retts-p David Björnheden - Om Predicare
retts-p David Björnheden - Om Predicare
retts-p David Björnheden - Om Predicare
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
ettsp<br />
<strong>David</strong> <strong>Björnheden</strong><br />
Specialistläkare, Akutmottagningen<br />
Drottning Silvias Barn & Ungdomssjukhus<br />
Göteborg
-Vitalparametrar<br />
-Subjektiva inslag<br />
-Nya ESSer<br />
-Vetenskap<br />
<strong>retts</strong>p<br />
<strong>David</strong> <strong>Björnheden</strong><br />
Specialistläkare, Akutmottagningen<br />
Drottning Silvias Barn & Ungdomssjukhus<br />
Göteborg
etts-p<br />
Vitalparametrar
Vitalparametrar<br />
Andningsfrekvens<br />
SpO 2 / POX<br />
Puls<br />
Medvetandegrad<br />
Temp<br />
”När anamnesen (ESS:en)<br />
inte hittar helt rätt”
”Ammat något sämre under<br />
dagen och är förkyld”<br />
Vem har bara nästäppa?<br />
Vem har SVT?<br />
Vem är bara lite trött?<br />
Vem har sepsis?
Vitalparametrar<br />
Andningsfrekvens<br />
SpO 2 / POX<br />
Puls<br />
Medvetandegrad<br />
Temp<br />
Objektiva variabler
etts-p<br />
Vitalparametrar<br />
-utmaningar
Vad påverkar andningsfrekvens…..<br />
…...och puls!
Vad påverkar andnings- och pulsfrekvens?<br />
”How well do vital signs identify serious infections<br />
in pediatric emergency care”<br />
Thompson et al. Arch Dis Child 2009:94
etts-p<br />
Vitalparametrar<br />
-utmaningar<br />
-systematiska problem
etts-p<br />
Fungerar bra!<br />
Och…..
Systematiska fel
Ger våra gränsvärden övertriage?<br />
paed-CTAS<br />
OK?
”Fel” gränsvärden?
JA!<br />
Justera vitalparametrar?<br />
• Gränser stämmer dåligt med nya normalvärden!<br />
• Rätta in pulsen i ledet!<br />
• Trots allt bara en köordning!<br />
NEJ!<br />
• Vi vet inte vad vi gör!<br />
• Vi kan missa en del sjuka barn!<br />
• Har inte pedCTAS rätt?
Validering pedCTAS
+ <strong>retts</strong>-p
Justera vitalparametrar?<br />
• Ta fram nya gränser utifrån nya VP-data<br />
• Pilot-testa nya gränser i Gbg +<br />
Kompensera med KapÅ (evt generellt)<br />
”Vi behöver inte vara så rädda.”
etts-p<br />
vitalt och subjektivt
Subjektiva<br />
variabler<br />
Andningspåverkan<br />
*<br />
Meningit/sepsis-misstanke<br />
*
Andningspåverkan
Kraftigt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: övre luftvägsobstruktion (stridor,<br />
dämpad röst, dreglar, sväljningssvårigheter), cyanos, uttalade<br />
indragningar, näsvingespel, grunting, tachypné/bradypné,<br />
andningsuppehåll, oregelbunden andning, enstaka ord eller orkar<br />
ej prata, tyst och stillsam, likgiltig gentemot förälder.<br />
Måttligt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: ökad andningshjälp av<br />
bröstkorg/axlar, förlängd expiration, lätt stridor, måttliga<br />
indragningar, tachypné, talar i korta fraser.<br />
Lätt andningspåverkad: andningspåverkad<br />
subjektivt andningspåverkad, andfåddhet<br />
vid ansträngning, inget ökat andningsarbete, talar hela meningar,<br />
stridor utan uppenbart luftvägshinder, frekvent hosta
Kraftigt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: övre luftvägsobstruktion (stridor,<br />
dämpad röst, dreglar, sväljningssvårigheter), cyanos, uttalade<br />
indragningar, näsvingespel, grunting, tachypné/bradypné,<br />
andningsuppehåll, oregelbunden andning, enstaka ord eller orkar<br />
ej prata, tyst och stillsam, likgiltig gentemot förälder.<br />
Måttligt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: ökad andningshjälp av<br />
bröstkorg/axlar, förlängd expiration, lätt stridor, måttliga<br />
indragningar, tachypné, talar i korta fraser.<br />
Lätt andningspåverkad: andningspåverkad<br />
subjektivt andningspåverkad, andfåddhet<br />
vid ansträngning, inget ökat andningsarbete, talar hela meningar,<br />
stridor utan uppenbart luftvägshinder, frekvent hosta
Kraftigt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: övre luftvägsobstruktion (stridor,<br />
dämpad röst, dreglar, sväljningssvårigheter), cyanos, uttalade<br />
indragningar, näsvingespel, grunting, tachypné/bradypné,<br />
