Läs hela rapporten här. - Västra Götalandsregionen

cf.vgregion.se

Läs hela rapporten här. - Västra Götalandsregionen

Hjälpmedelsverksamheten i

Västra Götalandsregionen

Styrning, ledning och uppföljning i en komplex

verksamhet

Granskning utförd på uppdrag av revisorerna i Västra Götalandsregionen

2004-02-18

Vilhelm Rundquist

P-O Magnusson

Ernst & Young AB

1


1. Uppdrag ....................................................................................................................3

2. Metod/syfte ...............................................................................................................3

3. Svårigheter i uppdragets genomförande ...............................................................3

4. Hjälpmedelsverksamhetens definitioner och regelverk .......................................4

4.1 Hjälpmedel...........................................................................................................4

4.2 Sjukvårdshuvudmännens skyldighet....................................................................4

4.3 Fler personer med rätt att ordinera.......................................................................5

4.4 Styrande lagar ......................................................................................................5

4.5 Köpa eller hyra hjälpmedel? ................................................................................6

4.6 Upphandling.........................................................................................................6

5 Organisation ..............................................................................................................6

5.1 Ny organisation år 2000.......................................................................................6

5.2 Avtal mellan hjälpmedelsförvaltningen och hälso- och sjukvårdshuvudmän. ....7

5.3 Formell organisation ............................................................................................7

5.4 Budget- och hjälpmedelsbeställningsprocesserna................................................8

5.5 Informell organisation och otydligt gränssnitt.....................................................8

6. Kostnader för hjälpmedel. ......................................................................................9

6.1 Redovisningssvårigheter......................................................................................9

6.2 Intäkter för Hjälpmedelsförvaltningen för köp- och hyrhjälpmedel..................10

7. Kostnadsdrivare inom regionens hjälpmedelshantering. ..................................11

7.1 Regelverket för hjälpmedel................................................................................11

7.2 Gränsdragningen mellan region och kommuner................................................12

7.3 Hjälpmedelsförvaltningens avtal. ......................................................................12

7.4 Ekonomistyrningen och den interna kontrollen.................................................13

7.5 Uppföljning av utlämnade hjälpmedel...............................................................14

8. Slutsatser och rekommendationer........................................................................15

8.1 Hjälpmedel ett komplicerat verksamhetsområde...............................................15

8.2 Internt utrednings uppdrag.................................................................................15

8.3 Ansvar för intern kontroll ..................................................................................15

8.4 Det ekonomiska underlagets trovärdighet .........................................................15

8.5 Kostnads- och ansvarsfördelning.......................................................................16

8.6 Hjälpmedelsförvaltningen..................................................................................16

2


1. Uppdrag

Ernst & Young har på revisionsenhetens uppdrag granskat regionens

hjälpmedelshantering. Granskningens syfte är att på en övergripande nivå kartlägga

och beskriva eventuella problemområden.

2. Metod/syfte

Ernst & Young har genomfört granskningen i följande tre steg:

- Dokumentstudier avseende:

o Organisation och ansvarsfördelning

o Budget, utfall och intern kontroll

o Interna och externa avtal

o Styrande regelverk

o Hjälpmedelsförvaltningens tjänster

- Intervjuer:

o Solveig Landström SU

o Johanni Wexelius SU

o Ingvar Svensson SU

o Calle Blomberg Primärvården

o Benny Almgren Primärvård

o Mikael Forslund HSS

o Helena Bergqvist Hjälpmedelsförvaltningen

o Lena Olsson Mölndals kommun

- Analys och konklusion

3. Svårigheter i uppdragets genomförande

Tre omständigheter har gjort det svårt att genomföra uppdraget i enlighet med

uppdragsbeskrivningen.

1. Brister i den interna redovisningen av kostnader för hjälpmedel

2. Ett komplext system för definition av hjälpmedel

3. Ansvarsfördelningen inom hjälpmedelsverksamheten

Som framgår av redovisningen nedan har uppdragets genomförande försvårats av de

brister som finns i regionens redovisning av kostnader och kostnadsutveckling inom

hjälpmedelsverksamheten. Det finns svårigheter med att på ett stringent sätt redovisa

kostnadsutvecklingen då det underliggande materialet är behäftat med en stor

osäkerhet.

Även hjälpmedelsverksamhetens organisatoriska uppbyggnad har gjort det svårt att

tydliggöra ansvar och befogenheter inom området. Hanteringen av hjälpmedel är som

en mångdimensionell matris. Följande dimensioner finns i hjälpmedelshanteringen:

3


1. Enkla hjälpmedel Avancerade hjälpmedel

2. Köphjälpmedel Hyrhjälpmedel

3. Hörsel-, syn, och ortopediska hjälpmedel Övriga hjälpmedel

4. Regionens kostnadsansvar Kommunens kostnadsansvar

5. Ordinatör Kostnadsansvarig

6. Interna avtal Inga avtal

7. Officiella avtal Informella avtal

Ovanstående definitioner kombineras inom hjälpmedelsverksamheten på ett så stort

antal sätt att överblicken och den ekonomiska kontrollen går förlorad. Matrisens

komplexitet gör att det i olika delar av uppdraget blivit svårt att erhålla klara och

entydiga bilder av ansvarsförhållanden, internkontrollsystem etc.

