manualen nr 1 2006 - omt sweden

old2.omtsweden.se

manualen nr 1 2006 - omt sweden

VÄLJ

OMT

NU !

sid 3

Harry von Piekartz

angriper käkledsproblem sid 5

1

Ortopedisk Manuell Terapi

Ortopedisk Medicin

Sjukgymnaster och läkare

i forskning och praktik

NR 1/2006

MANUALEN


Utvecklad av naprapaten

i samarbete med Hästens

Hästens anatomiska sovkudde bygger

på en lika enkel som smart konstruktion.

Tillsammans med leg. naprapat Sven-Åke Östman har

Hästens utvecklat en kudde med unika egenskaper. Hästens

anatomiska sovkudde har avlastande egenskaper samtidigt

som den till formen ser ut som en helt vanlig kudde.

Hästens anatomiska sovkudde är, precis som Hästens alla

sängar, tillverkad av enbart naturliga material. Dun och

fjädrar är den fyllning som ger rätt temperatur och en

behaglig känsla – året om.

2

Kudden består av tre delar:

■ En cylinderformad kudde med insydd kanal.

■ Två avlastningscylindrar med olika fasthetsgrad.

Vill du bli återförsäljare av

Hästens anatomiska sovkudde?

Kontakta Karin Björkdahl på Hästens Sängar:

Tel 0730-68 24 26 eller mail karin.bjorkdahl@hastens.se

www.hastens.com


Roligare på jobbet med OMT!

Bästa sjukgymnastkollega, kan du göra mig en tjänst?

Nu är det äntligen dags

för alla sjukgymnaster i

OMT-sektionen att välja

sektion! Låter lite konstigt

tänker du kanske, jag är ju

redan medlem i OMT-sektionen!?

Förändringen, att alla

medlemmar i Legitimerade

Sjukgymnasters Riksförbund

(LSR) får möjlighet

att vara medlem i en

sektion, har förberetts under

många år och beslutats

av två kongresser. Nu är vi

mycket nära det praktiska

genomförandet av sektionsvalet

som ska ske under

andra halvan av april.

Min förhoppning är naturligtvis

att just du ser

Ortopedisk Manuelll Terapi

som det självklara valet.

Det går nämligen att

välja fl era sektioner men

för varje ytterligare sektion

man väljer tillkommer

en mindre kostnad, det är

bara förstahandsvalet som

är inkluderat i medlemsavgiften

till LSR.

Vad är det då för tjänst

jag vill be dig om? Det är

inte något konstigt egentligen,

jag vill bara att du

berättar för dina arbetskamrater

och andra kolleger

som du möter under

april månad att OMT-sektionen

är det självklara valet

för dig.

Om de då frågar varför

just OMT-sektionen är det

självklara valet så kan du

komma undan lätt genom

att säga MANUALEN. Behöver

du ytterligare argument

kan du hänvisa

till den nya hemsidan på

www.OMTsweden.se där

information om alla medlemsförmåner

fi nns.

De fl esta sjukgymnaster

som arbetar med att undersöka

och behandla patienter

som har smärtproblem

eller funktionsstörningar

i rörelsesystemet har stor

nytta av den kunskap som

förmedlas av sektionen.

Det är så mycket mer

än utbildning i manuell

diagnostik och behandling

som du som medlem

i sektionen kan få med dig

till din kliniska vardag.

För studenter på grundutbildning

erbjuder sektionen

olika kurser och

utbildningsdagar till bra

studentpriser. Vi vet att

intresset för OMT är stort

och att det aldrig är för tidigt

att lära sig undersöka

LEDAREN

Dagens ledarskribent Ragnar Faleij är ordförande i OMT-sektionen.

FOTO: Benoit Rocher

3

rörelsesystemet från topp

till tå.

För alla nylegitimerade

sjukgymnaster som bara

arbetat något år planerar

sektionen grundkurser

tillsammans med AT-läkare

för att skapa möjligheter

att på ett tidigt stadium i

karriären lära sig grunderna

i OMT/OM och på det

sättet minska frustrationen

som kommer då man som

nyutbildad träffar vissa typer

av smärtpatienter.

Sektionen arbetar även

för högtryck med ett uppdateratutbildningsprogram,

från grundkurser

till OMT-examen. Detta är

tänk att komma alla intresserade

sjukgymnaster

i Sverige till godo, oavsett

vilket område man arbetar

inom. Träffar man

en patient med smärta eller

funktionsstörning i rörelsesystemet

så kommer

man att ha nytta av den

evidensbaserade och kliniskt

anpassade kunskap

som sektionen förmedlar.

Det handlar inte bara om

att förbättra sin diagnostik

och sina manuella färdigheter.

Kan du undersöka

dina patienter bättre så

kan du klassificera dem

lättare. Om du kan klassifi

cera dina patienter i olika

behandlingsbara undergrupper,

kommer du att få

bättre behandlingsresultat.

Du kommer lättare att veta

vem du ska mobilisera/manipulera

för att få omedelbar

smärtlindring, vem du

ska hjälpa med stabiliserande

träning, vem som

bara behöver träna generell

kondition och styrka

och vem du ska hjälpa

att komma över sin rörelserädsla.

Några patienter behöver

läkarkontakt för att

få vidare behandling med

smärtlindrande läkemedel,

en kortisoninjektion

eller rent av någon form

av operation och de patienterna

kommer du också

att kunna bli bättre på

att klassifi cera.

I valfoldern som du snart

får från LSR står det ”BOTA

ONT MED OMT” vilket är

precis vad det handlar om.

Vi är sjukgymnaster och

Ortopedisk Manuell Terapi

är det internationella specialistområdet

för rörelsesystemet

inom sjukgymnastiken.

Med bättre kunskap

i OMT faller många

av de andra kunskaper du

har med dig från grundutbildningen

på plats och

det blir en glädje att gå till

jobbet varje dag.

ragnar@OMTsweden.se


MANUALEN NR 1 2006 presslagt i mars 2006

Nr Manusstopp ut i vecka

2/2006 v 20 24

3/2006 v 32 37

Vill du lämna bidrag till tidningen,

kontakta re dak tö ren.

Redaktionen för be hål ler sig rät ten att

korta i ma nus. För in sänt bild- och

text ma te ri al an sva ras ej.

Redaktör:

Carina Ågren

Hovsjö Rehab, SÖDERTÄLJE

0731-80 96 83

E-post: carina.agren@OMTsweden.se

I redaktionen:

Fredrik Johansson

Staffanstorps vårdcentral/Lund

E-post: fredrik.p.johansson@skane.se

Grafi sk form & produktion:

ORDA Bebs Rey be kiel

Lojovägen 9 1tr, 181 47 LIDINGÖ

Tel: 08-21 19 23 E-post: bebs@orda.se

Kansli & medlemsärenden:

Helena Präst

Öster Munga 2, 725 94 VÄSTERÅS

Tel/fax: 021-633 83, 070-733 26 51

E-post: helena.prast@telia.com

OMT-sektionens styrelse:

Ordförande, AU för IFOMT/SOMT: Ragnar

Faleij, ragnar@OMTsweden.se

Kassör: Lena Carlbom, lena@OMTsweden.se

AU för MANUALEN: Carina Ågren, se ovan.

AU för Utbildning/Lärarrådet: John

Ressman, john@OMTsweden.se

Ledamot, sponsorer, studenter, PR: Rickard

Malmborg, rickard@OMTsweden.se

SFOMs styrelse:

Ordförande Ulf Måwe, ulf@mawe.se

Skattmästare: Carl-Lennart Gustavsson,

clg@swipnet.se

Föreningssekreterare: Ingemar Söderlund,

kliniken.dorsum@tele2.se

Ledamöter:

Henry Nylin, henry.nyhlin@erstadiakoni.se

Anders Gillblad, gillblad@algonet.se

Gunilla Bring, gunilla@bring.se

Håkan Ödling, hakan.oedling@telia.com

Tryckt hos:

Stockholms Läns Grafi ska AB, Dan de ryd

Webmaster OMT-sektionen:

Stefan Zet ter gren. Epost: fysiozet@algonet.se

Hemsida: www.omtsweden.se

Webmaster SFOM:

Gunnar Lundberg

E-post: gunnar.lundberg@mailbox.swipnet.se

Hemsida: www.nycopia.se/if/sfom

MANUALEN är en medlemstidning som ges ut med fyra nummer per år till medlemmar i OMTsektionen

inom Legitimerade sjukgymnasters Riksförbund och Svensk Förening för Ortopedisk

Medicin inom Sveriges Läkarförbund. Vi arbetar och forskar kring undersökning, behandling och

förebyggande av smärtor i leder, muskler och nerver i nacke, rygg och extremiteter.

UR INNEHÅLLET:

sid 5 Referat från den vetenskapliga

kongressen i Göteborg, februari

2006.

sid 14 Bo-Christer Bertilson demonstrerar

undersökningsgång av sin

patient Pia Christianson, som drabbats

av nackskada efter fall från häst.

sid 19 Omhändertagande av

whiplashfall i praktiken.

sid 22 Jonas Ferlander om manipulationens

effekt på ländryggssmärta.

sid 23 IFOMT-rapport.

sid 24 Kalendarium

sid 25 Insänt om etik

4

FOTO: Carina Ågren

Omslagsbilden:

Harry von Piekartz i färd med att

mäta munöppning mellan tandraderna

med samtidig kontroll

av medrörelse i nacken.

Läs mer på sid 5.

FOTO: Carina Ågren

sid 15 Freddy Kaltenborn, lika karismatisk som kunnig, fångade som vanligt

sin publik. FOTO: Carina Ågren


Vetenskaplig kongress OMT/OM 2006

Den marina känslan infann sig direkt i atmosfären på Hotell 11 som med sin utformning

mycket väl kunde förväxlas med fjolårets kongress på Silja Serenade. Årets kongress var

nämligen förlagd till en före detta fartygshangar numera ombyggd till ett högklassigt konferenscenter

och hotell alldeles invid Eriksbergs kajkant. Hotellet hade det mesta att erbjuda

för en lyckad konferens och en del av oss kunde njuta i jacuzzin på taket under stjärnklar

himmel.

Kongressen inleddes med en kalldusch för styrelsen då en av huvudtalarna,

Tom Petersen ringer återbud kvällen före SOMT-dagen. Stämbandsinfl ammation

och infl uensa med feber är inget man avhjälper på dagen, så det var till

att fi nna en god plan B.

Tack vare vår andra huvudtalare Harry von Piekartz erfarenhet

och bredd kunde han förlänga programmet på SOMT dagen och

självaste Freddy Kaltenborn ställde upp med och imponerade med sitt otroliga

minne och sin geist att driva OMT framåt.

Samband och kopplingar – nacke, käkled och nerver

Harry von Piekartz, sjukgymnast, PhD, e-post: harryvonpiekartz@home.nl

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast

Harry von Piekartz inledde årets SOMT-dag den 10 februari

2006 med att berätta om en studie där han och

hans forskarkolleger hade undersökt överensstämmelsen

mellan vissa positiva testsvar och patienters beskrivning

av symtom från käkledsområdet. Man standardiserade

anamnesen till ett antal frågor som tydligt skilde ut patienterna

med besvär från dem utan. Därefter lyssnade

man efter klickljud i käkleden med stetoskop, man palperade

tiggerpunkter med en tryckmätare och munöppningar

mättes. Av detta framträdde att klickning i käkled

också fanns i kontrollgruppen, att triggerpunkter inte

var förbehållet endast besvärsgruppen och inte heller att

munöppningssvårigheter enbart räcker som fynd för att

ringa in patienterna. Tillsammans gav däremot de tre positiva

testen en signifi kant korrelation till anamnesen.

5

Käkledsproblem eller ”CranioMandibularjoint Dysfunction”

(CMD) är som vi vet sällan isolerade problem; mandibulas

position påverkar cervikalen direkt. Man känner

inte till sambandet mellan tandställning och huvudvärk

eller andra CMD hos barn, det har inte studerats. Harry

von Piekartz tror inte att det är en tillfällighet att migrän

hos barn ofta debuterar i 9–14 års ålder då de ofta

får tandställning. Teorin går ut på att tandställningen

ger en protrusion av mandibula vilket leder till extension

cervikalt. För att ögonen ska återfå sin normala position,

den de hade före tandställningen, ändrar barnen sin

hållning, vilket kan bidra till att besvär uppstår. Forskningen

på detta område är obefi ntlig men Harry von Piekartz

föreslår helt enkelt att vi ska fråga patienterna om

VÄND


de har haft tandställning och om smärtan debuterade då.

Att hållningen ändras efter mandibulas position påvisades

redan 1966. En holländsk behandling som fi nns

på gamla fotografi er på kallades Gulden-terapi och gick

ut på att barn skulle hålla ett mynt (en gulden) i munnen

vilket ändrade mandibulas position. Så småningom

fi ck barnet en mer rak hållning till följd och belönades

med att få behålla pengen! Enligt Harry von Piekartz beror

detta starka samband på att tändernas känslighet är

så väldigt hög att de påverkar både nacke och mandibel

för att få en optimal munstängnings- och tuggposition.

