Ladda hem PDF - HCM

hcmconsulting.se

Ladda hem PDF - HCM

Mer vård

för pengarna

– genom

organisatoriska

innovationer

R 2008:01


Mer vård för pengarna

genom organisatoriska innovationer

R 2008:01


Utgivare: Nutek

Tryck: AB Danagårds Grafiska

Tryckt i 500 ex i januari 2008, därefter vid behov

ISSN 1102-2574

Nutek R 2008:01


Förord

Vård- och omsorgsbranschen är en bransch med dubbla roller; en

bransch som ska leverera vård efter behov till medborgarna samtidigt

som den med sina nästan 700 000 sysselsatta har stor betydelse för

sysselsättning och tillväxt ur ett näringslivsperspektiv.

Erfarenheterna från andra branscher visar att organisatoriska

innovationer har lett till helt nya sätt att producera, distribuera och

konsumera varor och tjänster som har varit effektivitets- och

kvalitetshöjande. Genom att ha slimmat distributionskedjan och

utveckla gränssnittet mot kunden har exempelvis DELL vuxit till ett

världsomspännande företag. På samma sätt har Internetbankerna lett

till effektivitetsvinster, samtidigt som kvaliteten för kunden har ökat i

och med ökad tillgänglighet. Ofta har en organisatorisk innovation

kombinerat med teknisk utveckling lett till ett språng i produktiviteten

i tjänstebranscherna. Frågan är vilken potential det finns för liknande

produktivitetssprång inom vård- och omsorg.

Rapporten har författats av Jörgen Lindell, analytiker, Nutek. Ett

underlag med som visar på effektiviseringspotentialen av förbättrad

organisatorisk samordning och processer i två sjukdomsexempel har

författats av Rolf Bowin och Dag Norén med medicinsk rådgivning

och granskning av Ulf Hallgårde, läkare. Samtliga är konsulter på

HCM Health Care Management. Detta underlag har dessutom

diskuterades vid ett rundabordssamtal med personer med kunskap om

utvecklingsarbete i sjukvården. Nutek vill rikta ett stort tack till alla

intervjupersonerna för att de har ställt upp med sin tid och värdefulla

synpunkter.

Rapporten är skriven som ett kunskapsunderlag till projektet Vård och

omsorg – en framtidsbransch, som Nutek bedriver med Almega.

Sune Halvarsson

Tf Generaldirektör Jörgen Lindell

Projektledare

Har du frågor om denna publikation, kontakta

Jörgen Lindell

Telefon 08-681 65 16

E-post jorgen.lindell@nutek.se


Sammanfattning

Med sikte mot framtiden

Sverige står inför växande kostnader för vård och omsorg. Samtidigt

finns det en stor marknad som börjar öppna upp sig i våra europeiska

grannländer, som likt Sverige har en åldrande befolkning. En

produktivare och effektivare bransch är en möjlighet som kan ge nytta

för Sveriges befolkning samtidigt som det stärker konkurrenskraft och

affärsmöjligheter. OECD poängterar tjänstebranschernas stora

betydelse för tillväxt och vård- och omsorg är därför viktig för både

social välfärd och konkurrenskraft.

Sverige har en lång tradition av goda medicinska resultat och därmed

ett svenskt varumärke som kan bära ut i världen. Sverige har en

forskning som håller hög internationell standard. Vård- och omsorg är

en av Sveriges mest lovande framtidsbranscher.

Erfarenheterna från andra branscher visar att de har nått språng i

utvecklingen genom kundfokus, standardisering av processer och

utveckling av gränssnitten mot kunderna. Kan Sverige få mer vård för

pengarna och hur ser drivkrafterna ut för organisatoriska innovationer

inom vård- och omsorg?

I rapporten presenteras beräkningar av vården av prostatacancer och

multisjuka. Rapporten består även av strategiska intervjuer med

nyckelpersoner inom vård- och omsorg, som har fått svara på frågor

om resurseffektivitet och organisatoriska innovationer.

Ganska goda betyg för vård- och omsorg

Intervjuer med nyckelpersoner ger sammantaget ett ganska gott betyg

till vård- och omsorg. Det som orsakar gott betyg är inte minst de

medicinska resultaten, i form av resultaten från kvalificerad sjukvård,

exempelvis överlevnad efter cancer, stroke eller hjärtinfarkt.

Drivkrafter för innovation

I rapporten framgår att väldigt mycket av drivkraften för innovationer

startar i det lilla. Det är vad personalen gör på sin arbetstid och hur

dessa leds och organiseras och motiveras som är den avgörande

faktorn för att skapa drivkrafter för innovation. Här finns det, som

1


land annat vår studie visar, en hel del som skulle kunna vara bättre.

Nutek menar att det inte är sjukvårdens totala kostnader som är det

allvarliga. Det vi ska vara rädda för är ineffektiviteter av olika slag

inom vård- och omsorg. Då handlar det om, som bland annat

framkommit i intervjuerna, problem med låg produktivitet, eventuella

kvalitetsbrister, svårigheter att få hem vinster av innovationer eller att

systemet brister i effektivitet, att vi inte får så mycket vård för

pengarna som möjligt.

Stor potential för organisatoriska innovationer

Beräkningar i rapporten pekar på att vården av prostatacancer och

multisjuka skulle kunna effektiviseras med 20 procent. I intervjuer

med nyckelpersoner inom branschen framkommer det ett starkt stöd

för att det är möjligt att nå betydande effektivisering genom

organisatoriska innovationer. I radikala falla kanske det är upp emot

50 procent. Men alla innovationer lyckas inte. Flertalet

intervjupersoner landar i att effekten från lyckade organisatoriska

innovationer rimligen ligger i nivån 15-20 procent.

De resurser som kan frigöras i dessa exempel av organisatoriska

innovationer möjliggör främst att fler patienter kan komma till

behandling snabbare – och med högre kvalitet i vårdprocesserna. Det

är alltså genomströmningen av patienter, och onödiga kötider och

ledtider som är en effekt, vilket är en kvalitetseffekt. Bland annat

pekar rapporten på att det i fallet prostatacancer vore möjligt att

sänka tiden från undersökning till diagnos till 1-3 dagar jämfört med

upp till ett år idag. Det kan uttryckas som ”mer vård för pengarna”.

En annan möjlig effekt är att effektivisering kan omfördela medel

mellan patientgrupper. Effektivisering gör att resurser frigörs, vilket

kan användas till förbättrad kvalitet och tillgänglighet för patienter i

dessa exempel eller för behandlingar åt andra patienter.

Offentlig sjukvård har ett stort ledarskapsproblem

I intervjuerna har nyckelpersonerna fått uttala sig om orsaker till att

man inte ser effekt av innovationer. Ett område som pekas ut som ett

problem är den offentliga dominansen som för med sig två effekter.

Det ena är att alternativen är för få, att det inte blir någon fart på

effektiviseringen när bara 10 procent av branschen är

konkurrensutsatt. Den andra effekten och än allvarligare sådan är att

den för med sig en ledarskapskultur med stora problem. Det kan

enkelt beskrivas som att det inte har någon betydelse om chefer får

2


verksamhet och ekonomi att gå ihop eller inte. Den som lyckas blir

oftast inte mer belönad för det.

Det mest allvarliga med sjukvårdens ledarskapsproblem är att det kan

hindra nödvändiga organisatoriska innovationer och bromsa

effekterna av sådana innovationer. Erfarenheterna från utvecklingen i

andra branscher visar att organisatoriska innovationer har kunnat

bidra till språng i utvecklingen. Här har vård- och omsorg inte hängt

med i utvecklingen, vilket talar för en betydande potential. När man

ska tolka frågan om ledarskap finns det anledning att betona att detta

nog mer ska ses som en organisationsfråga. Det finns ingen anledning

och tro annat än att offentlig sjukvård har bra chefer. Det kan mer

handla om att cheferna ska uppfylla flera mål, oklara mål eller mål

som kan vara i konflikt med varandra.

Tydligare och mer renodlad ägarroll

Nutek menar att ägarna i form av politikerna behöver stärka sin roll

genom en tydligare och mer renodlad ägarroll. Det talar i sig för en

tydlig bodelning mellan å ena sidan ägarna som representant för

medborgarna å andra sidan produktionen av sjukvård. Erfarenheterna

från näringslivet, vilket även framkommer i intervjuerna, är att

friheten att organisera verksamheten är en kritisk faktor för en

framgångsrik verksamhet. Det handlar bland annat om att ha

transparens i verksamheten, att var och en vet hur styrstrukturen ser ut

och att man kan upprätthålla den kulturen ända uppifrån högsta nivå.

Vikten av systemeffektivitet

I intervjuerna med nyckelpersonerna påpekas det att företag ofta

provar innovationer i liten skala. Detta för att minimera risker,

eftersom innovationer inte alltid lyckas. Inte sällan kommer

innovationer fram som förslag ute i verksamheterna. Tricket är sedan

att försöka skala upp lyckade projekt i större skala eller med en gång i

hela verksamheten. Detta skiljer en del från offentlig verksamhet som

lätt är storskaligt från början.

I intervjuerna påpekas det att integration är betydelsefullt för effektiva

sjukvårdssystem. Nutek bedömer att frågan om systemeffektivitet är

central för att få mer vård för pengarna. Det gäller exempelvis vid

frågor om fri etablering i primärvården och handlar om hur sådana

system bör se ut. Näringslivets sätt att arbeta med att oftast först

pröva innovationer i liten skala kan här tjäna som förebild. Det är

troligen bra att först pröva några olika modeller i Sverige.

3


Nutek menar att det skulle vara intressant att se exempel där någon

alternativ vårdgivare får i uppdrag att ta totalansvaret för en hel

vårdkedja eller ett helt område. Ett uppdrag där vårdgivaren förfogar

en sammanhållen uppsättning av olika resurser på olika nivåer, från

läkarmottagning till sjukhusresurser. På det sättet skulle vården

ytterligare kunna berikas av erfarenheter från näringslivets förmåga till

organisatoriska innovationer.

Ersättningssystemen påverkar på branschens utveckling

Ersättningssystemens betydelse för att få mer vård för pengarna kan

inte underskattas. Exempelvis brukar produktiviteten öka med

prestationsbaserade ersättningssystem. Det här är också en central

fråga för vårdens ägare. Nuteks bedömning är att denna fråga kommer

att öka i betydelse. Dels vid en fortsatt konkurrensutsättning och dels

för att effektivisera vård- och omsorg som bedrivs i offentlig regi.

Nutek bedömer att ersättningssystemen, hur man ersätter vårdgivare,

är ett av de allra viktigaste verktygen för att få mer vård för pengarna.

Flera landsting jobbar också med att få in patienter i sammanhållna

vårdkedjor. För att understödja arbetet med ersättningssystemen är det

viktigt att få fram bra mätningar på vårdgivarnas prestationer. Därför

bör arbetet med öppna jämförelser påskyndas och successivt utvecklas

från landstingsnivå, via kliniknivå mot läkarnivå.

Värdet av goda exempel

Nuteks bedömning är att vård- och omsorg har en mycket stor

potential och att branschen för sin utveckling behöver jobba mycket

mer med de verktyg som man på realistiska grunder kan förvänta sig

ge effekt. De viktigaste verktygen bedömer Nutek vara ägarrollen,

inkluderande frågor om ersättningssystem och systemeffektivitet, samt

konkurrensutsättning och valfrihet.

Goda exempel är av stor betydelse för att driva på utvecklingen. Bland

annat påpekas det i intervjuerna att de privata företagen har stor

betydelse för vården och att andra sjukhus i Stockholm följer vad man

gör på S:t Görans. Fler goda exempel behöver komma fram. Med bara

drygt 10 procent av vård- och omsorg konkurrensutsatt får en

alternativ syn på ledarskap inte tillräcklig genomslagskraft. Det är av

den anledningen viktigt att konkurrensutsättningen fortskrider inom

vård- och omsorg.

4


Vikten av marknader med konkurrens

Erfarenheter från andra branscher understryker behovet av marknader

med konkurrens. Därför behöver det komma fram flera alternativ till

offentligt driven verksamhet på alla nivåer och inom såväl öppen som

sluten hälso- och sjukvård.

I intervjuerna med nyckelpersonerna är frågan om hur branschen

organiseras, styrs och följs upp mycket närvarande. Det framförs

också att företagen skulle kunna ta flera olika roller alltifrån att vara

alternativ och förebild till att leda utvecklingen. Nutek menar att de

framförda synpunkterna är intressanta för att driva fram innovationer

och tillvarata tillväxtförutsättningar. Inte minst mot bakgrund av den

stora betydelsen av systemeffektivitet, som i sig gör det önskvärt att

det finns alternativa aktörer som kan ta totalansvar för en hel

vårdkedja eller ett helt område. Dessutom finns det redan idag vissa

specialiteter där privata företag är mycket framträdande och i

praktiken leder utvecklingen.

Kundval stärker vård och omsorg

Ett verktyg till förändring är helt enkelt att låta vårdens kunder få

påverka verksamheterna. Vetskapen om att kunderna kan tänkas välja

någon annan är ett kraftfullt verktyg till förändring. Nutek menar att

man på realistiska grunder kan anta att kundvalssystem har en positiv

effekt på vårdens ledarskapskultur och att det är rimligt att förvänta

sig steg i riktning mot en prestationskultur. Kundvalssystem har också

det intressanta inslaget att låta patienterna få ge sitt omdöme om vad

som uppfattas som god kvalitet. Det är intressant eftersom det är svårt

att mäta kvalitet och produktivitet i vården.

Samtidigt ska sägas att det kan finns två problem med kundvalssystem.

Det ena är att det kan uppstå svårigheter att genomföra det i hela

Sverige, eftersom det kräver en fungerande marknad med konkurrens.

Det måste finnas tillräckligt många alternativ att välja på. Det andra

problemet har att göra med systemeffektivitet. Produktivitet är

nödvändigt men inte tillräckligt för effektiva sjukvårdssystem. En

utveckling med produktiva men isolerade vårdgivare kan totalt sett

leda till mindre vård för pengarna. När man utformar kundvalssystem

blir det viktigt att se till systemeffektiviteten, exempelvis genom

kundvalssystem som inbegriper hela vårdkedjor.

5


Innehåll

Sammanfattning _______________________________________ 1

1 Inledning: vården och omsorgens tillväxtmöjligheter ____ 11

1.1 Tillväxtmöjligheter för vård och omsorg _______________ 11

Rapporten Framtidens Näringsliv ____________________ 11

Rapporten Vård och omsorg – en framtidsbransch ______ 12

1.2 Bra resultat men otillräckligt i framtiden _______________ 13

Det svenska sjukvårds- och omsorgssystemet _________ 13

God kvalitet till måttliga kostnader… _________________ 13

...men det är otillräckligt för framtida behov ____________ 14

Ekonomisk utveckling kräver ökad produktivitet_________ 15

2 Branschens dubbla utmaningar ______________________ 17

2.1 Branschens socialpolitiska roll ______________________ 17

Demografins betydelse____________________________ 17

Välfärdseffekt ___________________________________ 17

Svagt samband mellan vårdkostnader och hälsa________ 18

2.2 Branschens näringspolitiska roll _____________________ 19

Synen på branschens tillväxtroll _____________________ 19

Tillväxtnivån påverkar branschens utveckling __________ 20

Nya marknader för vård och omsorg _________________ 21

Entreprenader och företagande kan skapa förnyelse_____ 22

Innovationer och medicinskteknisk utveckling __________ 22

2.3 Ökad produktivitet och effektivitet____________________ 23

Begreppen produktivitet och effektivitet _______________ 24

Ökad produktivitet i näringslivet _____________________ 25

3 Effektiviseringspotentialen i två sjukdomsexempel ______ 27

3.1 Antaganden och ansats ___________________________ 28

3.2 Prostatacancer __________________________________ 30

Prostatacancer – ett traditionellt utfall ________________ 31

Prostatacancer – ett optimalt typfall __________________ 33

Jämförelser mellan de två typfallen – slutsatser_________ 35

3.3 Multisjuka ______________________________________ 37

Multisjuka – Ett traditionellt typfall ___________________ 39

7


Multisjuka – Ett optimalt utfall _______________________ 41

Jämförelser mellan de två typfallen – slutsatser_________ 44

3.4 Jämförelse mellan de två exemplen; prostatacancer och

multisjuka - slutsatser _____________________________ 46

4 Drivkrafter för innovationer inom vård- och omsorg _____ 49

4.1 Erfarenheter från tidigare studier ____________________ 49

Kaiser Permanente jämfört med NHS ________________ 49

Innovativa exempel inom vård- och omsorg____________ 50

Erfarenheter från tidigare förbättringsprogram __________ 51

Bristande styrning inom hälso- och sjukvården _________ 52

4.2 Intervjuer med nyckelpersoner i vård- och omsorg ______ 53

4.3 Resurseffektiviteten i vård- och omsorg _______________ 53

Ganska goda betyg för vård- och omsorg _____________ 53

Offentlig dominans _______________________________ 56

Organisering, styrning och uppföljning ________________ 58

Ersättningssystemen _____________________________ 60

Bristande systemledning __________________________ 61

4.4 Svårt att få vinster av innovationer ___________________ 62

Offentlig dominans _______________________________ 62

Ledarskapet och synen på investeringar ______________ 63

Spridning av innovationer inom organisationen _________ 63

Innovationer sprider sig okontrollerat _________________ 64

Behovet av styrning ______________________________ 65

Vinsterna syns någon annanstans ___________________ 65

Ersättningssystem och sammanhållna vårdkedjor _______ 66

4.5 Stor potential i organisatoriska innovationer____________ 66

Medborgarnas syn på vården_______________________ 66

Förebyggande vård ______________________________ 67

Driv vården i olika processer _______________________ 67

Engagera patienterna i vården på helt nya sätt _________ 68

Ledarskap och konkurrensutsättning _________________ 68

4.6 Företagens roll i vårdens utveckling __________________ 69

Alternativ och förebild _____________________________ 69

Samordnare av vårdinsatser _______________________ 70

Ledarskap och genomförandekraft___________________ 70

Utveckla gränssnitten mot patienterna ________________ 71

Sprida innovationer och leda utvecklingen _____________ 71

Leverantörer till vården____________________________ 72

8


5 Är en ny utvecklingsvåg möjlig inom vård- och omsorg? _ 73

5.1 Med sikte på framtiden ____________________________ 73

5.2 Svensk sjukvård i toppklass – vad är problemet? _______ 75

5.3 Ska sjukvården kosta så litet som möjligt?_____________ 76

5.4 Kan vården av prostatacancer och multisjuka bli effektivare?77

5.5 Vårdens ledarskapskultur behöver utvecklas ___________ 79

Offentlig sjukvård har ett stort ledarskapsproblem _______ 79

Tydligare och mer renodlad ägarroll__________________ 80

Vikten av systemeffektivitet ________________________ 81

Ersättningssystemen påverkan branschens utveckling ___ 83

5.6 Konkurrensutsättning utvecklar vård- och omsorg _______ 83

Värdet av goda exempel___________________________ 83

Vikten av marknader med konkurrens ________________ 84

Kundval stärker vård och omsorg____________________ 85

5.7 Slutsatser ______________________________________ 86

Referenser ___________________________________________ 89

Internetkällor____________________________________ 90

Bilaga 1______________________________________________ 91

Intervjuade nyckelpersoner inom vård- och omsorg_________ 91

Bilaga 2______________________________________________ 92

Intervjufrågorna_____________________________________ 92

9


1 Inledning: vården och omsorgens

tillväxtmöjligheter

Att behovet och kostnaderna för vård och omsorg kommer att öka ett

par decennier framåt i tiden är välkänt från olika rapporter. Samtidigt

har fler bedömare, liksom Nutek, lyft fram branschens

tillväxtmöjligheter. Vård- och omsorgsbranschen kan ses som en

bransch med dubbla utmaningar; en bransch som ska leverera vård

efter behov till medborgarna samtidigt som den med sina nästa

700 000 sysselsatta utgör en stor bransch som har stor betydelse för

sysselsättning och tillväxt ur ett näringslivsperspektiv.

1.1 Tillväxtmöjligheter för vård och omsorg

Rapporten Framtidens Näringsliv

I Nuteks och IVA:s rapport Framtidens näringsliv – om de nya

förutsättningarna för näringslivets utveckling diskuteras vård- och

omsorgssektorn utvecklingsmöjligheter. Utifrån en analys av de

växande behoven på grund av bland annat den demografiska

utvecklingen, antalet sysselsatta, de anställdas kompetens, graden av

internationalisering och möjligheten till produktivitetsutveckling

identifieras sektorn som en av de mest intressanta framtidsbranscherna

i Sverige.

I rapporten framhålls att hälso- och sjukvård – och detsamma kan

naturligtvis sägas om omsorg – först och främst handlar om att

leverera välfärd till medborgarna. För att kunna möta det ökade

behovet av vård och omsorg, som kommer av en åldrande befolkning

och den medicinsktekniska utvecklingen, är det viktigt att öka

produktiviteten och effektiviteten. I rapporten bedöms flera utförare,

det vill säga ökad konkurrens, kunna bidra till det. Samtidigt betonas

att hälso- och sjukvården även i framtiden huvudsakligen kommer att

vara offentligt finansierad och att det därför är missvisande att tala om

en privatisering. Ett ändrat genomförandeansvar sägs vara en mer

korrekt benämning.

I rapporten diskuteras olika tillväxtmöjligheter för vård- och

omsorgssektorn. Av en enkät till företagare och näringslivsexperter

framgår att dessa tror att det framförallt är inom vård och omsorg

som sysselsättningen i Sverige i framtiden kommer att kunna öka.

11


Samtidigt menar man att det kommer att krävas organisatorisk

innovationsförmåga för att kunna möta behoven hos en åldrande

befolkning och höja kvaliteten på tjänsterna. Fler utövare inom

sektorn, som föreslås i rapporten, skulle innebära en tillväxt av antalet

privata företag. I rapporten bedöms också vård- och omsorgsföretag,

baserat på en världsledande kompetens, ha möjligheter att hävda sig

på en växande internationell marknad. Samtidigt konstateras att

villkoren för tjänsteexport ofta är annorlunda än för varuexport

eftersom servicetjänster i regel måste utföras där de konsumeras. 1

Rapporten Vård och omsorg – en framtidsbransch

Nutek och Almegas rapport Vård och omsorg – en framtidsbransch,

som är slutrapporten i ett fortsättningsprojekt inom Framtidens

näringsliv om vård och omsorg, framhåller att mycket talar för en

tillväxt av behov och efterfrågan inom branschen i takt med att

befolkningen åldras, medicintekniken utvecklas och

hushållsinkomsterna stiger.

För att möta ökade behov och ökad efterfrågan krävs en tillväxt i

olika avseenden av vård- och omsorgssektorn. En tillväxt av

konsumtionsvolymen/kvaliteten kan inom ramen för oförändrade

(eller minskade) ekonomiska resurser åstadkommas genom ökad

produktivitet och effektivitet. En tillväxt av privata företag inom

sektorn kan bli resultatet av ökad konkurrensutsättning, exempelvis

genom ökad upphandling i konkurrens

En tillväxt av ekonomiska resurser till vården och omsorgen blir även

med ökad produktivitet och effektivitet sannolikt nödvändig för att

kunna möta de ökade behoven. En tillväxt av BNP genom ökat antal

arbetade timmar är angelägen bland annat därför att den ökar

finansieringsutrymmet för offentlig vård och omsorg utan att skatterna

höjs. En tillväxt av den marknadsmässiga efterfrågan på vård och

omsorg kan förutses som en följd av stigande hushållsinkomster. Även

en tillväxt av internationell handel särskilt med sjukvårdstjänster och

av utlandsinvesteringar av svenska företag inom vård- och

omsorgsbranschen kan förutses i takt med att tjänstesektorn öppnas

upp för internationell handel. Förutsättningarna för tillväxt i andra

branscher i närheten av vård- och omsorgsbranschen, t.ex.

underleverantörer, bör öka med en tillväxt av vården och omsorgen. 2

1

Nutek och IVA (2006) Framtidens näringsliv – om de nya förutsättningarna för

näringslivets utveckling, Nutek info 044:2007

2

Nutek och Almega (2007) Vård och omsorg – en framtidsbransch, Nutek info

059:2007

12


1.2 Bra resultat men otillräckligt i framtiden

Det svenska sjukvårds- och omsorgssystemet

Det svenska sjukvårds- och omsorgssystemet är starkt decentraliserat.

Sedan 1960-talet har staten successivt lämnat över finansierings- och

vårdgivaransvaret till landstingen inom en rad områden. I samband

med Ädelreformen år 1992 blev dessutom kommunerna

sjukvårdshuvudmän, med ansvar för all sjukvård i särskilt boende,

exempelvis servicehus och gruppboenden.

År 2005 uppgick kostnaderna för hälso- och sjukvård till 221,7

miljarder kronor. Kostnaderna för kommunernas äldreomsorg,

omsorg och sociala insatser för funktionshindrade samt individ- och

familjeomsorg uppgick samma år till 150 miljarder. Sjukvårdens

kostnader i förhållande till BNP är cirka 8,3 procent. Om

kommunernas äldrevård räknas in uppgår kostnaderna för hälso- och

sjukvården till cirka 9 procent av BNP. 3

Vården i Sverige är nästan helt skattefinansierad. Patientavgifterna

står, enligt en rapport från Sveriges kommuner och landsting, för cirka

2,7 procent av intäkterna. Övrig privat finansierad vård uppgår till ca

500 miljoner årligen, vilket bara utgör några promille av de totala

vårdkostnaderna 4 . I jämförelse med många andra länder ser

finansieringsbilden något annorlunda ut. Inom övriga EU står privata

sjukförsäkringar för en större del av finansieringen och i USA

dominerar privat finansiering, ofta via arbetsgivarna.

I Sverige är landsting och kommuner inte bara finansiärer utan också

huvudskaliga vårdgivare. Trots ökad konkurrensutsättning under

senare år utgör de privata vårdgivare bara cirka tio procent av vården

och omsorgen.

God kvalitet till måttliga kostnader…

Den svenska sjukvården är, jämfört med andra länder, billig i

förhållande till de medicinska resultat som den levererar. Om vi jämför

den svenska sjukvårdens kostnader med andra OECD-länder hamnar

Sverige på en mittplacering. Enligt OECD spenderade vi 9,1 procent av

BNP på sjukvård år 2004. Högst sjukvårdskostnader i förhållande till

BNP hade USA med 15,3 procent av BNP. Många andra länder har

ökat sina sjukvårdskostnader som andel av BNP sedan 1980, medan

3 Nutek B 2007:2 Företagens framväxt i vård och omsorgssektorn

4 SKL, 2005, Svensk sjukvård i internationell belysning – en jämförelse av

vårdbehov, kostnader och resultat.

