Rapporten

folkhalsoguiden.se

Rapporten

Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa

KÖNSPARADOXEN

Varför tar dubbelt så många män än kvinnor sina liv,

samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?


KÖNSPARADOXEN

Varför tar dubbelt så många män än kvinnor sina liv,

samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?

SUSANNE RINGSKOG


Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa

Stockholms läns landsting

HSNstaben

Samhällsmedicin

Institutet för psykosocial medicin (IPM)

Box 230,

171 77 Stockholm

Tfn: 08/728 70 26

E-post: suicid.forskning@ipm.ki.se

www.sll.se/suicid


INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING..................................................................................... 5

SUMMARY ........................................................................................................ 6

Depression och självmordsproblematik - ett genderperspektiv ............... 7

Självmord - förekomst och könsskillnader ................................................... 7

Skillnader mellan mäns och kvinnors depressioner ................................... 7

Olika förklaringsmodeller till känsparadoxen vad gäller förekomst av

depression och självmord................................................................................ 8

Skillnader i kortisol- och serotoninomsättning ................................. 8

Skillnader i kommunikationsmönster................................................. 8

”She died for love and he for glory” (Canetto, 1992)........................ 8

Stressande livshändelser ....................................................................... 8

Konformitet till könsroller .................................................................... 8

Genetiska skillnader .............................................................................. 9

Hur skiljer sig kvinnor som försökt begå självmord från

andra kvinnor? ................................................................................................ 10

Hormonella förändringar och depression .................................................. 10

Kvinnor .................................................................................................. 10

Män ......................................................................................................... 12

Äldre ................................................................................................................. 13

Ungdomar ........................................................................................................ 14

Annan etnisk härkomst ................................................................................. 15

REFERENSER .................................................................................................. 16


SAMMANFATTNING

Varför begår långt fler män än kvinnor självmord, samtidigt som depression

är hälften så vanligt hos män som hos kvinnor? Föreliggande rapport

försöker finna förklaringar till denna könsskillnad, denna könsparadox.

Rapporten är en översikt över empirisk forskning och teoribildning inom

området.

Könsparadoxen kan delvis förstås utifrån de biologiska skillnaderna mellan

män och kvinnor, något som ytterst utgår från könens olika roller i

reproduktionen. I förhistorisk tid var det männen som stod för försörjningen

och måste skydda släktet mot yttre fiender. Deras svar på faror

utgjordes av fight-or-flight reaktioner. Kvinnan måste stanna och ta hand

om avkomman för släktets fortbestånd, och hennes reaktion på fara blev i

stället ett tend-and-befriend beteende. I nutiden reagerar könen på stress

med dessa skilda svarsmönster som går tillbaka på könsspecifika hormonella

skeenden. Kanske kan dessa skillnader i stressbeteende förklara den

lägre frekvensen självmord och den längre livslängden hos kvinnor.

Kvinnors större tendens till depressioner kan hänga samman med att de,

just via sitt tend-and-befriend beteende, är mer beroende av fungerande

interpersonella relationer än män tycks vara. En annan förklaring kan

återfinnas i coping-mekanismen Att grubbla som dels tycks vanligare hos

kvinnor, dels förefaller befrämja depression.

Ytterligare en förklaring har framförts med en hypotes som nu testas i flera

internationella studier, nämligen att mäns depressioner är underdiagnostiserade

och underbehandlade på grund av att män ofta har brister i sin

kommunikationsförmåga, inte söker vård och inte heller har stöd i sin

omgivning.

Dessa kunskaper om skillnader i könens depressions- och självmordsmönster

pekar på behovet av en omprövning inom den traditionella psykiatrin;

ska vi upptäcka de deprimerade männen och kunna skydda dem

mot självmord, då måste ytterligare diagnoskriterier och behandlingsmetoder

användas utöver de vi i dag tillämpa.

Rekommenderad litteratur:

Wasserman, D. Depression en vanlig sjukdom. Symtom, orsaker och

behandlingsmöjligheter. Natur och Kultur, Stockholm 1998, uppdaterad

utgåva 2000.

Wasserman, D.(Ed.) Suicide, an unnecessary death. Martin Dunitz Ltd,

London, 2001.

5


SUMMARY

Why is it that much more men than women commit suicide, but, at the

same time, depression is half as common in men as in women? This report

aims at finding explanations of this difference, this gender paradox. The

report is an overview of empirical research and theorizing within the field.

In part, the gender pardox can be understood when taking into account the

biological differences between men and women - differences that originally

emanate from the two sexes´different reproductive roles. Prehistorically,

men were the food suppliers and also had to protect the species aginst

enemies from outside. The male answer to danger consisted in fight-orflight

reactions. Women were to stay behind, taking care of the offspring for

the species´further existence. So, woman´s reaction to danger was a tendand-befriend

behaviour. Nowadays, the two sexes´stress reactions rely on

underlying sex specific hormonal processes. Maybe these differences of

stress behaviour could explain women´s lower suicide frequency and their

longer length of life.

Precisely because of their tend-and-befriend behaviour, women´s greater

depression proneness could cohere with their greater dependence of

working interpersonal relationships. Another explanation might be found

in the coping mechanism brooding which both seems to be much more

common in women, both to promote depression.