4. Hjälpmedelsverksamhetens definitioner och regelverk

4.1 Hjälpmedel

Hjälpmedel ska ses som en del av en insats/behandling och ska ordineras när andra

funktionsförbättrande åtgärder inte leder till optimal aktivitetsförmåga för patienten.

Hjälpmedlet ska mildra och kompensera funktionsnedsättningen samt befrämja

individens utveckling. 1

Målet med att ordinera ett hjälpmedel är att:

• Förbättra eller vidmakthålla funktion och förmåga hos den enskilde

• Kompensera för nedsatt eller förlorad funktion och förmåga att klara det dagliga

livet

Ordination av hjälpmedel ska ses som en del i en större vårdinsats och vägas mot

andra hälso- och sjukvårdande insatser.

I Västra Götalandsregionens policy för hjälpmedel definieras hjälpmedel som:

• Personliga hjälpmedel för det dagliga livet

o Tillgodose grundläggande behov

o Individuella behov

o Vård och behandling

o Anpassning

• Yrkesinriktad rehabilitering

• Pedagogiska hjälpmedel

• Arbetstekniska hjälpmedel

• Arbetshjälpmedel

• Fritidshjälpmedel

4.2 Sjukvårdshuvudmännens skyldighet

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen i Sverige skyldighet att

tillhandahålla hjälpmedel. Hjälpmedlen ska ses som en integrerad del av habilitering

och rehabilitering.

1 Policy för hjälpmedel kommunförbundet för Västra Götaland 1997-10-10

4


Behovet av hjälpmedel ökar konstant i Sverige. Orsakerna kan vara flera, men i första

hand förklaras det ökade behovet av att sjukvården kortat sina vårdtider, vilket har lett

till ökad hemsjukvård. Även den förändrade åldersstrukturen bidrar till utvecklingen.

Den medicintekniska utvecklingen har påverkat utvecklingen av hjälpmedel. Det

ökade behovet har lett till en ökad ordination av hjälpmedel och därmed en ökad

kostnad för samhället.

4.3 Fler personer med rätt att ordinera

Stora förändringar i rätten att ordinera hjälpmedel har skett under 1990-talet. Både

Ädelreformen och psykiatrireformen har gjort att antalet huvudmän med ansvar för

hjälpmedel har utökats. Nu har både landsting/regioner, kommuner och privata

vårdgivare rätt att ordinera hjälpmedel.

Förändringarna har lett fram till ökat behov av en samsyn kring hjälpmedel och

hjälpmedelhantering. Idag är i vissa fall ansvarsgränsen mellan huvudmännen oklar.

Innan en person kan erhålla ett hjälpmedel skall personal med erforderlig kompetens:

Bedöma behovet

Ge information

Utprova hjälpmedlet

Träna personen

Ordinera

Specialanpassa

Ordinatören har också ansvaret för att följa upp att ordinerat hjälpmedel fyller den

funktion som var tänkt. Huvudmannen, eller den som han sluter avtal med, skall

dessutom tillhandahålla teknisk kompetens så att rätt hjälpmedel köps in, att de

installeras och underhålls på ett sådant sätt att de inte tappar sin funktion.

Utgångspunkten i lagstiftningen är att den funktionshindrade inte ska ha merkostnader

för sina hjälpmedel p.g.a. sitt handikapp. Egenavgifter för billigare hjälpmedel

förekommer. Vanligen får den enskilde betala hjälpmedel som kostar upp till två

hundra kronor.

I regelverk och lagstiftning lyfts särskilt den enskildes rätt till delaktighet i beslut om

val av hjälpmedel fram. Det överensstämmer väl med målen i den nationella planen

för vård- och omsorg som regeringen fastslog år 1999.

4.4 Styrande lagar

De lagar som i första hand styr hjälpmedelhanteringen är:

• Hälso- och sjukvårdslagen

• Lagen om tillsyn över hälso- och sjukvård

• Patientjournallagen

• Lagen om medicintekniska produkter

• Socialtjänstlagen

Till dessa tillkommer en rad förordningar från socialstyrelsen. Utöver lagar och

förordningar har Västra Götalandsregionen antagit:

• Policy för hjälpmedel

5


• Regelverk för hjälpmedel

Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården. Tillsynsansvaret

omfattar även hjälpmedlen.

4.5 Köpa eller hyra hjälpmedel?

I regionen tillhandahålls hjälpmedel via hjälpmedelsförvaltningen, hörcentraler,

syncentraler, ortopediska enheter och medicintekniska avdelningar. För primärvården

och för kommunerna är det i första hand hjälpmedelsförvaltningen som är deras part

avseende hjälpmedel.

Av regelverket för hjälpmedel bilaga 4 framgår hjälpmedelsförvaltningens indelning

av hjälpmedel i hyr och köp. Syfte är att underlätta för ordinatörerna i samband med

förskrivning och vid bokning i Websesam. Produkterna är dessutom indelade på ett

sätt som skall underlätta bokföring i regionens ekonomisystem. Förvaltningarna själva

kan inte välja huruvida de köper eller hyr. Enligt uppgift från primärvårdens

tjänstemän skall alla hjälpmedel som kostar över ettusen kronor hyras om det inte är

så att de ej går att återanvända.

Av avtalen med kommunerna framgår att kommunerna till största delen själva väljer

huruvida de köper eller förhyr hjälpmedlet. Valet beror i stor utsträckning på de

enskilda kommunernas egna möjligheter att hantera lagerhållning, rekonditionering

och reparationer av hjälpmedlen.

