Studiebesök vid sprutbytesverksamheterna i Malmö och Lund 2004

Uppdraget 

1 

2005-05-17 

Studiebesök vid sprutbytesverksamheterna 

i Malmö och Lund 2004 

År 2003 uppdrogs det av Svenska Narkomanvårdsförbundets styrelse åt undertecknad som 

ledamot i dess styrelse att som representant för förbundet genomföra ett studiebesök vid 

sprutbytesverksamheterna i Malmö och Lund för att rapportera om observationer på plats. 

Svenska Narkomanvårdsförbundet har under sin drygt decennielånga existens varje år 

debatterat sprutbytesfrågan men konsekvent tagit ställning mot en utvidgning av sprututbyte 

för narkomaner i landet. Förbundet är en rikstäckande intresseorganisation för 

offentliganställda narkomanvårdare i öppen vård, huvudsakligen socialarbetare och personal 

på sjukvårdens beroendemottagningar. 

Socialstyrelsen, Socialdepartementet, grupper av riksdagsledamöter med flera myndigheter 

har gjort ett antal besök vid de båda sprutbytesverksamheterna och företagit flera 

utvärderingar av dem. Emellertid har de inte besökt eller utvärderat andra städers 

framgångsrika bekämpning av smittspridningen av hiv utan sprututdelning. Vissa deltagare i 

studiebesöken har varit kritiska mot verksamheterna men detta har på senare år tonats ned. 

Från besöken har många irrelevanta eller ofullständiga uppgifter redovisats. Inga studiebesök 

rapporteras ha företagits i narkomanernas egna missbruksmiljöer. Inte heller har de 

rapporterat någon bred kontakt med socialtjänstens narkomanvård i Malmö-Lund-regionen 

utan endast med positivt inställda stadsdelar nära sprutbytet. 

Svenska Narkomanvårdsförbundet har ansett att utvärderingarna de senaste åren innehållit 

alltför många brister för att utgöra ett tillfredsställande beslutsunderlag för riksdagen och 

andra beslutsfattare. 

I mars 2003 överlämnade regeringens särskilde narkotikasamordnare sitt ställningstagande till 

Socialdepartementet som ett år senare avgivit en promemoria i ärendet. En proposition till 

Riksdagen väntas under 2005.

Smittskyddsinstitutets uppgifter 2003 

2 

Som jämförande utgångspunkt inför uppdraget erhölls följande skriftliga besked om hiv-läget 

i de tre storstadslänen från denna nationella epidemiövervakningsmyndighet: 

”Kumulativt hiv-diagnosticerade i gruppen injektionsmissbrukare, smittade genom sex 

alternativt intravenöst missbruk: 

Stockholm 614 

Göteborg 21 

Malmö 69 

Totalt i hela Sverige 851 

29 % kvinnor och 71 % män 

AIDS 210 

Frekvensen av nya AIDS-fall bland injektionsnarkomaner har avtagit betydligt sedan mitten 

av 90-talet. I Stockholm med 80 % av landets hiv-positiva narkomaner har i genomsnitt sedan 

1999 anmälts ett nytt AIDS-fall per år. I hela landet har i genomsnitt två fall anmälts per år. 

Många kommer från andra länder och får sin hiv-infektion upptäckt i Sverige i sent skede och 

insjuknar därför efter kortare tid. En del av dem har redan nått AIDS-stadiet, när hivinfektionen 

diagnosticeras i Sverige. 

Avlidna i AIDS-stadiet 158 (varav flertalet i överdoser och 

narkotikarelaterad död och de flesta i början och mitten av 90-talet, när den initialt smittade 

huvudkohorten nådde AIDS-stadiet ; ref:s anmärkning) 

I Malmö pågår en epidemi av hepatit B och C bland narkomaner, även dem som deltar i 

sprutbytesprojektet. Malmö har inte färre hepatitsmittade narkomaner än övriga större städer. 

År 2003 rapporterades följande antal fall av hepatit B bland IV-missbrukare 

(injektionsnarkomaner): 

För hepatit C var motsvarande siffror: 

Totalt i hela Sverige 120 

Stockholms län 33 

Västra Götaland 19 

Skåne 44 

För hela landet 358 

Stockholms län 285 

Västra Götaland 152 

Skåne 217 

I Stockholm och Göteborg utgjorde IV-missbrukarna 58 % av totalantalet hepatit C-fall men i 

Skåne hela 71 %. 

Det är bland äldre hemlösa missbrukare med snittåldern 43 år som hiv påvisats de senaste 

åren. Denna grupp besöker inte sprutbytesprojekten.”

Rapportörens egen ståndpunkt 

3 

Jag har sedan 1983 haft anledning att överväga frågan om utdelning/utbyte av sprutor och 

kanyler till injektionsnarkomaner i syfte att förhindra blodöverföring av smittsamma 

infektioner, främst hiv. Jag har praktiskt taget varje arbetsdag dryftat frågan med narkomaner 

i Stockholm. Jag har tagit del av otaliga mer eller mindre vetenskapliga rapporter och 

utvärderingar i frågan genom artiklar, presentationer vid internationella AIDS- och 

narkotikakonferenser, direkta samtal med företrädare för olika sprutbytesprojekt och besök på 

sådana i ett dussintal västländer samt Ryssland och Estland. 

Jag betvivlar att någon form av sprututbytesarrangemang skulle kunna resultera i en minskad 

spridning av smittsamma sjukdomar mellan narkomaner med tanke på hur det faktiskt går till 

vid narkotikainjicerande i olika miljöer. Mitt ställningstagande utgår både från mina egna 

observationer i sådana miljöer och från vad som narkomaner skildrat för mig. 

Jag anser att man med sprutbyte teknifierar och medikaliserar en fråga som först och främst 

handlar om människors beteende och förmåga till mental beredskap inför utsatta och 

överraskande situationer. 

Det är vanligt med beklämmande drogscener runt sprutbytesställen. Missbrukare ansamlas där 

och använder sina nyfångna verktyg och bedriver narkotikahandel. 

Till skillnad från en del utländska meningsmotståndare är min erfarenhet att svenska 

narkomaner i allmänhet bryr sig om smittriskerna och är angelägna att resonera om dem och 

försöka skydda sig själv och andra så gott det går under de omständigheter de lever i. 

Därvidlag skiljer vi oss från en del andra länder, som inte haft vår humana och ickemoraliserande 

narkomanvård. Denna tradition glöms lätt bort vid jämförelser med vissa andra 

länder, där man i bestämmande kretsar inte alls tror på en dialog med narkomaner som 

medmänniskor. 

Denna syn på narkotikamissbrukares förmåga att ta till sig information delar jag med 

personalen vid sprutbytesverksamheterna i Skåne. Med vissa ledande personer där har jag 

sedan deras start haft ett sansat och vänskapligt utbyte av synpunkter vid många personliga 

träffar och andra kontakter. I den ingalunda självklara frågan om sprutbyte har vi respekterat 

varandras meningsskiljaktigheter och olika lokala förutsättningar. 

Vi delar uppfattningen att det är omöjligt att vetenskapligt vare sig bevisa eller motbevisa 

effekter av sprutbyte på smittspridningen bland narkomaner i regionen trots att otaliga försök 

har gjorts att lägga upp utvärderingar och studier. Det gäller också negativa eller positiva 

sidoeffekter. Det är alldeles för många skilda förutsättningar och inverkande kringfaktorer att 

ta hänsyn till. 

Denna syn har också deklarerats av sakkunniga, såsom av smittskyddsläkarna i våra större 

städer, av Statens Folkhälsoinstitut och av det statliga nationella Smittskyddsinstitutet. De 

liksom jag och Socialstyrelsens vetenskapliga råd har menat att sprutbyte saknar betydelse för 

att begränsa smittspridning av hiv och hepatiter i Sverige och att frågan om sprutbyte hör 

hemma i narkotikapolitiska ställningstaganden. Sveriges Läkarförbund sammanfattar i en 

remiss 2001 till Socialdepartementet att ”en genomgående uppfattning är att en distinkt 

vetenskaplig utvärdering inte ansetts möjlig”. 

Olika uppfattning har vi haft om attraktionskraften hos den egentliga narkomanvården för att 

få narkomaner motiverade för en kontakt i syfte att avbryta narkotikamissbruket. I Skåne tror 

man på spruterbjudande som ett lockbete för vidare samtal om det, medan jag och många 

narkomanvårdare från övriga landet har erfarenhet av att goda narkomanvårdare och

4 

någorlunda adekvata vårdresurser fungerar bättre och mer direkt. Därför är det bästa skyddet 

mot hiv en väl fungerande narkomanvård, vilket ju f.ö. var ställningstagandet hos regeringens 

dåvarande Aids-delagation i mitten av 80-talet. 

Det råder generellt sett god tillgång på sprutor och kanyler bland narkomaner i landet och det 

finns ingen anledning att öka antalet i cirkulation. Det är lätt att få tag i dem. Det anförs 

ibland att de stjäls från apotek och sjukvårdsinrättningar. En rundringning bland sådana i 

Stockholm och några ställen i landsorten ger vid handen att de som varit utsatta för inbrott 

blivit bestulna i första hand på narkotika men nästan aldrig sprutor. 

Professionella sprutbytesförespråkare (vetenskapsmän, politiker, administratörer, personal i 

sprutbytesprogram m.fl.) i alla länder saknar generellt sett praktisk erfarenhet av narkomaner 

och framför allt av deras injektionsmiljöer medan motståndarna utgöres av narkomanvårdare i 

socialvård och sjukvård, poliser, ungdomsledare, kuratorer och föräldrar, som sett 

missbrukarnas olika miljöer och omständigheter med egna ögon. 

De senare styrs i allmänhet inte av moraliserande attityder, som de beskyllts för, utan av 

kännedom, egna erfarenheter och engagemang för narkotikamissbrukarna. Fördomar och 

bristande respekt förekommer tyvärr på enstaka håll i båda lägren. 

Bland narkomaner och f.d. narkomaner är meningarna delade om nyttan och konsekvenser av 

sprutbyte. Något förenklat: De som vill komma ur sitt missbruk och de som gjort det och har 

fått en distans till det brukar vara emot sprutbyte. De som vill underlätta sitt missbruk och de 

som visserligen upphört med missbruket men ännu inte har fått distans till det brukar vara för 

det. 

Ofta utgår de i sitt resonemang från endast den typ av missbrukssituationer, som de själva har 

erfarenhet av, medan det kan skilja sig åt betydligt mellan olika missbrukarkonstellationer. 

Platsen betyder mycket. Oväntade situationer utgör särskilt en risk. Diskontinuerligt missbruk 

medför ofta att man varken praktiskt eller mentalt förbereder sig tillräckligt på det sätt den 

som dagligen och rutinmässigt injicerar. Ett exempel kan vara när man återvänder till 

missbruksmiljön efter vistelse på behandlingshem eller kriminalvårdsanstalt. Många förbiser 

riskerna vid sex. 

Skånska narkomaner tenderar att framhålla den hjälp från en sprutbytesmottagning som de 

fått men lika väl kunde ha fått från en vanlig social eller medicinsk missbruksmottagning på 

annat håll. Perspektivet på befintlig helhet och samverkan i narkomanvården saknas alltså hos 

sådana ex-narkomaner. 

Självklart kan man förvänta sig att de som deltar i sprutbyte uttalar sig positivt om det. Från 

missbrukare som inte längre deltar i det har jag däremot hört mer kritiska röster. En del av 

dem har kommit från Stockholmsnarkomaner som vistats en tid i Skåne. 

Kring 1990 medverkade Sverige genom statsepidemiologen i en vetenskaplig studie i EGländerna 

om injektionsnarkomaners förändrade riskbeteende i fråga om smitta med hiv. 

Omkring 450 injektionsnarkomaner intervjuades i Stockholm, d. v. s. var tionde narkoman i 

regionen. 

Ungefär hälften av intervjuarna var för och hälften emot sprutbyte. Ändå trodde 70 % av de 

intervjuade missbrukarna att det inte vore meningsfullt att inrätta sprutbytesverksamhet för att 

minska smittoriskerna. Ett fåtal av de resterande 30 % förordade det medan resten var 

tveksamma och mest talade om att det skulle kunna underlätta missbrukstillvaron. Många 

funderade över eventuella nödvändiga förutsättningar, t. ex. att sprutbyte i så fall måste finnas 

i varje stadsdel. Heroinister tryckte på behovet att hålla öppet dygnet runt. Anonymitet 

betraktades inte som viktig.

5 

I Sverige är detta den enda statistiska studien av narkotikamissbrukarnas egen inställning till 

sprutbyte, låt vara att den utfördes för nästan 15 år sedan. Vid den tidpunkten var dock risken 

för hiv-smitta betydligt mer aktuell än i dag. 

Nu är antalet nya hiv-fall bland narkomaner i Stockholm nere i ett minimum, som knappast 

ytterligare kan minskas genom sprutbyte. I Malmö har man inte haft några nya fall på fyra år. 

Bortsett från importfallen och enstaka spridda fall gäller samma sak i resten av landet. En 

mycket osäker prevention av dessa genom sprutbyte står inte i rimlig proportion till 

kostnaderna och personalinsatserna för landstingen. 

De internationella vetenskapliga studier, som av svenska och utländska myndigheter 

(över)tolkas som stöd för att sprutbyte minskar smittspridning, är behäftade med brister i 

elementära avseenden. Man har inte angivit i vilken epidemiologisk fas spridningen av hiv 

och hepatiter befunnit sig, inte missbruksmönster, inte närmare kartläggningar av 

missbrukarna, inte effekterna av sprutbytet på missbrukets omfång, inte infektionsvårdens 

respektive narkomanvårdens resurser, organisation och funktion, inte existensen av 

vårdkedjor, inte retentionen i sprutbytesprogrammen, ingen karakterisering av besökarna i 

dem, inte analys av dödlighet o.s.v. 

Slutsatserna saknar bakgrund i materialet hos studierna. Oftast är de producerade från 

infektionsexpertis, som saknar kunskap dels om narkomaners verklighet, dels om 

beteendevetenskaplig och epidemiologisk missbruksforskning. Jag vill karakterisera dem med 

att de vet att de tror och då tror de att de vet. 

Det är bara att beklaga att utredningstjänstemän och politiker inte inser sina begränsningar, 

när det gäller att kritiskt granska medicinska forskningsresultat som i sig kan vara sanna i 

vissa framtagna, inte alltid relevanta, fakta men inte ger svar på sprutdelandets kärnfrågor i 

sin helhet. 

När jag på ett FN-möte i London 1990 som expert fick frågan i en BBC-intervju, huruvida jag 

kunde tänka mig några omständigheter, där sprutbyte skulle kunna fylla en funktion, svarade 

jag: ”det skulle möjligen vara i länder och samhällen utan någon som helst narkomanvård och 

med en hotande hiv-epidemi, där det skulle kunna utgöra en första ansats till kontakt med 

narkomanerna i brist på annat”. 

I dag vidhåller jag det. Något av det läget råder i de Baltiska staterna, Ryssland och en del 

fjärran länder men inte i Sverige. 

Rapportörens professionella erfarenhet av hiv 

Jag är psykiater med inriktning på narkomanvård sedan 60-talet. Som socialläkare i 

Stockholms stad har jag under 80- och 90-talen arbetat psykoterapeutiskt på 

Behandlingsgruppen i City, en av socialtjänstens specialmottagningar för narkomaner och 

deras närstående. Några tiotal av mina patienter i fleråriga terapier var hiv-positiva. De flesta 

avled och jag följde dem till slutet. 

En annan viktig del av mitt arbete bestod i att söka upp narkotikamissbrukarna i deras hem 

och andra vistelsemiljöer, där jag kunde observera hur injicerandet gick till. 

De senaste åren har jag arbetat med hemlösa i uppsökande arbete i deras vistelsemiljöer, på 

deras övernattningsställen och på boendeenheter för dem. Kring hälften av de i nuläget hivpositiva 

narkomanerna i Stockholm har jag kommit i kontakt med i denna funktion.

Sista hälften av 80-talet var jag dessutom överläkare och chef för Narkomanhälsan på 

Sabbatsbergs sjukhus, en hiv-inriktad mottagning för testning och stöd. Där träffade jag 

flertalet vid den tiden hiv-smittade narkomaner i Stockholm. 

6 

Första hälften av 90-talet tjänstgjorde jag på SBL, den dåvarande nationella 

smittskyddsenheten, numera Smittskyddsinstitutet, med i huvudsak internationella uppdrag i 

EG och WHO rörande narkomaner och hiv. 

Jag samarbetade i hög grad med många av de internationella auktoriteter som implementerat 

sprutbyte i sina städer och känner väl till deras bevekelsegrunder och resonemang. Ingen av 

dem såg anledning till att införa sprutbyte i Sverige men såg samtidigt projekten i Malmö och 

Lund som extremt välskötta och strukturerade vid internationella jämförelser och därmed 

intressanta. 

Likaså fann de Stockholms hiv-bekämpning mycket intressant som jämförelse. En av de allra 

största auktoriteterna på området, psykologen Don des Jarlais i New York, är en av dem som 

skriftligen och muntligen prisat de skilda åtgärderna i Stockholm och Skåne och framhävt att 

man genomtänkt beaktat regionalt skilda förutsättningar. Epidemiologer från olika delar av 

världen uttryckte sin beundran för insatserna i Stockholm och monitoreringen av hivspridningen 

från dess början. 