Yet another explanation is offered by a hypothesis that is now being tested

in several international studies, namely that men´s depressions escape

diagnosis and treatment because men often have difficulties communicating,

and because they do not turn to the medical care for help. Also their

social support may be deficient.

This knowledge of the gender differences in depressive and suicide

behaviour signals a need for reevaluating traditional psychiatry; if we are

to be able to discover the depressed males and to protect them against

suicide, extra diagnostical criteria and treatment methods have to be taken

into practice.

6


Depression och självmordsproblematik - ett genderperspektiv

I Sverige är självmord 2,6 gånger vanligare hos män än hos kvinnor,

medan enligt många undersökningar depressioner är dubbelt så vanliga

hos kvinnor som hos män. Fler kvinnor än män är deprimerade, men fler

män än kvinnor tar sina liv. Hur skall denna könsparadox förklaras?

I det följande beskrivs epidemiologi och aktuell forskning kring depression

och suicid ur ett gender(köns)perspektiv.

Självmord - förekomst och könsskillnader

1998 tog drygt 1500 människor i Sverige sina liv. Självmordet utgör slutsteget

i den suicidala processen som inbegriper såväl genetisk och biologisk

påverkan (sårbarhet) som inflytande från uppväxtmiljö och psykosociala

omgivningsfaktorer, traumatiska livshändelser samt andra stressfaktorer

som kroppslig sjukdom, missbruk och psykisk sjukdom, i det

sistnämnda fallet särskilt då depression (Wasserman D, 2001).

Generellt sett sjunker självmorden i Sverige. I början av 1900-talet begick

fem gånger så många män som kvinnor självmord men könsskillnaden

håller på att plana ut; 1997 begick som nämnts ovan i genomsnitt 2,6 fler

män än kvinnor självmord (Statistiska Centralbyrån, 1999, statistik för

1997) medan 1,4 gånger fler kvinnor än män gör självmordsförsök.

Skillnader mellan mäns och kvinnors depressioner

Livstidsprevalensen för depression är ca 42 procent för kvinnor, ungefär 23

procent för män (Hagnell et al, 1982). Den lägre andelen män med depression

kan kanske delvis förklaras av att männens depressioner döljs bakom

en högre förekomst av alkoholmissbruk.

Samtidigt är det mer än dubbelt så många män som kvinnor som tar sitt

liv. Genom utbildningsinsatser bland primärvårdsläkare på Gotland på

1980-talet sänktes självmordstalen framgångsrikt. Vid en senare uppföljning

visade det sig, att det nästan helt var kvinnornas självmord som

minskat, inte männens (Rutz, 1989). Trots att kvinnorna får många fler

depressioner diagnostiserade än männen, så tyder männens högre självmordstal

på att också de är deprimerade, men att de undgår diagnostik och

behandling. Kanske är det så, att mäns depressioner ter sig annorlunda än

kvinnors?

7


Olika förklaringsmodeller till könsparadoxen vad gäller förekomst

av depression och självmord

Skillnader i kortisol- och serotoninomsättning

Kvinnors depressioner yttrar sig som nedstämdhet, förlust av intressen,

glädjeämnen och energi, minskad aptit, sömnstörning, så småningom

känslor av värdelöshet och självmordstankar. Mäns depressioner kan te sig

på detta klassiska vis, men också annorlunda och då karakteriseras av en

annan symtombild: irritabilitet, aggressivitet, utagerande och även antisocialt

beteende, alkoholmissbruk, minskad impulskontroll och minskad

stresstolerans (Rutz et al, 1999). En hypotes är, att bakom denna manliga

variant av depression ligger en annorlunda kortisol- och serotoninomsättning

än hos kvinnor (van Praag, 1996).

Skillnader i kommunikationsmönster

Kvinnor har lättare att tala om sina problem med andra, deras identitet

ligger ofta till stor del i deras relationer, och de söker och tar emot hjälp

lättare. Kvinnor värdesätter ömsesidiga beroendeförhållanden och är

beredda att ta emot hjälp samt kan tänka sig att ändra ett självmordsbeslut

(Murphy, 1998). Männen har svårare att kommunicera och att be om hjälp.

Så är också männens självmord många fler än kvinnornas, medan kvinnornas

självmordsförsök, utan fatal utgång, utgör ett långt större antal än

männens.

”She died for love and he for glory” (Canetto, 1992)

Det är också så att de utlösande faktorerna för depressioner och även för

självmord ofta ser annorlunda ut för de två könen: för kvinnor kan motivet

”hot mot personliga relationer” utgöra en orsak till att en depression med

suicidala inslag utvecklas, medan för män skälen kan bestå i ”hot mot

självkänslan” eller ”hot mot självrespekten” (Canetto, 1992; Ahnlund och

Frodi, 1996).

Stressande livshändelser

Kan stressande livshändelser påverka kvinnors högre andel depressioner

jämfört med män? För att undersöka detta, studerade Sherrill m.fl. (1997)

135 deprimerade patienter och en kontrollgrupp på 60 icke-deprimerade

individer.

