05.09.2013 Views

NCK - Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen - SKR

NCK - Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen - SKR

NCK - Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen - SKR

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

ATT FRÅGA OM VÅLDSUTSATTHET<br />

SOM EN DEL AV ANAMNESEN<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong> 1


ATT FRÅGA OM VÅLDSUTSATTHET<br />

SOM EN DEL AV ANAMNESEN


Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, <strong>NCK</strong><br />

Uppsala universitet<br />

Akademiska sjukhuset<br />

751 85 Uppsala<br />

www.nck.uu.se<br />

<strong>NCK</strong>-rapport 2010:4<br />

ISSN 1654-7195<br />

Första upplagan<br />

Grafisk form: Matador K<strong>om</strong>munikation<br />

Tryck: Edita Västra Aros


Förord<br />

Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (<strong>NCK</strong>) vid Uppsala universitet fick i regering<strong>en</strong>s<br />

handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld<br />

och förtryck samt våld i samkönade relationer regeringsuppdraget <strong>Att</strong> vidareutveckla<br />

metoder för att inkludera frågor <strong>om</strong> personlig erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong><br />

<strong>av</strong> anamnes<strong>en</strong> in<strong>om</strong> hälso­ och sjukvård (Skr 2007/08:39). Uppdraget redovisas till<br />

regering<strong>en</strong> s<strong>en</strong>ast 31 december 2010.<br />

Uppdraget innebar att utreda förutsättningar för att rutinmässigt <strong>fråga</strong> kvinnor<br />

s<strong>om</strong> söker d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska hälso- och sjukvård<strong>en</strong> <strong>om</strong> våld för att så tidigt s<strong>om</strong> möjligt<br />

id<strong>en</strong>tifiera <strong>våldsutsatthet</strong> och kunna erbjuda adekvat rådgivning, och skulle<br />

mynna ut i <strong>en</strong> praktisk-klinisk vägledning.<br />

<strong>NCK</strong> beslöt att belysa <strong>om</strong>råd<strong>en</strong> in<strong>om</strong> sv<strong>en</strong>sk sjukvård där de flesta kvinnor<br />

söker vård samt utsatta gruppers speciella behov i <strong>en</strong> rapport. Experter in<strong>om</strong> de<br />

aktuella <strong>om</strong>råd<strong>en</strong>a fick i uppdrag att sammanfatta forskning och kunskapsläge<br />

och k<strong>om</strong>ma med rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dationer för sina respektive verksamhets<strong>om</strong>råd<strong>en</strong>.<br />

Texterna har nu samlats i d<strong>en</strong>na antologi.<br />

Fyra studier har utförts in<strong>om</strong> ram<strong>en</strong> för uppdraget: <strong>en</strong> systematisk<br />

litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång; <strong>en</strong> studie <strong>av</strong> bety<strong>del</strong>s<strong>en</strong> <strong>av</strong> kulturella skillnader för hur<br />

<strong>fråga</strong>n ska ställas; <strong>en</strong> hälsoekon<strong>om</strong>isk studie <strong>av</strong> effekt<strong>en</strong> <strong>av</strong> tidig upptäckt <strong>av</strong><br />

<strong>våldsutsatthet</strong>; <strong>en</strong> <strong>en</strong>kätstudie <strong>av</strong> läkares medvet<strong>en</strong>het <strong>om</strong> förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

<strong>våldsutsatthet</strong> i d<strong>en</strong> kliniska vardag<strong>en</strong>. Resultat<strong>en</strong> <strong>av</strong> dessa pres<strong>en</strong>teras också<br />

i antologin.<br />

En refer<strong>en</strong>sgrupp med erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> frågor kring våld mot kvinnor har <strong>del</strong>tagit<br />

i ett rundabordssamtal för att k<strong>om</strong>ma med synpunkter på antologins innehåll och<br />

slutsatser.


S<strong>om</strong> k<strong>om</strong>plem<strong>en</strong>t till antologin har <strong>NCK</strong> äv<strong>en</strong> tagit fram ett utbildningspaket<br />

bestå<strong>en</strong>de <strong>av</strong> åtta korta utbildningsfilmer s<strong>om</strong> illustrerar situationer in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong><br />

där <strong>fråga</strong>n bör ställas, samt ett pedagogiskt material.<br />

Överläkare Anna Berglund har varit huvudsekreterare för uppdraget och äv<strong>en</strong><br />

redaktör för antologin. Styrgrupp<strong>en</strong> för uppdraget har bestått <strong>av</strong> Gun Heimer,<br />

professor och chef för <strong>NCK</strong>, samt Åsa Witkowski, verksamhetschef för <strong>NCK</strong>:s<br />

kliniska <strong>en</strong>het. I <strong>en</strong> styrgrupp för utbildningsfilmerna har äv<strong>en</strong> Annika Björck, chef<br />

för utbildnings<strong>en</strong>het<strong>en</strong> vid <strong>NCK</strong>, samt Karin San<strong>del</strong>l, informationschef, ingått.<br />

G<strong>en</strong><strong>om</strong> detta arbete läggs grund<strong>en</strong> till <strong>en</strong> tidig id<strong>en</strong>tifiering <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

hos kvinnor s<strong>om</strong> söker hälso- och sjukvård så att de kan erbjudas ett adekvat<br />

<strong>om</strong>händertagande.<br />

Uppsala december 2010<br />

Gun Heimer Anna Berglund<br />

Professor, överläkare, chef för <strong>NCK</strong> Med dr, överläkare, expert vid <strong>NCK</strong>


Innehållsförteckning<br />

Förord ....................................................................................................................................................................................... 3<br />

Författarpres<strong>en</strong>tation ............................................................................................................................................10<br />

Övriga s<strong>om</strong> medverkat under arbetet med antologin ....................................................................12<br />

1. Sammanfattning och slutsats ...............................................................................................................13<br />

2. Varför ska <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld ställas? ...........................................................15<br />

Vad utmärker våld i nära relationer? ...........................................................................................................16<br />

3. <strong>Att</strong> ställa <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld ...............................................................................................................................19<br />

<strong>Att</strong> hitta ett sammanhang ..................................................................................................................................20<br />

Tidsaspekt<strong>en</strong> ...............................................................................................................................................................21<br />

Var finns de våldsutsatta pati<strong>en</strong>terna? ........................................................................................................21<br />

Vad tycker kvinnor <strong>om</strong> att bli till<strong>fråga</strong>de? ................................................................................................23<br />

Kvinnors m<strong>en</strong>ing <strong>om</strong> hur man ska <strong>fråga</strong> ....................................................................................................24<br />

”Om man inte <strong>fråga</strong>r får man inget veta” ............................................................................................... 25<br />

Vad tycker personal<strong>en</strong> <strong>om</strong> att <strong>fråga</strong>? ..........................................................................................................26<br />

Behovet <strong>av</strong> utbildning ............................................................................................................................................27<br />

Sammanfattning .........................................................................................................................................................27<br />

4. <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> kvinnor med olika etnisk och kulturell bakgrund <strong>om</strong><br />

våld i <strong>en</strong> nära relation – <strong>en</strong> fokusgruppsstudie ..................................................................31<br />

Bakgrund ........................................................................................................................................................................31<br />

Fokusgrupper med tolkar....................................................................................................................................32<br />

Resultat ...........................................................................................................................................................................34<br />

Sammanfattning <strong>av</strong> fokusgruppsintervjuerna ..........................................................................................39<br />

Slutsats ........................................................................................................................................................................... 40<br />

Praktiska råd ............................................................................................................................................................... 40<br />

5. Förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> våld mot kvinnor i Sverige och internationellt ..........................43<br />

Sverige .............................................................................................................................................................................45<br />

Internationella studier ............................................................................................................................................49<br />

Sammanfattning .........................................................................................................................................................55<br />

6. Hur hanteras frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

internationellt? En litteraturöversikt ..........................................................................................59<br />

”Scre<strong>en</strong>ing” eller ej? ................................................................................................................................................59<br />

Resultat <strong>av</strong> litteratursökning<strong>en</strong> ........................................................................................................................61


Jämförelser med Sverige ......................................................................................................................................61<br />

Annan forskning ........................................................................................................................................................62<br />

Utbildning ......................................................................................................................................................................62<br />

Nationella c<strong>en</strong>tra och program för våld mot kvinnor .....................................................................62<br />

Aktuell situation i Sverige .................................................................................................................................. 64<br />

Sv<strong>en</strong>ska policydokum<strong>en</strong>t .....................................................................................................................................66<br />

7. Våldets konsekv<strong>en</strong>ser för hälsan ......................................................................................................69<br />

Fysiska skador .............................................................................................................................................................69<br />

Ohälsa ..............................................................................................................................................................................70<br />

Livssituation ..................................................................................................................................................................71<br />

Våldsutsatta kvinnors uppfattning <strong>om</strong> sin hälsa ...................................................................................71<br />

Sammanfattning .........................................................................................................................................................72<br />

8. Aktuell brottsstatistik <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor ........................................................................75<br />

Brottsrubricering .......................................................................................................................................................75<br />

Kriminalstatistik ..........................................................................................................................................................75<br />

Uppklarings- och personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ....................................................................................76<br />

Grov kvinnofridskränkning .................................................................................................................................76<br />

Misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre .................................................................................................. 77<br />

Sexualbrott ...................................................................................................................................................................79<br />

Dödligt våld mot kvinnor, olaga hot och ofredande m.m. ........................................................... 80<br />

Avslutning och sammanfattning ......................................................................................................................82<br />

9. Ekon<strong>om</strong>iska konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor<br />

En kunskapsöversikt samt kostnads beräkningar utifrån tre typfall ............85<br />

Bakgrund ........................................................................................................................................................................85<br />

Litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de kostnader för våld mot kvinnor .............................................86<br />

Kostnad för typfall <strong>av</strong> våldsutsatta kvinnor .............................................................................................86<br />

Skattning <strong>av</strong> d<strong>en</strong> årliga ekon<strong>om</strong>iska bördan <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor ..............................91<br />

Diskussion .....................................................................................................................................................................92<br />

10. Etiska aspekter på att rutinmässigt <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong><br />

våld i nära relationer ....................................................................................................................................95<br />

Tidigare forskning .....................................................................................................................................................96<br />

Risk och nytta .............................................................................................................................................................97<br />

Integritet och auton<strong>om</strong>i .......................................................................................................................................98<br />

Dokum<strong>en</strong>tation .........................................................................................................................................................99


Ansvar och etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s .........................................................................................................................100<br />

Slutsats .........................................................................................................................................................................101<br />

11. G<strong>en</strong>usperspektiv på att rutinmässigt till<strong>fråga</strong> kvinnor <strong>om</strong><br />

våld i nära relationer .................................................................................................................................105<br />

Teoretisk ram ...........................................................................................................................................................105<br />

<strong>Att</strong> till<strong>fråga</strong> <strong>en</strong>bart kvinnor .............................................................................................................................107<br />

Mann<strong>en</strong>s närvaro ...................................................................................................................................................108<br />

Intersektionella aspekter ..................................................................................................................................109<br />

Avslutning ...................................................................................................................................................................110<br />

12. Frågor <strong>om</strong> vålds utsatthet ur primär vårdsperspektiv ..............................................113<br />

Hälsoeffekter .............................................................................................................................................................113<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld .................................................................................................................................................. 114<br />

Primärvård<strong>en</strong>s möjligheter .............................................................................................................................. 115<br />

Sammanfattning ...................................................................................................................................................... 116<br />

13. Kvinnohälsovård<strong>en</strong> ....................................................................................................................................... 119<br />

Hur vanligt är <strong>våldsutsatthet</strong> bland kvinnor s<strong>om</strong> söker på <strong>en</strong> gynekologisk<br />

mottagning? ............................................................................................................................................................... 119<br />

På abortmottagning<strong>en</strong> .......................................................................................................................................120<br />

Våldsutsatthet under gr<strong>av</strong>iditet ....................................................................................................................121<br />

Effekter på gr<strong>av</strong>iditet och förlossning ......................................................................................................123<br />

<strong>Att</strong> ställa <strong>fråga</strong>n in<strong>om</strong> kvinnosjukvård<strong>en</strong> ................................................................................................123<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................124<br />

14. Akutsjukvård och våldsutsatta kvinnor .................................................................................127<br />

Våld mot kvinnor registreras sällan ...........................................................................................................127<br />

Akutsjukvård<strong>en</strong>s huvuduppgifter.................................................................................................................128<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> söker med upp<strong>en</strong>bara skador ........................................................................................128<br />

Prehospital sjukvård .............................................................................................................................................129<br />

Våldsutsatta kvinnor s<strong>om</strong> söker vård utan upp<strong>en</strong>bara skador ...............................................129<br />

Riskbedömning ........................................................................................................................................................130<br />

<strong>Att</strong>ityder hos sjukvårdspersonal <strong>om</strong> våld i nära relation ............................................................130<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................131<br />

15. Våldsutsatthet hos unga kvinnor och män ......................................................................... 133<br />

Hur vanligt är det att ungd<strong>om</strong>ar utsätts för våld? .......................................................................... 133<br />

Ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld och deras hälsa .................................................................................134


Ungd<strong>om</strong>smottagningar .......................................................................................................................................134<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> ungd<strong>om</strong>ar <strong>om</strong> deras erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld ..........................................................................134<br />

Det goda exemplet ..............................................................................................................................................136<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................136<br />

Avslutande reflektion .........................................................................................................................................137<br />

16. Våld i nära relationer bland äldre ................................................................................................139<br />

Varför ska man ta upp våld i nära relationer bland äldre s<strong>om</strong> ett särskilt kapitel? ..139<br />

Vad är våld mot äldre?.......................................................................................................................................139<br />

Lagstiftning .................................................................................................................................................................140<br />

Problem med begrepp och definitioner ................................................................................................140<br />

Typ <strong>av</strong> våld och preval<strong>en</strong>s ...............................................................................................................................141<br />

Ser våldet från kvinnor och män olika ut? ............................................................................................142<br />

Var i hälso- och sjukvård<strong>en</strong> finns de äldre vi ska uppmärksamma? .....................................143<br />

Riskfaktorer – vad ska vi titta efter? ........................................................................................................143<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................144<br />

17. Hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s bemötande <strong>av</strong> hbtq-personer s<strong>om</strong> varit<br />

utsatta för våld i <strong>en</strong> nära relation ................................................................................................147<br />

Faktorer s<strong>om</strong> kan öka utsatthet<strong>en</strong> bland hbtq-personer ...........................................................148<br />

Bemötande ................................................................................................................................................................150<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................152<br />

Begreppsförklaring ................................................................................................................................................152<br />

18. Våldsutsatthet och vanliga psykiska symt<strong>om</strong> ........................................................................ 157<br />

19. Våldsutsatthet bland kvinnor s<strong>om</strong> vänder sig till psykiatrisk vård ...........159<br />

Psykiatrisk vård .......................................................................................................................................................159<br />

Förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> övergrepp mot kvinnor s<strong>om</strong> vänder sig till psykiatrisk vård ..............160<br />

Självrapporterade konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> övergrepp bland kvinnor s<strong>om</strong> vänder<br />

sig till d<strong>en</strong> psykiatriska vård<strong>en</strong> ......................................................................................................................162<br />

Behov <strong>av</strong> stöd ..........................................................................................................................................................162<br />

Professionellas bemötande .............................................................................................................................163<br />

Hur bemöter man på bästa sätt kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong><br />

utsatts för övergrepp?........................................................................................................................................164<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................165<br />

20. Särskilt sårbara grupper ........................................................................................................................167<br />

Kvinnor med funktionshinder ........................................................................................................................167


Kvinnor med m<strong>en</strong>tal utvecklingsstörning ...............................................................................................168<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> missbrukar ...................................................................................................................................169<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................171<br />

21. Barn s<strong>om</strong> lever med våld i hemmet ..........................................................................................173<br />

Barnmisshan<strong>del</strong>ns bestämningsfaktorer ................................................................................................ 174<br />

Våld in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong> ................................................................................................................................................175<br />

Våld mot mödrar och barn ..........................................................................................................................175<br />

Barns utsatthet ....................................................................................................................................................... 176<br />

Motståndskrafter ...................................................................................................................................................177<br />

Förändrad lagstiftning .........................................................................................................................................178<br />

<strong>Att</strong> kunna se och förstå sammanhanget ................................................................................................178<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................179<br />

22. Mäns utsatthet för våld i nära relationer – mötet med<br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong> ................................................................................................................................181<br />

Omfattning<strong>en</strong> <strong>av</strong> mäns utsatthet för våld i nära relationer ......................................................181<br />

Nordiska studier ..................................................................................................................................................183<br />

Våldets former och uttryck ............................................................................................................................184<br />

Mediciniska och sociala konsekv<strong>en</strong>ser .....................................................................................................185<br />

Många män anmäler inte våldet ..................................................................................................................186<br />

Mäns behov <strong>av</strong> hjälp och stöd ......................................................................................................................186<br />

<strong>Att</strong> ställa <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld till män ...............................................................................................................187<br />

23. <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> vålds utsatthet in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

kräver utbildning ............................................................................................................................................191<br />

<strong>Att</strong> k<strong>om</strong>municera <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> .......................................................................................................191<br />

Utbildning <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor ...................................................................................................193<br />

Vad ger utbildning för effekter? ...................................................................................................................194<br />

Sammanfattning ......................................................................................................................................................195<br />

App<strong>en</strong>dix ...........................................................................................................................................................................197


Författarpres<strong>en</strong>tation<br />

Anita B<strong>en</strong>gtsson­Tops är doc<strong>en</strong>t i vårdvet<strong>en</strong>skap med inriktning psykiatri vid Högskolan<br />

i Kristianstad, med forskningsinriktning på livssituation<strong>en</strong> för personer<br />

med psykiskt funktionshinder, g<strong>en</strong>us samt vård <strong>av</strong> personer med missbruk.<br />

Anna Berglund är medicine doktor och verksam s<strong>om</strong> mödrahälsovårdsöverläkare i<br />

Landstinget Västmanland samt s<strong>om</strong> expert vid Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid<br />

Uppsala universitet. Hon har forskat på besöksprogram för hälsovård under gr<strong>av</strong>iditet<br />

samt arbetat nationellt med policyfrågor in<strong>om</strong> mödrahälsovård.<br />

Annika Björck är utbildningschef på Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid vid Uppsala<br />

universitet.<br />

Maaret Castrén är professor på Karolinska Institutet samt överläkare på verksamhets<strong>om</strong>råde<br />

Akut på Södersjukhuset. Hon är Sveriges första professor i akutsjukvård.<br />

H<strong>en</strong>nes forskning behandlar akut <strong>om</strong>händertagande både in<strong>om</strong> sjukhuset<br />

och prehospitalt in<strong>om</strong> ambulanssjukvård<strong>en</strong>.<br />

Ingela Danielsson är medicine doktor och överläkare vid kvinnoklinik<strong>en</strong> och FoU<strong>en</strong>het<strong>en</strong>,<br />

Sundsvalls sjukhus. Hon har många års erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> arbete på ungd<strong>om</strong>smottagning<br />

och h<strong>en</strong>nes s<strong>en</strong>are forskning berör ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld.<br />

Mattias Friström har <strong>en</strong> politices magisterexam<strong>en</strong> i statsvet<strong>en</strong>skap och är verksam<br />

s<strong>om</strong> utredare vid Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet.<br />

Anna Häger Gl<strong>en</strong>ngård, Institutet för hälso- och sjukvårdsekon<strong>om</strong>i, IHE, Lund är<br />

politices magister i nationalekon<strong>om</strong>i och ekon<strong>om</strong>ie kandidat i företagsekon<strong>om</strong>i.<br />

Hon arbetar med hälsoekon<strong>om</strong>iska utvärderingar <strong>av</strong> läkeme<strong>del</strong> och medicinsk behandling,<br />

sjukd<strong>om</strong>skostnadskalkyler samt in<strong>om</strong> projekt s<strong>om</strong> rör organisation och<br />

finansiering <strong>av</strong> hälso- och sjukvård i olika länder.<br />

Anna T Höglund är doc<strong>en</strong>t i etik och lektor i vårdetik med g<strong>en</strong>usvet<strong>en</strong>skaplig<br />

inriktning vid institution<strong>en</strong> för folkhälso- och vårdvet<strong>en</strong>skap vid Uppsala universitet.<br />

H<strong>en</strong>nes forskning behandlar yrkesetik in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>, samt<br />

frågor relaterande till g<strong>en</strong>us och etik, sås<strong>om</strong> våld mot kvinnor och ojämlikhet i<br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong>.<br />

10 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Staffan Janson är adjungerad professor i pediatrik vid Örebro universitet och institution<strong>en</strong><br />

för folkhälsovet<strong>en</strong>skap i Karlstad. Han är expert i regering<strong>en</strong>s K<strong>om</strong>mitté<br />

mot Barnmisshan<strong>del</strong> och i Barnsäkerhets<strong>del</strong>egation<strong>en</strong> och koordinerar de återk<strong>om</strong>mande<br />

nationella undersökningarna <strong>om</strong> misshan<strong>del</strong> och kränkningar <strong>av</strong> barn.<br />

Han ingår i flera internationella forskarteam <strong>om</strong> barnmisshan<strong>del</strong>.<br />

Lisa Kurland är lektor i akutsjukvård på institution<strong>en</strong> för klinisk forskning och<br />

utbildning, Karolinska Institutet, läkare på verksamhets<strong>om</strong>råde Akut på Södersjukhuset<br />

och ordförande i Sv<strong>en</strong>sk för<strong>en</strong>ing för akutsjukvård samt repres<strong>en</strong>tant i<br />

European Society for Emerg<strong>en</strong>cy Medicine. H<strong>en</strong>nes nuvarande forskning behandlar<br />

triage system, akutprocesser och katastrofmedicin.<br />

Margareta Larsson är doc<strong>en</strong>t vid barnmorskeprogrammet, institution<strong>en</strong> för<br />

kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, och verksam s<strong>om</strong> barnmorska<br />

in<strong>om</strong> gynekologisk öpp<strong>en</strong>vård och familjeplanering på Kvinno- och barndivision<strong>en</strong>,<br />

Akademiska sjukhuset. H<strong>en</strong>nes forskningsfält rör huvudsaklig<strong>en</strong> ungd<strong>om</strong>ars<br />

sexuella och reproduktiva hälsa, prev<strong>en</strong>tivme<strong>del</strong> och abort.<br />

Pauline Lindbl<strong>om</strong> är legitimerad läkare under specialistutbildning i akutsjukvård,<br />

verksamhets<strong>om</strong>råde Akut, Södersjukhuset, och allmänmedicin, Stureby vårdc<strong>en</strong>tral.<br />

Britt­Inger S<strong>av</strong>eman är professor i <strong>om</strong>vårdnad, institution<strong>en</strong> för <strong>om</strong>vårdnad, Umeå<br />

universitet. H<strong>en</strong>nes forskning är fokuserad på våld mot äldre, både från anhörigvårdare<br />

och profesionella samt prev<strong>en</strong>tion <strong>av</strong> skador bland sårbara grupper (barn<br />

och äldre) och familjefokuserad <strong>om</strong>vårdnad.<br />

L<strong>en</strong>a Smith är medicine doktor och specialist i psykiatri och allmänmedicin. Hon<br />

är kliniskt verksam s<strong>om</strong> överläkare vid kvinnofridsmottagning<strong>en</strong> och Smärtc<strong>en</strong>trum,<br />

Akademiska sjukhuset, Uppsala.<br />

Kristina St<strong>en</strong>son är legitimerad barnmorska och medicine doktor samt kliniskt<br />

verksam vid kvinnoklinik<strong>en</strong>, Akademiska sjukhuset. H<strong>en</strong>nes forskning berör våld<br />

mot kvinnor och att ställa frågor <strong>om</strong> våld, framför allt i samband med gr<strong>av</strong>iditet.<br />

Katarina Ste<strong>en</strong> Carlsson, IHE, Lund är filosofie doktor i nationalekon<strong>om</strong>i samt<br />

forskarassist<strong>en</strong>t i hälsoekon<strong>om</strong>i, Lunds universitet. H<strong>en</strong>nes forskning rör ekon<strong>om</strong>iska<br />

analyser och hälsoekon<strong>om</strong>iska utvärderingar <strong>av</strong> medicinsk teknologi och<br />

hälsointerv<strong>en</strong>tioner; statistiska hälsoekon<strong>om</strong>iska analyser <strong>av</strong> konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> sjukd<strong>om</strong><br />

och ohälsa på kort och lång sikt utifrån registerdata.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong> 11


Eleonora Stolt har <strong>en</strong> masterexam<strong>en</strong> i statsvet<strong>en</strong>skap och är doktorand i ekon<strong>om</strong>isk<br />

historia vid Uppsala universitet och har tidigare arbetat s<strong>om</strong> utredare på<br />

Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid.<br />

Elisabeth Tönnes<strong>en</strong> är specialist i allmän medicin och kliniskt verksam på Eriksbergs<br />

vårdc<strong>en</strong>tral, Uppsala, och vid kvinnofridsmottagning<strong>en</strong>, Nationellt c<strong>en</strong>trum<br />

för kvinnofrid, Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset.<br />

Emilia Åkesson har <strong>en</strong> gymnasielärarexam<strong>en</strong> med interkulturell profil och arbetar<br />

s<strong>om</strong> utbildare vid Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet.<br />

Övriga s<strong>om</strong> medverkat under arbetet med antologin:<br />

Eva W<strong>en</strong>dt, barnmorska och medicine doktor, Västra Götalandsregion<strong>en</strong>s k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>sc<strong>en</strong>trum<br />

för våld i nära relationer (VKV) gjorde <strong>en</strong> systematisk litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång<br />

<strong>om</strong> hur man hanterar frågor <strong>om</strong> våld in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

internationellt. H<strong>en</strong>nes kliniska arbete och forskningarbete rör främjandet <strong>av</strong><br />

sexuell hälsa innefattande strategier för att tidigt upptäcka sexuella problem,<br />

dåliga relationer, hot, tvång och våld.<br />

Mariella Öberg, legitimerad läkare och doktorand vid Institution<strong>en</strong> för kvinnors<br />

och barns hälsa, Uppsala universitet, har bidragit med sin kunskap <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

bland abortsökande kvinnor s<strong>om</strong> hon också forskar på.<br />

Folkhälsobyrån AB i Västerås och deras chef Maline Fält förmedlade kontakt med<br />

tolkar i Västerås för fokusgruppsintervjuer <strong>om</strong> att ställa frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

till kvinnor från andra kulturer, ställde lokaler till förfogande samt transkriberade<br />

materialet från fokusgrupperna.<br />

Barbro Westerholm, riksdagsman, Folkpartiet; Ulf Högberg, ordförande i Sv<strong>en</strong>sk<br />

för<strong>en</strong>ing för obstetrik och gynekologi; Hjelde Eriksson, psykoterapeut; Anita Kruse,<br />

verksamhetschef för VKV; Anita Pfeiffer, repres<strong>en</strong>tant för Sv<strong>en</strong>ska barnmorskeförbundet,<br />

och Elisabeth Tönnes<strong>en</strong>, specialist i allmän medicin, <strong>del</strong>tog i ett rundabordsamtal<br />

<strong>om</strong> antologins innehåll och slutsatser och bidrog g<strong>en</strong>eröst med synpunkter<br />

i slutskedet <strong>av</strong> arbetet.<br />

12 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1. Sammanfattning och slutsats<br />

Våld mot kvinnor är vanligt förek<strong>om</strong>mande i Sverige – liks<strong>om</strong> internationellt.<br />

Många länder och äv<strong>en</strong> FN och andra världs<strong>om</strong>fattande organisationer ser detta<br />

s<strong>om</strong> ett oacceptabelt folkhälsoproblem. I d<strong>en</strong>na antologi har författarna, de flesta<br />

verksamma in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> och med erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> forskning in<strong>om</strong><br />

sina <strong>om</strong>råd<strong>en</strong>, studerat sv<strong>en</strong>sk och internationell litteratur <strong>om</strong> våldets förek<strong>om</strong>st<br />

och konsekv<strong>en</strong>ser, etiska problemställningar, hälsoekon<strong>om</strong>iska effekter, g<strong>en</strong>usaspekter,<br />

frågemetodik samt vad s<strong>om</strong> är speciellt för ett urval <strong>av</strong> verksamhets<strong>om</strong>råd<strong>en</strong><br />

in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> och grupper s<strong>om</strong> söker vård.<br />

Det finns ett starkt vet<strong>en</strong>skapligt stöd för att ett liv under förtryck där våld<br />

eller hot <strong>om</strong> våld förek<strong>om</strong>mer påverkar hälsan negativt. Därför måste våld s<strong>om</strong><br />

orsak till sjukd<strong>om</strong> och ohälsa undersökas för att man i <strong>en</strong>lighet med hälso- och<br />

sjukvårdslag<strong>en</strong> ska kunna erbjuda god vård. Samtliga experter s<strong>om</strong> studerat <strong>fråga</strong>n<br />

för antologin har dragit slutsats<strong>en</strong> att man in<strong>om</strong> deras respektive <strong>om</strong>råde ska <strong>fråga</strong><br />

pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> söker vård <strong>om</strong> personlig erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld. Frågan kan ställas på<br />

olika sätt och det finns praktiska råd i de olika kapitl<strong>en</strong>.<br />

Fokusgruppsintervjuer med tolkar visade att samma metodik fungerar o<strong>av</strong>sett<br />

vilk<strong>en</strong> kultur pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> k<strong>om</strong>mer ifrån. D<strong>en</strong> bärande faktorn är att <strong>fråga</strong>n ställs och<br />

att det sker i <strong>en</strong>skildhet på ett inkännande sätt s<strong>om</strong> inbjuder till samtal.<br />

Kunskap<strong>en</strong> <strong>om</strong> effektiva primärprev<strong>en</strong>tiva åtgärder mot våld i nära relationer<br />

är bristfällig m<strong>en</strong> många forskare framhåller att hälso- och sjukvård<strong>en</strong> aktivt<br />

bör medverka till <strong>en</strong> attitydförändring g<strong>en</strong><strong>om</strong> att understryka att våld i nära<br />

relationer är oacceptabelt och leder till ohälsa. <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong>n ställs ökar möjligheterna<br />

att synliggöra våldet och kunna ge <strong>en</strong>skilda utsatta pati<strong>en</strong>ter hjälp och<br />

stöd. Det bidrar till <strong>en</strong> g<strong>en</strong>erellt förbättrad hälsa och medverkar på lång sikt till<br />

att våldet upphör.<br />

Äv<strong>en</strong> d<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>sgrupp s<strong>om</strong> inbjöds till ett rundabordssamtal för att ta <strong>del</strong> <strong>av</strong><br />

innehållet i antologin och ge synpunkter fann det motiverat att rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dera<br />

rutinfrågor <strong>om</strong> våld in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> utifrån sina perspektiv.<br />

D<strong>en</strong> slutsats arbetet med d<strong>en</strong>na antologi leder fram till är att personal in<strong>om</strong><br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong> bör ställa frågor <strong>om</strong> personlig erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld till dem<br />

s<strong>om</strong> söker vård. I dagsläget ingår inte undervisning <strong>om</strong> våld i nära relationer s<strong>om</strong><br />

<strong>en</strong> obligatorisk <strong>del</strong> i alla grundutbildningar för yrk<strong>en</strong> in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>.<br />

Landsting<strong>en</strong> måste därför ansvara för att personal<strong>en</strong> får grundläggande utbildning.<br />

Därtill behövs handlingsplaner och rutiner s<strong>om</strong> är kopplade till varje specialist<strong>om</strong>råde.<br />

Det blir sedan d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilda verksamhetschef<strong>en</strong>s uppgift att följa upp att<br />

berörd personal har tillräcklig k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s och att frågor <strong>om</strong> våld ställs.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong> 13


14 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


2. Varför ska <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong><br />

erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld ställas?<br />

Anna Berglund, Elisabeth Tönnes<strong>en</strong><br />

Våld i nära relationer är vanligt och många kvinnor och män har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> det.<br />

Enligt SCB:s Undersökningarna <strong>om</strong> levnadsförhålland<strong>en</strong> (ULF) hade 6,5 proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> de till<strong>fråga</strong>de kvinnorna och 7,5 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de till<strong>fråga</strong>de männ<strong>en</strong> 16–84 år<br />

utsatts för ”något våld och hot under de s<strong>en</strong>aste 12 månaderna” under 2008. 1<br />

Bland sv<strong>en</strong>ska kvinnor har nästan hälft<strong>en</strong> erfarit våld eller hot <strong>om</strong> våld från män,<br />

bekanta eller obekanta, någon gång under livet och knappt <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> har varit<br />

utsatta i <strong>en</strong> nära relation med <strong>en</strong> man. 2 Systematiskt utövat våld har visats ha<br />

långtgå<strong>en</strong>de konsekv<strong>en</strong>ser för offrets hälsa. Det finns ett stort antal studier och<br />

systematiska litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gångar s<strong>om</strong> visar att utsatta kvinnor drabbas <strong>av</strong> både<br />

fysiska och m<strong>en</strong>tala symt<strong>om</strong> i mycket högre grad än andra kvinnor (se kapitel 7<br />

Våldets konsekv<strong>en</strong>ser för hälsan). Frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> har därför sin plats<br />

i d<strong>en</strong> medicinska anamnes<strong>en</strong>. WHO utg<strong>av</strong> i början <strong>av</strong> 2000-talet <strong>en</strong> rapport <strong>om</strong><br />

våld och hälsa och tar tydligt ställning för att man måste verka förebyggande mot<br />

allt slags våld inklusive våld i nära relationer. De betonar d<strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tiva effekt<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> att ta upp och ständigt påpeka våldets effekter och värdet <strong>av</strong> att offr<strong>en</strong> blir<br />

behandlade med respekt och empati. 3 Ann Coker i USA s<strong>om</strong> forskat mycket<br />

in<strong>om</strong> detta fält skriver i <strong>en</strong> ledare i American Journal of Prev<strong>en</strong>tive Medicine 2006<br />

att man måste ta bort skamstämpeln från <strong>våldsutsatthet</strong><strong>en</strong>. 4 G<strong>en</strong><strong>om</strong> att <strong>fråga</strong><br />

visar man att <strong>våldsutsatthet</strong> är ett hälsoproblem, att samhället inte kan acceptera<br />

att någon utsätts för förtryck och våld samt att det finns k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s och beredskap<br />

in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> att hantera problemet och hjälpa pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />

Hälsoekon<strong>om</strong>iska studier, inte minst d<strong>en</strong> s<strong>om</strong> gjorts för d<strong>en</strong>na antologi, visar<br />

att <strong>våldsutsatthet</strong> kostar stora summor p<strong>en</strong>gar både för hälso- och sjukvård och<br />

samhälle. Stora vinster för livskvalitet och ekon<strong>om</strong>i skulle kunna göras <strong>om</strong> våldet<br />

mot kvinnor i nära relationer minskade.<br />

En undersökning eller <strong>en</strong> test s<strong>om</strong> erbjuds alla in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> för<br />

att upptäcka ett tillstånd tidigt för att kunna bota eller lindra effekterna kallas ofta<br />

för scre<strong>en</strong>ing. Rutinfrågor <strong>om</strong> våld har internationellt betraktats s<strong>om</strong> <strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing<br />

och har äv<strong>en</strong> utvärderats s<strong>om</strong> detta. Våldsutsatthet kan dock inte betraktas s<strong>om</strong><br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

15


ett r<strong>en</strong>odlat medicinskt tillstånd och rutinfrågor <strong>om</strong> våld inte heller s<strong>om</strong> ett<br />

neutralt medicinskt test, vilket gör det svårt att utvärdera <strong>en</strong>ligt vanliga principer.<br />

Veder tag<strong>en</strong> behandling saknas också. Därför använder vi i stället begreppet ”att<br />

rutinmässigt <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld”. Se vidare litteraturöversikt<strong>en</strong> i kapitel 6.<br />

<strong>Att</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> uppmärksammar <strong>våldsutsatthet</strong> kan hjälpa pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

att förstå och reflektera över hur livssituation<strong>en</strong> kan sätta <strong>av</strong>tryck i hälsan. Vårdgivar<strong>en</strong><br />

kan ibland få <strong>en</strong> förklaring till att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> inte följer ordinationer eller<br />

varför <strong>en</strong> behandling inte hjälper.<br />

Vad utmärker våld i nära relationer?<br />

De flesta anser att våldet är <strong>en</strong> <strong>del</strong> i att utöva kontroll. Forskarparet Dobash<br />

förklarar mäns våld mot kvinnor i nära relationer s<strong>om</strong> <strong>en</strong> följd <strong>av</strong> fyra faktorer<br />

hos mann<strong>en</strong>: <strong>en</strong> känsla <strong>av</strong> äganderätt g<strong>en</strong>temot kvinnan vilket medför svartsjuka;<br />

o<strong>en</strong>ighet och olika förväntningar på hur hushållets resurser ska förvaltas och brukas;<br />

mann<strong>en</strong>s uppfattning att han har rätt att tillrätt<strong>av</strong>isa och straffa ”sin” kvinna;<br />

och behovet <strong>av</strong> att utöva sin maskulina makt. 5 Eva Lundgr<strong>en</strong>s förklaringsmo<strong>del</strong>l<br />

”normaliseringsprocess<strong>en</strong>” beskriver mann<strong>en</strong>s och kvinnans strategier i ett våldsamt<br />

förhållande. G<strong>en</strong><strong>om</strong> våld uppnår mann<strong>en</strong> kontroll, <strong>del</strong>s kortsiktigt vid själva<br />

misshan<strong>del</strong>n, <strong>del</strong>s långsiktigt g<strong>en</strong><strong>om</strong> att det isolerar kvinnan m<strong>en</strong> också g<strong>en</strong><strong>om</strong><br />

att växla mellan våld och värme. Detta binder kvinnan hårdare till hon<strong>om</strong>. Isolering<strong>en</strong>,<br />

vare sig d<strong>en</strong> är fysisk eller emotionell, gör att hon blir utlämnad till hans<br />

bedömning. Därig<strong>en</strong><strong>om</strong> förskjuts också h<strong>en</strong>nes uppfattning <strong>om</strong> vad s<strong>om</strong> är ”normalt”.<br />

6 I studi<strong>en</strong> Varför går hon? har två sv<strong>en</strong>ska forskare, Carin Holmberg och<br />

Viveka Enander, djupintervjuat tio kvinnor s<strong>om</strong> lämnat ett våldsamt förhållande.<br />

Forskarna har också g<strong>en</strong><strong>om</strong>fört två gruppintervjuer med personal på kvinnojourer.<br />

De har id<strong>en</strong>tifierat flera faktorer eller band s<strong>om</strong> utgör hinder för att kvinnor ska<br />

bryta upp: kärlek, rädsla, hat, medlidande, vilja att förstå mann<strong>en</strong> och hopp <strong>om</strong><br />

att han ska ändra sig, skuld, bero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> ekon<strong>om</strong>iskt, socialt, eller känsl<strong>om</strong>ässigt<br />

slag, internalisering <strong>av</strong> mann<strong>en</strong>s världsbild samt isolering. Gem<strong>en</strong>samma barn och<br />

oro för vårdnad<strong>en</strong> och rädsla för vad partnern tar sig till <strong>om</strong> man går påverkar<br />

också. Författarna nämner process<strong>en</strong> s<strong>om</strong> kvinnan ska ig<strong>en</strong><strong>om</strong> – att gå, att bli fri<br />

och att förstå, vilket inte nödvändigtvis sker i d<strong>en</strong> ordning<strong>en</strong>. 7<br />

Fokus i d<strong>en</strong>na rapport är, i <strong>en</strong>lighet med regering<strong>en</strong>s uppdrag till Nationellt<br />

c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, mäns våld mot kvinnor. Med detta är det inte sagt att<br />

män inte löper risk att utsättas för våld från sin partner. Kunskapsläget här har<br />

hittills varit bristfälligt m<strong>en</strong> talar för att män s<strong>om</strong> utsätts för våld eller förtryck<br />

från sin partner eller någon annan löper risk att drabbas <strong>av</strong> kroniska smärtor,<br />

depression och ångest liks<strong>om</strong> fysiska skador. Mycket talar för att männ<strong>en</strong> också<br />

bör till<strong>fråga</strong>s <strong>om</strong> sina erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld (se kapitel 22). Effekterna <strong>av</strong> våldet<br />

för hälsan bedöms emellertid större för kvinnor efters<strong>om</strong> våldet oftast är grövre.<br />

16 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Äv<strong>en</strong> de ekon<strong>om</strong>iska konsekv<strong>en</strong>serna <strong>av</strong> att lämna ett våldsamt förhållande är<br />

ännu så länge större för kvinnor.<br />

1 Statistiska c<strong>en</strong>tralbyrån (2008). Undersökningarna <strong>om</strong> levnadsförhålland<strong>en</strong> (ULF), www.scb.se<br />

2 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> Dam; Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

Wijma K, Samelius L, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma B (2007). The association betwe<strong>en</strong> ill-health and abuse: A cross-sectional population<br />

based study. Scandin<strong>av</strong>ian J of Psychology. 48: 567–75.<br />

3 Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA. Zwi AB & Lozano R eds (2002). World report on viol<strong>en</strong>ce and health. G<strong>en</strong>eva: World Health<br />

Organization. http://www.who.int/viol<strong>en</strong>ce_injury_prev<strong>en</strong>tion/viol<strong>en</strong>ce/world_report/chapters/<strong>en</strong>/index.html<br />

(läst 2009-11-16).<br />

4 Coker A (2006). Prev<strong>en</strong>ting intimate partner viol<strong>en</strong>ce – How we will rise to this chall<strong>en</strong>ge. Am J Prev Med. 30:6, s. 528–29.<br />

5 Dobash RE & Dobash RP (1998). Viol<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> and viol<strong>en</strong>t contextsi Rethinking viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Dobash RE and Dobash RP<br />

(red). Sage Series on Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. Thousand Oaks, California: Sage publications Inc. s. 144.<br />

6 Lundgr<strong>en</strong> E (2004). Våldets normaliseringsprocess. Stockholm: Riksorganisation<strong>en</strong> för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige (ROKS).<br />

7 Holmberg C & Enander V (2004). Varför går hon – <strong>om</strong> misshandlade kvinnors uppbrottsprocesser. Ystad: Kabusa.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

17


18 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


3. <strong>Att</strong> ställa <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld<br />

Anna Berglund, Kristina St<strong>en</strong>son<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> har varit utsatt för våld och övergrepp, hot eller annat<br />

bete<strong>en</strong>de s<strong>om</strong> påverkar individ<strong>en</strong>s auton<strong>om</strong>i är ovant till <strong>en</strong> början. När är det<br />

lämpligast att ställa frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>? Det kan kännas svårt innan man<br />

känner <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t och det kan kännas ännu svårare när man redan har <strong>en</strong> långvarig<br />

relation.<br />

Lars Wibell, doc<strong>en</strong>t i invärtesmedicin:<br />

”Ibland blir man verklig<strong>en</strong> oerhört för vånad. Efter att i många år ha behandlat<br />

<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t med <strong>en</strong> kronisk sjukd<strong>om</strong> med mycket varierande resultat, <strong>fråga</strong>de jag<br />

hur hon hade det med sin make och preciserade <strong>fråga</strong>n till att gälla <strong>våldsutsatthet</strong>.<br />

Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> svarade: ’Å jag trodde aldrig doktorn skulle <strong>fråga</strong>’ och berättade<br />

för första gång<strong>en</strong> hur hon verklig<strong>en</strong> hade det hemma och jag fick <strong>en</strong> förklaring<br />

till de ojämna behandlingsresultat<strong>en</strong>.”<br />

L<strong>en</strong>a Schnell, barnmorska sedan 42 år:<br />

”Om man inte <strong>fråga</strong>r får man inte veta, det har jag lärt mig. Kvinnan hade<br />

gått hos mig s<strong>om</strong> gr<strong>av</strong>id och k<strong>om</strong> nu några år s<strong>en</strong>are för att ta cellprov. Jag <strong>fråga</strong>de<br />

h<strong>en</strong>ne <strong>om</strong> våld och hon berättade att hon när vi träffades sist hade levt i<br />

ett förhållande där mak<strong>en</strong> misshandlade h<strong>en</strong>ne både före, under och efter gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong>.<br />

Nu hade hon fått hjälp och skilt sig. Hur k<strong>om</strong> det sig att jag inte förstod<br />

det? Kvinnan hade mycket bäck<strong>en</strong>besvär och jag hade sagt till h<strong>en</strong>ne att hon<br />

var all<strong>del</strong>es för glad för att ha så ont, berättade hon. Själv mindes jag bara att<br />

det var något s<strong>om</strong> inte stämde.”<br />

”En annan kvinna k<strong>om</strong> från ett annat land. Hade gift sig med <strong>en</strong> högutbildad<br />

man s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mit till Sverige långt före h<strong>en</strong>ne. Hon talade dålig sv<strong>en</strong>ska och<br />

mak<strong>en</strong> var med vid varje besök. Kvinnan var leds<strong>en</strong> och jag <strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> hon<br />

längtade hem. Några år s<strong>en</strong>are k<strong>om</strong> hon tillbaka. Hade lärt sig prata sv<strong>en</strong>ska<br />

bra och var glad. Hon hade fått hjälp att skilja sig från sin man s<strong>om</strong> misshandlat<br />

h<strong>en</strong>ne. Hur kunde jag missa det? Efter sådana möt<strong>en</strong> förstod jag hur viktigt<br />

det är att vara uppmärksam och våga ställa <strong>fråga</strong>n öppet.”<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

19


På akutmottagningar har man länge varit uppmärksam på <strong>våldsutsatthet</strong> när<br />

pati<strong>en</strong>ter k<strong>om</strong>mer in med kroppsliga skador och har ofta handlingsprogram för<br />

detta. Mindre vanligt är det trolig<strong>en</strong> att man <strong>fråga</strong>r efter <strong>våldsutsatthet</strong> hos pati<strong>en</strong>ter<br />

s<strong>om</strong> söker upprepade gånger med astmaanfall eller dåligt inställd diabetes<br />

eller söker upprepade gånger för smärttillstånd. In<strong>om</strong> slut<strong>en</strong>vård<strong>en</strong> är samtalet vid<br />

utskrivning<strong>en</strong> ett bra tillfälle att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> hemsituation och <strong>våldsutsatthet</strong>. Vårdgivar<strong>en</strong><br />

bör skaffa sig kunskap <strong>om</strong> vilk<strong>en</strong> situation pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> k<strong>om</strong>mer hem till.<br />

Mariella Öberg, läkare:<br />

”Det är viktigt att man tar sig tid för pati<strong>en</strong>tsamtalet. Jag träffade <strong>en</strong> dam s<strong>om</strong><br />

sökte för sjätte gång<strong>en</strong> mitt i natt<strong>en</strong> på medicinakut<strong>en</strong> med besvär <strong>av</strong> yrsel och<br />

hjärtklappning. Vi pratade länge och gick ig<strong>en</strong><strong>om</strong> de undersökningar hon g<strong>en</strong><strong>om</strong>gått<br />

mellan akutbesök<strong>en</strong> för att utesluta bak<strong>om</strong>liggande sjukd<strong>om</strong> till besvär<strong>en</strong>.<br />

Vid direkt för<strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> hur hemsituation<strong>en</strong> var berättade hon att mak<strong>en</strong>, s<strong>om</strong><br />

drabbats <strong>av</strong> <strong>en</strong> stroke för <strong>en</strong> tid sedan, nu var personlighetsförändrad och misshandlade<br />

h<strong>en</strong>ne både fysiskt och psykiskt. Hon tyckte situation<strong>en</strong> var outhärdlig<br />

m<strong>en</strong> vågade inte berätta <strong>om</strong> det för någon.”<br />

<strong>Att</strong> hitta ett sammanhang<br />

Om man ställer <strong>fråga</strong>n tidigt visar man att <strong>fråga</strong>n är <strong>en</strong> viktig <strong>del</strong> i bedömning<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s ohälsa. In<strong>om</strong> många landsting använder sig primärvård<strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

standardiserade frågor <strong>om</strong> livsstil, ofta i form <strong>av</strong> fyra–fem frågor <strong>om</strong> hälsan där<br />

tobak, alkohol, kost och motion tas upp. 1 En <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> stress förek<strong>om</strong>mer också.<br />

<strong>Att</strong> ta upp livsstilsfrågor är kopplat till ekon<strong>om</strong>iska incitam<strong>en</strong>t i några landsting.<br />

Frågan <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> kan till exempel ses s<strong>om</strong> <strong>en</strong> följd<strong>fråga</strong> vid stress. Om<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> upplever <strong>en</strong> pressande livssituation är det naturligt att låta <strong>en</strong> <strong>fråga</strong><br />

<strong>om</strong> vålds utsatthet ingå. Riskbruk/missbruk <strong>av</strong> alkohol bör också följas <strong>av</strong> frågor<br />

kring utsatthet och våld, kanske äv<strong>en</strong> <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> rökning. Ett kringskuret liv kan<br />

manifestera sig i ätstörningar, övervikt och bristande möjlighet till motion.<br />

M<strong>en</strong>ingarna <strong>om</strong> nyttan <strong>av</strong> livsstilsfrågor är <strong>del</strong>ade bland vårdgivarna. När det<br />

gäller förändringar i livsstil har det visat sig att ett kognitivt förhållningssätt till<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s problematik är mest effektivt för att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ska förändra sig. Ordet<br />

kognitiv k<strong>om</strong>mer från latinets ”cognoscere” s<strong>om</strong> betyder att få kunskap, att veta.<br />

Det handlar <strong>om</strong> tankarnas kraft och hur de påverkar våra liv. D<strong>en</strong> grundläggande<br />

teorin för ett kognitivt förhållningssätt är att det inte är hän<strong>del</strong>serna s<strong>om</strong> sådana<br />

s<strong>om</strong> är <strong>av</strong>görande utan d<strong>en</strong> innebörd och m<strong>en</strong>ing s<strong>om</strong> vi tillskriver dem – det är<br />

inte hur man har det utan hur man tar det s<strong>om</strong> är <strong>av</strong>görande. När man arbetar<br />

<strong>en</strong>ligt ett kognitivt förhållningssätt är det s<strong>om</strong> <strong>en</strong> strukturerad inlärningsprocess.<br />

Behandlar<strong>en</strong> ställer öppna frågor s<strong>om</strong> leder pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> till att uppmärksamma,<br />

20 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


i<strong>fråga</strong> sätta och förändra orealistiska tankeprocesser, till exempel d<strong>en</strong> egna självuppfattning<strong>en</strong>.<br />

2 Motiverande samtal (MI) har visat sig vara ett effektivt redskap.<br />

När det gäller <strong>våldsutsatthet</strong> kan <strong>en</strong> öppet ställd <strong>fråga</strong> stimulera pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> att<br />

aktivt titta på sin situation för att sedan ta ställning till <strong>om</strong> och hur hon vill förändra<br />

d<strong>en</strong>, själva <strong>fråga</strong>n startar <strong>en</strong> process.<br />

Tidsaspekt<strong>en</strong><br />

Flera hinder för att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> känsliga saker in<strong>om</strong> sjukvård<strong>en</strong> kan id<strong>en</strong>tifieras var<strong>av</strong><br />

tidsbrist<strong>en</strong> ofta uppges s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>av</strong>görande faktor. Andra hindrande faktorer är<br />

tankar <strong>om</strong> att man kränker integritet<strong>en</strong>, att man g<strong>en</strong>erar eller till och med för argar<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>; brist på kunskap <strong>om</strong> resurser för <strong>om</strong>händertagande i nästa led och tvivel<br />

på d<strong>en</strong> egna förmågan att kunna hjälpa eller bota. D<strong>en</strong> faktor s<strong>om</strong> förut<strong>om</strong> mera<br />

tid framhålls s<strong>om</strong> viktigast för att <strong>fråga</strong>n ska bli ställd är att man får utbildning <strong>om</strong><br />

våld i nära relationer. 3 I <strong>en</strong> intervjustudie med läkare i primärvård i USA uppg<strong>av</strong><br />

många <strong>del</strong>tagare liknande hinder. De s<strong>om</strong> hade lättare att <strong>fråga</strong> såg sin roll s<strong>om</strong> att<br />

vara stödjande, bekräfta pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s erfar<strong>en</strong>heter, hjälpa till med bedömning och ge<br />

råd angå<strong>en</strong>de pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s säkerhet samt ev<strong>en</strong>tuellt remittera h<strong>en</strong>ne till <strong>en</strong> instans<br />

med mera resurser och k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s. De var införstådda med att <strong>en</strong> lösning <strong>av</strong><br />

problematik<strong>en</strong> kunde ta lång tid och att de s<strong>om</strong> läkare bara <strong>del</strong>vis kunde påverka<br />

detta. De hade också erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> så småning<strong>om</strong> hade tagit sig<br />

ur sin situation vilket ökade deras motivation att <strong>fråga</strong>. 4 Massachusetts Medical<br />

Society har <strong>en</strong> guide <strong>om</strong> hur man hanterar frågor <strong>om</strong> partnervåld. Man jämför<br />

frågor <strong>om</strong> symt<strong>om</strong> på sjukd<strong>om</strong> och ohälsa med frågor <strong>om</strong> våld. D<strong>en</strong> första <strong>fråga</strong>n<br />

är <strong>en</strong>kel: ”Har någon någon gång slagit dig, sparkat dig, knuffat dig tagit stryptag<br />

på dig eller på något annat sätt gjort dig illa? Är du rädd för någon i din <strong>om</strong>givning?”<br />

De flesta svarar nej, anting<strong>en</strong> för att det inte stämmer eller för att de inte är<br />

beredda att berätta vid detta tillfälle, och då är tidsåtgång<strong>en</strong> minimal – att jämföra<br />

med att <strong>fråga</strong> efter <strong>om</strong> det någon gång har gjort ont i bröstet vid ansträngning. Om<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> svarar ja måste följdfrågorna k<strong>om</strong>ma; vem, när, hur, vad hände sedan.<br />

I de flesta fall är detta inget s<strong>om</strong> behöver tas <strong>om</strong> hand akut m<strong>en</strong> man måste då<br />

erbjuda ny tid eller slussa pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vidare till andra resurser där hon kan få rådgivning.<br />

Detta kan jämföras med att man måste gå vidare med <strong>en</strong> hjärtutredning.<br />

Till sist kan det vara <strong>en</strong> akut situation där det <strong>av</strong>slöjas att det föreligger <strong>en</strong> fara<br />

och/eller skador s<strong>om</strong> måste tas <strong>om</strong> hand m<strong>en</strong> i så fall är det att likna vid hotande<br />

hjärtinfarkt och tursamt att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> k<strong>om</strong> under behandling. 5<br />

Var finns de våldsutsatta pati<strong>en</strong>terna?<br />

Efters<strong>om</strong> närmare hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> alla kvinnor har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att utsättas för våld<br />

och knappt hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> dessa har utsatts för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner så finns de givetvis<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

21


överallt i hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. Studier <strong>av</strong> preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> bland kvinnor s<strong>om</strong> söker<br />

vård in<strong>om</strong> olika medicinska specialiteter visar ofta på ännu högre siffror vilket<br />

sannolikt förklaras <strong>av</strong> de ohälsoeffekter <strong>våldsutsatthet</strong> har (se kapitel 5 <strong>om</strong> preval<strong>en</strong>s<br />

och kapitel 7 <strong>om</strong> våldets konsekv<strong>en</strong>ser). D<strong>en</strong> springande punkt<strong>en</strong> är hur<br />

medvet<strong>en</strong> vårdpersonal<strong>en</strong> är <strong>om</strong> förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> d<strong>en</strong>na problematik bland sina<br />

pati<strong>en</strong>ter. I slutet <strong>av</strong> 1990-talet g<strong>en</strong><strong>om</strong>förde man <strong>en</strong> <strong>en</strong>kätundersökning bland<br />

läkare och sjuksköterskor i primärvård<strong>en</strong> i Uppsala län. Man fann att 76 proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> läkarna och 40 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> sjuksköterskorna uppfattade att de hade tagit<br />

hand <strong>om</strong> kvinnor s<strong>om</strong> varit utsatta för våld. 13 I början <strong>av</strong> 2010 skickade <strong>NCK</strong><br />

ut <strong>en</strong> webbaserad <strong>en</strong>kät till primärvårdsläkare i Uppsala län och Västmanlands<br />

län. Av de 147 primärvårdsläkare s<strong>om</strong> svarade uppg<strong>av</strong> mer än hälft<strong>en</strong> att de<br />

hade tagit hand <strong>om</strong> kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för fysiskt våld; närmare 90 proc<strong>en</strong>t<br />

att de mött kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för emotionellt våld och knappt <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong><br />

att de haft hand <strong>om</strong> kvinnor s<strong>om</strong> blivit utsatta för sexuellt våld. Kvinnliga och<br />

manliga läkare skilde sig inte åt vare sig i svarsfrekv<strong>en</strong>s eller i sina svar. Mycket<br />

få läkare, inalles fyra, ställde rutinmässigt frågor <strong>om</strong> våld till sina pati<strong>en</strong>ter m<strong>en</strong><br />

alla uppg<strong>av</strong> att de <strong>fråga</strong>de sina kvinnliga pati<strong>en</strong>ter vid misstanke och i drygt 60<br />

proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> visade det sig då att hon hade varit utsatt för våld. De båda<br />

landsting<strong>en</strong> skilde sig inte nämnvärt åt. Bara <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> uppg<strong>av</strong> att det fanns<br />

rutiner för <strong>om</strong>händertagande på deras arbetsplats. Bland läkare i Uppland har<br />

flera k<strong>om</strong>m<strong>en</strong>terat att de får stöd från kvinnofridsmottagning<strong>en</strong> på Akademiska<br />

sjukhuset och att det underlättar mycket. En osäkerhet <strong>om</strong> det finns rutiner är<br />

också vanligt i k<strong>om</strong>m<strong>en</strong>tarerna. Man k<strong>om</strong>m<strong>en</strong>terar att <strong>fråga</strong>n måste aktualiseras<br />

i utbildningar för att hållas levande. I Västmanland finns inget g<strong>en</strong>erellt handlingsprogram<br />

och någon har k<strong>om</strong>m<strong>en</strong>terat detta. En liknande <strong>en</strong>kät skickades ut<br />

till läkare in<strong>om</strong> psykiatrin i de båda landsting<strong>en</strong>. Totalt 26 läkare svarade. D<strong>en</strong><br />

övervägande <strong>del</strong><strong>en</strong> <strong>av</strong> respond<strong>en</strong>terna har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att ta hand <strong>om</strong> kvinnor<br />

s<strong>om</strong> varit utsatta för våld från sin partner. Många hade fattat misstankar <strong>om</strong> att<br />

våld förek<strong>om</strong> i relation<strong>en</strong> och alla <strong>fråga</strong>de vid misstanke. De allra flesta, 22 <strong>av</strong> 26,<br />

hade fått jakande svar vid direkt <strong>fråga</strong>.<br />

Under höstmötet för Sv<strong>en</strong>sk för<strong>en</strong>ing för allmänmedicin och Akutläkardagarna<br />

s<strong>om</strong> 2009 hölls i Uppsala inbjöds <strong>del</strong>tagarna att svara på <strong>en</strong> <strong>en</strong>kät <strong>om</strong> handläggning<br />

<strong>av</strong> sexuella övergrepp. Enkät<strong>en</strong> innehöll också <strong>en</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> <strong>av</strong>slöjats<br />

<strong>en</strong> passant vid ett inbokat besök. Av de 107 allmänläkare s<strong>om</strong> svarat på <strong>fråga</strong>n var<br />

det 80 proc<strong>en</strong>t s<strong>om</strong> gjort d<strong>en</strong>na erfar<strong>en</strong>het. Bland <strong>del</strong>tagare i <strong>en</strong>kät<strong>en</strong> från akutläkardagarna<br />

2009 svarade 60 proc<strong>en</strong>t (28 <strong>av</strong> 46) jakande på samma <strong>fråga</strong>.<br />

Dessa <strong>en</strong>kätstudier är små och kan inte göra anspråk på g<strong>en</strong>eraliserbarhet m<strong>en</strong><br />

man kan ändå sammanfatta att det finns <strong>en</strong> medvet<strong>en</strong>het <strong>om</strong> problematik<strong>en</strong> in<strong>om</strong><br />

d<strong>en</strong> till<strong>fråga</strong>de grupp<strong>en</strong>. Om man fattar misstankar <strong>om</strong> våld och <strong>fråga</strong>r får man<br />

i hög grad jakande svar, m<strong>en</strong> <strong>om</strong> man inte <strong>fråga</strong>r alla löper man risk att många<br />

utsatta kvinnor aldrig får tillfälle att berätta <strong>om</strong> sin situation.<br />

22 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Vad tycker kvinnor <strong>om</strong> att bli till<strong>fråga</strong>de?<br />

Sv<strong>en</strong>ska studier s<strong>om</strong> undersöker vad kvinnor tycker <strong>om</strong> att bli till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> våld<br />

har främst g<strong>en</strong><strong>om</strong>förts in<strong>om</strong> kvinnohälsovård<strong>en</strong> och visar att de flesta kvinnor<br />

tycker att det är naturligt att barnmorskor och läkare ställer frågor <strong>om</strong> sexualitet<br />

och <strong>våldsutsatthet</strong>. St<strong>en</strong>son visade i sin <strong>av</strong>handling M<strong>en</strong>’s viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> –<br />

a chall<strong>en</strong>ge in ant<strong>en</strong>atal care att det stora flertalet gr<strong>av</strong>ida tycker att det är acceptabelt<br />

att bli till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>. Åttio proc<strong>en</strong>t tyckte att<br />

det var både acceptabelt och positivt. Dessa kvinnor uttryckte att det var bra att<br />

man tar upp problemet och därig<strong>en</strong><strong>om</strong> försöker motverka våld i nära relationer.<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> inte hade varit utsatta tyckte att <strong>fråga</strong>n var motiverad efters<strong>om</strong> de<br />

ville vara till hjälp för andra. De uttryckte att det öppnade för <strong>en</strong> möjlighet att<br />

vända sig till barnmorskan <strong>om</strong> de skulle behöva hjälp i framtid<strong>en</strong>. De kvinnor s<strong>om</strong><br />

fann det <strong>om</strong>otiverat och oacceptabelt (tre proc<strong>en</strong>t) tyckte att det var störande att<br />

man tog upp ämnet; några uttryckte att de ville vara ”så normala s<strong>om</strong> möjligt”. 7<br />

I <strong>en</strong> <strong>en</strong>kätstudie i Västsverige till<strong>fråga</strong>des drygt 400 sv<strong>en</strong>sktalande kvinnor<br />

mellan 23 och 29 år s<strong>om</strong> k<strong>om</strong> för cellprovskontroll <strong>om</strong> sexualitet och erfar<strong>en</strong>het<br />

<strong>av</strong> sexuella övergrepp. Det stora flertalet, 95 proc<strong>en</strong>t, tyckte att det var naturligt<br />

att man <strong>fråga</strong>de efter sexualitet och 72 proc<strong>en</strong>t tyckte äv<strong>en</strong> att frågor <strong>om</strong> sexuella<br />

övergrepp kunde ingå i anamnes<strong>en</strong>. Få kvinnor hade emellertid blivit till<strong>fråga</strong>de.<br />

An<strong>del</strong><strong>en</strong> till<strong>fråga</strong>de varierade mellan 1 och 23 proc<strong>en</strong>t på de mottagningar s<strong>om</strong><br />

ingick i studi<strong>en</strong>. 8 Samma forskargrupp gjorde <strong>en</strong> kvalitativ analys <strong>av</strong> kvinnornas<br />

svar för att närmare undersöka attityder till att bli till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> sexualitet och<br />

sexuella övergrepp i detta sammanhang. Kvinnorna tyckte att cellprovsbesöket<br />

var <strong>en</strong> relevant situation att ta upp dessa frågor och de kände förtro<strong>en</strong>de för barnmorskan<br />

eller gynekolog<strong>en</strong>. De upplevde det positivt att vårdgivar<strong>en</strong> öppnade <strong>en</strong><br />

dialog <strong>om</strong> kvinnans situation och man tyckte att det bidrog till att stärka h<strong>en</strong>nes<br />

självuppfattning. De kvinnor s<strong>om</strong> inte ansåg att man borde <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> sexuella<br />

övergrepp tyckte att d<strong>en</strong> gynekologiska hälsokontroll<strong>en</strong> inte var rätt sammanhang<br />

och att kvinnan själv skulle ta upp ämnet <strong>om</strong> hon fann det lämpligt, annars kunde<br />

det vara integritetskränkande. 9<br />

Socialstyrels<strong>en</strong>s studie Tack för att ni <strong>fråga</strong>r visade att 93 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> 700 kvinnor<br />

s<strong>om</strong> besökte barnmorskemottagningar och ungd<strong>om</strong>smottagningar var positiva<br />

till att bli till<strong>fråga</strong>de. 10<br />

Bland internationella studier kan nämnas <strong>en</strong> amerikansk studie där 1 500 kvinnor<br />

till<strong>fråga</strong>des <strong>om</strong> hur de upplevde att ha fått frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> vid sitt<br />

första gr<strong>av</strong>iditetsbesök tre månader efter att rutin<strong>en</strong> införts. Deltagandet var högt,<br />

88 proc<strong>en</strong>t, och 98 proc<strong>en</strong>t tyckte att det var bra att man <strong>fråga</strong>de. Totalt tyckte 96<br />

proc<strong>en</strong>t att det kändes ”OK”, drygt <strong>en</strong> proc<strong>en</strong>t kände sig lättade att få prata <strong>om</strong><br />

sin situation medan drygt två proc<strong>en</strong>t tyckte att det kändes obehagligt. Av dessa<br />

tyckte emellertid tre fjärde<strong>del</strong>ar att det ändå var bra att man <strong>fråga</strong>de. 11 I <strong>en</strong> kanad<strong>en</strong>sisk<br />

studie <strong>fråga</strong>de man drygt 500 kvinnor s<strong>om</strong> sökte på <strong>en</strong> akutmottagning<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

23


<strong>om</strong> de tyckte att det var befogat och lämpligt att <strong>fråga</strong> alla <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>.<br />

Majoritet<strong>en</strong>, 86 proc<strong>en</strong>t, tyckte att det var befogat och tio proc<strong>en</strong>t att det var<br />

olämpligt, rest<strong>en</strong> ville inte ta ställning. 12<br />

En annan amerikansk studie har undersökt <strong>om</strong> kvinnor s<strong>om</strong> varit utsatta och<br />

kvinnor s<strong>om</strong> inte har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld tycker olika. Man intervjuade 80 kvinnor<br />

s<strong>om</strong> sökte primärvårdsläkare och 90 kvinnor från skyddade bo<strong>en</strong>d<strong>en</strong> i samma<br />

stad. Övervägande <strong>del</strong><strong>en</strong> i båda grupperna ansåg att det var befogat att <strong>fråga</strong><br />

rutinmässigt in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> och <strong>av</strong> de utsatta kvinnorna hade cirka<br />

40 proc<strong>en</strong>t erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att bli till<strong>fråga</strong>de. Av de kvinnor s<strong>om</strong> sökte primärvård<strong>en</strong><br />

hade knappt åtta proc<strong>en</strong>t erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att bli till<strong>fråga</strong>de. 13<br />

Kvinnors m<strong>en</strong>ing <strong>om</strong> hur man ska <strong>fråga</strong><br />

Rhodes med flera utförde <strong>en</strong> kvalitativ studie <strong>av</strong> k<strong>om</strong>munikation<strong>en</strong> mellan kvinnor<br />

och personal på två olika akutmottagningar i USA. De beskriver olika k<strong>om</strong>munikationsstrategier,<br />

och hur de påverkar kvinnans val att berätta <strong>om</strong> övergrepp<br />

samt hur personal<strong>en</strong> kan underlätta detta för h<strong>en</strong>ne. Vanligtvis tog personal<strong>en</strong> upp<br />

ämnet i samband med sociala aspekter s<strong>om</strong> rökning och alkohol. Frågan formulerades<br />

s<strong>om</strong> varianter på ”Har du varit utsatt för våld in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong>? (”Are you a victim<br />

of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce”) eller ”Har du några problem med våld i din relation?”<br />

I nästan hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> togs <strong>fråga</strong>n upp på ett sl<strong>en</strong>trianmässigt sätt: ”Han har väl<br />

aldrig slagit dig?” I <strong>en</strong>dast <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> ställde personal<strong>en</strong> följdfrågor.<br />

Det underlättade för kvinnan att berätta <strong>om</strong> sin utsatthet <strong>om</strong> personal<strong>en</strong> g<strong>av</strong><br />

sig tid att <strong>fråga</strong> grundligt och inbjöd till <strong>en</strong> öpp<strong>en</strong> och tillåtande dialog samt<br />

uttryckte empati och inte forcerade utan väntade in kvinnans eg<strong>en</strong> berättelse.<br />

Kvinnorna upplevde att det var till stor hjälp att de själva fick beskriva sina<br />

upplevelser; att personal<strong>en</strong> bedömde <strong>om</strong> situation<strong>en</strong> innebar <strong>en</strong> risk för h<strong>en</strong>nes<br />

säkerhet och att man informerade <strong>om</strong> lagar och rättigheter samt förmedlade<br />

kontakt med socialtjänst<strong>en</strong>. Det var viktigt att personal<strong>en</strong> inte i<strong>fråga</strong>satte kvinnans<br />

trovärdighet eller förde fram <strong>en</strong> eg<strong>en</strong> uppfattning <strong>om</strong> vad s<strong>om</strong> kan betraktas<br />

s<strong>om</strong> våld. Personal<strong>en</strong> skulle vara lyhörd och uppmuntrande och därig<strong>en</strong><strong>om</strong> stärka<br />

kvinnan att förändra sitt liv.<br />

Omständigheter s<strong>om</strong> försvårade för kvinnan att berätta var dåligt bemötande<br />

och bristande k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s hos personal<strong>en</strong>. Man kunde till exempel ställa <strong>fråga</strong>n i<br />

närvaro <strong>av</strong> <strong>en</strong> tredje person, underlåta att bekräfta kvinnans berättelse eller inte<br />

vara tillräckligt lyhörd. D<strong>en</strong> risk det innebar för kvinnan att <strong>av</strong>slöja sin situation<br />

undervärderades ofta. Det hände äv<strong>en</strong> att personal<strong>en</strong> g<strong>av</strong> uttryck för att det s<strong>om</strong><br />

kvinnan beskrev inte kunde betraktas s<strong>om</strong> våld. 14 En annan studie har visat att<br />

kvinnor uppskattar <strong>om</strong> man inleder med att säga att man <strong>fråga</strong>r alla efters<strong>om</strong><br />

det är ett vanligt problem så att de inte känner sig utpekade. Samtalet måste<br />

ske <strong>en</strong>skilt och frågorna ska vara öppna. Vårdpersonal<strong>en</strong> bör se samtalet s<strong>om</strong> ett<br />

24 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


tillfälle att öka kvinnans medvetande <strong>om</strong> vad hon utsätts för och att det inte är<br />

acceptabelt, visa sin medkänsla och bistå kvinnan med information o<strong>av</strong>sett <strong>om</strong><br />

hon medger misshan<strong>del</strong> eller inte. 15 I USA och Kanada är det vanligt att man<br />

använder skriftliga <strong>en</strong>käter <strong>om</strong> våldutsatthet s<strong>om</strong> kvinnan fyller i innan hon går in<br />

till vårdgivar<strong>en</strong>. Enkäternas träffsäkerhet diskuteras emellertid. En forskargrupp<br />

varnar för att man id<strong>en</strong>tifierar för många med vissa instrum<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> att man också<br />

kan missa fall <strong>om</strong> man helt förlitar sig på frågeformulär<strong>en</strong> och inte är vaksam på<br />

kvinnans eg<strong>en</strong> berättelse. Detta gäller i synnerhet <strong>om</strong> hon söker för depression<br />

eller andra långvariga besvär. 16 Om man använder skriftliga frågeinstrum<strong>en</strong>t måste<br />

man ändå vara beredd att diskutera svar<strong>en</strong> tillsammans med pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och det är<br />

därför tveksamt <strong>om</strong> man har någon glädje <strong>av</strong> formulär<strong>en</strong> i praktiskt kliniskt bruk.<br />

”Om man inte <strong>fråga</strong>r får man inget veta”<br />

I <strong>en</strong> kvalitativ studie i Umeå djupintervjuades erfarna barnmorskor i primärvård<strong>en</strong><br />

<strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> gr<strong>av</strong>ida kvinnor s<strong>om</strong> varit utsatta för våld före<br />

gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong>. Barnmorskorna skattade att drygt två proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna hade<br />

erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> fysiskt våld och drygt <strong>en</strong> halv proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> sexuellt våld vilket är <strong>en</strong><br />

kraftig underskattning jämfört med resultat<strong>en</strong> i sv<strong>en</strong>ska preval<strong>en</strong>sstudier. De hade<br />

<strong>en</strong> hög tröskel för att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> trots gedig<strong>en</strong> kunskap och lång<br />

erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att arbeta med psykosociala frågor under gr<strong>av</strong>iditet. En <strong>en</strong>kät till<br />

barnmorskorna i <strong>om</strong>rådet visade att man var positiv till att införa rutinfrågor <strong>om</strong><br />

våld till alla gr<strong>av</strong>ida. 17<br />

I Tack för att ni <strong>fråga</strong>r fick barnmorskorna skatta preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

innan de gick utbildning<strong>en</strong> <strong>om</strong> våld. Knappt hälft<strong>en</strong> skattade an<strong>del</strong><strong>en</strong> utsatta<br />

kvinnor till mindre än tio proc<strong>en</strong>t på barnmorskemottagningarna och <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong><br />

trodde att det rörde sig <strong>om</strong> mellan tio och 30 proc<strong>en</strong>t. På ungd<strong>om</strong>smottagningarna<br />

bedömde drygt hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> barnmorskorna att mellan tio och 30 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de<br />

unga kvinnorna hade varit utsatta för våld. När kvinnorna själva fick svara på <strong>en</strong><br />

anonym <strong>en</strong>kät vid ett besök på mottagningarna i studi<strong>en</strong> ang<strong>av</strong> totalt 20 proc<strong>en</strong>t<br />

att de hade varit utsatta för våld och ungefär hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> dessa uppg<strong>av</strong> att det hade<br />

hänt flera gånger. Resultatet var lika o<strong>av</strong>sett <strong>om</strong> man besökte <strong>en</strong> ungd<strong>om</strong>smottagning<br />

eller barnmorskemottagning. Bland de utsatta var det vanligast med fysiskt<br />

våld. Bland de unga kvinnorna under 18 år uppg<strong>av</strong> 41 proc<strong>en</strong>t att de utsatts för<br />

psykologiskt våld inkluderande mobbning i skolan. 18<br />

I <strong>en</strong> brittisk studie till<strong>fråga</strong>des gr<strong>av</strong>ida kvinnor <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld under<br />

gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> och det närmast föregå<strong>en</strong>de året <strong>av</strong> barnmorskor s<strong>om</strong> hade fått<br />

utbildning <strong>om</strong> ”d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce” – våld i familj<strong>en</strong>. Närmare 900 kvinnor<br />

blev intervjuade under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> eller in<strong>om</strong> tio dagar efter förlossning<strong>en</strong>.<br />

Livstidspreval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> för <strong>våldsutsatthet</strong> var 13 proc<strong>en</strong>t. Drygt sex proc<strong>en</strong>t hade<br />

varit utsatta under de gångna tolv månaderna och 2,5 proc<strong>en</strong>t under innevarande<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

25


gr<strong>av</strong>iditet. Det var vanligast med fysiskt våld (57 proc<strong>en</strong>t) och förövar<strong>en</strong> var i<br />

91 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> nuvarande eller tidigare make/sambo. Om kvinnan hade<br />

varit utsatt före gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> hade hon tio gånger ökad risk att utsättas för våld<br />

äv<strong>en</strong> under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong>. S<strong>om</strong> jämförelse granskade man 265 journaler för att<br />

se hur ofta våldserfar<strong>en</strong>het dokum<strong>en</strong>terats två år före utbildning<strong>en</strong> <strong>av</strong> barnmorskorna.<br />

Man fann ett (1) fall där upp<strong>en</strong>bart våld i familj<strong>en</strong> hade dokum<strong>en</strong>terats i<br />

journal<strong>en</strong> och inget fall där man dokum<strong>en</strong>terat misstanke <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>. 19<br />

Vad tycker personal<strong>en</strong> <strong>om</strong> att <strong>fråga</strong>?<br />

Barnmorskors erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att <strong>fråga</strong> gr<strong>av</strong>ida kvinnor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> har<br />

undersökts <strong>av</strong> St<strong>en</strong>son med flera i fokusgruppsintervjuer. Barnmorskorna tyckte<br />

att <strong>fråga</strong>n var viktig och kände det s<strong>om</strong> <strong>om</strong> de hade svikit kvinnorna <strong>om</strong> de<br />

inte hade <strong>fråga</strong>t. De två viktigaste hindr<strong>en</strong> för att ta upp ämnet var att <strong>fråga</strong>n<br />

upplevdes s<strong>om</strong> känslig och rutin<strong>en</strong> att inbjuda d<strong>en</strong> blivande barnafadern till alla<br />

gr<strong>av</strong>iditetsbesök. Andra hinder var tidsbrist, d<strong>en</strong> egna förutfattade m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>om</strong><br />

vem s<strong>om</strong> kunde vara utsatt samt språksvårigheter. Barnmorskorna framhöll nödvändighet<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> utbildning och träning, att stödet till kvinnorna var lättillgängligt<br />

och att de själva hade tillgång till konsultation. De såg s<strong>om</strong> sin uppgift att lyfta<br />

<strong>fråga</strong>n och öka medvet<strong>en</strong>het<strong>en</strong> <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor, att minska skamm<strong>en</strong><br />

att vara utsatt, att ge stöd och att medverka till att kvinnan fick adekvat hjälp. 20<br />

I <strong>en</strong> amerikansk fokusgruppstudie fick läkare diskutera sina svårigheter med<br />

att <strong>fråga</strong> efter <strong>våldsutsatthet</strong>. Man g<strong>en</strong><strong>om</strong>förde sex fokusgrupper med totalt 45<br />

läkare s<strong>om</strong> alla hade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att <strong>fråga</strong> och ta hand <strong>om</strong> våldsutsatta. Läkarna<br />

arbetade på akutmottagningar, in<strong>om</strong> primärvård<strong>en</strong> eller in<strong>om</strong> obstetrik och<br />

gynekologi. De uppg<strong>av</strong> att de mötte i me<strong>del</strong>tal knappt trettio kvinnor <strong>om</strong> året<br />

s<strong>om</strong> hade blivit utsatta för fysiskt våld och de uppskattade att de kunde hjälpa<br />

drygt hälft<strong>en</strong>. En <strong>av</strong> frågeställningarna var hur man bäst närmar sig <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong><br />

våld. Många inkluderade <strong>fråga</strong>n i anamnes<strong>en</strong> för nya pati<strong>en</strong>ter, gr<strong>av</strong>ida och vid<br />

årliga hälsokontroller och använde <strong>en</strong> mall för frågorna. De försökte sätta <strong>fråga</strong>n<br />

i ett sammanhang för att minska ev<strong>en</strong>tuellt obehag, till exempel s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i det<br />

prev<strong>en</strong>tiva folkhälsoarbetet där de äv<strong>en</strong> <strong>fråga</strong>de efter användning<strong>en</strong> <strong>av</strong> bilbälte;<br />

eller s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i frågor kring relation<strong>en</strong>. De berättade för pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> att de<br />

<strong>fråga</strong>de alla. De motiverade också <strong>fråga</strong>n med att våld utgör ett hälsoproblem och<br />

att det fanns c<strong>en</strong>trala rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dationer att <strong>fråga</strong> efter det. Teck<strong>en</strong> s<strong>om</strong> väckte<br />

misstank<strong>en</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> kunde vara att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ofta k<strong>om</strong> tillbaka med<br />

nya skador och att beskrivning <strong>om</strong> deras uppk<strong>om</strong>st inte stämde och man <strong>fråga</strong>de<br />

då på ett direkt sätt. Andra teck<strong>en</strong> kunde vara depressiva besvär, ångest, gynekologiska<br />

smärtor eller magvärk s<strong>om</strong> inte blev bättre. De inledde då med att ställa<br />

mycket öppna frågor <strong>om</strong> hur pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> mådde och inbjöd h<strong>en</strong>ne själv<br />

att k<strong>om</strong>ma med förslag på orsak<strong>en</strong> till sina besvär och närmade sig sedan frågorna<br />

26 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


<strong>om</strong> våld indirekt. Läkarna beskrev också att de ibland glömde att <strong>våldsutsatthet</strong><br />

kunde ligga bak<strong>om</strong> symt<strong>om</strong><strong>en</strong> och att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> då hann g<strong>en</strong><strong>om</strong>gå onödiga undersökningar<br />

och behandlingar innan de tänkte på våldutsatthet s<strong>om</strong> orsak.<br />

Fokusgrupperna var inte eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> tänkta att diskutera hinder för att <strong>fråga</strong> m<strong>en</strong><br />

det blev ändå ett viktigt ämne. I motsats till Sverige har de flesta stater i USA lagar<br />

<strong>om</strong> att man s<strong>om</strong> läkare måste rapportera fall <strong>av</strong> skador s<strong>om</strong> uppstått s<strong>om</strong> resultat<br />

<strong>av</strong> övergrepp. Många <strong>av</strong> läkarna i studi<strong>en</strong> var osäkra på hur lag<strong>en</strong> skulle tolkas och<br />

vad s<strong>om</strong> var deras ansvar. Ett annat hinder var att de så sällan fick jakande svar<br />

på rutinfrågorna att de helt <strong>en</strong>kelt slutade <strong>fråga</strong>. Många läkare <strong>om</strong>formulerade<br />

då syftet med att <strong>fråga</strong> från att ha s<strong>om</strong> mål att <strong>av</strong>slöja missförhålland<strong>en</strong> till att<br />

verka förebyggande. De ansåg att man g<strong>en</strong><strong>om</strong> att <strong>fråga</strong> understryker att våld är<br />

oacceptabelt och att man på så sätt kan uppmärksamma utsatta kvinnor på deras<br />

situation och få dem att reagera mot ett våldsamt och kontrollerande bete<strong>en</strong>de<br />

från partnern innan det har gått för långt. 21 Rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dationer från nationella<br />

specialistför<strong>en</strong>ingar och myndigheter i USA <strong>om</strong> att rutinfrågor <strong>om</strong> våld bör ställas<br />

har funnits sedan början på 1990-talet. Följsamhet<strong>en</strong> har emellertid varit dålig.<br />

Samma forskargrupp har utifrån sina studier k<strong>om</strong>mit med ett förslag s<strong>om</strong> förtydligar<br />

och begränsar läkarnas ansvar så att det blir mera realistiskt i d<strong>en</strong> rådande<br />

arbetssituation<strong>en</strong>. De understryker att läkare ska konc<strong>en</strong>trera sig på fyra saker: att<br />

<strong>fråga</strong>; att påtala att våld inte är acceptabelt och stärka pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> att inte acceptera<br />

våld och kontroll; att dokum<strong>en</strong>tera både skador och pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s egna beskrivningar<br />

<strong>av</strong> våldsituationerna; samt att slussa pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vidare dit där det finns k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<br />

att handlägga h<strong>en</strong>ne på ett adekvat sätt. 22<br />

Behovet <strong>av</strong> utbildning<br />

En kanad<strong>en</strong>sisk forskargrupp lät sjuksköterskor och läkare in<strong>om</strong> primärvård,<br />

akutvård och obstetrik och gynekologi ta ställning till <strong>en</strong> lång rad påstå<strong>en</strong>d<strong>en</strong> för att<br />

kartlägga faktorer s<strong>om</strong> påverkade deras inställning till att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld. Inte oväntat<br />

visade sig utbildning vara <strong>en</strong> viktig faktor s<strong>om</strong> ökade deras b<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het att <strong>fråga</strong>,<br />

m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> kanske tyngsta faktorn var att man hade eg<strong>en</strong> erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att ha tagit<br />

hand <strong>om</strong> utsatta pati<strong>en</strong>ter. 23 Övning ger färdighet. I <strong>en</strong> studie följde man åtta sjuksköterskor<br />

s<strong>om</strong> hade fått i uppdrag att <strong>fråga</strong> alla gr<strong>av</strong>ida <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>. Efter<br />

varje mottagningstillfälle hade man <strong>en</strong> kort individuell spegling. Efter tre månader<br />

hade sjuksköterskorna accepterat att de skulle <strong>fråga</strong> och att det var <strong>en</strong> viktig <strong>del</strong> i<br />

sjukhistori<strong>en</strong> samt funnit sitt eget sätt att ställa <strong>fråga</strong>n så att det kändes naturligt. 24<br />

Sammanfattning<br />

Våld mot kvinnor i nära relationer är vanligt och ger stora effekter på såväl d<strong>en</strong><br />

kroppsliga s<strong>om</strong> d<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tala hälsan och bör därför vara <strong>en</strong> <strong>del</strong> i d<strong>en</strong> medicinska<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

27


anamnes<strong>en</strong>. Majoritet<strong>en</strong> kvinnor tycker att <strong>fråga</strong>n är motiverad att ställa i sjukvård<strong>en</strong>.<br />

Vilket sätt man <strong>fråga</strong>r på har stor bety<strong>del</strong>se för pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s val att svara.<br />

Viktigast är att man ställer öppna frågor, intar <strong>en</strong> tillåtande attityd och att man,<br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong> att definiera vad s<strong>om</strong> m<strong>en</strong>as med våld, hjälper pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> att känna ig<strong>en</strong><br />

sig. D<strong>en</strong> s<strong>om</strong> ställer <strong>fråga</strong>n måste själv känna trygghet i att kunna hantera svar<strong>en</strong>.<br />

Personal<strong>en</strong> behöver kunskap och stöd i organisation<strong>en</strong>, och ett tydligt uppdrag<br />

från ledning<strong>en</strong> underlättar.<br />

Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> man alltid <strong>fråga</strong>r då man får misstankar finns det <strong>en</strong> risk att många<br />

våldsutsatta pati<strong>en</strong>ter aldrig får tillfälle att berätta <strong>om</strong> man inte <strong>fråga</strong>r alla. Utbildningsinsatser<br />

och lokala handlingsprogram för hur pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ska få adekvat hjälp<br />

och stöd är dock <strong>en</strong> förutsättning för att rutinfrågor <strong>om</strong> våld ska kunna införas.<br />

G<strong>en</strong><strong>om</strong> att ställa frågor <strong>om</strong> våld och berätta <strong>om</strong> konsekv<strong>en</strong>serna för hälsan visar<br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong> att våld är ett oacceptabelt bete<strong>en</strong>de och kan på så sätt<br />

bidra till att våld i nära relationer minskar.<br />

Förslag på rutinfrågor kring <strong>våldsutsatthet</strong><br />

• Det är vanligt att kvinnor har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att bli utsatta för våld och hot<br />

och det ger effekter på hälsan så därför brukar jag <strong>fråga</strong> alla mina pati<strong>en</strong>ter.<br />

Är det okej?<br />

• Har du blivit slag<strong>en</strong>, hotad eller utsatt för något s<strong>om</strong> skulle kunna skada dig<br />

någon gång?<br />

• Har någon tvingat dig att göra saker du inte vill g<strong>en</strong><strong>om</strong> att slå dig eller hota<br />

eller kränka dig?<br />

• Känner du dig kontrollerad eller förnedrad <strong>av</strong> din partner?<br />

• Har någon tvingat dig till sexuella handlingar mot din vilja?<br />

• Är du rädd för någon i din <strong>om</strong>givning?<br />

28 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 Stockholms läns sjukvårds<strong>om</strong>råde (2007). Fem frågor <strong>om</strong> din hälsa. http://www.slso.sll.se/nackafolkhalsa/foldrar (läst 2009-10-12).<br />

2 Giac<strong>om</strong>o d’Elia (2004). Det kognitiva samtalet i vård<strong>en</strong>. Stockholm: Natur och kultur.<br />

3 Waal<strong>en</strong> J, Goodwin M, Spitz A, Peters<strong>en</strong> R & Saltzman L (2000). Scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce by health care providers.<br />

Barriers and interv<strong>en</strong>tions. Am J Prev Med. 19, s. 230–37.<br />

4 Sugg N & Inui T (1992). Primary care physicians’ response to d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. JAMA. 267; s. 3157–3160.<br />

5 Massachusetts Medical Society (2004). Partner viol<strong>en</strong>ce, how to recognize and treat victims of abuse. A guide for physicians and other<br />

health care personnel. http://www.massmed.org//AM/Template.cfm?Section=H<strong>om</strong>e6 (läst 2010-03-30).<br />

6 Tönnes<strong>en</strong> E, Lundh C & Heimer G (1999). Respektfullt, lyhört lyssnande kan bryta <strong>en</strong> ond misshan<strong>del</strong>scirkel. Läkartidning<strong>en</strong>. 96:48,<br />

s. 5381–5384.<br />

7 St<strong>en</strong>son K, Saarin<strong>en</strong> H, Heimer G (2001) W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s attitudes to being asked about experi<strong>en</strong>ce to viol<strong>en</strong>ce. Midwifery. 17(1):2–10.<br />

8 W<strong>en</strong>dt E, Hilding C, Li<strong>del</strong>l E, Westerståhl A, Baigi A & Marklund B (2007). Young w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s sexual health and their views on dialogue<br />

with health professionals. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 86, s. 590–595.<br />

9 W<strong>en</strong>dt E, Li<strong>del</strong>l E, Westerståhl A, Marklund B & Hildingh C (2009). Young w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s perceptions of being asked questions about<br />

sexuality and sexual abuse: a cont<strong>en</strong>ts analysis. Midwifery. doi: 10.1016/j.midw.2009.06.008 e-pub ahead of print (läst 20100105).<br />

10 Socialstyrels<strong>en</strong> (2002). Tack för att ni <strong>fråga</strong>r. Scre<strong>en</strong>ing <strong>om</strong> våld mot kvinnor (Projektredovisning).<br />

11 Webster J, Startigos S & Grimes K (2001). W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s responses to scre<strong>en</strong>ing for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce in a health care setting. Midwifery.<br />

1, s. 289–294.<br />

12 Hurley KF, Brown-Maher T, Campbell SG, Wallace T, V<strong>en</strong>ugopal R & Baggs D (2005). Emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t pati<strong>en</strong>ts’ opinions of<br />

scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce among w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Emerg Med J. 22:2, s. 97–8.<br />

13 McNutt LA, Carlson BE, Gag<strong>en</strong> D & Winterbauer N (1999). Reproductive viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing in primary care: Perspectives and<br />

experi<strong>en</strong>ces of pati<strong>en</strong>ts and battered w<strong>om</strong><strong>en</strong>. J Am Med W<strong>om</strong><strong>en</strong>s Assoc. 54:2, s. 85–90.<br />

14 Rhodes K, Frankel R, Levinthal N, Pr<strong>en</strong>oveau E, Baily J & Levinson W (2007). You’re not a victim of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce are you?<br />

Provider-pati<strong>en</strong>t c<strong>om</strong>munication about d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. Ann Intern Med. 147, s. 620–627.<br />

15 Chang J, Decker M, Moracco K, Martina S, Peters<strong>en</strong> R & Frasier P (2005) Asking about intimate partner viol<strong>en</strong>ce: advice fr<strong>om</strong> female<br />

survivors to health care providers. Pati<strong>en</strong>t Education and Counseling. 59, s. 141–147.<br />

Liebschutz J, Battaglia T, Finley E & Averbuch T (2008). Disclosing intimate partner viol<strong>en</strong>ce to health care clinicians – What a<br />

differ<strong>en</strong>ce the setting makes: A qualitative study. BMC Public Health. 8:229. www.bi<strong>om</strong>edicalc<strong>en</strong>tral.c<strong>om</strong>/1471-2458/8/229<br />

16 Wath<strong>en</strong> N, Jamieson E & MacMillan H & The McMaster Viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> Research Group (2008). Who is id<strong>en</strong>tified by<br />

scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce? W<strong>om</strong><strong>en</strong>’ Health issues. 18, s. 423–432.<br />

17 Edin EK & Högberg U (2002). Viol<strong>en</strong>ce against pregnant w<strong>om</strong><strong>en</strong> will remain hidd<strong>en</strong> as long as no direct questions are asked.<br />

Midwifery. 18, s. 268–278.<br />

18 Socialstyrels<strong>en</strong> (2002). Tack för att ni <strong>fråga</strong>r (Projektredovisning).<br />

19 Bacchus L, Mezey G, Bewley S & Haworth A (2004). Preval<strong>en</strong>ce of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce wh<strong>en</strong> midwives routinely <strong>en</strong>quire in pregnancy.<br />

BJOG. 2004;111(5):441–5.<br />

20 St<strong>en</strong>son K, Sid<strong>en</strong>vall B & Heimer G (2001). Midwives’ experi<strong>en</strong>ces of routine questioning relating to m<strong>en</strong>’s viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>.<br />

Midwifery. 21, s. 311–321.<br />

21 Gerbert B, Caspers N, Bronstone A Moe J & Abercr<strong>om</strong>bie P (1999). A qualitative analysis of how physicians with expertise in<br />

d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce approach the id<strong>en</strong>tification of victims. Ann Intern Med. 131, s. 578–584.<br />

22 Gerbert B, Moe J, Caspers N, Salber P, Feldman M, Herzig K & Bronstone A (2002). Physicians’ Response to Victims of D<strong>om</strong>estic<br />

Viol<strong>en</strong>ce: Toward a Mo<strong>del</strong> of Care. W<strong>om</strong><strong>en</strong> & Health. 35:2, s. 1–22.<br />

23 Gutmanis I, Beynon C, Tutty L, Wath<strong>en</strong> CN & MacMillan HL (2007). Factors influ<strong>en</strong>cing id<strong>en</strong>tification of and response to intimate<br />

partner viol<strong>en</strong>ce: a survey of physicians and nurses. BMC Public Health. 7, s.12.<br />

24 Coeling HV & Harman G (1997). Learning to ask about d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health Issues. 7, s. 263–268.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

29


30 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


4. <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> kvinnor med<br />

olika etnisk och kulturell<br />

bakgrund <strong>om</strong> våld i <strong>en</strong><br />

nära relation<br />

– <strong>en</strong> fokusgruppsstudie<br />

Margareta Larsson<br />

Bakgrund<br />

Många vårdgivare kan känna tveksamhet att rutinmässigt <strong>fråga</strong> kvinnor med<br />

invandrarbakgrund <strong>om</strong> de blivit utsatta för våld. Flera skäl kan bidra till det,<br />

sås<strong>om</strong> begränsad kunskap <strong>om</strong> olika kulturer, svårigheter att k<strong>om</strong>municera, närvaro<br />

<strong>av</strong> make eller andra anhöriga vid vårdtillfället, bristande resurser för att följa upp<br />

ett ev<strong>en</strong>tuellt <strong>av</strong>slöjande <strong>om</strong> våld eller helt <strong>en</strong>kelt rädsla för att uppfattas s<strong>om</strong><br />

främlingsfi<strong>en</strong>tlig. Det kan därför finnas behov <strong>av</strong> att rikta speciell uppmärksamhet<br />

på hur man <strong>fråga</strong>r dessa kvinnor <strong>om</strong> våld.<br />

Under 2008 invandrade 10 120 personer till Sverige och vid utgång<strong>en</strong> <strong>av</strong> år<br />

2008 var 14 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> Sveriges befolkning födda ut<strong>om</strong>lands. 1 An<strong>del</strong><strong>en</strong> ökar<br />

stadigt och år 2060 beräknas <strong>om</strong>kring 18 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> befolkning<strong>en</strong> vara utrikes<br />

född. Det finns stora regionala skillnader; Stockholms län har 20 proc<strong>en</strong>t utrikes<br />

födda medan Gotlands län bara har 4 proc<strong>en</strong>t. År 2008 fanns 168 medborgarskap<br />

repres<strong>en</strong>terade bland dem s<strong>om</strong> k<strong>om</strong> till Sverige och fyra <strong>av</strong> fem var under 40 år.<br />

De flesta utrikes födda k<strong>om</strong>mer från Europa.<br />

Många s<strong>om</strong> lämnar sitt hemland för att k<strong>om</strong>ma till Sverige har svåra upplevelser<br />

bak<strong>om</strong> sig och själva migrationsprocess<strong>en</strong> är också påfrestande. Allt detta<br />

tillsammans med utmaning<strong>en</strong> att anpassa sig till ett nytt lands livsstil verkar bidra<br />

till kortare livslängd och ökade hälsoproblem bland invandrare. 2<br />

Social isolering, låg utbildning, arbetslöshet, påfrestande livshän<strong>del</strong>ser och<br />

psykisk ohälsa är vanligare bland utlandsfödda personer och är samtidigt kända<br />

riskfaktorer för <strong>våldsutsatthet</strong>. 3<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

31


I kontakt<strong>en</strong> med vårdgivare blir det ofta nödvändigt att använda tolk vilket kan<br />

bli ett hinder för k<strong>om</strong>munikation. 4 En sv<strong>en</strong>sk studie visade dock att både vårdgivare,<br />

tolkar och pati<strong>en</strong>ter var nöjda med hur k<strong>om</strong>munikation<strong>en</strong> hade fungerat. 5<br />

Flera studier har undersökt hur kvinnor upplever att få <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

i samband med besök in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård. 6 De flesta kvinnor ansåg att det<br />

var viktigt att sådana frågor ställs äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> några upplevde obehag. Få hade dock<br />

fått sådana frågor i samband med gynekologisk undersökning. Barnmorskor in<strong>om</strong><br />

sv<strong>en</strong>sk mödr<strong>av</strong>ård var positiva till att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld, m<strong>en</strong> hade ibland problem<br />

med att hitta bra former för att ställa <strong>fråga</strong>n. 7 Språksvårigheter nämndes s<strong>om</strong><br />

ett <strong>av</strong> hindr<strong>en</strong> för att kunna ta upp <strong>en</strong> våldsanamnes. Forskning från framför allt<br />

USA har lyft fram bety<strong>del</strong>s<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> också svårighet<strong>en</strong>, att ta <strong>en</strong> våldsanamnes<br />

vid kontakter med kvinnor från etniska minoriteter. 8 Det fanns olika skäl till att<br />

kvinnor tvekade att berätta att de var utsatta för våld. Rädsla för myndigheter,<br />

oro för att förlora sina barn, önskan att skydda sin partner och att inte oroa övriga<br />

familjemedlemmar var några <strong>av</strong> de skäl s<strong>om</strong> kvinnorna nämnde. 9<br />

Hur ska <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld bäst ställas till utlandsfödda kvinnor eller kvinnor från<br />

etniska minoriteter? Det finns många olika kortare och längre frågeinstrum<strong>en</strong>t s<strong>om</strong><br />

kan användas när man ska ta upp <strong>en</strong> våldsanamnes, m<strong>en</strong> inte några säkra bevis för<br />

vilket s<strong>om</strong> fungerar bäst. 10 En amerikansk studie fann att två indirekta frågor <strong>om</strong><br />

kvinnan någon gång hade levt i ett förhållande där hon känt sig <strong>en</strong>sam och eller/<br />

kontrollerad <strong>av</strong> sin partner fungerade lika bra s<strong>om</strong> fler och mer direkta frågor. 11<br />

Fokusgrupper med tolkar<br />

Det finns begränsad kunskap <strong>om</strong> hur utlandsfödda män och kvinnor i Sverige<br />

själva anser att frågor <strong>om</strong> våld kan ställas vid kontakter med vård<strong>en</strong>. För att få<br />

utökad kunskap och förståelse för <strong>om</strong> och hur frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> kan ställas<br />

till kvinnor med annan etnisk och kulturell bakgrund när de söker vård g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes<br />

fokusgruppsintervjuer med tolkar.<br />

Metod<br />

En fokusgruppintervju kännetecknas <strong>av</strong> att <strong>en</strong> grupp människor samtalar ganska<br />

fritt <strong>om</strong>kring ett givet ämne. 12 En ledare ställer några frågor till grupp<strong>en</strong>, m<strong>en</strong><br />

<strong>del</strong>tar sedan inte så mycket i diskussion<strong>en</strong>, ut<strong>om</strong> för att återföra <strong>del</strong>tagarna till<br />

ämnet vid behov. En bisittare observerar samspelet och för anteckningar under<br />

diskussion<strong>en</strong>. Det anses vara <strong>en</strong> för<strong>del</strong> <strong>om</strong> grupp<strong>en</strong> är någorlunda h<strong>om</strong>og<strong>en</strong>.<br />