Men så enkelt som ren mekanik är detta nacke-käksamband

naturligtvis inte; trigeminusnerven och C0-C3

segmentets nerver påverkar varandra i bägge riktningar.

En tandläkare vid namn Koniyama har uppmärksammat

ett annat eventuellt samband som vi kanske

inte tänker på i första hand. I en studie förra

året palperade han trapezius och registrerade refererad

smärta i öron-käkområde varpå han åstadkom

en ökad munöppning efter injektioner i trapezius!

Hos patienter med ögonsmärta och unilateral huvudvärk

är det inte ovanligt att fi nna inskränkt gapningsförmåga

och triggerpunktrefererad smärta till ögat. Lägg

därtill en förståelse för käkens eller bör vi säga tändernas

strävan att upprätthålla en bra tuggposition så kanske vi

kan komma vidare i vår behandling av dessa patienter.

Kolla i inspektionen efter tecken som är vanliga hos huvudvärks-

och CMD-patienter; spänning i ansiktsmuskler

såsom en liten överläpp och spända muskelstråk över

kinderna är typiska. Vanligt bland dessa patienter är enligt

Harry von Piekartz också en uträtad thoracal kyfos.

Ett tag kändes det som att han bombarderade oss med

nya kroppsliga samband eller vad sägs om följande fallexempel?

En kvinna med smärta i nacke och lumbalrygg,

generellt hypermobil, med stor rörelse mittcervi-

Harry von Piekartz visar

här med hjälp av Eva

Paulsson hur man med

en träspatel mellan

tandraderna kan

få ökad rörlighet vid

sidböjning av nacken.

FOTO: Carina Ågren

6

kalt (fl exion ok, stel C0-C2 i extension), uträtad ryggkurvatur,

skolios och med ett uttryck av så kallad generellt

låg muskeltonus. Harry von Piekartz visade en

fi lm där han hos henne funnit inskränkt abduktion i

höftleden (i 90 grader fl ekterat läge). Därefter ger han

henne en spatel att hålla mellan ena sidans tandrad

(spelade ingen roll vilken) varpå han upprepar försöket

till hyperabduktion i höftleden och kommer betydligt

längre! Han ökade även på detta sätt resultatet

i styrketest av höftböjarna. Vänligen mejla direkt

till föreläsaren om ni har frågor om hur det gick till.…

Tandkorrigeringar

Harry von Piekartz har inspirerats av Mariano Rocabado

som fastslog den normala huvud-nacke-positionen samt

visade att barn med överbett ofta pressar tungan framåt.

Rocabado fann 1991 att åtta grader fl exion eller extension

i nacken ändrar caput mandibulas position med en

millimeter. Detta innebär att om tandställningen görs i

liggande så är nackextensionen bortkopplad och effekten

följaktligen annorlunda i stående sen. Axis hamnar

för dorsalt vilket ändrar gapningsvinkeln och föranleder

andra muskulära justeringar. Enligt Harry von Piekartz

har effekten av tandställning till och med blivit en kontroversiell

fråga bland tandläkarna.

För att kontrollera om n.mandibularis är symtomgivande

vid domning i ansiktet, kan man göra ett nervsträckstest.

Till smärtbilden hör, förutom domning, en skjutande

unilateral smärta som ökar eller framkallas i ansiktet av

att övre cervikalen fl ekteras. Testa i det läget om en mandibulatranslation

från den smärtande sidan ytterligare

ökar smärtan, i så fall bör man misstänka engagemang av

n.mandibularis som skadas vid fyra procent av alla implantat.

Andra kranialnervers dynamik kan också testas.


Ett illustrativt patientfall var den 16-åriga fl icka som

kom till föreläsaren med huvudvärk. Hennes ansiktsasymmetri

kunde med hjälp av fotografi er och anamnes

härledas ända till födseln där hon antagligen råkade

ut för en ”shift” i C1 segmentet. Kort på fl ickan vid

fem månader visade en baby med ena ansiktshalvan så

att säga mer ihop tryckt än den andra. Inte helt olik den

sextonåriga tjej vi också såg bilder på. I hälften av alla

fall när detta med C1 inträffar under födseln rättar det

sedan till sig spontant men inte i detta fall alltså. Vid

sex års ålder kunde man fortfarande se denna asymmetri

och fl ickan klagade då över huvudvärk, som hon fi ck

lida av på många olika sätt. Hon fi ck diagnosen ”juvenil

migrän”. Mellan sex och 12 års ålder minskade huvudvärken

av okänd orsak för att sedan vid 12 öka igen

när hon fi ck tandställning och höll sedan i sig. Denna

fl icka led troligtvis av det så kallade KISS-syndromet

(”Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain”).

Därmed snuddade vi även vid ämnet ”Craniofascial dysfunction”

som Harry von Piekartz tillsammans med Lynn

Bryden har skrivit en bok om och vars behandling med

mobilisering av kraniet utgår från teorin om att många

av skallsuturerna kan vara öppna även i övre tonåren.

Workshop CMD

På eftermiddagen höll Harry von Piekartz en workshop

där vi fi ck lära oss undersökningsgång för att se samband

och differentiera mellan CMD och kraniocervikala besvär.

Undersökningen börjar med en standardiserad utgångsposition

(UPPM=upright postural position of mandibula)

och test av gapet, även i olika sittställningar. Därefter

kontroll av bettet (avstånd, förskjutningar och sidoskillnader),

följt av palpation av masseter på tre ställen. Endast

tydlig sidoskillnad med ömhet är av intresse. Klickljud

i käklederna palperas och gapet mäts (tre gånger för

att få rätt mått efter tillvänjning) och till sist undersöks

nackrörligheten aktivt och passivt i alla riktningar.

Käken roterar åt samma håll som huvudet. Så för att

differentiera rotationsinskränkningar i cervikalen från

käkleden fi xeras huvudet med ena armen medan man

Välj din rätta hemvist – välj OMT!

ONT SKA MED

www.OMTsweden.se

7

med ett grepp runt mandibula stressar käkleden i mer rotation

åt samma håll (med en translatorisk rörelse som

något följer benets u-form). Om smärtan då ökar indikerar

det en CMD-komponent i besvären. Naturligtvis kan

man även i det läget genom att föra mandibula åt andra

hållet se om smärtan minskar eller rotera huvudet vidare

med fi xerad mandibula för att eventuellt öka nacksmärta.

Både kompressionssmärta och stretchsmärta kan

provoceras fram i käkleden. För att upptäcka käkledsengagemang

vid smärta från övre cervikalen gäller samma

princip; ställ in övre cervikalen i fl exion, pressa mandibula

dorsalt – ökar smärtan? Pressa därefter maxilla dorsalt

- minskar smärtan? Om smärtan i övre cervikalen

ökar vid mandibulapress och minskar vid maxillapress

fi nns således misstanke om CMD. Vi bör dock komma

ihåg att dessa test är bra för att ringa in problemen men

inte lika bra för att utesluta dem (de har låg specifi citet).

Nackrotation kan också vara inskränkt på grund av

asymmetri i bettet vilket inte innebär att man nödvändigtvis

har smärta i käkledsområdet. Be patienten att hålla

(inte bita hårt) en spatel mellan tänderna på den sida som

rotationen är inskränkt åt. Testa igen, även lateral deviation

och se om rörelsen har ökat vilket många på plats

upplevde att den hade gjort när vi testade på varandra.

Harry von Piekartz förklarade det med att man blockerar

input från den kraniomandibulära regionen. Det

är dock ingen regel att man ska ha spateln på en särskild

sida, man kollar var man får bäst resultat. Spateln

kan även användas i behandlingen för att lättare

kunna mobilisera nacken i ytterläget. För övrigt består

Harry von Piekartz behandlingar av CMD ofta av

mobiliseringar av käkleden i olika nacklägen, muskelstretching

och om nacken är ok nervglidningar intraoralt

(dynamiska rörelser). Han tycker att vi kliniker ska

göra det enkelt för oss. Finner du ett troligt samband hos

dina patienter mellan nacke och käkled – provbehandla.

Fredrik.p.johansson@skane.se

OMT FÖRDRIVAS!


Sjukgymnastyrket ett svenskt påfund

mer utbrett än smörgåsbordet

Anders Ottosson, leg sjukgymnast, PhD, Dep. of History, Göteborg University.

Få vet idag att sjukgymnastyrket är en svensk ”uppfi nning”

och att det hör till en av Sveriges absolut största

kulturexporter genom tiderna. Yrket återfi nns på samtliga

kontinenter och är därmed mer utbrett än smörgåsbordet.

Från 1830-talet och framåt reste svenska sjukgymnaster

ut i världen för att sprida sitt ”evangelium”. De öppnade

kliniker i de stora metropolerna och vid kända bad- och

kurorter. Somliga kunde uppnå världsrykte och läkare

vallfärdade till de mest framstående för att ta till sig

den senaste sjukgymnastiska modefl ugan. Vid denna tid

låg allt från invärtesmedicinska sjukdomar till klumpfötter

och scolioser inom sjukgymnasternas kurativa räckvidd.

Dessa sjukgymnaster hade alla fått sin utbildning vid

Kungliga Gymnastiska Centralinstitutet (GCI, nu GIH) i

Stockholm, grundat 1813 av Pehr Henrik Ling – ”den

svenska gymnastikens fader”. Institutet skulle ansvara

för landets utbildning i fysisk fostran.

Vid GCI undervisades i Lings gymnastiksystem som

främst bestod av miltärgymnastik (fäktning), pedagogisk

gymnastik (skolgymnastik) och medikal gymnastik (sjukgymnastik).

Eleverna var i regel offi cerare från svenska

armén som kommenderats till institutet för att studera

till gymnastiklärare. Snart kom dock sjukgymnastiken

att bli den viktigaste grenen i Lings system. Den ansågs

också vara vetenskapligt grundad.

8

Föredraget handlade mycket om grunderna för sjukgymnastikens

vetenskaplighet och varför Karolinska institutet,

vid fl era tillfällen under senare hälften av 1800talet,

försökte göra sjukgymnastik till ett obligatoriskt

ämne i läkarutbildningen.

anders.ottosson@history.gu.se

Svenska sjukgymnasters behandling av de övre

nacklederna med manipulationsteknik

Georg Lohse, sjukgymnast, magisterexamen OMT, OMT-examen. georg.lohse@orebroll.se

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

Manipulation i övre cervikalen utförs av många yrkeskategorier

och tidningsrubrikerna har ibland varit svarta

när skador har rapporterats i dess kölvatten, vilket också

kommenterades av Freddy Kaltenborn (se sidan 15). Men

när fi nns det då risk för skador?

Ser man globalt på skaderapporter är det framför allt

rotationsmanipulation, en teknik som sjukgymnaster inte

använder i övre cervikalen, som riskerar att ge patienten

cirkulatoriska skador. Även kiropraktorerna talar nu om

att förbjuda den tekniken. Men att kunna förutse vem

som kan bli skadad tror Georg Lohse, lärare i OMT från

Örebro, är omöjligt. Test av arteria vertebralis är ifrågasatt

och bör inte användas. Går sjukgymnaster helt fria

från kritik? Studier av Michaeli, Rivett, Adams & Sim och

Hurley visar att komplikationsgraden efter sjukgymnastbehandling

är låg. Mörkertalet är dock antagligen stort,

tror Georg Lohse.

I Sverige har det hittills saknats studier på manipulation

av övre cervikalen, vilka tekniker som används och

Anders Ottossons doktorsavhandling ”Sjukgymnasten

– vart tog han vägen” behandlar den svenska sjukgymnastikens

historia under perioden 1813–1934.

FOTO: Carina Ågren.

skaderapporter efter sjukgymnastbehandling, men inte

nu längre.

Under förra året skickade Georg Lohse ut en enkät till

alla OMT-medlemmar med steg tre och steg två utbildning,

169 respektive 165 stycken, och fi ck svar från 141

med steg tre och 110 med steg två. En för detta forum

särskilt intressant undersökning eftersom resultatet, kan

man nästan säga, presenterades för sitt eget material! Av

de steg tre-utbildade i Sverige svarade 22 stycken eller

14 procent att de inte manipulerar i övre cervikalen och

15 procent eller 16 stycken med steg två att de manipulerar

i övre cervikalen (det senare förvånade mig innan

jag fi ck klart för mig att de naturligtvis har gått andra

kurser och sedan börjat nackmanipulera).

På frågan hur ofta sjukgymnasterna har upplevt övergående

negativa komplikationseffekter på manipulation

i övre cervikalen svarade relativt många att de har stött

på en mildare form av negativ behandlingseffekt såsom

lokal nacke och huvudvärk eller trötthet. I något fall ner-


vrotskompression eller stukning/sträckning men inget

framkom som tydde på att det förekommer några allvarligare

komplikationer i samband med behandling. Men

Georg Lohse poängterade att han med sin undersökning

inte fi ck något närmare svar på hur allvarligt vi ska se

på de reaktioner som faktiskt uppkommer av denna behandling.

16 procent av de manipulerande sjukgymnasterna

med steg två-utbildning använder rotationsmanipulation

i övre cervikalen medan siffran endast är 4 procent

för steg tre. Bland de 16 procenten kan det dölja sig en

del missförstånd tror Georg Lohse. Om man har gått en

osteopatutbildning använder man där termen rotation

även vid de manipulationer som OMT-utbildningarna

kallar för glidning.

