State of the Art_ Öppenvinkelglaukom - Sveriges ögonläkarförening

More documents

Recommendations

Info

incidensen av synfältsdefekter hos patienter med okulär hypertension (Rosetti och medarbetare 1993). Även om det visar sig att sänkning av ögontrycket förbättrar prognosen vid redan manifest glaukom, kan det alltså finnas skäl att betvivla att öppenvinkelglaukom vanligen har ett förhöjt ögontryck som primär orsak. Huruvida åldern bör anses vara en riskfaktor eller en riskindikator kan diskuteras, men är väl närmast av akademiskt intresse. Som riskfaktor lider åldern av svagheten att den är opåverkbar. Som riskindikator minskas dess betydelse av att stigande ålder medför kortare överlevnad lika väl som ökad glaukomprevalens. När det gäller ras är förhållandet närmast det motsatta. Glaukom är inte bara vanligare hos personer av afrikanskt ursprung utan börjar också tidigare, har sämre spontan prognos och anses mera svårbehandlat än hos vita. Dock är att märka att bristen på samband mellan öppenvinkelglaukom och blodgruppsmarkörer talande för afrikanskt ursprung uppgivits vara oförenlig med en genetisk förklaring till skillnaden i glaukomprevalens mellan svarta och vita (Leske 1996). Studier av öppenvinkelglaukomets ärftlighet lider av svårigheterna att ställa diagnosen glaukom och, när man förlitar sig på patienternas uppgifter, på svårigheter att skilja mellan grå och grön starr. Glaukom är signifikant vanligare hos syskon men inte hos föräldrar eller barn till glaukompatienter (Tielsch och medarbetare 1994). Sambandet är svagt och skulle liksom när det gäller ögontrycket och blodtrycket eventuellt kunna förklaras av den gemensamma miljön snarare än av genetiska faktorer (Bengtsson 1976, Bengtsson och medarbetare 1979). Närsynthet anses vara en riskfaktor för glaukom. Uppmärksammas bör dock att myopa oftare än andra söker ögonläkare, att myopa papiller ibland liknar glaukomatösa samt att bakre staphylom ger synfältsdefekter. Även när det gäller diabetes har man anledning att betvivla riktigheten av den gamla uppfattningen. Diabetes ger ofta upphov till regelbundna ögonkontroller och dessutom till ett lätt förhöjt ögontryck. Sannolikheten att diagnosen glaukom ställs är därför högre hos diabetiker än hos andra. I populationsstudier har man däremot inte funnit något samband mellan diabetes och glaukom, när detta definieras utan hänsyn till det intraokulära trycket (Tielsch och medarbetare 1995, Leske och medarbetare 1995). Sammanfattningsvis är vårt vetande om öppenvinkelglaukomets riskfaktorer begränsat och osäkert. Dess praktiska användbarhet är föga betydande och har länge överskattats. Prevention och screening Öppenvinkelglaukom är en vanlig, oftast dubbelsidig sjukdom som utan lätt iakttagbara symptom långsamt ger tilltagande irreversibla skador och i värsta fall kan leda till total blindhet. Om den aktuella synen på öppenvinkelglaukomet som en starkt åldersrelaterad ärftlig sjukdom visar sig korrekt, blir förväntningarna på framtida möjligheter till primär prevention tyvärr små. Den traditionella metoden att genom tryckmätning och trycksänkning upptäcka och behandla okulär hypertension omfattas numera med mindre entusiasm än tidigare. Orsakerna är i korthet följande: Okulär hypertension är vanligt, tillståndet kroniskt och verksamheten därför mycket resurskrävande, även om den delvis överlämnas till sköterskor. Incidensen av synfältsdefekter hos patienter med okulär hypertension är betydligt högre än hos befolkningen i övrigt, men ändå relativt låg (cirka 2% per år). I stället utvecklas synfältsdefekter regelmässigt hos personer med normalt men stigande ögontryck. En metaanalys av möjligheterna att förhindra glaukomutveckling vid okulär hypertension genom trycksänkning har inte visat på någon klar behandlingseffekt (Rosetti och medarbetare 1993), och problemet studeras ånyo i en stor kontrollerad studie - OHTS - se Framtiden (nedan). Påpekas bör, att även om krav på tryckscreening numera är betydligt mindre vanliga än tidigare, råder det fortfarande full enighet om att personer med ögontryck över 25 mmHg eller med exfoliationer och ögontryck över 20 mmHg, bör kontrolleras om än med längre intervaller än tidigare (upp till två år) och att personer med upprepade tryck över 35 mmHg bör kontrolleras mycket ofta (t ex var tredje månad)