I mitten av 90-talet var jag likaledes vid sidan av att vara socialläkare även överläkare för den 

psykosociala enheten för hiv-patienter vid Danderyds sjukhus. I tjänsten ingick att 

psykiatriskt handha patienterna, som isolerats enligt smittskyddslagen. 

Planering och uppläggning av studiebesöket 

Jag har haft anledning att besöka Malmö ett flertal gånger då en nära släkting bor där. Med 

mig i bagaget från tidigare hade jag därför samtal med narkotikamissbrukare vid 

Centralstationen i Malmö och kring Möllevångstorget, med lokala medlemmar i Svenska 

Narkomanvårdsförbundet, med spridda narkomanvårdare i Malmö och städerna däromkring 

och med flera poliser. Sammanfattningsvis har dessa givit en påtagligt polariserad bild av 

sprutbytesprojekten. Antingen är man entusiastisk över dem eller oerhört kritisk mot dem. 

Inför besöket inriktade jag mig därför på enheter med en deklarerat positiv inställning till 

sprutbyte. Negativa synpunkter var mig redan bekanta. 

Förutom de båda sprutbytesmottagningarna valde jag att besöka några socialvårdsenheter och 

avgiftningsavdelningen på Universitetssjukhuset MAS Malmö för att få en bredare 

uppfattning av samspelet mellan olika instanser än vissa myndigheters tidigare studiebesök. 

Per telefon pejlade jag inställningen på de tio stadsdelsförvaltningarnas missbruksenheter 

Malmö och hade då god hjälp av Malmö stads koordinerande tjänsteman för 

missbruksorganisationen, Eva Renhammar. På flera av dem möttes jag av en kluven eller 

skeptisk inställning till sprutbytet. 

Mest positiva och med flest klienter aktuella i sprutbytet var Fosie och Södra Innerstaden. 

Den senare är den stadsdel som har flest narkomaner. Fosie har flest invånare, 39.000. Fosie 

var den enda stadsdelen, varifrån socialarbetare hade besökt sprutbytet, enligt uppgift från 

både stadsdelen och sprutbytet! Båda stadsdelarna beskrev ett samarbete med sprutbytet och 

ligger i nära anslutning till dess lokaler. 

Följande enheter besöktes: 

Sprutbytesmottagningen på infektionsklinikens mottagning vid Universitetssjukhuset i Lund.

Sprutbytesmottagningen på infektionsklinikens mottagning vid Universitetssjukhuset MAS. 

Avgiftningsavdelningen, avdelning 3, Beroendecenter Malmö, Universitetssjukhuset MAS. 

Socialrådgivningen Fosie SDF. 

Missbruksenheten Södra Innerstaden SDF. 

7 

Avenbokens Behandlingscentrum med Behandlingshemmet, ReBo-enheten och Öppenvården. 

Enhetsmöte i Lund med narkomanvårdsenheter och samverkansmyndigheter, såsom tull och 

polis, från olika delar av Skåne. 

Stiftelsen Comesta för stödboende, inkluderande klientbesök i Rosengård. 

Besöket förlades till vecka 6 år 2004. 

Besöken på de olika enheterna 

Överallt fick jag ett hjärtligt och välkomnande bemötande. Skånskt gemyt genomsyrade 

besöken. Alla vinnlade sig om att redovisa sin syn på såväl sprutbyte som narkomanvården 

och att beskriva hur de fungerar. Jag förseddes med rikligt med statistik, rapporter och 

utvärderingar muntligen och skriftligen. I stort kommer jag att förbigå skriftlig statistik, som 

kan inhämtas från enheterna På alla enheter utom stadsdelsförvaltningarna, 

avgiftningsavdelningen och enhetsmötet fick jag träffa ett antal narkotikamissbrukare enskilt i 

ett par fall eller tillsammans med personal mest. 

Samtliga enheter önskade diskutera Stockholms erfarenheter av behandling med Subutex, då 

Malmö befann sig i ett läge där den just hade introducerats. Med några undantag markerade 

man en undrande tveksamhet. Den information, som givits av läkare från Stockholm, hade 

slukats entusiastiskt av en del socialarbetare men mer kritiskt ifrågasatts av medicinsk 

personal. 

SPRUTBYTESMOTTAGNINGEN I LUND 

Organisation 

Sprutbytesprojektet ingår i regionens hälso- och sjukvårdsorganisation och lyder därmed 

under dess lagar. Den är integrerad med Universitetssjukhusets allmänna öppenvårdsmottagning 

vid infektionskliniken Ytterst ansvarig är verksamhetschefen Åsa Hallgårde 

medan mottagningens avdelningsansvarige överläkare, Bengt Ljungberg, har det löpande 

ansvaret. 

Det bedömdes från början riktigast att förlägga sprutbytet till infektionskliniken och se den 

som en rent medicinsk uppgift och inte till sjukvårdens närliggande narkomanklinik vid S:t 

Lars sjukhus. Vid den senare fanns både somatiska och psykiatriska resurser, när jag besökte 

den för några år sedan. 

Initiativtagarna till sprutbytet ansåg det som ”olämpligt att personal inom narkomanvården 

själva skulle distribuera sprutor. Det skulle kunna tolkas som oförenligt med den primära 

uppgiften att hjälpa narkomanen att bli av med sitt beroende”. Ingen närmare analys av detta à 

priori-antagande har presenterats, trots att andra uppfattat det som en självmotsägelse.

Specialiserad tudelning ad modum Skåne kan också uppfattas stå i motsättning till den 

helhetssyn, som på andra håll eftersträvas i narkomanvården. 

Personal 

8 

Vid behov av läkarkontakt för sprutbytets patienter tillkallas i första hand Bengt Ljungberg 

som den som är insatt i hiv-problematiken. I undantagsfall tillkallas annan läkare som då har 

sedvanligt patientansvar. Man lägger vikt vid att narkomanerna ska bemötas med en så god, 

enhetlig och specialiserad hiv-kunskap, som inte ens ordinära infektionsläkare äger. 

Avdelningsföreståndare är Ann-Christine Zäll Friberg. Hon och de andra sjuksköterskorna 

turas om att var och en praktiskt sköta sprutbytet en dag i veckan. 

Det motiveras med att det ur arbetsmiljösynpunkt är nödvändigt att växla arbetsuppgifter för 

dem, då de annars skulle tröttas ut av bara syssla med sprutbytet. Det är även krävande att 

träffa narkomaner koncentrerat på ett annat sätt än med vanliga hjälpsökande 

infektionspatienter. Stölder och verbala hot men inte våld har förekommit från narkomaners 

sida men genom personalutbildning och förbättrade rutiner har sådant till stor del kunnat 

förebyggas. Därtill är alla sjuksköterskorna erfarna och mentalt robusta. 

Det betonades, att personalens engagemang är mycket viktigt för att praktiska och 

pedagogiska åtgärder ska bli riktigt utförda och informationen till missbrukarna bli riktig och 

fullständig, så att de verkligen tar den till sig. Penetrationen av narkomanens 

umgängesmönster och sprutvanor är en grannlaga uppgift, som måste utföras på ett för denne 

meningsfullt sätt. Sköterskans attityd ska upplevas som intresserad, empatisk och hjälpande. 

Testningar och vaccinationer behöver förklaras för att kunna fullföljas korrekt. 

Flera av sjuksköterskorna beskrevs som eldsjälar för sprutbytet. Dock fanns initialt ett 

motstånd från flera håll, då det givetvis skulle medföra en ökad arbetsbelastning för 

personalen. 

De sjuksköterskor, som handhar de enskilda narkomanbesöken, har skriftlig delegation att 

arbeta med dem i enlighet med ett särskilt PM. Övrig personal äger inte rätt att sköta dessa 

besök. 

Personer jag träffade vid studiebesöket 

Såväl Bengt Ljungberg som Ann-Christine Zäll Friberg informerade mig och diskuterade med 

mig under vardera någon halvtimme. Jag fick närvara vid ett par sprutbytespatienters besök 

med dessas tillåtelse och fick då tillfälle att samtala med dem i personals närvaro. En av dem 

var förstagångsbesökare. Vid kaffet talade jag med flera andra ur personalen. Jag fick intryck 

av en ambition att delge mig såväl problem som positiva sidor av sprutbytet. 

Mottagningslokaler 

Sprutbytet sker i ett särskilt rum på infektionsmottagningen. Inga andra patienter får då 

befinna sig på det rummet. Öppen mottagning utan tidsbeställning äger rum vardagar mellan 

kl. 8.00 och 15.00.

Mottagningsrutiner 

Sprutbytespatienter får diskret anmäla sig vid väntrummet i luckan till mottagningssekreteraren, 

som delar ut en särskild nummerlapp. Narkomanen får sedan vänta i 

mottagningens foajé tills han hämtas in av en sjuksköterska. Andra patienter till 

infektionsmottagningen behöver därigenom inte uppfatta narkomanens ärende. 

9 

Man försöker sprida ut sprutbytesbesökarnas ankomst under hela dagens mottagningstid. Det 

har två syften. Dels undviks därigenom att flera missbrukare råkar på varandra under samtidig 

väntan, vilket ibland lett till otrevlig stämning eller att de röjt sitt ärende till förfång för både 

dem själva och medpatienter. Dels ger det ordentlig tid för förtroliga samtal med 

sjuksköterskan. Förtroende och anonymitet ses som essentiella för att uppnå resultat med 

sprutbytet. 

Man framhävde, att Malmös sprutbyte har för många patienter för att skapa denna 

förtrolighet. Vidare är det svårt för den som är i färd med att avbryta sitt missbruk att ideligen 

träffa på aktivt missbrukande kamrater i väntrummet på Malmömottagningen. Detta har 

medfört, att patienter från Malmös sprutbyte då och då föredrar att i stället gå på sprutbytet i 

Lund för att få bättre stöd i sina ambitioner i en större avskildhet. 

Jag kunde observera ett lugnt och systematiskt mottagande av sprutbytespatienterna med god 

tid för var och en av dem. Det rubbades inte ens av ett extremt akut infektionsfall, som kom 

att absorbera en god del av personalen. Ramar, struktur och tydliga regler från första 

kontakten är viktiga för en avspänd och lugn atmosfär, som var klart märkbar. 

Registrering 

Den höga anonymitetstoleransen, d. v. s. att man saknat full identitet på alla patienter, har 

tidigare kritiserats av Socialstyrelsen. Man har arbetat på att förbättra verksamheten i det 

avseendet, även om man prioriterar att narkomaner över huvud taget kommer till sprutbytet 

framför att omedelbart få deras fulla identitet. Målet är att på sikt få fram besökares namn och 

personnummer, även om en del initialt kan var skeptiska till att komma i register. 

År 2002 hade man verifierat och kontrollerat personnummer på 95 % av besökarna. Andelen 

har därefter ökat. Möjliga delförklaringar ser man i att datajournal infördes från början av 

2003 och i att unga heroinmissbrukare inte längre tycks skämmas lika mycket som de äldre. 

De nya besökarna intar allmänt sett en mer avslappad hållning och är inte likna angelägna om 

sekretess och anonymitet som de gamla. 

Datajournalerna hos sprutbytet är tekniskt skilda från annan sjukvård. Dock önskade 

personalen att det skulle kunna sammankopplas med sprutbytet i Malmö för att äga tillgång 

till uppgifter om dem, som besöker båda mottagningarna. Det handlar både om uppgifter om 

utdelade sprutor och kanyler och om medicinska uppgifter, såsom testresultat och 

vaccinationer. 

Man föreslog som ett gott råd att från början gemensam datorjournal uppkopplas för alla 

sprutbytesmottagningar i varje berörd region, om det blir aktuellt att inrätta sprutbyte i andra 

landsting, särskilt i större städer. 

Mot bakgrund av mina egna erfarenheter att ansvara för hiv-testningsverksamhet i flera år var 

mitt intryck att man i onödan uppförstorar sekretessproblemen genom att aktivt erbjuda 

förstagångsbesökare anonymitet, åtminstone under en anknytningsperiod. Det naturliga i 

sjukvården är att uppge sin identitet. Om en patient inte vill det, finns möjligheten för denne

10 

att begära sekretess. Själv har jag bara råkat på enstaka sådana fall, och då har det handlat om 

paranoiker, som handläggare ändå måste bemöta på särskilt sätt. 

Informationen från sjuksköterskan till nybesökaren om innebörden av sekretess var 

tillfredsställande och viktig för att skapa förtroende. Inte minst berördes aspekten att det i 

vissa lägen i kontakt med andra myndigheter kan vara en fördel att kunna visa att man deltar i 

sprutprojektet. 

Sekretess gentemot andra myndigheter 

I lägen där LVU och LVM kan vara indicerade, kontrollerar man med socialtjänsten vad som 

är i görningen, men sprutbytet initierar inte genom egen anmälan utredning enligt dessa 

tvångsvårdlagar. Samtliga besökare har fyllt inträdeskravet att ha ett etablerat fortgående 

injektionsmissbruk av narkotika, vilket i sig indicerat att socialtjänsten borde ha beretts 

möjlighet att ta ställning till att öppna LVM-utredning. Ändå har sällan en kontrollkontakt 

tagits med socialtjänsten och då bara i flagrant destruktiva fall. 

Om det framkommer att besökande narkomaner har barn i hushållet, kontrollerar alltid 

sprutbytets personal med socialtjänsten att detta är känt. Mestadels har det redan varit känt. I 

de få fall så inte varit fallet , har man försökt medverka till att socialtjänstkontakt etableras på 

ett bra sätt. Det verkar inte som om detta hindrat narkomaner från att söka sprutbytet. 

En patient jag talade med brukade med mottagningspersonalens goda minne dela med sig av 

sina nya sprutor och kanyler till andra narkomaner. På min fråga varför de inte själva kunde 

komma till sprutbytet, svarade han att det möjligen i något fall rörde sig om att vederbörande 

missbrukare hade barn men att det i övriga fall inte handlade om behov av anonymitet. 

I stället var de inte benägna att göra sig besväret att uppsöka sprutbytet, då de lika väl eller 

enklare kunde skaffa verktygen i stora kartonger från Köpenhamn, trots att de flesta var från 

Kristianstad och hade längre väg till Köpenhamn än till Lund. 

Det överraskade mig att personalen godkänner, att sprutbytets deltagare delar med sig av sina 

utkvitterade verktyg till dem som inte besöker sprutbytet. Det motiverades med att fogat sig i 

realiteterna och så småningom insett att det inte gått att förhindra. Det stred mot de 

ursprungliga intentionerna, men detta onda ansåg man förde med sig det goda, att ett större 

antal garanterat rena sprutor och kanyler skulle komma i omlopp hos en vidare krets av 

injektionsnarkomaner. Man värdesatte också som en kompensation, att missbrukarna kunde 

vara uppriktiga om det inför personalen och inte tvingas till nödlögner. 

Sekretessproblemen synes vara av samma slag som för all sjukvård, som inte är integrerad 

med socialtjänstens narkomanvård, såsom den däremot är i bl. a. Stockholm. 

Samverkan med narkomanvård 

Det framhävdes, att en överväldigande majoritet av klienterna på Narkomanvårdsenheten i 

Lund tidigare ingått i sprutprojektet. I och för sig låter det naturligt och väntat , eftersom c:a 

2.300 injektionsmissbrukare besökt sprutbytet sedan dess start den 24 november 1986 och 

processen ut ur ett missbruk sällan går spikrakt utan oftast består av drogfria perioder 

omväxlande med återfall i missbruk.

11 

Tyvärr saknas dokumentation över flödet mellan sprutbytet och narkomanvårdsenheten och 

inte heller har sprutbytets personal någon vetskap om hur rekryteringen till narkomanvården 

går till. Ändå tar man det sagda till intäkt för antagandet att sprutbytet bidragit till den. 

Det antagandet behöver inte ifrågasättas men lika väl skulle uppgifterna kunna tolkas som att 

narkomanvården i Lund fungerar otillfredsställande, när det gäller att attrahera eller uppsöka 

missbrukare på ett tidigare stadium. I dag gäller det ju narkomanvården på de flesta håll i 

landet, att behoven inte motsvarar resurserna att ta emot eller få tag i missbrukarna. 

De första verksamhetsåren hade man kuratorn på Narkomanvårdskliniken vid S:t Lars sjukhus 

i Lund, Bengt Andersson, stationerad på sprutbytet för att försöka fånga upp besökarna till 

vård mot deras narkotikaberoende. När han för några år sedan övergick till tjänst på Statens 

Folkhälsoinstitut, upphörde detta arrangemang i brist på behov och lämplig efterföljare. 

Numera ringer personalen på sprutbytet till Narkomanvårdsklinken vid S:t Lars, om någon 

besökare blir motiverad för en sådan kontakt. 

Det kunde dock inte anges hur ofta det sker. Det var svårt att få fram när det senast skedde. 

Möjligen sker det ett par gånger per år, vilket ska ställas mot bakgrund av att omkring 350 

narkomaner per år de senaste åren besökt sprutbytet och att samtliga enligt inträdeskriterierna 

är etablerade injektionsnarkomaner. 