Lina Bunketorp, sjukgymnast, PhD. lina.bunketorp@fhs.gu.se

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

Det verkar vara så att den nociceptiva skada vi kan mäta

idag vid WAD inte korrelerar med smärtupplevelsen. Lina

Bunketorp hoppas att med sin avhandling bidra till att

svara på den (irriterande) frågan som detta dunkla förhållande

genererar; varför får en del långvarig smärta

efter WAD när andra inte får det efter vad som synes

vara samma slags olycka?

För att göra detta valde hon en inriktning på sin avhandling

där hon särskilt ville undersöka självtilliten hos

dessa patienter. Det har tidigare rapporterats om att så

många som 42 procent upplever lägre självtillit som orsak

till funktionsnedsättningen efter WAD. Självtillit defi

nieras som tron på den egna förmågan att klara vardagliga

aktiviteter trots smärta.

För att bra kunna mäta fl er dimensioner av patienternas

smärta och ge en mer komplett bild av hur de

självskattar smärta användes den så kallade Painometern.

När man tittade på symtombilden hos 121 personer

som för 17 år sedan sökte vård på akutmottagningarna

i Göteborg på grund av nacksmärtor efter bilolyckor

fann man inget samband mellan patienternas grad av

medicinsk invaliditet och deras grad av upplevd funktionsnedsättning.

WAD-patienterna i Lina Bunketorps studie delades in i

två grupper; en som genomgick en individanpassad träning

och en som tränade hemma.

Den individanpassade träningen bestod av uppmuntran

till skonsam fysisk aktivitet samt ett program som först

inriktade sig mot nackrörlighet och specifi k stabiliseringsträning

(med de djupa nackfl exorerna). Sedan följde

sedvanliga övningar för ökad cirkulation, koordination,

stabilitet och uthållighet, som utvecklades (under smärtgränsen)

med målet att klara 20 repetitioner i två till tre

set av varje övning. Även hållningsträning förekom.

Hemträningsgruppen fi ck inte träffa sjukgymnast för

handledning mer än högs två gånger per månad och tränade

i stort sett rörlighet. Patienterna utvärderades direkt

efter interventionen och nio månader senare.

9

C2 är det segment som vi manipulerar oftast i övre cervikalen,

manipulationsfrekvensen ligger på ungefär varannan

patient och ingen genusskillnad var tydlig i hur

ofta vi använder manipulation. Träning och förklaringar

är den vanligaste tilläggsbehandlingen hos steg treutbildade.

En åhörare som hade tänkt efter, frågade om det kunde

vara så att det endast beror på det höga antalet användningar

av rotationsmanipulation i världen att den förekommer

oftast i skaderapporter (i Sverige mer sällan eftersom

vi använder den mer sällan) eller om det är tekniken

i sig som är farligare? Georg Lohse gissade att det

är på grund av tekniken med ytterläge i leden som risken

för skador ökar.

Fredrik.p.johansson@skane.se

Självtilliten viktig för välmående efter nackskada

Lina Bunketorp poängterar vikten av att undersöka

patientens självtillit, det vill säga tron på den egna

förmågan att klara vardagliga aktiviteter trots smärta,

efter en nackskada.

Självtilliten (”self-efficacy”) ökade, rörelserädslan,

funktionsnedsättningen och medicinintaget minskade i

gruppen med individanpassat träningsprogram. Däremot

visade VAS-dagboken ingen skillnad mellan träningsgrupperna,

inte heller sjukskrivningar, muskelömhet, rörelseförmåga

eller något av de andra utvärderingsinstrumenten

man använde. Efter de nio månaderna då patienterna

inte hade haft kontakt med sjukgymnast eller annan

personal ökade besvären eller så planade graden av

fortsatt förbättring ut.

Fredrik.p.johansson@skane.se


Huvudvärk och ansiktssmärta

Föredrag: “Cranial neuropathic dysfunction and pain. Challenges for neuromusculosceletal assessment

and management” av Harry von Piekartz, sjukgymnast, PhD. harryvonpiekartz@home.nl

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

I Holland är tandläkarna enligt Harry von Piekartz väldigt

”tandinriktade” och tar liten hänsyn till vad som

händer med till exempel nerver och hållning vid tandkorrigeringar.

Undertecknad vet inte hur det förhåller sig

i Sverige men Harry von Piekartz menar att vi absolut

måste uppmärksamma det samband som fi nns mellan

smärta och ansiktsnerver, migrän och neuropatologi. Tyvärr

råder det olika uppfattningar i världen kring vilket

klassifi ceringssystem som är korrekt för huvudvärk och

ansiktssmärta.

Den teori som Harry von Piekartz vill förmedla går ut

på att vi här har att göra med två typer av nervsmärtor;

en från själva nerven, den neuropatiska smärtan och en

från nervens intilliggande vävnad, den neurogena smärtan.

Den neuropatiska smärtan kan uppstå på olika ställen

på grund av kompression (till exempel att glasögonbågar

pressar), ischemi, trauma eller spontant. Den kan

vara episodisk eller konstant (exempelvis vid tumör). Till

den neuropatiska smärtan hör också gruppen av neurovaskulär

smärta (migrän). Det får nu anses bevisat att

nackutlöst huvudvärk och migrän hör ihop via neuropatisk

smärta.

Så var det då detta med tänderna; efter implantat får

40 procent neuropati i ansiktet och en hypotes är att

nerver irriteras i och med ingreppet. Men neuropatiska

smärtor i ansiktet påverkas också av känslor hos den

drabbade, såsom rädsla, vilket gör tillståndet extra svårt

att diagnosticera. Förklaringen till neurogen smärta betraktas

som mer kontroversiell. Två exempel på sjukdomar

med inslag av denna mer kroniska smärta är diabetes

och multipel skleros och orsaken tros vara nociceptiva

besvär från omkringliggande vävnad till en smärtande

nerv. N.facialis kan ge detta, vilket tandläkarna,

enligt Harry von Piekartz, inte erkänner alternativt inte

känner till.

I dagsläget fi nns inget vetenskapligt beprövat test för

att kategorisera kranioneuropatiska nervvävnadssmärtsyndrom

(ordagrann översättning). Bägge dessa nervsmärttyper

menar Harry von Piekartz att vi med hjälp

av anamnes, inspektion av hållning och palpation kan

upptäcka. Vid neuropatisk smärta behövs också EMG eller

dia-gnostiska läkemedel (han gick inte närmare in på

dessa) medan det vid neurogen smärta verkar vara rörlighetsundersökningen

som avslöjar något. Nackfl exion

stressar till exempel hjärnstammen och åtta av kranialnerverna.

Andra test av kranialnerver gick han endast

översiktligt igenom, till exempel att man vid test av

n.vestibularis använder kliniska balanstest. Oftast förekommer

båda nervsmärtorna tillsammans men en sort

dominerar alltid.

När Harry von Piekartz ser hållningsskillnader hos

sina patienter som tyder på enskilda kranialnervsskador

testar han passiv rörlighet. Nervpalpation i ansiktet

kan också användas, både som undersökning och behandling.

Som ett exempel visade han neuralt mobili-

10

tetstest av n.hypoglossus vilket också kan fungera som

en nervglidande rörelse i behandlande syfte. Harry greppade

ett vanligt mobiliseringsgrepp för käkleden fast utanför

munnen med tumme och pekfi nger kranialt om

kanten på mandibula och förde sedan käken framåt och

i adduktion. Patienten kunde också samtidigt med passiva

nackrörelser sträcka ut tungan och få till en nervglidning.

Han visade även helt kort neural mobilisering

av n.accessorius och avslutningsvis hur man kan glida

med fi ngrarna längs nerven i något han kallade för en

palpationsmobilisering.

Hela föredraget präglades av att vi fi ck se olika modeller

för hur nervsmärtor i ansiktet kan yttra sig. De

många stiliga bilderna till trots gjorde det höga tempot

att jag avhåller mig från att försöka återge föreläsningens

innehåll mer i detalj. Budskapet var att det är mycket

som vi kan göra inom detta område, tillsammans med

läkare och tandläkare.

Fredrik.p.johansson@skane.se

”Patienten kunde också samtidigt med passiva

nackrörelser sträcka ut tungan och få till en

nervglidning.” Fotografen och tillika sjukgymnasten

Benoit Rocher har vidareutvecklat med en hemövning.


Varför fi nns det en könsskillnad? En förklaring är att män och kvinnor är olika, det behöver man ingen högre

utbildning för att se, sa Ingibjörg Jonsdottir och hade uppenbart publiken med sig. FOTO: Carina Ågren

Fysisk aktivitet, stress och immunförsvar

Ingibjörg H Jonsdottir, Docent, Institutet för Stressmedicin. inga.jonsdottir@stressmedicin.com

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

Svenska språket saknar ord för att lättare skilja på stress

i betydelsen belastning och i betydelsen reaktion. Ingibjörg

Jonsdottir delade upp stress i sex olika aspekter

som vi bör ta i beaktande; belastning, upplevelse, relationer,

beteende och relaterad ohälsa. Det forskningen

har kunnat visa, när man har försökt sig på det oerhört

svåra att mäta stress hos individer, är att psykosocial

stress oftast inte är orsaken till sjukdomar men avgörande

för varför folk inte blir friska. Svårigheten i att

forska om människors stress ligger bland annat i att anledningen

till den är så individuell; det som stressar dig

stressar inte mig.

Ingibjörg Jonsdottir till exempel känner sig helt hemma

med att prata inför många människor, påpekade hon

själv fast det inte behövdes. Gemensamt för oss alla är

att stressen är en naturlig reaktion. Enkelt uttryckt är meningen

med den att vi först ska reagera, sedan agera och

till sist vila. I det avseendet är den alltid positiv; de som

jobbar med stress använder inte uttrycket negativ stress.

Som bekant finns det en könsskillnad i gruppen

med psykisk ohälsa, 69 procent är kvinnor. Detta gäller

förresten alla sjukdomsgrupper såsom rörelseorganen,

mag-tarm sjukdomar, missbruk et cetera, förutom

11

gruppen hjärt-kärlsjukdomar. Hur stor del av sjukskrivningar

på grund av psykisk ohälsa är arbetsrelaterad?

I Västra Götaland gjordes 2002 en stor undersökning

där man fann att de sjukskrivna själva skattade

sin arbetsrelaterade stress till ungefär hälften

av den totala stressen och så brukar det enligt Ingibjörg

Jonsdottir se ut. Vi kan naturligtvis inte skilja

på arbetsstress och hemstress lika lite som det går

att lämna sitt hormonsystem hemma på morgonen eller

på jobbet när man åker hem på eftermiddagen.

Sjukpenningskostnaden i Västra Götaland för psykisk

ohälsa uppgår till ofattbara 150 miljoner kronor

per månad (att jämföra med rörelseorganens

114 miljoner) och siffrorna framställdes inte som att

just de en och en halv miljon människor som räknas

till Västra Götaland mår sämre än andra i Sverige.

Vi vet idag att man vid tillstånd av depression och

stress, liksom vid fi bromyalgi och reumatism, uppmäter

en lägre utsöndring av kortisol i kroppen. Men uppgiften

att här skilja mellan hönan och ägget kvarstår fortfarande

för forskarna. Man vågar egentligen idag bara

säkert slå fast att långvarig psykosocial stress kan vara

VÄND


en bidragande orsak till långvarig smärta och ett nedsatt

immunförsvar. Mätningar av samspelet mellan immunförsvar,

hormonsystem och nervsystem kompliceras

av att den mest stressade individen kan vara den

som har låga stressnivåer. Det har att göra med att system

kan lägga av och att vissa stressystem då kan ta ut

varandra så att värden ser normala ut. Ingibjörg vill att

vi som behandlare ska ha tålamod med dessa patienter

och inte misströsta om att det går att hjälpa dem mycket.

30 procent som söker vård för stressrelaterade symtom

har haft dem i ett år, resten i upp till fem år. Om

stressystem i kroppen har gått på högvarv så länge är

det väl naturligt att rehabiliteringen ska få ta lite tid!?

Fysisk aktivitet är oslagbart för att normalisera stressnivåerna

i kroppen. ”Alla går ut med stavar från vår mottagning!”

började Ingibjörg Jonsdottir sin föreläsning.

Man får tillbaka naturliga reaktioner och effekten efter

en tids fysiska aktiviteter blir att patienternas stresshormonnivåer

lägger sig på en lägre nivå, hormonerna

behövs inte längre i samma omfattning för att få eftersträvad

effekt. Vad händer i kroppen under träning? Ny

forskning har visat att vi får en kraftig ökning av citoki-

Ledmobilisering vid skulderimpingement

Magisterarbete ”Manuell mobilisering av posteriora glenohumeralledskapseln vid kliniskt konstaterad

skulderimpingement” av Eva Hedenström, privatpraktiserande sjukgymnast i Tyresö.

