ii Socialstyrelsen - Eskilstuna-Kuriren

ii Socialstyrelsen BESLUT 1(4)
Region Mitt, Tillsynsavdelningen Datum 2010-01-18 Socialstyrelsens dnr 41-2182-2009
Ti I Isynsläkare Hans Rudstam
Tel 075 247 45 00 Anmalarens dnr 09006PA
E-post: hans.rudstam@socialstyrelsen.se
Underlag för utredningen
Lex Mariaanmälan
Yttrande från verksamhetschef
Journalhandlingar
Yttrande från aktuella läkare
Rutiner
Händelseanalys
Besök
Chefläkare Peter Augustinsson
Mälarsjukhuset
631 88 Eskilstuna
Beslut i Lex Mariaärende angående blindtarmsinflammation med
dödlig utgång hos barn
Verksamhet Kliniken för kirurgi och urologi,
Mälarsjukhuset i Eskilstuna (MSE)
Patient: Pojke, född 2006
Tidpurda för anmäld händelse: 2008-11-01
Anmälan inkom till Socialstyrelsen: 2009-03-02
Händelse —kort sammanfattning
En 2 år gammal pojke kommer till akutmottagningen MSE med ett dygns
anamnes på kräkningar, feber och magsmärtor. Jourhavande barnläkare bedömer
efter undersökning att en kirurgisk bedömning bör utföras och skriver en remiss.
Jourhavande kirurgläkare (AT-läkare) gör i sin tur bedömningen att en mer
erfaren läkare bör undersöka barnet och drygt 7 timmar efter ankomsten till
akutmottagningen konstaterar kirurgläkare att pojken har tecken på bukhinneinflammation.
Ett ultraljud påvisar en brusten blindtarm. Pojken som nu är
ordentligt påverkad opereras akut. Han utvecklar postoperativt en septisk chock
och får i väntan på transport till Astrid Lindgrens barnsjukhus cirkulationsstillestånd.
Trots intensiva åtgärder avlider pojken den 3 november 2008.
Socialstyrelsen Telefon vx: 075-247 30 00 E-post:
Box 423 Fax: 019-6110590 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se
701 48 örebro Telegram: Socialstyret Internet: www.socialstyrelsen.se
Besök: Olaigatan 15 Postgiro: 15616-6 Org nr: 202100-0555
-64_
Aax,

SOCIALSTYRELSEN Dnr 41-2182-2009 2(4)
Utredning
Den 1 november 2008 vid 12-tiden kommer en 2,5 årig pojke till akutmottagningen
vid Mälarsjukhuset på grund av kräkningar och ont i magen. Han är
tidigare väsentligen frisk men har sedan middagstid föregående dag kräkts och
under kvällen och natten haft feber, sovit dåligt och förefallit haft magsmärtor.
Poj ken har fått smärtstillande läkemedel (Ipren) av föräldrama.
Vid 14.30-tiden undersöks barnet av jourhavande barnläkare (AT-läkare) som
noterar dåligt vätskeintag samt noterar vid palpation att buken är hård. Läkaren
misstänker kirurgisk äkomma (appendicit eller invagination) och skriver en
konsultremiss till kirurgen för bedömning. Kirurgjouren, också AT-läkare,
bedömer att en mer erfaren läkare bör undersöka barnet och kontaktar kirurgisk
mellanjour (ST-läkare) som står på operation tillsammans med bakjour. ATläkaren
informerar enligt yttrande om att det finns ett litet barn med remiss som
behöver undersökas och bedömas. Vid 16.30-tiden bedöms barnet av
specialistkompetent barnläkare (barnbakjour) som beslutar om inläggning av
barnet på barnkliniken i väntan på kirurgbedömning. Specialistläkaren anger i sitt
yttrande att barnet var akut svårt sjuk och att barnets buk var svårundersökt på
grund av smärtor. Denna undersökning och bedömning är inte dokumenterad. En
röntgen av lungor och buk beställs och då bamet kommer till avdelningen tas de
prover som ordinerats vid ankomsten till akutmottagningen samt sätts ett
intravenöst dropp i väntan på kirurgbedömning. Röntgenundersökningen ger
misstanke om förstoppning och barnet får lavemang. Temperaturen är nu över 39
grader, CRP>160 och blododling ordineras.