I skrifter och rapporter har både sprutbytets ansvariga, politiker och sjukvårdsadministration 

betonat det som en av de stora vinsterna med sprutbytet, att det skulle motivera okända 

missbrukare till en kontakt med narkomanvården. I resonemanget i denna fråga retirerade 

man till den mer ödmjuka ståndpunkten, att även andra påverkansfaktorer spelar en roll. 

Sprutbytets personal hade dock endast diffusa begrepp om vilka andra vanliga påverkansfaktorer, 

som spelar en roll för att motivera missbrukare att påbörja en process ut ur 

missbruket. Man saknade kunskap om narkomanvårdens resurser utom Narkomanvårdsenheten 

i Lund och S:t Lars sjukhus där. 

Uppbanade personkontakter fanns inte med socialtjänstens narkomanvård och det var svårt att 

förstå hur man på ett förtroendeingivande sätt i ett hastigt uppkommet läge med en 

behandlingsambivalent narkoman direkt och smidigt skulle kunna anhängiggöra denne hos 

kommunens narkomanvårdare. Man förlitade sig på kuratorn på S:t Lars sjukhus, så vitt jag 

förstår en väg med fallgropar. 

Ingen i personalen på sprutbytet hade någonsin besökt en ”knarkarkvart” och än mindre 

personligen observerat hur narkotikainjicerandet i verkligheten går till i olika konstellationer 

av missbrukare. 

Mer än hälften av förstgångsbesökarna uppgavs ha förnekat aktuell narkomanvårdskontakt. 

Detta var inte kontrollerat och därmed säger det ingenting. En svårighet ligger i att 

missbrukare gärna är återhållsamma med att uppge andra behandlingskontakter i början innan 

ett förtroende hunnit etableras. De senaste åren har projektet haft omkring 80 nybesökare 

varje år. Antalet fall, som förmedlats till narkomanvården, ligger uppenbarligen väsentligt 

lägre än det antalet. Faktiskt kunde varken statistik eller andra konkreta beskrivande uppgifter 

konfirmera att något enda fall förmedlats till socialtjänstens narkomanvård. 

Jag fick inget belägg för de tvärsäkra påståendena genom åren om sprutbytets 

kontaktskapande roll. Mitt intryck är att den överdrivits. Den finns nog till en liten del, men 

det är synd, att man i Skåne inte studerat och jämfört alternativa kontaktskapande metoder 

och organisationsmodeller. Med min långvariga och breda erfarenhet av landets 

narkomanvård är jag övertygad om att alternativen på en hel del andra håll är mer effektiva.

Motiveringssamarbetet med S:t Lars sjukhus nämndes men inte det med socialtjänstens 

missbrukarvård eller med andra orter. Man bör komma ihåg att det är socialtjänsten som 

legalt bär det övergripande ansvaret för missbrukarvården. 

12 

Uppsökande arbete riktat till vuxna narkomaner förekommer inte i Lund. Däremot sker det på 

en hel del större och mindre orter i landet utanför Skåne. 

Målgruppen 

Upptagningsområdet består av Lund/Mellanskåne/Landskrona. I det området räknar man med 

att omkring 1.000 injektionsmissbrukare finns, varav hälften i Lund. 

År 2003 kom 36 % av sprutbytets besökare från Lund. Resten kom från Eslöv, Kristianstad, 

landskrona, Malmö och övriga Skåne. Att 8 % kom från övriga Sverige kan förvåna, då de ju 

inte gärna kunnat tillgodose sitt sprutbehov tillnärmelsevis regelbundet och därmed 

meningsfullt genom sprutbytet i Lund. För dessa fanns inget samarbete med narkomanvården. 

Det ställer frågan, hur avgränsningar av besökare bör ske. Ska strikt tillhörighet till 

upptagningsområdet genom folkbokföringsadress eller vistelseadress tillämpas? Ska överspill 

från närliggande regioner tillåtas, även om landsting och kommuner där inte accepterat 

sprutbyte? Hur lång resväg och restid är rimligt från missbrukarens vistelseplats till 

sprutbytesmottagning för att vederbörande ska antagas vara motiverad att företaga resan flera 

gånger i veckan? 

För principer om vårdansvar och upptagningsområde följer landsting folkbokföringen medan 

kommuner följer vistelsebegreppet, d. v. s. var man faktiskt bor och vistas. Redan nu ställer 

det i landet till med en hel del vårdadministrativa komplikationer, att narkomaner är ett rörligt 

släkte, som ofta underlåter att låta registrera sin folkbokföringsadress och sin faktiska 

uppehållsadress, om de har någon. 

Åldern för deltagarna har de senaste åren börjat fördela sig dikotomt (tvåpuckligt). En stor 

grupp är födda på 50-talet och är nu en bra bit över 40 år gamla. En ung grupp har tillkommit 

i åldern 20 – 25 år gamla. En iakttagelse är, att de unga inte skäms lika mycket som de äldre 

för sitt missbruk och därmed kan vara mer ogenerat öppna med sin identitet och hela sitt 

leverne. 

Besökarna beskrevs som relativt väl strukturerade och ordnade socialt och psykiskt. Knappt 

någon betecknades som allvarligt psykiskt störd eller som uteliggare. 

Vanligen kommer strax under tio missbrukande besökare till mottagningen dagligen men det 

har varit upp till 28 samma dag. Genomsnittligt kommer 200 besökare per månad. 

Genom åren har mottagningen utsatts för ett par inbrott, men personalen tror inte att de utförts 

av de egna besökarna. 

Enligt den skriftliga informationen har det sedan 1986 konstant funnits inflyttade hiv-positiva 

narkomaner i aktivt missbruk i Skåne, omkring 55 personer, och ändå har endast ett tiotal av 

dessa vid något tillfälle deltagit i sprutbytesverksamheten. Ingen var aktuell vid mitt besök. 

Däremot kontrolleras de lagenligt på infektionsmottagningarna. 

Uppgiften är högst anmärkningsvärd och paradoxal. Detta om någon borde vara en prioriterad 

grupp att förmå att deltaga i sprutbytet, om det verkligen tilltroddes äga den avsedda effekten. 

Av de 328 besökarna år 2003, ett representativt år, gjorde över hälften av dem endast något 

enstaka besök, när de tillfälligtvis vistades i Lund. Hur många av dess som ingick i antalet

13 

nybesök, 73 personer, var det svårt att få klarhet i. Inte heller förelåg några uppgifter om dem 

som upphört att komma. 

Ur flera synpunkter hade en forskning om denna grupp varit mycket intressant. Avbryter de 

individerna även sitt missbruk? Flyttar de? Kommer de frivilligt eller genom tvång i kontakt 

med narkomanvården? Hur tillgodogör de sig den? Har de tagit till sig något av vad de lärt sig 

om infektionerna? Drabbas de senare av hepatiter eller hiv? Varför är de inte längre 

intresserade av att deltaga i sprutbytet? 

Vidare är retentionsfrågorna (tid, grad och motiv att kvarstanna i en behandlingsform) av 

väsentlig betydelse i missbruksforskningen som faktorer för att bedöma meningsfullheten i en 

viss insats för missbrukare. Här hänger sprutbytet i luften. 

Man kan bara med den ansvarige överläkaren beklaga att resurser inte avsatts för kombinerad 

medicinsk och beteende-vetenskaplig forskning under åren det fanns unikt tillfälle till det. Nu 

är det för sent. Med det oproportionerligt stora intresse sprutbytet tilldragit sig hos vissa 

myndigheter förvånar det att man inte fått anslag för det. Har man ansett projektet så 

självklart, att man inte förmått söka de rätta forskningsansatserna och frågeställningarna? 

Själv vet jag, att man inom WHO och EG/EU i början av 90-talet bedömde omfattningen av 

verksamheten för liten för att alls kunna generera representativa resultat, d. v. s. att alls 

vetenskapligt kunna förväntas belägga vare sig positiva eller negativa effekter av sprutbytet. 

Därför anslogs inga pengar från de hållen. 

C:a 25 % av besökarna har varit aktiva och stått för huvuddelen av besöken. Det betyder ett 

80-tal per år eller 8 % av injektionsmissbrukarpopulationen i upptagningsområdet. Även om 

dessa fått med sig 15 nya sprutor och 30 nya kanyler vid varje besök, måste man ifrågasätta 

på vilket sätt detta i praktiken inneburit en smittoprevention. För att man ska uppnå en sådan 

effekt måste missbrukarna komma regelbundet och hämta ut nya verktyg och de måste 

konsekvent använda just dessa. 

Det råder internationell konsensus om att arbiträrt minst 20 % av regionens population av 

intravenöst missbrukande narkomaner regelbundet ett par gånger i veckan måste få nya 

injektionsverktyg på sprutmottagning för att någon smittopreventiv effekt alls ska kunna 

förväntas. Förvisso är det dock endast enstaka sprutmottagningar i världen som uppnått detta. 

Det framkom vid min kontakt med besökarna, att även de frekventa besökarna kom 

oregelbundet med kortare eller längre uppehåll och att de mestadels men inte enbart använde 

mottagningens utdelade verktyg. 

De kring 90 % av injektionsmissbrukarna i regionen, som inte alls eller bara några enstaka 

gånger besökt sprutbytet, kan inte annat än marginellt ha utnyttjat oanvända verktyg därifrån. 

En grov kalkyl av antalet missbrukare, som skulle kunna få sitt verktygsbehov tillgodosett 

genom de utdelade verktygen per tidsenhet, visar att det borde räcka för ungefär var tionde 

injektionsmissbrukare i regionen, alltså de som varit någorlunda aktiva besökare och kanske 

deras närmaste kamrater. 

För 9 av 10 injektionsmissbrukare i upptagningsområdet måste 

sprutbytesverksamheten däremot ha saknat nämnvärd betydelse för att förhindra 

spridning av hiv och hepatiter. De utgör emellertid en utmärkt lokal kontrollgrupp av 

icke-deltagare att jämföra med gruppen någorlunda systematiska deltagare. 

Givetvis finns en övergångsgrupp däremellan med ambivalenta eller glesa deltagare, som 

skulle kunna avföras från jämförelser. Vid en studie skulle man vidare behöva analysera 

deltagandet över längre tid för varje individ. Bland annat Socialstyrelsen har kritiserat eller 

beklagat, att det varit svårt att få fram kontrollgrupper för att utvärdera den smittopreventiva

14 

effekten hos sprutprojekten. Närmast har man då tydligen övervägt det i form av populationer 

från andra jämförbara städer. Man har förbisett de redan befintliga kontrollgrupperna i både 

Malmö och Lund. 

I båda städernas upptagningsområden finns att studera både en grupp regelbundna deltagare 

på sprutbytena och en grupp som inte alls eller i mycket låg utsträckning fått del av denna 

tänkt smittopreventiva insats. 

Svaret har redan givits från sprutbytens själva, nämligen att nästan ingen smittspridning skett 

bland narkomaner inom regionen, vare sig de deltagit i sprutbytena eller ej. 

Smittspridningen av hiv 

De lokala läkarna i Skåne har ondgjort sig över ett antal importfall av hiv, nämligen sådana 

som fört med sig smittan från utlandet eller från en annan del av Sverige, men det är inte unikt 

för Skåne utan utgör en del av de nydiagnosticerade både i stora och på mindre orter. Skåne 

har dock haft en större andel importfall, vilket dess geografiska läge förklarar. 

Tar vi som jämförelse detta år 2003 de nydiagnosticerade hiv-positiva narkomanerna i 

Stockholms län, var nio av totalt 25 anmälda fall importfall. Av dem hade sex smittats i 

utlandet och tre på andra orter i Sverige. Av övriga 16, som möjligen hade smittats i 

Stockholm, hade flera möjligen smittats sexuellt av hiv-positiva på andra orter i Sverige. Som 

synes förekom även här en betydande andel importfall. 

Likaledes var endast 11 av de 17 nyrapporterade fallen i Stockholms län år 2004 möjligen 

smittade i Stockholm. De övriga var inflyttade från andra delar av Sverige eller från utlandet. 

Vid projektstarten av sprutbytet den 24 november 1986 fanns det 15 hiv-positiva narkomaner 

i Skåne. Det kan jämföras med 420 fall i Stockholms län vid samma tidpunkt, de flesta 

smittade innan HTLV-III/hiv var känt hos läkare och narkomaner och innan testmetoder hade 

kommit fram och kraftfulla insatser mot smittspridningen påbörjats. Så snart sådana insatser 

kom till stånd under 1985 sjönk smittspridningen snabbt. 

Av Skånes 15 individer med känd hiv-infektion var de flesta importfall och enligt projektets 

läkare kan möjligen fyra ha blivit smittade lokalt. Därefter har nio amfetaminister med 

anknytning till Malmös sprutbyte smittats 1989. Under 90-talet har ytterligare tre 

injektionsnarkomaner smittats med hiv i Kristianstad, sannolikt genom sexuell 

smittöverföring. En av dessa tre hade tidigare gjort ett engångsbesök på sprutbytet i Lund. 

Hur smittriskbeteende, umgängeskretsar, missbruk, vårdkontakter och sociala förhållanden 

ser ut för de hiv-positiva i regionen, saknades det uppgifter. Ingen injektionsmissbrukare i 

klinikens upptagningsområde (Lund/Mellanskåne/Landskrona) har blivit hiv-smittad lokalt. 

Det kan alltså konstateras, att ingen hiv-epidemi eller nämnvärd smittspridning av hiv 

förekommit annat än ströfall bland narkomaner i Skåne under de dryga två decennier hivspridning 

skett i Sverige. Med eller utan sprutbyte har vi inte haft att förvänta oss någon 

annan utveckling hittills och har det inte heller i framtiden under förhandenvarande 

omständigheter. 

Hepatiter 

Vaccination mot hepatit B erbjudes alla, som inte är immuna och alltså genomgått hepatit B 

eller tidigare vaccinerats mot det. Vaccinationen bekostas av smittskyddet, som däremot

15 

aldrig beviljat medel för vaccination mot hepatit A. Dessutom har personalen och en hel del, 

f. a. äldre, missbrukare vaccinerats mot difteri. 

År 2002 var 48 % av besökarna immuna mot hepatit B. 36 % hade fullföljt eller påbörjat 

hepatit-B-vaccination, som innebär minst tre injektioner med visst intervall. 16 % testades 

inte eller avböjde vaccination. 

Få av dem under 25 års ålder är immuna mot hepatit B. Sedan ökar andelen immuna 

successivt med tiden i missbruk. Detta stämmer helt med undersökningar från Stockholm. Det 

visar att man bör eftersträva att vaccinera injektionsmissbrukare så länge de fortsätter med sitt 

missbruk och inte är immuna. Det ideala är att de vaccineras i ung vuxenålder. Även deras 

sexualpartners bör vaccineras, vilket sker kostnadsfritt i alla landsting. 

Så sker i Stockholm och på andra orter helt oberoende av om sprutbyte existerar eller ej. 

Denna åtgärd har ingen specifik koppling till sprutbyte. 

Personalen betonade att den tidiga omedelbara vaccineringen i Lund till skillnad från vad som 

gäller för Malmö har förhindrat utbrott av hepatit B i upptagningsområdet. 

Nästan alla förstagångsbesökare på sprutbytet i Lund har enligt prover genomgått hepatit C. 

Även det överensstämmer med undersökningar i Stockholm, som utvisat att de flesta ådrar sig 

hepatit-C-infektionen inom loppet att första halvåret efter injektionsdebuten, som oftast sker i 

övre tonåren. Mot hepatit C kan man inte vaccinera sig. 

Inget sprutbyte kan sålunda förhindra spridningen av hepatit C bland narkomaner. Teoretiskt 

och blåögt spekulativt skulle det möjligen kunna bli den effekten, om sprutbyte erbjudes från 

12 års ålder och uppåt. 

Direkt fanns inte uppgifter tillgängliga om antalet, som smittats via injektionsmissbruk av 

narkotika, i förhållande till totalantalet hepatitsmittade. Det skulle kunna ge en uppfattning 

om proportionerna mellan olika smittvägar och en anvisning om vilka åtgärder som bäst 

motverkar smittspridningen. Som jämförelse lämnas här uppgifterna från smittskyddsenheten 

i Stockholms län för de under år 2004 rapporterade smittade fallen: för akut hepatit B 

rapporterades injektionsmissbruk som smittväg i 19 av 51 fall, för kronisk hepatit B i 11 av 

336 fall och för hepatit C i 431 av 799 fall. 

Sprutornas gång 

Andelen återlämnade av de från sprutbytet utlämnade sprutorna och kanylerna har ökat med 

åren. På 90-talet påtalade socialstyrelsen, att endast 70 % av de utdelade sprutorna 

återlämnades och ännu mindre andel av kanylerna men nu har man uppnått att 98-99 % av 

dem återlämnas. 

Det innebär ändå att årligen omkring 200 sprutor och 500 kanyler inte har återlämnats de 

senaste åren. Jag mötte inget intresse för frågan vart de har tagit vägen . 

Enligt missbrukarna själva möter det inga svårigheter att få tag i injektionsverktyg från annat 

håll än sprutbytet i upptagningsområdet. 