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

Eva Hedenström har letat belägg i litteraturen för en

av våra mest vedertagna behandlingar vid impingement

– mobilisering av bakre ledkapseln. Det visade sig vara

skralt med artiklar, hon hittade närmare bestämt ingen

artikel skriven före maj 2005 om denna behandling

vid ren impingement. I blandstudier fanns den med eller

kunde misstänkas förekomma, OMT nämndes ofta som

behandling. Så när hon skulle ta sin magister var fokus

inställt på Neers defi nition om skulderinklämning och

att hitta rätt patienter för att behandla de med nämnda

kapselmobilisering.

Eva Hedenström mätte aktiv fl exion utan smärta eller

utan tilltagande smärta, inåtrotation utan smärta och

smärtskattade 21 patienter (varav 16 kvinnor) mellan 42

och 60 år, som i medeltal hade haft ont i 14 månader. Då

hade bland andra redan de med primär ac-ledsmärta (enligt

särskilda kriterier) eller positivt rotatorcuffs test uteslutits

(dit räknas de som inte alls klarar att hålla emot

ett tryck på lätt abducerad och inåtroterad arm).

Författaren själv utförde mätningar och behandling

men tejpade så att hon inte såg resultatet under själva

Ett problematiskt revben

”Manuell behandling vid smärta och dysfunktion av costa 1” föredrag av Peter Ehlin, Sjukgymnast,

Magisterexamen OMT, OMT-examen. peter@hfc.se

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

Efter att ha medverkat på väldigt många OMT-kongresser

stod Peter Ehlin nu för första gången som föreläsare när

12

Svårigheten i att

forska om människors

stress ligger

bland annat i att

anledningen till den

är så individuell;

det som stressar dig

stressar inte mig, sade

Ingibjörg Jonsdottir.

FOTO: Carina Ågren

ner i blodet under träningen, en boost på systemet som

kommer upp i sepsisnivå. CRP ökar också. De akuta effekterna

av träning kan alltså liknas vid en massiv infl

ammation (något vi kanske inte bör betona för våra träningsrädda

patienter!) medan de kroniska effekterna av

träning kan liknas vid antiinfl ammatoriska.

Fredrik.p.johansson@skane.se

mätningarna. Mobiliseringen utfördes i grad III under tio

sekunder följt av vila i grad II i fem sekunder med upprepning

fem gånger. Bakom scapula placerade Eva en

stabiliserande kil.

Flexionen ökade signifi kant men utan att patientens

upplevda smärta påverkades, inklämningen skedde helt

enkelt bara senare i rörelsebanan (var dock från början

en relativt låg skattad smärta). Detsamma gällde för inåtrotation.

Eva Hedenström, som hade förväntat sig en rörelseökning,

frågade sig då om den skulle kvarstå dagen därpå?

Det gjorde den, för både inåtrotation och fl exion. Som

hon påpekade saknades kontrollgrupp men resultatet är

intressant eftersom det uppmättes direkt, någon spontan

förbättring i en kontrollgrupp hade inte varit att vänta

över en natt. Kanske kan vi hoppas på att Eva Hedenström

utökar sitt projekt i framtiden så att världen får sin

första publicerade studie av mobilisering av bakre ledkapsel

vid impingement?

Fredrik.p.johansson@skane.se

han presenterade sitt magisterarbete om costa 1. Detta

översta revben har länge haft sin centrala roll i hans


Anna Cargelius, Peter Ehlin och Eva Hedenström hade färska magisterarbeten att presentera.

FOTO: Carina Ågren

behandlingsarsenal men nu var det dags att mer samlat

mäta behandlingseffekten. Detta revben är problematiskt

därför att kraftig muskulatur åstadkommer stor rotation

och lyfter det så att subluxation lätt kan bli följden, inte

ovanligt vid stress och statiska positioner.

Inget fi nns tidigare publicerat om manuella behandlingar

av costa 1 som de fl esta av oss nog behandlar

relativt ofta och bortopererandet av ett stycke costa 1

som tidigare var vanligt har visat sig ge dåliga resultat.

Peter Ehlin ställde frågan om en enskild behandling

kunde minska smärta hos patienter med dysfunktion

av costa 1. Nio personer svarade positivt på CRLF-testet

(Lindgren 1992), som innebär att man roterar huvu-

Manuell behandling och träning för patienter med

primär skulderimpingement

Anna Cargelius, sjukgymnast, magisterexamen OMT, OMT-examen. anna-cargelius@telia.com

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

Det tredje OMT-magisterarbetet som presenterades för

dagen var Anna Cargelius som hade undersökt och behandlat

tio patienter med impingement. De tio var mellan

30 och 65 år, visade ett positivt Hawkins test, inskränkt

inåtrotation, smärta i fl exion och en typisk anamnes.

Anna Cargelius exkluderade de patienter som uppvisade

instabilitet eller en klinisk bild som tydde på rotatorcuff-ruptur.

Behandlingen bestod först av mobilisering

av bakre ledkapseln och korrigerande hållningsträning

med hemuppgifter vid fyra tillfällen under en två veckors

period. Därutöver tejpades skuldran med syfte att dra

caput humerii dorsalt mot scapula under 48 timmar efter

varje behandling. Samtidigt tränade patienterna hemma

med theraband i inåt och utåtrotation samt i aktivt avlas-

13

det och sedan fl ekterar det varpå smärta inträder, samt

klagade över symtom från vänstra eller högra nacken/skuldran.

På dessa personer utfördes vid ett tillfälle

mobilisering av costa 1 med den teknik som lärs ut

på OMT- utbildningarna. Peter höll mobiliseringen i 10-

20 sekunder och upprepade en till fem gånger (beroende

på när ledrörelsen ökade). Åtta av nio visade minskad

smärta enligt VAS liksom ökad funktion och höjd

smärttröskel (mätt över scalenus medius med tryckalgometer).

”Neck disability index” visade att nackfunktion

och smärta förbättrades för sex av försökspersonerna.

Fredrik.p.johansson@skane.se

tad abduktion (med tre gånger15 repetitioner, två gånger

per dag). Detta följdes sedan av enbart hemträningen i

fyra veckor. Mätning av aktiv axelfl exion med skattad

smärta i tre olika ADL-funktioner gjordes vid fl era tillfällen.

Två av tio blev helt besvärsfria, sex minskade sin

smärta, ökade sin rörlighet och funktion medan två patienter

hade kvar samma skulderbesvär.

Sammanfattningsvis kan man säga att resultaten från

detta och de andra magisterarbetena, som alla har beskrivit

vanligt förekommande behandlingstekniker efter

vanligt förekommande undersökningar av OMT-sjukgymnaster,

ger upphov till små uppmuntrande heja-rop

för OMT-sjukgymnasten.

Fredrik.p.johansson@skane.se


Med hjälp av storbild

kunde auditoriet

följa en mycket

lärorik och tänkvärd

patientdemionstration,

genomförd av läkaren

Bo-Christer Bertilson.

FOTO: Carina Ågren.

Ett tränat öga ser mer vid klinisk undersökning

av nacke och skuldra

Patientdemonstration av Bo-Christer Bertilson, läkare

Referat av Gunilla Bring, läkare

Detta var kongressens enda renodlade patientdemonstration.

En sådan kan svårligen återges i ord, men jag törs

påstå att den här var både lärorik och tänkvärd.

Från början fi ck vi ingenting veta om denna unga,

till synes friska kvinna. Bo-Christer Bertilson menade

att det kan ligga en poäng i att – åtminstone i kliniska,

halvblinda studier – träna sig i att undersöka utan föregående

anamnes. Han visade på en mängd test av motorik

och sensibilitet, systematiskt genomförda utifrån

ryggens segment. Tonvikten låg på noterande av minsta

asymmetri och reproduktion av patientens angivande

av gränser för förändrad sensibilitet. Han testade med

fi ngertoppar och sporrar, hela tiden båda sidor samtidigt

och med ständig kommunikation med patienten och ett

superlätt handlag.

Under undersökningens gång framträdde en bild av en

mycket smärtplågad och funktionshindrad patient, som

mötts med oförståelse av ett antal neurologer och andra

specialister, inklusive försäkringsläkare. Av en slump

14

kom denna kvinna till Bo-Christer i hans egenskap av

försäkringsläkare för bedömning av hennes arbetsförmåga.

Han ansåg att hon måste undersökas närmare och av

ytterligare en slump kom hon att byta försäkringskassa

och remitterades till Bo-Christer Bertilson för en sådan

noggrann undersökning.

Vi i auditoriet fi ck ställa litet frågor till patienten och

försöka gissa på var vi trodde felet satt och också vad vi

trodde hade utlöst det hela. Jag tror vi alla var både rörda

och berörda över hur slumpmässigt det är om en så illa

drabbad (nackskade)patient ska få någon adekvat undersökning,

korrekt diagnos, behandling och bedömning.

Bo-Christer Bertilson ska ha all heder av sin utomordentligt

väl genomförda patientdemonstration och vi

ser alla fram emot hans kommande disputation. Det blev

tydligt för oss alla hur mycket mer ett tränat öga ser vid

systematisk, noggrann klinisk undersökning med öppet,

respektfullt sinne.

gunilla@bring.se


Sjukgymnastikens infl ytande växer

vi måste bara höja rösten lite!

Freddy Kaltenborn, leg sjukgymnast, professor

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast

Freddy Kaltenborn kommer in i lektionssalen och en viss

högtidlig respekt märks runt honom – alla tystnar snabbt.

Man är ivrig att höra vad han tänker säga. Han säger

att han gärna böjer sig framåt. ”Inspektion är viktigt!”

Vet vi vilken ryggåkomma han lider av? Vi nickar, spinal

stenos.

Denne man, som är hedersmedlem i en rad medicinska

sällskap runt om i världen och nu är över åttio år, startade

sin sjukgymnastbana i Norge 1948. Han var förste

man att gå utbildningen efter att män med gymnastikdirektörstiteln

släppts in och nu skriver han på en ny bok

för grundutbildningen.

Det blir en smittande och engagerande föreläsning,

likt ett brandtal, men hela tiden befriande prestigelöst. /

menar Fredrik befriande lite pretentiöst? (inte anspråksfullt).

Prestige = högt anseende/ De komiska förenklingarna

är precisa och illustrerande men allt varken kan eller

får återges! På min fråga efteråt om jag får citera ett par

särskilda fraser stirrar han på mig som om jag inte vore

15

Freddy Kaltenborn

visar behandling av

övre nackleden på

höger sida genom säker

traktionsmanipulation.

FOTO: Carina Ågren

klok och säger: ”Nej, de må du icke skrive.” Sen tillägger

han: ”Det här är ju mer familjärt, icke sant?”

Manipulation

”Alle goe fysioterapeuter är manuella, men bokstaven

”M” i IFOMT, där vi alla är medlemmar, står för ”Manipulative”!”

Han är upprörd efter att tidigare ha pratat

med en sjukgymnast med manipulationsexamen, som

steg 3 ofta kallas utomlands. Denna ville inte manipulera

och menade att det inte är nödvändigt eftersom hon

var så bra på att mobilisera. Freddy Kaltenborn anser att

detta är en förfärlig uppfattning. ”Manipulation är inte

häxkonst!”

Cervikal rotationsmanipulation har gett totalt 80 dödsfall

i världen men ingen har utförts av sjukgymnast.

33 av dessa manipulationer utfördes av läkare i Tyskland.

Att ingen sjukgymnast har orsakat ett dödsfall tror

VÄND


Freddy beror på att vi med både aktiva och passiva tester

först försäkrar oss om att det är riskfritt. Den dagen

det inträffar ett dödsfall efter en sjukgymnastmanipulation

kan vi packa ihop, då förbjuds tekniken rakt över,

tror han.

Han menar att vi måste börja med manipulation på

grundutbildningen för att förankra tekniken, bland oss

själva och myndigheterna. ”Att börja träna manipulering

tre månader före examen är orimligt.” Den australiska

utbildningen till Master i OMT anser man i Norge innehåller

för lite praktiska moment. Den godkänns först efter

ett extra års praktik. Freddys råd är att börja enkelt

med något som alla borde kunna oavsett vidareutbildning:

traktionsmanipulation i viloläget.

”Om du hittar en rörelseinskränkning i till exempel

handleden, varför inte ställa in leden i sitt viloläge, ge

den en impuls med traktion och testa igen? Om rörligheten

ökar direkt så vet du att det var i leden felet satt. Det

kallar jag evidens det!” Behandlingsstudier kring manipulation

förhåller han sig skeptisk mot innan två saker

står klart: vilken sorts manipulation har skett och hur erfarna

var terapeuterna i studien?

– Vi måste ta ansvar för vår utveckling och stå för det vi

kan. säger Freddy Kaltenborn och spänner ögonen i oss.

1986 föreslog han att sjukgymnasten efter grundutbildningen

skulle kallas Doctor of PhysioTherapy (DPT)!

Vad har hänt sedan dess? Idag fungerar det så på unge-

Till vad eller hos vem förlägger människor ansvaret

för att förebygga, hantera eller förbättra besvär från

rörelseorganen?