Samspelet med övriga i grupp<strong>en</strong> stimulerar till att olika åsikter, uppfattningar och<br />

erfar<strong>en</strong>heter blir belysta. Det är viktigt att skapa ett tillåtande klimat i grupp<strong>en</strong><br />

och att betona att allas åsikter är viktiga och värdefulla, att det inte finns något<br />

s<strong>om</strong> är rätt eller fel eller att <strong>del</strong>tagarna måste <strong>en</strong>as <strong>om</strong> <strong>en</strong> gem<strong>en</strong>sam ståndpunkt.<br />

32 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Två fokusgrupper med totalt 13 <strong>del</strong>tagare från Syri<strong>en</strong>, Iran, Kurdistan, Chile,<br />

Kosovo, S<strong>om</strong>alia, Burundi och Libanon g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes i december 2009. Bland<br />

<strong>del</strong>tagarna i de båda grupperna fanns både kvinnor och män och de var alla tolkar<br />

s<strong>om</strong> dessut<strong>om</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>gått <strong>en</strong> extra utbildning till informatörer. Detta innebär att<br />

de förut<strong>om</strong> sina tolkuppdrag har k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s att självständigt ge olika typer <strong>av</strong><br />

information till nyanlända invandrare och asylsökande. Deltagarna hade också<br />

erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att leda föräldragrupper för blivande föräldrar från andra kulturer.<br />

Informatörerna får k<strong>om</strong>ma med synpunkter och k<strong>om</strong>m<strong>en</strong>tarer i ett tolkat samtal<br />

för att hjälpa till att förtydliga oklarheter, <strong>en</strong> rättighet s<strong>om</strong> <strong>en</strong> tolk inte har. Vanliga<br />

tolkar ska bara översätta och bör inte lägga sig i samtalet.<br />

I d<strong>en</strong> första grupp<strong>en</strong> <strong>del</strong>tog åtta personer och i d<strong>en</strong> andra <strong>del</strong>tog fem personer.<br />

Intervjuerna g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes i ett mötesrum på Folkhälsobyrån i Västerås, vars<br />

personal också hade hjälpt till att rekrytera informanterna. Intervjuerna pågick<br />

under <strong>en</strong> och <strong>en</strong> halv timme och spelades in på band. En moderator med tidigare<br />

erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> fokusgruppmetodik ledde intervjun tillsammans med ansvarig för<br />

projektet. Anteckningar fördes under intervjuerna s<strong>om</strong> <strong>en</strong> extra säkerhet ifall<br />

bandupptagning<strong>en</strong> skulle vara otydlig. Efter varje gruppintervju sammanfattades<br />

det s<strong>om</strong> framk<strong>om</strong>mit och intervjuledarna reflekterade <strong>om</strong>kring resultatet.<br />

Följande frågor ledde gruppintervjuerna:<br />

• Berätta <strong>om</strong> egna erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> att ställa frågor <strong>om</strong> våld i de grupper s<strong>om</strong> ni<br />

har mött/lett.<br />

• Hur ska man prata <strong>om</strong> och b<strong>en</strong>ämna våld i <strong>en</strong> nära relation? Vilka exempel<br />

kan vara användbara?<br />

• Hur och när kan man i det individuella pati<strong>en</strong>tmötet med kvinnor från andra<br />

kulturer <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld?<br />

• Vad har språkproblematik<strong>en</strong> och behovet <strong>av</strong> tolk för bety<strong>del</strong>se?<br />

• Hur mycket kunskap <strong>om</strong> andra kulturer behöver vårdpersonal<strong>en</strong> ha för att<br />

kunna/våga ställa frågor <strong>om</strong> våld?<br />

De inspelade intervjuerna skrevs ut ordagrant och analyserades med innehållsanalys.<br />

13 Det är <strong>en</strong> process s<strong>om</strong> <strong>om</strong>fattar flera steg. Först lästes allt material<br />

ig<strong>en</strong><strong>om</strong> för att få <strong>en</strong> känsla för helhet<strong>en</strong>. Sedan söktes hela text<strong>en</strong> noggrant<br />

ig<strong>en</strong><strong>om</strong> för att finna m<strong>en</strong>ingsbärande <strong>en</strong>heter s<strong>om</strong> markerades och g<strong>av</strong>s <strong>en</strong> kortare<br />

kond<strong>en</strong>serad kod. De kond<strong>en</strong>serade koderna sammanfördes till 38 olika kategorier<br />

(kursiverade i resultat<strong>del</strong><strong>en</strong> på nästa sida). Dessa kategorier abstraherades sedan<br />

i ett ytterligare analytiskt steg för att forma de fyra kategorier s<strong>om</strong> pres<strong>en</strong>teras i<br />

resultatet med några belysande citat för varje kategori. Deltagarna fick slutlig<strong>en</strong><br />

möjlighet att läsa ig<strong>en</strong><strong>om</strong> pres<strong>en</strong>tation<strong>en</strong> <strong>av</strong> resultatet och korrigerade text<strong>en</strong> på<br />

<strong>en</strong> punkt. I övrigt hade de inga invändningar mot beskrivning<strong>en</strong>.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

33


Resultat<br />

Kultur och migration har bety<strong>del</strong>se för syn<strong>en</strong> på våld samt för förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> våld<br />

Båda grupperna resonerade livligt <strong>om</strong>kring själva företeels<strong>en</strong> våld i <strong>en</strong> nära<br />

relation m<strong>en</strong> k<strong>om</strong> också in på hedersrelaterat våld. Deltagarna var över<strong>en</strong>s <strong>om</strong><br />

att våld i nära relationer förek<strong>om</strong>mer i alla kulturer, m<strong>en</strong> att det finns kulturella<br />

skillnader i syn<strong>en</strong> på vad s<strong>om</strong> är acceptabelt våld i <strong>en</strong> relation och att det kan finnas<br />

skillnad mellan våld och kulturellt våld. Våld in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong> är i många länder<br />

inte ett brott och det bör hållas in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong>. Huruvida politik och religion spelar<br />

in hade <strong>del</strong>tagarna olika uppfattningar <strong>om</strong>. <strong>Att</strong> lämna sitt hemland och k<strong>om</strong>ma till<br />

ett nytt land kan också ha bety<strong>del</strong>se, efters<strong>om</strong> det ursprungliga sociala stödet och<br />

d<strong>en</strong> sociala kontroll<strong>en</strong> förändras. Det nya landets livsstil kan hota traditionella uppfattningar<br />

och rädsla, frustration och osäkerhet inför det nya kan utlösa våldet.<br />

Kvinnans ekon<strong>om</strong>iska bero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> mann<strong>en</strong> liks<strong>om</strong> barn<strong>en</strong>s ställning och rädsla för<br />

myndighetsingripande är faktorer s<strong>om</strong> påverkar kvinnors b<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het att stå ut med<br />

våld. Familj<strong>en</strong>s d<strong>om</strong> över <strong>en</strong> kvinna s<strong>om</strong> <strong>av</strong>slöjar partnervåld eller lämnar sin man<br />

kan bli hård och hon riskerar social isolering.<br />

”det här f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong>et med våld, mann<strong>en</strong>s våld mot kvinnor det har ju funnits<br />

och det k<strong>om</strong>mer att finnas och det finns överallt i värld<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> för min <strong>del</strong>, jag<br />

ser ett väldigt starkt samband mellan kultur och religion och det s<strong>om</strong> eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong><br />

bemöter kvinnorna”.<br />

”det har inte med religion att göra, det har med hur man tänker, hur man är<br />

uppfostrad”<br />

”det stannar in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong> och g<strong>en</strong><strong>om</strong> familj<strong>en</strong> ska man lösa det här problemet<br />

efters<strong>om</strong> det ingår i familj<strong>en</strong> och kvinnan är <strong>en</strong> <strong>del</strong> ut<strong>av</strong> … eg<strong>en</strong>d<strong>om</strong> för män.”<br />

”<strong>om</strong> <strong>en</strong> kvinna skiljer sig då blir barn<strong>en</strong> <strong>om</strong>händertagna <strong>av</strong> pappa, … så det påverkar<br />

kvinnan hur mycket hon tål, hur mycket hon kan stå ut med det s<strong>om</strong> händer.”<br />

”I hemlandet kan familj<strong>en</strong>, släkt, morbror, farbror, d<strong>om</strong> kan påverka mann<strong>en</strong><br />

att ’ajaj, du måste ta hand <strong>om</strong> din fru, du ska inte slå h<strong>en</strong>ne’. M<strong>en</strong> k<strong>om</strong>mer<br />

man hit man har ing<strong>en</strong>, och s<strong>en</strong> man är rädd för myndigheterna.”<br />

”det blir fester, hon blir inte välk<strong>om</strong>m<strong>en</strong>…ing<strong>en</strong> granne och ing<strong>en</strong> pratar med<br />

d<strong>en</strong> person<strong>en</strong>, så man blir till slut väldigt nedbrut<strong>en</strong> och försiktig”<br />

34 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Information till alla <strong>en</strong> viktig förebyggande åtgärd<br />

Båda grupperna betonade vikt<strong>en</strong> <strong>av</strong> att alla s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer till Sverige snabbt ska få<br />

information <strong>om</strong> de lagar s<strong>om</strong> gäller beträffande våld i nära relationer. D<strong>en</strong>na information<br />

kan gärna ges till kvinnor och män samtidigt så att kvinnor vet att männ<strong>en</strong><br />

hört det och tvärt<strong>om</strong>. M<strong>en</strong> det kan också vara bra att samla kvinnor separat för<br />

att de lättare ska våga prata med varandra. Helst ska information<strong>en</strong> ges <strong>av</strong> någon<br />

från det egna landet och på det egna språket. Tydlighet är mycket viktigt. Det kan<br />

behövas konkreta exempel på vad s<strong>om</strong> är tillåtet och inte, samt vilka konsekv<strong>en</strong>ser<br />

det kan få <strong>om</strong> man bryter mot lag<strong>en</strong>. Fysiskt våld m<strong>en</strong> också sexuellt våld och grov<br />

kränkning behöver förklaras. Både rättigheter och skyldigheter måste lyftas fram<br />

liks<strong>om</strong> barn<strong>en</strong>s ställning och myndigheternas ansvar att <strong>om</strong>händerta barn s<strong>om</strong><br />

riskerar att fara illa. Varnande exempel kan vara verkningsfulla.<br />

”Jag s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer till nya landet, … jag måste acceptera att det finns lagar,<br />

bestämmelser, strukturer s<strong>om</strong> jag måste rätta mig efter”<br />

”det är viktigt för d<strong>om</strong> att veta vad samhället går ut på, vad kan d<strong>om</strong> vänta<br />

sig, vad är det för instanser d<strong>om</strong> kan vända sig till, det vet d<strong>om</strong> inte”<br />

”Det är där det brister, kvinnorna vet inte sina rättigheter och skyldigheter”.<br />

”D<strong>om</strong> vill bli upplysta framför sina män, det är det d<strong>om</strong> vill”<br />

”det är viktigt att d<strong>om</strong> får ha d<strong>en</strong> här… lilla stund<strong>en</strong>, bara kvinnor…<strong>om</strong> <strong>en</strong><br />

kvinna säger nånting, då kanske andra kvinnor vågar säga också, fortsätter<br />

liks<strong>om</strong>. För i min grupp fungerar det inte att blanda män och kvinnor”<br />

”Allstå själva ordet våld, … vi har våld, vi har psykiskt våld, vi har att man<br />

blir förnedrad och det tar vi inte på allvar, m<strong>en</strong> det är det värsta. Ett ord<br />

kan ha större påverkan på människan än… slag. Så det måste man verklig<strong>en</strong><br />

förklara, vad våld är”<br />

”jag pratar arabiska, de samlar <strong>en</strong>bart araber, där samlar de <strong>en</strong>bart s<strong>om</strong>alier…<br />

och kurder, så det blir <strong>en</strong> diskussionsgrupp i modersmål”<br />

”När vi ger d<strong>en</strong> här information<strong>en</strong> på deras eget språk då nappar de mer, då<br />

förstår de”<br />

”M<strong>en</strong> <strong>om</strong> mann<strong>en</strong> slår till exempel, vi säger sin fru, social<strong>en</strong> k<strong>om</strong>mer att ta deras barn.”<br />

”jag brukar ta massvis med sanna historier s<strong>om</strong>… jag varit med <strong>om</strong>… alltså<br />

det och det och det har hänt. Speciellt de s<strong>om</strong> är nyk<strong>om</strong>lingar så att de vet ifall<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

35


de k<strong>om</strong>mer att köra med samma system s<strong>om</strong> de har levt i tidigare… då kan det<br />

vara farligt att fortsätta. D<strong>en</strong> där, han har slagit sin fru så han sitter inne i ett<br />

och ett halvt år”<br />

Förutsättningar s<strong>om</strong> bör uppfyllas för att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld<br />

De flesta <strong>del</strong>tagarna ansåg att det var acceptabelt att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> vid<br />

vårdkontakter, m<strong>en</strong> någon tyckte att man bara skulle <strong>fråga</strong> ifall man har <strong>en</strong> känsla<br />

eller <strong>en</strong> misstanke <strong>om</strong> att våld förek<strong>om</strong>mer. Om möjligt bör man ha hunnit bygga<br />

upp ett förtro<strong>en</strong>de mellan vårdgivare och pati<strong>en</strong>t innan <strong>fråga</strong>n ställs. Om man vet<br />

att man k<strong>om</strong>mer att träffas flera gånger bör man inte ställa <strong>fråga</strong>n första gång<strong>en</strong>.<br />

<strong>Att</strong> skapa <strong>en</strong> trygg miljö med garanterad sekretess och försöka stärka kvinnans<br />

självförtro<strong>en</strong>de är också viktiga förutsättningar liks<strong>om</strong> att vara beredd på att ta<br />

hand <strong>om</strong> de berättelser s<strong>om</strong> kan k<strong>om</strong>ma. Om man s<strong>om</strong> vårdgivare får reda på<br />

att kvinnan är våldsutsatt måste man kunna ta hand <strong>om</strong> kvinnan och ge adekvat<br />

information, råd och hänvisning till vård och stöd, vilket inte alltid fungerat så bra<br />

<strong>en</strong>ligt informanternas erfar<strong>en</strong>het. D<strong>en</strong> s<strong>om</strong> ställer <strong>fråga</strong>n behöver ha <strong>en</strong> viss kulturk<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<br />

m<strong>en</strong> måste inte känna till alla detaljer beträffande det land och d<strong>en</strong><br />

kultur s<strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> k<strong>om</strong>mer ifrån. <strong>Att</strong> ha god tid är också <strong>en</strong> viktig förutsättning.<br />

”jag tror faktiskt att man ska ha <strong>en</strong> lit<strong>en</strong> känsla. Jag tittar liks<strong>om</strong>, oj man<br />

märker att det är nåt skumt med h<strong>en</strong>ne, alltså man ska gå på känslan man ska<br />

inte ställa <strong>en</strong> <strong>fråga</strong> till var och <strong>en</strong>”<br />

”jag tycker det är bra, är man på akut<strong>en</strong> då kanske man kan ställa d<strong>en</strong> första<br />

gång<strong>en</strong> man k<strong>om</strong>mer <strong>om</strong> man ser att hon har blivit slag<strong>en</strong>”<br />

”jag tycker att det stämmer s<strong>om</strong> de säger; man ska inte <strong>fråga</strong> första gång<strong>en</strong>.<br />

Man kan vänta och <strong>fråga</strong>”<br />

”ska bygga upp alltså deras självkänsla, kvinnornas, där är kärnämnet i det hela”<br />

”<strong>Att</strong> man har sekretess, att det inte k<strong>om</strong>mer ut, man är inte skyldig att rapportera,<br />

det ger d<strong>en</strong> här trygghet<strong>en</strong> till kvinnan, hon kanske s<strong>en</strong> öppnar sig, det är jätteviktigt”<br />

”det bästa är att kanske att landet erbjuder utbildningar så att kvinnorna blir<br />

självständiga. Och jag kämpar för att kvinnor ska ha arbete… för g<strong>en</strong><strong>om</strong> arbete<br />

k<strong>om</strong>mer man in i samhället och blir självständig”<br />

”Det måste finnas nånstans för alla. Vi har på telefon<strong>en</strong>, man kan ringa och<br />

s<strong>en</strong> prata. Språket spelar stor roll m<strong>en</strong> det måste finnas lite resurser med olika<br />

språk, <strong>en</strong> plats s<strong>om</strong> kvinnan vet att man kan vända sig till”<br />

36 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


”Konsult, invandrarkonsult till alla språk där man kan vända sig, faktiskt, det<br />

är inte dumt när det gäller vård<strong>en</strong>, när det gäller allt.”<br />

”det är inte samma atmosfär, så det blir krock. Det finns inte invandrarpersonal<br />

där s<strong>om</strong> kan hjälpa d<strong>om</strong>. Det stämmer. Jag har hört många familjer s<strong>om</strong> har varit<br />

där och … ’nej hellre bor jag hemma’ och får det här våldet och mår dåligt”<br />

”Man måste också ha kunskap <strong>om</strong> olika kulturer, interkulturellt”<br />

”man behöver inte veta <strong>om</strong> allt, andra kulturer, det är inte det s<strong>om</strong> det går ut<br />

på, absolut inte”<br />

”Alla är inte lika… ibland tar det tio timmar och i samma samtal vågar de<br />

inte… då märker man, då kan man ta lite extra tid med d<strong>en</strong> person<strong>en</strong>”<br />

<strong>Att</strong> ta <strong>en</strong> våldsanamnes in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong><br />

Båda grupperna ansåg att <strong>fråga</strong>n <strong>en</strong>dast ska ställas till kvinnan i <strong>en</strong>rum. Mann<strong>en</strong><br />

ska inte vara närvarande. De g<strong>av</strong> olika förslag på hur man s<strong>om</strong> vårdgivare kan<br />

åstadk<strong>om</strong>ma detta: be mann<strong>en</strong> sitta kvar i väntrummet, be hon<strong>om</strong> gå ut medan<br />

man undersöker kvinnan eller uttrycklig<strong>en</strong> <strong>av</strong>tala <strong>en</strong> ny tid med kvinnan <strong>en</strong>sam.<br />

Det är inte lämpligt att <strong>fråga</strong> kvinnan <strong>om</strong> hon vill att mann<strong>en</strong> ska följa med in,<br />

för många kvinnor vågar inte inför mann<strong>en</strong> säga att de vill att han väntar utanför.<br />

Det ansvaret måste vårdgivar<strong>en</strong> ta och använda sin auktoritet. Om tolk behövs så<br />

är det viktigt att kvinnan kan lita på tolk<strong>en</strong> till 100 proc<strong>en</strong>t. Vissa <strong>av</strong> <strong>del</strong>tagarna<br />

ansåg att kvinnan skulle ha rätt att själv välja tolk, m<strong>en</strong> det fanns <strong>del</strong>ade m<strong>en</strong>ingar<br />

<strong>om</strong> detta. Tolkar kan också känna sig manipulerade och utnyttjade <strong>av</strong> dem de<br />

tolkar för och det är bara i vissa situationer s<strong>om</strong> pati<strong>en</strong>ter tillåts välja tolk. Det<br />

är viktigt att förklara varför frågorna <strong>om</strong> våld ställs och att d<strong>en</strong> ställs till alla, inte<br />

bara till dem s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer från andra kulturer. Frågorna ska vara öppna och gärna<br />

ställas på ett indirekt sätt samtidigt s<strong>om</strong> det är viktigt att vara tydlig och att ge<br />

exempel på vad man m<strong>en</strong>ar. Särskilt det sexuella våldet behöver förklaras liks<strong>om</strong><br />

förnedring och kränkning. Inledande frågor kan vara: Hur trivs du hemma? Hur är<br />

det hemma, är det lugnt? Hur mår barn<strong>en</strong>? Är du orolig eller leds<strong>en</strong> för något?<br />

Har du det bra med din man? Hjälps ni åt i hemmet? Frågorna kan behöva ställas<br />

vid upprepade tillfäll<strong>en</strong> för <strong>en</strong> förändring tar tid.<br />

”det bästa vore <strong>om</strong> hon själv, sköterskan, skulle prata med d<strong>en</strong> här kvinnan <strong>en</strong>sam”<br />

”d<strong>en</strong> här gång<strong>en</strong> vill jag prata <strong>en</strong>sam med din kvinna, fru eller”…<br />

”att läkar<strong>en</strong> säger – Du ursäkta det är hon s<strong>om</strong> är sjuk, du kan vänta utanför”<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

37


”varsågod du kan sitta här och läsa <strong>en</strong> tidning så k<strong>om</strong>mer vi tillbaka snart”<br />

”nästa gång kan du k<strong>om</strong>ma själv, jag vill prata med dig”<br />

”läkare brukar ställa <strong>fråga</strong>n till pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>; – Är det okej att han ska vara med?<br />

M<strong>en</strong> vems fru vågar säga: – Nej han får inte k<strong>om</strong>ma in. Det går inte”<br />

”bygger man upp förtro<strong>en</strong>det tror jag säkert att kvinnan k<strong>om</strong>mer våga kunna<br />

öppna sig lite mer”<br />

”hur man ställer d<strong>en</strong> här <strong>fråga</strong>n… på vilket sätt … är det viktigaste, inte bara<br />

första gång<strong>en</strong>. – Jaha har du blivit, ja, förek<strong>om</strong>mer det något våld? Då står hon<br />

där chockad, – Vadå förek<strong>om</strong>mer? Har hon hört nånting? Vet nån, har nån sagt<br />

nånting <strong>om</strong> mig?”<br />

”<strong>om</strong> jag ska gå till läkare s<strong>om</strong> säger; – Har du blivit misshandlad? Om jag inte<br />

blivit det blir jag jätteleds<strong>en</strong>…<br />

– Tror du att vi alla är mördare eller? … jag tror att folk skulle tänka så”<br />

”det är väldigt viktigt att man säger att de här frågorna <strong>fråga</strong>r vi alla. Sv<strong>en</strong>skar<br />

och invandrare, vi <strong>fråga</strong>r alla”<br />

”Ha d<strong>en</strong> här… dialog<strong>en</strong> med kvinnan och s<strong>en</strong> kan du <strong>fråga</strong>: – Förek<strong>om</strong>mer det våld?”<br />

”lite öppna frågor, ta det lite lugnt i samtalsrummet och s<strong>en</strong> säga: – Hur har du<br />

kring dig, vad gör du, hur ser familjesituation<strong>en</strong> ut?”<br />

”jag tycker det här att säga att kränkning också är våld liks<strong>om</strong> när mann<strong>en</strong><br />

säger mycket fula grejer till kvinnan, att det också liks<strong>om</strong> är våld, psykiskt våld.<br />

”är det våldtäkt det här, är det faktiskt våldtäkt, har jag blivit våldtag<strong>en</strong> <strong>av</strong> min<br />

man? – Det är våldtäkt, <strong>om</strong> du säger nej… du vill inte… då är det våldtäkt”<br />

”det spelar stor roll också vilk<strong>en</strong> tolk kvinnan har …vissa <strong>av</strong> d<strong>om</strong> väljer tolkar,<br />

d<strong>en</strong> här tolk<strong>en</strong> har jag förtro<strong>en</strong>de för och då berättar man allt… för det är<br />

ing<strong>en</strong> fara”<br />

”ibland är det jobbigt också att tolka åt samma person tycker jag i alla fall. Det<br />

tär ju på krafterna på tolk<strong>en</strong> också, när liks<strong>om</strong> kli<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vill ha bara samma<br />

tolk hela tid<strong>en</strong>”<br />

38 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


”Viktigt att upprepa d<strong>en</strong> här <strong>fråga</strong>n… inte bara <strong>en</strong> gång och s<strong>en</strong> släppa”<br />

”det är ju <strong>en</strong> långgå<strong>en</strong>de process s<strong>om</strong> det tar väldigt lång tid för kvinnorna att<br />

kunna uppfatta”<br />

”det är ju inte <strong>en</strong>bart <strong>en</strong> livsstilsförändring utan det är ju <strong>en</strong> tänkandesättsförändring”<br />

Sammanfattning <strong>av</strong> fokusgruppsintervjuerna<br />

Diskussionerna i grupperna var livliga och <strong>del</strong>tagarna var <strong>en</strong>gagerade i <strong>fråga</strong>n. En<br />

hel <strong>del</strong> diskussioner fördes <strong>om</strong>kring själva f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong>et våld mot kvinnor och också<br />

<strong>om</strong> det hedersrelaterade våldet. Några <strong>del</strong>tagare var mer aktiva i diskussion<strong>en</strong><br />

än andra och några var mer erfarna i att leda grupper eller att ge information till<br />

nyanlända. Metod<strong>en</strong> gör det inte möjligt att g<strong>en</strong>eralisera resultatet, m<strong>en</strong> <strong>del</strong>tagarna<br />

repres<strong>en</strong>terade många olika kulturer och resultatet över<strong>en</strong>sstämmer väl<br />

med det man vet <strong>om</strong> förutsättningarna för att ställa <strong>fråga</strong>n – förtro<strong>en</strong>de, <strong>en</strong>skildhet,<br />

öppna frågor, flera tillfäll<strong>en</strong> samt beredskap att ta hand <strong>om</strong> svaret.<br />

I många frågor var grupp<strong>del</strong>tagarna över<strong>en</strong>s, m<strong>en</strong> det fanns också m<strong>en</strong>ingsskiljaktigheter<br />

och olika erfar<strong>en</strong>heter. Alla var dock över<strong>en</strong>s <strong>om</strong> att information<br />

till alla <strong>om</strong> vilka lagar s<strong>om</strong> gäller i Sverige är <strong>en</strong> viktig förutsättning för att kunna<br />

ställa frågor <strong>om</strong> våld till <strong>en</strong>skilda individer.<br />

Resultatet bekräftar det s<strong>om</strong> tidigare studier funnit; att det inte finns några<br />

<strong>av</strong>görande hinder för att rutinmässigt ställa frågor <strong>om</strong> våld in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong>, inte<br />

heller till utlandsfödda kvinnor. Det är viktigt att inte särbehandla dessa kvinnor,<br />

de bör få samma möjlighet att ta steget att <strong>av</strong>slöja <strong>våldsutsatthet</strong>, så att de kan få<br />

stöd och hjälp att ta sig ur ett destruktivt förhållande. De flesta grupp<strong>del</strong>tagarna<br />

ansåg att man <strong>om</strong> möjligt borde bygga upp ett förtro<strong>en</strong>de först innan <strong>fråga</strong>n ställdes,<br />

vilket kan g<strong>en</strong><strong>om</strong>föras till exempel under vård<strong>en</strong> vid <strong>en</strong> gr<strong>av</strong>iditet. M<strong>en</strong> vid<br />

<strong>en</strong>staka kortare kontakter till exempel på <strong>en</strong> akutmottagning är detta inte möjligt<br />

och <strong>fråga</strong>n måste ändå ställas. S<strong>om</strong> vårdgivare är det dock viktigt att förstå att<br />

utlandsfödda kvinnor kan ha starka skäl att inte <strong>av</strong>slöja sin <strong>våldsutsatthet</strong>. De kan<br />

dessut<strong>om</strong> ha svårigheter att förstå att de utsätts för oacceptabel kränkning, <strong>om</strong><br />

man inte är tydlig i sin information och ger konkreta exempel.<br />

Deltagarna ansåg att vårdgivare bör utnyttja sin auktoritet och att de har ansvaret<br />

för att få till ett <strong>en</strong>skilt samtal med kvinnan. Frågan bör upprepas flera gånger<br />

och bli <strong>en</strong> naturlig <strong>del</strong> i all anamnesupptagning. Exakt hur <strong>fråga</strong>n ställs är kanske<br />

mindre viktigt än att d<strong>en</strong> ställs m<strong>en</strong> det kan vara <strong>en</strong> hjälp för vårdgivare <strong>om</strong> man<br />

har PM och klinkiska riktlinjer s<strong>om</strong> alla följer.<br />

Akutmottagningar är viktiga ar<strong>en</strong>or, samtidigt s<strong>om</strong> miljön där kan vara ogynnsam<br />

för ett <strong>en</strong>skilt samtal med garanterad sekretess. 14 Det behöver man ta hänsyn<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

39


till när man planerar nya akutmottagningar, samt när man ser över rutinerna för<br />

anamnesupptagning. Det vanligaste är att frågorna ställs muntligt, m<strong>en</strong> <strong>en</strong> skriftlig<br />

självanamnes eller scre<strong>en</strong>ing via ett dataformulär kan vara möjliga alternativ. 15<br />

Formulär<strong>en</strong> måste i så fall finnas på många olika språk.<br />

Tolkanvändning är ett måste <strong>om</strong> vårdare och pati<strong>en</strong>t inte förstår varandra.<br />

Man bör undvika att anhöriga och familjemedlemmar anlitas s<strong>om</strong> tolk efters<strong>om</strong><br />

det försvårar för kvinnan att berätta <strong>om</strong> våldet. Deltagarna i gruppintervjuerna<br />

hade olika uppfattningar <strong>om</strong> kvinnorna ska ha rätt att själva välja tolk. Det kan<br />

bli ett problem <strong>om</strong> <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t blir alltför bero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> <strong>en</strong> viss tolk. Ett bättre<br />

förhållningssätt måste vara att försäkra varje pati<strong>en</strong>t <strong>om</strong> att d<strong>en</strong> information s<strong>om</strong><br />

k<strong>om</strong>mer fram under det tolkade samtalet är sekretessbelagd och att alla tolkar har<br />

tystnadsplikt på samma sätt s<strong>om</strong> alla vårdgivare har.<br />

När rutinmässig våldsanamnes införs är det viktigt att fortlöpande följa upp<br />

hur det går. Detta bör göras bland såväl vårdgivare s<strong>om</strong> pati<strong>en</strong>ter och både kvalitativa<br />

och kvantitativa mått bör användas. Olika verksamheter behöver utvärderas<br />

och grupp<strong>en</strong> utlandsfödda får inte glömmas bort.<br />

Slutsats<br />

Det är viktigt att inte särbehandla kvinnor från andra kulturer, de ska få samma<br />

möjlighet att få stöd och hjälp att ta sig ur ett destruktivt förhållande. Det underlättar<br />

<strong>om</strong> man har byggt upp ett förtro<strong>en</strong>de innan <strong>fråga</strong>n ställs – <strong>om</strong> situation<strong>en</strong><br />

så tillåter. Det är vårdgivar<strong>en</strong> s<strong>om</strong> måste ta initiativet till att få prata med kvinnan<br />

<strong>en</strong>skilt. Det viktigt att förstå att d<strong>en</strong> utlandsfödda kvinnans utsatta position kan<br />

medföra än större svårigheter att <strong>av</strong>slöja sin <strong>våldsutsatthet</strong>.<br />

Praktiska råd<br />

• Se till att du får samtala med kvinnan <strong>en</strong>skilt, använd din auktoritet<br />

• Ställ samma frågor <strong>om</strong> våld till utlandsfödda kvinnor s<strong>om</strong> till sv<strong>en</strong>ska kvinnor<br />

• Betona att dessa frågor ställs till alla och inte bara till utlandsfödda<br />

• Var beredd på att exemplifiera vad s<strong>om</strong> m<strong>en</strong>as med våld<br />

• Om översättning behövs, använd tolk och betona tolk<strong>en</strong>s tystnadsplikt<br />

• Ställ frågorna vid upprepade tillfäll<strong>en</strong><br />

40 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 Statistiska c<strong>en</strong>tralbyrån (2008). Beskrivning <strong>av</strong> Sveriges befolkning 2008. Örebro: Statistiska c<strong>en</strong>tralbyrån.<br />

2 Albin B, Hjelm K, Ekberg J & Elmståhl S (2006). Higher mortality and differ<strong>en</strong>t pattern of causes of death among foreign-born<br />

c<strong>om</strong>pared to native Swedes 1970–1999. J Immigr Minor Health. Apr 8:2, s.101–13.<br />

Ellsberg M, Jans<strong>en</strong> H, Heise L, Watts C & Garcia-Mor<strong>en</strong>o C (2008). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s physical and m<strong>en</strong>tal<br />

health in the WHO multi-country study on w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s health and d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce: an observational study. Lancet. 371, s. 1165–72.<br />

Wän<strong>del</strong>l PE & Gåfvels C (2007). High preval<strong>en</strong>ce of diabetes among immigrants fr<strong>om</strong> non-European countries in Swed<strong>en</strong>. Prim Care<br />

Diabetes. 1:1, s. 13–6. Epub 2006 Dec 18.<br />

Wän<strong>del</strong>l PE, Wajngot A, de Faire U, Hellénius ML (2007). Increased preval<strong>en</strong>ce of diabetes among immigrants fr<strong>om</strong> non-European<br />

countries in 60-year-old m<strong>en</strong> and w<strong>om</strong><strong>en</strong> in Swed<strong>en</strong>. Diabetes Metab. Feb;33:1, s. 30–6. Epub 2007 Jan 26.<br />

Koochek A, Mirmiran P, Azizi T, Padyab M, Johansson SE, Karlström B, Azizi F, Sundquist J (2008). Is migration to Swed<strong>en</strong> associated<br />

with increased preval<strong>en</strong>ce of risk factors for cardiovascular disease? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. Feb;15:1, s.78–82.<br />

Tinghög P, Al-Saffar S, Carst<strong>en</strong>s<strong>en</strong> J, Nord<strong>en</strong>felt L (2010). The association of immigrant- and non-immigrant-specific factors with<br />

m<strong>en</strong>tal ill health among immigrants in Swed<strong>en</strong>. Int J Soc Psychiatry. Jan;56:1, s.74–93. Epub 2009 Jul 10.<br />

Wiking E, Johansson SE, Sundquist J (2004). Ethnicity, acculturation, and self reported health. A population based study among<br />

immigrants fr<strong>om</strong> Poland, Turkey, and Iran in Swed<strong>en</strong>. J Epidemiol C<strong>om</strong>munity Health. Jul;58:7, s. 574–82.<br />

3 Lanier C, Maume MO (2009). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and social isolation across the rural/urban divide. Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>.<br />

Nov;15:11, s.1311–30. Epub 2009 Sep 15.<br />

Rådestad I, Rubertsson C, Ebeling M, Hildingsson I (2004). What factors in early pregnancy indicate that the mother will be hit by<br />

her partner during the year after childbirth? A nationwide Swedish survey. Birth. Jun;31:2, s. 84–92.<br />

Dunn LL, Oths KS (2004). Pr<strong>en</strong>atal predictors of intimate partner abuse. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. Jan-Feb;33:1, s.54–63.<br />

B<strong>en</strong>t-Goodley TB (2007). Health disparities and viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>: why and how cultural and societal influ<strong>en</strong>ces matter.<br />

Trauma Viol<strong>en</strong>ce Abuse. Apr;8:2, s. 90–104.<br />

Ad<strong>en</strong> AS, Dahlgr<strong>en</strong> L, Tarsitani G (2004). G<strong>en</strong>dered experi<strong>en</strong>ces of conflict and co-operation in heterosexual relations of S<strong>om</strong>alis in<br />

exile in Goth<strong>en</strong>burg, Swed<strong>en</strong>. Ann Ig. Jan-Apr;16:1-2, s. 123–39.<br />

4 Wiking E, Saleh-Stattin N, Johansson SE, Sundquist J (2009). Immigrant pati<strong>en</strong>ts’ experi<strong>en</strong>ces and reflections pertaining to the consultation:<br />

a study on pati<strong>en</strong>ts fr<strong>om</strong> Chile, Iran and Turkey in primary health care in Stockholm, Swed<strong>en</strong>. Scand J Caring Sci. Jun;23:2,<br />

s. 290–7. Epub 2009 Feb 25.<br />

Wiking E, Saleh-Stattin N, Johansson SE, Sundquist J (2009). A description of s<strong>om</strong>e aspects of the triangular meeting betwe<strong>en</strong><br />

immigrant pati<strong>en</strong>ts, their interpreters and GPs in primary health care in Stockholm, Swed<strong>en</strong>. Fam Pract. Oct;26:5, s. 377–83. Epub<br />

2009 Aug 27.<br />

Hadziabdic E, Heikkilä K, Albin B, Hjelm K (2009). Migrants’ perceptions of using interpreters in health care. Int Nurs Rev. Dec;56:4,<br />

s. 461–9.<br />

5 Wiking E, Saleh-Stattin N, Johansson SE, Sundquist J (2009). A description of s<strong>om</strong>e aspects of the triangular meeting betwe<strong>en</strong><br />

immigrant pati<strong>en</strong>ts, their interpreters and GPs in primary health care in Stockholm, Swed<strong>en</strong>. Fam Pract. Oct; 26:5, s. 377–83. Epub<br />

2009 Aug 27.<br />

6 W<strong>en</strong>dt E, Hildingh C, Li<strong>del</strong>l E, Westerståhl A, Baigi A, Marklund B (2007). Young w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s sexual health and their views on dialogue<br />

with health professionals. Acta Obstet Gynecol Scand. 86:5, s. 590–5.<br />

W<strong>en</strong>dt EK, Li<strong>del</strong>l EA, Westerståhl AK, Marklund BR, Hildingh CI (2009).Young w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s perceptions of being asked questions about<br />

sexuality and sexual abuse: a cont<strong>en</strong>t analysis. Midwifery. Aug 24. [Epub ahead of print].<br />

St<strong>en</strong>son K, Saarin<strong>en</strong> H, Heimer G, Sid<strong>en</strong>vall B (2001). W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s attitudes to being asked about exposure to viol<strong>en</strong>ce. Midwifery. Mar;<br />

17:1, s. 2–10.<br />

7 St<strong>en</strong>son K, Sid<strong>en</strong>vall B, Heimer G (2005). Midwives’ experi<strong>en</strong>ces of routine ant<strong>en</strong>atal questioning relating to m<strong>en</strong>’s viol<strong>en</strong>ce against<br />

w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Midwifery. Dec;21:4, s. 311–21. Epub 2005 Aug 1.<br />

8 B<strong>en</strong>t-Goodley TB (2007). Health disparities and viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>: why and how cultural and societal influ<strong>en</strong>ces matter.<br />

Trauma Viol<strong>en</strong>ce Abuse. Apr; 8:2, s. 90–104.<br />

9 Kelly UA (2009). ”I’m a mother first”: The influ<strong>en</strong>ce of mothering in the decision-making processes of battered immigrant Latino<br />

w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Res Nurs Health. Jun; 32:3, s.286–97.<br />

Montalvo-Li<strong>en</strong>do N, War<strong>del</strong>l DW, Engebretson J, Reininger BM (2009). Factors influ<strong>en</strong>cing disclosure of abuse by w<strong>om</strong><strong>en</strong> of Mexican<br />

desc<strong>en</strong>t. J Nurs Scholarsh.; 41:4, s. 359–67.<br />

Montalvo-Li<strong>en</strong>do N (2009). Cross-cultural factors in disclosure of intimate partner viol<strong>en</strong>ce: an integrated review. J Adv Nurs. Jan;<br />

65:1, s. 20–34. Epub 2008 Nov 15.<br />

10 Paranjape A, Rask K, Liebschutz J (2006). Utility of STaT for the id<strong>en</strong>tification of rec<strong>en</strong>t intimate partner viol<strong>en</strong>ce. J Natl Med Assoc.<br />

Oct;98:10, s. 1663–9.<br />

Rabin RF, J<strong>en</strong>nings JM, Campbell JC, Bair-Merritt MH (2009). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing tools: a systematic review.<br />

Am J Prev Med. May;36:5, s. 439–445.e4.<br />

11 Wrangle J, Fisher JW, Paranjape A (2008). Ha s<strong>en</strong>tido sola? Culturally c<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>t scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce in Latina<br />

w<strong>om</strong><strong>en</strong>. J W<strong>om</strong><strong>en</strong>s Health (Larchmt). Mar;17:2, s. 261–8.<br />

12 Krueger RA. Analyzing and reporting focus group results 1998. University of Minnesota. Focus group kit, Vol. 6. Thousand Oaks,<br />

California: SAGE, (ISBN: 0-7619-0816-1).<br />

13 Graneheim UH, Lundman B (2004). Qualitative cont<strong>en</strong>t analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve<br />

trustworthiness. Nurse Educ Today. Feb;24:2, s. 105–12.<br />

14 Daugherty JD, Houry DE (2008). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing in the emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t. J Postgrad Med. Oct-Dec;54:4,<br />

s. 301–5.<br />

Houry D, Kaslow NJ, Kemball RS, McNutt LA, Cerulli C, Straus H, Ros<strong>en</strong>berg E, Lu C, Rhodes KV (2008). Does scre<strong>en</strong>ing in the<br />

emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t hurt or help victims of intimate partner viol<strong>en</strong>ce? Ann Emerg Med. Apr;51:4, s. 433–42, 442. e1-7. Epub 2008<br />

Mar 7.<br />

15 Houry D, Kemball R, Rhodes KV, Kaslow NJ (2006). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and m<strong>en</strong>tal health sympt<strong>om</strong>s in African American<br />

female ED pati<strong>en</strong>ts. Am J Emerg Med. Jul;24:4, s. 444–50.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

41


42 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


5. Förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> våld mot<br />

kvinnor i Sverige och<br />

internationellt<br />

Anna Berglund<br />

Våld definieras <strong>av</strong> WHO s<strong>om</strong> ”the int<strong>en</strong>tional use of physical force or power,<br />

threat<strong>en</strong>ed or actual, against oneself, another person, or against a group or c<strong>om</strong>munity,<br />

that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death,<br />

psychological harm, maldevelopm<strong>en</strong>t or deprivation”. 1 I våldsbegreppet ingår<br />

våld bland unga, våld och försummelse g<strong>en</strong>temot barn, våld i nära relationer, våld<br />

och försummelse g<strong>en</strong>temot äldre samt sexuellt våld där övergrepp, tvång och<br />

människo han<strong>del</strong> ingår.<br />

Våld i nära relationer defineras s<strong>om</strong> ”any beh<strong>av</strong>iour within an intimate<br />

relationship that causes physical, psychological or sexual harm to those in that<br />

relationship. It includes acts of physical aggression (slapping, hitting, kicking or<br />

beating), psychological abuse (intimidation, constant belittling or humiliation),<br />

forced sexual intercourse or any other controlling beh<strong>av</strong>iour (isolating a person<br />

fr<strong>om</strong> family and fri<strong>en</strong>ds, monitoring their movem<strong>en</strong>ts and restricting access to<br />

information or assistance)”.<br />

När det gäller definition<strong>en</strong> <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor ansluter sig d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska<br />

regering<strong>en</strong> till FN-deklaration<strong>en</strong> Declaration on the Elimination of Viol<strong>en</strong>ce against<br />

W<strong>om</strong><strong>en</strong> från 1993. Definition<strong>en</strong> lyder: ”Varje könsrelaterad våldshandling s<strong>om</strong><br />

resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot<br />

<strong>om</strong> sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i<br />

det off<strong>en</strong>tliga eller privata livet” (”Any act of g<strong>en</strong>der based viol<strong>en</strong>ce that results or<br />

is likely to result in physical, sexual or psychological harm or suffering to w<strong>om</strong><strong>en</strong><br />

including threats of such acts, coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether<br />

occurring in public or private life.”). 2<br />

Definitionerna är detaljerade och speglar ett kontinuum <strong>av</strong> handlingar <strong>av</strong>sedda<br />

att utöva makt och beskära <strong>en</strong> annan människas auton<strong>om</strong>i och rörelsefrihet. Det<br />

är svårt att föreställa sig fysiskt våld eller sexuellt tvång utan hot. Emotionella<br />

kränkningar måste inte följas <strong>av</strong> fysiskt eller sexuellt våld m<strong>en</strong> detta är vanligt.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

43


Emotionella kränkningar kan ha <strong>om</strong>fattande konsekv<strong>en</strong>ser för hälsan lika väl s<strong>om</strong><br />

fysiskt och sexuellt våld.<br />

I studier gör man ofta <strong>en</strong> upp<strong>del</strong>ning i kategorierna emotionellt, fysiskt och<br />

sexuellt våld eller hot. Man undersöker grad<strong>en</strong> <strong>av</strong> övergreppet g<strong>en</strong><strong>om</strong> att <strong>fråga</strong><br />

detaljerat <strong>om</strong> typ<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld till exempel örfilar, knuffar, stryptag, <strong>om</strong> vap<strong>en</strong><br />

används och så vidare. Det är vanligt att man i resultatet anger livstidspreval<strong>en</strong>s<br />

och preval<strong>en</strong>s under s<strong>en</strong>aste året samt <strong>om</strong> våldet pågår. Förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> våld i ett<br />

pågå<strong>en</strong>de parförhållande kan vara svårt att medge vilket innebär att förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> regel är underskattad. Vid många befolkningsundersökningar sker datainsamling<strong>en</strong><br />

med telefonintervjuer vilket innebär att man riskerar att inte nå d<strong>en</strong><br />

socioekon<strong>om</strong>iskt mest utsatta <strong>del</strong><strong>en</strong> <strong>av</strong> befolkning<strong>en</strong>. Det finns också <strong>en</strong> risk att<br />

respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> inte kan svara på frågorna i <strong>av</strong>skildhet vilket kan påverka resultatet.<br />

En rad faktorer påverkar kvinnans utsatthet för våld från <strong>en</strong> man i <strong>en</strong> nära<br />

relation. D<strong>en</strong> ekologiska mo<strong>del</strong>l<strong>en</strong> är ett sätt att beskriva interaktion<strong>en</strong> med det<br />

samhälle kvinnan lever i. 3 Enligt d<strong>en</strong>na mo<strong>del</strong>l är bety<strong>del</strong>sefulla faktorer hos kvinnan<br />

själv h<strong>en</strong>nes utbildningsnivå och grad <strong>av</strong> ekon<strong>om</strong>iskt bero<strong>en</strong>de, <strong>om</strong> hon har<br />

möjlighet att ta egna beslut och har ett socialt nätverk samt <strong>om</strong> hon har erfar<strong>en</strong>het<br />

<strong>av</strong> våld under uppväxt<strong>en</strong> eller i tidigare förhålland<strong>en</strong>. Bety<strong>del</strong>sefulla faktorer<br />

hos partnern är hur han k<strong>om</strong>municerar med kvinnan, <strong>om</strong> han använder alkohol<br />

eller droger, <strong>om</strong> han har vuxit upp i <strong>en</strong> familj där våld förk<strong>om</strong>mit samt <strong>om</strong> han<br />

är b<strong>en</strong>äg<strong>en</strong> att använda våld i konflikter med andra män. Samhälleliga faktorer <strong>av</strong><br />

bety<strong>del</strong>se är ekon<strong>om</strong>isk ojämlikhet mellan kön<strong>en</strong>, inställning<strong>en</strong> till kvinnans auton<strong>om</strong>i,<br />

könsroller, attityderna till våld mot kvinnor, närstå<strong>en</strong>des och grannars attityder<br />

till att gå emellan i konflikter i hemmet samt nivån <strong>av</strong> våldsbrott män emellan.<br />

Ett modernare sätt att synliggöra utsatthet är det intersektionella perspektivet<br />

där man tar i beaktande hur maktordningar i samhället samverkar. Samhällets<br />

syn på g<strong>en</strong>us, sexuell ori<strong>en</strong>tering, etnicitet, klass, ålder och funktionalitet kan<br />

bidra till utsatthet<strong>en</strong> liks<strong>om</strong> till hur skamfylld och stigmatiserande d<strong>en</strong> upplevs<br />

<strong>av</strong> individ<strong>en</strong>. <strong>Att</strong> både ha <strong>en</strong> sexuell läggning s<strong>om</strong> <strong>av</strong>viker från heteronorm<strong>en</strong> och<br />

vara utsatt för våld från sin partner ökar svårighet<strong>en</strong> att söka och ta emot hjälp.<br />

Ett annat exempel är att hälso- och sjukvård<strong>en</strong> väljer att blunda för utsatthet<strong>en</strong><br />

hos personer med funktionshinder, missbruk eller annan etnicitet trots att dessa<br />

grupper löper hög risk att utsättas för våld. 4<br />

Förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld studeras på tre nivåer. Nationellt följer man polisanmält<br />

våld g<strong>en</strong><strong>om</strong> brottsofferstatistik, ofta i k<strong>om</strong>bination med intervjuundersökningar<br />

<strong>av</strong> ett urval <strong>av</strong> befolkning<strong>en</strong>. I populationsbaserade <strong>om</strong>fångsstudier studeras<br />

förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld detaljerat g<strong>en</strong><strong>om</strong> <strong>en</strong>käter eller intervjuer <strong>av</strong> ett repres<strong>en</strong>tativt<br />

urval <strong>av</strong> <strong>en</strong> befolkningsgrupp. Riktade studier <strong>av</strong> särskilt utvalda grupper<br />

s<strong>om</strong> till exempel pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer till <strong>en</strong> viss sorts mottagningar in<strong>om</strong><br />

vård<strong>en</strong>, söker stöd från socialtjänst<strong>en</strong> eller söker sig till kvinnohus utgör d<strong>en</strong><br />

tredje nivån.<br />

44 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Definitionerna <strong>av</strong> våldet varierar liks<strong>om</strong> frågorna i intervjuinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vilket<br />

bidrar till att resultat<strong>en</strong> i studierna varierar. Ju mer detaljerade frågorna är desto<br />

fler till<strong>fråga</strong>de kan finna <strong>en</strong> beskrivning s<strong>om</strong> passar för deras eg<strong>en</strong> personliga erfar<strong>en</strong>het.<br />

Efters<strong>om</strong> de data s<strong>om</strong> samlas in bygger på vad respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> minns finns<br />

<strong>en</strong> risk för underrapportering. Särskilt uttalat är detta för övergrepp s<strong>om</strong> skett<br />

i barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong> man får räkna med att underrapportering är vanligt äv<strong>en</strong> när<br />

det gäller studier bland <strong>våldsutsatthet</strong> i vux<strong>en</strong> ålder. 5 I detta kapitel sammanfattas<br />

nationella <strong>om</strong>fångsstudier och brottsofferstudier (viktimiseringsstudier) från<br />

Nord<strong>en</strong>, vissa länder i Europa, USA, Kanada, och Australi<strong>en</strong> samt resultat från<br />

d<strong>en</strong> internationella studi<strong>en</strong> International Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey initierad<br />

<strong>av</strong> FN och WHO-studier.<br />

Sverige<br />

Slag<strong>en</strong> dam<br />

D<strong>en</strong> största <strong>om</strong>fångsundersökning<strong>en</strong> <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor s<strong>om</strong> gjorts i Sverige<br />

är Slag<strong>en</strong> dam. Undersökning<strong>en</strong> är <strong>en</strong> <strong>en</strong>kätundersökning <strong>om</strong>fattande 10 000<br />

kvinnor 18–64 år och g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes 1999–2000. 6 Svarsfrekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong> var 70 proc<strong>en</strong>t<br />

vilket är högt för d<strong>en</strong>na typ <strong>av</strong> studier. Forskarna analyserade materialet utifrån<br />

kvinnornas förhållande till förövar<strong>en</strong>. Våldets art redovisas s<strong>om</strong> fysiskt våld,<br />

sexuellt våld och hot. Totalt hade 46 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna någon gång under sitt<br />

liv utsatts för våld från <strong>en</strong> man.<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> tidigare levt samman med <strong>en</strong> man<br />

Bland de knappt 2 800 kvinnor s<strong>om</strong> tidigare hade levt i äkt<strong>en</strong>skap eller samboförhållande<br />

hade 35 proc<strong>en</strong>t varit utsatta för våld <strong>av</strong> d<strong>en</strong> tidigare partnern. Bland<br />

dem s<strong>om</strong> levde <strong>en</strong>samma vid tid<strong>en</strong> för studi<strong>en</strong> var det 50 proc<strong>en</strong>t. Var tionde<br />

<strong>en</strong>samstå<strong>en</strong>de kvinna med barn hade varit utsatt för våld under det s<strong>en</strong>aste<br />

året. Totalt 28 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna hade någon gång varit utsatta för fysiskt<br />

våld. Våldet bestod i att mann<strong>en</strong> kastat något på kvinnan för att göra h<strong>en</strong>ne illa<br />

(13 proc<strong>en</strong>t), knuffat, hållit fast eller släpat h<strong>en</strong>ne (23 proc<strong>en</strong>t); slagit h<strong>en</strong>ne<br />

med knytnäv<strong>en</strong>, med något hårt föremål eller sparkat h<strong>en</strong>ne (16 proc<strong>en</strong>t); tagit<br />

stryptag på h<strong>en</strong>ne eller försökt kväva h<strong>en</strong>ne (8 proc<strong>en</strong>t); bankat h<strong>en</strong>nes huvud<br />

mot något (7 proc<strong>en</strong>t); eller hotat med eller använt skjutvap<strong>en</strong> eller annat vap<strong>en</strong><br />

(6 proc<strong>en</strong>t). Sexton proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna hade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att ha blivit utsatta<br />

för sexuellt våld eller tvång och 18 proc<strong>en</strong>t blivit hotade <strong>av</strong> sin tidigare make eller<br />

sambo. Knappt två tredje<strong>del</strong>ar <strong>av</strong> dem s<strong>om</strong> varit utsatta för våld rapporterade<br />

upprepade episoder, oftast mellan två och tio tillfäll<strong>en</strong>. Våldsutsatthet<strong>en</strong> var<br />

jämnt för<strong>del</strong>ad i åldersgrupperna.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

45


Kvinnor s<strong>om</strong> levde i pågå<strong>en</strong>de parförhållande<br />

I studi<strong>en</strong> fanns cirka 4 800 kvinnor s<strong>om</strong> levde tillsammans med make/sambo då<br />

de besvarade <strong>en</strong>kät<strong>en</strong>. Totalt hade elva proc<strong>en</strong>t varit utsatta för övergrepp var<strong>av</strong><br />

hälft<strong>en</strong> under det s<strong>en</strong>aste året. Sju proc<strong>en</strong>t hade varit utsatta för fysiskt våld <strong>av</strong><br />

sin nuvarande partner. Värst utsatta var de unga kvinnorna mellan 18 och 24 år<br />

där tolv proc<strong>en</strong>t rapporterade fysiskt våld från sin nuvarande partner. Tre proc<strong>en</strong>t<br />

uppg<strong>av</strong> fysiskt våld under det s<strong>en</strong>ast året. Sexuellt våld under det s<strong>en</strong>aste året<br />

rapporterades också <strong>av</strong> tre proc<strong>en</strong>t.<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> inte varit sambo med sin pojkvän<br />

I studi<strong>en</strong> ingick drygt 5 000 kvinnor s<strong>om</strong> hade eller hade haft <strong>en</strong> sexuell relation<br />

med <strong>en</strong> man s<strong>om</strong> de inte bott tillsammans med. Totalt hade drygt var sjätte<br />

kvinna i d<strong>en</strong>na grupp utsatts för våld från <strong>en</strong> partner var<strong>av</strong> <strong>en</strong> stor an<strong>del</strong> under<br />

det s<strong>en</strong>aste året. Fysiskt våld förek<strong>om</strong> i sju proc<strong>en</strong>t i d<strong>en</strong>na grupp, sexuellt våld i<br />

elva proc<strong>en</strong>t och hot <strong>om</strong> våld i fem proc<strong>en</strong>t. Bland de unga kvinnorna 18–24 år<br />

rapporterade 19 proc<strong>en</strong>t våldshandlingar från pojkvänn<strong>en</strong> och sex proc<strong>en</strong>t hade<br />

varit utsatta under det s<strong>en</strong>aste året.<br />

Kontrollerande bete<strong>en</strong>de och emotionellt våld<br />

Av kvinnor s<strong>om</strong> levt i <strong>en</strong> nära relation med <strong>en</strong> man uppg<strong>av</strong> hälft<strong>en</strong> att de utsatts<br />

för kontrollerande bete<strong>en</strong>de var<strong>av</strong> extrem svartsjuka var vanligast. En fjärde<strong>del</strong><br />

<strong>av</strong> kvinnorna hade blivit kallade nedsättande saker, sju proc<strong>en</strong>t fick inte träffa<br />

släkt och vänner och elva proc<strong>en</strong>t hade inte kontroll över sin eg<strong>en</strong> ekon<strong>om</strong>i. Tolv<br />

proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de kvinnor s<strong>om</strong> levde i parförhållande vid tid<strong>en</strong> för studi<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong> att<br />

de var utsatta för kontrollerande bete<strong>en</strong>de.<br />

Våld utanför sexuella relationer<br />

Kvinnorna till<strong>fråga</strong>des <strong>om</strong> de hade varit utsatta för fysiskt våld, sexuellt våld eller<br />

hot <strong>om</strong> våld <strong>av</strong> någon man de inte hade haft eller hade <strong>en</strong> sexuell relation till.<br />

Resultatet blev att 30 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna hade d<strong>en</strong>na erfar<strong>en</strong>het. Nio proc<strong>en</strong>t<br />

hade varit utsatta för fysiskt våld efter sin 15-årsdag. Var fjärde kvinna hade varit<br />

utsatt för sexuellt våld. Vanligast förk<strong>om</strong>mande var det i de yngre åldrarna och<br />

28 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna mellan 18 och 24 år rapporterade att de varit utsatta för<br />

sexuellt våld. Totalt hade fem proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla kvinnor (18 till 64 år) någon gång<br />

blivit tvingade till sexuella handlingar mot sin vilja <strong>av</strong> <strong>en</strong> man de inte hade någon<br />

sexuell relation till. Hot var också vanligt. Nio proc<strong>en</strong>t hade någon gång blivit<br />

hotade. Kvinnorna till<strong>fråga</strong>des <strong>om</strong> oro för våld och två tredje<strong>del</strong>ar uppg<strong>av</strong> att de<br />

kände oro. Bland kvinnor mellan 18 och 24 år var hela 85 proc<strong>en</strong>t oroliga för att<br />

utsättas för våld, vilket speglar verklig<strong>en</strong>het<strong>en</strong> efters<strong>om</strong> d<strong>en</strong>na åldersgrupp drabbas<br />

oftast.<br />

46 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Polisanmälningar<br />

Endast 15 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna i Slag<strong>en</strong> dam hade anmält d<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste våldshän<strong>del</strong>s<strong>en</strong><br />

och mer än 80 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> våldet k<strong>om</strong> inte till polis<strong>en</strong>s känned<strong>om</strong>. Det<br />

sexuella våldet anmäldes i lägre utsträckning; <strong>en</strong>dast åtta proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de kvinnor<br />

s<strong>om</strong> utsatts för sexuellt våld vid d<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste våldshän<strong>del</strong>s<strong>en</strong> anmälde.<br />

D<strong>en</strong> våldsutsatta kvinnan<br />

I <strong>en</strong> retrospektiv kartläggning <strong>av</strong> 1 043 kvinnor s<strong>om</strong> sökt kvinnofridsmottagning<strong>en</strong><br />

i Uppsala 1995–2002 fann man att förövar<strong>en</strong> var make eller sambo i 67 proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> fall<strong>en</strong> och att 16 proc<strong>en</strong>t hade blivit slagna <strong>av</strong> sin pojkvän. 7 Fysiskt våld förek<strong>om</strong><br />

hos 79 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> dem s<strong>om</strong> sökte, var<strong>av</strong> 61 proc<strong>en</strong>t varit utsatta vid tre eller<br />

fler gånger. Misshan<strong>del</strong>n hade i majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> skett i d<strong>en</strong> gem<strong>en</strong>samma<br />

bostad<strong>en</strong> eller i kvinnans bostad, sammanlagt i drygt 80 proc<strong>en</strong>t, och i lägre grad<br />

i mann<strong>en</strong>s (sex proc<strong>en</strong>t). Det var vanligt att hot, trakasserier och verbala kräkningar<br />

från partnern hade förek<strong>om</strong>mit bland dem s<strong>om</strong> sökte för misshan<strong>del</strong>. Våldtäkt<br />

rapporterades <strong>av</strong> sju proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna, var<strong>av</strong> knappt hälft<strong>en</strong> hade utsatts vid<br />

upprepade tillfäll<strong>en</strong>. Med stöd <strong>av</strong> samtalskontakt från kvinnofridsmottagning<strong>en</strong><br />

polisanmälde kvinnorna våldet i nästan 60 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> fall<strong>en</strong>, vilket är mer än dubbelt<br />

så mycket jämfört med andra studier. Undersökning<strong>en</strong> stärker uppfattning<strong>en</strong><br />

att flera typer <strong>av</strong> våld förk<strong>om</strong>mer samtidigt och att våldet ofta sker vid upprepade<br />

tillfäll<strong>en</strong>.<br />

Våldsamt lika och olika<br />

D<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska <strong>om</strong>fångsstudi<strong>en</strong> Våldsamt lika och olika – <strong>om</strong> våld i samkönade<br />

par relationer undersöker våld hos h<strong>om</strong>o- och bisexuella samt transpersoner. 8 Forskarna<br />

skickade ut <strong>en</strong>käter till pr<strong>en</strong>umeranter på tidning<strong>en</strong> K<strong>om</strong> ut s<strong>om</strong> ges ut <strong>av</strong><br />

Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL) och fick drygt 2 000 svar vilket<br />

g<strong>av</strong> <strong>en</strong> svarsfrekv<strong>en</strong>s på cirka 40 proc<strong>en</strong>t. Resultat<strong>en</strong> visade att <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong><br />

<strong>del</strong>tagarna någon gång upplevt fysiskt, psykiskt eller emotionellt våld i <strong>en</strong> relation.<br />

Allt s<strong>om</strong> allt var det tio proc<strong>en</strong>t s<strong>om</strong> uppg<strong>av</strong> att det förek<strong>om</strong> våld i d<strong>en</strong> pågå<strong>en</strong>de<br />

relation<strong>en</strong> och <strong>av</strong> dessa var <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> lesbiska och knappt hälft<strong>en</strong> h<strong>om</strong>osexuella<br />

män. Nästan hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong>stod dock från att svara på d<strong>en</strong> <strong>fråga</strong>n. Sjutton proc<strong>en</strong>t<br />

uppg<strong>av</strong> att de varit utsatta <strong>av</strong> <strong>en</strong> tidigare partner. Äv<strong>en</strong> här var bortfallet stort.<br />

Upp till <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> ang<strong>av</strong> att de var utsatta för kontrollerande bete<strong>en</strong>de och/<br />

eller psykologisk isolering. Rapport<strong>en</strong> Våld i Samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps­<br />

och forskningsöversikt sammanfattar sv<strong>en</strong>sk och internationell forskning in<strong>om</strong> detta<br />

<strong>om</strong>råde. 9<br />

Enkätundersökning <strong>av</strong> kvinnor i Östergötland<br />

I <strong>en</strong> studie från Linköping undersöktes livstidpreval<strong>en</strong>s <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> och<br />

inverkan på hälsa och livssituation. Man undersökte speciellt psykiska följder<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

47


<strong>av</strong> övergrepp<strong>en</strong> i form <strong>av</strong> s<strong>om</strong>atisering, det vill säga kroppsliga symt<strong>om</strong> där<br />

orsak<strong>en</strong> ej kunnat klarläggas, och posttraumatiskt stressyndr<strong>om</strong>. Kvinnorna valdes<br />

slumpmässigt från befolkningsregistret och fick svara på <strong>en</strong>käter <strong>om</strong> våld och<br />

hälsotillstånd och undersöktes för de psykiska konsekv<strong>en</strong>serna med skattningsskalor.<br />

Totalt <strong>del</strong>tog drygt 4 100 kvinnor 18–60 år vilket utgjorde 70 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de<br />

utvalda. Resultatet visade <strong>en</strong> livstidspreval<strong>en</strong>s på 19 proc<strong>en</strong>t för fysiskt våld,<br />

9 proc<strong>en</strong>t för sexuellt våld och 18 proc<strong>en</strong>t för emotionellt våld. Totalt ang<strong>av</strong> drygt<br />

<strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> att de upplevt någon form <strong>av</strong> våld. Me<strong>del</strong>åldern för kvinnor s<strong>om</strong> varit<br />

utsatta var något lägre jämfört med de övriga (37 år respektive 40 år). De yngre<br />

kvinnorna rapporterade fysiskt och psykologiskt våld oftare medan det inte var<br />

någon skillnad för sexuellt våld. Relation<strong>en</strong> till förövar<strong>en</strong> undersöktes inte. 10<br />

Ofrid?<br />

Ofrid? är <strong>en</strong> preval<strong>en</strong>sstudie bland äldre kvinnor och män 65–80 år, s<strong>om</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes<br />

i Umeå k<strong>om</strong>mun år 2000. Drygt 9 800 inbjöds och 76 proc<strong>en</strong>t svarade.<br />

Man <strong>fråga</strong>de efter försummelse, hot och trakasserier, fysiskt våld, sexuella trakasserier<br />

och sexuellt våld samt ekon<strong>om</strong>iskt våld eller utnyttjande. 16 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />

kvinnorna och 13 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong> att de hade varit utsatta för någon<br />

form <strong>av</strong> våld efter sin 65-årsdag. Nästan <strong>en</strong> femte<strong>del</strong> <strong>av</strong> kvinnorna och lite mer än<br />

<strong>en</strong> tionde<strong>del</strong> <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong> försummelse medan sex proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna<br />

och åtta proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> varit utsatta för hot och trakasserier. Ekon<strong>om</strong>iskt<br />

utnyttjande uppg<strong>av</strong>s <strong>av</strong> <strong>en</strong> proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och drygt <strong>en</strong> och <strong>en</strong> halv proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> männ<strong>en</strong>. När det gällde partnervåld uppg<strong>av</strong> drygt tre proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och<br />

drygt fem proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> att de varit utsatta för hot och trakasserier. Kvinnorna<br />

uppg<strong>av</strong> oftare än männ<strong>en</strong> att de utsatts vid upprepade tillfäll<strong>en</strong>.<br />

Tolv proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna uppg<strong>av</strong> att de varit utsatta för sexuellt våld före<br />

sin 65-årsdag och mindre än <strong>en</strong> halv proc<strong>en</strong>t att det skett s<strong>en</strong>are. Förövar<strong>en</strong> var<br />

oftast <strong>en</strong> närstå<strong>en</strong>de person och det skedde i hemmet. Sjukd<strong>om</strong> och funktionsnedsättning<br />

ökar risk<strong>en</strong> för utsatthet hos kvinnorna m<strong>en</strong> inte hos männ<strong>en</strong> där<br />

alkohol berusning tycktes vara d<strong>en</strong> <strong>en</strong>da faktorn s<strong>om</strong> ökar risk<strong>en</strong> för <strong>våldsutsatthet</strong>.<br />

Av ålder, sjukd<strong>om</strong> och kön var kvinnokön d<strong>en</strong> starkaste riskfaktorn för<br />

<strong>våldsutsatthet</strong>. 11<br />

NTU och ULF<br />

Det finns två nationella databaser s<strong>om</strong> följer brottsutveckling<strong>en</strong> i Sverige. Brottsförebyggande<br />

rådet (Brå) driver sedan 2005 Nationella trygghetsundersökning<strong>en</strong>,<br />

NTU, s<strong>om</strong> är <strong>en</strong> årlig<strong>en</strong> återk<strong>om</strong>mande undersökning <strong>av</strong> utsatthet för brott,<br />

otrygghet samt oro för brott samt förtro<strong>en</strong>de för rättsväs<strong>en</strong>det. Datainsamling<strong>en</strong><br />

sker i huvudsak g<strong>en</strong><strong>om</strong> telefonintervjuer m<strong>en</strong> kan äv<strong>en</strong> ske via post<strong>en</strong>kät <strong>om</strong><br />

intervjuperson<strong>en</strong> föredrar det. 12 G<strong>en</strong><strong>om</strong> Undersökningarna <strong>om</strong> levnadsförhålland<strong>en</strong>,<br />

ULF, följer Statistiska c<strong>en</strong>tralbyrån levnadsförhålland<strong>en</strong>a i Sverige g<strong>en</strong><strong>om</strong><br />

48 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


att årlig<strong>en</strong> intervjua kvinnor och män över 16 år, i huvudsak vid personliga besök.<br />

Trygghet och säkerhet tillhör de 25 ”välfärdk<strong>om</strong>pon<strong>en</strong>ter” man följer sedan 1975.<br />

D<strong>en</strong> indikator s<strong>om</strong> bäst speglar våld i nära relationer är ”något våld eller hot i<br />

bostad, eg<strong>en</strong> eller någon annans under s<strong>en</strong>aste året”. 13 Brottsofferstatistik k<strong>om</strong>mer<br />

att behandlas närmare i kapitel åtta.<br />

Folkhälso<strong>en</strong>kät<strong>en</strong><br />

Folkhälso<strong>en</strong>kät<strong>en</strong> s<strong>om</strong> drivs <strong>av</strong> Folkhälsoinstitutet följer upp regering<strong>en</strong>s<br />

folkhäls<strong>om</strong>ål årlig<strong>en</strong> sedan 2004. 14 Man inbjuder ett nationellt urval på 20 000<br />

personer att svara på <strong>en</strong>kät<strong>en</strong>. Urvalet k<strong>om</strong>pletteras med ett regionalt urval från<br />

fyra–fem landsting. En <strong>fråga</strong> handlar <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> under det s<strong>en</strong>aste året<br />

utan att närmare specificera våldets karaktär. Sedan 2004 har tre proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna<br />

och mellan fyra och fem proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> svarat jakande. Fyra proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />

männ<strong>en</strong> och fem proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna uppg<strong>av</strong> 2008 att de upplevt hot <strong>om</strong> våld<br />

under det s<strong>en</strong>aste året.<br />

Internationella studier<br />

Finland<br />

D<strong>en</strong> finska <strong>om</strong>fångsstudi<strong>en</strong> Faith, Hope and Battering utfördes i slutet <strong>av</strong> 1990talet.<br />

15 Enkätfrågorna i d<strong>en</strong>na studie motsvarar <strong>del</strong>vis frågorna i Slag<strong>en</strong> dam. I<br />

Finland uppg<strong>av</strong> var femte kvinna att hon utsatts för våld i pågå<strong>en</strong>de parförhållande<br />

mot var tionde i Sverige. Hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> de finska kvinnorna rapporterade våld<br />

i tidigare samboförhålland<strong>en</strong> medan motsvarande siffra är drygt <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong><br />

i d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska studi<strong>en</strong>. 35 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de sv<strong>en</strong>ska kvinnorna rapporterade våld<br />

utanför <strong>en</strong> sexuell relation medan 24 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de finska kvinnorna hade sådana<br />

erfar<strong>en</strong>heter. Ytterligare <strong>en</strong> befolkningsbaserad undersökning gjordes i Finland<br />

2005. 16 Knappt 20 proc<strong>en</strong>t uppg<strong>av</strong> då fysiskt eller sexuellt våld i pågå<strong>en</strong>de parförhållande<br />

viket var <strong>en</strong> obetydlig minskning jämfört med 1997. Av kvinnor s<strong>om</strong><br />

levt i parförhållande tidigare uppg<strong>av</strong> 49 proc<strong>en</strong>t att våld hade förek<strong>om</strong>mit i båda<br />

undersökningarna. Se tabell för jämförelse med andra länder i Nord<strong>en</strong>.<br />

Norge<br />

D<strong>en</strong> norska studi<strong>en</strong> Vold i parforhold – ulike perspektiver g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes 2003–2004<br />

<strong>av</strong> Statistisk S<strong>en</strong>tralbyrå i Norge. 17 Drygt 7 600 personer i åldern 20–54 år, män<br />

och kvinnor, inbjöds till studi<strong>en</strong> <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld och drygt 4 600 <strong>del</strong>tog.<br />

Mer än var fjärde kvinna och var femte man hade upplevt att partnern någon<br />

gång använt våld och drygt fem proc<strong>en</strong>t uppg<strong>av</strong> att det skett under s<strong>en</strong>aste året.<br />

Drygt tio proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och knappt två proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> hade varit<br />

utsatta för allvarligt våld s<strong>om</strong> stryptag eller där vap<strong>en</strong> använts. An<strong>del</strong><strong>en</strong> kvinnor<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

49


s<strong>om</strong> uppg<strong>av</strong> våld i d<strong>en</strong> pågå<strong>en</strong>de relation<strong>en</strong> var nio proc<strong>en</strong>t att jämföra med<br />

22 proc<strong>en</strong>t i Finland och elva proc<strong>en</strong>t i Sverige.<br />

Av dem s<strong>om</strong> någon gång levt i parförhållande hade drygt <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> varit<br />

utsatta för våld och nio proc<strong>en</strong>t för livshotande våld. Sexuellt våld i form <strong>av</strong><br />

hot eller övergrepp hade upplevts <strong>av</strong> tre proc<strong>en</strong>t och totalt hade <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong><br />

kvinnorna någon gång upplevt sexuellt ofredande. Totalt var an<strong>del</strong><strong>en</strong> kvinnor s<strong>om</strong><br />

rapporterade att de varit utsatta för våld 51 proc<strong>en</strong>t, vilket är högre än i Finland<br />

(40 proc<strong>en</strong>t) och i Sverige (46 proc<strong>en</strong>t). Se tabell för jämförelse med andra länder<br />

i Nord<strong>en</strong>.<br />

Danmark<br />

Sedan 2004 har man i Danmark följt utveckling<strong>en</strong> <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor<br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong> att samla uppgifter från befolkningsundersökningar, statistik från kvinnojourer<br />

och registerdata från brottsoffer-, vård- och dödsorsaksregister i <strong>en</strong> databas.<br />

D<strong>en</strong> första rapport<strong>en</strong> Ma<strong>en</strong>ds vold mod kvinder – Omfang, karakter og indsats<br />

mod vold utg<strong>av</strong>s 2004 och <strong>en</strong> ny rapport k<strong>om</strong> 2007. 18 Liks<strong>om</strong> i de sv<strong>en</strong>ska nationella<br />

undersökningarna från Brå och Statistiska c<strong>en</strong>tralbyrån (NTU och ULF)<br />

definieras våldet i de danska brottsofferregistr<strong>en</strong> <strong>av</strong> var det sker. I befolkningsundersökningarna<br />

har man definierat våld s<strong>om</strong> fysiskt våld eller sexuella övergrepp<br />

där tidigare eller nuvarande make eller sambo är förövar<strong>en</strong>, och <strong>fråga</strong>r inte<br />

efter emotionellt våld eller hot.<br />

Resultat<strong>en</strong> visar att årspreval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> för fysiskt våld för kvinnor i Danmark var<br />

3,7 proc<strong>en</strong>t år 2000 och 3,9 proc<strong>en</strong>t år 2005 vilket innebär att 70 000 kvinnor i<br />

åldrarna 16–64 år varje år utsätts för någon form <strong>av</strong> fysiskt våld. Förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

partnervåld uppskattades emellertid ha minskat med <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> mellan de båda<br />

rapporterna. Trots det rapporterade kvinnojourerna <strong>en</strong> ökning <strong>av</strong> sökande på<br />

10 proc<strong>en</strong>t mellan 2004 och 2006. Motsvarande årspreval<strong>en</strong>s i d<strong>en</strong> norska studi<strong>en</strong><br />

Vold i parforhold var 2,9 proc<strong>en</strong>t. I Sverige uppg<strong>av</strong> tre proc<strong>en</strong>t våld från partnern<br />

under det s<strong>en</strong>aste året och tre proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna våld i bostad<strong>en</strong> <strong>en</strong>ligt ULF<br />

(2007) vilket äv<strong>en</strong> över<strong>en</strong>sstämmer med Folkhälso<strong>en</strong>kät<strong>en</strong> 2008.<br />

Partnern s<strong>om</strong> förövare minskade med två tredje<strong>del</strong>ar under de undersökta<br />

år<strong>en</strong>, till 40 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla fall <strong>av</strong> våld mot kvinnor. När det gäller kvinnor i<br />

åldersgrupp<strong>en</strong> 30–49 år var emellertid partnern förövare i minst hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong>.<br />

Antalet kvinnor s<strong>om</strong> sökte akutmottagningar för följder <strong>av</strong> våld hade ökat mellan<br />

år 2000 och 2005, särskilt bland unga kvinnor. Cirka <strong>en</strong> proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna i<br />

åldersgrupp<strong>en</strong> 15–19 år sökte akut för skador 2005. Skadorna bedömdes i knappt<br />

hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> vara typiska för partnervåld.<br />

Unga kvinnor 16–29 år i Danmark hade sex gånger högre risk än me<strong>del</strong>ålders<br />

att utsättas för fysiskt våld. Kvinnor i samboförhålland<strong>en</strong> hade högre risk än både<br />

gifta och <strong>en</strong>samstå<strong>en</strong>de att utsättas för fysiskt våld. Bland de utsatta kvinnorna<br />

var det vanligare med kortare utbildning och arbetslöshet och <strong>en</strong> stor an<strong>del</strong> var<br />

50 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


<strong>en</strong>samstå<strong>en</strong>de med barn. Risk<strong>en</strong> för våld var större bland lesbiska och bisexuella<br />

kvinnor. Knappt två proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna rapporterade sexuellt tvång eller övergrepp<br />

s<strong>en</strong>aste året. Förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> var högst bland de unga där var tionde kvinna<br />

i åldern 16–19 år hade blivit tvingad till sexuella handlingar, i knappt hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

fall<strong>en</strong> våldtäkt eller våldtäktsförsök<br />

Polisanmält partnervåld utgjorde 26 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> anmälningarna för <strong>våldsutsatthet</strong><br />

under d<strong>en</strong> första undersökningsperiod<strong>en</strong> och minskade till 14 proc<strong>en</strong>t under<br />

period<strong>en</strong> 2003–2004. Partnervåldet bedömdes oftare vara grovt efters<strong>om</strong> kvinnor<br />

i högre grad sökte akutsjukvård<strong>en</strong> än vid annat våld.<br />

Danmark <strong>del</strong>tar s<strong>om</strong> <strong>en</strong>da nordiska land äv<strong>en</strong> i The International Viol<strong>en</strong>ce<br />

Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey (IVAWS) s<strong>om</strong> initierats <strong>av</strong> FN efter konfer<strong>en</strong>s<strong>en</strong> i Peking<br />

1995 och FN-resolution<strong>en</strong> Elimination of viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> från 1997. 19 Tolv<br />

frågor <strong>om</strong> hot <strong>om</strong> fysiskt våld <strong>av</strong> olika grad, fysiskt våld <strong>av</strong> olika grad samt sexuellt<br />

våld och trakasserier besvaras <strong>av</strong> alla. Vid jakande svar får kvinnan svara på mera<br />

ingå<strong>en</strong>de frågor <strong>om</strong> våldet och förövar<strong>en</strong> där relation<strong>en</strong> och tidsaspekt<strong>en</strong> tas med.<br />

Undersökning<strong>en</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes i Danmark 2003. 20 Rapport<strong>en</strong> Vold og overgrep mod<br />

kvinder gör äv<strong>en</strong> jämförelser med de tre andra länder s<strong>om</strong> då hade g<strong>en</strong><strong>om</strong>fört<br />

undersökning<strong>en</strong>: Schweiz, Tjecki<strong>en</strong> och Australi<strong>en</strong>. Jämförelserna är <strong>del</strong>vis svårtolkade<br />

efters<strong>om</strong> länderna inte behandlar uppgifterna på samma sätt. D<strong>en</strong> danska<br />

undersökning<strong>en</strong> <strong>om</strong>fattar 3 500 kvinnor 18–70 år och uppgifterna har inhämtats<br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong> telefonintervjuer. Ungefär hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> de inbjudna kvinnorna <strong>del</strong>tog. Livstidspreval<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />

var totalt 50 proc<strong>en</strong>t, 22 proc<strong>en</strong>t hade någon gång varit utsatt <strong>av</strong><br />

sin partner och två proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> d<strong>en</strong> nuvarande partnern. Under det s<strong>en</strong>aste året<br />

ang<strong>av</strong> fem proc<strong>en</strong>t att de utsatts för partnervåld och tre proc<strong>en</strong>t hade utsatts för<br />

våldtäkt <strong>av</strong> sin nuvarande partner. Mer än <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> kvinnorna hade utsatts<br />

för sexuellt våld från <strong>en</strong> tidigare partner.<br />

Tabell 1. Kvinnors <strong>våldsutsatthet</strong> i de nordiska länderna<br />

Land och år n Ålder Under livstid %<br />

Nuvarande<br />

partner % Tidigare partner %<br />

Finland 1997 4 955 18–74 40 22 50<br />

Sverige 2000 6 926 18–64 46 11 35<br />

Sverige LHBT 2005 2 000 25 10 17<br />

Sverige Ofrid? 2000*<br />

(kvinnor och män)<br />

Nuvarande/<br />

tidigare partner %<br />

9 845 65–80 16 kv/13 män 3,4 kv/5,4 män<br />

Norge 2004 2 407 20–55 51 9 35<br />

Danmark IVAWS 2003 3 552 18–70 48 3 26<br />

*Försummelse och ekon<strong>om</strong>iskt våld ingår också.<br />

USA<br />

År 2000 k<strong>om</strong> <strong>en</strong> rapport från d<strong>en</strong> nationella viktimiseringsundersökning<strong>en</strong> National<br />

Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey. 21 I undersökning<strong>en</strong> ingick 8 000 kvinnor och<br />

8 000 män s<strong>om</strong> telefonintervjuades <strong>om</strong> sin erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld där frågor <strong>om</strong> våld<br />

i nära relationer ingick. Under det s<strong>en</strong>aste året hade 1,5 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

51


knappt <strong>en</strong> proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> varit utsatta för någon form <strong>av</strong> våld. Detta innebär<br />

att 1,5 miljoner kvinnor och drygt 800 000 män utsätts för fysiskt våld och<br />

våldtäkt varje år i USA. Nästan <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> kvinnorna och knappt åtta proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> männ<strong>en</strong> hade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld från <strong>en</strong> partner (livstidspreval<strong>en</strong>s). <strong>Att</strong> ha<br />

blivit utsatt för förföljelse (stalkning) rapporterades <strong>av</strong> fem proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna<br />

och drygt <strong>en</strong> halv proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong>. De s<strong>om</strong> rapporterade emotionellt våld och<br />

kontrollerande bete<strong>en</strong>de hos <strong>en</strong> partner rapporterade äv<strong>en</strong> i högre grad våldtäkt,<br />

fysiskt våld och förföljelse.<br />

Kvinnor rapporterade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> partnervåld i elva proc<strong>en</strong>t <strong>om</strong> de levde i<br />

samkönade relationer och i 30 proc<strong>en</strong>t <strong>om</strong> de levde med <strong>en</strong> manlig partner. 15<br />

proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> i samkönade relationer rapporterade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> partnervåld,<br />

att jämföra med knappt åtta proc<strong>en</strong>t bland män i <strong>en</strong> heterosexuell relation.<br />

De flesta fall<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld och övergrepp anmäldes inte till polis<strong>en</strong>. Ungefär <strong>en</strong><br />

femte<strong>del</strong> <strong>av</strong> våldtäkterna, <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> det fysiska våldet och hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> förföljelse<br />

g<strong>en</strong>temot kvinnor rapporterades. Utsatta män anmälde i än lägre grad.<br />

England och Wales<br />

I England och Wales samlar man fortlöpande in uppgifter för att följa tr<strong>en</strong>der i<br />

våldsbrott g<strong>en</strong><strong>om</strong> befolkningsundersökningar, The British Crime Survey. 22 D<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste<br />

undersökning<strong>en</strong> utfördes 2004–2005 och innehöll <strong>en</strong> webbaserad <strong>del</strong> med detaljerade<br />

frågor <strong>om</strong> partnervåld och våld i familj<strong>en</strong>. Man <strong>fråga</strong>de efter partnervåld förut<strong>om</strong> sexuellt<br />

våld; våld i familj<strong>en</strong> innefattande emotionellt våld och ekon<strong>om</strong>iskt utnyttjande<br />

samt fysiskt våld och hot från någon annan i familj<strong>en</strong> än partnern; sexuellt våld, både<br />

ofredande och våldtäkt eller försök till våldtäkt, <strong>av</strong> någon inkluderande partnern eller<br />

familjemedlem; samt slutlig<strong>en</strong> trakasserier och förföljelse, ”stalkning”. Hela <strong>en</strong>kät<strong>en</strong><br />

besvarades <strong>av</strong> knappt 24 500 män och kvinnor 16 till 64 år. Bland dem s<strong>om</strong> valts ut att<br />

svara på frågorna <strong>om</strong> våld i nära relationer var svarsfrekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong> drygt 80 proc<strong>en</strong>t.<br />

Undersökning<strong>en</strong> visade att 28 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och 18 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong><br />

någon gång hade varit utsatta för fysiskt våld, sexuellt våld eller förföljelse.<br />

Av kvinnorna hade knappt <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> varit utsatta för sexuellt våld och sex<br />

proc<strong>en</strong>t för våldtäkt eller våldtäktsförsök. Förövar<strong>en</strong> var oftast <strong>en</strong> person s<strong>om</strong><br />

kvinnan kände. Kvinnorna rapporterade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld i familj<strong>en</strong> i tolv<br />

proc<strong>en</strong>t och ”stalkning” från aktuell eller tidigare partner dubbelt så ofta. Bland<br />

männ<strong>en</strong> rapporterade 15 proc<strong>en</strong>t att de varit utsatta för ”stalkning”; nio proc<strong>en</strong>t<br />

för våld i familj<strong>en</strong> och tre proc<strong>en</strong>t sexuellt övergrepp vid något tillfälle <strong>av</strong> livet.<br />

Under det s<strong>en</strong>aste året hade sex proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och fem proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />

männ<strong>en</strong> upplevt våld från sin partner, sexuellt våld inte medräknat. Kvinnor var<br />

oftare än män utsatta för flera <strong>av</strong> de olika våldsformerna så s<strong>om</strong> de definierades<br />

i undersökning<strong>en</strong>. Hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> de våldsutsatta kvinnorna hade upplevt mer än<br />

<strong>en</strong> typ <strong>av</strong> övergrepp och fyra proc<strong>en</strong>t hade upplevt övergrepp <strong>av</strong> alla typer s<strong>om</strong><br />

efter<strong>fråga</strong>des.<br />

52 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Australi<strong>en</strong><br />

Två nationella undersökningar ligger till grund för preval<strong>en</strong>siffrorna i Australi<strong>en</strong>.<br />

The Personal Safety Survey rapporterade 2006 resultat från personliga intervjuer<br />

<strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> med 16 400 personer över arton år. 23 I d<strong>en</strong> australi<strong>en</strong>siska<br />

<strong>del</strong><strong>en</strong> <strong>av</strong> The International Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey till<strong>fråga</strong>des 6 670 kvinnor<br />

i åldrarna 18–69 år per telefon <strong>om</strong> våldutsatthet (2004). 24<br />

Totalt hade 40 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de australiska kvinnorna någon gång sedan sin femtonårsdag<br />

varit utsatta för våld. Knappt <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> hade blivit utsatta för fysiskt<br />

våld och 17 proc<strong>en</strong>t för sexuellt våld. En tredje<strong>del</strong> <strong>av</strong> alla kvinnor över femton<br />

år hade fått kränkande k<strong>om</strong>m<strong>en</strong>tarer <strong>om</strong> sin person eller sitt sexliv; <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong><br />

hade blivit utsatta för sexuellt ofredande och nästan <strong>en</strong> femte<strong>del</strong> för trakasserier.<br />

Våld i tidigare eller pågå<strong>en</strong>de parförhållande rapporterades <strong>av</strong> var sjätte kvinna<br />

(16 proc<strong>en</strong>t). (The Personal Safety Survey 2005).<br />

I International Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey fann man att 57 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de<br />

till<strong>fråga</strong>de australiska kvinnorna hade varit utsatta för våld, var<strong>av</strong> 48 proc<strong>en</strong>t för<br />

fysiskt våld och 34 proc<strong>en</strong>t för sexuellt våld. Av dem s<strong>om</strong> hade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong><br />

att leva i parförhållande uppg<strong>av</strong> <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> att de någon gång varit utsatta för<br />

våld från partnern, <strong>om</strong>kring hälft<strong>en</strong> för fysiskt våld och <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> för sexuellt<br />

våld. Under det s<strong>en</strong>aste året hade <strong>en</strong> proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna utsatts för våld <strong>av</strong> sin<br />

manliga partner.<br />

I över<strong>en</strong>sstämmelse med andra studier var de unga kvinnorna mest utsatta för<br />

våld; tolv proc<strong>en</strong>t i åldersgrupp<strong>en</strong> 18–24 år mot knappt sju proc<strong>en</strong>t i åldersgrupp<strong>en</strong><br />

35–44 år och knappt två proc<strong>en</strong>t i grupp<strong>en</strong> över 55 år. Nästan <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> <strong>av</strong><br />

flickorna s<strong>om</strong> gick sista år<strong>en</strong> i skolan hade blivit tvingade till sexuell aktivitet mot<br />

sin vilja och 14 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna upp till 20 år hade varit utsatta för våldtäkt<br />

och våldtäktsförsök. Mindre studier från olika stater i Australi<strong>en</strong> pekar på mycket<br />

högre siffror bland ursprungsbefolkning<strong>en</strong>. Man uppskattar utifrån dem att våld<br />

mot kvinnor är minst fem gånger vanligare och sexuellt våld kanske upp till<br />

20 gånger vanligare bland aboriginkvinnor. Dessa kvinnor utgör två proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />

Australi<strong>en</strong>s befolkning m<strong>en</strong> 15 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> mordoffr<strong>en</strong>.<br />

Kanada<br />

I Kanada har man länge haft nationella program för att motverka våld mot kvinnor<br />

i nära relationer och följer tr<strong>en</strong>der över tid. Första <strong>om</strong>fångsundersökning<strong>en</strong><br />

gjordes 1993. 1999 lade man till frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> till Kanadas nationella<br />

statistikdatabas över våldsoffer, Statistics Canada’s G<strong>en</strong>eral Social Survey on<br />

Victimization. Våld in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong> rapporterades s<strong>en</strong>ast 2004 (Family Viol<strong>en</strong>ce in<br />

Canada: A Statistical Profile). 25 Man intervjuade 24 000 kvinnor och män över<br />

15 år angå<strong>en</strong>de förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld in<strong>om</strong> tidigare eller pågå<strong>en</strong>de äkt<strong>en</strong>skap eller<br />

samboförhålland<strong>en</strong> under de fem år s<strong>om</strong> föregick studi<strong>en</strong>. Totalt hade sju proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> kvinnorna och sex proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> någon gång varit utsatta för våld <strong>av</strong> sin<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

53


partner. Detta innebar <strong>en</strong> minskning bland kvinnorna från åtta proc<strong>en</strong>t vid mättillfället<br />

1999.<br />

Bland dem s<strong>om</strong> varit utsatta för våld rapporterade <strong>en</strong> större an<strong>del</strong> <strong>av</strong> kvinnorna<br />

(23 proc<strong>en</strong>t) mera allvarligt våld s<strong>om</strong> stryptag, misshan<strong>del</strong>, hot med vap<strong>en</strong> än<br />

männ<strong>en</strong> (15 proc<strong>en</strong>t). Kvinnorna rapporterade också oftare upprepat våld (mer<br />

än tio tillfäll<strong>en</strong>) än männ<strong>en</strong> (21 proc<strong>en</strong>t mot 15 proc<strong>en</strong>t) och fick oftare fysiska<br />

skador (44 proc<strong>en</strong>t mot 18 proc<strong>en</strong>t). Fler kvinnor uppg<strong>av</strong> att de fruktade för sina<br />

liv, 34 proc<strong>en</strong>t mot 10 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong>, och att de fick <strong>av</strong>stå från sina dagliga<br />

aktiviteter på grund <strong>av</strong> följderna <strong>av</strong> våldet, 29 proc<strong>en</strong>t mot 10 proc<strong>en</strong>t bland<br />

männ<strong>en</strong>. Våld i pågå<strong>en</strong>de relationer uppg<strong>av</strong>s <strong>av</strong> 4 proc<strong>en</strong>t, både män och kvinnor.<br />

Våld i samkönade relationer förek<strong>om</strong> i 15 proc<strong>en</strong>t, vanligast hos dem s<strong>om</strong> levde i<br />

samboförhållande och hade haft ett eller flera samboförhålland<strong>en</strong> tidigare. Resultat<strong>en</strong><br />

är inte upp<strong>del</strong>ade på kön. Bland Kanadas ursprungsbefolkning rapporterades<br />

partnervåld under de s<strong>en</strong>aste fem år<strong>en</strong> <strong>av</strong> 21 proc<strong>en</strong>t vilket är tre gånger högre än<br />

rest<strong>en</strong> <strong>av</strong> befolkning<strong>en</strong>.<br />

Förföljelse (”stalkning”) förek<strong>om</strong> i 11 proc<strong>en</strong>t bland kvinnorna och 7 proc<strong>en</strong>t<br />

bland männ<strong>en</strong> i Kanada. Av de kvinnor s<strong>om</strong> var förföljda <strong>av</strong> sin tidigare eller<br />

nuvarande partner uppg<strong>av</strong> 61 proc<strong>en</strong>t att det också förek<strong>om</strong>mit fysiskt våld och<br />

det var vanligt äv<strong>en</strong> hos männ<strong>en</strong> i d<strong>en</strong>na situation (48 proc<strong>en</strong>t).<br />

Totalt rapporterade kvinnorna 37 proc<strong>en</strong>t och männ<strong>en</strong> 18 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> incid<strong>en</strong>terna<br />

<strong>av</strong> partnervåld till polis<strong>en</strong>. Kvinnorna s<strong>om</strong> anmälde var mera b<strong>en</strong>ägna att<br />

söka skydd från samhället än männ<strong>en</strong>.<br />

WHO<br />

The WHO Multi­country Study on W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health and D<strong>om</strong>estic Viol<strong>en</strong>ce against<br />

W<strong>om</strong><strong>en</strong> initierades 1997 och d<strong>en</strong> första rapport<strong>en</strong> Initial results on preval<strong>en</strong>ce,<br />

health outc<strong>om</strong>es and w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s responses publicerades 2005. 26 WHO-studi<strong>en</strong>s<br />

syfte är att undersöka preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld mot kvinnor med tonvikt på fysiskt,<br />

sexuellt och emotionellt våld från <strong>en</strong> partner; att undersöka association<strong>en</strong> mellan<br />

partnervåld och hälsoutfall; att id<strong>en</strong>tifiera riskfaktorer och skyddsfaktorer mot<br />

partnervåld samt att kartlägga och jämföra arbetssätt och policy hos institutioner<br />

där kvinnor söker hjälp. D<strong>en</strong> första rapport<strong>en</strong> behandlar preval<strong>en</strong>s, hälsoutfall och<br />

kvinnors förmåga att hantera sin situation. I studi<strong>en</strong> ingår 24 000 kvinnor från<br />

15 platser och tio länder: Bangladesh, Brasili<strong>en</strong>, Etiopi<strong>en</strong>, Japan, Peru, Namibia,<br />

Samoa, Serbi<strong>en</strong> och Mont<strong>en</strong>egro, Thailand och Tanzania. Data pres<strong>en</strong>teras per<br />

studieort och land och varje land har fått sin eg<strong>en</strong> rapport s<strong>om</strong> underlag för<br />

nationella åtgärder. Preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> varierar inte oväntat <strong>av</strong>sevärt i d<strong>en</strong>na heterog<strong>en</strong>a<br />

studiepopulation från vitt skilda kulturer med varierande lagstiftningar m<strong>en</strong><br />

partnervåld är vanligt förek<strong>om</strong>mande i alla länderna och drabbar i ett livstidsperspektiv<br />

mellan 15 och 71 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna, de flesta studieorterna låg mellan<br />

cirka 30 och 60 proc<strong>en</strong>t. Våld i pågå<strong>en</strong>de förhålland<strong>en</strong> varierar mellan fyra och<br />

54 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


54 proc<strong>en</strong>t. Livstidserfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att ha varit utsatt för sexuellt våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner<br />

varierade mellan 6 och 59 proc<strong>en</strong>t, vanligast 10–50 proc<strong>en</strong>t. Fysiskt och sexuellt<br />

våld förek<strong>om</strong> ofta tillsammans och överlappade varandra i cirka 30 proc<strong>en</strong>t. Totalt<br />

uppg<strong>av</strong> mellan 20 och 75 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna att de varit utsatta för emotionellt<br />

våld det s<strong>en</strong>aste året. Kontrollerande bete<strong>en</strong>de förek<strong>om</strong> i ända upp till 90 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />

förhålland<strong>en</strong> där våld förek<strong>om</strong> och ofta tillsammans med fysiskt och sexuellt våld.<br />

Kvinnorna <strong>fråga</strong>des äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> sin inställning till våld i parförhålland<strong>en</strong>. Mer än<br />

tre fjärde<strong>del</strong>ar <strong>av</strong> de kvinnor s<strong>om</strong> bodde i städer höll med <strong>om</strong> att våld inte var<br />

tillåtet i någon situation medan förhållandet var det motsatta på landsbygd<strong>en</strong> i<br />

<strong>en</strong> <strong>del</strong> länder där bara <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> höll med. De s<strong>om</strong> själva var utsatta för partnervåld<br />

intog <strong>en</strong> mera accepterande hållning. På vissa studieorter tyckte upp till<br />

<strong>en</strong> femte<strong>del</strong> <strong>av</strong> kvinnorna att <strong>en</strong> kvinna inte kan säga nej till sex i ett förhållande<br />

o<strong>av</strong>sett situation<strong>en</strong>. Fysiskt våld <strong>av</strong> någon annan <strong>av</strong> partnern rapporterades <strong>av</strong><br />

5 proc<strong>en</strong>t s<strong>om</strong> lägst.<br />

Tabell 2. Våldutsatthet internationellt<br />

Land och år Antal Ålder<br />

Totalt under<br />

livstid<strong>en</strong> %<br />

(män)<br />

Nuvarande<br />

partner %<br />

Tidigare partner<br />

% (män)<br />

Schweiz IVAWS 2003 1 009 18–70 39 2 13<br />

Nuvarande eller<br />

tidigare partner<br />

% (män)<br />

Annan än<br />

partner %<br />

Tjecki<strong>en</strong> IVAWS 2003 1 198 18–69 58 37 37<br />

Pol<strong>en</strong> IVAWS 2004 2 009 18–69 35 16 25<br />

Australi<strong>en</strong> IVAWS 2004 6 677 18–69 57 10 36 41<br />

Frankrike 2000 (under s<strong>en</strong>aste<br />

året)<br />

6 970 20–59 3,5 30,7<br />

Tyskland 2003 10 264 16–85 40** 25 20 (14)***<br />

Irland 2005* 1 500 >17 15 (6)<br />

Litau<strong>en</strong> 1998 1 010 18–74 63 42 53 11<br />

Australi<strong>en</strong> 2005* 16 400 >18 40 16<br />

England o Wales 2006* 6 000 16–64 28 (18)<br />

USA 2000* 8 000 >17 25 (8)<br />

Kanada 2004* 12 000 >15 8 (7)<br />

WHO 2005 24 000 15–71 4–54 5–65**<br />

* lika många män s<strong>om</strong> kvinnor inbjöds att <strong>del</strong>ta. ** Emotionellt våld ingår ej. *** Fysiskt våld (sexuellt våld). IVAWS = International Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey.<br />

Hämtat från United Nation’s Econ<strong>om</strong>ic C<strong>om</strong>mission for Europe, UNECE; G<strong>en</strong>der statistics: Surveys for viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> http://www.unece.org/stats/<br />

g<strong>en</strong>der/vaw/surveys.html (läst 2009-12-15).<br />

Sammanfattning<br />

Mellan 30 och 50 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna i västvärld<strong>en</strong> har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att ha blivit<br />

utsatta för våld. Bland kvinnor s<strong>om</strong> levt i parrelation med <strong>en</strong> man rapporterar<br />

upp till 49 proc<strong>en</strong>t partnervåld. I pågå<strong>en</strong>de parrelationer rapporterar 5 till 11 proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> kvinnorna att det förek<strong>om</strong>mit våld. Få söker sjukvård<strong>en</strong> med akuta skador.<br />

Endast <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> våldet anmäls och <strong>om</strong> det gäller sexuellt våld ännu mindre.<br />

Hot och förföljelse är också vanligt. Bland befolkning<strong>en</strong> i mindre privilegierade<br />

länder är våld mot kvinnor ännu vanligare. Kvinnor s<strong>om</strong> lever i våldsamma<br />

förhålland<strong>en</strong> t<strong>en</strong>derar att töja gränserna för vad s<strong>om</strong> ses s<strong>om</strong> accepterat bete<strong>en</strong>de<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

55


vilket innebär <strong>en</strong> risk för underrapportering. Om frågorna ställs detaljerat får man<br />

sannolikt <strong>en</strong> mer rättvisande bild.<br />

Man kan alltså konstatera att förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld mot kvinnor varierar m<strong>en</strong><br />

är betydande i alla kulturer. Våld från <strong>en</strong> manlig partner utgör d<strong>en</strong> övervägande<br />