Flera missbrukare uppgav, att de mot betalning delade med sig till ”kompisar” av de sprutor 

och kanyler de fått på sprutbytet. De försäkrade att de enbart delade med sig av obegagnade 

nya verktyg. De såg också till att de själva i första hand hade tillräckligt med rena nya 

verktyg. De uthämtade kvantiteterna, 15 sprutor och 30 kanyler vid varje besök, räckte dock 

ofta till fler än dem själva. Även om de aldrig själva delade begagnade verktyg med andra, var 

de övertygade om att de flesta missbrukarna i deras omgivning gjorde det. Det gav inte ett 

trovärdigt intryck på mig. Mer föreföll det vara en kollektiv missuppfattning.

16 

Socialstyrelsen har upprepade gånger ställt krav på att överlämnandet av sprutor och kanyler 

skall vara personligt, vilket har med ett personligt läkaransvar för patienten att göra. Det kan 

liknas vid förskrivningen av läkemedel, där man på detta sätt bättre kan försäkra sig om att 

det inte kommer i orätta händer och åstadkommer skada. 

Jag råkar få under mina ögon bl. a. en skrivelse av Socialstyrelsens generaldirektör i denna 

fråga daterad 1993-06-01. Jag får konstatera att man på sprutbytet inte varit förmögen att 

efterfölja detta elementära men icke desto mindre viktiga krav. 

Personalen uppgav att renhållningsarbetarna var belåtna över att slippa sticka sig på kanyler i 

sopsäckar. Frågan förblev obesvarad, vart kanylerna tar vägen från de nio av tio 

injektionsnarkomaner, som inte alls eller sporadiskt besöker sprutbytet. Jag frågade 

chauffören i en sopbil på gatan. Han svarade: ”Naj, det vet jag inte men man måste se opp”. 

Det hävdades, att polisen inte längre behöver sticka sig på kanyler vid visitationer. Det är 

möjligt att polischefen har den uppfattningen, man poliser på fältet jag talat med anser sig i 

vissa fall men inte alltid kunna lita på missbrukare, som deltar i sprutprojektet, och tycker 

generellt inte att sprutprojektet reducerat stickriskerna. 

Det råder delade meningar inom den lokala poliskåren om hur man ska hantera 

omhändertagande av sprutor vid ingripanden. De utgör ju ett potentiellt brottsverktyg. 

Tydligen handlar enskilda polismän på olika sätt praktiskt i den saken, vilket disponerar för 

misstroende mot kåren eller enskilda polismän. 

Vad gäller stickrisker, ser jag komplikationer i Stockholm, även om sprutbyte införes här, för 

härbärgespersonal, som måste känna på varje narkoman så att inte verktyg föres in på 

sovsalarna. De flesta narkomaner är uppriktiga då men sporadiskt uppträder bedrägliga 

individer. 

Helhetsintrycket 

Styrkan hos sprutbytet är att personalen har ett professionellt bemötande och gedigen 

infektionskunskap. Personalen är väl sammansvetsad och homogen i sin hållning. En sansad 

eftertänksamhet och ödmjukhet paras med entusiasm och en övertygelse att man utför 

någonting riktigt. 

Svagheten är att personalen saknar kringperspektiv på narkomanvård och att man enögt ser 

den grupp narkomaner, som kommer till mottagningen, men har mycket vaga begrepp om vad 

som försiggår utanför den. Man har tagit till sig viss formell detaljkritik men har svårt att 

förstå essensen i andra ståndpunkter. Man anlägger ett ensidigt infektionsperspektiv med 

teoretiska spekulationer kring effekterna. Sekretess- och anonymitetsaspekterna överdrivs, 

möjligen därför att man glömmer bort att sprutbyte inte är en medicinsk behandlingsmetod 

över huvud taget och inte heller är en åtgärd grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet. 

För många narkomaner är det säkert en viktig kontakt men intrycket är att den skulle betyda 

mycket även om inte sprutor och kanyler skulle delas ut. Det är viktigt i Lund liksom i 

Stockholm och på andra håll att narkomanerna har ett gott förtroende för den lokala 

infektionsmottagningen och använder sig av den. 

Däremot framkom ingenting, som styrkte att sprutbytet i sig hade någon smittopreventiv 

effekt. 

Spillet av sprutor och kanyler är allvarligt, låt vara att det möjligen minskat. Å andra sidan har 

det fått personalens acceptans. Det kan ses som man mer och mer förstått att det är

komplicerat och svårt för behandlare att lära sig gränssättning och annat i förhållningssättet 

till narkomaner men det kan också ses som en oprofessionell eftergift. 

17 

Sprutbytet i Lund verkar under optimala förutsättningar i en liten, gammal universitetsstad 

med tillgång till en kapacitetsstark infektionsklinik och alla resurser hos landets intill nyligen 

största lasarett och nära till narkomanvårdskliniken i stadens psykiatriska sjukhus. 

Populationen av injektionsnarkomaner är relativt begränsad i upptagningsområdet. Avstånden 

är korta och kommunikationerna goda. Så vitt jag förstår existerar inte dessa organisatoriska 

förutsättningar någon annanstans i Sverige. 

Personalen betonade fördelarna med dimensioneringen och mottagningsmiljö framför vad 

som råder i Malmö. 

SPRUTBYTESMOTTAGNINGEN I MALMÖ 

Organisation 

Mottagningen hör till infektionskliniken vid Universitetssjukhuset MAS och lyder under dess 

chef för infektionsmottagningen, överläkare Leo Flamholc. Samma tankar som i Lund ligger 

bakom förläggandet till infektionskliniken. I en byggnad intill är narkomanvårdskliniken 

belägen med avdelning och öppenvårdsmottagning. 

Personal 

Läkare närvarar inte kontinuerligt i sprutbytets lokaler och deltar inte i dess kärnverksamhet 

utan någon tillgänglig läkare tillkallas vid behov av medicinsk undersökning och behandling. 

I genomsnitt tar den insatsen en halvtimme varje dag. 

På plats verkar tre undersköterskor. En av dem har arbetat sedan projektstarten och en annan i 

fyra år. De betonade mycket engagerat vikten av personkännedom och personlig kontakt av 

en art som inte förekommer vid sprutbyten utomlands. De får del av många besökares 

psykiska problematik och berörs illa av framför allt kvinnornas utsatta situation. De hyser en 

önskan om utbildning i motivationsarbete och enklare psykoterapi för att kunna hjälpa dem, 

något som naturligtvis ligger vid sidan av deras egentliga roll. 

Undersköterskorna ansåg det svårt att få någon annan instans att ta sig an problematiken. De 

riktade kritik mot psykiatriska kliniken och narkomanvårdskliniken för att inte vara 

tillräckligt välkomnande eller kompetenta. Bristen på samverkan med socialtjänsten gjorde 

sig här påtagligt gällande i det att inte socialarbetares yrkeskompetens tillvaratogs på 

stadsdelarna. Personalen såg alltför ensidigt till sjukvården som resurs och saknade perspektiv 

på att utnyttja andra myndigheter som en möjlighet. 

Det har inte varit möjligt att rekrytera någon sjuksköterska för tjänstgöring på sprutbytet, 

vilket kan vara ett observandum för eventuella framtida sprutbyten på andra håll i landet. 

Barnmorska finns numera på mottagningen en halv dag i veckan, vilket bedömdes som 

alldeles för litet. Däremot lyste sådan multikompetent verksamhet som psykosociala 

mottagningen vid Huddinge sjukhus eller Spiralprojektet i Stockholms stad med sin frånvaro. 

Temporärt har man haft en kvinnlig kurator. Personalen önskade sig en sådan permanent för 

att tillgodose kvinnornas behov av kvinnligt bemötande kring sexuella övergrepp och våld. 

Kuratorn använder 75 % av sin tid för projektet och har sitt rum i en närbelägen korridor. Han 

närvarar mycket eller är lättillgänglig. Önskemål fanns sedan länge om att utöka antalet 

kuratorer eller socialarbetare stationerade på mottagningen för att förbättra länkandet till 

socialtjänsten.

18 

25 % sekreterartid beräknas gå åt. Tandläkare och jurist finns inte. 

Kostnaderna för personal uppgår årligen till omkring 1,2 miljoner kronor. Material m. m. 

uppgår till omkring 300.000 kronor. 

Personer jag träffade vid studiebesöket 

Undersköterskorna Tina Hansson och Suzanne Jordestedt och kuratorn Magnus Andersson 

träffade jag ett par timmar under pågående sprutbytesverksamhet. De delade generöst med sig 

av uppgifter och erfarenheter skriftligen och muntligen. Överläkaren Le Flamholc gav en kort 

presentation av det hepatitförebyggande arbetet men utrymme fanns inte för diskussion. 

Både i och utanför mottagningslokalerna samtalade jag med flera narkotikamissbrukande 

besökare. Andra samtalade jag med på Möllevångstorget någon kilometer ifrån sprutbytet och 

på Centralstationen. 

Mottagningslokaler 

Sprutbytesprojektet har en egen ingång direkt från sjukhusparken till ett litet väntrum med 11 

stolar. Därifrån leder en dörr till ett komprimerat rum, där själva spruthanteringen sker. 

Personalen kan på så sätt ha en överblick över väntrummet men ur patienternas 

integritetssynpunkt ser jag det inte helt tillfredsställande att enbart en dörr skiljer rummen åt. 

Vid behov kan annat rum disponeras för samtal i lugn och ro. Det innebär en högre tröskel för 

att komma åt att samtala förtroligt än vad fallet är med lokalerna i Lund. 

Ackumulering av besökare sker emellanåt i väntrummet, eftersom man i genomsnitt har 60 

besökare per dag. En del akutbesök kan behöva extra tid men det har sällan väckt irritation. 

Däremot har man funnit det bäst för att minska spänningar att separera amfetaminmissbrukare 

från heroinmissbrukare. De förra får komma kl. 10.00 – 11.00 och de senare kl. 13.00 – 14.00. 

De begränsade mottagningstiderna uppfattas av personalen inte som problematiska, då 

besökarna är väl motiverade för att få sina verktyg och förmår passa dessa tider. Man saknar 

begrepp om och har inte funnit något sätt att undersöka, huruvida detta är ett relativt hinder 

för dåligt strukturerade eller dåligt motiverade missbrukare att komma. 

Även om rutinmässiga och invanda fall kan expedieras på någon minut, ter det sig alltför 

tidspressat att ta emot 60 patienter på två timmar, d. v. s. i snitt med två minuter till 

förfogande för varje besök. Mitt intryck var, att förutsättningarna för kontaktskapande och 

behandlingsmotiverande samspråk var begränsade under denna tidspress. Den torde däremot 

passa väl för de missbrukare, som inte alls är benägna att diskutera att reducera eller avbryta 

sitt missbruk och därför raskt vill klara av den praktiska biten med själva sprutbytet utan prata 

om annat. 

I jämförelse med sprutbytet i Lund uppfattade jag patientmötena i Lund som lugnare och att 

sjuksköterskorna där mera gav sig tid än i Malmö att förhöra sig om smittrisktillfällen, 

missbruk och social situation och därmed utnyttja varje besök till ett långsiktigt 

motivationsarbete mot missbruket. 

Mottagningsrutiner 

Under mottagningstimmen fanns hela tiden väntande patienter i väntrummet och de kallades 

in en efter en till sprutbytesrummet. Det torde vara svårt för den narkoman, som av olika skäl 

inte önskar skylta med sitt missbruk, att erhålla en anonymitet under dessa förhållanden.

19 

Mötena i väntrummet försvårar rimligen för den, som försöker lämna sitt missbruk, att göra 

det utan påverkan av missbruksbekanta. Erfarenheterna från Lund härvidlag verkar rimliga. 

En del av de omkring 200 nya patienterna varje år utgöres av akutbesök för infektioner och 

andra somatiska åkommor, som ibland kräver läkarundersökning. Av de årligen omkring 

15.000 besöken avsåg närmare 15 % sådan medicinsk behandling. Bland dessa patienter finns 

en del som aldrig har injicerat narkotika. 

Några tar anabola steroider men får inte sprutor och kanyler för det ändamålet, vilket kan ses 

som diskutabelt, eftersom ett par sådana personer infekterats med hiv på annat håll i landet. 

Det har inträffat i ett par fall att besökare på sprutbytet direkt därefter avlidit i överdoser av 

narkotika, som de alltså troligen injicerat med de på mottagningen mottagna verktygen. Från 

1989 till 2003 hade 252 av besökarna på sprutbytet avlidit men i de flesta fall inte i anslutning 

till besöken där. 

Personalen betonade vikten av personkännedom. 

Registrering 

Vid första besöket behöver inte missbrukarna uppge sin riktiga identitet utan får ett 

ordningsnummer att ange för personalen. Så småningom förväntas de uppge full identitet och 

efter Socialstyrelsens propåer har detta gått att genomföra utan nämnvärt motstånd från 

missbrukarnas sida, så att man för dagen hade endast 10 anonyma patienter. 

Mottagningens tes genom åren att det skulle hämma många missbrukares motivation att 

komma, om de måste uppge sin identitet, ter sig i mina ögon överdriven. Enligt mina 

erfarenheter från Stockholm har de i gemen tyckt det vara naturligast att man vid hiv-testning 

eller besök på missbruksmottagning uppger sin identitet så samma sätt som vid all annan 

sjukvård. Endast enstaka undantag har förekommit. 

Man registrerar ålder, kön, civilstånd, etnisk bakgrund, hemort, sysselsättning, missbrukets 

längd, missbrukspreparat, hiv-status, hepatitstatus, besöksfrekvens, sjukvårdande insatser, 

kontakt med socialvård, kriminalvård och annan narkomanvård. De flesta uppgifterna bygger 

på vad besökarna själva uppger och är inte systematiskt kontrollerade med andra 

myndigheter. 

De registrerade uppgifterna säger ingenting om samband mellan sprututbytet och 

smittspridningen av hiv och hepatiter och heller ingenting om dess inverkan på 

narkotikamissbrukets omfattning och mönster. 

Man saknar helt sådana uppgifter och studier, som däremot genomförts i Stockholm, om vilka 

narkomaner som delar med sig av sina begagnade verktyg till andra respektive får dem av 

andra och bevekelsegrunderna för det, spruthygien, källor för sprutor och nålar, hur de 

hanterar skilda injektions-situationer, försiktighetsåtgärder vid sexuellt umgänge, 

riskmedvetenhet, vetskap om injicerande kamraters hiv-status och andra faktorer, som speglar 

dynamiken i smittrisktagandet. 

Iögonfallande är sådana uppgifter som att mindre än en tiondel av besökarna står för 

merparten av besöken. I en studie från 1992 redovisades att 3,2 % av besökarna stod för 

71,4 % av besöken. Även om siffrorna varit bättre andra år, säger de att sprutbytet inte 

tillgodoser flertalet narkomaners kontinuerliga behov av sprutor och kanyler. För det talar 

även att det fortfarande förekommer att de anskaffas i Köpenhamn och på andra vägar. 

Även om flera narkomaner vid mitt besök på sprutbytet medförde plastpåsar fulla av både 

sådana begagnade sprutor och nålar, som delas ut på sprutbytet, och andra typer av dem i

20 

betydligt större mängd än de behövde för att få ut samma antal, var det tydligt att sprutbytet 

endast till en del förmår utgöra uppsamlingsstation för begagnade verktyg. Både kring 

centralen och Möllevångstorget var det inga svårigheter att finna begagnade verktyg i rabatter, 

papperskorgar och liknande. 

Sprutbytet förser alltså narkomanerna med fler sprutor och nålar än nödvändigt. Ingen 

narkoman jag talade med påstod att det var svårt att få tag i dem eller att det vore brist på dem 

i Malmö. Däremot föreföll det som om en del narkomaner vant sig vid att få verktyg från 

sprutbytet och inte längre visste var de annars skulle få tag i nya. Eller som en narkoman på 

sprutbytet med erfarenhet från både Stockholm och Malmö sade: ”Här i Malmö vet de inte 

hur man får tag i verktyg utan förlitar sig på sprutbytet. Inte heller är de alls så medvetna om 

riskerna för hiv och hepatit som i Stockholm och vet inte hur de ska skydda sig själva och 

kompisar”. 

Statistiken över att genomsnittligt varje år omkring 15.000 sprutor delats ut till omkring 1200 

besökare talar för att i genomsnitt 12 sprutor per år delats ut per missbrukare, vilket givetvis 

är långt under det faktiska behovet för en injektionsnarkoman. Man kan multiplicera med 

olika förutsättningar men, om de 120 mest regelbundna och frekventa besökarna lågt räknat 

använder två nya sprutor i veckan, kommer bara dessa individer att konsumera 12.480 sprutor 

per år, d .v. s. inte långt ifrån totalantalet utdelade sprutor. Den rent matematiska slutsatsen 

blir att högst 150 injektionsnarkomaner i Malmö kan få sitt behov av rena sprutor tillgodosett 

genom sprutbytet. I verkligheten blir det färre. Därmed kan naturligtvis ingen smittopreventiv 

effekt uppnås genom sprutbytet. 