13


Sveriges kostnader som andel av BNP är i princip desamma som

1980. 5

Figur 1 Andel av BNP till hälso- och sjukvården år 1980 och 2004 för

Sverige jämfört med OECD-länder

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Australien

Österrike

Källa: OECD

Belgien

Kanada

1980 2004

Danmark

Finland

Frankrike

Tyskland

Grekland

Island

Irland

Japan

Luxemburg

14

Nederländerna

Nya Zeeland

Norge

Portugal

Spanien

Sverige

Schweiz

Turkiet

Storbritannien

USA

Trots måttliga kostnader rankas Sverige högt avseende hälsoresultat.

Vi har en god hälsa i Sverige med en av de högsta medellivslängderna i

Europa, lågt antal döda i cancerformer och den lägsta

spädbarnsdödligheten, trots att vi har den äldsta befolkningen in hela

EU. Detta är också parametrar som visar betydande förbättringar

sedan 1960-talet. 6

...men det är otillräckligt för framtida behov

Det nuvarande svenska systemet har många positiva sidor, men Sverige

står inför en rad utmaningar för att klara vård och omsorg i framtiden.

Den medicintekniska utvecklingen gör att vi kan utföra allt mer

avancerade behandlingar. Detta skapar förväntningarna på nya typer

av insatser bland patienterna, vilket kan bidra till ökade kostnaderna

5 Nutek och Almega (Nutek Info 059.2007

6 SKL, 2005, Svensk sjukvård i internationell belysning – en jämförelse av

vårdbehov, kostnader och resultat.


för vården och omsorgen. Kostnaderna ökar också successivt när

andelen av befolkningen i de äldre åldergrupperna, som är mer

vårdkrävande, blir allt större. De kommande 25 åren beräknas

kostnaderna öka med 50 procent, under antagandet om lika hög

produktivitetsutveckling som perioden innan år 2005. Under samma

period bedöms resurserna – i vårt i huvudsak skattefinansierade system

– endast öka med totalt 16 procent. Med nuvarande

finansieringssystem och skattenivåer kommer systemet i framtiden inte

att klara finansieringen av vård och omsorg.

Ekonomisk utveckling kräver ökad produktivitet

OECD konstaterar att tjänstesektorn får en allt större betydelse för

ekonomisk tillväxt i OECD-länderna. 7 Det finns stora skillnader i

produktivitetsutveckling mellan olika delar av ekonomin. Medan

tillverkningsindustrin hade en genomsnittlig produktivitetstillväxt på 5

procent per år 1995 till 2005 så var motsvarande siffra för

tjänstebranscherna 1,9 procent. 8

Även i projektet Framtidens näringsliv konstaterades att flera

tjänstebranscher hade en årlig produktivitetsökning som låg under

näringslivets genomsnitt, däribland vård- och omsorg. En ökad

produktivitetsutveckling i tjänstebranscherna är viktig för Sveriges

ekonomiska utveckling eftersom tjänstebranschernas utveckling har så

stor betydelse för den samlade tillväxten. 9 Tillväxtpolitiken kommer i

framtiden att allt mer handla om att skapa goda förutsättningar för

tjänstesektorn att utvecklas.

7

ITPS (2007:12) Sjukvårdssektorns tillväxtmöjligheter. En studie av erfarenheter

från Kanada och USA.

8

Nutek R 2007:13 Sjukvården – en tjänstebransch med effektiviseringspotential

9 Nutek och IVA (2006)

15


2 Branschens dubbla utmaningar

Vård- och omsorgsbranschens utveckling är både en social- och en

näringspolitisk fråga. Det handlar å ena sidan om att ge vård och

omsorg efter behov till medborgarna. Samtidigt utgör vård- och

omsorg en stor del av vår ekonomi. Branschen måste, liksom övriga

delar av ekonomin, vara internationellt konkurrenskraftig och på

bästa sätt skapa värden och bidra till ekonomisk tillväxt. En positiv

produktivitets- och effektivitetsutveckling i branschen är viktigt att

fokusera på för att möta båda dessa utmaningar. Vård- och

omsorgsbranschens dubbla utmaning, ligger i att såväl öka människors

välfärd som att bidra till ekonomisk tillväxt.

2.1 Branschens socialpolitiska roll

Demografins betydelse

En av de faktorer som påverkar förutsättningarna för ekonomisk

utveckling i ett land och kostnaderna för offentlig välfärd är

befolkningens demografiska sammansättning. Att Sverige för

närvarande har god tillväxt i ekonomin kan till viss del förklaras av att

åldersstrukturen just nu är gynnsam. Fram till år 2030 kommer

emellertid dessa förhållanden att ändras, då de stora 40-talskullarna

först går i pension och efter år 2020 passerar 80 år. Det kan antas få

en dämpande effekt på den ekonomisk tillväxten, samtidigt som

trycket på offentliga välfärdssystemen ökar. Den åldrande

befolkningen kommer att öka efterfrågan på vård och omsorg, vilket

innebär att branschen kan förväntas stå för en ökande andel av BNP

inom de närmaste decennierna.

Den här rapporten utgår ifrån att den åldrande befolkningen i sig

medför att det på lång sikt, med största sannolikhet, kommer att

krävas ett tillskott av ekonomiska resurser till vård- och omsorg eller

utveckling av nya marknader och alternativa finansieringsformer.

Välfärdseffekt

Vård och omsorg syftar till att öka välfärden. Att en ökad andel av

konsumtionen läggs på vård och omsorg när inkomsterna ökar i en

ekonomi tyder dessutom på att så är fallet. I den mån insatserna

bidrar till minskad ohälsa och sociala problem hos människor kan de

17


idra till ökad produktion. Friska människor kan arbeta hårdare och

längre, friska studenter kan lära mer effektivt. (Weil 2005) Utöver en

indirekt effekt på ekonomin, genom att göra att människor kan bidrta

till produktion, bidrar vård- och omsorg också med en ren

välfärdseffekt. SNS:s välfärdspolitiska råd (2004) konstaterar till

exempel att det hälso- och sjukvården åstadkommer i form av ökad

livslängd och fler kvalitetsjusterade levnadsår har ett positivt värde

som inte återspeglas i bruttonationalprodukten (BNP).

Svagt samband mellan vårdkostnader och hälsa

Att vård och omsorg påverkar människors hälsa är uppenbart.

Samtidigt visar jämförelser mellan olika länder att sambandet mellan

vårdkostnader och hälsa är svagt.

”Höga hälso- och sjukvårdskostnader per invånare kunde förväntas

ge bättre resultat på de olika hälsoindexen. Detta är dock endast

delvis fallet. Det finns förvisso en korrelation men den är inte

särskilt stark. Mest slående är USA:s dåliga resultat givet den höga

kostnadsnivån, medan Sverige däremot rankas högt vad gäller

resultat utan att ha en särskilt hög kostnadsnivå.” 10

Figur 2 Ranking av länder efter hälsoindex

Hälsostatus SCP index WHO index

Högsta

sjukvårds-

index 2001 2001 1997 kostnad 2001

Sverige 1 2 1 11

Frankrike 10 1 3 6

Österrike 6 3 7 9

Luxemburg 17 4 2 3

Tyskland 14 5 11 2

Belgien 11 6 10 10

Holland 12 7 5 7

Australien 2 12 9 8

Finland 3 9 15 15

Spanien 4 11 13 19

Kanada 8 13 4 4

Danmark 5 8 14 5

Irland 15 10 17 13

Italien 9 17 8 12

Storbritannien 16 16 6 14

Tjeckien 18 14 19 20

Nya Zeeland 7 15 18 16

USA 19 18 12 1

Grekland 13 19 16 18

Slovakien 21 20 22 22

Portugal 20 21 20 17

Polen 22 22 21 23

Ungern 23 23 23 21

Källa: Public Sector Performance, 2004, Social and Cultural Planning Office of

the Netherlands (SCP), www.scp.nl

Källa: SKL (2005)

10 SKL (2005)

18


Det svaga sambandet mellan vårdkostnader och hälsa gör det

uppenbart att det finns en rad andra faktorer (livsstil, motion,

utbildning, droger, kostvanor, ekonomi, friskvård och andra

förebyggande insatser, men också hur effektivt resurserna används)

som påverkar människors hälsa. Detta förhållande leder till

antagandet att det endast finns en svag korrelation mellan resurser till

sjukvården och hälsoresultat – ökade resurser till vården betyder inte

automatiskt förbättrade hälsoresultat. De goda hälsoresultaten

påverkas dels av sjukvårdskvaliteten, mängden resurser till sjukvården

och andra hälsofaktorer. Det andra antagandet är att även om den

svenska sjukvården i jämförelse med andra länders är kostnadseffektiv

i betydelsen hälso- och sjukvårdsresultat relaterat till resursåtgång

betyder det inte att effektiviseringspotentialen är liten. Ett utpekat

problem är tillgängligheten i den svenska sjukvården.

Det innebär att branschens socialpolitiska roll, att leverera vård och

omsorg efter behov, sätter ett internt tryck på ökad produktivitet och

effektivitet för att få ut mer vård för pengarna. Även om

effektiviseringspotentialen skulle vara stor inom sjukvården och

omsorgen, så bedöms potentialen inte vara så stor att den på lång sikt

skulle räcka till för att klara de ökade kostnaderna för vård och

omsorg som kommer av vår åldrande befolkning och den

medicintekniska utvecklingen.

2.2 Branschens näringspolitiska roll

Synen på branschens tillväxtroll

Sjukvårdens roll i tillväxtpolitiken beror på hur man väljer att betrakta

den. ITPS redovisar i en studie av sjukvårdssektorns tillväxtmöjligheter

två huvudsakliga modeller; en lågkostnadsmodell, som bland annat

syftar till att hålla kostnadsökningarna under kontroll och strikt

uppfylla de socialpolitiska målsättningarna, och en marknadsbaserad

modell, där sjukvårdssektorn tillåts växa. Exempel på den

förstnämnda modellen är de kanadensiska och svenska systemen

medan USA är ett exempel på ett marknadsbaserat system. 11

Synen på branschens tillväxtroll och graden av marknadsorientering

har betydelse för branschens tillväxtmöjligheter. Detta är i hög grad en

politisk fråga. Den här rapporten utgår ifrån att vård och omsorg även

fortsättningsvis i huvudsak kommer att ges efter behov och finansieras

offentligt via skatter, men att det finns utrymme även för utveckling av

nya marknader och alternativa finansieringsformer.

11 ITPS (2007) Sjukvårdens tillväxtmöjligheter

19


Tillväxtnivån påverkar branschens utveckling

Med ökad ekonomisk standard i ett land ökar också resurserna till

vård och omsorg. Det finns ett starkt samband mellan

sjukvårdskostnaderna och bruttonationalproduktens (BNP) storlek i

olika länder. Sambandet var, enligt en klassisk studie, så starkt att det

inte fanns något större utrymme för andra förklaringar till

variationerna i kostnader mellan länder. 12 Detta indikerar i sig att

besluten om satsningar på vård och omsorg också beror på andra

orsaker än rena behov av vård och omsorg. I enkelhet ger kärvare tider

relativt mindre pengar och goda tider mer pengar till vård och omsorg.

I takt med att Sveriges tillväxtranking sjönk relativt OECD-länderna

under perioden 1970-1998 syns också en tydlig förändring av våra

kostnader för hälso- och sjukvård. De allra flesta OECD-länderna har

ökat sin andel av BNP till hälso- och sjukvård under lång tid, men

Sverige avviker med i stort sett oförändrad andel sedan början på

1980-talet.

Figur 3

Procent

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Hälso- och sjukvårdens kostnader som andel av BNP

år 1950 - 2003

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Källa: Sveriges kommuner och landsting. Nuteks bearbetning

Rapporten antar att en positiv inkomstutveckling troligen skulle öka

tillväxten inom vård- och omsorgsbranschen. Likaså antar den här

rapporten att det i en allt mer internationell värld kommer att vara

svårt att fortsätta med en i stort sett konstant andel av BNP till hälso-

och sjukvård. Rapporten utgår därmed ifrån att det finns ett visst

12 Jönsson 2004

20


underliggande tryck på ökade kostnader, dvs att Sverige allt mer

kommer bete sig som många andra utvecklade länder. Det är möjligt

att trenden av stigande kostnader (från 1950-1980) som bröts 1980 i

framtiden kommer visa sig vara ett undantag i historien.

Nya marknader för vård och omsorg

Det finns ett antal faktorer som gör att branschens näringspolitiska

roll kan komma att förstärkas. En viktig förutsättning är att det växer

fram en marknadsmässig efterfrågan på vård och omsorg, nationellt

och internationellt.

En nationell efterfrågan kan uppkomma om svenska hushåll i högre

utsträckning efterfrågar vård- och omsorgstjänster. Den största

ökningen av nya företag i branschen från tidigt 90-tal och framåt har

skett inom delbranschen ”annan hälso- och sjukvård”, som omfattar

bland annat sjukgymnaster, naprapater och kiropraktorer. Det finns

en trend att vi månar mer om vår hälsa och livsstil och är beredda att i

ökad utsträckning finansiera detta själva.

Efterfrågan kan också skapas genom ökad export av vård- och

omsorgstjänster. Att definiera export inom denna bransch är inte helt

enkelt. En del av exportbegreppet utgörs av patienter från andra

länder som kommer till Sverige för sjukvårdande behandling. En

annan del är de utlandsinvesteringar som görs av svenska vård- och

omsorgsföretag 13 . Detta stärker näringslivet och utvecklar branschen,

bland annat genom import av nya koncept och metoder till Sverige. En

mycket betydande del (10 av 13 miljarder) av den svenska vård- och

omsorgsexporten år 2005 stod Capio för genom sina verksamheter

utomlands 14 .

Vård- och omsorgsbranschen har även en viktig roll för den

ekonomiska tillväxten inom en rad andra branscher, exempelvis

läkemedel, medicinsk teknik och diagnostik. Förutom att utgöra en

viktig marknad för dessa branscher så driver en väl utvecklad vård-

och omsorgsbransch, med krav på hög kvalitet och rimliga kostnader,

fram en utveckling av nya varor, tjänster och koncept i gränslandet

mot andra branscher. Även om den offentligt finansierade marknaden

i Sverige är begränsad så finns det i många fall en stor potential för

tillväxt inom den privata sektorn eller på en internationell marknad.

13 Direktinvesteringar (eng. Foreign Direct Investment, FDI) avser svenskt ägande i

av produktionsenheter i ett annat land. Investeringen sker antingen genom

företagsförvärv inom landet eller genom att starta upp ny verksamhet inom redan

existerande verksamheter.

14 Enligt Världshandelsorganisationens (WTO) definition av tjänsteexport

21


Entreprenader och företagande kan skapa förnyelse

Att en ökande andel av den offentligt finansierade vården och

omsorgen har konkurrensutsatts eller på andra sätt lagts ut på privata

entreprenörer har bidragit till en tillväxt i den privata vård- och

omsorgssektorn. En ökande andel privata utförare inom den offentligt

finansierade vården innebär däremot inte automatiskt en expansion av

branschen som sådan.

I en aktuell rapport från Nutek konstateras att en viktig effekt av

avregleringarna i andra branscher, som har tenderat att komma bort i

den allmänna debatten, är att de har bidragit till uppkomsten av

många nya tjänster och produktkoncept. Dessa har i många fall skapat

ett stort mervärde för konsumenterna. Några exempel på sådana nya

tjänster är till exempel lågprisflyg och billig långväga busstrafik, samt

möjlighet att välja förnyelsebar el. 15

När det gäller konkreta studier av konkurrensutsättning av svensk

sjukvård kan man konstatera att privata vårdgivare inom öppenvården

(till exempel vårdcentraler) i genomsnitt verkar ha en högre produktivitet

än offentliga vårdgivare. Samtidigt verkar kunderna vara mer

nöjda med de privata vårdgivarna. Även privata sjukhus verkar drivas

mer effektivt än offentligt ägda. När det gäller äldreomsorgen verkar

det vara svårare att hitta skillnader i effektivitet mellan privat och

offentlig drift. Förekomsten av privat drivna äldreboende i grannskapet

verkar dock ha en kostnadssänkande effekt.

Innovationer och medicinskteknisk utveckling

De ökade behoven av vård och omsorg i framtiden kommer troligen

att bidra till en sysselsättningsökning inom branschen, om inte behovet

av arbetskraften i framtiden kan kompenseras genom innovationer,

exempelvis i form av organisatoriska lösningar (t.ex. vårdkedjor),

läkemedel (t.ex. demensmedicin) eller tekniska lösningar (t.ex.

robotiserade lyft). Utvecklingen av nya varor, tjänster och koncept kan

bidra till kostnadsbesparingar genom ökad produktivitet och större

marknader (skalfördelar). Ett exempel på detta är de minskade

kostnaderna för genomförande av gallstensoperationer med hjälp av

titthålskirurgi.

Den medicintekniska utvecklingen har hittills lett till ökad efterfrågan

och har därmed haft en kostnadshöjande effekt. Erfarenheten är att

utvecklingen har gjort det möjligt att lindra och bota fler sjukdomar,

särskilt hos äldre, vilket driver upp kostnaderna för vård och omsorg

15 Nutek 2007:23

22


eftersom efterfrågan ökar. Svensk sjukvård är mycket duktig på

medicinska innovationer och har varit så under lång tid. Den stora

potentialen för branschens utveckling, såväl offentligt som privat

driven verksamhet, ligger därför troligen i organisatoriska

innovationer.

2.3 Ökad produktivitet och effektivitet

Att det offentliga finansieringsutrymmet är begränsat innebär inte per

automatik att konsumtionen av vård och omsorg inte kan öka. En

gynnsam inkomstutveckling, i kombination med ett gap mellan

offentlig finansiering och efterfrågan på vård och omsorg, är en viktig

drivkraft. Om individer och organisationer har förväntningar på

insatser som inte ryms inom det offentliga åtagandet är det rimligt att

ett antal alternativa finansieringsformer växer fram. Det kan både

handla om rent marknadsmässig verksamhet och olika typer av

försäkringslösningar.

Under senare år har vi kunnat se en kraftig ökning av sjukvårdsförsäkringar,

oftast finansierade av arbetsgivarna. Nu omfattas cirka

260 000 personer, som genom försäkringslösningen fått en ökad

tillgänglighet till vård och omsorg. Hur stark en sådan utveckling

skulle kunna bli i framtiden är dock svårt att bedöma. Däremot är det

rimligt att anta att efterfrågan på alternativa finansieringslösningar i

första hand kommer från friska inkomststarka grupper i arbetsför

ålder,eftersom den offentliga sektorn i första hand måste sörja för

gamla, sjuka och inkomstsvaga grupper.

Det tidigare nämnda resurstrycket på vård och omsorg, i takt med att

befolkningens tyngdpunkt förskjuts mot de äldre åldersgrupperna och

efterfrågan på vård och omsorg ökar, kommer att bli en utmaning för

sektorn. Samtidigt ökar marknadsinslagen i branschen med

konkurrens och privata företag, vilket ökar trycket på vårdgivarna att

vara konkurrenskraftiga.

Den socialpolitiska rollen sätter ett internt ökat tryck på branschen,

som helt enkelt handlar om att få ut mer vård för pengarna.

Branschens näringspolitiska roll ställer ett externt tryck på branschen,

som handlar om att öka produktiviteten och effektiviteten i

verksamheterna för att öka konkurrenskraften och kunna tillvara ta

branschens tillväxtmöjligheter. Mer vård för pengar handlar i detta fall

om effektivare resursutnyttjande i verksamheterna och mer utveckling

av tjänster så att branschen kan hävda sig bättre i såväl nationell som

internationell konkurrens.

23


Begreppen produktivitet och effektivitet 16

Produktivitet, effektivitet och kvalitet är tre termer som kan betyda

olika saker beroende på sammanhang. De är kopplade till varandra,

men behöver inte alltid gå hand i hand. Det är därför viktigt definiera

dessa begrepp:

Produktivitet definieras allmänt som produktionsresultat i

förhållande till insatta resurser. Produktiviteten ökar om man

lyckas prestera mer utan att öka resurserna, eller om man med

oförändrat produktionsresultat kan minska resursåtgången.

Effektivitet definieras som det resultat som uppstår då

prestationerna utförts. I hälso- och sjukvården mäter effektiviteten

hur de insatta resurserna bidrar till bättre hälsa och återhämtning

hos patienterna. För att uppnå hög effektivitet är det nödvändigt,

men inte tillräckligt, med hög produktivitet.

Kvalitet uppstår i ”gränslandet” mellan produktivitet och

effektivitet. I industriella branscher ses en kvalitetsökning som en

produktivitetsökning. Tillverkas samma mängd bilar men med en

tydlig kvalitetsförbättring av produkten anses produktiviteten ha

ökat. Även inom tjänstebranscher tas kvalitetsökningar i allt högre

grad med i beräkningen av produktiviteten 17 . Kvalitet är också ett

kriterium för att produktionen ska räknas som effektiv. Däremot

säger kvalitetsmåttet ingenting om resursåtgången.

För att mäta verksamheters effektivitet behöver produktivitetsmåtten

behöva kompletteras med mått som mäter patienternas övergång till

andra vårdgivare och deras tillfriskande där. Hög produktivitet är i sig

inte tillräckligt för effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården.

Att ta emot en ny patient var femte minut för att höja

genomströmningen, och därmed produktiviteten, kan istället sänka

effektiviteten. Om antalet patientbesök per dag är mycket högt (hög

produktivitet) men utan att patienterna blir friskare (dåligt

vårdresultat) innebär det att sjukvården inte är effektiv. Produktivitet

kan därför inte ses som isolerat från effektivitet. Att göra ”fel saker

mer rätt” ökar inte effektiviteten, det viktiga är att mäta att man gör

rätt saker.

16

Nutek R 2007:23

17

Hagén. och Hagsten (2006) Därför behöver produktiviteten i den offentliga

sektorn mätas.

24


Ökad produktivitet i näringslivet

Produktiviteten har ökat mycket kraftigt inom framförallt industrin

under 1900-talet. Detta speglar en trendmässig ökning mot högre

produktivitet i näringslivet. 18 En orsak är ökad konkurrens, kraftiga

arbetsrationaliseringar, förbättrad matchning på arbetsmarknaden och

framförallt förbättrad teknikanvändning, särskilt inom IT. 19

Däremot har produktiviteten inom tjänstebranscherna utvecklats

betydligt svagare än inom tillverkningsbranscherna. Detta är delvis en

effekt av svårigheten att mäta produktiviteten i tjänstebranscherna,

bland annat missar man många kvalitetsförbättringar. En annan orsak

till att produktivitetsutvecklingen är lägre i tjänstebranscherna är att

de ofta är personalintensiva och därför inte i samma grad har

automatiserats. 20

Att den privata tjänstesektorn utgör mer än hälften av BNP gör att

förändringar i produktiviteten i tjänstesektorn ger stor effekt på

samhällsekonomin. Tjänstebranscherna har också sedan mitten av

1990-talet noterat en trendmässig produktivitetsökning. En effekt av

bland annat informationsteknologi, vilket förändrade företagens

styrning, inköp och försäljning. Det finns också en trend mot att

kunderna utför en större del av tjänstearbetet i utbyte mot sänkta

priser. Det gäller bland annat inom handel, uthyrning och många

andra tjänster. Ett gemensamt drag är att det har skett betydande

organisatoriska innovationer när det gäller distributionen av

tjänsterna. 21

18 Konjunkturinstitutet 2004, Ekonomifakta 2007

19 Nutek och IVA (2006) Framtidens Näringsliv slutrapport: Om de nya

förutsättningarna för näringslivets utveckling.

20 Nutek R2007:23

21 Nutek (2007) Årsbok 07.

25


3 Effektiviseringspotentialen i två

sjukdomsexempel

I detta kapitel presenteras två sjukdomsexempel, multiorganproblem

och prostatacancer, som får illustrera hur man med organisatoriska

innovationer kan effektivisera sjukvård och omsorg. För de två

exemplen presenteras två typfall, ett enligt traditionellt

tillvägagångssätt och ett optimalt typfall där de olika vårdgivarna

antas samarbeta på ett optimalt sätt ur effektivitetshänseende. De två

exemplen ska ses som en fördjupning till studien Sjukvården – en

tjänstebransch med effektiviseringspotential. 22

Ett antal kriterier har använts för att välja ut två exempel som

illustrerar möjligheterna till resurs- och kvalitetsvinster. Exemplen

kännetecknas av sjukdomar som innebär stora vårdbehov som

omfattar stora grupper av patienter. Vidare utmärks dessa exempel av

att många aktörer involveras i patientens vård och att det ofta är

otydligt hur vårdprocessen ska utföras. Patientens väg genom

vårdsystemet är komplicerad och kallas ibland, på grund av de

otydliga processerna och de många inblandade, för ”karusellfall”.

Dessa exempel lämpar sig väl för att prövas med alternativa

organisationsmodeller som har definierats utifrån grunder som är

patient- och produktionsrationella. Det vill säga att de inte utgår

primärt från ett organisationsperspektiv (vårdcentralen, kliniken eller

kommunen), utan ifrån var som är rationellt för patienten och

produktionsförloppet. I dessa två exempel är

effektiviseringspotentialen särskilt stor eftersom vården i dessa

sjukdomsexempel är omfattande och inkluderar många olika

kompetenser. Även om modellerna, med fördel, kan användas även för

andra sjukdomar är det inte säkert, eller ens troligt, att

effektiviseringspotentialen är lika stor på alla områden.

Syftet med exemplen är att bedöma potentialerna för resursvinster och

kvalitetsvinster (det senare främst ur patientens perspektiv) som kan

uppnås inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Genom att jämföra

alternativa organisationsmodeller för vårdkedjor och vårdcenter (ofta

benämnt som patientcenter), som är mer sammanhängande, med

dagens vanligen förekommande typfall, undersöks vilka nivåer av

resurs- och kvalitetsvinster som kan uppnås. Grundläggande för dessa

22 De två exemplen baseras på ett underlag av Rolf Bowin och Dag Norén med

medicinsk rådgivning och granskning av Ulf Hallgårde, läkare med 20 års

erfarenhet av utvecklingsarbete i vården. Samtliga är konsulter på HCM Health

Care Management.

27


jämförelser med nya alternativa organisationsformer är att den

medicinska säkerheten och kvaliteten ska vara minst lika god som

dagens nivåer.