<strong>del</strong><strong>en</strong> <strong>av</strong> det våld kvinnor utsätts för, är s<strong>om</strong> regel upprepat och varierar från hot<br />

till livshotande våld. Emotionellt, fysiskt och sexuellt våld förek<strong>om</strong>mer ofta samtidigt<br />

i <strong>en</strong> våldsam relation. De unga kvinnorna är värst utsatta.<br />

56 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 WHO, http://www.who.int/topics/viol<strong>en</strong>ce/<strong>en</strong>/ läst 2009-11-15.<br />

2 FN (1993) Declaration on the Elimination of Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong>.<br />

3 Heise L (1998).Viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>: an integrated ecological framework. Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. 4, s. 262–290.<br />

Krug E, Dahlberg L, Mercy J, Zwi A & Lozano R (red) (2002). World report on viol<strong>en</strong>ce and health. G<strong>en</strong>eva: World Health<br />

Organization.<br />

4 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2, s.<br />

22. Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet.<br />

Th<strong>om</strong>as K, Joshi M, Witt<strong>en</strong>berg E & McCloskey L (2008). Intersections of harm and health, a qualitative study of intimate partner<br />

viol<strong>en</strong>ce in w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s lives. Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. 14:11, s. 1252–1273.<br />

5 Ellsberg M, Heise L, Peña R, Agurto S & Winkvist A (2001). Researching d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>: methodological and<br />

ethical considerations. Studies in Family Planning. 32:1, s. 1–16.<br />

6 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> dam; Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

7 <strong>del</strong> Castillo M, Heimer G, Kalliokoski A-M & St<strong>en</strong>sson K. D<strong>en</strong> våldsutsatta kvinnan – <strong>en</strong> retrospektiv arkivundersökning <strong>av</strong> de kvinnor<br />

s<strong>om</strong> behandlats <strong>av</strong> Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum 1995–2002. Rikskvinnoc<strong>en</strong>trums rapportserie 2004:4. Uppsala: Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum.<br />

8 Holmberg C, Stjernqvist U, 2006. Våldsamt lika och olika – <strong>om</strong> våld i samkönade parrelationer. Stockholm: Institution<strong>en</strong> för g<strong>en</strong>usvet<strong>en</strong>skap,<br />

Stockholms universitet.<br />

Holmberg C, Stjernqvist U (2006). Våldsamt lika och olika – <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. I bearbeting <strong>av</strong> Maria Jakobsson RFSL<br />

2008.<br />

9 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009).Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2.<br />

Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet.<br />

10 Wijma K, Samelius L, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma B (2007). The association betwe<strong>en</strong> ill-health and abuse: A cross-sectional population<br />

based study. Scandin<strong>av</strong>ian J of Psychology. 48, s. 567–75.<br />

Samelius, Charlotta (2007). Abused W<strong>om</strong><strong>en</strong> [Elektronisk resurs]: Health, S<strong>om</strong>atization, and Posttraumatic Stress. Institution<strong>en</strong> för<br />

molekylär och klinisk medicin.<br />

11 Eriksson H (2001). Ofrid? Våld mot äldre kvinnor och män – <strong>en</strong> <strong>om</strong>fångsundersökning i Umeå k<strong>om</strong>mun. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

12 Brottförebyggande rådet, Nationella Trygghetsundersökning<strong>en</strong>.<br />

13 Statistiska c<strong>en</strong>tralbyrån, Undersökningarna <strong>om</strong> levnadsförhålland<strong>en</strong>.<br />

14 Folkhälso<strong>en</strong>kät<strong>en</strong>; Sociala relationer 2008.<br />

15 Heiskan<strong>en</strong> M & Piispa M (1998). Faith, Hope, Battering. A Survey of M<strong>en</strong>´s Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong> in Finland. Justice 1998:20.<br />

Statistikc<strong>en</strong>tral<strong>en</strong> Finland.<br />

16 Piispa M, Heiskan<strong>en</strong> M, Kääriäin<strong>en</strong> J & Sirén R (2006). Naisiin kohdistuva väkivalta (viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>) 2005. Publications of<br />

the National Institute of Legal policy 225 and HEUNI Publication series No 51. Helsingfors.<br />

17 Haaland T, Claus<strong>en</strong> S-E & Schei B (2005). Vold i parforhold­ulike perspektiver. Resultat fra d<strong>en</strong> første landsdekk<strong>en</strong>de undersøkkels<strong>en</strong> i<br />

Norge. NIBR-rapport 2005:3. Oslo: Norsk institutt for by- och regionforskning.<br />

18 Helweg-Larsson K & Fredriks<strong>en</strong> ML (2008). Mænds vold mod kvinder. Omfang, karakter og indsats mod vold – 2007, Stat<strong>en</strong>s Institut<br />

for Folkesundhed, Syddansk Universitet og Minister for Ligestilling.<br />

19 Heuni, The European Institute for crime prev<strong>en</strong>tion; The International Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey (IVAWS) UNECE, National<br />

Surveys on viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>.<br />

20 Balvig F & Kyvsgaard B (2006). Vold og overgrep mod kvinder. Dansk rapport vedrør<strong>en</strong>de <strong>del</strong>tagelse i International Viol<strong>en</strong>ce Against<br />

W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey. Køb<strong>en</strong>h<strong>av</strong>ns Universitet/Justitieministeriets forsknings<strong>en</strong>hed.<br />

21 Tjad<strong>en</strong> P & Tho<strong>en</strong>nes N (2000). Full Report of the Preval<strong>en</strong>ce, Incid<strong>en</strong>ce, and Consequ<strong>en</strong>ces of Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. NCJ<br />

183781,U.S. Departm<strong>en</strong>t of Justice; Office of Justice Programs, National Institute of Justice.<br />

22 Finney A (2006). D<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce, sexual assault and stalking – Findings fr<strong>om</strong> the 2004/05 British Crime Survey H<strong>om</strong>e Office. Online<br />

Report 12/06. H<strong>om</strong>e Office UK.<br />

23 The Personal Safety Survey. Australian Institute for Family Studies, Australian C<strong>en</strong>tre for Studying Sexual Assault<br />

http://www.aifs.gov.au/acssa/statistics.html#npss (läst 2009-11-15).<br />

24 Heuni, The European Institute for crime prev<strong>en</strong>tion; The International Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey (IVAWS).<br />

Mouzos J & Makkai T (2004). W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s experi<strong>en</strong>ce of Male Viol<strong>en</strong>ce: Findings fr<strong>om</strong> the Australian C<strong>om</strong>pon<strong>en</strong>t of the International Viol<strong>en</strong>ce<br />

Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Survey.<br />

25 Canadian C<strong>en</strong>tre for Justice Statistics (2005). Family viol<strong>en</strong>ce in Canada­ a statistical profile 2005.<br />

26 WHO (2005). Multi­country Study on W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health and D<strong>om</strong>estic Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. Initial results on preval<strong>en</strong>ce, health<br />

outc<strong>om</strong>es and w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s responses. http://www.who.int/g<strong>en</strong>der/viol<strong>en</strong>ce/who_multicountry_study/<strong>en</strong>/index.html (läst 2009-11-16).<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

57


58 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


6. Hur hanteras frågor <strong>om</strong><br />

<strong>våldsutsatthet</strong> in<strong>om</strong><br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

internationellt?<br />

En litteraturöversikt<br />

Anna Berglund<br />

År 2007 antog d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska regering<strong>en</strong> <strong>en</strong> treårig nationell handlingsplan för att<br />

bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i<br />

samkönade relationer. 1 In<strong>om</strong> ram<strong>en</strong> för handlingsplan<strong>en</strong> fick Nationellt c<strong>en</strong>trum<br />

för kvinnofrid i uppdrag att vidareutveckla metoder för hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

att så tidigt s<strong>om</strong> möjligt id<strong>en</strong>tifiera <strong>våldsutsatthet</strong> för att kunna erbjuda adekvat<br />

rådgivning och stöd. <strong>Att</strong> inkludera frågor <strong>om</strong> personlig erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld s<strong>om</strong> <strong>en</strong><br />

<strong>del</strong> <strong>av</strong> anamnes<strong>en</strong> skulle kunna vara <strong>en</strong> effektiv åtgärd. S<strong>om</strong> ett första led i detta<br />

uppdrag gjorde Eva W<strong>en</strong>dt för <strong>NCK</strong> <strong>en</strong> systematisk g<strong>en</strong><strong>om</strong>gång <strong>av</strong> vet<strong>en</strong>skapliga<br />

artiklar s<strong>om</strong> behandlade hur frågor <strong>om</strong> våld i nära relationer ställs in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong> i<br />

andra länder. Materialet har bearbetats för d<strong>en</strong>na rapport.<br />

”Scre<strong>en</strong>ing” eller ej?<br />

USA har sedan många år riktlinjer på nationell nivå för hur <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld i<br />

nära relationer ska tas upp in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> (U.S. Prev<strong>en</strong>tive Services<br />

Task Force). Kanada är också på många sätt ett föregångsland när det gäller<br />

nationella riktlinjer för att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>. Man understryker att våld i<br />

nära relationer är ett <strong>om</strong>fattande och allvarligt problem ur ett hälsoperspektiv<br />

och därför är det motiverat att inkludera frågor <strong>om</strong> detta vid besök i hälso- och<br />

sjukvård<strong>en</strong>, äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> inte uppfyller kriterierna för ett tillstånd där<br />

”scre<strong>en</strong>ing” ska användas. 2 Litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång<strong>en</strong> visade dock att det är långt<br />

ifrån g<strong>en</strong><strong>om</strong>fört. Under de s<strong>en</strong>aste år<strong>en</strong> har det framför allt i USA och Kanada<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

59


pågått <strong>en</strong> debatt <strong>om</strong> ”scre<strong>en</strong>ing” för våld i nära relationer verklig<strong>en</strong> har någon<br />

positiv effekt på kvinnors situation. 3 Detta skulle kunna vara <strong>en</strong> <strong>av</strong> anledningarna<br />

till att riktlinjer och förslag <strong>om</strong> att rutinmässigt <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld i nära relationer<br />

ännu inte fått fullt g<strong>en</strong><strong>om</strong>slag.<br />

VAW, Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>, är ett pågå<strong>en</strong>de projekt i Kanada där flera<br />

studier ingår. I projektets första fas g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes studi<strong>en</strong> Rand<strong>om</strong>ized Trial för<br />

Scre<strong>en</strong>ing Tools and Approaches med syfte att undersöka hur man bäst hanterar<br />

rutinfrågor <strong>om</strong> våld in<strong>om</strong> fyra typer <strong>av</strong> hälso- och sjukvårdsirättningar (public<br />

health, emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>ts, family practice settings, speciality care clinics)<br />

och hur man bäst formulerar frågorna. Resultat<strong>en</strong> är ännu inte publicerade.<br />

I andra fas<strong>en</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes <strong>en</strong> rand<strong>om</strong>iserad studie med syftet att undersöka<br />

<strong>om</strong> rutinmässiga frågor <strong>om</strong> våld in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> gör nytta för kvinnor<br />

s<strong>om</strong> varit utsatta för övergrepp (Rand<strong>om</strong>ized Controlled Trial of Universal<br />

Scre<strong>en</strong>ing for W<strong>om</strong>an Abuse) s<strong>om</strong> publicerades 2009. På grund <strong>av</strong> det stora<br />

bortfallet (drygt 40 proc<strong>en</strong>t i båda studiegrupperna) måste resultat<strong>en</strong> tolkas med<br />

försiktighet m<strong>en</strong> studi<strong>en</strong> kunde inte visa någon positiv effekt på livskvalitet<strong>en</strong><br />

hos de kvinnor s<strong>om</strong> tillhörde d<strong>en</strong> ”scre<strong>en</strong>ade” grupp<strong>en</strong> under de 18 månader s<strong>om</strong><br />

uppföljning<strong>en</strong> pågick. 4<br />

I <strong>en</strong> nylig<strong>en</strong> publicerad artikel problematiserar Joanne Spangaro kring svårighet<strong>en</strong><br />

att vet<strong>en</strong>skapligt studera effektivitet<strong>en</strong> <strong>av</strong> ”scre<strong>en</strong>ing för våld” i sjukvård<strong>en</strong>.<br />

Hon beskriver tre vanliga antagand<strong>en</strong> s<strong>om</strong> bidrar till att man inte mäter det man<br />

<strong>av</strong>ser mäta och att resultat<strong>en</strong> blir missvisande. Det första antagandet är att själva<br />

scre<strong>en</strong>ing<strong>fråga</strong>n kan ses s<strong>om</strong> <strong>en</strong> neutral test s<strong>om</strong> inte påverkar pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> när d<strong>en</strong> i<br />

stället i själva verket utgör <strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tion s<strong>om</strong> startar <strong>en</strong> process hos d<strong>en</strong> utsatta.<br />

Detta resulterar också i svårigheter att samla bakgrundsdata för kontrollgrupp<strong>en</strong>.<br />

Om man måste nöja sig med retrospektiva uppgifter från kontrollgrupp<strong>en</strong> finns<br />

det risk för ”recall bias” , det vill säga att kvinnorna helt <strong>en</strong>kelt inte minns detaljer<br />

<strong>om</strong> d<strong>en</strong> rådande situation<strong>en</strong> då studi<strong>en</strong> startade. Det andra antagandet är att<br />

effektivitet<strong>en</strong> hos våldsscre<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kan mätas g<strong>en</strong><strong>om</strong> att man mäter effekt<strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

de åtgärder s<strong>om</strong> vidtagits för att hjälpa kvinnan. I stället mäter man då eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong><br />

d<strong>en</strong> k<strong>om</strong>binerade effekt<strong>en</strong> <strong>av</strong> scre<strong>en</strong>ing<strong>fråga</strong>n och åtgärderna. Det tredje antagandet<br />

är slutlig<strong>en</strong> att man kan id<strong>en</strong>tifiera effektiva interv<strong>en</strong>tioner mot partnervåld<br />

s<strong>om</strong> kan hjälpa alla. Här bortser man från bety<strong>del</strong>s<strong>en</strong> <strong>av</strong> d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilda kvinnans<br />

psykosociala situation och <strong>en</strong> mängd interagerande faktorer till exempel etnicitet,<br />

ekon<strong>om</strong>i, utbildning, arbetslivsstatus och så vidare, s<strong>om</strong> påverkar hur hon förhåller<br />

sig till de erbjudna åtgärderna. Till dessa svårigheter k<strong>om</strong>mer etiska <strong>av</strong>vägningar<br />

<strong>om</strong> behovet att gå in med ”behandling” <strong>om</strong> det i scre<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>av</strong>slöjas att<br />

kvinnan är utsatt. Sparango m<strong>en</strong>ar att dessa faktorer gör det tveksamt att det går<br />

att g<strong>en</strong><strong>om</strong>föra <strong>en</strong> rättvisande rand<strong>om</strong>iserad studie <strong>om</strong> effektivitet<strong>en</strong> <strong>av</strong> ”scre<strong>en</strong>ing”<br />

för <strong>våldsutsatthet</strong>. 5 Detta talar för att man bör undvika ordet ”scre<strong>en</strong>ing” och i<br />

stället tala <strong>om</strong> ”rutinfrågor <strong>om</strong> våld”.<br />

60 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Resultat <strong>av</strong> litteratursökning<strong>en</strong><br />

Syftet med litteraturstudi<strong>en</strong> var att belysa det aktuella nationella och internationella<br />

kunskapsläget <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i sjukhistori<strong>en</strong> med <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de på<br />

följande frågeställningar:<br />

• Ingår frågor <strong>om</strong> personlig erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld i anamnes<strong>en</strong>?<br />

• Ställs dessa frågor vid behov, vid akuta besök eller vid samtliga besök in<strong>om</strong><br />

sjukvård<strong>en</strong>?<br />

• Hur ställs frågorna?<br />

− Finns det rutiner?<br />

− Vilk<strong>en</strong> profession ställer frågorna?<br />

− Är frågorna kopplade till kvalitetsindikatorer?<br />

Nationella policydokum<strong>en</strong>t och program inkluderades också i litteratursökning<strong>en</strong>.<br />

Litteratursökning<strong>en</strong> begränsades till att <strong>om</strong>fatta artiklar publicerade i medicinska<br />

tidskrifter 1998–2009. Med tanke på det stora antalet artiklar <strong>om</strong> våld i nära<br />

relationer s<strong>om</strong> publicerats under d<strong>en</strong> aktuella period<strong>en</strong> var det <strong>en</strong> mycket lit<strong>en</strong><br />

an<strong>del</strong> s<strong>om</strong> beskrev hur frågor ställs kliniskt. Litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång<strong>en</strong> resulterade<br />

i totalt 19 artiklar från USA, Kanada, Storbritanni<strong>en</strong> och Australi<strong>en</strong>. Resultatet<br />

finns pres<strong>en</strong>terat i tabeller med refer<strong>en</strong>ser i <strong>en</strong> bilaga i rapport<strong>en</strong> (sid 197–200).<br />

Man kan konstatera att variation<strong>en</strong> är stor när det gäller att <strong>fråga</strong> efter <strong>våldsutsatthet</strong><br />

s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i sjukhistori<strong>en</strong> när kvinnor söker vård. <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld visade sig<br />

vara vanligare <strong>om</strong> misstanke fanns än att ställa <strong>fråga</strong>n till alla s<strong>om</strong> <strong>en</strong> rutin. Flera<br />

amerikanska studier visade att läkare in<strong>om</strong> kvinnosjukvård<strong>en</strong> <strong>fråga</strong>r något oftare än<br />

andra, vilket kanske inte är oväntat. 6 In<strong>om</strong> akutsjukvård<strong>en</strong> är det många kvinnor s<strong>om</strong><br />

inte till<strong>fråga</strong>s trots att kvinnor s<strong>om</strong> varit utsatta för våld relativt ofta återfinns där. 7<br />

I elva <strong>av</strong> de 19 artiklarna ställs <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld i relativt hög utsträckning m<strong>en</strong><br />

det är anmärkningsvärt att bara <strong>en</strong> artikel redovisar förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> skriv<strong>en</strong> policy.<br />

I det fallet var det tolv proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> informanterna (barnmorskechefer och barnmorskor<br />

med specialintresse för <strong>om</strong>rådet) s<strong>om</strong> uppg<strong>av</strong> att de hade skriftliga<br />

rutiner för att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld i nära relationer. 8<br />

Litteratursökning<strong>en</strong> g<strong>av</strong> inget resultat gällande artiklar med koppling till kvalitetsindikatorer.<br />

Jämförelser med Sverige<br />

I likhet med d<strong>en</strong> nationella kartläggning<strong>en</strong> D<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska hälso­ och sjukvård<strong>en</strong>s<br />

arbete in<strong>om</strong> k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>om</strong>rådet våld mot kvinnor visar d<strong>en</strong>na litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång<br />

att det finns stora variationer för i vilk<strong>en</strong> utsträckning hälso- och sjukvårdspersonal<br />

<strong>fråga</strong>r <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld i nära relationer. D<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska undersökning<strong>en</strong><br />

visade också att kvinnan oftare blir till<strong>fråga</strong>d <strong>om</strong> hon söker gynekolog än <strong>om</strong> hon<br />

söker allmänläkare. 9<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

61


Annan forskning<br />

Majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> studierna <strong>om</strong> ”d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce” handlar <strong>om</strong> i vilk<strong>en</strong> utsträckning<br />

kvinnor är drabbade 10 ; hälso- och sjukvårdspersonal<strong>en</strong>s attityder till att ta upp <strong>fråga</strong>n<br />

11 och hur kvinnor själva ser på att bli till<strong>fråga</strong>de. 12 De flesta kvinnor är positiva<br />

till att hälso- och sjukvårdspersonal tar upp frågor <strong>om</strong> våld i nära relationer och <strong>en</strong><br />

stor <strong>del</strong> <strong>av</strong> personal<strong>en</strong> ser det s<strong>om</strong> <strong>en</strong> viktig uppgift, m<strong>en</strong> många artiklar beskriver<br />

hindrande faktorer för såväl kvinnor s<strong>om</strong> personal. Det finns också studier s<strong>om</strong><br />

visar på kvinnors uppfattningar <strong>om</strong> hur och varför de vill bli till<strong>fråga</strong>de. 13 Andra<br />

studier analyserar utbildnings-/träningsmo<strong>del</strong>ler eller fråge instrum<strong>en</strong>t. 14<br />

Utbildning<br />

I flera <strong>av</strong> artiklarna framgår att personal<strong>en</strong> inte har någon utbildning <strong>om</strong> våld<br />

mot kvinnor. 15 Efters<strong>om</strong> kartläggning<strong>en</strong>s syfte var att beskriva hur det ser ut i<br />

d<strong>en</strong> kliniska vardag<strong>en</strong> togs interv<strong>en</strong>tionsstudier inte med. I <strong>en</strong> <strong>av</strong> de amerikanska<br />

studierna pågick det emellertid utbildning för alla personalkategorier i handläggning<br />

<strong>av</strong> våld i nära relationer. 16 En forskargrupp fann att frågor <strong>om</strong> våld är mindre<br />

vanliga än frågor <strong>om</strong> psykiska sjukd<strong>om</strong>ar, självskadebete<strong>en</strong>de, alkoholanvändning<br />

och droger. 17 Diskussion kring livsstil kan vara ett bra tillfälle att leda in samtalet<br />

på våld i nära relationer. Fortsatt utbildning och stöd till hälso- och sjukvårdspersonal<br />

är nödvändig för att säkerställa att kvinnor inte ovetandes utsätts för större<br />

risk på grund <strong>av</strong> ett icke-systematiskt tillvägagångssätt. 18<br />

Nationella c<strong>en</strong>tra och program för våld mot kvinnor<br />

Arbete och forskning kring ”d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce” pågår över hela värld<strong>en</strong>. Många<br />

länder har på nationell nivå initierat program och c<strong>en</strong>tra för att bekämpa våld i<br />

nära relationer. FN har <strong>en</strong> särskild databas för nationella handlingsprogram för<br />

bekämpande <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor, The UN Secretary­G<strong>en</strong>eral’s Database on<br />

Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. Där finns uppgifter <strong>om</strong> lagar och förordningar, program<br />

och policyer samt statistik och utvärderingar från majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> medlemsstaterna.<br />

19<br />

I Norge inrättades år 2004 Nasjonalt Kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> Vold og Traumatisk<br />

Stress (NKVTS). Hälsodepartem<strong>en</strong>tet, Justitiedepartem<strong>en</strong>tet samt Barn- och<br />

familjedepartem<strong>en</strong>tet tog initiativ till c<strong>en</strong>tret för att samla och stärka k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />

in<strong>om</strong> <strong>om</strong>rådet. NKVTS samarbetar kring forskning med ”Alternativ till vold”<br />

s<strong>om</strong> är ett behandlings- och k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>sc<strong>en</strong>ter. 20<br />

I Danmark finns sedan 1997 Voldsobservatoriet (The Danish National Observatory<br />

on Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>). Det är <strong>en</strong> grupp experter in<strong>om</strong> Kvinderådet s<strong>om</strong><br />

arbetar mot mäns våld mot kvinnor. Voldsobservatoriet fick formell status 2002<br />

och bytte då namn till Det Nationale Voldsobservatorium. Uppdraget är att vara<br />

62 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


kunskapsc<strong>en</strong>trum för frågor kring våld och ta initiativ till utveckling i <strong>fråga</strong>n samt<br />

att säkerställa att d<strong>en</strong> danska stat<strong>en</strong> följer nationella och internationella handlingsplaner.<br />

Observatoriet ska stå för information, utbildningsinsatser, praktisk kunskap<br />

och feminism. 21 En ny nationell strategi för att bekämpa mäns våld mot kvinnor<br />

finns för 2009–2012 och statliga me<strong>del</strong> är allokerade. Det finns också <strong>en</strong> nationell<br />

diagnosdatabas för våld mot kvinnor.<br />

I Finland grundades 2004 The Finnish National Observatory, s<strong>om</strong> är ett nätverk<br />

<strong>av</strong> frivilligorganisationer, vid ett seminarium i riksdag<strong>en</strong>. Nätverket har erkänts<br />

s<strong>om</strong> nationellt <strong>av</strong> vissa statliga institutioner och <strong>om</strong>beds att yttra sig i frågor s<strong>om</strong><br />

rör mäns våld mot kvinnor m<strong>en</strong> det finns inget nationellt handlingsprogram.<br />

År 2006 antogs i Island <strong>en</strong> handlingsplan för att motverka våld och övergrepp<br />

mot barn och unga samt våld mot kvinnor i nära relationer samt sexuellt våld,<br />

Plan of action to deal with d<strong>om</strong>estic and sexual viol<strong>en</strong>ce utfärdad <strong>av</strong> det isländska<br />

socialdepartem<strong>en</strong>tet. Plan<strong>en</strong> sträcker sig till 2011. Man lyfter fram att dessa frågor<br />

bör diskuteras mera öppet i samhället, behovet <strong>av</strong> föräldrautbildning, utbildning<br />

<strong>av</strong> personal in<strong>om</strong> samhällsinstitutioner, bättre <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> offer och<br />

behandling <strong>av</strong> förövare. För hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s <strong>del</strong> rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>deras att man<br />

tar fram handlingsprogram för rutinfrågor till gr<strong>av</strong>ida kvinnor. 22<br />

I Storbritanni<strong>en</strong> utg<strong>av</strong> Hälsodepartem<strong>en</strong>tet år 2000 skrift<strong>en</strong> A Resourse Manual<br />

for Health Care Professionals. Fem år s<strong>en</strong>are k<strong>om</strong> skrift<strong>en</strong> Responding to d<strong>om</strong>estic<br />

abuse: A handbook for health professionals. 23 Utifrån King’s College i London pågår<br />

sedan flera år ett projekt på ett ”London Foundation Trust Hospital”. Under 2006<br />

ökade an<strong>del</strong><strong>en</strong> barnmorskor s<strong>om</strong> <strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> våld från 15 proc<strong>en</strong>t till 47 proc<strong>en</strong>t.<br />

I slutet <strong>av</strong> projektet i april 2008 var an<strong>del</strong><strong>en</strong> barnmorskor s<strong>om</strong> <strong>fråga</strong>de uppe i 58<br />

proc<strong>en</strong>t. 24<br />

VAW, Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>, är ett projekt s<strong>om</strong> pågår i Kanada. I uppdraget<br />

ingår bland annat forskning kring rutinfrågor och handläggning <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

och kostnadseffektivitet. I Kanada finns också ett regionalt program från Middlesex<br />

Health Unit: The Task Force on the Health Effects on W<strong>om</strong>an Abuse. Man<br />

rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>derar ett frågeinstrum<strong>en</strong>t med <strong>en</strong>kla direkta frågor och argum<strong>en</strong>terar<br />

för att alla kvinnor över tolv år ska till<strong>fråga</strong>s rutinmässigt <strong>om</strong> fysiskt, sexuellt eller<br />

emotionellt våld vid <strong>en</strong> rad kontakter med vård<strong>en</strong>, till exempel hälsokontroller,<br />

akuta sjukd<strong>om</strong>sfall, gr<strong>av</strong>iditetsbesök, prev<strong>en</strong>tivme<strong>del</strong>srådgivning, barnhälsovård<br />

samt vid in- och utskrivning på sjukhus. Man nämner äv<strong>en</strong> andra situationer där<br />

<strong>fråga</strong>n bör ställas, till exempel i skolan, på ungd<strong>om</strong>släger och i samband med<br />

sportaktiviteter samt <strong>om</strong> <strong>en</strong> ung person blir <strong>om</strong>händertag<strong>en</strong> <strong>av</strong> samhället. 25<br />

I USA förväntas läkare och barnmorskor alltid <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld i nära relationer<br />

och ämnet ingår i deras utbildningar (core c<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>cies). U.S. Prev<strong>en</strong>tive Services<br />

Task Force (USPSTF) har utgivit rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dationer angå<strong>en</strong>de rutinfrågor <strong>om</strong><br />

våld i familj<strong>en</strong> och partnervåld; d<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste från 2004 heter Scre<strong>en</strong>ing for family<br />

and intimate partner viol<strong>en</strong>ce: rec<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dation statem<strong>en</strong>t. 26<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

63


Forskning kring ”d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce” pågår sedan många år i Australi<strong>en</strong> m<strong>en</strong> få<br />

artiklar beskriver hur och i vilk<strong>en</strong> utsträckning hälso- och sjukvårdspersonal arbetar<br />

med <strong>fråga</strong>n. I <strong>en</strong> artikel från 2007 skriver dock Spangaro att man har arbetat<br />

med att införa rutinfrågor <strong>om</strong> våld i nära relationer i New South Wales sedan<br />

2001. Kvinnorna informeras <strong>om</strong> anledning<strong>en</strong> till att man <strong>fråga</strong>r, att alla kvinnor<br />

får samma <strong>fråga</strong>, och att de kan välja <strong>om</strong> de vill svara eller inte. De preliminära<br />

resultat s<strong>om</strong> redovisas pekar på att <strong>en</strong> hög an<strong>del</strong> <strong>av</strong> de kvinnor s<strong>om</strong> söker hälso-<br />

och sjukvård i New South Wales numera blir till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> våld. 27<br />

Daphne­programmet är ett EU-projekt för att införa våldsförebyggande åtgärder<br />

mot våld i nära relationer; våld mot barn, ungd<strong>om</strong>ar och kvinnor. Det startade<br />

år 2000 och sträcker sig fram till och med 2013. Programmet verkar för att EUs<br />

medlemsstater g<strong>en</strong><strong>om</strong> utbyte <strong>av</strong> information och erfar<strong>en</strong>heter, främjande <strong>av</strong><br />

nyskapande strategier och gem<strong>en</strong>samma prioriteringar ska ta fram åtgärder mot<br />

allt slags våld i såväl det off<strong>en</strong>tliga s<strong>om</strong> privata rummet. Programmet vänder<br />

sig till off<strong>en</strong>tliga så väl s<strong>om</strong> frivilligorganisationer och institutioner s<strong>om</strong> arbetar<br />

med att förebygga och bekämpa våld mot barn, ungd<strong>om</strong>ar och kvinnor, s<strong>om</strong><br />

stödjer offer för våld eller s<strong>om</strong> arbetar för förändringar i attityderna till våld.<br />

Daphne-programmet ska k<strong>om</strong>plettera och stärka befintliga nationella program i<br />

medlemsländerna. 28<br />

På internationella kvinnodag<strong>en</strong> 2010 hölls ett möte i Bryssel The 3000 Council<br />

on Employm<strong>en</strong>t and social policy och vid det formulerades <strong>en</strong> rad punkter <strong>om</strong><br />

samordning <strong>av</strong> arbetet för att bekämpa mäns våld mot kvinnor. Bland annat uppmanades<br />

medlemsstaterna att formulera nationella handlingsprogram. 29<br />

Aktuell situation i Sverige<br />

Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (<strong>NCK</strong>) vid Uppsala universitet är Sveriges<br />

nationella kunskaps- och resursc<strong>en</strong>trum för frågor <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor.<br />

<strong>NCK</strong> är <strong>en</strong> vidareutveckling <strong>av</strong> Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum, s<strong>om</strong> startades vid Akademiska<br />

sjukhuset i Uppsala 1994 och var landets första specialistklinik för kvinnor<br />

s<strong>om</strong> utsatts för våld. Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum skulle <strong>del</strong>s ta hand <strong>om</strong> våldsutsatta<br />

kvinnor akut, <strong>del</strong>s utbilda, forska och utveckla nya metoder s<strong>om</strong> kunde spridas<br />

vidare till hela landet. Uppdraget har sedan dess utökats successivt och 2006<br />

<strong>om</strong>bildades c<strong>en</strong>trumet till ett nationellt kunskaps- och resursc<strong>en</strong>trum vid Uppsala<br />

universitet. 30 Samtidigt breddades uppdraget till att <strong>om</strong>fatta inte bara hälso- och<br />

sjukvård<strong>en</strong>s utan hela samhällets insatser för kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för våld. <strong>NCK</strong><br />

arbetar på regering<strong>en</strong>s uppdrag med att samla, utveckla och sprida kunskap <strong>om</strong><br />

våld mot kvinnor och att <strong>om</strong>sätta kunskap<strong>en</strong> i praktisk handling. I uppdraget<br />

ingår att arbeta med metodutveckling, information, utbildning, kunskapssammanställning<br />

och forskning. 2008 utökades <strong>NCK</strong>:s verksamhets<strong>om</strong>råde till att äv<strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fatta våld i samkönade relationer samt hedersrelaterat våld och förtryck.<br />

64 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Flera studier och projekt gällande mäns våld mot kvinnor i nära relationer<br />

har g<strong>en</strong><strong>om</strong>förts i Sverige under 2000-talet. Majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> studierna, s<strong>om</strong> oftast<br />

utförts in<strong>om</strong> kvinnosjukvård<strong>en</strong>, visar att såväl pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> personal anser att<br />

rutinfrågor <strong>om</strong> våld bör ingå i sjukhistori<strong>en</strong> på barnmorskemottagningar och ungd<strong>om</strong>smottagningar.<br />

31 Trots d<strong>en</strong> uppmärksamhet detta har rönt är det inte rutin<br />

att ställa frågor till kvinnor när de besöker hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. Regering<strong>en</strong> har<br />

därför gett <strong>NCK</strong> i uppdrag att utveckla metoder för tidig upptäckt <strong>av</strong> våldsutsatta<br />

kvinnor in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum g<strong>en</strong><strong>om</strong>förde <strong>en</strong> nationell kartläggning 1997 för att belysa<br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s arbete med våldsutsatta kvinnor, Kartläggning <strong>av</strong> hälso­ och<br />

sjukvård<strong>en</strong>s resurser för att möta kvinnor s<strong>om</strong> misshandlats och våldtagits. S<strong>om</strong> ett<br />

led i kvalitets- och utredningsarbetet g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes ytterligare <strong>en</strong> kartläggning<br />

2005, D<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska hälso­ och sjukvård<strong>en</strong> arbete in<strong>om</strong> k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>om</strong>rådet våld mot<br />

kvinnor. Studierna visade att det finns stora variationer in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

när det gäller att upptäcka och <strong>om</strong>händerta våldsutsatta kvinnor, både in<strong>om</strong><br />

och mellan landsting. Förutsättningarna att fångas upp och få hjälp var större<br />

för de kvinnor s<strong>om</strong> sökte akutmottagningar eller gynekologiska mottagningar än<br />

för dem s<strong>om</strong> sökte primärvård<strong>en</strong>. Hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> mottagningarna hade <strong>en</strong> formellt<br />

antag<strong>en</strong> policy, m<strong>en</strong> d<strong>en</strong>na hade inte alltid fått g<strong>en</strong><strong>om</strong>slag i verksamhet<strong>en</strong>. Det<br />

föreföll snarare s<strong>om</strong> <strong>om</strong> det var <strong>en</strong>skilda chefers och medarbetares k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s och<br />

intresse s<strong>om</strong> <strong>av</strong>gjorde skillnaderna mellan de olika verksamheternas insatser. Det<br />

varierade också <strong>om</strong> de olika <strong>en</strong>heterna hade g<strong>en</strong><strong>om</strong>fört utbildningar under det<br />

s<strong>en</strong>aste året. 32<br />

Under 2004 g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes <strong>en</strong> kartläggning <strong>av</strong> rutiner in<strong>om</strong> sv<strong>en</strong>sk mödrahälsovård.<br />

Resultatet visade att minst två tredje<strong>del</strong>ar <strong>av</strong> de barnmorskor s<strong>om</strong> arbetade<br />

på barnmorskemottagningarna i Sverige hade fått utbildning <strong>om</strong> mäns våld mot<br />

kvinnor och att rutiner för att <strong>fråga</strong> hade införts på många håll. In<strong>om</strong> 14 <strong>av</strong> 48<br />

<strong>om</strong>råd<strong>en</strong> ställdes frågor <strong>om</strong> våld på några eller alla mottagningar. Av dessa hade<br />

elva <strong>om</strong>råd<strong>en</strong> <strong>en</strong> frågemall och skriftliga riktlinjer fanns i nio <strong>om</strong>råd<strong>en</strong>. 33 De hinder<br />

s<strong>om</strong> uppg<strong>av</strong>s var brist på rutiner m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> brist på kunskap; brist på stöd till d<strong>en</strong><br />

utsatta kvinnan m<strong>en</strong> också till personal<strong>en</strong>; tidsbrist; samt rädsla att kränka kvinnan,<br />

vilket stämmer med tidigare forskning. För att få till stånd <strong>en</strong> förändring och säkra<br />

långsiktighet och legitimitet behöver <strong>fråga</strong>n byggas in i hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s<br />

organisation. 34 I mödrahälsovård<strong>en</strong>s nationella kvalitetsregister 2008 uppg<strong>av</strong> 50<br />

proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> barnmorskemottagningarna att de hade vårdprogram angå<strong>en</strong>de rutinfrågor<br />

<strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> till gr<strong>av</strong>ida samt rutiner för <strong>om</strong>händertagande (personlig<br />

k<strong>om</strong>munikation). Det förefaller finnas stora likheter med de resultat s<strong>om</strong> framk<strong>om</strong><br />

i kartläggning<strong>en</strong> D<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska hälso­ och sjukvård<strong>en</strong>s arbete in<strong>om</strong> k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>om</strong>rådet<br />

våld mot kvinnor. D<strong>en</strong> kliniska verksamhet<strong>en</strong> varierade där i stor <strong>om</strong>fattning, till<br />

stor <strong>del</strong> föreföll det vara <strong>en</strong>skilda chefers och medarbetares k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s och intresse<br />

s<strong>om</strong> <strong>av</strong>gjorde <strong>om</strong> <strong>en</strong> mottagning hade rutiner för att <strong>fråga</strong> eller inte.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

65


Sv<strong>en</strong>ska policydokum<strong>en</strong>t<br />

G<strong>en</strong><strong>om</strong> vårdprogram och skriftliga rutiner kan hög kvalitet säkerställas. Ett exempel<br />

på detta är handbok<strong>en</strong> Nationellt handlingsprogram för hälso­ och sjukvård<strong>en</strong>s<br />

<strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> offer för sexuella övergrepp s<strong>om</strong> k<strong>om</strong> ut 2008 och är ett viktigt<br />

led i att skapa förutsättningar för att offr<strong>en</strong> ska få adekvat <strong>om</strong>händertagande<br />

o<strong>av</strong>sett in<strong>om</strong> vilk<strong>en</strong> <strong>en</strong>het i hälso- och sjukvård<strong>en</strong> eller var i Sverige de söker. 35<br />

2008 utg<strong>av</strong> Sv<strong>en</strong>sk för<strong>en</strong>ing för obstetrik och gynekologi <strong>en</strong> arbetsgruppsrapport<br />

sammanställd <strong>av</strong> landets mödrahälsovårdsöverläkare och samordningsbarnmorskorna<br />

in<strong>om</strong> Sv<strong>en</strong>ska barnmorskeförbundet i samarbete med Mödrabarnhälsovårdspsykologernas<br />

för<strong>en</strong>ing. Rapport<strong>en</strong> Mödrahälsovård, sexuell och<br />

reproduktiv hälsa behandlar mödrahälsovård<strong>en</strong>s olika verksamhets<strong>om</strong>råd<strong>en</strong> och<br />

är tänkt att fungera s<strong>om</strong> kunskapsunderlag i det dagliga arbetet för personal in<strong>om</strong><br />

mödrahälsovård<strong>en</strong>, o<strong>av</strong>sett vårdform och organisation. I kapitlet <strong>om</strong> mödrahälsovård<strong>en</strong>s<br />

folkhälsoarbete betonas att det ska finnas <strong>en</strong> utarbetad handlingsplan när<br />

det gäller rutinfrågor <strong>om</strong> våld på varje mottagning. Varje kvinna ska få ett <strong>en</strong>skilt<br />

besök tidigt i gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> där frågor <strong>om</strong> våld ingår i anamnes<strong>en</strong> och det ska det<br />

finnas skriftliga riktlinjer för <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> kvinnor s<strong>om</strong> vill ha hjälp. Man<br />

framhåller att personal<strong>en</strong> ska ha god kunskap <strong>om</strong> våld i nära relationer samt<br />

tillgång till professionell handledning/konsultation. 36<br />

66 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 Regering<strong>en</strong>s skrivelse 2007/08:39.<br />

2 Shaw D (2003). Scre<strong>en</strong>ing for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. J Obstet Gynaecol Can. 25, s. 918–21.<br />

3 Feder G, Ramsay J, Dunne D, Rose M, Ars<strong>en</strong>e C, Norman R, Kuntze S, Sp<strong>en</strong>cer A, Bacchus L, Hague G, Warburton A & Taket<br />

A (2009). How far does scre<strong>en</strong>ing w<strong>om</strong><strong>en</strong> for d<strong>om</strong>estic (partner) viol<strong>en</strong>ce in differ<strong>en</strong>t health­care settings met criteria for a scre<strong>en</strong>ing<br />

programme? Systematic reviews of nine UK National Scre<strong>en</strong>ing C<strong>om</strong>mittee criteria. Health Technol Assess. 13:16, s. 1–113–137–347.<br />

MacMillan HL, Wath<strong>en</strong> CN, Jamieson E, Boyle MH, Shannon HS, Ford-Gilboe M, Worster A, L<strong>en</strong>t B, Cob<strong>en</strong> JH, Campbell JC,<br />

McNutt LA & McMaster Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Research Group. (2009).Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Research Group. Scre<strong>en</strong>ing for<br />

intimate partner viol<strong>en</strong>ce in health care settings: a rand<strong>om</strong>ized trial. JAMA. 302:5, s. 493–501.<br />

Nelson HD, Nygr<strong>en</strong> P, McInerney Y & Klein J (2004). Scre<strong>en</strong>ing W<strong>om</strong><strong>en</strong> and Elderly Adults for Family and Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce:<br />

a review of the evid<strong>en</strong>ce for the U.S. Prev<strong>en</strong>tive Services Task Force. Ann Intern Med 140:5, s. 387–96.<br />

Ramsay J, Richardson J, Carter YH, D<strong>av</strong>idsson LL & Feder G (2002). Should health professionals scre<strong>en</strong> w<strong>om</strong><strong>en</strong> for d<strong>om</strong>estic<br />

viol<strong>en</strong>ce? Systematic review. BMJ. 325:7359, s. 314.<br />

Wath<strong>en</strong> CN & MacMillan HL (2003). Interv<strong>en</strong>tions for viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>: sci<strong>en</strong>tific review. JAMA. 289:5, s. 589–600.<br />

4 MacMillan HL, Wath<strong>en</strong> CN, Jamieson E, Boyle MH, Shannon HS, Ford-Gilboe M, Worster A, L<strong>en</strong>t B, Cob<strong>en</strong> JH, Campbell JC,<br />

McNutt LA & McMaster Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> Research Group (2009). Scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce in health care<br />

settings: a rand<strong>om</strong>ized trial. JAMA. 302(5): s. 493–501.<br />

5 Spangaro J, Zwi AB & Poulos R (2009). The Elusive Search for Definitive Evid<strong>en</strong>ce on Routine Scre<strong>en</strong>ing for Intimate Partner<br />

Viol<strong>en</strong>ce. Trauma Viol<strong>en</strong>ce Abuse. 10, s. 55–68.<br />

6 Chamberlain L & Perham-Hester KA (2002). The impact of perceived barriers on primary care physicians’ scre<strong>en</strong>ing practices for<br />

female partner abuse. W<strong>om</strong><strong>en</strong> and Health. 35, s. 55–69.<br />

Glass N, Dearwater S & Campbell J (2001). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing and interv<strong>en</strong>tion: Data fr<strong>om</strong> elev<strong>en</strong> P<strong>en</strong>nsylvania and<br />

California C<strong>om</strong>munity hospital emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>ts. J Emerg Nurs. 27:2, s. 141–9.<br />

Horan DL, Chapin J, Kelin L, Schmidt LA & Schulkin J (1998). D<strong>om</strong>estic Viol<strong>en</strong>ce Scre<strong>en</strong>ing Practices of Obstetrician-Gynecologists.<br />

Obstet Gynecol. 92:5, s. 785–9.<br />

Lapidus G, Cooke MB, Gelv<strong>en</strong> E, Sherman K, Duncan M & Banco L (2002). A statewide survey of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing<br />

beh<strong>av</strong>iours among pediatricians and family physicians. Arch Pediatr Adplesc Med. 156, s. 332–6.<br />

Rodriguez MA, Bauer HM, McLoughlin E & Grumbach K (1999). Scre<strong>en</strong>ing and Interv<strong>en</strong>tion for Intimate Partner Abuse. Practices<br />

and <strong>Att</strong>itudes of Primary Care Physicians. JAMA. 282:5, s. 468–474.<br />

Foy R, Nelson F, P<strong>en</strong>ney G & McIlwaine G (2000). Ant<strong>en</strong>atal detection of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. Lancet. 355(9218):1915.<br />

7 Glass N, Dearwater S & Campbell J (2001). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing and interv<strong>en</strong>tion: Data fr<strong>om</strong> elev<strong>en</strong> P<strong>en</strong>nsylvania and<br />

California C<strong>om</strong>munity hospital emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>ts. J Emerg Nurs. 27:2, s. 141–9.<br />

Gutmanis I, Beynon C, Tutty L, Wath<strong>en</strong> CN & MacMillan HL (2007). Factors influ<strong>en</strong>cing id<strong>en</strong>tification of and response to intimate<br />

partner viol<strong>en</strong>ce: a survey of physicians and nurses. BMC Public Health. 7, s. 12.<br />

Richter KP & Surpr<strong>en</strong>ant ZJ (2003). Detecting and Docum<strong>en</strong>ting Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce. Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. 4, s. 458–465.<br />

8 Marchant S, D<strong>av</strong>idsson LL, Garcia J & Parsons JE (2001). Addressing d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce through maternity services: policy and<br />

practice. Midwifery. 17:3, s. 164–70.<br />

9 Andreasson C, St<strong>en</strong>son, K, Björck A, Heimer G (2006). D<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska hälso­ och sjukvård<strong>en</strong>s arbete in<strong>om</strong> k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>om</strong>rådet våld mot<br />

kvinnor. Rikskvinnoc<strong>en</strong>trums rapportserie 2006-2. Uppsala: Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum.<br />

10 Hild<strong>en</strong> M, Schei B, Swahnberg K, Halmesmäki E, Langhoff-Roos J, Offerdal K, Pikarin<strong>en</strong> U, Sid<strong>en</strong>ius K, Steingrimsdottir T, Stoum-<br />

Hinsverk H & Wijma B (2004). A history of sexual abuse and health: a Nordic multic<strong>en</strong>tre study. British Journal of Obstetrics and<br />

Gynaecology. 111, s. 1121–7.<br />

Kramer A, Lor<strong>en</strong>zon D & Mueller G (2004). Preval<strong>en</strong>ce of intimate partner viol<strong>en</strong>ce and health implications for w<strong>om</strong><strong>en</strong> using<br />

emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>ts and primary care clinics. W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health Issues. 14, s. 19–29.<br />

Peschers UM, Du Mont J, Jundt K, Pfürtner M, Dugan E & Kindermann G (2003). Preval<strong>en</strong>ce of sexual abuse among w<strong>om</strong><strong>en</strong> seeking<br />

gynecologic care in Germany. Obstetrics & Gynecology. 101, s. 103–8.<br />

Wijma B, Schei B, Swahnberg K, Hild<strong>en</strong> M, Offerdal K, Pikarin<strong>en</strong> U, Sid<strong>en</strong>ius K, Steingrimsdottir T, Stoum H & Halmesmäki E<br />

(2003). Emotional, physical, and sexual abuse in pati<strong>en</strong>ts visiting gynaecology clinics: a Nordic cross-sectional study. Lancet. 361,<br />

s. 2107–13.<br />

Wijma K, Samelius L, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma B (2007). The association betwe<strong>en</strong> ill-health and abuse: A cross-sectional population<br />

based study. Scandin<strong>av</strong>ian J of Psychology 2007; 48: s. 567–75.<br />

11 Jackson KB & Fraser D (2007). A study exploring UK midwives’ knowledge and attitudes towards caring for w<strong>om</strong><strong>en</strong> who h<strong>av</strong>e be<strong>en</strong><br />

sexually abused. Midwifery. 25:3, s. 253.<br />

St<strong>en</strong>son K, Sid<strong>en</strong>vall B & Heimer G (2005). Midwives´ experi<strong>en</strong>ces of routine ant<strong>en</strong>atal questioning relating to m<strong>en</strong>’s viol<strong>en</strong>ce against<br />

w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Midwifery. 21, s. 311–21.<br />

12 Chang JC, Decker MR, Moracco KE, Martin SL, Peters<strong>en</strong> R & Frasier PY (2005). Asking about intimate partner viol<strong>en</strong>ce: advice fr<strong>om</strong><br />

female survivors to health care providers. Pati<strong>en</strong>t Education and Counseling. 59, s. 141–7.<br />

St<strong>en</strong>son K, Sid<strong>en</strong>vall B & Heimer G (2005). Midwives´ experi<strong>en</strong>ces of routine ant<strong>en</strong>atal questioning relating to m<strong>en</strong>’s viol<strong>en</strong>ce against<br />

w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Midwifery. 21, s. 311–21.<br />

W<strong>en</strong>dt E, Hildingh C, Li<strong>del</strong>l E, Westerståhl A, Baigi A & Marklund B (2007). Young w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s sexual health and their views on<br />

dialogue with health professionals. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandin<strong>av</strong>ica. 86, s. 590–5.<br />

13 Chang JC, Decker MR, Moracco KE, Martin SL, Peters<strong>en</strong> R & Frasier PY (2005). Asking about intimate partner viol<strong>en</strong>ce: advice fr<strong>om</strong><br />

female survivors to health care providers. Pati<strong>en</strong>t Education and Counseling. 59, s. 141–7.<br />

W<strong>en</strong>dt EK, Li<strong>del</strong>l EA, Westerstahl AK, Marklund BR & Hildingh CI (2009). Young w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s perceptions of being asked questions<br />

about sexuality and sexual abuse: a cont<strong>en</strong>t analysis. Midwifery. Aug 24. [Epub ahead of print].<br />

Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N, Pr<strong>en</strong>oveau E, Bailey J & Levinson W (2007). ”You´re not a victim of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce, are<br />

you?” Provider pati<strong>en</strong>t c<strong>om</strong>munication about d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. Ann Intern Med. 147:9, s. 620–7.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

67


14 Fogarty CT, Burge S. McCord EC (2002). C<strong>om</strong>municating with pati<strong>en</strong>ts about intimate partner viol<strong>en</strong>ce: scre<strong>en</strong>ing and interviewing<br />

approaches. Family Medicine Journal. 34, s. 369–75.<br />

Houry D, Kemball RS, Click LA & Kaslow NJ (2007). Developm<strong>en</strong>t of a brief m<strong>en</strong>tal health scre<strong>en</strong> for intimate partner viol<strong>en</strong>ce<br />

victims in the emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t. Acad Emerg Med. 14, s. 202-9.<br />

R<strong>en</strong>ker PR & Tonkin P (2006). W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s views of pr<strong>en</strong>atal viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing: acceptability and confid<strong>en</strong>tiality issues. Obstet Gynecol.<br />

107, s. 348–54.<br />

15 Gutmanis I, Beynon C, Tutty L, Wath<strong>en</strong> CN & MacMillan HL (2007). Factors influ<strong>en</strong>cing id<strong>en</strong>tification of and response to intimate<br />

partner viol<strong>en</strong>ce: a survey of physicians and nurses. BMC Public Health. 7, s. 12.<br />

Roel<strong>en</strong>s K, Verstrael<strong>en</strong> H, Van Egmond K & Temmerman M (2006). A knowledge, attitudes, and practice survey among obstetriciangynaecologists<br />

on intimate partner viol<strong>en</strong>ce in Flanders, Belgium. BMC Public Health. 26:6, s. 238.<br />

16 Scholle SH, Buranosky R, Hanusa BH, Ranieri L, Dowd K & Valappil B (2003). Routine scre<strong>en</strong>ing for intimate parnter violecne in an<br />

obstetrics and gynecology clinic. Am J Public Health. 93, s. 1070–2.<br />

17 Foy R, Nelson F, P<strong>en</strong>ney G & McIlwaine G (2000). Ant<strong>en</strong>atal detection of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. Lancet. 355:9218, s. 1915.<br />

18 Shaw D (2003). Scre<strong>en</strong>ing for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. J Obstet Gynaecol Can. 25, s. 918–21.<br />

19 The UN Secretary-G<strong>en</strong>eral’s Database on Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>.<br />

20 Nasjonalt Kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> Vold og Traumatisk Stress. Norge http://www.nkvts.no/Pages/Index.aspx<br />

21 The Danish National Observatory on Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong> – a team effort working to eliminate m<strong>en</strong>’s viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>.<br />

Kvinderådet 2005.<br />

22 Icelandic Ministry of Social Affairs and Social Security (2006). Plan of action to deal with d<strong>om</strong>estic and sexual viol<strong>en</strong>ce.<br />

23 Storbritanni<strong>en</strong>, Departm<strong>en</strong>t of Health (2005). Responding to d<strong>om</strong>estic abuse: a Handbook for Health Professionals.<br />

24 Bacchus L, Aston G, Torres Vitolas C, Jordan P & Murray SF (2007). A theory­based evaluation of a multi­ag<strong>en</strong>cy d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce<br />

service at Guy’s & St Th<strong>om</strong>as’ NHS Foundation Trust. London: King’s College, London.<br />

25 Middlesex Health Unit Canada (2000). The task force on the health effects on w<strong>om</strong>an abuse.<br />

26 U.S. Prev<strong>en</strong>tive Services Task Force (USPSTF) (2004). Scre<strong>en</strong>ing for family and intimate partner viol<strong>en</strong>ce: rec<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dation<br />

statem<strong>en</strong>t. Ann Fam Med, 2(2):s. 156–60.<br />

27 Spangaro J (2007). The NSW Health routine scre<strong>en</strong>ing for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce program. NSW Public Health Bulletin. 18:86-89.<br />

28 EU Daphne and Progress programmes.<br />

29 EU Councils conclusions on Eradication of viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> in the EU, 8e mars 2010.<br />

30 Sv<strong>en</strong>sk författningssamling. Förordning <strong>om</strong> nationellt kunskapsc<strong>en</strong>trum för frågor <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor (SFS 2006:1072).<br />

Regering<strong>en</strong>s skrivelse 2007/08:39.<br />

31 Socialstyrels<strong>en</strong> (2002). Tack för att ni <strong>fråga</strong>r: scre<strong>en</strong>ing <strong>om</strong> våld mot kvinnor. En projektrapport.<br />

32 Andreasson C, St<strong>en</strong>son, K, Björck A & Heimer G (2006). D<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska hälso­ och sjukvård<strong>en</strong>s arbete in<strong>om</strong> k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>om</strong>rådet våld mot<br />

kvinnor. Rikskvinnoc<strong>en</strong>trums rapportserie 2006-2. Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (fd Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum).<br />

33 St<strong>en</strong>sson K, Björck A & Heimer G. <strong>Att</strong> ställa frågor till kvinnor <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor i nära relationer. En kartläggning <strong>av</strong> rutiner<br />

in<strong>om</strong> sv<strong>en</strong>sk mödr<strong>av</strong>ård. Uppsala: Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum.<br />

34 Heimer G & Sandberg D (red) (2008). Våldsutsatta kvinnor – samhällets ansvar. Lund: Stud<strong>en</strong>tlitteratur.<br />

35 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2008). Handbok. Nationellt handlingsprogram för hälso­ och sjukvård<strong>en</strong>s <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> offer<br />

för sexuella övergrepp. <strong>NCK</strong>-rapport: 2008:1 Uppsala universitet: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid.<br />

36 Sv<strong>en</strong>sk för<strong>en</strong>ing för obstetrik och gynekologi (2008). Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa. ARG-rapport nr 59.<br />

68 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


7. Våldets konsekv<strong>en</strong>ser<br />

för hälsan<br />

Anna Berglund<br />

Personer s<strong>om</strong> lever under förtryck och våld kan påverkas på många olika sätt<br />

vilket man måste vara medvet<strong>en</strong> <strong>om</strong> in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. Utsatthet<strong>en</strong> kan<br />

ge <strong>av</strong>tryck i hälsan och leda till att person<strong>en</strong> söker för kroppsliga symt<strong>om</strong> s<strong>om</strong><br />

magbesvär och kroniska smärtor eller depression och ångest. Ibland kan det leda<br />

till <strong>en</strong> riskfylld livsstil med missbruk eller ökat sexuellt risktagande. Andra konsekv<strong>en</strong>ser<br />

kan vara att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> inte tolererar vissa undersökningar, till exempel<br />

gynekologisk undersökning eller tarmundersökning. Det finns många forskare<br />

s<strong>om</strong> har studerat våldets konsekv<strong>en</strong>ser för hälsan. Det övervägande antalet <strong>av</strong> de<br />

studier s<strong>om</strong> hittills publicerats beskriver våld i nära relationer där män är förövare<br />

mot kvinnor.<br />

Fysiska skador<br />

G<strong>en</strong><strong>om</strong>snittligt faller 17 kvinnor per år offer för dödligt partnervåld i Sverige<br />

(1999–2004). I nära hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> finns det uppgifter <strong>om</strong> att hot <strong>om</strong> våld förek<strong>om</strong>mit<br />

tidigare och i cirka 40 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> finns tidigare polisrapporter <strong>om</strong><br />

fysiskt våld. Kvinnor blir ofta först misshandlade och sedan strypta eller knivskurna<br />

till döds. Skjutvap<strong>en</strong> är mera ovanligt. Mann<strong>en</strong> begår självmord i samband med<br />

mordet i cirka <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> och ytterligare några gör självmordsförsök.<br />

Svartsjuka och problem vid separation är det vanligaste motivet och männ<strong>en</strong><br />

utmärks ofta <strong>av</strong> ett stort kontrollbehov. 1 Se vidare kapitel 8 <strong>om</strong> brotts offerstatistik.<br />

Få kvinnor s<strong>om</strong> lever i våldsamma relationer söker sjukvård<strong>en</strong> akut med synliga<br />

skador. Tretton proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna i d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska <strong>om</strong>fångsstudi<strong>en</strong> Slag<strong>en</strong> dam<br />

uppg<strong>av</strong> att de hade fått fysiska skador och <strong>av</strong> dessa hade cirka <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> sökt<br />

sjukvård<strong>en</strong>. Drygt var tionde kvinna <strong>av</strong> dem s<strong>om</strong> sökte behövde sjukhusvård. 2 I<br />

d<strong>en</strong> norska studi<strong>en</strong> Vold i parforhold – ulike perspektiver fick kvinnor med erfar<strong>en</strong>het<br />

<strong>av</strong> partnervåld (27 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna i studi<strong>en</strong>) beskriva sina skador (se<br />

tabell). D<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilda kvinnan kunde ha flera <strong>av</strong> de angivna skadorna. I d<strong>en</strong> norska<br />

studi<strong>en</strong> ang<strong>av</strong> knappt fem proc<strong>en</strong>t våld mot huvudet och nack<strong>en</strong> och beskrev<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

69


stryptag, brott på näsb<strong>en</strong>et, blåtiror på båda ögon<strong>en</strong>, brott på käk<strong>en</strong>, blodutgjutning<br />

i ansiktet och förlust <strong>av</strong> <strong>en</strong> stor mängd hår. 3<br />

Skador vid s<strong>en</strong>aste misshan<strong>del</strong>n. Jämförelse mellan Sverige 2001 och Norge 2004<br />

70 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

Slag<strong>en</strong> dam 2001<br />

(n = 873)<br />

%<br />

Vold i parforhold 2004<br />

(n = 580)<br />

%<br />

Blåmärk<strong>en</strong> 82,4 58,3<br />

Rivmärk<strong>en</strong> 8,3<br />

Sår 24,5<br />

Skärskada 4,5<br />

Fraktur 4,5 3,1<br />

Tandskada 5,4 2,2<br />

Inre skador 2,9 1,9<br />

Hjärnskakning 7,8 3,8<br />

Annat 12,7 14<br />

Sökte vård 25,8 13,7*<br />

* Ytterligare 11,9 % uppg<strong>av</strong> att de borde ha sökt.<br />

Ohälsa<br />

Det är väldokum<strong>en</strong>terat att kvinnor s<strong>om</strong> varit utsatta för våld <strong>av</strong> sin partner i<br />

signifikant högre utsträckning drabbas <strong>av</strong> andra hälsoproblem förut<strong>om</strong> kroppsskador.<br />

Många studier och litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gångar har påvisat ökad risk för kroniska<br />

smärtor; mag-tarmproblem; gynekologiska sjukd<strong>om</strong>ar och äv<strong>en</strong> oönskade gr<strong>av</strong>iditeter<br />

och sexuellt överförbara infektioner; depression, ångest och posttraumatiskt<br />

stressyndr<strong>om</strong>. 4 Mag-tarmproblem är vanligare hos personer s<strong>om</strong> varit utsatta<br />

för sexuellt och fysiskt våld m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> de utsatts för verbala kränkningar<br />

och emotionellt våld. Risk<strong>en</strong> att drabbas är mellan två och fyra gånger högre<br />

än för andra kvinnor i de olika studierna. 5 Bäck<strong>en</strong>smärtor och andra kroniska<br />

smärttillstånd är andra vanliga symt<strong>om</strong>, s<strong>om</strong> är två till tre gånger vanligare hos<br />

våldsutsatta. 6 Ångest, depression, posttraumatiskt stressyndr<strong>om</strong> och sömnsvårigheter<br />

är kanske de oftast undersökta konsekv<strong>en</strong>serna <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>. Risk<strong>en</strong> att<br />

drabbas är minst dubblerad. Bon<strong>om</strong>i och medarbetare (2009) fann till exempel<br />

att våldsutsatta kvinnor hade upp till fem gånger högre risk att söka för symt<strong>om</strong><br />

s<strong>om</strong> klassificerades s<strong>om</strong> depression eller ångest. 7 I <strong>en</strong> dansk studie har man under<br />

flera år följt kvinnor s<strong>om</strong> sökt akut för <strong>våldsutsatthet</strong> och funnit att de hade nio<br />

gånger fler besök för psykiatriska symt<strong>om</strong> än andra kvinnor. 8 Våld under gr<strong>av</strong>iditet<br />

har associerats med förtidig födsel och låg fö<strong>del</strong>sevikt. 9 <strong>Att</strong> ha varit utsatt för<br />

övergrepp s<strong>om</strong> barn har samband med <strong>en</strong> ohälsosam livsstil s<strong>en</strong>are i livet, till<br />

exempel missbruk och sexuellt risktagande. 10 Sexuella övergrepp medför oftare<br />

posttraumatiskt stressyndr<strong>om</strong> och sambandet till kroniska smärttillstånd blir starkare,<br />

inte minst <strong>om</strong> övergrepp<strong>en</strong> skett under barnd<strong>om</strong><strong>en</strong>. 11 En sammanställning<br />

<strong>av</strong> studier <strong>om</strong> preval<strong>en</strong>s och effekter <strong>av</strong> partnervåld för kvinnans reproduktiva


hälsa visade <strong>en</strong> ökad risk att inte kunna planera sitt barnafödande samt ökad risk<br />

för tillväxthämning hos fostr<strong>en</strong>, förtidig födsel och tidig neonatal död. 12<br />

Livssituation<br />

Våldsutsatthet påverkar äv<strong>en</strong> livssituation<strong>en</strong> s<strong>om</strong> helhet. I <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk populationsbaserad<br />

studie visade man att livstidsutsatthet för fysiskt, sexuellt eller<br />

psykologiskt våld medförde både sämre hälsa och sämre livssituation. Kvinnor<br />

s<strong>om</strong> varit utsatta för verbala kränkningar och hot var oftare <strong>en</strong>samstå<strong>en</strong>de eller<br />

arbetslösa. Arbetslöshet var äv<strong>en</strong> vanligare hos kvinnor s<strong>om</strong> hade varit utsatta<br />

för sexuellt våld. Äv<strong>en</strong> då övergrepp<strong>en</strong> klassades s<strong>om</strong> mindre allvarliga hade de<br />

<strong>en</strong> tydlig negativ inverkan på hälsa och livssituation. Författarna konkluderar att<br />

detta är ett samhällsproblem s<strong>om</strong> är att betrakta s<strong>om</strong> ett folkhälsoproblem s<strong>om</strong> i<br />

hög grad belastar sjukvård<strong>en</strong>. 13 Kvinnorna söker mest in<strong>om</strong> d<strong>en</strong> s<strong>om</strong>atiska vård<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> måste ha kunskap och beredskap att ge rätt hjälp. En kontrollerande partner<br />

kan vidare hindra d<strong>en</strong> utsatta att söka sjukvård och följa ordinationer. 14<br />

Våldsutsatta kvinnors uppfattning <strong>om</strong> sin hälsa<br />

I Slag<strong>en</strong> dam rapporterar 64 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna med erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld att<br />

det haft negativa konsekv<strong>en</strong>ser för deras psykiska tillstånd. Vrede eller hat var<br />

det vanligaste effekt<strong>en</strong>, rädsla var nästan lika vanligt liks<strong>om</strong> låg självkänsla. Självmordstankar<br />

förek<strong>om</strong> ofta bland de utsatta kvinnorna. Bland dem s<strong>om</strong> försökt ta<br />

sitt liv hade tre <strong>av</strong> fyra kvinnor varit utsatta för våld och bland dem s<strong>om</strong> funderat<br />

över att ta sitt liv var det två <strong>av</strong> tre. Bland dem s<strong>om</strong> utsatts för sexuellt våld hade<br />

43 proc<strong>en</strong>t haft självmordstankar och 14 proc<strong>en</strong>t hade gjort ett självmordsförsök<br />

under det s<strong>en</strong>aste året. Depression ang<strong>av</strong>s <strong>av</strong> <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong>, att jämföra med d<strong>en</strong><br />

beräknade punktpreval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> bland sv<strong>en</strong>ska kvinnor på sju proc<strong>en</strong>t, och knappt <strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> fem rapporterade sömnsvårigheter respektive trötthet och håglöshet. Kvinnor<br />

s<strong>om</strong> varit utsatta för hot rapporterade flest negativa konsekv<strong>en</strong>ser, till exempel<br />

upplevde 40 proc<strong>en</strong>t att det lett till depression. De hade också högst konsumtion<br />

<strong>av</strong> läkeme<strong>del</strong> mot ångest, depression och sömnsvårigheter d<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste månad<strong>en</strong><br />

bland de våldsutsatta. 15 I <strong>en</strong> s<strong>en</strong>are sv<strong>en</strong>sk populationsbaserad studie <strong>av</strong> effekterna<br />

<strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> under livet hos kvinnor rapporterade majoritet<strong>en</strong> att de led <strong>av</strong><br />

följder <strong>av</strong> övergrepp<strong>en</strong>, cirka 80 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> dem s<strong>om</strong> varit utsatta för sexuellt och<br />

emotionellt våld samt 70 proc<strong>en</strong>t bland dem s<strong>om</strong> varit utsatta för fysiskt våld. 16<br />

I d<strong>en</strong> finska studi<strong>en</strong> Faith, Hope and Battering ang<strong>av</strong> fem <strong>av</strong> sex våldsutsatta<br />

kvinnor negativa effekter på d<strong>en</strong> psykiska hälsan. 17 De psykologiska effekterna<br />

var mer uttalade <strong>om</strong> kvinnan varit utsatt <strong>av</strong> sin partner. I d<strong>en</strong> norska studi<strong>en</strong> Vold<br />

i parforhold – ulike perspektiver <strong>fråga</strong>de man kvinnor <strong>om</strong> självupplevd hälsa och<br />

fann att tre gånger så många kvinnor s<strong>om</strong> varit utsatta för partnervåld skattade sin<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

71


hälsa s<strong>om</strong> dålig eller mycket dålig jämfört med kvinnor s<strong>om</strong> inte varit utsatta <strong>av</strong><br />

sin partner (15 respektive 5 proc<strong>en</strong>t). 18<br />

I studi<strong>en</strong> WHO Multi­country Study on W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health and D<strong>om</strong>estic Viol<strong>en</strong>ce<br />

against W<strong>om</strong><strong>en</strong> 19 där över 24 000 kvinnor ingick rapporterade de kvinnor s<strong>om</strong> någon<br />

gång varit utsatta för partnervåld i högre grad dålig eller mycket dålig hälsa. De<br />

ang<strong>av</strong> symt<strong>om</strong> s<strong>om</strong> svårigheter att utföra sina vardagliga sysslor, smärtor, yrsel och<br />

minnesluckor. Det visade sig att äv<strong>en</strong> övergrepp s<strong>om</strong> låg långt tillbaka i tid<strong>en</strong> inverkade<br />

på det aktuella hälsotillståndet. Effekterna på d<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tala hälsan var uttalade<br />

och självmordstankar och självmordsförsök var signifikant vanligare än hos kvinnor<br />

s<strong>om</strong> inte varit utsatta för våld. 20<br />

Sammanfattning<br />

Om kvinnor söker för kroppsskador är det naturligt att man <strong>fråga</strong>r hur det gått<br />

till och äv<strong>en</strong> <strong>fråga</strong>r <strong>om</strong> annan <strong>våldsutsatthet</strong>. Det kan kännas mindre naturligt<br />

att väcka <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> <strong>om</strong> kvinnan inte har några synliga skador. Det<br />

finns dock starkt stöd i litteratur<strong>en</strong> för att såväl fysiskt s<strong>om</strong> sexuellt våld och<br />

hot och kränkningar har negativa konsekv<strong>en</strong>ser på kvinnors hälsa. Många gånger<br />

är d<strong>en</strong> utsatta kvinnan inte själv medvet<strong>en</strong> <strong>om</strong> att h<strong>en</strong>nes livssituation på ett<br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong>gripande sätt bidrar till h<strong>en</strong>nes ohälsa och hälso- och sjukvård<strong>en</strong> måste ta<br />

upp frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> åtminstone vid alla långvariga besvär och <strong>om</strong> <strong>en</strong><br />

behandling inte har <strong>av</strong>sedd effekt.<br />

72 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 Rying M (2007). Utveckling<strong>en</strong> <strong>av</strong> dödligt våld mot kvinnor i nära relationer. Rapport 2007:6 Stockholm: Brottsföre byggande rådet.<br />

2 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> dam; Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

3 Haaland T, Claus<strong>en</strong> S-E & Schei B (2005). Vold i parforhold­ulike perspektiver. Resultat fra d<strong>en</strong> første landsdekk<strong>en</strong>de undersøkkels<strong>en</strong> i<br />

Norge. NIBR-rapport 2005:3. Oslo: Norsk institutt for by- og regionsforskning. s. 195.<br />

4 Campbell J (2002). Health consequ<strong>en</strong>ces of intimate partner viol<strong>en</strong>ce. Lancet. 359, s. 1331–36.<br />

Eberhard-Gran M, Schei B & Eskild A (2006). ’S<strong>om</strong>atic sympt<strong>om</strong>s and diseases are more c<strong>om</strong>mon in w<strong>om</strong><strong>en</strong> exposed to viol<strong>en</strong>ce.’<br />

J G<strong>en</strong> Intern Med. 22; 2, s. 1668–73.<br />

5 Campbell J (2002). Health consequ<strong>en</strong>ces of intimate partner viol<strong>en</strong>ce. Lancet. 359, s. 1331–36.<br />

Ålander T, Heimer G, Svärdsudd K & Agreus L (2008). Abuse in w<strong>om</strong><strong>en</strong> and m<strong>en</strong> with and without functional gastrointestinal<br />

disorders. Dig Dis Sci. 53:7, s. 1856.<br />

Wegman H & Stetler C (2009). A Meta-Analytic Review of the Effects of Childhood Abuse on Medical Outc<strong>om</strong>es in Adulthood.<br />

Psycho s<strong>om</strong>atic Medicine. 71, s. 805–812.<br />

Paras M, Murad M, Ch<strong>en</strong> L, Goranson E, Sattler A, Colb<strong>en</strong>son K, Elamin M, Seime R, Prokop L & Zirakzadeh A (2009). Sexual abuse<br />

and lifetime diagnosis of s<strong>om</strong>atic disorders. A systematic review and meta-analys. JAMA. 302:5, s. 550–561.<br />

6 Campbell J (2002). Health consequ<strong>en</strong>ces of intimate partner viol<strong>en</strong>ce. Lancet. 359, s.1331–36.<br />

Samelius L, Wijma B, Wingr<strong>en</strong> G &Wijma K (2007). S<strong>om</strong>atization in Abused W<strong>om</strong><strong>en</strong>. J of W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health. 16:6, s. 909–19.<br />

Wegman H & Stetler C (2009). A Meta-Analytic Review of the Effects of Childhood Abuse on MedicalOutc<strong>om</strong>es in Adulthood.<br />

Psycho s<strong>om</strong>atic Medicine. 71, s. 805–812.<br />

Paras M, Murad M, Ch<strong>en</strong> L, Goranson E, Sattler A, Colb<strong>en</strong>son K, Elamin M, Seime R, Prokop L & Zirakzadeh A (2009). Sexual abuse<br />

and lifetime diagnosis of s<strong>om</strong>atic disorders. A systematic review and meta-analys. JAMA. 302:5, s. 550–561.<br />

Bon<strong>om</strong>i A, Anderson M, Reid R, Rivara F, Carell D & T<strong>om</strong>pson R (2009). Medical and Psychosocial Diagnoses in W<strong>om</strong><strong>en</strong> with a<br />

History of Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce. Arch Intern Med. 169:18, s. 1692–1697.<br />

7 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> dam; Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

Heiskan<strong>en</strong> M & Piispa M (1998). Faith, Hope, Battering. A Survey of M<strong>en</strong>´s Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong> in Finland. Justice 1998:20.<br />

Helsingfors: Statistikc<strong>en</strong>tral<strong>en</strong> Finland.<br />

Bon<strong>om</strong>i A, Th<strong>om</strong>pson R, Andersson M, Reid R, Carell D, Dimer J & Rivara F (2007). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s physical,<br />

m<strong>en</strong>tal, and social functioning. Am J Prev Med. 30:6, s. 458–466.<br />

Bon<strong>om</strong>i A, Anderson M, Reid R, Rivara F, Carell D & T<strong>om</strong>pson R (2009). Medical and Psychosocial Diagnoses in W<strong>om</strong><strong>en</strong> with a<br />

History of Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce. Arch Intern Med. 169:18, s. 1692–1697.<br />

Wijma K, Samelius L, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma B (2007). The association betwe<strong>en</strong> ill-health and abuse: A cross-sectional population<br />

based study. Scandin<strong>av</strong>ian J of Psychology. 48: s. 567–75.<br />

8 Helweg-Lars<strong>en</strong> K & Kruse M (2003).Viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> and consequ<strong>en</strong>t health problems: a register based study. Scand J Public<br />

Health. 31, s. 51–57.<br />

9 Coker A, Sanderson M & Dong B (2004). Partner viol<strong>en</strong>ce during pregnancy and risk of adverse pregnancy outc<strong>om</strong>es. Paediatrics and<br />

Perinatal Epidemiology. 18, s. 260–269.<br />

10 Campbell J (2002). Health consequ<strong>en</strong>ces of intimate partner viol<strong>en</strong>ce. Lancet. 359, s. 1331–36.<br />

11 Samelius L, Wijma B, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma K (2007). S<strong>om</strong>atization in Abused W<strong>om</strong><strong>en</strong>. J of W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health 16:6, s. 909–19.<br />

Paras M, Murad M, Ch<strong>en</strong> L, Goranson E, Sattler A, Colb<strong>en</strong>son K, Elamin M, Seime R, Prokop L & Zirakzadeh A (2009). Sexual abuse<br />

and lifetime diagnosis of s<strong>om</strong>atic disorders. A systematic review and meta-analys. JAMA. 302:5, s. 550–561.<br />

Wegman H & Stetler C (2009). A Meta-Analytic Review of the Effects of Childhood Abuse on Medical Outc<strong>om</strong>es in Adulthood.<br />

Psycho s<strong>om</strong>atic Medicine. 71, s. 805–812.<br />

12 Sarkar N (2008). The impact of intimate partner viol<strong>en</strong>ce on w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s reproductive health and pregnancy outc<strong>om</strong>e. J Obstet.<br />

Gynaecol. 28:3, s. 266–271.<br />

13 Wijma K, Samelius L, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma B (2007). The association betwe<strong>en</strong> ill-health and abuse: A cross-sectional population<br />

based study. Scandin<strong>av</strong>ian J of Psychology. 48, s. 567–75.<br />

14 McCloskey LA, Williams CM, Lichter E, Gerber M, Ganz, M L, & Sege, R. (2007). Abused w<strong>om</strong><strong>en</strong> disclose partner interfer<strong>en</strong>ce with<br />

health care: An unrecognized form of battering. Journal of G<strong>en</strong>eral Internal Medicin. 22, s. 1067–1072.<br />

15 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> dam; Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

16 Samelius L, Wijma B, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma K (2010). Lifetime history of abuse, suffering and psychological health. Nord J Psychiatry<br />

2010 jan 19 (e-pub ahead of print).<br />

17 Heiskan<strong>en</strong> M & Piispa M (1998). Faith, Hope, Battering. A Survey of M<strong>en</strong>´s Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong> in Finland. Justice 1998:20.<br />

Helsingfors: Statistikc<strong>en</strong>tral<strong>en</strong> Finland.<br />

18 Haaland T, Claus<strong>en</strong> S-E & Schei B (2005). Vold i parforhold­ulike perspektiver. Resultat fra d<strong>en</strong> første landsdekk<strong>en</strong>de undersøkkels<strong>en</strong> i<br />

Norge. NIBR-rapport 2005:3. Oslo: Norsk institutt for by- og regionsforskning. s. 195.<br />

19 Ellsberg M, Jans<strong>en</strong> H, Heise L, Watts C & Garcia-Mor<strong>en</strong>o C (2008). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s physical and m<strong>en</strong>tal<br />

health in the WHO multi-country study on w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s health and d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce: an observational study. Lancet. 371, s. 1165–72.<br />

20 WHO (2005) Multi­country study on w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s health and d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Initial results on preval<strong>en</strong>ce, health<br />

outc<strong>om</strong>es and w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s responses.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

73


74 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


8. Aktuell brottsstatistik <strong>om</strong><br />

mäns våld mot kvinnor<br />

Mattias Friström<br />

I Sverige är det Brottsförebyggande rådet (Brå) s<strong>om</strong> ansvarar för all kriminalstatistik.<br />

1 Våldet mot kvinnor utgör <strong>en</strong> dold brottslighet där anmälningsb<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het<strong>en</strong> 2<br />

är låg. Det faktum att våldet ofta sker in<strong>om</strong> nära relationer och in<strong>om</strong> familjer<br />

bidrar till att brott<strong>en</strong> sällan anmäls. Mörkertalet, s<strong>om</strong> är ett skattat mått på hur<br />

stor d<strong>en</strong> faktiska brottslighet<strong>en</strong> är s<strong>om</strong> inte anmäls till polis<strong>en</strong>, ökar ju närmare<br />

relation brottsoffer och förövare har. År 2002 uppskattade Brottsförebyggande<br />

rådet att mellan <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> och <strong>en</strong> femte<strong>del</strong> <strong>av</strong> all misshan<strong>del</strong> mot kvinnor där<br />

kvinnan har eller har haft <strong>en</strong> nära relation till gärningsperson<strong>en</strong> anmäls till polis<strong>en</strong>.<br />

3 Brå räknar äv<strong>en</strong> med att <strong>en</strong>dast mellan 10 och 20 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla sexualbrott<br />

k<strong>om</strong>mer till polis<strong>en</strong>s känned<strong>om</strong>. 4<br />

Brottsrubricering<br />

De brott s<strong>om</strong> är uttryck för mäns våld mot kvinnor är främst grov kvinnofridskränkning,<br />

misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre, våldtäkt, sexuellt tvång,<br />

ofredande och sexuellt ofredande, olaga hot, överträ<strong>del</strong>se <strong>av</strong> besöksförbud samt stöld<br />

och skadegörelse. I d<strong>en</strong> officiella brottsstatistik<strong>en</strong> framgår det inte alltid <strong>om</strong> det är<br />

<strong>en</strong> kvinna eller <strong>en</strong> man s<strong>om</strong> är brottsoffer, det gäller äv<strong>en</strong> in<strong>om</strong> de brott s<strong>om</strong> är<br />

uttryck för mäns våld mot kvinnor. Det minskar möjlighet<strong>en</strong> att förstå och kartlägga<br />

<strong>om</strong>fattning<strong>en</strong> <strong>av</strong> det polisanmälda våldet mot kvinnor s<strong>om</strong> utövas <strong>av</strong> män.<br />

Det har tidigare uttryckts kr<strong>av</strong> på att all statistik s<strong>om</strong> rör mäns våld mot kvinnor<br />

ska <strong>del</strong>as upp efter kön, både för förövare och för brottsoffer. Redan i kvinnofridsproposition<strong>en</strong><br />

(1998) fick Brå uppdraget att påskynda det arbetet g<strong>en</strong><strong>om</strong> att<br />

sortera statistik<strong>en</strong> efter kön, nationalitet och ålder. 5<br />

Kriminalstatistik<br />

I d<strong>en</strong> aktuella kriminalstatistik<strong>en</strong> registreras alla anmälningar separat. Samma<br />

gärningsperson kan återk<strong>om</strong>ma i flera polisanmälningar. Det betyder att antalet<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

75


förövare och brottsoffer troligtvis är något lägre än antalet polisanmälningar.<br />

I längre tidsserier över polisanmälda brott kan tillägg och ändringar i brottsrubricering<strong>en</strong><br />

eller i kodning<strong>en</strong> <strong>av</strong> brott<strong>en</strong> påverka förändring<strong>en</strong> <strong>av</strong> antalet<br />

polisanmälda brott. Till exempel såg kodning<strong>en</strong> <strong>av</strong> ålder i samband med misshan<strong>del</strong><br />

mot kvinna annorlunda ut före 2008. 6 Samma år tillk<strong>om</strong> äv<strong>en</strong> tillägget<br />

”i nära relation” till brottsoffret eller ”ej i nära relation” till brottsoffret, vilket gör<br />

att det inte går att jämföra med tidigare år. Utveckling<strong>en</strong> <strong>av</strong> antalet polisanmälda<br />

våldtäkter är inte heller möjlig att följa över tid efters<strong>om</strong> kodning<strong>en</strong> <strong>av</strong> brottsrubricering<strong>en</strong><br />

fick tillägget kön och ålder 2008.<br />

Uppklarings- och personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

Uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> är ett schablonmått vars syfte är att visa hur stor an<strong>del</strong> <strong>av</strong><br />

de anmälda brott<strong>en</strong> s<strong>om</strong> blivit uppklarade ett visst år. Uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ger<br />

<strong>en</strong> indikation på vad s<strong>om</strong> händer med anmälningarna. Uppklarade brott innebär<br />

att de fått ett polisiärt klarläggande, vilket betyder att äv<strong>en</strong> nedlagda är<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />

i vissa fall kan räknas s<strong>om</strong> uppklarade. Det finns med andra ord ing<strong>en</strong> direkt<br />

koppling mellan anmälningar och uppklaringar efters<strong>om</strong> uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

beräknas g<strong>en</strong><strong>om</strong> att antalet uppklarade brott under ett visst år divideras med<br />

antalet anmälda brott samma år. Efters<strong>om</strong> ett brott sällan klaras upp in<strong>om</strong> ett år<br />

<strong>av</strong>ser uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> inte samma anmälning och uppklarande. Det finns två<br />

varianter <strong>av</strong> uppklarande: ”personuppklaring” och ”teknisk uppklaring”. Tekniskt<br />

uppklarade brott innebär att polis<strong>en</strong> eller åklagar<strong>en</strong> beslutat att det inte kan<br />

styrkas att ett brott har begåtts, att d<strong>en</strong> anmälda gärning<strong>en</strong> inte bedöms vara brott<br />

eller att d<strong>en</strong> misstänkta person<strong>en</strong> är straff<strong>om</strong>yndig (under 15 år). Personuppklarade<br />

innebär att åklagar<strong>en</strong> beslutat att anting<strong>en</strong> väcka åtal, utfärda ett straffföreläggande<br />

eller med<strong>del</strong>a straffunderlåtelse. Efters<strong>om</strong> personuppklaring<strong>en</strong><br />

används s<strong>om</strong> ett mått på polis<strong>en</strong>s förmåga att knyta <strong>en</strong> gärningsperson till brottet<br />

är d<strong>en</strong> också ett mått på rättsväs<strong>en</strong>dets hantering <strong>av</strong> det polisanmälda våldet mot<br />

kvinnor.<br />

Grov kvinnofridskränkning<br />

Brottrubricering<strong>en</strong> grov kvinnofridskränkning har tagits fram för att förövar<strong>en</strong><br />

ska kunna dömas för att upprepade gånger och systematiskt ha kränkt och misshandlat<br />

<strong>en</strong> kvinna han är eller har varit gift med eller s<strong>om</strong> han bor eller har bott<br />

tillsammans med under äkt<strong>en</strong>skapsliknande förhålland<strong>en</strong>. Grov kvinnofridskränkning<br />

täcker hela det spektrum <strong>av</strong> psykiskt, fysiskt och sexuellt våld s<strong>om</strong> mäns våld<br />

mot kvinnor innefattar. 7<br />

76 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Tabell 1. Anmälda brott <strong>av</strong> grov kvinnofridskränkning mellan 2007 och 2009 samt d<strong>en</strong> totala<br />

uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och an<strong>del</strong><strong>en</strong> s<strong>om</strong> är personuppklarad.<br />

Grov kvinnofridskränkning<br />

År 2007 2008 2009<br />

Antal brottsanmälningar 2 514 2 733 2 657<br />

Antal uppklarade brott det året 1 097 1 037 1 180<br />

Uppklaringsproc<strong>en</strong>t 44 % 48 % 44 %<br />

Personuppklaringsproc<strong>en</strong>t 29 % 32 % 27 %<br />

Uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> för grov kvinnofridskränkning är i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 45 proc<strong>en</strong>t.<br />

Alltså klaras färre än hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> alla anmälningar <strong>om</strong> grov kvinnofridskränkning<br />

upp årlig<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erella uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> för alla våldsbrott ligger på 48<br />

proc<strong>en</strong>t år 2009. Uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> är högre för våldsbrott än för exempelvis<br />

stöldbrott efters<strong>om</strong> det finns <strong>en</strong> utpekad gärningsperson. 8 Personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

är i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 29 proc<strong>en</strong>t, vilket är <strong>en</strong> indikation på att rättsväs<strong>en</strong>det<br />

har <strong>en</strong> bra möjlighet att knyta <strong>en</strong> gärningsperson till brottet. En förklaring till det<br />

kan vara att det alltid är <strong>en</strong> känd gärningsman.<br />

Misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre<br />

Statistik<strong>en</strong> för misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre har sedan 1981 varit upp<strong>del</strong>ad<br />

efter brottsoffrets ålder och <strong>om</strong> brottsoffret varit bekant med gärningsperson<strong>en</strong><br />

eller inte samt <strong>om</strong> brottet skett in<strong>om</strong>hus eller ut<strong>om</strong>hus. <strong>Att</strong> gärningsperson<strong>en</strong><br />

är bekant innebär att offret känner d<strong>en</strong>ne mer än till namn och<br />

utse<strong>en</strong>de. Före 2005 räknades äv<strong>en</strong> till exempel taxichaufförer, ordningsvakter<br />

och langare <strong>av</strong> narkotika s<strong>om</strong> bekanta till offret. 9 <strong>Att</strong> kriminalstatistik<strong>en</strong> skiljer<br />

mellan misshan<strong>del</strong> ut<strong>om</strong>hus och in<strong>om</strong>hus innebär att det går att studera <strong>om</strong><br />

polis<strong>en</strong>s närvaro påverkar polisanmälningar och uppklaring<strong>en</strong> <strong>av</strong> brott<strong>en</strong>. Ut<strong>om</strong>hus<br />

är de ställ<strong>en</strong> där polis<strong>en</strong> har insyn g<strong>en</strong><strong>om</strong> övervakning eller är närvarande via<br />

patrullering. In<strong>om</strong>hus innebär därför de ställ<strong>en</strong> där polis<strong>en</strong> inte har insyn eller<br />

möjlighet att övervaka. I brottsstatistik<strong>en</strong> för mäns våld mot kvinnor har kategorin<br />

”misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre, in<strong>om</strong>hus och bekant med gärningsmann<strong>en</strong>”<br />

använts s<strong>om</strong> ett mått på antalet brottsanmälningar gällande mäns våld<br />

mot kvinnor. Sedan 2009 har ”in<strong>om</strong>hus och bekant med gärningsmann<strong>en</strong>” <strong>del</strong>ats<br />

upp utifrån brottsoffrets relation till gärningsperson<strong>en</strong>, det vill säga <strong>om</strong> de har <strong>en</strong><br />

nära relation eller inte. En nära relation innebär <strong>en</strong>ligt Brå att offer och gärningsperson<br />

har eller har varit gifta eller sammanbo<strong>en</strong>de under äkt<strong>en</strong>skapslika förhålland<strong>en</strong><br />

eller har gem<strong>en</strong>samma barn utan att bo tillsammans. 10<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

77


Tabell 2. Antal anmälda misshan<strong>del</strong>sbrott mot kvinna 18 år eller äldre där offret och gärningsmann<strong>en</strong> är<br />

bekanta eller obekanta samt <strong>om</strong> misshan<strong>del</strong>n skett in<strong>om</strong>hus eller ut<strong>om</strong>hus.<br />

Vad<br />

Misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre, in<strong>om</strong>hus<br />

bekant med offret<br />

78 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

Misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre, ut<strong>om</strong>hus<br />

obekant med offret<br />

År 2007 2008 2009 2007 2008 2009<br />

Antal brottsanmälningar 14 717 15 184 15 183 4 088 3 903 3 850<br />

Från och med 2009 kan man se <strong>om</strong> offer och förövare har <strong>en</strong> nära relation.<br />

Tabell 3. Antalet polisanmälda fall <strong>av</strong> misshan<strong>del</strong> mot kvinnor respektive män upp<strong>del</strong>at efter plats och relation<br />

till förövar<strong>en</strong>.<br />

Misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre 2009 Misshan<strong>del</strong> mot man 18 år eller äldre 2009<br />

26 261 40 910<br />

Bekant med offret Obekant med offret Bekant med offret Obekant med offret<br />

19 116 7 145 13 193 27 717<br />

In<strong>om</strong>hus Ut<strong>om</strong>hus In<strong>om</strong>hus Ut<strong>om</strong>hus In<strong>om</strong>hus Ut<strong>om</strong>hus In<strong>om</strong>hus Ut<strong>om</strong>hus<br />

I nära<br />

relation till<br />

gärningsperson<strong>en</strong><br />

15 183 3 933 3 295 3 850 7 267 5 926 8 143 19 574<br />

Ej i nära<br />

relation till<br />

gärningsperson<strong>en</strong><br />

I nära<br />

relation till<br />

gärningsperson<strong>en</strong><br />

Ej i nära<br />

relation till<br />

gärningsperson<strong>en</strong><br />

11 605 3 578 2 879 4 388<br />

I <strong>en</strong> klar majoritet <strong>av</strong> alla misshan<strong>del</strong>sfall in<strong>om</strong>hus har alltså kvinnan <strong>en</strong> nära<br />

relation till förövar<strong>en</strong>. År 2009 utgjorde dessa 76 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla polisanmälda<br />

misshan<strong>del</strong>sfall mot kvinnor in<strong>om</strong>hus där offer och förövare är bekanta. Antalet<br />

polisanmälningar <strong>av</strong> misshan<strong>del</strong> mot kvinnor ökar ju närmare relation brottsoffer<br />

och förövare har. Vid <strong>en</strong> jämförelse med misshan<strong>del</strong> mot män 18 år eller äldre<br />

är situation<strong>en</strong> d<strong>en</strong> <strong>om</strong>vända. Antalet polisanmälda misshan<strong>del</strong>sfall ökar i de<br />

kategorier där brottsoffer och förövare är obekanta samt <strong>om</strong> misshan<strong>del</strong>n skett<br />

ut<strong>om</strong>hus istället för in<strong>om</strong>hus.<br />

Uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> för d<strong>en</strong> polisanmälda misshan<strong>del</strong>n mot kvinna 18 år eller<br />

äldre är i likhet med grov kvinnofridskränkning g<strong>en</strong>erellt högre än för andra brott.<br />

D<strong>en</strong> totala uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> är i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 47 proc<strong>en</strong>t och personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 21 proc<strong>en</strong>t. D<strong>en</strong> totala uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

ligger på samma nivå när brottsoffer och gärningsperson<br />

är bekanta och misshan<strong>del</strong>n skett in<strong>om</strong>hus. Vid misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller<br />

äldre, ut<strong>om</strong>hus och obekant med offret minskar personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />

Enligt Brå utgjorde männ<strong>en</strong> i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 83 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla s<strong>om</strong> misstänkts för<br />

misshan<strong>del</strong> mot kvinnor under period<strong>en</strong> 2000–2007. 11 An<strong>del</strong><strong>en</strong> män s<strong>om</strong> är misstänkta<br />

för ”misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre” ökar ju närmare relation med<br />

brottsoffret gärningsperson<strong>en</strong> har. An<strong>del</strong><strong>en</strong> män s<strong>om</strong> är misstänkta för misshan<strong>del</strong><br />

där offer och gärningsperson är bekanta och där brottet skett in<strong>om</strong>hus var mellan<br />

år<strong>en</strong> 2007 och 2009 i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 90 proc<strong>en</strong>t. An<strong>del</strong><strong>en</strong> män s<strong>om</strong> är misstänkta för<br />

misshan<strong>del</strong> där brottsoffer och gärningsperson har <strong>en</strong> nära relation är 97 proc<strong>en</strong>t.