Maria EH Larsson, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Institutionen för neurovetenskap

och fysiologi/Fysioterapi. maria.eh.larsson@vgregion.se

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

Arbetet tog sin början i att Maria Larsson träffade en

patient som visade en frapperande ovilja att ta initiativ

för att förbättra sin situation. När hon pratade med sin

sambo om detta menade han att sjukgymnaster lever i

en drömvärld där alla människor är intresserade av ta

ansvar för sin hälsa. Planerna kring en enkätstudie för

att få reda på hur det ligger till började då ta form. Med

hjälp av ett instrument som mäter uppfattning om ansvar

för besvär från rörelseorganen ville Maria skilja det

hon benämner för en intern uppfattning (”jag ska vara

den aktiva parten!”) från en mer extern uppfattning (”jag

ska inte vara den aktiva parten!”). Instrumentet består

av 15 påståenden som individen ska ta ställning till och

som tar upp både förebyggande, behandling eller hanterande

av besvär.

Av 1770 utskick till vuxna i Bohuslän svarade 1082

stycken. De fl esta människor visade tydlig vilja på att

16

fär 16 universitet i USA. Stanley Paris är med och leder

utvecklingen och enligt Freddy Kaltenborn blir man över

hela USA inom tio år klinisk doktor efter grundutbildningen.

I Indien gäller det redan på alla universitet och i

Sydamerika är grundutbildningen sexårig. Sverige hade

idag kommit mycket längre om kravet på gymnastikdirektör

för behörighet att få söka sjukgymnastutbildningen

hade fortsatt att gälla efter 1973 (även för kvinnor).

Redan då hade vi minst haft en fyraårig utbildning och

en helt annan ställning jämsides läkarprofessionen.

”Utbildningen är på väg att bli femårig i många europeiska

länder och den kommer att bli det i Sverige. Krav

kommer att ställas från EU att alla länders utbildningar

till sjukgymnast ska vara lika långa. Det kommer att

möta mycket motstånd här men så kommer det att bli.

Vi måste vara med då och se till att den nya utbildningen

innehåller mer OMT. Som det nu är blir huvudet allt

större medan händerna blir allt mindre!” Och när man

blir doktor efter grundutbildningen blir man specialist efter

examen i Manuell Terapi, eller ”Leddoktor” som Freddy

Kaltenborn säger.

Han ser optimistiskt på vår roll i framtidens sjukvård;

vårt infl ytande kommer att öka eftersom vi redan är en

kraft att räkna med, vi måste bara höja rösten lite.

Fredrik.p.johansson@skane.se

ta eget ansvar och många ansåg att man delade ansvaret

med de medicinskt professionella. Endast få personer

tyckte att ansvaret låg på arbetsgivare eller på faktorer

som de själva inte kunde påverka. Vissa skillnader

kunde tydliggöras: gruppen äldre, de med lägre utbildning,

de utan smärtor från rörelseorganen och de som

hade besökt en vårdgivare tyckte i större utsträckning

att ansvar låg på de medicinskt professionella. Människor

med högre utbildning och fysiskt aktiva lade mer

ansvar på sig själva. Resultatet säger oss alltså att befolkningen

överlag är beredda på att vi låter de ta ansvar.

Kanske något att tänka på för sjukgymnaster som

inte tror på att ge patienter hemträning eller som jobbar

med att ringa upp från en väntelista eller för läkare

som tvivlar på metoden med fysisk aktivitet på recept?

Fredrik.p.johansson@skane.se

–Vi måste stå för det vi kan, säger Freddy Kaltenborn.

Sektionen för de som kan, heter OMT!

www.OMTsweden.se


STRoS

”Om STRoS, ortopedmedicinska smärttillstånd i rörelse- och stödjeorganen, diagnostiska och terapeutiska

strategier” av Ingemar Söderlund läkare och huvudlärare i ortopedisk medicin.

Referat av Gunilla Bring, läkare.

STRoS är Ingemar Söderlunds egen beteckning för Smärttillstånd

som utgår från Rörelse- och Stödjeorganen. En

mindre andel av dessa kräver specialistomhändertagande

av ortopedkirurg, reumatolog eller neurolog. Övriga

90-95 procent av dessa handläggs inom primärvård, företagshälsovård

och rehabiliteringsmedicin. Medan de

förstnämnda specialiteterna har ett omfattande utrymme

i läkarnas utbildning, föreligger det en skriande brist

på utbildning i medicinsk diagnostik och behandling av

dessa tillstånd på alla nivåer inom läkarutbildningen.

Ingemar Söderlund hänvisade till ett tidigare föredrag

under kongressen av Anders Ottosson om sjukgymnastikens

historik och menade att vi läkare hade 130 års

kunskapsbortfall att ta igen.

För allmänläkare i tidsnöd

För att visa vad en allmänläkare utan någon djupare utbildning

i ortopedisk medicin och med tidspressad mottagning

ändå kan göra med en STRoS-patient, demonstrerade

Ingemar Söderlund en enkel och hanterlig undersökningsmetodik,

en problembaserad screening av rörelseapparaten.

För att göra en sådan, menade han, krävs

”bara” tillräcklig kunskap i topografi sk anatomi och fysiologi.

Statusundersökningen ska vara fokuserad på

anamnesen och smärtans/problemets lokalisation. Man

bör försöka få fram om det fi nns något samband mellan

smärtan och yttre eller inre belastning (smärtan ökar till

exempel av enbart upprättstående). Han rekommenderade

strategisk användning av strukturerade anamnes- och

statusformulär och visade exempel på sådana.

Funktionsdiagnostik bygger på användning av syn,

känsel, hörsel och hjärna, med notering av förändringar,

avvikelser och asymmetrier, samt kalibrering av ”undersökningsinstrumentet”.

Som ett exempel på det sistnämnda

visade han hur man kan börja med att läkareleven

känna på ögonrörelserna genom patientens sänkta

ögonlock. Han betonade vikten av att låta eleven känna

på båda ögonen och använda båda händerna – annars

fi nns risk att dom bara kan undersöka ena sidan

på patienten för det är det dom fått öva på (!). Ögonrörelsepalpationen

medger insikt om ett lätt/lagom handlag,

som ju även är en förutsättning för att kunna känna

något alls.

Logik och enkelhet

Vid följande patientdemonstration visade Ingemar Söderlund

en neurologisk snabbscreening som imponerade

– åtminstone på mig – med sin logik och enkelhet. Han

visade några enkla axel- och bröstryggstest, stabilitetstest

för ländrygg/bäcken och gav exempel på när vanlig

röntgenundersökning kunde vara av värde. Till exempel

en övergångskota som kan förklara asymmetri i rörelse-

och belastningsmönster och därav följande smärt-

17

givande kompensationsbehov i ligament och muskler.

Han beskrev också en del exempel på informations- och

rådgivningsbehov till patienterna om att muskelorken

minskar med åldern och att tiden för återhämtning efter

muskelarbete samtidigt ökar och hur man kan förebygga

besvär på grund av dessa fakta.

Vi fi ck också höra om problempatienterna med ”dåligt”

kollagen (dysplasi), ofta mycket unga kvinnor som inte är

hjälpta av vanliga behandlings- och träningsåtgärder –

de blir bara sämre och allt mer instabila. De ska diagnostiseras

och i stället omskolas tidigt. Han gjorde en målande

analogi med kraftöverföringen i en maskin som inte

fungerar för att drivremmen är för slack eller gummibandslik.

Muskeln arbetar till utmattning utan effekt.

Viktigt också att tänka på triggerpunktsfenomenet

som har en oändlig maskeringsförmåga och kan simulera

snart sagt vilka symptom som helst långt från källan.

Till sist påpekade han värdet av att till varje pris försöka

förstå ”the locomotor system”, inte minst när det gäller

ländryggs-/bäckenbesvär. Bäckenet och sacroiliacalederna

utgör ett valv med sacrum som krona. Störningar någonstans

i det systemet kan ge återverkningar i hela ryggen,

till och med i nacken. Man kan också likna sacrum

vid navet i ett hjul, vilket ger en effektiv spridning av belastningen

på stor yta. Men den minsta skevhet i systemet

kan ge påverkan på muskler och ligament med risk

för ökning av skevheten och spridning av besvären.

Besiktningsprotokoll och körförbud

Använd smärtritningsmallar, rita in triggerpunkter och

pilar till smärtutbredning, använd ”besiktningsprotokoll”

och ge ”körförbud” vid stora anmärkningar, var andra

tips vi fi ck. Det underlättar dokumentationen.

Sammanfatta strategi för rekonditionering (i stället för

träning),

eliminera asymmetrisk belastning,

restaurera självlåsande ledmekanismer (tillåt ”dålig”

hållning om det är avlastande,

sanera ergonomin och

säg åt patienten att läsa handboken om sitt chassi.

Det var ett logiskt, lättfattligt och realistiskt koncept

för allmänläkare att kunna ta hand om de annars så försummade

och därför besvärliga STRoS-patienterna. Konceptet

verkar fungera utmärkt som vettig introduktion

av ortopedisk medicin som undersökningsinstrument till

alla stackars läkare som förmenats varje uns av utbildning

på området.

gunilla@bring.se

Den som vill titta på de anamnes- och statusformulär

Ingemar Söderlund visade som exempel

kan gå in på www.OMTsweden.se


Svårdiagnosticerad höftsmärta – kan vara epifysiolys

”Case study regarding a 28-year old female complaining of right-sided gluteal and knee pain

with a missed slipped capital femoral epiphysis” föredrag av Nina Leib, sjukgymnast, OMPT,

OCS, FAAOMT. snleib@msn.com

Referat av Fredrik Johansson, sjukgymnast.

Nina Leib. FOTO: Carina Ågren

Nina Leib är från Västerås men gick sin grundutbildning i

Danmark och fl yttade sedan till USA där hon tog sin magisterexamen

i OMT. Bokstäverna ”FAA” står för ”Fellow

of American Academy” vilket motsvarar steg 3.

Arbetet handlar om en 28-årig kvinna som kom till

henne, med högersidig gluteal- och knäsmärta vilket

visade sig bottna i en av vården tidigare missad epifysiolys.

Endast en till tre på 100 000 personer drabbas av

epifysiolys, dubbelt så vanligt bland pojkar och vanligen

i åldrarna 12 till 15 (och norr om Neapels breddgrader!).

Det som då har hänt är en translation där collum

femoris går anteriort och dessa patienter upptäcks oftast

av sjukgymnasten när de kommer med smärta runt höft,

på låret eller knäet (20 procent har inte ont alls) och av

Rätt att som privatpraktiserande sjukgymnast

debitera särskilt arvode taxa 6 efter

genomförd OMT-utbildning.

Det kan vara bra att känna till för privatpraktiserande sjukgymnaster

att OMT-examen (OMT steg III) inte längre ger

rätt att debitera särskilt arvode, detta då övergångsreglerna

nu upphört 2005-12-31. Övergångsreglerna gäller nya ansökningar

och den sjukgymnast som sedan tidigare har rätt

att debitera särskilt arvode kommer att behålla den rättten.

För Privatpraktiserande sjukgymnaster, som är under

utbildning eller planerar att påbörja utbildning, är det av

värde att veta att dom redan efter avslutad OMT II får rätt

att debitera särskilt arvode om dom även uppfyller nedanstående

krav. Samtliga privatpraktiserande sjukgymnaster

som under de senaster fyra åren gått OMT steg II + 10

poängs forskningsmetodik och som uppfyller grundkravet

för klinisk kompetens med två års yrkeserfarenhet inom

område under de senaste fem åren har utan problem efter

ansökan fått godkänt att debitera särskilt arvode enligt

taxa 6 i fl era olika landsting i Sverige.

Kompetenskrav för särskilt arvode (som verkar gälla i

hela Sverige):

18

att de i 30–50 procent av fallen missas av läkaren vid

första besöket.

Fynden man bör vara vaksam på är att höften hålls i

ett utåtroterat och fl ekterat läge, inåtrotationen smärtar

i test samt att det kapsulära mönstret framträder. Således

en del differentialdiagnoser att tampas med först men

röntgen diagnosticerar epifysiolysen med två bilder från

olika vinklar (man tittar efter tre tecken). Det har betydelse

att vi upptäcker de här patienter då de som förblir

oupptäckta har visat sig få tidig höftledsartros.

Behandlingen av epifysiolys är operation, med osteotomi

eller fi xering om inte translationen har gått för

långt. Den 28-åriga kvinna som Nina träffade sökte för

knävärk varpå en rad undersökningar kom att göras som

också gav många fynd, mest signifi kant var inskränkt

höftledsrörlighet.

Behandlingen bestod av mobilisering av bäcken, höft

och mjukdelar, träning av stabilitet lumbosacralt, rörelseövningar

för höften, annan träning och stretching av

bland annat iliopsoas och hamstrings. Patienten var även

så motiverad att hon utöver allt detta tränade kondition

själv. Fem månader senare kunde man på utvärderingsinstrumentet

IOWA Functional Hip Evaluation inte se någon

förändring men på Cincinnati Knee Rating System

däremot en signifi kant förbättring.

En kort föreläsning av Nina Leib som ändå på ett mycket

bra sätt beskrev ett mycket ovanlig fall som vi nu har

bättre beredskap för att inte missa när det dyker upp.