Utifrån dessa grunder görs sedan en grov uppskattning av vilka vinster

som skulle kunna uppnås i ett nationellt perspektiv. Dessa

extrapolerade uppskattningar är dock förenade med stor osäkerhet. De

kan trots detta ge en fingervisning om potentialerna i att utveckla

organisatoriska innovationer i vården och omsorgen; innovationer som

möjliggör en ökad följdriktighet i insatserna för såväl professionen

som patienten och därmed leder till väsentliga resurs- och

kvalitetsvinster.

De resurser som kan frigöras genom s.k. organisatoriska innovationer

möjliggör främst att fler patienter kan komma till behandling snabbare

– och med högre kvalitet i vårdprocesserna. Det är alltså

genomströmningen av patienter, och onödiga kötider och ledtider, som

är i fokus i denna studie. Sammanfattningsvis kan detta uttryckas som

”mer vård för pengarna”. Effektivisering gör att resurser frigörs,

vilket kan användas till förbättrad kvalitet och tillgänglighet för dessa

patienter eller för behandlingar åt andra patienter.

3.1 Antaganden och ansats

Vården och omsorgens organisationer är till största delen uppbyggd

och avgränsad efter skilda kompetenser och tjänster. Bristen på

sammanhängande insatser och inslag av så kallade

”grindvaktsfunktioner” (exempelvis genom husläkare eller

akutmottagningar) leder ofta till att onödiga kontroller eller insatser

utförs. Vidare har remittering utvecklats som ett vanligt arbetssätt för

att sammankoppla kompetenserna. Detta leder ofta till onödigt långa

ledtider för patienterna. Ett annat problem är att det ofta brister i

samverkan och kommunikation mellan aktörerna inom vården och

aktörerna i omsorgen. Konsekvenserna blir stora förluster i

resursanvändning och kvalitet.

Ett alternativt sätt att organisera hälso- och sjukvården, och i de fall

där omsorgens samspel är viktigt, är ett processuellt produktions- och

patientperspektiv efter på förhand planerade ”produktionslinjer”.

Många av vårdens och omsorgens patientfall kan beskrivas som

”typfall” från fall till fall trots stora volymer av patienter. Detta

möjliggör mer omfattande inslag av planerade ”produktionslinjer” och

vårdmodeller som inkluderar sammanhängande kompetenser än vad

som är utvecklat idag inom hälso- och sjukvården och i många fall

omsorgen.

Vissa områden inom vården och omsorgen kan beskrivas som

”karusellfall” i bemärkelsen att patienterna far runt mellan vård- och

omsorgssystemens olika instanser på grund av oklara tillvägagångssätt

28


och olika synsätt samt remissvägar. Dessa så kallade karusellfall kostar

onödigt mycket resurser samtidigt som det innebär lidande för

patienten.

I kontrast till dessa karusellfall finns de mer optimala beskrivningarna

av patientfall där resurserna används i en effektiv följdriktighet som

ger utvecklar en högre kvalitet för patienterna (men även för

professionen). I denna studie jämförs två typiska patientfall med ideala

modeller för hur dessa skulle kunna hanteras. Skillnaderna mellan

karusellfallen och de optimala fallen bedöms utifrån ett antal

värdeområden som är viktiga för samtliga tre huvudintressenter i

vården; patienterna, professionen och beställarna/huvudmännen 23 .

23

En fördjupad beskrivning av värdeområden; vad det är och vilka som är viktiga,

har beskrivits i Nutek R2007:13.

29


3.2 Prostatacancer

Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen bland män i Sverige,

drygt en tredjedel av all cancer. Mer än 10 000 män drabbas varje år. Mer

än två tredjedelar är över 70 år när de får diagnosen och antalet nya fall

ökar konstant; en ökningstakt med 4,7procent per år under de senaste tio

åren 24 . Förmodligen beror ökningen främst på en ökad medvetenhet om

risken och att fler kontroller därför utförs mer regelbundet än tidigare. Över

50 000 personer lever med prostatacancer, men mörkertalet är stort och

årligen avlider 2 700 personer till följd av prostatacancer.

Typfallen inom prostatasjukdomar utmärks av att de ofta förutsätter att

patienten är pådrivande för att sjukdomen ska upptäckas. Det vill säga att

patienten får begära provtagning och fortsatt diagnosticering. I fallen där

cancer konstateras innebär det ofta en utdragen för att komma till

behandling med exempelvis strålning. Det är speciellt kritiskt då tidig

upptäckt och åtgärder ger goda möjligheter till botande behandling. Tidig

behandling innebär också att betydande kostnader kan sparas på sikt om

sjukdomen hejdas.

Kortfakta om prostatasjukdomar:

Det finns tre vanliga prostatasjukdomar som är helt oberoende av varandra:

prostatit, godartad prostataförstoring och prostatacancer.

Prostatit är en inflammation i prostatan. Man skiljer på akut och kronisk

prostatit. Den akuta prostatiten orsakas av bakterier och behandling sker

med antibiotika. Den kroniska prostatiten ger urinträngningar och smärtor.

Den godartade prostataförstoringen (benign prostatahyperplasi, benign

prostatahypertrofi) är vanlig hos män över 50 år. Av okänd anledning växer

prostatan. Först upplevs blockerande symtom, med svårighet att få igång

tömningen och med svag stråle. I början är det små besvär men allteftersom

muskelväggen tjocknar rymmer blåsan mindre och mindre.

Prostatacancer börjar med tillväxt av cancerceller i prostatan. Tillväxten

kan ske under en längre tid utan att den ger några symptom. Det är därför

inte ovanligt att äldre män dör med prostatacancer och inte av

prostatacancer. När prostatacancern passerat prostatans körtelvägg är

risken stor för fortsatt spridning i kroppen och spridning sker ofta till

intilliggande lymfkörtlar och så småningom till skelettet.

24 Fakta om diagnoser och dödsfall i prostatacancer här och i det följande är hämtat från

Socialstyrelsens statistik över prostatacancer.

30


Sjukdomen fastställs vanligen genom undersökning och PSA-prov (PSA står

för Prostataspecifikt antigen), som är ett enkelt blodprov. Orsaken till

prostatacancer är inte klar. Risken att drabbas ökar med stigande ålder och

man löper också större risk om man har nära släktingar som har drabbats

av sjukdomen. Kostens påverkan är inte vetenskapligt bevisad, men det

finns indikationer på vissa ämnen i kosten ökar risken för prostatacancer

medan andra ämnen har en skyddande verkan.

De flesta fall av prostatacancer upptäcks på grund av vattenkastningsbesvär.

Ett ökande antal fall av prostatacancer upptäcks av en tillfällighet i

samband med klinisk prostataundersökning (hälsoundersökningar eller

liknande), vid prostatakirurgi på grund av prostatahyperplasi eller genom

analys av prostataspecifikt antigen (PSA) i serum. Under senare år har ett

ökat användande av PSA-provet i Sverige, liksom i övriga västvärlden, fått

en allt större betydelse för påvisande av prostatacancer. År 2006

genomfördes 460 000 prover totalt i Sverige. Patienter som upptäcks tidigt,

har en god prognos medan däremot patienter som vid diagnostillfället

upptäcks ha en spridd tumör har dåliga prognoser med en medelöverlevnad

på 2 - 3 år.

Diagnostik och utredning bör alltid anpassas med hänsyn till patientens

ålder och allmäntillstånd samt till den behandlingsform som kan bli aktuell.

Den bör skötas av urolog eller urologiskt utbildad kirurg.

Utredning av prostatacancer ska ge svar på, förutom bekräftande av cancer,

även tumörutbredning för att kunna erbjuda optimal behandling men också

eliminera onödiga, kostsamma och för patienten påfrestande

undersökningar. Prostatakörteln kan undersökas via ändtarmen, s k

rektalpalpation. Hårda partier i den normalt fasta, elastiska körteln ger

misstanke om cancer.

Rektalpalpation är en enkel och billig undersökning, som kräver god

erfarenhet 25 . Möjligheten att upptäcka tumörer är dock begränsad. Resultat

av rektalpalpation som enda diagnostiska metod för

prostatacancerscreening har påvisat cancer hos 0,8 - 2,4 procent av screenad

population 26 . Screening med enbart rektalpalpation missar 30 – 50 procent

av prostatacancer i jämförelse med screening baserat på transrektalt

ultraljud och/eller PSA-prov (ett enkelt blodprov) 27 . Övrig utredning av

prostatacancer kan bl a bestå av ultraljudsledd mellannålsbiopsi och

skelettröntgen.

Prostatacancer – ett traditionellt utfall

Prostatacancer är det allvarligaste och mest komplicerade området inom

prostatasjukdomar. Patientföreningar vittnar om att det finns många brister

25 Varenhorst 1993, www.urologi.org

26 Varenhorst 1992, Gustafsson 1992, www.urologi.org

27 Lee 1988, Mettlin 1991, Gustafsson 1992, Catalona 1994, www.urologi.org

31


i denna vård och det är ett viktigt diagnosområde att förbättra inte minst på

grund av de många fallen och stora kostnaderna 28 .

En översiktlig och typisk beskrivning av vårdprocessen för prostatacancer

ges i det följande. Beskrivningen är en vanligt förekommande vårdprocess

för prostatacancer och bygger på studier av ett antal patientfall 29 .

Ett patientfall:

Mars 2006: Problem med vattenkastning föranleder ett besök hos husläkare.

Husläkaren genomför en rektalpalpation vilket ger svaret; en måttligt

förstorad prostatakörtel. Husläkaren skriver en remiss för ett PSA-test.

Svaret från provet visar på att patienten ligger strax under det övre

gränsvärdet. Ett nytt prov skall tas om sex månader.

September 2006: Nästa prov visar på en markant stegring av PSA-värdet.

Läkaren känner fortfarande ingenting som tyder på cancer. Efter viss

påtryckning från patienten skickas en remiss för en ultraljudsledd

mellannålsbiopsi till en urolog.

Oktober 2006: Vid ett första besök hos urologen beslutas att man ska gå

vidare med undersökning. En remiss för ultraljudsundersökning och biopsi

görs.

November 2006: En ultraljudsledd mellannålsbiopsi görs.

Början av december 2006: Svaret på undersökningen visar på tumörceller i

de tagna cellproverna. Patienten informeras om att prostatacancer ofta är av

en snäll och långsamt växande typ och därför behöver man inte göra något i

detta skede utan man kan vänta och se. Patienten är dock orolig och efter

viss diskussion beslutar läkaren att skicka en remiss för isotopröntgen av

skelettet, för att se att ingen spridning har skett.

Mitten december 2006: Skelettröntgen genomförs. Isotoper sprutas in och

efter cirka tre timmar genomförs själva undersökningen.

Mitten januari 2007: Svar på röntgenundersökning. Ingen spridning till

skelett. Operation föreslås. Remiss skickas till sjukhus Z.

Kötiden är cirka tre månader.

Början av februari 2007: Patienten undersöks av urolog på sjukhus Z.

Urologen konstaterar att diagnosen är riktig och remitterar till operation.

April 2007: Inläggning för operation. Behandlingen av prostatacancer

inleds.

28 Prostatacancerförbundet (www.prostatacancerforbundet.se) återger också många

personliga berättelser om karusellfallen inom området.

29 Se www.prostatacancerforbundet.se

32


Figur 2: Den traditionella och typiska vårdprocessen för undersökning och

diagnos av prostatacancer (kostnader angivna per insats och patient, dock

ej patientavgifter 30)

Symtom

60%

PSA 27%

Annat13%

Remiss

Urolog

800 kr. 140+50 kr. 140+50 kr. 800 kr.

Besök Husläkare

Palpation

Mars 2006

Besök urolog

undersökning

December 2006

Remiss

PSA-test

Remiss

ultraljud

33

PSA-test

Mars 2006

Ultraljud

biopsi

Januari 2007

Nytt PSA-test

September 2006

630 kr. 2 800 kr. 630 kr.

Svar beslut om att

gå vidare med

undersökningar

Remiss

skelettröntgen

Återbesök

husläkare

September 2006

Oktober 2006

November 2006 December 2006

1 200 kr.

Skelettröntgen

630 kr.

Återbesök urolog

svar röntgen

Remiss

sjukhus

Cancer, total kostnad

8 500 kr/pat.

630 kr. Diagnos och undersökning

klar.

behandling inleds

Undersökning

Inläggning

urolog sjukhus

operation

Februari 2007

Det traditionella typfallet uppgår till en total kostnad på 6 040 kronor per

patient i de fall där undersökningarna visar att det inte är fråga om cancer. I

de fall där cancer i prostatan konstateras uppgår kostnaderna fram till

behandling till 8 500 kronor per patient.

Prostatacancer – ett optimalt typfall

Ett alternativ till ovanstående vårdkedja med många remitteringar mellan

olika vårdmottagningar och kliniker är ett patientcenter. Inom

patientcentret samlas vårdkompetenser och insatser utifrån en logik som

bygger på vad patienten behöver för att kunna få en smidig vårdprocess.

Samtliga involverade kompetenser delar en gemensam modell för hur

kompetensinsatserna ges och därmed vad som gjorts i föregående steg och

vad som sker i nästa steg efter den egna insatsen. Detta underlättar för varje

aktör att göra sin insats så effektivt som möjligt i varje steg. Grunden för

detta är att en vårdplan medföljer varje patient i varje steg.

Ett patientcenter ska kunna arbeta som en öppen ”one-stop-drop-in”mottagning

där patienter som kommit fel snabbt kan dirigeras om.

30 De priser som anges här och i fortsättningen bygger på ett sammanvägt genomsnitt av

angivna priser från Region Skåne och andra sjukvårdsområden i södra Sverige.

Ej cancer, ut ur processen

Total kostnad 6 040 kr/pat.

April 2007


Erfarenheter från andra centrumbildningar visar dock att med en bra

informationsgivning så är det oftast de patienter som verkligen behöver

centrets hjälp som huvudsakligen söker upp mottagningen 31 .

Patientcentermodellen bygger på att alla insatser mot en patient ska ges

effektivt (och med hög kvalitet) i en sammanhängande ström. När

vårdinsatserna planeras från början på detta sätt är det möjligt att skapa

mycket stora tidskomprimeringar som innebär stora kostnadsbesparingar

(på grund av en gemensam hantering av varje patient och att onödiga

insatser kan tas bort) liksom en väsentligt högre kvalitet för patienten.

Ett patientcenter kan organiseras på olika sätt. Det kan vara en fysisk

lokalisering av en mottagning som samlar de relevanta kompetenserna och

tjänsterna. Detta är speciellt lämpligt i större städer med högre volymer av

patienter. Ett patientcenter kan också organiseras som en

nätverksorganisation som uppstår genom planerad samverkan mellan

kliniker och andra enheter. I mindre städer kan detta innebära att

exempelvis nätverksorganisationen har öppet två gånger i veckan för direkt

mottagning av patienter. I detta fall samverkar vårdcentraler och

länsdelssjukhus i schemalagda former. Principen för de båda

organisationsformerna är dock densamma.

Ett patientfall:

Problem med vattenkastning föranleder ett besök till stadens prostatacenter.

Detta prostatacenter bildades genom att man särskiljde

prostatamottagningen från övrig urologi. Syftet var att åstadkomma bättre

logistik och smidigare rutiner för att öka tillgängligheten och skapa

snabbare vårdprocesser. Eftersom man tillämpar drop-in metod behövs

ingen föranmälan.

Vid anmälan träffar patienten en kontaktsjuksköterska som gör en första

bedömning av fallet utifrån en checklista. Denna sköterska, som exempelvis

kan vara en onkologsköterska, är en så kallad “case manager” för patienten

och finns som stöd under hela processen. Sköterskan tar PSA-test som

omedelbart lämnas för analys. Om värdet överskrider gränsvärdet förbereds

en ultraljudsledd mellannålsbiopsi som genomförs av en urolog.

I väntan på svar från biopsin informeras patienten om olika typer av

prostatasjukdomar. Svaret från biopsin kommer efter cirka 2 timmar. Om

svaret visar att ingen cancer är påvisad skickas patienten hem. Om svaret

påvisar cancer förbereds för skelettscintografi och eventuellt skelettröntgen.

Urologen kan själv boka tid för undersökningarna via sitt bokningssystem.

31 Det finns ännu mycket få centrumbildningar i vården. Bröstmottagningen vid

Universitetssjukhuset MAS i Malmö (som fungerar som ett center för bröstcancer) visar

dock goda erfarenheter av att ”one-stop-drop-in”-modellen fungerar när det gäller att

”rätt” patienter söker upp mottagningen.

34


Patientutbildning är en annan obligatorisk insats som inleds omgående om

cancer konstaterats. Utbildningen syftar till att skapa trygghet för individen

och möjligheter att aktivt samarbeta med de fortsatta vårdprocesserna.

Figur 3: Den optimala vårdprocessen för prostatacancer för undersökning

och diagnos av prostatacancer (kostnader angivna per insats och patient,

dock ej patientavgifter)

Drop-in

Förstorad prostata

- Blodprov tas, svar direkt 190 kr.

Om högt PSA, samma dag:

- Ultraljudsundersökning

- Biopsier 2 800 kr.

- Svar inom 2 timmar

Ej cancer, total kostnad/pat. 2 990 kr.

Om cancer:

- Bokning av

skelettscintografi och ev. röntgen

- Beslut om patientutbildning

- Coach utses

35

Om cancer (forts.):

Röntgen skelett;

bröst, ländrygg, 1 200 kr.

axlar

Svar direkt

Cancer, total kostnad/pat. 4 190 kr.

1 till max 3 dagar

Jämförelser mellan de två typfallen – slutsatser

Vid en jämförelse mellan det etablerade typfallet och det optimala typfallet,

fram till tillfället för behandling av prostatacancer, kan ett antal viktiga

skillnader noteras. Löptiden för det etablerade typfallet, från symptom till

behandling, kan ta cirka ett år i anspråk 32 . Patienten besöker de olika

mottagningarna under ett stort antal tillfällen, säkerligen med mycket stor

oro under hela perioden. I prostatafallen, liksom många andra sjukdomsfall,

berörs även de närmst anhöriga starkt.

Varje läkare gör vid varje tillfälle sin egen bedömning. Om ingen cancer

påvisas kan det ofta ta flera månader att få detta viktiga besked. I fallet med

prostatasjukdomar är det ofta patienten som får processen att löpa genom

att ta egna initiativ.

En kartläggning av den ovan beskrivna årslånga processen innebär en total

kostnad på 6 040 kronor per individ om inte cancer konstateras. 20 000

personer genomgår årligen denna process fram till biopsi (för dessa patienter

kan beskedet ta över ett halvår att få). Detta innebär en total kostnad i

Sverige årligen för denna grupp på totalt 120 800 000 kronor. Den totala

kostnaden per individ om cancer konstateras uppgår till 8 500 kronor.

10 000 personer får årligen diagnosen prostatacancer vilket innebär en total

kostnad för denna grupp på 85 000 000 kronor varje år. Totalt innebär

32 Det finns förstås många fall som är både kortare och längre än den ovan beskrivna

men den utgör en typisk process för diagnos och undersökning av prostatacancer och

bygger på ett antal studerade verkliga fall.


detta att det traditionella typfallet skulle ge en kostnad av 205 800 000

kronor varje år för diagnos och undersökningar av misstänkta fall av

prostatacancer.

Det optimala typfallet, som bygger på en patientcentermodell, ger en

radikalt kortare löptid då produktionslogiken koncentrerar kompetenserna

kring patienten. På detta sätt är det fullt möjligt att på mycket kort tid,

samma dag, genomföra de tester som är nödvändiga för att dels konstatera

om cancer finns eller inte, dels om cancern spridit sig till skelettet.

Då man kan koncentrera resurser som personal, administration, röntgen och

provtagning m.m. reduceras kostnaderna kraftigt. Kostnaden för att

konstatera att ingen cancer finns (till och med biopsi) blir 2 990 kronor per

individ. Om cancer konstateras blir kostnaden 4 190 kronor per individ.

De totala kostnaderna för det optimala typfallet blir 59 800 000 för de fall

där cancer inte konstateras och 41 900 000 för de fall där cancer

konstateras, givet att patientvolymerna är desamma i båda typfallen. Den

totala kostnaden för det optimala typfallet blir då 101 700 000 kronor

årligen. På årsbasis blir kostnadsbesparingen cirka 104 100 000 kronor,

motsvarande cirka 50 procent, om det optimala typfallet används för all

prostatacancerdiagnostik och undersökningar i Sverige.

Undersökning och diagnos av prostatacancer

Det etablerade typfallet Det optimala typfallet

Löptid: Upp till ett år Löptid: En till tre dagar

Kostnader: Om cancer inte konstateras: Kostnader: Om cancer inte konstateras:

6 040 kr/patient (20 000 patienter/år) 2 990 kr/patient (20 000 patienter/år)

Kostnader: Om cancer konstateras: Kostnader: Om cancer konstateras:

8 500 kr/patient (10 000 patienter/år) 4 190 kr/patient (10 000 patienter/år)

Total kostnad, etablerade typfallet Total kostnad, optimala typfallet

205 800 000 kr/år 101 700 000 kr/år

Differens: 104 100 000 kr/år

Det är viktigt att tillägga att vi utgår från dagens volymer av patienter inom

prostatacancer. Bättre och billigare metoder driver fram en ökad efterfrågan

samtidigt som mörkertalet inom prostatacancer kan uppskattas vara relativt

stort. I så fall ökar kostnaderna för diagnostik och undersökningar av

prostatacancer. Vilken den totala effekten av detta blir är dock en annan

diskussion än syftet med denna studie, som granskar möjligheter till resurs-

och kvalitetsvinster genom ökad produktivitet och effektivitet.

36


Vidare kan det tilläggas att modellen för det optimala typfallet för

prostatacancer – patientcenter – kan användas på samma sätt för många

andra sjukdomsfall. Mycket närliggande när det gäller kompetenser och

insatser är exempelvis kolorectalcancer (bl.a. tjocktarmscancer och

ändtarmscancer) med 5 000 nya sjukdomsfall årligen. Bröstcancer är

ytterligare ett område som lämpar sig väl för patientcentermodellen och där

satsningar enligt patientcentermodellen redan etablerats. 7000 nya fall av

bröstcancer konstateras årligen.

Det finns även helt andra sjukdomsområden som är relevanta för denna nya

produktionslogik, exempelvis svårare urinvägsinfektioner som uppgår till

300 000 fall årligen och höftfrakturer som kan innebära svårare

komplikationer som störningar i blodcirkulationen. 18 000 personer

drabbas årligen av höftfrakturer i Sverige och tendensen är tydligt ökande

med en växande andel äldre i befolkningen.

3.3 Multisjuka

Andelen äldre med flera kroniska sjukdomar ökar i samhället och belastar

idag en stor del av vårdens och omsorgens samlade resurser. Dessa patienter

behöver både insatser från kommun och primärvård och i akuta situationer

från sjukhusvård. För att patienterna ska erhålla ett så snabbt och smidigt

omhändertagande som möjligt krävs en effektiv samverkan mellan

inblandande parter.

Idag kan vården och omsorgen för multisjuka beskrivas som ett omfattande

systemfel. När en multisjuk patients situation analyseras framträder

systemfelet mer tydligt. En 82-årig kvinnas situation under ett år beskrevs i

SOU-studien Senior 2005 33 :

23 aktuella symptom

Behandlas med 11 olika behandlingsmetoder och 41 olika

behandlingsdelkomponenter

Kontakt med 12 olika yrkesgrupper och 55 olika enskilda vårdgivare

(7 läkare, 8 sjuksköterskor, 7 undersköterskor, 4 sjukgymnaster, 2

arbetsterapeuter, 1 kurator, 26 hemtjänstbiträden)

Ordinering av 9 olika läkemedel att ta kontinuerligt varje dag och två

läkemedel vid tillfälliga behov

Exemplet illustrerar behovet av att förenkla patientens situation och skapa

effektiva länkar mellan olika aktörer och kompetenser inom kommun,

primärvård och olika kliniker vid sjukhus. Insatsen från varje aktör kan

beskrivas som en isolerad aktivitet från varje organisation istället för att

agera efter ett patientprocessuellt perspektiv. Detta arbetssätt är inte bara

svårt, oroligt och tidsödande för patienten utan borde rimligen också

33

Bearbetning utifrån Senior 2005, Komplexa problem och vårdbehov hos äldre, Gunnar

Akner, SOU 2003:91

37


innebära att onödiga resurser används i de många komplicerade

”transfertillfällena”.

Kortfakta om multisjukdomar:

Multisjuka kan beskrivas som två patientgrupper som definieras på följande

sätt 134 :

Multisviktande som definieras som personer med flera

sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork, med stora

behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under

lång tid; sammantaget en skör livssituation som snabbt kan förändras

och med behov av återkommande omprövning av vårdomsorgs- eller

rehabiliteringsinsatser.

Multisjuka som definieras som personer som vårdats på sjukhus minst

tre gånger under det senaste året med minst tre diagnoser.

I landstinget finns vårdprogram eller medicinska PM för flera av de

diagnoser som är vanliga hos denna grupp av patienter. Dessa är väl kända

och följs i stort. Något samlat vårdprogram för äldre multisjuka finns dock

inte. I kommunerna finns inte motsvarande vårdprogram, med undantag för

demensprogram i vissa kommuner. Det finns ambitioner att ta fram

gemensamma vårdprogram för kommuner och landsting, där behandlingen

av stroke är ett gott exempel på gemensamt vårdprogram.

Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter finns i många

landsting och kommuner. Riktlinjerna är i stort kända bland aktörerna med

undantag för vissa inom primärvården. Samordnad vårdplanering inom

slutenvården sker vanligast för patienter med eget boende där samordning

krävs för vård i hemmet. Informationsöverföring till ansvarig läkare sker

genom remisser.

Ett problem med informationsöverföringen är när patienten flyttas runt

inom slutenvården och mellan den landstingsdrivna vården och den

kommunala vården och omsorgen. Ett annat problem idag är

läkemedelshanteringen. Det finns idag inga system i landstinget där olika

aktörer i vårdkedjan kan ta del av en aktuell och gemensam läkemedelslista.

Kommunernas personal kan inte heller idag ta del av läkemedelslistan, vilket

34 Källa: Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, Gurner/Thorslund, 2003,

Vårdsamverkan FyrBoDal, Västra Götalandsregionen 2005 samt Socialstyrelsen 2005

(se ex.vis rapporten Vårdens värde, Socialstyrelsen 2005). Anm: Ovanstående definition

av multisjuka är en ”strängare” definition som alltmer används. En annan förekommande

definition av multisjuka är personer med två eller fler kroniska sjukdomar (se ex.vis

Multisjuklighet och demens, Statens Folkhälsoinstitut, 2007) vilket innebär att gruppen

multisjuka utökas betydligt i antal personer.