Det visade sig att jämfört med övriga undersökta i studien så innehöll de

kvinnliga patienternas återberättade stressfulla incidenter en högre andel

som skulle kunna utlösa en depression. Betyder detta att kvinnor råkar ut

för fler depressionsinducerande händelser än män, eller betyder det att de

har en större känslighet? Ytterligare studier kan ge tydligare svar på dessa

frågor.

Konformitet till könsroller

Canetto (1992) tar upp en diskussion kring konventionerna runt kön och

suicidalt beteende. Hon menar, att både män och kvinnor kan försöka eller

fullfölja att ta sina liv av samma skäl, men att den suicidala individens

8


personliga förklaringar till ett suicidalt beteende förmedlas av individens

känslighet för traditionella könsroller. Den individ, vars könsidentitet är

konventionell, kommer också att välja ett suicidalt beteende som är

könsrollskonventionellt.

Enligt Canettos teori förklaras yngre kvinnors höga frekvens suicidalt

beteende (dubbelt så många självmordsförsök som män i samma åldrar)

som en återspegling av höggradig konformitet till traditionella könsrollsförväntningar.

Canettos hypotes förutsäger också förhöjd självmordsrisk

för äldre män med en snävt och konventionellt definierad identitet. Äldre

män, som ägnat sin tid och kraft åt sina karriärer medan de till stor del

delegerat omsorgen om de emotionella relationerna till sina hustrur, och

sedan blir skilda eller änklingar eller pensioneras från yrkeslivet - dessa

kan alltså löpa förhöjd självmordsrisk. Det är ju också i männens äldsta

åldersgrupper som de allra högsta självmordsfrekvenserna återfinns.

Genetiska skillnader

Tyrosinhydroxylas är namnet på ett enzym som medverkar vid bildandet

av dopamin och noradrenalin, två signalsubstanser i hjärnan som har att

göra med depressionsförekomst. Den gen som kodar för tyrosinhydroxylas

är belägen på kromosom 11 och uppvisar genetisk variation; förekommer

alltså som flera varianter.

När 118 individer, som försökt begå självmord (probander) och 78 kontrollpersoner

undersöktes med avseende på förekomsten av dessa genvarianter

fann man, att probander med diagnosen maladaptiv stressreaktion i signifikant

högre grad var bärare av särskilt en av dessa genvarianter, eller

alleler, benämnd T8 (Persson et al, 1997).

När så friska individer undersöktes på förekomsten av olika varianter av

genen för tyrosinhydroxylas, befanns det, att vissa av genvarianterna

tycktes kopplade till speciella personlighetsdrag - individer som var bärare

av allelen T8 (se ovan) tenderade att vara mer irritabla, ha bristande stresstolerans

och vara mer neurotiska.

Nolen-Hoeksema et al undersökte 1100 vuxna mellan 25 och 75 år för att se

om kvinnor var mer sårbara för depression än män (Nolen-Hoeksema m.fl,

1999:I). Hon fann, att kronisk påfrestning/stress, låg bemästringsförmåga

(förmåga att hantera en problemsituation) och coping-mekanismen

(”coping” ungefär lika med ”hantering av”) ”Att grubbla” - att dessa tre

företeelser var vanligare hos kvinnor än hos män och också innehöll ett

visst förklaringsvärde beträffande könsskillnaden i depressiva symtom.

Kronisk påfrestning/stress och grubblandebeteendet utövade över tid en

ömsesidig effekt på varandra. Låg bemästringsförmåga bidrog till ytterligare

grubblingsbeteende.

Nolen-Hoeksema fann coping-mekanismen ”Att grubbla” tre gånger oftare

hos kvinnor än hos män. Kanske visar denna studie på en fundamental

skillnad mellan könen, en skillnad som skulle kunna förklara kvinnors

9


högre depressionstendens, på så vis att kvinnors ökade tendens att grubbla

och oroa sig skulle kunna befrämja depressionssymtom.

Hur skiljer sig kvinnor som försökt begå självmord från andra

kvinnor?

I en fall-kontrollstudie (Runeson, Eklund och Wasserman, 1996) jämfördes

kvinnor som efter ett självmordsförsök sökt vård vid Huddinge sjukhus

med kvinnor som ingick i den s.k. ULF- undersökningen (Undersökning av

befolkningens levnadsvanor) från 1988. Studien visade, att kvinnor som

försökt ta sina liv hade sämre social integration och sämre kroppslig och

mental hälsa än andra kvinnor. Deras livsstil skilde sig också från andra

kvinnors genom att de rökte och använde alkohol i större utsträckning

samt motionerade mindre.

I en annan studie (Wasserman, 1990) undersöktes familjesituationen hos

individer som försökt ta sitt liv. Dessa bestod till en stor andel av ogifta

eller frånskilda. Unga, ensamstående, yrkesarbetande mödrar befanns

utgöra en riskgrupp för självmordsförsök.

I Gunnar Olssons undersökning (Olsson GL, 1999) av barn 10 - 15 år, som

inkommit till somatisk akutmottagning efter att ha överdoserat läkemedel

eller droger, förekom flickor tio gånger oftare än pojkar. Det visade sig här

att hela 50 procent levde med endast ena föräldern. I den allmänna befolkningen

utgörs motsvarande andel barn av 40 procent.