Fredrik.p.johansson@skane.se

Grundkrav – teoretisk kompetens

Minst 30 högskolepoäng inom för åtgärden adekvat område

eller minst 10 sammanhängande högskolepoäng med tydlig

profi l inom för åtgärden adekvat område samt maximalt

upp till motsvarande 20 poäng längre sammanhållande utbildning

inom för åtgärden adekvat område eller minst 10

högskolepoäng vetenskaps- eller forskningsmetodik inom

för åtgärden adekvat område samt maximalt upp till motsvarande

20 poäng längre sammanhållande utbildning (*)

inom för åtgärden adekvat område med tydlig profi l.

(*) Med längre sammanhållande utbildning avses t.ex. icke

högskolebedriven utbildning som avslutas med examen, till

exempel OMT II.

Grundkrav – klinisk kompetens

Utöver teorikraven krävs yrkeserfarenhet motsvarande minst

två års heltidsarbete som sjukgymnast inom för åtgärden

adekvat område under de senaste fem åren. Det skriftliga

intyget ska vara utfärdat av antingen verksamhetschef vid

gruppmottagning eller från samverkande legitimerad hälso-

och sjukvårdspersonal.


Omhändertagande av whiplashfall i praktiken

Av Bo-Christer Bertilson, doktorand vid CeFAM, Karolinska Institutet, kliniskt verksam vid

Torvallakliniken och på Ersta sjukhus.

Omhändertagandet av whiplashfall i praktiken kan och

bör förbättras enligt Whiplashkommissionen. Inte minst

förordas rätt diagnos och tidigt omhändertagande där

enhetlig rutin för diagnostik och noggrann dokumentation

av undersökningen anses central. Diagnostiken och

dokumentationen vid omhändertagande av whiplashfall

kan underlättas om man använder en strukturerad mall

och noggrann klinisk undersökningsmetodik.

The Quebec Task Force (QTF) under ledning av W.Spitzer

gjorde i början av 1990-talet en sammanställning av dåtidens

kunskap om whiplash (”state of the art as of September

1993”). Denna sammanställning publicerades i

april 1995 i ett supplememt till tidskriften Spine vari presenterades

en mall för strukturerat omhändertagande av

whiplashfall. Mallen som fi nns beskriven på fyra A4 sidor

har hittills inte kommit till allmänt bruk inom vården,

kanske för att den anses alltför omfattande.

I Sverige presenterade Professor Gerdele och medarbetare

1998 ett ”Vårdprogram för Whiplashrelaterade besvär”.

I vårdprogrammet ingår riktlinjer för omhändertagande

av whiplashfall i olika tidsmoment efter initialtraumat.

Liknande riktlinjer sammanställdes med vissa

uppdateringar av regionen Västra Götaland i april

2003 i skriften ”Omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade

besvär”. Denna skrift och riktlinjer presenterades

vid läkarstämman samma år och gjordes tillgänglig

för nätanvändare på www.vgregion.se/whiplash.

Dessa svenska riktlinjer har inte heller fått fullt genomslag

i vården såtillvida att varje patient som råkat ut för

ett whiplashtrauma omhändertas på ett strukturerat och

likartat sätt över landet.

The American Spinal Injury Association (ASIA) har sedan

år 2000 låtit publicera en nätversion av en mall för

omhändertagande av patienter som misstänks ha drabbats

av spinal skada (www.asia-spinalinjury.org/publications/2001_Classif_worksheet.pdf

). ASIAs mall omfattar

endast en A4 och fokuserar på neurologisk nivådiagnostik.

Undertecknad har sedan mitten av 90-talet utarbetat

och använt en ensidig svensk mall för att dokumentera

fynd som gjorts vid noggrann klinisk undersökning

av nack-ryggskadade. Denna svenska mall har varit utgångspunkten

för tusentals undersökningar av whiplashskadade.

Dessa undersökningar har ofta medfört omvärdering

av tidigare diagnoser och behandling.

Svensk mall

Den mall som här presenteras bygger i princip på QTFs

ursprungliga rekommendationer för strukturerat omhändertagande

av whiplashfall. I enlighet med ASIAs rekommendation

ligger betoning på neurologisk nivådiagnostik

omfattande hela ryggraden medan man i den ursprungliga

QTF-mallen inkluderade endast nivådiagnostik av

mellersta och nedre halsryggssegment.

19

Mallen är uppdaterad till att omfatta de rekommendationer

som Svenska läkarsällskapet och Whiplashkommissionens

medicinska expertgrupp ger i 2005 års utgåva

av ”Diagnostik och tidigt omhändertagande av Whiplashskador”

sidorna 65-78. Mallen omfattar därför delar

för dokumentation av kliniska fynd samt påminner

om de olika stegen i omhändertagandet av Whiplashfall

inklusive bedömning av WAD-grad och eventuellt föranstaltande

av radiologisk undersökningsmetodik.

En besvärsritning som görs av patienten själv – inte av

vårdgivaren – ingår i mallen för strukturerat omhändertagande

såsom förordades av QTF 1995. Patienten ska på

besvärsritningen skugga samtliga kroppsområden/organ

där de upplever besvär – inte bara där de känner smärta

eller värk (därför undviks namnet smärtritning). Syftet

med ritningen är i första hand att särkskilja neurogena

från nociceptiva (lokala) vävnadsskadebesvär. Detta

görs genom att man undersöker om det fi nns en neuroanatomisk

besvärsutbredning som därefter kan jämföras

med anamnestiska, kliniska och eventuellt radiologiska

fynd.

Mallen för omhändertagande av whiplashfall ryms på

ett A4-ark där ena sidan främst upptas av kliniska statusfynd

och den andra av besvärsritning och VAS-skala

över tiden (se bild 1 och 2). Graden av ifyllnad i statusdelen

styrs främst utifrån besvärsritningen och den tid

man väljer att lägga på den fysikaliska undersökningen.

En fullständig fysikalisk statusundersökning enligt mallen

kan ta 10-20 minuter beroende på undersökarens

vana och den undersöktes symtom. Om patienten endast

beskriver symtom från nacke-skuldra kan det vara tillräckligt

att endast undersöka övre kroppshalvan – och

det räcker att fylla i övre halvan av statusdelen. Kostnaden

för mallen = papperskostnaden.

Mallen har använts vid utbildning av akutsjukhusläkare

och läkare på vårdcentraler och även i forskningssammanhang

för att utvärdera reliabilitet och korrelation

mellan olika anamnestiska, kliniska och radiologiska

fynd. Smärre förändringar av mallen har skett med

åren och nya rön och rekommendationer kan lätt införlivas.

En datoriserad version är projekterad.

Fördelar med en strukturerad mall framför mindre

strukturerade journalanteckningar är förutom att den

ger hjälp och stöd för minnet och i diagnostiken också

att den utgör dokumentation som kan ha avgörande betydelse

vid eventuella anmälningsfall och i försäkringsmedicinska

processer. Eftersom mallen fylls i direkt vid

patientbritsen dels av patienten själv (ritningen och VAS

-skalan) och dels av undersökaren (anamnes och kliniska

fynd) kan det som noteras förväntas vara mer tillförlitlig

än om journalskrivning sker i efterhand ur minnet (som

då redan kan vara stört av andra patientfall).

VÄND


Ett klassiskt whiplashfall i praktiken –

Anamnes

Kvinna (Y), nu 36 år, som

i samband med olycka år

2002 erhöll pisksnärtsliknande

våld mot halsryggen.

Upplevde akut att

något ”kraschade” i nacken

och sedan dess kronisk

nack-huvudvärk och besvär

ut i vänster axel och

arm till hand och fi ngrar.

Ej medvetanderubbning.

Socialt välsituerad, gift

och två barn, icke rökare.

Initiala vårdkontakter med

akut och husläkare kunde

inte påvisa några fel (på

slätröntgen). Bedömdes som

övergående spänningsbesvär.

”Lugnande besked” gavs vilket

Y beskriver som ”oroande”

då hon inte kände att

man vare sig undersökt henne

eller kunnat förklara varför

hon tidigare varit nack-/

ryggfrisk/symptomfri och nu

hade besvär men inga fel.

Vid uppföljande besök erhölls

remiss till sjukgymnast.

Sjukgymnastik prövades upprepade

gånger under lång tid

i form av rörelse- och styrketräning.

Resultatet beskrivs

som att hon återvände hem

med accentuerad värk och

domning i arm-hand. Fortsatte

dock i god tro eftersom det

sagts att det skulle bli bättre

med tiden och att det måste

få göra lite ont.

I vidare kontakter med sjukvården

konsulterades reuma-

tolog som tog en mängd prover

som inte säkert kunde

förklara värken. Prövades allehanda

analgetika som inte

medförde påtaglig förbättring

utan istället tenderade att ge

magbesvär.

Husläkare ställde vid upprepade

besök frågor om hur

det stod till i familjen istället

för att undersöka henne kliniskt

som hon förväntat. Y

förklarade gång på gång att

hon levt med samma familj

i många år och att inget förändrats

där förutom att hon

själv inte klarade sina uppgifter

som mor och maka. Klarade

till exempel inte längre att

lyfta föremål som stekpanna

eller kastrull och än mindre

att arbeta med upplyfta armar

eftersom detta utlöste accentuerad

nack-huvudvärk och

domningar. Y framhöll att besvären

debuterade vid olyckan

och inte vid eller av någon

annan orsak. Fokuseringen på

psykosocial hälsa upplevde Y

som förnärmande och gjorde

att hon förlorade förtroende

för denna vårdgivare.

Då besvären inte avtog som

utlovats utan istället tilltog

och även störde sömn och

med tiden också medförde

muskulär svaghet och släpphänthet

i vänster arm/hand

samt återkommande huggsmärtor

i nacke-bakhuvud

krävde Y vidare utredning för

att få veta vad som var fel.

Remiss utfärdades för multidisciplinär

bedömning. Sto-

20

ra förhoppningar upplevdes

inför detta. Äntligen skulle Y

bli ordentligt undersökt Ortopedisk

-, beteendevetare och

fysioterapeutiska undersökningar

(massör/naprapat/

sjukgymnast) kom fram till

diagnoserna reumatism och

nackvärk samt klaffinsufficiens.

Nya analgetika prövades

men Y upplevde ingen

lindring av dessa.

Y upplevde att man tycktes

utgå ifrån att hon var psykiskt

och inte fysiskt störd.

Grunden till denna upplevelse

var att man ägnade nästan

all tid att tala om psykosociala

förhållanden och livsstilsförändringar

och att man

tycktes rädd för att ta i och

undersöka henne.

Remiss till neurologklinik

på universitetssjukhus skrevs

senare. Där gjordes bland annat

MRT hjärna och angio

inklusive MRA med remisstexten:

”Pat med kraftigt whiplastrauma

sommaren -03.

Sedan dess episodvis huvudvärk

med beskrivning delvis

som migränanfall. Nyligen

utredd pga akut debut av

huvudvärk initialt misstanke

på subaraknoidalblödning, utredning

dock normal. Normalt

status. Frågeställning: Kärlanomali?

Posttraumatisk förändring?”

Svaret löd: ”Inga strukturella

avvikelser. Inga kärlanomalier.

Inget aneurysm.”

Bedömningen blev mig-

rän och sedvanliga mediciner

prövades dock utan att

lindra besvär.

MRT halsrygg beställd av

husläkare utfördes dec 2003.

Remisstext:

”Slog i nacken i samband

med olycka 2002. Nack-huvudvärk

allt sedan dess. Slätrtg

ua.”

Svar: ”Ordinär signal i

samtliga disker och kotor.

Inget diskbråck eller spinal

stenos. Medulla ua. Ordinärt

fett kring rötterna i foramen

intervertebralia bilat på samtliga

nivåer.”

Ytterligare drygt ett år senare

och med fortsatta besvär

såsom från början gjordes

bedömning på neurokirurgisk

universitetsklinik.

Där lät man bland annat göra

neuromuskulär undersökning.

ENeG och EMG svaren

löd: ”Normala neurografi fynd.

Normalt EMG. Inga tecken

till perifer nervpåverkan i

vänster arm.” Neurokirurgen

rekommenderade”riktig rehabilitering”.

Y upplevde att

de mer såg på och bedömde

röntgenbild och svar än henne.

Ny remiss skrevs till whiplashspecialiseradrehabklinik.

Åter spirade förhoppningen

och förväntningen att

bli trodd, ordentligt undersökt

och rehabiliterad – det

vill säga frisk! Vistelsen där

beskrevs av Y som ”Värdelös,

jag kan och vet redan allt de

säger”. Liksom tidigare upp-


en patientdemonstration enligt mall

levdes fokus ligga på att tala

om psykosociala förhållanden

och livsstilsförändringar och

att man tycktes rädd för att

ta i och undersöka henne. Y

upplevde detta som ännu en

instans som inte tycktes tro

på att hon hade reella fysiska

problem.

Ungefär samtidigt undersöktes

patienten på Torvallakliniken.

Remiss hade utställts

från reumatolog till

undertecknad på patientens

egen begäran.

Så…. vad gäller?

Slätröntgen, MRT, ENeG och

EMG och alla läkare och terapeuter

gör bedömningen

spännings-/psykosociala besvär

såsom Y uppfattat det.

Även aktuell MRT negerade

nervpåverkan.

På vilka grunder kan jag

då ändå bedöma att det är

neurogena och inte psykogena

besvär?