andningsuppehåll, oregelbunden andning, enstaka ord eller orkar<br />
ej prata, tyst och stillsam, likgiltig gentemot förälder.<br />
Måttligt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: ökad andningshjälp av<br />
bröstkorg/axlar, förlängd expiration, lätt stridor, måttliga<br />
indragningar, tachypné, talar i korta fraser.<br />
Lätt andningspåverkad: andningspåverkad<br />
subjektivt andningspåverkad, andfåddhet<br />
vid ansträngning, inget ökat andningsarbete, talar hela meningar,<br />
stridor utan uppenbart luftvägshinder, frekvent hosta
Kraftigt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: övre luftvägsobstruktion (stridor,<br />
dämpad röst, dreglar, sväljningssvårigheter), cyanos, uttalade<br />
indragningar, näsvingespel, grunting, tachypné/bradypné,<br />
andningsuppehåll, oregelbunden andning, enstaka ord eller orkar<br />
ej prata, tyst och stillsam, likgiltig gentemot förälder.<br />
Måttligt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: ökad andningshjälp av<br />
bröstkorg/axlar, förlängd expiration, lätt stridor, måttliga<br />
indragningar, tachypné, talar i korta fraser.<br />
Lätt andningspåverkad: andningspåverkad<br />
subjektivt andningspåverkad, andfåddhet<br />
vid ansträngning, inget ökat andningsarbete, talar hela meningar,<br />
stridor utan uppenbart luftvägshinder, frekvent hosta
Kraftigt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: övre luftvägsobstruktion (stridor,<br />
dämpad röst, dreglar, sväljningssvårigheter), cyanos, uttalade<br />
indragningar, näsvingespel, grunting, tachypné/bradypné,<br />
andningsuppehåll, oregelbunden andning, enstaka ord eller orkar<br />
ej prata, tyst och stillsam, likgiltig gentemot förälder.<br />
Måttligt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: ökad andningshjälp av<br />
bröstkorg/axlar, förlängd expiration, lätt stridor, måttliga<br />
indragningar, tachypné, talar i korta fraser.<br />
Lätt andningspåverkad: andningspåverkad<br />
subjektivt andningspåverkad, andfåddhet<br />
vid ansträngning, inget ökat andningsarbete, talar hela meningar,<br />
stridor utan uppenbart luftvägshinder, frekvent hosta
Kraftigt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: övre luftvägsobstruktion (stridor,<br />
dämpad röst, dreglar, sväljningssvårigheter), cyanos, uttalade<br />
indragningar, näsvingespel, grunting, tachypné/bradypné,<br />
andningsuppehåll, oregelbunden andning, enstaka ord eller orkar<br />
ej prata, tyst och stillsam, likgiltig gentemot förälder.<br />
Måttligt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: ökad andningshjälp av<br />
bröstkorg/axlar, förlängd expiration, lätt stridor, måttliga<br />
indragningar, tachypné, talar i korta fraser.<br />
Lätt andningspåverkad<br />
andningspåverkad: subjektivt andningspåverkad, andfåddhet<br />
vid ansträngning, inget ökat andningsarbete, talar hela meningar,<br />
stridor utan uppenbart luftvägshinder, frekvent hosta
Utbildning<br />
Linköping
Utbildningens upplägg<br />
- i 3 steg närmar vi oss verkligheten<br />
Bakgrund och teoretisk bas<br />
Praktisk användning och akutjournalen<br />
Fallövningar i grupper
94<br />
183/170<br />
1<br />
39,3<br />
47<br />
x<br />
x<br />
x<br />
14,6kg<br />
x<br />
x<br />
x
etts-p<br />
”meningit/sepsis-misstanke”
Skriv ner ord DU förknippar med:<br />
LYCKA
Du står framför ett barn!<br />
Skriv ner 3 saker<br />
som gör att DU får:<br />
Meningit/sepsis-<br />
misstanke
Barn 0-5 år med feber 10<br />
1<br />
-Mår dåligt<br />
-Kap Å> 3sek<br />
-Hög feber<br />
-Missnöjd<br />
-Kronisk sjd<br />
2010
Kramp<br />
Vakenhetssänkt<br />
Cyanos<br />
Äkta nackstelhet<br />
Kap Å<br />
Tachypne<br />
Petekier<br />
Hög feber<br />
Verkar sjukt<br />
Slö/hängig<br />
Gnällig<br />
Ändrat gråtmönster<br />
Riskbarn<br />
Barn med feber<br />
Alla SBI<br />
(Irritabel/marmorerad/äter dåligt – mer ospecifikt)<br />
Personalbedömning att ”något är fel”!!<br />
Förälders uppfattning att barnet sjukt på annat sätt än tidigare!
Hur lär ni ut<br />
denna lilla<br />
(men ack så viktiga)<br />
ruta?