Sexualbrott<br />

Sexualbrott<strong>en</strong> s<strong>om</strong> är uttryck för mäns våld mot kvinnor är våldtäkt, försök till<br />

våldtäkt, sexuellt tvång och sexuellt ofredande.<br />

Brottstatistik<strong>en</strong> för våldtäkter <strong>del</strong>as upp utifrån <strong>om</strong> det har varit ett försök till<br />

våldtäkt eller <strong>en</strong> fullbordad våldtäkt. Tidigare saknades uppgifter <strong>om</strong> brottsoffrets<br />

kön, m<strong>en</strong> det fanns uppgifter <strong>om</strong> brottsoffret varit över eller under 15 år. Efter<br />

2008 är statistik<strong>en</strong> upp<strong>del</strong>ad efter <strong>om</strong> brottsoffret är över eller under 18 år samt<br />

efter brottsoffrets kön och <strong>om</strong> brottet har skett in<strong>om</strong>hus eller ut<strong>om</strong>hus. Gärningsperson<strong>en</strong>s<br />

kön framgår inte <strong>av</strong> statistik<strong>en</strong> för anmälda våldtäktsbrott. Enligt<br />

statistik<strong>en</strong> för antalet misstänkta personer visar det sig att det nästan uteslutande<br />

är män s<strong>om</strong> är misstänkta för våldtäktsbrott. I <strong>en</strong> kartläggning från 2005 framgick<br />

det att våldtäktsoffer nästan uteslutande (97 proc<strong>en</strong>t) är kvinnor eller flickor. 12<br />

I d<strong>en</strong> aktuella brottstatistik<strong>en</strong> för våldtäkt framgår det inte heller vilk<strong>en</strong> relation<br />

brottsoffret har till förövar<strong>en</strong>, <strong>om</strong> förövar<strong>en</strong> är bekant eller obekant med offret.<br />

Samma kartläggning från 2005 visade att offer och gärningsperson hade <strong>en</strong> nära<br />

relation i 32 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> anmälningarna. I 27 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> anmälningarna var de<br />

ytligt bekanta g<strong>en</strong><strong>om</strong> att de till exempel hade träffats under <strong>en</strong> kväll och slutlig<strong>en</strong><br />

i 20 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> anmälningarna var gärningsmann<strong>en</strong> obekant. 13<br />

Tabell 4. Antalet anmälda fullbordade våldtäkter och försök till våldtäkt mot kvinna 18 år eller äldre mellan<br />

2007 och 2009.<br />

Våldtäkt mot kvinna 18 år eller äldre Fullbordade Försök till våldtäkt<br />

År 2008 2009 2008 2009<br />

Antal brottsanmälningar 2 554 2 596 392 339<br />

Antal uppklarade brott det året 1 217 1 163 136 122<br />

Uppklaringsproc<strong>en</strong>t 48 % 45 % 35 % 36 %<br />

Personuppklaringsproc<strong>en</strong>t 22 % 16 % 15 % 13 %<br />

Statistik<strong>en</strong> för anmälda våldtäkter är äv<strong>en</strong> upp<strong>del</strong>ad i brott begångna ut<strong>om</strong>hus<br />

eller in<strong>om</strong>hus. D<strong>en</strong> visar att majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> alla våldtäkter, mot person 15 år<br />

och äldre och mot kvinna 18 år och äldre begås in<strong>om</strong>hus. Detta gäller dock bara<br />

brottsanmälningar <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de fullbordade våldtäkter. Vid försök till våldtäkt är det<br />

vanligare med brott begångna ut<strong>om</strong>hus. Uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> för fullbordade<br />

våldtäkter ligger i Sverige på i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 46 proc<strong>en</strong>t. Personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

varierar mellan år<strong>en</strong> 2008 och 2009, m<strong>en</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>snittet är 19 proc<strong>en</strong>t. Andra<br />

studier <strong>om</strong> våldtäkt, s<strong>om</strong> utgår från ett och samma rättsfall, visar att cirka 10 proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> polisanmälningarna leder till fällande d<strong>om</strong>. 14 En förklaring till skillnad<strong>en</strong><br />

kan vara att ett personuppklarat brott inte alltid leder till fällande d<strong>om</strong>.<br />

Sexuellt tvång s<strong>om</strong> brottskategori bör ses i relation till rubricering<strong>en</strong> våldtäkt.<br />

Begreppet sexuellt tvång används främst då d<strong>en</strong> sexuella handling<strong>en</strong> inte är jämförlig<br />

med ett samlag eller <strong>en</strong> samlagsliknande handling. 15 I statistik<strong>en</strong> för sexuellt<br />

tvång framgår inte brottsoffrets kön, där skiljs det <strong>en</strong>dast på <strong>om</strong> brottsoffret är<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

79


under eller över 15 år. An<strong>del</strong><strong>en</strong> män s<strong>om</strong> misstänkts för sexuellt tvång är liks<strong>om</strong><br />

vid våldtakt hög, i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 98 proc<strong>en</strong>t. För sexuellt ofredande går det <strong>en</strong>bart<br />

att utläsa <strong>om</strong> brottsoffret är <strong>en</strong> person under 15 år, mellan 15 och 17 år eller <strong>om</strong><br />

de hamnar i kategorin ”övriga fall”. I statistik<strong>en</strong> för misstänkta personer framgår<br />

det att <strong>en</strong> klar majoritet, cirka 98 proc<strong>en</strong>t, <strong>av</strong> an<strong>del</strong><strong>en</strong> misstänkta är män.<br />

Tabell 5. Antalet anmälda fall <strong>av</strong> sexuellt tvång, utnyttjande och sexuellt ofredande samt uppklarings- och<br />

personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />

Vad Sexuellt tvång, utnyttjande m.m. Sexuellt ofredande mot person<br />

År 2007 2008 2009 2007 2008 2009<br />

Antal brottsanmälningar 1 204 1 315 1 343 3 631 3 776 4 080<br />

Antal uppklarade brott det året 948 892 943 1 727 1 632 1 673<br />

Uppklaringsproc<strong>en</strong>t 79 % 68 % 70 % 48 % 43 % 41 %<br />

Personuppklaringsproc<strong>en</strong>t 28 % 29 % 30 % 14 % 12 % 10 %<br />

Dödligt våld mot kvinnor, olaga hot och ofredande m.m.<br />

Övriga brott s<strong>om</strong> också är uttryck för mäns våld mot kvinnor är dödligt våld mot<br />

kvinnor, olaga hot, ofredande, överträ<strong>del</strong>se <strong>av</strong> besöksförbud, stöld och skadegörelse.<br />

Dödligt våld är ett samlingsbegrepp för våldshän<strong>del</strong>ser där någon eller några personer<br />

berövar <strong>en</strong> annan människa livet. Det dödliga våldet är d<strong>en</strong> yttersta form<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> misshan<strong>del</strong> mot kvinnor. Statistik<strong>en</strong> över dödligt våld mot kvinnor skiljer mellan<br />

försök till mord eller dråp och fullbordade mord. Statistik<strong>en</strong> redovisar äv<strong>en</strong><br />

förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> skjutvap<strong>en</strong>. Statistik<strong>en</strong> för olaga hot och ofredande är efter 2008<br />

upp<strong>del</strong>ad efter kön och ålder hos brottsoffr<strong>en</strong>. Det går däremot inte att utläsa<br />

vilk<strong>en</strong> relation brottsoffret har till förövar<strong>en</strong>.<br />

Våldsamma män, s<strong>om</strong> tidigare dömts för misshan<strong>del</strong> <strong>av</strong> <strong>en</strong> kvinna s<strong>om</strong> de<br />

har eller har haft <strong>en</strong> nära relation till, kan k<strong>om</strong>ma att dömas till besöksförbud<br />

(1988:688). 16 En överträ<strong>del</strong>se <strong>av</strong> besöksförbudet innebär <strong>en</strong> form <strong>av</strong> hot och<br />

trakasseri g<strong>en</strong>temot d<strong>en</strong> våldsutsatta kvinnan. Det kan i vissa fall äv<strong>en</strong> innebära<br />

fortsatt våldsutövande. I statistik<strong>en</strong> för anmälda brott mot lag<strong>en</strong> <strong>om</strong> besöksförbud<br />

framgår det inte vilket kön samt vilk<strong>en</strong> relation brottsoffret och förövar<strong>en</strong> har.<br />

Stöld och skadegörelse kan i viss mån också utgöra ett led i de systematiska kränkningarna.<br />

I statistik<strong>en</strong> kring detta går det inte att utläsa något <strong>om</strong> vare sig kön hos<br />

brottsoffer eller förövare eller något <strong>om</strong> deras relation.<br />

Dödligt våld mot kvinnor<br />

Statistik<strong>en</strong> för dödligt våld är nästan alltid högre än det faktiska dödliga våldet.<br />

Enligt d<strong>en</strong> officiella statistik<strong>en</strong> anmäldes i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 81 fall <strong>av</strong> dödligt våld mot<br />

kvinnor per år mellan år<strong>en</strong> 2007 och 2009. Det finns dock skäl att anta att d<strong>en</strong><br />

siffran är högre än det faktiska antalet. Ett brott kan i ett första skede definieras<br />

s<strong>om</strong> dödligt våld för att i ett s<strong>en</strong>are skede ändras, <strong>om</strong> det visar sig vara <strong>en</strong> olycka,<br />

sjukd<strong>om</strong> eller självmord. 17 Enligt Brå låg det dödliga våldet mot kvinnor på i snitt<br />

80 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


35 fall per år mellan år<strong>en</strong> 1990 och 2005. 18 Flera g<strong>en</strong><strong>om</strong>gångar <strong>av</strong> det polisanmälda<br />

dödliga våldet visar att cirka hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> alla anmälda fall handlar <strong>om</strong> dödligt våld. 19<br />

Tabell 6. Dödligt våld mot kvinna och försök till mord eller dråp mellan 2007 och 2009.<br />

Vad Dödligt våld mot kvinna Försök till mord eller dråp mot kvinna<br />

År 2007 2008* 2009 2007 2008 2009<br />

Antal brottsanmälningar 87 60 95 197 184 197<br />

Antal uppklarade brott det året 74 70 89 112 105 113<br />

Uppklaringsproc<strong>en</strong>t 85 % 117 % 94 % 57 % 57 % 57 %<br />

Personuppklaringsproc<strong>en</strong>t 33 % 63 % 51 % 33 % 36 % 24 %<br />

*År 2008 klarades fler brott upp vad s<strong>om</strong> anmäldes, därför är uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> högre än 100 proc<strong>en</strong>t.<br />

Uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> för det dödliga våldet mot kvinnor är hög, vilket kan förklaras<br />

<strong>av</strong> att det är ett grovt brott och mer resurser läggs ned på att klara upp det.<br />

Personuppklaring<strong>en</strong> varierar dock över år<strong>en</strong>, äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> d<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erellt sett är högre<br />

än för andra brott. Återig<strong>en</strong> kan d<strong>en</strong> höga personuppklaring<strong>en</strong> troligtvis förklaras<br />

<strong>av</strong> att det <strong>del</strong>s är ett allvarligt brott s<strong>om</strong> får mycket resurser, <strong>del</strong>s att det vissa år<br />

anmäls färre brott än vad s<strong>om</strong> klaras upp under ett år. Uppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> för<br />

försök till mord eller dråp på kvinna är också något högre än för andra brott.<br />

Statistik<strong>en</strong> över det dödliga våldet säger inget <strong>om</strong> förövar<strong>en</strong>s kön. Män är dock<br />

överrepres<strong>en</strong>terade s<strong>om</strong> misstänkta för det dödliga våldet mot kvinnor. I g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt<br />

utgör män cirka 95 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla misstänkta för mord eller försök till mord på<br />

kvinnor. För kvinnor s<strong>om</strong> drabbas <strong>av</strong> det dödliga våldet är gärningsperson<strong>en</strong> oftare<br />

bekant än obekant med brottsoffret. I cirka 80 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> är gärningsperson<strong>en</strong><br />

någon in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong>. I nära hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> är gärningsperson<strong>en</strong> <strong>en</strong> man s<strong>om</strong><br />

brottsoffret har haft <strong>en</strong> nära relation till. Enligt Brå dödas sedan 1990 i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt<br />

17 kvinnor per år <strong>av</strong> <strong>en</strong> man s<strong>om</strong> de har eller har haft <strong>en</strong> nära relation till. 20<br />

Statistik<strong>en</strong> kring olaga hot och ofredande är upp<strong>del</strong>ad efter brottsoffrets kön och<br />

ålder. I g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt anmäldes årlig<strong>en</strong> cirka 19 855 fall <strong>av</strong> olaga hot kvinna 18 år<br />

eller äldre och 22 193 fall <strong>av</strong> ofredande mot kvinna 18 år eller äldre under period<strong>en</strong><br />

2007–2009. Personuppklaring<strong>en</strong> gällande olaga hot och ofredande är, liks<strong>om</strong><br />

vid sexuellt ofredande, lägre än för andra brott s<strong>om</strong> också är uttryck för mäns våld<br />

mot kvinnor, vilket kan förklaras <strong>av</strong> att det <strong>del</strong>s har låg prioritet hos rättsväs<strong>en</strong>det,<br />

<strong>del</strong>s är ett brott s<strong>om</strong> oftare anmäls tillsammans med ett grövre brott. Personuppklaringsproc<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

för olaga hot mot kvinna 18 år eller äldre ligger på i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt<br />

14 proc<strong>en</strong>t mellan år<strong>en</strong> 2007 och 2009. Motsvarande siffra för ofredande är fem<br />

proc<strong>en</strong>t. Cirka 90 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla misstänkta för olaga hot är män och cirka 84<br />

proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla misstänkta för ofredande mot kvinna är män.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

81


Avslutning och sammanfattning<br />

Mäns våld mot kvinnor är ett brott med låg anmälningsb<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het och ett högt<br />

mörkertal. Faktorer s<strong>om</strong> att offer och förövare känner varandra och har eller har<br />

haft <strong>en</strong> nära relation, eller att det finns gem<strong>en</strong>samma barn, skapar ett hinder för<br />

d<strong>en</strong> våldsutsatta kvinnan att anmäla förövar<strong>en</strong> till polis<strong>en</strong>.<br />

Brott in<strong>om</strong> kategorin misshan<strong>del</strong> mot kvinna, in<strong>om</strong>hus och bekant med gärningsperson<strong>en</strong><br />

har traditionellt använts s<strong>om</strong> <strong>en</strong> indikation på antalet polisanmälningar<br />

s<strong>om</strong> <strong>av</strong>ser mäns våld mot kvinnor. Det tar visserlig<strong>en</strong> hänsyn till att våldet<br />

mot kvinnor i många fall är något s<strong>om</strong> inträffar in<strong>om</strong> d<strong>en</strong> privata sfär<strong>en</strong> bort<strong>om</strong><br />

off<strong>en</strong>tlig insyn, m<strong>en</strong> för att verklig<strong>en</strong> förstå <strong>om</strong>fattning<strong>en</strong> <strong>av</strong> det polisanmälda<br />

våldet mot kvinnor, äv<strong>en</strong> det s<strong>om</strong> sker in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong>, är det viktigt att tydligare<br />

definiera gärningsperson<strong>en</strong>s relation till brottsoffret. Efter 2008 har kategorin<br />

misshan<strong>del</strong> mot kvinna 18 år eller äldre, in<strong>om</strong>hus och bekant ytterligare <strong>del</strong>ats<br />

upp efter vilk<strong>en</strong> relation gärningsperson<strong>en</strong> har till brottsoffret. I <strong>en</strong> majoritet<br />

<strong>av</strong> alla misshan<strong>del</strong>sanmälningar har d<strong>en</strong> misshandlade kvinnan <strong>en</strong> nära relation<br />

med gärningsperson<strong>en</strong>. Det är sannolikt att ett liknande mönster framträder <strong>om</strong><br />

relation<strong>en</strong> mellan brottsoffer och förövare definieras äv<strong>en</strong> i de andra brottsrubriceringarna<br />

s<strong>om</strong> är uttryck för mäns våld mot kvinnor.<br />

An<strong>del</strong><strong>en</strong> män s<strong>om</strong> är förövare ökar också ju närmare relation gärningsperson<strong>en</strong><br />

har till d<strong>en</strong> våldsutsatta kvinnan. I g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt utgör män cirka 90 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla<br />

personer misstänkta för misshan<strong>del</strong> mot kvinna. Om brottsoffret och förövar<strong>en</strong><br />

har <strong>en</strong> nära relation ökar d<strong>en</strong> siffran till 97 proc<strong>en</strong>t.<br />

Män är också förövare i de allra flesta fall <strong>av</strong> sexualbrott. O<strong>av</strong>sett <strong>om</strong> det är våldtäkt,<br />

försök till våldtäkt, sexuellt tvång eller ofredande är närmare 98 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de misstänkta<br />

gärningspersonerna män. Till skillnad från misshan<strong>del</strong> där män oftare är både<br />

gärningsperson och brottsoffer är kvinnor mycket oftare brottsoffer vid sexualbrott.<br />

Kriminalstatistik<strong>en</strong> säger inget <strong>om</strong> relation<strong>en</strong> mellan brottsoffer och förövare<br />

vid sexualbrott, m<strong>en</strong> andra studier visar att i cirka <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> <strong>av</strong> alla anmälda<br />

våldtäkter har brottsoffret <strong>en</strong> nära relation till förövar<strong>en</strong>. I jämförelse med ett<br />

brott s<strong>om</strong> misshan<strong>del</strong> mot kvinna där antalet anmälda fall <strong>av</strong> misshan<strong>del</strong> ökar ju<br />

närmare relation d<strong>en</strong> misshandlade kvinnan har till förövar<strong>en</strong> går det att anta att<br />

antalet anmälda fall <strong>av</strong> sexualbrott också följer samma mönster. Det är dock viktigt<br />

att k<strong>om</strong>ma ihåg att anmälningsb<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het<strong>en</strong> för ett sexualbrott troligtvis minskar<br />

ju närmare relation<strong>en</strong> är mellan d<strong>en</strong> utsatta kvinnan och gärningsperson<strong>en</strong>.<br />

Sammanfattningsvis är det bra att d<strong>en</strong> officiella kriminalstatistik<strong>en</strong> uppmärksammar<br />

skillnaderna mellan mäns och kvinnors utsatthet för misshan<strong>del</strong>, m<strong>en</strong> det<br />

skulle kunna gå att få <strong>en</strong> ännu sannare bild <strong>av</strong> det polisanmälda våldet mot kvinnor<br />

<strong>om</strong> gärningsperson<strong>en</strong>s kön och relation till brottsoffret blev tydligare i fler<br />

brottsrubriceringar. Fortfarande är det <strong>en</strong>dast grov kvinnofridskränkning s<strong>om</strong> med<br />

säkerhet går att använda s<strong>om</strong> indikation på <strong>om</strong>fattning<strong>en</strong> <strong>av</strong> det polisanmälda<br />

våldet mot kvinnor där män är förövare och där våldet sker i <strong>en</strong> relation.<br />

82 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 All kriminalstatistik är hämtad från Brottsförebyggande rådets hemsida www.bra.se/statistik<br />

2 Anmälningsb<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het<strong>en</strong> är ett schablonmått på hur troligt det är att ett brottsoffer anmäler brottet till polis<strong>en</strong>.<br />

3 Nilsson L (2002). Våld mot kvinnor i nära relationer. En kartläggning. Rapport 2002:14. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

4 Hradilova Selin K (2008). Våldtäkt mot personer 15 år och äldre. Rapport 2008:13. Stockholm: Brottsförebyggandet rådet.<br />

5 Proposition 1997/98:55 Kvinnofrid.<br />

6 Upp<strong>del</strong>ning<strong>en</strong> i <strong>om</strong> brottsoffret var yngre än 18 år eller 18 år och äldre tillk<strong>om</strong> 2007, tidigare gick gräns<strong>en</strong> för upp<strong>del</strong>ning<strong>en</strong> vid 15 år.<br />

7 Sv<strong>en</strong>sk författningssamling (SFS) 1999:845.<br />

8 Brottsförebyggande rådet. Uppklarade brott, slutlig statistik 2009. Rapport tillgänglig på www.bra.se.<br />

9 Ekström L (red.) (2008). Brottsutveckling<strong>en</strong> i Sverige fram till år 2007. Rapport 2008:23. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

10 Brottsförebyggande rådet (2010). Kriminalstatistik 2009. Rapport 2010:15. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

11 Ekström L (red.) (2008). Brottsutveckling<strong>en</strong> i Sverige fram till år 2007. Rapport 2008:23. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

12 Grevholm E, Nilsson L & Carlstedt M (2005). Våldtäkt – En kartläggning <strong>av</strong> polisanmälda våldtäkter. Rapport 2005:7. Stockholm:<br />

Brottsförebyggande rådet.<br />

13 Grevholm E, Nilsson L & Carlstedt M (2005). Våldtäkt – En kartläggning <strong>av</strong> polisanmälda våldtäkter. Rapport 2005:7. Stockholm:<br />

Brottsförebyggande rådet.<br />

14 Lovett J & Kelly L (2009). Differ<strong>en</strong>t systems, similar outc<strong>om</strong>es? Tracking attrition in reported rape cases across Europe. London: London<br />

Metropolitan University<br />

15 Asp P (2010). Våldtäkt – Ett rättsligt perspektiv, s. 43–65 i Antologi. Sju perspektiv på våldtäkt. Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för<br />

kvinno frid, Uppsala Universitet.<br />

16 Lindahl E & Westlund O (2007). Besöksförbud. De berörda och deras erfar<strong>en</strong>heter. Rapport 2007:2. Stockholm: Brottsförebyggande<br />

rådet.<br />

17 Rying M (2007). Utveckling<strong>en</strong> <strong>av</strong> dödligt våld mot kvinnor i nära relationer. Rapport 2007:6. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

18 Ibid.<br />

19 Ekström L (red.) (2008). Brottsutveckling<strong>en</strong> i Sverige fram till år 2007. Rapport 2008:23. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

20 Ibid.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

83


84 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


9. Ekon<strong>om</strong>iska<br />

konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> mäns<br />

våld mot kvinnor<br />

En kunskapsöversikt samt kostnadsberäkningar<br />

utifrån tre typfall<br />

Anna Häger Gl<strong>en</strong>ngård, Katarina Ste<strong>en</strong> Carlsson, Anna Berglund<br />

Bakgrund<br />

Mäns våld mot kvinnor samt våld i samkönade relationer är ett samhällsproblem<br />

med negativa konsekv<strong>en</strong>ser i termer <strong>av</strong> både fysiskt och psykiskt lidande samt<br />

stora kostnader för samhället. Kunskap<strong>en</strong> <strong>om</strong> ekon<strong>om</strong>iska konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong><br />

våld mot kvinnor är begränsad, särskilt på individnivå. För att kunna föra ett<br />

resonemang <strong>om</strong> ekon<strong>om</strong>iska konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> att inkludera frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> är det värdefullt med information <strong>om</strong> vilka<br />

resurser s<strong>om</strong> tas i anspråk då kvinnans <strong>våldsutsatthet</strong> är känd respektive okänd<br />

<strong>av</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. Institutet för Hälso- och Sjukvårds Ekon<strong>om</strong>i (IHE)<br />

har på uppdrag <strong>av</strong> Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (<strong>NCK</strong>) g<strong>en</strong><strong>om</strong>fört <strong>en</strong><br />

hälsoekon<strong>om</strong>isk studie för att belysa ekon<strong>om</strong>iska konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> mäns våld mot<br />

kvinnor i nära relationer. Först under de s<strong>en</strong>aste år<strong>en</strong> har våld in<strong>om</strong> samkönade<br />

relationer uppmärksammats och i de fall s<strong>om</strong> studi<strong>en</strong> tar sin utgångspunkt i sker<br />

våldet in<strong>om</strong> heterosexuella relationer. Det finns dock ing<strong>en</strong> anledning att anta att<br />

konsekv<strong>en</strong>serna och kostnaderna för våld in<strong>om</strong> samkönade relationer skiljer sig på<br />

något väs<strong>en</strong>tligt sätt.<br />

Syftet med d<strong>en</strong> hälsoekon<strong>om</strong>iska studi<strong>en</strong> var att redovisa ekon<strong>om</strong>iska konsekv<strong>en</strong>ser<br />

<strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor <strong>del</strong>s g<strong>en</strong><strong>om</strong> <strong>en</strong> grov skattning <strong>av</strong> d<strong>en</strong> årliga<br />

ekon<strong>om</strong>iska bördan baserad på tillgänglig information, <strong>del</strong>s g<strong>en</strong><strong>om</strong> <strong>en</strong> skattning <strong>av</strong><br />

kostnad<strong>en</strong> för tre fall där kvinnor utsatts för våld i <strong>en</strong> nära relation med <strong>en</strong> man.<br />

Vidare gjordes <strong>en</strong> sammanställning <strong>av</strong> befintlig litteratur in<strong>om</strong> <strong>om</strong>rådet baserad<br />

på <strong>en</strong> litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång <strong>av</strong> sv<strong>en</strong>sk och internationell litteratur. Hela studi<strong>en</strong><br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

85


finns publicerad på IHE:s webbplats. 1 I det här kapitlet redovisas de resultat från<br />

d<strong>en</strong> hälsoekon<strong>om</strong>iska studi<strong>en</strong> s<strong>om</strong> fokuserar på kostnader för sjukvård<strong>en</strong>s insatser,<br />

socialtjänst<strong>en</strong>s insatser i form <strong>av</strong> skyddat bo<strong>en</strong>de samt kvinnornas produktionsbortfall<br />

under uppföljningstid<strong>en</strong>.<br />

Litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de kostnader för våld mot kvinnor<br />

En litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång <strong>av</strong> vet<strong>en</strong>skapliga artiklar <strong>om</strong> kostnader för våld mot<br />

kvinnor baserat på <strong>en</strong> litteratursökning i tre databaser – PubMed, PsycNET och<br />

EBSCOhost – visade att det finns få tidigare publicerade studier <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de kostnad<strong>en</strong><br />

för våld mot kvinnor ur ett samhällsperspektiv. Söktermerna s<strong>om</strong> användes<br />

var olika k<strong>om</strong>binationer <strong>av</strong> ”costs” och ”intimate partner viol<strong>en</strong>ce”, ”d<strong>om</strong>estic<br />

viol<strong>en</strong>ce” och ”viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>”. Sökning<strong>en</strong> <strong>av</strong>gränsades till studier från<br />

Europa, Nordamerika och Australi<strong>en</strong>.<br />

Majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> de 17 id<strong>en</strong>tifierade studierna k<strong>om</strong>mer från USA. 2 Ing<strong>en</strong> studie<br />

från Sverige hittades. Det kostnadsperspektiv s<strong>om</strong> antagits i de olika studierna är<br />

företrädesvis ett sjukvårdsperspektiv. Endast i fem <strong>av</strong> de id<strong>en</strong>tifierade studierna<br />

beaktas produktionsbortfall till följd <strong>av</strong> ökad mortalitet och morbiditet för<br />

våldsutsatta kvinnor och <strong>en</strong>dast <strong>en</strong> amerikansk studie syftar till att beräkna samhällskostnader<br />

för våld mot kvinnor. 3<br />

Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> det finns få publicerade vet<strong>en</strong>skapliga artiklar <strong>om</strong> kostnader för våld<br />

mot kvinnor finns det rapporter från myndigheter, forskningsinstitut och universitet<br />

i olika länder. I Sverige har Weinehall och medarbetare vid Umeå universitet gjort<br />

<strong>en</strong> beräkning på individnivå där kostnad<strong>en</strong> för det våld s<strong>om</strong> <strong>en</strong> kvinna utsattes för<br />

under <strong>en</strong> 20-årsperiod beräknades till <strong>om</strong>kring 2,5 miljoner. 4 Beräkning<strong>en</strong> baseras<br />

på utgifter för k<strong>om</strong>muner, landsting och socialförsäkringssektorn. Vidare finns det<br />

<strong>en</strong> rapport från Socialstyrels<strong>en</strong> från år 2006 där samhällets kostnad för våld mot<br />

kvinnor uppskattas till <strong>om</strong>kring 3 miljarder år 2004. Av dessa beräknas k<strong>om</strong>munernas<br />

kostnader uppgå till <strong>om</strong>kring 1 miljard, sjukvård<strong>en</strong>s kostnader till <strong>om</strong>kring 30<br />

miljoner, stat<strong>en</strong>s kostnader till drygt 1 miljard och övrigt till knappt 1 miljard.<br />

Kostnad för typfall <strong>av</strong> våldsutsatta kvinnor<br />

Skattning<strong>en</strong> <strong>av</strong> kostnader för typfall är <strong>av</strong>gränsad till att skatta kostnader för tre<br />

kvinnor s<strong>om</strong> uppsökt vård vid kvinnofridsmottagning<strong>en</strong> vid Nationellt c<strong>en</strong>trum<br />

för kvinnofrid, Uppsala universitet, k<strong>om</strong>pletterat med antagand<strong>en</strong> baserade på<br />

tillgänglig publicerad information. Direkta kostnader för sjukvård<strong>en</strong> (slut<strong>en</strong>vård,<br />

öpp<strong>en</strong>vård samt läkeme<strong>del</strong>) och socialtjänst<strong>en</strong>s insatser samt indirekta kostnader<br />

(produktionsbortfall på grund <strong>av</strong> mortalitet och morbiditet) har beräknats för<br />

varje typfall. <strong>NCK</strong> har samlat in uppgifter g<strong>en</strong><strong>om</strong> journalg<strong>en</strong><strong>om</strong>gångar och faktagranskat<br />

grund<strong>en</strong> för de beräkningar s<strong>om</strong> gjorts.<br />

86 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Definition <strong>av</strong> och resursåtgång för tre typfall<br />

Typfall<strong>en</strong> har definierats i samarbete med kvinnofridsmottagning<strong>en</strong> vid <strong>NCK</strong>.<br />

D<strong>en</strong> faktiska resursåtgång<strong>en</strong> <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de sjukvård, skyddat bo<strong>en</strong>de och produktionsbortfall<br />

utifrån kvinnornas sysselsättning redovisas i tabellerna 1–3. De tre<br />

typfall<strong>en</strong> skiljer sig åt beträffande hur tidigt under <strong>våldsutsatthet</strong><strong>en</strong> sjukvård<strong>en</strong><br />

fick vetskap <strong>om</strong> situation<strong>en</strong> respektive hur tidigt kvinnorna fick ett adekvat<br />

<strong>om</strong>händertagande:<br />

• Fall 1 – ”Id<strong>en</strong>tifieras <strong>av</strong> vård<strong>en</strong> tidigt m<strong>en</strong> får inte adekvat <strong>om</strong>händertagande<br />

direkt”<br />

− Våldsutsatthet<strong>en</strong> upptäcks år 1 och hon får kontakt med kvinnofridsmottagning<strong>en</strong><br />

år 3, drygt 2,5 år s<strong>en</strong>are. Innan kvinnan blev sjukskriv<strong>en</strong> hade hon ett arbete s<strong>om</strong><br />

krävt <strong>en</strong> kortare teoretisk utbildning.<br />

• Fall 2 – ” Id<strong>en</strong>tifieras s<strong>en</strong>t <strong>av</strong> vård<strong>en</strong> och får adekvat <strong>om</strong>händertagande direkt”<br />

− Våldsutsatthet<strong>en</strong> upptäcks år 4 och hon k<strong>om</strong>mer till kvinnofridsmottagning<strong>en</strong><br />

samma dag. Kvinnan studerar vid universitet.<br />

• Fall 3 – ”Upptäcks tidigt och får adekvat <strong>om</strong>händertagande direkt”<br />

− Våldsutsatthet<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tifieras <strong>av</strong> vård<strong>en</strong> år 2 och hon k<strong>om</strong>mer till kvinnofridsmottagning<strong>en</strong><br />

samma dag. Kvinnan har tre års högskoleutbildning och arbetar<br />

in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong>.<br />

Tabell 1. Resursåtgång för Fall 1<br />

Landstingsfinansierade<br />

År 1 År 2 År 3 År 4 År 5<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård läkare 0 4 1 1 1<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård annan 0 2 0 0 0<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård läkare 3 1 5 3 3<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård annan 5 11 3 18 10<br />

Primärvård läkare 8 2 4 3 0<br />

Primärvård annan 0 0 0 0 0<br />

S<strong>om</strong>atisk dagsjukvård 1 0 0 0 0<br />

S<strong>om</strong>atisk slut<strong>en</strong>vård, tillfäll<strong>en</strong> 0 0 1 0 2<br />

Akutmottagning ’vanlig’ 1 2 1 1 1<br />

Akutmottagning psyk 2 2 1 0 0<br />

K<strong>om</strong>munalt finansierade<br />

Skyddat bo<strong>en</strong>de, antal dagar 0 16 0 0 0<br />

Statligt finansierade<br />

Sjukskrivning, tillfäll<strong>en</strong> 1 Hela året Hela året Hela året Hela året<br />

Sjukskrivning, dagar 160 360 360 360 360<br />

Våldsutsatthet<strong>en</strong> hos Fall 1 var känd för vårdgivarna redan från första misshan<strong>del</strong>n<br />

och insatser för skyddat bo<strong>en</strong>de kunde sättas in redan under år 2 m<strong>en</strong><br />

kvinnan får kontakt med kvinnofridsmottagning<strong>en</strong> och får ett adekvat <strong>om</strong>händer-<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

87


tagande först i mitt<strong>en</strong> <strong>av</strong> år 3. Belastning<strong>en</strong> på sjukvård<strong>en</strong> och samhället fortsätter<br />

emellertid att vara mycket stora rest<strong>en</strong> <strong>av</strong> observationstid<strong>en</strong>. Under år<strong>en</strong> efter<br />

<strong>av</strong>slöjandet (år 4 och 5) har hon ett stort behov <strong>av</strong> psykiatrisk behandling och<br />

stöd m<strong>en</strong> på <strong>en</strong> lägre <strong>om</strong>händertagand<strong>en</strong>ivå. Kontakterna med akutsjukvård<strong>en</strong><br />

minskar då hon fått kontakt med kvinnofridsmottagning<strong>en</strong>.<br />

Tabell 2. Resursåtgång för Fall 2<br />

Landstingsfinansierade<br />

88 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

År 1 År 2 År 3 År 4 År 5<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård läkare 1 0 0 2 8<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård annan 0 0 0 0 5<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård läkare 0 0 0 0 1<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård annan 0 0 5 13 6<br />

Primärvård läkare 2 0 1 2 1<br />

Primärvård annan 10 0 2 1 1<br />

S<strong>om</strong>atisk dagsjukvård 1 0 0 0 3<br />

S<strong>om</strong>atisk slut<strong>en</strong>vård, tillfäll<strong>en</strong> 0 1 0 0 0<br />

Akutmottagning ’vanlig’ 0 2 0 0 0<br />

Akutmottagning psyk 0 0 1 0 0<br />

K<strong>om</strong>munalt finansierade<br />

Skyddat bo<strong>en</strong>de, antal dagar 0 0 0 0 0<br />

Statligt finansierade<br />

Sjukskrivning, dagar 0 0 0 30 0<br />

Vårdtillfäll<strong>en</strong>a för Fall 2 under år 4 och 5 orsakades till stor <strong>del</strong> <strong>av</strong> åtgärder<br />

för skador hon ådragit sig. Året s<strong>om</strong> följde på <strong>av</strong>slöjandet krävde mycket stöd<br />

i psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård m<strong>en</strong> behovet minskade med hälft<strong>en</strong> från år 4 till år 5.<br />

Sjukskrivning<strong>en</strong> orsakades <strong>av</strong> <strong>en</strong> krisreaktion i samband med <strong>en</strong> rättslig process.<br />

Tabell 3. Resursåtgång för Fall 3<br />

Landstingsfinansierade<br />

År 1 År 2 År 3 År 4<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård läkare 1 1 3 3<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård annan 5 0 2 1<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård läkare 0 0 0 0<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård annan 1 2 5 2<br />

Primärvård läkare 0 0 0 0<br />

Primärvård annan 0 0 0 0<br />

S<strong>om</strong>atisk dagsjukvård 0 0 0 0<br />

S<strong>om</strong>atisk slut<strong>en</strong>vård 0 0 0 0<br />

Akutmottagning ’vanlig’ 0 1 0 0<br />

Akutmottagning psyk 0 0 0 0<br />

K<strong>om</strong>munalt finansierade<br />

Skyddat bo<strong>en</strong>de 0 0 0 0<br />

Statligt finansierade<br />

Sjukskrivning, dagar 0 0 15 0


Fall 3 demonstrerar behovet <strong>av</strong> psykiatrisk/psykologisk behandling s<strong>om</strong> följer på<br />

<strong>av</strong>slöjandet <strong>av</strong> att partnern utsätter h<strong>en</strong>ne för våld. Sjukskrivning<strong>en</strong> orsakades <strong>av</strong><br />

<strong>en</strong> krisreaktion i samband med bearbetning<strong>en</strong> och rehabilitering<strong>en</strong>.<br />

Förväntad resursåtgång i normalbefolkning<strong>en</strong><br />

För att kunna skatta kostnad<strong>en</strong> för typfall behövs information <strong>om</strong> <strong>en</strong>hetspriser<br />

eller kostnader samt förväntad sjukvårdskonsumtion och <strong>om</strong>fattning <strong>av</strong> sjukskrivning<br />

<strong>om</strong> kvinnan inte skulle ha varit våldsutsatt för att kunna skatta skillnader<br />

i resursåtgång för <strong>en</strong> våldsutsatt kvinna jämfört med <strong>en</strong> icke våldsutsatt kvinna.<br />

Kostnaderna beräknas baserat på <strong>en</strong>hetspriserna för sjukvård<strong>en</strong> (tabell 4) och<br />

produktionsbortfall <strong>en</strong>ligt Olofssons tidigare studie <strong>om</strong> trafiksäkerhet. 5 Ink<strong>om</strong>st<br />

från arbete inklusive sociala <strong>av</strong>gifter samt värdet <strong>av</strong> hemarbete justerat för an<strong>del</strong><br />

<strong>av</strong> population<strong>en</strong> i olika åldrar år 2005 var i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 402 657 kronor<br />

(33 555 kronor/månad) för kvinnor. 6 Vi antar att skyddat bo<strong>en</strong>de kostar<br />

k<strong>om</strong>mun<strong>en</strong> 750 kronor per dygn och kvinna baserat på att kostnad<strong>en</strong> varierar<br />

mellan <strong>om</strong>kring 500 och 1 000 kronor i olika k<strong>om</strong>muner <strong>en</strong>ligt <strong>en</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>gång <strong>av</strong><br />

uppgifter tillgängliga g<strong>en</strong><strong>om</strong> <strong>en</strong> sökning på Google i mars 2010.<br />

Tabell 4. Enhetskostnader för hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

Typ <strong>av</strong> vård Kostnad, SEK 2008<br />

Specialiserad s<strong>om</strong>atisk slut<strong>en</strong> vård 43 562 per vårdtillfälle<br />

Specialiserad s<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong> vård 2 636 per vårdkontakt<br />

Specialiserad s<strong>om</strong>atisk dagsjukvård 6 514 per vårdkontakt<br />

Specialiserad psykiatrisk slut<strong>en</strong> vård 92 437 per vårdtillfälle<br />

Specialiserad psykiatrisk öpp<strong>en</strong> vård 3 786 per vårdkontakt<br />

Primärvårdsbesök allmänläkare 1 201 per vårdkontakt<br />

Primärvårdsbesök sjuksköterska/annan 375 per vårdkontakt<br />

Specialiserad s<strong>om</strong>atisk slut<strong>en</strong> vård 8 137 per vårddag<br />

Källor: Statistik <strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> samt regional utveckling 2008 Verksamhet och ekon<strong>om</strong>i i landsting och regioner,<br />

SKL 2009 samt SKL Siv-Mari Lindquist.<br />

Baserat på off<strong>en</strong>tliga register har d<strong>en</strong> förväntade sjukvårdskonsumtion<strong>en</strong> (primärvård,<br />

öpp<strong>en</strong> vård och slut<strong>en</strong> vård) samt <strong>om</strong>fattning<strong>en</strong> <strong>av</strong> sjukskrivningar i<br />

normalbefolkning<strong>en</strong> skattats. Samhällets förväntade årliga kostnad för s<strong>om</strong>atisk<br />

och psykiatrisk öpp<strong>en</strong> och slut<strong>en</strong> vård samt primärvård skattas till mellan<br />

10 000 och 12 000 kronor för <strong>en</strong> kvinna mellan 18 och 65 år för<strong>del</strong>at på 0,77<br />

besök i specialiserad s<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård, 0,19 besök i specialiserad psykiatrisk<br />

öpp<strong>en</strong>vård, 1,59 primärvårdsbesök, 0,13 dagsjukvårdstillfäll<strong>en</strong> och 0,16 slut<strong>en</strong>vårdstillfäll<strong>en</strong>.<br />

Vidare skattas det förväntade produktionsbortfallet förknippat med<br />

det g<strong>en</strong><strong>om</strong>snittliga antalet sjukskrivningsdagar i d<strong>en</strong> kvinnliga befolkning<strong>en</strong> till<br />

<strong>om</strong>kring 6 000 kronor per kvinna och år, baserat på i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 5,5 sjukdagar<br />

årlig<strong>en</strong> bland kvinnor. 7<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

89


Kostnader för typfall<strong>en</strong><br />

I tabell 5–7 är kostnaderna för sjukvård, skyddat bo<strong>en</strong>de samt produktionsbortfall<br />

redovisat för respektive typfall baserat på uppgifterna i tabell 1–4. S<strong>om</strong> visas i<br />

tabellerna varierar de årliga kostnaderna mellan 240 000 och 550 000 kronor i<br />

Fall 1, mellan 17 000 och 85 000 kronor i Fall 2 och mellan 12 000 och 29 000<br />

kronor i Fall 3. Sannolikt är kostnaderna underskattade för samtliga typfall<br />

efters<strong>om</strong> uppgifter <strong>om</strong> läkeme<strong>del</strong> och korttidssjukskrivning samt socialtjänst<strong>en</strong>s<br />

insatser utöver skyddat bo<strong>en</strong>de saknas. D<strong>en</strong> förväntade kostnad<strong>en</strong> per kvinna och<br />

år i normalbefolkning<strong>en</strong> är mellan 10 000 och 20 000 kronor för sjukvård och<br />

produktionsbortfall till följd <strong>av</strong> sjukskrivning.<br />

Tabell 5. Kostnader för sjukvård, skyddat bo<strong>en</strong>de och produktionsbortfall för Fall 1<br />

Fall 1 År 1 År 2 År 3 År 4 År 5<br />

Primärvård 9 608 2 402 4 804 3 603 0<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård 6 514 19 310 4 023 4 023 4 023<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård 35 460 38 297 43 970 72 338 49 644<br />

S<strong>om</strong>atisk slut<strong>en</strong>vård 0 0 43 562 0 87 124<br />

Akutmottagning 10 208 12 844 6 422 2 636 2 636<br />

Skyddat bo<strong>en</strong>de 0 12 000 0 0 0<br />

Produktionsbortfall 178 959 402 657 402 657 402 657 402 657<br />

Summa 240 749 487 510 505 438 485 257 546 084<br />

I Fall 1 får kvinnan kontakt med kvinnofridsmottagning<strong>en</strong> och får ett adekvat<br />

<strong>om</strong>händertagande i mitt<strong>en</strong> <strong>av</strong> år 3. Kostnaderna för sjukvård<strong>en</strong> och samhället<br />

fortsätter emellertid att vara mycket stora rest<strong>en</strong> <strong>av</strong> observationstid<strong>en</strong>.<br />

Tabell 6. Kostnader för sjukvård, skyddat bo<strong>en</strong>de och produktionsbortfall för Fall 2<br />

Fall 2 År 1 År 2 År 3 År 4 År 5<br />

Primärvård 6 152 0 1 951 2 777 1 576<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård 10 537 0 0 8 046 59 772<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård 0 0 14 184 36 878 24 113<br />

S<strong>om</strong>atisk slut<strong>en</strong>vård 0 43 562 0 0 0<br />

Akutmottagning 0 5 272 3 786 0 0<br />

Skyddat bo<strong>en</strong>de 0 0 0 0 0<br />

Produktionsbortfall 0 0 0 33 500 0<br />

Summa 16 689 48 834 19 921 81 256 85 461<br />

I Fall 2 id<strong>en</strong>tifieras kvinnans <strong>våldsutsatthet</strong> <strong>av</strong> sjukvård<strong>en</strong> s<strong>en</strong>t under år 4 och<br />

hon får ett adekvat <strong>om</strong>händertagande direkt. Kostnaderna år 5 speglar att hon får<br />

hjälp med de skador hon har drabbats <strong>av</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong> det våld hon har varit utsatt för<br />

fram till och med år 4 samt stöd i d<strong>en</strong> psykiatriska öpp<strong>en</strong>vård<strong>en</strong>. Kostnad<strong>en</strong> för<br />

produktionsbortfall är underskattad (utöver <strong>om</strong>fattning<strong>en</strong> <strong>av</strong> korttidssjukskrivning)<br />

då vi inte har beräknat värdet <strong>av</strong> att hon har blivit förs<strong>en</strong>ad med sina studier<br />

till följd <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><strong>en</strong>.<br />

90 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Tabell 7. Kostnader för sjukvård, skyddat bo<strong>en</strong>de och produktionsbortfall för Fall 3<br />

Fall 3 År 1 År 2 År 3 År 4<br />

Primärvård 0 0 0 0<br />

S<strong>om</strong>atisk öpp<strong>en</strong>vård 12 069 4 023 15 287 13 678<br />

Psykiatrisk öpp<strong>en</strong>vård 2 837 5 674 14 184 5 674<br />

S<strong>om</strong>atisk slut<strong>en</strong>vård 0 0 0 0<br />

Akutmottagning 0 2 636 0 0<br />

Skyddat bo<strong>en</strong>de 0 0 0 0<br />

Produktionsbortfall 0 0 16 770 0<br />

Summa 14 906 12 333 46 249 19 352<br />

I Fall 3 id<strong>en</strong>tifieras kvinnans <strong>våldsutsatthet</strong> <strong>av</strong> sjukvård<strong>en</strong> under år 2 då hon k<strong>om</strong>mer<br />

till akutmottagning<strong>en</strong> och hon får adekvat <strong>om</strong>händertagande direkt. D<strong>en</strong><br />

ökade kostnad<strong>en</strong> år 3 speglar det stöd hon får i d<strong>en</strong> psykiatriska öpp<strong>en</strong>vård<strong>en</strong> efter<br />

att <strong>våldsutsatthet</strong><strong>en</strong> har upptäckts samt <strong>en</strong> kortare sjukskrivningsperiod.<br />

Skattning <strong>av</strong> d<strong>en</strong> årliga ekon<strong>om</strong>iska bördan <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor<br />

I tabell 8 redovisas <strong>en</strong> grov skattning <strong>av</strong> samhällets kostnader för våld mot kvinnor<br />

i nära relationer. Sammanställning<strong>en</strong> baseras på befintlig kunskap s<strong>om</strong> finns<br />

redovisad i publicerade rapporter och studier samt information i off<strong>en</strong>tliga register<br />

och fokuserar på kostnader för kvinnorna s<strong>om</strong> lever i <strong>våldsutsatthet</strong>. I många fall<br />

redovisas kostnader för kvinnor och deras barn sammanslaget då det inte går att<br />

<strong>del</strong>a dessa kostnader på ett rättvisande sätt. Vi har valt att inte inkludera kostnader<br />

för kriminalvård<strong>en</strong> eller andra kostnader för förövar<strong>en</strong>.<br />

Antagand<strong>en</strong> samt underliggande data redovisas i sin helhet i d<strong>en</strong> fullständiga<br />

rapport<strong>en</strong> s<strong>om</strong> finns tillgänglig på IHE:s webbplats. Kostnaderna är sannolikt<br />

underskattade efters<strong>om</strong> flera poster saknas (till exempel kostnad<strong>en</strong> för läkeme<strong>del</strong>)<br />

och andra är mycket osäkra. Jämfört med Socialstyrels<strong>en</strong>s uppskattning från år<br />

2006 ligger d<strong>en</strong> totala kostnad<strong>en</strong> i d<strong>en</strong>na studie lägre, vilket till stor <strong>del</strong> förklaras <strong>av</strong><br />

att Kriminalvård<strong>en</strong>s kostnader för förövare inkluderas i Socialstyrels<strong>en</strong>s rapport.<br />

Tabell 8. Skattning <strong>av</strong> samhällets kostnader för våld mot kvinnor i nära relationer år 2008<br />

Sjukvård<strong>en</strong>s kostnader 117 184 000<br />

Var<strong>av</strong> slut<strong>en</strong>vård 17 207 000<br />

Var<strong>av</strong> öpp<strong>en</strong>vård och primärvård 56 977 000<br />

Off<strong>en</strong>tliga jourer och krisc<strong>en</strong>tra 43 000 000<br />

Produktionsbortfall 1 092 338 000<br />

Mortalitet 158 244 500<br />

Morbiditet 934 093 000<br />

K<strong>om</strong>muners kostnader 1 063 000 000<br />

Stöd till kvinnor & tjejjourer 98 000 000<br />

Socialtjänst<strong>en</strong>, övrigt stöd 965 000 000<br />

Vissa statliga myndigheters kostnader 60 000 000<br />

Försäkringskassan 19 000 000<br />

Länsstyrelse 39 000 000<br />

Kriminalvård exklusive påföljd för dömda förövare 2 000 000<br />

Privata kostnader 124 000 000<br />

Frivilligt arbete 90 000 000<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

91


Diskussion<br />

D<strong>en</strong> <strong>del</strong> <strong>av</strong> studi<strong>en</strong> s<strong>om</strong> pres<strong>en</strong>terats här redovisar kostnader s<strong>om</strong> är direkt knutna<br />

till de individuella kvinnornas behov <strong>av</strong> vård och skydd under observationstid<strong>en</strong>.<br />

Studi<strong>en</strong> visar att mäns våld mot kvinnor är dyrt för sjukvård<strong>en</strong> och samhället.<br />

Beräkningarna <strong>av</strong> kostnader för sjukvård, skyddat bo<strong>en</strong>de samt produktionsbortfall<br />

redovisat för tre fall<strong>en</strong> indikerar att de årliga kostnaderna varierar stort mellan<br />

olika individer bero<strong>en</strong>de på grad <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> och <strong>om</strong>händertagande. Kostnaderna<br />

varierade mellan 240 000 och 550 000 kronor i Fall 1, 17 000 och 85 000<br />

kronor i Fall 2 och mellan 12 000 och 29 000 kronor i Fall 3. Man ser att kostnad<strong>en</strong><br />

för produktionsbortfallet utgör <strong>en</strong> stor <strong>del</strong>; i Fall 1 d<strong>en</strong> absolut största post<strong>en</strong>.<br />

Sammanställning<strong>en</strong> <strong>av</strong> samhällets ekon<strong>om</strong>iska börda visar att kostnad<strong>en</strong> för de<br />

insatser s<strong>om</strong> görs till våldsutsatta kvinnor in<strong>om</strong> sjukvård<strong>en</strong>, k<strong>om</strong>munerna, statliga<br />

myndigheter och frivilligorganisationer samt det produktionsbortfall s<strong>om</strong> uppstår<br />

för sjuklighet och dödlighet uppgår till minst 2,5 miljarder kronor årlig<strong>en</strong>. 8<br />

Kostnadsansvaret för de insatser s<strong>om</strong> görs för våldsutsatta kvinnor <strong>del</strong>as <strong>av</strong> olika<br />

huvudmän. Grovt in<strong>del</strong>at är det k<strong>om</strong>munerna s<strong>om</strong> bär kostnad<strong>en</strong> för socialtjänst<strong>en</strong>s<br />

ansvar för stöd och viss behandling samt bo<strong>en</strong>de och sysselsättning. Landsting<strong>en</strong>/regionerna<br />

bär kostnad<strong>en</strong> för hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s insatser. I fallstudi<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> Weinehall och medarbetare utgjorde sjukvårdskostnaderna <strong>en</strong>dast knappt fem<br />

proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> d<strong>en</strong> totala kostnad<strong>en</strong>. I det beskrivna fallet ledde rättegång<strong>en</strong> inte till<br />

fällande d<strong>om</strong> för förövar<strong>en</strong> vilket minskade d<strong>en</strong> totala kostnad<strong>en</strong>. 9<br />

Stat<strong>en</strong> bär kostnad<strong>en</strong> för kriminalvård<strong>en</strong> och polis<strong>en</strong> samt inblandade statliga<br />

myndigheters insatser. Forskning och arbete med förebyggande insatser och<br />

prev<strong>en</strong>tion sker på alla nivåer. Kvinnan själv bär framför allt de intangibla kostnaderna<br />

för smärta, oro och rädsla samt kostnader för förlorad arbetsink<strong>om</strong>st. Vi har<br />

i d<strong>en</strong>na studie inte gjort något försök att värdera kvinnornas förlust i livskvalitet,<br />

vilket kanske är d<strong>en</strong> allra största kostnadspost<strong>en</strong>. 10<br />

Samhällets ekon<strong>om</strong>iska börda för våld mot kvinnor är underskattad i vår studie.<br />

Skattningarna baseras på befintlig kunskap <strong>om</strong> resursförbrukning och kostnader<br />

vilk<strong>en</strong> får betraktas s<strong>om</strong> osäker i många fall. Viss information <strong>om</strong> kostnadsposter<br />

till exempel för läkeme<strong>del</strong> saknas. Vi har valt att <strong>en</strong>dast inkludera kostnader för<br />

de våldsutsatta kvinnorna i sammanställning<strong>en</strong> och exkluderat alla kostnader s<strong>om</strong><br />

uppstår för mann<strong>en</strong> sås<strong>om</strong> rättegångskostnader och kostnader för påföljd samt det<br />

produktionsbortfall s<strong>om</strong> kan uppstå.<br />

En annan faktor s<strong>om</strong> leder till att beräkning<strong>en</strong> <strong>av</strong> samhällets ekon<strong>om</strong>iska<br />

börda för våld mot kvinnor är underskattad är att mörkertalet är stort. Tidigare<br />

studier visar att kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för fysiskt våld söker vård i <strong>om</strong>kring <strong>en</strong><br />

fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong>. 11 Hur många sv<strong>en</strong>ska kvinnor s<strong>om</strong> söker för andra följder <strong>av</strong><br />

våld, till exempel s<strong>om</strong>atiska symt<strong>om</strong> eller depression är inte känt. Flera studier<br />

visar att depression är vanligare bland våldsutsatta kvinnor. Wijma med flera<br />

fann att depression var dubbelt så vanligt och Lundgr<strong>en</strong> med flera fann att drygt<br />

92 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


20 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de våldsutsatta kvinnorna uppg<strong>av</strong> att de var deprimerade, vilket kan<br />

jämföras med punktpreval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> bland sv<strong>en</strong>ska kvinnor s<strong>om</strong> anses vara sju proc<strong>en</strong>t.<br />

12 Enligt SBU:s g<strong>en</strong><strong>om</strong>gång <strong>om</strong> depressionssjukd<strong>om</strong>ar visade <strong>en</strong> studie från<br />

Australi<strong>en</strong> att 40 proc<strong>en</strong>t (män och kvinnor) inte alls sökte hjälp för sina symt<strong>om</strong><br />

vilket över<strong>en</strong>sstämde med <strong>en</strong> studie från 1970-talet i Finland. 13 Två studier från<br />

Danmark respektive USA visar att kvinnornas behov <strong>av</strong> vård för psykiska symt<strong>om</strong><br />

ökar <strong>av</strong>sevärt vid <strong>våldsutsatthet</strong>. 14 I Sverige hanteras de flesta pati<strong>en</strong>terna med<br />

depressiva besvär <strong>av</strong> primärvård<strong>en</strong> m<strong>en</strong> de söker sannolikt akut in<strong>om</strong> psykiatrin<br />

i krissituationer. Vi har valt att <strong>del</strong>a kostnaderna lika mellan d<strong>en</strong> specialiserade<br />

vård<strong>en</strong> och primärvård<strong>en</strong>.<br />

Sammanställning<strong>en</strong> <strong>av</strong> kostnader för de tre typfall<strong>en</strong> indikerar att sjukvård<strong>en</strong><br />

bär d<strong>en</strong> största direkta kostnad<strong>en</strong>. I dessa beräkningar underskattas sannolikt<br />

kostnaderna då uppgifter <strong>om</strong> korttidssjukskrivning, eg<strong>en</strong>vård samt socialtjänst<strong>en</strong>s<br />

insatser utöver skyddat bo<strong>en</strong>de saknas. Om <strong>våldsutsatthet</strong><strong>en</strong> leder till sjukskrivning<br />

för kvinnan får detta mycket stora ekon<strong>om</strong>iska konsekv<strong>en</strong>ser för samhället. I<br />

likhet med d<strong>en</strong> danska studi<strong>en</strong> <strong>av</strong> Hellweg-Lars<strong>en</strong> och medarbetare, visar förloppet<br />

hos de tre typfall<strong>en</strong> att återhämtning<strong>en</strong> kräver stora insatser och därmed<br />

kostnader för hälso- och sjukvård<strong>en</strong> och samhället under lång tid äv<strong>en</strong> efter att<br />

<strong>våldsutsatthet</strong><strong>en</strong> har upphört. 15<br />

Vad s<strong>om</strong> skulle ha hänt <strong>om</strong> kvinnorna i studi<strong>en</strong> hade fått ett adekvat <strong>om</strong>händertagande<br />

på ett tidigare stadium går inte att säga med säkerhet. Fall 1 är mycket<br />

k<strong>om</strong>plicerat med <strong>om</strong>fattande konsekv<strong>en</strong>ser i termer <strong>av</strong> lidande för kvinnan och<br />

kostnader för sjukvård<strong>en</strong> och samhället. Det finns dock <strong>en</strong> tr<strong>en</strong>d att vårdbehovet<br />

flyttar ner till <strong>en</strong> lägre kostnadsnivå efter att kvinnan fått ett k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>t<br />

<strong>om</strong>händertagande. En adekvat multidisciplinär handläggning med såväl social och<br />

juridisk s<strong>om</strong> medicinsk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s kunde ha förkortat förloppet och kanske förhindrat<br />

<strong>en</strong> bestå<strong>en</strong>de sårbarhet. I Fall 2 är det rimligt att anta att d<strong>en</strong> upptrappning<br />

<strong>av</strong> våldet och de fysiska skador s<strong>om</strong> följde under slutet <strong>av</strong> år 2 hade kunnat<br />

undvikas <strong>om</strong> hon hade fått hjälp att bryta upp från partnern tidigare. Detta hade<br />

sannolikt varit möjligt <strong>om</strong> vårdgivarna hade <strong>fråga</strong>t h<strong>en</strong>ne <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> under<br />

de första två år<strong>en</strong> <strong>av</strong> observationstid<strong>en</strong> då hon sökte hjälp för olika symt<strong>om</strong>. Fall 3<br />

hade också vårdkontakter under år<strong>en</strong> före <strong>av</strong>slöjandet. Om man hade <strong>fråga</strong>t efter<br />

våld då hade man kanske kunnat undvika misshan<strong>del</strong>n s<strong>om</strong>, förut<strong>om</strong> d<strong>en</strong> kroppsliga<br />

skada hon tillfogades, ledde till vårdbehov för psykisk rehabilitering.<br />

Kvinnor söker vård <strong>av</strong> många olika orsaker vilket ger hälso- och sjukvård<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

möjlighet att tidigt id<strong>en</strong>tifiera <strong>våldsutsatthet</strong> och minimera konsekv<strong>en</strong>serna för<br />

hälsa och livssituation. Inte oväntat varierar kostnaderna kraftigt bero<strong>en</strong>de på de<br />

olika <strong>om</strong>ständigheterna och man tvingas dra slutsats<strong>en</strong> är att det inte är möjligt<br />

att beräkna vad det ”typiska” fallet <strong>av</strong> våld i <strong>en</strong> nära relation kostar. Resultatet<br />

<strong>av</strong> våra beräkningar indikerar dock att ett tidigt och adekvat <strong>om</strong>händertagande<br />

vid <strong>våldsutsatthet</strong> kan spara såväl lidande för kvinnan s<strong>om</strong> p<strong>en</strong>gar för samhället,<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

93


esurser s<strong>om</strong> skulle kunna användas till annat. G<strong>en</strong><strong>om</strong> att lyfta <strong>fråga</strong>n till ytan<br />

kan sjukvård<strong>en</strong> medverka till <strong>en</strong> attitydförändring så att våld i nära relationer inte<br />

längre betraktas s<strong>om</strong> offrets <strong>en</strong>skilda angeläg<strong>en</strong>het utan s<strong>om</strong> d<strong>en</strong> folkhälso<strong>fråga</strong><br />

det i själva verket är.<br />

1 Se d<strong>en</strong> fullständiga rapport<strong>en</strong> Ekon<strong>om</strong>iska konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor – En kunskapsöversikt samt kostnadsberäkningar<br />

utifrån tre typfall på IHE:s webbplats www.ihe.se.<br />

2 Ibid.<br />

3 Max W, Rice DP, Finkelstein E, Bardwell RA & Leadbetter S (2004). The econ<strong>om</strong>ic toll of intimate partner viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> in<br />

the United States. Viol<strong>en</strong>ce and Victims 19, s. 259–272.<br />

4 Weinehall K, Änggård A, Bl<strong>om</strong> K, Ekelund B & Finndal K (2006). Räkna med kostnader – <strong>en</strong> fallstudie <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor.<br />

Skrifter från juridiska institution<strong>en</strong> vid Umeå universitet, No 15/2006. Umeå: Umeå Universitet.<br />

5 Olofsson S (2009). Samhällets kostnader för vägtrafikolyckor. Beräkningar. Karlstad: Myndighet<strong>en</strong> för samhällsskydd och beredskap,<br />

2009.<br />

6 Ibid.<br />

7 Statistiska c<strong>en</strong>tralbyråns konjunkturstatistik över sjuklöner.<br />

8 Se d<strong>en</strong> fullständiga rapport<strong>en</strong> på IHE:s webbplats www.ihe.se.<br />

9 Weinehall K, Änggård A, Bl<strong>om</strong> K, Ekelund B & Finndal K (2006). Räkna med kostnader – <strong>en</strong> fallstudie <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor.<br />

Skrifter från juridiska institution<strong>en</strong> vid Umeå universitet, No 15/2006. Umeå: Umeå Universitet.<br />

10 De Vylder S (2010). Vad kostar våldtäkter? Samhällsekon<strong>om</strong>iska kostnader för sexuellt våld. Antologi. Sju perspektiv på våldtäkt.<br />

<strong>NCK</strong>-rapport 2010:2. Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet.<br />

11 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

12 Ibid.<br />

Wijma K, Samelius L, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma B (2007). The association betwe<strong>en</strong> ill-health and abuse: A cross-sectional population<br />

based study. Scandin<strong>av</strong>ian J of Psychology. 48, s. 567–575.<br />

13 Stat<strong>en</strong>s beredning för medicinsk utvärdering (2004). Behandling <strong>av</strong> depressionssjukd<strong>om</strong>ar, volym 1. En systematisk litteraturöversikt.<br />

SBU-rapport nr 166/1. Stockholm: Stat<strong>en</strong>s beredning för medicinsk utvärdering (SBU).<br />

14 Helweg-Lars<strong>en</strong> K & Kruse M (2003). Viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> and consequ<strong>en</strong>t health problems: a register based study. Scand J Public<br />

Health. 31, s. 51–57.<br />

Bon<strong>om</strong>i A, Anderson M, Reid R, Rivara F, Carell D & T<strong>om</strong>pson R (2009). Medical and Psychosocial Diagnoses in W<strong>om</strong><strong>en</strong> with a<br />

History of Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce. Arch Intern Med. 169, s. 1692–1697.<br />

15 Helweg-Lars<strong>en</strong> K & Kruse M (2003). Viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> and consequ<strong>en</strong>t health problems: a register based study. Scand J Public<br />

Health. 31, s. 51–57.<br />

94 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


10. Etiska aspekter på att<br />

rutinmässigt <strong>fråga</strong> <strong>om</strong><br />

erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i<br />

nära relationer<br />

Anna T Höglund<br />

<strong>Att</strong> rutinmässigt till<strong>fråga</strong> kvinnor <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i nära relationer väcker<br />

många etiska frågor. <strong>Att</strong> vårdpersonal daglig<strong>en</strong> upplever etiska dilemman i sin<br />

yrkesutövning är välkänt. Vanligt förek<strong>om</strong>mande dilemman i vård<strong>en</strong> kan handla<br />

<strong>om</strong> <strong>en</strong> svårbedömbar symt<strong>om</strong>bild, osäkerhet, k<strong>om</strong>munikationsproblem eller<br />

prioriteringar och brist på resurser. 1 <strong>Att</strong> arbeta med människor s<strong>om</strong> är sjuka eller i<br />

behov <strong>av</strong> hjälp och stöd ställer ofta stora kr<strong>av</strong> på etiskt <strong>om</strong>döme. Etik har således<br />

alltid varit <strong>en</strong> viktig <strong>del</strong> <strong>av</strong> hälso- och sjukvårdspersonal<strong>en</strong>s arbete. Forskning<br />

har emellertid visat att de etiska kr<strong>av</strong><strong>en</strong> på vårdpersonal i allmänhet har ökat de<br />

s<strong>en</strong>aste dec<strong>en</strong>nierna. Orsakerna är flera, m<strong>en</strong> ofta brukar man peka på att det<br />

hänger samman med d<strong>en</strong> snabba utveckling<strong>en</strong> <strong>av</strong> bi<strong>om</strong>edicinsk kunskap och<br />

teknologi, <strong>en</strong> förändrad demografi med <strong>en</strong> ökande an<strong>del</strong> äldre i befolkning<strong>en</strong>,<br />

samt krympande resurser till vård och <strong>om</strong>sorg. 2 Det är rimligt att anta att utökad<br />

kunskap <strong>om</strong> förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld i nära relationer väcker nya etiska frågor och<br />

ställer utökade etiska kr<strong>av</strong> på vårdpersonal <strong>av</strong> olika kategorier.<br />

Etik handlar <strong>om</strong> frågor kring hur vi bör leva våra liv och vad s<strong>om</strong> är rätt och fel,<br />

gott och ont. Enligt vedertagna definitioner står begreppet moral för människors<br />

uppfattningar, ställningstagand<strong>en</strong> och agerand<strong>en</strong> i svåra situationer, medan etik<br />

betecknar reflektion<strong>en</strong> över och det teoretiska resonemanget kring moralisk praxis. 3<br />

Ursprunglig<strong>en</strong> har de två ord<strong>en</strong> ungefär samma bety<strong>del</strong>se (sed, sedvänja), m<strong>en</strong> det<br />

<strong>en</strong>a (moral) är lånat från latinet och det andra (etik) från grekiskan. Mot d<strong>en</strong>na bakgrund<br />

kan man hävda att det ofta är berättigat att använda begrepp<strong>en</strong> synonymt.<br />

Etiska beslut tas ständigt <strong>av</strong> personal in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong>, ofta m<strong>om</strong><strong>en</strong>tant och intuitivt,<br />

utan någon medvet<strong>en</strong> etisk reflektion. M<strong>en</strong> i svåra etiska dilemman kan <strong>en</strong> djupare<br />

etisk reflektion och argum<strong>en</strong>tation krävas. Till stöd i sådana situationer finns i dag väl<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

95


etablerade etiska principer in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>, s<strong>om</strong> ska fungera s<strong>om</strong> riktlinjer<br />

för det konkreta arbetet. De arbetades fram <strong>av</strong> de amerikanska forskarna T<strong>om</strong><br />

Beauchamp och James Childress på 1970-talet och är fyra till antalet, nämlig<strong>en</strong> auton<strong>om</strong>iprincip<strong>en</strong>,<br />

princip<strong>en</strong> att göra gott, princip<strong>en</strong> att inte skada och rättviseprincip<strong>en</strong>. 4<br />

Auton<strong>om</strong>iprincip<strong>en</strong> innebär att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> har rätt att vara med och bestämma<br />

<strong>om</strong> vilk<strong>en</strong> vård och behandling s<strong>om</strong> ska sättas in för hon<strong>om</strong>/h<strong>en</strong>ne. Principerna<br />

<strong>om</strong> att göra gott och inte skada står för att vårdgivar<strong>en</strong> i varje situation ska väga<br />

aktuell risk med <strong>en</strong> behandling mot d<strong>en</strong> framtida nyttan <strong>av</strong> d<strong>en</strong>samma; i varje<br />

situation ska man alltså sträva efter att maximera de goda och minimera de dåliga<br />

konsekv<strong>en</strong>serna <strong>av</strong> sina handlingar. Rättviseprincip<strong>en</strong>, slutlig<strong>en</strong>, innebär <strong>del</strong>s att<br />

vård<strong>en</strong>s resurser ska för<strong>del</strong>as efter behov, <strong>del</strong>s att alla pati<strong>en</strong>ter ska behandlas lika,<br />

det vill säga utifrån sina medicinska behov och inte utifrån faktorer s<strong>om</strong> g<strong>en</strong>us,<br />

etnicitet, sexualitet, funktionshinder eller ålder.<br />

Tank<strong>en</strong> är att dessa fyra principer ska vara till praktisk nytta vid medicinska och<br />

<strong>om</strong>vårdnadsetiska beslut på klinisk nivå och att de kan alternera i viktighetsgrad, på<br />

så sätt att någon princip kan ges företräde bero<strong>en</strong>de på situation<strong>en</strong> och någon annan<br />

överträdas med hänvisning till <strong>en</strong> annan princip. De fyra principerna bygger på väl<br />

etablerade teoritraditioner in<strong>om</strong> moralfilosofin, nämlig<strong>en</strong> distinktion<strong>en</strong> mellan så<br />

kallad pliktetik (deontologi) och konsekv<strong>en</strong>setik (var<strong>av</strong> d<strong>en</strong> mest välkända form<strong>en</strong><br />

är utilitarism<strong>en</strong>). Auton<strong>om</strong>i- och rättviseprincip<strong>en</strong> är pliktetiska och bör i det ideala<br />

fallet uppfyllas o<strong>av</strong>sett vilka konsekv<strong>en</strong>ser de ger. Principerna <strong>om</strong> att göra gott och<br />

inte skada är konsekv<strong>en</strong>setiska eller utilitaristiska till sin karaktär och bygger på <strong>en</strong><br />

<strong>av</strong>vägning <strong>av</strong> nytta och risker, där det goda ska maximeras och negativa konsekv<strong>en</strong>ser<br />

minimeras. I hög grad återspeglas dessa etiska principer i yrkesetiska koder för olika<br />

kategorier vårdpersonal, till exempel i d<strong>en</strong> etiska kod s<strong>om</strong> tagits fram <strong>av</strong> internationella<br />

sjuksköterskeför<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, International Council of Nurses (ICN), liks<strong>om</strong> i d<strong>en</strong><br />

etiska kod<strong>en</strong> för barnmorskor samt i Läkarförbundets etiska regler. 5<br />

Det är rimligt att anta att detta att rutinmässigt till<strong>fråga</strong> kvinnliga pati<strong>en</strong>ter <strong>om</strong><br />

deras erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i nära relationer ställer höga etiska kr<strong>av</strong> på d<strong>en</strong> vårdpersonal<br />

s<strong>om</strong> ska ställa frågorna. Det har hävdats att pati<strong>en</strong>ter far illa <strong>av</strong> att vårdpersonal<br />

inte följer etiska principer för god <strong>om</strong>vårdnad. 6 Detta kan givetvis bli extra<br />

acc<strong>en</strong>tuerat i situationer där etiskt känslig information söks från pati<strong>en</strong>ter i ett<br />

redan utsatt läge. I det följande k<strong>om</strong>mer några relevanta etiska aspekter på <strong>fråga</strong>n<br />

<strong>om</strong> att rutinmässigt till<strong>fråga</strong> kvinnor <strong>om</strong> våld i nära relationer att diskuteras utifrån<br />

olika etiska perspektiv och principer. Syftet i kapitlet är att ge vägledning för<br />

på vilka grunder och på vilket sätt sådana frågor kan ställas.<br />

Tidigare forskning<br />

Både i Sverige och internationellt har försök gjorts med att rutinmässigt till<strong>fråga</strong><br />

kvinnliga pati<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> våld. 7 Det föreligger ing<strong>en</strong> <strong>en</strong>ighet <strong>om</strong> evid<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, så <strong>om</strong><br />

96 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


d<strong>en</strong>na typ <strong>av</strong> verksamhet minskar våldsutövning<strong>en</strong> och förbättrar kvinnors hälsa<br />

är under debatt. 8 Studier s<strong>om</strong> belyser etiska aspekter på att ställa känsliga frågor<br />

in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> har främst gällt till exempel misstanke <strong>om</strong> att barn<br />

far illa. I <strong>en</strong> studie framk<strong>om</strong> att 23 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de till<strong>fråga</strong>de ungd<strong>om</strong>arna blev<br />

upprörda <strong>av</strong> att få frågor <strong>om</strong> misshan<strong>del</strong>. Ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> själva varit utsatta för<br />

våld t<strong>en</strong>derade att bli mer upprörda <strong>av</strong> frågorna än ungd<strong>om</strong>ar utan erfar<strong>en</strong>het<br />

<strong>av</strong> övergrepp och misshan<strong>del</strong>. Slutsats<strong>en</strong> <strong>av</strong> studi<strong>en</strong> var att d<strong>en</strong> viktigaste etiska<br />

<strong>fråga</strong>n i detta fall rör huruvida barn<strong>en</strong>s välbefinnande kan öka <strong>av</strong> att <strong>fråga</strong>n ställs. 9<br />

Samma utgångspunkt kan gälla <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> att till<strong>fråga</strong> kvinnor <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter<br />

<strong>av</strong> våld; nämlig<strong>en</strong> <strong>om</strong> ett rutinmässigt till<strong>fråga</strong>nde minskar förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld i<br />

nära relationer och därmed förbättrar kvinnors hälsa och välbefinnande.<br />

Få studier har tagit upp just etiska aspekter på att till<strong>fråga</strong> kvinnor <strong>om</strong> våld<br />

under anamnes<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> det har hävdats att det finns goda etiska skäl för att d<strong>en</strong>na<br />

typ <strong>av</strong> frågor ska ställas, då man kan anta att de förbättrar kvinnors hälsa och välbefinnande<br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong> att tidigt fånga upp kvinnor s<strong>om</strong> erfar, eller riskerar att erfara,<br />

våld i nära relationer. 10 Empiriska studier där de etiska aspekterna står i c<strong>en</strong>trum<br />

är dock sällsynta.<br />

Risk och nytta<br />

En upp<strong>en</strong>bar etisk <strong>fråga</strong> i anslutning till <strong>en</strong> rutin<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld i nära relationer<br />

är <strong>om</strong> d<strong>en</strong> kan orsaka mer skada än nytta för kvinnorna. Här aktualiseras ett<br />

klassiskt risk/nytta-resonemang, där man väger risker mot ev<strong>en</strong>tuella vinster med<br />

det agerande man studerar. Exempel på negativa konsekv<strong>en</strong>ser s<strong>om</strong> har nämnts i<br />

anslutning till att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld i anamnes<strong>en</strong> är att frågorna kan väcka obehag hos<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>; att de kan riva upp obehagliga minn<strong>en</strong> hos kvinnorna samt att frågorna<br />

kan upplevas s<strong>om</strong> anklagande eller misstänkliggörande. Ytterligare <strong>en</strong> <strong>fråga</strong> s<strong>om</strong><br />

kan ställas gäller <strong>om</strong> frågor <strong>om</strong> våld i nära relationer under anamnes<strong>en</strong> kan utsätta<br />

kvinnorna för fara, på så sätt att de riskerar att utsättas för nytt eller mer våld. För<br />

att kunna bedöma d<strong>en</strong>na typ <strong>av</strong> negativa konsekv<strong>en</strong>ser överväger man positiva<br />

följder <strong>av</strong> till<strong>fråga</strong>ndet, så s<strong>om</strong> <strong>om</strong> det kan leda till att våldet minskar g<strong>en</strong><strong>om</strong> att<br />

kvinnor stärks i att ta sig ur våldsamma relationer, vilket skulle förbättra kvinnors<br />

hälsa och välbefinnande. Detta skulle äv<strong>en</strong> kunna vara till nytta för folkhälsan,<br />

vilket innebär att man kan hävda att rutinfrågor <strong>om</strong> våld i nära relationer skulle<br />

kunna vara kostnadseffektivt för hälso- och sjukvård<strong>en</strong> (förutsatt att det leder till<br />

att våldet minskar). En slutsats <strong>av</strong> ett sådant resonemang är att <strong>fråga</strong>ndet skulle<br />

kunna ge goda konsekv<strong>en</strong>ser både för individer och samhälle.<br />

Ett problem s<strong>om</strong> brukar hävdas med ett utilitaristiskt resonemang är att<br />

det kan vara oklart vilka konsekv<strong>en</strong>ser man syftar på. Är det de reella eller de<br />

önskade, de långsiktiga eller de kortsiktiga konsekv<strong>en</strong>serna? På kort sikt kan man<br />

hävda att till<strong>fråga</strong>ndet skulle kunna ge negativa konsekv<strong>en</strong>ser, i form <strong>av</strong> obehag<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

97


eller olust hos pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och d<strong>en</strong> personal s<strong>om</strong> ska <strong>fråga</strong>, m<strong>en</strong> på lång sikt kan<br />

man anta att minskat våld mot kvinnor skulle leda till bättre hälsa och välbefinnande<br />

för kvinnorna.<br />

Ytterligare <strong>en</strong> aspekt s<strong>om</strong> ett utilitaristiskt resonemang aktualiserar är för vem<br />

konsekv<strong>en</strong>serna ska vara goda. För <strong>en</strong> <strong>en</strong>skild individ eller för samhället i stort?<br />

Ett klassiskt utilitaristiskt resonemang hävdar att nyttan eller välbefinnandet ska<br />

maximeras för så många s<strong>om</strong> möjligt, alltså för samhället i stort. Samtidigt betonar<br />

man att ing<strong>en</strong> individ får räknas s<strong>om</strong> mindre värd än någon annan, vilket kan göra<br />

att svaret på <strong>fråga</strong>n ändå inte blir <strong>en</strong>kelt ur detta perspektiv, då konsekv<strong>en</strong>serna för<br />

de till<strong>fråga</strong>de kvinnorna trots allt skulle kunna vara ett visst upplevt obehag.<br />

I <strong>en</strong> studie s<strong>om</strong> undersökte effekt<strong>en</strong> <strong>av</strong> att till<strong>fråga</strong> kvinnor <strong>om</strong> våld vid besök<br />

hos läkare framk<strong>om</strong> intressanta etiska aspekter beträffande risk och nytta med<br />

att rutinmässigt <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld. De <strong>del</strong>tagande läkarna fick g<strong>en</strong><strong>om</strong>gå <strong>en</strong> utbildning<br />

med särskilt fokus på hur man bör bemöta berättelser <strong>om</strong> våld innan studi<strong>en</strong><br />

startade. Läkarna uppmanades också att vid behov rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dera kvinnorna att<br />

kontakta ett lokalt kvinnofridsc<strong>en</strong>trum. I slutsats<strong>en</strong> <strong>av</strong> undersökning<strong>en</strong> konstaterades<br />

att det inte fanns någon indikation på att <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld var förknippat med<br />

kortsiktig skada hos kvinnorna. Oron för att kvinnorna s<strong>om</strong> <strong>en</strong> följd <strong>av</strong> frågorna<br />

skulle utsättas för förnyat våld, uppleva psykologiska stressreaktioner eller problem<br />

i familj<strong>en</strong> visade sig vara obefogad. I jämförelse med de kvinnor s<strong>om</strong> inte<br />

fick frågor <strong>om</strong> våld fann man ing<strong>en</strong> skillnad i livskvalitet och våldserfar<strong>en</strong>het. 11<br />

Integritet och auton<strong>om</strong>i<br />

S<strong>om</strong> <strong>en</strong> möjlig negativ konsekv<strong>en</strong>s nämndes ovan upplevels<strong>en</strong> <strong>av</strong> obehag hos till<strong>fråga</strong>de<br />

kvinnor, samt risk<strong>en</strong> att frågorna kan riva upp minn<strong>en</strong> och upplevas s<strong>om</strong><br />

anklagande eller misstänkliggörande för de till<strong>fråga</strong>de kvinnorna. Med ett etiskt<br />

begrepp skulle man kunna beskriva detta s<strong>om</strong> att till<strong>fråga</strong>de kvinnor kan riskera<br />

att känna sig kränkta i sin integritet.<br />

Integritet är, vid sidan <strong>av</strong> auton<strong>om</strong>i, ett mycket viktigt vårdetiskt begrepp. Det<br />

innebär att något uppfattas s<strong>om</strong> okränkbart, och syftar i vårdetiska sammanhang<br />

<strong>del</strong>s på pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s rätt att inte bli kroppslig<strong>en</strong> kränkt, <strong>del</strong>s på det etiska kr<strong>av</strong>et att<br />

känsliga upplysningar <strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s hälsotillstånd hanteras ansvarsfullt och inte<br />

lämnas ut till obehöriga. 12 Auton<strong>om</strong>i betecknar uppfattning<strong>en</strong> att varje människa<br />

är fri och självständig, och s<strong>om</strong> sådan har hon både rätt och möjlighet att så långt<br />

det är möjligt fatta egna och fria beslut <strong>om</strong> vad s<strong>om</strong> ska ske i h<strong>en</strong>nes liv.<br />

In<strong>om</strong> sjukvård<strong>en</strong> strävar man efter att respektera pati<strong>en</strong>ternas auton<strong>om</strong>i g<strong>en</strong><strong>om</strong><br />

det etiska kr<strong>av</strong>et på informerat samtycke, det vill säga kr<strong>av</strong>et på att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

ska få adekvat information <strong>om</strong> sitt tillstånd och möjliga behandlingar <strong>av</strong> det och<br />

därmed ges möjlighet till att samtycka till vård och/eller behandling. Endast i<br />

undantagsfall, s<strong>om</strong> vid svår sjukd<strong>om</strong> eller medvetslöshet, bör någon annan gå in<br />

98 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


och bestämma å pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s vägnar. För vårdpersonal kan det ofta uppstå <strong>en</strong> etisk<br />

konflikt mellan pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s auton<strong>om</strong>a rätt att säga nej till såväl information s<strong>om</strong><br />

behandling och personal<strong>en</strong>s eg<strong>en</strong> önskan <strong>om</strong> – och tillika yrkesetiska plikt – att ge<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> adekvata råd, s<strong>om</strong> i <strong>en</strong>lighet med göra gott- och icke skada-principerna<br />

leder till att han eller hon får d<strong>en</strong> vård och behandling s<strong>om</strong> krävs.<br />

Vilka risker finns att integritet<strong>en</strong> kränks vid till<strong>fråga</strong>nde <strong>om</strong> våld och hur kan<br />

dessa risker i så fall minimeras? Ett antagande skulle kunna vara att direkta, muntliga<br />

frågor <strong>om</strong> våld vid ett läkarbesök s<strong>om</strong> gäller något helt annat upplevs s<strong>om</strong><br />

mer integritetskränkande än skriftliga frågor <strong>om</strong> våld. En studie s<strong>om</strong> undersökte<br />

just på vilket sätt kvinnor ville bli till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> våld i nära relationer fann att<br />

<strong>en</strong> majoritet <strong>av</strong> kvinnorna föredrog att själva fylla i ett formulär, framför direkta<br />

frågor i personliga möt<strong>en</strong> med läkare eller annan vårdpersonal. 13<br />

Om man betonar integritet mycket starkt kan man givetvis hävda att inga frågor<br />

<strong>av</strong> känslig och personlig art, s<strong>om</strong> inte är direkt relaterade till pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s besök<br />

hos sjukvård<strong>en</strong>, ska ställas. Detta kan ses s<strong>om</strong> ett strikt deontologiskt resonemang,<br />

där plikt<strong>en</strong> att respektera integritet och privatliv ges företräde framför ett mer<br />

konsekv<strong>en</strong>sinriktat agerande där man låter nyttan väga tyngre än ev<strong>en</strong>tuellt upplevt<br />

obehag vid till<strong>fråga</strong>ndet.<br />

Man kan emellertid hävda att detta är <strong>en</strong> förståelse <strong>av</strong> auton<strong>om</strong>i där människor<br />

på ett orealistiskt sätt uppfattas s<strong>om</strong> obero<strong>en</strong>de och rationella med möjlighet<br />

att i alla sammanhang fatta auton<strong>om</strong>a beslut och göra rationella, självständiga<br />

val. Mot detta kan man hävda <strong>en</strong> relationell auton<strong>om</strong>i, vilket i korthet står för<br />

uppfattning<strong>en</strong> att vi s<strong>om</strong> människor står i ett ömsesidigt bero<strong>en</strong>de till varandra<br />

och att ing<strong>en</strong> därför bör lämnas <strong>en</strong>sam. 14 När vi möter <strong>en</strong> annan människa, väcks<br />

ett etiskt kr<strong>av</strong> på att möta d<strong>en</strong>na person på bästa sätt. Med d<strong>en</strong>na förståelse <strong>av</strong><br />

auton<strong>om</strong>i, med dess koppling till integritet, blir det möjligt att argum<strong>en</strong>tera<br />

för att ett rutinmässigt till<strong>fråga</strong>nde <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld kan ske utan att <strong>en</strong><br />

pati<strong>en</strong>ts integritet och auton<strong>om</strong>i kränks, förutsatt att <strong>fråga</strong>ndet sker på ett etiskt<br />

övervägt sätt; anting<strong>en</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong> att det är skriftligt eller g<strong>en</strong><strong>om</strong> att personal<strong>en</strong> s<strong>om</strong><br />

<strong>fråga</strong>r har goda kunskaper <strong>om</strong> hur <strong>fråga</strong>n bör ställas, med andra ord har <strong>en</strong> hög<br />

etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s för att <strong>fråga</strong>.<br />

Dokum<strong>en</strong>tation<br />

Integritet i hälso- och sjukvård<strong>en</strong> handlar emellertid inte <strong>en</strong>bart <strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s<br />

upplevelse <strong>av</strong> kroppslig kränkning eller intima frågor, utan berör äv<strong>en</strong> <strong>fråga</strong>n<br />

<strong>om</strong> hur vårdpersonal ska dokum<strong>en</strong>tera <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld och svar<strong>en</strong> på d<strong>en</strong>. Det<br />

är inte ovanligt att hälso- och sjukvårdspersonal upplever etiska konflikter när<br />

det gäller dokum<strong>en</strong>tation <strong>av</strong> känsliga uppgifter. En studie visade till exempel att<br />

telefonsjuksköterskor i vissa fall undvek att utförligt dokum<strong>en</strong>tera känslig information<br />

i journal<strong>en</strong>, s<strong>om</strong> när <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t hänvisades till <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ereologmottagning.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

99


Sjuksköterskan valde då att <strong>en</strong>bart skriva ”hänvisning” i journal<strong>en</strong>; <strong>en</strong> i och för<br />

sig korrekt m<strong>en</strong> föga informativ uppgift. Det skäl s<strong>om</strong> uppg<strong>av</strong>s för detta var att<br />

sjuksköterskan ville undvika att stigmatisera pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och handlade i <strong>av</strong>sikt att<br />

skydda pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s integritet. 15<br />

Ett argum<strong>en</strong>t s<strong>om</strong> kan användas i anslutning till frågor <strong>om</strong> våld i anamnes<strong>en</strong><br />

är just att <strong>en</strong> dokum<strong>en</strong>tation <strong>av</strong> detta slag kan stigmatisera kvinnan vid ett nytt<br />

besök hos hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. Kvinnan kan uppfatta det s<strong>om</strong> att hon ”förföljs”<br />

<strong>av</strong> sin erfar<strong>en</strong>het, äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> hon tagit sig ur ett våldsamt förhållande, och risk<strong>en</strong><br />

finns också att hon kontinuerligt k<strong>om</strong>mer att bemötas på ett visst sätt in<strong>om</strong> hälso-<br />

och sjukvård<strong>en</strong>, bero<strong>en</strong>de på att hon klassas s<strong>om</strong> <strong>en</strong> ”misshandlad kvinna”.<br />

Å andra sidan kan <strong>en</strong> korrekt och informativ dokum<strong>en</strong>tation vara till stor nytta<br />

för pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Om våldet upprepas eller återupptas kan onödiga besök undvikas<br />

och missbedömningar undvikas och kvinnan få hjälp betydligt snabbare och mer<br />

adekvat än <strong>om</strong> tidigare erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i <strong>en</strong> nära relation inte dokum<strong>en</strong>teras.<br />

Detta innebär att dokum<strong>en</strong>tation<strong>en</strong> efter ett till<strong>fråga</strong>nde måste balansera de<br />

etiska kr<strong>av</strong><strong>en</strong> på respekt för integritet och strävan efter att minimera skada, risker<br />

och negativa konsekv<strong>en</strong>ser för pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />

Ansvar och etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<br />

En t<strong>en</strong>tativ slutsats <strong>av</strong> analys<strong>en</strong> så här långt är att nyttan med ett rutinmässigt<br />

till<strong>fråga</strong>nde bör överväga riskerna med det, m<strong>en</strong> att integritet<strong>en</strong> hos de kvinnor<br />

s<strong>om</strong> till<strong>fråga</strong>s kan vara hotad och att <strong>fråga</strong>ndet därför måste ske på ett mycket<br />

väl övervägt och g<strong>en</strong><strong>om</strong>tänkt sätt. Dessut<strong>om</strong> har analys<strong>en</strong> lett till argum<strong>en</strong>tet<br />

att dokum<strong>en</strong>tation<strong>en</strong> <strong>om</strong>kring ev<strong>en</strong>tuella erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i nära relationer<br />

ska vara tydlig och informativ, utan att för d<strong>en</strong> skull stigmatisera de kvinnor s<strong>om</strong><br />

har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld, i syfte att undvika negativa konsekv<strong>en</strong>ser för kvinnorna i<br />

framtida möt<strong>en</strong> med hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. Allt detta ställer höga kr<strong>av</strong> på etisk<br />

k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s hos d<strong>en</strong> personal s<strong>om</strong> ska <strong>fråga</strong>. <strong>Att</strong> <strong>en</strong> sådan k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s utvecklas är<br />

emellertid <strong>en</strong> förutsättning för att ett till<strong>fråga</strong>nde ska kunna uppfylla de etiska<br />

kr<strong>av</strong> s<strong>om</strong> aktualiseras g<strong>en</strong><strong>om</strong> d<strong>en</strong>na rutin.<br />

I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor står det att sjuksköterskan ”ingriper på<br />

lämpligt sätt för att skydda <strong>en</strong>skilda individer, familjer och samhälle när deras/<br />

dess hälsa är hotad <strong>av</strong> medarbetare eller andra personers handlande”. I d<strong>en</strong> etiska<br />

kod<strong>en</strong> för barnmorskor sägs att barnmorskan ”förstår de skadande konsekv<strong>en</strong>ser<br />

s<strong>om</strong> våld mot etiska och mänskliga rättigheter har på kvinnors och barns hälsa,<br />

och arbetar för att eliminera sådant våld”. Dessa formuleringar tyder på att man<br />

från professionernas sida uppfattar det s<strong>om</strong> att vårdgivar<strong>en</strong> har ett ansvar g<strong>en</strong>temot<br />

de pati<strong>en</strong>ter de träffar, vad gäller deras livssituation i ett helhetsperspektiv.<br />

Detta kan tala för att man ska vara uppmärksam på <strong>om</strong> kvinnor utsätts för våld i<br />

sina nära relationer, vilket kan ses s<strong>om</strong> ett stöd för argum<strong>en</strong>tet att <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld<br />

100 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


ska ingå i anamnes<strong>en</strong>. För att <strong>fråga</strong>ndet ska vara etiskt berättigat krävs dock att<br />

det sker på ett ansvarsfullt sätt, samt att de kvinnor s<strong>om</strong> har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld<br />

erbjuds adekvat hjälp. Särskilda etiska kr<strong>av</strong> reses givetvis när det gäller särskilt<br />

utsatta pati<strong>en</strong>ter, s<strong>om</strong> äldre dem<strong>en</strong>ta kvinnor, funktionshindrade kvinnor och<br />

invandrade kvinnor med svaga kunskaper i sv<strong>en</strong>ska.<br />

Begreppet etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s har studerats mycket in<strong>om</strong> d<strong>en</strong> empiriska etik<strong>en</strong>.<br />

Det har hävdats att etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s består <strong>av</strong> förmågan att varsebli etiska konflikter,<br />

att reflektera över dem samt att sedan agera utifrån reflektion<strong>en</strong>. 16 En annan<br />

uppfattning är att etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> bör ses s<strong>om</strong> ett<br />

begrepp s<strong>om</strong> innefattar både kognitiva förmågor, s<strong>om</strong> att ha känned<strong>om</strong> <strong>om</strong> etiska<br />

principer, resonemangsmo<strong>del</strong>ler och etiska riktlinjer, och emotionella förmågor,<br />

s<strong>om</strong> att utveckla lämpliga karaktärsdrag för arbete med människor liks<strong>om</strong> att i<br />

dialog och diskussion med andra kunna utveckla sin etiska k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s. 17<br />

Ett exempel på hur etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s kan visas vid frågor <strong>om</strong> våld är att undvika<br />

att <strong>fråga</strong> ”osäkert”, vilket kan ge pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> känsla <strong>av</strong> att personal<strong>en</strong> inte klarar<br />

<strong>av</strong> ett jakande svar på <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld. Ordet ”misshandlad” kan<br />

dessut<strong>om</strong> vara stigmatiserande och laddat för många kvinnor, varför konkreta<br />

frågor kan vara att föredra, till exempel <strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> har blivit knuffad, sparkad<br />

eller slag<strong>en</strong> hemma någon gång. <strong>Att</strong> på detta sätt klara <strong>av</strong> att balansera respekt<strong>en</strong><br />

för pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s auton<strong>om</strong>i och integritet <strong>del</strong>s med d<strong>en</strong> yrkesetiska plikt<strong>en</strong> att ställa<br />

<strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld (<strong>om</strong> d<strong>en</strong>na rutin införs i anamnes<strong>en</strong>), <strong>del</strong>s med det etiska kr<strong>av</strong>et<br />

på att ge pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vård s<strong>om</strong> maximerar det goda och minimerar skadorna för<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s hälsa, är ett uttryck för <strong>en</strong> hög etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s hos personal<strong>en</strong>.<br />

Samtidigt s<strong>om</strong> ansvaret för att utveckla etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s till stor <strong>del</strong> ligger på<br />

d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilda vårdgivar<strong>en</strong>, har äv<strong>en</strong> ledningsnivån in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> ett<br />

ansvar i detta <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de. För att bygga upp och upprätthålla <strong>en</strong> hög etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<br />

hos personal<strong>en</strong> krävs olika former <strong>av</strong> stödstrukturer, till exempel fortbildning<br />

och regelbundna etiska diskussioner. En form s<strong>om</strong> provats med viss framgång är<br />

införandet <strong>av</strong> så kallade ”etikronder”, det vill säga tvärprofessionella etikdiskussioner,<br />

under ledning <strong>av</strong> <strong>en</strong> moderator. 18 Sådana diskussioner kan leda till större<br />

insikt i hur man kan resonera i svåra etiska frågor och förbättra förmågan att<br />

argum<strong>en</strong>tera för d<strong>en</strong> egna etiska uppfattning<strong>en</strong>. De kan äv<strong>en</strong> fylla <strong>en</strong> funktion<br />

s<strong>om</strong> ”debriefing”, något s<strong>om</strong> tidigare studier visat att vårdpersonal efter<strong>fråga</strong>r när<br />

försök med att rutinmässigt till<strong>fråga</strong> kvinnor <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld i nära relationer<br />

införts. 19<br />

Slutsats<br />

I detta kapitel har några c<strong>en</strong>trala etiska frågeställningar <strong>om</strong>kring <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld<br />

i anamnes<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>terats och diskuterats. Slutsats<strong>en</strong> <strong>av</strong> analys<strong>en</strong> är att <strong>om</strong> till<strong>fråga</strong>ndet<br />

<strong>om</strong> våld och övergrepp införs s<strong>om</strong> <strong>en</strong> rutinmässig åtgärd i anamnes<strong>en</strong>,<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

101


så ställs kr<strong>av</strong> på adekvat etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s hos dem s<strong>om</strong> ska <strong>fråga</strong> precis s<strong>om</strong> när<br />

exempelvis svåra besked <strong>om</strong> vård och behandling ska ges. Inledningsvis diskuterades<br />

hur risk<strong>en</strong> med ett till<strong>fråga</strong>nde kan balanseras mot nyttan <strong>av</strong> att <strong>fråga</strong>. Här<br />

framk<strong>om</strong> att nyttan med ett rutinmässigt till<strong>fråga</strong>nde bör överväga riskerna med<br />

det, efters<strong>om</strong> det <strong>del</strong>s kan leda till att kvinnor s<strong>om</strong> utsätts för våld tidigt får hjälp<br />

och därmed förbättrad livskvalitet, <strong>del</strong>s kan minska antalet återbesök och felbehandlingar,<br />

vilket på sikt kan vara kostnadseffektivt för hälso- och sjukvård<strong>en</strong>.<br />

Därefter diskuterades begreppet integritet, utifrån d<strong>en</strong> etiska <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> huruvida<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s integritet kan hotas <strong>av</strong> <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld i nära relationer, o<strong>av</strong>sett<br />

vad besöket hos hälso- och sjukvård<strong>en</strong> gäller. Slutsats<strong>en</strong> <strong>av</strong> detta resonemang var<br />

att i syfte att skydda integritet<strong>en</strong> hos de kvinnor s<strong>om</strong> till<strong>fråga</strong>s måste <strong>fråga</strong>n ställas<br />

på ett mycket väl övervägt och g<strong>en</strong><strong>om</strong>tänkt sätt. Dessut<strong>om</strong> ska dokum<strong>en</strong>tation<strong>en</strong><br />

vara tydlig och informativ, i syfte att undvika skada för kvinnorna i mötet med<br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong>, utan att för d<strong>en</strong> skull stigmatisera de kvinnor s<strong>om</strong> har<br />

erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld.<br />

Avslutningsvis kopplades dessa resonemang till <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> etisk k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<br />

hos personal<strong>en</strong>, vilket hävdades vara <strong>en</strong> förutsättning för att de etiska kr<strong>av</strong><strong>en</strong> s<strong>om</strong><br />

framk<strong>om</strong>mit i kapitlet skulle kunna uppfyllas. Ansvaret för att <strong>en</strong> sådan k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<br />

utvecklas och upprätthålls ligger inte <strong>en</strong>bart på d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilda vårdgivar<strong>en</strong><br />

utan äv<strong>en</strong> på lednings- och organisationsnivå. Mot bakgrund <strong>av</strong> analys<strong>en</strong> i kapitlet<br />

kan man hävda att det finns goda etiska skäl för att införa ett rutinmässigt till<strong>fråga</strong>nde<br />

<strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i nära relationer, m<strong>en</strong> <strong>om</strong> detta införs krävs att alla<br />

nivåer in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> tar <strong>del</strong> i ansvaret för att d<strong>en</strong>na rutin utförs på<br />

ett etiskt ansvarsfullt sätt.<br />

102 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 Wolf ZR & Zuzelo PR (2006). ”Never again”. Stories of nurses: dilemmas in nursing practice. Qual Health Res. 16, s. 1191–1206.<br />

Hurst SA, Perrier A, Pegoraro R, Reiter-Theil S, Forde R, Slowther AM, et al. (2007). Ethical difficulties in clinical practice:<br />

experi<strong>en</strong>ces of European doctors. Journal of Medical Ethics. 33, s. 51–57.<br />

2 Kälvemark S, Höglund AT, Hansson MG, Westerholm P & Arnetz B (2004). Living with conflicts: ethical dilemmas and moral distress<br />

in the health care system. Social Sci<strong>en</strong>ce and Medicine. 58, s. 1075–1084.<br />

3 Johnstone MJ (2001). Bioethics. A Nursing Perspective. Sydney: Churchill Livingstone, Elsevier.<br />

4 Beauchamp TL & Childress JF (2008). Principles of Bi<strong>om</strong>edical Ethics. 6th edition. New York: Oxford University Press.<br />

5 Se vidare www.icn.ch, www. barnmorskeforbundet.se och www.slf.se.<br />

6 Swanberg K, Wijma B & Liss PE (2006). Female pati<strong>en</strong>ts report on health care staff’s disobedi<strong>en</strong>ce of ethical principles. Acta Obstet<br />

Gynecol Scand. 85, s. 830–836.<br />

7 Se till exempel St<strong>en</strong>son K (2004). M<strong>en</strong>’s viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> – a chall<strong>en</strong>ge in ant<strong>en</strong>atal care. Uppsala: Acta Universitatis Upsali<strong>en</strong>sis.<br />

MacMillan HL, Wath<strong>en</strong> CN, Jamieson E et al. (2009). Scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce in health care settings: a rand<strong>om</strong>ized<br />

trial. JAMA. 302, s. 493–501.<br />

MacMillan HL, Wath<strong>en</strong> CN, Jamieson E et al. (2006). Approaches to scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce in health care settings: a<br />

rand<strong>om</strong>ized trial. JAMA. 296, s. 530–536.<br />

8 Spangaro J, Zwi AB & Poulos R (2009). The elusive search for definitive evid<strong>en</strong>ce on routine scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce.<br />

Trauma Viol<strong>en</strong>ce & Abuse. 10, s. 55–68.<br />

Klev<strong>en</strong>s J & Saltzman LE (2009). The controversy on scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce: a question of semantics? Journal of<br />

W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health. 18, s. 143–145.<br />

9 Ybarra ML, Langhinrichs<strong>en</strong>-Rohling J, Fri<strong>en</strong>d J & Di<strong>en</strong>er-West M (2009). Impact of asking s<strong>en</strong>sitive questions about viol<strong>en</strong>ce to<br />

childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts. Journal of Adolesc<strong>en</strong>s Health. 45, s. 499–507.<br />

10 Val<strong>en</strong>te SM (2000). Evaluating and managing intimate partner viol<strong>en</strong>ce. Nurse Pract. 25, s. 18–30.<br />

11 MacMillan HL, Wath<strong>en</strong> CN, Jamieson E et al. (2009). Scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce in health care settings: a rand<strong>om</strong>ized<br />

trial. JAMA. 302, s. 493–501.<br />

12 Arlebrink J (2006). Grundläggande vårdetik – Teori och praktik. Lund: Stud<strong>en</strong>tlitteratur.<br />

13 MacMillan HL, Wath<strong>en</strong> CN, Jamieson E et al. (2006). Approaches to scre<strong>en</strong>ing for intimate partner viol<strong>en</strong>ce in health care settings:<br />

a rand<strong>om</strong>ized trial. JAMA. 296, s. 530–536.<br />

14 Mack<strong>en</strong>zie, Catriona & Stoljar, Natalie (eds.) (2000). Relational Auton<strong>om</strong>y. Feminist Perspectives on Auton<strong>om</strong>y, Ag<strong>en</strong>cy, and the Social<br />

Self. New York & Oxford: Oxford University Press.<br />

15 Holmström I & Höglund AT (2007). The faceless <strong>en</strong>counter. Ethical dilemmas in telephone nursing. Journal of Clinical Nursing.<br />

16, s. 1865–1871.<br />

16 Jormsri P, Kun<strong>av</strong>iktikul W, Ketefian S & Chaowalit A (2005). Moral c<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>ce in nursing practice. Nursing Ethics. 12, s. 582–594.<br />

17 Eriksson S, Helgesson G & Höglund AT (2007). Being, Doing, and Knowing: Developing Ethical C<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>ce in Health Care<br />

Practice. Journal of Academic Ethics. 5, s. 207–216.<br />

18 Svantesson M, Anderzén-Carlsson A, Thorsén H, Kall<strong>en</strong>berg K & Ahlström G (2008). Interprofessional ethics rounds concerning<br />

dialysis pati<strong>en</strong>ts: staff’s ethical reflections before and after rounds. Journal of Medical Ethics. 34, s. 407–413.<br />

19 Socialstyrels<strong>en</strong> (2002). ”Tack för att ni <strong>fråga</strong>r” – Scre<strong>en</strong>ing <strong>om</strong> våld mot kvinnor. Stockholm: Socialstyrels<strong>en</strong>.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

103


104 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


11. G<strong>en</strong>usperspektiv på att<br />

rutinmässigt till<strong>fråga</strong><br />

kvinnor <strong>om</strong> våld i nära<br />

relationer<br />

Anna T Höglund<br />

Mycket forskning har tagit upp <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> koppling<strong>en</strong> mellan g<strong>en</strong>us och våld<br />

mot kvinnor. 1 Det är väl belagt att <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld i nära relationer kan förstås<br />

ur ett makt- och g<strong>en</strong>usperspektiv, där manlighet överordnas kvinnlighet och där<br />

ut övande <strong>av</strong> våld kan bli ett sätt att konstruera manlig överordning och g<strong>en</strong>usmakt.<br />

D<strong>en</strong> så kallade normaliseringsprocess<strong>en</strong>, det vill säga d<strong>en</strong> process s<strong>om</strong> leder<br />

till att våldet successivt uppfattas s<strong>om</strong> ett normalt inslag i vardag<strong>en</strong>, är väl belagd<br />

in<strong>om</strong> forskning<strong>en</strong>. Normaliseringsprocess<strong>en</strong> innebär att gränserna för vad s<strong>om</strong> kan<br />

accepteras förskjuts, för både kvinnan och mann<strong>en</strong>, i ett våldsamt förhållande.<br />

Viktiga inslag i d<strong>en</strong>na process är kontroll och isolering samt mann<strong>en</strong>s växling mellan<br />

våld och värme g<strong>en</strong>temot kvinnan. 2<br />

Kunskap <strong>av</strong> detta slag innebär dock inte att det är självklart vilka g<strong>en</strong>usaspekter<br />

s<strong>om</strong> aktualiseras när det gäller just att till<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld. I detta<br />

kapitel ska g<strong>en</strong>usperspektivet på d<strong>en</strong>na <strong>fråga</strong> diskuteras utifrån aspekter s<strong>om</strong><br />

vad det innebär att <strong>en</strong>bart kvinnor ska till<strong>fråga</strong>s, hur detta hänger ihop med<br />

heteronormativitet i vård<strong>en</strong> samt hur ett intersektionellt perspektiv kan anläggas<br />

på <strong>fråga</strong>n; det vill säga ett perspektiv där id<strong>en</strong>titetsskapande studeras utifrån hur<br />

olika faktorer, sås<strong>om</strong> g<strong>en</strong>us, etnicitet, ålder, funktionshinder, klass och sexualitet,<br />

samverkar.<br />

Teoretisk ram<br />

En väl etablerad distinktion hävdar att kön och g<strong>en</strong>us förhåller sig till vartannat<br />

s<strong>om</strong> det biologiska till det sociala. Kön står för biologisk manlighet och kvinnlighet<br />

och g<strong>en</strong>us kan förstås s<strong>om</strong> kulturella konstruktioner <strong>av</strong> och föreställningar <strong>om</strong><br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

105


manlighet och kvinnlighet, s<strong>om</strong> <strong>del</strong>s är c<strong>en</strong>trala i individers id<strong>en</strong>titetsskapande,<br />

