetes kvarstår ännu mycket att göra

för att nå hit. Eftersom många av dessa patienter behandlas

i primärvården är ett ökat samarbete mellan vårdcentraler

Bli medlem i SNSF

Bli medlem i Svensk Nefrologsjuksköterskeförening!Medlemsavgiften

är för A-medlem

(sjuksköterska som arbetar

inom njursjukvården) 140 SEK/år.

B-medlemmar betalar 80 SEK/år (sjuksköterska som

arbetar inom industrin). Som medlem får man sitt eget

exemplar av tidningen Dialäsen och en fin medlemsnål.

Avgiften sätts in på postgirokonto: 491 94 06-1. Ange

namn, adress och arbetsplats.

Vid utebliven tidning eller ny adress kontakta Anna-Karin

Haglund, Njurmedicin avd 55 KSS, 541 85 Skövde.

anna-karin.haglund@vgregion.se

Mer information finner du på: www.snsf.nu

SNSF:s styrelse hälsar gamla och nya medlemmar väl-

komna till ett nytt verksamhetsår!

www.SNSF.nu

Webbansvariga: Lena Helldin, lena@helldin.se

Lerma Ottosson, lerma.lso@helsingborgslasarett.se

Vår förhoppning är att ALLA vill hjälpa till med utformningen

och bidra med kunskap, synpunkter och

idéer.

och diabetes- och njurmedicinmottagningar både önskvärt

och viktigt. Vid typ 2 diabetes finns också mycket som talar

för att effektiv behandling av blodtryck och blodfetter kanske

är ännu viktigare än vid typ 1 diabetes. Dessa behandlingar

bör också påbörjas så tidigt som möjligt. För att göra detta

möjligt behöver man hitta patienterna med typ 2 diabetes

och risk att utveckla njursvikt så tidigt som möjligt. Den metod

som används idag är mikroalbuminuriscreening. Om vi

lyckas med detta finns det mycket som talar

för att ökningen av antalet patienter

med typ 2 diabetes kommer att minska på

våra njurmottagningar, dialysavdelningar

och transplantationsenheter. ■

Maria Svensson, Överläkare, Medicinkliniken,

Norrlands Universitets sjukhus, Umeå

maria.svensson@medicin.umu.se

20 DIALÄSEN 1 .2005


24

BUD-

KAVLEN

Dialysen Mölndal tillhör Njurmedicin område Sahlgrenska, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Vi finns på olika våningsplan i två före detta medicinavdelningar

och är en av regionens största hemodialysavdelningar. Idag kan vi ta emot över

90 patienter och avdelningen är en sjuksköterskebaserad dialysavdelning. Personalens

drivkraft att utveckla verksamheten och att sätta patienten i fokus har

resulterat i en rad kvalitetsförbättrande projekt som vi vill ge några exempel på.

Personalen är vår styrka

Standardvårdplan

År 1992 startade vi vårt första projekt med patientutbildning,

och 1998 började vi utarbeta en standardvårdplan (SVP)

för nystartade patienter i hemodialysbehandling. Standardvårdplanen

anger basnivån för omvårdnadsinsatsen på avdelningen.

Målet med arbetet har varit att patienten skall få

tillräcklig kunskap för att som dialyspatient ta eget ansvar,

känna trygghet och välbefinnande under dialysbehandlingen.

Idag är vi inne på vår tredje version av standardvårdplanen,

och alla nystartade hemodialyspatienter ska ha en påbörjad

SVP. Vi försöker beskriva hur dialys går till, hur man

som patient kan påverka sin hälsa genom att äta och dricka

rätt och hur viktigt det är med fysisk aktivitet.

Kvalitetsmätningar och balanserade styrkort

Sedan 1992 har vi ett dataprogram för dialys. Programmet

har utvecklats under årens lopp och har blivit en viktig del i

vårt kvalitetssystem där vi över tid kan se hur, och om vi uppfyller

våra uppsatta mål.

Exempel på data är: använd access, blodvolym, blodtryck,

labresultat som tillåter beräkning av dialyseffekt, kontroll av

acidos och fosfat. Vi anser att mätning av behandlingsmängd

och beräkning av behandlingseffekt per vecka är mycket viktigt.

Resultaten kan överblickas för både individ och avdelning.

Studie som jämför HD och HDF

En randomiserad, cross over, dubbel-blind studie där frågeställningen

är: Upplever den enskilde dialyspatienten någon

skillnad med avseende på subjektiva och objektiva parametrar

mellan att få traditionell hemodialys och on-line hemodiafiltration,

postdilution?

Tåtrycksmätning på diabetiker

En sjuksköterska observerade att diabetikerna som låg i hemodialysbehandling

blev kalla om fötterna. Vi började då

mäta blodtrycket i tårna före, under och efter dialys och fann

att hos flera av diabetespatienterna sjönk blodtrycket i tårna

under 20 mmHg. Dessa tryckfall kan påverka både sårläkning

och uppkomsten av nya sår, och vi kommer därför att fortsätta

mätningarna. Kanske kan vi förhindra tryckfall genom en

annan dialysregim för diabetikerna.

Nutrition

För att hitta de patienter som löper risk att bli undernärda

på ett tidigt stadium har man på Njurmedicin, Sahlgrenska

Universitetssjukhuset utarbetat ett screeningsverktyg för bedömning

av nutritionsstatus. Med hjälp av BMI, labdata och

mätning av handstyrka beräknas patienternas nutritionsstatus.

Denna screening påbörjas under 2005.

Balanserade styrkort

Syftet med Balanserade styrkort är att få ett bra verktyg för

att jobba mer systematiskt, och hitta ett system för styrning

och uppföljning av verksamheten. Vi vill belysa de problem vi

har, lyfta fram alla möjligheter och vidta nödvändiga åtgärder

för att nå våra mål.

Fokus på egenvårdskapaciteten.

Självdialys och hemdialys

Vi har under året som gått varit på en del studiebesök; bland

annat i Växjö där man genomfört ett förändringsarbete, det

så kallade Paradprojektet som vi tidigare läst om i Dialäsen

3/2002. Målet är att patienten skall delta i vården så mycket

han kan och vill.

