Sjukgymnastiskt vårdprogram för hematologpatienter under ...

Sjukgymnastiskt vårdprogram för patienter
som genomgår cytostatikabehandling på
grund av hematologiska maligniteter
Ursprungsutgåva 2005
Utgåva 3
2010
Revideras 2012

Förord
Sedan 1994 har sjukgymnaster som arbetar inom hematologi träffats årligen på konferens för att fördjupa sina
kunskaper inom området samt utbyta erfarenheter. Behovet av ett gemensamt vårdprogram har framkommit
under konferenserna.
Vårdprogrammet syftar till att säkerställa ett enhetligt sjukgymnastiskt omhändertagande och gemensamt
synsätt utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.
Eva Hellberg Nina Nissander
Universitetssjukhuset i Linköping Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
eva.hellberg@lio.se nina.nissander@karolinska.se
Gun Ståhlberg
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
gun.stahlberg@karolinska.se
2

Bakgrund
Inom hematologin finns det tre stora sjukdomsgrupper, lymfom, myelom samt leukemi, vilka behandlas med
cytostatika. Dessa delas i sin tur in i ett flertal undergrupper. Diagnosen har dock sällan betydelse för den
sjukgymnastiska behandlingen utan det är biverkningarna av cytostatika som avgör åtgärderna. Ett undantag är
myelom, se separat vårdprogram –”Sjukgymnastiskt vårdprogram för patienter med myelom”.
Cytostatikabehandling syftar till att döda och/eller hindra tumörceller från att dela sig. Cytostatika har dock en
negativ påverkan även på friska celler vilket orsakar komplikationer av olika grad.
Patienter som behandlas med cytostatika på grund av hematologisk malignitet är under ett par veckors tid
benmärgssupprimerade, med försämrat blodstatus som följd. Detta medför komplikationer såsom ökad
infektionskänslighet, ökad risk för såväl spontana blödningar som blödningar på grund av lättare trauma samt
uttalad trötthet 1-5 .
Viktigt att tänka på vid behandling av patienter under pågående cytostatikakur är att cytostatika utsöndras
genom hud, urin, kräkningar samt eventuellt även genom sekret. Detta gäller upp till tre dagar efter avslutad
cytostatikakur. Observera att cytostatikarester även kan finnas i sängkläder 6 .
Målsättning
Minskad risk för inaktivitetskomplikationer
Minskad reduktion av muskelstyrka
Minskat illamående
Minskad smärta
Minskad fatigue
Bibehållen rörlighet
Optimerad ventilation
Sjukgymnastiska åtgärder
Under cytostatikabehandling kan patienten uppleva motstånd/rädsla för att röra på sig. En av sjukgymnastens
viktigaste uppgifter är att motivera patienten till fysisk aktivitet.
De sjukgymnastiska åtgärderna grundar sig på anamnes och undersökning samt patientens aktuella medicinska
status. Se även avsnittet om kontraindikationer.
Nedan följer en beskrivning av de sjukgymnastiska åtgärderna utifrån uppsatt målsättning.
3

Minskad risk för inaktivitetskomplikationer
Åtgärd: Information om vikten av fysisk aktivitet
Information om cirkulationsbefrämjande åtgärder
Information om basal andningsfysiologi och andningstekniker
Bedömning av förflyttningsförmåga samt utprovning av hjälpmedel för att
underlätta mobilisering
Minskad reduktion av muskelstyrka
Undersökning: Funktionella tester, Timed Stands Test 7 , handstyrka enligt Jamar 8
Åtgärd: Information om vikten av fysisk aktivitet.
Styrke-/muskulär uthållighetsträning 9-11
Utvärdering: Se undersökning.
Minskat illamående
Undersökning: VAS 12 , Borg CR 10 13
Åtgärd: TENS 14
Avspänning
Akupunktur 15 (samråd med läkare)
Utvärdering: VAS, Borg CR 10
Minskad smärta
Undersökning: Smärtanamnes
Smärtstatus
VAS 12
Borg CR 10 13
Åtgärd: TENS 16-17
Utvärdering: Smärtstatus
VAS 12
Fysisk aktivitet
Värme/kyla
Viloställningar/förflyttningsteknik
Massage 18
Taktil massage/stimulering 19
Avspänning 20
Hjälpmedel
Akupunktur (samråd med läkare)
Borg CR 10 13
4