eller behandlas, även om de inte har klara tecken på skador på synnerven. American Academy of Ophthalmology rekommenderar att personer som kan antas löpa ökad risk att få glaukom genomgår en fullständig ögonundersökning med perimetri vare sig ögontrycket är förhöjt eller ej, och pekar ut den del av befolkningen som har afrikanskt ursprung som en grupp med klart förhöjd risk (AAO Preferred Practice Pattern 1992). I Sverige ter sig möjligheterna att minska skadeverkningarna av öppenvinkelglaukom något annorlunda. Föga hopp finns om att vi utan någon form av glaukomscreening skall kunna identifiera någon större grupp med tillräckligt hög risk för att mera ingående och tidskrävande undersökningar som t ex perimetri skulle kunna anses motiverade. Om det visar sig att behandlingen av manifest glaukom är mera effektiv än den av okulär hypertension bör man här troligen i stället inrikta sig på att, med mera begränsade insatser för varje individ, undersöka så stor del av befolkningen över 60 eller 65 år som möjligt. Erfarenheterna från hälsoundersökningarna av 40.000 personer i Malmö och Helsingborg i samband med EMGT-studien (se nedan Framtiden) talar för att enkla papillfotografier kan bedömas i stort antal på kort tid med tillräcklig säkerhet för att göra det fullt möjligt att, vid synfältsundersökning av cirka 5% av de fotograferade, upptäcka cirka 2% tidigare okända manifesta glaukom bland i övrigt oselekterade nyblivna pensionärer. Huruvida genomförandet av ett sådant program i full skala vore praktiskt möjligt och sakligt motiverat är däremot ännu högst osäkert. Tills vidare måste vi nöja oss med att framhålla att man hos personer över 60 år som själva söker ögonläkare bör bedöma papillen med avseende på förekomsten av glaukomskador vare sig trycket är förhöjt eller ej. Diagnosen manifest glaukom bör dock förbehållas patienter med återkommande synfältsdefekter vilka ha en utbredning, som stämmer med papillernas utseende och inte kan förklaras på annat sätt. Etiologi och patogenes Orsaken eller orsakerna till öppenvinkelglaukom är okända eller åtminstone osäkra. Monografier om glaukom har vanligen inte något särskilt kapitel om sjukdomens patogenes. Detta kan förstås bäst om man har viss kännedom om den historiska bakgrunden. Kopplingen mellan förhöjt intraokulärt tryck och glaukom var tidigare så stark att man ofta inte skilde mellan de två tillstånden. Istället ansågs varje patient med förhöjt ögontryck ha glaukom. Stora undersökningar av ögontryck i befolkningen hade givit en god uppfattning om tryckets fördelning (Leydhecker och medarbetare 1958). Olyckligtvis definierades ett abnormt ögontryck som ett värde som översteg medelögontrycket hos normala (cirka 16 mmHg) med mer än två standarddeviationer (SD = 2.5 mmHg). Det ansågs självklart att glaukomatösa synfälts- och papillskador orsakades av förhöjt ögontryck, och forskning avseende sjukdomsorsakerna fokuserades på kammarvinkeln. Man ville bättre förstå den ökning av utflödesresistansen i kammarvattencirkulationen som orsakade den ögontrycksförhöjning som man betraktade som orsak till skador i synnervspapillen och därmed också i synfunktionen. Skador av samma typ som dem man ser vid glaukom hos patienter med normalt ögontryck ansågs sällsynta. Man ansåg att sådana ögon tidigare hade haft förhöjt ögontryck, att de glaukomliknande skadorna berodde på genomgången opticusinfarkt, var medfödda eller berodde på intrakraniell sjukdom. Ända fram till senare år har neuroradiologisk undersökning rekommenderats närmast rutinmässigt hos patienter med glaukomskador men normalt ögontryck. Flera epidemiologiska studier har emellertid visat att sambandet mellan skador och ögontryck inte är enkelt. En stor andel av patienterna med papillskador och synfältsdefekter har normalt ögontryck (Bankes och medarbetare 1968, Hollows & Graham 1966, Armaly 1965, Bengtsson 1989, Leske 1983). Sådana patienter har s.k. normaltrycksglaukom, tidigare benämnt lågtrycksglaukom. Dessutom visar majoriteten av patienterna med förhöjt ögontryck inga glaukomskador. Diagnosen är då okulär hypertension. Det är allmänt accepterat idag att det inte finns någon väldefinierad trycknivå som är helt säker. Istället antas oftast att tryckkänsligheten varierar kraftigt beroende på individuella riskfaktorer, där hereditet, refraktion och allmänsjukdomar spelar stor roll. Två patogenetiska hypoteser ställs ofta mot varandra: Den mekaniska (tryck-) hypotesen och den
Page 1 and 2: State of the Art - Öppenvinkelglau
Page 3: Papillmorfologi Patologisk Patologi
Page 7 and 8: manifest i det transparenta retinal
Page 9 and 10: Intraokulära trycket Som framgår
Page 11 and 12: För undersökning av patienter med
Page 13 and 14: Patienter med glaukom med papillska
Page 15 and 16: Verkningsmekanismen för adrenalin
Page 17 and 18: elativt kort tid efter en primärt
Page 19 and 20: Exfoliationssyndrom är mycket frek
Page 21 and 22: Fig 1b Fig 1c
Page 23 and 24: Fig 2b Fig 2c
Page 25 and 26: Fig 2f Bild 3 Notchbildning i papil
Page 27 and 28: Fig 4c Fig 4d
Page 29 and 30: Fig 4g Fig 4h
Page 31 and 32: Bild 5 Papillfotografier som tagits
Page 33 and 34: Fig 5e Fig 5f
Page 35 and 36: Fig 5i Bild 6 Klassiskt glaukomatö
Page 37 and 38: Bild 8 Tolv konsekutiva synfält ta
Page 39 and 40: Fig 9e Stadium 5 Bild 10 Bilder av
Page 41 and 42: Fig 10g Fig 10h Bild 11 Modern synf
Page 43 and 44: Bild 12 Progredierande diffus synf
Page 45 and 46: Figur 13 b. Vid förnyad test norma
Page 47 and 48: Bild 16 Att en ökande del av synf
Page 49 and 50: Sekretion av joner åstadkommer en
Page 51 and 52: Airaksinen PJ, Tuulonen A (1984). E
Page 53 and 54: Krasnov MM (1974) Q-switched laser
Page 55:
Wilson P (1977). Trabeculectomy: Lo
show all

State of the Art_ Öppenvinkelglaukom - Sveriges ögonläkarförening

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?