De socialmedicinska uppgifter rörande smittriskmekanismerna man enligt journallagen skulle 

kunna förvänta sig i en verksamhet som sprutbytet var undermåliga. Det handlar ju om en 

sjukvårdsverksamhet. Uppgifterna noteras av undersköterskorna och dessa saknar den träning 

i anamnesupptagande som läkare har. Det är möjligt att bristen även betingas av att 

infektionsläkarna saknar vetskap om hur det går till i ”knarkarkvartar” och i andra situationer, 

där det injiceras narkotika illegalt. Vid en jämförelse mellan de båda sprutbytena föreföll 

journaluppgifterna mer stringenta i Lund än i Malmö. Kanske beror det på att de handlades av 

sjuksköterskor i Lund 

Mitt totalintryck av registreringen och de åtgärder som egentligen borde ha vidtagits med 

anledning av vad om framkom i den blev känslan av att kliva in i en glasaffär. Personalen var 

oerhört måna om att framstå som välmenande och hjälpande inför narkomanerna och att inte 

skrämma dem med något som skulle kunna göra dem avoga eller negativa till 

sprutmottagningen. Man behandlade besökarna som sköra käril och i grunden på ett 

infantiliserande kravlöst och gränslöst sätt även om den medvetna avsikten var att visa dem 

respekt. 

Enligt min fyra decennier långa erfarenhet av förtroendefullt psykoterapeutiskt arbete med 

olika slags narkomaner och sjuka är det så att medlidande lätt skadar och sympati gör föga 

nytta, medan empati utgör en förutsättning för att man verkligen ska kunna hjälpa den utsatta 

medmänniskan. Empati är svårt och kräver träning, då den samtidigt innebär en identifikation 

med den utsatte och att man måste separera dennes känslor från sina egna. 

Personalen ville så gärna se varje individs särart hos besökarna men saknade kunskap om 

personlighetsbedömning och de psykologiska hänsyn som man måste ta vid interventioner i 

det intermittenta förloppet. Det är gammal kunskap att psykologiskt oskolad somatisk 

personal har svårt att känna igen stressresponssyndrom, som lätt dyker upp i verksamhet av 

detta slag med kraftigt agerande och manipulerande patienter. Man kan beklaga att man inte 

använt sig av psykolog på mottagningen, så som man gjort på infektionsklinikens hiv-

mottagning på Huddinge sjukhus i Stockholm, där huvuddelen av regionens hiv-positiva 

narkomaner går. 

21 

För mig som psykiater ligger det nära till hands att tänka på hur man personligen måste förena 

ett frekvent utövande av tvångsåtgärder med en förtroendefull terapeutisk kontakt med 

patienterna. Samma sak gäller socialarbetare, som har en svår dubbelroll i att hantera flera 

tvångslagar och gränssättning samtidigt som man ska hjälpa klienten. Av alla medicinska 

specialiteter är den för infektionssjukdomar den överlägset mest kurativa i egentlig mening. 

Man botar medan övriga specialiteter i högre grad står för lindrande insatser. Ur vissa 

aspekter ligger det en fälla för infektionspersonal i att betrakta sig som god. 

Målgruppen 

Några uppgavs använda anabola steroider. De förvägrades sprutor från sprutbytet för det 

ändamålet men fick ändå sprutor till sitt narkotikamissbruk, hur nu det går ihop? 

I intervjuerna framkom ingen tanke på smittrisker vid sexuellt umgänge. I linje med det 

företog narkomanerna inga förberedande försiktighetsmått av typen att närmare ta reda på 

något om tillfälliga sexualpartners, tänka på hur de genomförde sex eller använda kondom. 

En del besökare prostituerar sig. De får av allt att döma ett gott somatiskt omhändertagande 

men psykosocialt saknas det. 

De hiv-smittade narkomanerna i Stockholm det senaste decenniet har varit hemlösa och 

allvarligt psykiskt störda med brist på psykosocial struktur. Jag såg inte till någon i denna 

kategori på sprutbytet och det fanns inga uppgifter om att de besökte det. Enligt någon i 

personalen kom sådana endast sporadiskt till sprutbytet och då nog mest för en stunds värmes 

skull. Annars visste man inget om gruppen. 

Liksom i Lund har man sedan några år tillbaka frångått det ursprungliga kravet på att det 

utdelade sprutorna och kanylerna endast skulle användas för personligt bruk. Personalen har 

sålunda öppet accepterat att besökarna delar med sig av sina mottagna verktyg till andra 

narkomaner på stan som inte vill besöka sprutbytet själva. Av mina informatörer på stan 

framgick att sprutbytesbesökarna tog betalt för de verktyg de delade med sig av. Priset, som 

de angav, var jämförbart med det i Stockholm och i vissa fall t. o. m. högre. 

Man kan fråga sig om inte de missbrukare, som undviker sprutbytet, är de, som det vore mest 

angeläget att nå. I alla händelser förloras ju på detta sätt essensen med en personlig kontakt 

för information och resonemang kring såväl smittrisker som missbruk. Inte heller kommer 

hepatit- och hiv-testning eller vaccination mot hepatit B till stånd för dessa rätt många 

missbrukare. 

Det gäller uppenbarligen till en betydande del narkomaner i Malmös utkanter och från andra 

orter. Enligt en statistikuppgift för år 1992 utgjordes 90 av de 932 besökarna av missbrukare 

från Lund, Kristinstad, Landskrona och andra Skånestäder, som tillhör Lunds 

upptagningsområde. Det aktualiserar det i Lund framförda önskemålet om bättre kontroll 

genom datorjournaler över vilka regionala sprutbytesmottagningar som varje enskild individ 

besöker. 

Kommunikationsklyftan mellan sprutbytet och socialtjänstens narkomanvård innebär att den 

ansvarige handläggaren i socialvården inte fortlöpande vet om, när, i vilken utsträckning och i 

vilket syfte någon narkoman i kommunen eller stadsdelen besöker sprutbytet. Socialtjänsten 

har det övergripande ansvaret för behandling och rehabilitering av missbrukare. Det är lätt att 

föreställa sig att utförandet av det ansvaret i åtskilliga fall motverkas av narkomanens för

22 

socialtjänsten okända besök på sprutbytet. Detta gäller även för arbetet mot prostitution i och 

med att ett antal av besökarna uppgivit att de prostituerar sig. 

Att Malmös stadsdelar en gång om året får statistik på antalet sprutbytesbesökare från 

respektive stadsdel, ger ju endast en punktvis och gles information, som saknar betydelse för 

det kontinuerliga individinriktade arbetet mot missbruket.. 

I ett skriftligt informationsblad från 2003 efterlyses jämförelser mellan sprutbytets uppgifter 

och observationer/kunskaper hos respektive stadsdel om dess injektionsmissbrukare. Det är 

anmärkningsvärt att det inte kommit till stånd. 

Ännu mer betänkligt är att kring 30 % av besökarna hörde hemma i andra städer och orter än 

Malmö, med vilka det endast undantagsvis förekommer kontakt mellan sprutbytet och 

socialtjänsten. För över 10 % av besökarna saknades uppgift om stadsdelstillhörighet, fastän 

de hörde hemma i Malmö. 2/3 av alla besökare med uppgiven hemmahörighet i någon 

stadsdel i Malmö hörde till de tre centrala stadsdelarna, Södra Innerstaden, Fosie och 

Centrum, med lokal närhet till sprutbytet. Däremot frekventerades det i betydligt lägre 

utsträckning av injektionsmissbrukare från de övriga sju stadsdelarna, nämligen 20 % av 

samtliga besökare. 

Detta säger oss att det lokala avståndet till ett sprutbyte inte ska vara längre än en stadsdels 

(eller kommuns) område för att det skall vara attraktivt för narkomanerna. Registreringen bör 

bli mer noggrann än i Skåne. 

Varför söker sig en del missbrukare till sprutbytet i Malmö och andra till det i Lund och en 

del till båda? Hur man lämpligen borde förfara med styrningen i andra län är en svårlöst fråga, 

om sprutbyte införes på andra håll. Det handlar ju om att sprutbytet bör utnyttjas på ett 

meningsfullt sätt av brukarna. Närheten till sprutbytet synes vara en viktig faktor för många 

att komma regelbundet men tycks inte vara den enda faktorn av betydelse. 

Bland både missbrukare och personal florerade ett antal mindre trovärdiga föreställningar för 

att idealisera sprutbytet. Det kunde handla om att de före inrättandet av sprutbytet bara fick 

tag i trubbiga nålar och använda och smittade/smutsiga verktyg. En annan gällde övertygelsen 

om att de skyddades mot smitta blott genom själva deltagandet i sprutbytet. En tredje var att 

narkomanerna i Stockholm behöver stjäla sprutor från sjuka människor. En fjärde sägner om 

fantasipriser på verktyg i Stockholm. Eller att det skulle vara mer skamligt att vara heroinist i 

Stockholm än i Malmö. 

Sekretess gentemot andra myndigheter 

I det stora hela är förhållningssättet och principerna liknande de som tillämpas vid sprutbytet i 

Lund. Dock finns nyansskillnader. Där samverkan med andra myndigheter och då framför allt 

socialvården på ett diskutabelt sätt begränsas, beror det i Lund på att man saknar kännedom 

om andra myndigheters funktioner och regelsystem medan det i Malmö betingas mer av 

inställningen att sprutbytet är viktigare än andra samhällsfunktioner och att deltagarna måste 

beskyddas mot att uppgifter utväxlas mellan myndigheter och kanske föranleder åtgärder. 

Det redovisades flera bottnar i detta tänkande. Dels spekulerades i en fara att mer samverkan 

med socialvården skulle stöta bort många besökare så att de skulle sluta komma till 

sprutbytet. Man har inte under alla de 16 åren prövat någon annan modell för att testa denna 

hypotes.

23 

Själv kan jag inte underlåta att jämföra med Stockholmsmottagningen Narkomanhälsan under 

80-talöet senare hälft. Dess uppgift vara att hiv-testa narkomaner och stötta dem i deras 

psykiska reaktioner kring hiv-hotet. Dit kom flertalet av Stockholms injektionsnarkomaner 

helt spontant trots att vi öppet men med tydliga besked om förutsättningar och lagar nära 

samverkade med socialvårdens narkomanvård, kriminalvården och smittskyddsläkaren. På 

mottagningen anordnades frekventa möten mellan narkomanerna och dessa och andra 

myndigheter utan att det kunde märkas någon minskad benägenhet att komma tillbaka hos 

dem själva eller deras missbukskamrater. I själva verket anser jag att detta är en fråga om hur 

tydligt man som personal kan och hanterar sekretesslagen och anknytande lagar. 

Dels hyste personalen en polariserande inställning att de själva med sin verksamhet var ”goda, 

välmenande och hälsoförebyggande” medan andra myndigheter uppfattades som 

”motarbetande” gentemot narkomanerna. Självklart smittar en sådan inställning av sig och 

skapar en onödigt negativ inställning till myndigheter som ska och har kompetens för att 

hjälpa dem ur missbruk och asocialitet. 

I metodiken hos dessa myndigheter – socialtjänst, kriminalvård, polis, tull, försäkringskassa, 

arbetsvård, länsstyrelse - ligger med nödvändighet att man sätter gränser för ett 

narkotikamissbruk, som skördar ett par hundra dödsoffer bland missbrukarna varje år, 

indirekta andra dödsfall i trafik och arbete samt ett oerhört lidande bland närstående till 

missbrukarna. 

Ur etisk synpunkt måste mot det vägas enstaka dödsfall i aids bland narkomaner det senaste 

decenniet. Dödligheten i hepatit B är praktiskt taget ingen alls medan den på sikt får ses som 

osäker och högre i sena stadier av hepatit C. Bölder och blodförgiftning kan leda till svåra 

konsekvenser men förorsakas främst av orenlighet i hanteringen och på huden, när kanylen 

penetrerar, och förhindras inte av sprutbyte. 

Förhållningsdilemmat mellan sekretess, lagstiftning och förtroendefull hjälp liknar egentligen 

vad varje svensk narkomanvårdare och andra i kontakt med narkomaner dagligen ställs inför. 

Däremot hanterar personalen på sprutbytesmottagningarna det med en ensidig legitimering av 

den egna verksamheten och en omotiverad uppgivenhet och missaktning för andra instansers 

möjligheter och resurser. 

Vid mitt besök talade jag på sprutbytet med en kvinnlig missbrukare, som hade hand om två 

minderåriga barn utan att personalen kände till det. I och med att man inte använder sig av 

andra myndigheters möjlighet till hembesök uppdagas inte sådant. Även om det kommer till 

personalens kännedom, använder man sig inte regelmässigt av socialtjänstlagens § 71, som 

stadgar en anmälningsplikt. 

I ett annat fall kände personalen till att en 28-årig kvinna hade vårdnaden om sina två barn 

utan att detta hade anmälts till socialtjänsten. 

Närliggande är fokus på kvinnornas särskilda utsatthet i narkomankretsar. Misstanke om 

misshandel hade inte föranlett hjälp till polisanmälan. 

Uppenbarligen körde vissa av besökarna bil utan att detta anmälts till länsstyrelsen, som 

principiellt föreskriver ett par års drogfrihet för att man ska anförtros körkort. Det var okänt 

för personalen huruvida besökarna innehade körkort eller ej. Det kontrasterar mot kravet på 

ett någorlunda kontinuerligt injektionsmissbruk för att få deltaga i sprutbytet. 

Förvånansvärt många arbetade, kring 20 %. I en del fall rörde det sig om ansvarfulla 

arbetsuppgifter. Sålunda angavs att en del arbetade inom sjukvården, t. o. m. i något fall som 

undersköterska! Det hade inte föranlett några åtgärder och visade på en brist på respekt för 

bestämmelserna om begränsningar och förbehåll i sekretesslagens 14 kapitel.

24 

Anmälningsunderlåtenheten redan som den framkom vid mitt korta besök framstod som grav. 

Det förvånar att tillsynsmyndigheterna inte penetrerat saken närmare och givit tydligare 

direktiv än de gjort. I enskilda fall borde rimligen en diskussion med vederbörande 

missbrukare kunnat leda till att denne eftergivit sekretessen enligt 4 § 14 kap. i sekretesslagen. 

Att man under en kontaktetableringsfas kan behöva vara varsam med lagstiftning och vissa 

krav är en sak, men i Skåne låter man sprutbytesbesökarnas göranden passera år in och år ut. 

Sprutbytet må rubriceras som lågtröskelverksamhet med skadereducerande syfte men borde 

då i sekretesshänseende kunna fungera på samma sätt som andra lågtröskelverksamheter i 

landet med andra och bättre underbyggda skadereducerande syften. 

Samverkan med narkomanvård. 

Denna bestod huvudsakligen i att sprutbytet vid akuta behov eller önskemål om avgiftning 

kontaktade narkomanvårdsavdelningen i grannbyggnaden och hjälpte vederbörande dit för 

inläggning. Det utgör ju inte någon specifik insats för sprutbytet utan är en självklar åtgärd för 

alla som arbetar inom narkomanvården i hela landet. 

Mestadels är det kuratorn som står för information om och hänvisning till socialtjänstens 

narkomanvård men uppföljningen är tunn. Flertalet av dem som har kontakt med 

socialtjänsten har det med ekonomigrupper där för ekonomiskt bistånd men inte med de 

enheter som arbetar mot själva narkotikamissbruket. 

I väntrummet finns anslag om Dianova och andra ideella stödorganisationer för narkomaner 

och besökarna kan få hjälp med kontakten med dem. 

Tyvärr saknades relevant mått på hur många som motiveras av sprutbytet att gå vidare för 

hjälp mot missbruket och hur många som lyckats. Till stor del föreföll det ofta handla om att 

missbrukaren mognar fram till ett eget beslut om det. Däremot förekom inget systematiskt 

aktivt motivationsarbete av det slag som utföres av uppsökarenheter och andra 

lågtröskelenheter på andra håll i landet. 

Intressant är att notera att inget uppsökande arbete riktat till vuxna missbrukare förekom alls i 

Malmö till skillnad mot vad som sker i våra andra storstäder. Dess roll kan sägas ha övertagits 

av sprutbytet, samtidigt som det inte alls innehåller alla de komponenter en uppsökande 

verksamhet har. 

Bilden gavs av en socialvård, som slår sig till ro med att veta att deras narkotikamissbukande 

klienter har kontakt med sprutbytet. I den andan intar socialtjänsten en passiv roll utan att 

vidta aktiva åtgärder. Ett undantag utgjordes av stadsdelen Fosie, geografiskt lokalt nära 

sprutbytet. Den ende socialvårdare som under alla år besökt sprutbytet var typiskt nog 

därifrån. Denna bild konfirmerades vid mina kontakter med stadsdelarna. 

Hiv 

Tio hiv-positiva besökare har gått i sprutbytet, varav två är aktiva missbrukare och fortfarande 

har kontakt. 

Den mest ostrukturerade kategorin av narkomaner lyste med sin frånvaro och har kanske inte 

testats. Våld, stökighet och hot är vanliga i denna grupp men var något som inte tolererades på 

sprutmottagningen. 

Medelåldern hos de smittade i Stockholm de senaste åren har legat omkring 43 år. I Malmös 

sprutbyte låg medelåldern genom åren för män på 36,4 år och för kvinnor på 33,8 år.

Långsamt har medelåldern stigit år för år från 33,3 för män och 29,8 för kvinnor till 39,7 

respektive 33,8. Man får förutsätta att en del i riskåldersspannet besöker projektet. 

De nio smittade amfetaminmissbrukarna 1989 bland sprutbytets besökare utgjorde en 

gemensam krets och smittades trots tillgång till rena sprutor och nålar. 

25 

I sprutbytesprojektet hade genom åren totalt 18347 hiv-tester tagits, varav 43 utfallit positivt. 