Ytterligare en riskgrupp har man funnit då sjukvårdspersonal i Stockholms

län undersöktes med avseende på bland annat egen suicidalitet (Ramberg

och Wasserman, 1999). Både mentalskötare och sjuksköterskor, som till

största delen består av kvinnor, inom den psykiatriska vården befanns ha

suicidtankar och även ha gjort suicidförsök i signifikant högre grad än

normalbefolkningen och även de andra yrkesgrupperna verksamma inom

psykiatrin.

Hormonella förändringar och depression

Kvinnor

Före puberteten är depression ungefär lika vanligt hos pojkar som hos

flickor. Flickors depressionsförekomst stiger dramatiskt i början av puberteten,

till skillnad från pojkars. Denna ökning tycks inte vara direkt relaterad

till flickornas hormonförändringar vid denna period. I stället kan det,

enligt en hypotes av Nolen-Hoeksema (1999:II), vara så, att de kroppsliga

förändringarna flickorna genomgår i och med könsmognaden är något som

flickorna inte trivs med - före puberteten har både pojkar och flickor ca 15

procent kroppsfett, en andel pojkarna stannar kvar på, medan flickornas

andel kroppsfett ökar till 25 procent. Flickorna sörjer över att deras mer

magerlagda utseende försvinner och att deras kroppsfett omfördelas så att

höfter och lår blir proportionellt sett kraftigare än förut - en ontogenetisk

10


mekanism (d.v.s. ägnad att säkra artens fortbestånd) eftersom dessa fettförråd

är svårmobiliserade utom vid amning. Missnöje med den egna

kroppen förefaller mer direkt relaterat till låg självkänsla och depression

hos flickor än hos pojkar.

Många kvinnors variationer i stämningsläget kan delvis föras tillbaka på

deras skiftande hormonnivåer. Syndromet ”PMS” står för Premenstruellt

spänningssyndrom med symtom som oro, spänning, nedstämdhet och

irritabilitet. 63 procent av kvinnorna i en undersökning (Schuckit m.fl,

1975; refererad i Nolen-Hoeksema, 1987) rapporterade ett sådant PMSsyndrom

varje menstruationscykel. Också frekvensen av depression är

förhöjd hos kvinnor premenstruellt (Janowsky m.fl, 1967; Sherman 1971;

båda återgivna i Nolen-Hoeksema, 1987).

Under dagarna strax före en menstruationsblödning sjunker östrogen- och

progesteronhalterna avsevärt och förblir sänkta under blödningsperioden,

för att sedan stiga igen. Under graviditeten är kvinnans östrogen- och

progesteronhalter kraftigt förhöjda och sjunker sedan efter förlossningen.

Sammanfallande med dessa sänkta östrogen- och progesteronhalter uppvisar

kvinnor en ökad psykisk sjuklighet, dels som nämnts med PMS,

premenstruellt, men också postpartum (efter förlossning), då med lättare

former av nedstämdhet, ”maternity blues” men även med svårare tillstånd

som post-partumpsykos. Från menopausen sjunker kvinnans nivåer av

progesteron och östrogen och förblir låga livet ut.

Självmord är för män den vanligaste dödsorsaken i åldrarna 15 - 44 år,

motsvarande individens mest aktiva och produktiva levnadsår. För kvinnor

i samma åldrar utgör självmord den näst vanligaste dödsorsaken efter

tumörer. Ser man däremot till antalet självmord i varje åldersgrupp kvinnor,

stiger självmordstalet med stigande åldrar och blir som högst (16,3 år

1998) efter menopausen i åldersintervallet 45 till 64 år; således sammanfallande

med perioden för de bestående sänkta östrogen- och progesteronnivåerna.

Under denna åldersperiod, 45 - 64 år, inträffar flera stora förändringar i

kvinnans liv, förändringar av, i vid mening, separationskaraktär - barnen

flyttar hemifrån, kvinnans karriärväg kanske är utstakad, menopausen

med biologiska och psykologiska förändringar infaller, den oftast äldre

maken kanske börjar drabbas av åldersförändringar eller sjuklighet. Detta

skede i livet innebär alltså en riskperiod för kvinnors psykiska ohälsa och

ytterst sett också en riskperiod för suicid.

Genom vilken neurofysiologisk mekanism skulle sänkta östrogen- och

progesteronnivåer medverka till att utlösa en depression? En hypotes är,

att serotoninupptaget minskar när halten av dessa hormoner sänks (Hackman

et al 1972, återgiven i Nolen-Hoeksema, 1987). Serotoninhalten är ju

sänkt vid depression. Kvinnor som erhållit östrogen- och progesteronterapi

uppvisar ökat serotoninupptag (Cone m.fl, 1981; i Nolen-Hoeksema, 1987).

11


Archer (1999) har gjort en metaanalytisk genomgång av undersökningar

om kvinnors depressioner, serotoninets roll vid depression, evidens för att

koppla östrogen till förändringar i omsättningen av serotonin samt evidens

att östrogenterapi kan vara verksamt vid depression. Han fann, att förekomsten

av depression hos kvinnor tycks öka vid perioder av förändrade

hormonnivåer. Östrogen kan ändra inte bara den serotonerga aktiviteten

utan påverkar också andra signalsubstanser, vilket kan resultera i en antidepressiv

effekt. Östrogenterapi för depression hos kvinnor som befinner

sig i och efter menopausen förefaller vara användbar, vilket klinisk erfarenhet

visar, men fortfarande saknas, enligt Archer, studier som entydigt

bekräftar detta.