Klockan 19.00 sker jourbyte på barnkliniken och pågående jourläkare (ST-läkare)
bedömer vid undersökning 19.40 att barnet är ordentligt allmänpåverkat och
kontaktar sin bakjour. Antibiotika (Tienam) sätts in efter kontakt med infektionsläkare
och ett ultraljud av buken beställs och genomförs strax efter klockan 20.00.
Ultraljudet visar på en brusten blindtarm med fri vätska i buken och efter
undersökning av kirurgjouren anmäls barnet för operation c:a 20.45 och barnet
skrivs över till kirurgkliniken. Klockan 22.00 sker en öppen operation som
genomförs av ST-läkare tillsammans med pågående kirurgjour, specialistläkare.
Vid ingreppet finner man en generell peritonit med rikligt med var och fibrinbeläggning
i buken samt en perforerad appendix som avlägsnas. Anestesiläkaren
är tidvis under ingreppet upptagen med andra arbetsuppgifter. Postoperativt sker
övervakning som uppvakningspatient fram till 02.30 den 2 november 2009 då han
förs till barnavdelning. Han har då inte producerat någon urin och har en pulsfrekvens
på 170. Pojken har en pågående infusion av klara vätskor i normal
underhållsdos och infusion av smärtstillande. Någon bedömning av anestesiläkaren
sker inte före återgången till avdelningen.
På barnavdelningen behöver barnet syrgas och pulsen stiger. Han producerar
ingen urin. Anestesiläkaren kontaktas och ordinerar ökad smärtlindring. Vid
04.45-tiden dokumenterar sjuksköterska att pojken försämrats med sämre andning
och grå hudfårg. Ett försök att sätta en ny perifer nål för intravenös infusion
misslyckas. Klockan 06.00 har barnet kippande andning och blåmarmorerad och
kirurg-, barn- och anestesiläkare tillkallas och barnet förs till intensivvårdsavdelningen
där han läggs i respirator och får klara vätskor. Buken är stor, hård
och uppspänd. Han förbättras något cirkulatoriskt på vätskebehandling men 08.40
tas efter jourbyte kontakt med Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB) i Stockholm
och det beslutas att personal därifrån skall hämta barnet för vidare vård på

SOCIALSTYRELSEN Dnr 41-2182-2009 3(4)
barnintensivvårdsavdelning. Klockan 10.30 tas ny kontakt med ALB då besked
ges att transporten beräknas lämna Stockholm vid 13-tiden.
Vid 13-tiden försämras barnet akut och hjärt-lungräddning påbörjas. Kontakt tas
ånyo med ALB som beslutar påbörja s.k. ECMO-behandling (extracorporeal
membranoxygenering — konstgjord syrsättning av blodet) som skall pågå under
transporten. Klockan 16.30 inleds ECMO-behandlingen och hjärtmassage har
pågån fram till denna tidpunkt. Klockan 19 transporteras barnet till Stockholm där
det kan konstateras att han fått så svåra syrebristskador att han avlider på kvällen
tbljande dag, den 23 november 2008.
Socialstyrelsen har vid tre besök diskuterat igenom händelsen med inblandade
parter (kirurg-, bam och anestesikliniken) dels i samlad grupp, dels med anestesioch
barnklinik enskilt.
Enligt statistik frän MSE har på kirurgkliniken 69 barn yngre än 5 är opererats
akut mellan åren 2004 och 2008. Under samma tidsperiod har 19 kirurgiska barn
vårdats på intensivvårdsavdelningen.
Socialstyrelsens bedömning
Socialstyrelsen gör följande bedömn ng av olika moment i handläggningen
På akutmottagningen sker ingen systematisk bedömning eller prioritering grundad
pä symtomens allvarlighetsgrad. Dock sker en viss prioritering av barn grundad på
väntetid för undersökning hos olika specialiteter. Provtagning skall kunna ske
utan fördröjning på en stor akutmottagning även på barn vilket inte skett i aktuell
händelse. Dessa brister bedöms inte ha haft betydelse för utgången i aktuell
händelse.