Minskad fatigue
Undersökning: Fatigue Severity Scale 21 . Mest lämpat vid poliklinisk verksamhet.
Piper Fatigue Scale 22
Åtgärd: Information om den fysiska aktivitetens betydelse för att minska fatigue 5,23-24 .
Fysisk aktivitet 5,23-24 .
Utvärdering: Fatigue Severity Scale.
Piper Fatigue Scale
Bibehållen rörlighet
Undersökning: Funktionella rörelser
Goniometer
Åtgärd: Aktivt, aktivt avlastat och/eller passivt rörelseuttag
Töjning
Utvärdering: Funktionella rörelser
Goniometer
Optimerad ventilation
Undersökning: Ta del av undersökningar (röntgen, CRP, sputumodling m.m.)
Auskultera
Observera hosta, sekret och andningsmönster, andningsfrekvens
Saturation
PEF/spirometri
Åtgärd: Information om basal andningsfysiologi
Mobilisering, lägesändringar
Sekretmobilisering
Inhalationsteknik
Utvärdering: Ta del av undersökningar (röntgen, CRP m.m.)
Auskultera
Observera hosta, sekret och andningsmönster, andningsfrekvens
Saturation
PEF/spirometri
5

Relativa kontraindikationer för fysisk träning
Patientens allmäntillstånd, läkemedel, feber samt blodstatus ska alltid beaktas!
Feber
Feber pga infektion – ej träna 25-26 . Malignitetsfeber/behandlingsfeber – samråd med läkare.
Trombocyter, TPK
Rekommendationen av nedre gränsen för träning varierar mellan 10 och 20 x 10 9 /L i litteraturen 3-5, 27-28 . Viktigt
att beakta kliniska tecken, så som blödningar och petekier.
Kortison
Observandum vid höga kortisondoser pga ökad katabolism. Höga kortisondoser kan även dölja en infektion.
Hemoglobin, Hb
Observandum vid anemi 9 , framförallt vid samtidig hjärtsjukdom.
Neutrofila granulocyter
Infektionskänslighet råder vid uppmätta värden under nedre referensvärdet. Rutiner för isolering av patienter på
grund av infektionskänslighet varierar över landet. Värden under 0,1 x 10 9 /L – stor risk att patienten blir
septisk 1-2 .
Hjärttoxiska cytostatika
Uppmärksamma behandling/tidigare behandling med hjärttoxiska cytostatika preparat innan träningsstart.
Perifer träning bör övervägas.
Relativa kontraindikationer vid andra sjukgymnastiska interventioner
Massage
Kontraindicerat vid låga trombocyter. Endast taktil massage/stimulering vid TPK lägre än 10 x 10 9 /L. Viktigt
att beakta kliniska tecken, så som blödningar och petekier. Kan vara kontraindicerat vid malign sjukdom –
samråd med läkare. Observera att cytostatika utsöndras genom huden upp till tre dagar efter avslutad kur.
TENS
Observandum: borttagning av självhäftande elektroder kan ge blåmärken vid låga trombocyter.
Akupunktur
Låga neutrofila granulocyter, låga trombocyter – samråd med läkare.
Värme
Låga trombocyter – samråd med läkare.
Bassängträning
Ingen bassängträning under de tre första dagarna efter genomgången cytostatikabehandling på grund av
kontaminering. Undvik bassängträning vid låga neutrofila granulocyter på grund av infektionsrisk.
Bassängträning är kontraindicerat hos patienter som har infart.
6