Toxic<br />
CTAS<br />
Level<br />
2<br />
(age 38.5°C & appearing<br />
well (non-toxic)<br />
3 >36 months, T >38.5°C , & appearing unwell (toxic)<br />
4<br />
Paeds: Fever<br />
>36 months, T >38.5°C & appearing well (nontoxic)
Alt 1: Ändra ordalydelsen<br />
Meningit/sepsis ska Meningit/sepsis-misstanke:<br />
misstänkas vid symptom som:<br />
• Feber • Förutsättning: Slöhet/påverkat Barnet AT • ter Kräkningar sig verkligt • Nackstelhet sjukt (toxiskt)<br />
• Buktande fontanell • Kramper • Petekier • Irritabilitet<br />
Ofta ses även något av följande:<br />
< 6 mnd även: • Sugslöhet/försämrad kontakt • Inte alltid feber<br />
•Feber - oftast men inte alltid, •Äkta nackstelhet, •Petekier,<br />
—OBS! Vid osäkerhet kontakta ansvarig läkare genast!—<br />
•Irritabilitet, •Sugslöhet/försämrad kontakt<br />
—OBS! Vid osäkerhet kontakta ansvarig läkare genast!—<br />
Alt 2: Införa ”Toxic”
Svårt att hitta enskilda symptom!<br />
Utbilda varandra!!<br />
Visa varandra sjuka barn!
etts-p<br />
Vetenskap
• Östersund<br />
Studier
En reliabilitetsstudie av RETTS-p<br />
-Hanna Westergren, ST-läkare<br />
pediatrik, Östersunds sjukhus<br />
-Martin Ferm, Statistiker, FOUenheten,<br />
Jämtlands Läns<br />
Landsting<br />
-Per Häggström, Barnläkare,<br />
Östersunds sjukhus och<br />
Karolinska sjukhuset
Akutmottagningen Östersund<br />
-Ca 35 000 besök per år<br />
varav ca 5200 barn<br />
-Fungerar som barnakut för<br />
kirurg- och ortopedbarn<br />
24/7, för övriga kliniker<br />
utanför kontorstid. Endast<br />
enstaka sköterskor är<br />
barnutbildade.<br />
-Började med METTS-A<br />
oktober 2008 och METTS-p i<br />
januari 2010.
T r i a g e
• Första steg i en<br />
utvärderingsprocess av<br />
Retts-p<br />
• Reliabilitetsstudie<br />
• Möjlighet att jämföra<br />
med andra<br />
triageringsystem för<br />
barn<br />
Syfte
Metod<br />
• Slumpmässigt urval,20 st sjuksköterskor, Akm Östersunds<br />
sjukhus<br />
• 40 autentiska fall 0-18 år (6 mån-17.5 år) från 2010, olika<br />
kategorier (kir, ort, med). Vitalparametrar, anamnes.<br />
• Datapresentation (Patient Tracker). Avidentifierade.<br />
• ESS-pärm<br />
• Slutgiltig prioritet och ESS-val<br />
• Upprepades efter 3 månader<br />
• Statistik: Kappa (oviktad, viktad, kvadratiskt viktad)
Interindividuellt<br />
-ESS-val<br />
-Slutgiltig prio<br />
Intraindividuellt<br />
-ESS-val<br />
-Slutgiltig prio<br />
Oviktad<br />
Kappa<br />
Resultat<br />
Viktad Kappa Kvadratiskt<br />
viktad Kappa<br />
0.841<br />
0.675 0.770 0.860<br />
0.900<br />
0.836 0.880 0.922<br />
>0.80 0.61-0.80 0.41-0.60 0.21-0.40
Träffsäkerhet mot Gold standard<br />
Resultat<br />
-2 -1 0 1 2<br />
0.2% (2) 13.0% (104) 76.4% (611) 7.9% (63) 2.5% (20)
Jämförelse Interindividuellt<br />
Oviktad Kappa Kvadratiskt viktad<br />
Kappa<br />
RETTS-p 0,675 0,86<br />
PaedCTAS<br />
(Gravel Acad Emerg Med 2007)<br />
MTS<br />
(Van Veen Emerg Med J 2010)<br />
ESI<br />
(Bauman Acad Emerg Med 2005)<br />
ATS<br />
(Crellin Contemp Nurse 2003)<br />
0,21<br />
0,55<br />
0,83<br />
0,84-1,00
Går det att jämföra?<br />
• Likartade metod men ej exakt samma fall.<br />
• Subjektiva bedömningar testas ej
Slutsatser<br />
• RETTS-p uppvisar god reliabilitet både<br />
interindividuellt och vid parvisa mätningar<br />
intraindividuellt.<br />
• Resultaten är jämförbara eller bättre än andra<br />
testade pediatriska triagesystem.<br />
• Denna studie kan utgöra en bas för fortsatt<br />
validering av RETTS-p
• Linköping<br />
Studier
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
4-5 VP från 24% till 93%.<br />
5 VP 4 VP 3 VP 2 VP 1 VP 0 VP<br />
Innan metts-p<br />
Efter metts-p<br />
0-1 VP från 36% till 3%
Hur mycket förlängdes tiden i triaget?<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Medeltid i triage, min<br />
INGENTING!<br />
Innan metts-p<br />
Efter metts-p
Validering pedCTAS
Change language