Oxytocin är ett hormon som utsöndras från bakre hypofysen hos både män

och kvinnor. Hos kvinnor spelar oxytocin en roll vid amningen. Det är

också hos båda könen förbundet med beteende som regleras av den parasympatiska

delen av nervsystemet i en riktning som motverkar fruktan som

svar på stress. Hos råttor har oxytocin visat sig befrämja lugn och avslappning,

minska fruktan och motverka aktivitet reglerad av den sympatiska

delen av nervsystemet (aktivitet som den traditionella stressreaktionen

”fight- or- flight”, kamp- eller flykt-beteende).

I en nytänkande artikel av Taylor m.fl. (2000) belyses skillnader i mäns och

kvinnors stressreaktioner. Stressbeteendet ”fight-or-flight” återfinns hos

både män och kvinnor, men nästan all forskning gällande denna mekanism

har bedrivits på män eller på råttor av manligt kön. Beteendemässigt

kännetecknas kvinnors stressreaktioner i stället oftare av ett annat mönster,

som författarna benämner ”tend-and-befriend” - att vårda avkomman, och

att söka sig vänner. Att vårda innebär att skydda ungarna, befrämja deras

trygghet och minska vånda och oro. Att söka sig vänner innebär att skapa

och upprätthålla sociala nätverk som kan hjälpa till i denna process.

Oxytocin tycks vara det hormon som tillsammans med kvinnliga könshormon

och endogena opiatpeptidmekanismer (d.v.s. kroppsegna möjligheter

till upplevelse av tillfredsställelse) svarar för detta beteende.

Att oxytocinet har en större roll att spela vid stress hos kvinnor än hos män

framgår bl.a. av att oxytocinutsöndringen vid stress är större hos kvinnor

än hos män och att androgener har visat sig förhindra oxytocinfrisättningen

under stressbetingelser, medan östrogenet däremot har visat sig

främja oxytocinets effekter.

Taylor m.fl. (2000) vill gå så långt i sina slutsatser att de föreslår, att denna

kvinnliga, oxytocin-förmedlade stressreaktion kan förklara varför kvinnor i

genomsnitt lever sju - åtta år längre än män. Kanske kan skillnaden i

hormonpåslag och stressbeteende också förklara, varför i de allra flesta

länder hälften så många kvinnor som män begår självmord.

Män

Från ca 50 års ålder sjunker också männens könshormon, testosteron, i takt

med stigande ålder. Omkring 20 procent av alla män över 60 år har lägre

12


testosteronnivåer än normalt. Genomsnittliga självmordstalet för samtliga

män var 36,2 år 1998. Den åldersgrupp män som uppvisade det högsta

självmordstalet - 40,8 - samma år, 1998, återfinns i gruppen över 65 år,

alltså åldern med de lägsta testosteronnivåerna.

Förutom könsdriften påverkar testosteron neuropsykologiska beteenden

som aggressivitet, emotionellt stämningsläge och förståndsmässiga funktioner.

Studier har velat koppla sänkta testosteronnivåer till depressionsförekomst,

och vissa deprimerade män kan förbättras med androgenbehandling

(Seidman och Walsh, 1999).

Anabola androgena steroider utgör en grupp hormonellt aktiva substanser

som utgår från det manliga könshormonet testosteron och som uppvisar

vävnadsuppbyggande (anabola) och maskuliniserande effekter. Denna

kategori steroider används och har även missbrukats inom elitidrott.

Användandet har också spritt sig till kroppsbyggande ungdomar.

Anabola androgena steroider ger också effekter i form av psykiska symtom.

I en undersökning gavs 20 psykiskt friska frivilliga män den anabola

steroiden metyltestosteron under tre dagar. Tre av försökspersonerna

utvecklade då maniska, hypomana respektive depressiva syndrom. Alla 20

företedde signifikanta effekter i form av upprymd sinnesstämning, ökad

energi och sexualdrift, irritabilitet, humörsvängningar, våldsimplulser och

vrede (Su m.fl, 1993).

Ingmar Thiblin fann i sin doktorsavhandling (Thiblin, 1999) att långvarigt

bruk av anabola steroider kan förvärra redan existerande psykiska symtom

och möjligen kan sådant bruk också framkalla nya symtom i så hög grad

att kraftigt utåtriktat våld utlöses eller att det medverkar till fullbordat

självmord hos predisponerade individer (Thiblin, Runeson och Rajs, 1999).

Äldre

Med stigande ålder sjunker inte enbart halterna av könshormon utan också

koncentrationerna av neurotransmittorer (Carlsson och Winblad, 1976).

Det är känt, att neurotransmittorerna serotonin, noradrenalin och dopamin

är sänkta vid depression. Andelen fullbordade självmord med egentlig

depression före självmordet ökar med stigande ålder (Conwell och Brent,

1995). Således finns det tecken på att den biologiska åldrandeprocessen i

sig kan bidra till utvecklandet av depression. Depressionen kan sedan

sekundärt leda till självmord eller direkt medverka till ökad suicidrisk hos

äldre genom denna modifiering av de centrala monoamin (neurotransmittor-)systemen.