Vidare genom åren hade man haft 10 serokonverteringar, d. v. s. att provet slår om från att ha 

varit negativt till positivt. Det framhölls att några av dem smittats sexuellt, vilket ju inte 

sprutytet kunde förhindra. 

Hepatiter 

Alla under 25 års ålder erbjudes omgående vid nybesök vaccination mot hepatit A och B. 

Under den senaste tioårsperioden hade 1051 patienter vaccinerats mot hepatit A och 802 mot 

hepatit B. Såsom framgår ovan har detta ändå inte förhindrat en pågående hepatit B-epidemi i 

Skåne. 2-300 tester tages varje år. Att andelen positiva bland dem som besöker sprutprojektet 

minskat är naturligt men säger inget om alla de injektionsnarkomaner som inte besöker det. 

Flertalet hepatit B-smittade är smittsamma under en begränsad kort tid medan smittsamheten 

hos hiv-positiva är bestående, varför de inte är jämförbara i preventionshänseende. Slutsatser 

om sprutbytets smittoförhindrande effekt kan alltså inte dras utan vidare genom att jämföra 

spridningen av hepatiter och hiv, även om båda smittar både sexuellt och genom blod 

(injektioner) 

Hepatit C låter sig inte heller jämföras med hiv, då frekvensen smittade i narkomanpopulationerna 

är så mycket högre i fråga om hepatit C, i Stockholm omkring 90 % och i 

Malmös sprutprojekt omkring 35 %. Hepatit C smittar huvudsakligen genom blod. De flesta 

blir smittade med hepatit C vid eller inom kort tid efter injektionsdebuten i tonåren. Detta kan 

alltså inte förhindras genom sprutbyte, såvida teoretiskt sett inte sådana tillåtes för även 

åldrarna neråt lägre tonåren. Inte ens då skulle man realistiskt sett uppnå någon 

smittoförebyggande effekt. Vaccin finns inte. 

Sprutornas gång 

Vissa år har sprutor och kanyler återlämnats i över 100 %, vilket stöder att det förekommer ett 

överskott av sprutor bland narkomaner i Malmö. En hel del av de återlämnade verktygen var 

av annan typ än de som delats ut vid mitt besök, vilket inger misstanken att verktygen, både 

nya och gamla, blandas ihop vid injektionstillfällena. 

I och för sig är det bra att använda verktyg insamlas på sprutbytet men det finns 

uppenbarligen ett behov av att det skulle ske på flera ställen i stan. 

Maximalt kan en besökare hämta ut 10 sprutor och 20 kanyler samma dag. Både 2 ml och 5 

milliliters sprutor och tre olika kanylstorlekar erbjudes allt efter behov. Någon planerad 

hushållning med dem av enskilda missbrukare kunde jag inte spåra och enligt personalen sker 

många besök akut vid brist på verktyg. Den bristen uppstod många gånger under tider på 

dygnet, när inte sprutbytet var öppet, och då tog missbrukarna till de verktyg som fanns 

tillgängliga, vare sig de kom från sprutbytet eller ej och vare sig de föreföll rena eller ej.

Helhetsintrycket 

Atmosfären är varm, rar, vänlig och välkomnande och på ett allmänmänskligt plan bemöts 

besökarna personligt och intresserat. Mottagningen präglas inte alls av en sådan mekanisk 

monotoni som jag iakttagit på många utländska sprutbyten. 

Däremot brister det i den professionella hållningen gentemot en så svårbemött grupp som 

narkomaner är. Det finns inte samma eftertänksamhet och ödmjukhet som i Lund utan 

reflekterandet rör mer andra aktörers bristande förmåga och resurser. Övertygelsen om det 

ändamålsenliga i verksamheten är à priori kategorisk. 

26 

Man är långt ifrån de dubier jag mötte som första utländske besökare på sprutbussen i 

Amsterdam, där personalen ganska snabbt började tvivla på vad de egentligen underhöll. I 

Malmö saknade jag en sådan välgörande medvetenhet om konflikter i yrkesrollen. Här ansåg 

man att infektionsmedicinskt omhändertagande som kungsvägen till kontakt med 

missbrukarna och föll in i deras ytattityder mot behandlingsinstanser. 

Bristen på kunskap om ångesthantering och psykodynamik hos narkomaner ser jag som 

allvarlig och övertygade mig om att eventuella nya sprutbyten på andra håll i landet bör 

förläggas till narkomanvårdsmottagningar och inte inom infektionssjukvården. 

Inte heller här i Malmö fann jag belägg för att sprutbytet på något sätt haft eller har en 

bromsande effekt på smittspridningen av infektioner bland narkomaner. Oberoende av om 

sprutbyte existerar eller ej uppsöker en narkoman var som helst i Sverige infektionsläkare vid 

allvarliga infektioner. För detta ändamål behövs inte sprutbyten. 

Liksom i Lund är spillet av verktyg från sprutbytet högst diskutabelt. 

I jämförelse med Lund ter sig sprutbytet i Malmö kvantitativt alltför stort. Integriteten blir 

lidande för de enskilda besökarna och man når inte missbrukare från perifera delar av 

upptagningsområdet för ett meningsfullt utnyttjande av sprutbytet. I en stad av Malmös 

storlek borde åtminstone fem sprutbyten inrättas för att nå ut i godtagbar grad. 

AVGIFTNINGSAVDELNINGEN, AVDELNING 3, BEROENDECENTRUM PÅ 

UNIVERSITETSSJUKHUSET MAS 

Jag fick tyvärr inte träffa föreståndaren som planerat utan en försteskötare. Denne var helt 

kritiklöst positiv till sprutbytet och övertygad om dess infektionsförhindrande effekt. Han 

kunde dock inte ange några skäl till det och hade en relativt kort tjänstgöringstid inom 

narkomanvården. Han intog en nonchalant och omnipotent hållning som inte övertygade i 

någon riktning. 

Inte heller gav han några relevanta fakta annat än att man prioriterade patienter från sprutbytet 

för inläggning på avdelningen. Vilka som fick stå tillbaka i stället kunde han inte förklara. 

Han hyste en nedvärderande inställning till socialtjänstens narkomanvård men var oklar över 

dess funktioner. Eftervården och behandlingen efter avgiftning kunde jag inte få något besked 

om. 

Avdelningen har tio vårdplatserr. 58 % av de vårdade är förstagångsvårdade. Efter första 

vårdtillfället skärps kraven på planering och annat för inläggning igen. Intagning sker genom 

att missbrukaren får ringa till avdelningen för att få ett informationssamtal , som mestadels 

kan komma till stånd inom två veckor. Därefter får vederbörande ett besked om inläggning 

inom de närmaste dagarna.

Min sagesman var kritisk till att socialtjänsten hade åtta veckors väntetid för att ta emot 

narkomaner och diskutera hjälp mot missbruket, vilket disponerar i hög grad för att 

missbrukaren ska resignera och ge upp en spirande motivation at ta itu med det. 

27 

Vid mina kontakter personligen och via telefon med socialtjänstens handläggare framkom 

generellt kritik mot samarbetet med avgiftningsavdelningen. Bl. a. klagade man över att 

sekretesströsklarna sattes allför högt där och att väntetiderna för inläggning var för långa med 

stora svårigheter att få in klienter. 

Sammanfattningsvis 

Fann jag ett stort gap mellan avgiftningen och sprutbytet å ena sidan och socialtjänst och 

kriminalvård å den andra sidan även om punktvis goda kontakter förekom. 

Inläggningskriterierna tedde sig snäva. 

Med tanke på att regeringens narkotikasamordnare mest betonat krav på välfungerande 

avgiftning som krav för en region att inrätta sprutbyte, måste det framhävas att avgiftning 

endast utgör en mycket kort passage på ett par dagar i narkomaners mestadels fleråriga 

process att ta sig ur missbruket. Det är socialtjänstens och andra behandlingsinstansers 

långvariga arbete som utgör den väsentliga ingrediensen. 

Det är typiskt för vissa beroendeenheters och då främst avgiftningsenheters uppfattning, att 

den egna enheten har kapacitet att ta emot behövande missbrukare, medan samarbetspartners 

klagar över nålsögon, för höga trösklar och kapacitetsbrist. Personalen på sådana enheter 

saknar perspektiv på problem utanför de egna väggarna och sätter upp regler som inte gagnar 

en helhetssyn på vårdbehov och insatser. 

FOSIE STADSDELSFÖRVALTNING 

Jag talade med enhetschef Alvar Norén och socialsekreterare Lucia. I kontrast till det förra 

stället var de mycket tillmötesgående och meddelsamma och visade ett intresse av att redovisa 

både problem lyckade lösningar. Vi diskuterade mycket av organisationsförändringar och 

metodik i arbetet mot missbruk. 

Alvar Norén var entusiastisk förespråkare för sprutbytet och har arbetat i samarbete med det 

sedan det startade, dock som den ende socialarbetare som gjort det. Han betonade att mycket 

mer uppställning från socialtjänstens sida för sprutbytet är nödvändig med socialsekreterare 

stationerade på plats där för att det ska fungera bra. 

Helheten och förankringen och acceptansen av sprutbytet i alla involverade instanser både 

vertikalt bland beslutsfattare och horisontellt bland handläggande narkomanvårdare i hela 

Malmö betonades också som en viktig förutsättning för dess funktion. 

Han har själv varit aktivt pådrivande för flera kartläggningar av narkomaner i Malmö och 

härvid samverkat mycket med sprutbytet. En del av dem fick jag ta del av skriftligen. Han 

markerade att fem case-findingundersökningar skett med sprutbytet i Malmö men ingen med 

sprutbytet i Lund, något som åter lät ana diskrepanser mellan de båda sprutbytena. 

Han ansåg sprutbytet vara kunskapgenererande på så sätt att statistikuppgifter därifrån fyller 

ett tomrum, där motsvarande uppgifter saknas på stadsdelsförvaltningarna. 70 % av områdets 

injektionsnarkomaner hade visat sig ha haft kontakt med sprutbytet minst en gång. Hur många 

som däremot gått där ofta och regelbundet förelåg inte fakta om. 

De hade ingen uppfattning om hur många narkomaner som motiverats av sprutbytet att söka 

hjälp av stadsdelens kommunala narkomanvård. Förvisso är det svårt att ange ett mått på det 

eftersom många faktorer spelar in i missbrukares motivation att söka hjälp mot själva

missbruket. Ofta sker ett par trevande kontakter innan missbrukaren utnyttjar kommunens 

hjälp. 

Här är det förvisso lika gripet ur luften att hävda att sprutbytet i någon grad motiverar 

missbrukare att söka hjälp mot missbruket som att helt förneka dess roll. Ingen i Malmö 

kunde formulera något klart i denna fråga. 

Märkligt nog för socialarbetare hyste både Alvar och Lucia uppfattningen att socialvården 

skrämmer narkomaner och att de därför är obenägna att ta kontakt. Därför menade de att 

”sprutbytet öppnar dörren för kontakt”. För mig är detta en främmande syn, som kanske 

bottnar i att Malmö saknar uppsökande verksamhet, som kan underlätta kontaktvägarna 

genom ett förtroendeskapande. Paranoiker kan vara ett problem men de undviker även 

sjukvård. 

28 

De angav att socialjouren, också en stationär verksamhet, är den enda uppfångande enheten i 

stadens socialvård. Trygghetsvärdar anställda av Malmö stad kan där hjälpa hemlösa och 

ungdomar med tillfälligt boende, vilket ju inte i sig utgör en åtgärd mot själva missbruket. 

De såg som positivt med sprutbytet att någon bryr sig om och humanitärt erbjuder en kontakt 

med alla dessa narkomaner , som är resignerade och saknar motivation att avbryta sitt 

missbruk utan endast söker få tag i sprutor. Detta är en kategori som stadsdelsförvaltningen 

saknar resurser att bry sig om och medvetet bortprioriterar. 

Det är samma sak med äldre ensamstående manliga missbrukare. Jag fann en resignation 

kring dem också hos de båda socialarbetarna, kanske en ömsesidig påverkan. Själv finner jag 

den inställningen felaktig och har själv kunnat konstatera att man visst kan uppnå resultat i 

form att reducerat missbruk eller drogfrihet med dem. Många gånger ersättes dock 

narkotikamissbruket med ett alkoholmissbruk, som åtminstone ur infektionssynpunkt är 

mindre riskabelt. 

I stället satsar man på unga missbrukare, missbruksföräldrar med barn, gravida missbrukare, 

hemlösa, bostad, förebyggande av LVM-fall och för personalen utbildning i motiverande 

intervjuer och annan metodik. På min fråga hur länge en ordinär narkoman får vänta på att en 

socialsekreterare tar sig an hans missbruksproblem från det han anmäler behovet till den 

sociala enheten, fick jag svaret att det kan dröja upp till 8 månader innan han blir mottagen, 

såvida inte barn är inblandat. 

Denna väntetid utgör ett illustrativt mått på socialtjänstens kapacitet men även på det onödig 

lidande missbrukaren och dennes närstående får utstå. Enighet rådde om att denna tidsutdräkt 

var helt oacceptabel och detta ändå på den stadsdel som enligt andras uppgifter hade den bästa 

narkomanvården i stan. Jag menar att det alltid måste finnas en beredskap att direkt utnyttja 

de tillfällen en narkoman i sin ständiga ambivalens till missbruket önskar komma ur det. 

I fråga om sprutbytets egentliga smittopreventiva syfte, tog de båda detta lekmannamässigt 

för givet utan närmare reflexion av hur det faktiskt fungerar och angav som skäl att så få 

narkomaner blivit smittade i Malmö. Detta är inte ett resonemang som godtas av Sveriges 

främsta epidemiologiska expertis. 

Det fanns på Fosie en tanke att andelen heroinmissbrukare av alla injektionsmissbrukare stigit 

och är lika stort i Skåne som i Stockholm och att de utgjort en särskild riskgrupp för smitta 

med hiv. De visste inte att det enbart var initialt i Stockholm som hiv fick fäste bland 

heroinmissbrukare och att det sedan 15 år tillbaka mest är amfetminmissbrukare som smittats, 

varför logiken faller. Kunskap saknades om det smittoförebyggande arbetet mot hiv och 

hepatiter i Stockholm.

29 

Det dåliga samarbetet med avgiftningsavdelningen togs upp och förklarades med omotiverat 

stora sekretesshinder därifrån. Kanske spelade inläggningskriterierna in med större förståelse 

sjukvårdsenheterna sinsemellan. Ett stort gap beskrevs mellan avgiftningen och socialvården, 

om än punktvis personkontakter kunde ske för stadsdelarna närmast MAS. Eftervården slirar. 

Sammantaget fann jag att den oerhört positiva inställningen till sprutbytet på Fosie betingades 

inte av några skäl för att det verkligen fungerar smittoförebyggande utan av ospecifika sociala 

och humana bieffekter, där stadsdelsförvaltningen avbördades ansvaret för en stor grupp 

missbrukare. Om det är ett brott mot socialtjänstlagen kan ju diskuteras. Det ligger i så fall på 

lokalpolitikernas bord eftersom engagemanget ingalunda tröt hos socialarbetarna. Det handlar 

om uteblivna resurser att motverka missbruk för de mest utsatta, som lämnades därhän i falsk 

eller sann förvissning om att sprutbytet tog hand om dem. 

SÖDRA INNERSTANS STADSDELSFÖRVALTNING 

Av Malmös stadsdelar har denna störst antal missbrukare. Sex socialsekreterare finns på 

missbruksenheten och handlägger 40 klienter var. Ingen av dem hade besökt sprutbytet. 

Här träffade jag enhetschefen Karin Jacobeus. Även hon var mycket öppen och vi hade en 

lång diskussion om skillnader i behandling för narkomaner med olika problematik, 

administrativa hinder för adekvat omhändertagande och konsekvenser av nedskärningarna 

inom både sjukvård och socialvård, som berör narkomaner. 

Vi talade om behovet av professionell kunskap i det svåra motivationsarbetet som oftast är en 

process på ett år eller ett par. Det handlar inte om enkla hänvisningar, vilket många 

administratörer och politiker tror. 

Hon var mer balanserat positiv till sprutbytet och fann t. ex. handläggningen av LVM och 

LVU problematisk för deltagare i sprutbytet. Sprutbytet utgör inte en åtgärd mot själva 

missbruket men i länsrätten kan missbrukaren hänvisa till att hon eller han deltar i en av 

sjukvården sanktionerad verksamhet för narkomaner. I princip fyller många av deltagarna i 

sprutbytet kriterierna för LVM. 

På stadsdelen sker LVM-omhändertaganden i 8-9 fall per år, i huvudsak av sådana 

missbrukare som inte går på sprutbytet. Eftersom den lokala närheten gör att injektionsnarkomaner 

från Södra Innerstan och Fosie utgör majoriteten av de frekventa besökarna på 

sprutbytet, får man se denna uppgift som ett klart mått på att sprutbytets existens försvårar 

adekvat och lagenligt omhändertagande enligt LVM. 

LVU handlägges av en annan enhet på stadsdelsförvaltningen, familjeenheten. Hon 

förvånades över den höga frekvensen sprutbytesdeltagare, som har hand om sina barn. 