Detta tänkesätt ville vi gärna jobba vidare med, och vi började

med att döpa om vår avdelning till mottagning, för att

markera att dialysmottagningen inte ger samma service som

en vårdavdelning. Alla ska delta i vården så mycket man kan.

En arbetsgrupp har utarbetat en kvalitetsnorm för patienter

med självdialys på mottagning eller i hemmet, och vi hoppas

att vi kan träna ännu fler av våra patienter under våren. Målet

är att på sikt kunna erbjuda hemodialys i hemmet för alla

de patienter som så önskar.

DIALÄSEN 1 .2005


Andel %

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

43

45

29 21 26

21

32

62 69 64

59

65

23

53

63 57 57

68

62

46

L/Kg/vecka Mölndal 2001-2004

15

23 21

30

25

27 26

15 21 20 22 31 23

37

23 31

27 24

27

28 28 22

26 27

22

24

21

26 26 26

28

27 19 17

22 20 17

15

20 16

17

53

58 53 51 48 38

45

43 41 46 46 50 50 43

46 41 44

43 44 44

40

47 47 44 57 50 58 63 61

51 61

57

54 56

58

31

7 6 5 6 3 6 5 5 6

21

9 11 11 13 14

17 19

22 22 24

21 23 23 21 20 20 24

18 21 21 25 20 24

18 22 10%

0%

22

19 19 19 19 19 21

14 16 16 15

10

2001: 1

2001: 9

2001: 18

> 3,6 2,4 - 3,6 < 2,4 Okända Trend senaste 6 mån

2001: 26

2001: 35

2001: 44

2002: 1

2002: 9

2002: 18

2002: 27

2002: 35

2002: 44

DIALÄSEN 1 .2005 25

2003: 1

År vecka

Kontroll av levererad behandling mätt som L/Kg/Vecka

Summan av röd och grön stapel anger andel patienter som har bra behandling.

Andelen som behandlas lite visas med gul stapel (= mindre än motsvarande 0,8L X 3)

Samtidigt får vissa patienter mycket behandling vilket visas med röd stapel (= mer än motsvarande 1,2 L x 3). Utvalda veckor är de

som innehåller månadsskiften. Trend beräknas på de 6 senaste månadsskiftena.

Delar av personalen på dialysen Mölndal

Den goda starten

I arbetsgruppen Den goda starten diskuteras vilka förutsättningar

som krävs för en god dialysstart, och innefattar de patienter

som går på njurmottagningen. Målet är en tidigt informerad

patient som blivit erbjuden plats på njurskola, och

dessutom fått information av läkaren om de olika behand-

2003: 9

2003: 18

2003: 27

2003: 36

2003: 44

2004: 1

2004: 9

2004: 18

2004: 27

2004: 36

2004: 45

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

lingsformer som finns. De innefattar PD-behandling, hemodialys

behandling på klinik med eller utan hjälp, självdialys

och hemodialysbehandling i hemmet.

Patienten ska dessutom få träffa en dialyssjuksköterska och

besöka de olika dialysavdelningarna. En viktig förutsättning

för en god start är dessutom att accessen planeras i god tid.

Livsmedelshantering

Sahlgrenska Universitetssjukhus har utarbetat ett dokument,

»Egenkontroll av livsmedelshantering för vårdavdelningar

inom SU« i enlighet med Livsmedelslagen.

Detta har lett fram till standardiserad hantering av all mat

på avdelningen, allt från smörgåsbredning till lunch och

middagsservering.

Allas insatser möjliggör att kvalitetsförbättrande projekt

kan bedrivas på avdelningen.

Vi rapporterar till DOPPS (Dialyses Outcome and Practice

Pattern Study) en internationell studie.

Nu skickar vi budkavlen vidare till våra kollegor på Dialysen

Sahlgrenska! ■

0


Tassin-klinikens

patienter lever längre

Dialysbehandlingen på Tassin-kliniken i Frankrike stod i fokus

på Uppsalas regionmöte i november. Denna galliska utpost i dialysvärldens

Romarrike har antingen ett fungerande livselixir

eller har hittat ett sätt att få dialyspatienter att överleva långt

över de krassa siffror som resten av Romarriket visat.

Mötet hölls i Universitetshusets aula och Björn Wikström,

överläkare på Njursektionen, Akademiska sjukhuset,

kunde hälsa drygt 200 deltagare välkomna. Förste talare var

Professor Bernard Charra från Tassin-kliniken i Frankrike.

Han startade sin dialyskarriär med Dr Belding Schribner i Seattle

på 1960-talet, och redan då konstaterade man att 15–

20 timmars dialys i veckan inte var tillräckligt. Istället fick

patienterna 8–10 timmars behandling tre gånger i veckan.

På Tassin-kliniken har man sedan 1968 dialyserat på samma

sätt, 7–8 timmar tre gånger per vecka. Patienterna har samtidigt

haft en strikt torrvikts bestämning, noggrann blodtrycksövervakning

och saltrestriktion. Man har använt Cuprofan

filter, acetat buffrad dialysatlösning och ändå haft de i särklass

bästa överlevnads siffrorna i världen.

Dr. Charra fortsatte sin genomgång med att säga, att i början

av 1980 talet ökade prestandan på dialysfiltren och patienterna

blev flera. Dialystiderna sänktes till i sämsta fall

3 timmar tre gånger i veckan, och i slutet av 80-talet ökade

mortaliteten hos dialyspatienterna i USA. Även mätningen av

Kt/V förkortade tiderna eftersom man i början ansåg att 0,8–

1,0 var en lämplig dialysdos. Vid Tassin-kliniken trodde man

inte på dessa idéer utan fortsatte på den ursprungliga linjen

enligt Dr Schribner.

I Tassin har man som målsättning att Kt/V ska ligga på 2,11

+– 0,41, PCR 1,25 samt att patienterna ska ha ett proteinintag

på 1, 2 g/kg kroppsvikt/dygn och ett saltintag på 5 g natrium

per dygn. Patienterna har en liten viktuppgång mellan dialyserna

på knappt 2 liter tack vare långsam dragning och saltrestriktionen.