I min analys av föreliggande

anamnes, ritning och statusfynd

noterar jag:

1. Anamnes med akut isättande

besvär på en viss punkt

talar för mekanisk skada

– detta gäller i ryggen såväl

som i knä eller vilken annan

led eller kroppsdel.

2. Accentuerade besvär från

nacke – huvud ut i specifi ka

områden vid ansträngning av

arm talar för mekanisk/kemisk

påverkan på nervvävnad

…inte psykosocial.

3. Accentuerade besvär från

nacke – huvud vid ytterlägesrörelser

(inklusive undersökning

och sjukgymnastik) i

nacken talar för mekanisk/kemisk

påverkan...inte psykosocial.

4. Ingen eller dålig smärtlindring

med analgetika och

antidepressiva talar för neurogena

symtom/smärta inte

psykosocial.

5. Accentuerade besvär över

tiden är klassiskt vid diskoligamentärt

trauma med posttraumatiskspondylosutveckling

i ryggradssegment där

foramina (och eller spinalkanal)

försnävas av osteofy-

tära pålagringar som ska ersätta

ligamentvävnad, kapsla

in diskvävnad och stabilisera

skadade segment. Posttraumatik

artros uppstår i ryggen

såväl som i knä och alla andra

leder. Ryggsegementen är

leder!

6. Ritningen beskriver en

tydlig neuroanatomisk utbredning

för den som har

neuroanatomin klar för sig.

Utbredningen omfattar i detta

fall främst C6-C7 derma-

sklero- myotom. Talar mot

psykogenisitet.

7. När patienten på en nyanserad

besvärsritning och eller

med enstaka fi nger kan peka

på en punkt varifrån besvären

upplevs komma talar det för

ett fysiskt fel inte psykiskt.

8. I status noterades hypotrofi

inom myotom C5-7. Talar

mot psyk.

9. Sensibilitetsnedsättning

förelåg vid noggrann bimanuell

prövning - dermatom

för dermatom - både för beröring

och stick inom dermatom

C5-7 och även i mindre

grad inom dermatom närmast

ovan- och nedanför. Talar för

neurogen påverkan ej psyk.

10. Motoriskt nedsatt kraft

noterades i främst C5-C8 innerverad

muskulatur. Neuro

ej psyk.

11. Bicepsrefl exen var något

svagare på vä sida. Talar för

neurogen påverkan ej psyk.

12. Distinkt positiv palpationsömhet

förelåg över spinalutskott

C5 och C6 och interspinalt

samt paracervikalt

vä i samma nivåer. Talar för

fysisk skada ej psykisk.

13. Nedsatt rörlighet noterades

i halsryggsrotation främst

vä. Talar för fysisk skada ej

psykisk.

14. Dysfunktionellt rörelsemönster

i vä axel men fri

passiv rörelse (styrs motoriskt

främst från C4-6). Talar

för neurogen påverkan ej

psykosocial.

15. Foramen kompressionstest

positivt för nedre halsryggen

vä sida. Talar för neurogen

påverkan ej psykosocial.

16. Nacktraktionstest gav

prompt lindring av besvär.

21

Talar för neurogen påverkan

ej psykosocial.

Kan det då vara neurogena

och inte psykogena besvär

trots att det inte syns

på röntgen eller andra maskinella

test?

Svaret är att var och en

själv måste betänka värdet

(reliabilitet, validitet, sensibilitet

och sensitivitet) av de undersökningsmetoder

som man

utnyttjar och vara medveten

dels om det faktum att varje

metod utvärderas av människor

med olika noggrannhet

i sin ”syn” och dels att fynd

kan förändras/utvecklas över

tiden – inte minst när det gällerledskador/diskoligamentära

skador….de är inte stationära

och det är inte heller radiologiska

eller andra maskinella

undersökningar.

I Y´s fall var radiologisk

utredning redan gjord

och bedömd som ”ordinär”

men jag begärde in i original

för att kontrollera varvid

på MRT-undersökningen

från december 2003 sågs

sänkt signal (vattenhalt) dvs

en ”black disc” in nivå C5-

6 som tecken på begynnande

degeneration.

Ny MRT halsrygg med den

specifika diagnosen enligt

ovan visade ett år efter föregående

MRT att degeneration

nu förelåg i diskarna mellan

C4 till C7 och att osteofytära

pålagringar sågs förtränga

foramina C6-7 vänster. Dock

sågs ingen nervpåverkan.

Fortfarande föreligger alltså

en diskrepans mellan radiologisk

och klinisk fysikalisk

diagnostik där den enskilde

doktorn utifrån kunskap

om olika diagnostiska

metoders värde måste bedöma

vad som är sanning.

I Y´s fall talar 16 kliniska

fynd för diskoligamentär

skada i halsryggen nivå

C4-7 med nervpåverkan från

samma nivåer och MRT visar

snabbt (inom ett år) progredierande

degeneration i exakt

dessa nivåer. Neurogena eller

psykogena besvär?

Detta fall belyser ett av tiotusentalswhiplashpatien-

ters vandring genom vården.

En vandring med stora kostnader

för patient och samhälle

och som alltför ofta leder

till undersökningar och

behandlingar som är smärtsamma

och redan utifrån en

noggrann strukturerad undersökningsmall

kunde ha förutsagts.

Sammanfattning :

En strukturerad mall för omhändertagande

av whiplashfall

förordas sedan länge och

måste för att bli praktiskt användbar

vara både överskådlig

(få sidor), anpassningsbar

och enkel att använda.

En mall hjälper patient och

vårdgivare att få struktur i

undersökning och att påminnas

om de undersökningssteg

som påtalas i whiplashkommissionens

rapport.

Ett strukturerat och noggrant

omhändertagande av

whiplashfall kan leda till att

man tidigt kan urskilja neurogena

från andra besvär och

på sikt minska missförstånd

och rundvandring i vården.

Den förevisade ensidiga

mallen hjälper till att påminna

om, strukturera, klargöra

och dokumentera fynd

som kan jämföras över tiden

och som kan ha betydelse för

hur patienten bemöts och behandlas

både av vårdgivare,

myndigheter och av försäkringsinstanser.

På sikt kan mallen, om

den används, medföra framsteg

inom forskning och leda

till att mer effektiva behandlingsmetoder

utvecklas.

Föredraget med patientdemonstration

hölls vid SFOMs

möte angående Whiplashkommissionens

rapport. Läkarsällskapet,

Stockholm 3

juni 2005.

bo.bertilson@ki.se

Mallen fi nns att

hämta på:

www.OMTsweden.se


Manipulationens effekt på ländryggssmärta

Jonas Ferlander, har undersökt manipulationens effektstorlek i tidigare genomförda randomiserade

kontrollerade studier. Han presenterar här sitt magisterarbete vid Uppsala Universitet.

Handledare var Mia Pless, lektor vid sjukgymnastprogrammet, Mälardalens högskola i Västerås.

Trots att manipulation länge varit en förekommande åtgärd

vid Low Back Pain (LBP), så kan man utifrån vetenskapliga

studier fortfarande inte med säkerhet säga

att åtgärden har effekt på smärta. För att möjliggöra undersökning

av detta rekommenderas, som ett resultat av

studien, att åtgärden manipulation prövas isolerad från

andra åtgärder och jämförs med ingen åtgärd alls eller

åtgärd av helt annan typ i fl era kontrollerade studier. Alternativt

kan manipulation som tilläggsbehandling ha till

exempel massage och jämföras med kontrollgrupp som

innehåller endast massage.

Bakgrunden till studien är att många patienter med

LBP söker terapeuter utbildade i manuella behandlingsmetoder.

De fl esta som använder manipulation har vidareutbildning

i någon av de ortopediskmedicinska skolorna

OMT, OMI eller McKenzie. Manipulation defi nieras

som ett snabbt tryck eller töjning över gränsen för ledens

fysiologiska rörlighet, dock utan att överskrida ledens

anatomiska ytterläge. Belastningsrörelsen vid manipulation

utförs med hög hastighet, låg amplitud och

liten kraft.

De som söker hjälp för LBP upplever ofta smärta som

det dominerande problemet. Smärtlokalisationen vid LBP

kan beskrivas som backache och/eller ischias. Smärtans

duration kan delas in i akut smärta, subakut smärta eller

kronisk smärta. I SBU-rapporten ”Evidensbaserad sjukgymnastisk

behandling” med inriktning på patienter med

ländryggsbesvär granskades de behandlingar som kan utföras

av sjukgymnast.

Några av de slutsatser som drogs om manuell behandling

i SBU-rapporten var att patienter med subakuta besvär

kan ha nytta av manuella tekniker som tilläggsbehandling

till annan behandling; patienter med kroniska

besvär har inte samma nytta av manuella tekniker; manuella

behandlingsmetoder kan för vissa patientgrupper

ha effekt särskilt om besvären är subakuta samt företrädesvis

positiva korttidseffekter har kunnat påvisas. Manuell

behandling innebär att behandlaren använder sina

händer och manipulation är en av dessa behandlingsmetoder.

I samtliga 18 studier om manuella behandlingsmetoder

SBU granskat ingick manipulation. I 11 av dem

kombinerades manipulation med annan behandling.

I översikter av Abenheim och Bergeron, Assendelft et

al, Fisk, Mathews et al, samt Moritz har effekt av manipulation

och andra manuella behandlingar undersökts.

Endast några få av studierna var renodlade manipulationsstudier,

vilket omöjliggör en utvärdering av endast

manipulation. Det är oklart vilka studier som idag fi nns

där enbart manipulation utvärderas och hur stor behandlingseffekten

i dessa studier är. För att kunna beräkna

effekten bör försöksgruppens resultat i varje studie jämföras

med kontrollgrupp och beräknas med så kallad effekt-storlek

(ES).

När antalet studier är många kan resultatet av olika

studiers effektstorlek vägas samman i en meta-analys.

22

Detta har inte tidigare gjorts på randomiserade och kontrollerade

manipulationsstudier. Syftet var att undersöka

om resultatet i vetenskapliga studier publicerade mellan

år 1996 och 2004 visar evidens för manipulation som

behandling av ländryggssmärta.

Frågeställningarna var:

a) Hur många försökspersoner ingick i varje studie, var

fanns smärtan lokaliserad och hur länge hade smärtan

varat?

b) Hur många manipulationer erhöll försökspersonerna,

och vilken åtgärd jämfördes manipulation med?

c) Vilka mätmetoder användes för att utvärdera effekt

på smärta?

d) Förelåg signifi kant skillnad i smärta mellan manipulations-

och försöksgruppen efter åtgärd?

e) Förelåg signifi kant skillnad i smärta i manipulationsgruppen

efter behandling jämfört med innan behandling?

f) Hur stor ES hade åtgärden manipulation i varje studie?

Designen var deskriptiv i form av en litteraturstudie

med beräkning av ES. Randomiserade interventionsstudier

söktes i databaserna Medline, Amed, Cats, Cinahl,

Spri, Pedro, Sportdiscus, Eric, Psychinfo och Cochrane.

Följande sökord användes: Low back pain, manipulation,

physiotherapy, osteopatic, chiropractic, randomized controlled

trials. Databassökningen identifi erade 72 potentiellt

relevanta abstrakt.

Inklusionskriterierna var; interventionsstudie utförd

mellan 1966 och 2004, manipulationsbehandling, randomiserade

kontrollerade studier, fokus på ländryggsbesvär

hos försökspersoner, smärta ska vara en effektvariabel,

medelvärde och standarddeviation på variabeln

smärta ska fi nnas i experiment- och kontrollgrupp, ska

uppnå minst 30 poäng enligt värderingsmall.

Exklusionskriterierna var; patienter som har både ländryggs-

och nackbesvär, artikel på annat språk än engelska,

artiklar där manipulation kombinerats med annan

åtgärd.

Trettiotvå fullständiga studier rekvirerades och lästes.

Kvar blev sex randomiserade, kontrollerade och renodlade

manipulationsstudier. Värdering och faktaextraktion

av de sex studierna genomfördes med hjälp av samma

värderingsmall som använts i SBU-rapporten. Dataanalysmetoden

som användes var beräkning av ES.

För att kunna göra beräkningen skulle studierna ha

smärtmått angivna med medelvärden och standardavvikelser

vid pre- och posttest för såväl experiment- som

kontrollgrupp(er). ES beräknades utifrån grundformen ES

= Medelvärde experimentgrupp – Medelvärde (M) kontrollgrupp/Standard

deviation (SD) kontrollgrupp. Värdet

av ES är den procentuella andelen av experimentgruppen

som ligger över medelvärdet för kontrollgruppen.

ES = 0.20 är en liten effekt, ES = 0.50 en mediumeffekt

och ES = 0.80 en stor effekt. ES beräknas gente-


Jonas Ferlander arbetar vid Mörbyhöjdens sjukgymnastik

i Danderyd och Servicehälsan i Västerås.

mot varje kontrollgrupp. Vid fl era kontrollgrupper beräknas

således fl era ES. Medelvärdet för ES benämns

MES, i en studie med fl era kontrollgrupper t ex ES + ES

+ ES/ 3 = MES.