38


skapar problem vid kvälls- och nattjourer. De individuella vårdprocesserna

(genomförandeplaner) är idag ofta spridda i flera journaler vilket försvårar

en helhetsbild av patientens vårdbehov. I synnerhet gäller detta mellan

kommuner och landsting när dessa behöver samverka.

Vidare är rehabiliteringen ett ofta eftersatt område för multisjuka patienter.

Det gäller bland annat gränsdragningsproblem i ansvarsfrågan, brist på

korttidsplatser med rehab och brist på omvårdnadspersonal etc.

Multisjuka – Ett traditionellt typfall

Äldre sammanboende kvinna 82 år – en beskrivning av ett år 35 .

Kvinnan är änka och har bott i nuvarande lägenhet i 26 år. Hon bor

tillsammans med en anhörig som sedan hösten 2004 är anhöriganställd på

stadens hemtjänst. Hemtjänsten omfattar 90 timmar per månad men den

anhörige utför stora omvårdnadsinsatser utanför anställningen.

Hemtjänsten avser personlig omvårdnad, toalettbesök, samtliga måltider,

kvälls- och natthjälp, inköp en gång per vecka, städning och tvätt en gång

per månad m.m. Kvinnan har trygghetslarm och har beviljats hemsjukvård.

Kvinnan har följande diagnoser inom slutenvården; infektion, sjukdom i

blodbildande organ, diabetes, psykisk sjukdom, cirkulations-, hjärt-och

kärlsjukdomar, frakturer, sjukdom i andningsorgan och urinvägsinfektion.

Till övriga symtom kan nämnas; yrsel, huvudvärk, smärta, sömnbesvär,

trötthet, nedstämdhet, magproblem och andfåddhet.

Kvinnan har tio olika läkemedel varav ett vid behov. Det finns oklarheter

kring medicineringen mellan dag- och sjukvårdpersonalen på kvällen. Detta

har lett till oro hos patienten när medicinen ska tas.

På grund av kvinnans problem med sina tänder äter hon endast mosad kost.

Hon har helprotes i överkäken och har ett stort tandvårdsbehov men orkar

inte med någon tandvård.

Under det senaste året har kvinnan haft 3 vårdepisoder på vårdavdelning

med totalt 40 vårddygn. Utöver dessa 3 vårdepisoder har patienten varit på

vårdcentral och besökt läkare vid 6 tillfällen. Hon har vidare haft hembesök

av läkare vid 4 tillfällen, hembesök av distriktsköterska 31 gånger och

telefonkontakt med distriktssköterskan 12 gånger. Vid 330 tillfällen har

kvinnan haft hembesök av undersköterska från vårdcentralen. Kvinnan har

dessutom haft sjukgymnastik vid ett antal tillfällen, hembesök av

arbetsterapeut 12 gånger och hembesök från undersköterska i jourpatrull

250 gånger.

35

Detta fall bygger på ett antal typfall som beskrivits av Stiftelsen Stockholms läns

Äldrecentrum

39


I patientjournalen finns omfattande dokumentation om

hemsjukvårdsinsatser. I journalen dokumenteras att sjukvårdspatrullen

hösten 2004 inte gav patienten Warantabletter två kvällar i rad.

Distriktssköterskan kontaktar patrullen. Det framgår att det råder oklarhet

om vilket uppdrag sjukvårdspatrullen har. Under den fortsatta hösten 2004

dokumenteras upprepade gånger om oklarheter med insulin- och

medicingivning. Det råder missförstånd mellan sjukhus och doscentrum men

framförallt mellan vårdcentral och sjukvårdspatrullen.

I början av 2005 dokumenterar distriktssköterskan att den äldre kvinnan är

ensam i lägenheten och har fallit och slagit höft och rygg.

Distriktssköterskan skickar patienten akut med ambulans till sjukhuset.

Efter ankomst till akuten läggs kvinnan i en korridor eftersom belastningen

på akuten är hög. Kvinnan upplever ett obehag och fryser vid flera tillfällen.

Efter många timmar i korridoren och en snabb undersökning av läkare som

visar att inget akut föreligger skrivs kvinnan in på medicinavdelningen för

vidare provtagning och observation.

Kvinnan stannar 13 dagar på vårdavdelningen. Därefter skickas hon hem

och upplever att det inte finns någon vårdplanering ut från sjukhuset. Den

anhörige får flera gånger stöta på för att en biståndshandläggare ska komma

hem till kvinnan för planering av fortsatta insatser. Det tar tre veckor innan

handläggaren anländer. “Tänk om något hade hänt innan dess”.

Under sommaren 2005 faller den äldre kvinnan på nytt och läggs in på

sjukhus. Vid hemgång ordineras smärtlindring och rehabilitering i hemmet.

Vid hembesök av distriktssköterska konstateras att kvinnan är sängliggande

och har svårt att ta sig upp. Det finns ingenting dokumenterat om den

rehabilitering som ordinerades.

Figur 4: Den traditionella och typiska vårdprocessen för multisjuka

Hembesök

Arbetsterapeut

600 kr.

250 ggr

12 ggr

Jourbesök

Undersköterska

300 kr.

Hembesök

Läkare

1 040 kr.

Patient

Kvinna 82 år

Sammanboende

med anhörig,

har tilldelats

hemsjukvård

31 ggr Telefonkontakt

100 kr.

12 ggr

Hembesök

Distriktssköterska

300 kr.

4 ggr Hembesök

Undersköterska

6 ggr

250 kr.

330 ggr

Läkarbesök på

Vårdcentralen

800 kr.

40

3 ggr

Akutmottagningen

1 800 kr.

3 ggr

Vårdavdelning

Medicin

3 500 kr./dygn

40 dygn


Tabell 1 Kostnader för vård av multiorganproblem

Sammanställning av kostnader för

Sammanställning av kostnader

öppenvårdsinsatser

för slutenvårdsinsatser

Akutmottagningen, 3 besök à 1 800 kr 5 400 kr

Arbetsterapeut, 12 besök à 600 kr 7 200 kr

Vårdavdelning, 40 dygn à 3 500

kr

TOTALA KOSTNADER,

Undersköterska, 250 jourbesök à 300 kr 75 000 kr Slutenvården 140 000 kr

Undersköterska, 330 hembesök à 250 kr 82 500 kr

Distriktssköterska, 31 hembesök à 300 kr 9 300 kr

Distriktssköterska, 12 tel.kontakter à 100 kr 1 200 kr TOTALA KOSTNADER, vård av

Läkare, 4 hembesök à 1 040 kr 4 160 kr multiorganproblem:

Läkare, 6 besök på vårdcentralen à 800 kr 4 800 kr 329 560 kr/patient/år

TOTALA KOSTNADER, Öppenvården 189 560 kr

Multisjuka – Ett optimalt utfall

I kontrast till ovanstående beskrivning där varje multisjuk patient möter en

ofta svagt koordinerad kedja av aktiviteter, och där varje patientprocess kan

beskrivas som en individuell resa i systemet, finns möjligheten att samla

aktiviteter i en planerad följd kring en typisk patientprocess.

Genom att fokusera en vanligt förekommande patientsituation som

multiorganproblem 36 (med fokus på multisjuka äldre) har man i Malmö

lyckats samla de berörda aktörerna (kommunens vård- och

omsorgsverksamhet, de berörda vårdcentralerna och medicinkliniken vid

Universitetssjukhuset MAS 37 ). Genom att definiera ett optimalt

omhändertagande vid multiorgansjukdomar har man gemensamt kommit

överens om lämpliga rutiner.

En direktlänk mellan aktörerna upprättades genom den så kallade ”Nissemobilen”.

Denna direktlänk gör det möjligt för distriktssköterskor att, i

samverkan med distriktsläkare, kontakta ansvarig överläkare vid

medicinkliniken för direkt inläggning på kliniken. Direktlänken möjliggör

inläggning även direkt från kommunen (som främst ansvarar för patientens

omsorgsinsatser) eller från den vårdcentral som patienten har vänt sig till.

Den stora vinsten för samtliga parter är de förplanerade och snabba

kommunikationsvägarna (som också skapar kännedom och förtroende

mellan de olika aktörerna). Patienterna når rätt kompetens omgående

istället för att behöva ta den traditionella vägen via sjukhusets akutintag (för

vidare remittering till sluten klinik) eller riskera att behöva skickas runt

mellan vård- och omsorgsaktörerna till dess att rätt vård kan ges. Det har

36 Multiorganproblem definieras som ”patienter med somatiska tillstånd som inte är i

behov av profilerad/organinriktad enhet eller övervakning men som har ett behov av nära

samverkan mellan sjukhus/primärvård/kommun. Problemen ska vara av internmedicinsk

eller “lätt”-ortopedisk karaktär (ej operationskrävande eller gips)”.

37 Det gemensamma projektet mellan Region Skåne och Malmö stad benämns som

Projekt Nisse och startade i september 2005. Nyligen har projektet uppmärksammats

nationellt genom utmärkelsen ”Guldskapellen” som ges av Dagens Medicin. En

utvärdering av projektet beskrivs i Slutrapport projekt Nisse, Arbetsgruppen för

projektet/Lars Stavenow, november 2006.

41


också visat sig att patienterna till övervägande delen kommer rätt från

början (dvs. att de verkligen behöver den vård som medicinkliniken

erbjuder) vilket annars kan vara en kritisk faktor att peka på i den nya

arbetsmodellen.

Den organiserade länken mellan aktörerna har också underlättat fortsatt

medicinskt stöd i hemmet eller i särskilt boende (vårdinsatser genom

kommunen eller distriktsläkare). Informationsöverföringen mellan

kommunen, vårdcentraler och medicinkliniken i detta fall är kritisk för

patienten och fungerar sällan särskilt bra i normalfallet. Den allmänt

förbättrade kommunikationen mellan parterna anges också som en av de

viktigaste positiva effekterna av projektet 38 .

Nisse-modellen är utvecklad utifrån en gemensam organiserande idé med

ambitionen att fokusera insatser mot en patient med multiorganproblem

oavsett organisationsgränser. Resultaten kan beskrivas som en början till en

ny typ av verksamhetsmodell som utgår från ett sjukdomstillstånd snarare

än ansvarig organisation. Möjligheterna till att effektivisera

resursanvändningen i vården utifrån en sådan modell kan anses som stor.

Nisse-modellen kan ”exporteras” till andra sjukdomsområden och utgöra

en grund för en ny organisering i vården och omsorgen baserat på patient-

och produktionsrationella insatser mot ett vårdbehov. Exempelvis är

området stroke relevant (inklusive TIA; Transitorisk Ischemisk Attack) med

40 000 nya fall årligen och med 100 000 personer i Sverige som har haft

stroke och som behöver medicinsk uppföljning och stöd. Varje stroke kostar

samhället i genomsnitt 600 000 kronor 39 . Med allt större tydlighet är

psykiatrin i drastiskt behov av att hitta nya effektiva organisationsformer 40 .

Nisse-modellens grundstruktur kan vara en viktig grund för att skapa en

bättre fungerande psykiatrivård.

Resultaten av Nisse-modellen och det typfall denna modell representerar

kan sammanfattas på följande sätt för berörda parter 41 :

Ur sjukhusets perspektiv:

Direkta och tidseffektiva inläggningar utan att passera sjukhusets

akutintag

Bättre samarbete med hemvårdsinspektörer genom deras närvaro på

kliniken

Ökad förståelse och personkännedom mellan inblandade parter

Kortare vårdtider på kliniken

38

Utvärdering, Slutrapport projekt Nisse, Arbetsgruppen för projektet/Lars Stavenow,

november 2006.

39

Fakta om stroke är hämtat från professor Bo Norrving, Förekomst i befolkningen,

Vårdalinstitutet, maj 2007.

40

Enligt Socialstyrelsen (se Vården värde; Socialstyrelsen 2002-111-1) är cirka 15

procent av Sveriges befolkning i behov av psykiatrisk hjälp någon gång i livet

41

Slutrapport projekt Nisse, Arbetsgruppen för projektet/Lars Stavenow, Region Skåne

och Malmö stad, november 2006.

42


Ur primärvårdens perspektiv:

Fast slutenvårdskontakt

Möjlighet till direktinläggningar

Bättre personkännedom

Möjlighet att ge bättre stöd till hemsjukvården och till särskilda

boenden

Ur kommunens perspektiv:

Möjlighet till direktinläggningar

Fokus och närvaro på en klinik som många av kommunens klienter

har behov av

Ökat förtroende och förståelse (som vanligen är ett stort problem

mellan kommunala och landstingsdrivna verksamheter)

Högre kvalitet och effektivitet i vårdplaneringsprocessen

Ur patientens perspektiv:

Snabbare och enklare väg till rätt vårdkompetens (patienten slipper

akutintagets köer och i övrigt långa väntetider i ”transferläget”

mellan olika instanser)

Ökat fokus på patientens egna situation och problematik

Bättre personkännedom, förtroende och förståelse

Ökat stöd i vardagen (genom säkrare och effektivare löpande

medicinskt stöd)

Utifrån Nisse-modellen kan en optimal modell utvecklas, som bygger på

samma fall som tidigare beskrivits men med en omarbetning av vårdflöden

enligt ett optimalt typfall.

Figur 5: Den optimala vårdprocessen för multisjuka

.

Hembesök

Arbetsterapeut

600 kr.

12 ggr

Patient

Kvinna 82 år

Sammanboende

med anhörig,

har tilldelats

hemsjukvård

8 ggr

Jourbesök

Undersköterska

300 kr.

Vårdcentralen

Hembesök, läkare

1 040 kr, 2 ggr

Läkarbesök på VC

800 kr, 4 ggr

Distriktssköterska

300 kr, 20 ggr

Telefonkontakt

Distriktssköterska

100 kr, 8 ggr

Undersköterska

250 kr, 200 ggr

Kontakt med vårdavdelning

för info

43

Distriktssköterska

kontakt för inskrivning

100 kr, 3 ggr

Vårdavdelning

Medicin

3 500 kr./dygn

31 dygn


Tabell 2 Kostnader för vård av multiorganproblem

Sammanställning av kostnader för

Sammanställning av kostnader

Kr per

patient

öppenvårdsinsatser

för slutenvårdsinsatser och år

Arbetsterapeut, 12 besök à 600 kr 7 200 kr

Undersköterska, 150 jourbesök à 300 kr 45 000 kr

Distriktssköterska, kontakt för

inskrivn. 300

Undersköterska, 200 hembesök à 250 kr 50 000 kr Vårdavdelning, 31 dygn à 3 500 kr

TOTALA KOSTNADER,

108 500

Distriktssköterska, 20 hembesök à 300 kr 6 000 kr Slutenvården 108 800

Distriktssköterska, 8 tel.kontakter à 100 kr 800 kr

Läkare, 2 hembesök à 1 040 kr 2 080 kr

Läkare, 4 besök på vårdcentralen à 800 kr 3 200 kr TOTALA KOSTNADER, vård av

TOTALA KOSTNADER, Öppenvården 114 280 kr multiorganproblem: 223 080

Differens: 106 480 kr/patient/år

Jämförelser mellan de två typfallen – slutsatser

En kartläggning av den här beskrivna traditionella vårdprocessen visar på en

total kostnad om 329 560 kronor årligen. Av dessa kostnader är 189 560

kronor öppenvårdskostnader och 140 000 kronor slutenvårdskostnader.

Motsvarande kostnad för en optimal vårdprocess av typfallet ”Nisseprocessen”

ger en totalkostnad om 223 080 kronor per år. Av dessa är

öppenvårdskostnader 114 280 kronor och slutenvårdskostnader 108 800

kronor. Skillnaden i kostnader mellan den traditionella vårdprocessen och

den optimala vårdprocessen uppgår till drygt 30 procent.

Skillnaden i kostnader uppstår tack vare en integrerad vårdmodell, med

fokus på den multisjuka patienten. Genom förplanerade samverkansformer

kan antalet vårddagar i slutenvård (med höga kostnader per dygn) sänkas

med cirka 20 procent samtidigt som den traditionella vägen via

akutmottagningen blir onödig och därmed ger ytterligare en sänkning av

kostnaderna. Insatserna i öppenvården blir också mer fokuserade på

patienten och mindre tid går åt till att arbeta med kontakter och

administration mellan den öppna och slutna vården. En viktig förutsättning

för detta är gemensamma journalsystem, gemensamma vårdprogram mellan

huvudmännen (landsting och kommuner) och förfinade IT- och

kommunikationslösningar. För patienten innebär dessa förplanerade

samverkansformer stora kvalitetsvinster i form av snabbare och mer ”rätt”

omhändertagande av olika kompetenser genom en tydlig samarbetsmodell.

I ovanstående typfall beskrivs ett patientfall som kan klassificeras som den

mest vårdtunga kategorin av multisjuka . Dessa personer, tillsammans med

den likaledes vårdtunga gruppen multisviktande, utgör en grupp av

individer som totalt är 150 000 42 personer i Sverige med en uppskattad

42 Totalt är 800 000 personer i Sverige 75 år och äldre (SCB 2006). Av dessa kan cirka 4

procent beskrivas som multisjuka (antagandet bygger på Stiftelsen Stockholms läns

äldrecentrum, 2001, som anger att 3,6 procent av Stockholms läns befolkning över 75 år

är multisjuka, samt landstinget Gävleborg i delprojekt Multisjuka/Multisviktande äldre,

44


vårdkostnad på cirka 45 miljarder per år 43 . Om vi antar att en

kostnadsbesparing är möjlig på 30 procent tack vare integrerade

vårdmodeller med fokus på dessa multisjuka patienter, blir detta en

vårdvinst på 13,5 miljarder per år.

Lägger vi till detta den kategori av multisjuka som är något mindre

vårdtung, men som fortfarande innebär kostnader för inte minst den öppna

vården, tillkommer (från åldersgruppen 75 år och äldre) ytterligare 250 000

personer i Sverige 44 . Om vi antar att dessa personer endast har en tredjedel

av vårdkostnaden per individ, i jämförelse med den multisjuka gruppen, blir

vård- och omsorgskostnaden för denna grupp 25 miljarder per år 45 . Antar vi

därefter att en integrerad vårdmodell, i linje med den beskrivna Nissemodellen,

ger en mindre besparing än för de riktigt vårdtunga multisjuka

(som en effekt av mindre vårdtid i slutenvården); en besparing som dock

rimligen skulle kunna vara 20 procent, innebär detta en vårdvinst på 5

miljarder per år.

Totalt för båda dess grupper av multisjuka (mycket vårdtunga och något

mindre vårdtunga) blir den sammanlagda möjliga vårdvinsten 18,5 eller

nära 20 miljarder per år.

2005, som anger 4 procent av samma befolkningsgrupp i Gävleborgs län.På

motsvarande sätt har antalet multisviktande räknats upp nationellt från procentsatser

identifierade i Gävleborgs län/Landstinget Gävleborg samt i studien Dirigent saknas i

vård och omsorg för äldre, Gurner/Thorslund, 2003.

43 Beräknat på genomsnittlig vård- och omsorgskostnad per individ och år för denna

vårdtunga grupp av multisjuka/multisviktande som beräknats till cirka 300 000 kr. per

individ och år, exklusive läkemedelskostnader (Vårdens värde, Socialstyrelsen 2005 och

Vad kostar vård och omsorg av äldre multisjuka?, 2001:7, Stiftelsen Stockholms läns

äldrecentrum).

44 Uppskattningen av antalet personer som kan beskrivas som multisjuka 77 år och äldre

med två eller fler kroniska sjukdomar har bedömts uppgå till mer än 50 procent av

befolkningen (i en studie av Kungsholmsprojektet beskrivet i Multisjuklighet och demens,

Statens Folkhälsoinstitut, 2007). 50 procent av denna befolkningsgrupp blir 400 000

personer minus 150 000 personer som tillhör den vårdtunga gruppen av multisjuka.

250 000 personer i Sverige tillhör därmed kategorin ”multisjuka med två eller fler

kroniska sjukdomar”.

45 I studien Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, Gurner/Thorslund, 2003 har den

tyngre gruppen multisjuka beräknats ha en vård- och omsorgskostnad som är tre gånger

högre än genomsnittet i samma åldersgrupp.

45


3.4 Jämförelse mellan de två exemplen;

prostatacancer och multisjuka - slutsatser

Genom att studera traditionella typfall, och kontrastera dessa mot

optimala, medicinskt möjliga och säkra typfall, har denna studie

försökt att visa på möjligheterna att i samma slag nå såväl stora

resursvinster som kvalitetsvinster. Det viktiga i de jämförelser av

etablerade och optimala typfall som genomförts i denna studie är inte

precisionen i beräkningarna (som är behäftade med stor osäkerhet pga.

av omfattande variationer inom vården och omsorgen) utan insikten

om vad organisatoriska innovationer skulle kunna åstadkomma i

sjukvården.

Det som förenar de två optimala typfall som har beskrivits tidigare i

denna studie är att de har utvecklats utifrån grunder som är optimala

för såväl patienten, professionen samt beställarna (vården och

omsorgens tre huvudintressenter). När patientens värden blir en

tydligare komponent i den övergripande tjänstens ”design” kommer

distributionsögonblicket för vårdtjänsterna tydligare in i bilden. Inom

detta område (distribution) har vårdtjänster en stor outnyttjad

potential för bättre resursanvändning och inte minst kvalitetssprång.

Figur 6 Värdekedja för sjukvårdstjänster

Angreppssättet ”organisatoriska innovationer” bedöms kunna

användas mer fokuserat och systematiskt i vården och då främst i ett

systemorienterat patient- och produktionsperspektiv. Organisatorisk

innovation handlar inte om att rita om organisationskartorna och

definiera nya ansvarsroller (vilket har utförts så ofta för att råda bot

på problem i vården och omsorgen att dessa förändringar ofta inte

leder till något annat än desillusionering). Med organisatorisk

innovation menar vi ett produktions- och patientkoncept som utgår

från en organiserande idé om hur en vårdtjänst kan produceras

optimalt.

Organisatoriska innovationer har haft stor betydelse i andra branscher

för att nå resursvinster och kvalitetsvinster parallellt. Vården har

däremot ännu knappt påbörjat detta angreppssätt för väsentliga

förbättringar. De optimala exempel som vi har använt i denna studie

46


finns också i ”verkligheten” (patientcenter, se exempelvis

Bröstmottagningen vid Universitetssjukhuset i Malmö,

patientcentrerad vårdkedja, se exempelvis projekt Nisse, Region Skåne

och Malmö stad) vilket samtidigt visar att det finns goda exempel i

vården. Sammantaget menar vi att dessa exempel skapar stora resurs-

och kvalitetsvinster. Det framkommer extra tydligt när

patientvolymerna är stora, när kvalitetsvinsterna för patienterna och

samhället blir en del av kostnadskalkylen och när frigörelse av

vårdkapacitet ses som en resursvinst. En annan viktig slutsats av

studiens typfallsexempel är att organisatoriska innovationer är nyckeln

för att väsentligt sänka styckkostnaderna i vården. Med tanke på

vårdens stora volymer av olika sjukdomsgrupper är styckkostnaderna

oerhört viktiga. Ofta analyseras dock kostnaderna i vården på en

totalnivå och med direktiv att sänka dessa med en viss procentsats. Det

leder till att verksamheter oftast krymps istället för att effektiviseras).

I många fall kan organisatoriska innovationer ses som något hotfullt

och osäkert. Angreppssättet bör dock inte främst handla om skära ner

antalet anställda eller att få vårdpersonalen att arbeta mer per

tidsenhet. Det handlar främst om att göra rätt saker och i rätt ordning

med en tydligare samverkande rollfördelning. Vinsten av detta är att

befintliga resurser används mer effektivt och att onödiga kötider eller

ledtider kan minskas. Detta förutsätter dock att man kan arbeta på en

övergripande systemnivå; exempelvis en för patienten komplett

vårdkedja eller i ett landstingsövergripande perspektiv. Analyseras

varje klinik eller vårdinsats för sig kan man visserligen sänka

kostnader och förhoppningsvis höja produktiviteten men de stora

potentialerna finns på den så kallade systemnivån. För att ta sig an

denna möjlighet måste dock befogenheterna, ledarskapet och

incitamentsystemen möjliggöra eller åtminstone inte hindra detta.

För att vården och omsorgen ska utvecklas ytterligare är det av stor

betydelse att nya aktörer med nya idéer utifrån specialiserade vård-

och distributionskoncept (som exempelvis leder till organisatoriska

innovationer) får möjlighet att träda in och verka i ”systemet”.

Mångfald och entreprenörskap ses allmänt som positivt för vården och

omsorgen. Samtidigt är det dock viktigt att ett systemtänkande

bibehålls då det i ett patient- och övergripande produktionsperspektiv

skapas väsentliga resurs- och kvalitetsvinster om skilda

kompetensinsatser blir sammanhängande. Det viktigaste skälet till

detta är att de stora vårdkrävande patientgrupperna är beroende av

detta för att få verklig hjälp och att de stora resursvinsterna i vården

och omsorgen då träder fram.

Utmaningen för vården, många gånger i samspel med omsorgen, är att

utnyttja angreppssättet ”organisatorisk innovation” mer systematiskt

och samtidigt arbeta med att sprida de bästa av dessa lösningar i

vården. De nya verksamhetsmodellerna är inte krångliga. Tvärtom så

bygger de på enkelt sunt förnuft och intresse för att samverka.

47


4 Drivkrafter för innovationer inom

vård- och omsorg

De i rapporten studerade exemplen prostatacancer respektive

multisjuka indikerar en betydande potential till effektivisering. Vi

skulle kunna få mer vård för pengarna, inte minst i form av bättre

kvalitet. Men hur ska förbättringarna vara möjliga att genomföra? I

det här kapitlet studeras drivkrafter inom vård- och omsorg som är av

avgörande betydelse för att lyckas med organisatoriska innovationer.

Resultaten kommer från tidigare studier samt från intervjuer med

nyckelpersoner inom vård- och omsorg.