Överlevnaden har dock sjunkit samtidigt som

medelåldern vid dialysstart nästan har fördubblats från 37

till 69 år. Patienternas morbiditet har ökat från ca 5 % i kardiovaskulära

sjukdomar till 60 % idag och cirka 50 % är diabetiker.

Även om man tar hänsyn till dessa faktorer har Tassin-kliniken

fortfarande dubbelt så hög överlevnad som förväntat.

26

Blodtryck

Patienterna har ett medelblodtryck före dialys på 128/78 utan

större hjälp av antihypertensiva läkemedel. Man har hittat

en brytpunkt för blodtryck, ett medelartärtryck (MAP). En patient

med ett MAP på max 97 har jämfört med ett MAP på 105

hälften så stor risk att dö i kardiovaskulär död. Charra menade

att patientens tidigare blodtrycksanamnes spelade en stor

roll för mortalitet och morbiditet. Han sammanfattade med

att säga, att hypotoni är en markör för tidig död medan hypertoni

är en orsak till senare död.

Fosfat

Enligt rådande riktlinjer för s-fosfat =


Uppsala bjöd på Regionmöte i november.

Professor Bernard Charra och överläkare Björn Wikström.

Anette Johansson, talade om sina väl utarbetade accessrutiner.

Röntgendiagnostik av accesstenoser med hjälp av CTangio

presenterades på ett illustrativt sätt av radiologen Dr

Alina Dimopoulos, UAS. Bildmaterialet från dessa CT-angio

var imponerande. Utlåtandena därifrån användes som beslutsunderlag

och kartläggning av AV-fisteln före en angiografi

med eventuell dilatation.

Som avslutning på tisdagseftermiddagen beskrev hemhe-

GUNNAR MALMSTRÖM GUNNAR MALMSTRÖM

modialys-teamet vikten av ett väl fungerande samarbete mellan

olika personalkategorier för att ge patienten bästa livskvalitet

vid hemhemodialys.

Onsdagen inleddes med föreläsning om patologi och diagnostik

av amolyidos med patologen Per Westermark (UAS).

Han guidade oss genom det spektrum av amyloidosdiagnoser

som finns. Han tyckte det var viktigt att diagnostisera för

att kunna sätta in rätt behandling, vara frikostig med biopsier

och inte vara rädd att ifrågasätta diagnosen.

Kristina Carlsson, hematolog på UAS, kompletterade med

erfarenheter av benmärgs-transplantation vid primär amyloidos

och tog upp behandlingen med Melfalan/Prednisolon.

Slutsats: Livskvaliteten förbättras efter högdosbehandling

med dessa läkemedel och skattas lika högt fysiskt och mentalt

efter 2 år som hos normalbefolkningen.

Bengt Fellström, professor på Njursektionen UAS, talade

om kronisk njurtransplantatsvikt -diagnostiska och terapeutiska

möjligheter. Han redogjorde för delar av Alertstudien.

Av 2050 patienter förlorade 283 sina transplantat inom 5,5

år. Viktiga kliniska tecken är kreatininstegring, proteinuri

och hypertension. Rökning är en annan faktor som negativt

kan påverka transplantatet.

Endokrinolog Göran Åkerström UAS, föreläste om sekundär

hyperparatyreoidism – diskussion av operationsindikationer.

Några indikationer för operation hos dialyspatienter

är hypercalcemi, hyperfosfatemi, stigande PTH-värden och

förhöjda alkaliska fosfataser. Det framkom att man ska försöka

undvika total paratyreoidoektomi. En subtotal variant

är att föredra, att spara minsta körteln, eftersom den oftast

är normal.

Björn Wikström presenterade några fakta om DOPPS (Dialysis,

Outcomes and Practise Patterns Study). Den startade

1996, omfattar 300 kliniker och 17 000 patienter. Målsättningen

är bland annat att kunna öka livslängden hos HD-patienterna

och identifiera alternativa behandlingsmönster.

Jonas Berglund, överläkare på Njurmedicinska kliniken,

Danderyds sjukhus talade om Det svåra samtalet med den

åldrige, multisjuke uremikern. (Se även Dialäsen 4/2004).

Han tog upp många tänkvärda åsikter om och när man ska

starta eller avsluta dialysbehandlingen. Jonas Berglund tyckte

att det var viktigt att tänka på att ha ett väl fungerande

team med gemensam hållning för att kunna ge samma besked.

Viktigt att söka utbildning och vägledning för att utveckla

vår förmåga att förhålla oss empatiskt till patienten.

Idag är vi inriktade på »curing« men vi måste tänka mer på

»caring«. ■

Av Lena Friberg, Eila Hallberg, Anette Jonsson, Britt-Christin

Karlberg, Anette Lindahl, Erland Olauson, Sybil Röckner, Magnus

Westerlund. Kontakt: Eila Hallberg, Sundsvalls sjukhus.

eila.hallberg@lvn.se

Nästa års regionmöte arrangeras av Njurkliniken på Sundsvalls sjuk-

hus och äger rum den 15–16 november 2005.

DIALÄSEN 1 .2005 27


28

MTF-D

Trådlöst på dialysavdelningen

– risk eller inte?

Mobiltelefoner på sjukhus har varit ett diskussionsämne

under flera år. Hur stor är risken att de stör medicinteknisk

utrustning så att patientsäkerheten påverkas?

André Stragier som är dialysingenjör i Belgien har publicerat

en artikel i Nefrology News & Issues »Cell phone

use in the dialysis clinic: Is it time to review?« Han skriver

bland annat, att tre stora förbättringar har gjorts på mobiltelefoner:

1. Den nya generationen digitala mobiltelefoner stör

inte medicinteknisk utrustning lika mycket som de gamla

analoga.

dialysavdelningar kan kolla in www.edtna-erca.org och

klicka till »Discussion Forum«. Andrés artikel kan du läsa

på www.mtfd.se

På Danderyds sjukhus AB beslutar verksamhetscheferna

om det skall vara mobiltelefonförbud på avdelningarna de

ansvarar för. På dialysavdelningen får man inte använda

mobiltelefon, men sjukhusets »DECT-telefoner« får användas

med ett säkerhetsavstånd på en meter till dialysapparaterna.