4.6 Upphandling

Sedan 1978 har hjälpmedel i Sverige till största delen upphandlats genom nationella

ramavtal via Sjukvårdshuvudmännens upphandlingsbolag (SUB). Sedan några år

ansvarar Hjälpmedelsinstitutet (HI) för dessa avtal. HI ägs gemensamt av staten,

kommunförbundet och landstingsförbundet.

Inom regionen ansvarar WESTMA för upphandling av ramavtal.

Hjälpmedelsförvaltningen samverkar med WESTMA inom hjälpmedelsområdet.

Under år 2003 har hjälpmedelsförvaltningen initierat upphandlingar av hjälpmedel då

det bedömts att prisbilden i de nationella avtalen ej gynnat regionen.

För att säkra kvalitet och funktionalitet i hjälpmedel finns Hjälpmedelsinstitutet med

uppgift att utprova och utvärdera hjälpmedel. Deras resultat fungerar vägledande i

samband med upphandlingar.

5 Organisation

5.1 Ny organisation år 2000

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade 2000-02-14 att bilda

hjälpmedelsförvaltningen. Förvaltningen skall inom sitt ansvarsområde ha en

serviceroll och vara intäktsfinansierad. Till förvaltningen knöts kundråd. I november

2002 togs en övergripande redovisnings- och finansieringsmodell i bruk med syfte att

skapa förutsättningar för en enhetlig prissättning och redovisning. Kostnadsansvaret

för hjälpmedel överfördes från och med år 2003 till utförarna. Ersättningen för

6


hjälpmedel regleras i beställningsprocessen med hälso- och sjukvårdsnämnderna. 2

Inom regionen finns det överenskommelser mellan beställare och utförare om hur

”riskfördelningen" av hjälpmedelskostnaderna ska hanteras.

Samtidigt genomfördes fullt ut regionens och kommunernas överenskommelse om

kostnadsansvar för hjälpmedel. Konsekvensen för de olika sjukvårdshuvudmännen

blev olika. Vissa fick ett helt nytt och större ansvar, för andra var förändringarna

marginella. De största förändringarna kom hos de sjukvårdshuvudmän som tidigare

inte haft ett kostnadsansvar för hjälpmedel. De upplevde att deras kostnader för

hjälpmedel ökade väsentligt i och med den nya organisationen, primärvårdsavtalet

och dess förtydligande samt överenskommelsen med hjälpmedelsförvaltningen.

5.2 Avtal mellan hjälpmedelsförvaltningen och hälso- och sjukvårdshuvudmän.

Det råder fortfarande oenighet om finansieringsmodellen mellan vissa utförare och

hjälpmedelsförvaltningen. Detta har lett till att en del av utförarna valt att inte teckna

avtal med hjälpmedelsförvaltningen.

Det avtalsförslag som hjälpmedelsförvaltningen arbetade fram i samband med

omorganisationen har inte undertecknats av samtliga utförare i regionen. Det finns en

rad invändningar mot avtalet som gjort att en del av utförarna valt att ställa sig vid

sidan om. Relationen fungerar trots detta som om en överenskommelse fanns.

Den kritik som framförts koncentreras på att:

- Utförarna inte får kompensation för abonnemangsavgiften av Hälso- och

sjukvårdsnämnderna.

- I vissa delar är det utförarna som lagerför hjälpmedel, men

hjälpmedelsförvaltningen vill trots det ha betalt för kapitaltjänstkostnader för

lagervärdet utan att ersätta utförarna för de tjänster de bidrar med. Alternativet

vore att hjälpmedelsförvaltningen tvingades att ta över förråden själv.

- Det finns otydligheter i prissättning för olika tjänster

Utförarna anser att de inte har tillräcklig kontroll och styrning över hur

hjälpmedelverksamheten ska hanteras och menar att så länge situationen är sådan så

är de inte beredda att ta ett fullt kostnadsansvar. De anser inte att definitionen av

hjälpmedel och kostnader för dessa är tydligt i beställningarna.

5.3 Formell organisation

Utförarna har kostnads- och budget ansvaret för hjälpmedel i regionen. De har

dessutom kostnadsansvaret för de avancerade hjälpmedel som kommunens

ordinatörer förskriver. Utförarnas budget för hjälpmedel fastställs i

beställningsprocessen mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna och utförarstyrelserna.

Ordinatörerna återfinns inom regionens utförare inom primärvård, tandvård,

handikappomsorg och sjukhus.

2 Gäller från och med år 2004. År 2003 gjordes en del av beställningen via HSS.

7


Servicenämnden har har ansvaret för upphandling, inköp och lagerförning av

hjälpmedel inom regionen. Nämnden tillhandahåller via hjälpmedelsförvaltningen

även hjälpmedel till de kommuner som regionen slutit avtal med. För närvarande har

48 av regionens 49 kommuner avtal med hjälpmedelsförvaltningen. 3

Utförare och kommunen beställer hjälpmedel hos hjälpmedelsförvaltningen som

sedan fakturerar beställaren.

Sjukhusen har kostnadsansvaret för syn- hörsel- delvis talhjälpmedel, ortopediska

hjälpmedel samt behandlingshjälpmedel. Övriga hjälpmedel har primärvården,

handikappförvaltningen eller kommunerna kostnadsansvaret för. Sjukhusen har

utifrån olika avtal och överenskommelser rätten att förskriva hjälpmedlen men

kostnadsföra dem på annan huvudman.

