Mångfaldig styrning – en teoriöversikt - Leading Health Care

Inledning
I vårdens vardag möts ett betydande antal regler, riktlinjer och standarder av
olika slag. De vårdprofessionella – läkare, sjuksköterskor och andra – måste i sitt
dagliga arbete hantera många styrsignaler som kommer ifrån olika avsändare.
Tänk dig en situation där en läkare på en vårdcentral för första gången ska skriva
ett recept på ett blodförtunnande läkemedel för en av sina patienter: 1
Vilka regler, riktlinjer och standarder är tillämpliga i en sådan situation? Vilken styrning kan
med andra ord i någon mening ses som aktiva försök att påverka hur denna situation förlöper?
Med lite inlevelse blir listan lång och varierad: Regler om behörighet att förskriva läkemedel,
samsas med Socialstyrelsens riktlinjer, det aktuella landstingens läkemedelslista med rekommenderade
läkemedel och primärvårdens resultatansvar, osv.2
Föreställ dig nu också att patienten är lite över åttio. Hon har hjärtproblem och
besväras även av yrsel. Det senaste halvåret har hon ramlat ett flertal gånger, ett
par gånger så illa att hon fått åka till sjukhusets akutvårdsmottagning. Hon har
svårt att gå längre sträckor, inte bara på grund av yrseln. Den senaste gången
hon föll slog hon i höften så illa att hon fick en fraktur. Många kvinnor i hennes
ålder är bensköra. Hon är trött och lite orolig. Det är inte ovanligt att hon glömmer
att ta sina olika mediciner ibland, trots att hon har fått en dosett för att hålla
ordning på vad som ska tas och när.
Den patient som beskrivs ovan skulle stämma in i den grupp som vi i dessa texter
karaktäriserar som de mest sjuka äldre – människor som ofta har kommit upp i
den så kallade fjärde åldern 3 och som lider av minst två sjukdomstillstånd eller
allvarliga besvär samtidigt: de är multisjuka. De är ofta i åttioårsåldern, de är
beroende av andra och deras sjukdomar och besvär kommer i de allra flesta fall
inte att gå över. Vården och omsorgen handlar om lindring, mer sällan om bot. 4
Den handlar om att kunna leva ett så gott liv som möjligt med sjukdom.
I båda exemplen ovan ställs den vårdprofessionella inför ett antal styrsignaler. Han
eller hon måste avgöra vilka av dessa som är tillämpliga i den aktuella vårdsituationen
och hur de förhåller sig till varandra. Det är enkelt att se hur det kan uppstå
motsättningar mellan styrsignaler, även i en rutinartad vårdsituation. Hur ska
exempelvis det medicinskt optimala vägas mot patientens autonomi? Och mot ekonomiska
hänsyn? I exemplet med den multisjuka patienten blir situationen än mer
komplex. Det beror på att patientens sammansatta och komplexa sjukdomstillstånd
och vårdbehov för det första aktualiserar fler regler och riktlinjer, samtidigt som det
blir mer komplicerat att följa dessa. Ta bara förskrivningen av läkemedel: Hur påverkar
blodtryckssänkande medel patientens yrsel? Kommer risken för fallolyckor
att öka? Hur interagerar medicinen med de andra läkemedel som patienten får?
Vad som är en lämplig behandling för en patient med en diagnos är inte nödvändigtvis
rätt behandling för en som är multisjuk. När det gäller behandlingsriktlinjer
för patienter med hjärtproblem; vad baseras den riktlinjen på? Är det kvinnor över
åttio som ingått i de stora kliniska prövningar som utgör riktlinjens evidens? Om
det inte är det – vilken betydelse har det för riktlinjens tillämpbarhet i den aktuella
1 Exempel inspirerat av Helgesson 2011a.
2 Helgesson 2011a.
3 Gurner & Thorslund 2003.
4 Gurner & Thorslund 2003.
1 Exempel inspirerat av Helgesson
2011a.
2 Helgesson 2011a.
3 Gurner & Thorslund 2003.
4 Gurner & Thorslund 2003.
Mångfaldig styrning & 77