4.1 Erfarenheter från tidigare studier

Kaiser Permanente jämfört med NHS

När man ska söka drivkrafter för innovation är såväl konkurrens som

integration intressanta faktorer. Konkurrens för att marknader med

konkurrens generellt brukar ha förmåga att sprida innovationer. Det

beror bland annat på att företag söker investera i områden som

förväntas ha god avkastning och på det sätet sprids resurser från

mindre produktiva områden till mer produktiva. Integration är

intressant ur den aspekten att man söker tillgodogöra sig vinsterna av

verksamheter som samverkar i ett system, exempelvis att undvika att

den andra vårdgivaren tar onödiga prov för att denne inte visste att

den första vårdgivaren redan tagit proverna.

I en internationell forskarstudie 46 jämfördes brittiska sjukvårdssystemet

National Health Services (NHS) med organisationen Kaiser

Permanente, främst med bas i Carlifonien, USA. Dessa båda liknar på

flera sätt varandra. Kaiser Permanente har 8.2 miljoner medlemmar

(varav drygt 6 miljoner i Carlifonien) och motsvarar därmed nästan

hela Sveriges hälso- och sjukvård. Kaiser Permanente är en

organisation som integrerar en försäkringsdel (finansiär) med en

sjukvårdsdel, varför de till viss del liknar svenska landsting. En

skillnad mellan dessa båda organisationer var att Kaiser Permante

hade en mer integrerad primärvård än NHS. Skillnaden bestod främst i

46 Richard G A Feachem, Neelam K Sekhri, Karen L White (2002), Getting more for

their dollar: a comparison of the NHS with California's Kaiser Permanente, British

Medical Journal, Vol. 324, Jan. 2002

49


att Kaiser Permanente hade fler specialiteter (allmänläkare,

internmedicin, gynekolog m m) på sina primärvårdsenheter medan

NHS oftast bara hade allmänläkare i primärvården. Resultatet i

studien visade att Kaiser Permante hade snabbare access till specialister

och bättre prestationer till ungefär samma kostnader som NHS. Det

förklaras med bättre integration i systemet, effektivare användning av

sjukhusresurser, vinster av konkurrens samt större investeringar i

informationsteknologin. Dessa resultat signalerar att integration är en

viktig aspekt för att uppnå effektiva sjukvårdssystem.

Innovativa exempel inom vård- och omsorg

Till skillnad från andra branscher har sjukvården traditionellt varit

organiserad med utgångspunkt från personalen istället för

kunden/patienten, vilket beror på att sjukvården har utvecklats efter

olika medicinska discipliner och sedan organiserats därefter. Det finns

nu en skara exempel i vård- och omsorg som visar på mer

patientfokuserad organisering av verksamheterna. 47 I vissa fall har den

gemensamma nämnaren, patienten, varit så stark att den trots

motstånd kunnat bryta de traditionella gränserna inom vård- och

omsorg. Erfarenheterna visar att nytänkande i form av organisatoriska

innovationer i vissa fall nått smått häpnadsväckande resultat.

S:t Görans Akutmottagning

Vid Capios S:t Görans Akutmottagning har man i stor utsträckning

vänt på den traditionella organisationen, från specialisterna längst bak

i organisationen till längst fram på akuten. Förändringen startade med

att personalgrupper på S.t Görans kartlade de aktiviteter som skedde

kring patienterna på akuten. Idén var att söka minimera de aktiviteter

som inte skapade värden. Nu får varje patient direkt möta ett

personalteam, varav en är läkare. Resultaten visar att 90 procent av

alla patienter är medicinskt färdigbehandlade inom 4 timmar istället

för tidigare där patienter kunde få vänta uppemot 12 timmar.

Resultaten kommer av att man på ett bättre sätt lyckats slussa

patienterna in i rätt mottagande/flöden från början. Förändringen blev

möjlig genom att sätta de mest erfarna läkarna (specialisterna) att göra

den första bedömningen på akuten.

Bröstmottagningen på MAS i Malmö

Vid Bröstmottagningen på Universitetssjukhuset MAS i Malmö, som

öppnade i april 2004, kan kvinnor som känner en misstänkt knöl i

47 I Nutek R 2007:13 redovisas och diskuteras ett antal fall

50


östet träffa specialister utan att ha remiss. Till skillnad från den

traditionella vägen via primärvården och distriktsläkare kan

patienterna få möjlighet att komma direkt till specialist och på några

timmar få besked om knuten i bröstet kan innebära risk för cancer

eller ej. Specialister inom kirurgi och medicin samt

laboratorieverksamhet finns på samma plats för att med samlad

kompetens ge adekvat och snabb behandling.

Projektet initierades av ett antal läkare som såg problem i sättet att

bemöta bröstcancerpatienter. Projektet lyckades genom att de som

arbetade närmast patienterna kom överens om att samverka utifrån en

organiserande idé. En av de viktigaste utgångspunkterna var att stilla

oro hos framförallt unga kvinnor genom att leverera värde i form

snabbare besked. Resultaten visar att tiden från första läkarbesök till

diagnos minskat från 42 dagar till 2 timmar.

Erfarenheter från tidigare förbättringsprogram

Styrningen i vård- och omsorg är en mycket viktig faktor för att lyckas

hämta hem effektiviseringspotentialer och få mer vård för pengarna.

Erfarenheter från tidigare studier visar att det finns flera hinder för att

lyckas med förbättringsinsatser:

”Det finns en ständig jakt på nya modeller som skall lösa

grundläggande problem med hur resurserna används på bästa sätt.

Men eftersom modellerna, när de väl införts, sällan är så bra som

utlovats fortsätter sökandet efter nya lösningar.” 48

Det finns i synnerhet i vården ett spel om resurserna och dåligt med

incitament för chefer i organisationen för att lyckas genomföra

förändringar:

”Lönen för chefer inom offentlig sektor är nästan densamma oavsett

om man lyckas eller inte. Sannolikheten för att förlora sitt jobb kan till

och med vara högre om man skulle lyckas med genomförandet och

samtidigt gör sig ovän med den som inte sympatiserar med

förändringen. Incitamenten bland politiker och chefer är därför

snarast att man inte skall engagera sig i svåra och obehagliga beslut.” 49

48 Anell, Anders (2007) Varför är det så svårt att styra sjukvården? Medicinsk

specialisering och professionens intressen, i SNS, 2007, Vem styr vården?

49 Anell (2007)

51


Bristande styrning inom hälso- och sjukvården

I en ny studie har McKinsey gjort en genomlysning av verksamheten

vid Karolinska Universitetssjukhuset. 50 Vid en jämförelse av effektivitet

och vårdkvalitet mellan Sveriges universitetssjukhus finner man att

Karolinska framstår som genomsnittligt. Dock har man en överlägsen

position när det gäller forskning, där Karolinska står sig väl i en

internationell jämförelse. McKinsey finner att sjukvården inte har

lyckats med den utvecklingstakt som skett i många andra branscher:

”När det gäller att strömlinjeforma processer, modernisera hur man

leder verksamheten, eller att organisera sig mer efter kundens eller

patientens behov, framstår dock sjukvården som konservativ och man

har inte hållit takt med den utveckling som skett i de flesta branscher.

Det finns många symptom inom Karolinska som visar på en mycket

stor möjlighet att bedriva verksamheten mer effektivt och med högre

kvalitet. Inom många områden är produktiviteten klart låg jämfört

med vad man skulle kunna förvänta sig baserat på realistiska

antaganden. Det finns ofta mycket stora och svårförklarliga skillnader

i prestation mellan individer och mellan olika avdelningar.

Kapacitetsutnyttjandet är inte optimerat för kritiska resurser som

vårdplatser, operationssalar eller dyr utrustning. Dessa observationer

stöds av intervjuer och visar sammantaget på en organisation som inte

känner att man lever upp till sin potential. Orsakerna till att dessa

möjligheter inte tas till vara och drivs med fokus och hög energi är

komplexa och flera av dem återfinns i sjukvården i allmänhet.” 51

Orsakerna till dessa brister i Karolinska och i sjukvården i stort är

flera. Inte minst handlar det om att det råder brist på den absolut

viktigaste förutsättningen till att lyckas med förändringsprogram,

nämligen ledarskapet. Mckinsey skriver att sjukvården saknar en

prestationskultur:

”Karolinskas styrmodell saknar incitament för chefer att hålla sig

inom budget. Det finns ingen ”belöning” för den klinik som presterar

väl och inte heller konsekvenser för den som underpresterar. Endast 3

procent av de tillfrågade i chefsundersökningen instämde i påståendet

”Karolinskas belönings- och incitamentssystem främjar goda

prestationer och ökad produktion”. Detta gäller inte bara för kliniker

– inte heller för medarbetare finns incitament och belöningar.

Individuella prestationer mäts sällan, till exempel följer man inte upp

antal patientbesök eller operationstider och komplikationsfrekvenser

50 McKinsey (2007) En genomlysning av verksamheten vid Karolinska

Universitetssjukhuset, 19 oktober 2007, uppdrag åt Stockholms Läns Landsting

51 McKinsey (2007)

52


per läkare. Resultatet är att Karolinska, inom den vårdproducerande

verksamheten, saknar en prestationskultur – något som också

utmärker sjukvården i stort. Avsaknaden av ett incitamentsystem gör

att Karolinska går miste om ett värdefullt sätt att motivera sina chefer

och medarbetare.” 52

4.2 Intervjuer med nyckelpersoner i vård- och

omsorg

För att få en bild av branschens effektivitet har vi gjort ett antal

strategiska intervjuer. Sjutton nyckelpersoner inom vård- och omsorg

har intervjuats för att ge oss en bild av tillståndet i branschen (se

bilaga 1 för presentation av intervjupersonerna). Dessa

nyckelpersoner, som tillsammans ger en god representation av

branschen, har var och en fått svara på fyra frågor. Under intervjuns

gång har spontana följdfrågor ställts. Framställningen här är en

strukturerad sammanställning av deras svar.

I stor utsträckning har vi i framställningen sökt låta

intervjupersonernas berättelser att få träda fram, varvid referat från

delar av intervjuerna återges här (i kursiv stil). Referaten är

citatliknade återgivande av svar, men namnet på den som har svarat

anges inte.

Intervjufrågorna (se bilaga 2) överlappar till viss del varandra och så

blir det också i sammanställningen i detta kapitel. Vissa

områden/problem återkommer därför på flera ställen, varför de

möjligtvis kan synas mer problematiska än de är. Referaten från

intervjuerna är dock korta beskrivningar från intervjupersoner som

har ett värde i sig, varför vi har låtit det få bli viss överlappning.

4.3 Resurseffektiviteten i vård- och omsorg

Ganska goda betyg för vård- och omsorg

Intervjupersonerna ger sammantaget ett ganska gott betyg till vårdoch

omsorg. Det hör till saken att de intervjuade av naturlig skäl har

svarat för sitt eget område. De flesta intervjuade har en bakgrund i

hälso- och sjukvården. Det ges allt från betyget 8 till betyg 2 på en

skala 1-10. I genomsnitt blir det cirka 6.

Det som orsakar gott betyg är inte minst de medicinska resultaten.

Många intervjupersoner nämner de medicinska resultaten. Vid

52 McKinsey (2007)

53


följdfrågor preciserar man ofta de medicinska resultaten som

resultaten från högkvalificerad sjukvård, exempelvis överlevnad efter

cancer, stroke eller hjärtinfarkt. En intervjuperson uttrycker det till

exempel på följande sätt:

”Kan vara hyfsat nöjda i Sverige. Vår kostnad per person, justerat för

köpkraft, jämfört med andra länder ligger någonstans mitt i ligan och

resultaten ligger 1,2 och 3:a i världen om man tittar på medicinska

resultat, som är en viktig del. Samtidigt är vi också intresserade av

tidsaspekten och förstås bemötandet, men i slutändan är det ju väldigt

viktigt om man överlever sin hjärtinfarkt. De resultaten är ju

glimrande, för en mycket måttlig insats. Så där måste man nog svara:

Ja, på det hela stor taget verkar vi få bra valuta för pengarna, vilket

talar för något så när effektivt utnyttjande av resurserna. Där vi hela

tiden kommer sämre ut är tillgänglighet, att man får vänta för länge

eller upplever att man får vänta för länge. Man har svårt att komma åt

och få snabba besök för enkla åkommor och liknande. Det där är ju

naturligtvis också en samhällsnytta i att ha bättre tillgänglighet. Men

den är ju mer svårvärderad. För i ärlighetens namn det går inte att

mäta att befolkningen blev friskare för att de fick träffa en öron-näsahals-läkare

samma dag som de kände sig förkylda, utan dem fick vänta

en vecka tills det gick över. Men det är en känslomässig

tillfredsställelse som gör att man fortsätter att betala skatt. Sedan finns

det väl en del hälso- eller sjukdomsområden där väntetid i sig är

negativa och kan få samhällseffekter, att det tar längre tid att bli frisk

eller att du har sjukskrivningar under tiden. Tillgängligheten är inget

litet problem men på det stor hela är väl svensk sjukvårdsapparat rätt

effektiv jämfört med många andra. Skulle man sätta en skala 1-10, så

skulle jag sätta 6,5-7. Vi blir väldigt friska av det. Det räcker inte bara

att titta på livslängd, för det påverkas av massa andra saker såsom

kostvanor och rökning. Det är när man tittar på den

sjukvårdsrelaterade hälsan (exempelvis överlevnad cancer, överlevnad

hjärtinfarkt, överlevnad stroke och låg spädbarnsdödligheten). Där

lyckas vi väldigt, väldigt bra.”

De medicinska resultaten ger högt betyg åt vården, men

tillgängligheten är ett stort problem. Att vård- och omsorg har flera

ansikten framkommer från de allra flesta intervjuerna. Det är inte bara

tillgänglighet som är ett problem. Ett annat problem är en välkänd

underprestation, att potentialen finns där, att det faktiskt skulle kunna

vara bättre. En intervjuperson uttrycker den problematiken på följande

sätt:

”Jag vill ge två svar. I jämförelse med andra sjukvårdssystem, då skulle

jag sätta Sverige på 8, en hög effektivitet. Vi får ut väldigt mycket för

de pengar vi sätter in. Vi får väldigt goda resultat, särskilt de

medicinska. Och billig sjukvård, låga kostnader per capita. Vi ligger

på 16:e plats efter hur mycket pengar vi satsar men vi ligger ofta 2:a

eller 3:a i vilka resultat vi får. I den meningen är svensk vård väldigt

effektiv. Men sedan finns det ett annat svar också. Det är i hur

54


effektiva vi är i förhållande till hur bra vi skulle kunna vara. Då ser det

inte lika bra ut. Då är vi nere på en 5:a. Det går att göra mycket mer

och det finns många exempel på att man lyckas ge mer vård eller

bättre saker för samma resurser. I förhållande till potentialen är vi

kanske inte så effektiva som vi skulle kunna vara.”

Ett ganska vanligt svar i intervjuerna är också tradition. Att vi har haft

en tradition att satsa på kvalificerad vård, där vi uppnår goda resultat.

Forskningen är stark. Det är den nära vården som inte blivit lika

prioriterad, vilket bland annat nämns som en förklaring till låg

tillgänglighet. Det är vården närmast människorna och för de enklare

åkommorna som av tradition har prioriterats minst till förmån för

högspecialiserad vård. Flera ger bilden av en svensk vård som av

tradition varit långt framme sett till medicinska resultat.

Den låga kostnaden per invånare, som nämns som en orsak till gott

betyg, är dock ingen tradition. På 1980-talet låg vi på tredje plats i

världen (mätt som andel av BNP till hälso- och sjukvård) och vår

sjukvård var ganska dyr internationellt sett. Våra medicinska resultat

var goda men relativt dyra. Därefter har Sverige haft en långsam

resurstillväxt som framför allt förklaras av att vi fick ekonomiska

problem vid 90-talskrisen. Då skar man ner i vården. De allra flesta

andra länderna fortsatte att öka sina sjukvårdskostnader. Men Sverige

tappade inte i medicinska resultat. Andra länder har kommit i kapp

och gått förbi oss kostnadsmässigt men inte resultatmässigt. Hur

kommer det sig att andra länder inte gick förbi oss i medicinska

resultat när de fortsatte att satsa på sjukvården medan vi inte kunde

hänga med? En intervjuperson uttrycker det så här:

”Det hänger samman med det enkla faktum att det inte finns något

samband mellan kostnader och resultat. Det är inte så att mer resurser

leder till bättre medicinska resultat. Men det finns en politisk process

som innebär att när man har råd så satsar man mer på sjukvård. Men

det leder inte nödvändigtvis till bättre resultat. Det kan möjligtvis leda

till bättre tillgänglighet, att det finns fler läkare m m. Det är svagt

samband mellan kostnader och resultat. Det ser man också i

jämförelser mellan olika länder, där man inte ser något samband

mellan dödlighet i olika sjukdomar och hur mycket man satsar på

vården. Det här är på något sätt två olika processer. En

medicinteknisk process som drivs framåt och en ekonomisk process

som mycket styrs av politiken. Då blir svaret ofta att satsa mer pengar

när man ser brister, men det är inte säkert att det leder till bättre

vård.”

Andra svar uttrycker det ungefär som att folkhälsan antagligen inte

skulle bli så mycket bättre genom effektivisering av vården, men att

man skulle kunna få mer vård för pengarna i form av bättre

tillgänglighet och genom att det blir lite lättare att finansiera nya dyra

behandlingar. När nyckelpersonerna ska svara på frågan så är det

givetvis flera som säger att det är en svår fråga. Det är inte konstigt

55


alls eftersom det är en öppen fråga om en komplex bransch. Dessutom

är vård- och omsorg ingen homogen bransch. Vår hälso- och sjukvård

är internationellt sett relativt billig, vilket också anges som ett skäl till

hög effektivitet. Men så är inte fallet för svensk äldreomsorg, som är

bland de dyraste i hela världen. De intervjuade framhåller också att vi

vet ganska litet om huruvida vi är effektiva eller inte. Vi har ingen

tradition av öppna jämförelser, även om det börjar komma sådana nu.

Dessutom är det svårt att mäta effektiviteten i vård och omsorg. När

intervjupersonerna nämner orsaker till lågt betyg så är det ofta med

hänvisning till vad nya privata aktörer lyckas åstadkomma. En

intervjuad uttrycker det så här:

”Litet svårt att besvara frågan på grund av att det är svårt att mäta

effektiviteten i vård- och omsorg. Mitt svar får mer bli i form av en

indiciekedja. Jag skulle sätta betyget 1-2 av ett antal skäl. Genom att

det saknas mycket av valfrihet och konkurrens är det osannolikt att

branschen skulle vara effektiv i sitt resursutnyttjande. När privata

aktörer kommer in brukar också utfallet bli verksamhet som är bättre,

billigare och med nöjdare kunder. Dessutom brukar områden med

dålig information inte ha bra kvalitet.”

Offentlig dominans

När de intervjuade nyckelpersonerna svarar på frågan om

resurseffektivitet är det några områden som pekas ut som

problematiska. Det är inte så att varje intervjuperson tar upp dessa

områden och de kan inte ses som representativ för varje intervjuad,

men det är områden som nämns lite oftare än andra. En av

förklaringarna till bristande resursutnyttjande är den offentliga

dominansen inom vård- och omsorg. Den offentliga dominansen tar

sig olika uttryck. Den svaga ledningskulturen i vården är ett sådant

uttryck för den offentliga dominansen. En intervjuperson uttrycker det

på följande sätt:

”Det stora bekymret och problemet är att den här verksamheten

bedrivs i offentlig regi. Man får inga resultat på grund av hur den är

organiserad, styrd och uppföljd. Det saknas fullständigt koppling

mellan ekonomiskt resurstänkande i produktionsledet i förhållande till

de styrinstrument och incitament som finns på styrelse, nämnder och

politikernivå.”

Den offentliga dominansen i produktionen av vård- och omsorg för

med sig en kultur som tydligt skiljer sig från den affärsmässighet som

är vanlig i privata företag. Det påpekas exempelvis att det finns en rad

exempel på att privata företag är effektivare i produktionen, att antalet

patientbesök per läkare oftast blir högre i den privatdrivna

verksamheten. Ett vanligt omdöme är att företag oftast anses ha

tydligare och rakare beslutsvägar medan offentligt driven verksamhet

inte har en kultur som stödjer detta. Ett vanligt uttryck för den

offentliga kulturen, som ofta kommer upp i intervjuerna, är att det

56


spelar egentligen ingen roll om cheferna får ekonomi och verksamhet

att gå ihop. En klinikchef som lyckas med det blir oftast inte mer

belönad än den som misslyckas. En intervjuperson uttrycker det på

följande vis.

”Incitament kan vara på individnivå, gruppnivå och organisationsnivå.

Scania lastbilar, exempelvis, har ett starkt incitament som även facket

ställer upp på. Lösningen för vårt fack är oftast att begära mera

resurser, de går till politikerna för att få mer resurser och det lyckas de

ofta med. Vi har ofta negativa incitament, så den som är mindre

effektiv får kanske mera pengar. Det finns exempelvis en tydlig

skillnad mellan chefer i offentlig verksamhet och cheferna i Capio.

Chefer i Capio kan inte springa till politikerna medan chefer i offentlig

verksamhet är hos politikerna i stort sett varje dag vid stora

förändringar.”

När man ska tolka resultaten av svaren får man väga in att det inte

bara är på ledningsnivå problemet finns. Dessutom behöver svaren inte

i varje fall inte vara en uppfattning om att intervjupersonen vill ha

mindre offentlig verksamhet. I intervjuerna har inga sådana följdfrågor

ställts. Däremot kan det tolkas som ett uttryck för en ganska vanlig

uppfattning i den offentliga sjukvården och om de incitament som

finns. En intervjuperson uttrycker det så här:

”Det finns ingen riktig drivkraft för en klinikchef att jobba med

effektivisering. Man säger exempelvis att: vi har sparat 10 miljoner i

år, men nu drog den andra kliniken över och de fick pengarna. Så här

har det alltid fungerat.”

Att verksamheter med överskott täcker verksamheter med underskott

skiljer inte sig offentlig verksamhet från näringslivet, men kan här

tolkas mer som en skillnad i incitament. Ett annat uttryck för den

offentliga dominansen i vård- och omsorg är den storskalighet som

präglar verksamheterna. En av nyckelpersonerna uttrycker den

aspekten på följande sätt:

”Utifrån mina erfarenheter (både som anställd och företagare) av hur

vi jobbade, hur beslutsprocessen var från att man kom med en idé till

att man såg att den omsattes i handling i verkligheten. Det var en lång

process. Många gånger anser man att dyr utrustning, fina byggnader

och ökat antal anställd är nyckel till produktivitet, ökad produktion

och utveckling. För mig är inte antalet apparaturer i korridoren och

hur många som går med vita rockar något mätinstrument för

produktion. Utan det är vårdinnehållet och vad de anställda gör under

sina 8 timmar på sin arbetsplats som är mått på produktion. Har vi

hög tillgänglighet så kommer produktiviteten av sig själv. Den stora

57


apparaten, storskaligheten och centraliseringen i den offentliga vården

är ett slöseri med mänskliga och ekonomiska resurser.”

Organisering, styrning och uppföljning

I nästan alla intervjuer är det ett område som återkommande nämns

som förklaring till bristande effektivitet i vård- och omsorg. Det är hur

verksamheten organiseras, styrs och följs upp. En önskvärd effekt i en

bra organisation är att så långt som möjligt få spridning av goda idéer.

Då handlar det bland annat om att personalen tar till sig nya bättre

metoder tillräckligt fort och att gamla sämre metoder sorteras ut. I

andra branscher har man jobbat en hel del med standardisering och

lyckats öka effektiviteten. Det handlar om att standardisera tjänsterna

för de allra vanligaste aktiviteterna i verksamheten.

I vård- och omsorg kallas detta ofta för ”best practice”. Det är en

form av bästa lösning som till exempel innebär att man för en patient

med vissa symptom tar den uppsättning prover och tester som man vet

brukar ge resultat. Hittar man inte svaret där får man senare söka mer

sällsynta sjukdomar. Det handlar om att så långt möjligt minimera att

läkaren ska behöva uppfinna hjulet för en ny patient. Att finna ut

olika former av standardisering och genomsyra dessa i verksamheten

är något som lett till ökat resursutnyttjande i andra branscher. Inte

minst gäller det tjänstebranscher som jobbar med mycket personal.

Den typen av förändringar brukar dock möta olika grader av

motstånd i organisationer. Vård- och omsorg är inget undantag och en

sådan uppfattning skulle exempelvis kunna beskrivas så här: vi jobbar

med människor i vården, man kan inte jämföra industrin med vården,

patienterna är olika och man kan inte behandla alla patienter likadant,

en del patienter tar mer tid än andra o s v. Intervjuerna ger dock

indikation på att ”best practice”-tänkande börjar sprida sig mer i

vården men att en hel del återstår att göra. En intervjuperson uttrycker

det helt enkelt som:

”Det är ganska mycket fritt valt arbete i vården trots att det finns en

best practise.”

När läkare, sjuksköterskor och annan personal inte tillräckligt snabbt

ersätter äldre mindre effektiva metoder med nyare bättre metoder så

blir det sammanlagt en bristande effektivitet. Men bristen i effektivt

resursutnyttjande är ingalunda något som kan hänföras till en eller

några personalkategorier. Det är hela organiseringen och styrningen

som det handlar om. En intervjuperson uttrycker problematiken på

följande sätt:

58


”Det största problemet i svensk sjukvård idag är att organisationerna

inte har förmåga att tillvarata nytänkande, vare sig det är tekniskt eller

organisatoriskt. Varför vården låter bli att göra effektiviseringar?

Man säger att ”vi kan inte avskeda någon, vi kan inte göra de

organisatoriska förändringar som det skulle innebära för att ta hem

vinsterna”. Detta trots att det finns bättre kvalitet och vinster att

hämta. Det finns ingen koppling mellan styrinstrumenten och

governance i form av ett åtagande på styrning och ledningsnivå. Det

enklaste sättet man använder är att man ber om mer pengar och det

värsta är att man får det. Den cyniska sidan av det är spelet som

bedrivs för att rädda sin egen position. Läs den studie som McKinsey

nyligen gjorde om Karolinska Universitetssjukhuset (KS) åt

landstinget. De pekar tydligt på var produktivitetsproblemet ligger. KS

är bara en exponent av sjukvården, det ser lika illa ut överallt.”