Totalt återfanns sex studier (Cote et al, Hsieh et al,

Meade et al, Popes et al, Sanders et al, Triano et al) som

motsvarade inklusionskriterierna. ES beräknades på fyra

(Cote et al, Hsieh et al, Meade et al, Triano et al) av dessa

studier. Tillsammans omfattade studierna 826 försökspersoner.

Det totala antalet försökspersoner i varje studie

Rapport från IFOMT februari 2006

www.ifomt.org - IFOMT´s hemsida är det forum där du

hittar allt som händer i och runt IFOMT:

Arbetet inom IFOMTs styrelsen, med medlemmar som

sitter i världens alla hörn, kretsar av naturliga skäl kring

hemsidan. Trots de stora geografi ska avstånden mellan

oss, har vi kontakt fl era gånger per vecka.

På hemsidan hittar du länkar till alla våra 20 medlemsländer

(MO) och våra 10 registrerade intresseländer (RIG)

dvs. de länder som är igång med arbetet att söka medlemskap.

De som är mest aktiva nu är Grekland II, Ungern,

Irland, Korea och Japan. Säkert kommer några av

dem vara klara för inval i IFOMT vid kongressen i Rotterdam

2008.

Något som vi ser fram emot är ditt mottagande av ett

nytt självträningsprogram anpassat till patienter med

OMT diagnoser. Programmet är under utveckling i Canada

och vi räknar med att det blir klart under 2006.

Fom 2007 kommer IFOMT att uppmana alla sina MOs att

ha en kritisk genomgång av sina utbildningsprogram enl.

ett speciellt program och under ledning av vår Standard

Committée (SC). Detta för att verifi era att alla MOs fort-

23

varierade mellan 18 och 321. Försökspersonernas smärta

var lokaliserad till ländrygg och var akut, subakut och/

eller kronisk. I fyra av studierna hade försökspersoner

med ischiassymtom exkluderats. Antalet manipulationer

varierade från en till tolv. De mätmetoder som användes

för att utvärdera smärta var VAS, Bothersomeness symtomscale

och Tryckalgometer.

Det går inte att utläsa huruvida smärtans lokalisation

påverkar resultatet. Det beror dels på att studierna är

för få men kanske främst på att lokalisationen inte är

tillräckligt exakt beskriven. I ingen av de sex studierna

rapporterade författarna signifi kant skillnad i smärta

vid jämförelse mellan experiment- och kontrollgrupp

efter behandling. Resultatet visar att antal behandlingar

i de sex studierna inte verkar ha betydelse för hur smärtan

påverkas. ES är under 0.50 oavsett om antalet behandlingar

är en eller tolv. I hälften av studierna rapporteras

signifi kant minskad smärta efter manipulation

vid jämförelse mellan före- och eftermätning i experimentgruppen.

Medelvärdet på ES i de fyra studier som

kunde användas för beräkning visade att manipulation

hade liten till medelstor effekt på smärtan vid LBP hos

försökspersonerna.

Av de sjuttiotvå relevanta studier som identifi erades

vid databassökning kunde endast sex användas i detta

arbete. Studien har ingen klinisk nytta i den meningen

att resultatet säger väldigt lite om manipulationens behandlingseffekt

vid LBP. Nyttan utgörs istället av ett konstaterande

att framtida studier måste ha en annan design,

än tidigare studier haft, just för att kunna visa om

manipulation har effekt vid LBP.

Jonasferlander@hotmail.com

Kontakta författaren för referenser.

farande har IFOMT standard på sin utbildning. Det är

många år sedan många av länderna blev medlemmar på

sin dåvarande utbildning. Sverige står i tur 2008. Detta

kommer att upprepas vart sjätte år.

Vid WCPT kongressen i Vancouver, Canada, juni 2007,

kommer IFOMt att ordna en pre eller postcongress course.

Kursledare är en av våra styrelsemedlemmar, Duncan

Reid från New Zealand. Kursen kommer att heta ” Comfort

and Safety in Cervical Spine Manipulation”. Håll

ögonen öppna för den!

Du har väl redan bokat av den 8-13 juni 2008. Då går

IFOMT´s stora världskongress av stapeln i Rotterdam i

Holland. Temat är: Connecting ”science” to Quality of

Life. Redan nu kan du gå in på kongressens hemsida

( www.ifomt2008.nl ) och titta på det preliminära programmet,

föreläsare m.m. Du själv har kanske ett intressant

projekt du vill presentera! Gör det! Var inte blyg!

Med kunskap om holländarnas stora förmåga att ordna

verkligt trevliga och bra kongresser har denna chansen

att bli kongressen med stort K. Kom med dit!

Marina Wallin, Vice-President IFOMT


KALENDARIUM

19 Maj 2006

Sjukgymnasten Tom Petersen (som i sista

sekund lämnade återbud till årskongressen i

Göteborg) kommer till kulturhuset i Stockholm. Tom

föreläser om det högaktuella ämnet “klassifi cering av

ländryggspatienter”. Information och anmälan på

www.OMTsweden.se

10 Juni 2006

FIMM Academy Conference i Leipzig

www.dsmm.org

2–6 Juni 2007

World Physical Therapy, Vancouver, Canada.

Sök information under huvudsidan: www.wcpt.org

7–10 November 2007

6th Interdisciplinairy World Congress on Low back

& Pelvic Pain. Barcelona.

www.worldcongresslbp.com

Som medlem i OMT-sektionen kan du söka FoU-stipendium. Läs mer på: www.OMTsweden.se

Behandlande massagestolar

– Jag har testat många massagestolar, Inada är i en klass för sig, jag använder min Inada frekvent och

tycker det är både fascinerande och förvånande att en maskin kan hitta rätt behandlingspunkter!

Ragnar Faleij

Marknadens modernaste och proffsigaste massagestolar

för att förebygga, behandla och rehabilitera.

För mer information eller beställning ring oss!

Andersson Förlag AB, Lars Andersson eller Lars Olsson

054-61 93 69 eller 0708-52 48 48

info@anderssonforlag.se

www.massagestolar.se

24

8–13 juni 2008

9 th International Congress of the International

Federation for Orthopaedic Manipulative Therapists.

Connecting “science” to Quality of Life. Rotterdam,

Nederländerna.

TACK!

Ett stort tack till OMT-sektionens

avgående styrelseledamöter

Ingela Ågren och Peter Lamers

för ert arbete i styrelsen under de gångna åren.

Välkomna, John Ressman som ansvarig för Utbildning

och Lena Carlbom som kassör!


INSÄNT

Etik vid patientdemonstration

i utbildningen inom OMT och

Ortopedisk Medicin.

Patientdemonstrationer och för patienten liknande situationer

ingår som viktiga delar i utbildningen och examination

inom OMT och OM.

Dessa väsentliga delar i utbildningen får emellertid aldrig

gå ut över patentens integritet och hälsa.

Vid ett antal tillfällen i samband med utbildning, examinationer

eller vid kongresser har jag kommit att fundera

över:

- att metodik/teknik vid smärtreproduktion ofta drivs

längre än vad som är befogat av pedagogiska skäl och

ibland blir till men för patienten.

- att fackterminologi användes över huvudet på patienten

och utan att detta fackspråk görs begripligt för patienten

inom rimlig tid eller över huvud taget.

25

- att andra kollegers tidigare bedömningar och resultat

ibland kommenteras kritiskt i patientens närvaro.

- att presentatören, möjligen i syfte att skapa en trevlig

atmosfär eller för att roa auditoriet, försöker locka

åhörarna till skratt. Patienter i denna situation kan vara

lika utsatta och känsliga som barn avseende kollektivt

skratt.

Dessa observationer av en patient i en utsatt situation

åskådliggör ett etiskt problem.

Jag skulle gärna se att SFOM och OMT-sektionen ägnade

dessa frågor uppmärksamhet i samma grad som de renodlade

utbildningsplanerna.

Skulle en gemensam etisk kommitté med uppgift att

utforma rekommendationer vara en väg?

Dan Wallin, leg. sjukgymnast, Examen Ortopedisk

Manuell Terapi.

Det självklara valet:

Sektionen för

Ortopedisk Manuell Terapi

Ortopedisk Manuell Terapi (OMT) är ett specialistområde inom

sjukgymnastiken för akuta och långvariga smärtproblem,

funktionsstörningar, skador och sjukdomar i rörelsesystemet.

Omhändertagandet bygger på kliniskt resonemang,

mycket specifi ka åtgärder med manuella

undersöknings- och behandlingstekniker

och funktionsträning.

OMT anpassas till varje enskild patient utifrån

den biopsykosociala modellen och i enlighet med

aktuell vetenskaplig och klinisk evidens.

Fritt översatt från den internationella defi nitionen av OMT.

Fastställd vid IFOMTs möte i Kapstaden 2004.

www.OMTsweden.se


Program för proffs

inom sjukgymnastik.

info@rehabinfo.se www.rehabinfo.se Tel. 0143-132 00

Britsspecialisten

J. B. Ødemark – 35 års erfarenhet av försäljning och marknadsföring inom Fysioterapi.

J. B. Ødemark

Box 891 114 79 STOCKHOLM TEL: +47 91 57 20 35 FAX: +47 32 89 75 96

Britsservice: MASOLET. MASOFLEX. Specialmodeller

26


Nu finns det träningsutrustningar, anpassade för seniorer! Steglöst tryckluftsmotstånd gör dem

säkra och tysta. De har dessutom dubbla funktioner, vilket spar värdefullt utrymme och är

budgetvänligt. ”HUR” är varumärket på dessa maskiner!

Lojer, Speed Pulley

Vi kan dessutom erbjuda ett fullt sortiment av

senioranpassade träningscyklar och andra träningsredskap.

Monark Compact Rehab 871E

Medema Physio AB. Domnarvsgatan 29. Box 8164, 163 08 Spånga.

Tel: 08-404 12 00 Fax: 08-28 00 15 E-post: info@medema.se Hemsida: 27 www.medema.se

HUR MAN

ÅLDRAS MED

BEHAG...

Välkommen in på nya hemsidan:

www.medema.se

VI HÄLSAR ALLA VÄLKOMNA TILL VÅR MONTER

PÅ OMT KONGRESSEN DEN 18-19 MARS!

Vattenrodd, First Degree Ställ med kromade hantlar


Tar Du hand

om foten?

Svarar du ja, så vet du att många biomekaniska skador och felställningar längre upp i kroppen kan förebyggas – ju tidigare ju

bättre, men det är aldrig för försent.

sent.

SuperSole är en av Skandinaviens största producenter av specialframställda inlägg. Vi är nog också de enda i hela världen som

har gjort en opartisk analys på kundernas tillfredsställelse med inläggen, och en nöjdhet på + 90% - vilket vi tycker är helt unikt!

SuperSole succén beror på:

CIcore®

SuperSole har en unik kärna, CIcore®. Detta ger en tunn sula som passar i alla skor och som samtidigt är stark och lätt att arbeta med.

Dynamisk

SuperSole är dynamisk. Detta betyder att den tillåter och stöder fotens normala rörelse och samtidigt, i motsättning till normala

inläggsulor, aktivt styrker och tränar fotens muskler vid användandet.

Snabb

SuperSole framställs snabbt och enkelt i din klinik som en del av din behandling till din patient. Den blir 100% anpassad och kan

göras om ett otal gånger, enkelt utan slipning, lim eller avgjutningar. Din patient kan direkt efter behandlingen gå hem med sina nya

sulor och på så sätt maximeras och fasthålls effekten av din intervention.

Effektiv

SuperSole kan korrigera för problem i främre, mittersta och bakre delen av foten. Den nns i era modeller som passar allt från

en krävande elitidrottare till en liten barnfot eller plågad RA fot. Detta ger dig som behandlare maximala möjligheter att lyckas

med din behandling.

Kvalitetssäkrad

SuperSole är kvalitetssäkrad genom höga krav på dig som behandlare. Endast sjukgymnaster och naprapater erbjuds utbildningen.

Detta säkrar en hög standardiserad kunskapsnivå. Ett nätverk för supersoleutbildade nns också. Här kan erfarenheter och frågor

diskuteras och utbytas. Detta skapar en levande och positiv utveckling av produkten och metoderna.

Vill du veta mer om SuperSole?

Kontakta oss för ett besök, utan några förpliktelser. Kom till gratis infokväll (kom ihåg anmälan). Eller anmäl dig direkt till en av

våra kurser.

Informationskvällar och kursdatum i Sverige 2006 (informationskvällar är gratis):

Stockholm Info: Måndagen den 9 Januari

Stockholm Info: Måndagen den 30 Januari

Göteborg Info: Måndagen den 6 mars

Malmö Info: Torsdagen den 9 mars

Linköping Info: Onsdagen den 29 mars

Göteborg Info: Onsdagen den 5 april

Stockholm Kurs 1: 11-12 mars

Malmö Kurs 1: 8-9 april

Göteborg Kurs 1: 13-14 maj

Stockholm Kurs 1: 23-24 sept

Göteborg Kurs 1: 11-12 nov

Kontakta: SuperSole Sverige: Telefon 0732 500 750, supersole@making-sense.se

SuperSole Danmark: Telefon + 45 33 79 13 70, info@supersole.dk

Hemsida: www.supersole.com

More magazines by this user
Similar magazines