5.4 Budget- och hjälpmedelsbeställningsprocesserna

Budgetprocessen

1. HSN erhåller ekonomiska ramar från regionfullmäktige

2. HSN och Utförarstyrelsen förhandlar om årets beställning

3. Överenskommelse om bland annat hjälpmedel

4. Utförarstyrelsen arbetar fram en detaljbudget för sina verksamhetsområden

5. Löpande uppföljning av kostnaderna under året.

Då medel för hjälpmedel fördelas ut på de olika enheterna inom en verksamhet

upphör i många fall kontrollen över medlen och möjligheten att följa upp kostnaderna

på ett trovärdigt sätt. En enhetlig kontering av kostnaderna sker ej idag i regionen.

Hjälpmedelsbeställningsprocessen

1. Ordinatör bedömer behov av hjälpmedel

2. Ordinatör stämmer av med kostnadsansvarig angående avsikten att bevilja

visst hjälpmedel

3. Kostnadsansvarig bekräftar

4. Bokning av beställning av hjälpmedel sker i regionens datasystem WebSesam.

Av bokningen skall framgå vem som är kostnadsansvarig.

5. Hjälpmedelsförvaltningen levererar, alternativt tas hjälpmedlet från lokalt

förråd.

6. Hjälpmedelsförvaltningen fakturerar.

Svårigheterna med att följa upp att beställda hjälpmedel faktureras rätt huvudman är

stora då det finns olika lokala rutiner kring hur kostnadsansvaret registreras i

WebSesam

5.5 Informell organisation och otydligt gränssnitt

I samband med ädel- och psykiatrireformerna har olika avtal slutits mellan

kommunerna och de tidigare landstingen kring hur hjälpmedelshanteringen ska

fungera. Det innebär att budget och kostnadsansvaret ser olika ut i olika delar av

regionen. Det har även inneburit att i vissa delar faktureras regionen för kostnader

som kommunerna ska stå för och i andra delar faktureras kommunerna för kostnader

3 Vänersborg valde att stå utanför i samband med upphandlingen av tjänsten. Idag finns även en

avgränsad överenskommelse med Vänersborgs kommun.

8


som regionen ska står för. 4 I samband med att fakturan betalas ska sedan motparten

debiteras sin del av kostnaden. I stora delar av regionen följs debiteringen upp på ett

bristfälligt sätt. I många kommuner debiteras regionen utifrån schablonberäkningar

och inte utifrån faktiska kostnader. Kommunerna upplever det svårt att spåra ansvaret

för förskrivna hjälpmedel. Vid olika kontroller har det visat sig att upp till 30-35 % av

de kostnader som kommunerna stått för egentligen skulle ha debiterats regionen.

Systemet har lett till tvister kring kostnads- och ansvarsfördelning.

Det råder uppenbarligen oklarheter kring kostnadsansvaret mellan olika aktörer inom

hjälpmedelsverksamheten. Det har inneburit att vid sidan om den formella

organisationen har en mer informell organisation vuxit fram. Det görs informella

överenskommelser mellan olika parter där man godkänner att en part förskriver

hjälpmedel och hanterar kostnaderna trots att en annan part formellt har

kostnadsansvaret. Reglering sker i efterhand. Systemet bygger på att parterna lokalt

litar på att man ömsesidigt inte tar mer betalt än vad man har rätt till och att man inte

åsamkar ”samarbetspartnern” onödiga kostnader.

6. Kostnader för hjälpmedel.

6.1 Redovisningssvårigheter

Regionen kan inte redovisa den totala kostnaden för hjälpmedel på en övergripande

nivå. Det är inte möjligt att på ett trovärdigt sätt följa kostnaden för olika typer av

hjälpmedel. Enligt uppgift är det inte heller helt möjligt att följa kostnadsutvecklingen

på sjukhusnivå. Orsaken är i första hand att det inte finns ett enhetligt sätt att bokföra

kostnaderna på. Detta leder till att en del av kostnaderna för hjälpmedel kan bokföras

under andra kontoslag. I andra hand är förklaringen att ekonomisystemet inte klarar

att ta fram informationen på en övergripande nivå. I tredje hand är förklaringen att

delar av de kostnader som bör bokföras på regionen idag bokförs i kommunerna.

Sjukhusens stora hjälpmedelskostnader ligger framförallt i hörsel- syn- och

ortopediska hjälpmedel. För SU utgjorde dessa kostnader 92 % av

hjälpmedelskostnaderna år 2003 vilket motsvarar 82 Mkr. I intäktsredovisningen från

hjälpmedelsförvaltningen redovisas endast en intäkt på 7 Mkr från SU för år 2003,

vilket utgör SU kostnader för hjälpmedel utöver hörsel- syn och ortopediska

hjälpmedel. De största inköpen av hjälpmedel gör SU från andra aktörer än

hjälpmedelsförvaltningen.

Hjälpmedelsförvaltningen intäktssida återspeglar enbart till viss del regionens

kostnader för hjälpmedel. I deras redovisning ingår inte förvaltningarnas kostnader för

syn- hörsel- eller ortopediska hjälpmedel då hjälpmedelsförvaltningen inte ansvar för

dessa hjälpmedel. Kostnadsinformation kring dessa hjälpmedel får sökas lokalt hos

respektive sjukvårdshuvudman.