<strong>del</strong>s strukturerar maktrelationer mellan individer och grupper i ett samhälle. En<br />

vanlig uppfattning in<strong>om</strong> dag<strong>en</strong>s g<strong>en</strong>usforskning är emellertid att man ser g<strong>en</strong>us<br />

s<strong>om</strong> ett inkluderande begrepp, vilket innebär att man inte gör någon skarp åtskillnad<br />

mellan biologiskt och socialt kön, utan ser dessa nivåer s<strong>om</strong> relaterade till och<br />

bero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> varandra. 3<br />

Ett g<strong>en</strong>usteoretiskt perspektiv innebär att man antar att g<strong>en</strong>us är något s<strong>om</strong><br />

ständigt är i vardande, med ett <strong>en</strong>gelskt begrepp ”doing g<strong>en</strong>der”. Enligt detta<br />

synsätt är vi alla aktiva i att skapa och befästa vår g<strong>en</strong>ustillhörighet, i relation<br />

till kulturella g<strong>en</strong>usnormer, det vill säga i kultur<strong>en</strong> liggande uppfattningar <strong>om</strong><br />

manligt och kvinnligt. Detta sker på såväl off<strong>en</strong>tliga s<strong>om</strong> privata ar<strong>en</strong>or, vilket<br />

innebär att äv<strong>en</strong> mötet mellan vårdare och pati<strong>en</strong>t är <strong>en</strong> ar<strong>en</strong>a för g<strong>en</strong>uskonstituering,<br />

liks<strong>om</strong> det privata familjelivet.<br />

D<strong>en</strong> australi<strong>en</strong>siska forskar<strong>en</strong> Row<strong>en</strong>a Connell har utvecklat teorin <strong>om</strong> hegemonisk<br />

maskulinitet, <strong>en</strong>ligt vilk<strong>en</strong> manlighet och kvinnlighet skapas i relation till varandra<br />

samt utifrån de kontextuella g<strong>en</strong>usnormer s<strong>om</strong> föreligger. 4 Detta konstruktivistiska<br />

perspektiv innebär att det i samma kontext kan förek<strong>om</strong>ma flera typer <strong>av</strong> manlighet<br />

och kvinnlighet, vilka dock ofta är hierarkiskt ordnade i förhållande till varandra.<br />

Enligt Connell är d<strong>en</strong> högst rangordnade manlighet<strong>en</strong> i västerländsk kontext<br />

d<strong>en</strong> hegemoniska manlighet<strong>en</strong>, vilk<strong>en</strong> konstrueras s<strong>om</strong> överordnad kvinnlighet<strong>en</strong>,<br />

vilk<strong>en</strong> i sin tur konstrueras s<strong>om</strong> tillmötesgå<strong>en</strong>de manlighet<strong>en</strong>. Detta utesluter<br />

inte att mer jämlika konstruktioner <strong>av</strong> manlighet och kvinnlighet kan skapas, m<strong>en</strong><br />

mycket tyder på att de inte tagit över roll<strong>en</strong> s<strong>om</strong> d<strong>en</strong> högst rankade form<strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

g<strong>en</strong>us. Det är i d<strong>en</strong> hegemoniska manlighet<strong>en</strong> utövandet <strong>av</strong> våld ryms. D<strong>en</strong> hegemoniska<br />

manlighet<strong>en</strong> behöver inte vara ”normal” i statistisk m<strong>en</strong>ing (i bety<strong>del</strong>s<strong>en</strong><br />

d<strong>en</strong> vanligast förek<strong>om</strong>mande), för att fungera s<strong>om</strong> normerande i <strong>en</strong> viss kontext.<br />

Ett konstruktivistiskt synsätt på g<strong>en</strong>us antar således att individer skapar g<strong>en</strong>us<br />

i sina interaktioner. Tidigare forskning har visat att utövandet <strong>av</strong> våld kan fylla<br />

<strong>en</strong> funktion i skapandet <strong>av</strong> g<strong>en</strong>us, då förmågan att utöva och ha <strong>en</strong> beredskap<br />

till våld kulturellt förknippats med hegemonisk manlighet. 5 Ett argum<strong>en</strong>t för att<br />

rättfärdiga detta, har varit att hävda att manligt våld kan fylla <strong>en</strong> funktion för<br />

att skydda kvinnor och barn. Detta innebär att begreppspar s<strong>om</strong> förövare/offer,<br />

beskyddare/beskyddad (och i fall med militärt våld äv<strong>en</strong> civil/militär) är starkt<br />

g<strong>en</strong>usladdade. Forskning har emellertid visat att samhäll<strong>en</strong> med hög förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong><br />

militärt våld äv<strong>en</strong> har <strong>en</strong> högre frekv<strong>en</strong>s <strong>av</strong> våld i nära relationer. 6<br />

En utbredd uppfattning in<strong>om</strong> dag<strong>en</strong>s g<strong>en</strong>usforskning är också att g<strong>en</strong>us samspelar<br />

med andra faktorer i <strong>en</strong> människas id<strong>en</strong>titetsskapande, s<strong>om</strong> till exempel<br />

etnicitet, sexualitet, klass, ålder och funktionshinder. In<strong>om</strong> g<strong>en</strong>usteorin kallas<br />

detta med ett försv<strong>en</strong>skat ord från <strong>en</strong>gelskan för intersektionalitet. Intersektiona-<br />

106 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


litet fokuserar på skärningspunkt<strong>en</strong> mellan olika samhälleliga maktordningar. De<br />

kan vara baserade på faktorer s<strong>om</strong> g<strong>en</strong>us, etnicitet, nationalitet, hudfärg, sexualitet<br />

och klass. Det man in<strong>om</strong> intersektionalitetsforskning är intresserad <strong>av</strong> är hur olika<br />

maktordningar samverkar med och är inflätade i varandra. Det handlar alltså<br />

<strong>om</strong> något mer än att bara addera olika kategorier till varandra; snarare ser man<br />

id<strong>en</strong>titetsskapande s<strong>om</strong> ett k<strong>om</strong>plext och dynamiskt samspel mellan olika maktordningar.<br />

S<strong>om</strong> Nina Lykke konstaterat innebär intersektionalitet att olika <strong>en</strong>heter<br />

inte ses s<strong>om</strong> <strong>av</strong>gränsade, utan s<strong>om</strong> att de ömsesidigt konstruerar och <strong>om</strong>formar<br />

varandra i <strong>en</strong> dynamisk process. 7 Äv<strong>en</strong> in<strong>om</strong> d<strong>en</strong>na teoretiska ram förstås kategorier<br />

s<strong>om</strong> g<strong>en</strong>us och etnicitet s<strong>om</strong> något s<strong>om</strong> individer ”gör”, inte s<strong>om</strong> något de<br />

ess<strong>en</strong>tiellt ”är” eller ”har”.<br />

Paulina de los Reyes och Diana Mulinari m<strong>en</strong>ar att vi måste undersöka<br />

hur människors levnadsvillkor formas i skärningspunkt<strong>en</strong> mellan flera olika<br />

maktstrukturer. Makt skapas utifrån socialt konstruerade skillnader s<strong>om</strong> alla är<br />

in bäddade i varandra. Detta synsätt kan äv<strong>en</strong> ha bety<strong>del</strong>se för hur vi förstår våld i<br />

nära relationer:<br />

En intersektionell analys s<strong>om</strong> länkar samman olika analysnivåer kan således<br />

visa hur samhällets patriarkala strukturer förstärks <strong>av</strong> rasistiska praktiker på<br />

institutionell nivå och förvärrar situation<strong>en</strong> för våldsutsatta kvinnor och barn<br />

på individnivå. Omvänt är det möjligt att lyfta fram hur det patriarkala våldet i<br />

hemmet negligeras på grund <strong>av</strong> explicita och implicita patriarkala värderingar och<br />

rasistiska föreställningar hos samhällets institutioner och myndigheter, vilka i sin<br />

tur legitimeras <strong>av</strong> vet<strong>en</strong>skapliga interv<strong>en</strong>tioner. 8<br />

Frågan <strong>om</strong> sexualitet i relation till konstruktion<strong>en</strong> <strong>av</strong> g<strong>en</strong>us aktualiseras <strong>av</strong><br />

ett intersektionellt perspektiv, m<strong>en</strong> har äv<strong>en</strong> studerats särskilt in<strong>om</strong> g<strong>en</strong>usforskning<strong>en</strong>.<br />

Judith Butler har beskrivit hur d<strong>en</strong> så kallade ”heterosexuella matris<strong>en</strong>”<br />

normerar ett samband mellan kön, g<strong>en</strong>us och sexualitet, i det att man på ett<br />

normerande sätt kan anta att <strong>en</strong> person <strong>av</strong> kvinnligt biologiskt kön uppträder och<br />

klär sig s<strong>om</strong> vad vi kulturellt uppfattar s<strong>om</strong> <strong>en</strong> ”kvinna”, det vill säga har kvinnligt<br />

g<strong>en</strong>us, samtidigt s<strong>om</strong> h<strong>en</strong>nes sexuella begär förväntas vara riktat mot män. 9 Därmed<br />

(re)produceras <strong>en</strong> heteronormativitet, det vill säga strukturer och normer<br />

s<strong>om</strong> vidmakthåller heterosexualitet<strong>en</strong> s<strong>om</strong> det naturliga, normala och önskvärda.<br />

<strong>Att</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> reproducerar <strong>en</strong> heteronorm är tidigare belagt in<strong>om</strong><br />

vårdforskning<strong>en</strong>. 10<br />

<strong>Att</strong> till<strong>fråga</strong> <strong>en</strong>bart kvinnor<br />

En <strong>fråga</strong> s<strong>om</strong> uppk<strong>om</strong>mer när förslag <strong>om</strong> att rutinmässigt till<strong>fråga</strong> kvinnor <strong>om</strong><br />

erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i nära relationer diskuteras är varför d<strong>en</strong>na typ <strong>av</strong> <strong>fråga</strong> i så<br />

fall <strong>en</strong>bart ska riktas till kvinnor. Varför inte till alla pati<strong>en</strong>ter? Mot bakgrund<br />

<strong>av</strong> tidigare forskning, s<strong>om</strong> visat att mäns våld mot kvinnor kan förstås utifrån<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

107


samhälleliga relationer <strong>om</strong>kring g<strong>en</strong>us och makt, finns det givetvis goda skäl att,<br />

åtminstone i ett inledande skede, <strong>en</strong>bart rikta d<strong>en</strong>na typ <strong>av</strong> rutinmässiga frågor till<br />

just kvinnor. Man kan hävda att det är <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>sbaserad insats, utifrån forskning<br />

s<strong>om</strong> belagt att våld i nära relationer främst innefattar mäns våld mot kvinnor. I d<strong>en</strong><br />

sv<strong>en</strong>ska <strong>om</strong>fångsundersökning s<strong>om</strong> publicerades 2001 uppg<strong>av</strong> 46 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de<br />

till<strong>fråga</strong>de kvinnorna att de hade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld eller hot <strong>om</strong> våld från någon<br />

man. 16 proc<strong>en</strong>t ang<strong>av</strong> att de levt tillsammans med <strong>en</strong> man s<strong>om</strong> varit våldsam. 11<br />

Utifrån rådande g<strong>en</strong>usnormer kan det vara för<strong>en</strong>at med svårigheter för kvinnor<br />

att ta upp <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld i nära relationer vid till exempel besök i hälso- och<br />

sjukvård<strong>en</strong>. De off<strong>en</strong>tliga g<strong>en</strong>usnormerna i Sverige föreskriver jämställdhet, vilket<br />

gör att d<strong>en</strong> off<strong>en</strong>tliga medvet<strong>en</strong>het<strong>en</strong> <strong>om</strong> strukturella faktorer s<strong>om</strong> kan göra mäns<br />

våld mot kvinnor möjligt är låg. Detta öppnar för förklaringar på individnivå,<br />

vilket kan göra att <strong>en</strong> kvinna s<strong>om</strong> utsatts för våld skuldbelägger sig själv och drar<br />

sig för att berätta <strong>om</strong> sina erfar<strong>en</strong>heter, och det kan äv<strong>en</strong> påverka bemötandet i<br />

vård<strong>en</strong> <strong>av</strong> kvinnor med dessa erfar<strong>en</strong>heter. Undersökningar in<strong>om</strong> mödr<strong>av</strong>ård<strong>en</strong><br />

har emellertid visat att <strong>en</strong> majoritet <strong>av</strong> till<strong>fråga</strong>de kvinnor accepterar och till och<br />

med uppskattar rutinfrågor <strong>om</strong> våld i nära relationer. 12<br />

Mann<strong>en</strong>s närvaro<br />

Ett dilemma s<strong>om</strong> kan uppstå gäller <strong>om</strong> kvinnan har sin man med vid besöket<br />

i hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. In<strong>om</strong> till exempel mödr<strong>av</strong>ård<strong>en</strong> är rutin<strong>en</strong> ofta d<strong>en</strong><br />

att mann<strong>en</strong>/d<strong>en</strong> blivande pappan uppmuntras att vara med vid besök<strong>en</strong>. Mot<br />

bakgrund <strong>av</strong> kunskap <strong>om</strong> hur g<strong>en</strong>us och makt kan samverka och leda till att<br />

våldet normaliseras i <strong>en</strong> relation, förefaller det olämpligt att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld i d<strong>en</strong><br />

situation<strong>en</strong>.<br />

I <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk studie fann man att barnmorskor ofta hade motstridiga känslor<br />

inför att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld när mann<strong>en</strong>/d<strong>en</strong> blivande pappan varit närvarande vid<br />

besök<strong>en</strong> på mödr<strong>av</strong>ård<strong>en</strong>. De upplevde att de, g<strong>en</strong><strong>om</strong> att de lärde känna mann<strong>en</strong><br />

vid upprepade besök, fick svårt att tänka på hon<strong>om</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiellt våldsam<br />

man. <strong>Att</strong> då till<strong>fråga</strong> kvinnan <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld vid ett tillfälle när mann<strong>en</strong><br />

inte var med kunde upplevas s<strong>om</strong> ”illojalt”, m<strong>en</strong>ade man. Detta ledde till att<br />

många kvinnor aldrig blev till<strong>fråga</strong>de. 13<br />

Utifrån etiska kr<strong>av</strong> på respekt för auton<strong>om</strong>i och integritet, främst för pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> g<strong>en</strong>temot hans eller h<strong>en</strong>nes anhöriga, vill personal<strong>en</strong> ofta respektera<br />

parets integritet vid ett besök där både man och kvinna är närvarande. <strong>Att</strong> då till<strong>fråga</strong><br />

<strong>om</strong> ev<strong>en</strong>tuellt våld i hemmet är inte möjligt <strong>om</strong> bägge är i besöksrummet.<br />

Det är också rimligt att anta att <strong>om</strong> våld förek<strong>om</strong>mer är det att utsätta kvinnan<br />

för risk att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> mann<strong>en</strong> är med, då det kan leda till förnyat våld mot kvinnan.<br />

Mycket tyder emellertid på att personal<strong>en</strong> upplever att det kan kännas svårt<br />

och utpekande att <strong>fråga</strong> äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> kvinnan och mann<strong>en</strong> inte är i besöksrummet<br />

108 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


samtidigt. Mot detta kan man hävda att <strong>om</strong> tidigare studier <strong>om</strong> mäns våld mot<br />

kvinnor ska tas på allvar framstår det s<strong>om</strong> angeläget att <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld verklig<strong>en</strong><br />

ställs, och att tillfäll<strong>en</strong> för detta organiseras då personal<strong>en</strong> träffar kvinnan <strong>en</strong>sam,<br />

så <strong>fråga</strong>ndet kan ske på ett både respektfullt och säkert sätt.<br />

Intersektionella aspekter<br />

Mot bakgrund <strong>av</strong> d<strong>en</strong> intersektionella teoribildning<strong>en</strong> s<strong>om</strong> nämnts ovan kan man<br />

lyfta ytterligare frågor. <strong>Att</strong> mann<strong>en</strong> inte bör vara med i rummet när <strong>fråga</strong>n ställs<br />

förefaller självklart, i syfte att göra situation<strong>en</strong> säker för de kvinnor s<strong>om</strong> lever i<br />

våldsamma relationer. För kvinnor med utländsk bakgrund och dåliga kunskaper<br />

i sv<strong>en</strong>ska kan emellertid särskilda problem uppstå. Dels är det inte ovanligt att <strong>en</strong><br />

anhörig används s<strong>om</strong> tolk i sådana fall, vilket kan innebära att <strong>en</strong> man erbjuder<br />

sig att tolka åt sin hustru. Dels kan <strong>en</strong> kvinna vara orolig för att tystnadsplikt<strong>en</strong><br />

inte följs <strong>om</strong> <strong>en</strong> tolk finns i rummet. Kvinnor från mindre språk<strong>om</strong>råd<strong>en</strong> kan äv<strong>en</strong><br />

hävda att de känner alla lokala tolkar på deras modersmål. 14 Om tolk<strong>en</strong> är man<br />

kan dessut<strong>om</strong> rädsla för manlig h<strong>om</strong>osocialitet (det vill säga sammanhållning och<br />

lojalitet på grundval <strong>av</strong> g<strong>en</strong>ustillhörighet) och brott mot tystnadsplikt<strong>en</strong> uppstå<br />

och göra det i det närmaste <strong>om</strong>öjligt att skapa <strong>en</strong> situation där kvinnan känner sig<br />

så trygg att hon öppet kan berätta <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld. Särskild uppmärksamhet<br />

måste också riktas mot kvinnor s<strong>om</strong> vid till<strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld beskriver <strong>en</strong> vardag<br />

s<strong>om</strong> kan uppfattas s<strong>om</strong> färgad <strong>av</strong> <strong>en</strong> så kallad ”hederskultur”. 15 Frågan <strong>om</strong> <strong>en</strong><br />

trygg och säker situation för pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> blir här <strong>av</strong> särskild vikt, liks<strong>om</strong> personal<strong>en</strong>s<br />

kunskaper, så att kvinnor med d<strong>en</strong>na typ <strong>av</strong> erfar<strong>en</strong>het både bemöts respektfullt<br />

och får adekvat hjälp och stöd.<br />

Man kan hävda att mot bakgrund <strong>av</strong> d<strong>en</strong> ovan citerade g<strong>en</strong>usforskning<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> studerat makt och g<strong>en</strong>us i relation till våld i nära relationer, så finns <strong>en</strong> viss<br />

heteronormativitet i utgångspunkterna till diskussion<strong>en</strong> <strong>om</strong> att till<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld<br />

i anamnes<strong>en</strong>. Det kan innebära att våld i samkönade relationer riskerar att inte<br />

uppmärksammas och ges samma tyngd s<strong>om</strong> det i heterosexuella förhålland<strong>en</strong>.<br />

Om man antar att våld i nära relationer främst utgörs <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor<br />

k<strong>om</strong>mer rutin<strong>en</strong> att till<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld <strong>en</strong>bart att <strong>om</strong>fatta kvinnor och därmed<br />

riskerar hälso- och sjukvård<strong>en</strong> att inte fånga upp och hjälpa män s<strong>om</strong> lever i<br />

våldsamma h<strong>om</strong>osexuella relationer. Kvinnor s<strong>om</strong> lever i samkönade par kan<br />

däremot fångas upp, g<strong>en</strong><strong>om</strong> att <strong>fråga</strong>n ställs till just kvinnor. Detta är <strong>en</strong> aspekt<br />

s<strong>om</strong> behöver övervägas och s<strong>om</strong> skulle kunna leda till slutsats<strong>en</strong> att <strong>om</strong> <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong><br />

våld ska finnas med i anamnes<strong>en</strong> så ska d<strong>en</strong> ställas till alla pati<strong>en</strong>ter, o<strong>av</strong>sett kön.<br />

Det skulle innebära att äv<strong>en</strong> våld i samkönade relationer skulle kunna fångas upp,<br />

liks<strong>om</strong> de fall där <strong>en</strong> kvinna misshandlar sin manlige partner.<br />

När det gäller andra faktorer s<strong>om</strong> <strong>en</strong> intersektionell analys brukar belysa,<br />

till exempel ålder, samhällsklass och funktionshinder, ska sådana faktorer inte<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

109


påverka vem s<strong>om</strong> ska till<strong>fråga</strong>s, m<strong>en</strong> det är rimligt att hävda att till exempel äldre<br />

kvinnor och kvinnor med funktionshinder har svag auton<strong>om</strong>i och bör behandlas<br />

med särskild respekt äv<strong>en</strong> när det gäller att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i nära<br />

relationer. 16<br />

Avslutning<br />

I detta kapitel har några olika aspekter <strong>av</strong> g<strong>en</strong>us tagits upp och diskuterats i<br />

anslutning till <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> att till<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld i anamnes<strong>en</strong>. Slutsats<strong>en</strong> <strong>av</strong> analys<strong>en</strong><br />

är att d<strong>en</strong> s<strong>om</strong> ska <strong>fråga</strong> bör ha goda kunskaper i koppling<strong>en</strong> mellan g<strong>en</strong>us och<br />

våld mot kvinnor. En hög g<strong>en</strong>usmedvet<strong>en</strong>het kan göra <strong>fråga</strong>ndet säkrare för kvinnan<br />

och minska risk<strong>en</strong> för ett felaktigt och kränkande bemötande <strong>av</strong> de kvinnor<br />

s<strong>om</strong> har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld. En hög g<strong>en</strong>usmedvet<strong>en</strong>het innebär också <strong>en</strong> god<br />

beredskap för hur kvinnor s<strong>om</strong> svarar jakande på <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i<br />

nära relationer ska bemötas och hjälpas vidare.<br />

Vad gäller <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> huruvida <strong>en</strong>bart kvinnor ska till<strong>fråga</strong>s <strong>om</strong> våld argum<strong>en</strong>terades<br />

för att detta kan motiveras <strong>av</strong> evid<strong>en</strong>s, det vill säga forskning s<strong>om</strong> belagt<br />

att våld i nära relationer i huvudsak utgörs <strong>av</strong> mäns våld mot kvinnor. Likaså<br />

diskuterades vikt<strong>en</strong> <strong>av</strong> att <strong>fråga</strong>n inte ställs när kvinnans man är närvarande,<br />

utan att <strong>fråga</strong>ndet, för att vara säkert och respektfullt, måste ske när personal<strong>en</strong><br />

träffar kvinnan <strong>en</strong>sam. Med utgångspunkt i teorier <strong>om</strong> heteronormativitet och<br />

intersektionalitet diskuterades <strong>av</strong>slutningsvis risk<strong>en</strong> för att ett normaliserande <strong>av</strong><br />

heterosexuella relationer gör att hälso- och sjukvård<strong>en</strong> missar våld i samkönade<br />

förhålland<strong>en</strong> samt att särskild uppmärksamhet bör riktas mot kvinnor i utsatta<br />

grupper, sås<strong>om</strong> invandrade kvinnor med svaga kunskaper i sv<strong>en</strong>ska, kvinnor med<br />

funktionshinder och kvinnor ur hederskulturer.<br />

110 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 Lundgr<strong>en</strong>, E (1993). Det får da vaere gr<strong>en</strong>ser for kjønn. Vol<strong>del</strong>ig empiri och feministisk teori. Oslo: Universitetsforlaget.<br />

Eliasson M (1997). Mäns våld mot kvinnor. Stockholm: Natur och Kultur.<br />

W<strong>en</strong>dt Höjer, M (2002). Rädslans politik. Våld och sexualitet i d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska demokratin. Stockholm: Liber.<br />

2 Lundgr<strong>en</strong> E (2004). Våldets normaliseringsprocess. Stockholm: Riksorganisation<strong>en</strong> för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige (ROKS).<br />

3 Hirdman Y (2001). G<strong>en</strong>us – <strong>om</strong> det stabilas föränderliga former. Malmö: Liber.<br />

4 Connell RW (1995). Masculinities. Oxford: Polity Press.<br />

Connell RW & Messerschmidt JW (2005). Hegemonic masculinity. Rethinking the Concept. G<strong>en</strong>der & Society. 19, s. 829–859.<br />

5 Lundgr<strong>en</strong>, E (1993). Det får da vaere gr<strong>en</strong>ser for kjönn. Vol<strong>del</strong>ig empiri och feministisk teori. Oslo: Universitetsforlaget.<br />

6 Reardon BA (1993). W<strong>om</strong><strong>en</strong> and Peace. Feminist Visions of Global Security. New York: State University of New York Press.<br />

7 Lykke N (2005). Nya perspektiv på intersektionalitet. Problem och möjligheter. Kvinnovet<strong>en</strong>skaplig Tidskrift. s. 2–3, 7–17.<br />

8 De los Reyes P & Mulinari D (2005). Intersektionalitet. Kritiska reflektioner över (o)jämlikhet<strong>en</strong>s landskap. Malmö: Liber förlag, s. 9.<br />

9 Butler J (2004). Undoing G<strong>en</strong>der. New York: Routledge.<br />

10 Röndahl G (2005). Heteronormativity in a Nursing Context: <strong>Att</strong>itudes toward H<strong>om</strong>osexuality and Experi<strong>en</strong>ces of Lesbians and Gay M<strong>en</strong>.<br />

Uppsala: Acta Universitatis Upsali<strong>en</strong>sis.<br />

11 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski AM (2001). Slag<strong>en</strong> dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

12 Bacchus L, Mezey G & Bewley S (2002). W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s perceptions and experi<strong>en</strong>ces of routine <strong>en</strong>quire for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce in a<br />

maternity service. BJOG. 109, s. 9–16.<br />

13 St<strong>en</strong>son K (2004). M<strong>en</strong>’s Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong> – a Chall<strong>en</strong>ge in Ant<strong>en</strong>atal Care. Uppsala: Acta Universitatis Upsali<strong>en</strong>sis.<br />

14 Franck M (2006). Multikulturell kvinnohälsa – med fokus på gynekologi och obstetrik. Stockholm: Gothia.<br />

15 Eldén Å (2003). Heder på liv och död: Våldsamma berättelser <strong>om</strong> rykt<strong>en</strong>, oskuld och heder. Uppsala: Acta Universitatis Upsali<strong>en</strong>sis.<br />

16 Malmberg D & Färm K (2007). Brottsoffer med funktionshinder – vem bryr sig? Uppsala: Uppsala universitet, C<strong>en</strong>trum för G<strong>en</strong>us-<br />

vet<strong>en</strong>skap.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

111


112 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


12. Frågor <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

ur primärvårdsperspektiv<br />

Elisabeth Tönnes<strong>en</strong><br />

Våld mot kvinnor är <strong>en</strong> <strong>om</strong>fattande hälso<strong>fråga</strong> s<strong>om</strong> inte bara drabbar individ<strong>en</strong><br />

utan äv<strong>en</strong> familj<strong>en</strong> och samhället. Våldet orsakar mer ohälsa och förtida död hos<br />

kvinnor under 45 år än samtliga andra kända riskfaktorer, äv<strong>en</strong> innefattande högt<br />

blodtryck, övervikt och rökning. 1 Våldsutsatta kvinnor har sämre hälsa, lägre<br />

livskvalitet och högre utnyttjande <strong>av</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> än icke våldsutsatta<br />

kvinnor. D<strong>en</strong> årliga kostnad<strong>en</strong> för hälso- och sjukvård<strong>en</strong> beräknas i USA vara<br />

19 proc<strong>en</strong>t högre för våldsutsatta kvinnor jämfört med kvinnor s<strong>om</strong> inte varit<br />

utsatta för våld. Kostnadsökning<strong>en</strong> är störst under d<strong>en</strong> period s<strong>om</strong> våldet pågår<br />

och <strong>av</strong>klingar sedan, m<strong>en</strong> ännu fem år efter det att våldet upphört kvarstår högre<br />

kostnader i d<strong>en</strong> våldsutsatta grupp<strong>en</strong>. 2 Dessut<strong>om</strong> tillk<strong>om</strong>mer kostnader för sjukskrivningar,<br />

socialtjänst, kvinnojourer, rättsväs<strong>en</strong>de och annat stöd till brottsoffer.<br />

Hälsoeffekter<br />

Våldsutsatta kvinnors ohälsa manifesterar sig i många sjukd<strong>om</strong>stillstånd. Till<br />

primärvård<strong>en</strong> söker kvinnor akut med skador s<strong>om</strong> kontusioner, frakturer, skallskador<br />

och skärsår, m<strong>en</strong> det är främst de långsiktiga effekterna <strong>av</strong> våld s<strong>om</strong><br />

belastar primärvård<strong>en</strong>. Kroniska smärtor s<strong>om</strong> huvudvärk, muskelvärk, bröstsmärta,<br />

buksmärta och mag/tarmproblem och gynekologiska besvär är vanliga<br />

liks<strong>om</strong> <strong>en</strong> rad psykos<strong>om</strong>atiska symt<strong>om</strong> s<strong>om</strong> stickningar, d<strong>om</strong>ningar, illamå<strong>en</strong>de,<br />

diffus trötthet, yrsel och svimningar. Många kroniska sjukd<strong>om</strong>ar, till exempel<br />

astma, diabetes och epilepsi, kan försämras hos kvinnor s<strong>om</strong> lever under kronisk<br />

stress i ett misshan<strong>del</strong>sförhållande.<br />

Psykiskt våld är i lika hög grad s<strong>om</strong> fysiskt våld förknippat med försämrat<br />

hälsotillstånd. 3 Psykiska symt<strong>om</strong> och psykosociala problem är speciellt framträdande.<br />

Bland kvinnor s<strong>om</strong> upplevt partnerrelaterat våld under det s<strong>en</strong>aste året<br />

ses i <strong>en</strong> amerikansk studie <strong>en</strong> sexfaldig ökning <strong>av</strong> drogmissbruk, <strong>en</strong> nästan fem-<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

113


faldig ökning <strong>av</strong> familjerelaterade och sociala problem, <strong>en</strong> drygt trefaldig ökning<br />

<strong>av</strong> depressioner och <strong>en</strong> mer än tvåfaldig ökning <strong>av</strong> ångestrelaterade tillstånd samt<br />

tobaksbruk. 4<br />

Sexuellt våld förek<strong>om</strong>mer ofta i k<strong>om</strong>bination med fysiskt våld och ger upphov<br />

till rädsla, känslor <strong>av</strong> skuld och förnedring och självförebråelse hos d<strong>en</strong> drabbade.<br />

Man finner också att kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för sexuellt våld har sämre hälsa och<br />

djupare depressioner än kvinnor s<strong>om</strong> <strong>en</strong>bart utsatts för fysiskt våld. 5<br />

Våld i familj<strong>en</strong> drabbar äv<strong>en</strong> barn<strong>en</strong>. Nästan vart tionde barn i Sverige har<br />

bevittnat våld i familj<strong>en</strong>, och det är sex gånger vanligare att barn i våldsamma<br />

familjer äv<strong>en</strong> själva blivit misshandlade. 6 Våldet får långtgå<strong>en</strong>de konsekv<strong>en</strong>ser för<br />

barn<strong>en</strong>s framtida psykiska hälsa, vilket tydligt framk<strong>om</strong>mer in<strong>om</strong> barnpsykiatrin.<br />

Man räknar med att mamman till vart femte barn på BUP har utsatts för våld. 7<br />

Sedan 2006 betraktas äv<strong>en</strong> barn s<strong>om</strong> bevittnat våld i familj<strong>en</strong> s<strong>om</strong> brottsoffer<br />

<strong>en</strong>ligt Brottsska<strong>del</strong>ag<strong>en</strong>.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld<br />

År 1992 gick American Medical Association (AMA) ut med rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dation<br />

<strong>om</strong> att rutinmässigt <strong>fråga</strong> alla kvinnliga pati<strong>en</strong>ter för partnerrelaterat våld och<br />

1994 k<strong>om</strong> samma rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dation från American Academy of Family Physicians<br />

(AAFP).<br />

I <strong>en</strong> amerikansk primärvårdsstudie framk<strong>om</strong> att 86 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> primärvårdsläkarna<br />

<strong>fråga</strong>de ofta eller alltid när <strong>en</strong> kvinnlig pati<strong>en</strong>t sökte för <strong>en</strong> fysisk skada<br />

m<strong>en</strong> att bara sex proc<strong>en</strong>t <strong>fråga</strong>de vid nybesök och åtta proc<strong>en</strong>t vid återk<strong>om</strong>mande<br />

kontroller. Detta visar att primärvårdsläkare inte rutinmässigt har integrerat<br />

rutinfrågor för våld. 8<br />

Det finns många orsaker till att vårdgivare undviker att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld. Rädsla<br />

att förödmjuka pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och därig<strong>en</strong><strong>om</strong> äv<strong>en</strong>tyra pati<strong>en</strong>t/läkarrelation<strong>en</strong> liks<strong>om</strong><br />

risk<strong>en</strong> att felaktigt anklaga <strong>en</strong> partner, vilk<strong>en</strong> ofta äv<strong>en</strong> är familjeläkar<strong>en</strong>s pati<strong>en</strong>t,<br />

s<strong>om</strong> ev<strong>en</strong>tuell förövare, utgör hinder för att <strong>fråga</strong>. Många har <strong>en</strong> stereotyp bild<br />

<strong>av</strong> våldsutsatta kvinnor och förövare och tänker sig att våldet <strong>en</strong>dast förek<strong>om</strong>mer<br />

i socioekon<strong>om</strong>iskt svaga grupper. Detta gör att det kan vara svårt att id<strong>en</strong>tifiera<br />

våldsutsatta kvinnor med liknande bakgrund s<strong>om</strong> vårdgivar<strong>en</strong>s. Egna erfar<strong>en</strong>heter<br />

<strong>av</strong> våld s<strong>om</strong> offer eller förövare kan störa professionalitet<strong>en</strong>, och känslor <strong>av</strong><br />

maktlöshet, hopplöshet och frustration inför kvinnor s<strong>om</strong> väljer att fortsätta leva<br />

i ett misshan<strong>del</strong>sförhållande kan verka hämmande på b<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het<strong>en</strong> att <strong>fråga</strong>.<br />

Bristande kunskaper, tidsbrist, <strong>av</strong>saknad <strong>av</strong> rutiner och handlingsplaner för interv<strong>en</strong>tion<br />

framstår s<strong>om</strong> administrativa hinder. 9<br />

D<strong>en</strong> främsta anledning<strong>en</strong> till att våldsutsatta kvinnor inte tar upp <strong>fråga</strong>n är att de<br />

skäms över sin situation och är rädda för repressalier från partnern. Det kan finnas<br />

osäkerhet kring sekretessfrågor när det gäller journalföring och <strong>en</strong> rädsla för att sak<strong>en</strong><br />

114 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


k<strong>om</strong>mer att anmälas till sociala myndigheter och polis<strong>en</strong>. Tidigare negativa erfar<strong>en</strong>heter<br />

<strong>av</strong> vård<strong>en</strong>, där kvinnan upplevt att personal<strong>en</strong> varit ointresserad, okunnig eller<br />

att det saknats resurser, minskar sannolikhet<strong>en</strong> att hon ska ta upp <strong>fråga</strong>n ig<strong>en</strong>. 10<br />

Det är vanligt att våldsutsatta kvinnor <strong>en</strong>dast uppfattar fysiska skador s<strong>om</strong><br />

orsakade <strong>av</strong> våld och inte associerar andra hälsoproblem till våldet. Detta förklarar<br />

att kvinnorna söker för allehanda symt<strong>om</strong> utan att spontant berätta <strong>om</strong> våldet.<br />

Det kan också finnas <strong>en</strong> osäkerhet huruvida hälso- och sjukvård<strong>en</strong> är rätt instans<br />

att ta upp våldsproblem när man vill få hjälp att lösa sin situation. 11<br />

Primärvårdsläkare upplever att de är väl skickade att id<strong>en</strong>tifiera våld i nära<br />

relationer efters<strong>om</strong> de är tillgängliga, betrodda och kan erbjuda god kontinuitet<br />

i vård<strong>en</strong>. Trots detta har läkarna <strong>en</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s att undervärdera preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld<br />

bland sina pati<strong>en</strong>ter. 12 Sannolikhet<strong>en</strong> för att vårdgivare ska <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld ökar <strong>om</strong><br />

dessa fått utbildning <strong>om</strong> våld i nära relationer och <strong>om</strong> de har praktisk erfar<strong>en</strong>het<br />

<strong>av</strong> att <strong>fråga</strong>. 13<br />

I <strong>en</strong> översiktsartikel s<strong>om</strong> granskat 20 <strong>en</strong>gelskspråkiga studier framgår att<br />

50–75 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnliga pati<strong>en</strong>ter i primärvård<strong>en</strong> ansåg det acceptabelt att<br />

rutinmässigt till<strong>fråga</strong>s <strong>om</strong> våld. De kvinnor s<strong>om</strong> själva upplevt våld var mer positiva.<br />

Däremot var <strong>en</strong>dast <strong>en</strong> minoritet <strong>av</strong> läkarna och hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> sjuksköterskorna i<br />

studi<strong>en</strong> b<strong>en</strong>ägna att följa rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dation<strong>en</strong>. 14<br />

Det är inte självklart att våldsutsatta kvinnor är beredda att <strong>av</strong>slöja sin<br />

<strong>våldsutsatthet</strong> <strong>en</strong>s <strong>om</strong> de blir till<strong>fråga</strong>de. I <strong>en</strong> amerikansk studie gjord på akutmottagningar<br />

och i primärvård var 83 proc<strong>en</strong>t positiva till att <strong>fråga</strong>n ställdes rutinmässigt.<br />

58 proc<strong>en</strong>t svarade att de skulle svara ”ja” <strong>om</strong> de blev till<strong>fråga</strong>de, 28 proc<strong>en</strong>t<br />

svarade ”kanske” medan 14 proc<strong>en</strong>t svarade ”nej”. 15<br />

I <strong>en</strong> annan studie till<strong>fråga</strong>des våldsutsatta kvinnor <strong>om</strong> hur personal skulle<br />

kunna underlätta för kvinnan att berätta <strong>om</strong> sin situation. De betonade att vårdpersonal<strong>en</strong><br />

bör förklara varför man ställer frågor <strong>om</strong> våld frågor och berätta att<br />

målet är att utsatta kvinnor ska få hjälp. Det är viktigt att d<strong>en</strong> s<strong>om</strong> <strong>fråga</strong>r ger sig<br />

tid, är intresserad och inte dömande. En personlig relation underlättar, m<strong>en</strong> <strong>om</strong><br />

kvinnan träffar vårdgivar<strong>en</strong> för första gång<strong>en</strong> är det viktigt att det framgår att det<br />

är <strong>en</strong> rutin<strong>fråga</strong> så att hon inte känner sig utpekad. Trycksaker och information i<br />

väntrummet med telefonnummer till kvinnojour, skyddat bo<strong>en</strong>de etcetera visar<br />

att det finns kunskap på vård<strong>en</strong>het<strong>en</strong> och att det är tillåtet att ta upp ämnet.<br />

Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> kvinnan nekar till att hon är drabbad bör vårdgivar<strong>en</strong> återk<strong>om</strong>ma till<br />

<strong>fråga</strong>n, och ändå ge information <strong>om</strong> vart hon kan vända sig för att få hjälp. 16<br />

Primärvård<strong>en</strong>s möjligheter<br />

Primärvård<strong>en</strong> har goda möjligheter att fånga upp och stödja våldsutsatta kvinnor.<br />

Kontinuitet i vårdkontakt<strong>en</strong> ger förutsättningar för <strong>en</strong> god relation mellan<br />

pati<strong>en</strong>t och läkare respektive sköterska, vilket underlättar för våldutsatta kvinnor<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

115


att berätta <strong>om</strong> våldet. Efters<strong>om</strong> många kvinnor tycker att det är svårt att ta upp<br />

sak<strong>en</strong> spontant och ofta inte själva ser sambandet mellan sina besvär och våldet<br />

är det angeläget att vårdgivar<strong>en</strong> aktivt <strong>fråga</strong>r. Det faktum att hälso- och sjukvårdspersonal<br />

t<strong>en</strong>derar att underskatta hur vanligt våldet är gör att de underlåter att<br />

<strong>fråga</strong>. Chans<strong>en</strong> att <strong>fråga</strong>n blir ställd ökar <strong>om</strong> vårdgivar<strong>en</strong> fått utbildning i ämnet<br />

och har erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att <strong>fråga</strong>, vilket tyder på att det är <strong>en</strong> färdighet s<strong>om</strong> man<br />

kan tillägna sig. Man kan jämställa frågor <strong>om</strong> våld med frågor <strong>om</strong> alkoholbruk<br />

s<strong>om</strong> tidigare var ett närmast tabubelagt <strong>om</strong>råde m<strong>en</strong> s<strong>om</strong> nu tas upp rutinmässigt.<br />

Om våldet synliggörs kan vårdgivar<strong>en</strong> lättare förstå diffusa, till synes oförklarliga<br />

symt<strong>om</strong>, och ext<strong>en</strong>siva kostsamma utredningar kan undvikas. Utsatta kvinnor kan<br />

därig<strong>en</strong><strong>om</strong> få adekvat hjälp vilk<strong>en</strong> förut<strong>om</strong> medicinsk vård ofta innebär samverkan<br />

med myndigheter s<strong>om</strong> socialtjänst och rättsväs<strong>en</strong>de.<br />

Alla personalkategorier i primärvård<strong>en</strong> är viktiga för att underlätta <strong>om</strong>händertagandet<br />

<strong>av</strong> våldsutsatta kvinnor. Det gäller att vara lyhörd i reception<strong>en</strong> eller<br />

tidsbeställning<strong>en</strong> när våldutsatta kvinnor ringer för att få råd eller för att beställa<br />

tid. <strong>Att</strong> kvinnan får ett bra bemötande kan vara <strong>av</strong>görande för <strong>om</strong> hon ska känna<br />

förtro<strong>en</strong>de nog att våga berätta <strong>om</strong> våldet. När våldet väl <strong>av</strong>slöjats är det dock<br />

helt <strong>av</strong>görande att det finns <strong>en</strong> handlingsplan för hur man ska gå till väga för att<br />

fortsättningsvis stödja pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Organisation<strong>en</strong> varierar mellan olika landsting<br />

och handlingsplan<strong>en</strong> bör därför vara lokalt anpassad. Knutna till primärvård<strong>en</strong><br />

finns ofta kuratorer och/eller psykologer s<strong>om</strong> kan ge akut kristerapi och efterföljande<br />

terapeutiska samtal vilkas mål är att åstadk<strong>om</strong>ma <strong>en</strong> varaktig förbättring<br />

<strong>av</strong> kvinnans livssituation. Ibland måste pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> remitteras till psykiatrisk mottagning<br />

för mer specialiserad vård. Barn<strong>av</strong>årdsc<strong>en</strong>tral<strong>en</strong>s sköterskor har ofta <strong>en</strong><br />

nära relation till mammorna vilket gör att de har god möjlighet att upptäcka när<br />

kvinnor och barn utsätts för våld i hemmet. Samverkan med socialtjänst<strong>en</strong> kan bli<br />

aktuell när det gäller barn<strong>en</strong>s situation.<br />

Sammanfattning<br />

Primärvård<strong>en</strong> har <strong>en</strong> viktig roll när det gäller att id<strong>en</strong>tifiera våldsutsatta kvinnor<br />

och att sätta igång interv<strong>en</strong>tion mot våldet på ett tidigt stadium. Kvinnor har ofta<br />

svårt att ta upp sin utsatthet spontant och ser sällan sambandet mellan d<strong>en</strong>na och<br />

besvär<strong>en</strong> de söker för. Det är därför angeläget att vårdgivar<strong>en</strong> <strong>fråga</strong>r aktivt. Detta<br />

förutsätter att alla personalkategorier får utbildning så att de lär sig känna ig<strong>en</strong><br />

effekter <strong>av</strong> våldet och övervinner ev<strong>en</strong>tuellt motstånd mot att våga ta upp ämnet.<br />

116 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 Rutherford A, Zwi A & Grove N (2007). Viol<strong>en</strong>ce: a priority for public health? (part2). J Epidemiol C<strong>om</strong>munity Health.61 s.764–70.<br />

2 Rivara F, Anderson M & Fishman P (2007). Healthcare utilization and costs for w<strong>om</strong><strong>en</strong> with a history of intimate partner viol<strong>en</strong>ce.<br />

Am J Prev Med. 32:2 s. 89–96.<br />

3 Kramer A, Lor<strong>en</strong>zon D & Meuller G (2004). Preval<strong>en</strong>ce of intimate partner viol<strong>en</strong>ce and health implications for w<strong>om</strong><strong>en</strong> using<br />

emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>ts and primary care clinics. W<strong>om</strong><strong>en</strong>´s Health Issues.14, s.19–29.<br />

Bon<strong>om</strong>i A, Anderson M & Reid R (2009). Medical and psychosocial diagnosis in w<strong>om</strong><strong>en</strong> with a history of intimate partner viol<strong>en</strong>ce.<br />

Arch Intern Med. 169:18, s. 1692–97.<br />

4 Ibid.<br />

5 B<strong>om</strong>oni A, Anderson M & Rivara F (2007). Health outc<strong>om</strong>es in w<strong>om</strong><strong>en</strong> with physical and sexual intimate partner viol<strong>en</strong>ce exposure.<br />

Journal of W<strong>om</strong><strong>en</strong>´s Health.16:7, s. 987–997.<br />

6 Janson S, Långberg B & Sv<strong>en</strong>sson B (2007). Våld mot barn 2006–2007. Stockholm: Allmänna Barnahuset.<br />

7 Hedtjärn G, Hultmann O & Broberg A (2009). Var femte mamma till barn i BUP-vård hade utsatts för våld. Läkartidning<strong>en</strong>. 106:48,<br />

s. 3242–47.<br />

8 Chamberlain L & Perham-Hester K (2002). The impact of perceived barriers on primary care physicians´ scre<strong>en</strong>ing practices for<br />

female partner abuse. W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health. 35:2-3, s. 55–69.<br />

9 Rönnberg A-K & Hammarström A (2000). Barriers within the health care system to dealing with sexualized viol<strong>en</strong>ce: a literature<br />

review. Scand J Public Health. 28, s. 222–29.<br />

10 Ibid.<br />

Taket A, Smith K & Watson J (2003). Routinely asking w<strong>om</strong><strong>en</strong> about d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce in health settings. BMJ. 327, s. 673–6.<br />

11 Kramer A, Lor<strong>en</strong>zon D & Meuller G (2004). Preval<strong>en</strong>ce of intimate partner viol<strong>en</strong>ce and health implications for w<strong>om</strong><strong>en</strong> using<br />

emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>ts and primary care clinics. W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health Issues. 14, s. 19–29.<br />

12 Miller D & Jaye C (2007). GPs´ perception of their role in the id<strong>en</strong>tification and managem<strong>en</strong>t of family viol<strong>en</strong>ce. Family Practice. 24,<br />

s. 95–101.<br />

13 Gutmanis I, Beynon C & Tutti L (2007). Factors influ<strong>en</strong>cing id<strong>en</strong>tification of and response to intimate partner viol<strong>en</strong>ce: a survey of<br />

physicians and nurses. BMC Public Health. 7, s. 12.<br />

14 Ramsay J, Richardson J & Carter Y (2002). Should health professionals scre<strong>en</strong> w<strong>om</strong><strong>en</strong> for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce? Systematic review. BMJ.<br />

325, s. 314–318.<br />

15 Kramer A, Lor<strong>en</strong>zon D & Meuller G (2004). Preval<strong>en</strong>ce of intimate partner viol<strong>en</strong>ce and health implications for w<strong>om</strong><strong>en</strong> using<br />

emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>ts and primary care clinics. W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health Issues. 14, s. 19–29.<br />

16 Chang J, Decker M & Moracco K (2005). Asking about intimate partner viol<strong>en</strong>ce: advice fr<strong>om</strong> female survivors to health care<br />

providers. Pati<strong>en</strong>t Education and Counseling. 59, s. 141–147.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

117


118 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


13. Kvinnohälsovård<strong>en</strong><br />

Anna Berglund<br />

<strong>Att</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> påverkar kvinnans reproduktiva hälsa är <strong>om</strong>vittnat och d<strong>en</strong><br />

internationella litteratur<strong>en</strong> är <strong>om</strong>fattande. (Se äv<strong>en</strong> kapitel 7, Våldets konsekv<strong>en</strong>ser<br />

för hälsan.) Partnervåld i samband med gr<strong>av</strong>iditet har <strong>om</strong>fattande negativa<br />

konsekv<strong>en</strong>ser för mors och barns hälsa. 1 I systematiska litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gångar<br />

har man funnit starkt vet<strong>en</strong>skapligt stöd för att sexuellt risktagande ökar liks<strong>om</strong><br />

risk<strong>en</strong> för sexuellt överförda infektioner. Livmoderhalscancer är <strong>en</strong>ligt <strong>en</strong> studie<br />

mer än dubbelt så vanligt bland kvinnor s<strong>om</strong> varit utsatta för partnervåld,<br />

sexuella övergrepp s<strong>om</strong> vux<strong>en</strong> eller sexuella övergrepp s<strong>om</strong> barn. 2 Det finns<br />

också ett tydligt samband mellan partnervåld och sexuell dysfunktion i form <strong>av</strong><br />

smärttillstånd. 3<br />

Om kvinnan lever med <strong>en</strong> våldsam partner kan hon ha svårare att använda<br />

prev<strong>en</strong>tivme<strong>del</strong>, eller tvingas till abort <strong>av</strong> sin partner och på så sätt fråntas kontroll<strong>en</strong><br />

över sin fertilitet. 4 Hos tonårsflickor kan <strong>våldsutsatthet</strong> leda till sexuellt<br />

riskbete<strong>en</strong>de med oskyddade samlag med flera partner vilket i sin tur leder till<br />

ökad risk för sexuellt överförbara infektioner eller oönskade gr<strong>av</strong>iditeter. 5<br />

Hur vanligt är <strong>våldsutsatthet</strong> bland kvinnor s<strong>om</strong> söker på <strong>en</strong><br />

gynekologisk mottagning?<br />

En nordisk forskargrupp studerade livstidspreval<strong>en</strong>s och konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> fysiskt,<br />

emotionellt och sexuellt våld i de nordiska länderna med ett frågeformulär där<br />

våldet var noga definierat. Formuläret besvarades <strong>av</strong> cirka 3 600 kvinnor s<strong>om</strong><br />

besökte de gynekologiska klinikerna på fem universitetssjukhus. Livstidspreval<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />

för <strong>våldsutsatthet</strong> varierade mellan länderna: i Danmark 61 proc<strong>en</strong>t, i Finland<br />

72 proc<strong>en</strong>t, i Island 55 proc<strong>en</strong>t, i Norge 52 proc<strong>en</strong>t och i Sverige 44 proc<strong>en</strong>t. Mellan<br />

38 och 66 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna uppg<strong>av</strong> att de hade varit utsatta för fysiskt<br />

våld (Sverige 38 proc<strong>en</strong>t), 19–37 proc<strong>en</strong>t för emotionellt våld (Sverige 19 proc<strong>en</strong>t)<br />

och 17–33 proc<strong>en</strong>t för sexuellt våld (Sverige 17 proc<strong>en</strong>t). G<strong>en</strong><strong>om</strong>snittligt<br />

hade fyra proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna varit utsatta för allvarligt fysiskt våld, sex proc<strong>en</strong>t<br />

för allvarligt emotionellt våld och drygt 1 proc<strong>en</strong>t för våldtäkt eller våldtäktsförsök<br />

under det gångna året. När det gällde våldtäkt och våldtäktsförsök skilde<br />

sig också länderna åt. I Island hade 2,6 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de till<strong>fråga</strong>de varit utsatta, i<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

119


Finland 1,9 proc<strong>en</strong>t medan de övriga ländernas resultat låg mellan <strong>en</strong> halv och <strong>en</strong><br />

proc<strong>en</strong>t (Sverige 0,6 proc<strong>en</strong>t). Skillnaderna var statistiskt säkerställda.<br />

Få kvinnor (2–8 proc<strong>en</strong>t) hade spontant berättat <strong>om</strong> detta för sina gynekologer.<br />

Några kvinnor uppg<strong>av</strong> att deras gynekolog redan visste, <strong>en</strong>staka hade blivit till<strong>fråga</strong>de<br />

vid ett nyligt besök och ungefär lika många hade själva berättat <strong>om</strong> sina<br />

erfar<strong>en</strong>heter vid sitt s<strong>en</strong>aste besök. Författarna understryker att gynekologer bör<br />

överväga att <strong>fråga</strong> sina pati<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>. 6 Erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> övergrepp<br />

har stor bety<strong>del</strong>se för hur d<strong>en</strong> gynekologiska undersökning<strong>en</strong> upplevs och gynekolog<strong>en</strong><br />

måste vara medvet<strong>en</strong> <strong>om</strong> detta så att kvinnan inte blir ytterligare utsatt. 7<br />

De våldsutsatta kvinnorna i d<strong>en</strong> nordiska studi<strong>en</strong> inbjöds att värdera hur<br />

detta påverkade deras nuvarande hälsa. Negativ effekt på hälsan rapporterades i<br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt <strong>av</strong> 22 proc<strong>en</strong>t efter emotionellt våld, <strong>av</strong> 24 proc<strong>en</strong>t efter fysiskt våld<br />

och <strong>av</strong> 17 proc<strong>en</strong>t efter sexuellt våld. Det är intressant att emotionellt våld g<strong>av</strong><br />

det högsta utfallet på skattning<strong>en</strong>. 8<br />

Socialstyrels<strong>en</strong>s projekt Tack för att ni <strong>fråga</strong>r hade s<strong>om</strong> syfte att kartlägga <strong>våldsutsatthet</strong><br />

(”våld, hot och kränkningar”) bland kvinnor s<strong>om</strong> söker på barnmorskemottagningar<br />

och ungd<strong>om</strong>smottagningar samt hur kvinnor och vårdgivare upplever<br />

rutinfrågor <strong>om</strong> våld. Mottagningar i Dalarna, Skåne och Stockholm erbjöds<br />

att <strong>del</strong>ta. Personal<strong>en</strong> fick utbildning innan projektet startade och studi<strong>en</strong> utvärderades<br />

med <strong>en</strong>käter. Cirka 9 300 kvinnor rekryterades <strong>en</strong>ligt studieprotokollet och<br />

ingår i analyserna m<strong>en</strong> många barnmorskor uppg<strong>av</strong> att de inte hade registrerat<br />

alla s<strong>om</strong> blev till<strong>fråga</strong>de. Kvinnor s<strong>om</strong> vände sig till studiemottagningarna under<br />

<strong>en</strong> särskild vecka inbjöds att svara anonymt på <strong>en</strong> <strong>en</strong>kät <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld.<br />

Cirka 700 kvinnor valde att <strong>del</strong>ta. På barnmorskemottagningarna uppg<strong>av</strong> tolv<br />

proc<strong>en</strong>t och på ungd<strong>om</strong>smottagningarna 16 proc<strong>en</strong>t att de varit utsatta för våld<br />

någon gång under livet vid direkt för<strong>fråga</strong>n <strong>av</strong> barnmorskorna, m<strong>en</strong> i d<strong>en</strong> anonyma<br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>kät<strong>en</strong> ang<strong>av</strong> 20 proc<strong>en</strong>t att de hade d<strong>en</strong>na erfar<strong>en</strong>het. 9<br />

På abortmottagning<strong>en</strong><br />

I dag g<strong>en</strong><strong>om</strong>går årlig<strong>en</strong> cirka 37 000 kvinnor abort i Sverige. 10 Internationella<br />

studier har visat att abortsökande kvinnor i hög grad har utsatts för partnerrelaterat<br />

våld och/eller sexuella övergrepp. Preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> har uppmätts till mellan<br />

15 och 40 proc<strong>en</strong>t, vilket är likvärdigt med preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld hos kvinnor i<br />

allmänhet. 11 Om de internationella siffrorna överförs till sv<strong>en</strong>ska förhålland<strong>en</strong><br />

skulle det betyda att mellan 5 500 och 14 800 abortsökande kvinnor årlig<strong>en</strong><br />

i Sverige har varit utsatta för våld. Det finns ing<strong>en</strong> <strong>en</strong>hetligt uppfattning <strong>om</strong><br />

vilk<strong>en</strong> typ <strong>av</strong> våld s<strong>om</strong> d<strong>om</strong>inerar bland kvinnor s<strong>om</strong> söker abort. En studie<br />

redovisar att kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för våldtäkt <strong>av</strong> sin partner varit mer b<strong>en</strong>ägna<br />

att <strong>av</strong>bryta gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> jämfört med kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för fysisk misshan<strong>del</strong>. 12<br />

Det har också diskuterats <strong>om</strong> upprepade aborter är vanligare bland våldsutsatta<br />

120 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


kvinnor m<strong>en</strong> det finns inga säkra belägg för det. Endast <strong>en</strong> studie visar att de<br />

kvinnor s<strong>om</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>går upprepade aborter är mer utsatta för våld, m<strong>en</strong> man<br />

anger ing<strong>en</strong> förklaring till detta. 13<br />

Våldsutsatthet under gr<strong>av</strong>iditet<br />

Det finns flera sv<strong>en</strong>ska studier <strong>om</strong> våldsutsatta gr<strong>av</strong>ida kvinnor. En <strong>av</strong> de första<br />

utfördes i Göteborg under slutet <strong>av</strong> 1990-talet. Man intervjuade drygt 200<br />

sv<strong>en</strong>ska kvinnor s<strong>om</strong> hade <strong>en</strong> intim relation med <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>skfödd man. De rekryterades<br />

från tre mödr<strong>av</strong>årdsc<strong>en</strong>traler och studi<strong>en</strong> är inte populationsbaserad.<br />

Kvinnorna intervjuades under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> och följdes upp efter förlossning<strong>en</strong>.<br />

Frågorna tog upp fysiskt, psykologiskt och sexuellt våld ur olika aspekter. Man<br />

fann att drygt 27 proc<strong>en</strong>t någon gång hade upplevt våld från <strong>en</strong> partner och <strong>en</strong><br />

fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> dessa hade upplevt våld under det gångna året. Av dem s<strong>om</strong> rapporterade<br />

<strong>våldsutsatthet</strong> under pågå<strong>en</strong>de eller nylig<strong>en</strong> <strong>av</strong>slutad gr<strong>av</strong>iditet hade <strong>en</strong><br />

stor an<strong>del</strong> (95 proc<strong>en</strong>t) varit utsatta äv<strong>en</strong> före. Allvarligt fysiskt våld under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong><br />

hade förk<strong>om</strong>mit i drygt fyra proc<strong>en</strong>t och sexuellt våld i drygt tre proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> fall<strong>en</strong>. Man fann <strong>en</strong> negativ inverkan på gr<strong>av</strong>iditetslängd<strong>en</strong> (<strong>en</strong> vecka kortare<br />

hos de våldsutsatta) samt på fö<strong>del</strong>sevikt<strong>en</strong> och apgarpoäng<strong>en</strong> hos barn<strong>en</strong>. 14 <strong>Att</strong><br />

ha varit utsatt för våld och kränkande bete<strong>en</strong>de var associerat till depression och<br />

ångest hos kvinnorna. 15 Man till<strong>fråga</strong>de äv<strong>en</strong> kvinnorna åtta veckor efter förlossning<strong>en</strong><br />

<strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> och <strong>av</strong> de drygt 130 kvinnor s<strong>om</strong> svarade på <strong>en</strong>kät<strong>en</strong><br />

uppg<strong>av</strong> <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> att de varit utsatta för fysiskt, sexuellt eller emotionellt våld<br />

sedan förlossning<strong>en</strong>. 16<br />

I början <strong>av</strong> 2000-talet utfördes <strong>en</strong> populationsbaserad studie bland sv<strong>en</strong>skspråkiga<br />

gr<strong>av</strong>ida i Uppsala. Alla s<strong>om</strong> skrevs in på barnmorskemottagningarna i tidig<br />

gr<strong>av</strong>iditet under <strong>en</strong> tidsperiod <strong>av</strong> sex månader (1 280 kvinnor) inbjöds att <strong>del</strong>ta<br />

och 93 proc<strong>en</strong>t accepterade. Frågorna tog upp emotionellt våld, fysiskt våld <strong>av</strong><br />

olika grad samt sexuellt våld och tvång. Fysiskt våld från <strong>en</strong> närstå<strong>en</strong>de person<br />

under eller kort efter gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> rapporterades <strong>av</strong> drygt <strong>en</strong> proc<strong>en</strong>t och, <strong>om</strong><br />

året före gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> inkluderades, <strong>av</strong> närmare tre proc<strong>en</strong>t. Livstidspreval<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />

för <strong>våldsutsatthet</strong> var drygt 19 proc<strong>en</strong>t. 17 Samma grupp forskare undersökte<br />

också specifikt förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> sexuella övergrepp och fann att åtta proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />

de till<strong>fråga</strong>de kvinnorna någon gång under livet hade varit utsatta. Dessa kvinnor<br />

rapporterade oftare gynekologiska besvär och gynekologiska ingrepp, astmatiska<br />

besvär och psykisk ohälsa jämfört med övriga gr<strong>av</strong>ida kvinnor. 18<br />

De kvinnor i d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska <strong>om</strong>fångsstudi<strong>en</strong> Slag<strong>en</strong> dam s<strong>om</strong> uppg<strong>av</strong> att de varit<br />

utsatta för våld <strong>av</strong> nuvarande eller tidigare partner till<strong>fråga</strong>des <strong>om</strong> våld under<br />

gr<strong>av</strong>iditet. Sju proc<strong>en</strong>t uppg<strong>av</strong> att de utsattes för fysiskt eller sexuellt våld för<br />

första gång<strong>en</strong> just under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> och åtta proc<strong>en</strong>t ang<strong>av</strong> detta för hot och trakasserier.<br />

Bland kvinnor s<strong>om</strong> levde i ett våldsamt förhållande uppg<strong>av</strong> tre proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

121


att fysiskt eller sexuellt våld och fyra proc<strong>en</strong>t att hot och trakasserier förek<strong>om</strong>mit<br />

under gr<strong>av</strong>iditet. 19<br />

In<strong>om</strong> d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska studi<strong>en</strong> Kvinnors upplevelse <strong>av</strong> barnafödande gjordes <strong>en</strong><br />

<strong>del</strong>studie för att undersöka ev<strong>en</strong>tuella riskfaktorer för att bli slag<strong>en</strong> <strong>av</strong> sin partner<br />

under barnets första levnadsår. Man rekryterade cirka 3 200 gr<strong>av</strong>ida kvinnor var<strong>av</strong><br />

drygt 80 proc<strong>en</strong>t svarade på två <strong>en</strong>käter, <strong>en</strong> i början <strong>av</strong> gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> och <strong>en</strong> tolv<br />

månader efter förlossning<strong>en</strong>. Man <strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> kvinnan ”blivit slag<strong>en</strong>” <strong>av</strong> sin partner<br />

m<strong>en</strong> gjorde ing<strong>en</strong> specificering <strong>av</strong> våldets art. Två proc<strong>en</strong>t svarade jakande och<br />

knappt 40 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> dem ang<strong>av</strong> att de hade blivit slagna fler än <strong>en</strong> gång. Unga<br />

kvinnor under 25 år ang<strong>av</strong> nästan dubbelt så ofta att de blivit slagna och bland<br />

ogifta kvinnor och kvinnor födda utanför Europa var an<strong>del</strong><strong>en</strong> cirka sju proc<strong>en</strong>t.<br />

De med kort utbildning och de arbetslösa hade varit utsatta i nio respektive fem<br />

proc<strong>en</strong>t. I d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kät s<strong>om</strong> besvarades i tidig gr<strong>av</strong>iditet ingick frågor <strong>om</strong> s<strong>om</strong>atiska<br />

symt<strong>om</strong> och kvinnorna fick skatta hur besvärade de var. Man fann att kvinnor<br />

med kroniska sjukd<strong>om</strong>stillstånd, ryggbesvär, samlagssmärtor, depressiva besvär,<br />

magproblem och urinvägsbesvär i början <strong>av</strong> gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong> fysiskt våld<br />

under det första året efter förlossning<strong>en</strong> mellan två och fyra gånger oftare än kvinnor<br />

utan s<strong>om</strong>atiska besvär. 20<br />

Förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> hos kvinnor s<strong>om</strong> besöker barnmorskemottagning, ungd<strong>om</strong>smottagning eller<br />

gynekologisk klinik i Sverige.<br />

Studier År Population Antal Fysiskt % Sexuellt % Psykologiskt %<br />

122 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

Totalt under<br />

livet %<br />

Widding-Hedin et al. 2000 Gr<strong>av</strong>ida, Göteborg 207 4,3* 3,3 14,5 27,5<br />

St<strong>en</strong>son et al. 2001 Gr<strong>av</strong>ida, Uppsala 1 038 2,6/1,3** 15,4 19,4<br />

St<strong>en</strong>son et al. 2003 Gr<strong>av</strong>ida, Uppsala 1 038 8,1<br />

Wijma et al. 2003<br />

Rådestad et al. 2004<br />

Pati<strong>en</strong>ter på Kvinnoklinker,<br />

i Nord<strong>en</strong> 838 37,5 16,6 18,7 44,2<br />

BMM, Året efter<br />

partus 2 563 2<br />

Tack för att ni <strong>fråga</strong>r # 2002 Rutinfrågor BMM 6 000 12 (ca)<br />

Tack för att ni <strong>fråga</strong>r # 2002 Rutinfrågor UM 3 300 16 (ca)<br />

Tack för att ni <strong>fråga</strong>r # 2002<br />

Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>kät<br />

BMM/ UM 673 20<br />

* Allvarligt fysiskt våld. ** Året före gr<strong>av</strong>iditet/under pågå<strong>en</strong>de gr<strong>av</strong>iditet.<br />

# Projekt initierat <strong>av</strong> Socialstyrels<strong>en</strong> på barnmorskemottagningar (BMM) och ungd<strong>om</strong>smottagningar (UM) i Dalarna, Skåne och Stockholm s<strong>om</strong> själva<br />

valt att <strong>del</strong>ta. Bortfall är ej beräknat.<br />

Tabell<strong>en</strong> visar <strong>en</strong> sammanställning <strong>av</strong> sv<strong>en</strong>ska studier in<strong>om</strong> kvinnosjukvård<strong>en</strong>.<br />

Bland friska kvinnor s<strong>om</strong> söker barnmorskemottagningar under gr<strong>av</strong>iditet, för<br />

prev<strong>en</strong>tivme<strong>del</strong> eller med frågeställningar <strong>om</strong> sexuellt överförbara infektioner<br />

är det <strong>en</strong> <strong>av</strong> fyra till fem s<strong>om</strong> varit utsatta för våld någon under livet medan d<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong>da studi<strong>en</strong> s<strong>om</strong> undersökt pati<strong>en</strong>ter på <strong>en</strong> kvinnoklinik visade drygt dubbelt så<br />

hög livstidspreval<strong>en</strong>s (44 proc<strong>en</strong>t). Undersökningsmetoderna och frågorna är inte<br />

helt jämförbara m<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> <strong>av</strong> skillnad<strong>en</strong> beror sannolikt på <strong>en</strong> överrepres<strong>en</strong>tation<br />

<strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> bland kvinnor med gynekologiska besvär.


Effekter på gr<strong>av</strong>iditet och förlossning<br />

I d<strong>en</strong> norska MoBastudi<strong>en</strong> där drygt 55 000 kvinnor ingick fann man att kvinnor<br />

s<strong>om</strong> hade utsatts för övergrepp i barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> betydligt oftare rapporterade symt<strong>om</strong><br />

och besvär under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong> än andra. Sambandet var starkast för kvinnor<br />

s<strong>om</strong> varit utsatta för sexuella övergrepp. 21<br />

Liknande resultat fick man i <strong>en</strong> <strong>en</strong>gelsk studie där man intervjuade 200 kvinnor<br />

s<strong>om</strong> låg inne på sjukhus före eller efter förlossning<strong>en</strong> <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld i<br />

familj<strong>en</strong> (d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce). Man fann att 23 proc<strong>en</strong>t hade livstidserfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong><br />

våld i familj<strong>en</strong> och tre proc<strong>en</strong>t hade varit utsatta under sin gr<strong>av</strong>iditet. Man använde<br />

Edinburgh Postnatal Depression Scale för att värdera depression och fann att höga<br />

poäng hade ett signifikant samband med erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld i familj<strong>en</strong>. 22<br />

Flera systematiska sammanställningar beskriver negativa effekter på gr<strong>av</strong>iditetsutfall<br />

<strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>. Sammantaget tyder studierna på <strong>en</strong> lit<strong>en</strong> ökad risk för tillväxthämning,<br />

låg fö<strong>del</strong>sevikt och prematur förlossning. 23 En <strong>del</strong> studier redovisar<br />

äv<strong>en</strong> ökad risk för blödning under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong>, förtidig <strong>av</strong>lossning <strong>av</strong> moderkakan<br />

och hypertoni m<strong>en</strong> också att vanliga gr<strong>av</strong>iditetsbesvär, till exempel illamå<strong>en</strong>de,<br />

blir mera uttalade. En forskargrupp fann att risk<strong>en</strong> för förtidig födsel och tillväxthämning<br />

var signifikant högre först vid uttalat och upprepat fysiskt våld s<strong>om</strong> hade<br />

lett till att kvinnan blivit inlagd eller där våldet blivit polisanmält. 24<br />

I <strong>en</strong> norsk studie fann man att fysiska och sexuella övergrepp under barnd<strong>om</strong><strong>en</strong><br />

hade samband med uttalad förlossningsrädsla och att bara hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> dessa<br />

kvinnor g<strong>en</strong><strong>om</strong>gick <strong>en</strong> normal förlossning. 25 Man har äv<strong>en</strong> undersökt <strong>om</strong> sexuella<br />

övergrepp i barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> inverkar på an<strong>del</strong><strong>en</strong> planerade kejsarsnitt m<strong>en</strong> fann inget<br />

sådant samband. 26 Tidiga sexuella övergrepp kan bidra till riskfylld livsstil äv<strong>en</strong><br />

under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong>. Det kan också störa förlossningsförloppet g<strong>en</strong><strong>om</strong> att kvinnan<br />

återupplever övergrepp<strong>en</strong> i samband med förlossning<strong>en</strong>. 27<br />

<strong>Att</strong> ställa <strong>fråga</strong>n in<strong>om</strong> kvinnosjukvård<strong>en</strong><br />

De allra flesta sv<strong>en</strong>ska kvinnor tycker att det är acceptabelt att bli till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong><br />

sexualitet och våld <strong>av</strong> barnmorskor och läkare under in<strong>om</strong> kvinnosjukvård<strong>en</strong>. 28<br />

Några proc<strong>en</strong>t tycker dock att det är obehagligt och att det kan kränka integritet<strong>en</strong>.<br />

Detta beskrivs utförligare i kapitel 2 och etiska aspekter på att rutinmässigt<br />

ställa frågor <strong>om</strong> våld tas upp i kapitel 10.<br />

Efter att Kristina St<strong>en</strong>son i sin <strong>av</strong>handling påvisat <strong>en</strong> hög preval<strong>en</strong>s <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

bland gr<strong>av</strong>ida och attityder till att <strong>fråga</strong> bland kvinnor och barnmorskor<br />

i Uppsala har många barnmorskemottagningar i landet börjat ställa frågor <strong>om</strong><br />

våld rutinmässigt till de gr<strong>av</strong>ida. Ungefär hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> barnmorskemottagningarna<br />

i Sverige uppg<strong>av</strong> 2008 att man infört rutinfrågor <strong>om</strong> våld till alla gr<strong>av</strong>ida. 29<br />

Arbets grupperna för mödrahälsovårdsöverläkare och samordningsbarnmorskor<br />

in<strong>om</strong> Sv<strong>en</strong>sk för<strong>en</strong>ing för obstetrik och gynekologi respektive Sv<strong>en</strong>ska<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

123


arnmorske förbundet har i <strong>en</strong> rapport <strong>om</strong> innehållet i mödrahälsovård<strong>en</strong> i<br />

Sverige rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>derat att alla gr<strong>av</strong>ida ska till<strong>fråga</strong>s <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld. 30<br />

Alla mottagningar använder samma journalblad för anamnesupptagning i början<br />

<strong>av</strong> gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong>. Efter d<strong>en</strong> revision <strong>av</strong> journalbladet s<strong>om</strong> nu (2010) pågår k<strong>om</strong>mer<br />

det att finnas utrymme för att dokum<strong>en</strong>tera <strong>om</strong> rutin<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld har ställts.<br />

Sammanfattning<br />

Våld mot kvinnor har stora konsekv<strong>en</strong>ser för d<strong>en</strong> reproduktiva och sexuella<br />

hälsan. Risk<strong>en</strong> för psykisk och kroppslig ohälsa liks<strong>om</strong> k<strong>om</strong>plikationer under<br />

gr<strong>av</strong>iditet för mor och barn ökar. Utsatta kvinnors möjlighet att se <strong>om</strong> sin hälsa<br />

och själva bestämma över sin fruktsamhet kan också påverkas och många kvinnor<br />

s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer till abortmottagningar har varit utsatta för våld.<br />

Kvinnorna har i de allra flesta fall inget emot att bli till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

<strong>av</strong> personal in<strong>om</strong> kvinnosjukvård och familjeplanering, m<strong>en</strong> <strong>om</strong> man inte<br />

<strong>fråga</strong>r k<strong>om</strong>mer de flesta kvinnor inte att spontant berätta <strong>om</strong> sina erfar<strong>en</strong>heter<br />

<strong>av</strong> våld och övergrepp <strong>en</strong>s <strong>om</strong> de har <strong>en</strong> lång och förtro<strong>en</strong>defull relation till vårdgivar<strong>en</strong>.<br />

124 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 Chambliss L (2008). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and its implication for pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 51:2, s. 385–397.<br />

2 Coker A, Hop<strong>en</strong>hayn C, DeSimone C, Bush H & Crofford L (2009). Viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> raises risk of cervical cancer. Journal of<br />

W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health. 18(8): s. 1179–1185.<br />

3 Coker A (2007). Does physical intimate partner viol<strong>en</strong>ce affect sexual health? A systematic review. Trauma, Viol<strong>en</strong>ce & Abuse. 8:2,<br />

s. 149–177.<br />

4 Gee RE, Mitra N, Wan F, Ch<strong>av</strong>kin DE & Long JA (2009). Power over parity: intimate partner viol<strong>en</strong>ce and issues of fertility control.<br />

Am J Obstet Gynecol. 201;148e, s. 1–7.<br />

5 Silverman JG, Raj A & Clem<strong>en</strong>ts K (2004). Dating viol<strong>en</strong>ce and associated sexual risk and pregnancy among adolesc<strong>en</strong>t girls in the<br />

United States. Pediatrics. 114(2), s. 220–5.<br />

6 Wijma B, Schei B, Swahnberg K, Hild<strong>en</strong> M, Offerdal K, Pikarin<strong>en</strong> U, Sid<strong>en</strong>ius K, Steingrimsdottir T, Stoum H & Halmesmäki E.<br />

(2003). Emotional, physical and sexual abuse in pati<strong>en</strong>ts visiting gynecology clinics: A Nordic cross-sectional study. Lancet. June 21;<br />

361, s. 2107–13.<br />

7 Hild<strong>en</strong> M, Sid<strong>en</strong>ius K, Langhoff-Roos J, Wijma B & Schei B (2003). W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s experi<strong>en</strong>ces of the gynecologic examination: factors<br />

associated with disc<strong>om</strong>fort. Acta Obstet Gynecol Scand. 82:11, s. 1030–1036.<br />

8 Swahnberg K, Schei B, Hild<strong>en</strong> M, Halmesma E, Sid<strong>en</strong>ius K, Steingrimsdottir T & Wijma B (2007). Pati<strong>en</strong>ts’ experi<strong>en</strong>ces of abuse<br />

in health care: a Nordic study of preval<strong>en</strong>ce and associated factors in gynecological pati<strong>en</strong>ts. Acta Obstet Gynecolog Scand. 86,<br />

s. 349–356.<br />

9 Socialstyrels<strong>en</strong> (2002) Tack för att ni <strong>fråga</strong>r. Scre<strong>en</strong>ing <strong>om</strong> våld mot kvinnor. Projektredovisning.<br />

10 www.socialstyrels<strong>en</strong>.se<br />

11 Evins G & Chescheir N (1996). Preval<strong>en</strong>ce of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce among w<strong>om</strong><strong>en</strong> seeking abortion services. W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health Issues. 6,<br />

s. 204–10; 323–25.<br />

Kaye D (2001). D<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce among w<strong>om</strong><strong>en</strong> seeking post-abortion care. Int J Gynecol Obstet. 75(3), s. 323–5.<br />

Wiebe ER & Jans<strong>en</strong> P (2001). Universal scre<strong>en</strong>ing for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce in abortion. W<strong>om</strong>an’s Health Issues. 11, s. 436–41.<br />

12 McFarlane J (2007). Pregnancy following partner rape – what we know and what we need to know. Trauma, Viol<strong>en</strong>ce & Abuse. 8,<br />

s. 127–134.<br />

13 Fisher WA, Singh SS, Shuper PA, Carey M, Otchet F, MacLean-Brine D, Bello D & Gunter J (2005). Characteristics of w<strong>om</strong><strong>en</strong><br />

undergoing repeat induced abortion. CMAJ. 172, s. 637–41.<br />

14 Hedin LW, Grimstad H, Möller A, Schei B & Jansson PO (1999). Preval<strong>en</strong>ce of physical abuse before and during pregnancy among<br />

Swedish couples. Acta Obstet Gynecol Scand. 78, s. 310–15.<br />

15 Hedin LW & Janson PO (1999). The invisible wounds: the occurr<strong>en</strong>ce of psychological abuse and anxiety c<strong>om</strong>pared with previous<br />

experi<strong>en</strong>ce of physical abuse during the childbearing year. J Psychos<strong>om</strong> Obstet Gynecol. 20, s. 136–44.<br />

16 Hedin L W (2000). Post partum also a risk period for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. European Journal of Obstetrics and Gynecology and<br />

Reproductive Biology. 89:1, s. 41–45.<br />

17 St<strong>en</strong>son K, Heimer G, Lundh C, Nordström ML, Saarin<strong>en</strong> H & W<strong>en</strong>ker A (2001). The preval<strong>en</strong>ce of viol<strong>en</strong>ce investigated in a<br />

pregnant population in Swed<strong>en</strong>. J Psychos<strong>om</strong> Obstet Gynecol 22, s. 189–197.<br />

18 St<strong>en</strong>son K, Heimer G, Lundh C, Nordström ML, Saarin<strong>en</strong> H & W<strong>en</strong>ker A (2003). Lifetime preval<strong>en</strong>ce of sexual abuse in a Swedish<br />

pregnant population. Acta Obstet Gynecol Scand. 82, s. 529–36.<br />

19 Eva Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> dam; Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

20 Rådestad I, Rubertsson C, Ebeling M & Hildingsson I (2004). What factors in early pregnancy indicate the the mother will be hit by<br />

her partner during the year after childbirth? A nationwide Swedish survey. Birth. 31, s. 84–92.<br />

21 Lukasse M, Schei B, Vang<strong>en</strong> S & Öjan P (2009). Childhood abuse and c<strong>om</strong>mon c<strong>om</strong>plaints in pregnancy. Birth, 36:3, s. 190–9.<br />

22 Bacchus L, Mezey G & Bewley S (2004). D<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce: preval<strong>en</strong>ce in pregnant w<strong>om</strong><strong>en</strong> and assoiations with physical and<br />

psychological health. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 113:1, s. 6–11.<br />

23 Sarkar N (2008). The impact of intimate partner viol<strong>en</strong>ce on w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s reproductive health and pregnancy outc<strong>om</strong>e. J Obstet.<br />

Gynaecol. 28:3, s. 266–271.<br />

Chambliss L (2008). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and its implication for pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 51:2, s. 385–397.<br />

Sharps P, Laughon K & Giangrande S (2007). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and the childbearing year: Maternal and infant health<br />

consequ<strong>en</strong>ces. Trauma Viol<strong>en</strong>ce Abuse. 8, s. 105–116.<br />

Murphy C, Schei B & Myhr T (2001). Abuse – a risk factor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis. CMAJ, 164,<br />

s. 1567–72.<br />

24 Coker A, Sanderson M & Dong B (2004). Partner viol<strong>en</strong>ce during pregnancy and risk of adverse pregnancy outc<strong>om</strong>es. Paediatrics and<br />

Perinatal Epidemiology 18, s. 260–269.<br />

25 Heimstad R, Dalohe R, Laache I, Skogvoll E & Schei B (2006). Fear of childbirth and history of abuse: Implications for pregnancy and<br />

<strong>del</strong>ivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 85, s. 435–440.<br />

26 Lukasse M, Vang<strong>en</strong> S, Öjan P & Schei B (2010). Childhood abuse and caesarean section among primiparous w<strong>om</strong><strong>en</strong> in the Norwegian<br />

Mother and Child Cohort Study. BJOG. 117; 9, s 1153–7.<br />

27 Le<strong>en</strong>ers B, Richter-Appelt H, Imthurn B, Rath W (2006). Influ<strong>en</strong>ce of childhood sexual abuse on pregnancy, <strong>del</strong>ivery and the early<br />

postpartum period in adult w<strong>om</strong><strong>en</strong>. J of Psychos<strong>om</strong>atic Research, 61, s. 139–151.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

125


28 St<strong>en</strong>son K, Saarin<strong>en</strong> H & Heimer G (2001). W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s attitudes to being asked about experi<strong>en</strong>ce to viol<strong>en</strong>ce. Midwifery. 17(1): s. 2–10.<br />

W<strong>en</strong>dt E, Hilding C, Li<strong>del</strong>l E, Westerståhl A, Baigi A & Marklund B (2007). Young w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s sexual health and their views on dialogue<br />

with health professionals. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 86: s. 590–595.<br />

W<strong>en</strong>dt E, Li<strong>del</strong>l E, Westerståhl A, Marklund B & Hildingh C (2009). Young w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s perceptions of being asked questions about<br />

sexuality and sexual abuse: a cont<strong>en</strong>ts analysis. Midwifery doi: 10.1016/j.midw.2009.06.008 e-pub ahead of print (läst 20100105)<br />

Socialstyrels<strong>en</strong> (2002). Tack för att ni <strong>fråga</strong>r. Projektredovisning.<br />

29 Nationella kvalitetsregistret för mödrahälsovård.<br />

30 Sv<strong>en</strong>sk för<strong>en</strong>ing för obstetrik och gynekologi (2008). Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa. ARG-rapport nr 59.<br />

126 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


14. Akutsjukvård och<br />

våldsutsatta kvinnor<br />

Pauline Lindbl<strong>om</strong>, Maaret Castrén, Lisa Kurland<br />

Akutsjukvård<strong>en</strong> <strong>om</strong>fattar hela vårdkedjan från första kontakt<strong>en</strong> med SOS Alarm,<br />

d<strong>en</strong> vård s<strong>om</strong> ges <strong>av</strong> ambulanssjukvårdare både vid ank<strong>om</strong>st<strong>en</strong> till pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och<br />

under transport<strong>en</strong> in till akutmottagning<strong>en</strong>, samt d<strong>en</strong> vård s<strong>om</strong> ges på akutmottagning<strong>en</strong>,<br />

och d<strong>en</strong> kan äv<strong>en</strong> inkludera vårdtid<strong>en</strong> på akutvårds<strong>av</strong><strong>del</strong>ningar. Många<br />

gånger är akutsjukvård<strong>en</strong> d<strong>en</strong> första och <strong>en</strong>da sjukvårdskontakt<strong>en</strong> för de kvinnor<br />

s<strong>om</strong> utsatts för våld i nära relationer. 1<br />

Varje år dör i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 17 kvinnor i Sverige till följd <strong>av</strong> misshan<strong>del</strong> i nära<br />

relation. 2 Av dessa kvinnor har 44–78 proc<strong>en</strong>t sökt akutsjukvård för misshan<strong>del</strong><br />

innan de dödats. 3 Varje dödsfall och varje misshan<strong>del</strong> kan ses s<strong>om</strong> ett misslyckande.<br />

Vi in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong> borde kunna fånga upp dessa kvinnor och hjälpa dem.<br />

Våld mot kvinnor registreras sällan<br />

Mellan 13 och 30 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla kvinnor s<strong>om</strong> söker akutsjukvård har under det<br />

gångna året blivit utsatta för våld 4 och <strong>en</strong>ligt statistik från WHO har <strong>en</strong> <strong>av</strong> fem<br />

kvinnor varit utsatt för våld under sin livstid. 5 Ett flertal studier utförda in<strong>om</strong> hälso-<br />

och sjukvård<strong>en</strong> i USA visar <strong>en</strong> årlig förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> utsatthet för våld hos mellan 4<br />

och 23 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla kvinnor. Av kvinnorna i Sverige i åldrarna mellan 16 och 64,<br />

uppger 46 proc<strong>en</strong>t att de efter sin 15-årsdag varit utsatta för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> man. 6<br />

Hur ser då sjukvårdsstatistik<strong>en</strong> ut? Södersjukhuset, Nord<strong>en</strong>s största akutmottagning,<br />

tog 2009 emot totalt 98 101 pati<strong>en</strong>ter, <strong>av</strong> vilka 48 073 var kvinnor.<br />

Endast 262 <strong>av</strong> dessa skrevs ut med orsakskod<strong>en</strong> kvinn<strong>om</strong>isshan<strong>del</strong> <strong>en</strong>ligt AKU-<br />

SYS, Södersjukhusets administrativa system, vilket utgör 0,55 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> alla s<strong>om</strong><br />

sökte. Varje år söker cirka 1 200 kvinnor akutsjukvård<strong>en</strong> med misshan<strong>del</strong>sskador<br />

in<strong>om</strong> hela Stockholms läns landsting. 7 Epidemiologiska studier beskriver alltså<br />

våld mot kvinnor s<strong>om</strong> vanligt förek<strong>om</strong>mande m<strong>en</strong> sjukvårdsstatistik<strong>en</strong> står i<br />

kontrast mot dessa siffror.<br />

Detsamma gäller för d<strong>en</strong> gynekologiska akutmottagning<strong>en</strong> på Södersjukhuset.<br />

Endast sex pati<strong>en</strong>ter skrevs ut med orsakskod<strong>en</strong> kvinn<strong>om</strong>isshan<strong>del</strong> vilket är<br />

0,05 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> deras totala pati<strong>en</strong>tgrupp året 2009, trots att <strong>en</strong>het<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> tar<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

127


emot våldtagna kvinnor. <strong>Att</strong> kvinnor inte talar med sin gynekolog <strong>om</strong> sina erfar<strong>en</strong>heter<br />

<strong>av</strong> psykisk, fysisk och sexuell misshan<strong>del</strong>, bekräftas i tidigare studier. 8 Detta<br />

talar för att d<strong>en</strong> gynekologiska akutsjukvård<strong>en</strong> inte heller id<strong>en</strong>tifierar de kvinnor<br />

s<strong>om</strong> utsatts för misshan<strong>del</strong>.<br />

Akutsjukvård<strong>en</strong>s huvuduppgifter<br />

Då akutsjukvård<strong>en</strong> ofta är d<strong>en</strong> första och kanske <strong>en</strong>da kontakt<strong>en</strong> s<strong>om</strong> misshandlade<br />

kvinnor har med sjukvård<strong>en</strong> är det viktigt att ge dessa kvinnor ett adekvat <strong>om</strong>händertagande.<br />

Detta innebär att id<strong>en</strong>tifiera dem s<strong>om</strong> utsatts för våld i <strong>en</strong> nära relation,<br />

behandla, dokum<strong>en</strong>tera korrekt och vid behov hänvisa kvinnorna till rätt instans.<br />

Först måste man id<strong>en</strong>tifiera de misshandlade kvinnorna. En möjlighet är att<br />

rutinmässigt, o<strong>av</strong>sett sökorsak, <strong>fråga</strong> alla kvinnor s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer till akut<strong>en</strong> <strong>om</strong><br />

<strong>våldsutsatthet</strong>. Det finns olika mo<strong>del</strong>ler s<strong>om</strong> används in<strong>om</strong> akutsjukvård<strong>en</strong> internationellt.<br />

9 De vanligaste metoderna är direktintervju, självskattningsformulär<br />

eller IT-baserade <strong>en</strong>käter kring frågor s<strong>om</strong> rör utsatthet för våld. 10 Om man<br />

använder skriftliga eller datoriserade formulär följs frågorna upp g<strong>en</strong><strong>om</strong> intervju.<br />

Det är visat att <strong>en</strong> majoritet <strong>av</strong> sv<strong>en</strong>ska kvinnor skulle uppskatta att till<strong>fråga</strong>s<br />

rutinmässigt <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> från sjukvård<strong>en</strong>s sida. 11 Sjukvårdspersonal<strong>en</strong> själva<br />

tillstår att rutinmässiga frågor skulle underlätta upptäckt<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld i nära relationer.<br />

Studier visar att <strong>en</strong>dast 8–10 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> sjukvårdspersonal<strong>en</strong> rutinmässigt<br />

<strong>fråga</strong>r <strong>om</strong> våld i nära relation, trots acceptans för detta bland både personal och<br />

kvinnor. 12<br />

Efter id<strong>en</strong>tifiering måste man behandla kvinnans skador och symt<strong>om</strong>. Ibland<br />

sker detta naturligtvis s<strong>om</strong> första steg <strong>om</strong> skadorna kräver akuta medicinska<br />

åtgärder.<br />

Skadorna ska dokum<strong>en</strong>teras s<strong>om</strong> underlag för ev<strong>en</strong>tuell utredning och rättsprocess.<br />

Till sist måste man vid behov kunna hänvisa pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> till kurator, skyddat<br />

bo<strong>en</strong>de, kvinnojourer och så vidare. Varje akutmottagning måste ha <strong>en</strong> tydlig<br />

struktur, rutin och handlingsplan för detta. M<strong>en</strong> i dag finns det ing<strong>en</strong> akutmottagning<br />

i Sverige s<strong>om</strong> dygnet runt har tillgång till kurator eller annan personal s<strong>om</strong> är<br />

utbildad för dessa frågor för våldutsatta kvinnor.<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> söker med upp<strong>en</strong>bara skador<br />

D<strong>en</strong> grupp kvinnor s<strong>om</strong> skrivs ut från sjukvård<strong>en</strong> med orsakskod<strong>en</strong> kvinn<strong>om</strong>isshan<strong>del</strong><br />

är de s<strong>om</strong> söker med skador där våld är d<strong>en</strong> upp<strong>en</strong>bara orsak<strong>en</strong>. Klart<br />

d<strong>om</strong>inerande är huvudskador s<strong>om</strong> utgör 32 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> skadorna i d<strong>en</strong>na grupp.<br />

Övriga skador utgörs i fallande ordning <strong>av</strong> ansiktsskada, mjuk<strong>del</strong>sskada, sårskada,<br />

extremitetsskada inklusive frakturer, hjärnskakning, buksmärtor inklusive gynekologiska<br />

besvär, bröstkorgsskada, ryggskada och krisreaktion.<br />

128 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Kvinnorna har ibland så svåra skador att inneliggande sjukhusvård krävs. Under<br />

2009 behövde tio proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de kvinnor s<strong>om</strong> sökte med upp<strong>en</strong>bara misshan<strong>del</strong>sskador<br />

vårdas inneliggande. Av dessa hade hälft<strong>en</strong> ink<strong>om</strong>mit med ambulans, <strong>en</strong><br />

fjärde<strong>del</strong> sökte på eg<strong>en</strong> hand och d<strong>en</strong> resterande fjärde<strong>del</strong><strong>en</strong> k<strong>om</strong> på uppmaning<br />

från, eller tillsammans med, polis.<br />

Prehospital sjukvård<br />

När SOS Alarm med<strong>del</strong>ats att det rör sig <strong>om</strong> våld i nära relation, larmar de utöver<br />

ambulans också polis. Polis<strong>en</strong> ska finnas på plats för att ta upp <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuell anmälan<br />

<strong>av</strong> d<strong>en</strong> skadade kvinnan och för att säkra skadeplats<strong>en</strong> så att d<strong>en</strong> prehospitala<br />

personal<strong>en</strong> inte utsätts för hot eller våld.<br />

Det saknas rutiner för det prehospitala <strong>om</strong>händertagandet <strong>av</strong> kvinnor s<strong>om</strong> varit<br />

utsatta för våld i nära relation. Standardiserade överrapporteringsmo<strong>del</strong>ler mellan<br />

ambulanspersonal<strong>en</strong> och sjukhuspersonal<strong>en</strong> skulle vara <strong>av</strong> värde. Ambulanspersonal<strong>en</strong><br />

har ofta varit inne i pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s hem och kan ha sett teck<strong>en</strong> på att våld<br />

förek<strong>om</strong>mit. De observerar äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> det finns barn i familj<strong>en</strong> s<strong>om</strong> kan behöva tas<br />

<strong>om</strong> hand. Sådan information kan vara <strong>av</strong>görande för d<strong>en</strong> fortsatta handläggning<strong>en</strong>.<br />

Vårdprogram för handläggning <strong>av</strong> pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> utsatts för våld i <strong>en</strong> nära relation<br />

saknas för d<strong>en</strong> prehospitala sjukvård<strong>en</strong>. Det finns ett stort behov <strong>av</strong> forskning<br />

in<strong>om</strong> <strong>om</strong>rådet.<br />

Våldsutsatta kvinnor s<strong>om</strong> söker vård utan upp<strong>en</strong>bara skador<br />

De s<strong>om</strong> blivit utsatta för våld i nära relation söker oftare hälso- och sjukvård än<br />

kvinnor s<strong>om</strong> inte är utsatta. <strong>Att</strong> leva i <strong>en</strong> misshan<strong>del</strong>srelation ger stressymt<strong>om</strong> och<br />

kan medföra depression, ångest och sömnstörningar. Det är vanligt att kvinnor<br />

s<strong>om</strong> utsatts för våld m<strong>en</strong> inte har upp<strong>en</strong>bara skador söker vård för symt<strong>om</strong> så s<strong>om</strong><br />

magsmärta, försämring i sin astma, bröstsmärta, värkproblematik och yrsel, eller<br />

söker upprepade gånger utan att ha blivit bättre på tidigare insatt behandling. 13<br />

Det är framför allt i mötet med dessa kvinnor s<strong>om</strong> vårdpersonal<strong>en</strong> inte fattar<br />

miss tankar <strong>om</strong> bak<strong>om</strong>liggande <strong>våldsutsatthet</strong>.<br />

En kvinna s<strong>om</strong> tidigare haft <strong>en</strong> välkontrollerad hypertoni eller astma kan plötsligt<br />

k<strong>om</strong>ma upprepade gånger till akutmottagning<strong>en</strong> på grund <strong>av</strong> försämring i sin<br />

grundsjukd<strong>om</strong>. Försämring<strong>en</strong> kan bero på att gärningsmann<strong>en</strong> hindrar kvinnan<br />

från att gå på kontroller för sin sjukd<strong>om</strong>, eller att ta sina mediciner. Stress<strong>en</strong> i sig<br />

kan utlösa och förvärra pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s sjukd<strong>om</strong>, till exempel vid kärlkramp. 14 Om <strong>en</strong><br />

kvinna söker upprepade gånger med akuta symt<strong>om</strong> s<strong>om</strong> talar för att <strong>en</strong> tidigare<br />

välreglerad kronisk sjukd<strong>om</strong> försämrats bör sjukvårdspersonal<strong>en</strong> vara uppmärksam.<br />

Om man inte finner någon rimlig förklaring till pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s besvär bör detta<br />

också leda tankarna till <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> möjlig bak<strong>om</strong>liggande förklaring.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

129


Riskbedömning<br />

Riskbedömningar inför hemgång görs vid tillstånd s<strong>om</strong> depressioner, självmordsförsök<br />

och självskadebete<strong>en</strong>de s<strong>om</strong> man möter in<strong>om</strong> akutsjukvård<strong>en</strong>. När<br />

sjukvårdspersonal misstänker eller känner till att våld förek<strong>om</strong>mit m<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

inte k<strong>om</strong>mer att läggas in på sjukhuset bör man värdera risk<strong>en</strong> för ytterligare<br />

misshan<strong>del</strong> <strong>om</strong> kvinnan återgår till sitt hem. I Sverige finns inga systematiska<br />

rutiner för detta in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. Det skulle kunna vara <strong>av</strong> värde<br />

att ställa frågor s<strong>om</strong> reflekterar risk<strong>en</strong> för upprepad misshan<strong>del</strong> <strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

går tillbaka hem. Till exempel vore det lämpligt att ta reda på <strong>om</strong> förövar<strong>en</strong><br />

finns kvar i hemmet och i så fall erbjuda ett alternativt bo<strong>en</strong>de via till exempel<br />

<strong>en</strong> kvinnojour. Andra viktiga frågor skulle kunna vara ”Känner du dig trygg i<br />

ditt hem?”; ”Finns det minderåriga barn i hemmet?”; ”Har du blivit skadad eller<br />

hotad s<strong>en</strong>aste året?”.<br />

Om kvinnan läggs in på sjukhuset finns det större möjligheter att utreda<br />

förhålland<strong>en</strong>a samt att etablera kontakt med de instanser s<strong>om</strong> kan bistå h<strong>en</strong>ne.<br />

Polis<strong>en</strong> kan k<strong>om</strong>ma till sjukhuset för att ta upp <strong>en</strong> anmälan, sociala myndigheter<br />

kan hjälpa till <strong>om</strong> det finns barn i familj<strong>en</strong>, och man kan äv<strong>en</strong> ordna med skyddat<br />

bo<strong>en</strong>de eller kontakt med kvinnojour lättare <strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> stannar kvar<br />

på sjukhuset. Man bör därför vara frikostig med att lägga in pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> har<br />

varit utsatta för våld <strong>av</strong> sin partner, o<strong>av</strong>sett hur <strong>om</strong>fattande eller små de fysiska<br />

skadorna är.<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för våld från sin partner löper d<strong>en</strong> största risk<strong>en</strong> att dödas<br />

eller skadas i samband med att hon försöker lämna relation<strong>en</strong> och nylig<strong>en</strong> efter <strong>en</strong><br />

separation. 15<br />

<strong>Att</strong>ityder hos sjukvårdspersonal <strong>om</strong> våld i nära relation<br />

S<strong>om</strong> påpekats ovan, föreligger <strong>en</strong> diskrepans mellan an<strong>del</strong><strong>en</strong> pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> skrivs<br />

ut från akutmottagning<strong>en</strong> med orsakskod<strong>en</strong> kvinn<strong>om</strong>isshan<strong>del</strong> jämfört med d<strong>en</strong><br />

förväntade an<strong>del</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>ligt epidemiologiska studier. En studie på akutklinik<strong>en</strong>,<br />

kvinnoklinik<strong>en</strong> och bland ambulanspersonal på Södersjukhuset i Stockholm visar<br />

att elva proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de sjuksköterskor, ambulanspersonal, barnmorskor, läkare och<br />

undersköterskor s<strong>om</strong> studerats inte tycker att det är vård<strong>en</strong>s uppgift att undersöka<br />

underliggande orsak till <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>ts skada. De övriga instämde helt eller till<br />

viss <strong>del</strong> i att det var vård<strong>en</strong>s uppgift att ta reda på underliggande orsak till skadan.<br />

Av dessa ansåg 28 proc<strong>en</strong>t att det kan vara pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s passiva och bero<strong>en</strong>de<br />

personlighet s<strong>om</strong> gör att de utsätts för våld från sin partner; 17 proc<strong>en</strong>t ansåg<br />

att ”man bara är offer <strong>om</strong> man själv väljer att vara det”, och 21 proc<strong>en</strong>t ansåg att<br />

det s<strong>om</strong> regel ”inte är <strong>en</strong> persons fel att två träter”. Alltså är det upp<strong>en</strong>bart att vi<br />

måste påverka och förändra d<strong>en</strong>na attityd hos sjukvårdpersonal<strong>en</strong> för att kunna<br />

hjälpa utsatta kvinnor. 16<br />

130 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


En studie på amerikanska akutmottagningar visade att de kvinnor s<strong>om</strong> uppträdde<br />

oartigt, asocialt eller var påverkade <strong>av</strong> droger eller alkohol ofta g<strong>av</strong>s mindre<br />

tid och fick ett sämre <strong>om</strong>händertagande. Dessa kvinnor skuldbelades oftare än<br />

kvinnor med högre social status eller ett trevligare sätt. De sociala faktorerna och<br />

uppträdandet spelade emellertid <strong>en</strong> betydligt mindre roll <strong>om</strong> akutmottagning<strong>en</strong><br />

fortlöpande utbildade personal<strong>en</strong> och hade fasta rutiner för <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong><br />

våldsutsatta kvinnor. 17<br />

Sammanfattning<br />

• Akutsjukvård<strong>en</strong> är ofta d<strong>en</strong> första och ibland <strong>en</strong>da kontakt dessa kvinnor har<br />

med sjukvård<strong>en</strong>.<br />

• I regel har de kvinnor s<strong>om</strong> dör till följd <strong>av</strong> misshan<strong>del</strong> redan sökt akutsjukvård<br />

flera gånger.<br />

• De flesta kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för våld söker inte med upp<strong>en</strong>bara kroppsskador<br />

utan med andra mera ospecifika symt<strong>om</strong>, sås<strong>om</strong> smärtproblematik eller försämring<br />

i <strong>en</strong> tidigare välskött grundsjukd<strong>om</strong>.<br />

• Akutsjukvård<strong>en</strong> behöver fasta rutiner för att fånga upp de våldsutsatta kvinnorna,<br />

för att vidare kunna hjälpa dem. Detta gäller också in<strong>om</strong> larmfunktion<strong>en</strong><br />