En del intervjupersoner lyfter fram organisationsfrågan som en viktig

förklaring. Man menar på att vården måste tänka nytt, inte bara nya

förbättringar utan ”helt nya” sätt att utföra vården. Vårdverksamhet

anser en del vara lättare att bedriva i lite skala, lättare att jobba

smartare. Skälen till det motiveras bland annat genom att

decentralisering, delaktighet och att se resultat av sitt arbete är mycket

viktigare än en order uppifrån. Att inventera vårdbehovet och veta mer

vad man gör menar en del vara en konstig aktivitet i svensk sjukvård,

vilket leder till att man inte tar tillvara många goda idéer. Det kan

tolkas som om det många gånger är så att de som fattar beslut inte har

en aning om vad som sker i verkligheten. Att det är långt avstånd

mellan verksamhet och den som fattar beslutet. En sak som kommer

upp rätt ofta i intervjuerna är att privata vårdgivare skulle vara mer

effektiva än offentliga. En intervjuperson uttrycker det som:

”Skillnader i lönsamhet mellan offentlig och privat produktion är 10-

20 procent lägre kostnader i privat produktion. I bland är det kanske

20-30 procent lägre. Den stora skillnaden ligger i att trimma

organisationen. Det läggs ner mycket mer möda på att trimma

organisationen långsiktigt i privata företag. Sedan är man bättre på att

se verkligheten som den är och inte ägna sig åt ett önsketänkande.”

I intervjuerna påpekar också flera att man måste bestämma sig för vad

som ska ingå i det offentliga åtagandet. Man lyfter fram behovet av

tydligare mål för verksamheten. En intervjuperson uttrycker det som:

”Vården saknar tydligt mål med verksamheten på grund av att vården

saknar frihet att organisera verksamheten. Det kan jämföras med

Ericsson som har tydligt mål att tillverka mobiltelefoner och göra det

effektivt. Att en del säger att vi får mycket för pengarna? Vi vet ganska

litet om hur bra vården är, hur effektiv den är. Att effektivisera är att

göra något som är bättre än vad konkurrenterna lyckas göra.”

59


Ersättningssystemen

Ett annat område som nämns som förklaring till bristande effektivitet i

vård- och omsorg är ersättningssystemen. En intervjuperson uttrycker

det på följande sätt:

”Incitamenten för sjukvården inte desamma som för industrin. Det

finns inget rakt samband mellan bra ekonomi och sjukvård på samma

sätt som för bra ekonomi och industri. En läkare vill optimera det som

är bäst för patienten och det behöver inte vara helt överensstämmande

med effektivitet, det tar inte helt hänsyn till vad som är optimalt för

effektivt resursutnyttjande. Dessutom vill läkaren gardera sig, vill inte

göra fel, vill inte bli åtalad. I industrin gör man vad som behövs för

kunden men inte mer. Dessutom har det betydelse för hur man ersätter

en vårdgivare. När man internationellt tittar på vad som är

resurseffektivt så är det i system där man inte får betalt för varje insats

(besök och behandling). Man bör därför titta mycket på hur man

arbetar, men idag är man tyvärr för mycket inriktad på mål.”

Att ersättningssystemen påverkar vårdgivarnas agerande är känt från

studier av sjukvårdssystem. Det är ingen fråga bara för offentlig

verksamhet. Vanligtvis brukar offentliga verksamheter liksom privata

företag öka produktiviteten och presterar fler insatser, om man har

prestationsbaserade ersättningssystem där vårdgivaren får betalt per

läkarbesök, behandling etc. I system med fast ersättning, exempelvis

ersättning efter antalet listade patienter, brukar konkurrens istället

handla om konkurrens i termer av kvalitet. Att ersättningssystem har

betydelse för effektiviteten i vård- och omsorg framkommer i

intervjuerna. Det handlar inte bara om ersättning per insats eller en

fast ersättning per capita. Här handlar det också om hur

kunden/patienten får vara med och välja liksom vilket ansvar

vårdgivaren har, om det är ett delansvar eller ett helhetsansvar. En

intervjuperson uttrycker denna problematik på följande sätt:

”Privata företag kan bli mycket duktiga på exempelvis

knäledsoperationer och starroperationer, men allt är bara

insatsfaktorer i en vårdkedja. Man måste hela tiden funder på vad som

är optimalt och hur mycket som är optimalt att göra. Det yttersta

måttet på effektivitet är hur nöjd patienten är, vilket kan bero på

vilken vårdgivare denne väljer, hur snabbt man kan komma till läkare,

tillgången till annan kompetens etc. Införandet av prestationsbaserade

ersättningssystem för magnetröntgen gjorde exempelvis att det var lätt

att få sådan undersökning gjord i Stockholms län relativt andra län.

Det gjorde vårdgivare duktig på det, men det kanske var något annat

som inte prioriterades och som patienterna behövde. Det viktiga där

det går att göra mer är att söka få mer vård för pengarna. Då handlar

det om att sätta samman insatsfaktorerna på ett sätt som gör

patienterna nöjda. Då behöver man jobba mycket mer med

60


ersättningssystemen som gör att producenter (vårdgivare) tvingas att ta

ett helhetsansvar. Många landsting, exempelvis Halland, jobbar med

att få in patienterna i en sammanhållen vårdkedja.”

Bristande systemledning

En annan fråga som nämns som förklaring till bristande effektivitet i

vård- och omsorg är bristande systemledning. Det uttrycks bland

annat på följande sätt av en de intervjuade nyckelpersonerna:

”Vi har aldrig behövt tänka på att bli effektiva ur ett

helhetsperspektiv, utan effektiv i små delar, här och nu. Gör vi så här

så sparar vi pengar. Finns inte ett helhetstänk i effektivitet. Inte heller

jobbas det tillräckligt förebyggande. Det bästa vore om tanterna inte

ramlade och bröt höften, att man arbetade mer förebyggande. Varför

det svenska systemet inte är bättre i systemeffektivitet? Det finns flera

orsaker. Vården är av tradition uppbyggd utifrån olika

delar/diagnoser. Ersättningssystemen leder till att man gör det man får

betalt för samt att den som skriker mest får mest. Dessutom är det en

hierarkisk uppbyggnad av olika professioner i vården.”

En annan komplexitet som kommer fram i intervjuerna är att det inte

bara är vård- och omsorg i sig som det finns brister i

systemeffektiviteten. Det finns dessutom flera kopplingar mellan vård-

och omsorg och exempelvis kommunernas äldreomsorg samt

försäkringskassan. En intervjuperson beskriver det på följande sätt:

”Managementkunskap är underutvecklat i vården, man har

underutvecklade systemstöd. Det syns exempelvis i hur man ser på

operationssalar. I andra verksamheter finns det ofta mycket mer

utvecklade systemstöd, ofta i form av IT-stöd. Det som är mycket

utvecklat i vården är medicinska behandlingsmetoder m m. Vården är

utvecklat på ett patientnära stöd, men dåligt utvecklat på systemstöd

för att få överblick (IT-rapportering, ekonomi, personal m m).”

Det är inte bara styrning av produktionen som tas upp när bristerna i

systemledningen påpekas. I intervjuerna pekas det på behovet av att få

veta mer om vårdens prestationer. En intervjuperson beskriver

problemet på följande sätt:

”Det är inte ett fungerande system i landstingen idag. Vi har dåligt

med sätt att få veta vårdens ”output”. Dåligt mätande av

vardagsarbetet, vilket försvårar hela effektiviserings och

rationaliseringsarbetet. Men man kan komma åt det genom att förnya

kvalitetsregistrens användning (det arbetet pågår). Vi har för dåligt ITstöd

och saknar nationellt IT-system. Här ser man kraften i USA och

Frankrike, där det växer fram IT-stöd där personalen vid dagens slut

ser vad man har åstadkommit.”

61


När frågan om systemledning kommer upp nämns den av intervjuade

med bakgrund både från näringslivet och offentlig verksamhet.

Däremot tenderar personer från näringslivet att tona ner problemets

omfattning. Personer från näringslivet ger oftast uttryck för att det är

självklart att ha koll på prestationer och att frågorna går att hantera.

4.4 Svårt att få vinster av innovationer

Offentlig dominans

”Jag uppfattar att vi ofta identifierar potentialer för effektivisering

men vi hämtar sällan hem dem. Det beror som jag ser det på flera

olika saker. Uppdragen kan vara otydliga och ändras ofta. Av

erfarenhet får verksamheter i bolagsform tydligare uppdrag, där petas

det mindre i detaljer från uppdragsgivaren (politikerna) och

ersättningen är oftast bestämd för en viss tidsperiod. Ett företag har,

som jag saknar, tydligare känsla för finansieringen i verksamheten. Vi

redovisar inte kostnader så bra som det skulle behövas, inte tillräcklig

transparens för bästa ledning. Aktiebolagslagen är entydig: ett företag

måste ha ekonomisk bärkraft! Det finns en skillnad i kulturen mellan

privat och offentligt driven verksamhet. Privata vårdföretag, de som är

med och konkurrerar på marknaden idag, tvingas ha affärsmässighet

för annars överlever de inte. I vissa delar behövs det mer

konkurrensutsättning. I andra delar är jag mer osäker på om

konkurrensutsättning är ett verktyg. Generellt behövs det konkurrens

för ökad effektivitet; vi behöver i högre grad styra efter faktiska

resultat och styra vård efter patienter i högre grad än efter

organisatoriska former. Driftsformer är givetvis ett sätt för att nå ökad

effektivitet.”

Den offentliga dominansen inom vård- och omsorg nämns av flertalet i

intervjuerna som en orsak till svårigheter att få hem effektivitetsvinster

genom innovationer. En dimension av det är helt enkelt att konkurrens

generellt är bra för att nå effektivitet. En annan dimension av

problematiken är att en dominerande arbetsgivare gör att vården, till

skillnad från många andra branscher, inte lyckats standardisera

processerna i tillräcklig utsträckning. En intervjuperson uttrycker detta

på följande sätt:

”Svårigheten att få hem vinsterna av innovationer beror på att det är

en vårdgivare som själv bestämmer mycket när man vill ta till sig

nyheterna. Det är en brist i systemeffektivitet. Tekniken är att skala

upp goda exempel genom att ha genomförandekraft och det har

företag. Kan man komma överens om standardprogram för 80 procent

av patienterna så leder det till resurseffektivare vård. Sedan får man

använda specialistkunskaper i avvikande fall. Även politiska

verkligheten är en orsak till detta. Det finns många små sjukhus (50-

80.000 personer i upptagningsområdet) som har akutmottagning med

fulla öppettider, vilket inte är resurseffektivt. Specialiseringen gör att

62


sådana verksamheter sakta men säker avlövas, på grund av att det inte

går att hålla sig på spets med för fåtal fall.”

Andra nämner att med en så dominerande arbetsgivare blir vården

mindre lyhörd för såväl medarbetare som patienter. En intervjuperson

uttrycker det på följande vis:

”Sjukvård är ganska extrem tjänste- och serviceproduktion och man

borde då vara mycket lyhörda för patienters och medarbetares

synpunkter. Men i stora organisationer är det svårt att följa upp den

egna verksamheten och att få mer om man anstränger sig är oerhört

litet utvecklat i landsting.”

Ledarskapet och synen på investeringar

En orsak till att det är svårt att implementera nya resultat och metoder

är ledarskapet och synen på investeringar. I intervjuerna är det tydligt

att personer från näringslivet verkar ha ett särskilt förhållande till

investeringar. Det betonas och framhålls att investeringar görs för

framtiden, att det är långsiktigt viktigt för företagets framtid. Det här

gäller i stort och smått. En intervjuperson uttrycker det på följande

sätt:

”Det händer att personal kommer till mig och vill gå på en kurs bara

för att den verkar rolig. Då brukar jag be att de kommer tillbaka och

berättar hur vi har nytta av den i företaget. Rolig ja, men på vems

bekostnad?”

Att man måste se resultat av investeringar, att det bara måste fungera,

blir tydligt uttalat av intervjupersoner verksamma i företag. På

liknande sätt gäller det att ta bort sådant som inte visat sig ge effekt.

En intervjuperson uttrycker denna aspekt på följande vis:

”Att det offentliga har svårt att se resultat på totalnivå, det är det som

är så märkligt. Mycket handlar om hitta bättre sätt att jobba på. Det

är inte alltid alla i min personal är med. Då brukar jag säga ”vi får

prova och sedan får vi se”. Fungerar det inte efter ett tag måste jag

snabbt göra något, måste ta bort det som inte ger effekt. När det inte

fungerar drar det iväg i kostnader och fort går det också.”

Spridning av innovationer inom organisationen

En orsak till att det är svårt att se effekt av innovationer på total nivå

är att vi är dåliga på att mäta ”output”. En annan orsak kan vara att

innovationer inte skalas upp och därmed späds ut i systemet. En

intervjuperson nämner det som:

”Medicinska och verksamhetsinnovationer har många gånger

försvårats i en stel organisation. Vi är dåliga på att mäta output.

63


Medicinska innovationer späds ut i ett totalt system och tas inte

tillvara. Delvis är det svårt att mäta medicinska innovationer. Delvis

handlar det om verksamhetsinnovationer som inte tillvaratas, som inte

får genomslag på grund av stel organisation.”

Andra uttrycker att tjänsteföretag som blir effektiva, blir det i

branscher med konkurrens och dessa företag sprider innovationer

inom sig. Utan konkurrens blir det litet incitament att ta till sig

innovationer. En intervjuperson uttrycker det som:

”För att få genomslag för innovationer i tjänsteföretag, som mycket

handlar om personal, behöver man få människor att ändra sig. För det

behöver man styrning, konkurrens och en gemensam kultur. Företaget

har dessa egenskaper.”

Innovationer sprider sig okontrollerat

Ett annat problemområde som gör det svårt att få effektivitet av nya

innovationer är att dessa sprider sig okontrollerat eller att de har

väldigt svårt att sprida sig överhuvudtaget. En intervjuad uttrycker det

på följande vis:

”Det är som jag ser det två problem med nya innovationer. Det ena är

att de sprider sig okontrollerat, till exempel stenkrossen i

njurstensbehandling. Den spred sig så att alla stora sjukhus skaffade

sig en stenkross, vilket ledde till överetablering. Det andra problemet

är att vissa metoder har svårt att sprida sig. Exempelvis vet vi sedan 20

år att det är bra att sätta in betablockerare vid hjärtinfarkt, men trots

det är det på många håll inte en rutinmässig behandling. Utöver dessa

spridningsproblem så är det så att vi börjar behandla allt fler

patientgrupper när vi får bättre och förfinade metoder. Sammantaget

kan vi göra mer men de totala kostnaderna ökar också.”

Det finns en speciell dynamik i utvecklingen som ser i stort sett likadan

ut och oavsett om det är privata företag eller offentligt driven

verksamhet. Det beskrivs på följande vis:

”Skulle ett privat företag ha medverkat till överetablering? Ja, risken

är stor att även ett företag skulle göra det. För man skulle göra den

bedömningen att vi minsann nog är konkurrenskraftiga. Man kanske

till och med ser en fördel i en överkapacitet för att det driver upp

efterfrågan. Det finns en speciell dynamik i utvecklingen. Man kan

också ställa sig frågan om ett företag skulle ha tagit till sig den nya

magsårsmedicinen, innebärande att man i stort sett förlorar alla sina

magsårsoperationer? Det var ju en mycket stor verksamhet för 30 år

sedan. Skulle ett privat sjukvårdsföretag göra sig av med alla sina

kirurger som tidigare opererade magsår? Det är möjligt men det har

egentligen inte skett i något system, varken i USA eller i Europa.

Introduktionen av magsårsmedicinerna innebar inte att mag-tarmkirurgernas

antal minskade. De hittade på nya grejer. Samtidigt

64


utvecklades den här endoskopiska tekniken (titthålskirurgi) som

innebar att man kunde gå in och göra nya saker i magar och tarmar.

Så de här kirurgerna är lika många nu som för 30 år sedan.”

Behovet av styrning

I intervjuerna tar flera personer upp behovet av bättre styrning för att

dra nytta av nya innovationer och få vården mer resurseffektiv. En

intervjuad uttrycker den aspekten på följande vis:

”Sektorn har ganska hyfsat sug efter nya metoder, men är dålig på att

styra användning. Nu försöker landstinget att på en övergripande nivå

styra när nya metoder ska introduceras. Många medicinska tekniker

har gjort verksamheter effektivare och stycketalet har gått ner något

enormt, men de skapar nya behov och kostnader.”

Andra menar att friheten att få styra sin organisation är avgörande och

att företagen är bättre på att tillgodogöra sig innovationer. En

intervjuperson uttrycker det på följande vis:

”Det finns tusentals exempel i landstingen som inte lyckas där

näringslivet lyckas. Näringslivet lyckas på grund av att man har

glädjen att få styra sin organisation och genom att man har

medlemskap i de professionella nätverken. Det handlar väldigt mycket

om att skapa en arbetsmodell för att styra och utveckla verksamheten.

Då handlar det om att ha mätbarhet, transparens, tydlighet och mod

att styra. Vi riskerar att få ett B-lag i offentlig sektor om ingenting

görs.”

Vinsterna syns någon annanstans

En av förklaringarna till bristande effekt av innovationer är selektion

eller förekomsten av externa effekter. En intervjuad uttrycker det som:

”Det är ingen slump att privata aktörer har riktat in sig på vissa

diagnoser och de friskaste av dessa patienter.”

Frågan om selektion är klassisk och naturlig i ett näringslivsperspektiv.

Företagen som ger sig in på en marknad gör det vanligtvis det med

uppfattningen om att de är konkurrenskraftig i förhållande till redan

existerande aktörer på marknaden. De områden som konkurrensutsätt

först kan därför rent ekonomiskt vara områden med ineffektiviteter

som är lättas att komma åt. Viss specialisering finns, men samtidigt

kan man notera att de privata företagen finns i alla delar av vård- och

omsorg och till omfattningen liknar offentligt driven verksamhet.

Vårdcentraler i privat drift har exempelvis samma verksamhet som de

offentligt drivna.

Flera intervjuade framför att mycket av vården inte leder till att

människor blir friskare utan att till att de kan leva längre med sin

sjukdom. Desto mer vi uppfinner desto mer behov ser man därför som

65


fylls med nya behandlingar av livsstilssjukdomar. Det blir därför svårt

att mäta vad som är vinst och var den uppstår. Ett särskilt problem är

när en vårdgivare tar kostnaden och vinsten uppstår någon

annanstans. En intervjuad beskriver den här formen av extern effekt

på följande vis:

”De nya biologiska läkemedel man använder vid reumatologiska

behandlingar är mycket mer träffsäkra men kostar 5 ggr mer än

tidigare läkemedel. Det leder till att vi minskar besöken från 4-6 ggr

per år till en gång per år. Resultatet är ökade kostnader och sänkt

produktivitet (kostnad per besök). Vinsterna syns på andra håll, när

individerna kan arbeta mer och sjukskrivningskostnaderna minskar.

För fallet med reumatologi bör man göra värdeberäkningar av vad

man kan vinna på nya behandlingsmetoder. Det handlar om att få

grepp över kostnader och vinster av olika behandlingar, som syns på

olika håll.”

Ersättningssystem och sammanhållna vårdkedjor

Problemet med att kostnader och vinster av innovationer uppstår på

olika håll indikerar behovet av bra ersättningssystem och

sammanhållna vårdkedjor. En intervjuperson uttrycker det på följande

vis:

”Det skulle bli genomslag för innovationer med bra ersättningssystem

och sammanhållna vårdkedjor. Det är svårt att mäta produktivitet på

en övergripande nivå och det säger inget om vad patienten ville ha.

Resultatbaserade ersättningssystem leder till ökad produktivitet och att

man gör mer av samma sak, med det säger inte att det var det som

behövde göras.”

4.5 Stor potential i organisatoriska innovationer

Medborgarnas syn på vården

Många intervjupersoner uttrycker att det finns en betydande potential

i organisatoriska innovationer. Man menar bland annat att vården är

positiv till nyheter och att de som jobbar i vården vill utveckla sin

vård. Det finns samtidigt områden som kan vara hindrande. Ett sådant

som nämns är medborgarnas syn och förväntningar på vården. En

intervjuperson uttrycker det som:

”Tror inte det är något problem att ta ett språng i utveckling av

effektivitet och produktivitet genom radikal förändring i utförandet av

vården. Ett problem är medborgarnas syn på att det är akutsjukvården

och akutsjukhus som är tryggheten. Här behövs en attitydförändring

mot att det viktiga är att vården kommer när man behöver den. Det är

alldeles för mycket fokus på akut, mer borde handla om planerad

vård.”

66


Förebyggande vård

I intervjuerna nämns förebyggande vård som ett område där

organisatoriska innovationer skulle ha potential för att göra vården

resurseffektivare. En intervjuperson uttrycker det exempelvis så här:

”Tror att du ser effekt på stor nivå i systemet (landsting, kommun och

försäkringskassa). Det handlar mycket om att organisera flöden. Det

är viktigt att komma in i ett tidigt skede. De stora sjukdomarna

handlar exempelvis om hjärt-kärl-sjukdomar, om livsstilssjukdomar.

Då behöver man jobba på ett förebyggande sätt och jobba mycket i

den nära vården. Jag tror inte det handlar så mycket om att organisera

för att få en ny utvecklingsvåg utan om att fokusera mer på styrning

och ledning.”

Driv vården i olika processer

Att driva vården i olika processer nämns i intervjuerna som ett skäl till

varför det är rimligt att organisatoriska innovationer skulle kunna ge

en betydande utveckling inom vård- och omsorg. En av

nyckelpersonerna uttrycker det exempelvis på följande sätt:

”Vi har olika behov i olika typer av patientgrupper. För barn har vi ett

fullintegrerat system som vi ska vara försiktiga med att ändra på. Det

vi har kvar att göra här är att se på hur skolhälsovården ska

integreras. Äldre multisjuka är en stor grupp. Kroniker (inklusive

psykiskt sjuka) är en tredje grupp. Kroniker är inte akut sjuka, där kan

vi göra mer. Tror att vi kan göra betydligt mer för ökad effektivitet.

Ska alla sjukhus vi har idag ha akutsjukvård, det tror inte jag. Jag tror

att effektivitetsvinsterna är i nivån 20 procent om man lyckas med

både inre och yttre effektivitet. Tror att organisatoriska innovationer

leder framåt, men då måste man ha integrerad verksamhet och jobba

med större grupper (exempelvis barnsjukvård, kroniker och

multisjuka). Jag tror att man behöver jobba med alla processer

samtidigt. Att ta en process åt gången leder lätt åt suboptimering när

en process får mycket uppmärksamhet tillfälligtvis.”

Att olika typer av processer och kedjor är en idé för att utveckla

vården råder det ingen tvekan om. Däremot finns det ingen

patentmedicin för hur det ska göras. Det finns olika sätt och en av de

intervjuade ger följande bild:

”Vi kan jobba med att få in vården i olika procedurer. Primärvården

som akutsållar kan gå in i någon procedur.De med långsiktig

behandling, exempelvis diabetes, kan gå in i en annan. På det

procedurorienterade området kan vi göra mycket, exempelvis för

prostatacancer och bröstcancer. Det finns också skäl som talar emot

att organisatoriska innovationer skulle skapa en utvecklingsvåg. Ett

67


skäl är historien. Det har startats organisatoriska innovationer tidigare

i historien, men det är svårare att genomföra dem. När man tar sig an

en process och förändrar den kanske man bara lyckas i vart tredje fall.

I radikala fall kan man nå en effektivisering på 50 procent och i snitt

kanske 20 procent. Ett privat företag kan, enligt min mening, utföra

vård som, uthålligt ligger 15 procent lägre i kostnader jämfört med

offentlig verksamhet.”

Engagera patienterna i vården på helt nya sätt

I andra branscher har man kunnat se språng i utvecklingen när man

utvecklat gränssnitten mot kunderna och fått kunderna att mer delta i

själva produktionen av tjänsterna, exempelvis genom att kunden själv

matar in vissa nödvändiga uppgifter. I intervjuerna framkommer det

att detta börjar komma i vården. Att engagera patienterna på helt nya

sätt i produktionen av vården och utveckla nya distributionskanaler

nämns som ett område som talar för att organisatoriska innovationer

kan ge en ny våg av utveckling. En person uttrycker sig på följande

sätt:

”Om det går att göra tekniksprång i tillverkningsindustrin så går det

givetvis att göra i komplex tjänsteproduktion. Då handlar det om att

engagera patienterna på ett helt annat sätt än vi gjort tidigare. Framför

allt för den stora gruppen med kroniska sjukdomar. Patienterna skulle

kunna sköta mycket av tjänsteproduktionen själva. Exempelvis gäller

det reumatologi där man insett att webbaserade applikationer är ett

förträffligt kommunikationsinstrument mellan reumatolog och patient.

Patienten registrerar in sina egna mätvärden (ledstatus,

symtomupplevelse, och aktiviteten i sjukdomen). Det kan man sedan

använda som planeringsinstrument, för att diskutera upplägget av

behandlingen och för uppföljning. Det handlar om nya

distributionskanaler. Man skulle kunna avskaffa de regelbundna

kontrollerna och planera in tätare besök när sjukdomen är aktiv. För

man vet nämligen från studier att man i det aktiva skedet får bättre

behandlingsresultat om man har en tät uppföljning och också

använder sig av de mer aggressiva läkemedlen, de biologiska läkemedel

som nu håller på att väsentligt förändra reumabehandlingen. Det här

är den viktigaste produktivitets höjande faktorn, genom att kunna

överföra mycket mer av ansvaret till patienterna än vad vi gör idag.

Det finns forskare som menar att doktorn i framtiden ska designa

processer och ta hand om komplicerade problem och inte ägna sig åt

rutinsjukvård, för det kan patienten antingen sköta själva eller så

använder man en sjuksköterska.”

Ledarskap och konkurrensutsättning

När intervjupersonerna svarar på frågan om potentialen för

organisatoriska innovationer är det flertalet som i olika grad kopplar

detta till frågor om ledarskap och konkurrensutsättning. En

intervjuperson uttrycker det så här:

68


”Innovationer skapas på den lilla vårdenheten som systematiskt jobbar

med detta. Övergripande, på sjukhusnivå, är det viktigt att jobba med

management och med ledningskulturen. Jag är helt övertygad om att

organisatoriska innovationer kan ge en utvecklingsvåg. Det krävs ett

paradigmskifte i vården. I sjukvården får man av tradition cirka

10 000 kr mer i lön per månad för att vara chef och ha ansvar för 300

personer, vilket man som läkare lätt tjänar in på ett par extra jourer.”

Ersättningssystem och kundval nämns som sätt att driva fram

utvecklingen. Det nämns bland annat på följande sätt av en person:

”Jag tror att det är möjligt att skapa en ny utvecklingsvåg genom

organisatoriska innovationer. Mycket handlar om logistik/flöden,

information och ledarskapskultur. Konkurrensutsättning är ett sätt att

driva fram utvecklingen och då handlar det bland annat om kundval

och ersättningssystem.”