Referenser
1. O´Brien SN, Blijlevens NM, Mahfouz TH, Anaissie EJ: Infections in patients with haematological cancer:
recent developments. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 1:438-472, 2003.
2. Sharma A, Lokeshwar N: Febrile neutropenia in haematololgical malignancies. J Postgrad Med 51:42-48,
2005.
3. Dimeo F., Bertz H., Finke J., Fetscher S., Mertelsmann R., Keul J. An aerobic exercise program for patients
with hematological malignancies after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation, 1996;18.
4. Dimeo F., Fetscher S., Lange W., Mertelsmann R., Keul J. Effects of Aerobic Exercise on the Physical
Performance and Incidence of Treatment-Related Complications After High-Dose Chemotherapy. Blood,
Vol.90, No.9, November 1997: pp 3390-3394.
5. Dimeo F., Stieglitz R-D., Novelli-Fisher U., Fetscher S., Keul J. Effects of Physical activity on the fatigue
and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999;10
6. Arbetsmiljöverkets författningssamling: Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt.
AFS 2005:5.
7. Csuka M, McCarty DJ. Simple method for measurement of lower extermity muscle strength. Am J Med
1985; 78; 77-81
8. Hamilton A, Balnave R, Adams R. Grip strength testing reliability. J Hand Ther 1994 Jul-Sep;7(3):163-70.
9. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Cancer. Accessdatum 070910.
10. Berg HE, Larsson L, Tesch PA. Lower limb skeletal muscle function after six week of bed rest, J Appl
Physiol 1997 Jan; 82 (1): 182-8.
11. Alkner BA, Tesch PA. Knee extensor and plantar flexor muscle size and function following 90 days of bed
rest with or without resistance exercise, Eur J Appl Physiol 2004 93; 294-305.
12. McCormack HM, Horne DJ, Sheather s. Clinical application of visual analouge scales: a critical review.
Psychol Med 1988;18:1007-19.
13. Borg G: Borg´s Perceived exertion and pain scales. 1998. Human Kinetics.
14. Pearl, ML, Fischer M, McCauley DL, Valea FA, Chalas E. Trancutaneous electrical nerv stimulation as an
adjunct for controlling chemotherapy-induced nausea and voimitingin gynaecologic oncology patients. Cancer
nurs 1999;22:307-311.
15. Ezzo J, Streitberger K, Achneider A. Cochrande Systematic Reviews Examine P6 Acupuncture-Point
Stimulation for Nausea and Vomiting. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. Volume 12,
Number 5, 2006, pp. 489-495
16. SBU - Statens beredningar för medicinsk utvärdering. Metoder för behandling av långvarig smärta. En
systematisk litteraturöversikt. 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-06-2.
7

17. Robb KA et al Trancutaneous electric nerve stimulation (TENS) for cancer pain in adults. Cochrane
Database of Systemic Reviews 2008, Issue 3
18. Wilkinsons et al Massage for symptom relief in patiens with cancer: systemic review 2008;63(5)430-439
19. Field T., Cullen C., Diego M., Hernandez-Reif M., Sprinz P., Beebe K., Kissell B., Bango-Sanchez V.
Leukemia immune changes following massage therapy. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 271-
274, October 2001.
20. Strang P. Werner M. Smärta och smärtbehandling Liber 2003
21. Krupp LB et.al. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic
lupus erythematosus. Arcives of neurology 1989;46:1121-1123.
22. Östlund U, Gustavsson P, Fűrst CJ. Translation and cultural adaption of the Piper fatigue Scale for use in
Sweden. European Journal of Oncology Nursing (2007) 11, 133-140.
23. Lucia A et al. Cancer-related fatigue: can exercise physiology assist oncologists? The Lancet Oncology.
2003;10:616-625.
24. Watson T, Mock V. Exercise as an intervention for cancer-related fatigue. Phys Ther. 2004;84:736-743
25. Friman G, Wesslén L: Infections and exercise in high-performance athletes. Immunology and Cell Biology
78:510-522, 2000.
26. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Infektioner och idrott. Reviderat 5
maj 2003. Accessdatum 070910.
27. Callow C et al: The frequency of bleeding complications in patients with haematological malignancy
following the introduction of a stringent prophylactic platelet transfusion policy. British Journal of
Haematology 2002, 118,677-682.
28. Elter T et al: Is physical exercise possible in patients with critical cytopenia undergoing intensive
chemotherapy for acute leukaemia or aggressive lymphoma? Int J Hematol (2009) 90: 199-204.
Övrig litteratur / artiklar
Gillis TA., Donovan ES. Rehabilitation following bone marrow transplantation. Cancer suppl., 2001;4
Sang-Dol K, Hee-Seung K. Effects of relaxation breathing exercise on fatigue in heamopoietic stem cell
transplantation patients. Journal of clinical nursning. 2005;14:51-55
Wilkie DJ et al. Effects of massage on pain intensity, analgesis and quality of life in patients with cancer pain.
A pilot study of a randomized clinical trial conducted within hospice care delivery. Hosp J 2000;15:31-53
Frymark U, Hallgren L. Reisberg A-C. Sjukgymnastik i palliativ vård. ISBN 978-91-978507-0-4 Kan laddas ner
från www.stockholmssjukhem.se/spn
8