(SOS Alarm) och d<strong>en</strong> prehospitala sjukvård<strong>en</strong>.<br />

• En <strong>del</strong> <strong>av</strong> förklaring<strong>en</strong> till varför man inte fångar upp dessa kvinnor är sjukvårdspersonal<strong>en</strong>s<br />

attityder s<strong>om</strong> är till m<strong>en</strong> för de våldsutsatta kvinnorna.<br />

• Det råder <strong>en</strong> anmärkningsvärd diskrepans mellan förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld i nära<br />

relationer <strong>en</strong>ligt epidemiologiska studier och antalet fall s<strong>om</strong> registreras s<strong>om</strong><br />

misshan<strong>del</strong> med diagnoskod på akutmottagning<strong>en</strong>.<br />

• Rutinmässiga frågor till alla kvinnor s<strong>om</strong> söker på <strong>en</strong> akutmottagning, o<strong>av</strong>sett<br />

orsak, <strong>om</strong> utsatthet för våld skulle öka upptäckt<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld i nära relation.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

131


1 Glass N, Hopkins J, Dearwater S & Campbell J (2001). Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce Scre<strong>en</strong>ing and Interv<strong>en</strong>tion: Data fr<strong>om</strong> Elev<strong>en</strong><br />

P<strong>en</strong>nsylvania and California C<strong>om</strong>munity Hospital Emerg<strong>en</strong>cy Departm<strong>en</strong>ts. Journal of Emerg<strong>en</strong>cy Nursing. 27:2, s. 141–149.<br />

2 Rying M (2001). Dödligt våld mot kvinnor i nära relation. BRÅ-rapport 2001:11. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

3 Sharps P W, Koziol-McLain J, Campbell J, McFarlane J, Sahcs C & Xu X (2001). Health Care Providers Missed Opportunites for<br />

Prev<strong>en</strong>ting Femicide. Prev<strong>en</strong>tive Medicine. 33 s. 373–380.<br />

4 Glass N, Hopkins J, Dearwater S & Campbell J (2001). Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce Scre<strong>en</strong>ing and Interv<strong>en</strong>tion: Data fr<strong>om</strong> Elev<strong>en</strong><br />

P<strong>en</strong>nsylvania and California C<strong>om</strong>munity Hospital Emerg<strong>en</strong>cy Departm<strong>en</strong>ts. Journal of Emerg<strong>en</strong>cy Nursing. 27:2, s. 141–149.<br />

5 WHO (2005). Multi­country Study on W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health and D<strong>om</strong>estic Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. Initial results on preval<strong>en</strong>ce, health<br />

outc<strong>om</strong>es and w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s responses. www.who.int hämtat 2010-12-20.<br />

6 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> dam; Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

7 Brismar B, Br<strong>om</strong>ark A-M, Corbo V, Holm S, Leander K, Lindberg S, Runeson B, Ry<strong>del</strong>ius P-A, Seflin G & Öhlén G (2003). Fokusrapport<br />

– Akut <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> misshandlade kvinnor och deras barn. Stockholm: Stockholms läns landsting.<br />

8 Wijma B, Schei B, Swahnberg K, Hild<strong>en</strong> M, Offerdal K, Pikarin<strong>en</strong> U, Sid<strong>en</strong>ius K, Steingrimsdottir T, Stoum H & Halmesmäki E.<br />

(2003). Emotional, physical and sexual abuse in pati<strong>en</strong>ts visiting gynecology clinics: A Nordic cross-sectional study. Lancet. June<br />

21;361, s. 2107–13.<br />

9 Anglin D & Sachs C (2003). Prev<strong>en</strong>tive care in the emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t: scre<strong>en</strong>ing for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce in the emerg<strong>en</strong>cy<br />

departm<strong>en</strong>t. Acad Emerg Med. 10(10), s. 1118–27.<br />

10 MacMillan H, Wath<strong>en</strong> N, Jamieson E, Boyle M, McNutt L-A, Worster A, L<strong>en</strong>t B & Webb M (2006). Approaches to Scre<strong>en</strong>ing for<br />

Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce in health Care Settings. JAMA. 296:5. s. 530.<br />

11 St<strong>en</strong>son K, Saarin<strong>en</strong> H, Heimer G & Sid<strong>en</strong>vall B (2001). W<strong>om</strong><strong>en</strong>´s attitudes to being asked about exposure to viol<strong>en</strong>ce. Midwifery. 17<br />

(1); s. 2–10.<br />

12 Erickson MJ, Hill TD & Siegal RM (2001). Barriers to d<strong>om</strong>estic Viol<strong>en</strong>ce Scre<strong>en</strong>ing in the Pediatric Setting. Pediatrics. 108, s. 98–102.<br />

13 Bon<strong>om</strong>i AE, Anderson ML, Reid RJ & Rivara FP (2009). Medical and Psychosocial Diagnoses in W<strong>om</strong><strong>en</strong> With a History of Intimate<br />

Partner Viol<strong>en</strong>ce. Arch Intern Med. 169 (no18), s. 1692–1697.<br />

14 Heimer G, Björck A & Högmark S (2006). <strong>Att</strong> möta kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för misshan<strong>del</strong> och våldtäkt – Ett utbildningsmaterial för<br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s personal.<br />

15 Anglin D & Sachs C (2003). Prev<strong>en</strong>tive care in the emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t: scre<strong>en</strong>ing for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce in the emerg<strong>en</strong>cy<br />

departm<strong>en</strong>t. Acad Emerg Med. 10(10), s. 1118–27.<br />

16 [Lawoko, et al., 2010, submitted].<br />

17 Skoger U, Edlund K & Leander K (2005). Handlingsprogram; <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> våldsutsatta kvinnor. Stockholm: Stockholms läns<br />

landsting, C<strong>en</strong>trum för folkhälsa.<br />

132 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


15. Våldsutsatthet hos<br />

unga kvinnor och män<br />

Ingela Danielsson<br />

Hur vanligt är det att ungd<strong>om</strong>ar utsätts för våld?<br />

Ungd<strong>om</strong>ar är d<strong>en</strong> grupp i samhället s<strong>om</strong> är mest utsatt för våld. 1 Socialstyrels<strong>en</strong><br />

har sedan 1978 gjort återk<strong>om</strong>mande så kallade ULF-undersökningar. Från 2007<br />

redovisas att 17 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> unga kvinnor och 23 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> unga män mellan<br />

16 och 24 år det s<strong>en</strong>aste året varit utsatta för våld eller hot. 2 Från samma år redovisade<br />

Brottsförebyggande rådets Nationella trygghetsundersökning (NTU) att<br />

nio respektive fyra proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> unga kvinnor och män i samma åldrar varit utsatta<br />

för hot medan 5 respektive 12 proc<strong>en</strong>t varit utsatta för misshan<strong>del</strong>. An<strong>del</strong><strong>en</strong> s<strong>om</strong><br />

uppg<strong>av</strong>s var utsatta för sexualbrott var lägre: tre respektive <strong>en</strong> halv proc<strong>en</strong>t. 3<br />

Mycket högre siffror för <strong>våldsutsatthet</strong> rapporteras i <strong>en</strong> undersökning från nio<br />

olika ungd<strong>om</strong>smottagningar i hela landet där man använt ett frågeformulär med<br />

konkreta och utförligt formulerade frågor. 4 Undersökning<strong>en</strong> visar också tydliga<br />

könsskillnader. De unga kvinnorna var g<strong>en</strong>erellt mer utsatta för psykiskt och<br />

sexuellt våld och de unga männ<strong>en</strong> mer för fysiskt våld. Trettiotre proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna<br />

och 18 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong> att de det s<strong>en</strong>aste året utsatts för någon<br />

form <strong>av</strong> psykiskt våld, medan 18 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och 27 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong><br />

utsatts för någon form <strong>av</strong> fysiskt våld. Störst var skillnad<strong>en</strong> för det sexuella våldet:<br />

14 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och 4 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> hade varit utsatta för något<br />

sexuellt våld s<strong>en</strong>aste året. Det fanns också stora skillnader mellan kön<strong>en</strong> på vem<br />

man rapporterade s<strong>om</strong> förövare. Bland unga kvinnor var det vanligare att förövar<strong>en</strong><br />

var någon s<strong>om</strong> stod dem nära, det vill säga förälder, partner eller tidigare<br />

partner. De unga männ<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong> oftare <strong>en</strong> k<strong>om</strong>pis eller <strong>en</strong> okänd s<strong>om</strong> förövare.<br />

De unga kvinnorna rapporterade att de led mer än männ<strong>en</strong> <strong>av</strong> både det psykiska<br />

och fysiska våldet.<br />

Det hedersrelaterade våldet har nylig<strong>en</strong> undersökts <strong>av</strong> <strong>en</strong> forskargrupp vid<br />

Stockholms universitet. 5 Man visar att <strong>en</strong> högre an<strong>del</strong> flickor än pojkar lever under<br />

hedersrelaterade normer och begränsningar. Tjugotre proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> flickorna och sju<br />

proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> pojkarna svarade att de inte fick ha ett förhållande med <strong>en</strong> jämnårig<br />

pojk- eller flickvän och att deras föräldrar förväntar sig att de är oskuld då de<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

133


gifter sig. Sju proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> flickorna och tre proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> pojkarna hade dessut<strong>om</strong> varit<br />

utsatta för kränkande behandling, hot eller våld i ett hedersrelaterat sammanhang.<br />

Ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld och deras hälsa<br />

Flera nationella och internationella undersökningar har visat att våld mot kvinnor<br />

i nära relationer är ett <strong>av</strong> de största hot<strong>en</strong> mot kvinnors hälsa. 6 För ungd<strong>om</strong>ar<br />

finns färre undersökningar, m<strong>en</strong> från USA finns flera rapporter <strong>om</strong> dating viol<strong>en</strong>ce,<br />

det vill säga våld i nära relationer. Där har man visat att både unga kvinnor och<br />

män s<strong>om</strong> utsatts för våld, har <strong>en</strong> klart sämre fysisk och psykisk hälsa, med bland<br />

annat ökad risk för ätstörningar, självmordstankar och självmordsförsök. 7 Bland<br />

unga kvinnor är det också vanligare med ett ökat sexuellt risktagande med flera<br />

partners, lägre kond<strong>om</strong>användning och fler oönskade gr<strong>av</strong>iditeter. 8 Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong><br />

våldet utövats <strong>av</strong> <strong>en</strong> person man inte har någon nära relation till är hälsan sämre,<br />

framför allt hos unga kvinnor, m<strong>en</strong> i viss mån äv<strong>en</strong> hos unga män. 9 De s<strong>om</strong> varit<br />

utsatta för våld är också stora sjukvårdskonsum<strong>en</strong>ter, de unga kvinnorna i högre<br />

grad än de unga männ<strong>en</strong>. 10 Det är däremot ovanligt att ungd<strong>om</strong>ar söker vård<strong>en</strong><br />

specifikt för att de blivit utsatta för våld. 11<br />

Ungd<strong>om</strong>smottagningar<br />

Det finns cirka 230 ungd<strong>om</strong>smottagningar i landet och mer än 200 000 ungd<strong>om</strong>ar<br />

k<strong>om</strong>mer varje år för ett <strong>en</strong>skilt besök till <strong>en</strong> ungd<strong>om</strong>smottagning. 12 D<strong>en</strong> övergripande<br />

målsättning<strong>en</strong> för verksamhet<strong>en</strong> är ”att främja ungd<strong>om</strong>ars fysiska och<br />

psykiska hälsa, stärka ungd<strong>om</strong>ar i id<strong>en</strong>titetsutveckling<strong>en</strong> så att de kan hantera sin<br />

sexualitet samt att förebygga oönskade gr<strong>av</strong>iditeter och sexuellt överförbara infektioner”.<br />

13 De flesta mottagningar tar emot ungd<strong>om</strong>ar mellan 12 och 20 år, några<br />

upp till 23 eller 25 år. Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> ungd<strong>om</strong>smottagningarna vänder sig till både unga<br />

kvinnor och män, är <strong>en</strong> stor majoritet <strong>av</strong> besökarna, 80–90 proc<strong>en</strong>t,<br />

unga kvinnor. An<strong>del</strong><strong>en</strong> unga män varierar och på vissa mottagningar är upp till<br />

30 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> besökarna unga män. De vanligaste orsakerna till att ungd<strong>om</strong>ar söker<br />

<strong>en</strong> ungd<strong>om</strong>smottagning är prev<strong>en</strong>tivme<strong>del</strong>srådgivning eller oro för underlivsinfektioner<br />

eller underlivsbesvär, m<strong>en</strong> många ungd<strong>om</strong>ar k<strong>om</strong>mer också till mottagning<strong>en</strong><br />

för samtal vid sociala eller psykiska problem. På mottagningarna arbetar både barnmorskor,<br />

sköterskor, kuratorer, psykologer och läkare. 14 På de flesta mottagningar är<br />

det inte särskilt vanligt att ungd<strong>om</strong>ar söker specifikt för att de varit utsatta för våld.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> ungd<strong>om</strong>ar <strong>om</strong> deras erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld<br />

Flera amerikanska organisationer s<strong>om</strong> till exempel American Medical Association,<br />

American Nurses Association och American College of Obstetricians and Gyne-<br />

134 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


cologists rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>derar personal in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård att <strong>fråga</strong> kvinnor<br />

rutinmässigt efter våldutsatthet. American Academy of Pediatrics rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>derar<br />

att barnläkare ställer frågor <strong>om</strong> våld in<strong>om</strong> all barnsjukvård, huvudsaklig<strong>en</strong> för<br />

våld in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong> riktat mot modern. 15 Orsak<strong>en</strong> är att <strong>om</strong> mamman är utsatt<br />

för våld så är barnet också ofta det. Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> barnet inte utsätts för direkt våld<br />

själv, påverkas det mycket negativt <strong>av</strong> att bevittna våldet. Man skriver också att<br />

barn s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer från ett hem med våld ofta upprepar det våldsamma bete<strong>en</strong>det<br />

i egna nära relationer. En nylig<strong>en</strong> publicerad sv<strong>en</strong>sk undersökning har visat att<br />

barn och ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> lever med <strong>en</strong> mamma s<strong>om</strong> utsatts för våld har sämre<br />

hälsa och högre sjukvårdskonsumtion. 16 För ungd<strong>om</strong>ar finns inga kända officiella<br />

rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dationer <strong>om</strong> frågor <strong>om</strong> våld i anamnes<strong>en</strong>. Under s<strong>en</strong>are år har dock<br />

flera forskare föreslagit att personal in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård bör <strong>fråga</strong> ungd<strong>om</strong>ar<br />

<strong>om</strong> deras erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld, efters<strong>om</strong> det finns övertygande belägg för att<br />

ungd<strong>om</strong>ar, och framför allt unga kvinnor, s<strong>om</strong> varit utsatta för våld, har betydligt<br />

sämre fysisk, psykisk och sexuell hälsa än de s<strong>om</strong> inte varit utsatta. 17<br />

Socialstyrels<strong>en</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>förde 2001 ett metodutvecklingsprojekt s<strong>om</strong> inkluderade<br />

14 olika ungd<strong>om</strong>smottagningar i landet, där man undersökte hur personal<strong>en</strong><br />

ställde sig till att <strong>fråga</strong> alla kvinnor s<strong>om</strong> sökte på mottagning<strong>en</strong> <strong>om</strong> de varit utsatta<br />

för våld. 18 Inledningsvis var 21 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> personal<strong>en</strong> tveksamma eller negativa<br />

till att rutinmässigt ställa frågor <strong>om</strong> våld, m<strong>en</strong> efter att ha gjort det i ett halvår<br />

hade antalet minskat med två tredje<strong>del</strong>ar. Knappt hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> personal<strong>en</strong> upplevde<br />

att rutinfrågorna <strong>om</strong> våld hade medfört ökad tidspress och knappt <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong><br />

önskade mer handledning. Personal<strong>en</strong>s uppfattning var att det stora flertalet <strong>av</strong> de<br />

unga kvinnorna var positiva till att svara på frågor <strong>om</strong> utsatthet för våld, och flera<br />

ungd<strong>om</strong>ar uttryckte också att de tyckte det var bra: ”Äntlig<strong>en</strong> någon s<strong>om</strong> <strong>fråga</strong>r”,<br />

”Det känns helt rätt”, ”Jättebra”. Av de knappt 200 kvinnor s<strong>om</strong> i samband<br />

med besöket på mottagning<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> svarat på <strong>en</strong> <strong>en</strong>kät hur de upplevde att bli<br />

till <strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> våld och kränkningar var det ing<strong>en</strong> s<strong>om</strong> uttryckt <strong>en</strong> negativ inställning.<br />

De allra flesta våldshän<strong>del</strong>ser låg <strong>en</strong> tid tillbaka i tid<strong>en</strong>.<br />

Viktiga förutsättningar för att kunna g<strong>en</strong><strong>om</strong>föra att personal<strong>en</strong> skulle <strong>fråga</strong> <strong>om</strong><br />

våld rutinmässigt var bland annat att de fick tillräcklig information och utbildning<br />

<strong>om</strong> syftet med att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld samt ett tydligt stöd från ledning<strong>en</strong>. Vidare<br />

behöver personal<strong>en</strong> få tid att bemöta det <strong>fråga</strong>n väcker hos kvinnorna, samt till<br />

handledning och reflektion för att utveckla trygghet i yrkesroll<strong>en</strong>.<br />

Andra viktiga erfar<strong>en</strong>heter var att kvinnor inte berättar spontant <strong>om</strong> sin<br />

våldserfar<strong>en</strong>het m<strong>en</strong> däremot svarar på direkt <strong>fråga</strong> och att såväl kvinnor s<strong>om</strong><br />

söker på mottagning<strong>en</strong> s<strong>om</strong> majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> personal<strong>en</strong> anser att rutinmässiga<br />

frågor <strong>om</strong> våld bör ingå d<strong>en</strong> ordinarie verksamhet<strong>en</strong>. Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> kunskap<strong>en</strong> och<br />

intresset för ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld har ökat på de flesta ungd<strong>om</strong>smottagningar<br />

i landet är det <strong>en</strong> minoritet <strong>av</strong> mottagningarna där personal<strong>en</strong> i dag<br />

regelbundet <strong>fråga</strong>r ungd<strong>om</strong>ar <strong>om</strong> deras erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

135


Det goda exemplet<br />

Det finns flera ungd<strong>om</strong>smottagningar s<strong>om</strong> kan tjäna s<strong>om</strong> goda exempel. I Stockholm<br />

<strong>fråga</strong>r personal<strong>en</strong> på flera olika mottagningar ungd<strong>om</strong>arna regelbundet <strong>om</strong><br />

våld. På Järva Ungd<strong>om</strong>smottagning, s<strong>om</strong> var <strong>en</strong> <strong>av</strong> de mottagningar s<strong>om</strong> <strong>del</strong>tog<br />

i Socialstyrels<strong>en</strong>s utvecklingsprojekt att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld, startade man redan 1999<br />

att <strong>fråga</strong> ungd<strong>om</strong>arna <strong>om</strong> våld. På mottagning<strong>en</strong> arbetar tre barnmorskor och tre<br />

kuratorer. Alla <strong>fråga</strong>r regelbundet samtliga unga kvinnor och män s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer på<br />

sitt första besök på mottagning<strong>en</strong> <strong>om</strong> deras erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> fysiskt, psykiskt, sexuellt<br />

och hedersrelaterat våld. De <strong>en</strong>da s<strong>om</strong> inte till<strong>fråga</strong>s är de s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer tillsammans<br />

med <strong>en</strong> partner eller förälder. Man använder inga bestämda frågeformulär,<br />

utan har diskuterat sig fram till ett förhållningssätt och alternativa sätt att <strong>fråga</strong><br />

ungd<strong>om</strong>arna. Personal<strong>en</strong> berättar att det ständigt pågår erfar<strong>en</strong>hets- och kunskapsutbyte<br />

in<strong>om</strong> personalgrupp<strong>en</strong>, vilket de uppfattar s<strong>om</strong> mycket stimulerande.<br />

Innan man börjar prata <strong>om</strong> våld informeras ungd<strong>om</strong>arna alltid <strong>om</strong> att sekretess<strong>en</strong><br />

i vissa fall kan brytas, och barnmorskan/kuratorn uttrycker också att ”man svarar<br />

bara på det man vill”. Frågorna <strong>om</strong> våld introduceras ofta på ungefär följande<br />

sätt ”Vi vet att det är mycket vanligt att ungd<strong>om</strong>ar utsätts för olika typer <strong>av</strong> våld<br />

och att det kan påverka <strong>en</strong> mycket. Därför <strong>fråga</strong>r vi alltid <strong>om</strong> det”. De ungd<strong>om</strong>ar<br />

s<strong>om</strong> berättar att de varit utsatta för våld erbjuds alltid fortsatt kuratorskontakt.<br />

En minoritet, 20–30 proc<strong>en</strong>t, <strong>av</strong> ungd<strong>om</strong>arna tackar ja, vilket stämmer väl med<br />

Socialstyrels<strong>en</strong>s rapport från sitt utvecklingsprojekt. 19 För att följa upp arbetet<br />

registrerar personal<strong>en</strong> regelbundet hur många ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> svarar jakande på<br />

någon <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld.<br />

Personal<strong>en</strong> uttrycker att det är viktigt med ett tydligt stöd uppifrån, vilket på<br />

Järva Ungd<strong>om</strong>smottagning bland annat är formulerat i ett samverkans<strong>av</strong>tal mellan<br />

k<strong>om</strong>mun och landsting. Där framgår att riskfaktorer s<strong>om</strong> våld, hot och övergrepp<br />

speciellt ska uppmärksammas. Personalgrupp<strong>en</strong> är mycket positiv till att rutinmässigt<br />

<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld. De tycker att det berikar arbetet g<strong>en</strong><strong>om</strong> att de känner att<br />

de gör ett bra jobb, att det stimulerar metod- och yrkesutveckling<strong>en</strong> och att mötet<br />

med ungd<strong>om</strong>arna fördjupas. De ser eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> inga svårigheter, ut<strong>om</strong> möjlig<strong>en</strong> när<br />

det kan bli aktuellt med <strong>en</strong> anmälan till socialtjänst<strong>en</strong>. De har inte uppfattat att<br />

det skulle finnas någon risk för att ungd<strong>om</strong>ar inte skulle k<strong>om</strong>ma till mottagning<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> rädsla för att få frågor <strong>om</strong> våld. Både barnmorskor och kuratorer har däremot<br />

många gånger upplevt att ungd<strong>om</strong>arna uppskattar att bli till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> våld.<br />

Personal<strong>en</strong> säger också att frågorna ofta kan öppna upp för andra svåra frågor.<br />

Sammanfattning<br />

Det finns många starka skäl till att personal<strong>en</strong> på ungd<strong>om</strong>smottagningarna bör<br />

ställa frågor till alla unga kvinnor och män <strong>om</strong> deras erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> våld. Målet<br />

för verksamhet<strong>en</strong> på mottagningarna är att verka för bättre psykisk och fysisk<br />

136 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


hälsa och det finns vet<strong>en</strong>skapligt stöd för att både d<strong>en</strong> fysiska och psykiska hälsan<br />

är sämre och sjukvårdskonsumtion<strong>en</strong> högre hos ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> utsatts för våld.<br />

Ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> varit utsatta berättar sällan <strong>om</strong> sin utsatthet spontant m<strong>en</strong> däremot<br />

ofta när de blir till<strong>fråga</strong>de. Acceptans<strong>en</strong> är hög hos ungd<strong>om</strong>arna s<strong>om</strong> söker<br />

på ungd<strong>om</strong>smottagningar att bli till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> våld. G<strong>en</strong><strong>om</strong> att rutinmässigt <strong>fråga</strong><br />

<strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heterna <strong>av</strong> våld kan mottagning<strong>en</strong> erbjuda fler ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> utsatts<br />

för våld <strong>en</strong> möjlighet att bearbeta det. Det finns i dag ing<strong>en</strong> forskning s<strong>om</strong> visar<br />

att ungd<strong>om</strong>ar mår bättre <strong>av</strong> att berätta <strong>om</strong> eller bearbeta det våld de varit med<br />

<strong>om</strong>, äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> det sannolikt är så. Inte heller är det visat att risk<strong>en</strong> för upprepning<br />

<strong>av</strong> våldet minskar. M<strong>en</strong> efters<strong>om</strong> våldet påverkar ungd<strong>om</strong>arnas hälsa är det rimligt<br />

att personal<strong>en</strong> tar upp det i anamnes<strong>en</strong>, precis s<strong>om</strong> med andra faktorer s<strong>om</strong> kan<br />

påverka hälsan.<br />

Personal<strong>en</strong> kan också g<strong>en</strong><strong>om</strong> att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> utsatthet för våld visa ungd<strong>om</strong>ar att<br />

våld inte är acceptabelt och att ungd<strong>om</strong>smottagning<strong>en</strong> kan vara <strong>en</strong> plats där det<br />

går att prata <strong>om</strong> våld. Det finns goda förutsättningar och <strong>en</strong> stor acceptans hos<br />

personal<strong>en</strong> att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld, framför allt när personal<strong>en</strong> arbetat regelbundet med<br />

det under <strong>en</strong> period.<br />

Avslutande reflektion<br />

Min personliga ingång till att forska kring ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld var mitt<br />

intresse för samlagssmärta. Vid ett tillfälle hörde jag <strong>en</strong> amerikansk forskare<br />

berätta <strong>om</strong> <strong>en</strong> stor studie han hade gjort, där han fann ett mycket starkt samband<br />

mellan utsatthet för våld i barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> och samlagssmärta. 20 När jag gick ig<strong>en</strong><strong>om</strong><br />

litteratur<strong>en</strong> fann jag att det fanns beskrivet starka samband mellan flera andra<br />

olika smärtillstånd och tidigare utsatthet för våld. 21 Under s<strong>en</strong>are år när jag själv<br />

forskat kring ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld, har jag ofta <strong>av</strong>slutat artiklar eller<br />

föredrag med att betona vikt<strong>en</strong> <strong>av</strong> att <strong>fråga</strong> alla ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> söker på våra<br />

mottagningar <strong>om</strong> deras utsatthet för våld. Ändå har jag inte gjort det regelbundet.<br />

Under skrivandet <strong>av</strong> det här arbetet, och framför allt efter att ha träffat personal<br />

från ungd<strong>om</strong>smottagningar där man regelbundet <strong>fråga</strong>r <strong>om</strong> utsatthet för våld, har<br />

jag g<strong>en</strong><strong>om</strong> att ta <strong>del</strong> <strong>av</strong> deras kunskap och erfar<strong>en</strong>het blivit helt övertygad <strong>om</strong> att<br />

frågor <strong>om</strong> våld kan och bör ställas till alla ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer på sitt första<br />

besök till mottagning<strong>en</strong>.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

137


1 Socialstyrels<strong>en</strong> (2009) Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrels<strong>en</strong>.<br />

2 Statistiska c<strong>en</strong>tralbyrån (2007). Undersökningar <strong>om</strong> levnadsförhålland<strong>en</strong> (ULF).<br />

3 Brottsförebyggande rådet (2008) Nationella trygghetsundersökning<strong>en</strong> 2007. Om utsatthet, trygghet och förtro<strong>en</strong>de. Rapport 2008:3<br />

4 Danielsson I, Bl<strong>om</strong> H, Nilses C, Heimer G and Högberg U (2009). G<strong>en</strong>dered patterns of high viol<strong>en</strong>ce exposure among Swedish<br />

youth. Acta Obstet Gynecol Scand 88:5; s. 528–35.<br />

Danielsson I, Bl<strong>om</strong> H, Nilses C, Högberg U, Heimer G (2010). Tydliga könsskillnader i ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld. Också stora<br />

skillnader mellan olika studier. Läkartidning<strong>en</strong> 18;107, s. 1230–34.<br />

5 Schlytter A, Högdin S, Ghadimi M, Backlund Å and Rexvid D (2009). Oskuld och heder. En undersökning <strong>av</strong> pojkar och flickor s<strong>om</strong><br />

lever under hedersrelaterad kontroll i Stockholm stad – <strong>om</strong>fattning och karaktär. Stockholm: Stockholm Stad.<br />

6 Campbell J C (2002). Health consequ<strong>en</strong>ces of intimate partner viol<strong>en</strong>ce. Lancet. 359, s. 1331–6.<br />

WHO (2005) WHO Multi­country Study on W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health and D<strong>om</strong>estic Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong>.<br />

Socialstyrels<strong>en</strong> (2009) Folkhälso rapport 2009.<br />

7 Ackard DM, Eis<strong>en</strong>berg M and Neumark-Sztainer D (2007). Long-term impact of adolesc<strong>en</strong>t dating viol<strong>en</strong>ce on the beh<strong>av</strong>ioral and<br />

psychological health of male and female youth. J Pediatr. 151:5, s. 476–81.<br />

Olsh<strong>en</strong> E, McVeigh K H, Wunsch-Hitzig R A and. Rickert V I (2007). Dating viol<strong>en</strong>ce, sexual assault, and suicide attempts among<br />

urban te<strong>en</strong>agers. Arch Pediatr Adolesc Med. 161:6, s. 539–45.<br />

8 Silverman J G, Raj A and Clem<strong>en</strong>ts K (2004). Dating viol<strong>en</strong>ce and associated sexual risk and pregnancy among adolesc<strong>en</strong>t girls<br />

in the United States. Pediatrics. 114:2, s. 220–5.<br />

Roberts T A, Auinger P and Klein J D (2005). Intimate partner abuse and the reproductive health of sexually active female<br />

adolesc<strong>en</strong>ts. J Adolesc Health, 36:5, s. 380–5.<br />

9 Sundaram V, Helweg-Lars<strong>en</strong> K, Laurs<strong>en</strong> B and Bjerregaard P(2004). Physical viol<strong>en</strong>ce, self rated health, and morbidity: is g<strong>en</strong>der<br />

significant for victimisation? J Epidemiol C<strong>om</strong>munity Health. 58:1, s. 65–70.<br />

Danielsson I, Olofsson N and Gådin K G (2005). Våldets följder – <strong>en</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> folkhälsa. Starkt samband mellan våld/hot och ohälsa<br />

hos både kvinnor och män. Läkartidning<strong>en</strong>. 102: 12-13, s. 938–40, 42.<br />

Olofsson N, Lindqvist K, Gådin K G and Danielsson I (2009) Viol<strong>en</strong>ce against young m<strong>en</strong> and w<strong>om</strong><strong>en</strong> – A vital health issue. The<br />

Op<strong>en</strong> Public Health Journal 2, s 1–6.<br />

10 Danielsson I, Olofsson N and Gådin K G (2005). Våldets följder – <strong>en</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> folkhälsa. Starkt samband mellan våld/hot och ohälsa<br />

hos både kvinnor och män. Läkartidning<strong>en</strong>. 102: 12–13, s. 938–40, 42.<br />

Olofsson N, Lindqvist K, Gådin K G and Danielsson I (2009) Viol<strong>en</strong>ce against young m<strong>en</strong> and w<strong>om</strong><strong>en</strong> – A vital health issue. The<br />

Op<strong>en</strong> Public Health Journal 2, s. 1–6.<br />

11 Ashley O S and Foshee V A (2005). Adolesc<strong>en</strong>t help-seeking for dating viol<strong>en</strong>ce: preval<strong>en</strong>ce, sociodemographic correlates, and sources<br />

of help. J Adolesc Health. 36:1, s. 25–31.<br />

Priebe G and Svedin C G (2008). Child sexual abuse is largely hidd<strong>en</strong> fr<strong>om</strong> the adult society. An epidemiological study of adolesc<strong>en</strong>ts’<br />

disclosures. Child Abuse Negl. 32:12, s.1095–108.<br />

12 Wikst<strong>en</strong>-Almströmer M (2006). Ungd<strong>om</strong>smottagningar – nätverk med helhetssyn på ungd<strong>om</strong>ars problem. Läkartidning<strong>en</strong>. 103,<br />

s. 289–93.<br />

13 För<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> för Sveriges ungd<strong>om</strong>smottagningar (FSUM) (2002). Policyprogram för Sveriges Ungd<strong>om</strong>smottagningar.<br />

14 Wikst<strong>en</strong>-Almströmer M (2006). Ungd<strong>om</strong>smottagningar – nätverk med helhetssyn på ungd<strong>om</strong>ars problem. Läkartidning<strong>en</strong>,103,<br />

s. 289–93.<br />

15 American Academy of Pediatrics C<strong>om</strong>mittee on Child Abuse and Neglect (1998). The role of the pediatrician in recognizing and<br />

interv<strong>en</strong>ing on behalf of abused w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Pediatrics. 101: 6, s.1091–2.<br />

16 Olofsson N, Lindqvist K, Gådin KG, Bråbäck L and Danielsson I (2010). Physical and psychological sympt<strong>om</strong>s and learning difficulties<br />

in childr<strong>en</strong> of w<strong>om</strong><strong>en</strong> exposed and non-exposed to viol<strong>en</strong>ce: a population-based study. Int J Public Health, 2010 [Epub ahead of<br />

print].<br />

17 Olsh<strong>en</strong> E, McVeigh K H, Wunsch-Hitzig R A and. Rickert V I (2007). Dating viol<strong>en</strong>ce, sexual assault, and suicide attempts among<br />

urban te<strong>en</strong>agers. Arch Pediatr Adolesc Med. 161:6, s. 539–45.<br />

Danielsson I, Olofsson N and Gådin K G (2005). Våldets följder – <strong>en</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> folkhälsa. Starkt samband mellan våld/hot och ohälsa<br />

hos både kvinnor och män. Läkartidning<strong>en</strong>. 102: 12–13, s. 938–40, 42.<br />

Olofsson N, Lindqvist K, Gådin K G and Danielsson I (2009) Viol<strong>en</strong>ce against young m<strong>en</strong> and w<strong>om</strong><strong>en</strong> – A vital health issue.<br />

The Op<strong>en</strong> Public Health Journal 2, s. 1–6.<br />

18 Socialstyrels<strong>en</strong> (2001). ”Tack för att ni <strong>fråga</strong>r” – Scre<strong>en</strong>ing <strong>om</strong> våld mot kvinnor.<br />

19 Ibid.<br />

20 Harlow B L and Stewart E G (2005). Adult-onset vulvodynia in relation to childhood viol<strong>en</strong>ce victimization, Am J Epidemiol. 161:9,<br />

s. 871–80.<br />

21 Hamberg K, Johansson E and Lindgr<strong>en</strong> G (1999). ”I was always on guard” –an exploration of w<strong>om</strong>an abuse in a group of w<strong>om</strong><strong>en</strong> with<br />

musculoskeletal pain, Fam Pract. 16, s. 238–44.<br />

138 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


16. Våld i nära relationer<br />

bland äldre<br />

Britt-Inger S<strong>av</strong>eman<br />

Varför ska man ta upp våld i nära relationer bland äldre s<strong>om</strong><br />

ett särskilt kapitel?<br />

Det finns eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> inget s<strong>om</strong> säger att f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong>et våld mot äldre skiljer sig<br />

från våld mot barn och unga vuxna, m<strong>en</strong> <strong>en</strong> faktor s<strong>om</strong> gjort att våld mot äldre<br />

behandlas separat är att det inte uppmärksammats tillräckligt. Under s<strong>en</strong>are <strong>del</strong><strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> 1900-talet uppmärksammades våld mot barn och kvinnor medan det i litteratur<strong>en</strong><br />

fanns mycket litet s<strong>om</strong> belyste de äldres utsatthet. I slutet <strong>av</strong> 1980-talet<br />

började forskningsstudier publiceras <strong>om</strong> våld mot äldre och media och allmänhet<br />

började <strong>fråga</strong> sig: Finns det verklig<strong>en</strong> folk s<strong>om</strong> misshandlar äldre? Där startade<br />

forskning<strong>en</strong> i Sverige <strong>om</strong> våld och äldre. 1<br />

Från ungefär 1985 och fram till dags dato har vi fått i<strong>fråga</strong>sätta våra föreställningar<br />

<strong>om</strong> hur det är att åldras vilket borde vara för<strong>en</strong>at med glädje, harmoni<br />

och att bli bemött med respekt. Fortfarande har många professionella in<strong>om</strong> vård<br />

och <strong>om</strong>sorg svårt att förstå och erkänna att äldre utsätts för våld, inte <strong>en</strong>bart<br />

på gatan <strong>av</strong> främlingar, utan äv<strong>en</strong> i nära relationer i hemmet eller i det särskilda<br />

bo<strong>en</strong>det. Ibland verkar det s<strong>om</strong> <strong>om</strong> det till och med förek<strong>om</strong>mer att man skyller<br />

på offret eller att våldet är sanktionerat i samhället. 2 M<strong>en</strong> varför skulle våld i nära<br />

relationer ta slut för att parterna fyller 65 år? Och varför skulle inte missbrukande<br />

och kriminella vuxna barn kunna hota, misshandla och stjäla från sina föräldrar?<br />

Äv<strong>en</strong> när <strong>en</strong> make/maka vårdar <strong>en</strong> partner med dem<strong>en</strong>ssjukd<strong>om</strong> uppstår många<br />

situationer s<strong>om</strong> är svåra att hantera och s<strong>om</strong> ibland leder till våld.<br />

Vad är våld mot äldre?<br />

En mer och mer accepterad definition är d<strong>en</strong> så kallade Toronto-deklaration<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> både Världshälsoorganisation<strong>en</strong> (WHO) och International Network on<br />

Prev<strong>en</strong>tion of Elder Abuse (INPEA) <strong>en</strong>ats <strong>om</strong>: ”Våld mot äldre är <strong>en</strong> <strong>en</strong>staka eller<br />

upprepad handling, eller frånvaro <strong>av</strong> önskvärd/lämplig handling, s<strong>om</strong> utförs in<strong>om</strong><br />

ett förhållande där det finns <strong>en</strong> förväntan på förtro<strong>en</strong>de och s<strong>om</strong> förorsakar skada<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

139


eller smärta hos <strong>en</strong> äldre person”. 3 D<strong>en</strong>na handling kan vara fysisk, psykologisk/<br />

känsl<strong>om</strong>ässig, finansiell eller helt <strong>en</strong>kelt återspegla <strong>av</strong>siktlig eller o<strong>av</strong>siktlig försummelse.<br />

4<br />

Socialstyrels<strong>en</strong> har ing<strong>en</strong> vedertag<strong>en</strong> definition på sin webbplats <strong>om</strong> våld och<br />

äldre. 5 I anslutning till sina rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dationer <strong>om</strong> vilka allvarliga missförhålland<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> ska anmälas <strong>en</strong>ligt 24 a § LSS (Lex Sarah) uppger man emellertid<br />

att det s<strong>om</strong> <strong>av</strong>ses är ”såväl aktiva handlingar s<strong>om</strong> försummelser s<strong>om</strong> innebär eller<br />

har inneburit ett allvarligt hot mot eller har medfört allvarliga konsekv<strong>en</strong>ser för<br />

<strong>en</strong>skildas liv, personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa”. 6<br />

Lagstiftning<br />

Det har under många år diskuterats <strong>om</strong> Sverige ska anta <strong>en</strong> lag <strong>om</strong> anmälningsplikt<br />

vid misstanke <strong>om</strong> att äldre och funktionshindrade utsätts för våld,<br />

fungerande på samma sätt s<strong>om</strong> när det gäller anmälningsplikt angå<strong>en</strong>de barn s<strong>om</strong><br />

far illa. En sådan lagstiftning måste följas <strong>av</strong> ett åtgärdsprogram för att hantera de<br />

anmälningar s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer in. Ett liknande system fungerar i de flesta stater i USA<br />

och där finns ett Adult Protective Service s<strong>om</strong> tar sig an anmälda fall. En liknande<br />

verksamhet (Vern for eldre) m<strong>en</strong> utan lagstiftning finns sedan cirka tio år på några<br />

orter i Norge. I Sverige finns Lex Sarah, <strong>en</strong> lag <strong>om</strong> anmälningsplikt för personal<br />

in<strong>om</strong> socialtjänst<strong>en</strong>, för att skydda äldre från allvarliga missförhålland<strong>en</strong> in<strong>om</strong><br />

socialtjänst<strong>en</strong>s vård- och serviceorganisation. Det innebär att våld s<strong>om</strong> sker i nära<br />

relationer i de äldres eget hem, där kanske vark<strong>en</strong> offer eller förövare har vård-<br />

eller <strong>om</strong>sorgsbehov, inte innefattas <strong>av</strong> lag<strong>en</strong>.<br />

D<strong>en</strong> s<strong>om</strong> anmäler missförhålland<strong>en</strong> in<strong>om</strong> äldrevård<strong>en</strong> gör det till närmsta chef<br />

in<strong>om</strong> socialtjänst<strong>en</strong>. D<strong>en</strong>ne kan välja att göra något åt det ”på plats”, till exempel<br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong>föra <strong>en</strong> etisk diskussion på d<strong>en</strong> arbetsplats där det hände, och sedan anse<br />

problemet åtgärdat. Ing<strong>en</strong> anmälan går då till länsstyrels<strong>en</strong> s<strong>om</strong> sammanställer de<br />

rapporterade fall<strong>en</strong> till nationell statistik, vilket leder till <strong>en</strong> underrapportering.<br />

En annan orsak till underrapportering är att anmälar<strong>en</strong> inte får vara anonym och<br />

därig<strong>en</strong><strong>om</strong> inte alltid vill anmäla <strong>en</strong> arbetskamrat. Allt detta bidrar till att Lex<br />

Sarah <strong>en</strong>ligt min m<strong>en</strong>ing är <strong>en</strong> tämlig<strong>en</strong> uddlös lag.<br />

Problem med begrepp och definitioner<br />

Det har under många år pågått <strong>en</strong> diskussion i litteratur<strong>en</strong> och bland personal<br />

<strong>om</strong> de begrepp s<strong>om</strong> <strong>om</strong>gärdar våld och äldre: misshan<strong>del</strong>, kränkningar, vanvård,<br />

försummelse, övergrepp, missförhålland<strong>en</strong> och inadekvat vård. Begrepp<strong>en</strong> kan<br />

användas och tolkas på olika sätt i olika kontexter, in<strong>om</strong> sjukvård, socialtjänst,<br />

polis eller <strong>av</strong> de drabbade själva. 7 Vissa <strong>av</strong> begrepp<strong>en</strong> verkar vara för övergripande<br />

i förhållande till vad s<strong>om</strong> sker och många verkar tveka inför att använda begrep-<br />

140 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


pet våld. I <strong>en</strong> studie från Norge ville vårdpersonal<strong>en</strong> på ett sjukhem inte tala <strong>om</strong><br />

”våld” mot äldre pati<strong>en</strong>ter, utan tyckte att begreppet ”inadekvat vård” stämde<br />

bättre med de handlingar s<strong>om</strong> b<strong>en</strong>ämndes våld i <strong>en</strong>kät<strong>en</strong> de skulle besvara. Deltagarnas<br />

eget språkbruk bedömdes s<strong>om</strong> relevant att använda i studi<strong>en</strong>. 8 Ett annat<br />

exempel på ”fel” begrepp är när <strong>en</strong> äldre dam på <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> h<strong>en</strong>nes son misshandlat<br />

h<strong>en</strong>ne svarade: ”Nej, han har inte misshandlat mig, han har bara slagit mig”.<br />

Hur vi betecknar/beskriver våld i nära relationer bland äldre har bety<strong>del</strong>se för hur<br />

vi k<strong>om</strong>mer att upptäcka, id<strong>en</strong>tifiera, hantera och åtgärda det våld vi möter s<strong>om</strong><br />

professionella in<strong>om</strong> olika yrkesgrupper. När <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> utsatthet ska ställas kan<br />

det vara bra att ha funderat över vilket språkbruk s<strong>om</strong> gäller för just det mötet<br />

med d<strong>en</strong> person<strong>en</strong> eller familj<strong>en</strong>.<br />

Sandvide 9 har i sin <strong>av</strong>handling fokuserat på relation<strong>en</strong> mellan våld s<strong>om</strong> förek<strong>om</strong>mer<br />

i äldrebo<strong>en</strong>d<strong>en</strong> och det språk s<strong>om</strong> används när våldet och involverade<br />

parter diskuteras och beskrivs. Språket har bety<strong>del</strong>se för konstruktion<strong>en</strong> <strong>av</strong> <strong>en</strong><br />

social verklighet, sås<strong>om</strong> <strong>en</strong> våldssituation. Vi gör något g<strong>en</strong><strong>om</strong> språket, vi rättfärdigar,<br />

legaliserar, argum<strong>en</strong>terar och så vidare för <strong>en</strong> viss ståndpunkt – våld s<strong>om</strong> <strong>en</strong><br />

social verklighet eller <strong>en</strong> overklighet. G<strong>en</strong><strong>om</strong> det språkbruk vi använder utifrån <strong>en</strong><br />

viss diskurs (till exempel d<strong>en</strong> medicinska) kan d<strong>en</strong> sociala verklighet<strong>en</strong> begränsas<br />

eller utvidgas. Språket ger äv<strong>en</strong> makt, s<strong>om</strong> kan brukas eller missbrukas, m<strong>en</strong> s<strong>om</strong><br />

spelar stor roll för hur våld mot äldre uppfattas. Det finns <strong>en</strong> relation mellan våld<br />

och det språk s<strong>om</strong> används när man talar och berättar <strong>om</strong> våldet och de involverade<br />

parterna. Sandvide skriver att vi behöver fundera och reflektera över hur vi<br />

talar och tänker <strong>om</strong> f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong> s<strong>om</strong> våld eller <strong>om</strong> de människor vi möter, s<strong>om</strong> kan<br />

vara utsatta eller s<strong>om</strong> utsätter andra för våld.<br />

D<strong>en</strong> kontext där våldet begås kan utgöra <strong>en</strong> <strong>del</strong> i hur vi definierar våldet. I<br />

hemmet är det framför allt våld in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong> liknande fysiskt våld mot barn och<br />

kvinnor vi tänker på, m<strong>en</strong> hit räknas äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> <strong>en</strong> närstå<strong>en</strong>de vårdar <strong>en</strong> sjuk och<br />

utövar våld (<strong>av</strong>siktligt eller o<strong>av</strong>siktligt) eller när närstå<strong>en</strong>devårdar<strong>en</strong> blir utsatt <strong>av</strong><br />

d<strong>en</strong> s<strong>om</strong> vårdas (<strong>av</strong>siktligt eller o<strong>av</strong>siktligt). Från massmedia vet vi att främlingar<br />

kan k<strong>om</strong>ma in i hemmet och utöva våld m<strong>en</strong> forskning kring just detta f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong><br />

är sällsynt. När våld sker in<strong>om</strong> institutioner är det framför allt kvinnliga vårdare<br />

s<strong>om</strong> begår vanvård, försummelse, fysiskt och psykiskt våld 10 m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> i d<strong>en</strong>na<br />

kontext förek<strong>om</strong>mer att närstå<strong>en</strong>de/familjemedlemmar är förövare. 11 Gatuvåld<br />

mot äldre s<strong>om</strong> oftast utförs <strong>av</strong> <strong>en</strong> främling sker inte så ofta, m<strong>en</strong> de skador s<strong>om</strong><br />

detta våld orsakar kan icke desto mindre få oerhörda konsekv<strong>en</strong>ser för <strong>en</strong> svag<br />

äldre person.<br />

Typ <strong>av</strong> våld och preval<strong>en</strong>s<br />

De typer <strong>av</strong> våld mot äldre s<strong>om</strong> finns beskrivna i nästan all forskning är fysiskt,<br />

psykiskt och ekon<strong>om</strong>iskt våld samt vanvård och försummelse. 12 I <strong>en</strong> systematisk<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

141


litteraturstudie 13 <strong>om</strong> preval<strong>en</strong>s <strong>av</strong> våld mot äldre framk<strong>om</strong>mer att sex proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> äldre personer i <strong>en</strong> g<strong>en</strong>erell population rapporterade att de blivit utsatta<br />

d<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste månad<strong>en</strong> och äv<strong>en</strong> sex proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> par rapporterade att fysiskt våld<br />

förek<strong>om</strong>mit i deras relation det s<strong>en</strong>aste året. Nästan var femte ang<strong>av</strong>s kunna<br />

vara utsatt för ekon<strong>om</strong>iskt våld. Bland sårbara äldre, till exempel de med <strong>en</strong><br />

dem<strong>en</strong>ssjukd<strong>om</strong>, rapporteras att mellan 15 och 50 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> närstå<strong>en</strong>devårdare<br />

s<strong>om</strong> till<strong>fråga</strong>ts har angett att de utövat någon form <strong>av</strong> våld mot d<strong>en</strong> sjuke. 14 I<br />

Sverige har <strong>en</strong> <strong>om</strong>fångsundersökning 15 visat att 16 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> äldre i ett <strong>av</strong>gränsat<br />

geografiskt <strong>om</strong>råde medgett att de utsatts för våld sedan de fyllt 65 år. Däremot<br />

är sexuella övergrepp beskrivet i mycket lit<strong>en</strong> <strong>om</strong>fattning i litteratur<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> i d<strong>en</strong><br />

sv<strong>en</strong>ska <strong>om</strong>fångsundersökning<strong>en</strong> 16 uppg<strong>av</strong> fem proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna att de blivit<br />

sexuellt trakasserade och tre pr<strong>om</strong>ille att de utsatts för sexuellt våld. De sexuella<br />

övergrepp<strong>en</strong> beskrivs ske mot kvinnor med nedsatt förmåga till att fungera självständigt,<br />

17 eller på sjukhemspati<strong>en</strong>ter. 18<br />

Någon säker skillnad i preval<strong>en</strong>s mellan utsatta kvinnor och män framk<strong>om</strong>mer<br />

inte. D<strong>en</strong>na oklarhet kan bero på att kvinnor ofta utgör <strong>en</strong> majoritet i studerade<br />

åldersgrupper och att beräkningar <strong>av</strong> proportioner saknas i vissa studier. Däremot<br />

framk<strong>om</strong>mer att ökad ålder (80+) ökar risk<strong>en</strong> två till tre gånger för att bli utsatt<br />

för våld <strong>av</strong> något slag. 19 Från samma undersökning framk<strong>om</strong>mer att det till största<br />

<strong>del</strong><strong>en</strong> var <strong>en</strong> familjemedlem s<strong>om</strong> var förövar<strong>en</strong>, cirka hälft<strong>en</strong> var barn eller var<br />

femte <strong>en</strong> make/maka. Dessut<strong>om</strong> var det mesta<strong>del</strong>s <strong>en</strong> man s<strong>om</strong> var förövar<strong>en</strong>,<br />

m<strong>en</strong> det behöver inte betyda att det <strong>en</strong>bart är våld i partnerrelationer utan det<br />

kan äv<strong>en</strong> vara våld mellan syskon, eller att barn, barnbarn, vårdare (närstå<strong>en</strong>de<br />

eller formell) eller <strong>en</strong> vän är förövare.<br />

Ser våldet från kvinnor och män olika ut?<br />

Från <strong>om</strong>fångsundersökning<strong>en</strong> i Umeå 20 framk<strong>om</strong>mer att manliga förövare utövar<br />

grövre fysiskt våld än kvinnliga förövare, m<strong>en</strong> att äv<strong>en</strong> kvinnor utövar mildare<br />

former <strong>av</strong> fysiskt våld, såväl i det egna hemmet s<strong>om</strong> i äldrebo<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Det sexuella<br />

våld s<strong>om</strong> angivits hade alla manliga förövare och när det gäller ekon<strong>om</strong>iskt våld<br />

var tre <strong>av</strong> fyra förövare män. Det finns <strong>en</strong> föreställning <strong>om</strong> att kvinnor i större<br />

utsträckning utövar psykiskt våld, till exempel i form <strong>av</strong> hot och trakasserier. I<br />

ovan stå<strong>en</strong>de undersökning framk<strong>om</strong>mer dock att detta är mera lika mellan kön<strong>en</strong>,<br />

minst sex proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna och åtta proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> hade utsatts för<br />

någon form <strong>av</strong> hot eller trakasserier från <strong>en</strong> nuvarande eller tidigare partner, från<br />

barn eller styvbarn eller från annan person. Kvinnor är mer utsatta för upprepade<br />

hot och trakasserier medan män är mer utsatta för <strong>en</strong>staka trakasserier.<br />

När det gäller våld i vård<strong>en</strong> visar Umeå-undersökning<strong>en</strong> att manlig personal står för<br />

drygt tre femte<strong>del</strong>ar <strong>av</strong> d<strong>en</strong> försummelse s<strong>om</strong> angivits <strong>av</strong> de äldre. D<strong>en</strong>na proportion<br />

överstiger i betydande grad an<strong>del</strong><strong>en</strong> män s<strong>om</strong> arbetar in<strong>om</strong> vård- och äldre<strong>om</strong>sorg.<br />

142 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Var i hälso- och sjukvård<strong>en</strong> finns de äldre vi ska<br />

uppmärksamma?<br />

I <strong>en</strong> litteraturstudie 21 konkluderas att <strong>en</strong> <strong>av</strong> fyra sårbara äldre är i riskzon<strong>en</strong><br />

för att utsättas för våld, m<strong>en</strong> <strong>en</strong>dast <strong>en</strong> lit<strong>en</strong> <strong>del</strong> <strong>av</strong> dessa upptäcks. De äldre<br />

personer s<strong>om</strong> är utsatta återfinns in<strong>om</strong> alla instanser in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>,<br />

på geriatriska, ortopediska och gynekologiska mottagningar och <strong>av</strong><strong>del</strong>ningar, på<br />

vårdc<strong>en</strong>traler och på akutmottagningar och inte minst in<strong>om</strong> d<strong>en</strong> k<strong>om</strong>munala<br />

äldrevård<strong>en</strong>. Det förek<strong>om</strong>mer <strong>en</strong> brist på kunskap och uppmärksamhet bland<br />

professionella, till exempel bland distriktsläkare. 22 Hur många utsatta äldre s<strong>om</strong><br />

besöker akutmottagningarna i Sverige vet vi mycket lite <strong>om</strong>. En första g<strong>en</strong><strong>om</strong>gång<br />

<strong>av</strong> utsatta och fysiskt skadade äldre personer s<strong>om</strong> hämtats ur ett skadedataregister<br />

<strong>om</strong>fattande alla skadade in<strong>om</strong> ett geografiskt väl<strong>av</strong>gränsat <strong>om</strong>råde (cirka 12 000<br />

skadade/år) har gjorts vid Norrlands universitetssjukhus. Det visar att det från<br />

år 1993 till och med år 2009 rapporterades <strong>en</strong>dast 61 fall <strong>av</strong> våldsutsatta äldre<br />

(65+), 34 män och 27 kvinnor. Av dessa hade 31 situationer uppstått i hemmiljö,<br />

rest<strong>en</strong> kan vara exempel på gatuvåld. 23 Det är min övertygelse att detta är topp<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> ett isberg. In<strong>om</strong> alla verksamheter där de äldre finns bör man uppmärksamma<br />

möjlighet<strong>en</strong> att äldre är utsatta för våld på ett bättre sätt än vad s<strong>om</strong> gjorts hittills.<br />

Riskfaktorer – vad ska vi titta efter?<br />

En forskargrupp undersökte riskindikatorer för att äldre kan k<strong>om</strong>ma att bli utsatta<br />

för våld, g<strong>en</strong><strong>om</strong> <strong>en</strong> litteraturg<strong>en</strong><strong>om</strong>gång och expertutlåtand<strong>en</strong> med så kallad<br />

Delphi-teknik. Det är <strong>en</strong> metodik s<strong>om</strong> tar hänsyn till vad experter k<strong>om</strong>mer fram<br />

till g<strong>en</strong><strong>om</strong> att de vid upprepade tillfäll<strong>en</strong> får värdera ett stort antal riskindikatorer,<br />

får ta <strong>del</strong> <strong>av</strong> vad andra experter tycker och därig<strong>en</strong><strong>om</strong> kan k<strong>om</strong>ma till kons<strong>en</strong>sus<br />

<strong>om</strong> vilka faktorer s<strong>om</strong> är mest bety<strong>del</strong>sefulla. I studi<strong>en</strong> redovisas bland annat att<br />

det finns g<strong>en</strong>erella och specifika indikatorer för fysiskt eller psykiskt våld samt<br />

indikatorer s<strong>om</strong> kan återfinnas hos d<strong>en</strong> s<strong>om</strong> är utsatt eller hos förövar<strong>en</strong>. Exempel<br />

på riskindikatorer hos d<strong>en</strong> äldre är stort vårdbehov, fysiskt bero<strong>en</strong>de, problematiska<br />

bete<strong>en</strong>deförändringar, kognitiv funktionsnedsättning (nedsatt korttidsminne)<br />

och m<strong>en</strong>tala symt<strong>om</strong> (förvirring, depression). 24<br />

Vidare vet man att <strong>om</strong> <strong>en</strong> familjemedlem lider <strong>av</strong> psykisk ohälsa och/eller<br />

alkoholism och kanske är bero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> d<strong>en</strong> äldre ökar risk<strong>en</strong> för att d<strong>en</strong>ne utsätter<br />

någon i familj<strong>en</strong> för våld. Detta gäller äv<strong>en</strong> anhörigvårdare med psykisk<br />

ohälsa, aggressivt och fi<strong>en</strong>tligt bete<strong>en</strong>de, samt inte minst dem s<strong>om</strong> upplever<br />

börda och utmattning. Risk<strong>en</strong> ökar dessut<strong>om</strong> <strong>om</strong> det inte finns tillräcklig hjälp<br />

att tillgå och <strong>om</strong> man lever i <strong>en</strong> relation s<strong>om</strong> är fylld med konflikter. Med ett<br />

svagt socialt nätverk och social isolering ökar risk<strong>en</strong> än mer. I artikeln 25 pres<strong>en</strong>teras<br />

äv<strong>en</strong> rutinfrågor s<strong>om</strong> är användbara när man möter personer/familjer där<br />

man misstänker våld.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

143


Det har visat sig att såväl de äldre själva s<strong>om</strong> deras familjemedlemmar och<br />

professionella vårdare är beredda att rapportera <strong>om</strong> våldet <strong>om</strong> de får möjlighet. 26<br />

Det är därför viktigt att rutinmässigt <strong>fråga</strong> alla äldre <strong>om</strong> våld förek<strong>om</strong>mer. Testade<br />

bedömningsinstrum<strong>en</strong>t eller <strong>en</strong>bart några få rutinfrågor borde utvecklas och<br />

användas kliniskt. Det finns ett bedömningsinstrum<strong>en</strong>t s<strong>om</strong> är utvecklat i Sverige<br />

utifrån tidigare forskningsresultat, 27 m<strong>en</strong> ännu inte översatt och testat, vilket<br />

mycket väl skulle kunna användas. 28<br />

Teck<strong>en</strong> på att det förek<strong>om</strong>mer våld, försummelse eller vanvård kan bestå <strong>av</strong><br />

blåmärk<strong>en</strong> <strong>av</strong> olika ålder på <strong>del</strong>ar <strong>av</strong> kropp<strong>en</strong> där man kanske inte normalt får<br />

blåmärk<strong>en</strong>. Det kan äv<strong>en</strong> visa sig s<strong>om</strong> uttorkning, sår, liggsår, skalpskador, brännmärk<strong>en</strong><br />

efter cigaretter, skador på g<strong>en</strong>italia och frakturer. Andra teck<strong>en</strong> förut<strong>om</strong><br />

synliga skador kan utgöras <strong>av</strong> depression, tillbakadrag<strong>en</strong>het, extrem rädsla för d<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> följer med vid besöket eller att person<strong>en</strong> inte ges möjlighet att prata och<br />

svara på frågor själv. Det viktigaste är att ge sig tid att lyssna till berättelser och<br />

försöka bilda sig <strong>en</strong> helhetsuppfattning <strong>om</strong> d<strong>en</strong>na k<strong>om</strong>plexa situation. Vem s<strong>om</strong><br />

gör d<strong>en</strong>na undersökning och uppföljning <strong>av</strong> situation<strong>en</strong> kan variera, m<strong>en</strong> läkare<br />

och sjuksköterskor borde vara väl lämpade till detta.<br />

Sammanfattning<br />

Vi vet att äldre utsätts för våld i nära relationer in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong> eller i vård<strong>en</strong>. Det<br />

är vanligast att närstå<strong>en</strong>de är förövare och våldet kan ta sig många olika uttryck,<br />

fysiskt och psykiskt våld, försummelse och/eller vanvård. Om professionella ser<br />

de teck<strong>en</strong> och signaler s<strong>om</strong> finns beror på <strong>om</strong> de har kunskap <strong>om</strong> f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong>et<br />

och <strong>om</strong> de tar sig tid att ställa frågor och göra <strong>en</strong> grundlig kroppsundersökning.<br />

K<strong>om</strong>plexa våldssituationer in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong> kan ha pågått under lång tid. Professionella<br />

vårdgivare måste bli mer medvetna <strong>om</strong> detta och inte undvika att ta upp<br />

problemet äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> redan haft <strong>en</strong> långvarig kontakt med vård<strong>en</strong> eller<br />

<strong>om</strong>sorg<strong>en</strong>. Det är inte acceptabelt att vårdgivar<strong>en</strong> väljer att inte <strong>en</strong>gagera sig utan<br />

lämnar över problemet till någon annan instans att hantera. 29 Teamarbete där<br />

professionella från hälso- och sjukvård, socialtjänst och polis hjälps åt är nödvändigt<br />

för att hantera dessa k<strong>om</strong>plexa situationer.<br />

144 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


1 S<strong>av</strong>eman B-I. (1994). Formal carers in health care and the social services witnessing abuse of the elderly in their h<strong>om</strong>es. Doktors <strong>av</strong>hand-<br />

ling. Umeå: Umeå universitet.<br />

2 Erlingsson C, Carlson S & S<strong>av</strong>eman B-I. (2006). Perceptions of elder abuse: Voices of professionals and volunteers in Swed<strong>en</strong> – An<br />

exploratory study. Scandin<strong>av</strong>ian Journal of Caring Sci<strong>en</strong>ces. 20, s. 151–159.<br />

3 WHO/INPEA (2002). Missing voices: views of older persons on elder abuse. G<strong>en</strong>eva, World Health Organization, s. 3.<br />

4 Ibid.<br />

5 http://www.socialstyrels<strong>en</strong>.se/valdochovergrepp/valdmotaldre (2010-04-24).<br />

6 Socialstyrels<strong>en</strong> (2008). Socialstyrels<strong>en</strong>s föreskrifter och allmänna råd <strong>om</strong> tillämpning<strong>en</strong> <strong>av</strong> 24 a § LSS; (SOSFS 2008:11).<br />

7 Erlingsson C (2007). Elder abuse explored through a prism of perceptions; perspectives of pot<strong>en</strong>tial witnesses. Doktors<strong>av</strong>handling. Umeå:<br />

Umeå universitet.<br />

8 Malmedal W, Ingebrigts<strong>en</strong> O & S<strong>av</strong>eman B-I. (2009). Inadequate care in Norwegian nursing h<strong>om</strong>es – as reported by nursing staff.<br />

Scandin<strong>av</strong>ian Journal of Caring Sci<strong>en</strong>ces. 23, s. 231–242.<br />

9 Sandvide Å. (2008). Våld i särskilda bo<strong>en</strong>d<strong>en</strong> för äldre – språk och sociala interaktioner. Doktors<strong>av</strong>handling. Umeå: Umeå Universitet.<br />

10 Malmedal W, Ingebrigts<strong>en</strong> O & S<strong>av</strong>eman B-I. (2009). Inadequate care in Norwegian nursing h<strong>om</strong>es – as reported by nursing staff.<br />

Scandin<strong>av</strong>ian Journal of Caring Sci<strong>en</strong>ces. 23, s. 231–242.<br />

Joshi, S. and J. H. Flaherty (2005). Elder abuse and neglect in long-term care. Clinics in Geriatric Medicine. 21(2): s. 333–354.<br />

11 S<strong>av</strong>eman B-I, Åström S, Bucht G & Norberg A. (1999). Elder abuse in resid<strong>en</strong>tial settings in Swed<strong>en</strong>. Journal of Elder Abuse & Neglect,<br />

10(1/2), s. 43–60.<br />

12 National Research Council (2003). Elder mistreatm<strong>en</strong>t: Abuse, neglect, and exploitation in aging America. Panel to review risk and<br />

preval<strong>en</strong>ce of elder abuse and neglect. Washington, DC, National Academic Press.<br />

13 Cooper C, Selwood A & Livingston G (2008). The preval<strong>en</strong>ce of elder abuse and neglect: A systematic review. Age and Ageing. 37,<br />

s. 151–160.<br />

14 Lee M & Kol<strong>om</strong>er SR. (2005). Caregiver burd<strong>en</strong>, dem<strong>en</strong>tia, and elder abuse in South Korea. Journal of Elder Abuse & Neglect. 17(1):<br />

s. 61–74.<br />

Cooney C, Howard R et al. (2006). Abuse of vulnerable people with dem<strong>en</strong>tia by their carers: can we id<strong>en</strong>tify those most at risk?<br />

International Journal of Geriatric Psychiatry. 21(6): s. 564–571.<br />

15 Eriksson H. (2001). Ofrid? Våld mot äldre kvinnor och män – <strong>en</strong> <strong>om</strong>fångsundersökning i Umeå k<strong>om</strong>mun. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

16 Ibid.<br />

17 Joshi S & Flaherty JH. (2005). Elder abuse and neglect in long-term care. Clinics in Geriatric Medicine. 21(2): s. 333–354.<br />

18 Burgess AW & Dow<strong>del</strong>l EB et al. (2000). Sexual abuse of nursing h<strong>om</strong>e resid<strong>en</strong>ts. Journal of Psychosocial Nursing. 38(6): s. 10–18.<br />

19 National Research Council (2003). Elder mistreatm<strong>en</strong>t: Abuse, neglect, and exploitation in aging America. Panel to review risk and<br />

preval<strong>en</strong>ce of elder abuse and neglect. Washington, DC, National Academic Press.<br />

20 Eriksson H (2001). Ofrid? Våld mot äldre kvinnor och män – <strong>en</strong> <strong>om</strong>fångsundersökning i Umeå k<strong>om</strong>mun. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

21 Cooper C, Selwood A & Livingston G (2008). The preval<strong>en</strong>ce of elder abuse and neglect: A systematic review. Age and Ageing. 37,<br />

s. 151–160.<br />

22 S<strong>av</strong>eman B-I & Sandvide Å (2001). Swedish g<strong>en</strong>eral practitioners’ awar<strong>en</strong>ess of elderly pati<strong>en</strong>ts at risk of or actually suffering fr<strong>om</strong><br />

elder abuse. Scandin<strong>av</strong>ian Journal of Caring Sci<strong>en</strong>ces. 15, s. 244–249.<br />

S<strong>av</strong>eman B-I. (2005). Våld mot äldre – ett fortsatt dolt problem. Incitam<strong>en</strong>t. 14(1), s. 80–82.<br />

23 Personlig k<strong>om</strong>munikation.<br />

24 Erlingsson C, Carlson S & S<strong>av</strong>eman B-I (2003). Elder abuse risk indicators and scre<strong>en</strong>ing questions: results fr<strong>om</strong> a literature search<br />

and a panel of experts fr<strong>om</strong> developed and developing countries. Journal of Elder Abuse & Neglect. 15 (3/4), s. 185–203.<br />

25 Ibid.<br />

26 Cooper C, Selwood A & Livingston G (2008). The preval<strong>en</strong>ce of elder abuse and neglect: A systematic review. Age and Ageing. 37,<br />

s. 151–160.<br />

27 Erlingsson C, Carlson S & S<strong>av</strong>eman B-I (2003). Elder abuse risk indicators and scre<strong>en</strong>ing questions: results fr<strong>om</strong> a literature search<br />

and a panel of experts fr<strong>om</strong> developed and developing countries. Journal of Elder Abuse & Neglect. 15 (3/4), s. 185-203.<br />

28 Erlingsson C & S<strong>av</strong>eman B-I (2003). Kalmar Elder Abuse Assessm<strong>en</strong>t Form. Opublicerad frågeguide.<br />

29 S<strong>av</strong>eman B-I & Hallberg IR (1997). Interv<strong>en</strong>tions in hypothetical elder abuse situations suggested by Swedish formal carers. Journal of<br />

Elder Abuse & Neglect. 8(4), s. 1–19.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

145


146 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


17. Hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s<br />

bemötande <strong>av</strong> hbtqpersoner<br />

s<strong>om</strong> varit<br />

utsatta för våld i <strong>en</strong><br />

nära relation<br />

Emilia Åkesson<br />

En förutsättning för att ge ett likvärdigt och adekvat bemötande g<strong>en</strong>temot alla<br />

vårdtagare in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> är kunskap <strong>om</strong> människors olika livssituationer<br />

och livsvillkor. Hittills är kunskap<strong>en</strong> <strong>om</strong> våld i nära relationer där<br />

hbtq-personer (h<strong>om</strong>osexuella, bisexuella, transpersoner och queer) ingår ofta<br />

bristfällig, vilket kan bli ett hinder för ett bra bemötande. Därför krävs utbildning<br />

och utökad k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s in<strong>om</strong> <strong>om</strong>rådet. Föreställning<strong>en</strong> <strong>om</strong> att våld i nära<br />

relationer <strong>en</strong>dast förek<strong>om</strong>mer i heterosexuella parrelationer är utbredd och bidrar<br />

till att våld i nära relationer där hbtq-personer ingår ofta osynliggörs. En <strong>del</strong> <strong>av</strong><br />

terminologin in<strong>om</strong> detta fält förklaras i slutet <strong>av</strong> text<strong>en</strong> med <strong>en</strong> begreppslista.<br />

Forsknings<strong>om</strong>rådet våld i nära relationer där hbtq-personer ingår är relativt<br />

nytt och i Sverige har det hittills <strong>en</strong>dast g<strong>en</strong><strong>om</strong>förts <strong>en</strong> större <strong>om</strong>fångsundersökning<br />

för att kartlägga förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong>. D<strong>en</strong>na undersökning publicerades 2005 och<br />

visade att <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> hbtq-personerna i Sverige har varit utsatta för någon<br />

form <strong>av</strong> psykologiskt, sexuellt eller fysiskt våld i <strong>en</strong> pågå<strong>en</strong>de eller före detta parrelation.<br />

Endast sex proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> dessa gjorde <strong>en</strong> polisanmälan. 1 Undersökning<strong>en</strong><br />

är baserad på ett selektivt urval och <strong>om</strong>fattar cirka 2 000 respond<strong>en</strong>ter. Knappt<br />

hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> dem s<strong>om</strong> uppgett att de varit utsatta har sökt någon form <strong>av</strong> stöd,<br />

<strong>en</strong>ligt <strong>en</strong> mindre uppföljningsstudie. Av dem s<strong>om</strong> sökt stöd har <strong>en</strong> majoritet vänt<br />

sig till vänner eller ursprungsfamilj. 2 Ungd<strong>om</strong>sstyrels<strong>en</strong> publicerade 2010 <strong>en</strong><br />

fördjupad analys <strong>av</strong> unga hbt-personers hälsosituation, s<strong>om</strong> bygger på resultat<br />

från de nationella folkhälso<strong>en</strong>käterna från 2005 och 2008 och Stat<strong>en</strong>s folkhälso-<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

147


instituts webb<strong>en</strong>kät s<strong>om</strong> riktade sig till hbt-personer. D<strong>en</strong>na analys visar att <strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

fem hbt-personer i åldern 16–25 år har blivit utsatta för fysiskt våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner,<br />

förälder eller <strong>en</strong> annan anhörig vux<strong>en</strong>. Bland unga heterosexuella är de utsatta<br />

hälft<strong>en</strong> så många. 3 RFSL ungd<strong>om</strong> har g<strong>en</strong><strong>om</strong>fört <strong>en</strong> webbundersökning g<strong>en</strong><strong>om</strong><br />

internet-c<strong>om</strong>munityt Qruiser s<strong>om</strong> visar att <strong>av</strong> hbt-personer i åldern 15–25 år,<br />

har 57 proc<strong>en</strong>t blivit utsatta för sexuella övergrepp. En tredje<strong>del</strong> <strong>av</strong> dessa uppger<br />

att de inte har haft någon att prata med <strong>om</strong> det s<strong>om</strong> de varit utsatta för. Endast<br />

tio proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> dem s<strong>om</strong> varit utsatta uppger att de har anmält det s<strong>om</strong> hänt till<br />

polis<strong>en</strong>. De hbt-personer s<strong>om</strong> är mest utsatta för sexuella övergrepp och våld är<br />

personer med osäker transid<strong>en</strong>titet och yngre transpersoner. 4<br />

Diskriminering, kränkningar, missförstånd och osynliggörande i mötet med<br />

vård<strong>en</strong> bland hbtq-personer beror oftast på <strong>en</strong> förväntad heterosexualitet hos<br />

vårdtagar<strong>en</strong>. En förutsättning för ett bra bemötande in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong> g<strong>en</strong>temot hbtqpersoner<br />

kräver att vårdpersonal<strong>en</strong> har <strong>en</strong> icke-heteronormativ utgångspunkt g<strong>en</strong>temot<br />

alla vårdtagare. 5 Ett inadekvat bemötande kan leda till att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> väljer<br />

att inte söka sig till vård<strong>en</strong>, vilket kan få livshotande konsekv<strong>en</strong>ser. 6 Arbetsgivare<br />

har ett ansvar att arbeta förebyggande mot diskriminering, <strong>en</strong>ligt diskrimineringslag<strong>en</strong>.<br />

7<br />

Begreppet heteronormativitet innefattar de handlingar och relationer, m<strong>en</strong><br />

också institutioner och strukturer, s<strong>om</strong> upprätthåller föreställning<strong>en</strong> <strong>om</strong> heterosexualitet<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> naturlig och universell. 8 Heteronormativitet<strong>en</strong> upprätthåller<br />

också motsatspar s<strong>om</strong> h<strong>om</strong>osexualitet – heterosexualitet och kvinnligt – manligt<br />

och driver oss till att tänka i form<strong>en</strong> <strong>av</strong> dessa motsatser. Ett heteronormativt<br />

perspektiv osynliggör alternativa förhålland<strong>en</strong>, s<strong>om</strong> exempelvis samkönade parrelationer.<br />

Begreppet heteronormativitet synliggör också d<strong>en</strong> privilegierade position<br />

och d<strong>en</strong> makt s<strong>om</strong> följer med att tillhöra norm<strong>en</strong>. 9<br />

Heteronormativitet i vård<strong>en</strong> bidrar till att lesbiska och bögar inte vågar<br />

berätta <strong>om</strong> sin läggning eller sina sexuella prefer<strong>en</strong>ser i mötet med vårdpersonal.<br />

Många känner också <strong>en</strong> oro och ängslan i mötet med personal<strong>en</strong> på grund <strong>av</strong><br />

de heteronormativa budskap s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>municeras in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>. 10<br />

Av dem s<strong>om</strong> sökt stöd, påpekar många att hbtq-k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s hos personal<strong>en</strong> är<br />

grundläggande för ett bra bemötande. 11 Kunskap och utbildning behövs för att<br />

<strong>om</strong>händertagandet och bemötandet <strong>av</strong> hbtq-personer s<strong>om</strong> varit utsatta för våld i<br />

<strong>en</strong> nära relation ska förbättras. Inkluderande bemötande är <strong>en</strong> demokratisk rättighet<br />

och handlar <strong>om</strong> alla människors lika värde. 12<br />

Faktorer s<strong>om</strong> kan öka utsatthet<strong>en</strong> bland hbtq-personer<br />

De mekanismer och processer s<strong>om</strong> kännetecknar mäns våld mot kvinnor i heterosexuella<br />

parrelationer återfinns äv<strong>en</strong> när det gäller våld i samkönade parrelationer<br />

och relationer där hbtq-personer ingår. Våldet s<strong>om</strong> <strong>en</strong> konsekv<strong>en</strong>s <strong>av</strong> makt och<br />

148 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


kontroll finns äv<strong>en</strong> här, liks<strong>om</strong> förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> fysiskt våld, ekon<strong>om</strong>isk kontroll,<br />

psykiskt våld, psykologisk kontroll, psykologisk isolering, hot och sexuellt våld. På<br />

samma sätt känner d<strong>en</strong> s<strong>om</strong> varit utsatt ofta skuld och skam över sin utsatthet.<br />

Våldet t<strong>en</strong>derar också att öka i <strong>om</strong>fattning och int<strong>en</strong>sitet med tid<strong>en</strong>. Något s<strong>om</strong><br />

kan skilja sig åt är dock att det i marginaliserade grupper finns hotmekanismer<br />

och former <strong>av</strong> utsatthet s<strong>om</strong> är mer utbredda. 13<br />

Hbtq-personer är <strong>en</strong> heterog<strong>en</strong> grupp, och bero<strong>en</strong>de på föreställningar <strong>om</strong><br />

och konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> kategoriseringar s<strong>om</strong> kön, funktionalitet, klass, ålder, ras/<br />

etnicitet ser utsatthet<strong>en</strong> för våld olika ut. G<strong>en</strong><strong>om</strong> det analysverktyg s<strong>om</strong> kallas<br />

intersektionalitet kan vi undersöka hur olika maktordningar påverkar och skapar<br />

olika positioner i samhället. 14 Det finns dock vissa påverkansfaktorer s<strong>om</strong> kan<br />

vara specifika för hbtq-personer och s<strong>om</strong> är viktiga att känna till vid bemötande.<br />

Minoritetsstress är ett begrepp s<strong>om</strong> har använts för att förklara d<strong>en</strong> psykosociala<br />

påfrestning s<strong>om</strong> det kan innebära att inte tillhöra majoritetssamhället. 15 Minoritetsstress<br />

kan innebära exempelvis diskriminering, h<strong>om</strong>ofobi/hbtq-fi<strong>en</strong>tlighet eller<br />

hatbrott, eller rädsla och oro för att utsättas för dessa. Brott med h<strong>om</strong>ofobiska<br />

motiv kallas hatbrott och kan innefatta exempelvis misshan<strong>del</strong>, hot eller kränkningar.<br />

16 Enligt stat<strong>en</strong>s folkhälsoinstituts undersökning s<strong>om</strong> baseras på cirka 650<br />

svar ur <strong>en</strong> nationell folkhälso<strong>en</strong>kät, och cirka 3 400 svar ur <strong>en</strong> webbaserad <strong>en</strong>kät<br />

riktad till hbt-personer, har femtio proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> h<strong>om</strong>osexuella och trettio proc<strong>en</strong>t<br />

<strong>av</strong> bisexuella i Sverige någon gång i livet blivit utsatta för trakasserier eller våld på<br />

grund <strong>av</strong> sexuell läggning. Trettiofem proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> transpersoner i Sverige har blivit<br />

utsatta för våld eller trakasserier på grund <strong>av</strong> sitt könsuttryck eller sin könsid<strong>en</strong>titet.<br />

Trakasserier och våld kan innebära muntliga eller skriftliga hot eller trakasserier,<br />

sexuella trakasserier, hot <strong>om</strong> våld, fysiskt våld, sexuellt våld, skadegörelse,<br />

eller att man har blivit bestul<strong>en</strong>. 17 Minoritetsstress kan också uttrycka sig i form<br />

<strong>av</strong> internaliserad h<strong>om</strong>ofobi vilket innebär att man införlivar majoritetssamhällets<br />

negativa inställningar i sin eg<strong>en</strong> självbild. 18 Sammantaget är lesbiska och h<strong>om</strong>osexuella<br />

män överlag mer utsatta för våld än heterosexuella, och <strong>våldsutsatthet</strong><strong>en</strong><br />

i det off<strong>en</strong>tliga rummet och det privata hänger ihop i och med d<strong>en</strong> h<strong>om</strong>ofobi och<br />

heteronormativitet s<strong>om</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>syrar hela samhället. 19<br />

Minoritetsstress i k<strong>om</strong>bination med att hbtq-personers sociala nätverk i många<br />

fall innefattar andra hbtq-personer kan öka isolering<strong>en</strong> i <strong>en</strong> nära relation. D<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> varit utsatt kan känna ett hinder i att vända sig till <strong>en</strong> organisation s<strong>om</strong><br />

arbetar med hbtq-frågor, då det finns risk för att gem<strong>en</strong>samma vänner, partnerns<br />

vänner eller före detta partner arbetar där. 20 Ytterligare <strong>en</strong> aspekt kan vara att det<br />

finns ett motstånd att prata <strong>om</strong> eller berätta <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong>, då hbtq-personer<br />

redan tillhör <strong>en</strong> stigmatiserad grupp, och man vill inte förstärka detta. 21<br />

D<strong>en</strong> förväntade heterosexualitet<strong>en</strong> kräver d<strong>en</strong> process s<strong>om</strong> kallas k<strong>om</strong>ma-utprocess<strong>en</strong>,<br />

där d<strong>en</strong> s<strong>om</strong> <strong>av</strong>viker från heteronorm<strong>en</strong> måste berätta eller visa att<br />

person<strong>en</strong> inte lever upp till förväntningarna. <strong>Att</strong> k<strong>om</strong>ma ut är inget s<strong>om</strong> händer<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

149


vid <strong>en</strong>dast ett tillfälle, utan det är något s<strong>om</strong> många gör g<strong>en</strong><strong>om</strong> hela livet, i nya<br />

situationer och sammanhang. 22 Isolering<strong>en</strong> i relation<strong>en</strong> kan öka <strong>om</strong> <strong>en</strong> eller båda<br />

parterna inte har berättat för sina anhöriga eller bekanta <strong>om</strong> relation<strong>en</strong>, eller<br />

<strong>om</strong> anhöriga och bekanta inte accepterar relation<strong>en</strong>. Våldsutövar<strong>en</strong> kan använda<br />

d<strong>en</strong>na isolering för att kontrollera sin partner, eller hota <strong>om</strong> eller g<strong>en</strong><strong>om</strong>föra<br />

”outing” (berätta <strong>om</strong> <strong>en</strong> persons sexuella prefer<strong>en</strong>ser, läggning, hiv-status eller<br />

könsid<strong>en</strong>titet mot person<strong>en</strong>s vilja), det finns dock <strong>en</strong> osäkerhet kring hur vanligt<br />

förek<strong>om</strong>mande detta är i Sverige. 23<br />

För många äldre hbtq-personer kan isolering<strong>en</strong> i <strong>en</strong> relation vara förstärkt. Om<br />

man under sin livstid har varit med <strong>om</strong> att <strong>en</strong>s sexuella prefer<strong>en</strong>ser eller kärleksrelationer<br />

varit kriminella eller tabu, kan det också vara särskilt svårt att sätta ord<br />

på sina relationer eller upplevelser. Fram till 1944 var det i Sverige förbjudet med<br />

sexuella handlingar mellan vuxna människor <strong>av</strong> samma kön och först 1979 klassades<br />

h<strong>om</strong>osexualitet inte längre s<strong>om</strong> <strong>en</strong> sjukd<strong>om</strong> <strong>av</strong> Socialstyrels<strong>en</strong>. Detta har<br />

lett till att äldre hbtq-personer kan använda sig <strong>av</strong> implicita begrepp s<strong>om</strong> ”min<br />

väninna” för att beskriva sin sambo eller partner eller ”sån”, för att beskriva <strong>en</strong><br />

hbtq-person. 24<br />

För många hbtq-personer s<strong>om</strong> har varit utsatta för sexuellt våld och/eller våld i<br />

<strong>en</strong> nära relation, finns det svårigheter med att sätta ord på utsatthet<strong>en</strong>. Till exempel<br />

saknar män s<strong>om</strong> blivit utsatta för sexuellt våld <strong>av</strong> andra män ofta begrepp för<br />

att beskriva hän<strong>del</strong>s<strong>en</strong>, vilket gör det svårt att definiera det man varit med <strong>om</strong><br />

s<strong>om</strong> exempelvis våldtäkt. 25<br />

Föreställning<strong>en</strong> <strong>om</strong> d<strong>en</strong> våldsutsatta s<strong>om</strong> <strong>en</strong> vit heterosexuell passiv kvinna kan<br />

exkludera hbtq-personer m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> heterosexuella kvinnor s<strong>om</strong> inte id<strong>en</strong>tifierar<br />

sig in<strong>om</strong> d<strong>en</strong>na kategori. 26 Det finns också föreställningar <strong>om</strong> att våld mellan två<br />

män handlar <strong>om</strong> <strong>en</strong> match mellan två jämnstarka parter, där båda slår varandra.<br />

När det handlar <strong>om</strong> sexuellt våld, finns det <strong>en</strong> uppfattning <strong>om</strong> mäns sexuella<br />

aktivitet, s<strong>om</strong> inte innefattar utsatthet för våldtäkt. Det finns också föreställningar<br />

<strong>om</strong> att män ska vara kapabla att försvara sig vid ett övergrepp. När det gäller<br />

kvinnor s<strong>om</strong> utsätter andra kvinnor för våld kan detta uppfattas s<strong>om</strong> att det inte<br />

är lika allvarligt, s<strong>om</strong> när män utövar våld mot kvinnor, och att kvinnor inte är<br />

kapabla att utöva sexuellt våld mot andra kvinnor. 27 Dessa föreställningar bidrar<br />

till osynliggörande <strong>av</strong> hbtq-personer s<strong>om</strong> är utsatta för våld i nära relationer.<br />

Bemötande<br />

Det är alltid d<strong>en</strong> professionella aktör<strong>en</strong>s ansvar att ha k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s och skaffa sig<br />

d<strong>en</strong> kunskap och utbildning s<strong>om</strong> behövs för att kunna ge ett adekvat bemötande.<br />

28 <strong>Att</strong> ha otillräcklig kunskap är inte detsamma s<strong>om</strong> att ha <strong>en</strong> negativ attityd<br />

i bott<strong>en</strong>. 29 Med utbildning och rätt k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s kan man undvika diskriminering<br />

och missuppfattningar. Om du i mötet med <strong>en</strong> person s<strong>om</strong> id<strong>en</strong>tifierar sig s<strong>om</strong><br />

150 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


hbtq-person känner att du har <strong>en</strong> bristande k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s – berätta detta för d<strong>en</strong><br />

du möter och säg att du ska ta reda på det s<strong>om</strong> krävs för att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ska få ett<br />

bra bemötande och <strong>om</strong>händertagande. Det är inte pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s uppgift att utbilda<br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s personal. 30 Det är arbetsgivar<strong>en</strong>s ansvar att hälso- och<br />

sjukvård<strong>en</strong>s personal har rätt k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s och utbildning för att kunna ge ett<br />

adekvat bemötande.<br />

Något s<strong>om</strong> är viktigt att reflektera över är att <strong>en</strong> individ alltid själv definierar<br />

sin könsid<strong>en</strong>titet eller sexuella läggning. Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> någon annan skulle tycka att<br />

<strong>en</strong> person har ett könsöverskridande bete<strong>en</strong>de, betyder inte det att d<strong>en</strong> person<strong>en</strong><br />

själv id<strong>en</strong>tifierar sig s<strong>om</strong> transperson eller queer. Id<strong>en</strong>tifikation kan vara något s<strong>om</strong><br />

ändrar sig över tid och plats. Det kan innebära exempelvis att man under <strong>en</strong> tidsperiod<br />

i livet id<strong>en</strong>tifierar sig s<strong>om</strong> heterosexuell och s<strong>en</strong>are s<strong>om</strong> h<strong>om</strong>osexuell. Det<br />

finns de s<strong>om</strong> inte id<strong>en</strong>tifierar sig med någon särskild kategori. Det är bra att skilja<br />

på självid<strong>en</strong>tifikation, s<strong>om</strong> kan innefatta sexuell läggning eller könsid<strong>en</strong>titet, och<br />

sexuell praktik, s<strong>om</strong> innefattar de sexuella handlingar s<strong>om</strong> praktiseras. Exempelvis<br />

id<strong>en</strong>tifierar sig inte alla män s<strong>om</strong> har sex med andra män s<strong>om</strong> h<strong>om</strong>osexuella.<br />

S<strong>om</strong> vid alla bemötand<strong>en</strong> <strong>av</strong> personer s<strong>om</strong> varit utsatta för våld handlar bemötande<br />

<strong>av</strong> våldsutsatta hbtq-personer <strong>om</strong> att lyssna och ta pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s behov och<br />

berättelse på allvar. I<strong>fråga</strong>sätt inte vårdtagar<strong>en</strong>s historia och trivialisera inte våldet,<br />

utan lyssna och bekräfta. 31 Något s<strong>om</strong> kan vara bra att tänka på, vid alla bemötandesituationer,<br />

är att i ett inledningsskede ställa öppna frågor, utan att använda<br />

ett könsbestämmande pron<strong>om</strong><strong>en</strong> på pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s ev<strong>en</strong>tuella partner. Man kan också<br />

ställa specifika frågor s<strong>om</strong> exempelvis ”Är du tillsammans med <strong>en</strong> kvinna/tjej eller<br />

man/kille?” 32 Var lyhörd och låt d<strong>en</strong> du möter själv definiera sin könstillhörighet<br />

och sexuella läggning eller sexuella prefer<strong>en</strong>ser och respektera och bekräfta detta.<br />

Om du är osäker på hur någon vill definiera sig kan du <strong>fråga</strong> till exempel: ”Jag ser<br />

i mina papper att du juridiskt är man, är det så du definierar dig?” Om det inte<br />

är relevant för undersökning<strong>en</strong>, fokusera inte på pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s sexuella läggning,<br />

praktik, prefer<strong>en</strong>ser, kärleksrelationer eller könsid<strong>en</strong>titet. 33 Om det är relevant<br />

för undersökning<strong>en</strong> att få reda på vilk<strong>en</strong> sexuell praktik person<strong>en</strong> har, <strong>fråga</strong> hellre<br />

efter det, än sexuell läggning. 34<br />

Var uppmärksam <strong>om</strong> vårdtagar<strong>en</strong> visar teck<strong>en</strong> på <strong>våldsutsatthet</strong> och har <strong>en</strong><br />

medföljande vän s<strong>om</strong> inte viker från dess sida, det finns <strong>en</strong> risk att d<strong>en</strong>na person<br />

är förövar<strong>en</strong>. Det kan vara extra viktigt vid <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> hbtq-personer<br />

s<strong>om</strong> varit utsatta för våld i <strong>en</strong> nära relation att undersöka hur person<strong>en</strong>s sociala<br />

nätverk ser ut. Många hbtq-personer har goda relationer till sin ursprungsfamilj<br />

och ett stort socialt nätverk, m<strong>en</strong> det finns de s<strong>om</strong> har ett mycket begränsat<br />

nätverk, och där det är få eller ing<strong>en</strong> s<strong>om</strong> känner till relation<strong>en</strong>. Det kan också<br />

vara viktigt att vara medvet<strong>en</strong> <strong>om</strong> att person<strong>en</strong> kan vara utsatt för diskriminering,<br />

kränkningar eller våld i vardagslivet på grund <strong>av</strong> sexuell läggning eller könsid<strong>en</strong>titet<br />

och att detta kan förstärka <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuell utsatthet i <strong>en</strong> nära relation.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

151


Precis s<strong>om</strong> när det gäller bemötande och <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> personer s<strong>om</strong><br />

varit utsatta för våld i heterosexuella relationer är det bra att <strong>fråga</strong> hbtq-personer<br />

<strong>om</strong> barn finns i familj<strong>en</strong>. Det är också viktigt att k<strong>om</strong>ma ihåg att <strong>om</strong> d<strong>en</strong> s<strong>om</strong><br />

söker vård inte pratar sv<strong>en</strong>ska, ska inte <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuellt medföljande vän eller partner<br />

tolka för vårdpersonal<strong>en</strong>. 35<br />

För att visa att man välk<strong>om</strong>nar hbtq-personer på sitt sjukhus, sin mottagning<br />

eller <strong>av</strong><strong>del</strong>ning kan man till exempel ha <strong>en</strong> regnbågsflagga i sitt informationsmaterial<br />

och på sin hemsida. 36 I väntrummet är det också bra att hänga upp <strong>en</strong><br />

regnbågsflagga och <strong>om</strong> det finns konst, använda bilder på androgyna personer<br />

eller familje- eller parkonstellationer s<strong>om</strong> är icke-heteronormativa. 37<br />

Sammanfattning<br />

För ett bra bemötande och <strong>om</strong>händertagande in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

h<strong>om</strong>osexuella, bisexuella, transpersoner och queera personer s<strong>om</strong> blivit utsatta<br />

för sexuellt våld eller våld i <strong>en</strong> nära relation krävs framför allt ett icke-heteronormativt<br />

perspektiv. Det krävs utbildning och kunskap <strong>om</strong> hur heteronormativitet<strong>en</strong><br />

påverkar hbtq-personers livsvillkor och hur situation<strong>en</strong> kan se ut för hbtqpersoner<br />

s<strong>om</strong> blivit utsatta för våld. Vidare är det viktigt att d<strong>en</strong>na k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<br />

praktiseras vid alla bemötandesituationer in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong>.<br />

Begreppsförklaring<br />

Förkortning<strong>en</strong> hbtq står för h<strong>om</strong>osexuella, bisexuella, transpersoner och queer.<br />

Nedan följer <strong>en</strong> introduktion till begreppsförklaring till dessa och relaterade<br />

begrepp.<br />

Bisexualitet – Förmågan att bli attraherad <strong>av</strong> eller kär i andra personer, o<strong>av</strong>sett kön.<br />

Bög – Icke-heterosexuell man eller kille.<br />

Cis­person 38 – Person s<strong>om</strong> id<strong>en</strong>tifierar sig med det kön s<strong>om</strong> registrerades för d<strong>en</strong>na<br />

person vid födseln, ej transperson.<br />

Flata – Icke-heterosexuell kvinna eller tjej.<br />

H<strong>en</strong> – Könsneutralt personligt pron<strong>om</strong><strong>en</strong>, används istället för hon eller han, böjs<br />

h<strong>en</strong>s, h<strong>en</strong><strong>om</strong>.<br />

Heterosexualitet – Förmågan att bli attraherad <strong>av</strong> eller kär i personer <strong>av</strong> motsatt kön.<br />

H<strong>om</strong>osexualitet – Förmågan att bli attraherad <strong>av</strong> eller kär i personer <strong>av</strong> samma kön.<br />

Intersexualitet – Oklar könstillhörighet utifrån biologiska faktorer.<br />

Interg<strong>en</strong>der – En person s<strong>om</strong> vark<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tifierar sig s<strong>om</strong> man eller kvinna. En<br />

könsid<strong>en</strong>tifikation s<strong>om</strong> kan befinna sig mellan eller bort<strong>om</strong> dessa kategorier.<br />

Ksk – Kvinnor s<strong>om</strong> har sex med kvinnor.<br />

Könsid<strong>en</strong>titet – Det kön s<strong>om</strong> <strong>en</strong> person själv upplever sig tillhöra.<br />

152 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Lesbisk – Icke-heterosexuell kvinna eller tjej.<br />

Msm – Män s<strong>om</strong> har sex med män.<br />

Samkönad relation – Relation där parterna har samma könsid<strong>en</strong>titet. Kan vara<br />

exempelvis <strong>en</strong> parrelation, vänskapsrelation eller kärleksrelation.<br />

Transperson – Ett begrepp s<strong>om</strong> samlar personer s<strong>om</strong> alltid eller ibland inte id<strong>en</strong>tifierar<br />

sig med, eller har ett uttryck s<strong>om</strong> befinner sig in<strong>om</strong>, norm<strong>en</strong> för det kön<br />

s<strong>om</strong> registrerades vid person<strong>en</strong>s födsel. Transperson innefattar exempelvis begrepp<strong>en</strong><br />

transsexuell, transvestit, dragque<strong>en</strong>, dragking, intersexuell och interg<strong>en</strong>der.<br />

Id<strong>en</strong>tifikation<strong>en</strong> transperson har inget med sexuell läggning att göra.<br />

Transsexuell – Kan vara ett sätt att id<strong>en</strong>tifiera sig, och/eller <strong>en</strong> medicinsk diagnos.<br />

En person s<strong>om</strong> inte id<strong>en</strong>tifierar sig med det kön s<strong>om</strong> registrerades vid födseln.<br />

Många vill korrigera kropp<strong>en</strong> med kirurgi och/eller hormonbehandling.<br />

Transvestit – En person s<strong>om</strong> i perioder, eller kanske bara för <strong>en</strong> kväll, klär sig i<br />

motsatta könets kläder.<br />

Queer – Kan syfta på <strong>en</strong> id<strong>en</strong>titet s<strong>om</strong> ofta innebär icke-heterosexualitet och/eller<br />

könsöverskridande. Kan äv<strong>en</strong> syfta på ett perspektiv s<strong>om</strong> i<strong>fråga</strong>sätter heteronorm<strong>en</strong>,<br />

eller andra normer kring sexualitet och kön.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

153


1 Holmberg C, Jacobson M & Stjernqvist U (2008). Våldsamt lika och olika. En skrift <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. Stockholm: RFSL.<br />

s. 11.<br />

2 Holmberg C & Stjernqvist U (2007). Samkönat partnervåld – vad är det och vilket stöd behövs? Tidskrift för g<strong>en</strong>usvet<strong>en</strong>skap. 4,<br />

s. 49–50.<br />

3 Ungd<strong>om</strong>sstyrels<strong>en</strong> (2010). HON HEN HAN En analys <strong>av</strong> hälsosituation<strong>en</strong> för h<strong>om</strong>osexuella och bisexuella ungd<strong>om</strong>ar samt för unga<br />

transpersoner. Stockholm: Ungd<strong>om</strong>sstyrels<strong>en</strong>. s. 29–30, s. 235.<br />

4 RFSL Ungd<strong>om</strong> (2009). Effekter <strong>av</strong> heteronorm<strong>en</strong>. Rapport. s. 5, s. 31.<br />

5 Ibid. s. 18–19.<br />

6 Stat<strong>en</strong>s Folkhälsoinstitut (2005). H<strong>om</strong>osexuellas, bisexuellas och transpersoners hälsosituation. Återrapportering <strong>av</strong> regeringsuppdrag att<br />

undersöka och analysera hälsosituation<strong>en</strong> bland hbt­personer. Rapport A 2005:19, s. 55. Tillgänglig via www.fhi.se<br />

7 Diskrimineringslag<strong>en</strong> (2008:567).<br />

8 Ros<strong>en</strong>berg T (2002). Queerfeministisk ag<strong>en</strong>da. Stockholm: Atlas. s. 13.<br />

9 Dahl U i Kulick D (red.) (2005). Queersverige. Stockholm: Natur och kultur. s. 68.<br />

Holmberg C, Stjernqvist U & Jacobsson M (2008). Våldsamt lika och olika. En skrift <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. Stockholm: RFSL.<br />

s. 13.<br />

10 Röndahl G (2005). Heteronormativity in a nursing context: attitudes toward h<strong>om</strong>osexuality and experi<strong>en</strong>ces of lesbians and gay m<strong>en</strong>.<br />

Uppsala: Uppsala universitet. s. 22, 42–43.<br />

11 Holmberg C & Stjernqvist U (2007). Samkönat partnervåld – vad är det och vilket stöd behövs? Tidskrift för g<strong>en</strong>usvet<strong>en</strong>skap. 4, s. 59.<br />

12 Holmberg C, Jacobson M & Stjernqvist U (2008). Våldsamt lika och olika. En skrift <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. Stockholm: RFSL.<br />

s. 9–10.<br />

13 Gårdfeldt L (2003). Kvinna slår kvinna, man slår man. H<strong>om</strong>osexuell partnermisshan<strong>del</strong>. Stockholm: Nationellt råd för kvinnofrid.<br />

s.17–18.<br />

Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps­ och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2.<br />

Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet. s. 33, s. 69.<br />

14 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps­ och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2.<br />

Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet. s. 22.<br />

15 Ibid. s. 8.<br />

16 Ibid. s. 23.<br />

17 Stat<strong>en</strong>s Folkhälsoinstitut (2005). H<strong>om</strong>osexuellas, bisexuellas och transpersoners hälsosituation. Återrapportering <strong>av</strong> regeringsuppdrag att<br />

undersöka och analysera hälsosituation<strong>en</strong> bland hbt­personer. Rapport 2005:19 Bilaga 2 s.14, s. 72–74. Tillgänglig via www.fhi.se<br />

18 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps­ och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2.<br />

Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet. s. 39–40.<br />

19 Ibid. s. 42.<br />

20 Holmberg C, Jacobson M & Stjernqvist U (2008). Våldsamt lika och olika. En skrift <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. Stockholm: RFSL.<br />

s. 55.<br />

21 Gårdfeldt L (2003). Kvinna slår kvinna, man slår man. H<strong>om</strong>osexuell partnermisshan<strong>del</strong>. Stockholm: Nationellt råd för kvinnofrid. s. 22.<br />