Vad avser de enkla hjälpmedlen och avancerade hjälpmedel utöver hörsel- syn och

ortopediska hjälpmedel bör utförarnas kostnader korrespondera med

hjälpmedelsförvaltningens intäkter. Om så inte är fallet och utförarnas kostnader

överstiger hjälpmedelsförvaltningens intäkter köper utförarna hjälpmedel på annat

4

Uppgift från Calle Blomberg controller Primärvården, Bekräftad av kommun representanter från

Mölndals kommun.

9


håll och riskerar därmed att bryta upphandlingsavtal som regionen ingått. Alternativt

finns det brister i bokföringen av hjälpmedelskostnader. En svårighet är gränssnittet

mellan kommunerna och regionen och parternas förmåga att återkräva kostnader från

varandra.

Enligt uppgifter från primärvårdskansliet har kostnaderna inom primärvården för

hjälpmedlen ökat markant under år 2003 jämfört med föregående år. Enligt kansliet är

det i första hand kostnaderna för de enkla hjälpmedlen som ökar. Samtidigt visar

sammanställningar som gjorts i Skaraborg att i de delar av primärvården där det inte

inrättats hjälpmedelsråd stiger kostnaderna markant för avancerade hjälpmedel.

Kostnadsbilden är oklar.

6.2 Intäkter för Hjälpmedelsförvaltningen för köp- och hyrhjälpmedel

Hjälpmedelsförvaltningen tillhandahåller samtliga hjälpmedel förutom hörsel- synoch

ortopediska hjälpmedel till regionen. För framförallt sjukhusen är kostnaderna för

hörsel- syn- och ortopediska hjälpmedel höga. Övriga hjälpmedel är i första hand ett

ansvar för primärvården och kommunerna.

Nedan redovisas hjälpmedelsförvaltningens intäkter för hjälpmedel år 2002 och år

2003.

Hjälpmedelsförvaltningens intäkter för hjälpmedel år 2002 och år 2003 i Mkr.

2002 2003

Sjukhus Köp Hyr Köp Hyr

SU 8,2 1,2 7,9 0,6

NU 1,8 1,6 1,3 1,1

SäS 0,3 0 0,2 0,4

SkaS 6,2 3,3 5,3 3,8

Summa 16,5 6,1 14,7 5,9

Primärvård

PV Skaraborg 2,4 3,7 6 24,2

PV S:a Älvsborg 0,4 39 5

5,1 23,4

PV Gbg 1,6 17,9 0,2 16,1

PV S:a Bohuslän 0 0,08 0 0,08

PV FyrBoDal 0 0,05 0,7 1,4

Summa 4,4 60,7 12 65,18

Handikappförvaltningen 48,8 25,4 42,9 35

Kommuner 48,8 110,7 42,9 99,3

Källa: Hjälpmedelsförvaltningen

5

HSS betalade 39 Mkr för hjälpmedelskostnader för S:a Älvsborg år 2002. Kostnaden är inte uppdelad

på köp och hyr.

10


I tabellen redovisas inte de kostnader som sjukhusen har för hörsel- syn- och

ortopediska hjälpmedel. För att erhålla en fullständig bild av kostnaderna måste dessa

kostnader identifieras. För SU var kostnaderna för hörsel- syn- och ortopediska

hjälpmedel som tidigare nämnts cirka 82 mkr för år 2003.

Som framgår av tabellen uppvisar primärvården och handikappomsorgen de största

kostnadsökningarna mellan åren. Det är framför allt kostnaderna för hyrhjälpmedel

som ökar snabbt. Att det är kostnaden för hyrhjälpmedel som ökar förklaras av att

primärvården i stor utsträckning av de interna överenskommelserna är förhindrade att

köpa sina hjälpmedel. För att bedöma huruvida det skulle vara mer fördelaktigt att

köpa hjälpmedel som idag hyrs har pv Skaraborg under året tillsammans med

hjälpmedelsförvaltningen genomfört vissa mätningar. Detta har inte lett till att man i

större utsträckning köpt hjälpmedel. Att köpa hjälpmedel i stället för att hyra dessa

leder inte med automatik till lägre kostnader då det ställer krav på en egen hantering

av dessa.

Kostnadsutvecklingen ser olika ut i olika delar av primärvården. De stora

kostnadsökningarna redovisas i första hand inom primärvården i Skaraborg. Även

handikappförvaltningen redovisar ökade kostnader för hyrhjälpmedel.

Det bör påpekas att det finns en rad osäkerhetsfaktorer i materialet. det. kan t ex.

finnas kostnader som bokförts i kommunerna, men som enligt primärvårdsavtalet

borde ha bokförts på regionen, vilket påverkar kostnadsfördelningen mellan region

och kommuner i redovisningen. Sättet att redovisa kostnader kan avvika mellan

enheter vilket gör att det finns risker med att jämföra ”äpplen med päron”. Något som

förstärker intrycket av behovet av en mer enhetlig redovisning av

hjälpmedelskostnader inom regionen.

Primärvården redovisar för enkla hjälpmedel år 2003 ett underskott mot budget på 35

Mkr. Det är framför allt i Skaraborg och i S:a Älvsborg som de stora underskotten

redovisas. 6

7. Kostnadsdrivare inom regionens hjälpmedelshantering.

7.1 Regelverket för hjälpmedel.

Det är oklart om regelverket uttrycker rättigheter för brukaren, skyldigheter för

sjukvårdshuvudmannen eller bara är rekommendationer, ett ramverk. Denna oklarhet

leder till att regelverket tolkas olika i olika delar av regionen och mellan regionen och

kommunerna.