Oklarheter rådde i hur kommunikationen i verkligheten fungerar mellan sprutbytet och 

familjeenheten. Möjligen förlitar sprutbytets personal sig på att deras uppgifter till 

missbruksenheten på stadsdelen vidarebefordras till familjeenheten, medan en anmälan om 

misstanke om missförhållande enligt LVU ska göras direkt till familjeenheten. 

Hon fann att det trots allt var bäst att sprutbytet finns för många narkomaner , som 

socialtjänsten har svårt med nuvarande resurser att erbjuda anständig hjälp mot missbruket. 

De är dåligt motiverade för det och har svårt att komma på bestämda tider. Motsägelsefullt 

var att de ju förmår passa de snäva tidsramarna på sprutbytet. 

Socialtjänsten å sin sida hade svårt att organisera en beredskap att ta emot dem på det sätt 

man gör i Stockholm och Göteborg. På sprutbytet får de gå kvar och kan då undvika att helt

esignera. På sprutbytet finns en trevlig stämning, som vore önskvärd på många håll hos 

socialvårdens stressade enheter, där missbrukare tages emot. 

30 

Det saknas behandlinghemsplatser och andra medel att bearbeta missbruket för den grupp 

som besöker sprutbytet, medan det är lättare för unga missbrukare och prostituerade. Till följd 

av politiska bortprioriteringar saknas pengar åt sprutbytesdeltagarna för exempelvis 

placeringar, direktarbete med klienterna och familjevård för dem med psykiska problem. 

Därför lyckades man inte heller rehabilitera dem. 

Besparingsskäl gör att socialtjänsten i Malmö i högre grad än i Stockholm och övriga landet 

använder sig av att placera narkomaner på Dianovas olika rehabiliteringscentra i en rad andra 

länder. Det är inte omsorgen om klienten som får styra utan den låga avgiften. I ett par fall 

betalar Malmö stad i 1½ år för deras behandling mot narkotikamissbruk i Stockholm. 

Avgiftningsavdelningen på MAS svarar inte alls mot socialtjänstens behov och samarbetet 

kärvar. 

Södra Innerstan utnyttjar hälften av platserna på det närbelägna Avenbokens 

Behandlingscentrums ReBo-enhet för 585:- per dygn men de användes mest för äldre 

alkoholister. Eftersom man inte får missbruka där, blir inte sprutbytets deltagare aktuella för 

den hjälpen. De föredrar narkotikamissbruket före ordnad bostad och inga särskilda ansatser 

görs för att bryta denna inställning hos dem. 

Min egen sammanfattande reflektion 

från de båda centralt belägna och missbruksbelastade stadsdelarna har omotiverat låga 

ambitioner och förväntningar på att lyckas rehabilitera sprutbytets deltagare ur sitt 

narkotikamissbruk. Ändå är det inte de svårast belastade och utstötta som går i sprutbytet. 

Socialtjänsten avhänder sig medvetet sitt ansvar för sprutbytesgruppen och underlåter insatser 

som kunde ha hjälpt den ur missbruket. För mig ter det sig respektlöst mot klienterna och 

förefaller bottna i en frustration över hur krävande arbetet med vissa narkomaner är. Man 

beskriver sig sakna redskap och penningmedel. 

Man försöker inte ens att fånga upp den ambivalens till missbruket, som varje narkoman har. 

Det jag hörde speglade en oförmåga att möta en injektionsmissbrukare där den befinner sig 

socialt och psykiskt, något som förvisso väcker kraftiga motstridiga känslosvängningar hos 

varje seriös behandlare. För att klara det behövs handledning och stöd från alla beslutsnivåer, 

något som inte föreligger i Malmö, där skrivelser på olika nivåer visar på en dogmatisk tilltro 

till sprutprojektet. 

Säkerligen är en relativt liten del av sprutbytesdeltagarna resistenta mot påverkansinsatser 

mot deras missbruk men de bör i så fall bli föremål för andra sociala insatser av mer 

humanitär art. 

I stället får sprutbytet agera slasktratt åt de narkomaner som man inte vill, kan eller får 

bearbeta. 

Socialtjänsten nöjer sig med att man får vissa statistikuppgifter från sprutbytet och menar att 

man därmed har en nödig kontroll över gruppen, trots att det vare sig i praktiken eller 

principiellt ligger i sprutbytets funktion eller ens möjligheter. En aspekt är att inget krav på 

minimiantal besök föreligger för varje individ på sprutbytet.

Samarbetet mellan sprutbytet och socialtjänsten saknas för alla stadsdelar utom möjligen 

Fosie. Samarbetet mellan sjukvårdens avgiftningsavdelning och stadsdelarna var uselt. 

AVENBOKENS BEHANDLINGSCENTRUM 

31 

Detta är ett högkvalificerat kommunövergripande centrum tämligen centralt beläget i stan. 

Under en gemensam ledning sorterar tre enheter: öppenvården, behandlingshemmet och 

ReBo. Administrativt sorterar det under stadsdelsförvaltningen Fosie. Det har funnits i 25 år 

och i nuvarande form sedan 1988. 

Jag fick tala med centrats chef, Anders Haglund, och därefter i tur och ordning med chefer, 

nästan all personal och ett antal narkomaner i behandling på var och en av enheterna. Alla var 

frikostiga med synpunkter på missbruksvård medan aspekter på sprutbytet var tunna och 

försiktigt framförda. 

Enheterna ligger i olika delar av en hästskoformad byggnad. Gemensamma principer är 

behandlarkontinuitet, icke-anvisningsförfarande, resonerande förhållningssätt, förtroendefulla 

relationer och en med det förknippad gränssättning. Arbetsträning sker externt. 

Öppenvården 

Erbjuder samtalsterapi utifrån ett lösningsfokuserat arbetssätt, vilket innebär att man utgår 

från människors unika sätt att hantera och lösa problem. Individen får upptäcka att hon eller 

han har egna resurser att påverka och styra sina beteenden och känslor. 

De fem terapeuterna har grundutbildning som sjuksköterskor, socionomer och 

socialpedagoger, varpå de har vidareutbildning i individual- och familjeterapi. 

Direkthandledning sker med hjälp av två handledare med olika inriktning. 

Personalen erbjuder utöver klientarbetet utbildning, handledning och konsultationer till 

stadsdelarna. Sålunda fick under år 2003 över 150 socialsekreterare och 

behandlingsassistenter från Malmös stadsdelar utbildning av dem. Man utgör på så sätt ett 

kunskapscenter med god kännedom om stadsdelarna och deras missbrukare. 

Målgruppen är missbrukare av olika slag, varav 24 % var narkomaner. De hade omfattande 

psykosociala problem och mådde mycket dåligt, när de påbörjade behandling. En del var 

uteliggare. Vid en 2000-2002 externt utförd utvärdering sex månader efter avslutad kontakt 

konstaterades att klienternas psykosociala hälsa avsevärt förbättrats och att andelen drogfria 

minskat betydligt till 81 %. 

Samtalkontakten är gratis och utgör ett lågtröskelalternativ utan krav på drogfrihet för att få 

komma dit. Tillgängligheten betonades och var 0 – 2 veckor, sällan mer. Antalet samtal per 

klient varierade mellan 1 och 21. Initialt var samtalfrekvensen en gång i veckan. 

Personalen intog en skeptisk hållning till sprutbytet som en kontraproduktiv verksamhet i 

förhållande till missbruksvården. Man ansåg sig dock uppriktigt sakna underlag för att 

närmare kommentera det, då man inte hade någon samverkan med det och få av öppenvårdens 

klienter hade haft någon aktuell kontakt med sprutbytet. Det var tydligt att frågan betraktades 

som känslig att uttala sig om. 

En klient berättade dock för mig, att han tidigare gått en del på sprutbytet. Där hade han 

upplevt att han fixerades i sitt eget destruktiva missbruksmönster och i en likgiltig 

missbrukskonserverande miljö medan han på Avenboken återfått en hoppfullhet och tro på sig 

själv och sin förmåga att ta sig ur missbruket, även om han inte riktigt var där ännu efter ett

par inledande samtal. Liksom personalen likställde han inte drogfrihet med frihet från 

beroende. 

Behandlingshemmet 

Det har 20 platser och riktar sig till alla sorters missbrukare främst i åldern 20 – 45 år. De 

flesta är drygt 30 år och blandmissbrukare eller heroinister med långa och tunga 

missbrukskarriärer bakom sig. 

32 

Det drivs med dygnetruntvård som ett miljöterapeutiskt samhälle med strikt gruppterapeutiskt 

arbetssätt. De sociala och psykologiska missbruksfaktorerna utgör förutsättningarna för 

behandlingen. Grundstenarna är framtidstro, ansvar, drogfrihet, demokrati, solidaritet och 

symptomtolerans. Behandlingstiden är minimum tre månader och i genomsnitt sex månader 

men kan utsträckas till två år. Sju till åtta månaders var vanligast. Efteråt sker uppföljning. 

Det framhävdes att narkomaner behöver den tiden för sin förändring och att sex veckor, som 

tillämpas av exempelvis Provita, är alldeles för kort för dem. 

Personalen är högskoleutbildad och fortbildas kontinuerligt. 

Personalens inställning till sprutbytet var här lite mer öppet ifrågasättande men man var 

återhållsam i sina synpunkter med hänvisning till att stadsdelens ledning var en av de främsta 

tillskyndarna av sprutbytet. 

Däremot var de intagna narkomanerna klart kritiska till sprutbytet. Med erfarenhet från sig 

själva och missbrukande kamrater tyckte de att det aldrig kom till stånd något medmänskligt 

möte och tal om missbruksproblematiken på sprutbytet medan detta skedde på Avenboken 

och var dess styrka. På sprutbytet hade de upplevt sig som nummer medan de på Avenboken 

var egna individer. 

På sprutbytet fanns en anpasslig ”mjäkig”attityd från både personalens och besökarnas sida 

medan man på Avenboken tog missbruket på allvar och satte de gränser för det som alla 

narkomaner behöver. De uppfattade sprutbytets låtsasgodhet som falsk. Någon beskrev låt-gåattityden 

på sprutbytet som en brist på riktig inlevelse, respekt och solidaritet med 

missbrukaren. Ur en praktisk synpunkt ansåg de att sprutbytet bara underhöll och förlängde 

narkotikamissbruket. 

ReBo 

Det är ett HVB-hem för boenderehabilitering med 22 dygnetruntplatser och två 

satellitlägenheter. Boendetiden är i de flesta fall 3 – 6 månader. Utslussning sker sedan till 

lägenheter med referensboende, varvid man samarbetar med MKB. En del går vidare till 

härbärgen. Många står vid intagningen inför vräkning men hälften är hemlösa. Det finns 1500 

hemlösa i Malmö. 

I en del fall krävs avgiftning före intagningen. 70 % är alkoholister och 30 % narkomaner. För 

psykiskt störda finns tio platser på Södervärn och i kommunens smågruppsboenden. 

Missbruksläkarkonsult kommer en gång i månaden. Åldersspridningen är klart större än på de 

andra enheterna och låg mellan 25 och 70 års ålder. 

Verksamheten bygger på schemalagda gemensamma aktiviteter med bl. a. morgonmöten, 

smågruppssamtal, bearbetning av missbruket och fysisk träning. Trivseln betonades. 

Utredning och planering skräddarsyddes individuellt.

33 

Man angav att samarbetet fungerade bra med beroendesjukvården och infektionskliniken men 

inte med allmänpsykiatrin. 

Personalen hade en kluven distanserad inställning till sprutbytet och man hade inget 

samarbete med det. Det var oförenligt med principerna om drogfrihet. 

Ett par boende narkomaner tog klart ställning mot sprutbytet, som de ansåg befäste och 

gynnade missbruket. De såg sprutbytet som ett medel för myndigheterna att tro sig ha kontroll 

över narkotikamissbruket medan det medförde förödande effekter för den enskilde 

missbrukaren. De var tveksamma till påståendet att narkomaner före sprutbytets existens hade 

behövt åka till Köpenhamn för att skaffa verktyg. 

Sammanfattningsvis 

Fann jag Avenboken vara ett högkompetent ställe med en lite förvånande differentiering 

mellan enheterna. I jämförelse med Göteborg och Stockholm äger motsvarande 

psykoterapeutiska enheter en högre kvalifikationsnivå och de båda andra enheternas 

funktioner är belägna på andra skilda håll. 

Aspekterna på sprutbytet var enhälliga, utförligt motiverade och klart negativa från de 

närvarande narkotikamissbrukarnas sida. Personalen var återhållsam i grupp men gav i flera 

fall på tu man hand en definitivt kritisk bild av sprutbytet. En av cheferna betecknade det som 

ett cyniskt svek mot narkomanerna. Jämförelser gjordes också med orter på andra håll i landet 

utan sprutbyte. 

COMESTA 

Detta är en klientstiftelse, som drivs utan andra anslag än hyresintäkterna för lägenheter och 

rum. Den bedriver ett stödboende med kollektivlägenheter och individuella lägenheter för 

drogfria missbrukare. MKB bidrar aktivt med lägenheter. 

Comesta har nära kontakter med sprutbytet och fångar upp en del missbrukare där. Stegvis 

inlemmas de i boendet. Den tidigare överläkaren på sprutbytet är mycket engagerad i 

verksamheten och det var naturligt att inställningen till sprutbytet var positiv bland alla dem 

jag träffade, även om en och annan gjorde smärre förbehåll. 

Ett par av dem berättade om sin rädsla att smittas med hiv, när de varit utomlands eller i 

Stockholm och inte vetat hur de skulle få tag i sprutor och nålar. Eftersom tillgången på stan i 

Stockholm på fabriksförpackade nya sprutor och kanyler är mycket god och det är lätt att få 

tag i dem får deras farhågor uppfattas som att de inte brytt sig om att ta reda på hur det går till 

via andra missbrukare eller på egen hand. Priserna de nämnde stämde inte med verkligheten. 

Utsagorna fick därmed karaktären av skröna och preformerad inställning att sprutbyte måste 

finnas. 

REGULJÄRT SAMARBETSMÖTE I LUND 

På detta möte närvarade sex olika organisationer och myndigheter, som arbetar med 

narkomaner. Jag saknade emellertid socialtjänstens narkomanvård. Tullverket stod för dagens 

större presentation. Olika tendenser och prioriteringar diskuterades och gav en bild av

narkotikaproblemen och arbetet mot dem i Region Skåne. Särskilt berördes problemen med 

unga narkotikamissbrukare. Frågan om sprutbyte berördes inte specifikt. 

34 

MÖTEN MED INJEKTIONSNARKOMANER 

PÅ CENTRALEN OCH MÖLLEVÅNGSTORGET 

Jag pratade med både grupper av narkomaner och enskilda. Jag har en vana vid det från 

mångårigt uppsökande arbete och från spontankontakter på gatan vid olika studiebesök i 

utlandet. Senast gällde det när jag följde med en sprutdistributör från sprutbytet i Tallinn. 

Nyligen påmindes jag av en socialarbetare om hur polisen i Göteborg höll på att haffa mig i 

tron att jag var en ny missbrukare. Det råkade jag inte ut för i Malmö. Jag mötte mest 

förvåning men föga skepsis från narkomanernas sida. Flera var mycket talföra. 

Många var kritiska till narkomanvården av olika skäl, inte sällan av samma skäl som anförts 

av narkomanvårdare. En del var garvade missbrukare över 40 år gamla, andra i 20-årsåldern, 

men få däremellan. 

Ett par individer brukade tämligen ofta besöka sprutbytet och var naturligtvis positiva till det. 

Skälet till att de gick dit var att de tyckte att det underlättade för dem att få tag i verktyg och 

indirekt därigenom att missbruka. Inte ens när jag tog upp att det kunde förebygga infektioner, 

blev de särskilt intresserade av den aspekten. De menade att den saken mer handlade om hur 

va och en hanterade sina verktyg och med vem man injicerade. 

Ibland sålde de uthämtade verktyg till kompisar. Det handlade både om oanvända helt nya 

från sprutbytet och lätt begagnade men rengjorda. Ingen av dem förnekade att de åtminstone 

någon gång under de senaste månaderna överlåtit begagnade verktyg till någon annan eller 

omvänt fått sådana från någon annan. 

De kände väl till vilka vägar de skulle gå för att söka hjälp mot sitt missbruk i socialtjänsten, 

om de skulle vilja det. Den saken talade de inte med personalen på sprutbytet om och behövde 

inte hjälp därifrån för det. 

De flesta hade ingen aktuell kontakt med sprutbytet men hade sporadiskt besökt det några 

gånger. Nästan alla dessa fick sitt huvudsakliga behov av sprutor och kanyler tillgodosett 

genom sina kompisar, som gick oftare på sprutbytet. Det fanns dock även andra källor att få 

dem ifrån men där var de lite förtegna. De kunde bejaka att det ofta rörde sig om samma typ 

av källor som i Stockholm och Göteborg. Att åka över sundet till Köpenhamn för den sakens 

skull tyckte de var en överloppsgärning. 

Jag frågade varför inte missbrukarna på Möllevångstorget, beläget en knapp kilometer från 

sprutbytet, brukade besöka sprutbytet. Svaren varierade. Mest konkret var att några var för 

unga. Ett par svarade att de var efterlysta av polisen, ett något irrationellt svar kan det tyckas. 