Faktorer i den åldrandes psykosociala situation som bristen på stimulans,

kontakter och aktiviteter, försnävningen av framtidsperspektivet, sorg- och

ensamhetsreaktioner vid förluster av anhöriga och vänner som går bort,

liksom sorg vid förlust av hälsa och av organfunktioner - alla dessa förhål-

13


landen kan tillsammans med det biologiska åldrandet medverka till att

framkalla depressiva reaktioner hos den åldrande individen. Självmordsfrekvensen

är också högst i de äldsta åldersgrupperna, och särskilt för de

äldre männen.

Gifta män har lägre risk för depression än ogifta, men för kvinnor erbjuder

äktenskapet inte samma skydd mot depression. Har kvinnan en tendens

till depression, blir hon deprimerad antingen hon är gift eller ej (Nolen-

Hoeksema, 1990). När en nära relation upplöses eller en make/maka

avlider, reagerar män oftare än kvinnor med en långtidsdepression eller

med fysisk sjukdom (Stroebe och Stroebe, 1983). Män förefaller således ha

mer nytta och psykologiskt skydd av äktenskapet än kvinnan har - man

kan tänka sig, att när en man förlorat sin livspartner får han det ofta svårt

att klara både vardagen och kontaktnätet, medan en kvinna i samma

situation fortsätter att sköta de funktioner hon hela livet tränat sig i att

bemästra.

Ungdomar

Mönstret för vuxna, att kvinnor har mer depressioner, mer suicidtankar

och gör fler självmordsförsök än män, medan männen begår fler fullbordade

självmord, återfinns också bland ungdomar. Självmordsförsökstalen

för patienter som vårdas på sjukhus efter ett självmordsförsök är högre för

kvinnor än för män i nästan alla åldersgrupper, och i de yngsta åldrarna, 15

- 24 år, är det ungefär dubbelt så många kvinnor än män som gör självmordsförsök

(Wasserman och Eklund, 1993).

I undersökningar av högstadie- och gymnasieelever (Ramberg och Wasserman,

1996) rapporterar 45 procent av flickorna och 27 procent av pojkarna

att de någon gång under livet haft självmordstankar, och 8 procent av

flickorna och 3 procent av pojkarna att de någon gång försökt ta sitt liv.

Samma mönster bekräftades när hela populationen 16 -17-åringar i Uppsala

(2300 individer) undersöktes (Olsson, 1998); 14,2 procent av flickorna

och 4,8 procent av pojkarna befanns lida av depression. Självmordsförsök

hade gjorts av 7,4 procent av flickorna och 2,5 procent av pojkarna.

Att flickor företer en högre grad av suicidal problematik framgår också av

GL Olssons tidigare nämnda studie vid S:t Görans barnklinik/Astrid

Lindgrens barnsjukhus i Stockholm. En inventering av samtliga 859

slutenvårdstillfällen mellan åren 1970 och 1997 av unga 10 - 15 år, som

intoxikerat sig, gav vid handen, att 322 av intoxikationerna bestod av

tydliga suicidförsök (Olsson, 1999). Flickor var kraftigt överrepresenterade

i detta material: de var tio gånger fler än pojkarna.

Det är allvarligt när så unga människor som 14 - 16-åringar i studierna

ovan visar sig ha gjort självmordsförsök. Det är också allvarligt, som framgår

av en studie (Hultén och Wasserman, 1998), att vården av unga med

självmordsproblematik ofta är bristfällig, särskilt vad gäller övergången

14


mellan barnpsykiatrisk och vuxenpsykiatrisk vård. På den barnpsykiatriska

enheten har behandlingen i allmänhet fungerat, men på den vuxenpsykiatriska

skall 18-åringarna plötsligt behandlas som vuxna. Bristen på

vårdkontinuitet kan ha utgjort en bidragande orsak till att den unges

suicidala process inte kunde hejdas utan slutat i ett fullbordat självmord.

Annan etnisk härkomst

Invandrargrupper har visat sig underrepresenterade bland individer som

sökt psykiatrisk vård, och ännu mer så (statistiskt signifikant) när det gäller

slutenvård (enligt en undersökning av Ferrada-Noli, 1996). Endast 47

procent av invandrare som sedermera begått självmord (18 av 38 individer)

hade sökt psykiatrisk vård jämfört med 60 procent (89 av 149 individer) av

svenska självmordsoffer. Den psykiatriska vården kan missa att diagnostisera

suicidaliteten hos invandrare, och kanske är det också så att förtroendet

bland invandrare för denna vård är lägre än hos infödda och att detta

kan utgöra ett skäl att inte söka. Effekten blir i båda fallen skadlig - avsaknad

av psykiatrisk vård innebär ökad risk för fullbordat självmord.

Risken för en invandrare att dö i fullbordat självmord är 1,8 gånger högre

än det är för en svensk. Samtidigt är självmordsrisken 60 procent ökad för

en invandrare att dö i självmord än den varit om han stannat i sitt ursprungsland

(skillnaden statistiskt signifikant för utvandrarländerna

Ryssland, Finland, Tyskland, Danmark och Norge - immigranter från dessa

länder utgör nästan halva invandrarpopulationen i Sverige) (Ferrada-Noli,

1996). - Invandrarstatus innebär med andra ord en potentiell riskfaktor för

självmord.