I Skaraborg och i Göteborg har hjälpmedelsråd inrättats som överprövar beslut om

avancerade hjälpmedel. Detta har lett till att kostnaderna för avancerade hjälpmedel i

vissa fall minskat med upp till 40 %, eftersom en väsentlig del av ansökningarna

avslås. I de delar av regionen där denna ordning ej finns kan man i stället se att

kostnaderna för avancerade hjälpmedel (rullstolar, elrullstolar etc.) ökar kraftigt.

Enligt regelverket finns det situationer där förskrivande enhet har ett kostnadsansvar

långt efter att ansvaret för patienten övergått till annan sjukvårdshuvudman.

6 Primärvårdens årsredovisning år 2003.

11


Hälso- och sjukvårdsstyrelsens kansli har initierat en översyn av

hjälpmedelsverksamheten i regionen. Av uppdragshandlingen framgår att man har för

avsikt att belysa:

- extern och intern administration

- Ansvarsgränser

- Upphandling och priser för inköpta hjälpmedel

- Internprissättning

- Återlämning av hjälpmedel

- Organisation

Uppdraget kommer att redovisas regionstyrelsen i mars 2004. Enligt uppgift kommer

en rad förändringar i regelverket att föreslås.

7.2 Gränsdragningen mellan region och kommuner.

I primärvårdsavtalet regleras vilka delar av hälso- och sjukvården som är ett

kommunalt ansvar och vilka delar som är regionens ansvar Avtalet har preciseras då

det visat sig att de ursprungliga skrivningarna gav utrymme för tolkningar. Enligt

regionens representanter är även preciseringen oklar i vissa delar. Inom regionen ser

avtalen kring kostnadsfördelningen mellan region och kommuner olika ut. I vissa

delar ansvarar kommunen för ordinationen och regionen för kostnaden. All

fakturering från hjälpmedelsförvaltningen sker då till kommunen som sedan

fakturerar berörd förvaltning i regionen. I andra delar av regionen är relationen den

omvända. Detta har lett till att det uppstår svårigheter att identifiera det reella

kostnadsansvaret utifrån primärvårdsavtalet. Regionen och kommunerna tvistar kring

en rad kostnader.

Det finns en gemensam databas mellan regionen och kommunerna, till vilken även

hjälpmedelsförvaltningen är kopplad. I databasen skall framgå vem som ansvarar för

patienten och därmed vem som är kostnadsansvarig för hjälpmedel. Då en person

övergår från region till kommun skall detta registreras i databasen så att

hjälpmedelsförvaltningen kan fakturera rätt kund.

Inom regionen finns ett flertal olika varianter på hur enkla hjälpmedel bokas i

Websesam för att sedan faktureras. I de kommuner som har lokala avtal med HSN

faktureras de kommunen. I andra delar faktureras kommunen för att sedan ersättas

med en schablon av HSN. I övrigt bokas och faktureras hjälpmedel i enlighet med

primärvårdsavtalet.

7.3 Hjälpmedelsförvaltningens avtal.

Regionens sjukvårdshuvudmän uttrycker i våra intervjuer att de anser att de avtal som

hjälpmedelsförvaltningen erbjudit är mycket ofördelaktiga. Det finns oklarheter kring

prissättningsprincipen. Regionens sjukvårdshuvudmän upplever att de betalar ett

överpris för hyrhjälpmedel samt att de inte har samma möjligheter att köpa

hjälpmedel som kommunerna har.

Hjälpmedelsförvaltningen skall vara intäktsfinansierad. Verksamheten finansieras via:

- Abonnemangsavgift

- Intäkter från köp- och hyrhjälpmedel

- Försäljning av konsulttjänster

12


Enligt den utredning som låg till grund för tillskapandet av hjälpmedelsförvaltningen

ska abonnemangsdelen omfattar obligatorisk grundservice t ex. overheadkostnader,

administration/IT, gemensamma informations- och utbildningsinsatser. Avropsdelen

är den till volymen största delen i avtalet och omfattar köp/hyra av hjälpmedel samt

kompletterande service och anpassning till självkostnadspris. Tilläggstjänster är

kompletterande service som tecknas lokalt och av enskilda eller flera

kunder/intressenter.

Vi tolkar skrivningen så att abonnemanget skall täcka förvaltningens fasta kostnader

samt administrativa kostnader. Avropsdelen ska täcka kostnader kopplade till själva

köpet eller hyrhjälpmedlet.

I det avtal som tecknats mellan hjälpmedelsförvaltningen och kommunerna preciseras

vad som ingår i de olika delarna samt hur prissättning sker. Av underlaget framgår att

för köphjälpmedel görs ett påslag med 12 % på priset för att täcka

hjälpmedelsförvaltningens kostnader. För hyrhjälpmedel sker en nedskrivning av hyra

med angivna procentsatser utifrån bedömd avskrivningstid. I avtalet anges att

”hyresmodellen bygger på att hyran för hjälpmedel kan tas ut under hela dess

livslängd” Detta innebär att hyra som mest skrivs ned till 35 % av ursprungs hyran. 7

Det belopp som då kvarstår utgår som hyra så länge hyresförhållandet kvarstår

Regionens sjukvårdshuvudmän har föreslagits motsvarande avtal. Vissa av dessa har

valt att inte teckna avtal. De upplever delar i avtalet som ofördelaktiga för dem, bland

annat prissättningen för hyrhjälpmedel.