Vi har inte noterat några störningar av Gambros

eller Fresenius dialysapparater.

På vår nya (fyra år gamla) dialysav-

2. Medicinteknisk utrustning är idag » I Australien har man en delning »regnar« det in på våningen

bättre skärmad mot elektromagnetisk generell regel att trådlösa under oss. Surt A-koncentrat som blir

strålning än för några år sedan.

3. Mobiltelefontekniken har förbättrats

signifikant.

Tester utförda på dialysavdelning-

telefoner skall hållas

minst två meter från medicinteknisk

utrustning. «

över i påsarna hälls ut i spolon och fräter

sönder avloppsrören. Fastighetsförvaltaren

försöker utreda vem som

skall betala. Vid projekteringen av avar

i England och USA har visat att

delningen bestämde vi, att det ska

dialysapparaterna inte är speciellt känsliga för mobil- vara rostfria syrafasta rör (jättedyra), men trots det har vi

telefoner. Det finns dock en rapport från Schweiz där di- problem idag. Byggentrepenören installerade rostfria rör

alysapparaterna fick systematiska ultrafiltrationsfel. Man som inte är syrafasta. Den bästa lösningen är att inte häl-

noterade att felet uppkom då flera patienter samtidigt la ut rester av dialyskoncentrat i avloppet, men var ska

chattade med sina mobiltelefoner under dialysbehand- man göra av skvättarna? På Danderyds sjukhus AB har vi

Uppskattade lingen. Felet kostnader gick inte för att upprepa med bara en mobiltele- bestämt oss för att investera i ett centralt A-koncentrat-

en HHD-patient fon nära dialysapparaten. på KS är ca Man har samma erfarenhet från system med 2–3 stycken olika koncentrat blandningar.

195 flyget; 000 kr/år/pat att en mobiltelefon beräknat på inte är någon fara, men om fle- Det innebär att vi i princip inte behöver kassera något di-

fem ra behandlingar/vecka används samtidigt (för- kan summan av störningarna påveralyskoncentrat

och att vi får en bättbrukningsmaterialka

planens instrument. med transporter

I ingår). Australien För hembesök, har man en generell regel att trådlösa te-

ronder, lefoner blodprover, skall hållas vattenprover, minst två meter från medicinteknisk

re arbetsmiljö. ■

tillgänglighet utrustning. på mobil När avståndet och tek- mellan telefonen (störningskälnisklan)

service dubblas tillkommer minskar 30 000 den elektromagnetiska strålningen

Gunnar Malmström, ordförande i Svensk

förening för Medicinsk Teknik och Fysik-dia-

kr/år/pat. med 75 Totalkostnaden %. blir då

lys, MTF-D. gunnar.malmström@ds.se

ca 225 André 000 kr/år/patient. anser att man (Därgenerellt

bör tillåta trådlösa teleutöverfoner

tillkommer på dialysavdelningar kostnaden i rum där det inte pågår dia-

för lysbehandlingar maskininstallation i till hemmet exempel läkarrum, sjuksköterskeex-

– som peditioner betalas av och kommunen väntrum.

(~10 000–20 Du som 000 vill kr), delta investering i diskussioner om mobiltelefoni på

för maskin och vattenrening på

MTF-D(ialys) startade 1989 och är en del av MTF.

Medlemsinfo finner du på vår hemsida: www.mtfd.se

Om du vill vara med och arrangera regionala möten för

dialysingenjörer hör av dig till styrelsen: gm@mtfd.se

DIALÄSEN 1 .2005


Hon har visserligen kommit till insikt om att »städ och sånt«

inte är så viktigt, men ändå finns en frustration.

Hur kan då patienten hantera den här situationen, vilka

möjligheter och styrkor har hon? En hanteringsstrategi lyder,

Att inte tänka på det hela tiden. Det innebär att kunna skratta,

retas och veta vad som är rätt men inte alltid göra det som

är »rätt« Att hon har lätt för att skratta och retas är konstigt

för hennes umgängeskrets. De tycker att hon låter förvånansvärt

pigg för att vara så sjuk. Men hon menar att hon inte kan

tänka på sjukdomen hela tiden, utan visar ibland en annan

sida än vad hon känner.

En annan strategi är Att inte bry sig, och det innebär att göra

det som man måste och inte tänka på »vad andra ska tycka«.

Det innebär också att inte ta åt sig för mycket utan tänka att

det löser sig på något sätt. Att inte bry sig menar patienten

innebär att gå och lägga sig när man är trött. »Det får vara så«

eftersom hon känner att hon inte har något annat val. Många

undrar hur hon orkar men hon menar

att det finns inget annat att välja på.

Styrka för den här patienten definieras

som Att acceptera och Att vara envis.

Att acceptera innebär att ta det som

det kommer, »man har ju inget annat

val,« och att »göra det man orkar«. Hon

menar att hon aldrig tänker på hur sjuk

hon egentligen är. Det innebär också att eftersom man inte

har något annat att välja på så är det »inte lönt att tänka att

man ska ha något annat«.

Analys och planering

Efter att ha intervjuat vår patient och dokumenterat omvårdnadsstatus

träffades vi igen för att skriva en vård- och undervisningsplan.

Här uppstod flera frågor då ingen av oss på kliniken

har gjort någon undervisningsplan förut. Efter mycket

32

Syfte och metod.

Sjuksköterskorna Madelen Adolfsson och Gunilla Lundmark

valde i sitt examensarbete i Njurmedicinsk omvårdnad

20 poäng, att göra en intervjustudie om att leva med

hemodialys. Syftet med uppsatsen var att få en ökad förståelse

för upplevelsen av att leva med kronisk njursjukdom

och hemodialysbehandling. Syftet var också att beskriva

hanteringsstrategier, styrkor och behov hos en

patient med hemodialys samt ge ett underlag för en undervisnings

– och omvårdnadsplan. Valet av metod blev intervju

med semistrukturerade frågor, som analyserades

med hjälp av innehållsanalys. De fick fram kategorier som

beskriver att leva med hemodialys, Att vara beroende av

någon annan, Att leva i nuet, Att vilja men inte orka, hanteringsstrategier,

Att inte tänka på det hela tiden, Att inte bry

sig, och styrkor, Att acceptera och Att vara envis. Här publiceras

en sammanfattning av deras arbete.