22 Holmberg C, Jacobson M & Stjernqvist U (2008). Våldsamt lika och olika. En skrift <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. Stockholm: RFSL.<br />

Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps­ och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2.<br />

Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet. s. 22.<br />

23 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps­ och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2.<br />

Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet. s. 69, s. 22.<br />

Holmberg C, Jacobson M & Stjernqvist Ulrica (2008). Våldsamt lika och olika. En skrift <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. Stockholm: RFSL.<br />

s. 13.<br />

24 Ombudsmann<strong>en</strong> mot diskriminering på grund <strong>av</strong> sexuell läggning (H<strong>om</strong>O) (2008). H<strong>om</strong>O:s K<strong>om</strong>munhandbok – <strong>en</strong> vägledning för dig<br />

s<strong>om</strong> arbetar in<strong>om</strong> vård/<strong>om</strong>sorg. s. 8. Tillgänglig via www.do.se<br />

25 Knutagård H (2009). ”M<strong>en</strong> du har ju blivit våldtag<strong>en</strong>”– <strong>om</strong> våldtagna mäns ordlöshet. Malmö: SRHR, Socialmedicinska <strong>en</strong>het<strong>en</strong>,<br />

Universitetssjukhuset MAS. s. 39–41.<br />

26 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps­ och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2.<br />

Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid, Uppsala universitet. s. 43–47.<br />

27 Gårdfeldt L (2003). Kvinna slår kvinna, man slår man. H<strong>om</strong>osexuell partnermisshan<strong>del</strong>. Stockholm: Nationellt råd för kvinnofrid.<br />

s. 18–19.<br />

Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> kunskaps­ och forskningsöversikt. <strong>NCK</strong>-rapport 2009:2.<br />

Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinno frid, Uppsala universitet. s. 54–57.<br />

28 Darj F & Nathorst-Böös H (2008). Är du kille eller tjej? Stockholm: RFSL Ungd<strong>om</strong>. s. 33.<br />

29 Röndahl G (2005). Heteronormativity in a nursing context: attitudes toward h<strong>om</strong>osexuality and experi<strong>en</strong>ces of lesbians and gay m<strong>en</strong>.<br />

Uppsala: Uppsala universitet. s. 47.<br />

30 Darj F & Nathorst-Böös H (2008). Är du kille eller tjej? Stockholm: RFSL Ungd<strong>om</strong>. s. 25.<br />

31 Hofrén A (2007). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> handbok från <strong>SKR</strong>. Stockholm: Sveriges kvinno- och tjejjourers riksförbund (<strong>SKR</strong>).<br />

s. 35–36.<br />

154 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


32 Holmberg C, Jacobson M & Stjernqvist U (2008). Våldsamt lika och olika. En skrift <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. Stockholm: RFSL.<br />

s. 56.<br />

33 Ibid. s. 56.<br />

Darj F & Nathorst-Böös H (2008). Är du kille eller tjej? Stockholm: RFSL Ungd<strong>om</strong>. s. 33–34.<br />

34 Socialstyrels<strong>en</strong> (2009). <strong>Att</strong> förebygga HIV och STI bland ungd<strong>om</strong>ar och unga vuxna. Stockholm: Socialstyrels<strong>en</strong>.<br />

35 Hofrén A (2007). Våld i samkönade relationer – <strong>en</strong> handbok från <strong>SKR</strong>. Stockholm: Sveriges kvinno- och tjejjourers riksförbund (<strong>SKR</strong>).<br />

s. 32–36.<br />

36 Holmberg C, Jacobson M & Stjernqvist U (2008). Våldsamt lika och olika. En skrift <strong>om</strong> våld i samkönade relationer. Stockholm: RFSL.<br />

s. 55.<br />

37 Darj F & Nathorst-Böös H (2008). Är du kille eller tjej? Stockholm: RFSL Ungd<strong>om</strong>. s. 33–34.<br />

Röndahl G (2005). Heteronormativity in a nursing context: attitudes toward h<strong>om</strong>osexuality and experi<strong>en</strong>ces of lesbians and gay m<strong>en</strong>. Uppsala:<br />

Uppsala universitet. s. 45.<br />

38 ”Cis” är latin och betyder ”på samma sida”.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

155


156 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


18. Våldsutsatthet och<br />

vanliga psykiska symt<strong>om</strong><br />

Anna Berglund, L<strong>en</strong>a Smith<br />

D<strong>en</strong> negativa effekt<strong>en</strong> <strong>av</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> på d<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tala hälsan är väldokum<strong>en</strong>terad.<br />

1 Pati<strong>en</strong>ter med ångesttillstånd och depression behandlas ofta i primärvård<strong>en</strong><br />

m<strong>en</strong> söker psykiatrin vid akut behov <strong>av</strong> hjälp. Bland kvinnor med tyngre psykiatrisk<br />

problematik är <strong>våldsutsatthet</strong> mycket vanligt och deras funktionshinder<br />

innebär ibland kognitiva svårigheter s<strong>om</strong> ställer särskilda kr<strong>av</strong> på <strong>om</strong>händertagandet.<br />

Detta diskuteras mera i detalj i kapitel 19.<br />

Våldsutsatta personer rapporterar försämrad självupplevd hälsa med både<br />

s<strong>om</strong>atiska och m<strong>en</strong>tala symt<strong>om</strong>. 2 I <strong>en</strong> studie <strong>av</strong> drygt 300 deprimerade kvinnor<br />

fann amerikanska forskare att 55 proc<strong>en</strong>t hade varit utsatta för våld i vux<strong>en</strong> ålder<br />

och hos 15 proc<strong>en</strong>t hade det hänt under det gångna året. Man fann också att<br />

de hade mera kroppsliga symt<strong>om</strong> än andra deprimerade kvinnor. De fick sällan<br />

behandling för sin m<strong>en</strong>tala ohälsa m<strong>en</strong> sökte däremot primärvård<strong>en</strong> oftare för<br />

varierande symt<strong>om</strong>. 3<br />

Posttraumatiskt stressyndr<strong>om</strong> och s<strong>om</strong>atisering hos våldsutsatta kvinnor har<br />

beskrivits i <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk studie. 4 Forskargrupp<strong>en</strong> studerade också hur kvinnor påverkas<br />

<strong>av</strong> sina våldserfar<strong>en</strong>heter. Närmare 70 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de våldsutsatta kvinnorna<br />

uppg<strong>av</strong> att de fortlöpande led <strong>av</strong> sina erfar<strong>en</strong>heter äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> hän<strong>del</strong>serna låg långt<br />

tillbaka i tid<strong>en</strong>. De uppg<strong>av</strong> mer ångest, depressioner och sömnsvårigheter. 5 Association<br />

mellan <strong>våldsutsatthet</strong> i <strong>en</strong> nära relation och ångest, depression och försämrad<br />

livssituation rapporteras <strong>av</strong> många andra forskare. 6 Effekt<strong>en</strong> <strong>av</strong> utnyttjande och<br />

övergrepp under barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> på d<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tala hälsan är också väldokum<strong>en</strong>terad. 7<br />

I Slag<strong>en</strong> dam rapporterade drygt tjugo proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de utsatta kvinnorna att de<br />

kände sig deprimerade och tio proc<strong>en</strong>t hade uttalad nedstämdhet. Nästan tre<br />

fjärde<strong>del</strong>ar <strong>av</strong> dem s<strong>om</strong> hade försökt ta sitt liv hade varit utsatta för våld liks<strong>om</strong><br />

två tredje<strong>del</strong>ar <strong>av</strong> dem s<strong>om</strong> hade haft självmordstankar. Av dem s<strong>om</strong> försökt ta<br />

sitt liv hade 60 proc<strong>en</strong>t varit utsatta för sexuellt våld, 48 proc<strong>en</strong>t för fysiskt våld<br />

och 42 proc<strong>en</strong>t för hot. 8<br />

År 2002 g<strong>en</strong><strong>om</strong>förde Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum <strong>en</strong> <strong>en</strong>kätundersökning bland kvinnor<br />

s<strong>om</strong> sökte akut psykiatrisk vård. Enkät<strong>en</strong> bestod <strong>av</strong> nio <strong>en</strong>kla frågor s<strong>om</strong> berörde<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

157


fysiskt, emotionellt och sexuellt våld. Cirka 320 <strong>en</strong>käter <strong>del</strong>ades ut under <strong>en</strong><br />

tremånadersperiod och svarsfrekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong> var 89 proc<strong>en</strong>t. Totalt uppg<strong>av</strong> 48 proc<strong>en</strong>t<br />

att de varit utsatta för våld från sin partner och i nästan alla fall hade det inträffat<br />

flera gånger. Av de 37 proc<strong>en</strong>t s<strong>om</strong> varit utsatta för sexuella övergrepp hade 39<br />

proc<strong>en</strong>t varit utsatta s<strong>om</strong> barn och 25 proc<strong>en</strong>t både s<strong>om</strong> barn och vux<strong>en</strong>. 9<br />

Studier från Australi<strong>en</strong> har visat att det inte är självklart att man ställer frågor<br />

<strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> till pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> söker psykiatrisk vård. 10 Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> man <strong>fråga</strong>r<br />

medför ett <strong>av</strong>slöjande inte alltid adekvat vård för d<strong>en</strong> drabbade. 11<br />

Heru och medarbetare fann att 90 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> pati<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> lagts in på <strong>en</strong><br />

psykiatrisk <strong>av</strong><strong>del</strong>ning på grund <strong>av</strong> starka suicidtankar hade varit utsatta för partnervåld<br />

under det s<strong>en</strong>aste året. Män och kvinnor uppg<strong>av</strong> detta i lika stor utsträckning<br />

och författarna rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>derar att man <strong>fråga</strong>r efter våld i nära relationer. 12<br />

I <strong>en</strong> kinesisk studie <strong>om</strong> kvinnor s<strong>om</strong> hade gjort självmordsförsök rapporterade <strong>en</strong><br />

tredje<strong>del</strong> att de utsatts för våld från sin make. 13<br />

När människor söker akut med krisreaktion, ångest, depression eller självmordstankar<br />

bör alltid <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> ställas.<br />

1 Coker AL, D<strong>av</strong>ids KE, Arias I, Desai S, Sanderson M, Brandt HM & Smith PH (2002). Physical and m<strong>en</strong>tal effects of intimate partner<br />

viol<strong>en</strong>ce for m<strong>en</strong> and w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Am J of Prev Med. 23:4, s. 260–8.<br />

Agar K, Read J & Bush JM (2002). Id<strong>en</strong>tification of abuse history in a c<strong>om</strong>munity m<strong>en</strong>tal health c<strong>en</strong>tre: The need for policies and<br />

training. Journal of M<strong>en</strong>tal health. 11:5, s. 533–543.<br />

Afifi T, MacMillan H, Cox B, Asmundson G, Stein M & Sare<strong>en</strong> J (2009). M<strong>en</strong>tal health correlates of intimate partner viol<strong>en</strong>ce in<br />

marital relationships in a nationally repres<strong>en</strong>tative sample of males and females. Journal of Interpersonal Viol<strong>en</strong>ce. 24:8, s. 1398–1417.<br />

2 Ibid.<br />

3 Scholle SH, Rost K & Golding J (1998). Physical abuse among depressed w<strong>om</strong><strong>en</strong>. J G<strong>en</strong> Intern Med. 13, s. 607–613.<br />

4 Samelius L (2007). Abused w<strong>om</strong><strong>en</strong> – Health, s<strong>om</strong>atization and posttraumatic stress. Thesis. Linköping: Linköping University, Division of<br />

G<strong>en</strong>der & Medicine, Departm<strong>en</strong>t of Molecular and Clinical Medicine, Faculty of Health Sci<strong>en</strong>ces.<br />

5 Samelius L, Wijma B, Wingr<strong>en</strong> G & Wijma K (2010). Lifetime history of abuse, suffering and psychological health. Nord J Psychiatry.<br />

2010 jan 19. [Epub ahead of print]<br />

6 Pico-Alfonso MA, Garcia-Linares I, Celda-N<strong>av</strong>arro N, Blasco-Ros, C, Echeburua E, & Martinez M (2006). The impact of physical,<br />

psychological, and sexual intimate male partner viol<strong>en</strong>ce on w<strong>om</strong><strong>en</strong>’s m<strong>en</strong>tal health: Depressive sympt<strong>om</strong>s, posttraumatic stress<br />

disorder, state anxiety, and suicide. Journal of W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health. 15, s. 599–611.<br />

Straus H, Cerulli C, McNutt LA, Rhodes KV, Conner KR, Kemball RS, Kaslow NJ & Houry D (2009). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and<br />

functional health status: Associations with severity, danger, and self-advocacy beh<strong>av</strong>iours. J W<strong>om</strong><strong>en</strong>s Health (Larchmt). 18:5, s. 625–31.<br />

St<strong>en</strong>son K, Claeson I & Heimer G (2006). Våldsutsatta kvinnors hälsa och livssituation – <strong>en</strong> longitudinell, deskriptiv studie.<br />

Rikskvinnoc<strong>en</strong>trums rapportserie 2006:1. Uppsala: Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum.<br />

7 Maniglio R (2009). The impact of child sexual abuse on health: a systematic review of reviews. Clin Psychol Rev. 29:7, s. 647–57.<br />

8 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> Dam; Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

9 Claesson I (2004). De värsta ärr<strong>en</strong> sitter på insidan. Magisteruppsats, institution<strong>en</strong> för socialt arbete. Stockholm: Stockholms Universitet.<br />

10 Agar K, Read J & Bush JM (2002). Id<strong>en</strong>tification of abuse history in a c<strong>om</strong>munity m<strong>en</strong>tal health c<strong>en</strong>tre: The need for policies and<br />

training. Journal of M<strong>en</strong>tal health. 11:5, s. 533–543.<br />

Read J (2007). To ask or not to ask about abuse – New Zealand Research. C<strong>om</strong>m<strong>en</strong>t. American Psychologist. 62:4, s. 325–26.<br />

11 Agar K & Read J (2002). What happ<strong>en</strong>s wh<strong>en</strong> people disclose sexual or physical abuse to staff in a c<strong>om</strong>munity health c<strong>en</strong>tre?<br />

International Journal of M<strong>en</strong>tal Health Nursing. 11, s. 70–79.<br />

12 Heru AM, Stuart GL, Eyre J & Recupero PR (2006). Preval<strong>en</strong>ce of intimate partner viol<strong>en</strong>ce and associations with family functioning<br />

and alcohol abuse in psychiatric inpati<strong>en</strong>ts with suicidal int<strong>en</strong>t. J Clin Psychiatry. 67:1, s. 23–9.<br />

13 Wong SP & Phillips MR (2009). Nonfatal suicidal beh<strong>av</strong>iour among Chinese w<strong>om</strong><strong>en</strong> who h<strong>av</strong>e be<strong>en</strong> physically abused by their male<br />

intimate partners. Suicide Life Threat Beh<strong>av</strong>. 39:6, s. 648–58.<br />

158 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


19. Våldsutsatthet bland<br />

kvinnor s<strong>om</strong> vänder sig<br />

till psykiatrisk vård<br />

Anita B<strong>en</strong>gtsson-Tops<br />

Våld riktat mot kvinnor s<strong>om</strong> vänder sig till d<strong>en</strong> psykiatriska vård<strong>en</strong> har under det<br />

s<strong>en</strong>aste dec<strong>en</strong>niet uppmärksammats i Sverige. Inte minst beror detta på att olika<br />

brukarorganisationer bedrivit fokuserat lobbyingarbete på olika nivåer i samhället<br />

för att på så sätt lyfta fram <strong>fråga</strong>n. Vidare är det så att personal in<strong>om</strong> det samhällsbaserade<br />

vård- och stödsystemet, till exempel hälso- och sjukvård, socialtjänst,<br />

polis, kyrka och rättsväs<strong>en</strong>de, på ett tydligt sätt påtalat brister i bemötandet <strong>av</strong><br />

kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong> utsatts för våld. Resultat från såväl nationell<br />

s<strong>om</strong> internationell forskning har också bidragit till att aktualisera <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld<br />

mot kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> då upprepade studier pres<strong>en</strong>terar hög förek<strong>om</strong>st<br />

<strong>av</strong> utsatthet för fysiskt och sexuellt våld.<br />

I detta kapitel pres<strong>en</strong>teras forskningsresultat s<strong>om</strong> bygger på studier s<strong>om</strong> berör<br />

förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> hot <strong>om</strong> våld, fysiskt och sexuellt våld samt dess konsekv<strong>en</strong>ser bland<br />

kvinnor s<strong>om</strong> vänder sig till d<strong>en</strong> psykiatriska vård<strong>en</strong>. Vidare k<strong>om</strong>mer resultat från<br />

<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk studie s<strong>om</strong> belyser hur personal in<strong>om</strong> d<strong>en</strong> samhällsbaserade vård<strong>en</strong><br />

erfar att möta våldsutsatta kvinnor med <strong>en</strong> psykisk sjukd<strong>om</strong> att pres<strong>en</strong>teras.<br />

Kapitlet <strong>av</strong>slutas med några råd, baserade på vet<strong>en</strong>skap och beprövad erfar<strong>en</strong>het,<br />

<strong>om</strong> hur man bör bemöta kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong> utsatts för våld.<br />

Psykiatrisk vård<br />

Enligt hälso- och sjukvårdslag<strong>en</strong> (SFS:1982:763), skall psykiatrisk vård ansvara<br />

för att förebygga, utreda och behandla psykisk sjukd<strong>om</strong>. Psykiatrisk vård bedrivs<br />

såväl off<strong>en</strong>tligt s<strong>om</strong> privat och erbjuder både akut och långsiktig vård in<strong>om</strong><br />

öppna och slutna vårdformer. De personer s<strong>om</strong> vänder sig till psykiatrisk vård<br />

har vanligtvis själslig smärta s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer till uttryck g<strong>en</strong><strong>om</strong> olika såväl upplevda<br />

s<strong>om</strong> synbara teck<strong>en</strong> eller symt<strong>om</strong> på lidande och ohälsa. Ångest, nedstämdhet,<br />

konc<strong>en</strong>trationssvårigheter, stresskänslighet, vantolkning <strong>av</strong> hän<strong>del</strong>ser, minnes-<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

159


svårigheter och svårigheter att hantera d<strong>en</strong> sociala vardag<strong>en</strong> är alla vanliga teck<strong>en</strong><br />

på psykiskt lidande. 1 Av tradition, vars ursprung kräver mer utrymme att utreda<br />

än vad detta kapitel tillåter, och ibland pragmatiska skäl tillskrivs d<strong>en</strong> själsliga<br />

smärtan ett namn, <strong>en</strong> diagnos, då personer inträder i d<strong>en</strong> psykiatriska vård<strong>en</strong>. 2<br />

Namn på psykisk sjukd<strong>om</strong> eller diagnoser s<strong>om</strong> ofta förek<strong>om</strong>mer in<strong>om</strong> psykiatrisk<br />

vård är psykos, schizofr<strong>en</strong>i, bipolärt syndr<strong>om</strong>, djup depression, neurokognitiva<br />

störningar, missbruk, personlighetsstörningar och posttraumatiskt stressyndr<strong>om</strong><br />

för att nämna några. 3 Personer s<strong>om</strong> drabbats <strong>av</strong> psykiskt lidande och s<strong>om</strong> vänt sig<br />

till psykiatrin upplever sig inte sällan stigmatiserade, marginaliserade och mindre<br />

<strong>del</strong>aktiga i samhället. 4 Inte minst beror det på att de ibland lever under svåra<br />

socioekon<strong>om</strong>iska förhålland<strong>en</strong> och har <strong>om</strong>fattande behov <strong>av</strong> vård och stöd och<br />

därmed <strong>en</strong> bristande kontroll över vardag<strong>en</strong>. 5<br />

Förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> övergrepp mot kvinnor s<strong>om</strong> vänder sig till<br />

psykiatrisk vård<br />

Upprepade studier har visat att det är vanligt att kvinnor s<strong>om</strong> vänder sig till<br />

d<strong>en</strong> psykiatriska vård<strong>en</strong> har erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> olika former <strong>av</strong> fysiska övergrepp<br />

såväl under barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> s<strong>om</strong> i vuxna livet. 6 Inte minst gäller det kvinnor med<br />

psykisk ohälsa i form <strong>av</strong> missbruk, posttraumatiskt stressyndr<strong>om</strong>, depression,<br />

självmordsb<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het och psykossjukd<strong>om</strong>ar. 7 Utsatthet för övergrepp bland dessa<br />

kvinnor är ett k<strong>om</strong>plext f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong> s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer till uttryck i situationer där olika<br />

aspekter i livet sammanflätas, möts m<strong>en</strong> också utkristalliseras. Det kan handla <strong>om</strong><br />

makt, självkänsla, bero<strong>en</strong>de, fattigd<strong>om</strong>, svagt socialt nätverk, arbetslöshet och låg<br />

legitimitet i samhället. Följande citat s<strong>om</strong> är hämtat ur <strong>en</strong> intervju med <strong>en</strong> kvinna<br />

s<strong>om</strong> under många år lidit <strong>av</strong> schizofr<strong>en</strong>i har för <strong>av</strong>sikt att ge <strong>en</strong> bild <strong>av</strong> d<strong>en</strong>na<br />

k<strong>om</strong>plexitet.<br />

”Jag prostituerar mig för att få ihop p<strong>en</strong>gar till hyra, kläder och mat, s<strong>en</strong> behöver<br />

min far också lite p<strong>en</strong>gar han är gammal. När jag k<strong>om</strong>mer ner till d<strong>om</strong> andra<br />

på gatan så skriker d<strong>om</strong> åt mig, kallar mig för idiot eller dåre och tvingar<br />

mig att ställa mig längst ut i ytterkant<strong>en</strong> <strong>av</strong> stråket. D<strong>om</strong> vill inte ha mig där,<br />

för jag dumpar priserna, för s<strong>om</strong> jag ser ut kan jag ju inte ta samma pris. Där<br />

längst ute k<strong>om</strong>mer d<strong>om</strong> konstiga torskarna, d<strong>om</strong> s<strong>om</strong> inte bara vill ha ett samlag<br />

eller bli <strong>av</strong>sugna. Nu i veckan blev jag riktigt rädd, först så slog han ner<br />

mig, sedan tryckte han ner mig mot mark<strong>en</strong> och satte sig och gjorde sina behov i<br />

mitt ansikte. Jag var livrädd, jag trodde jag skulle dö och ing<strong>en</strong> k<strong>om</strong> och hjälpte<br />

mig när jag skrek.”<br />

Kvinnans berättelse kan tyckas brutal och man vill värja sig, emellertid utgör inte<br />

detta ett försvar för att låta h<strong>en</strong>nes historia bli oberättad. Det är inte <strong>en</strong>bart berät-<br />

160 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


telser s<strong>om</strong> kan vara brutala, äv<strong>en</strong> siffror kan visa på brutalitet bero<strong>en</strong>de på hur<br />

man tolkar dem. Exempelvis visar <strong>en</strong> kartläggande studie gällande övergrepp mot<br />

kvinnor s<strong>om</strong> sökt såväl öpp<strong>en</strong> s<strong>om</strong> slut<strong>en</strong> psykiatrisk vård i Skåne att drygt hälft<strong>en</strong><br />

s<strong>om</strong> <strong>del</strong>tog utsatts för någon form <strong>av</strong> emotionellt, fysiskt eller sexuellt övergrepp<br />

innan de fyllt 16 år. 8 Vidare framk<strong>om</strong> att 63 proc<strong>en</strong>t utsatts för emotionellt,<br />

fysiskt eller sexuellt övergrepp efter 16 år ålder och 31 proc<strong>en</strong>t under det s<strong>en</strong>aste<br />

året. 9 I d<strong>en</strong>na anonyma <strong>en</strong>kätstudie <strong>del</strong>tog 1 382 kvinnor. Deras me<strong>del</strong>ålder var<br />

39 år och de hade haft kontakt med psykiatrin i g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt tre år. Kvinnorna<br />

uppg<strong>av</strong> att de led <strong>av</strong> återk<strong>om</strong>mande depression, psykossjukd<strong>om</strong>, utbrändhet och<br />

ätstörning. 10 Majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> kvinnorna bodde i <strong>en</strong> eg<strong>en</strong> bostad (86 proc<strong>en</strong>t) och<br />

var utan arbete (58 proc<strong>en</strong>t).<br />

Utsatthet för övergrepp i barnd<strong>om</strong><strong>en</strong><br />

I ovan nämnda studie visade det sig också att drygt <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> de kvinnor<br />

s<strong>om</strong> <strong>del</strong>tog i studi<strong>en</strong> hade utsatts för fysiska (28 proc<strong>en</strong>t) och/eller sexuella (27<br />

proc<strong>en</strong>t) övergrepp innan de fyllt 16 år. Kvinnorna rapporterade föräldrar, syskon,<br />

släktingar, bekanta till familj<strong>en</strong> m<strong>en</strong> också obekanta s<strong>om</strong> förövare. Oftast var det<br />

män s<strong>om</strong> utsatt dem m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> kvinnor rapporterades s<strong>om</strong> förövare. Till exempel<br />

uppg<strong>av</strong> <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> <strong>av</strong> de utsatta kvinnorna att deras mödrar utsatt dem för<br />

övergrepp under barnd<strong>om</strong><strong>en</strong>. Över hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> de kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för övergrepp<br />

i barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> hade utsatts vid upprepade tillfäll<strong>en</strong> (54 proc<strong>en</strong>t) och <strong>av</strong> olika<br />

förövare (38 proc<strong>en</strong>t).<br />

Utsatthet för övergrepp i vux<strong>en</strong>liv<br />

Majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> de kvinnor (74 proc<strong>en</strong>t) s<strong>om</strong> utsatts för övergrepp i barnd<strong>om</strong><strong>en</strong><br />

hade också utsatts under vux<strong>en</strong>livet. Uppemot <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> (30 proc<strong>en</strong>t) hade<br />

utsatts för någon form <strong>av</strong> fysiskt våld. De hade till exempel blivit slagna med<br />

knytnäve, sparkade eller dunkade mot vägg<strong>en</strong> eller golvet. Tolv proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />

kvinnorna uppg<strong>av</strong> att de hotats med vap<strong>en</strong> och att fysiskt övergrepp lett till<br />

kroppsliga skador. En tredje<strong>del</strong> <strong>av</strong> kvinnorna sade sig ha varit utsatta för verbala<br />

hot (31 proc<strong>en</strong>t), till exempel hot <strong>om</strong> att skadas (27 proc<strong>en</strong>t) eller dödas (20<br />

proc<strong>en</strong>t). Vidare hade <strong>en</strong> femte<strong>del</strong> (19 proc<strong>en</strong>t) utsatts för sexuella övergrepp.<br />

När det gällde förek<strong>om</strong>st <strong>av</strong> övergrepp under s<strong>en</strong>aste året uppg<strong>av</strong> tio proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />

kvinnorna att de blivit hotade att skadas eller dödas, sju proc<strong>en</strong>t hade utsatts för<br />

fysiskt våld och tre proc<strong>en</strong>t för sexuella övergrepp. Nästan två tredje<strong>del</strong>ar <strong>av</strong> de<br />

kvinnor s<strong>om</strong> hade erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> övergrepp i vux<strong>en</strong>livet hade utsatts för mer än<br />

<strong>en</strong> typ <strong>av</strong> övergrepp och hade också utsatts vid upprepade tillfäll<strong>en</strong>. Vanligtvis<br />

var det d<strong>en</strong> nuvarande manliga partnern (44 proc<strong>en</strong>t) eller före detta manliga<br />

partner (42 proc<strong>en</strong>t) s<strong>om</strong> utsatt dem, m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> manlig familjemedlem, bekant<br />

och obekant uppg<strong>av</strong>s. Mer än två tredje<strong>del</strong>ar <strong>av</strong> kvinnorna uppg<strong>av</strong> att de utsatts<br />

för övergrepp i egna hemmet medan <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> uppg<strong>av</strong> att de utsatts i någon<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

161


annans hem, ut<strong>om</strong>hus eller när de varit ute på stan och besökt exempelvis pubar,<br />

kaféer eller intresseför<strong>en</strong>ingar.<br />

Självrapporterade konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> övergrepp bland kvinnor<br />

s<strong>om</strong> vänder sig till d<strong>en</strong> psykiatriska vård<strong>en</strong><br />

Forskning s<strong>om</strong> berör övergrepp mot kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> försöker vanligtvis<br />

att finna ett samband mellan olika psykiatriska diagnoser och utsatthet för<br />

övergrepp vilket också gjort att man funnit sådana. 11 Emellertid saknas det i dag<br />

forskning <strong>om</strong> hur kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> och s<strong>om</strong> utsatts för övergrepp<br />

ser på dessa samband. 12 Det saknas kunskap <strong>om</strong> vilka konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> övergrepp<br />

dessa kvinnor upplever. I ovan nämnda studie ställdes <strong>en</strong> öpp<strong>en</strong> <strong>fråga</strong> i <strong>en</strong>kät<strong>en</strong><br />

<strong>om</strong> vilka konsekv<strong>en</strong>ser utsatthet för övergrepp under vux<strong>en</strong>livet hade fått i deras<br />

nuvarande liv. G<strong>en</strong><strong>om</strong> deras skriftliga svar framk<strong>om</strong> att kvinnorna upplevde<br />

att deras erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> övergrepp hade givit dem <strong>en</strong> negativ syn på sig själva.<br />

De upplevde också <strong>en</strong> g<strong>en</strong>erell rädsla i livet, <strong>en</strong> rädsla s<strong>om</strong> inte var riktad mot<br />

någon eller något, m<strong>en</strong> också <strong>en</strong> rädsla för <strong>en</strong>skilda personer eller för att hamna i<br />

speciella situationer. Vidare framk<strong>om</strong> att många kvinnor upplevde ångest och oro<br />

just på grund <strong>av</strong> sin erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> övergrepp. De uppg<strong>av</strong> också att deras sätt att<br />

umgås med andra människor var påverkat <strong>av</strong> deras erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> övergrepp. Till<br />

exempel hade de svårt att klara <strong>av</strong> nära relationer och att känna tillit till andra.<br />

Erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> övergrepp hade för <strong>en</strong> <strong>del</strong> kvinnor lett till ett ointresse för andra<br />

människor och äv<strong>en</strong> till sexuella problem. 13<br />

<strong>Att</strong> kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong> utsatts för övergrepp får <strong>en</strong> negativ<br />

självbild, upplever rädsla och hopplöshet har äv<strong>en</strong> andra studier visat. 14 Negativ<br />

självkänsla s<strong>om</strong> <strong>en</strong> konsekv<strong>en</strong>s <strong>av</strong> utsatthet för övergrepp kan göra att kvinnan<br />

inte orkar bryta sig loss ifrån förhålland<strong>en</strong> där övergrepp förek<strong>om</strong>mer. I stället<br />

väljer hon att <strong>om</strong>formulera och <strong>om</strong>tolka sin livssituation och se övergrepp<strong>en</strong> s<strong>om</strong><br />

sitt öde, sin lott i livet. 15<br />

Behov <strong>av</strong> stöd<br />

Föregå<strong>en</strong>de <strong>av</strong>snitt indikerar att kvinnor s<strong>om</strong> vänder sig till psykiatrin och s<strong>om</strong><br />

utsatts för övergrepp har behov <strong>av</strong> stöd, hjälp och behandling. I d<strong>en</strong> tidigare<br />

beskrivna sv<strong>en</strong>ska studi<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong> majoritet<strong>en</strong> (77 proc<strong>en</strong>t) <strong>av</strong> de kvinnor s<strong>om</strong><br />

utsatts för hot, fysiskt och sexuellt övergrepp att de hade någon de kunde vända<br />

sig till och prata <strong>om</strong> sin utsatta situation <strong>om</strong> de behövde hjälp och stöd. Det<br />

kunde vara personal in<strong>om</strong> olika vård- och stödinrättningar, familjemedlemmar<br />

eller vänner s<strong>om</strong> de vände sig till vid sådana tillfäll<strong>en</strong>. De flesta upplevde att dessa<br />

personer förstod dem och också erbjöd dem stöd. Emellertid önskade närmare<br />

hälft<strong>en</strong> (43 proc<strong>en</strong>t) ytterligare hjälp för att kunna bearbeta emotionella konse-<br />

162 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


kv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> utsatthet för övergrepp och/eller undvika ytterligare utsatthet. Med<br />

hjälp <strong>av</strong> <strong>en</strong> öpp<strong>en</strong> <strong>fråga</strong> i <strong>en</strong>kät<strong>en</strong> framk<strong>om</strong> att kvinnorna framför allt efter<strong>fråga</strong>de<br />

stödsamtal med professionella s<strong>om</strong> hade kunskap och erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> att arbeta<br />

med kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong> utsatts för övergrepp. En <strong>del</strong> önskade sig<br />

också praktiskt stöd i hemmet för att kunna upprätthålla <strong>en</strong> god kontakt med<br />

sina barn och för att sätta gränser mot förövar<strong>en</strong> (partnern). Ett stöd s<strong>om</strong> antogs<br />

minska risk<strong>en</strong> för ytterligare utsatthet. Kvinnorna önskade också, dock i betydligt<br />

mindre utsträckning, att få rättshjälp, alternativa behandlingsformer samt att <strong>del</strong>ta<br />

i självhjälpsgrupp. 16<br />

Professionellas bemötande<br />

<strong>Att</strong> utsättas för övergrepp innebär att individ<strong>en</strong>s integritet, frihet och självbestämmande<br />

kränks på ett sätt s<strong>om</strong> eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> skulle frammana skyddande och<br />

försvarande handlingar hos tredje part. Detta kan tyckas s<strong>om</strong> <strong>en</strong> självklarhet då det<br />

gäller övergrepp mot personer s<strong>om</strong> <strong>av</strong> olika anledningar är svaga i samhället. Emellertid<br />

visar forskningsresultat att så inte är fallet. Kvinnor s<strong>om</strong> drabbats <strong>av</strong> psykisk<br />

sjukd<strong>om</strong> erbjuds sällan stöd och hjälpinsatser för de övergrepp de varit utsatta<br />

för. 17 I stället blir de negligerade och osynliggjorda g<strong>en</strong><strong>om</strong> att de möts <strong>av</strong> <strong>en</strong> trivialiserande<br />

attityd, något s<strong>om</strong> upplevs s<strong>om</strong> att övergreppet förminskas eller förlorar<br />

i bety<strong>del</strong>se. 18 Det har visat sig att professionella misstror våldsutsatta kvinnor med<br />

psykisk sjukd<strong>om</strong> och i stället tolkar kvinnornas berättelse s<strong>om</strong> teck<strong>en</strong> på d<strong>en</strong>na<br />

sjukd<strong>om</strong> i form <strong>av</strong> vanföreställningar, förföljelseidéer eller hallucinationer. 19<br />

Naturligtvis finns det många olika förklaringar till sådant bemötande. I <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk<br />

studie, där sjuksköterskor in<strong>om</strong> psykiatrisk och s<strong>om</strong>atisk vård, social sekreterare,<br />

anställda in<strong>om</strong> kyrkan och lärare ingick, framk<strong>om</strong> <strong>en</strong> rad olika aspekter s<strong>om</strong> skulle<br />

kunna vara förklaringar till personals ibland negligerande attityd. Samtliga s<strong>om</strong><br />

ingick i studi<strong>en</strong> mötte daglig<strong>en</strong> i sitt arbete kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong><br />

utsatts för övergrepp. Trots deras vana att möta dessa kvinnor upplevde de att det<br />

var svårt att förstå vad det var s<strong>om</strong> gjorde att andra personer utsatte dem för våld.<br />

Å andra sidan kunde de i nästa stund anklaga kvinnan för att själv bära skuld<strong>en</strong> för<br />

sin utsatthet. De m<strong>en</strong>ade till exempel att det behövdes ”två för <strong>en</strong> tango”, eller<br />

att ”kvinnan g<strong>en</strong><strong>om</strong> sitt udda bete<strong>en</strong>de tiggde <strong>om</strong> att bli slag<strong>en</strong>” <strong>av</strong> sin partner.<br />

Deras ambival<strong>en</strong>ta känslor bottnande i bristande kunskap <strong>om</strong> hur de skulle förstå<br />

och tolka f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong>et. De saknade <strong>en</strong> teoretisk refer<strong>en</strong>sram för de k<strong>om</strong>plexa och<br />

sammanvävda personliga, samhälleliga, politiska och ekon<strong>om</strong>iska aspekter s<strong>om</strong><br />

de antog döljer sig bak<strong>om</strong> övergrepp mot kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong>. I sitt<br />

vardagliga arbete med dessa kvinnor erbjöd de främst materiellt stöd och de<br />

byggde på eget bevåg upp informella nätverk med <strong>en</strong>skilda personer in<strong>om</strong> andra<br />

verksamheter s<strong>om</strong> arbetade med samma typ <strong>av</strong> problematik. Dessa nätverk användes<br />

då kvinnor behövde skyndsam behandling. Studi<strong>en</strong> ger stöd för att personal<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

163


s<strong>om</strong> i sitt dagliga arbete möter våldsutsatta kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> befinner<br />

sig i sårbara situationer och behöver känna att deras arbete får legitimitet från<br />

verksamhetsledning<strong>en</strong>. De har också behov <strong>av</strong> teoretisk utbildning <strong>om</strong> orsakerna<br />

till övergrepp<strong>en</strong> och konsekv<strong>en</strong>serna för d<strong>en</strong>na grupp <strong>av</strong> kvinnor. 20<br />

Hur bemöter man på bästa sätt kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong><br />

s<strong>om</strong> utsatts för övergrepp?<br />

Det finns inget svar på <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> hur man på bästa sätt bemöter kvinnor med<br />

psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong> utsatts för övergrepp. Det finns emellertid förslag på hur<br />

man på bästa sätt bemöter kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong> i sin barnd<strong>om</strong> blivit<br />

utsatta för övergrepp. 21 Dessa förslag till bemötande har ännu inte testats i studier<br />

och dessut<strong>om</strong> berör de inte kvinnor s<strong>om</strong> utsatts under sitt vuxna liv. De kvinnor<br />

s<strong>om</strong> jag g<strong>en</strong><strong>om</strong> min forskning mött under år<strong>en</strong>, har lärt mig <strong>en</strong> <strong>del</strong> <strong>om</strong> hur man<br />

kan bemöta <strong>en</strong> kvinna med psykisk sjukd<strong>om</strong> s<strong>om</strong> utsatts för våld på ett sätt s<strong>om</strong><br />

gör att hon känner sig <strong>av</strong>spänd i situation<strong>en</strong>. Jag har aldrig mött <strong>en</strong> kvinna s<strong>om</strong><br />

upplevt det besvärligt att svara på korta konkreta frågor <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> övergrepp.<br />

Ju konkretare jag varit i samtalet och ju mer jag anammat kvinnans eget<br />

språkbruk desto lättare har det varit för h<strong>en</strong>ne att berätta <strong>om</strong> vad hon varit med<br />

<strong>om</strong> och ta emot information <strong>om</strong> hjälp. <strong>Att</strong> vara närvarande i situation<strong>en</strong>, öpp<strong>en</strong>,<br />

inte ta något för givet och att vara g<strong>en</strong>uint intresserad <strong>av</strong> kvinnans berättelse samt<br />

att vare sig förvånas eller förskräckas över <strong>en</strong> ibland mycket brutal berättelse har<br />

visat sig vara förhållningssätt s<strong>om</strong> öppnat upp för samtal och skapat tillit. Vikt<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> att svara och <strong>fråga</strong> rakt, kort och konkret kan inte nog understrykas. Inte minst<br />

är detta viktigt på grund <strong>av</strong> de kognitiva svårigheter s<strong>om</strong> personer med psykisk<br />

sjukd<strong>om</strong> har med att ta in ordrik information. Exempel på korta konkreta frågor<br />

är: ”De s<strong>en</strong>aste tolv månaderna/månad<strong>en</strong>/veckan – har någon hotat dig, slagit dig,<br />

tvingat dig till sex eller på något annat sätt skadat dig?” ”Är du rädd för någon<br />

just nu i din närmaste <strong>om</strong>givning (föräldrar, partner, ex-partner, barn, vårdare)?”,<br />

”Känns det tryggt för dig att gå hem efter det att du varit här?”, ”Skulle du vilja ha<br />

någon hjälp <strong>av</strong> mig? I så fall vilk<strong>en</strong> typ <strong>av</strong> hjälp?” 22<br />

Om kvinnan svarar jakande på de tre första frågorna m<strong>en</strong> inte vill ha någon<br />

hjälp bör man ställa <strong>en</strong> <strong>fråga</strong> kring anledning<strong>en</strong> till detta. Kvinnan kanske inte<br />

vet att det finns hjälp att få eller också vet hon inte vilk<strong>en</strong> hjälp hon behöver.<br />

Det är då personal<strong>en</strong>s uppgift att ge information <strong>om</strong> vilk<strong>en</strong> typ <strong>av</strong> hjälp och stöd<br />

s<strong>om</strong> finns och vad kvinnor vanligtvis brukar behöva efter att de blivit utsatta för<br />

övergrepp. För att kunna ge sådan information bör man vara uppdaterad på det<br />

utbud <strong>av</strong> hjälp och stöd s<strong>om</strong> finns lokalt. Emellertid kan det vara på sin plats att<br />

poängtera att det finns kvinnor s<strong>om</strong> väljer att inte berätta <strong>om</strong> sin erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong><br />

övergrepp, något s<strong>om</strong> man respektfullt måste acceptera. I samband med detta bör<br />

också vikt<strong>en</strong> <strong>av</strong> att följa lagar <strong>om</strong> sekretess framhållas.<br />

164 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


När <strong>en</strong> kvinna med psykiskt funktionshinder behöver information <strong>om</strong> fysiska<br />

och psykiska konsekv<strong>en</strong>ser <strong>av</strong> övergrepp, vilka möjligheter till stöd och hjälp s<strong>om</strong><br />

erbjuds samt hur det går till att länka/remittera h<strong>en</strong>ne till annan instans bör man<br />

vara tydlig med in<strong>om</strong> vilket <strong>om</strong>råde man k<strong>om</strong>mer att ge information. Du säger<br />

kanske så här:<br />

1. ”Jag skulle nu vilja ge dig information <strong>om</strong> vanliga negativa följdverkningar<br />

<strong>av</strong> att ha utsatts för övergrepp. Jag k<strong>om</strong>mer att börja med att ge exempel på<br />

fysiska besvär, därefter ger jag exempel på psykiska besvär och till slut exempel<br />

på sociala problem. Har du själv några frågor <strong>om</strong>kring detta?” (Skriv ned<br />

kvinnans frågor så att du inte glömmer dessa.)<br />

2. Ta därefter upp ett <strong>del</strong><strong>om</strong>råde/<strong>fråga</strong> åt gång<strong>en</strong>.<br />

Fråga vad kvinnan redan vet <strong>om</strong> exempelvis fysiska/psykiska problem i samband<br />

med övergrepp. D<strong>en</strong>na <strong>fråga</strong> ger dig kunskap <strong>om</strong> kvinnans tankar och ger<br />

dig möjlighet till att bekräfta h<strong>en</strong>ne i det s<strong>om</strong> är rätt och korrigera ev<strong>en</strong>tuella<br />

felaktigheter.<br />

Ge sedan själv <strong>en</strong> kort och koncis redogörelse för samma <strong>om</strong>råde, i detta fall<br />

fysiska/psykiska/sociala problem i samband med övergrepp. När du gjort detta<br />

<strong>fråga</strong>r du kvinnan <strong>om</strong> hon fått tillräckligt med information eller <strong>om</strong> hon vill<br />

veta mer.<br />

3. Avsluta information<strong>en</strong> med att be kvinnan summera vad du sagt. På så sätt får<br />

kvinnan möjlighet att repetera information<strong>en</strong> och du upptäcker <strong>om</strong> information<br />

gått förlorad.<br />

4. Repetera d<strong>en</strong>na procedur äv<strong>en</strong> då det gäller information <strong>om</strong> möjligheter till<br />

stöd och hjälp s<strong>om</strong> erbjuds samt hur det går till att länka/remittera kvinnan till<br />

annan instans eller hur polisanmälan går till.<br />

D<strong>en</strong>na stegvisa informationsteknik är utvecklad och testad bland personer s<strong>om</strong><br />

drabbats <strong>av</strong> psykisk sjukd<strong>om</strong>. 23<br />

Sammanfattning<br />

Hot och våld s<strong>om</strong> riktas mot kvinnor med psykisk sjukd<strong>om</strong> är vanligt förk<strong>om</strong>mande<br />

i vårt samhälle i dag och medför att kvinnornas psykiska hälsa och självkänsla<br />

försämras. För att tillgodose deras behov <strong>av</strong> vård och stöd måste personal<br />

in<strong>om</strong> det samhällsbaserade vård- och stödsystemet i större utsträckning än vad<br />

s<strong>om</strong> görs i dag ställa frågor <strong>om</strong> utsatthet samt informera <strong>om</strong> hjälp s<strong>om</strong> finns att<br />

tillgå. Dessut<strong>om</strong> behöver personal utbildning för att bättre förstå bak<strong>om</strong>liggande<br />

orsaker till våld mot dessa kvinnor samt hur de på bästa sätt ska bemötas. För<br />

att personal ska kunna tillgodose behov hos våldsutsatta kvinnor med psykisk<br />

sjukd<strong>om</strong> måste verksamhetsledning<strong>en</strong> o<strong>av</strong>sett beslutsnivå legitimera personal<strong>en</strong>s<br />

arbete med d<strong>en</strong>na grupp kvinnor.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

165


1 Cullberg J (2003). Dynamisk psykiatri. Stockholm: Natur och Kultur<br />

2 Johannisson K (2006). Hur skapas <strong>en</strong> diagnos? Ett historiskt perspektiv, i Diagnos<strong>en</strong>s makt. Hellerstedt G (red). Göteborg: Bokförlaget<br />

Daidalos AB, s. 29–41.<br />

3 Allgulander C (2008). Introduktion till klinisk psykiatri. Lund: Stud<strong>en</strong>tlitteratur.<br />

4 Brunt D & Hansson L (2005). <strong>Att</strong> leva med psykiska funktionshinder. Stud<strong>en</strong>tlitteratur.<br />

5 B<strong>en</strong>gtsson-Tops A (2004). Mastery in pati<strong>en</strong>ts with schizophr<strong>en</strong>ia living in the c<strong>om</strong>munity: relationship to sociodemographic and<br />

clinical characteristics, needs for care, and social network. Journal of Psychiatric M<strong>en</strong>tal Health Nursing. 11, s. 298–304.<br />

6 Sturup J, Sorman K, Lindqvist P & Kristiansson M (2009). Viol<strong>en</strong>t victimisation of psychiatric pati<strong>en</strong>ts: a Swedish case-control study.<br />

Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. Nov 16. [Epub ahead of print].<br />

Goodman L, Ros<strong>en</strong>berg S, Mueser K & Drake R (1997). Physical and sexual assault history in w<strong>om</strong><strong>en</strong> with serious m<strong>en</strong>tal illness:<br />

preval<strong>en</strong>ce and correlates, treatm<strong>en</strong>t, and future research directions. Schizophr<strong>en</strong>ia Bulletin. 23, s. 685–696.<br />

7 Cascardi M, O´Lery K & Schlee, KA (1999). Co-occur<strong>en</strong>ce and correlates of posttraumatic stress disorder and major depression in<br />

physically abused w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Journal of Family Viol<strong>en</strong>ce. 14, s. 227–249.<br />

Golding J (1999). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce as a risk factor for m<strong>en</strong>tal disorders: a meta analysis. Journal of Family Viol<strong>en</strong>ce. 14,<br />

s. 99–132.<br />

Janss<strong>en</strong> I, Krabb<strong>en</strong>dam L, Bak M, Hanss<strong>en</strong> M, Vollebergh W, deGraaf R & van Os J (2004). Childhood abuse as a risk factor for<br />

psychotic experi<strong>en</strong>ces. Acta Psychiatrica Scandin<strong>av</strong>ia. 109, s. 38–45.<br />

8 B<strong>en</strong>gtsson-Tops A, Markström U & Lewin B (2005). The preval<strong>en</strong>ce of abuse in Swedish female psychiatric users, the perpetrator and<br />

places were abuse occurred. Nordic Journal of Psychiatry. 59, s. 504–10.<br />

9 B<strong>en</strong>gtsson-Tops A, Markström U & Lewin B (2005). The preval<strong>en</strong>ce of abuse in Swedish female psychiatric users, the perpetrator and<br />

places were abuse occurred. Nordic Journal of Psychiatry. 59, s. 504–10.<br />

10 B<strong>en</strong>gtsson-Tops, Anita & Tops, Dolf (2007) Self-reported consequ<strong>en</strong>ces and needs for support associated with abuse in female users of<br />

psychiatric care. Int J M<strong>en</strong>t Health Nurs. 16:1, s. 35–43.<br />

11 Cascardi M, O´Lery K & Schlee, KA (1999). Co-occur<strong>en</strong>ce and correlates of posttraumatic stress disorder and major depression in<br />

physically abused w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Journal of Family Viol<strong>en</strong>ce. 14, s. 227–249.<br />

Golding J (1999). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce as a risk factor for m<strong>en</strong>tal disorders: a meta analysis. Journal of Family Viol<strong>en</strong>ce 14,<br />

s. 99–132.<br />

Janss<strong>en</strong> I, Krabb<strong>en</strong>dam L, Bak M, Hanss<strong>en</strong> M, Vollebergh W, deGraaf R & van Os J (2004). Childhood abuse as a risk factor for<br />

psychotic experi<strong>en</strong>ces. Acta Psychiatrica Scandin<strong>av</strong>ia. 109, s. 38–45.<br />

12 Humphreys C & Thiara R (2003). M<strong>en</strong>tal health and d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce: ‘I call it sympt<strong>om</strong>s of abuse’. British Journal of Social Work.<br />

33, s. 209–226.<br />

13 B<strong>en</strong>gtsson-Tops, Anita & Tops, Dolf (2007). Self-reported consequ<strong>en</strong>ces and needs for support associated with abuse in female users<br />

of psychiatric care. Int J M<strong>en</strong>t Health Nurs. 16:1, s. 35–43.<br />

14 Humphreys C & Thiara R (2003). M<strong>en</strong>tal health and d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce: ‘I call it sympt<strong>om</strong>s of abuse’. British Journal of Social Work<br />

33, s. 209–226.<br />

Nehls N & Sallman J (2005). W<strong>om</strong><strong>en</strong> living with a history of physical, and/or sexual abuse, substance use, and m<strong>en</strong>tal health<br />

problems. Qualitative Health Research. 15, s. 365–381.<br />

15 Ibid.<br />

16 B<strong>en</strong>gtsson-Tops, Anita & Tops, Dolf (2007). Self-reported consequ<strong>en</strong>ces and needs for support associated with abuse in female users<br />

of psychiatric care. Int J M<strong>en</strong>t Health Nurs. 16:1, s. 35–43.<br />

17 Agar, K & Read, J (2002). What happ<strong>en</strong>s wh<strong>en</strong> people disclose sexual or physical abuse to staff at a c<strong>om</strong>munity m<strong>en</strong>tal health c<strong>en</strong>tre?<br />

International Journal of M<strong>en</strong>tal Health Nursing. 11, s. 70–79.<br />

18 Fugate M, Landis L, Riordan K, Naureckas S & Engel B (2005). Barriers to d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce help seeking. Inplications for interv<strong>en</strong>tions.<br />

Viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>. 11:3, s. 290–310.<br />

19 Humphreys C & Thiara R (2003). M<strong>en</strong>tal health and d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce: ‘I call it sympt<strong>om</strong>s of abuse’. British Journal of Social Work.<br />

33, s. 209–226.<br />

20 B<strong>en</strong>gtsson-Tops A, S<strong>av</strong>eman B & Tops D (2009). Staff experi<strong>en</strong>ce and understanding of working with abused w<strong>om</strong><strong>en</strong> suffering fr<strong>om</strong><br />

m<strong>en</strong>tal illness. Health and Social Care in C<strong>om</strong>munity. 17(5), s. 459–465.<br />

21 Read J, Hammersley P & Rudegeair T (2007). Why, wh<strong>en</strong> and how to ask about childhood abuse. Advances in Psychiatric Treatm<strong>en</strong>t.<br />

13, s. 101–110.<br />

22 Ramsey J, Richardson J, Carter Y, D<strong>av</strong>idson L, Feder G (2002). Should health professional scre<strong>en</strong> w<strong>om</strong><strong>en</strong> for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce?<br />

Systematic review. BMJ. 325, s. 314–318.<br />

Carlsson Giel<strong>en</strong> A, O’Campo P, Campbell J, Scoll<strong>en</strong>berg J, Woods A, Jones A et al. (2000). W<strong>om</strong><strong>en</strong>´s opinion about d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce<br />

scre<strong>en</strong>ing and mandatory reporting. American Journal of Prev<strong>en</strong>tive Medicine. 19, s. 279–285.<br />

23 Thornicroft G & Tansella M (1999). The M<strong>en</strong>tal Health Matrix: a manual to improve services. Cambridge: Cambridge University press.<br />

166 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


20. Särskilt sårbara grupper<br />

Anna Berglund<br />

Kvinnors livsförutsättningar är olika och <strong>en</strong> <strong>del</strong> är dubbelt sårbara på grund <strong>av</strong><br />

fysisk eller psykiskt funktionsnedsättning, eget missbruk eller prostitution. Dessa<br />

kvinnor är än mer utlämnade till sin partner eller andra personer s<strong>om</strong> de är i bero<strong>en</strong>deställning<br />

till och studier visar att de i högre grad än andra har varit utsatta för<br />

allt slags våld.<br />

Kvinnor med funktionshinder<br />

I Kanada pågår mycket forskning kring våld mot kvinnor i nära relationer. Studier<br />

därifrån har visat att våld från <strong>en</strong> manlig partner är vanligare <strong>om</strong> kvinnan har ett<br />

funktionshinder, åtminstone i ett tidsperspektiv på fem år eller mer. 1 I <strong>en</strong> studie<br />

telefonintervjuades närmare 9 000 kvinnor s<strong>om</strong> levde eller hade levt i ett parförhållande<br />

<strong>om</strong> sitt hälsotillstånd. Knappt 1 500 kvinnor uppg<strong>av</strong> att de hade ett<br />

fysiskt eller psykiskt funktionshinder s<strong>om</strong> minskade deras möjlighet till normala<br />

vardagsaktiviteter. Dessa kvinnor uppg<strong>av</strong> i signifikant högre grad att de var utsatta<br />

för våld <strong>av</strong> något slag; knappt var tredje utsattes ofta och var fjärde ibland att jämföra<br />

med kvinnor utan funktionshinder där var femte uppg<strong>av</strong> våld vid något tillfälle.<br />

Emotionellt våld var vanligast och förek<strong>om</strong> ofta hos <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong>, allvarligare<br />

fysiskt våld i sju proc<strong>en</strong>t och sexuellt våld i knappt fyra proc<strong>en</strong>t. Motsvarande<br />

resultat för de ”friska kvinnorna” var 18, fyra och drygt <strong>en</strong> proc<strong>en</strong>t. Man har inte<br />

skilt på heterosexuella och h<strong>om</strong>osexuella relationer. 2<br />

I samma material jämförde man kvinnor med funktionshinder med friska kvinnor<br />

där båda grupperna hade varit utsatta för partnervåld under de s<strong>en</strong>aste fem<br />

år<strong>en</strong>. Man fann att depression, ångest och skamkänslor förek<strong>om</strong> oftare i d<strong>en</strong> funktionshindrade<br />

grupp<strong>en</strong> s<strong>om</strong> också konsumerade mera läkeme<strong>del</strong> för depression<br />

och sömnstörningar. De rapporterade också oftare fysiska skador s<strong>om</strong> begränsat<br />

deras förmåga till dagliga aktiviteter. 3 En stor amerikansk studie rapporterar<br />

liknande fynd hos kvinnor s<strong>om</strong> uppg<strong>av</strong> att deras förmåga till dagliga aktiviteter<br />

stördes <strong>av</strong> fysiska, m<strong>en</strong>tala eller emotionella problem. 4<br />

I d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska Handustudi<strong>en</strong> studerades kvinnor med fysiska funktionshinder<br />

s<strong>om</strong> rekryterats via handikappför<strong>en</strong>ingar. Kvinnorna hade gem<strong>en</strong>samt att de hade<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

167


egränsad förmåga att fly, förflytta sig eller ori<strong>en</strong>tera sig rumsligt i <strong>en</strong> hastigt<br />

uppk<strong>om</strong>m<strong>en</strong> situation. Drygt 1 000 kvinnor rekryterades och svarade på frågor<br />

per brev eller telefon utifrån sina förutsättningar. En femte<strong>del</strong> ang<strong>av</strong> att deras<br />

funktionshinder var medfött och tre fjärde<strong>del</strong>ar att det var förvärvat. Sammanfattningsvis<br />

fann man att <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> utsatts för våld, hot <strong>om</strong> våld och trakasserier<br />

och hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> dem, totalt 14 proc<strong>en</strong>t, hade fått fysiska skador. Tjugo proc<strong>en</strong>t<br />

hade varit utsatta <strong>av</strong> nuvarande eller tidigare make/sambo och sju proc<strong>en</strong>t hade<br />

separerat på grund <strong>av</strong> partnervåld. En stor an<strong>del</strong> (16 proc<strong>en</strong>t) hade varit utsatta<br />

för sexuellt våld före 15 års ålder. Frågornas ly<strong>del</strong>se över<strong>en</strong>sstämmer <strong>del</strong>vis med<br />

frågorna i Slag<strong>en</strong> dam, se tabell<strong>en</strong> för jämförelse.<br />

Totalt uppg<strong>av</strong> <strong>en</strong> <strong>av</strong> tio kvinnor att de utsatts för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> man före sin<br />

15-årsdag. De uppg<strong>av</strong> fadern eller annan familjemedlem s<strong>om</strong> förövare m<strong>en</strong> det<br />

förek<strong>om</strong> också att lärare, chaufför, kontaktperson eller vårdgivare hade utsatt dem<br />

för våld. Många kvinnor, framför allt de yngre, hade blivit utsatta för trakasserier<br />

<strong>av</strong> personer de måste ha till hjälp. Kvinnorna känner sig försvarslösa och maktlösa<br />

och många oroar sig för att bli utsatta för våld och trakasserier. 5<br />

Fysiskt funktionshinder och <strong>våldsutsatthet</strong><br />

168 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

Fysiskt funktionshindrade<br />

Handu %<br />

Slag<strong>en</strong> dam*<br />

%<br />

Våldsutsatthet totalt under livet 33 46<br />

Fysiskt våld från nuvarande partner 6 7<br />

Tidigare levt i våldsamt förhållande 57 35<br />

Utsatt för hot <strong>om</strong> fysiskt våld <strong>av</strong> tidigare partner 19 19<br />

Utsatt för våld och känner skam 36 23<br />

Utsatt för våld och känner rädsla 40 33<br />

Utsatt för sexuellt våld <strong>av</strong> annan än partner före 15 års ålder 16 –<br />

Utsatt för sexuellt våld <strong>av</strong> annan än partner efter 15 års ålder 18 13<br />

* Slag<strong>en</strong> dam är <strong>en</strong> nationell <strong>om</strong>fångsstudie där kvinnor med funktionshinder kan ingå.<br />

Kvinnor med m<strong>en</strong>tal utvecklingsstörning<br />

I Handustudi<strong>en</strong> <strong>del</strong>tog äv<strong>en</strong> kvinnor med lindrig eller måttlig m<strong>en</strong>tal<br />

utvecklingsstörning. De fick hjälp att svara på frågor <strong>av</strong> personer s<strong>om</strong> utbildats<br />

för ändamålet. Sammanlagt svarade knappt 160 kvinnor på anpassade<br />

frågor. En tredje<strong>del</strong> uppg<strong>av</strong> att de utsatts för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> man före sin 15-årsdag<br />

och lika många s<strong>om</strong> vuxna. En fjärde<strong>del</strong> upplevde våld i sitt pågå<strong>en</strong>de<br />

förhållande. En <strong>av</strong> fem hade blivit utsatta för sexuellt våld innan de fyllde<br />

femton och totalt hade <strong>en</strong> <strong>av</strong> tio hade blivit våldtag<strong>en</strong> <strong>av</strong> <strong>en</strong> man de inte<br />

hade någon nära relation till. Självmordsförsök var också vanliga, <strong>en</strong> <strong>av</strong> fem<br />

hade försökt ta sitt liv.<br />

När det gäller sexuellt våld från <strong>en</strong> man uppg<strong>av</strong>s partner s<strong>om</strong> förövare i<br />

<strong>en</strong> fjärde <strong>del</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong>. Kvinnorna var också utsatta <strong>av</strong> sina vårdare. Personal i


gruppbostad uppg<strong>av</strong>s s<strong>om</strong> förövare i sju proc<strong>en</strong>t, bo<strong>en</strong>destödjare eller hemtjänstpersonal<br />

i nio proc<strong>en</strong>t och färdtjänstpersonal i tre proc<strong>en</strong>t. M<strong>en</strong> vanligast förövare<br />

förut<strong>om</strong> partnern var ”k<strong>om</strong>pis” (25 proc<strong>en</strong>t), släkting (12 proc<strong>en</strong>t), arbets- eller<br />

skolkamrat eller annan personal på jobbet (16 proc<strong>en</strong>t).<br />

Resultatet <strong>av</strong> <strong>en</strong> mindre studie från Israel tyder på att ungd<strong>om</strong>ar 12–21 år med<br />

lindriga psykiska funktionsnedsättningar är mera utsatta för våld än andra. Särskolan<br />

tycktes vara fredat <strong>om</strong>råde m<strong>en</strong> däremot ang<strong>av</strong>s transporterna till och från<br />

kunna innebära risker både för emotionellt, fysiskt och sexuellt våld, till exempel<br />

från chaufför<strong>en</strong>. Mer våld utövades mot de funktionshindrade i närhet<strong>en</strong> <strong>av</strong> hemmet<br />

och <strong>av</strong> <strong>en</strong> person de kände medan andra ungd<strong>om</strong>ar var mera utsatta i skolan<br />

och oftare <strong>av</strong> okända gärningsmän. 6<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> missbrukar<br />

Våldsutsatthet och missbruk hos kvinnor kan ses ur två perspektiv. Våldsutsatthet<br />

kan bidra till missbruk och missbruk s<strong>om</strong> sådant leder till att kvinnan löper högre<br />

risk att utsättas för våld. Kvinnor s<strong>om</strong> är utsatta för våld <strong>av</strong> sin partner missbrukar<br />

alkohol och droger i högre grad än andra kvinnor. En amerikansk studie visade att<br />

de våldsutsatta kvinnorna hade <strong>en</strong> sex gånger högre risk att missbruka alkohol och<br />

droger. 7 Kvinnor s<strong>om</strong> lever i ett våldsamt förhållande använder ofta alkohol eller<br />

droger för att vara mindre rädda m<strong>en</strong> deras missbruk gör dem äv<strong>en</strong> mer utsatta. 8<br />

Kvinnor s<strong>om</strong> i samhällets ögon betraktas s<strong>om</strong> missbrukare är <strong>en</strong> särskilt drabbad<br />

grupp när det gäller våld <strong>av</strong> alla former och deras situation förvärras ofta <strong>av</strong><br />

att de hamnar i bero<strong>en</strong>deställning till sin partner. Dessa kvinnor söker ofta inte<br />

vård förrän de fått allvarliga skador och är också svåra att motivera till varaktiga<br />

kontakter. Kvinnor s<strong>om</strong> utsatts för våld hänvisas ofta från vård<strong>en</strong> till kvinnojour<strong>en</strong><br />

där man inte alltid har resurser eller tillräcklig kunskap att möta missbruksproblematik<strong>en</strong>.<br />

Kvinnan återvänder därför ofta till sin våldsamma partner efters<strong>om</strong><br />

hon inte har någon annanstans att ta väg<strong>en</strong>. Tvärt<strong>om</strong> händer det också att vård<strong>en</strong><br />

i första hand uppmärksammar missbruket och inte <strong>våldsutsatthet</strong><strong>en</strong>. 9<br />

Det finns många anledningar till att kvinnor missbrukar, m<strong>en</strong> övergrepp i<br />

barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> är överrepres<strong>en</strong>terade i d<strong>en</strong>na grupp. 10 Det ligger i sak<strong>en</strong>s natur att<br />

det är svårt att göra repres<strong>en</strong>tativa studier på kvinnor med pågå<strong>en</strong>de missbruk.<br />

De studier s<strong>om</strong> finns har ofta rekryterat kvinnor s<strong>om</strong> går i behandling eller<br />

bor på härbärg<strong>en</strong> eller i stödbo<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. I rapport<strong>en</strong> Värld<strong>en</strong>s sämsta brottsoffer<br />

utgiv<strong>en</strong> <strong>av</strong> Nationella rådet för kvinnofrid svarade 40 kvinnor på <strong>en</strong> <strong>en</strong>kät <strong>om</strong> sin<br />

<strong>våldsutsatthet</strong>. Kvinnorna vistades på häkte, i fängelse eller på behandlingshem<br />

i Stockholm. Alla uppg<strong>av</strong> att de utsatts för fysiskt och psykiskt våld och 25 <strong>av</strong><br />

kvinnorna hade blivit sexuellt utnyttjade. D<strong>en</strong> vanligaste förövar<strong>en</strong> var <strong>en</strong> manlig<br />

partner m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> föräldrar och syskon nämndes. Flera ang<strong>av</strong> mer än <strong>en</strong> förövare<br />

och man kunde dra slutsats<strong>en</strong> att de utsatts under nästan hela sitt liv. Femton <strong>av</strong><br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

169


kvinnorna hade blivit utsatta för våld från personal in<strong>om</strong> polis<strong>en</strong>, kriminalvård<strong>en</strong>,<br />

socialtjänst<strong>en</strong> och skolan. 11<br />

Sv<strong>en</strong>ska forskare har undersökt hur missbruk och våld interagerar i <strong>en</strong> grupp<br />

kvinnor s<strong>om</strong> hade kontakt med verksamheter s<strong>om</strong> vänder sig till missbrukande<br />

kvinnor i Stockholm, Göteborg och Malmö. 12 Kvinnorna missbrukade alkohol<br />

och/eller narkotika eller läkeme<strong>del</strong>. De svarade på <strong>en</strong> <strong>en</strong>kät på plats under <strong>en</strong><br />

viss vecka. Sammanlagt lämnade 103 <strong>av</strong> 153 kvinnor in <strong>en</strong>kät<strong>en</strong> (67 proc<strong>en</strong>t).<br />

Totalt hade över 90 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna utsatts för fysiskt, sexuellt eller<br />

emotionellt våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> man. Vanligast var verbala kränkningar m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> övervägande<br />

<strong>del</strong><strong>en</strong> hade äv<strong>en</strong> varit utsatta för andra övergrepp. Nästan fyra <strong>av</strong> fem<br />

hade utsatts för hot och tre <strong>av</strong> fyra hade utsatts för fysiskt våld samt 41 kvinnor<br />

dessut<strong>om</strong> för sexuellt våld. Drygt hälft<strong>en</strong> hade varit utsatta <strong>av</strong> mer än <strong>en</strong><br />

förövare, oftast män.<br />

Det var vanligast att förövar<strong>en</strong> var <strong>en</strong> före detta manlig partner (77 kvinnor)<br />

m<strong>en</strong> <strong>en</strong> femte<strong>del</strong> <strong>av</strong> kvinnorna hade utsatts <strong>av</strong> professionella personer s<strong>om</strong> polis,<br />

väktare eller behandlingspersonal. Knappt hälft<strong>en</strong> hade utsatts mer än tio gånger.<br />

De kvinnor s<strong>om</strong> hade varit utsatta de s<strong>en</strong>aste två år<strong>en</strong> fick svara på frågor <strong>om</strong><br />

typ <strong>av</strong> våld och förövare. Hot och kränkningar var vanligast m<strong>en</strong> 60 proc<strong>en</strong>t hade<br />

blivit sparkade och fått motta knytnävsslag, 22 proc<strong>en</strong>t hade varit utsatta för våld<br />

med tillhygge och lika många för sexuellt våld. D<strong>en</strong> vanligaste förövar<strong>en</strong> var här<br />

<strong>en</strong> tidigare manlig partner (49 proc<strong>en</strong>t). Nuvarande manlig partner förek<strong>om</strong> i<br />

28 proc<strong>en</strong>t och manlig bekant ungefär lika ofta. Professionella personer uppg<strong>av</strong>s<br />

i 14 proc<strong>en</strong>t. Tre fjärde<strong>del</strong>ar hade blivit utsatta i d<strong>en</strong> egna bostad<strong>en</strong> m<strong>en</strong> sju proc<strong>en</strong>t<br />

uppg<strong>av</strong> behandlingshem. Drygt hälft<strong>en</strong> hade sökt hjälp, de flesta hos polis<strong>en</strong>.<br />

Hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> kvinnorna hade någon gång blivit till<strong>fråga</strong>de <strong>om</strong> partnervåld utan att<br />

de själva hade behövt ta upp <strong>fråga</strong>n. Socialtjänst<strong>en</strong> hade <strong>fråga</strong>t flest, 19 <strong>av</strong> kvinnorna.<br />

Socialtjänst<strong>en</strong> var äv<strong>en</strong> d<strong>en</strong> instans s<strong>om</strong> oftast erbjudit stöd. 13<br />

I <strong>en</strong> amerikansk studie intervjuades drygt 170 kvinnor s<strong>om</strong> missbrukat droger<br />

det s<strong>en</strong>aste året var<strong>av</strong> knappt <strong>en</strong> fjärde<strong>del</strong> djupintervjuades. Hälft<strong>en</strong> var hemlösa<br />

och bodde på härbärg<strong>en</strong> och hälft<strong>en</strong> hade ett subv<strong>en</strong>tionerat perman<strong>en</strong>t bo<strong>en</strong>de.<br />

Det visade sig att de hemlösa kvinnorna utsattes för våld från <strong>en</strong> rad olika<br />

förövare och ofta på platser utanför sitt bo<strong>en</strong>de m<strong>en</strong> i drygt 60 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> fall<strong>en</strong><br />

var förövar<strong>en</strong> ändå <strong>en</strong> partner i <strong>en</strong> pågå<strong>en</strong>de eller tidigare relation vilket väl<br />

över<strong>en</strong>sstämmer med d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska studi<strong>en</strong>. Våldtäkt var vanligare i d<strong>en</strong>na grupp<br />

s<strong>om</strong> ibland också sålde sex för att finansiera sitt missbruk, 21 mot 5 proc<strong>en</strong>t bland<br />

dem med eg<strong>en</strong> bostad. Fysiskt våld drabbade de båda grupperna ungefär lika<br />

mycket, i 76 respektive 64 proc<strong>en</strong>t. Kvinnorna med fast bo<strong>en</strong>de var alltså lika<br />

utsatta för fysiskt våld, över 70 proc<strong>en</strong>t i form <strong>av</strong> partnervåld, m<strong>en</strong> de var äv<strong>en</strong><br />

utsatta för våld från andra bo<strong>en</strong>de s<strong>om</strong> till exempel <strong>en</strong> grannes partner. Missbruk<br />

var mycket vanligare bland de hemlösa och <strong>en</strong>ligt dessa kvinnors m<strong>en</strong>ing bidrog<br />

detta i hög grad till våldet, framför allt det sexuella.<br />

170 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Kvinnornas uppfattning <strong>om</strong> vad s<strong>om</strong> skulle räknas s<strong>om</strong> övergrepp skilde sig<br />

inte mellan grupperna m<strong>en</strong> däremot från d<strong>en</strong> gängse uppfattning<strong>en</strong>, vilket är värt<br />

att notera. Int<strong>en</strong>tion<strong>en</strong> att skada var <strong>av</strong>görande m<strong>en</strong> också hur grov skadan blev.<br />

Om det inte uppstod blodvite eller var för<strong>en</strong>at med livsfara räknades ofta inte<br />

våldet s<strong>om</strong> övergrepp. 14 En annan amerikansk studie påpekar vikt<strong>en</strong> <strong>av</strong> att man<br />

<strong>fråga</strong>r efter <strong>våldsutsatthet</strong> då missbrukande kvinnor söker vård. 15<br />

Prostituerade kvinnor är <strong>en</strong> <strong>av</strong> de mest utsatta grupperna. I <strong>en</strong> kanad<strong>en</strong>sisk studie<br />

fann man att kriminalisering, hemlöshet och dålig tillgång till behandling för missbruk<br />

korrelerade till <strong>våldsutsatthet</strong> hos kvinnor s<strong>om</strong> sålde sex med gatan s<strong>om</strong> bas. 16<br />

Kvinnor med funktionshinder har ofta behov <strong>av</strong> olika stödåtgärder från k<strong>om</strong>mun<strong>en</strong>.<br />

Socialstyrels<strong>en</strong> har granskat k<strong>om</strong>munernas beredskap för våldsutsatta<br />

kvinnor och funnit stora brister. Allmänna råd <strong>om</strong> k<strong>om</strong>munernas ansvar har<br />

utfärdats. 17<br />

Sammanfattning<br />

Kvinnorna s<strong>om</strong> beskrivs i detta kapitel är särskilt sårbara och i hög grad i behov<br />

<strong>av</strong> stöd och skydd från vård<strong>en</strong> och samhället. Tvärt<strong>om</strong> blir de i stället ofta<br />

dubbelt utsatta då de söker hjälp efters<strong>om</strong> vård<strong>en</strong> inte sällan väljer att blunda<br />

för <strong>del</strong>ar <strong>av</strong> deras k<strong>om</strong>plicerade problematik. Samhällets stödåtgärder innebär<br />

vidare förvånande ofta nya tillfäll<strong>en</strong> för dessa kvinnor att utsättas för våld och<br />

kränkande behandling. Medvet<strong>en</strong>het<strong>en</strong> <strong>om</strong> detta måste förbättras. Stor öpp<strong>en</strong>het<br />

och lyhördhet behövs in<strong>om</strong> vård och socialtjänst för att dessa kvinnor ska berätta<br />

<strong>om</strong> sin situation och ta emot hjälp. Deras livserfar<strong>en</strong>heter gör ibland att de har <strong>en</strong><br />

annan refer<strong>en</strong>sram för vad s<strong>om</strong> är otillbörligt våldsamt bete<strong>en</strong>de och man måste<br />

formulera sina frågor så att kvinnorna kan känna ig<strong>en</strong> sig.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

171


1 Brownridge D (2006). Partner viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong> with disabilities. Preval<strong>en</strong>ce, risks and explanations. Viol<strong>en</strong>ce against W<strong>om</strong><strong>en</strong>.<br />

12:9, s. 805–822.<br />

2 Coh<strong>en</strong> MM, Forte T, DuMont J, Hyman I & R<strong>om</strong>ans S (2005). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce among Canadian w<strong>om</strong><strong>en</strong> with activity<br />

limitations. J Epidemiol C<strong>om</strong>munity Health. 59:10, s. 834–9.<br />

3 Forte T, Coh<strong>en</strong> MM, DuMont J, Hyman I & R<strong>om</strong>ans S (2005). Psychological and physical sequelae of intimate partner viol<strong>en</strong>ce<br />

among w<strong>om</strong><strong>en</strong> with limitations in their activities of daily living. Archives of W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s M<strong>en</strong>tal Health. 8, s. 248–256.<br />

4 Barrett K, O’Day B, Roche A & Leipidus Carlson B (2009). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce, health status, and health care access among<br />

w<strong>om</strong><strong>en</strong> with disabilities. W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health Issues. 19, s. 94–100.<br />

5 Utredningsinstitutet Handu (2007). Mäns våld mot kvinnor med funktionsnedsättning. Stockholm: Handu.<br />

6 Reiter, S, Bry<strong>en</strong> D & Shachar I (2007). Adolesc<strong>en</strong>ts with intellectual disabilities as victims of abuse. J Intellectual Disabilities. 11:4,<br />

s. 371–387.<br />

7 Bon<strong>om</strong>i A, Anderson M, Reid R, Rivara F, Carell D & T<strong>om</strong>pson R (2009). Medical and Psychosocial Diagnoses in W<strong>om</strong><strong>en</strong> with a<br />

History of Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce. Arch Intern Med. 169: 18, s. 1692–1697.<br />

8 B<strong>en</strong>net L & O’Bri<strong>en</strong> P (2007) Effects of coordinated services for drug-abusing w<strong>om</strong><strong>en</strong> who are victims of intimate partner viol<strong>en</strong>ce.<br />

Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. 13:4, s. 395–411.<br />

9 Nationellt råd för kvinnofrid (2003). Råd för kvinnofrid till regering<strong>en</strong> – slutrapport från Nationellt råd för kvinnofrid, Stockholm:<br />

Näringsdepartem<strong>en</strong>tet.<br />

Martin S, Moracco K, Chang J, Council C & Dulli L (2008). Substance abuse issues among w<strong>om</strong><strong>en</strong> in d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce programs:<br />

findings fr<strong>om</strong> North Carolina. Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. 14:9, s. 985–97.<br />

10 Liebschutz J, S<strong>av</strong>etsky J, Saitz R, Horton N, Lloyd-Tr<strong>av</strong>aglini Ch & Samet J (2002). The relationship betwe<strong>en</strong> sexual and physical<br />

abuse and substance abuse consequ<strong>en</strong>ces. Journal of Substance Abuse Treatm<strong>en</strong>t. 22, s. 121–128.<br />

Lincoln A, Liebschutz J, Chernoff M, Nguy<strong>en</strong> D & Amaro H (2006). Brief scre<strong>en</strong>ing for co-ocurring disorders among w<strong>om</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>tering<br />

substance abuse treatm<strong>en</strong>t. Substance Abuse Treatm<strong>en</strong>t, Prev<strong>en</strong>tion and Policy. 1, s. 26.<br />

11 Alfredsson K (2003). Värld<strong>en</strong>s sämsta brottsoffer. Om mäns våld mot missbrukande kvinnor och kvinnor med psykiska funktions hinder.<br />

Stockholm: Nationellt råd för kvinnofrid.<br />

12 Holmberg C, Smirthwaite G, Nilsson A (2005). Mäns våld mot missbrukande kvinnor – ett kvinnofridsbrott s<strong>om</strong> andra. Stockholm:<br />

Mobilisering mot narkotika.<br />

13 Ibid.<br />

14 Tucker J, W<strong>en</strong>zel S, Straus J, Ryan G & Gollinelli D (2005). Experi<strong>en</strong>cing Interpersonal Viol<strong>en</strong>ce: Perspectives of Sexually Active,<br />

Substance-Using W<strong>om</strong><strong>en</strong> Living in Shelters and Low-Inc<strong>om</strong>e Housing. Viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>. 11, s. 1319.<br />

15 Lincoln A, Liebschutz J, Chernoff M, Nguy<strong>en</strong> D & Amaro H (2006). Brief scre<strong>en</strong>ing for co-ocurring disorders among w<strong>om</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>tering<br />

substance abuse treatm<strong>en</strong>t. Substance Abuse Treatm<strong>en</strong>t, Prev<strong>en</strong>tion and Policy. 1, s. 26.<br />

16 Shannon K, Kerr T, Strathdee SA, ShovellerJ, Montaner JS & Tyndall MW (2009). Preval<strong>en</strong>ce and structural correlates of g<strong>en</strong>der<br />

based viol<strong>en</strong>ce among a prospective cohort of female sex workers. BMJ. 2009;339:b2939 doi:10.1136/bmj.b2939<br />

17 Socialstyrels<strong>en</strong> (2009). Socialnämnd<strong>en</strong>s arbete med våldsutsatta kvinnor och barn s<strong>om</strong> bevittnat våld. SOSFS 2009:22 (S); Allmänna råd.<br />

Stockholm: Socialstyrels<strong>en</strong>.<br />

172 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


21. Barn s<strong>om</strong> lever med<br />

våld i hemmet<br />

Staffan Janson<br />

Detta <strong>av</strong>snitt handlar <strong>om</strong> barn s<strong>om</strong> utsätts för våld i hemmet. Efters<strong>om</strong> fokus för<br />

rapport<strong>en</strong> är våld mellan vuxna, särskilt mäns våld mot kvinnor, har tonvikt<strong>en</strong> i<br />

d<strong>en</strong> följande text<strong>en</strong> lagts på de konsekv<strong>en</strong>ser s<strong>om</strong> våld i familj<strong>en</strong> får för barn<strong>en</strong>,<br />

medan d<strong>en</strong> direkta misshan<strong>del</strong>n <strong>av</strong> barn behandlas mer kortfattat. För d<strong>en</strong> s<strong>om</strong><br />

vill fördjupa sig <strong>om</strong> olika former <strong>av</strong> barnmisshan<strong>del</strong> i vår tid och dess konsekv<strong>en</strong>ser<br />

hänvisas till annan aktuell litteratur. 1<br />

Barn har, så långt tillbaka i tid<strong>en</strong> s<strong>om</strong> vi har dokum<strong>en</strong>tation, agats och misshandlats<br />

i hemm<strong>en</strong>, s<strong>om</strong> ungt tjänstefolk och i skolorna. Med största sannolikhet<br />

har barn också bevittnat mycket våld både i sina hem och i samhället. I de länder<br />

där barnaga förbjudits har man först förbjudit detta i skolorna och i allmänhet<br />

långt s<strong>en</strong>are i hemm<strong>en</strong>. Detta beror med största sannolikhet på att stat<strong>en</strong> varit<br />

huvudman för skolorna, m<strong>en</strong> haft betydligt svårare att lägga sig i det s<strong>om</strong> uppfattats<br />

s<strong>om</strong> interna familjeangeläg<strong>en</strong>heter. 2<br />

Sverige var det första land i värld<strong>en</strong> s<strong>om</strong> förbjöd vårdnadsh<strong>av</strong>are att kroppsligt<br />

bestraffa sina barn, g<strong>en</strong><strong>om</strong> <strong>en</strong> ändring i föräldrabalk<strong>en</strong> år 1979, vilk<strong>en</strong> i vardagslag<br />

k<strong>om</strong>mit att kallas anti-aga lag<strong>en</strong>. År 1982 tillk<strong>om</strong> <strong>en</strong> viktig bestämmelse, då barnmisshan<strong>del</strong><br />

i hemmet föll under allmänt åtal, vilket betyder att åtal kan väckas<br />

äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> båda vårdnadsh<strong>av</strong>arna nekar till misshan<strong>del</strong>n. Redan före lagändringarna<br />

hade sv<strong>en</strong>ska föräldrars inställning till kroppslig bestraffning <strong>av</strong> barn successivt<br />

förändrats. G<strong>en</strong><strong>om</strong> nationella attitydundersökningar s<strong>om</strong> har g<strong>en</strong><strong>om</strong>förts regelbundet<br />

sedan mitt<strong>en</strong> <strong>av</strong> 1960-talet vet vi att föräldrar s<strong>om</strong> är positiva till barnaga<br />

successivt minskat från 65 proc<strong>en</strong>t år 1965 till sju proc<strong>en</strong>t år 2006. Vi vet också<br />

att nio förskolebarn <strong>av</strong> tio fick stryk minst någon gång <strong>om</strong> året i hemm<strong>en</strong> på<br />

1960-talet och att vart tredje barn agades regelbundet. År 1980 ang<strong>av</strong> drygt var<br />

fjärde förälder att de agat ett specifikt angivet barn under det sista året, medan<br />

detta vid d<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste nationella föräldrastudi<strong>en</strong> år 2006 sjunkit till knappt tre<br />

proc<strong>en</strong>t. Det är inte bara antalet agade barn s<strong>om</strong> minskat, utan de barn s<strong>om</strong> agas<br />

i sina familjer bestraffas vid färre tillfäll<strong>en</strong> och allt mer sällan med tillhygg<strong>en</strong>. Det<br />

s<strong>om</strong> sv<strong>en</strong>ska föräldrar fortfarande gör i hög utsträckning är att de ruskar, drar och<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

173


sliter i småbarn, äv<strong>en</strong> de allra minsta. Kunskap<strong>en</strong> <strong>om</strong> att det kan vara farligt att<br />

ruska småbarn (shak<strong>en</strong> baby) tycks inte ha nått fram till alla, trots upplysningskampanjer<br />

under det s<strong>en</strong>aste dec<strong>en</strong>niet.<br />

Studier visar att det är vanligare att invandrade föräldrar slår sina barn och<br />

att deras barn oftare bestraffas med tillhygg<strong>en</strong>. Invandrarföräldrar s<strong>om</strong> är väl<br />

integrerade – s<strong>om</strong> har tillägnat sig sv<strong>en</strong>ska språket, har arbete och eg<strong>en</strong> bostad<br />

– använder mer sällan våld för att lösa konflikter med sina barn. 3 I alla familjer<br />

gäller att det är förskolebarn<strong>en</strong> s<strong>om</strong> agas mest och <strong>om</strong> ett barn inte blivit kroppsligt<br />

bestraffat i hemmet före tolv års ålder, så är det mycket ovanligt att det sker i<br />

högre åldrar. När man <strong>fråga</strong>r skolbarn <strong>om</strong> de blivit kroppsligt bestraffade i hemm<strong>en</strong><br />

under d<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste tioårsperiod<strong>en</strong> har femton proc<strong>en</strong>t konsekv<strong>en</strong>t svarat att<br />

det hänt någon gång i livet. Av dem s<strong>om</strong> bestraffats har <strong>en</strong> <strong>av</strong> tio bestraffats regelbundet<br />

och ofta äv<strong>en</strong> med tillhygg<strong>en</strong>. De nationella barnmisshan<strong>del</strong>sstudierna år<br />

2000 och 2006 har också visat att ungefär vart tionde barn bevittnar våld mellan<br />

vuxna i sina familjer. 4<br />

Barnmisshan<strong>del</strong>ns bestämningsfaktorer<br />

Barnmisshan<strong>del</strong>n bestäms <strong>av</strong> ett antal faktorer s<strong>om</strong> har att göra med individ<strong>en</strong>,<br />

familj<strong>en</strong>, kultur<strong>en</strong> och samhället. Alla dessa faktorer griper in i varandra. Föräldrarnas<br />

egna erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld s<strong>om</strong> ett me<strong>del</strong> att lösa konflikter ökar risk<strong>en</strong><br />

betydligt för misshan<strong>del</strong> <strong>av</strong> barn<strong>en</strong>. Missbruk och kriminalitet är också betydande<br />

riskfaktorer, särskilt i de fall där kriminalitet<strong>en</strong> är kopplad till misshan<strong>del</strong> och<br />

annat våld. De stora problem<strong>en</strong> med föräldrars alkohol- och drogmissbruk är att<br />

missbruket ofta utlöser känslor <strong>av</strong> misstänksamhet, vilket i sin tur ökar risk<strong>en</strong><br />

för våld och att missbrukande föräldrar blir självupptagna och inte tillgodoser<br />

barn<strong>en</strong>s grundläggande behov eller skyddar dem för farliga situationer. De här<br />

riskerna är naturligtvis störst för de minsta barn<strong>en</strong>, s<strong>om</strong> har svårt att ta vara på<br />

sig själva. Äv<strong>en</strong> där <strong>av</strong>ancerat våld inte förek<strong>om</strong>mer är således vanvård <strong>av</strong> barn<br />

vanligt i missbrukarfamiljer.<br />

Föräldrar med psykoser, särskilt de med vanföreställningar, utgör <strong>en</strong> betydande<br />

risk för barn<strong>en</strong>, medan depression hos föräldern har <strong>en</strong> mer måttligt ökad risk för<br />

misshan<strong>del</strong> och vanvård. Det är viktigt att tänka på att ungefär var tredje person<br />

s<strong>om</strong> vårdas <strong>av</strong> psykiatrin också har minderåriga barn. Det finns ing<strong>en</strong> aktuell<br />

forskning <strong>om</strong> svagbegåvade föräldrar och barnmisshan<strong>del</strong> i vårt land, m<strong>en</strong> det är<br />

sedan tidigare känt att dessa föräldrar (i likhet med <strong>en</strong> <strong>del</strong> tonårsföräldrar) kan<br />

riskera sina barns hälsa, då de inte har förmåga att förutse vad deras barn kan råka<br />

ut för. Utländska erfar<strong>en</strong>heter talar för att misshan<strong>del</strong>srisk<strong>en</strong> för barn till svagbegåvade<br />

föräldrar och tonårsföräldrar är måttligt ökad. 5<br />

Det har länge varit <strong>en</strong> strids<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> sociala och ekon<strong>om</strong>iska problem ökat<br />

risk<strong>en</strong> för misshan<strong>del</strong> i hemm<strong>en</strong>, eller <strong>om</strong> sannolikhet<strong>en</strong> att det skall upptäckas i<br />

174 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


dessa familjer är högre. S<strong>en</strong>are års forskning har bekräftat d<strong>en</strong> ökade risk<strong>en</strong> i socialt<br />

utsatta familjer. I allmänhet har dessa familjer <strong>en</strong> k<strong>om</strong>bination <strong>av</strong> stressutlösare<br />

s<strong>om</strong> dålig ekon<strong>om</strong>i, arbetslöshet, <strong>en</strong>samstå<strong>en</strong>de föräldraskap och social isolering. 6<br />

Det är olyckligtvis också så att vissa eg<strong>en</strong>skaper hos barnet ökar risk<strong>en</strong> för<br />

misshan<strong>del</strong>. Det gäller för tidigt födda barn, sannolikt på grund <strong>av</strong> bristande social<br />

kontakt och anknytningssvårigheter, samt för barn med ”svåra” temperam<strong>en</strong>t.<br />

Hyperaktiva barn kan utlösa stressrelaterat våld, oppositionella barn kan trigga<br />

aggressiva reaktioner medan letargiska barn kan bli försummade och vanvårdade.<br />

Från både sv<strong>en</strong>ska och utländska studier vet vi att misshan<strong>del</strong>srisk<strong>en</strong> är dubblerad<br />

för barn med kroniska sjukd<strong>om</strong>ar och funktionshinder. 7 För barn med ”svårbegripliga”<br />

funktionshinder s<strong>om</strong> exempelvid adhd är risk<strong>en</strong> ännu högre, särskilt <strong>om</strong><br />

de lever i familjer med social och ekon<strong>om</strong>isk stress.<br />

Våld in<strong>om</strong> familj<strong>en</strong><br />

D<strong>en</strong> allvarligaste <strong>av</strong> alla riskfaktorer för våld mot barn är våld i hemmet mellan de<br />

vuxna.<br />

I Nord<strong>en</strong> gjordes banbrytande arbet<strong>en</strong> <strong>om</strong> barn s<strong>om</strong> upplever våld i sina<br />

familjer <strong>av</strong> Else Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> i Köp<strong>en</strong>hamn redan i början <strong>av</strong> 1980-talet och något<br />

s<strong>en</strong>are följde flera studier <strong>om</strong> familjevåld i de övriga nordiska länderna. 8 M<strong>en</strong> det<br />

var först med studierna från K<strong>om</strong>mittén mot Barnmisshan<strong>del</strong> år 2000, s<strong>om</strong> man<br />

fick <strong>en</strong> uppfattning <strong>om</strong> hur vanligt det är att sv<strong>en</strong>ska barn bevittnar våld mellan<br />

vuxna i sina familjer. Både i skolbarnsstudierna från år 2000 och år 2007 fann<br />

man att ungefär åtta proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> barn<strong>en</strong> sett de vuxna slå varandra, sex proc<strong>en</strong>t<br />

vid <strong>en</strong>staka tillfäll<strong>en</strong> och två proc<strong>en</strong>t ofta. Äv<strong>en</strong> när man tar hänsyn till andra riskfaktorer<br />

så har vi i de sv<strong>en</strong>ska nationella studierna visat att barn i dessa familjer<br />

har sex gånger ökad risk att bli slagna jämfört med barn där våld i familj<strong>en</strong> inte<br />

förek<strong>om</strong>mer. 9 I familjer där de biologiska föräldrarna inte längre levde tillsammans<br />

rapporterade barn<strong>en</strong> nästan dubbelt så mycket familjevåld s<strong>om</strong> de övriga<br />

barn<strong>en</strong>. Våld i familj<strong>en</strong> var också vanligare i familjer med svag ekon<strong>om</strong>i. <strong>Att</strong><br />

nästan vart tionde barn i vårt land bevittnar våld i sina familjer måste betraktas<br />

s<strong>om</strong> ett <strong>av</strong> våra mest betydande folkhälsoproblem. Våld mot kvinnor tycks också<br />

vara vanligare i familjer där barn<strong>en</strong> har psykiska problem. Vid d<strong>en</strong> barn- och ungd<strong>om</strong>spsykiatriska<br />

mottagning<strong>en</strong> i Gamlestad<strong>en</strong> i Göteborg började man år 2007<br />

konsekv<strong>en</strong>t att till<strong>fråga</strong> barn<strong>en</strong>s mödrar <strong>om</strong> de utsatts för våld <strong>av</strong> sin partner. Av<br />

308 till<strong>fråga</strong>de mödrar svarade 21 proc<strong>en</strong>t att deras partner utsatt dem för våld. 10<br />

Våld mot mödrar och barn<br />

Risk<strong>en</strong> för fysiskt våld mot både barn och mor är störst i familjer med låg social<br />

position vare sig d<strong>en</strong> bedömts efter yrke, utbildningsnivå eller ekon<strong>om</strong>i. Risk<strong>en</strong><br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

175


att barn utsätts för fysiska övergrepp tycks stå i direkt proportion till antalet<br />

våldshandlingar mellan föräldrarna, o<strong>av</strong>sett <strong>om</strong> det är mann<strong>en</strong> eller kvinnan s<strong>om</strong><br />

är d<strong>en</strong> d<strong>om</strong>inerande part<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> i praktik<strong>en</strong> är våld mot barn<strong>en</strong> huvudsaklig<strong>en</strong><br />

knutet till fysiskt våld mot kvinnorna. Det grova våldet mot kvinnor, s<strong>om</strong> leder<br />

till sjukhusvistelse, kulminerar i åldrarna 25–44 år, det vill säga i de åldrar då kvinnorna<br />

är mammor till förskolebarn och yngre skolbarn. 11<br />

Internationella studier har visat att mödrar s<strong>om</strong> uppsöker sjukvård för<br />

misshandlade barn i 30–60 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> själva utsatts för misshan<strong>del</strong>. Detta<br />

uppmärksammas dock sällan <strong>av</strong> sjukvård<strong>en</strong>. Omvänt gäller att barn till våldsutsatta<br />

kvinnor också i upp till 60 proc<strong>en</strong>t blivit utsatta för våld, ofta utan att det<br />

blivit känt vare sig för sjuk- eller socialvård. 12 Studier talar för att barn bevittnar<br />

våldet mot sina mammor i <strong>om</strong>kring 50 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> tillfäll<strong>en</strong>a. Ibland blir barn<strong>en</strong><br />

också indragna i misshan<strong>del</strong>n, anting<strong>en</strong> därför att pappan tvingar dem att utöva<br />

våld mot mamman eller g<strong>en</strong><strong>om</strong> att barn<strong>en</strong> försöker gå emellan och stoppa våldet.<br />

I sådana sammanhang kan barn<strong>en</strong> utsättas för grovt våld eller skadas svårt vid<br />

<strong>av</strong>värjande rörelser från vuxna, äv<strong>en</strong> när detta inte varit <strong>av</strong>sikt<strong>en</strong>. Exempel på<br />

detta är <strong>en</strong> pappa s<strong>om</strong> med händerna är upptag<strong>en</strong> med att hålla fast kvinnan och<br />

samtidigt försöker sparka undan barnet.<br />

Barns utsatthet<br />

Barn s<strong>om</strong> växer upp i familjer där det förek<strong>om</strong>mer upprepat våld lever under mycket<br />

speciella <strong>om</strong>ständigheter. När hot eller faror härstammar från <strong>en</strong> person s<strong>om</strong> barnet<br />

samtidigt söker kärlek och <strong>om</strong>sorg hos, blir de psykiska effekterna mer <strong>om</strong>fattande än<br />

när hotet k<strong>om</strong>mer från främlingar. Barn s<strong>om</strong> växer upp i <strong>en</strong> <strong>om</strong>givning där våld när<br />

s<strong>om</strong> helst kan brisera lever i ett förhöjt spänningstillstånd, s<strong>om</strong> i värsta fall förhindrar<br />

barnets normala utveckling och ökar risk<strong>en</strong> för <strong>av</strong>vikande socialt bete<strong>en</strong>de.<br />

En mycket <strong>om</strong>fattande internationell kunskapsöversikt från år 2008 <strong>om</strong><br />

familje våldets effekter på barn<strong>en</strong> kan sammanfattas <strong>en</strong>ligt följande: 13<br />

• <strong>Att</strong> se sin förälder bli slag<strong>en</strong> i hemmet är <strong>en</strong> form <strong>av</strong> psykisk misshan<strong>del</strong>, s<strong>om</strong><br />

för de flesta barn har mycket negativa effekter.<br />

• Många barn ser inte bara sin mor bli slag<strong>en</strong> utan får ibland äv<strong>en</strong> uppleva att<br />

hon våldtas <strong>av</strong> fadern eller någon annan vux<strong>en</strong> man, s<strong>om</strong> vistas i hemmet.<br />

• Om våldet är mycket allvarligt, där exempelvis knivar och skjutvap<strong>en</strong> är<br />

inblandade, tar barn<strong>en</strong> mycket illa vid sig, o<strong>av</strong>sett <strong>om</strong> de blir direkta vittn<strong>en</strong><br />

till våldet eller befinner sig i ett närliggande rum utan direkt insyn.<br />

• Våld s<strong>om</strong> fortsätter efter att föräldrarna separerat är ofta gr<strong>av</strong>are än det våld<br />

s<strong>om</strong> föregick separation<strong>en</strong>. Alkoholmissbruk ökar risk<strong>en</strong> för övergrepp s<strong>om</strong><br />

slutar med mord.<br />

• Risk<strong>en</strong> att barnet också skall bli slaget (eller i vissa fall våldtag<strong>en</strong>) varierar i<br />

internationella studier mellan 30 och 60 proc<strong>en</strong>t.<br />

176 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


• Det är inte helt ovanligt att barn<strong>en</strong> <strong>av</strong> förövar<strong>en</strong> tvingas in s<strong>om</strong> part i misshan<strong>del</strong>n<br />

<strong>av</strong> modern. Ju äldre barnet blir, ju större är risk<strong>en</strong> att de <strong>del</strong>tar i misshan<strong>del</strong>n<br />

eller till och med misshandlar mamman på eget initiativ, särskilt pojkarna<br />

s<strong>om</strong> tillägnat sig <strong>en</strong> dålig förebild när det gäller att lösa konflikter.<br />

Symt<strong>om</strong> hos barn<strong>en</strong><br />

Redan under spädbarnstid<strong>en</strong> tycks barn kunna skapa kroppsliga (bete<strong>en</strong>demässiga)<br />

minn<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld och från treårsåldern får barn så starka minn<strong>en</strong> att de kan<br />

minnas och berätta <strong>om</strong> dem. Barn s<strong>om</strong> bevittnat våld i hemmet har ofta symt<strong>om</strong><br />

<strong>av</strong> posttraumatisk stress och symt<strong>om</strong><strong>en</strong> tycks vara vanligare när våldet begåtts<br />

<strong>av</strong> <strong>en</strong> närstå<strong>en</strong>de. Förskolebarn har vanlig<strong>en</strong> psykos<strong>om</strong>atiska symt<strong>om</strong> s<strong>om</strong> ont i<br />

mag<strong>en</strong>, mardrömmar och ätstörningar, m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> rastlöshet och överdrivet föräldrabero<strong>en</strong>de.<br />

De återupprepar ofta traumatiska hän<strong>del</strong>ser i sina lekar.<br />

Skolbarn<strong>en</strong> känner ofta skuld för att de inte kunnat förhindra våldssituationerna,<br />

får skamkänslor och försöker bevara familjevåldet s<strong>om</strong> <strong>en</strong> familjehemlighet.<br />

Både pojkar och flickor i d<strong>en</strong> här åldern kan besväras <strong>av</strong> konc<strong>en</strong>trationsstörningar<br />

och minnessvårigheter, vilket påverkar skolarbetet negativt.<br />

Hos tonåringarna blir skamkänslor och självanklagelser vanligare. Många söker<br />

förståelse hos jämnåriga utanför hemmet och tonårsflickor kan utveckla <strong>en</strong> stark<br />

misstro mot män och negativa attityder till fasta relationer i vux<strong>en</strong> ålder.<br />

Långtidseffekter<br />

Äv<strong>en</strong> när man kontrollerar för faktorer s<strong>om</strong> direkt utsatthet för fysiska övergrepp<br />

under barnd<strong>om</strong><strong>en</strong> och svåra alkoholproblem hos föräldrarna kvarstår negativa<br />

långtidseffekter hos unga vuxna. De psykiska problem<strong>en</strong> är ofta betydande äv<strong>en</strong><br />

i familjer där föräldraskapet i perioder fungerat väl. S<strong>en</strong>are års forskning talar<br />

för att det finns ett starkt samband, särskilt för kvinnor, mellan att växa upp i <strong>en</strong><br />

våldsam familj och äv<strong>en</strong> s<strong>om</strong> vux<strong>en</strong> bli utsatt för våld. 14<br />