Både utförarna inom regionen och kommunerna upplever avtalet med

hjälpmedelsförvaltningen som otydligt och svårtolkat. Man uppger att det är svårt att

kontrollera huruvida tilläggsfakturor är rimliga eller ej. Hjälpmedelsförvaltningen

upplevs ta betalt ytterligare en gång för tjänster som man uppfattat ingå i

abonnemang, köp eller hyra. För att klara ut de oklarheter som man upplever finns bör

en förnyad kontakt tas med både hjälpmedelsförvaltningen och med Västkom som

ansvarar för avtalen. Ett förtydligande har skett under året, men ytterligare kontakter

bör tas. En ökad kunskap kring avtalet i förskrivarledet kan även bidrar till att en öka

samsyn kring avtalets innebörd och konsekvenser nås.

Utvecklingen av hjälpmedel går framåt och därmed också förväntningarna från

utförare och brukare på vilka hjälpmedel som ska finnas att tillgå och hur servicen

från hjälpmedelsförvaltningen ska utformas. Det gör att de förutsättningar som rådde

då hjälpmedelsförvaltningen tillskapades och de prisbilder som låg tillgrund för

avtalskonstruktionen inte gäller idag. Utförarna har idag högre förväntningar på vad

tjänsterna från hjälpmedelsförvaltningen skall innehålla utan att tilläggsfakturering

ska ske.

7.4 Ekonomistyrningen och den interna kontrollen.

Det finns stora svårigheter med att följa upp kostnaderna och kostnadsutvecklingen

för hjälpmedel i regionen. Det finns inget enhetligt system för bokföring av

7 Enligt uppgift från Hjälpmedelsförvaltningen ingår i hyran: Avskrivning, Räntekostnad, tillbehör,

Anpassning, reservdelar, teknisk uppgradering, Rekonditioneringskostnader och generella påslag.

13


hjälpmedel i ekonomisystemet, vilket leder till att kostnaderna är svåra att spåra. Det

är inte heller alltid möjligt att särskilja vad som är kostnad för produkt och vad som är

kostnad för tjänst. På koncernövergripande nivå finns inga övergripande uppgifter

kring kostnader för hjälpmedel. Vill man skaffa sig en bild av kostnadsutvecklingen

får man antingen gå till respektive verksamhets årsredovisning/verksamhetsberättelse

eller lita på att hjälpmedelsförvaltningens siffror är korrekta. Enligt uppgift från

hjälpmedelsförvaltningen har de svårt att i sitt redovisningssystem särskilja

kostnaderna för varor och tjänster.

Enligt uppgift från primärvården har hjälpmedelsförvaltningen rätt att i

ekonomisystemet löpande boka upp kostnader på respektive förvaltning som de anser

skall belasta dem under månaden. Därefter skickas underlag till kostnadsansvarig som

attesterar. Detta innebär att kostnadsansvarig godkänner kostnader i efterhand samt att

de har mycket svårt att följa upp huruvida tjänsten är utförd eller varan levererad. Vid

kontroller har det visat sig att det funnits avvikelser mot underlag. 8

Inom regionen och med kommunerna finns sedan 1992 en överenskommelse om att

enskilda patienter kan kontakta hjälpmedelscentralernas tekniker direkt för att få

reparationer genomförda. Fakturering sker sedan direkt mot kostnadsansvarig. En

överenskommelse som idag av primärvårdens utförare uppleves som svår

kontrollerad. De känner sig inte ha kontroll över huruvida utförd tjänst var rimlig och

utförts till ett rimligt pris.

Det finns inte alltid en koppling mellan ordinationsansvar och kostnadsansvar. Till

viss del beror detta på oklarheter i primärvårdsavtalet och i regelverket för hjälpmedel

men också på oklarheter internt i organisationen. Det leder dock till svårigheter i att

upprätthålla en god intern kontroll. Stora delar av kostnadsansvaret för hjälpmedel

ligger på primärvården. 9 Samtidigt finns en rad aktörer som har delegation på att

förskriva hjälpmedel. Dessa är i första hand:

- Sjukhusen

- Kommunerna

- Vuxenhabiliteringen

- Handikappförvaltningen (har kostnadsansvar för barn upp till 19 år) 10

7.5 Uppföljning av utlämnade hjälpmedel.

Det finns inga enhetliga rutiner och processer för hur ordinerade och utlämnade

hjälpmedel följs upp. Idag är det upp till varje ordinatör och till respektive

hjälpmedelscentral hur detta sker. Av regelverket för hjälpmedel framgår att det är

förskrivarens ansvar att uppföljning sker.

I riktade projekt i delar av regionen har man genom en bättre uppföljning av

hjälpmedel på kort tid återhämtat hjälpmedel vars månadshyra motsvarade cirka

18.000 kronor per månad. Detta var dessutom bara i uppstarten av projekten.

8 Rutinen för kundfakturering följer regionens system för internhandel. Trots detta torde

kostnadsansvarigs möjligheter till en god intern kontroll försvåras av tillvägagångssättet.

9 I överenskommelse mellan region och kommuner slås fast att om det råder en osäkerhet kring

kostnadsansvaret skall alltid regionen påta sig detta tills frågan klargjorts.