Om invandrarstatus utgör en ökad risk för självmord, hur ser situationen

ut om man studerar de invandrade uppdelade efter kön? Av patienter i

sluten psykiatrisk vård i södra Stockholm uppvisade kvinnorna (både

invandrade och infödda) signifikant högre självmordstal än männen.

Vidare löpte utlandsfödda, både män och kvinnor, en dubbelt så stor risk

att suicidera som svenskfödda (Johansson m.fl, 1996). I en prospektiv

uppföljningsstudie 1985 - 1989 av samtliga över 20 år folkbokförda i

Sverige den 1 november 1985 framkom, att kvinnor från Ungern, Ryssland,

Finland och Polen alla löpte en hög risk att begå självmord i Sverige, och

en högre risk än i sitt ursprungsland. Att vara invandrare kan således sägas

utgöra en riskfaktor för kvinnor att begå självmord.

15


REFERENSER

Ahnlund K, Frodi A. Gender differences in the development of depression.

Scand J Psychol 1996;37(3):229-237.

Archer JS. Relationship between estrogen, serotonin and depression.

Menopause 1999;6(1):71-78.

Carlsson A, Winblad B. Influence of age and time interval between death

and autopsy on dopamine and 3-methoxytyramine levels in human

basal ganglia. J Neurol Tramsm 1976;38:271-276.

Canetto SS. She died for love and he died for glory: gender myths of suicidal

behavior. Omega 1992-93;26(1):1-17.

Conwell Y, Brent D. Suicide and ageing I: Patterns of psychiatric diagnosis.

Int Psychogeriatrics 1995;7(2):149-164.

Ferrada-Noli M. Post-traumatic stress disorder and suicidal behaviour in

immigrants to Sweden. Doctoral dissertation, Department of Clinical

Neuroscience, Karolinska Institute, Stockholm, 1996.

Johansson L.M, Johansson S-E, Sundqvist J, Bergman B. Suicide among

psychiatric in-patients in Stockholm, Sweden. Arch Suicide Res

1996;2:171-181.

Johansson L-M, Sundqvist J, Johansson S-E, Qvist J,Bergman B. The

influence of ethnicity and social and demographic factors on Swedish

suicide rates. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997;32:165-170.

Hagnell O, Lanke J, Rorsman B, Öjesjö L. Are we entering an age of

melancholia? Depressive illnesses in a prospective epidemiological

study over 25 years: the Lundby Study, Sweden. Pscyhol Med

1982;12:279-289.

Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity - a problem in the care of

young suicides. Acta Psychiatr Scand 1998;97(5):326-333.

Murphy GE. Why women are less likely than men to commit suicide.

Comprehensive Psychiatry 1998;39(4):165-175.

Nolen-Hoeksema S. Sex differences in unipolar depression: Evidence and

theory. Psychol Bull 1987;101(2):259-282.

Noeln-Hoeksema S. Sex differences in depression. Stanford, California:

Stanford University Press, 1990.

Nolen-Hoeksema S. (I), Larson J, Grayson C. Explaining the gender

difference in depressive symptoms. J Pers Soc Psychology

1999;77(5):1061-1072.

16


Nolen-Hoeksema S.(II), Rusting C.L. Gender differences in well-being.

Kapitel i Kahneman D, Dienerm E. (red) et al. Well-being: the

foundations of hedonic psychology (s 330-350). New York, NY, USA:

Russell Sage Foundation, xii, 1999.

Olsson G. Adolescent depression. Epidemiology, nosology, life stress and

social network. Doctoral dissertation, Faculty of Medicine, Uppsala

University, 1998.

Olsson G L. Intoxikationer i suicidsyfte hos barn 10 - 15 år. Föreläsning vid

2.a Nationella nätverkskonferensen i suicidprevention 1999, under

tryckning.

Persson M-L, Wasserman Th, Jönsson EG, Terenius L. Tyrosine

hydroxylase allelic distribution in suicide attempters. Psychiatry Res

1997;72:73-80.

Persson ML, Wasserman D, Jonsson EG, Bergman H, Terenius L, Gyllander

A, Neiman J, Geijer T. Search for the influence of the tyrosine

hydroxylase (TCAT)(n) repeat polymorphism on personality traits.

Psychiatry Res 2000;95(1):1-8.

van Praag HM. Faulty cortisol/serotonin interplay. Psychopathological

and biological characterization of a new hypothetical depression

subtype. Psychiatry Res 1996;65(3):143-157.

Ramberg I-L, Wasserman D. Synen på arbetet med självmordsnära patienter.

Föreläsning presenterad vid 2.a Nationella självmordsförebyggande

nätverkskonferensen i Umeå, 1999, under tryckning.

Ramberg I-L, Wasserman D. Självmordsförebyggande arbete i skolan,

behövs det? Sammanfattning av föredrag vid VI Nationella

skadekonferensen i Östersund, 1996.

Wasserman D. Flest självmordsförsök bland unga ogifta mödrar.

SFR 90-0118.

Runeson B, Eklund G, Wasserman D. Living conditions of female suicide

attempters: a case-control study. Acta Psychiatr Scand 1996;94:125-132.