Motståndskrafter<br />

All forskning talar för att ungefär <strong>en</strong> tredje<strong>del</strong> <strong>av</strong> alla barn klarar <strong>av</strong> att bli välfungerande<br />

vuxna, äv<strong>en</strong> när de vuxit upp under de allra svåraste förhålland<strong>en</strong>.<br />

Dels handlar det <strong>om</strong> inbyggd biologisk styrka s<strong>om</strong> god begåvning och ett lugnt<br />

temperam<strong>en</strong>t, <strong>del</strong>s <strong>om</strong> sociala skyddsfaktorer. En säker anknytning till d<strong>en</strong> icke<br />

våldsamma föräldern eller till <strong>en</strong> annan bety<strong>del</strong>sefull vårdare är det utsatta<br />

barnets viktigaste skyddsfaktor. Under ungd<strong>om</strong>sår<strong>en</strong> kan goda relationer till<br />

kamrater mildra effekterna <strong>av</strong> familjevåldet, m<strong>en</strong> det finns inga studier s<strong>om</strong> med<br />

säkerhet visat att kamratrelationer har bety<strong>del</strong>se på längre sikt för d<strong>en</strong> psykiska<br />

hälsan. Barn med god självkänsla in<strong>om</strong> något <strong>om</strong>råde s<strong>om</strong> exempelvis idrott eller<br />

musik, har högre förmåga att ”skaka <strong>av</strong> sig” våldets negativa effekter. 15<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

177


Förändrad lagstiftning<br />

I juli 2003 infördes ett tillägg i brottsbalk<strong>en</strong> s<strong>om</strong> säger att det är <strong>en</strong> försvårande<br />

<strong>om</strong>ständighet <strong>om</strong> ett brott undergräver ett barns tillit till någon s<strong>om</strong> står barnet<br />

nära. Sedan november 2006 är också brottsska<strong>del</strong>ag<strong>en</strong> ändrad så, att barn s<strong>om</strong><br />

bevittnar våld får rätt till brottsskadeersättning, m<strong>en</strong> däremot är de <strong>en</strong>ligt gällande<br />

lagstiftning inte målsägande i brott där de bevittnat våld.<br />

Trots <strong>en</strong> ökad medvet<strong>en</strong>het <strong>om</strong> att många män är farliga för sina sambo<strong>en</strong>de<br />

kvinnor uppfattas dock samma män ofta s<strong>om</strong> ofarliga för sina barn. I praktik<strong>en</strong><br />

tycks istället <strong>en</strong> far s<strong>om</strong> använder våld mot kvinnor att betraktas s<strong>om</strong> <strong>en</strong> bra vårdnadsh<strong>av</strong>are<br />

och umgängesförälder tills motsats<strong>en</strong> är bevisad. Vår<strong>en</strong> 2005 publicerade<br />

barn<strong>om</strong>budsmann<strong>en</strong> <strong>en</strong> rapport s<strong>om</strong> visade att sv<strong>en</strong>ska tingsrätter under år<br />

2000 systematiskt dömde till gem<strong>en</strong>sam vårdnad mot <strong>en</strong> förälders vilja, trots <strong>en</strong><br />

straffrättslig d<strong>om</strong> för våld <strong>av</strong> pappan mot mamman och utan att d<strong>om</strong>stolar eller<br />

socialtjänst gjort de riskbedömningar de är ålagda att göra. 16<br />

<strong>Att</strong> kunna se och förstå sammanhanget<br />

De s<strong>om</strong> arbetar med våldsutsatta kvinnor, i akut skede eller långsiktigt, måste <strong>fråga</strong><br />

sig <strong>om</strong> kvinnorna har minderåriga barn s<strong>om</strong> kan vara i fara och <strong>om</strong> <strong>en</strong> anmälan till<br />

socialtjänst<strong>en</strong> är aktuell. De s<strong>om</strong> utreder barnmisshan<strong>del</strong> måste <strong>fråga</strong> sig <strong>om</strong> äv<strong>en</strong><br />

modern är utsatt för våld. M<strong>en</strong> att <strong>av</strong>slöja våld i familj<strong>en</strong> kan många gånger vara<br />

svårt. Det är fullt möjligt att <strong>en</strong> familj g<strong>en</strong><strong>om</strong>går <strong>en</strong> utredning för misshan<strong>del</strong> <strong>av</strong><br />

barn utan att övrigt våld i familj<strong>en</strong> uppdagas. 17 Flera faktorer försvårar möjlighet<strong>en</strong><br />

att fastställa <strong>om</strong> barn är utsatta för att bevittna våld i familj<strong>en</strong>: 18<br />

a. Våldet ses ur ett vux<strong>en</strong>perspektiv, vanligtvis ett kvinnoperspektiv och sällan ur<br />

ett barnperspektiv. Många gånger förstår inte de vuxna eller tränger bort hur<br />

mycket <strong>av</strong> våldet s<strong>om</strong> barn<strong>en</strong> ser eller tar till sig.<br />

b. Rädsla från föräldrarna, inte minst från kvinnorna, att barn<strong>en</strong> kan <strong>om</strong>händertas<br />

för samhällsvård.<br />

c. Barn är mycket lojala äv<strong>en</strong> g<strong>en</strong>temot våldsutövande föräldrar och berättar<br />

inte gärna spontant för ut<strong>om</strong>stå<strong>en</strong>de. Äv<strong>en</strong> barn<strong>en</strong> kan ha skamkänslor för sin<br />

familj och för att de själva skall uppfattas s<strong>om</strong> <strong>av</strong>vikande.<br />

d. Många barn tror eller invaggas i förhoppningar <strong>om</strong> att det k<strong>om</strong>mer att bli<br />

bättre.<br />

e. Barn litar inte på professionella från socialtjänst, polis eller hälsovård (ibland<br />

på grund <strong>av</strong> tidigare dåliga erfar<strong>en</strong>heter).<br />

Id<strong>en</strong>tifikation <strong>av</strong> våldsutsatta mödrar är trolig<strong>en</strong> det bästa sättet att också id<strong>en</strong>tifiera<br />

övergrepp mot barn. Personal in<strong>om</strong> all sjukvård, m<strong>en</strong> särskilt de s<strong>om</strong> arbetar<br />

med mödrar och barn måste tränas i att id<strong>en</strong>tifiera våldsutsatta kvinnor och barn<br />

och att göra koppling<strong>en</strong> dem emellan. D<strong>en</strong> tid<strong>en</strong> måste vara förbi när vi inte ser<br />

178 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


att våld i familj<strong>en</strong> drabbar både kvinnor och barn, och hur det undergräver männ<strong>en</strong>s<br />

funktion s<strong>om</strong> pappor.<br />

Äv<strong>en</strong> barn<strong>en</strong> behöver stöd för att bearbeta det våld de upplevt i sina hem.<br />

Det är ing<strong>en</strong> lätt uppgift att tala med barn <strong>om</strong> dessa svåra förhålland<strong>en</strong> m<strong>en</strong> krissamtal<br />

i så nära anslutning till d<strong>en</strong> våldsamma hän<strong>del</strong>s<strong>en</strong> s<strong>om</strong> möjligt ger barnet<br />

<strong>en</strong> <strong>om</strong>e<strong>del</strong>bar lättnad och underlättar vidare bearbetning. Rädda Barn<strong>en</strong> i Sverige<br />

har gjort ett pionjärarbete g<strong>en</strong><strong>om</strong> att samla sina erfar<strong>en</strong>heter i <strong>en</strong> handbok och ta<br />

fram <strong>en</strong> konkret arbetsmo<strong>del</strong>l för att stödja barn s<strong>om</strong> varit vittne till våld i sina<br />

familjer. 19 Detta eller liknande arbetssätt används i dag både in<strong>om</strong> barnpsykiatrisk<br />

verksamhet och socialtjänst, dit man kan vända sig för att få hjälp.<br />

Gruppsamtal med skolbarn där man informerar <strong>om</strong> och diskuterar barns<br />

rättigheter och vad s<strong>om</strong> inte är acceptabelt är sannolikt <strong>en</strong> bra primärprev<strong>en</strong>tiv<br />

åtgärd <strong>om</strong> samtal<strong>en</strong> leds <strong>av</strong> erfar<strong>en</strong> elevvårdspersonal. Efters<strong>om</strong> vi vet att<br />

barn s<strong>om</strong> utsätts för våldshandlingar i hemm<strong>en</strong> också har ökad risk för att bli<br />

inbegripna i mobbningssituationer kan sådana samtal kopplas till skolornas antimobbningsarbete.<br />

Sammanfattning<br />

<strong>Att</strong> se sin förälder bli slag<strong>en</strong> i hemmet är <strong>en</strong> form <strong>av</strong> psykiskt våld s<strong>om</strong> för<br />

de flesta barn har mycket negativa effekter på deras hälsa och utveckling. <strong>Att</strong><br />

bevittna våld mellan föräldrarna ger upphov till så väl akuta s<strong>om</strong> långvariga posttraumatiska<br />

stressreaktioner, särskilt vid upprepat våld. Våld mellan föräldrarna<br />

är också d<strong>en</strong> allvarligaste riskfaktorn för våld mot barnet. Det är drygt femtio<br />

proc<strong>en</strong>ts risk att äv<strong>en</strong> barn<strong>en</strong> blivit slagna <strong>om</strong> modern misshandlats i hemmet<br />

och id<strong>en</strong>tifiering <strong>av</strong> våldsutsatta mödrar är trolig<strong>en</strong> det bästa sättet att id<strong>en</strong>tifiera<br />

utsatta barn. <strong>Att</strong> vara utsatt för våld försämrar också moderns förmåga att både<br />

skydda och trösta barnet. Våldsutsatta barn behöver kvalificerad hjälp där man<br />

måste ta hänsyn till barnets skydd mot nya övergrepp, få ordning och reda i<br />

vardagslivet och ge möjlighet att bearbeta de obehagliga upplevelserna. Ju yngre<br />

barn<strong>en</strong> är ju snabbare måste hjälp<strong>en</strong> sättas in.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

179


1 Janson S, Långberg B & Sv<strong>en</strong>sson B (2007). Våld mot barn 2006–2007, Stiftels<strong>en</strong> Allmänna Barnhusets skriftserie 2007:4, Stockholm.<br />

Gilbert R, Wid<strong>om</strong> CP, Browne K, Ferguson D, Webb E & Janson S (2009). Burd<strong>en</strong> and consequ<strong>en</strong>ces of child maltreatm<strong>en</strong>t in high<br />

inc<strong>om</strong>e countries. The Lancet 373, s. 68–81.<br />

2 Berg<strong>en</strong>löv E (2009). Drabbade barn – aga och misshan<strong>del</strong> i Sverige från reformation<strong>en</strong> till nutid. Nordic Academic Press, Lund.<br />

3 Janson S, Långberg B & Sv<strong>en</strong>sson B (2007). Våld mot barn 2006–2007, Stiftels<strong>en</strong> Allmänna Barnhusets skriftserie 2007:4, Stockholm.<br />

4 Ibid.<br />

5 Lundberg I (2005). Utsatta flickor och pojkar – <strong>en</strong> översikt <strong>av</strong> aktuell sv<strong>en</strong>sk forskning. Stockholm: Forskningsrådet för arbetsliv och<br />

socialvet<strong>en</strong>skap.<br />

6 Gilbert R, Wid<strong>om</strong> CP, Browne K, Ferguson D, Webb E & Janson S (2009). Burd<strong>en</strong> and consequ<strong>en</strong>ces of child maltreatm<strong>en</strong>t in high<br />

inc<strong>om</strong>e countries. The Lancet. 373, s. 68–81.<br />

7 Sullivan PM & Knutson JF (2000). Maltreatm<strong>en</strong>t and Disabilities: A population based epidemiological study, Child Abuse & Neglect.<br />

24;10, s. 1257–1273.<br />

8 Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> E (1984). Vold ties icke ihjel. En bog <strong>om</strong> parforhold. Köp<strong>en</strong>hamn: Nyt Nordisk forlag.<br />

9 Janson S, Långberg L & Sv<strong>en</strong>sson B (2007). Våld mot barn 2006–2007, Stiftels<strong>en</strong> Allmänna Barnhusets skriftserie 2007:4, Stockholm.<br />

10 Hedtjärn G, Hultman O & Broberg A (2009). Var femte mamma till barn i BUP-vård hade utsatts för våld. Läkartidning<strong>en</strong>. 106;<br />

s. 3242–3247.<br />

11 Janson S & Almqvist K (2000). Barn s<strong>om</strong> bevittnat våld – <strong>en</strong> utsatt grupp s<strong>om</strong> är alltför lite uppmärksammad, Läkartidning<strong>en</strong>. 97,<br />

s. 4094–4099.<br />

Hartley CH (2002). The co-occur<strong>en</strong>ce of child maltreatm<strong>en</strong>t and d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce: Examining both neglect and child physical<br />

abuse. Child Maltreatm<strong>en</strong>t. 7, s. 349–358.<br />

12 Eriksson M (red) (2007). Barn s<strong>om</strong> upplever våld. Nordisk forskning och praktik. Stockholm: Gothia.<br />

13 Holt S, Buckley H & Whelan S (2008). The impact of exposure to d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce on childr<strong>en</strong> and young people: A review of the<br />

literature, Child Abuse & Neglect. 32; 8, s. 797–810.<br />

14 R<strong>en</strong>ner L & Slack K (2009). Intimate partner viol<strong>en</strong>ce and child maltreatm<strong>en</strong>t: understanding intra- and interg<strong>en</strong>erational connections.<br />

Child Abuse & Neglect. 30, s.599-617.<br />

15 Holt S, Buckley H & Whelan S (2008). The impact of exposure to d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce on childr<strong>en</strong> and young people: A review of the<br />

literature, Child Abuse & Neglect. 32; 8, s. 797–810.<br />

16 BO (2009). När trygghet<strong>en</strong> står på spel, Stockholm: Barn<strong>om</strong>budsmann<strong>en</strong>.<br />

17 Hartley CH (2002). The co-occur<strong>en</strong>ce of child maltreatm<strong>en</strong>t and d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce: Examining both neglect and child physical<br />

abuse. Child Maltreatm<strong>en</strong>t. 2002; 7, s.349–358.<br />

18 Hydén M (2005). När mamma blir slag<strong>en</strong> – att hjälpa barn s<strong>om</strong> levt med våld i familj<strong>en</strong>. Stockholm: Socialstyrels<strong>en</strong>.<br />

19 Arnell A & Ekb<strong>om</strong> I (1999). ”och han sparkade mamma” – möte med barn s<strong>om</strong> bevittnar våld i sina familjer. Stockholm: Rädda Barn<strong>en</strong>.<br />

180 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


22. Mäns utsatthet för våld<br />

i nära relationer<br />

Eleonora Stolt<br />

– mötet med hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

G<strong>en</strong><strong>om</strong> såväl internationell s<strong>om</strong> nordisk forskning står det klart att grovt och<br />

upprepat våld i heterosexuella parrelationer i de flesta fall handlar <strong>om</strong> mäns våld<br />

mot kvinnor. 1 Samtidigt visar undersökningar från bland annat våra nordiska<br />

grannländer att äv<strong>en</strong> hetero- och h<strong>om</strong>osexuella män utsätts för våld <strong>av</strong> sina partner<br />

och andra familjemedlemmar. När det gäller lindrigare former <strong>av</strong> våldsutövning,<br />

till exempel knuffar, slag, att dra i håret eller att kasta saker, visar forskning<strong>en</strong> att<br />

partnervåld s<strong>om</strong> riktas mot kvinnor och män förek<strong>om</strong>mer i liknande utsträckning. 2<br />

I nordiska studier rapporteras utsatthet för relationsvåld i samma grad <strong>av</strong> män s<strong>om</strong><br />

kvinnor. Däremot visar forskning<strong>en</strong> att det rör sig <strong>om</strong> olika typer <strong>av</strong> våld. 3 Kvinnor<br />

utsätts oftare för upprepat våld s<strong>om</strong> dessut<strong>om</strong> t<strong>en</strong>derar att vara grövre. 4<br />

Ur ett hälso- och rättssäkerhetsperspektiv är det viktigt att uppmärksamma<br />

våldsutsatta män. De personer s<strong>om</strong> utsatts för fysiskt, psykiskt och sexuellt<br />

våld riskerar att utveckla ångest, depression och smärttillstånd – besvär s<strong>om</strong><br />

kan k<strong>om</strong>ma att bli kroniska. Dessa symt<strong>om</strong> utgör ett stort folkhälsoproblem<br />

s<strong>om</strong> skulle minska <strong>om</strong> offr<strong>en</strong> på ett tidigt stadium erbjöds stöd och hjälp samt<br />

möjlighet att bearbeta de traumatiska upplevelserna. <strong>Att</strong> rutinmässigt ställa <strong>fråga</strong>n<br />

<strong>om</strong> våld till alla s<strong>om</strong> söker sjukvård innebär <strong>en</strong> viktig möjlighet att få kontakt<br />

med personer s<strong>om</strong> är eller tidigare har blivit utsatta för våld. Män är d<strong>en</strong> grupp i<br />

samhället s<strong>om</strong> utsätts för mest fysiskt våld; oftast <strong>av</strong> <strong>en</strong> obekant person m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> bekanta och närstå<strong>en</strong>de. 5 Hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s personal måste därför ha<br />

kunskap <strong>om</strong> hur de ska bemöta och hjälpa våldsutsatta män.<br />

Omfattning<strong>en</strong> <strong>av</strong> mäns utsatthet för våld i nära relationer<br />

Det finns i dag få sv<strong>en</strong>ska <strong>om</strong>fångsundersökningar s<strong>om</strong> specifikt undersöker mäns<br />

utsatthet för våld i nära relationer. De större befolkningsundersökningar s<strong>om</strong><br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

181


gjorts har fokuserat på kvinnors utsatthet. 6 Det innebär att kunskap<strong>en</strong> <strong>om</strong> mäns<br />

erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> att utsättas för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner är begränsad, liks<strong>om</strong> kunskap<strong>en</strong><br />

<strong>om</strong> deras behov <strong>av</strong> hjälp och stöd.<br />

Forskning visar att svar<strong>en</strong> beträffande utsatthet för relationsvåld kan skilja sig<br />

åt bero<strong>en</strong>de på hur frågorna är formulerade och i vilket sammanhang de ställs.<br />

Resultat<strong>en</strong> skiljer sig <strong>om</strong> studi<strong>en</strong> i grund<strong>en</strong> handlar <strong>om</strong> konfliktlösningar, <strong>om</strong><br />

våld respektive <strong>om</strong> brott (det vill säga våldsutövning s<strong>om</strong> <strong>en</strong>bart definieras s<strong>om</strong><br />

kriminell). Om frågor <strong>om</strong> våldsutövning ställs in<strong>om</strong> ram<strong>en</strong> för <strong>en</strong> studie <strong>om</strong><br />

konfliktstrategier blir d<strong>en</strong> uppskattade förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld mer <strong>om</strong>fattande och<br />

i dessa studier observeras heller inga större skillnader mellan kvinnor och män.<br />

Då <strong>en</strong>bart brottsliga gärningar undersöks förefaller våld i nära relationer inte<br />

vara lika vanligt förek<strong>om</strong>mande och det är också oftare riktat mot kvinnor. 7 Män<br />

kan emellertid underrapportera sin utsatthet för våld i nära relationer på grund<br />

<strong>av</strong> att de har svårt att definiera och reflektera över sina erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våld i<br />

termer <strong>av</strong> brott. 8<br />

En sv<strong>en</strong>sk <strong>om</strong>fångsundersökning från 2009 <strong>om</strong> mäns <strong>våldsutsatthet</strong> i ett<br />

livsloppsperspektiv visar att fler män än kvinnor utsätts för våld, m<strong>en</strong> att det våld<br />

s<strong>om</strong> män utsätts för är mindre allvarligt än det våld kvinnor utsätts för och inte<br />

orsakar samma långvariga lidande. 9 Studi<strong>en</strong>, s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer från Hälsouniversitetet<br />

i Linköping, baseras på <strong>en</strong>kätsvar från 1 800 män, vilka jämförs med <strong>en</strong> tidigare<br />

studie med samma frågor s<strong>om</strong> gjorts på <strong>en</strong> kvinnlig population. Närmare hälft<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> männ<strong>en</strong> hade utsatts för fysiska övergrepp i sitt liv och fler än var tionde<br />

person hade äv<strong>en</strong> upplevt emotionella övergrepp. Knappt tio proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong><br />

rapporterade att de fortfarande lider <strong>av</strong> de fysiska övergrepp s<strong>om</strong> de utsatts för<br />

och lika stor an<strong>del</strong> led <strong>av</strong> de psykiska övergrepp s<strong>om</strong> de upplevt. Bland kvinnorna<br />

var motsvarande siffra mellan 15 och 20 proc<strong>en</strong>t. 10<br />

Fyra proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong> att de hade utsatts för sexuella övergrepp. I<br />

merpart<strong>en</strong> <strong>av</strong> fall<strong>en</strong> hade övergrepp<strong>en</strong> begåtts då männ<strong>en</strong> var under 18 år och<br />

utövats <strong>av</strong> <strong>en</strong> person de kände. En mycket lit<strong>en</strong> an<strong>del</strong> <strong>av</strong> de sexuella kränkningarna<br />

hade utövats <strong>av</strong> <strong>en</strong> kvinnlig partner. Det var också mycket sällsynt att männ<strong>en</strong><br />

uppg<strong>av</strong> att förövar<strong>en</strong> till de sexuella övergrepp de utsatts för var <strong>en</strong> kvinna.<br />

Däremot svarade <strong>en</strong> större an<strong>del</strong> <strong>av</strong> de utsatta männ<strong>en</strong> att deras kvinnliga partner<br />

utsatte dem för psykiska övergrepp. Gem<strong>en</strong>samt för de båda studierna var att<br />

såväl manliga s<strong>om</strong> kvinnliga offer i det flesta fall hade utsatts för fysiska, psykiska<br />

och sexuella övergrepp <strong>av</strong> <strong>en</strong> manlig förövare. 11<br />

En kartläggning gjord <strong>av</strong> Brottsförebyggande rådet (Brå) år 2009 visar att <strong>en</strong> <strong>av</strong><br />

sex personer s<strong>om</strong> utsätts för våld i nära relationer i Sverige är <strong>en</strong> man. 12 Brå har<br />

analyserat de nationella trygghetsundersökningar s<strong>om</strong> myndighet<strong>en</strong> sammanställt<br />

under år<strong>en</strong> 2006, 2007 och 2008, baserade på 37 800 redovisade svar. De flesta<br />

rapporterade hän<strong>del</strong>ser <strong>av</strong> relationsvåld hade utförts <strong>av</strong> <strong>en</strong> man mot <strong>en</strong> kvinna<br />

(85 proc<strong>en</strong>t) och 14 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> <strong>en</strong> kvinna mot <strong>en</strong> man. Männ<strong>en</strong> utsattes oftare<br />

182 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


för trakasserier och mindre ofta för direkt fysiskt våld eller hot <strong>om</strong> fysiskt våld. Av<br />

studi<strong>en</strong> framgick att kvinnor i större utsträckning rapporterade <strong>om</strong> <strong>en</strong> grövre form<br />

<strong>av</strong> utsatthet s<strong>om</strong> innefattade misshan<strong>del</strong> och hot. Kvinnor upplever äv<strong>en</strong> rädslan<br />

för relationsvåld s<strong>om</strong> ett större hinder. Betydligt fler kvinnor än män har någon<br />

gång <strong>av</strong>stått från <strong>en</strong> aktivitet på grund <strong>av</strong> rädsla för brott. 13 Däremot framhålls att<br />

det kan vara svårt att utifrån studi<strong>en</strong> göra direkta jämförelser mellan de <strong>om</strong>ständigheter<br />

kring relationsvåld s<strong>om</strong> män respektive kvinnor drabbas <strong>av</strong>. 14<br />

Ytterligare <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk <strong>om</strong>fångsundersökning <strong>om</strong> ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld<br />

pekar också på att det finns stora skillnader mellan unga kvinnor och unga män.<br />

Undersökning<strong>en</strong> s<strong>om</strong> är baserad på över 3 000 <strong>en</strong>käter s<strong>om</strong> besvarats <strong>av</strong> gymnasieelever<br />

och ungd<strong>om</strong>ar s<strong>om</strong> sökt sig till ungd<strong>om</strong>smottagningar visade att de unga<br />

kvinnorna signifikant oftare än männ<strong>en</strong> varit utsatta för psykiskt och sexuellt våld<br />

medan männ<strong>en</strong> betydligt oftare utsattes för fysiskt våld. De unga männ<strong>en</strong> uppg<strong>av</strong><br />

oftare att de utsatts för psykiskt eller fysiskt våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> skolkamrat/k<strong>om</strong>pis eller<br />

<strong>en</strong> okänd gärningsman medan kvinnorna i större utsträckning uppg<strong>av</strong> att det var<br />

någon förälder, partner eller ex-partner s<strong>om</strong> utsatt dem. 15<br />

Nordiska studier<br />

Norska <strong>om</strong>fångsstudier <strong>om</strong> våld i parförhålland<strong>en</strong> visar att <strong>en</strong> stor an<strong>del</strong> <strong>av</strong> männ<strong>en</strong><br />

och kvinnorna uppger att de blivit utsatta för partnervåld det s<strong>en</strong>aste året<br />

m<strong>en</strong> att ytterst få (två till tre proc<strong>en</strong>t) har utsatts för grovt och upprepat våld.<br />

Betydligt fler män än kvinnor blir också utsatta för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> obekant person,<br />

medan kvinnor i större <strong>om</strong>fattning än män blir utsatta <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner eller <strong>en</strong><br />

tidigare partner. Verbala angrepp och kränkningar från <strong>en</strong> partner är något s<strong>om</strong><br />

relativt många vuxna upplever under loppet <strong>av</strong> ett halvår, medan färre utsätts för<br />

fysiska angrepp. 16<br />

I <strong>en</strong> norsk nationell <strong>om</strong>fångsundersökning <strong>om</strong> våld i parförhålland<strong>en</strong> från<br />

2005, baserad på svar från 4 816 manliga och kvinnliga respond<strong>en</strong>ter i åldrarna<br />

20–55 år, konstaterades att nästan hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> har utsatts för hot eller våld<br />

någon gång efter sin 15-årsdag. Studi<strong>en</strong> visar äv<strong>en</strong> att de personer s<strong>om</strong> utsatts för<br />

våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> annan person än sin partner också löper större risk för att utsättas för<br />

partnervåld. 17 Av de respond<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> levde i ett parförhållande hade mer än var<br />

tjugonde man och kvinna utsatts för <strong>en</strong> eller flera våldsformer under de s<strong>en</strong>aste<br />

tolv månaderna, var<strong>av</strong> 2,6 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong> och 9,2 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> kvinnorna<br />

utsatts för mycket allvarligt fysiskt våld <strong>av</strong> partnern. Yngre personer uppvisar<br />

g<strong>en</strong>erellt <strong>en</strong> högre utsatthet än äldre personer i undersökning<strong>en</strong>. 18 Många <strong>av</strong> dem<br />

s<strong>om</strong> utsatts för våld uppger att de inte förmått skydda sig mot våldet och var<br />

tionde våldsutsatt man rapporterar <strong>om</strong> mycket allvarliga fysiska skador s<strong>om</strong> <strong>en</strong><br />

direkt konsekv<strong>en</strong>s <strong>av</strong> våldsutövning<strong>en</strong>. 19<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

183


Ett annat exempel är <strong>en</strong> dansk undersökning från 2008 <strong>om</strong> mäns g<strong>en</strong>erella<br />

<strong>våldsutsatthet</strong>. Där konstateras att knappt tio proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de till<strong>fråga</strong>de männ<strong>en</strong>s<br />

våldsanmälningar gällde <strong>en</strong> tidigare eller nuvarande partner. Studi<strong>en</strong>, s<strong>om</strong><br />

sammanställer olika datakällor och analyser <strong>av</strong> kriminalregistret, visar att i 69<br />

proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de hän<strong>del</strong>ser s<strong>om</strong> definierades s<strong>om</strong> partnervåld var våldsutövar<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

man och i 31 proc<strong>en</strong>t <strong>en</strong> kvinna. 20 I d<strong>en</strong>na kategori ingår dock våld s<strong>om</strong> utövats<br />

<strong>av</strong> ”<strong>en</strong> närstå<strong>en</strong>de”, vilket kan innebära att förövar<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> är <strong>en</strong> familjemedlem<br />

eller släkting. De män s<strong>om</strong> har uppgivit att de var h<strong>om</strong>o- och bisexuella löpte<br />

statistiskt sett <strong>en</strong> större risk än heterosexuella män för att utsättas för våld <strong>av</strong><br />

<strong>en</strong> partner. Statistik<strong>en</strong> över polisanmält våld s<strong>om</strong> utövats <strong>av</strong> <strong>en</strong> person s<strong>om</strong> d<strong>en</strong><br />

utsatta haft <strong>en</strong> samborelation med visar att partnervåld var tio gånger så vanligt<br />

bland kvinnor s<strong>om</strong> bland män. Studi<strong>en</strong> visade också att det partnervåld s<strong>om</strong> män<br />

polisanmäler är mer frekv<strong>en</strong>t och allvarligt än andra typer <strong>av</strong> våld s<strong>om</strong> män anmäler.<br />

D<strong>en</strong>na bild stämmer också över<strong>en</strong>s med sv<strong>en</strong>ska undersökningar, s<strong>om</strong> visar<br />

att relation<strong>en</strong> till gärningsperson<strong>en</strong> och grad<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld har bety<strong>del</strong>se för huruvida<br />

brottet polisanmäls eller inte. Dessa två faktorer samspelar med varandra på så<br />

sätt att ju grövre våldet är i <strong>en</strong> nära relation desto högre är sannolikhet<strong>en</strong> att <strong>en</strong><br />

anmälan görs. 21<br />

Äv<strong>en</strong> internationell forskning har visat att våld mot män i nära relationer är<br />

ett problem s<strong>om</strong> förtjänar att uppmärksammas. I <strong>en</strong> retrospektiv kohortstudie,<br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong>förd i USA under period<strong>en</strong> 2003–2005, fann man att 4,6 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> männ<strong>en</strong><br />

hade utsatts för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner under de s<strong>en</strong>aste 12 månaderna. När tidsperiod<strong>en</strong><br />

utökades till de s<strong>en</strong>aste fem år<strong>en</strong> var antalet utsatta män 10,4 proc<strong>en</strong>t.<br />

Under ett livsloppsperspektiv uppg<strong>av</strong> 28,8 proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de till<strong>fråga</strong>de männ<strong>en</strong> att<br />

de utsatts för d<strong>en</strong>na typ <strong>av</strong> våld. Partnervåld definierades i undersökning<strong>en</strong> s<strong>om</strong><br />

fysiskt, psykiskt och sexuellt våld samt hot <strong>om</strong> våld utövat <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner i syfte att<br />

skada eller traumatisera d<strong>en</strong> s<strong>om</strong> utsatts för våldet. 22<br />

Våldets former och uttryck<br />

Det är vanligare att män s<strong>om</strong> utsätts för våld i nära relationer uppger att de<br />

utsatts för psykiskt våld än fysiskt våld. Det kan ta sig uttryck s<strong>om</strong> verbala<br />

angrepp (förlöjligande och mobbning), isolering (social eller ekon<strong>om</strong>isk), svartsjuka,<br />

hot <strong>om</strong> fysiskt våld eller tortyrliknande övergrepp, hot <strong>om</strong> skilsmässa och<br />

förstörelse <strong>av</strong> personlig eg<strong>en</strong>d<strong>om</strong>. 23 Det är också vanligt att hot uppk<strong>om</strong>mer<br />

i samband med skilsmässa. Det kan till exempel handla <strong>om</strong> att hota att neka<br />

partnern umgängesrätt i <strong>en</strong> vårdnadstvist och att sabotera samvaron med barn<strong>en</strong><br />

g<strong>en</strong><strong>om</strong> att baktala d<strong>en</strong> våldsutsatta föräldern.<br />

Sexuellt våld i nära relationer kan ta sig uttryck s<strong>om</strong> kränkande sexuella handlingar,<br />

våldtäktsförsök och våldtäkt, eller s<strong>om</strong> ofrivilligt sex. En norsk <strong>om</strong>fångsundersökning<br />

visade att två proc<strong>en</strong>t <strong>av</strong> de till<strong>fråga</strong>de männ<strong>en</strong> hade erfarit minst<br />

184 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


<strong>en</strong> sexuell kränkning efter att de fyllt 16 år. 24 Majoritet<strong>en</strong> <strong>av</strong> offr<strong>en</strong> har utsatts <strong>av</strong><br />

<strong>en</strong> bekant eller närstå<strong>en</strong>de och i nästan samtliga fall är förövar<strong>en</strong> <strong>en</strong> man. Män<br />

drabbas äv<strong>en</strong> <strong>av</strong> sexuella övergrepp s<strong>om</strong> barn vilket ofta får långtgå<strong>en</strong>de och<br />

allvarliga konsekv<strong>en</strong>ser och kan ge <strong>en</strong> förhöjd risk att utsättas för annan våldsbrottslighet<br />

i vux<strong>en</strong> ålder. 25 Män utsätts också för sexuella kränkningar <strong>av</strong> familjemedlemmar,<br />

släkt eller vänner och i andra sammanhang sås<strong>om</strong> i fängelser och<br />

andra institutioner. Äv<strong>en</strong> kyrkan och militär<strong>en</strong> är pot<strong>en</strong>tiella ar<strong>en</strong>or för övergrepp<br />

mot män. Sexuellt våld mot män är också vanligt förek<strong>om</strong>mande i krig. 26<br />

Män s<strong>om</strong> utsätts för sexuella övergrepp upplever ofta <strong>en</strong> ordlöshet s<strong>om</strong> innebär<br />

att de har svårt att förstå, definiera och b<strong>en</strong>ämna utsatthet<strong>en</strong> i termer <strong>av</strong> våld och<br />

kränkningar. 27 Manliga våldtäktsoffer t<strong>en</strong>derar äv<strong>en</strong> att söka sjukvård och/eller<br />

anmäla brottet till polis<strong>en</strong> <strong>en</strong>dast <strong>om</strong> de fysiska skadorna efter övergreppet varit<br />

påtagliga eller gr<strong>av</strong>a. 28 Bild<strong>en</strong> <strong>av</strong> män s<strong>om</strong> ständigt sexuellt intresserade och virila<br />

bidrar också till myter <strong>om</strong> våldtäkt s<strong>om</strong> försvårar d<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tala läkningsprocess<strong>en</strong><br />

för de män s<strong>om</strong> utsätts. Det är därför angeläget att sjukvårdspersonal<strong>en</strong> bidrar till<br />

att motverka dessa mytbildningar och ger alla personer s<strong>om</strong> söker sjukvård efter<br />

ett sexuellt övergrepp ett likvärdigt och adekvat bemötande. 29<br />

Mediciniska och sociala konsekv<strong>en</strong>ser<br />

De <strong>om</strong>e<strong>del</strong>bara konsekv<strong>en</strong>serna <strong>av</strong> våldsutövning<strong>en</strong> handlar i huvudsak <strong>om</strong><br />

fysiska skador s<strong>om</strong> kräver akut behandling och uppföljning. 30 De fysiska skadorna<br />

kan vara <strong>om</strong>fattande och leder ofta till långvariga efterverkningar s<strong>om</strong> kräver<br />

många återbesök och behandling över tid. Våldet kan också få mer långtgå<strong>en</strong>de<br />

konsekv<strong>en</strong>ser än direkt akuta skador. Det handlar <strong>om</strong> psykisk ohälsa, rädsla, nervositet,<br />

ångest och sömnsvårigheter, PTSD-syndr<strong>om</strong>, depressioner, nedstämdhet,<br />

panikångest, dödsångest, självmordsförsök samt överhängande oro och rädsla för<br />

att utsättas för nya våldshän<strong>del</strong>ser. 31<br />

Män s<strong>om</strong> utsatts för allvarligt våld i nära relationer utvecklar ofta <strong>en</strong> social fobi,<br />

upplever <strong>en</strong> isolering, minskat socialt nätverk och <strong>en</strong> rädsla för att vistas i det<br />

egna hemmet. D<strong>en</strong> rädsla männ<strong>en</strong> upplever är tydligt kopplad till att utsättas för<br />

nya våldshän<strong>del</strong>ser, och partnerns hot <strong>om</strong> våld bidrar därför till att förstärka känslan<br />

<strong>av</strong> utsatthet och oro. Våldet påverkar deras vardag på ett g<strong>en</strong><strong>om</strong>gripande sätt<br />

och försämrar kraftigt livskvalitet<strong>en</strong>. Det kan till exempel handla <strong>om</strong> att tvingas<br />

lämna sin hemort för att flytta till <strong>en</strong> annan <strong>del</strong> <strong>av</strong> landet för att känna sig trygg,<br />

svårigheter att sköta sitt arbete samt långvariga medicinska uppföljningar s<strong>om</strong><br />

innebär <strong>om</strong>fattande fysisk och psykisk smärta och s<strong>om</strong> tar mycket tid i anspråk. 32<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

185


Många män anmäler inte våldet<br />

Tabu och rädsla för att inte bli trodd gör att många våldsutsatta män inte anmäler<br />

det våld de utsatts för. Män s<strong>om</strong> blivit utsatta för våld i nära relationer har betydligt<br />

lägre förtro<strong>en</strong>de för rättsväs<strong>en</strong>det, både jämfört med kvinnor med samma<br />

erfar<strong>en</strong>heter och med män s<strong>om</strong> blivit utsatta för annan typ <strong>av</strong> våld. 33 Våldsutsatta<br />

män känner sig också oftare sämre bemötta <strong>av</strong> polis än vad kvinnor gör. 34<br />

Offerbegreppet har för många negativa konnotationer och ses s<strong>om</strong> motsats till<br />

att vara stark och kunna försvara sig. Särskilt tabubelagt är det att s<strong>om</strong> man utsättas<br />

för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> kvinnlig partner. 35 Detta leder till att många män försöker lösa<br />

sin situation på eg<strong>en</strong> hand utan att söka hjälp utifrån. Normativa föreställningar<br />

<strong>om</strong> män och maskulinitet gör det således k<strong>om</strong>plicerat för män att ta steget att<br />

<strong>fråga</strong> <strong>om</strong> hjälp och stöd, vilket innebär att det kan vara svårt att upptäcka män<br />

s<strong>om</strong> utsatts för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner eller familjemedlem. Äv<strong>en</strong> andra faktorer s<strong>om</strong><br />

ekon<strong>om</strong>iskt bero<strong>en</strong>de eller rädsla för att förlora ett socialt nätverk s<strong>om</strong> paret har<br />

gem<strong>en</strong>samt kan ha bety<strong>del</strong>se för oviljan att söka hjälp, anmäla brottet och/eller<br />

att lämna <strong>en</strong> våldsam relation. Många män s<strong>om</strong> har barn tillsammans med d<strong>en</strong><br />

partner s<strong>om</strong> utsätter dem för våld upplever också <strong>en</strong> överhängande rädsla för att<br />

förlora vårdnad<strong>en</strong> vid <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuell vårdnadstvist. 36<br />

Mäns behov <strong>av</strong> hjälp och stöd<br />

Personal vid de hjälpinstanser s<strong>om</strong> möter våldsutsatta män framhåller att männ<strong>en</strong><br />

framför allt har behov <strong>av</strong> att få bekräftelse på att deras utsatthet är reell, och<br />

att de behöver stöd för att få detta bekräftat. Behov <strong>av</strong> att få våldet att upphöra<br />

samt att få berätta <strong>om</strong> sin <strong>våldsutsatthet</strong> är också vanliga skäl till att man söker<br />

<strong>en</strong> samtalskontakt. 37 I <strong>en</strong> norsk kartläggning från 2010 konstateras att det inte<br />

främst är traumabearbetning (det vill säga hur våldet påverkar d<strong>en</strong> utsatta) s<strong>om</strong><br />

männ<strong>en</strong> efter<strong>fråga</strong>r utan i första hand att få hjälp att hantera d<strong>en</strong> aktuella situation<strong>en</strong><br />

och ta sig ur våldsamma förhålland<strong>en</strong>, till exempel att få hjälp att hitta<br />

ett nytt bo<strong>en</strong>de och stöd vid <strong>en</strong> polisanmälan. Samtidigt påpekas att männ<strong>en</strong>s<br />

uppfattningar <strong>om</strong> hur <strong>om</strong>fattande behovet <strong>av</strong> stöd och hjälp är inte stämmer<br />

över<strong>en</strong>s med det faktiska behovet. Därför är det viktigt att vårdpersonal och olika<br />

hjälpinstanser förmedlar kontakter till verksamheter s<strong>om</strong> kan erbjuda mer <strong>om</strong>fattande<br />

stöd och samtalsterapi.<br />

D<strong>en</strong> hjälp männ<strong>en</strong> efter<strong>fråga</strong>r kan påverkas <strong>av</strong> deras föreställningar <strong>om</strong> vilk<strong>en</strong><br />

typ <strong>av</strong> hjälp s<strong>om</strong> män ”bör” få och vilk<strong>en</strong> hjälp män förmodas efter<strong>fråga</strong>. Studier<br />

<strong>av</strong> våldsutsatta män visar att våldet starkt kan påverka både psykiska och sociala<br />

reaktioner. Äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> männ<strong>en</strong> i lit<strong>en</strong> grad efter<strong>fråga</strong>r att få hjälp med att bearbeta<br />

dessa bör man ha i åtanke att vissa män kan uppleva det s<strong>om</strong> mer stigmatiserande<br />

och konfliktfyllt att be att få psykisk behandling än att få fysiska skador<br />

behandlade.<br />

186 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Män s<strong>om</strong> utsatts för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner i Sverige hänvisas till såväl professionellt<br />

s<strong>om</strong> frivilligt stöd, vilket exempelvis ges vid landets mansjourer och krismottagningar<br />

för män samt vid de lokala brottsofferjourerna. Dessa organisationer<br />

har mångårig erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> både våldsutövande och våldsutsatta män liks<strong>om</strong> god<br />

kunskap <strong>om</strong> våldsproblematik och traumabearbetning. 38 Däremot saknas det i dag<br />

skyddade bo<strong>en</strong>d<strong>en</strong> för män s<strong>om</strong> utsatts för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> partner. Socialtjänst<strong>en</strong> kan<br />

emellertid hjälpa till att hitta ett tillfälligt bo<strong>en</strong>de för män och ev<strong>en</strong>tuella barn<br />

<strong>om</strong> det finns ett skyddsbehov. De kan också hjälpa till att göra <strong>en</strong> ansökan till<br />

skattemyndighet<strong>en</strong> <strong>om</strong> skyddad id<strong>en</strong>titet eller skyddade personuppgifter.<br />

<strong>Att</strong> ställa <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld till män<br />

De flesta personer s<strong>om</strong> utsätts för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> närstå<strong>en</strong>de anmäler inte hän<strong>del</strong>s<strong>en</strong><br />

till polis<strong>en</strong> och söker sig <strong>en</strong>dast till sjukvård<strong>en</strong> <strong>om</strong> skadorna är akuta. Vissa söker<br />

sjukvård för andra symt<strong>om</strong> s<strong>om</strong> kan vara kopplade till utsatthet för våld, äv<strong>en</strong> <strong>om</strong><br />

pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> inte själv tar upp sin <strong>våldsutsatthet</strong>. Sjukvård<strong>en</strong> har ofta goda möjligheter<br />

att erbjuda stöd, hjälp och information m<strong>en</strong> det förutsätter att vårdpersonal<strong>en</strong><br />

uttrycklig<strong>en</strong> <strong>fråga</strong>r <strong>om</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> varit utsatt för våld. Om pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> berättar <strong>om</strong><br />

utsatthet för våld eller sexuella övergrepp måste vårdgivare ha kunskap <strong>om</strong> hur<br />

de ska agera. Det innebär att ge pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> korrekt information, erbjuda relevanta<br />

insatser, g<strong>en</strong><strong>om</strong>föra <strong>en</strong> riskbedömning och förmedla kontakt med rättsväs<strong>en</strong>det,<br />

socialtjänst<strong>en</strong> och andra relevanta aktörer, sås<strong>om</strong> brottsofferjourer och kris- och<br />

traumamottagningar s<strong>om</strong> har specifik k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s för att bemöta våldsutsatta män.<br />

När man ställer <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> till män måste man tänka på att<br />

<strong>en</strong> <strong>del</strong> manliga pati<strong>en</strong>ter kan uppleva ett extra hinder kring att berätta <strong>om</strong> sina<br />

erfar<strong>en</strong>heter. Män kan ha svårt att id<strong>en</strong>tifiera sig s<strong>om</strong> brottsoffer samt uppleva att<br />

det är skamfyllt och stigmatiserande att s<strong>om</strong> man utsättas för våld <strong>av</strong> <strong>en</strong> kvinnlig<br />

partner. H<strong>om</strong>osexuella män kan också uppleva <strong>en</strong> dubbel utsatthet när de söker<br />

hjälp hos hälso- och sjukvård<strong>en</strong> i och med att de förut<strong>om</strong> att berätta <strong>om</strong> sin<br />

<strong>våldsutsatthet</strong> äv<strong>en</strong> måste berätta <strong>om</strong> sin sexuella läggning.<br />

Det är viktigt att våldsutsatta män får hjälp att formulera sina erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong><br />

våld och att de tas på stort allvar. Bemötandet från sjukvårdspersonal<strong>en</strong> måste<br />

grunda sig på fakta och kunskap och inte på stereotypa föreställningar <strong>om</strong> hur<br />

män förväntas uppträda. En negativ respons från sjukhuspersonal<strong>en</strong> kan leda till<br />

att d<strong>en</strong> våldsutsatte mann<strong>en</strong> inte berättar <strong>om</strong> sina erfar<strong>en</strong>heter och att minn<strong>en</strong>a<br />

<strong>av</strong> våldet och upplevels<strong>en</strong> <strong>av</strong> kränkningar förblir obearbetade. Män kan ha lika<br />

svårt s<strong>om</strong> kvinnor att hantera <strong>en</strong> d<strong>om</strong>inant partner och kroppsstorlek eller fysisk<br />

styrka har inte bety<strong>del</strong>se för vem i relation<strong>en</strong> s<strong>om</strong> utsätts eller utsätter d<strong>en</strong> andra<br />

för våld. Utgångspunkt<strong>en</strong> bör därför vara att alla pati<strong>en</strong>ter kan vara pot<strong>en</strong>tiella<br />

offer för våld i nära relationer och att hälso- sjukvård<strong>en</strong> har <strong>en</strong> viktig funktion när<br />

det gäller att förmedla stöd och krishantering.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

187


1 Dobash R P & Dobash R E (2004). W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s viol<strong>en</strong>ce to m<strong>en</strong> in intimate relationships. Working on a Puzzle. British Journal of<br />

Criminology. 44: 3, s. 324–249.<br />

2 Haaland T, Claus<strong>en</strong> S-E et al. (2005). Vold i parforhold – ulike perspektiver: resultater fra d<strong>en</strong> første landsdekk<strong>en</strong>de undersøkels<strong>en</strong> i Norge.<br />

Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning.<br />

Pape H (2003). Vold og kr<strong>en</strong>keler i unge m<strong>en</strong>neskers parforhold. Medisin og vit<strong>en</strong>skap, 15: 123, s. 2016–20.<br />

Helweg-Lars<strong>en</strong> K & Frederiks<strong>en</strong> M L (2008). Vold mod mænd i Danmark. Omfang og karakter – 2008. Köp<strong>en</strong>hamn: Stat<strong>en</strong>s institut<br />

for folkesundhet, Syddansk universitet og Minister for ligestilling.<br />

Niemin<strong>en</strong> J, Hel<strong>om</strong>a A & Pihlajamäki H (2008). Myös nuoret miehet joutuvat parisuhdeväkivallan uhreiksi. Lyhyellä koulutuksella 55<br />

voitiin vaikuttaa varusmiest<strong>en</strong> as<strong>en</strong>teisiin Su<strong>om</strong><strong>en</strong> Lääkärilehti 3/2008 vsk 63.<br />

3 Hradilova Selin K (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer –Våldets karaktär och offr<strong>en</strong>s erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> kontakter med<br />

rättsväs<strong>en</strong>det. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Rapport 2009:12.<br />

4 Johnson M P (1995). Patriarchal terrorism and c<strong>om</strong>mon couple viol<strong>en</strong>ce: Two forms of viol<strong>en</strong>ce against w<strong>om</strong><strong>en</strong>. Journal of Marriage<br />

and the Family. 57: May, s. 283–294.<br />

Pape H & Stefans<strong>en</strong> K (2004). D<strong>en</strong> skjulte vold<strong>en</strong>? En undersøkelse <strong>av</strong> Oslobefolkning<strong>en</strong>s utsatthet for trusler, vold og seksuelle overgrep.<br />

Rapport: Publikasjonsserie fra Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> vold og traumatisk stress 1/2004. Oslo: Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong><br />

vold og traumatisk stress. 142, s 8.<br />

Haaland T, Claus<strong>en</strong> S-E et al. (2005). Vold i parforhold – ulike perspektiver: resultater fra d<strong>en</strong> første landsdekk<strong>en</strong>de undersøkels<strong>en</strong> i Norge.<br />

Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning.<br />

Hradilova Selin K (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer – Våldets karaktär och offr<strong>en</strong>s erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> kontakter med<br />

rättsväs<strong>en</strong>det. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Rapport 2009:12.<br />

5 Brottsförebyggande rådet (2009). Kriminalstatistik 2008. Rapport 2009:17. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

Ekström L (2008). Brottsutveckling<strong>en</strong> i Sverige fram till år 2007. Brottsförebyggande rådet. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.<br />

6 Lundgr<strong>en</strong> E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M (2001). Slag<strong>en</strong> dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – <strong>en</strong><br />

<strong>om</strong>fångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndighet<strong>en</strong>.<br />

7 Gill P & Remahl C (2005). Kvinnor är lika våldsb<strong>en</strong>ägna s<strong>om</strong> män i parförhålland<strong>en</strong>. DN Debatt 2005-01-27. Dag<strong>en</strong>s Nyheter.<br />

8 D<strong>av</strong>ies M (2002). Male sexual assault victims: a selective review of the literature and implications for support services. Aggression and<br />

Viol<strong>en</strong>t Beh<strong>av</strong>ior. 7, s. 203–214.<br />

9 Swahnberg K, Hearn J, D<strong>av</strong>idsson J & Wijma B (2010). M<strong>en</strong>’s experi<strong>en</strong>ces of emotional, physical and sexual viol<strong>en</strong>ce and abuse, and<br />

abuse in health care: A cross-sectional study of a Swedish rand<strong>om</strong> male population sample. In manuscript.<br />

10 Ibid.<br />

11 Ibid.<br />

12 Hradilova Selin K (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer – Våldets karaktär och offr<strong>en</strong>s erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> kontakter med<br />

rättsväs<strong>en</strong>det. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Rapport 2009:12.<br />

13 Ibid. s. 32.<br />

14 Ibid. 24.<br />

15 Danielsson I, Bl<strong>om</strong> H, Nilses C, Högberg U & Heimer G (2010). Tydliga könsskillnader i ungd<strong>om</strong>ars utsatthet för våld. Läkartidning<strong>en</strong><br />

18, s. 1230–4.<br />

16 Pape H & Stefans<strong>en</strong> K (2004). D<strong>en</strong> skjulte vold<strong>en</strong>?: En undersøkelse <strong>av</strong> Oslobefolkning<strong>en</strong>s utsatthet for trusler, vold og seksuelle overgrep.<br />

Rapport: Publikasjonsserie fra Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> vold og traumatisk stress 1/2004. Oslo: Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong><br />

vold og traumatisk stress. 142, s 8.<br />

Haaland T, Claus<strong>en</strong> S-E et al. (2005). Vold i parforhold – ulike perspektiver: resultater fra d<strong>en</strong> første landsdekk<strong>en</strong>de undersøkels<strong>en</strong> i Norge.<br />

Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning.<br />

17 Haaland T, Claus<strong>en</strong> S-E et al. (2005). Vold i parforhold – ulike perspektiver: resultater fra d<strong>en</strong> første landsdekk<strong>en</strong>de undersøkels<strong>en</strong> i Norge.<br />

Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning.<br />

18 Ibid. s. 86–87.<br />

19 Ibid. s. 108.<br />

20 Helweg-Lars<strong>en</strong> K & Frederiks<strong>en</strong> M L(2008). Vold mod mænd i Danmark. Omfang og karakter – 2008. Köp<strong>en</strong>hamn: Stat<strong>en</strong>s institut for<br />

folkesundhet, Syddansk universitet og Minister for ligestilling.<br />

21 Hradilova Selin K (2008). Våldtäkt mot personer 15 år och äldre: utveckling<strong>en</strong> under år<strong>en</strong> 1995–2006. Stockholm: Brottsförebyggande<br />

rådet. Rapport 2008:13.<br />

22 Reid R J, Bon<strong>om</strong>i A E, Rivara F P, Anderson M L, Fishman P A, Carell D S & Th<strong>om</strong>pson R S (2008). Intimate Partner Viol<strong>en</strong>ce<br />

Among M<strong>en</strong>, Preval<strong>en</strong>ce, Chronicity, and Health Effects. The American Journal of Prev<strong>en</strong>tive Medicine. 34: 6, s. 478–485.<br />

23 Follingstad DR, Wright S, Lloyd S & Sebastian J A (1991). Sex differ<strong>en</strong>ces in motivations and effects in dating viol<strong>en</strong>ce. Fam Relat. 40,<br />

s. 51–57.<br />

24 Stefans<strong>en</strong> K & Smette I (2006). Det var ikke <strong>en</strong> voldtekt, mer et overgrep…. Tidsskrift for Samfunnsforskning. 1/2006.<br />

25 Anders<strong>en</strong> T H (2008). Speaking About the Unspeakable: Sexually Abused M<strong>en</strong> Striving Toward Language. American Journal of M<strong>en</strong>’s<br />

Health, 2008: 2, s. 25–36.<br />

Pape H & Stefans<strong>en</strong> K (2004). D<strong>en</strong> skjulte vold<strong>en</strong>?: En undersøkelse <strong>av</strong> Oslobefolkning<strong>en</strong>s utsatthet for trusler, vold og seksuelle overgrep.<br />

Rapport: Publikasjonsserie fra Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> vold og traumatisk stress 1/2004. Oslo: Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong><br />

vold og traumatisk stress. 142, s 8.<br />

26 Abdullah-Khan N (2008). Male rape. The emerg<strong>en</strong>ce of a social and legal issue. New York: Palgr<strong>av</strong>e Macmillan.<br />

188 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


27 Knutagård H (2009). ”m<strong>en</strong> du har ju blivit våldtag<strong>en</strong>” – <strong>om</strong> våldtagna mäns ordlöshet. Malmö: SRHR, Socialmedicinska <strong>en</strong>het<strong>en</strong>,<br />

Universitetssjukhuset MAS.<br />

D<strong>av</strong>ies M (2002). Male sexual assault victims: a selective review of the literature and implications for support services. Aggression and<br />

Viol<strong>en</strong>t Beh<strong>av</strong>ior. 7, s. 203–214.<br />

Todahl J L, Linville D, Bustin A, Wheeler J & Gau J (2009). Sexual Assault Support Services and C<strong>om</strong>munity Systems: Understanding<br />

Critical Issues and Needs in the LGBTQ C<strong>om</strong>munity. Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. 15: 8, s. 952–976.<br />

28 Mezey G C & King M B (1989). The effects of sexual assault on m<strong>en</strong>: A survey of 22 victims. Psychological Medicine. 19, s. 205–209.<br />

29 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid. (2008) Handbok: Nationellt handlingsprogram för hälso­ och sjukvård<strong>en</strong>s <strong>om</strong>händertagande <strong>av</strong> offer<br />

för sexuella övergrepp. Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid (<strong>NCK</strong>), Uppsala universitet.<br />

30 Exempel på vanliga skador är utslagna tänder (vanligtvis i överkäk<strong>en</strong>), blåmärk<strong>en</strong>, rivsår, näsblod, brutet kind- och näsb<strong>en</strong>, brustna<br />

artärer, <strong>om</strong>fattande blodförlust och medvetslöshet, skadade lungor, snitt över ögon<strong>en</strong> eller pannan, skador på insidan <strong>av</strong> munn<strong>en</strong>,<br />

hjärnskakning samt akuta smärtor i korsrygg<strong>en</strong>.<br />

31 Sogn H & Hjemdal OK (2010). Vold mot m<strong>en</strong>n i nære relasjoner. Kunnskapsgj<strong>en</strong>n<strong>om</strong>gang og rapport fra et pilotprosjekt. Oslo: Nasjonalt<br />

kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> vold og traumatisk stress (NKVTS).<br />

32 Ibid.<br />

33 Hradilova Selin K (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer – Våldets karaktär och offr<strong>en</strong>s erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> kontakter med<br />

rättsväs<strong>en</strong>det. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Rapport 2009:12.<br />

34 Ibid.<br />

35 Isdal P (1997). Når m<strong>en</strong>n skal mestre overgrepserfaringer. Eksempler fra behandlingss<strong>en</strong>tre for m<strong>en</strong>n med voldsproblemer. Tidsskrift<br />

for Norsk Psykologifor<strong>en</strong>ing. 34, s. 106–109.<br />

36 Sogn H & Hjemdal OK (2010). Vold mot m<strong>en</strong>n i nære relasjoner. Kunnskapsgj<strong>en</strong>n<strong>om</strong>gang og rapport fra et pilotprosjekt. Oslo: Nasjonalt<br />

kunnskapss<strong>en</strong>ter <strong>om</strong> vold og traumatisk stress (NKVTS).<br />

37 Ibid.<br />

38 Eriksson M, Biller H & Balkmar D (2006). Mäns våldsutövande – barns upplevelser. En kartläggning <strong>av</strong> interv<strong>en</strong>tioner, kunskap och<br />

utvecklings behov. Stockholm: Näringsdepartem<strong>en</strong>tet.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

189


190 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


23. <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

in<strong>om</strong> hälso-<br />

och sjukvård<strong>en</strong> kräver<br />

utbildning<br />

Annika Björck<br />

Hälso- och sjukvård<strong>en</strong> har ett ansvar att upptäcka och id<strong>en</strong>tifiera våldsutsatta<br />

kvinnor och ge ett adekvat medicinskt och psykosocialt <strong>om</strong>händertagande. Detta<br />

tydliggörs i hälso- och sjukvårdslag<strong>en</strong>s definition <strong>av</strong> ”<strong>en</strong> god vård”. 1 Våld mot<br />

kvinnor förek<strong>om</strong>mer i alla samhällsklasser och kan ta sig många olika uttryck<br />

vilket innebär att kvinnorna kan söka hjälp överallt i vård<strong>en</strong>. Vårdkonsumtion<strong>en</strong><br />

är ofta <strong>om</strong>fattande och kontakt<strong>en</strong> med hälso- och sjukvård<strong>en</strong> kan vara d<strong>en</strong> <strong>en</strong>da<br />

myndighetskontakt kvinnan har. Hälso- och sjukvård<strong>en</strong>s personal utgör därför <strong>en</strong><br />

nyckelgrupp när det gäller att upptäcka och id<strong>en</strong>tifiera våldet.<br />

<strong>Att</strong> k<strong>om</strong>municera <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong><br />

<strong>Att</strong> vara våldsutsatt kan innebära ett hinder i k<strong>om</strong>munikation<strong>en</strong> mellan pati<strong>en</strong>t<br />

och vårdgivare. För många våldsutsatta kvinnor är det svårt att berätta <strong>om</strong> våldet<br />

varför k<strong>om</strong>munikationsansvaret vilar på sjukvårdspersonal<strong>en</strong>. Varsamt och noggrant<br />

<strong>fråga</strong>nde är nödvändigt för att tidigt kunna id<strong>en</strong>tifiera våldet och förhindra<br />

ytterligare lidande. 2 En förutsättning är förstås att personal<strong>en</strong> har grundläggande<br />

kunskap <strong>om</strong> våldet och dess konsekv<strong>en</strong>ser. Kunskap är också nödvändig för att<br />

bedriva förebyggande arbete, tillskapa resurser och förändra attityder i samhället.<br />

Brist på kunskap – ett problem<br />

Brist<strong>en</strong> på kunskap har i flera utredningar och skrivelser påtalats s<strong>om</strong> ett <strong>av</strong> de<br />

stora problem<strong>en</strong> i arbetet med att synliggöra och motverka våldet mot kvinnor.<br />

Kvinnovåldsk<strong>om</strong>mission<strong>en</strong> (1993) visade att mäns våld mot kvinnor s<strong>om</strong> <strong>om</strong>råde<br />

behandlades ytterst lite i yrkesutbildningar. 3 I d<strong>en</strong> efterföljande Kvinnofrids­<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

191


proposition<strong>en</strong> (1998) betonades det att personer s<strong>om</strong> arbetar med frågorna måste<br />

ha tillräcklig utbildning och k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s för att upptäcka våldet i tid och ge ett bra<br />

bemötande. I proposition<strong>en</strong> föreslogs <strong>en</strong> satsning på att öka kunskaperna hos de<br />

yrkesgrupper s<strong>om</strong> handlägger är<strong>en</strong>d<strong>en</strong> eller på annat sätt k<strong>om</strong>mer i kontakt med<br />

våldsutsatta kvinnor. Det framhölls äv<strong>en</strong> att yrkesutbildningarnas exam<strong>en</strong>sordning<br />

borde förtydligas i syfte att säkerställa att jämställdhetsfrågor och frågor <strong>om</strong> våld<br />

mot kvinnor blev belysta i relevanta yrkesutbildningar. 4<br />

Andra utredningar sås<strong>om</strong> Slag i luft<strong>en</strong> (2004), stat<strong>en</strong>s off<strong>en</strong>tliga utredning <strong>av</strong><br />

kvinnofridsproposition<strong>en</strong>, visade på att det fortfarande fanns brister hos tjänstemän<br />

på myndigheterna när det gäller kunskap <strong>om</strong> våldet och det m<strong>en</strong>ade utredarna<br />

kunde härledas till obefintliga eller svaga insatser in<strong>om</strong> <strong>om</strong>rådet på grundutbildningar.<br />

5 Kvinnofridsproposition<strong>en</strong> följdes äv<strong>en</strong> upp <strong>av</strong> Högskoleverket (HSV) s<strong>om</strong> i<br />

rapport<strong>en</strong> G<strong>en</strong>usperspektiv och mäns våld mot kvinnor (2004) utvärderade hur mäns<br />

våld mot kvinnor beaktades i elva utbildningar. 6 I rapport<strong>en</strong> framhölls faktorer för<br />

<strong>en</strong> framgångsrik undervisning. S<strong>om</strong> exempel m<strong>en</strong>ade utredarna att undervisning<strong>en</strong><br />

borde bestå <strong>av</strong> obligatoriska kurser s<strong>om</strong> vilar på <strong>en</strong> formell grund och att d<strong>en</strong> inte<br />

borde vara bero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> <strong>en</strong>skilda lärares <strong>en</strong>gagemang i <strong>fråga</strong>n. G<strong>en</strong><strong>om</strong> att skriva<br />

in mäns våld mot kvinnor i kursplan<strong>en</strong> m<strong>en</strong>ade HSV att undervisning<strong>en</strong> skulle få<br />

<strong>en</strong> långsiktig och stabil grund att stå på. Lärarnas k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s och utbildning lyftes<br />

också fram s<strong>om</strong> <strong>en</strong> viktig faktor samt att stud<strong>en</strong>terna borde få <strong>en</strong> möjlighet att<br />

samverka med andra aktörer s<strong>om</strong> daglig<strong>en</strong> arbetar med mäns våld mot kvinnor.<br />

Högskoleverkets rek<strong>om</strong>m<strong>en</strong>dationer var bland annat att regering<strong>en</strong> borde överväga<br />

att införa kunskap <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor s<strong>om</strong> ett kr<strong>av</strong> i exam<strong>en</strong>sordningar<br />

samt utbildning <strong>av</strong> lärare vid universitet och högskolor i dessa frågor.<br />

Vikt<strong>en</strong> <strong>av</strong> utbildning har äv<strong>en</strong> aktualiserats g<strong>en</strong><strong>om</strong> regering<strong>en</strong>s Handlingsplan<br />

för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt<br />

våld i samkönade relationer (2007). I handlingsplan<strong>en</strong> är ett <strong>av</strong> de prioriterade<br />

insats<strong>om</strong>råd<strong>en</strong>a ökad kunskap <strong>om</strong> våldet och dess bak<strong>om</strong>liggande mekanismer.<br />

Handlingsplan<strong>en</strong> betonar äv<strong>en</strong> vikt<strong>en</strong> <strong>av</strong> utbildning för att öka k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>en</strong> hos<br />

dem s<strong>om</strong> i yrket kan k<strong>om</strong>ma att möta våldsutsatta kvinnor och förövare. 7<br />

I de grundutbildningar vid universitet och högskolor s<strong>om</strong> leder till yrk<strong>en</strong> in<strong>om</strong><br />

hälso- och sjukvård<strong>en</strong> beaktas i dag kunskaps<strong>om</strong>rådet mäns våld mot kvinnor i<br />

skiftande grad. Det finns stora variationer både mellan de olika programm<strong>en</strong> och<br />

mellan lärosät<strong>en</strong>a. 8 Många stud<strong>en</strong>ter s<strong>om</strong> examineras till yrk<strong>en</strong> in<strong>om</strong> hälso- och<br />

sjukvård<strong>en</strong> där man med stor sannolikhet k<strong>om</strong>mer att möta mäns våld mot kvinnor<br />

har lit<strong>en</strong> eller ing<strong>en</strong> kunskap och är därmed dåligt förberedda. Detta innebär<br />

att arbetsgivar<strong>en</strong> har ett stort ansvar för fortbildning <strong>av</strong> berörd personal.<br />

<strong>Att</strong>ityder och värderingar<br />

Mäns våld mot kvinnor är i hög grad förknippat med emotioner. <strong>Att</strong>ityder och<br />

värderingar och r<strong>en</strong>a förd<strong>om</strong>ar <strong>om</strong> våldet kan ha sin grund i brist på kunskap.<br />

192 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Många bär på föreställningar <strong>om</strong> såväl förek<strong>om</strong>st<strong>en</strong> <strong>av</strong> våld s<strong>om</strong> vem s<strong>om</strong> utsätts<br />

och vad våldet får för konsekv<strong>en</strong>ser. En attityd definieras in<strong>om</strong> socialpsykologin<br />

s<strong>om</strong> <strong>en</strong> m<strong>en</strong>tal beredskap att reagera mer eller mindre medvetet i positiv eller<br />

negativ riktning på <strong>en</strong> företeelse eller <strong>en</strong> grupp <strong>av</strong> företeelser, utifrån de värderingar<br />

<strong>om</strong> f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong>et och <strong>om</strong> grupp<strong>en</strong> s<strong>om</strong> vi har i bott<strong>en</strong>. <strong>Att</strong>ityder är <strong>av</strong>gränsade<br />

och specifika i förhållande till ett f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong> eller <strong>en</strong> grupp människor och är<br />

tämlig<strong>en</strong> stabila över tid.<br />

Det finns tre k<strong>om</strong>pon<strong>en</strong>ter i <strong>en</strong> attityd:<br />

1. D<strong>en</strong> kognitiva är de kunskaper vi har i <strong>en</strong> viss <strong>fråga</strong> och består <strong>av</strong> begrepp<br />

och föreställningar och bygger på kunskaper och erfar<strong>en</strong>heter eller – i brist på<br />

detta – på myter och uppfattningar s<strong>om</strong> inte är underbyggda. Till förståels<strong>en</strong><br />

<strong>av</strong> ett f<strong>en</strong><strong>om</strong><strong>en</strong> knyts andra likartade begrepp s<strong>om</strong> bildar <strong>en</strong> förståelseram till<br />

företeels<strong>en</strong>.<br />

2. D<strong>en</strong> affektiva eller känsl<strong>om</strong>ässiga k<strong>om</strong>pon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> innehåller våra känslor kring<br />

begreppet eller grupp<strong>en</strong> berörda människor. Känslorna, eller emotionerna,<br />

berör både de direkt inblandade och dem s<strong>om</strong> bara är åskådare. Dessa olika<br />

emotionella reaktioner har bety<strong>del</strong>se för vilka handlingsalternativ vi förespråkar<br />

för oss själva och för samhället.<br />

3. Handlingsk<strong>om</strong>pon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> s<strong>om</strong> bygger på d<strong>en</strong> kognitiva och affektiva k<strong>om</strong>pon<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

syftar på det faktiska agerandet eller vilket bete<strong>en</strong>de vi lutar åt i förhållande<br />

till företeels<strong>en</strong> i <strong>fråga</strong>.<br />

Enligt teorin <strong>om</strong> kognitiv dissonans strävar man alltid efter att få kunskaps<strong>del</strong><strong>en</strong> i<br />

<strong>en</strong> attityd att vara i harmoni med sig själv. En kognitiv dissonans uppstår alltså när<br />

vissa intellektuella elem<strong>en</strong>t i vår förståelse står i logisk opposition till andra.<br />

<strong>Att</strong> <strong>en</strong>bart öka informationsflödet och kunskap<strong>en</strong> leder inte aut<strong>om</strong>atiskt till<br />

<strong>en</strong> positiv förändring <strong>av</strong> attityder. När vi blir medvetna <strong>om</strong> detta upplever vi <strong>en</strong><br />

konflikt, dissonans, in<strong>om</strong> oss s<strong>om</strong> leder till <strong>en</strong> strävan att återfå d<strong>en</strong> inre balans<strong>en</strong>.<br />

Samtidigt s<strong>om</strong> dissonans<strong>en</strong> ökar så tilltar också trycket att minska d<strong>en</strong> och då<br />

prövar vi olika åtgärder för att återfå harmoni in<strong>om</strong>bords. G<strong>en</strong><strong>om</strong> att undvika<br />

eller <strong>om</strong>tolka information kan vi uppnå <strong>en</strong> slags balans in<strong>om</strong> oss själva. Är det<br />

känsl<strong>om</strong>ässiga <strong>en</strong>gagemanget mindre går det antaglig<strong>en</strong> lättare att förändra någons<br />

attityd. En insikt <strong>om</strong> egna attityder är alltså nödvändig för att kunna använda<br />

kunskaper <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor. 9<br />

Utbildning <strong>om</strong> mäns våld mot kvinnor<br />

Vad måste man ha för kunskap för att <strong>fråga</strong> och vilka behöver kunskap?<br />

Behöver vissa personalkategorier eller vissa <strong>om</strong>råd<strong>en</strong> in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

speciell kunskap/spetsk<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s för att <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> våld? Eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> inte. Vålds-<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

193


utsatta kvinnor och deras barn kan söka hjälp överallt äv<strong>en</strong> <strong>om</strong> besök<strong>en</strong> är vanligare<br />

vid vissa <strong>en</strong>heter s<strong>om</strong> till exempel akutsjukvård<strong>en</strong>, psykiatrin, primärvård<strong>en</strong><br />

och kvinno- och barnsjukvård<strong>en</strong>.<br />

Detta innebär att all sjukvårdspersonal s<strong>om</strong> möter pati<strong>en</strong>ter behöver ha <strong>en</strong><br />

grundkunskap för att kunna ställa frågor <strong>om</strong> och id<strong>en</strong>tifiera våldet. I grundkunskap<strong>en</strong><br />

ingår att känna till våldets <strong>om</strong>fattning och hälsokonsekv<strong>en</strong>ser. Därtill<br />

behövs särskild kunskap <strong>om</strong> våld i nära relationer – d<strong>en</strong> process s<strong>om</strong> leder till att<br />

våldet normaliseras och försvårar uppbrottet. Ökad självinsikt hos vårdpersonal<strong>en</strong><br />

måste också till för att kunna bearbeta attityder och förändra bete<strong>en</strong>det. Då kan<br />

personal<strong>en</strong> också hjälpa kvinnorna – både att våga prata <strong>om</strong> det våld de varit<br />

utsatta för och att våga lita på att hälso- och sjukvård<strong>en</strong> kan hjälpa dem mot <strong>en</strong><br />

förändring s<strong>om</strong> kan leda till ett liv utan våld.<br />

D<strong>en</strong> yrkesspecifika kunskap s<strong>om</strong> dessut<strong>om</strong> behövs innefattar rutiner och<br />

metoder kopplade till de egna arbetsuppgifterna. Varje <strong>en</strong>het in<strong>om</strong> vård<strong>en</strong> måste<br />

utifrån sina <strong>om</strong>råd<strong>en</strong> utforma egna rutiner när det gäller att gå vidare i vård<br />

och behandling. För akutsjukvård<strong>en</strong> kan det till exempel vara att säkerställa hur<br />

skadedokum<strong>en</strong>tation går till. Kunskaps<strong>om</strong>rådet innefattar äv<strong>en</strong> samverkan mellan<br />

myndigheter och organisationer. Ofta blir flera aktörer involverade i hjälpkedjan<br />

och det ställer särskilda kr<strong>av</strong> på samarbete s<strong>om</strong> måste fungera på ett sådant sätt<br />

att brottsoffret inte hamnar mellan stolarna. <strong>Att</strong> bara ha kunskap in<strong>om</strong> det egna<br />

yrkes<strong>om</strong>rådet blir då otillräckligt. Man måste också känna till andra myndigheters<br />

(polis, socialtjänst) möjligheter och begränsningar för att kunna ge ett optimalt<br />

<strong>om</strong>händertagande. 10<br />

Vad ger utbildning för effekter?<br />

Effekter <strong>av</strong> utbildningsinsatser<br />

Studier <strong>om</strong> utvärderingar <strong>av</strong> utbildningsinsatser in<strong>om</strong> grundutbildningar och<br />

fortbildning in<strong>om</strong> hälso- och sjukvårdssektorn har visat att viljan ställa frågor <strong>om</strong><br />

våld g<strong>en</strong>erellt sett ökar och att t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<strong>en</strong> att skuldbelägga offret minskar. Då ökar<br />

också trolig<strong>en</strong> empatin i mötet med d<strong>en</strong> våldsutsatta kvinnan. En annan effekt<br />

är att <strong>en</strong> stor <strong>del</strong> <strong>av</strong> de myter kring våld mot kvinnor s<strong>om</strong> florerar t<strong>en</strong>derar att<br />

minska. Medvet<strong>en</strong>het<strong>en</strong> <strong>om</strong> våldets förek<strong>om</strong>st i alla socioekon<strong>om</strong>iska grupper<br />

ökar också möjlighet<strong>en</strong> att upptäcka fler våldsutsatta kvinnor s<strong>om</strong> söker hjälp<br />

utan att direkt ange våldet s<strong>om</strong> orsak. Studier kring attitydförändringar visar<br />

<strong>en</strong> större t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s bland stud<strong>en</strong>ter att förändra sina attityder jämfört med andra<br />

individer, vilket gör det än mer viktigt att redan under grundutbildningar introducera<br />

undervisning gällande våldsproblematik<strong>en</strong>. Det finns få studier s<strong>om</strong> testat<br />

långsiktig inlärningseffekt. De s<strong>om</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>förts visar att <strong>en</strong> viss långtidseffekt<br />

uppnås m<strong>en</strong> att <strong>en</strong> <strong>del</strong> <strong>av</strong> kunskap<strong>en</strong> också faller bort med tid<strong>en</strong> och återgår till<br />

194 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


nivån före undervisning<strong>en</strong>. Vilk<strong>en</strong> kunskap s<strong>om</strong> blir långsiktigt bestå<strong>en</strong>de beror<br />

på hur man utformar utbildning<strong>en</strong>, vad man lägger tyngdpunkt<strong>en</strong> på och vilka<br />

diskussioner s<strong>om</strong> berörs under utbildning<strong>en</strong>. 11<br />

Andra studier kring visar också att utbildning i kunskaps<strong>om</strong>rådet leder till ökad<br />

förmåga att id<strong>en</strong>tifiera våldsutsatta kvinnor. <strong>NCK</strong> g<strong>en</strong><strong>om</strong>förde i ett projekt med<br />

Primärvård<strong>en</strong> in<strong>om</strong> Landstinget i Uppsala län <strong>en</strong> <strong>en</strong>kät <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de personal<strong>en</strong>s<br />

er far<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våldsutsatta kvinnor s<strong>om</strong> pati<strong>en</strong>ter. Studi<strong>en</strong> visade att många<br />

kvinnor sökte hjälp in<strong>om</strong> primärvård<strong>en</strong> och att vårdgivarna kände att de hade<br />

bristfälliga kunskaper. En bred utbildningssatsning med fokus på bemötande och<br />

kunskap <strong>om</strong> brottsoffers reaktioner på våld i nära relationer g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes och<br />

erbjöds samtliga yrkeskategorier. En ny <strong>en</strong>kätstudie g<strong>en</strong><strong>om</strong>fördes därefter s<strong>om</strong><br />

visade <strong>en</strong> 30-proc<strong>en</strong>tig ökning <strong>av</strong> antalet handlagda fall kring våldsutsatta kvinnor.<br />

För kvinnliga läkare och mottagningssköterskor var ökning<strong>en</strong> 60 respektive 70<br />

proc<strong>en</strong>t. D<strong>en</strong> självskattade k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>en</strong> ökade g<strong>en</strong>erellt och särskilt bland personal<br />

s<strong>om</strong> själva handlagt våldsär<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. 12<br />

En sv<strong>en</strong>sk studie <strong>om</strong> våldserfar<strong>en</strong>heter bland kvinnlig sjukvårdspersonal vid ett<br />

universitetssjukhus visade att utbildning var d<strong>en</strong> <strong>en</strong>da faktor s<strong>om</strong> hade bety<strong>del</strong>se<br />

i mötet med våldsutsatta kvinnor och att det var viktigare än d<strong>en</strong> egna våldserfar<strong>en</strong>het<strong>en</strong>.<br />

Kunskap var också <strong>av</strong>görande för att man skulle ställa frågor <strong>om</strong> våld. 13<br />

Sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet är det första och <strong>en</strong>da i<br />

landet s<strong>om</strong> på ett strukturerat sätt infört undervisning <strong>om</strong> våld mot kvinnor. Från<br />

och med hösttermin<strong>en</strong> 2006 ingår k<strong>om</strong>pet<strong>en</strong>s<strong>om</strong>rådet mäns våld mot kvinnor<br />

s<strong>om</strong> <strong>en</strong> ”strimma” i programmet. Undervisning<strong>en</strong> knyter an till olika kurser sås<strong>om</strong><br />

vårdvet<strong>en</strong>skap, etik, folkhälsovet<strong>en</strong>skap och gynekologi och obstetrik under<br />

terminerna 1,2 4 och 6 och består <strong>av</strong> föreläsningar och diskussionsuppgifter. Stud<strong>en</strong>terna<br />

examineras in<strong>om</strong> ordinarie kurst<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>. De två första <strong>av</strong>gångsklasserna<br />

har utvärderats g<strong>en</strong><strong>om</strong> <strong>en</strong>käter och fokusgrupper. Resultatet visar att stud<strong>en</strong>terna<br />

anser att våld mot kvinnor är ett viktigt kunskaps<strong>om</strong>råde s<strong>om</strong> ska vara ett självklart<br />

inslag i sjuksköterskeprogrammet. Kunskaper från första undervisningstillfället<br />

fanns kvar efter tre år – särskilt d<strong>en</strong> kunskap s<strong>om</strong> berör våld i nära relationer.<br />

Stud<strong>en</strong>terna anser vidare att det är viktigt att aktivt <strong>fråga</strong> kvinnliga pati<strong>en</strong>ter <strong>om</strong><br />

våldserfar<strong>en</strong>heter och inser att kunskap liks<strong>om</strong> rutiner är viktigt för att man ska<br />

våga <strong>fråga</strong>. Återk<strong>om</strong>mande undervisning s<strong>om</strong> <strong>en</strong> strimma g<strong>en</strong><strong>om</strong> programmet<br />

upplevs positivt och bidrar till att flera <strong>av</strong> stud<strong>en</strong>terna känner sig förberedda att<br />

ställa frågor <strong>om</strong> våld.<br />

Sammanfattning<br />

Våldsutsatta kvinnor kan söka överallt i hälso- och sjukvård<strong>en</strong> och har rätt att<br />

kräva ett professionellt <strong>om</strong>händertagande såväl medicinskt s<strong>om</strong> psykosocialt. <strong>Att</strong><br />

vara utsatt för våld innebär ofta att man känner både skam och skuld för det man<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

195


varit utsatt för och äv<strong>en</strong> rädsla för vad s<strong>om</strong> ska hända <strong>om</strong> våldet <strong>av</strong>slöjas. Självkänslan<br />

liks<strong>om</strong> tillit<strong>en</strong> till andra människor och myndigheter är också ofta svårt<br />

skadad. Hälso- och sjukvårdspersonal måste ta k<strong>om</strong>munikationsansvaret och ställa<br />

direkta frågor <strong>om</strong> våld.<br />

En förutsättning är att man har <strong>en</strong> grundkunskap <strong>om</strong> våldets förek<strong>om</strong>st och<br />

konsekv<strong>en</strong>ser, andra myndigheters ansvar och inte minst <strong>om</strong> egna värderingar<br />

och attityder till våld mot kvinnor. Utvärderingar <strong>av</strong> utbildningsinsatser visar att<br />

kunskap <strong>om</strong> våldets effekter ökar viljan och förmågan att ställa frågor <strong>om</strong> och<br />

id<strong>en</strong>tifiera våld.<br />

I dagsläget ingår inte kunskaps<strong>om</strong>rådet s<strong>om</strong> <strong>en</strong> obligatorisk <strong>del</strong> i grundutbildningar<br />

s<strong>om</strong> leder till yrk<strong>en</strong> in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong> där man k<strong>om</strong>mer att<br />

ställas inför problematik<strong>en</strong>. Arbetsgivar<strong>en</strong> måste därför ansvara för att personal<strong>en</strong><br />

får grundläggande utbildning. Därtill behövs specialkunskap och rutiner s<strong>om</strong> är<br />

kopplade till arbetsuppgifter vid varje specialitet. Då ökar inte bara möjligheterna<br />

att synliggöra våldet och ge <strong>en</strong>skilda våldsutsatta kvinnor hjälp och stöd utan<br />

också att bidra till <strong>en</strong> förbättrad kvinnohälsa g<strong>en</strong>erellt och på lång sikt medverka<br />

till att våldet mot kvinnor upphör.<br />

1 Hälso- och sjukvårdslag<strong>en</strong> (HSL) SFS-nr 1982:763.<br />

2 Heimer G & Sandberg D (2008). Våldsutsatta kvinnor samhällets ansvar. Kapitel 5. Lund: Stud<strong>en</strong>tlitteratur.<br />

3 SOU 1995:60 Kvinnofrid.<br />

4 Prop. 1997/98:55 Kvinnofrid.<br />

5 SOU 2004:121 Slag i luft<strong>en</strong>. En utredning <strong>om</strong> myndigheter, mansvåld och makt.<br />

6 Högskoleverket (2004.) G<strong>en</strong>usperspektiv och mäns våld mot kvinnor. Ett regeringsuppdrag. Stockholm: Högskoleverket.<br />

7 Regering<strong>en</strong>s skrivelse 2007/08:39 Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i<br />

samkönade relationer.<br />

8 Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid. (2010). Nationell kartläggning <strong>av</strong> hur mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt<br />

våld i samkönade relationer beaktas i grundutbildningar vid universitet och högskolor. <strong>NCK</strong>-rapport 2010:3. Uppsala: Nationellt c<strong>en</strong>trum<br />

för kvinnofrid, Uppsala universitet.<br />

9 Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum. (2004). Rikskvinnoc<strong>en</strong>trums utbildningsverksamhet 1994–2004. Uppsala: Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum.<br />

10 Heimer G & Sandberg D (2008). Våldsutsatta kvinnor samhällets ansvar. Lund: Stud<strong>en</strong>tlitteratur<br />

11 Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum. (2004). Rikskvinnoc<strong>en</strong>trums utbildningsverksamhet1994–2004. Uppsala: Rikskvinnoc<strong>en</strong>trum.<br />

12 Tönnes<strong>en</strong> E, Lundh C & Heimer G (2002) Primärvård<strong>en</strong>s erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> våldsutsatta kvinnor 1998–2000. Uppsala: Rikskvinno-<br />

c<strong>en</strong>trum.<br />

13 St<strong>en</strong>son K & Heimer G (2008). Preval<strong>en</strong>ce of experi<strong>en</strong>ces of partner viol<strong>en</strong>ce among female health staff. Relevance to awar<strong>en</strong>ess and<br />

action wh<strong>en</strong> meeting abused w<strong>om</strong><strong>en</strong> pati<strong>en</strong>ts. W<strong>om</strong><strong>en</strong>’s Health Issues. 18 (2008) s. 141–149.<br />

196 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Artikelsammanställning<strong>en</strong> har gjorts för <strong>NCK</strong> <strong>av</strong> Eva W<strong>en</strong>dt, VKV.<br />

Frågeställningarna finns i kapitel 6, sidan 61.<br />

APPENDIX<br />

Tabell 1. Resultat <strong>av</strong> litteratursökning<strong>en</strong> 1998–2008. (Siffran in<strong>om</strong> par<strong>en</strong>tes hänför sig till artikelns nummer i<br />

tabell 2 a och b)<br />

Land År och första författare Yrkesgrupp anmärkningar Rutinfrågor <strong>om</strong> våld<br />

USA (1) 1998<br />

Horan<br />

USA (3) 1999<br />

Rodriguez<br />

USA (4) 2000<br />

Chamberlain<br />

USA (6) 2001<br />

Glass<br />

USA (8) 2001<br />

Zlotnick<br />

USA (9) 2002<br />

Borowsky<br />

USA (10) 2002<br />

Chamberlain<br />

USA (11) 2002<br />

Coker<br />

USA (12) 2002<br />

Lapidus<br />

USA (13) 2003<br />

Scholle<br />

USA (14) 2003<br />

Richter<br />

USA (15) 2007<br />

Clemants<br />

USA (17) 2007<br />

Rhodes<br />

USA (19) 2008<br />

Lindhorst<br />

Läkare in<strong>om</strong> obstetrik och gynekologi 39 % vid det första gr<strong>av</strong>iditetsbesöket/ 68 % vid misstanke<br />

27 % icke gr<strong>av</strong>ida vid första besök/ 72 % vid misstanke<br />

Primärvårdsläkare totalt<br />

Familjeläkare<br />

Invärtesmedicinare<br />

Obstetriker/gynekologer<br />

79 % <strong>av</strong> pati<strong>en</strong>ter med skador<br />

10 % vid nybesök<br />

9 % vid hälsokontroller<br />

11 % vid gr<strong>av</strong>iditetskontroller<br />

80 % vid skador<br />

10 % nya pati<strong>en</strong>ter<br />

14 % hälsokontroller<br />

12 % första gr<strong>av</strong>iditetsbesöket<br />

76 % vid skador<br />

6 % nya pati<strong>en</strong>ter<br />

7 % hälsokontroller<br />

84 % vid skador<br />

17 % nya pati<strong>en</strong>ter<br />

10 % hälsokontroller<br />

14 % första gr<strong>av</strong>iditetsbesöket<br />

Primärvårdsläkare Vid första gr<strong>av</strong>iditetsbesöket;<br />

17 % ofta/alltid<br />

54 % ibland<br />

29 % aldrig<br />

Personal på akutmottagning. Informanter:<br />

kvinnor samt jämförelse med journal<strong>en</strong><br />

Läkare under specialistutbildning på<br />

medicinklinik<br />

Barnläkare<br />

Familjeläkare<br />

Dålig svarsfrekv<strong>en</strong>s<br />

Läkare på familjeläkarc<strong>en</strong>tral: internmedicin,<br />

gynekologi, allmänmedicin<br />

Följande gr<strong>av</strong>iditetsbesök<br />

7 % ofta/alltid<br />

70 % ibland<br />

26 % aldrig<br />

< 25 % <strong>av</strong> kvinnorna till<strong>fråga</strong>des<br />

39 % efter akut trauma<br />

I 9 fall <strong>av</strong> 674 fanns journalanteckning <strong>om</strong> närvaro eller frånvaro<br />

<strong>av</strong> våld<br />

8 % <strong>av</strong> familjeläkarna och 5 % <strong>av</strong> barnläkarna <strong>fråga</strong>de föräldrar vid<br />

konsultationer för barn och tonåringar<br />

85,7 % ofta eller alltid vid skador<br />

6,2 % vid förstagångsbesök<br />

7,5 % vid årliga undersökningar<br />

Familjeläkare För 14,7 % <strong>av</strong> 144 kvinnor med erfar<strong>en</strong>het <strong>av</strong> partnervåld<br />

dokum<strong>en</strong>terades det i journal<strong>en</strong><br />

Barnläkare<br />

Barn- och familjeläkare<br />

Mottagning för obstetrik och gynekologi<br />

Pågå<strong>en</strong>de utbildning i scre<strong>en</strong>ing för alla<br />

läkare och all personal<br />

12 % <strong>fråga</strong>de vid alla besök<br />

61 % <strong>fråga</strong>de utvalda pati<strong>en</strong>ter<br />

30 % <strong>fråga</strong>de aldrig<br />

97 % till<strong>fråga</strong>des <strong>om</strong> våld före gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong><br />

82 % till<strong>fråga</strong>des <strong>om</strong> våld under gr<strong>av</strong>iditet<strong>en</strong><br />

57 % till<strong>fråga</strong>des vid besök s<strong>om</strong> ej orsakades <strong>av</strong> gr<strong>av</strong>iditet<br />

Övergripande: 72 % <strong>av</strong> besök<strong>en</strong> dokum<strong>en</strong>terade att man <strong>fråga</strong>t<br />

(84 % gr<strong>av</strong>ida, 60 % andra kvinnor)<br />

Dokum<strong>en</strong>tation akutvårdsklinik 29 % dokum<strong>en</strong>terade att de <strong>fråga</strong>t<br />

Personal på Familjerådgivningsc<strong>en</strong>trum 69 % till<strong>fråga</strong>de kli<strong>en</strong>ter vid samtal<br />

Akutvårdspersonal Beskrivning <strong>av</strong> k<strong>om</strong>munikation <strong>om</strong> våld i nära relation<br />

Personal på socialbyrå 9,3 % <strong>av</strong> samtal<strong>en</strong> tog upp <strong>fråga</strong>n <strong>om</strong> våld i nära relation.<br />

<strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

forts.<br />

197


APPENDIX<br />

forts. Resultat <strong>av</strong> litteratursökning<strong>en</strong> 1998–2008. (Siffran in<strong>om</strong> par<strong>en</strong>tes hänför sig till artikelns nummer i tabell 2 a<br />

och b)<br />

Land År och första författare Yrkesgrupp anmärkningar Rutinfrågor <strong>om</strong> våld<br />

Storbritanni<strong>en</strong> (5) 2000<br />

Foy<br />

Storbritanni<strong>en</strong> (7) 2001<br />

Marchant<br />

Kanada (2) 1999<br />

Maheux<br />

Kanada (16) 2007<br />

Gutmanis<br />

Australi<strong>en</strong> (18) 2007<br />

Spangaro<br />

Obstetriker och barnmorskor på<br />

mödr<strong>av</strong>årds<strong>en</strong>heter<br />

Barnmorskechefer och barnmorskor<br />

med specialintresse för ämnet<br />

Läkare in<strong>om</strong> allmänmedicin<br />

Obstetriker/gynekologer<br />

Sjuksköterskor och läkare in<strong>om</strong> familjepraktik,<br />

kvinnoklinik, akutvårdsklinik,<br />

nyföddhets<strong>av</strong><strong>del</strong>ning, primärvård<br />

Låg svarsfrekv<strong>en</strong>s bland läkarna<br />

Alla ”Health Services Areas”.<br />

Ej uppgivet när <strong>fråga</strong>n ställs eller vilka<br />

professioner s<strong>om</strong> <strong>fråga</strong>r.<br />

198 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong><br />

Obstetriker:<br />

10 % <strong>fråga</strong>de vanligtvis vid gr<strong>av</strong>iditetsbesök<br />

27 % <strong>fråga</strong>de vid misstanke<br />

Barnmorskor:<br />

15 % <strong>fråga</strong>de vanligtvis vid gr<strong>av</strong>iditetsbesök<br />

45 % <strong>fråga</strong>de vid misstanke<br />

12 % hade skrivna riktlinjer<br />

30 % hade över<strong>en</strong>sk<strong>om</strong>melse <strong>om</strong> att följa dem<br />

Mindre än hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> mödr<strong>av</strong>årdsc<strong>en</strong>tralerna erbjöd besök för<br />

kvinnan utan h<strong>en</strong>nes partner<br />

3,2 % till<strong>fråga</strong>de vuxna<br />

5,6 % till<strong>fråga</strong>de tonåringar<br />

1,3 % till<strong>fråga</strong>de vuxna<br />

2,8 % till<strong>fråga</strong>de tonåringar<br />

Sjuksköterskor: 32 % tog upp frågor <strong>om</strong> våld<br />

Läkarna: 42 %<br />

Läkare s<strong>om</strong> arbetade på akutmottagning tog upp <strong>fråga</strong>n i större<br />

utsträckning än på andra kliniker, 52.9 %.<br />

Mödrahälsovård: 83 %<br />

M<strong>en</strong>tal hälsa: 57 %<br />

Kvinnohälsa: 80 %<br />

Andra verksamheter: 34 %<br />

Totalt 62 %<br />

Tabell 2a. An<strong>del</strong> vårdgivare s<strong>om</strong> <strong>fråga</strong>r <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> partnervåld i anamnes<strong>en</strong> 1998–2009;<br />

USA (Artikel 1, 3, 4, 6, 8–15, 17, 19) och Australi<strong>en</strong> (18). Artikelnummer in<strong>om</strong> par<strong>en</strong>tes.<br />

Profession Nybesök<br />

Hälsokontroll<br />

Gr<strong>av</strong>iditetsbesök<br />

Obstetriker/Gynekolog 57 % (13) 39 % första<br />

besöket (1)<br />

97 % (13)<br />

Läkare i primärvård<br />

(familjeläkare, internmedicinare,<br />

obstetriker/<br />

gynekolog)<br />

Skadade/<br />

misstanke<br />

<strong>om</strong> våld<br />

Frågar aldrig<br />

rutinmässigt<br />

Journal anteckning/vid<br />

granskning K<strong>om</strong>m<strong>en</strong>tar<br />

Pågå<strong>en</strong>de utbildning<br />

(13, journalgranskning)<br />

10 % (3) 9 % (3) 11 % (3) 79 % (3) Obstetriker/Gynekolog<br />

ställde rutinfrågor i<br />

större <strong>om</strong> fattning nya<br />

pati<strong>en</strong>ter (3)<br />

Allmänläkare 17 % första<br />

besöket,<br />

5 % följande<br />

besök (4)<br />

Akutmottagningspersonal<br />

ST läkare på<br />

medicinklinik<br />

Familjeläkare 8 % (9)<br />

6,2 % (10)<br />

Barnläkare 5 % (9)<br />

12 % (12)<br />

C<strong>om</strong>munity<br />

mediation c<strong>en</strong>ters/<br />

Familjerådgivning<br />

Public Welfare offices<br />

Socialkontor<br />

NSW Health Services<br />

(Ej uppgivit personalkategori)<br />

39 % (6) 29 % <strong>av</strong> journaler<br />

(14)<br />

9 <strong>av</strong> 674 (8)<br />

7,5 % (10) 85,7 % (10) 14,7 % vid pågå<strong>en</strong>de<br />

våld (11)<br />

61 % (12) 30 % (12)<br />

Frågan ställd till kvinnor<br />

med kontroll <strong>av</strong><br />

journal<strong>en</strong> (14)<br />

69 % (15) Studie från USA m<strong>en</strong><br />

äv<strong>en</strong> Kanad<strong>en</strong>siska<br />

c<strong>en</strong>ters var med.<br />

Olika sätt att <strong>fråga</strong><br />

beskrivs i artikeln (15)<br />

9.3 % (19) Rutin<strong>en</strong> var olika<br />

bero<strong>en</strong>de på stat,<br />

organisation och karaktäristika<br />

på personal<strong>en</strong><br />

I g<strong>en</strong><strong>om</strong>snitt 62 %<br />

vid kvinnors besök<br />

in<strong>om</strong> hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />

(18)


Tabell 2b. An<strong>del</strong> vårdgivare s<strong>om</strong> <strong>fråga</strong>r <strong>om</strong> erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> partnervåld i anamnes<strong>en</strong> 1998–2009;<br />

Kanada (Artikel 2, 16) Storbritanni<strong>en</strong> (5, 7). Artikelnummer in<strong>om</strong> par<strong>en</strong>tes.<br />

Profession Nybesök Skadade/ misstanke<br />

<strong>om</strong> våld<br />

Obstetriker/Gynekolog<br />

Sjuksköterskor hos<br />

Obstetriker/gynekolog<br />

1,3 % vuxna, 2,8 % tonåringar (2)<br />

10 % (5)<br />

40,0 % (16)<br />

25,1 % (16)<br />

27 % (5)<br />

K<strong>om</strong>m<strong>en</strong>tar<br />

APPENDIX<br />

Barnmorskor 15 % (5) 45 % (5) 12 % hade skrivna riktlinjer, 30 % hade över<strong>en</strong>sk<strong>om</strong>m<strong>en</strong><br />

policy,


APPENDIX<br />

Lapidus G, Cooke MB, Gelv<strong>en</strong> E, Sherman K, Duncan M & Banco L (2002). A statewide<br />

survey of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing beh<strong>av</strong>iours among pediatricians and family<br />

physicians. Arch Pediatr Adplesc Med. 156, s. 332–6.<br />

Lindhorst T, Meyers M & Casey E (2008). Scre<strong>en</strong>ing for D<strong>om</strong>estic Viol<strong>en</strong>ce in Public<br />

Welfare Offices. Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. 1, s. 5–28.<br />

Maheux B, Haley N, Rivard M & Gervais A (1999). Do physicians assess lifestyle health<br />

risks during g<strong>en</strong>eral medical examinations? A survey of g<strong>en</strong>eral practitioners and<br />

obstetrician-gynecologists in Quebec. CMAJ. 160:13, s. 1830–4.<br />

Marchant S, D<strong>av</strong>idsson LL, Garcia J& Parsons JE (2001). Addressing d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce<br />

through maternity services: policy and practice. Midwifery. 17:3, s. 164–70.<br />

Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N, Pr<strong>en</strong>oveau E, Bailey J & Levinson W (2007).<br />

”You´re not a victim of d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce, are you?” Provider pati<strong>en</strong>t c<strong>om</strong>munication about<br />

d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce. Ann Intern Med. 147:9, s. 620–7.<br />

Richter KP & Surpr<strong>en</strong>ant ZJ (2003). Detecting and Docum<strong>en</strong>ting Intimate Partner<br />

Viol<strong>en</strong>ce. Viol<strong>en</strong>ce Against W<strong>om</strong><strong>en</strong>. 4, s. 458–465.<br />

Rodriguez MA, Bauer HM, McLoughlin E & Grumbach K (1999). Scre<strong>en</strong>ing and Interv<strong>en</strong>tion<br />

for Intimate Partner Abuse. Practices and <strong>Att</strong>itudes of Primary Care Physicians.<br />

JAMA. 282:5, s. 468–474.<br />

Scholle SH, Buranosky R, Hanusa BH, Ranieri L, Dowd K & Valappil B (2003). Routine<br />

scre<strong>en</strong>ing for intimate parnter violecne in an obstetrics and gynecology clinic. Am J Public<br />

Health. 93, s. 1070–2.<br />

Spangaro J (2007). The NSW Health routine scre<strong>en</strong>ing for d<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce program.<br />

NSW Public Health Bulletin. 18, s. 86–89.<br />

Zlotnick C & Powrie RO (2001). D<strong>om</strong>estic viol<strong>en</strong>ce scre<strong>en</strong>ing among medical resid<strong>en</strong>ts: Is<br />

the message getting through? J Interpers Viol<strong>en</strong>ce. 16, s. 841–45.<br />

200 <strong>Att</strong> <strong>fråga</strong> <strong>om</strong> <strong>våldsutsatthet</strong> s<strong>om</strong> <strong>en</strong> <strong>del</strong> i anamnes<strong>en</strong>


Nationellt c<strong>en</strong>trum för kvinnofrid | Uppsala universitet<br />

Akademiska sjukhuset | 751 85 Uppsala<br />

Tel: 018-611 27 93 | www.nck.uu.se<br />

<strong>NCK</strong>-rapport 2010:4 | ISSN 1654-7195

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!