På akutmottagningen tjänstgjorde som primärjourer AT-läkare både pä barnkliniken
och på kirurgkliniken. Allmäntjänstgöring, s.k. AT, sker för att omsätta
en teoretisk kunskap i praktiskt arbete och därigenom få klinisk erfarenhet före
legitimation. Tjänstgöringen kräver därför en handledning i ordets rätta betydelse
där inte möjligheten till konsultation pä distans kan anses vara tillräcklig. Enligt
Socialstyrelsen har bristande kompetens och erfarenhet i ett flertal händelser varit
orsak till brister i kommunikationen med felaktiga bedömningar och åtgärder som
följd. I aktuel1 händelse kan ingen kritik riktas mot de bedömningar och ätgärder
som AT-läkarna gjort.
Barnbakjouren bedömde patienten efter ca 4 timmar då ingen kirurgbedömning
ännu gjorts. Åtgärden att då beställa en röntgen buköversikt kan med anledning av
kliniska fynd och anamnes diskuteras. Efter primärjoursbyte på bamkliniken vid
19-tiden är handläggningen av barnklinikens primärjour invändningsfri med
insättande av antibiotika och ultraljudsundersökning. Strax därefter sker
bedömning av kirurgens mellanjour (ST-läkare) som korrekt avgör att
operationsindikation finns.
Socialstyrelsen är kritisk till att ingen preoperativ vätskebedömning eller
vätskebehandling sker med tanke på barnets kliniska status och nu långa anamnes.
Vid ingreppet stod det klart att en fulminant peritonit förelåg hos barnet. Detta
borde ha medfört kontinuerligt läkarledd anestesi, intensifierad vätskebehandling

SOCIALSTYRELSEN Dnr 41-2182-2009 4(4)
och en förlängd postoperativ övervakning. Det fanns nu också indikation för
överföring till specialiserad barnintensivvårdsavdelning.
Den postoperativa övervakningen och behandlingen är inte acceptabel liksom inte
beslutet att återföra barnet efter kort tid till barnavdelningen under natten. På
barnavdelningen saknas rutiner för övervakning och dokumentation av postoperativa
patienter.
Då patienten återförs i kritiskt tillstånd till intensivvärdsavdelningen är
akutbehandlingen adekvat men sedan bedöms intensivvårdsbehandlingen vara
otillräcklig vad gäller den septiska chocken. Rutinerna för överföring till den
specialiserade barnintensivvården i Stockholm förefaller ha brister liksom
kommunikationen i aktuellt fall.
Sammanfattningsvis anser Socialstyrelsen att handläggningen uppvisar allvarliga
brister under i stort sett hela förloppet trots att ett flertal specialiskompetenta
läkare varit inblandande. Särskilt allvarligt är de brister som föreligger i
handläggningen då det stod klart vid det operativa ingreppet att barnet hade en
fulminant peritonit. Volymen av bam med kirurgiska sjukdomar och i behov av
kvalificerad vård är liten och kan vara en orsak till den uppenbara brist på
erfarenhet och kompetens i handläggningen av små barn som aktuell händelse
påvisat.
Socialstyrelsen avser att på grund av ovanstående händelse och andra händelser
som rör barnsjukvärden ha ett möte med landstingsledningen för att diskutera
organisationen av barnsjukvården i landstinget.
Beslut
Socialstyrelsen avslutar ärendet men avser att aktivt följa upp landstingets
barnsj ukvård
Beslutet har fattats av enhetschefen Ewa Sunneborn. Inspektör Lisbeth Ljunggren
har deltagit i ärendets handläggning . Sektionschefen/juristen Tommy Johnson har
deltagit i ärendets slutliga behandling. Tillsynsläkare Hans Rudstam har varit
föredragande.
För Socialstyrelsen
((6,4-iev(\:_y.,(1.2,Ccaa_kte
Ewa Spneborn
Enhetschef Iläns Rudstam
Föredragande