Den låga andelen konkurrensutsättning i vård- och omsorg anges

också som ett skäl till att organisatoriska innovationer inte tar fart:

”Jag tror väldigt mycket på att organisatoriska innovationer skulle

kunna ge en ny utvecklingsvåg. I ett tjänsteföretag är effektiviteten

summan av alla medarbetares attityd, värderingar och prestationer.

Och det krävs ett ledarskap och organisation för att det ska ske. Vård-

och omsorg har bristande konkurrens och därmed bristande

incitament för innovationer. Risken att bli av med jobbet om du inte

sköter det är mycket mindre i offentlig verksamhet, men ett företag

riskerar att bli av med uppdraget. Det blir inget lyft när bara 10

procent är konkurrensutsatt.”

4.6 Företagens roll i vårdens utveckling

Alternativ och förebild

När intervjupersonerna svarar på frågan om företagens roll i

utvecklingen av vård- och omsorg framför de en rad exempel på olika

roller. En roll för företagen, som kommer upp i nästan alla intervjuer,

är att vara ett alternativ till offentlig vård. Det är en tämligen

oproblematisk roll. I en del intervjuer betonar man dessutom

landstingets viktiga ledningsroll, exempelvis på följande sätt:

”Konkurrens skapar kreativitet. Landsting är så himla fokuserade på

att vara producent. Landsting borde fokusera mer på att följa upp och

leda systemet. Styrning och ledning är viktigt! Vad är det för uppdrag

man lägger ut? Hur många frågar man? Hur uppdraget är utformat

har också betydelse, exempelvis kräver akutsjukvård viss del planerad

vård för att vara på sin spets.”

69


I en del intervjuer framförs betydelsen av företagen som förebild. De

nämns bland annat som:

”Privata entreprenörer spelar stor roll. S:t Göran har spelat stor roll

för sjukhusen i Stockholm. Det finns viss professionell stolthet i att

komma ut positivt i jämförelse med liknande verksamheter på S:t

Görans.”

Samordnare av vårdinsatser

I intervjuerna finns det de som framför att företagen skulle kunna ta

en roll som samordnare av vårdinsatser. Det nämns exempelvis som:

”Företag kan ha en roll som samordnare av vårdinsatser i en

sammanhållen vårdkedja, men det behöver inte betyda att man ska

täcka kostnader till högsta nivå. Inom slutenvård har man exempelvis

DRG-systemet som på ett förhållandevis bra sätt gör att sjukhusen får

betalt för att man tar emot patienter med viss åkomma. Med DRG har

man kommit ganska väl nära ett fungerande ersättningssystem. De

stora kostnaderna är patienter som kostar mindre än 200.000 per år.

En roll för företag kan vara att samordna detta. Skulle man kunna ha

ett avtal med totalansvar för ett visst område, såsom Capio har i

Valdemore i Spanien? Kan vara bra om man lyckas få fram sådana

avtal, om man kan undvika selektering. Då kanske det bara finns ett

fåtal aktörer som kan ta ett sådant ansvar, vilket gör att man kanske

får välja den förmågan mot mångfald. I ett system som det svenska

kanske det är bättre att börja nerifrån, med primärvården först och

sedan vidare uppåt.”

Samtidigt finns det intervjupersoner som är tveksamma till att företag

skulle ha en samordnande roll. Man betonar att företagen kanske bara

blir ett alternativ och inte tar samordningsrollen. Det beskrivs på

följande vis:

”Jag har litet svårt att se företagens roll i att ta ett språng i

utvecklingen av vården. Företag kan vara alternativ. Företag kanske

kan vara spindeln i nätet, när vårdaktörer går samman i en kedja, för

att få helhetsperspektiv på individen, att få ihop systemet. Största

risken till att företagen skulle stanna i den alternativa rollen och inte ta

en samordnande roll är att det kanske inte blir så mycket av alternativ.

En risk är att man upphandlar organisation istället för kunskap.”

Ledarskap och genomförandekraft

I ett flertal intervjuer framhålls det att företagen skulle kunna bidra

med ledarskap och kraften att genomföra innovationer. Det beskrivs

bland annat på följande sätt:

”Företag lever i verkligheten. Vår existens är avhängig de metoder vi

använder. Vi hittar sätt att lösa problem. Vi är bättre på att sätta rätt

70


kompetens på rätt stol. Sedan tycker jag att företag är bra på att

tillvarata medarbetarnas engagemang.”

Det påpekas att förmågan att styra och kunna genomföra tuffa

verksamhetsförändringar i sig gör att det är rimligt att kunna nå stora

effektivitetsvinster. Rollen att leda och genomföra beskrivs bland

annat av en intervjuperson på följande vis:

”En vårdcentral vi tog över var närmast konkursmässig. Med bara 7-9

patientbesök per läkare under en dag hade man problem. Dessutom

var det få fastanställda och vikarierande läkare avlöste varandra. Men

det gick att vända. Vi fick börja med att säga upp 30 procent av

personalen, eftersom företaget annars riskerade att gå i konkurs. Vi

gjorde informationsinsatser i upptagningsområdet. Tre månader efter

start var vi uppe i 17-18 patientbesök per läkare, men på sikt är

ambitionen 13-14 besök. Alla läkare är fastanställda idag. Men det är

inte bara läkarna det handlar om utan även exempelvis vilka inköp

man gör och att man inte har för stora lager. Om de som träffar

patienterna får bestämma mer hur man ska organisera och utföra

verksamheten så får man sådana effekter i förhållande till om man får

idéer/förslag från någon annan. Min erfarenhet är att man gör den

typen av effektivisering på 30-40 procent som ni har beräknat i era

fall.”

Utveckla gränssnitten mot patienterna

En annan roll för företagen nämns som utvecklare av gränssnitten mot

patienterna. Det beskrivs bland annat på följande sätt:

”Företag kan vara motorer och katalysatorer för att åstadkomma ett

paradigmskifte och visa att det går att distribuera vård på ett annat

sätt och med kundperspektiv. De kan få fart på frågorna om

medicinsk effektivitet. Det är viktigt att registrera vad man gör i

medicinska register. Företag skulle kunna bidra med att utveckla

gränssnitten (hur vård distribueras, användning av IT, information via

email m m). För att kunderna/patienterna ska kunna påverka och

utveckla vården måste man kunna göra val och för det krävs det ett

varierat utbud.”

Sprida innovationer och leda utvecklingen

En mer omfattande roll för företag som nämns i intervjuerna är att

sprida innovationer och leda utvecklingen. Rollen att sprida

innovationer beskrivs bland annat på följande vis av ett par

intervjupersoner:

”Jag har tidigare tyckt att det är för dåligt om den offentliga vården

inte klarar av innovationer och utveckling. Nu ser vi dock exempel på

företag som varit mycket mer duktiga på att utveckla nya

verksamhetsformer. Företag är generellt sett bättre men det finns

71


landstingsverksamheter som är på hugget. Men det är svårare att

genomföra innovation och utveckling i en landstingsverksamhet.”

”Det krävs ett aktivt deltagande från företag för att branschen ska bli

mycket mer konkurrensutsatt. Företag är inte bundet av regions- eller

nationsgränser och kan föra över innovationer mellan olika delar i

företaget.”

En ännu mer central roll som nämns i intervjuerna hänvisar till

ledarrollen, vilket beskrivs som:

”Företag som investerar ser långsiktigt och de skulle kunna leda

utvecklingen. Många landstingsenheter kommer troligen att följa

efter.”

Leverantörer till vården

En roll för företagen är att vara leverantörer till vården. Bland annat

nämns att medicintekniska företag kan bidra till att utveckla vården.

Likaså kan olika IT-företag medverka till utveckling.

72


5 Är en ny utvecklingsvåg möjlig

inom vård- och omsorg?

5.1 Med sikte på framtiden

Ericsson, H&M, SKF, Capio och European Telemedicin Clinic (ETC).

De är alla pionjärer som fört svensk skicklighet och entreprenöranda

ut i världen. De har alla varit med om att spränga gränser. För några

började resan för länge sedan och för de två sistnämnda har resan bara

börjat. Det är det här det handlar om. Mentala barriärer måste

sprängas och från tanke och vilja omvandlas till handling. Det är det

som är innovationer. Vi måste tänka nytt och vi måste vilja finna nya

smarta sätt att styra, leda och utföra verksamheter. Det är det som är

organisatoriska innovationer.

I den här rapporten redovisas exempel på organisatoriska innovationer

som har visat på smått häpnadsväckande resultat. Det gäller till

exempel för bröstkliniken vid Universitetssjukhuset i Malmö, där

kvinnor som känner oro för cancer kan få besked på två timmar

istället för 42 dagar. Det kan gälla för S:t Görans akutmottagning,

som vänt på vårdens tradition och satt de erfarna läkarna längst fram

istället för längst in. Båda är förändringar med inslag av fokus på

patientens behov och idéer om att forma processer. Det är den typen

av inslag som i andra branscher har kunnat leda till språng i

utvecklingen.

När man ska analysera frågan om en ny utvecklingsvåg för vård- och

omsorg handlar det just om frågan att spränga gränser. Det blir då

begränsande att stanna vid Sveriges gränser. Eller att begränsa tanken

till att vårdens produktion bara skulle organiseras efter inhemsk

konsumtion. Varför skulle man göra det? Varför skulle en bransch

som spränger gränser i läkekonst och omsorg begränsa sig? Varför

skulle personalen – branschens samariter, ingenjörer och piloter – i sin

gärning begränsas till en gemenskap som stannar i Sverige? Varför

skulle inte branschen kunna ta ett språng i produktivitet och

effektivitet? Varför skulle inte vård- och omsorg kunna bli en

tillväxtbransch? Varför skulle inte vård- och omsorg kunna bli vår tids

industrialister med världen som arbetsplats? Varför skulle inte vård-

och omsorg kunna följa stolta svenska traditioner och bära Sveriges

73


varumärke ut i världen? Det handlar om mentala barriärer som måste

rivas.

Sverige står inför växande kostnader för vård och omsorg. Samtidigt

finns det en stor marknad som börjar öppna upp sig i våra europeiska

grannländer, som likt Sverige har en åldrande befolkning. En

produktivare och effektivare bransch är en möjlighet som kan ge nytta

för Sveriges befolkning samtidigt som det stärker konkurrenskraften

och affärsmöjligheterna. För Nutek är vård- och omsorg en lovande

framtidsbransch. Det finns många goda skäl till det:

Sverige har en lång tradition av goda medicinska resultat och

därmed ett svenskt varumärke som kan bära ut i världen

Sverige har genom vår historia av prioriteringar på kvalificerad

vård en kunskap och yrkesskicklighet som kan göra stora insatser

såväl nationellt som internationellt

Sverige har en forskning som håller hög internationell standard

OECD poängterar tjänstebranschernas stora betydelse för tillväxt

och vård- och omsorg därför blir viktig för både social välfärd och

konkurrenskraft

produktivitetsutveckling är absolut nödvändigt för tillväxt och

ökad produktivitet i vård- och omsorg (med nästan 700 000

sysselsatta) har betydelse för såväl vår ekonomiska utveckling som

för att få mer vård för pengarna

Sverige har haft en stark tillväxt av företag i branschen sedan

början av 1990-talet som fört med sig entreprenöranda och

utveckling

det finns en stor marknad i våra europeiska grannländer som

också de har en åldrande befolkning

Sverige har den äldsta befolkningen inom OECD och möter

åldrandet först av alla, vilket medför att vi först får erfarenheter

och kunskap om tjänster som behövs för en åldrande befolkning

det finns en marknad som håller på och öppna upp sig i vår

omvärld och erfarenheter från andra utvecklingsvågor visar att

den som är först ut tar hem de största vinsterna

Svenska läkare är i hög grad nyfikna och tävlingsinriktade

personer och det finns i grunden förutsättningar för

prestationskultur och innovativ utveckling

erfarenheter av andra branscher visar att en stark

prestationsförmåga på hemmaplan med nytta kan förenas med

internationella ambitioner

74


Det är med denna ansats, med sikte på framtiden, som den här

rapporten analyserar frågan om organisatoriska innovationer kan

skapa en ny utvecklingsvåg i branschen.

5.2 Svensk sjukvård i toppklass – vad är

problemet?

Med siktet inställt på framtiden finns det ett antal faktorer som starkt

talar för behovet av innovationer inom vård- och omsorg.

En bild av Sverige är att vi har en relativt billig sjukvård och mycket

bra medicinska resultat. Vårt system står sig väl i förhållande till andra

sjukvårdssystem. Så vad är egentligen problemet? Varför ska vi ändra

på systemet? Det är förvisso så att vi mår bra i Sverige men det

undantar inte att det finns flera skäl som manar till förändring.

Ett skäl till förändring är erfarenheterna att andra branscher har nått

språng i utvecklingen genom kundfokus, standardisering av processer

och utveckling av gränssnitten mot kunderna. Vård- och omsorg har

ännu inte utvecklat detta i någon nämnvärd omfattning. Sjukvården

har inte, som beskrivs i den omnämnda studien av McKinsey (2007),

hållit den takt i utveckling som andra branscher har lyckats med.

Ett andra skäl till förändring är att det finns en potential som inte

utnyttjas fullt ut. Att vi borde få mer vård för pengarna. Man kan

seriöst invända att det alltid är så, att det alltid finns idealtillstånd att

sikta mot. Så är det givetvis, men nu talar vi inte om idealtillstånd utan

om faktiska bättre tillstånd. Det finns tillräckligt många exempel på

alternativa vårdgivare som visat att det går att prestera bättre för

samma pengar. I en nylig rapport från Nutek (Nutek R2007:23) visas

att konkurrensutsättning av vården varit positiv, med i genomsnitt

högre produktivitet och nöjdare kunder hos alternativa utförare.

Ett tredje skäl till förändring är att ett sjukvårdssystem i sig inte är

tillräckligt för att skapa drivkrafter för utveckling av vården. Totalt

sett bra resultat i internationella studier är inte ett tillräckligt skäl till

att vårt system skulle vara perfekt. I rapporten framgår, med hjälp av

tidigare studier och intervjuer av nyckelpersoner i branschen, att

väldigt mycket av drivkraften för innovationer startar i det lilla. Det är

vad personalen gör på sin arbetstid och hur dessa leds, organiseras och

motiveras som är den avgörande faktorn för att skapa drivkrafter för

innovation. Här finns det, som bland annat vår studie visar, en hel del

som skulle kunna vara bättre.

75


Ett fjärde skäl till förändring är att vår sjukvård inte är riktigt så bra

som man vid första anblicken kan tro. Svensk hälsa är på toppnivå,

men den beror på flera faktorer än vad som åstadkoms i sjukvården.

De medicinska resultaten är bra, men sjukvårdens förmåga är inte bara

medicinska resultat. Det handlar också om att vara tillgänglig för sina

kunder/patienter och här ser det inte alls lika bra ut för Sverige.

Det femte skälet till förändring är att sjukvården har en konservativ

syn på ledning och en ransoneringsfilosofi som vi bedömer vara allt för

omodern för att hantera den kostnadsutveckling som kommer av en

allt snabbare medicinteknisk utveckling. Svensk sjukvård var för tre

decennier sedan relativt dyr men hade bra medicinska resultat.

Ekonomiska problem, framför allt 90-talskrisen, ledde till att Sverige

inte kunde hänga med i den ökning av sjukvårdskostnaderna som

skedde i de flesta andra OECD-länderna. Vi fick helt enkel ransonera

hårdare när vi fick ont om pengar och prioritera den kvalificerade

sjukhusvården. Vi klarade de medicinska resultaten, men det är så med

sjukvård som med andra branscher i statistikens värld; det har

betydelse vad man mäter. De medicinska resultaten mäter i huvudsak

den kvalificerade vården (exempelvis överlevnad efter cancer,

hjärtinfarkt och stroke) och den var prioriterad. Det vi prioriterade

lägre var tillgängligheten och det är också bland annat därför som vi

har långa sjukvårdsköer. Vår bedömning är att ransoneringsstrategin

är omodern. Det är inte realistiskt att tro att Sverige idag ska kunna

ransonera sig in i framtiden, när vi redan har långa sjukvårdsköer och

väntar ökande kostnader till följd av en snabb medicintekniks

utveckling.

Det sjätte skälet är helt enkelt att den ransoneringsstrategin för vård-

och omsorg saknar väldigt mycket av den ovan beskrivna ansatsen för

en framtidsbransch. Den lämnar vård och omsorg utanför den mest

grundläggande gemenskapen för ekonomisk utveckling, nämligen att

utveckla allt kunnande och alla affärsmöjligheter för att på bästa sätt

tillvarata alla tillväxtförutsättningar.

5.3 Ska sjukvården kosta så litet som möjligt?

I intervjuerna anges Sveriges relativt sett billiga sjukvård som ett

vanligt skäl till höga betyg på sjukvårdssystemets effektivitet. Låg

andel av BNP till hälso- och sjukvård tas till uttryck för att systemet är

bra. Men är den nuvarande nivån på cirka nio procent verkligen

optimalt? Ska verkligen sjukvård totalt sett kosta så litet som möjligt?

Ett skäl för det är att en låg kostnad skulle kunna vara en

konkurrensfördel, förutsatt att produktionen är produktiv. Det

76


etonas inte minst av erfarenheterna i USA där företagen uttrycker en

stark oro över att de skyhöga sjukvårdskostnaderna ska ge en

konkurrensnackdel.

Det finns också skäl som talar emot filosofin om låga kostnader. Ett

sådant är att det är viktigt att olika politikområden understödjer

varandra och inte hamnar i målkonflikt. Forskning visar att länder

satsar en ökande andel av BNP på hälso- och sjukvård med stigande

inkomster. En lyckad ekonomisk politik med ökad tillväxt kan därför

förväntas öka kostnaderna för vård- och omsorg. Samtidigt behöver

Sverige av ekonomiska skäl tillvarata alla affärsmöjligheter. En del av

detta handlar om att utveckla nya vård- och omsorgstjänster som kan

konsumeras nationellt liksom exporteras. I det avseendet kan det

finnas anledning att ifrågasätta idén om att vården ska kosta så litet

som möjligt och istället mer betrakta vård- och omsorg som en

tillväxtbransch.

Nutek menar att det inte är sjukvårdens totala kostnader som är det

allvarliga. Det vi ska vara rädda för är ineffektiviteter av olika slag. Då

handlar det om, som bland annat framkommit i intervjuerna, problem

med låg produktivitet, eventuella kvalitetsbrister, svårigheter att få

hem vinster av innovationer eller att systemet brister i effektivitet, att

vi inte får så mycket vård för pengarna som möjligt. Hur mycket

medel som ska användas till vård- och omsorg är mer en politisk eller

privat fråga och här har Nutek ingen uppfattning.

Det vi kan peka på, och som nämns i intervjuerna, är att den

konstanta andelen till sjukvård från 1980 och framåt kan komma att

bli ett undantag i historien. Inte minst nämnde vi tidigare att det inte

är särskilt troligt att Sverige skulle kunna ransonera sig in i framtiden

igen samtidigt som det väntas stigande kostnader av den snabba

medicintekniska utvecklingen. Till det kan vi lägga att den låga

tillgängligheten med ånga sjukvårdsköerna skapar ett

legitimitetsproblem för vård- och omsorg. Det ifrågasätter det

skattefinansierade systemet samtidigt som allt fler arbetsgivare av

tillgänglighetsskäl betalar sjukvårdsförsäkringar för en vård som redan

har betalats en gång via skattsedeln. Här behövs en diskussion om

lågkostnadsfilosofin verkligen gör nytta.

5.4 Kan vården av prostatacancer och multisjuka

bli effektivare?

De beräkningar Nutek har låtit ta fram av vården av prostatacancer

och multisjuka visar att det går att göra betydande effektiviseringar

77


genom organisatoriska innovationer. För prostatacancer beräknas en

effektivisering på 50 procent och för multisjuka beräknas en

effektivisering på 32 procent.

De resurser som kan frigöras i dessa exempel av organisatoriska

innovationer möjliggör främst att fler patienter kan komma till

behandling snabbare – och med högre kvalitet i vårdprocesserna. Det

är alltså genomströmningen av patienter, och onödiga kötider och

ledtider som är en effekt, vilket är en kvalitetseffekt. Bland annat

pekar rapporten på att det i fallet prostatacancer vore möjligt att

sänka tiden från undersökning till diagnos till 1-3 dagar jämfört med

upp till ett år idag. Det kan uttryckas som ”mer vård för pengarna”.

En annan möjlig effekt är att effektivisering kan omfördela medel

mellan patientgrupper. Effektivisering gör att resurser frigörs, vilket

kan användas till förbättrad kvalitet och tillgänglighet för patienter i

dessa exempel eller för behandlingar åt andra patienter.

Det är intressant att ledtiderna går att korta så mycket och att

tillgängligheten skulle kunna bli mycket bättre i exemplet

prostatacancer. Det är samma effekt som man redan funnit vid

bröstmottagningen på Universitetssjukhuset i Malmö där tiden från

undersökning till diagnos kortats från 42 dagar till 2 timmar.

Möjligheten att förbättra tillgängligheten ifrågasätter på det sättet den

rådande ransoneringsfilosofin i vården. Det här väcker diskussion om

det inte är bättre att försöka göra vården så tillgänglig som möjligt i

den nära vården. Det handlar om organisatoriska innovationer för att

förbättra tillgängligheten och försöka minimera behovet av att söka till

sjukhusen. Det omnämnda exemplet Kaiser Permanente visade att de

hade snabbare access till specialister och kunde hushålla/styra

sjukhusresurserna bättre, genom bättre integration och tillgänglighet i

primärvården.

Att det går att spränga gränser har andra fall visat tidigare, men kan

vården av prostatacancer och multisjuka verkligen effektiviseras så

mycket? Man kan seriöst invända att detta inte är några typiska

grupper. Det är sant. Det är i exemplen typiska patienter och typiska

kostnader som beskrivs och räknas på, men prostatacancer och

multisjuka är väldigt stora grupper och inte typiska för alla

verksamhet i vård- och omsorg. Man kan även, som det står i

rapporten, invända att sådana beräkningar är svåra att göra och har

stor osäkerhet i sig. Det är sant att det finns osäkerhet i beräkningarna

och därmed osäkerhet om det är möjligt att nå effektiviseringar i

storleksordningen 30-50 procent.

78


Nutek bedömer inte heller att det är den exakta siffran som är det

intressanta. Det intressanta är att det försöker spränga gränser genom

att arbeta smartare, genom organisatoriska innovationer. Att

exemplen hämtar kraft och inspiration från erfarenheter i andra

branscher stärker dessa fall och indikerar att det går att göra

betydande effektivisering genom organisatoriska innovationer. Vissa

liknande exempel finns även inom vård- och omsorg idag, om än i

liten skala.

I intervjuerna med nyckelpersoner inom branschen framkommer det

ett starkt stöd för att det är möjligt att nå betydande effektivisering

genom organisatoriska innovationer. I radikala fall kanske det är upp

emot 50 procent. Men alla innovationer lyckas inte. Flertalet

intervjupersoner landar i att effekten från lyckade organisatoriska

innovationer rimligen ligger i nivån 15-20 procent.

I intervjuerna har det betonats att näringslivet gör investeringar för

företagets långsiktiga utveckling och att det läggs ner mer möda på att

trimma organisationen långsiktigt. Då blir tidsaspekten en viktig

faktor. Vad som är bästa lösning (”best practise”) och bästa

organisatoriska konstruktion ändrar sig över tiden, vilket givetvis även

gäller vården av prostatacancer och multisjuka. Behandlingen av

magsår var exempelvis mycket kirurgi för 30 år sedan medan det

numera handlar mycket om läkemedel. Likaså har tekniken och

specialiseringen med ballongutvidgningar gjort att patienter med

exempelvis hjärtinfarkt bör tas om hand av sjukhus som kan hålla den

kapaciteten. Tidsfaktorn har inte närmare utretts närmare här och

rapporten uttalar sig inte heller om hur varaktiga de exemplen kan

vara. Exemplen visar i första hand potentialen i organisatoriska

innovationer och lyfter fram tänkande och erfarenheter som i andra

branscher har kunnat ge språng i utvecklingen.

5.5 Vårdens ledarskapskultur behöver utvecklas

Offentlig sjukvård har ett stort ledarskapsproblem

I intervjuerna har nyckelpersonerna uttalat sig om orsaker till att man

inte ser effekt av innovationer. Ett område som pekas ut som ett

problem är den offentliga dominansen som för med sig två effekter.

Det ena är att alternativen är för få, att det inte blir någon fart på

effektiviseringen när bara 10 procent av branschen är

konkurrensutsatt. Den andra och allvarligare effekten är att den för

med sig en ledarskapskultur med stora problem. Det kan enkelt

beskrivas som att det inte har någon betydelse om chefer får

79


verksamhet och ekonomi att gå ihop eller inte. Den som lyckas blir

oftast inte mer belönad för det.

Ledarskapsproblemet kommer fram väldigt tydligt i intervjuerna.

Detta styrks också av andra studier. Exempelvis säger McKinsey

(2007) i en genomlysning av Karolinska Universitetssjukhuset ”att

Karolinska, inom den vårdproducerande verksamheten, saknar en

prestationskultur – något som också utmärker sjukvården i stort.”

I ett näringslivsperspektiv är den offentliga sjukvårdens

ledarskapskultur ett stort problem. Det skulle inte gå att bedriva

företag på det sättet eller att lyckas konkurrera på internationella

marknader. Det mer omedelbara problemet av detta är att det kan

spilla över på de privata företagen. Om de offentliga producenterna

inte använder hela sin potential minskar trycket på de privata

företagen. Det kan i sin tur göra att man inte ställer tillräckligt tuffa

krav vid upphandlingar. Om man beställer ett uppdrag som är något

bättre än existerande verksamhet så hjälper det inte effektiviteten om

den offentliga måttstocken från början underpresterar. Detta kan i sin

tur bidra till att företag inte utvecklas i den takt de borde, medförande

att näringslivet framöver kan få problem att hävda sig mot

internationella konkurrenter.

Det mest allvarliga med sjukvårdens ledarskapsproblem är att det kan

hindra nödvändiga organisatoriska innovationer och bromsa

effekterna av sådana innovationer. Erfarenheterna från utvecklingen i

andra branscher visar att organisatoriska innovationer har kunnat

bidra till språng i utvecklingen. Här har vård och omsorg inte hängt

med i utvecklingen, vilket talar för en betydande potential.