Någon iddes inte. Någon hade barn och ville inte skylta med det. Någon körde ibland budbil 

och var rädd att förlora körkortet. Någon kände någon på sjukhuset och var rädd att stöta ihop 

med henne och avslöja sitt missbruk. Någon stod under LVM-utredning. För några ingick det 

närmast i en tuff attitydhållning att inte gå till sprutbytet. ”Varför ska man det?” Några tyckte 

det var ”jobbigt” på sprutbytet. Ingen visade intresse för syftet att undvika infektioner. 

Nästan alla hade någon gång varit i kontakt med socialtjänsten och tyckte inte det var 

märkvärdigare än att besöka sprutbytet. 

Några var psykotiska och de hade över lag inte besökt sprutbytet. Av olika mer eller mindre 

adekvata anledningar tog det emot. Någon av dem hade varit inne i väntrummet på sprutbytet

men vänt. Enligt deras mer strukturerade kompisar var det mycket få av de psykotiska 

injektionsnarkomanerna som besökte sprutbytet. 

Min reflektion 

35 

var att det är synd att det efter Bengt Svenssons tidiga undersökning inte gjort några studier 

med närmare intervjuer och kartläggning av narkomaner på gatan i olika delar av Malmö för 

att ta reda på deras motiv till att ta kontakter med respektive till att undvika sprutbytet och 

andra myndigheter eller organisationer. Vad för en gles respektive en frekvent kontakt med 

sprutbytet med sig för konsekvenser för smittriskbeteende och missbruk samt i socialt 

avseende? 

SAMMANFATTNING AV HELA STUDIEBESÖKET 

Smittförebyggande effekt saknar stöd 

Jag fick inget stöd av fakta eller underbyggda skäl för att verksamheten på sprutbytena 

verkligen skulle skydda regionens narkomaner mot hiv , hepatiter och andra infektioner. Det 

som anfördes i den riktningen ser jag som spekulationer, förhoppningar och felaktiga 

slutsatser av irrelevanta data. Tyvärr har man inte insamlat och studerat sådana data och 

faktorer som möjligen skulle kunna säga något om sprutbytena verkligen har åsyftad effekt. 

Bortser man från importfallen utifrån, har det inte skett någon signifikant större 

smittspridning av hiv och hepatiter i regionen bland narkomaner, som inte besöker 

sprutbytena, än bland deras besökare. 

I Skåne har viss argumentering gått ut på att förklara det höga antalet hiv-positiva narkomaner 

jämfört med det i den folkrikare Göteborgsregionen med att man fått så många importfall från 

utlandet. Den motsäges av Smittskyddsinstitutets statistik över nyanmälda hiv-positiva 

narkomaner de senaste tre åren, vilken för hela landet visar att 58 individer bedömts smittade i 

Sverige och 32 bedömts smittade utomlands. Det betyder att en tredjedel smittats utomlands. 

Skåne är härvidlag inte exceptionellt. Däremot visar siffrorna att sprutbyte i Sverige inte kan 

förhindra att narkomaner för med sig smittan från utlandet. 

Med den låga frekvens av nysmitta med hiv som sker i Skåne och övriga landet har 

argumentet smittoprevention mist sin betydelse för att bevara eller inrätta sprutbyten. 

Jag mötte en hel del missuppfattningar och okunskap om narkomaners situation, vården och 

arbetet mot infektioner i Stockholm, Göteborg och en del andra städer. Det gäller i och för sig 

även Socialstyrelsen, Socialdepartementet och andra myndigheter , som endast besökt Skåne 

men inte förhört sig om hur man framgångsrikt arbetat infektionsprofylaktiskt i Stockholm, 

Göteborg och andra större städer. 

När det första sprutprojektet startade i Skåne, fanns det endast ett fåtal hiv-positiva 

narkomaner i regionen. Däremot hade spridningen av hiv-smitta bland narkomaner då redan 

fått fäste och pågått i tre och ett halvt år i Stockholm och spridningstakten hade då redan 

påtagligt minskats. Huvudsakligen hade smittan här drabbat injektionsnarkomanerna innan 

kunskap fanns om den och innan tester framarbetats för att påvisa smittan. 

Personligt överlämnande orealistiskt

36 

Det värdefulla i ett personligt möte mellan narkomaner och personal på sprutbytena har 

anförts som ett argument för sprutbyte som en lågtröskelverksamhet för att motivera till 

narkomanvård mot själva missbruket. I stället fann jag att en betydande del av de utdelade 

sprutorna och kanylerna säljes av besökarna till narkomaner, som av olika skäl väljer att inte 

besöka sprutbytena själva. Detta spill kan jag enbart uppfatta får negativa konsekvenser. 

Inga klara tecken på aktivt motiverande till behandling mot missbruket framkom på 

sprutbytena. 

Trots att jag på alla ställen särskilt efterfrågade det, kunde ingen presentera konkreta 

indikatorer på att sprutbytena i sig spelar en roll för att fånga upp narkomaner och genom 

motivationsarbete underlätta för dem att gå vidare till behandling mot själva missbruket. Ett 

undantag utgöres möjligen av överföringar till avgiftningen intill sprutbytet i Malmö, där det 

ju närmast vore oetiskt om inte sprutbytets personal skulle hjälpa dem som vore i behov just 

den insatsen. Samma självklara åliggande har givetvis även polis, ambulanspersonal, 

socialarbetare och människor i frivilligorganisationer, som möter narkomaner. Jag träffade 

även privatpersoner som funnit narkomaner i bedrövligt skick på stan och av ren 

medmänsklighet hjälpt dem till avgiftningen. 

Tveksam attraktionsfunktion 

Både bland missbrukare och narkomanvårdare hos olika huvudmän fann jag en resignation 

gällande besökargruppen på sprutbytena och en inställning att sprutbytena övertagit en 

kontakt- och kontrollroll, som egentligen åligger socialtjänsten. Denna förskjutning av 

myndighetsfunktioner synes dysfunktionell och knappast förankrad hos de nationella 

beslutsorganen. Uppsökande arbete från socialvården saknas. 

Det florerar en utbredd grundlös föreställning att narkomaner skyr socialtjänsten och vård mot 

missbruket. Enligt mitt förmenande handlar det om vilket bemötande de får. De är bara 

ointresserade om en behandlingskontakt saknar innehåll och inte erbjuder dem något. Grava 

narkomaner förekommer i så många register att socialtjänstens register inte skrämmer dem. 

Undantag kan utgöras av dem som lider av psykiska störningar och därmed ändå inte är 

aktuella som besökare på sprutbyten. 

Vården mot narkotikamissbruk i Region Skåne är splittrad och saknar helhetssyn, även om 

enskilda goda exempel på behandlingsformer mötte mig. Sprutbytet kan i stort inte lastas för 

det men spelar i vissa avseenden en styrande roll i det att medvetenheten om dess existens och 

idealiseringen av det påverkar narkomanvårdens funktion negativt. 

En delorsak till att LVM tillämpas i minimal omfattning på injektionsnarkomaner kan vara 

lagkollisionen med sprutbytets verksamhet. Även ekonomiska faktorer spelar in. Poliser på 

gatan antydde andra problematiska lagkonsekvenser men fick tydligen inte gehör för det av 

polisledningen. 

Lokala vårdhuvudmännens ställningstagande dåligt underbyggt 

Det är intressant att notera att produktionsledningen för Region Skåne och Kommunstyrelsen 

i Malmö stad i skrivelser till Socialdepartementet år 2001 argumenterar för sprutbyte genom 

att peka på en rad medicinska och psykosociala vinster med sprutbytet utan att egentligen 

någon enda av dessa är specifikt förknippad med sprutbytet. Det är en fråga om hur 

tillgängligheten till dessa organiseras. I andra större städer i vårt land har det skett genom en 

bättre tillgänglighet och bredare differentiering av narkomanvården än i Malmö. I Malmö

saknas ju t. ex. uppsökare som kan erbjuda en bred kontaktyta med missbrukare och 

professionellt bedriva motivationsarbete. 

37 

Paradoxalt nog nämner man i sin oro för utvecklingen i Skåne hur det gick i Helsingfors, där 

man fick närmare 200 nya hiv-fall bland narkomaner åren direkt efter det att man infört ett par 

sprutbyten 1997 från att man dessförinnan haft endast 27 fall genom alla år. Uppgiften talar ju 

emot sprutbyte. 

I yttrande av Länsstyrelsen i Skåne län år 2001 till Socialdepartementet anför man inte en 

enda egen erfarenhet eller ett enda eget skäl för sprutbyte utan refererar vad andra uppgivit. 

Flera sakfel finns i texten, såsom att sprutbytet vaccinerat bort hepatit A och B. De 

epidemiologiska myndigheternas siffror talar ett helt annat språk. En analys av sprutbytets 

inverkan på tillämpningen av LVM och LVU hade bättre varit på sin plats. 

Över huvud taget finner jag Skånemyndigheternas olika skrivelser i frågan om sprutbyte 

genom åren krystade, dåligt initierade och bemängda med lekmannamässiga misstolkningar 

av medicinska och sociala data. 

Ofta motiverar de sina idealiserade positiva ställningstaganden till sprutbytet med den låga 

frekvensen av hiv-smitta bland narkomaner i regionen. Till skillnad mot epidemiologisk 

expertis förstår de inte att detta förklaras av andra faktorer. De förbiser avigsidor med 

sprutbytena men nämner ibland sådant nonsens som att man inte sett en ökning av missbruket 

till följd av sprututdelningen vilket helt enkelt vore ytterligt svårt att mäta. Till yttermera 

visso har inga ansatser gjorts att försöka mäta det. 

Det vore intressant att analysera orsakerna till ökningen av missbruket i Skåne de senaste åren 

men personligen skulle jag inte vilja sätta det i någon huvudsaklig relation till sprutbytena. 

Däremot gavs flera exempel på hur de inviterade vissa individer till ett injektionsmissbruk 

och i andra änden av missbrukskarriären onödigt länge bidrog till att kvarhålla vissa 

etablerade injektionsmissbrukare i missbruket. Det är dock en human och etisk fråga på 

individnivå medan ökningen i stort ligger på gruppnivå. 

Det var påtagligt, inte minst vid mina förberedande telefonkontakter, att sprutbytena utom av 

sig själva värderas högst på en politisk nivå och bland högre chefer inom olika myndigheter 

medan personal i direktkontakt med narkomaner och med praktisk vetskap om deras leverne 

och missbruksmönster i högre grad var ifrågasättande. Det förelåg en hög grad av enighet om 

sprutprojekten på beslutsfattarnivå i hela regionen, vilket säkerligen är en förutsättning för att 

de ska vara förankrade och någorlunda ostört få fortsätta att dela ut sprutor och kanyler. 

Jämförelser med god självkritik utomlands 

Den välmenande men självkritiklösa inställningen på olika nivåer i Region Skåne kontrasterar 

mot vad jag mött utomlands. 

Den kontrasterar mot den etiskt och praktiskt eftersinnande inställningen hos personalen på 

den första sprutbytesbussen i Amsterdam, vars förste utländske läkare på studiebesök var jag. 

Där hade man redan börjat fundera över vad sprututdelningen fick för synbara negativa och 

missbrukskonserverande effekter hos vissa kommenterade besökare och i stort. 

Den kontrasterar den genomgång av över 10.000 publikationer om utvärdering av 

sprutbytesverksamheter världen runt, som infektionsöverläkaren Alex Wodak gjorde i syfte 

att få stöd för sprutbyten. Han var en av de tidigaste och mest intensiva vurmarna för 

sprutbyte och chef för sprutbytet i Sidney i Australien. För oss i en arbetsgrupp i WHO 

berättade han att han till sin besvikelse i genomgången endast fann tio studier , som fyllde

38 

basala vetenskapliga krav, ungefärligen av samma typ som SBU använder sig av i Sverige. 

Han publicerade inte sin genomgång, vilket möjligen kan ses som vetenskapligt ohederligt. 

Här uppfattar jag sprutförespråkarna i Skåne däremot som ärliga men liksom vissa statliga 

organ inte tillräckligt kunniga i tvärvetenskaplig forskning. Wodak saknade insikter i 

narkomani, vilket även andra läkare kritiserat honom för. 

En annan vetenskaplig hederlighetsfråga är att även studier med negativt utfall bör publiceras. 

I praktiken finns en benägenhet att avstå från det på vissa områden, däribland detta. Dock 

föreligger ett antal publikationer om negativa eller uteblivna effekter av sprutbyten. 

Den kontrasterar mot psykologen och den största internationella auktoriteten på området 

hiv/AIDS bland narkomaner, Don des Jarlais, som medgav att smittspridningen redan var 

klart på retur i New York, när man där så småningom implementerade sprutbyten. Deras 

effekt på smittspridningen var därmed omöjlig att utvärdera. 

Den kontrasterar slutligen mot vad exempelvis dr Hilary Klee på sprutbytet Riverside Drug 

Team i London publicerat men även förtydligade vid mitt besök där. Hon har en omfattande 

forskning bakom sig på området. Ett citat belyser det:” I början var vår målsättning att få 

klienterna drogfria. Vi fann att det var en orealistisk målsättning på ett sprutbyte. Nu lär vi ut 

hur man injicerar med minsta skaderisk. Vi ger missbrukarna en valmöjlighet att förändra sitt 

beteende. Policyändringen är en rekommendation från ”the advisery council on misuse of 

drugs”. Det är mer realistiskt. 

Två stora problem finns i vår verksamhet. Det första är att vi är dåliga på att ändra klienternas 

sexuella beteende till säkrare sex. Det andra är att de inte tas emot av det ordinarie 

sjukvårdssystemet. Vi har ett sort behov av eget sjukvårdssystem för missbrukare. (I Sverige 

har vi däremot beroendesjukvård. Min anm.) Ingetdera löses av sprutbytesmottagningar. 

Om man ska ha sprutbytesprogram eller inte är fråga om en rimlig balans. I Storbritannien 

diskuteras avvägningen mellan risken för en del individer att programmen ökar 

injektionsmissbruket och risken för ett infektionsmässigt osäkrare beteende hos dem som 

redan är injektionsmissbrukare. Frågan är om det är värt att ta den förra risken. 

Personligen har jag svårt att se sprutbytesprogram som den perfekta lösningen. Visserligen 

förespråkar jag sprutbyte men jag är kritisk till att man speciellt i USA så starkt framhållit att 

sprutbytesprogram är lösningen på sprutdelningsproblematiken. Det är framför allt de som 

själva deltagit i verksamheten som framfört denna synpunkt. 

Min ståndpunkt har varit att det borde utföras mer forskning kring sprutbytesprogram och att 

denna forskning borde göras av andra än dem som deltar i själva programmen, helst av 

forskare från andra orter. Det är faktiskt så att den forskning som hittills gjorts har utförts av 

verksamhetsföreträdarna själva. Mitt huvudsakliga påpekande har varit att mer ”objektiv” 

forskning behövs kring sprutbytesprogrammen. 

För närvarande är jag sysselsatt med tre forskningsprojekt om iv-missbrukare och nyttjandet 

av sprutbytesmottagningar. En sak som framkommer i alla tre studierna är uttalanden från 

missbrukarna som utnyttjar programmen att de får krav på sig av kamrater att vidareförmedla 

sprutor. Många intravenösa missbrukare nyttjar nämligen inte sprutbytesprogrammen av olika 

skäl. Denna andrahandsdistribution sker med både sterila och begagnade sprutor. Jag anser att 

den här andrahandsdistributionen måste ifrågasättas. Uppenbart är att olika program tillämpar 

sinsemellan olika regler. 

Att sprutbytesprogram expanderat så utan att effekterna utvärderats ordentligt vetenskapligt 

förklaras av att sjukvårdsområden upplevt lokala behov av att på något sätt få bukt med hiv-

epidemin bland narkomaner. Behoven har upplevts så angelägna att man startat program på 

ett extraordinärt sätt utan att äga professionell kunskap. 

Vår ambition är nu att samla in data kring de iv-missbrukare som aldrig besöker vare sig 

sprutbytesprogram eller någon annan typ av sjukvårdsinrättning. Denna grupp utgör 

majoriteten av alla missbrukare, samtidigt som de har det största riskbeteendet. 

39 

Trots all min forskning kring sprutbytesprogram har jag fortfarande inget svar på hur man 

borde organisera verksamheten för att minimera risken att programmen i sig själva bidrar till 

spridning av iv-missbruk. För övrigt kan man nu från flera håll i världen ta del av 

forskningsresultat som indikerar att det inte är någon skillnad i fråga om riskbeteende och 

infektioner mellan de missbrukare som deltar i sprutbytesprogrammen och dem som inte gör 

det. Budskapet att inte dela sprutor med varandra på grund av risken för hiv har ändå nått ut 

till missbrukarna relativt bra.” 

Denna mer reflekterande och ödmjuka inställning hos dr Klee och många andra 

välrenommerade utländska forskare vore värdefull i Skåne och på Socialstyrelsen och 

Socialdepartementet. 

Slutsats 

Enligt min uppfattning är sprutbytena i Skåne inte bara meningslösa utan även skadliga. 

Förvisso kan inte en veckas studiebesök med kringkontakter ge en alltigenom rättvisande bild 

men det styrkte mig i överraskande grad i denna syn på saken. 

ANDERS ANNELL 

Socialläkare i Stockholms stad 

På Svenska Narkomanvårdsförbundets uppdrag

Studiebesök vid sprutbytesverksamheterna i Malmö och Lund 2004

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?