» En annan strategi är ’Att

inte bry sig’, och det innebär

att göra det som man

måste och inte tänka på

’vad andra ska tycka’. «

funderande valde vi att använda oss av en omvårdnadsplan

men ändra rubrikorden utifrån VAD, VARFÖR och HUR. Den

blev både lättöverskådlig och lättläst, vilket uppskattades av

den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan. I vårt fall handlar

den om att upprätthålla de kunskaper som redan finns, vilket

vi känner är mycket viktigt.

Målet med den omvårdnadsplan vi kom fram till, ihop

med patienten, blev att känna välbefinnande trots livssituationen.

Genom intervjun såg vi att ett problem var att hon

inte gick utanför dörren mer än då hon var tvungen. Hon

var själv mycket medveten om att detta borde hon göra men

hade inte orken till att ta tag i det. Hon kände sig även mycket

deprimerad, och vi uppmanade henne att prata med vår

kurator men hon tyckte inte att hon behövde det i nuläget.

Vi dokumenterade ändå detta i omvårdnadsplanen och vår

kurator etablerade sedermera ändå en kontakt som kan tas

upp vid behov.

Vi kom också överens om att hon

skulle cykla under dialysen för att träna

upp lite muskelkraft men detta har

ännu inte fungerat. När vi utvärderar

varför, kom vi fram till att vi som

vårdpersonal inte hjälper henne med

det som behövs, att uppmuntra och ge

henne träningscykeln.

Ett annat problem var att hon hade gått upp i vikt, hon

hade dyspne och det var svårt att komma ner till torrvikten.

Vi kom fram till att hon skulle mäta det hon drack mellan två

dialyser igen, och det visade sig då att hon drack mer än vad

hon trodde. Detta ledde till att hon drog ner på vätskeintaget

och nu når hon sin torrvikt igen och är symptomfri.

Att leva i nuet

En intressant huvudkategori var Att leva i nuet. Denna kategori

har vi inte kunnat finna i de studier vi läst. På något

sätt blev denna kategori en lärdom för oss. Man tar lite i taget

och är glad så länge det fungerar. Vår patient fick njursviktsdiagnosen

samtidigt som hon fick beskedet att hon

hade bröstcancer. Alltså fick hon två traumatiska besked på

en gång. Vi tror att dessa två diagnoser flätats ihop medan

tiden. Att inte våga planera för långt framåt återkommer

flera gånger i intervjun och kan bero på att hon har fått tillbaka

sin cancer tre gånger, men också på grund av den ihållande

tröttheten. När vi frågade vad som var jobbigast, cancer

eller dialysbehandling, blev svaret dialysbehandlingen

eftersom denna skulle patienten leva med resten av sitt liv.

Det fanns ju dock ett visst hopp om att strålbehandlingen

botat henne från cancern. Klang Söderqvist (2001)* menar

att sjukdomen hindrar, eller försvårar möjligheten att leva

som man gjorde innan man blev sjuk, vilket kan leda till

osäkerhet hos den sjuke. Osäkerhet kunde vi ana då hon beskriver

att hon inte tror att hon ska må bra, alltså planerar

hon inte och hon frågar sig om det kanske är nerverna, om

hon skapar det själv.

DIALÄSEN 1 .2005


MICKE LUNDSTRÖM/BILDHUSET

Sammanfattning

Vi får inte glömma att varje människa är unik. En patient förtydligar

det men orden: Ȋven om de vet en massa vet de inte hur

jag känner det« (Klang Söderqvist, 2001, sid. 69). Det finns en

fara i att sjuksköterskor blir okänsliga på grund av sin kunskap

och glömmer vilket trauma patienterna står inför. Det

är viktigt att vi tar oss tid till att lyssna på varje patient. Får

man patientens livsberättelse kan man anpassa omvårdnaden

mycket bättre och man kan lägga tyngden på det som

verkligen är ett problem. Vi får dessutom trygga och säkra patienter

som kan delta i beslut och känna att de har kontroll

över sin situation. Detta har vi upplevt medan vi arbetat med

uppsatsen. Vi har lärt oss att lyssna och efterhöra hur patienterna

vill att deras behandling ska se ut mycket mer än tidigare.

Vi har även märkt att vissa patienter ibland kan ställa

sig frågande inför detta men upplever det som positivt när vi

förklarar för dem. Andra vill inte vara delaktiga och då får vi

rätta oss efter det. ■

Av Madelen Adolfsson och Gunilla Lundmark. Sammanfattning av

Examensarbete i Njurmedicinsk omvårdnad 20 poäng, Institutionen för

vård och natur, Högskolan i Skövde.

» Det finns en fara i att

sjuksköterskor blir

okänsliga på grund av sin

kunskap och glömmer

vilket trauma patienterna

står inför. «

Uppsatsen kan erhållas gratis. Information lämnas av Gunilla Lund-

mark. gunilla.lundmark@vgregion.se Dialysmottagningen, Kärnsjuk-

huset Skövde. Tel 0500-

43 19 75.

*Klang Söderkvist, B.

(red).(2001). Patientunder-

visning. Lund Studentlit-

DIALÄSEN 1 .2005 33

teratur.


Nationella riktlinjer för

vård av kroniskt njursjuka

Eftersom socialstyrelsen inte anser att det

behövs några nationella riktlinjer för njursjuka

patienter, har Riksförbundet för

Njursjuka fått agera självständigt i denna

fråga. Under våren 2005 presenterar de

sina krav på den framtida njursjukvården.