Rutz W. Evaluation of an educational program on depressive disorders

given to general practitioners on Gotland. Medical dissertation, Linköping

University, Linköping, 1992.

Rutz W, Wålinder J, Eberhard G. et al. An educational programme for

general practitioners on Gotland: background and evaluation. Acta

Psychiatr Scand 1989;79:19-26.

Rutz W, Wålinder J, Rhimer Z, Pestality P. Manlig depression - stressreaktion

kombinerat med serotininbrist? Läkartidningen 1996(10):1177-1178.

17


Seidman SN, Walsh BT. Testosterone and depression in ageing men. Am J

Geriatr Psychiatry 1999;7(1):18-33.

Stroebe MS, Stroebe W. Who suffers more? Sex differences in health risks

of the widowed. Psychol Bull 1983;93:279-301.

Sherill JT, Anderson B, Frank E, Reynolds III C, Ming Tu X, Patterson D,

Ritenour A, Kupfer DJ. Is life stress more likely to provoke depressive

episodes in women than in men? Depress Anxiety 1997;6:95-105.

Svenska psykiatriska föreningen och Spri. Självmordsnära patienter -

kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Spris förlag,

1997.

Su T-P, Pagliaro M, Schmidt PJ, Pickar D, Wolkowitz O, Rubinow DR.

Neuropsychiatric effects of anabolic steroids in male normal volunteers.

Jama 1993;269:2760-2764.

Taylor S, Cousino Klein L, Lewis BP, Gruenwald TL, Gurung RAR,

Updegraff A. Behavioral responses to stress in females: tend-andbefriend,

not fight-or-flight. Psychol Rev 2000;107(3):411-429.

Thiblin I. Anabolic androgenic steroids and violence. A medicolegal and

experimental study. Doctoral dissertation, Karolinska Institute, Institution

of Oncology-Pathology and Department of Forensic Medicine,

Stockholm, Sweden, 1999.

Thiblin I, Runeson B, Rajs J. Anabolic androgenic steroids and suicide.

Accepted 1999 in Ann Clin Psychiatry. Wasserman D, Eklund G. Självmordsförsök

i Stockholms län: Huddinge sjukvårdsområde. WHO/

EURO multicenterstudie. I: Självmord i Sverige. En epidemiologisk

översikt. Medicinska forskningrådet, Forskningsrådsnämnden och

Folksams vetenskapliga råd, Stockholm, 1993.

Wasserman D. Flest självmordsförsök bland unga frånskilda mödrar. Social

Forskning 1990;4:6-7.

Wasserman D. (Ed.). Suicide, an unnecessary death. London: Martin

Dunitz Ltd, 2001.

18


Dina synpunkter

Med hjälp av dina och andra läsares synpunkter får vi på Nationellt centrum

för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa möjligheter att

utifrån olika erfarenheter inom arbetet med självmordsnära personer

utveckla och förbättra kommande rapporter för att bättre tillgodose de

förutsättningar som krävs för ett framgångsrikt självmordsförebyggande

arbete.

Ta gärna kontakt med:

Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa

Box 230

171 77 Stockholm

tfn: 08 - 728 70 26

fax: 08 - 30 64 39

e-post: suicid.forskning@ipm.ki.se

Utgivna rapporter

1/95 Självmord i Stockholm 1986-90. Kartläggning av självmorden i

Stockholms läns sjukvårdsområden och psykiatriska sektorer

1/97 Självmordspatient på psykiatrisk klinik

2/97 Självmordstankar bland sjuksköterskor i Sverige

1/98 Suicidriskbedömning

1/99 Den första nationella nätverkskonferensen i självmordsprevention

2/99 Future risk after an attempted suicide

1/00 “Kärleken är den bästa kicken“

2/00 Den andra nationella nätverkskonferensen om självmordsprevention

3/00 Att påskynda livets slut. Historik, forskning och aktuell svensk

och internationell debatt om eutanasi

Röda serien

- Hasening the end of life. History, research and current Swedish

and international debate on the issue of euthanasia

- Literature review: relationship between cholesterol and suicide

- Guidelines for suicide prevention in schools

Gröna serien

- Kristeamkris - ett mini-projekt. Debriefing och retrospektiva

genomgångar på psykiatrisk öppenvårdsmottagning: Erfarenheter

vid implementering

- Könsparadoxen - varför tar dubbelt så många män än kvinnor

sina liv, samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?

19


Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa

Statens och Stockholms läns landstings centrala expertenhet inom

självmordsforskning och självmordsprevention.

Centret har ett nationellt och regionalt ansvar för att arbeta med kunskapsinsamling

och kunskapsförmedling samt för att initiera och bedriva

forsknings- och utvecklingsprojekt som främjar självmordsförebyggande

åtgärder. Det nationella ansvaret tillkom genom ett riksdagsbeslut 1993.

Centret är WHO’s samarbetscentrum om självmordsprevention.

Verksamheten kan delas in i fyra huvudområden:

* forskning och utveckling

* analys och uppföljning av epidemiologiska data

* information

* undervisning

Samhällsmedicin

Institutet för psykosocial medicin

Karolinska Institutet

WHO’s samarbetscentrum om självmordsprevention

More magazines by this user
Similar magazines