10 Inte ens Handikappförvaltningen har samma kostnadsansvar över hela regionen.

14


Som en del av översynen av hjälpmedelsverksamheten i regionen finns ett uppdrag att

förbättra rutinerna för uppföljning och återlämning av hjälpmedel. Som en del i detta

sker en diskussion om möjligheten att ta ut en viss avgift för hjälpmedel från den

enskilde, något som sker i andra landsting. I Stockholms läns landsting återfick man

700 andningsmasker genom att lägga en månadshyra om 100:- månad på dem. Enligt

bedömningar från primärvårdens tjänstemän är kommunerna påtagligt bättre på att

återhämta hjälpmedel och återanvända dem.

Fler av de intervjuade uppger att de fått indikationer på att hjälpmedelscentralerna inte

har en fullgod kontroll över vilka hjälpmedel de har i lager. En osäkerhet råder kring

huruvida kunden erbjuds billigast möjliga alternativ.

8. Slutsatser och rekommendationer

8.1 Hjälpmedel ett komplicerat verksamhetsområde

Hjälpmedelverksamheten i regionen är ett komplicerat område med många

svårtolkade relationer och brister. Inblandade parter har olika bilder av var problemen

ligger och var lösningen finns.

8.2 Internt utrednings uppdrag

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har gett tjänstemannaorganisationen i uppdrag att se

över hjälpmedelsverksamheten. I uppdraget ingår att se över en rad av de

problemområden som beskrivits ovan. Under mars månad år 2004 kommer uppdraget

att rapporteras i regionstyrelsen. En rad justeringar i regelverket kommer att föreslås,

liksom rutiner och tydligare ansvar för uppföljning av hjälpmedel ingår i även i

förslaget. Konsekvenser av ekonomistyrning och avtalskonstruktionen för prissättning

och incitament för en kostnadseffektiv verksamhet kommer enligt uppgift inte att

beröras i någon större omfattning i rapporten.

8.3 Ansvar för intern kontroll

Den interna kontrollen inom respektive förvaltning avseende kostnader för

hjälpmedel, uppföljning av utlämnade hjälpmedel, ansvarsöverföring till den

kommunal hälso- och sjukvården och avstämning mot kostnadsansvarig från ordinatör

är svag. Ansvaret för den interna kontrollen är i första hand kostnadsansvarig

utförarstyrelse. Det är för närvarande svårt att på ett trovärdig och säkert sätt

åskådliggöra kostnadsutveckling, konsekvenserna av internprissättning hos

hjälpmedelsförvaltningen och gränsdragning mellan kommun och region.

8.4 Det ekonomiska underlagets trovärdighet

Det finns idag stora svårigheter att tar fram ett trovärdigt siffermaterial kring

kostnadsutveckling och kostnadsfördelning av hjälpmedelsverksamheten i regionen.

Enhetliga bokföringsrutiner utifrån fastställd kontoplan bör utvecklas. Möjligheter för

kostnadsansvarig att kontrollera faktureringsunderlag innan attestering sker bör

utvecklas. I detta samanhang bör även rutiner för hur arbeten beställs hos respektive

hjälpmedelscentral fungerar. Det är väsentligt att ordinerat hjälpmedel på ett tydligt

sätt kan spåras till kostnadsansvarig. I dagsläget råder stor osäkerhet om huruvida den

slutgiltiga kostnaden för ett hjälpmedel kontoförs hos rätt sjukvårdshuvudman.

15


8.5 Kostnads- och ansvarsfördelning

Det råder stora oklarheter kring kostnads- och ansvarsfördelningen vid förskrivning

av enkla hjälpmedel. I en rad kommuner har inte avtalen med regionen via hälso- och

sjukvårdsnämnderna justerats mot förtydligandet i primärvårdsavtalet. Enligt

kommunerna skulle en justering innebära väsentligt ökade kostnader för regionen.

Parallellt pågår en översyn i ett flertal kommuner av rutinerna för att debitera

regionen för de kostnader för hjälpmedel som bör återföras till regionen. Även detta

kan innebära väsentligt öka kostnader i framtiden.

8.6 Hjälpmedelsförvaltningen

Sjukvårdshuvudmännen i regionen upplever att en bättre och djupare diskussion borde

ha förts med utförarna i samband med att hjälpmedelsförvaltningen tillskapades och

de nya principerna för kostnadsansvar fastslogs. Det finns ett missnöje med hur

prissättning/finansiering och fakturering sker från hjälpmedelsförvaltnings sida. Det

finns enligt utförarna svaga incitament för hjälpmedelsförvaltningen att vara

kostnadseffektiv. En fördjupad analys av konsekvenserna av prissättningen bör ske.

Utifrån vad som framkommit i vår granskning är det vår uppfattning att följande

områden kan vara av intresse för fördjupade granskningsinsatser:

- följa upp effekterna av de förslag på förändringar som den interna utredningen

kommer fram till

- genomföra en fördjupad analys av hur ekonomistyrningen kan förbättras

- belysa hur relationen mellan hjälpmedelsförvaltningen och utförarna kan

förbättras för att öka effektiviteten i hjälpmedelsverksamheten.

- granska faktureringsrutiner i samband med förskrivning av enkla hjälpmedel

Göteborg 2004-02-20

Vilhelm Rundquist P-O Magnusson

16

More magazines by this user
Similar magazines