För att vården av kroniskt njursjuka ur patientperspektivet

skall betraktas som god krävs samverkan mellan olika resurser

inom både sjukvården och samhället i övrigt. Njursjukvården

är unik i jämförelse med de flesta övriga områden

inom sjukvården eftersom så gott som samtliga patienter är

beroende av dess resurser livet ut.

Utvecklingen har skett snabbt och antalet patienter i aktiv

uremivård har nästan fördubblats under det senaste decenniet.

Detta är en positiv utveckling eftersom njursjuka som

tidigare bedömts inte kunna klara dialys numera får behand-

34

ling. Senare års erfarenheter inom njurmedicin visar också

att tidig behandling vid konstaterad njursvikt kan bromsa

förloppet av sjukdomen och t o m förhindra framtida behov

av dialys eller transplantation. Tyvärr är kunskapen om detta

fortfarande låg inom primärvården och många njursjuka

remitteras därför för sent till specialistvård.

Trots att det finns många nya positiva erfarenheter som

i en nära framtid kommer njursjuka till del finns det idag

problem som påverkar vårdens kvalitet. Resursförstärkningar

inom dialysområdet ligger inte alltid i nivå med

ökad efterfrågan, och den tilltagande organbristen är ett

svårt problem för transplantationsverksamheten. Knappt

en femtedel av landets dialyserande är uppsatta på väntelistan.

Även om medicinska kontraindikationer utgör huvudskäl

för transplantation, finns det anledning att tro att

fler organdonationer skulle ge fler njursjuka chansen att bli

transplanterade.

DIALÄSEN 1 .2005

GUNNAR MALMSTRÖM


De nationella register som upprättats, exempelvis Svensk

Dialys Databas (SDDB), visar på stora kvalitetsskillnader i vården

mellan dialysklinikerna i landet. Jämförs exempelvis

antalet behandlingstillfällen per vecka, typer av access och

blodtrycksbehandling, så ser man stora variationer. Det finns

också undersökningar som utgått från andra faktorer, än de

som finns i SDDB och Svenskt Register för aktiv Uremivård

(SRAU) som visar att det råder stora ojämlikheter i vården

mellan klinikerna inom samma sjukvårdshuvudman.

Den höga mortaliteten bland dialyserande, nära trettio

procent årligen, är ett allvarligt problem som kräver särskild

uppmärksamhet. Även om åldersstrukturen är en av orsakerna,

så är prognosen trots allt dyster för den som hamnar i dialys.

Individanpassad dialysregim, med

tätare behandlingstillfällen per vecka,

kan både höja livskvaliteten och öka

långtidsöverlevnaden bland de dialyserande.

Det krävs därför en omfattande

kunskapsspridning till sjukvårdens beslutsfattare,

personal och patienter om

de möjligheter som finns för att förbättra

vårdkvaliteten.

Med hänsyn till utvecklingen inom njursjukvården och dess

komplexitet, finns det behov av ett samlat dokument med nationella

riktlinjer för vård av kroniskt njursjuka. SDDB och

SRAU, samt de Riktlinjer för omhändertagande av patienter

med kronisk njursvikt, som utarbetats av Svensk Njurmedicinsk

Förening, är inte tillräckligt. Riksförbundet för Njursjuka,

RNj, har därför länge begärt att Socialstyrelsen ska utarbeta

riktlinjer för kroniskt njursjuka enligt samma modell som

man har gjort för bland annat diabetes. Socialstyrelsens inställning

är hittills att man inte avser att utarbeta några nationella

riktlinjer som rör njursjukvården. RNj har därför tagit

initiativet att själv utarbeta riktlinjer för vård av kroniskt

» Det krävs därför en

omfattande kunskapsspridning

till sjukvårdens

beslutsfattare, personal

och patienter … «

njursjuka med inriktning på patientperspektivet.

Arbetet är en långsiktig process som inleddes redan 1998

i samband med att RNj arrangerade ett tvådagars seminarium

om Njursjukvården inför 2000-talet. Under 2001 fortskred

arbetet genom att förbundet genomförde ett annat

seminarium som behandlade etik och prioriteringar inom

njursjukvården. Vid båda seminarierna deltog patienter, den

medicinska professionen, representerad av läkare och sjuksköterskor,

samt företrädare för etik och paramedicin.

Hela den process som pågått sedan 1998 har stärkt oss i

uppfattningen att det krävs ett heltäckande kvalitetsdokument

som utgår ifrån patientperspektivet. Medicinska parametrar

ger en bra vid beskrivning av vårdens kvalitet, men

visar inte hur »hela« patienten/män-

niskan egentligen mår.

I det dokument, Riktlinjer för vård

av kroniskt njursjuka utifrån patientperspektivet,

som beräknas vara klart

under början av 2005 har vi försökt att

utgå från helheten och vägt in faktorer

som har betydelse för både njursjukas

och närståendes livskvalitet. En annan viktig målsättning

är att dokumentet skall ha en inbyggd strävan mot en

enad syn mellan den medicinska professionen och patientföreträdare.

Det har alltid funnits en stark vilja hos alla som

arbetar inom njursjukvården att utveckla den i en riktning

som gagnar den njursjuke patienten. För att vården av kroniskt

njursjuka skall fortsätta att utvecklas

krävs nära samverkan mellan samtliga

aktörer där patientorganisationen är

en viktig partner. ■

Håkan Hedman, förbundsordförande i Riksför-

bundet för Njursjuka i Sverige


Delade meningar

om återanvändning

av injektionsnålar

Olika syn på återanvändning av injektionsnålar fick diskussionen

att hetta till när den europeiska diabetesföreningen EASD (European

Association for Study of Diabetes) höll kongress i München.

Doktor Bo Berger som är diabetolog på Kärnsjukhuset i

Skövde fick stor uppmärksamhet både på kongressen och

efteråt i vår lokalpress med sina undersökningar om injektionsnålar.

Det visade sig, att de nålar

som användes fler än en gång inte hade

de skador i form av en krok i toppen, som

BD (Becton Dickinson AB) visade i sitt informationshäfte.

Många patienter använder

sina nålar flera gånger även om

företagen rekommenderar att nålarna

slängs efter en gång.