När man ska tolka frågan om ledarskap finns det anledning att betona

att detta nog ska ses som en organisationsfråga. Ledarskapsproblemet

i sjukvården har inte att göra med individerna och att man skulle ha

dåliga chefer. Det finns ingen anledning och tro annat än att offentlig

sjukvård har bra chefer. Det kan mer handla om att cheferna ska

uppfylla flera mål, oklara mål eller mål som kan vara i konflikt med

varandra. Troligtvis är därför svaren ett uttryck för hur organisationen

fungerar.

Tydligare och mer renodlad ägarroll

Nutek menar att ägarna i form av politikerna behöver stärka sin roll

genom en tydligare och mer renodlad ägarroll. Det talar för en tydlig

bodelning mellan å ena sidan ägarna som representant för

medborgarna å andra sidan produktionen av sjukvård. Erfarenheterna

80


från näringslivet är att friheten att organisera verksamheten är en

kritisk faktor för att bli framgångsrik. Det handlar bland annat om att

ha transparens i verksamheten, att var och en vet hur styrstrukturen

ser ut och att man kan upprätthålla den kulturen ända uppifrån högsta

nivå.

Det kommer rimligtvis alltid att finnas en samhällelig kontroll över

vården och omsorgen, även om produktionen i egen regi skulle

minska, bli en minoritet eller helt övergå i privat regi. Detta så länge

som vården huvudsakligen är skattefinansierad och ges efter behov,

vilket vi har antagit i denna rapport. Vad är då ägarrollen? En

samhällelig fråga är givetvis kvaliteten i vården och patientsäkerheten.

Då blir exempelvis kvalitetsregistren en viktig offentlig uppgift. I

intervjuerna har nyckelpersonerna pekat på systemeffektivitet och

ersättningssystem som två viktiga områden för innovationer i vården.

Nutek menar att systemeffektiviteten är en typisk ägarfråga. Det gäller

även om det offentliga skulle uppdra åt en privat vårdgivare att ta ett

helhetsansvar för en hel vårdkedja eller ett helt område.

Systemeffektiviteten är ytters en samhällelig fråga och därmed en fråga

för vårdens ägare. Även ersättningssystemen är en typisk ägarfråga.

Vikten av systemeffektivitet

I tidigare studier har Nutek visat att effektivitet på systemnivå är

viktigt för att få mycket vårdreultat för de resurser som sätts in i

sjukvården. 53 En studie av Nutek om erfarenheter av avregleringar och

konkurrensutsättning visar också att integrerade system, så kallade

HMO, blir mer intressanta i USA, där man haft en stor

kostnadsexplosion i vården. 54 Intervjuerna med nyckelpersonerna

understryker också betydelsen av systemeffektivitet. Frågan om system

effektivitet kommer sannolikt att öka i takt med att

konkurrensutsättningen av vården fortskrider. Det här är ett typiskt

exempel på att vårdens ägare/beställare behöver jobba med flera

dimensioner samtidigt. Det handlar om att öka

konkurrensutsättningen för att utveckla vården genom fler goda

exempel, samtidigt som det blir än viktigare att göra smarta

upphandlingar och designa bra kundvalssystem.

I intervjuerna med nyckelpersonerna påpekas det att företag ofta

provar innovationer i liten skala. Detta för att minimera risker,

eftersom innovationer inte alltid lyckas. Inte sällan kommer

innovationer fram som förslag ute i verksamheterna. Tricket är sedan

53 Nutek R 2007:13

54 Nutek R 2007:23. Not: Health Maintenance Organizationz (HMO)

81


att söka skala upp lyckade projekt i större skala eller med en gång i

hela verksamheten. Detta skiljer en del från offentlig verksamhet som

ofta är storskaligt från början. Ett par sådana stora förändringar är

vårdval Halland och Vårdval Stockholm. Nutek kan inte bedöma de

långsiktiga effekterna av dessa kundvalssystem, men däremot är de

intressanta att betrakta utifrån systemeffektivitet, bland annat därför

att upplägget skiljer sig åt i de två fallen.

I intervjuerna påpekas det att integration är betydelsefullt för effektiva

sjukvårdssystem. Produktivitet är nödvändigt men inte tillräckligt för

effektivitet. Med bara produktivitet kan man få ett sjukvårdssystem

där varje vårdgivare förvisso har hög produktivitet, men där

ineffektiviteter kan uppstå när en vårdgivare inte vet vad en annan

gjort. Ett sådant ineffektivt system kännetecknas av att bestå av öar av

produktiva vårdgivare. Den i rapporten nämnda jämförelsen av

brittiska National Health Services (NHS) och amerikanska Kaiser

Permanente är intressant i detta sammanhang. Särskilt intressant är det

att forskarna fann att det mer integrerade Kaiser Permanente var

effektivare. Det förklarades bland annat genom att Kaiser Permanente

hade integrerat flera yrkesgrupper (allmänläkare, gynekolog, specialist

i internmedicin m fl) i sina primärvårdsenheter, medan NHS

primärvård oftast bestod av bara allmänläkare. Till följd av den bättre

integrationen av specialiteter i primärvården kunde också Kaiser

Permanente hushålla mer med sjukhusresurser.

Nutek bedömer att frågan om systemeffektivitet är central för att få

mer vård för pengarna. Det gäller exempelvis vid frågor om fri

etablering i primärvården och handlar om hur sådana system bör se ut.

Näringslivets sätt att först pröva innovationer i liten skala kan här

tjäna som förebild. Det är troligen bra att pröva några olika modeller i

Sverige. I en tidigare studie har Nutek lyft fram behovet av alternativ

på systemnivå. 55 Till det ska läggas vad som kommer fram i denna

rapport. Mot bakgrund av denna kunskap menar Nutek att det skulle

vara intressant att se exempel där någon alternativ vårdgivare får i

uppdrag att ta totalansvaret för en hel vårdkedja eller ett helt område.

Ett uppdrag där vårdgivaren förfogar en sammanhållen uppsättning av

olika resurser på olika nivåer, från läkarmottagning till

sjukhusresurser. På det sättet skulle vården ytterligare kunna berikas

av erfarenheter från näringslivets förmåga till organisatoriska

innovationer.

I intervjuer med nyckelpersoner kommer frågan om helhetsansvar upp.

Då handlar det om att så långt möjligt ha sådana system som tvingar

55 Nutek R 2007:13

82


producenter att ta ett helhetsansvar, så att man undviker selektering av

patienter. I intervjuerna framförs det bland annat att ”det är ingen

slump att privata aktörer har riktat in sig på vissa diagnoser och de

friskaste av dessa patienter”. Det kan tolkas på två sätt. Viss

specialisering finns, men samtidigt kan man notera att de privata

företagen finns i alla delar av vård- och omsorg och till omfattningen

liknar offentligt driven verksamhet. Vårdcentraler i privat drift har

exempelvis samma verksamhet som de offentligt drivna. Den andra

tolkningen är vikten av sammanhållen vård, att vårdgivaren har

totalansvaret för en hel vårdkedja eller ett helt område.

Ersättningssystemen påverkan branschens utveckling

Ersättningssystemens betydelse för att få mer vård för pengarna kan

inte underskattas. Exempelvis brukar produktiviteten öka med

prestationsbaserade ersättningssystem. Det här är också en central

fråga för vårdens ägare. Vår bedömning är att denna fråga kommer att

öka i betydelse. Dels vid en fortsatt konkurrensutsättning och dels för

att effektivisera vård- och omsorg som bedrivs i offentlig regi.

Historiskt har ersättningssystem inte ansetts så viktiga, eftersom

nästan all vård ändå utförts med landstinget som arbetsgivare. Likaså

har det knappt förekommit jämförelser mellan olika vårdgivare, även

om sådana börjar komma. Här skiljer det sig tydligt från

marknadsorienterade system, där man har mätningar ända ut på

enskild läkarnivå. I takt med ökad konkurrensutsättning ändras detta.

Nutek bedömer att ersättningssystemen, hur man ersätter vårdgivare,

är ett viktigt verktyg för att få mer vård för pengarna. Flera landsting

jobbar också med att få in patienter i sammanhållna vårdkedjor. För

att understödja arbetet med ersättningssystemen är det viktigt att få

fram bra mätningar på vårdgivarnas prestationer. Därför bör arbetet

med öppna jämförelser påskyndas och successivt utvecklas från

landstingsnivå, via kliniknivå mot läkarnivå.

5.6 Konkurrensutsättning utvecklar vård- och

omsorg

Värdet av goda exempel

Med siktet inställt på framtiden finns det i grunden många goda

förutsättningar för innovationer. Vård och omsorg är en av Sveriges

mest intressanta framtidsbranscher, så starkt att den har potential att

bära Sveriges varumärke ut i världen.

83


De beräknade fallen prostatacancer och multisjuka pekar på att

betydande effektivisering går att gör med organisatoriska

innovationer. Potentialen understöds också av intervjuerna med

nyckelpersonerna. Dessutom har vård och omsorg inte alls hållit den

takt i organisatoriska innovationer som andra branscher har gjort. Det

har sannolikt till stor del grund i ledarskapet som hindrar innovationer

att ta fart.

Nuteks bedömning är att vård och omsorg har en mycket stor

potential och att branschen för sin utveckling behöver jobba mycket

mer med de verktyg som man på realistiska grunder kan förvänta sig

ge effekt. De viktiga verktygen bedömer Nutek vara ägarrollen

(inkluderande frågor om patientsäkerhet, kvalitetsregister,

ersättningssystem och systemeffektivitet) samt konkurrensutsättning

och valfrihet.

Goda exempel är av stor betydelse för att driva på utvecklingen. Bland

annat påpekas det i intervjuerna att de privata företagen har stor

betydelse för vården och att andra sjukhus i Stockholm följer vad man

gör på S:t Görans. Fler goda exempel behövs. Med bara drygt 10

procent av vård- och omsorg konkurrensutsatt får en alternativ syn på

ledarskap inte tillräcklig genomslagskraft. Det är av den anledningen

viktigt att konkurrensutsättningen fortskrider inom vård och omsorg.

Vikten av marknader med konkurrens

Erfarenheter från andra branscher understryker behovet av marknader

med konkurrens. Därför behöver det komma fram flera alternativ till

offentligt driven verksamhet på alla nivåer och inom såväl öppen som

sluten hälso- och sjukvård.

Det är viktigt att själva produktionen av vården blir så produktiv och

effektiv som möjligt, så att det blir så mycket vård som möjligt för

pengarna. Befolkningens behov av vård och rätt till vård styr vårdens

ägare över, vilket bland annat handlar om hur mycket resurser som

ska användas, ersättningssystem, kvalitetsregister, uppföljning genom

öppna jämförelser.

I intervjuerna med nyckelpersonerna är frågan om hur branschen

organiseras, styrs och följs upp mycket närvarande. Det framförs

också att företagen skulle kunna ta flera olika roller alltifrån att vara

alternativ och förebild till att leda utvecklingen. När man ska tolka

innebörden av svaren får man påminna om att de intervjuade

nyckelpersonerna är en representativ grupp för att uttala sig om

branschen och vad som är på gång, men de är inte en representativ

84


grupp för vård- och omsorg som helhet. Det är ingen värdemätare på

vad genomsnittet av alla i branschen tycker eller vad medborgarna

tycker. Med beaktande av den aspekten menar Nutek ändå att de

framförda synpunkterna är intressanta för att driva fram innovationer

och tillvarata tillväxtförutsättningar. Inte minst mot bakgrund av den

stora betydelsen av systemeffektivitet, som i sig gör det önskvärt att

det finns alternativa aktörer som kan ta totalansvar för en hel

vårdkedja eller ett helt område. Dessutom finns det redan idag vissa

specialiteter där privata företag är mycket framträdande och i

praktiken leder utvecklingen.

Företag kan göra stor nytta i vård- och omsorg och kan sannolikt öka

förmågan till organisatoriska innovationer, men företag är ingen

mirakelmedicin som löser alla grundläggande problem i vård- och

omsorg. I intervjuerna framkommer det tydligt att det finns en speciell

dynamik i utvecklingen som sker i företag likväl som i offentligt driven

verksamhet. Exempelvis minskades inte mag-tarm-kirurgerna när

magsårsmedicinerna kom. Utan det kom fram ny teknik som gjorde att

vården kunde utföra nya behandlingar med medföljande efterfrågan

och kostnader.

Kundval stärker vård och omsorg

Ett verktyg till förändring är att låta vårdens kunder få påverka

verksamheterna. Vetskapen om att kunderna kan tänkas välja någon

annan vårdgivare är ett kraftfullt verktyg till förändring. I Halland har

exempelvis redan en vårdenhet fått stänga efter införandet av Vårdval

Halland. Det är helt i linjerna med ett kundvalssystem att låta

verksamheterna påverkas av om kunderna är nöjda eller inte.

Nutek menar att man på realistiska grunder kan anta att

kundvalssystem har en positiv effekt på vårdens ledarskapskultur och

att det är rimligt att förvänta sig steg i riktning mot en

prestationskultur.

Kundvalssystem har också det intressanta inslaget att låta patienterna

få ge sitt omdöme om vad som uppfattas som god kvalitet. Det är

intressant eftersom det är svårt att mäta kvalitet och produktivitet i

vården. Samtidigt ska sägas att det kan finns två problem med

kundvalssystem. Det ena är att det kan uppstå svårigheter att

genomföra det i hela Sverige, eftersom det kräver en fungerande

marknad med konkurrens. Det måste finnas tillräckligt många

alternativ att välja på. Det andra problemet har, som berörts tidigare,

att göra med systemeffektivitet. Produktivitet är nödvändigt men inte

tillräckligt för effektiva sjukvårdssystem. En utveckling med

85


produktiva men isolerade vårdgivare kan totalt sett leda till mindre

vård för pengarna. När man utformar kundvalssystem blir det viktigt

att se till systemeffektiviteten, exempelvis genom kundvalssystem som

inbegriper hela vårdkedjor.

5.7 Slutsatser

Den här rapporten har utifrån ett näringslivsperspektiv studerat frågan

om att få mer vård för pengarna genom organisatoriska innovationer.

Nuteks sammanvägda bedömning är att det är fullt möjligt att tänka

sig en ny utvecklingsvåg inom vård- och omsorg, men att branschen

har vissa problem att hantera för att få fart på innovationsarbetet.

Slutsatserna är sammanfattningsvis följande:

• Vård- och omsorg är en av Sveriges mest intressanta

framtidsbranscher och har förutsättningar för att föra Sveriges

varumärke ut i världen. Inte minst är sjukvården mycket

duktiga på medicinska innovationer och nya

behandlingstekniker.

• Sjukvården har en konservativ syn på ledning och en

ransoneringsfilosofi som Nutek bedömer vara allt för omodern

för att hantera den kostnadsutveckling som kommer av

demografiska förändringar och den snabba medicintekniska

utvecklingen. Det finns anledning att kritiskt diskutera om

lågkostnadsfilosofin verkligen gör nytta.

• Det finns en stor potential till mer vård för pengarna genom

organisatoriska innovationer och intervjuer med nyckelpersoner

bedömer att potentialen för lyckade innovationer ligger i nivån

15-20 procent. Rapporten pekar på att organisatoriska

innovationer skulle kunna göra en effektivisering av vården av

prostatacancer och multisjuka med cirka 20 procent, vilket

exempelvis kan öka tillgängligheten eller ge utrymme åt andra

prioriteringar.

• Den offentliga sjukvården har ett stort ledarskapsproblem som

troligtvis beror på en arbetssituation med flera och ibland

oklara mål. Det är sannolikt en stor orsak till att det är svårt att

få fart på innovationsarbetet i vården. Sjukvården har därför

inte alls utvecklats i den takt som skett i många andra

branscher. Det behövs därför fler goda exempel i vård- och

omsorgsbranschen.

86


• Vård- och omsorg behöver jobba mycket mer med de verktyg

som man på realistiska grunder kan förvänta sig ge effekt.

Viktiga verktyg bedömer Nutek vara ägarrollen (inkluderande

frågor om patientsäkerhet, kvalitetsregister, ersättningssystem

och systemeffektivitet) samt konkurrensutsättning och valfrihet.

87


Referenser

Anell, Anders (2007) Varför är det så svårt att styra sjukvården?

Medicinsk specialisering och professionens intressen, i SNS, 2007,

Vem styr vården?

Feachem Richard G A, Neelam K Sekhri, Karen L White (2002),

Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with

California's Kaiser Permanente, British Medical Journal, Vol. 324,

Jan. 2002

Gurner U, Thorslund S, 2003, ”Dirigent saknas i vård och omsorg för

äldre”

Hagén. och Hagsten (2006) Därför behöver produktiviteten i den

offentliga sektorn mätas

ITPS (2007:12) Sjukvårdssektorns tillväxtmöjligheter. En studie av

erfarenheter från Kanada och USA

Jönsson, B. m fl (2004), Hälsa, vård och tillväxt, Välfärdspolitiska

rådets rapport, SNS förlag

Jönsson L., Gurner U., 2001, ”Vad kostar vård och omsorg av äldre

multisjuka?”, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2001:7

Konjunkturinstitutet 2004, Ekonomifakta 2007

Landstingsförbundet, Landstinget i Östergötland, 2003, ”KPP i

primärvården”

McKinsey (2007) En genomlysning av verksamheten vid Karolinska

Universitetssjukhuset, 19 oktober 2007, uppdrag åt Stockholms Läns

Landsting

Norén D, Bowin R., 2007, ”Grunder och potentialer för

produktivitets- och effektivitetsutveckling inom hälso- och

sjukvården”, HCM Health Care Management.

Nutek (2007) Årsbok 07

Nutek B 2007:2 Företagens framväxt i vård och omsorgssektorn

Nutek R 2007:13 Sjukvården – en tjänstebransch med

effektiviseringspotential

89


Nutek R 2007:23 Effekter av avregleringar och konkurrensutsättning,

Med fokus på vård- och omsorgssektorn

Nutek och Almega (2007) Vård och omsorg – en framtidsbransch,

Nutek info 059:2007

Nutek och IVA (2006) Framtidens näringsliv – om de nya

förutsättningarna för näringslivets utveckling, Nutek info 044:2007

Onkologiskt Centrum, Södra sjukvårdsregionen, 2004, Vårdprogram

för prostatacancer

Region Skåne och Malmö stad, 2006, ”Slutrapport projekt Nisse”,

Arbetsgruppen för projektet/Lars Stavenow

SKL (2005) Svensk sjukvård i internationell belysning – en jämförelse

av vårdbehov, kostnader och resultat

Socialstyrelsen, 2007, ”Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och

prostatacancer

Socialstyrelsen, 2002, ”Vården värde”, 2002-111-1

Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, 2005, ”Kostnad

per brukare i kommunal vård och omsorg”

Statens Offentliga Utredningar, 2003, ”Senior 2005”, SOU 2003:91

Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, 2001, ”Vad kostar vård och

omsorg av äldre multisjuka”, 2001:7

Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, 2006, ”Styckevis och delt”

Vollbrecht T., Trägårdh C., 2005, ”One-stop Breast Clinic; en

utvärdering av patientflöden, handläggningstider, ekonomi och

patienttillfredsställelse, Institutionen för kliniska vetenskaper och

allmänmedicin”, Lunds Universitet

Internetkällor

Prostatacancerförbundet (www.prostatacancerforbundet.se) återger

också många personliga berättelser om karusellfallen inom området

Varenhorst 1993, www.urologi.org

Varenhorst 1992, Gustafsson 1992, www.urologi.org

Lee 1988, Mettlin 1991, Gustafsson 1992, Catalona 1994,

www.urologi.org

90


Bilaga 1

Intervjuade nyckelpersoner inom vård- och omsorg

Anna-Karin Ekelund, ordförande, Vårdförbundet

Carola Lemne, f.d VD, Danderyds Sjukhus

Catarina Dahlöf, landstingsdirektör, Landstinget Halland

Eva Nilsson Bågenholm, ordförande, Sveriges Läkarförbund

Göran Henriks, utvecklingschef, Qulturum, Landstinget i Jönköping

Göran Stiernstedt, bitr landstingsdirektör, Stockholms Läns Landsting

Henrik Borelius, koncernchef, Attendo

Kajsa Hjelte Terve, VD, Gästhemmet Edsbyslott

Karin Christensson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Skåne

Lars Gatenbeck, GZ group

Mats Brommels, professor, Karolinska Institutet

Mattias Lundbäck, politisk sakkunnig, socialdepartementet

Mikael Stolt, företagsledare, Kallhälls Nya Vårdcentral

Per Båtelson, grundare Global Healthpartner, f.d kocernchef Capio

Shori Zand, VD, Avesina

Stefan Ackerby, bitr chefsekonom, Sveriges Kommuner och Landsting

Åke Strandberg, utvecklingschef, Capio

91


Bilaga 2

Intervjufrågorna

För att få en bild av branschens effektivitet har vi gjort ett antal

strategiska intervjuer. Sjutton nyckelpersoner inom vård- och omsorg

har intervjuats för att ge oss en bild av tillståndet i branschen. Den

första frågan handlade om att ge ett mått på branschens effektivitet.

Varje nyckelperson har, utifrån sin erfarenhet och kunskap, ombetts

att ge ett betyg på branschens förmåga till effektivt resursutnyttjande.

Frågan har avsiktligt ställts med utgångspunkt från ett

näringslivsperspektiv.

Fråga 1

I näringslivet betraktas effektivt resursutnyttjande allmängiltigt som

grundläggande för att skapa lönsamhet i verksamheterna. Om du

skulle ta det perspektivet och betrakta vård- och omsorg. Hur bra är

då vård- och omsorg, på en skala 1-10 (där 10 är bäst), på att vara

effektiv i sitt resursutnyttjande?

Den andra frågan handlar om branschens förmåga att tillgodogöra sig

vinsterna av innovationer. Här har vi i frågan utgått ifrån att det är

självklart i näringslivet att ett företag, t ex ABB, som investerar i

innovationer och får fram nya produkter och tjänster inom något av

sina affärsområden, förväntar sig att se resultat på total nivå. Om

företaget skulle göra framgångar inom något område och sedan inte

skulle se det i bokslutet vore mycket märkligt. Det vore oacceptabelt,

eftersom det på lång sikt skulle hota företagets existens. Men det är ett

märkligt fenomen som finns inom vård och omsorg.

Fråga 2

Det görs många innovationer inom vård- och omsorg, nya

behandlingsmetoder, ny kirurgi, nya läkemedel som ersätter kirurgiska

ingrepp m m, men ändå är det svårt att se någon effekt på total nivå.

Hur är det möjligt?

Den tredje frågan handlar om organisatoriska innovationer. Den tar

sin utgångspunkt i näringslivet och att det finns många exempel i

andra branscher där organisatoriska innovationer har lett till helt nya

92


sätt att producera, distribuera och konsumera varor och tjänster.

Företaget DELL bygger till exempel sitt koncept på att producera

datorn efter att ordern är lagd. Oftast läggs ordern direkt via Internet.

Genom att slimma distributionskedjan och utveckla gränssnittet mot

kunden har DELL vuxit fram som ett världsomspännande företag.

Inom resebranschen är det numera vanligt att man via Internet kan

planera och utforma sin egen resa. Biljetthanteringen har

rationaliserats till en bokningsbekräftelse. Inom flygbranschen har

företag som RynAir visat att den gamla regeln inte gäller längre; den

om att det inte skulle gå att producera en flygstol under 1500 kr. Ofta

har en organisatorisk innovation lett till en ny utvecklingsvåg med ett

språng i produktiviteten. Inom tjänstebranscherna (dit räknas vård-

och omsorg) jobbar man ofta med mycket personal varvid det varit

naturligt att söka organisatoriska innovationer, att hitta nya smartare

sätt att arbeta. Frågan är vilken potential det finns för liknande inom

vård- och omsorg.

Fråga 3

Vad talar för att organisatoriska innovationer skulle kunna ge en ny

utvecklingsvåg (ett språng i produktivitet) i vård- och omsorg?

Den sista frågan handlar kort och gott om att intervjuade

nyckelpersoner får svara på vilken roll företagen har i att få fram en

sådan utveckling i vård- och omsorg.

Fråga 4

Vilken roll har företagen i att utveckling av vård- och omsorg?

93


Mer vård för pengarna – genom

organisatoriska innovationer

Sverige står inför växande kostnader för vård och omsorg. Samtidigt

finns det en stor marknad som börjar öppna upp sig i våra europeiska

grannländer, som likt Sverige har en åldrande befolkning. En

produktivare och effektivare bransch är en möjlighet som kan ge nytta

för Sveriges befolkning samtidigt som det stärker konkurrenskraften

och affärsmöjligheterna.

Erfarenheterna från andra branscher visar att de har nått språng i

utvecklingen genom kundfokus, standardisering av processer och

utveckling av gränssnitten mot kunderna. Kan Sverige få mer vård för

pengarna och hur ser drivkrafterna ut för organisatoriska innovationer

inom vård- och omsorg?

Beräkningar i rapporten pekar på att vården av prostatacancer och

multisjuka skulle kunna effektiviseras med cirka 20 procent. Men den

offentliga sjukvårdens ledarskapsproblem är sannolikt skäl till att

organisatoriska innovationer har svårt att ta fart. Det behövs därför

mer av konkurrens och valfrihet samt arbete med ersättningssystem

och systemeffektivitet.

94


Mer vård för pengarna – genom organisatoriska innovationer

Sverige står inför växande kostnader för vård och omsorg. Sam-

tidigt fi nns det en stor marknad som börjar öppna upp sig i våra

europeiska grannländer, som likt Sverige har en åldrande befolk-

ning. En produktivare och effektivare bransch är en möjlighet som

kan ge nytta för Sveriges befolkning samtidigt som det stärker

konkurrenskraft och affärsmöjligheter.

Erfarenheterna från andra branscher visar att de har nått språng i

utvecklingen genom kundfokus, standardisering av processer och

utveckling av gränssnitten mot kunderna. Kan Sverige få mer vård

för pengarna och hur ser drivkrafterna ut för organisatoriska

innovationer inom vård- och omsorg?

Beräkningar i rapporten pekar på att vården av prostatacancer

och multisjuka skulle kunna effektiviseras med cirka 20 procent.

Men den offentliga sjukvårdens ledarskapsproblem är sannolikt

skäl till att organisatoriska innovationer har svårt att ta fart. Det

behövs därför mer av konkurrens och valfrihet samt arbete med

ersättningssystem och systemeffektivitet.

Nutek stärker näringslivet i hela Sverige genom att bidra till

fl er nya företag, fl er växande företag och fl er starka regioner.

Similar magazines