Bo Berger menade, att rekommendationen

att använda nålarna flera gånger bör baseras på flera

studier om nålbrott, kanylstopp, och ändring av koncentrationen

i pennan. Men varken han eller hans medhjälpare

36

» Slutledningen blev att det

inte spelade så stor roll vilken

behandling som valdes,

det viktiga var att få ner

blodsockret. «

hade sett någon krok i toppen på de olika nålar de provat,

trots att de blivit använda 60–70 gånger och sedan stuckna

i en musmatta ett flertal gånger. Kroken på nålen uppstod

först då den trycktes mot en lampfot

av järn. Att uppmärksamheten blev så

stor berodde nog på att BD:s representant

blev mycket upprörd och arg då

doktor Berger presenterade sin poster.

En annan rapport som diskuterades

på kongressen var DIGAMI 2 studien

(Diabetes Mellitus insulin Glucos infusion

in Acute Myocardial infarction). Den byggde på den tidigare

genomförda DIGAMI 1.

Inklusionskriterierna var hjärtinfarkt med b-glucos > 11,0

DIALÄSEN 1 .2005

GUSTO PRODUCTIONS/SCIENCE PHOTO LIBRARY


mmol eller känd diabetes.

Patienterna behandlades på tre olika sätt. Med:

1. akut insulininfusion följt av subkutan insulinbehandling.

(n=474)

2. akut insulininfusion första dygnet, därefter konventionell

behandling (dvs. patientens tidigare behandling eller

den behandling som läkaren ansåg vara vanlig behandling)

(n=473)

3. konventionell behandling (n=306)

De flesta patienter kom från Sverige, några ifrån Danmark,

Norge, Finland, England och Skottland. Studien leddes av adjungerade

lektor Klas Malmberg och professor Lars Rydén vid

Karolinska institutet.

Resultatet visade ingen skillnad i mortalitet mellan grupperna.

Det var snarare en tendens till högre mortalitet i grupp

1. Räknade man bort icke kardiovaskulär död, var resultatet i

stort sett identiskt i de tre grupperna. Slutledningen blev att

det inte spelade så stor roll vilken behandling som valdes, det

viktiga var att få ner blodsockret.

Intressant var också att höra att C-peptid är verksamt på

Na/K-pumpen i tubulicellerna. Tidigare har man trott att Cpeptid

förmodligen inte varit verksamt på det viset. C-peptid

bildas då pro-insulinet spjälkas till insulin; en del blir insulin

och en del blir C-peptid. Eftersom det blir lika mycket av var-

je, går det att mäta hur stor insulinproduktionen är genom

att mäta C-peptid i blodet.

Två studier ifrån Italien visade att insulinresistens snabbar

på försämringen av glomerulus-filtrationen. I den ena studien

deltog patienter med Typ 1 diabetes och i den andra Typ

2. Alltså ytterligare en anledning att poängtera vikten av att

röra på sig, eftersom motion minskar insulinresistensen.

Det som berörde mig mest var något jag fick höra av Kristina

Nilsson, diabetessköterska i Skövde. Hon berättade om

hur diabetesdrabbade familjer i Indien kan ha det. Årsförbrukningen

av insulin för ett barn kostar ca 1/4 av årslönen,

vilket medför att det insulin man har råd med inte alltid är

av bästa kvalitet, om de överhuvudtaget får den dos de behöver.

Hon berättade också om en man som fått gangrän på foten

till följd av sin diabetessjukdom. Han hade inte råd med

en amputation utan valde att lägga upp sitt ben på rälsen och

låta tåget amputera benet. Då tänker jag

återigen att vi har det alldeles fantastiskt

bra i Sverige. ■

Annika Svensson, sjuksköterska på Njurmedi-

cinska kliniken, Kärnsjukhuset i Skövde.

annika.g.svensson@vgregion.se


porinerna, står för endast 2 % av den totala UF-koefficienten,

men för 0 % av diffusionen av lösta substanser.

Ett membran som huvudsakligen är genomsatt av små porer

med radien 4,5 nm (por nr 1), med ett litet tillskott av

mycket stora porer (por nr 2), separerar normalt inte vatten

från små molekyler och joner. Ultrafiltratet genom ett sådan

membran har samma koncentration av små molekyler och

joner som plasma. Vid PD har det emellertid visat sig, att ultrafiltratets

halt av små molekyler och joner endast är 50–60 %

av plasmas. Detta innebär att betydligt mer vatten än lösta

ämnen rör sig över membranet, åtminstone i tidig fas av dialyscykeln.

Hur är detta möjligt?

Svaret ligger i förekomsten av en tredje portyp, vattenporerna

(aquaporinerna) i membranet (por nr 3) och att ultrafiltrationen

(osmosen) vid PD sker med hjälp av en liten

molekyl, nämligen glukos. Glukos är ett mycket »ineffektivt«

osmotiskt ämne gentemot 4,5 nm-porer (por nr 1). Glukos rör

ju sig nästan helt fritt genom dessa porer. I små porer utövas

egentligen bara 3 % av glukosens ideala osmotiska effekt!

Emellertid, gentemot aquaporiner, som är impermeabla för

glukos, utövar glukos 100 % av sin osmotiska effekt. Med andra

ord är glukosmolekylen 30 ggr mer effektiv som osmotiskt

agens genom aquaporiner än genom små porer! (Genom

stora porer (por nr 2) utövar glukosen i princip ingen osmotisk

effekt alls). Via glukososmos kommer därför vattenflödena

att helt ändras i peritonealhinnan, så att vatten kommer

40

Diffusion Transport av molekyler (eller joner) längs

en koncentrationsskillnad, dvs från en

högre till en lägre koncentration (i lös-

ningen).

Ultrafiltration (filtration) Transport av vatten och lösta ämnen med

hjälp av ett tryckdrivet flöde (jfr timmer-

stockarna i en älv).

Osmos Transport av vätska genom ett membran

som har porer med låg genomsläpplighet

för lösta ämnen och hög genomsläpplig-

het för vatten, vilket delar lösningen i två

vätskerum: ett med hög koncentration av

lösta ämnen och ett med låg koncentra-

tion av lösta ämnen. Vätska kommer att

»sugas« med osmos mot det vätskerum

som har den höga koncentrationen av de

lösta molekylerna för att jämna ut kon-

centrationsskillnaderna över membranet.

nm (nanometer) 10 -9 meter eller en miljondels millime-

ter. 1 nm motsvarar 10 Å (Ångström). De

flesta små molekyler och joner har mole-

kylradier mellan 0,2 och 0,8 nm (natrium

0,23 nm, glukos 0,36 nm, vitamin-B 12

0,82 nm).

att dirigeras om till aquaporinerna, där ju glukosen är mycket

effektiv, från de små porerna, där glukosen är tämligen ineffektiv.

40–50 % av vattenflödet kommer nu att ske via aquaporiner

mot 2 % »normalt«, medan resten äger rum genom

små porer (Fig 2). Glukosmolekylens 30 ggr högre osmotiska

effektivitet i aquaporinerna kompenserar således för den

ca 40 ggr lägre UF-koefficienten genom aquaporinerna (2 %

av totala UF-koeff i aquaporinerna gentemot 90 % av UF-koeff

i små porer).

Om glukos som osmotiskt agens bytes ut mot en mindre molekyl,

t.ex. glycerol, kommer glycerol att skapa en ännu större

omfördelning av vätskeflödena från de små porerna till aquaporinerna

och en större andel av vätskeflödet kommer att bli

aquaporinmedierat. Omvänt, om glukos bytes ut mot en polymer

av glukos, polyglukos, t.ex. »icodextrin« (dvs. polyglukos

med molekylvikten 20 000 Da), kommer ingen större omfördelning

av vätskeflödena ske. Endast 2–3 % av vattenflödet

sker då via aquaporiner, medan ca 90 % via små porer och 5–

8 % via stora porer. Omfördelningseffekterna sammanhänger

sålunda med 1) vilken typ av osmotiskt agens som användes

– en liten molekyl skapar en stor omfördelningseffekt, en

stor molekyl ger nästan ingen alls – och 2) med diskrepansen

mellan osmotisk effektivitet för respektive agens i aquaporiner

vis-à-vis små porer. Om denna diskrepans är stor, fås ett

relativt sett högt aquaporinmedierat vattenflöde. Det aqua-

DIALÄSEN 1 .2005


42

Figur 2

Vänstra panelen: Fördelning av UF-koefficienten mellan de

olika porsystemen under normala förhållanden. Vid en kraftig

ökning av kapillärtrycket kommer flödet pressas genom kapillärväggen

med vanlig filtration (driven av hydrostatiskt eller

kolloidosmotiskt tryck) med den fördelning som indikeras i figuren.

90 % av UF sker då via »små porer« (por nr 1), ~8 %

genom »stora porer« (por nr 2) och 2 % äger rum via »aquaporinerna«

(por nr 3).

en ökning av det lokala blodflödet bidrager. Kärlnybildningen

tycks vara åtföljd av fibrotiska förändringar (ärrbildning)

i den interstitiella vävnaden utanför kapillärerna. Kärlnybildning

och fibros tycks vara nära sammankopplade. Den

fysiologiska konsekvensen av ett ökat antal små kärl inklusive

kapillärer, ett ökat blodflöde i bukhålan och en förändrad

struktur i interstitiet som omger kapillärerna är, att ökningen

i glukostransporten blir relativt sett större än motsvarande

ökning i UF-koefficienten (vattentransporten). Detta leder

till UF-svikt. Hade emellertid kapillärytan ökat p.g.a. kapillärnybildning

enbart, utan att vävnadsfibros samtidigt uppträtt,

skulle UF-svikt knappast kunnat inträffa!

Dessa och andra liknande förändringar kan vi förutsäga

med hjälp av ett datorsimuleringsprogram som är baserat på

tre-porsmodellen. En »användarvänlig« variant av programmet

finns i form av PDC (Personal Dialysis Capacity, Gambro

Lundia AB). Med hjälp av tre-porsmodellen är det numera

möjligt att förutsäga en rad olika typer av förändringar

som kan äga rum i samband med PD-behandlingen. Även konsekvenser

av förändringar i dialysvätskans sammansättning

kan relativt enkelt simuleras. Tre-porsmodellen är i dagsläget

t.ex. den enda modell som går att använda för simulering av

dialysförloppet i samband med användandet av icodextrinlösning

(jfr Extraneal, Baxter) som PD-vätska.

Högra panelen: Om däremot vätska transporteras med hjälp

av osmos (utövad av glukos) kommer ungefär hälften av vattenflödet

att ske via aquaporinerna (por nr 3) och den andra

hälften via »små porer« (por nr 1).

Sammanfattningsvis kan peritonealt utbyte av vatten

samt av små och stora molekyler beskrivas med en enkel, passiv

membranmodell, omfattande tre olikstora porer, »små porer«

(4.5 nm i radie), »stora porer« (25 nm i radie) och aquaporiner

(0,3 nm i radie), som var för sig, pga storlek, egenskaper

resp. förekomst, uppvisar mycket olikartat beteende. Tre-porsmodellen

är, trots sin skenbara komplexitet, den enklaste modell

som på ett relativt adekvat sätt kan beskriva transportkinetiken

vid PD. Den har givit oss en ökad insikt i hur PD

fungerar normalt och vid t.ex. UF-svikt. Den har också varit till

stor hjälp vid framtagandet av nya dialyslösningar, och den användes

även kliniskt (Jfr PDC). Tidigt förutsade tre-porsmodellen

betydelsen av speciella vattenporer i kapillärendotelet,»de

ultrasmå porerna«, eller aquaporinerna, som senare upptäcktes

och klonades av professor Peter Agre, Baltimore, för vilket

han erhöll i kemi Nobelpriset 2003. ■

Bengt Rippe, professor och överläkare sedan

1990 vid Njurmedicinska kliniken, Universitets-

sjukhuset i Lund, är sedan 2004 ordförande i

Svensk Njurmedicinsk Förening.

DIALÄSEN 1 .2005

More magazines by this user
Similar magazines